Author: Хили П.М. Джекобсон Э. Дж.
Tags: семиология симптоматология признаки и симптомы заболеваний исследование диагностика пропедевтика общая диагностика медицина
ISBN: 978-5-9518-0616-1
Year: 2014
Text
Данное пособие является ознакомительным
Коммерческое использование
электронной версии книги запрещено
Файл подготовлен специально для группы ВК
ВраЧитаЬЬа (самообразование врача)
https: //vk. com/i _arr_a_good_ doctor
Дифференциальный
диагноз
внутренних болезней:
АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ
ПОДХОД
Common
Medical
Diagnoses:
An Algorithmic Approach
Third Edition
Patrice M. Healey, M.D.
Assistant Clinical Professor of Medicine
UCLA School of Medicine
Los Angeles, California
Edwin J. Jacobson, M.D.
Clinical Professor of Medicine
UCLA School of Medicine
Los Angeles, California
W.B. SAUNDERS COMPANY
a Harcourt Health Sciences Company
Philadelphia London New York St/Louis Sydney Toronto
Дифференциальный
диагноз
внутренних болезней:
АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ
ПОДХОД
Патриция М. Хили, Эдвин Дж. Джекобсон
Перевод с английского
под ред. докт. мед. наук Д.Ш. Газизовой
Москва
Издательство БИНОМ
2014
УДК 616-079.4
ББК 53.4
Х45
Перевод с английского: Т.М. Азбиль, А.Н. Анваер, Н.Н. Багмет, В.В. Деньгин, ЕА. Камышова,
Д.В. Левин, И.Н. Никишенкова
Хили П.М., Джекобсон Э.Дж.
Дифференциальный диагноз внутренних болезней: Алгоритмический подход. Пер. с англ.
М.: “Издательство БИНОМ”. 2014. - 280 с., ил.
Дифференциальная диагностика различных симптомов, встречающихся в повседневной врачебной
практике, представлена в виде алгоритмов. Симптомы разделены на субъективные, объективные и
лабораторные и сгруппированы по системам органов.
Цель книги — обеспечить врача-практика кратким алгоритмом дифференциальной диагностики при
отдельных симптомах, позволяющим легко и без больших затрат на исследования выделить группу
основных диагнозов, среди которых нужно проводить поиск. Читатель сможет самостоятельно
сконструировать экономически эффективный набор исследований, позволяющих установить диагноз.
Для врачей общей практики, терапевтов, студентов медицинских учебных заведений.
ISBN 978-5-9518-0616-1
ISBN 0-7216-07732-0 (англ.)
Translation of Common Medical Diagnosis,
3rd edition by Healey & Jacobson
© 2000 by W.B. Saunders Company
© Издательство БИНОМ, 2007
Предисловие к изданию на русском языке
Современные достижения внутренней медицины, во многом связанные с широким внедрением
в клиническую практику новых высокоинформативных лабораторных и инструментальных мето-
дов исследования, а также эффективных способов лечения больных, существенно изменили наши
представления о сущности большинства заболеваний внутренних органов, методах их лечения
и профилактики. Возникли новые требования к качеству самого диагностического поиска, кото-
рый должен обеспечивать не только постановку правильного нозологического диагноза, но и все-
стороннюю и объективную оценку морфологической основы патологического процесса и функ-
ционального состояния больного органа. Только такой подход дает возможность осуществить
адекватный индивидуальный подбор современных методов лечения больного.
В этих условиях особое значение приобретает процесс оптимизации диагностического поиска
и дифференциальной диагностики многочисленных, внешне сходных проявлений болезни. Это
одна из наиболее сложных сторон деятельности современного практикующего врача, от которой
зависит успех лечения и, нередко, судьба больного.
Поэтому в последние годы все более остро ощущается потребность в простых и ясных стандартизи-
рованных ориентирах, которые давали бы возможность практикующему врачу выбрать наиболее эф-
фективный и экономичный путь диагностического поиска: от отдельного симптома болезни — к пол-
ноценному верифицированному диагнозу. Предлагаемая читателю монография Патриции М. Хили
и Эдвина Дж. Джекобсона как раз и содержит весь необходимый набор кратких алгоритмов диффе-
ренциальной диагностики многочисленных субъективных, объективных (получаемых при физикаль-
ном исследовании) и лабораторных проявлений болезни.
В монографию включены подробные и хорошо продуманные схемы, помогающие врачу в поста-
новке правильного диагноза. Каждый алгоритм сопровождается кратким, но исчерпывающим
комментарием, который позволяет лучше осознать отдельные логические “шаги” диагностиче-
ского поиска. В такой простой и оригинальной форме авторы рассматривают вопросы дифферен-
циальной диагностики заболеваний системы органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосуди-
стой системы, почек, системы крови, эндокринных органов, опорно-двигательного аппарата,
кожи, нервной системы и т.п. Важной особенностью книги является то, что предлагаемые алго-
ритмы дифференциальной диагностики представляют собой не жесткие, строго запрограммиро-
ванные схемы клинического обследования, а дают возможность читателю в каждом конкретном
случае творчески подходить к конструированию своего собственного набора методов диагности-
ческого исследования.
Думается, что монография докторов П.М. Хили и Э.Дж.Джекобсона будет чрезвычайно полезной
не только для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, молодых начинающих врачей
и слушателей факультетов постдипломного повышения квалификации, но и для специалистов
с большим клиническим опытом.
Доктор медицинских наук, профессор
А.В. Струтынский
5
Предисловие к изданию на русском языке
Список сокращений
РСО2 АДГ АКТГ — парциальное давление углекислого газа — антидиуретический гормон — адренокортикотропный гормон
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АПФ — ангиотензин-превращающий фермент
АсАТ — аспартатаминотрансфераза
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
две — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КАК — клинический анализ крови
КТ — компьютерная томография
КФК — креатинфосфокиназа
ЯГ — лютеинизирующий гормон
лдг — лактатдегидрогеназа
ЯНГ — лихорадка неясного генеза
мвя — максимальная вентиляция легких
МРТ — магнитно-резонансная томография
нпве — нестероидные противовоспалительные средства
ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду
6
пв — протромбиновое время
пнг — пароксизмальная ночная гемоглобинурия
птг — паратиреоидный гормон
СКВ — системная красная волчанка
скг — средняя концентрация гемоглобина в эритроците
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ссг — среднее содержание гемоглобина в эритроците
сэо — средний эритроцитарный объем
Тз Т4 ТРГ — трийодтиронин — тироксин — тиреотропинрилизинг-гормон
ттг — тиреотропный гормон
ФВД ФЖЕЛ — функция внешнего дыхания — форсированная жизненная емкость легких
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
хмл — хронический миелолейкоз
цмв чхг — цитомегаловирус — человеческий хорионический гонадотропин
Список сокращений
Содержание
Предисловие
От авторов
1. Общие расстройства
Клиническая картина
Утомляемость
Лихорадка неясного генеза
Снижение веса
Увеличение веса
2. Заболевания системы дыхания
Клиническая картина
Кашель
Одышка
Кровохарканье
Цианоз
Лабораторные исследования
Плевральный выпот
Гиперкапния
3. Сердечно-сосудистые расстройства
Клиническая картина
Боль в груди
Артериальная гипотония
Обморок
Отеки
Артериальная гипертония
Сердечные шумы
Лабораторные исследования
Кардиомегалия
4. Заболевания желудочно-кишечного тракта
Клиническая картина
Запор
Диарея
Острая диарея
Хроническая диарея
Желудочно-кишечное кровотечение
Дисфагия
7
9
10
12
12
12
14
18
20
22
22
22
24
26
28
30
30
32
36
36
36
40
42
44
46
50
52
52
54
54
54
56
56
58
60
64
Боль в животе 66
Боль в правом и левом верхних квадрантах живота 68
Боль в эпигастральной области 70
Разлитая боль в животе 72
Боль в околопупочной области 74
Боль в правом и левом нижних квадрантах живота 76
Боль в области таза 78
Желтуха и гипербилирубинемия 80
Гепатомегалия 84
Асцит 88
Лабораторные исследования 90
Повышенный уровень трансаминаз 90
Повышение уровня щелочной фосфатазы 92
5. Заболевания почек 94
Признаки и симптомы 94
Олигурия 94
Лабораторные исследования 96
Гематурия 96
Протеинурия 98
6. Нарушения водно-электролитного обмена
и кислотно-основного состояния 100
Лабораторные исследования 100
Гипонатриемия 100
Гипернатриемия 104
Гипокалиемия 106
Гиперкалиемия 110
Гипокальциемия 114
Гиперкальциемия 118
Гипофосфатемия 122
Гиперфосфатемия 124
Гипомагниемия 126
Гипермагниемия 128
Ацидоз 130
Алкалоз 134
7< Заболевания системы крови 138
Клиническая картина 138
Кровотечение 138
Содержание
Лимфаденопатия
Спленомегалия
Лабораторные исследования
Анемия
Микроцитарная анемия
Нормоцитарная анемия
Гемолитическая анемия
Иммунная гемолитическая анемия
Апластическая анемия
Макроцитарная анемия
Дефицит витамина В12
Дефицит фолиевой кислоты
Миелодиспластические синдромы (МДС)
(рефрактерные анемии)
Полицитемия
Панцитопения
Нейтропения
Нейтрофилия
Моноцитоз
Лимфоцитоз
Эозинофилия
Тромбоцитоз
Тромбоцитопения
Диспротеинемия
8. Неврологические заболевания
Клиническая картина
Головная боль
Головокружение
8
142 Деменция 206
144 Нарушения сознания 208
148 Эпилептические припадки 212
148 150 9» Эндокринные расстройства 214
152 Клиническая картина 214
154 Аменорея 214
156 Гирсутизм 218
158 Узел щитовидной железы 222
160 Увеличение щитовидной железы 226
162 Лабораторные исследования 228
166 Лабораторная диагностика нарушений функции щитовидной железы 228
168 Гиперлипидемия 232
170 Гипогликемия 236
174 176 178 10» Болезни кожи 242
182 Клиническая картина 242
184 Зуд 242
186 Волдыри 244
190 Геморрагическая сыпь 246
192 Алопеция 248
196 11. Заболевания опорно-двигательного аппарата 252
200 Клиническая картина 252
200 Артралгия и артрит 252
200 Мышечная слабость 256
204 Боль в поясничной области 260
Содержание
Предисловие
Согласно Уильяму Ослеру, изучение медицины без чтения книг подобно
судовождению без карт; однако обучение врача без обследования больных — это
изучение судовождения, вообще не выходя в море.
Вдумчивые студенты и врачи могут научиться от больных тем больше, чем больше ли-
тературы изучили они до этого; а обучение у постели больного, в свою очередь, увели-
чивает возможности узнать что-либо новое из литературы. Клинический опыт рожда-
ется только в соединении опыта других и собственного.
На практике анамнез и данные клинического обследования часто приходится переоце-
нивать, получив результаты лабораторных и инструментальных исследований. Часто
диагностический поиск удается сократить (и удешевить), оценив, насколько надежно
доказана для данного случая эффективность предполагаемого исследования. Основ-
ную часть таких диагностических решений врачу приходится принимать непосредст-
венно у постели больного.
Новые методы исследований при мудром использовании значительно улучшают точ-
ность диагностики, но в то же время могут затруднять или излишне удорожить диаг-
ностический поиск. Даже выбор центра или специалиста для консультации требует не
просто квалифицированного сбора данных, но и умения их логически объяснить.
Доктора Хили и Джекобсон описывают диагностический процесс с помощью алгорит-
мов, используя в качестве образца распространенные клинические ситуации — голов-
ную боль и лихорадку. Слово “алгоритм”, производное от имени арабского математика
девятого столетия, означает поэтапное логическое решение проблемы.
Заранее подготовленные алгоритмы не могут быть применимы ко всем больным. В не-
котором смысле постепенное логическое решение приходится находить для каждой из
жалоб каждого больного. Алгоритмы могут, однако, помогать врачу разрабатывать ло-
гические этапы дифференциального диагноза, поскольку содержат указания на воз-
можные варианты решения на каждом шаге анализа и данные о более выгодных путях
диагностики.
Шерман М. Меллинкофф (Sherman М. Mellinkoff), M.D.
Professor of Medicine
UCLA School of Medicine
Former Dean, UCLA School of Medicine, 1962-1986
Los Angeles, California
9
Предисловие
От авторов
Объем третьего издания книги “Дифференциальный диагноз внутренних болезней:
алгоритмический подход” (Common Medical Diagnoses: an algorithmic approach) остал-
ся таким же, как и двух предыдущих. Однако мы провели анализ новой литературы и
обновили все алгоритмы, внедрив в них новые методы диагностики.
Как и в двух первых изданиях, дифференциальная диагностика различных симпто-
мов, встречающихся в повседневной врачебной практике, представлена в виде алго-
ритмов. Симптомы разделены на субъективные, объективные и лабораторные, и
сгруппированы по системам органов. Предполагается, что врач (будь то молодой врач
поликлиники или опытный специалист) обладает основными знаниями по клиниче-
ской медицине и принимает решения на основе имеющегося алгоритма и выявленных
симптомов самостоятельно. Многие заболевания можно исключить только по данным
инструментально-лабораторного обследования, поэтому с него начинаются многие
важнейшие ветви дерева дифференциальной диагностики. Однако “корнем” всех алго-
ритмов остается тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование.
Цель нашей книги — обеспечить врача-практика кратким алгоритмом дифференци-
альной диагностики при отдельных симптомах, позволяющим легко и без больших за-
трат на исследования выделить группу основных диагнозов, среди которых нужно
проводить поиск. Такой подход остается наиболее выгодным даже в эпоху, когда каж-
дое медицинское вмешательство оценивается с точки зрения его экономической
эффективности. Тем не менее, в ряде случаев наши алгоритмы содержат несколько ва-
риантов диагностического поиска. Рассмотрев эти варианты, читатель сможет само-
стоятельно сконструировать экономически эффективный набор исследований, позво-
ляющих установить диагноз.
Как и в предыдущих изданиях, мы не касаемся вопросов лечения, если только оно не
служит одним из методов диагностики.
Мы надеемся, что третье издание “Алгоритмического подхода” по-прежнему будет по-
лезным инструментом для любого врача.
Патриция М. Хили, M.D.
Эдвин Дж. Джекобсон, M.D
10
От авторов
В подготовку этой книги внесли вклад многие специалисты. Авторы хотели бы побла-
годарить докторов Салеха Салеха, Фрэнклина Мурфи, Аллена Ниенсенсона, Яна Тил-
лиша, Пауля Беллами, Джона Чилда, Джеймса Роача, Майкла Росов, Шелдона Джор-
дана, Марвина Дерезина, Эдвина Амоса, Чарльза Франкела, Кеннета Калуниана, Гэри
Лазара, Джона Гласпи, Ричарда П. Каплана, Лэрри Форда, Индера Чопра, Джаиме
Моригучи, Гейла Рэндалла и Мартина Попса за помощь в рассмотрении рукописи.
Мы благодарим Рея Керсея за его терпение и умелое руководство в процессе подго-
товки этого издания.
РМН
EJJ
11
От авторов
Общие расстройства
1
2
Клиническая картина:
Утомляемость Снижение веса
Лихорадка неясного генеза Увеличение веса
Клиническая картина
Утомляемость
Утомляемость — частая жалоба, с которы-
ми больные обращаются к врачу. Она ока-
зывается основной жалобой у более чем
55% амбулаторных больных. Почти каждому чело-
веку на протяжении жизни приходилось чувство-
вать усталость. Причинами появления усталости
обычно оказываются перенапряжение, повышен-
ная активность, плохое физическое состояние, не-
адекватный сон. Время от времени усталость мо-
жет становиться выраженной. Когда переутомле-
ние продолжается более нескольких дней или
нарушает нормальный распорядок дня, следует вы-
яснить, не скрывается ли за ней более тяжелое за-
болевание, и провести полное обследование.
Утомляемость могут вызывать лекарства,
как непосредственно, так и косвенно, нару-
шая нормальный сон или обмен веществ.
Чаще всего вызывают утомляемость: седативные
и снотворные средства, транквилизаторы, некоторые
антигистаминные препараты, большинство аналгези-
рующих средств, тетрациклины, колхицин, стерои-
ды, противозачаточные средства, гипотензивные сред-
ства центрального действия, многие р-блокаторы
и некоторые нестероидные противовоспалительные
средства. Часто утомляемость обусловлена токси-
ческим действием наперстянки, о котором следует
думать у всех больных, получающих ее препараты.
Многие снотворные средства, транквилизаторы,
антидепрессанты могут нарушать фазу быстрого
движения глаз, которая необходима для нормаль-
ного сна. Появляющийся при этом патологический
сон часто сопровождается утомляемостью даже при
нормальной его продолжительности.
3
4
Обычно анамнез и клиническое обследова-
ние позволяют выявить причины утомляе-
мости. Наиболее часто утомляемость, обу-
словленная органическими заболеваниями, усили-
вается по вечерам и несколько нивелируется сном.
Зависимость психогенной же утомляемости обыч-
но обратная. Однако во многих случаях при об-
щем обследовании определенной причины утом-
ляемости выявить не удается. Для этого может
потребоваться дополнительное обследование: ла-
бораторное, рентгенологическое, различные мето-
ды визуализации, углубленное обширное психо-
логическое исследование.
Утомляемость часто сопровождает инфек-
ции. Острые бактериальные инфекции легко
выявить при сборе анамнеза и клиническом
обследовании. Диагностика хронических инфек-
ций может потребовать более глубокого обследо-
вания: посевов крови, других жидкостей и выделе-
ний организма для выявления бактерий, грибков,
кислотоустойчивых организмов. Может потребо-
ваться рентгенологическое обследование легких,
а также костей при выявлении в них участков бо-
лезненности. При подозрительном анамнезе или
изменениях характера стула, последний нужно ис-
следовать на яйца глист. Иногда могут быть полез-
ны дополнительные методы визуализации — ска-
нирование костей, компьютерная (КТ) или магнит-
но-резонансная томография (МРТ).
Утомляемость — обычный признак терми-
нальной стадии злокачественных опухо-
лей. Для выявления скрытых опухолей
следует учитывать как данные клинического об-
следования или анамнеза, так и статистическую
вероятность разных типов опухолей. Утомляе-
мость чаще всего появляется при лейкозах и лим-
фомах, хотя ею может сопровождаться любой рак.
Утомляемость может развиваться при лю-
бых видах недоедания. Чаще всего отмеча-
ются белковая, калорийная и некоторые
виды витаминной недостаточности. Хотя в про-
мышленно развитых странах о недоедании обычно
5
6
8
не думают, значительной недостаточности пище-
вых веществ могут способствовать некоторые од-
нобокие диеты, синдром мальабсорбции и заболе-
вания системы пищеварения.
Депрессия — вероятно, наиболее частая
причина хронической утомляемости. При
классической депрессии утомляемость час-
то сопровождается изменениями настроения, по-
терей аппетита, нарушением сна. Депрессия может
проявляться и менее явно; ее следует подозревать
во всех случаях, когда никакой причины утомляе-
мости выявить не удается, особенно у пожилых.
Связь утомляемости с хроническими ви-
русными инфекциями является спорной.
После первоначального инфицирования
многие вирусы остаются в различных тканях
в скрытом виде. Наиболее часто так ведут себя
вирусы герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловиру-
сы. При иммунодефицитном состоянии организма
любой из этих вирусов может активироваться
и вызвать тяжелое заболевание. Некоторые из этих
вирусов, особенно вирус Эпштейна-Барр, вызы-
вают большое количество общих проявлений за-
болевания, включая утомляемость. Однако непо-
средственных доказательств связи хронических
вирусных инфекций с утомляемостью в отсутствие
иммунодефицита немного.
Синдром хронической усталости — это
симптомокомплекс, состоящий из выра-
женной хронической усталости, умеренных
общих проявлений болезни (например, фарингита),
и периодически возникающих миалгий. Болезнь
обычно встречается у женщин 20-45 лет. Она часто
сочетается с активным, напряженным образом жиз-
ни. Недавно считалось, что хронические вирусные
инфекции играют важную роль в развитии синдро-
ма хронической усталости, однако, в настоящее вре-
мя предполагают, что утомляемость и многие из
связанных с ней симптомов обусловлены сочетани-
ем перенапряжения, угнетенного состояния, вызван-
ного некоторыми видами химических соединений,
и, возможно, аллергии.
9
12
Общие расстройства
Утомляемость
-Тяжелые металлы
-Угарный газ
-Пестициды
LРастворители
- Интоксикации-----------
2 - Лекарства
------Постконтузионный синдром
- Застойная сердечная недостаточность
L Тяжелый психологический стресс
| Патология]
J Анамнез и
j I клиническое
Утомляемость | исследование
3
Норма или
недиагностические
данные
| Патология]
|-Анемия
-Уремия
- Сахарный диабет
- - Надпочечниковая недостаточность
- Гипокалиемия
- Гипонатриемия
L Г епатит
Общий анализ
крови, общая
биохимия
-Г ипотиреоз
-Г ипертиреоз
|Норма |
Патологические
изменения
Определить
уровень
— гормонов
щитовидной
железы
|Норма |
Продром вирусных инфекций
Хроническая инфекция-
| Подтверждена |
•-Эндокардит
-Остеомиелит
-Туберкулез
-Паразиты
-Г рибки
4
Исключить
инфекцию
Злоачественное новообразование
| Исключена]
| Подтверждена |
5
Исключить
скрытую
злокачественную
опухоль
61— Недоедание
| Исключена]
| Нарушения]
Оценить
диету
Нарушений
нет
7 .-Депрессия
— 8 -Хроническая вирусная инфекция
9 L- Синдром хронической усталости
13
Общие расстройства
1
Лихорадка неясного генеза
Терморегуляция — превосходный индика-
тор общего здоровья. Хотя «нормальная»
температура у разных людей разная, откло-
нение от собственной нормы обычно служит при-
знаком болезни. Значительное увеличение темпе-
ратуры тела возможно при обильном приеме пищи,
тяжелой физической нагрузке, овуляции, менст-
руации, но это увеличение кратковременно и пред-
сказуемо. Вообще, лихорадкой считают температуру
в полости рта выше 37,2°С или ректальную темпе-
ратуру выше 37,7°С. Лихорадка продолжительно-
стью менее 1 недели, практически всегда вызвана
какой-либо инфекцией. Лихорадка, продолжающая-
ся больше 1 недели, обычно связана с тяжелыми
заболеваниями. Если лихорадка длится больше 3
недель с ежедневными повышениями температу-
ры выше 38,3°С, а при сборе анамнеза и обычном
клиническом обследовании диагноз установить не
удается, лихорадку классифицируют как лихорад-
ку неясного генеза (ЛНГ). В 90% случаев ЛНГ
связана с тяжелыми инфекциями, злокачествен-
ными новообразованиями и коллагенозами. Для
установления диагноза может потребоваться все-
стороннее обследование. Для обследования по по-
воду ЛНГ предложено много подходов. Предлагае-
мый алгоритм представляет только один такой
подход.
Посев крови, выделений, мазка из горла
или патологически измененных зон — крае-
угольный камень оценки ЛНГ. В дополне-
ние к обычному бактериологическому посеву, сле-
дует всегда выполнять специальные посевы для
выявления грибковой и кислотоустойчивой фло-
2
3
ры в соответствующих жидкостях или тканях.
Большое значение имеет правильный выбор пита-
тельной среды и методов накопления микроорга-
низмов. В наиболее крупных исследованиях пока-
зано, что 30-35% случаев ЛНГ обусловлены не
выявленной ранее инфекцией.
При ЛНГ всегда следует подозревать эн-
докардит. Он часто развивается при пато-
логии клапанов сердца, особенно при на-
личии в недавнем анамнезе процедур, которые
могли привести к бактериемии, например, стома-
тологических, абдоминальных, гинекологических
или урологических операций. Инъекционные нар-
команы также восприимчивы к эндокардиту, час-
то сочетающемуся с инфекцией правого сердца.
Бактериемия при эндокардите может быть непо-
стоянной, и для выявления микроорганизма может
потребоваться несколько посевов крови. В боль-
шинстве исследований показано, что для выявле-
ния 90% и более случаев эндокардита необходимо
посеять кровь шестикратно. При иммунодефиците
и у инъекционных наркоманов кровь всегда нуж-
но сеять и для выявления грибковых инфекций.
Туберкулез — одна из наиболее частых
(5-15% всех случаев) причин ЛНГ. Дли-
тельная лихорадка обычно обусловлена
внелегочным туберкулезом. Диссеминированный
туберкулез чаще встречается у чернокожих, чем
у белых. Местами наиболее распространенной вне-
легочной локализации инфекции являются печень,
костный мозг, почки.
Повышением температуры часто сопрово-
ждаются злокачественные опухоли — лим-
фомы. Эти опухоли оказываются причиной
4
5
6
20% случаев ЛНГ. Обычно повышение температу-
ры наблюдается при неходжкинских лимфомах.
Лихорадка при них обычно сочетается с другими
общими симптомами: потерей веса, аппетита, ноч-
ными потами. Наличие этих симптомов означает,
что лимфома относится к категории В, при кото-
рой выживаемость низкая.
Для обнаружения антител к вирусу имму-
нодефицита человека (ВИЧ) в крови су-
ществует несколько методов. Чаще всего
применяют иммуноферментный анализ. Хотя этот
метод очень чувствительный, он дает 10-15% лож-
ноположительных результатов. Чтобы подтвер-
дить наличие ВИЧ, проводят дополнительное ис-
следование, обычно вестерн-блоттинг. Обнаруже-
ние антител к ВИЧ — только признак контакта
с вирусом, но считается, что у большинства под-
вергшихся контакту людей разовьются клиниче-
ские проявления синдрома приобретенного имму-
нодефицита (СПИД).
Лихорадка часто развивается при аллер-
гических реакциях на многие лекарства.
Механизм повышения температуры мо-
жет быть таким же, как реакция при классиче-
ской сывороточной болезни или иммуноопосре-
дованной форме васкулита. Причиной развития
аллергической лихорадки может служить боль-
шинство антибиотиков. Повышение температуры
могут вызывать и другие лекарства: аллопури-
нол, каптоприл, гепарин, гидралазин, гидантои-
ны, метилдопа, прокаинамид, пропилтиоурацил,
хинин, хинидин.
14
Общие расстройства
Лихорадка неясного генеза
3 r Эндокардит
-Сепсис
-Ревматическая лихорадка
-Мочевая инфекция/пиелонефрит
1
Лихорадка
неясного—
генеза
Посев
крови,
мочи,
мазка
из горла
-Синусит
LТуберкулез
4 i-Туберкулез
----Саркоидоз
5 '-Лимфома
Рентген
грудной
клетки
|Патология]
| Норма|
Показатели
функции
печени
|— Панкреатит
| Повышен"]
I Норма I
*— Г епатит
Патология|
СПИД
СПИД-ассоциированный комплекс
Определить
уровень
амилазы/
липазы
| Норма |
Проверить
_ наличие
антител
6 к ВИЧ
7 г-Лекарственная лихорадка
Собрать
лекарственный
анамнез
| Отягощен]
| Не отягощен |
Проверить
наличие
пирогенных
агглютининов
(титр)
_EZ
Выявлены
(титр)
Не выявлены
Микроскопия
эритроцитов
в толстой
капле
Боррелиоз Лайма
Сальмонеллез
Тиф
Бруцеллез
Пситтакоз
[-Бабезиоз
1-Малярия
Патология
Норма
(Продолжение
на стр. 17)
15
Общие расстройства
Лихорадка неясного генеза
8
9
Лихорадка неясного генеза
(Продолжение)
Лихорадкой часто сопровождаются мета-
статические опухоли легких, поджелудоч-
ной железы, желудка. Метастазы в печень
обычно выявляют прежде, чем развивается выра-
женная лихорадка.
Миксомы — редко встречающиеся первич-
ные опухоли сердца. Миксомы обычно раз-
виваются в левом предсердии; чаще у жен-
щин, обычно в среднем возрасте. Они часто сопро-
вождаются лихорадкой, недомоганием, артралгиями
и ускорением СОЭ, и такое начало заболевания лег-
ко спутать с любой хронической инфекцией. Клю-
чом к диагнозу может быть пароксизмальная пози-
ционная застойная сердечная недостаточность и эм-
болизация системных или легочных артерии.
Неволчаночный васкулит — распространен-
ная (приблизительно 10% случаев) причина
ЛНГ. Эта форма васкулита сопровождает-
10
ся и другими симптомами, свидетельствующими
о генерализации процесса, включая интенсивные
миалгии, артралгии, и иногда высыпания. При
этом синдроме температура может подниматься
до очень высоких цифр.
Семейная средиземноморская лихорадка —
редкая наследственная болезнь. Чаще всего
она отмечается у лиц ближневосточного и
южноевропейского происхождения. Семейная сре-
диземноморская лихорадка проявляется рециди-
вирующими приступами повышения температу-
ры, перитонита, артралгий, артрита, повышением
СОЭ и, иногда, плевритом. Приступы купируются
самостоятельно, но часто вызывают позднее ос-
ложнение — амилоидоз.
Среди плотных ограниченных опухолей
лихорадкой чаще всего сопровождаются
гипернефромы.
Вирусологические посевы часто оказыва-
ются трудоемкими, длительными и доро-
гими. Наиболее эффективны посевы мочи,
12
13
мазка из зева и лейкоцитарной пленки крови.
Практически более эффективно измерять титры
антител к вирусам и к токсоплазмодиям. Актив-
ную инфекцию можно предполагать при повыше-
нии титра иммуноглобулинов М (IgM) или при
четырехкратном или большем увеличении титра
иммуноглобулинов G (IgG).
После тщательного обследования причину
ЛНГ не удается установить почти в 10%
случаев. Приблизительно в половине из
них диагноз в конечном счете устанавливают,
обычно это оказывается какой-либо вид опухоли.
В остальных случаях диагноз остается невыяснен-
ным, причем приблизительно у половины этих
больных лихорадка исчезает спонтанно, а у другой
половины — после приема жаропонижающих
и противовоспалительных средств.
14
16
Общие расстройства
Лихорадка неясного генеза
Провести
сканирование
костей
8j- Метастазы
П- Остеомиелит
| Патология]
Антинуклеарные
антитела(АНА)
АНА
выявлены
Системная красная волчанка
|Норма|
СОЭ
> 50 мм/ч
АНА не
выявлены
-Эндокардит
.Перикардит
•Миксома
Провести
эхокардиографию
(продолжение — Мазок без
со стр. 15) патологии
Определить
СОЭ
СОЭ
< 50 мм/ч
-Абсцесс
-Гепатома
----12 - Гипернефрома
Патология
|Норма|
-Узелковый периартериит
10 г- Васкулит--Аортит
Провести | Патология]
аортальную |
ангиографию | i норма I
L гигантоклеточный артериит
-Лимфома
-Опухоль тазовых органов
Болезнь Стилла
Провести КТ
брюшной
полости/
органов таза
| Патология
|Норма|
-Лимфома
(ювенильный ревматоидный артрит)
Семейная средиземноморская лихорадка
Лейкоз
-Туберкулез
Провести —| Патология |
пункцию и посев
костногомозга
|Норма |
г- Опухоль
L Воспалительное заболевание кишечника
•-Вирус Эпштейна-Барр
-Цитомегаловирус
-Токсоплазмоз
г- Циклическая нейтропения
-Симуляция
-Скрытое злокачественное новообразование
- Периодическая болезнь
14 L Недифференцированная лихорадка
17
Общие расстройства
Лихорадка неясного генеза
1
Снижение веса
Неожиданное снижение веса — прогности-
чески один из наиболее тревожных симпто-
мов. Потеря веса обычно свидетельствует
о тяжелом физическом или психическом заболева-
нии. Действительным считают уменьшение обыч-
ного веса пациента на 5% и более в течение 6 и ме-
нее месяцев. Более быстрое снижение веса,
особенно сопровождающееся другими общими
симптомами (например, быстрой утомляемостью
или лихорадкой), обычно свидетельствует о пло-
хом состоянии здоровья. Часто больные даже не
замечают медленного снижения веса, пока не нач-
нут его резко терять. Обычно его дефицит обнару-
живается при врачебном осмотре. Фактическое
снижение веса нужно устанавливать непосредст-
венным взвешиванием больного, а не по данным
анамнеза, например, изменению размера одежды.
Снижение веса может быть обусловлено
недоеданием или нарушением усвоения пи-
тательных веществ. При нормальном пита-
нии калорийная недостаточность может вызываться
усиленным обменом веществ. Предложено много
формул, точно оценивающих величину нормаль-
ных энергетических потребностей. При усилении
физической активности или обмена веществ эти
формулы соответствующим образом изменяются.
Существует достаточно надежная зависимость:
на каждые 3500 недостающих килокалорий вес
уменьшается на 1 фунт (453,6 г). Для выяснения
причины снижения веса (недоедание, нарушение
усвоения пищи или увеличение метаболических
запросов организма) необходимо собрать тщатель-
ный диетологический анамнез, включая расчет ко-
личества калорий и определение структуры диеты.
Воспалительные заболевания кишечника
более чем в 50% случаев сопровождаются
снижением веса. При болезни Крона оно
отмечается чаще, чем при неспецифическом язвен-
ном колите, поскольку вовлечение в воспалитель-
ный процесс тонкого кишечника более выражено.
Причиной потери веса может быть как уменьше-
ние всасывания, так и более быстрое продвижение
пищевой массы по кишечнику. Больной может
2
3
4
начать меньше есть и, следовательно, терять вес
из-за болей в животе или быстрого насыщения.
Целиакия (глютеновая энтеропатия, не-
тропический спру) — это вызванное глю-
теном воспаление эпителия тонкой киш-
ки. Воспаление приводит к нарушению всасыва-
ния питательных веществ. Целиакия встречается
в популяции с частотой примерно 0,5%. У 20%
больных целиакией имеется положительный се-
мейный анамнез. У них наблюдается потеря веса,
стеаторея, анемия, судороги и понос. Возможны
тяжелый гиповитаминоз и недостаточность каль-
ция. При рентгеноконтрастном исследовании тон-
кой кишки с барием выявляются специфические
изменения, но окончательный диагноз устанавли-
вают при биопсии тонкой кишки. При соблюде-
нии больным диеты с исключением клейковины и
растительных белков все изменения исчезают.
Для выявления обструкции лимфатическо-
го оттока от кишечника и брыжейки реко-
мендуется КТ брюшной полости. Сниже-
ние веса в этом случае обусловлено уменьшением
всасывания питательных веществ вследствие оте-
ка кишечной стенки. Для выявления причин лим-
фатической обструкции обычно требуется микро-
скопическое и бактериологическое исследование
образцов ткани, получаемых лапаротомически.
Для лечения гиперлипидемии и гиперка-
лиемии используют некоторые ионооб-
менные смолы, например, холестирамин и
сульфонат натриевой соли полистирола. Эти пре-
параты, принимаемые непосредственно до или
после приема пищи, могут связывать в кишечни-
ке питательные вещества.
Приводить к снижению веса могут некото-
рые лекарства, вызывающие анорексию,
тошноту, рвоту или нарушающие всасыва-
ние питательных веществ в кишечнике. Таким
свойством обладают препараты наперстянки, ан-
тиаритмические препараты, мочегонные средст-
ва, препараты опия, некоторые антибиотики, не-
которые нестероидные противовоспалительные
средства, гипогликемические средства, цитоток-
сические препараты, сукральфат, некоторые ан-
тигистаминные препараты.
5
6
8
9
10
11
Анорексия и снижение веса часто наблюда-
ются при тяжелой хронической застойной
сердечной недостаточности. Утомляемость,
депрессия и одышка приводят к потере аппетита.
Кроме того, вследствие углубления дыхания акти-
вируется обмен веществ, что также способствует
снижению веса. Периодически оно маскируется за-
держкой жидкости, но выявляется, когда при лече-
нии удается достичь нормоволемии.
Снижение веса часто вызывают хрониче-
ские инфекции. Чаще всего значительное
снижение веса отмечается при гранулема-
тозах, глубоких микозах, кишечных и печеночных
паразитарных инвазиях и подостром бактериаль-
ном эндокардите.
Многие диффузные заболевания соедини-
тельной ткани могут сопровождаться сни-
жением веса и анорексией. Чаще всего это
системная красная волчанка, узелковый периарте-
риит, ревматоидный артрит, полимиозит, склеро-
дермия, анкилозирующий спондилит, ревматиче-
ская полимиалгия и височный артериит.
При наличии СПИДа снижение веса мо-
жет достигать 15-20%. Потеря веса здесь
может обуславливаться разными причина-
ми. Часто развиваются инфекции ротовой полос-
ти, зубов, пищевода, кишечника, обусловленные
грибками Candida, вирусом простого герпеса, мик-
роорганизмами Cryptosporidium, Campylobacter
и Entamoeba histolytica. Возможно поражение
желудочно-кишечного тракта саркомой Капоши
и СПИД-ассоциированной лимфомой. Депрессия
и связанная со СПИДом энцефалопатия могут со-
провождаться снижением аппетита.
Нарушения аппетита встречаются все чаще.
Обычно это нервная анорексия и булимия.
Хотя потеря веса может наблюдаться при
любом тяжелом психическом заболевании, при
снижении веса более чем на 25%, вызванного
только уменьшением приема пищи, диагностиру-
ют нервную анорексию. Распространенность забо-
левания в общей популяции достигает 1 на 200 че-
ловек, преобладающее большинство — женщины
(30 к 1). Оно чаще отмечается в странах Запада, где
культивируется стройность. Заболевание может
12
18
Общие расстройства
Снижение веса
быть обусловлено более серьезными психологиче-
скими факторами. Булимия - синдром, сопровож-
дающийся приступами обжорства с последующим
прочищением желудка и кишечника с целью сниже-
ния или поддержания веса, - может встречаться от-
дельно или в сочетании с нервной анорексией. Оба
эти заболевания
приводят к эндокринным рас-
стройствам, особенно аменорее, и, в результате, тяже-
лым соматическим осложнениям, связанным с голо-
данием и нарушением электролитного равновесия.
Снижение веса может быть обусловлено ранены гораздо более широко даже в развитых
социальными факторами, в том числе странах, чем это принято думать.
бедностью, физическим или умственным
истощением, а также недостатком знании по пра-
вильному питанию и, соответственно, неправиль-
ным питанием. Эти социальные факторы распро-
13
странах, чем это принято думать.
3
-Опухоль ЖКТ
-Воспалительные заболевания кишечника
-Тропический спру
Патология
ЖКТ в
анамнезе
| Нормальное |
Характер
питания
Снижение
веса
| Недоедание |
Патология
L- ЖКТ в
анамнезе
Провести
рентгеноконтрастное
исследование
верхних отделов ЖКТ
и тонкой кишки
Выявлены
симптомы
Симптомы
не выявлены
Собрать
__ лекарственный
анамнез
Выявлены
симптомы
4 -Целиакия
I----------1 L-Радиационный энтерит
| Патология I
|Норма |
Провести КТ органов
брюшной полости
6 г Ионообменные смолы
| Положительный |
| Не отягощен |
(Эндоскопия
органов ЖКТ
Симптомы
не выявлены
Рентген
— грудной
клетки
•Панкреатит
Псевдокиста
-Опухоль
i-Лимфаденит
5 L Обструкция лимфатического оттока—климфома
1-Туберкулез
.-Заболевания поджелудочной железы
| Патология]
Инфекции ЖКТ-
Провести анализ крови
общий (ОАК); биохимческий;
на тиреоидные гормоны; на ВИЧ
Бактериальные
Паразитарные
Злокачественное новообразование
-Сахарный диабет
-Гипертиреоз
I--------Хронические инфекции
I____ -Болезнь Аддисона
| Патология | 1_Спид
I Норма I
I
-Воспалительные заболевания кишечника
_______-Пептическая язва
| -Опухоли ЖКТ
| Патология] 1-Заболевания пищевода
Функциональное снижение веса
[Норма|
| Патология|
|Норма |
КТ органов
брюшной полости
-Поражения пищевода
-Поражения луковицы 12-перстной кишки
-Склеродермия
I-Дискинезии
| Патологйя]-
Цирроз
Заболевания поджелудочной железы
Заболевания желчных путей
8]-Застойная сердечная недостаточность
-Первичная опухоль легких
| -Метастазы
1-хозл
7г- Лекарства
L Скрытое злокачественное новообразование
______________ I Патология]
ОАК, биохимия, -----------
СОЭ, ВИЧ
-Почечная недостаточность
-Миелома
-Хронические инфекции
10 -Диффузные заболевания соединительной ткани
111-СПИД
9
|Норма |
| | Психиатрическое
I обследование
| Патология~|-
: Депрессия
. _ Расстройства аппетита
| Норма |-13 Социальные стрессы
19
Общие расстройства
Снижение веса
1
Увеличение веса
Увеличение веса может быть обусловлено
физическими, психологическими и соци-
ально-экономическими факторами. Избы-
точный вес отмечается у 6-15% детей и подрост-
ков, 25% взрослых мужчин и 30% женщин. Пока-
зано, что распространенность ожирения обратно
пропорциональна социально-экономическому ста-
тусу. Характер увеличения и снижения веса за-
висит также от наследственных факторов, в ча-
стности, от степени и типа ожирения. Но сплошь
и рядом основная причина ожирения — это по-
требление избыточного количества калорий. Час-
то встречаются также изменения аппетита или
обмена веществ, обусловленные лекарствами.
Органические же причины, например, эндокрин-
ные, выявляются довольно редко.
Чаще всего причиной ожирения является
потребление избыточного количества кало-
рий. В основном больные при этом не же-
лают обсуждать свои диетические пристрастия или
не представляют себе, каким образом количество и
структура их питания влияют на вес. Для оценки
характера питания полезно попросить больного за-
писывать, чем он питается, а затем провести расчет
калорийности принятой пищи. Если одновременно
оценить или измерить основной обмен, можно до-
вольно точно оценить значение питания в увели-
чении веса у этого больного.
Увеличение веса вызывают несколько клас-
сов лекарственных препаратов. Механизм
их влияния изучен слабо, но может вклю-
2
3
4
5
чать воздействие как на аппетит, так и на обмен
веществ. Кроме того, имеют значение дозы и путь
введения лекарств. В целом, чем более выражено
у препарата седативное действие, тем больше его
значение для увеличения веса.
Небольшое — до 4 кг (10 фунтов) — увели-
чение веса обычно наблюдается при пре-
кращении курения. Прекращение поступ-
ления в организм никотина вызывает уменьшение
основного обмена. Кроме того, больные при этом
могут начать больше есть. Этот эффект обычно
продолжается не больше 2 месяцев.
При увеличении веса необходимо исклю-
чить психические расстройства. Многие
неврозы и некоторые формы депрессии
могут сопровождаться перееданием. Из более тя-
желых психических расстройств чаще всего встре-
чается нервная булимия (bulimia nervosa), при
которой периоды переедания чередуются с огра-
ничениями в приеме пищи. Нервную булимию
следует отличать от других форм булимии, при
которых больные после приступа обжорства вы-
зывают у себя рвоту, очищают кишечник, и по-
этому вес у них снижается. Нервная булимия
встречается чаще, чем принято считать; предпола-
гают, что ее распространенность в США составля-
ет 10% у женщин и 1-2% у мужчин.
Некоторые причины увеличения веса
можно установить при рутинном биохими-
ческом исследовании крови. Быстрое уве-
личение веса и появление ожирения часто наблю-
даются в начале развития инсулиннезависимого
сахарного диабета. При гипофизарной форме бо-
6
лезни Кушинга и при надпочечниковой форме
синдрома Кушинга наблюдаются электролитные
нарушения, например, содержания калия и СО2.
Уточнение диагноза при этом проводят по уровню
кортизола в плазме крови. При его повышении
диагноз уточняют с помощью дексаметазоновой
пробы.
Хотя при увеличении веса часто подозре-
вают гипотиреоз, на самом деле это редкая
причина ожирения. Даже при тяжелой не-
достаточности гормонов щитовидной железы —
микседеме — увеличение веса в основном связано
с задержкой жидкости. Иногда вес увеличивается
после отмены гормональных препаратов.
Литература
Goldman L, Bennett JC (eds): Cecil Textbook of
Medicine. 21st ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.
Jacobson E: Chronic mononucleosis — it almost
never happens. Postgrad Med 53:56-65, 1988.
Louis AA (ed): Handbook of Difficult Diagnoses.
New York, Churchill Livingstone, 1990.
Norton J: Gastrointestinal Disorders. 2nd ed. St
Louis, Mosby-Year Book, 1981.
Sugarman JR: Evaluation of fatigue in family
practice. J Fam Pract 19:643-647, 1984.
Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB
Saunders, 1992.
20
Общие расстройства
Увеличение веса
— Алиментарное ожирение
2 Повышена
(-Синдром Прадера-Вилли
1
Увеличение
веса
Норма
| Патология]
|— Наследственное
Постепенное
(всю жизнь)
-Синдром Фрелича
^-Синдром Лоренса-Муна-Бидли
Выяснить
характер
начала
|Недавнее]
|-Антипсихотические препараты
-Трициклические антидепрессанты
-Эстрогены
-Вальпроевая кислота
-Антигипертензивные препараты
-Стероиды надпочечников/анаболические
Собрать
лекарственный
анамнез
С Сахарный диабет
Болезнь/синдром Кушинга
|Не отягощен |
4|-Прекращение курения
5*-Психическое расстройство
р 7 Гипотиреоз
(Проверить | Патология]
уровень
тиреотропного “Z_________
гормона | Норма |
р Повышение уровня андрогенов
[Патология]
ДГА-сульфат
| Норма |
Скрытое обжорство
21
Общие расстройства
Увеличение веса
2
Заболевания системы дыхания
Клиническая Лабораторные
картина: исследования:
Кашель Плевральный выпот
Одышка Кровохарканье Цианоз Гиперкапния
1
Клиническая картина
Кашель
Кашель — наиболее распространенный сим-
птом заболеваний дыхательной системы.
В норме он выполняет защитную функ-
цию, позволяя выводить из дыхательных путей
секрет, инородные тела и раздражающие вещест-
ва. Кашель появляется при механическом раздра-
жении рецепторов в носу, ушах, пищеводе, горта-
ни, трахее и крупных бронхах, плевре, перикарде
и диафрагме. По центростремительным волокнам
блуждающего нерва сигнал поступает в “кашлевой
центр”, расположенный в стволе головного мозга.
Рефлекторная дуга замыкается эфферентными во-
локнами блуждающего нерва и спинальных нер-
вов С2 и Сз в мышцах диафрагмы, грудной стенки
и живота. Кашель создается при сокращении этих
мышц с последующим внезапным раскрытием го-
лосовой щели. Во время кашля скорость потока
воздуха в дыхательных путях превышает 500 миль
в час (800 км/ч).
Для выявления обструктивной патологии
дыхательных путей обычно используются
такие функциональные легочные тесты,
как объем форсированного выдоха за первую се-
кунду (ОФВ1), максимальная скорость выдоха
и жизненная емкость легких. Чаще всего измене-
ния функции внешнего дыхания (ФВД) вследст-
вие обструкции могут обуславливаться гиперреак-
2
тивностью дыхательных путей при астме и внеш-
ним сдавлением дыхательных путей лимфатиче-
скими узлами, объемными образованиями или
аневризмой. Если исходная ФВД нормальна, но
подозрение на обструктивную болезнь дыхатель-
ных путей сохраняется, можно провести ингаляци-
онную пробу с метахолином. Проба считается по-
ложительной при снижении ОФВ1 на 20% или
более, которое является надежным признаком
бронхиальной гиперреактивности.
Курение - наиболее частая причина хро-
нического кашля. Кашель не всегда появ-
ляется непосредственно во время курения;
чаще он сильнее выражен ранним утром. Кашель
обычно непродуктивный, за исключением случаев
сопутствующего бронхита. В ряде исследований
показано, что полное прекращение кашля может
произойти уже через 1 месяц после прекращения
курения.
Причиной кашля часто оказываются ши-
роко распространенные поллютанты, на-
пример, диоксид серы, диоксид азота и
озон. Кроме того, причиной острого или хрониче-
ского кашля могут быть многие промышленные
и сельскохозяйственные факторы. Кашель может
начаться как через несколько минут, так и спустя
годы после контакта с ними. Особенностью каш-
ля, вызванного воздействием воздушного раздра-
жителя, является появление его после работы или
ночью.
Психогенный кашель — диагноз исключе-
ния. Кашель обычно появляется у подро-
стков с сопутствующими психоэмоцио-
нальными расстройствами. Прежде чем поставить
такой диагноз, необходимо провести детальное об-
следование, которое может включать эндоскопи-
ческое исследование глотки и синусов носа,
24-часовое мониторирование pH в пищеводе, со-
временную быструю спиральную компьютерную
3
4
5
6
томографию (КТ) грудной клетки. Психогенный
кашель непродуктивный, обычно не возникает по
ночам и не поддается воздействию обычно ис-
пользуемых противокашлевых средств.
В зависимости от локализации поврежде-
ния или области, из которой требуется по-
лучить образец ткани, биопсию легких
можно выполнить трансбронхиальным или транс-
торакальным доступом. Если после проведения
биопсии таким методом диагноз не установлен
или требуется большой объем легочной ткани, вы-
полняется открытая биопсия легких.
При бронхогенном раке легкого кашель
отмечается чаще, чем при метастазах опу-
холей. В 70-90% случаев он оказывается
основным симптомом бронхогенного рака. У боль-
ных из группы риска изолированный кашель, даже
в отсутствие рентгенологических признаков, может
быть первым симптомом бронхогенного рака лег-
ких. В этом случае установлению диагноза может
помочь цитологическое исследование мокроты или
бронхиальных смывов.
Кашель часто встречается при интерсти-
циальных заболеваниях легких. Вероятно,
он обусловлен активацией рецепторов рас-
тяжения дыхательных путей в результате разви-
тия фиброза паренхимы легких. Кашель в этом
случае обычно усиливается при глубоком дыха-
нии.
Рецидивирующие аспирации обычно от-
мечаются у пожилых и больных с заболе-
ваниями центральной нервной системы
и нарушениями глотания. Кашель может быть
спровоцирован как твердой, так и жидкой пищей,
а также появляться во время сна. Хроническая ас-
пирация с развитием липоидных пневмоний часто
наблюдается у больных, принимающих на ночь
в качестве слабительного минеральное масло.
8
9
22
Заболевания системы дыхания
Кашель
Норма
Инфекция
-Острый бронхит
--Фарингит
L Синусит
1
Кашель
Рентген
грудной
клетки
Анамнез и
объективное
обследование
Обструктивные ______Г Астма
заболевания легких LВнешнее сдавление дыхательных путей
| Изменения |
Нет инфекции
3 .-Курение
г-Хронический бронхит---- _ .
к L-После вирусной инфекции
4 -Раздражители дыхательных путей
-Желудочно-пищеводный рефлюкс
-Аллергические гиперсекреторные заболевания носоглотки
-Раздражение блуждающего нерва
-Раздражение плевры или диафрагмы
5 -Психогенный
Прием ингибиторов
ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)
Узелковая _
инфильтрация
6 Выполнить
биопсию
легких
7 г- Злокачественное новообразование—Q
— Грибковая инфекция
Первично
Метастазы
'-Доброкачественные образования
Пневмония
Диффузная
инфильтрация
Посев мокроты
или биоптата
ткани
Рост флоры
г-Бактериальная
-Г рибковая
-Микобактериальная
-Вирусная
'-Паразитарная
Посев
стерильный
8
|-Сердечная недостаточность
- Саркоидоз
-Интерстициальный фиброз
9 -Аспирация
L Инородное тело
23
Заболевания системы дыхания
Кашель
1
2
Одышка
Одышка — один из наиболее частых сим-
птомов при обращении за медицинской
помощью. Распознавание типа одышки име-
ет важное диагностическое значение. Ортопноэ,
или одышка в положении лежа, а также пароксиз-
мальная ночная одышка обычно бывает обуслов-
лена венозным застоем в легких. Платипноэ, или
одышка в положении сидя, чаще всего связана
с внутрисердечным или внутрилегочным шунти-
рованием крови и нейромышечными расстрой-
ствами в мышцах грудной клетки. Трепопноэ, или
одышка в положении лежа на боку, как правило,
наблюдается при застойной сердечной недоста-
точности. Даже если больной не жалуется на
одышку, ее можно заподозрить при наличии дру-
гих симптомов: затрудненного дыхания, втяжения
межреберных промежутков, слышимых на рас-
стоянии хрипов, раздувания крыльев носа.
Спирометрия должна включать объем
форсированного выдоха за первую секун-
ду (ОФВ1), максимальную вентиля-
цию легких (МВЛ), форсированную жизненную
емкость легких (ФЖЕЛ), общую емкость легких
(ОЕЛ) и диффузионную способность легких, оп-
ределенную по окиси углерода (DLco). При уме-
ренной и выраженной одышке ОФВ1 и МВЛ со-
ставляют 25-40% должного уровня. При значениях
ОФВ1 и МВЛ в 15% от должных величин одышка
обычно присутствует и в покое. При обструктив-
ных заболеваниях легких отмечается соотношение
ОФВ1/ФЖЕЛ меньше 70%. Если отношение
ОФВ1/ФЖЕЛ более 70%, следует заподозрить ре-
стриктивные нарушения, используя для их под-
тверждения такие дополнительные тесты, как опре-
деление ОЕЛ и DLco. Функциональные легочные
тесты используются также при диагностическом
поиске одышки в связи с патологическими наход-
ками во время рентгенографии грудной клетки.
Для определения истинного насыщения ге-
моглобина кислородом используется пря-
мое измерение насыщения крови кислоро-
дом методом оксиметрии. Значения, обычно полу-
чаемые при проведении рутинного газового ана-
3
4
лиза крови, являются рассчитываемыми величи-
нами исходя из парциального давления кислорода
(РОг), pH и температуры тела. Эта расчетная ве-
личина при наличии монооксида углерода или па-
тологических видов гемоглобина не отражает ис-
тинного насыщения гемоглобина кислородом.
Если после стандартного исследования
ФВД этиология одышки не выяснена,
а РО2 в артериальной крови (РаОг) в по-
кое нормально, рекомендуется провести исследо-
вание ФВД с нагрузочными пробами. Они пред-
назначены для определения способности системы
переноса кислорода (сердце, легкие, дыхательные
мышцы) обеспечить необходимое повышение дос-
тавки кислорода к тканям при нагрузке. Кроме
того, при нагрузочных пробах возможно развитие
бронхоспазма, не выявляемого в покое. Для зада-
ния контролируемой нагрузки обычно использу-
ются велоэргометр или тредмил. При этом опреде-
ляют обычные показатели ФВД, минутную венти-
ляцию легких (Ve), потребление кислорода
(Vo2)/(Vco2), выделение углекислого газа (Усог),
частоту сердечных сокращений (ЧСС).
К патологическим состояниям, ограничи-
вающим способность сердца при необхо-
димости повышать сердечный выброс, от-
носятся некоторые клапанные пороки, снижение
сократимости или сократительной массы миокар-
да, заболевания перикарда, затрудняющие диасто-
лическое наполнение желудочков. При исследова-
нии ФВД с нагрузочными пробами у больных
с синдромом фиксированного сердечного выброса
патологические изменения проявляются неспособ-
ностью повышения с началом физической нагруз-
ки или сниженным соотношением Vo2/4CC. Оба
эти нарушения обусловлены уменьшением удар-
ного объема сердца.
При различных тревожных невротических
состояниях часто развиваются психоген-
ная одышка и гипервептиляция. Одышка
непостоянна, не связана с физической нагрузкой и
обычно наблюдается у больных до 40 лет. Она мо-
жет сопровождаться головокружением, нарушени-
ем концентрации, сердцебиением и утомляемо-
5
6
стью. Стандартные и нагрузочные функциональ-
ные тесты в норме.
Хотя катетеризация сердца остается “золо-
тым стандартом” диагностики внутрисер-
дечного шунтирования крови и легочной
гипертензии, для этих целей могут быть использо-
ваны и некоторые менее инвазивные методы.
К ним относятся “пузырьковая” эхокардиография
для выявления внутрисердечных шунтов и перфу-
зионное сканирование легких с раздельным опре-
делением излучения в мозге и в почках, позволяю-
щим рассчитать количество частиц, шунтировав-
ших через расширенные сосуды легких
Легочная гипертензия бывает первичной
(неизвестной этиологии) и обусловленной
множественной тромбоэмболией легочной
артерии. Могут выявляться признаки правожелу-
дочковой недостаточности, в том числе усиление
второго тона над легочной артерией, постоянное
расщепление второго тона, усиленная пульсация
предсердечной области. Диагноз подтверждают ка-
тетеризацией правых отделов сердца.
Обструкция крупных дыхательных путей
по отношению к трахее и главным брон-
хам может быть внутренней или внешней.
Чаще всего внешняя обструкция обусловлена опу-
холями шеи, средостения или большим зобом.
Внутренняя обструкция также может быть обу-
словлена опухолями, однако всегда следует ис-
ключать наличие инородных тел.
Слабость дыхательных мышц может быть
обусловлена дисфункцией двигательных
нервов, нервно-мышечных синапсов или
непосредственно мышечных клеток. Более пол-
ное объяснение механизмов слабости дыхатель-
ных мышц приводится в алгоритме по гиперкап-
нии (см. стр. 32).
Пневмоторакс может развиваться спон-
танно или в результате травмы. Спонтан-
ный пневмоторакс возникает чаще всего
при муковисцидозе или спонтанно у молодых
людей, но может также наблюдаться при пневмо-
нии, обусловленной Staphylococcus aureus, хрони-
8
9
10
11
24
Заболевания системы дыхания
Одышка
ческих обструктивных заболеваниях легких, ту-
беркулезе легких, астме, интерстициальных забо-
леваниях легких (например, при саркоидозе), зло-
качественных опухолях, эндометриозе, синдроме
Марфана.
Интерстициальные заболевания легких ха-
рактеризуются диффузным поражением
легочной паренхимы, не сопровождающим-
ся обструкцией дыхательных путей. К наиболее
часто встречающимся интерстициальным заболе-
ваниям легких относятся идиопатический фибро-
12
зирующий альвеолит, поражение легких при рев-
матоидном артрите, саркоидоз и различные
пневмокониозы. Во всех случаях выявляется
одышка при физической нагрузке, которая обыч-
но развивается раньше каких-либо изменений со
стороны показателей ФВД. На начальных этапах
заболевания изменения при рентгенографии груд-
ной клетки могут быть невыраженными, однако в
дальнейшем признаки поражения паренхимы, как
и снижения объема легочной ткани присутствуют
у большинства больных.
13
Прогрессирующая одышка при физических
нагрузках — обычное проявление сердеч-
но-сосудистых заболеваний. Эхокардиогра-
фия и рентгенологические изменения размера и
конфигурации сердца помогают выяснить причи-
ну заболевания (клапанные дефекты, поражения
миокарда или перикарда). Иногда для подтвер-
ждения диагноза может потребоваться катетериза-
ция сердца.
Измерить
насыщение
крови
кислородом
| РаО2> 70 мм рт. ст?
Определить газовый состав _
крови и комнатного воздуха
ФВД | РаО2< 70 мм рт. ст~|
|Снижено
| Нормальное |
Определить
гематокрит
2|Спиромецэи?^
|Норма|
1 I Рентгенография
Одышка-1 грудной клетки
| Патология|
в норме
Изменения
ФВД
Вентиляционно-
перфузионное
сканирование
Первичное
- заболевание
легких
13
_ Заболевания
сердца
Отравление монооксидом углерода
Метгемоглобинемия
Г емоглобинопатии
Гематокрит
< 35%
Г ематокрит
> 35%
Анемия
Синдром фиксированного
"сердечного выброса
Астма, провоцируемая
“физической нагрузкой
| Патология]
Исследование
ФВД с
нагрузочными
4 пробами
Перфузионный___Тромбоэмболия
дефект
легочной артерии
7| Катетеризация
—| сердца_______
9 r-Обструкция крупных дыхательных путей
-Бронхоспазм
-Рестриктивные заболевания легких
101-Слабость дыхательных мышц---------[
г-Плевральный выпот
-Пневмония
-Пневмоторакс
-Отек легких
5-Интерстициальные заболевания легких
-Сосудистая патология легких
-Эмфизема
-Деформация грудной стенки
-Карцинома легких
m г-Аортальныи стеноз
Патология клапанов----... .г-
-Митральный стеноз
-Выпот в перикарде
Кардиомиопатия
11
12
Патологические
изменения
I ? I i-Детренированность
I— 6 к Психогенная одышка
|_ Г иперметаболические
состояния
1 8 (-Легочная гипертензия
-----Сброс крови справа налево
LМиксомы сердца
| Норма|—Идиопатическая одышка
j-Заболевания ЦНС
'-Первичная мышечная слабость
Нет патологии клапанов
3
25
Заболевания системы дыхания
Одышка
1
2
Кровохарканье
Кровохарканьем называют выделение кро-
ви из дыхательных путей. Количество кро-
ви может быть различным — от прожилок
крови в мокроте до массивного кровотечения.
Кровотечение более 100 мл/сут опасно для жизни.
Выделяемая с мокротой кровь не всегда исходит
из дыхательных путей; следует исключить крово-
течение из носа, ротовой полости, глотки, крова-
вую рвоту. Поэтому при кровохарканье необходи-
мо тщательно осматривать ЛОР-органы и шею.
Кровь при кровохарканье ярко-красная, а ее pH
щелочная, в отличие от крови в рвотных массах,.
Выявить кровотечение и уточнить его ло-
кализацию можно по данным анамнеза и
объективного обследования. Часто причи-
ной кровохарканья оказывается травма органов
грудной клетки. Обычно это ушиб легких при ту-
пой травме, перелом ребер, ингаляция токсичных
газов. Даже если диагноз на этом этапе установить
не удается, следует обратить внимание на лихо-
радку, кашель, снижение веса, шумы в сердце,
лимфаденопатию, булавовидное утолщение кон-
цевых фаланг пальцев. Часто больные ощущают
наличие крови в бронхах и могут указать, из ка-
кого легкого происходит кровотечение. Кроме то-
го, участок кровотечения можно выявить по изо-
лированным влажным или свистящим хрипам.
Для диагностики кровохарканья лучше ис-
пользовать рентгенографию грудной клет-
ки. Она поможет визуализировать тенями
такие патологически измененные участки дыха-
тельных путей, как инфильтраты или узелки. Если
кровохарканье обусловлено нарушением функ-
ции других органов, при рентгенографии можно
выявить и их: кардиомегалию, линии Керли, адено-
патию в области ворот легких. Надо заметить, что
выявленные при рентгенографии грудной клетки
изменения не всегда указывают па локализацию
кровотечения. Старые воспалительные изменения
могут соседствовать с рентгенонегативной опухо-
лью. Кровотечение из любой области легких может
распространяться по всему бронхиальному дереву,
создавая ложное впечатление диффузного пораже-
ния легких. Некоторые исследования показали, что
3
4
5
6
до 50% случаев кровохарканья вначале не сопро-
вождаются рентгенологическими изменениями.
Большинство первичных опухолей легких
злокачественные. У курильщиков старше
40 лет 90% опухолей - бронхогенная кар-
цинома. Более чем у 50% больных раком легкого в
анамнезе выявляется кровохарканье, обусловлен-
ное эрозией опухоли в бронхах или некрозом
больших губчатых опухолей. Доброкачественные
опухоли легких редко вызывают кровохарканье;
поэтому, если доброкачественность опухоли подтвер-
ждена, необходимо искать другие его источники.
Большинство метастазов опухолей не вы-
зывают кровохарканья. Тем не менее при
остеогенной саркоме и метастазах хорио-
карциномы массивное кровохарканье наблюдает-
ся часто; их диагноз следует подтверждать в соот-
ветствующих клиниках.
Чаще всего кровохарканье обусловлено
инфекционным процессом в легких,
обычно острым и хроническим бронхи-
том. Бактериальные легочные инфекционные за-
болевания, сопровождающиеся кровохарканьем,
вызываются преимущественно микроорганизма-
ми вида Staphylococcus, Klebsiella и Pseudomonas.
При пневмококковой пневмонии кровохарканье
отмечается редко, хотя мокрота может и приобре-
тать ржавый цвет. Часто бактериальный агент, вы-
звавший бронхит, выделить не удается, и тогда те-
рапию следует проводить эмпирически.
Кровохарканье часто наблюдается при ту-
беркулезе. Оно обусловлено кровотечени-
ем из анастомозов между ветвями бронхи-
альной артерии и сосудами малого круга кровооб-
ращения в стенках туберкулезных каверн. Эти
анастомозы иногда называют аневризмами Рас-
муссена. Поскольку кровотечение непосредственно
не связано с туберкулезной палочкой, массивное
кровохарканье может происходить даже в случаях,
когда рентгенологически каверны не выявляются.
Кровохарканьем может сопровождаться
большинство легочных микозов, чаще все-
го — мицетома или грибковый шар. Мице-
тому обычно вызывает Aspergillus fumigatus, расту-
8
9
щий в старой туберкулезной каверне. Кровотечение
может быть вызвано ферментами, выделяемыми
грибком, или местным раздражением.
Кровохарканье наблюдается при многих
аутоиммунных заболеваниях. Их можно
разделить на две группы. Первая характе-
ризуется повреждением мембран легочных ка-
пилляров антителами. Повреждение капилляров
может быть изолированным или сочетаться с по-
чечной недостаточностью, как при синдроме Гуд-
пасчера. Во второй, более распространенной груп-
пе легочное повреждение вызвано отложением в лег-
ком антител или иммунных комплексов. К этой
группе болезней относятся волчаночный пневмо-
нит, узелковый периартериит, саркоидоз, синдром
Бехчета и гранулематоз Вегенера.
Кровохарканье отмечают у 10-20% боль-
ных с митральным стенозом. Чаще всего
оно развивается в молодом возрасте и про-
воцируется физическими нагрузками. Кровотече-
ние обусловлено разрывом легочных вен и капил-
ляров в связи со значительным повышением дав-
ления в левом предсердии.
Кровохарканье может происходить при
вирусном или бактериальном бронхите.
Поскольку воспалительный процесс огра-
ничен бронхиальным деревом, рентгенограмма
обычно бывает нормальной. В дополнение к стан-
дартным посевам мокроты для исключения гриб-
ковой или условно-патогенной флоры следует
взять материал для посева, проведя щеточную
биопсию и бронхиальный лаваж.
Кровохарканьем сопровождается 25-40%
тромбоэмболий легочной артерии с обра-
зованием инфаркта. Подозрение на эмбо-
лию увеличивается при выявлении других “клас-
сических” симптомов: одышки, кашля, плеврити-
ческой боли. Тромбоэмболию легочной артерии
нужно исключать во всех случаях внезапно начав-
шегося кровохарканья.
Даже после полного обследования у 5-15%
больных причину кровохарканья объяс-
нить не удается. Однако при тщательном
наблюдении первоначально не обнаруженное за-
болевание как правило удается выявить.
10
11
12
13
26
Заболевания системы дыхания
Кровохарканье
| Информативны |
j-Травма
*- Ятрогенные случаи
1 2
Кровохарканье —
Анамнез и
объективное
обследование
-Коагулопатия
--Лейкоз
- Т ромбоцитопения
| Неинформативны]
| Нарушения |
Тромбоциты,
протромбиновое
- время, частичное
тромбопластиновое
время
Бронхоскопия,
биопсия легкого
4 Г Бронхогенная карцинома
- Гранулема
-Бронхогенная киста
L-Очаг эндометриоза в легких
|Норма |
Отдельные
поражения
5 г-Метастазы опухолей
Положительный___
результат
Посев и
Рентгенография _ Диффузное цитологическое
исследование
мокроты
6 |-Бактериальные
-Инфекции------’Паразитарные
7 -Микобактериальные
8 L|-рибковые
3 | грудной клетки
поражение
9
[-Иммунологически опосредованные заболевания
Нормальна
Отрицательный
результат
Врожденная
патология
[-Муковисцидоз
---^Бронхолегочная секвестрация
ч еморрагическая телеангиэктазия
| Патология")
[-Застойная сердечная недостаточность
Первичное 10 -Митральный стеноз
заболевание сердца -Стеноз легочной артерии
1-Синдром Эйзенменгера
|Норма|
| Патологйя~|
11 |-Острый/хронический бронхит
-Аденомы бронхов/трахеи
-Инородные тела
^-Телеангиэктазия в стенке бронха
| Норма]
| Патологий
12 [-Инфаркт легкого
]—^Артериовенозная фистула
I—Легочная гипертензия
Ангиография _
легких
|Норма[-
— Амилоидоз
~ Бронхолитиаз
---- Буллы
— Симуляция
13 L Идиопатическое кровохарканье
27
Заболевания системы дыхания
Кровохарканье
1
2
Цианоз
Цианоз развивается, когда уровень ненасы-
щенного гемоглобина в капиллярной крови
достигает 5 г/100 мл. При уровне гемоглоби-
на ниже 7 г/100 мл цианоз клинически обнаружить
трудно. От цианоза следует отличать карбоксиге-
моглобинемию, сопровождающуюся покраснением
лица. Изменения пигментации кожи, например,
синеватую окраску при аргирии или коричнева-
тую при болезни Аддисона или гемохроматозе так-
же следует дифференцировать с цианозом.
Феноменом Рейно называют приступы по-
бледнения и цианоза рук и ног, обычно
вследствие охлаждения или эмоционально-
го переживания. Если расстройство первично, его
называют болезнью Рейно. Болезнь чаще встреча-
ется у женщин, обычно в возрасте 20-40 лет. Этио-
логия заболевания неизвестна, однако в его разви-
тии может играть роль повышение активности
симпатической нервной системы. Описана также
семейная форма болезни. Вторичная форма рас-
стройства обычно сопровождает несколько групп
болезней. Это: (1) обтурационные поражения
артерий типа облитерирующего тромбоангиита;
(2) коллагенозы, включая системную красную
волчанку, ревматоидный артрит, склеродермию;
(3) повторные незначительные травмы пальцев;
(4) неврогенные заболевания, включая синдром
сдавления на выходе из грудной клетки; (5) рас-
стройства, вызванные лекарствами, такими как эр-
готамин, p-блокаторы, метисергид, а также химиче-
скими веществами, например, полихлорвинилом;
(6) заболевания, сопровождающиеся внутрисосу-
дистым свертыванием, в частности, криоглобули-
немия и реакции с холодовыми агглютининами;
(7) первичная легочная гипертензия.
Цианоз, более выраженный на верхних ко-
нечностях, обычно сопровождает транспо-
зицию магистральных сосудов и предук-
тальный вариант коарктации аорты. При вторич-
ной легочной гипертензии направление кровотока
3
в артериальном протоке изменяется на обратное, и
насыщенная кислородом кровь поступает преиму-
щественно к ногам.
4
Легочная гипертензия, связанная с откры-
тым артериальным протоком, может уси-
ливать цианоз и утолщение концевых фа-
ланг пальцев ног (симптом “барабанных палочек”)
по сравнению с левой рукой и относительно нор-
мальной правой рукой. Такой “дифференциаль-
ный” цианоз обусловлен изменением направления
движения крови по протоку, который входит в
аорту дистальнее левой подключичной артерии.
Насыщение крови кислородом должно из-
меряться непосредственно оксиметрией.
Насыщение крови кислородом, определяе-
мое при стандартном измерении газов крови, яв-
ляется вычисляемой величиной, поэтому оно не
позволяет выявить патологические виды гемогло-
бина — карбоксигемоглобин или метгемоглобин.
Акроцианоз не является патологическим
состоянием, когда он обусловлен врож-
денными различиями количества капил-
ляров или преходящими изменениями капилляр-
ного кровотока, увеличивающими поглощение
кислорода тканями. Если конечность поместить
в теплую воду, цианоз этого вида исчезнет. Акро-
цианоз в таких случаях бывает трудно отличить
от болезни Рейно.
5
6
Изменения сердечно-сосудистой системы
при цианотической форме пороков сердца
определяются локализацией, давностью и
выраженностью порока, а также сопутствующими
заболеваниями. Чаще всего выявляются патологи-
ческие шумы. Электрокардиограмма (ЭКГ) и кон-
фигурация сердца при рентгенографии грудной
клетки иногда бывают нормальными.
Для развития цианоза при пороках сердца
необходим большой внутрисердечный сброс
крови справа налево. Сброс может быть как
первичным, так и вторичным вследствие повыше-
8
ния давления в легочной артерии и обратного тока
крови в связи с дефектами сердца. Сопровождае-
мые цианозом пороки сердца классифицируют по
анатомической локализации. К аномалиям разви-
тия крупных артерий относятся открытый артери-
альный проток (см. пункт 4), аорто-пульмонарное
окно, транспозиция магистральных сосудов. По-
роки предсердий — это дефект межпредсердной
перегородки, аномальный дренаж легочных вен,
или открытое овальное окно. Пороки желудочков,
такие как дефект межжелудочковой перегородки,
тетрада Фалло, единственный желудочек, могут
сопровождаться цианозом.
Нарушения, обнаруживаемые при венти-
ляционно-перфузионном (VQ) сканиро-
вании, свидетельствуют о тромбоэмболии
легочной артерии. Однако при сопутствующих
нарушениях или сочетанной патологии легких
оценить данные сканирования сложнее. «Золо-
тым стандартом» диагностики (и исключения)
тромбоэмболии легочной артерии считают легоч-
ную артериографию.
Среди гемоглобинопатий цианозом чаще
всего сопровождаются метгемоглобинемия
и сульфгемоглобинемия. Метгемоглобине-
мия может быть врожденной или обусловленной
приемом сульфаниламидов, нитритов, производ-
ных анилина чувствительными к ним пациентами.
Сульфгемоглобинемия может развиться при прие-
ме токсических доз фенацетина или ацетанилида
или при контакте с большим количеством арома-
тических амино- и нитросоединений, а также при
выработке избытка сернистого водорода в кишеч-
нике. В отличие от метгемоглобинемии, обрати-
мой при устранении ее причин, сульфгемоглоби-
немия сохраняется несколько педель.
9
10
28
Заболевания системы дыхания
Цианоз
2гФеномен/болезнь Рейно
- Периферический----Застойная сердечная недостаточность
Ч1рием вазоспастических препаратов
ЗгВерхние конечности —транспозиция магистральных сосудов
4*-Нижние конечности — открытый артериальный проток
| Насыщение
1-1 крови кислородом -
5 I (СО-оксиметрия)
| Снижено"]
।—Обструкция верхних дыхательных путей
| Нарушено]
Проведение
голосового
дрожания
(фонация)
8 г— Пороки сердца синего типа
Характерные
шумы
Тромбоэмболия
легочной артерии
Нормально"!
Обследование
сердца
Характерных
шумов нет
j---------------------------| Патология]
9J Вентиляционно-перфузионное 1
сканирование легких ZZZl__
[Норма]
Рентгенография
грудной клетки
Норма| 10 L Гемоглобинопатии
| Патология]
-Застойная сердечная недостаточность
г-Пневмония
- Интерстициальные изменения—[-Отек легких
L Фиброзирующий альвеолит
„ .-Эмфизема
- Повышенная воздушность—1_Бронхит
- Объемные образования— ^мыле^Г °BeH°3H°*
29
Заболевания системы дыхания
Цианоз
1
2
3
Лабораторные исследования
Плевральный выпот
Плевральный выпот — патологическое на-
копление жидкости в плевральной полости.
Этой жидкостью могут быть ультрафильтрат
плазмы, воспалительный выпот, лимфа или кровь
(см. пункт 3). Выпоты объемом более 300 мл можно
выявить клинически по ослаблению голосового дро-
жания и притуплению перкуторного звука. Выпоты
объемом больше 2000 мл могут вызывать тяжелую
одышку и смещение средостения. При рентгеногра-
фии грудной клетки выпоты объемом менее 300 мл
обычно отмечаются только в боковой проекции. Вы-
поты объемом менее 150 мл можно заметить только
в боковой проекции в положении лежа.
При тромбоэмболии легочной артерии плев-
ральный выпот отмечается более чем в по-
ловине случаев. Однако он редко развивает-
ся раньше, чем инфаркт легкого. Выпот обычно кро-
вянистый и иногда бывает двусторонним.
Традиционно плевральные выпоты разде-
ляют по концентрации белка на транссуда-
ты или экссудаты. При концентрации бел-
ка выше 3 г/100 мл выпот считают экссудатом,
а ниже — транссудатом. Последние исследования
показали, что при использовании только этого
критерия более 10% случаев не удается точно
классифицировать. Более точно диагноз экссудата
можно поставить при соблюдении трех критериев:
(1) отношение концентрации белка в плевральной
жидкости к концентрации в сыворотке 0,5 или бо-
лее; (2) отношение содержания лактатдегидроге-
назы (ЛДГ) в плевральной жидкости к содержа-
нию в сыворотке > 0,6; (3) абсолютная концентра-
ция ЛДГ в плевральной жидкости более 200 Ед/л.
Менее специфичны концентрация глюкозы или аб-
солютная цитограмма плевральной жидкости. Од-
нако концентрацию глюкозы менее чем 60 мг/дл
обычно считают свойственной экссудату.
Триада признаков: асцит, опухоль яични-
ка, значительный плевральный выпот —
составляет синдром Мейгса. Опухоль мо-
жет быть злокачественной, но может быть и добро-
4
5
6
качественной фибромой. Выпот имеет серозпо-ге-
моррагический характер и обычно исчезает после
удаления опухоли. Механизм образования выпота
не изучен, но в случаях, когда источник его неясен
и у больной имеются признаки заболевания тазо-
вых органов, нужно исключать синдром Мейгса.
Определение pH плевральной жидкости
необходимо для дальнейшей дифференци-
альной диагностики экссудативных выпо-
тов. За исключением случаев непосредственного
попадания содержимого желудка в плевральную
полость при его прободении, pH плевральной жид-
кости определяется содержанием кислот и СО2.
При повреждении плевры выведение СО2 из плев-
ральной полости уменьшается, вызывая снижение
pH. Исключением является щелочная реакция
плевральной жидкости при застойной сердечной
недостаточности и инфекции Proteus mirabilis.
Эмпиемой называют появление в плевраль-
ной полости гноя. Эмпиема развивается
в результате инфицирования плевральной
полости или как осложнение пневмонии с распро-
странением инфекции в плевральную полость. Обыч-
но эмпиему вызывают Staphylococcus aureus, Strepto-
coccus pneumoniae, грамотрицательные и анаэробные
микроорганизмы. При эмпиеме содержание лей-
коцитов в плевральной полости обычно превыша-
ет 10 000/мм3. С другой стороны, на истинную эм-
пиему может быть похож парапневмонический вы-
пот, но он развивается в результате местного воспа-
ления около участка пневмонии без непосредст-
венного инфицирования плевральной полости.
Ревматоидный плеврит развивается при-
близительно у 5% больных ревматоид-
ным артритом. Выпот обычно образуется
при отсутствии ревматоидного поражения лег-
ких; pH и содержание глюкозы низкие, обычно
выявляется ревматоидный фактор. Выпот может
сохраняться в течение нескольких недель после
успешного лечения основного заболевания.
Цитологическое исследование плевральной
жидкости позволяет выявить 50-75% злока-
чественных опухолей с поражением плевры.
Ложноотрицательные результаты могут быть обу-
8
словлены хроническим выпотным процессом или
дегенерацией злокачественных клеток в процессе
обработки образца. Если цитологическое исследова-
ние дало отрицательный результат, но подозрение
на злокачественное новообразование серьезное, ре-
комендуется провести биопсию плевры. Чаще всего
для выявления злокачественных опухолей применя-
ют пункционную биопсию плевры и открытую тора-
котомию, но можно также использовать эндоскопи-
ческую плевроскопию, выполняемую опытным спе-
циалистом. Помимо непосредственного поражения
плевры, опухоли могут индуцировать образование
плеврального выпота посредством нарушения лим-
фатического оттока, эндобронхиальной обструкции
с постобструктивной пневмонией, или ателектаза.
При этих состояниях цитологический состав плев-
ральной жидкости будет нормальным.
Обычно опухолевое поражение плевры
обусловлено метастазами опухолей, чаще
всего рака толстой кишки или молочной
железы. Тем не менее поражение плевры возмож-
но при злокачественных опухолях практически
всех тканей. Первичные опухоли плевры встреча-
ются редко. Чаще всего это мезотелиомы. У пожи-
лых людей 30-40% случаев плеврального выпота
обусловлены злокачественными опухолями.
Туберкулезный выпот может обнаружи-
ваться даже в отсутствие других рентгено-
логических признаков активного туберку-
леза. Выпот может представлять собой реакцию
плевры на белок микобактерий. По этой причине
результаты исследования мазков и посевов на на-
личие кислотоустойчивых бактерий плевральной
жидкости редко оказываются положительными.
Однако посев биоптата ткани плевры оказывает-
ся положительным в 55-80% случаев. Поскольку
туберкулез встречается повсеместно, необходимо
проводить посев всех образцов плевральной жид-
кости и ткани на микобактерии.
Реакция на некоторые лекарства (нитрофу-
рантоин, дантролен, метисергид, бромкрип-
тин, прокарбазин и амиодарон) сопровожда-
ется плевральным выпотом (иногда с сопутствую-
щим плевритом). Обычно в плевральной жидкости
при этом отмечается эозинофилия более 10%.
9
10
11
30
Заболевания системы дыхания
Плевральный выпот
Застойная сердечная недостаточность
Застойная сердечная
недостаточность
Плевральный! Обследование
выпот [сердца
I Лимфа|
-Травма грудного протока
-Гранулематозные заболевания
Инфаркт легкого
Злокачественное новообразование
Травма
Нет застойной
сердечной
недостаточности
_|Торакоцентез]----1 кровь |
| Жидкость]
3
Определить
содержание
белка, ЛДГ
в сыворотке/
плевральной
жидкости
рКорригируемая застойная сердечная недостаточность
-Цирроз
-Нефротический синдром
-Г ипоальбуминемия
-Острый ателектаз
4 ^-Синдром Мейгса
| Экссудат]
Прободение пищевода
Определить
pH
Е Синдром Черджа-Стросса
Эмпиема или парапневмонический выпот
Ревматоидный плеврит
pH > 7,0 |
| Патология |— 9 Злокачественность
8
Цитологическое
исследование
| Норма]
Определить
уровень
амилазы
Панкреатит
Псевдокиста поджелудочной железы
Амилаза
>200 Ед/дл
Амилаза
<200 Ед/дл
Посев на
микобактерии
туберкулеза
Рост
микобактерий
| Нет ростТ]
10 Туберкулез
АНФ
„ _____—Волчаночный плеврит
выявлен к
|Антинуклеарный
фактор (АНФ)
11 г—Реакция на лекарства
АНФ не _-Травма
выявлен -уремия
*—Заболевания перикарда
31
Заболевания системы дыхания
Плевральный выпот
1
Гиперкапния
Гиперкапнию, или увеличение концентра-
ции СО2 в крови, определяют по увеличе-
нию парциального давления СО2 (РСО2).
Гиперкапния развивается, когда легкие становятся
неспособны выделять от 13 000 до 15 000 ммоль
СО2 в сутки — ежедневно вырабатываемое в норме
организмом количество углекислого газа. Посколь-
ку выработка СО2 организмом увеличивается ред-
ко, гиперкапния почти всегда обусловлена умень-
шением альвеолярной вентиляции (гиповентиля-
цией). Гиповентиляция развивается при снижении
минутной вентиляции легких (количества воздуха,
выдыхаемого в течение 1 мин) или нарушении вен-
тиляционно-перфузионного соотношения.
Уравнение
СО2+ Н2О-> Н2СО3-> Н+ + НСО3-
показывает, как увеличение концентрации
СО2 увеличивает концентрацию Н+, вызывая дыха-
тельный ацидоз. По мере увеличения РСО2 (см. п. 4)
Н+ связывается небикарбопатными буферными сис-
темами (белками плазмы и гемоглобином), вызы-
вая увеличение концентрации НСОз’.
Поскольку ни одна из буферных систем
организма не обладает достаточной мощ-
ностью, чтобы компенсировать газовый
ацидоз, при pH выше 7,40 диагностируют первич-
ный метаболический алкалоз, при котором гипер-
капния служит компенсаторным механизмом.
При резком повышении РСО2 выделяю-
щийся Н+ быстро поглощается межклеточ-
ными буферами (см. пункт 2). Небольшое,
но значимое увеличение концентрации НСОз' не-
сколько ограничивает ожидаемое снижение pH.
Эти ограничение наблюдается в течение первых
10-15 мин. Обычно на каждые 10 мм рт. ст. повы-
шения РСО2 концентрация НСОз’ увеличивается
на 1 мЭкв/л. Спустя несколько дней подключают-
ся почечные буферные механизмы, и концентра-
ция НСОз’ еще более увеличивается, что обуслов-
лено усилением почечной экскреции Н+ в виде
NH4 с дополнительным образованием НСОз’. При
хронических состояниях повышение РСО2 на ка-
2
3
4
5
ждые 10 мм рт. ст. вызывает увеличение концен-
трации НСОз’ на 3,5 мЭкв/л. Следовательно, по
концентрации НСОз’ можно различать острый и
хронический дыхательный ацидоз.
Слабость дыхательных нервов и мышц мо-
жет быть обусловлена дисфункцией двига-
тельных нервов, нервно-мышечного соеди-
нения или самих мышечных клеток. Проявления
поражений центральной нервной системы опреде-
ляются их локализацией. Поражения двигатель-
ной области коры головного мозга или пирами-
дальной системы вызывают слабость произвольных
дыхательных мышц. Поражения ретикулярной
формации продолговатого мозга нарушают непро-
извольную регуляцию дыхания. Поражения спин-
ного мозга на уровне С1-С2 могут сопровождаться
расстройствами как произвольной, так и автоном-
ной регуляции. Повреждения на уровне СЗ-С5
вызывают дисфункцию диафрагмального нерва
и паралич диафрагмы, не нарушая только деятель-
ность добавочных дыхательных мышц. Пораже-
ния нижерасположенных шейного и грудного от-
делов спинного мозга могут нарушать функцию
экспираторных и межреберных мышц. При полио-
миелите и боковом амиотрофическом склерозе
(БАС) повреждаются клетки передних рогов
спинного мозга, при первичных миопатиях ослаб-
ляется непосредственно мышечная сила. Часто
такие поражения влекут за собой почти полный
дыхательный паралич, требующий проведение ис-
кусственной вентиляции легких. При всех этих
случаях появляются нарушения кислотно-основ-
ного равновесия, свойственные хронической гипо-
вентиляции. Нейромышечная слабость может зна-
чительно усиливаться при недоедании.
Чаще всего хроническая гиперкапния бы-
вает обусловлена хроническими обструк-
тивными заболеваниями легких (ХОЗЛ).
Гиповентиляция при ХОЗЛ обусловлена сочета-
нием нарушения вентиляционно-перфузионного
соотношения и увеличения мертвого пространст-
ва. Часто выявляется гипоксемия, обусловленная
тем же механизмом.
6
8
9
При кифосколиозе выраженность гипо-
вентиляции соответствует степени дефор-
мации позвоночника и грудной клетки.
Деформация изменяет взаимное соотношение и
длину диафрагмы и межреберных мышц. Дыха-
тельные объемы снижаются соответственно вы-
раженности деформации, вызывая развитие хро-
нической гиповентиляции.
Пиквикский синдром, или синдром гипо-
вентиляции при ожирении, — это целое со-
звездие нарушений, включающее увеличе-
ние веса более чем на 50% от должного, подавле-
ние реакции системы дыхания на увеличение РСО2,
обструктивное ночное апноэ и слабость дыхатель-
ных мышц.
Острый респираторный ацидоз развивает-
ся при снижении альвеолярной вентиля-
ции до уровня, не позволяющего выделить
весь образующийся в организме СО2. Образова-
ние СО2 может увеличиваться при ускорении об-
мена веществ (катаболических состояниях), при
метаболическом ацидозе с компенсаторной акти-
вацией би карбонатного буфера и при диете с боль-
шим количеством углеводов. Снижение вентиля-
ции возможно при увеличении работы дыхания
или уменьшении дыхательных движений. Работа
дыхания состоит из преодоления сопротивления
дыхательных путей (увеличивается при обструк-
тивных заболеваниях) и эластического сопротив-
ления (увеличивается при рестриктивных заболе-
ваниях). Дыхательной мускулатурой управляет
дыхательный центр; снижение энергичности ее
сокращений может определяться разнообразны-
ми механизмами (см. пункт 5 и 15).
Генерализованный отек легких с тяжелой
гипоксией и задержкой СО2 называют рес-
пираторным дистресс-синдромом взрослых
(РДСВ). С этим синдромом связано большое коли-
чество заболеваний, включая инфекции, травму,
аспирацию, передозировку лекарственных средств,
ингаляцию токсинов, синдром диссеминированно-
го внутрисосудистого свертывания, уремию, пан-
креатит, повышение внутричерепного давления.
10
32
Заболевания системы дыхания
Гиперкапния
-Компенсаторный дыхательный ацидоз g >
(-Паренхиматозные заболевания легких—
Хронические обструктивные
’заболевания легких (ХОЗЛ)
31 pH >7,401
21 Определить pH
1 I артериальной
Гиперкапния-----1 крови
(гиповентиляция)
РСО2 > 45 мм рт. ст.
| рН<7,35|
Хронический
(-дыхательный
ацидоз
НСОз
> 29 мЭкв/л
| Определить
ЛНСОз
НСО3
< 25 мЭкв/л
-Терминальные стадии
интерстициальных заболеваний легких
А 71-Кифосколиоз
Анатомические причины—-4 ж
8 ’-Пиквикский синдром
.-Полиомиелит
5 Нервно-мышечные заболевания
-Боковой амиотрофический склероз
-Поражение спинного мозга
-Дистрофия мышц
рПневмония
10 -РДСВ
Паренхиматозные
заболевания легких ц -Отек легких
12 *-Тромбоэмболия легочной артерии
Г Пневмоторакс
--Аномалии грудной клетки
LОбструкция дыхательных путей
^-Анатомическая
| Патология
Острый
9 *-респираторный
ацидоз
Рентгенография
грудной клетки
| Нормальна |
Plmax и РЕтах
не соответствуют
возрастной норме
г- Ботулизм
Нервно-мышечная слабость---Гипокалиемия
- Гипофосфатемия
14 -Синдром Гийена-Барре
L Миастения
Определить максимальное
давление на вдохе (Plmax)
и на выдохе (РЕтах)
Plmax и РЕтах
соответствуют
возрастной норме
Обструктивные гАстма
г-заболевания---
легких
Эмфизема,
'“сопровождающаяся
острым бронхоспазмом
Нарушены]
|ОФВ 1 /максимальная
скорость выдоха
16 .-Лекарства
г-ЦНС---Поражения ЦНС
Нормальны
.Назначение Ог при
хронической гипоксии
Ингаляция/повторное
вдыхание СОг
33
Заболевания системы дыхания
Гиперкапния
Гиперкапния (Продолжение)
Респираторный ацидоз развивается на
поздних стадиях отека легких. Хотя точ-
ный механизм его развития неясен, суще-
ствует теория, что увеличение в РСОг в основном
определяется увеличением работы дыхания, а не
задержкой СО2, и обычно указывает на необходи-
мость искусственной вентиляции легких.
Гиповентиляция — позднее проявление
тромбоэмболии легочной артерии, свиде-
тельствующее об утомлении дыхательных
мышц. Поскольку РСО2, как правило, уменьшается
сразу после эмболии легочной артерии, увеличение
РСО2 обычно свидетельствует о необходимости
проведения искусственной вентиляции легких.
Силу дыхательных мышц лучше всего от-
ражает максимальное давление на вдохе
(Plmax) и максимальное давление на вы-
дохе (РЕтах). Нормальные значения этих показа-
телей зависят от возраста и пола. Plmax в норме
составляет от 75 до 125 см вод. ст. у мужчин и
от 66 до 90 см вод. ст. у женщин. РЕтах в норме
колеблется от 130 до 215 см вод. ст. у мужчин и
от 105 до 135 см вод. ст. у женщин. Эти показате-
ли изменяются как при неврологических, так и
первичных мышечных расстройствах, а также в за-
висимости от характера питания.
12
13
14
Синдром Гийена-Барре — первичная фор-
ма периферических нейропатий, которые
могут обусловливать достаточно выражен-
ную слабость дыхательных мышц, чтобы развилась
гиповентиляция. Изолированная диафрагмальная
невропатия, равно как и алкогольная невропатия,
обычно обусловленная гипофосфатемией, также
могут вызывать дыхательную недостаточность.
15
В диагностике обструктивных нарушений
дыхания важную роль играют показатели
объема форсированного выдоха за первую
секунду (ОФВ1) и максимальной скорости выдо-
ха. При обструктивных заболеваниях дыхательный
ацидоз отражает значительное утомление дыха-
тельных мышц и имеет неблагоприятное прогно-
стическое значение. ОФВ1 ниже 1 л/сек и макси-
мальная скорость выдоха ниже 100 л/мин свиде-
тельствуют о тяжелой обструкции дыхательных
путей и увеличении риска развития гиперкапнии.
Литература
Braman SS (ed): Pulmonary sings and symptoms.
Clin Chest Med 8(2):21-26, 1987.
O’Neil KM, Lazarus AA: Hemoptysis indications for
bronchoscopy. Arch Intern Med 151:171-174, 1991.
Poe RH: Israel RH: Problems in Pulmonary
Medicine for the Primary Physician. Philadelphia,
Lea & Febiger, 1982.
Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB
Saunders, 1992.
Vladutio AO: Pleural Effusion. New York, Futura,
1986.
16
Лекарственная гиповентиляция может
быть обусловлена угнетением дыхательно-
го центра препаратами опия, анестезирую-
щими средствами, трициклическими антидепрес-
сантами (в больших дозах), транквилизаторами
и барбитуратами. Паралич дыхательных мышц
может быть обусловлен деполяризующими сред-
ствами, например, сукцинилхолином.
34
Заболевания системы дыхания
Гиперкапния
|-Компенсаторный дыхательный ацидоз
31 pH >7,401
21 Определить pH
1 I артериальной
Гиперкапния-----1 крови
(гиповентиляция) L
РСО2 > 45 мм рт. ст.
Хронический
.-дыхательный
ацидоз
| рН<7,35|
НСОз
> 29 мЭкв/л
I Определить_
д|НС°Э _Г~
б Хронические обструктивные
„ Г заболевания легких (ХОЗЛ)
.-Паренхиматозные заболевания легких—
|_Терминальные стадии
интерстициальных заболеваний легких
А 71-Кифосколиоз
Анатомические причины——I ж
8 НЧиквикский синдром
[-Полиомиелит
-Боковой амиотрофический склероз
-Поражение спинного мозга
-Дистрофия мышц
1-Пневмония
10 -РДСВ
5 Нервно-мышечные заболевания-
Паренхиматозные
"заболевания легких 11 [-Отек легких
НСО3
< 25 мЭкв/л
^-Анатомическая
| Патология
Острый
9 '-респираторный
ацидоз
Рентгенография
грудной клетки
| Нормальна]
Plmax и РЕтах
не соответствуют
возрастной норме
12 Тромбоэмболия легочной артерии
г Пневмоторакс
-------Аномалии грудной клетки
Обструкция дыхательных путей
Р Ботулизм
Нервно-мышечная слабость---Гипокалиемия
- Гипофосфатемия
14 -Синдром Гийена-Барре
•-Миастения
Определить максимальное
давление на вдохе (Plmax)
и на выдохе (РЕтах)
15
Plmax и РЕтах
соответствуют
возрастной норме
Обструктивные гАстма
1-заболевания---
легких
Эмфизема,
'“сопровождающаяся
острым бронхоспазмом
| Нарушены
|ОФВ! /максимальная __
скорость выдоха
16 [-Лекарства
-ЦНС----Поражения ЦНС
[.Назначение Ог при
хронической гипоксии
Ингаляция/повторное
вдыхание СОг
35
Заболевания системы дыхания
Гиперкапния
Сердечно-сосудистые расстройства
Клиническая картина:
Боль в груди
Артериальная гипотония
Обморок
Отеки
Артериальная гипертония
Сердечные шумы
Лабораторные исследования:
Кардиомегалия
1
Клиническая картина:
Боль в груди
Боль в груди — одна из самых частых жа-
лоб, с которыми больные обращаются
к врачу. Хотя причина боли может быть
и ясной, но у значительного числа больных боль
в груди бывает необычной. Так как ее причина
может оказаться совершенно банальной, но может
и угрожать жизни, то все больные, предъявляю-
щие эту жалобу, подлежат тщательному и всесто-
роннему обследованию. Любая структура грудной
клетки, за исключением паренхимы легких и вис-
церальной плевры, легко реагирует на болевой
раздражитель. Механизм боли при ишемии мио-
карда не вполне ясен, но считается, что она возни-
кает из-за несоответствия между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой.
У больного с жалобами на боль в груди
крайне важно вовремя диагностировать
ишемию миокарда. Указания в анамнезе
на такие «типичные» проявления ишемии, как
боли за грудиной давящего или сжимающего ха-
рактера, иррадиирующие в нижнюю челюсть, пле-
чи или медиальную поверхность одного или обоих
предплечий, требуют проведения тщательного об-
следования. Кроме того, должна настораживать
боль, появляющаяся во время физической нагруз-
ки, после обильной еды или на фоне сильных эмо-
ций. Боль в покое, особенно по ночам, также мо-
жет быть связана с ишемией из-за спазма коронар-
2
3
ных артерий. Больные с факторами риска должны
быть обследованы на ишемическую болезнь серд-
ца, даже если боль в груди у них не типична для
стенокардии. К факторам риска относятся пожи-
лой возраст, неблагоприятный семейный анамнез,
гиперлипидемия, артериальная гипертония, куре-
ние и сахарный диабет.
Самым надежным ферментным индика-
тором инфаркта миокарда до последнего
времени считалась креатинфосфокина-
за (КФК). Повышение сывороточной активно-
сти ее специфической миокардиальной фрак-
ции (КФК-МВ) патогномонично для поврежде-
ния миокарда. Активность КФК-МВ повышается
через 1-3 часа после возникновения инфаркта
миокарда, достигает пика между 12-14 часами,
обычно возвращаясь к норме в течение 36 часов.
Учитывая это, периодический контроль активно-
сти КФК-МВ в крови должен начинаться как
можно раньше после начала ангинозного присту-
па. Сердечный тропонин I (cTn I) — чрезвычайно
чувствительный индикатор повреждения миокар-
да. Он обнаруживается в крови спустя минуты по-
сле начала инфаркта, и потому — самый ранний из
имеющихся в настоящее время маркеров инфарк-
та миокарда. Определение cTn I является методом
выбора и может заменить определение активности
КФК-МВ в качестве ферментного индикатора по-
вреждения мышцы сердца. В течение 1-3 суток
после развития инфаркта миокарда также повы-
шается сывороточная активность аспартатами-
нотрансферазы (АсАТ) и лактатдегидрогена-
зы (ЛДГ). К их определению можно прибегать
в тех случаях, когда лабораторные исследования
начаты после того, как пик активности КФК-МВ
уже прошел и содержание ее нормализовалось.
При подозрении на ишемическую природу
болей в груди, но отсутствии специфиче-
ских изменений на электрокардиограмме
или активности ферментов необходимо провести
нагрузочные пробы. Стандартное исследование
на бегущей дорожке предусматривает постепен-
ное увеличение нагрузки до достижения частоты
4
сердечных сокращений в пределах 80-85% от
рассчитанной максимальной. Депрессия сегмента
ST электрокардиограммы на 1-2 мм во время
проведения пробы говорит об ишемии миокарда
в 75% случаев. Считается, что снижение сегмента
ST больше чем на 2 мм увеличивает этот показа-
тель до 95%. Чувствительность пробы с бегущей
дорожкой может быть значительно снижена при
исходных изменениях ЭКГ, вызванных приемом
препаратов наперстянки, гипертрофией левого же-
лудочка сердца (ГЛЖ), гипервентиляцией, блока-
дой левой ножки пучка Гиса, пролапсом митраль-
ного клапана или иными нарушениями проводи-
мости. В таких случаях требуется применение
других, более чувствительных методов оценки
состояния миокарда, например, радионуклидных
или эхокардиографических. Проведение нагру-
зочной пробы с таллием представляет собой стан-
дартный тест на тредмиле, выполняемый после
введения больному радиоактивного таллия. Тал-
лий не поглощается плохо перфузируемыми уча-
стками миокарда, что повышает чувствительность
нагрузочной пробы и способствует правильной
интерпретации ее результатов при исходно изме-
ненной ЭКГ. В последнее время полезным инстру-
ментом диагностики ишемической болезни сердца
стала стресс-эхокардиография. Метод сочетает
проведение стандартной нагрузочной пробы на бе-
гущей дорожке с последующим выполнением эхо-
кардиографического исследования. Стресс-эхокар-
диография позволяет точно определять наличие
и локализацию ишемизированных участков мио-
карда. В опытных руках стресс-эхокардиография
может заменить пробу с таллием, что позволяет
избежать введения больному радиоактивного изо-
топа. Холтеровское мониторирование позволяет
установить, проявляется ли боль, которую больной
испытывает в покое, ишемическими изменениями
ЭКГ. Ожидаемое в будущем усовершенствование
методов магнитно-резонансной томографии, а так-
же позитронно-эмиссионной томографии позво-
лит в еще большей степени повысить качество ди-
агностики ишемии миокарда.
36
Сердечно-сосудистые расстройства
Боль в груди
1
Боль __
В груди
Сердечно-сосудистые расстройства
Боль в груди
5
Боль в груди (Продолжение)
Если после сбора анамнеза и исключения
факторов риска сердечное происхождение
боли в груди представляется маловероят-
ным, то следует выполнить всестороннее физи-
кальное обследование с целью проведения диф-
ференциального диагноза внесердечных причин
боли в груди. К симптомам, которые могут быть
выявлены у больного с болью в груди, относятся:
одышка, учащенное дыхание, стридор, втяжение
межреберных мышц, вовлечение в акт дыхания
вспомогательных мышц, ослабление или отсутст-
вие дыхательных шумов, сухие и влажные хрипы,
лихорадка, кашель, кровохарканье и цианоз. Сле-
дует, однако, помнить, что многие из перечислен-
ных физикальных симптомов могут иметь место и
при ангинозной боли.
При подозрении на тромбоэмболию легоч-
ной артерии инструментальную визуализа-
цию легких обычно начинают с оценки вен-
тиляционно-перфузионного отношения (ВПО)
с помощью радионуклидного сканирования легких.
Наличие дефектов перфузии на сканограмме по-
зволяет заподозрить тромбоэмболию легочной ар-
терии. Однако сканограмма легких может подоб-
ным же образом изменяться при многих других
заболеваниях легких и плевры, поэтому положи-
тельный результат сканирования говорит лишь
в пользу высокой вероятности тромбоэмболии ле-
гочной артерии. Окончательный диагноз тромбо-
эмболии может быть поставлен только на основа-
нии ангиографии легких. Если это возможно, то
в самом начале исследования надо выполнить
синхронизированную с дыханием магнитно-резо-
6
нансную томографию (МРТ), которая позволяет
диагностировать тромбоэмболию легочной арте-
рии за один этап.
Большинство больных пролапсом митраль-
ного клапана жалуется на периодически
возникающие боли в груди. Иногда боль,
обусловленная пролапсом митрального клапана,
может быть неотличима от типичной ангинозной
боли, хотя, как правило, первая бывает острее и бо-
лее четко локализованной. Боль при пролапсе мит-
рального клапана обычно не связана с физической
нагрузкой и может продолжаться от нескольких
минут до нескольких дней. Механизм возникнове-
ния боли не вполне ясен. Причинными факторами
могут служить растяжение створок митрального
клапана, спазм коронарных артерий и повышен-
ное напряжение стенок левого желудочка.
Опоясывающий лишай (herpes zoster) до
появления типичных кожных высыпаний
может проявляться одной лишь болью
в груди. Жгучий характер боли, ее локализация и
возраст больного очень важны для постановки
правильного диагноза. Часто наблюдается постгер-
петическая невралгия, которая продолжается до-
вольно долго после исчезновения кожных высы-
паний.
Реберный хондрит, или синдром Титце —
одна из самых распространенных причин
боли в груди. Боль возникает вследствие
воспаления реберных хрящей. Реберный хондрит
обычно обусловлен травмой или физической на-
грузкой; он часто развивается после вирусных за-
болеваний. Чаще всего поражаются хрящи вто-
8
9
10
11
рых, третьих и четвертых ребер. Важным
диагностическим признаком является точечная
болезненность при непосредственной пальпации
пораженного хряща. Часто в месте болезненности
определяется припухлость хряща.
Боль в груди может возникать при многих
заболеваниях желудочно-кишечного трак-
та (ЖКТ). Чаще всего она наблюдается
при патологии пищевода, желудка или желчного
пузыря. Диагностика заболеваний ЖКТ включает
в себя исследование верхних отделов пищеваритель-
ной системы, исследование моторики пищевода,
проведение пробы Бернштейна, ультразвуковое
исследование желчного пузыря и поджелудочной
железы, а также радиоизотопное сканирование пе-
чени и желчевыводящих путей.
