Text
                    

Данное пособие является ознакомительным Коммерческое использование электронной версии книги запрещено Файл подготовлен специально для группы ВК ВраЧитаЬЬа (самообразование врача) https: //vk. com/i _arr_a_good_ doctor
Дифференциальный диагноз внутренних болезней: АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Common Medical Diagnoses: An Algorithmic Approach Third Edition Patrice M. Healey, M.D. Assistant Clinical Professor of Medicine UCLA School of Medicine Los Angeles, California Edwin J. Jacobson, M.D. Clinical Professor of Medicine UCLA School of Medicine Los Angeles, California W.B. SAUNDERS COMPANY a Harcourt Health Sciences Company Philadelphia London New York St/Louis Sydney Toronto
Дифференциальный диагноз внутренних болезней: АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ ПОДХОД Патриция М. Хили, Эдвин Дж. Джекобсон Перевод с английского под ред. докт. мед. наук Д.Ш. Газизовой Москва Издательство БИНОМ 2014
УДК 616-079.4 ББК 53.4 Х45 Перевод с английского: Т.М. Азбиль, А.Н. Анваер, Н.Н. Багмет, В.В. Деньгин, ЕА. Камышова, Д.В. Левин, И.Н. Никишенкова Хили П.М., Джекобсон Э.Дж. Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход. Пер. с англ. М.: “Издательство БИНОМ”. 2014. - 280 с., ил. Дифференциальная диагностика различных симптомов, встречающихся в повседневной врачебной практике, представлена в виде алгоритмов. Симптомы разделены на субъективные, объективные и лабораторные и сгруппированы по системам органов. Цель книги — обеспечить врача-практика кратким алгоритмом дифференциальной диагностики при отдельных симптомах, позволяющим легко и без больших затрат на исследования выделить группу основных диагнозов, среди которых нужно проводить поиск. Читатель сможет самостоятельно сконструировать экономически эффективный набор исследований, позволяющих установить диагноз. Для врачей общей практики, терапевтов, студентов медицинских учебных заведений. ISBN 978-5-9518-0616-1 ISBN 0-7216-07732-0 (англ.) Translation of Common Medical Diagnosis, 3rd edition by Healey & Jacobson © 2000 by W.B. Saunders Company © Издательство БИНОМ, 2007
Предисловие к изданию на русском языке Современные достижения внутренней медицины, во многом связанные с широким внедрением в клиническую практику новых высокоинформативных лабораторных и инструментальных мето- дов исследования, а также эффективных способов лечения больных, существенно изменили наши представления о сущности большинства заболеваний внутренних органов, методах их лечения и профилактики. Возникли новые требования к качеству самого диагностического поиска, кото- рый должен обеспечивать не только постановку правильного нозологического диагноза, но и все- стороннюю и объективную оценку морфологической основы патологического процесса и функ- ционального состояния больного органа. Только такой подход дает возможность осуществить адекватный индивидуальный подбор современных методов лечения больного. В этих условиях особое значение приобретает процесс оптимизации диагностического поиска и дифференциальной диагностики многочисленных, внешне сходных проявлений болезни. Это одна из наиболее сложных сторон деятельности современного практикующего врача, от которой зависит успех лечения и, нередко, судьба больного. Поэтому в последние годы все более остро ощущается потребность в простых и ясных стандартизи- рованных ориентирах, которые давали бы возможность практикующему врачу выбрать наиболее эф- фективный и экономичный путь диагностического поиска: от отдельного симптома болезни — к пол- ноценному верифицированному диагнозу. Предлагаемая читателю монография Патриции М. Хили и Эдвина Дж. Джекобсона как раз и содержит весь необходимый набор кратких алгоритмов диффе- ренциальной диагностики многочисленных субъективных, объективных (получаемых при физикаль- ном исследовании) и лабораторных проявлений болезни. В монографию включены подробные и хорошо продуманные схемы, помогающие врачу в поста- новке правильного диагноза. Каждый алгоритм сопровождается кратким, но исчерпывающим комментарием, который позволяет лучше осознать отдельные логические “шаги” диагностиче- ского поиска. В такой простой и оригинальной форме авторы рассматривают вопросы дифферен- циальной диагностики заболеваний системы органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосуди- стой системы, почек, системы крови, эндокринных органов, опорно-двигательного аппарата, кожи, нервной системы и т.п. Важной особенностью книги является то, что предлагаемые алго- ритмы дифференциальной диагностики представляют собой не жесткие, строго запрограммиро- ванные схемы клинического обследования, а дают возможность читателю в каждом конкретном случае творчески подходить к конструированию своего собственного набора методов диагности- ческого исследования. Думается, что монография докторов П.М. Хили и Э.Дж.Джекобсона будет чрезвычайно полезной не только для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, молодых начинающих врачей и слушателей факультетов постдипломного повышения квалификации, но и для специалистов с большим клиническим опытом. Доктор медицинских наук, профессор А.В. Струтынский 5 Предисловие к изданию на русском языке
Список сокращений РСО2 АДГ АКТГ — парциальное давление углекислого газа — антидиуретический гормон — адренокортикотропный гормон АлАТ — аланинаминотрансфераза АПФ — ангиотензин-превращающий фермент АсАТ — аспартатаминотрансфераза АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВИЧ — вирус иммунодефицита человека две — диссеминированное внутрисосудистое свертывание КАК — клинический анализ крови КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа ЯГ — лютеинизирующий гормон лдг — лактатдегидрогеназа ЯНГ — лихорадка неясного генеза мвя — максимальная вентиляция легких МРТ — магнитно-резонансная томография нпве — нестероидные противовоспалительные средства ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду 6
пв — протромбиновое время пнг — пароксизмальная ночная гемоглобинурия птг — паратиреоидный гормон СКВ — системная красная волчанка скг — средняя концентрация гемоглобина в эритроците СКФ — скорость клубочковой фильтрации ссг — среднее содержание гемоглобина в эритроците сэо — средний эритроцитарный объем Тз Т4 ТРГ — трийодтиронин — тироксин — тиреотропинрилизинг-гормон ттг — тиреотропный гормон ФВД ФЖЕЛ — функция внешнего дыхания — форсированная жизненная емкость легких ФСГ — фолликулостимулирующий гормон хмл — хронический миелолейкоз цмв чхг — цитомегаловирус — человеческий хорионический гонадотропин Список сокращений
Содержание Предисловие От авторов 1. Общие расстройства Клиническая картина Утомляемость Лихорадка неясного генеза Снижение веса Увеличение веса 2. Заболевания системы дыхания Клиническая картина Кашель Одышка Кровохарканье Цианоз Лабораторные исследования Плевральный выпот Гиперкапния 3. Сердечно-сосудистые расстройства Клиническая картина Боль в груди Артериальная гипотония Обморок Отеки Артериальная гипертония Сердечные шумы Лабораторные исследования Кардиомегалия 4. Заболевания желудочно-кишечного тракта Клиническая картина Запор Диарея Острая диарея Хроническая диарея Желудочно-кишечное кровотечение Дисфагия 7
9 10 12 12 12 14 18 20 22 22 22 24 26 28 30 30 32 36 36 36 40 42 44 46 50 52 52 54 54 54 56 56 58 60 64 Боль в животе 66 Боль в правом и левом верхних квадрантах живота 68 Боль в эпигастральной области 70 Разлитая боль в животе 72 Боль в околопупочной области 74 Боль в правом и левом нижних квадрантах живота 76 Боль в области таза 78 Желтуха и гипербилирубинемия 80 Гепатомегалия 84 Асцит 88 Лабораторные исследования 90 Повышенный уровень трансаминаз 90 Повышение уровня щелочной фосфатазы 92 5. Заболевания почек 94 Признаки и симптомы 94 Олигурия 94 Лабораторные исследования 96 Гематурия 96 Протеинурия 98 6. Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния 100 Лабораторные исследования 100 Гипонатриемия 100 Гипернатриемия 104 Гипокалиемия 106 Гиперкалиемия 110 Гипокальциемия 114 Гиперкальциемия 118 Гипофосфатемия 122 Гиперфосфатемия 124 Гипомагниемия 126 Гипермагниемия 128 Ацидоз 130 Алкалоз 134 7< Заболевания системы крови 138 Клиническая картина 138 Кровотечение 138 Содержание
Лимфаденопатия Спленомегалия Лабораторные исследования Анемия Микроцитарная анемия Нормоцитарная анемия Гемолитическая анемия Иммунная гемолитическая анемия Апластическая анемия Макроцитарная анемия Дефицит витамина В12 Дефицит фолиевой кислоты Миелодиспластические синдромы (МДС) (рефрактерные анемии) Полицитемия Панцитопения Нейтропения Нейтрофилия Моноцитоз Лимфоцитоз Эозинофилия Тромбоцитоз Тромбоцитопения Диспротеинемия 8. Неврологические заболевания Клиническая картина Головная боль Головокружение 8
142 Деменция 206 144 Нарушения сознания 208 148 Эпилептические припадки 212 148 150 9» Эндокринные расстройства 214 152 Клиническая картина 214 154 Аменорея 214 156 Гирсутизм 218 158 Узел щитовидной железы 222 160 Увеличение щитовидной железы 226 162 Лабораторные исследования 228 166 Лабораторная диагностика нарушений функции щитовидной железы 228 168 Гиперлипидемия 232 170 Гипогликемия 236 174 176 178 10» Болезни кожи 242 182 Клиническая картина 242 184 Зуд 242 186 Волдыри 244 190 Геморрагическая сыпь 246 192 Алопеция 248 196 11. Заболевания опорно-двигательного аппарата 252 200 Клиническая картина 252 200 Артралгия и артрит 252 200 Мышечная слабость 256 204 Боль в поясничной области 260 Содержание
Предисловие Согласно Уильяму Ослеру, изучение медицины без чтения книг подобно судовождению без карт; однако обучение врача без обследования больных — это изучение судовождения, вообще не выходя в море. Вдумчивые студенты и врачи могут научиться от больных тем больше, чем больше ли- тературы изучили они до этого; а обучение у постели больного, в свою очередь, увели- чивает возможности узнать что-либо новое из литературы. Клинический опыт рожда- ется только в соединении опыта других и собственного. На практике анамнез и данные клинического обследования часто приходится переоце- нивать, получив результаты лабораторных и инструментальных исследований. Часто диагностический поиск удается сократить (и удешевить), оценив, насколько надежно доказана для данного случая эффективность предполагаемого исследования. Основ- ную часть таких диагностических решений врачу приходится принимать непосредст- венно у постели больного. Новые методы исследований при мудром использовании значительно улучшают точ- ность диагностики, но в то же время могут затруднять или излишне удорожить диаг- ностический поиск. Даже выбор центра или специалиста для консультации требует не просто квалифицированного сбора данных, но и умения их логически объяснить. Доктора Хили и Джекобсон описывают диагностический процесс с помощью алгорит- мов, используя в качестве образца распространенные клинические ситуации — голов- ную боль и лихорадку. Слово “алгоритм”, производное от имени арабского математика девятого столетия, означает поэтапное логическое решение проблемы. Заранее подготовленные алгоритмы не могут быть применимы ко всем больным. В не- котором смысле постепенное логическое решение приходится находить для каждой из жалоб каждого больного. Алгоритмы могут, однако, помогать врачу разрабатывать ло- гические этапы дифференциального диагноза, поскольку содержат указания на воз- можные варианты решения на каждом шаге анализа и данные о более выгодных путях диагностики. Шерман М. Меллинкофф (Sherman М. Mellinkoff), M.D. Professor of Medicine UCLA School of Medicine Former Dean, UCLA School of Medicine, 1962-1986 Los Angeles, California 9 Предисловие
От авторов Объем третьего издания книги “Дифференциальный диагноз внутренних болезней: алгоритмический подход” (Common Medical Diagnoses: an algorithmic approach) остал- ся таким же, как и двух предыдущих. Однако мы провели анализ новой литературы и обновили все алгоритмы, внедрив в них новые методы диагностики. Как и в двух первых изданиях, дифференциальная диагностика различных симпто- мов, встречающихся в повседневной врачебной практике, представлена в виде алго- ритмов. Симптомы разделены на субъективные, объективные и лабораторные, и сгруппированы по системам органов. Предполагается, что врач (будь то молодой врач поликлиники или опытный специалист) обладает основными знаниями по клиниче- ской медицине и принимает решения на основе имеющегося алгоритма и выявленных симптомов самостоятельно. Многие заболевания можно исключить только по данным инструментально-лабораторного обследования, поэтому с него начинаются многие важнейшие ветви дерева дифференциальной диагностики. Однако “корнем” всех алго- ритмов остается тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование. Цель нашей книги — обеспечить врача-практика кратким алгоритмом дифференци- альной диагностики при отдельных симптомах, позволяющим легко и без больших за- трат на исследования выделить группу основных диагнозов, среди которых нужно проводить поиск. Такой подход остается наиболее выгодным даже в эпоху, когда каж- дое медицинское вмешательство оценивается с точки зрения его экономической эффективности. Тем не менее, в ряде случаев наши алгоритмы содержат несколько ва- риантов диагностического поиска. Рассмотрев эти варианты, читатель сможет само- стоятельно сконструировать экономически эффективный набор исследований, позво- ляющих установить диагноз. Как и в предыдущих изданиях, мы не касаемся вопросов лечения, если только оно не служит одним из методов диагностики. Мы надеемся, что третье издание “Алгоритмического подхода” по-прежнему будет по- лезным инструментом для любого врача. Патриция М. Хили, M.D. Эдвин Дж. Джекобсон, M.D 10 От авторов
В подготовку этой книги внесли вклад многие специалисты. Авторы хотели бы побла- годарить докторов Салеха Салеха, Фрэнклина Мурфи, Аллена Ниенсенсона, Яна Тил- лиша, Пауля Беллами, Джона Чилда, Джеймса Роача, Майкла Росов, Шелдона Джор- дана, Марвина Дерезина, Эдвина Амоса, Чарльза Франкела, Кеннета Калуниана, Гэри Лазара, Джона Гласпи, Ричарда П. Каплана, Лэрри Форда, Индера Чопра, Джаиме Моригучи, Гейла Рэндалла и Мартина Попса за помощь в рассмотрении рукописи. Мы благодарим Рея Керсея за его терпение и умелое руководство в процессе подго- товки этого издания. РМН EJJ 11 От авторов
Общие расстройства 1 2 Клиническая картина: Утомляемость Снижение веса Лихорадка неясного генеза Увеличение веса Клиническая картина Утомляемость Утомляемость — частая жалоба, с которы- ми больные обращаются к врачу. Она ока- зывается основной жалобой у более чем 55% амбулаторных больных. Почти каждому чело- веку на протяжении жизни приходилось чувство- вать усталость. Причинами появления усталости обычно оказываются перенапряжение, повышен- ная активность, плохое физическое состояние, не- адекватный сон. Время от времени усталость мо- жет становиться выраженной. Когда переутомле- ние продолжается более нескольких дней или нарушает нормальный распорядок дня, следует вы- яснить, не скрывается ли за ней более тяжелое за- болевание, и провести полное обследование. Утомляемость могут вызывать лекарства, как непосредственно, так и косвенно, нару- шая нормальный сон или обмен веществ. Чаще всего вызывают утомляемость: седативные и снотворные средства, транквилизаторы, некоторые антигистаминные препараты, большинство аналгези- рующих средств, тетрациклины, колхицин, стерои- ды, противозачаточные средства, гипотензивные сред- ства центрального действия, многие р-блокаторы и некоторые нестероидные противовоспалительные средства. Часто утомляемость обусловлена токси- ческим действием наперстянки, о котором следует думать у всех больных, получающих ее препараты. Многие снотворные средства, транквилизаторы, антидепрессанты могут нарушать фазу быстрого движения глаз, которая необходима для нормаль- ного сна. Появляющийся при этом патологический сон часто сопровождается утомляемостью даже при нормальной его продолжительности. 3 4 Обычно анамнез и клиническое обследова- ние позволяют выявить причины утомляе- мости. Наиболее часто утомляемость, обу- словленная органическими заболеваниями, усили- вается по вечерам и несколько нивелируется сном. Зависимость психогенной же утомляемости обыч- но обратная. Однако во многих случаях при об- щем обследовании определенной причины утом- ляемости выявить не удается. Для этого может потребоваться дополнительное обследование: ла- бораторное, рентгенологическое, различные мето- ды визуализации, углубленное обширное психо- логическое исследование. Утомляемость часто сопровождает инфек- ции. Острые бактериальные инфекции легко выявить при сборе анамнеза и клиническом обследовании. Диагностика хронических инфек- ций может потребовать более глубокого обследо- вания: посевов крови, других жидкостей и выделе- ний организма для выявления бактерий, грибков, кислотоустойчивых организмов. Может потребо- ваться рентгенологическое обследование легких, а также костей при выявлении в них участков бо- лезненности. При подозрительном анамнезе или изменениях характера стула, последний нужно ис- следовать на яйца глист. Иногда могут быть полез- ны дополнительные методы визуализации — ска- нирование костей, компьютерная (КТ) или магнит- но-резонансная томография (МРТ). Утомляемость — обычный признак терми- нальной стадии злокачественных опухо- лей. Для выявления скрытых опухолей следует учитывать как данные клинического об- следования или анамнеза, так и статистическую вероятность разных типов опухолей. Утомляе- мость чаще всего появляется при лейкозах и лим- фомах, хотя ею может сопровождаться любой рак. Утомляемость может развиваться при лю- бых видах недоедания. Чаще всего отмеча- ются белковая, калорийная и некоторые виды витаминной недостаточности. Хотя в про- мышленно развитых странах о недоедании обычно 5 6 8 не думают, значительной недостаточности пище- вых веществ могут способствовать некоторые од- нобокие диеты, синдром мальабсорбции и заболе- вания системы пищеварения. Депрессия — вероятно, наиболее частая причина хронической утомляемости. При классической депрессии утомляемость час- то сопровождается изменениями настроения, по- терей аппетита, нарушением сна. Депрессия может проявляться и менее явно; ее следует подозревать во всех случаях, когда никакой причины утомляе- мости выявить не удается, особенно у пожилых. Связь утомляемости с хроническими ви- русными инфекциями является спорной. После первоначального инфицирования многие вирусы остаются в различных тканях в скрытом виде. Наиболее часто так ведут себя вирусы герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловиру- сы. При иммунодефицитном состоянии организма любой из этих вирусов может активироваться и вызвать тяжелое заболевание. Некоторые из этих вирусов, особенно вирус Эпштейна-Барр, вызы- вают большое количество общих проявлений за- болевания, включая утомляемость. Однако непо- средственных доказательств связи хронических вирусных инфекций с утомляемостью в отсутствие иммунодефицита немного. Синдром хронической усталости — это симптомокомплекс, состоящий из выра- женной хронической усталости, умеренных общих проявлений болезни (например, фарингита), и периодически возникающих миалгий. Болезнь обычно встречается у женщин 20-45 лет. Она часто сочетается с активным, напряженным образом жиз- ни. Недавно считалось, что хронические вирусные инфекции играют важную роль в развитии синдро- ма хронической усталости, однако, в настоящее вре- мя предполагают, что утомляемость и многие из связанных с ней симптомов обусловлены сочетани- ем перенапряжения, угнетенного состояния, вызван- ного некоторыми видами химических соединений, и, возможно, аллергии. 9 12 Общие расстройства Утомляемость
-Тяжелые металлы -Угарный газ -Пестициды LРастворители - Интоксикации----------- 2 - Лекарства ------Постконтузионный синдром - Застойная сердечная недостаточность L Тяжелый психологический стресс | Патология] J Анамнез и j I клиническое Утомляемость | исследование 3 Норма или недиагностические данные | Патология] |-Анемия -Уремия - Сахарный диабет - - Надпочечниковая недостаточность - Гипокалиемия - Гипонатриемия L Г епатит Общий анализ крови, общая биохимия -Г ипотиреоз -Г ипертиреоз |Норма | Патологические изменения Определить уровень — гормонов щитовидной железы |Норма | Продром вирусных инфекций Хроническая инфекция- | Подтверждена | •-Эндокардит -Остеомиелит -Туберкулез -Паразиты -Г рибки 4 Исключить инфекцию Злоачественное новообразование | Исключена] | Подтверждена | 5 Исключить скрытую злокачественную опухоль 61— Недоедание | Исключена] | Нарушения] Оценить диету Нарушений нет 7 .-Депрессия — 8 -Хроническая вирусная инфекция 9 L- Синдром хронической усталости 13 Общие расстройства
1 Лихорадка неясного генеза Терморегуляция — превосходный индика- тор общего здоровья. Хотя «нормальная» температура у разных людей разная, откло- нение от собственной нормы обычно служит при- знаком болезни. Значительное увеличение темпе- ратуры тела возможно при обильном приеме пищи, тяжелой физической нагрузке, овуляции, менст- руации, но это увеличение кратковременно и пред- сказуемо. Вообще, лихорадкой считают температуру в полости рта выше 37,2°С или ректальную темпе- ратуру выше 37,7°С. Лихорадка продолжительно- стью менее 1 недели, практически всегда вызвана какой-либо инфекцией. Лихорадка, продолжающая- ся больше 1 недели, обычно связана с тяжелыми заболеваниями. Если лихорадка длится больше 3 недель с ежедневными повышениями температу- ры выше 38,3°С, а при сборе анамнеза и обычном клиническом обследовании диагноз установить не удается, лихорадку классифицируют как лихорад- ку неясного генеза (ЛНГ). В 90% случаев ЛНГ связана с тяжелыми инфекциями, злокачествен- ными новообразованиями и коллагенозами. Для установления диагноза может потребоваться все- стороннее обследование. Для обследования по по- воду ЛНГ предложено много подходов. Предлагае- мый алгоритм представляет только один такой подход. Посев крови, выделений, мазка из горла или патологически измененных зон — крае- угольный камень оценки ЛНГ. В дополне- ние к обычному бактериологическому посеву, сле- дует всегда выполнять специальные посевы для выявления грибковой и кислотоустойчивой фло- 2 3 ры в соответствующих жидкостях или тканях. Большое значение имеет правильный выбор пита- тельной среды и методов накопления микроорга- низмов. В наиболее крупных исследованиях пока- зано, что 30-35% случаев ЛНГ обусловлены не выявленной ранее инфекцией. При ЛНГ всегда следует подозревать эн- докардит. Он часто развивается при пато- логии клапанов сердца, особенно при на- личии в недавнем анамнезе процедур, которые могли привести к бактериемии, например, стома- тологических, абдоминальных, гинекологических или урологических операций. Инъекционные нар- команы также восприимчивы к эндокардиту, час- то сочетающемуся с инфекцией правого сердца. Бактериемия при эндокардите может быть непо- стоянной, и для выявления микроорганизма может потребоваться несколько посевов крови. В боль- шинстве исследований показано, что для выявле- ния 90% и более случаев эндокардита необходимо посеять кровь шестикратно. При иммунодефиците и у инъекционных наркоманов кровь всегда нуж- но сеять и для выявления грибковых инфекций. Туберкулез — одна из наиболее частых (5-15% всех случаев) причин ЛНГ. Дли- тельная лихорадка обычно обусловлена внелегочным туберкулезом. Диссеминированный туберкулез чаще встречается у чернокожих, чем у белых. Местами наиболее распространенной вне- легочной локализации инфекции являются печень, костный мозг, почки. Повышением температуры часто сопрово- ждаются злокачественные опухоли — лим- фомы. Эти опухоли оказываются причиной 4 5 6 20% случаев ЛНГ. Обычно повышение температу- ры наблюдается при неходжкинских лимфомах. Лихорадка при них обычно сочетается с другими общими симптомами: потерей веса, аппетита, ноч- ными потами. Наличие этих симптомов означает, что лимфома относится к категории В, при кото- рой выживаемость низкая. Для обнаружения антител к вирусу имму- нодефицита человека (ВИЧ) в крови су- ществует несколько методов. Чаще всего применяют иммуноферментный анализ. Хотя этот метод очень чувствительный, он дает 10-15% лож- ноположительных результатов. Чтобы подтвер- дить наличие ВИЧ, проводят дополнительное ис- следование, обычно вестерн-блоттинг. Обнаруже- ние антител к ВИЧ — только признак контакта с вирусом, но считается, что у большинства под- вергшихся контакту людей разовьются клиниче- ские проявления синдрома приобретенного имму- нодефицита (СПИД). Лихорадка часто развивается при аллер- гических реакциях на многие лекарства. Механизм повышения температуры мо- жет быть таким же, как реакция при классиче- ской сывороточной болезни или иммуноопосре- дованной форме васкулита. Причиной развития аллергической лихорадки может служить боль- шинство антибиотиков. Повышение температуры могут вызывать и другие лекарства: аллопури- нол, каптоприл, гепарин, гидралазин, гидантои- ны, метилдопа, прокаинамид, пропилтиоурацил, хинин, хинидин. 14 Общие расстройства Лихорадка неясного генеза
3 r Эндокардит -Сепсис -Ревматическая лихорадка -Мочевая инфекция/пиелонефрит 1 Лихорадка неясного— генеза Посев крови, мочи, мазка из горла -Синусит LТуберкулез 4 i-Туберкулез ----Саркоидоз 5 '-Лимфома Рентген грудной клетки |Патология] | Норма| Показатели функции печени |— Панкреатит | Повышен"] I Норма I *— Г епатит Патология| СПИД СПИД-ассоциированный комплекс Определить уровень амилазы/ липазы | Норма | Проверить _ наличие антител 6 к ВИЧ 7 г-Лекарственная лихорадка Собрать лекарственный анамнез | Отягощен] | Не отягощен | Проверить наличие пирогенных агглютининов (титр) _EZ Выявлены (титр) Не выявлены Микроскопия эритроцитов в толстой капле Боррелиоз Лайма Сальмонеллез Тиф Бруцеллез Пситтакоз [-Бабезиоз 1-Малярия Патология Норма (Продолжение на стр. 17) 15 Общие расстройства Лихорадка неясного генеза
8 9 Лихорадка неясного генеза (Продолжение) Лихорадкой часто сопровождаются мета- статические опухоли легких, поджелудоч- ной железы, желудка. Метастазы в печень обычно выявляют прежде, чем развивается выра- женная лихорадка. Миксомы — редко встречающиеся первич- ные опухоли сердца. Миксомы обычно раз- виваются в левом предсердии; чаще у жен- щин, обычно в среднем возрасте. Они часто сопро- вождаются лихорадкой, недомоганием, артралгиями и ускорением СОЭ, и такое начало заболевания лег- ко спутать с любой хронической инфекцией. Клю- чом к диагнозу может быть пароксизмальная пози- ционная застойная сердечная недостаточность и эм- болизация системных или легочных артерии. Неволчаночный васкулит — распространен- ная (приблизительно 10% случаев) причина ЛНГ. Эта форма васкулита сопровождает- 10 ся и другими симптомами, свидетельствующими о генерализации процесса, включая интенсивные миалгии, артралгии, и иногда высыпания. При этом синдроме температура может подниматься до очень высоких цифр. Семейная средиземноморская лихорадка — редкая наследственная болезнь. Чаще всего она отмечается у лиц ближневосточного и южноевропейского происхождения. Семейная сре- диземноморская лихорадка проявляется рециди- вирующими приступами повышения температу- ры, перитонита, артралгий, артрита, повышением СОЭ и, иногда, плевритом. Приступы купируются самостоятельно, но часто вызывают позднее ос- ложнение — амилоидоз. Среди плотных ограниченных опухолей лихорадкой чаще всего сопровождаются гипернефромы. Вирусологические посевы часто оказыва- ются трудоемкими, длительными и доро- гими. Наиболее эффективны посевы мочи, 12 13 мазка из зева и лейкоцитарной пленки крови. Практически более эффективно измерять титры антител к вирусам и к токсоплазмодиям. Актив- ную инфекцию можно предполагать при повыше- нии титра иммуноглобулинов М (IgM) или при четырехкратном или большем увеличении титра иммуноглобулинов G (IgG). После тщательного обследования причину ЛНГ не удается установить почти в 10% случаев. Приблизительно в половине из них диагноз в конечном счете устанавливают, обычно это оказывается какой-либо вид опухоли. В остальных случаях диагноз остается невыяснен- ным, причем приблизительно у половины этих больных лихорадка исчезает спонтанно, а у другой половины — после приема жаропонижающих и противовоспалительных средств. 14 16 Общие расстройства Лихорадка неясного генеза
Провести сканирование костей 8j- Метастазы П- Остеомиелит | Патология] Антинуклеарные антитела(АНА) АНА выявлены Системная красная волчанка |Норма| СОЭ > 50 мм/ч АНА не выявлены -Эндокардит .Перикардит •Миксома Провести эхокардиографию (продолжение — Мазок без со стр. 15) патологии Определить СОЭ СОЭ < 50 мм/ч -Абсцесс -Гепатома ----12 - Гипернефрома Патология |Норма| -Узелковый периартериит 10 г- Васкулит--Аортит Провести | Патология] аортальную | ангиографию | i норма I L гигантоклеточный артериит -Лимфома -Опухоль тазовых органов Болезнь Стилла Провести КТ брюшной полости/ органов таза | Патология |Норма| -Лимфома (ювенильный ревматоидный артрит) Семейная средиземноморская лихорадка Лейкоз -Туберкулез Провести —| Патология | пункцию и посев костногомозга |Норма | г- Опухоль L Воспалительное заболевание кишечника •-Вирус Эпштейна-Барр -Цитомегаловирус -Токсоплазмоз г- Циклическая нейтропения -Симуляция -Скрытое злокачественное новообразование - Периодическая болезнь 14 L Недифференцированная лихорадка 17 Общие расстройства Лихорадка неясного генеза
1 Снижение веса Неожиданное снижение веса — прогности- чески один из наиболее тревожных симпто- мов. Потеря веса обычно свидетельствует о тяжелом физическом или психическом заболева- нии. Действительным считают уменьшение обыч- ного веса пациента на 5% и более в течение 6 и ме- нее месяцев. Более быстрое снижение веса, особенно сопровождающееся другими общими симптомами (например, быстрой утомляемостью или лихорадкой), обычно свидетельствует о пло- хом состоянии здоровья. Часто больные даже не замечают медленного снижения веса, пока не нач- нут его резко терять. Обычно его дефицит обнару- живается при врачебном осмотре. Фактическое снижение веса нужно устанавливать непосредст- венным взвешиванием больного, а не по данным анамнеза, например, изменению размера одежды. Снижение веса может быть обусловлено недоеданием или нарушением усвоения пи- тательных веществ. При нормальном пита- нии калорийная недостаточность может вызываться усиленным обменом веществ. Предложено много формул, точно оценивающих величину нормаль- ных энергетических потребностей. При усилении физической активности или обмена веществ эти формулы соответствующим образом изменяются. Существует достаточно надежная зависимость: на каждые 3500 недостающих килокалорий вес уменьшается на 1 фунт (453,6 г). Для выяснения причины снижения веса (недоедание, нарушение усвоения пищи или увеличение метаболических запросов организма) необходимо собрать тщатель- ный диетологический анамнез, включая расчет ко- личества калорий и определение структуры диеты. Воспалительные заболевания кишечника более чем в 50% случаев сопровождаются снижением веса. При болезни Крона оно отмечается чаще, чем при неспецифическом язвен- ном колите, поскольку вовлечение в воспалитель- ный процесс тонкого кишечника более выражено. Причиной потери веса может быть как уменьше- ние всасывания, так и более быстрое продвижение пищевой массы по кишечнику. Больной может 2 3 4 начать меньше есть и, следовательно, терять вес из-за болей в животе или быстрого насыщения. Целиакия (глютеновая энтеропатия, не- тропический спру) — это вызванное глю- теном воспаление эпителия тонкой киш- ки. Воспаление приводит к нарушению всасыва- ния питательных веществ. Целиакия встречается в популяции с частотой примерно 0,5%. У 20% больных целиакией имеется положительный се- мейный анамнез. У них наблюдается потеря веса, стеаторея, анемия, судороги и понос. Возможны тяжелый гиповитаминоз и недостаточность каль- ция. При рентгеноконтрастном исследовании тон- кой кишки с барием выявляются специфические изменения, но окончательный диагноз устанавли- вают при биопсии тонкой кишки. При соблюде- нии больным диеты с исключением клейковины и растительных белков все изменения исчезают. Для выявления обструкции лимфатическо- го оттока от кишечника и брыжейки реко- мендуется КТ брюшной полости. Сниже- ние веса в этом случае обусловлено уменьшением всасывания питательных веществ вследствие оте- ка кишечной стенки. Для выявления причин лим- фатической обструкции обычно требуется микро- скопическое и бактериологическое исследование образцов ткани, получаемых лапаротомически. Для лечения гиперлипидемии и гиперка- лиемии используют некоторые ионооб- менные смолы, например, холестирамин и сульфонат натриевой соли полистирола. Эти пре- параты, принимаемые непосредственно до или после приема пищи, могут связывать в кишечни- ке питательные вещества. Приводить к снижению веса могут некото- рые лекарства, вызывающие анорексию, тошноту, рвоту или нарушающие всасыва- ние питательных веществ в кишечнике. Таким свойством обладают препараты наперстянки, ан- тиаритмические препараты, мочегонные средст- ва, препараты опия, некоторые антибиотики, не- которые нестероидные противовоспалительные средства, гипогликемические средства, цитоток- сические препараты, сукральфат, некоторые ан- тигистаминные препараты. 5 6 8 9 10 11 Анорексия и снижение веса часто наблюда- ются при тяжелой хронической застойной сердечной недостаточности. Утомляемость, депрессия и одышка приводят к потере аппетита. Кроме того, вследствие углубления дыхания акти- вируется обмен веществ, что также способствует снижению веса. Периодически оно маскируется за- держкой жидкости, но выявляется, когда при лече- нии удается достичь нормоволемии. Снижение веса часто вызывают хрониче- ские инфекции. Чаще всего значительное снижение веса отмечается при гранулема- тозах, глубоких микозах, кишечных и печеночных паразитарных инвазиях и подостром бактериаль- ном эндокардите. Многие диффузные заболевания соедини- тельной ткани могут сопровождаться сни- жением веса и анорексией. Чаще всего это системная красная волчанка, узелковый периарте- риит, ревматоидный артрит, полимиозит, склеро- дермия, анкилозирующий спондилит, ревматиче- ская полимиалгия и височный артериит. При наличии СПИДа снижение веса мо- жет достигать 15-20%. Потеря веса здесь может обуславливаться разными причина- ми. Часто развиваются инфекции ротовой полос- ти, зубов, пищевода, кишечника, обусловленные грибками Candida, вирусом простого герпеса, мик- роорганизмами Cryptosporidium, Campylobacter и Entamoeba histolytica. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта саркомой Капоши и СПИД-ассоциированной лимфомой. Депрессия и связанная со СПИДом энцефалопатия могут со- провождаться снижением аппетита. Нарушения аппетита встречаются все чаще. Обычно это нервная анорексия и булимия. Хотя потеря веса может наблюдаться при любом тяжелом психическом заболевании, при снижении веса более чем на 25%, вызванного только уменьшением приема пищи, диагностиру- ют нервную анорексию. Распространенность забо- левания в общей популяции достигает 1 на 200 че- ловек, преобладающее большинство — женщины (30 к 1). Оно чаще отмечается в странах Запада, где культивируется стройность. Заболевание может 12 18 Общие расстройства Снижение веса
быть обусловлено более серьезными психологиче- скими факторами. Булимия - синдром, сопровож- дающийся приступами обжорства с последующим прочищением желудка и кишечника с целью сниже- ния или поддержания веса, - может встречаться от- дельно или в сочетании с нервной анорексией. Оба эти заболевания приводят к эндокринным рас- стройствам, особенно аменорее, и, в результате, тяже- лым соматическим осложнениям, связанным с голо- данием и нарушением электролитного равновесия. Снижение веса может быть обусловлено ранены гораздо более широко даже в развитых социальными факторами, в том числе странах, чем это принято думать. бедностью, физическим или умственным истощением, а также недостатком знании по пра- вильному питанию и, соответственно, неправиль- ным питанием. Эти социальные факторы распро- 13 странах, чем это принято думать. 3 -Опухоль ЖКТ -Воспалительные заболевания кишечника -Тропический спру Патология ЖКТ в анамнезе | Нормальное | Характер питания Снижение веса | Недоедание | Патология L- ЖКТ в анамнезе Провести рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и тонкой кишки Выявлены симптомы Симптомы не выявлены Собрать __ лекарственный анамнез Выявлены симптомы 4 -Целиакия I----------1 L-Радиационный энтерит | Патология I |Норма | Провести КТ органов брюшной полости 6 г Ионообменные смолы | Положительный | | Не отягощен | (Эндоскопия органов ЖКТ Симптомы не выявлены Рентген — грудной клетки •Панкреатит Псевдокиста -Опухоль i-Лимфаденит 5 L Обструкция лимфатического оттока—климфома 1-Туберкулез .-Заболевания поджелудочной железы | Патология] Инфекции ЖКТ- Провести анализ крови общий (ОАК); биохимческий; на тиреоидные гормоны; на ВИЧ Бактериальные Паразитарные Злокачественное новообразование -Сахарный диабет -Гипертиреоз I--------Хронические инфекции I____ -Болезнь Аддисона | Патология | 1_Спид I Норма I I -Воспалительные заболевания кишечника _______-Пептическая язва | -Опухоли ЖКТ | Патология] 1-Заболевания пищевода Функциональное снижение веса [Норма| | Патология| |Норма | КТ органов брюшной полости -Поражения пищевода -Поражения луковицы 12-перстной кишки -Склеродермия I-Дискинезии | Патологйя]- Цирроз Заболевания поджелудочной железы Заболевания желчных путей 8]-Застойная сердечная недостаточность -Первичная опухоль легких | -Метастазы 1-хозл 7г- Лекарства L Скрытое злокачественное новообразование ______________ I Патология] ОАК, биохимия, ----------- СОЭ, ВИЧ -Почечная недостаточность -Миелома -Хронические инфекции 10 -Диффузные заболевания соединительной ткани 111-СПИД 9 |Норма | | | Психиатрическое I обследование | Патология~|- : Депрессия . _ Расстройства аппетита | Норма |-13 Социальные стрессы 19 Общие расстройства Снижение веса
1 Увеличение веса Увеличение веса может быть обусловлено физическими, психологическими и соци- ально-экономическими факторами. Избы- точный вес отмечается у 6-15% детей и подрост- ков, 25% взрослых мужчин и 30% женщин. Пока- зано, что распространенность ожирения обратно пропорциональна социально-экономическому ста- тусу. Характер увеличения и снижения веса за- висит также от наследственных факторов, в ча- стности, от степени и типа ожирения. Но сплошь и рядом основная причина ожирения — это по- требление избыточного количества калорий. Час- то встречаются также изменения аппетита или обмена веществ, обусловленные лекарствами. Органические же причины, например, эндокрин- ные, выявляются довольно редко. Чаще всего причиной ожирения является потребление избыточного количества кало- рий. В основном больные при этом не же- лают обсуждать свои диетические пристрастия или не представляют себе, каким образом количество и структура их питания влияют на вес. Для оценки характера питания полезно попросить больного за- писывать, чем он питается, а затем провести расчет калорийности принятой пищи. Если одновременно оценить или измерить основной обмен, можно до- вольно точно оценить значение питания в увели- чении веса у этого больного. Увеличение веса вызывают несколько клас- сов лекарственных препаратов. Механизм их влияния изучен слабо, но может вклю- 2 3 4 5 чать воздействие как на аппетит, так и на обмен веществ. Кроме того, имеют значение дозы и путь введения лекарств. В целом, чем более выражено у препарата седативное действие, тем больше его значение для увеличения веса. Небольшое — до 4 кг (10 фунтов) — увели- чение веса обычно наблюдается при пре- кращении курения. Прекращение поступ- ления в организм никотина вызывает уменьшение основного обмена. Кроме того, больные при этом могут начать больше есть. Этот эффект обычно продолжается не больше 2 месяцев. При увеличении веса необходимо исклю- чить психические расстройства. Многие неврозы и некоторые формы депрессии могут сопровождаться перееданием. Из более тя- желых психических расстройств чаще всего встре- чается нервная булимия (bulimia nervosa), при которой периоды переедания чередуются с огра- ничениями в приеме пищи. Нервную булимию следует отличать от других форм булимии, при которых больные после приступа обжорства вы- зывают у себя рвоту, очищают кишечник, и по- этому вес у них снижается. Нервная булимия встречается чаще, чем принято считать; предпола- гают, что ее распространенность в США составля- ет 10% у женщин и 1-2% у мужчин. Некоторые причины увеличения веса можно установить при рутинном биохими- ческом исследовании крови. Быстрое уве- личение веса и появление ожирения часто наблю- даются в начале развития инсулиннезависимого сахарного диабета. При гипофизарной форме бо- 6 лезни Кушинга и при надпочечниковой форме синдрома Кушинга наблюдаются электролитные нарушения, например, содержания калия и СО2. Уточнение диагноза при этом проводят по уровню кортизола в плазме крови. При его повышении диагноз уточняют с помощью дексаметазоновой пробы. Хотя при увеличении веса часто подозре- вают гипотиреоз, на самом деле это редкая причина ожирения. Даже при тяжелой не- достаточности гормонов щитовидной железы — микседеме — увеличение веса в основном связано с задержкой жидкости. Иногда вес увеличивается после отмены гормональных препаратов. Литература Goldman L, Bennett JC (eds): Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000. Jacobson E: Chronic mononucleosis — it almost never happens. Postgrad Med 53:56-65, 1988. Louis AA (ed): Handbook of Difficult Diagnoses. New York, Churchill Livingstone, 1990. Norton J: Gastrointestinal Disorders. 2nd ed. St Louis, Mosby-Year Book, 1981. Sugarman JR: Evaluation of fatigue in family practice. J Fam Pract 19:643-647, 1984. Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB Saunders, 1992. 20 Общие расстройства Увеличение веса
— Алиментарное ожирение 2 Повышена (-Синдром Прадера-Вилли 1 Увеличение веса Норма | Патология] |— Наследственное Постепенное (всю жизнь) -Синдром Фрелича ^-Синдром Лоренса-Муна-Бидли Выяснить характер начала |Недавнее] |-Антипсихотические препараты -Трициклические антидепрессанты -Эстрогены -Вальпроевая кислота -Антигипертензивные препараты -Стероиды надпочечников/анаболические Собрать лекарственный анамнез С Сахарный диабет Болезнь/синдром Кушинга |Не отягощен | 4|-Прекращение курения 5*-Психическое расстройство р 7 Гипотиреоз (Проверить | Патология] уровень тиреотропного “Z_________ гормона | Норма | р Повышение уровня андрогенов [Патология] ДГА-сульфат | Норма | Скрытое обжорство 21 Общие расстройства Увеличение веса
2 Заболевания системы дыхания Клиническая Лабораторные картина: исследования: Кашель Плевральный выпот Одышка Кровохарканье Цианоз Гиперкапния 1 Клиническая картина Кашель Кашель — наиболее распространенный сим- птом заболеваний дыхательной системы. В норме он выполняет защитную функ- цию, позволяя выводить из дыхательных путей секрет, инородные тела и раздражающие вещест- ва. Кашель появляется при механическом раздра- жении рецепторов в носу, ушах, пищеводе, горта- ни, трахее и крупных бронхах, плевре, перикарде и диафрагме. По центростремительным волокнам блуждающего нерва сигнал поступает в “кашлевой центр”, расположенный в стволе головного мозга. Рефлекторная дуга замыкается эфферентными во- локнами блуждающего нерва и спинальных нер- вов С2 и Сз в мышцах диафрагмы, грудной стенки и живота. Кашель создается при сокращении этих мышц с последующим внезапным раскрытием го- лосовой щели. Во время кашля скорость потока воздуха в дыхательных путях превышает 500 миль в час (800 км/ч). Для выявления обструктивной патологии дыхательных путей обычно используются такие функциональные легочные тесты, как объем форсированного выдоха за первую се- кунду (ОФВ1), максимальная скорость выдоха и жизненная емкость легких. Чаще всего измене- ния функции внешнего дыхания (ФВД) вследст- вие обструкции могут обуславливаться гиперреак- 2 тивностью дыхательных путей при астме и внеш- ним сдавлением дыхательных путей лимфатиче- скими узлами, объемными образованиями или аневризмой. Если исходная ФВД нормальна, но подозрение на обструктивную болезнь дыхатель- ных путей сохраняется, можно провести ингаляци- онную пробу с метахолином. Проба считается по- ложительной при снижении ОФВ1 на 20% или более, которое является надежным признаком бронхиальной гиперреактивности. Курение - наиболее частая причина хро- нического кашля. Кашель не всегда появ- ляется непосредственно во время курения; чаще он сильнее выражен ранним утром. Кашель обычно непродуктивный, за исключением случаев сопутствующего бронхита. В ряде исследований показано, что полное прекращение кашля может произойти уже через 1 месяц после прекращения курения. Причиной кашля часто оказываются ши- роко распространенные поллютанты, на- пример, диоксид серы, диоксид азота и озон. Кроме того, причиной острого или хрониче- ского кашля могут быть многие промышленные и сельскохозяйственные факторы. Кашель может начаться как через несколько минут, так и спустя годы после контакта с ними. Особенностью каш- ля, вызванного воздействием воздушного раздра- жителя, является появление его после работы или ночью. Психогенный кашель — диагноз исключе- ния. Кашель обычно появляется у подро- стков с сопутствующими психоэмоцио- нальными расстройствами. Прежде чем поставить такой диагноз, необходимо провести детальное об- следование, которое может включать эндоскопи- ческое исследование глотки и синусов носа, 24-часовое мониторирование pH в пищеводе, со- временную быструю спиральную компьютерную 3 4 5 6 томографию (КТ) грудной клетки. Психогенный кашель непродуктивный, обычно не возникает по ночам и не поддается воздействию обычно ис- пользуемых противокашлевых средств. В зависимости от локализации поврежде- ния или области, из которой требуется по- лучить образец ткани, биопсию легких можно выполнить трансбронхиальным или транс- торакальным доступом. Если после проведения биопсии таким методом диагноз не установлен или требуется большой объем легочной ткани, вы- полняется открытая биопсия легких. При бронхогенном раке легкого кашель отмечается чаще, чем при метастазах опу- холей. В 70-90% случаев он оказывается основным симптомом бронхогенного рака. У боль- ных из группы риска изолированный кашель, даже в отсутствие рентгенологических признаков, может быть первым симптомом бронхогенного рака лег- ких. В этом случае установлению диагноза может помочь цитологическое исследование мокроты или бронхиальных смывов. Кашель часто встречается при интерсти- циальных заболеваниях легких. Вероятно, он обусловлен активацией рецепторов рас- тяжения дыхательных путей в результате разви- тия фиброза паренхимы легких. Кашель в этом случае обычно усиливается при глубоком дыха- нии. Рецидивирующие аспирации обычно от- мечаются у пожилых и больных с заболе- ваниями центральной нервной системы и нарушениями глотания. Кашель может быть спровоцирован как твердой, так и жидкой пищей, а также появляться во время сна. Хроническая ас- пирация с развитием липоидных пневмоний часто наблюдается у больных, принимающих на ночь в качестве слабительного минеральное масло. 8 9 22 Заболевания системы дыхания Кашель
Норма Инфекция -Острый бронхит --Фарингит L Синусит 1 Кашель Рентген грудной клетки Анамнез и объективное обследование Обструктивные ______Г Астма заболевания легких LВнешнее сдавление дыхательных путей | Изменения | Нет инфекции 3 .-Курение г-Хронический бронхит---- _ . к L-После вирусной инфекции 4 -Раздражители дыхательных путей -Желудочно-пищеводный рефлюкс -Аллергические гиперсекреторные заболевания носоглотки -Раздражение блуждающего нерва -Раздражение плевры или диафрагмы 5 -Психогенный Прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) Узелковая _ инфильтрация 6 Выполнить биопсию легких 7 г- Злокачественное новообразование—Q — Грибковая инфекция Первично Метастазы '-Доброкачественные образования Пневмония Диффузная инфильтрация Посев мокроты или биоптата ткани Рост флоры г-Бактериальная -Г рибковая -Микобактериальная -Вирусная '-Паразитарная Посев стерильный 8 |-Сердечная недостаточность - Саркоидоз -Интерстициальный фиброз 9 -Аспирация L Инородное тело 23 Заболевания системы дыхания Кашель
1 2 Одышка Одышка — один из наиболее частых сим- птомов при обращении за медицинской помощью. Распознавание типа одышки име- ет важное диагностическое значение. Ортопноэ, или одышка в положении лежа, а также пароксиз- мальная ночная одышка обычно бывает обуслов- лена венозным застоем в легких. Платипноэ, или одышка в положении сидя, чаще всего связана с внутрисердечным или внутрилегочным шунти- рованием крови и нейромышечными расстрой- ствами в мышцах грудной клетки. Трепопноэ, или одышка в положении лежа на боку, как правило, наблюдается при застойной сердечной недоста- точности. Даже если больной не жалуется на одышку, ее можно заподозрить при наличии дру- гих симптомов: затрудненного дыхания, втяжения межреберных промежутков, слышимых на рас- стоянии хрипов, раздувания крыльев носа. Спирометрия должна включать объем форсированного выдоха за первую секун- ду (ОФВ1), максимальную вентиля- цию легких (МВЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), общую емкость легких (ОЕЛ) и диффузионную способность легких, оп- ределенную по окиси углерода (DLco). При уме- ренной и выраженной одышке ОФВ1 и МВЛ со- ставляют 25-40% должного уровня. При значениях ОФВ1 и МВЛ в 15% от должных величин одышка обычно присутствует и в покое. При обструктив- ных заболеваниях легких отмечается соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%. Если отношение ОФВ1/ФЖЕЛ более 70%, следует заподозрить ре- стриктивные нарушения, используя для их под- тверждения такие дополнительные тесты, как опре- деление ОЕЛ и DLco. Функциональные легочные тесты используются также при диагностическом поиске одышки в связи с патологическими наход- ками во время рентгенографии грудной клетки. Для определения истинного насыщения ге- моглобина кислородом используется пря- мое измерение насыщения крови кислоро- дом методом оксиметрии. Значения, обычно полу- чаемые при проведении рутинного газового ана- 3 4 лиза крови, являются рассчитываемыми величи- нами исходя из парциального давления кислорода (РОг), pH и температуры тела. Эта расчетная ве- личина при наличии монооксида углерода или па- тологических видов гемоглобина не отражает ис- тинного насыщения гемоглобина кислородом. Если после стандартного исследования ФВД этиология одышки не выяснена, а РО2 в артериальной крови (РаОг) в по- кое нормально, рекомендуется провести исследо- вание ФВД с нагрузочными пробами. Они пред- назначены для определения способности системы переноса кислорода (сердце, легкие, дыхательные мышцы) обеспечить необходимое повышение дос- тавки кислорода к тканям при нагрузке. Кроме того, при нагрузочных пробах возможно развитие бронхоспазма, не выявляемого в покое. Для зада- ния контролируемой нагрузки обычно использу- ются велоэргометр или тредмил. При этом опреде- ляют обычные показатели ФВД, минутную венти- ляцию легких (Ve), потребление кислорода (Vo2)/(Vco2), выделение углекислого газа (Усог), частоту сердечных сокращений (ЧСС). К патологическим состояниям, ограничи- вающим способность сердца при необхо- димости повышать сердечный выброс, от- носятся некоторые клапанные пороки, снижение сократимости или сократительной массы миокар- да, заболевания перикарда, затрудняющие диасто- лическое наполнение желудочков. При исследова- нии ФВД с нагрузочными пробами у больных с синдромом фиксированного сердечного выброса патологические изменения проявляются неспособ- ностью повышения с началом физической нагруз- ки или сниженным соотношением Vo2/4CC. Оба эти нарушения обусловлены уменьшением удар- ного объема сердца. При различных тревожных невротических состояниях часто развиваются психоген- ная одышка и гипервептиляция. Одышка непостоянна, не связана с физической нагрузкой и обычно наблюдается у больных до 40 лет. Она мо- жет сопровождаться головокружением, нарушени- ем концентрации, сердцебиением и утомляемо- 5 6 стью. Стандартные и нагрузочные функциональ- ные тесты в норме. Хотя катетеризация сердца остается “золо- тым стандартом” диагностики внутрисер- дечного шунтирования крови и легочной гипертензии, для этих целей могут быть использо- ваны и некоторые менее инвазивные методы. К ним относятся “пузырьковая” эхокардиография для выявления внутрисердечных шунтов и перфу- зионное сканирование легких с раздельным опре- делением излучения в мозге и в почках, позволяю- щим рассчитать количество частиц, шунтировав- ших через расширенные сосуды легких Легочная гипертензия бывает первичной (неизвестной этиологии) и обусловленной множественной тромбоэмболией легочной артерии. Могут выявляться признаки правожелу- дочковой недостаточности, в том числе усиление второго тона над легочной артерией, постоянное расщепление второго тона, усиленная пульсация предсердечной области. Диагноз подтверждают ка- тетеризацией правых отделов сердца. Обструкция крупных дыхательных путей по отношению к трахее и главным брон- хам может быть внутренней или внешней. Чаще всего внешняя обструкция обусловлена опу- холями шеи, средостения или большим зобом. Внутренняя обструкция также может быть обу- словлена опухолями, однако всегда следует ис- ключать наличие инородных тел. Слабость дыхательных мышц может быть обусловлена дисфункцией двигательных нервов, нервно-мышечных синапсов или непосредственно мышечных клеток. Более пол- ное объяснение механизмов слабости дыхатель- ных мышц приводится в алгоритме по гиперкап- нии (см. стр. 32). Пневмоторакс может развиваться спон- танно или в результате травмы. Спонтан- ный пневмоторакс возникает чаще всего при муковисцидозе или спонтанно у молодых людей, но может также наблюдаться при пневмо- нии, обусловленной Staphylococcus aureus, хрони- 8 9 10 11 24 Заболевания системы дыхания Одышка
ческих обструктивных заболеваниях легких, ту- беркулезе легких, астме, интерстициальных забо- леваниях легких (например, при саркоидозе), зло- качественных опухолях, эндометриозе, синдроме Марфана. Интерстициальные заболевания легких ха- рактеризуются диффузным поражением легочной паренхимы, не сопровождающим- ся обструкцией дыхательных путей. К наиболее часто встречающимся интерстициальным заболе- ваниям легких относятся идиопатический фибро- 12 зирующий альвеолит, поражение легких при рев- матоидном артрите, саркоидоз и различные пневмокониозы. Во всех случаях выявляется одышка при физической нагрузке, которая обыч- но развивается раньше каких-либо изменений со стороны показателей ФВД. На начальных этапах заболевания изменения при рентгенографии груд- ной клетки могут быть невыраженными, однако в дальнейшем признаки поражения паренхимы, как и снижения объема легочной ткани присутствуют у большинства больных. 13 Прогрессирующая одышка при физических нагрузках — обычное проявление сердеч- но-сосудистых заболеваний. Эхокардиогра- фия и рентгенологические изменения размера и конфигурации сердца помогают выяснить причи- ну заболевания (клапанные дефекты, поражения миокарда или перикарда). Иногда для подтвер- ждения диагноза может потребоваться катетериза- ция сердца. Измерить насыщение крови кислородом | РаО2> 70 мм рт. ст? Определить газовый состав _ крови и комнатного воздуха ФВД | РаО2< 70 мм рт. ст~| |Снижено | Нормальное | Определить гематокрит 2|Спиромецэи?^ |Норма| 1 I Рентгенография Одышка-1 грудной клетки | Патология| в норме Изменения ФВД Вентиляционно- перфузионное сканирование Первичное - заболевание легких 13 _ Заболевания сердца Отравление монооксидом углерода Метгемоглобинемия Г емоглобинопатии Гематокрит < 35% Г ематокрит > 35% Анемия Синдром фиксированного "сердечного выброса Астма, провоцируемая “физической нагрузкой | Патология] Исследование ФВД с нагрузочными 4 пробами Перфузионный___Тромбоэмболия дефект легочной артерии 7| Катетеризация —| сердца_______ 9 r-Обструкция крупных дыхательных путей -Бронхоспазм -Рестриктивные заболевания легких 101-Слабость дыхательных мышц---------[ г-Плевральный выпот -Пневмония -Пневмоторакс -Отек легких 5-Интерстициальные заболевания легких -Сосудистая патология легких -Эмфизема -Деформация грудной стенки -Карцинома легких m г-Аортальныи стеноз Патология клапанов----... .г- -Митральный стеноз -Выпот в перикарде Кардиомиопатия 11 12 Патологические изменения I ? I i-Детренированность I— 6 к Психогенная одышка |_ Г иперметаболические состояния 1 8 (-Легочная гипертензия -----Сброс крови справа налево LМиксомы сердца | Норма|—Идиопатическая одышка j-Заболевания ЦНС '-Первичная мышечная слабость Нет патологии клапанов 3 25 Заболевания системы дыхания Одышка
1 2 Кровохарканье Кровохарканьем называют выделение кро- ви из дыхательных путей. Количество кро- ви может быть различным — от прожилок крови в мокроте до массивного кровотечения. Кровотечение более 100 мл/сут опасно для жизни. Выделяемая с мокротой кровь не всегда исходит из дыхательных путей; следует исключить крово- течение из носа, ротовой полости, глотки, крова- вую рвоту. Поэтому при кровохарканье необходи- мо тщательно осматривать ЛОР-органы и шею. Кровь при кровохарканье ярко-красная, а ее pH щелочная, в отличие от крови в рвотных массах,. Выявить кровотечение и уточнить его ло- кализацию можно по данным анамнеза и объективного обследования. Часто причи- ной кровохарканья оказывается травма органов грудной клетки. Обычно это ушиб легких при ту- пой травме, перелом ребер, ингаляция токсичных газов. Даже если диагноз на этом этапе установить не удается, следует обратить внимание на лихо- радку, кашель, снижение веса, шумы в сердце, лимфаденопатию, булавовидное утолщение кон- цевых фаланг пальцев. Часто больные ощущают наличие крови в бронхах и могут указать, из ка- кого легкого происходит кровотечение. Кроме то- го, участок кровотечения можно выявить по изо- лированным влажным или свистящим хрипам. Для диагностики кровохарканья лучше ис- пользовать рентгенографию грудной клет- ки. Она поможет визуализировать тенями такие патологически измененные участки дыха- тельных путей, как инфильтраты или узелки. Если кровохарканье обусловлено нарушением функ- ции других органов, при рентгенографии можно выявить и их: кардиомегалию, линии Керли, адено- патию в области ворот легких. Надо заметить, что выявленные при рентгенографии грудной клетки изменения не всегда указывают па локализацию кровотечения. Старые воспалительные изменения могут соседствовать с рентгенонегативной опухо- лью. Кровотечение из любой области легких может распространяться по всему бронхиальному дереву, создавая ложное впечатление диффузного пораже- ния легких. Некоторые исследования показали, что 3 4 5 6 до 50% случаев кровохарканья вначале не сопро- вождаются рентгенологическими изменениями. Большинство первичных опухолей легких злокачественные. У курильщиков старше 40 лет 90% опухолей - бронхогенная кар- цинома. Более чем у 50% больных раком легкого в анамнезе выявляется кровохарканье, обусловлен- ное эрозией опухоли в бронхах или некрозом больших губчатых опухолей. Доброкачественные опухоли легких редко вызывают кровохарканье; поэтому, если доброкачественность опухоли подтвер- ждена, необходимо искать другие его источники. Большинство метастазов опухолей не вы- зывают кровохарканья. Тем не менее при остеогенной саркоме и метастазах хорио- карциномы массивное кровохарканье наблюдает- ся часто; их диагноз следует подтверждать в соот- ветствующих клиниках. Чаще всего кровохарканье обусловлено инфекционным процессом в легких, обычно острым и хроническим бронхи- том. Бактериальные легочные инфекционные за- болевания, сопровождающиеся кровохарканьем, вызываются преимущественно микроорганизма- ми вида Staphylococcus, Klebsiella и Pseudomonas. При пневмококковой пневмонии кровохарканье отмечается редко, хотя мокрота может и приобре- тать ржавый цвет. Часто бактериальный агент, вы- звавший бронхит, выделить не удается, и тогда те- рапию следует проводить эмпирически. Кровохарканье часто наблюдается при ту- беркулезе. Оно обусловлено кровотечени- ем из анастомозов между ветвями бронхи- альной артерии и сосудами малого круга кровооб- ращения в стенках туберкулезных каверн. Эти анастомозы иногда называют аневризмами Рас- муссена. Поскольку кровотечение непосредственно не связано с туберкулезной палочкой, массивное кровохарканье может происходить даже в случаях, когда рентгенологически каверны не выявляются. Кровохарканьем может сопровождаться большинство легочных микозов, чаще все- го — мицетома или грибковый шар. Мице- тому обычно вызывает Aspergillus fumigatus, расту- 8 9 щий в старой туберкулезной каверне. Кровотечение может быть вызвано ферментами, выделяемыми грибком, или местным раздражением. Кровохарканье наблюдается при многих аутоиммунных заболеваниях. Их можно разделить на две группы. Первая характе- ризуется повреждением мембран легочных ка- пилляров антителами. Повреждение капилляров может быть изолированным или сочетаться с по- чечной недостаточностью, как при синдроме Гуд- пасчера. Во второй, более распространенной груп- пе легочное повреждение вызвано отложением в лег- ком антител или иммунных комплексов. К этой группе болезней относятся волчаночный пневмо- нит, узелковый периартериит, саркоидоз, синдром Бехчета и гранулематоз Вегенера. Кровохарканье отмечают у 10-20% боль- ных с митральным стенозом. Чаще всего оно развивается в молодом возрасте и про- воцируется физическими нагрузками. Кровотече- ние обусловлено разрывом легочных вен и капил- ляров в связи со значительным повышением дав- ления в левом предсердии. Кровохарканье может происходить при вирусном или бактериальном бронхите. Поскольку воспалительный процесс огра- ничен бронхиальным деревом, рентгенограмма обычно бывает нормальной. В дополнение к стан- дартным посевам мокроты для исключения гриб- ковой или условно-патогенной флоры следует взять материал для посева, проведя щеточную биопсию и бронхиальный лаваж. Кровохарканьем сопровождается 25-40% тромбоэмболий легочной артерии с обра- зованием инфаркта. Подозрение на эмбо- лию увеличивается при выявлении других “клас- сических” симптомов: одышки, кашля, плеврити- ческой боли. Тромбоэмболию легочной артерии нужно исключать во всех случаях внезапно начав- шегося кровохарканья. Даже после полного обследования у 5-15% больных причину кровохарканья объяс- нить не удается. Однако при тщательном наблюдении первоначально не обнаруженное за- болевание как правило удается выявить. 10 11 12 13 26 Заболевания системы дыхания Кровохарканье