Вариантная стенокардия, известная также
как стенокардия Принцметала, проявляет-
ся болью в грудной клетке, возникающей,
как правило, в покое. В момент приступа может
отмечаться подъем сегмента ST на электрокардио-
грамме. Боль возникает вследствие ишемии мио-
карда; полагают, что эта ишемия обусловлена спаз-
мом коронарных артерий. Спазм обычно возникает
на фоне какого-либо локального повреждения ве-
нечной артерии. Боль купируется нитратами. Ва-
риантная стенокардия обычно диагностируется на
основании типичных изменений ЭКГ, зарегистри-
рованной во время приступа. Спазм можно вызвать
при проведении коронарографии, используя прово-
кационную пробу с эргоновином.
38
Сердечно-сосудистые расстройства
Боль в груди
Отрицательный
результат
| | Катетеризация
| сердца
39
Сердечно-сосудистые расстройства
Боль в груди
1
Артериальная гипотония
Артериальная гипотония определяется, как
патологически низкое давление крови, со-
провождаемое соматическими симптомами.
Эти симптомы включают: головокружение, наруше-
ния зрения, снижение мыслительных способностей,
обморок и шок. Поскольку артериальное давление
у разных людей может варьировать в широких пре-
делах, то «низкое артериальное давление» в отсутст-
вие вышеперечисленных симптомов может быть
нормальным и не считается истинной гипотонией.
Ортостатическая гипотония обычно опре-
деляется как снижение систолического ар-
териального давления на 10 мм ртутного
столба или больше в сочетании с увеличением час-
тоты сердечных сокращений на 10 ударов в минуту
или больше при переходе больного из положения
лежа в положение сидя или стоя. Эти изменения
должны сохраняться на протяжение двух минут и
более. Некоторые лекарства и нарушения проводи-
мости могут препятствовать учащению сердечных
сокращений, что усугубляет проявления ортостати-
ческой гипотонии.
2
3
Оценить внутрисосудистый объем крови
можно при осмотре. Самым надежным яв-
ляется исследование тургора кожи, влажно-
сти слизистых оболочек, выраженности потоотделе-
ния в подмышечных впадинах и измерение высоты
столба крови в яремных венах. Если эти признаки
недостаточно выражены или требуется более точное
определение объема циркулирующей крови, то сле-
дует измерить центральное венозное давление или
давление заклинивания легочной артерии.
5
Ортостатическая гипотония может быть
следствием тяжелой периферической нев-
ропатии. К заболеваниям, которые наибо-
лее часто сопровождаются поражением перифе-
рической нервной системы, относятся сахарный
диабет, почечная недостаточность, амилоидоз, бо-
лезнь Вернике, сифилис и порфирия.
Гипотония, сопровождающаяся уменьше-
нием тканевой перфузии, определяется
как шок. Неадекватная перфузия тканей
проявляется органной дисфункцией и переходом
от аэробного метаболизма к анаэробному на кле-
точном уровне. Конечным продуктом анаэробного
метаболизма является молочная кислота, нараста-
ние концентрации которой в крови проявляется
увеличением анионной разницы, характерной для
метаболического ацидоза. Самыми достоверными
признаками органной дисфункции, развившейся
вследствие снижения тканевой перфузии, являются
психическая заторможенность, отсутствие пери-
стальтики кишечника, снижение обмена газов в лег-
ких и холодная бледная кожа. Надо заметить, что
любой из этих признаков, за исключением молочно-
кислого ацидоза, может быть симптомом другого
болезненного процесса.
Симптоматическая неортостатическая ги-
потония при отсутствии снижения ткане-
вой перфузии возникает обычно вследст-
вие преходящих сосудистых расстройств. Эпизод
гипотонии бывает обычно кратковременным и
возникает либо из-за стимуляции блуждающего
нерва, либо повышения его тонуса.
Уменьшение внутрисосудистого объема
крови может быть истинным или относи-
тельным. Истинная гиповолемия развива-
6
ется вследствие уменьшения содержания эритро-
цитов или плазмы в сосудистом русле. Относитель-
ная гиповолемия обуславливается вазодилатацией
и неспособностью организма поддержать должный
уровень артериального давления с помощью имею-
щегося объема циркулирующей крови. Вазодилата-
ция является причиной гипотонии при сепсисе, за-
болеваниях нервной системы, анафилактических ре-
акциях и приеме некоторых лекарств. Клиническая
картина истинной и относительной гиповолемии
практически одна и та же. Для определения того, яв-
ляется ли гиповолемия следствием потери объема
циркулирующей крови, может потребоваться изме-
рение системного сосудистого сопротивления и дав-
ления наполнения сердечных полостей с использо-
ванием плавающего баллонного катетера.
Невропатические формы гипотонии могут
быть обусловлены прерыванием нисходя-
щих путей спинного мозга при его травме
(разрыв и отек), сирингомиелией и опухолями
спинного мозга. Причиной глубокой невропатиче-
ской гипотонии бывают также эпидуральная и спи-
нальная анестезия. Могут вызвать развитие невро-
патической гипотонии и некоторые лекарства,
особенно барбитураты. Геморрагические инсульты,
главным образом в области моста, сопровождаю-
щиеся прерыванием нисходящих путей симпатиче-
ской нервной системы, также обуславливают раз-
витие тяжелой невропатической гипотонии.
Патология сердечных клапанов, которая
может приводить к развитию тяжелой
гипотонии и шоку, включает аортальный
стеноз, острую аортальную недостаточность и
острую митральную недостаточность. Послед-
няя чаще всего вызывается разрывом сосочко-
вых мышц или сухожильных хорд.
8
9
40
Сердечно-сосудистые расстройства
Артериальная гипотония
1
Г ипотония
|—Потеря крови
-Дегидратация
-Переход жидкости в серозные полости
-Надпочечниковая недостаточность
г-Асцит
-Выпотной плеврит
L Отеки
2
- Гипотензивные
-Нитраты
--Фенотиазины
-Малые транквилизаторы
I-Трициклические антидепрессанты
Идиопатическая постуральная
гипотония
Вегетативная - Синдром Шая-Дрейджера
дисфункция _ Повреждения спинного мозга
4 L Периферическая невропатия
гСиндром токсического шока
-Гиповолемия
-Сепсис
8 -Невропатии
-Анафилаксия
-Лекарственная гиповолемия
-Аддисонический криз
-Метаболический ацидоз
-Сердечная недостаточность
9 -Дисфункция сердечных клапанов
Сердечно-сосудистая---Тампонада сердца
гипотония -Аритмии
Тромбоэмболия легочной артерии
Сердечно-сосудистые расстройства
Артериальная гипотония
1
Обморок
Обморок определяется как внезапная по-
теря сознания и сосудистого тонуса. Похо-
жие на обморок состояния измененного
сознания, такие как малый приступ эпилепсии, го-
ловокружение, кома или нарколепсия должны
быть исключены из вышеприведенного определе-
ния, поскольку механизм и этиология этих состоя-
ний могут значительно отличаться от таковых при
истинном обмороке. Обморок — весьма распро-
страненное расстройство; процент людей, у кото-
рых внезапная потеря сознания отмечалась хотя бы
один раз в жизни, достигает тридцати. Причина об-
морока должна быть обязательно выявлена, осо-
бенно у пожилого больного, поскольку обморок
у него может стать предвестником угрожающих
жизни состояний. Статистика говорит о том, что
у 55% больных, перенесших первый в своей жизни
период потери сознания, причиной служат вазова-
гальные или психические расстройства, у 10% —
сердечно-сосудистые расстройства, у 10% — пер-
вый эпилептический припадок, у 5% — иные невро-
логические расстройства, у 5% причиной служит
прием лекарств, и у 15% больных причина обморо-
ка остается нераспознанной.
Обморок может быть обусловлен приемом
самых разных лекарств. Причиной обмо-
рока при приеме гипотензивных препара-
тов, диуретиков, нитратов и различных антиарит-
мических средств (вызывающих иногда torsade de
pointes, или трепетание-мерцание желудочков) мо-
жет служить ортостатическая гипотония. Прием
фенотиазинов и некоторых малых транквилизато-
ров и трициклических антидепрессантов также
может обуславливать развитие ортостатической
гипотонии и иногда обморока. Частой причиной
обморока стали в последнее время и многие пре-
параты, вызывающие болезненное пристрастие.
К числу последних относятся марихуана, кокаин и
алкоголь. Обморок в этих случаях развивается
вследствие анафилактических реакций, передози-
ровки препаратов или возникающих из-за них
аритмий.
2
3
Синдром Шая-Дрсйджера (идиопатиче-
ская ортостатическая гипотония) — это
редкое расстройство, встречающееся обыч-
но в среднем возрасте. При этом синдроме разви-
вается прогрессирующая дисфункция вегетатив-
ной нервной системы. Наряду с ортостатической
гипотонией, которая проявляется обмороками, при
этом синдроме встречаются также экстрапирамид-
ные нарушения, импотенция, недержание мочи и
ангидроз. Болезнь приводит к тяжелой инвалид-
ности и смерти в течение 5-15 лет.
Подключичный синдром обкрадывания —
это редкое расстройство, вызывающее об-
морок и другие симптомы вертебробази-
лярной недостаточности. При этом синдроме
кровь сбрасывается из вертебробазилярного бас-
сейна в артерии руки через подключичную арте-
рию. Патогномоничным признаком такого заболе-
вания является разница артериального давления и
пульса между правой и левой руками больного.
Обморок может развиваться после нагрузки па
мышцы плеча.
Обморок является нечастым признаком
транзиторной ишемической атаки (ТИА).
ТИА следует заподозрить в том случае,
если обморок сочетается с другими неврологиче-
скими нарушениями, особенно характерными для
нарушений кровообращения в вертебробазиляр-
ном бассейне. ТИА можно предположить также
в тех случаях, когда не удается выявить иные при-
чины обморока у больного с высоким риском раз-
вития цереброваскулярных расстройств.
У больных, страдающих обмороками, же-
лательно использовать любой уровень мо-
ниторинга функции сердца. Для исключе-
ния таких очевидных форм нарушения сердечного
ритма, как блокада сердца, другие формы бради-
кардии и частая желудочковая экстрасистолия,
следует зарегистрировать ЭКГ в двенадцати стан-
дартных отведениях. Однако, короткая запись ЭКГ
часто не выявляет никаких нарушений, и в таких
случаях необходимо прибегнуть к непрерывной 24-
ил и 48-часовой регистрации ЭКГ в двенадцати от-
ведениях. В настоящее время для диагностики на-
4
5
6
рушений ритма применяется метод усреднения
электрокардиографического сигнала. Суть мето-
да заключается в компьютерном усилении ЭКГ
для выявления низкоамплитудных высокочастот-
ных компонентов кривой. Их присутствие гово-
рит о возможности возникновения желудочковой
тахикардии, особенно у больных, страдающих за-
болеваниями сердца. Если обморок развивается
во время длительного мониторирования ЭКГ и
при этом не выявляются нарушения ритма, то сер-
дечную причину обморока можно исключить.
Причиной обморока может быть повышен-
ная активность каротидного синуса. Если
другие диагностические методы оказались
бесполезными, то выявить ее помогает массаж си-
нуса. Результат массажа оценивается как положи-
тельный, если ас и стол и чес кая пауза превышает
три секунды или если при отсутствии изменения
частоты сердечных сокращений систолическое
артериальное давление снижается больше чем на
50 мм рт. ст. Диагноз повышенной активности ка-
ротидного синуса становится весьма вероятным,
если из анамнеза известно, что обмороки провоци-
руются поворотами головы или ношением тесных
воротников. Массаж каротидного синуса следует
с особой осторожностью проводить у пожилых
больных, поскольку у них после этой процедуры
могут развиться стойкие неврологические нару-
шения.
Вазовагальный обморок является, без со-
мнения, самой частой причиной потери
сознания. Ему подвержены лица любого
возраста, особенно молодого. Обморочное состоя-
ние обычно провоцируется эмоциональным возбу-
ждением или психической травмой. Потере созна-
ния часто предшествуют слабость, головокруже-
ние, потливость, тошнота и нарушения зрения.
Механизмом развития обморока в таких случаях
является расширение сосудов в обширных сосуди-
стых областях, таких как мезентериальная, почеч-
ная и церебральная, без компенсаторного увеличе-
ния частоты сердечных сокращений и сердечного
выброса. Важным диагностическим инструментом
может послужить проба с наклонным положением
тела.
8
42
Сердечно-сосудистые расстройства
Обморок
Термином “ситуационный” обозначают об-
морок, который развивается на фоне от-
правления обычных физиологических
функций, например мочеиспускания, дефекации,
кашля или глотания. Обморок во время мочеиспус-
кания характерен для мужчин среднего возраста,
9
развивается обычно по ночам и, как правило, после
приема больших доз алкоголя. В редких случаях
обморок, развивающийся при ночном мочеиспус-
кании, обусловлен феохромоцитомой, расположен-
ной в стенке мочевого пузыря. Обморок при кашле
обычно встречается у страдающих ожирением
мужчин среднего возраста, долгое время злоупот-
реблявших алкоголем, и следует за пароксизмом
кашля. Провоцировать обморок может приступо-
образный кашель при бронхиальной астме, хрони-
ческой обструктивной болезни легких и бронхоэк-
татической болезни.
Гематокрит-----Кровопотеря
снижен
Патология
в А и при О
1 I Сбор анамнеза (А)
Обморок-| и физикальное
| обследование (О)
| А и О в норме |
Ортостатические _|
изменения АД I
Определение
гематокрита
Гематокрит
нормален
или повышен
Определение содержания
электролитов, остаточного -
азота и сахара крови
.-Инсульт
-неврологическая4 - Подключичный синдром обкрадывания
- Церебральный васкулит
51-Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
Сопутствующая
симптоматика
Сканирование
легких на ВПО
И Холтеровское
g~[ мониторирование
Содержание
электролитов
не нормально
Содержание
электролитов |—
в норме
г Гипогликемия
--Надпочечниковая недостаточность
-Дегидратация
Идиопатическая постуральная
гипотония
3 -Синдром Шая-Дрейджера
Неврогенный -Периферическая невропатия
“обморок -Состояние после симпатэктомии
LЗаболевание спинного мозга
-Длительный постельный режим
2 LЛекарственный обморок
Положительный —Тромбоэмболия легочной артерии
результат
Отрицательный
результат
I—^хокардиографи^
Ритм А
о.....» —Аритмия
неправильный
Ритм
правильный
Судорожная
активность
ЭЭГ
Судорожная
активность
отсутствует
Эхокардиограмма
патологическая
l-Стеноз легочной артерии
-Аортальный стеноз
_ Гипертрофия межжелудочковой
перегородки
- Митральный стеноз
-Инфаркт миокарда
*-Тампонада сердца
Эхокардиограмма
нормальная
Г ипервентиляция
Визуализация
головного
мозга
Патологическая
картина
-Объемный процесс
-Гематома
L Артериовенозная аномалия
Нормальная л
картина —Эпилепсия
Обморок вследствие повышенной
активности каротидного синуса
7
Массаж
каротидного
синуса
Положительный
результат
Отрицательный ____g
результат
8 [-Вазовагальный обморок
Ситуационный обморок
Идиопатический обморок
43
Сердечно-сосудистые расстройства
Обморок
1
2
3
Отеки
Отек — это избыточное накопление жид-
кости в тканях. Причиной развития отека
может быть либо избыточная фильтрация
жидкости из капиллярного русла, либо снижение
дренирования интерстициальной жидкости по
лимфатической системе. Движение жидкости из
интерстициального пространства находится в за-
висимости от отношения между гидростатическим
давлением, онкотическим давлением и проницае-
мостью капилляров. Повышение гидростатическо-
го давления и проницаемости капилляров и/или
снижение онкотического давления приводят к вы-
ходу жидкости из сосудов в интерстициальное
пространство.
Давление наполнения камер сердца можно
оценить или измерить различными мето-
дами. Давление в правых камерах можно
оценить по высоте столба крови в яремных венах.
Истинное давление в правом предсердии, или цен-
тральное венозное давление, можно измерить не-
посредственно, с помощью катетера, введенного
в правое предсердие через периферическую, под-
ключичную или яремную вену. Давление в левых
камерах сердца можно оценить, измерив давление
заклинивания легочной артерии с помощью пла-
вающего баллонного катетера.
Двумерная эхокардиография может помочь
дифференцировать недостаточность желу-
дочков, обусловленную нарушением сокра-
тимости миокарда, от недостаточности, развившей-
ся вследствие вызванного заболеванием перикарда
ограничения диастолического наполнения желу-
дочков сердца. На двумерной эхокардиограмме хо-
рошо видны функция желудочков и утолщение ли-
стков перикарда или наличие жидкости между
ними. Если перикард резко ограничивает наполне-
ние желудочков, то это уже тампонада сердца. Вы-
явление при физикальном исследовании парадок-
сального пульса с амплитудой больше 10 мм рт. ст.
или равенство давления в правом предсердии, диа-
столического давления в легочной артерии и давле-
ния заклинивания легочной артерии являются па-
тогномоничными для тампонады сердца.
Развитие отеков вызывают многие лекар-
ства. В этот процесс могут быть вовлечены
различные механизмы, но обычно отеки
являются результатом задержки соли и воды или
изменений проницаемости капилляров. К числу
лекарств, которые чаще всего вызывают появле-
ние отеков, относятся такие гормоны, как корти-
костероиды, эстрогены, прогестерон и тестосте-
рон; такие противовоспалительные средства, как
фенилбутазон, напроксен, индометацин и ибупро-
фен; такие гипотензивные средства, как минокси-
дил, клонидин, гидралазин, препараты рауволь-
фии, а также некоторые p-блокаторы и антагони-
сты кальция. К другим лекарствам, вызывающим
образование отеков, относятся ингибиторы моно-
аминоксидазы (МАО) и амантадин.
Идиопатические отеки обычно встречаются
у женщин. Отек развивается днем и прохо-
дит ночью вследствие усиления диуреза,
обусловленного горизонтальным положением тела.
Результаты проб экскреции воды часто оказыва-
ются патологическими, что может оказать помощь
в диагностике. У людей, которые испытывают не-
удержимую потребность в соленой пище, также
часто развиваются идиопатические отеки.
Отеки, возникающие вследствие изолиро-
ванного нарушения питания, редко встре-
чаются в западном обществе. Когда пище-
вые продукты доступны, самой частой причиной
плохого питания и связанных с ним отеков явля-
ется нервная анорексия. Если отек вторичен по
отношению к снижению синтеза белка, обуслов-
ленному плохим питанием, то обычно имеют ме-
сто и другие симптомы последнего: хейлоз, по-
краснение языка и кахексия.
Для выявления обструкции вен использу-
ется флебография. Сама процедура, одна-
ко, достаточно болезненна. Кроме того,
флебография может вызывать неблагоприятные
последствия: инфекции, аллергические реакции
на иодированый контраст, почечную недостаточ-
ность, вызванную красителем; у 10% больных
процедура сама по себе приводит к развитию ве-
нозного тромбоза.
5
6
8
9
Лимфангиэктатический отек обычно яв-
ляется плотным и после надавливания
на него не остается ямок. Обычно лимфа-
тический отек прогрессирует, отличается безбо-
лезненностью и не зависит от венозного стаза.
Причиной такого отека может быть воспаление,
вызванное инфекцией, хирургическим вмешатель-
ством, травма или облучение. К злокачественным
новообразованиям, вовлекающим лимфатические
узлы и способным вызвать появление лимфатиче-
ских отеков, относятся опухоли желудочно-кишеч-
ного и мочеполового трактов, а также лимфомы.
Для визуализации места обструкции лимфатиче-
ского оттока можно использовать магнитно-резо-
нансную томографию: одну или в сочетании со
сцинтиграфией лимфатических узлов на фоне
введения серного коллоидного раствора радиоак-
тивного технеция (99тТс).
Венозную обструкцию можно диагности-
ровать, используя неинвазивные методы
исследования сосудов, хотя и не слишком
чувствительные, но весьма специфичные. Такие
неинвазивные методы, как импедансная плетизмо-
графия и допплеровское ультразвуковое исследо-
вание могут применяться вместо флебографии,
чтобы избежать ее неблагоприятных последствий
(см. пункт 7). Импедансная плетизмография по-
зволяет выявить изменения объемного кровотока
в голени, обусловленные окклюзией вен. Эти из-
менения улавливаются датчиками электрического
сопротивления тканей, наложенными на поверх-
ность кожи. Импедансная плетизмография явля-
ется чувствительным методом, позволяющим пред-
сказать наличие проксимального венозного тром-
боза с точностью до 98%. Тест менее чувствителен
при тромбозе вен голени, поскольку тромбы дис-
тальных вен не приводят к окклюзии венозного рус-
ла всей голени. Допплеровская эхография, с помо-
щью которой измеряют изменения скорости крово-
тока по венам, также является чувствительным ме-
тодом выявления тромбоза проксимальных вен, но
интерпретация ее результатов более сложна, чем
оценка результатов импедансной плетизмографии.
Сканирование вен после введения фибриногена, ме-
ченного изотопом 1251 выявляет тромбы, в которых
44
Сердечно-сосудистые расстройства
Отеки
происходит образование фибрина. Этот тест может
оказаться полезным для диагностики тромбоза
в ранней стадии его развития.
10
Отеки, связанные с костно-мышечными
расстройствами, обычно болезненны и от-
личаются острым развитием. К наиболее
частым причинам отеков, вызванных костно-мы-
точными расстройствами, относятся: артриты, тен-
довагиниты, киста Бейкера, разрыв мышц голени и
рефлекторная симпатическая дистрофия (усилен-
ное формирование отека после травмы).
1
Отек
45
Сердечно-сосудистые расстройства
Отеки
1
Артериальная гипертония
Хотя в решении вопроса об определении
границ нормального давления крови суще-
ствуют некоторые разногласия, принято
все же считать, что диастолическое давление кро-
ви выше 90 мм рт.ст. при двух и более измерениях
говорит в пользу диагноза гипертонии. Систоли-
ческое давление крови выше 140 мм рт.ст. — сис-
толической артериальной гипертонии. Систоличе-
ская гипертония может быть изолированным фено-
меном или сочетаться с диастолической гипертони-
ей. Систолическое кровяное давление больше,
нежели диастолическое, склонно к преходящим
подъемам, обусловленным стрессом или иными
внешними воздействиями. Изолированная систоли-
ческая гипертония чаще всего наблюдается у лиц
престарелого возраста, по ее могут вызывать и дру-
гие факторы, такие как, например, снижение пери-
ферического сосудистого сопротивления при болез-
ни Педжета, артериовенозные свищи и дефицит пи-
тания типа бери-бери. Повышают систолическое
артериальное давление и состояния, увеличиваю-
щие сердечный выброс: например анемия или тире-
отоксикоз.
Экскрецию альдостерона лучше всего оп-
ределять, измеряя содержание его в су-
точной моче после коррекции гипокалие-
мии и трехдневной нагрузки поваренной солью
(200 мэкв/сут). При первичном альдостерониз-
ме повышение выделения альдостерона свыше
14 мкг/сут имеет более чем 90% специфичность и
чувствительность. Если на основании определе-
ния экскреции альдостерона можно заподозрить
первичный альдостеронизм, то следует выполнить
компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную
томографию (МРТ) надпочечников. Если эти ис-
следования не помогут выявить опухоль надпо-
чечника, то полезным бывает анализ на альдосте-
рон проб крови, взятых из надпочечниковых вен.
2
3
Первичный альдостеронизм только в од-
ном проценте случаев является причиной
артериальной гипертонии. Другие синдро-
мы избытка минералокортикоидов, такие как вро-
жденная гиперплазия коры надпочечников или де-
фекты синтеза стероидов, встречаются еще реже.
Если поставлен или заподозрен диагноз первично-
го альдостеронизма, то самой полезной диагности-
ческой процедурой, позволяющей локализовать
поражение, является компьютерная или магнит-
но-резонансная томография. Повышенный синтез
альдостерона могут вызывать аденома коры над-
почечников (60-85%), двусторонняя гиперплазия
последних (15-40%) или, реже, карцинома. Поста-
вить правильный диагноз в этих случаях очень
важно, поскольку такой вид гипертонии поддается
хирургическому лечению.
Хотя вторичная гипертония отмечается
едва ли у 5% из 60 миллионов человек
в Соединенных Штатах, страдающих ар-
териальной гипертонией, встречаемость ее значи-
тельно возрастает, если заболевание начинается
до тридцати лет. У этой категории молодых боль-
ных выяснение природы вторичной гипертонии
оправдано не только потому, что у них вторичная
гипертония встречается чаще, но и потому, что ус-
тановление правильного диагноза позволит избе-
жать ранней инвалидизации и пожизненного до-
рогостоящего лечения.
Ранее для выявления избыточной секре-
ции катехоламинов чаще всего прибегали
к измерению суточной экскреции 3-ме-
токси-4-гидроксиминдальной (ванилилминдаль-
ной) кислоты, адреналина и норадреналина. В на-
стоящее время однако определение уровня кате-
холаминов в сыворотке крови считается более
чувствительным индикатором их повышенной сек-
реции. Забор крови на катехоламины должен осу-
ществляться самое раннее через тридцать минут
после венепункции в положении больного лежа,
4
5
6
чтобы исключить преходящее повышение кате-
холаминов в крови, развивающееся в ответ на
боль и стресс. Содержание катехоламинов в сыво-
ротке крови больных феохромоцитомой исключи-
тельно высоко, и в среднем составляет 8000 нг/л.
Феохромоцитома — это редкая опухоль,
развивающаяся из закладки первичного
нервного гребня. Приблизительно 85%
опухолей доброкачественны. Они являются
причиной 0,5-1% всех случаев артериальной ги-
пертонии. 90% феохромоцитом локализуется
в мозговом слое надпочечников, но 10% может
располагаться где угодно в пределах хромаффин-
ных тканей, образовавшихся из нервного гребня
(то есть вегетативной нервной системы). Прибли-
зительно в десяти процентах случаев феохромоци-
тома бывает двусторонней. При подозрении на
феохромоцитому самыми эффективными диагно-
стическими методами являются компьютерная
или магнитно-резонансная томография надпочеч-
ников. Опухоли размером менее 1 см в диаметре
могут быть найдены с помощью радиоизотопной
визуализации после введения больному 1311 метйо-
добензилгуанида (1311 МИБГ). Существует проч-
ная связь феохромоцитомы с определенными гене-
тическими расстройствами, такими как множест-
венный эндокринный аденоматоз или нервно-кож-
ные заболевания (болезнь Реклингхаузена).
Если у больного гипертонией уровень ка-
техоламинов в сыворотке крови повышен
немного, то полезным в диагностическом
отношении бывает введение центральных адре-
ноблокаторов, таких как клонидин. Если это по-
вышение обусловлено феохромоцитомой, то оно
не уменьшится под действием препарата. Проба
проводится путем назначения больному 0,2-0,3 мг
клонидина внутрь. Если уровень катехоламинов
в сыворотке не возвращается к норме через 2-3
часа, то следует заподозрить феохромоцитому.
46
Сердечно-сосудистые расстройства
Артериальная гипертония
1
Гипертония
р Противозачаточные таблетки
Лекарственная -Симпатомиметики
гипертония -----кокаин
Положительный
результат
- Кортикостероиды
- Минералокортикоиды
-Вазопрессин
Сбор
лекарственного
анамнеза
Определение
2
—экскреции
альдостерона
с мочой
^14 ОСХНУТ — 3 Первичный гиперальдостеронизм
Отрицательный
результат
Альдостерон ____Г'
<14,0 мкг/сут
| К < 3,5 мэкв/л |
Эссенциальная гипертония
Симтоматическая артериальная
гипертония другого генеза (см. ниже)
Определение калия
в сыворотке крови
| К > 3,5 мэкв/л |
Определение
5 катехоламинов
в сыворотке
крови
Катехоламины
> 10ОО нг/л
Катехоламины
7 Провести
пробу с
Отсутствие _ феохромоцитома
подавления
г-- 1----1 Эссенциальная
I Подавление)- гипертония
800-10ОО нг/л подавлением
------------- клонидином
Сердечно-сосудистые расстройства
Артериальная гипертония
8
Артериальная гипертония
(Продолжение)
У больных со стенозом почечной артерии
введение ингибитора ангиотензин-пре-
вращающего фермента (АПФ), например
каптоприла, вызывает выраженное повышение ак-
тивности ренина плазмы крови (АРП). Проба про-
водится у больного, который не принимает ника-
ких гипотензивных препаратов и не ограничивает
потребление поваренной соли. После пребывания
больного в положении сидя в течение тридцати ми-
нут, у него определяют базальный уровень АРП.
Под тщательным контролем артериального дав-
ления больному дают внутрь 50 мг каптоприла.
Через 1 час берется проба крови, в которой опре-
деляется АРП. Результат пробы считается поло-
жительным, если стимулированная АРП состав-
ляет 12 нг/мл/час и абсолютное увеличение ее со-
ставляет 10 нг/мл/час или 150% прироста АРП
(прирост АРП должен составлять не меньше 400%,
если базальный уровень активности меньше
3 нг/мл/час). Проба имеет чувствительность
70-90% при скрининговых исследованиях и сопро-
вождается меныпим числом осложнений, чем се-
рийная внутривенная пиелография (ВПГ). Подав-
ление АПФ в сочетании со сканированием почек
после введения меченной 99тТс диэтилентриами-
нопентатеновой кислоты (ДЭПК) или меченной
1311 ортогиппуровой кислоты (гиппурана) имеет
9
95-98% чувствительность и специфичность при
выявлении стеноза почечной артерии, вне зависи-
мости от того, вводили ли больному в ходе иссле-
довании фуросемид или нет. При проведении этих
проб задержка в поглощении изотопа пораженной
почкой не только указывает на наличие стеноза
почечной артерии, но и позволяет прогнозировать
ответ больного на лечение.
Стеноз почечной артерии у молодых боль-
ных является результатом фиброзно-мы-
шечного заболевания, а у пожилых — ате-
росклеротического поражения артерии. Среди
больных фиброзно-мышечным заболеванием пре-
валируют женщины. Атеросклеротическое пора-
жение наблюдается в оставшихся двух третях
случаев стеноза почечных артерий. При быстром
развитии резистентной к лечению артериальной
гипертонии у больных моложе двадцати пяти и
старше пятидесяти лет следует заподозрить стеноз
почечных артерий.
Поскольку чувствительность стимуляции
каптоприлом не превышает 70%, для того
чтобы полностью исключить стеноз по-
чечной артерии при значительном повышении
активности ренина плазмы, необходимо выпол-
нить ангиографию почек. Ангиографию следует
назначать в случае, если имеется подозрение на
стеноз почечной артерии или над почечными арте-
риями выслушивается шум. Магнитно-резонансная
10
томография по своей точности приближается к тра-
диционной почечной артериографии. В настоящее
время МРТ доступна во всех крупных медицин-
ских центрах, и скоро ее доступность еще более
возрастет. Надо однако отметить, что повышен-
ный уровень активности ренина плазмы отмечает-
ся у многих больных артериальной гипертонией
с нормальными почечными артериями.
Резистентной гипертония называется тогда,
когда артериальное давление не снижается
даже при применении трех гипотензивных
средств. При более тщательном обследовании этих
больных выявлено, что в пятидесяти процентах
случаев резистентность обусловлена неадекватны-
ми дозами или нежеланием больного принимать
препараты. Многие гипотензивные средства вызы-
вают задержку соли и поэтому прежде чем отно-
сить такую гипертонию к категории резистентных
больным следует назначить диуретики. Другими
причинами резистентности могут быть лекарствен-
ное взаимодействие, возможно, с препаратами, ко-
торые продаются в аптеках без рецептов; погреш-
ности в диете, потребление алкоголя и реакция на
стресс. Надо тщательно исследовать все возмож-
ные причины, прежде чем начинать трудоемкую
диагностику симптоматической гипертонии.
48
Сердечно-сосудистые расстройства
Артериальная гипертония
1
Гипертония
Положительный
результат
[-Противозачаточные таблетки
Лекарственная -Симпатомиметики
гипертония _ кокаин
- Кортикостероиды
- Минералокортикоиды
LВазопрессин
Сбор
лекарственного
анамнеза
2
Определение
экскреции
альдостерона
с мочой
ГЖХ — 3 ПеРвичный гиперальдостеронизм
Отрицательный
результат
| К < 3,5 мэкв/л |
Определение калия
в сыворотке крови
| К > 3,5 мэкв/л |
Альдостерон ____Г'
< 14,0 мкг/сут [_i
Эссенциальная гипертония
Симтоматическая артериальная
гипертония другого генеза (см. ниже)
Определение
5 катехоламинов
в сыворотке
крови
Катехоламины
> 1000 нг/л
Катехоламины
7 Провести
пробу с
Отсутствие _ феохромоцитома
подавления
800-1000 нг/л подавлением
------------- клонидином
Катехоламины
< 800 нг/л
9 Стеноз почечной артерии
Возраст, когда
- началось
4 заболевание
Меньше
30 лет
Результат
положительный
1 Выполнить
ангиографию
почек
Положительный
результат ангиографии
Больше
30 лет
I Провести пробу _
о|с каптоприлом
Отрицательный
результат ангиографии
Результат
отрицательный
Эссенциальная гипертония
Стеноз почетной артерии
Эссенциальная
| гипертония
Уровень
Определить!
1Q Выполнить
— ангиографию
“I почек
Результат
положительный
Результат
отрицательный
Начать
лечение
гипертонии
Артериальное
давление
снижается
ренин в
плазме
крови
повышен
Эссенциальная
гипертония
Уровень
ренина —Эссенциальная гипертония
нормальный
Лечение
не адекватно
Оценить наличие
вторичной
гипертензии
(см. п.5)
Результат
положительный ^м- выше
Результат
отрицательный
___г-Эссенциальная гипертония
1Г- Резистентная гипертония
49
Сердечно-сосудистые расстройства
Артериальная гипертония
1
Сердечные шумы
Сердечные шумы выслушиваются при на-
рушениях объема, скорости, направления
или турбулентности тока крови через внут-
рисердечные отверстия. Шумы характеризуются
местом их выслушивания, иррадиацией, интен-
сивностью и качеством. Эти особенности важны
для распознавания лежащей в основе появления
шума патологии. Шумы бывают высоко- или низ-
кочастотные. По конфигурации они могут быть
возрастающими (crescendo), возрастающе-убываю-
щими (crescendo-decrescendo), ровными или из-
менчивыми. Шум может выслушиваться в систо-
лу или диастолу, или постоянно. В дифференци-
альной диагностике заболеваний сердца важно
различать положение шума в сердечном цикле
(например, протодиастолический, мезодиастоли-
ческий, пресистолический, пансистолический
шумы). Интенсивность шума обычно описывается
по шкале от одного до шести баллов. Шум первой
степени едва слышим с помощью фонендоскопа.
Шум второй степени тихий, но хорошо слышен.
Шум третьей степени явно различим, но не гром-
кий. Шумы четвертой, пятой и шестой степеней
сопровождаются дрожанием.
Регистрация фонокардиограммы является
полезным дополнением к аускультации,
особенно если локализация шума неясна,
или когда имеет место более чем один шум. С по-
мощью фонокрадиограммы можно зарегистровать
шумы и определить их соотношение с нормальны-
ми тонами сердца. Полезную информацию можно
получить также при одновременной регистрации
фонокардиограммы и кривых каротидного или
яремного пульса. В некоторых лабораториях
осуществляют одновременную запись фоно и эхо-
кардиограмм, избавляя больного от лишних диаг-
ностических процедур. Импульсная и цветная
ультразвуковая допплерография расширяют воз-
можности стандартной эхокардиографии. С помо-
щью этих методик можно выявить характери-
стики движения крови на основании эффекта
Допплера. Особенно полезен этот метод при опре-
делении максимальной скорости кровотока через
стенозированные участки.
2
3
Острая митральная недостаточность про-
является не только характерным пансисто-
лическим, но и ранним систолическим шу-
мом. Этот феномен имеет место потому, что при
острой митральной недостаточности ретроград-
ный поток крови направляется в предсердие, имею-
щее нормальный объем и малую растяжимость.
Поскольку в этих условиях давление в левом пред-
сердии быстро нарастает, то ретроградный поток
крови останавливается в раннюю систолу. Со вре-
менем, по мере растяжения левого предсердия,
шум становится пансистолическим. Самой частой
причиной острой митральной недостаточности яв-
ляется разрыв или дисфункция сосочковых мышц.
Если дефект межжелудочковой перегородки
(ДМЖП) достаточно велик, то происходит
сброс крови из левого в правый желудочек,
что приводит к повышению давления в последнем и
в сосудах легких. По мере того как возрастает давле-
ние в правом желудочке и повышается сопротивле-
ние малого круга кровообращения, уменьшается
продолжительность сброса крови слева направо че-
рез ДМЖП, что приводит к соответствующему уко-
рочению выслушиваемого шума.
Большинство шумов, выслушиваемых, как
правило, в середине систолы, не связаны
с каким-либо анатомическим дефектом.
Такие шумы обычно обусловлены усилением кро-
вотока через один или несколько клапанов при та-
ких состояниях, как анемия, лихорадка, физиче-
ская нагрузка, тиреотоксикоз; иногда такие шумы
встречаются и у здоровых людей. Функциональ-
ные шумы часто обязаны своим происхождением
повышению турбулентности потока крови по круп-
ным сосудам, таким как легочный ствол и аорта.
Шум Стилла — это функциональный шум, проис-
хождение которого приписывают периодической
вибрации створок аортального клапана или клапа-
на легочной артерии.
В отсутствие клапанной патологии панси-
столические сердечные шумы обычно бы-
вают обусловлены внутрисердечным шун-
тированием крови из камер и сосудов с высоким
давлением в камеры и сосуды с низким давлением.
5
6
Поскольку со временем градиенты давления изме-
няются под воздействием гемодинамических сдви-
гов, обусловленных шунтированием, то изменяют-
ся также интенсивность и продолжительность
шумов (см. пункт 4). Для диагностики причин шу-
мов, не сопровождающихся патологией клапанов,
может потребоваться катетеризация сердца.
Мезодиастолический шум может возник-
нуть при возрастании скорости и объема
кровотока через неповрежденные атрио-
вентрикулярные (A-В) клапаны. Шумы могут
появиться в результате тока крови через митраль-
ный клапан при ДМЖП или открытом артериаль-
ном протоке. Патологическое возрастание скоро-
сти кровотока через трехстворчатый клапан имеет
место при дефектах вторичной межпредсердной
перегородки.
Мезодиастолический шум при полной бло-
каде сердца возникает при прохождении
крови через A-В клапаны, находящиеся
в процессе закрытия. Такой кровоток возникает
при совпадении фазы сокращения предсердий
с фазой быстрого диастолического наполнения
желудочков.
В нескольких областях сердца могут разви-
ваться атрио-вентрикулярные сообщения.
Самыми частыми феноменами такого рода
являются сообщения между коронарными артерия-
ми и венами, например при выходе левой коронар-
ной артерии из легочного ствола или при проходе
аневризмы синуса Вальсальвы в правое сердце.
Конфигурация, интенсивность и локализация шума
зависят от конкретного расположения сообщений.
Внесердечные постоянные шумы обычно
выслушиваются при нарушениях крово-
тока по стенозированным артериям боль-
шого или малого круга кровообращения. Такие
шумы обычно выслушиваются у больных с тяже-
лыми заболеваниями периферических сосудов.
Иногда, правда, постоянные шумы над перифери-
ческими сосудами выслушиваются и в норме.
В качестве примера можно привести шум над лак-
тирующими молочными железами в поздние сро-
ки беременности и в ранний послеродовой период.
8
9
10
50
Сердечно-сосудистые расстройства
Сердечные шумы
Выполнить
эхокардиографию
___________ЗрОстрая митральная недостаточность
| Пороки клапанов | L Недостаточность трехстворчатого
I клапана при низком давлении
| Клапаны нормальны|
I ——- 4 Большой дефект межжелудочковой перегородки
г— Систолический
2 j Записать
шум—| фонокардиограмму
—]Мезосистолический шум
Выполнить
эхокардиографию
| Пороки клапанов |
г- Стеноз/склероз аорты
*— Стеноз легочной артерии
| Клапаны нормальны|
Пролапс митрального клапана
] рРасширение устья аорты/легочной артерии
—k-Дефект межпредсердной перегородки
5 Функциональные шумы
Пролапс трехстворчатого клапана
1
Сердечный
шум “
—| Пансистолический шум|----1
Выполнить
эхокардиографию
_______________|—Митральная недостаточность
| Пороки клапанов] ьНедостаточность трехстворчатого клапана
61 Клапаны нормальны |
Небольшой дефект межжелудочковой перегородки
i-| Протодиастолический шум|—I Выполнить
-—-----------------—। | эхокардиографию
[— Аортальная недостаточность
Недостаточность клапана легочной артерии
(высокое давление в малом круге)
— Недостаточность трехстворчатого клапана
— Диастолический шум
Записать
| фонокардиограмму ~
Выполнить
эхокардиографию
I Порок клапанов I
I
| Клапаны нормальны |
Р Митральный стеноз
—Трикуспидальный стеноз
_ Недостаточность клапана легочной артерии
(высокое давление в малом круге)
^Дефект межжелудочковой перегородки
.-Дефект вторичной межпредсердной перегородки
-Открытый артериальный проток
8 иПолная блокада сердца
—|Пресистолический шум |--Массивный сброс крови слева направо
Непрерывный шум
(систолодиастолический)
Выполнить
эхокардиографию
_____________г—Открытый артериальный проток
________I I—Сообщение между аортой и легочной артерией
| Порок клапанов |
| Клапаны нормальны |
I 9 [—Артериовенозный свищ
10 I—внесердечный источник шума
51
Сердечно-сосудистые расстройства
Сердечные шумы
1
Лабораторные исследования
Кардиомегалия
Термином «кардиомегалия» обозначается
ненормальное увеличение сердца любой
этиологии. Такое увеличение может быть
результатом локального или тотального расшире-
ния полостей сердца, гипертрофией или инфильтра-
тивными процессами в сердечной мышце, выпотом
в полость перикарда или аневризмой миокарда.
Кардиомегалию можно выявить при клиническом
обследовании или, что бывает чаще, при рентгено-
графии грудной клетки. Однако, пользуясь только
этими методами, можно либо недооценить, либо,
напротив, переоценить размеры сердца, поскольку
утолщение стенки менее чем на 1 см, или гипер-
трофию только одной камеры трудно выявить од-
ними вышеупомянутыми способами. Для точного
определения размеров сердца были разработаны
такие методы, как эхокардиография (см. пункт 2).
Кардиомегалия обычно является результатом хро-
нического процесса, поэтому требуется полное об-
следование с целью выяснения природы заболева-
ния, вызвавшего кардиомегалию; то же касается
выявления тех патофизиологических изменений,
к которым приводит сама кардиомегалия.
Эхокардиография позволяет получить бес-
ценную информацию об анатомическом
строении и функции сердца. С помощью
этого метода можно точно определить размеры ка-
мер сердца, толщину миокарда, объем движений
клапанов, их кальцификацию, толщину створок
клапанов и диагностировать заболевания перикар-
да. Точную оценку функции сердца и его региональ-
ной патологии можно осуществить также с помо-
щью двумерной и допплеровской эхокардиографии.
Асимметричная гипертрофическая кардио-
миопатия (идиопатический гипертрофиче-
ский субаортальный стеноз [ИГСС]) может
быть наследственной или встречаться спорадически.
Диагноз ИГСС ставится, если по данным эхокар-
диографии отношение толщины перегородки к тол-
щине задней стенки превышает 1,3. Хотя во многих
случаях ИГСС протекает бессимптомно, все же
2
3
обычно больные жалуются на приступы стенокар-
дии, одышку, обмороки и сердцебиение. У боль-
шинства больных выявляется заметное препятст-
вие выбросу крови в аорту, которое усиливает
гипертрофию левого желудочка. У некоторых боль-
ных такого препятствия может и не быть. Лекарст-
ва, увеличивающие силу сердечных сокращений
или уменьшающие системное сосудистое сопротив-
ление, усугубляют гемодинамические расстройства,
вызванные аортальной обструкцией и усиливают
симптомы ИГСС.
Состояния, сопровождающиеся повышени-
ем сердечного выброса, приводят к кар-
диомегалии из-за увеличения работы серд-
ца и повышения внутрисердечного объема крови.
К клиническим состояниям, связанным с повыше-
нием сердечного выброса, относятся тяжелая ане-
мия, истинная полицитемия, почечная недоста-
точность, артериовенозные свищи и анастомозы,
эритродермия, болезнь Педжета, гипертиреоидизм
и хроническая гипоксемия. Может развиться уве-
личение как правых, так и левых отделов сердца;
обычно при этом формируется сердечная недоста-
точность.
К инфильтративным заболеваниям миокар-
да относятся амилоидоз, саркоидоз, гемо-
хроматоз и миокардит Леффлера. Гипертро-
фия миокарда является вторичной по отношению
к патологическим отложениям в волокнах сердеч-
ной мышцы. Описана также инфильтрация мио-
карда при меланоме, лимфоме, лейкозе и метаста-
зирующих карциномах легких и молочных желез.
Застойная кардиомиопатия с кардиомега-
лией, развивающаяся вследствие первич-
ного поражения миокарда, наблюдается
приблизительно у 1% страдающих сердечными за-
болеваниями в Соединенных Штатах, но в обще-
мировом масштабе такая патология может встре-
чаться почти у 15% больных. Хотя симптомы пер-
вичного поражения миокарда неспецифичны, эта
патология в первую очередь должна быть заподоз-
рена, если кардиомегалия обнаруживается у моло-
дого больного при отсутствии гипертонии и при-
знаков ишемии миокарда.
4
5
6
8
9
Механизм расширения сердца, возникаю-
щего из-за злоупотребления алкоголем, не
известен, но предполагают, что он носит
метаболическое происхождение. Тяжесть прояв-
ления болезни зависит как от количества потреб-
ляемого алкоголя, так и продолжительности его
потребления. Отличительными признаками алко-
гольной кардиомегалии являются аритмии, за-
стойная сердечная недостаточность и тромбоэмбо-
лии. Смертность среди этих больных достигает
40% в течение трех лет.
Кардиомегалия, вторичная по отношению
к застойной кардиомиопатии, может воз-
никать вследствие вирусного миокардита.
Самыми частыми этиологическими агентами та-
кого рода являются вирусы Коксаки группы Б и
вирус полиомиелита. К другим вирусам, которые
могут вовлекаться в процесс при кардиомиопатии,
относятся вирусы кори, свинки, гриппа, ветряной
оспы и инфекционного мононуклеоза. Поражение
миокарда, вероятно, происходит в связи с непо-
средственным инфицированием клеток вирусами,
либо вследствие развития иммунологических на-
рушений, природа которых пока не выяснена.
Примером лекарственного миокардита, ко-
торый может привести к развитию кардио-
_____ мегалии, является миокардит, обусловлен-
ный приемом доксирубицина (адриамицина).
Кардиомиопатический эффект может не зависеть
от дозы, но, как правило, развивается при превы-
шении суммарной дозы в 400 мг/м2 площади по-
верхности тела. К другим лекарствам, которые мо-
гут привести к кардиомегалии, относятся эметин,
трициклические антидепрессанты, сульфанила-
мидные препараты и фенотиазины.
Семейные формы кардиомиопатий редко
являются причиной кардиомегалии. Рас-
ширение же сердца возникает вследствие
застойной кардиомиопатии. К этой группе болез-
ней относятся эндокардиальный фиброэластоз, бо-
лезнь Фабри, болезнь Помпе и синдром Гюрлера.
Лабораторные исследования на предмет
выявления кардиомегалии должны вклю-
чать в себя определение полной формулы
10
11
52
Сердечно-сосудистые расстройства
Кардиомегалия
крови (ПФК), определение скорости оседания
эритроцитов, определение содержания в сыво-
ротке крови электролитов, сахара, кальция, маг-
ния, фосфатов и антиядерных антител (АЯА).
Необходимы посев крови на бактерии и грибки,
а также оценка функции щитовидной железы.
миокардиального фиброза может быть прогресси-
рующая склеродермия. При системной красной вол-
чанке (СКВ) поражаются все отделы сердца, в том
числе и миокард. При ревматоидном артрите в про-
цесс как правило вовлекается перикард, но известны
также случаи поражения собственно миокарда.
Литература
Alpert JS, Rippe JM (eds): Manual of cardiovascular
diagnosis and therapy. Boston, Little, Brown, 1985.
Goldman L, Bennett JC (eds): Cecil textbook of
medicine. 21st ed. Philadelphia, Wb Saunders, 2000.
12
К застойной кардиомиопатии и последую-
щей кардиомегалии могут приводить и не-
которые коллагеновые болезни. Причиной
Horwitz LD, Groves ВМ (eds): Signs in cardiology.
Philadelphia, JB Lippincott, 1985.
Kapoor WN: Diagnostic evaluation of Syncope. Am J
- Кифосколиоз
- Отложение жира в эпикарде
-Беременность
- Сердце спортсмена
L Объемный процесс в средостении
Med 90:91-103, 1991.
Taylor RB: Difficult diagnosis 2. Philadelphia, WB
Saunders. 1992.
Мышечная
гипертрофия
Асимметричная_____Гипертрофическая
гипертрофия кардиомиопатия (ИГСС)
Симметричная
гипертрофия
Заболевание
перикарда
Повышенное
артериальное
давление
Проверить
артериальное
давление
r-Выпотной перикардит
Гипертония
Коарктация аорты
Анатомические
.-изменения -
присутствуют
Пониженное
или нормальное—
артериальное
давление
-Стеноз устья легочной артерии
-Дефект межпредсердной перегородки
Врожденные -Дефект межжелудочковой перегородки
—пороки —Открытый артериальный проток
сердца -Аномалия Эбштейна
•-Тетрада Фалло
*— Клапанный порок— Аортальный стеноз
Анатомические
*- изменения
отсутствуют
4 Состояния с повышенным
Г сердечным выбросом
Инфильтративное
^заболевание перикарда
гПодострый бактериальный эндокардит
Патология “Митральная недостаточность
"клапанов Пролапс митрального клапана
----Легочное сердце
5LИнфильтративное заболевание
Пролапс митрального клапана
-Аортальная недостаточность 7 Алкогольная кардиомиопатия
*-Синдром Марфана „
8 -Поствирусная кардиомегалия
6 L Расширение камер сердца .
(застойная кардиомиопатия)
д -Индуцированная лекарствами
.Клапаны
нормальны
Сбор
анамнеза
I-----------Пострадиационная
Результат---- -Ишемическая кардиомиопатия
положительный 10 -Наследственные заболевания
Результат
отрицательный
Провести
лабораторные
исследования
-Почечная недостаточность
1-Анемия
12 -Системный коллагеноз
"| Снижение уровня
магния и фосфатов
-Гипо- или гипертиреоз
- Сахарный диабет
г— Немая ишемия
1_Идиопатическая кардиомегалия
Отклонения
от нормы
| Норма|
53
Сердечно-сосудистые расстройства
Кардиомегалия
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Клиническая картина:
Запор
Диарея
Желудочно-кишечное кровотечение
Дисфагия
Боли в животе
Желтуха и гипербилирубинемия
Гепатомегалия
Асцит
Лабораторные исследования:
Повышение уровня трансаминаз
Повышение уровня щелочной фосфатазы
Клиническая картина
Запор
Универсального определения запора не су-
ществует, так как частота опорожнения
кишечника у отдельных лиц весьма раз-
лична. О запоре следует говорить в случае измене-
ния привычной частоты опорожнения. Пациенты
с заболеваниями кишечника могут жаловаться на
запор, поскольку они “зафиксированы” на количе-
стве и регулярности стула, которые считают нор-
мальными, хотя в действительности никаких от-
клонений нет. Кроме того, субъективное описание
частоты опорожнения кишечника нередко являет-
ся неточным. В целом, стул менее трех раз в неде-
лю встречается очень редко. Термин “запор” часто
используется больными для обозначения целого
ряда отклонений от нормы. Правомерность ис-
пользования термина “запор” следует обсуждать
индивидуально с каждым больным, выясняя, что
он подразумевает под этим словом. Запором мож-
но назвать редкий стул, но при этом большинство
больных с хроническими запорами жалуются на
необходимость натуживаться при дефекации. На-
пряжение при дефекации является одним из на-
дежных признаков запора. К другим жалобам
больных с запорами относятся чувство неполного
опорожнения, болезненная дефекация или твер-
дый стул. Если анамнез свидетельствует о хрони-
ческом характере запора, то обычно до начала ме-
дицинского обследования показано проведение
проб с богатыми клетчаткой средствами, увеличи-
вающими объем содержимого кишечника.
Физикальное обследование должно вклю-
чать осмотр анальной области, пальцевое
исследование и проктоскопию.
Несмотря на то, что при автономной нев-
ропатии наиболее частыми симптомами со
стороны желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ) являются рвота и диарея, также может из-
мениться деятельность кишечника с формирова-
нием запора. Этиология этого неизвестна, но забо-
левание чаще встречается в сочетании с длительно
текущим сахарным диабетом. Вероятной причи-
ной его является автономная денервация прокси-
мальных отделов кишечника.
Диуретики, хотя и в очень редких случаях,
могут вызвать запор вследствие возникаю-
щих при их применении дегидратации и ги-
покалиемии.
Антацидные препараты, содержащие каль-
ций и алюминий, являются частой причи-
ной запора. Применение антацидов, содер-
магний, связано с развитием диареи.
Примерно в 25% случаев рак толстой киш-
ки локализуется в прямой, поэтому при об-
следовании по поводу запора необходимо
выполнить пальцевое ректальное исследование.
Сигмоидоскопии — наиболее чувствитель-
ный и специфичный метод выявления за-
болеваний прямой и сигмовидной кишки.
Непосредственная визуализация слизистой позво-
ляет выполнить биопсию любой аномалии. Барие-
вая клизма как первичное диагностическое иссле-
дование мало информативна из-за плохой визуа-
лизации прямой кишки. Бариевую клизму следует
делать после сигмоидоскопии для выявления по-
2
3
жащих
ражсния проксимальных отделов кишечника, ко-
торые могли быть не видны при сигмоидоскопии.
При сигмоидоскопии может быть обнаруже-
на поверхностная коричневая пигментация
слизистой прямой кишки, которая наблюда-
ется у больных, злоупотребляющих слабительными.
Эта пигментация, называемая меланозом кишечни-
ка, чаще всего возникает вследствие применения ан-
трахиноновых слабительных, таких как каскара
и сенна. Описанное состояние не влечет за собой
расстройств, но его диагностика позволяет преду-
предить дальнейшее обследование больных, кото-
рые отрицают употребление слабительных.
Атония толстой кишки развивается в ре-
зультате длительного применения слаби-
тельных и служит частой причиной запо-
ров. Длительное злоупотребление слабительными
может вызвать повреждение интрамуральных нерв-
ных сплетений толстой кишки, что приводит к раз-
витию запора. Это состояние наиболее часто связа-
но с использованием стимулирующих слабитель-
ных, действие которых осуществляется за счет уси-
ления пропульсивной двигательной функции
ободочной кишки и стимуляции секреции жидкости
в просвет кишечника. Примером слабительных, ока-
зывающих стимулирующее действие, служат сенна,
касторовое масло и производные бигуанидов.
Мегаколон может быть врожденным или
приобретенным состоянием и служит час-
той причиной запоров. Болезнь Гирш-
прунга возникает вследствие врожденного отсут-
ствия интрамуральных нервных сплетений. Диаг-
ноз болезни Гиршпрунга ставится на основании
результатов биопсии ткани всей толщи стенки
прямой кишки, при которой обнаруживается от-
сутствие ганглионарных клеток мейсснеровского
или ауэрбаховского сплетений. Приобретенный
мегаколон встречается гораздо чаще врожденного.
Приобретенная форма развивается вторично при
обструкции любой этиологии, но чаще всего как
следствие злоупотребления слабительными.
10
54
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Запор
Метаболические нарушения очень редко
вызывают запоры, однако их наличие сле-
дует исключить, перед тем как поставить
диагноз идиопатического запора.
Молочно-щелочной синдром возникает
при употреблении больших количеств ан-
тацидных препаратов, содержащих каль-
ций (> 5 г/сут). При этом развивается гиперкаль-
циемия, длительное существование которой может
12
привести к почечной недостаточности. Этот син-
дром был широко распространен в прошлом, когда
для лечения пептической язвы применялись моло-
ко и содержащие кальций антацидные препараты.
При синдроме раздраженной кишки запо-
ры носят функциональный характер, при
этом отсутствует органическая патология.
Этот синдром встречается часто и проявляется
эпизодами болей в животе и чередованием поно-
13
сов и запоров. Перед тем как поставить диагноз
синдрома раздраженной кишки, всегда следует ис-
ключить другие органические причины запора,
диареи и болей в животе.
Термином “нарушение кишечных привы-
чек” обозначают подавление дефекации
больными, которые “слишком заняты”
или у которых позыв к дефекации возник в не-
подходящее время.
14
Г Геморрой
-Употребление недостаточного
количества пищи/воды
- Астенизация/гиподинамия------------
- Наличие интеркуррентного заболевания
Психические-----£
расстройства
-Нервные болезь
Депрессия
Жертва сексуального насилия
r-Рассеянный склероз
-Мышечная дистрофия
Повреждение/опухоль
1
Запор
рДиуретики
-Сульфат железа
-Наркотики
-Антихолинергические средства
— Копростаз 4
-Предшествующие операции на
брюшной полости/промежности
-Лекарственные препараты-----
6 - Рак прямой/ободочной кишки
5-Антациды-------[-Содержащие кальций
*-Солепжашие ялюмиш
-Антидепрессанты
- П роти восудорожн ые
-Злоупотребление слабительными/клизмами
-Сульфат бария
-Фенотиазин
-Антигипертензивные препараты
^Отравление свинцом
3
-Сахарный диабет
спинного мозга
-Опухоли ЦНС
-Болезнь Паркинсона
-Деменция
-Церебральный паралич
*-Инсульт
-Дерматомиозит
• I (-Беременность
Наружное сдавление-СОп^оль в тазу/брюшн0Й полости
Содержащие алюминий
ч ипотиреоз
-Рак прямой кишки
-Трещины
-Стриктура
-Абсцесс
-Геморрой
-Абсцесс промежности
-Дивертикулит
8 -Меланоз кишечника
Анамнез/данные
обследования
без особенностей
Выявлена
патология
Выполнить
проктосигмоидоскопию
9 г Атония толстого кишечника
10 - Мегаколон
— Новообразование
-Стриктура
L Заворот кишок
_ -Стеноз анального отверстия
-Копростаз
-Приобретенный
-Идиопатический
-Болезнь Гиршпрунга
•-Болезнь Чагаса
Выявлена
патология
Гипотиреоз
Патологии
не выявлено
клизму
41 ипотиреоз |-
Г иперкальциемия —
Гипокалиемия И
J_____ 12 (
Г иперпаратиреоз
|Норма|
Выявлена
патология
. Молочно-щелочной
синдром
Определить уровень
тиреостимулирующего -
гормона, Са+, К+
13
-Синдром раздраженной кишки
-Идиопатический запор
Метаболических | 14 -Снижен рефлекс на дефекацию
нарушений нет -Хроническое употребление слабительных
•-Порфирия
55
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Запор
1
Диарея
Острая диарея
Единственное объективное определение по-
нятия “диарея” основано на объеме стула.
Считается, что у больного имеется диарея,
когда объем стула превышает 150 мл/сут. По-
скольку эти сведения извлекаются из анамнеза за-
болевания, более практическое определение диареи
должно основываться на характере стула, включая
его частоту и консистенцию. Анамнез должен со-
держать сведения о длительности диареи, а также
приеме любых лекарственных препаратов, пищи
и воды, путешествиях, наличии вируса иммуноде-
фицита человека и других состояниях, таких как
иммуносупрессия. От остроты начала диареи и сте-
пени интоксикации больного (лихорадка, озноб,
лейкоцитоз) зависит, будет ли проводиться сим-
птоматическое лечение диареи или будет начато
диагностическое обследование. У больных с диа-
реей без признаков интоксикации проводят сим-
птоматическую терапию. Диагностическое обсле-
дование при отсутствии интоксикации следует на-
чинать, если на фоне симптоматической терапии
диарея сохраняется в течение 3-4 недель. Острая
диарея легкой степени и проходящая через некото-
рое время без лечения наводит на мысль о вирус-
ной этиологии, поэтому обследования не требуется.
При острой кровавой диарее в сочетании с лихо-
радкой требуется немедленное обследование.
Острая диарея — это диарея длительно-
стью менее 2-х недель. Самая частая при-
чина острой диареи — вирусный гастроэн-
терит — проходит самостоятельно через опреде-
ленное время без какого-либо лечения и скорее
всего не требует всестороннего обследования. При
хронической и персистирующей диарее ее инфек-
ционный характер маловероятен, однако такую
возможность нельзя исключить, особенно у боль-
ных с ВИЧ-инфекцией и иммунодефицитом.
Лекарственные препараты часто вызывают
диарею. Наиболее распространенная при-
чина — слабительные, затем — антибакте-
риальные препараты. Антибиотики в большинстве
случаев вызывают легкую диарею, которая пре-
2
3
кращается после отмены препарата. Более тяже-
лой формой диареи, связанной с приемом анти-
биотиков, является псевдомембранозный колит.
Заболевание возникает вследствие размножения
Clostridium difficile. Бактерии продуцируют пато-
генный токсин, который повреждает слизистую
оболочку ободочной кишки и образует псевдомем-
браны. Псевдомембраны состоят из фибрина, лей-
коцитов и разрушенных эпителиальных клеток.
Диарея, как правило, начинается между 5 и 10 днем
антибиотикотерапии, но может возникать и в на-
чале приема антибиотика, а также в период до 3 не-
дель после окончания курса терапии. Наиболее
часто псевдомембранозный колит вызывают анти-
биотики широкого спектра действия, особенно лин-
комицин, клиндамицин и ампициллин. Заболева-
ние может развиться даже при парентеральном
введении антибиотиков. При подозрении на псев-
домембранозный колит необходимо исследование
свежесобранного кала на наличие токсина С. dificile.
Антацидные препараты, содержащие маг-
ний, карбеноксолон и препараты лакрицы
могут вызывать диарею.
Посев кала и исследование на наличие яиц
и паразитов очень важны, особенно при
указаниях в анамнезе недавнего посеще-
ния эндемичных территорий. Анализ на яйца
глист и паразитов необходимо повторить трижды,
прежде чем говорить об отрицательном результа-
те, хотя чувствительность анализа кала остается
низкой даже при многократных исследованиях.
Giardia lamblia — самый частый паразит, вы-
зывающий диарею путешественников. Ин-
фицирование Giardia чаще всего происходит
при употреблении загрязненной воды. При подоз-
рении на инфицирование Giardia в анализе кала
можно обнаружить трофозоиды или цисты; твердо-
фазный иммуноферментный анализ позволяет вы-
явить в кале антиген Giardia, а при острой инфек-
ции можно определить уровень анти-Сшпйа IgM.
У больных с подозрением на Giardia, у которых
анализ кала дает постоянно отрицательный ре-
зультат, может потребоваться рентгенография
тонкого кишечника с барием или аспирация дуо-
денального содержимого. В конце концов диагноз
6
8
можно установить ex juvantibus, проведя пробное
лечение метронидазолом.
“Диарея путешественников” возникает в пре-
делах 2-х недель после посещения стран,
в которых возможно заражение источников
водоснабжения. Диарея проходит самостоятельно
менее чем за 10 дней и чаще возникает вследствие
инфицирования Escherichia coli, продуцирующей
энтеротоксин. К другим бактериям, вызывающим
диарею путешественников, относятся Salmonella
sp., Shigella sp., Yersinia enterocolitica и Campylobacter
sp. Большая часть случаев бактериальной диареи
вызвана употреблением зараженной пищи и воды.
Посев кала позволяет сделать скрининговое иссле-
дование на распространенные кишечные инфекции
и может быть полезен при диагностике наличия
Salmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter.
Сигмоидоскопия не является обязательным
исследованием при неосложненных формах
острой диареи. Как правило, острая диарея
длится менее 10 дней и проходит самостоятельно
без лечения. Необходимость проведения всесторонне-
го обследования, включая сигмоидоскопию, наряду
с поддерживающей терапией (растворы жидкости, аб-
сорбенты, антисекреторные и антиперистальтиче-
ские препараты) определяется степенью интоксика-
ции больного, а также данными анамнеза (наличие
ВИЧ-инфекции, иммунодефицита) и объективно-
го обследования. Объемные образования в прямой
и ободочной кишке, такие как карцинома или скоп-
ление плотных каловых масс, могут вызвать диарею
при прохождении жидкого стула через место об-
струкции. Часто жидкий стул появляется при недер-
жании кала. У больных пожилого возраста или исто-
щенных больных с диареей возможен копростаз.
Диагноз пищевого отравления основывает-
ся на анамнестических сведениях о начале
диареи. Staphylococcus aureus и Clostridium
perfringens вызывают диарею за счет поступления
внутрь токсинов из загрязненной пищи. Рвота
с последующей диареей, возникшие в пределах 2-6
часов после употребления загрязненной пищи, ско-
рее всего вызваны токсинами. Если другие лица,
употреблявшие эту же пищу, также заболели, диаг-
ноз пищевого отравления наиболее вероятен.
56 Заболевания желудочно-кишечного тракта Диарея
- Гидралазин
- Кофеин
-Диуретики
-Теофиллин
L Дигоксин
г Индометацин
-Хинидин Выявлено наличие токсина — Псевдомембранозный колит _ Непеоеносимость лактозы
4 - Слабительные - Антибиотики - Колхицин Исследование кала на наличие токсина Clostridium difficile —
Токсин г (хроническая) отсутствует
JldKlyJIUdd -Антацидные препараты - Метилдопа 6 -Гуанетидин /циа^ил, иолоаппал с приемом антибиотиков - Криптоспоридии - Giardia lamblia - Entamoeba histolytica
- Schistosoma mansoni
[“Паразитарные----- л ...
- Stronglyoides stercorahs
-Ленточные черви
-Ascaris lumbricoides
-Анкилостомы
г Escherichia coli
- Salmonella typhimurium
-7 Бактериальные—-Shigella sp.
- Campylobacter
- Yersinia enterocolitica
I- Vibrio sp.
|- Ротавирус
- Норволк-подобные вирусы
"Калицивирусы
Аденовирусы
„ г-Clostridium perfringens
У^Пищевое отравление—
Staphylococcus aureus
57
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Диарея
10
11
12
Диарея (продолжение)
Хроническая диарея
Хроническая диарея — это диарея дли-
тельностью более 1 месяца. Из диарей, не
связанных с ВИЧ-инфекцией, хрониче-
ская диарея в более чем 90% случаев возникает
вследствие трех причин: хронических воспали-
тельных заболеваний кишечника, рака ободочной
кишки и синдрома раздраженной кишки. При хро-
ническом течении диареи, за исключением боль-
ных с ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитом, ее
инфекционный характер маловероятен
У больных, получающих уход на дому,
часто наблюдается копростаз с последую-
щей диареей вследствие их истощения,
неактивного положения (см. п. 8, алгоритм распо-
знавания острой диареи). Кроме того, трицикли-
ческие антидепрессанты и антихолинергические
препараты, часто назначаемые больным в домах
престарелых, также могут вызывать каловый стаз
и последующую диарею.
Скрытое употребление слабительных (толь-
ко производных фенолфталеина) можно
обнаружить при добавлении гидроксида
натрия в свежесобранную порцию кала. При нали-
чии фенолфталеина стул окрашивается в розовый
цвет, что свидетельствует о применении слаби-
тельных, содержащих фенофталеин. Злоупотреб-
ление слабительными является редкой причиной
хронической диареи, однако при подозрении на
применение слабительных, содержащих фенол-
фталеин, можно легко и быстро сделать этот тест.
Положительный результат этого теста позволяет
предупредить дальнейшее обследование.
Окраска метиленовым синим или окраска
красителем Райта применяется для выявле-
ния лейкоцитов в фекалиях. Кровь можно
обнаружить при макроскопическом исследовании
кала или с помощью теста на скрытую кровь. Нали-
чие крови или гноя свидетельствует о колите (ин-
13
14
15
терстициальном воспалении). Колит может возник-
нуть при проникновении инфекции в слизистую
оболочку и развитии в ней воспаления или в ре-
зультате хронических воспалительных процессов.
Хотя инфекция обычно не вызывает хро-
нической диареи, некоторые микроорга-
низмы могут способствовать ее развитию.
Следовательно, при наличии крови или гноя необ-
ходимо сделать посев кала и исследовать его на
наличие паразитов.
Если при культуральном исследовании кала
и повторных (не менее 3 раз) выявлении па-
разитов получен отрицательный результат,
необходимо сделать проктосигмоидоскопию без
предварительной подготовки кишечника. Прямая
визуализация слизистой оболочки кишки позволяет
обнаружить воспалительные изменения. При этом
во время эндоскопического исследования можно
сделать биопсию слизистой оболочки для подтвер-
ждения наличия воспаления и выявления скрытой
патологии. При биопсии можно обнаружить воспа-
ление, не определяющееся при эндоскопии. Кроме
того, биопсия оказывает дополнительную помощь
в диагностике заболеваний, при которых слизистая
оболочка имеет нормальный вид, как например,
при амилоидозе или болезни Уипла.
Если причина хронической диареи остается
неясной после сигмоидоскопии и биопсии,
необходимо сделать рентгенологическое ис-
следование с барием. Во время исследования с бари-
ем можно диагностировать заболевание, вызываю-
щее диарею, которое не затрагивает слизистую обо-
лочку и не выявляется при сигмоидоскопии. Иногда
исследование с барием выполняется даже если при
эндоскопическом исследовании были обнаружены
изменения слизистой оболочки, для уточнения рас-
пространенности поражения. Колоноскопия необхо-
дима при подозрении на воспаление или опухоль,
которые нельзя подтвердить с помощью сигмоидо-
скопии или рентгенологического исследования.
16
17
18
Термин “диарея неясного генеза” использу-
ется для обозначения диареи, при которой
в результате тщательного обследования ка-
кого-либо заболевания не выявлено. Больные с по-
добным состоянием нуждаются в наблюдении
и тщательном повторном обследовании, которое
должно включать точное измерение объема стула
и количественное определение жиров в фекалиях.
Синдромом мальабсорбции называется
группа признаков и симптомов, которые
возникают в результате нарушения всасыва-
ния различных питательных веществ в кишечнике.
Может нарушаться всасывание белков, жиров, вита-
минов и минералов или углеводов. Одним из сим-
птомов заболевания является наличие стула свет-
ло-желтого или серого цвета, мягкого и “сального”
вида. Кроме того, может наблюдаться потеря массы
тела и анорексия. Целиакия — самая частая причина
мальабсорбции, но существует и ряд других состоя-
ний, приводящих к нарушению всасывания, вклю-
чая недостаточность поджелудочной железы, со-
стояние после гастрэктомии, инфекции и прием ле-
карственных препаратов. Клинические проявления
зависят от селективного нарушения всасывания.
Диарея неясного генеза (см. п. 17) чаще
всего связана с синдромом раздраженной
кишки, нарушением всасывания желчных
солей и скрытом злоупотреблении слабительны-
ми, когда можно документально подтвердить от-
сутствие воспалительного заболевания толстой
кишки (отсутствует кровь или гной).
Синдром раздраженной кишки, как прави-
ло, можно заподозрить на основании дан-
ных анамнеза заболевания и отрицатель-
ных результатов исследования с барием. В этом
случае проведение колоноскопии обычно не обя-
зательно. У больного в анамнезе отмечается пе-
риодическая диарея, сменяющаяся запорами, боли
в животе и отсутствие системных симптомов.
В анализах кала или при проктосигмоидоскопии
признаки поражения кишечника отсутствуют.
19
20
58
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Диарея
Положительный
анамнез
Отрицательный
анамнез
ЕНепереносимость лактозы
Прием лекарств (см. алгоритм при "Острой диарее")
। Копростаз
НГ ипотиреоз
Сахарный диабет
Г ипоадренокортицизм
Определить уровень
глюкозы, гормонов
щитовидной железы, -
кортизола,
кальцитонина
р-Злоупотребление слабительными
-Campylobacter
-Entamoeba histolytica/Амебиаз
-Isospora
-Mycobacterium avium внутриклеточные
-Giardia lamblia
___-Cryptosporidium
-Связанная с ВИЧ L-Патогенная флора не выявляется
I Кал розовеет I
I
J Добавить в
। кал щелочь
Посев кала, исследование
Г наличия Я и П, мазок на
кислотоустойчивые бактерии
— Положительные —Паразиты (см. алгоритм при острой диарее)
результаты
-Бактерии (см. алгоритм при острой диарее)
Собрать
анамнез
заболевания и
лекарственный
анамнез
10
Диарея
(начало
на стр. 57)
Окраска не
меняется
Кровь/лейкоциты
присутствуют
Отрицательные
результаты
Хроническая
диарея
Определить
длительность
Острая
диарея
| Исследование
13 LI кала на скрытую -
I кровь/лейкоциты
15 | Провести прокто- ।
I сигмоидоскопию I—*
Выявлена
патология
г-Язвенный колит/проктит
-Болезнь Крона
________-Радиационный колит
юлит (-Связанный со СПИД (см. выше)
>ак
| гт [— Рак
I Нппма I |- Выявлена 4- Язвенный колит
| | патология| L Болезнь Крона
Кровь/лейкоциты
отсутствуют
Провести
сигмоидоскопию
Выявлена .
патология Рак
.-Ворсинчатая аденома
-Колит (см. выше)
| Патологии нет |
Провести
исследование .
с барием
Воспалительные
заболевания кишечника
Рак
-Склеродермия
| Выявлена патология
| Патологии нет |
Провести серийную
рентгенографию
(СР) верхнего отдела
ЖКТ и тонкой кишки
16
Сделать
клизму с
барием
Рак
Колит
Нормальные
результаты
исследования
с барием
Провести
колоноскопию
Выявлена
патология
|Норма |
17|_ Диарея
неясного генеза
г Язвенный проктит
-Язвенный колит
-Болезнь Крона
•-Радиационный колит
Целиакия
|- Карциноид
-Ворсинчатая аденома
—----1 -Болезнь Крона
Выявлена
патология -Целиакия
I—Гастринома
- Недостаточность поджелудочной железы
- Синдром избыточного роста бактерий
(слепые петли тонкой кишки)
- Обструкция лимфатических путей
- Метаболический
- Послеоперационный
| Норма|
| Стеаторея L18 Синдром
1---—।---1 малкабт
Определить
содержание
жира в кале “
(< 7 г/сут)
~ ... 1 -Лекарственный
мальабсорбции _ Болезни тонкой кишки
I—Резекция подвздошной кишки
19 —Диарея неясного генеза
Нормальное
содержание
жира в кале
20 -Синдром раздраженной кишки
i-ВИП-секретирующая опухоль поджелудочной железы
59
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Диарея
1
2
Желудочно-кишечное кровотечение
До установления места и источника крово-
течения, необходимо стабилизировать со-
стояние больного так, чтобы поддерживал-
ся адекватный уровень артериального давления.
Иногда потеря крови происходит так быстро
и в столь большом объеме, что источник кровотече-
ния устанавливают оперативным путем, пренебре-
гая преимуществами предоперационной подготов-
ки. Представленный здесь алгоритм обследования
предназначен для больных, состояние которых ста-
билизировано.
Наиболее важным фактором в определе-
нии местонахождения источника желу-
дочно-кишечного кровотечения является
характер кровопотери. Кровавая рвота (гематеме-
зис) возникает при кровотечении из верхних отде-
лов ЖКТ. Внешний вид стула также говорит
о месте кровотечения. Цвет стула (черный, корич-
нево-малиновый или ярко-красный цвет) зависит
от объема, скорости и локализации источника
кровотечения, а также времени (транзитное вре-
мя), в течение которого кровь оставалась в ЖКТ.
Кровь, длительное время находящаяся в ЖКТ,
становится черной (мелена) из-за воздействия ки-
слоты. Кровь также действует как слабительное,
поэтому присутствие ее в больших количествах
может привести к уменьшению времени транзита
через ЖКТ, и стул при этом становится кровяни-
стым, а не черным. Кровавая рвота и мелена, как
правило, возникают в результате кровотечения из
верхних отделов ЖКТ. Кровянистый стул может
быть следствием кровотечения как из верхних, так
и из нижних отделов ЖКТ. Выделение ярко-крас-
ной (алой) крови из прямой кишки — обычно ре-
зультат кровотечения из нижнего отдела ЖКТ.
Анатомической точкой, разделяющей кровотечения
из верхнего и нижнего отделов ЖКТ, является связ-
ка Трейтца (Treitz). В стуле черного цвета необхо-
димо подтвердить наличие крови, так как целый ряд
других веществ может привести к черному окраши-
ванию стула. Употребление висмута, угля, шпина-
та и, чаще всего, железа может привести к окра-
шиванию стула в черный цвет при отсутствии
в нем крови. Другие случаи, такие как употребле-
3
ние аспирина, нестероидных противовоспалитель-
ных средств (НПВС) и алкоголя, указывают па воз-
можное наличие пептической язвы. Выявление при
осмотре кожи признаков заболевания печени (сосу-
дистые звездочки, ладонная эритема) и наличие ас-
цита указывают на кровотечение из варикозных вен.
Эндоскопическое исследование верхнего от-
дела ЖКТ - наиболее чувствительный и спе-
цифичный метод диагностики источника
кровотечения в верхней части ЖКТ. С помощью
эндоскопии место явного или потенциального кро-
вотечения обнаруживается в 80% случаев. Вероят-
ность обнаружения увеличивается при росте ин-
тенсивности кровотечения. При большой скорости
кровотечения, когда визуализация с помощью эн-
доскопии невозможна, для локализации источника
кровотечения можно использовать ангиографию.
Самыми частыми причинами кровотечения
из верхних отделов ЖКТ являются пепти-
ческая язва, варикозно расширенные вены
пищевода и острые повреждения слизистой обо-
лочки, такие как острый эзофагит, гастрит или
разрывы Мэллори-Вейса. При эндоскопическом
исследовании диагноз желудочно-пищеводного
рефлюкса поставить нельзя, однако его можно за-
подозрить на основании изменения слизистой обо-
лочки в нижней части пищевода.
Пептическая язва может вызывать желу-
дочно-кишечное кровотечение, сопровож-
дающеся кровавой рвотой или меленой.
Основной причиной гастрита и пептической язвы
является инфицирование Helicobacter pylori.
Н. pylori в 70-90% случаев ассоциирован с разви-
тием язвы желудка и в 90-95% — с язвой двена-
дцатиперстной кишки. Другой частой причиной
возникновения пептической язвы и кровотечения
из верхних отделов ЖКТ являются НПВС.
При кровотечении из верхних отделов
ЖКТ, как правило, возникает мелена. Пер-
вым исследованием, которое необходимо
выполнить для установления причины мелены яв-
ляется эндоскопическое исследование верхних от-
делов ЖКТ. Кровянистый стул может быть ре-
зультатом кровотечения как из верхних, так из
5
6
нижних отделов ЖКТ. Для того чтобы при крово-
течении из верхней части ЖКТ появился кровя-
нистый стул, объем кровопотери должен состав-
лять не менее 1000 мл. При кровотечении из
нижних отделов ЖКТ кровавый стул может воз-
никать при потере меныпего количества крови.
При наличии активного кровотечения
проведение колоноскопии может быть за-
труднено. При отсутствии активного кро-
вотечения и стабильном состоянии больного на
протяжении 48 часов, в качестве альтернативного
исследования может быть сделана бариевая клиз-
ма, однако колоноскопия является более чувстви-
тельным и специфичным методом. При активном
кровотечении проведение исследования с барием не
рекомендуется, потому что барий может помешать
ангиографии, а также препятствовать последующей
эндоскопической визуализации толстой кишки.
Установлено, что ангиодисплазия, или сосу-
дистая мальформация, является более час-
той причиной кровотечения из нижнего от-
дела ЖКТ, чем предполагалось ранее. В прошлом
кровотечение из правой половины ободочной киш-
ки объяснялось наличием дивертикула, если он об-
наруживался при исследовании с бариевой клиз-
мой. В настоящее время благодаря совершенствова-
нию эндоскопических методов исследования извест-
но, что сосудистые дисплазии очень часто являются
источником активного кровотечения. Это обстоя-
тельство липший раз говорит о необходимости
подтверждения источника активного кровотечения
с помощью эндоскопии или артериографии
Первичный амилоидоз приводит к отло-
жению амилоида в соединительной ткани
и стенках кровеносных сосудов. При этом
желудочно-кишечные кровотечения возникают
часто и могут быть тяжелыми.
Тонкокишечная высокая клизма — исследо-
вание, при котором барий и воздух вводятся
в тонкую кишку и визуализируются рентге-
нологически. Процедура похожа на бариевую клиз-
му с воздушным контрастированием. Этот метод
позволяет получить наглядное изображение повре-
ждения слизистой оболочки тонкой кишки. Однако
8
9
10
60
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечное кровотечение
при данном исследовании не визуализируются ан-
гиомы или ангиодисплазия, которые можно вы-
явить только при эндоскопическом исследовании.
Если при эндоскопическом исследовании
источник кровотечения прямо не визуали-
зируется и нельзя установить его локализа-
цию, а кровотечение продолжается, то может потре-
боваться ангиография. Ангиограмма не позволяет
идентифицировать тип повреждения, но помогает
определить место кровотечения. Если возможно, то
до проведения такого инвазивного метода как ан-
гиография, может быть выполнено радиоизотопное
исследование с мечеными эритроцитами.
Слизистая оболочка желудка выстилает
дивертикул Меккеля в 15-30% случаев
и обнаруживается при радиоизотопном
сканировании с технецием, но лишь в половине
случаев всех кровотечений из дивертикула Мекке-
ля. Слизистая оболочка желудка, выстилающая
дивертикул Меккеля и секретирующая кислоту,
12
так же может вызвать изъязвление прилежащей
слизистой оболочки подвздошной кишки и крово-
течение. Молодым больным с желудочно-кишеч-
ным кровотечением до проведения ангиографии
необходимо сделать сканирование для выявления
дивертикула Меккеля, так как в 50% случаев у де-
тей он является местом кровотечения из нижнего
отдела ЖКТ. Много аналогичных случаев отмеча-
ется и у молодых людей. В популяции дивертикул
Меккеля обнаруживается примерно в 2%.
-Разрывы Мэллори-Вейса
Выявлена
патология
5 -Пептическая язва-
-Эзофагит
_-Гастрит
-Язва анастомоза
г Желудка
-Двенадцатиперстной кишки
Желудочно-
кишечное
кровотечение
Провести
3 эндоскопическое
— исследование
верхнего
отдела ЖКТ
6 Дегтеобразный или
— кровянистый стул
Сбор анамнеза,
2 объективное
обследование,
анализ кала
|Норма |
-Варикозное расширение вен пищевода
-Варикозное расширение вен желудка
-Рак желудка
-Ангиодисплазия
-Желудочно-пищеводный рефлюкс
-Полипы
'-Артериально-кишечная фистула
-Повреждение не визуализируется
Провести
эндоскопическое
_ исследование
верхнего
отдела ЖКТ
См. выше
Выявлена
патология
Выявлена
патология
Повреждение не
визуализируется
__| Провести
~7| колоноскопию
Повреждение не
визуализируется
-Инфекционный колит
- Болезнь Крона
- Язвенный колит
- Рак ободочной кишки/новообразование
-Ангиодисплазия
-Дивертикулез
- Ишемия кишечника
-Геморрой
-Амилоидоз
-Полипы
-Язва ободочной кишки
Сделать высокую
—I тонкокишечную
ю|клизму
Выявлена
патология
пухоль
олипы
Отрицательный
результат
|- Опухоль
Выявлена _ -Повреждение сосуда
патология
И Сделать
ангиографию
Артериально-
кишечная фистула
В
9
(продолжение на странице 63)
Отрицательные 12 гДивертикул Меккеля
результаты
кровотечение остановилось
61 Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудочно-кишечное кровотечение
13
Желудочно-кишечное кровотечение
(продолжение)
Выделение крови из прямой кишки, как
правило, возникает при кровотечении из
нижних отделов Ж КТ, и чаще всего вслед-
ствие внутреннего геморроя. Проктосигмоидо-
скопия — наиболее чувствительный и специфич-
ный метод выявления кровоточащих поврежде-
ний. Если при сигмоидоскопии повреждение не
обнаруживается, то с помощью колоноскопии
следует искать более проксимально расположен-
ный источник.
Рутинное физикальное обследование вклю-
чает анализ кала на скрытую кровь для вы-
явления скрытого кровотечения из ЖКТ.
Поскольку стоимость обследования в случая лож-
ноположительных результатов высока, необходимо
14
знать чувствительность скринингового исследова-
ния. (Необходимо также знать специфичность ме-
тода, чтобы предотвратить развитие болезни, обу-
словленное ложноотрицательными результатами.)
Для выявления скрытого желудочно-кишечного
кровотечения до полного обследования ЖКТ
с большей чувствительностью и специфичностью
может применяться комбинация скрининговых
тестов, то есть сочетание гваяковой пробы и им-
мунологического исследования. Кроме того, необ-
ходимо учитывать самые частые причины ложно-
положительных результатов исследования. Прием
препаратов железа, которые могут вызвать окра-
шивание стула в черный цвет, является причиной
ложноположительных результатов теста на скры-
тую кровь. Употребление больших доз витамина
С может привести к ложноотрицательному ре-
зультату анализа на скрытую кровь, так как пре-
пятствует осуществлению химической реакции.
При положительных результатах теста на скры-
тую кровь необходимо определить гематокрит.
Скрытая кровь в кале может появляться из любо-
го источника, в том числе при заглатывании кро-
ви при носовом кровотечении. При обнаружении
скрытой крови необходимо обследование как
верхнего, так и нижнего отделов ЖКТ.
Если при диагностическом обследовании
получены отрицательные результаты, стул
должен снова быть исследован на наличие
скрытой крови через 6 месяцев, и при получении
положительного результата должно быть сделано
повторное эндоскопическое исследование. Если
при трех повторных исследованиях (каждые 6 ме-
сяцев) результат остается отрицательным, то на-
личие значительного повреждения маловероятно.
15
62
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечное кровотечение
13
Ярко-красная
кровь в
прямой кишке
Выявлена
патология
Сделать
проктосигмоидоскопию
Отрицательные
результаты
-Инфекционный колит
-Ангиодисплазия
-Дивертикулез
-Геморрой
-Полипы
--Свищи
^Болезнь Крона
- Воспалительные--------Язвенный колит/проктит
заболевания кишечника ' н
-Ишемический колит
-Рак
прямой и сигмовидной кишки
Провести
колоноскопию
Выявлена
патология
.-Язва ободочной кишки
-Болезнь Крона
-Язвенный колит
-Рак ободочной кишки
-Ангиодисплазия
-Дивертикулез
-Ишемия кишечника
-Геморрой
-Амилоидоз
'-Полипы
2 Сбор анамнеза,
объективное
обследование,
анализ кала
(начало на странице 61)
Наличие
14*— скрытой
крови
Выявлена
патология
Сделать
колоноскопию
-Болезнь Крона
-Язвенный колит
-Рак ободочной кишки
-Ангиодисплазия
-Дивертикулез
-Ишемия кишечника
-Геморрой
-Амилоидоз
-Полипы
-Язва ободочной кишки
Отрицательные результаты
Кровотечение остановилось/
провести повторное
обследование
Отрицательные
результаты
Провести
эндоскопическое
исследование
верхней части ЖКТ
Выявлена патология
См. "Кровавая рвота" (стр. 61)
Отрицательные
результаты
Выявлена
патология
Сделать
тонкокишечную
высокую клизму
гАнгиодисплазия
- Опухоль
- Полипы
L Ангиома
Отрицательные
результаты
Провести следующий/повторный
—15 анализ кала на скрытую кровь и
обследование через 6 месяцев
63
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Желудочно-кишечное кровотечение
Дисфагия
Термин “дисфагия” обозначает расстрой-
ства глотания и относится в частности к на-
рушению прохождения твердой или жид-
кой пищи из ротовой полости в желудок. Началь-
ными шагами для выявления дисфагии являются
сбор анамнеза заболевания и физикальное обследо-
вание. Расстройство глотания сначала твердой,
а затем жидкой пищи указывает на наличие про-
грессирующего заболевания, например, рака пи-
щевода. Если затруднения постоянны при глота-
нии строго определенного количества пищи, то
следует подозревать наличие обструкции, напри-
мер, стриктуры. Если же дисфагия возникает при
глотании как твердой, так и жидкой пищи, то ее
причиной, вероятно, являются нарушения двига-
тельной функции пищевода. Больной может опре-
делить место обструкции, указав, где он или она
ощущает чувство “застревания” пищи. Дисфагия,
сопровождающаяся икотой, указывает на пораже-
ние дистальной части пищевода.
Боли, возникающие при глотании, обознача-
ются термином “одинофагия” и могут не со-
провождаться дисфагией. Одинофагия мо-
жет быть обусловлена наличием болезненных по-
вреждений в ротовой полости и может наблюдаться
при целом ряде инфекционных заболеваний и зло-
качественных новообразованиях ротовой полости.
При одинофагии глотание может нарушаться вто-
рично из-за боли, но как только глотание будет
начато, пища легко проходит из ротовой полости
в желудок. Самой частой причиной одинофагии яв-
ляется стоматит или эзофагит, обусловленный виру-
сом простого герпеса или Candida. Абсцесс и рак ро-
товой полости очень редко вызывают одинофагию.
Эндоскопическое исследование с одновре-
менной биопсией — самый специфичный
метод, позволяющий выявить анатомиче-
ское повреждение и документально подтвердить на-
личие осложнений вследствие нарушения двига-
тельной функции. Эндоскопия является лучшим
методом оценки дисфагии, но исследование с бари-
ем все еще часто используется в качестве первично-
го теста. Глоток бария — это рентгенологическое ис-
2
3
следование глотки и пищевода, при котором боль-
ной глотает порцию контрастного вещества. Как
правило, одновременно проводится рентгенокине-
матография. Так как дисфагия может наблюдаться
при глотании твердой пищи и отсутствовать при
глотании жидкости, нормальные результаты иссле-
дования с жидким барием не должны служить окон-
чательным свидетельством отсутствия заболевания.
Часто симптомы дисфагии, возникающей при глота-
нии твердой пищи, можно воспроизвести при ис-
пользовании капсулы с барием или алтея аптечного.
Синдром Пламмера-Винсона (также из-
вестный как синдром Патерсона-Келл и или
сидерофагическая дисфагия) представляет
собой крайне редкое заболевание, при котором дис-
фагия сопровождает гипохромную анемию. Это за-
болевание наблюдается у женщин. Дисфагия воз-
никает вследствие образования перепонок из со-
единительной ткани и рассматривается в качестве
предракового состояния, в конечном счете приво-
дящего к раку пищевода.
Возможной, но крайне редкой причиной
дисфагии является сдавление пищевода из-
вне, как, например, в результате аномалии
правой подключичной артерии. Правая подклю-
чичная артерия обычно отходит от плечеголовно-
го ствола и проходит кпереди от трахеи. Прибли-
зительно у 1% популяции правая подключичная
артерия является последней ветвью дуги аорты
и проходит слева направо позади пищевода и тра-
хеи. Сдавливание пищевода между аномально
отходящей артерией и полужесткой трахеей при-
водит к возникновению дисфагии. Некоторые об-
разования, сдавливающие пищевод извне, можно
обнаружить с помощью обзорной рентгенографии
грудной клетки.
При наличии в анамнезе рефлюкс-эзофаги-
та вероятно наличие стриктур пищевода.
Редкие болезни кожи, такие как рубцовый
пемфигоид и буллезный эпидермолиз, также пора-
жают пищевод, приводя к образованию стриктур.
Дивертикул Ценкера представляет собой
расширение пищевода над верхним пище-
водным сфинктером. Больные могут предъ-
4
5
6
8
9
являть жалобы на регургитацию пищи, неприятный
запах изо рта и наличие объемного образования
в области шеи. Хотя и очень редко, дивертикул мо-
жет увеличиваться до такой степени, что сдавлива-
ние им прилежащей части пищевода становится ос-
новной причиной дисфагии
Склеродермия приводит к уменьшению пе-
ристальтики пищевода, однако подобное
нарушение двигательной функции редко
является причиной дисфагии, наблюдающейся при
данном заболевании. При склеродермии дисфагия
обычно возникает в результате образования стрик-
тур при воспалении, вызванном желудочно-пище-
водным рефлюксом.
Нарушения двигательной функции можно
заподозрить на основании внешнего вида
пищевода при эндоскопическом исследова-
нии, рентгенокинематографии или радиоскопии.
Манометрические измерения наиболее полезны для
определения точной природы двигательных рас-
стройств. При манометрии внутрипищеводное дав-
ление измеряется одновременно в нескольких точ-
ках. Длинный катетер с датчиками давления,
расположенными через различные интервалы, по-
мещается в просвет пищевода и используется для
измерения и записи внутрипросветного давления.
Нарушения моторики можно выявить, измеряя
следующие показатели мышечной активности: ам-
плитуду, скорость и длительность волн. Несмотря
на то, что такие заболевания как склеродермия
и желудочно-пищеводный рефлюкс можно диаг-
ностировать при эзофагоскопии, после нее часто
производится манометрия для определения харак-
тера и подтверждения нарушений двигательной
функции пищевода.
Диффузный спазм пищевода скорее пред-
ставляет собой синхронное сокращение сте-
нок пищевода, чем регулярную перисталь-
тику. Для подтверждения диагноза используется
манометрия.
Ахалазия — заболевание, при котором нару-
шается расслабление нижнего пищеводного
сфинктера, что в результате приводит к ди-
латации верхней части пищевода. Обнаружение при
10
11
64
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Дисфагия
манометрии недостаточного расслабления нижнего
сфинктера пищевода и уменьшение или отсутствие
перистальтики в дистальной половине пищевода
позволяет подтвердить подозреваемую ахалазию.
Globus hystericus (истерический “комок
в горле”) представляет собой ощущение
комка в горле. Больной постоянно ощущает
что-то в глубине глотки. Хотя заболевание и сопро-
вождается чувством дисфагии, но глотание остает-
12
ся нормальным. Подобное ощущение возникает
вследствие спазма верхнего сфинктера пищевода.
Чувство комка в горле исчезает при глотании. За-
болевание носит доброкачественный характер.
-Рефлюкс-эзофагит
-Афтозный стоматит
-Фарингит
-Герпетический стоматит/эзофагит
-Кандидозный стоматит/эзофагит
-Эпидемический паротит
-Ангина Венсана
_ -Абсцесс-----------
2|-Одинофагия— „
-Рак ротовой полости
-Эрозивный плоский лишай ротовой полости
-Вульгарная пузырчатка ротовой полости
-Рубцовый пемфигоид
-Синдром Бехчета
-Радиационная ксеростомия
-Синдром Шегрена
4
гПеритонзиллярный абсцесс
L Заглоточный абсцесс 5
-Синдром Пламмера-Винсона
-Рак желудка
-Кольцевидные образования
в нижних отделах пищевода
-Сдавливание извне------------
-Глоточно-пищеводные перепонки
6 -Стриктура пищевода
-Посткрикоидная карцинома
7 -Дивертикул Ценкера
-Рак пищевода
1-Кандидоз пищевода
Болезненность
при глотании
или наличие
повреждений в
полости рта
-Анатомические
нарушения
r-Аномалия отхождения правой
подключичной артерии
-Туберкулез лимфатических
узлов средостения
-Увеличение щитовидной железы
-Гиперостоз шейных позвонков
-Рак бронхов
-Абсцесс легких
-Эмпиема
-Перикардиальный выпот
-Аневризма аорты
-Лимфома
*-Околопищеводная грыжа
I Сбор анамнеза
„ . I и объективное
Дисфагия—I обследование
Выявлена _
патология
8
-Сахарный диабет
-Отравление свинцом
-Алкоголизм
-Гиперкалиемия
-Повреждение гортанного нерва
Повреждения в
ротовой полости
отсутствуют
Сделать эзофагоскопию
3 L- и/или рентгенологическое -
исследование с барием
_ Двигательные
расстройства
|Норма|
Выявлена Нарушения двигательной
патология
9
[-Периферическая нейропатия-
-Склеродермия
-Дерматомиозит/полимиозит
-Амилоидоз
-Кортикальная дисфагия
-Инсульт
-Болезнь Паркинсона
-Мышечная дистрофия
-Рассеянный склероз
"Боковой амиотрофический склероз
-Миотоническая дистрофия
-Повышения тонуса перстневидно-глоточной мускулатуры
-Миастения
-Полиомиелит
-Сирингомиелия
-Воспаление языкоглоточного нерва
'-Опухоли/инсульт ствола мозга
10 ["Диффузный спазм пищевода
11 -Ахалазия
НДиабетическая полиневропатия
функции пищевода
Выполнить
манометрию
-| Норма |-12 Истерический комок
65
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Дисфагия
1
2
Боль в животе
Боль в животе может возникать при воспа-
лительных процессах в брюшной полости
или заболеваниях брюшной стенки, а так-
же может быть обусловлена процессами, проте-
кающими вне брюшной полости. Распространен-
ными источниками болей в животе являются за-
брюшинные процессы, такие как почечная колика,
а также патологические процессы в грудной клет-
ке, такие как инфаркт миокарда и пневмония.
И наоборот, при заболеваниях органов брюшной
полости боли могут возникать за ее пределами.
При остром холецистите боли могут иррадииро-
вать в угол лопатки. Боли, связанные с острым
панкреатитом, могут возникать в середине спины.
Сбор подробного анамнеза заболевания
и объективное обследование являются са-
мыми важными методами исследования
при болях в животе. Источники и степень выра-
женности боли в животе являются столь разнооб-
разными, что не существует ни одного диагности-
ческого теста, который бы позволил точно и быстро
установить причину болей. Возможно, наиболее
полезный анамнестический факт при болях в жи-
воте заключается в установлении их локализации.
Несмотря на то, что боли локализуются в опреде-
ленной области живота, существует большое ко-
личество случаев, когда диагноз обычно предпола-
гает наличие нескольких одинаково вероятных
причин заболевания. Кроме того, важными аспек-
тами анамнеза, помогающими в дифференциальной
диагностике, являются характер, интенсивность
и иррадиация боли. Боль, связанная с воспалени-
ем брюшины, острая, постоянная, усиливается при
движении, поэтому больные стараются лежать
неподвижно. Как правило, боли локализуются не-
посредственно над местом воспаления. Наличие
болезненности при резком ослаблении давления
(симптом Щеткина-Блюмберга) подтверждает
диагноз перитонита. Периодическая, имеющая ха-
рактер колики боль обуславливает беспокойное
состояние больного. Появление колики связано
с обструкцией полого органа. Несмотря на то, что
боль при колике носит периодический характер,
она может быть постоянной и низкой интенсивно-
сти. Боль при колике представляет собой спазм
и плохо локализована. У всех больных с болями
в животе обследование должно включать влага-
лищное и ректальное исследования, так как забо-
левания органов таза могут привести к появлению
болей в животе, а ректальное исследование может
оказать дополнительную помощь в установлении
диагноза.
Боль в верхней части живота обычно свя-
зана с патологическим процессом в груд-
ной клетке или с висцеральной болью от
органов, происходящих из переднего отдела эм-
брионального кишечника. К состояниям, которые
чаще всего сопровождаются болями в верхней час-
ти живота, относятся печеночная колика, гепатит,
язвенная болезнь, панкреатит и спленомегалия.
При болях в верхней части живота всегда следует
думать и проводить поиск источников боли, ле-
жащих вне брюшной полости, в частности, рас-
положенных в грудной клетке. Обнаружение
с помощью рентгенографии грудной клетки
и электрокардиографии (ЭКГ) инфаркта миокар-
да, перикардита, плеврального выпота, инфаркта
легкого и пневмонии позволяет исключить самые
частые причины болей в грудной клетке. Очень
3
важно помнить о том, что любая локализованная
боль может иметь нейрогенное происхождение,
например, опоясывающий герпес, при котором от-
сутствуют другие объективные данные, такие как
лихорадка и лейкоцитоз, указывающие на внутри-
брюшной процесс.
При разлитой боли в животе сложнее всего
установить ее причину, так как отсутству-
ет специфичность, характерная для пора-
жения какого-либо определенного органа. Иногда
боли в животе сначала имеют разлитой характер,
а по мере прогрессирования заболевания локали-
зуются в определенном участке. Этот феномен
особенно часто наблюдается при остром аппенди-
ците, при котором у больного наблюдаются
диффузные боли в животе, напряжение мышц брюш-
ной стенки, лихорадка, тошнота и рвота. Со вре-
менем боли локализуются в правом нижнем квад-
ранте живота. Такое изменение локализации боли
подчеркивает важность частых, повторных осмот-
ров пациента с разлитыми болями в животе.
Боли в околопупочной части обычно воз-
никают при заболеваниях тонкой кишки,
но также могут наблюдаться при пораже-
нии слепой кишки, правой половины ободочной
кишки и аппендикса. Боли при аневризме брюш-
ного отдела аорты обычно локализуются в центре
живота.
Боли в нижней части живота могут возни-
кать при процессах, затрагивающих орга-
ны брюшной полости или тазовые органы,
включая органы женской половой системы и мо-
чевой пузырь. Даже воспаление предстательной
железы может проявляться болями внизу живота.
5
6
66
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
1
Боль в
животе
67
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
2
Боль в животе (продолжение)
Боль в правом и левом верхних
квадрантах живота
При заболеваниях органов грудной клетки
боль часто возникает в верхней половине
живота. Первичное обследование должно
включать проведение обычной рентгенографии
легких и снятие ЭКГ для исключения внутритора-
кальных причин появления болей в животе.
Обзорная рентгенограмма брюшной полос-
ти — это простой и недорогой скрининго-
вый тест, позволяющий получить большое
количество информации об источнике болей в верх-
ней части живота. Несмотря на то, что только 20%
камней в желчном пузыре являются рентгенопози-
тивными, их выявление па обзорной рентгенограм-
ме позволяет поставить диагноз. На обзорном
снимке брюшной полости также можно обнару-
жить камни в почках. Увеличение печени, которое
можно пропустить при физикальном обследовании
из-за защитного напряжения мышц, можно уви-
деть на рентгенограмме. Кроме того, на рентгенов-
ском снимке визуализируется наличие свободного
воздуха при перфорации полого органа или расши-
рение петель кишечника. Обзорная рентгенограм-
ма брюшной полости позволяет обнаружить увели-
ченную селезенку, которая не пальпировалась при
физикальном обследовании.
Самой распространенной причиной ост-
рого увеличения селезенки и появления
болей в левом верхнем квадранте живо-
та (ЛВКЖ) является инфекционный мононук-
леоз. К другим причинам увеличения селезенки,
сопровождающегося болями, относятся закупор-
ка сосудов, острые инфекции и инфильтративные
заболевания.
4
Если есть возможность, то при отрица-
тельных результатах трансабдоминального
ультразвукового исследования для уста-
новления причины болей в правом верхнем квад-
ранте живота (ПВКЖ) можно выполнить эндо-
скопическое УЗИ.
6
Повышение уровня амилазы в сыворотке
не является специфичным для заболева-
ний поджелудочной железы, так как ами-
лаза также присутствует в других тканях. Повы-
шение уровня сывороточной амилазы может
наблюдаться при остром панкреатите, остром хо-
лецистите, перфорации язвы и обструкции тонкой
кишки и, особенно, при инфаркте кишки. Причи-
ны боли в животе, при которых необходима опера-
ция, нельзя исключить на основании повышенно-
го уровня амилазы. Уровень липазы в сыворотке
также возрастает при остром панкреатите. При
этом он может оставаться повышенным еще в те-
чение 2 недель после того, как уровень амилазы
в сыворотке вернется к норме. Уровень липазы
также повышается при перфорации язвы и об-
струкции панкреатического протока. Повышение
активности трансаминаз (аминотрансфераз) сыво-
ротки указывает на заболевание печени.
Данные анамнеза заболевания и физикаль-
ного обследования не являются решающи-
ми при постановке диагноза панкреатита, но
наличие этого заболевания менее вероятно при бо-
лях в ПВКЖ. Панкреатит чаще проявляется болями
в эпигастральной области, распространяющимися
влево. Примерно у 30% больных с острым панкреа-
титом на ранней стадии заболевания уровень амила-
зы сыворотки может находиться в пределах нормы.
Следовательно, при наличии соответствующих кли-
нических симптомов, даже при нормальном значе-
нии амилазы, следует подозревать панкреатит.
Возможность наличия гонококкового пе-
ригепатита (синдром Фитца-Хью-Курти-
са) как причины возникновения боли
в ПВКЖ подчеркивает особое значение влагалищ-
ного исследования у всех пациенток с болями
в животе. Этот диагноз можно заподозрить при
выявлении во время влагалищного исследования
болезненных придатков, а обнаружение гонокок-
ков в цервикальном мазке подтверждает диагноз.
Гепатит и холецистит — самые частые при-
чины возникновения болей в ПВКЖ. Если
при ультразвуковом исследовании признаки
острого холецистита не обнаружены, то необходимо
сделать пероральную холецистографию. Если ост-
рый холецистит не обнаружен и не подозревается
из-за нормального уровня амилазы, то в конце кон-
цов может быть выполнено радионуклидное скани-
рование с лидофенином, меченным технецием 99п1Тс.
Радионуклидное сканирование — очень чувстви-
тельный метод выявления острого холецистита.
Несмотря на то, что заболевания верхнего
отдела ЖКТ чаще всего проявляются боля-
ми в эпигастральной области, они также мо-
гут вызывать появление болей в правом или левом
верхнем квадранте живота. Если все предыдущие
диагностические исследования не позволили уста-
новить причину болей в правом или левом верхнем
квадранте живота, необходимо выполнить эндоско-
пическое исследование верхней части ЖКТ. При
наличии показаний можно сделать дополнительное
эндоскопическое исследование: эндоскопическую
ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ).
ЭРХПГ не является первичным диагностическим
методом исследования из-за стоимости и потенци-
альных осложнений, но оно имеет большое значе-
ние для дальнейшего обследования желчных путей
и поджелудочной железы после того, как сделаны
предварительные диагностические исследования.
ЭРХПГ особенно важна, когда при УЗИ получена
нормальная картина, но имеется отклонение от
нормы результатов функциональных печеночных
проб или повышенный уровень амилазы.
Инфаркт селезенки может быть причиной
появления болей в ЛВКЖ у больных с сер-
повидно-клеточной анемией. Возникнове-
ние болей в ПВКЖ у таких больных, как правило,
обусловлено образованием камней в желчном пу-
зыре вследствие хронического гемолиза.
При точно локализованной боли в животе
при проведении дифференциальной диагно-
стики всегда следует принимать во внима-
ние нейрогенные причины. Опоясывающий герпес
часто начинается с выраженной локальной боли при
отсутствии кожных изменений. Только при прогрес-
сировании заболевания и появлении типичных вы-
сыпаний на коже может быть поставлен диагноз.
10
68
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
Несмотря на то, что острый аппендицит чаще
всего проявляется болями в правом нижнем
квадранте живота (ПНКЖ), о нем необходи-
мо помнить при наличии болей в ПВКЖ). Боль
12
в ПВКЖ при аппендиците возникает при ретроце-
кальном расположении отростка. При анализе ре-
зультатов более 10 000 вскрытий ретроцекальное
положение аппендикса было обнаружено в 64%
случаев. Подобная частота ретроцекальной лока-
лизации отростка подчеркивает важность ректаль-
ного исследования у всех больных с болями в жи-
воте.
Боль в
животе'
Боль в верхней
части живота
Выполнить
-------------- рентгенографию
п ПВКЖ/ЛВКЖ (Ro) грудной
клетки и ЭКГ
1
~| В эпигастрии |
_| Разлитая боль |
Сбор анамнеза,
объективное
обследование,
уточнение характера
и локализации болей
-| Околопупочная |
Боль в нижней
части живота
!—| ПНКЖ/ЛНКЖ]
—| Тазовая область]
Выявлена _gonM в трудной клетке-
патология
Отклонений
нет
| Сделать обзорный
J снимок живота
21 в положении стоя
-Инфаркт миокарда
-Перикардит
-Плеврит
-Базилярная пневмония
1-Плевральный выпот
Выявлена j-Наличие свободного воздуха
патология .наличие теней -
3 -Спленомегалия
-Гепатомегалия
г Обструкция
‘-Расширение петель кишечника—L Инфаркт
-Острый холецистит/холангит
-Камни желчного пузыря
-Абсцесс печени
-Подпеченочный абсцесс
-Спленомегалия
-Поддиафрагмальный абсцесс
-Псевдокиста/объемный процесс
в поджелудочной железе
-Острый панкреатит
1-Болезни паренхимы печени
Перфорация
внутренних органов
г Камни желчного пузыря
*-Камни в почках
|Норма |
Выявлена
патология
4[Сделать УЗИ |.
Определить уровень
амилазы, липазы и
трансаминаз в сыворотке
Нормальные
результаты
УЗИ
5
Повышение
амилазы,
липазы или
трансаминаз
Показатели
в пределах
нормы
8 Выполнить
радионуклидное
сканирование
9
6
7
-Острый панкреатит
-Обструкция тонкой кишки
“Холецистит/холангит
-Перфорация пептической язвы
-Вирусный гепатит
-Гонококковый перигепатит
-Абсцесс печени
'-Повреждение паренхимы печени
—Острый холецистит
г3еболевание
желчный путей
-Пептическая язва— „
Язва двенадцатиперстной
-Гастрит кишки
-Опухоль желудка
-Желудочно-пищеводный рефлюкс
Выявлена
патология
Нормальные
результаты
сканирования
Г Язва желудка
-Язва анастомоза
| I-Диффузный спазм пищевода
Выявлена
патология
Провести
эндоскопическое
исследование
верхнего отдела
ЖКТ (± ЭРХПГ)
Нормальные
результаты
сканирования
10 рИнфаркт селезенки
11 -Опоясывающий герпес
— 12 -Аппендицит
“Идиопатические
ьСиндром раздраженной кишки
69
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
1
Боль в животе (Продолжение)
Боль в эпигастральной области
Боли при заболеваниях органов грудной
клетки могут иррадиировать в верхнюю
часть живота, чаще всего в область эпига-
стрия. Обследование при болях в верхней полови-
не живота всегда должно включать выполнение
рентгенографии грудной клетки и снятие ЭКГ.
К дополнительным исследованиям, которые следу-
ет сделать на раннем этапе обследования при болях
в эпигастральной области, относятся определение
уровня амилазы, липазы, билирубина и трансами-
наз (аминотрансфераз) в сыворотке крови. Эти ис-
следования позволяют выбрать направление даль-
нейшего обследования. Например, повышение
уровня сывороточной амилазы и липазы указывает
на поражение поджелудочной железы, тогда как
повышение уровня билирубина и трансаминаз ука-
зывает на заболевание печени.
Несмотря на то, что исследование верхней
части ЖКТ, включающее рентгенокинемато-
графию с барием, является хорошим скри-
нинговым тестом при болях в эпигастральной облас-
ти, эндоскопическое исследование этого отдела более
специфично. Оно позволяет обнаружить на слизи-
стой оболочке признаки желудочно-пищеводного
рефлюкса или гастрита, которые не определяются
при исследовании с барием. Тем не менее, диффуз-
ный спазм пищевода нельзя диагностировать с по-
мощью эндоскопии, тогда как рентгенокинематогра-
фия позволяет зафиксировать и подтвердить нали-
чие диффузного спазма (см. п. 5).
Острый холецистит, как правило, начина-
ется с болей в ПВКЖ, но может проявлять-
ся болями в ЛВКЖ или эпигастральной об-
ласти. По мере прогрессирования заболевания
боль обычно локализуется в ПВКЖ. Ультразву-
ковое исследование является самым простым
и надежным методом обнаружения камней в желч-
ном пузыре как причины холецистита, тогда как
при обзорной рентгенографии брюшной полости
наличие затемнений обнаруживается только у 20%
больных с камнями желчного пузыря. При подоз-
рении на острый холецистит самым надежным
методом подтверждения диагноза является ра-
дионуклидное сканирование.
Острый панкреатит — самая частая причи-
на возникновения болей в центре эпигаст-
ральной области. Распространение болей
в ЛВКЖ указывает на возможное наличие пан-
4
креатита. Определение уровня амилазы не всегда
важно для установления диагноза, так как повы-
шение уровня амилазы не является специфич-
ным и может обнаруживаться при других воспа-
лительных заболеваниях, сопровождающихся бо-
лями в эпигастральной области. Возрастание уровня
амилазы сыворотки может наблюдаться при язвен-
ной болезни, остром холецистите и обструкции ки-
шечника. И наоборот, уровень амилазы, особенно
на ранних стадиях панкреатита, может быть в пре-
делах нормы. Кроме внутрибрюшных процессов,
повышение уровня амилазы может вызвать разрыв
фаллопиевой трубы при внематочной беременности
или разрыв кисты яичника, но боли при этих со-
стояниях обычно локализуется внизу живота.
Диффузный спазм пищевода нельзя диаг-
ностировать с помощью эндоскопического
исследования, но его можно заподозрить
на основании результатов рентгеноскопии или
рентгенокинематографии с барием (см. п. 2). Са-
мым лучшим методом исследования, подтвер-
ждающим диагноз диффузного спазма пищевода,
является пищеводная манометрия (см. алгоритм
диагностического исследования при дисфагии).
5
70
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
Боль в верхней
части живота
] пвкж/лвкж]
Выполнить
рентгенографию
грудной клетки
и снять ЭКГ
-| Разлитая боль |
-Инфаркт миокарда
Выявлена
патология
-| Норма |
2 L
-Перикардит
Боль в грудной клетке — иррадиирующая
-Плеврит
-Пневмония
^Плевральный выпот
Выявлена
патология
-Гастрит
Боль в_
животе
Сбор анамнеза,
объективное
обследование,
уточнение характера
и локализации боли
Выполнить
эндоскопию
верхней части ЖКТ _
± исследование
с барием
-| Околопупочная |
!—| ПНКЖ/ЛНКЖ]
Боль в нижней _
части живота
1—| Тазовая область]
[-Пептическая язва
Язва желудка
Язва анастомоза
Язва двенадцатиперстной кишки
-Желудочно-пищеводный рефлюкс
*-Опухоль желудка
Карцинома
-Лимфома
Саркома Капоши
3 Острый холецистит
4[-Острый панкреатит
-4- Г рыжа брюшной стенки
5 L Диффузный спазм пищевода
71
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
Боль в животе (Продолжение)
Разлитая боль в животе
Разлитая боль в животе наиболее трудна
для дифференциальной диагностики, так
как является крайне неспецифичной. Оп-
ределение характера болей помогает при диагно-
стике наличия или отсутствия воспаления брю-
шины (перитонита). Вообще говоря, воспаление
брюшины возникает непосредственно над пора-
женным органом, по при разлитых болях в животе
круг заболеваний, с которыми проводится диффе-
ренциальный диагноз, очень обширный.
Расширение петель кишечника, которое
можно увидеть на обзорных рентгенограм-
мах брюшной полости, указывает на не-
проходимость кишечника.
Только 20% камней желчного пузыря яв-
ляются рентгенопозитивными и визуали-
зируются на обзорных снимках брюшной
полости. Камни в почках могут быть видны на
рентгенограммах живота, но они очень редко вы-
зывают генерализованные боли в животе.
Ишемия и инфаркт кишечника, возникаю-
щие при окклюзии вены или артерии (при
тромбозе или эмболии), могут привести
к появлению разлитых болей в животе. Из-за того,
что поражение сосудов обычно встречается в по-
жилом возрасте, инфаркты кишечника чаще на-
блюдаются у пожилых больных. При этом, не-
смотря на тяжесть состояния, на ранней стадии за-
болевания симптомы могут быть выражены слабо,
особенно у пожилых. Сильные разлитые боли
в животе обычно являются отличительным при-
знаком ишемии кишечника, при этом интенсив-
ность боли часто не соответствует данным объек-
тивного обследования. В начале заболевания при
обследовании симптомы со стороны живота могут
не выявляться. Напряжение мышц живота и пери-
тонит могут быть поздними находками.
Порфирия (особенно острая интермитти-
рующая порфирия) и свинцовая колика —
частые причины возникновения болей
в животе вследствие выраженного усиления пери-
стальтики. Боль локализуется по средней линии
или носит генерализованный характер. Отравле-
ние свинцом может сопровождаться симптомами
периферической нейропатии и появлением “свин-
цовой каемки” на деснах.
Метаболические нарушения, такие как
диабетический кетоацидоз (ДКА) и уре-
мия, могут провести к диффузным, генера-
лизованным болям в животе. Следует помнить,
что развитие ДКА часто обусловлено инфекцией,
поэтому у больных с ДКА и разлитыми болями
в животе нельзя пропустить острый аппендицит.
Если при ДКА осуществлена коррекция метабо-
лических нарушений, а боли сохраняются, то не-
обходимо предпринять дальнейшее обследование,
направленное на установление причины болей.
6
72
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
J пвкж/лвкж]
Боль в верхней
части живота
В эпигастрии |
[-Травма
-Прокол инородным телом
-Гангренозный холецистит
Наличие -Пептическая язва----Г2зва желудка
(-свободного—2^°^Яи--Аппендицит Язва Двенадцатиперстной кишки
-Дивертикулит
-Ущемленная грыжа
-Воспалительное заболевание кишечника (токсический мегаколон)
-Дивертикул Меккеля
-Ишемия кишечника
-Рак
Инструментально^
вмешательство —
Наличие
воздуха
полого органа
Разлитая боль [
Выявлена
патология
Эндоскопическое исследование
1едицинский аборт
!арацентез
Боль в_
животе
Сбор анамнеза,
объективное
обследование,
уточнение характера
и локализации боли
—| Околопупочная |
Боль в нижней __
части живота
Сделать
обзорный
снимок живота
Патологии не
обнаружено
,—| пнкж/лнюк]
—| Тазовая область]
Свободный
- воздух
отсутствует
Выявлена
патология
Нормальные
результаты
2 г- Кишечная непроходимость
3 - Камни________________[-Камни желчного пузыря
L Перитонит Камни в почках
г-Асцит (см. алгоритм обследования при асците)
-Панкреатит
-Разрыв абсцесса или кисты----------------
^Разрыв аневризмы аорты
г-Почки
-Кисты яичника
-Фаллопиевой трубы
-Подпеченочного абсцесса
-Абсцесса печени
-Селезенки
---4 Ишемия кишечника
Выполнить ангиографию
сосудов брюшной полости
Выявлена
патология
Нормальные
результаты
5[-Порфирия (ОИП)
| Метаболические -Свинцовая колика
нарушения -уремия
6 LДиабетический кетоацидоз (ДКА)
73
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
Боль в животе (Продолжение)
Боль в околопупочной области
Обзорный снимок и ультразвуковое иссле-
дование брюшной полости являются про-
стейшими и наиболее эффективными скри-
нинговыми тестами при установлении причины
появления болей в околопупочной области.
Наличие расширенных петель кишечника
и симптома “пальцевых вдавлений” на сли-
зистой кишки при рентгенографии харак-
терны для обструкции и отека кишки. Обструкция
может возникать вторично вследствие целого ряда
заболеваний, к которым относятся заворот кишок,
спайки, опухоль, растущая в просвет или кнаружи,
и инвагинация. Источником болей в околопупоч-
ной области могут быть тощая, подвздошная, сле-
пая или правая половина ободочной кишки.
3
Окклюзия верхней мезентериальной арте-
рии является катастрофой в брюшной по-
лости, поскольку эта артерия участвует
в кровоснабжении как толстого, так и тонкого ки-
шечника. Развивающийся вследствие этого ин-
фаркт может затрагивать поперечную ободочную
кишку, тощую, слепую и подвздошную кишку, по-
ражение которых может привести к возникнове-
нию болей в околопупочной области.
Острый аппендицит начинается разлитыми
болями или болями в околопупочной об-
ласти с последующим перемещением в пра-
вый нижний квадрант живота.
Боли, связанные с метаболическими заболе-
ваниями, такими как острая интермитти-
рующая порфирия и свинцовая колика, воз-
никают вследствие усиления перистальтики. В этом
4
5
6
случае боли могут носить диффузный характер
или локализоваться в околопупочной области.
Дивертикул Меккеля — это врожденная
аномалия кишечника, которая встречается
примерно у 2% людей. Дивертикул распо-
лагается на 30-90 см проксимальнее илиоцекаль-
ного сфинктера и, следовательно, не визуализиру-
ется при исследовании с контрастной клизмой.
Слизистая желудка, которая примерно у 15-30%
больных покрывает дивертикул Меккеля, может
быть обнаружена при сканировании с изотопами
технеция. Симптомы дивертикула Меккеля обыч-
но появляются, если он покрыт слизистой желуд-
ка , и тогда, если рентгенография с контрастной
клизмой дает отрицательные результаты, следует
провести сканирование.
74
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
Боль в.
животе
г-| пвкж/лвкж]
Боль в верхней _
части живота
L| В эпигастрии |
Разлитая боль
(-Расширение аорты —аневризма аорты
Сбор анамнеза,
объективное
— обследование,
’ уточнение характера
и локализации боли
Выявлена
патология
-Расширение петель-
кишечника
Обструкция
кишечника "
[-Региональный энтерит
-Перфорация пептической язвы
-Ущемление
-Опухоль
-Абсцесс
'-Спайки
гтт-----------111 Сделать обзорный
-| Околопупочная снимок живота „ узи
Нормальные
результаты
Инфаркт
кишечника-
Эмболия верхней
мезентериальной артерии
Тромбоз верхней
мезентериальной артерии
4рАппендицит
^Дивертикулит
Выявлена
патология
__| Сделать
I контрастную клизму
|Норма |
Порфирия
Свинцовая колика
75
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
1
Боль в животе (Продолжение)
Боль в правом и левом нижних
квадрантах живота
При болях в нижней половине живота яв-
ляются обязательными влагалищное и рек-
тальное исследования. При влагалищном
исследовании можно выявить воспалительные за-
болевания яичников и маточных труб. О разрыве
фаллопиевых труб при внематочной беременно-
сти следует думать при болях в ПНКЖ или
ЛНКЖ независимо от менструального анам-
неза. Всем женщинам детородного возраста
необходимо сделать тест на беременность. До-
полнительные исследования, которые следу-
ет выполнить на ранних этапах обследования,
включают определение количества лейкоцитов
крови и анализ мочи. Рентгенологическое ис-
следование у женщин детородного возраста
может проводиться только при отрицательных
результатах теста на беременность и малой ве-
роятности беременности.
2
Самой частой причиной появления болей
в правом нижнем квадранте живота явля-
ется острый аппендицит.
Дивертикулит является наиболее распро-
страненной причиной возникновения бо-
лей в левом нижнем квадранте живота.
Часто при наличии дивертикулита в ЛНКЖ мо-
жет пальпироваться объемное образование. К ос-
ложнениям относятся формирование абсцесса, пер-
форация и образование фистулы. Диагноз можно
подтвердить при сигмоидоскопии с минимальной
подготовкой. При серьезном подозрении на дивер-
тикулит бариевая клизма не используется из-за
опасности повышения внутрипросветного давле-
ния и возникновения перфорации.
Регионарный энтерит, также известный
как болезнь Крона, в большинстве случаев
поражает дистальную часть подвздошной
кишки. Несмотря на то, что боли могут возникать
и в околопупочной области, очень часто наблюда-
ется напряжение мышц и болезненность в ПНКЖ
живота, а иногда там может даже пальпироваться
объемное образование. Болезнь Крона можно за-
подозрить на основании характера периодических
болей в животе и напряжения мышц брюшной
стенки в ПНКЖ, при этом на обзорном снимке
живота можно увидеть расширение петель тонкой
кишки, свидетельствующее о частичной обструк-
ции. Диагноз подтверждается с помощью исследо-
вания верхнего и нижнего отделов ЖКТ с барием.
Паховая грыжа с выпадением и ущемлени-
ем — редкая причина болей в ЛНКЖ.
В этом случае для постановки диагноза
достаточно полного физикального обследования.
Опоясывающий лишай может вызвать
появление сильной локальной боли в об-
ласти живота при отсутствии кожных из-
менений. Диагноз становится очевидным при
появлении типичных высыпаний на коже через
несколько дней после возникновения болей.
6
76
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
Боль в верхней _
части живота
г-| пвкж/лвкж|
-| В эпигастрии |
Разлитая боль!
Боль в _
животе
Сбор анамнеза,
объективное
обследование,
уточнение характера
и локализации боли
“I Выявлена
патология
-Эктопическая беременность
-Сальпингит
-Киста яичника
-Опухоль яичника
-Параовариальный абсцесс
-Воспалительные заболевания тазовых органов
-Перекрут яичника
-Рак прямой кишки
-Простатит
____________г- ПНКЖ/ЛНКЖ
Боль в нижней
части живота
^Тазовая область]
Выполнить
ректальное и
влагалищное
обследование,
определить
количество
лейкоцитов крови,
сделать тест на
беременность
2 г-Аппендицит
3 -Дивертикулит
_ Воспалительные ________г Язвенный колит
заболевания кишечника "дЪ Регионарный энтерит
-Ишемия кишечника [-Абсцесс
-Рак сигмовидной/ободочной кишки -Опухоль
-Обструкция ободочной кишки
Выявлена
патология
— Спайки
“Заворот кишок
5 L Г рыжа
Патологии
не выявлено
. Сделать
контрастную _
клизму
Опухоль мочеточника
Камень мочеточника
| Норма]
Выполнить
внутривенную
урографию
Выявлена
патология
| Норма]
бгОпоясывающий лишай
Синдром
раздраженной кишки
77
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
Боль в животе (Продолжение)
Боль в области таза
Гипогастрий, или надлобковая область, это
область, в которой локализуются боли при
заболеваниях органов таза или конечных
отделов кишечника. Тщательное физикальное об-
следование, включающее влагалищное исследова-
ние у женщин и ректальное исследование у лиц
обоего пола, позволяет получить больше инфор-
мации об источнике болей. Однако выполнение
только клинического обследования приводит
к значительным ошибкам при диагностике болей
в тазовой области. Если, несмотря на нормальные
результаты влагалищного исследования, сохраня-
ется высокая вероятность поражения органов таза,
необходимо уделить серьезное внимание дальней-
шему диагностическому исследованию, такому как
лапароскопия. Лапароскопия применяется также
для установления окончательного диагноза, когда
при влагалищном исследовании обнаруживается
патология, но диагноз остается неясным. Растяже-
ние мочевого пузыря — самая частая причина бо-
лей в надлобковой области — может быть заподоз-
рено при перкуссии нижней части живота. При
болях в правом или левом нижнем квадранте жи-
вота всем женщинам детородного возраста необ-
ходимо сделать тест на беременность.
Простатит, проктит, острый цервицит и рак
прямой кишки могут вызывать появление
болей как в тазовой, так и заднекрестцовой
области.
Несмотря на то, что иннервация яичников
и маточных труб является односторонней,
боли могут иррадиировать в гипогастраль-
ную область. Двустороннее воспаление яичников
и фаллопиевых труб, как правило, проявляется
болями по средней линии живота. Такие боли по-
являются, например, при воспалительных заболе-
ваниях органов таза и остром сальпингите. В этих
случаях полезным может оказаться ультразвуко-
вое исследование органов таза.
Если при перкуссии живота заподозрено
растяжение мочевого пузыря, то его кате-
теризация является как диагностической,
так и лечебной процедурой.
Фиброоптическая сигмоидоскопия являет-
ся наиболее чувствительным и специфич-
ным методом, позволяющим диагностиро-
вать различные поражения сигмовидной кишки,
которые вызывают боли в тазовой области. Дивер-
тикулит представляет собой воспаление диверти-
кула ободочной кишки, который чаще всего нахо-
дится в сигмовидной кишке. Боли при диверти-
кулите чаще локализуются в ЛНКЖ, но могут
появляться и в гипогастрии. К другим полезным
диагностическим методам при дивертикулите от-
носятся бариевая клизма (с водорастворимым
контрастом), компьютерная томография (КТ)
и обзорная рентгенография живота. Перед прове-
дением любого рентгенологического исследования
необходимо исключить наличие беременности.
78
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
Воспалительные заболевания
органов таза
-Эктопическая беременность
-Эндометриоз
-Разрыв матки
-Острый цервицит
-Эндометрит
-Рак сигмовидной кишки
-Болезнь Крона
— Язвенный проктит
5 “Дивертикулит
иАбсцесс дивертикула
Выявлена
патология
Патологии
не выявлено
I__Синдром
раздраженной кишки
79
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Боль в животе
1
2
Желтуха и гипербилирубинемия
Желтухой называют желтое окрашивание
кожи и склер вследствие отложения желч-
ных пигментов. Акрихин и p-каротин —
два вещества, которые способны придавать коже
желтую окраску, что может быть ошибочно при-
нято за желтуху. Однако эти вещества не вызыва-
ют окрашивания склер. Так как неконъюгирован-
ный билирубин сильно окрашивает жировую ткань,
при желтухе, обусловленной преимущественно не-
конъюгированным билирубином, наблюдается
желтое окрашивание участков, где накапливается
жир. Конъюгированный билирубин концентриру-
ется преимущественно в эластичных тканях. Жел-
туха, обусловленная конъюгированным билируби-
ном, лучше видна на коже, слизистых оболочках
и склерах. Если уровень общего билирубина пре-
вышает 2 мг/дл, желтуха будет проявляться кли-
нически. Однако при уровне общего билирубина
менее 4 мг/дл желтуху можно не заметить, если не
осматривать больного при ярком свете.
Уровень неконъюгированного, или непря-
мого билирубина, возрастает при чрезмер-
ной продукции билирубина или наруше-
нии конъюгации билирубина. Гемолитическая
анемия является самой частой причиной повы-
шенного образования билирубина. Печень, как
правило, способна приспосабливаться к избыточ-
ному количеству билирубина за счет повышения
скорости конъюгации в шесть раз. Следовательно,
гемолиз сам по себе приводит только к минималь-
ному повышению уровня общего билирубина (от
2 до 3 мг/дл). Если уровень билирубина повыша-
ется до 4-5 мг/дл, гемолиз, по-видимому, сопро-
вождается гепатоцеллюлярной дисфункцией.
Важно помнить, что при обследовании по поводу
гипербилирубинемии необходимо оценивать кли-
ническую картину в целом. Если механическая
желтуха возникает при наличии гемолитического
заболевания, может наблюдаться значимое повы-
шение уровня как прямого, так и непрямого били-
рубина. Например, камни в желчном пузыре могут
осложнять течение хронических гемолитических
заболеваний, таких как серповидно-клеточная ане-
3
4
5
мия, и приводить к смешанной гипербилирубине-
мии. Прямой билирубин растворим в воде, поэтому
его избыток в плазме может выделяться с мочой.
Отсутствие билирубинурии у больного с желтухой
служит признаком неконъюгированной билируби-
немии.
Болезнь Жильбера является аутосом-
но-доминантным заболеванием, при ко-
тором нарушен транспорт свободного би-
лирубина из крови к месту конъюгации. Перио-
дические эпизоды желтухи (неконъюгированной
гипербилирубинемии), которые наблюдаются при
болезни Жильбера, могут быть ошибочно приняты
за вирусный гепатит. Уровень общего билирубина
в сыворотке остается ниже 3 мг/дл. Повышение
билирубина может отмечаться при сопутствую-
щих заболеваниях. Болезнь Жильбера не связана
с какой-либо патологией печени.
Лекарственные препараты, такие как про-
пранолол, рифампицин и пробенецид мо-
гут влиять на процесс конъюгации били-
рубина в микросомах и приводить к неконъюгиро-
ванной гипербилирубинемии.
Определение уровня щелочной фосфатазы
(ЩФ) наиболее важно для выяснения
того, является ли причиной желтухи об-
структивный процесс (холестатическая желтуха)
или острое паренхиматозное заболевание. Значи-
мое повышение уровня щелочной фосфатазы (бо-
лее чем в три раза) свидетельствует о внепеченоч-
ной обструкции. Меньшее повышение щелочной
фосфатазы может сопровождать паренхиматозные
заболевания без обструкции желчных путей. Хотя
источником щелочной фосфатазы являются глав-
ным образом клетки, выстилающие желчные пути,
щелочная фосфатаза может также высвобождать-
ся из костных остеобластов, тонкой кишки и пла-
центы. Наличие желтухи и подозрение на заболе-
вание печени указывает па источник повышения
уровня щелочной фосфатазы.
Холестаз может быть следствием “внутри-
печеночной” обструкции, при которой на-
рушается отток или транспорт желчи в сис-
6
тему канальцев, или “внепеченочной” обструкции,
при которой холестаз вызван обструкцией крупных
желчных протоков и каналов. Ключом к диагнозу
внепеченочной обструкции является гепатомега-
лия в сочетании с болезненностью в правом верх-
нем квадранте живота, а также лихорадка и лейко-
цитоз при отсутствии признаков вторичной инфек-
ции. Внутрипеченочный холестаз редко сопровож-
дается увеличением печени и болезненностью.
Для выявления дилатации внутри- и вне-
печеночных желчных путей могут исполь-
зоваться неинвазивные методы, такие как
ультразвуковое исследование или КТ. Наличие
дилатации свидетельствует о повышении давле-
ния в желчных путях вследствие обструкции.
Кроме выявления дилатации желчных протоков,
эти исследования позволяют обнаружить наличие
камней или объемных образований. При обнару-
жении дилатации желчных путей для уточнения
места обструкции необходимо выполнить прямую
визуализацию протоков. Обследование может
включать использование специальных методов,
таких как чрескожная чреспеченочная холангио-
графия или эндоскопическая ретроградная холан-
гиопанкреатография. Если ультразвуковое иссле-
дование дало отрицательный результат, а подозре-
ние на внепеченочную обструкцию сохраняется,
то может потребоваться проведение дальнейших
инвазивных исследований, так как чувствитель-
ность ультразвукового исследования составляет
только 85%. Ложноотрицательные результаты
ультразвукового исследования могут быть обу-
словлены наличием в желчном пузыре камней,
вызывающих лишь частичную или преходящую
обструкцию желчных протоков, вследствие чего
они значительно не расширяются. Склерозирую-
щий холангит, как правило, приводит к образова-
нию стриктур и появлению “четкообразной” фор-
мы внутрипеченочных желчных протоков, а также
сужению внепеченочных желчных путей. Это за-
болевание является другой частой причиной лож-
ноотрицательных результатов ультразвукового
исследования.
80
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Желтуха и гипербилирубинемия
Оценить гематокрит,
исследовать
мазок крови
Гематокрит < 38, признаки гемолиза
Уровень непрямого
(неконъюгированного
или свободного)
билирубина повышен
>0,4 мг/дл
Гематокрит > 38,
признаки гемолиза
отсутствуют
Гемолиз (см. алгоритм
обследования при анемии)
г- Голодание
- Синдром Жильбера
- Синдром Криглера-Найара
4 - Действие лекарств
L Усиленное, бедное липидами питание
Обструкция
— желчевыводящих -
путей
3
Расширение желчных
протоков при УЗИ
Определить уровень
Холестатическая
желтуха
Г-Холангиопатия при СПИДе Лимфатических узлов
н Фатеровой ампулы
-Камни Общего желчного протока
-Опухоль------------------- „
г-Лимфомои
-Сдавление извне ^-Лимфатическими узлами
-Опухоль поджелудочной железы/панкреатит
-Стри кту ры/атрезия
-Склерозирующий холангит
-Киста холедоха
L-Холангиокарцинома
Желтуха/
Г ипербилирубинемия-
(общий билирубин
0,3-1,2 мг/дл)
(прямой 0,1-0,4 мг/дл)
общего
(конъюгированного +
неконъюгированного)
и прямого
(конъюгированного
или связанного)
Расширения желчных! 8
путей при УЗИ
не выявлено
Прием лекарств
в анамнезе
билирубина
Собрать
лекарственный —
анамнез
Указаний на
прием лекарств
в анамнезе нет
-Хлорпромазин
1 -Метилтестостерон
—Пероральные контрацептивы/эстрогены
- -Эритромицина эстолат
-Изониазид
-Г алотан
L-Фенитоин
Р Множественные очаговые—Метастазы
поражения печени *- Гранулемы
Выявлена _ Цирроз
патология I _ Острый жировой гепатоз
|- Холангиокарцинома
1 о _ Г епатоцеллюлярная
карцинома
9
Уровень прямого
билирубина увеличен
>0,4 мг/дл
- Инфильтративные заболевания
Повышение уровня
ЩФ (> 300 ед/л)
Провести
КТ/МРТ
[-Амилоидоз
*-Лимфома
КТ/МРТ
отклонений
не выявили
г Внутрипеченочный холестаз беременных
- Послеоперационная желтуха
11 - Послешоковая желтуха
----Доброкачественный рецидивирующий холестаз
12 - Первичный билиарный цирроз
- Вирусный гепатит
Измерить уровень
щелочной фосфатазы
(ЩФ, в норме
< 105 ед/л)
I- Реакция трансплантат против хозяина
Уровень ЩФ
< 300 ед/л
-Вирус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус
-Г епатит А
-Гепатит В
-Гепатит С
-Гепатит D
Ч"епатит Е
|- Инфильтративное заболевание
Измерить уровень
АсАТ/АлАТ (в норме-
< 40 ед/л)
Провести
биопсию -15-клеточное —
печени
Печеночно-
заболевание
АсАТ/АлАТ
< 300 ед/л
- Цирроз
-Алкогольный гепатит
т - г Лекарственные средства
-Токсический гепатит—
l- Химические вещества
-Гепатит, вызванный вирусом гепатита дельта
1 з I-Синдром Дабина-Джонсона
—|- Синдром Ротора
I-Холестатическая желтуха (см. выше)
- Опухоль
L Г ранулема
81
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Желтуха и гипербилирубинемия
8
9
Желтуха и гипербилирубинемия
(продолжение)
Лекарственные препараты являются рас-
пространенной причиной внутрипеченоч-
ной холестатической желтухи, по-видимому
влияя на транспорт конъюгированного билирубина.
Множественные метастазы или гранулемы
могут привести к развитию внутрипече-
ночного холестаза. Для их диагностики ре-
комендуется использовать КТ или магнитно-резо-
нансную томографию (МРТ) . Кроме того, этими
методами можно выявить инфильтративные забо-
левания, такие как амилоидоз или лимфома, кото-
рые также вызывают внутринеченочный холестаз.
Биопсия печени — это окончательный метод диаг-
ностики подобных заболеваний. Чрескожная иг-
ловая биопсия для диагностики опухолей или ме-
тастазов может быть сделана под ультразвуковым,
либо под КТ контролем.
Гепатоцеллюлярная карцинома представ-
ляет собой самую распространенную пер-
вичную опухоль печени. Она может быть
как солидной, так и мультифокальной. Возникно-
вение этой опухоли связано с гемохроматозом,
циррозом, хроническими инфекционными гепати-
тами или применением анаболических стероидов.
У 70% больных с печеночно-клеточной карцино-
мой отмечается повышение а-фетопротеина.
Если внезапное падение артериального
давления возникает на фоне хронического
застойного венозного полнокровия, в по-
слешоковый период может наблюдаться формиро-
вание некрозов печени и желтуха.
10
11
12
13
14
Первичный билиарный цирроз — это забо-
левание неизвестной этиологии, при кото-
ром происходит прогрессирующее повреж-
дение мелких внутри печеночных протоков. Заболе-
вание встречается в основном у женщин среднего
возраста. Предполагают, что повреждение желчных
путей является следствием иммунологически опо-
средованного механизма. У 85-95% больных обна-
руживаются антимитохондриальные антитела.
Хотя уровень щелочной фосфатазы явля-
ется важным тестом для определения при-
чины желтухи, одновременно определяют-
ся и печеночные трансаминазы. Результаты этих
исследований помогают поставить диагноз. Край-
не высокие значения трансаминаз (> 500 ед/л)
связаны с острым некрозом клеток печени.
Исследование серологических маркеров
вирусов — самый специфичный метод,
который помогает при диагностике ост-
рых гепатитов. Вирусы гепатитов А, В, С, D и Е
являются самыми распространенными причинами
гепатитов, сопровождающихся желтухой. Вирус
Эпштейна-Барр и цитомегаловирус представляют
собой другие, менее частые причины острых гепа-
титов, также проявляющихся желтухой. Специфи-
ческие серологические тесты для определения
конкретной вирусной этиологии гепатита или
желтухи как правило не влияют на лечение забо-
левания, но могут быть полезны для определения
прогноза и вирулентности. Начало гепатита со-
провождается повышением аланинаминотрансфе-
разы (АлАТ) в большей степени, чем аспартатами-
нотрансферазы (АсАТ), начиная от 300 ед/л до
более чем 1000 ед/л, хотя уровень щелочной фос-
15
фатазы может лишь умеренно повышаться. Уро-
вень билирубина увеличивается после продромаль-
ного периода, в котором наблюдается повышение
уровня трансаминаз. Антитела, определяемые как
анти-HAV, анти-HCV, анти-HDV, анти-HEV, и це-
лый ряд антител к белкам вируса гепатита В помо-
гают выявить HBV-инфекцию, включая поверхно-
стный антиген гепатита В (HBsAg) и анти-HBs.
Внутринеченочный холестаз и желтуха мо-
гут наблюдаться при тяжелых паренхима-
тозных заболеваниях, обусловленных ост-
рым повреждением гепатоцитов или нарушением
механического или метаболического транспорта
конъюгированного билирубина в желчные протоки.
Повреждение гепатоцитов встречается чаще всего
при вирусных гепатитах, но может наблюдаться
при целом ряде инфекций и интоксикации этано-
лом. Токсины, такие как тетрахлорид углерода
и фосфор, также могут приводить к поражению
паренхимы печени.
Синдром Дабина-Джонсона и синдром Ро-
тора являются доброкачественными ауто-
сомно-рецессивными наследственными за-
болеваниями, клинически проявляющимися жел-
тухой. При этом наблюдается повышение уровня
конъюгированного билирубина, но другие пече-
ночные функциональные тесты, включая уровень
трансаминаз и щелочной фосфатазы, остаются
нормальными. Эти синдромы встречаются редко
и могут быть дифференцированы на основании
биопсии печени.
16
82
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Желтуха и гипербилирубинемия
2
Оценить гематокрит,
исследовать
мазок крови
Гематокрит < 38, признаки гемолиза
Уровень непрямого
(неконъюгированного
или свободного)
билирубина повышен
>0,4 мг/дл
Гематокрит > 38,
признаки гемолиза
отсутствуют
Гемолиз (см. алгоритм
обследования при анемии)
|- Г олодание
3 - Синдром Жильбера
---Синдром Криглера-Найара
4 - Действие лекарств
L Усиленное, бедное липидами питание
Обструкция
— желчевыводящих —
путей
Расширение желчных
протоков при УЗИ
Желтуха/
Г ипербилирубинемия-
(общий билирубин
0,3-1,2 мг/дл)
(прямой 0,1-0,4 мг/дл)
Определить уровень
общего
(конъюгированного +
неконъюгированного)
и прямого
(конъюгированного
или связанного)
билирубина
6
Холестатическая
желтуха
Расширения желчных! 8
путей при УЗИ
не выявлено
Прием лекарств
в анамнезе
Собрать
лекарственный ~
анамнез
Уровень прямого
билирубина увеличен
>0,4 мг/дл
Указаний на
прием лекарств
в анамнезе нет
Повышение уровня
ЩФ (> 300 ед/л)
Измерить уровень
щелочной фосфатазы
(ЩФ, в норме
< 105 ед/л)
Уровень ЩФ
< 300 ед/л
r-Холангиопатия при СПИДе
-Камни
-Опухоль------------------- „
г-Лимфомои
-Сдавление извне ЦЛимфатическими узлами
-Опухоль поджелудочной железы/панкреатит
-Стриктуры/атрезия
-Склерозирующий холангит
-Киста холедоха
1-Холангиокарцинома
Лимфатических узлов
Фатеровой ампулы
Общего желчного протока
Провести
КТ/МРТ
-Хлорпромазин
1 -Метилтестостерон
—Пероральные контрацептивы/эстрогены
- -Эритромицина эстолат
-Изониазид
-Галотан
1-Фенитоин
g [- Множественные очаговые—Метастазы
поражения печени *- Гранулемы
Выявлена _ Цирроз
патология I - Острый жировой гепатоз
L Инфильтративные заболевание
Холангиокарцинома
Ю-I" епатоцеллюлярная
карцинома
г-Амилоидоз
"I-Лимфома
КТ/МРТ
отклонений
не выявили
11
12
г- Внутрипеченочный холестаз беременных
- Послеоперационная желтуха
- Послешоковая желтуха
-Доброкачественный рецидивирующий холестаз
_ Первичный билиарный цирроз
- Вирусный гепатит
L- Реакция трансплантат против хозяина
-Вирус Эпштейна-Барр/цитомегаловирус
-Гепатит А
-Гепатит В
-Гепатит С
-Гепатит D
Ч"епатит Е
|- Инфильтративное заболевание
Измерить уровень
АсАТ/АлАТ (в норме-
< 40 ед/л)
АсАТ/АлАТ
< 300 ед/л
- Цирроз
-Алкогольный гепатит
биопсию -15-клеточное— _ w г Лекарственные средства
заболевание Токсический гепатит—[_ химические вещества
-Гепатит, вызванный вирусом гепатита дельта
Провести
печени
Печеночно-
1 g |- Синдром Дабина-Джонсона
—к Синдром Ротора
I-Холестатическая желтуха (см. выше)
- Опухоль
*- Г ранулема
83
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Желтуха и гипербилирубинемия
1
Гепатомегалия
Край печени может пальпироваться при от-
сутствии истинного увеличения печени.
Поэтому размеры печени должны опреде-
ляться при физикальном обследовании с помощью
перкуссии. Нормальные размеры печени: 6-12 см
по среднеключичной линии и 4-8 см по средне-
грудинной линии. Явное увеличение печени мож-
но подтвердить с помощью обзорной рентгеногра-
фии живота, ультразвукового исследования, ска-
нирования печени и селезенки или КТ. Несмотря
на то, что ультразвуковое исследование является,
вероятно, самым простым и наиболее эффектив-
ным исследованием для определения размеров пе-
чени, КТ, кроме определения размера, позволяет
получить подробную информацию о состоянии
паренхимы и наличии очагового поражения.
Острый вирусный гепатит можно заподоз-
рить на основании характерного наруше-
ния функции печени в сочетании с клини-
ческими симптомами, включая болезненную уве-
личенную печень. При остром вирусном гепатите
уровень трансаминаз (аминотрансфераз) быстро
возрастает до значений, превышающих 300 ед/л,
и может даже превышать 1000 ед/л. Повышение
уровня трансаминаз сопровождается умеренным
возрастанием уровня щелочной фосфатазы и би-
лирубина. Серологическое исследование вирус-
ных маркеров является наиболее специфическим
тестом при постановке диагноза гепатита А, В, С,
D и Е, а также гепатитов, вызванных цитомегало-
вирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна-Барр.
2
3
Хронический гепатит — синдром, характе-
ризующийся наличием воспалительного
процесса в печени и клеточными некрозами
длительностью более 6-12 месяцев. Симптомы за-
болевания вариабельны и могут сопровождаться
увеличением печени. Существует целый ряд при-
чин, вызывающих хронический гепатит, к которым
относятся вирусы, токсины, лекарственные препа-
раты и врожденные нарушения метаболизма. Диаг-
ноз можно поставить при биопсии печени, однако
заболевание нельзя классифицировать только на
основании гистопатологии. Таким образом, терми-
ны “хронический активный гепатит” и “хрониче-
ский персистирующий гепатит” применяются для
обозначения тяжести процесса. Хронический ак-
тивный гепатит (ХАГ) — более тяжелый гистоло-
гический вариант. При ХАГ чаще прогрессирует
цирроз и развивается печеночная недостаточ-
ность. В большинстве случаев причинами ХАГ яв-
ляются гепатиты В, С и D, при этом примерно
20% всех случаев ХАГ вызваны вирусом гепатита
В (без или в сочетании с вирусом гепатита D).
К другим причинам ХАГ относятся воздействие
лекарственных препаратов и токсинов, болезнь
Вильсона и недостаточность а-1-антитрипсина.
Хронический персистирующий гепатит
(ХПГ) представляет собой воспалитель-
ный процесс в печени, который, как прави-
ло, не прогрессирует и при котором не развивает-
ся выраженного фиброза и цирроза. Гепатит С яв-
ляется основной причиной ХПГ.
4
5
6
Центральное венозное давление можно
оценить с помощью определения давления
в яремной вене при физикальном обследо-
вании. Застой крови может вызвать незначитель-
ное повышение уровня трансаминаз и увеличение
печени.
Как острая, так и хроническая застойная
сердечная недостаточность могут привести
к повышению уровня трансаминаз в сыво-
ротке и появлению увеличенной и болезненной пе-
чени. Если на фоне хронического венозного полно-
кровия печени возникает гипотензия, то в печени
может развиться тяжелый центролобулярный нек-
роз, сопровождающийся острыми болями, значи-
тельным повышением уровня сывороточных транс-
аминаз и гипербилирубинемией. Иногда бывает
трудно на основании клинических данных отли-
чить центролобулярный некроз от острого вирус-
ного гепатита, если не учитывать характера после-
дующего течения. После снижения давления уро-
вень сывороточных трансаминаз должен быстро
снижаться, тогда как при вирусных гепатитах уро-
вень трансаминаз снижается гораздо медленнее.
Недостаточность трикуспидального клапа-
на чаще всего развивается при гипертро-
фии правого желудочка. Кроме того, травма,
бактериальный эндокардит и врожденные пороки
сердца могут привести к появлению изолирован-
ной трикуспидальной регургитации. В рамках ост-
рого инфаркта миокарда правосторонняя сердеч-
ная недостаточность и недостаточность трикуспи-
дального клапана могут привести к острому уве-
личению печени и ее болезненности.
84
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гепатомегалия
Г епатомегалия-
Смещение,
печени
Печень не
увеличена
1 Собрать анамнез,
провести
объективное
обследование
Истинное
увеличение
печени
-Желчный пузырь
г-Пальпируется прилегающее образование--Фекалии
-Худощавость ’-Опухоль ободочной кишки
- Вариант нормы
-Доля Риделя
-Опущение диафрагмы--------^Эмфизема
L Поддиафрагмальный абсцесс
Исследовать
серологические
маркеры гепатита
Повышенный
уровень
трансаминаз
Определить уровень
трансаминаз
В норме АсАТ < 40 ед/;
АлАТ < 40 ед/л
Уровень
трансаминаз
в норме
Выявлены
маркеры
гепатита
Маркеры не
обнаружены
|^делат^^|-
— Цитомегаловирус (ЦМВ)
— Вирус Эпштейна-Барр
— Г епатит А
— Гепатит В
2^Острый вирусный гепатит---- Гепатит С
— Гепатит D
— *— Гепатит Е
w w з i-Хронический активный гепатит
—Хронический гепатит—
4 Хронический персистирующий гепатит
Очаговое
поражение
паренхимы
Очаговое
поражение
паренхимы
отсутствует
~ (-Первичная
г-Опухоль---1_
А Метастатическая
-Абсцесс п
г-Поликистоз
-Киста---------- ~
-Эхинококковая киста
-Гемангиома ~
-Врожденный фиброз печени
6 Застойная сердечная
Венозный____г недостаточность (ЗСН)
застой
| ЦВД повышено |
Определить [
5 центральное 1
венозное -----1--------
давление (ЦВД) | ЦВД в норме |
£Вьюолнити<^ (ПродОЛжение на Стр. 87)
-Констриктивный перикардит
7*-Трикуспидальная регургитация
L (продолжение на стр. 87)
85
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гепатомегалия
8
9
Гепатомегалия (продолжение)
Жировая инфильтрация печени развивает-
ся вследствие накопления триглицеридов
в гепатоцитах. При этом функция печени
может быть хорошо сохранена, поэтому функцио-
нальные печеночные тесты остаются нормальны-
ми. Наиболее частыми причинами жировой ин-
фильтрации печени являются неконтролируемый
сахарный диабет, ожирение, злоупотребление пи-
щей, богатой белками, применение кортикосте-
роидов, употребление алкоголя, илеоеюностомия,
переедание и беременность.
Токсический гепатит может развиться при
действии целого ряда лекарственных пре-
паратов и химических веществ. Степень
повреждения печени может зависеть от вещества
и его дозы, а также быть идиосинкразической.
Одно вещество может вызывать различные типы
повреждения печени у разных людей. К препара-
там, наиболее часто вызывающим гепатит, отно-
сятся ацетаминофен, эритромицина эстолат, ри-
фампицин, пероральные контрацептивы, аспирин,
хлорпромазин, галотан, изониазид и метилдопа.
При подозрении на лекарственный гепатит препа-
рат должен быть отменен, а при сохраняющихся
несмотря на отмену препарата гепатомегалии
и нарушении функции печени необходимо даль-
нейшее обследование. Лекарственные препараты
могут быть частой причиной хронического гепати-
та, однако при постановке диагноза могут возник-
нуть трудности даже если проведена биопсия пе-
чени, так как лекарственное поражение печени как
правило не сопровождается специфической гисто-
патологией. Тем не менее биопсия печени позво-
ляет получить информацию, исключающую ле-
карственный препарат как причину повреждения
печени.
10
Термином “цирроз” обозначается прогрес-
сирующий фиброз печени, который может
быть следствием целого ряда патологиче-
ских процессов. Несмотря на то, что в начале про-
цесса печень может быть увеличена, в конечной
стадии цирроза печень сморщивается. Цирроз яв-
ляется окончательным итогом, к которому приво-
дят все ранее упоминавшиеся этиологические при-
чины, то есть повреждение печени вследствие воз-
действия лекарственных препаратов и токсинов,
вирусов гепатита, обструкции желчных путей, ме-
таболических нарушений и болезней накопления,
сердечной недостаточности и венозных тромбозов.
Большое количество инфекций, а не толь-
ко вирусные гепатиты, могут вызвать гепа-
томегалию и воспалительный процесс
в печени. Вирус Эпштейна-Барр, цитомегалови-
рус и вирус желтой лихорадки, а также другие ин-
фекционные и паразитарные заболевания, такие
как лептоспироз, сальмонеллез, малярия, вторич-
ный сифилис, токсоплазмоз, Ку-лихорадка, аска-
ридоз, шистосомиаз, эхинококкоз и амебиаз могут
привести к развитию хронического гепатита с ге-
патомегалией.
ХАГ определяется хроническим гепати-
том В приблизительно в 20% случаев.
К другим причинам ХАГ относятся гепа-
тит С, гепатит D, болезнь Вильсона, недостаточ-
ность а-1-антитрипсина и прием лекарственных пре-
паратов. К лекарственным веществам, связанным
с развитием ХАГ, относятся ацетаминофен, аспирин,
изониазид, метилдопа, сульфаниламиды, дантролен
и нитрофурантоин. Употребление алкоголя ускоряет
прогрессирование хронического гепатита С. Во мно-
гих случаях причина ХАГ неизвестна (криптогенный
ХАГ), хотя примерно в 75% случаев ХАГ обнаружи-
вается целый ряд антител, свидетельствующих об
аутоиммунной природе заболевания.
11
12
13
Тромбоз или окклюзия печеночных вен мо-
гут возникать при состояниях, сопровож-
дающихся гиперкоагуляцией, включая ис-
тинную полицитемию, при использовании контра-
цептивов и при гемоглобинопатиях. Известное
также как синдром Бадда-Киари, это состояние
клинически манифестирует небольшим повыше-
нием уровня трансаминаз и билирубина, а также
появлением увеличенной и болезненной печени.
Нетромботическая окклюзия печеночных вен так-
же может вызывать синдром, подобный синдрому
Бадда-Киари. Эта так называемая веноокклюзион-
ная болезнь встречается у больных с алкогольным
гепатитом и циррозом, у больных, леченных опре-
деленными химиотерапевтическими препаратами,
у больных, принимающих растительные средства,
содержащие алкалоид пирролидизин, и у больных
после трансплантации костного мозга.
Обструкция нижней полой вены проявля-
ется симптомами, сходными с таковыми
при обструкции печеночных вен в сочета-
нии с асцитом и увеличением печени. Самой час-
той причиной обструкции нижней полой вены яв-
ляется опухоль. Окончательный диагноз обструк-
ции печеночных вен или нижней полой вены зави-
сит от непосредственной визуализациии места
окклюзии при венографии.
Несмотря на то, что большинство инфильт-
ративных и воспалительных заболеваний
печени сопровождается повышением уров-
ня трансаминаз, результаты отдельных анализов
могут быть нормальными. Для подтверждения ди-
агноза также может потребоваться биопсия печени.
14
15
86
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гепатомегалия
Выявлена
патология
I Выполнить
(начало на стр. 85) -]цвд в норме 1-1 биопсию
I------------------------------11 печени
(начало на стр.
Патологии
не выявлено
-Г епатит дельта
-Болезнь Вильсона
“Экстрамедуллярный гемопоэз
-Лимфома
“Жировая инфильтрация
“Болезнь Гоше
-Амилоид
-Г ранулема
-Токсический гепатит
-Гликогеновая инфильтрация
-Недостаточность альфа-1 -антитрипсина
-Инфильтрация железом
10 -Цирроз
“Обструкция желчных путей
11 -Инфекция
-Венозный застой
12 Иронический активный гепатит
8
9
“Абсцесс
Выполнить
венографию
Выявлена
патология
Патологии
не выявлено
13 г Тромбоз печеночных вен
----Перепончатость печеночных вен
14 Обструкция нижней полой вены
_ Печень нормальна
(повторное обследование через 6 месяцев)
85) -^ровест^^
-Киста------
L Гемангиома
Первичная
Метастатическая
___-Поликистоз
-Эхинококковая киста
^-Врожденный фиброз печени
Печень нормальна
_ (повторное обследование
через 6 месяцев)
.-Болезнь Вильсона
-Экстрамедуллярный гемопоэз
-Лимфома
-Жировая инфильтрация
-Болезнь Гоше
-Амилоидоз
-Г ранулема
-Токсический гепатит
-Гликогеновая инфильтрация
-Недостаточность альфа-1 -антитрипсина
-Инфильтрация железом
-Цирроз
-Обструкция желчных путей
-Инфекция
-Венозный застой
-Хронический активный гепатит
87
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Гепатомегалия
1
Асцит
Несмотря на то, что увеличение размера
живота чаще всего связано с асцитом, оно
также бывает следствием целого ряда раз-
личных заболеваний. Ожирение, большие кисты
яичников, гематомы, новообразования в брюшной
полости и обструкция кишечника могут симули-
ровать асцит. Больные с асцитом жалуются на
увеличение размера одежды, ощущение напряжен-
ности или выпячивания живота, боли в пояснице
или появление пупочной или паховой грыжи. При
асците физикальное обследование выявляет выбу-
хание боковых отделов живота и выпячивание
пупка. При содержании менее 1,5 л свободной
жидкости в полости живота при физикальном ис-
следовании эти признаки трудно обнаружить. На-
личие жидкости в брюшной полости подтвержда-
ет флюктуация и притупление при перкуссии, из-
меняющееся при перемене положения больного.
Притупление при перкуссии центральной части
живота больного, находящегося в коленно-локте-
вом положении, позволяет предположить наличие
до 400 мл свободной жидкости. При ожирении
этот тест достаточно чувствителен. Цирроз явля-
ется самой частой причиной асцита, составляя
почти 80% всех случаев. К другим распространен-
ным причинам асцита относятся застойная сер-
дечная недостаточность (ЗСН), злокачественные
образования и туберкулез. Более чем в 90% случа-
ев основной причиной асцита является одно из
этих четырех заболеваний.
При подозрении на асцит необходимо сде-
лать диагностический парацентез. Следует
откачать не менее 55 мл жидкости и иссле-
довать ее клеточный состав, окрасить по Граму,
сделать посев и определить уровень альбумина.
Одновременно с парацентезом нужно определить
уровень альбумина в сыворотке крови для расчета
градиента концентрации альбумина в сыворотке
и асцитической жидкости (ГАсАа). Если ГАсАа низ-
кий (< 1,1 г/дл), могут потребоваться дополнитель-
ные исследования, включая цитологическое иссле-
дование, окраску кислотным красителем, посев на
микобактерии и определение уровня амилазы. Уда-
ление мутной жидкости может указывать на нали-
2
чие воспалительных клеток, связанных с инфекци-
ей, или хилезного асцита, при котором значительно
повышен уровень триглицеридов. Всегда следует де-
лать посев жидкости (по 10 мл в каждую из двух
пробирок для посева крови) во время парацентеза,
а при получении мутной жидкости также необходи-
мо определять уровень триглицеридов (см. п. 9).
ГАсАа определяется вычитанием концен-
трации альбумина в асцитической жидко-
сти из концентрации альбумина в сыво-
ротке крови. Если ГАсАа более 1,1 г/дл, наиболее
вероятной причиной асцита является портальная
гипертензия. При высоком содержании альбумина
в асцитической жидкости и соответственно низ-
ком ГАсАа (< 1,1 г/дл), наиболее вероятной при-
чиной асцита служат новообразование, панкреа-
тит и туберкулез.
Синдром Мейгса (Meigs’ syndrom) пред-
ставляет собой сочетание асцита с низким
уровнем белка и гидроторакса с опухоля-
ми яичника. Чаще всего сопровождающий киста-
деномы яичника, синдром Мейгса впервые был
описан при фиброме.
К развитию асцита может привести тубер-
кулезный перитонит. Микобактерии обна-
руживаются при окраске кислотным краси-
телем и посеве асцитической жидкости. Повышенное
содержание лейкоцитов в асцитической жидкости
(>250/мл) — надежный признак туберкулеза, но
оно также наблюдается при других инфекциях
и злокачественных образованиях.
Спонтанный бактериальный перитонит
встречается примерно у 10% больных с цир-
розом печени и асцитом. В двух третях слу-
чаев инфицирующим микроорганизмом является
грамотрицательная Escherichia coli. Встречаются
также пневмококк, Listeria monocytogenes, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae и анаэробные
микроорганизмы. Механизм инфицирования не-
известен, но предполагают, что может происхо-
дить “самозаражение” за счет выхода бактерий из
кишечника или гематогенного бактериального об-
семенения асцитической жидкости.
3
4
5
6
Некоторые признаки наличия злокачест-
венного образования в брюшной полости
можно обнаружить при анализе асцитиче-
ской жидкости. Кровянистая асцитическая жид-
кость чаще всего указывает на опухоль, однако мо-
жет наблюдаться и при туберкулезном асците,
панкреатите, травме живота, эндометриозе и пер-
форации полого органа. Высокое содержание лак-
татдегидрогеназы (ЛДГ) указывает на злокачествен-
ное образование в брюшной полости. Коэффициент
отношения ЛДГ асцитической жидкости к ЛДГ сы-
воротки имеет большее значение, чем изолирован-
ное определение ЛДГ; если его величина превышает
0,6, то это подозрительно на наличие злокачествен-
ного образования. Однако в 15% случаев асцита при
циррозе печени может обнаруживаться повышение
коэффициента соотношение ЛДГ в отсутствие зло-
качественного образования. В асцитической жид-
кости необходимо определять содержание других
опухолевых маркеров, включая раковый эмбрио-
нальный антиген (РЭА). Уровень РЭА увеличива-
ется только в половине случаев асцита, обуслов-
ленного опухолью, но его повышение крайне
характерно для наличия опухоли. Проведение
влагалищного и ректального исследования у боль-
ных с асцитом остается важным и может помочь
в диагностике новообразования. К другим иссле-
дованиям, необходимым для установления опухо-
левой этиологии асцита, относятся ультразвуко-
вое исследование, КТ и лапароскопия.
Хроническое заболевание поджелудочной
железы может привести к появлению вы-
раженного асцита. Асцитическая жидкость
содержит большое количество амилазы, значения
которой могут превышать 20 000 единиц Сомоги.
Панкреатический асцит встречается примерно
в 3% всех случаев асцита и, как правило, сочетает-
ся с алкогольным или травматическим поражени-
ем поджелудочной железы.
9
При получении мутной жидкости при
парацентезе следует незамедлительно опре-
делить содержание триглицеридов. Повы-
шение уровня триглицеридов специфично для
хилезного асцита. Хилезный асцит в 30% случаев
возникает при злокачественном образовании. При-
88
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Асцит
чиной других 30% являются различные воспали-
тельные состояния, включая инфекции. Остав-
шиеся случаи возникают вследствие врожденных
нарушений, травм, лимфангиэктазии или являют-
ся идиопатическими.
Асцит с высоким содержанием белка в жид-
кости может сочетаться с микседемой.
Асцитическая жидкость может приобретать
гелеобразный характер. Микседема, в свою очередь,
10
может вызывать гипоонкотический асцит с низким
ГАсАа вследствие развивающейся застойной сер-
дечной недостаточности. В любом случае асцит, как
правило, быстро разрешается после начала замести-
тельной терапии гормонами щитовидной железы.
Существует множество причин асцита у боль-
ных СПИДом. Несмотря на то, что асцит
может быть следствием самой ВИЧ-инфек-
ции, его наличие у этих больных наиболее вероятно
связано с имеющимися заболеваниями печени, та-
кими как цирроз, хронический гепатит В, гепатит
С, алкоголизм, а также другими инфекционными
заболеваниями, включая туберкулез, кокцидиои-
домикоз, микроспоридию, гистоплазмоз, бацил-
лярный ангиоматоз и пневмоцисты.
3
АС высокий
> 1,1 г/дл
|-Цирроз
г-Портальная гипертензия--°страя печеночная недостаточность
-Жировая печень при беременности
-Гепатома
-Метастазы в печень
-Застойная печень--------
-Синдром Бадда-Киари
-Окклюзия портальной вены
ЕФиброма яичника
Струма яичника
Кистаденома яичника
ЕНефротический синдром
Синдром экссудативной гастроэнтеропатии
Нарушение питания
-Васкулит
Уремический асцит
4 -Синдром Мейгса
L Г ипоальбуминемия-
-Обструкция нижней полой вены
-Обструкция печеночных вен
-Констриктивный перикардит
-Застойная сердечная недостаточность
Сделать парацентез
1 2 и определить
Асцит уровень альбумина
в сыворотке (АС)
5 .-Туберкулезный перитонит
Грибковый перитонит-
АС низкий Выявлена
<1,1 г/дл патология
6 -Спонтанный бактериальный перитонит
-Кандидоз
-Гистоплазмоз
- Кокциди ои доми коз
Криптококкоз
- Паразитарный перитонит-------Токсоплазмоз
Посев
асцитической
жидкости и
окраска ее
по Г раму
t-Хламидийный/гонококковый
Выявлена
патология
Отрицательные
результаты
- 8 Панкреатический асцит
7 гЗлокачественное образование-ГЛимфома
'-Карцинома
-Травма
Провести
цитологическое
исследование
Повышение
уровня амилазы
-Хилезный асцит—Лимфангиэктазия кишечника
10 -Микседема
Патологии
нет
Определить
уровень
амилазы
Уровень амилазы
в норме
-Разрыв хилезной кисты г Панкреатит
-Туберкулез
-Воспаление брюшины — -Спайки
l-Билиарный асцит [тромбоз портальной
вены
_Гранулематозный гИн°Р°Дное тело (крахмал)
перитонит
Саркоидоз
Хронический неспецифический
перитонит (ВИЧ)
9
89
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Асцит
1
Лабораторные исследования
Повышенный уровень трансаминаз
К наиболее часто определяемым транса-
миназам (аминотрансферазам) относятся
АсАТ и АлАТ. Содержание этих фермен-
тов в норме составляет менее 40 ед/л. Повыше-
ние их уровня — чувствительный, но не специ-
фичный показатель гепатоцеллюлярного повреж-
дения. Трансаминазы содержатся в других тканях,
включая скелетные мышцы, почки, миокард, под-
желудочную железу и тонкую кишку. Изменения
других печеночных функциональных тестов помо-
гают определить заболевание печени, на которое
указывает повышенный уровень трансаминаз.
Изолированное повышение трансаминаз должно
побуждать к обследованию, направленному на ус-
тановление причины этого увеличения.
Креатинфосфокиназа сыворотки (КФК)
возрастает при острой атрофии или некрозе
поперечнополосатой мускулатуры. При бо-
2
лезнях печени или обструкции желчных путей уро-
вень КФК остается нормальным. Если выявлено
изолированное повышение трансаминаз, для выяс-
нения причины такого повышения необходимо оп-
ределить уровень КФК с выделением ее фракций.
Повышение МВ фракции КФК специфично для
повреждения миокарда. ММ фракция КФК растет
при краш-синдроме или повреждении поперечно-
полосатых мышц. Несмотря на то, что повышение
АсАТ не специфично для повреждения миокарда,
уровень этого фермента может увеличиваться при
инфаркте миокарда. Если миокард не поражается,
например при стенокардии, коронарной недоста-
точности и перикардите, уровни АсАТ и КФК
в сыворотке остаются в пределах нормы.
Примерно у 50% больных с обширными ин-
фарктами головного мозга (цереброваску-
лярные заболевания, инсульты) отмечается
повышение уровня КФК и АсАТ. При инфарктах
или повреждениях головного мозга МВ фракция
КФК не повышается.
3
Для выяснения, является ли причиной
желтухи обструкция (холестатическая жел-
туха) или острое поражение паренхимы,
необходимо определить уровень ЩФ. Значимое
возрастание ЩФ (более чем в три раза выше нор-
мы) указывает на внепеченочную обструкцию. Ме-
нее выраженное повышение ЩФ может встречать-
ся при паренхиматозном заболевании без обструк-
ции желчных путей. Хотя источником ЩФ явля-
ются клетки, выстилающие желчные пути, ЩФ
может также высвобождаться из костных остеобла-
стов, тонкой кишки и плаценты. Повышение ЩФ
часто обнаруживается при рутинном биохимиче-
ском анализе у растущих подростков. Так как пла-
цента и растущие кости могут вызывать изолиро-
ванное повышение уровня ЩФ, до подробного об-
следования пациента, в остальном здорового, необ-
ходимо оценить клинические данные. При
повышении уровня трансаминаз и ЩФ подозрение
падает на заболевание печени.
90
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Повышенный уровень трансаминаз
3
Повышенный
уровень КФК
(> 180 ед/л)
r-Инфаркт мозга
L Острое мышечное
повреждение
-Острый инфаркт миокарда
-Внутримышечные инъекции
-Травма мышц-------------
-Полимиозит
LPOflbl
Тяжелые/длительные
- физические упражнения
LЭпилептический статус
1 2
Повышение уровня
трансаминаз-----------
(в норме АсАТ < 40 ед/л
Ал АТ < 40 ед/л)
Определить
уровень КФК
(в норме
40-180 ед/л)
Повышен уровень Холестатическая желтуха
ЩФ(> 300 ед/л) (см
алгоритм обследования при желтухе)
Определить уровень
4 щелочной фосфатазы
Г (в норме < 105 ед/л)
Уровень КФК
в норме
(< 180 ед/л)
Повышение уровня
билирубина
| ЩФ < 300 ед/л]
Заболевание
—органов брюшной—
полости
Определить уровень
билирубина сыворотки
(уровень билирубина
в норме < 1,2 мг/дл)
(уровень прямого
билирубина в норме
< 0,4 мг/дл)
Острое
г-Вирусный гепатит
-Лекарственное/
гепатоцеллюлярное — токсическое/алкогольное
заболевание
Уровень билирубина
в пределах нормы
Выявлена
патология
-Хроническое заболевание печени
-Инфильтративное заболевание
Сделать
_ биопсию
печени
Нормальные_ идиопатическое повышение уровня трансаминаз
результаты
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Повышенный уровень трансаминаз
1
Повышение уровня щелочной
фосфатазы
В сыворотку щелочная фосфатаза высвобо-
ждается главным образом из клеток желч-
ных путей, клеток слизистой оболочки тон-
кой кишки, плаценты и костных остеобластов. Из-
мерение уровня ЩФ наибольшее значение имеет
для проведения дифференциальной диагностики
между обструкцией желчных путей (холестазом)
и паренхиматозным заболеванием (см. алгоритм
дифференциальной диагностики при желтухе).
Уровень щелочной фосфатазы обычно измеряется
при рутинном биохимическом исследовании. При
изолированном повышении щелочной фосфатазы
до начала тщательного обследования необходимо
оценить клиническую симптоматику. Например, не
следует придавать значения изолированному повы-
шению уровня щелочной фосфатазы у здоровых
подростков мужского пола (образование ЩФ кост-
ными остеобластами) или у здоровых беременных
(плацента). Щелочная фосфатаза кишечного про-
исхождения у некоторых индивидуумов может
составлять до 60% от ее общего количества в сыво-
ротке, но при этом в отсутствие явного заболева-
ния кишечника является маловероятной причиной
повышенного уровня ЩФ. Самые высокие уровни
щелочной фосфатазы отмечаются при обструкции
желчных путей или болезни Педжета. Щелочная
фосфатаза может быть повышена в три и более
раза по сравнению с нормальными величинами.
Основным источником щелочной фосфата-
зы у небеременных взрослых являются кос-
ти и печень. Уровень щелочной фосфатазы
в сыворотке может повышаться в норме при бере-
менности и росте или при распространенных и ин-
фильтративных поражениях печени при отсутст-
вии значительного повышения уровня билирубина.
Определение в сыворотке уровня фермента
5’-нуклеотидазы позволяет дифференцировать ко-
стное или печеночное происхождение щелочной
фосфатазы. 5’-нуклеотидаза обнаруживается в ос-
новном в желчных канальцах печени и отсутству-
ет в костях. Другой фермент, используемый для
выявления заболевания печени, у-глютамилтранс-
пептидаза. Этот фермент отсутствует в костях
2
и плаценте и является чувствительным, но не
очень специфичным показателем заболевания
печени. Несмотря на то, что 5’-нуклеотидаза не яв-
ляется чувствительным показателем, она очень
специфична для гепатобилиарных заболеваний.
В качестве альтернативного метода определения
источника щелочной фосфатазы может использо-
ваться тепловая инактивация (фракционирование).
Различия между печеночной и костной щелочной
фосфатазой основываются на том, что ЩФ, проис-
ходящая из костной ткани является термолабиль-
ной, а печеночная ЩФ — термостабильной.
Плацента является активным источником
щелочной фосфатазы, уровень которой
в сыворотке может повышаться на позд-
них сроках беременности. Через три недели по-
сле родоразрешения он возвращается к норме.
Изофермент Ригана — это изофермент щелочной
фосфатазы, который идентичен плацентарному,
но обнаруживается при определенных опухолях,
особенно при раке легкого (см. п. 6).
Любые повреждения, которые приводят
к повышению активности остеобластов, мо-
гут вызвать повышение уровня щелочной
фосфатазы. Иногда заболевания костей, такие как
остеогенная саркома и метастатическая карцино-
ма, можно заподозрить на основании обнаруже-
ния повышенного уровня ЩФ при рутинном био-
химическом исследовании крови.
Повышенный уровень щелочной фосфата-
зы вследствие нормального роста костей
часто обнаруживается при биохимическом
анализе крови у детей и подростков.
При злокачественных образованиях, не за-
трагивающих кости и печень, может образо-
вываться изофермент щелочной фосфатазы,
что приводит к повышению ее уровня в сыворотке.
Один из подобных ферментов, изофермент Ригана,
идентичен плацентарному изоферменту и наиболее
часто обнаруживается при раке легкого. Изофер-
мент Ригана редко определяется у здоровых лиц.
3
4
5
6
Литература
Barloon TJ, Bergus GR, Weissman AM: Diagnostic
imaging to identify the cause of jaundice. Am Fam
Physician 54(2):556-562, 1996.
Coffman DA, ChalstreyJ, Smith-Laing G: Gastroin-
testinal Disorders. New York, Churchill Living-
stone, 1986.
Cohen S: Clinical Gastroenterology: A Problem-Ori-
ented Approach. New York, John Wiley & Sons, 1983.
Dill JE: Diagnosis and treatment of right upper quad-
rant abdominal pain. Va Med Q 123:27-29, 1996.
Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (eds):
Sleisenger and Fordtron’s Gastrointestinal and Liver
Disease. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1998.
Frank BB: Clinical evaluation of jaundice. JAMA
262(21):3031-3034, 1989.
Koch A, Voderholzer WA, Klauser AG, et al: Symp-
toms in chronic constipation. Dis Colon Rectum
40(8):902-906, 1997.
Lancaster-Smith MJ, Chapman C (eds): Gastroenterol-
ogy. Littleton, MA, PSG, 1985.
Lancaster-Smith MJ, Williams K: Problems in
Gastroenterology. Philadelphia, FA Davis, 1982.
McGuire HH: Gains and losses in the modern diagno-
sis of abdominal pain. Va Med Q 124(1):14-17, 1997.
McHutchison JG: Differential diagnosis of ascites.
Semin Liver Dis 17(3):191-201, 1997.
Schmidt E, Schmidt FW: Progress in the enzyme di-
agnosis of liver disease: reality or illusion? Clin
Biochem 23:375-382, 1990.
Siewert B, Raptopoulos V, Mueller MF, et al: Impact
of CT on diagnosis and management of acute abdo-
men in patients initially treated without surgery.
AJR 168:171-177, 1997.
Stelling HP, Maimon HN, Smith RA, et al: A com-
parative study of fecal occult blood tests for early de-
tection of gastrointestinal pathology. Arch Intern
Med 150:1001-1005, 1990.
Wanke CA: Practical approach to diarrheal illness.
Mediguide Infect Dis 17(l):l-8, 1997.
Wilcox CM, Forsmark CE, Darragh T, et al: High-
protein ascites in patients with the acquired immu-
nodeficiency syndrome. Gastroenterology 100:
745-748, 1991.
92
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Повышение уровня щелочной фосфатазы
гХолестаз
Внутрипеченочный (см. алгоритм
обследования при желтухе, стр. 83)
•-Внепеченочный
Заболевание
печени
г- Лейкемия
-Инфильтративное заболевание—L Гранулема-
L Амилоидоз
г-Туберкулез
-Саркоидоз
-Объемное образование
г- Киста
Повышение уровня
5’-нуклеотидазы
> 15 ед/л
•-Паренхиматозное заболевание
1
Повышение уровня—
щелочной фосфатазы
> 105 ед/л
2(Определить уровень
5’-нуклеотидазы
(в норме < 15 ед/л)
или фракций ЩФ
Уровень
5’-нуклеотидазы
в норме < 15 ед/л
-Срастание перелома
-Болезнь Педжета
-Несовершенный остеогенез
-Рахит
Заболевание ^Назначение витамина D
4 костей
3|— Беременность
Выявлена
патология
Сделать
сканирование _
костей
5 —Рост
-Фиброзно-кистозный остеит
-Множественная фиброзная дисплазия
-Наследственная остеоклазия
-Остеомаляция
~ - l-Метастазы рака
'-Остеобластные опухоли костей ^остеогенная саркома
Патологии
не выявлено
6 l-Злокачественное образование
---Ишемия кишечника
-Гипертиреоз
93
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Повышение уровня щелочной фосфатазы
5
Заболевания почек
1
2
Клиническая картина: Лабораторные
исследования:
Олигурия Гематурия
Протеинурия
Клиническая картина
Олигурия
Олигурией считается выделение менее
400 мл мочи за 24 часа. Как правило, это
свидетельствует о снижении скорости клу-
бочковой фильтрации (СКФ). Ежедневно в ре-
зультате нормального метаболизма образуется
400-500 мОсм растворимого вещества. Почки не
способны образовывать мочу, осмолярность кото-
рой превышает 1200 мОсм/кг, поэтому с количе-
ством мочи менее 400 мл в сутки невозможно
полностью выделить все ежедневное количества
растворимого вещества. При олигурии обычно на-
блюдается одновременное накопление азотистых
шлаков и увеличение мочевины крови (МК).
Концентрация натрия в моче (Mn3) — чув-
ствительный показатель перфузии почек.
До тех пор пока функция канальцев оста-
ется сохранной, почки максимально реабсорбиру-
ют натрий даже при сниженной перфузии. Причи-
ной снижения перфузии почек может быть умень-
шение истинного объема внутрисосудистой жид-
кости или снижение почечного кровотока, что
наблюдается при сердечной недостаточности или
обструкции сосудов. Парциальная экскреция на-
трия (ПЭма) устанавливает взаимоотношение экс-
креции натрия со СКФ и, как считают, служит
даже более чувствительным показателем перфузии
почек, чем MNa. n3Na определяется по формуле
М /Р
ПЭ =£2Na/_N±xl00
Na MCr/PCr
где ₽Na — концентрация натрия в плазме, Мсг —
концентрация креатинина в моче, Рсг~ концен-
трация креатинина в плазме.
3
Преренальная олигурия представляет со-
бой уменьшение количества мочи при сниже-
нии перфузии почек и является самой рас-
пространенной формой олигурии. Наиболее частые
причины - сердечная недостаточность и злоупот-
ребление диуретиками. Почки при этом остаются
сохранными, и коррекция основного расстрой-
ства возвращает их функцию к норме. Некоторые
новые классы лекарственных средств, особенно бло-
каторы синтеза простагландинов и ингибиторы ан-
гиотензин-превращающего фермента, вызывали
развитие олигурической почечной недостаточно-
сти. Блокаторы синтеза простагландинов, такие
как производные пропионовой кислоты (ибупро-
фен, фенопрофен, напроксен) и индолоуксусной
кислоты (индометацин, натриевая соль толмети-
на), уменьшают почечный кровоток и СКФ, осо-
бенно у больных со сниженным полезным артери-
альным объемом или заболеваниями сосудов почек.
«Нефритический» осадок мочи содержит
продукты гломерулярного воспаления.
К ним относятся эритроциты, лейкоциты,
эритроцитарные цилиндры, гиалиновые цилиндры
и клеточный детрит. Отдельные элементы «нефри-
тического» осадка мочи, за исключением эритроци-
тарных цилиндров, могут встречаться и при других
заболеваниях почек, гго подобное сочетание, как
правило, указывает на наличие гломерулонефрита.
Олигурия чаще встречается при быстро
прогрессирующих формах гломерулонеф-
рита (БПГН). БПГН наблюдается при им-
мунных заболеваниях, таких как гломерулонеф-
рит с антителами против базальной мембраны
клубочка (анти-БМК-нефрит), или идиопатиче-
ском серповидном гломерулонефрите. БПГН так-
же развивается после инфекционных заболеваний,
вызванных некоторыми формами стрептококка и
вирусом гепатита В, и при бактериальном эндо-
кардите. Часто сопровождаются возникновением
БПГН некоторые системные заболевания: систем-
ная красная волчанка, полиартериит, криоглобули-
немия, аллергический ангиит, пурпура Шенлейна-Ге-
ноха и системные некротизирующие васкулиты.
4
5
6
Ультразвуковое исследование почек — это
чувствительный неинвазивный метод
визуализации внутрипочечных мочевыво-
дящих путей. Расширение чагпечек и почечных ло-
ханок характерно для внепочечной обструкции.
Ультразвуковое исследование почек в первые
24-36 часов после обструкции может дать отрица-
тельный результат, поэтому при серьезном подоз-
рении на наличие обструкции его повторяют.
Васкулиты, приводящие к олигурической
почечной недостаточности, могут не сопро-
вождаться повреждением клубочков. К та-
ким васкулитам отггосятся идиопатический систем-
ный васкулит, васкулит при склеродермии, злока-
чественная гипертензия и лекарственный васкулит.
При воспалительных процессах в почках,
таких как интерстициальный нефрит, по-
ложительные результаты обычно дает ска-
нирование с галлием. Однако его результаты сле-
дует интерпретировать с осторожностью, так как
они могут оказаться положительными и при дру-
гих неинтерстициальных поражениях, например
при инфекциях. С этой точки зрения обнаруже-
ние эозинофилов в моче делает наиболее вероят-
ным диагноз интерстициального нефрита аллерги-
ческого типа и позволяет избежать сканирования.
Аллергические формы интерстициального
нефрита, как правило, бывают лекарствен-
ными. Нередко нефрит возникает при при-
менении полусинтетических пенициллинов, та-
ких как нафциллин. Причиной интерстициального
нефрита могут быть также другие антибиотики,
в том числе цефалоспорины, сульфаниламидные
препараты, тетрациклин, рифампицин и этамбу-
тол. Прием нестероидных противовоспалитель-
ных средств, тиазидных диуретиков, аллопурино-
ла, аспирина, циметидина, метилдопы, фенитоина,
клофибрата может сопровождаться развитием ал-
лергической формы интерстициального нефрита.
Неаллергические формы интерстициально-
го нефрита чаще всего инфекционного про-
исхождения. Интерстициальный нефрит
8
9
10
94
Заболевания почек
Олигурия
может развиваться при стрептококковой инфекции,
токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе, кори,
сифилисе, микоплазменной инфекции, болезни ле-
гионеров и пятнистой лихорадке Скалистых гор.
Ишемическая форма острого канальцево-
го некроза (ОКН) развивается при сни-
жении перфузии почечных канальцев. Са-
мой частой причиной ишемии канальцев является
гипотония вследствие уменьшения объема крови,
снижения сердечного выброса, вазодилатации, на-
блюдающейся при сепсисе, рабдомиолиза, послеро-
дового кровотечения и панкреатита. При отсутст-
вии адекватного лечения преренальные формы
олигурии могут прогрессировать, приводя к разви-
тию ишемического ОКН.
12
Многие вещества являются токсичными
для почечных канальцев. Наиболее рас-
пространенные токсины - аминогликозид-
ные антибиотики, амфотерицин В, пентамидин,
ванкомицин, фоскарнет, тяжелые металлы, такие
как свинец и ртуть, а также противоопухолевые
препараты на основе тяжелых металлов (циспла-
тин), эндотоксин, миоглобин, белок Бенс-Джонса,
йодированные контрастные вещества, фторсодер-
жащие обезболивающие, органические раствори-
тели, этиленгликоль, парацетамол и гербициды.
Сделать
анализ мочи
MNa< 20 мэкв/л
ПЭма< 1
Олигурия-------
(< 400 мл за 24 ч)
2
Определить
MNa> пэ№
Мыа > 20 мэкв/л
ПЭ№> 2
г-Двухсторонняя обструкция почечных артерий------[-Эмболия
'-тромбоз
г-Выпот жидкости в серозные полости
- Гиповолемия- ~20теря жидкос™ через ЖКТ
-Прием диуретиков
1-Потеря крови
- Периферическая вазодилатация —Г Бактериемия/сепсис
и Антигипертензивные препараты
3 г Преренальная—|— Изменения почечной ауторегуляции
олигурия
Нормальный
мочевой осадок
"Нефритический"
осадок мочи
— Нарушения функции сердца
— Увеличение вязкости крови
Застойная сердечная недостаточность
Тампонада перикарда
Эмболия легочной артерии
Инфаркт миокарда
Ингибиторы АПФ при стенозе
почечной артерии
- Ингибиторы синтеза простагландинов
L Циклоспорин
[-Токсикоз беременных
-Гепаторенальный синдром
1-Увеличение сопротивления сосудов почек — 1 химические операции
- Злокачественная артериальная гипертензия
-Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
5 L Острый гломерулонефрит
Сделать
анализ мочи
Нефритический ------Хронический гломерулонефрит
осадок мочи
Паренхиматозная
Протеинурия
сут
Обструкции
нет
Протеинурия
< 1 г/сут
(Сделать
сканирование
с галлием
Мочевой осадок,не характерный ____ „
для нефритического синдрома аскулит
Определить
наличие
Положительный___Интерстициальный
нефрит эозинофилов
в крови/моче
Эозинофилы
есть — 9 Аллергический
результат
6
Сделать
УЗИ почек
Отрицательный___Острый канальцевый 1 Ишемический
результат ------" ----г
некроз (ОКН)
Имеется
обструкция
Двухсторонняя
обструкция мочеточников
_ Обструкция шейки
мочевого пузыря
|- Кристаллы
г Внутримочеточниковая- ~ ^стки крови
камни
_ Гнойные пробки
-Отек
L Сосочковый детрит
р Опухоль
L Постренальная 4- Автономная нейропатия L Внемочеточниковая-------------Ретроперитонеальный фиброз
гВрожденная Лигирование мочеточника
Обструкция уретры ч иперТрОфия предстательной железы
Эозинофилы
отсутствуют “Ю Инфекционный
Токсический
95
Заболевания почек
Олигурия
1
Лабораторные показатели
Гематурия
Гематурия — это наличие повышенного
числа эритроцитов (Э) в моче. В норме
в моче может появляться до 1 х 106 эрит-
роцитов в сутки. Тем не менее обнаружение более
двух или трех эритроцитов в поле зрения при ру-
тинном анализе мочи требует дальнейшего обсле-
дования. Для выявления гематурии наиболее ин-
формативно исследование средней порции мочи.
Показано, что курение, интенсивные нагрузки и
лихорадка могут вызывать гематурию при отсутст-
вии каких-либо патологических изменений. Поло-
жительные результаты определения крови в моче
с помощью тест-полосок в отсутствие эритроци-
тов могут указывать па наличие миоглобина при
некрозе мышц, свободного гемоглобина при внут-
рисосудистом гемолизе или лизис эритроцитов
в мочевом пузыре при сниженном осмолярном
давлении мочи. Гемоглобинурия может быть свя-
зана с приемом внутрь или вдыханием некоторых
токсинов, таких как монооксид углерода, ядови-
тые грибы, нафталин, сульфаниламиды и соедине-
ний, содержащих олово. Появление эритроцитар-
ных цилиндров свидетельствует о наличии внут-
рипочечной аномалии. Наиболее часто появление
эритроцитарных цилиндров связано с гломеруло-
нефритом и почечным васкулитом.
Хотя спонтанные кровотечения из мочевых
путей могут возникать при использовании
антикоагулянтных препаратов, а также при
коагулопатиях, некоторые исследования показали,
что более чем у 50% больных с подобными наруше-
ниями имеются заболевания мочевых путей. По-
этому таким больным целесообразно проводить
дальнейшее обследование мочевых путей с по-
мощью цистоскопии или внутривенной урогра-
фии (ВВУ).
2
3
Гематурия чаще встречается у больных
с серповидными эритроцитами (Hb AS),
чем при гомозиготной форме заболевания
(Hb SS). Гематурия безболезненна, и в 80% случа-
ев ее источником является только левая почка.
Как и при других коагулопатиях, этим состояниям
очень часто сопутствуют заболевания мочевых пу-
тей (см. пункт 2).
Выделение с мочой более 1 г белка в сутки,
как правило, указывает на повреждение
клубочков. Некоторые поражения клубоч-
ков или диспротеинемии, такие как множествен-
ная миелома, могут сопровождаться потерей более
1 г белка в день, но гематурия обычно для них не
характерна.
Компьютерная томография (КТ), усилен-
ная экскреторной урографией, дает в не-
сколько раз более точные результаты, чем
традиционная внутривенная урография, даже до-
полненная томограммами. Кроме того, она позво-
ляет снизить общее облучение и дозу контраста.
К более усовершенствованному методу визуализа-
ции мочевых путей относится спиральная КТ, ко-
торая почти в 90% случаев устраняет необходи-
мость использования контраста.
Среди опухолей почки 85% занимает по-
чечно-клеточный рак (аденокарцинома),
при этом пик заболеваемости приходится
на шестой десяток лет. Наследственность, вирусы,
гормоны, а также экзогенные факторы могут иг-
рать этиологическую роль в возникновении этой
оухоли. У курильщиков заболеваемость аденокар-
циномой возрастает в 2-8 раз. Этиологическим
фактором также может послужить употребление
пищевых продуктов, содержащих нитрозамины,
а также кофе и пищи, богатой жирами.
4
5
6
8
Изолированные кисты почек редко вызы-
вают гематурию. Однако у 10-15% боль-
ных с поликистозом почек может наблю-
даться макро- или микрогематурия. Выраженную
гематурию иногда может вызывать кровотечение
из кист при поликистозе почек.
Четыре процента всех опухолей мочевыво-
дящих путей происходят из выстилающего
их эпителия. Самой частой опухолью яв-
ляется переходно-клеточная карцинома, состав-
ляющая более 90% всех опухолей мочеточника.
Оставшиеся 8-10% опухолей представляют собой
плоско-клеточные карциномы. Иногда встречают-
ся аденокарциномы. Эти опухоли наиболее часто
возникают на шестом десятке лет и преобладают
в соотношении 4 : 1 у мужчин.
Опухоли мочевого пузыря встречаются
преимущественно у мужчин. Заболевае-
мость раком мочевого пузыря значитель-
но возрастает у курильщиков. Чаще всего рак мо-
чевого пузыря встречается у лиц, курящих сигаре-
ты. Также высока заболеваемость раком мочевого
пузыря как среди лиц, курящих трубки и сигары,
так и жующих табак.
Гематурией могут сопровождаться как ост-
рые, так и хронические формы гломеруло-
нефрита, моча цвета «мясных помоев» и
эритроцитарные цилиндры указывают на гемату-
рию, источник которой находится в паренхиме
почки. Гематурия не является специфичной для
какой бы то ни было формы гломерулонефрита.
Однако наиболее частыми заболеваниями, сопро-
вождающимися гематурией, являются мезан-
гиопролиферативный гломерулонефрит, фокаль-
но-сегментарный гломерулосклероз и IgA нефрит
(болезнь Берже).
9
10
96
Заболевания почек
Гематурия
2 Нарушения
Г коагуляции
Патологическая
коагулограмма
[-Дефицит факторов свертывания
-Т ромбоцитопения
— Прием антикоакулянтов г- Сосочковый некроз
-Полицитемия 6 - Опухоль
3 *-Серповидно-клеточная болезнь/признак 7 - Кисты
[-Почечная —Камни
L Медуллярно-губчатая почка
Определить
протромбиновое
время, частичное
тромбопластиновое
время, количество
тромбоцитов, сделать
коагулограмму
5 I Сделать КТ
I или ВВУ
Положительный
результат КТ и ВВУ
Отрицательный
результат КТ и ВВУ
L Мочеточниковая
8 г Опухоли
— Камни
L Дивертикулы
Нормальная
коагулограмма
Протеинурия
< 1 г/сут
91-Опухоль
-Камни
—Дивертикулы
-Травма
LИнтерстициальный цистит
Отрицательный
результат
Сделать
цистоскопию
Положительный
результат
цистоскопии
1
Гематурия------
(> 3 эритроцитов
в п/зр)
Сделать
посев
мочи
4
Определить
наличие белка -
в моче
Отрицательный
результат
цистоскопии
-Васкулит
Артерио-венозная
мальформация
-Инфаркт почки
—Опухоль
-Кисты
-Кортикальный некроз
1-Тромбоз
почечных вен
Положительный
результат
Протеинурия
> 1 г/сут
Сделать
ангиографию
почечных
артерий
Положительный
результат
Отрицательный
результат
I-Бактериальный цистит
-Туберкулез
L-Инфекция —Пиелонефрит
-Простатит
I-Уретрит
Сделать
биопсию
почек
Результат
положителен
Результат
отрицателен
Сделать
биопсию
почки
(см. ниже)
10 [-Гломерулонефрит
----Интерстициальный нефрит
- Васкулит
г Доброкачественная семейная гематурия
----Гематурия у бегунов или маршевая гематурия
- Идиопатическая гематурия
Заболевания почек
Гематурия
1
Протеинурия
Большинство здоровых людей выделяет
с мочой от 45 до 150 мг белка в сутки. По-
сле физической нагрузки это количество
может возрастать до 300 мг/сут. Около 30% белка
в моче здоровых лиц составляет альбумин, остав-
шаяся часть представлена целым рядом профильт-
ровавшихся и секретированных глобулинов. Ис-
пользование тест-полосок, пропитанных красите-
лем — самый распространенный метод выявления
протеинурии. Интенсивность окрашивания про-
порциональна концентрации белка в моче, при
этом «следы» соответствуют протеинурии, равной
10 мг/дл; «1+» - 30 мг/дл; «2+» - 100 мг/дл;
«3+» - 300 мг/дл, а «4+» соответствуют протеину-
рии выше 1000 мг/дл. При большом содержании
глобулинов или легких полипептидных цепей
тест-полоски могут занижать уровень протеину-
рии, вследствие того, что они гораздо более чув-
ствительны к альбумину, чем к другим белкам.
Определение суточной протеинурии — это
наиболее простой способ количественной
оценки экскреции белка. Одновременно
для оценки полноты сбора мочи можно опреде-
лить суточную экскрецию креатинина. В зависи-
мости от этиологии протеинурию можно разде-
лить на три типа. Протеинурия переполнения
возникает в результате повышения концентрации
белков в плазме, как правило, вследствие их повы-
шенного образования. Канальцевая протеинурия
возникает при ухудшении канальцевой реабсорб-
ции низкомолекулярных белков, которые в норме
фильтруются клубочками. Клубочковая протеи-
нурия является результатом повышения прони-
цаемости стенок гломерулярных капилляров для
белка. Канальцевая протеинурия и протеинурия
переполнения редко превышают 2 г/сут.
При множественной миеломе в моче часто
обнаруживаются моноклональные низко-
молекулярные белки к или X типов. Про-
теинурия в этом случае возникает вследствие пе-
реполнения из-за увеличения выработки миелом-
ного парапротеина и низкомолекулярных белков,
а также прямого повреждения клубочков или ка-
2
3
нальцев парапротеином. Примерно у 10% больных
с множественной миеломой развивается амилоидоз,
который в свою очередь может приводить к появле-
нию протеинурии, обычно превышающей 3 г/сут.
В этом случае тест-полоски могут давать ложноот-
рицательный результат, так как низкомолекулярные
белки или парапротеины не реагируют с химически-
ми веществами, пропитывающими полоски.
Для выявления канальцевой протеинурии
стандартным маркером является р2-мик-
роглобулин (молекулярный вес 12 000).
В норме его экскреция составляет 100 мкг/сут,
а при поражении канальцев может возрастать
в 10-100 раз.
Вызывать протеинурию могут наследст-
венные тубулопатии: поликистоз почек,
болезнь Вильсона, цистиноз, оксалоз и
медуллярно-кистозная болезнь.
К врожденным формам поражения ка-
нальцев, приводящим к появлению про-
теинурии, относятся некоторые типы
почечного канальцевого ацидоза и все формы
синдрома Фанкони.
К приобретенным поражениям канальцев
с появлением протеинурии приводят ин-
токсикация солями тяжелых металлов,
пиелонефрит, интерстициальный нефрит, обструк-
тивная уропатия, радиационный нефрит и инток-
сикация витамином D.
К иммунным формам канальцевой протеи-
нурии можно отнести отторжение почечно-
го трансплантата, саркоидоз, лекарствен-
ную гиперчувствительность и синдром Шегрена.
Некоторые инфекционные заболевания
сопровождаются протеинурией нефроти-
ческого типа. К ним относятся постстрсп-
тококковый гломерулонефрит, бактериальный эн-
докардит, «шунт»-нефрит и сифилис. Некоторые
вирусные заболевания, включая ВИЧ-инфекцию,
гепатиты В и С, также протекают с протеинурией.
К препаратам, вызнающим появление про-
теинурии, превышающей 3 г/сут, относят-
ся нестероидные противовоспалительные
4
5
6
8
9
10
11
12
13
средства, пеницилламин, мефенитоин (Мезанто-
ин) и пробенецид.
К наследственным болезням, при которых
наблюдается протеинурия нефротического
типа, относятся синдром Альпорта, серпо-
видно-клеточная анемия, болезнь Фабри и на-
следственный онихоартроз.
Опухолевые заболевания могут приводить
к протеинурии вследствие прямого токси-
ческого воздействия на почки, что наблю-
дается при некоторых лимфомах и лейкемиях,
а также при опухоли Вильмса, феохромоцитоме и
множественной миеломе. При опухолях протеину-
рия может также возникать вследствие вторичного
повреждения клубочков, как происходит, напри-
мер, при мембранозной нефропатии, сопровождаю-
щей рак легких, молочной железы и кишечника.
Для того чтобы при гломерулонефрите по-
высилась проницаемость стенки капилляров
клубочка для белка, необходимо наличие не
менее двух нарушений. Первое — это потеря нор-
мального отрицательного заряда стенкой капилляра.
Потеря отрицательного заряда устраняет отталки-
вающие силы между отрицательно заряженными
молекулами белка и стенкой капилляра. Второе —
изменение размеров барьера для прохождения мо-
лекул больших размеров. Это изменение может
быть результатом образования щелей в базальной
мембране клубочка, отслоения эпителиальных кле-
ток и отложений вдоль базальной мембраны клу-
бочка, что в дальнейшем приводит к нарушению це-
лостности капиллярной стенки.
Повреждение клубочков, наблюдаемое при
мультисистемном поражении, может быть
следствием прямой травмы сосудов почек,
осаждения антител непосредственно в клубочках
или циркулирующих комплексов антиген-антите-
ло внутри клубочков. Механизмы протеинурии
при этом описаны выше (см. п. 13).
Литература
Brenner ВМ: Brenner and Rector’s The Kidney/ 6th ed/
Philadelphia, WB Saunders, 2000.
14
98
Заболевания почек
Протеинурия
Glassock RJ: Current Therapy in Nephrology and
Hypertension 1984-1985. St Louis, Mosby-Year
Book/ 1984.
Kurtzman NA, Battle DC: Acid-base Disorders. Med
Clin North Am 67:4, 1983.
Narins RG, Jones ER, Stain T, et al.:Diagnostic
Strategies in disorders of fluid, electrolyte, and
acid-base homeostasis. Am J Med 72:496-520, 1982.
Schrier RW: Renal and Electrolyte Disorders.
Boston, Little, Brown, 1986.
Stein JH: Nephrology: The Science and Practice of
Clinical Medicine. Vol 7. New York, Grune &Stratton,
1980.
Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB
Saunders, 1992.
ЗгНизкомолекулярные белки—£
Множественная миелома
Нефропатия с низкомолекулярной протеинурией
1
Протеинурия
(> 150 мг/сут)
Сделать
электрофорез
белков мочи
Суточная
протеинурия
Определить
суточную
протеинурию
Суточная
протеинурия
Только г Заболевания с минимальными изменениями (см. далее)
альбумин Ьтранзиторная (связанная с физической нагрузкой или лихорадкой)
-Ортостатическая 5 ^Наследственная
4-р2-микроглобулин---Канальцевая протеинурия—^"Врожденная
7 -Приобретенная
8LklMMyHHafl
^Смешанная (см. далее)
9 ^-Инфекции
Положительный 10 [-Лекарственные препараты
анамнез
----Аллергическая реакция
11 -Наследственные заболевания
12 L Новообразования
Заболевание
с минимальными изменениями
Собрать анамнез
заболевания
-Очаговый склероз
-Мембранозный ГН
13 [-Гломерулонефрит (ГН)
Отрицательный анамнез -Пролиферативный ГН LНеклассифицированный ГН
J Сделать _ I биопсию почек 14 -Мультисистемное заболевание - Сахарный диабет - Системная красная волчанка - Полиартериит л г Эссенциальная А L Злокачественная -Амилоидоз - Микседема - Синдром Такаясу -Синдром Гудпасчера - Герпетиформный дерматит - Пурпура Шенлейна-Геноха - Саркоидоз
99
Заболевания почек
Протеинурия
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного
состояния
Лабораторные исследования:
Гипонатриемия Г ипофосфатемия
Г ипернатриемия Гиперфосфатемия
Гипокалиемия Гипомагниемия
Г иперкалиемия Гипермагниемия
Гипокальциемия Ацидоз
Гиперкальциемия Алкалоз
Лабораторные исследования
Гипонатриемия
Гипергликемия, приводя к повышению
осмотического давления плазмы крови и
перемещению воды в сосудистое русло,
влечет за собой развитие гипонатриемии. При по-
вышении концентрации глюкозы крови на каждые
100 мэкв/дл выше исходных 100 мэкв/дл концен-
трация натрия в крови уменьшается на 1,6 мэкв/л.
Если концентрация натрия в сыворотке крови сни-
жается больше, чем можно было бы ожидать при
изолированной гипергликемии, то либо в крови
присутствует другое осмотически активное вещест-
во, либо имеет место истинная гипонатриемия.
Повышенная экскреция анионов может
привести к избыточной потере электроли-
тов и воды. Метаболический алкалоз — са-
мая частая причина такого состояния. Причина
алкалоза может быть самой различной (см. Алка-
лоз). Если pH мочи превышает 6,1 и отсутствуют
микроорганизмы, расщепляющие мочевину, это
значит, что в моче имеется бикарбонат.
Низкое осмотическое давление сыворотки
говорит об относительном или абсолют-
ном избытке воды и гипергидратации вне-
клеточного пространства. Общее содержание на-
трия в организме (ONa), тем не менее может быть
нормальным, повышенным или низким. Натрие-
вое истощение — самое частое электролитное
расстройство, выявляемое у госпитализирован-
ных больных.
Ключевыми клиническими признаками,
позволяющими оценить волемический ста-
тус больного, являются ортостатические
изменения кровяного давления и частоты пульса,
влажность слизистых оболочек, наличие или от-
сутствие потоотделения в подмышечных впади-
нах, тургор кожи, степень набухания яремных вен
и наличие или отсутствие печеночно-яремного
рефлюкса.
Расстройства, при которых снижается
подводимый к почкам «эффективный ар-
териальный объем», приводят к жадной
реабсорбции натрия почками. Эффективный ар-
териальный объем — это синоним почечной
перфузии. Уменьшение перфузии может быть
обусловлено снижением сердечного выброса
вследствие застойной сердечной недостаточности
или перемещением плазмы в серозные полости,
что, например, наблюдается при массивном асци-
те, вызванном циррозом печени. В таких условиях
усиливается секреция антидиуретического гормо-
на (АДГ), что приводит к гипонатриемии.
Экскреция натрия на уровне одиночного
нефрона повышается, если в почках умень-
шается скорость клубочковой фильтра-
ции (СКФ). Способность одиночного нефрона уве-
личивать количество фильтруемого натрия наряду
с неспособностью канальцев реабсорбировать боль-
шую часть экскретируемого натрия является при-
чиной нарастания концентрации натрия в моче при
почечной недостаточности. Увеличение секреции
АДГ, которое при этом наблюдается, вносит свой
вклад в развитие гипонатриемии.
Психогенная полидипсия часто наблюдает-
ся у женщин с психическими заболевания-
ми или расстройствами аппетита в анамне-
зе. Если больной потребляет больше одного литра
воды в час, то почки начинают не справляться с
выведением этой воды, и в результате развивается
гипонатриемия. Моча в таких условиях максималь-
но разбавлена и имеет низкую осмоляльность.
Самыми частыми ятрогенными причина-
ми гипонатриемии являются: внутривен-
ное введение гипотонических растворов,
избыточное потребление воды пациентами, со-
блюдающими диету с ограничением соли, промы-
вание кишечника водой и использование больших
количеств дистиллированной воды для промыва-
ния мочевого пузыря при простатитах или во вре-
мя операций на мочевом пузыре.
Синдром гиперсекреции АДГ (СГСАДГ)
является результатом либо нарушения ос-
мотической регуляции секреции АДГ, ли-
бо эктопической секреции АДГ или АДГ-подоб-
ных субстанций. У СГСАДГ может быть множест-
во причин, но самые частые — это инфекционные
заболевания легких, овсяноклеточный рак легкого
и некоторые поражения центральной нервной
системы. СГСАДГ можно заподозрить у больного
с нормоволемией и гипонатриемией, когда исклю-
чены все другие причины нарушения экскреции
воды.
100
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипонатриемия
Псевдогипонатриемия -
Сосм > 295
мОсм/кг Н 2О
Определение
осмоляльности
Гипонатриемия сыворотки
(натрий сыворотки /Сосм)
С Na< 135 мэкв/л) Lhhbmhv
3| Сосм <275
мОсм/кг Н2О
гипонатриемия
Гипергликемия
Маннитол
Изоосмолярная 2г- Бикарбонатурия
гипонатриемия г Гиперлипидемия
L Гиперпротеинемия г- Застойная сердечная недостаточность
—к Цирроз печени
L- Нефротический синдром
Измерение содержания натрия в моче (MNa) 5 | MNa< 10 мэкв/л |
la-
Отеки
(повышение Ома)
8
4 Клиническая
Истинная _____ оценка
гипонатриемия гидратации
Г Синдром Гийена-Барре
-Травма головы
- Внутричерепное кровотечение
- Объемный процесс в полости черепа
-Менингит
"Инсульт
- Энцефалит
L Рассеянный склероз
”состояния/боль/эмоции л
„ Овсяноклеточный
г Поджелудочная железа г( мелкоклеточный) рак
—Опухоль—к Легкие--------------------
L Двенадцатиперстная кишка L Бронхогенный рак
- Вирусная пневмония
-Аспергиллез
ЧЛегочные заболевания—Бактериальная пневмония
-Туберкулез
- Бронхогенный рак
-Абсцесс
Острая почечная недостаточность
-Хроническая почечная недостаточность
Г Психогенная полидипсия
- Ятрогенная
Синдром гипер-
Нормоволемия 9 секреции АДГ
(ONa в норме)
10
-Поражения ЦНС-
Послеоперационные
Дегидратация
(снижение Ома)
12
- Прием лекарств
- Гипотиреоз
Глюкокортикоидная
недостаточность
- Перенастройка осмостата
-Эмоциональный стресс
-спид
Боль Постдиуретическая терапия
13| MNa< 10 МЭКВ/л~|
Внепочечные—Потери через желудочно-кишечный тракт—- рвота ба™Т
L Диарея
г- Отсасывание содержимого ЖКТ
- Потери в серозные полости
-Травма мышц
Измерение
содержания
натрия в
моче (MNa)
-Потери через кожные покровы--
Избыточное потение
Ожоги
15 .-Надпочечниковая недостаточность
14 | MNa> Ю мэкв/л |
I Почечные потери
16 -Избыточное введение диуретиков .-Мочевина
-Осмотический диурез------------кГлюкоза
17 -Сольтеряющий нефрит Ч\/1аннитол
-Кетонурия ал *
^Бикарбонатурия-------[-Метаболический алкалоз
н ьПочечныи канальцевый ацидоз
101
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г ипонатриемия
10
Гипонатриемия (Продолжение)
Различные лекарства нарушают экскрецию
воды, стимулируя секрецию АДГ или уси-
ливая его действие на дистальные каналь-
цы. К лекарственным препаратам, которые чаще
всего приводят к гипонатриемии, относятся хлор-
пропамид и другие препараты сульфонилмочевины,
нестероидные противовоспалительные средства,
опиаты, барбитураты, циклофосфамид, винкри-
стин, галоперидол, трициклические антидепрессан-
ты, клофибрат, никотин (как при ингаляционном,
так и при перкутанном попадании в организм),
карбамазепин и высокие дозы ацетаминофена.