| Информативны | j-Травма *- Ятрогенные случаи 1 2 Кровохарканье — Анамнез и объективное обследование -Коагулопатия --Лейкоз - Т ромбоцитопения | Неинформативны] | Нарушения | Тромбоциты, протромбиновое - время, частичное тромбопластиновое время Бронхоскопия, биопсия легкого 4 Г Бронхогенная карцинома - Гранулема -Бронхогенная киста L-Очаг эндометриоза в легких |Норма | Отдельные поражения 5 г-Метастазы опухолей Положительный___ результат Посев и Рентгенография _ Диффузное цитологическое исследование мокроты 6 |-Бактериальные -Инфекции------’Паразитарные 7 -Микобактериальные 8 L|-рибковые 3 | грудной клетки поражение 9 [-Иммунологически опосредованные заболевания Нормальна Отрицательный результат Врожденная патология [-Муковисцидоз ---^Бронхолегочная секвестрация ч еморрагическая телеангиэктазия | Патология") [-Застойная сердечная недостаточность Первичное 10 -Митральный стеноз заболевание сердца -Стеноз легочной артерии 1-Синдром Эйзенменгера |Норма| | Патологйя~| 11 |-Острый/хронический бронхит -Аденомы бронхов/трахеи -Инородные тела ^-Телеангиэктазия в стенке бронха | Норма] | Патологий 12 [-Инфаркт легкого ]—^Артериовенозная фистула I—Легочная гипертензия Ангиография _ легких |Норма[- — Амилоидоз ~ Бронхолитиаз ---- Буллы — Симуляция 13 L Идиопатическое кровохарканье 27 Заболевания системы дыхания Кровохарканье
1 2 Цианоз Цианоз развивается, когда уровень ненасы- щенного гемоглобина в капиллярной крови достигает 5 г/100 мл. При уровне гемоглоби- на ниже 7 г/100 мл цианоз клинически обнаружить трудно. От цианоза следует отличать карбоксиге- моглобинемию, сопровождающуюся покраснением лица. Изменения пигментации кожи, например, синеватую окраску при аргирии или коричнева- тую при болезни Аддисона или гемохроматозе так- же следует дифференцировать с цианозом. Феноменом Рейно называют приступы по- бледнения и цианоза рук и ног, обычно вследствие охлаждения или эмоционально- го переживания. Если расстройство первично, его называют болезнью Рейно. Болезнь чаще встреча- ется у женщин, обычно в возрасте 20-40 лет. Этио- логия заболевания неизвестна, однако в его разви- тии может играть роль повышение активности симпатической нервной системы. Описана также семейная форма болезни. Вторичная форма рас- стройства обычно сопровождает несколько групп болезней. Это: (1) обтурационные поражения артерий типа облитерирующего тромбоангиита; (2) коллагенозы, включая системную красную волчанку, ревматоидный артрит, склеродермию; (3) повторные незначительные травмы пальцев; (4) неврогенные заболевания, включая синдром сдавления на выходе из грудной клетки; (5) рас- стройства, вызванные лекарствами, такими как эр- готамин, p-блокаторы, метисергид, а также химиче- скими веществами, например, полихлорвинилом; (6) заболевания, сопровождающиеся внутрисосу- дистым свертыванием, в частности, криоглобули- немия и реакции с холодовыми агглютининами; (7) первичная легочная гипертензия. Цианоз, более выраженный на верхних ко- нечностях, обычно сопровождает транспо- зицию магистральных сосудов и предук- тальный вариант коарктации аорты. При вторич- ной легочной гипертензии направление кровотока 3 в артериальном протоке изменяется на обратное, и насыщенная кислородом кровь поступает преиму- щественно к ногам. 4 Легочная гипертензия, связанная с откры- тым артериальным протоком, может уси- ливать цианоз и утолщение концевых фа- ланг пальцев ног (симптом “барабанных палочек”) по сравнению с левой рукой и относительно нор- мальной правой рукой. Такой “дифференциаль- ный” цианоз обусловлен изменением направления движения крови по протоку, который входит в аорту дистальнее левой подключичной артерии. Насыщение крови кислородом должно из- меряться непосредственно оксиметрией. Насыщение крови кислородом, определяе- мое при стандартном измерении газов крови, яв- ляется вычисляемой величиной, поэтому оно не позволяет выявить патологические виды гемогло- бина — карбоксигемоглобин или метгемоглобин. Акроцианоз не является патологическим состоянием, когда он обусловлен врож- денными различиями количества капил- ляров или преходящими изменениями капилляр- ного кровотока, увеличивающими поглощение кислорода тканями. Если конечность поместить в теплую воду, цианоз этого вида исчезнет. Акро- цианоз в таких случаях бывает трудно отличить от болезни Рейно. 5 6 Изменения сердечно-сосудистой системы при цианотической форме пороков сердца определяются локализацией, давностью и выраженностью порока, а также сопутствующими заболеваниями. Чаще всего выявляются патологи- ческие шумы. Электрокардиограмма (ЭКГ) и кон- фигурация сердца при рентгенографии грудной клетки иногда бывают нормальными. Для развития цианоза при пороках сердца необходим большой внутрисердечный сброс крови справа налево. Сброс может быть как первичным, так и вторичным вследствие повыше- 8 ния давления в легочной артерии и обратного тока крови в связи с дефектами сердца. Сопровождае- мые цианозом пороки сердца классифицируют по анатомической локализации. К аномалиям разви- тия крупных артерий относятся открытый артери- альный проток (см. пункт 4), аорто-пульмонарное окно, транспозиция магистральных сосудов. По- роки предсердий — это дефект межпредсердной перегородки, аномальный дренаж легочных вен, или открытое овальное окно. Пороки желудочков, такие как дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, единственный желудочек, могут сопровождаться цианозом. Нарушения, обнаруживаемые при венти- ляционно-перфузионном (VQ) сканиро- вании, свидетельствуют о тромбоэмболии легочной артерии. Однако при сопутствующих нарушениях или сочетанной патологии легких оценить данные сканирования сложнее. «Золо- тым стандартом» диагностики (и исключения) тромбоэмболии легочной артерии считают легоч- ную артериографию. Среди гемоглобинопатий цианозом чаще всего сопровождаются метгемоглобинемия и сульфгемоглобинемия. Метгемоглобине- мия может быть врожденной или обусловленной приемом сульфаниламидов, нитритов, производ- ных анилина чувствительными к ним пациентами. Сульфгемоглобинемия может развиться при прие- ме токсических доз фенацетина или ацетанилида или при контакте с большим количеством арома- тических амино- и нитросоединений, а также при выработке избытка сернистого водорода в кишеч- нике. В отличие от метгемоглобинемии, обрати- мой при устранении ее причин, сульфгемоглоби- немия сохраняется несколько педель. 9 10 28 Заболевания системы дыхания Цианоз
2гФеномен/болезнь Рейно - Периферический----Застойная сердечная недостаточность Ч1рием вазоспастических препаратов ЗгВерхние конечности —транспозиция магистральных сосудов 4*-Нижние конечности — открытый артериальный проток | Насыщение 1-1 крови кислородом - 5 I (СО-оксиметрия) | Снижено"] ।—Обструкция верхних дыхательных путей | Нарушено] Проведение голосового дрожания (фонация) 8 г— Пороки сердца синего типа Характерные шумы Тромбоэмболия легочной артерии Нормально"! Обследование сердца Характерных шумов нет j---------------------------| Патология] 9J Вентиляционно-перфузионное 1 сканирование легких ZZZl__ [Норма] Рентгенография грудной клетки Норма| 10 L Гемоглобинопатии | Патология] -Застойная сердечная недостаточность г-Пневмония - Интерстициальные изменения—[-Отек легких L Фиброзирующий альвеолит „ .-Эмфизема - Повышенная воздушность—1_Бронхит - Объемные образования— ^мыле^Г °BeH°3H°* 29 Заболевания системы дыхания Цианоз
1 2 3 Лабораторные исследования Плевральный выпот Плевральный выпот — патологическое на- копление жидкости в плевральной полости. Этой жидкостью могут быть ультрафильтрат плазмы, воспалительный выпот, лимфа или кровь (см. пункт 3). Выпоты объемом более 300 мл можно выявить клинически по ослаблению голосового дро- жания и притуплению перкуторного звука. Выпоты объемом больше 2000 мл могут вызывать тяжелую одышку и смещение средостения. При рентгеногра- фии грудной клетки выпоты объемом менее 300 мл обычно отмечаются только в боковой проекции. Вы- поты объемом менее 150 мл можно заметить только в боковой проекции в положении лежа. При тромбоэмболии легочной артерии плев- ральный выпот отмечается более чем в по- ловине случаев. Однако он редко развивает- ся раньше, чем инфаркт легкого. Выпот обычно кро- вянистый и иногда бывает двусторонним. Традиционно плевральные выпоты разде- ляют по концентрации белка на транссуда- ты или экссудаты. При концентрации бел- ка выше 3 г/100 мл выпот считают экссудатом, а ниже — транссудатом. Последние исследования показали, что при использовании только этого критерия более 10% случаев не удается точно классифицировать. Более точно диагноз экссудата можно поставить при соблюдении трех критериев: (1) отношение концентрации белка в плевральной жидкости к концентрации в сыворотке 0,5 или бо- лее; (2) отношение содержания лактатдегидроге- назы (ЛДГ) в плевральной жидкости к содержа- нию в сыворотке > 0,6; (3) абсолютная концентра- ция ЛДГ в плевральной жидкости более 200 Ед/л. Менее специфичны концентрация глюкозы или аб- солютная цитограмма плевральной жидкости. Од- нако концентрацию глюкозы менее чем 60 мг/дл обычно считают свойственной экссудату. Триада признаков: асцит, опухоль яични- ка, значительный плевральный выпот — составляет синдром Мейгса. Опухоль мо- жет быть злокачественной, но может быть и добро- 4 5 6 качественной фибромой. Выпот имеет серозпо-ге- моррагический характер и обычно исчезает после удаления опухоли. Механизм образования выпота не изучен, но в случаях, когда источник его неясен и у больной имеются признаки заболевания тазо- вых органов, нужно исключать синдром Мейгса. Определение pH плевральной жидкости необходимо для дальнейшей дифференци- альной диагностики экссудативных выпо- тов. За исключением случаев непосредственного попадания содержимого желудка в плевральную полость при его прободении, pH плевральной жид- кости определяется содержанием кислот и СО2. При повреждении плевры выведение СО2 из плев- ральной полости уменьшается, вызывая снижение pH. Исключением является щелочная реакция плевральной жидкости при застойной сердечной недостаточности и инфекции Proteus mirabilis. Эмпиемой называют появление в плевраль- ной полости гноя. Эмпиема развивается в результате инфицирования плевральной полости или как осложнение пневмонии с распро- странением инфекции в плевральную полость. Обыч- но эмпиему вызывают Staphylococcus aureus, Strepto- coccus pneumoniae, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. При эмпиеме содержание лей- коцитов в плевральной полости обычно превыша- ет 10 000/мм3. С другой стороны, на истинную эм- пиему может быть похож парапневмонический вы- пот, но он развивается в результате местного воспа- ления около участка пневмонии без непосредст- венного инфицирования плевральной полости. Ревматоидный плеврит развивается при- близительно у 5% больных ревматоид- ным артритом. Выпот обычно образуется при отсутствии ревматоидного поражения лег- ких; pH и содержание глюкозы низкие, обычно выявляется ревматоидный фактор. Выпот может сохраняться в течение нескольких недель после успешного лечения основного заболевания. Цитологическое исследование плевральной жидкости позволяет выявить 50-75% злока- чественных опухолей с поражением плевры. Ложноотрицательные результаты могут быть обу- 8 словлены хроническим выпотным процессом или дегенерацией злокачественных клеток в процессе обработки образца. Если цитологическое исследова- ние дало отрицательный результат, но подозрение на злокачественное новообразование серьезное, ре- комендуется провести биопсию плевры. Чаще всего для выявления злокачественных опухолей применя- ют пункционную биопсию плевры и открытую тора- котомию, но можно также использовать эндоскопи- ческую плевроскопию, выполняемую опытным спе- циалистом. Помимо непосредственного поражения плевры, опухоли могут индуцировать образование плеврального выпота посредством нарушения лим- фатического оттока, эндобронхиальной обструкции с постобструктивной пневмонией, или ателектаза. При этих состояниях цитологический состав плев- ральной жидкости будет нормальным. Обычно опухолевое поражение плевры обусловлено метастазами опухолей, чаще всего рака толстой кишки или молочной железы. Тем не менее поражение плевры возмож- но при злокачественных опухолях практически всех тканей. Первичные опухоли плевры встреча- ются редко. Чаще всего это мезотелиомы. У пожи- лых людей 30-40% случаев плеврального выпота обусловлены злокачественными опухолями. Туберкулезный выпот может обнаружи- ваться даже в отсутствие других рентгено- логических признаков активного туберку- леза. Выпот может представлять собой реакцию плевры на белок микобактерий. По этой причине результаты исследования мазков и посевов на на- личие кислотоустойчивых бактерий плевральной жидкости редко оказываются положительными. Однако посев биоптата ткани плевры оказывает- ся положительным в 55-80% случаев. Поскольку туберкулез встречается повсеместно, необходимо проводить посев всех образцов плевральной жид- кости и ткани на микобактерии. Реакция на некоторые лекарства (нитрофу- рантоин, дантролен, метисергид, бромкрип- тин, прокарбазин и амиодарон) сопровожда- ется плевральным выпотом (иногда с сопутствую- щим плевритом). Обычно в плевральной жидкости при этом отмечается эозинофилия более 10%. 9 10 11 30 Заболевания системы дыхания Плевральный выпот
Застойная сердечная недостаточность Застойная сердечная недостаточность Плевральный! Обследование выпот [сердца I Лимфа| -Травма грудного протока -Гранулематозные заболевания Инфаркт легкого Злокачественное новообразование Травма Нет застойной сердечной недостаточности _|Торакоцентез]----1 кровь | | Жидкость] 3 Определить содержание белка, ЛДГ в сыворотке/ плевральной жидкости рКорригируемая застойная сердечная недостаточность -Цирроз -Нефротический синдром -Г ипоальбуминемия -Острый ателектаз 4 ^-Синдром Мейгса | Экссудат] Прободение пищевода Определить pH Е Синдром Черджа-Стросса Эмпиема или парапневмонический выпот Ревматоидный плеврит pH > 7,0 | | Патология |— 9 Злокачественность 8 Цитологическое исследование | Норма] Определить уровень амилазы Панкреатит Псевдокиста поджелудочной железы Амилаза >200 Ед/дл Амилаза <200 Ед/дл Посев на микобактерии туберкулеза Рост микобактерий | Нет ростТ] 10 Туберкулез АНФ „ _____—Волчаночный плеврит выявлен к |Антинуклеарный фактор (АНФ) 11 г—Реакция на лекарства АНФ не _-Травма выявлен -уремия *—Заболевания перикарда 31 Заболевания системы дыхания Плевральный выпот
1 Гиперкапния Гиперкапнию, или увеличение концентра- ции СО2 в крови, определяют по увеличе- нию парциального давления СО2 (РСО2). Гиперкапния развивается, когда легкие становятся неспособны выделять от 13 000 до 15 000 ммоль СО2 в сутки — ежедневно вырабатываемое в норме организмом количество углекислого газа. Посколь- ку выработка СО2 организмом увеличивается ред- ко, гиперкапния почти всегда обусловлена умень- шением альвеолярной вентиляции (гиповентиля- цией). Гиповентиляция развивается при снижении минутной вентиляции легких (количества воздуха, выдыхаемого в течение 1 мин) или нарушении вен- тиляционно-перфузионного соотношения. Уравнение СО2+ Н2О-> Н2СО3-> Н+ + НСО3- показывает, как увеличение концентрации СО2 увеличивает концентрацию Н+, вызывая дыха- тельный ацидоз. По мере увеличения РСО2 (см. п. 4) Н+ связывается небикарбопатными буферными сис- темами (белками плазмы и гемоглобином), вызы- вая увеличение концентрации НСОз’. Поскольку ни одна из буферных систем организма не обладает достаточной мощ- ностью, чтобы компенсировать газовый ацидоз, при pH выше 7,40 диагностируют первич- ный метаболический алкалоз, при котором гипер- капния служит компенсаторным механизмом. При резком повышении РСО2 выделяю- щийся Н+ быстро поглощается межклеточ- ными буферами (см. пункт 2). Небольшое, но значимое увеличение концентрации НСОз' не- сколько ограничивает ожидаемое снижение pH. Эти ограничение наблюдается в течение первых 10-15 мин. Обычно на каждые 10 мм рт. ст. повы- шения РСО2 концентрация НСОз’ увеличивается на 1 мЭкв/л. Спустя несколько дней подключают- ся почечные буферные механизмы, и концентра- ция НСОз’ еще более увеличивается, что обуслов- лено усилением почечной экскреции Н+ в виде NH4 с дополнительным образованием НСОз’. При хронических состояниях повышение РСО2 на ка- 2 3 4 5 ждые 10 мм рт. ст. вызывает увеличение концен- трации НСОз’ на 3,5 мЭкв/л. Следовательно, по концентрации НСОз’ можно различать острый и хронический дыхательный ацидоз. Слабость дыхательных нервов и мышц мо- жет быть обусловлена дисфункцией двига- тельных нервов, нервно-мышечного соеди- нения или самих мышечных клеток. Проявления поражений центральной нервной системы опреде- ляются их локализацией. Поражения двигатель- ной области коры головного мозга или пирами- дальной системы вызывают слабость произвольных дыхательных мышц. Поражения ретикулярной формации продолговатого мозга нарушают непро- извольную регуляцию дыхания. Поражения спин- ного мозга на уровне С1-С2 могут сопровождаться расстройствами как произвольной, так и автоном- ной регуляции. Повреждения на уровне СЗ-С5 вызывают дисфункцию диафрагмального нерва и паралич диафрагмы, не нарушая только деятель- ность добавочных дыхательных мышц. Пораже- ния нижерасположенных шейного и грудного от- делов спинного мозга могут нарушать функцию экспираторных и межреберных мышц. При полио- миелите и боковом амиотрофическом склерозе (БАС) повреждаются клетки передних рогов спинного мозга, при первичных миопатиях ослаб- ляется непосредственно мышечная сила. Часто такие поражения влекут за собой почти полный дыхательный паралич, требующий проведение ис- кусственной вентиляции легких. При всех этих случаях появляются нарушения кислотно-основ- ного равновесия, свойственные хронической гипо- вентиляции. Нейромышечная слабость может зна- чительно усиливаться при недоедании. Чаще всего хроническая гиперкапния бы- вает обусловлена хроническими обструк- тивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). Гиповентиляция при ХОЗЛ обусловлена сочета- нием нарушения вентиляционно-перфузионного соотношения и увеличения мертвого пространст- ва. Часто выявляется гипоксемия, обусловленная тем же механизмом. 6 8 9 При кифосколиозе выраженность гипо- вентиляции соответствует степени дефор- мации позвоночника и грудной клетки. Деформация изменяет взаимное соотношение и длину диафрагмы и межреберных мышц. Дыха- тельные объемы снижаются соответственно вы- раженности деформации, вызывая развитие хро- нической гиповентиляции. Пиквикский синдром, или синдром гипо- вентиляции при ожирении, — это целое со- звездие нарушений, включающее увеличе- ние веса более чем на 50% от должного, подавле- ние реакции системы дыхания на увеличение РСО2, обструктивное ночное апноэ и слабость дыхатель- ных мышц. Острый респираторный ацидоз развивает- ся при снижении альвеолярной вентиля- ции до уровня, не позволяющего выделить весь образующийся в организме СО2. Образова- ние СО2 может увеличиваться при ускорении об- мена веществ (катаболических состояниях), при метаболическом ацидозе с компенсаторной акти- вацией би карбонатного буфера и при диете с боль- шим количеством углеводов. Снижение вентиля- ции возможно при увеличении работы дыхания или уменьшении дыхательных движений. Работа дыхания состоит из преодоления сопротивления дыхательных путей (увеличивается при обструк- тивных заболеваниях) и эластического сопротив- ления (увеличивается при рестриктивных заболе- ваниях). Дыхательной мускулатурой управляет дыхательный центр; снижение энергичности ее сокращений может определяться разнообразны- ми механизмами (см. пункт 5 и 15). Генерализованный отек легких с тяжелой гипоксией и задержкой СО2 называют рес- пираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ). С этим синдромом связано большое коли- чество заболеваний, включая инфекции, травму, аспирацию, передозировку лекарственных средств, ингаляцию токсинов, синдром диссеминированно- го внутрисосудистого свертывания, уремию, пан- креатит, повышение внутричерепного давления. 10 32 Заболевания системы дыхания Гиперкапния
-Компенсаторный дыхательный ацидоз g > (-Паренхиматозные заболевания легких— Хронические обструктивные ’заболевания легких (ХОЗЛ) 31 pH >7,401 21 Определить pH 1 I артериальной Гиперкапния-----1 крови (гиповентиляция) РСО2 > 45 мм рт. ст. | рН<7,35| Хронический (-дыхательный ацидоз НСОз > 29 мЭкв/л | Определить ЛНСОз НСО3 < 25 мЭкв/л -Терминальные стадии интерстициальных заболеваний легких А 71-Кифосколиоз Анатомические причины—-4 ж 8 ’-Пиквикский синдром .-Полиомиелит 5 Нервно-мышечные заболевания -Боковой амиотрофический склероз -Поражение спинного мозга -Дистрофия мышц рПневмония 10 -РДСВ Паренхиматозные заболевания легких ц -Отек легких 12 *-Тромбоэмболия легочной артерии Г Пневмоторакс --Аномалии грудной клетки LОбструкция дыхательных путей ^-Анатомическая | Патология Острый 9 *-респираторный ацидоз Рентгенография грудной клетки | Нормальна | Plmax и РЕтах не соответствуют возрастной норме г- Ботулизм Нервно-мышечная слабость---Гипокалиемия - Гипофосфатемия 14 -Синдром Гийена-Барре L Миастения Определить максимальное давление на вдохе (Plmax) и на выдохе (РЕтах) Plmax и РЕтах соответствуют возрастной норме Обструктивные гАстма г-заболевания--- легких Эмфизема, '“сопровождающаяся острым бронхоспазмом Нарушены] |ОФВ 1 /максимальная скорость выдоха 16 .-Лекарства г-ЦНС---Поражения ЦНС Нормальны .Назначение Ог при хронической гипоксии Ингаляция/повторное вдыхание СОг 33 Заболевания системы дыхания Гиперкапния
Гиперкапния (Продолжение) Респираторный ацидоз развивается на поздних стадиях отека легких. Хотя точ- ный механизм его развития неясен, суще- ствует теория, что увеличение в РСОг в основном определяется увеличением работы дыхания, а не задержкой СО2, и обычно указывает на необходи- мость искусственной вентиляции легких. Гиповентиляция — позднее проявление тромбоэмболии легочной артерии, свиде- тельствующее об утомлении дыхательных мышц. Поскольку РСО2, как правило, уменьшается сразу после эмболии легочной артерии, увеличение РСО2 обычно свидетельствует о необходимости проведения искусственной вентиляции легких. Силу дыхательных мышц лучше всего от- ражает максимальное давление на вдохе (Plmax) и максимальное давление на вы- дохе (РЕтах). Нормальные значения этих показа- телей зависят от возраста и пола. Plmax в норме составляет от 75 до 125 см вод. ст. у мужчин и от 66 до 90 см вод. ст. у женщин. РЕтах в норме колеблется от 130 до 215 см вод. ст. у мужчин и от 105 до 135 см вод. ст. у женщин. Эти показате- ли изменяются как при неврологических, так и первичных мышечных расстройствах, а также в за- висимости от характера питания. 12 13 14 Синдром Гийена-Барре — первичная фор- ма периферических нейропатий, которые могут обусловливать достаточно выражен- ную слабость дыхательных мышц, чтобы развилась гиповентиляция. Изолированная диафрагмальная невропатия, равно как и алкогольная невропатия, обычно обусловленная гипофосфатемией, также могут вызывать дыхательную недостаточность. 15 В диагностике обструктивных нарушений дыхания важную роль играют показатели объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и максимальной скорости выдо- ха. При обструктивных заболеваниях дыхательный ацидоз отражает значительное утомление дыха- тельных мышц и имеет неблагоприятное прогно- стическое значение. ОФВ1 ниже 1 л/сек и макси- мальная скорость выдоха ниже 100 л/мин свиде- тельствуют о тяжелой обструкции дыхательных путей и увеличении риска развития гиперкапнии. Литература Braman SS (ed): Pulmonary sings and symptoms. Clin Chest Med 8(2):21-26, 1987. O’Neil KM, Lazarus AA: Hemoptysis indications for bronchoscopy. Arch Intern Med 151:171-174, 1991. Poe RH: Israel RH: Problems in Pulmonary Medicine for the Primary Physician. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982. Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB Saunders, 1992. Vladutio AO: Pleural Effusion. New York, Futura, 1986. 16 Лекарственная гиповентиляция может быть обусловлена угнетением дыхательно- го центра препаратами опия, анестезирую- щими средствами, трициклическими антидепрес- сантами (в больших дозах), транквилизаторами и барбитуратами. Паралич дыхательных мышц может быть обусловлен деполяризующими сред- ствами, например, сукцинилхолином. 34 Заболевания системы дыхания Гиперкапния
|-Компенсаторный дыхательный ацидоз 31 pH >7,401 21 Определить pH 1 I артериальной Гиперкапния-----1 крови (гиповентиляция) L РСО2 > 45 мм рт. ст. Хронический .-дыхательный ацидоз | рН<7,35| НСОз > 29 мЭкв/л I Определить_ д|НС°Э _Г~ б Хронические обструктивные „ Г заболевания легких (ХОЗЛ) .-Паренхиматозные заболевания легких— |_Терминальные стадии интерстициальных заболеваний легких А 71-Кифосколиоз Анатомические причины——I ж 8 НЧиквикский синдром [-Полиомиелит -Боковой амиотрофический склероз -Поражение спинного мозга -Дистрофия мышц 1-Пневмония 10 -РДСВ 5 Нервно-мышечные заболевания- Паренхиматозные "заболевания легких 11 [-Отек легких НСО3 < 25 мЭкв/л ^-Анатомическая | Патология Острый 9 '-респираторный ацидоз Рентгенография грудной клетки | Нормальна] Plmax и РЕтах не соответствуют возрастной норме 12 Тромбоэмболия легочной артерии г Пневмоторакс -------Аномалии грудной клетки Обструкция дыхательных путей Р Ботулизм Нервно-мышечная слабость---Гипокалиемия - Гипофосфатемия 14 -Синдром Гийена-Барре •-Миастения Определить максимальное давление на вдохе (Plmax) и на выдохе (РЕтах) 15 Plmax и РЕтах соответствуют возрастной норме Обструктивные гАстма 1-заболевания--- легких Эмфизема, '“сопровождающаяся острым бронхоспазмом | Нарушены |ОФВ! /максимальная __ скорость выдоха 16 [-Лекарства -ЦНС----Поражения ЦНС [.Назначение Ог при хронической гипоксии Ингаляция/повторное вдыхание СОг 35 Заболевания системы дыхания Гиперкапния
Сердечно-сосудистые расстройства Клиническая картина: Боль в груди Артериальная гипотония Обморок Отеки Артериальная гипертония Сердечные шумы Лабораторные исследования: Кардиомегалия 1 Клиническая картина: Боль в груди Боль в груди — одна из самых частых жа- лоб, с которыми больные обращаются к врачу. Хотя причина боли может быть и ясной, но у значительного числа больных боль в груди бывает необычной. Так как ее причина может оказаться совершенно банальной, но может и угрожать жизни, то все больные, предъявляю- щие эту жалобу, подлежат тщательному и всесто- роннему обследованию. Любая структура грудной клетки, за исключением паренхимы легких и вис- церальной плевры, легко реагирует на болевой раздражитель. Механизм боли при ишемии мио- карда не вполне ясен, но считается, что она возни- кает из-за несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. У больного с жалобами на боль в груди крайне важно вовремя диагностировать ишемию миокарда. Указания в анамнезе на такие «типичные» проявления ишемии, как боли за грудиной давящего или сжимающего ха- рактера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, пле- чи или медиальную поверхность одного или обоих предплечий, требуют проведения тщательного об- следования. Кроме того, должна настораживать боль, появляющаяся во время физической нагруз- ки, после обильной еды или на фоне сильных эмо- ций. Боль в покое, особенно по ночам, также мо- жет быть связана с ишемией из-за спазма коронар- 2 3 ных артерий. Больные с факторами риска должны быть обследованы на ишемическую болезнь серд- ца, даже если боль в груди у них не типична для стенокардии. К факторам риска относятся пожи- лой возраст, неблагоприятный семейный анамнез, гиперлипидемия, артериальная гипертония, куре- ние и сахарный диабет. Самым надежным ферментным индика- тором инфаркта миокарда до последнего времени считалась креатинфосфокина- за (КФК). Повышение сывороточной активно- сти ее специфической миокардиальной фрак- ции (КФК-МВ) патогномонично для поврежде- ния миокарда. Активность КФК-МВ повышается через 1-3 часа после возникновения инфаркта миокарда, достигает пика между 12-14 часами, обычно возвращаясь к норме в течение 36 часов. Учитывая это, периодический контроль активно- сти КФК-МВ в крови должен начинаться как можно раньше после начала ангинозного присту- па. Сердечный тропонин I (cTn I) — чрезвычайно чувствительный индикатор повреждения миокар- да. Он обнаруживается в крови спустя минуты по- сле начала инфаркта, и потому — самый ранний из имеющихся в настоящее время маркеров инфарк- та миокарда. Определение cTn I является методом выбора и может заменить определение активности КФК-МВ в качестве ферментного индикатора по- вреждения мышцы сердца. В течение 1-3 суток после развития инфаркта миокарда также повы- шается сывороточная активность аспартатами- нотрансферазы (АсАТ) и лактатдегидрогена- зы (ЛДГ). К их определению можно прибегать в тех случаях, когда лабораторные исследования начаты после того, как пик активности КФК-МВ уже прошел и содержание ее нормализовалось. При подозрении на ишемическую природу болей в груди, но отсутствии специфиче- ских изменений на электрокардиограмме или активности ферментов необходимо провести нагрузочные пробы. Стандартное исследование на бегущей дорожке предусматривает постепен- ное увеличение нагрузки до достижения частоты 4 сердечных сокращений в пределах 80-85% от рассчитанной максимальной. Депрессия сегмента ST электрокардиограммы на 1-2 мм во время проведения пробы говорит об ишемии миокарда в 75% случаев. Считается, что снижение сегмента ST больше чем на 2 мм увеличивает этот показа- тель до 95%. Чувствительность пробы с бегущей дорожкой может быть значительно снижена при исходных изменениях ЭКГ, вызванных приемом препаратов наперстянки, гипертрофией левого же- лудочка сердца (ГЛЖ), гипервентиляцией, блока- дой левой ножки пучка Гиса, пролапсом митраль- ного клапана или иными нарушениями проводи- мости. В таких случаях требуется применение других, более чувствительных методов оценки состояния миокарда, например, радионуклидных или эхокардиографических. Проведение нагру- зочной пробы с таллием представляет собой стан- дартный тест на тредмиле, выполняемый после введения больному радиоактивного таллия. Тал- лий не поглощается плохо перфузируемыми уча- стками миокарда, что повышает чувствительность нагрузочной пробы и способствует правильной интерпретации ее результатов при исходно изме- ненной ЭКГ. В последнее время полезным инстру- ментом диагностики ишемической болезни сердца стала стресс-эхокардиография. Метод сочетает проведение стандартной нагрузочной пробы на бе- гущей дорожке с последующим выполнением эхо- кардиографического исследования. Стресс-эхокар- диография позволяет точно определять наличие и локализацию ишемизированных участков мио- карда. В опытных руках стресс-эхокардиография может заменить пробу с таллием, что позволяет избежать введения больному радиоактивного изо- топа. Холтеровское мониторирование позволяет установить, проявляется ли боль, которую больной испытывает в покое, ишемическими изменениями ЭКГ. Ожидаемое в будущем усовершенствование методов магнитно-резонансной томографии, а так- же позитронно-эмиссионной томографии позво- лит в еще большей степени повысить качество ди- агностики ишемии миокарда. 36 Сердечно-сосудистые расстройства Боль в груди
1 Боль __ В груди Сердечно-сосудистые расстройства Боль в груди
5 Боль в груди (Продолжение) Если после сбора анамнеза и исключения факторов риска сердечное происхождение боли в груди представляется маловероят- ным, то следует выполнить всестороннее физи- кальное обследование с целью проведения диф- ференциального диагноза внесердечных причин боли в груди. К симптомам, которые могут быть выявлены у больного с болью в груди, относятся: одышка, учащенное дыхание, стридор, втяжение межреберных мышц, вовлечение в акт дыхания вспомогательных мышц, ослабление или отсутст- вие дыхательных шумов, сухие и влажные хрипы, лихорадка, кашель, кровохарканье и цианоз. Сле- дует, однако, помнить, что многие из перечислен- ных физикальных симптомов могут иметь место и при ангинозной боли. При подозрении на тромбоэмболию легоч- ной артерии инструментальную визуализа- цию легких обычно начинают с оценки вен- тиляционно-перфузионного отношения (ВПО) с помощью радионуклидного сканирования легких. Наличие дефектов перфузии на сканограмме по- зволяет заподозрить тромбоэмболию легочной ар- терии. Однако сканограмма легких может подоб- ным же образом изменяться при многих других заболеваниях легких и плевры, поэтому положи- тельный результат сканирования говорит лишь в пользу высокой вероятности тромбоэмболии ле- гочной артерии. Окончательный диагноз тромбо- эмболии может быть поставлен только на основа- нии ангиографии легких. Если это возможно, то в самом начале исследования надо выполнить синхронизированную с дыханием магнитно-резо- 6 нансную томографию (МРТ), которая позволяет диагностировать тромбоэмболию легочной арте- рии за один этап. Большинство больных пролапсом митраль- ного клапана жалуется на периодически возникающие боли в груди. Иногда боль, обусловленная пролапсом митрального клапана, может быть неотличима от типичной ангинозной боли, хотя, как правило, первая бывает острее и бо- лее четко локализованной. Боль при пролапсе мит- рального клапана обычно не связана с физической нагрузкой и может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. Механизм возникнове- ния боли не вполне ясен. Причинными факторами могут служить растяжение створок митрального клапана, спазм коронарных артерий и повышен- ное напряжение стенок левого желудочка. Опоясывающий лишай (herpes zoster) до появления типичных кожных высыпаний может проявляться одной лишь болью в груди. Жгучий характер боли, ее локализация и возраст больного очень важны для постановки правильного диагноза. Часто наблюдается постгер- петическая невралгия, которая продолжается до- вольно долго после исчезновения кожных высы- паний. Реберный хондрит, или синдром Титце — одна из самых распространенных причин боли в груди. Боль возникает вследствие воспаления реберных хрящей. Реберный хондрит обычно обусловлен травмой или физической на- грузкой; он часто развивается после вирусных за- болеваний. Чаще всего поражаются хрящи вто- 8 9 10 11 рых, третьих и четвертых ребер. Важным диагностическим признаком является точечная болезненность при непосредственной пальпации пораженного хряща. Часто в месте болезненности определяется припухлость хряща. Боль в груди может возникать при многих заболеваниях желудочно-кишечного трак- та (ЖКТ). Чаще всего она наблюдается при патологии пищевода, желудка или желчного пузыря. Диагностика заболеваний ЖКТ включает в себя исследование верхних отделов пищеваритель- ной системы, исследование моторики пищевода, проведение пробы Бернштейна, ультразвуковое исследование желчного пузыря и поджелудочной железы, а также радиоизотопное сканирование пе- чени и желчевыводящих путей. Вариантная стенокардия, известная также как стенокардия Принцметала, проявляет- ся болью в грудной клетке, возникающей, как правило, в покое. В момент приступа может отмечаться подъем сегмента ST на электрокардио- грамме. Боль возникает вследствие ишемии мио- карда; полагают, что эта ишемия обусловлена спаз- мом коронарных артерий. Спазм обычно возникает на фоне какого-либо локального повреждения ве- нечной артерии. Боль купируется нитратами. Ва- риантная стенокардия обычно диагностируется на основании типичных изменений ЭКГ, зарегистри- рованной во время приступа. Спазм можно вызвать при проведении коронарографии, используя прово- кационную пробу с эргоновином. 38 Сердечно-сосудистые расстройства Боль в груди
Отрицательный результат | | Катетеризация | сердца 39 Сердечно-сосудистые расстройства Боль в груди
1 Артериальная гипотония Артериальная гипотония определяется, как патологически низкое давление крови, со- провождаемое соматическими симптомами. Эти симптомы включают: головокружение, наруше- ния зрения, снижение мыслительных способностей, обморок и шок. Поскольку артериальное давление у разных людей может варьировать в широких пре- делах, то «низкое артериальное давление» в отсутст- вие вышеперечисленных симптомов может быть нормальным и не считается истинной гипотонией. Ортостатическая гипотония обычно опре- деляется как снижение систолического ар- териального давления на 10 мм ртутного столба или больше в сочетании с увеличением час- тоты сердечных сокращений на 10 ударов в минуту или больше при переходе больного из положения лежа в положение сидя или стоя. Эти изменения должны сохраняться на протяжение двух минут и более. Некоторые лекарства и нарушения проводи- мости могут препятствовать учащению сердечных сокращений, что усугубляет проявления ортостати- ческой гипотонии. 2 3 Оценить внутрисосудистый объем крови можно при осмотре. Самым надежным яв- ляется исследование тургора кожи, влажно- сти слизистых оболочек, выраженности потоотделе- ния в подмышечных впадинах и измерение высоты столба крови в яремных венах. Если эти признаки недостаточно выражены или требуется более точное определение объема циркулирующей крови, то сле- дует измерить центральное венозное давление или давление заклинивания легочной артерии. 5 Ортостатическая гипотония может быть следствием тяжелой периферической нев- ропатии. К заболеваниям, которые наибо- лее часто сопровождаются поражением перифе- рической нервной системы, относятся сахарный диабет, почечная недостаточность, амилоидоз, бо- лезнь Вернике, сифилис и порфирия. Гипотония, сопровождающаяся уменьше- нием тканевой перфузии, определяется как шок. Неадекватная перфузия тканей проявляется органной дисфункцией и переходом от аэробного метаболизма к анаэробному на кле- точном уровне. Конечным продуктом анаэробного метаболизма является молочная кислота, нараста- ние концентрации которой в крови проявляется увеличением анионной разницы, характерной для метаболического ацидоза. Самыми достоверными признаками органной дисфункции, развившейся вследствие снижения тканевой перфузии, являются психическая заторможенность, отсутствие пери- стальтики кишечника, снижение обмена газов в лег- ких и холодная бледная кожа. Надо заметить, что любой из этих признаков, за исключением молочно- кислого ацидоза, может быть симптомом другого болезненного процесса. Симптоматическая неортостатическая ги- потония при отсутствии снижения ткане- вой перфузии возникает обычно вследст- вие преходящих сосудистых расстройств. Эпизод гипотонии бывает обычно кратковременным и возникает либо из-за стимуляции блуждающего нерва, либо повышения его тонуса. Уменьшение внутрисосудистого объема крови может быть истинным или относи- тельным. Истинная гиповолемия развива- 6 ется вследствие уменьшения содержания эритро- цитов или плазмы в сосудистом русле. Относитель- ная гиповолемия обуславливается вазодилатацией и неспособностью организма поддержать должный уровень артериального давления с помощью имею- щегося объема циркулирующей крови. Вазодилата- ция является причиной гипотонии при сепсисе, за- болеваниях нервной системы, анафилактических ре- акциях и приеме некоторых лекарств. Клиническая картина истинной и относительной гиповолемии практически одна и та же. Для определения того, яв- ляется ли гиповолемия следствием потери объема циркулирующей крови, может потребоваться изме- рение системного сосудистого сопротивления и дав- ления наполнения сердечных полостей с использо- ванием плавающего баллонного катетера. Невропатические формы гипотонии могут быть обусловлены прерыванием нисходя- щих путей спинного мозга при его травме (разрыв и отек), сирингомиелией и опухолями спинного мозга. Причиной глубокой невропатиче- ской гипотонии бывают также эпидуральная и спи- нальная анестезия. Могут вызвать развитие невро- патической гипотонии и некоторые лекарства, особенно барбитураты. Геморрагические инсульты, главным образом в области моста, сопровождаю- щиеся прерыванием нисходящих путей симпатиче- ской нервной системы, также обуславливают раз- витие тяжелой невропатической гипотонии. Патология сердечных клапанов, которая может приводить к развитию тяжелой гипотонии и шоку, включает аортальный стеноз, острую аортальную недостаточность и острую митральную недостаточность. Послед- няя чаще всего вызывается разрывом сосочко- вых мышц или сухожильных хорд. 8 9 40 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипотония
1 Г ипотония |—Потеря крови -Дегидратация -Переход жидкости в серозные полости -Надпочечниковая недостаточность г-Асцит -Выпотной плеврит L Отеки 2 - Гипотензивные -Нитраты --Фенотиазины -Малые транквилизаторы I-Трициклические антидепрессанты Идиопатическая постуральная гипотония Вегетативная - Синдром Шая-Дрейджера дисфункция _ Повреждения спинного мозга 4 L Периферическая невропатия гСиндром токсического шока -Гиповолемия -Сепсис 8 -Невропатии -Анафилаксия -Лекарственная гиповолемия -Аддисонический криз -Метаболический ацидоз -Сердечная недостаточность 9 -Дисфункция сердечных клапанов Сердечно-сосудистая---Тампонада сердца гипотония -Аритмии Тромбоэмболия легочной артерии Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипотония
1 Обморок Обморок определяется как внезапная по- теря сознания и сосудистого тонуса. Похо- жие на обморок состояния измененного сознания, такие как малый приступ эпилепсии, го- ловокружение, кома или нарколепсия должны быть исключены из вышеприведенного определе- ния, поскольку механизм и этиология этих состоя- ний могут значительно отличаться от таковых при истинном обмороке. Обморок — весьма распро- страненное расстройство; процент людей, у кото- рых внезапная потеря сознания отмечалась хотя бы один раз в жизни, достигает тридцати. Причина об- морока должна быть обязательно выявлена, осо- бенно у пожилого больного, поскольку обморок у него может стать предвестником угрожающих жизни состояний. Статистика говорит о том, что у 55% больных, перенесших первый в своей жизни период потери сознания, причиной служат вазова- гальные или психические расстройства, у 10% — сердечно-сосудистые расстройства, у 10% — пер- вый эпилептический припадок, у 5% — иные невро- логические расстройства, у 5% причиной служит прием лекарств, и у 15% больных причина обморо- ка остается нераспознанной. Обморок может быть обусловлен приемом самых разных лекарств. Причиной обмо- рока при приеме гипотензивных препара- тов, диуретиков, нитратов и различных антиарит- мических средств (вызывающих иногда torsade de pointes, или трепетание-мерцание желудочков) мо- жет служить ортостатическая гипотония. Прием фенотиазинов и некоторых малых транквилизато- ров и трициклических антидепрессантов также может обуславливать развитие ортостатической гипотонии и иногда обморока. Частой причиной обморока стали в последнее время и многие пре- параты, вызывающие болезненное пристрастие. К числу последних относятся марихуана, кокаин и алкоголь. Обморок в этих случаях развивается вследствие анафилактических реакций, передози- ровки препаратов или возникающих из-за них аритмий. 2 3 Синдром Шая-Дрсйджера (идиопатиче- ская ортостатическая гипотония) — это редкое расстройство, встречающееся обыч- но в среднем возрасте. При этом синдроме разви- вается прогрессирующая дисфункция вегетатив- ной нервной системы. Наряду с ортостатической гипотонией, которая проявляется обмороками, при этом синдроме встречаются также экстрапирамид- ные нарушения, импотенция, недержание мочи и ангидроз. Болезнь приводит к тяжелой инвалид- ности и смерти в течение 5-15 лет. Подключичный синдром обкрадывания — это редкое расстройство, вызывающее об- морок и другие симптомы вертебробази- лярной недостаточности. При этом синдроме кровь сбрасывается из вертебробазилярного бас- сейна в артерии руки через подключичную арте- рию. Патогномоничным признаком такого заболе- вания является разница артериального давления и пульса между правой и левой руками больного. Обморок может развиваться после нагрузки па мышцы плеча. Обморок является нечастым признаком транзиторной ишемической атаки (ТИА). ТИА следует заподозрить в том случае, если обморок сочетается с другими неврологиче- скими нарушениями, особенно характерными для нарушений кровообращения в вертебробазиляр- ном бассейне. ТИА можно предположить также в тех случаях, когда не удается выявить иные при- чины обморока у больного с высоким риском раз- вития цереброваскулярных расстройств. У больных, страдающих обмороками, же- лательно использовать любой уровень мо- ниторинга функции сердца. Для исключе- ния таких очевидных форм нарушения сердечного ритма, как блокада сердца, другие формы бради- кардии и частая желудочковая экстрасистолия, следует зарегистрировать ЭКГ в двенадцати стан- дартных отведениях. Однако, короткая запись ЭКГ часто не выявляет никаких нарушений, и в таких случаях необходимо прибегнуть к непрерывной 24- ил и 48-часовой регистрации ЭКГ в двенадцати от- ведениях. В настоящее время для диагностики на- 4 5 6 рушений ритма применяется метод усреднения электрокардиографического сигнала. Суть мето- да заключается в компьютерном усилении ЭКГ для выявления низкоамплитудных высокочастот- ных компонентов кривой. Их присутствие гово- рит о возможности возникновения желудочковой тахикардии, особенно у больных, страдающих за- болеваниями сердца. Если обморок развивается во время длительного мониторирования ЭКГ и при этом не выявляются нарушения ритма, то сер- дечную причину обморока можно исключить. Причиной обморока может быть повышен- ная активность каротидного синуса. Если другие диагностические методы оказались бесполезными, то выявить ее помогает массаж си- нуса. Результат массажа оценивается как положи- тельный, если ас и стол и чес кая пауза превышает три секунды или если при отсутствии изменения частоты сердечных сокращений систолическое артериальное давление снижается больше чем на 50 мм рт. ст. Диагноз повышенной активности ка- ротидного синуса становится весьма вероятным, если из анамнеза известно, что обмороки провоци- руются поворотами головы или ношением тесных воротников. Массаж каротидного синуса следует с особой осторожностью проводить у пожилых больных, поскольку у них после этой процедуры могут развиться стойкие неврологические нару- шения. Вазовагальный обморок является, без со- мнения, самой частой причиной потери сознания. Ему подвержены лица любого возраста, особенно молодого. Обморочное состоя- ние обычно провоцируется эмоциональным возбу- ждением или психической травмой. Потере созна- ния часто предшествуют слабость, головокруже- ние, потливость, тошнота и нарушения зрения. Механизмом развития обморока в таких случаях является расширение сосудов в обширных сосуди- стых областях, таких как мезентериальная, почеч- ная и церебральная, без компенсаторного увеличе- ния частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. Важным диагностическим инструментом может послужить проба с наклонным положением тела. 8 42 Сердечно-сосудистые расстройства Обморок
Термином “ситуационный” обозначают об- морок, который развивается на фоне от- правления обычных физиологических функций, например мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания. Обморок во время мочеиспус- кания характерен для мужчин среднего возраста, 9 развивается обычно по ночам и, как правило, после приема больших доз алкоголя. В редких случаях обморок, развивающийся при ночном мочеиспус- кании, обусловлен феохромоцитомой, расположен- ной в стенке мочевого пузыря. Обморок при кашле обычно встречается у страдающих ожирением мужчин среднего возраста, долгое время злоупот- реблявших алкоголем, и следует за пароксизмом кашля. Провоцировать обморок может приступо- образный кашель при бронхиальной астме, хрони- ческой обструктивной болезни легких и бронхоэк- татической болезни. Гематокрит-----Кровопотеря снижен Патология в А и при О 1 I Сбор анамнеза (А) Обморок-| и физикальное | обследование (О) | А и О в норме | Ортостатические _| изменения АД I Определение гематокрита Гематокрит нормален или повышен Определение содержания электролитов, остаточного - азота и сахара крови .-Инсульт -неврологическая4 - Подключичный синдром обкрадывания - Церебральный васкулит 51-Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Сопутствующая симптоматика Сканирование легких на ВПО И Холтеровское g~[ мониторирование Содержание электролитов не нормально Содержание электролитов |— в норме г Гипогликемия --Надпочечниковая недостаточность -Дегидратация Идиопатическая постуральная гипотония 3 -Синдром Шая-Дрейджера Неврогенный -Периферическая невропатия “обморок -Состояние после симпатэктомии LЗаболевание спинного мозга -Длительный постельный режим 2 LЛекарственный обморок Положительный —Тромбоэмболия легочной артерии результат Отрицательный результат I—^хокардиографи^ Ритм А о.....» —Аритмия неправильный Ритм правильный Судорожная активность ЭЭГ Судорожная активность отсутствует Эхокардиограмма патологическая l-Стеноз легочной артерии -Аортальный стеноз _ Гипертрофия межжелудочковой перегородки - Митральный стеноз -Инфаркт миокарда *-Тампонада сердца Эхокардиограмма нормальная Г ипервентиляция Визуализация головного мозга Патологическая картина -Объемный процесс -Гематома L Артериовенозная аномалия Нормальная л картина —Эпилепсия Обморок вследствие повышенной активности каротидного синуса 7 Массаж каротидного синуса Положительный результат Отрицательный ____g результат 8 [-Вазовагальный обморок Ситуационный обморок Идиопатический обморок 43 Сердечно-сосудистые расстройства Обморок
1 2 3 Отеки Отек — это избыточное накопление жид- кости в тканях. Причиной развития отека может быть либо избыточная фильтрация жидкости из капиллярного русла, либо снижение дренирования интерстициальной жидкости по лимфатической системе. Движение жидкости из интерстициального пространства находится в за- висимости от отношения между гидростатическим давлением, онкотическим давлением и проницае- мостью капилляров. Повышение гидростатическо- го давления и проницаемости капилляров и/или снижение онкотического давления приводят к вы- ходу жидкости из сосудов в интерстициальное пространство. Давление наполнения камер сердца можно оценить или измерить различными мето- дами. Давление в правых камерах можно оценить по высоте столба крови в яремных венах. Истинное давление в правом предсердии, или цен- тральное венозное давление, можно измерить не- посредственно, с помощью катетера, введенного в правое предсердие через периферическую, под- ключичную или яремную вену. Давление в левых камерах сердца можно оценить, измерив давление заклинивания легочной артерии с помощью пла- вающего баллонного катетера. Двумерная эхокардиография может помочь дифференцировать недостаточность желу- дочков, обусловленную нарушением сокра- тимости миокарда, от недостаточности, развившей- ся вследствие вызванного заболеванием перикарда ограничения диастолического наполнения желу- дочков сердца. На двумерной эхокардиограмме хо- рошо видны функция желудочков и утолщение ли- стков перикарда или наличие жидкости между ними. Если перикард резко ограничивает наполне- ние желудочков, то это уже тампонада сердца. Вы- явление при физикальном исследовании парадок- сального пульса с амплитудой больше 10 мм рт. ст. или равенство давления в правом предсердии, диа- столического давления в легочной артерии и давле- ния заклинивания легочной артерии являются па- тогномоничными для тампонады сердца. Развитие отеков вызывают многие лекар- ства. В этот процесс могут быть вовлечены различные механизмы, но обычно отеки являются результатом задержки соли и воды или изменений проницаемости капилляров. К числу лекарств, которые чаще всего вызывают появле- ние отеков, относятся такие гормоны, как корти- костероиды, эстрогены, прогестерон и тестосте- рон; такие противовоспалительные средства, как фенилбутазон, напроксен, индометацин и ибупро- фен; такие гипотензивные средства, как минокси- дил, клонидин, гидралазин, препараты рауволь- фии, а также некоторые p-блокаторы и антагони- сты кальция. К другим лекарствам, вызывающим образование отеков, относятся ингибиторы моно- аминоксидазы (МАО) и амантадин. Идиопатические отеки обычно встречаются у женщин. Отек развивается днем и прохо- дит ночью вследствие усиления диуреза, обусловленного горизонтальным положением тела. Результаты проб экскреции воды часто оказыва- ются патологическими, что может оказать помощь в диагностике. У людей, которые испытывают не- удержимую потребность в соленой пище, также часто развиваются идиопатические отеки. Отеки, возникающие вследствие изолиро- ванного нарушения питания, редко встре- чаются в западном обществе. Когда пище- вые продукты доступны, самой частой причиной плохого питания и связанных с ним отеков явля- ется нервная анорексия. Если отек вторичен по отношению к снижению синтеза белка, обуслов- ленному плохим питанием, то обычно имеют ме- сто и другие симптомы последнего: хейлоз, по- краснение языка и кахексия. Для выявления обструкции вен использу- ется флебография. Сама процедура, одна- ко, достаточно болезненна. Кроме того, флебография может вызывать неблагоприятные последствия: инфекции, аллергические реакции на иодированый контраст, почечную недостаточ- ность, вызванную красителем; у 10% больных процедура сама по себе приводит к развитию ве- нозного тромбоза. 5 6 8 9 Лимфангиэктатический отек обычно яв- ляется плотным и после надавливания на него не остается ямок. Обычно лимфа- тический отек прогрессирует, отличается безбо- лезненностью и не зависит от венозного стаза. Причиной такого отека может быть воспаление, вызванное инфекцией, хирургическим вмешатель- ством, травма или облучение. К злокачественным новообразованиям, вовлекающим лимфатические узлы и способным вызвать появление лимфатиче- ских отеков, относятся опухоли желудочно-кишеч- ного и мочеполового трактов, а также лимфомы. Для визуализации места обструкции лимфатиче- ского оттока можно использовать магнитно-резо- нансную томографию: одну или в сочетании со сцинтиграфией лимфатических узлов на фоне введения серного коллоидного раствора радиоак- тивного технеция (99тТс). Венозную обструкцию можно диагности- ровать, используя неинвазивные методы исследования сосудов, хотя и не слишком чувствительные, но весьма специфичные. Такие неинвазивные методы, как импедансная плетизмо- графия и допплеровское ультразвуковое исследо- вание могут применяться вместо флебографии, чтобы избежать ее неблагоприятных последствий (см. пункт 7). Импедансная плетизмография по- зволяет выявить изменения объемного кровотока в голени, обусловленные окклюзией вен. Эти из- менения улавливаются датчиками электрического сопротивления тканей, наложенными на поверх- ность кожи. Импедансная плетизмография явля- ется чувствительным методом, позволяющим пред- сказать наличие проксимального венозного тром- боза с точностью до 98%. Тест менее чувствителен при тромбозе вен голени, поскольку тромбы дис- тальных вен не приводят к окклюзии венозного рус- ла всей голени. Допплеровская эхография, с помо- щью которой измеряют изменения скорости крово- тока по венам, также является чувствительным ме- тодом выявления тромбоза проксимальных вен, но интерпретация ее результатов более сложна, чем оценка результатов импедансной плетизмографии. Сканирование вен после введения фибриногена, ме- ченного изотопом 1251 выявляет тромбы, в которых 44 Сердечно-сосудистые расстройства Отеки
происходит образование фибрина. Этот тест может оказаться полезным для диагностики тромбоза в ранней стадии его развития. 10 Отеки, связанные с костно-мышечными расстройствами, обычно болезненны и от- личаются острым развитием. К наиболее частым причинам отеков, вызванных костно-мы- точными расстройствами, относятся: артриты, тен- довагиниты, киста Бейкера, разрыв мышц голени и рефлекторная симпатическая дистрофия (усилен- ное формирование отека после травмы). 1 Отек 45 Сердечно-сосудистые расстройства Отеки