Было предложено несколько механизмов
возникновения гипонатриемии, связанной
с гипотиреозом. При гипотиреозе имеют
место как повышение секреции АДГ, так и усиле-
ние реабсорбции натрия и воды в проксимальных
канальцах. Массивная задержка натрия не наблю-
дается, если у больного при этом нет выраженно-
го снижения внутрисосудистого объема. Поэтому
у таких больных концентрация натрия в моче
обычно превышает 20 мэкв/л.
В норме важная роль в контроле секреции
АДГ принадлежит глюкокортикоидам.
У больных с изолированной глюкокорти-
11
12
коидной недостаточностью может наблюдаться
резкое уменьшение экскреции воды. Гипонатрие-
мия и повышение уровня АДГ в крови корригиру-
ются введением физиологических доз кортизола.
Гипонатриемия при уменьшении внутри-
сосудистого объема из-за внепочечиых по-
терь обусловлена стимуляцией секреции
АДГ. Экскреция воды бывает недостаточной даже
при усилении реабсорбции натрия в почках.
Если причиной патологически высокой
потери жидкостей и электролитов являет-
ся поражение почек, то усиления реаб-
сорбции натрия не происходит даже при умень-
шении объема крови и гипонатриемии.
Считается, что причиной гипонатриемии
при надпочечниковой недостаточности яв-
ляется снижение реабсорбции натрия
вследствие недостатка минералокортикоидов в со-
четании с уменьшением экскреции воды из-за сни-
жения уровня глюкокортикоидов (см. пункт 12) .
Прием диуретиков является наиболее час-
той причиной развития гипонатриемии
у больных с гиповолемией. Натрий теряет-
ся вследствие ухудшения его реабсорбции в ка-
нальцах, а выделение воды снижается как вследст-
13
14
15
16
17
вие усиления секреции АДГ, так и из-за умень-
шенного поступления жидкости к разбавляющему
участку нефрона. Чаще всего гипонатриемия бы-
вает обусловлена приемом тиазидных диуретиков.
Сольтеряющий нефрит чаще всего наблю-
дается при далеко зашедшем поражении
почек и скорости клубочковой фильтра-
ции ниже 10 мл/мин. Самыми частыми причина-
ми развития этого состояния являются кистоз
мозгового вещества, поликистоз почек, обструк-
тивная нефропатия, нефропатия, обусловленная
приемом анальгетиков, и хронический пиелонеф-
рит. Натриевое истощение обуславливается нару-
шениями функции канальцев, а выделение воды
снижается по тем же механизмам, которые описа-
ны при других формах почечной недостаточности
(см. п. 6).
102
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипонатриемия
Гипеоосмолярная 1 г Гипергликемия
гипонатриемия Маннитол
Псевдогипонатриемия -
Изоосмолярная 2 г Бикарбонатурия
— _ ___I_Гмпоппмпм П0ММС
гипонатриемия
Сосм > 295
мОсм/кг Н 2О
Гиперпротеинемия р Застойная сердечная недостаточность
—к Цирроз печени
L Нефротический синдром
Определение
осмоляльности
Гипонатриемия— СЬ|ВОротки
(натрий сыворотки (Сосм)
С Na< 135 мэкв/л)
3| Сосм <275
мОсм/кг Н2О
Измерение содержания натрия в моче (MNa) 5 | MNa< 10 мэкв/л |
'Na-
Отеки
(повышение Она)
4 Клиническая
Истинная _____ оценка
гипонатриемия гидратации
Г Синдром Гийена-Барре
-Травма головы
- Внутричерепное кровотечение
-Объемный процесс в полости черепа
-Менингит
"Инсульт
-Энцефалит
L Рассеянный склероз
"состоя ния/боль/эмоци и л
Овсяноклеточный
г Поджелудочная железа г(мелкоклеточный) рак
—Опухоль—U Легкие--------------------
L Двенадцатиперстная кишка L Бронхогенный рак
"СПИД г Вирусная пневмония
-Аспергиллез
ьЛегочные заболевания—Бактериальная пневмония
-Туберкулез
- Бронхогенный рак
-Абсцесс
Острая почечная недостаточность
-Хроническая почечная недостаточность
7 [-Психогенная полидипсия
8 - Ятрогенная
_ |_ Синдром гипер-
Нормоволемия 9 секреции АДГ
(ONa в норме)
Дегидратация
(снижение Оыа)
10 -Прием лекарств
11 -Гипотиреоз
Глюкокортикоидная
недостаточность
- Перенастройка осмостата
- Эмоциональный стресс
*-Боль
-Поражения ЦНС-
Послеоперационные
г Постдиуретическая терапия г
_Внепочечные—Потери через желудочно-кишечный тракт—'
13| MNa< 10 мэкв/л~|
Измерение
содержания___
натрия в
моче (MNa)
- Потери в серозные полости
-Травма мышц
.Потери через кожные покровы--Еожоги°ЧН°е ПОтеНие
Р Отсасывание содержимого ЖКТ
- Панкреатит
- Рвота
L Диарея
14 | MN^> 10 мэкв/л |
15 [-Надпочечниковая недостаточность
16 -Избыточное введение диуретиков
-Осмотический диурез—
17 -Сольтеряющий нефрит
очечные потери----Кетонурия
-Бикарбонатурия
.-Мочевина
]-Глюкоза
*-Маннитол
[-Метаболический алкалоз
•-Почечный канальцевый ацидоз
103
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г ипонатриемия
1
Гипернатриемия
Гипернатриемия всегда представляет со-
бой состояние повышенной осмоляльно-
сти. Осмоляльность сыворотки можно рас-
считать по следующей формуле:
(l,95)(CNa + Ск) + (Азот мочевины)/2,8 +
+Глюкоза/18 = рассчитанная осмоляльность,
где Ска и Ск — содержание в сыворотке натрия и
калия соответственно. Если измеренная осмо-
ляльность сыворотки отличается от рассчитан-
ной больше, чем на 10 мОсм, то надо искать при-
чину такого отклонения. К веществам, которые
обычно обуславливают неизмеряемую осмоляль-
ность в сыворотке, относятся маннитол, алкоголь
и этиленгликоль.
При расстройствах, проявляющихся уве-
личением отношения осмоляльности мочи
к осмоляльности плазмы свыше 0,7, общее
содержание натрия в организме обычно снижено,
а гипернатриемия обусловлена дефицитом сво-
бодной воды.
Гипернатриемия при повышенных катабо-
лических процессах в организме (напри-
мер, при тяжелых ожогах) является вто-
ричной по отношению к осмотическому диурезу,
обусловленному усиленным образованием моче-
вины. У таких больных и у больных, получающих
белковые гидролизаты в качестве парентерального
питания, может развиться гипернатриемия, если не
проводится адекватное замещение натрия и сво-
бодной воды.
При расстройствах, сопровождающихся не-
постоянной осмоляльностью мочи и плаз-
мы, концентрация натрия в моче обычно
превышает 20 мэкв/л. Такая концентрация натрия
в моче обычно говорит о нормальном или повы-
шенном общем содержании натрия в организме.
2
3
4
5
6
8
Часто наблюдающееся небольшое повы-
шение содержания натрия в сыворотке
крови при болезни Кушинга и первичном
гиперальдостеронизме редко имеет клиническое
значение.
Если отношение осмоляльности мочи к ос-
моляльности плазмы меньше 0,7, то общее
содержание натрия в организме либо нор-
мально, либо слегка повышено. Гипернатриемия
в этом случае обусловлена дефицитом свободной
воды.
Полидипсия (чрезмерный прием воды, обу-
словленный патологической жаждой) при-
водит к увеличению объема и разведению
внеклеточной жидкости. При уменьшении осмо-
ляльности плазмы подавляется секреция АДГ, что
может явиться причиной гипернатриемии. Пер-
вичная полидипсия может быть результатом рас-
стройства осмотической регуляции жажды, но
чаще всего полидипсия встречается при психиче-
ских расстройствах.
Центральный несахарный диабет — это
первичная недостаточность секреции АДГ
гипофизом. Хотя почти в 50% случаев эта
недостаточность является идиопатической, у нее
могут быть и вполне конкретные причины. К ним
относятся травма, первичная опухоль в области ту-
рецкого седла (пинеалома, краниофарингиома и
метастазы, чаще всего рака молочной железы или
легкого), инфекции ЦНС (синдром Гийена-Барре
и сифилис), гранулематозные заболевания (сар-
коидоз, туберкулез, и гранулематоз Вегенера), гис-
тиоцитарные болезни, сосудистые проявления сер-
повидно-клеточной анемии, аневризмы, инсульты
и послеродовой некроз гипофиза (синдром Шихе-
на). Довольно редко центральный несахарный диа-
бет развивается во время или после инфекционных
поражений ЦНС.
9
10
11
Повреждение осморецепторов может про-
изойти при вовлечении в патологический
процесс гипоталамической области, где
они находятся. Поражение этой области гипота-
ламуса могут вызывать гранулемы, гидроцефа-
лия, окклюзии сосудов, опухоли и дегенератив-
ные заболевания.
Врожденный нефрогенный несахарный
диабет — это редкое заболевание (сцеплен-
ное с Х-хромосомой наследование), при
котором дистальные почечные канальцы теряют
способность реагировать на АДГ. Механизм этого
явления неясен, хотя считается, что он может оп-
ределяться патологией АДГ-опосредованного дей-
ствия циклического аденозинмонофосфата.
Приобретенный нефрогенный несахарный
диабет чаще всего бывает обусловлен та-
кими заболеваниями почек, как поликис-
тоз, хронический пиелонефрит и обструкция мо-
четочника. Другими причинами приобретенного
несахарного диабета могут стать прямое повреж-
дающее воздействие фармакологических средств
(алкоголя, лития, демеклоциклина, сульфонилмо-
чевины, амфотерицина, йодированных контра-
стов, колхицина, содержащих фтор анестетиков и
различных антибиотиков) на почечные канальцы
и собирательные трубочки, серповидно-клеточная
анемия, миеломная болезнь, амилоидоз, саркоидоз
и болезнь Шегрена. К повышению концентрации
натрия в сыворотке крови может приводить огра-
ничение потребления поваренной соли и белка.
Развитие гипернатриемии могут обусловить ги-
перкальциемия, гипокалиемия любой этиологии,
а также гипотиреоз.
Гипернатриемия, сочетающаяся с паро-
ксизмальной предсердной тахикардией,
обусловлена, как правило, подавлением
секреции АДГ, приводящему к развитию водно-
го диуреза.
12
104
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипернатриемия
MNa
<10 мэкв/л
Внепочечные потери
Г Обильное потение
-Диарея
L Потери воды с дыханием
2
М/П Осм
_ Мыа
> 20 мэкв/л
[-Осмотический диурез
— Почечные потери---Прием диуретиков 3
LИнтерстициальные заболевания почек
гМаннитол
-Глюкоза
Повышенный
катаболизм
1 Определение отношения
Гипернатриемия— ?™°л*ль"остей моча/плазма
(Натрий сыворотки <М/П Осм> и содержание
> 145 мэкв/л) натрия в моче (MNa)
MNa
> 20 мэкв/л
4
[-Идиопатическая перенастройка осмостата
Инфузия гипотонического
Г раствора бикарбоната натрия
__Под воздействием
внешней причины”
М/П Осм
вариабельно
Инфузия гипертонического
раствора хлорида натрия
Диализ гипертоническими
растворами
5
Гормонального____[-Болезнь Кушинга
генеза Первичный гиперальдостеронизм
6
М/П Осм
У |_Избыточное потребление воды при
уменьшении секреции АДГ (водный диурез)
8
_ Мыа __
вариабельно - Нефрогенный несахарный диабет
Г Центральный несахарный диабет
g - Повреждение осморецепторов
-Гиподипсия, вторичная по отношению к поражению ЦНС
Ю[-Врожденный или семейный
11 L Приобретенный
121-Пароксизмальная предсердная тахикардия
-Беременность (редко)
105
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г ипернатриемия
1
2
Гипокалиемия
Повышенная секреция ренина, приводя-
щая к подъему уровня альдостерона, вы-
зывает гипокалиемию, усиливая секрецию
калия в просвет почечных канальцев. Злокачест-
венная гипертония, реноваскулярная гипертензия
и ренинсекретирующие опухоли — наиболее рас-
пространенные заболевания, вызывающие повы-
шение секреции ренина.
Повышенное образование альдостерона
любой этиологии может привести к гипо-
калиемии, поскольку альдостерон уси-
ливает секрецию калия в просвет дистальных
почечных канальцев. Однако гипокалиемия раз-
вивается только в условиях адекватной доставки
жидкости в дистальные канальцы. При таких,
приводящих к повышению секреции альдостерона
расстройствах, как застойная сердечная недоста-
точность, цирроз печени и нефротический син-
дром, снижается почечная перфузия, и гипокалие-
мия может не развиться, пока диуретическая тера-
пия не увеличит доставку жидкости в дистальные
канальцы.
При псевдогиперальдостеронизме (синдро-
ме Лиддла) наблюдаются все клинические
признаки избытка альдостерона, включая
артериальную гипертензию, метаболический алка-
лоз и гипокалиемию, развивающуюся вследствие
потерь калия в почках. Однако причина этого рас-
стройства заключается в поражении канальцев,
которые слишком активно реабсорбируют натрий,
что приводит к гиперволемии и повышенной сек-
реции калия и ионов водорода в просвет дисталь-
ных канальцев.
Гипокалиемия часто бывает связана с по-
чечным канальцевым ацидозом (ПКА).
При проксимальном ПКА потери калия
обуславливаются повышенной доставкой натрия
и ионов бикарбоната в дистальные канальцы. При
дистальном ПКА потери калия, по крайней мере
частично, вызваны снижением секреции ионов во-
3
4
5
6
дорода и необходимостью поддержать баланс ка-
тионов. Гиперальдостеронизм, который обычно на-
блюдается при этом расстройстве, усугубляет
гипокалиемию.
Распространенной причиной гипокалие-
мии является обильная многократная рво-
та. Однако потери калия не вызваны не-
посредственно потерями содержимого желудка.
Поскольку в жидкости желудка содержится толь-
ко 5-10 мэкв/л калия, то массивная потеря, ко-
нечно, может привести к калиевому истощению.
Однако главная причина заключается все же в том,
что рвота, приводя к уменьшению внутрисосуди-
стого объема, вызывает повышенную секрецию
альдостерона, что и является причиной развития
гипохлоремического метаболического алкалоза.
Оба эти фактора повышают секрецию калия
в просвет канальцев (см. пункты 2 и 12).
Синдром Бартера — заболевание неиз-
вестной этиологии — проявляется мы-
шечной слабостью, полиурией, метаболи-
ческим алкалозом, потерей калия и повышенным
уровнем ренина в плазме в отсутствие артериаль-
ной гипертензии. Чаще всего этот синдром встре-
чается у детей. Хотя точный механизм расстрой-
ства неизвестен, считается, что основную роль
в его развитии играют повышение уровней альдо-
стерона в крови и простагландинов в моче.
Обычно гипокалиемия сочетается с маг-
ниевым истощением. Механизм этого явле-
ния неизвестен. Подобно тому, как гипо-
кальциемия всегда сопровождается гипомагниемией,
таким же образом невозможно скорригировать ги-
покалиемию до тех пор, пока не восполнены поте-
ри магния.
Диуретики, которые воздействуют на дис-
тальные канальцы проксимальнее места
секреции калия, могут привести к его мас-
сивной потере. Этому способствуют следующие
факторы: повышение доставки жидкости в дис-
тальные канальцы, уменьшение внутрисосудисто-
8
9
10
11
го объема с последующей стимуляцией секреции
альдостерона и метаболический алкалоз, который
наблюдается при гиповолемии (см. пункт 12).
К гипокалиемии приводит прием некото-
рых лекарств, чаще всего полусинтетиче-
ских пенициллинов, таких как карбени-
циллин, пиперациллин и тикарциллин. Гипока-
лиемия в этом случае вызывается поступлением
больших количеств натрия и нереабсорбируемых
анионов в дистальные канальцы. Аминогликози-
ды, особенно гентамицин, также могут приво-
дить к значительной потере калия. Истощение
запасов внутриклеточного калия почечных ка-
нальцев играет основную роль в нефротоксично-
сти антибиотиков этого класса.
Гипокалиемия в ряде случаев выявляется
при некоторых формах острых и хрониче-
ских лейкозов и чаще всего сопровождает-
ся лизоцимурией.
Осмотический диурез, обычно связанный
с глюкозурией, может привести к массив-
ной потере калия и гипокалиемии. В этом
случае гипокалиемия вторична по отношению
к увеличенному потоку жидкости мимо дис-
тальных канальцев, где экскретируется калий,
что и обусловливает его потери. Диабетический
кетоацидоз может приводить к потере калия, дос-
тигающей 200-300 мэкв/сут. Ацидоз и инсулино-
вая недостаточность маскируют этот дефицит, но
если коррекция углеводного обмена проводится
без адекватного возмещения потерь калия, то мо-
жет развиться тяжелая, угрожающая жизни гипо-
калиемия.
Алкалоз может привести к легкой гипока-
лиемии вследствие перемещения калия из
внеклеточного пространства во внутрикле-
точное. Результат такого перемещения по своей
тяжести не идет ни в какое сравнение с тяжестью
гиперкалиемии при ацидозе. Респираторный алка-
лоз сам по себе вызывает лишь небольшие измене-
ния содержания калия в сыворотке.
12
106
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г ипокалиемия
Г ипокалиемия —
(Калий сыворотки
<3,5 мэкв/л)
Определение
калия в моче
Мк
Мк
непостоянно
гДыхательный
12г-Алкалоз L Метаболический
6 г Синдром Бартера
7 - Истощение запасов магния
-Прием лекарств---------
- Синдром Фанкони 8 - Диуретики
10-Лейкоз -Амфотерицин
111— Осмотический диурез - Биогастрон
9 -Антибиотики—
L Леводопа
- Лечение мегалобластической анемии
- Лейкоз
| М к< 20 мэкв/л
Перемещение из 13-Семейный периодический паралич
внутриклеточного___
во внеклеточное -Отравление барием
пространство
-Повышение поглощения— Усиленное питание
калия клетками - Инсулин
Повышенная
_ бета-адренергическая
активность
(-Голодание
Полусинтетические
^пенициллины
•-Аминогликозиды
.- Прием бета-адреномиметиков
-Стресс
-Коронарная ишемия
-Алкогольный делирий
, . Уменьшение_____-Синдром "чая и тостов'
14 Г потребления -Нервная анорексия
15 4" еофагия
Внепочечные_.|б
потери
-Потери через кожу
•-Потери через желудочно-кишечный
Потери у"'--
Г содержимого
17 L Диарея
гСиндром Золлингера-Эллисона
18 -Ворсинчатая аденома
желудочного___-Злоупотребление слабительными средствами
-Опухоль островков Лангерганса
19 -Уретеросигмостомия
-Свищи нижнего отдела кишечника
107
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г ипокалиемия
13
Гипокалиемия (Продолжение)
Периодический гипокалиемический пара-
лич — это довольно редкое, и, как правило,
семейное заболевание. Описаны также спо-
радические случаи, которые часто сочетаются с ти-
реотоксикозом. Приступы паралича, возникающие
вследствие стремительного перемещения калия во
внутриклеточное пространство, могут усугублять-
ся воздействием некоторых факторов, которые
прямо или косвенно влияют на баланс калия.
К ним относятся богатые углеводами продукты
питания, инсулин, глюкоза, р-адреномиметики,
адренокортикотропный гормон (АКТГ) и некото-
рые минералокортикоиды. Во время приступа ка-
лий в сыворотке снижается до 1-2 мэкв/л. Для
купирования приступов показаны диазоксид, про-
пранолол, спиронолактон и ацетазоламид.
Хотя почки располагают эффективным ме-
ханизмом сбережений калия, длительное
ограничение его потребления приводит
к калиевому истощению и гипокалиемии. Пища,
бедная белками и калориями, также содержит и
мало калия. Истинное голодание или уменьшение
приема пищи, обусловленные психологическими
причинами (нервная анорексия), могут привести
к тяжелому калиевому истощению. Пожилые и
престарелые больные с ограниченным доступом
14
15
16
к пище или неспособные приготовить себе сбалан-
сированную по питательным веществам еду также
могут страдать от истощения запасов калия, отку-
да термин — «синдром чая и тостов».
Геофагия — извращение аппетита, часто
встречающееся на юге Соединенных Шта-
тов — может вызывать тяжелую гипокалие-
мию. При этом синдроме больные проглатывают
большое количество красной глины. В кишечнике
красная глина связывает калий, препятствуя его
нормальному всасыванию.
Концентрация калия высока в поте. Хрони-
ческие потери такого рода могут быть обу-
словлены занятиями спортом или тяжелой
физической работой при высокой температуре,
особенно если потери жидкости возмещаются
питьем, содержащим малые количества калия, или
не содержащим его вовсе. Легкая или умеренно вы-
раженная гипокалиемия описана у женщин в мено-
паузе, у которых приливы сопровождаются обиль-
ным выделением пота. Эти расстройства можно
предотвратить, если возмещать потери приемом
жидкостей, богатых калием, например, соков или
специальных напитков для спортсменов.
Большие количества калия теряются при
поносах. Выделяющаяся со стулом вода
может быть богата калием. Кроме того,
17
18
уменьшение внутрисосудистого объема жидкости
при обильном поносе приводит к увеличению по-
чечных потерь калия (см. пункт 5).
Ворсиначатые аденомы, составляющие от 2
до 12% опухолей толстого кишечника, час-
то сочетаются с гипокалиемией. Концен-
трация калия в отделяемом слизистой оболочки
кишечника может достигать 80 мэкв/л. Объем сту-
ла при поносе доходит до 1-3 литров в сутки. Эти
прямые потери в сочетании с уменьшением внут-
рисосудистого объема приводят к гипокалиемии.
Уретеросигмостомия — это редко приме-
няемый в настоящее время способ отвода
мочи, заключающийся в имплантации мо-
четочников в изолированный сегмент сигмовидной
кишки. Выделение калия и бикарбоната в просвет
сигмовидной кишки приводит к метаболическому
ацидозу и гипокалиемии. В настоящее время мо-
четочники имплантируют в подвздошную кишку,
что позволяет ускорить пассаж мочи по кишечни-
ку и уменьшить потери калия.
19
108
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипокалиемия
Почечные,
потери
| Повышенное АД [
*—^змерени^А^]
| Нормальное АД |
Проверить уровень
ренина плазмы
Уровень ренина >3,1
нг/мл/час в положении
лежа на спине
Уровень ренина <3,1
нг/мл/час в положении
лежа на спине
| М к> 20 мэкв/л |
-Злокачественная гипертония
кРено васкулярная гипертензия
*-Ренинсекретирующая опухоль
2 г- Первичный гиперальдостеронизм
3 к Псевдогиперальдостеронизм
L Синдром Кушинга
Г ипокалиемия —
(Калий сыворотки
<3,5 мэкв/л)
Определение
калия в моче
Мк
_ Мк
непостоянно
| М к< 20 мэкв/л |
4 Бикарбонат
сыворотки Почечный канальцевый ацидоз
<22 мэкв/л
Проверить — 1 • ।------
бикарбонат |ЕКмуяп^пнят
сыворотки
22-28 мэкв/л
I ___________
I Проверить уровень
I хлора в моче Mei
।— 5 Рвота
| М С| < 15 мэкв/л |
М С| > 15 мэкв/л
6 г Синдром Бартера
7 - Истощение запасов магния
-Прием лекарств--------
-Синдром Фанкони 8 - Диуретики
10-Лейкоз -Амфотерицин
111— Осмотический диурез - Биогастрон
9 - Антибиотики—
L Леводопа
- Лечение мегалобластической анемии
- Лейкоз
-Повышение поглощения— Усиленное питание
калия клетками - Инсулин
гДыхательный
12г-Алкалоз |_ Метаболический
Перемещение из 1 3 -Семейный периодический паралич
внутриклеточного___
во внеклеточное
пространство
-Отравление барием
.-Голодание
Уменьшение_____-Синдром чая и тостов
потребления -Нервная анорексия
15ч еофагия
Повышенная
_ бета-адренергическая —'
активность
Полусинтетические
пенициллины
'-Аминогликозиды
г- Прием бета-адреномиметиков
-Стресс
-Коронарная ишемия
-Алкогольный делирий
Внепочечные е „
потери “16 “ПотеРи чеРез к°жу
Потери)----
Г содержимого
•-Потери через желудочно-кишечный тракт —
17 L Диарея
-Синдром Золлингера-Эллисона
18 -Ворсинчатая аденома
желудочного___-Злоупотребление слабительными средствами
'“"'"° -Опухоль островков Лангерганса
19 -Уретеросигмостомия
-Свищи нижнего отдела кишечника
109
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г ипокалиемия
1
2
3
4
Гиперкалиемия
Причиной псевдогиперкалиемии может
быть освобождение in vitro калия из лейко-
цитов, тромбоцитов или эритроцитов. Ка-
лий освобождается при повреждении стенок этих
богатых калием клеток во время образования сгу-
стков после забора крови. При подозрении на псев-
догиперкалиемию необходимо определить концен-
трацию калия в плазме. В норме разница между
концентрациями калия в сыворотке и плазме не
должна превышать 0,3 мэкв/л.
Гиперкалиемия вследствие повышенного
потребления калия при отсутствии почеч-
ной недостаточности или гиперальдосте-
ронизма встречается редко. Однако введение
высоких доз калиевых солей различных антибио-
тиков, например, калиевой соли пенициллина, или
лечение гипокалиемии препаратами калия, назна-
чаемыми внутрь или внутривенно, могут привести
к развитию угрожающей жизни гиперкалиемии.
Более вероятным источником гиперка-
лиемии, чем повышенное потребление его
с пищей, может служить поступление ка-
лия из эндогенных депо. Большие количества ка-
лия освобождаются в процессе гемолиза при пе-
реливании крови. Избыточной нагрузки калием
в таких случаях можно избежать, применяя для
гемотрансфузии кровь небольших сроков хране-
ния или промывая эритроцитарную массу физио-
логическим раствором перед трансфузией.
Тесная взаимосвязь между ацидозом и ги-
перкалиемией хорошо известна и до не-
давнего времени считалось, что эта связь
относительно постоянна: уровень калия в сыво-
ротке поднимается на 0,6 мэкв/л при снижении
pH на 0,1 единицы. Однако в настоящее время из-
вестно, что важными факторами, влияющими на
концентрацию калия в крови, являются тип аци-
доза, его продолжительность и анион, ответствен-
ный за повышение концентрации иона водорода.
Респираторный ацидоз оказывает гораздо мень-
шее влияние на содержание калия в сыворотке,
чем метаболический ацидоз. При этом метаболи-
ческий ацидоз, обусловленный накоплением
неорганических кислот, соляной, фосфорной,
либо серной, вызывает большее перемещение ка-
лия из клеток, чем ацидоз, вызванный органиче-
скими кислотами, такими как молочная или ке-
токислоты. Этот феномен возникает вследствие
малой проницаемости клеточных мембран для
анионов минеральных кислот, что вынуждает
ионы калия выходить из клеток для поддержания
электронейтральности плазмы. Тяжелая гиперка-
лиемия, наблюдающаяся при диабетическом кетоа-
цидозе, обязана своим возникновением скорее ин-
сулиновой недостаточности (см. пункт 5) и гипо-
альдостеронизму (см. пункт 15), нежели ацидозу.
В поддержании гомеостаза калия играет
большую роль инсулин. Если секреция ин-
сулина подавлена соматостатином или он
отсутствует, как это бывает при сахарном диабете
первого типа, то увеличивается как базальный
уровень, так и концентрация калия в сыворотке
в ответ на калиевую нагрузку. Гиперкалиемия мо-
жет возникнуть и при изолированном дефиците
инсулина, но, как правило, развитию гиперкалие-
мии при сахарном диабете способствуют и другие
факторы. К последним относятся ацидемия во
время кетоацидоза, повышение осмотического
давления крови вследствие гипергликемии, сопут-
ствующая диабету почечная недостаточность и се-
лективный гипоальдостеронизм, который может
наблюдаться при сахарном диабете.
К развитию угрожающей жизни гиперка-
лиемии может привести прием сердечных
гликозидов в токсической дозировке. Счи-
тают, что гиперкалиемия при этом обусловлена
способностью гликозидов подавлять поглощение
калия клетками. Хотя при серьезной интоксикации
сердечными гликозидами неизменно выявляется
гиперкалиемия, прием их в терапевтических дозах
мало влияет на уровень калия в сыворотке крови.
Мышечный релаксант и парализующее
средство сукцинилхолин может вызвать
легкую гиперкалиемию у здорового паци-
ента вследствие повышения проницаемости кле-
точных мембран мышечных волокон для калия,
что сопровождается его выходом во внеклеточное
5
6
8
9
пространство. Однако при тяжелых нервно-мы-
шечных расстройствах введение таких препаратов,
как сукцинилхолин может привести к выражен-
ной гиперкалиемии.
Лечение метаболического алкалоза гидро-
хлоридами аргинина или лизина может
привести к тяжелой гиперкалиемии. Осо-
бенно подвержены этому больные с нарушениями
функции почек. Считают, что гиперкалиемия в та-
ких случаях вызывается выходом калия из клеток
во внеклеточное пространство скорее вследствие
прямого действия аминокислот, чем действитель-
ных изменений pH.
Гиперкалиемия, связанная с введением ге-
парина, обусловлена его способностью по-
давлять секрецию альдостерона. Гепарин
действует непосредственно на клубочковую зону
коры надпочечников. Синтез альдостерона подав-
ляется вследствие ингибирования действия 18-гид-
роксилазы. Гиперкалиемический эффект действия
гепарина наблюдается на 2-4 день после начала ле-
чения. Уменьшить вредное воздействие лекарства
можно, применяя низкомолекулярные гепарины.
Гиперкалиемический эффект ингибито-
ров ангиотензин-превращающего фермен-
та (АПФ) является многофакторным. Боль-
шую роль играют уменьшение синтеза альдостеро-
на и нарушение механизма секреции калия в по-
чечных канальцах. Тяжелая гиперкалиемия при
отсутствии выраженной почечной недостаточно-
сти встречается редко. Уменьшится ли это побоч-
ное действие при применении новых антагонистов
рецепторов ангиотензина II, пока не установлено.
Были описаны немногочисленные случаи
гиперкалиемии, обусловленной приемом
нестероидных противовоспалительных
средств (НПВС). Подавление синтеза определен-
ных простагландинов может привести к сниже-
нию продукции альдостерона, а также к изменени-
ям почечной гемодинамики и снижению скорости
клубочковой фильтрации. Эффект обратим и ис-
чезает через 1-2 недели после отмены препарата.
10
11
110
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гиперкалиемия
(продолжение на
странице 113)
----------- | Мк< 20 мэкв/л |
Определить ---------~г~-----
кал и й _______
| Мк> 20 мэкв/л |
_ _ г С пищей
21-Поступление калия извне-I Вааланиа лакапгтл рппрп^шму иапмй
I- сведение лекарств, содержащих калии
3LОсвобождение эндогенного кали
Гемолиз консервированной крови
Желудочно-кишечное кровотечение
Состояние повышенного катаболизма
Проверить
потребление
калия
Потребление
повышено
Потребление
нормально
Количество клеточных
элементов и тромбоцитов
не увеличено
| pH < 7,35|
Метаболический
Респираторный
„ I Проверить pH
Перераспределение! артериальной
калия | крови
И Подсчет клеточных
элементов крови,
тромбоцитов
| pH > 7,35|
51— Дефицит инсулина
Лейкоциты > 100 000 в 1 мм3,
тромбоциты > 1 000 000 в 1 мм3
Проверить
концентрацию
глюкозы в крови
|Глюкоза > 200 мг%|
I Глюкоза < 200 мг%|
------.т---------
Распад
тканей----.
Тромбоцитоз
Проверить
содержание в
сыворотке КФК,
мочевой кислоты, | норма!
фосфата 1—-1---1
| Повышены]
Выполнение физической нагрузки
"после приема бета-блокаторов
-Рабдомиолиз
-Лизис опухоли
'-Гемолиз
I- । ромооцито
—Псевдогиперкалиемия-4-Лейкоцитоз
*- Грмппм.ч кпг
Гемолиз крови in vitro
Г иперкальциемический
периодический паралич
-Интоксикация сердечными гликозидами
Прием 7 -Сукцинилхолин
лекарств- 8 -Гидрохлорид аргинина/лизина
9 “Гепарин
Прием
6
9
10 -Ингибиторы АПФ
11 |_Нестероидные
противовоспалительные средства
111
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г иперкалиемия
12
Гиперкалиемия (Продолжение)
Олигурическая стадия острой почечной
недостаточности обычно сопровождается
гиперкалиемией, которая возникает вслед-
ствие наслоения взаимосвязанных факторов.
Во-первых, СКФ падает практически до нуля, что,
естественно, приводит к уменьшению фильтрации
калия. Во-вторых, падение СКФ значительно
уменьшает доставку обменоспособного натрия
и жидкости в дистальные канальцы, где происхо-
дит секреция калия. В-третьих, если почечная
недостаточность обусловлена поражением каналь-
цев, то происходит уменьшение числа канальце-
вых клеток, через которые и осуществляется сек-
реция калия. И, наконец, у большинства больных
с острой почечной недостаточностью превалиру-
ют процессы тканевого катаболизма, который
приводит к высвобождению значительных коли-
честв калия во внеклеточное пространство.
Гиперкалиемия не характерна для боль-
ных с хронической почечной недостаточ-
ностью до тех пор, пока СКФ не снизится
до 10-15 мл/мин. При такой скорости клубочко-
вой фильтрации начинается неадекватная доставка
жидкости в дистальные канальцы, где происходит
секреция калия в их просвет. Резкая калиевая на-
грузка может, однако, привести к угрожающей
жизни гиперкалиемии даже при умеренно выра-
женной почечной недостаточности. У больных,
страдающих интерстициальным нефритом или
диабетической нефропатией, гиперкалиемия мо-
жет развиться и при более высокой СКФ в связи
13
14
15
с более обширным поражением канальцев и часто
присоединяющимся гипоальдостеронизмом.
Гипоальдостеронизм обычно обусловлен
дефицитом ренина, который чаще встре-
чается у пожилых и у больных сахарным
диабетом. Правда, у значительного числа боль-
ных с явным гипоальдостеронизмом заметного
снижения секреции ренина не отмечается. У та-
ких больных имеет место выборочное подавление
секреции альдостерона на фоне генерализованной
надпочечниковой недостаточности, например, при
Аддисоновой болезни, или нарушение некоторых
путей биосинтеза альдостерона, например, при
недостаточности фермента С-11-дезоксикортико-
стеронгидроксилазы.
Дефицит ренина обычно является следст-
вием повреждения клеток юкстагломеру-
лярного аппарата. Это повреждение может
быть следствием склероза, развивающегося с воз-
растом, или разрушения клеток, какое наблюдается,
например, при интерстициальном нефрите. Гидро-
нефроз также является частой причиной уменьше-
ния образования ренина, и первым признаком этого
состояния может стать именно гиперкалиемия. Ги-
перкалиемия, нередко встречающаяся при сахарном
диабете, в известной степени обусловлена высокой
частой снижения секреции ренина, которое, в свою
очередь, приводит к гипоальдостеронизму.
Есть несколько лекарств, которые могут
вызвать гиперкалиемию, подавляя актив-
ность ренина плазмы и секрецию альдо-
стерона. Еще несколько лекарств могут нарушить
почечную гемодинамику или синтез простаглан-
16
динов. Эти побочные действия характерны, на-
пример, для циклоспорина, который широко
применяется для предупреждения отторжения
пересаженных органов. Прием ингибиторов
АПФ, особенно при почечном канальцевом аци-
дозе типа IV, который часто наблюдается при са-
харном диабете, может привести к серьезной
гиперкалиемии. Вызванная гепарином гиперкалие-
мия встречается часто, однако это его побочное
действие можно уменьшить, применяя синтези-
рованные в последнее время низкомолекулярные
гепарины.
Ряд лекарств может снижать канальцевую
секрецию калия независимо от уровня
выделения или активности альдостерона.
Триамтерен и амилорид являются мощными ин-
гибиторами канальцевой секреции калия. Эти ле-
карства обычно комбинируют с другими мочегон-
ными препаратами для того, чтобы уменьшить
потери калия. Использование этих лекарств при
почечной недостаточности или гипоальдостеро-
низме может привести к развитию угрожающей
жизни гиперкалиемии.
Некоторые первичные заболевания почек,
так же как и системные заболевания с во-
влечением почек, могут обусловить нару-
шение секреции калия. Точный механизм такого
нарушения неясен, но какую-то роль в его возник-
новении может играть уменьшение чувствительно-
сти канальцев к действию альдостерона, а также
повышение абсорбции в канальцах иона хлора.
17
18
112
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гиперкалиемия
(Продолжение
со стр. 111)
Почечная
недостаточность
12г Острая
13 L Хроническая
Уменьшение экскреции
калия (Мк<20 мэкв/л) “
ССг > 2,0 мг%
Определить
креатинин
сыворотки ССг
Ссг < 2,0 мг%
Г люкокортикоидная
Дефицит ангиотензиогена ~ недостаточность -Печеночная недостаточность
- Старение
_ Увеличение
внутрисосудистого объема
15 - Дефицит ренина—’Действие лекаРств
-Неактивный ренин
"Сахарный диабет
"Интерстициальный нефрит
- Гидронефроз
иСПИД
Дефицит
141— Г ипоальдостеронизм-ангиотензинпревращающеп
фермента
[-Подавление лекарствами
°^-Идиоп этический
Альдостерон
< 2,0 нг% в
положении
лежа на спине
-Дефект рецептора ангиотензина
| Определить
I содержание
। альдостерона
| в плазме
ру _________г Надпочечниковая недостаточность
оиосинтеза L локальный дефект биосинтеза
альдостерона
Альдостерон
> 2,0 нг% в
положении
лежа на спине
17 [-Действие лекарств
Неадекватная
доставка натрия в
дистальные канальцы
- Спонгиоз мозгового вещества почек
"Серповидно-клеточная болезнь
- Пересаженная почка
- Обструктивная нефропатия
-Амилоидоз почек
L Системная красная волчанка
18 L Первичный дефект почечной секреции
113
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гиперкалиемия
Гипокальциемия
Приблизительно 40% общего кальция сы-
воротки связано с белками, при этом
80-90% этого количества — с альбумина-
ми. Снижение содержания альбумина в сыворотке
приведет к уменьшению количества связанного
с белком кальция, и, следовательно, к уменьше-
нию содержания общего кальция в сыворотке. Эту
взаимосвязь можно выразить количественно, если
принять, что концентрация кальция уменьшается
на 0,8 мг% в ответ на снижение содержания альбу-
мина на 1 г%. Глобулины оказывают в этом отно-
шении гораздо более слабое действие. При умень-
шении концентрации глобулинов сыворотки на
1 г% происходит снижение концентрации кальция
приблизительно на 0,12 мг%. Изменения pH так-
же влияют на степень связывания кальция с бел-
ками. Изменение pH на 0,1 единицы изменяет
концентрацию связанного с белками кальция на
0,12 мг%.
Снижение концентрации в сыворотке кро-
ви ионизированного кальция чаще всего
наблюдается в результате проведения ре-
анимационных мероприятий при тяжелой трав-
ме. Этиологические факторы многообразны, в их
числе можно назвать переливание большого ко-
личества кристаллоидных растворов и цитратной
крови, введение йодированного контраста и ис-
кусственная вентиляция легких в режиме гипер-
вентиляции у больных с тяжелой черепно-мозго-
вой травмой. Неясно, как часто при таких состоя-
ниях снижается концентрация ионизированного
кальция, но это следует предполагать, если разви-
вается рефрактерная к терапии гипотония и про-
исходят нарушения процессов электромеханиче-
ского сопряжения в миокарде. Снижение уровня
ионизированного кальция наблюдается также при
плазмо- и цитоферезе, если донор получает мало
кальция для нейтрализации действия вводимого
во время проведения процедуры цитрата.
Паратиреоидный гормон (ПТГ) —это одно-
цепочечный полипептид с молекулярным
весом 9500, состоящий из 84 аминокислот.
2
3
Биологическая активность свойственна N-концу,
состоящему из последовательности аминокислот
с 1 по 34. Воздействие ПТГ на почки и кости осу-
ществляется посредством активации аденилатцик-
лазы, катализирующей образование циклического
аденозин-3’, 5’-монофосфата (циклического АМФ).
Для количественного определения ПТГ применя-
ется несколько методик радиоиммунного анализа.
Эти методики включают определение N-концевой
части гормона, С-концевой части и целой молеку-
лы. Радиоиммунный анализ С-концевой части или
целой молекулы в большей степени соответствует
клиническим признакам нарушения секреции гор-
мона в отсутствие почечной недостаточности.
В этих случаях в крови накапливаются неактив-
ные С-концевые фрагменты. Поэтому при почеч-
ной недостаточности следует определять концен-
трацию активного паратиреоидного гормона, ис-
пользуя методики связывания N-концевых участ-
ков его полипептидной цепи.
Самой частой причиной гипопаратиреоза
является хирургическое удаление одной
или больше паращитовидных желез по по-
воду их аденомы или гиперплазии. Повреждение
желез может также иметь место при операциях на
щитовидной железе или вообще при обширных
хирургических вмешательствах на шее. Обычно
падение уровня кальция в сыворотке крови быва-
ет кратковременным и преходящим и обусловлено
подавлением секреции паратиреоидного гормона,
длительно существовавшей гиперкальциемией
или быстрой реминерализацией костной ткани,
как это бывает при синдроме голодных костей (см.
пункт 17). В таких случаях уровень кальция в сы-
воротке не опускается ниже 8,5 мг%, и снижение
длится не более 7-10 дней. Более длительная или
более выраженная гипокальциемия говорит о воз-
можном необратимом поражении паращитовид-
ных желез, и тогда надо незамедлительно начи-
нать соответствующее лечение. Инфильтративные
заболевания паращитовидных желез, такие как
амилоидоз, гемохроматоз (в сочетании с талассе-
мией или болезнью Вильсона) и метастазы злока-
чественных опухолей также могут стать причиной
4
5
гипопаратиреоза. Идиопатический гипопаратиреоз
начинается либо в раннем детстве в случае рецес-
сивного, сцепленного с полом наследования гене-
тической патологии, либо в подростковом возрасте
как проявление аутосомно-рецессивного генетиче-
ского расстройства. Гипопаратиреоз может соче-
таться с надпочечниковой недостаточностью. Опи-
сана его связь и с пернициозной анемией. Кроме
того, прямо подавлять продукцию паратиреоидно-
го гормона могут аминогликозидные антибиотики
и некоторые цитотоксические средства.
Витамин D присутствует во многих расте-
ниях, а в виде 7-дегидрохолестерола и
в коже человека. Под действием ультра-
фиолета это соединение превращается в холекаль-
циферол (витамин D3), первичный эндогенный
источник витамина D. Более короткая продолжи-
тельность солнечного облучения в крайних север-
ных и южных широтах приводит к снижению со-
держания витамина D в сыворотке крови. В пече-
ни витамин D3 метаболизирует с образованием
25-гидроксивитамина D3 (кальцифедиола). Далее
кальцифедиол проходит кишечно-печеночный круг
кровообращения, а затем попадает в почки, где под
воздействием фермента 1-гидроксилазы превраща-
ется в 1,25-дигидроксивитамин D3 (кальцитриол).
По своему биологическому действию кальцитриол
является самой активной формой витамина D.
В организме витамин D усиливает всасывание
кальция и фосфата в кишечнике, а также, возмож-
но, минерализацию костей. Продукция кальци-
триола увеличивается под действием паратирео-
идного гормона, уменьшения поступления каль-
ция с пищей и гипофосфатемии. Значительное
уменьшение образования кальцитриола отмечается
при далеко зашедшей почечной недостаточности.
Кальцитриол существует также в 24,25-дигидрок-
силированной форме, но ее роль пока неясна.
114
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипокальциемия
| Альбумин < 4 г%|
1 Й Определить уровень
Гипокальциемия----1 альбумина сыворотки
(Кальций сыворотки
< 8,4 мг%)
Альбумин > 4 г%
Определить
концентрацию
в сыворотке
ионизированного
кальция
Изолированное снижение
6 - Нарушение всасывания
2 Снижение уровня
Г ионизированного кальция
Истинная гипокальциемия
(см. ниже)
4 г- Гипопаратиреоз
ПТГ < 29 пмоль/л
21 Определить уровень
—1 паратиреоидного
|гормона (ПТГ)
ПТГ > 29 пмоль/л
- Недостаток питания
- Резистентность к витамину D, тип I
Усиление 7 Г Прием ПРОТИВОСУД°РОЖНЫХ препаратов
- метаболизма— 8 ’ Потребление этанола
L Прием глютетимида
Возрастание
потерь
9 г Нефротический синдром
*-Билиарный цирроз печени
1,25-дигидроксивитамин
D < 20 пг/мл
Юг Заболевания печени
11 - Почечная недостаточность
Уменьшение „ ~
образования—12 'Витамин D-зависимыи рахит
13 - Псевдоидиопатический гипопаратиреоз
141- Псевдогипопаратиреоз
Измерить содержание
витамина D в плазме
1,25-дигидроксивитамин
D 20-76 пг/мл
[-Резистентность к витамину D, тип II
-Острый алкалоз
15 - Гиперфосфатемия
16 - Гипомагниемия
17 -Синдром голодных костей
- Рабдомиолиз
18 -Острый панкреатит
1 g *- Эффект действия лекарств
115
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипокальциемия
6
Гипокальциемия (Продолжение)
Нарушения всасывания витамина D мо-
жет быть результатом уменьшения коли-
чества солей желчных кислот в просвете
кишечника, ускорения пассажа содержимого кишеч-
ника или поражения слизистой оболочки ЖКТ.
В каждом из этих случаев снижается всасывание
витамина D и увеличиваются потери с калом
25-гидроксивитамина D, который попадает в ки-
шечник из кишечно-печеночного круга кровооб-
ращения. К расстройствам, влекущим за собой
нарушение всасывания витамина D, относятся
состояния после гастрэктомии, тропическое и
нетропическое спру, хронический панкреатит,
билиарный цирроз печени, злоупотребление сла-
бительными и обходные кишечные анастомозы.
Ускоренный метаболизм витамина D и
25-гидроксивитамина D является, как по-
лагают, следствием активации микросо-
мальных ферментов печени, обусловленной прие-
мом противосудорожных препаратов. Ускоренный
метаболизм приводит к быстрому биохимическо-
му превращению витамина D и, параллельно, син-
тезу некоторых неактивных его форм.
Злоупотребление алкоголем может умень-
шить содержание в организме витамина D
за счет ухудшения питания и развития
дисфункции печени.
Уменьшение витамина D в организме при
нефротическом синдроме объясняют поте-
рями витамин D-связывающего глобулина
с мочой. Клиническое значение гипокальциемии
при этом состоянии остается неясным.
Уменьшение образования витамина D и со-
путствующая гипокальциемия часто разви-
ваются при заболеваниях печени, посколь-
ку печень — это орган, где витамин D превращается
в одну из своих активных форм.
Далеко зашедшая почечная недостаточ-
ность со скоростью клубочковой фильт-
рации ниже 25 мл/мин сопровождается
уменьшением образования 1,25-дигидроксилиро-
ванной формы витамина D. Конкретный меха-
8
9
10
11
низм этого явления до конца не ясен, но считают,
что оно обусловлено уменьшением функциони-
рующей массы почек. Прием внутрь 1,25-дигид-
роксилированного витамина D помогает преду-
предить поражения костей, обусловленные почеч-
ной недостаточностью.
12
13
14
Поражение костей, наблюдаемое при рахи-
те, обусловленном дефицитом витамина D,
является результатом недостатка фермен-
та 1-гидроксилазы, который превращает 25-гид-
роксивитамин D3 в более активную форму —
1,25-дигидроксивитамин D3. При лечении забо-
левания весьма эффективны фармакологические
дозы витамина D или небольшие дозы 1,25-ди-
гидроксилированной формы витамина D.
Считается, что при идиопатическом псев-
догипопаратиреозе гипокальциемия раз-
вивается вследствие синтеза аномального
ПТГ или вследствие ошибки при расщеплении
прогормона. Такую гипокальциемию можно кор-
ригировать введением нормального ПТГ. Повы-
шение уровня ПТГ при этом заболевании является
следствием гипокальциемии.
Псевдогипопаратиреоз — это редко встре-
чающееся наследственное заболевание, ко-
торое клинически проявляется задержкой
умственного развития, низкорослостью, брахи-
дактилией, экзостозами и маскообразным лицом.
При биохимичесом анализе крови выявляется ги-
покальциемия и гиперфосфатемия. Болезнь мо-
жет протекать в двух формах. Тип IA проявляется
как клиническими, так и биохимическими измене-
ниями; тип IB — только биохимическими откло-
нениями. Полагают, что механизм развития биохи-
мических отклонений связан с тем, что органы-ми-
шени не отвечают на паратиреоидный гормон по
причине его неспособности активировать почеч-
ную и костную аденилатциклазу. Введение экзо-
генного паратиреоидного гормона при данном за-
болевании неэффективно. К тому же вследствие
гипокальциемии уровень паратиреоидного гормо-
на в плазме повышен.
Механизм снижения уровня кальция в сы-
воротке крови при гиперфосфатемии неиз-
вестен, но считают, что это связано с отло-
жением СаРО4 в костях и мягких тканях. Также
эндогенное освобождение или повышенное по-
требление фосфата может приводить к уменьше-
нию уровня кальция в сыворотке. Произведение
концентраций кальция и фосфата в сыворотке
крови, превышающее 70, говорит о высоком риске
отложения фосфата кальция в тканях.
Гипокальциемия, сопровождающаяся гипо-
магниемией, обусловлена сочетанием по-
давленной секреции паратиреоидного гор-
мона с резистентностью скелетной мускулатуры
к его воздействию. Гипокальциемия обычно не
поддается коррекции до тех пор, пока концентра-
ция магния в сыворотке крови не доведена до нор-
мы.
Механизм развития гипокальциемии, на-
блюдаемой при синдроме голодных кос-
тей, тот же, что описан в разделе, посвя-
щенном гипофосфатемии (см. стр. 122).
Внутрибрюшное отложение омыленного
кальция и подавление секреции парати-
реоидного гормона, как полагают, явля-
ются причинами гипокальциемии, иногда значи-
тельной, при остром панкреатите.
Гипокальциемию может обусловить прием
некоторых лекарств, таких как колхицин,
эстрогены, пентамидин, цисплатин и док-
сорубицин. Для устранения этого эффекта при
приеме перечисленных средств больным вводят
митрамицин или кальцитонин. Широкое назначе-
ние бифосфоната при остеопорозе может в ряде
случаев привести к гипокальциемии. Снижение
содержания ионизированного кальция в сыворот-
ке может быть результатом переливания большого
количества цитратной крови.
15
16
17
18
19
116
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипокальциемия
| Альбумин < 4 г%|
1 d Определить уровень
Гипокальциемия-----1 альбумина сыворотки
(Кальций сыворотки
< 8,4 мг%)
Альбумин > 4 г%
Определить
концентрацию
в сыворотке
ионизированного
кальция
Изолированное снижение
6 -Нарушение всасывания
2 Снижение уровня
Г ионизированного кальция
Истинная гипокальциемия
(см. ниже)
4 г- Гипопаратиреоз
ПТГ < 29 пмоль/л
2 |Определить уровень
—I паратиреоидного
| гормона (ПТГ)
ПТГ > 29 пмоль/л
- Недостаток питания
- Резистентность к витамину D, тип I
„ 7 г Прием противосудорожных препаратов
Усиление
-метаболизма—8 - Потребление этанола
L Прием глютетимида
Возрастание
потерь
9 гНефротический синдром
LБилиарный цирроз печени
1,25-дигидроксивитамин
D < 20 пг/мл
ЮгЗаболевания печени
11 - Почечная недостаточность
—I? - Витамин D-зависимый рахит
образования 1
13 - Псевдоидиопатический гипопаратиреоз
14 L Псевдогипопаратиреоз
Измерить содержание
витамина D в плазме
1,25-дигидроксивитамин
D 20-76 пг/мл
гРезистентность к витамину D, тип II
-Острый алкалоз
15 - Гиперфосфатемия
16 - Гипомагниемия
17 -Синдром голодных костей
-Рабдомиолиз
18 -Острый панкреатит
19 LЭффект действия лекарств
117
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г ипокальциемия
1
Гиперкальциемия
Среднее содержание кальция в суточном
пищевом рационе составляет 900 мг, при-
чем в тонком кишечнике всасывается
лишь 30-35% этого количества. Всасывание каль-
ция имеет активную и пассивную составляющие;
осуществление активного всасывания требует уча-
стия витамина D. За сутки в желудочно-кишеч-
ном тракте всасывается от 150 до 200 мг кальция;
это количество ежесуточно поступает во внекле-
точную жидкость. Поскольку в норме отсутствуют
как увеличение, так и уменьшение содержания
кальция в костной ткани, почечная экскреция
кальция приблизительно равна 150-200 мг в су-
тки. В почечных канальцах реабсорбируется 98%
отфильтрованного в клубочках кальция. В про-
ксимальных канальцах реабсорбируется 60-70%,
20-25% — в петле Генле и 5-10% — в дистальных
канальцах, в которых абсорбция регулируется ПТГ.
Реабсорбция кальция усиливается под действием
этого гормона, а также вследствие метаболиче-
ского ацидоза и снижения содержания фосфатов
в организме. В 60% случаев гиперкальциемия быва-
ет обусловлена злокачественной опухолью паращи-
товидных желез и первичным гиперпаратиреозом.
Влияние концентрации альбумина в кро-
ви на содержание кальция в сыворотке
описано на стр. 114. При заболеваниях,
сопровождающихся усиленным образованием па-
рапротеинов, например при миеломной болезни,
концентрация белков, связывающих кальций, мо-
жет увеличиться настолько, что общее содержа-
ние кальция в крови также увеличится, хотя кон-
центрация ионизированного кальция останется
в пределах нормы.
Первичный гиперпаратиреоз чаще всего
встречается у женщин старше 60 лет.
У 80% больных выявляется единичная
аденома паращитовидной железы. Остальные слу-
чаи обусловлены гиперплазией, множественными
аденомами и редкими злокачественными опухоля-
ми паращитовидных желез. Помимо синдромов
множественной эндокринной неоплазии (СМЭН),
описываемых ниже, есть несколько сочетающихся
2
3
с первичным гиперпаратиреозом заболеваний,
к которым относятся: саркоидоз, зоб Хашимото,
некоторые злокачественные новообразования,
спонгиоз мозгового вещества почек и синдром
Кушинга. Из лабораторных данных для первично-
го гиперпаратиреоза наиболее характерны: гипер-
кальциурия, пониженный или нормальный уро-
вень неорганического фосфата, нормальное содер-
жание щелочной фосфатазы (при отсутствии яв-
ного заболевания костей), неадекватная уровню
сывороточного кальция концентрация в крови
ПТГ и повышенная экскреция с мочой цикличе-
ского АМФ.
4
90% больных с множественной эндокрин-
ной неоплазией первого типа страдают ги-
перпаратиреозом вследствие гиперплазии
паращитовидных желез. СМЭН первого типа со-
четается также с опухолями гипофиза и островков
поджелудочной железы, а также с синдромом Зол-
лингера-Эллисона. СМЭН первого типа наследу-
ется по аутосомно-доминантному типу.
При синдроме эндокринной неоплазии
второго типа гиперплазия паращитовид-
ных желез сочетается с медуллярным ра-
ком щитовидной железы и феохромоцитомой.
СМЭН второго типа также наследуется по ауто-
сомно-доминантному типу.
5
Изолированный гиперпаратиреоз как са-
мостоятельное заболевание встречается
у взрослых исключительно редко, меха-
низм его наследования неясен. Перед тем как по-
ставить этот диагноз, следует исключить синдро-
мы эндокринной неоплазии.
Семейный гипокальциурический гиперпа-
ратиреоз — это аутосомно-доминантное
заболевание, характеризующееся началом
в раннем возрасте, гипокальциурией, редко ги-
пермагниемией и доброкачественным течением.
Индуцированная литием гиперкальцие-
мия — это преходящее состояние, которое
возникает, как полагают, вследствие огра-
ничения поступления кальция в клетки паращи-
товидных желез, что нарушает регуляцию выде-
8
9
10
ления паратиреоидного гормона. Гиперкальцие-
мия исчезает после отмены препаратов лития.
Повышение уровня паратиреоидного гор-
мона в крови с развитием гиперкальцие-
мии может наблюдаться в фазу разреше-
ния вызванной рабдомиолизом острой почечной
недостаточности.
Третичный гиперпаратиреоз описывается
как заболевание, возникающее на фоне
длительно текущего вторичного гиперпа-
ратиреоза, приводящего к гиперплазии паращи-
товидных желез. Несколько случаев такого со-
стояния было описано при целиакии. Намного
чаще встречается вторичный гиперпаратиреоз,
обусловленный хронической почечной недоста-
точностью. Вероятно, в этом случае этиологиче-
ской причиной гиперпаратиреоза является гипо-
кальциемия, гиперфосфатемия и нарушение обмена
витамина D. Некоторое время гиперкальциемия
может встречаться после коррекции почечной не-
достаточности вследствие выздоровления или пе-
ресадки почки. Упорная гиперкальциемия при
третичном гиперпаратиреозе — это следствие те-
перь уже независимого функционирования гипер-
плазированных паращитовидных желез.
Витамин D может оказывать токсическое
действие в течение нескольких месяцев
после прекращения приема. Вероятно, это
обусловлено накоплением в организме 25-гидро-
ксивитамина D, который имеет период полувыве-
дения 10-20 дней.
Гиперкальциемия встречается почти
у 25% больных саркоидозом. К этиологи-
ческим факторам гиперкальциемии отно-
сятся повышение всасывания кальция в кишечни-
ке и повышение уровня 1,25-дигидроксивитамина
D, вероятно, внепочечного происхождения. Весь-
ма вероятно, что гранулематозная ткань сама по
себе является причиной повышения витамина D.
Подобное возрастание содержания витамина D от-
мечается и при других гранулематозах, например,
туберкулезе, бериллиозе, гистоплазмозе и кокци-
диоидомикозе.
11
12
118
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гиперкальциемия
1
Г иперкальциемия
(Кальций сыворотки
> 10мг%)
2
Альбумин
> 5,2 г%
гСпорадический—Г ^Денома паращитовидной железы
Гиперплазия паращитовидных желез
гСМЭН1
-СМЭН 2
Изолированный
гиперпаратиреоз взрослых
3
4
Первичный гиперпаратиреоз -Наследственный—— 6 ^Эктопический 7
Определить
уровень альбумина
сыворотки
Альбумин
4,0-5,2 г%
Определить концентрацию
паратиреоидного гормона
(ПТГ) в сыворотке
ТПТГ >81 пмоль/л
Семейная гипокальциурическая
гиперкальциемия
8 Индуцированная литием
Прочие случаи---- .
g L Фаза выздоровления после
острой почечной недостаточности
г Нарушение всасывания
"Вторичный гиперпаратиреоз—Почечная недостаточность
L Состояние после трансплантации почки
10 •-Третичный гиперпаратиреоз
Норма или >L ПТГ
<81 пмоль/л
25-гидроксивитамин
D > 55 пг/мл
11 Р Интоксикация витамином D
----Продукция витамина D опухолью
12 -Саркоидоз
-Другие гранулематозные болезни
Проверить содержание
в крови
25-гидроксивитамина D
13г Гипертиреоз
Эндокринные 14 ~ Надпочечниковая недостаточность
г 15 - Феохромоцитома
- Панкреатическая холера
расстройства
Норма:
25-гидроксивитамин
D 10-55 пг/мл
Повышенная
_резорбция —
костной ткани
16г Обездвиженность
17 - Злокачественные новообразования
18 " Гипервитаминоз А
-Диализная остеомаляция
- Прием тамоксифена
19- Прием тиазидных диуретиков
20 L Молочно-щелочной синдром
119
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г иперкальциемия
13
14
Гиперкальциемия (Продолжение)
При гипертиреозе часто наблюдается ги-
перкальциемия при подавлении секреции
паратиреоидного гормона. Полагают, что
увеличение концентрации кальция в крови при
этом обусловлено повышенной резорбцией кост-
ной ткани под действием тиреоидных гормонов.
Гиперкальциемия при надпочечниковой
недостаточности частично обусловлена
уменьшением внутрисосудистого объема
и относительным повышением количества белка,
связывающего кальций. Кроме того, при надпо-
чечниковой недостаточности может возрастать
реабсорбция кальция в канальцах почек и его
всасывание в желудочно-кишечном тракте, по-
скольку утрачивается подавляющее воздействие
глюкокортикоидов на витамин D.
Хотя гиперкальциемия, сопровождающая
феохромоцитому, обычно наблюдается при
множественной эндокринной неоплазии,
гиперкальциемия может встречаться и при изоли-
рованной феохромоцитоме. В этом случае вероят-
ным механизмом развития гиперкальциемии мо-
жет быть продукция паратиреоидного гормона
клетками опухоли и стимуляция его секреции
паращитовидными железами.
15
16
Гиперкальциемия, обусловленная обездви-
женностью, чаще всего встречается у боль-
ных с повышенным обменом в костной
ткани, обычно у детей и у больных болезнью Пед-
жета. Обездвиженность больного также усугубляет
гиперкальциемию, связанную со злокачественной
опухолью и с остеомаляцией при почечной недос-
таточности. Механизм гиперкальциемии не ясен,
но уровень паратиреоидного гормона при этом
обычно низок.
К причинам гиперкальциемии при злокаче-
ственных новообразованиях относятся: эк-
топическая выработка паратиреоидного гор-
мона; ПГ-подобного пептида; прорастание опухоли
в кости; обездвиженность; воздействие простаглан-
динов, факторов активации остеокластов, интерлей-
кина 1 (IL-1), фактора некроза опухолей (ФИО),
интерлейкина 6 и инсулиноподобного фактора рос-
та; выделение витамин D-подобных веществ.
Гипервитаминоз А проявляется повышен-
ной резорбцией костей, нефрокальцино-
зом и почечной недостаточностью. Есть
сообщения, что такие случаи наблюдались при
приеме 50 000-100 000 ЕД витамина А в сутки.
18
19
Гиперкальциемия, наблюдающаяся при
приеме тиазидных диуретиков, частично
обусловлена уменьшением внутрисосуди-
стого объема крови и одновременным относитель-
ным повышением количества кальций-связывающе-
го белка. Играет роль также усиление реабсорбции
кальция в канальцах почек. Больные гиперпарати-
реозом или больные, получающие витамин D,
имеют повышенный риск развития тяжелой ги-
перкальциемии от приема тиазидных диуретиков.
Молочно-щелочной синдром, проявляю-
щийся гиперкальциемией, алкалозом и по-
чечной недостаточностью, может протекать
в двух формах: острой и хронической. Для клини-
ческой манифестации синдрома необходимо по-
требление молока или щелочей, или прием внутрь
больших количеств карбоната кальция. Алкалоз
уменьшает экскрецию кальция почками, таким об-
разом сочетание повышенного потребления с по-
ниженной экскрецией приводит к развитию этого
расстройства.
20
120
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г иперкальциемия
1
Г иперкальциемия
(Кальций сыворотки
> 10мг%)
2
Альбумин
> 5,2 г%
(-Спорадический—Г ^енома паращитовидной железы
н ^-Гиперплазия паращитовидных желез
СМЭН 1
СМЭН 2
Изолированный
гиперпаратиреоз взрослых
3
4
Первичный — 1—1ЭГ ПО nPTQOUUkIM 5
гиперпаратиреоз IlClCrJ 1 DdirlDlKr^ 6
^Эктопический 7
‘Прочие случаи
Определить
уровень альбумина
сыворотки
Альбумин
4,0-5,2 г%
Определить концентрацию
паратиреоидного гормона
(ПТГ) в сыворотке
ТПТГ >81 пмоль/л
Семейная гипокальциурическая
гиперкальциемия
в.-Индуцированная литием
Фаза выздоровления после
острой почечной недостаточности
г Нарушение всасывания
"Вторичный гиперпаратиреоз—Почечная недостаточность
•-Состояние после трансплантации почки
10 *-Третичный гиперпаратиреоз
Норма или >L ПТГ
<81 пмоль/л
25-гидроксивитамин
D > 55 пг/мл
11 |-Интоксикация витамином D
----Продукция витамина D опухолью
12 -Саркоидоз
-Другие гранулематозные болезни
Проверить содержание
в крови
25-гидроксивитамина D
13г Гипертиреоз
Эндокринные 14 ~ Надпочечниковая недостаточность
г 15 - Феохромоцитома
- Панкреатическая холера
расстройства
Норма:
25-гидроксивитамин
D 10-55 пг/мл
Повышенная
.резорбция —
костной ткани
16г Обездвиженность
17 - Злокачественные новообразования
18 " Гипервитаминоз А
-Диализная остеомаляция
-Прием тамоксифена
19- Прием тиазидных диуретиков
20 L Молочно-щелочной синдром
121
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г иперкальциемия
1
Гипофосфатемия
Гипофосфатемией называют состояние, при
котором концентрация неорганического
фосфата (РОд) в сыворотке крови ниже
2,5 мг/дл. За сутки человек потребляет с пищей
приблизительно 1000 мг фосфата; из этого количе-
ства 75-90% задерживается почками. 85% общего
фосфата организма содержится к костях, 9% в мыш-
цах и только 0,08% во внеклеточной жидкости. Ги-
пофосфатемию можно подразделить на два класса:
умеренную гипофосфатемию (1,0-2,5 мг/дл) и тя-
желую гипофосфатемию (концентрация фосфата
в сыворотке <1,0 мг/дл). Степень выраженности
гипофосфатемии учитывается при дифференци-
альной диагностике причин этого состояния.
Фракционная экскреция РО4, или FEPO4 —
это количество отфильтрованного фосфата,
которое не реабсорбируется в почках. FEPO4
вычисляется по формуле:
Неотфильтрованный фосфат, мг/сут
FEPO4 =-------------------------------------
(Отфильтр. фосфат) или (СКФ х 0,95 х Сро4)
где Сро4 — концентрация фосфата в сыворотке.
Фосфат реабсорбируется в почках почти полно-
стью, если не снижена функция канальцев.
Самым мощным ингибитором транспорта
фосфата в почках является паратиреоид-
ный гормон. ПТГ подавляет реабсорбцию
фосфата в проксимальных канальцах, стимулируя
аденилатциклазу и биосинтез цАМФ. Поврежде-
ние как активного, так и пассивного механизмов
транспорта фосфата развивается параллельно с по-
вышением уровня цАМФ в межклеточном про-
странстве, хотя конкретный механизм подавления
транспорта фосфата паратиреоидным гормоном до
сих пор не ясен.
Девяносто процентов отфильтрованного
фосфата реабсорбируется в проксималь-
ных канальцах. Любое заболевание, при
котором страдает их функция, может привести
к уменьшению реабсорбции фосфата. Самым час-
тым расстройством, при котором уменьшается ре-
абсорбция РО4, является синдром Фанкони, кото-
2
3
4
5
6
рый наблюдается при миеломной болезни, отрав-
лениях тяжелыми металлами, системной красной
волчанке, болезни Вильсона и цистинозе.
Увеличение клиренса фосфата имеет ме-
сто практически при всех состояниях, свя-
занных с увеличением внутрисосудистого
объема жидкости. В числе таких состояний следу-
ет упомянуть гиперальдостеронизм, высокое по-
требление поваренной соли, синдром избыточной
секреции АДГ и инфузии физиологического рас-
твора. Считают, что механизм повышенной экс-
креции фосфата связан с прямым уменьшением
максимальной скорости реабсорбции РО4 и со
стимуляцией секреции паратиреоидного гормона.
Витамин D-резистентный рахит — это сце-
пленное с полом, наследуемое по доми-
нантному типу заболевание, при котором
имеет место изолированный дефект реабсорбции
РО4. При этом заболевании часто обнаруживают
мелкие мезенхимальные опухоли, которые, как
было показано, нарушают синтез 1,25-дигидрокси-
витамина D3 или продуцируют ПГ-подобную суб-
станцию. Эти больные в детстве страдают тяже-
лым рахитом.
Тяжелая гипофосфатемия часто развивается
при декомпенсированном сахарном диабате,
особенно на фоне кетоацидоза. Ацидоз вы-
зывает разрушение внутриклеточных соединений,
вследствие чего высвобожденный неорганический
фосфат перемещается из клеток в плазму. Избыточ-
ные количества фосфата затем экскретируются поч-
ками. Выделение фосфата почками усиливается ос-
мотическим диурезом — следствием глюкозурии
и кетонурии. Благодаря одновременному переме-
щению фосфата из клеток в плазму, его исходная
концентрация в сыворотке может оказаться нор-
мальной, что маскирует истощение запасов неор-
ганического фосфата. Если же при этом наблюда-
ется низкий исходный уровень фосфата, то следует
заподозрить тяжелую гипофосфатемию.
Тяжелая гипофосфатемия может развить-
ся при лечении язвенной болезни желудка
и двенадцатиперстной кишки и почечной
недостаточности большими дозами антацидов,
8
9
10
связывающих фосфат в желудочно-кишечном
тракте. К таким антацидам относятся гидроокись
магния и гидроокись алюминия. Если при этом
потребление РО4 неадекватно, то уровень фосфата
в сыворотке падает ниже 1,0 мг/дл и развивается
симптоматика тяжелой гипофосфатемии.
Витамин D и его метаболиты играют боль-
шую роль во всасывании фосфата в тощей
кишке. Дефицит витамина D чаще всего
бывает результатом недостатка питания и недос-
таточного пребывания на солнце, нарушения вса-
сывания или уменьшения 25-гидроксилирования
витамина D (последнее случается при заболевани-
ях печени). Самым мощным стимулятором всасы-
вания фосфата является 1,25-дигидроксивитамин
D3. Синтез витамина D3 может снижаться вследст-
вие неадекватной доставки 25-гидроксивитамина
к почкам или вследствие заболевания почек.
Тяжелая гипофосфатемия, наблюдающая-
ся у 50% больных, госпитализированных
по поводу алкоголизма, имеет многофак-
торную природу. Плохое питание и хроническая
рвота приводят к уменьшению поступления фос-
фата. При алкоголизме часто наблюдается дефи-
цит магния, что приводит к повышению потерь
фосфата с мочой. К потерям фосфата приводят ке-
тонурия и встречающийся иногда кетоацидоз , как
это происходит у больных с декомпенсированным
сахарным диабетом (см. и. 7). Исходный уровень
фосфата в сыворотке может быть нормальным, по-
вышенным или низким, но после начала лечения
ацидоза гипофосфатемия становится очевидной.
Длительный дыхательный алкалоз может
привести к тяжелой гипофосфатемии с па-
дением уровня фосфата в сыворотке до
0,8 мг/дл. Респираторный алкалоз вызывает повы-
шение внутриклеточного pH благодаря тому, что
проницаемость клеточных мембран для СО2 выше,
чем для бикарбоната. Повышение pH в свою оче-
редь активирует фосфофруктокиназу, усиливая та-
ким образом фосфорилирование глюкозы. Источ-
ником фосфора при этом является внеклеточный
фосфат. Фосфат сыворотки падает, и его экскреция
с мочой уменьшается до нуля. При метаболическом
11
122
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипофосфатемия
12
алкалозе повышение внутриклеточного pH не быва-
ет столь выраженным, как при алкалозе дыхатель-
ном. Не происходит активации гликолиза, и, следо-
вательно, редко развивается гипофосфатемия.
Введение глюкозы может вызвать умерен-
ное снижение содержания неорганическо-
го фосфата в сыворотке. Глюкоза вызывает
повышение секреции инсулина, а он в свою оче-
редь стимулирует захват фосфата клетками. Этот
захват происходит, прежде всего, в клетках ске-
летных мышц и печени. Концентрация фосфата
в сыворотке в таких случаях редко снижается
больше чем на 0,5 мг/дл, за исключением больных
с недостатком питания и больных, страдающих тя-
желым циррозом печени.
13
Усиленное парентеральное питание, про-
водимое больным с недостатком питания,
может привести к тяжелой гипофосфате-
мии, если не производится адекватное восполне-
ние потерь фосфата. Недостаток питания сам по
себе не приводит к гипофосфатемии, но проведе-
ние парентерального питания высококалорийными
растворами может вызвать перемещение фосфата
в клетки. В таких условиях содержание фосфата
может сильно снизиться в сыворотке и в скелет-
ных мышцах, поскольку организм стремится со-
хранить должный уровень фосфата в жизненно
важных органах — головном мозге и сердце.
При синдроме выхода из голодания также
может наблюдаться гипофосфатемия, при-
чем она может развиться даже при потреб-
14
лении больным нормального количества калорий,
нс превышающего суточной потребности. Синдром
может развиться у любого больного с белковой не-
достаточностью, вызванной низким содержанием
белка в пищевом рационе. В эту же группу риска
включаются больные алкоголизмом, нервной ано-
рексией, искусственно вызываемой рвотой и боль-
ные с синдромами нарушения всасывания.
В процессе выздоровления после тяжелых
ожогов наблюдается период повышенного
диуреза. В свою очередь, повышенный
диурез может привести к потерям фосфата. Переход
обменных процессов из катаболического в анаболи-
ческое состояние у таких больных может также обу-
словить гипофосфатемию вследствие массивного
перемещения фосфата из плазмы крови в клетки.
15
Зг Гиперпаратиреоз
Мро4 >100 м г/сут,
FEpo4 >10%
- Эктопический гипертиреоз
г- Приобретенные
_ Поражения -------------
почечных канальцев
4 i-Синдром Фанкони
5 [-Гиперволемия
1-Прием диуретиков
1 2
Гипофосфатемия —
(Фосфат сыворотки
<2,5 мг%)
Определить фосфат
в моче (М ро4 )
и фракционную экскрецию
неорганического
фосфата (FEPq4 )
- Гипокалиемия
- Кетоацидоз —
„ г Витамин D-резистентный рахит
6 Врожденные |_ Периодический паралич
[-Диабетический
•-Алкогольный
8 г- Связывание фосфата антацидами
Мро4<100 мг/сут,
FEpo4<10%
_ Нарушение всасывания
г5еф”цит— 9 -Дефицит витамина D
фосфата
10 “Хронический алкоголизм
L Гиперосмолярные состояния
- Сепсис
11 Дыхательный- - Отравление салицилатами
Г алкалоз ” Печеночная кома
и Тепловой удар
Перемещение
из внутриклеточного
во внеклеточное
пространство
Измерить pH в
артериальной
крови
L Метаболический алкалоз
| pH 7,35-7,45]
L Не зависящие_
от pH сдвиги
12 Введение глюкозы
- Введение фруктозы
13 -Усиленное питание
14 -Синдром выхода из голодания
15 - Восстановление после термических ожогов
Опосредованная
L гормонами-----
гипофосфатемия
-Инсулин
-Избыток андрогенов
-Глюкагон
Гормоны, подавляющие
овуляцию
123
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г ипофосфатемия
1
2
3
Гиперфосфатемия
Гиперфосфатемия, хотя она встречается не
так часто, как гипофосфатемия, может стать
причиной ряда серьезных, клинически зна-
чимых расстройств. Гиперфосфатемия может играть
роль в развитии острой почечной и сердечной не-
достаточности и в образовании внесосудистых оча-
гов кальцификации в тканях.
Новообразования, особенно характеризую-
щиеся быстрым размножением клеток или
большие некротизирующиеся опухоли, мо-
гут высвобождать в кровоток значительное количе-
ство фосфата. Особенно часто в связи с этим ги-
перфосфатемия имеет место в начале химио- или
лучевой терапии (см. п. 3).
Синдром распада опухоли развивается
в результате химиотерапии и радиацион-
ной терапии некоторых опухолей. К забо-
леваниям, для которых больше всего характерен
такой синдром, можно отнести лейкозы (особенно
лимфолейкоз) и несколько лимфом (из которых
следует выделить лимфому Беркита); в результате
распада опухолевых клеток, происходящего на
фоне лечения, в кровоток высвобождается большое
количество фосфата, мочевой кислоты и калия,
что может привести к развитию острой почечной
недостаточности, метастатической кальцифика-
ции и угрожающей жизни гиперкалиемии.
4
В норме в почках происходит почти полная
реабсорбция отфильтрованного фосфата.
Небольшое повышение содержания фосфа-
та в сыворотке или увеличение его потребления
может быть компенсировано небольшим уменьше-
нием реабсорбируемой фракции РО4. При увеличе-
нии потребления фосфата для развития гиперфос-
фатемии необходимо снижение функции почек,
что уменьшает экскрецию фосфата с мочой.
В некоторых случаях гиперфосфатемия воз-
никает, когда внутрь или внутривенно
(например, при гиперкальциемии или при
гипофосфатемии) вводят большие количества фос-
фата, а почечный механизм экскреции фосфата не
справляется с повышенной нагрузкой.
5
6
Некоторые слабительные средства и клиз-
мы, содержащие фосфат, могут обусловить
развитие гиперфосфатемии. Особенно часто
гиперфосфатемия развивается у принимающих сла-
бительное детей. У них уровень фосфата в сыворот-
ке может в таких случаях доходит до 15 мг/дл.
Ацидоз любой этиологии может вызвать
перемещение фосфата из внутриклеточно-
го во внеклеточное пространство. Подъем
уровня РО4 в сыворотке крови в таких случаях
частично компенсируется усилением почечной
экскреции фосфата, происходящим вследствие
снижения pH, в просвете почечных канальцев.
Диабетический кетоацидоз редко служит
причиной развития гиперфосфатемии. Уро-
вень фосфата в сыворотке крови может
быть нормальным или слегка повышенным, даже
если ацидоз резко выражен. Однако в начале лече-
ния может выявиться тяжелая гипофосфатемия,
обусловленная длительно существовавшими поте-
рями фосфата с мочой. В этом случае видимый
нормальный уровень фосфата в крови может быть
неверно истолкован, что и приводит к тяжелой
гипофосфатемии, если ее не корригировать. По-
следняя может привести к гемолизу и уменьше-
нию оксигенации тканей вследствие снижения со-
держания 2,3- дифосфоглицерата в эритроцитах.
При снижении скорости клубочковой
фильтрации меньше 25 мл/мип содержа-
ние фосфора в сыворотке может умеренно
повышаться при сохранении постоянного уровня
потребления фосфора. В олигурической фазе ост-
рой почечной недостаточности содержание РО4
в сыворотке может подняться до 8-10 мг%. Если
же сывороточный фосфат поднимается выше
12 мг%, то следует заподозрить распад тканей или
лизис клеток. Самыми частыми причинами увели-
чения содержания фосфата в крови выше 12 мг%
являются синдром длительного раздавливания
с миоглобин-обусловленной почечной недостаточ-
ностью и синдром распада опухоли.
Наиболее частая причина гиперфосфате-
мии — хроническая почечная недостаточ-
ность. В отсутствие соединений, связы-
8
9
10
вающих фосфат, его концентрация в сыворотке
может достичь 8-10 мг%. Метастатическая каль-
цификация часто встречается у больных, если
произведение концентрации кальция на концен-
трацию фосфата больше 70. Повышение уровня
сывороточного фосфата при сопутствующем сни-
жении уровня кальция — главный фактор развития
вторичного гиперпаратиреоза и почечной остеодис-
трофии, которые часто выявляется при развитии
хронической почечной недостаточности. Коррек-
ция гиперфосфатемии с помощью соединений, свя-
зывающих фосфат (гидроокись алюминия и кар-
бонат кальция), наряду с приемом витамина D,
позволяет предупредить развитие и уменьшить тя-
жесть проявлений уже имеющейся остеодистрофии.
При гипопаратиреозе экскреция фосфата
с мочой уменьшается. В норме паратирео-
идный гормон угнетает реабсорбцию фос-
фата как в проксимальных, так и в дистальных ка-
нальцах. При гипопаратиреозе этот канальцевый
механизм в той или иной мере утрачивается и ре-
абсорбция фосфата возрастает.
При гипертиреозе абсорбция фосфата
в почках значительно возрастает. Тиреоид-
ный гормон повышает обусловленный гра-
диентом натрия захват фосфата клетками щеточ-
ной каемки проксимальных канальцев.
Избыток гормона роста может стать при-
чиной гиперфосфатемии, поскольку уси-
ливает всасывание фосфата в кишечнике
и его реабсорбцию в почках. Гормон роста усили-
вает реабсорбцию фосфата в почках по тому же
механизму, что и тиреоидный гормон.
Гипертермия может стать причиной ги-
перфосфатемии, поскольку при этом со-
стоянии усиливается образование цАМФ
в канальцах почек, а в кровоток, благодаря повы-
шенному распаду тканей, высвобождается боль-
шое количество фосфата.
Кальциноз опухоли — это состояние, про-
тивпоположное рахиту, резистентному
к воздействию витамина D. При этом рас-
стройстве имеется дефект в канальцах, вследствие
которого увеличивается реабсорбция фосфата.
11
12
13
14
15
124
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гиперфосфатемия
гРабдомиолиз
МРО4
> 1500 мг/сут
Повышение
г- нагрузки -
фосфором
1
Г иперфосфатемия
(Фосфат сыворотки
> 5,2 мг%)
Определение
фосфата в
моче (Мод)
Мро4
< 1500 мг/сут
Разрушение
КФК> 110 мг%
ЛДГ > 220 мг%
МК > 7,5 мг%
Определить
ЛДГ, МК,
КФК
клеток—г иперпирексия
-Г емолиз
2 -Неопластический процесс
3*-Синдром распада опухоли
Поступление через кожу----Ожог белым фосфором
-Парентеральное введение—Q
г-Лейкоз
l-Лимфома
Переливание крови длительных сроков хранения
Внутривенное введение фосфата
4 LПрием внутрь—(“Прием фосфата внутрь-
ЬИнтоксикация
витамином D
Определить
Перераспределение содержание
фосфора бикарбоната
сыворотки
Снижение Измерить
__экскреции — клиренс
фосфата креатинина
Определить
7г Ацидоз — анионный
I разрыв
Бикарбонат
< 22 мэкв/л
Бикарбонат
> 22 мэкв/л
Клиренс
креатинина [—фильтрации
< 25 мл/мин
Клиренс
креатинина
> 25 мл/мин
5гЗаместительная терапия
5 - Прием слабительных или применение
клизм, содержащих фосфат
i-Прием двузамещенного этидроната натрия
Анионный
разрыв 8-13
Анионный
разрыв >13
— Респираторный ацидоз
гМолочно-кислый ацидоз
8 -Диабетический кетоацидоз
-Ишемия тканей
f-Кортикальный гиперостоз
Прочие причины—
[-Семейная гиперфосфатемия
Снижение почечной 9 гОстрая почечная недостаточность
10 [-Хроническая почечная недостаточность
111--------Г ипопаратиреоз
Кальций
<8,5 мг%
Определить
ПТГ
ПТГ
< 29 пмоль/л
Определить
кальций в
ПТГ
29-81 пмоль/л
г- Псевдогипопаратиреоз
-Аномальный ПТГ
-Миеломная болезнь
Снижение
- канальцевого-| сыворотке
клиренса
Кальций
12 гГипертиреоз
г- Гормональные—13 -Акромегалия
причины Ч1остклимактерические расстройства
8,5-10,4 мг°/с —
.-Г иповолемия
-Дефицит магния
[-Негормональные причины-----
14-Гипертермия
15 L-Кальциноз опухоли
125
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Г иперфосфатемия
1
Гипомагниемия
В норме через желудочно-кишечный тракт
всасывается 30-40% поступающего с пи-
щей магния. Этот процент может возрасти
до 80 при уменьшении содержания магния в пище.
Из-за такого увеличения всасывания ограничение
поступления магния с пищей редко служит при-
чиной развития гипомагниемии.
При белковом голодании гипомагниемия
развивается, вероятно, в результате: (а)
уменьшения поступления магния и (б)
увеличения его потерь из желудочно-кишечного
тракта вследствие рвоты и поноса.
Избирательное нарушение всасывания маг-
ния — редкое, вероятно, сцепленное с Х-хро-
мосомой заболевание, которое может при-
вести к тяжелой гипомагниемии при нормальной
диете. Увеличение поступления магния с пищей
предупреждает развитие клинических симптомов
гипомагниемии.
Приблизительно у 30% больных с наруше-
нием всасывания жира развивается гипо-
магниемия. Уровень магния в сыворотке
снижается параллельно степени выраженности стеа-
тореи. Вероятно, магний омыляет жиры в просвете
кишки и теряется с калом. Симптоматика уменьша-
ется при ограничении количества жира в пищевом
рационе.
Поступающий с пищей кальций конкури-
рует с магнием за транспорт из кишечника
во внеклеточное пространство.
Концентрация магния в панкреатическом
соке, желудочном соке и желчи колеблется
от 0,4 до 1,1 мэкв/л. Поскольку количество
магния, потеря которого достаточна для развития
клинической симптоматики, равно 1-2 мэкв/кг веса
тела, то потери магния через кишечник являются
главной внепочечной причиной гипомагниемии.
Концентрация магния в воде кала колеб-
лется от 5 до 6 мэкв/л, но при тяжелом по-
носе может возрастать до 14-15 мэкв/л.
9
10
11
Внутренее перераспределение магния обыч-
но наблюдается при заболеваниях, которые
приводят к потерям магния. Те же причины,
которые приводят к перераспределению магния, мо-
гут привести и к его мобилизации из клеток и кост-
ных хранилищ. При этом концентрация магния в сы-
воротке бывает нормальной и даже повышенной.
Когда начинается лечение основного заболевания,
магний возвращается в клетки и кости, вызывая
тем самым быстрое падение уровня этого катиона
в сыворотке крови. Положение усугубляется при
неадекватном восполнении магния в процессе.
Синдром голодных костей обычно развива-
ется после удаления аденомы паращитовид-
ной железы или гиперплазированных пара-
щитовидных желез. Магний так же, как и кальций
может быстро переместиться из внеклеточной
жидкости в костную ткань, где вступает в состав
образующихся там солей.
Механизм развития гипомагниемии при
остром панкреатите неясен, но считают,
что этот катион, подобно кальцию, образу-
ет при панкреатите соли жирных кислот, а затем
теряется с калом.
Алкоголизм и его лечение являются самыми
частыми причинами развития клинически
значимой гипомагниемии. В возникновении
этого состояния играют роль многие факторы, к ко-
торым относятся: внепочечные потери, почечные
потери и перераспределение магния. Внепочечные
причины включают в себя уменьшение потребле-
ния, индуцированное алкоголем уменьшение всасы-
вания, поражения печени и понос. Вторичный гипе-
ральдостеронизм и кетоацидоз могут стать причи-
ной тяжелых почечных потерь магния. Алкоголь
сам по себе может вызвать нарушение канальце-
вой реабсорбции магния. Лечение алкоголиков
в стадии декомпенсации состояния требует назна-
чения высококалорийной, богатой белками диеты.
Соблюдение такой диеты может вызвать быстрое
перемещение магния из внеклеточного во внутри-
клеточное пространство и привести таким обра-
зом к тяжелой гипомагниемии.
12
13
Нарушения, приводящие к избыточной по-
тере магния могут быть врожденными
и приобретенными. Врожденные наруше-
ния встречаются крайне редко и сочетаются с неф-
рокальцинозом, гипокалиемией и гипокальциеми-
ей. Приобретенные формы являются обычно
результатом приема лекарств (см. п. 15).
Гиперкальциурия любой этиологии соче-
тается с повышенной экскрецией магния.
Кальций конкурирует с магнием при реаб-
сорбции как в проксимальных и дистальных ка-
нальцах, так и в петле Генле. Любой синдром, при
котором повышается уровень кальция в сыворотке,
сочетается с потерями магния. Самыми частыми
причинами такого рода почечных потерь магния яв-
ляются саркоидоз, гиперпаратиреоз и лечение ви-
тамином D. Гипокальциемия и гипокалиемия также
часто сочетаются с гипомагниемией. Таким образом,
гипомагниемию следует заподозрить, если у больно-
го наблюдаются гипокальциемия и гипокалиемия.
Хронический почечный канальцевый аци-
доз вызывает усиленную деминерализацию
костей, приводя, таким образом к гипер-
кальциурии, которая, в свою очередь, является
причиной повышения экскреции магния с мочой
(см. п. 13).
Лекарством, применение которого чаще
всего приводит к гипомагниемии, являет-
ся цисплатин. Почти у 50% больных, по-
лучающих цисплатин, развивается гипомагние-
мия. Такая гипомагниемия — следствие прямого
воздействия цисплатина на почечные каналь-
цы — продолжается на протяжение нескольких
месяцев после отмены препарата. Нефропатия,
вызванная антибиотиками, прежде всего аминог-
ликозидами и амфотерицином, также сочетается
с почечными потерями магния.
Интерстициальный нефрит является час-
тым следствием применения синтетиче-
ских пенициллинов, а интерстициальный
нефрит любой этиологии всегда приводит к повы-
шению почечных потерь магния.
14
15
16
126
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипомагниемия
17
Повышение экскреции магния при гипераль-
достеронизмс, вероятно, вторично по отно-
шению к увеличению внутрисосудистого
объема (см. п. 21).
Повышение секреции ПТГ временами при-
водит к гипомагниемии, хотя неясно, явля-
ется ли в данном случае причиной прямое
действие гормона или гипомагниемия развивается
вторично, вследствие гипсркальциурии.
Прием тиазидных диуретиков может
привести к нерезко выраженной острой
или хронической гипомагниемии, час-
тично обусловленной вторичным гипоальдосте-
18
19
ронизмом. Петлевые диуретики оказывают выра-
женное воздействие на реабсорбцию магния, и их
прием является самой частой причиной гипомаг-
ниемии. Пассивная реабсорбция магния уменьша-
ется благодаря прямому угнетающему действию
диуретиков на системы транспорта натрия, калия
и хлора. Такие осмотические диуретики, как ман-
нитол и мочевина уменьшают реабсорбцию маг-
ния в степени, прямо пропорциональной осмоти-
ческой нагрузке. Уменьшение реабсорбции в петле
Генле в сочетании с повышенной доставкой маг-
ния в этот отдел канальца увеличивает экскрецию
магния. Калий-сберегающие диуретики могут так-
же оказывать и магний-сберегающее действие.
20
Истощение запасов фосфата сочетается
с небольшой гипомагниемией, возникаю-
щей, вероятно, вследствие нарушений ка-
нальцевой реабсорбции магния.
Немедленное повышение экскреции маг-
ния наблюдается при увеличении внутри-
сосудистого объема. При этом имеет место
значительное уменьшение реабсорбции в прокси-
мальном канальце и более умеренное снижение ее
в петле Генле. Такое уменьшение реабсорбции
возможно обусловлено повышением скорости тока
мочи в этих отделах нефрона.
21
2 [- Белковое голодание
Неадекватное___
поступление
3
4 - Нарушение всасывания жиров
^-Уменьшение всасывания----Хроническая диарея
5 - Прием кальция
„Злоупотребление не содержащими магния
слабительными средствами
“Избирательное нарушение всасывания магния
ММд
< 10 мг/суг
6
-Через ЖКТ-
Внепочечные_
потери
Г Эвакуация содержимого желудка через зонд
--------Свищи желчевыводящих путей
7L Диарея с повышением содержания воды в стуле
Лактация
Термические ожоги
Гипомагниемия
(магний сыворотки
< 1,5 мэкв/л)
Определить
содержание
магния
в моче (М мд )
ММд
различно
ММд
> 10 мг/суг
Лечение кетоацидоза
g - Синдром голодных костей
-Усиленное питание после голодания
10 - Острый панкреатит
11 - Алкоголизм
- Ишемия миокарда
Почечные
потери
— 8 Перераспределение -------------------------
12 г- Селективные потери магния
13 “ Гиперкальциурия
14 - Почечный канальцевый ацидоз
15 “Вызванные лекарствами
16 - Интерстициальный нефрит
“ Последствия острого канальцевого некроза
-Усиление диуреза после задержки мочи
L Посттрансплантационный синдром
17 |- Гиперальдостеронизм
Гипертиреоз
18 LГиперпаратиреоз
- Первичные
г- Гормональные
L Вторичные---- 19
20
L Другие
-Форсированный диурез
- Истощение запасов фосфата
- Истощение запасов калия
21 -Гиперволемия
- Повышение продукции АДГ
127
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипомагниемия
1
2
Гипермагниемия
Экскреция магния зависит от скорости
клубочковой фильтрации и от канальцевой
реабсорбции. 70-80% магния плазмы пред-
ставляют собой фильтруемую фракцию. 20-40%
отфильтрованного магния реабсорбируются в про-
ксимальном канальце, а остальная часть — в тол-
стом восходящем колене петли Генле и в дисталь-
ном канальце.
При нормальном поступлении магния
с пищей его суточная экскреция состав-
ляет 100-150 мг/сут. При повышенном
поступлении магния с пищей его суточная экскре-
ция может возрасти до 500-600 мг/сут. С другой
стороны, почки могут ограничить экскрецию до
6-12 мг/сут в течение нескольких дней после
уменьшения поступления магния с пищей.
В норме почечная экскреция магния мо-
жет быстро возрастать, поэтому гипермаг-
ниемия вследствие увеличенного поступ-
ления магния с пищей развивается обычно при
сопутствующем снижении функции почек.
Гипермагниемия, развивающаяся при прие-
ме внутрь сернокислой магнезии (MgSCh),
возникает вследствие сочетания повышен-
ной магниевой нагрузки с перемещением внекле-
точной жидкости в просвет кишечника. Механизм
5
6
развития гипермагнисмии в этом случае реализует-
ся как повышением всасывания, так и уменьшени-
ем экскреции, вторичном по отношению к умень-
шению внутрисосудистого объема (см. п. 9).
Гипермагниемия вследствие увеличения
всасывания в желудочно-кишечном трак-
те развивается редко, если скорость клу-
бочковой фильтрации превышает 15 мл/мин. Вы-
раженная гипермагниемия возможна, если ско-
рость клубочковой фильтрации падает ниже
5 мл/мин (см. п. 8).
Механизм развития гипермагниемии при
кетоацидозе не вполне ясен. Одной из воз-
можных причин может быть обмен ионов
водорода на ионы магния в дистальных канальцах
почек. Другой возможной причиной уменьшения
экскреции магния может быть уменьшение внут-
рисосудистого объема, характерное для этого рас-
стройства.
Гипермагниемия при острой почечной не-
достаточности обычно развивается, если
не корригируется поступление магния. Са-
мым распространенным источником поступления
магния в организм являются содержащие магний
антациды, слабительные средства и добавки к рас-
творам для парентерального питания.
8
Гипермагниемия редко развивается при хро-
нической почечной недостаточности, если
скорость клубочковой фильтрации не пада-
ет ниже 15 мл/мин. Это объясняется способностью
почек повышать экскрецию магния до 30-60% от
фильтруемой нагрузки. Диетические ограничения,
которые назначаются больным с хронической по-
чечной недостаточностью, обычно предупреждают
избыточное поступление магния. Тем не менее,
потребление в пищу богатых магнием продуктов
может при почечной недостаточности привести
к тяжелой гипермагниемии.
При гипоальдостеронизме к гипермагние-
мии приводят усиление канальцевой ре-
абсорбции и уменьшение внутрисосуди-
стого объема.
При гиперпаратиреозе ПТГ может усилить
абсорбцию магния, прямо воздействуя па
канальцы. Но это редко приводит к гипер-
магниемии, поскольку одновременно в сыворотке
крови и в моче повышается концентрация каль-
ция, что увеличивает экскрецию магния, преду-
преждая развитие гипермагниемии.
Уменьшение внутрисосудистого объема
сочетается с усилением реабсорбции маг-
ния в проксимальных канальцах.
9
10
11
128
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипермагниемия
3 г Увеличение поступления магния
4 г Прием сульфата магния
“Содержащие магний антациды
---Содержащие магний клизмы
-Введение магния при эклампсии
5 LПовышение всасывания магния в ЖКТ
М..
Мд
> 20 м г/сут
1 2 1 Определить
Гипермагниемия —I содержание магния
(Магний сыворотки | в моче (ММд )
>2,1 мэкв/л)
Ммд п
у ------ Перераспределение
различно
__г Состояние повышенного катаболизма
61- Диабетический кетоацидоз
М..п
Мд
< 20 м г/сут
Снижение
фильтрации
7 г Острая почечная недостаточность
— 8 - Хроническая почечная недостаточность
L Гиповолемия
Уменьшение I Определение
экскреции -J клиренса
I креатинина
Клиренс
креатинина
<15 мл/мин
Клиренс
креатинина
>15 мл/мин
Определить
содержание
Повышение
канальцевой — в крови Тд,
реабсорбции
электролитов,
кальция
РГипотиреоз
-Гипокальциемия
-Гипоальдостеронизм
—9
101- Г иперпаратиреоз
J 11 '-Гиповолемия
129
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Гипермагниемия
1
Ацидоз
Ацидоз развивается в результате накопле-
ния во внеклеточном пространстве ионов
водорода (Н+) или снижения содержания
в этом пространстве бикарбоната (НСОз”). Ионы
водорода могут накапливаться вследствие образо-
вания сильных кислот, повышения концентрации
СО2 или вследствие поступления в организм экзо-
генной кислоты. Уравнение
СО2 + Н2О <-> Н2СО3 <-> Н+ + НСОз”
показывает, каким образом при увеличении содер-
жания углекислого газа возрастает концентрация
ионов водорода. Респираторный и метаболиче-
ский ацидоз могут быть составными частями сме-
шанного расстройства кислотно-основного равно-
весия или служить компенсаторным механизмом
уменьшения первичного алкалоза (см. алгоритм
распознавания алкалоза). Потери бикарбоната мо-
гут происходить как через почки, так и внепочеч-
ным путем.
2
Анионный разрыв — показатель, весьма
полезный для дифференцирования форм
метаболического ацидоза. Анионный раз-
рыв состоит из тех неопределяемых анионов, ко-
торые высвобождаются во внеклеточную жид-
кость при образовании сильных кислот; при этом
в роли буфера выступает бикарбонат. Величина
анионного разрыва (АР) вычисляется по формуле:
АР = Na+ - (СГ + НСОз”). Чаще всего анионный
разрыв представлен анионами органических ки-
слот, сульфатом и фосфатом. В норме анионный
разрыв равен 10-14 мэкв/л. Любое повышение его
сверх 14 мэкв/л говорит о патологически высоком
накоплении неизмеряемых анионов во внеклеточ-
ной жидкости.
3
4
Тяжелый ацидоз, который наблюдается при
некетотической гиперосмолярной коме, как
полагают, обусловлен накоплением неиз-
вестных в настоящее время органических кислот.
Измеренные количества молочной кислоты и кето-
новых тел неспособны создать анионный разрыв,
который обычно наблюдается при этом синдроме.
При диабетическом кетоацидозе недостаток
инсулина приводит к повышенной продук-
ции и недостаточной утилизации глюкозы
и жирных кетокислот: р-оксимасляной и ацетоук-
сусной. Эти сильные кислоты диссоциируют во
внеклеточной жидкости с образованием ионов во-
дорода и кетоновых анионов. Степень ацидоза мо-
жет быть весьма выраженной при снижении уров-
ня бикарбоната до 5-10 мэкв/л. Существенного
повышения содержания глюкозы в сыворотке кро-
ви может и не происходить, и приблизительно
у 15% больных, находящихся в состоянии ке-
тоацидоза, концентрация глюкозы в крови не пре-
вышает 350 мг%.
Индуцированный алкоголем ацидоз обыч-
но развивается вследствие неумеренного
потребления спиртного, плохого питания
и рвоты. В таких условиях в организме образуют-
ся большие количества кетокислот, однако молоч-
ная кислота также вносит свой вклад в развитие
ацидоза и увеличение анионного разрыва. Кон-
центрация глюкозы в сыворотке обычно находит-
ся в пределах нормы или снижена. У 13% больных
концентрация глюкозы в сыворотке ниже 50 мг%.
При голодании образуется избыток кето-
кислот. Механизм их продукции такой же,
как и при диабетическом кетоацидозе (см.
п. 4). Играют роль также повышенный кетогенез
в печени и уменьшение расщепления кетокислот
в тканях. Ацидоз обычно выражен весьма умерен-
5
6
7
8
9
но. Концентрация бикарбоната в сыворотке редко
падает ниже 18 мэкв/л.
Отравление метанолом — одна из немногих
причин увеличения анионного разрыва свы-
ше 50 мэкв/л. Метанол расщепляется алко-
гольдегидрогепазой с образованием муравьиной
кислоты, которая подавляет окислительный метабо-
лизм, что приводит к накоплению больших коли-
честв молочной кислоты.
Прием внутрь этиленгликоля может увели-
чить анионный разрыв свыше 50 мэкв/л.
Расщепление этиленгликоля до гликолевой
кислоты с последующим образованием глиоксило-
вой и щавелевой кислот приводит к развитию аци-
доза с большим анионным разрывом.
Молочная кислота (лактат) является ко-
нечным продуктом анаэробного метабо-
лизма глюкозы. Основными местами обра-
зования молочной кислоты являются скелетные
мышцы и тонкий кишечник. Если клетки получа-
ют недостаточное количество кислорода (тип А)
или если они теряют способность утилизировать
кислород (тип В), то молочная кислота начинает
образовываться в количествах, которые не могут
быть метаболизированы в печени. Самыми часты-
ми причинами развития молочно-кислого ацидоза
являются: шок, тяжелая гипоксия (РаО2 < 35 мм
рт.ст.), эпилептические припадки, печеночная не-
достаточность, прием фенформина и отравление
окисью углерода.
Прием больших доз аспирина и других
салицилатов может вызвать тяжелый ме-
таболический ацидоз. У взрослых самым
демонстративным симтомом этого состояния яв-
ляется респираторный алкалоз (см. п. 3, алгоритм
распознавания алкалоза), но анионный разрыв
с ацидозом имеет место у более чем 50% больных.
10
130
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Ацидоз
С Сниженный альвеолярно-капиллярный обмен газов
Респираторный
ацидоз
- Гиповентиляция вследствие поражения ЦНС
-Анатомические аномалии
- Нервно-мышечная слабость
L Обструкция дыхательных путей
Ацидоз —
(pH < 7,38)
НСОз> 22 мэкв/л,
Рсо2 > 40 мм рт. ст.
Определить Рсо2
и НСО3 в крови
Определить
осмоляльность
сыворотки
Зг-Некетотическая гиперосмолярная кома
4 L Кетоацидоз в сочетании с гипергликемией
Диабетический кетоацидоз
без гипергликемии
5 -Алкогольный кетоацидоз
6 LГолодание
НСОз < 22 мэкв/л,
Рсо2 < 40 мм рт. ст.
14|-Почечный канальцевый ацидоз
-Интерстициальный нефрит
-Обструктивная уропатия
_ Воздействие
ингибиторов карбоангидразы
pH мочи
> 5,5
7 г-Отравление метанолом
8 "Отравление этиленгликолем
"Отравление паральдегидом
- 9 -Молочно-кислый ацидоз
10 -Отравление салицилатами
11 -Почечная недостаточность
|_ Прием других лекарств
12 или химических веществ
(Определить ________
pH мочи
pH мочи
< 5,5
15 г Диарея
- Уретеросигмостомия
Потери бикарбоната--Свищ поджелудочной железы
через ЖКТ _ воздействие ионоообменных смол
L Прием внутрь хлоридов магния и кальция
16г Гипоальдостеронизм
^Другие причины —17 - Усиленное питание
- Дополнительно соляная кислота
131
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Ацидоз
11
Ацидоз (Продолжение)
При острой почечной недостаточности
ацидоз возникает в результате неспособно-
сти почек экскретировать образующиеся
в организме кислоты. Вследствие распада ткане-
вых белков и расщепления пищи в организме
в норме образуются кислоты в количестве около
1 ммоль/кг/сут. Образование кислот увеличива-
ется при инфекциях, усилении метаболизма или
при повреждении тканей. При хронической почеч-
ной недостаточности уменьшается титруемая
фракция экскретируемых кислот, при этом вслед-
ствие накопления в организме сульфата, фосфата
и анионов других органических кислот увеличи-
вается анионный разрыв.