1 Артериальная гипертония Хотя в решении вопроса об определении границ нормального давления крови суще- ствуют некоторые разногласия, принято все же считать, что диастолическое давление кро- ви выше 90 мм рт.ст. при двух и более измерениях говорит в пользу диагноза гипертонии. Систоли- ческое давление крови выше 140 мм рт.ст. — сис- толической артериальной гипертонии. Систоличе- ская гипертония может быть изолированным фено- меном или сочетаться с диастолической гипертони- ей. Систолическое кровяное давление больше, нежели диастолическое, склонно к преходящим подъемам, обусловленным стрессом или иными внешними воздействиями. Изолированная систоли- ческая гипертония чаще всего наблюдается у лиц престарелого возраста, по ее могут вызывать и дру- гие факторы, такие как, например, снижение пери- ферического сосудистого сопротивления при болез- ни Педжета, артериовенозные свищи и дефицит пи- тания типа бери-бери. Повышают систолическое артериальное давление и состояния, увеличиваю- щие сердечный выброс: например анемия или тире- отоксикоз. Экскрецию альдостерона лучше всего оп- ределять, измеряя содержание его в су- точной моче после коррекции гипокалие- мии и трехдневной нагрузки поваренной солью (200 мэкв/сут). При первичном альдостерониз- ме повышение выделения альдостерона свыше 14 мкг/сут имеет более чем 90% специфичность и чувствительность. Если на основании определе- ния экскреции альдостерона можно заподозрить первичный альдостеронизм, то следует выполнить компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) надпочечников. Если эти ис- следования не помогут выявить опухоль надпо- чечника, то полезным бывает анализ на альдосте- рон проб крови, взятых из надпочечниковых вен. 2 3 Первичный альдостеронизм только в од- ном проценте случаев является причиной артериальной гипертонии. Другие синдро- мы избытка минералокортикоидов, такие как вро- жденная гиперплазия коры надпочечников или де- фекты синтеза стероидов, встречаются еще реже. Если поставлен или заподозрен диагноз первично- го альдостеронизма, то самой полезной диагности- ческой процедурой, позволяющей локализовать поражение, является компьютерная или магнит- но-резонансная томография. Повышенный синтез альдостерона могут вызывать аденома коры над- почечников (60-85%), двусторонняя гиперплазия последних (15-40%) или, реже, карцинома. Поста- вить правильный диагноз в этих случаях очень важно, поскольку такой вид гипертонии поддается хирургическому лечению. Хотя вторичная гипертония отмечается едва ли у 5% из 60 миллионов человек в Соединенных Штатах, страдающих ар- териальной гипертонией, встречаемость ее значи- тельно возрастает, если заболевание начинается до тридцати лет. У этой категории молодых боль- ных выяснение природы вторичной гипертонии оправдано не только потому, что у них вторичная гипертония встречается чаще, но и потому, что ус- тановление правильного диагноза позволит избе- жать ранней инвалидизации и пожизненного до- рогостоящего лечения. Ранее для выявления избыточной секре- ции катехоламинов чаще всего прибегали к измерению суточной экскреции 3-ме- токси-4-гидроксиминдальной (ванилилминдаль- ной) кислоты, адреналина и норадреналина. В на- стоящее время однако определение уровня кате- холаминов в сыворотке крови считается более чувствительным индикатором их повышенной сек- реции. Забор крови на катехоламины должен осу- ществляться самое раннее через тридцать минут после венепункции в положении больного лежа, 4 5 6 чтобы исключить преходящее повышение кате- холаминов в крови, развивающееся в ответ на боль и стресс. Содержание катехоламинов в сыво- ротке крови больных феохромоцитомой исключи- тельно высоко, и в среднем составляет 8000 нг/л. Феохромоцитома — это редкая опухоль, развивающаяся из закладки первичного нервного гребня. Приблизительно 85% опухолей доброкачественны. Они являются причиной 0,5-1% всех случаев артериальной ги- пертонии. 90% феохромоцитом локализуется в мозговом слое надпочечников, но 10% может располагаться где угодно в пределах хромаффин- ных тканей, образовавшихся из нервного гребня (то есть вегетативной нервной системы). Прибли- зительно в десяти процентах случаев феохромоци- тома бывает двусторонней. При подозрении на феохромоцитому самыми эффективными диагно- стическими методами являются компьютерная или магнитно-резонансная томография надпочеч- ников. Опухоли размером менее 1 см в диаметре могут быть найдены с помощью радиоизотопной визуализации после введения больному 1311 метйо- добензилгуанида (1311 МИБГ). Существует проч- ная связь феохромоцитомы с определенными гене- тическими расстройствами, такими как множест- венный эндокринный аденоматоз или нервно-кож- ные заболевания (болезнь Реклингхаузена). Если у больного гипертонией уровень ка- техоламинов в сыворотке крови повышен немного, то полезным в диагностическом отношении бывает введение центральных адре- ноблокаторов, таких как клонидин. Если это по- вышение обусловлено феохромоцитомой, то оно не уменьшится под действием препарата. Проба проводится путем назначения больному 0,2-0,3 мг клонидина внутрь. Если уровень катехоламинов в сыворотке не возвращается к норме через 2-3 часа, то следует заподозрить феохромоцитому. 46 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипертония
1 Гипертония р Противозачаточные таблетки Лекарственная -Симпатомиметики гипертония -----кокаин Положительный результат - Кортикостероиды - Минералокортикоиды -Вазопрессин Сбор лекарственного анамнеза Определение 2 —экскреции альдостерона с мочой ^14 ОСХНУТ — 3 Первичный гиперальдостеронизм Отрицательный результат Альдостерон ____Г' <14,0 мкг/сут | К < 3,5 мэкв/л | Эссенциальная гипертония Симтоматическая артериальная гипертония другого генеза (см. ниже) Определение калия в сыворотке крови | К > 3,5 мэкв/л | Определение 5 катехоламинов в сыворотке крови Катехоламины > 10ОО нг/л Катехоламины 7 Провести пробу с Отсутствие _ феохромоцитома подавления г-- 1----1 Эссенциальная I Подавление)- гипертония 800-10ОО нг/л подавлением ------------- клонидином Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипертония
8 Артериальная гипертония (Продолжение) У больных со стенозом почечной артерии введение ингибитора ангиотензин-пре- вращающего фермента (АПФ), например каптоприла, вызывает выраженное повышение ак- тивности ренина плазмы крови (АРП). Проба про- водится у больного, который не принимает ника- ких гипотензивных препаратов и не ограничивает потребление поваренной соли. После пребывания больного в положении сидя в течение тридцати ми- нут, у него определяют базальный уровень АРП. Под тщательным контролем артериального дав- ления больному дают внутрь 50 мг каптоприла. Через 1 час берется проба крови, в которой опре- деляется АРП. Результат пробы считается поло- жительным, если стимулированная АРП состав- ляет 12 нг/мл/час и абсолютное увеличение ее со- ставляет 10 нг/мл/час или 150% прироста АРП (прирост АРП должен составлять не меньше 400%, если базальный уровень активности меньше 3 нг/мл/час). Проба имеет чувствительность 70-90% при скрининговых исследованиях и сопро- вождается меныпим числом осложнений, чем се- рийная внутривенная пиелография (ВПГ). Подав- ление АПФ в сочетании со сканированием почек после введения меченной 99тТс диэтилентриами- нопентатеновой кислоты (ДЭПК) или меченной 1311 ортогиппуровой кислоты (гиппурана) имеет 9 95-98% чувствительность и специфичность при выявлении стеноза почечной артерии, вне зависи- мости от того, вводили ли больному в ходе иссле- довании фуросемид или нет. При проведении этих проб задержка в поглощении изотопа пораженной почкой не только указывает на наличие стеноза почечной артерии, но и позволяет прогнозировать ответ больного на лечение. Стеноз почечной артерии у молодых боль- ных является результатом фиброзно-мы- шечного заболевания, а у пожилых — ате- росклеротического поражения артерии. Среди больных фиброзно-мышечным заболеванием пре- валируют женщины. Атеросклеротическое пора- жение наблюдается в оставшихся двух третях случаев стеноза почечных артерий. При быстром развитии резистентной к лечению артериальной гипертонии у больных моложе двадцати пяти и старше пятидесяти лет следует заподозрить стеноз почечных артерий. Поскольку чувствительность стимуляции каптоприлом не превышает 70%, для того чтобы полностью исключить стеноз по- чечной артерии при значительном повышении активности ренина плазмы, необходимо выпол- нить ангиографию почек. Ангиографию следует назначать в случае, если имеется подозрение на стеноз почечной артерии или над почечными арте- риями выслушивается шум. Магнитно-резонансная 10 томография по своей точности приближается к тра- диционной почечной артериографии. В настоящее время МРТ доступна во всех крупных медицин- ских центрах, и скоро ее доступность еще более возрастет. Надо однако отметить, что повышен- ный уровень активности ренина плазмы отмечает- ся у многих больных артериальной гипертонией с нормальными почечными артериями. Резистентной гипертония называется тогда, когда артериальное давление не снижается даже при применении трех гипотензивных средств. При более тщательном обследовании этих больных выявлено, что в пятидесяти процентах случаев резистентность обусловлена неадекватны- ми дозами или нежеланием больного принимать препараты. Многие гипотензивные средства вызы- вают задержку соли и поэтому прежде чем отно- сить такую гипертонию к категории резистентных больным следует назначить диуретики. Другими причинами резистентности могут быть лекарствен- ное взаимодействие, возможно, с препаратами, ко- торые продаются в аптеках без рецептов; погреш- ности в диете, потребление алкоголя и реакция на стресс. Надо тщательно исследовать все возмож- ные причины, прежде чем начинать трудоемкую диагностику симптоматической гипертонии. 48 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипертония
1 Гипертония Положительный результат [-Противозачаточные таблетки Лекарственная -Симпатомиметики гипертония _ кокаин - Кортикостероиды - Минералокортикоиды LВазопрессин Сбор лекарственного анамнеза 2 Определение экскреции альдостерона с мочой ГЖХ — 3 ПеРвичный гиперальдостеронизм Отрицательный результат | К < 3,5 мэкв/л | Определение калия в сыворотке крови | К > 3,5 мэкв/л | Альдостерон ____Г' < 14,0 мкг/сут [_i Эссенциальная гипертония Симтоматическая артериальная гипертония другого генеза (см. ниже) Определение 5 катехоламинов в сыворотке крови Катехоламины > 1000 нг/л Катехоламины 7 Провести пробу с Отсутствие _ феохромоцитома подавления 800-1000 нг/л подавлением ------------- клонидином Катехоламины < 800 нг/л 9 Стеноз почечной артерии Возраст, когда - началось 4 заболевание Меньше 30 лет Результат положительный 1 Выполнить ангиографию почек Положительный результат ангиографии Больше 30 лет I Провести пробу _ о|с каптоприлом Отрицательный результат ангиографии Результат отрицательный Эссенциальная гипертония Стеноз почетной артерии Эссенциальная | гипертония Уровень Определить! 1Q Выполнить — ангиографию “I почек Результат положительный Результат отрицательный Начать лечение гипертонии Артериальное давление снижается ренин в плазме крови повышен Эссенциальная гипертония Уровень ренина —Эссенциальная гипертония нормальный Лечение не адекватно Оценить наличие вторичной гипертензии (см. п.5) Результат положительный ^м- выше Результат отрицательный ___г-Эссенциальная гипертония 1Г- Резистентная гипертония 49 Сердечно-сосудистые расстройства Артериальная гипертония
1 Сердечные шумы Сердечные шумы выслушиваются при на- рушениях объема, скорости, направления или турбулентности тока крови через внут- рисердечные отверстия. Шумы характеризуются местом их выслушивания, иррадиацией, интен- сивностью и качеством. Эти особенности важны для распознавания лежащей в основе появления шума патологии. Шумы бывают высоко- или низ- кочастотные. По конфигурации они могут быть возрастающими (crescendo), возрастающе-убываю- щими (crescendo-decrescendo), ровными или из- менчивыми. Шум может выслушиваться в систо- лу или диастолу, или постоянно. В дифференци- альной диагностике заболеваний сердца важно различать положение шума в сердечном цикле (например, протодиастолический, мезодиастоли- ческий, пресистолический, пансистолический шумы). Интенсивность шума обычно описывается по шкале от одного до шести баллов. Шум первой степени едва слышим с помощью фонендоскопа. Шум второй степени тихий, но хорошо слышен. Шум третьей степени явно различим, но не гром- кий. Шумы четвертой, пятой и шестой степеней сопровождаются дрожанием. Регистрация фонокардиограммы является полезным дополнением к аускультации, особенно если локализация шума неясна, или когда имеет место более чем один шум. С по- мощью фонокрадиограммы можно зарегистровать шумы и определить их соотношение с нормальны- ми тонами сердца. Полезную информацию можно получить также при одновременной регистрации фонокардиограммы и кривых каротидного или яремного пульса. В некоторых лабораториях осуществляют одновременную запись фоно и эхо- кардиограмм, избавляя больного от лишних диаг- ностических процедур. Импульсная и цветная ультразвуковая допплерография расширяют воз- можности стандартной эхокардиографии. С помо- щью этих методик можно выявить характери- стики движения крови на основании эффекта Допплера. Особенно полезен этот метод при опре- делении максимальной скорости кровотока через стенозированные участки. 2 3 Острая митральная недостаточность про- является не только характерным пансисто- лическим, но и ранним систолическим шу- мом. Этот феномен имеет место потому, что при острой митральной недостаточности ретроград- ный поток крови направляется в предсердие, имею- щее нормальный объем и малую растяжимость. Поскольку в этих условиях давление в левом пред- сердии быстро нарастает, то ретроградный поток крови останавливается в раннюю систолу. Со вре- менем, по мере растяжения левого предсердия, шум становится пансистолическим. Самой частой причиной острой митральной недостаточности яв- ляется разрыв или дисфункция сосочковых мышц. Если дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) достаточно велик, то происходит сброс крови из левого в правый желудочек, что приводит к повышению давления в последнем и в сосудах легких. По мере того как возрастает давле- ние в правом желудочке и повышается сопротивле- ние малого круга кровообращения, уменьшается продолжительность сброса крови слева направо че- рез ДМЖП, что приводит к соответствующему уко- рочению выслушиваемого шума. Большинство шумов, выслушиваемых, как правило, в середине систолы, не связаны с каким-либо анатомическим дефектом. Такие шумы обычно обусловлены усилением кро- вотока через один или несколько клапанов при та- ких состояниях, как анемия, лихорадка, физиче- ская нагрузка, тиреотоксикоз; иногда такие шумы встречаются и у здоровых людей. Функциональ- ные шумы часто обязаны своим происхождением повышению турбулентности потока крови по круп- ным сосудам, таким как легочный ствол и аорта. Шум Стилла — это функциональный шум, проис- хождение которого приписывают периодической вибрации створок аортального клапана или клапа- на легочной артерии. В отсутствие клапанной патологии панси- столические сердечные шумы обычно бы- вают обусловлены внутрисердечным шун- тированием крови из камер и сосудов с высоким давлением в камеры и сосуды с низким давлением. 5 6 Поскольку со временем градиенты давления изме- няются под воздействием гемодинамических сдви- гов, обусловленных шунтированием, то изменяют- ся также интенсивность и продолжительность шумов (см. пункт 4). Для диагностики причин шу- мов, не сопровождающихся патологией клапанов, может потребоваться катетеризация сердца. Мезодиастолический шум может возник- нуть при возрастании скорости и объема кровотока через неповрежденные атрио- вентрикулярные (A-В) клапаны. Шумы могут появиться в результате тока крови через митраль- ный клапан при ДМЖП или открытом артериаль- ном протоке. Патологическое возрастание скоро- сти кровотока через трехстворчатый клапан имеет место при дефектах вторичной межпредсердной перегородки. Мезодиастолический шум при полной бло- каде сердца возникает при прохождении крови через A-В клапаны, находящиеся в процессе закрытия. Такой кровоток возникает при совпадении фазы сокращения предсердий с фазой быстрого диастолического наполнения желудочков. В нескольких областях сердца могут разви- ваться атрио-вентрикулярные сообщения. Самыми частыми феноменами такого рода являются сообщения между коронарными артерия- ми и венами, например при выходе левой коронар- ной артерии из легочного ствола или при проходе аневризмы синуса Вальсальвы в правое сердце. Конфигурация, интенсивность и локализация шума зависят от конкретного расположения сообщений. Внесердечные постоянные шумы обычно выслушиваются при нарушениях крово- тока по стенозированным артериям боль- шого или малого круга кровообращения. Такие шумы обычно выслушиваются у больных с тяже- лыми заболеваниями периферических сосудов. Иногда, правда, постоянные шумы над перифери- ческими сосудами выслушиваются и в норме. В качестве примера можно привести шум над лак- тирующими молочными железами в поздние сро- ки беременности и в ранний послеродовой период. 8 9 10 50 Сердечно-сосудистые расстройства Сердечные шумы
Выполнить эхокардиографию ___________ЗрОстрая митральная недостаточность | Пороки клапанов | L Недостаточность трехстворчатого I клапана при низком давлении | Клапаны нормальны| I ——- 4 Большой дефект межжелудочковой перегородки г— Систолический 2 j Записать шум—| фонокардиограмму —]Мезосистолический шум Выполнить эхокардиографию | Пороки клапанов | г- Стеноз/склероз аорты *— Стеноз легочной артерии | Клапаны нормальны| Пролапс митрального клапана ] рРасширение устья аорты/легочной артерии —k-Дефект межпредсердной перегородки 5 Функциональные шумы Пролапс трехстворчатого клапана 1 Сердечный шум “ —| Пансистолический шум|----1 Выполнить эхокардиографию _______________|—Митральная недостаточность | Пороки клапанов] ьНедостаточность трехстворчатого клапана 61 Клапаны нормальны | Небольшой дефект межжелудочковой перегородки i-| Протодиастолический шум|—I Выполнить -—-----------------—। | эхокардиографию [— Аортальная недостаточность Недостаточность клапана легочной артерии (высокое давление в малом круге) — Недостаточность трехстворчатого клапана — Диастолический шум Записать | фонокардиограмму ~ Выполнить эхокардиографию I Порок клапанов I I | Клапаны нормальны | Р Митральный стеноз —Трикуспидальный стеноз _ Недостаточность клапана легочной артерии (высокое давление в малом круге) ^Дефект межжелудочковой перегородки .-Дефект вторичной межпредсердной перегородки -Открытый артериальный проток 8 иПолная блокада сердца —|Пресистолический шум |--Массивный сброс крови слева направо Непрерывный шум (систолодиастолический) Выполнить эхокардиографию _____________г—Открытый артериальный проток ________I I—Сообщение между аортой и легочной артерией | Порок клапанов | | Клапаны нормальны | I 9 [—Артериовенозный свищ 10 I—внесердечный источник шума 51 Сердечно-сосудистые расстройства Сердечные шумы
1 Лабораторные исследования Кардиомегалия Термином «кардиомегалия» обозначается ненормальное увеличение сердца любой этиологии. Такое увеличение может быть результатом локального или тотального расшире- ния полостей сердца, гипертрофией или инфильтра- тивными процессами в сердечной мышце, выпотом в полость перикарда или аневризмой миокарда. Кардиомегалию можно выявить при клиническом обследовании или, что бывает чаще, при рентгено- графии грудной клетки. Однако, пользуясь только этими методами, можно либо недооценить, либо, напротив, переоценить размеры сердца, поскольку утолщение стенки менее чем на 1 см, или гипер- трофию только одной камеры трудно выявить од- ними вышеупомянутыми способами. Для точного определения размеров сердца были разработаны такие методы, как эхокардиография (см. пункт 2). Кардиомегалия обычно является результатом хро- нического процесса, поэтому требуется полное об- следование с целью выяснения природы заболева- ния, вызвавшего кардиомегалию; то же касается выявления тех патофизиологических изменений, к которым приводит сама кардиомегалия. Эхокардиография позволяет получить бес- ценную информацию об анатомическом строении и функции сердца. С помощью этого метода можно точно определить размеры ка- мер сердца, толщину миокарда, объем движений клапанов, их кальцификацию, толщину створок клапанов и диагностировать заболевания перикар- да. Точную оценку функции сердца и его региональ- ной патологии можно осуществить также с помо- щью двумерной и допплеровской эхокардиографии. Асимметричная гипертрофическая кардио- миопатия (идиопатический гипертрофиче- ский субаортальный стеноз [ИГСС]) может быть наследственной или встречаться спорадически. Диагноз ИГСС ставится, если по данным эхокар- диографии отношение толщины перегородки к тол- щине задней стенки превышает 1,3. Хотя во многих случаях ИГСС протекает бессимптомно, все же 2 3 обычно больные жалуются на приступы стенокар- дии, одышку, обмороки и сердцебиение. У боль- шинства больных выявляется заметное препятст- вие выбросу крови в аорту, которое усиливает гипертрофию левого желудочка. У некоторых боль- ных такого препятствия может и не быть. Лекарст- ва, увеличивающие силу сердечных сокращений или уменьшающие системное сосудистое сопротив- ление, усугубляют гемодинамические расстройства, вызванные аортальной обструкцией и усиливают симптомы ИГСС. Состояния, сопровождающиеся повышени- ем сердечного выброса, приводят к кар- диомегалии из-за увеличения работы серд- ца и повышения внутрисердечного объема крови. К клиническим состояниям, связанным с повыше- нием сердечного выброса, относятся тяжелая ане- мия, истинная полицитемия, почечная недоста- точность, артериовенозные свищи и анастомозы, эритродермия, болезнь Педжета, гипертиреоидизм и хроническая гипоксемия. Может развиться уве- личение как правых, так и левых отделов сердца; обычно при этом формируется сердечная недоста- точность. К инфильтративным заболеваниям миокар- да относятся амилоидоз, саркоидоз, гемо- хроматоз и миокардит Леффлера. Гипертро- фия миокарда является вторичной по отношению к патологическим отложениям в волокнах сердеч- ной мышцы. Описана также инфильтрация мио- карда при меланоме, лимфоме, лейкозе и метаста- зирующих карциномах легких и молочных желез. Застойная кардиомиопатия с кардиомега- лией, развивающаяся вследствие первич- ного поражения миокарда, наблюдается приблизительно у 1% страдающих сердечными за- болеваниями в Соединенных Штатах, но в обще- мировом масштабе такая патология может встре- чаться почти у 15% больных. Хотя симптомы пер- вичного поражения миокарда неспецифичны, эта патология в первую очередь должна быть заподоз- рена, если кардиомегалия обнаруживается у моло- дого больного при отсутствии гипертонии и при- знаков ишемии миокарда. 4 5 6 8 9 Механизм расширения сердца, возникаю- щего из-за злоупотребления алкоголем, не известен, но предполагают, что он носит метаболическое происхождение. Тяжесть прояв- ления болезни зависит как от количества потреб- ляемого алкоголя, так и продолжительности его потребления. Отличительными признаками алко- гольной кардиомегалии являются аритмии, за- стойная сердечная недостаточность и тромбоэмбо- лии. Смертность среди этих больных достигает 40% в течение трех лет. Кардиомегалия, вторичная по отношению к застойной кардиомиопатии, может воз- никать вследствие вирусного миокардита. Самыми частыми этиологическими агентами та- кого рода являются вирусы Коксаки группы Б и вирус полиомиелита. К другим вирусам, которые могут вовлекаться в процесс при кардиомиопатии, относятся вирусы кори, свинки, гриппа, ветряной оспы и инфекционного мононуклеоза. Поражение миокарда, вероятно, происходит в связи с непо- средственным инфицированием клеток вирусами, либо вследствие развития иммунологических на- рушений, природа которых пока не выяснена. Примером лекарственного миокардита, ко- торый может привести к развитию кардио- _____ мегалии, является миокардит, обусловлен- ный приемом доксирубицина (адриамицина). Кардиомиопатический эффект может не зависеть от дозы, но, как правило, развивается при превы- шении суммарной дозы в 400 мг/м2 площади по- верхности тела. К другим лекарствам, которые мо- гут привести к кардиомегалии, относятся эметин, трициклические антидепрессанты, сульфанила- мидные препараты и фенотиазины. Семейные формы кардиомиопатий редко являются причиной кардиомегалии. Рас- ширение же сердца возникает вследствие застойной кардиомиопатии. К этой группе болез- ней относятся эндокардиальный фиброэластоз, бо- лезнь Фабри, болезнь Помпе и синдром Гюрлера. Лабораторные исследования на предмет выявления кардиомегалии должны вклю- чать в себя определение полной формулы 10 11 52 Сердечно-сосудистые расстройства Кардиомегалия
крови (ПФК), определение скорости оседания эритроцитов, определение содержания в сыво- ротке крови электролитов, сахара, кальция, маг- ния, фосфатов и антиядерных антител (АЯА). Необходимы посев крови на бактерии и грибки, а также оценка функции щитовидной железы. миокардиального фиброза может быть прогресси- рующая склеродермия. При системной красной вол- чанке (СКВ) поражаются все отделы сердца, в том числе и миокард. При ревматоидном артрите в про- цесс как правило вовлекается перикард, но известны также случаи поражения собственно миокарда. Литература Alpert JS, Rippe JM (eds): Manual of cardiovascular diagnosis and therapy. Boston, Little, Brown, 1985. Goldman L, Bennett JC (eds): Cecil textbook of medicine. 21st ed. Philadelphia, Wb Saunders, 2000. 12 К застойной кардиомиопатии и последую- щей кардиомегалии могут приводить и не- которые коллагеновые болезни. Причиной Horwitz LD, Groves ВМ (eds): Signs in cardiology. Philadelphia, JB Lippincott, 1985. Kapoor WN: Diagnostic evaluation of Syncope. Am J - Кифосколиоз - Отложение жира в эпикарде -Беременность - Сердце спортсмена L Объемный процесс в средостении Med 90:91-103, 1991. Taylor RB: Difficult diagnosis 2. Philadelphia, WB Saunders. 1992. Мышечная гипертрофия Асимметричная_____Гипертрофическая гипертрофия кардиомиопатия (ИГСС) Симметричная гипертрофия Заболевание перикарда Повышенное артериальное давление Проверить артериальное давление r-Выпотной перикардит Гипертония Коарктация аорты Анатомические .-изменения - присутствуют Пониженное или нормальное— артериальное давление -Стеноз устья легочной артерии -Дефект межпредсердной перегородки Врожденные -Дефект межжелудочковой перегородки —пороки —Открытый артериальный проток сердца -Аномалия Эбштейна •-Тетрада Фалло *— Клапанный порок— Аортальный стеноз Анатомические *- изменения отсутствуют 4 Состояния с повышенным Г сердечным выбросом Инфильтративное ^заболевание перикарда гПодострый бактериальный эндокардит Патология “Митральная недостаточность "клапанов Пролапс митрального клапана ----Легочное сердце 5LИнфильтративное заболевание Пролапс митрального клапана -Аортальная недостаточность 7 Алкогольная кардиомиопатия *-Синдром Марфана „ 8 -Поствирусная кардиомегалия 6 L Расширение камер сердца . (застойная кардиомиопатия) д -Индуцированная лекарствами .Клапаны нормальны Сбор анамнеза I-----------Пострадиационная Результат---- -Ишемическая кардиомиопатия положительный 10 -Наследственные заболевания Результат отрицательный Провести лабораторные исследования -Почечная недостаточность 1-Анемия 12 -Системный коллагеноз "| Снижение уровня магния и фосфатов -Гипо- или гипертиреоз - Сахарный диабет г— Немая ишемия 1_Идиопатическая кардиомегалия Отклонения от нормы | Норма| 53 Сердечно-сосудистые расстройства Кардиомегалия
Заболевания желудочно-кишечного тракта Клиническая картина: Запор Диарея Желудочно-кишечное кровотечение Дисфагия Боли в животе Желтуха и гипербилирубинемия Гепатомегалия Асцит Лабораторные исследования: Повышение уровня трансаминаз Повышение уровня щелочной фосфатазы Клиническая картина Запор Универсального определения запора не су- ществует, так как частота опорожнения кишечника у отдельных лиц весьма раз- лична. О запоре следует говорить в случае измене- ния привычной частоты опорожнения. Пациенты с заболеваниями кишечника могут жаловаться на запор, поскольку они “зафиксированы” на количе- стве и регулярности стула, которые считают нор- мальными, хотя в действительности никаких от- клонений нет. Кроме того, субъективное описание частоты опорожнения кишечника нередко являет- ся неточным. В целом, стул менее трех раз в неде- лю встречается очень редко. Термин “запор” часто используется больными для обозначения целого ряда отклонений от нормы. Правомерность ис- пользования термина “запор” следует обсуждать индивидуально с каждым больным, выясняя, что он подразумевает под этим словом. Запором мож- но назвать редкий стул, но при этом большинство больных с хроническими запорами жалуются на необходимость натуживаться при дефекации. На- пряжение при дефекации является одним из на- дежных признаков запора. К другим жалобам больных с запорами относятся чувство неполного опорожнения, болезненная дефекация или твер- дый стул. Если анамнез свидетельствует о хрони- ческом характере запора, то обычно до начала ме- дицинского обследования показано проведение проб с богатыми клетчаткой средствами, увеличи- вающими объем содержимого кишечника. Физикальное обследование должно вклю- чать осмотр анальной области, пальцевое исследование и проктоскопию. Несмотря на то, что при автономной нев- ропатии наиболее частыми симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются рвота и диарея, также может из- мениться деятельность кишечника с формирова- нием запора. Этиология этого неизвестна, но забо- левание чаще встречается в сочетании с длительно текущим сахарным диабетом. Вероятной причи- ной его является автономная денервация прокси- мальных отделов кишечника. Диуретики, хотя и в очень редких случаях, могут вызвать запор вследствие возникаю- щих при их применении дегидратации и ги- покалиемии. Антацидные препараты, содержащие каль- ций и алюминий, являются частой причи- ной запора. Применение антацидов, содер- магний, связано с развитием диареи. Примерно в 25% случаев рак толстой киш- ки локализуется в прямой, поэтому при об- следовании по поводу запора необходимо выполнить пальцевое ректальное исследование. Сигмоидоскопии — наиболее чувствитель- ный и специфичный метод выявления за- болеваний прямой и сигмовидной кишки. Непосредственная визуализация слизистой позво- ляет выполнить биопсию любой аномалии. Барие- вая клизма как первичное диагностическое иссле- дование мало информативна из-за плохой визуа- лизации прямой кишки. Бариевую клизму следует делать после сигмоидоскопии для выявления по- 2 3 жащих ражсния проксимальных отделов кишечника, ко- торые могли быть не видны при сигмоидоскопии. При сигмоидоскопии может быть обнаруже- на поверхностная коричневая пигментация слизистой прямой кишки, которая наблюда- ется у больных, злоупотребляющих слабительными. Эта пигментация, называемая меланозом кишечни- ка, чаще всего возникает вследствие применения ан- трахиноновых слабительных, таких как каскара и сенна. Описанное состояние не влечет за собой расстройств, но его диагностика позволяет преду- предить дальнейшее обследование больных, кото- рые отрицают употребление слабительных. Атония толстой кишки развивается в ре- зультате длительного применения слаби- тельных и служит частой причиной запо- ров. Длительное злоупотребление слабительными может вызвать повреждение интрамуральных нерв- ных сплетений толстой кишки, что приводит к раз- витию запора. Это состояние наиболее часто связа- но с использованием стимулирующих слабитель- ных, действие которых осуществляется за счет уси- ления пропульсивной двигательной функции ободочной кишки и стимуляции секреции жидкости в просвет кишечника. Примером слабительных, ока- зывающих стимулирующее действие, служат сенна, касторовое масло и производные бигуанидов. Мегаколон может быть врожденным или приобретенным состоянием и служит час- той причиной запоров. Болезнь Гирш- прунга возникает вследствие врожденного отсут- ствия интрамуральных нервных сплетений. Диаг- ноз болезни Гиршпрунга ставится на основании результатов биопсии ткани всей толщи стенки прямой кишки, при которой обнаруживается от- сутствие ганглионарных клеток мейсснеровского или ауэрбаховского сплетений. Приобретенный мегаколон встречается гораздо чаще врожденного. Приобретенная форма развивается вторично при обструкции любой этиологии, но чаще всего как следствие злоупотребления слабительными. 10 54 Заболевания желудочно-кишечного тракта Запор
Метаболические нарушения очень редко вызывают запоры, однако их наличие сле- дует исключить, перед тем как поставить диагноз идиопатического запора. Молочно-щелочной синдром возникает при употреблении больших количеств ан- тацидных препаратов, содержащих каль- ций (> 5 г/сут). При этом развивается гиперкаль- циемия, длительное существование которой может 12 привести к почечной недостаточности. Этот син- дром был широко распространен в прошлом, когда для лечения пептической язвы применялись моло- ко и содержащие кальций антацидные препараты. При синдроме раздраженной кишки запо- ры носят функциональный характер, при этом отсутствует органическая патология. Этот синдром встречается часто и проявляется эпизодами болей в животе и чередованием поно- 13 сов и запоров. Перед тем как поставить диагноз синдрома раздраженной кишки, всегда следует ис- ключить другие органические причины запора, диареи и болей в животе. Термином “нарушение кишечных привы- чек” обозначают подавление дефекации больными, которые “слишком заняты” или у которых позыв к дефекации возник в не- подходящее время. 14 Г Геморрой -Употребление недостаточного количества пищи/воды - Астенизация/гиподинамия------------ - Наличие интеркуррентного заболевания Психические-----£ расстройства -Нервные болезь Депрессия Жертва сексуального насилия r-Рассеянный склероз -Мышечная дистрофия Повреждение/опухоль 1 Запор рДиуретики -Сульфат железа -Наркотики -Антихолинергические средства — Копростаз 4 -Предшествующие операции на брюшной полости/промежности -Лекарственные препараты----- 6 - Рак прямой/ободочной кишки 5-Антациды-------[-Содержащие кальций *-Солепжашие ялюмиш -Антидепрессанты - П роти восудорожн ые -Злоупотребление слабительными/клизмами -Сульфат бария -Фенотиазин -Антигипертензивные препараты ^Отравление свинцом 3 -Сахарный диабет спинного мозга -Опухоли ЦНС -Болезнь Паркинсона -Деменция -Церебральный паралич *-Инсульт -Дерматомиозит • I (-Беременность Наружное сдавление-СОп^оль в тазу/брюшн0Й полости Содержащие алюминий ч ипотиреоз -Рак прямой кишки -Трещины -Стриктура -Абсцесс -Геморрой -Абсцесс промежности -Дивертикулит 8 -Меланоз кишечника Анамнез/данные обследования без особенностей Выявлена патология Выполнить проктосигмоидоскопию 9 г Атония толстого кишечника 10 - Мегаколон — Новообразование -Стриктура L Заворот кишок _ -Стеноз анального отверстия -Копростаз -Приобретенный -Идиопатический -Болезнь Гиршпрунга •-Болезнь Чагаса Выявлена патология Гипотиреоз Патологии не выявлено клизму 41 ипотиреоз |- Г иперкальциемия — Гипокалиемия И J_____ 12 ( Г иперпаратиреоз |Норма| Выявлена патология . Молочно-щелочной синдром Определить уровень тиреостимулирующего - гормона, Са+, К+ 13 -Синдром раздраженной кишки -Идиопатический запор Метаболических | 14 -Снижен рефлекс на дефекацию нарушений нет -Хроническое употребление слабительных •-Порфирия 55 Заболевания желудочно-кишечного тракта Запор
1 Диарея Острая диарея Единственное объективное определение по- нятия “диарея” основано на объеме стула. Считается, что у больного имеется диарея, когда объем стула превышает 150 мл/сут. По- скольку эти сведения извлекаются из анамнеза за- болевания, более практическое определение диареи должно основываться на характере стула, включая его частоту и консистенцию. Анамнез должен со- держать сведения о длительности диареи, а также приеме любых лекарственных препаратов, пищи и воды, путешествиях, наличии вируса иммуноде- фицита человека и других состояниях, таких как иммуносупрессия. От остроты начала диареи и сте- пени интоксикации больного (лихорадка, озноб, лейкоцитоз) зависит, будет ли проводиться сим- птоматическое лечение диареи или будет начато диагностическое обследование. У больных с диа- реей без признаков интоксикации проводят сим- птоматическую терапию. Диагностическое обсле- дование при отсутствии интоксикации следует на- чинать, если на фоне симптоматической терапии диарея сохраняется в течение 3-4 недель. Острая диарея легкой степени и проходящая через некото- рое время без лечения наводит на мысль о вирус- ной этиологии, поэтому обследования не требуется. При острой кровавой диарее в сочетании с лихо- радкой требуется немедленное обследование. Острая диарея — это диарея длительно- стью менее 2-х недель. Самая частая при- чина острой диареи — вирусный гастроэн- терит — проходит самостоятельно через опреде- ленное время без какого-либо лечения и скорее всего не требует всестороннего обследования. При хронической и персистирующей диарее ее инфек- ционный характер маловероятен, однако такую возможность нельзя исключить, особенно у боль- ных с ВИЧ-инфекцией и иммунодефицитом. Лекарственные препараты часто вызывают диарею. Наиболее распространенная при- чина — слабительные, затем — антибакте- риальные препараты. Антибиотики в большинстве случаев вызывают легкую диарею, которая пре- 2 3 кращается после отмены препарата. Более тяже- лой формой диареи, связанной с приемом анти- биотиков, является псевдомембранозный колит. Заболевание возникает вследствие размножения Clostridium difficile. Бактерии продуцируют пато- генный токсин, который повреждает слизистую оболочку ободочной кишки и образует псевдомем- браны. Псевдомембраны состоят из фибрина, лей- коцитов и разрушенных эпителиальных клеток. Диарея, как правило, начинается между 5 и 10 днем антибиотикотерапии, но может возникать и в на- чале приема антибиотика, а также в период до 3 не- дель после окончания курса терапии. Наиболее часто псевдомембранозный колит вызывают анти- биотики широкого спектра действия, особенно лин- комицин, клиндамицин и ампициллин. Заболева- ние может развиться даже при парентеральном введении антибиотиков. При подозрении на псев- домембранозный колит необходимо исследование свежесобранного кала на наличие токсина С. dificile. Антацидные препараты, содержащие маг- ний, карбеноксолон и препараты лакрицы могут вызывать диарею. Посев кала и исследование на наличие яиц и паразитов очень важны, особенно при указаниях в анамнезе недавнего посеще- ния эндемичных территорий. Анализ на яйца глист и паразитов необходимо повторить трижды, прежде чем говорить об отрицательном результа- те, хотя чувствительность анализа кала остается низкой даже при многократных исследованиях. Giardia lamblia — самый частый паразит, вы- зывающий диарею путешественников. Ин- фицирование Giardia чаще всего происходит при употреблении загрязненной воды. При подоз- рении на инфицирование Giardia в анализе кала можно обнаружить трофозоиды или цисты; твердо- фазный иммуноферментный анализ позволяет вы- явить в кале антиген Giardia, а при острой инфек- ции можно определить уровень анти-Сшпйа IgM. У больных с подозрением на Giardia, у которых анализ кала дает постоянно отрицательный ре- зультат, может потребоваться рентгенография тонкого кишечника с барием или аспирация дуо- денального содержимого. В конце концов диагноз 6 8 можно установить ex juvantibus, проведя пробное лечение метронидазолом. “Диарея путешественников” возникает в пре- делах 2-х недель после посещения стран, в которых возможно заражение источников водоснабжения. Диарея проходит самостоятельно менее чем за 10 дней и чаще возникает вследствие инфицирования Escherichia coli, продуцирующей энтеротоксин. К другим бактериям, вызывающим диарею путешественников, относятся Salmonella sp., Shigella sp., Yersinia enterocolitica и Campylobacter sp. Большая часть случаев бактериальной диареи вызвана употреблением зараженной пищи и воды. Посев кала позволяет сделать скрининговое иссле- дование на распространенные кишечные инфекции и может быть полезен при диагностике наличия Salmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter. Сигмоидоскопия не является обязательным исследованием при неосложненных формах острой диареи. Как правило, острая диарея длится менее 10 дней и проходит самостоятельно без лечения. Необходимость проведения всесторонне- го обследования, включая сигмоидоскопию, наряду с поддерживающей терапией (растворы жидкости, аб- сорбенты, антисекреторные и антиперистальтиче- ские препараты) определяется степенью интоксика- ции больного, а также данными анамнеза (наличие ВИЧ-инфекции, иммунодефицита) и объективно- го обследования. Объемные образования в прямой и ободочной кишке, такие как карцинома или скоп- ление плотных каловых масс, могут вызвать диарею при прохождении жидкого стула через место об- струкции. Часто жидкий стул появляется при недер- жании кала. У больных пожилого возраста или исто- щенных больных с диареей возможен копростаз. Диагноз пищевого отравления основывает- ся на анамнестических сведениях о начале диареи. Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens вызывают диарею за счет поступления внутрь токсинов из загрязненной пищи. Рвота с последующей диареей, возникшие в пределах 2-6 часов после употребления загрязненной пищи, ско- рее всего вызваны токсинами. Если другие лица, употреблявшие эту же пищу, также заболели, диаг- ноз пищевого отравления наиболее вероятен. 56 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея
- Гидралазин - Кофеин -Диуретики -Теофиллин L Дигоксин г Индометацин -Хинидин Выявлено наличие токсина — Псевдомембранозный колит _ Непеоеносимость лактозы 4 - Слабительные - Антибиотики - Колхицин Исследование кала на наличие токсина Clostridium difficile — Токсин г (хроническая) отсутствует JldKlyJIUdd -Антацидные препараты - Метилдопа 6 -Гуанетидин /циа^ил, иолоаппал с приемом антибиотиков - Криптоспоридии - Giardia lamblia - Entamoeba histolytica - Schistosoma mansoni [“Паразитарные----- л ... - Stronglyoides stercorahs -Ленточные черви -Ascaris lumbricoides -Анкилостомы г Escherichia coli - Salmonella typhimurium -7 Бактериальные—-Shigella sp. - Campylobacter - Yersinia enterocolitica I- Vibrio sp. |- Ротавирус - Норволк-подобные вирусы "Калицивирусы Аденовирусы „ г-Clostridium perfringens У^Пищевое отравление— Staphylococcus aureus 57 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея
10 11 12 Диарея (продолжение) Хроническая диарея Хроническая диарея — это диарея дли- тельностью более 1 месяца. Из диарей, не связанных с ВИЧ-инфекцией, хрониче- ская диарея в более чем 90% случаев возникает вследствие трех причин: хронических воспали- тельных заболеваний кишечника, рака ободочной кишки и синдрома раздраженной кишки. При хро- ническом течении диареи, за исключением боль- ных с ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом, ее инфекционный характер маловероятен У больных, получающих уход на дому, часто наблюдается копростаз с последую- щей диареей вследствие их истощения, неактивного положения (см. п. 8, алгоритм распо- знавания острой диареи). Кроме того, трицикли- ческие антидепрессанты и антихолинергические препараты, часто назначаемые больным в домах престарелых, также могут вызывать каловый стаз и последующую диарею. Скрытое употребление слабительных (толь- ко производных фенолфталеина) можно обнаружить при добавлении гидроксида натрия в свежесобранную порцию кала. При нали- чии фенолфталеина стул окрашивается в розовый цвет, что свидетельствует о применении слаби- тельных, содержащих фенофталеин. Злоупотреб- ление слабительными является редкой причиной хронической диареи, однако при подозрении на применение слабительных, содержащих фенол- фталеин, можно легко и быстро сделать этот тест. Положительный результат этого теста позволяет предупредить дальнейшее обследование. Окраска метиленовым синим или окраска красителем Райта применяется для выявле- ния лейкоцитов в фекалиях. Кровь можно обнаружить при макроскопическом исследовании кала или с помощью теста на скрытую кровь. Нали- чие крови или гноя свидетельствует о колите (ин- 13 14 15 терстициальном воспалении). Колит может возник- нуть при проникновении инфекции в слизистую оболочку и развитии в ней воспаления или в ре- зультате хронических воспалительных процессов. Хотя инфекция обычно не вызывает хро- нической диареи, некоторые микроорга- низмы могут способствовать ее развитию. Следовательно, при наличии крови или гноя необ- ходимо сделать посев кала и исследовать его на наличие паразитов. Если при культуральном исследовании кала и повторных (не менее 3 раз) выявлении па- разитов получен отрицательный результат, необходимо сделать проктосигмоидоскопию без предварительной подготовки кишечника. Прямая визуализация слизистой оболочки кишки позволяет обнаружить воспалительные изменения. При этом во время эндоскопического исследования можно сделать биопсию слизистой оболочки для подтвер- ждения наличия воспаления и выявления скрытой патологии. При биопсии можно обнаружить воспа- ление, не определяющееся при эндоскопии. Кроме того, биопсия оказывает дополнительную помощь в диагностике заболеваний, при которых слизистая оболочка имеет нормальный вид, как например, при амилоидозе или болезни Уипла. Если причина хронической диареи остается неясной после сигмоидоскопии и биопсии, необходимо сделать рентгенологическое ис- следование с барием. Во время исследования с бари- ем можно диагностировать заболевание, вызываю- щее диарею, которое не затрагивает слизистую обо- лочку и не выявляется при сигмоидоскопии. Иногда исследование с барием выполняется даже если при эндоскопическом исследовании были обнаружены изменения слизистой оболочки, для уточнения рас- пространенности поражения. Колоноскопия необхо- дима при подозрении на воспаление или опухоль, которые нельзя подтвердить с помощью сигмоидо- скопии или рентгенологического исследования. 16 17 18 Термин “диарея неясного генеза” использу- ется для обозначения диареи, при которой в результате тщательного обследования ка- кого-либо заболевания не выявлено. Больные с по- добным состоянием нуждаются в наблюдении и тщательном повторном обследовании, которое должно включать точное измерение объема стула и количественное определение жиров в фекалиях. Синдромом мальабсорбции называется группа признаков и симптомов, которые возникают в результате нарушения всасыва- ния различных питательных веществ в кишечнике. Может нарушаться всасывание белков, жиров, вита- минов и минералов или углеводов. Одним из сим- птомов заболевания является наличие стула свет- ло-желтого или серого цвета, мягкого и “сального” вида. Кроме того, может наблюдаться потеря массы тела и анорексия. Целиакия — самая частая причина мальабсорбции, но существует и ряд других состоя- ний, приводящих к нарушению всасывания, вклю- чая недостаточность поджелудочной железы, со- стояние после гастрэктомии, инфекции и прием ле- карственных препаратов. Клинические проявления зависят от селективного нарушения всасывания. Диарея неясного генеза (см. п. 17) чаще всего связана с синдромом раздраженной кишки, нарушением всасывания желчных солей и скрытом злоупотреблении слабительны- ми, когда можно документально подтвердить от- сутствие воспалительного заболевания толстой кишки (отсутствует кровь или гной). Синдром раздраженной кишки, как прави- ло, можно заподозрить на основании дан- ных анамнеза заболевания и отрицатель- ных результатов исследования с барием. В этом случае проведение колоноскопии обычно не обя- зательно. У больного в анамнезе отмечается пе- риодическая диарея, сменяющаяся запорами, боли в животе и отсутствие системных симптомов. В анализах кала или при проктосигмоидоскопии признаки поражения кишечника отсутствуют. 19 20 58 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея
Положительный анамнез Отрицательный анамнез ЕНепереносимость лактозы Прием лекарств (см. алгоритм при "Острой диарее") । Копростаз НГ ипотиреоз Сахарный диабет Г ипоадренокортицизм Определить уровень глюкозы, гормонов щитовидной железы, - кортизола, кальцитонина р-Злоупотребление слабительными -Campylobacter -Entamoeba histolytica/Амебиаз -Isospora -Mycobacterium avium внутриклеточные -Giardia lamblia ___-Cryptosporidium -Связанная с ВИЧ L-Патогенная флора не выявляется I Кал розовеет I I J Добавить в । кал щелочь Посев кала, исследование Г наличия Я и П, мазок на кислотоустойчивые бактерии — Положительные —Паразиты (см. алгоритм при острой диарее) результаты -Бактерии (см. алгоритм при острой диарее) Собрать анамнез заболевания и лекарственный анамнез 10 Диарея (начало на стр. 57) Окраска не меняется Кровь/лейкоциты присутствуют Отрицательные результаты Хроническая диарея Определить длительность Острая диарея | Исследование 13 LI кала на скрытую - I кровь/лейкоциты 15 | Провести прокто- । I сигмоидоскопию I—* Выявлена патология г-Язвенный колит/проктит -Болезнь Крона ________-Радиационный колит юлит (-Связанный со СПИД (см. выше) >ак | гт [— Рак I Нппма I |- Выявлена 4- Язвенный колит | | патология| L Болезнь Крона Кровь/лейкоциты отсутствуют Провести сигмоидоскопию Выявлена . патология Рак .-Ворсинчатая аденома -Колит (см. выше) | Патологии нет | Провести исследование . с барием Воспалительные заболевания кишечника Рак -Склеродермия | Выявлена патология | Патологии нет | Провести серийную рентгенографию (СР) верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки 16 Сделать клизму с барием Рак Колит Нормальные результаты исследования с барием Провести колоноскопию Выявлена патология |Норма | 17|_ Диарея неясного генеза г Язвенный проктит -Язвенный колит -Болезнь Крона •-Радиационный колит Целиакия |- Карциноид -Ворсинчатая аденома —----1 -Болезнь Крона Выявлена патология -Целиакия I—Гастринома - Недостаточность поджелудочной железы - Синдром избыточного роста бактерий (слепые петли тонкой кишки) - Обструкция лимфатических путей - Метаболический - Послеоперационный | Норма| | Стеаторея L18 Синдром 1---—।---1 малкабт Определить содержание жира в кале “ (< 7 г/сут) ~ ... 1 -Лекарственный мальабсорбции _ Болезни тонкой кишки I—Резекция подвздошной кишки 19 —Диарея неясного генеза Нормальное содержание жира в кале 20 -Синдром раздраженной кишки i-ВИП-секретирующая опухоль поджелудочной железы 59 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея
1 2 Желудочно-кишечное кровотечение До установления места и источника крово- течения, необходимо стабилизировать со- стояние больного так, чтобы поддерживал- ся адекватный уровень артериального давления. Иногда потеря крови происходит так быстро и в столь большом объеме, что источник кровотече- ния устанавливают оперативным путем, пренебре- гая преимуществами предоперационной подготов- ки. Представленный здесь алгоритм обследования предназначен для больных, состояние которых ста- билизировано. Наиболее важным фактором в определе- нии местонахождения источника желу- дочно-кишечного кровотечения является характер кровопотери. Кровавая рвота (гематеме- зис) возникает при кровотечении из верхних отде- лов ЖКТ. Внешний вид стула также говорит о месте кровотечения. Цвет стула (черный, корич- нево-малиновый или ярко-красный цвет) зависит от объема, скорости и локализации источника кровотечения, а также времени (транзитное вре- мя), в течение которого кровь оставалась в ЖКТ. Кровь, длительное время находящаяся в ЖКТ, становится черной (мелена) из-за воздействия ки- слоты. Кровь также действует как слабительное, поэтому присутствие ее в больших количествах может привести к уменьшению времени транзита через ЖКТ, и стул при этом становится кровяни- стым, а не черным. Кровавая рвота и мелена, как правило, возникают в результате кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кровянистый стул может быть следствием кровотечения как из верхних, так и из нижних отделов ЖКТ. Выделение ярко-крас- ной (алой) крови из прямой кишки — обычно ре- зультат кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. Анатомической точкой, разделяющей кровотечения из верхнего и нижнего отделов ЖКТ, является связ- ка Трейтца (Treitz). В стуле черного цвета необхо- димо подтвердить наличие крови, так как целый ряд других веществ может привести к черному окраши- ванию стула. Употребление висмута, угля, шпина- та и, чаще всего, железа может привести к окра- шиванию стула в черный цвет при отсутствии в нем крови. Другие случаи, такие как употребле- 3 ние аспирина, нестероидных противовоспалитель- ных средств (НПВС) и алкоголя, указывают па воз- можное наличие пептической язвы. Выявление при осмотре кожи признаков заболевания печени (сосу- дистые звездочки, ладонная эритема) и наличие ас- цита указывают на кровотечение из варикозных вен. Эндоскопическое исследование верхнего от- дела ЖКТ - наиболее чувствительный и спе- цифичный метод диагностики источника кровотечения в верхней части ЖКТ. С помощью эндоскопии место явного или потенциального кро- вотечения обнаруживается в 80% случаев. Вероят- ность обнаружения увеличивается при росте ин- тенсивности кровотечения. При большой скорости кровотечения, когда визуализация с помощью эн- доскопии невозможна, для локализации источника кровотечения можно использовать ангиографию. Самыми частыми причинами кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются пепти- ческая язва, варикозно расширенные вены пищевода и острые повреждения слизистой обо- лочки, такие как острый эзофагит, гастрит или разрывы Мэллори-Вейса. При эндоскопическом исследовании диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса поставить нельзя, однако его можно за- подозрить на основании изменения слизистой обо- лочки в нижней части пищевода. Пептическая язва может вызывать желу- дочно-кишечное кровотечение, сопровож- дающеся кровавой рвотой или меленой. Основной причиной гастрита и пептической язвы является инфицирование Helicobacter pylori. Н. pylori в 70-90% случаев ассоциирован с разви- тием язвы желудка и в 90-95% — с язвой двена- дцатиперстной кишки. Другой частой причиной возникновения пептической язвы и кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются НПВС. При кровотечении из верхних отделов ЖКТ, как правило, возникает мелена. Пер- вым исследованием, которое необходимо выполнить для установления причины мелены яв- ляется эндоскопическое исследование верхних от- делов ЖКТ. Кровянистый стул может быть ре- зультатом кровотечения как из верхних, так из 5 6 нижних отделов ЖКТ. Для того чтобы при крово- течении из верхней части ЖКТ появился кровя- нистый стул, объем кровопотери должен состав- лять не менее 1000 мл. При кровотечении из нижних отделов ЖКТ кровавый стул может воз- никать при потере меныпего количества крови. При наличии активного кровотечения проведение колоноскопии может быть за- труднено. При отсутствии активного кро- вотечения и стабильном состоянии больного на протяжении 48 часов, в качестве альтернативного исследования может быть сделана бариевая клиз- ма, однако колоноскопия является более чувстви- тельным и специфичным методом. При активном кровотечении проведение исследования с барием не рекомендуется, потому что барий может помешать ангиографии, а также препятствовать последующей эндоскопической визуализации толстой кишки. Установлено, что ангиодисплазия, или сосу- дистая мальформация, является более час- той причиной кровотечения из нижнего от- дела ЖКТ, чем предполагалось ранее. В прошлом кровотечение из правой половины ободочной киш- ки объяснялось наличием дивертикула, если он об- наруживался при исследовании с бариевой клиз- мой. В настоящее время благодаря совершенствова- нию эндоскопических методов исследования извест- но, что сосудистые дисплазии очень часто являются источником активного кровотечения. Это обстоя- тельство липший раз говорит о необходимости подтверждения источника активного кровотечения с помощью эндоскопии или артериографии Первичный амилоидоз приводит к отло- жению амилоида в соединительной ткани и стенках кровеносных сосудов. При этом желудочно-кишечные кровотечения возникают часто и могут быть тяжелыми. Тонкокишечная высокая клизма — исследо- вание, при котором барий и воздух вводятся в тонкую кишку и визуализируются рентге- нологически. Процедура похожа на бариевую клиз- му с воздушным контрастированием. Этот метод позволяет получить наглядное изображение повре- ждения слизистой оболочки тонкой кишки. Однако 8 9 10 60 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение
при данном исследовании не визуализируются ан- гиомы или ангиодисплазия, которые можно вы- явить только при эндоскопическом исследовании. Если при эндоскопическом исследовании источник кровотечения прямо не визуали- зируется и нельзя установить его локализа- цию, а кровотечение продолжается, то может потре- боваться ангиография. Ангиограмма не позволяет идентифицировать тип повреждения, но помогает определить место кровотечения. Если возможно, то до проведения такого инвазивного метода как ан- гиография, может быть выполнено радиоизотопное исследование с мечеными эритроцитами. Слизистая оболочка желудка выстилает дивертикул Меккеля в 15-30% случаев и обнаруживается при радиоизотопном сканировании с технецием, но лишь в половине случаев всех кровотечений из дивертикула Мекке- ля. Слизистая оболочка желудка, выстилающая дивертикул Меккеля и секретирующая кислоту, 12 так же может вызвать изъязвление прилежащей слизистой оболочки подвздошной кишки и крово- течение. Молодым больным с желудочно-кишеч- ным кровотечением до проведения ангиографии необходимо сделать сканирование для выявления дивертикула Меккеля, так как в 50% случаев у де- тей он является местом кровотечения из нижнего отдела ЖКТ. Много аналогичных случаев отмеча- ется и у молодых людей. В популяции дивертикул Меккеля обнаруживается примерно в 2%. -Разрывы Мэллори-Вейса Выявлена патология 5 -Пептическая язва- -Эзофагит _-Гастрит -Язва анастомоза г Желудка -Двенадцатиперстной кишки Желудочно- кишечное кровотечение Провести 3 эндоскопическое — исследование верхнего отдела ЖКТ 6 Дегтеобразный или — кровянистый стул Сбор анамнеза, 2 объективное обследование, анализ кала |Норма | -Варикозное расширение вен пищевода -Варикозное расширение вен желудка -Рак желудка -Ангиодисплазия -Желудочно-пищеводный рефлюкс -Полипы '-Артериально-кишечная фистула -Повреждение не визуализируется Провести эндоскопическое _ исследование верхнего отдела ЖКТ См. выше Выявлена патология Выявлена патология Повреждение не визуализируется __| Провести ~7| колоноскопию Повреждение не визуализируется -Инфекционный колит - Болезнь Крона - Язвенный колит - Рак ободочной кишки/новообразование -Ангиодисплазия -Дивертикулез - Ишемия кишечника -Геморрой -Амилоидоз -Полипы -Язва ободочной кишки Сделать высокую —I тонкокишечную ю|клизму Выявлена патология пухоль олипы Отрицательный результат |- Опухоль Выявлена _ -Повреждение сосуда патология И Сделать ангиографию Артериально- кишечная фистула В 9 (продолжение на странице 63) Отрицательные 12 гДивертикул Меккеля результаты кровотечение остановилось 61 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение
13 Желудочно-кишечное кровотечение (продолжение) Выделение крови из прямой кишки, как правило, возникает при кровотечении из нижних отделов Ж КТ, и чаще всего вслед- ствие внутреннего геморроя. Проктосигмоидо- скопия — наиболее чувствительный и специфич- ный метод выявления кровоточащих поврежде- ний. Если при сигмоидоскопии повреждение не обнаруживается, то с помощью колоноскопии следует искать более проксимально расположен- ный источник. Рутинное физикальное обследование вклю- чает анализ кала на скрытую кровь для вы- явления скрытого кровотечения из ЖКТ. Поскольку стоимость обследования в случая лож- ноположительных результатов высока, необходимо 14 знать чувствительность скринингового исследова- ния. (Необходимо также знать специфичность ме- тода, чтобы предотвратить развитие болезни, обу- словленное ложноотрицательными результатами.) Для выявления скрытого желудочно-кишечного кровотечения до полного обследования ЖКТ с большей чувствительностью и специфичностью может применяться комбинация скрининговых тестов, то есть сочетание гваяковой пробы и им- мунологического исследования. Кроме того, необ- ходимо учитывать самые частые причины ложно- положительных результатов исследования. Прием препаратов железа, которые могут вызвать окра- шивание стула в черный цвет, является причиной ложноположительных результатов теста на скры- тую кровь. Употребление больших доз витамина С может привести к ложноотрицательному ре- зультату анализа на скрытую кровь, так как пре- пятствует осуществлению химической реакции. При положительных результатах теста на скры- тую кровь необходимо определить гематокрит. Скрытая кровь в кале может появляться из любо- го источника, в том числе при заглатывании кро- ви при носовом кровотечении. При обнаружении скрытой крови необходимо обследование как верхнего, так и нижнего отделов ЖКТ. Если при диагностическом обследовании получены отрицательные результаты, стул должен снова быть исследован на наличие скрытой крови через 6 месяцев, и при получении положительного результата должно быть сделано повторное эндоскопическое исследование. Если при трех повторных исследованиях (каждые 6 ме- сяцев) результат остается отрицательным, то на- личие значительного повреждения маловероятно. 15 62 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение
13 Ярко-красная кровь в прямой кишке Выявлена патология Сделать проктосигмоидоскопию Отрицательные результаты -Инфекционный колит -Ангиодисплазия -Дивертикулез -Геморрой -Полипы --Свищи ^Болезнь Крона - Воспалительные--------Язвенный колит/проктит заболевания кишечника ' н -Ишемический колит -Рак прямой и сигмовидной кишки Провести колоноскопию Выявлена патология .-Язва ободочной кишки -Болезнь Крона -Язвенный колит -Рак ободочной кишки -Ангиодисплазия -Дивертикулез -Ишемия кишечника -Геморрой -Амилоидоз '-Полипы 2 Сбор анамнеза, объективное обследование, анализ кала (начало на странице 61) Наличие 14*— скрытой крови Выявлена патология Сделать колоноскопию -Болезнь Крона -Язвенный колит -Рак ободочной кишки -Ангиодисплазия -Дивертикулез -Ишемия кишечника -Геморрой -Амилоидоз -Полипы -Язва ободочной кишки Отрицательные результаты Кровотечение остановилось/ провести повторное обследование Отрицательные результаты Провести эндоскопическое исследование верхней части ЖКТ Выявлена патология См. "Кровавая рвота" (стр. 61) Отрицательные результаты Выявлена патология Сделать тонкокишечную высокую клизму гАнгиодисплазия - Опухоль - Полипы L Ангиома Отрицательные результаты Провести следующий/повторный —15 анализ кала на скрытую кровь и обследование через 6 месяцев 63 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение
Дисфагия Термин “дисфагия” обозначает расстрой- ства глотания и относится в частности к на- рушению прохождения твердой или жид- кой пищи из ротовой полости в желудок. Началь- ными шагами для выявления дисфагии являются сбор анамнеза заболевания и физикальное обследо- вание. Расстройство глотания сначала твердой, а затем жидкой пищи указывает на наличие про- грессирующего заболевания, например, рака пи- щевода. Если затруднения постоянны при глота- нии строго определенного количества пищи, то следует подозревать наличие обструкции, напри- мер, стриктуры. Если же дисфагия возникает при глотании как твердой, так и жидкой пищи, то ее причиной, вероятно, являются нарушения двига- тельной функции пищевода. Больной может опре- делить место обструкции, указав, где он или она ощущает чувство “застревания” пищи. Дисфагия, сопровождающаяся икотой, указывает на пораже- ние дистальной части пищевода. Боли, возникающие при глотании, обознача- ются термином “одинофагия” и могут не со- провождаться дисфагией. Одинофагия мо- жет быть обусловлена наличием болезненных по- вреждений в ротовой полости и может наблюдаться при целом ряде инфекционных заболеваний и зло- качественных новообразованиях ротовой полости. При одинофагии глотание может нарушаться вто- рично из-за боли, но как только глотание будет начато, пища легко проходит из ротовой полости в желудок. Самой частой причиной одинофагии яв- ляется стоматит или эзофагит, обусловленный виру- сом простого герпеса или Candida. Абсцесс и рак ро- товой полости очень редко вызывают одинофагию. Эндоскопическое исследование с одновре- менной биопсией — самый специфичный метод, позволяющий выявить анатомиче- ское повреждение и документально подтвердить на- личие осложнений вследствие нарушения двига- тельной функции. Эндоскопия является лучшим методом оценки дисфагии, но исследование с бари- ем все еще часто используется в качестве первично- го теста. Глоток бария — это рентгенологическое ис- 2 3 следование глотки и пищевода, при котором боль- ной глотает порцию контрастного вещества. Как правило, одновременно проводится рентгенокине- матография. Так как дисфагия может наблюдаться при глотании твердой пищи и отсутствовать при глотании жидкости, нормальные результаты иссле- дования с жидким барием не должны служить окон- чательным свидетельством отсутствия заболевания. Часто симптомы дисфагии, возникающей при глота- нии твердой пищи, можно воспроизвести при ис- пользовании капсулы с барием или алтея аптечного. Синдром Пламмера-Винсона (также из- вестный как синдром Патерсона-Келл и или сидерофагическая дисфагия) представляет собой крайне редкое заболевание, при котором дис- фагия сопровождает гипохромную анемию. Это за- болевание наблюдается у женщин. Дисфагия воз- никает вследствие образования перепонок из со- единительной ткани и рассматривается в качестве предракового состояния, в конечном счете приво- дящего к раку пищевода. Возможной, но крайне редкой причиной дисфагии является сдавление пищевода из- вне, как, например, в результате аномалии правой подключичной артерии. Правая подклю- чичная артерия обычно отходит от плечеголовно- го ствола и проходит кпереди от трахеи. Прибли- зительно у 1% популяции правая подключичная артерия является последней ветвью дуги аорты и проходит слева направо позади пищевода и тра- хеи. Сдавливание пищевода между аномально отходящей артерией и полужесткой трахеей при- водит к возникновению дисфагии. Некоторые об- разования, сдавливающие пищевод извне, можно обнаружить с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки. При наличии в анамнезе рефлюкс-эзофаги- та вероятно наличие стриктур пищевода. Редкие болезни кожи, такие как рубцовый пемфигоид и буллезный эпидермолиз, также пора- жают пищевод, приводя к образованию стриктур. Дивертикул Ценкера представляет собой расширение пищевода над верхним пище- водным сфинктером. Больные могут предъ- 4 5 6 8 9 являть жалобы на регургитацию пищи, неприятный запах изо рта и наличие объемного образования в области шеи. Хотя и очень редко, дивертикул мо- жет увеличиваться до такой степени, что сдавлива- ние им прилежащей части пищевода становится ос- новной причиной дисфагии Склеродермия приводит к уменьшению пе- ристальтики пищевода, однако подобное нарушение двигательной функции редко является причиной дисфагии, наблюдающейся при данном заболевании. При склеродермии дисфагия обычно возникает в результате образования стрик- тур при воспалении, вызванном желудочно-пище- водным рефлюксом. Нарушения двигательной функции можно заподозрить на основании внешнего вида пищевода при эндоскопическом исследова- нии, рентгенокинематографии или радиоскопии. Манометрические измерения наиболее полезны для определения точной природы двигательных рас- стройств. При манометрии внутрипищеводное дав- ление измеряется одновременно в нескольких точ- ках. Длинный катетер с датчиками давления, расположенными через различные интервалы, по- мещается в просвет пищевода и используется для измерения и записи внутрипросветного давления. Нарушения моторики можно выявить, измеряя следующие показатели мышечной активности: ам- плитуду, скорость и длительность волн. Несмотря на то, что такие заболевания как склеродермия и желудочно-пищеводный рефлюкс можно диаг- ностировать при эзофагоскопии, после нее часто производится манометрия для определения харак- тера и подтверждения нарушений двигательной функции пищевода. Диффузный спазм пищевода скорее пред- ставляет собой синхронное сокращение сте- нок пищевода, чем регулярную перисталь- тику. Для подтверждения диагноза используется манометрия. Ахалазия — заболевание, при котором нару- шается расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что в результате приводит к ди- латации верхней части пищевода. Обнаружение при 10 11 64 Заболевания желудочно-кишечного тракта Дисфагия
манометрии недостаточного расслабления нижнего сфинктера пищевода и уменьшение или отсутствие перистальтики в дистальной половине пищевода позволяет подтвердить подозреваемую ахалазию. Globus hystericus (истерический “комок в горле”) представляет собой ощущение комка в горле. Больной постоянно ощущает что-то в глубине глотки. Хотя заболевание и сопро- вождается чувством дисфагии, но глотание остает- 12 ся нормальным. Подобное ощущение возникает вследствие спазма верхнего сфинктера пищевода. Чувство комка в горле исчезает при глотании. За- болевание носит доброкачественный характер. -Рефлюкс-эзофагит -Афтозный стоматит -Фарингит -Герпетический стоматит/эзофагит -Кандидозный стоматит/эзофагит -Эпидемический паротит -Ангина Венсана _ -Абсцесс----------- 2|-Одинофагия— „ -Рак ротовой полости -Эрозивный плоский лишай ротовой полости -Вульгарная пузырчатка ротовой полости -Рубцовый пемфигоид -Синдром Бехчета -Радиационная ксеростомия -Синдром Шегрена 4 гПеритонзиллярный абсцесс L Заглоточный абсцесс 5 -Синдром Пламмера-Винсона -Рак желудка -Кольцевидные образования в нижних отделах пищевода -Сдавливание извне------------ -Глоточно-пищеводные перепонки 6 -Стриктура пищевода -Посткрикоидная карцинома 7 -Дивертикул Ценкера -Рак пищевода 1-Кандидоз пищевода Болезненность при глотании или наличие повреждений в полости рта -Анатомические нарушения r-Аномалия отхождения правой подключичной артерии -Туберкулез лимфатических узлов средостения -Увеличение щитовидной железы -Гиперостоз шейных позвонков -Рак бронхов -Абсцесс легких -Эмпиема -Перикардиальный выпот -Аневризма аорты -Лимфома *-Околопищеводная грыжа I Сбор анамнеза „ . I и объективное Дисфагия—I обследование Выявлена _ патология 8 -Сахарный диабет -Отравление свинцом -Алкоголизм -Гиперкалиемия -Повреждение гортанного нерва Повреждения в ротовой полости отсутствуют Сделать эзофагоскопию 3 L- и/или рентгенологическое - исследование с барием _ Двигательные расстройства |Норма| Выявлена Нарушения двигательной патология 9 [-Периферическая нейропатия- -Склеродермия -Дерматомиозит/полимиозит -Амилоидоз -Кортикальная дисфагия -Инсульт -Болезнь Паркинсона -Мышечная дистрофия -Рассеянный склероз "Боковой амиотрофический склероз -Миотоническая дистрофия -Повышения тонуса перстневидно-глоточной мускулатуры -Миастения -Полиомиелит -Сирингомиелия -Воспаление языкоглоточного нерва '-Опухоли/инсульт ствола мозга 10 ["Диффузный спазм пищевода 11 -Ахалазия НДиабетическая полиневропатия функции пищевода Выполнить манометрию -| Норма |-12 Истерический комок 65 Заболевания желудочно-кишечного тракта Дисфагия
1 2 Боль в животе Боль в животе может возникать при воспа- лительных процессах в брюшной полости или заболеваниях брюшной стенки, а так- же может быть обусловлена процессами, проте- кающими вне брюшной полости. Распространен- ными источниками болей в животе являются за- брюшинные процессы, такие как почечная колика, а также патологические процессы в грудной клет- ке, такие как инфаркт миокарда и пневмония. И наоборот, при заболеваниях органов брюшной полости боли могут возникать за ее пределами. При остром холецистите боли могут иррадииро- вать в угол лопатки. Боли, связанные с острым панкреатитом, могут возникать в середине спины. Сбор подробного анамнеза заболевания и объективное обследование являются са- мыми важными методами исследования при болях в животе. Источники и степень выра- женности боли в животе являются столь разнооб- разными, что не существует ни одного диагности- ческого теста, который бы позволил точно и быстро установить причину болей. Возможно, наиболее полезный анамнестический факт при болях в жи- воте заключается в установлении их локализации. Несмотря на то, что боли локализуются в опреде- ленной области живота, существует большое ко- личество случаев, когда диагноз обычно предпола- гает наличие нескольких одинаково вероятных причин заболевания. Кроме того, важными аспек- тами анамнеза, помогающими в дифференциальной диагностике, являются характер, интенсивность и иррадиация боли. Боль, связанная с воспалени- ем брюшины, острая, постоянная, усиливается при движении, поэтому больные стараются лежать неподвижно. Как правило, боли локализуются не- посредственно над местом воспаления. Наличие болезненности при резком ослаблении давления (симптом Щеткина-Блюмберга) подтверждает диагноз перитонита. Периодическая, имеющая ха- рактер колики боль обуславливает беспокойное состояние больного. Появление колики связано с обструкцией полого органа. Несмотря на то, что боль при колике носит периодический характер, она может быть постоянной и низкой интенсивно- сти. Боль при колике представляет собой спазм и плохо локализована. У всех больных с болями в животе обследование должно включать влага- лищное и ректальное исследования, так как забо- левания органов таза могут привести к появлению болей в животе, а ректальное исследование может оказать дополнительную помощь в установлении диагноза. Боль в верхней части живота обычно свя- зана с патологическим процессом в груд- ной клетке или с висцеральной болью от органов, происходящих из переднего отдела эм- брионального кишечника. К состояниям, которые чаще всего сопровождаются болями в верхней час- ти живота, относятся печеночная колика, гепатит, язвенная болезнь, панкреатит и спленомегалия. При болях в верхней части живота всегда следует думать и проводить поиск источников боли, ле- жащих вне брюшной полости, в частности, рас- положенных в грудной клетке. Обнаружение с помощью рентгенографии грудной клетки и электрокардиографии (ЭКГ) инфаркта миокар- да, перикардита, плеврального выпота, инфаркта легкого и пневмонии позволяет исключить самые частые причины болей в грудной клетке. Очень 3 важно помнить о том, что любая локализованная боль может иметь нейрогенное происхождение, например, опоясывающий герпес, при котором от- сутствуют другие объективные данные, такие как лихорадка и лейкоцитоз, указывающие на внутри- брюшной процесс. При разлитой боли в животе сложнее всего установить ее причину, так как отсутству- ет специфичность, характерная для пора- жения какого-либо определенного органа. Иногда боли в животе сначала имеют разлитой характер, а по мере прогрессирования заболевания локали- зуются в определенном участке. Этот феномен особенно часто наблюдается при остром аппенди- ците, при котором у больного наблюдаются диффузные боли в животе, напряжение мышц брюш- ной стенки, лихорадка, тошнота и рвота. Со вре- менем боли локализуются в правом нижнем квад- ранте живота. Такое изменение локализации боли подчеркивает важность частых, повторных осмот- ров пациента с разлитыми болями в животе. Боли в околопупочной части обычно воз- никают при заболеваниях тонкой кишки, но также могут наблюдаться при пораже- нии слепой кишки, правой половины ободочной кишки и аппендикса. Боли при аневризме брюш- ного отдела аорты обычно локализуются в центре живота. Боли в нижней части живота могут возни- кать при процессах, затрагивающих орга- ны брюшной полости или тазовые органы, включая органы женской половой системы и мо- чевой пузырь. Даже воспаление предстательной железы может проявляться болями внизу живота. 5 6 66 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
1 Боль в животе 67 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
2 Боль в животе (продолжение) Боль в правом и левом верхних квадрантах живота При заболеваниях органов грудной клетки боль часто возникает в верхней половине живота. Первичное обследование должно включать проведение обычной рентгенографии легких и снятие ЭКГ для исключения внутритора- кальных причин появления болей в животе. Обзорная рентгенограмма брюшной полос- ти — это простой и недорогой скрининго- вый тест, позволяющий получить большое количество информации об источнике болей в верх- ней части живота. Несмотря на то, что только 20% камней в желчном пузыре являются рентгенопози- тивными, их выявление па обзорной рентгенограм- ме позволяет поставить диагноз. На обзорном снимке брюшной полости также можно обнару- жить камни в почках. Увеличение печени, которое можно пропустить при физикальном обследовании из-за защитного напряжения мышц, можно уви- деть на рентгенограмме. Кроме того, на рентгенов- ском снимке визуализируется наличие свободного воздуха при перфорации полого органа или расши- рение петель кишечника. Обзорная рентгенограм- ма брюшной полости позволяет обнаружить увели- ченную селезенку, которая не пальпировалась при физикальном обследовании. Самой распространенной причиной ост- рого увеличения селезенки и появления болей в левом верхнем квадранте живо- та (ЛВКЖ) является инфекционный мононук- леоз. К другим причинам увеличения селезенки, сопровождающегося болями, относятся закупор- ка сосудов, острые инфекции и инфильтративные заболевания. 4 Если есть возможность, то при отрица- тельных результатах трансабдоминального ультразвукового исследования для уста- новления причины болей в правом верхнем квад- ранте живота (ПВКЖ) можно выполнить эндо- скопическое УЗИ. 6 Повышение уровня амилазы в сыворотке не является специфичным для заболева- ний поджелудочной железы, так как ами- лаза также присутствует в других тканях. Повы- шение уровня сывороточной амилазы может наблюдаться при остром панкреатите, остром хо- лецистите, перфорации язвы и обструкции тонкой кишки и, особенно, при инфаркте кишки. Причи- ны боли в животе, при которых необходима опера- ция, нельзя исключить на основании повышенно- го уровня амилазы. Уровень липазы в сыворотке также возрастает при остром панкреатите. При этом он может оставаться повышенным еще в те- чение 2 недель после того, как уровень амилазы в сыворотке вернется к норме. Уровень липазы также повышается при перфорации язвы и об- струкции панкреатического протока. Повышение активности трансаминаз (аминотрансфераз) сыво- ротки указывает на заболевание печени. Данные анамнеза заболевания и физикаль- ного обследования не являются решающи- ми при постановке диагноза панкреатита, но наличие этого заболевания менее вероятно при бо- лях в ПВКЖ. Панкреатит чаще проявляется болями в эпигастральной области, распространяющимися влево. Примерно у 30% больных с острым панкреа- титом на ранней стадии заболевания уровень амила- зы сыворотки может находиться в пределах нормы. Следовательно, при наличии соответствующих кли- нических симптомов, даже при нормальном значе- нии амилазы, следует подозревать панкреатит. Возможность наличия гонококкового пе- ригепатита (синдром Фитца-Хью-Курти- са) как причины возникновения боли в ПВКЖ подчеркивает особое значение влагалищ- ного исследования у всех пациенток с болями в животе. Этот диагноз можно заподозрить при выявлении во время влагалищного исследования болезненных придатков, а обнаружение гонокок- ков в цервикальном мазке подтверждает диагноз. Гепатит и холецистит — самые частые при- чины возникновения болей в ПВКЖ. Если при ультразвуковом исследовании признаки острого холецистита не обнаружены, то необходимо сделать пероральную холецистографию. Если ост- рый холецистит не обнаружен и не подозревается из-за нормального уровня амилазы, то в конце кон- цов может быть выполнено радионуклидное скани- рование с лидофенином, меченным технецием 99п1Тс. Радионуклидное сканирование — очень чувстви- тельный метод выявления острого холецистита. Несмотря на то, что заболевания верхнего отдела ЖКТ чаще всего проявляются боля- ми в эпигастральной области, они также мо- гут вызывать появление болей в правом или левом верхнем квадранте живота. Если все предыдущие диагностические исследования не позволили уста- новить причину болей в правом или левом верхнем квадранте живота, необходимо выполнить эндоско- пическое исследование верхней части ЖКТ. При наличии показаний можно сделать дополнительное эндоскопическое исследование: эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). ЭРХПГ не является первичным диагностическим методом исследования из-за стоимости и потенци- альных осложнений, но оно имеет большое значе- ние для дальнейшего обследования желчных путей и поджелудочной железы после того, как сделаны предварительные диагностические исследования. ЭРХПГ особенно важна, когда при УЗИ получена нормальная картина, но имеется отклонение от нормы результатов функциональных печеночных проб или повышенный уровень амилазы. Инфаркт селезенки может быть причиной появления болей в ЛВКЖ у больных с сер- повидно-клеточной анемией. Возникнове- ние болей в ПВКЖ у таких больных, как правило, обусловлено образованием камней в желчном пу- зыре вследствие хронического гемолиза. При точно локализованной боли в животе при проведении дифференциальной диагно- стики всегда следует принимать во внима- ние нейрогенные причины. Опоясывающий герпес часто начинается с выраженной локальной боли при отсутствии кожных изменений. Только при прогрес- сировании заболевания и появлении типичных вы- сыпаний на коже может быть поставлен диагноз. 10 68 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
Несмотря на то, что острый аппендицит чаще всего проявляется болями в правом нижнем квадранте живота (ПНКЖ), о нем необходи- мо помнить при наличии болей в ПВКЖ). Боль 12 в ПВКЖ при аппендиците возникает при ретроце- кальном расположении отростка. При анализе ре- зультатов более 10 000 вскрытий ретроцекальное положение аппендикса было обнаружено в 64% случаев. Подобная частота ретроцекальной лока- лизации отростка подчеркивает важность ректаль- ного исследования у всех больных с болями в жи- воте. Боль в животе' Боль в верхней части живота Выполнить -------------- рентгенографию п ПВКЖ/ЛВКЖ (Ro) грудной клетки и ЭКГ 1 ~| В эпигастрии | _| Разлитая боль | Сбор анамнеза, объективное обследование, уточнение характера и локализации болей -| Околопупочная | Боль в нижней части живота !—| ПНКЖ/ЛНКЖ] —| Тазовая область] Выявлена _gonM в трудной клетке- патология Отклонений нет | Сделать обзорный J снимок живота 21 в положении стоя -Инфаркт миокарда -Перикардит -Плеврит -Базилярная пневмония 1-Плевральный выпот Выявлена j-Наличие свободного воздуха патология .наличие теней - 3 -Спленомегалия -Гепатомегалия г Обструкция ‘-Расширение петель кишечника—L Инфаркт -Острый холецистит/холангит -Камни желчного пузыря -Абсцесс печени -Подпеченочный абсцесс -Спленомегалия -Поддиафрагмальный абсцесс -Псевдокиста/объемный процесс в поджелудочной железе -Острый панкреатит 1-Болезни паренхимы печени Перфорация внутренних органов г Камни желчного пузыря *-Камни в почках |Норма | Выявлена патология 4[Сделать УЗИ |. Определить уровень амилазы, липазы и трансаминаз в сыворотке Нормальные результаты УЗИ 5 Повышение амилазы, липазы или трансаминаз Показатели в пределах нормы 8 Выполнить радионуклидное сканирование 9 6 7 -Острый панкреатит -Обструкция тонкой кишки “Холецистит/холангит -Перфорация пептической язвы -Вирусный гепатит -Гонококковый перигепатит -Абсцесс печени '-Повреждение паренхимы печени —Острый холецистит г3еболевание желчный путей -Пептическая язва— „ Язва двенадцатиперстной -Гастрит кишки -Опухоль желудка -Желудочно-пищеводный рефлюкс Выявлена патология Нормальные результаты сканирования Г Язва желудка -Язва анастомоза | I-Диффузный спазм пищевода Выявлена патология Провести эндоскопическое исследование верхнего отдела ЖКТ (± ЭРХПГ) Нормальные результаты сканирования 10 рИнфаркт селезенки 11 -Опоясывающий герпес — 12 -Аппендицит “Идиопатические ьСиндром раздраженной кишки 69 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
1 Боль в животе (Продолжение) Боль в эпигастральной области Боли при заболеваниях органов грудной клетки могут иррадиировать в верхнюю часть живота, чаще всего в область эпига- стрия. Обследование при болях в верхней полови- не живота всегда должно включать выполнение рентгенографии грудной клетки и снятие ЭКГ. К дополнительным исследованиям, которые следу- ет сделать на раннем этапе обследования при болях в эпигастральной области, относятся определение уровня амилазы, липазы, билирубина и трансами- наз (аминотрансфераз) в сыворотке крови. Эти ис- следования позволяют выбрать направление даль- нейшего обследования. Например, повышение уровня сывороточной амилазы и липазы указывает на поражение поджелудочной железы, тогда как повышение уровня билирубина и трансаминаз ука- зывает на заболевание печени. Несмотря на то, что исследование верхней части ЖКТ, включающее рентгенокинемато- графию с барием, является хорошим скри- нинговым тестом при болях в эпигастральной облас- ти, эндоскопическое исследование этого отдела более специфично. Оно позволяет обнаружить на слизи- стой оболочке признаки желудочно-пищеводного рефлюкса или гастрита, которые не определяются при исследовании с барием. Тем не менее, диффуз- ный спазм пищевода нельзя диагностировать с по- мощью эндоскопии, тогда как рентгенокинематогра- фия позволяет зафиксировать и подтвердить нали- чие диффузного спазма (см. п. 5). Острый холецистит, как правило, начина- ется с болей в ПВКЖ, но может проявлять- ся болями в ЛВКЖ или эпигастральной об- ласти. По мере прогрессирования заболевания боль обычно локализуется в ПВКЖ. Ультразву- ковое исследование является самым простым и надежным методом обнаружения камней в желч- ном пузыре как причины холецистита, тогда как при обзорной рентгенографии брюшной полости наличие затемнений обнаруживается только у 20% больных с камнями желчного пузыря. При подоз- рении на острый холецистит самым надежным методом подтверждения диагноза является ра- дионуклидное сканирование. Острый панкреатит — самая частая причи- на возникновения болей в центре эпигаст- ральной области. Распространение болей в ЛВКЖ указывает на возможное наличие пан- 4 креатита. Определение уровня амилазы не всегда важно для установления диагноза, так как повы- шение уровня амилазы не является специфич- ным и может обнаруживаться при других воспа- лительных заболеваниях, сопровождающихся бо- лями в эпигастральной области. Возрастание уровня амилазы сыворотки может наблюдаться при язвен- ной болезни, остром холецистите и обструкции ки- шечника. И наоборот, уровень амилазы, особенно на ранних стадиях панкреатита, может быть в пре- делах нормы. Кроме внутрибрюшных процессов, повышение уровня амилазы может вызвать разрыв фаллопиевой трубы при внематочной беременности или разрыв кисты яичника, но боли при этих со- стояниях обычно локализуется внизу живота. Диффузный спазм пищевода нельзя диаг- ностировать с помощью эндоскопического исследования, но его можно заподозрить на основании результатов рентгеноскопии или рентгенокинематографии с барием (см. п. 2). Са- мым лучшим методом исследования, подтвер- ждающим диагноз диффузного спазма пищевода, является пищеводная манометрия (см. алгоритм диагностического исследования при дисфагии). 5 70 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
Боль в верхней части живота ] пвкж/лвкж] Выполнить рентгенографию грудной клетки и снять ЭКГ -| Разлитая боль | -Инфаркт миокарда Выявлена патология -| Норма | 2 L -Перикардит Боль в грудной клетке — иррадиирующая -Плеврит -Пневмония ^Плевральный выпот Выявлена патология -Гастрит Боль в_ животе Сбор анамнеза, объективное обследование, уточнение характера и локализации боли Выполнить эндоскопию верхней части ЖКТ _ ± исследование с барием -| Околопупочная | !—| ПНКЖ/ЛНКЖ] Боль в нижней _ части живота 1—| Тазовая область] [-Пептическая язва Язва желудка Язва анастомоза Язва двенадцатиперстной кишки -Желудочно-пищеводный рефлюкс *-Опухоль желудка Карцинома -Лимфома Саркома Капоши 3 Острый холецистит 4[-Острый панкреатит -4- Г рыжа брюшной стенки 5 L Диффузный спазм пищевода 71 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
Боль в животе (Продолжение) Разлитая боль в животе Разлитая боль в животе наиболее трудна для дифференциальной диагностики, так как является крайне неспецифичной. Оп- ределение характера болей помогает при диагно- стике наличия или отсутствия воспаления брю- шины (перитонита). Вообще говоря, воспаление брюшины возникает непосредственно над пора- женным органом, по при разлитых болях в животе круг заболеваний, с которыми проводится диффе- ренциальный диагноз, очень обширный. Расширение петель кишечника, которое можно увидеть на обзорных рентгенограм- мах брюшной полости, указывает на не- проходимость кишечника. Только 20% камней желчного пузыря яв- ляются рентгенопозитивными и визуали- зируются на обзорных снимках брюшной полости. Камни в почках могут быть видны на рентгенограммах живота, но они очень редко вы- зывают генерализованные боли в животе. Ишемия и инфаркт кишечника, возникаю- щие при окклюзии вены или артерии (при тромбозе или эмболии), могут привести к появлению разлитых болей в животе. Из-за того, что поражение сосудов обычно встречается в по- жилом возрасте, инфаркты кишечника чаще на- блюдаются у пожилых больных. При этом, не- смотря на тяжесть состояния, на ранней стадии за- болевания симптомы могут быть выражены слабо, особенно у пожилых. Сильные разлитые боли в животе обычно являются отличительным при- знаком ишемии кишечника, при этом интенсив- ность боли часто не соответствует данным объек- тивного обследования. В начале заболевания при обследовании симптомы со стороны живота могут не выявляться. Напряжение мышц живота и пери- тонит могут быть поздними находками. Порфирия (особенно острая интермитти- рующая порфирия) и свинцовая колика — частые причины возникновения болей в животе вследствие выраженного усиления пери- стальтики. Боль локализуется по средней линии или носит генерализованный характер. Отравле- ние свинцом может сопровождаться симптомами периферической нейропатии и появлением “свин- цовой каемки” на деснах. Метаболические нарушения, такие как диабетический кетоацидоз (ДКА) и уре- мия, могут провести к диффузным, генера- лизованным болям в животе. Следует помнить, что развитие ДКА часто обусловлено инфекцией, поэтому у больных с ДКА и разлитыми болями в животе нельзя пропустить острый аппендицит. Если при ДКА осуществлена коррекция метабо- лических нарушений, а боли сохраняются, то не- обходимо предпринять дальнейшее обследование, направленное на установление причины болей. 6 72 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
J пвкж/лвкж] Боль в верхней части живота В эпигастрии | [-Травма -Прокол инородным телом -Гангренозный холецистит Наличие -Пептическая язва----Г2зва желудка (-свободного—2^°^Яи--Аппендицит Язва Двенадцатиперстной кишки -Дивертикулит -Ущемленная грыжа -Воспалительное заболевание кишечника (токсический мегаколон) -Дивертикул Меккеля -Ишемия кишечника -Рак Инструментально^ вмешательство — Наличие воздуха полого органа Разлитая боль [ Выявлена патология Эндоскопическое исследование 1едицинский аборт !арацентез Боль в_ животе Сбор анамнеза, объективное обследование, уточнение характера и локализации боли —| Околопупочная | Боль в нижней __ части живота Сделать обзорный снимок живота Патологии не обнаружено ,—| пнкж/лнюк] —| Тазовая область] Свободный - воздух отсутствует Выявлена патология Нормальные результаты 2 г- Кишечная непроходимость 3 - Камни________________[-Камни желчного пузыря L Перитонит Камни в почках г-Асцит (см. алгоритм обследования при асците) -Панкреатит -Разрыв абсцесса или кисты---------------- ^Разрыв аневризмы аорты г-Почки -Кисты яичника -Фаллопиевой трубы -Подпеченочного абсцесса -Абсцесса печени -Селезенки ---4 Ишемия кишечника Выполнить ангиографию сосудов брюшной полости Выявлена патология Нормальные результаты 5[-Порфирия (ОИП) | Метаболические -Свинцовая колика нарушения -уремия 6 LДиабетический кетоацидоз (ДКА) 73 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
Боль в животе (Продолжение) Боль в околопупочной области Обзорный снимок и ультразвуковое иссле- дование брюшной полости являются про- стейшими и наиболее эффективными скри- нинговыми тестами при установлении причины появления болей в околопупочной области. Наличие расширенных петель кишечника и симптома “пальцевых вдавлений” на сли- зистой кишки при рентгенографии харак- терны для обструкции и отека кишки. Обструкция может возникать вторично вследствие целого ряда заболеваний, к которым относятся заворот кишок, спайки, опухоль, растущая в просвет или кнаружи, и инвагинация. Источником болей в околопупоч- ной области могут быть тощая, подвздошная, сле- пая или правая половина ободочной кишки. 3 Окклюзия верхней мезентериальной арте- рии является катастрофой в брюшной по- лости, поскольку эта артерия участвует в кровоснабжении как толстого, так и тонкого ки- шечника. Развивающийся вследствие этого ин- фаркт может затрагивать поперечную ободочную кишку, тощую, слепую и подвздошную кишку, по- ражение которых может привести к возникнове- нию болей в околопупочной области. Острый аппендицит начинается разлитыми болями или болями в околопупочной об- ласти с последующим перемещением в пра- вый нижний квадрант живота. Боли, связанные с метаболическими заболе- ваниями, такими как острая интермитти- рующая порфирия и свинцовая колика, воз- никают вследствие усиления перистальтики. В этом 4 5 6 случае боли могут носить диффузный характер или локализоваться в околопупочной области. Дивертикул Меккеля — это врожденная аномалия кишечника, которая встречается примерно у 2% людей. Дивертикул распо- лагается на 30-90 см проксимальнее илиоцекаль- ного сфинктера и, следовательно, не визуализиру- ется при исследовании с контрастной клизмой. Слизистая желудка, которая примерно у 15-30% больных покрывает дивертикул Меккеля, может быть обнаружена при сканировании с изотопами технеция. Симптомы дивертикула Меккеля обыч- но появляются, если он покрыт слизистой желуд- ка , и тогда, если рентгенография с контрастной клизмой дает отрицательные результаты, следует провести сканирование. 74 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
Боль в. животе г-| пвкж/лвкж] Боль в верхней _ части живота L| В эпигастрии | Разлитая боль (-Расширение аорты —аневризма аорты Сбор анамнеза, объективное — обследование, ’ уточнение характера и локализации боли Выявлена патология -Расширение петель- кишечника Обструкция кишечника " [-Региональный энтерит -Перфорация пептической язвы -Ущемление -Опухоль -Абсцесс '-Спайки гтт-----------111 Сделать обзорный -| Околопупочная снимок живота „ узи Нормальные результаты Инфаркт кишечника- Эмболия верхней мезентериальной артерии Тромбоз верхней мезентериальной артерии 4рАппендицит ^Дивертикулит Выявлена патология __| Сделать I контрастную клизму |Норма | Порфирия Свинцовая колика 75 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
1 Боль в животе (Продолжение) Боль в правом и левом нижних квадрантах живота При болях в нижней половине живота яв- ляются обязательными влагалищное и рек- тальное исследования. При влагалищном исследовании можно выявить воспалительные за- болевания яичников и маточных труб. О разрыве фаллопиевых труб при внематочной беременно- сти следует думать при болях в ПНКЖ или ЛНКЖ независимо от менструального анам- неза. Всем женщинам детородного возраста необходимо сделать тест на беременность. До- полнительные исследования, которые следу- ет выполнить на ранних этапах обследования, включают определение количества лейкоцитов крови и анализ мочи. Рентгенологическое ис- следование у женщин детородного возраста может проводиться только при отрицательных результатах теста на беременность и малой ве- роятности беременности. 2 Самой частой причиной появления болей в правом нижнем квадранте живота явля- ется острый аппендицит. Дивертикулит является наиболее распро- страненной причиной возникновения бо- лей в левом нижнем квадранте живота. Часто при наличии дивертикулита в ЛНКЖ мо- жет пальпироваться объемное образование. К ос- ложнениям относятся формирование абсцесса, пер- форация и образование фистулы. Диагноз можно подтвердить при сигмоидоскопии с минимальной подготовкой. При серьезном подозрении на дивер- тикулит бариевая клизма не используется из-за опасности повышения внутрипросветного давле- ния и возникновения перфорации. Регионарный энтерит, также известный как болезнь Крона, в большинстве случаев поражает дистальную часть подвздошной кишки. Несмотря на то, что боли могут возникать и в околопупочной области, очень часто наблюда- ется напряжение мышц и болезненность в ПНКЖ живота, а иногда там может даже пальпироваться объемное образование. Болезнь Крона можно за- подозрить на основании характера периодических болей в животе и напряжения мышц брюшной стенки в ПНКЖ, при этом на обзорном снимке живота можно увидеть расширение петель тонкой кишки, свидетельствующее о частичной обструк- ции. Диагноз подтверждается с помощью исследо- вания верхнего и нижнего отделов ЖКТ с барием. Паховая грыжа с выпадением и ущемлени- ем — редкая причина болей в ЛНКЖ. В этом случае для постановки диагноза достаточно полного физикального обследования. Опоясывающий лишай может вызвать появление сильной локальной боли в об- ласти живота при отсутствии кожных из- менений. Диагноз становится очевидным при появлении типичных высыпаний на коже через несколько дней после возникновения болей. 6 76 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
Боль в верхней _ части живота г-| пвкж/лвкж| -| В эпигастрии | Разлитая боль! Боль в _ животе Сбор анамнеза, объективное обследование, уточнение характера и локализации боли “I Выявлена патология -Эктопическая беременность -Сальпингит -Киста яичника -Опухоль яичника -Параовариальный абсцесс -Воспалительные заболевания тазовых органов -Перекрут яичника -Рак прямой кишки -Простатит ____________г- ПНКЖ/ЛНКЖ Боль в нижней части живота ^Тазовая область] Выполнить ректальное и влагалищное обследование, определить количество лейкоцитов крови, сделать тест на беременность 2 г-Аппендицит 3 -Дивертикулит _ Воспалительные ________г Язвенный колит заболевания кишечника "дЪ Регионарный энтерит -Ишемия кишечника [-Абсцесс -Рак сигмовидной/ободочной кишки -Опухоль -Обструкция ободочной кишки Выявлена патология — Спайки “Заворот кишок 5 L Г рыжа Патологии не выявлено . Сделать контрастную _ клизму Опухоль мочеточника Камень мочеточника | Норма] Выполнить внутривенную урографию Выявлена патология | Норма] бгОпоясывающий лишай Синдром раздраженной кишки 77 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
Боль в животе (Продолжение) Боль в области таза Гипогастрий, или надлобковая область, это область, в которой локализуются боли при заболеваниях органов таза или конечных отделов кишечника. Тщательное физикальное об- следование, включающее влагалищное исследова- ние у женщин и ректальное исследование у лиц обоего пола, позволяет получить больше инфор- мации об источнике болей. Однако выполнение только клинического обследования приводит к значительным ошибкам при диагностике болей в тазовой области. Если, несмотря на нормальные результаты влагалищного исследования, сохраня- ется высокая вероятность поражения органов таза, необходимо уделить серьезное внимание дальней- шему диагностическому исследованию, такому как лапароскопия. Лапароскопия применяется также для установления окончательного диагноза, когда при влагалищном исследовании обнаруживается патология, но диагноз остается неясным. Растяже- ние мочевого пузыря — самая частая причина бо- лей в надлобковой области — может быть заподоз- рено при перкуссии нижней части живота. При болях в правом или левом нижнем квадранте жи- вота всем женщинам детородного возраста необ- ходимо сделать тест на беременность. Простатит, проктит, острый цервицит и рак прямой кишки могут вызывать появление болей как в тазовой, так и заднекрестцовой области. Несмотря на то, что иннервация яичников и маточных труб является односторонней, боли могут иррадиировать в гипогастраль- ную область. Двустороннее воспаление яичников и фаллопиевых труб, как правило, проявляется болями по средней линии живота. Такие боли по- являются, например, при воспалительных заболе- ваниях органов таза и остром сальпингите. В этих случаях полезным может оказаться ультразвуко- вое исследование органов таза. Если при перкуссии живота заподозрено растяжение мочевого пузыря, то его кате- теризация является как диагностической, так и лечебной процедурой. Фиброоптическая сигмоидоскопия являет- ся наиболее чувствительным и специфич- ным методом, позволяющим диагностиро- вать различные поражения сигмовидной кишки, которые вызывают боли в тазовой области. Дивер- тикулит представляет собой воспаление диверти- кула ободочной кишки, который чаще всего нахо- дится в сигмовидной кишке. Боли при диверти- кулите чаще локализуются в ЛНКЖ, но могут появляться и в гипогастрии. К другим полезным диагностическим методам при дивертикулите от- носятся бариевая клизма (с водорастворимым контрастом), компьютерная томография (КТ) и обзорная рентгенография живота. Перед прове- дением любого рентгенологического исследования необходимо исключить наличие беременности. 78 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
Воспалительные заболевания органов таза -Эктопическая беременность -Эндометриоз -Разрыв матки -Острый цервицит -Эндометрит -Рак сигмовидной кишки -Болезнь Крона — Язвенный проктит 5 “Дивертикулит иАбсцесс дивертикула Выявлена патология Патологии не выявлено I__Синдром раздраженной кишки 79 Заболевания желудочно-кишечного тракта Боль в животе
1 2 Желтуха и гипербилирубинемия Желтухой называют желтое окрашивание кожи и склер вследствие отложения желч- ных пигментов. Акрихин и p-каротин — два вещества, которые способны придавать коже желтую окраску, что может быть ошибочно при- нято за желтуху. Однако эти вещества не вызыва- ют окрашивания склер. Так как неконъюгирован- ный билирубин сильно окрашивает жировую ткань, при желтухе, обусловленной преимущественно не- конъюгированным билирубином, наблюдается желтое окрашивание участков, где накапливается жир. Конъюгированный билирубин концентриру- ется преимущественно в эластичных тканях. Жел- туха, обусловленная конъюгированным билируби- ном, лучше видна на коже, слизистых оболочках и склерах. Если уровень общего билирубина пре- вышает 2 мг/дл, желтуха будет проявляться кли- нически. Однако при уровне общего билирубина менее 4 мг/дл желтуху можно не заметить, если не осматривать больного при ярком свете. Уровень неконъюгированного, или непря- мого билирубина, возрастает при чрезмер- ной продукции билирубина или наруше- нии конъюгации билирубина. Гемолитическая анемия является самой частой причиной повы- шенного образования билирубина. Печень, как правило, способна приспосабливаться к избыточ- ному количеству билирубина за счет повышения скорости конъюгации в шесть раз. Следовательно, гемолиз сам по себе приводит только к минималь- ному повышению уровня общего билирубина (от 2 до 3 мг/дл). Если уровень билирубина повыша- ется до 4-5 мг/дл, гемолиз, по-видимому, сопро- вождается гепатоцеллюлярной дисфункцией. Важно помнить, что при обследовании по поводу гипербилирубинемии необходимо оценивать кли- ническую картину в целом. Если механическая желтуха возникает при наличии гемолитического заболевания, может наблюдаться значимое повы- шение уровня как прямого, так и непрямого били- рубина. Например, камни в желчном пузыре могут осложнять течение хронических гемолитических заболеваний, таких как серповидно-клеточная ане- 3 4 5 мия, и приводить к смешанной гипербилирубине- мии. Прямой билирубин растворим в воде, поэтому его избыток в плазме может выделяться с мочой. Отсутствие билирубинурии у больного с желтухой служит признаком неконъюгированной билируби- немии. Болезнь Жильбера является аутосом- но-доминантным заболеванием, при ко- тором нарушен транспорт свободного би- лирубина из крови к месту конъюгации. Перио- дические эпизоды желтухи (неконъюгированной гипербилирубинемии), которые наблюдаются при болезни Жильбера, могут быть ошибочно приняты за вирусный гепатит. Уровень общего билирубина в сыворотке остается ниже 3 мг/дл. Повышение билирубина может отмечаться при сопутствую- щих заболеваниях. Болезнь Жильбера не связана с какой-либо патологией печени. Лекарственные препараты, такие как про- пранолол, рифампицин и пробенецид мо- гут влиять на процесс конъюгации били- рубина в микросомах и приводить к неконъюгиро- ванной гипербилирубинемии. Определение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) наиболее важно для выяснения того, является ли причиной желтухи об- структивный процесс (холестатическая желтуха) или острое паренхиматозное заболевание. Значи- мое повышение уровня щелочной фосфатазы (бо- лее чем в три раза) свидетельствует о внепеченоч- ной обструкции. Меньшее повышение щелочной фосфатазы может сопровождать паренхиматозные заболевания без обструкции желчных путей. Хотя источником щелочной фосфатазы являются глав- ным образом клетки, выстилающие желчные пути, щелочная фосфатаза может также высвобождать- ся из костных остеобластов, тонкой кишки и пла- центы. Наличие желтухи и подозрение на заболе- вание печени указывает па источник повышения уровня щелочной фосфатазы. Холестаз может быть следствием “внутри- печеночной” обструкции, при которой на- рушается отток или транспорт желчи в сис- 6 тему канальцев, или “внепеченочной” обструкции, при которой холестаз вызван обструкцией крупных желчных протоков и каналов. Ключом к диагнозу внепеченочной обструкции является гепатомега- лия в сочетании с болезненностью в правом верх- нем квадранте живота, а также лихорадка и лейко- цитоз при отсутствии признаков вторичной инфек- ции. Внутрипеченочный холестаз редко сопровож- дается увеличением печени и болезненностью. Для выявления дилатации внутри- и вне- печеночных желчных путей могут исполь- зоваться неинвазивные методы, такие как ультразвуковое исследование или КТ. Наличие дилатации свидетельствует о повышении давле- ния в желчных путях вследствие обструкции. Кроме выявления дилатации желчных протоков, эти исследования позволяют обнаружить наличие камней или объемных образований. При обнару- жении дилатации желчных путей для уточнения места обструкции необходимо выполнить прямую визуализацию протоков. Обследование может включать использование специальных методов, таких как чрескожная чреспеченочная холангио- графия или эндоскопическая ретроградная холан- гиопанкреатография. Если ультразвуковое иссле- дование дало отрицательный результат, а подозре- ние на внепеченочную обструкцию сохраняется, то может потребоваться проведение дальнейших инвазивных исследований, так как чувствитель- ность ультразвукового исследования составляет только 85%. Ложноотрицательные результаты ультразвукового исследования могут быть обу- словлены наличием в желчном пузыре камней, вызывающих лишь частичную или преходящую обструкцию желчных протоков, вследствие чего они значительно не расширяются. Склерозирую- щий холангит, как правило, приводит к образова- нию стриктур и появлению “четкообразной” фор- мы внутрипеченочных желчных протоков, а также сужению внепеченочных желчных путей. Это за- болевание является другой частой причиной лож- ноотрицательных результатов ультразвукового исследования. 80 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желтуха и гипербилирубинемия
Оценить гематокрит, исследовать мазок крови Гематокрит < 38, признаки гемолиза Уровень непрямого (неконъюгированного или свободного) билирубина повышен >0,4 мг/дл Гематокрит > 38, признаки гемолиза отсутствуют Гемолиз (см. алгоритм обследования при анемии) г- Голодание - Синдром Жильбера - Синдром Криглера-Найара 4 - Действие лекарств L Усиленное, бедное липидами питание Обструкция — желчевыводящих - путей 3 Расширение желчных протоков при УЗИ Определить уровень Холестатическая желтуха Г-Холангиопатия при СПИДе Лимфатических узлов н Фатеровой ампулы -Камни Общего желчного протока -Опухоль------------------- „ г-Лимфомои -Сдавление извне ^-Лимфатическими узлами -Опухоль поджелудочной железы/панкреатит -Стри кту ры/атрезия -Склерозирующий холангит -Киста холедоха L-Холангиокарцинома Желтуха/ Г ипербилирубинемия- (общий билирубин 0,3-1,2 мг/дл) (прямой 0,1-0,4 мг/дл) общего (конъюгированного + неконъюгированного) и прямого (конъюгированного или связанного) Расширения желчных! 8 путей при УЗИ не выявлено Прием лекарств в анамнезе билирубина Собрать лекарственный — анамнез Указаний на прием лекарств в анамнезе нет -Хлорпромазин 1 -Метилтестостерон —Пероральные контрацептивы/эстрогены - -Эритромицина эстолат -Изониазид -Г алотан L-Фенитоин Р Множественные очаговые—Метастазы поражения печени *- Гранулемы Выявлена _ Цирроз патология I _ Острый жировой гепатоз |- Холангиокарцинома 1 о _ Г епатоцеллюлярная карцинома 9 Уровень прямого билирубина увеличен >0,4 мг/дл - Инфильтративные заболевания Повышение уровня ЩФ (> 300 ед/л) Провести КТ/МРТ [-Амилоидоз *-Лимфома КТ/МРТ отклонений не выявили г Внутрипеченочный холестаз беременных - Послеоперационная желтуха 11 - Послешоковая желтуха ----Доброкачественный рецидивирующий холестаз 12 - Первичный билиарный цирроз - Вирусный гепатит Измерить уровень щелочной фосфатазы (ЩФ, в норме < 105 ед/л) I- Реакция трансплантат против хозяина Уровень ЩФ < 300 ед/л -Вирус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус -Г епатит А -Гепатит В -Гепатит С -Гепатит D Ч"епатит Е |- Инфильтративное заболевание Измерить уровень АсАТ/АлАТ (в норме- < 40 ед/л) Провести биопсию -15-клеточное — печени Печеночно- заболевание АсАТ/АлАТ < 300 ед/л - Цирроз -Алкогольный гепатит т - г Лекарственные средства -Токсический гепатит— l- Химические вещества -Гепатит, вызванный вирусом гепатита дельта 1 з I-Синдром Дабина-Джонсона —|- Синдром Ротора I-Холестатическая желтуха (см. выше) - Опухоль L Г ранулема 81 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желтуха и гипербилирубинемия
8 9 Желтуха и гипербилирубинемия (продолжение) Лекарственные препараты являются рас- пространенной причиной внутрипеченоч- ной холестатической желтухи, по-видимому влияя на транспорт конъюгированного билирубина. Множественные метастазы или гранулемы могут привести к развитию внутрипече- ночного холестаза. Для их диагностики ре- комендуется использовать КТ или магнитно-резо- нансную томографию (МРТ) . Кроме того, этими методами можно выявить инфильтративные забо- левания, такие как амилоидоз или лимфома, кото- рые также вызывают внутринеченочный холестаз. Биопсия печени — это окончательный метод диаг- ностики подобных заболеваний. Чрескожная иг- ловая биопсия для диагностики опухолей или ме- тастазов может быть сделана под ультразвуковым, либо под КТ контролем. Гепатоцеллюлярная карцинома представ- ляет собой самую распространенную пер- вичную опухоль печени. Она может быть как солидной, так и мультифокальной. Возникно- вение этой опухоли связано с гемохроматозом, циррозом, хроническими инфекционными гепати- тами или применением анаболических стероидов. У 70% больных с печеночно-клеточной карцино- мой отмечается повышение а-фетопротеина. Если внезапное падение артериального давления возникает на фоне хронического застойного венозного полнокровия, в по- слешоковый период может наблюдаться формиро- вание некрозов печени и желтуха. 10 11 12 13 14 Первичный билиарный цирроз — это забо- левание неизвестной этиологии, при кото- ром происходит прогрессирующее повреж- дение мелких внутри печеночных протоков. Заболе- вание встречается в основном у женщин среднего возраста. Предполагают, что повреждение желчных путей является следствием иммунологически опо- средованного механизма. У 85-95% больных обна- руживаются антимитохондриальные антитела. Хотя уровень щелочной фосфатазы явля- ется важным тестом для определения при- чины желтухи, одновременно определяют- ся и печеночные трансаминазы. Результаты этих исследований помогают поставить диагноз. Край- не высокие значения трансаминаз (> 500 ед/л) связаны с острым некрозом клеток печени. Исследование серологических маркеров вирусов — самый специфичный метод, который помогает при диагностике ост- рых гепатитов. Вирусы гепатитов А, В, С, D и Е являются самыми распространенными причинами гепатитов, сопровождающихся желтухой. Вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус представляют собой другие, менее частые причины острых гепа- титов, также проявляющихся желтухой. Специфи- ческие серологические тесты для определения конкретной вирусной этиологии гепатита или желтухи как правило не влияют на лечение забо- левания, но могут быть полезны для определения прогноза и вирулентности. Начало гепатита со- провождается повышением аланинаминотрансфе- разы (АлАТ) в большей степени, чем аспартатами- нотрансферазы (АсАТ), начиная от 300 ед/л до более чем 1000 ед/л, хотя уровень щелочной фос- 15 фатазы может лишь умеренно повышаться. Уро- вень билирубина увеличивается после продромаль- ного периода, в котором наблюдается повышение уровня трансаминаз. Антитела, определяемые как анти-HAV, анти-HCV, анти-HDV, анти-HEV, и це- лый ряд антител к белкам вируса гепатита В помо- гают выявить HBV-инфекцию, включая поверхно- стный антиген гепатита В (HBsAg) и анти-HBs. Внутринеченочный холестаз и желтуха мо- гут наблюдаться при тяжелых паренхима- тозных заболеваниях, обусловленных ост- рым повреждением гепатоцитов или нарушением механического или метаболического транспорта конъюгированного билирубина в желчные протоки. Повреждение гепатоцитов встречается чаще всего при вирусных гепатитах, но может наблюдаться при целом ряде инфекций и интоксикации этано- лом. Токсины, такие как тетрахлорид углерода и фосфор, также могут приводить к поражению паренхимы печени. Синдром Дабина-Джонсона и синдром Ро- тора являются доброкачественными ауто- сомно-рецессивными наследственными за- болеваниями, клинически проявляющимися жел- тухой. При этом наблюдается повышение уровня конъюгированного билирубина, но другие пече- ночные функциональные тесты, включая уровень трансаминаз и щелочной фосфатазы, остаются нормальными. Эти синдромы встречаются редко и могут быть дифференцированы на основании биопсии печени. 16 82 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желтуха и гипербилирубинемия
2 Оценить гематокрит, исследовать мазок крови Гематокрит < 38, признаки гемолиза Уровень непрямого (неконъюгированного или свободного) билирубина повышен >0,4 мг/дл Гематокрит > 38, признаки гемолиза отсутствуют Гемолиз (см. алгоритм обследования при анемии) |- Г олодание 3 - Синдром Жильбера ---Синдром Криглера-Найара 4 - Действие лекарств L Усиленное, бедное липидами питание Обструкция — желчевыводящих — путей Расширение желчных протоков при УЗИ Желтуха/ Г ипербилирубинемия- (общий билирубин 0,3-1,2 мг/дл) (прямой 0,1-0,4 мг/дл) Определить уровень общего (конъюгированного + неконъюгированного) и прямого (конъюгированного или связанного) билирубина 6 Холестатическая желтуха Расширения желчных! 8 путей при УЗИ не выявлено Прием лекарств в анамнезе Собрать лекарственный ~ анамнез Уровень прямого билирубина увеличен >0,4 мг/дл Указаний на прием лекарств в анамнезе нет Повышение уровня ЩФ (> 300 ед/л) Измерить уровень щелочной фосфатазы (ЩФ, в норме < 105 ед/л) Уровень ЩФ < 300 ед/л r-Холангиопатия при СПИДе -Камни -Опухоль------------------- „ г-Лимфомои -Сдавление извне ЦЛимфатическими узлами -Опухоль поджелудочной железы/панкреатит -Стриктуры/атрезия -Склерозирующий холангит -Киста холедоха 1-Холангиокарцинома Лимфатических узлов Фатеровой ампулы Общего желчного протока Провести КТ/МРТ -Хлорпромазин 1 -Метилтестостерон —Пероральные контрацептивы/эстрогены - -Эритромицина эстолат -Изониазид -Галотан 1-Фенитоин g [- Множественные очаговые—Метастазы поражения печени *- Гранулемы Выявлена _ Цирроз патология I - Острый жировой гепатоз L Инфильтративные заболевание Холангиокарцинома Ю-I" епатоцеллюлярная карцинома г-Амилоидоз "I-Лимфома КТ/МРТ отклонений не выявили 11 12 г- Внутрипеченочный холестаз беременных - Послеоперационная желтуха - Послешоковая желтуха -Доброкачественный рецидивирующий холестаз _ Первичный билиарный цирроз - Вирусный гепатит L- Реакция трансплантат против хозяина -Вирус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус -Гепатит А -Гепатит В -Гепатит С -Гепатит D Ч"епатит Е |- Инфильтративное заболевание Измерить уровень АсАТ/АлАТ (в норме- < 40 ед/л) АсАТ/АлАТ < 300 ед/л - Цирроз -Алкогольный гепатит биопсию -15-клеточное— _ w г Лекарственные средства заболевание Токсический гепатит—[_ химические вещества -Гепатит, вызванный вирусом гепатита дельта Провести печени Печеночно- 1 g |- Синдром Дабина-Джонсона —к Синдром Ротора I-Холестатическая желтуха (см. выше) - Опухоль *- Г ранулема 83 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желтуха и гипербилирубинемия
1 Гепатомегалия Край печени может пальпироваться при от- сутствии истинного увеличения печени. Поэтому размеры печени должны опреде- ляться при физикальном обследовании с помощью перкуссии. Нормальные размеры печени: 6-12 см по среднеключичной линии и 4-8 см по средне- грудинной линии. Явное увеличение печени мож- но подтвердить с помощью обзорной рентгеногра- фии живота, ультразвукового исследования, ска- нирования печени и селезенки или КТ. Несмотря на то, что ультразвуковое исследование является, вероятно, самым простым и наиболее эффектив- ным исследованием для определения размеров пе- чени, КТ, кроме определения размера, позволяет получить подробную информацию о состоянии паренхимы и наличии очагового поражения. Острый вирусный гепатит можно заподоз- рить на основании характерного наруше- ния функции печени в сочетании с клини- ческими симптомами, включая болезненную уве- личенную печень. При остром вирусном гепатите уровень трансаминаз (аминотрансфераз) быстро возрастает до значений, превышающих 300 ед/л, и может даже превышать 1000 ед/л. Повышение уровня трансаминаз сопровождается умеренным возрастанием уровня щелочной фосфатазы и би- лирубина. Серологическое исследование вирус- ных маркеров является наиболее специфическим тестом при постановке диагноза гепатита А, В, С, D и Е, а также гепатитов, вызванных цитомегало- вирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна-Барр. 2 3 Хронический гепатит — синдром, характе- ризующийся наличием воспалительного процесса в печени и клеточными некрозами длительностью более 6-12 месяцев. Симптомы за- болевания вариабельны и могут сопровождаться увеличением печени. Существует целый ряд при- чин, вызывающих хронический гепатит, к которым относятся вирусы, токсины, лекарственные препа- раты и врожденные нарушения метаболизма. Диаг- ноз можно поставить при биопсии печени, однако заболевание нельзя классифицировать только на основании гистопатологии. Таким образом, терми- ны “хронический активный гепатит” и “хрониче- ский персистирующий гепатит” применяются для обозначения тяжести процесса. Хронический ак- тивный гепатит (ХАГ) — более тяжелый гистоло- гический вариант. При ХАГ чаще прогрессирует цирроз и развивается печеночная недостаточ- ность. В большинстве случаев причинами ХАГ яв- ляются гепатиты В, С и D, при этом примерно 20% всех случаев ХАГ вызваны вирусом гепатита В (без или в сочетании с вирусом гепатита D). К другим причинам ХАГ относятся воздействие лекарственных препаратов и токсинов, болезнь Вильсона и недостаточность а-1-антитрипсина. Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) представляет собой воспалитель- ный процесс в печени, который, как прави- ло, не прогрессирует и при котором не развивает- ся выраженного фиброза и цирроза. Гепатит С яв- ляется основной причиной ХПГ. 4 5 6 Центральное венозное давление можно оценить с помощью определения давления в яремной вене при физикальном обследо- вании. Застой крови может вызвать незначитель- ное повышение уровня трансаминаз и увеличение печени. Как острая, так и хроническая застойная сердечная недостаточность могут привести к повышению уровня трансаминаз в сыво- ротке и появлению увеличенной и болезненной пе- чени. Если на фоне хронического венозного полно- кровия печени возникает гипотензия, то в печени может развиться тяжелый центролобулярный нек- роз, сопровождающийся острыми болями, значи- тельным повышением уровня сывороточных транс- аминаз и гипербилирубинемией. Иногда бывает трудно на основании клинических данных отли- чить центролобулярный некроз от острого вирус- ного гепатита, если не учитывать характера после- дующего течения. После снижения давления уро- вень сывороточных трансаминаз должен быстро снижаться, тогда как при вирусных гепатитах уро- вень трансаминаз снижается гораздо медленнее. Недостаточность трикуспидального клапа- на чаще всего развивается при гипертро- фии правого желудочка. Кроме того, травма, бактериальный эндокардит и врожденные пороки сердца могут привести к появлению изолирован- ной трикуспидальной регургитации. В рамках ост- рого инфаркта миокарда правосторонняя сердеч- ная недостаточность и недостаточность трикуспи- дального клапана могут привести к острому уве- личению печени и ее болезненности. 84 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гепатомегалия
Г епатомегалия- Смещение, печени Печень не увеличена 1 Собрать анамнез, провести объективное обследование Истинное увеличение печени -Желчный пузырь г-Пальпируется прилегающее образование--Фекалии -Худощавость ’-Опухоль ободочной кишки - Вариант нормы -Доля Риделя -Опущение диафрагмы--------^Эмфизема L Поддиафрагмальный абсцесс Исследовать серологические маркеры гепатита Повышенный уровень трансаминаз Определить уровень трансаминаз В норме АсАТ < 40 ед/; АлАТ < 40 ед/л Уровень трансаминаз в норме Выявлены маркеры гепатита Маркеры не обнаружены |^делат^^|- — Цитомегаловирус (ЦМВ) — Вирус Эпштейна-Барр — Г епатит А — Гепатит В 2^Острый вирусный гепатит---- Гепатит С — Гепатит D — *— Гепатит Е w w з i-Хронический активный гепатит —Хронический гепатит— 4 Хронический персистирующий гепатит Очаговое поражение паренхимы Очаговое поражение паренхимы отсутствует ~ (-Первичная г-Опухоль---1_ А Метастатическая -Абсцесс п г-Поликистоз -Киста---------- ~ -Эхинококковая киста -Гемангиома ~ -Врожденный фиброз печени 6 Застойная сердечная Венозный____г недостаточность (ЗСН) застой | ЦВД повышено | Определить [ 5 центральное 1 венозное -----1-------- давление (ЦВД) | ЦВД в норме | £Вьюолнити<^ (ПродОЛжение на Стр. 87) -Констриктивный перикардит 7*-Трикуспидальная регургитация L (продолжение на стр. 87) 85 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гепатомегалия
8 9 Гепатомегалия (продолжение) Жировая инфильтрация печени развивает- ся вследствие накопления триглицеридов в гепатоцитах. При этом функция печени может быть хорошо сохранена, поэтому функцио- нальные печеночные тесты остаются нормальны- ми. Наиболее частыми причинами жировой ин- фильтрации печени являются неконтролируемый сахарный диабет, ожирение, злоупотребление пи- щей, богатой белками, применение кортикосте- роидов, употребление алкоголя, илеоеюностомия, переедание и беременность. Токсический гепатит может развиться при действии целого ряда лекарственных пре- паратов и химических веществ. Степень повреждения печени может зависеть от вещества и его дозы, а также быть идиосинкразической. Одно вещество может вызывать различные типы повреждения печени у разных людей. К препара- там, наиболее часто вызывающим гепатит, отно- сятся ацетаминофен, эритромицина эстолат, ри- фампицин, пероральные контрацептивы, аспирин, хлорпромазин, галотан, изониазид и метилдопа. При подозрении на лекарственный гепатит препа- рат должен быть отменен, а при сохраняющихся несмотря на отмену препарата гепатомегалии и нарушении функции печени необходимо даль- нейшее обследование. Лекарственные препараты могут быть частой причиной хронического гепати- та, однако при постановке диагноза могут возник- нуть трудности даже если проведена биопсия пе- чени, так как лекарственное поражение печени как правило не сопровождается специфической гисто- патологией. Тем не менее биопсия печени позво- ляет получить информацию, исключающую ле- карственный препарат как причину повреждения печени. 10 Термином “цирроз” обозначается прогрес- сирующий фиброз печени, который может быть следствием целого ряда патологиче- ских процессов. Несмотря на то, что в начале про- цесса печень может быть увеличена, в конечной стадии цирроза печень сморщивается. Цирроз яв- ляется окончательным итогом, к которому приво- дят все ранее упоминавшиеся этиологические при- чины, то есть повреждение печени вследствие воз- действия лекарственных препаратов и токсинов, вирусов гепатита, обструкции желчных путей, ме- таболических нарушений и болезней накопления, сердечной недостаточности и венозных тромбозов. Большое количество инфекций, а не толь- ко вирусные гепатиты, могут вызвать гепа- томегалию и воспалительный процесс в печени. Вирус Эпштейна-Барр, цитомегалови- рус и вирус желтой лихорадки, а также другие ин- фекционные и паразитарные заболевания, такие как лептоспироз, сальмонеллез, малярия, вторич- ный сифилис, токсоплазмоз, Ку-лихорадка, аска- ридоз, шистосомиаз, эхинококкоз и амебиаз могут привести к развитию хронического гепатита с ге- патомегалией. ХАГ определяется хроническим гепати- том В приблизительно в 20% случаев. К другим причинам ХАГ относятся гепа- тит С, гепатит D, болезнь Вильсона, недостаточ- ность а-1-антитрипсина и прием лекарственных пре- паратов. К лекарственным веществам, связанным с развитием ХАГ, относятся ацетаминофен, аспирин, изониазид, метилдопа, сульфаниламиды, дантролен и нитрофурантоин. Употребление алкоголя ускоряет прогрессирование хронического гепатита С. Во мно- гих случаях причина ХАГ неизвестна (криптогенный ХАГ), хотя примерно в 75% случаев ХАГ обнаружи- вается целый ряд антител, свидетельствующих об аутоиммунной природе заболевания. 11 12 13 Тромбоз или окклюзия печеночных вен мо- гут возникать при состояниях, сопровож- дающихся гиперкоагуляцией, включая ис- тинную полицитемию, при использовании контра- цептивов и при гемоглобинопатиях. Известное также как синдром Бадда-Киари, это состояние клинически манифестирует небольшим повыше- нием уровня трансаминаз и билирубина, а также появлением увеличенной и болезненной печени. Нетромботическая окклюзия печеночных вен так- же может вызывать синдром, подобный синдрому Бадда-Киари. Эта так называемая веноокклюзион- ная болезнь встречается у больных с алкогольным гепатитом и циррозом, у больных, леченных опре- деленными химиотерапевтическими препаратами, у больных, принимающих растительные средства, содержащие алкалоид пирролидизин, и у больных после трансплантации костного мозга. Обструкция нижней полой вены проявля- ется симптомами, сходными с таковыми при обструкции печеночных вен в сочета- нии с асцитом и увеличением печени. Самой час- той причиной обструкции нижней полой вены яв- ляется опухоль. Окончательный диагноз обструк- ции печеночных вен или нижней полой вены зави- сит от непосредственной визуализациии места окклюзии при венографии. Несмотря на то, что большинство инфильт- ративных и воспалительных заболеваний печени сопровождается повышением уров- ня трансаминаз, результаты отдельных анализов могут быть нормальными. Для подтверждения ди- агноза также может потребоваться биопсия печени. 14 15 86 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гепатомегалия
Выявлена патология I Выполнить (начало на стр. 85) -]цвд в норме 1-1 биопсию I------------------------------11 печени (начало на стр. Патологии не выявлено -Г епатит дельта -Болезнь Вильсона “Экстрамедуллярный гемопоэз -Лимфома “Жировая инфильтрация “Болезнь Гоше -Амилоид -Г ранулема -Токсический гепатит -Гликогеновая инфильтрация -Недостаточность альфа-1 -антитрипсина -Инфильтрация железом 10 -Цирроз “Обструкция желчных путей 11 -Инфекция -Венозный застой 12 Иронический активный гепатит 8 9 “Абсцесс Выполнить венографию Выявлена патология Патологии не выявлено 13 г Тромбоз печеночных вен ----Перепончатость печеночных вен 14 Обструкция нижней полой вены _ Печень нормальна (повторное обследование через 6 месяцев) 85) -^ровест^^ -Киста------ L Гемангиома Первичная Метастатическая ___-Поликистоз -Эхинококковая киста ^-Врожденный фиброз печени Печень нормальна _ (повторное обследование через 6 месяцев) .-Болезнь Вильсона -Экстрамедуллярный гемопоэз -Лимфома -Жировая инфильтрация -Болезнь Гоше -Амилоидоз -Г ранулема -Токсический гепатит -Гликогеновая инфильтрация -Недостаточность альфа-1 -антитрипсина -Инфильтрация железом -Цирроз -Обструкция желчных путей -Инфекция -Венозный застой -Хронический активный гепатит 87 Заболевания желудочно-кишечного тракта Гепатомегалия
1 Асцит Несмотря на то, что увеличение размера живота чаще всего связано с асцитом, оно также бывает следствием целого ряда раз- личных заболеваний. Ожирение, большие кисты яичников, гематомы, новообразования в брюшной полости и обструкция кишечника могут симули- ровать асцит. Больные с асцитом жалуются на увеличение размера одежды, ощущение напряжен- ности или выпячивания живота, боли в пояснице или появление пупочной или паховой грыжи. При асците физикальное обследование выявляет выбу- хание боковых отделов живота и выпячивание пупка. При содержании менее 1,5 л свободной жидкости в полости живота при физикальном ис- следовании эти признаки трудно обнаружить. На- личие жидкости в брюшной полости подтвержда- ет флюктуация и притупление при перкуссии, из- меняющееся при перемене положения больного. Притупление при перкуссии центральной части живота больного, находящегося в коленно-локте- вом положении, позволяет предположить наличие до 400 мл свободной жидкости. При ожирении этот тест достаточно чувствителен. Цирроз явля- ется самой частой причиной асцита, составляя почти 80% всех случаев. К другим распространен- ным причинам асцита относятся застойная сер- дечная недостаточность (ЗСН), злокачественные образования и туберкулез. Более чем в 90% случа- ев основной причиной асцита является одно из этих четырех заболеваний. При подозрении на асцит необходимо сде- лать диагностический парацентез. Следует откачать не менее 55 мл жидкости и иссле- довать ее клеточный состав, окрасить по Граму, сделать посев и определить уровень альбумина. Одновременно с парацентезом нужно определить уровень альбумина в сыворотке крови для расчета градиента концентрации альбумина в сыворотке и асцитической жидкости (ГАсАа). Если ГАсАа низ- кий (< 1,1 г/дл), могут потребоваться дополнитель- ные исследования, включая цитологическое иссле- дование, окраску кислотным красителем, посев на микобактерии и определение уровня амилазы. Уда- ление мутной жидкости может указывать на нали- 2 чие воспалительных клеток, связанных с инфекци- ей, или хилезного асцита, при котором значительно повышен уровень триглицеридов. Всегда следует де- лать посев жидкости (по 10 мл в каждую из двух пробирок для посева крови) во время парацентеза, а при получении мутной жидкости также необходи- мо определять уровень триглицеридов (см. п. 9). ГАсАа определяется вычитанием концен- трации альбумина в асцитической жидко- сти из концентрации альбумина в сыво- ротке крови. Если ГАсАа более 1,1 г/дл, наиболее вероятной причиной асцита является портальная гипертензия. При высоком содержании альбумина в асцитической жидкости и соответственно низ- ком ГАсАа (< 1,1 г/дл), наиболее вероятной при- чиной асцита служат новообразование, панкреа- тит и туберкулез. Синдром Мейгса (Meigs’ syndrom) пред- ставляет собой сочетание асцита с низким уровнем белка и гидроторакса с опухоля- ми яичника. Чаще всего сопровождающий киста- деномы яичника, синдром Мейгса впервые был описан при фиброме. К развитию асцита может привести тубер- кулезный перитонит. Микобактерии обна- руживаются при окраске кислотным краси- телем и посеве асцитической жидкости. Повышенное содержание лейкоцитов в асцитической жидкости (>250/мл) — надежный признак туберкулеза, но оно также наблюдается при других инфекциях и злокачественных образованиях. Спонтанный бактериальный перитонит встречается примерно у 10% больных с цир- розом печени и асцитом. В двух третях слу- чаев инфицирующим микроорганизмом является грамотрицательная Escherichia coli. Встречаются также пневмококк, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae и анаэробные микроорганизмы. Механизм инфицирования не- известен, но предполагают, что может происхо- дить “самозаражение” за счет выхода бактерий из кишечника или гематогенного бактериального об- семенения асцитической жидкости. 3 4 5 6 Некоторые признаки наличия злокачест- венного образования в брюшной полости можно обнаружить при анализе асцитиче- ской жидкости. Кровянистая асцитическая жид- кость чаще всего указывает на опухоль, однако мо- жет наблюдаться и при туберкулезном асците, панкреатите, травме живота, эндометриозе и пер- форации полого органа. Высокое содержание лак- татдегидрогеназы (ЛДГ) указывает на злокачествен- ное образование в брюшной полости. Коэффициент отношения ЛДГ асцитической жидкости к ЛДГ сы- воротки имеет большее значение, чем изолирован- ное определение ЛДГ; если его величина превышает 0,6, то это подозрительно на наличие злокачествен- ного образования. Однако в 15% случаев асцита при циррозе печени может обнаруживаться повышение коэффициента соотношение ЛДГ в отсутствие зло- качественного образования. В асцитической жид- кости необходимо определять содержание других опухолевых маркеров, включая раковый эмбрио- нальный антиген (РЭА). Уровень РЭА увеличива- ется только в половине случаев асцита, обуслов- ленного опухолью, но его повышение крайне характерно для наличия опухоли. Проведение влагалищного и ректального исследования у боль- ных с асцитом остается важным и может помочь в диагностике новообразования. К другим иссле- дованиям, необходимым для установления опухо- левой этиологии асцита, относятся ультразвуко- вое исследование, КТ и лапароскопия. Хроническое заболевание поджелудочной железы может привести к появлению вы- раженного асцита. Асцитическая жидкость содержит большое количество амилазы, значения которой могут превышать 20 000 единиц Сомоги. Панкреатический асцит встречается примерно в 3% всех случаев асцита и, как правило, сочетает- ся с алкогольным или травматическим поражени- ем поджелудочной железы. 9 При получении мутной жидкости при парацентезе следует незамедлительно опре- делить содержание триглицеридов. Повы- шение уровня триглицеридов специфично для хилезного асцита. Хилезный асцит в 30% случаев возникает при злокачественном образовании. При- 88 Заболевания желудочно-кишечного тракта Асцит
чиной других 30% являются различные воспали- тельные состояния, включая инфекции. Остав- шиеся случаи возникают вследствие врожденных нарушений, травм, лимфангиэктазии или являют- ся идиопатическими. Асцит с высоким содержанием белка в жид- кости может сочетаться с микседемой. Асцитическая жидкость может приобретать гелеобразный характер. Микседема, в свою очередь, 10 может вызывать гипоонкотический асцит с низким ГАсАа вследствие развивающейся застойной сер- дечной недостаточности. В любом случае асцит, как правило, быстро разрешается после начала замести- тельной терапии гормонами щитовидной железы. Существует множество причин асцита у боль- ных СПИДом. Несмотря на то, что асцит может быть следствием самой ВИЧ-инфек- ции, его наличие у этих больных наиболее вероятно связано с имеющимися заболеваниями печени, та- кими как цирроз, хронический гепатит В, гепатит С, алкоголизм, а также другими инфекционными заболеваниями, включая туберкулез, кокцидиои- домикоз, микроспоридию, гистоплазмоз, бацил- лярный ангиоматоз и пневмоцисты. 3 АС высокий > 1,1 г/дл |-Цирроз г-Портальная гипертензия--°страя печеночная недостаточность -Жировая печень при беременности -Гепатома -Метастазы в печень -Застойная печень-------- -Синдром Бадда-Киари -Окклюзия портальной вены ЕФиброма яичника Струма яичника Кистаденома яичника ЕНефротический синдром Синдром экссудативной гастроэнтеропатии Нарушение питания -Васкулит Уремический асцит 4 -Синдром Мейгса L Г ипоальбуминемия- -Обструкция нижней полой вены -Обструкция печеночных вен -Констриктивный перикардит -Застойная сердечная недостаточность Сделать парацентез 1 2 и определить Асцит уровень альбумина в сыворотке (АС) 5 .-Туберкулезный перитонит Грибковый перитонит- АС низкий Выявлена <1,1 г/дл патология 6 -Спонтанный бактериальный перитонит -Кандидоз -Гистоплазмоз - Кокциди ои доми коз Криптококкоз - Паразитарный перитонит-------Токсоплазмоз Посев асцитической жидкости и окраска ее по Г раму t-Хламидийный/гонококковый Выявлена патология Отрицательные результаты - 8 Панкреатический асцит 7 гЗлокачественное образование-ГЛимфома '-Карцинома -Травма Провести цитологическое исследование Повышение уровня амилазы -Хилезный асцит—Лимфангиэктазия кишечника 10 -Микседема Патологии нет Определить уровень амилазы Уровень амилазы в норме -Разрыв хилезной кисты г Панкреатит -Туберкулез -Воспаление брюшины — -Спайки l-Билиарный асцит [тромбоз портальной вены _Гранулематозный гИн°Р°Дное тело (крахмал) перитонит Саркоидоз Хронический неспецифический перитонит (ВИЧ) 9 89 Заболевания желудочно-кишечного тракта Асцит
1 Лабораторные исследования Повышенный уровень трансаминаз К наиболее часто определяемым транса- миназам (аминотрансферазам) относятся АсАТ и АлАТ. Содержание этих фермен- тов в норме составляет менее 40 ед/л. Повыше- ние их уровня — чувствительный, но не специ- фичный показатель гепатоцеллюлярного повреж- дения. Трансаминазы содержатся в других тканях, включая скелетные мышцы, почки, миокард, под- желудочную железу и тонкую кишку. Изменения других печеночных функциональных тестов помо- гают определить заболевание печени, на которое указывает повышенный уровень трансаминаз. Изолированное повышение трансаминаз должно побуждать к обследованию, направленному на ус- тановление причины этого увеличения. Креатинфосфокиназа сыворотки (КФК) возрастает при острой атрофии или некрозе поперечнополосатой мускулатуры. При бо- 2 лезнях печени или обструкции желчных путей уро- вень КФК остается нормальным. Если выявлено изолированное повышение трансаминаз, для выяс- нения причины такого повышения необходимо оп- ределить уровень КФК с выделением ее фракций. Повышение МВ фракции КФК специфично для повреждения миокарда. ММ фракция КФК растет при краш-синдроме или повреждении поперечно- полосатых мышц. Несмотря на то, что повышение АсАТ не специфично для повреждения миокарда, уровень этого фермента может увеличиваться при инфаркте миокарда. Если миокард не поражается, например при стенокардии, коронарной недоста- точности и перикардите, уровни АсАТ и КФК в сыворотке остаются в пределах нормы. Примерно у 50% больных с обширными ин- фарктами головного мозга (цереброваску- лярные заболевания, инсульты) отмечается повышение уровня КФК и АсАТ. При инфарктах или повреждениях головного мозга МВ фракция КФК не повышается. 3 Для выяснения, является ли причиной желтухи обструкция (холестатическая жел- туха) или острое поражение паренхимы, необходимо определить уровень ЩФ. Значимое возрастание ЩФ (более чем в три раза выше нор- мы) указывает на внепеченочную обструкцию. Ме- нее выраженное повышение ЩФ может встречать- ся при паренхиматозном заболевании без обструк- ции желчных путей. Хотя источником ЩФ явля- ются клетки, выстилающие желчные пути, ЩФ может также высвобождаться из костных остеобла- стов, тонкой кишки и плаценты. Повышение ЩФ часто обнаруживается при рутинном биохимиче- ском анализе у растущих подростков. Так как пла- цента и растущие кости могут вызывать изолиро- ванное повышение уровня ЩФ, до подробного об- следования пациента, в остальном здорового, необ- ходимо оценить клинические данные. При повышении уровня трансаминаз и ЩФ подозрение падает на заболевание печени. 90 Заболевания желудочно-кишечного тракта Повышенный уровень трансаминаз
3 Повышенный уровень КФК (> 180 ед/л) r-Инфаркт мозга L Острое мышечное повреждение -Острый инфаркт миокарда -Внутримышечные инъекции -Травма мышц------------- -Полимиозит LPOflbl Тяжелые/длительные - физические упражнения LЭпилептический статус 1 2 Повышение уровня трансаминаз----------- (в норме АсАТ < 40 ед/л Ал АТ < 40 ед/л) Определить уровень КФК (в норме 40-180 ед/л) Повышен уровень Холестатическая желтуха ЩФ(> 300 ед/л) (см алгоритм обследования при желтухе) Определить уровень 4 щелочной фосфатазы Г (в норме < 105 ед/л) Уровень КФК в норме (< 180 ед/л) Повышение уровня билирубина | ЩФ < 300 ед/л] Заболевание —органов брюшной— полости Определить уровень билирубина сыворотки (уровень билирубина в норме < 1,2 мг/дл) (уровень прямого билирубина в норме < 0,4 мг/дл) Острое г-Вирусный гепатит -Лекарственное/ гепатоцеллюлярное — токсическое/алкогольное заболевание Уровень билирубина в пределах нормы Выявлена патология -Хроническое заболевание печени -Инфильтративное заболевание Сделать _ биопсию печени Нормальные_ идиопатическое повышение уровня трансаминаз результаты Заболевания желудочно-кишечного тракта Повышенный уровень трансаминаз
1 Повышение уровня щелочной фосфатазы В сыворотку щелочная фосфатаза высвобо- ждается главным образом из клеток желч- ных путей, клеток слизистой оболочки тон- кой кишки, плаценты и костных остеобластов. Из- мерение уровня ЩФ наибольшее значение имеет для проведения дифференциальной диагностики между обструкцией желчных путей (холестазом) и паренхиматозным заболеванием (см. алгоритм дифференциальной диагностики при желтухе). Уровень щелочной фосфатазы обычно измеряется при рутинном биохимическом исследовании. При изолированном повышении щелочной фосфатазы до начала тщательного обследования необходимо оценить клиническую симптоматику. Например, не следует придавать значения изолированному повы- шению уровня щелочной фосфатазы у здоровых подростков мужского пола (образование ЩФ кост- ными остеобластами) или у здоровых беременных (плацента). Щелочная фосфатаза кишечного про- исхождения у некоторых индивидуумов может составлять до 60% от ее общего количества в сыво- ротке, но при этом в отсутствие явного заболева- ния кишечника является маловероятной причиной повышенного уровня ЩФ. Самые высокие уровни щелочной фосфатазы отмечаются при обструкции желчных путей или болезни Педжета. Щелочная фосфатаза может быть повышена в три и более раза по сравнению с нормальными величинами. Основным источником щелочной фосфата- зы у небеременных взрослых являются кос- ти и печень. Уровень щелочной фосфатазы в сыворотке может повышаться в норме при бере- менности и росте или при распространенных и ин- фильтративных поражениях печени при отсутст- вии значительного повышения уровня билирубина. Определение в сыворотке уровня фермента 5’-нуклеотидазы позволяет дифференцировать ко- стное или печеночное происхождение щелочной фосфатазы. 5’-нуклеотидаза обнаруживается в ос- новном в желчных канальцах печени и отсутству- ет в костях. Другой фермент, используемый для выявления заболевания печени, у-глютамилтранс- пептидаза. Этот фермент отсутствует в костях 2 и плаценте и является чувствительным, но не очень специфичным показателем заболевания печени. Несмотря на то, что 5’-нуклеотидаза не яв- ляется чувствительным показателем, она очень специфична для гепатобилиарных заболеваний. В качестве альтернативного метода определения источника щелочной фосфатазы может использо- ваться тепловая инактивация (фракционирование). Различия между печеночной и костной щелочной фосфатазой основываются на том, что ЩФ, проис- ходящая из костной ткани является термолабиль- ной, а печеночная ЩФ — термостабильной. Плацента является активным источником щелочной фосфатазы, уровень которой в сыворотке может повышаться на позд- них сроках беременности. Через три недели по- сле родоразрешения он возвращается к норме. Изофермент Ригана — это изофермент щелочной фосфатазы, который идентичен плацентарному, но обнаруживается при определенных опухолях, особенно при раке легкого (см. п. 6). Любые повреждения, которые приводят к повышению активности остеобластов, мо- гут вызвать повышение уровня щелочной фосфатазы. Иногда заболевания костей, такие как остеогенная саркома и метастатическая карцино- ма, можно заподозрить на основании обнаруже- ния повышенного уровня ЩФ при рутинном био- химическом исследовании крови. Повышенный уровень щелочной фосфата- зы вследствие нормального роста костей часто обнаруживается при биохимическом анализе крови у детей и подростков. При злокачественных образованиях, не за- трагивающих кости и печень, может образо- вываться изофермент щелочной фосфатазы, что приводит к повышению ее уровня в сыворотке. Один из подобных ферментов, изофермент Ригана, идентичен плацентарному изоферменту и наиболее часто обнаруживается при раке легкого. Изофер- мент Ригана редко определяется у здоровых лиц. 3 4 5 6 Литература Barloon TJ, Bergus GR, Weissman AM: Diagnostic imaging to identify the cause of jaundice. Am Fam Physician 54(2):556-562, 1996. Coffman DA, ChalstreyJ, Smith-Laing G: Gastroin- testinal Disorders. New York, Churchill Living- stone, 1986. Cohen S: Clinical Gastroenterology: A Problem-Ori- ented Approach. New York, John Wiley & Sons, 1983. Dill JE: Diagnosis and treatment of right upper quad- rant abdominal pain. Va Med Q 123:27-29, 1996. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds): Sleisenger and Fordtron’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998. Frank BB: Clinical evaluation of jaundice. JAMA 262(21):3031-3034, 1989. Koch A, Voderholzer WA, Klauser AG, et al: Symp- toms in chronic constipation. Dis Colon Rectum 40(8):902-906, 1997. Lancaster-Smith MJ, Chapman C (eds): Gastroenterol- ogy. Littleton, MA, PSG, 1985. Lancaster-Smith MJ, Williams K: Problems in Gastroenterology. Philadelphia, FA Davis, 1982. McGuire HH: Gains and losses in the modern diagno- sis of abdominal pain. Va Med Q 124(1):14-17, 1997. McHutchison JG: Differential diagnosis of ascites. Semin Liver Dis 17(3):191-201, 1997. Schmidt E, Schmidt FW: Progress in the enzyme di- agnosis of liver disease: reality or illusion? Clin Biochem 23:375-382, 1990. Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF, et al: Impact of CT on diagnosis and management of acute abdo- men in patients initially treated without surgery. AJR 168:171-177, 1997. Stelling HP, Maimon HN, Smith RA, et al: A com- parative study of fecal occult blood tests for early de- tection of gastrointestinal pathology. Arch Intern Med 150:1001-1005, 1990. Wanke CA: Practical approach to diarrheal illness. Mediguide Infect Dis 17(l):l-8, 1997. Wilcox CM, Forsmark CE, Darragh T, et al: High- protein ascites in patients with the acquired immu- nodeficiency syndrome. Gastroenterology 100: 745-748, 1991. 92 Заболевания желудочно-кишечного тракта Повышение уровня щелочной фосфатазы
гХолестаз Внутрипеченочный (см. алгоритм обследования при желтухе, стр. 83) •-Внепеченочный Заболевание печени г- Лейкемия -Инфильтративное заболевание—L Гранулема- L Амилоидоз г-Туберкулез -Саркоидоз -Объемное образование г- Киста Повышение уровня 5’-нуклеотидазы > 15 ед/л •-Паренхиматозное заболевание 1 Повышение уровня— щелочной фосфатазы > 105 ед/л 2(Определить уровень 5’-нуклеотидазы (в норме < 15 ед/л) или фракций ЩФ Уровень 5’-нуклеотидазы в норме < 15 ед/л -Срастание перелома -Болезнь Педжета -Несовершенный остеогенез -Рахит Заболевание ^Назначение витамина D 4 костей 3|— Беременность Выявлена патология Сделать сканирование _ костей 5 —Рост -Фиброзно-кистозный остеит -Множественная фиброзная дисплазия -Наследственная остеоклазия -Остеомаляция ~ - l-Метастазы рака '-Остеобластные опухоли костей ^остеогенная саркома Патологии не выявлено 6 l-Злокачественное образование ---Ишемия кишечника -Гипертиреоз 93 Заболевания желудочно-кишечного тракта Повышение уровня щелочной фосфатазы
5 Заболевания почек 1 2 Клиническая картина: Лабораторные исследования: Олигурия Гематурия Протеинурия Клиническая картина Олигурия Олигурией считается выделение менее 400 мл мочи за 24 часа. Как правило, это свидетельствует о снижении скорости клу- бочковой фильтрации (СКФ). Ежедневно в ре- зультате нормального метаболизма образуется 400-500 мОсм растворимого вещества. Почки не способны образовывать мочу, осмолярность кото- рой превышает 1200 мОсм/кг, поэтому с количе- ством мочи менее 400 мл в сутки невозможно полностью выделить все ежедневное количества растворимого вещества. При олигурии обычно на- блюдается одновременное накопление азотистых шлаков и увеличение мочевины крови (МК). Концентрация натрия в моче (Mn3) — чув- ствительный показатель перфузии почек. До тех пор пока функция канальцев оста- ется сохранной, почки максимально реабсорбиру- ют натрий даже при сниженной перфузии. Причи- ной снижения перфузии почек может быть умень- шение истинного объема внутрисосудистой жид- кости или снижение почечного кровотока, что наблюдается при сердечной недостаточности или обструкции сосудов. Парциальная экскреция на- трия (ПЭма) устанавливает взаимоотношение экс- креции натрия со СКФ и, как считают, служит даже более чувствительным показателем перфузии почек, чем MNa. n3Na определяется по формуле М /Р ПЭ =£2Na/_N±xl00 Na MCr/PCr где ₽Na — концентрация натрия в плазме, Мсг — концентрация креатинина в моче, Рсг~ концен- трация креатинина в плазме. 3 Преренальная олигурия представляет со- бой уменьшение количества мочи при сниже- нии перфузии почек и является самой рас- пространенной формой олигурии. Наиболее частые причины - сердечная недостаточность и злоупот- ребление диуретиками. Почки при этом остаются сохранными, и коррекция основного расстрой- ства возвращает их функцию к норме. Некоторые новые классы лекарственных средств, особенно бло- каторы синтеза простагландинов и ингибиторы ан- гиотензин-превращающего фермента, вызывали развитие олигурической почечной недостаточно- сти. Блокаторы синтеза простагландинов, такие как производные пропионовой кислоты (ибупро- фен, фенопрофен, напроксен) и индолоуксусной кислоты (индометацин, натриевая соль толмети- на), уменьшают почечный кровоток и СКФ, осо- бенно у больных со сниженным полезным артери- альным объемом или заболеваниями сосудов почек. «Нефритический» осадок мочи содержит продукты гломерулярного воспаления. К ним относятся эритроциты, лейкоциты, эритроцитарные цилиндры, гиалиновые цилиндры и клеточный детрит. Отдельные элементы «нефри- тического» осадка мочи, за исключением эритроци- тарных цилиндров, могут встречаться и при других заболеваниях почек, гго подобное сочетание, как правило, указывает на наличие гломерулонефрита. Олигурия чаще встречается при быстро прогрессирующих формах гломерулонеф- рита (БПГН). БПГН наблюдается при им- мунных заболеваниях, таких как гломерулонеф- рит с антителами против базальной мембраны клубочка (анти-БМК-нефрит), или идиопатиче- ском серповидном гломерулонефрите. БПГН так- же развивается после инфекционных заболеваний, вызванных некоторыми формами стрептококка и вирусом гепатита В, и при бактериальном эндо- кардите. Часто сопровождаются возникновением БПГН некоторые системные заболевания: систем- ная красная волчанка, полиартериит, криоглобули- немия, аллергический ангиит, пурпура Шенлейна-Ге- ноха и системные некротизирующие васкулиты. 4 5 6 Ультразвуковое исследование почек — это чувствительный неинвазивный метод визуализации внутрипочечных мочевыво- дящих путей. Расширение чагпечек и почечных ло- ханок характерно для внепочечной обструкции. Ультразвуковое исследование почек в первые 24-36 часов после обструкции может дать отрица- тельный результат, поэтому при серьезном подоз- рении на наличие обструкции его повторяют. Васкулиты, приводящие к олигурической почечной недостаточности, могут не сопро- вождаться повреждением клубочков. К та- ким васкулитам отггосятся идиопатический систем- ный васкулит, васкулит при склеродермии, злока- чественная гипертензия и лекарственный васкулит. При воспалительных процессах в почках, таких как интерстициальный нефрит, по- ложительные результаты обычно дает ска- нирование с галлием. Однако его результаты сле- дует интерпретировать с осторожностью, так как они могут оказаться положительными и при дру- гих неинтерстициальных поражениях, например при инфекциях. С этой точки зрения обнаруже- ние эозинофилов в моче делает наиболее вероят- ным диагноз интерстициального нефрита аллерги- ческого типа и позволяет избежать сканирования. Аллергические формы интерстициального нефрита, как правило, бывают лекарствен- ными. Нередко нефрит возникает при при- менении полусинтетических пенициллинов, та- ких как нафциллин. Причиной интерстициального нефрита могут быть также другие антибиотики, в том числе цефалоспорины, сульфаниламидные препараты, тетрациклин, рифампицин и этамбу- тол. Прием нестероидных противовоспалитель- ных средств, тиазидных диуретиков, аллопурино- ла, аспирина, циметидина, метилдопы, фенитоина, клофибрата может сопровождаться развитием ал- лергической формы интерстициального нефрита. Неаллергические формы интерстициально- го нефрита чаще всего инфекционного про- исхождения. Интерстициальный нефрит 8 9 10 94 Заболевания почек Олигурия
может развиваться при стрептококковой инфекции, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, кори, сифилисе, микоплазменной инфекции, болезни ле- гионеров и пятнистой лихорадке Скалистых гор. Ишемическая форма острого канальцево- го некроза (ОКН) развивается при сни- жении перфузии почечных канальцев. Са- мой частой причиной ишемии канальцев является гипотония вследствие уменьшения объема крови, снижения сердечного выброса, вазодилатации, на- блюдающейся при сепсисе, рабдомиолиза, послеро- дового кровотечения и панкреатита. При отсутст- вии адекватного лечения преренальные формы олигурии могут прогрессировать, приводя к разви- тию ишемического ОКН. 12 Многие вещества являются токсичными для почечных канальцев. Наиболее рас- пространенные токсины - аминогликозид- ные антибиотики, амфотерицин В, пентамидин, ванкомицин, фоскарнет, тяжелые металлы, такие как свинец и ртуть, а также противоопухолевые препараты на основе тяжелых металлов (циспла- тин), эндотоксин, миоглобин, белок Бенс-Джонса, йодированные контрастные вещества, фторсодер- жащие обезболивающие, органические раствори- тели, этиленгликоль, парацетамол и гербициды. Сделать анализ мочи MNa< 20 мэкв/л ПЭма< 1 Олигурия------- (< 400 мл за 24 ч) 2 Определить MNa> пэ№ Мыа > 20 мэкв/л ПЭ№> 2 г-Двухсторонняя обструкция почечных артерий------[-Эмболия '-тромбоз г-Выпот жидкости в серозные полости - Гиповолемия- ~20теря жидкос™ через ЖКТ -Прием диуретиков 1-Потеря крови - Периферическая вазодилатация —Г Бактериемия/сепсис и Антигипертензивные препараты 3 г Преренальная—|— Изменения почечной ауторегуляции олигурия Нормальный мочевой осадок "Нефритический" осадок мочи — Нарушения функции сердца — Увеличение вязкости крови Застойная сердечная недостаточность Тампонада перикарда Эмболия легочной артерии Инфаркт миокарда Ингибиторы АПФ при стенозе почечной артерии - Ингибиторы синтеза простагландинов L Циклоспорин [-Токсикоз беременных -Гепаторенальный синдром 1-Увеличение сопротивления сосудов почек — 1 химические операции - Злокачественная артериальная гипертензия -Диссеминированное внутрисосудистое свертывание 5 L Острый гломерулонефрит Сделать анализ мочи Нефритический ------Хронический гломерулонефрит осадок мочи Паренхиматозная Протеинурия сут Обструкции нет Протеинурия < 1 г/сут (Сделать сканирование с галлием Мочевой осадок,не характерный ____ „ для нефритического синдрома аскулит Определить наличие Положительный___Интерстициальный нефрит эозинофилов в крови/моче Эозинофилы есть — 9 Аллергический результат 6 Сделать УЗИ почек Отрицательный___Острый канальцевый 1 Ишемический результат ------" ----г некроз (ОКН) Имеется обструкция Двухсторонняя обструкция мочеточников _ Обструкция шейки мочевого пузыря |- Кристаллы г Внутримочеточниковая- ~ ^стки крови камни _ Гнойные пробки -Отек L Сосочковый детрит р Опухоль L Постренальная 4- Автономная нейропатия L Внемочеточниковая-------------Ретроперитонеальный фиброз гВрожденная Лигирование мочеточника Обструкция уретры ч иперТрОфия предстательной железы Эозинофилы отсутствуют “Ю Инфекционный Токсический 95 Заболевания почек Олигурия
1 Лабораторные показатели Гематурия Гематурия — это наличие повышенного числа эритроцитов (Э) в моче. В норме в моче может появляться до 1 х 106 эрит- роцитов в сутки. Тем не менее обнаружение более двух или трех эритроцитов в поле зрения при ру- тинном анализе мочи требует дальнейшего обсле- дования. Для выявления гематурии наиболее ин- формативно исследование средней порции мочи. Показано, что курение, интенсивные нагрузки и лихорадка могут вызывать гематурию при отсутст- вии каких-либо патологических изменений. Поло- жительные результаты определения крови в моче с помощью тест-полосок в отсутствие эритроци- тов могут указывать па наличие миоглобина при некрозе мышц, свободного гемоглобина при внут- рисосудистом гемолизе или лизис эритроцитов в мочевом пузыре при сниженном осмолярном давлении мочи. Гемоглобинурия может быть свя- зана с приемом внутрь или вдыханием некоторых токсинов, таких как монооксид углерода, ядови- тые грибы, нафталин, сульфаниламиды и соедине- ний, содержащих олово. Появление эритроцитар- ных цилиндров свидетельствует о наличии внут- рипочечной аномалии. Наиболее часто появление эритроцитарных цилиндров связано с гломеруло- нефритом и почечным васкулитом. Хотя спонтанные кровотечения из мочевых путей могут возникать при использовании антикоагулянтных препаратов, а также при коагулопатиях, некоторые исследования показали, что более чем у 50% больных с подобными наруше- ниями имеются заболевания мочевых путей. По- этому таким больным целесообразно проводить дальнейшее обследование мочевых путей с по- мощью цистоскопии или внутривенной урогра- фии (ВВУ). 2 3 Гематурия чаще встречается у больных с серповидными эритроцитами (Hb AS), чем при гомозиготной форме заболевания (Hb SS). Гематурия безболезненна, и в 80% случа- ев ее источником является только левая почка. Как и при других коагулопатиях, этим состояниям очень часто сопутствуют заболевания мочевых пу- тей (см. пункт 2). Выделение с мочой более 1 г белка в сутки, как правило, указывает на повреждение клубочков. Некоторые поражения клубоч- ков или диспротеинемии, такие как множествен- ная миелома, могут сопровождаться потерей более 1 г белка в день, но гематурия обычно для них не характерна. Компьютерная томография (КТ), усилен- ная экскреторной урографией, дает в не- сколько раз более точные результаты, чем традиционная внутривенная урография, даже до- полненная томограммами. Кроме того, она позво- ляет снизить общее облучение и дозу контраста. К более усовершенствованному методу визуализа- ции мочевых путей относится спиральная КТ, ко- торая почти в 90% случаев устраняет необходи- мость использования контраста. Среди опухолей почки 85% занимает по- чечно-клеточный рак (аденокарцинома), при этом пик заболеваемости приходится на шестой десяток лет. Наследственность, вирусы, гормоны, а также экзогенные факторы могут иг- рать этиологическую роль в возникновении этой оухоли. У курильщиков заболеваемость аденокар- циномой возрастает в 2-8 раз. Этиологическим фактором также может послужить употребление пищевых продуктов, содержащих нитрозамины, а также кофе и пищи, богатой жирами. 4 5 6 8 Изолированные кисты почек редко вызы- вают гематурию. Однако у 10-15% боль- ных с поликистозом почек может наблю- даться макро- или микрогематурия. Выраженную гематурию иногда может вызывать кровотечение из кист при поликистозе почек. Четыре процента всех опухолей мочевыво- дящих путей происходят из выстилающего их эпителия. Самой частой опухолью яв- ляется переходно-клеточная карцинома, состав- ляющая более 90% всех опухолей мочеточника. Оставшиеся 8-10% опухолей представляют собой плоско-клеточные карциномы. Иногда встречают- ся аденокарциномы. Эти опухоли наиболее часто возникают на шестом десятке лет и преобладают в соотношении 4 : 1 у мужчин. Опухоли мочевого пузыря встречаются преимущественно у мужчин. Заболевае- мость раком мочевого пузыря значитель- но возрастает у курильщиков. Чаще всего рак мо- чевого пузыря встречается у лиц, курящих сигаре- ты. Также высока заболеваемость раком мочевого пузыря как среди лиц, курящих трубки и сигары, так и жующих табак. Гематурией могут сопровождаться как ост- рые, так и хронические формы гломеруло- нефрита, моча цвета «мясных помоев» и эритроцитарные цилиндры указывают на гемату- рию, источник которой находится в паренхиме почки. Гематурия не является специфичной для какой бы то ни было формы гломерулонефрита. Однако наиболее частыми заболеваниями, сопро- вождающимися гематурией, являются мезан- гиопролиферативный гломерулонефрит, фокаль- но-сегментарный гломерулосклероз и IgA нефрит (болезнь Берже). 9 10 96 Заболевания почек Гематурия
2 Нарушения Г коагуляции Патологическая коагулограмма [-Дефицит факторов свертывания -Т ромбоцитопения — Прием антикоакулянтов г- Сосочковый некроз -Полицитемия 6 - Опухоль 3 *-Серповидно-клеточная болезнь/признак 7 - Кисты [-Почечная —Камни L Медуллярно-губчатая почка Определить протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов, сделать коагулограмму 5 I Сделать КТ I или ВВУ Положительный результат КТ и ВВУ Отрицательный результат КТ и ВВУ L Мочеточниковая 8 г Опухоли — Камни L Дивертикулы Нормальная коагулограмма Протеинурия < 1 г/сут 91-Опухоль -Камни —Дивертикулы -Травма LИнтерстициальный цистит Отрицательный результат Сделать цистоскопию Положительный результат цистоскопии 1 Гематурия------ (> 3 эритроцитов в п/зр) Сделать посев мочи 4 Определить наличие белка - в моче Отрицательный результат цистоскопии -Васкулит Артерио-венозная мальформация -Инфаркт почки —Опухоль -Кисты -Кортикальный некроз 1-Тромбоз почечных вен Положительный результат Протеинурия > 1 г/сут Сделать ангиографию почечных артерий Положительный результат Отрицательный результат I-Бактериальный цистит -Туберкулез L-Инфекция —Пиелонефрит -Простатит I-Уретрит Сделать биопсию почек Результат положителен Результат отрицателен Сделать биопсию почки (см. ниже) 10 [-Гломерулонефрит ----Интерстициальный нефрит - Васкулит г Доброкачественная семейная гематурия ----Гематурия у бегунов или маршевая гематурия - Идиопатическая гематурия Заболевания почек Гематурия
1 Протеинурия Большинство здоровых людей выделяет с мочой от 45 до 150 мг белка в сутки. По- сле физической нагрузки это количество может возрастать до 300 мг/сут. Около 30% белка в моче здоровых лиц составляет альбумин, остав- шаяся часть представлена целым рядом профильт- ровавшихся и секретированных глобулинов. Ис- пользование тест-полосок, пропитанных красите- лем — самый распространенный метод выявления протеинурии. Интенсивность окрашивания про- порциональна концентрации белка в моче, при этом «следы» соответствуют протеинурии, равной 10 мг/дл; «1+» - 30 мг/дл; «2+» - 100 мг/дл; «3+» - 300 мг/дл, а «4+» соответствуют протеину- рии выше 1000 мг/дл. При большом содержании глобулинов или легких полипептидных цепей тест-полоски могут занижать уровень протеину- рии, вследствие того, что они гораздо более чув- ствительны к альбумину, чем к другим белкам. Определение суточной протеинурии — это наиболее простой способ количественной оценки экскреции белка. Одновременно для оценки полноты сбора мочи можно опреде- лить суточную экскрецию креатинина. В зависи- мости от этиологии протеинурию можно разде- лить на три типа. Протеинурия переполнения возникает в результате повышения концентрации белков в плазме, как правило, вследствие их повы- шенного образования. Канальцевая протеинурия возникает при ухудшении канальцевой реабсорб- ции низкомолекулярных белков, которые в норме фильтруются клубочками. Клубочковая протеи- нурия является результатом повышения прони- цаемости стенок гломерулярных капилляров для белка. Канальцевая протеинурия и протеинурия переполнения редко превышают 2 г/сут. При множественной миеломе в моче часто обнаруживаются моноклональные низко- молекулярные белки к или X типов. Про- теинурия в этом случае возникает вследствие пе- реполнения из-за увеличения выработки миелом- ного парапротеина и низкомолекулярных белков, а также прямого повреждения клубочков или ка- 2 3 нальцев парапротеином. Примерно у 10% больных с множественной миеломой развивается амилоидоз, который в свою очередь может приводить к появле- нию протеинурии, обычно превышающей 3 г/сут. В этом случае тест-полоски могут давать ложноот- рицательный результат, так как низкомолекулярные белки или парапротеины не реагируют с химически- ми веществами, пропитывающими полоски. Для выявления канальцевой протеинурии стандартным маркером является р2-мик- роглобулин (молекулярный вес 12 000). В норме его экскреция составляет 100 мкг/сут, а при поражении канальцев может возрастать в 10-100 раз. Вызывать протеинурию могут наследст- венные тубулопатии: поликистоз почек, болезнь Вильсона, цистиноз, оксалоз и медуллярно-кистозная болезнь. К врожденным формам поражения ка- нальцев, приводящим к появлению про- теинурии, относятся некоторые типы почечного канальцевого ацидоза и все формы синдрома Фанкони. К приобретенным поражениям канальцев с появлением протеинурии приводят ин- токсикация солями тяжелых металлов, пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструк- тивная уропатия, радиационный нефрит и инток- сикация витамином D. К иммунным формам канальцевой протеи- нурии можно отнести отторжение почечно- го трансплантата, саркоидоз, лекарствен- ную гиперчувствительность и синдром Шегрена. Некоторые инфекционные заболевания сопровождаются протеинурией нефроти- ческого типа. К ним относятся постстрсп- тококковый гломерулонефрит, бактериальный эн- докардит, «шунт»-нефрит и сифилис. Некоторые вирусные заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, также протекают с протеинурией. К препаратам, вызнающим появление про- теинурии, превышающей 3 г/сут, относят- ся нестероидные противовоспалительные 4 5 6 8 9 10 11 12 13 средства, пеницилламин, мефенитоин (Мезанто- ин) и пробенецид. К наследственным болезням, при которых наблюдается протеинурия нефротического типа, относятся синдром Альпорта, серпо- видно-клеточная анемия, болезнь Фабри и на- следственный онихоартроз. Опухолевые заболевания могут приводить к протеинурии вследствие прямого токси- ческого воздействия на почки, что наблю- дается при некоторых лимфомах и лейкемиях, а также при опухоли Вильмса, феохромоцитоме и множественной миеломе. При опухолях протеину- рия может также возникать вследствие вторичного повреждения клубочков, как происходит, напри- мер, при мембранозной нефропатии, сопровождаю- щей рак легких, молочной железы и кишечника. Для того чтобы при гломерулонефрите по- высилась проницаемость стенки капилляров клубочка для белка, необходимо наличие не менее двух нарушений. Первое — это потеря нор- мального отрицательного заряда стенкой капилляра. Потеря отрицательного заряда устраняет отталки- вающие силы между отрицательно заряженными молекулами белка и стенкой капилляра. Второе — изменение размеров барьера для прохождения мо- лекул больших размеров. Это изменение может быть результатом образования щелей в базальной мембране клубочка, отслоения эпителиальных кле- ток и отложений вдоль базальной мембраны клу- бочка, что в дальнейшем приводит к нарушению це- лостности капиллярной стенки. Повреждение клубочков, наблюдаемое при мультисистемном поражении, может быть следствием прямой травмы сосудов почек, осаждения антител непосредственно в клубочках или циркулирующих комплексов антиген-антите- ло внутри клубочков. Механизмы протеинурии при этом описаны выше (см. п. 13). Литература Brenner ВМ: Brenner and Rector’s The Kidney/ 6th ed/ Philadelphia, WB Saunders, 2000. 14 98 Заболевания почек Протеинурия
Glassock RJ: Current Therapy in Nephrology and Hypertension 1984-1985. St Louis, Mosby-Year Book/ 1984. Kurtzman NA, Battle DC: Acid-base Disorders. Med Clin North Am 67:4, 1983. Narins RG, Jones ER, Stain T, et al.:Diagnostic Strategies in disorders of fluid, electrolyte, and acid-base homeostasis. Am J Med 72:496-520, 1982. Schrier RW: Renal and Electrolyte Disorders. Boston, Little, Brown, 1986. Stein JH: Nephrology: The Science and Practice of Clinical Medicine. Vol 7. New York, Grune &Stratton, 1980. Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB Saunders, 1992. ЗгНизкомолекулярные белки—£ Множественная миелома Нефропатия с низкомолекулярной протеинурией 1 Протеинурия (> 150 мг/сут) Сделать электрофорез белков мочи Суточная протеинурия Определить суточную протеинурию Суточная протеинурия Только г Заболевания с минимальными изменениями (см. далее) альбумин Ьтранзиторная (связанная с физической нагрузкой или лихорадкой) -Ортостатическая 5 ^Наследственная 4-р2-микроглобулин---Канальцевая протеинурия—^"Врожденная 7 -Приобретенная 8LklMMyHHafl ^Смешанная (см. далее) 9 ^-Инфекции Положительный 10 [-Лекарственные препараты анамнез ----Аллергическая реакция 11 -Наследственные заболевания 12 L Новообразования Заболевание с минимальными изменениями Собрать анамнез заболевания -Очаговый склероз -Мембранозный ГН 13 [-Гломерулонефрит (ГН) Отрицательный анамнез -Пролиферативный ГН LНеклассифицированный ГН J Сделать _ I биопсию почек 14 -Мультисистемное заболевание - Сахарный диабет - Системная красная волчанка - Полиартериит л г Эссенциальная А L Злокачественная -Амилоидоз - Микседема - Синдром Такаясу -Синдром Гудпасчера - Герпетиформный дерматит - Пурпура Шенлейна-Геноха - Саркоидоз 99 Заболевания почек Протеинурия
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Лабораторные исследования: Гипонатриемия Г ипофосфатемия Г ипернатриемия Гиперфосфатемия Гипокалиемия Гипомагниемия Г иперкалиемия Гипермагниемия Гипокальциемия Ацидоз Гиперкальциемия Алкалоз Лабораторные исследования Гипонатриемия Гипергликемия, приводя к повышению осмотического давления плазмы крови и перемещению воды в сосудистое русло, влечет за собой развитие гипонатриемии. При по- вышении концентрации глюкозы крови на каждые 100 мэкв/дл выше исходных 100 мэкв/дл концен- трация натрия в крови уменьшается на 1,6 мэкв/л. Если концентрация натрия в сыворотке крови сни- жается больше, чем можно было бы ожидать при изолированной гипергликемии, то либо в крови присутствует другое осмотически активное вещест- во, либо имеет место истинная гипонатриемия. Повышенная экскреция анионов может привести к избыточной потере электроли- тов и воды. Метаболический алкалоз — са- мая частая причина такого состояния. Причина алкалоза может быть самой различной (см. Алка- лоз). Если pH мочи превышает 6,1 и отсутствуют микроорганизмы, расщепляющие мочевину, это значит, что в моче имеется бикарбонат. Низкое осмотическое давление сыворотки говорит об относительном или абсолют- ном избытке воды и гипергидратации вне- клеточного пространства. Общее содержание на- трия в организме (ONa), тем не менее может быть нормальным, повышенным или низким. Натрие- вое истощение — самое частое электролитное расстройство, выявляемое у госпитализирован- ных больных. Ключевыми клиническими признаками, позволяющими оценить волемический ста- тус больного, являются ортостатические изменения кровяного давления и частоты пульса, влажность слизистых оболочек, наличие или от- сутствие потоотделения в подмышечных впади- нах, тургор кожи, степень набухания яремных вен и наличие или отсутствие печеночно-яремного рефлюкса. Расстройства, при которых снижается подводимый к почкам «эффективный ар- териальный объем», приводят к жадной реабсорбции натрия почками. Эффективный ар- териальный объем — это синоним почечной перфузии. Уменьшение перфузии может быть обусловлено снижением сердечного выброса вследствие застойной сердечной недостаточности или перемещением плазмы в серозные полости, что, например, наблюдается при массивном асци- те, вызванном циррозом печени. В таких условиях усиливается секреция антидиуретического гормо- на (АДГ), что приводит к гипонатриемии. Экскреция натрия на уровне одиночного нефрона повышается, если в почках умень- шается скорость клубочковой фильтра- ции (СКФ). Способность одиночного нефрона уве- личивать количество фильтруемого натрия наряду с неспособностью канальцев реабсорбировать боль- шую часть экскретируемого натрия является при- чиной нарастания концентрации натрия в моче при почечной недостаточности. Увеличение секреции АДГ, которое при этом наблюдается, вносит свой вклад в развитие гипонатриемии. Психогенная полидипсия часто наблюдает- ся у женщин с психическими заболевания- ми или расстройствами аппетита в анамне- зе. Если больной потребляет больше одного литра воды в час, то почки начинают не справляться с выведением этой воды, и в результате развивается гипонатриемия. Моча в таких условиях максималь- но разбавлена и имеет низкую осмоляльность. Самыми частыми ятрогенными причина- ми гипонатриемии являются: внутривен- ное введение гипотонических растворов, избыточное потребление воды пациентами, со- блюдающими диету с ограничением соли, промы- вание кишечника водой и использование больших количеств дистиллированной воды для промыва- ния мочевого пузыря при простатитах или во вре- мя операций на мочевом пузыре. Синдром гиперсекреции АДГ (СГСАДГ) является результатом либо нарушения ос- мотической регуляции секреции АДГ, ли- бо эктопической секреции АДГ или АДГ-подоб- ных субстанций. У СГСАДГ может быть множест- во причин, но самые частые — это инфекционные заболевания легких, овсяноклеточный рак легкого и некоторые поражения центральной нервной системы. СГСАДГ можно заподозрить у больного с нормоволемией и гипонатриемией, когда исклю- чены все другие причины нарушения экскреции воды. 100 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипонатриемия
Псевдогипонатриемия - Сосм > 295 мОсм/кг Н 2О Определение осмоляльности Гипонатриемия сыворотки (натрий сыворотки /Сосм) С Na< 135 мэкв/л) Lhhbmhv 3| Сосм <275 мОсм/кг Н2О гипонатриемия Гипергликемия Маннитол Изоосмолярная 2г- Бикарбонатурия гипонатриемия г Гиперлипидемия L Гиперпротеинемия г- Застойная сердечная недостаточность —к Цирроз печени L- Нефротический синдром Измерение содержания натрия в моче (MNa) 5 | MNa< 10 мэкв/л | la- Отеки (повышение Ома) 8 4 Клиническая Истинная _____ оценка гипонатриемия гидратации Г Синдром Гийена-Барре -Травма головы - Внутричерепное кровотечение - Объемный процесс в полости черепа -Менингит "Инсульт - Энцефалит L Рассеянный склероз ”состояния/боль/эмоции л „ Овсяноклеточный г Поджелудочная железа г( мелкоклеточный) рак —Опухоль—к Легкие-------------------- L Двенадцатиперстная кишка L Бронхогенный рак - Вирусная пневмония -Аспергиллез ЧЛегочные заболевания—Бактериальная пневмония -Туберкулез - Бронхогенный рак -Абсцесс Острая почечная недостаточность -Хроническая почечная недостаточность Г Психогенная полидипсия - Ятрогенная Синдром гипер- Нормоволемия 9 секреции АДГ (ONa в норме) 10 -Поражения ЦНС- Послеоперационные Дегидратация (снижение Ома) 12 - Прием лекарств - Гипотиреоз Глюкокортикоидная недостаточность - Перенастройка осмостата -Эмоциональный стресс -спид Боль Постдиуретическая терапия 13| MNa< 10 МЭКВ/л~| Внепочечные—Потери через желудочно-кишечный тракт—- рвота ба™Т L Диарея г- Отсасывание содержимого ЖКТ - Потери в серозные полости -Травма мышц Измерение содержания натрия в моче (MNa) -Потери через кожные покровы-- Избыточное потение Ожоги 15 .-Надпочечниковая недостаточность 14 | MNa> Ю мэкв/л | I Почечные потери 16 -Избыточное введение диуретиков .-Мочевина -Осмотический диурез------------кГлюкоза 17 -Сольтеряющий нефрит Ч\/1аннитол -Кетонурия ал * ^Бикарбонатурия-------[-Метаболический алкалоз н ьПочечныи канальцевый ацидоз 101 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г ипонатриемия
10 Гипонатриемия (Продолжение) Различные лекарства нарушают экскрецию воды, стимулируя секрецию АДГ или уси- ливая его действие на дистальные каналь- цы. К лекарственным препаратам, которые чаще всего приводят к гипонатриемии, относятся хлор- пропамид и другие препараты сульфонилмочевины, нестероидные противовоспалительные средства, опиаты, барбитураты, циклофосфамид, винкри- стин, галоперидол, трициклические антидепрессан- ты, клофибрат, никотин (как при ингаляционном, так и при перкутанном попадании в организм), карбамазепин и высокие дозы ацетаминофена. Было предложено несколько механизмов возникновения гипонатриемии, связанной с гипотиреозом. При гипотиреозе имеют место как повышение секреции АДГ, так и усиле- ние реабсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах. Массивная задержка натрия не наблю- дается, если у больного при этом нет выраженно- го снижения внутрисосудистого объема. Поэтому у таких больных концентрация натрия в моче обычно превышает 20 мэкв/л. В норме важная роль в контроле секреции АДГ принадлежит глюкокортикоидам. У больных с изолированной глюкокорти- 11 12 коидной недостаточностью может наблюдаться резкое уменьшение экскреции воды. Гипонатрие- мия и повышение уровня АДГ в крови корригиру- ются введением физиологических доз кортизола. Гипонатриемия при уменьшении внутри- сосудистого объема из-за внепочечиых по- терь обусловлена стимуляцией секреции АДГ. Экскреция воды бывает недостаточной даже при усилении реабсорбции натрия в почках. Если причиной патологически высокой потери жидкостей и электролитов являет- ся поражение почек, то усиления реаб- сорбции натрия не происходит даже при умень- шении объема крови и гипонатриемии. Считается, что причиной гипонатриемии при надпочечниковой недостаточности яв- ляется снижение реабсорбции натрия вследствие недостатка минералокортикоидов в со- четании с уменьшением экскреции воды из-за сни- жения уровня глюкокортикоидов (см. пункт 12) . Прием диуретиков является наиболее час- той причиной развития гипонатриемии у больных с гиповолемией. Натрий теряет- ся вследствие ухудшения его реабсорбции в ка- нальцах, а выделение воды снижается как вследст- 13 14 15 16 17 вие усиления секреции АДГ, так и из-за умень- шенного поступления жидкости к разбавляющему участку нефрона. Чаще всего гипонатриемия бы- вает обусловлена приемом тиазидных диуретиков. Сольтеряющий нефрит чаще всего наблю- дается при далеко зашедшем поражении почек и скорости клубочковой фильтра- ции ниже 10 мл/мин. Самыми частыми причина- ми развития этого состояния являются кистоз мозгового вещества, поликистоз почек, обструк- тивная нефропатия, нефропатия, обусловленная приемом анальгетиков, и хронический пиелонеф- рит. Натриевое истощение обуславливается нару- шениями функции канальцев, а выделение воды снижается по тем же механизмам, которые описа- ны при других формах почечной недостаточности (см. п. 6). 102 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипонатриемия
Гипеоосмолярная 1 г Гипергликемия гипонатриемия Маннитол Псевдогипонатриемия - Изоосмолярная 2 г Бикарбонатурия — _ ___I_Гмпоппмпм П0ММС гипонатриемия Сосм > 295 мОсм/кг Н 2О Гиперпротеинемия р Застойная сердечная недостаточность —к Цирроз печени L Нефротический синдром Определение осмоляльности Гипонатриемия— СЬ|ВОротки (натрий сыворотки (Сосм) С Na< 135 мэкв/л) 3| Сосм <275 мОсм/кг Н2О Измерение содержания натрия в моче (MNa) 5 | MNa< 10 мэкв/л | 'Na- Отеки (повышение Она) 4 Клиническая Истинная _____ оценка гипонатриемия гидратации Г Синдром Гийена-Барре -Травма головы - Внутричерепное кровотечение -Объемный процесс в полости черепа -Менингит "Инсульт -Энцефалит L Рассеянный склероз "состоя ния/боль/эмоци и л Овсяноклеточный г Поджелудочная железа г(мелкоклеточный) рак —Опухоль—U Легкие-------------------- L Двенадцатиперстная кишка L Бронхогенный рак "СПИД г Вирусная пневмония -Аспергиллез ьЛегочные заболевания—Бактериальная пневмония -Туберкулез - Бронхогенный рак -Абсцесс Острая почечная недостаточность -Хроническая почечная недостаточность 7 [-Психогенная полидипсия 8 - Ятрогенная _ |_ Синдром гипер- Нормоволемия 9 секреции АДГ (ONa в норме) Дегидратация (снижение Оыа) 10 -Прием лекарств 11 -Гипотиреоз Глюкокортикоидная недостаточность - Перенастройка осмостата - Эмоциональный стресс *-Боль -Поражения ЦНС- Послеоперационные г Постдиуретическая терапия г _Внепочечные—Потери через желудочно-кишечный тракт—' 13| MNa< 10 мэкв/л~| Измерение содержания___ натрия в моче (MNa) - Потери в серозные полости -Травма мышц .Потери через кожные покровы--Еожоги°ЧН°е ПОтеНие Р Отсасывание содержимого ЖКТ - Панкреатит - Рвота L Диарея 14 | MN^> 10 мэкв/л | 15 [-Надпочечниковая недостаточность 16 -Избыточное введение диуретиков -Осмотический диурез— 17 -Сольтеряющий нефрит очечные потери----Кетонурия -Бикарбонатурия .-Мочевина ]-Глюкоза *-Маннитол [-Метаболический алкалоз •-Почечный канальцевый ацидоз 103 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г ипонатриемия