Некоторые другие лекарства и химические
вещества могут обусловить развитие мета-
болического ацидоза с большим анионным
разрывом. К таким веществам относятся: фенфор-
мин, изониазид (в больших дозах), хлорамфени-
кол, азид натрия (при отравлениях), соляная ки-
слота (ожог) и неорганическая сера, которая до сих
пор применяется в народных лечебных средствах.
Для точного измерения pH мочи надо брать
ее пробы рано утром, когда моча максималь-
но закислена. Взятую пробу необходимо
залить сверху тонким слоем масла во избежание
12
13
14
утечки растворенного в моче углекислого газа, что
приведет к получению завышенных значений pH
при проведении анализа.
Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) раз-
вивается вследствие поражения как про-
ксимальных, так и дистальных канальцев
(тип 2). При 2 типе ПКА проксимальные каналь-
цы теряют способность реабсорбировать фильт-
руемый бикарбонат, который в большом количе-
стве доставляется в дистальные канальцы, где
и реабсорбируется. Бикарбонат сыворотки при
таком типе поражения редко опускается ниже
15 мэкв/л. При первом типе ПКА дистальные ка-
нальцы теряют способность секретировать ионы
водорода. При таком поражении канальцев би-
карбонат сыворотки может падать до чрезвычай-
но низких величин, часто ниже 15 мэкв/л. Обе
эти формы ПКА часто наблюдаются при других
поражениях канальцев. Проксимальный ПКА
обычно сопровождает цистиноз, миеломную бо-
лезнь, амилоидоз, медуллярный кистоз почек
и отравления тяжелыми металлами. Дистальный
ПКА чаще всего наблюдается при гиперкальцие-
мии, волчаночном нефрите, спонгиозе мозгового
вещества почек, отторжении пересаженной почки
и отравлении амфотерицином В и литием. Встре-
чаются также идиопатические формы как прокси-
мального, так и дистального ПКА.
15
Диарея — самая частая причина развития
метаболического ацидоза с большим ани-
онным разрывом. В жидком кале концен-
трация бикарбоната превышает его концентрацию
в сыворотке крови. Больные с воспалительными
или инфекционными поражениями толстой киш-
ки в течение суток могут терять с калом до 20 лит-
ров жидкости. Каждый литр жидкости при этом
содержит до 50 ммоль бикарбоната.
Гипоальдостеронизм может вызвать аци-
доз, подобный ацидозу при дистальном
ПКА (см. п. 14). Секреция калия и ионов
водорода уменьшается, что приводит к развитию
гиперкальциемического метаболического ацидоза.
Одна из форм этого синдрома, сочетающаяся с по-
ниженным содержанием ренина в плазме, наблю-
дается при сахарном диабете.
При внутривенном парентеральном пита-
нии широко применяются растворы ами-
нокислот, которые могут содержать орга-
нические катионы, количество которых превышает
количество органических анионов. В ходе метабо-
лизма этих катионов образуется ион водорода, для
нейтрализации которого организм использует би-
карбоната ый буфер, вследствие чего развивается
гиперхлоремический метаболический ацидоз.
16
17
132
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Ацидоз
- Сниженный альвеолярно-капиллярный обмен газов
Респираторный
ацидоз
- Гиповентиляция вследствие поражения ЦНС
-Анатомические аномалии
- Нервно-мышечная слабость
I- Обструкция дыхательных путей
Ацидоз —
(pH < 7,38)
НСОз> 22 мэкв/л,
Рсо2 > 40 мм рт. ст.
Определить Рсо2
и НСО3 в крови
Определить
осмоляльность
сыворотки
3 г- Некетотическая гиперосмолярная кома
4 L Кетоацидоз в сочетании с гипергликемией
Диабетический кетоацидоз
---- без гипергликемии
5 -Алкогольный кетоацидоз
6 LГолодание
НСОз < 22 мэкв/л,
Рсо2 < 40 мм рт. ст.
Метаболический
ацидоз
21 Измерить
анионный
разрыв
14 (-Почечный канальцевый ацидоз
-Интерстициальный нефрит
-Обструктивная уропатия
_ Воздействие
ингибиторов карбоангидразы
pH мочи
>5,5
7 (-Отравление метанолом
8 "Отравление этиленгликолем
“Отравление паральдегидом
I- 9 -Молочно-кислый ацидоз
10 -Отравление салицилатами
11 -Почечная недостаточность
L Прием других лекарств
*12 или химических веществ
(Определить
pH мочи
pH мочи
< 5,5
15 г Диарея
- Уретеросигмостомия
Потери бикарбоната--Свищ поджелудочной железы
через ЖКТ _ воздействие ионоообменных смол
L Прием внутрь хлоридов магния и кальция
1 e г Гипоальдостеронизм
LДругие причины —17 - Усиленное питание
- Дополнительно соляная кислота
133
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Ацидоз
1
2
Алкалоз
Алкалоз определяется как избыток общего
содержания в организме бикарбоната
(НСОз) или дефицит ионов водорода (Н+).
Алкалемия определяется как увеличение pH сыво-
ротки свыше 7,45. Хотя этот алгоритм пригоден
для дифференциальной диагностики первичного
алкалоза, последний может возникать как компен-
саторная реакция организма на ацидоз или быть
составной частью смешанных расстройств кислот-
но-щелочного равновесия.
Острое уменьшение напряжения углекисло-
го газа в крови сопровождается одновремен-
ным снижением концентрации бикарбоната.
Согласно закону действующих масс, при снижении
напряжения углекислоты в крови на 10 мм рт. ст.
происходит одновременное уменьшение концентра-
ции бикарбоната приблизительно на 1-3 мэкв/л.
В случаях хронического уменьшения напряжения
углекислоты в крови каждым 10 мм рт. ст. снижения
напряжения углекислого газа соответствует умень-
шение концентрации бикарбоната на 2-5 мэкв/л.
Однако бикарбонат редко падает ниже 14 мэкв/л.
Салицилаты прямо стимулируют дыха-
тельный центр в продолговатом мозге, вы-
зывая увеличения частоты дыхания. Дыха-
тельный алкалоз является самым ранним клиниче-
ским симптомом отравления салицилатами. Позже,
по мере усугубления интоксикации в клинической
картине начинает доминировать метаболический
ацидоз (см. п. 10, алгоритм распознавания ацидо-
за). Дыхательный алкалоз встречается у взрослых
чаще, чем у детей.
Можно назвать несколько механизмов раз-
вития дыхательного алкалоза, часто на-
блюдаемого при печеночной недостаточ-
ности. Это легочный шунт, повышение уровня
прогестерона (см. п. 6), повышение концентрации
аммония в крови и повышение внутрибрюшного
давления вследствие асцита.
3
4
5
6
При сепсисе эндотоксины, высвобождае-
мые грамотрицательными бактериями,
вызывают дыхательный алкалоз, непо-
средственно стимулируя дыхательные центры
продолговатого мозга.
Повышенный уровень прогестерона в кро-
ви приводит к дыхательному алкалозу
вследствие прямого стимулирующего дей-
ствия этого стероида на дыхательные центры про-
долговатого мозга. Повышение уровня прогесте-
рона наблюдается при его повышенном образова-
нии во время беременности или при снижении его
метаболизма, что бывает при печеночной недоста-
точности (см. п. 4).
Острая горная болезнь развивается при
подъеме на высоты больше 8000 футов
(-2500 м) у людей, постоянно проживаю-
щих на уровне моря. Развивающаяся при этом ги-
поксия стимулирует гипервентиляцию, которая,
в свою очередь, приводит к дыхательному алкало-
зу. При этом синдроме могут развиться отек лег-
ких и отек головного мозга.
Дыхательный алкалоз, который развивает-
ся после тромбоэмболии легочной артерии,
возникает вследствие гипоксии, бронхос-
пазма и повышенной стимуляции внутрилегочных
рецепторов растяжения.
Если уровень бикарбоната в сыворотке
крови превышает 28 мэкв/л, то дальней-
шее повышение концентрации бикарбона-
та приводит к увеличению напряжения углеки-
слого газа в крови на 0,25-1,0 мм рт. ст. на каждый
мэкв увеличения концентрации бикарбоната.
В развитии метаболического алкалоза име-
ются две фазы. Алкалоз возникает либо
вследствие накопления чистого бикарбоната
(или его метаболических предшественников, таких
как лимонная кислота, уксусная кислота или молоч-
ная кислота) или вследствие потери ионов водоро-
да. В эти процессы могут вовлекаться почки, либо
8
9
10
11
они осуществляются посредством внепочечных ме-
ханизмов. В результате повышается pH, которое бы-
стро корригируется, если не включаются другие
факторы, способствующие наступлению второй
фазы метаболического алкалоза — фазы поддержа-
ния. К этим факторам относятся уменьшение внут-
рисосудистого объема, потери калия и избыток ми-
нералокортикоидов. Каждый из этих факторов по-
давляет способность почек либо экскретировать
бикарбонат, либо задерживать ионы водорода.
Потери желудочного сока вследствие рво-
ты или эвакуации через назогастральный
зонд — типичный случай возникновения
и поддержания метаболического алкалоза. Вместе
с желудочным соком теряются ионы водорода
и хлора. Эти потери приводят к повышению кон-
центрации бикарбоната в сыворотке, то есть порож-
дают алкалоз, включая его первую фазу. Развиваю-
щееся снижение внутрисосудистого объема приводит
к повышению секреции альдостерона и к усиленной
реабсорбции натрия в почках. Отсутствие реабсор-
бируемого хлорида, который до того был потерян
вместе с желудочным содержимым, приводит
к реабсорбции бикарбоната совместно с натрием,
что усугубляет алкалоз даже в том случае, если
потери жидкости из желудка остановлены.
Введение больших количеств нереабсор-
бируемых анионов, обычно в виде натрие-
вых солей пенициллина или карбеницил-
лина, может привести к развитию метаболического
алкалоза, поскольку в этих условиях усиливается
секреция кислот и калия в дистальных канальцах.
Повышение секреции обусловлено доставкой
большого количества натрия к местам секреции
в дистальных канальцах. Поскольку натрий дос-
тавляется в дистальные канальцы без хлоридов, то
положение усугубляется повышением реаборбции
бикарбоната.
12
134
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Алкалоз
2
г Стимуляция хеморецепторов-
Дыхательный алкалоз— Центральная стимуляция
Рсо2 < 35 мм рт. ст.
НСОз < 25 мэкв/л
2 4 Определить
Алкалоз-----1 рсо и нсс^ -
(pH > 7,45) । 2 Zg
9
Рсо2> 40 мм рт. ст.
НСОз> 28 мэкв/л
Ю |_Метаболический
алкалоз
Гипоксия
Гипотония
рПсихогенная гипервентиляция
3 -Прием салицилатов
4 -Печеночная недостаточность
5 -Сепсис
-Поражения ствола головного мозга
6 -Беременность и прием прогестерона
“Энцефалит
7 *-Острая горная болезнь
•-Стимуляция внутригрудных рецепторов
г- Пневмония
-Пневмоторакс
8 -Эмболия легочной артерии
•-Легочный фиброз
Рвота или эвакуация
жидкости из желудка
Г Потери жидкости из
желудочно-кишечного тракта
11
Потеря хлоридов при диарее
•- Ворсинчатая аденома
Ьуменывение эффективного------Г Застойная сердечная недостаточность
артериального объема Цирроз печени и асцит
----- *- Тяжелые ожоги
-Постдиуретический синдром
-Кистозный фиброз
MCI
< 10 мэкв/л
Определить
содержание
хлоридов в
моче (Mei)
Mei
непостоянно
МС1
> 10 мэкв/л
Измерить
АД
12
Г Нереабсорбируемые анионы
-Введение щелочей---------
- Гиперкальциемия
-Эффект рикошета после купирования ацидоза,
обусловленного органическими кислотами
-Введение бикарбоната
-Молочно-щелочной синдром
_Прием антацидов при
почечной недостаточности
13
Нормальное или пониженное артериальное давление 14
15
Синдром Бартера
Потери магния
Потери калия
Прием диуретиков
Коррекция хронической гиперкапнии
16
Повышенное артериальное давление 17
1 Q
-Первичный гиперальдостеронизм
-Прием других минералокортикоидов
-Синдром/болезнь Кушинга
-Стеноз почечной артерии
135
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Алкалоз
13
Алкалоз (Продолжение)
Синдром Бартера — это редкое заболевание,
встречающееся обычно у детей и проявляю-
щееся повышением продукции ренина
и альдостерона, гипокалиемией, гипертрофией юк-
стагломерулярного аппарата и отсутствием реакции
сосудов на ангиотензин II. Метаболический алкалоз
скорее всего развивается вследствие гипокалиемии
(см. п. 14) и гиперальдостеронизма (см. п. 16).
Хотя метаболический алкалоз почти все-
гда сочетается с потерями калия, механизм
этой связи неясен. Есть свидетельства
того, что потери калия прямо стимулируют реаб-
сорбцию бикарбоната в дистальных канальцах.
Диуретики приводят к метаболическому
алкалозу вследствие уменьшения внутри-
сосудистого объема и потери хлоридов
(см. п. И).
14
15
16
Гиперальдостеронизм или избыток любого
другого минералокортикоида приводит
к метаболическому алкалозу, поскольку
стимулирует секрецию ионов водорода в дисталь-
ных канальцах. Алкалоз поддерживается усилени-
ем реабсорбции и образования бикарбоната в ре-
зультате повышения обмена натрия на секрети-
руемые в почках ионы калия и водорода.
Употребление внутрь веществ, обладаю-
щих минералокортикоидной активностью,
может привести к алкалозу по описанному
выше механизму (см. п. 16). К таким веществам
относятся некоторые виды солодки, карбеноксо-
лон, жевательный табак и некоторые назальные
спреи. Синдром Лиддла — это редкое заболевание,
при котором в организме синтезируется неизвест-
ное вещество, обладающее минералокортикоид-
ными свойствами.
Стеноз почечных артерий может привести
к метаболическому алкалозу, так как при
этом повышается образование ренина
и альдостерона (см. п. 16).
17
18
Литература
Brenner ВМ: Brenner and Rectors: The Kidney. 6th
ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.
Glassock RJ: Current Therapy in Nephrology and
Hypertension 1984-1985. St Louis, Mosby-Year
Book, 1984.
Kurtzman NA, Batlie DC: Acid-base disorders. Med
Clin North Am 67:4, 1983.
Lieu TA, Grasmeder HM, Kaplan BS: An approach
to the evaluation and treatment of microscopic
hematuria. Pediatr Clin North Am 35(3) 579-589,
1991.
Rose BD: Clinical Physiology of Acid-Base and Elec-
trolyte Disorders. 4th ed. New York, McGraw-Hill,
1994.
Schrier RW: Renal and Electrolyte Disorders.
Boston, Little, Brown, 1986.
Schrier RW, Briner VA: The differential diagnosis of
hyponatremia. Hosp Praci 29:32-38, 1990.
Stein JH: Nephrology: The Science and Practice of
Clinical Medicine. Vol. 7. New York, Grune &
Strat-ton,1980.
Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB
Saunders, 1992.
136
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Алкалоз
2
i-Стимуляция хеморецепторов-
Дыхательный алкалоз— Центральная стимуляция
Рсо2< 35 мм рт. ст.
НСОз < 25 мэкв/л
1 d Определить
9
Рсо2 > 40 мм рт. ст.
НСОз> 28 мэкв/л
10 [_Метаболический
алкалоз
г- Гипоксия
1-Гипотония
l-Психогенная гипервентиляция
3 -Прием салицилатов
4 -Печеночная недостаточность
5
6
-Сепсис
-Поражения ствола головного мозга
-Беременность и прием прогестерона
“Энцефалит
7 ^-Острая горная болезнь
L Стимуляция внутригрудных рецепторов
Г Пневмония
- Пневмоторакс
8 -Эмболия легочной артерии
I-Легочный фиброз
Рвота или эвакуация
жидкости из желудка
.-Потери жидкости из
желудочно-кишечного тракта
11г
—
• Потеря хлоридов при диарее
L Ворсинчатая аденома
-Уменьшение эффективного-----Г Застойная сердечная недостаточность
артериального объема Цирроз печени и асцит
----- L Тяжелые ожоги
-Постдиуретический синдром
-Кистозный фиброз
МС1
< 10 мэкв/л
Определить
содержание
хлоридов в
моче (Mei)
Mei
непостоянно
12Нереабсорбируемые анионы
-Введение щелочей--------
----Г иперкальциемия
-Эффект рикошета после купирования ацидоза,
обусловленного органическими кислотами
-Введение бикарбоната
-Молочно-щелочной синдром
_ Прием антацидов при
почечной недостаточности
МС1
> 10 мэкв/л
13
Нормальное или пониженное артериальное давление 14
15
-Синдром Бартера
"Потери магния
-Потери калия
-Прием диуретиков
LКоррекция хронической гиперкапнии
Измерить
АД
16
Повышенное артериальное 17
*1 о
давление
-Первичный гиперальдостеронизм
-Прием других минералокортикоидов
-Синдром/болезнь Кушинга
-Стеноз почечной артерии
137
Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния
Алкалоз
Заболевания системы крови
Клиническая картина:
Кровотечение
Лимфаденопатия
Спленомегалия
Лабораторные
исследования:
Анемия
Микроцитарная анемия
Нормоцитарная анемия
Гемолитическая анемия
Иммунная гемолитическая
анемия
Апластическая анемия
Макроцитарная анемия
Дефицит витамина В12
Дефицит фолиевой
кислоты
Миелодиспластиче-
ские синдромы (MDS)
(рефрактерная анемия)
Полицитемия
Панцитопения
Нейтропения
Нейтрофилия
Моноцитоз
Лимфоцитоз
Эозинофилия
Тромбоцитоз
Тромбоцитопения
Диспротеинемия
Клиническая картина
1
Кровотечение
Кровотечение, развивающееся спонтанно
или через продолжительное время после
травмы, указывает на нарушения механиз-
мов свертывания крови. Анамнестические данные
о виде кровотечения наиболее важны в диагности-
ке причины кровотечения. Отсроченное длитель-
ное кровотечение или значительное кровотечение
в мягкие ткани (гематомы мышечной и мягких
тканей, гемартрозы) свидетельствуют о патологии
в свертывающей системе. Кровотечение в кожу
и слизистые, проявляющееся петехиями и пурпу-
рой, говорит о патологии тромбоцитов. Подроб-
ный лекарственный анамнез, так же как семейный
анамнез может предоставить важную информа-
цию относительно дисфункции тромбоцитов или
дефектов свертывания.
Рутинные анализы свертывающей системы
включают определение количества тромбо-
цитов, протромбинового времени (ПВ)
и активированного частичного тромбопластиново-
го времени (АЧТВ). Другие исследования, кото-
2
рые обычно выполняют одновременно, включают
тромбиновое время (ТВ), уровень фибриногена
(фактор I) и визуальное микроскопическое иссле-
дование мазка периферической крови. По показа-
ниям при отличающихся от нормы коагуляцион-
ных тестах могут быть определены факторы свер-
тывания крови (смотри п. 9).
Время кровотечения представляет собой
промежуток времени, необходимый для об-
разования тромбоцитарной пробки, способ-
ной остановить кровотечение, вызванное мелким
надрезом, выполненным на предплечье при стан-
дартных условиях. Образование тромбоцитарной
пробки не требует подключения факторов сверты-
вания крови, и, следовательно, остается в норме
при дефицитах факторов свертывания, исключая
болезнь Виллебранда (смотри п. 18). Время крово-
3
течения удлиняется вследствие уменьшения коли-
чества тромбоцитов или нарушения их функции.
4
Если результаты всех исследований гемо-
статических механизмов в норме, наиболее
вероятным источником кровотечения явля-
ется дефект сосуда или нетромбоцитопеническое
кровотечение. Сосудистые дефекты, хотя и часты,
обычно не приводят к серьезным проблемам, свя-
занным с кровотечениями.
В случае наследственной геморрагической
телеангиэктазии (болезнь Ослера-Вебе-
ра-Рандю), множественные ломкие телсан-
гиэктазы проявляются на коже, слизистых и в же-
лудочно-кишечном тракте. Телеангиэктазы могут
быть причиной кровотечений. Болезнь передается
как аутосомно-доминантный признак.
Неаллергические пурпуры представляют со-
бой смешанную группу заболеваний, при
которых аномалии сосудов приводят к раз-
витию пурпуры. Многие развиваются вследствие
плохого сосудистого снабжения кожи, как в случае
сенильной пурпуры, болезни Кушинга, лекарствен-
ной пурпуры (лечение кортикостероидами), цинги
и наследственных заболеваний соединительной
5
6
ткани. Для объяснения кровотечения, связанного
с диспротеинемиями, было предложено множество
механизмов. Предполагается, что причиной могут
служить околососудистое отложение парапротеинов
или подключение белков тромбообразования вслед-
ствие повышенной вязкости. В последнем случае
тромбоцитарные тесты и тесты на свертываемость
могут быть изменены. В качестве причины нетром-
боцитопенической пурпуры могут выступать ин-
фекции, особенно менингококкцемия и подострый
бактериальный эндокардит. Полагают, что пурпура,
сопровождающая инфекции, развивается вследст-
вие васкулита после сосудистой микроэмболии.
Аллергическая пурпура, или пурпура Шен-
лейн-Геноха, представляет собой нетром-
боцитопеническую пурпуру, причиной
которой является васкулит. Почечная недостаточ-
ность может быть серьезным осложнением заболе-
вания. Этим заболеванием в основном страдают де-
ти. Причина неясна, но полагают, что имеет место
аллергическая реакция на чужеродный антиген.
Патология тромбоцитов может быть врож-
денной или приобретенной. Приобретен-
ные расстройства встречаются гораздо
чаще. На этапе анамнеза можно легко выделить две
группы. Причина нарушения функции тромбоци-
тов при уремии неясна. Полагают, что в плазме па-
циентов с уремией имеется диализируемый низко-
молекулярный ингибитор функции тромбоцитов.
Обусловленная лекарственными препаратами дис-
функция тромбоцитов встречается чаще. К наибо-
лее распространенным препаратам, вызывающим
подобную патологию, относятся аспирин и ингиби-
торы простагландинов. Другими препаратами, вы-
зывающими дисфункцию тромбоцитов, могут быть
анестетики, карбенициллип, декстран и гидрокси-
этиловый крахмал (средства, увеличивающие
объем плазмы), дипиридамол, этанол и сульфинпи-
разон. Конечно,тщательно собранный лекарствен-
ный анамнез позволит выявить препараты, назна-
ченные больному для снижения агрегации тром-
боцитов и тромбообразования.
8
138
Заболевания системы крови
Кровотечение
5
r-Наследственная геморрагическая
телеангиэктазия
6 -Неаллергическая пурпура-
4 Нетромбоцитопеническая
Время
кровотечения —— пурпура/сосудистые-----7 [-Аллергическая пурпура
в норме _ .
расстройства
(Шенлейн-Геноха)
Коагуляционные ® | Измерение
тесты в
пределах нормы
времени
кровотечения
'-Сенсибилизация к
собственным эритроцитам
- Нарушенная адгезия
.-Врожденное------' Нарушенная агрегация
“ А1 1А1ЛН CIL 1IL 111 III
г Простая пурпура
- Механическая пурпура
- Сенильная пурпура
--Болезнь Кушинга
- Заболевания соединительной ткани
- Цинга
_ Индуцированная
лекарственными препаратами
- Диспротеинемии
- Инфекции
*- Болезнь Шамберга
| Анамнез и
Кровотечение—I объективное
I обследование
2 Измерение
_ ПВ, АЧТВ,
количества
тромбоцитов
9
Время
кровотечения
удлинено
> 10 мин
Нарушение
----функции-----
тромбоцитов
8 LПриобретенное
Снижение количества
” тромбоцитов < 100 000/мм3 Тромбоцитопения
_ Удлинение
ПВ >14 сек
Коагуляционные___
тесты изменены
16
" Аномальный фактор III тромбоцитов
Агранулярные тромбоциты
-Уремия r-Истинная полицитемия
“Миелоидная метаплазия
- Миелопролиферативные-----Острый лейкоз
заболевания -Хронический гранулоцитарный лейкоз
-Заболевание печени Эссенциальная тромбоцитопения
-Лекарства
LflncnpoTenHeMHfl
[-Множественная миелома
•-Макроглобулинемия
смотри стр. 193
1 Дефицит фактора VII Г Дефицит витамина К (включая пероральные антикоагулянты)
— (внешний путь ------
свертывания крови)
-Врожденный
L Заболевание печени
10
Удлинение
ПВ и АЧТВ
Удлинение
АЧТВ >39 сек
Патология общего
—пути свертывания крови
(факторов I, II, V, X)
Инфекция
.. Акушерские осложнения
г Циркулирующие антикоагулянты 1
Травма/шок
_ Злокачественные новообразования
_ Реакции на переливание крови
- Мальабсорбция
-Антибиотики, принимаемые внутрь
- Принимаемые внутрь антикоагулянты
-Геморрагическая болезнь новорожденных
Диссеминированное
11- внутрисосудистое—
свертывание (ДВС)
12 - Дефицит витамина К-
13 - Гепарин
14 - Нарушение функции печени (>90%)
15 L Врожденные нарушения фибриногена-
г Афибриногенемия
Т- Дисфибриногенемия
Патология
___(факторов VII, IX, XI, XII)
(внутреннего пути
свертывания крови)
Патология
- контактного
фактора
-Фактор Хагемана XII
-Высокомолекулярный кининоген
LnpeKannHKpenH Флетчера
17
Циркулирующие ингибиторы
гДефицит фактора VIII--к Гемофилия А
18 L Болезнь фон Виллебранда
Дефект внутренней
-системы-------------
свертывания крови 19 -Дефицит фактора IX-----
Гемофилия В
Приобретенный
Нефротический
синдром
20 L-Дефицит фактора XI
Циркулирующие
ингибиторы
139
Заболевания системы крови
Кровотечение
9
Кровотечение (продолжение)
Кровотечения, связанные с нарушением
свертывания, сопровождаются аномалия-
ми ПВ и АЧТВ. ПВ измеряет формирова-
ние тромба по внешнему пути и исследует факто-
ры VII, X, V, II и I. АЧТВ измеряет образование
тромба по внутреннему пути и исследует все фак-
торы, исключая фактор VII. Эти тесты часто пере-
крывают друг друга, поскольку изолированный
дефицит фактора VII встречается редко. Если ПВ
удлинено, но все другие тесты в норме, имеет ме-
сто дефицит фактора VII. Наследственная форма
дефицита фактора VII является редким аутосом-
но-доминантным состоянием. Удлинение ПВ бо-
лее часто встречается вследствие недостаточности
витамин К-зависимого синтеза фактора VII. Вита-
мин К-зависимые факторы синтезируются в пече-
ни и объединяют факторы II, VII, IX и X. Дефи-
цит витамина К, тяжелое заболевание печени или
использование антагонистов витамина К (варфа-
рина) может привести к снижению уровня этих
факторов. В подобных случаях обычно имеет ме-
сто удлинение как ПВ, так и АЧТВ.
Циркулирующие антикоагулянты представ-
ляют собой антитела к определенным фак-
торам свертывания. Хотя циркулирующие
антикоагулянты обычно не связаны с кровотече-
ниями, они способны вызвать удлинение АЧТВ.
Были обнаружены антитела к факторам I, V, VIII,
IX, X, XI и XIII. Антитела можно выявить у паци-
ентов с нормальной системой свертывания крови,
у пациентов с врожденным дефицитом фактора
(с многочисленными трансфузиями в анамнезе)
или как проявление аутоиммунного заболевания,
например, системной красной волчанки. Антитела
к фактору VIII встречаются наиболее часто. Их
выявляют более чем у 10% пациентов с гемофили-
ей А, так же как у пациентов с СКВ.
Диссеминированное внутрисосудистое свер-
тывание (ДВС) представляет собой сложное
взаимодействие системы свертывания кро-
ви, при котором активируется тромбин и потребля-
ются фибриноген и другие факторы тромбообразо-
вания. Продукты деградации фибрина действуют
10
11
12
в качестве антикоагулянтов. Хотя точный механизм
запуска ДВС неизвестен, его связывают с грамотри-
цательной септицемией, подострым бактериальным
эндокардитом, некоторыми неоплазиями, анафилак-
сией, печеночной недостаточностью (с развиваю-
щимся в итоге нарушением клиренса активирован-
ных антикоагулянтных факторов), шоком, змеины-
ми ядами, ожогами и акушерскими осложнениями.
Витамин К-зависимые факторы (II, VII,
IX, X) синтезируются в печени. Витамин
К представляет собой жирорастворимый
витамин, вырабатываемый нормальной кишечной
флорой. В организме обычно присутствуют толь-
ко очень небольшие запасы витамина К. Любое
вмешательство в процесс всасывания или действия
витамина К приведет к снижению синтеза зависи-
мых от него факторов тромбообразования. Мальаб-
сорбция, длительный прием внутрь антибиотиков,
печеночная недостаточность или применение анта-
гонистов витамина К (кумарина) может привести
к удлинению ПВ и АЧТВ.
Гепарин инактивирует тромбин (фактор
Па) и, в меньшей степени, факторы IX, X,
XI и XII. Как протромбиновое время, так
и АЧТВ изменяются под действием гепарина, хотя
АЧТВ является лучшим показателем действия ге-
парина при обычном терапевтическом применении.
Заболевание печени приводит к ухудшению
коагуляции не только из-за снижения син-
теза белков печени, но также за счет увели-
чения плазменной протеолитической активности.
Последнее, видимо, следствие снижения клиренса
протеаз печенью из системы циркуляции крови.
Уровни фибриногена (фактора I) можно
специфически измерить для определения
существующей врожденной патологии
фибриногена. И афибриногенемия, и дисфибрино-
генемия наследуются как аутосомно-рецессивные
болезни. Дисфибриногенемия предполагает нару-
шение функции фибриногена, а уровень фибрино-
гена может быть нормальным или сниженным.
Приобретенные факторы, при которых функции
фибриногена нарушены, включают в себя печеноч-
ную недостаточность, ДВС и введение гепарина.
13
14
15
16
Если наблюдаются удлинение АЧТВ и нор-
мальные значения протромбинового вре-
мени, это указывает на патологию одного
из факторов внутреннего пути коагуляции (XII,
XI, IX, VIII). Патология или дефицит любого из
трех “контактных” факторов проявляется только
в виде отличающегося от нормы лабораторного
результата без связанной тенденции к кровоточи-
вости. К контактным факторам относятся фактор
XII (фактор Хагемана), прекалликреин (Флетче-
ра) и высокомолекулярный кининоген (HMWK).
Патологии контактных факторов обычно наслед-
ственные, и уровни этих факторов можно изме-
рить. Недостаточности факторов VIII, IX и XI от-
ветственны за большинство наследственных забо-
леваний, проявляющихся кровоточивостью.
Дефицит фактора VIII является наиболее
часто встречающимся дефицитом фактора
свертывания и может быть диагностирован
измерением фактора VIII. Гемофилия А (дефицит
фактора VIII) наследуется как рецессивное заболе-
вание, сцепленное с полом (70%) или может возни-
кать в результате спонтанной мутации (30%).
Болезнь фон Виллебранда представляет со-
бой дефицит фактора VIII, хотя клиниче-
ски проявляется нарушением функций
тромбоцитов. Основной дефект - утрата фактором
VIII компонента фон Виллебранда, что приводит
к снижению адгезивности тромбоцитов. В боль-
шинстве случаев болезнь фон Виллебранда насле-
дуется по аутосомно-доминантному типу с вариа-
бельной пенетрантностью, хотя изредка происходит
наследование по аутосомно-рецессивному типу.
Частота гемофилии В, или болезни Крист-
маса, составляет лишь 20% по сравнению
с частотой гемофилии А. Если анализ фак-
тора VIII в норме, вероятным диагнозом является
дефицит фактора IX. Фактор IX также можно изме-
рить. Фактор IX может теряться с мочой, приводя
к развитию приобретенного дефицита фактора IX.
Дефицит фактора XI встречается реже,
чем дефицит фактора IX, и вызывает мяг-
кую или умеренную гемофилию. Это ауто-
сомно-доминантное заболевание чаще развивается
у людей иудейского происхождения.
17
18
19
20
140
Заболевания системы крови
Кровотечение
5
|-Наследственная геморрагическая
телеангиэктазия
6
4 Нетромбоцитопеническая
-Неаллергическая пурпура-
Время
кровотечения —— пурпура/сосудистые-----7 l-Аллергическая пурпура
в норме _
расстройства
(Шенлейн-Геноха)
Коагуляционные ® Измерение
тесты в
пределах нормы
времени
кровотечения
*-Сенсибилизация к
собственным эритроцитам
г Простая пурпура
- Механическая пурпура
- Сенильная пурпура
--Болезнь Кушинга
- Заболевания соединительной ткани
-Цинга
Индуцированная
лекарственными препаратами
- Диспротеинемии
- Инфекции
L- Болезнь Шамберга
| Анамнез и
Кровотечение —I объективное
I обследование
2 Измерение
_ ПВ, АЧТВ,
количества
тромбоцитов
9
Время
кровотечения
удлинено
> 10 мин
Нарушение
---- функции ---
тромбоцитов
- Нарушенная адгезия
.-Врожденное----’Нарушенная агрегация
“Аномальный фактор III тромбоцитов
Агранулярные тромбоциты
Уремия г Истинная полицитемия
— “Миелоидная метаплазия
- Миелопролиферативные-----Острый лейкоз
заболевания -Хронический гранулоцитарный лейкоз
^Эссенциальная тромбоцитопения
Снижение количества
"" тромбоцитов < 100 000/мм3 Тромбоцитопения
g (-Приобретенное
-Заболевание печени
-Лекарства
•-Диспротеинемия----
[-Множественная миелома
"(-Макроглобулинемия
смотри стр. 193
_ Удлинение
ПВ >14 сек
Коагуляционные___
тесты изменены
т Дефицит фактора VII Г Дефицит витамина К (включая пероральные антикоагулянты)
— (внешний путь ------
свертывания крови)
- Врожденный
L- Заболевание печени
16
Удлинение
ПВ и АЧТВ
Удлинение
АЧТВ >39 сек
Патология общего
—пути свертывания крови
(факторов I, II, V, X)
Инфекция
W., ~ Акушерские осложнения
г Циркулирующие антикоагулянты - 7
Травма/шок
_ Злокачественные новообразования
_ Реакции на переливание крови
- Мальабсорбция
.-Антибиотики, принимаемые внутрь
- Принимаемые внутрь антикоагулянты
- Геморрагическая болезнь новорожденных
Диссеминированное
внутрисосудистое—
свертывание (ДВС)
12 - Дефицит витамина К-
13 - Гепарин
14 - Нарушение функции печени (>90%)
15 L Врожденные нарушения фибриногена-
г Афибриногенемия
*- Дисфибриногенемия
Патология
___(факторов VII, IX, XI, XII)
(внутреннего пути
свертывания крови)
Патология
Г контактного
фактора
-Фактор Хагемана XII
-Высокомолекулярный кининоген
Lnрекалликреин Флетчера
Циркулирующие ингибиторы
17 [-Дефицит фактора VIII-к Гемофилия А
18 L Болезнь фон Виллебранда
Дефект внутренней
-системы-------------
свертывания крови 19 -Дефицит фактора IX-----£
Нефротический
“синдром
20 L-Дефицит фактора XI
Гемофилия В
Приобретенный----
Циркулирующие
ингибиторы
141
Заболевания системы крови
Кровотечение
1
2
Лимфаденопатия
Обнаружен ли изолированный увеличен-
ный лимфатический узел, либо имеется ге-
нерализованная лимфаденопатия зависит
обычно от этиологии лимфаденопатии. Тем не ме-
нее, одни и те же заболевания могут привести
к развитию как локализированной, так и генерали-
зованной лимфаденопатии. Лимфаденопатию счи-
тают генерализованной, если имеется увеличение
шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов.
Болезненная аденопатия более характерна для вос-
палительного состояния, тогда как безболезненная
аденопатия с большей вероятностью развивается
вследствие инфильтрации лимфоузла опухолью.
Если имеется генерализованная лимфаде-
нопатия, решающую роль для постановки
диагноза играют тщательный сбор анамне-
за и объективное обследование. Дополнительные
лабораторные исследования применяют, учитывая
клинические признаки. Одним из наиболее исполь-
зуемых начальных исследований является полный
клинический анализ крови (КАК), включая мазок
периферической крови. Наличие атипичных лим-
фоцитов может указывать на вирусное заболевание,
например, мононуклеоз. Незрелые лейкоциты, при-
сутствующие в КАК, говорят в пользу лейкоза,
а лейкоцитоз является признаком инфекции. Ане-
мия часто сопровождает болезни соединительной
ткани, например, СКВ. Наконец, может быть необ-
ходимым проведение биопсии лимфоузла с иссече-
нием (для гистологического исследования и куль-
тивирования), если исследования, выполненные на
основе данных анамнеза и объективного обследова-
ния, не привели к диагнозу. Иссечение лимфатиче-
ского узла является стандартом при постановке
диагноза (см. п. И).
Злокачественные клетки можно изредка
обнаружить в циркулирующей крови па-
циентов с лимфомой.
Аллергические реакции могут привести
к увеличению лимфатических узлов. Ги-
перчувствительность к лекарственным пре-
паратам, таким как гидантоины (например, фени-
тоин), может выражаться в генерализованной
лимфаденопатии, известной как “псевдолимфома".
5
Анемия, небольшой лейкоцитоз и, редко, эозинофи-
лия могут развиться при сывороточной болезни.
Наиболее частой причиной генерализован-
ной лимфаденопатии является инфекция.
СПИД нередко вызывает генерализован-
ную лимфаденопатию и должен рассматриваться
как вероятный диагноз у любого пациента с гене-
рализованной лимфаденопатией и факторами рис-
ка СПИДа. Распространенные инфекционные забо-
левания - корь, краснуха, эпидемический паротит
и ветряная оспа - часто сопровождаются генера-
лизованной лимфаденопатией. Другая распростра-
ненная “инфекционная" причина генерализован-
ной аденопатии - инфекционный мононуклеоз
(вызванный как вирусом Эпштейна-Барр, так и ци-
томегаловирусом). Диагностика базируется на на-
личии лихорадки, кожной сыпи и атипичных лим-
фоцитов в КАК. В зависимости от клинической си-
туации, дополнительное исследование, включая
забор соответствующих культур, серологический
тест на сифилис, гетерофильные антитела, антитель-
ный тест на токсоплазмоз, рентген грудной клетки
и кожные пробы (очищенный туберкулопротеид),
позволяет обнаружить источник инфекции.
Гипертиреоз может сопровождаться гене-
рализованной лимфаденопатией, сплено-
мегалией и лимфоцитозом. Эти изменения
возвращаются к норме при достижении эутирео-
идного состояния.
Генерализованную лимфаденопатию неред-
ко обнаруживают при саркоидозе, но гораз-
до чаще вовлекаются только лимфоузлы
средостения и корня легкого. Хотя двусторонняя
аденопатия корня легкого характерна для саркои-
доза, необходимо думать также о туберкулезе
и кокцидиоидомикозе. Асимметричная аденопатия
корня легкого чаще выявляется при метастатиче-
ской карциноме, неходжкинской лимфоме и лим-
фоме Ходжкина с нодулярным склерозом. Адено-
патия корня легкого редко наблюдается при бак-
териальной или вирусной легочной инфекции.
Локализованная лимфаденопатия может
развиваться и при инфекции, и при злока-
чественном поражении. Локализованная
аденопатия вследствие метастазов опухолей обыч-
6
8
9
но плотная или жесткая при пальпации, тогда как
аденопатия вследствие инфекции обычно мягкая.
Внимательный сбор анамнеза и подробное объек-
тивное обследование крайне важны для постанов-
ки диагноза. Аденопатия, кажущаяся локализован-
ной, может на самом деле быть генерализованной,
но иметь одну выделяющуюся группу лимфоузлов.
Локализованное увеличение лимфатическо-
го узла может быть следствием лимфомы
или метастаза. Расположение увеличенного
лимфоузла важно для диагностики метастазов. На-
пример, изолированное увеличение надключичного
лимфоузла слева (лимфоузла Вирхова) бывает при
неоплазии в брюшной полости. Изолированное
увеличение подмышечных лимфоузлов указывает
на рак молочной железы, шейных лимфоузлов —
на карциному в области головы и шеи. При выявле-
нии изолированного увеличенного лимфоузла и от-
сутствии данных за местное воспаление или инфек-
цию, необходимо в целях диагностики провести
биопсию лимфоузла с иссечением. Ее надо выпол-
нить также при локализированной или генерализо-
ванной лимфаденопатии, если диагноз неясен.
Любая группа лимфоузлов, которая обес-
печивает дренаж области повторяющейся
травмы, воспаления кожи или вакцина-
ции, подвержена воспалению и увеличению. На-
пример, локтевые лимфоузлы могут увеличиться
у пациента, занимающегося физическим трудом.
У 40-60% пациентов биопсия лимфоузла
оказывается недиагностической, так как
выявляется только реактивная гиперпла-
зия. Если биопсия не привела к постановке диаг-
ноза и пальпируются другие лимфоузлы, необхо-
димо выполнить повторную биопсию. Если по-
вторная биопсия оказалась недиагностической,
а лимфома остается основным вероятным диагно-
зом, может потребоваться абдоминальная лапаро-
томия. В некоторых исследованиях показано, что
у 25-60% пациентов с первоначально недиагно-
стической биопсией лимфоузла были обнаружены
лимфома, карцинома, заболевание соединитель-
ной ткани или инфекция при последующем пол-
ном обследовании и повторной биопсии.
10
11
142
Заболевания системы крови
Лимфаденопатия
Лимфоретикулярное заболевание
ЗгЛимфома
тЛейкоз
Изменения
в КАК
^Системная красная волчанка
-Ревматоидный артрит/болезнь Стилла
4
Болезнь
г соединительной— „
ткани -Дерматомиозит
^-Аутоиммунная гемолитическая анемия
-Сывороточная болезнь
-Лекарства (гидантоины)
гОстрые .-Атипичный туберкулез
Ьхронические-’Туберкулез
“Сифилис
испид
Реакции
гиперчувствительности
5|-Инфекции
„ . 11 Обследование
Лимфаденопатия-[ всех лимфоузлов
6 г-Г ипертиреоз — Г 11ЛГТ 1 О нп/м 1АЧ1 II 1 1 Л
^Энлокпинняя
-Болезнь Уиппла । ипосрункция надпочечников Ч" ипопитуитаризм
пКистозная гидрома
7 Врожденная 1 -Саркоидоз ЧЛимфангиома
-Другие ^Эксфолиативный дерматит -Иммунобластная лимфаденопатия иБолезни накопления липидов
Другие
лимфоузлы не
пальпируются
3 [Локализованная
лимфаденопатия
Выполнить
биопсию
лимфоузла
Диагностически
показательная
биопсия
9 -Злокачественная опухоль- —1/1 Ll/'hcu/'l ||Л|Л [-Лимфома ьМетастазы ^Сифилис -Туляремия -Туберкулез
инсрекции -Лихорадка кошачьих царапин -Паховая гранулема венерическая лимфогранулема
г- Болезнь Кавасаки
- Патологии нет—10-Местное воспаление---
111-Реактивная гиперплазия
(-Дерматит
-Вакцинация
Травма
143
Заболевания системы крови
Лимфаденопатия
1
Спленомегалия
Хотя спленомегалия может быть первым
признаком болезни, увеличение селезенки
не обязательно является клинически значи-
мым. Пальпируемая селезенка не всегда увеличена.
Некоторые исследования показали 2-6% распро-
страненность пальпируемой селезенки в больших
группах здоровых исследуемых, хотя этиология не
была установлена у 25-41% этих лиц. В большой
группе здоровых студентов колледжа селезенка
пальпировалась примерно у 3% обследованных.
У трети этих пациентов селезенка продолжала
пальпироваться в течение трехлетнего последую-
щего наблюдения без всякой связи с болезнью.
2
Если у молодого человека с пальпируемой
селезенкой анамнез, результаты объектив-
ного обследования и КАК находятся в пре-
делах нормы, то, вероятно, селезенка также в норме
и спленомегалия является идиопатической (см. п. 1).
Визуализация селезенки может не подтвердить ее
увеличение или выявить смещение. Если сплено-
мегалия подтверждается, но этиологию опреде-
лить не удается, пациент должен оставаться под
наблюдением и подвергаться периодическим об-
следованиям с проведением дополнительного ис-
следования, которое показано в зависимости от
изменений в данных анамнеза или объективного
обследования.
Размер селезенки можно установить при
помощи ряда методов, включая компью-
терную томографию (КТ), радионуклидное
сканирование селезенки, ультрасонографию и маг-
нитно-резонансную томографию (МРТ). Вероятно,
ультрасонография представляет собой наиболее
точный, недорогой, неинвазивный метод, доступ-
ный для получения изображения селезенки. Если
изображение селезенки в норме, то и селезенка,
скорее всего, нормальна. Визуализация селезенки
используется для подтверждения увеличения се-
лезенки, но позволяет также выявить случаи ее
смещения или обширного повреждения.
144
Заболевания системы крови
Спленомегалия
2 г Идиопатическая или вариант нормы
| Исследование
КАК/мазка
КАК
в норме
Г Нормальная селезенка
Изменения
в КАК
1
Спленомегалия
Сканограмма
в норме
Получить
L-I изображение
3 I селезенки
Увеличенная
селезенка
“Смещение-
_ В Получить
^-1 изображение
I селезенки
Сканограмма
в норме
Г Почкой
Смещение
из-за
давления
снаружи
- Поджелудочной железой
“Же л удом
LЯичником
г-Метастазы
Смещение
-образованиями----
внутри
-Гамартома
-Истинные кисты
L-Ложные кисты
Истинная спленомегалия
L (однородное-----------
увеличение селезенки)
(продолжение
на стр. 147)
*- Нормальная селезенка
145
Заболевания системы крови
Спленомегалия
4
Спленомегалия (Продолжение)
Термин “гиперспленизм” использовался в
предположении, что селезенка вызывает
гематологические нарушения посредством
усиления своей обычной деятельности. К гемато-
логическим нарушениям вследствие гиперспле-
низма относятся анемия, лейкопения и тромбоци-
топения. Во многих случаях при спленомегалии
“псевдоанемия” развивается в результате увеличе-
ния общего объема плазмы и массы нормальных
эритроцитов, которая секвестрируется в увели-
ченной селезенке. Под первичным гиперсплениз-
мом подразумевают состояние, при котором не
удается выявить никаких предрасполагающих за-
болеваний.
Хроническая застойная спленомегалия, из-
вестная как синдром Банти, характеризует-
ся спленомегалией, панцитопенией, пор-
тальной гипертензией и желудочно-кишечными
кровотечениями. Любое состояние, которое вызы-
вает портальную гипертензию, может привести
к развитию синдрома Банти. К причинам, обу-
славливающим развитие портальной гипертензии,
относятся как тромбоз или сдавление портальной
или селезеночной вен, так и внутрипеченочные
5
6
процессы, например, цирроз Лаэннека (необрати-
мый цирроз). Портальная гипертензия является
частотой причиной желудочно-кишечных крово-
течений и спленомегалии. Увеличенная селезенка,
в свою очередь, может вызывать панцитопению.
Полагают, что гиперплазия селезенки яв-
ляется следствием увеличения ее рабочего
пространства в ответ на возрастание пато-
логических клеток крови, которые необходимо
удалить из кровотока. Патологические клетки мо-
гут иметь внутренний дефект или быть покрыты-
ми антителами. Главной причиной гиперплазии
селезенки могут быть различные формы анемии
и многие аутоиммунные заболевания. В некото-
рых случаях гиперплазия селезенки развивается
в результате экстрамедуллярного гемопоэза. Диаг-
ноз ставится после проведения соответствующего
исследования крови.
Доброкачественная генерализованная лим-
фоидная гиперплазия может стать причи-
ной спленомегалии, которая наблюдается
при болезни Грейвса.
Спленомегалия часто развивается в ре-
зультате инфильтративных заболеваний,
включая болезнь Гоше, болезнь Ниман-
8
на-Пика и амилоидоз. Селезенку могут инфильт-
рировать лейкозные клетки. Иногда увеличение
селезенки вызывается лимфомой. В случае болезни
Ходжкина пальпируемая селезенка обычно свиде-
тельствует о прогрессировании заболевания. В це-
лях диагностики может потребоваться гистологи-
ческое подтверждение предполагаемого заболева-
ния селезенки с помощью тонкоигольной биопсии
или спленэктомии.
Увеличение селезенки обычно связано
с острыми воспалительными процессами,
часто в ответ на усиление иммунологиче-
ской активности селезенки. Хронические инфек-
ции, вызывающие спленомегалию, могут имити-
ровать первичные болезни системы крови. При
проведении дифференциальной диагностики кли-
ницисты должны всегда исключать инфекцию.
Посев крови и соответствующее серологические
исследование для выявления инфекционных воз-
будителей поможет в диагностике.
Синдромом Фелти обозначают спленоме-
галию и лейкопению, связанную с ревма-
тоидным артритом у взрослых. Спленоме-
галия может предвосхищать развитие лейкопении
на многие годы.
9
10
146
Заболевания системы крови
Спленомегалия
- Первичный гиперспленизм г-Цирроз -Тромбоз/сдавление портальной вены _Тпл| лило !nnn n Aoл*о поооили ониL. .1
о (продолжение 4 со стр. 145) Гиперспленизм- 6 _ Вторичный гиперспленизм 8 г - 7 -Гиперпластический -Инфильтративный |-Остр| । ромооз/сдавление селеаеночнои вень -Застойная сердечная недостаточность рГемолитические анемии Ynnuuuprk'uo яномми >1 -Пернициозная анемия —ТО ПОЛПО11МЛ
-Истинная полицитемия -Болезнь Грейвса —Тромботическая тромбоцитопеническа; -Неясной этиологии ^Экстрамедуллярный гемопоэз рГаргоилизм -Лимфома -Лейкоз _Гистиоцитоз X -Болезнь Гоше -Болезнь Ниманна-Пика -Амилоидоз ^-Гиперлипидемия 1 типа /плплптпк|й k1 гКо и11 мпы м kiм 1 аЛаССемия ^Миелофтиз я пурпура г-ВИЧ -Инфекционный мононуклеоз -Септицемия -Абсцесс селезенки -Подострый бактериальный эндокардит l-Вирусный гепатит
Э1И/1 ЮДОи 1 рыи И1ПЦ/О1хЦк1ипПDllfi
9
'-Воспалительный----Хронический инфекционный
.-Трипаносомоз
-Туберкулез
-Лейшманиоз
-Малярия
-Гистоплазмоз
-Сифилис (врожденный)
-Эхинококкоз
^Шистосомоз
*-Воспалительный другой этиологии
-Системная красная волчанка
10 -Синдром Фелти
-Саркоидоз
l-Берилл иоз
147
Заболевания системы крови
Спленомегалия
Лабораторные исследования
Анемия
Показатели эритроцита рассчитываются
с помощью автоматического оборудования
и включают следующее.
СЭО (MCV) — средний эритроцитный объем. СЭО
представляет собой средний размер эритроцита.
Для расчета используется формула:
СЭО = Hct/RBC
где Het — гематокрит, a RBC — число эритроцитов
(х 106/мкл). В норме СЭО составляет 82-98 фл.
Эритроциты относятся к микроцитарным, если
СЭО низкий, и к макроцитарным, если СЭО
высокий.
СКГ (МСНС) — средняя концентрация гемогло-
бина в эритроците. С помощью СКГ рассчи-
тывается средняя концентрация гемоглобина в
заданном объеме эритроцитов. Для расчета
используется формула:
СКГ = Hgb/Htc
где Hgb — гемоглобин, a Het — гематокрит. В нор-
ме СКГ составляет 32-34 г/дл. Клетки относятся
к гипохромным, если СКГ низка, и к гиперхром-
ным, если СКГ высока.
ССГ (МСН) — среднее содержание гемоглобина
в эритроцитах. С помощью ССГ расчитывается
среднее количество гемоглобина в эритроците. Для
расчета используется формула:
ССГ = Hgb/RBC
где Hgb — гемоглобин, a RBC — число эритроци-
тов (х 106/ мкл). В норме ССГ составляет 27-34 пг
на клетку. ССГ отражает как размер, так и концен-
трацию гемоглобина в эритроците. Низкое ССГ
указывает на гипохромию, микроцитоз или на то
и другое одновременно.
148
Заболевания системы крови
Анемия
СЭО < 82
Микроцитарная анемия—>Смотри стр. 150
Анемия------------
(Het < 40 для мужчин,
Het < 38 для женщин)
Измерение
показателей,
характеризующих
эритроциты
СЭО 82-98
--Нормоцитарная анемия—>Смотри стр. 152
СЭО > 98
Макроцитарная анемия—> Смотри стр. 154
149
Заболевания системы крови
Анемия
1
2
3
Микроцитарная анемия
При наследственном сфероцитозе СЭО
обычно нормален (нормоцитоз) или слегка
снижен (микроцитоз), а СКГ повышается
до 35-40 г/дл. Наследственный сфероцитоз обыч-
но классифицируют как нормоцитарную гемо-
литическую анемию (см. “Гемолитическая ане-
мия”, п.10). Почти все другие гемолитические ане-
мии являются нормоцитарными нормохромными.
Железодефицитпая анемия представляет
собой наиболее встречаемый вид микроци-
тарной гипохромной анемии. Часто ане-
мию определяют по низкому гематокриту до того
как СЭО становится достаточно низким для опре-
деления микроцитоза. Даже если анемия нормо-
цитарная, дефицит железа необходимо все-таки
рассматривать как се причину .
Общая железосвязывающая способность
(ОЖСС) характеризует содержание транс-
феррина в сыворотке. Железо сыворотки
снижается как при железодефицитной анемии, так
и при анемии, связанной с хроническим заболеванием.
При дефиците железа ОЖСС обычно увеличивает-
ся. Анемия при хроническом заболевании характе-
ризуется снижением ОЖСС. Взаимосвязь между
железом и ОЖСС может быть выражена процент-
ным насыщением трансферрина, что обычно соот-
ветствует примерно 30%. При дефиците железа на-
сыщение трансферрина обычно не превышает 15%.
Измерение уровня ферритина сыворотки
позволяет также провести довольно точ-
ную оценку запасов железа. У здоровых
людей ферритин соответствует запасам железа
в организме. Снижение уровня ферритина в плаз-
ме менее 10 нг/мл обычно указывает на дефицит
железа. Однако у некоторых пациентов с железо-
дефицитной анемией уровень ферритина в плазме
может превышать 50 нг/мл.
Дефицит питательных веществ редко при-
водит к развитию железо дефицитной ане-
мии. Однако абсорбция пищевого железа
может быть снижена при потреблении кальция
и растительных ингредиентов (в зерновых), которые
4
5
6
9
10
образуют комплексы с железом и снижают его аб-
сорбцию. Витамин С способствует абсорбции желе-
за, вероятно, за счет восстановления трехвалентного
железа в двухвалентное, которое всасывается лучше.
В коровьем молоке содержится мало же-
леза. Младенцы, вскармливаемые коровь-
им молоком, склонны к железодефицит-
ной анемии.
Частые беременности увеличивают потреб-
ность в железе. При частой сдаче крови за-
пасы железа также могут снижаться.
Причиной железодефицитной анемии у па-
циентов обычно является хроническая кро-
вопотеря, кроме младенцев и быстро расту-
щих детей. У женщин в пременопаузе наиболее
частой причиной хронической кровопотери быва-
ет менструация, а у женщин в постменопаузе и
у мужчин как причина хронической кровопотери
преобладают желудочно-кишечные кровотечения.
Дефицит железа может развиться вследст-
вие тяжелого внутрисосудистого гемолиза
в результате гемоглобинурии и гемосиде-
ринурии. Уровень сывороточной лактатдегидроге-
назы (ЛДГ) обычно повышается при железодефи-
цитной анемии, связанной с гемолизом. Гемолиз
обычно встречается при нормоцитарной анемии
(см. “Нормоцитарная анемия”, п.4).
Исследование кала на скрытую кровь име-
ет очень большое значение при определе-
нии причин железодефицитной анемии.
Потеря крови в желудочно-кишечном тракте мо-
жет быть прерывистой, что приводит к необходи-
мости исследовать несколько образцов кала для
выявления скрытой крови на протяжении длитель-
ного периода времени. Даже если исследования ка-
ла на скрытую кровь оказались отрицательными,
при отсутствии видимого источника кровотечения
может потребоваться прицельное обследование
желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа у
женщин в постменопаузе и у мужчин наиболее
часто развивается при потерях крови в желудоч-
но-кишечном тракте.
12
13
14
Железодефицитная анемия, связанная с ге-
модиализом, может развиться вследствие
кровопотери, обусловленной лечением (на-
пример, потеря крови в диализирующем оборудо-
вании).
Увеличение уровня ферритина в плазме мо-
жет указывать на увеличение запасов желе-
за. Ряд других состояний способен привес-
ти к повышению уровня ферритина в плазме без
сопутствующей перегрузки железом. К этим
состояниям относятся повышение метаболизма,
воспаление, заболевание печени или почек, повре-
ждение ткани и злокачественные болезни. Для
того чтобы диагностировать избыток железа, ос-
нованный на увеличении уровня ферритина
в плазме, другие возможные причины необходимо
исключить в первую очередь.
Отравление свинцом приводит к анемии
главным образом посредством подавления
некоторых ферментов, необходимых для
синтеза гема. Свинец может также вызвать гемо-
лиз. При исследовании мазка крови обнаружива-
ется типичная базофильная пунктация эритроци-
тов. Отравление свинцом обычно приводит к раз-
витию нормоцитарной гипохромной анемии, хотя
оно может также вызвать микроцитарную анемию.
Сидеробластные анемии представляют со-
бой гетерогенную группу заболеваний с об-
щей особенностью — наличием кольцевид-
ных сидеробластов в костном мозге. Причиной
анемии является ферментный дефект в процессе
синтеза гема. Сидеробласты представляют собой
предшественников эритроцитов, которые содер-
жат гранулы железа без гема. При сидеробластной
анемии гипохромные клетки могут быть обнару-
жены среди относительно нормальных клеток, так
что имеется “частичная гипохромия”. Для диагно-
стики необходимо исследование аспирата костно-
го мозга, окрашенного для выявления железа.
Изониазид является ингибитором пири-
доксалькиназы и может вызвать реагирую-
щую на пиридоксин сидеробластную ане-
мию (витамин Вб).
15
150
Заболевания системы крови
Анемия
16
Анемия, связанная с хроническими воспа-
лительными состояниями, обычно нормо-
цитарная, но в мазке могут обнаруживать-
ся смешанные популяции клеток, включая гипо-
хромные эритроциты, (см. “Нормоцитарная ане-
мия”, пп.10—13).
17
Гемоглобинопатии можно разделить в ос-
новном на две группы. 1. Наследственное
структурное изменение одной из цепей гло-
бина. В эту группу входят серповидно-клеточная
анемия и связанные с ней болезни. Такие гемогло-
бинопатии могут также быть микроцитарными ане-
миями, но обычно являются нормоцитарными.
Электрофорез относится к исследованиям выбора
для определения аномалии глобиновой цепи. 2. На-
следственный дефект скорости синтеза одной или
более глобиновых цепей. В эту группу входят талас-
семии. Вероятность малой талассемии составляет
90%, если обнаруживается значительный микроци-
тоз, сопровождающийся минимальной анемией.
Описано более 350 различных аномалий гемоглоби-
на человека, (см. “Гемолитическая анемия”, п. 5).
СКГ
> 36 г/дл
Микроцитарная гиперхромная анемия----1 Наследственный сфероцитоз
Л „г Подростки
(“Сниженное поступление с пищеи——Н
6 Младенцы
Микроцитарная
анемия ------
(СЭО < 82)
Исследование
СКГ
СКГ
< 31,5 г/дл
л Fe/ОЖСС < 10%
[ферритин < 10 нг/мл|~ДеФИ1*ит железа
___2_М икроцитарная
гипохромная анемия
3 I Исследование
_I Fe/ОЖСС или
1 I ферритина
г- Мальабсорбция
-Нарушенная абсорбция — Гастрэктомия
*- Спру
|- Быстрый рост
7 -Увеличенное потребление--------Беременность
I-Донорство
8 L-кровопотеря
г- Операция/флеботомия
-Менструация
9 -Внутрисосудистый гемолиз
10 -Хроническая кровопотеря в
желудочно-кишечном тракте
11 -Гемодиализ
-Анемия спортсменов
. 13пСвинец
г—Блокированный синтез гема--—
*-Пиразинамид
Fe > 150 мг/дл или
12 в норме 50-150 мг/дл,----Злокачественные опухоли
ферритин > 200 нг/мл
14 —Сидеробластная анемия
- Наследственная
15 - Изониазид
- Пиридоксин зависимая
16 —Хронические воспалительные состояния
17 '—Гемоглобинопатии
i-Серповидно-клеточная анемия
и связанные с ней заболевания
иТалассемии
151
Заболевания системы крови
Анемия
1
2
Нормоцитарная анемия
Ретикулоциты представляют собой эрит-
роциты, недавно высвободившиеся из ко-
стного мозга. Число ретикулоцитов опре-
деляют подсчетом па тысячу эритроцитов и вы-
ражают его в процентах. В норме оно варьирует
в пределах 0,5-1,5%. Число ретикулоцитов зави-
сит от общей массы эритроцитов в кровотоке; та-
ким образом, при разных значениях гематокрита
оно меняется. Для коррекции числа ретикулоци-
тов можно использовать поправку, высчитанную
на нормальном гематокрите, составляющем 45%:
Корригированное число ретикулоцитов (%)
= ретикулоцитарное число (%)
х (гематокрит пациента/45)
Анемия с увеличенным количеством рети-
кулоцитов указывает на повышенную выра-
ботку эритроцитов костным мозгом. Число
ретикулоцитов является хорошим показателем аде-
кватной функции костного мозга. Так как размер
ретикулоцитов больше размера нормальных эритро-
цитов, СЭО может повышаться, если имеется боль-
шое число ретикулоцитов. Следовательно, анемия
с повышенным образованием эритроцитов может
изначально быть расценена как макроцитарная. Ис-
следование мазка периферической крови (см. п. 3)
в этих случаях даст возможность определить увели-
чение количества ретикулоцитов и поставить пра-
вильный диагноз.
Визуальное исследование мазка перифери-
ческой крови позволяет быстро установить,
является ли усиление активности костного
мозга следствием гемолитического разрушения
эритроцитов, или же оно вызвано потерей крови.
Существует ряд лабораторных исследова-
ний, используемых для установления или
подтверждения гемолиза. 1. Исследование
мазка крови. При изучении мазка можно выявить
фрагменты эритроцитов или характерную форму
клеток, обнаруживаемую при некоторых наследст-
венных аномалиях мембраны. Сфероциты, фраг-
ментированные эритроциты и шиповидные эри-
троциты относятся к важным находкам. 2. Опреде-
3
4
ление уровня неконъюгировапного (непрямого) би-
лирубина, повышенного у пациентов с гемолизом.
Сывороточный уровень прямого билирубина оста-
ется в пределах нормы, несмотря на сопутствую-
щее заболевание печени. 3. Определение содержа-
ния гаптоглобина (а-глобулина, который связыва-
ется с белком глобином, образуя гемоглобин). При
гемолизе снижается или отсутствует вследствие
высвобождения глобина из лизированных эритро-
цитов. 4. Обнаружение гемоглобина в моче, когда
абсорбционная способность почечных канальцев
исчерпана. Обычно гемоглобин связан гаптоглоби-
ном и не фильтруется в почках, но как только исчер-
пывается гаптоглобин-связывающая способность,
наступает гемоглобинурия. Эти нарушения обычно
происходят только при тяжелом гемолизе.
Нормальное или сниженное количество ре-
тикулоцитов может указывать на неадек-
ватную реакцию костного мозга на анемию,
хотя снижение количества ретикулоцитов не все-
гда происходит вследствие первичных нарушений
в костном мозге.
Анемия разведения может наблюдаться при
быстром внутривенном введении жидкостей
или венепункции, проведенной проксималь-
нее места внутривенной инфузии жидкостей.
Миелофтизом костного мозга называют на-
рушение (прекращение) гемопоэтической
функции вследствие его инфильтрации
обычно опухолью или гранулемой, хотя костномоз-
говая инфильтрация может наблюдаться при нару-
шениях жирового обмена. Опухолевая инфильтра-
ция может быть метастатической из солидной
опухоли или клетками, свойственными костному
мозгу, например в случае миеломы или лейкоза.
Инвазия костного мозга метастатической опухо-
лью подавляет эритропоэз и тромбоцитопоэз, но
выработка нейтрофилов может оставаться в норме
или повышаться.
Термин “апластическая анемия” обозна-
чает ацеллюлярное или гипоцеллюлярное
состояние костного мозга, которое приво-
дит к панцитопении, то есть анемии, нейтропе-
нии и тромбоцитопении.
5
6
8
9
10
При аплазии эритроцитов цитотоксические
антитела направлены непосредственно на
антиген ранних форм эритроцитов, приводя
к селективной недостаточности образования эри-
троидных элементов в костном мозге, хотя другие
клеточные линии остаются нормальными. Аплазия
эритроцитов связана с аутоиммунными заболева-
ниями, такими как ревматоидный артрит и СКВ.
Нормоцитарная анемия, легкая или умерен-
ная по степени выраженности, характерна
для хронического заболевания. Причиной ее
является недостаточное образование эритроцитов.
Анемия при хроническом заболевании связана
с хроническим воспалением, хронической инфекци-
ей, злокачественной опухолью (не обязательно
метастазом в кость) или может быть посттравмати-
ческой и послеоперационной. К хроническим вос-
палительным заболеваниям, сопровождающимся
анемией, относятся воспалительные заболевания
кишечника, СКВ и ревматоидный артрит. Туберку-
лез, хронические абсцессы и хронический остео-
миелит также могут вызывать анемию. При дости-
жении ремиссии заболевания анемия проходит.
Анемия при хроническом заболевании пе-
чени сопровождает любую прогрессирую-
щую болезнь печени, обычно вызванную
алкогольной интоксикацией. Алкоголь непосред-
ственно подавляет эритропоэз, кроме того, у по-
добных пациентов нередки кровопотери. Неадек-
ватное поступление и нарушенная утилизация
фолатов и укорочение продолжительности жизни
эритроцитов также способствуют развитию ане-
мии у пациентов, страдающих алкоголизмом.
При анемии, связанной с хроническим вос-
палением, степень ее примерно пропорцио-
нальна продолжительности и тяжести вос-
палительного процесса. К этой группе относятся
хронические инфекции, коллагенозы и новообразо-
вания. Опухоли могут быть непосредственной при-
чиной анемии, но обычно анемия при неоплазиях
развивается посредством других механизмов, на-
пример, кровопотеря (рак толстой кишки), инвазия
костного мозга (миелофтиз) и подавление гемопо-
эза химиотерапией и лучевой терапией.
11
12
152
Заболевания системы крови
Анемия
13
Сниженное образование эритроцитов при
уремии является следствием неадекватной
секреции эритропоэтина. Другие факторы,
которые могут способствовать возникновению
анемии при почечной недостаточности, включают
в себя гемолиз, обусловленную диализом кровопо-
терю и желудочно-кишечное кровотечение.
14
Тироксин, глюкокортикоиды, тестостерон
и гормон роста — все они влияют на гемо-
поэз. У пациентов с микседемой встречае-
мость пернициозной анемии высока. У пациентов
с гипотиреозом часто развивается железодефи-
цитная анемия. Анемия, связанная с эндокринной
недостаточностью, может быть излечена при вос-
полнении гормонов.
15
На ранней стадии железодефицитной ане-
мии периферические эритроциты могут ос-
таваться нормоцитарными (СЭО обычно
находится на нижней границе нормы), но при ис-
следовании костного мозга выявляется умеренная
эритроидная гиперплазия. Окраска костного мозга
на железо выявляет уменьшение его количества
или отсутствие (см. “Микроцитарная анемия”).
Нормальный мазок |— Потеря крови
2
Количество
ретикулоцитов
> 1,5%
Анемия с повышенным 31 Исследование
образованием эритроцитов | мазка
л В мазке признаки
* гемолиза —Разрушение эритроцитов—Гемолитическая анемия
—>Смотри стр. 154
8гАпластическая анемия—>Смотри стр. 159
9*-Аплазия эритроцитов
Нормоцитарная 11 Определить
анемия
(СЭО 82-98)
количество
ретикулоцитов
г- 6 Анемия разведения
Заболевание
собственно----7 -инфильтративно<
костного мозга
Миелофтиз/
заболевание
-Миелома
-Лимфома
‘-Лейкоз
-Гранулематозное заболевание
Г Болезнь Гоше
*-Болезнь накопления липидов -4 г-
L Болезнь
Ниманна-Пика
гКлетки костного мозга-
Количество
5 ретикулоцитов _
< 1,5% Г
- Врожденные дизэритропоэтические анемии
Апластический или
инфильтрированный
костный мозг
Неадекватная ______________
выработка Исследование [_(_1 _ ________
костным костного мозга ||| костный мозг
мозгом
Неизмененный
' ю Анемия при
----хроническом
заболевании
11
Умеренная
эритроидная
гиперплазия
12
.-Хроническое
заболевание печени
-Хроническое воспаление
13
14
[- Злокачественная опухоль
-- Коллагеноз
-Хроническая инфекция
-Хроническая почечная недостаточность
l-Эндокринные расстройства
-15 Ранняя стадия дефицита железа
153
Заболевания системы крови
Анемия
Гемолитическая анемия
1
Если выявлен абсолютный ретикулоцитоз
(см. “Нормоцитарная анемия”, пп. 1, 2), не-
обходимо заподозрить гемолиз до обследо-
вания с дальнейшей оценкой, поскольку кровопо-
теря и недостаточность костного мозга относятся
к значительно более частым причинам нормоци-
тарной анемии, чем гемолиз. Очень важно визу-
альное исследование мазка периферической крови
(см. “Нормоцитарная анемия”, п.З). Наличие гемо-
лиза можно подтвердить лабораторными исследо-
ваниями (см. “Нормоцитарная анемия”, п.4). При
гемолитической анемии из лизированных эритроци-
тов высвобождается ЛДГ, уровень которой в резуль-
тате повышен. Непрямой или неконъюгированный
билирубин повышается при гемолизе. Содержание
гаптоглобина снижается, так как гемоглобин,
высвобождаясь из лизированных эритроцитов, об-
разует комплекс с гаптоглобином. Гемоглобин
и гемосидерин можно определить в моче. Эти ис-
следования необходимо использовать в первую
очередь для подтверждения вероятности гемолиза
перед дальнейшим обследованием. Последующая
диагностика должна быть направлена на клиниче-
ские симптомы, например, при обнаружении сер-
повидных клеток в мазке периферической крови
молодого темнокожего пациента можно исключить
из плана обследования пробу Кумбса.
Прямая проба Кумбса представляет собой
исследование, при котором человеческие
эритроциты приводятся в соприкосновение
с глобулиновым реагентом кроличьей или козьей
античеловеческой сыворотки. Эритроциты впо-
следствии оценивают по наличию агглютинации.
Если поверхность эритроцита покрыта IgG, агглю-
тинация запускается реагентом, содержащим
анти-IgG, и результат исследования оказывается
положительным. Антитела IgM реагируют более
активно с эритроцитами на холоде, поэтому заболе-
вание было названо болезнью холодовой агглюти-
нации. В прямой пробе Кумбса обычно не опреде-
ляют эритроциты, покрытые IgM, из-за сниженного
сродства IgM поверхности эритроцитов при 37°С.
При опосредованной IgM иммунной гемолитиче-
ской анемии результаты прямой пробы Кумбса как
2
3
5
правило оказываются отрицательными. При забо-
левании, опосредованном IgM, обычно можно оп-
ределить комплемент (СЗ и С4) посредством не-
прямой пробы Кумбса.
Положительная прямая проба Кумбса ука-
зывает на то, что в сыворотке пациента
имеются антитела, направленные против
его собственных эритроцитов.
Отрицательная прямая проба Кумбса по-
казывает, что гемолиз не связан с иммун-
ными механизмами, хотя примерно у 10%
пациентов с аутоиммунной гемолитической ане-
мией результаты прямой пробы Кумбса оказыва-
ются отрицательными. Неиммунными причинами
гемолитической анемии могут быть физическое по-
вреждение эритроцитов и патология самих эритро-
цитов, которые приводят к гемолизу.
Гемоглобинопатии, включая серповидно-кле-
точную анемию и талассемию, также могут
стать причиной гемолитической анемии.
При серповидно-клеточной анемии клетки не-
обычной формы быстро выводятся ретикулоэндо-
телиальной системой. Талассемия представляет
собой наследственную анемию, характеризующую-
ся количественным уменьшением синтеза одной
или более цепей глобина, что приводит к несбалан-
сированному синтезу цепей глобина. При талассе-
мии разрушение эритроцитов происходит вследствие
преципитации аномального гемоглобина (с образо-
ванием телец Гейнца) и повышения осмотической
ломкости эритроцитов. Наиболее тяжелый гемо-
лиз развивается при большой р-талассемии.
При микроангиопатической гемолитиче-
ской анемии основная причина фрагмен-
тации эритроцитов - отложение фибрина.
Некоторые инфекционные возбудители спо-
собны вызывать тяжелый гемолиз, либо за
счет паразитирования в эритроцитах, либо
за счет непрямого действия, что можно видеть при
клостридиальной инфекции.
Химические вещества, такие как бензол
и медь, могут оказывать прямое гемолити-
ческое действие на эритроциты. Полагают,
6
8
9
10
11
что гемолиз при болезни Вильсона-Коновалова
обусловлен токсичностью меди.
Гиперспленизм может привести к гемо-
лизу нормальных эритроцитов (“Сплено-
мегалия”, п.4).
Форма эритроцитов при шпоровиднокле-
точной анемии обуславливет их улавлива-
ние и разрушение ретикулоэндотелиаль-
ной системой. Шпоровидные эритроциты наибо-
лее часто обнаруживаются у пациентов с тяжелым
циррозом.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
(ПНГ) представляет собой приобретенный
внутриклеточный дефект эритроцита с по-
вышенной чувствительностью к опосредованному
комплементом гемолизу. Ключом к диагностике
служит снижение лейкоцитарной щелочной фос-
фатазы и гемосидеринурия. Для диагностики мож-
но использовать либо пробу Хема, либо сахароз-
ную пробу. Проба Хема малочувствительна и не
позволяет выявить всех пациентов, страдающих
ПНГ. Сахарозная проба более чувствительна, но
менее специфична (см. п. 5 “Панцитопения”).
Наследственный сфероцитоз, эллиптоцитоз
и стоматоцитоз относятся к аутосомно-до-
минантным болезням, при которых плохая
деформационная способность мембраны эритроци-
тов приводит к разрушению их селезенкой.
Причиной внутренних аномалий эритроци-
тов служат дефекты их ферментов и гемо-
глобинопатии. Как те, так и другие приводят
к преждевременному разрушению эритроцитов.
Глюкозо-6-фосфат дегидрогеназа (Г-6-ФД)
является ферментом, который защищает
эритроцит от окислительного воздействия.
Дефицит Г-6-ФД наследуется сцепленным с Х-хро-
мосомой и обнаруживается у 10-15% темнокожих
в Америке. Гемолитическая анемия возникает при
дефиците Г-6-ФД только если индивид подвергается
стрессовому воздействию окружающей среды, тако-
му как лекарства или инфекции. Лекарственные
препараты, способные привести к гемолизу у паци-
ентов с дефицитом Г-6-ФД, включают антималя-
12
13
14
154
Заболевания системы крови
Анемия
рийные (примахин, хлороквин), сульфаниламиды менять в умеренных дозах), нитрофураны, хлорам- окислении гемоглобин преципитирует с образова-
и сульфоны (дапсон), антигельминтозные, анальге- феникол, аналоги витамина К и конские бобы. При нием телец Гейнца.
тики (включая аспирин, хотя аспирин можно при-
Положительная
прямая проба
Кумбса
Иммунная гемолитическая анемия
--->-Смотри стр. 156
Выявлена
патология
Серповидно-клеточная анемия
Талассемия
- Злокачественная гипертензия
- Эклампсия
-Радиация
г 2
Гемолитическая
анемия
I Провести прян
пробу Кумбса
прямую
Г Маршевая гемоглобинурия
-Механическая травма- 6 .Микроангиопатическая---------
н гемолитическая анемия
LИскусственные клапаны сердца
L- Идиопатическая —
Патология
-сосудистой —Отторжение аллотрансплантата
стенки
две
-Гемангиомы
I-Диссеминированная карцинома
Тромботическая
|- тромбоцитопеническая
пурпура
-Действия животных
-Укусы насекомых
•Укусы змей
Физические_
факторы
Гемолитический
-уремический
синдром
Отрицательная
прямая проба
Кумбса
Провести
электрофорез
гемоглобина
7 -Инфекционные факторы (неиммунные)
.-Бартонеллез
-Малярия
- -Клостридии
-Лейшманиоз
бабезиоз
-Обширные ожоги
- Высокая температура
8 -Химические факторы
9 ГГиперспленизм
Е Бензол
Свинец
Медь (болезнь Вильсона)
-| Норма |—
13
Патологии
мембраны
10 гШпоровидно-клеточная анемия
---11 - Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
12 L Наследственная---------------------
Нарушение внутренней^
строения эритроцита
Дефицит ферментов
|- Наследственный сфероцитоз
- Наследственный эллипсоцитоз
- Наследственный стоматоцитоз
L Наследственный пиропойкилоцитоз
Е Дефицит пируваткиназы
Врожденная эритропоэтическая порфирия
Дефицит Г-6-ФД
Иммунная гемолитическая анемия
- (в 10% случаев прямая ---------
проба Кумбса отрицательна)
Смотри стр. 156
155
Заболевания системы крови
Анемия
1
2
Иммунная гемолитическая анемия
К иммунной гемолитической анемии (ау-
тоиммунной гемолитической анемии) от-
носятся заболевания, при которых в орга-
низме вырабатываются антитела против антигенов
мембран собственных эритроцитов, что в итоге
приводит к лизису или разрушению эритроцитов.
Антитела классов IgG и IgM являются аутоантитела-
ми, фиксируясь с комплементом на поверхности
эритроцитов, вызывают гемолиз. Иммунная гемоли-
тическая анемия наиболее часто обусловлена IgG.
Прямая проба Кумбса представляет собой
исследование, при котором эритроциты
человека приводятся в соприкосновение
с глобулиновым реагентом кроличьей или козьей
античеловеческой сыворотки. Затем оценивают
наличие агглютинации. Если поверхность эритро-
цита покрыта IgG, агглютинация запускается ан-
ти-IgG-содержащим реагентом, и результат иссле-
дования оказывается положительным. Антитела
класса IgM более эффективно реагируют с эрит-
роцитами в условиях холода, поэтому заболевание
получило название болезнь холодовых агглютини-
нов. Прямая проба Кумбса обычно не выявляет
покрытые IgM эритроциты вследствие снижения
сродства IgM с поверхностью эритроцитов при
37°С. В случае IgM-опосредованной иммунной
гемолитической анемии прямая проба Кумбса
обычно оказывается отрицательной, но можно
определить комплемент (СЗ и С4) в непрямой
пробе Кумбса.
Изоиммунная гемолитическая болезнь но-
ворожденного или фетальный эритробла-
стоз представляет собой гемолитическое
расстройство, вызванное трансплацентарными ма-
теринскими антителами, направленными против
эритроцитов плода. В большинстве случаев при-
чиной являются антитела против резус-фактора.
3
4
5
Деление гемолитических анемий на холо-
довую и тепловую основывается на темпе-
ратуре, при которой антитела реагируют
с поверхностью эритроцитов. Тепловая иммунная
гемолитическая анемия развивается при наличии
антител IgG, которые реагируют с поверхностью
эритроцита при оптимальной температуре 37°С.
Эритроциты, покрытые IgG, затем разрушаются
макрофагами селезенки. Большинство (от 40% до
50%) этих случаев являются идиопатическими. При
холодовой аутоиммунной гемолитической анемии
аутоантитела класса IgM взаимодействуют с мем-
браной эритроцита при оптимальной температуре
от 0 до 10°С (см. п. 7).
Различают три типа лекарственных ауто-
иммунных гемолитических анемий: гапте-
новый, аутоиммунный и доброкачествен-
ный типы. При гаптеновом типе антитела выраба-
тываются против лекарств, а не против мембраны
эритроцита. Комплекс антитело-лекарство обла-
дает сродством к поверхности эритроцита, что
в итоге приводит к разрушению красных кровя-
ных клеток. Антитело может фиксировать или не
фиксировать комплемент. Пенициллин относится
к примерам гемолитической анемии гаптенового
типа. При аутоиммунном типе у пациентов выра-
батываются антитела против собственных эритро-
цитов, а не против лекарства. Наиболее характер-
ным препаратом этой группы является метилдопа
(альдомет). Доброкачественный тип гемолиза раз-
вивается вследствие генерации активированных
компонентов комплемента комплексами лекарст-
во-антитело. Примерами лекарств, запускающих
этот тип гемолитической анемии, являются хи-
нин, сульфаниламиды и фенотиазины.
Если проба Кумбса отрицательна, необхо-
димо выполнить непрямую пробу Кумбса
для выявления холодовой аутоиммунной
6
гемолитической анемии, вызванной IgM. В непря-
мой пробе Кумбса используется реагент, содержа-
щий антитела, направленные против комплемента
человека (СЗ и С4). Непрямая проба Кумбса осно-
вывается на том обстоятельстве, что комплемент
обычно связан с мембраной эритроцита при 37°С,
несмотря на то, что IgM не остаются связанными
при этой температуре.
Холодовая иммунная гемолитическая ане-
мия встречается реже, чем тепловая, и ха-
рактеризуется присутствием IgM компле-
мент-фиксирующих антител, которые связываются
с эритроцитами при 4°С, но быстро диссоциируют
из эритроцита при повышении температуры. Холо-
довые агглютинины присутствуют в нормальной
сыворотке, но в столь низком титре, что они не
имеют клинического значения. При некоторых за-
болеваниях титр холодовых агглютитинов может
варьировать в пределах от 1:1000 до 1:100 000.
Прикрепление антитела к эритроциту в течение
преходящего снижения температуры (которое
происходит при токе крови через кончики паль-
цев, уши и нос) может активировать каскад ком-
племента и вызвать лизис эритроцитов. IgM
может диссоциировать из эритроцита после воз-
вращения клеток в условия с более теплой темпе-
ратурой, но комплемент остается связанным, вы-
зывая продолжающееся разрушение эритроцитов
макрофагами ретикулоэндотелиальной системы.
Редким случаем холодовой иммунной ге-
молитической анемии является пароксиз-
мальная холодовая гемоглобинурия
(ПХГ). Антитела обычно относятся к классу IgG,
а не к классу IgM. Хотя эти антитела первоначаль-
но были выявлены при сифилисе, они часто обна-
руживаются у детей с вирусными инфекциями.
8
156
Заболевания системы крови
Анемия
-Лимфоцитарный лейкоз—Q
Острый
Хронический
-Лимфома
г Лимфома Ходжкина
1- Неходжкинская лимфома
гТ,,,,»Сф„»„н,ыор«,„„„^^®Х'ХьТ',аЯСФ''3"И
DUpUMUnnUU I Ь
3
Изоиммунная гемолитическая
болезнь новорожденных
-Множественная миелома
-Тимома
-Опухоли яичников
|-Идиопатические опухоли--
Карцинома
4|_Тепловая аутоиммунная
гемолитическая анемия’
Положительная
прямая проба Кумбса
2
1 2________________
Иммунная |Провестипрямую
гемолитическая —I пробу Кумбса
анемия
-Инфекции
-Вирусные -Мононуклеоз - 1_1итомргаловио\/с
L^rl 1 UIVI^I ClJIUDrl^ykz -Микоплазма (особенно пневмония) -Туберкулез
[- Коллагеноз--------------
,, - Язвенный колит
-Неопухолевые заболевания-
- Хронический активный гепатит
LСиндромы иммунодефицита
5
•-Лекарства
r-Системная красная волчанка
-Ревматоидный артрит
•- Болезни щитовидной железы
Отрицательная
прямая проба Кумбса
Холодовая аутоиммунная
гемолитическая анемия “
г-Идиопатические
w -Новообразования
г-Холодовые агглютинины -
-Инфекции
Заболевание соединительной ткани
Положительный
результат непрямой
пробы Кумбса
8
.Пароксизмальная
холодовая гемоглобинурия
-Спонтанная
^-Вирусная
Врожденный
Приобретенный
6
j Провести непрямую _
| пробу Кумбса
Отрицательный
результат непрямой
пробы Кумбса
Тепловая аутоиммунная
гемолитическая анемия
Холодовая аутоиммунная
гемолитическая анемия
157
Заболевания системы крови
Анемия
1
2
Апластическая анемия
Термином “апластическая анемия” обозна-
чается болезнь, вызванная опустошенным
костным мозгом или замещенным жиром
вследствие гипоплазии эритроидного, миелоидно-
го и тромбоцитарного ростков костного мозга. По-
лагают, что разрушение ростков вторично и следу-
ет за повреждением или деструкцией общей поли-
потентной стволовой клетки. Панцитопению при
апластической анемии необходимо дифференци-
ровать от панцитопении вследствие замещения
костного мозга.
Непосредственное исследование мазка пе-
риферической крови и костного мозга яв-
ляются важными для выявления причины
дисфункции костного мозга. При тяжелой апла-
зии имеется “пустой” аспират костного мозга, а
прогноз заболевания зависит от наличия двух из
трех следующих факторов: 1) абсолютное нейтро-
фильное число меньше чем 500/мл; 2) количество
тромбоцитов меньше чем 20 000/мл; и 3) количе-
ство ретикулоцитов меньше 1% или абсолютное
ретикулоцитарное число меньше 40 000/мл.
Примерно в 50% всех случаев апластиче-
ской анемии в Соединенных Штатах этио-
логия остается невыясненной. В некото-
рых случаях причиной заболевания может быть
токсическое воздействие окружающей среды.
Примерно у четверти пациентов с ПНГ с
течением заболевания разовьется апласти-
ческая анемия. У 5—10% пациентов с апла-
стической анемией обнаруживают гемолитическую
3
4
5
6
анемию с комплсмепт-чувствительными эритроци-
тами, схожими с эритроцитами при ПНГ (см. “Ге-
молитическая анемия”, п.9).
Лекарства и химикаты, обуславливающие
развитие аплазии костного мозга, действуют
либо в большой дозировке, либо вызывая
идиосинкразию. К ним относятся антинеопласти-
ческие препараты (алкилирующие агенты и апти-
метаболиты) и ионизирующая радиация. Степень
аплазии варьирует среди индивидов, но в общем
зависит от дозы. Отмена препарата обычно приво-
дит к восстановлению костного мозга, хотя иногда
аплазия может быть необратимой.
Препаратом, наиболее часто вызывающим
апластическую анемию, является хлорамфе-
никол. Хлорамфеникол может стать при-
чиной развития как дозозависимой аплазии кост-
ного мозга, так и идиосинкразической аплазии.
Идиосинкразическое подавление костного мозга
хлорамфениколом может проявиться через дли-
тельное время после отмены препарата.
Бензол-индуцированная аплазия костного
мозга обычно обратима. Панцитопения мо-
жет развиться через много лет после ост-
рого воздействия бензола, хотя в большинстве
случаев депрессия костного мозга проявляется
вскоре после воздействия и связана с его продол-
жительностью и дозой. Воздействие бензола мо-
жет также вызвать лейкоз.
Ионизирующая радиация вызывает дозо-
зависимую аплазию костного мозга. Паци-
енты, которые подверглись воздействию
8
большой дозы ионизирующего излучения в лабора-
тории или при аварии на ядерном реакторе, страда-
ют от повреждения костного мозга и кишечника.
Если проводить поддерживающую терапию в тече-
ние 3~6 недель, выжившая стволовая клетка может
стать источником регенерации костного мозга.
При аплазии костного мозга, развиваю-
щейся во время беременности, он может
восстановиться после рождения ребенка.
Полагают, что в процессе гестации может действо-
вать ингибитор гематопоэза.
Апластическая анемия может появиться в
результате гепатита. Полагают, что такая
анемия развивается вследствие прямого
воздействия вируса на костный мозг, возможно,
через иммунный механизм.
Было показано, что милиарный туберкулез
вызывает апластическую анемию, но в боль-
шинстве случаев дисфункция костного моз-
га развивается чаще, чем истинная аплазия.
Термин конституциональная апластическая
анемия используется для описания группы
пациентов с врожденной аплазией костного
мозга, сочетающейся (либо не сочетающейся) в свя-
зи или вне связи с аномалиями внутренних органов
или костей. Прототипом является анемия Фанко-
ни, при которой семейная аплазия костного мозга
сопровождается множественными врожденны-
ми аномалиями. Существует высокий риск даль-
нейшего развития лейкоза у пациентов с аплазией
костного мозга.
9
10
11
12
158
Заболевания системы крови
Анемия
3 г Идиопатическая
6 [-Хлорамфеникол
7 "Бензол
4 Пароксизмальная ночная ” гемоглобинурия [-Дозозависимая -Алкилирующие вещества -Антиметаболиты
5 Приобретенная -апластическая — _ Иммунологически опосредованная -Лекарства Химические и физические факторы |_ Ионизирующая ° радиация "Ингибиторы митоза -Антрациклины -Неорганические мышьяковые ьЛинданы Г Хлорамфеникол
анемия - Метаболическая г Панкреатит 9 L Беременность Идиосинкразические реакции -фенилбутазон -Препараты серы
Апластическая
анемия-------
Панцитопения с
уменьшением клеток
в костном мозге
L Инфекции
Исследовать мазок
периферической
крови, выполнить
аспирацию костного
мозга и биопсию
12 г Анемия Фанкони
Наследственная ’ Врожденный дискератоз
L апластическая —|- Семейная апластическая анемия
анемия
- Вирусные - Метилфенилэтилгидантоин -Соединения золота
10 - Вирусные гепатиты - Бактериальные -Органические мышьяковые -Инсектициды
11 - Милиарный туберкулез - Мононуклеоз - (Вирус Эпштейна-Барр) - ВИЧ/СПИД -Ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента L Амантадин
- Амегакариоцитарная тромбоцитопения
L Другие
рПервичное заболевание костного мозга
рМиелодиспластические синдромы
-Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
-Волосатоклеточный лейкоз
-Лимфома
Панцитопения без
уменьшения клеток
в костном мозге
LВторичная к системным заболеваниям
-Миелофиброз
1-Миелофтиз
гспид
-Системная красная волчанка
-Микроцитарная анемия (В12/фолиеводефицитная)
-Алкоголизм
-Лихорадка Ку
-Инфекция
•-Гиперспленизм
Уменьшение клеток
в костном мозге с
или без цитопении
г Инфекции-----Болезнь легионеров
•-Микобактерии
LГолодание-----Нервная анорексия
159
Заболевания системы крови
Анемия
1
Макроцитарная анемия
Термином “макроцитарная анемия” обо-
значается состояние, когда СЭО превыша-
ет 98. Термин “мегалобластная” означает
большой размер эритроцитов, возникающий в ре-
зультате несбалансированного роста клеток за счет
ухудшения синтеза ДНК в ядре, тогда как синтез
цитоплазматической РНК и белка протекает нор-
мально. Поскольку синтез ДНК ослаблен, прохо-
дит больше времени для роста клетки между деле-
ниями, что приводит к появлению клеток большего
размера. Термины “макроцитарная” и “мегалобласт-
ная” часто применяют как равнозначные, поскольку
макроцитарные анемии чаще всего связаны с мега-
лобластной морфологией эритрокариоцитов в кост-
ном мозге. Не все макроцитарные анемии являют-
ся мегалобластными.
Низкий СКГ (< 32) может указывать на си-
деробластную анемию, при которой дефект
синтеза гема проявляется гипохромией.
Сидеробластные анемии чаще всего являются мик-
роцитарными гипохромными, но также могут быть
макроцитарными, когда СКГ не снижен. Часто на-
блюдается “частичная гипохромия”, когда имеются
и гипохромные, и нормальные клетки. При иссле-
довании костного мозга может обнаруживаться
эритроидная гиперплазия с мегалобластными из-
менениями. Часто в костном мозге выявляются
круговые сидеробласты, как при дефиците железа.
Наиболее частой причиной макроцитарной
нормохромной анемии являются болезни
печени, алкоголизм и дефицит витамина
2
3
В12 или фолиевой кислоты. Как при дефиците Bi2,
так и при дефиците фолиевой кислоты изменения
в мазке крови и костном мозге схожи, так что необ-
ходимо провести дальнейшие исследования для
выяснения причины макроцитарной анемии. Соче-
танный дефицит В12 и фолиевой кислоты встреча-
ется не так редко. Часто предрасполагающая
причина дефицита одна и та же. СЭО более 110
характерен для витаминной недостаточности, а ве-
роятность дефицита В12 и фолата растет пропор-
ционально увеличению СЭО. СЭО, превышаю-
щий 130, связан с дефицитом В12, фолиевой
кислоты или обоих почти в 100% случаев.
Уровни В12 в норме составляют от 160 до
930 пг/мл, но необходимо помнить, что от-
дельные лаборатории объявляют свои нор-
мальные пределы. В рационе источником витами-
на В12 является главным образом животный белок
(молочные продукты, рыба, мясо). В среднем ра-
ционе содержится от 3 до 30 мкг витамина В12, но
суточная потребность составляет лишь 0,6-1,2 мкг.
Запасы в организме велики (от 5000 до 11 000 мкг),
таким образом, маловероятно, что истощение про-
исходит только за счет питания, исключая строгих
вегетарианцев. Необходимо провести также иссле-
дования функции щитовидной железы , поскольку
более чем у 50% пациентов с гипотиреозом наблю-
дается макроцитарная анемия.
Дефицит витамина Bt2 почти всегда раз-
вивается вследствие мальабсорбции, по-
скольку поступление его с пищей обычно
более чем достаточно для покрытия потребно-
стей организма.
4
5
6
Уровни фолиевой кислоты в норме состав-
ляют 2-14 пг/мл, но необходимо помнить,
что отдельные лаборатории объявляют соб-
ственные нормальные пределы. К источникам фо-
лиевой кислоты относятся фрукты, овощи, печень,
почки и дрожжи. В среднем рационе содержится
200-700 мкг, а суточная потребность составляет
50 мкг. Общий запас фолата в организме состав-
ляет 5-10 мг. Фолиевая кислота нестойкая и мо-
жет разрушаться при приготовлении пищи, в со-
став которой она входит.
Ретикулоциты больше обычных эритроци-
тов и могут повышать СЭО до макроци-
тарного диапазона при заметном ретику-
лоцитозе (например, более 10-20%).
При мегалобластозе костного мозга необхо-
димо подумать о дефиците витамина Bt2
или фолиевой кислоты, даже если их уро-
вень в сыворотке крови находится в пределах нор-
мы.
Введение витамина В12 и фолиевой кисло-
ты и наблюдение за клиническим ответом
гематокрита поможет провести дифферен-
циацию между дефицитом Bf2 или фолиевой ки-
слоты и рефрактерной анемией.
Отсутствие ответа на введение витамина
В12 или фолиевой кислоты определяется
как рефрактерная анемия.
8
9
10
160
Заболевания системы крови
Анемия
СКГ
< 32%
2 Макроцитарная
* гипохромная анемия
Аномалия функции
щитовидной железы
Г ипотиреоз
1
Макроцитарная
анемия-------
(СЭО >98)
Исследование СКГ
(в норме 32-36%)
В12< 160 пг/мл
5
Дефицит витамина В12 —> Смотри стр. 162
4
СКГ
32-36%
3 Макроцитарная
---нормохромная —
анемия
Измерить
содержание
В,2 и фолата,
исследовать
функцию
щитовидной
железы
(в норме В12
160-930 пг/мл)
(в норме фолат
2-14 нг/мл)
—| Фолат С 2 нг/мл [-6 Дефицит фолиевой кислоты
Смотри стр. 166
Гемолиз
Постгеморрагическое состояние
Содержание
- В12 /фолата
в норме
Контроль количества
ретикулоцитов
(в норме 0,5-1,5%)
7
Количество
ретикулоцитов
увеличено > 1,5%
Количество
ретикулоцитов
в норме или
уменьшено < 1,5%
Применение антиметаболитов
Хронические заболевания печени
-Дефицит фолиевой кислоты —► Смотри выше
-Дефицит витамина В12—> Смотри выше
синдромы
Смотри стр. 168
161
Заболевания системы крови
Анемия
1
Дефицит витамина В12
Нормальное всасывание витамина В12 за-
висит от связывания с белком желудочно-
го сока, “внутренним фактором”, посредст-
вом которого абсорбируется 70% витамина В12,
содержащегося в рационе. Внутренний фактор вы-
деляется из париетальных клеток дна желудка. По-
сле связывания с внутренним фактором, витамин
В12 всасывается главным образом из дистального
отдела подвздошной кишки посредством прикреп-
ления к специфическим рецепторным участкам
слизистой подвздошной кишки. Для оптимального
всасывания витамина Bi2 необходимы также фер-
менты поджелудочной железы. Ферменты подже-
лудочной железы расщепляют R-белки, которые
связывают витамин В12 и конкурируют с внутрен-
ним фактором, снижая таким образом абсорбцию
витамина В12. Абсорбированный В12 переносится
в плазме транскобаламинами (ТК), которые явля-
ются В12-связывающими белками: ТК-1, ТК-2
и ТК-3. ТК-2 связывает почти весь всосавшийся
или введенный путем инъекции витамин В12 и,
следовательно, является истинным транспортным
белком, перемещая витамин В]2 из места абсорб-
ции к месту накопления. ТК-1 отвечает за транс-
порт витамина В12 из участков накопления и обес-
печивает равновесие с тканевыми запасами.
Исследованием выбора для оценки абсорб-
ции витамина Bj2 является проба Шиллин-
га. Выделяют три этапа пробы Шиллинга
для выявления причины мальабсорбции. На пер-
вом этапе перорально принимается 0,5-2 мкг ра-
диоактивного витамина В12. Через 2 часа после пер-
орального приема витамина В12 парентерально
2
вводится 1000 мкг нерадиоактивного витами-
на В12. Это “наполняющая” доза: введенный внут-
римышечно витамин В12 заблокирует накопление
принятого перорально витамина BJ2 и станет при-
чиной экскреции абсорбированного радиоактив-
ного В12 с мочой. Затем собирается моча в течение
24-72 часов после перорального приема витами-
на В12, и в ней измеряется содержание радиоактив-
ного витамина В12. По количеству экскретирован-
ного получают представление о количестве всосав-
шегося витамина В12. У здоровых людей 7-22%
первоначально принятого перорально радиоактив-
ного витамина Bi2 экскретируется с мочой. Ошибка
может произойти вследствие неправильного сбора
мочи или замедления экскреции витамина В12
с мочой, вызванного снижением функции почек.
Если экскреция витамина В12 снижена, необходимо
выполнить второй этап пробы. Теперь перорально
принимают внутренний фактор совместно с вита-
мином В12- Третий этап является повторением про-
бы Шиллинга после курса тетрациклиновой тера-
пии для уменьшения избыточного роста бактерий.
Нормальный тест Шиллинга показывает,
что имеет место повышение потребности
или неадекватное поступление витамина
В12 с пищей.
Витамин В12 (кобаламин) поступает с про-
дуктами питания животного происхожде-
ния (вырабатывается микроорганизмами).
Растительные продукты не являются источника-
ми витамина Bi2, поэтому строгие вегетарианцы
могут страдать от дефицита витамина Bj2. Имею-
щиеся в продаже витаминные добавки в настоя-
щее время являются основным источником вита-
3
4
мина В12 в рационе. Неадекватное поступление
с пищей относится к редким причинам дефицита
витамина Bi2, поскольку поступление с пищей
обычно превышает суточные потребности. Иногда
дефицит, полностью связанный с пищей, можно
наблюдать у младенцев, рацион которых состоит
из грудного молока (обычно от матерей, придер-
живающихся строгой вегетарианской диеты), у ал-
коголиков со скудным поступлением всех пита-
тельных веществ и у строгих вегетарианцев, не по-
требляющих животный белок.
Дефицит ТК-2 представляет собой редкое
аутосомно-рецессивное наследование, при
котором витамин В12 всасывается, но не
может транспортироваться и накапливаться. Вита-
мин В12 абсорбируется и теряется с мочой вследст-
вие отсутствия ТК-2. Эти пациенты выживают,
если получают фармакологические, но не физио-
логические дозы витамина Bi2.
После гастрэктомии внутренний фактор от-
сутствует, поскольку париетальные клетки
резецированы. Однако даже если терапию
витамином В12 после гастрэктомии не проводят,
мегалобластная анемия в течение 5-6 лет не мани-
фестирует, поскольку запасы организма велики.
С другой стороны, частичная гастрэктомия редко
приводит к значительному снижению всасывания
витамина В12. Дефицит витамина В12 после такой
гастрэктомии вероятно развивается как вследст-
вие частичного удаления париетальных клеток,
так и атрофии оставшейся слизистой желудка.
5
6
162
Заболевания системы крови
Анемия
.-Грудные дети
4 i-Недостаточное поступление с пищей-----Алкоголики
*-Строгие вегетарианцы
3
Тест
Шиллинга
в норме
Повышение потребностей
(-Беременность
-Рак
LГипертиреоз
,. 5 [-Дефицит транскобаламина-2
L Нарушение утилизации——I
L Использование закиси азота
„ г-Общей
6 г-Состояние после гастрэктомии--- „
L Парциальной
(-Врожденная
7 -Пернициозная анемия-----„
чЗзрослых
8 -Антитела к внутреннему фактору в желудочном соке
1
Дефицит 2
витамина В12—
(В12< 160 пг/мл)
Провести
тест
Шиллинга
Тест Шиллинга с Недостаточность
применением внутреннего
внутреннего фактора фактора (Кастла)
в норме
Повреждение_____
слизистой желудка
-Опухолевая инфильтрация
-Излучение
-Потребление соды
Трансплацентарные антитела
к внутреннему фактору
_ (-Отсутствие внутреннего фактора
^Воожденная_____I
l-Нефункционирующий внутренний фактор
Выявлена
патология
Нарушение
— всасывания —
витамина Bi2
Выполнение 2 части
теста Шиллинга
(пероральный прием
витамина В12 +
внутреннего фактора)
j часть теста__Избыточный рост бактерий
Шиллинга в "СлепОй петле"
в норме
рДивертикулез тонкой кишки
-Анастомозы и фистулы
-Слепые петли и карманы
-Стриктуры
-Склеродермия
-Ахлоргидрия
Тест Шиллинга с
применением
внутреннего фактора
изменен
Выполнение
3 части теста
Шиллинга
10 рМальабсорбция
г- Резекция подвздошной кишки
-Спру
- Региональный илеит
- Инфильтративная болезнь
-Хроническая недостаточность
поджелудочной железы
3 часть теста
Шиллинга
изменена
12 L Семейная селективная мальабсорбция
-Лекарства
|- Колхицин
J- Парааминосалициловая кислота
*- Неомицин
13 ^-Паразиты-Ленточный гельминт рыб Diphyllobotrium latum
163
Заболевания системы крови
Анемия
Дефицит витамина В12 (Продолжение)
Наиболее частой причиной дефицита ви-
тамина В12 у взрослых является перници-
озная анемия, которая представляет собой
мальабсорбцию витамина В12 вследствие недоста-
точности внутреннего фактора. Термин “перници-
озная анемия” употребляют для обозначения на-
рушенной секреции внутреннего фактора слизи-
стой желудка. Пернициозная анемия существует
в двух формах — часто встречающийся взрослый
тип, при котором утрата внутреннего фактора свя-
зана с желудочной атрофией и дефицитом секре-
торной активности желудка, и редкая врожденная
форма, при которой утрачен только внутренний
фактор, тогда как другие компоненты желудочного
сока находятся в нормальных пределах. Перници-
озная анемия обычно встречается среди населения
стран северной Европы и как правило развивается
после 40 лет. Исключение составляет возникнове-
ние заболевания у молодых темнокожих женщин.
Врожденная форма заболевания является аутосом-
но-рецессивной. Было выявлено, что взрослая фор-
ма носит семейный характер, но тип наследования
остается невыясненным. В сыворотке крови паци-
ентов с пернициозной анемией были выявлены ан-
титела к париетальным клеткам, внутреннему фак-
тору и тиреоидные антитела. Если ранее не было
проведено исследование функции щитовидной же-
лезы (см. “Нарушение функции щитовидной желе-
зы”, п.1), его необходимо провести на данном этапе.
Примерно у 25% пациентов с пернициозной анеми-
ей имеется сопутствующий гипо- или гипертиреоз.
8
9
Антитела к внутреннему фактору можно
также обнаружить у пациентов без перници-
озной анемии. Отмечается высокая встре-
чаемость антител к внутреннему фактору среди па-
циентов, страдающих сахарным диабетом, болезнью
щитовидной железы, тиреотоксикозом, тиреоиди-
том Хашимото, гипогаммаглобулинемией, витилиго,
ревматоидным артритом и раком желудка.
Нормальная проба Шиллинга после тетра-
циклиновой терапии указывает на то, что
всасывание витамина подавлялось из-
быточным ростом бактерий. Тетрациклин умень-
шает бактериальный рост, приводя к увеличению
всасывания витамина В12 и нормализации пробы
Шиллинга. Избыточный рост бактерий наблюда-
ется при некоторых заболеваниях, например, при
“слепой петле”, созданной хирургически, и скле-
родермии, при которой избыточный рост бактерий
возникает вторично в результате стаза.
При заболеваниях, затрагивающих терми-
нальный отдел подвздошной кишки, сни-
жается всасывание витамина В12, посколь-
ку терминальный отдел подвздошной кишки
представляет собой участок селективной абсорб-
ции витамина Bi2.
Считается, что мальабсорбция витамина
В12 при хронической недостаточности под-
желудочной железы развивается вторично
вслед за утратой ее ферментов, необходимых для
разрушения комплексов витамина В^ со связы-
вающими белками (R-белками). Эти белки нахо-
10
11
12
13
дятся в слюне, желудочном соке и желчи и конку-
рируют с внутренним фактором за связывание
витамина В12-
Семейная селективная мальабсорбция (син-
дром Имерслунда-Гресбека) представляет
собой редкую наследственную болезнь, при
которой нарушено всасывание витамина Bi2 в под-
вздошной кишке, независимо от того, связан ли он
с внутренним фактором, или нет. Она характеризу-
ется началом в детстве мегалобластной анемии в со-
четании с персистирующей протеинурией, предпо-
ложительно развивающейся вследствие дефекта по-
чечных канальцев.
Мальабсорбция витамина В12, наблюдае-
мая при носительстве ленточного гельмин-
та рыб Diphyllobotrium latum, вероятно яв-
ляется следствием конкуренции между гельмин-
том и хозяином за витамин В12, содержащийся
в пище. У пациентов с анемией гельминт обнару-
живался в тощей кишке, проксимальнее места вса-
сывания витамина Bj2, что давало ему возмож-
ность связывать витамин В12 до того, как он попа-
дал к участку всасывания в подвздошной кишке.
У пациентов без анемии гельминт обнаруживался
в подвздошной кишке. D. latum относится к часто
встречающимся паразитам пресноводной рыбы,
а инфицирование человека происходит после
употребления в пищу неправильно приготовлен-
ной белой рыбы.
164
Заболевания системы крови
Анемия
[-Грудные дети
4 г-Недостаточное поступление с пищей-----Алкоголики
•-Строгие вегетарианцы
Тест
Шиллинга
в норме
Повышение потребностей
-Беременность
-Рак
LГипертиреоз
,, 5 [-Дефицит транскобаламина-2
и Нарушение утилизации——I
-Использование закиси азота
_ [-Общей
6 [-Состояние после гастрэктомии-----
L Парциальной
„ [-Врожденная
7 -Пернициозная анемия-------„
-Взрослых
8 -Антитела к внутреннему фактору в желудочном соке
1
Дефицит 2
витамина В12—
(В12< 160 пг/мл)
Провести
тест
Шиллинга
Тест Шиллинга с Недостаточность
применением внутреннего
внутреннего фактора фактора (Кастла)
в норме
Повреждение_____
слизистой желудка
-Опухолевая инфильтрация
-Излучение
-Потребление соды
Трансплацентарные антитела
к внутреннему фактору
_ (-Отсутствие внутреннего фактора
L В рожденная----
-Нефункционирующий внутренний фактор
Выявлена
патология
Нарушение
— всасывания —
витамина В12
Выполнение 2 части
теста Шиллинга
(пероральный прием
витамина В12 +
внутреннего фактора)
,, часть теста_Избыточный рост бактерий
Шиллинга в ”СлепОй петле”
в норме
г-Дивертикулез тонкой кишки
-Анастомозы и фистулы
-Слепые петли и карманы
-Стриктуры
-Склеродермия
-Ахлоргидрия
Тест Шиллинга с
применением
внутреннего фактора
изменен
Выполнение
3 части теста
Шиллинга
10 [-Мальабсорбция
- Резекция подвздошной кишки
-Спру
- Региональный илеит
----Инфильтративная болезнь
11 -Хроническая недостаточность
поджелудочной железы
3 часть теста
Шиллинга
изменена
12 - Семейная селективная мальабсорбция
-Лекарства
Е Колхицин
Парааминосалициловая кислота
Неомицин
13 1-Паразиты-Ленточный гельминт рыб Diphyllobotrium latum
165
Заболевания системы крови
Анемия
1
Дефицит фолиевой кислоты
У пациентов с дефицитом фолиевой кисло-
ты снижено содержание фолата как в сыво-
ротке, так и в эритроците. У пациентов
с дефицитом витамина В12 уровень фолата в сыво-
ротке имеет тенденцию к повышению и даже мо-
жет быть выше верхней границы нормы, так что
при сочетанной недостаточности уровень фолата
в сыворотке может быть нормальным, но в эритро-
ците сниженным. Следовательно, необходимо кро-
ме содержания фолата в сыворотке всегда оцени-
вать содержание его в эритроците. В отличие от
запасов витамина В12, запасы фолата исчерпыва-
ются в течение 4-5 месяцев.
Сниженное потребление фолиевой несо-
мненно является наиболее частой причи-
ной ее дефицита. В рационах пациентов
с дефицитом фолиевой кислоты не хватает свежих
зеленых овощей. При потреблении большого ко-
личества овощей дефицит фолиевой кислоты, как
правило, наблюдается в случае ее разрушения
в процессе приготовления пищи.
2
Дефицит фолата у алкоголиков определя-
ется сочетанием различных факторов. Не-
достаточное содержание фолата является
не только следствием неадекватного потребления
с пищей, но также нарушенного его метаболизма,
наблюдаемого при циррозе. У пациентов с цирро-
зом снижена способность накапливать фолат в пе-
чени и отмечается избыточная потеря его с мочой.
Дефицит фолата часто развивается у паци-
енток, принимающих оральные контрацеп-
тивы и противосудорожные препараты фе-
нобарбитал и фенитоин. Причины этого дефицита
не определены, но полагают, что он может разви-
ваться вследствие мальабсорбции фолата. Суль-
фасалазин также способен подавлять всасывание
фолата.
Частой причиной дефицита фолата явля-
ется беременность. Обусловленный бере-
менностью дефицит фолата развивается
вследствие сочетания снижения запасов фолата
в организме и 5-10-кратного увеличения потреб-
ности в фолате, особенно в последнем триместре.
5
6
Дефицит фолата, наблюдаемый при уре-
мии, развивается в результате его потери
при диализе.
Дефицит фолата отмечается как осложне-
ние ряда гематологических заболеваний,
характеризующихся быстрой пролифера-
цией клеток: серповидно-клеточной анемии, паро-
ксизмальной ночной гемоглобинурии, приобре-
тенной гемолитической анемии, талассемии,
наследственного сфероцитоза, лекарственной гемо-
литической анемии с дефицитом Г-6-ФД, миело-
фиброза, сидеробластной анемии, лейкоза и мно-
жественной миеломы.
Недостаточная утилизация фолата вызва-
на ингибиторами дигидрофолатредуктазы,
такими как метотрексат и аминоптерин.
Введение фолиевой кислоты помогает противодей-
ствовать влиянию ингибиторов дигидрофолатре-
дуктазы с помощью обхода ингибируемого фер-
мента.
166
Заболевания системы крови
Анемия
2 Недостаточное потребление с пищей 3 _ Недостаточное гМладенцы ^-Алкоголики -Стеаторея -Спру -Г астрэктомия гТропичес LHeTponn1 :кая 1еская - Фенитоин
всасывание 4 1 LUyH I / рсос;1чЦИг1 I иЩиИ 1\ИШ1чИ -Лекарства/ингибиторы фолиевой кисл -Сахарный диабет ОТЫ - Болезнь — П О М ИН Q / п - Фенобарбитал _ Назначаемые внутрь контрацептивы Уиппла 1имфома 03 эрмия ативный дерматит
Дефицит фолиевой кислоты— (< 2 нг/мл) 5 _ Повышенные инфильтративное заоолевание -Беременность -Г ипертиреоз -Ранний детский возраст -Болезни кожи J IdrllxkJO/ J 1 - Амилоид - Склерод< г Эксфоли LПсориаз
потребности 5 7 8 -Уремия с диализом -Злокачественная опухоль -Алкоголизм -Быстрая клеточная пролиферация “Алкоголь —М lj г| л лтглг>1_1 п 1ЛГ1Л п патгхо nv/i/’TQ Q - Метотрексат -Триамтерен
_ Нарушенный Ноплгтятпицлгтк ni/iri/1 пплЖлПЯТПРnVHTAQRI - Пириметамин
метаболизм 1 d 1 О МОС* 1 D 1 lflgH|>JkJ'^JkJJ Id 1 lx 1 00DI -Недостаточность формиминотрансферазы -Недостаточность других ферментов -Триметоприм
167
Заболевания системы крови
Анемия
1
Миелодиспластические синдромы
(рефрактерные анемии)
Миелодиспластические синдромы (МДС),
ранее известные как рефрактерные ане-
мии, представляют собой разнообразную
группу гематологических болезней, при которых
патология гемопоэтической стволовой клетки ве-
дет к цитопении в периферической крови. Таким
образом, МДС — это цитопении, которые связаны
с нарушениями в костном мозге. МДС обычно
проявляются макроцитарной анемией с клеточ-
ным костным мозгом с достаточным количеством
клеток-предшественников. Нарушение дифферен-
цировки клетки-предшественника приводит к ане-
мии и панцитопении различной степени.
Антиметаболические препараты, блоки-
рующие синтез ДНК, часто используют-
ся для лечения различных новообразова-
ний и могут привести к мегалобластной анемии.
К этой группе относятся препараты, которые
вмешиваются в синтез ДНК, но их эффект не
нивелируется одновременным введением фолата
или фолиевой кислоты.
2
Наследственная оротовая ацидурия пред-
ставляет собой редкое заболевание, при
котором нарушен метаболизм пиримиди-
на, что приводит к мегалобластной анемии. Со-
путствующими симптомами являются задержка
роста и оротовая ацидурия.
Заболевания неясной этиологии представ-
ляют собой небольшую группу болезней,
при которых развивается мегалобластная
трансформация эритроцитов, а изменения не отве-
чают на терапию витамином Bi2 или фолатом. Эти
болезни не связаны с каким-либо ферментным де-
фектом или недостаточностью.
Полагают, что анемия с реакцией на введе-
ние тиамина развивается вследствие ред-
кого дефекта тиамин-зависимого фермен-
та, вовлеченного в синтез ДНК.
Синдром Ди Гульельмо (также известный
как эритремический миелоз или эритро-
лейкоз) представляет собой заболевание,
при котором эритроциты первоначально вовлечены
в “лейкемический” миелопролиферативный про-
5
6
цесс. Синдром Ди Гульельмо связан с тяжелой
рефрактерной мегалобластной анемией.
При некоторых заболеваниях причину не
удается выявить. Мегалобластные измене-
ния не отвечают па лечение, а все распро-
страненные способы лечения рассматриваются как
исследовательские. Поскольку понимания биоло-
гического дефекта нет, эту гетерогенную группу
заболеваний классифицируют в различные подти-
пы на основе клинических особенностей и морфо-
логии костного мозга. Эти категории включают
рефрактерную анемию без кольцевидных сиде-
робластов, рефрактерную анемию с рефрактерными
сидеробластами, рефрактерную анемию с избытком
бластов и рефрактерную анемию в трансформации.
Полагают, что анемия с реакцией на введе-
ние пиридоксина развивается вследствие
недостаточно известного ферментного де-
фекта, при котором фармакологическая доза пи-
ридоксина преодолевает нарушение и приводит
к излечению анемии.
168
Заболевания системы крови
Анемия
.Пуриновые ингибиторы -Азатиоприн - 6-Меркаптопурин L6-TnoryaHHH
Ингибиторы метаболизма 2 г(антиметаболические лекарственные препараты) 2. Врожденные ч Миелодиспластические нарушения метаболизма -Пиримидиновые ингибиторы Тимидилатные ингибиторы Ингибиторы ДНК -Синдром Леша-Нихена -Наследственная ороацидурия - 6-Азауридин 5-Фторурацил -Г идроксимочевина Цитозин арабинозид -Тяжелый дефицит железа .-Дефицит формиминотрансферазы
синдромы 5 6 4-Необъяснимые заболевания 8 ^Дефицит фермента L-Дефицит метилтрансферазы -Анемия с реакцией на введение тиамина -Эритролейкоз Ди Гульельмо -Анемия с отсутствием реакции -Анемия с реакцией на введение пиридоксина
LХронический миеломоноцитарный лейкоз
169
Заболевания системы крови
Анемия
1
Полицитемия
Полицитемия представляет собой увеличе-
ние абсолютного количества циркулирую-
щих эритроцитов, обычно выявляемого по
повышенному гематокриту. Гематокрит может по-
вышаться без абсолютного увеличения количества
эритроцитов в случае снижения объема плазмы.
Подтверждение истинного увеличения количества
эритроцитов проводится с помощью измерения
общей массы эритроцитов радиоактивным хромом
(51Сг). Гематокрит в пределах 60% и выше почти
всегда означает истинный эритроцитоз, тогда как
гематокрит в пределах 50-55% может быть след-
ствием уменьшенного объема плазмы.
Нормальная общая масса эритроцитов в ус-
ловиях повышенного гематокрита может
быть следствием снижения объема плазмы,
которое сопровождает диарею, рвоту, потоотделе-
ние или диурез. Синдром Гайсбека, или стрессовый
эритроцитоз, наблюдается у активных, тревожных
пациентов с повышенным гематокритом. Обыч-
но — это мужчины, много курящие, с ожирением
и гипертонией. Вероятно, сочетание курения, ожи-
рения и гипертонии является причиной эритроци-
тоза и изменения объема, что приводит к мнимому
эритроцитозу.
Характерным тестом для диагностики
группы болезней, связанных со вторичным
эритроцитозом, является исследование на-
сыщения артериальной крови кислородом. Насы-
щение О2 необходимо интерпретировать с осто-
рожностью, поскольку примерно у 10% пациентов
с истинной полицитемией будет определяться сни-
жение насыщения крови кислородом до 88-92%.
При болезнях, сопровождающихся гипок-
сией, повышение общей массы эритроци-
тов является компенсаторной реакцией.
Посредством этого механизма повышается кисло-
2
3
4
5
6
родная емкость тканей. Гипоксия, связанная с бо-
лезнями легких, проявляется дефектами вентиля-
ции, перфузии или диффузии, способными вызвать
полицитемию. Длительные пребывания на высотах
более 2500 м могут также привести к полицитемии
вслед за снижением насыщения кислородом. Содер-
жание эритропоэтина в этих случаях может повы-
шаться, но только до восстановления равновесия.
Врожденный порок сердца, связанный
с шунтированием крови справа налево
может стать причиной эритроцитоза.
Транспозиция магистральных сосудов, открытый
артериальный проток, дефект межжелудочковой
перегородки с легочной гипертензией и атрезия
трехстворчатого клапана относятся к наиболее
частым аномалиям, связанным с внутрисердеч-
ным шунтированием крови справа налево.
Механические факторы способны снижать
легочную оксигенацию и приводить ко вто-
ричному эритроцитозу. В случае синдрома
Пиквика снижение альвеолярной оксигенации яв-
ляется следствием массивного ожирения, приво-
дящего к гиповентиляции. У пациентов без ожи-
рения также может быть гиповентиляция из-за
снижения респираторной стимуляции вслед за
уменьшением чувствительности к двуокиси угле-
рода в дыхательном центре ствола мозга. Сниже-
ние респираторной стимуляции может быть врож-
денным, идиопатическим, или развиться в результа-
те заболевания респираторного центра, например,
сосудистого тромбоза, энцефалита или бульбарного
полиомиелита.
Парциальное давление кислорода, при ко-
тором насыщение гемоглобина составляет
50%, обозначается как Р50 и может быть
измерено с помощью определения сродства гемо-
глобина к кислороду. Увеличенное сродство гемо-
глобина приводит к сниженному Р50. Аномальные
гемоглобины с повышенным сродством к кислороду
8
приводят к гипоксии тканей посредством прекраще-
ния высвобождения достаточного количества ки-
слорода на тканевом уровне. Гипоксия тканей ведет
к вторичному увеличению уровня эритропоэтина
и последующей полицитемии. Артериальное РО2
и насыщение О2 в этой ситуации нормальны. Было
обнаружено по меньшей мере 45 вариантов гемогло-
бина с повышенным сродством к кислороду.
Метгемоглобинемия развивается, когда же-
лезо гема окисляется до метгемоглобина
и утрачивает способность связывать кисло-
род. У здоровых людей имеется менее 1% метге-
моглобина, но его количество может заметно уве-
личиться при применении некоторых лекарств или
токсинов. Наследственная метгемоглобинемия
представляет собой заболевание легкой степени,
вызванное присутствием гемоглобина М или де-
фицитом метгемоглобинредуктазы. Приобретен-
ная метгемоглобинемия может быть тяжелой и на-
блюдаться у пациентов, получающих препараты
нитритов или нитратов, включая нитрит натрия,
амилнитрат, нитроглицерин, нитропруссид и нит-
рат серебра. К другим лекарствам, способным вы-
звать метгемоглобинемию, относятся сульфанил-
амиды, лидокаин, анилиновые красители, фенаце-
тин и ацетанилид.
Карбоксигемоглобинемия развивается при
вдыхании карбонмоноксида, содержащегося
в сигаретном дыме или других источниках.
Всем курильщикам и некурящим с необъяснимым
вторичным эритроцитозом необходимо измерять
уровни карбоксигемоглобина. Обычно у некурящих
уровень карбоксигемоглобина не превышает 1%,
а уровни карбоксигемоглобина у курящих варьиру-
ют в пределах 5-10%. Карбонмоноксид замещает
кислород в молекуле гема, что приводит к гипоксии
тканей и служит причиной эритроцитоза.
9
170
Заболевания системы крови
Полицитемия
i-Стрессовый эритроцитоз
г Псевдополицитемия— _
ЬГемоконцентрация
-Легочная артерио-венозная фистула
Общая масса
эритроцитов
в норме
-Кавернозная гемангиома
-Хроническое обструктивное заболевание легких
4 - Заболевание легких -Интерстициальный фиброз
-Рак легкого
L Высокогорье
1
Полицитемия
(Het >54%)
Измерение общей
массы эритроцитов
(у мужчин 29 мл/кг)
(у женщин 25 мл/кг)
- Вторичный эритроцитоз----
5 - Врожденное заболевание сердца
Шунтирование крови справа налево
гОжирение (синдром Пиквика)
Альвеолярная гиповентиляция------
uОжирения нет
7 Варианты гемоглобина с ” повышенным сродством к кислороду
Пару Шип пал Ц|уп1чЦИ>1 “ гемоглобина 8 9 10 -Метгемоглобинемия [-Наследственная ьПриобретенная - Карбоксигемоглобинемия - Сульфгемоглобинемия -Церебральная гемангиобластома -Гепатома
ин |улили -Лейомиома матки г- Аденома — Г ипрпырЖппмр
Пппа^оима п/мши kjiiyAUJib пички -Опухоль (смотри выше) -Гидронефроз _ Пл mлi/илтлп "" 1 И1 ЮрГЮЦ</рМ1У1С1 -Саркома
1 lupcUKcnkiH пички 1 IVJIKIAKIV 1 VO -Посттрансплантационный период Синдром Бартера
- Феохромоцитома
Уровень
эритропоэтина
в норме
или снижен
Эндокринные
расстройства
- Опухоль яичника
14 - Аденома надпочечника
15 L Терапия андрогенами
L Первичный эритроцитоз
16 i-Истинная полицитемия
17 l-Идиопатический семейный эритроцитоз
171
Заболевания системы крови
Полицитемия
10
Полицитемия (Продолжение)
Сульфгемоглобинемия является следстви-
ем необратимого окисления гемоглобина
некоторыми лекарствами и химикатами.
Окисленный гемоглобин неспособен связывать ки-
слород. Лекарства, наиболее часто вызывающие эту
форму изменения гемоглобина, включают в себя
ацетаниды, фенацетин и сульфаниламиды. Сульф-
гемоглобинемия встречается редко, несмотря на
широкое использование этих лекарственных пре-
паратов.
Полицитемия может развиваться вследст-
вие автономной выработки эритропоэтина
новообразованием. Ремиссия полицитемии
наблюдается после удаления опухоли и может
возникать вновь после ее рецидива.
Повышенный уровень эритропоэтина был
выявлен у пациентов с неопухолевыми за-
болеваниями почек, такими как поликис-
тоз почки и гидронефроз. Но полицитемия наблю-
дается у таких больных менее чем в 2%.
Полагают, что полицитемия, которая со-
провождает эндокринные болезни, особенно
эндокринные опухоли, развивается вто-
рично вслед за повышением уровня эритропоэти-
на. Эритроцитоз может быть следствием повы-
шенной секреции эритропоэтина опухолью.
11
12
13
14
15
16
Гидрокортизон и другие кортикостероиды
способны вызвать легкую общую стимуля-
цию костного мозга. Полицитемия, разви-
вающаяся при болезни Кушинга, часто сопровож-
дается также увеличением числа гранулоцитов
и тромбоцитов.
Эритропоэтическая активность андрогенов
хорошо известна. Андрогены можно с ус-
пехом применять для лечения некоторых
форм рефрактерной анемии. Вероятно, они явля-
ются источником полицитемии, сопровождающей
андрогенную терапию при других состояниях.
Диагноз истинной полицитемии выставля-
ется главным образом путем исключения
других причин увеличения общей массы
эритроцитов, а также при использовании диагно-
стических критериев, разработанных Исследова-
тельской группой истинной полицитемии
(Polycytemia Vera Study Group), к которым отно-
сятся следующие:
Истинная полицитемия диагностируется при
одновременном наличии следующих условий:
(1) общая масса эритроцитов >36 мл/кг у мужчин
и >32 мл/кг у женщин;
(2) насыщение артериальной крови кислоро-
дом > 92%;
(3) спленомегалия.
Если спленомегалия отсутствует, то диагноз истинной
полицитемии ставится при одновременном наличии
условий (1), (2) и двух из четырех, приведенных
ниже:
а) число тромбоцитов >400 000/мм3;
б) лейкоцитоз >12 000/мм3 (в отсутствие
лихорадки или инфекции);
в) щелочная фосфатаза лейкоцитов >100;
г) содержание витамина Bj2 в сыворотке
крови > 900 пг/мл или В12-связывающего
белка > 2200 пг/мл.
Специфичность этих критериев превышает их
чувствительность, так что при ранней стадии
истинной полицитемии перечисленные выше
факторы могут не выявляться. Через некоторое
время может быть выявлена вторичная причина
полицитемии или заболевание может прогрес-
сировать до стадии, при которой встречаются эти
критерии.
Идиопатический семейный эритроцитоз
представляет собой редкое состояние, при
котором не удается обнаружить аномалий
гемоглобина. В некоторых случаях выявляется
первичное повышение эритропоэтина, и это может
быть вариантом истинной полицитемии.
17
172
Заболевания системы крови
Полицитемия
1
Полицитемия
(Het >54%)
-Легочная артерио-венозна5 -Кавернозная гемангиома -Хроническое обструктивное о л -Интерстициальный фиброз 1 фистула ; заболевание легких /1 справа налево Пиквика) роду
- иаиилсоапис nui - Врожденное заболевание се — Л HLDOH naHLIQQ ГМПЛООиТМ ПО1 II -Рак легкого -Высокогорье
>рдца Шунтирование кров! гОжирение (синдром ап I
1ЬВс2ОЛЯрпаЯ I И1 lUtJUn 1 ИЛЯЦ1 - Эссенциальная гиперэритрог 7 ЛЯ I Л '-Ожирения нет тоэтинемия Варианты гемоглобина с ~ повышенным сродством к кисло
Парушсппал крупкция ~ гемоглобина 8 9 10 - Метгемоглобинемия г Наследственная Приобретенная - Карбоксигемоглобинемия -Сульфгемоглобинемия -Церебральная гемангиобластома -Гепатома
kJllyAUJIkl
-лейомиома матки Г дденома — Г мпрпмргЬппмл
- ПППЯWPI-II7IC1 ппчкм -Опухоль (смотри выше) -Г идронефроз _ ПпП1Л1/1ЛЛТПП П/~МЛ/|.Л -Саркома
_ Эндокринные 1 Il/Jlrir\rl4s 1 KSO 1 IUTI\KI -Посттрансплантационный период Синдром Бартера - Феохромоцитома - Опухоль яичника
расстройства 14 15 - Аденома надпочечника L Терапия андрогенами
Первичный эритроцитоз
16 гИстинная полицитемия
17 ^-Идиопатический семейный эритроцитоз
173
Заболевания системы крови
Полицитемия
1
2
Панцитопения
Панцитопению определяют как выражен-
ное снижение количества эритроцитов,
лейкоцитов и тромбоцитов в перифериче-
ской крови. Панцитопения не является отдельно
взятым заболеванием, а описывает группу клини-
ческих симптомов, развивающихся вторично вслед
за рядом болезней. Наиболее частой причиной
панцитопении является апластическая анемия.
Биопсия костного мозга (а не только одна
аспирация) позволяет дифференцировать
заболевания, которые приводят к перифе-
рической панцитопении. При обнаружении гипо-
целлюлярного костного мозга клетки необходимо
внимательно исследовать. Аномальные клетки мо-
гут присутствовать, если костный мозг инфильт-
рирован опухолью или гранулемами, или если
имеется метаболическое заболевание или фиброз.
Иногда бывает трудно различить апластическую
анемию и лейкоз. Лейкоз может характеризоваться
обнаруженным гипоклеточным состоянием костно-
го мозга и панцитопенией, затрудняющими диагно-
стику. Наличие или отсутствие других признаков,
таких как циркулирующие незрелые клетки
и спленомегалия, может свидетельствовать скорее
в пользу миелофтиза, чем чистой аплазии. При
апластической анемии спленомегалия отсутствует.
Миелофиброз бывает первичным (идиопа-
тическим) или вторичным в результате
ряда предрасполагающих воспалительных
3
4
5
состояний. К заболеваниям, часто сопровождаю-
щимся фиброзом костного мозга, относятся кар-
циномы, системная красная волчанка (СКВ), рев-
матоидный артрит и хронический миелоидный
лейкоз.
Милиарный туберкулез может привести
к гипоклеточному состоянию костного моз-
га посредством замещения компонентов ко-
стного мозга гранулемами. У некоторых пациентов
с милиарным туберкулезом количество клеток в ко-
стном мозге может быть нормальным; следователь-
но, материалы биопсии необходимо подвергать ру-
тинному культуральному исследованию на туберку-
лез. Распространенный туберкулез с панцитопенией
может сопутствовать лимфоме, лейкозу или дру-
гой болезни крови.
Если в пробе костного мозга со снижен-
ным количеством клеток не обнаружива-
ются аномальные клетки, необходимо
исключить пароксизмальную ночную гемоглоби-
нурию (ПНГ) до выполнения диагностических
мероприятий по выявлению апластической ане-
мии. ПНГ представляет собой редкую приобре-
тенную гемолитическую анемию, при которой
эритроциты, лейкоциты и тромбоциты разруша-
ются комплемент-опосредованным механизмом.
В костном мозге может наблюдаться глубокое ги-
поклеточное состояние или гиперплазия. Проба
Хема является высокоспецифичной для диагности-
ки ПНГ, но малочувствительной для выявления
всех пациентов, страдающих ПНГ. Сахарозная
проба обладает большей чувствительностью, чем
проба Хема, но меньшей специфичностью, по-
скольку может быть положительной у некоторых
пациентов с миелопролиферативными болезнями.
Обе пробы зависят от определения гемолиза эрит-
роцитов, который развивается в результате акти-
вации каскада комплемента. Кроме того, необхо-
димо исследовать мочу на наличие гемосидерина,
если предполагается диагноз ПНГ. Снижение
уровня щелочной фосфатазы лейкоцитов являет-
ся дополнительным симптомом в пользу диагноза
ПНГ, но оно также неспецифично.
Гиперспленизм представляет собой клини-
ческое расстройство, при котором селезен-
ка является источником гематологических
нарушений по причине повышения своей обычной
активности. Повышение активности селезенки мо-
жет привести к панцитопении в периферической
крови из-за разрушения нормальных циркули-
рующих эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
Панцитопения, связанная с саркоидозом, обычно
развивается в результате гиперспленизма.
СКВ часто сопровождается анемией, тром-
боцитопенией и лейкопенией. Лейкопения
обычно имеет легкую степень выраженно-
сти. Одновременное подавление эритроцитов, лей-
коцитов и тромбоцитов бывает нечасто — менее
чем у 5% пациентов с СКВ.
6
174
Заболевания системы крови
Панцитопения
гМиелопластический синдром
-Инфильтрация костного мозга-
1
Панцитопения
Г ематологические
-злокачественные -
новообразования
Лимфома
Лейкоз
Множественная миелома
Негематологические
1-злокачественные —
-Миелоидная метаплазия неясного генеза новообразования
3 -Миелофиброз-
Идиопатический
Вторичный
—Миелофтиз-------Миелосклероз
4 |-Туберкулез
-Саркоидоз
L Грибковые поражения
-Гранулемы
Карцинома
Нейробластома
Количество
клеток
костного мозга
уменьшено
Имеются
патологические
клетки
Патологические
клетки
отсутствуют
г Болезнь накопления липидов
- Метаболический--Остеопетроз
L "Мраморная болезнь"
Провести
исследование
костного мозга
5L
Выполнить сахарозную
пробу и исследовать
наличие гемосидерина
в моче
Отрицательный результат
теста на гемолиз и
отсутствие гемосидерина “ Апластическая анемия
в моче
Смотри стр. 158
Количество
клеток в
костном мозге
нормальное
Выполнить сахарозную
5 пробу и исследовать
наличие гемосидерина
в моче
Положительный
результат теста на
гемолиз или наличие
гемосидерина в моче
-Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Отрицательный результат
теста на гемолиз и
отсутствие гемосидерина
в моче
_ Неэффективный
гемопоэз
(О
7
Миелодиспластические синдромы
Супрессивная инфекция /СПИД
Гиперспленизм
Саркоидоз
Системная красная волчанка (СКВ)
Болезнь Крона
Дефицит витамина В12 /фолиевой
кислоты
Алкоголизм
175
Заболевания системы крови
Панцитопения
1
2
3
4
Нейтропения
Нейтропенией обозначается состояние при
абсолютном числе нейтрофилов в крови
(АЧН) менее 1500/мм3. АЧН является про-
изведением процентного соднржания нейтрофилов
и общего количества лейкоцитов. Агранулоцитоз
означает тяжелую нейтропению с содержанием
клеток менее 500/мм3.
Сбор подробного анамнеза может предоста-
вить наиболее важную информацию для
дифференциальной диагностики нейтропе-
нии. К наиболее частым причинам острой нейтро-
пении относятся лекарства и вирусные инфекции.
Если у больного выявляется спленомегалия, то
можно думать о болезнях, при которых имеет ме-
сто разрушение нейтрофилов.
Синдром Фелти характеризуется ревмато-
идным артритом, спленомегалией и ней-
тропенией. Спленомегалия может предше-
ствовать нейтропении в течение многих лет. Даже
после спленэктомии нейтропения может рециди-
вировать (см. “Спленомегалия”, и. 10).
Многие вирусные, бактериальные и рик-
кетсиозные болезни приводят к нейтропе-
нии. К вирусным и риккетсиозным болез-
ням относятся грипп, корь, ветряная оспа, краснуха,
инфекционный гепатит, ВИЧ-инфекция или
СПИД, желтая лихорадка, лихорадка денге, фле-
ботомная лихорадка, лихорадка Колорадо. При ви-
русных инфекциях лимфопения часто сопровождает
нейтропению. Инфекционный мононуклеоз может
протекать со спленомегалией и нейтропенией. Боль-
шинство бактериальных инфекций сопровождаются
гранулоцитозом. Однако при некоторых бактери-
альных инфекциях возникает нейтропения. Тифо-
идная лихорадка, паратифоидная лихорадка, туля-
ремия и реже бруцеллез могут протекать со сниже-
нием количества нейтрофилов. Нейтропения также
может возникнуть у пациентов с супрессивной бак-
териальной инфекцией (септицемией), у пациентов
с распространенным туберкулезом и у ослабленных,
инфицированных пациентов. Нейтропению в этих
случаях связывают с плохим прогнозом.
5
6
При сборе анамнеза необходимо выявить
воздействие тех лекарств, химиотерапев-
тических средств или ионизирующего из-
лучения, которые могут вызвать нейтропению.
Некоторые факторы впоследствии вызывают су-
прессию костного мозга, если применяются в доста-
точных дозах (дозозависимо), тогда как другие
препараты приводят к развитию лейкопении как
идиосинкразической реакции (см. “Апластическая
анемия”, п. 5). Примерами первых являются иони-
зирующее излучение, бензол, азотистый иприт,
колхицин, антиметаболиты и антрациклины. При-
мерами других — фенотиазины, противосудорож-
ные, антитиреоидные препараты, сульфанилами-
ды, антигистаминные, некоторые антимикробные
препараты, например хлорамфеникол и препараты
серы, а также транквилизаторы.
Исследование костного мозга проводится
для определения, является ли нейтропе-
ния следствием патологической или сни-
женной продукции костного мозга, либо повыше-
ния периферического разрушения нейтрофилов.
Гипоклеточное состояние костного мозга можно
обнаружить при иммунном повреждении эритро-
цитов, обусловленной лекарствами супрессии
(см. п. 5), апластической анемии, СПИДе, вирус-
ных инфекциях, микобактериальных инфекциях
и наследственных нейтропениях. Нормальное или
увеличенное количество клеток в костном мозге
может быть связано с лейкозом, лимфомой, мега-
лобластной анемией, СПИДом, миелодисплазией,
гиперспленизмом, острой инфекцией, повреждени-
ем нейтрофилов периферической крови, их секве-
страцией или повышенным потреблением.
Если количество нейтрофилов и предше-
ственников нейтрофилов в костном мозге
повышено, нейтропения может быть след-
ствием патологического высвобождения клеток из
костного мозга или псевдонейтропенией. Псевдо-
нейтропения развивается вследствие сдвига ней-
трофилов из пула циркуляции в краевой пул. Крае-
вой пул нейтрофилов представляет собой группу
нейтрофилов, которые расположены вдоль стенок
кровеносных сосудов и в селезенке. Псевдонейтро-
пения встречается редко и не должна принимать-
8
9
10
11
ся во внимание до тех пор, пока не будут исследо-
ваны более частые нозологические формы.
Тяжелая недостаточность витамина Bi2
и фолата приводит к неэффективному ге-
мопоэзу. Количество предшественников
нейтрофилов в костном мозге увеличивается, но
большинство из них не достигает зрелости. Клет-
ки, которые становятся зрелыми и высвобожда-
ются из костного мозга, являются ненормально
большими и гиперсегментированными.
Семейная нейтропения представляет со-
бой аутосомно-доминантное заболевание.
Многие пациенты умирают в раннем дет-
ском возрасте в результате инфекции.
Циклическая нейтропения — это заболева-
ние, при котором нейтропения рецидивиру-
ет каждые 20-30 дней и длится несколько
дней. В течение периода нейтропении у пациента
могут развиться стоматит и инфекции. Они могут
сопровождаться моноцитозом. Этиология неясна.
Считается, что хроническая идиопатическая
нейтропения, или хроническая доброкачест-
венная нейтропения, является приобретен-
ным заболеванием. Количество нейтрофилов у па-
циентов не превышает 1000/мм3, но наблюдается
небольшая склонность к инфекциям. Полагают, что
нейтропения развивается вследствие увеличенного
периферического разрушения клеток либо вследст-
вие дефекта высвобождения нейтрофилов из кост-
ного мозга. Термином “миелокатексис” обозначает-
ся состояние, при котором морфологически ано-
мальные зрелые нейтрофилы не высвобождаются
из костного мозга. Синдромом ленивых лейкоцитов
обозначается нарушенное высвобождение из кост-
ного мозга кажущихся нормальными лейкоцитов.
Тяжелая нейтропения наблюдается при
болезни Костманна. Полагают, что болезнь
наследуется рецессивно. Зрелые нейтро-
филы при исследовании костного мозга встреча-
ются редко, хотя количество предшественников
нейтрофилов повышено, что указывает на задерж-
ку созревания или разрушение клеток, пока они
находятся в костном мозге. Большинство пациен-
тов умирает от инфекций в молодом возрасте.
12
176
Заболевания системы крови
Нейтропения
13
из-за отсутствия надежных тестов для обнаружения
ление
Если результат исследования костного моз-
га в норме, необходимо думать об аутоим- антинейтрофильных антител. У значительного числа
мунном механизме нейтропении. Опреде-
аутоиммунной нейтропении затруднено
мо тщательно следить и обследовать с частыми
интервалами для установления диагноза.
пациентов выяснить причину неитропении не удает-
ся. За этими пациентами в последующем необходи-
-Синдром Фелти
-Системная красная волчанка (СКВ)
г-Коллагенозы
l-Синдром Банти
1-Гиперспленизм-----Болезнь Гоше
| Спленомегалия |
l-Застойная спленомегалия (цирроз печени)
Выявлена
патология
Селезенка не
пальпируется
епатит
>ПИД
4 г- Инфекции
-Тиф
Бруцеллез
_ Септицемия
1
Нейтропения------------
(количество нейтрофилов
< 1500/мм3)
2 Сбор анамнеза
— и объективное
обследование
Патологии
не выявлено
Химические
51-и физические—Химиотерапия
факторы
-Вирусные-----------[-с
-Бактериальные---------
—Вызванные риккетсиями
-Вызванные спирохетами
L-Вызванные простейшими
-Иммуносупрессивные препараты
-Цитотоксические препараты
-Противовоспалительные средства
-Антималярийные
-Антибиотики
„ -Антигистаминные
г-Лекарства-----
-Анальгетики
-Противосудорожные
-Антитиреоидные препараты
-Диуретики г-Антиаритмические
-Сердечные средства 1_гипотензивные
-Пероральные гипогликемические препараты
L-Ионизирующее
излучение
г-Апластическая анемия (смотри стр. 158)
-Миелодиспластические синдромы
Выявлена
патология
п -Острый лейкоз .-Опухоль
----Заболевания, приводящие к миелофтизу---к Гранулема
7 -Псевдонейтропения Фиброз
Провести
*-| исследование
61 костного мозга
8 -Тяжелое недоедание
„ ^9 i-Семейная нейтропения
-Врожденные заболевания----
-СПИД 10 -Циклическая нейтропения
11 -Хроническая идиопатическая нейтропения
12 1-Нейтропения Костманна
1иелокатексис
-Синдром ленивых
лейкоцитов
13 Костный
мозг
нормален
Идиопатическая иммунная нейтропения
Нейтропения неясной этиологии
177
Заболевания системы крови
Нейтропения
1
2
3
Нейтрофилия
Нейтрофилией определяют состояние, ко-
гда АЧН превышает 10 000/мм3. АЧН мож-
но рассчитать, умножив общее количество
лейкоцитов на процентное содержание нейтрофи-
лов.
Лейкоцитоз (повышенное общее количе-
ство лейкоцитов) представляет собой
нормальную реакцию на разные вредные
воздействия. Увеличение количества нейтрофи-
лов может быть физиологической реакцией или
автономной патологической пролиферацией
гранулоцитов. Анамнез и физикальное обследо-
вание весьма полезны в определении того, явля-
ется ли нейтрофилия физиологической или ав-
тономной.
Термин “псевдонейтрофилия” обозначает
состояние, при котором количество ней-
трофилов повышено, хотя усиления грану-
лопоэза не происходит. Кажущееся увеличение
количества нейтрофилов развивается при быст-
ром переходе гранулоцитов из краевого стояния в
циркулирующую кровь. Эта часть гранулоцитов
состоит из нейтрофилов, расположенных марги-
нально вдоль стенок мелких кровеносных сосудов
или секвестрированных в селезенке. Раздражите-
ли, такие как адреналин, энергичное упражнение,
анестезия, пароксизмальная тахикардия и гипер-
термия могут вывести эти клетки из краевого
стояния в циркулирующую кровь.
Острая бактериальная инфекция является
наиболее частой причиной нейтрофилии.
К другим организмам, способным вызвать
нейтрофилию, относятся грибки, спирохеты, ви-
русы и паразиты.
Повышенное количество нейтрофилов часто
сопровождает неинфекционное воспаление.
Гранулоцитоз, который может развиться
4
5
6
при уремии или подагре, вторичен по отношению
к воспалительному состоянию, связанному с тяже-
лой азотемией и отложением кристаллов. Грануло-
цитоз, сопровождающий кетоацидоз, должен возбу-
дить подозрение об имеющейся предрасполагаю-
щей инфекции или воспалительном состоянии,
способном ускорить кетоз. Нейтрофилия, наблю-
даемая при введении различных ядов, вероятно,
связана со степенью тканевого некроза.
Гранулоцитоз, сопровождающий ряд зло-
качественных опухолей, может развиться
вследствие различных механизмов. Наибо-
лее часто нейтрофилия наступает, если быстро
растущему новообразованию кровоснабжение ока-
зывается недостаточным и оно подвергается нек-
розу. Кроме того, некоторые опухоли способны
вырабатывать гуморальное вещество, вызывающее
лейкоцитоз. Карциномы молочной железы, легких
и почек, так же как фибросаркомы и липосаркомы,
могут вырабатывать субстанцию, стимулирующую
развитие нейтрофилии. Хирургическое удаление
некоторых опухолей вызывает падение количества
нейтрофилов, которое в дальнейшем поддержива-
ется гуморальной нейтрофил-стимулирующей суб-
станцией.
Разнообразные лекарства и токсины, вклю-
чая наперстянку, свинец, ртуть и бензол,
могут привести к развитию нейтрофилии.
Литий использовался с терапевтической целью для
стимуляции выработки нейтрофилов у пациентов
с нейтропенией.
Введение или избыточная выработка кор-
тикостероидов, как это бывает при болез-
ни Кушинга, приводит к гранулоцитозу.
Нейтрофилия, развивающаяся при введении кор-
тикостероидов, является следствием повышения
высвобождения гранулоцитов из костного мозга,
так же как и перехода гранулоцитов из краевого
стояния в циркулирующий ток крови.
8
9
10
Нейтрофилия после спленэктомии наибо-
лее вероятно развивается вследствие цир-
куляции в крови гранулоцитов, которые
в норме должны секвестрироваться в селезенке
(см. п. 3).
Механизм гранулоцитоза, наблюдаемого
при остром кровотечении, неясен, но, как
считают, является следствием нескольких
факторов. Есть данные, что при кровотечении
имеет место переход нейтрофилов из краевого
стояния в циркулирующую кровь, а также увели-
чение их высвобождения из костного мозга. Пола-
гают, что в случаях болезненного кровотечения
в полость организма, нейтрофилия развивается
также в результате демаргинации нейтрофилов в
ответ на высвобождение адреналина и адренокор-
тикостероида.
Гранулоцитоз часто наблюдается, возмож-
но, как феномен “превышения”, когда ко-
стный мозг восстанавливается после агра-
нулоцитоза. Тот же самый феномен можно видеть
в процессе лечения мегалобластной анемии.
Солидные опухоли могут вызвать нейтро-
филию за счет секреции нейтрофил-сти-
мулирующего фактора роста и не распола-
гаясь в костном мозге. Этот феномен известен как
паранеопластический синдром (см. п. 6).
Если при помощи анамнеза и физического
обследования не удается выявить причину
гранулоцитоза, необходимо исключить ав-
тономную продукцию нейтрофилов. При исследо-
вании костного мозга можно обнаружить первич-
ное гематологическое заболевание, например
хронический миелолейкоз (ХМЛ). В ранней ста-
дии ХМЛ без исследования костного мозга иногда
трудно поставить диагноз.
11
12
13
178
Заболевания системы крови
Нейтрофилия
Выявлена
патология
1 2 Сбор анамнеза
Нейтрофилия---------- и объективное
(количество нейтрофилов обследование
>10 ООО/мм3)
Патологии
не выявлено
r-Физические упражнения/приступы
-Боль/травма
-Адреналин/стресс
3 Псевдонейтрофилия - Курение
-Овуляция/беременность
-Крайне высокая температура
4 -Инфекция -Семейная холодовая крапивница
Физиологическая
нейтрофилия
5 - Ревматоидный артрит Метаболическое - Васкулит -Тканевой некроз - Колит "Уремия
- Ожоги - Гангрена - Инфаркт мио! - Новообразов; -Подагра карда ания
ICUICrlKlC -Литий -Дигоксин
7 "Лекарства/токсины -Эндотоксин -Тяжелые металлы
L Химикаты
8 -Эндокринные/метаболические нарушения
гГемолитическая анемия
9 -Состояние после спленэктомии
- 10 "Кровотечение
*-Гематологические расстройства--—
11 -Восстановление после агранулоцитоза
-Мегалобластная анемия при лечении
12'-Паранеопластические синдромы
-Болезнь Кушинга
-- Тиреотоксический криз
L Лактоацидоз
Патологические
находки
Первичное
—гематологическое
заболевание
14 гЛейкемоидная реакция
-Истинная полицитемия
16 -Карцинома
"Острый миелолейкоз
-Идиопатический миелофиброз
'-Хронический миелолейкоз
- Инфекции
- Интоксикации
15 - Новообразования
-Тяжелое кровотечение
I- Синдром Дауна
Провести
_ Автономная
13 нейтрофилия исследование
костного мозга
17 Патологии не выявлено
Хроническая
I—идиопатическая
нейтрофилия
Повторить сбор
анамнеза и
объективное
обследование
Выявлена
патология
Смотри выше
Патологии
нет
Смотри выше
179
Заболевания системы крови
Нейтрофилия
14
Нейтрофилия (Продолжение)
Дифференциация лейкемоидной реакции
и клональной миелоидной неоплазии пред-
ставляется важной и зачастую трудной за-
дачей. При лейкемоидной картине в крови имеется
высокая нейтрофилия, что могло бы свидетельст-
вовать в пользу лейкоза, но заболевание не про-
грессирует. Лейкемоидная реакция может сопро-
вождать множество заболеваний, включая острые
и хронические инфекции (пневмонию, менингит,
дифтерию, туберкулез), или быть следствием ин-
токсикации, например при отравлении ртутью, зло-
качественного заболевания, включая метастазы
в костный мозг, множественной миеломы, миело-
фиброза и болезни Ходжкина, либо тяжелого крово-
течения. Лейкемоидная реакция может проявляться
различно: 1) неожиданно высоким лейкоцитозом по
отношению к предполагаемому заболеванию; 2) не-
зрелыми или атипичными клетками в крови незави-
симо от общего количества лейкоцитов; 3) патоло-
гическим количеством незрелых или атипичных
клеток в костном мозге.
Ряд исследований можно использовать совмест-
но для дифференцировки лейкемоидной реакции
и клональных миелоидных неоплазий, а также
для того, чтобы отличить один лейкоз от другого.
Филадельфийская хромосома (Ph1), хотя не явля-
ется специфичной для ХМЛ, обнаруживается
примерно у 90% пациентов с ХМЛ. Филадель-
фийская хромосома также случайно выявляется
у пациентов с идиопатическим миелофиброзом,
острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) и острым
лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Хромосому ни-
когда не обнаруживают у пациентов с лейкемоид-
ной реакцией. Наличие телец Ауэра является важ-
ным признаком для дифференциации ОМЛ от
лейкемоидной реакции. Эти гранулы присутству-
ют при ОМЛ и в бластной фазе ХМЛ. Синдром
Дауна может сопровождаться особой лейкемоидной
реакцией, при которой картины в крови и костном
мозге неотличимы от характерных для ОМЛ. Лей-
кемоидная реакция у этих пациентов разрешается
спонтанно. Неясно, можно ли этим пациентам
действительно выставлять диагноз ОМЛ с дли-
тельной спонтанной ремиссией, или, если позво-
ляет клиническая картина, лейкемоидной реак-
ции. Клиническая картина представляется запу-
танной, поскольку среди пациентов с болезнью
Дауна также высока частота ОЛЛ и ОМЛ.
Исследование костного мозга, инфильтриро-
ванного опухолевыми клетками, может со-
провождаться диагностическими проблема-
15
ми, поскольку опухолевые клетки не всегда просто
отличить от лейкозных. Лейкоэритробластоз пред-
ставляет собой состояние, при котором большое
количество как зрелых, так и незрелых нейтрофи-
лов появляются в крови вместе с большим количе-
ством ядерных атипичных клеток крови. Метаста-
тическая опухоль, фиброз, лейкоз и гранулемы
могут инфильтрировать костный мозг, являясь при-
чиной миелофтиза и лейкоэритробластозной реакции.
Карциномы молочной железы и простаты
относятся к опухолям, очень часто ин-
фильтрирующим костный мозг и приводя-
щим к нейтрофилии.
Отрицательные результаты исследования
костного мозга создают диагностические
проблемы, если исключаются другие ис-
точники нейтрофилии. Имеются редкие сообще-
ния о хронической идиопатической нейтрофилии,
при которой периодически отмечается беспричин-
ное появление большого количества нейтрофилов.
Скорее всего посредством повторного выяснения
анамнеза, объективного обследования и исследо-
вания костного мозга будет выявлен источник
нейтрофилии, но пациентов без ясного диагноза
необходимо в последующем периодически тща-
тельно обследовать.
16
17
180
Заболевания системы крови
Нейтрофилия
Выявлена
патология
рфизические упражнения/приступы
3 ГПсевдонейтрофилия 4 -Инфекция -Боль/травма -Адреналин/стресс -Курение - Овуляция/беременность -Крайне высокая температура -Семейная холодовая крапивница
Физиологическая
нейтрофилия
|- Ревматоидный артрит “Уремия
ivie । аииличеикие — Рагкл/пит - Ожоги (ЦИаОсТH4eUK.HI/l К.с1ис1ЦИДио _Пппягпа
О OUUI IdJItJMHtJ — г-Литий -Дигоксин 7 "Лекарства/токсины Эндотоксин -Тяжелые меп DaUKyJiKi 1 - Гангрена - Инфаркт миокарда - Новообразования
-Тканевой некроз - Колит g аллы
•-Химикаты
8 -Эндокринные/метаболические нарушения
“Гемолитическая анемия
-Болезнь Кушинга
-Тиреотоксический криз
L Лактоацидоз
1 2 Сбор анамнеза
Нейтрофилия---------- и объективное
(количество нейтрофилов обследование
> 10 ООО /мм3)
•-Гематологические расстройства
9 -Состояние после спленэктомии
10-Кровотечение
11 -Восстановление после агранулоцитоза
-Мегалобластная анемия при лечении
12 •-Паранеопластические синдромы
- Инфекции
- Интоксикации
14 рЛейкемоидная реакция----15
- Новообразования
-Тяжелое кровотечение
- Синдром Дауна
181
Заболевания системы крови
Нейтрофилия
1
Моноцитоз
Моноцитоз представляет собой увеличение
абсолютного количества моноцитов (более
750/мм3) и связан с различными гематоло-
гическими и воспалительными процессами. Само
по себе обнаружение моноцитоза не предполагает
диагноз какой-либо отдельной болезни. Моноцитоз
развивается вторично вслед за гематологическими
заболеваниями примерно у 50% пациентов, после
коллагенозов у 10% пациентов и связан со злока-
чественными опухолями примерно у 8% пациен-
тов. Поскольку считается, что моноциты и нейтро-
филы происходят из общей клетки-предшествен-
ника, их регуляция тесно связана. Моноцитоз
часто сопровождается нейтрофилией.
Клинический анализ крови (КАК) может
быть в норме как при гематологических за-
болеваниях, так и при воспалительных про-
цессах. Необходимость в исследовании костного
2
мозга определяется сочетанием клинических сим-
птомов и изменениями КАК. Нарушения в КАК мо-
гут быть более выраженными при гематологических
заболеваниях и менее заметными или отсутствовать
при воспалительных состояниях.
Нарушения в КАК могут оказаться клю-
чом к диагнозу. Поскольку моноцитоз наи-
более часто развивается вследствие пато-
логии системы крови, последующая аспирация
и биопсия костного мозга имеют диагностическое
значение. Высокий моноцитоз отмечается у паци-
ентов с ХМЛ. Моноцитоз часто встречается при
прелейкозе.
Нейтропения часто сопровождается моно-
цитозом. Термин “лейкопенический ин-
фекционный моноцитоз” используется для
описания состояния агранулоцитоза в сочетании
с моноцитозом. Сообщается, что повышенное ко-
личество моноцитов свидетельствует о восстанов-
лении после агранулоцитоза.
6
Моноцитоз выявляется примерно у 25%
пациентов с лимфомой Ходжкина.
Моноцитоз часто сопровождает грануле-
матозные болезни, поскольку моноциты
являются источниками тканевых макро-
фагов. Туберкулез является наиболее частой ин-
фекционной причиной гранулем и может сопрово-
ждаться моноцитозом. Примерно у 20% пациентов
с подострым бактериальным эндокардитом имеет-
ся моноцитоз.
Ряд заболеваний желудочно-кишечного
тракта сопровождается моноцитозом, вклю-
чая гранулематозные заболевания, регио-
нальный энтерит (см. п. 6).
Постоянное введение высоких доз корти-
костероидов приводит не только к нейтро-
филии, но также и к моноцитозу.
182
Заболевания системы крови
Моноцитоз
г Миелоидная метаплазия
г- Моноцитарный - Лимфоцитарный
Лейкоз L Г ранулоцитарный
-Множественная миелома
Г ематологические
- Прелейкоз
4 рАгранулоцитоз
-Циклическая нейтропения
-Нейтропения -Хроническая гранулоцитопения детского возраста
иСемейная нейтропения
5 гЛимфома Ходжкина
Лимфома Ьнеходжкинская лимфома
-Злокачественный гистиоцитоз
-Истинная полицитемия
-Гемолитическая анемия
-Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
-Состояние после спленэктомии
-Гипохромные анемии
6 г Инфекция
Изменения в
клиническом
анализе крови
непостоянны
" Саркоидоз
-Аутоиммунное заболевание
- Злокачественная опухоль
Г Подострый бактериальный эндокардит
-Туберкулез
-Сифилис
L Мононуклеоз
-Ревматоидные артрит
-Системная красная волчанка
—Височный артериит
-Узелковый периартериит
1-Полимиозит
7 Заболевания ________________
желудочно-кишечного тракта
8 L Назначение кортикостероидов
_________________________________|-Т ропическая
LНетропическая
г-Язвенныи колит
^Воспалительное заболевание кишечника— „
ьРегиональныи энтерит
183
Заболевания системы крови
Моноцитоз
Лимфоцитоз
Количество лимфоцитов в норме меняется
с возрастом, и лимфоцитоз у взрослых оп-
ределяют как увеличение абсолютного ко-
личества лимфоцитов до 4000/мм3 и более. Абсо-
лютный лимфоцитоз встречается намного реже, чем
относительный, который может сопровождать гра-
нулоцитопению и множество вирусных инфекций.
Другим ключом в дифференциальной диаг-
ностике лимфоцитоза является обнаруже-
ние атипичных лимфоцитов при исследова-
нии мазка крови. Более чем 5-10% лимфоцитов
могут оказаться атипичными или плеоморфными
в нормальном мазке крови. Заметное увеличение
количества атипичных лимфоцитов связывают
с мононуклеозом (независимо от этиологии), ги-
перчувствительностью к лекарствам, инфекцион-
ным гепатитом, переливанием и токсоплазмозом.
2
Инфекционный мононуклеоз является час-
той причиной лимфоцитоза у подростков
и молодых людей. Симптомы могут варьи-
ровать от легких до тяжелых и включают лихо-
радку, утомляемость, фарингит, лимфаденопатию
и лимфоцитоз. Спленомегалия обнаруживается
более чем у 40% пациентов с инфекционным моно-
нуклеозом и может даже привести к разрыву селе-
зенки. Причиной мононуклеоза могут стать не-
сколько различных вирусов, наиболее частым из
которых является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ).
Другими организмами, вызывающими инфекцион-
ный мононуклеоз, являются цитомегаловирус
(ЦМВ), вирус простого герпеса 2 типа, краснуха,
Toxoplasma gondii и аденовирус. Только ВЭБ дает
положительный результат при гетерофильном ан-
тительном тесте, хотя 5% пациентов с ВЭБ-инду-
цированным мононуклеозом могут оказаться отри-
цательными по гетерофильным антителам.
Атипичным лимфоцитозом в связи с лихо-
радкой и спленомегалией сопровождается
посттрансфузионный синдром. ЦМВ счи-
тается причиной этого синдрома и, как полагают,
передается через лейкоциты донорской крови.
За исключением коклюша, острые бакте-
риальные инфекции редко вызывают
лимфоцитоз. При остром инфекционном
лимфоцитозе не обнаруживаются атипичные лим-
фоциты, что помогает дифференцировать это за-
болевание от инфекционного мононуклеоза. Ост-
рый инфекционный лимфоцитоз в основном бес-
симптомен, развивается у детей и молодых людей,
и, как полагают, вызывается вирусами.
5
184
Заболевания системы крови
Лимфоцитоз
г Лимфаденопатия
г-Хронический лимфолейкоз
-Лимфома
•-Инфекция
л г-Хроническии лимфолеикоз
‘-Спленомегалия--------
иВолосатоклеточный лейкоз
1
Лимфоцитоз----------
(> 4000 лимфоцитов/мм3
Гетерофильные
антитела имеются
3 Инфекционный мононуклеоз (Вирус Эпштейна-Барр)
| Провести тест на
___I гетерофильные
| антитела
Отрицательные
результаты теста
2
Атипичные
лимфоциты
I Исследовать
[ мазок крови
г-Инфекционный мононуклеоз
-Гиперчувствительность к лекарствам
-Инфекционный гепатит
4 * L Посттрансфузионный синдром
i-Фенитоин
1-Пара-аминосалициловая
кислота
Атипичные
лимфоциты
не обнаружены
Патологические _ нарушения гемопоэза
находки
^Хронический лимфолейкоз
-Острый лимфолейкоз
-Множественная миелома
-Неходжкинская лимфома
d Провести
—I исследование
I костного мозга
Волосатоклеточный лейкоз
гОстрый инфекционный лимфоцитоз
5 г-Острая —Коклюш
Патологии
не выявлено
Инфекция —
LBnpycHafl
г-Туберкулез
^-Хроническая — Вторичный сифилис
LБруцеллез
185
Заболевания системы крови
Лимфоцитоз
1
Эозинофилия
Эозинофилией обозначается состояние,
при котором абсолютное количество эо-
зинофилов в крови превышает 350/мм3.
Абсолютное количество эозинофилов вычисляют
путем умножения общего количества лейкоцитов
на процентное содержание эозинофилов. Наиболее
частыми причинами эозинофилии являются аллер-
гические реакции и паразитарные болезни. Гипе-
рэозинофилия сопровождается высочайшим коли-
чеством эозинофилов, которое помогает отличить
этот симптом от других расстройств. Большинство
случаев эозинофилии удается диагностировать по-
средством тщательного сбора анамнеза и объек-
тивного обследования с последующими диагно-
стическими тестами, которые проводят исходя из
вероятной причины.
В норме количество эозинофилов в перифе-
рической крови — до 350/мм3. В зависимо-
сти от количества эозинофилов эозино-
филию классифицируют как легкую, умеренную
или тяжелую. Количество эозинофилов при легкой
эозинофилии составляет 351-1500/мм3, умерен-
ной — 1500-5000/мм3, и тяжелой — превышает
5000/мм3. Высокая эозинофилия чаще всего на-
блюдается при паразитарных инфекциях, но име-
ется множество совпадений различных причин эо-
зинофилии с ожидаемой степенью повышения
эозинофилов. Алгоритм указывает общее на-
правление для дифференциации, но диагноз ос-
новывается скорее на клинических проявлениях
заболевания, чем на абсолютном количестве эози-
нофилов.
Лекарственная аллергия, возможно, явля-
ется наиболее частой причиной эозинофи-
лии. К лекарствам, часто вызывающим
нейтрофилию, относятся эсталат эритромицина,
сульфаниламиды, хлорпропамид, пара-аминосали-
циловая кислота, имипрамин, нитрофурантоин, про-
2
3
карбазин, золото, йодиды и метотрексат. В 1989 г.
было показано, что загрязнитель, обнаруженный
при приготовлении L-триптофана, вызывает разви-
тие синдрома эозинофилии-миалгии, который ха-
рактеризуется эозинофилией, миалгией, фасции-
том и периферической нейропатией. Астма часто
сопровождается эозинофилией, варьирующей в пре-
делах 400-1000/мм3. Однако, если астма осложня-
ется острой бактериальной инфекцией или к ней
присоединяются другие инфекционные заболева-
ния, эозинофилии может не быть. Характеристи-
кой острой бактериальной инфекции является эо-
зинопения, а эозинофилия считается благоприят-
ным прогнозом для острой инфекции.
Аддисонова болезнь может сопровождать-
ся легкой эозинофилией. Интересно, что
количество эозинофилов снижается при
введении кортикостироидов любому пациенту.
Эозинофилия была отмечена более чем
у 40% пациентов, перенесших облучение
карциномы, наиболее часто у пациентов
с опухолями в брюшной полости.
Значительная часть иммунодефицитных
состояний сопровождается эозинофилией.
К этим заболеваниям относятся синдром
Вискотта-Олдрича, синдром гипер-IgE, синдром
Джоба и селективный дефицит IgE. При этих син-
дромах могут наблюдаться кожные проявления,
главным образом экзема.
Было показано, что эозинофилия сопровож-
дает множество новообразований. В целом,
эозинофилия обнаруживается при распро-
страненной диссеминации опухоли или при нали-
чии опухолевого некроза. Эозинофилия может со-
провождать лимфому Ходжкина, неходжкинскую
лимфому, или Т-клеточные лимфомы (грибовид-
ный микоз). Эозинофилией обычно сопровождаются
карциномы из муцин-секретирующих эпителиаль-
4
5
6
8
ных клеток. Примерами таких опухолей являются
карциномы толстой кишки, поджелудочной желе-
зы, легкого и шейки матки. Лейкозы, связанные
с эозинофилией, включают Т-клеточный лейкоз
(синдром Сезари), острый лимфобластный лейкоз
и ХМЛ. В случае ХМЛ массивное увеличение ко-
личества зрелых лейкоцитов может повысить аб-
солютное количество эозинофилов, но процентное
содержание эозинофилов не увеличивается.
Коллагенозы иногда сопровождаются уве-
личением количества эозинофилов. Эози-
нофилия развивается у 10-12% пациентов
с ревматоидным артритом, главным образом у па-
циентов с длительным тяжело текущим заболева-
нием. Было показано, что узелковый периартериит
(УП) сопровождается эозинофилией, но полагают,
что эозинофилия наблюдается в отдельной группе
пациентов с УП. Это — группа пациентов с аллерги-
ческим гранулематозом или синдромом Черд-
жа-Стросса, проявлениями астмы, УП и гиперэози-
нофилией. Имеются данные, что гранулематоз Веге-
нера также сопровождается гиперэозинофилией.
Различные болезни кожи сопровождаются
значительной эозинофилией, чаще всего —
это уртикарный и обычный пемфигоид.
Другие болезни кожи, которые могут сопровож-
даться эозинофилией, включают эксфолиативный
дерматит, розовый лишай, лепру, лицевую грану-
лему, ихтиоз, зуд при желтухе, лимфоматоидный
папулез, эозинофильный целлюлит (синдром
Уэллса) и эозинофильный фасциит (синдром
Шульмана). Мультиформная и узловатая эрите-
ма проявляются реакцией участков кожи, воз-
никающей в ответ на воздействие различных
лекарств, вирусных инфекций и даже кокци-
диомикоз (узловатая эритема). Эозинофилия
встречается при герпетиформном дерматите, но
достаточно редко и бывает при этом легкой сте-
пени.
9
186
Заболевания системы крови
Эозинофилия
Сбор анамнеза
и объективное
обследование
Легкое/умеренное повышение
(350-5000 эозинофилов/мм3)
-1
1 2 I Классифицировать
Эозинофилия I согласно числу
(>350 эозинофилов/мм3)
11 Заметное повышение
(> 5000 эозинофилов/мм3)
Сбор анамнеза
и объективное
обследование
Выявлена
патология
г-Лекарства Синдром эозинофилии миалгии -Аллергический ринит АстМа г Бронхолегочный аспергиллез L Крапивница LСиндром Черджа-Стросса
3 Аллергическая 4 -Аддисонова болезнь 5 -Облучение @ -Иммунодефицитные состояния 7 -Новообразования
гЛИМфОМЫ -Карциномы
-Диспротеинемии -Болезнь Кимуры Р др П мт Аллергический гранулематозный ангиит (синдром Черджа-Стросса) _ Васкулит, сопровождающийся ппоипнаимам ооок'пптм
“DdUKyJlKl 1 -Ревматоидный артрит
О rxUJUldl cnUJ " ,,,, -Гранулематоз Вегенера -Эозинофильный фасциит
-Эозинофильный гастроэнтерит
..Воспалительное заболевание кишечника
Эозинофильный перитонит
Заболевание желудочно-
кишечного тракта
9 L Заболевания кожи
Отрицательный
анамнез;
отсутствие
органной
дисфункции
Идиопатическая
эозинофилия
Наследственная
эозинофилия
Заболевания кожи
(смотри выше)
Выявлена
патология
Отрицательные
данные анамнеза
и физикального
исследования
Трехкратное
исследование
стула на
наличие яиц
глистов и
паразитов
Яйца глистов/
паразиты не
обнаружены
-Узловатая эритема
-Мультиформная эритема
-Чесотка
-Крапивница
-Буллезный пемфигоид
-Вульгарный пемфигоид
-Грибовидный микоз/Синдром Сезари
-Герпес беременных
-Зудящие уртикарные папулы и пятна беременности
rlsospora belli
гПростейшие—[О/.епйП1ое0а frag/fe
Обнаружены яйца глистов и паразиты
Паразитарные
инфекции
Гельминты
Висцеральный синдром
"блуждающей личинки"
-Трихинеллез
-Тохосага
-Echinococcus
- Strongyloides
Провести
рентгеновское
исследование
грудной клетки
Идиопатический
13 ргиперэозинофильный
синдром
15 Синдром Леффлера
Легочные инфильтраты---Эозинофильная пневмония
с эозинофилией l-Аллергический гранулематоз
-Эозинофильный лейкоз
Lrpn6KOBoe заболевание
г- Аллергическая
- Облучение
-Новообразования
- Коллагеноз
14
16
Патологические
находки
г Кокцидиомикоз
l Аспергиллез
| Норма [-
L Заболевание ЖКТ
187
Заболевания системы крови
Эозинофилия
10
Эозинофилия (Продолжение)
Случай наследственной эозинофилии
можно заподозрить, если: 1) имеется зна-
чительная эозинофилия; 2) отмечается се-
мейный характер заболевания и затронуто более
чем одно поколение; 3) другие видимые причины
эозинофилии отсутствуют. Наследственная гипе-
рэозинофилия редка. Идиопатическая эозинофи-
лия представляет собой диагноз исключения ее
необходимо отличать от идиопатического гипер-
эозинофилического синдрома. В случае последне-
го заметное повышение уровня эозинофилов со-
провождается органной дисфункцией, вероятно,
вследствие прямого разрушительного воздействия
эозинофилов.
Заметная эозинофилия обычно сопрово-
ждает инвазивные паразитарные инфек-
ции и ряд первичных заболеваний кожи
(см. п. 9). Несмотря на наличие большого количе-
ства паразитов, число эозинофилов редко превы-
шает 25 000 на мм3 и обычно оказывается наибо-
лее высоким при трихинеллезе. Даже при заметно
повышенном количестве эозинофилов (например,
более 50 000/мм3), все же необходимо в первую
очередь до рассмотрения гиперэозинофильного
синдрома исключить заболевание кожи, паразитар-
ные инфекции, новообразования и коллагенозы.
Гиперэозинофильный синдром является диагно-
зом исключения (см. п. 13).
11
12
13
Высокая и длительная эозинофилия сопро-
вождает паразитарные метазоонозные ин-
фекции. Паразитарные инфекции, вызван-
ные простейшими, реже сопровождаются большой
эозинофилией несмотря на то, что контакт с пара-
зитами значителен, и они могут внедряться в тка-
ни. Тропическую эозинофилию относят к легочной
эозинофилии, хотя в настоящее время считают, что
причиной является заражение филяриями.
К критериям идиопатического гиперэози-
нофильного синдрома относятся: 1) перси-
_____ стирующая эозинофилия более 1500 эози-
нофилов на мм3 в течение по меныпей мере 6 ме-
сяцев; 2) отсутствие данных за паразитарную, ал-
лергическую или другие установленные причины
эозинофилии; 3) признаки и симптомы необъяс-
нимой дисфункции систем органов, которые свя-
зывают с эозинофилией. Необходимо иметь в виду,
что дисфункция систем органов может наблюдать-
ся также у пациентов с другими формами эозино-
филии.
Термином “легочные инфильтраты с эози-
нофилией” обозначается группа рас-
стройств, характеризующихся перифери-
ческой эозинофилией и легочными инфильтрата-
ми. Термин не указывает на этиологию, частота
совпадений высока. Например, тропическая эози-
нофилия, причиной которой, как в настоящее вре-
мя известно, является филяриоз, была отнесена
к легочным эозинофилиям, поскольку она клини-
чески проявляется инфильтратами в легких и пе-
риферической эозинофилией. Легочные эозино-
14
15
16
филии сопровождают разнообразную группу рас-
стройств и обычно развиваются после других
предрасполагающих заболеваний, включая гриб-
ковые инфекции, паразитарные инфекции, ново-
образования, а также при использовании некото-
рых лекарств. К легочным эозинофилиям также
относятся синдром Леффлера, длительная легоч-
ная эозинофилия, легочная эозинофилия с астмой
и аллергический гранулематоз (синдром Черд-
жа-Стросса)
Синдром Леффлера отличается от других
легочных эозинофилий и идиопатического
гиперэозинофильного синдрома коротким
доброкачественным клиническим течением. Он ха-
рактеризуется быстротечными легочными инфильт-
ратами и эозинофилией, которые разрешаются в те-
чение 3 недель.
Диагностические критерии эозинофильного
лейкоза включают: 1) резко выраженную
персистирующую эозинофилию, связанную
с появлением незрелых форм либо в крови, либо
в костном мозге; 2) более чем 5% бластных клеток
в костном мозге; 3) тканевую инфильтрацию незре-
лыми эозинофилами и 4) острое течение на протя-
жении нескольких месяцев, сопровождающееся ане-
мией, тромбоцитопенией, чувствительностью к ин-
фекциям или кровотечениями. Заслуживает внима-
ния тот факт, что заметное повышение содержания
витамина В12 в сыворотке было обнаружено у паци-
ентов с эозинофильным лейкозом, хотя его также
наблюдали у пациентов с идиопатическим гиперэо-
зинофильным синдромом.
188
Заболевания системы крови
Эозинофилия
Выявлена
патология
Сбор анамнеза
и объективное
обследование
Легкое/умеренное повышение
(350-5000 эозинофилов/мм3)
1 2 | Классифицировать
Эозинофилия I согласно числу
(>350 эозинофилов/мм3)
11 Заметное повышение
(> 5000 эозинофилов/мм3)
Сбор анамнеза
и объективное
обследование
-Лекарства -Аллергический ринит _ Астма [ -Крапивница рЛимфомы -Карциномы Синдром эозинофилии-миалгии -Бронхолегочный аспергиллез
Аллергическая -Аддисонова болезнь -Облучение -Иммунодефицитные состояния -Новообпааования -Синдром Черджа-Стросса
Лейкозы -Диспротеинемии -Болезнь Кимуры Аллергический гранулематозный ангиит (синдром Черджа-Стросса)
-DdUKyjlH I -Ревматоидный артрит _ Васкулит, сопровождающийся повышением вязкости IT нтерит зание кишечника
IWJUIal _ Заболевание желудочно- -Гранулематоз Вегенера -Эозинофильный фасции -Эозинофильный гастроэ .Воспалительное заболег
кишечного тракта Эозинофильный перитонит
L Заболевания кожи
1( ) Отрицательный анамнез; отсутствие органной дисфункции Идиопатическая Г эозинофилия Наследственная эозинофилия
-Узловатая эритема
-Мультиформная эритема
-Чесотка
-Крапивница
-Буллезный пемфигоид
-Вульгарный пемфигоид
-Грибовидный микоз/Синдром Сезари
-Герпес беременных
-Зудящие уртикарные папулы и пятна беременности
Выявлена
патология
Отрицательные
данные анамнеза
и физикального
исследования
Заболевания кожи
’(смотри выше)
rlsospora belli
гПростейши^4о/епйтоеЬа fragjHs
Трехкратное
исследование
стула на
наличие яиц
глистов и
паразитов
12 Паразитарные
Обнаружены инфекции
яйца глистов
и паразиты
Яйца глистов/
паразиты не
обнаружены
13
Идиопатический
|-гиперэозинофильный
синдром
Висцеральный синдром
Г "блуждающей личинки"
-Трихинеллез
пельминты— Тохосага
- Echinococcus
- Strongyloides
Провести
рентгеновское
исследование
грудной клетки
15гСиндром Леффлера
Легочные инфильтраты---Эозинофильная пневмония
~с эозинофилией
-Эозинофильный лейкоз
Lrрибковое заболевание
г- Аллергическая
- Облучение
-Новообразования
- Коллагеноз
-Аллергический гранулематоз
16
Патологические
находки
|Норма [
L Заболевание ЖКТ
г Кокцидиомикоз
|-Аспергиллез
189
Заболевания системы крови
Эозинофилия
1
Тромбоцитоз
Тромбоцитоз — увеличение числа тромбо-
цитов до значений более 400 000/мм3 кро-
ви. Тромбоцитоз встречается в трех фор-
мах: 1) автономный или первичный тромбоцитоз,
также известный как тромбоцитемия, 2) транзитор-
ное или физиологическое повышение количества
тромбоцитов и 3) вторичный или реактивный
тромбоцитоз. Увеличение числа тромбоцитов
может клинически выразиться в склонности к кро-
вотечению или тромбозу или же в отсутствии сим-
птомов. Другие изменения в лабораторных исследо-
ваниях могут сопровождаться заметным увеличением
количества тромбоцитов. К этим нарушениям отно-
сятся псевдогиперкалисмия (см. “Гиперкалиемия”,
п.1), также как повышенный уровень кислой фос-
фатазы, цинка, мочевой кислоты, фосфора и лак-
татдегидрогеназ ы.
Первичный тромбоцитоз или тромбоци-
темия является диагнозом исключения.
Тромбоцитемию диагностируют, если име-
ется значительное увеличение количества тромбо-
цитов, обычно превышающее 1х109/мм3 и нет дру-
гих, связанных с ним заболеваний. Количество
тромбоцитов может быть повышенным на протя-
жении месяцев или лет. Более чем у 90% пациен-
тов с тромбоцитемией количество лейкоцитов уве-
личено, у пациентов со вторичным тромбоцитозом
оно обычно нормально. Спленомегалию, как пра-
вило отсутствующую при реактивном тромбоци-
тозе, обнаруживают более чем у 80% пациентов
с тромбоцитемией. При исследовании костного
мозга обнаруживается значительное увеличение
числа мегакариоцитов. Существует пять диагно-
стических критериев эссенциальной тромбоците-
мии, которые помогают отличить это расстройство
от истинной полицитемии и злокачественных опу-
2
холей миелоидного ряда, таких как хронический
миелолейкоз: 1) беспричинное упорное течение при
увеличении количества тромбоцитов > 6 х 105/мм3;
2) общая масса эритроцитов в норме; 3) наличие
железа в костном мозге или ответа на пероральную
терапию железом; 4) отсутствие коллагенового
фиброза при биопсии костного мозга; 5) отсутствие
филадельфийской хромосомы и 6) отсутствие со-
стояний, вызывающих вторичный тромбоцитоз.
Транзиторный тромбоцитоз является след-
ствием мобилизации имеющихся тромбо-
цитов, а не истинного увеличения продук-
ции тромбоцитов. Полагают, что тромбоциты
переходят из краевого стояния в легочных сосудах
и селезенке в ток крови. Транзиторный тромбоци-
тоз развивается наиболее часто после физической
нагрузки, стресса и высвобождения или введения
адреналина.
Повышенное количество тромбоцитов яв-
ляется обычно изолированным изменени-
ем в случае транзиторного тромбоцитоза, а
в остальном КАК в норме. Изменения в КАК ука-
зывают на то, что тромбоцитоз связан с лежащим
в основе заболеванием, а изменения будут зави-
сеть от природы этой болезни.
Реактивный тромбоцитоз развивается
вследствие истинного увеличения выра-
ботки тромбоцитов. Число тромбоцитов
редко превышает 106/мм3 при вторичном тромбо-
цитозе. Реактивный тромбоцитоз развивается по-
сле ряда воспалительных и инфекционных болез-
ней, хотя механизм, по которому стимулируется
выработка тромбоцитов, обычно неизвестен. Ко-
личество тромбоцитов может возвращаться к нор-
мальному уровню, если основное заболевание из-
лечивается. Если количество других компонентов
крови отличается от нормы, тромбоцитоз может
3
4
5
быть вторичным, связанным с гематологическими
нарушениями, такими как анемия или истинная
полицитемия. Определение уровня фибриногена
в плазме может помочь различить миелопролифе-
ративные заболевания и реактивный тромбоцитоз
вследствие злокачественной опухоли и воспали-
тельных и инфекционных заболеваний. Фибрино-
ген плазмы относится к реактантам острой фазы
и повышается при реактивном тромбоцитозе, обыч-
но до уровней, превышающих 5 г/л, но остается
низким в случае миелопролиферативных заболева-
ний. Если анамнез, физическое обследование и ис-
следование крови не дают достаточно оснований
для постановки диагноза, необходимо выполнить
исследование костного мозга. Последнее может
выявить лейкоз или миелофиброз.
Спленэктомия может привести к повыше-
нию количества тромбоцитов до 106/мм3
крови. Увеличенное число тромбоцитов на-
блюдается в течение первых нескольких дней по-
сле спленэктомии, но возвращается к норме в тече-
ние недель или месяцев после операции.
Винкристин может вмешиваться в регуля-
цию тромбоцитами тромбоцитопоэза и спе-
цифически стимулировать выработку тром-
боцитов, приводя к тромбоцитозу.
В течение одной-двух недель после отмены
препаратов, вызывающих тромбоцитопе-
нию, таких как метотрексат или алкоголь,
может наступить эффект рикошета. Рикошетный
тромбоцитоз был отмечен в случаях, когда проводи-
лось лечение дефицита витамина В12. Тромбоцитоз
наблюдается, возможно, так же как феномен “рико-
шета” после лечения преднизолоном идиопатиче-
ской тромбоцитопенической пурпуры.
6
8
190
Заболевания системы крови
Тромбоцитоз
Значительное
увеличение количества
тромбоцитов (>109/мм3)
2 Первичный тромбоцитоз-----Эссенциальная тромбоцитемия
1 | Подсчитать
Тромбоцитоз----1 общее количество
(>400 000 ~ | тромбоцитов
тромбоцитов/мм 3
Транзиторный
— 3 тромбоцитоз-------
(физиологический)
-Рожднение ребенка
-Физическая нагрузка
"Стресс
L Введение адреналина
Небольшое/умеренное
увеличение количества
тромбоцитов (<109/мм3)
КАК в норме
Выполнить КАК
Миелопролиферативнью
заболевания
КАК изменен
-Лейкоз
-Множественная миелома
-Миелофиброз
ьИстинная красноклеточная полицитемия
Патология
костного мозга
_ 5 Вторичный
тромбоцитоз
Выполнить
аспирацию и
биопсию
костного мозга
I- Послеоперационный
-Злокачественная опухоль
пленэктомия
тресс
-Карцинома
-Лимфома
-Острое кровотечение
Костный мозг в
норме, усиленный
костномозговой
ответ
-Железодефицитная
анемия
- Гемолитическая
анемия
__Реактивный____"Инфекционное
тромбоцитоз заболевание
-Остеомиелит
"Туберкулез
-Острая ревматическая лихорадка
"Бактериальные инфекции
-Подострый бактериальный эндокардит
_ Воспалительное,
заболевание
71-Винкристин
8*-Эффект рикошета
.-Цирроз
-Ревматоидный артрит
-Саркоидоз
-Язвенный колит
-Региональный энтерит
-Узелковый периартериит
-Височный артериит
-Гранулематоз Вегенера
191
Заболевания системы крови
Тромбоцитоз
Тромбоцитопения
Количество тромбоцитов в норме составля-
ет 150 000-400 000/мм3, обычно оно опре-
деляется с помощью автоматического обо-
рудования. Тем не менее оценку числа тромбоци-
тов можно провести, исследовав мазок перифери-
ческой крови. В норме в поле зрения при масляной
иммерсионной микроскопии должно визуализиро-
ваться более 10 тромбоцитов. Тромбоцитопения
определяется как падение количества тромбоци-
тов ниже 150 000/мм3. При уровне тромбоцитов,
превышающем 40 000 спонтанное кровотечение
встречается редко, но если количество тромбоци-
тов падает ниже 10 000/мм3, оно часто оказывается
тяжелым.
Если определена томбоцитопения, важно
собрать полный анамнез и провести объек-
тивное обследование, поскольку они могут
предоставить максимум информации для проведе-
ния дифференциального диагноза. У каждого
взрослого пациента необходимо предположить
связь с приемом лекарств и собрать обширный ле-
карственный анамнез. Нужно уточнить, были ли
в анамнезе заболевания, для лечения которых при-
менялись цитотоксические препараты и ионизирую-
щее излучение. Сбор анамнеза последней трансфу-
зии, контакта крови с экстракорпоральным оборудо-
ванием или недавнего кровотечения с массивным
переливанием также представляется полезным.
Важным с диагностической точки зрения является
обнаружение спленомегалии и петехий.
Исследование мазка периферической кро-
ви поможет в диагностике псевдотромбоци-
топении, позволяя выявить агрегаты тром-
боцитов или гигантские тромбоциты, которые не
учитываются автоматическим оборудованием.
Нарушение созревания мегакариоцитов раз-
вивается при мегалобластной анемии (де-
фицит витамина В12 или фолевой кислоты),
так же как и при тяжелом дефиците железа. При
4
исследовании костного мозга обнаруживают нор-
мальное количество мегакариоцитов, но в тяже-
лых случаях их количество может быть снижено
или они могут отсутствовать.
Применение цитотоксических препаратов
относится к частым причинам поврежде-
ния костного мозга, ведущего к тромбоци-
топении. Другими препаратами, способными вы-
звать повреждение костного мозга, выражающееся
в тромбоцитопении, могут быть золото, сульфа-
ниламиды, этанол, тиазиды и эстрогены.
Мегакариоцит часто представляет собой
участок репликации вирусов с последую-
щим снижением созревания мегакариоци-
та. К вирусным инфекциям, вызывающим тромбо-
цитопению, относятся корь (включая вакцинацию
против кори), грипп, краснуха, мононуклеоз, ли-
хорадка денге, тайская геморрагическая лихорад-
ка, ВИЧ-инфекция и СПИД.
6
192
Заболевания системы крови
Т ромбоцитопения
г Псевдотромбоцитопения
r-Розетки тромбоцитов/гранулоцитов
-Тромбоцитарные агглютинины
Lrигантские мегакариоциты
Количество
3 тромбоцитов в
мазке в норме
г-Дефицит витамина В12
4 Нарушенное^ Дефицит фолиевой
КИСЛОТЫ
созревание
L Дефицит железа
5
[-Лекарства
Повреждение____-Химикаты
"костного мозга
1 2 Собрать анамнез
Тромбоцитопения — и провести
(<150 000 -----
тромбоцитов/мм3)
объективное
обследование
Провести
исследование
мазка крови
Уменьшено
-образование—
тромбоцитов
6
-Ионизирующее излучение
•-Инфекция
-Врожденная—£
.Анемия Фанкони
Амегакариоцитарная
анемия
Сниженное
количество
мегакариоцитов
_ Недостаточность-
"костного мозга
Мегакариоцитарная
"анемия
Сниженное
количество
тромбоцитов
в мазке
_Сниженный_
тромбопоэз
m Апластическая
Приобретенная-анемия
_ Циклическая
тромбоцитопения
гМиелофиброз
_ Инфильтрация---Лимфома/лейкоз
костного мозга
-Карцинома (метастатическая)
Провести
исследование
костного мозга
•-Дефицит тромбопоэтина
•Синдром Ди Гульельмо
Миелодиспластические синдромы
Неэффективный
тромбопоэз
Нормальное или
повышенное
количество
мегакариоцитов
Аутосомно-доминантная
Г тромбоцитопения
Наследственные А .. v
заболевания------Аномалия Мея-Хеглина
-Синдром Вискотта-Олдрича
Потеря тромбоцитов на периферии________(ппплппжрнир на стп 195)
или их разрушение (продолжение на стр. 195)
193
Заболевания системы крови
Т ромбоцитопения
Тромбоцитопения (Продолжение)
При состояниях, вызванных гиперсплениз-
мом, может происходить секвестрация тром-
боцитов и снижение их числа в циркули-
рующей крови. Обычно 70% тромбоцитов циркули-
руют в периферической крови, а 30% находятся
в селезенке. Если развивается увеличение селезен-
ки, баланс меняется таким образом, что более 80%
тромбоцитов накапливаются в селезенке, а количе-
ство циркулирующих тромбоцитов заметно умень-
шается. Тромбоциты накапливаются, но не разру-
шаются увеличенной селезенкой. Полагают, что
секвестрация тромбоцитов вслед за гипотермией
является следствием агрегации тромбоцитов. Ко-
личество тромбоцитов возвращается в норму при
нормализации температуры тела.
При иммунной тромбоцитопении антитела
вызывают разрушение или преждевремен-
ную секвестрацию и удаление тромбоци-
тов из кровотока селезенкой и ретикулоэндотели-
альной системой. Иммунное разрушение тромбо-
цитов может сопровождаться также иммунным
разрушением эритроцитов. Для доказательства ге-
молиза при дифференциальной диагностике им-
мунных тромбоцитопений необходимо исследо-
вать мазок крови. При изоиммунной неонатальной
тромбоцитопении материнские антитела направле-
ны против тромбоцитарного антигена (ТА 1) на по-
верхности тромбоцита. Эти антитела проходят че-
рез плацентарный барьер, разрушая тромбоциты
плода, содержащие ТА 1. Это расстройство встре-
чается очень редко, поскольку у 98% популяции
ТА 1 содержится на поверхности тромбоцитов.
Иммунная тромбоцитопения, вызванная ле-
карствами, в некоторых случаях является
следствием действия лекарства как гаптена,
связывающегося с белком плазмы с образованием
основного антигена. Образующиеся в результате
иммунные комплексы обладают высоким сродством
к мембране тромбоцита и вызывают его разрушение.
К лекарствам, наиболее часто оказывающимся
причиной этой формы тромбоцитопении, относят-
ся хинидин, хинин и сульфаниламиды. Антилим-
фоцитарный глобулин вызывает тромбоцитопе-
8
9
10
нию, реагируя с поверхностными антигенами
тромбоцита. Тяжелая тромбоцитопения, которую
иногда наблюдают при лечении гепарином, явля-
ется следствием действия индуцированных гепа-
рином антитромбоцитарных антител.
Тромбоцитопения развивается при мно-
гих аутоиммунных заболеваниях. Полагают,
что тромбоцитопения, сопровождающая
анафилаксию, возникает вследствие связывания
иммунных комплексов с тромбоцитами. Тромбо-
циты затем удаляются из кровотока селезенкой.
К аутоиммунным заболеваниям, связанным с ан-
тителами, к тромбоцитам относятся ревматоид-
ный артрит, болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото,
миастения беременных и СКВ. Лимфоретикуляр-
ные и инфекционные заболевания также сопро-
вождаются тромбоцитопенией, хотя наличие при
этих состояниях антитромбоцитарных антител
в циркулирующей крови не доказано. К некото-
рым лимфоретикулярным расстройствам, сопро-
вождающимся тромбоцитопенией, относятся ту-
беркулез, ХЛЛ, некоторые лимфомы, саркоидоз
и болезнь Ходжкина. Идиопатическая тромбоци-
топеническая пурпура (ИТП) является иммунной
тромбоцитопенией. ИТП не сопровождается гемо-
лизом. Отсутствие гемолиза помогает дифферен-
цировать это заболевание от тромботической
тромбоцитопенической пурпуры (ТТП) (см. п. 14).
Посттрансфузионная тромбоцитопения развива-
ется у некоторых пациентов, отрицательных по
ТА 1 (см. п. 8). Антитела к ТА 1 образуются у па-
циентов, перенесших переливание, и, как считают,
приводят к формированию иммунных комплек-
сов, которые скапливаются на поверхности тром-
боцитов, приводя к их разрушению.
Тромбоцитопения разведения развивается
в результате потери тромбоцитов при мас-
сивном кровотечении. Потеря тромбоци-
тов в экстракорпоральном оборудовании происхо-
дит вследствие секвестрации и расхода тромбоци-
тов в кровяном насосе и трубках, так же как это
происходит при экстракорпоральном кровообра-
щении с пульсирующим кровотоком.
11
12
13
14
15
Лекарства вызывают снижение количества
тромбоцитов посредством иммунных ме-
ханизмов (см. п. 9) или прямого токсиче-
ского влияния препарата на тромбоциты. Ристоце-
тин и гепарин приводят к снижению количества
циркулирующих тромбоцитов, способствуя агре-
гации тромбоцитов.
Синдром Эванса представляет собой бо-
лезнь, при которой аутоантитела направ-
лены против эритроцитов и тромбоцитов.
Синдром Эванса является гемолитической анеми-
ей с положительной пробой Кумбса, что позволя-
ет отличать его от ИТП. СКВ часто сопровождает-
ся тромбоцитопенией. Разрушение тромбоцитов
при СКВ происходит под действием антитромбо-
цитарных антител.
Гемолитико-уремический синдром разви-
вается главным образом в раннем детстве
и может быть вариантом ТТП. Этот син-
дром характеризуется гемолитической анемией,
тромбоцитопенией и острой почечной недостаточ-
ностью. В отличие от ТТП, неврологические нару-
шения встречаются редко.
Полагают, что в случае ДВС тромбоцито-
пения развивается вследствие вовлечения
в патологический процесс тромбоцитов.
При ДВС тромбин, способствующий скапливанию
тромбоцитов, уменьшает их число в кровотоке. По-
вышенное количество связанного с тромбоцитами
IgG обнаруживается более чем у 50% пациентов
с тромбоцитопенией при ДВС, однако такое разру-
шение тромбоцитов может частично быть опосредо-
вано иммунологически.
ТТП характеризуется следующей триадой:
тромбоцитопенией, гемолитической ане-
мией и неврологическими изменениями.
ТТП обычно сопровождается лихорадкой и почеч-
ной недостаточностью. Этиология неизвестна, но
тромбоцитопения развивается вследствие усилен-
ной агрегации тромбоцитов при диффузном тром-
бозе. ТТП рассматривалась как прототип неимму-
нологических причин тромбоцитопении, хотя
иммунологический механизм может также быть
вовлеченным в этиологию заболевания.
16
194
Заболевания системы крови
Т ромбоцитопения
г- Наследственная тромбоцитопения
[-Спленомегалия
-Секвестрация----’Гипотермическая анестезия
-Венозный стаз
Гемолиз в мазке
отсутствует
•-Ожоги
гАллоантитела
Тромбоцитопения, вызванная заболеванием ИТП матери
Изоиммунная неонатальная тромбоцитопения
8 р Иммунное—
9 Лекарства
Потеря или разрушение—
тромбоцитов
А 10-Аутоиммунные заболевания
L Аутоантитела-- 7 7
‘-Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
11 Потеря______________________ГТромбоцитопения разведения
^Экстракорпоральное кровообращение
Исследование мазка
(продолжение___ периферической
со стр. 193) крови на
признаки гемолиза
12
L Неиммунное—Повреждение тромбоцитов--Лекарства (прямое токсическое воздействие)
-Потреблен
РГамартома селезенки
-Жировая эмболия
•-Тромбоз почечной вены
рАллоантитела----Эритробластоз плода
..Иммунное разрушение тромбоцитов----
13 *-Аутоантитела
Р Лекарства
-СКВ
Гемолиз в мазке
•-Синдром Эванса
гПовреждение тромбоцитов--------
-Катетер Сван-Ганца
-Подострый бактериальный эндокардит
"Протезы клапанов сердца
-Стеноз клапана
•-Тромботический эндокардит
•-Неиммунное разрушение тромбоцитов—
•-Истощение
-Отторжение трансплантата почки
- Инфекция/сепсис
-Злокачественная гипертензия
-Токсикоз беременности
14 - Гемолитико-уремический синдром
15 -Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС)
16 -Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
-Кавернозная гемангиома
-Первичная легочная гипертензия
195
Заболевания системы крови
Т ромбоцитопения
1
Диспротеинемия
Термином “диспротеинемия” обозначается
группа расстройств, которые развиваются
вследствие секреции патологических им-
муноглобулинов клоном опухолевых плазматиче-
ских клеток, происходящих из В клеток. К другим,
часто используемым терминам для обозначения
диспротеинемий относятся: дискразия плазмати-
ческих клеток, гаммопатии, парапротеинемии, им-
муноглобулинопатии и моноклональные гаммопа-
тии. Диспротеинемия диагностируется при опре-
делении зубца гомогенного иммуноглобулина на
электрофореграмме белков сыворотки (ЭФБс).
Повышенный уровень сывороточного глобулина
или низкий анионный уровень является обычно
ключом к диагностике.
При исследовании костного мозга можно
выявить плазмоцитоз с патологическим
клоном плазматических клеток с разру-
шением костного вещества. Окончательный диаг-
ноз множественной миеломы, болезни “тяжелых
цепей” и макроглобулинемии Вальденстрема ос-
новывается на наличии этого плазмоцитоза. Доб-
рокачественные гаммопатии не характеризуются
вовлечением в процесс костного мозга, и костный
мозг обычно остается в норме.
Для определения класса иммуноглобулина,
образующего моноклональный зубец, или
М-градиент на ЭФБс, необходимо выпол-
нить иммуноэлектрофорез сыворотки (ИЭФс).
М-градиент может образовываться иммуноглобу-
линами IgG, IgM, IgD, IgA и IgE; только “легкими
цепями” (малой молекулярной массы) или только
“тяжелыми цепями” (большой молекулярной мас-
сы). Тяжелые и легкие цепи, входящие в состав
иммуноглобулинов, часто синтезируются в не-
равных количествах опухолевым клоном клеток.
Обычно легкие цепи синтезируются в избытке
и могут выводиться с мочой вследствие своего низ-
кого молекулярного веса. Моноклональные легкие
2
3
4
цепи, которые обнаруживают в моче в связи
с бластной трансформацией плазматических кле-
ток, известны как белки Бенс-Джонса. Разверну-
тый анализ мочи не позволяет определть белок
Бенс-Джонса. Его можно обнаружить только при
использовании специальной методики, при кото-
рой характеристики растворимости белка зависят
от нагревания и охлаждения мочи. Электрофорез
белков мочи (ЭФБм), вероятно, является лучшим
методом определения наличия белка Бенс-Джонса.
При макроглобулинемии IgM образует
градиент на ИЭФс. Первичная макрогло-
булинемия или макроглобулинемия Валь-
денстрема развивается вследствие первичной дис-
кразии плазматических клеток. Протеинурия
Бенс-Джонса сопровождает макроглобулинемию
Вальденстрема примерно у 10-30% пациентов.
Диагноз макроглобулинемии Вальденстрема ста-
вится при наличии характерных клинических при-
знаков: симптомов повышенной вязкости, обуслов-
ленной циркуляцией IgM, концентрации IgM,
превышающей 3 г/дл, значительного количества
плазматических клеток и плазматических лимфо-
цитов при исследовании костного мозга. К типич-
ным клиническим признакам макроглобулинемии
Вальденстрема относятся утомляемость и кровоте-
чения, а также неврологические симптомы, главным
образом обусловленные повышением IgM вязкости.
Диагноз множественной миеломы основан
на выявлении плазмоцитоза в костном моз-
ге, разрушении опухолевыми клетками ок-
ружающих тканей (например, лизиса кости или
поражений мягких тканей) и достоверного М-гра-
диента на ЭФБс. IgG составляет М-градиент бо-
лее чем в 50% случаев миеломы. IgA составляет
М-градиент в 25% случаев, и свободные легкие
цепи — в 20% случаев. IgM, IgD HlgE образуют
М-градиент реже чем в 5% случаев множествен-
ной миеломы.
5
Иммуноглобулины, обнаруживаемые при миело-
ме, встречаются так же часто, как они обнаружи-
ваются в крови в норме. Кроме того, примерно
у 1% пациентов развиваются плазмоклеточные
опухоли, вырабатывающие два или более моно-
клональных белка, так называемые биклоновые
гаммопатии. Наиболее часто при биклональной
гаммопатии обнаруживается сочетание IgG и IgA,
что встречается примерно в 30% этих случаев.
Менее чем у 1% пациентов, у которых миелома
подозревается по клиническим признакам, но нет
лабораторного подтверждения, имеет место мие-
лома “легких цепей”, которые выводятся почками.
Миелому бывает трудно диагностировать, если
это миелома “легких цепей”, поскольку отсутству-
ет заметный моноклональный пик на ИЭФс.
У двух третей пациентов с IgG или IgA миеломой
также обнаруживается белок Бенс-Джонса
в моче. Этот белок у пациентов с миеломой “лег-
ких цепей” можно определить менее чем в 50%
случаев. Белок Бенс-Джонса также можно опре-
делить в моче пациентов с первичным амилоидо-
зом и примерно у 20% пациентов с макроглобули-
немией (см. п. 10).
Болезнь “тяжелых цепей” представляет со-
бой редкое заболевание, обусловленное сек-
рецией тяжелых цепей или фрагментов тя-
желых цепей иммуноглобулина клоном опухолевых
клеток. Синтез тяжелых цепей соответствует пяти
подклассам иммуноглобулинов. Наличие тяжелых
цепей в моче невозможно определить тестом на
растворимость, используемым для выявления бел-
ка Бенс-Джонса, но ЭФБм помогает обнаружить
наличие тяжелых цепей.
Термином “вторичная макроглобулинемия”
обозначается макроглобулинемия, случай-
но обнаруженная при лимфоме, карциноме,
инфекциях и других воспалительных состояниях.
Уровень IgM бывает значительно ниже, чем при
макроглобулинемии Вальденстрема.
6
196
Заболевания системы крови
Диспротеинемия
М-градиент -
IgM
4|_Макроглобулинемия Вальденстрема
LМножественная миелома
2 | Выполнить
р| иммуноэлектрофорез
I сыворотки
М-градиент состоит
из IgG, A, D или
иммуноглобулинов
малой молекулярной
массы (легких цепей)
5 Множественная миелома
г*а у
Патология
костного мозга
М-градиент составляют
иммуноглобулины
большой молекулярной
массы (тяжелые цепи)
6 Болезнь "тяжелых цепей"
-ig М
-1g а
-ig а
1 2 J Исследование
Диспротеинемия—|КОСтНоГО мозна
7
Костный мозг
в норме
М-градиент -
IgM
Вторичная
макроглобулинемия —
Злокачественная
опухоль
LВоспалена
-Карцинома
-Лимфома
'-Хронический лимфолейкоз
-Болезнь холодовой агглютинации
-Смешанная криоглобулинемия
•-Синдром Шегрена
Увеличение М-градиента > 50% — Повторная оценка
Провести
иммуноэлектрофорез -
сыворотки
^Моноклональная | Повторить
8 гаммопатия ------1 иммуноэлектрофорез
/неясной этиологии |сыворотк1^^^^^^
Результат
отрицательный
Увеличение
М-градиента < 50%
Повторить
- иммуноэлектрофорез
сыворотки через 3 месяца
М-градиент состоит
из IgG, A, D или Е
иммуноглобулинов
малой молекулярной
массы (легких цепей)
Провести
электрофорез
белков мочи
L 9 Миелома мягкого течения ^Микседематозный лихен
-Болезнь Гоше
Положительный гРазное----------------
результат г 10 -Первичный амилоидоз
*-Г ипергаммаглобулинемия
-Цирроз/заболевание печени
-Саркоидоз
•-Карцинома
197
Заболевания системы крови
Диспротеинемия
Диспротеинемия (Продолжение)
Известная ранее как доброкачественная мо-
ноклональная гаммопатия, моноклональная
гаммопатия неизвестной природы (МГП)
означает наличие IgM в качестве М-градиента на
ИЭФс без диагностических симптомов макроглобу-
линемии, миеломы или другого плазмоклеточного
расстройства. Болезнь может протекать недоброка-
чественно, так как у большинства пациентов через
некоторое время развивается макроглобулинемия
или миелома. У пациентов с МГП обнаруживают-
ся более низкие количества IgM в сыворотке, чем
у пациентов с множественной миеломой, а в моче
у них отсутствует белок Бенс-Джонса. При иссле-
довании костного мозга обычно выявляется менее
5% плазматических клеток. МГП можно выявить
примерно у 1% пациентов старше 50 лет и примерно
у 3% — старше 70 лет. Если по данным начального
исследования компонента IgM выставляется диаг-
ноз МГП, то пациент должен находиться под на-
блюдением с интервалами в 3 месяца без лечения;
ИЭФс необходимо повторять при каждом обследо-
вании. Если количество моноклональных IgM по-
вышается более чем на 50% при повторном ИЭФс,
то необходимо провести полную повторную оценку,
включая исследование костного мозга. В предшест-
вующих исследованиях МГП было показано, что
примерно у 60% пациентов уровни белка остаются
стабильными после 5-летнего периода наблюдения.
Примерно у 11% пациентов с МГП развивается мак-
роглобулинемия, миелома или амилоидоз.
Миелома мягкого течения развивается при-
мерно у 5% пациентов с диагностическими
критериями миеломы, но с более вялым те-
чением. Протеинурия Бенс-Джонса отсутствует.
9
10
Амилоидоз представляет собой комплекс
заболеваний, при которых к и X легкие
цепи иммуноглобулинов накапливаются
в различных тканях человека. Большинство дис-
протеинемий, связанных с секрецией легких це-
пей, могут также сопровождаться отложением
амилоида. На ИЭФс М-градиент определяется
примерно только у 50% пациентов с первичным
амилоидозом, тем не менее у 90% выявляется бе-
лок Бенс-Джонса в моче. Если амилоидоз связан
с миеломой, на ИЭФс определяется М-градиент
примерно у 75% пациентов. Диагноз амилоидоза
необходимо подтвердить наличием отложения
амилоида в тканевом биоптате.
Список литературы
Beck WS: Diagnosis of megaloblastic anemia. Annu
Rev Med 42:311-322,1991.
Birndorf NI, Pentecost JO, Coakley JR, et al: An ex-
pert system to diagnose anemia and report results di-
rectly on hematology forms, Comput Biomed Res
29:16-26, 1996.
Djulbegovic B, Hadley T, Joseph G: A new algorithm
for the diagnosis of polycythemia. Am Fam Physician
44(1):113-120, 1991.
Elias J, Dauth J, Senekal JC, et al: Serum
beta-2-microglobulin in the differential diagnosis of
monoclonal gammopathies. S Afr Med J 79:650-653,
1991.
Farley PC, Foland J: Iron deficiency anemia.
Postgrad Med 87(2):89,1990.
Finazzi G, Budde U, Michiels JJ: Bleeding time and
platelet function in essential thrombocythemia and
other myeloproliferative syndromes. Leuk Lym-
phoma 22(1):71—78,1995.
George JN, Raskob GE: Idiopathic thrombocytopenic
purpura: diagnosis and management. Am J Med Sci
316(2):87-93,1998.
Goerg C, Schwerk WB, Goerg K: Splenic lesions:
Sonographic patterns, follow-up, differential diagno-
sis. Eur J Radiol 13:59-66,1991.
Goodman KI, Salt WB: Vitamin Bi2 deficiency.
Postgrad Med 88(3):147,1990.
Imbert M: Adult patients presenting with
pancytopenia. Hematol Pathol 3(4):159-167,1989.
Keisu M, Ost A: Diagnoses in patients with severe
pancytopenia suspected of having aplastic anemia.
Eur J Haematol 45:11-14,1990.
Majer RV: Which tests are most useful in distin-
guishing between reactive thrombocytosis and the
thrombocytosis of myeloproliferative disease? Clin
Lab Haematol 13:9-15, 1991.