1 Гипернатриемия Гипернатриемия всегда представляет со- бой состояние повышенной осмоляльно- сти. Осмоляльность сыворотки можно рас- считать по следующей формуле: (l,95)(CNa + Ск) + (Азот мочевины)/2,8 + +Глюкоза/18 = рассчитанная осмоляльность, где Ска и Ск — содержание в сыворотке натрия и калия соответственно. Если измеренная осмо- ляльность сыворотки отличается от рассчитан- ной больше, чем на 10 мОсм, то надо искать при- чину такого отклонения. К веществам, которые обычно обуславливают неизмеряемую осмоляль- ность в сыворотке, относятся маннитол, алкоголь и этиленгликоль. При расстройствах, проявляющихся уве- личением отношения осмоляльности мочи к осмоляльности плазмы свыше 0,7, общее содержание натрия в организме обычно снижено, а гипернатриемия обусловлена дефицитом сво- бодной воды. Гипернатриемия при повышенных катабо- лических процессах в организме (напри- мер, при тяжелых ожогах) является вто- ричной по отношению к осмотическому диурезу, обусловленному усиленным образованием моче- вины. У таких больных и у больных, получающих белковые гидролизаты в качестве парентерального питания, может развиться гипернатриемия, если не проводится адекватное замещение натрия и сво- бодной воды. При расстройствах, сопровождающихся не- постоянной осмоляльностью мочи и плаз- мы, концентрация натрия в моче обычно превышает 20 мэкв/л. Такая концентрация натрия в моче обычно говорит о нормальном или повы- шенном общем содержании натрия в организме. 2 3 4 5 6 8 Часто наблюдающееся небольшое повы- шение содержания натрия в сыворотке крови при болезни Кушинга и первичном гиперальдостеронизме редко имеет клиническое значение. Если отношение осмоляльности мочи к ос- моляльности плазмы меньше 0,7, то общее содержание натрия в организме либо нор- мально, либо слегка повышено. Гипернатриемия в этом случае обусловлена дефицитом свободной воды. Полидипсия (чрезмерный прием воды, обу- словленный патологической жаждой) при- водит к увеличению объема и разведению внеклеточной жидкости. При уменьшении осмо- ляльности плазмы подавляется секреция АДГ, что может явиться причиной гипернатриемии. Пер- вичная полидипсия может быть результатом рас- стройства осмотической регуляции жажды, но чаще всего полидипсия встречается при психиче- ских расстройствах. Центральный несахарный диабет — это первичная недостаточность секреции АДГ гипофизом. Хотя почти в 50% случаев эта недостаточность является идиопатической, у нее могут быть и вполне конкретные причины. К ним относятся травма, первичная опухоль в области ту- рецкого седла (пинеалома, краниофарингиома и метастазы, чаще всего рака молочной железы или легкого), инфекции ЦНС (синдром Гийена-Барре и сифилис), гранулематозные заболевания (сар- коидоз, туберкулез, и гранулематоз Вегенера), гис- тиоцитарные болезни, сосудистые проявления сер- повидно-клеточной анемии, аневризмы, инсульты и послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихе- на). Довольно редко центральный несахарный диа- бет развивается во время или после инфекционных поражений ЦНС. 9 10 11 Повреждение осморецепторов может про- изойти при вовлечении в патологический процесс гипоталамической области, где они находятся. Поражение этой области гипота- ламуса могут вызывать гранулемы, гидроцефа- лия, окклюзии сосудов, опухоли и дегенератив- ные заболевания. Врожденный нефрогенный несахарный диабет — это редкое заболевание (сцеплен- ное с Х-хромосомой наследование), при котором дистальные почечные канальцы теряют способность реагировать на АДГ. Механизм этого явления неясен, хотя считается, что он может оп- ределяться патологией АДГ-опосредованного дей- ствия циклического аденозинмонофосфата. Приобретенный нефрогенный несахарный диабет чаще всего бывает обусловлен та- кими заболеваниями почек, как поликис- тоз, хронический пиелонефрит и обструкция мо- четочника. Другими причинами приобретенного несахарного диабета могут стать прямое повреж- дающее воздействие фармакологических средств (алкоголя, лития, демеклоциклина, сульфонилмо- чевины, амфотерицина, йодированных контра- стов, колхицина, содержащих фтор анестетиков и различных антибиотиков) на почечные канальцы и собирательные трубочки, серповидно-клеточная анемия, миеломная болезнь, амилоидоз, саркоидоз и болезнь Шегрена. К повышению концентрации натрия в сыворотке крови может приводить огра- ничение потребления поваренной соли и белка. Развитие гипернатриемии могут обусловить ги- перкальциемия, гипокалиемия любой этиологии, а также гипотиреоз. Гипернатриемия, сочетающаяся с паро- ксизмальной предсердной тахикардией, обусловлена, как правило, подавлением секреции АДГ, приводящему к развитию водно- го диуреза. 12 104 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипернатриемия
MNa <10 мэкв/л Внепочечные потери Г Обильное потение -Диарея L Потери воды с дыханием 2 М/П Осм _ Мыа > 20 мэкв/л [-Осмотический диурез — Почечные потери---Прием диуретиков 3 LИнтерстициальные заболевания почек гМаннитол -Глюкоза Повышенный катаболизм 1 Определение отношения Гипернатриемия— ?™°л*ль"остей моча/плазма (Натрий сыворотки <М/П Осм> и содержание > 145 мэкв/л) натрия в моче (MNa) MNa > 20 мэкв/л 4 [-Идиопатическая перенастройка осмостата Инфузия гипотонического Г раствора бикарбоната натрия __Под воздействием внешней причины” М/П Осм вариабельно Инфузия гипертонического раствора хлорида натрия Диализ гипертоническими растворами 5 Гормонального____[-Болезнь Кушинга генеза Первичный гиперальдостеронизм 6 М/П Осм У |_Избыточное потребление воды при уменьшении секреции АДГ (водный диурез) 8 _ Мыа __ вариабельно - Нефрогенный несахарный диабет Г Центральный несахарный диабет g - Повреждение осморецепторов -Гиподипсия, вторичная по отношению к поражению ЦНС Ю[-Врожденный или семейный 11 L Приобретенный 121-Пароксизмальная предсердная тахикардия -Беременность (редко) 105 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г ипернатриемия
1 2 Гипокалиемия Повышенная секреция ренина, приводя- щая к подъему уровня альдостерона, вы- зывает гипокалиемию, усиливая секрецию калия в просвет почечных канальцев. Злокачест- венная гипертония, реноваскулярная гипертензия и ренинсекретирующие опухоли — наиболее рас- пространенные заболевания, вызывающие повы- шение секреции ренина. Повышенное образование альдостерона любой этиологии может привести к гипо- калиемии, поскольку альдостерон уси- ливает секрецию калия в просвет дистальных почечных канальцев. Однако гипокалиемия раз- вивается только в условиях адекватной доставки жидкости в дистальные канальцы. При таких, приводящих к повышению секреции альдостерона расстройствах, как застойная сердечная недоста- точность, цирроз печени и нефротический син- дром, снижается почечная перфузия, и гипокалие- мия может не развиться, пока диуретическая тера- пия не увеличит доставку жидкости в дистальные канальцы. При псевдогиперальдостеронизме (синдро- ме Лиддла) наблюдаются все клинические признаки избытка альдостерона, включая артериальную гипертензию, метаболический алка- лоз и гипокалиемию, развивающуюся вследствие потерь калия в почках. Однако причина этого рас- стройства заключается в поражении канальцев, которые слишком активно реабсорбируют натрий, что приводит к гиперволемии и повышенной сек- реции калия и ионов водорода в просвет дисталь- ных канальцев. Гипокалиемия часто бывает связана с по- чечным канальцевым ацидозом (ПКА). При проксимальном ПКА потери калия обуславливаются повышенной доставкой натрия и ионов бикарбоната в дистальные канальцы. При дистальном ПКА потери калия, по крайней мере частично, вызваны снижением секреции ионов во- 3 4 5 6 дорода и необходимостью поддержать баланс ка- тионов. Гиперальдостеронизм, который обычно на- блюдается при этом расстройстве, усугубляет гипокалиемию. Распространенной причиной гипокалие- мии является обильная многократная рво- та. Однако потери калия не вызваны не- посредственно потерями содержимого желудка. Поскольку в жидкости желудка содержится толь- ко 5-10 мэкв/л калия, то массивная потеря, ко- нечно, может привести к калиевому истощению. Однако главная причина заключается все же в том, что рвота, приводя к уменьшению внутрисосуди- стого объема, вызывает повышенную секрецию альдостерона, что и является причиной развития гипохлоремического метаболического алкалоза. Оба эти фактора повышают секрецию калия в просвет канальцев (см. пункты 2 и 12). Синдром Бартера — заболевание неиз- вестной этиологии — проявляется мы- шечной слабостью, полиурией, метаболи- ческим алкалозом, потерей калия и повышенным уровнем ренина в плазме в отсутствие артериаль- ной гипертензии. Чаще всего этот синдром встре- чается у детей. Хотя точный механизм расстрой- ства неизвестен, считается, что основную роль в его развитии играют повышение уровней альдо- стерона в крови и простагландинов в моче. Обычно гипокалиемия сочетается с маг- ниевым истощением. Механизм этого явле- ния неизвестен. Подобно тому, как гипо- кальциемия всегда сопровождается гипомагниемией, таким же образом невозможно скорригировать ги- покалиемию до тех пор, пока не восполнены поте- ри магния. Диуретики, которые воздействуют на дис- тальные канальцы проксимальнее места секреции калия, могут привести к его мас- сивной потере. Этому способствуют следующие факторы: повышение доставки жидкости в дис- тальные канальцы, уменьшение внутрисосудисто- 8 9 10 11 го объема с последующей стимуляцией секреции альдостерона и метаболический алкалоз, который наблюдается при гиповолемии (см. пункт 12). К гипокалиемии приводит прием некото- рых лекарств, чаще всего полусинтетиче- ских пенициллинов, таких как карбени- циллин, пиперациллин и тикарциллин. Гипока- лиемия в этом случае вызывается поступлением больших количеств натрия и нереабсорбируемых анионов в дистальные канальцы. Аминогликози- ды, особенно гентамицин, также могут приво- дить к значительной потере калия. Истощение запасов внутриклеточного калия почечных ка- нальцев играет основную роль в нефротоксично- сти антибиотиков этого класса. Гипокалиемия в ряде случаев выявляется при некоторых формах острых и хрониче- ских лейкозов и чаще всего сопровождает- ся лизоцимурией. Осмотический диурез, обычно связанный с глюкозурией, может привести к массив- ной потере калия и гипокалиемии. В этом случае гипокалиемия вторична по отношению к увеличенному потоку жидкости мимо дис- тальных канальцев, где экскретируется калий, что и обусловливает его потери. Диабетический кетоацидоз может приводить к потере калия, дос- тигающей 200-300 мэкв/сут. Ацидоз и инсулино- вая недостаточность маскируют этот дефицит, но если коррекция углеводного обмена проводится без адекватного возмещения потерь калия, то мо- жет развиться тяжелая, угрожающая жизни гипо- калиемия. Алкалоз может привести к легкой гипока- лиемии вследствие перемещения калия из внеклеточного пространства во внутрикле- точное. Результат такого перемещения по своей тяжести не идет ни в какое сравнение с тяжестью гиперкалиемии при ацидозе. Респираторный алка- лоз сам по себе вызывает лишь небольшие измене- ния содержания калия в сыворотке. 12 106 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г ипокалиемия
Г ипокалиемия — (Калий сыворотки <3,5 мэкв/л) Определение калия в моче Мк Мк непостоянно гДыхательный 12г-Алкалоз L Метаболический 6 г Синдром Бартера 7 - Истощение запасов магния -Прием лекарств--------- - Синдром Фанкони 8 - Диуретики 10-Лейкоз -Амфотерицин 111— Осмотический диурез - Биогастрон 9 -Антибиотики— L Леводопа - Лечение мегалобластической анемии - Лейкоз | М к< 20 мэкв/л Перемещение из 13-Семейный периодический паралич внутриклеточного___ во внеклеточное -Отравление барием пространство -Повышение поглощения— Усиленное питание калия клетками - Инсулин Повышенная _ бета-адренергическая активность (-Голодание Полусинтетические ^пенициллины •-Аминогликозиды .- Прием бета-адреномиметиков -Стресс -Коронарная ишемия -Алкогольный делирий , . Уменьшение_____-Синдром "чая и тостов' 14 Г потребления -Нервная анорексия 15 4" еофагия Внепочечные_.|б потери -Потери через кожу •-Потери через желудочно-кишечный Потери у"'-- Г содержимого 17 L Диарея гСиндром Золлингера-Эллисона 18 -Ворсинчатая аденома желудочного___-Злоупотребление слабительными средствами -Опухоль островков Лангерганса 19 -Уретеросигмостомия -Свищи нижнего отдела кишечника 107 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г ипокалиемия
13 Гипокалиемия (Продолжение) Периодический гипокалиемический пара- лич — это довольно редкое, и, как правило, семейное заболевание. Описаны также спо- радические случаи, которые часто сочетаются с ти- реотоксикозом. Приступы паралича, возникающие вследствие стремительного перемещения калия во внутриклеточное пространство, могут усугублять- ся воздействием некоторых факторов, которые прямо или косвенно влияют на баланс калия. К ним относятся богатые углеводами продукты питания, инсулин, глюкоза, р-адреномиметики, адренокортикотропный гормон (АКТГ) и некото- рые минералокортикоиды. Во время приступа ка- лий в сыворотке снижается до 1-2 мэкв/л. Для купирования приступов показаны диазоксид, про- пранолол, спиронолактон и ацетазоламид. Хотя почки располагают эффективным ме- ханизмом сбережений калия, длительное ограничение его потребления приводит к калиевому истощению и гипокалиемии. Пища, бедная белками и калориями, также содержит и мало калия. Истинное голодание или уменьшение приема пищи, обусловленные психологическими причинами (нервная анорексия), могут привести к тяжелому калиевому истощению. Пожилые и престарелые больные с ограниченным доступом 14 15 16 к пище или неспособные приготовить себе сбалан- сированную по питательным веществам еду также могут страдать от истощения запасов калия, отку- да термин — «синдром чая и тостов». Геофагия — извращение аппетита, часто встречающееся на юге Соединенных Шта- тов — может вызывать тяжелую гипокалие- мию. При этом синдроме больные проглатывают большое количество красной глины. В кишечнике красная глина связывает калий, препятствуя его нормальному всасыванию. Концентрация калия высока в поте. Хрони- ческие потери такого рода могут быть обу- словлены занятиями спортом или тяжелой физической работой при высокой температуре, особенно если потери жидкости возмещаются питьем, содержащим малые количества калия, или не содержащим его вовсе. Легкая или умеренно вы- раженная гипокалиемия описана у женщин в мено- паузе, у которых приливы сопровождаются обиль- ным выделением пота. Эти расстройства можно предотвратить, если возмещать потери приемом жидкостей, богатых калием, например, соков или специальных напитков для спортсменов. Большие количества калия теряются при поносах. Выделяющаяся со стулом вода может быть богата калием. Кроме того, 17 18 уменьшение внутрисосудистого объема жидкости при обильном поносе приводит к увеличению по- чечных потерь калия (см. пункт 5). Ворсиначатые аденомы, составляющие от 2 до 12% опухолей толстого кишечника, час- то сочетаются с гипокалиемией. Концен- трация калия в отделяемом слизистой оболочки кишечника может достигать 80 мэкв/л. Объем сту- ла при поносе доходит до 1-3 литров в сутки. Эти прямые потери в сочетании с уменьшением внут- рисосудистого объема приводят к гипокалиемии. Уретеросигмостомия — это редко приме- няемый в настоящее время способ отвода мочи, заключающийся в имплантации мо- четочников в изолированный сегмент сигмовидной кишки. Выделение калия и бикарбоната в просвет сигмовидной кишки приводит к метаболическому ацидозу и гипокалиемии. В настоящее время мо- четочники имплантируют в подвздошную кишку, что позволяет ускорить пассаж мочи по кишечни- ку и уменьшить потери калия. 19 108 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипокалиемия
Почечные, потери | Повышенное АД [ *—^змерени^А^] | Нормальное АД | Проверить уровень ренина плазмы Уровень ренина >3,1 нг/мл/час в положении лежа на спине Уровень ренина <3,1 нг/мл/час в положении лежа на спине | М к> 20 мэкв/л | -Злокачественная гипертония кРено васкулярная гипертензия *-Ренинсекретирующая опухоль 2 г- Первичный гиперальдостеронизм 3 к Псевдогиперальдостеронизм L Синдром Кушинга Г ипокалиемия — (Калий сыворотки <3,5 мэкв/л) Определение калия в моче Мк _ Мк непостоянно | М к< 20 мэкв/л | 4 Бикарбонат сыворотки Почечный канальцевый ацидоз <22 мэкв/л Проверить — 1 • ।------ бикарбонат |ЕКмуяп^пнят сыворотки 22-28 мэкв/л I ___________ I Проверить уровень I хлора в моче Mei ।— 5 Рвота | М С| < 15 мэкв/л | М С| > 15 мэкв/л 6 г Синдром Бартера 7 - Истощение запасов магния -Прием лекарств-------- -Синдром Фанкони 8 - Диуретики 10-Лейкоз -Амфотерицин 111— Осмотический диурез - Биогастрон 9 - Антибиотики— L Леводопа - Лечение мегалобластической анемии - Лейкоз -Повышение поглощения— Усиленное питание калия клетками - Инсулин гДыхательный 12г-Алкалоз |_ Метаболический Перемещение из 1 3 -Семейный периодический паралич внутриклеточного___ во внеклеточное пространство -Отравление барием .-Голодание Уменьшение_____-Синдром чая и тостов потребления -Нервная анорексия 15ч еофагия Повышенная _ бета-адренергическая —' активность Полусинтетические пенициллины '-Аминогликозиды г- Прием бета-адреномиметиков -Стресс -Коронарная ишемия -Алкогольный делирий Внепочечные е „ потери “16 “ПотеРи чеРез к°жу Потери)---- Г содержимого •-Потери через желудочно-кишечный тракт — 17 L Диарея -Синдром Золлингера-Эллисона 18 -Ворсинчатая аденома желудочного___-Злоупотребление слабительными средствами '“"'"° -Опухоль островков Лангерганса 19 -Уретеросигмостомия -Свищи нижнего отдела кишечника 109 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г ипокалиемия
1 2 3 4 Гиперкалиемия Причиной псевдогиперкалиемии может быть освобождение in vitro калия из лейко- цитов, тромбоцитов или эритроцитов. Ка- лий освобождается при повреждении стенок этих богатых калием клеток во время образования сгу- стков после забора крови. При подозрении на псев- догиперкалиемию необходимо определить концен- трацию калия в плазме. В норме разница между концентрациями калия в сыворотке и плазме не должна превышать 0,3 мэкв/л. Гиперкалиемия вследствие повышенного потребления калия при отсутствии почеч- ной недостаточности или гиперальдосте- ронизма встречается редко. Однако введение высоких доз калиевых солей различных антибио- тиков, например, калиевой соли пенициллина, или лечение гипокалиемии препаратами калия, назна- чаемыми внутрь или внутривенно, могут привести к развитию угрожающей жизни гиперкалиемии. Более вероятным источником гиперка- лиемии, чем повышенное потребление его с пищей, может служить поступление ка- лия из эндогенных депо. Большие количества ка- лия освобождаются в процессе гемолиза при пе- реливании крови. Избыточной нагрузки калием в таких случаях можно избежать, применяя для гемотрансфузии кровь небольших сроков хране- ния или промывая эритроцитарную массу физио- логическим раствором перед трансфузией. Тесная взаимосвязь между ацидозом и ги- перкалиемией хорошо известна и до не- давнего времени считалось, что эта связь относительно постоянна: уровень калия в сыво- ротке поднимается на 0,6 мэкв/л при снижении pH на 0,1 единицы. Однако в настоящее время из- вестно, что важными факторами, влияющими на концентрацию калия в крови, являются тип аци- доза, его продолжительность и анион, ответствен- ный за повышение концентрации иона водорода. Респираторный ацидоз оказывает гораздо мень- шее влияние на содержание калия в сыворотке, чем метаболический ацидоз. При этом метаболи- ческий ацидоз, обусловленный накоплением неорганических кислот, соляной, фосфорной, либо серной, вызывает большее перемещение ка- лия из клеток, чем ацидоз, вызванный органиче- скими кислотами, такими как молочная или ке- токислоты. Этот феномен возникает вследствие малой проницаемости клеточных мембран для анионов минеральных кислот, что вынуждает ионы калия выходить из клеток для поддержания электронейтральности плазмы. Тяжелая гиперка- лиемия, наблюдающаяся при диабетическом кетоа- цидозе, обязана своим возникновением скорее ин- сулиновой недостаточности (см. пункт 5) и гипо- альдостеронизму (см. пункт 15), нежели ацидозу. В поддержании гомеостаза калия играет большую роль инсулин. Если секреция ин- сулина подавлена соматостатином или он отсутствует, как это бывает при сахарном диабете первого типа, то увеличивается как базальный уровень, так и концентрация калия в сыворотке в ответ на калиевую нагрузку. Гиперкалиемия мо- жет возникнуть и при изолированном дефиците инсулина, но, как правило, развитию гиперкалие- мии при сахарном диабете способствуют и другие факторы. К последним относятся ацидемия во время кетоацидоза, повышение осмотического давления крови вследствие гипергликемии, сопут- ствующая диабету почечная недостаточность и се- лективный гипоальдостеронизм, который может наблюдаться при сахарном диабете. К развитию угрожающей жизни гиперка- лиемии может привести прием сердечных гликозидов в токсической дозировке. Счи- тают, что гиперкалиемия при этом обусловлена способностью гликозидов подавлять поглощение калия клетками. Хотя при серьезной интоксикации сердечными гликозидами неизменно выявляется гиперкалиемия, прием их в терапевтических дозах мало влияет на уровень калия в сыворотке крови. Мышечный релаксант и парализующее средство сукцинилхолин может вызвать легкую гиперкалиемию у здорового паци- ента вследствие повышения проницаемости кле- точных мембран мышечных волокон для калия, что сопровождается его выходом во внеклеточное 5 6 8 9 пространство. Однако при тяжелых нервно-мы- шечных расстройствах введение таких препаратов, как сукцинилхолин может привести к выражен- ной гиперкалиемии. Лечение метаболического алкалоза гидро- хлоридами аргинина или лизина может привести к тяжелой гиперкалиемии. Осо- бенно подвержены этому больные с нарушениями функции почек. Считают, что гиперкалиемия в та- ких случаях вызывается выходом калия из клеток во внеклеточное пространство скорее вследствие прямого действия аминокислот, чем действитель- ных изменений pH. Гиперкалиемия, связанная с введением ге- парина, обусловлена его способностью по- давлять секрецию альдостерона. Гепарин действует непосредственно на клубочковую зону коры надпочечников. Синтез альдостерона подав- ляется вследствие ингибирования действия 18-гид- роксилазы. Гиперкалиемический эффект действия гепарина наблюдается на 2-4 день после начала ле- чения. Уменьшить вредное воздействие лекарства можно, применяя низкомолекулярные гепарины. Гиперкалиемический эффект ингибито- ров ангиотензин-превращающего фермен- та (АПФ) является многофакторным. Боль- шую роль играют уменьшение синтеза альдостеро- на и нарушение механизма секреции калия в по- чечных канальцах. Тяжелая гиперкалиемия при отсутствии выраженной почечной недостаточно- сти встречается редко. Уменьшится ли это побоч- ное действие при применении новых антагонистов рецепторов ангиотензина II, пока не установлено. Были описаны немногочисленные случаи гиперкалиемии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Подавление синтеза определен- ных простагландинов может привести к сниже- нию продукции альдостерона, а также к изменени- ям почечной гемодинамики и снижению скорости клубочковой фильтрации. Эффект обратим и ис- чезает через 1-2 недели после отмены препарата. 10 11 110 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гиперкалиемия
(продолжение на странице 113) ----------- | Мк< 20 мэкв/л | Определить ---------~г~----- кал и й _______ | Мк> 20 мэкв/л | _ _ г С пищей 21-Поступление калия извне-I Вааланиа лакапгтл рппрп^шму иапмй I- сведение лекарств, содержащих калии 3LОсвобождение эндогенного кали Гемолиз консервированной крови Желудочно-кишечное кровотечение Состояние повышенного катаболизма Проверить потребление калия Потребление повышено Потребление нормально Количество клеточных элементов и тромбоцитов не увеличено | pH < 7,35| Метаболический Респираторный „ I Проверить pH Перераспределение! артериальной калия | крови И Подсчет клеточных элементов крови, тромбоцитов | pH > 7,35| 51— Дефицит инсулина Лейкоциты > 100 000 в 1 мм3, тромбоциты > 1 000 000 в 1 мм3 Проверить концентрацию глюкозы в крови |Глюкоза > 200 мг%| I Глюкоза < 200 мг%| ------.т--------- Распад тканей----. Тромбоцитоз Проверить содержание в сыворотке КФК, мочевой кислоты, | норма! фосфата 1—-1---1 | Повышены] Выполнение физической нагрузки "после приема бета-блокаторов -Рабдомиолиз -Лизис опухоли '-Гемолиз I- । ромооцито —Псевдогиперкалиемия-4-Лейкоцитоз *- Грмппм.ч кпг Гемолиз крови in vitro Г иперкальциемический периодический паралич -Интоксикация сердечными гликозидами Прием 7 -Сукцинилхолин лекарств- 8 -Гидрохлорид аргинина/лизина 9 “Гепарин Прием 6 9 10 -Ингибиторы АПФ 11 |_Нестероидные противовоспалительные средства 111 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г иперкалиемия
12 Гиперкалиемия (Продолжение) Олигурическая стадия острой почечной недостаточности обычно сопровождается гиперкалиемией, которая возникает вслед- ствие наслоения взаимосвязанных факторов. Во-первых, СКФ падает практически до нуля, что, естественно, приводит к уменьшению фильтрации калия. Во-вторых, падение СКФ значительно уменьшает доставку обменоспособного натрия и жидкости в дистальные канальцы, где происхо- дит секреция калия. В-третьих, если почечная недостаточность обусловлена поражением каналь- цев, то происходит уменьшение числа канальце- вых клеток, через которые и осуществляется сек- реция калия. И, наконец, у большинства больных с острой почечной недостаточностью превалиру- ют процессы тканевого катаболизма, который приводит к высвобождению значительных коли- честв калия во внеклеточное пространство. Гиперкалиемия не характерна для боль- ных с хронической почечной недостаточ- ностью до тех пор, пока СКФ не снизится до 10-15 мл/мин. При такой скорости клубочко- вой фильтрации начинается неадекватная доставка жидкости в дистальные канальцы, где происходит секреция калия в их просвет. Резкая калиевая на- грузка может, однако, привести к угрожающей жизни гиперкалиемии даже при умеренно выра- женной почечной недостаточности. У больных, страдающих интерстициальным нефритом или диабетической нефропатией, гиперкалиемия мо- жет развиться и при более высокой СКФ в связи 13 14 15 с более обширным поражением канальцев и часто присоединяющимся гипоальдостеронизмом. Гипоальдостеронизм обычно обусловлен дефицитом ренина, который чаще встре- чается у пожилых и у больных сахарным диабетом. Правда, у значительного числа боль- ных с явным гипоальдостеронизмом заметного снижения секреции ренина не отмечается. У та- ких больных имеет место выборочное подавление секреции альдостерона на фоне генерализованной надпочечниковой недостаточности, например, при Аддисоновой болезни, или нарушение некоторых путей биосинтеза альдостерона, например, при недостаточности фермента С-11-дезоксикортико- стеронгидроксилазы. Дефицит ренина обычно является следст- вием повреждения клеток юкстагломеру- лярного аппарата. Это повреждение может быть следствием склероза, развивающегося с воз- растом, или разрушения клеток, какое наблюдается, например, при интерстициальном нефрите. Гидро- нефроз также является частой причиной уменьше- ния образования ренина, и первым признаком этого состояния может стать именно гиперкалиемия. Ги- перкалиемия, нередко встречающаяся при сахарном диабете, в известной степени обусловлена высокой частой снижения секреции ренина, которое, в свою очередь, приводит к гипоальдостеронизму. Есть несколько лекарств, которые могут вызвать гиперкалиемию, подавляя актив- ность ренина плазмы и секрецию альдо- стерона. Еще несколько лекарств могут нарушить почечную гемодинамику или синтез простаглан- 16 динов. Эти побочные действия характерны, на- пример, для циклоспорина, который широко применяется для предупреждения отторжения пересаженных органов. Прием ингибиторов АПФ, особенно при почечном канальцевом аци- дозе типа IV, который часто наблюдается при са- харном диабете, может привести к серьезной гиперкалиемии. Вызванная гепарином гиперкалие- мия встречается часто, однако это его побочное действие можно уменьшить, применяя синтези- рованные в последнее время низкомолекулярные гепарины. Ряд лекарств может снижать канальцевую секрецию калия независимо от уровня выделения или активности альдостерона. Триамтерен и амилорид являются мощными ин- гибиторами канальцевой секреции калия. Эти ле- карства обычно комбинируют с другими мочегон- ными препаратами для того, чтобы уменьшить потери калия. Использование этих лекарств при почечной недостаточности или гипоальдостеро- низме может привести к развитию угрожающей жизни гиперкалиемии. Некоторые первичные заболевания почек, так же как и системные заболевания с во- влечением почек, могут обусловить нару- шение секреции калия. Точный механизм такого нарушения неясен, но какую-то роль в его возник- новении может играть уменьшение чувствительно- сти канальцев к действию альдостерона, а также повышение абсорбции в канальцах иона хлора. 17 18 112 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гиперкалиемия
(Продолжение со стр. 111) Почечная недостаточность 12г Острая 13 L Хроническая Уменьшение экскреции калия (Мк<20 мэкв/л) “ ССг > 2,0 мг% Определить креатинин сыворотки ССг Ссг < 2,0 мг% Г люкокортикоидная Дефицит ангиотензиогена ~ недостаточность -Печеночная недостаточность - Старение _ Увеличение внутрисосудистого объема 15 - Дефицит ренина—’Действие лекаРств -Неактивный ренин "Сахарный диабет "Интерстициальный нефрит - Гидронефроз иСПИД Дефицит 141— Г ипоальдостеронизм-ангиотензинпревращающеп фермента [-Подавление лекарствами °^-Идиоп этический Альдостерон < 2,0 нг% в положении лежа на спине -Дефект рецептора ангиотензина | Определить I содержание । альдостерона | в плазме ру _________г Надпочечниковая недостаточность оиосинтеза L локальный дефект биосинтеза альдостерона Альдостерон > 2,0 нг% в положении лежа на спине 17 [-Действие лекарств Неадекватная доставка натрия в дистальные канальцы - Спонгиоз мозгового вещества почек "Серповидно-клеточная болезнь - Пересаженная почка - Обструктивная нефропатия -Амилоидоз почек L Системная красная волчанка 18 L Первичный дефект почечной секреции 113 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гиперкалиемия
Гипокальциемия Приблизительно 40% общего кальция сы- воротки связано с белками, при этом 80-90% этого количества — с альбумина- ми. Снижение содержания альбумина в сыворотке приведет к уменьшению количества связанного с белком кальция, и, следовательно, к уменьше- нию содержания общего кальция в сыворотке. Эту взаимосвязь можно выразить количественно, если принять, что концентрация кальция уменьшается на 0,8 мг% в ответ на снижение содержания альбу- мина на 1 г%. Глобулины оказывают в этом отно- шении гораздо более слабое действие. При умень- шении концентрации глобулинов сыворотки на 1 г% происходит снижение концентрации кальция приблизительно на 0,12 мг%. Изменения pH так- же влияют на степень связывания кальция с бел- ками. Изменение pH на 0,1 единицы изменяет концентрацию связанного с белками кальция на 0,12 мг%. Снижение концентрации в сыворотке кро- ви ионизированного кальция чаще всего наблюдается в результате проведения ре- анимационных мероприятий при тяжелой трав- ме. Этиологические факторы многообразны, в их числе можно назвать переливание большого ко- личества кристаллоидных растворов и цитратной крови, введение йодированного контраста и ис- кусственная вентиляция легких в режиме гипер- вентиляции у больных с тяжелой черепно-мозго- вой травмой. Неясно, как часто при таких состоя- ниях снижается концентрация ионизированного кальция, но это следует предполагать, если разви- вается рефрактерная к терапии гипотония и про- исходят нарушения процессов электромеханиче- ского сопряжения в миокарде. Снижение уровня ионизированного кальция наблюдается также при плазмо- и цитоферезе, если донор получает мало кальция для нейтрализации действия вводимого во время проведения процедуры цитрата. Паратиреоидный гормон (ПТГ) —это одно- цепочечный полипептид с молекулярным весом 9500, состоящий из 84 аминокислот. 2 3 Биологическая активность свойственна N-концу, состоящему из последовательности аминокислот с 1 по 34. Воздействие ПТГ на почки и кости осу- ществляется посредством активации аденилатцик- лазы, катализирующей образование циклического аденозин-3’, 5’-монофосфата (циклического АМФ). Для количественного определения ПТГ применя- ется несколько методик радиоиммунного анализа. Эти методики включают определение N-концевой части гормона, С-концевой части и целой молеку- лы. Радиоиммунный анализ С-концевой части или целой молекулы в большей степени соответствует клиническим признакам нарушения секреции гор- мона в отсутствие почечной недостаточности. В этих случаях в крови накапливаются неактив- ные С-концевые фрагменты. Поэтому при почеч- ной недостаточности следует определять концен- трацию активного паратиреоидного гормона, ис- пользуя методики связывания N-концевых участ- ков его полипептидной цепи. Самой частой причиной гипопаратиреоза является хирургическое удаление одной или больше паращитовидных желез по по- воду их аденомы или гиперплазии. Повреждение желез может также иметь место при операциях на щитовидной железе или вообще при обширных хирургических вмешательствах на шее. Обычно падение уровня кальция в сыворотке крови быва- ет кратковременным и преходящим и обусловлено подавлением секреции паратиреоидного гормона, длительно существовавшей гиперкальциемией или быстрой реминерализацией костной ткани, как это бывает при синдроме голодных костей (см. пункт 17). В таких случаях уровень кальция в сы- воротке не опускается ниже 8,5 мг%, и снижение длится не более 7-10 дней. Более длительная или более выраженная гипокальциемия говорит о воз- можном необратимом поражении паращитовид- ных желез, и тогда надо незамедлительно начи- нать соответствующее лечение. Инфильтративные заболевания паращитовидных желез, такие как амилоидоз, гемохроматоз (в сочетании с талассе- мией или болезнью Вильсона) и метастазы злока- чественных опухолей также могут стать причиной 4 5 гипопаратиреоза. Идиопатический гипопаратиреоз начинается либо в раннем детстве в случае рецес- сивного, сцепленного с полом наследования гене- тической патологии, либо в подростковом возрасте как проявление аутосомно-рецессивного генетиче- ского расстройства. Гипопаратиреоз может соче- таться с надпочечниковой недостаточностью. Опи- сана его связь и с пернициозной анемией. Кроме того, прямо подавлять продукцию паратиреоидно- го гормона могут аминогликозидные антибиотики и некоторые цитотоксические средства. Витамин D присутствует во многих расте- ниях, а в виде 7-дегидрохолестерола и в коже человека. Под действием ультра- фиолета это соединение превращается в холекаль- циферол (витамин D3), первичный эндогенный источник витамина D. Более короткая продолжи- тельность солнечного облучения в крайних север- ных и южных широтах приводит к снижению со- держания витамина D в сыворотке крови. В пече- ни витамин D3 метаболизирует с образованием 25-гидроксивитамина D3 (кальцифедиола). Далее кальцифедиол проходит кишечно-печеночный круг кровообращения, а затем попадает в почки, где под воздействием фермента 1-гидроксилазы превраща- ется в 1,25-дигидроксивитамин D3 (кальцитриол). По своему биологическому действию кальцитриол является самой активной формой витамина D. В организме витамин D усиливает всасывание кальция и фосфата в кишечнике, а также, возмож- но, минерализацию костей. Продукция кальци- триола увеличивается под действием паратирео- идного гормона, уменьшения поступления каль- ция с пищей и гипофосфатемии. Значительное уменьшение образования кальцитриола отмечается при далеко зашедшей почечной недостаточности. Кальцитриол существует также в 24,25-дигидрок- силированной форме, но ее роль пока неясна. 114 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипокальциемия
| Альбумин < 4 г%| 1 Й Определить уровень Гипокальциемия----1 альбумина сыворотки (Кальций сыворотки < 8,4 мг%) Альбумин > 4 г% Определить концентрацию в сыворотке ионизированного кальция Изолированное снижение 6 - Нарушение всасывания 2 Снижение уровня Г ионизированного кальция Истинная гипокальциемия (см. ниже) 4 г- Гипопаратиреоз ПТГ < 29 пмоль/л 21 Определить уровень —1 паратиреоидного |гормона (ПТГ) ПТГ > 29 пмоль/л - Недостаток питания - Резистентность к витамину D, тип I Усиление 7 Г Прием ПРОТИВОСУД°РОЖНЫХ препаратов - метаболизма— 8 ’ Потребление этанола L Прием глютетимида Возрастание потерь 9 г Нефротический синдром *-Билиарный цирроз печени 1,25-дигидроксивитамин D < 20 пг/мл Юг Заболевания печени 11 - Почечная недостаточность Уменьшение „ ~ образования—12 'Витамин D-зависимыи рахит 13 - Псевдоидиопатический гипопаратиреоз 141- Псевдогипопаратиреоз Измерить содержание витамина D в плазме 1,25-дигидроксивитамин D 20-76 пг/мл [-Резистентность к витамину D, тип II -Острый алкалоз 15 - Гиперфосфатемия 16 - Гипомагниемия 17 -Синдром голодных костей - Рабдомиолиз 18 -Острый панкреатит 1 g *- Эффект действия лекарств 115 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипокальциемия
6 Гипокальциемия (Продолжение) Нарушения всасывания витамина D мо- жет быть результатом уменьшения коли- чества солей желчных кислот в просвете кишечника, ускорения пассажа содержимого кишеч- ника или поражения слизистой оболочки ЖКТ. В каждом из этих случаев снижается всасывание витамина D и увеличиваются потери с калом 25-гидроксивитамина D, который попадает в ки- шечник из кишечно-печеночного круга кровооб- ращения. К расстройствам, влекущим за собой нарушение всасывания витамина D, относятся состояния после гастрэктомии, тропическое и нетропическое спру, хронический панкреатит, билиарный цирроз печени, злоупотребление сла- бительными и обходные кишечные анастомозы. Ускоренный метаболизм витамина D и 25-гидроксивитамина D является, как по- лагают, следствием активации микросо- мальных ферментов печени, обусловленной прие- мом противосудорожных препаратов. Ускоренный метаболизм приводит к быстрому биохимическо- му превращению витамина D и, параллельно, син- тезу некоторых неактивных его форм. Злоупотребление алкоголем может умень- шить содержание в организме витамина D за счет ухудшения питания и развития дисфункции печени. Уменьшение витамина D в организме при нефротическом синдроме объясняют поте- рями витамин D-связывающего глобулина с мочой. Клиническое значение гипокальциемии при этом состоянии остается неясным. Уменьшение образования витамина D и со- путствующая гипокальциемия часто разви- ваются при заболеваниях печени, посколь- ку печень — это орган, где витамин D превращается в одну из своих активных форм. Далеко зашедшая почечная недостаточ- ность со скоростью клубочковой фильт- рации ниже 25 мл/мин сопровождается уменьшением образования 1,25-дигидроксилиро- ванной формы витамина D. Конкретный меха- 8 9 10 11 низм этого явления до конца не ясен, но считают, что оно обусловлено уменьшением функциони- рующей массы почек. Прием внутрь 1,25-дигид- роксилированного витамина D помогает преду- предить поражения костей, обусловленные почеч- ной недостаточностью. 12 13 14 Поражение костей, наблюдаемое при рахи- те, обусловленном дефицитом витамина D, является результатом недостатка фермен- та 1-гидроксилазы, который превращает 25-гид- роксивитамин D3 в более активную форму — 1,25-дигидроксивитамин D3. При лечении забо- левания весьма эффективны фармакологические дозы витамина D или небольшие дозы 1,25-ди- гидроксилированной формы витамина D. Считается, что при идиопатическом псев- догипопаратиреозе гипокальциемия раз- вивается вследствие синтеза аномального ПТГ или вследствие ошибки при расщеплении прогормона. Такую гипокальциемию можно кор- ригировать введением нормального ПТГ. Повы- шение уровня ПТГ при этом заболевании является следствием гипокальциемии. Псевдогипопаратиреоз — это редко встре- чающееся наследственное заболевание, ко- торое клинически проявляется задержкой умственного развития, низкорослостью, брахи- дактилией, экзостозами и маскообразным лицом. При биохимичесом анализе крови выявляется ги- покальциемия и гиперфосфатемия. Болезнь мо- жет протекать в двух формах. Тип IA проявляется как клиническими, так и биохимическими измене- ниями; тип IB — только биохимическими откло- нениями. Полагают, что механизм развития биохи- мических отклонений связан с тем, что органы-ми- шени не отвечают на паратиреоидный гормон по причине его неспособности активировать почеч- ную и костную аденилатциклазу. Введение экзо- генного паратиреоидного гормона при данном за- болевании неэффективно. К тому же вследствие гипокальциемии уровень паратиреоидного гормо- на в плазме повышен. Механизм снижения уровня кальция в сы- воротке крови при гиперфосфатемии неиз- вестен, но считают, что это связано с отло- жением СаРО4 в костях и мягких тканях. Также эндогенное освобождение или повышенное по- требление фосфата может приводить к уменьше- нию уровня кальция в сыворотке. Произведение концентраций кальция и фосфата в сыворотке крови, превышающее 70, говорит о высоком риске отложения фосфата кальция в тканях. Гипокальциемия, сопровождающаяся гипо- магниемией, обусловлена сочетанием по- давленной секреции паратиреоидного гор- мона с резистентностью скелетной мускулатуры к его воздействию. Гипокальциемия обычно не поддается коррекции до тех пор, пока концентра- ция магния в сыворотке крови не доведена до нор- мы. Механизм развития гипокальциемии, на- блюдаемой при синдроме голодных кос- тей, тот же, что описан в разделе, посвя- щенном гипофосфатемии (см. стр. 122). Внутрибрюшное отложение омыленного кальция и подавление секреции парати- реоидного гормона, как полагают, явля- ются причинами гипокальциемии, иногда значи- тельной, при остром панкреатите. Гипокальциемию может обусловить прием некоторых лекарств, таких как колхицин, эстрогены, пентамидин, цисплатин и док- сорубицин. Для устранения этого эффекта при приеме перечисленных средств больным вводят митрамицин или кальцитонин. Широкое назначе- ние бифосфоната при остеопорозе может в ряде случаев привести к гипокальциемии. Снижение содержания ионизированного кальция в сыворот- ке может быть результатом переливания большого количества цитратной крови. 15 16 17 18 19 116 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипокальциемия
| Альбумин < 4 г%| 1 d Определить уровень Гипокальциемия-----1 альбумина сыворотки (Кальций сыворотки < 8,4 мг%) Альбумин > 4 г% Определить концентрацию в сыворотке ионизированного кальция Изолированное снижение 6 -Нарушение всасывания 2 Снижение уровня Г ионизированного кальция Истинная гипокальциемия (см. ниже) 4 г- Гипопаратиреоз ПТГ < 29 пмоль/л 2 |Определить уровень —I паратиреоидного | гормона (ПТГ) ПТГ > 29 пмоль/л - Недостаток питания - Резистентность к витамину D, тип I „ 7 г Прием противосудорожных препаратов Усиление -метаболизма—8 - Потребление этанола L Прием глютетимида Возрастание потерь 9 гНефротический синдром LБилиарный цирроз печени 1,25-дигидроксивитамин D < 20 пг/мл ЮгЗаболевания печени 11 - Почечная недостаточность —I? - Витамин D-зависимый рахит образования 1 13 - Псевдоидиопатический гипопаратиреоз 14 L Псевдогипопаратиреоз Измерить содержание витамина D в плазме 1,25-дигидроксивитамин D 20-76 пг/мл гРезистентность к витамину D, тип II -Острый алкалоз 15 - Гиперфосфатемия 16 - Гипомагниемия 17 -Синдром голодных костей -Рабдомиолиз 18 -Острый панкреатит 19 LЭффект действия лекарств 117 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г ипокальциемия
1 Гиперкальциемия Среднее содержание кальция в суточном пищевом рационе составляет 900 мг, при- чем в тонком кишечнике всасывается лишь 30-35% этого количества. Всасывание каль- ция имеет активную и пассивную составляющие; осуществление активного всасывания требует уча- стия витамина D. За сутки в желудочно-кишеч- ном тракте всасывается от 150 до 200 мг кальция; это количество ежесуточно поступает во внекле- точную жидкость. Поскольку в норме отсутствуют как увеличение, так и уменьшение содержания кальция в костной ткани, почечная экскреция кальция приблизительно равна 150-200 мг в су- тки. В почечных канальцах реабсорбируется 98% отфильтрованного в клубочках кальция. В про- ксимальных канальцах реабсорбируется 60-70%, 20-25% — в петле Генле и 5-10% — в дистальных канальцах, в которых абсорбция регулируется ПТГ. Реабсорбция кальция усиливается под действием этого гормона, а также вследствие метаболиче- ского ацидоза и снижения содержания фосфатов в организме. В 60% случаев гиперкальциемия быва- ет обусловлена злокачественной опухолью паращи- товидных желез и первичным гиперпаратиреозом. Влияние концентрации альбумина в кро- ви на содержание кальция в сыворотке описано на стр. 114. При заболеваниях, сопровождающихся усиленным образованием па- рапротеинов, например при миеломной болезни, концентрация белков, связывающих кальций, мо- жет увеличиться настолько, что общее содержа- ние кальция в крови также увеличится, хотя кон- центрация ионизированного кальция останется в пределах нормы. Первичный гиперпаратиреоз чаще всего встречается у женщин старше 60 лет. У 80% больных выявляется единичная аденома паращитовидной железы. Остальные слу- чаи обусловлены гиперплазией, множественными аденомами и редкими злокачественными опухоля- ми паращитовидных желез. Помимо синдромов множественной эндокринной неоплазии (СМЭН), описываемых ниже, есть несколько сочетающихся 2 3 с первичным гиперпаратиреозом заболеваний, к которым относятся: саркоидоз, зоб Хашимото, некоторые злокачественные новообразования, спонгиоз мозгового вещества почек и синдром Кушинга. Из лабораторных данных для первично- го гиперпаратиреоза наиболее характерны: гипер- кальциурия, пониженный или нормальный уро- вень неорганического фосфата, нормальное содер- жание щелочной фосфатазы (при отсутствии яв- ного заболевания костей), неадекватная уровню сывороточного кальция концентрация в крови ПТГ и повышенная экскреция с мочой цикличе- ского АМФ. 4 90% больных с множественной эндокрин- ной неоплазией первого типа страдают ги- перпаратиреозом вследствие гиперплазии паращитовидных желез. СМЭН первого типа со- четается также с опухолями гипофиза и островков поджелудочной железы, а также с синдромом Зол- лингера-Эллисона. СМЭН первого типа наследу- ется по аутосомно-доминантному типу. При синдроме эндокринной неоплазии второго типа гиперплазия паращитовид- ных желез сочетается с медуллярным ра- ком щитовидной железы и феохромоцитомой. СМЭН второго типа также наследуется по ауто- сомно-доминантному типу. 5 Изолированный гиперпаратиреоз как са- мостоятельное заболевание встречается у взрослых исключительно редко, меха- низм его наследования неясен. Перед тем как по- ставить этот диагноз, следует исключить синдро- мы эндокринной неоплазии. Семейный гипокальциурический гиперпа- ратиреоз — это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся началом в раннем возрасте, гипокальциурией, редко ги- пермагниемией и доброкачественным течением. Индуцированная литием гиперкальцие- мия — это преходящее состояние, которое возникает, как полагают, вследствие огра- ничения поступления кальция в клетки паращи- товидных желез, что нарушает регуляцию выде- 8 9 10 ления паратиреоидного гормона. Гиперкальцие- мия исчезает после отмены препаратов лития. Повышение уровня паратиреоидного гор- мона в крови с развитием гиперкальцие- мии может наблюдаться в фазу разреше- ния вызванной рабдомиолизом острой почечной недостаточности. Третичный гиперпаратиреоз описывается как заболевание, возникающее на фоне длительно текущего вторичного гиперпа- ратиреоза, приводящего к гиперплазии паращи- товидных желез. Несколько случаев такого со- стояния было описано при целиакии. Намного чаще встречается вторичный гиперпаратиреоз, обусловленный хронической почечной недоста- точностью. Вероятно, в этом случае этиологиче- ской причиной гиперпаратиреоза является гипо- кальциемия, гиперфосфатемия и нарушение обмена витамина D. Некоторое время гиперкальциемия может встречаться после коррекции почечной не- достаточности вследствие выздоровления или пе- ресадки почки. Упорная гиперкальциемия при третичном гиперпаратиреозе — это следствие те- перь уже независимого функционирования гипер- плазированных паращитовидных желез. Витамин D может оказывать токсическое действие в течение нескольких месяцев после прекращения приема. Вероятно, это обусловлено накоплением в организме 25-гидро- ксивитамина D, который имеет период полувыве- дения 10-20 дней. Гиперкальциемия встречается почти у 25% больных саркоидозом. К этиологи- ческим факторам гиперкальциемии отно- сятся повышение всасывания кальция в кишечни- ке и повышение уровня 1,25-дигидроксивитамина D, вероятно, внепочечного происхождения. Весь- ма вероятно, что гранулематозная ткань сама по себе является причиной повышения витамина D. Подобное возрастание содержания витамина D от- мечается и при других гранулематозах, например, туберкулезе, бериллиозе, гистоплазмозе и кокци- диоидомикозе. 11 12 118 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гиперкальциемия
1 Г иперкальциемия (Кальций сыворотки > 10мг%) 2 Альбумин > 5,2 г% гСпорадический—Г ^Денома паращитовидной железы Гиперплазия паращитовидных желез гСМЭН1 -СМЭН 2 Изолированный гиперпаратиреоз взрослых 3 4 Первичный гиперпаратиреоз -Наследственный—— 6 ^Эктопический 7 Определить уровень альбумина сыворотки Альбумин 4,0-5,2 г% Определить концентрацию паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке ТПТГ >81 пмоль/л Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия 8 Индуцированная литием Прочие случаи---- . g L Фаза выздоровления после острой почечной недостаточности г Нарушение всасывания "Вторичный гиперпаратиреоз—Почечная недостаточность L Состояние после трансплантации почки 10 •-Третичный гиперпаратиреоз Норма или >L ПТГ <81 пмоль/л 25-гидроксивитамин D > 55 пг/мл 11 Р Интоксикация витамином D ----Продукция витамина D опухолью 12 -Саркоидоз -Другие гранулематозные болезни Проверить содержание в крови 25-гидроксивитамина D 13г Гипертиреоз Эндокринные 14 ~ Надпочечниковая недостаточность г 15 - Феохромоцитома - Панкреатическая холера расстройства Норма: 25-гидроксивитамин D 10-55 пг/мл Повышенная _резорбция — костной ткани 16г Обездвиженность 17 - Злокачественные новообразования 18 " Гипервитаминоз А -Диализная остеомаляция - Прием тамоксифена 19- Прием тиазидных диуретиков 20 L Молочно-щелочной синдром 119 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г иперкальциемия
13 14 Гиперкальциемия (Продолжение) При гипертиреозе часто наблюдается ги- перкальциемия при подавлении секреции паратиреоидного гормона. Полагают, что увеличение концентрации кальция в крови при этом обусловлено повышенной резорбцией кост- ной ткани под действием тиреоидных гормонов. Гиперкальциемия при надпочечниковой недостаточности частично обусловлена уменьшением внутрисосудистого объема и относительным повышением количества белка, связывающего кальций. Кроме того, при надпо- чечниковой недостаточности может возрастать реабсорбция кальция в канальцах почек и его всасывание в желудочно-кишечном тракте, по- скольку утрачивается подавляющее воздействие глюкокортикоидов на витамин D. Хотя гиперкальциемия, сопровождающая феохромоцитому, обычно наблюдается при множественной эндокринной неоплазии, гиперкальциемия может встречаться и при изоли- рованной феохромоцитоме. В этом случае вероят- ным механизмом развития гиперкальциемии мо- жет быть продукция паратиреоидного гормона клетками опухоли и стимуляция его секреции паращитовидными железами. 15 16 Гиперкальциемия, обусловленная обездви- женностью, чаще всего встречается у боль- ных с повышенным обменом в костной ткани, обычно у детей и у больных болезнью Пед- жета. Обездвиженность больного также усугубляет гиперкальциемию, связанную со злокачественной опухолью и с остеомаляцией при почечной недос- таточности. Механизм гиперкальциемии не ясен, но уровень паратиреоидного гормона при этом обычно низок. К причинам гиперкальциемии при злокаче- ственных новообразованиях относятся: эк- топическая выработка паратиреоидного гор- мона; ПГ-подобного пептида; прорастание опухоли в кости; обездвиженность; воздействие простаглан- динов, факторов активации остеокластов, интерлей- кина 1 (IL-1), фактора некроза опухолей (ФИО), интерлейкина 6 и инсулиноподобного фактора рос- та; выделение витамин D-подобных веществ. Гипервитаминоз А проявляется повышен- ной резорбцией костей, нефрокальцино- зом и почечной недостаточностью. Есть сообщения, что такие случаи наблюдались при приеме 50 000-100 000 ЕД витамина А в сутки. 18 19 Гиперкальциемия, наблюдающаяся при приеме тиазидных диуретиков, частично обусловлена уменьшением внутрисосуди- стого объема крови и одновременным относитель- ным повышением количества кальций-связывающе- го белка. Играет роль также усиление реабсорбции кальция в канальцах почек. Больные гиперпарати- реозом или больные, получающие витамин D, имеют повышенный риск развития тяжелой ги- перкальциемии от приема тиазидных диуретиков. Молочно-щелочной синдром, проявляю- щийся гиперкальциемией, алкалозом и по- чечной недостаточностью, может протекать в двух формах: острой и хронической. Для клини- ческой манифестации синдрома необходимо по- требление молока или щелочей, или прием внутрь больших количеств карбоната кальция. Алкалоз уменьшает экскрецию кальция почками, таким об- разом сочетание повышенного потребления с по- ниженной экскрецией приводит к развитию этого расстройства. 20 120 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г иперкальциемия
1 Г иперкальциемия (Кальций сыворотки > 10мг%) 2 Альбумин > 5,2 г% (-Спорадический—Г ^енома паращитовидной железы н ^-Гиперплазия паращитовидных желез СМЭН 1 СМЭН 2 Изолированный гиперпаратиреоз взрослых 3 4 Первичный — 1—1ЭГ ПО nPTQOUUkIM 5 гиперпаратиреоз IlClCrJ 1 DdirlDlKr^ 6 ^Эктопический 7 ‘Прочие случаи Определить уровень альбумина сыворотки Альбумин 4,0-5,2 г% Определить концентрацию паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке ТПТГ >81 пмоль/л Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия в.-Индуцированная литием Фаза выздоровления после острой почечной недостаточности г Нарушение всасывания "Вторичный гиперпаратиреоз—Почечная недостаточность •-Состояние после трансплантации почки 10 *-Третичный гиперпаратиреоз Норма или >L ПТГ <81 пмоль/л 25-гидроксивитамин D > 55 пг/мл 11 |-Интоксикация витамином D ----Продукция витамина D опухолью 12 -Саркоидоз -Другие гранулематозные болезни Проверить содержание в крови 25-гидроксивитамина D 13г Гипертиреоз Эндокринные 14 ~ Надпочечниковая недостаточность г 15 - Феохромоцитома - Панкреатическая холера расстройства Норма: 25-гидроксивитамин D 10-55 пг/мл Повышенная .резорбция — костной ткани 16г Обездвиженность 17 - Злокачественные новообразования 18 " Гипервитаминоз А -Диализная остеомаляция -Прием тамоксифена 19- Прием тиазидных диуретиков 20 L Молочно-щелочной синдром 121 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г иперкальциемия
1 Гипофосфатемия Гипофосфатемией называют состояние, при котором концентрация неорганического фосфата (РОд) в сыворотке крови ниже 2,5 мг/дл. За сутки человек потребляет с пищей приблизительно 1000 мг фосфата; из этого количе- ства 75-90% задерживается почками. 85% общего фосфата организма содержится к костях, 9% в мыш- цах и только 0,08% во внеклеточной жидкости. Ги- пофосфатемию можно подразделить на два класса: умеренную гипофосфатемию (1,0-2,5 мг/дл) и тя- желую гипофосфатемию (концентрация фосфата в сыворотке <1,0 мг/дл). Степень выраженности гипофосфатемии учитывается при дифференци- альной диагностике причин этого состояния. Фракционная экскреция РО4, или FEPO4 — это количество отфильтрованного фосфата, которое не реабсорбируется в почках. FEPO4 вычисляется по формуле: Неотфильтрованный фосфат, мг/сут FEPO4 =------------------------------------- (Отфильтр. фосфат) или (СКФ х 0,95 х Сро4) где Сро4 — концентрация фосфата в сыворотке. Фосфат реабсорбируется в почках почти полно- стью, если не снижена функция канальцев. Самым мощным ингибитором транспорта фосфата в почках является паратиреоид- ный гормон. ПТГ подавляет реабсорбцию фосфата в проксимальных канальцах, стимулируя аденилатциклазу и биосинтез цАМФ. Поврежде- ние как активного, так и пассивного механизмов транспорта фосфата развивается параллельно с по- вышением уровня цАМФ в межклеточном про- странстве, хотя конкретный механизм подавления транспорта фосфата паратиреоидным гормоном до сих пор не ясен. Девяносто процентов отфильтрованного фосфата реабсорбируется в проксималь- ных канальцах. Любое заболевание, при котором страдает их функция, может привести к уменьшению реабсорбции фосфата. Самым час- тым расстройством, при котором уменьшается ре- абсорбция РО4, является синдром Фанкони, кото- 2 3 4 5 6 рый наблюдается при миеломной болезни, отрав- лениях тяжелыми металлами, системной красной волчанке, болезни Вильсона и цистинозе. Увеличение клиренса фосфата имеет ме- сто практически при всех состояниях, свя- занных с увеличением внутрисосудистого объема жидкости. В числе таких состояний следу- ет упомянуть гиперальдостеронизм, высокое по- требление поваренной соли, синдром избыточной секреции АДГ и инфузии физиологического рас- твора. Считают, что механизм повышенной экс- креции фосфата связан с прямым уменьшением максимальной скорости реабсорбции РО4 и со стимуляцией секреции паратиреоидного гормона. Витамин D-резистентный рахит — это сце- пленное с полом, наследуемое по доми- нантному типу заболевание, при котором имеет место изолированный дефект реабсорбции РО4. При этом заболевании часто обнаруживают мелкие мезенхимальные опухоли, которые, как было показано, нарушают синтез 1,25-дигидрокси- витамина D3 или продуцируют ПГ-подобную суб- станцию. Эти больные в детстве страдают тяже- лым рахитом. Тяжелая гипофосфатемия часто развивается при декомпенсированном сахарном диабате, особенно на фоне кетоацидоза. Ацидоз вы- зывает разрушение внутриклеточных соединений, вследствие чего высвобожденный неорганический фосфат перемещается из клеток в плазму. Избыточ- ные количества фосфата затем экскретируются поч- ками. Выделение фосфата почками усиливается ос- мотическим диурезом — следствием глюкозурии и кетонурии. Благодаря одновременному переме- щению фосфата из клеток в плазму, его исходная концентрация в сыворотке может оказаться нор- мальной, что маскирует истощение запасов неор- ганического фосфата. Если же при этом наблюда- ется низкий исходный уровень фосфата, то следует заподозрить тяжелую гипофосфатемию. Тяжелая гипофосфатемия может развить- ся при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и почечной недостаточности большими дозами антацидов, 8 9 10 связывающих фосфат в желудочно-кишечном тракте. К таким антацидам относятся гидроокись магния и гидроокись алюминия. Если при этом потребление РО4 неадекватно, то уровень фосфата в сыворотке падает ниже 1,0 мг/дл и развивается симптоматика тяжелой гипофосфатемии. Витамин D и его метаболиты играют боль- шую роль во всасывании фосфата в тощей кишке. Дефицит витамина D чаще всего бывает результатом недостатка питания и недос- таточного пребывания на солнце, нарушения вса- сывания или уменьшения 25-гидроксилирования витамина D (последнее случается при заболевани- ях печени). Самым мощным стимулятором всасы- вания фосфата является 1,25-дигидроксивитамин D3. Синтез витамина D3 может снижаться вследст- вие неадекватной доставки 25-гидроксивитамина к почкам или вследствие заболевания почек. Тяжелая гипофосфатемия, наблюдающая- ся у 50% больных, госпитализированных по поводу алкоголизма, имеет многофак- торную природу. Плохое питание и хроническая рвота приводят к уменьшению поступления фос- фата. При алкоголизме часто наблюдается дефи- цит магния, что приводит к повышению потерь фосфата с мочой. К потерям фосфата приводят ке- тонурия и встречающийся иногда кетоацидоз , как это происходит у больных с декомпенсированным сахарным диабетом (см. и. 7). Исходный уровень фосфата в сыворотке может быть нормальным, по- вышенным или низким, но после начала лечения ацидоза гипофосфатемия становится очевидной. Длительный дыхательный алкалоз может привести к тяжелой гипофосфатемии с па- дением уровня фосфата в сыворотке до 0,8 мг/дл. Респираторный алкалоз вызывает повы- шение внутриклеточного pH благодаря тому, что проницаемость клеточных мембран для СО2 выше, чем для бикарбоната. Повышение pH в свою оче- редь активирует фосфофруктокиназу, усиливая та- ким образом фосфорилирование глюкозы. Источ- ником фосфора при этом является внеклеточный фосфат. Фосфат сыворотки падает, и его экскреция с мочой уменьшается до нуля. При метаболическом 11 122 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипофосфатемия
12 алкалозе повышение внутриклеточного pH не быва- ет столь выраженным, как при алкалозе дыхатель- ном. Не происходит активации гликолиза, и, следо- вательно, редко развивается гипофосфатемия. Введение глюкозы может вызвать умерен- ное снижение содержания неорганическо- го фосфата в сыворотке. Глюкоза вызывает повышение секреции инсулина, а он в свою оче- редь стимулирует захват фосфата клетками. Этот захват происходит, прежде всего, в клетках ске- летных мышц и печени. Концентрация фосфата в сыворотке в таких случаях редко снижается больше чем на 0,5 мг/дл, за исключением больных с недостатком питания и больных, страдающих тя- желым циррозом печени. 13 Усиленное парентеральное питание, про- водимое больным с недостатком питания, может привести к тяжелой гипофосфате- мии, если не производится адекватное восполне- ние потерь фосфата. Недостаток питания сам по себе не приводит к гипофосфатемии, но проведе- ние парентерального питания высококалорийными растворами может вызвать перемещение фосфата в клетки. В таких условиях содержание фосфата может сильно снизиться в сыворотке и в скелет- ных мышцах, поскольку организм стремится со- хранить должный уровень фосфата в жизненно важных органах — головном мозге и сердце. При синдроме выхода из голодания также может наблюдаться гипофосфатемия, при- чем она может развиться даже при потреб- 14 лении больным нормального количества калорий, нс превышающего суточной потребности. Синдром может развиться у любого больного с белковой не- достаточностью, вызванной низким содержанием белка в пищевом рационе. В эту же группу риска включаются больные алкоголизмом, нервной ано- рексией, искусственно вызываемой рвотой и боль- ные с синдромами нарушения всасывания. В процессе выздоровления после тяжелых ожогов наблюдается период повышенного диуреза. В свою очередь, повышенный диурез может привести к потерям фосфата. Переход обменных процессов из катаболического в анаболи- ческое состояние у таких больных может также обу- словить гипофосфатемию вследствие массивного перемещения фосфата из плазмы крови в клетки. 15 Зг Гиперпаратиреоз Мро4 >100 м г/сут, FEpo4 >10% - Эктопический гипертиреоз г- Приобретенные _ Поражения ------------- почечных канальцев 4 i-Синдром Фанкони 5 [-Гиперволемия 1-Прием диуретиков 1 2 Гипофосфатемия — (Фосфат сыворотки <2,5 мг%) Определить фосфат в моче (М ро4 ) и фракционную экскрецию неорганического фосфата (FEPq4 ) - Гипокалиемия - Кетоацидоз — „ г Витамин D-резистентный рахит 6 Врожденные |_ Периодический паралич [-Диабетический •-Алкогольный 8 г- Связывание фосфата антацидами Мро4<100 мг/сут, FEpo4<10% _ Нарушение всасывания г5еф”цит— 9 -Дефицит витамина D фосфата 10 “Хронический алкоголизм L Гиперосмолярные состояния - Сепсис 11 Дыхательный- - Отравление салицилатами Г алкалоз ” Печеночная кома и Тепловой удар Перемещение из внутриклеточного во внеклеточное пространство Измерить pH в артериальной крови L Метаболический алкалоз | pH 7,35-7,45] L Не зависящие_ от pH сдвиги 12 Введение глюкозы - Введение фруктозы 13 -Усиленное питание 14 -Синдром выхода из голодания 15 - Восстановление после термических ожогов Опосредованная L гормонами----- гипофосфатемия -Инсулин -Избыток андрогенов -Глюкагон Гормоны, подавляющие овуляцию 123 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г ипофосфатемия
1 2 3 Гиперфосфатемия Гиперфосфатемия, хотя она встречается не так часто, как гипофосфатемия, может стать причиной ряда серьезных, клинически зна- чимых расстройств. Гиперфосфатемия может играть роль в развитии острой почечной и сердечной не- достаточности и в образовании внесосудистых оча- гов кальцификации в тканях. Новообразования, особенно характеризую- щиеся быстрым размножением клеток или большие некротизирующиеся опухоли, мо- гут высвобождать в кровоток значительное количе- ство фосфата. Особенно часто в связи с этим ги- перфосфатемия имеет место в начале химио- или лучевой терапии (см. п. 3). Синдром распада опухоли развивается в результате химиотерапии и радиацион- ной терапии некоторых опухолей. К забо- леваниям, для которых больше всего характерен такой синдром, можно отнести лейкозы (особенно лимфолейкоз) и несколько лимфом (из которых следует выделить лимфому Беркита); в результате распада опухолевых клеток, происходящего на фоне лечения, в кровоток высвобождается большое количество фосфата, мочевой кислоты и калия, что может привести к развитию острой почечной недостаточности, метастатической кальцифика- ции и угрожающей жизни гиперкалиемии. 4 В норме в почках происходит почти полная реабсорбция отфильтрованного фосфата. Небольшое повышение содержания фосфа- та в сыворотке или увеличение его потребления может быть компенсировано небольшим уменьше- нием реабсорбируемой фракции РО4. При увеличе- нии потребления фосфата для развития гиперфос- фатемии необходимо снижение функции почек, что уменьшает экскрецию фосфата с мочой. В некоторых случаях гиперфосфатемия воз- никает, когда внутрь или внутривенно (например, при гиперкальциемии или при гипофосфатемии) вводят большие количества фос- фата, а почечный механизм экскреции фосфата не справляется с повышенной нагрузкой. 5 6 Некоторые слабительные средства и клиз- мы, содержащие фосфат, могут обусловить развитие гиперфосфатемии. Особенно часто гиперфосфатемия развивается у принимающих сла- бительное детей. У них уровень фосфата в сыворот- ке может в таких случаях доходит до 15 мг/дл. Ацидоз любой этиологии может вызвать перемещение фосфата из внутриклеточно- го во внеклеточное пространство. Подъем уровня РО4 в сыворотке крови в таких случаях частично компенсируется усилением почечной экскреции фосфата, происходящим вследствие снижения pH, в просвете почечных канальцев. Диабетический кетоацидоз редко служит причиной развития гиперфосфатемии. Уро- вень фосфата в сыворотке крови может быть нормальным или слегка повышенным, даже если ацидоз резко выражен. Однако в начале лече- ния может выявиться тяжелая гипофосфатемия, обусловленная длительно существовавшими поте- рями фосфата с мочой. В этом случае видимый нормальный уровень фосфата в крови может быть неверно истолкован, что и приводит к тяжелой гипофосфатемии, если ее не корригировать. По- следняя может привести к гемолизу и уменьше- нию оксигенации тканей вследствие снижения со- держания 2,3- дифосфоглицерата в эритроцитах. При снижении скорости клубочковой фильтрации меньше 25 мл/мип содержа- ние фосфора в сыворотке может умеренно повышаться при сохранении постоянного уровня потребления фосфора. В олигурической фазе ост- рой почечной недостаточности содержание РО4 в сыворотке может подняться до 8-10 мг%. Если же сывороточный фосфат поднимается выше 12 мг%, то следует заподозрить распад тканей или лизис клеток. Самыми частыми причинами увели- чения содержания фосфата в крови выше 12 мг% являются синдром длительного раздавливания с миоглобин-обусловленной почечной недостаточ- ностью и синдром распада опухоли. Наиболее частая причина гиперфосфате- мии — хроническая почечная недостаточ- ность. В отсутствие соединений, связы- 8 9 10 вающих фосфат, его концентрация в сыворотке может достичь 8-10 мг%. Метастатическая каль- цификация часто встречается у больных, если произведение концентрации кальция на концен- трацию фосфата больше 70. Повышение уровня сывороточного фосфата при сопутствующем сни- жении уровня кальция — главный фактор развития вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодис- трофии, которые часто выявляется при развитии хронической почечной недостаточности. Коррек- ция гиперфосфатемии с помощью соединений, свя- зывающих фосфат (гидроокись алюминия и кар- бонат кальция), наряду с приемом витамина D, позволяет предупредить развитие и уменьшить тя- жесть проявлений уже имеющейся остеодистрофии. При гипопаратиреозе экскреция фосфата с мочой уменьшается. В норме паратирео- идный гормон угнетает реабсорбцию фос- фата как в проксимальных, так и в дистальных ка- нальцах. При гипопаратиреозе этот канальцевый механизм в той или иной мере утрачивается и ре- абсорбция фосфата возрастает. При гипертиреозе абсорбция фосфата в почках значительно возрастает. Тиреоид- ный гормон повышает обусловленный гра- диентом натрия захват фосфата клетками щеточ- ной каемки проксимальных канальцев. Избыток гормона роста может стать при- чиной гиперфосфатемии, поскольку уси- ливает всасывание фосфата в кишечнике и его реабсорбцию в почках. Гормон роста усили- вает реабсорбцию фосфата в почках по тому же механизму, что и тиреоидный гормон. Гипертермия может стать причиной ги- перфосфатемии, поскольку при этом со- стоянии усиливается образование цАМФ в канальцах почек, а в кровоток, благодаря повы- шенному распаду тканей, высвобождается боль- шое количество фосфата. Кальциноз опухоли — это состояние, про- тивпоположное рахиту, резистентному к воздействию витамина D. При этом рас- стройстве имеется дефект в канальцах, вследствие которого увеличивается реабсорбция фосфата. 11 12 13 14 15 124 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гиперфосфатемия
гРабдомиолиз МРО4 > 1500 мг/сут Повышение г- нагрузки - фосфором 1 Г иперфосфатемия (Фосфат сыворотки > 5,2 мг%) Определение фосфата в моче (Мод) Мро4 < 1500 мг/сут Разрушение КФК> 110 мг% ЛДГ > 220 мг% МК > 7,5 мг% Определить ЛДГ, МК, КФК клеток—г иперпирексия -Г емолиз 2 -Неопластический процесс 3*-Синдром распада опухоли Поступление через кожу----Ожог белым фосфором -Парентеральное введение—Q г-Лейкоз l-Лимфома Переливание крови длительных сроков хранения Внутривенное введение фосфата 4 LПрием внутрь—(“Прием фосфата внутрь- ЬИнтоксикация витамином D Определить Перераспределение содержание фосфора бикарбоната сыворотки Снижение Измерить __экскреции — клиренс фосфата креатинина Определить 7г Ацидоз — анионный I разрыв Бикарбонат < 22 мэкв/л Бикарбонат > 22 мэкв/л Клиренс креатинина [—фильтрации < 25 мл/мин Клиренс креатинина > 25 мл/мин 5гЗаместительная терапия 5 - Прием слабительных или применение клизм, содержащих фосфат i-Прием двузамещенного этидроната натрия Анионный разрыв 8-13 Анионный разрыв >13 — Респираторный ацидоз гМолочно-кислый ацидоз 8 -Диабетический кетоацидоз -Ишемия тканей f-Кортикальный гиперостоз Прочие причины— [-Семейная гиперфосфатемия Снижение почечной 9 гОстрая почечная недостаточность 10 [-Хроническая почечная недостаточность 111--------Г ипопаратиреоз Кальций <8,5 мг% Определить ПТГ ПТГ < 29 пмоль/л Определить кальций в ПТГ 29-81 пмоль/л г- Псевдогипопаратиреоз -Аномальный ПТГ -Миеломная болезнь Снижение - канальцевого-| сыворотке клиренса Кальций 12 гГипертиреоз г- Гормональные—13 -Акромегалия причины Ч1остклимактерические расстройства 8,5-10,4 мг°/с — .-Г иповолемия -Дефицит магния [-Негормональные причины----- 14-Гипертермия 15 L-Кальциноз опухоли 125 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Г иперфосфатемия
1 Гипомагниемия В норме через желудочно-кишечный тракт всасывается 30-40% поступающего с пи- щей магния. Этот процент может возрасти до 80 при уменьшении содержания магния в пище. Из-за такого увеличения всасывания ограничение поступления магния с пищей редко служит при- чиной развития гипомагниемии. При белковом голодании гипомагниемия развивается, вероятно, в результате: (а) уменьшения поступления магния и (б) увеличения его потерь из желудочно-кишечного тракта вследствие рвоты и поноса. Избирательное нарушение всасывания маг- ния — редкое, вероятно, сцепленное с Х-хро- мосомой заболевание, которое может при- вести к тяжелой гипомагниемии при нормальной диете. Увеличение поступления магния с пищей предупреждает развитие клинических симптомов гипомагниемии. Приблизительно у 30% больных с наруше- нием всасывания жира развивается гипо- магниемия. Уровень магния в сыворотке снижается параллельно степени выраженности стеа- тореи. Вероятно, магний омыляет жиры в просвете кишки и теряется с калом. Симптоматика уменьша- ется при ограничении количества жира в пищевом рационе. Поступающий с пищей кальций конкури- рует с магнием за транспорт из кишечника во внеклеточное пространство. Концентрация магния в панкреатическом соке, желудочном соке и желчи колеблется от 0,4 до 1,1 мэкв/л. Поскольку количество магния, потеря которого достаточна для развития клинической симптоматики, равно 1-2 мэкв/кг веса тела, то потери магния через кишечник являются главной внепочечной причиной гипомагниемии. Концентрация магния в воде кала колеб- лется от 5 до 6 мэкв/л, но при тяжелом по- носе может возрастать до 14-15 мэкв/л. 9 10 11 Внутренее перераспределение магния обыч- но наблюдается при заболеваниях, которые приводят к потерям магния. Те же причины, которые приводят к перераспределению магния, мо- гут привести и к его мобилизации из клеток и кост- ных хранилищ. При этом концентрация магния в сы- воротке бывает нормальной и даже повышенной. Когда начинается лечение основного заболевания, магний возвращается в клетки и кости, вызывая тем самым быстрое падение уровня этого катиона в сыворотке крови. Положение усугубляется при неадекватном восполнении магния в процессе. Синдром голодных костей обычно развива- ется после удаления аденомы паращитовид- ной железы или гиперплазированных пара- щитовидных желез. Магний так же, как и кальций может быстро переместиться из внеклеточной жидкости в костную ткань, где вступает в состав образующихся там солей. Механизм развития гипомагниемии при остром панкреатите неясен, но считают, что этот катион, подобно кальцию, образу- ет при панкреатите соли жирных кислот, а затем теряется с калом. Алкоголизм и его лечение являются самыми частыми причинами развития клинически значимой гипомагниемии. В возникновении этого состояния играют роль многие факторы, к ко- торым относятся: внепочечные потери, почечные потери и перераспределение магния. Внепочечные причины включают в себя уменьшение потребле- ния, индуцированное алкоголем уменьшение всасы- вания, поражения печени и понос. Вторичный гипе- ральдостеронизм и кетоацидоз могут стать причи- ной тяжелых почечных потерь магния. Алкоголь сам по себе может вызвать нарушение канальце- вой реабсорбции магния. Лечение алкоголиков в стадии декомпенсации состояния требует назна- чения высококалорийной, богатой белками диеты. Соблюдение такой диеты может вызвать быстрое перемещение магния из внеклеточного во внутри- клеточное пространство и привести таким обра- зом к тяжелой гипомагниемии. 12 13 Нарушения, приводящие к избыточной по- тере магния могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные наруше- ния встречаются крайне редко и сочетаются с неф- рокальцинозом, гипокалиемией и гипокальциеми- ей. Приобретенные формы являются обычно результатом приема лекарств (см. п. 15). Гиперкальциурия любой этиологии соче- тается с повышенной экскрецией магния. Кальций конкурирует с магнием при реаб- сорбции как в проксимальных и дистальных ка- нальцах, так и в петле Генле. Любой синдром, при котором повышается уровень кальция в сыворотке, сочетается с потерями магния. Самыми частыми причинами такого рода почечных потерь магния яв- ляются саркоидоз, гиперпаратиреоз и лечение ви- тамином D. Гипокальциемия и гипокалиемия также часто сочетаются с гипомагниемией. Таким образом, гипомагниемию следует заподозрить, если у больно- го наблюдаются гипокальциемия и гипокалиемия. Хронический почечный канальцевый аци- доз вызывает усиленную деминерализацию костей, приводя, таким образом к гипер- кальциурии, которая, в свою очередь, является причиной повышения экскреции магния с мочой (см. п. 13). Лекарством, применение которого чаще всего приводит к гипомагниемии, являет- ся цисплатин. Почти у 50% больных, по- лучающих цисплатин, развивается гипомагние- мия. Такая гипомагниемия — следствие прямого воздействия цисплатина на почечные каналь- цы — продолжается на протяжение нескольких месяцев после отмены препарата. Нефропатия, вызванная антибиотиками, прежде всего аминог- ликозидами и амфотерицином, также сочетается с почечными потерями магния. Интерстициальный нефрит является час- тым следствием применения синтетиче- ских пенициллинов, а интерстициальный нефрит любой этиологии всегда приводит к повы- шению почечных потерь магния. 14 15 16 126 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипомагниемия
17 Повышение экскреции магния при гипераль- достеронизмс, вероятно, вторично по отно- шению к увеличению внутрисосудистого объема (см. п. 21). Повышение секреции ПТГ временами при- водит к гипомагниемии, хотя неясно, явля- ется ли в данном случае причиной прямое действие гормона или гипомагниемия развивается вторично, вследствие гипсркальциурии. Прием тиазидных диуретиков может привести к нерезко выраженной острой или хронической гипомагниемии, час- тично обусловленной вторичным гипоальдосте- 18 19 ронизмом. Петлевые диуретики оказывают выра- женное воздействие на реабсорбцию магния, и их прием является самой частой причиной гипомаг- ниемии. Пассивная реабсорбция магния уменьша- ется благодаря прямому угнетающему действию диуретиков на системы транспорта натрия, калия и хлора. Такие осмотические диуретики, как ман- нитол и мочевина уменьшают реабсорбцию маг- ния в степени, прямо пропорциональной осмоти- ческой нагрузке. Уменьшение реабсорбции в петле Генле в сочетании с повышенной доставкой маг- ния в этот отдел канальца увеличивает экскрецию магния. Калий-сберегающие диуретики могут так- же оказывать и магний-сберегающее действие. 20 Истощение запасов фосфата сочетается с небольшой гипомагниемией, возникаю- щей, вероятно, вследствие нарушений ка- нальцевой реабсорбции магния. Немедленное повышение экскреции маг- ния наблюдается при увеличении внутри- сосудистого объема. При этом имеет место значительное уменьшение реабсорбции в прокси- мальном канальце и более умеренное снижение ее в петле Генле. Такое уменьшение реабсорбции возможно обусловлено повышением скорости тока мочи в этих отделах нефрона. 21 2 [- Белковое голодание Неадекватное___ поступление 3 4 - Нарушение всасывания жиров ^-Уменьшение всасывания----Хроническая диарея 5 - Прием кальция „Злоупотребление не содержащими магния слабительными средствами “Избирательное нарушение всасывания магния ММд < 10 мг/суг 6 -Через ЖКТ- Внепочечные_ потери Г Эвакуация содержимого желудка через зонд --------Свищи желчевыводящих путей 7L Диарея с повышением содержания воды в стуле Лактация Термические ожоги Гипомагниемия (магний сыворотки < 1,5 мэкв/л) Определить содержание магния в моче (М мд ) ММд различно ММд > 10 мг/суг Лечение кетоацидоза g - Синдром голодных костей -Усиленное питание после голодания 10 - Острый панкреатит 11 - Алкоголизм - Ишемия миокарда Почечные потери — 8 Перераспределение ------------------------- 12 г- Селективные потери магния 13 “ Гиперкальциурия 14 - Почечный канальцевый ацидоз 15 “Вызванные лекарствами 16 - Интерстициальный нефрит “ Последствия острого канальцевого некроза -Усиление диуреза после задержки мочи L Посттрансплантационный синдром 17 |- Гиперальдостеронизм Гипертиреоз 18 LГиперпаратиреоз - Первичные г- Гормональные L Вторичные---- 19 20 L Другие -Форсированный диурез - Истощение запасов фосфата - Истощение запасов калия 21 -Гиперволемия - Повышение продукции АДГ 127 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипомагниемия
1 2 Гипермагниемия Экскреция магния зависит от скорости клубочковой фильтрации и от канальцевой реабсорбции. 70-80% магния плазмы пред- ставляют собой фильтруемую фракцию. 20-40% отфильтрованного магния реабсорбируются в про- ксимальном канальце, а остальная часть — в тол- стом восходящем колене петли Генле и в дисталь- ном канальце. При нормальном поступлении магния с пищей его суточная экскреция состав- ляет 100-150 мг/сут. При повышенном поступлении магния с пищей его суточная экскре- ция может возрасти до 500-600 мг/сут. С другой стороны, почки могут ограничить экскрецию до 6-12 мг/сут в течение нескольких дней после уменьшения поступления магния с пищей. В норме почечная экскреция магния мо- жет быстро возрастать, поэтому гипермаг- ниемия вследствие увеличенного поступ- ления магния с пищей развивается обычно при сопутствующем снижении функции почек. Гипермагниемия, развивающаяся при прие- ме внутрь сернокислой магнезии (MgSCh), возникает вследствие сочетания повышен- ной магниевой нагрузки с перемещением внекле- точной жидкости в просвет кишечника. Механизм 5 6 развития гипермагнисмии в этом случае реализует- ся как повышением всасывания, так и уменьшени- ем экскреции, вторичном по отношению к умень- шению внутрисосудистого объема (см. п. 9). Гипермагниемия вследствие увеличения всасывания в желудочно-кишечном трак- те развивается редко, если скорость клу- бочковой фильтрации превышает 15 мл/мин. Вы- раженная гипермагниемия возможна, если ско- рость клубочковой фильтрации падает ниже 5 мл/мин (см. п. 8). Механизм развития гипермагниемии при кетоацидозе не вполне ясен. Одной из воз- можных причин может быть обмен ионов водорода на ионы магния в дистальных канальцах почек. Другой возможной причиной уменьшения экскреции магния может быть уменьшение внут- рисосудистого объема, характерное для этого рас- стройства. Гипермагниемия при острой почечной не- достаточности обычно развивается, если не корригируется поступление магния. Са- мым распространенным источником поступления магния в организм являются содержащие магний антациды, слабительные средства и добавки к рас- творам для парентерального питания. 8 Гипермагниемия редко развивается при хро- нической почечной недостаточности, если скорость клубочковой фильтрации не пада- ет ниже 15 мл/мин. Это объясняется способностью почек повышать экскрецию магния до 30-60% от фильтруемой нагрузки. Диетические ограничения, которые назначаются больным с хронической по- чечной недостаточностью, обычно предупреждают избыточное поступление магния. Тем не менее, потребление в пищу богатых магнием продуктов может при почечной недостаточности привести к тяжелой гипермагниемии. При гипоальдостеронизме к гипермагние- мии приводят усиление канальцевой ре- абсорбции и уменьшение внутрисосуди- стого объема. При гиперпаратиреозе ПТГ может усилить абсорбцию магния, прямо воздействуя па канальцы. Но это редко приводит к гипер- магниемии, поскольку одновременно в сыворотке крови и в моче повышается концентрация каль- ция, что увеличивает экскрецию магния, преду- преждая развитие гипермагниемии. Уменьшение внутрисосудистого объема сочетается с усилением реабсорбции маг- ния в проксимальных канальцах. 9 10 11 128 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипермагниемия
3 г Увеличение поступления магния 4 г Прием сульфата магния “Содержащие магний антациды ---Содержащие магний клизмы -Введение магния при эклампсии 5 LПовышение всасывания магния в ЖКТ М.. Мд > 20 м г/сут 1 2 1 Определить Гипермагниемия —I содержание магния (Магний сыворотки | в моче (ММд ) >2,1 мэкв/л) Ммд п у ------ Перераспределение различно __г Состояние повышенного катаболизма 61- Диабетический кетоацидоз М..п Мд < 20 м г/сут Снижение фильтрации 7 г Острая почечная недостаточность — 8 - Хроническая почечная недостаточность L Гиповолемия Уменьшение I Определение экскреции -J клиренса I креатинина Клиренс креатинина <15 мл/мин Клиренс креатинина >15 мл/мин Определить содержание Повышение канальцевой — в крови Тд, реабсорбции электролитов, кальция РГипотиреоз -Гипокальциемия -Гипоальдостеронизм —9 101- Г иперпаратиреоз J 11 '-Гиповолемия 129 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Гипермагниемия
1 Ацидоз Ацидоз развивается в результате накопле- ния во внеклеточном пространстве ионов водорода (Н+) или снижения содержания в этом пространстве бикарбоната (НСОз”). Ионы водорода могут накапливаться вследствие образо- вания сильных кислот, повышения концентрации СО2 или вследствие поступления в организм экзо- генной кислоты. Уравнение СО2 + Н2О <-> Н2СО3 <-> Н+ + НСОз” показывает, каким образом при увеличении содер- жания углекислого газа возрастает концентрация ионов водорода. Респираторный и метаболиче- ский ацидоз могут быть составными частями сме- шанного расстройства кислотно-основного равно- весия или служить компенсаторным механизмом уменьшения первичного алкалоза (см. алгоритм распознавания алкалоза). Потери бикарбоната мо- гут происходить как через почки, так и внепочеч- ным путем. 2 Анионный разрыв — показатель, весьма полезный для дифференцирования форм метаболического ацидоза. Анионный раз- рыв состоит из тех неопределяемых анионов, ко- торые высвобождаются во внеклеточную жид- кость при образовании сильных кислот; при этом в роли буфера выступает бикарбонат. Величина анионного разрыва (АР) вычисляется по формуле: АР = Na+ - (СГ + НСОз”). Чаще всего анионный разрыв представлен анионами органических ки- слот, сульфатом и фосфатом. В норме анионный разрыв равен 10-14 мэкв/л. Любое повышение его сверх 14 мэкв/л говорит о патологически высоком накоплении неизмеряемых анионов во внеклеточ- ной жидкости. 3 4 Тяжелый ацидоз, который наблюдается при некетотической гиперосмолярной коме, как полагают, обусловлен накоплением неиз- вестных в настоящее время органических кислот. Измеренные количества молочной кислоты и кето- новых тел неспособны создать анионный разрыв, который обычно наблюдается при этом синдроме. При диабетическом кетоацидозе недостаток инсулина приводит к повышенной продук- ции и недостаточной утилизации глюкозы и жирных кетокислот: р-оксимасляной и ацетоук- сусной. Эти сильные кислоты диссоциируют во внеклеточной жидкости с образованием ионов во- дорода и кетоновых анионов. Степень ацидоза мо- жет быть весьма выраженной при снижении уров- ня бикарбоната до 5-10 мэкв/л. Существенного повышения содержания глюкозы в сыворотке кро- ви может и не происходить, и приблизительно у 15% больных, находящихся в состоянии ке- тоацидоза, концентрация глюкозы в крови не пре- вышает 350 мг%. Индуцированный алкоголем ацидоз обыч- но развивается вследствие неумеренного потребления спиртного, плохого питания и рвоты. В таких условиях в организме образуют- ся большие количества кетокислот, однако молоч- ная кислота также вносит свой вклад в развитие ацидоза и увеличение анионного разрыва. Кон- центрация глюкозы в сыворотке обычно находит- ся в пределах нормы или снижена. У 13% больных концентрация глюкозы в сыворотке ниже 50 мг%. При голодании образуется избыток кето- кислот. Механизм их продукции такой же, как и при диабетическом кетоацидозе (см. п. 4). Играют роль также повышенный кетогенез в печени и уменьшение расщепления кетокислот в тканях. Ацидоз обычно выражен весьма умерен- 5 6 7 8 9 но. Концентрация бикарбоната в сыворотке редко падает ниже 18 мэкв/л. Отравление метанолом — одна из немногих причин увеличения анионного разрыва свы- ше 50 мэкв/л. Метанол расщепляется алко- гольдегидрогепазой с образованием муравьиной кислоты, которая подавляет окислительный метабо- лизм, что приводит к накоплению больших коли- честв молочной кислоты. Прием внутрь этиленгликоля может увели- чить анионный разрыв свыше 50 мэкв/л. Расщепление этиленгликоля до гликолевой кислоты с последующим образованием глиоксило- вой и щавелевой кислот приводит к развитию аци- доза с большим анионным разрывом. Молочная кислота (лактат) является ко- нечным продуктом анаэробного метабо- лизма глюкозы. Основными местами обра- зования молочной кислоты являются скелетные мышцы и тонкий кишечник. Если клетки получа- ют недостаточное количество кислорода (тип А) или если они теряют способность утилизировать кислород (тип В), то молочная кислота начинает образовываться в количествах, которые не могут быть метаболизированы в печени. Самыми часты- ми причинами развития молочно-кислого ацидоза являются: шок, тяжелая гипоксия (РаО2 < 35 мм рт.ст.), эпилептические припадки, печеночная не- достаточность, прием фенформина и отравление окисью углерода. Прием больших доз аспирина и других салицилатов может вызвать тяжелый ме- таболический ацидоз. У взрослых самым демонстративным симтомом этого состояния яв- ляется респираторный алкалоз (см. п. 3, алгоритм распознавания алкалоза), но анионный разрыв с ацидозом имеет место у более чем 50% больных. 10 130 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Ацидоз
С Сниженный альвеолярно-капиллярный обмен газов Респираторный ацидоз - Гиповентиляция вследствие поражения ЦНС -Анатомические аномалии - Нервно-мышечная слабость L Обструкция дыхательных путей Ацидоз — (pH < 7,38) НСОз> 22 мэкв/л, Рсо2 > 40 мм рт. ст. Определить Рсо2 и НСО3 в крови Определить осмоляльность сыворотки Зг-Некетотическая гиперосмолярная кома 4 L Кетоацидоз в сочетании с гипергликемией Диабетический кетоацидоз без гипергликемии 5 -Алкогольный кетоацидоз 6 LГолодание НСОз < 22 мэкв/л, Рсо2 < 40 мм рт. ст. 14|-Почечный канальцевый ацидоз -Интерстициальный нефрит -Обструктивная уропатия _ Воздействие ингибиторов карбоангидразы pH мочи > 5,5 7 г-Отравление метанолом 8 "Отравление этиленгликолем "Отравление паральдегидом - 9 -Молочно-кислый ацидоз 10 -Отравление салицилатами 11 -Почечная недостаточность |_ Прием других лекарств 12 или химических веществ (Определить ________ pH мочи pH мочи < 5,5 15 г Диарея - Уретеросигмостомия Потери бикарбоната--Свищ поджелудочной железы через ЖКТ _ воздействие ионоообменных смол L Прием внутрь хлоридов магния и кальция 16г Гипоальдостеронизм ^Другие причины —17 - Усиленное питание - Дополнительно соляная кислота 131 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Ацидоз
11 Ацидоз (Продолжение) При острой почечной недостаточности ацидоз возникает в результате неспособно- сти почек экскретировать образующиеся в организме кислоты. Вследствие распада ткане- вых белков и расщепления пищи в организме в норме образуются кислоты в количестве около 1 ммоль/кг/сут. Образование кислот увеличива- ется при инфекциях, усилении метаболизма или при повреждении тканей. При хронической почеч- ной недостаточности уменьшается титруемая фракция экскретируемых кислот, при этом вслед- ствие накопления в организме сульфата, фосфата и анионов других органических кислот увеличи- вается анионный разрыв. Некоторые другие лекарства и химические вещества могут обусловить развитие мета- болического ацидоза с большим анионным разрывом. К таким веществам относятся: фенфор- мин, изониазид (в больших дозах), хлорамфени- кол, азид натрия (при отравлениях), соляная ки- слота (ожог) и неорганическая сера, которая до сих пор применяется в народных лечебных средствах. Для точного измерения pH мочи надо брать ее пробы рано утром, когда моча максималь- но закислена. Взятую пробу необходимо залить сверху тонким слоем масла во избежание 12 13 14 утечки растворенного в моче углекислого газа, что приведет к получению завышенных значений pH при проведении анализа. Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) раз- вивается вследствие поражения как про- ксимальных, так и дистальных канальцев (тип 2). При 2 типе ПКА проксимальные каналь- цы теряют способность реабсорбировать фильт- руемый бикарбонат, который в большом количе- стве доставляется в дистальные канальцы, где и реабсорбируется. Бикарбонат сыворотки при таком типе поражения редко опускается ниже 15 мэкв/л. При первом типе ПКА дистальные ка- нальцы теряют способность секретировать ионы водорода. При таком поражении канальцев би- карбонат сыворотки может падать до чрезвычай- но низких величин, часто ниже 15 мэкв/л. Обе эти формы ПКА часто наблюдаются при других поражениях канальцев. Проксимальный ПКА обычно сопровождает цистиноз, миеломную бо- лезнь, амилоидоз, медуллярный кистоз почек и отравления тяжелыми металлами. Дистальный ПКА чаще всего наблюдается при гиперкальцие- мии, волчаночном нефрите, спонгиозе мозгового вещества почек, отторжении пересаженной почки и отравлении амфотерицином В и литием. Встре- чаются также идиопатические формы как прокси- мального, так и дистального ПКА. 15 Диарея — самая частая причина развития метаболического ацидоза с большим ани- онным разрывом. В жидком кале концен- трация бикарбоната превышает его концентрацию в сыворотке крови. Больные с воспалительными или инфекционными поражениями толстой киш- ки в течение суток могут терять с калом до 20 лит- ров жидкости. Каждый литр жидкости при этом содержит до 50 ммоль бикарбоната. Гипоальдостеронизм может вызвать аци- доз, подобный ацидозу при дистальном ПКА (см. п. 14). Секреция калия и ионов водорода уменьшается, что приводит к развитию гиперкальциемического метаболического ацидоза. Одна из форм этого синдрома, сочетающаяся с по- ниженным содержанием ренина в плазме, наблю- дается при сахарном диабете. При внутривенном парентеральном пита- нии широко применяются растворы ами- нокислот, которые могут содержать орга- нические катионы, количество которых превышает количество органических анионов. В ходе метабо- лизма этих катионов образуется ион водорода, для нейтрализации которого организм использует би- карбоната ый буфер, вследствие чего развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз. 16 17 132 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Ацидоз
- Сниженный альвеолярно-капиллярный обмен газов Респираторный ацидоз - Гиповентиляция вследствие поражения ЦНС -Анатомические аномалии - Нервно-мышечная слабость I- Обструкция дыхательных путей Ацидоз — (pH < 7,38) НСОз> 22 мэкв/л, Рсо2 > 40 мм рт. ст. Определить Рсо2 и НСО3 в крови Определить осмоляльность сыворотки 3 г- Некетотическая гиперосмолярная кома 4 L Кетоацидоз в сочетании с гипергликемией Диабетический кетоацидоз ---- без гипергликемии 5 -Алкогольный кетоацидоз 6 LГолодание НСОз < 22 мэкв/л, Рсо2 < 40 мм рт. ст. Метаболический ацидоз 21 Измерить анионный разрыв 14 (-Почечный канальцевый ацидоз -Интерстициальный нефрит -Обструктивная уропатия _ Воздействие ингибиторов карбоангидразы pH мочи >5,5 7 (-Отравление метанолом 8 "Отравление этиленгликолем “Отравление паральдегидом I- 9 -Молочно-кислый ацидоз 10 -Отравление салицилатами 11 -Почечная недостаточность L Прием других лекарств *12 или химических веществ (Определить pH мочи pH мочи < 5,5 15 г Диарея - Уретеросигмостомия Потери бикарбоната--Свищ поджелудочной железы через ЖКТ _ воздействие ионоообменных смол L Прием внутрь хлоридов магния и кальция 1 e г Гипоальдостеронизм LДругие причины —17 - Усиленное питание - Дополнительно соляная кислота 133 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Ацидоз
1 2 Алкалоз Алкалоз определяется как избыток общего содержания в организме бикарбоната (НСОз) или дефицит ионов водорода (Н+). Алкалемия определяется как увеличение pH сыво- ротки свыше 7,45. Хотя этот алгоритм пригоден для дифференциальной диагностики первичного алкалоза, последний может возникать как компен- саторная реакция организма на ацидоз или быть составной частью смешанных расстройств кислот- но-щелочного равновесия. Острое уменьшение напряжения углекисло- го газа в крови сопровождается одновремен- ным снижением концентрации бикарбоната. Согласно закону действующих масс, при снижении напряжения углекислоты в крови на 10 мм рт. ст. происходит одновременное уменьшение концентра- ции бикарбоната приблизительно на 1-3 мэкв/л. В случаях хронического уменьшения напряжения углекислоты в крови каждым 10 мм рт. ст. снижения напряжения углекислого газа соответствует умень- шение концентрации бикарбоната на 2-5 мэкв/л. Однако бикарбонат редко падает ниже 14 мэкв/л. Салицилаты прямо стимулируют дыха- тельный центр в продолговатом мозге, вы- зывая увеличения частоты дыхания. Дыха- тельный алкалоз является самым ранним клиниче- ским симптомом отравления салицилатами. Позже, по мере усугубления интоксикации в клинической картине начинает доминировать метаболический ацидоз (см. п. 10, алгоритм распознавания ацидо- за). Дыхательный алкалоз встречается у взрослых чаще, чем у детей. Можно назвать несколько механизмов раз- вития дыхательного алкалоза, часто на- блюдаемого при печеночной недостаточ- ности. Это легочный шунт, повышение уровня прогестерона (см. п. 6), повышение концентрации аммония в крови и повышение внутрибрюшного давления вследствие асцита. 3 4 5 6 При сепсисе эндотоксины, высвобождае- мые грамотрицательными бактериями, вызывают дыхательный алкалоз, непо- средственно стимулируя дыхательные центры продолговатого мозга. Повышенный уровень прогестерона в кро- ви приводит к дыхательному алкалозу вследствие прямого стимулирующего дей- ствия этого стероида на дыхательные центры про- долговатого мозга. Повышение уровня прогесте- рона наблюдается при его повышенном образова- нии во время беременности или при снижении его метаболизма, что бывает при печеночной недоста- точности (см. п. 4). Острая горная болезнь развивается при подъеме на высоты больше 8000 футов (-2500 м) у людей, постоянно проживаю- щих на уровне моря. Развивающаяся при этом ги- поксия стимулирует гипервентиляцию, которая, в свою очередь, приводит к дыхательному алкало- зу. При этом синдроме могут развиться отек лег- ких и отек головного мозга. Дыхательный алкалоз, который развивает- ся после тромбоэмболии легочной артерии, возникает вследствие гипоксии, бронхос- пазма и повышенной стимуляции внутрилегочных рецепторов растяжения. Если уровень бикарбоната в сыворотке крови превышает 28 мэкв/л, то дальней- шее повышение концентрации бикарбона- та приводит к увеличению напряжения углеки- слого газа в крови на 0,25-1,0 мм рт. ст. на каждый мэкв увеличения концентрации бикарбоната. В развитии метаболического алкалоза име- ются две фазы. Алкалоз возникает либо вследствие накопления чистого бикарбоната (или его метаболических предшественников, таких как лимонная кислота, уксусная кислота или молоч- ная кислота) или вследствие потери ионов водоро- да. В эти процессы могут вовлекаться почки, либо 8 9 10 11 они осуществляются посредством внепочечных ме- ханизмов. В результате повышается pH, которое бы- стро корригируется, если не включаются другие факторы, способствующие наступлению второй фазы метаболического алкалоза — фазы поддержа- ния. К этим факторам относятся уменьшение внут- рисосудистого объема, потери калия и избыток ми- нералокортикоидов. Каждый из этих факторов по- давляет способность почек либо экскретировать бикарбонат, либо задерживать ионы водорода. Потери желудочного сока вследствие рво- ты или эвакуации через назогастральный зонд — типичный случай возникновения и поддержания метаболического алкалоза. Вместе с желудочным соком теряются ионы водорода и хлора. Эти потери приводят к повышению кон- центрации бикарбоната в сыворотке, то есть порож- дают алкалоз, включая его первую фазу. Развиваю- щееся снижение внутрисосудистого объема приводит к повышению секреции альдостерона и к усиленной реабсорбции натрия в почках. Отсутствие реабсор- бируемого хлорида, который до того был потерян вместе с желудочным содержимым, приводит к реабсорбции бикарбоната совместно с натрием, что усугубляет алкалоз даже в том случае, если потери жидкости из желудка остановлены. Введение больших количеств нереабсор- бируемых анионов, обычно в виде натрие- вых солей пенициллина или карбеницил- лина, может привести к развитию метаболического алкалоза, поскольку в этих условиях усиливается секреция кислот и калия в дистальных канальцах. Повышение секреции обусловлено доставкой большого количества натрия к местам секреции в дистальных канальцах. Поскольку натрий дос- тавляется в дистальные канальцы без хлоридов, то положение усугубляется повышением реаборбции бикарбоната. 12 134 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Алкалоз
2 г Стимуляция хеморецепторов- Дыхательный алкалоз— Центральная стимуляция Рсо2 < 35 мм рт. ст. НСОз < 25 мэкв/л 2 4 Определить Алкалоз-----1 рсо и нсс^ - (pH > 7,45) । 2 Zg 9 Рсо2> 40 мм рт. ст. НСОз> 28 мэкв/л Ю |_Метаболический алкалоз Гипоксия Гипотония рПсихогенная гипервентиляция 3 -Прием салицилатов 4 -Печеночная недостаточность 5 -Сепсис -Поражения ствола головного мозга 6 -Беременность и прием прогестерона “Энцефалит 7 *-Острая горная болезнь •-Стимуляция внутригрудных рецепторов г- Пневмония -Пневмоторакс 8 -Эмболия легочной артерии •-Легочный фиброз Рвота или эвакуация жидкости из желудка Г Потери жидкости из желудочно-кишечного тракта 11 Потеря хлоридов при диарее •- Ворсинчатая аденома Ьуменывение эффективного------Г Застойная сердечная недостаточность артериального объема Цирроз печени и асцит ----- *- Тяжелые ожоги -Постдиуретический синдром -Кистозный фиброз MCI < 10 мэкв/л Определить содержание хлоридов в моче (Mei) Mei непостоянно МС1 > 10 мэкв/л Измерить АД 12 Г Нереабсорбируемые анионы -Введение щелочей--------- - Гиперкальциемия -Эффект рикошета после купирования ацидоза, обусловленного органическими кислотами -Введение бикарбоната -Молочно-щелочной синдром _Прием антацидов при почечной недостаточности 13 Нормальное или пониженное артериальное давление 14 15 Синдром Бартера Потери магния Потери калия Прием диуретиков Коррекция хронической гиперкапнии 16 Повышенное артериальное давление 17 1 Q -Первичный гиперальдостеронизм -Прием других минералокортикоидов -Синдром/болезнь Кушинга -Стеноз почечной артерии 135 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Алкалоз
13 Алкалоз (Продолжение) Синдром Бартера — это редкое заболевание, встречающееся обычно у детей и проявляю- щееся повышением продукции ренина и альдостерона, гипокалиемией, гипертрофией юк- стагломерулярного аппарата и отсутствием реакции сосудов на ангиотензин II. Метаболический алкалоз скорее всего развивается вследствие гипокалиемии (см. п. 14) и гиперальдостеронизма (см. п. 16). Хотя метаболический алкалоз почти все- гда сочетается с потерями калия, механизм этой связи неясен. Есть свидетельства того, что потери калия прямо стимулируют реаб- сорбцию бикарбоната в дистальных канальцах. Диуретики приводят к метаболическому алкалозу вследствие уменьшения внутри- сосудистого объема и потери хлоридов (см. п. И). 14 15 16 Гиперальдостеронизм или избыток любого другого минералокортикоида приводит к метаболическому алкалозу, поскольку стимулирует секрецию ионов водорода в дисталь- ных канальцах. Алкалоз поддерживается усилени- ем реабсорбции и образования бикарбоната в ре- зультате повышения обмена натрия на секрети- руемые в почках ионы калия и водорода. Употребление внутрь веществ, обладаю- щих минералокортикоидной активностью, может привести к алкалозу по описанному выше механизму (см. п. 16). К таким веществам относятся некоторые виды солодки, карбеноксо- лон, жевательный табак и некоторые назальные спреи. Синдром Лиддла — это редкое заболевание, при котором в организме синтезируется неизвест- ное вещество, обладающее минералокортикоид- ными свойствами. Стеноз почечных артерий может привести к метаболическому алкалозу, так как при этом повышается образование ренина и альдостерона (см. п. 16). 17 18 Литература Brenner ВМ: Brenner and Rectors: The Kidney. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000. Glassock RJ: Current Therapy in Nephrology and Hypertension 1984-1985. St Louis, Mosby-Year Book, 1984. Kurtzman NA, Batlie DC: Acid-base disorders. Med Clin North Am 67:4, 1983. Lieu TA, Grasmeder HM, Kaplan BS: An approach to the evaluation and treatment of microscopic hematuria. Pediatr Clin North Am 35(3) 579-589, 1991. Rose BD: Clinical Physiology of Acid-Base and Elec- trolyte Disorders. 4th ed. New York, McGraw-Hill, 1994. Schrier RW: Renal and Electrolyte Disorders. Boston, Little, Brown, 1986. Schrier RW, Briner VA: The differential diagnosis of hyponatremia. Hosp Praci 29:32-38, 1990. Stein JH: Nephrology: The Science and Practice of Clinical Medicine. Vol. 7. New York, Grune & Strat-ton,1980. Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB Saunders, 1992. 136 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Алкалоз
2 i-Стимуляция хеморецепторов- Дыхательный алкалоз— Центральная стимуляция Рсо2< 35 мм рт. ст. НСОз < 25 мэкв/л 1 d Определить 9 Рсо2 > 40 мм рт. ст. НСОз> 28 мэкв/л 10 [_Метаболический алкалоз г- Гипоксия 1-Гипотония l-Психогенная гипервентиляция 3 -Прием салицилатов 4 -Печеночная недостаточность 5 6 -Сепсис -Поражения ствола головного мозга -Беременность и прием прогестерона “Энцефалит 7 ^-Острая горная болезнь L Стимуляция внутригрудных рецепторов Г Пневмония - Пневмоторакс 8 -Эмболия легочной артерии I-Легочный фиброз Рвота или эвакуация жидкости из желудка .-Потери жидкости из желудочно-кишечного тракта 11г — • Потеря хлоридов при диарее L Ворсинчатая аденома -Уменьшение эффективного-----Г Застойная сердечная недостаточность артериального объема Цирроз печени и асцит ----- L Тяжелые ожоги -Постдиуретический синдром -Кистозный фиброз МС1 < 10 мэкв/л Определить содержание хлоридов в моче (Mei) Mei непостоянно 12Нереабсорбируемые анионы -Введение щелочей-------- ----Г иперкальциемия -Эффект рикошета после купирования ацидоза, обусловленного органическими кислотами -Введение бикарбоната -Молочно-щелочной синдром _ Прием антацидов при почечной недостаточности МС1 > 10 мэкв/л 13 Нормальное или пониженное артериальное давление 14 15 -Синдром Бартера "Потери магния -Потери калия -Прием диуретиков LКоррекция хронической гиперкапнии Измерить АД 16 Повышенное артериальное 17 *1 о давление -Первичный гиперальдостеронизм -Прием других минералокортикоидов -Синдром/болезнь Кушинга -Стеноз почечной артерии 137 Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния Алкалоз
Заболевания системы крови Клиническая картина: Кровотечение Лимфаденопатия Спленомегалия Лабораторные исследования: Анемия Микроцитарная анемия Нормоцитарная анемия Гемолитическая анемия Иммунная гемолитическая анемия Апластическая анемия Макроцитарная анемия Дефицит витамина В12 Дефицит фолиевой кислоты Миелодиспластиче- ские синдромы (MDS) (рефрактерная анемия) Полицитемия Панцитопения Нейтропения Нейтрофилия Моноцитоз Лимфоцитоз Эозинофилия Тромбоцитоз Тромбоцитопения Диспротеинемия Клиническая картина 1 Кровотечение Кровотечение, развивающееся спонтанно или через продолжительное время после травмы, указывает на нарушения механиз- мов свертывания крови. Анамнестические данные о виде кровотечения наиболее важны в диагности- ке причины кровотечения. Отсроченное длитель- ное кровотечение или значительное кровотечение в мягкие ткани (гематомы мышечной и мягких тканей, гемартрозы) свидетельствуют о патологии в свертывающей системе. Кровотечение в кожу и слизистые, проявляющееся петехиями и пурпу- рой, говорит о патологии тромбоцитов. Подроб- ный лекарственный анамнез, так же как семейный анамнез может предоставить важную информа- цию относительно дисфункции тромбоцитов или дефектов свертывания. Рутинные анализы свертывающей системы включают определение количества тромбо- цитов, протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластиново- го времени (АЧТВ). Другие исследования, кото- 2 рые обычно выполняют одновременно, включают тромбиновое время (ТВ), уровень фибриногена (фактор I) и визуальное микроскопическое иссле- дование мазка периферической крови. По показа- ниям при отличающихся от нормы коагуляцион- ных тестах могут быть определены факторы свер- тывания крови (смотри п. 9). Время кровотечения представляет собой промежуток времени, необходимый для об- разования тромбоцитарной пробки, способ- ной остановить кровотечение, вызванное мелким надрезом, выполненным на предплечье при стан- дартных условиях. Образование тромбоцитарной пробки не требует подключения факторов сверты- вания крови, и, следовательно, остается в норме при дефицитах факторов свертывания, исключая болезнь Виллебранда (смотри п. 18). Время крово- 3 течения удлиняется вследствие уменьшения коли- чества тромбоцитов или нарушения их функции. 4 Если результаты всех исследований гемо- статических механизмов в норме, наиболее вероятным источником кровотечения явля- ется дефект сосуда или нетромбоцитопеническое кровотечение. Сосудистые дефекты, хотя и часты, обычно не приводят к серьезным проблемам, свя- занным с кровотечениями. В случае наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезнь Ослера-Вебе- ра-Рандю), множественные ломкие телсан- гиэктазы проявляются на коже, слизистых и в же- лудочно-кишечном тракте. Телеангиэктазы могут быть причиной кровотечений. Болезнь передается как аутосомно-доминантный признак. Неаллергические пурпуры представляют со- бой смешанную группу заболеваний, при которых аномалии сосудов приводят к раз- витию пурпуры. Многие развиваются вследствие плохого сосудистого снабжения кожи, как в случае сенильной пурпуры, болезни Кушинга, лекарствен- ной пурпуры (лечение кортикостероидами), цинги и наследственных заболеваний соединительной 5 6 ткани. Для объяснения кровотечения, связанного с диспротеинемиями, было предложено множество механизмов. Предполагается, что причиной могут служить околососудистое отложение парапротеинов или подключение белков тромбообразования вслед- ствие повышенной вязкости. В последнем случае тромбоцитарные тесты и тесты на свертываемость могут быть изменены. В качестве причины нетром- боцитопенической пурпуры могут выступать ин- фекции, особенно менингококкцемия и подострый бактериальный эндокардит. Полагают, что пурпура, сопровождающая инфекции, развивается вследст- вие васкулита после сосудистой микроэмболии. Аллергическая пурпура, или пурпура Шен- лейн-Геноха, представляет собой нетром- боцитопеническую пурпуру, причиной которой является васкулит. Почечная недостаточ- ность может быть серьезным осложнением заболе- вания. Этим заболеванием в основном страдают де- ти. Причина неясна, но полагают, что имеет место аллергическая реакция на чужеродный антиген. Патология тромбоцитов может быть врож- денной или приобретенной. Приобретен- ные расстройства встречаются гораздо чаще. На этапе анамнеза можно легко выделить две группы. Причина нарушения функции тромбоци- тов при уремии неясна. Полагают, что в плазме па- циентов с уремией имеется диализируемый низко- молекулярный ингибитор функции тромбоцитов. Обусловленная лекарственными препаратами дис- функция тромбоцитов встречается чаще. К наибо- лее распространенным препаратам, вызывающим подобную патологию, относятся аспирин и ингиби- торы простагландинов. Другими препаратами, вы- зывающими дисфункцию тромбоцитов, могут быть анестетики, карбенициллип, декстран и гидрокси- этиловый крахмал (средства, увеличивающие объем плазмы), дипиридамол, этанол и сульфинпи- разон. Конечно,тщательно собранный лекарствен- ный анамнез позволит выявить препараты, назна- ченные больному для снижения агрегации тром- боцитов и тромбообразования. 8 138 Заболевания системы крови Кровотечение
5 r-Наследственная геморрагическая телеангиэктазия 6 -Неаллергическая пурпура- 4 Нетромбоцитопеническая Время кровотечения —— пурпура/сосудистые-----7 [-Аллергическая пурпура в норме _ . расстройства (Шенлейн-Геноха) Коагуляционные ® | Измерение тесты в пределах нормы времени кровотечения '-Сенсибилизация к собственным эритроцитам - Нарушенная адгезия .-Врожденное------' Нарушенная агрегация “ А1 1А1ЛН CIL 1IL 111 III г Простая пурпура - Механическая пурпура - Сенильная пурпура --Болезнь Кушинга - Заболевания соединительной ткани - Цинга _ Индуцированная лекарственными препаратами - Диспротеинемии - Инфекции *- Болезнь Шамберга | Анамнез и Кровотечение—I объективное I обследование 2 Измерение _ ПВ, АЧТВ, количества тромбоцитов 9 Время кровотечения удлинено > 10 мин Нарушение ----функции----- тромбоцитов 8 LПриобретенное Снижение количества ” тромбоцитов < 100 000/мм3 Тромбоцитопения _ Удлинение ПВ >14 сек Коагуляционные___ тесты изменены 16 " Аномальный фактор III тромбоцитов Агранулярные тромбоциты -Уремия r-Истинная полицитемия “Миелоидная метаплазия - Миелопролиферативные-----Острый лейкоз заболевания -Хронический гранулоцитарный лейкоз -Заболевание печени Эссенциальная тромбоцитопения -Лекарства LflncnpoTenHeMHfl [-Множественная миелома •-Макроглобулинемия смотри стр. 193 1 Дефицит фактора VII Г Дефицит витамина К (включая пероральные антикоагулянты) — (внешний путь ------ свертывания крови) -Врожденный L Заболевание печени 10 Удлинение ПВ и АЧТВ Удлинение АЧТВ >39 сек Патология общего —пути свертывания крови (факторов I, II, V, X) Инфекция .. Акушерские осложнения г Циркулирующие антикоагулянты 1 Травма/шок _ Злокачественные новообразования _ Реакции на переливание крови - Мальабсорбция -Антибиотики, принимаемые внутрь - Принимаемые внутрь антикоагулянты -Геморрагическая болезнь новорожденных Диссеминированное 11- внутрисосудистое— свертывание (ДВС) 12 - Дефицит витамина К- 13 - Гепарин 14 - Нарушение функции печени (>90%) 15 L Врожденные нарушения фибриногена- г Афибриногенемия Т- Дисфибриногенемия Патология ___(факторов VII, IX, XI, XII) (внутреннего пути свертывания крови) Патология - контактного фактора -Фактор Хагемана XII -Высокомолекулярный кининоген LnpeKannHKpenH Флетчера 17 Циркулирующие ингибиторы гДефицит фактора VIII--к Гемофилия А 18 L Болезнь фон Виллебранда Дефект внутренней -системы------------- свертывания крови 19 -Дефицит фактора IX----- Гемофилия В Приобретенный Нефротический синдром 20 L-Дефицит фактора XI Циркулирующие ингибиторы 139 Заболевания системы крови Кровотечение
9 Кровотечение (продолжение) Кровотечения, связанные с нарушением свертывания, сопровождаются аномалия- ми ПВ и АЧТВ. ПВ измеряет формирова- ние тромба по внешнему пути и исследует факто- ры VII, X, V, II и I. АЧТВ измеряет образование тромба по внутреннему пути и исследует все фак- торы, исключая фактор VII. Эти тесты часто пере- крывают друг друга, поскольку изолированный дефицит фактора VII встречается редко. Если ПВ удлинено, но все другие тесты в норме, имеет ме- сто дефицит фактора VII. Наследственная форма дефицита фактора VII является редким аутосом- но-доминантным состоянием. Удлинение ПВ бо- лее часто встречается вследствие недостаточности витамин К-зависимого синтеза фактора VII. Вита- мин К-зависимые факторы синтезируются в пече- ни и объединяют факторы II, VII, IX и X. Дефи- цит витамина К, тяжелое заболевание печени или использование антагонистов витамина К (варфа- рина) может привести к снижению уровня этих факторов. В подобных случаях обычно имеет ме- сто удлинение как ПВ, так и АЧТВ. Циркулирующие антикоагулянты представ- ляют собой антитела к определенным фак- торам свертывания. Хотя циркулирующие антикоагулянты обычно не связаны с кровотече- ниями, они способны вызвать удлинение АЧТВ. Были обнаружены антитела к факторам I, V, VIII, IX, X, XI и XIII. Антитела можно выявить у паци- ентов с нормальной системой свертывания крови, у пациентов с врожденным дефицитом фактора (с многочисленными трансфузиями в анамнезе) или как проявление аутоиммунного заболевания, например, системной красной волчанки. Антитела к фактору VIII встречаются наиболее часто. Их выявляют более чем у 10% пациентов с гемофили- ей А, так же как у пациентов с СКВ. Диссеминированное внутрисосудистое свер- тывание (ДВС) представляет собой сложное взаимодействие системы свертывания кро- ви, при котором активируется тромбин и потребля- ются фибриноген и другие факторы тромбообразо- вания. Продукты деградации фибрина действуют 10 11 12 в качестве антикоагулянтов. Хотя точный механизм запуска ДВС неизвестен, его связывают с грамотри- цательной септицемией, подострым бактериальным эндокардитом, некоторыми неоплазиями, анафилак- сией, печеночной недостаточностью (с развиваю- щимся в итоге нарушением клиренса активирован- ных антикоагулянтных факторов), шоком, змеины- ми ядами, ожогами и акушерскими осложнениями. Витамин К-зависимые факторы (II, VII, IX, X) синтезируются в печени. Витамин К представляет собой жирорастворимый витамин, вырабатываемый нормальной кишечной флорой. В организме обычно присутствуют толь- ко очень небольшие запасы витамина К. Любое вмешательство в процесс всасывания или действия витамина К приведет к снижению синтеза зависи- мых от него факторов тромбообразования. Мальаб- сорбция, длительный прием внутрь антибиотиков, печеночная недостаточность или применение анта- гонистов витамина К (кумарина) может привести к удлинению ПВ и АЧТВ. Гепарин инактивирует тромбин (фактор Па) и, в меньшей степени, факторы IX, X, XI и XII. Как протромбиновое время, так и АЧТВ изменяются под действием гепарина, хотя АЧТВ является лучшим показателем действия ге- парина при обычном терапевтическом применении. Заболевание печени приводит к ухудшению коагуляции не только из-за снижения син- теза белков печени, но также за счет увели- чения плазменной протеолитической активности. Последнее, видимо, следствие снижения клиренса протеаз печенью из системы циркуляции крови. Уровни фибриногена (фактора I) можно специфически измерить для определения существующей врожденной патологии фибриногена. И афибриногенемия, и дисфибрино- генемия наследуются как аутосомно-рецессивные болезни. Дисфибриногенемия предполагает нару- шение функции фибриногена, а уровень фибрино- гена может быть нормальным или сниженным. Приобретенные факторы, при которых функции фибриногена нарушены, включают в себя печеноч- ную недостаточность, ДВС и введение гепарина. 13 14 15 16 Если наблюдаются удлинение АЧТВ и нор- мальные значения протромбинового вре- мени, это указывает на патологию одного из факторов внутреннего пути коагуляции (XII, XI, IX, VIII). Патология или дефицит любого из трех “контактных” факторов проявляется только в виде отличающегося от нормы лабораторного результата без связанной тенденции к кровоточи- вости. К контактным факторам относятся фактор XII (фактор Хагемана), прекалликреин (Флетче- ра) и высокомолекулярный кининоген (HMWK). Патологии контактных факторов обычно наслед- ственные, и уровни этих факторов можно изме- рить. Недостаточности факторов VIII, IX и XI от- ветственны за большинство наследственных забо- леваний, проявляющихся кровоточивостью. Дефицит фактора VIII является наиболее часто встречающимся дефицитом фактора свертывания и может быть диагностирован измерением фактора VIII. Гемофилия А (дефицит фактора VIII) наследуется как рецессивное заболе- вание, сцепленное с полом (70%) или может возни- кать в результате спонтанной мутации (30%). Болезнь фон Виллебранда представляет со- бой дефицит фактора VIII, хотя клиниче- ски проявляется нарушением функций тромбоцитов. Основной дефект - утрата фактором VIII компонента фон Виллебранда, что приводит к снижению адгезивности тромбоцитов. В боль- шинстве случаев болезнь фон Виллебранда насле- дуется по аутосомно-доминантному типу с вариа- бельной пенетрантностью, хотя изредка происходит наследование по аутосомно-рецессивному типу. Частота гемофилии В, или болезни Крист- маса, составляет лишь 20% по сравнению с частотой гемофилии А. Если анализ фак- тора VIII в норме, вероятным диагнозом является дефицит фактора IX. Фактор IX также можно изме- рить. Фактор IX может теряться с мочой, приводя к развитию приобретенного дефицита фактора IX. Дефицит фактора XI встречается реже, чем дефицит фактора IX, и вызывает мяг- кую или умеренную гемофилию. Это ауто- сомно-доминантное заболевание чаще развивается у людей иудейского происхождения. 17 18 19 20 140 Заболевания системы крови Кровотечение
5 |-Наследственная геморрагическая телеангиэктазия 6 4 Нетромбоцитопеническая -Неаллергическая пурпура- Время кровотечения —— пурпура/сосудистые-----7 l-Аллергическая пурпура в норме _ расстройства (Шенлейн-Геноха) Коагуляционные ® Измерение тесты в пределах нормы времени кровотечения *-Сенсибилизация к собственным эритроцитам г Простая пурпура - Механическая пурпура - Сенильная пурпура --Болезнь Кушинга - Заболевания соединительной ткани -Цинга Индуцированная лекарственными препаратами - Диспротеинемии - Инфекции L- Болезнь Шамберга | Анамнез и Кровотечение —I объективное I обследование 2 Измерение _ ПВ, АЧТВ, количества тромбоцитов 9 Время кровотечения удлинено > 10 мин Нарушение ---- функции --- тромбоцитов - Нарушенная адгезия .-Врожденное----’Нарушенная агрегация “Аномальный фактор III тромбоцитов Агранулярные тромбоциты Уремия г Истинная полицитемия — “Миелоидная метаплазия - Миелопролиферативные-----Острый лейкоз заболевания -Хронический гранулоцитарный лейкоз ^Эссенциальная тромбоцитопения Снижение количества "" тромбоцитов < 100 000/мм3 Тромбоцитопения g (-Приобретенное -Заболевание печени -Лекарства •-Диспротеинемия---- [-Множественная миелома "(-Макроглобулинемия смотри стр. 193 _ Удлинение ПВ >14 сек Коагуляционные___ тесты изменены т Дефицит фактора VII Г Дефицит витамина К (включая пероральные антикоагулянты) — (внешний путь ------ свертывания крови) - Врожденный L- Заболевание печени 16 Удлинение ПВ и АЧТВ Удлинение АЧТВ >39 сек Патология общего —пути свертывания крови (факторов I, II, V, X) Инфекция W., ~ Акушерские осложнения г Циркулирующие антикоагулянты - 7 Травма/шок _ Злокачественные новообразования _ Реакции на переливание крови - Мальабсорбция .-Антибиотики, принимаемые внутрь - Принимаемые внутрь антикоагулянты - Геморрагическая болезнь новорожденных Диссеминированное внутрисосудистое— свертывание (ДВС) 12 - Дефицит витамина К- 13 - Гепарин 14 - Нарушение функции печени (>90%) 15 L Врожденные нарушения фибриногена- г Афибриногенемия *- Дисфибриногенемия Патология ___(факторов VII, IX, XI, XII) (внутреннего пути свертывания крови) Патология Г контактного фактора -Фактор Хагемана XII -Высокомолекулярный кининоген Lnрекалликреин Флетчера Циркулирующие ингибиторы 17 [-Дефицит фактора VIII-к Гемофилия А 18 L Болезнь фон Виллебранда Дефект внутренней -системы------------- свертывания крови 19 -Дефицит фактора IX-----£ Нефротический “синдром 20 L-Дефицит фактора XI Гемофилия В Приобретенный---- Циркулирующие ингибиторы 141 Заболевания системы крови Кровотечение
1 2 Лимфаденопатия Обнаружен ли изолированный увеличен- ный лимфатический узел, либо имеется ге- нерализованная лимфаденопатия зависит обычно от этиологии лимфаденопатии. Тем не ме- нее, одни и те же заболевания могут привести к развитию как локализированной, так и генерали- зованной лимфаденопатии. Лимфаденопатию счи- тают генерализованной, если имеется увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов. Болезненная аденопатия более характерна для вос- палительного состояния, тогда как безболезненная аденопатия с большей вероятностью развивается вследствие инфильтрации лимфоузла опухолью. Если имеется генерализованная лимфаде- нопатия, решающую роль для постановки диагноза играют тщательный сбор анамне- за и объективное обследование. Дополнительные лабораторные исследования применяют, учитывая клинические признаки. Одним из наиболее исполь- зуемых начальных исследований является полный клинический анализ крови (КАК), включая мазок периферической крови. Наличие атипичных лим- фоцитов может указывать на вирусное заболевание, например, мононуклеоз. Незрелые лейкоциты, при- сутствующие в КАК, говорят в пользу лейкоза, а лейкоцитоз является признаком инфекции. Ане- мия часто сопровождает болезни соединительной ткани, например, СКВ. Наконец, может быть необ- ходимым проведение биопсии лимфоузла с иссече- нием (для гистологического исследования и куль- тивирования), если исследования, выполненные на основе данных анамнеза и объективного обследова- ния, не привели к диагнозу. Иссечение лимфатиче- ского узла является стандартом при постановке диагноза (см. п. И). Злокачественные клетки можно изредка обнаружить в циркулирующей крови па- циентов с лимфомой. Аллергические реакции могут привести к увеличению лимфатических узлов. Ги- перчувствительность к лекарственным пре- паратам, таким как гидантоины (например, фени- тоин), может выражаться в генерализованной лимфаденопатии, известной как “псевдолимфома". 5 Анемия, небольшой лейкоцитоз и, редко, эозинофи- лия могут развиться при сывороточной болезни. Наиболее частой причиной генерализован- ной лимфаденопатии является инфекция. СПИД нередко вызывает генерализован- ную лимфаденопатию и должен рассматриваться как вероятный диагноз у любого пациента с гене- рализованной лимфаденопатией и факторами рис- ка СПИДа. Распространенные инфекционные забо- левания - корь, краснуха, эпидемический паротит и ветряная оспа - часто сопровождаются генера- лизованной лимфаденопатией. Другая распростра- ненная “инфекционная" причина генерализован- ной аденопатии - инфекционный мононуклеоз (вызванный как вирусом Эпштейна-Барр, так и ци- томегаловирусом). Диагностика базируется на на- личии лихорадки, кожной сыпи и атипичных лим- фоцитов в КАК. В зависимости от клинической си- туации, дополнительное исследование, включая забор соответствующих культур, серологический тест на сифилис, гетерофильные антитела, антитель- ный тест на токсоплазмоз, рентген грудной клетки и кожные пробы (очищенный туберкулопротеид), позволяет обнаружить источник инфекции. Гипертиреоз может сопровождаться гене- рализованной лимфаденопатией, сплено- мегалией и лимфоцитозом. Эти изменения возвращаются к норме при достижении эутирео- идного состояния. Генерализованную лимфаденопатию неред- ко обнаруживают при саркоидозе, но гораз- до чаще вовлекаются только лимфоузлы средостения и корня легкого. Хотя двусторонняя аденопатия корня легкого характерна для саркои- доза, необходимо думать также о туберкулезе и кокцидиоидомикозе. Асимметричная аденопатия корня легкого чаще выявляется при метастатиче- ской карциноме, неходжкинской лимфоме и лим- фоме Ходжкина с нодулярным склерозом. Адено- патия корня легкого редко наблюдается при бак- териальной или вирусной легочной инфекции. Локализованная лимфаденопатия может развиваться и при инфекции, и при злока- чественном поражении. Локализованная аденопатия вследствие метастазов опухолей обыч- 6 8 9 но плотная или жесткая при пальпации, тогда как аденопатия вследствие инфекции обычно мягкая. Внимательный сбор анамнеза и подробное объек- тивное обследование крайне важны для постанов- ки диагноза. Аденопатия, кажущаяся локализован- ной, может на самом деле быть генерализованной, но иметь одну выделяющуюся группу лимфоузлов. Локализованное увеличение лимфатическо- го узла может быть следствием лимфомы или метастаза. Расположение увеличенного лимфоузла важно для диагностики метастазов. На- пример, изолированное увеличение надключичного лимфоузла слева (лимфоузла Вирхова) бывает при неоплазии в брюшной полости. Изолированное увеличение подмышечных лимфоузлов указывает на рак молочной железы, шейных лимфоузлов — на карциному в области головы и шеи. При выявле- нии изолированного увеличенного лимфоузла и от- сутствии данных за местное воспаление или инфек- цию, необходимо в целях диагностики провести биопсию лимфоузла с иссечением. Ее надо выпол- нить также при локализированной или генерализо- ванной лимфаденопатии, если диагноз неясен. Любая группа лимфоузлов, которая обес- печивает дренаж области повторяющейся травмы, воспаления кожи или вакцина- ции, подвержена воспалению и увеличению. На- пример, локтевые лимфоузлы могут увеличиться у пациента, занимающегося физическим трудом. У 40-60% пациентов биопсия лимфоузла оказывается недиагностической, так как выявляется только реактивная гиперпла- зия. Если биопсия не привела к постановке диаг- ноза и пальпируются другие лимфоузлы, необхо- димо выполнить повторную биопсию. Если по- вторная биопсия оказалась недиагностической, а лимфома остается основным вероятным диагно- зом, может потребоваться абдоминальная лапаро- томия. В некоторых исследованиях показано, что у 25-60% пациентов с первоначально недиагно- стической биопсией лимфоузла были обнаружены лимфома, карцинома, заболевание соединитель- ной ткани или инфекция при последующем пол- ном обследовании и повторной биопсии. 10 11 142 Заболевания системы крови Лимфаденопатия
Лимфоретикулярное заболевание ЗгЛимфома тЛейкоз Изменения в КАК ^Системная красная волчанка -Ревматоидный артрит/болезнь Стилла 4 Болезнь г соединительной— „ ткани -Дерматомиозит ^-Аутоиммунная гемолитическая анемия -Сывороточная болезнь -Лекарства (гидантоины) гОстрые .-Атипичный туберкулез Ьхронические-’Туберкулез “Сифилис испид Реакции гиперчувствительности 5|-Инфекции „ . 11 Обследование Лимфаденопатия-[ всех лимфоузлов 6 г-Г ипертиреоз — Г 11ЛГТ 1 О нп/м 1АЧ1 II 1 1 Л ^Энлокпинняя -Болезнь Уиппла । ипосрункция надпочечников Ч" ипопитуитаризм пКистозная гидрома 7 Врожденная 1 -Саркоидоз ЧЛимфангиома -Другие ^Эксфолиативный дерматит -Иммунобластная лимфаденопатия иБолезни накопления липидов Другие лимфоузлы не пальпируются 3 [Локализованная лимфаденопатия Выполнить биопсию лимфоузла Диагностически показательная биопсия 9 -Злокачественная опухоль- —1/1 Ll/'hcu/'l ||Л|Л [-Лимфома ьМетастазы ^Сифилис -Туляремия -Туберкулез инсрекции -Лихорадка кошачьих царапин -Паховая гранулема венерическая лимфогранулема г- Болезнь Кавасаки - Патологии нет—10-Местное воспаление--- 111-Реактивная гиперплазия (-Дерматит -Вакцинация Травма 143 Заболевания системы крови Лимфаденопатия
1 Спленомегалия Хотя спленомегалия может быть первым признаком болезни, увеличение селезенки не обязательно является клинически значи- мым. Пальпируемая селезенка не всегда увеличена. Некоторые исследования показали 2-6% распро- страненность пальпируемой селезенки в больших группах здоровых исследуемых, хотя этиология не была установлена у 25-41% этих лиц. В большой группе здоровых студентов колледжа селезенка пальпировалась примерно у 3% обследованных. У трети этих пациентов селезенка продолжала пальпироваться в течение трехлетнего последую- щего наблюдения без всякой связи с болезнью. 2 Если у молодого человека с пальпируемой селезенкой анамнез, результаты объектив- ного обследования и КАК находятся в пре- делах нормы, то, вероятно, селезенка также в норме и спленомегалия является идиопатической (см. п. 1). Визуализация селезенки может не подтвердить ее увеличение или выявить смещение. Если сплено- мегалия подтверждается, но этиологию опреде- лить не удается, пациент должен оставаться под наблюдением и подвергаться периодическим об- следованиям с проведением дополнительного ис- следования, которое показано в зависимости от изменений в данных анамнеза или объективного обследования. Размер селезенки можно установить при помощи ряда методов, включая компью- терную томографию (КТ), радионуклидное сканирование селезенки, ультрасонографию и маг- нитно-резонансную томографию (МРТ). Вероятно, ультрасонография представляет собой наиболее точный, недорогой, неинвазивный метод, доступ- ный для получения изображения селезенки. Если изображение селезенки в норме, то и селезенка, скорее всего, нормальна. Визуализация селезенки используется для подтверждения увеличения се- лезенки, но позволяет также выявить случаи ее смещения или обширного повреждения. 144 Заболевания системы крови Спленомегалия
2 г Идиопатическая или вариант нормы | Исследование КАК/мазка КАК в норме Г Нормальная селезенка Изменения в КАК 1 Спленомегалия Сканограмма в норме Получить L-I изображение 3 I селезенки Увеличенная селезенка “Смещение- _ В Получить ^-1 изображение I селезенки Сканограмма в норме Г Почкой Смещение из-за давления снаружи - Поджелудочной железой “Же л удом LЯичником г-Метастазы Смещение -образованиями---- внутри -Гамартома -Истинные кисты L-Ложные кисты Истинная спленомегалия L (однородное----------- увеличение селезенки) (продолжение на стр. 147) *- Нормальная селезенка 145 Заболевания системы крови Спленомегалия
4 Спленомегалия (Продолжение) Термин “гиперспленизм” использовался в предположении, что селезенка вызывает гематологические нарушения посредством усиления своей обычной деятельности. К гемато- логическим нарушениям вследствие гиперспле- низма относятся анемия, лейкопения и тромбоци- топения. Во многих случаях при спленомегалии “псевдоанемия” развивается в результате увеличе- ния общего объема плазмы и массы нормальных эритроцитов, которая секвестрируется в увели- ченной селезенке. Под первичным гиперсплениз- мом подразумевают состояние, при котором не удается выявить никаких предрасполагающих за- болеваний. Хроническая застойная спленомегалия, из- вестная как синдром Банти, характеризует- ся спленомегалией, панцитопенией, пор- тальной гипертензией и желудочно-кишечными кровотечениями. Любое состояние, которое вызы- вает портальную гипертензию, может привести к развитию синдрома Банти. К причинам, обу- славливающим развитие портальной гипертензии, относятся как тромбоз или сдавление портальной или селезеночной вен, так и внутрипеченочные 5 6 процессы, например, цирроз Лаэннека (необрати- мый цирроз). Портальная гипертензия является частотой причиной желудочно-кишечных крово- течений и спленомегалии. Увеличенная селезенка, в свою очередь, может вызывать панцитопению. Полагают, что гиперплазия селезенки яв- ляется следствием увеличения ее рабочего пространства в ответ на возрастание пато- логических клеток крови, которые необходимо удалить из кровотока. Патологические клетки мо- гут иметь внутренний дефект или быть покрыты- ми антителами. Главной причиной гиперплазии селезенки могут быть различные формы анемии и многие аутоиммунные заболевания. В некото- рых случаях гиперплазия селезенки развивается в результате экстрамедуллярного гемопоэза. Диаг- ноз ставится после проведения соответствующего исследования крови. Доброкачественная генерализованная лим- фоидная гиперплазия может стать причи- ной спленомегалии, которая наблюдается при болезни Грейвса. Спленомегалия часто развивается в ре- зультате инфильтративных заболеваний, включая болезнь Гоше, болезнь Ниман- 8 на-Пика и амилоидоз. Селезенку могут инфильт- рировать лейкозные клетки. Иногда увеличение селезенки вызывается лимфомой. В случае болезни Ходжкина пальпируемая селезенка обычно свиде- тельствует о прогрессировании заболевания. В це- лях диагностики может потребоваться гистологи- ческое подтверждение предполагаемого заболева- ния селезенки с помощью тонкоигольной биопсии или спленэктомии. Увеличение селезенки обычно связано с острыми воспалительными процессами, часто в ответ на усиление иммунологиче- ской активности селезенки. Хронические инфек- ции, вызывающие спленомегалию, могут имити- ровать первичные болезни системы крови. При проведении дифференциальной диагностики кли- ницисты должны всегда исключать инфекцию. Посев крови и соответствующее серологические исследование для выявления инфекционных воз- будителей поможет в диагностике. Синдромом Фелти обозначают спленоме- галию и лейкопению, связанную с ревма- тоидным артритом у взрослых. Спленоме- галия может предвосхищать развитие лейкопении на многие годы. 9 10 146 Заболевания системы крови Спленомегалия
- Первичный гиперспленизм г-Цирроз -Тромбоз/сдавление портальной вены _Тпл| лило !nnn n Aoл*о поооили ониL. .1 о (продолжение 4 со стр. 145) Гиперспленизм- 6 _ Вторичный гиперспленизм 8 г - 7 -Гиперпластический -Инфильтративный |-Остр| । ромооз/сдавление селеаеночнои вень -Застойная сердечная недостаточность рГемолитические анемии Ynnuuuprk'uo яномми >1 -Пернициозная анемия —ТО ПОЛПО11МЛ -Истинная полицитемия -Болезнь Грейвса —Тромботическая тромбоцитопеническа; -Неясной этиологии ^Экстрамедуллярный гемопоэз рГаргоилизм -Лимфома -Лейкоз _Гистиоцитоз X -Болезнь Гоше -Болезнь Ниманна-Пика -Амилоидоз ^-Гиперлипидемия 1 типа /плплптпк|й k1 гКо и11 мпы м kiм 1 аЛаССемия ^Миелофтиз я пурпура г-ВИЧ -Инфекционный мононуклеоз -Септицемия -Абсцесс селезенки -Подострый бактериальный эндокардит l-Вирусный гепатит Э1И/1 ЮДОи 1 рыи И1ПЦ/О1хЦк1ипПDllfi 9 '-Воспалительный----Хронический инфекционный .-Трипаносомоз -Туберкулез -Лейшманиоз -Малярия -Гистоплазмоз -Сифилис (врожденный) -Эхинококкоз ^Шистосомоз *-Воспалительный другой этиологии -Системная красная волчанка 10 -Синдром Фелти -Саркоидоз l-Берилл иоз 147 Заболевания системы крови Спленомегалия
Лабораторные исследования Анемия Показатели эритроцита рассчитываются с помощью автоматического оборудования и включают следующее. СЭО (MCV) — средний эритроцитный объем. СЭО представляет собой средний размер эритроцита. Для расчета используется формула: СЭО = Hct/RBC где Het — гематокрит, a RBC — число эритроцитов (х 106/мкл). В норме СЭО составляет 82-98 фл. Эритроциты относятся к микроцитарным, если СЭО низкий, и к макроцитарным, если СЭО высокий. СКГ (МСНС) — средняя концентрация гемогло- бина в эритроците. С помощью СКГ рассчи- тывается средняя концентрация гемоглобина в заданном объеме эритроцитов. Для расчета используется формула: СКГ = Hgb/Htc где Hgb — гемоглобин, a Het — гематокрит. В нор- ме СКГ составляет 32-34 г/дл. Клетки относятся к гипохромным, если СКГ низка, и к гиперхром- ным, если СКГ высока. ССГ (МСН) — среднее содержание гемоглобина в эритроцитах. С помощью ССГ расчитывается среднее количество гемоглобина в эритроците. Для расчета используется формула: ССГ = Hgb/RBC где Hgb — гемоглобин, a RBC — число эритроци- тов (х 106/ мкл). В норме ССГ составляет 27-34 пг на клетку. ССГ отражает как размер, так и концен- трацию гемоглобина в эритроците. Низкое ССГ указывает на гипохромию, микроцитоз или на то и другое одновременно. 148 Заболевания системы крови Анемия
СЭО < 82 Микроцитарная анемия—>Смотри стр. 150 Анемия------------ (Het < 40 для мужчин, Het < 38 для женщин) Измерение показателей, характеризующих эритроциты СЭО 82-98 --Нормоцитарная анемия—>Смотри стр. 152 СЭО > 98 Макроцитарная анемия—> Смотри стр. 154 149 Заболевания системы крови Анемия
1 2 3 Микроцитарная анемия При наследственном сфероцитозе СЭО обычно нормален (нормоцитоз) или слегка снижен (микроцитоз), а СКГ повышается до 35-40 г/дл. Наследственный сфероцитоз обыч- но классифицируют как нормоцитарную гемо- литическую анемию (см. “Гемолитическая ане- мия”, п.10). Почти все другие гемолитические ане- мии являются нормоцитарными нормохромными. Железодефицитпая анемия представляет собой наиболее встречаемый вид микроци- тарной гипохромной анемии. Часто ане- мию определяют по низкому гематокриту до того как СЭО становится достаточно низким для опре- деления микроцитоза. Даже если анемия нормо- цитарная, дефицит железа необходимо все-таки рассматривать как се причину . Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) характеризует содержание транс- феррина в сыворотке. Железо сыворотки снижается как при железодефицитной анемии, так и при анемии, связанной с хроническим заболеванием. При дефиците железа ОЖСС обычно увеличивает- ся. Анемия при хроническом заболевании характе- ризуется снижением ОЖСС. Взаимосвязь между железом и ОЖСС может быть выражена процент- ным насыщением трансферрина, что обычно соот- ветствует примерно 30%. При дефиците железа на- сыщение трансферрина обычно не превышает 15%. Измерение уровня ферритина сыворотки позволяет также провести довольно точ- ную оценку запасов железа. У здоровых людей ферритин соответствует запасам железа в организме. Снижение уровня ферритина в плаз- ме менее 10 нг/мл обычно указывает на дефицит железа. Однако у некоторых пациентов с железо- дефицитной анемией уровень ферритина в плазме может превышать 50 нг/мл. Дефицит питательных веществ редко при- водит к развитию железо дефицитной ане- мии. Однако абсорбция пищевого железа может быть снижена при потреблении кальция и растительных ингредиентов (в зерновых), которые 4 5 6 9 10 образуют комплексы с железом и снижают его аб- сорбцию. Витамин С способствует абсорбции желе- за, вероятно, за счет восстановления трехвалентного железа в двухвалентное, которое всасывается лучше. В коровьем молоке содержится мало же- леза. Младенцы, вскармливаемые коровь- им молоком, склонны к железодефицит- ной анемии. Частые беременности увеличивают потреб- ность в железе. При частой сдаче крови за- пасы железа также могут снижаться. Причиной железодефицитной анемии у па- циентов обычно является хроническая кро- вопотеря, кроме младенцев и быстро расту- щих детей. У женщин в пременопаузе наиболее частой причиной хронической кровопотери быва- ет менструация, а у женщин в постменопаузе и у мужчин как причина хронической кровопотери преобладают желудочно-кишечные кровотечения. Дефицит железа может развиться вследст- вие тяжелого внутрисосудистого гемолиза в результате гемоглобинурии и гемосиде- ринурии. Уровень сывороточной лактатдегидроге- назы (ЛДГ) обычно повышается при железодефи- цитной анемии, связанной с гемолизом. Гемолиз обычно встречается при нормоцитарной анемии (см. “Нормоцитарная анемия”, п.4). Исследование кала на скрытую кровь име- ет очень большое значение при определе- нии причин железодефицитной анемии. Потеря крови в желудочно-кишечном тракте мо- жет быть прерывистой, что приводит к необходи- мости исследовать несколько образцов кала для выявления скрытой крови на протяжении длитель- ного периода времени. Даже если исследования ка- ла на скрытую кровь оказались отрицательными, при отсутствии видимого источника кровотечения может потребоваться прицельное обследование желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа у женщин в постменопаузе и у мужчин наиболее часто развивается при потерях крови в желудоч- но-кишечном тракте. 12 13 14 Железодефицитная анемия, связанная с ге- модиализом, может развиться вследствие кровопотери, обусловленной лечением (на- пример, потеря крови в диализирующем оборудо- вании). Увеличение уровня ферритина в плазме мо- жет указывать на увеличение запасов желе- за. Ряд других состояний способен привес- ти к повышению уровня ферритина в плазме без сопутствующей перегрузки железом. К этим состояниям относятся повышение метаболизма, воспаление, заболевание печени или почек, повре- ждение ткани и злокачественные болезни. Для того чтобы диагностировать избыток железа, ос- нованный на увеличении уровня ферритина в плазме, другие возможные причины необходимо исключить в первую очередь. Отравление свинцом приводит к анемии главным образом посредством подавления некоторых ферментов, необходимых для синтеза гема. Свинец может также вызвать гемо- лиз. При исследовании мазка крови обнаружива- ется типичная базофильная пунктация эритроци- тов. Отравление свинцом обычно приводит к раз- витию нормоцитарной гипохромной анемии, хотя оно может также вызвать микроцитарную анемию. Сидеробластные анемии представляют со- бой гетерогенную группу заболеваний с об- щей особенностью — наличием кольцевид- ных сидеробластов в костном мозге. Причиной анемии является ферментный дефект в процессе синтеза гема. Сидеробласты представляют собой предшественников эритроцитов, которые содер- жат гранулы железа без гема. При сидеробластной анемии гипохромные клетки могут быть обнару- жены среди относительно нормальных клеток, так что имеется “частичная гипохромия”. Для диагно- стики необходимо исследование аспирата костно- го мозга, окрашенного для выявления железа. Изониазид является ингибитором пири- доксалькиназы и может вызвать реагирую- щую на пиридоксин сидеробластную ане- мию (витамин Вб). 15 150 Заболевания системы крови Анемия
16 Анемия, связанная с хроническими воспа- лительными состояниями, обычно нормо- цитарная, но в мазке могут обнаруживать- ся смешанные популяции клеток, включая гипо- хромные эритроциты, (см. “Нормоцитарная ане- мия”, пп.10—13). 17 Гемоглобинопатии можно разделить в ос- новном на две группы. 1. Наследственное структурное изменение одной из цепей гло- бина. В эту группу входят серповидно-клеточная анемия и связанные с ней болезни. Такие гемогло- бинопатии могут также быть микроцитарными ане- миями, но обычно являются нормоцитарными. Электрофорез относится к исследованиям выбора для определения аномалии глобиновой цепи. 2. На- следственный дефект скорости синтеза одной или более глобиновых цепей. В эту группу входят талас- семии. Вероятность малой талассемии составляет 90%, если обнаруживается значительный микроци- тоз, сопровождающийся минимальной анемией. Описано более 350 различных аномалий гемоглоби- на человека, (см. “Гемолитическая анемия”, п. 5). СКГ > 36 г/дл Микроцитарная гиперхромная анемия----1 Наследственный сфероцитоз Л „г Подростки (“Сниженное поступление с пищеи——Н 6 Младенцы Микроцитарная анемия ------ (СЭО < 82) Исследование СКГ СКГ < 31,5 г/дл л Fe/ОЖСС < 10% [ферритин < 10 нг/мл|~ДеФИ1*ит железа ___2_М икроцитарная гипохромная анемия 3 I Исследование _I Fe/ОЖСС или 1 I ферритина г- Мальабсорбция -Нарушенная абсорбция — Гастрэктомия *- Спру |- Быстрый рост 7 -Увеличенное потребление--------Беременность I-Донорство 8 L-кровопотеря г- Операция/флеботомия -Менструация 9 -Внутрисосудистый гемолиз 10 -Хроническая кровопотеря в желудочно-кишечном тракте 11 -Гемодиализ -Анемия спортсменов . 13пСвинец г—Блокированный синтез гема--— *-Пиразинамид Fe > 150 мг/дл или 12 в норме 50-150 мг/дл,----Злокачественные опухоли ферритин > 200 нг/мл 14 —Сидеробластная анемия - Наследственная 15 - Изониазид - Пиридоксин зависимая 16 —Хронические воспалительные состояния 17 '—Гемоглобинопатии i-Серповидно-клеточная анемия и связанные с ней заболевания иТалассемии 151 Заболевания системы крови Анемия
1 2 Нормоцитарная анемия Ретикулоциты представляют собой эрит- роциты, недавно высвободившиеся из ко- стного мозга. Число ретикулоцитов опре- деляют подсчетом па тысячу эритроцитов и вы- ражают его в процентах. В норме оно варьирует в пределах 0,5-1,5%. Число ретикулоцитов зави- сит от общей массы эритроцитов в кровотоке; та- ким образом, при разных значениях гематокрита оно меняется. Для коррекции числа ретикулоци- тов можно использовать поправку, высчитанную на нормальном гематокрите, составляющем 45%: Корригированное число ретикулоцитов (%) = ретикулоцитарное число (%) х (гематокрит пациента/45) Анемия с увеличенным количеством рети- кулоцитов указывает на повышенную выра- ботку эритроцитов костным мозгом. Число ретикулоцитов является хорошим показателем аде- кватной функции костного мозга. Так как размер ретикулоцитов больше размера нормальных эритро- цитов, СЭО может повышаться, если имеется боль- шое число ретикулоцитов. Следовательно, анемия с повышенным образованием эритроцитов может изначально быть расценена как макроцитарная. Ис- следование мазка периферической крови (см. п. 3) в этих случаях даст возможность определить увели- чение количества ретикулоцитов и поставить пра- вильный диагноз. Визуальное исследование мазка перифери- ческой крови позволяет быстро установить, является ли усиление активности костного мозга следствием гемолитического разрушения эритроцитов, или же оно вызвано потерей крови. Существует ряд лабораторных исследова- ний, используемых для установления или подтверждения гемолиза. 1. Исследование мазка крови. При изучении мазка можно выявить фрагменты эритроцитов или характерную форму клеток, обнаруживаемую при некоторых наследст- венных аномалиях мембраны. Сфероциты, фраг- ментированные эритроциты и шиповидные эри- троциты относятся к важным находкам. 2. Опреде- 3 4 ление уровня неконъюгировапного (непрямого) би- лирубина, повышенного у пациентов с гемолизом. Сывороточный уровень прямого билирубина оста- ется в пределах нормы, несмотря на сопутствую- щее заболевание печени. 3. Определение содержа- ния гаптоглобина (а-глобулина, который связыва- ется с белком глобином, образуя гемоглобин). При гемолизе снижается или отсутствует вследствие высвобождения глобина из лизированных эритро- цитов. 4. Обнаружение гемоглобина в моче, когда абсорбционная способность почечных канальцев исчерпана. Обычно гемоглобин связан гаптоглоби- ном и не фильтруется в почках, но как только исчер- пывается гаптоглобин-связывающая способность, наступает гемоглобинурия. Эти нарушения обычно происходят только при тяжелом гемолизе. Нормальное или сниженное количество ре- тикулоцитов может указывать на неадек- ватную реакцию костного мозга на анемию, хотя снижение количества ретикулоцитов не все- гда происходит вследствие первичных нарушений в костном мозге. Анемия разведения может наблюдаться при быстром внутривенном введении жидкостей или венепункции, проведенной проксималь- нее места внутривенной инфузии жидкостей. Миелофтизом костного мозга называют на- рушение (прекращение) гемопоэтической функции вследствие его инфильтрации обычно опухолью или гранулемой, хотя костномоз- говая инфильтрация может наблюдаться при нару- шениях жирового обмена. Опухолевая инфильтра- ция может быть метастатической из солидной опухоли или клетками, свойственными костному мозгу, например в случае миеломы или лейкоза. Инвазия костного мозга метастатической опухо- лью подавляет эритропоэз и тромбоцитопоэз, но выработка нейтрофилов может оставаться в норме или повышаться. Термин “апластическая анемия” обозна- чает ацеллюлярное или гипоцеллюлярное состояние костного мозга, которое приво- дит к панцитопении, то есть анемии, нейтропе- нии и тромбоцитопении. 5 6 8 9 10 При аплазии эритроцитов цитотоксические антитела направлены непосредственно на антиген ранних форм эритроцитов, приводя к селективной недостаточности образования эри- троидных элементов в костном мозге, хотя другие клеточные линии остаются нормальными. Аплазия эритроцитов связана с аутоиммунными заболева- ниями, такими как ревматоидный артрит и СКВ. Нормоцитарная анемия, легкая или умерен- ная по степени выраженности, характерна для хронического заболевания. Причиной ее является недостаточное образование эритроцитов. Анемия при хроническом заболевании связана с хроническим воспалением, хронической инфекци- ей, злокачественной опухолью (не обязательно метастазом в кость) или может быть посттравмати- ческой и послеоперационной. К хроническим вос- палительным заболеваниям, сопровождающимся анемией, относятся воспалительные заболевания кишечника, СКВ и ревматоидный артрит. Туберку- лез, хронические абсцессы и хронический остео- миелит также могут вызывать анемию. При дости- жении ремиссии заболевания анемия проходит. Анемия при хроническом заболевании пе- чени сопровождает любую прогрессирую- щую болезнь печени, обычно вызванную алкогольной интоксикацией. Алкоголь непосред- ственно подавляет эритропоэз, кроме того, у по- добных пациентов нередки кровопотери. Неадек- ватное поступление и нарушенная утилизация фолатов и укорочение продолжительности жизни эритроцитов также способствуют развитию ане- мии у пациентов, страдающих алкоголизмом. При анемии, связанной с хроническим вос- палением, степень ее примерно пропорцио- нальна продолжительности и тяжести вос- палительного процесса. К этой группе относятся хронические инфекции, коллагенозы и новообразо- вания. Опухоли могут быть непосредственной при- чиной анемии, но обычно анемия при неоплазиях развивается посредством других механизмов, на- пример, кровопотеря (рак толстой кишки), инвазия костного мозга (миелофтиз) и подавление гемопо- эза химиотерапией и лучевой терапией. 11 12 152 Заболевания системы крови Анемия
13 Сниженное образование эритроцитов при уремии является следствием неадекватной секреции эритропоэтина. Другие факторы, которые могут способствовать возникновению анемии при почечной недостаточности, включают в себя гемолиз, обусловленную диализом кровопо- терю и желудочно-кишечное кровотечение. 14 Тироксин, глюкокортикоиды, тестостерон и гормон роста — все они влияют на гемо- поэз. У пациентов с микседемой встречае- мость пернициозной анемии высока. У пациентов с гипотиреозом часто развивается железодефи- цитная анемия. Анемия, связанная с эндокринной недостаточностью, может быть излечена при вос- полнении гормонов. 15 На ранней стадии железодефицитной ане- мии периферические эритроциты могут ос- таваться нормоцитарными (СЭО обычно находится на нижней границе нормы), но при ис- следовании костного мозга выявляется умеренная эритроидная гиперплазия. Окраска костного мозга на железо выявляет уменьшение его количества или отсутствие (см. “Микроцитарная анемия”). Нормальный мазок |— Потеря крови 2 Количество ретикулоцитов > 1,5% Анемия с повышенным 31 Исследование образованием эритроцитов | мазка л В мазке признаки * гемолиза —Разрушение эритроцитов—Гемолитическая анемия —>Смотри стр. 154 8гАпластическая анемия—>Смотри стр. 159 9*-Аплазия эритроцитов Нормоцитарная 11 Определить анемия (СЭО 82-98) количество ретикулоцитов г- 6 Анемия разведения Заболевание собственно----7 -инфильтративно< костного мозга Миелофтиз/ заболевание -Миелома -Лимфома ‘-Лейкоз -Гранулематозное заболевание Г Болезнь Гоше *-Болезнь накопления липидов -4 г- L Болезнь Ниманна-Пика гКлетки костного мозга- Количество 5 ретикулоцитов _ < 1,5% Г - Врожденные дизэритропоэтические анемии Апластический или инфильтрированный костный мозг Неадекватная ______________ выработка Исследование [_(_1 _ ________ костным костного мозга ||| костный мозг мозгом Неизмененный ' ю Анемия при ----хроническом заболевании 11 Умеренная эритроидная гиперплазия 12 .-Хроническое заболевание печени -Хроническое воспаление 13 14 [- Злокачественная опухоль -- Коллагеноз -Хроническая инфекция -Хроническая почечная недостаточность l-Эндокринные расстройства -15 Ранняя стадия дефицита железа 153 Заболевания системы крови Анемия
Гемолитическая анемия 1 Если выявлен абсолютный ретикулоцитоз (см. “Нормоцитарная анемия”, пп. 1, 2), не- обходимо заподозрить гемолиз до обследо- вания с дальнейшей оценкой, поскольку кровопо- теря и недостаточность костного мозга относятся к значительно более частым причинам нормоци- тарной анемии, чем гемолиз. Очень важно визу- альное исследование мазка периферической крови (см. “Нормоцитарная анемия”, п.З). Наличие гемо- лиза можно подтвердить лабораторными исследо- ваниями (см. “Нормоцитарная анемия”, п.4). При гемолитической анемии из лизированных эритроци- тов высвобождается ЛДГ, уровень которой в резуль- тате повышен. Непрямой или неконъюгированный билирубин повышается при гемолизе. Содержание гаптоглобина снижается, так как гемоглобин, высвобождаясь из лизированных эритроцитов, об- разует комплекс с гаптоглобином. Гемоглобин и гемосидерин можно определить в моче. Эти ис- следования необходимо использовать в первую очередь для подтверждения вероятности гемолиза перед дальнейшим обследованием. Последующая диагностика должна быть направлена на клиниче- ские симптомы, например, при обнаружении сер- повидных клеток в мазке периферической крови молодого темнокожего пациента можно исключить из плана обследования пробу Кумбса. Прямая проба Кумбса представляет собой исследование, при котором человеческие эритроциты приводятся в соприкосновение с глобулиновым реагентом кроличьей или козьей античеловеческой сыворотки. Эритроциты впо- следствии оценивают по наличию агглютинации. Если поверхность эритроцита покрыта IgG, агглю- тинация запускается реагентом, содержащим анти-IgG, и результат исследования оказывается положительным. Антитела IgM реагируют более активно с эритроцитами на холоде, поэтому заболе- вание было названо болезнью холодовой агглюти- нации. В прямой пробе Кумбса обычно не опреде- ляют эритроциты, покрытые IgM, из-за сниженного сродства IgM поверхности эритроцитов при 37°С. При опосредованной IgM иммунной гемолитиче- ской анемии результаты прямой пробы Кумбса как 2 3 5 правило оказываются отрицательными. При забо- левании, опосредованном IgM, обычно можно оп- ределить комплемент (СЗ и С4) посредством не- прямой пробы Кумбса. Положительная прямая проба Кумбса ука- зывает на то, что в сыворотке пациента имеются антитела, направленные против его собственных эритроцитов. Отрицательная прямая проба Кумбса по- казывает, что гемолиз не связан с иммун- ными механизмами, хотя примерно у 10% пациентов с аутоиммунной гемолитической ане- мией результаты прямой пробы Кумбса оказыва- ются отрицательными. Неиммунными причинами гемолитической анемии могут быть физическое по- вреждение эритроцитов и патология самих эритро- цитов, которые приводят к гемолизу. Гемоглобинопатии, включая серповидно-кле- точную анемию и талассемию, также могут стать причиной гемолитической анемии. При серповидно-клеточной анемии клетки не- обычной формы быстро выводятся ретикулоэндо- телиальной системой. Талассемия представляет собой наследственную анемию, характеризующую- ся количественным уменьшением синтеза одной или более цепей глобина, что приводит к несбалан- сированному синтезу цепей глобина. При талассе- мии разрушение эритроцитов происходит вследствие преципитации аномального гемоглобина (с образо- ванием телец Гейнца) и повышения осмотической ломкости эритроцитов. Наиболее тяжелый гемо- лиз развивается при большой р-талассемии. При микроангиопатической гемолитиче- ской анемии основная причина фрагмен- тации эритроцитов - отложение фибрина. Некоторые инфекционные возбудители спо- собны вызывать тяжелый гемолиз, либо за счет паразитирования в эритроцитах, либо за счет непрямого действия, что можно видеть при клостридиальной инфекции. Химические вещества, такие как бензол и медь, могут оказывать прямое гемолити- ческое действие на эритроциты. Полагают, 6 8 9 10 11 что гемолиз при болезни Вильсона-Коновалова обусловлен токсичностью меди. Гиперспленизм может привести к гемо- лизу нормальных эритроцитов (“Сплено- мегалия”, п.4). Форма эритроцитов при шпоровиднокле- точной анемии обуславливет их улавлива- ние и разрушение ретикулоэндотелиаль- ной системой. Шпоровидные эритроциты наибо- лее часто обнаруживаются у пациентов с тяжелым циррозом. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) представляет собой приобретенный внутриклеточный дефект эритроцита с по- вышенной чувствительностью к опосредованному комплементом гемолизу. Ключом к диагностике служит снижение лейкоцитарной щелочной фос- фатазы и гемосидеринурия. Для диагностики мож- но использовать либо пробу Хема, либо сахароз- ную пробу. Проба Хема малочувствительна и не позволяет выявить всех пациентов, страдающих ПНГ. Сахарозная проба более чувствительна, но менее специфична (см. п. 5 “Панцитопения”). Наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз и стоматоцитоз относятся к аутосомно-до- минантным болезням, при которых плохая деформационная способность мембраны эритроци- тов приводит к разрушению их селезенкой. Причиной внутренних аномалий эритроци- тов служат дефекты их ферментов и гемо- глобинопатии. Как те, так и другие приводят к преждевременному разрушению эритроцитов. Глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа (Г-6-ФД) является ферментом, который защищает эритроцит от окислительного воздействия. Дефицит Г-6-ФД наследуется сцепленным с Х-хро- мосомой и обнаруживается у 10-15% темнокожих в Америке. Гемолитическая анемия возникает при дефиците Г-6-ФД только если индивид подвергается стрессовому воздействию окружающей среды, тако- му как лекарства или инфекции. Лекарственные препараты, способные привести к гемолизу у паци- ентов с дефицитом Г-6-ФД, включают антималя- 12 13 14 154 Заболевания системы крови Анемия
рийные (примахин, хлороквин), сульфаниламиды менять в умеренных дозах), нитрофураны, хлорам- окислении гемоглобин преципитирует с образова- и сульфоны (дапсон), антигельминтозные, анальге- феникол, аналоги витамина К и конские бобы. При нием телец Гейнца. тики (включая аспирин, хотя аспирин можно при- Положительная прямая проба Кумбса Иммунная гемолитическая анемия --->-Смотри стр. 156 Выявлена патология Серповидно-клеточная анемия Талассемия - Злокачественная гипертензия - Эклампсия -Радиация г 2 Гемолитическая анемия I Провести прян пробу Кумбса прямую Г Маршевая гемоглобинурия -Механическая травма- 6 .Микроангиопатическая--------- н гемолитическая анемия LИскусственные клапаны сердца L- Идиопатическая — Патология -сосудистой —Отторжение аллотрансплантата стенки две -Гемангиомы I-Диссеминированная карцинома Тромботическая |- тромбоцитопеническая пурпура -Действия животных -Укусы насекомых •Укусы змей Физические_ факторы Гемолитический -уремический синдром Отрицательная прямая проба Кумбса Провести электрофорез гемоглобина 7 -Инфекционные факторы (неиммунные) .-Бартонеллез -Малярия - -Клостридии -Лейшманиоз бабезиоз -Обширные ожоги - Высокая температура 8 -Химические факторы 9 ГГиперспленизм Е Бензол Свинец Медь (болезнь Вильсона) -| Норма |— 13 Патологии мембраны 10 гШпоровидно-клеточная анемия ---11 - Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 12 L Наследственная--------------------- Нарушение внутренней^ строения эритроцита Дефицит ферментов |- Наследственный сфероцитоз - Наследственный эллипсоцитоз - Наследственный стоматоцитоз L Наследственный пиропойкилоцитоз Е Дефицит пируваткиназы Врожденная эритропоэтическая порфирия Дефицит Г-6-ФД Иммунная гемолитическая анемия - (в 10% случаев прямая --------- проба Кумбса отрицательна) Смотри стр. 156 155 Заболевания системы крови Анемия
1 2 Иммунная гемолитическая анемия К иммунной гемолитической анемии (ау- тоиммунной гемолитической анемии) от- носятся заболевания, при которых в орга- низме вырабатываются антитела против антигенов мембран собственных эритроцитов, что в итоге приводит к лизису или разрушению эритроцитов. Антитела классов IgG и IgM являются аутоантитела- ми, фиксируясь с комплементом на поверхности эритроцитов, вызывают гемолиз. Иммунная гемоли- тическая анемия наиболее часто обусловлена IgG. Прямая проба Кумбса представляет собой исследование, при котором эритроциты человека приводятся в соприкосновение с глобулиновым реагентом кроличьей или козьей античеловеческой сыворотки. Затем оценивают наличие агглютинации. Если поверхность эритро- цита покрыта IgG, агглютинация запускается ан- ти-IgG-содержащим реагентом, и результат иссле- дования оказывается положительным. Антитела класса IgM более эффективно реагируют с эрит- роцитами в условиях холода, поэтому заболевание получило название болезнь холодовых агглютини- нов. Прямая проба Кумбса обычно не выявляет покрытые IgM эритроциты вследствие снижения сродства IgM с поверхностью эритроцитов при 37°С. В случае IgM-опосредованной иммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса обычно оказывается отрицательной, но можно определить комплемент (СЗ и С4) в непрямой пробе Кумбса. Изоиммунная гемолитическая болезнь но- ворожденного или фетальный эритробла- стоз представляет собой гемолитическое расстройство, вызванное трансплацентарными ма- теринскими антителами, направленными против эритроцитов плода. В большинстве случаев при- чиной являются антитела против резус-фактора. 3 4 5 Деление гемолитических анемий на холо- довую и тепловую основывается на темпе- ратуре, при которой антитела реагируют с поверхностью эритроцитов. Тепловая иммунная гемолитическая анемия развивается при наличии антител IgG, которые реагируют с поверхностью эритроцита при оптимальной температуре 37°С. Эритроциты, покрытые IgG, затем разрушаются макрофагами селезенки. Большинство (от 40% до 50%) этих случаев являются идиопатическими. При холодовой аутоиммунной гемолитической анемии аутоантитела класса IgM взаимодействуют с мем- браной эритроцита при оптимальной температуре от 0 до 10°С (см. п. 7). Различают три типа лекарственных ауто- иммунных гемолитических анемий: гапте- новый, аутоиммунный и доброкачествен- ный типы. При гаптеновом типе антитела выраба- тываются против лекарств, а не против мембраны эритроцита. Комплекс антитело-лекарство обла- дает сродством к поверхности эритроцита, что в итоге приводит к разрушению красных кровя- ных клеток. Антитело может фиксировать или не фиксировать комплемент. Пенициллин относится к примерам гемолитической анемии гаптенового типа. При аутоиммунном типе у пациентов выра- батываются антитела против собственных эритро- цитов, а не против лекарства. Наиболее характер- ным препаратом этой группы является метилдопа (альдомет). Доброкачественный тип гемолиза раз- вивается вследствие генерации активированных компонентов комплемента комплексами лекарст- во-антитело. Примерами лекарств, запускающих этот тип гемолитической анемии, являются хи- нин, сульфаниламиды и фенотиазины. Если проба Кумбса отрицательна, необхо- димо выполнить непрямую пробу Кумбса для выявления холодовой аутоиммунной 6 гемолитической анемии, вызванной IgM. В непря- мой пробе Кумбса используется реагент, содержа- щий антитела, направленные против комплемента человека (СЗ и С4). Непрямая проба Кумбса осно- вывается на том обстоятельстве, что комплемент обычно связан с мембраной эритроцита при 37°С, несмотря на то, что IgM не остаются связанными при этой температуре. Холодовая иммунная гемолитическая ане- мия встречается реже, чем тепловая, и ха- рактеризуется присутствием IgM компле- мент-фиксирующих антител, которые связываются с эритроцитами при 4°С, но быстро диссоциируют из эритроцита при повышении температуры. Холо- довые агглютинины присутствуют в нормальной сыворотке, но в столь низком титре, что они не имеют клинического значения. При некоторых за- болеваниях титр холодовых агглютитинов может варьировать в пределах от 1:1000 до 1:100 000. Прикрепление антитела к эритроциту в течение преходящего снижения температуры (которое происходит при токе крови через кончики паль- цев, уши и нос) может активировать каскад ком- племента и вызвать лизис эритроцитов. IgM может диссоциировать из эритроцита после воз- вращения клеток в условия с более теплой темпе- ратурой, но комплемент остается связанным, вы- зывая продолжающееся разрушение эритроцитов макрофагами ретикулоэндотелиальной системы. Редким случаем холодовой иммунной ге- молитической анемии является пароксиз- мальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ). Антитела обычно относятся к классу IgG, а не к классу IgM. Хотя эти антитела первоначаль- но были выявлены при сифилисе, они часто обна- руживаются у детей с вирусными инфекциями. 8 156 Заболевания системы крови Анемия
-Лимфоцитарный лейкоз—Q Острый Хронический -Лимфома г Лимфома Ходжкина 1- Неходжкинская лимфома гТ,,,,»Сф„»„н,ыор«,„„„^^®Х'ХьТ',аЯСФ''3"И DUpUMUnnUU I Ь 3 Изоиммунная гемолитическая болезнь новорожденных -Множественная миелома -Тимома -Опухоли яичников |-Идиопатические опухоли-- Карцинома 4|_Тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия’ Положительная прямая проба Кумбса 2 1 2________________ Иммунная |Провестипрямую гемолитическая —I пробу Кумбса анемия -Инфекции -Вирусные -Мононуклеоз - 1_1итомргаловио\/с L^rl 1 UIVI^I ClJIUDrl^ykz -Микоплазма (особенно пневмония) -Туберкулез [- Коллагеноз-------------- ,, - Язвенный колит -Неопухолевые заболевания- - Хронический активный гепатит LСиндромы иммунодефицита 5 •-Лекарства r-Системная красная волчанка -Ревматоидный артрит •- Болезни щитовидной железы Отрицательная прямая проба Кумбса Холодовая аутоиммунная гемолитическая анемия “ г-Идиопатические w -Новообразования г-Холодовые агглютинины - -Инфекции Заболевание соединительной ткани Положительный результат непрямой пробы Кумбса 8 .Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия -Спонтанная ^-Вирусная Врожденный Приобретенный 6 j Провести непрямую _ | пробу Кумбса Отрицательный результат непрямой пробы Кумбса Тепловая аутоиммунная гемолитическая анемия Холодовая аутоиммунная гемолитическая анемия 157 Заболевания системы крови Анемия
1 2 Апластическая анемия Термином “апластическая анемия” обозна- чается болезнь, вызванная опустошенным костным мозгом или замещенным жиром вследствие гипоплазии эритроидного, миелоидно- го и тромбоцитарного ростков костного мозга. По- лагают, что разрушение ростков вторично и следу- ет за повреждением или деструкцией общей поли- потентной стволовой клетки. Панцитопению при апластической анемии необходимо дифференци- ровать от панцитопении вследствие замещения костного мозга. Непосредственное исследование мазка пе- риферической крови и костного мозга яв- ляются важными для выявления причины дисфункции костного мозга. При тяжелой апла- зии имеется “пустой” аспират костного мозга, а прогноз заболевания зависит от наличия двух из трех следующих факторов: 1) абсолютное нейтро- фильное число меньше чем 500/мл; 2) количество тромбоцитов меньше чем 20 000/мл; и 3) количе- ство ретикулоцитов меньше 1% или абсолютное ретикулоцитарное число меньше 40 000/мл. Примерно в 50% всех случаев апластиче- ской анемии в Соединенных Штатах этио- логия остается невыясненной. В некото- рых случаях причиной заболевания может быть токсическое воздействие окружающей среды. Примерно у четверти пациентов с ПНГ с течением заболевания разовьется апласти- ческая анемия. У 5—10% пациентов с апла- стической анемией обнаруживают гемолитическую 3 4 5 6 анемию с комплсмепт-чувствительными эритроци- тами, схожими с эритроцитами при ПНГ (см. “Ге- молитическая анемия”, п.9). Лекарства и химикаты, обуславливающие развитие аплазии костного мозга, действуют либо в большой дозировке, либо вызывая идиосинкразию. К ним относятся антинеопласти- ческие препараты (алкилирующие агенты и апти- метаболиты) и ионизирующая радиация. Степень аплазии варьирует среди индивидов, но в общем зависит от дозы. Отмена препарата обычно приво- дит к восстановлению костного мозга, хотя иногда аплазия может быть необратимой. Препаратом, наиболее часто вызывающим апластическую анемию, является хлорамфе- никол. Хлорамфеникол может стать при- чиной развития как дозозависимой аплазии кост- ного мозга, так и идиосинкразической аплазии. Идиосинкразическое подавление костного мозга хлорамфениколом может проявиться через дли- тельное время после отмены препарата. Бензол-индуцированная аплазия костного мозга обычно обратима. Панцитопения мо- жет развиться через много лет после ост- рого воздействия бензола, хотя в большинстве случаев депрессия костного мозга проявляется вскоре после воздействия и связана с его продол- жительностью и дозой. Воздействие бензола мо- жет также вызвать лейкоз. Ионизирующая радиация вызывает дозо- зависимую аплазию костного мозга. Паци- енты, которые подверглись воздействию 8 большой дозы ионизирующего излучения в лабора- тории или при аварии на ядерном реакторе, страда- ют от повреждения костного мозга и кишечника. Если проводить поддерживающую терапию в тече- ние 3~6 недель, выжившая стволовая клетка может стать источником регенерации костного мозга. При аплазии костного мозга, развиваю- щейся во время беременности, он может восстановиться после рождения ребенка. Полагают, что в процессе гестации может действо- вать ингибитор гематопоэза. Апластическая анемия может появиться в результате гепатита. Полагают, что такая анемия развивается вследствие прямого воздействия вируса на костный мозг, возможно, через иммунный механизм. Было показано, что милиарный туберкулез вызывает апластическую анемию, но в боль- шинстве случаев дисфункция костного моз- га развивается чаще, чем истинная аплазия. Термин конституциональная апластическая анемия используется для описания группы пациентов с врожденной аплазией костного мозга, сочетающейся (либо не сочетающейся) в свя- зи или вне связи с аномалиями внутренних органов или костей. Прототипом является анемия Фанко- ни, при которой семейная аплазия костного мозга сопровождается множественными врожденны- ми аномалиями. Существует высокий риск даль- нейшего развития лейкоза у пациентов с аплазией костного мозга. 9 10 11 12 158 Заболевания системы крови Анемия
3 г Идиопатическая 6 [-Хлорамфеникол 7 "Бензол 4 Пароксизмальная ночная ” гемоглобинурия [-Дозозависимая -Алкилирующие вещества -Антиметаболиты 5 Приобретенная -апластическая — _ Иммунологически опосредованная -Лекарства Химические и физические факторы |_ Ионизирующая ° радиация "Ингибиторы митоза -Антрациклины -Неорганические мышьяковые ьЛинданы Г Хлорамфеникол анемия - Метаболическая г Панкреатит 9 L Беременность Идиосинкразические реакции -фенилбутазон -Препараты серы Апластическая анемия------- Панцитопения с уменьшением клеток в костном мозге L Инфекции Исследовать мазок периферической крови, выполнить аспирацию костного мозга и биопсию 12 г Анемия Фанкони Наследственная ’ Врожденный дискератоз L апластическая —|- Семейная апластическая анемия анемия - Вирусные - Метилфенилэтилгидантоин -Соединения золота 10 - Вирусные гепатиты - Бактериальные -Органические мышьяковые -Инсектициды 11 - Милиарный туберкулез - Мононуклеоз - (Вирус Эпштейна-Барр) - ВИЧ/СПИД -Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента L Амантадин - Амегакариоцитарная тромбоцитопения L Другие рПервичное заболевание костного мозга рМиелодиспластические синдромы -Пароксизмальная ночная гемоглобинурия -Волосатоклеточный лейкоз -Лимфома Панцитопения без уменьшения клеток в костном мозге LВторичная к системным заболеваниям -Миелофиброз 1-Миелофтиз гспид -Системная красная волчанка -Микроцитарная анемия (В12/фолиеводефицитная) -Алкоголизм -Лихорадка Ку -Инфекция •-Гиперспленизм Уменьшение клеток в костном мозге с или без цитопении г Инфекции-----Болезнь легионеров •-Микобактерии LГолодание-----Нервная анорексия 159 Заболевания системы крови Анемия
1 Макроцитарная анемия Термином “макроцитарная анемия” обо- значается состояние, когда СЭО превыша- ет 98. Термин “мегалобластная” означает большой размер эритроцитов, возникающий в ре- зультате несбалансированного роста клеток за счет ухудшения синтеза ДНК в ядре, тогда как синтез цитоплазматической РНК и белка протекает нор- мально. Поскольку синтез ДНК ослаблен, прохо- дит больше времени для роста клетки между деле- ниями, что приводит к появлению клеток большего размера. Термины “макроцитарная” и “мегалобласт- ная” часто применяют как равнозначные, поскольку макроцитарные анемии чаще всего связаны с мега- лобластной морфологией эритрокариоцитов в кост- ном мозге. Не все макроцитарные анемии являют- ся мегалобластными. Низкий СКГ (< 32) может указывать на си- деробластную анемию, при которой дефект синтеза гема проявляется гипохромией. Сидеробластные анемии чаще всего являются мик- роцитарными гипохромными, но также могут быть макроцитарными, когда СКГ не снижен. Часто на- блюдается “частичная гипохромия”, когда имеются и гипохромные, и нормальные клетки. При иссле- довании костного мозга может обнаруживаться эритроидная гиперплазия с мегалобластными из- менениями. Часто в костном мозге выявляются круговые сидеробласты, как при дефиците железа. Наиболее частой причиной макроцитарной нормохромной анемии являются болезни печени, алкоголизм и дефицит витамина 2 3 В12 или фолиевой кислоты. Как при дефиците Bi2, так и при дефиците фолиевой кислоты изменения в мазке крови и костном мозге схожи, так что необ- ходимо провести дальнейшие исследования для выяснения причины макроцитарной анемии. Соче- танный дефицит В12 и фолиевой кислоты встреча- ется не так редко. Часто предрасполагающая причина дефицита одна и та же. СЭО более 110 характерен для витаминной недостаточности, а ве- роятность дефицита В12 и фолата растет пропор- ционально увеличению СЭО. СЭО, превышаю- щий 130, связан с дефицитом В12, фолиевой кислоты или обоих почти в 100% случаев. Уровни В12 в норме составляют от 160 до 930 пг/мл, но необходимо помнить, что от- дельные лаборатории объявляют свои нор- мальные пределы. В рационе источником витами- на В12 является главным образом животный белок (молочные продукты, рыба, мясо). В среднем ра- ционе содержится от 3 до 30 мкг витамина В12, но суточная потребность составляет лишь 0,6-1,2 мкг. Запасы в организме велики (от 5000 до 11 000 мкг), таким образом, маловероятно, что истощение про- исходит только за счет питания, исключая строгих вегетарианцев. Необходимо провести также иссле- дования функции щитовидной железы , поскольку более чем у 50% пациентов с гипотиреозом наблю- дается макроцитарная анемия. Дефицит витамина Bt2 почти всегда раз- вивается вследствие мальабсорбции, по- скольку поступление его с пищей обычно более чем достаточно для покрытия потребно- стей организма. 4 5 6 Уровни фолиевой кислоты в норме состав- ляют 2-14 пг/мл, но необходимо помнить, что отдельные лаборатории объявляют соб- ственные нормальные пределы. К источникам фо- лиевой кислоты относятся фрукты, овощи, печень, почки и дрожжи. В среднем рационе содержится 200-700 мкг, а суточная потребность составляет 50 мкг. Общий запас фолата в организме состав- ляет 5-10 мг. Фолиевая кислота нестойкая и мо- жет разрушаться при приготовлении пищи, в со- став которой она входит. Ретикулоциты больше обычных эритроци- тов и могут повышать СЭО до макроци- тарного диапазона при заметном ретику- лоцитозе (например, более 10-20%). При мегалобластозе костного мозга необхо- димо подумать о дефиците витамина Bt2 или фолиевой кислоты, даже если их уро- вень в сыворотке крови находится в пределах нор- мы. Введение витамина В12 и фолиевой кисло- ты и наблюдение за клиническим ответом гематокрита поможет провести дифферен- циацию между дефицитом Bf2 или фолиевой ки- слоты и рефрактерной анемией. Отсутствие ответа на введение витамина В12 или фолиевой кислоты определяется как рефрактерная анемия. 8 9 10 160 Заболевания системы крови Анемия
СКГ < 32% 2 Макроцитарная * гипохромная анемия Аномалия функции щитовидной железы Г ипотиреоз 1 Макроцитарная анемия------- (СЭО >98) Исследование СКГ (в норме 32-36%) В12< 160 пг/мл 5 Дефицит витамина В12 —> Смотри стр. 162 4 СКГ 32-36% 3 Макроцитарная ---нормохромная — анемия Измерить содержание В,2 и фолата, исследовать функцию щитовидной железы (в норме В12 160-930 пг/мл) (в норме фолат 2-14 нг/мл) —| Фолат С 2 нг/мл [-6 Дефицит фолиевой кислоты Смотри стр. 166 Гемолиз Постгеморрагическое состояние Содержание - В12 /фолата в норме Контроль количества ретикулоцитов (в норме 0,5-1,5%) 7 Количество ретикулоцитов увеличено > 1,5% Количество ретикулоцитов в норме или уменьшено < 1,5% Применение антиметаболитов Хронические заболевания печени -Дефицит фолиевой кислоты —► Смотри выше -Дефицит витамина В12—> Смотри выше синдромы Смотри стр. 168 161 Заболевания системы крови Анемия
1 Дефицит витамина В12 Нормальное всасывание витамина В12 за- висит от связывания с белком желудочно- го сока, “внутренним фактором”, посредст- вом которого абсорбируется 70% витамина В12, содержащегося в рационе. Внутренний фактор вы- деляется из париетальных клеток дна желудка. По- сле связывания с внутренним фактором, витамин В12 всасывается главным образом из дистального отдела подвздошной кишки посредством прикреп- ления к специфическим рецепторным участкам слизистой подвздошной кишки. Для оптимального всасывания витамина Bi2 необходимы также фер- менты поджелудочной железы. Ферменты подже- лудочной железы расщепляют R-белки, которые связывают витамин В12 и конкурируют с внутрен- ним фактором, снижая таким образом абсорбцию витамина В12. Абсорбированный В12 переносится в плазме транскобаламинами (ТК), которые явля- ются В12-связывающими белками: ТК-1, ТК-2 и ТК-3. ТК-2 связывает почти весь всосавшийся или введенный путем инъекции витамин В12 и, следовательно, является истинным транспортным белком, перемещая витамин В]2 из места абсорб- ции к месту накопления. ТК-1 отвечает за транс- порт витамина В12 из участков накопления и обес- печивает равновесие с тканевыми запасами. Исследованием выбора для оценки абсорб- ции витамина Bj2 является проба Шиллин- га. Выделяют три этапа пробы Шиллинга для выявления причины мальабсорбции. На пер- вом этапе перорально принимается 0,5-2 мкг ра- диоактивного витамина В12. Через 2 часа после пер- орального приема витамина В12 парентерально 2 вводится 1000 мкг нерадиоактивного витами- на В12. Это “наполняющая” доза: введенный внут- римышечно витамин В12 заблокирует накопление принятого перорально витамина BJ2 и станет при- чиной экскреции абсорбированного радиоактив- ного В12 с мочой. Затем собирается моча в течение 24-72 часов после перорального приема витами- на В12, и в ней измеряется содержание радиоактив- ного витамина В12. По количеству экскретирован- ного получаю