Moses PL, Smith RE: Endoscopic evaluation of iron
deficiency anemia: A guide to diagnostic strategy in
older patients. Postgrad Med 98(2):213-224,1995.
Murphy S: Polycythemia vera. Dis Mon 38(3): 1992.
Roskos RR, Boxer LA: Clinical disorders of
neitropenia. Pediat Rev 12(7):208—212, 1991.
Rothenberg M: Eosinophilia. N Engl J Med
338(22):1592-1600, 1998.
Ruggenenti P, Remuzzi G: Thrombotic thrombo-
cytopenic purpura and related disorders. Hematol
Oncol Clin North Am 4( 1 ):219-231, 1990.
The American Society of Hematology ITP Practice
Guideline Panel: Diagnosis and treatment of idio-
pathic thrombocytopenic purpura: Recommendations
of the American Society of Hematology. Ann Intern
Med 126:319-326, 1997.
Wheby MS (ed): Anemia. Med Clin North Am
76(3):1992.
198
Заболевания системы крови
Диспротеинемия
М-градиент -
IgM
4Г Макроглобулинемия Вальденстрема
L Множественная миелома
1
Диспротеинеми
2 I Выполнить
J иммуноэлектрофорез
I сыворотки
М-градиент состоит
из IgG, A, D или
иммуноглобулинов
малой молекулярной
массы (легких цепей)
5 Множественная миелома
г'9 У
Патология
костного мозга
М-градиент составляют
иммуноглобулины
большой молекулярной
массы (тяжелые цепи)
6 Болезнь "тяжелых цепей"
-ig М
-1g а
-lg Д
_ 2 | Исследование
я I костного мозна
7
Вторичная
"макроглобулинемия —
Злокачественная
опухоль
-Карцинома
-Лимфома
Иронический лимфолейкоз
L Воспаление
Костный мозг
в норме
М-градиент -
IgM
-Болезнь холодовой агглютинации
-Смешанная криоглобулинемия
^-Синдром Шегрена
| Провести
-I иммуноэлектрофорез
| сыворотки
\Моноклональная
8 гаммопатия _
/неясной этиологии
Увеличение М-градиента > 50% — Повторная оценка
I
(Повторить иммуноэлектрофорез (сыворотки
Результат
отрицательный
Увеличение
М-градиента < 50%
Повторить
- иммуноэлектрофорез
сыворотки через 3 месяца
М-градиент состоит
из IgG, A, D или Е
иммуноглобулинов
малой молекулярной
массы (легких цепей)
Провести
электрофорез
белков мочи
L 9 Миелома мягкого течения
[-Микседематозный лихен
-Болезнь Гоше
Положительный гРазное----------------
результат Ю -Первичный амилоидоз
Lr ипергаммаглобулинемия
-Цирроз/заболевание печени
-Саркоидоз
1-Карцинома
199
Заболевания системы крови
Диспротеинемия
8
Неврологические заболевания
Нарушение сознания
Эпилептические припадки
Клиническая картина:
Головная боль
Головокружение
Деменция
1
Признаки и симптомы
Головная боль
Вероятно, головная боль является наи-
более распространенным симптомом.
В США ежегодно более 40 млн обращений
к врачам связаны с головной болью. Интенсив-
ность боли, характер се начала и локализация мо-
гут играть ключевую роль в диагностике. В кост-
ных структурах головы и паренхиме головного
мозга чувствительная болевая иннервация пред-
ставлена незначительно. Поэтому головная боль,
вероятно, связана с раздражением других тканей
головы и шеи. Источниками наиболее сильной
боли являются артерии, черепно-мозговые нервы
и твердая мозговая оболочка.
Почти всегда головная боль при угрожаю-
щих жизни состояниях начинается внезап-
но или остро. Головная боль считается ост-
рой, если она продолжается менее одной недели.
Однако часто от момента начала головной боли до
обращения к врачу проходит всего несколько ми-
нут или часов. Головная боль также считается ост-
рой, если произошли внезапные изменения в ха-
рактере или интенсивности хронической головной
боли. В связи с возможными серьезными причи-
нами головной боли больным показано тщатель-
ное и часто срочное обследование. Однако и в ре-
зультате обследования жизнеугрожающие состоя-
2
3
4
ния выявляются реже чем в 5% случаев; и менее
15% случаев острой головной боли вызваны серь-
езными неврологическими заболеваниями.
Очаговая неврологическая симптоматика —
это симптомы и признаки, которые связаны
с нарушением функций одной зоны ЦНС
при относительной сохранности других функций.
Чаще всего очаговая симптоматика заключается
в нарушении двигательных и чувствительных
функций, но следует также поискать более тонкие
расстойства равновесия, памяти и когнитивных
способностей.
Большинство форм бактериального менин-
гита сопровождаются общими симптомами:
гипертермией, изменением психики и ри-
гидностью затылочных мышц. Вирусные, грибковые
и условно-патогенные инфекции менингиальных
оболочек на ранних стадиях заболевания могут про-
являться только головной болью. Чтобы исключить
повышение внутричерепного давления или частич-
ное смещение головного мозга, желательно перед
люмбальной пункцией провести КТ. Однако при
подозрении на бактериальный менингит люмбаль-
ную пункцию откладывать нельзя. Менингит, сопро-
вождающий ВИЧ-инфекцию, в настоящее время
стал объективной реальностью. При этом он может
вызываться как другой вирусной или бактериаль-
ной инфекцией, так и самим вирусом иммунодефи-
цита человека.
Мигрень представляет собой распростра-
ненную форму боли сосудистого генеза (см.
п. И). В большинстве случаев она не со-
провождается очаговой симптоматикой, хотя ино-
гда все же развивается парез глазодвигательного
нерва или другие очаговые признаки. Некоторые
исследования выявили ишемические изменения
5
6
в пораженной зоне головного мозга. При редкой
форме сочетанной мигрени наблюдается афазия,
спутанность сознания, гемипарез или гемиплегия.
Тромбоз любого крупного синуса твердой
мозговой оболочки может развиться спон-
танно или быть результатом инфекции.
Спонтанный тромбоз обычно случается во время бе-
ременности, в послеродовом периоде, при коллаге-
нозах (особенно при системной красной волчанке),
злокачественных новообразованиях и употреблении
оральных контрацептивов. Инфекция поражает си-
нусы твердой мозговой оболочки, непосредственно
проникая через стенку синуса или дренирующей
вены, а также в результате эмболизации вены. Ин-
фекция может развиваться в любом синусе твердой
мозговой оболочки, но чаще всего поражаются
крупные парные синусы: боковые, кавернозные
и каменистые. Тромбоз любого синуса представляет
потенциальную опасность для жизни. Его нужно
подозревать у любого больного с синусной инфек-
цией в случае внезапного ухудшения состояния.
Краниальный артериит чаще всего встре-
чается у больных старше 60 лет. Воспали-
тельный процесс может развиться в лю-
бой крупной краниальной артерии, но его излюб-
ленным местом является височная артерия. Боль
обычно интенсивная и локализуется в височной
зоне лобно-затылочной области. Отмечается болез-
ненность и уплотнение при пальпации пораженной
артерии. Височный артериит часто сочетается с рев-
матической полимиалгией и при отсутствии лечения
приводит к окклюзии артерий сетчатки и постоян-
ной слепоте. Всегда повышается СОЭ, иногда до
значений более 100 мм/час.
200
Неврологические заболевания
Головная боль
2
1
Головная боль
-Опухоль
-Субдуральная гематома
Очаговая
неврологическая
симптоматика
Провести КТ
Патологические -Внутримозговое кровоизлияние
изменения на КТ -Острая гидроцефалия
-Отёк головного мозга
-Абсцесс головного мозга
Острая
головная
боль
Неврологическое
обследование
Головная
боль при
артериальной
-Субдуральная эмпиема
- Псевдоопухоль головного
Выполнить
Патологические
“ результаты ЛП
мозга
* гМенингит
^Энцефалит
гипертензии LI Норма!— люмбальную -
-----1------ --------- пункцию (ЛП) _| цорма| 5 пСочетанная мигрень
~ и "Гистаминовая" головная боль
Повышенное
АД
Сбор
анамнеза
Измерение
Неочаговая
неврологическая |-| артериального
симптоматика
давления
Патологические
находки
"Субарахноидальное кровоизлияние
-Энцефалит
-Менингит
Нормальное
АД
Выполнить
ЛП
-Двусторонняя субдуральная гематома
Патологические — 6 " Тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки
изменения на КТ
L Синусит
L| Норма
Провести
КТ
Исследовать
Артериовенозный L-| Норма |- скорость оседания
Патологические Г дефект развития эритроцитов (СОЭ)
г СО? — 7 Краниальный артериит
| > 50 мм/час|
изменения на КТ
L Хроническая гидроцефалия
г- Глаукома
8 - Невралгия
- Новая атака мигрени
- Костно-мышечная головная боль
Хроническая/ ^Неврологическое
/интермиттирующая "[ обСледование
головная боль
Выявлена
патология
Провести
КТ
] Норма |— -J -J Мигрень
Патологии
не обнаружено
-Стресс
-Физическое напряжение
-Височно-нижнечелюстной синдром
•-Похмелье
Ьсоэ
< 50 мм/час Лекарственные препараты/
9 " /химические вещества
Ю Экстракраниальные инфекции
L Посттравматическая головная боль
201
Неврологические заболевания
Головная боль
Головная боль (Продолжение)
Краниальная невралгия является резуль-
татом резких и очень сильных импульсов
со стороны пораженных черепно-мозговых
нервов. Чаще всего приходится сталкиваться
с невралгией тройничного нерва или тригеми-
нальной невралгией. Заболевание может быть свя-
зано со сдавлением нерва сосудами, с вирусной
инфекцией и редко с опухолями гассерова узла.
Невралгия других черепно-мозговых нервов (на-
пример, языкоглоточного и глазных) встречается
крайне редко.
Головная боль может быть связана с воздей-
ствием химических веществ и лекарствен-
ных препаратов. Среди химических веществ
следует отметить бензин, нитраты, тирамин, глута-
мат натрия, окись углерода, инсектициды и свинец;
а среди лекарственных препаратов — оральные кон-
трацептивы, нитраты (нитроглицерин), индомета-
цин, блокаторы кальциевых каналов, кофеин и эти-
ловый спирт. Резкая отмена любого из названных
лекарственных препаратов может повлечь за собой
головную боль. Примером этому может служить аб-
стинентная головная боль после длительного упот-
ребления аспирина. Многие лекарственные формы
аспирина содержат большое количество кофеина.
Когда человек внезапно прекращает прием аспири-
на (и, следовательно, кофеина), возникает головная
боль. Обычно это связано с изменением притока
крови к краниальным структурам.
Частой причиной головной боли являются
экстракраниальные (общие) инфекции.
С ними связано около 40% случаев острой
головной боли. Генерализованные вирусные и бак-
териальные инфекции, так же как и инфекции
в любой области могут сопровождаться головной
болью. При этом на первый план выступают гипер-
термия, вялость и анорексия.
Мигрень характеризуется сильной голов-
ной болью, которая сопровождается общи-
ми неврологическими симптомами. К по-
следним относятся зрительная аура, гемианопсия,
головокружение, аномальные вкусовые ощущения
и запахи. Иногда развиваются атаксия и общие
10
11
нарушения чувствительности. Может наблюдать-
ся и очаговая симптоматика (см. п. 5). Типичные
атаки мигрени состоят из четырех фаз. Первая фа-
за — это продромальный период, который продол-
жается до 24 часов и характеризуется изменением
настроения, сонливостью и потерей аппетита. Вто-
рая фаза проявляется неврологической симптома-
тикой. Третья фаза начинается с убывания невро-
логических симптомов и появления сильной го-
ловной боли в одной из лобно-височных областей.
Головная боль сопровождается фотофобией, тошно-
той, рвотой и непереносимостью шума. Без лечения
головная боль может продолжаться от 4 часов до не-
скольких дней. Последняя фаза наступает с прекра-
щением головной боли и характеризуется ощущени-
ем крайней усталости и иногда болезненностью
кожи на волосистой части головы. Этиология миг-
рени неизвестна. Однако отмечена связь мигрени
с изменением кровотока в коре больших полуша-
рий. Атаки мигрени иногда напоминают серьезные
неврологические заболевания. Их нужно исключить
прежде, чем поставить диагноз “мигрень”.
202
Неврологические заболевания
Головная боль
Патологические
-Опухоль
-Субдуральная гематома
-Внутримозговое кровоизлияние
2
Острая
головная
боль
1 A J Сбор
Головная боль-1анамнеза
Очаговая
3 неврологическая
симптоматика
Неврологическое
обследование
изменения на КТ -Острая гидроцефалия
—^ТровеспЛ^— -Отёк головного мозга
-Абсцесс головного мозга
-Субдуральная эмпиема
-Псевдоопухоль головного мозга
^гМенингит
[-Энцефалит
Г оловная
боль при
артериальной
Выполнить
гипертензии LI НормаI— люмбальную -
----_|------ 1--------1 пункцию (ЛП)
Патологические
" результаты ЛП
Повышенное
АД
Измерение
Неочаговая
неврологическая |-| артериального
симптоматика
давления
Патологические
находки
Нормальное
АД
Выполнить
ЛП
I Норма I 5 [“Сочетанная мигрень
” [""Гистаминовая’’ головная боль
“Субарахноидальное кровоизлияние
--Энцефалит
-Менингит
г Двусторонняя субдуральная гематома
Патологические —6 “Тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки
изменения на КТ
L Синусит
Норма
Провести
КТ
Исследовать
Артериовенозный 1_| Норма |- скорость оседания
Патологические Г дефект развития эритроцитов (СОЭ)
г СО? — 7 Краниальный артериит
> 50 мм/час|
8
изменения на КТ
L Хроническая гидроцефалия
г- Глаукома
- Невралгия
- Новая атака мигрени
- Костно-мышечная головная боль
Хроническая/ ^Неврологическое
/интермиттирующая I обследование
головная боль
Выявлена
патология
Провести
КТ
-| Норма |— 11 Мигрень
Патологии
не обнаружено
-Стресс
-физическое напряжение
-Височно-нижнечелюстной синдром
-Похмелье
1Гсбэ
< 50 мм/час Лекарственные препараты/
/химические вещества
Ю Экстракраниальные инфекции
L Посттравматическая головная боль
203
Неврологические заболевания
Головная боль
1
2
Головокружение
Головокружение — это чувство отклонения
или кружения. Больному кажется, что по-
ворачивается он сам, или окружающие
предметы вращаются вокруг него. Головокружение
обычно сопровождается тошнотой и расстройством
зрения. В основе головокружения лежит пораже-
ние вестибулярного аппарата. Оно может быть
на уровне вестибулярного лабиринта или ЦНС.
Травматические повреждения или заболевания
любой из этих зон приводят к дисбалансу импуль-
сов из правого и левого преддверий лабиринта
и вызывают головокружение. Головокружение
может быть постоянным или преходящим, что
имеет значение для дифференциальной диагно-
стики. Ощущение неустойчивости — это чувство
нарушения равновесия, не связанное с вращени-
ем. Оно не обусловлено вестибулярными рас-
стройствами.
Хотя квалифицированное неврологическое
обследование может дать много полезной
информации, важное значение в диагности-
ке нарушений равновесия имеет электронистагмо-
графия (ЭН Г). ЭН Г представляет собой систему
тестов. В первую очередь, это регистрация следя-
щих движений глаз, а также вертикального, спон-
танного и оптокинетического нистагма. Обнаруже-
ние патологии на этом этапе исследования указы-
вает на центральный механизм головокружения.
На втором этапе исследуется позиционный нис-
тагм, а на третьем — калорические реакции внут-
реннего уха. Патологические изменения на 2-х по-
следних этапах ЭНГ указывают на вестибулярные
расстройства или позиционное головокружение.
Нормальные показатели ЭНГ полностью исключа-
ют истинное головокружение. Скорее всего, боль-
ной не может отличить головокружение от ощуще-
ния неустойчивости.
Всем больным с головокружением и оче-
видной потерей слуха следует записать
аудиограмму. При этом оценивается кост-
ная и воздушная проводимость звуков. Потеря
слуха только на отдельные звуки характерна для
некоторых форм ототоксикоза. Более глубокая по-
3
4
теря слуха на одно ухо в сочетании с головокру-
жением указывает па возможное сдавление слухо-
вого нерва или прорастание его опухолью. В этой
ситуации нужно продолжить обследование, вклю-
чая КТ. Вызванные потенциалы ствола мозга игра-
ют существенную роль в оценке степени снижения
слуха и дифференциальной диагностике между по-
вреждением улитки, VIII черепно-мозгового нерва
и стволовых структур.
Наиболее часто встречающейся опухолью
мостомозжечкового угла является неври-
нома слухового нерва. Чтобы диагностиро-
вать ее на ранних стадиях, требуется в отношении
нее проявлять большую настороженность. Неври-
ному следует подозревать у больного с полной
или глубокой односторонней потерей слуха, угне-
тением калорической реакции на ЭНГ или пато-
логией со стороны вызванных потенциалов ствола
мозга. Ранняя диагностика заболевания чрезвы-
чайно важна, поскольку прогноз при больших или
растущих опухолях резко ухудшается.
Болезнь Меньера — это распространенное
заболевание среди людей среднего возрас-
та и встречается почти в 10% случаев голо-
вокружения. Болезнь начинается с эпизодических
головокружений, часто сопровождающихся силь-
ной тошнотой, туманом перед глазами и периоди-
чески поверхностным дыханием. Характерно чере-
дование периодов улучшения и ухудшения слуха,
а также шум в ушах. Болезнь Меньера может про-
грессировать, и ее атаки учащаются. Иногда забо-
левание приводит к стойкому повреждению внут-
реннего уха.
Потерю слуха и иногда головокружение
могут вызывать ототоксические вещества.
Наиболее распространенными ототоксиче-
скими веществами являются спирт, тяжелые ме-
таллы, окись углерода, антибиотики группы ами-
ногликозидов, фуросемид, хинин, цисплатин
и аспирин. Потенциально наиболее опасными для
чувствительных клеток улитки и преддверия счита-
ются аминогликозиды. Ототоксичность аминог-
ликозидов, по-видимому, связана с высокими
концентрациями антибиотиков в сыворотке крови.
5
6
8
9
Внутривенное введение фуросемида временами
сопровождается сильным головокружением. Счи-
тается, что ототоксичность фуросемида зависит от
скорости его введения.
Невралгия височно-нижнечелюстного со-
единения (или синдром ВНС) часто вы-
зывает ощущение неустойчивости и шум
в ушах. Пальпация самого сустава болезненна.
Обычно диагноз ставится на основании результа-
тов рентгенологического исследования.
Наиболее распространенным видом голо-
вокружения является доброкачественное
позиционное головокружение (ДПГ). Это
внезапные приступы головокружения, связанные
с изменением положения тела. Снижения слуха
или шума в ушах не наблюдается. Головокружение
начинается при определенном положении больного
уха. Всегда наблюдается нистагм в сторону пора-
женного уха. Заболевание проходит самостоятель-
но в течение нескольких месяцев, но может про-
должаться до года.
Истинное головокружение наблюдается
приблизительно у 1/3 больных с рассе-
янным склерозом. Почти всегда присут-
ствует нистагм, который подтверждается изме-
нениями на ЭНГ. Заболевание обычно начинает-
ся между 20 и 50 годами. Поэтому, если в этом
возрасте у человека возникает головокружение по
центральному типу или нарушается зрение, нельзя
исключить у него рассеянный склероз. МРТ позво-
ляет выявить признаки, встречающиеся при этом
заболевании, но патогномоничных симптомов рас-
сеянного склероза не существует.
Опоясывающий лишай иногда поражает ко-
ленчатый ганглий (синдром Рамсея Ханта),
расположенный в каменистой части височ-
ной кости. При этом может развиться сильная
оталгия и паралич VII черепно-мозгового нерва.
Отмечается также головокружение, шум в ушах
и потеря слуха. Герпетические высыпания могут
наблюдаться в зоне иннервации VII черепно-моз-
гового нерва, на наружном ухе или барабанной пе-
репонке.
10
204
Неврологические заболевания
Г оловокружение
Нормальная
ЭНГ
Лекарственный
анамнез
отягощен
Собрать
лекарственный —
анамнез
1 2 d Выполнить
Головокружение -I электронистагмографию
|(ЭНГ)
Лекарственный
анамнез
не отягощен
Патологическая
ЭНГ
-Т ранквил изаторы
-Антигипертензивные препараты
L Антидепрессанты
Провести суточный
— мониторинг
сердечного ритма
3 | Выполнить
Поражение лабиринта | аудиографию
Головокружение по
центральному типу
Аритмия
Выявлена
патология
Выявлена —Эпилептические припадки
патология
г——---1 Выполнить
| Норма ээг
Нормальная
аудиограмма
Патологическая
аудиограмма
Провести
КТ
“ .-Преходящие нарушения
мозгового кровообращения
| Норма |— гипервентиляционный синдром
-Функциональные нарушения
4 [-Невринома слухового нерва
-Опухоль параганглия
— Перелом височной кости
-Опухоль среднего уха
-Менингиома
г Баротравма
5 - Болезнь Меньера
6 - Ототоксические вещества
Невралгия височно-нижне-
челюстного соединения
Патологические
находки
[-Острый лабиринтит
-Вестибулярный нейронит
__-Хронический средний отит
-Сифилис
8 -Доброкачественное позиционное головокружение
*-Сотрясение лабиринта
9 |- Рассеянный склероз
-Менингиома
Патологические гемангиома
находки
Провести
МРТ
-Артерио-венозный дефект развития
- Внутримозговая аневризма
- Задний/стволовой инсульт
-Недостаточность кровообращения в вертебробазилярном бассейне
Ю -Опоясывающий лишай уха (синдром Рамсея Ханта)
Норма
-Психомоторная (височная) эпилепсия
-Гранулематозный менингит
-Мигрень
LЦеребральный васкулит
205
Неврологические заболевания
Г оловокружение
1
Деменция
Деменция — приобретенное состояние, ко-
торое характеризуется снижением умствен-
ных способностей. Это не диагноз, а сим-
птом заболевания. При деменции снижается па-
мять, ухудшаются речь и познавательные способ-
ности, теряются ориентация в пространстве и
восприятие личности. Обычно нарушаются сразу
несколько функций. Деменция — это распростра-
ненное расстройство, которое не нужно путать
с очаговыми поражениями (например, с афазией
или амнезией). Деменцию также нужно отличать
от острой спутанности сознания продолжительно-
стью от нескольких часов до нескольких дней. Де-
менцией страдает до 15% людей старше 65 лет
и реже люди молодого возраста. В 50% случаев
в основе деменции лежат излечимые метаболиче-
ские или анатомические нарушения.
Очаговая неврологическая симптоматика
имеет отношение к какой-либо одной зоне
ЦНС. При этом другие функции ЦНС ос-
таются относительно сохранными. Очаговая пато-
логия наиболее часто затрагивает двигательные
и чувствительные функции. Однако можно ожи-
дать и более тонких нарушений психического рав-
новесия, памяти и других когнитивных (познава-
тельных) функций.
В настоящее время изображение головного
мозга можно получить несколькими спосо-
бами. Выбор его зависит от предполагаемо-
го диагноза. Стандартным исследованием струк-
турных поражений головного мозга и желудочков
является КТ. МРТ, возможно, — самый достовер-
ный метод исследования более тонкой патологии
белого или серого вещества при лакунарных син-
дромах и рассеянном склерозе. Новые методики
(например, позитронная эмиссионная томография)
способны наглядно продемонстрировать многие
метаболические нарушения.
Одной из причин ранней деменции может
стать рассеянный склероз. При этом демен-
ция обычно сопровождается другой клини-
ческой симптоматикой, включая признаки рассеян-
ного поражения головного мозга, зрительного нерва
2
3
4
5
6
и спинного мозга. Заболевание начинается между 15
и 50 годами. МРТ зарекомендовала себя чувстви-
тельным методом, позволяющим заподозрить рассе-
янный склероз по типичным (хотя, возможно, пепа-
тогномоничным) зонам демиелинизации.
Болезнь Пика часто путают с более распро-
страненной болезнью Альцгеймера (см. па-
раграф 12) по причине однотипной формы
деменции и превалирующей двигательной симпто-
матике. Деменция при болезни Пика вызвана де-
генерацией височной и лобной долей. Ведущим
симптомом может быть афазия. На компьютер-
ных томограммах можно обнаружить увеличен-
ные височные рога и атрофию лобных долей. За-
болевание неизлечимо и быстро прогрессирует.
Арезорбтивная гидроцефалия — это хро-
ническое состояние медленного накопле-
ния цереброспинальной жидкоси (ЦСЖ)
с расширением желудочков. При этом давление
ЦСЖ нормальное. Этиология арезорбтивной гид-
роцефалии и ее значение неизвестны. У многих
больных с этой необструктивной или открытой
гидроцефалией наблюдается синдром деменции,
психомоторные нарушения, неустойчивая походка
и недержание мочи. Приблизительно у 5% людей
старше 60 лет на компьютерных томограммах вы-
является гидроцефалия, которая часто протекает
бессимптомно. Обратимость этого состояния после
вентрикулярного шунтирования не установлена.
Прогрессирующий надъядерный паралич
может напоминать болезнь Паркинсона,
но с менее выраженным тремором и нали-
чием офтальмоплегии. Деменция развивается на
поздних этапах заболевания, но быстрее приводит
к умственной отсталости, чем при болезни Пар-
кинсона. Эффективного лечения не существует.
Деменция при ВИЧ-инфекции характеризу-
ется комбинацией нарушений когнитивных
функций, двигательных навыков и поведе-
ния. Считается, что деменция развивается в резуль-
тате непосредственного влияния вируса на голов-
ной мозг. Эта форма деменции начинается медлен-
но и прогрессирует в течение нескольких месяцев,
и даже лет. По мере прогрессирования заболевания
8
9
10
11
появляется слабость в руках и ногах, недержание
мочи и кала, а также тремор и миоклонус. Болезнь
может привести к полному мутизму и абсолютной
беспомощности. Эту форму деменции нужно отли-
чать от других вариантов слабоумия, которые так-
же связаны с ВИЧ-инфекцией, но лучше поддают-
ся лечению. Причинами этих состояний являются
побочные эффекты противовирусных препаратов
и депрессия (см. п. 10).
Как и другие формы васкулита, системная
красная волчанка может вызвать острый
энцефалит с последующей деменцией. Точ-
ный механизм развития деменции неизвестен. При
этой форме деменции показано срочное лечение.
Хронические формы менингита обычно вы-
зываются инфекционными возбудителями,
устойчивыми к антибиотикам. Грибковые
инфекции, особенно вызванные Cryptococcus и Сос-
cidioides, сопровождаются различными формами де-
менции. Туберкулезный, саркоидозный и карцино-
матозный менингит также часто сопровождаются
деменцией.
Химические вещества, возможно, являют-
ся наиболее частой причиной деменции.
При этом деменцию могут вызвать как ле-
карственные препараты, так и токсические хими-
каты. Среди лекарственных препаратов наиболее
часто деменцию вызывают большие транквилиза-
торы, антидепрессанты, малые транквилизаторы,
наркотики, противосудорожные и гипотензивные
средства, дигоксин, некоторые антибиотики, а так-
же антихолинергические и противоопухолевые пре-
параты. Чаще они вызывают деменцию в пожилом
возрасте. Известно, что среди токсических веществ
к слабоумию приводят тяжелые металлы, органи-
ческие растворители и инсектициды. Использова-
ние названных химических веществ в чистом виде
или в сочетании с алкоголем может вызвать со-
стояние, напоминающее болезнь Альцгеймера. По-
скольку токсическая деменция встречается часто
и поддается лечению, важное значение имеет тща-
тельный сбор анамнеза.
206
Неврологические заболевания
Деменция
12
Болезнь Альцгеймера является самой час-
той причиной деменции. Считается, что
болезнью Альцгеймера в США страдают
3 млн. человек. Заболевание начинается незаметно.
Основным ранним симптомом является ухудшение
памяти на недавние события. Наблюдается резко
выраженная эмоционаьная лабильность и номина-
тивная афазия. На ранней стадии заболевания ос-
новные двигательные и чувствительные функции
сохранены, но может появиться апраксия и недер-
жание мочи и кала. Этиология неизвестна. Опреде-
ленную роль играют вирусные инфекции, генетиче-
ская предрасположенность и нейрометаболические
нарушения. В веществе головного мозга развивают-
ся патологические изменения, включая сенильные
бляшки, грануловакуольную дегенерацию и нейро-
фибриллярные клубочки. Болезнь прогрессирует и
в конечном итоге приводит к потере большинства
когнитивных функций. Диагноз ставится методом
исключения, поскольку подтвердить его может
только гистологическое исследование вещества го-
ловного мозга при аутопсии.
13
Депрессия может привести к развитию син-
дрома, который фактически не отличается
от деменции. Депрессию особенно трудно
диагностировать у пожилых людей, чьи жалобы на
плохое настроение, беспомощность, бессонницу
и потерю веса не привлекают должного внимания.
Если не установлено никаких других причин “де-
менции”, необходимо провести тщательную психи-
атрическую экспертизу. Во многих случаях даже
глубокая депрессия успешно поддается лечению,
и больные возвращаются к полноценной жизни.
- Опухоль
- Субдуральная гематома
- Ушиб мозга
- Лакунарный инсульт
4 - Рассеянный склероз
- Хорея Гентингтона
5 - Болезнь Пика
6 - Арезорбтивная гидроцефалия
-Деменция в результате образования
множественных ишемических очагов
[Болезнь Паркинсона
Прогрессирующий надъядерный паралич
Оливомостомозжечковая дегенерация
- Пернициозная анемия
-Сифилис
-Уремия
- Гипер/гипокальциемия
- Гипер/гипомагниемия
- Гипер/гипотиреоз
- Печёночная энцефалопатия/алкоголизм
- Болезнь Кушинга
Выявлена ----Метаболические нарушения
патология
Выполнить серологические
исследования на наличие
ВИЧ-инфекции и сифилиса
и биохимический анализ
крови; определить вит. В,2,
гормоны щитовидной
железы,тяжелые металлы
Повышение
СОЭ
Определить
антиядерные
антитела (АЯА)
Определить
скорость
I Норма |~ оседания
эритроцитов
(СОЭ)
Нормальная
СОЭ
Исследовать газы
артериальной крови
- Болезнь Аддисона
8 -Энцефалопатия при ВИЧ-инфекции
L Интоксикация тяжёлыми металлами
Выявлены-----Волчаночный энцефалит
АЯА
отсутствуют
Выявлена
патология
Патологические
находки
Провести КТ
головного мозга
[-Гипоксия
Г'-Гиперкапния
|Норма|
Ртуть
Свинец
Алюминий
К Абсцесс головного мозга
Прогрессирующая многоочаговая
лейкоэнцефалопатия
Г Острый менингит
Выявлена 10 -Хронический менингит
патология -Лимбический энцефалит
LКарциноматоз
Выполнить
люмбальную -
пункцию
Нормальные
показатели газов
артериальной крови
|Т7~—] г Болезнь Якоба- Крейтцфелдта
1Норма1 L Болезнь Уиппла
Ч1 Лекарственные препараты
Токсикологическое
исследование
| Интоксикация |
Отрицательные
результаты
токсикологического
исследования
-Постконтузионный синдром
12 - Болезнь Альцгеймера
13 - Депрессия
Старческое слабоумие
(сенильная деменция)
L Энцефалопатия Вернике
9
207
Неврологические заболевания
Деменция
1
Нарушения сознания
Под нарушением сознания понимают сни-
жение его уровня. Сознание может нару-
шиться остро — в течение нескольких ми-
нут или дней. Это состояние может быть кратко-
временным (от нескольких минут до нескольких
часов) или продолжительным. По степени тяже-
сти выделяют три уровня нарушения сознания:
делирий, ступор и кома. Делирий характеризуется
спутанным и пониженным пониманием. Уровень
бодрствования обычно не нарушен. Делирий го-
раздо чаще связан с метаболическими нарушения-
ми в головном мозге, чем с травмой и интракрани-
альными повреждениями. При ступоре больной
самостоятельно не просыпается и может быть вы-
веден из этого состояния только энергичным или
просто грубым раздражителем. Наиболее тяжелой
формой нарушения сознания является кома. При
коме больной не приходит в сознание даже в ответ
на сильнейшие внешние раздражители. Сознание
в основном регулируется ретикулярной формаци-
ей (группой нейронов, распространяющихся от
варолиева моста до таламуса). Причины нарушения
сознания должны быть либо общемозговыми (мета-
болическими), либо непосредственно или косвенно
воздействовать на ствол мозга. Чем ниже уровень
сознания и чем дольше продолжается это состояние,
тем хуже прогноз. Некоторые тяжелые психические
заболевания позволяют имитировать любое из на-
званных состояний (см. п. 9).
Острые отравления окисью углерода легко
диагностировать по данным анамнеза (если
его возможно собрать) или по вишне-
во-красному цвету кожи и слизистых. Хронические
отравления окисью углерода установить не так лег-
ко, хотя во многих случаях именно они являются
причиной нарушения сознания. Хронические отрав-
ления окисью углерода обычно случаются в резуль-
тате неисправности бытовых отопительных прибо-
ров или кухонных печей, если топливом служит
древесный уголь. У больных с нарушением созна-
ния при исследовании газов артериальной крови
следует определять карбоксигемоглобин.
Резкие колебания температуры тела могут
стать причиной нарушения сознания. По-
вышение температуры в пищеводе выше
40,5°С или снижение ее ниже 32°С приводит к на-
рушению сознания. Гипертермия может быть вы-
звана тяжелой лихорадкой или тепловым ударом.
При определенных нарушениях механизма тепло-
отдачи высокая температура окружающей среды
может стать причиной теплового удара. Развитию
его могут способствовать лекарственные препара-
ты, снижающие потоотделение: антихолинергиче-
ские, антигистаминные, фенотиазины, р-блокато-
ры. Гипотермия обычно связана с метаболически-
ми причинами: сепсисом, гипогликемией, уремией,
печеночной и надпочечниковой недостаточностью,
а также гипотериозом. Глубокую гипотермию мо-
гут также вызвать тяжелые повреждения головного
мозга и полное пересечение спинного мозга. Кроме
того, причинами гипотермии могут служить неко-
торые лекарственные препараты (например, этило-
вый спирт и фенотиазины), а также недостаточ-
ность тиамина (см. п. 8).
208
Неврологические заболевания
Нарушения сознания
Травма в
анамнезе
Выполнить
КТ головы
1
Нарушения
сознания
Сбор
анамнеза
Отсутствие
травмы в
анамнезе
Выявлена
патология
-Перелом черепа
-Субдуральная гематома
I-Геморрагический инсульт
Патологические
изменения ---------Ушиб мозга
отсутствуют
Патологическая
ЭКГ
Сделать
— электрокардиограмму
(ЭКГ)
Нормальная
ЭКГ
-Инфаркт миокарда
-Аритмия
Застойная сердечная недостаточность
Выявлена
патология
2
- Гипоксия
“Гиперкапния
- Гипокапния
L Отравление окисью углерода
Исследовать газы
артериальной крови "
_ Пневмония
•Инфекция---Инфекция мочевых путей
- Сепсис
Нормальные
показатели
Рентгенография
I— грудной клетки,
исследование мочи
Выявлены
патологические
изменения
Температура
тела изменена
ЗгТипертермия
1-Гипотермия
Измерить
температуру _
тела
Нормальная
температура тела
Провести
биохимические
исследования,
посев крови
Выявлена
патология
Метаболические
| нарушения
-Г ипер/гипонатриемия
-Г ипер/гипомагниемия
-Г ипер/гипокальциемия
-Г ипер/гипогликемия
-Уремия
-Печеночная
недостаточность/
/энцефалопатия
иСепсис
| Норма|
Провести
КТ головы
-(продолжение на стр. 211)
209
Неврологические заболевания
Нарушения сознания
Нарушения сознания (Продолжение)
Вклинение ствола мозга является наибо-
лее грозной причиной нарушения созна-
ния. Объемные образования или генерали-
зованный отек головного мозга вызывают повыше-
ние внутричерепного давления. При этом может
произойти смещение диэнцефальных структур вниз.
Это смещение приводит к сдавлению среднего мозга
в вырезке намета мозжечка (центральное вклине-
ние) или крючка головного мозга (вклинение крюч-
ка). К вклинению может также привести удаление
некоторого количества цереброспинальной жидко-
сти во время люмбальной пункции на фоне высо-
кого внутричерепного давления. Поэтому у боль-
ных с нарушенным сознанием люмбальная пунк-
ция должна проводиться после КТ. Исключением
являются экстремальные ситуации (например, по-
дозрение на бактериальный менингит). Признака-
ми вклинения являются быстрое угнетение созна-
ния, глубокое дыхание, зевота и периодическое
дыхание. Зрачки могут сначала сужаться до точеч-
ного размера. Затем один или оба зрачка могут
расшириться. Если не предпринять срочных ле-
чебных мер, неизбежно наступает необратимое по-
вреждение головного мозга или его смерть.
Любые повреждения, непосредственно ка-
сающиеся среднего мозга, вызывают угне-
тение сознания. К ним относятся редкие
5
6
опухоли стволовых структур, ишемия и дегенера-
тивные заболевания центральной нервной систе-
мы. Больные могут бодрствовать, но быть ареактив-
ными. Такое состояние называется “замкнутым”
(или“locked-in’^синдромом. В этом случае все двига-
тельные проводящие пути блокированы, что чаще
бывает при ишемическом или геморрагическом ин-
сульте в основании варолиева моста. Больные могут
ощущать все внешние раздражения, но реагировать
на них только движением глаз.
Самой распространенной причиной наруше-
ния сознания являются лекарственные пре-
параты. Чаще всего это седативные средства,
этиловый спирт, транквилизаторы и все наркотики.
Снижению уровня сознания также способствуют
трициклические антидепрессанты, литий, корти-
костероиды, противосудорожные препараты, тя-
желые металлы, сердечные гликозиды, цимети-
дин, салицилаты и амфетамин. Анализы крови
и мочи при рандомизированных исследованиях
лекарств далеко не всегда позволяют определить
те препараты, которые способны вызвать наруше-
ние сознания. По возможности, необходимо со-
брать полный лекарственный анамнез, помогаю-
щий установить тот специфический препарат, ко-
торый не был включен в обычное исследование.
Многие токсические вещества (например, пести-
циды, метиловый спирт, этиленгликоль, цианид)
также способны вызвать нарушение сознания.
Многие формы васкулитов могут привес-
ти к нарушению мозгового кровообраще-
ния. Чаще всего это случается при систем-
ной красной волчанке. Кроме того, на центральную
нервную систему оказывают влияние узелковый пе-
риартериит, височный артериит, гранулематозный
и лекарственный васкулиты, а также изолирован-
ный васкулит самой центральной нервной системы.
Вероятно, нарушение сознания связано с развитием
отека мозга в результате ишемии и воспалительного
процесса.
Недостаточность тиамина (витамина Bj)
является причиной развития энцефалопа-
тии Вернике. К снижению уровня созна-
ния также приводит недостаточность ниацина, пи-
ридоксина, витамина Bj2 и фолиевой кислоты.
Некоторые тяжелые психические заболева-
ния трудно отличить от ступора или комы.
Кататонические состояния и тяжелые исте-
рические реакции также могут имитировать ступор
и кому. Кататония может быть проявлением тяже-
лой скрытой депрессии. Многим больным с тяже-
лой депрессией можно поставить диагноз парано-
идной шизофрении.
8
9
210
Неврологические заболевания
Нарушения сознания
(продолжение
со стр. 209)
Патологические
результаты КТ
л г Спонтанная субдуральная гематома
— 4 - Вклинение
J 5 L Поражение ствола мозга
г Менингит
или токсические вещества
Выявлена гМикседема
патология ~1-Тиреотоксический криз
гп——I Эпилептическая
| н°Рма1 активность
Выполнить
электроэнцефалографию
(ЭЭГ)
Отсутствие
эпилептической
активности
8 г Недостаточность витаминов
-Синдром отмены лекарственных
препаратов
-Порфирия
9 L Психическое заболевание
211
Неврологические заболевания
Нарушения сознания
1
Эпилептические припадки
Эпилептические припадки случаются го-
раздо чаще, чем принято думать. Прибли-
зительно 1% населения страдает от частых
эпилептических приступов, а у 10% населения от-
мечается, по меньшей мере, один эпиприпадок
в течение жизни. Характер эпиприпадков зависит
от зоны поражения головного мозга. Генерализо-
ванные приступы не имеют специфического очага.
В то же время припадки эпилептического автома-
тизма могут исходить из определенной зоны моз-
га. Специфической эпилептической зоной является
височная доля коры больших полушарий. Для ви-
сочного очага характерны психомоторные припад-
ки. Этиология любого эпилептического приступа
связана с понижением судорожного порога (напри-
мер при травме, интоксикации, бессоннице, стрессе
или анатомических аномалиях), генетической
предрасположенностью (причина первичной эпи-
лепсии) или комбинацией тех и других факторов.
Эпиприпадки, вызванные гипертониче-
ским кризом, являются чрезвычайно опас-
ным симптомом. Это осложнение возника-
ет при значительном повышении диастолического
давления (обычно выше 140 мм рт. ст.) наряду
с другими симптомами злокачественной гипер-
тонии. К последним относится застойный диск
зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку,
почечная недостаточность и застойная сердечная
недостаточность. Судороги могут быть симптомом
ишемического или геморрагического инсульта.
Гипокальциемические припадки — доста-
точно редкое явление. Они развиваются при
снижении уровня Са2+ ниже 2,5 мг/100 мл
(0,62 ммоль/л). Причинами столь резкой гипокаль-
циемии является почечная недостаточность, острый
панкреатит, гипопаратиреоз, тяжелая гипомагние-
мия и дефицит витамина D (см. Гипокальциемия).
Среди метаболических причин эпиприпад-
ков самой частой является гипогликемия.
Вплоть до 7% больных с симптоматической
гипогликемией переносят хотя бы один эпиприпа-
док. Приступы больше бывают генерализованными,
чем местными и обычно развиваются при снижении
2
3
4
5
6
концентрации глюкозы ниже 30 мг/100 мл (ниже
3,3 ммоль/л). Они гораздо чаще наблюдаются на
фоне лечения инсулином, чем оральными гипогли-
кемическими препаратами. Генерализованные судо-
рожные припадки также возникают у 25% больных
с гипергликемией без кетоацидоза. При диабетиче-
ском кетоацидозе эпиприпадки развиваются редко.
Причиной эпиприпадков может являться
как гипо-, так и гипернатриемия. Согласно
наблюдениям, такие приступы чаще разви-
ваются при уровне Na+ в сыворотке крови ниже
115 мэкв/л (ммоль/л), чем при концентрации Na+
выше 160 мэкв/л (ммоль/л). Для возникновения
эпиприпадков гораздо большее значение имеет бы-
строта развития гипо- или гипернатриемии (менее
чем за 24 часа) и быстрота ее коррекции, чем фак-
тический уровень Na+ в сыворотке крови.
Эпиприпадки при нарушении сердечной
деятельности связаны с гипоперфузией го-
ловного мозга. Это бывает при низком сер-
дечном выбросе или аритмии. Хотя ЭКГ в состоя-
нии покоя может не зарегистрировать преходящие
нарушения ритма, все-таки определенные патоло-
гические признаки могут быть обнаружены. Это
синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, аномаль-
ные изменения интервала Q-T и атриовентрику-
лярная блокада высокой степени. Для получения
дополнительной информации показан 24-часовой
холтеровский мониторинг.
Эпилепсия — это генетически обусловленное
приступообразное заболевание, не связанное
с анатомическими или метаболическими на-
рушениями. Чаще всего первый эпилептический
припадок случается в детстве, но может развиться
и в любом возрасте. В большинстве случаев при
эпилепсии отмечается определенный тип электроэн-
цефалограммы (ЭЭГ). Для него характерны резкие
высокоамплитудные электрические всплески, со-
провождаемые более медленными волнами. Это так
называемые комплексы “ник-волна”. Для эпилеп-
сии характерны как генерализованные, так и мест-
ные припадки. Все они включают в себя не только
патологические движения, но также речевые, слухо-
вые, сенсорные и вегетативные симптомы.
8
Психогенные припадки могут развиться
в ситуациях, которые имеют психологиче-
ское значение для больного. Психогенный
припадок можно заподозрить, если после него
у больного отсутствуют даже минимальные повре-
ждения, и если его характер не соответствует ни
одному из известных проводящих путей. Любое
странное поведение может быть проявлением эпи-
лепсии. Поэтому диагноз психогенных припадков
можно ставить только при наличии вышеназванных
симптомов и при отсутствии на ЭЭГ патологиче-
ских изменений. При психогенных приступах про-
тивоэпилептические препараты неэффективны.
Идиопатические расстройства могут про-
являться эпиподобными приступами, ко-
торые временами можно отличить от ис-
тинных эпиприпадков только путем специальных
исследований. К таким идиопатическим состояни-
ям относятся гипервентиляция, преходящая пор-
фирия, феохромоцитома или дистонические ле-
карственные реакции. Отдельные неврологические
заболевания (например дискинезия и некоторые
формы мигрени) бывает трудно отличить от истин-
ных эпилептических приступов.
Синкопе (обморок) вызывается преходя-
щей тотальной гипоксией головного мозга.
В случае тяжелой гипоксии синкопе могут
сопровождаться клоническими подергиваниями
и их путают с эпиприпадками. Такие приступы на-
зывают судорожными синкопе.
Литература
Cohen NL: The dizzy patient. Update in otolaryngol-
ogy I. Med Clin North Am 75(6), 1991.
Goldman L, Bennett JC (eds.): Cecil Textbook of
Medicine. 21st ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.
Mahler ME, Cummings JL, Benson DF: Treatable
dementias. West J Med 146:05-7126 1987.
Mondell BB: Evaluation of the patient presenting
with headache. Med Clin North Am 75 (3), 1991.
Plum F, Posner JB: The Diagnosis of Stupor and
Coma. 2nd ed. Philadelphia, FA Davis, 1972.
Taylor RB: Difficult Diagnosis 2. Philadelphia, WB
Saunders, 1992.
9
10
212
Неврологические заболевания
Эпилептические припадки
r=-----1 | Контрольная
[Травма |—|ст/МРТ
1 „ | Объективное
Эпилептический—I обследование
припадок
Нет данных
за травму
Измерить
АД
Патологические
изменения
| Норма [
АД
значительно
повышено
Нормальный или
пониженный
уровень АД
Провести
биохимическое
исследование крови,
включая глюкозу,
газы артериальной
крови и азот
мочевины крови
гСубдуральная гематома
^-Внутримозговое кровоизлияние
-Сотрясение головного мозга
2 Гипертензивная энцефалопатия
Патологические
результаты анализов
Нормальные
результаты анализов
~ I Записать
6 1экг
3 [-Гипокальциемия
4 -Гипер/гипогликемия
5 -Гипо/гипернатриемия
-Гипомагниемия
-Гипоксия
-Почечная недостаточность
Патологическая
ЭКГ
|- Полная поперечная блокада сердца
-- Инфаркт миокарда
- Бради/тахиаритмия
Нормальная
ЭКГ
-Опухоль
-Ишемический очаг
-Внутримозговое кровоизлияние
--Спонтанная субдуральная гематома
/ Патологические! LПослеоперационный рубец
/ находки при
Выполнить КТ/МРТ
КТ/МРТ I
|Норма |
Кокаин
Этиловый спирт
Амфетамин
Положительные
результаты
Провести
токсикологическое
исследование
1-Менингит
Е Энцефалит
Генерализованный энцефалит без
нагноения
Выявлена
патология
Отрицательные
результаты
исследования
Выполнить
люмбальную
пункцию
| Норма|
7 Эпилепсия
Записать
ЭЭГ
Патологическая
ЭЭГ
Нормальная
ЭЭГ
___ [- Мигрень
1 8 “ Психогенные припадки
— 9 - Идиопатические расстройства
10 L Обморок
213
Неврологические заболевания
Эпилептические припадки
9
Эндокринные расстройства
Клиническая картина:
Аменорея
Гирсутизм
Узел щитовидной железы
Увеличение
щитовидной железы
Лабораторные
исследования:
Лабораторная диагностика
нарушений функции
щитовидной железы
Гиперлипидемия
Г ипогликемия
1
Симптомы и признаки
Аменорея
Аменорея — это отсутствие менструаций.
Первичная аменорея — это отсутствие мен-
струаций в анамнезе у индивида с женским
фенотипом в возрасте старше семнадцати лет. Вто-
ричная аменорея — это отсутствие менструаций
в течение трех месяцев у прежде менструировав-
шей женщины. Термином “олигоменорея” обозна-
чают состояние, проявляющееся редкими и нерегу-
лярными менструациями.
Самая частая физиологическая причина
аменореи — беременность. Если даже боль-
ная категорически настаивает на своей дев-
ственности, исследование при жалобах на вторич-
ную аменорею надо начинать с проведения тестов
на беременность.
Трофобластические разрастания включа-
ют в себя пузырный занос, прорастающую
хорионаденому и хорионкарциному. Эти
разрастания сопровождаются необычайно высо-
ким титром человеческого хорионического гона-
дотропина в крови больной.
После того как исключена беременность,
необходимо определить уровень пролакти-
на в сыворотке, особенно, если аменорея
сочетается с галактореей. Гиперпролактинемия —
распространенная причина вторичной аменореи,
она обнаруживается у 15-40% женщин без галак-
тореи и у 80-97% женщин с галактореей. Секре-
3
4
ция пролактина может усиливаться под воздействи-
ем многих факторов, к которым относятся некото-
рые лекарства, физический и психический стресс,
а также аденомы гипофиза. Чем выше уровень про-
лактина в сыворотке крови, тем более вероятен ди-
агноз аденомы гипофиза. Диагноз аденомы гипофи-
за можно считать установленным, если уровень про-
лактина в сыворотке превышает 300 нг/мл.
5
Вторичная аменорея может быть первым
проявлением дисфункции щитовидной же-
лезы. Для выявления дисфункции надо оп-
ределить индекс свободного тироксина (Т4) и со-
держание тиреотропного гормона (ТТГ). Это помо-
гает дифференцировать первичный (обусловленный
поражением щитовидной железы) и вторичный
(вызванный поражением гипофиза) гипотиреоз
(см. алгоритм: Лабраторная диагностика наруше-
ний функции щитовидной железы). При гипоти-
реозе, вызванном поражением щитовидной желе-
зы, в крови повышается уровень тиролиберина
(ТРГ), который сам по себе вызывает небольшую
пролактинемию. В таких случаях прием тиреоид-
ных гормонов способствует возобновлению менст-
руаций и нормализует уровень пролактина. После
того как будет достигнута компенсация гипотире-
оза, следует повторно измерить содержание про-
лактина в сыворотке. Если уровень пролактина,
несмотря на компенсацию гипотиреоза, остается
повышенным, то требуется проведение дальней-
шего обследования (см. пункт 13).
Оценить уровень эстрогенов в крови
и убедиться в нормальной овуляции мож-
но либо непосредственно измерив содер-
жание эстрогенов в сыворотке крови, либо по ре-
зультатам провокационной пробы с прогестеро-
ном. Провокация проводится внутримышечным
введением 100 мг прогестерона в виде масляного
раствора или приемом внутрь 10 мг медроксипро-
гестерона ацетата ежедневно в течение десяти
дней. Если уровень эстрогенов нормален, то через
3-5 дней после отмены прогестерона возникает
маточное кровотечение, то есть уровень эстроге-
6
нов адекватен и вызывает нормальный рост функ-
ционального слоя эндометрия, и аменорея обу-
словлена отсутствием овуляции. Если же уровень
эстрогенов низок или после отмены прогестерона не
развивается кровотечение, то основной причиной
патологии является сниженная секреция эстроге-
нов. Нормальный уровень эстрогенов колеблется
в разные фазы менструального цикла, но если при
определении эстрогенов их содержание ниже 10
мкг/сут, то имеет место снижение их секреции.
Высокий уровень эстрогенов в сыворотке
крови при вторичной аменорее указывает
на опухоль яичников или надпочечников,
автономно секретирующую андрогены и/или эст-
рогены. Следует помнить, что такие секретируе-
мые опухолями андрогены, как андростендион, яв-
ляются субстратами для биосинтеза эстрогенов.
Высокий уровень эстрогенов или андрогенов вызы-
вает аменорею, поскольку оказывает (по принципу
отрицательной обратной связи) подавляющее дей-
ствие на гипоталамо-гипофизарную регуляцию
функции яичников. Количество андрогенов, секре-
тируемых опухолями надпочечников или яичников,
бывает достаточным для биосинтеза эстрогенов, но
может оказаться слишком малым для появления
признаков вирилизации.
Врожденный поликистоз яичников, извест-
ный также под названием синдрома Штей-
на-Левенталя — это заболевание, прояв-
ляющееся увеличением яичников, образованием
в ткани яичников множественных фолликулярных
кист и гиперплазией капсулы. Такие яичники
в большом количестве продуцируют андростендион.
Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) повы-
шен, а фолликулостимулирующего (ФСГ) находит-
ся в пределах нормы или снижен. Кроме вторичной
аменореи у таких больных наблюдаются: гирсутизм
(90%), избыточный вес (50%), акне (50%) и призна-
ки вирилизации (< 25%). Приблизительно у 30%
больных с врожденным поликистозом яичников мо-
жет быть слегка повышен уровень пролактина.
8
214
Эндокринные расстройства
Аменорея
Положительный результат---3 -
теста на беременность
г Беременность
Обусловленные беременностью
трофобластические опухоли
_ Лактация
Высокий уровень —7 опухоли
эстрогенов
Коры надпочечников
-Яичников
5
1 2 Провести
Аменорея — тест на
беременность
Отрицательный результат 4
теста на беременность
Функциональные
тесты щитовидной —
железы в норме
6
Определение
содержания
эстрогенов
в крови
или назначение
прогестерона
Уровень эстрогенов
в норме/отсутствие
кровотечения после
прекращения
введения
прогестерона
8 [-Врожденный поликистоз яичников
Синдром Ашермана
Еииндрим мшер
Г истерэктомия
Инфекция
Оценка
функциональных
тестов щитовидной
железы
Низкий уровень
эстрогенов/отсутствие
вызванного
кровотечения
Отклонения от
- нормы в тестах
щитовидной железы
Синдром Тернера
Наличие У-хромосомы
Дисгенезия
гонад
Патологический
кариотип
Уровень
пролактина
в норме
Г ипотиреоз
Проверить
кариотип
Первичная
10 г недостаточность
яичников
Нормальный
кариотип
Определение уровня
пролактина в
сыворотке крови
(в норме 0-21 нг/мл)
Определить
уровень
ФСГ, ЛГ
в сыворотке
крови
Повышенный
уровень
ФСГ, ЛГ
Уровень
пролактина
повышен
Нормальный
или сниженный
уровень
ФСГ, ЛГ
Преждевременная
яичниковая недостаточность
Г иперпролактинемия
12 [-Лекарственная
Идиопатическая
гиперпролактинемия
Вторичная недостаточность
яичников
[-Преждевременное наступление менопаузы
-Синдром Сэвиджа
—Воздействие токсинов -
-Хирургические операции "" ’
-Аутоиммунные заболевания
4 Радиация
Химиотерапия
Вирусные инфекции
-Травма головы
-Опухоль
13
Турецкое
седло
в норме
Гипоталамическая
аменорея
Оценить состояние
турецкого седла (КТ)
Патология
турецкого
седла
-Аденома гипофиза
-Краниофарингиома
__Поражение_-Синдром Шихена
гипофиза -Инфильтративные заболевания —
-Синдром пустого турецкого седла
-Анорексия
.-Интенсивные занятия спортом
“Голодание
-Чрезмерное напряжение
(психогенный стресс)
-Внешнее облучение
j-Туберкулез
i-Саркоидоз
'-Инфаркт
215
Эндокринные расстройства
Аменорея
9
10
Аменорея (Продолжение)
Если уровень эстрогенов находится в пре-
делах нормы, но после отмены прогестеро-
на не наблюдается кровотечение, то следует
искать патологию матки, обусловливающую нару-
шение оттока по половым путям. Синдром Ашер-
мана — это вторичная аменорея, вызванная разру-
шением эндометрия и образованием внутриматоч-
ных сращений. Самой частой причиной развития
синдрома Ашермана является выскабливание мат-
ки в ходе аборта. Другой причиной внутриматоч-
ного рубцевания и образования сращений являет-
ся инфекция.
Яичниковая недостаточность проявляет-
ся низким уровнем эстрогенов. Этиоло-
гию яичниковой недостаточности можно
установить, исследуя содержание в сыворотке
крови гипоталамических гормонов ФСГ и ЛГ.
Нормальный уровень ФСГ и ЛГ колеблется в раз-
ные фазы менструального цикла, поэтому за осно-
ву в качестве стандарта берут уровень гонадотро-
пинов у здоровых женщин, находящихся в ме-
нопаузе. Содержание ФСГ в сыворотке таких
женщин составляет 20-110 мМЕ/мл, а ЛГ —
20-80 мМЕ/мл. Повышение уровня ФСГ и ЛГ
говорит о том, что яичниковая недостаточность
является первичной. У женщин, страдающих пер-
вичной аменореей, необходимо определять карио-
тип для исключения аномалии половых хромосом,
особенно если первичная аменорея выявлена
у женщины моложе тридцати пяти лет. Ускорен-
ная атрезия фолликулов с последующим разви-
тием яичниковой недостаточности может встре-
чаться у больных с синдромом Тернера (набор
хромосом Х0). Тридцать процентов женщин,
имеющих Y хромосому, характеризуются женским
фенотипом без признаков какой бы то ни было ви-
рилизации. Риск развития злокачественных ново-
образований у таких больных чрезвычайно высок,
поэтому им показано тотальное удаление всей го-
надной ткани. Определение кариотипа в соскобах
со слизистой оболочки щеки не является адекват-
ным способом определения кариотипа вследствие
мозаицизма этой ткани.
Преждевременная яичниковая недостаточ-
ность определяется как аменорея, сочетаю-
щаяся с высоким уровнем гонадотропинов
и наступающая в возрасте до сорока лет. Прежде-
временная яичниковая недостаточность может быть
следствием раннего наступления менопаузы, син-
дрома Сэвиджа (нечувствительности яичников к го-
надотропинам) или результатом атрезии фоллику-
лов вследствие токсического воздействия ионизи-
рующего излучения, химиотерапии или инфекции.
Хирургические операции и аутоиммунные заболе-
вания также могут послужить причиной уменьше-
ния количества фолликулов и развития яичнико-
вой недостаточности.
Пероральные контрацептивы, прогестаге-
ны, синтетические эстрогены и тиролибе-
рин могут прямо стимулировать гипофи-
зарные лактотрофы и вызывать гиперпролактине-
11
12
мию. Другие лекарства вызывают гиперпролакти-
немию, уменьшая синтез дофамина, что в свою
очередь уменьшает ингибирование секреции про-
лактина. В качестве примеров можно привести три-
циклические антидепрессанты, опиаты, средства,
подавляющие аппетит, ингибиторы моноаминокси-
дазы, фенотиазины и тиоксантины. Если гиперпро-
лактинемия индуцирована приемом лекарств, то
уровень пролактина не превышает 100 нг/мл.
Аденомы гипофиза — частая причина ги-
перпролактинемии (см. пункт 4), поэтому
при обнаружении повышенного уровня
пролактина необходимо оценивать состояние ту-
рецкого седла. У женщин с вторичной яичнико-
вой недостаточностью также надо исследовать
турецкое седло для исключения поражения гипо-
физа. Состояние турецкого седла легче всего ис-
следуется с помощью компьютерной или магнит-
но-резонансной томографии.
Гипоталамическая аменорея может явить-
ся результатом той или иной формы стрес-
са. Аменорея описана у бегуний и балет-
ных танцовщиц, у больных нервной анорексией и
у голодающих. Любой стресс, включая хирургиче-
скую или физическую травму, а также эмоцио-
нальные и психические потрясения, могут привес-
ти к аменорее. Надо отметить, что при стрессе
уровень пролактина в сыворотке крови также бы-
вает повышен.
13
14
216
Эндокринные расстройства
Аменорея
Положительный результат
теста на беременность
г- Беременность
2 _ Обусловленные беременностью
трофобластические опухоли
- Лактация
Высокий уровень —7 Опухоли
эстрогенов
-Коры надпочечников
Яичников
1 2 Провести
Аменорея — тест на
беременность
Отрицательный результат
теста на беременность
Функциональные
тесты щитовидной —
железы в норме
6
Определение
содержания
эстрогенов
в крови
или назначение
прогестерона
Уровень эстрогенов
в норме/отсутствие
кровотечения после
прекращения
введения
прогестерона
8 г Врожденный поликистоз яичников
Синдром Ашермана
Е синдром мшер
Г истерэктомия
Инфекция
Оценка
функциональных
тестов щитовидной
железы
Низкий уровень
эстрогенов/отсутствие
вызванного
кровотечения
Синдром Тернера
Наличие У-хромосомы
Уровень
пролактина
в норме
Определение уровня
пролактина в
сыворотке крови
(в норме 0-21 нг/мл)
Уровень
пролактина
повышен
Г иперпролактинемия
Отклонения от
нормы в тестах
щитовидной железы
Дисгенезия
гонад
Патологический
кариотип
12 (-Лекарственная
Гипотиреоз
Определить
уровень
ФСГ, ЛГ
в сыворотке
крови
Повышенный
уровень
ФСГ, ЛГ
Нормальный
или сниженный
уровень
ФСГ, ЛГ
Вторичная недостаточность
яич
ников
Турецкое
г седло
в норме
13
Идиопатическая
гиперпролактинемия
Оценить состояние
турецкого седла (КТ)
Проверить
кариотип
Первичная
10 г недостаточность
яичников
Нормальный
кариотип
Преждевременная
яичниковая недостаточность
г-Преждевременное наступление менопаузы
-Синдром Сэвиджа
—Воздействие токсинов -
-Хирургические операции *“1
-Аутоиммунные заболевания
Гипоталамическая
аменорея
-Аденома гипофиза
-Краниофарингиома
турецкого _Поражение_-Синдром Шихена
гипофиза
Патология
седла
4 Радиация
Химиотерапия
Вирусные инфекции
-Травма головы
-Опухоль
-Анорексия
.-Интенсивные занятия спортом
Т олодание
Чрезмерное напряжение
(психогенный стресс)
-Внешнее облучение
-Инфильтративные заболевания —
-Синдром пустого турецкого седла
-Инфаркт
г-Туберкулез
1-Саркоидоз
217
Эндокринные расстройства
Аменорея
1
Гирсутизм
Гирсутизм определяется как избыточный
рост волос на теле и лице женщины в мес-
тах, характерных для роста волос у муж-
чин. Очень важно помнить о местах нормального
роста волос на теле женщины; при этом усилен-
ный рост их на коже верхней части спины, плечах
и в области грудины являет собой отчетливую па-
тологию, а в нижней части живота, вокруг сосков
и даже на лице — может представлять собой нор-
мальное явление. Кроме того, следует заметить,
что разделение оволосения у женщин на нормаль-
ное и патологическое не является отчетливым, по-
скольку в норме имеют место большие колебания
степени нормального оволосения в зависимости
от расовой принадлежности. Следовательно, при
обследовании больной с избыточным оволосением
очень важно учитывать анамнез и внешность чле-
нов семьи. Указание на избыточное оволосение
в семейном анамнезе больной не исключает эндо-
кринной патологии, лежащей в основе аномально-
го роста волос. Диагностика должна быть полной,
поскольку семейный гирсутизм — это диагноз, ко-
торый ставится методом исключения. Рост волос
в зонах, где волосяные фолликулы отвечают на
стимуляцию половыми гормонами, обусловлен воз-
действием андрогенов. У женщин андрогены секре-
тируются в равной степени надпочечниками и яич-
никами. Андрогены коры надпочечников (дегидро-
эпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат
и андростендион) не обладают прямым маскулини-
зирующим влиянием на волосяные фолликулы.
Для осуществления этого эффекта они должны
в периферических тканях превратиться в тесто-
стерон и его метаболиты (например, в дегидротес-
тостерон). Яичники продуцируют андростендион
и тестостерон. Андростендион как яичникового,
так и надпочечникового происхождения для про-
явления андрогенного действия должен на пери-
ферии превратиться в тестостерон.
Самым важным лабораторным тестом для
выявления гормональной причины разви-
тия гирсутизма является определение уров-
ня тестостерона в сыворотке крови. Связанная
фракция тестостерона физиологически не актив-
на, поэтому, если не измерен уровень свободного
тестостерона в сыворотке, а общий тестостерон
повышен, нельзя считать это повышение причи-
ной развития гирсутизма. При невозможности из-
мерить содержание в крови свободной фракции
тестостерона необходимо определить тестостерон-
связывающий глобулин, чтобы убедиться в гормо-
нальной патологии как причине гирсутизма
у женщины. У большинства женщин, страдающих
гирсутизмом, уровень тестостерона в сыворотке
крови повышен. Параллельно определению уров-
ня тестостерона можно определить содержание
в крови дегидроэпиандростерона, но этот тест не
является специфичным для диагностики причины
гирсутизма (см. пункт 5).
Распространенной причиной гирсутизма
является введение экзогенных андрогенов.
Женщины-спортсменки часто склонны от-
рицать факт приема анаболических стероидов.
Болезнь Кушинга развивается в результа-
те гиперпродукции адренокортикотропно-
го гормона (АКТЕ). К клиническим при-
знакам относятся: сахарный диабет (правильнее
сказать: стероидный диабет), аменорея, артериаль-
ная гипертензия, ожирение, гирсутизм и угри. Ку-
шинг впервые описал болезнь, которая развивает-
ся вследствие базофильной аденомы гипофиза, но
сходную симптоматику обуславливает любая опу-
холь, секретирующая АКТГ. АКТГ может проду-
цироваться также такими опухолями, как мелко-
клеточный рак легкого, опухоль островков под-
желудочной железы и карциноид. У больных
синдромом Кушинга повышенный уровень корти-
зола в плазме крови обнаруживается лишь в 50%
случаев. Самым надежным тестом определения
3
4
5
6
повышенной активности коры надпочечников яв-
ляется измерение содержания свободного корти-
зола в суточной моче.
Хотя определение дегидроэпиандростеро-
на и дегидроэпиандростерон-сульфата час-
то рекомендуют в качестве скринирующе-
го теста на выявление злокачественной опухоли
коры надпочечников, самым информативным ме-
тодом обнаружения таких опухолей является КТ
живота. Исключительно высокий уровень содер-
жания этих гормонов наблюдается при опухолях
надпочечников, но высокий уровень может иметь
место и при множестве других расстройств, среди
которых можно назвать болезнь Кушинга, поли-
кистоз яичников, опухоль яичника и идиопатиче-
ский гирсутизм. Высокой информативностью при
диагностике опухолей яичников обладает также
ультразвуковое исследование тазовой области.
Как доброкачественные, так и злокачествен-
ные опухоли коры надпочечников могут
продуцировать андрогены и, таким образом,
приводить к развитию гирсутизма. Однако карцино-
мы надпочечников обладают слабой способностью
продуцировать стероидные гормоны и поэтому опу-
холь обычно достигает больших размеров, прежде
чем начинает секретировать андрогены в количест-
ве, достаточном для развития гирсутизма.
Опухоли яичников редко являются причи-
нами гормонально обусловленного гирсу-
тизма. Опухоли, происходящие из клеток
Сертоли-Лейдига, составляют половину вирили-
зирующих опухолей, но представляют всего 0,2%
всех опухолей яичников. Большинство новообра-
зований яичников, приводящих к развитию гирсу-
тизма, являются доброкачественными и хорошо
дифференцированными. Большинство же грану-
лезостромальных опухолей являются феминизи-
рующими и редко вызывают гирсутизм.
218
Эндокринные расстройства
Гирсутизм
рТестостерон
1
Гирсутизм
Лекарственный _
анамнез 3 Гирсутизм, обусловленный
отягощен
приемом медикаментов
Содержание
свободного
тестостерона
в сыворотке
крови
> 200 нг/дл
Собрать
лекарственный
анамнез
Лекарственный
анамнез
не отягощен
Определить содержание
2 I свободного тестостерона
—I в сыворотке крови
I (норма < 60 нг/дл)
Содержание
свободного
тестостерона
в сыворотке
крови
< 200 нг/дл
9
-Даназол
-АКТГ
-----Метирапон
-Анаболические
-Прогестины
стероиды
Повышение
кортизола в моче ~ * Болезнь кУшинга
Измерить содержание
свободного кортизола
в суточной моче
(в норме < 100 мкг/мл)
Кортизол мочи 5
в норме
Уровень
10 пролактина
повышен
Определить уровень
пролактина
в сыворотке крови
(в норме < 20 нг/мл)
Уровень
пролактина
в норме
_ гРак надпочечника
Опухоль надпочечника !~дНДрОген.продуцирующая опухоль (аденома)
Обнаружен
6 объемный процесс
в брюшной полости
-Опухоль из гранулезностромальных клеток
-Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига
живота и УЗИ И——Iобъемного процесса!— Опухоль— Арренобластома
__ vvocivinviv прицела ЯИЧНИКЭLОпуХОЛЬ ИЗ ЭНДрОГвНПрОДуЦИруЮЩИХ
клеток яичника
Выполнить КТ
7 Обнаружение
яичников
в яичниках
Оъемный процесс
не обнаружен
Врожденная
8 гиперплазия коры
надпочечников
Провести
тест со
стимуляцией
АКТГ
Повышение уровня _ . _.
17-оксипрогестерона -Дефицит 21 -гидроксилазы
-. Повышение уровня _Дефицит ,, .ГИДрОкСилазы
|11-деэоксикортиэола ж
___- Идиопатическая гиперпролактинемия
- Аденома гипофиза
- Прием лекарств
- Саркоидоз
111- Врожденный поликистоз яичников
| Выполнить УЗИ
| малого таза
Повышение уровня _Дефицит Зр-гидроксистероид-
17-оксипрегненалона -дегидрогеназы
поликистоз яичников
.______ 12 i-Идиопатический гирсутизм
-| Норма I
I------1 13 мипертрихоз------------
-Анорексия
-Порфирии
-Злокачественное новообразование
-Прием неандрогенных лекарств----Г
-Врожденный
гЦиклоспорин
-Фенитоин
-Диазоксид
-Миноксидил
.-Хлоробензен
-Пеницилламин
LПсорален
219 Эндокринные расстройства
Гирсутизм
8
Гирсутизм (Продолжение)
Врожденная гиперплазия коры надпочеч-
ников (ВГКП) сопровождается гирсутиз-
мом потому, что активность коры надпо-
чечников поддерживается на максимально высо-
ком уровне для сохранения нормальной секреции
кортизола. Вирилизирующие формы врожденной
гиперплазии коры надпочечников обусловлены де-
фицитом следующих ферментов: 21-гидроксилазы,
И-гидроксилазы или 3-0-гидроксистероид дегид-
рогеназы. Самой частой причиной ВГКН является
дефицит 21-гидроксилазы, но он встречается всего
лишь у 1-10% женщин, страдающих гирсутизмом.
Дефицит 21-гидроксилазы наследуется по аутосом-
но-рецессивному типу и может проявляться также
врожденным поликистозом яичников. Лучшим
способом диагностики дефицита является проведе-
ние пробы с АКТГ с последующим определением
уровня в крови соединений-предшественников, ко-
торые накапливаются перед местом дефекта в пути
биосинтеза стероидов коры надпочечников.
Избыточная секреция пролактина часто
сочетается с повышением уровня дегид-
роэпиандростерона и дегидроэпиандро-
стерона-сульфата. Было найдено, что пролактин
усиливает индуцированную АКТГ секрецию этих
двух гормонов корой надпочечников и таким об-
разом оказывает прямое воздействие на надпочеч-
ные железы. Причиной гирсутизма является по-
вышение содержания в сыворотке крови упомяну-
тых предшественников.
Гиперпролактинемия — самое частое про-
явление повышенной активности гипофи-
за. В дополнение к пролактин-секретирую-
9
10
11
щим аденомам среди причин гиперпролактинемии
можно назвать прием таких фармакологических
агентов, как альдомет (метилдофа), резерпин, фе-
нотиазины, эстрогены и наркотики. К повышению
содержания в крови пролактина приводят также
воспалительные или инфильтративные заболева-
ния (саркоидоз и гистиоцитоз), гипотиреоз, по-
чечная недостаточность, цирроз печени, а также
идиопатическая гиперпролактинемия. При повы-
шении уровня пролактина в крови всегда необхо-
димо исследовать состояние турецкого седла.
Диагноз врожденного поликистоза яични-
ков ставится методом исключения. Счита-
ется, что в основе 30% случаев гирсутизма
лежит поликистоз яичников, который является
ведущей причиной гирсутизма у женщин. Клини-
чески поликистоз проявляется гирсутизмом
(> 90%), ожирением (50%), вирилизацией (< 25%)
и акне (< 50%). Этиология поликистоза яичников
неизвестна,; заболевание сочетается с инсулиноре-
зистентностью и гиперинсулинемией. Кроме того,
у 30% женщин, страдающих поликистозом яични-
ков, отмечается умеренное увеличение пролакти-
на в сыворотке крови, что позволяет частично
объяснить повышение содержания андрогенов
у этих больных. Диагноз поликистоза яичников
ставится на основании сочетания вышеупомяну-
тых симптомов с нерегулярными менструациями,
повышенным уровнем гонадотропинов (ЛГ или
ФСГ) и поликистозным изменением яичников,
которое выявляется при ультразвуковом исследо-
вании органов малого таза.
Гирсутизм, в основе развития которого не
удается обнаружить никакой конкретной
причины, обозначается термином “идиопа-
12
тический гирсутизм”. Последний лежит в основе
10% всех случаев избыточного оволосения и диагно-
стируется методом исключения. Избыточное ово-
лосение по мужскому типу, наблюдаемое у жен-
щин, иногда может быть очень распространенным.
При этом сохраняются нормальные менструации,
а уровень тестостерона в сыворотке крови не пре-
вышает норму. Поскольку воздействие андрогенов
на восприимчивые органы-мишени (волосяные
фолликулы) определяется превращением неак-
тивных предшественников в дегидротестостерон
под влиянием 5а-редуктазы, то возникла гипотеза,
согласно которой идиопатический гирсутизм яв-
ляется следствием повышенной активности 5а-ре-
дуктазы в коже.
Гипертрихозом называется не зависящий
от уровня андрогенов гирсутизм. При анд-
роген-независимом росте волос на теле от-
мечается избыточное оволосение, не определяемое
половыми гормонами. Андроген-зависмое оволо-
сение обычно развивается в тех местах, где оно
считается нормальным у мужчин, достигших по-
ловой зрелости. Рост волос в местах, не типичных
для мужского типа оволосения, например, на ве-
ках и в области бровей, развивается из фоллику-
лов, которые не чувствительны к стимуляции анд-
рогенами. Гипертрихоз бывает локальным или ге-
нерализованным и часто представлен пушковыми
волосами. Прием лекарств, не относящихся к анд-
рогенам, порфирии, разнообразные врожденные
синдромы (включая фетальный алкогольный син-
дром) и злокачественные опухоли могут сопрово-
ждаться диффузным оволосением тела.
13
220
Эндокринные расстройства
Гирсутизм
«-Тестостерон
Лекарственный
анамнез 3 Гирсутизм, обусловленный
отягощен
приемом медикаментов
Содержание
свободного
тестостерона
в сыворотке
крови
> 200 нг/дл
Собрать
лекарственный
анамнез
Лекарственный
анамнез
не отягощен
Определить содержание
1 2 свободного тестостерона
Гирсутизм— в сыворотке крови
(норма < 60 нг/дл)
Содержание
свободного
тестостерона
в сыворотке
крови
< 200 нг/дл
9
-Даназол
* -АКТГ
-----Метирапон
-Анаболические стероиды
-Прогестины
Повышение
кортизола в моче “ 4 Болезнь кУшинга
Измерить содержание
свободного кортизола
в суточной моче
(в норме < 100 мкг/мл)
Кортизол мочи 5
в норме
Уровень
10 пролактина
повышен
Определить уровень
пролактина
в сыворотке крови
(в норме < 20 нг/мл)
Уровень
пролактина
в норме
_ г-Рак надпочечника
Опухоль надпочечника ^дНдрОген-продуцирующая опухоль (аденома)
Обнаружен
6 объемный процесс
в брюшной полости
-Опухоль из гранулезностромальных клеток
-Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига
живота и УЗИ Ц—Iобъемного процесса!— ОГ|Ухоль— Арренобластома
н яичника LОпухоль из андрогенпредуцирующих
клеток яичника
Выполнить КТ
яичников
7 Обнаружение
в яичниках
Оъемный процесс
не обнаружен
Врожденная
8 гиперплазия коры
надпочечников
___- Идиопатическая гиперпролактинемия
- Аденома гипофиза
- Прием лекарств
- Саркоидоз
11 L- Врожденный поликистоз яичников
| Выполнить УЗИ
~[ малого таза
i-----1 12 Г
qНорма
Провести
тест со
стимуляцией
АКТГ
Повышение уровня
17-оксипрогестерона
-Дефицит 21 - гидроксилазы
Повышение уровня
11-дезоксикортизола
-Дефицит 11 -гидроксилазы
Повышение уровня _ Дефицит Зр-гидроксистероид-
17-оксипрегненалона -дегидрогеназы
поликистоз яичников
Идиопатический гирсутизм
Г ипертрихоз------------
-Анорексия
-Порфирии
- -Злокачественное новообразование
-Прием неандрогенных лекарств----
-Врожденный
1-Циклоспорин
-Фенитоин
-Диазоксид
-Миноксидил
.-Хлоробензен
-Пеницилламин
LПсорален
221
Эндокринные расстройства
Гирсутизм
1
2
Узел щитовидной железы
Единичные узлы щитовидной железы, как
правило, доброкачественны. Тем не менее
в каждом случае требуется проведение об-
следования с целью исключения злокачественного
новообразования. Кроме того, даже если узел при-
знан доброкачественным, требуется длительное
наблюдение для выяснения его функциональной
активности и скорости роста. Узлы с повышенной
автономной функциональной активностью могут
привести к развитию тиреотоксикоза. Во взрослой
популяции узлы щитовидной железы встречаются
с частотой 1-5%, причем у женщин эта патология
встречается в четыре раза чаще, чем у мужчин.
Частота злокачественного перерождения единич-
ных узлов колеблется между 0,1 и 0,2%.
Хотя для идентификации природы узла
щитовидной железы предложено множест-
во методик, самой информативной и наи-
менее дорогостоящей из них является аспираци-
онная биопсия, если она проводится опытным
специалистом. Аспирационная биопсия, выпол-
няемая с помощью пункционной иглы, предпочти-
тельнее открытой биопсии, поскольку хирургиче-
ское вмешательство несет в себе риск поврежде-
ния анатомических структур шеи, особенно если
учесть, что подавляющее число единичных узлов
щитовидной железы являются доброкачественны-
ми. Были предложены и другие первичные тесты
для исключения рака щитовидной железы, вклю-
чая проведение функциональных проб (рак обыч-
но отличается снижением функции, и, таким обра-
зом, результат теста оказывается нормальным),
радиоизотопное сканирование щитовидной желе-
зы (узлы щитовидной железы на сканограмме
представляются “холодными” участками) и ульт-
развуковое исследование (кистозные поражения
3
редко оказываются злокачественными). Однако
все эти тесты неспецифичны, поскольку отличаю-
щиеся повышенной активностью участки пораже-
ния (“горячие” узлы) могут быть канцероматоз-
ными, “холодные” узлы зачастую оказываются
доброкачественными, а кистозные узлы изредка
бывают злокачественными. Все перечисленные
тесты могут применяться как дополнительные
в оценке свойств узла, но они бесполезны в диф-
ференциальной диагностике доброкачественных
и злокачественных новообразований.
Аспирационная биопсия с помощью пунк-
ционной иглы особенно важна, когда уда-
ется поставить окончательный цитологи-
ческий диагноз, что случается в 60-80% случаев
всех биопсий. В остальных 20-40% результаты
цитологического исследования остаются неясны-
ми, но у приблизительно четверти таких больных
в последующем обнаруживается злокачественная
опухоль щитовидной железы. Следовательно, при
получении неясного результата аспирационной
биопсии надо считать, что у больного имеется зло-
качественное поражение железы, и такие больные
подлежат открытой биопсии. Самой частой фор-
мой злокачественного поражения щитовидной же-
лезы является папиллярный рак, который отлича-
ется лучшим прогнозом. Приблизительно
в 50-60% случаев рака опухоль является папил-
лярной или смешанной папиллярно-фолликуляр-
ной карциномой. Еще 25% злокачественных узлов
щитовидной железы представлены фолликуляр-
ными карциномами. При аспирационной биопсии
не всегда можно получить достаточное количество
материала для дифференцирования между добро-
качественной фолликулярной аденомой и фолли-
кулярным раком щитовидной железы. Фоллику-
лярный рак часто отличается от фолликулярной
4
аденомы лишь разрастанием сосудов и капсуляр-
ной ткани, что можно обнаружить только при от-
крытой биопсии щитовидной железы. Недиффе-
ренцированная карцинома встречается в 15% всех
случаев рака щитовидной железы, а медуллярный
рак — в 5%. Метастазами рака иной локализации
щитовидная железа поражается редко. Такое мета-
стазирование чаще всего встречается при лимфоме,
и диагностировать это поражение можно, также
выполнив пункционную аспирационную биопсию
щитовидной железы.
Если результаты пункционной аспираци-
онной биопсии неадекватны или двусмыс-
ленны, то диагностика доброкачественного
поражения щитовидной железы проводится мето-
дом исключения (см. пункт 3). Ошибка может
возникнуть при аспирации пробы, особенно если
узел больших размеров. Перед тем как узел будет
признан доброкачественным, необходимо выпол-
нить несколько аспирационных биопсий из раз-
ных участков узла. К факторам риска, которые
должны склонить клинициста к хирургическому
вмешательству, относятся любое распространение
процесса на голову и шею (например, появление
акне, увеличение вилочковой железы, увеличение
миндалин), пол (злокачественные новообразования
встречаются у мужчин в два раза чаще, чем у жен-
щин), возраст моложе 20 и старше 60 лет, данные
семейного анамнеза (медуллярный рак), пальпируе-
мые или твердые, спаянные с окружающими тканя-
ми лимфатические узлы. Больных с факторами
риска злокачественного новообразования следует
направлять на хирургическую операцию удаления
узла с последующим его гистологическим иссле-
дованием, а не проводить периодические обследо-
вания с целью выявления динамики заболевания.
222
Эндокринные расстройства
Узел щитовидной железы
г- Папиллярный рак
- Признаки
малигнизации
- Карцинома щитовидной железы -фолликулярный рак
-Метастатическая карцинома -Недифференцированный рак
Лимфома !-медуЛЛЯрНЬ1й рак
Признаки
малигнизации
Карцинома щитовидной железы
1 2
Узел щитовидной---
железы
Выполнить
пункционную
аспирационную
биопсию
Выполнить
открытую
биопсию
Признаки
малигнизации
отсутствуют
-Доброкачественный узел (см. ниже)
Теплый или
горячий узел
8 р Аденома щитовидной железы--
9 - Коллоидный узел
10 -Аденома паращитовидной железы
11 -Зоб
- Гематома
-Тиреоидит
- Гиперплазия доли
- Гранулематозное заболевание
j-Микрофолликулярная
' -Макрофолликулярная
-Эмбриональная
*-Оксифильная
223
Эндокринные расстройства
Узел щитовидной железы
5
Узел щитовидной железы
(Продолжение)
При отрицательном результате пункцион-
ной аспирационной биопсии и отсутствии
факторов риска рака щитовидной железы,
полезными для определения свойств узла могут
оказаться методы инструментальной визуализа-
ции. Если в результате проведения радиоизотоп-
ного сканирования обнаруживается нефункцио-
нирующий или холодный узел, то это с большей
вероятностью говорит о карциноме (рак щитовид-
ной железы слабо захватывает йод и отличается
низкой способностью к синтезу тиреоидных гор-
монов), в то время как функционирующий или
горячий узел с большей вероятностью является
доброкачественным. Если при ультразвуковом
исследовании обнаруживается кистозный узел, то
вероятность того, что он злокачественный, невели-
ка, хотя кистозному перерождению может подвер-
гаться любая ткань, в том числе и канцероматоз-
ная. Поскольку с помощью методик визуализации
трудно поставить правильный диагноз, то до поста-
новки окончательного диагноза необходимо регу-
лярно повторять пункционную аспирационную
биопсию и осуществлять тщательное клиническое
наблюдение больного.
Если при радиоизотопном сканировании
щитовидной железы выявлен холодный
узел, результат пункционной аспирацион-
ной биопсии отрицателен и отсутствуют факторы
риска, то до проведения открытой биопсии пока-
зана повторная аспирационная биопсия. В случае,
6
если ее результат окажется отрицательным, назна-
чается лечение тиреоидными гормонами, направ-
ленное на подавление роста узла. Если, несмотря
на проводимое лечение, рост узла продолжается,
то проводят открытую биопсию.
Теплым называется узел, который функ-
ционирует с той же интенсивностью, что
и окружающая его нормальная ткань желе-
зы. Горячим называется узел, функциональная ак-
тивность которого превышает активность окру-
жающей ткани. Теплые и горячие функционирую-
щие узлы в большинстве своем доброкачественны.
При отсутствии симптоматики больные с теплыми
и горячими узлами не нуждаются в лечении. Функ-
циональную активность узлов можно попытаться
подавить введением тиреоидных гормонов. Лече-
ние показано также, если размер узла увеличивает-
ся, несмотря на попытки подавления его роста, или
если у больного остаются признаки гипертиреоза.
Единичные узлы щитовидной железы
в большинстве своем по гистологическому
строению являются доброкачественными
аденомами. От 90 до 95% аденом щитовидной же-
лезы функционально неактивны и существуют
в виде бессимптомных объемных образований. По
мере роста эти образования могут привести к по-
явлению вторичной симптоматики вследствие
сдавливания соседних структур шеи. Функцио-
нально активные аденомы щитовидной железы,
диаметр которых не превышает 3 см, обычно не
проявляются симптомами гипертиреоза.
8
9
Коллоидный узел — это участок смешан-
ного кистозно-солидного перерождения,
возникающего в результате чередования
циклов гиперплазии и инволюции долек щитовид-
ной железы. Узел может содержать участки некро-
за, фиброза и геморрагий, но в большинстве слу-
чаев он состоит из больших, содержащих коллоид
фолликулов, выстланных типичным кубическим
эпителием. Коллоидные узлы могут образовывать
скопления, что приводит к формированию много-
узлового зоба.
Благодаря своему анатомическому положе-
нию, аденомы паращитовидных желез мо-
гут симулировать объемный процесс в щи-
товидной железе. Надо сказать, что видимые на
глаз и изменяющие конфигурацию шеи объемные
процессы в паращитовидных железах являются
исключительной редкостью.
Многоузловые зобы могут содержать уча-
стки с повышенной и пониженной актив-
ностью, которые видны на сканограмме
щитовидной железы как горячие и холодные.
Если при этом имеютсяфакторы риска развития
карциномы щитовидной железы (см. пункт 4), то
показано хирургическое вмешательство. Если же
единичный холодный узел продолжает расти при
отсутствии факторов риска, то показана пункци-
онная аспирационная биопсия, которая, возмож-
но, позволит установить, является ли новообразо-
вание злокачественным.
10
11
224
Эндокринные расстройства
Узел щитовидной железы
г-Папиллярный рак
Признаки
малигнизации
- Карцинома щитовидной железы -фолликулярный рак
-Метастатическая карцинома -Недифференцированный рак
Лимфома L медуллярный рак
Признаки
малигнизации
Карцинома щитовидной железы
1 2
Узел щитовидной---
железы
Выполнить
пункционную
аспирационную
биопсию
Выполнить
открытую
биопсию
Признаки
малигнизации
отсутствуют
-Доброкачественный узел (см. ниже)
Теплый или
горячий узел
8 р Аденома щитовидной железы--
9 - Коллоидный узел
10 -Аденома паращитовидной железы
11 -Зоб
- Гематома
-Тиреоидит
- Гиперплазия доли
-Гранулематозное заболевание
г-Микрофолликулярная
-Макрофолликулярная
-Эмбриональная
'-Оксифильная
225
Эндокринные расстройства
Узел щитовидной железы
1
2
3
Увеличение щитовидной железы
Щитовидная железа (ЩЖ) может быть
диффузио увеличена при зобе, множествен-
ных узлах (многоузловом зобе) или частич-
но увеличена (при единичном узле ЩЖ). Само по
себе увеличение ЩЖ ничего не говорит о ее
функции, поскольку увеличенная железа может
проявлять избыточную (гипертиреоз), нормальную
(эутиреоз) или пониженную (гипотиреоз) актив-
ность. Диагностика при увеличении ЩЖ проводит-
ся, главным образом, с целью определения ее функ-
ции и метаболического статуса больного, а также
для исключения злокачественного новообразования.
К увеличению ЩЖ может привести прием
лития, хотя самой распространенной при-
чиной увеличения железы является гипо-
тиреоз. Введение тиреоидных гормонов при их не-
достатке может привести к медикаментозному ги-
пертиреозу, если доза вводимых гормонов оказыва-
ется слишком высокой. Больные (чаще — женщины)
иногда принимают гормоны ЩЖ для снижения
веса тела. Во многих случаях факт такого приема
скрывается, и больные категорически отрицают,
что принимали экзогенные тиреоидные гормоны.
Результаты функциональных тестов ЩЖ
вместе с данными анамнеза и объективного
обследования позволяют выяснить природу
увеличения ЩЖ. Однако в большинстве случаев
все заболевания ЩЖ, которые на разных стадиях
своего течения могут проявляться как гипертирео-
зом, так и гипо- и эутиреозом, клинически сопрово-
ждаются увеличением железы. Например, тиреои-
дит Хашимото часто начинается с проявлений ги-
пертиреоза, который затем переходит в гипотиреоз.
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото является са-
мой частой причиной гипотиреоза. Функцию ЩЖ
оценивают по содержанию в крови ТТГ и индексам
свободного тироксина и трийодтиронина. В совокуп-
ности эти исследования могут помочь в определении
причин дисфункции ЩЖ (см. “Лабораторную диаг-
ностику нарушений функции ЩЖ”).
Изредка причиной гипертиреоза может
стать карцинома ЩЖ, но в большинстве
случаев этот рак функционально неакти-
вен, и больной остается эутиреоидным, несмотря
4
5
6
на увеличение ЩЖ. Следовательно, увеличение
ЩЖ часто является результатом опухолевой ин-
фильтрации и опухолевого роста, а не свидетельст-
вом повышения функциональной активности ЩЖ.
Острый тиреоидит встречается редко. Забо-
левание возникает вследствие бактериаль-
ной инфекции ЩЖ и чаще всего в этих слу-
чаях ее функция остается нормальной. Клинически
острый тиреоидит проявляется увеличением и бо-
лезненностью ЩЖ, а также лихорадкой.
Болезнь Грейвса (диффузный токсический
зоб) является самой частой причиной зоба
и гипертиреоза. Это аутоиммунное заболе-
вание, при котором циркулирующий в сыворотке
крови иммуноглобулин (обладающий свойствами
антител) стимулирует активность ЩЖ. Клиниче-
ская картина болезни Грейвса (известной в боль-
шинстве стран Европы как базедова болезнь) скла-
дывается из симптомов гипертиреоза, диффузного
увеличения ЩЖ (зоба), претибиальной дерма-
топатией и экзофтальма, сопровождающегося
жжением и зудом в глазах и слезотечением.
Изредка гипертрофию ЩЖ и ее повышен-
ную активность вызывают трофобластиче-
ские опухоли, секретирующие большие ко-
личества человеческого хорионического гонадо-
тропина (ЧХГ). ЧХГ имеет перекрестную биоло-
гическую активность с ТТГ и, таким образом,
может прямо стимулировать ЩЖ.
Термином “йодбазедов” обозначают фено-
мен развития гипертиреоза, вызванного
приемом йодных добавок. В большинстве
случаев этот феномен развивается у больных, стра-
дающих болезнью Грейвса. Прием йода обеспечи-
вает субстрат для избыточной секреции тиреоид-
ных гормонов.
Подострый гранулематозный тиреоидит
(тиреоидит де Кервена) проявляется болью
в ЩЖ и ее увеличением, часто в сочетании
с системными симптомами: лихорадкой, недомога-
нием и ознобами. Заболевание чаще встречается
у женщин (3:1) в возрасте от 20 до 40 лет. Этиоло-
гия неизвестна, но болезнь обычно развивается че-
рез несколько недель после перенесенной вирусной
8
9
10
11
инфекции. При гистологическом исследовании
ЩЖ обнаруживают инфильтрацию ее ткани лим-
фоцитами, нейтрофилами и многоядерными ги-
гантскими клетками, характерными для гранулем.
Подострый лимфоцитарный тиреоидит,
в противоположность тиреоидиту де Кер-
вена не сопровождается болью в ЩЖ, но
проявляется гипертиреозом. ЩЖ увеличена,
в гистологической картине преобладает лимфоид-
ная инфильтрация ее ткани. Этиология неизвестна,
но предполагают, что в основе заболевания лежат
аутоиммунные механизмы. Проявления подостро-
го лимфоцитарного тиреоидита напоминают кли-
ническую картину начальной стадии болезни Ха-
шимото (см. пункт И) и клиническую картину бо-
лезни Грейвса. От болезни Грейвса подострый
лимфоцитарный тиреоидит отличается низким
уровнем захвата ЩЖ радиоактивного йода, а от
тиреоидита Хашимото низким титром антимикро-
сомальных антител (см. пункт И).
Тиреоидит Хашимото, известный также
как хронический лимфоцитарный тиреои-
дит, является аутоиммунным заболеванием
ЩЖ. Болезнь Хашимото — самая частая патология
ЩЖ в США. Болезнь Хашимото практически все-
гда проявляется безболезненным пальпируемым
зобом, который вначале бывает эутиреоидным, но
в дальнейшем почти неизбежно становится гипоти-
реоидным. В 5-10% случаев зоб Хашимото прояв-
ляется гипертиреозом, и тогда его следует диффе-
ренцировать от болезни Грейвса. Индекс свободно-
го Т4 в сыворотке крови снижен, в то время как
уровень ТТГ, наоборот, повышен. Однако диагноз
верифицируется по повышению уровня антимик-
росомальных антител в сыворотке крови, который
повышается у 95% больных. У 50-60% больных,
кроме того, в сыворотке крови повышается содер-
жание циркулирующих антител к тиреоглобулину.
При тиреоидите Хашимото захват радиоактивного
йода ЩЖ может быть нормальным, пониженным
или повышенным.
Тиреоидит Риделя — редкое заболевание
щитовидной железы неизвестной этиоло-
гии, при котором происходит инфильтра-
ция железы фиброзной склерозирующей тканью,
что в конечном счете приводит к развитию гипо-
тиреоза и большого твердого зоба.
12
226
Эндокринные расстройства
Увеличение щитовидной железы
13
Эндемический зоб — это увеличение ЩЖ,
обнаруживаемое у большой части населе-
ния данной местности и обусловленное
влиянием условий внешней среды. Чаще всего эн-
демический зоб обусловлен дефицитом йода, но
в настоящее время в Соединенных Штатах эта при-
чина встречается редко, поскольку в эндемичных
по зобу районах проводится йодирование соли.
Увеличение ЩЖ происходит вследствие повышен-
ной ее стимуляции тиреотропным гормоном в ответ
на снижение секреции тиреоидных гормонов, осо-
бенно Т4.
Спорадический зоб, как полагают, возни-
кает вследствие энзимного дефекта на ка-
кой-либо стадии продукции тиреоидных
гормонов. В результате в сыворотке крови снижа-
14
ется содержание тиреоидных гормонов и повыша-
ется содержание ТТГ.
Аденома гипофиза может автономно сек-
ретировать ТТГ; при этом перестает функ-
ционировать отрицательная обратная связь,
и секреция ТТГ не блокируется повышенным уров-
нем тиреоидных гормонов.
15
-Избыток йода в пищевом рационе
-Прием лития
Диффузное
увеличение
щитовидной
железы
______I
Лекарственный
анамнез
отягощен
Собрать
лекарственный
анамнез
Лекарственный
анамнез
не отягощен
-Феномен "йодбазедов"
-Прием гормонов щитовидной железы
Функциональные
тесты щитовидной
железы в норме
- Эутиреоидный зоб
4 - Карцинома щитовидной железы
5 - Острый тиреоидит
L Тиреоидит Хашимото
(Захват высокий
Выполнить
функциональные тесты
щитовидной железы
ТТГ снижен,
показатели
повышены
Провести
радиоизотопное
сканирование
щитовидной железы
-Карцинома щитовидной железы
6 -Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб)
----Болезнь Пламмера (токсический многоузловой зоб)
-Токсический одноузловой зоб
,-Хорионкарцинома
7 -Трофобластическая опухоль----1_Хорионаденома
-Тестикулярная эмбриональная карцинома
8 L-феномен "йодбазедов"
| Захват низкий |
1
Увеличение
щитовидной
железы
(зоб)
Сбор анамнеза
и физикальное
исследование
щитовидной
железы
[-Искусственный гипертиреоз
L-Струма яичника
g Тиреоидит де Кервена (подострый
Г гранулематозный тиреоидит)
- Подострый -10 -Подострый лимфоцитарный тиреоидит
Патологические
показатели
функциональных
тестов
иТиреоидит—-
Хронический
-Гнойный тиреоидит
11 Болезнь Хашимото (хронический
——Глимфоцитарный тиреоидит)
12 *-Зоб Риделя
Единичный
узел
щитовидной
железы
ТТГ повышен,
показатели
снижены
(См. алгоритм диагностики
узла щитовидной железы, стр. 223)
ТТГ повышен,
показатели
повышены
- Радиационный
13 [-Эндемический зоб-
14 -Спорадический зоб
-Прием лития
-Вызванный дефицитом йода
Вызванный другими зобогенными
факторами окружающей среды
ь— сйз: JZ“0,°
15 Избыток ТТГ----
Опухоль гипофиза (аденома)
Нечувствительность гипофиза
227
Эндокринные расстройства
Увеличение щитовидной железы
1
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика
нарушений функции
щитовидной железы
Определение содержания тиреоидных гор-
монов в сыворотке можно проводить как ру-
тинный биохимический анализ крови даже
в отсутствие клинических признаков патологии щи-
товидной железы. Дисфункцию щитовидной желе-
зы трудно распознать клинически на ранних ста-
диях расстройства при его малой выраженности и
у пожилых больных. Частота клинически слабо
выраженных тиреоидных нарушений у пожилых
женщин диктует необходимость проводить рутин-
ное исследование функции щитовидной железы
в этой подгруппе населения в дополнение к сбору
анамнеза и физикальному исследованию. Опреде-
ление индекса свободного тироксина (ИСТ4) чаще
всего используется для скрининга на патологию
щитовидной железы. При вычислении индекса
принимается во внимание количество тирок-
син-связывающего глобулина (Т4СГл) и число ре-
цепторных сайтов, доступных для связывания ти-
роксина (Т4). Индекс позволяет корригировать
ложно завышенные показатели содержания Т4
в крови при состояниях (заболеваниях), связан-
ных с повышенным уровнем Т4СГл, например при
беременности или на фоне приема эстрогенов,
и ложно заниженные показатели Т4 при снижении
уровня Т4СГл, например при циррозе печени.
В 5% случаев гипертиреоза уровень содержания
Т4 в сыворотке крови остается в пределах нормы,
повышается лишь уровень трийодтиронина (Тз).
Это состояние известно как Т3-токсикоз, и его
можно диагностировать, измерив содержание об-
2
3
щего Тз в сыворотке крови. Тз-токсикоз может на-
блюдаться при умеренно выраженном тиреотокси-
козе или на его ранней стадии и встречается при
гипертиреозе любой этиологии.
Повышение ИСТ4 указывает на высокую
вероятность гипертиреоза, однако этот ди-
агноз должен быть подтвержден высоким
индексом свободного трийодтиронина (ИСТ3). Ди-
агноз гипертиреоза считается достоверным, если
повышены как ИСТ4, так и ИСТ3.
Определение уровня ТТГ помогает устано-
вить причину гипертиреоза. Если он пер-
вичный, то есть зависит от первичной дис-
функции щитовидной железы, то уровень ТТГ
оказывается низким. В настоящее время существу-
ют доступные методики определения уровня ТТГ,
точность и чувствительность которых высоки на-
столько, что могут исключить применение тироли-
беринового теста (см. пункты Ии 12).
Карцинома щитовидной железы редко бы-
вает причиной гипертиреоза. Дело в том,
что ее клетки как правило не способны
продуцировать полноценные гормоны. Однако
в некоторых случаях большие высокодифференци-
рованные опухоли могут продуцировать гормоны
щитовидной железы в количествах, достаточных
для клинической манифестации гипертиреоза.
Самая частая причина гипертиреоза — бо-
лезнь Грейвса, развивающаяся вследствие
присутствия в крови патологических гло-
булинов, стимулирующих щитовидную железу.
Определение содержания в крови этих тироид-сти-
мулирующих иммуноглобулинов позволяет под-
твердить диагноз болезни Грейвса (см. пункт 6
в алгоритме постановки диагноза при увеличении
щитовидной железы).
4
5
6
Причиной гипертиреоза может быть токси-
ческий многоузловой зоб, который обычно
встречается у пожилых больных с длитель-
ным анамнезом зоба. Гипертиреоз в таких случаях
развивается постепенно, по мере роста узлов, не-
которые из которых начинают автономно секрети-
ровать тиреоидные гормоны.
ЧХГ обладает небольшой перекрестной
биологической активностью с ТТГ. Отме-
чаются редкие случаи, когда трофобласти-
ческие опухоли (пузырный занос и хориокарцино-
ма) или эмбриональная карцинома яичек секрети-
руют ЧХГ в количествах, достаточных для разви-
тия гипертиреоза.
Тиреоидит может стать причиной выброса
в кровь повышенных количеств тиреоидных
гормонов и развития гипертиреоза. В каче-
стве примеров можно назвать воспаление железы
после ее облучения или лечения радиоактивным йо-
дом и хронический лимфоцитарный тиреоидит.
Заместительная терапия гипотиреоза гор-
монами щитовидной железы может при-
вести к развитию ятрогенного гипертире-
оза, если доза препаратов оказывается чересчур
высокой. Если гипертиреоз развился вследствие
тайного приема тиреоидных гормонов, то при лабо-
раторных исследованиях выявляются уменьшение
содержания тиреоглобулина в сыворотке и сниже-
ние захвата железой радиоактивного йода.
Яичниковая струма - это присутствие тка-
ни щитовидной железы в тератоме яични-
ка или в дермоидной кисте. Эктопическая
ткань щитовидной железы может в избытке секре-
тировать тиреоидные гормоны.
8
9
10
228
Эндокринные расстройства
Лабораторная диагностика нарушений функции щитовидной железы
ИСТ3 ------Гипертиреоз-
повышен
31 Определить
уровень ТТГ
г- Пропранолол
ИСТ4
повышен
2 I Определение
—| ИСТз
Лекарственные, _Амиодарон
средства
Контрастные
-вещества,
содержащие йод
11
ИСТ3 снижен
или нормален
ТТГ
повышен
ТТГ в
норме
снижен
Вторичный гипертиреоз— опухоль гипофиза
Резистентность к тиреоидным гормонам
Лизальбуминемическая
гипертироксинемия
Повышено поглощение
радиоактивного йода
4
5
Первичный
(щитовидный)
гипертиреоз
Выполнить пробу
с поглощением
радиоактивного
йода
рКарцинома щитовидной железы
-Болезнь Грейвса
(диффузный токсический зоб)
_ Токсический многоузловой зоб
(болезнь Пламмера)
-Токсический одноузловой зоб
7 L-трофобластическая опухоль
6
1
Патологический результату
функциональных тестов
(определение ИСТ4)
(Выполнить
стимуляционный_____
тест с ТРГ
Отсутствует
подъем ТТГ
Снижено поглощение
радиоактивного йода
8 г-Тиреоидит
ТТГ повышен
Новообразование гипофиза
Психические заболевания
13
снижен
ТТГ повышен
(> 6 мкМЕ/мл)
Определить ТТГ
в сыворотке
ТТГ снижен
(< 6 мкМЕ/мл;
Первичный гипотиреоз----
14
15
16
17
I-Эндемическая костная недостаточность
-Спонтанный
-Тиреоидит Хашимото
-Ифильтративное заболевание
-Обусловленный приемом лекарст
-Тиреоидит Риделя
-Ятрогенный--------
-Болезнь де Кервена
^-Врожденная патология щитовидной железы (отсутствие)
g Обусловлено
приемом лекарств
10 -Струма яичника
-Загрудинный зоб
-Ятрогенный
-Искусственный
_ Обусловлено
введением йода
Соли йода
Антитиреоидные вещества
Е Хирургическое удаление
Прием радиоактивного йода
Облучение
18|-Прекращение заместительной терапии тиреоидными гормонами
19- Синдром псевдодисфункции
щитовидной железы
-Трийодтиронин
-фенитоин
Обусловлено приемом лекарств------Фуросемид
-Гепарин
•-Салицилаты
-Облучение
-Опухоль
-Субнормальное связывание
.-Гипофизарный (вторичный)____[-Гипопитуитаризм (синдром Шихена)
20*-Гипотиреоз-
-Инфильтративные болезни
Опухоль
Инфильративные болезни
Облучение
*-Гипоталамичсекий (третичный)
229
Эндокринные расстройства Лабораторная диагностика нарушений функции щитовидной железы
11
Лабораторная диагностика
нарушений функции
щитовидной железы (Продолжение)
Если ИСТ4 повышен, а ИСТ3 находится
в пределах нормы, то исключить гипертире-
оз нельзя, но при этом надо попытаться вы-
явить нетиреоидное заболевание как возможную
причину функциональных нарушений щитовидной
железы. Иногда у больных с повышением функции
щитовидной железы, обусловленным нетиреоидным
заболеванием, результаты лабораторных исследова-
ний бывают нормальными, несмотря на явные кли-
нические признаки гипертиреоза. Необходимость
дальнейших исследований диктуется клиническими
данными. Вообще же, углубленные лабораторные
исследования стоит отложить до тех пор, пока боль-
ной в достаточной степени не оправится от нетирео-
идного заболевания. Однако в некоторых случаях,
при пограничных показателях функциональных
тестов бывает полезно провести тиролибериновый
тест. Особенно полезен этот тест, когда имеется со-
мнительное повышение ИСТ4 и ИСТ3, на основа-
нии чего можно заподозрить гипертиреоз, или когда
ИСТ4 снижен, а ТТГ неотчетливо повышен. Подъем
ТТГ после стимуляции тиреотропин-рилизинг фак-
тором исключает гипертиреоз и позволяет объяс-
нить имеющиеся отклонения в показателях функ-
циональных тестов нетиреоидным заболеванием
(см. пункт 19). Такие лекарства, как пропранолол
в высоких дозах, амиодарон и контрастные вещест-
ва, содержащие радиоактивный йод, могут подав-
лять превращение Т4 в Т3, при этом повышается
ИСТ4 и снижается ИСТ3.
Тиролибериновый тест выполняют следую-
щим образом: определяют исходный уро-
вень ТТГ в сыворотке, вводят 400-500 мкг
тиреотропинрилизинг-гормона (ТРГ) и через 30
минут после инъекции повторно определяют со-
держание ТТГ в сыворотке. В норме через 30 ми-
нут после инъекции ТРГ уровень ТТГ в крови дос-
тигает 5-25 мкМЕ/мл. При гипотиреозе, обуслов-
ленном дисфункцией щитовидной железы, ответ
ТТГ значительно повышен. При вторичном гипо-
тиреозе такого повышения не происходит или оно
запаздывает. Даже при слабо выраженном гипер-
12
13
14
15
тиреозе никакого повышения уровня ТТГ в сыво-
ротке крови в ответ на введение ТРГ не происхо-
дит. Кроме того, глюкокортикоиды, соматостатин
и допамин, подавляющие секрецию ТТГ, снижают
его выброс в ответ на введение экзогенного ТРГ.
Если ИСТ4 снижен или находится на ниж-
ней границе нормы, то необходимо заподоз-
рить гипотиреоз, диагноз которого надо, од-
нако, подтвердить, измерив содержание ТТГ в сыво-
ротке крови. Уровень ИСТ3 в таких случаях не име-
ет диагностической ценности, поскольку у 20%
больных гипотиреозом ИСТ3 находится в пределах
нормы. Сочетание низкого ИСТ4 и повышенного со-
держания ТТГ (> 20 мкМЕ/мл) является патогно-
моничным для первичного гипотиреоза.
Самой частой причиной гипотиреоза явля-
ется тиреоидит Хашимото, который называ-
ют также хроническим лимфоцитарным ти-
реоидитом или аутоиммунным тиреоидитом. Ис-
тинная природа этого заболевания неизвестна. Опи-
саны случаи перехода гипотиреоза, обусловленного
аутоиммунным тиреоидитом, в гипертиреоз, харак-
терный для болезни Грейвса.
Антитиреоидные препараты, применяемые
для лечения гипертиреоза, могут привести
к гипотиреозу. Такие лекарства, как литий
могут блокировать высвобождение тиреоидных гор-
монов, что также приводит к гипотиреозу. Йод по-
давляет высвобождение гормонов щитовидной же-
лезы и в некоторых случаях его прием тоже служит
причиной гипотиреоза. К прочим веществам, кото-
рые изредка могут вызвать гипотиреоз, относятся
резорцин, пара-аминосалициловая кислота, фенил-
бутазон и кобальт.
Второй по частоте причиной развития ги-
потиреоза являются ятрогенные пораже-
ния щитовидной железы. К ним относятся
последствия хирургических операций, приема ра-
диоактивного йода и облучения железы, то есть
методов лечения гипертиреоза.
Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кер-
вена) — это болезнь неизвестной этиоло-
гии, при которой преходящий гипертиреоз
может наблюдаться в течение от 1 месяца до
16
17
18
19
1 года. Тиреоидит де Кервена, который называют
также подострым гранулематозным тиреоидитом,
часто развивается через несколько недель после
перенесенной острой вирусной инфекции. В каче-
стве этиологической причины рассматривали аде-
новирусы, вирусы Коксаки и вирус гриппа, однако
точная причина развития болезни остается неиз-
вестной. Длительный гипотиреоз при этом заболе-
вании встречается редко.
Время полужизни Т4 равно 6 дням. Если
больной гипотиреозом прекращает замес-
тительную терапию, то ИСТ4 быстро сни-
жается, а ТТГ остается в переделах нормы в тече-
ние 4-6 недель.
Синдром псевдодисфункции щитовидной
железы — это состояние, при котором функ-
циональные отклонения щитовидной желе-
зы обусловлены нетиреоидным заболеванием.
В острой стадии какой-либо болезни снижение Т4
при нормальном или слегка повышенном уровне
ТТГ является скорее проявлением этого острого за-
болевания, а не болезни самой щитовидной железы.
Тесты надо повторить после разрешения острого за-
болевания. Если при остром нетиреоидном заболе-
вании, сопровождающемся двусмысленными дан-
ными функциональных тестов щитовидной железы,
имеются веские основания заподозрить гипотиреоз,
то для постановки диагноза бывает полезно провес-
ти тест со стимуляцией ТРГ (см. пункты Ии 12).
Гипофизарный и гипоталамический (вто-
ричный и третичный) гипотиреоз встречает-
ся редко. Поражения, приводящие к разви-
тию вторичного или третичного гипотиреоза, одно-
временно вызывают повреждения, проявляющиеся
клинической картиной других эндокринных рас-
стройств, манифестация которых обычно предшест-
вует проведению углубленного лабораторного ис-
следования. В диагностике вторичного гипотиреоза
ценную информацию можно получить при исполь-
зовании теста со стимуляцией ТРГ (см. п. 12). По-
сле стимуляции ТРГ уровень ТТГ при первич-
ном гипотиреозе повышается очень сильно (> 25
мкМЕ/мл). При вторичном или третичном гипоти-
реозе после стимуляции ТРГ подъем уровня ТТГ
оказывается запаздывающим, сниженным, растяну-
тым или может вообще отсутствовать.
20
230
Эндокринные расстройства Лабораторная диагностика нарушений функции щитовидной железы
ИСТ4
повышен
Патологический результат
функциональных тестов
(определение ИСТ4)
ИСТ3
повышен
1___г ______________3tf
---Гипертиреоз-------I.
2 I Определение
—| ИСТз
11
ИСТ3 снижен
или нормален
I Определить
уровень ТТГ
г Пропранолол
Лекарственные,. Амиодарон
средства
Контрастные
-вещества,
содержащие йод
ТТГ
повышен
ТТГ в
норме
снижен
Вторичный гипертиреоз — опухоль гипофиза
Резистентность к тиреоидным гормонам
Лизальбуминемическая
гипертироксинемия
Повышено поглощение
радиоактивного йода
Первичный
(щитовидный) -
гипертиреоз
Выполнить пробу
с поглощением
радиоактивного
йода
4 |-Карцинома щитовидной железы
5 -Болезнь Грейвса
(диффузный токсический зоб)
_ Токсический многоузловой зоб
6 (болезнь Пламмера)
-Токсический одноузловой зоб
7 L-Трофобластическая опухоль
Выполнить
стимуляционный____
тест с ТРГ
Отсутствует
подъем ТТГ
Снижено поглощение
радиоактивного йода
8 i-Тиреоидит
ТТГ повышен
(> 6 мкМЕ/мл)
ИСТ4 I Определить ТТГ
снижен в сыворотке
ТТГ снижен
(< 6 мкМЕ/мл)
Новообразование гипофиза
Психические заболевания
[-Эндемическая костная недостаточность
„ w -Спонтанный
Первичный гипотиреоз---
14 -Тиреоидит Хашимото
-Ифильтративное заболевание
15 -Обусловленный приемом лекарств
-Тиреоидит Риделя
16 -Ятрогенный-------
17 -Болезнь де Кервена
g -Обусловлено
приемом лекарств
10 “Струма яичника
ЧЗагрудинный зоб
-Ятрогенный
-Искусственный
_ Обусловлено
введением йода
Соли йода
Антитиреоидные вещества
Е Хирургическое удаление
Прием радиоактивного йода
Облучение
•-Врожденная патология щитовидной железы (отсутствие)
18|- Прекращение заместительной терапии тиреоидными гормонами
19- Синдром псевдодисфункции
щитовидной железы
-Трийодтиронин
-Фенитоин
Обусловлено приемом лекарств
>уросемид
-Субнормальное связывание Т3
-Гепарин
'-Салицилаты
-Облучение
-Опухоль
20LГипотиреоз
l-Гипофизарный (вторичный)-----Гипопитуитаризм (синдром Шихена)
>-Инфильтративные болезни
Е Опухоль
Инфильративные болезни
Облучение
231
Эндокринные расстройства Лабораторная диагностика нарушений функции щитовидной железы
1
Гиперлипидемия
Гиперлипидемия определяется как повы-
шение концентрации триглицеридов и/или
холестерина в плазме крови. Гиперлипиде-
мия может быть обнаружена случайно, так как оп-
ределение липидов и холестерина входит в набор
рутинного лабораторного исследования. Кровь на
липиды следует брать после 12-14-часового голо-
дания, поскольку послеобеденная хиломикронемия
может существенно повысить уровень триглицери-
дов (ТГ) сыворотки. Порог превышения содержа-
ния ТГ для диагностики гиперлипидемии условен,
поскольку распределение концентраций липопо-
протеинов плазмы в популяции довольно равно-
мерное. Важность диагностики гиперлипидемии
заключается в том, что существует тесная поло-
жительная корреляционная связь между уровнем
холестерина в плазме и частотой развития ишеми-
ческой болезни сердца. Гиперхолестеринемия оп-
ределяется, как 90 процентиль распределения
популяции, разделенной по возрасту и полу.
Гипертриглицеридемия определяется значения-
ми верхних пяти процентов распределения. Час-
тота встречаемости генетических нарушений на-
растает по мере приближения к максимальным
значениям. Гиперлипидемии чаще всего класси-
фицируют по фенотипу липидов. Согласно этой
классификации, на основании лабораторных дан-
ных, независимых от генетических и патофизио-
логических механизмов, было выделено пять ти-
пов гиперлипидемий — от I до V. Первичную ги-
перлипидемию можно также классифицировать
на основании генетических механизмов ее возник-
новения. Лечение гиперлипидемии вне связи с ее
генетическим или фенотипическим подтипом за-
висит, в первую очередь от того, уровень каких
липидов сыворотки повышен (ТГ или холесте-
рин). Следовательно, вышеупомянутые классифи-
кационные схемы не имеют практического значе-
ния в диагностике и лечении гиперлипидемий.
Липопротеиновый профиль индивидуума может
изменяться со временем, а также вследствие при-
соединения сопутствующих заболеваний.
2
Если гиперлипидемия обнаружена случай-
но во время обследования, проведенного
по другому поводу, то липиды следует оп-
ределить повторно в пробе крови, взятой натощак.
Для базовой диагностики следует определить
в крови уровень общего холестерина, ТГ и липо-
протеинов высокой плотности (ЛПВП). Содержа-
ние в сыворотке липопротеинов низкой плотности
(ЛПНП) можно затем вычислить по формуле:
ЛПНП = общий холестерин -ЛПВП-ТГ/5
Данная формула пригодна при триглицеридемии
ниже 400 мг/дл, в противном случае вычисления
становятся неточными. Уровень холестерина
ЛПНП важно знать потому, что его высокий уро-
вень сочетается с повышенной заболеваемостью ате-
росклерозом. Напротив, высокий уровень ЛПВП
в сыворотке показывает положительную корреля-
цию с уменьшением заболеваемости атеросклеро-
зом. Совокупность этих анализов может дать
достаточно информации для определения типа
дислипопротеинемии. Используя электрофорез,
можно также определить уровни липопротеинов
очень низкой плотности (ЛПОНП), хиломикро-
нов, ЛПНП и ЛПВП. Однако даже проведение
электрофореза часто не дает возможности устано-
вить, является ли гиперлипидемия первичной или
вторичной. Первичные гиперлипидемии обуслов-
лены генетическими факторами, и для по мень-
шей мере пяти таких расстройств известен соот-
ветствующий молекулярный дефект. Вторичные
гиперлипидемии развиваются вследствие общих
заболеваний у лиц с исходно нормальным липиде-
мическим профилем. В первую очередь необходи-
мо предполагать у больного вторичную гиперли-
пидемию и назначить индивидуализированное ле-
чение до того, как можно будет ставить диагноз
первичной гиперлипидемии. Кроме того, следует
иметь в виду, что у больного может иметь место
первичное расстройство липидного обмена, на ко-
торое наслаивается гиперлипидемия, вызванная
сопутствующим заболеванием. В таких случаях
патологический липидный профиль, обусловлен-
ный общим заболеванием, может исказить картину,
характерную для исходной первичной гиперлипи-
демии.
Увеличение содержания в плазме крови
триглицеридов может быть обусловлено
повышением содержания в ней либо хило-
микронов, либо ЛПОНП. Вообще, хиломикроне-
мия встречается редко, если триглицеридемия не
превышает 1000 мг/дл, а наличие в крови больно-
го хиломикронов чаще всего говорит о том, что
кровь взята не натощак. Кроме того, если больной
плотно поужинал и выпил при этом большое коли-
чество алкоголя, то преходящая хиломикронемия
может быть обнаружена и в крови, взятой натощак.
Если хиломикронемия отсутствует, то уровень ТГ
в сыворотке повышается параллельно с повышени-
ем содержания в ней триглицеридов ЛПОНП.
Семейная недостаточность липопротеин ли-
пазы (ЛПЛ) по классификации относится
к гиперлипидемии I типа. Данное расстрой-
ство характеризуется массивной хиломикронемией
в крови, взятой натощак. Заболевание встречается
редко, начинается в детстве и клинически проявля-
ется ксантоматозными высыпаниями на коже, по-
вторными приступами панкреатита и болями в жи-
воте, гепатоспленомегалией и ретинальной липеми-
ей. Дефицит активатора ЛПЛ, аполипопротеина
С-П (апоС-П) проявляется такими же симптомами.
Самой распространенной, но весьма нечет-
ко очерченной формой гиперлипидемии
является так называемая поли генная ги-
перхолестеринемия. Этим термином обозначают
расстройство, которым страдает группа больных
с повышенным уровнем общего холестерина с со-
держанием ЛПНП, превышающим 90 процентиль
в общей популяции. Несмотря на такую распро-
страненность поражения, способ его наследования
известен плохо. Полагают, что факторы окру-
жающей среды (прежде всего, режим питания)
приводят к клинической манифестации поли-
генной гиперхолестеринемии, стимулируя прояв-
ление генетически обусловленных заболеваний.
Такое расстройство липидного обмена характерно
для 80-90% больных с гиперлипидемией типа II.
4
5
232
Эндокринные расстройства
Гиперлипидемия
ИСТ4
повышен
1
Патологический результат
функциональных тестов
(определение ИСТ4)
13
ИСТ3
повышен
1 г _______________3f
---Г ипертиреоз----1,
2 I Определение
—| ИСТэ
11
ИСТ3 снижен
или нормален
ТТГ
повышен
Вторичный гипертиреоз — опухоль гипофиза
Резистентность к тиреоидным гормонам
I Определить
[уровень ТТГ
г- Пропранолол
Лекарственные__Ами
средства
Контрастные
-вещества,
содержащие йод
ТТГ в
норме
I—ТТГ
снижен
Лизальбуминемическая
гипертироксинемия
Повышено поглощение
радиоактивного йода
Первичный
(щитовидный) -
гипертиреоз
Выполнить пробу
с поглощением
радиоактивного
йода
4 .-Карцинома щитовидной железы
5 -Болезнь Грейвса
(диффузный токсический зоб)
_ Токсический многоузловой зоб
6 (болезнь Пламмера)
-Токсический одноузловой зоб
7 L-трофобластическая опухоль
Выполнить
стимуляционный____
тест с ТРГ
Отсутствует
подъем ТТГ
Снижено поглощение
радиоактивного йода
8 г-Тиреоидит
т____[-Новообразование гипофиза
j 1~пСИХИЧеские заболевания
i-Эндемическая костная недостаточность
g -Обусловлено
приемом лекарств
10 -Струма яичника
ЧЗагрудинный зоб
-Ятрогенный
--Искусственный
_ Обусловлено
введением йода
ТТГ повышен
(> 6 мкМЕ/мл)
ИСТ4 I Определить ТТГ
снижен ~1 в сыворотке
„ „ -Спонтанный
Первичный гипотиреоз---
14 -Тиреоидит Хашимото
-Ифильтративное заболевание
15 -Обусловленный приемом лекарств
-Тиреоидит Риделя
16 -Ятрогенный-------
17 -Болезнь де Кервена
1-Врожденная патология щитовидной железы (отсутствие)
Соли йода
Антитиреоидные вещества
Е Хирургическое удаление
Прием радиоактивного йода
Облучение
18г-Прекращение заместительной терапии тиреоидными гормонами
1 g - Синдром псевдодисфункции
щитовидной железы
ТТГ снижен
-Трийодтиронин
-Фенитоин
(< 6 мкМЕ/мл]
Обусловлено приемом лекарств
-Субнормальное связывание Т3
-Гепарин
*-Салицилаты
-Облучение
-Опухоль
20 L Гипотиреоз
,-Гипофизарный (вторичный)-----Гипопитуитаризм (синдром Шихена)
l-Инфильтративные болезни
Е Опухоль
Инфильративные болезни
Облучение
233
Эндокринные расстройства
Г иперлипидемия
6
Гиперлипидемия (Продолжение)
В отсутствие хиломикронемии гипертригли-
церидемия может быть обусловлена повы-
шением уровня ЛПОНП. Однако, если ги-
пертриглицеридемия обусловлена повышением
уровня ЛПОНП, то одновременно в крови нараста-
ет концентрация холестерина, поскольку ЛПОНП
содержат как триглицериды, так и холестерин.
Описанное сочетание лабораторных данных харак-
терно для гиперлипидемии IV типа.
Алкоголь, эстрогены, диуретики и р-блока-
торы могут вызывать повышение уровня
триглицеридов, но этот эффект выражен
весьма слабо, если действие названных веществ не
накладывается на исходную генетическую предрас-
положенность больного к гиперлипидемии. К гипер-
триглицеридемии может привести прием перораль-
ных противозачаточных средств. Заместительная
терапия эстрогенами у жзжженщин, находящихся
в периоде менопаузы, повышает уровень холестери-
на, но при этом происходит снижение содержания
ЛПНП и повышение содержания ЛПВП, что снижа-
ет риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Семейная гипертриглицеридемия (СГТ)
проявляется лабораторными данными, ха-
рактерными для липидного профиля IV
типа. СГТ IV типа можно заподозрить, если зна-
чительное повышение уровня триглицеридов от-
мечается на фоне небольшого повышения содер-
жания в крови общего холестерина. Для СГТ IV
типа ксаноматозные высыпания не характерны.
Такие сопутствующие заболевания, как сахарный
диабет, ожирение, алкоголизм, гипотиреоз, а так-
же прием эстрогенов могут значительно ухудшить
липидный профиль при СГТ IV типа.
Сочетанная семейная гиперлипидемия
(ССГЛ) может проявляться разнообразны-
ми липидными профилями, которые чаще
всего относятся к Па, ПЬ и IV типам. Липидные
профили могут быть различными у членов одной
и той же семьи. Кроме того, тип липидемии может
со временем измениться у любого больного. Пола-
гают, что данное расстройство наследуется по ауто-
8
9
10
11
сомно-доминантному типу. Диагноз ССГЛ IV типа
можно заподозрить, если уровень триглицеридов
значительно повышен на фоне небольшого увели-
чения содержания в крови общего холестерина.
Сахарный диабет часто сочетается с гипер-
триглицеридемией. Повышение ТГ у таких
больных может быть обусловлено дефици-
том инсулина или ожирением и гиперинсулине-
мией. Однако значительное повышение уровня ТГ
больше характерно для семейной гипертриглице-
ридемии, на фоне которой у больного развился са-
харный диабет.
СГТ V типа является более серьезным рас-
стройством, чем СГТ IV типа (см. пункт 8).
При СГТ V типа наблюдается повышение
уровня хиломикронов, ЛПОНП и холестерина, в то
время как при СГТ IV типа имеет место значитель-
ное повышение уровня ЛПОНП, небольшое увели-
чение содержания триглицеридов в сыворотке и не
наблюдается хиломикронемия. Трудности возника-
ют при дифференциальной диагностике между СГТ
V типа и подобными вторичными нарушениями, ко-
гда гиперлипидемия V типа развивается вследствие
приема эстрогенов, алкоголя и при сахарном диабе-
те. Для дифференциального диагноза полезным ока-
зывается семейный скрининг. Клинически СГТ V
типа проявляется высыпаниями ксантом и повтор-
ными приступами панкреатита и болей в животе.
Прием эстрогенов, избыточное потребление алкого-
ля и сахарный диабет могут способствовать более
раннему клиническому проявлению расстройства,
которое обычно развивается в возрасте между 20
и 50 годами. В присутствии перечисленных сопутст-
вующих факторов уровень триглицеридов может
подниматься весьма значительно.
Семейная дисбетапротеинемия — это рас-
стройство обмена липопротеинов, при кото-
ром в равной степени повышается уровень
как общего холестерина, так и триглицеридов. Со-
держание холестерина в сыворотке может достигать
300-1000 мг/дл. Клинически у больных наблюда-
ются ишемическая болезнь сердца и поражения
периферических артерий, на коже и в области ахил-
лова сухожилия и сухожилий разгибателей кисти
12
появляются ксантомы. Часто возникают туберозные
ксантомы. Описанный патологический липидный
профиль выявляется при электрофоретическом ис-
следовании липидов. При этом расширяется полоса
пре-р-липопротеинов (ЛПОНП). Несмотря на то,
что уровень общего холестерина повышен, ЛПВП
и ЛПНП снижены (гиперлипидемия III типа). По-
вышение уровня общего холестерина можно объяс-
нить повышением содержания фракции ЛПОНП,
которая отличается от нормальной тем, что в ней
увеличено отношение содержания холестерина к со-
держанию триглицеридов. Такие сопутствующие
факторы, как ожирение, гипотиреоз, сахарный диа-
бет и избыточное потребление алкоголя повышают
вероятность проявления этого расстройства.
Гипотиреоз может обусловить клинически
явную манифестацию семейных наруше-
ний обмена липопротеинов или усугубить
уже имеющуюся симптоматику. Сам по себе гипо-
тиреоз может вызвать развитие гиперлипидемии
II типа. По мере нарастания явлений гипотиреоза
нарастает и уровень холестерина сыворотки.
Нефротический синдром обычно проявля-
ется повышением уровня ТГ и общего холе-
стерина вследствие увеличения содержания
ЛПОНП и ЛПНП, то есть развивается нарушение
липидного обмена ПЬ типа. Эти патологические от-
клонения прямо связаны с повышением синтеза
липидов в печени. Тяжесть нарушений липидного
обмена прямо пропорциональна степени гипоаль-
буминемии и протеинурии.
Семейная гиперхолестеринемия (СГХ)
может существовать в двух формах, харак-
теризующихся двумя различными типами
гиперлипидемии — Па и ПЬ. При типе Па повы-
шается уровень холестерина ЛПНП, в то время
как ТГ остаются в пределах нормы. При типе ПЬ
повышаются холестерин ЛПНП и ТГ (в первую
очередь ТГ ЛПОНП). Оба эти расстройства со-
провождаются появлением сухожильных ксантом,
ксантелазмы, ранним развитием ишемической бо-
лезни сердца и атеросклеротических поражений
периферических сосудов. Приблизительно у двух
третей гетерозиготных больных на определенном
13
14
15
234
Эндокринные расстройства
Гиперлипидемия
этапе жизни появляются туберозные или сухо-
жильные ксантомы. Уровень холестерина сыво-
ротки у этих больных обычно колеблется от 300
до 500 мг/дл. У гомозигот уровень холестерина
находится в пределах между 600 и 1200 мг/дл.
Для гомозигот характерно развитие ксантом на
конечностях, ягодицах, коленях и ладонях, а так-
же раннее наступление атеросклероза.
(Продолжение.
Начало на-----
стр. 233)
Повышение уровня ТГ,
6 ЛПОНП (300-1000 мг/дл),
повышение уровня
холестерина
Выявить причины
вторичной
гиперлипидемии
Причины вторичной
гиперлипидемии
выявлены
i-Ожирение
Ппмрм приплети
7 — 1 |риим JioKdpuiD
Вторичная гиперлипидемия -Системная красная волчанка -Сахарный диабет -Уремия/Диализ -Дисгаммаглобулинемия -Повышенный глюкогенез
^Липодистрофия
Причины вторичной
гиперлипидемии -Первичная гиперлипидемия IV типа
отсутствуют
-Стероиды
-Алкоголь
-Эстрогены
-Тиазиды
- Бетаблокаторы
-Изотретиноин
8 г Семейная гипертриглицеридемия
9*- Сочетанная семейная гиперлипидемия
Повышены ТГ, ЛПОНП,
ЛПНП и холестерин
Выявить причины
вторичной
гиперлипидемии
Причины вторичной
гиперлипидемии —Вторичная гиперлипидемия-!-^-[
выявлены
13 .-Гипотиреоз
14 -Нефротический синдром
-Дисгаммаглобулинемия
-Синдром Кушинга
Причины вторичной
гиперлипидемии
отсутствуют
„ 15.-Семейная гиперхолестеринемия
Первичная гиперлипидемия Пб типа--[.Сочетанная семейная гиперлипидемия
235
Эндокринные расстройства
Гиперлипидемия
1
Гипогликемия
Гипогликемия может быть симптомом или
“диагнозом”, о котором сообщает больной,
может быть обнаружена при рутинном ис-
следовании крови на сахар или может быть запо-
дозрена на основании определенной группы при-
знаков и симптомов, о которых сообщает больной.
Гипогликемия определяется как уровень глюкозы
крови ниже 50 мг/дл (2,8 ммоль/л), однако гипогли-
кемию следует диагностировать у больного с любым
низким уровнем сахара крови в случае развития
соответствующих симптомов. Все больные с уров-
нем сахара крови ниже 50 мг/дл должны быть об-
следованы вне зависимости от того, имеются ли
у них симптомы гипогликемии или нет.
Если низкий уровень сахара крови обнару-
живается случайно, то при отсутствии сим-
птомов гипогликемия может оказаться
артефактом. Избыточное число лейкоцитов или
эритроцитов в крови может оказаться причиной за-
ниженного результата анализа крови на сахар, хотя
в действительности содержание глюкозы в плазме
является нормальным.
У некоторых больных может иметь место
бессимптомная гипогликемия, не являю-
щаяся артефактом (см. пункт 2). У этих
больных однако могут наблюдаться либо малоза-
метные симптомы, которые трудно распознать,
либо длительно существующая гипогликемия, к ко-
торой больной адаптировался.
Поскольку клиническая картина гипогли-
кемии неспецифична, то клинически выра-
женная гипогликемия должна быть под-
тверждена измерением уровня глюкозы крови в тот
момент, когда отмечаются ей симптомы. К симпто-
мам гипогликемии относятся беспокойство,
сердцебиение, головная боль, нечеткость зрения,
раздражительность, слабость, потливость, нер-
возность, головокружение, повышенная утомляе-
мость, чувство голода и парестезии. Некоторые
симптомы возникают вследствие выброса в кровь
адреналина в ответ на адренергическую стимуля-
цию, обусловленную гипогликемией (например
сердцебиение, повышенная нервозность). Другие
симптомы обусловлены нехваткой глюкозы в нерв-
2
3
4
5
ной ткани (например головная боль, спутаность
сознания, смазанная речь). Прежде чем продол-
жать обследование больного с гипогликемией, не-
обходимо исключить триаду Уиппла и подтвер-
дить лабораторными данными, что у больного
клиническая симптоматика развивается на фоне
сниженного уровня глюкозы крови и купируется
после введения глюкозы или приема пищи.
В большинстве случаев гипогликемия раз-
вивается у больных сахарным диабетом,
принимающих пероральные сахароснижаю-
щие препараты или получающих инсулин в инъек-
циях. У таких больных самой распространенной
причиной гипогликемии является введение ги-
погликемизирующего препарата без достаточного
приема углеводов. Другими причинами развития
гипогликемии у таких больных могут быть непра-
вильно подобранная доза сахароснижающего
препарата (передозировка), большая физическая
нагрузка, потребление алкоголя и прием лекарств,
потенцирующих гипогликемию. К самым распро-
страненным лекарствам, потенцирующим действие
препаратов сульфонилмолчевины, относятся барби-
тураты, салицилаты, сульфаниламиды и тиазиды.
Следует обратить особое внимание на 0-блокаторы
(например пропранолол), которые нивелируют ад-
ренергический ответ на гипогликемию. При назна-
чении p-блокаторов больным диабетом, следова-
тельно, возникает опасность того, что самые ранние
признаки гипогликемии останутся нераспознанны-
ми. Иногда гипогликемия может развиться от прие-
ма перорального антидиабетического препарата, от-
пущенного по ошибке вместо другого лекарства.
Вместо распространенного теста на толе-
рантность к глюкозе можно провести тест
на толерантность к пище, для чего исполь-
зуют стандартный набор твердых или жидких
пищевых продуктов. Если подтвердить лаборатор-
ными данными гипогликемию не представляется
возможным, то очень важно принять во внимание
другие вероятные причины появления симптомов.
Поскольку подобные адренергические реакции
могут иметь место при многих эмоциональных
и психиатрических расстройствах, то очень важно
зафиксировать истинную гипогликемию, прежде
чем продолжить обследование больного. Стимули-
6
рованная приемом пищи гипогликемия, называемая
также реактивной гипогликемией, обычно сопрово-
ждается выраженными адренергическими симпто-
мами. Напротив, гипогликемия, обусловленная голо-
данием, обычно сопровождается признаками голода-
ния нервной системы (вследствие нехватки глюкозы
для питания нервных клеток) (см. пункт 4).
Послеобеденная гипогликемия (после
проведения теста толерантности к пище),
купирующаяся спонтанно, считается реак-
тивной (или стимулированой пищей) гипоглике-
мией. Реактивная гипогликемия может развиться
вследствие демпинг-синдрома или представляет
собой состояние, предшествующее манифестации
сахарного диабета. Демпинг-синдром встречается
после гастрэктомии. Гипогликемия в этом случае
развивается вследствие быстрого поступления пищи
в тонкий кишечник, что приводит к повышенной
секреции инсулина и к гипогликемии. Очень редко
встречается идиопатическая реактивная гипоглике-
мия. Симптомы появляются через несколько ча-
сов после приема пищи и разрешаются спонтанно.
У таких больных, возможно, имеет место состоя-
ние, предшествующее манифестации диабета, или
явный инсулиннезависимый диабет.
Если после введения глюкозы гипоглике-
мия не купируется и сахар крови не возвра-
щается к норме, то следует подумать о серьез-
ном заболевании, лежащем в основе гипогликемии.
Для выявления инсулин-секретирующей опухоли
проводят тест с семидесятидвухчасовым голодани-
ем. Голодание проводится в контролируемых усло-
виях, то есть в стационаре, и обычно начинается
с вечернего приема пищи с высоким содержанием
глюкозы. Во время проведения пробы больному
разрешается потреблять только воду. В начале про-
бы определяются уровни глюкозы крови, С-пептида
(см. пункт 10) и инсулина. Затем анализы берутся
каждые шесть часов. Если появляются симптомы
гипогликемии, то немедленно с помощью тест-по-
лоски определяется содержание глюкозы в крови,
чтобы убедиться в том, что уровень глюкозы в дей-
ствительно низкий. Потом берутся пробы крови на
инсулин, глюкозу и С-пептид, а тест прекращается.
При проведении семидесятидвухчасовой пробы
с голоданием гипогликемия развивается почти
у 100% больных с инсуломами.
8
236
Эндокринные расстройства
Гипогликемия
Симптомы отсутствуй 2 Г;'°*ная гипогл
глюкоза крови снижена —гНеобъяснимая
--------—। -------3 L Адаптация
2 [-Ложная гипогликемия
Лейкоцитоз
Хронический миелоидный лейкоз
Истинная полицитемия (эритремия)
Анамнестические
данные о приеме
лекарств
5 Прием экзогенных
[-гипогликемизирующих
препаратов
Инсулин
Пероральные антидиабетические препараты -
производные сульфонилмочевины
гАспирин/ацетаминофен
-Пропранолол
-Сульфаниламидные препараты
-Фенотиазины
-Литий
-Хинин
-Дизопирамид
Скрытый прием пероральных
антидиабетических препаратов -
производных сульфонилмочевины
- Этанол
-Лекарства
L Токсины
Собрать
1 анамнез и
Гипогликемия— провести
объективное
обследование
Отсутствие гипогликемии
Другие состояния, сопровождающиеся r-Гипервентиляционный синдром
повышенной симпатической активностью^Тревожность/депрессия/невроз
11
Положительный
результат
скрининга
Проверить действие
пероральных
- гипогликемизирующих
средств
Спонтанно
4 возникающие —
симптомы
Симптомов и
документального
подтверждения
гипогликемии нет
Результат
скрининга
отрицательный
Отсутствие q
анамнестических —
данных о приеме
лекарств
6 Провести тест
толерантности
к пище
г-Тоник (раствор хинина)
7 Реактивная___-Постгастрэктомический синдром
гипогликемия -Ранний диабет
L Идиопатическая
Имеются симптомы
и документальное
подтверждение
гипогликемии
Симптомы
разрешаются
самостоятельно
Симптомы не
разрешаются
9
Снижение гликемии, повышение концентрации инсулина (> 6 мкМЕ/мл) 10 Определить концентрацию С-пептида и выполнить провокационные пробы
Повышение
содержания
- С-пептида,
результаты
провокационных
проб
положительны
12 [-Антитела к инсулину
13 LLИнсулинома
Ьгипертрофиг л
Низкий уровень С-пептида —
Антитела к инсулину
Скрытое введение инсулина
Гипертрофия р-клеток
Антитела к инсулиновым
рецепторам
Повести пробу с
Соотношение
g I семидесятидвухчасовым — - глюкоза/инсулин — 16
|голоданием
в норме
Гипогликемия
отсутствует
Результаты
_ провокационных
проб
отрицательны
Опухоль,
L-исходящая не—’
15 из островков
Забрюшинная
фибросаркома
-Гепатома
- Нейрофибросаркома
- Карциноидные опухоли
-Лимфома
Увеличение
отношения
глюкоза/инсулин
опухоли
[-Продолжительная физическая нагрузка
-Дефицит глюкагона
-Голодание
Другие мезенхимальные
-Гипопитуитаризм/Дефицит АКТГ
. _ w -Болезнь Аддисона
L17 противодействующих—
гормонов -Почечная недостаточность
- Печеночная недостаточность-L Сепсис
Патология
Застойная сердечная
недостаточность
“ Цирроз печени
-Беременность (гипофизарная причина)
L Инсулинорезистентность-
-ГОжирение
LnonnKHCTO3 яичников
237
Эндокринные расстройства
Г ипогликемия
9
10
Гипогликемия (Продолжение)
Инсулинпродуцирующие опухоли не под-
чиняются регуляторным механизмам об-
ратной связи, то есть секреция инсулина
опухолью не подавляется низким содержанием
глюкозы в крови. Лучшим показателем соотноше-
ния глюкозы и инсулина является глюкозо-инсу-
линовое отношение. Отношение концентрации
глюкозы в плазме (мг/дл) к концентрации инсу-
лина (мкМЕ/мл) обычно превышает 2:1. Если ко-
личество эндогенного инсулина возрастает, как
это обычно бывает при инсуломе, то коэффициент
становится меньше 2:1. Возможно, более инфор-
мативным для подтверждения относительной ги-
перинсулинемии является содержание инсулина
в плазме, которое остается неадекватно высоким,
несмотря на гипогликемию. Если уровень со-
держания инсулина в плазме крови превышает
6 мкМЕ/мл, то больному ставится диагноз гипе-
ринсулинемического состояния.
При подозрении на искусственную гипо-
гликемию следует определить содержание
в сыворотке крови С-пептида. С-пептид —
это фрагмент эндогенного проинсулина, отщеп-
ляемый от последнего с образованием активного
инсулина. Если увеличивается секреция эндогенно-
го инсулина, то одновременно и в равных количест-
вах увеличивается образование С-пептида. Таким
образом, если скрытно вводится экзогенный инсу-
лин, то секреция собственного инсулина подавляет-
ся, и одновременно уменьшается содержание в крови
С-пептида. Поскольку инсулин выводится из крово-
тока печенью, а С-пептид почками, то его концентра-
ция в крови увеличивается при почечной недостаточ-
ности. Уровень С-пептида повышается при одновре-
менном существовании почечной недостаточности
и инсуломы. Для выявления инсулин-секретирую-
щей опухоли проводят провокационные пробы.
К этим пробам относятся тест с подавлением секре-
ции С-пептида, тест с внутривенным введением тол-
бутамида и проба с подавлением секреции в/в вве-
дением глюкагона. Тест с подавлением секреции
С-пептида позволяет подтвердить избыточную сек-
рецию инсулина, поскольку отсутствует подавление
секреции С-пептида после в/в введения инсулина.
11
Тест с в/в введением толбутамида проводится
в ходе трехчасового исследования. Больной с инсу-
ломой отвечает на введение толбутамида необычно
сильным снижением уровня глюкозы в плазме. При
проведении этого теста уровень инсулина в плазме
для диагностики определяется редко. Внутривенное
введение глюкагона повышает уровень глюкозы
крови и одновременно приводит к высвобождению
в кровь инсулина. Если пик инсулинового ответа
превышает 130 мкМЕ/мл, то можно говорить об ин-
суломе с вероятностью от 50 до 80%.
Пероральные сахароснижающие средства
(чаще всего производные сульфонилмоче-
вины) могут стимулировать секрецию про-
инсулина, что, естественно, сопровождается повы-
шением концентрации в крови С-пептида. Поэтому
тест на выявление инсуломы окажется бесполез-
ным, если перед исследованием испытуемый тайно
принимал препараты сульфонилмочевины. Таким
образом, прежде чем продолжить исследование с це-
лью выявления локализации опухоли, необходимо
исключить факт приема сахароснижающих ле-
карств. Если имеется подозрение на тайный прием
таких препаратов, то следует определить концентра-
цию сульфонилмочевины в сыворотке крови.
На фоне повторного введения экзогенного
инсулина почти всегда формируются ан-
титела к инсулину, поэтому при подозре-
нии на введение больным экзогенного инсулина
можно также измерить содержание в его крови ан-
тител к инсулину. При этом надо иметь в виду,
что такие антитела иногда образуются у людей,
которые никогда не получали инъекций инсулина.
Инсулинома — редкое заболевание и встре-
чается в популяции с частотой 1:4000. Сред-
ний возраст манифестации болезни — 50
лет; чаще страдают женщины (60%). Инсулинома
может быть составной частью синдрома множест-
венной эндокринной неоплазии первого типа;
в этом случае диагноз как правило ставится на
третьем десятилетии жизни. Большинство инсу-
лином — одиночные доброкачественные опухоли
(80%); однако иногда они могут быть множествен-
ными или злокачественными. Гипогликемия, обу-
словленная инсулиномой, обычно развивается бо-
12
13
14
15
лее чем через пять часов после приема пищи. Диаг-
ноз ставится на основании неадекватно высокого
уровня инсулина в крови на фоне низкого содержа-
ния в ней глюкозы, однако для уточнения диагноза
применяют также ряд провокационных эндокрин-
ных проб (см. пункт 10). Для анатомической лока-
лизации опухоли используют несколько методик,
включая ультразвуковое исследование и ангиогра-
фию поджелудочной железы. Как правило, инсули-
номы — хорошо васкуляризованные опухоли. Если
результаты провокационных тестов оказываются
отрицательными, то следует подумать об опухоли
из неостровковых клеток.
Изредка встречаются больные, в организме
которых продуцируются антитела к рецеп-
торам инсулина. Эти антитела выступают
в роли агонистов инсулина и при взаимодействии
с его рецепторами могут вызывать гипогликемию.
По большей части такие больные страдают инсу-
линрезистентным сахарным диабетом, а наличие
у них антител к инсулиновым рецепторам объясня-
ют сопутствующим аутоиммунным заболеванием.
Гипогликемия может быть обусловлена
различными мезенхимальными опухолями.
Приблизительно 65% таких опухолей лока-
лизуются в животе; из них чаще всего встречается
забрюшинная фибросаркома. Остальные 35% опу-
холей расположены как правило в грудной клетке.
Этиология вызванной опухолями гипогликемии
многофакторна. Из возможных механизмов ее раз-
вития можно назвать высокое потребление глюко-
зы тканью опухоли, нарушение регуляции содер-
жания глюкозы в крови или метастатическое пора-
жение таких эндокринных желез, как надпочечни-
ки. Как правило, при гипогликемиях, вызванных
мезенхимальными опухолями, в крови определяет-
ся сравнительно низкий уровень содержания инсу-
лина и низкая концентрация глюкозы (в отличие
от высокой концентрации инсулина, которая обна-
руживается при инсулин-продуцирующих опухо-
лях). Внепанкреатические опухоли могут также
продуцировать инсулиноподобный фактор роста
(ИФР), который способен вызвать гипогликемию.
К опухолям, способным продуцировать ИФР, от-
носятся фибросаркома, неврилеммома, лейомио-
саркома, мезотелиома и гемангиоперицитома.
238
Эндокринные расстройства
Гипогликемия
—------------------ 2 гЛожная гипогл!
Симптомы отсутствуют, * |
глюкоза крови снижена ~гНеобъяснимая
--------—г--------- 3 L Адаптация
2 [-Ложная гипогликемия
Лейкоцитоз
Хронический миелоидный лейкоз
Истинная полицитемия (эритремия)
Анамнестические
данные о приеме
лекарств
5 Прием экзогенных
г-гипогликемизирующих
препаратов
|- Инсулин
:---- Пероральные антидиабетические препараты -
L производные сульфонилмочевины
Скрытый прием пероральных
антидиабетических препаратов -
производных сульфонилмочевины
Собрать
1 анамнез и
Гипогликемия— провести
объективное
обследование
Спонтанно
4 возникающие —
симптомы
Отсутствие
анамнестических
данных о приеме
лекарств
- Этанол
-Лекарства
LТоксины
I I I I
I I I I
препараты
11
Положительный
результат
скрининга
Отсутствие гипогликемии
Проверить действие
пероральных
- гипогликемизирующих
средств
Другие состояния, сопровождающиеся рГипервентиляционный синдром
повышенной симпатической активностью-ГТревожность/депрессия/невроз
Симптомов и
документального
подтверждения
гипогликемии нет
6[ Провести тест
| толерантности
I к пище
.-Тоник (раствор хинина)
Реактивная___-Постгастрэктомический синдром
гипогликемия -Ранний диабет
L Идиопатическая
Результат
скрининга
отрицательный
Имеются симптомы
и документальное
подтверждение
гипогликемии
Симптомы
разрешаются
самостоятельно
9
Симптомы не
разрешаются
Снижение
гликемии,
повышение
концентрации
инсулина
(> 6 мкМЕ/мл)
10
Определить
концентрацию
С-пептида и
выполнить
провокационные
пробы
Повышение
содержания
С-пептида,
результаты
провокационных
проб
положительны
12
13
Низкий уровень С-пептида —
Антитела к инсулину
Скрытое введение инсулина
Повести пробу с
Соотношение
8 I семидесятидвухчасовым -- глюкоза/инсулин -16
| голоданием
в норме
Гипогликемия
отсутствует
Результаты
_ провокационных
проб
отрицательны
Увеличение
отношения
глюкоза/инсулин
[-Антитела к инсулину
-L Инсулинома
L Гипертрофия р-клеток
Антитела к инсулиновым
рецепторам
Опухоль,
I—исходящая не—_
15 из островков
Забрюшинная
фибросаркома
-Гепатома
- Нейрофибросаркома
-Карциноидные опухоли
-Лимфома
опухоли
[-Продолжительная физическая нагрузка
-Дефицит глюкагона
-Голодание
Другие мезенхимальные
-Гипопитуитаризм/Дефицит АКТГ
, _ w -Болезнь Аддисона
*-17 противодействующих—
гормонов -Почечная недостаточность
-Печеночная недостаточность--LСепсис
Патология
Застойная сердечная
недостаточность
“Цирроз печени
-Беременность (гипофизарная причина)
LMHcynHHope3HCTeHTHOCTb-------[“Ожирение
*-Поликистоз яичников
239
Эндокринные расстройства
Гипогликемия
16
Гипогликемия (Продолжение)
Если в течение семидесятидвухчасового
голодания у больного не развивается лабо-
раторно подтвержденная гипогликемия, то
симптоматика болезни скорее всего обусловлена не
гипогликемией. Инсулинома может не диагности-
роваться у менее чем 2% больных, поскольку у них
не развивается гипогликемия на протяжение всех
семидесяти двух часов пробы с голоданием.
К группе пациентов с неясным диагнозом относят-
ся также лица, не страдающие сахарным диабетом,
но тайно принимающие препараты сульфонилмо-
чевины или делающие себе инъекции инсулина,
которые не могут продолжать симуляцию, нахо-
дясь под наблюдением персонала больницы во вре-
мя проведения пробы с голоданием. Тайный прием
сахароснижающих препаратов и инъекции инсули-
на особенно распространены среди женщин 30-40
лет, работающих в медицинских учреждениях (на-
пример среди медицинских сестер).
В поддержании гомеостаза глюкозы важ-
ную роль играет печень, поэтому заболева-
ния печени и нарушения ее функции явля-
ются частыми причинами гипогликемии. Печень
сохраняет способность поддерживать нормальный
уровень глюкозы крови до тех пор, пока функцио-
нально полноценными остаются хотя бы 20% кле-
ток печеночной паренхимы, однако биохимически
значимая гипогликемия может встречаться при це-
лом ряде заболеваний с первичным или вторичным
вовлечением печени в патологический процесс. На-
пример, гипогликемия при застойной сердечной
недостаточности и сепсисе развиваются, скорее
всего, благодаря вторичному поражению печени.
17
Литература:
Burnett RG: Diagnostic strategies for amenorrhea.
Postgrad Med 87(5):241-250, 1990.
Cox MR, Marshall SG, Spence RAJ: Solitary thyroid
nodule: A prospective evaluation of nuclear scanning
and ultrasonography. Br J Surg 78:90-93, 1991.
Erkkola R, Ruutiainen K: Hirsutism: Definitions and
etiology. Ann Med 22:99-103, 1990.
Fitzpatrick ТВ (ed): Dermatology in General Medi-
cine. 3rd ed. New York, McGraw-Hill, 1987.
Fredrickson DS, Levy RI, Thomas PR, et al.: Dietary
Management of Hyperlipoproteinemia: A Handbook
for Physicians and Dieticians. Bethesda, MD, Na-
tional Heart and Lung Institute, 1974.
Fritz MA, Speroff L: Current concepts of the endo-
crine characteristics of normal menstrual function:
The key to diagnosis and management of menstrual
disorders. Clin Obstet Gynecol 26(3):647-679,1983.
Gold JJ, Josimovich JB (eds): Gynecologic Endocrinol-
ogy. 3rd ed. Hagerstown, MD, Harper & Row, 1980.
Goldman L, Bennett JC (eds.): Cecil Textbook of
Medicine. 21st edn. Philadelphia, WB Saunders,
2000.
Gotto AM, Jones PH, Scott LW: The diagnosis and
management of hyperlipidemia Dis Mon
32(5):245-311, 1986.
Hare JW: Signs and Symptoms in Endocrine and Met-
abolic Disorders. Philadelphia, JB Lippincott, 1986.
Harvey HK: Diagnosis and management of the thy-
roid nodule. Otolaryngol Clin North Am
23(2):303-330, 1990.
Havel RJ (ed): Lipid disorders. Med Clin North Am
66(2): 1982.
Helfand M, Crapo LM: Screening for thyroid disease.
Ann Intern Med 112:840-849, 1990.
Herschman JM: Endocrine Pathophysiology: A Pa-
tient Oriented Approach. Philadelphia, Lea &
Febiger, 1977.
Howanitz PJ, Howanitz JH (eds): Issues in labora-
tory endocrinology. Clin Lab Med 4(4), 1984.
Judd HL: Endocrinology of polycystic ovarian dis-
ease. Clin Obstet Gynecol 21(1):99-114, 1978.
Kaplan MM, Larsen PR (eds): Thyroid disease. Med
Clin North Am 69, 1985.
Keller PJ: Hormonal Disorders in Gynecology. New
York, Springer-Verlag, 1981.
Kohler PO (cd): Clinical Endocrinology. New York,
John Wiley & Sons, 1986.
Malo JW, Bezdicek BJ: Secondary amenorrhea. Post-
grad Med 79(3):86-95, 1986.
Margolis S: Diagnosis and management of abnormal
plasma lipids. J Clin Endocrinol Metab 70(4):821-825,
1990.
Mavroudis K: Clinical syndromes of secondary
amenorrhea. Ann N Y Acad Sci 816:241-249, 1997.
McFarland KF: A clinical approach to amenorrhea. J
S C Med Assoc 81(9):481-483, 1985.
Miller M: Endocrine disorders: New technology allows
quick, accurate diagnosis. Geriatrics 51:52-58, 1996.
Mitchell AJ, Krull EA (eds): Hair disorders.
Dermatol Clin 5(3): 1987.
Nanji AA: Disorders of gonadal function. Clin Lab
Med 4(4):717-728, 1984.
Rifkind BM, Levy RI (eds): Hyperlipidemia: Diagno-
sis and Therapy. New York, Grune & Stratton, 1977.
Rittmaster HS, Loriaux DL: Hirsutism. Ann Intern
Med 106:95-107, 1987.
Toft AD (ed): Hyperthyroidism. Clin Endocrinol
Metab 14(2):1985.
White PC, New MI, Dupont B: Congential adrenal
hyperplasia. N Engl J Med 316:1519-1524, 1987.
Williams ED (ed): Pathology anrl management of
thyroid disease. Clin Endocrinol Metab 10, 1981.
Wong ET, Steffes MW: A fundamental approach to
the diagnosis of diseases of the thyroid gland. Clin
Lab Med 4(4):655-670, 1984.
240
Эндокринные расстройства
Гипогликемия
-z-------------------- 2 гЛожная гипогл!
Симптомы отсутствуют, *
глюкоза крови снижена ~Г Необъяснимая
---------------------- 3 L Адаптация
2 r-Ложная гипогликемия
Лейкоцитоз
Хронический миелоидный лейкоз
Истинная полицитемия (эритремия)
Анамнестические
данные о приеме
лекарств
5 Прием экзогенных
[-гипогликемизирующих-
препаратов
- Этанол
-Лекарства
Токсины
Собрать
1 анамнез и
Гипогликемия— провести
объективное
обследование
|- Инсулин
:--- Пероральные антидиабетические препараты
u производные сульфонилмочевины
[-Аспирин/ацетаминофен
-Пропранолол
-Сульфаниламидные препараты
-Фенотиазины
-Литий
-Хинин
-Дизопирамид
Скрытый прием пероральных
антидиабетических препаратов -
производных сульфонилмочевины
11
Положительный
результат
скрининга
Отсутствие гипогликемии
Проверить действие
пероральных
- гипогликемизирующих
средств
Спонтанно
4 возникающие —
симптомы
Отсутствие
анамнестических
данных о приеме
лекарств
Другие состояния, сопровождающиеся рГипервентиляционный синдром
повышенной симпатической активность15-ГТревожность/депрессия/невроз
Симптомов и
документального
подтверждения
гипогликемии нет
6[ Провести тест
I толерантности
I к пище
.-Тоник (раствор хинина)
7 Реактивная___-Постгастрэктомический синдром
гипогликемия -Ранний диабет
Результат
скрининга
отрицательный
Имеются симптомы
и документальное
подтверждение
гипогликемии
Симптомы
разрешаются
самостоятельно
Симптомы не
разрешаются
L Идиопатическая
9
Снижение гликемии, повышение концентрации инсулина (> 6 мкМЕ/мл) 10 Определить концентрацию С-пептида и выполнить провокационные пробы
Повышение
содержания
- С-пептида,
результаты
провокационных
проб
положительны
12 [-Антитела к инсулину
13 Ц-Инсулинома
Ьгипертрофиг п
Низкий уровень С-пептида —
Антитела к инсулину
Скрытое введение инсулина
Гипертрофия р-клеток
Антитела к инсулиновым
рецепторам
Повести пробу с
Соотношение
8 I семидесятидвухчасовым -- глюкоза/инсулин -16
|голоданием
в норме
Гипогликемия
отсутствует
Результаты
_ провокационных
проб
отрицательны
Забрюшинная
фибросаркома
Опухоль,
—исходящая не—
15 из островков
-Гепатома
- Нейрофибросаркома
- Карциноидные опухоли
'-Лимфома
Увеличение
отношения
глюкоза/инсулин
опухоли
[-Продолжительная физическая нагрузка
-Дефицит глюкагона
-Голодание
Другие мезенхимальные
-Гипопитуитаризм/Дефицит АКТГ
w -Болезнь Аддисона
I- ^противодействующих—
гормонов -Почечная недостаточность
- Печеночная недостаточность-L Сепсис
Патология
Застойная сердечная
недостаточность
~ Цирроз печени
-Беременность (гипофизарная причина)
^-Инсулинорезистентность------ГОжирение
-Поликистоз яичников
241
Эндокринные расстройства
Г ипогликемия
10
Болезни кожи
Клиническая картина
Зуд Г еморрагическая сыпь
Волдыри Алопеция
1
2
Клиническая картина
Зуд
Зуд представляет собой ощущение раздра-
жения кожи, вызывающее потребность ее
расчесывать. Это один из наиболее частых
симптомов в дерматологии. В большинстве случаев
в основе зуда лежат болезни кожи. Генерализован-
ный зуд может быть обусловлен распространенным
заболеванием кожи. В отсутствие болезней кожи
зуд может быть проявлением внутренних заболева-
ний. В этом случае зуд обычно генерализованный.
Однако при сахарном диабете и болезнях печени
с холестазом зуд может быть локализованным.
Исключить болезни кожи у лиц с зудом
помогает осмотр кожных покровов. При
этом следует учитывать, что зуд сам может
приводить к возникновению вторичных морфоло-
гических элементов сыпи, включая экскориации
и лихенизацию. Поэтому вторичные морфологи-
ческие элементы следует отличать от первичных.
Выраженным зудом в сочетании с сыпью в локте-
вых и подколенных ямках проявляется диффуз-
ный нейродермит. Генерализованный зуд чаще
всего обусловлен сухостью кожи. Поэтому при ге-
нерализованном зуде назначают смягчающие
кожу средства и кортикостероиды для местного
применения, не дожидаясь результатов обследова-
ния. Зуд с упорным течением в отсутствие высы-
паний требует дальнейшего обследования, вклю-
чающего подробный анамнез, физикальное иссле-
дование и ряд дополнительных исследований. Из
последних назначают общий анализ крови, биохи-
мические показатели функции печени, биохими-
ческий анализ крови, исследование функции щи-
3
4
5
6
товидной железы, общий анализ мочи и обзорную
рентгенографию грудной клетки.
Зуд может быть проявлением злокачест-
венного новообразования, чаще всего рака
поджелудочной железы или желудка. В ос-
нове зуда могут лежать неврологические расстрой-
ства. В этом случае диагностике помогает невроло-
гическое исследование. Приступообразный зуд на-
блюдают при рассеянном склерозе. Выраженный
зуд ноздрей сопровождает опухоль лобных долей
головного мозга.
Зуд в области спины Notalgia paresthetica
представляет собой вариант перифериче-
ской нейропатии, который характеризует-
ся зудом медиальнее лопаток.
Хроническая почечная недостаточность —
наиболее частая причина зуда, в отсутствие
болезний кожи. На зуд жалуются 90% лиц
с хронической почечной недостаточностью, находя-
щихся на гемодиализе. Почти у 50% этих больных
зуд наблюдают во время и после гемодиализа. При-
чина такого зуда окончательно не выяснена. Воз-
можно, он обусловлен вторичным гиперпаратирео-
зом или повышением концентрации в крови фосфо-
ра и магния. После снижения уровня фосфора
в крови зуд уменьшается.
Болезни печени с холестазом часто сопро-
вождаются генерализованным зудом. При
этом зуд может предшествовать другим
симптомам заболевания. Сначала зуд может быть
локализованным (кисти, стопы, места сдавления
кожи) и усиливаться ночью. Такой зуд объясняют
отложением в коже желчных кислот. Однако вы-
раженность зуда не находится в прямой зависимо-
сти от концентрации желчных кислот в крови. Зуд
наблюдают при холестазе беременных, который
возникает в последнем триместре беременности
и разрешается после родов. У женщин, перенес-
ших холестаз беременных, высок риск желтухи
и зуда при приеме пероральных контрацептивов.
Первичный билиарный цирроз — заболевание не-
известной этиологии, характеризующееся про-
грессирующей деструкцией мелких внутрипочеч-
ных желчных протоков. Скорее всего, в основе
заболеваний лежат аутоимунные процессы. Чаще
всего первичный билиарный цирроз наблюдают
у женщин. Зуд может быть первым признаком
этого заболевания. Диагностика основана на вы-
явлении гепатомегалии, изменениях биохимиче-
ских показателей функции печени. Первичный
билиарный цирроз может возникнуть во время
беременности. При этом в отличие от холестаза
беременных зуд сохраняется после родов.
Зуд может быть связан с железодефицит-
ной анемией. При леченияи анемии он ис-
чезает. Зуд наблюдают у 15-50% больных
эритремией. При смене температуры (например,
после горячей ванны) зуд усиливается. Часто зуд
наблюдают у больных лейкозами.
Лимфогранулематоз в 6% случаев прояв-
ляется генерализованным зудом в отсут-
ствие других симптомов. Неизвестно, яв-
ляется ли зуд при лимфогранулематозе плохим
прогностическим фактором, однако его относят
к критериям лимфогранулематоза категории В.
При лимфогранулематозе зуд обычно начинается
с ног и сопровождается ощущением жжения.
Генерализованный зуд беспокоит пример-
но 8% больных тиреотоксикозом. Он про-
ходит при лечении основного заболевания.
Зуд, ассоциирующийся с гипотиреозом, обуслов-
лен сухостью кожи.
Генерализованный зуд при сахарном диабе-
те встречается нечасто — примерно в 3%
случаев. При этом выраженность зуда не оп-
ределяется тяжестью основного заболевания. Больных
сахарным диабетом чаще всего беспокоит локализо-
ванный зуд, который обычно связан с вторичной
грибковой инфекцией кожи и слизистых (напри-
мер кандидоз паховых складок).
8
9
10
242
Болезни кожи
Зуд
Чесотка
Педикулез
Ксероз
-Паразиты -------------
-Диффузный нейродермит
-Крапивница г Абсцесс мозга
-Фолликулит -Герпетиформный дерматит [-Инфекция k Giardia •-ВИЧ-инфекция
-Буллезный пемфигоид -Психические расстройства г Расстройства пищевого поведения —L Стресс ьБред
Наличие типичных “ поражений кожи _ Первичные кожные заболевания -Потница -Псориаз
-Грибовидный микоз -Красный плоский лишай -Простой хронический лишай Прием ^лекарственных— средств .-Повышенная чувствительность —[-Наркомания •-Прием амфетаминов
-Аллергический дерматит
-Укусы членистоногих
-Узловатая почесуха
•-Психогенный дерматит
1
Кожный зуд
Осмотр
кожи
Изменения
лабораторных
показателей
r-Рак поджелудочной железы (глюкагонома)
-Злокачественные—кРак желудка
опухоли ьРак молочной железы
г Поражения ЦНС
,, ~ Инсульты
-Неврологические-----------Рассеянный склероз
расстройства 4 _ боли в спине с парестезией
„ L Депрессия
•-Карциноидныи синдром
Повышение уровня
азота мочевины крови
2 Отсутствие высыпаний Общий анализ крови, биохимические показатели функции печени, биохимический анализ крови, исследование функции щитовидной железы, общий анализ мочи, обзорная рентгенография грудной клетки
-| Диспротеинемия [
Изменения
биохимических
показателей
функции печени
— 5 Уремия/почечная недостаточность кокаин
Обусловленная приемом------------------L Пероральные контрацептивы
лекарственных препаратов Ьхлорпропамид
6 Обструкция ___-Первичный билиарный цирроз
желчных путей -Обструкция внепеченочных желчных протоков
*-Внутрипеченочный холестаз беременных
Изменения в общем анализе крови Микроцитарная/железодефицитная анемия Лейкоз •- Эритремия
Увеличение 8
периферических лимфоузлов —Лимфома
Лимфогранулематоз
Неходжкинские лимфомы
Грибовидный микоз/синдром Сезари
Миеломная болезнь
. Нарушение функции |-Т иреотоксикоз/гипертиреоз
щитовидной железы '-Гипотиреоз
— 10 Сахарный диабет
Повышение
сахара в крови
243
Болезни кожи
Зуд
1
Волдыри
Волдыри — это отечные папулы или бляш-
ки розового цвета с четкими границами, ко-
торые сопровождаются выраженным зудом.
Волдыри при крапивнице недолговечны и обычно
исчезают в течение 6 ч. Волдыри, существующие
более 24 ч, характерны для отека Квинке, лекарст-
венной крапивницы и аллергических васкулитов
кожи. Отек Квинке отличается от крапивницы оте-
ком более глубоких слоев дермы и отеком слизи-
стых. Оба заболевания обусловлены дегрануляци-
ей тучных клеток, в результате которой высвобож-
дается гистамин и факторы хемотаксиса.
Крапивницу делят на острую и хрониче-
скую. При крапивнице с неизвестной при-
чиной в углубленном обследовании нет
необходимости, так как заболевание обычно само-
стоятельно разрешается в течение нескольких ме-
сяцев. Однако при сочетании крапивницы с дру-
гими симптомами, такими как лихорадка и арт-
ралгия, показано дальнейшее обследование. Оно
необходимо при хронической крапивнице (более
6-8 нед). Причину острой и хронической крапив-
ницы выявляют редко. Хроническая крапивница
в 70% случаев является идиопатической.
В 5% случаев введения рентгеноконтраст-
ных веществ возникает крапивница. Кра-
пивницу могут вызывать опиоиды и анти-
биотики. Патогенез лекарственной крапивницы сво-
дится к дегрануляции тучных клеток и базофилов.
Крапивница может быть обусловлена НПВС (вклю-
чая аспирин), азокрасителями, солями бензойной
кислоты и тиазидами. При этом патогенез крапив-
ницы, вызванной упомянутыми веществами, окон-
чательно не выяснен. Аспирин может ухудшать те-
чение хронической крапивницы, вызванной други-
ми причинами.
Контактная крапивница развивается при
соприкосновении с определенными веще-
ствами, включая химические вещества,
крапиву и волоски на теле членистоногих.
Сывороточная болезнь проявляется лихо-
радкой, волдырями, увеличением перифери-
ческих лимфоузлов, артралгией и миалгией.
2
3
4
5
6
8
Волдыри выявляют в 70% случаев сывороточной
болезни. Заболевание развивается через 1-3 нед по-
сле введения лекарственного препарата, чаще всего
чужеродной сыворотки. В основе сывороточной бо-
лезни лежит васкулит, обусловленный иммуноком-
плексными аллергическими реакциями.
Волдыри могут возникать в продромальной
стадии острого гепатита В. В основе такой
сыпи лежит некротический васкулит, обу-
словленный активацией комплемента.
Существует ряд заболеваний кожи, которые
проявляются волдырями и напоминают кра-
пивницу. Отличить эти заболевания от кра-
пивницы помогает гистологическое исследование.
Отек Квинке характеризуется отеком дермы
и подкожной клетчатки, а также отеком сли-
зистых, например губ. Отек Квинке в отли-
чие от крапивницы длится до 72 ч. В диагностике
отека Квинке помогает определение компонентов
комплемента в сыворотке. Сначала определяют уро-
вень С4. Если уровень С4 низкий, определяют уро-
вень Cl, С2 и СЗ, а также активность ингибитора
С1-эстеразы. Недостаточность ингибитора С1-эсте-
разы свидетельствует о наследственном отеке Квин-
ке, который может представлять угрозу жизни. Низ-
кий уровень Clq наблюдают при паранеопластиче-
ском синдроме, протекающем с отеком Квинке.
Волдыри, которые сохраняются длитель-
ное время, наблюдают при аллергических
васкулитах кожи. При этом возможны арт-
ралгия, артрит, гломерулонефрит и боль в животе.
Пигментная крапивница — это кожное про-
явление мастоцитоза. Пигментная крапив-
ница обусловлена накоплением тучных
клеток в коже. Заболевание проявляется желтова-
то-коричневыми папулами. При растирании папул
на их месте возникают волдыри, что обусловлено
дегрануляцией тучных клеток. Биопсия очага пора-
жения выявляет скопления тучных клеток в дерме.
Крапивницу, вызванную надавливанием,
делят на немедленную (возникает через не-
сколько минут после надавливания) и за-
медленную (возникает через 4-6 ч после длитель-
ного надавливания). В диагностике замедленной
9
10
11
12
13
крапивницы от давления помогает локализация
высыпаний — на плечах после ношения рюкзака
или сумки на ремне, на кистях после физической
работы и на стопах после бега.
Холодовая крапивница возникает после
употребления холодной пищи или жидко-
сти. Заболевание может сопровождаться го-
ловной болью, головокружением и удушьем. Выде-
ляют приобретенную и наследственную холодовую
крапивницу. Последняя передается по аутосом-
но-доминантному типу. Менее чем у трети боль-
ных холодовой крапивницей выявляют криогло-
булины, включая холодовые агглютинины.
Солнечная крапивница возникает под дей-
ствием солнечного света или искусствен-
ных источников ультрафиолетового излу-
чения. В диагностике помогает локализация сыпи
на открытых участках тела. Солнечная крапивни-
ца может быть проявлением СКВ, эритропоэтиче-
ской протопорфирии и лекарственной фотосенси-
билизации.
Тепловая крапивница возникает при воз-
действии на кожу тепла. Заболевание встре-
чается редко.
Роль пищевых продуктов в патогенезе кра-
пивницы сложно оценить. Наиболее часто
крапивница связана с употреблением клуб-
ники, моллюсков, орехов, рыбы и яиц. При подоз-
рении на пищевые продукты показана гипоаллер-
генная диета.
Если причину хронической крапивницы ус-
тановить не удалось, ее называют идиопати-
ческой. Роль пищевых продуктов и инфек-
ции оценить сложно из-за того, что крапивница
может быть обусловлена несколькими факторами
одновременно. Иногда хроническая крапивница
служит проявлением злокачественного новообра-
зования. Течение хронической крапивницы не-
предсказуемо. В большинстве случаев она разре-
шается в течение 3-6 мес.
16
244
Болезни кожи
Волдыри
|-Кариес
-Атопический диатез
-Сенсибилизация к лекарствам
-Контактная крапивница
3
______________ 4
—_Пгтпяа ______________hРеакция при переливании крови
менее 6 недель! КраПивница 5 "Сывороточная болезнь
6 -Острый гепатит В
- Идиопатическая
-Инфекции верхних дыхательных путей/синусит
-Мононуклеоз
LПищевые продукты
Длительность
1 2 Собрать анамнез
Волдыри — и провести
объективное
обследование
гОрехи
^Моллюски
Гельминтозы
Выявлены
глисты
-Системная красная волчанке
-Подострая кожная красная волчанка
-Синдром Шегрена
-Смешанное заболевание соединительной ткани
^-Аутоиммунный тиреоидит
Длительность
более 6 недель крапивница
Хроническая j Исследование
—"стула на наличие
яиц глистов
Патологические
изменения
Глисты не
выявлены
Определение
антинуклеарных
антител, антител
к экстрагируемым
ядерным антигенам,
ревматоидного
фактора,
антитиреоидных
антител
8 [-Ангионевротический отек (отек Квинке)
-Полиморфная экссудативная эритема
-Васкулит
------------Буллезный пемфигоид
-Кольцевидные эритемы
9 -Аллергические васкулиты кожи
10 *-Пигментная крапивница
Болезни кожи,
7 проявляющиеся
волдырями
|Норма|
Выявлены
гистологические
изменения
Выполнить
биопсию
г Эмоциональный стресс
Скрытое
- злокачественное
новообразование
Отсутствие
гистологических
изменений
-Уртикарный дермографизм
11 -Волдыри, вызванные надавливанием
Волдыри, вызванные 12 -Холодовая крапивница
воздействием-------13 -Солнечная крапивница
физических факторов -Холинергическая крапивница
14 -Тепловая крапивница
15 - Пищевые продукты Цквагенная крапивница
16 L Идиопатическая крапивница
245
Болезни кожи
Волдыри
1
2
3
Геморрагическая сыпь
Геморрагическая сыпь наблюдается при вы-
ходе эритроцитов за пределы сосудов. Мел-
кие (диаметр менее 3 мм) геморрагические
пятна называют петехиями, крупные (диаметр более
3 мм) — экхимозами. Причинами геморрагической
сыпи могут быть тромбоцитопения, тромбоцитопа-
тия, дефицит факторов свертывания, воспалитель-
ные и невоспалительные изменения сосудов. При
сниженном количестве тромбоцитов наиболее веро-
ятной причиной геморрагической сыпи служит
тромбоцитопения (см. соответствующий раздел).
При нормальном количестве тромбоцитов
и нормальной коагулограмме следует опре-
делить время кровотечения для исключе-
ния тромбоцитопатии. Последнюю часто наблюда-
ют при уремии. Тромбоцитопатия лежит в основе
геморрагической сыпи, сопровождающей диспро-
теинемию (например, макроглобулинемия Вальден-
стрема). Причиной геморрагической сыпи при мие-
ломной болезни также является тромбоцитопатия.
В отсутствие тромбоцитопении и тромбо-
цитопатии геморрагическая сыпь может
быть обусловлена изменениями сосудов.
Изменения сосудов бывают воспалительные (вас-
кулиты) или невоспалительные (атрофия перива-
скулярной соединительной ткани при старческой
пурпуре). Диагностика старческой и стероидной
пурпуры основана на анамнезе и клинической
картине, и обычно не требует биопсии. Старческая
пурпура чаще всего локализуется на открытых
участках тела (например тыльная поверхность
кистей и предплечий). Развитию старческой пур-
пуры способствует ежедневный прием аспирина.
Биопсия очагов поражения при сенильной
пурпуре, стероидной пурпуре, травмах
и синдроме Гард пера-Даймонда не выявля-
ет патологических изменений за исключением вы-
хода эритроцитов за пределы сосудов. Синдром
Гарднера-Даймонда обусловлен аутосенсибилиза-
цией к эритроцитам. Предполагают, что такая ауто-
сенсибилизация возникает в результате травм кожи,
которые больной наносит сам себе.
5
Наследственная геморрагическая телеанги-
эктазия (болезнь Ослера-Вебера-Ран дю)
представляет собой наследственное заболе-
вание с аутосомно-доминантным типом наследова-
ния. В основе заболевания лежит порок развития
сосудов дермы и собственной пластинки слизи-
стой с образованием патологических артериове-
нозных сообщений. Геморрагическая сыпь обычно
представлена множественными телеангиэктазия-
ми на коже и слизистых и обусловлена повышен-
ной ранимостью сосудов. Характерна кровоточи-
вость слизистых, включая желудочно-кишечные
кровотечения.
6
Геморрагическая сыпь при амилоидозе обу-
словлена повышенной ранимостью сосудов
в результате отложения амилоида в стенке
сосудов и вокруг нее. Сыпь часто локализована во-
круг глаз. Она возникает после незначительных
травм кожи (симптом щипка).
Геморрагическую сыпь наблюдают при ал-
лергических васкулитах кожи. В основе
этих васкулитов лежат иммунокомплекс-
ные аллергические реакции. Сыпь чаще всего
представлена пальпируемой пурпурой. Гистологи-
чески выявляют так называемый лейкоцитокла-
стический васкулит. К аллергическим васкулитам
кожи относят болезнь Шенлейна-Геноха.
8
Одной из причин аллергических васкули-
тов кожи являются лекарственные средст-
ва. Аллергические васкулиты кожи могут
возникать при приеме аллопуринола, тиазидных
9
10
11
12
диуретиков, сульфаниламидов, хинидина, фени-
тоина, НПВС, тетрациклина, пенициллина, циме-
тидина и кето коназола.
Другой причиной пальпируемой пурпуры
служит септическая эмболия. Септическая
эмболия может быть обусловлена различ-
ными бактериями, но чаще всего грамотринатель-
ными кокками (менингококки, гонококки) и рик-
кетсиями. При биопсии выявляют тромбы в кро-
веносных сосудах.
Болезнь Шенлейна-Геноха проявляется пе-
техиями и пальпируемой пурпурой в соче-
тании с артралгией, болью в животе, меле-
ной, гематурией, иногда одышкой и инфильтратами
легких. Поражение кожи и внутренних органов обу-
словлено аллергическими реакциями, вызванными
IgA-иммунными комплексами.
Криоглобулины при смешанной криогло-
булинемии состоят из двух иммуноглобу-
линов (чаще всего IgG-IgM). Смешанной
криоглобулинемией сопровождается ряд аутоим-
мунных заболеваний — синдром Шегрена, ревма-
тоидный артрит и СКВ. При биопсии иногда вы-
являют лейкоцитокластический васкулит.
Гранулематоз Вегенера — системный вас-
кулит, характеризующийся триадой кли-
нических признаков (поражение верхних
дыхательных путей, легких и почек) и триадой
морфологических признаков (некротические гра-
нулемы верхних дыхательных путей и легких, вас-
кулит с поражением артерий и вен, гломерулит).
Сыпь при этом заболевании проявляется в виде
пальпируемой пурпуры, папул и язв. Поражение
кожи наблюдают у 25% больных на ранних стади-
ях и у половины больных на более поздних стади-
ях заболевания.
246
Болезни кожи
Геморрагическая сыпь
•Т ромбоцитопатии
см. стр. 138
Количество
тромбоцитов в норме
(>100 000/мм3)
1 Определить количество
Геморрагическая— тромбоцитов,
сыпь сделать коагулограмму
Время
кровотечения
больше нормы
(>10 мин)
2 Определить
— время
кровотечения
Время _________(
3 кровотечения ।
нормальное <
Количество
- тромбоцитов снижено
(<100 000/мм3)
4
-Синдром Элерса-Данло (тип IV)
-Стероидная пурпура
-Старческая пурпура
-Травма
LПсихогенная (синдром Гарднера-Даймонда)
Г истологические
изменения
отсутствуют
Пурпура,
связанная с
изменениями
сосудов
Провести
биопсию
Выявлена
патология
г Цинга
Тромбоцитопения
см. стр. 192
Наследственная
5 - геморрагическая
телеангиэктазия
I-6 - Амилоидоз
Вызванные
8 Г лекарственными средствами
_ Макроглобулинемия
Вальденстрема
9 -Инфекции
10 -Болезнь Шенлейна-Геноха
-Ревматоидный артрит
-Системная красная волчанка
11 -Смешанная криоглобулинемия
12 - Гранулематоз Вегенера
-Синдром Черджа-Стросса
Выявлены изменения____
коагулограммы --------Коагулопатия
см. стр. 138
L Болезнь Шамберга
7 Лейкоцитокластические____-Уртикарный васкулит
васкулиты иУзелковый периартериит
247
Болезни кожи
Геморрагическая сыпь
1
2
3
Алопеция
Алопецией называют патологическое вы-
падение волос. Под этим термином подра-
зумевают не только поражение волосистой
части головы, но и поражение других участков
тела. Алопеция нс включает повышенную лом-
кость волос. Наиболее частая форма алопеции
у мужчин — андрогенетическая алопеция.
Все формы алопеции делят на две большие
группы — рубцовую и нерубцовую алопе-
цию. Поэтому наличие или отсутствие руб-
цов имеет большое диагностическое значение. При
рубцовой алопеции чаще всего происходит необра-
тимая утрата волос, так как при этом повреждают-
ся или разрушаются волосяные фолликулы.
Рубцовая алопеция может быть обуслов-
лена доброкачественными и злокачествен-
ными опухолями. При этом опухоль часто
выявляют при осмотре, биопсия необходима лишь
для подтверждения диагноза. Иногда опухоль об-
наруживают лишь после биопсии. Метастазы
в кожу встречаются редко, но в 3-8% случаев по-
ражают волосистую часть головы. При этом поло-
вина метастазов в кожу волосистой части головы на
момент биопсии клинически не определяются.
Другой причиной рубцовой алопеции слу-
жат инфекции. При выраженном воспале-
нии возбудителя иногда трудно выявить
при посеве. Некоторые формы дерматофитии во-
лосистой части головы, такие как керион, сопрово-
ждаются выраженными рубцовыми изменениями.
Вирусные инфекции, такие как опоясывающий ли-
шай, приводят к рубцовой алопеции главным обра-
зом из-за вторичной бактериальной инфекции.
Рубцовая алопеция встречается не толь-
ко при дискоидной красной волчанке, но
и при СКВ (правда, редко). Обычно при
СКВ встречается нерубцовая алопеция. Высыпа-
ния при дискоидной красной волчанке характери-
4
5
6
зуются атрофией и телеангиэктазиями. При по-
дозрении на красную волчанку показана биопсия
и иммунофлюоресцентное окрашивание получен-
ного материала.
Отложение муцина в области наружного
корневого влагалища волосяного фолли-
кула при фолликулярном муцинозе приво-
дит как к рубцовой, так и нерубцовой алопеции.
При этом чаще всего встречается нерубцовая ало-
пеция. У 15% больных фолликулярным муцино-
зом старше 40 лет выявляют грибовидный микоз.
Если алопеция обусловлена травмами, био-
псия очагов поражения будет малоинфор-
мативной. В диагностике алопеции, обу-
словленной травмами или действием ионизирую-
щего излучения, помогает анамнез.
Нерубцовая алопеция встречается при ги-
потиреозе, тиреотоксикозе, а также при ги-
пер- и гипопитуитаризме. Алопеция при
этих заболеваниях может быть очаговой или диф-
фузной. Алопеция при гипотиреозе обычно диф-
фузная, часто с выпадением наружной трети бро-
вей. Рост волос восстанавливается при лечении
основного заболевания.
При вторичном или третичном сифилисе
алопеция обычно мелкоочаговая, волосы на
голове напоминают изъеденный молью мех.
Возможно выпадение наружной трети бровей.
Иногда алопеция связана с дефицитом же-
леза.
При СКВ наблюдаются две формы алопе-
ции: рубцовая алопеция на месте “дискоид-
ных” бляшек; нерубцовая алопеция в виде
диффузного выпадения волос на голове. Алопецию
выявляют примерно у 20% больных СКВ.
В отсутствие рубцов диагностика основана
на анамнезе и локализации очагов облысе-
ния. Истощение обычно приводит к диф-
8
9
10
11
12
13
фузной алопеции, что наблюдают у больных, дли-
тельное время получающих неполноценное парен-
теральное питание. В этом случае алопеция может
быть связана с дефицитом цинка, как у больных
энтеропатическим акродерматитом.
При телогеновой алопеции волосяной фол-
ликул слишком быстро переходит из стадии
роста — анагена, в стадию отдыха — телоген.
В результате ежедневные потери волос возрастают
и волосы Moiyr заметно поредеть. В норме около
20% волос находятся в стадии телогена, что приво-
дит к ежедневной потере около 50 волос. Осталь-
ные 80% волос находятся в стадии анагена. Боль-
ных с телогеновой алопецией чаще всего беспокоит
выпадение большого количества волос при расче-
сывании или мытье головы. Заболевание часто
возникает после тяжелого физического или пси-
хического стресса, тяжелого заболевания, высокой
лихорадки, быстрой потери веса. Кроме того, тело-
геновая алопеция может возникнуть после родов,
при отмене пероральных контрацептивов или кор-
тикостероидов для системного применения.
Трихотилломания — это алопеция, возни-
кающая в результате неосознанного вы-
дергивания волос на голове. При этом мо-
жет помочь биопсия, которая выявляет разру-
шенные волосяные фолликулы и кровоизлияния
вокруг волосяных фолликулов. В диагностике
травматической алопеции помогает локализация
и форма очага облысения.
Алопеция может входить в состав ряда на-
следственных синдромов. При этом на-
следственная алопеция не всегда проявля-
ется при рождении. Примером наследственной
алопеции служит прогерия, которая проявляется
прогрессирующим выпадением волос волосистой
части головы, ресниц и бровей в сочетании со
склеродермоподобными изменениями кожи.
14
15
248
Болезни кожи
Алопеция
изменения
3 i-Злокачественная опухоль-
Выявлены
гистологические F—
изменения
Г
4 - Инфекция—И
1 Li
-Бактериальная
Г рибковая
Протозойная
L Системное заболевание-
1 2
Алопеция----
Собрать анамнез
и провести
объективное
обследование
Отсутствие
гистологических
изменений
Нарушение
g функции
щитовидной
железы
-Базальноклеточный рак (склеродермоподобная форма)
-Плоскоклеточный рак
-Метастазы в кожу
-Лимфома
-Опухоли придатков
-Механическая травма
7 -Ожоги
-|равма -Щелочи и кислоты
— l-Ионизирующее излучение
*-Наследственные заболевания
5|-Дискоидная красная волчанка
-Саркоидоз
-Плоский лишай
-Системная склеродермия/кольцевидная
— (очаговая) склеродермия
-Ограниченная склеродермия
-Склероатрофический лишай
-Диабетический липоидный некробиоз
6 -Фолликулярный муциноз
-Келоидные угри
-Псевдопелада
-Эпилирующий фолликулит
-Амилоидоз
-Абсцедирующий перифолликулит Гоффмана
LПузырные дерматозы
Г ипертиреоз
Отсутствие j Исследовать функцию
рубцовых ~ -| щИТовидной железы
изменении!
Положительные
серологические
реакции
на сифилис
----9 Сифилис
Нормальная
функция
щитовидной
железы
Определить серологические
реакции на сифилис
Низкий
уровень —10 Дефицит железа
железа
11 Системная красная волчанка
Отрицательные
серологические
реакции
на сифилис
Определение
уровня железа
Нормальный уровень железа
Голодание
Высокий уровень
антинуклеарных
антител________
I - iz
Определение антинуклеарных 13
антител 14
I
Нормальный 15
уровень 16
антинуклеарных 17
антител 18
Дефицит _
"питательных веществ Дефицит цинка
-Телогеновая алопеция
[-Трихотилломания
L-Травматическая алопеция
-Наследственные синдромы
Прием лекарственных средств
•Очаговая алопеция
-Андрогенетическая алопеция
-Травма
249
Болезни кожи
Алопеция
16
Алопеция (Продолжение)
Частой причиной нерубцовой алопеции
является прием лекарственных средств.
Типичный пример — анагеновая алопеция
у лиц, получающих химиотерапию. Цитостатики,
такие как циклофосфамид, метотрексат и актино-
мицин нарушают деление клеток волосяных фол-
ликулов, находящихся в стадии анагена. Наи-
большая часть волос волосистой части головы
находится в стадии анагена. Поэтому при химиоте-
рапии поражается преимущественно волосистая
часть головы. Анагеновая алопеция при химиоте-
рапии характеризуется быстрым и диффузным
выпадением волос. Однако при отмене препарата
рост волос восстанавливается. Другие препараты,
вызывающие алопецию, включают гепарин, вар-
фарин, витамин А, пропранолол, леводопа, препа-
раты лития и изотретиноин.
Очень распространенной формой нерубцо-
вой алопеции служит очаговая алопеция.
Эта форма алопеции характеризуется кол-
бовидным расширением проксимальной части об-
ломанных волос (симптом восклицательного зна-
ка). Тяжесть очаговой алопеции может быть раз-
личной: от небольшого очага выпадения волос до
17
18
универсальной алопеции. При очаговой алопеции
возможно поражение не только волосистой части
головы, но и предплечий, бороды, подмышечных
впадин. Прогноз зависит от распространенности
поражения и возраста, в котором началось заболе-
вание. При распространенном выпадении волос
и начале заболевания до пубертатного возраста
прогноз неблагоприятный. При небольших очагах
поражения заболевание нередко самостоятельно
разрешается в течении 6-12 мес.
Андрогенетическая алопеция — широко рас-
пространенное заболевание, обусловленное
высоким уровнем андрогенов в сочетании
с генетической предрасположенностью. У мужчин
облысение проходит несколько стадий: сначала это
двусторонние залысины надо лбом, затем появля-
ется лысина, которая постепенно расширяется от
лба к темени; в итоге остается лишь узкая полоска
волос на висках и затылке. У женщин залысины
на лбу образуются редко, обычно отмечается ин-
тенсивное выпадение волос на темени. У молодых
женщин с андрогенетической алопецией, особенно
при наличии признаков вирилизации, следует ис-
ключать опухоли надпочечников и яичников.
У женщин, у которых диффузная алопеция нача-
лась в возрасте 50 лет и старше, следует исклю-
чать другие формы нерубцовой алопеции (напри-
мер, алопецию при гипотиреозе).
Литература
Cooper KD: Urticaria and angioedema: diagnosis and
evaluation. J’Am Acad Dermatol 25:166-176, 1991.
Denman ST: A review of pruritus. J Am Acad
Dermatol 14(3):375-388, 1986.
Fitzpatrick ТВ, Eisen AZ, Wolff K, et al.: Dermatol-
ogy in General Medicine. 3rd ed. New York,
McGraw-Hill, 1987.
Greaves MW: Chronic Urticaria. N Engi J Med
322(26):1767-1772, 1995.
Kitchens CS: The purpuric disorders. Semin Thromb
Hemost I0(3):36; 1984.
Lever WF, Schaumburg-Lever G: Histopathology of
the Skin. 6th ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1983.
Moschella SL, Hurley HJ: Dermatology. 3rd ed. Phil-
adelphia, WB Saunders, 1992.
Olsen EA: Alopecia: Evaluation and management.
Prim Care I6(3):765-785, 1989.
250
Болезни кожи
Алопеция
изменения
3 г-Злокачественная опухоль-
4 - Инфекция
Выявлены
гистологические —
изменения
-Бактериальная
—L Г рибковая
Протозойная
L Системное заболевание-
1
Алопеция
Собрать анамнез
и провести
объективное
обследование
8
Отсутствие
гистологических
изменений
Нарушение
функции
щитовидной
железы
-Базальноклеточный рак (склеродермоподобная форма)
-Плоскоклеточный рак
-Метастазы в кожу
-Лимфома
-Опухоли придатков
-Механическая травма
7 ___-Ожоги
-Травма -Щелочи и кислоты
— l-Ионизирующее излучение
Наследственные заболевания
Г ипертиреоз
Отсутствие | исследовать функцию
рубцовых -| щИТоВИдНой железы
изменении!
Положительные
серологические
реакции
на сифилис
----9 Сифилис
5
6
ii-Дискоидная красная волчанка
-Саркоидоз
-Плоский лишай
-Системная склеродермия/кольцевидная
(очаговая) склеродермия
-Ограниченная склеродермия
-Склероатрофический лишай
-Диабетический липоидный некробиоз
-Фолликулярный муциноз
-Келоидные угри
-Псевдопелада
-Эпилирующий фолликулит
-Амилоидоз
-Абсцедирующий перифолликулит Гоффмана
L Пузырные дерматозы
Нормальная
функция
щитовидной
железы
Определить серологические
реакции на сифилис
Низкий
уровень —10 Дефицит железа
железа
11 Системная красная волчанка
Отрицательные
серологические
реакции
на сифилис
Определение
уровня железа
Голодание
Нормальный
уровень
железа
Высокий уровень
антинуклеарных
антител________
I -
(Определение (антинуклеарных 13
(антител 14
।
Нормальный 15
уровень 16
антинуклеарных 17
антител 18
-Травма
Дефицит _
питательных веществ Дефицит цинка
Телогеновая алопеция
-Т рихотилломания
-Травматическая алопеция
Наследственные синдромы
Прием лекарственных средств
Очаговая алопеция
-Андрогенетическая алопеция
251
Болезни кожи
Алопеция
11
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Клиническая картина Мышечная слабость
Артралгия и артрит Боль в поясничной области
1
Клиническая картина
Артралгия и артрит
Круг заболеваний, с которыми проводится
дифференциальный диагноз при артралги-
ях и артритах, чрезвычайно широк и охва-
тывает более 200 нозологий. Анамнез и физикаль-
ное обследование позволяют выяснить природу
болевого синдрома и выявить сопутствующие сис-
темные поражения. Крайне важно для врача оце-
нить количество (моно-, олиго- или полиартику-
лярное поражение) и размер вовлеченных суставов
(изменение крупных или мелких суставов), харак-
тер распространения поражения, а также наличие
или отсутствие другой системной симптоматики.
При артралгии (жалобе на суставную боль)
первым этапом в диагностике должно быть
выявление сопутствующего артрита. При-
знаками артрита (истинного воспаления сустава)
являются отек, покраснение и повышение темпе-
ратуры кожных покровов над ним, болезненность
при пальпации, признаки утолщения синовиаль-
ной оболочки и наличие выпота в суставной по-
лости. Даже если болевой синдром ограничивает-
ся одним суставом, необходимо полностью обсле-
довать все.
При отсутствии объективных признаков
артрита необходимо исключить периарти-
кулярные болевые синдромы. Внесустав-
ная или периартикулярная боль вызывается самы-
ми различными причинами, которые могут быть вы-
явлены сбором анамнеза и объективным осмотром.
2
3
4
При наличии объективных признаков ис-
тинного поражения сустава врач должен
еще раз уточнить и тщательнее провести
сбор анамнеза и осмотр. Иногда бывает сложно
определить, является ли артрит первичным ревма-
тическим поражением или лишь проявлением
системного заболевания. Хотя диагноз системного
поражения может быть уже установлен, всегда
следует уточнять, является ли именно оно причи-
ной развития суставного синдрома, или пораже-
ние суставов представляет собой отдельную пато-
логию, не связанную с основной. Любой, вновь
возникший суставной синдром является показани-
ем к проведению исследования суставной жидкости.
Однако до проведения инвазивных диагностиче-
ских процедур, таких как аспирация суставной
жидкости, необходимо оценить клиническую
картину заболевания. В зависимости от нее на
начальных этапах иногда следует предпочесть
поддерживающую терапию с обеспечением
функционального покоя сустава и приемом аналь-
гетических препаратов. Рентгенологические ис-
следования и аспирация суставной жидкости про-
водятся только в тех случаях, если симптоматика
сохраняется либо нарастает.
Наиболее приемлемой пробой для подтвер-
ждения воспалительного процесса в суста-
ве является исследование суставной жид-
кости. Во многих случаях рентгенологическое ис-
следование в острой стадии неинформативно, так
как еще не произошли изменения суставной щели,
специфичные для данной патологии. После полу-
чения синовиальной жидкости необходимо иссле-
довать ее количественный и качественный клеточ-
ный состав. Нормальная синовиальная жидкость
содержит лишь небольшое количество лимфоци-
тов, в то время как инфицированная состоит пре-
имущественно из полиморфноядерных лейкоци-
тов. Помимо этого, жидкость исследуют на нали-
5
6
чие кристаллических солей, а также окрашивают
для выявления бактериальных, грибковых и ки-
слотоустойчивых микроорганизмов. Реже в сино-
виальной жидкости производят определение уров-
ня комплемента.
В связи с трудностью обнаружения кри-
сталлов солей под световым микроскопом
это исследование проводится с использо-
ванием поляризующего микроскопа. Кристаллы
урата натрия при подагре имеют игольчатую фор-
му и не обладают свойством двойного светопре-
ломления. Клинически подагра проявляется ост-
рым моноартритом с типичным поражением пер-
вого плюснефалангового сустава, однако могут
быть и полууставные формы, а также формы
с преимущественным поражением других суста-
вов. Псевдоподагра также представлена острым мо-
ноартритом, но в этом случае кристаллы состоят из
пирофосфата кальция и обладают способностью
к двойному светопреломлению. Псевдоподагра мо-
жет быть осложнением гиперпаратиреоидизма.
Для постановки правильного диагноза все-
гда необходимо производить окраску и по-
сев полученной суставной жидкости на
бактериальные, грибковые и кислотоустойчивые
микроорганизмы. Диагностика септического арт-
рита основывается на большом количестве лейко-
цитов (от 50 000 до 200 000/см3) с преобладанием
нейтрофилов (более 80%). Артрит туберкулезной
этиологии не дает такого активного воспаления
клеток (менее 25 000 клеток), формула также дос-
таточно изменчива. Крайне важно окрашивание
на грибковые и кислотоустойчивые возбудители,
так как результаты посева данной флоры в связи
с ее медленным ростом могут быть получены
лишь через несколько недель. Для диагностики
гонококкового артрита рекомендуется использо-
вать специальную питательную среду (модифика-
ция среды Тайера-Мартина).
252
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Артралгия и артрит
-Бурсит (перитендинит)
-Тендинит
-Целлюлит
Признаки
воспаления __± Внесуставная боль —
3
сустава
отсутствуют
-Фиброзит
-Те ндо ваги нит
-Миозит/миалгия
"Синдром запястного канала
-фасциит
"Ревматическая полимиалгия
*-Синдром рефлекторной симпатической дистрофии
Артралгия/ _2| Выявление признаков
I воспаления сустава
артрит
Выявлены
кристаллы
Подагра
Псевдоподагра
Отек суставной
области и
напряжение
мягких тканей
| Исследование
Суставная М суставной
боль I жидкости
7
Кристаллы
не выявлены
Положительный
результат
окрашивания
или посева
8 (-Бактериальная
-Инфекция— ’Туберкулезная
-Паразитарная
LГрибковая
Окрашивание
суставной жидкости
по Граму, на
кислотоустойчивые
бактерии, посев
Невоспалительный
артрит
10 (-Вирусный
-Нормальный сустав
-Невропатия
-Травматический артрит
11 -Метаболический артрит
Дегенеративное заболевание
"сустава (остеоартрит)
-Системная красная волчанка
Лейкоциты <2000/мл,
полиморфноядерные
лейкоциты <25%
13 [-Болезнь Лайма
Отрицательный
результат
окрашивания
или посева
9
Определить
количество
лейкоцитов
и лейкоцитарную
формулу крови
Лейкоциты >5000/мл,
полиморфноядерные
лейкоциты >50 %
- 2 Воспалительный
артрит
"Вызванный спирохетами —I
-Вирусный
14 -Ревматоидный артрит
-Синдром Рейтера (постдизентерийный)
-Псориатический артрит
Анкилозирующий спондилит
15 -Воспалительные заболевания кишечника
-Системная красная волчанка
-Склеродермия
-Узелковый полиартериит
-Ревматическая лихорадка
16 -Инфекционный эндокардит
-Опухоль синовиальной оболочки
17 -Гемофилия
-Сывороточная болезнь
___-Болезнь Бехчета
-Саркоидоз
-СПИД
-Семейная средиземноморская лихорадка
-Синовиит, вызванный инородным телом
Сифилис
253
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Артралгия и артрит
8
Артралгия и артрит (Продолжение)
Артрит может быть обусловлен стафило-
кокками (приблизительно две трети случа-
ев), стрептококками (15% случаев) и пнев-
мококками. Инфекционное поражение суставов
с участием грам отри нательной флоры чаще всего
наблюдается у больных с ослабленным иммунным
статусом. Для гонококкового артрита характерно
вовлечение одного крупного сустава. Вначале сус-
тавной синдром при гонококковом артрите обу-
словлен отложением иммунных комплексов и мо-
жет поражать несколько суставов. На этой стадии
аспирированная из суставов жидкость стерильна.
Однако по мере прогрессирования заболевания
начинается истинный гонококковый инфекцион-
ный процесс, локализованный в одном из круп-
ных суставов, при этом в мазке аспирированной
жидкости или при ее посеве уже обнаруживается
гонококк. Гонококковый артрит является осложне-
нием нелеченной первичной гонореи. Частое пора-
жение женщин может быть обусловлено скрытым
недиагностированным течением у них первичной
инфекции. Кожная сыпь, состоящая из нескольких
периартикулярпых пустул, может быть важней-
шим симптомом для диагностики гонококкового
артрита.
Подсчет абсолютного количества лейкоци-
тов и лейкоцитарной формулы крови по-
могает провести дифференциальный диаг-
ноз между воспалительными и дегенеративными
заболеваниями суставов. Значительное увеличе-
ние числа лейкоцитов с преобладанием нейтрофи-
лов возникает при воспалительных заболеваниях
суставов, например при артритах, обусловленных
отложением кристаллов (подагра и псевдопода-
гра), инфекционным поражением, а также при
воспалительных процессах неустановленной этио-
логии, таких как ревматоидный артрит.
Вирусные инфекции чаще всего вызывают
артралгии без истинного артрита, но могут
быть причиной развития преходящего по-
9
10
11
12
лиартрита, не оставляющего после своего разре-
шения каких-либо изменений. Вирусный артрит
может быть последствием инфекции и даже вак-
цинации вирусом краснухи. Ветряная оспа, ви-
русные гепатиты, инфекционный мононуклеоз
и другие вирусные инфекции также часто сопро-
вождаются развитием полиартрита. При вирус-
ной этиологии артрита стерильность синовиаль-
ной жидкости сочетается с различной степенью
проявления воспалительных процессов.
Среди нарушений метаболизма, приводя-
щих к развитию невоспалительного артрита,
стоит упомянуть алкаптонурию (охроноз),
болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, ами-
лоидоз и акромегалию. Болезнь накопления Гоше
также может сопровождаться артритом невоспа-
лительного характера.
Характер воспалительных артритов, не от-
носящихся к группе кристаллических или
инфекционных, следует устанавливать на
основании тщательного изучения анамнеза, иссле-
дования объективного статуса и результатов серо-
логического исследования. Особое внимание
необходимо уделять числу, величине и типу по-
раженных суставов, наличию или отсутствию
симптомов системной патологии, характеру течения
заболевания. В качестве дополнительных диагно-
стических методов используют рентгенографиче-
ское исследование пораженного и непораженного
суставов, а также пункционную биопсию синови-
альной оболочки, которые могут играть вспомога-
тельную или даже основную роль в постановке ди-
агноза. Для исследования суставов, которые трудно
оценить клинически (например, крестцово-под-
вздошные суставы) применяют компьютерную (КТ)
и магнитно-резонансную (МРТ) томографию. При
МРТ хорошо видна синовиальная оболочка.
Болезнь Лайма вызывает спирохета Borrelia
burgdorferi. Артрит развивается после зара-
жения при укусе клеща. Характерная кож-
ная сыпь (хроническая мигрирующая эритема), яв-
13
14
ляясь важным признаком заболевания, может опе-
режать возникновение артрита на несколько недель.
При обнаружении сыпи и своевременном начале ле-
чения артрит может не развиться. Определение тит-
ра антител к возбудителю болезни Лайма следует
проводить, если в анамнезе пациента имеются ука-
зания на возможность инфицирования.
Ревматоидный артрит — это хроническое
системное заболевание неясной этиологии.
Для него характерна прежде всего прогрес-
сирующая симметричная воспалительная деструк-
ция периферических суставов. Системные прояв-
ления встречаются редко, они разнообразны и пред-
ставлены плевральным выпотом, спленомегалией
и периферической нейропатией. Как правило, бо-
лезнь начинается постепенно, на первых этапах
пациенты предъявляют жалобы на повышенную
утомляемость, слабость, миалгию и утреннюю ско-
ванность суставов.
Артрит встречается приблизительно у 1/5
больных с неспецифическим язвенным ко-
литом и поражает около 10% пациентов
с болезнью Крона и до 60% пациентов, страдаю-
щих болезнью Уиппла.
15
16
При инфекционном эндокардите может раз-
виваться острый полиартрит крупных суста-
вов. Полиартрит может быть мигрирую-
щим, клинически напоминая септический, но сус-
тавная жидкость при этом остается стерильной.
Считается, что такой артрит обусловлен иммун-
ными факторами.
Геморрагические заболевания, такие как
гемофилия, приводят к рецидивирующим
гемартрозам с постепенной деструкцией
сустава. Об этом диагнозе можно думать при по-
лучении из сустава аспирата, окрашенного кро-
вью, после незначительной травмы в анамнезе.
17
254
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Артралгия и артрит
-Бурсит(перитендинит)
-Тендинит
-Целлюлит
Признаки
воспаления |_± Внесуставная боль —
3
сустава
отсутствуют
-Фиброзит
-Тендовагинит
-Миозит/миалгия
"Синдром запястного канала
-фасциит
"Ревматическая полимиалгия
*-Синдром рефлекторной симпатической дистрофии
Артралгия/ _2| Выявление признаков
I воспаления сустава
а ртр ит
Выявлены
кристаллы
Подагра
Псевдоподагра
Отек суставной
области и
напряжение
мягких тканей
_ | Исследование
Суставная М суставной
боль I жидкости
7
Положительный
результат
окрашивания
или посева
8 (-Бактериальная
-Инфекция—'Туберкулезная
-Паразитарная
LГрибковая
Окрашивание
суставной жидкости
Невоспалительный
артрит
10 гВирусный
-Нормальный сустав
-Невропатия
-Травматический артрит
11 -Метаболический артрит
Дегенеративное заболевание
сустава (остеоартрит)
-Системная красная волчанка
Кристаллы |_| по Г раму, на
не выявлены
кислотоустойчивые
бактерии, посев
Лейкоциты <2000/мл,
полиморфноядерные
лейкоциты <25%
Отрицательный
результат
окрашивания
или посева
9
Определить
количество
лейкоцитов
и лейкоцитарную
Лейкоциты >5000/мл,
полиморфноядерные
лейкоциты >50 %
12 Воспалительный
* артрит
13 г-Болезнь Лайма
"Вызванный спирохетами -J
-Вирусный Сифилис
14 -Ревматоидный артрит
-Синдром Рейтера (постдизентерийный)
-Псориатический артрит
-Анкилозирующий спондилит
15 -Воспалительные заболевания кишечника
-Системная красная волчанка
-Склеродермия
-Узелковый полиартериит
-Ревматическая лихорадка
16 -Инфекционный эндокардит
-Опухоль синовиальной оболочки
17 -Гемофилия
-Сывороточная болезнь
___-Болезнь Бехчета
-Саркоидоз
-СПИД
-Семейная средиземноморская лихорадка
1-Синовиит, вызванный инородным телом
255
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Артралгия и артрит
1
2
Мышечная слабость
Многообразие причин развития мышеч-
ной слабости и отсутствие единого диагно-
стического теста для различных заболева-
ний значительно затрудняет постановку диагноза.
Выявление мышечной слабости осуществляют на
основании клинических признаков, а также откло-
нения лабораторных показателей. При установле-
нии диагноза необходимо учитывать возраст,
в котором началось заболевание, локализацию
мышечного поражения, сопутствующую общую
симптоматику, а также характер течения болезни.
Различные клинические проявления заболеваний
мышечной системы часто маскируют друг друга,
затрудняя постановку правильного диагноза. Для
уточнения предположительного диагноза могут по-
надобиться разнообразные исследования.
Мышечная слабость может развиваться как
вследствие первичного поражения мышц,
так и вследствие неврологических наруше-
ний. Всестороннее неврологическое обследование
представляет собой важную составную часть изу-
чения объективного статуса больного. Мышечная
боль иногда не позволяет пациенту оказывать не-
обходимое мышечное сопротивление при исследо-
вании, что воспринимается исследователем как
мышечная слабость. Заболевания головного мозга
и поражение моторных нейронов верхних отделов
центральной нервной системы не представляют
трудностей для диагностики, так как слабость при
этих заболеваниях проявляется в виде гемипаре-
зов или других грубых нарушений. При пораже-
нии передних рогов спинного мозга, спинномозго-
вых корешков или периферических нервов бывает
трудно провести дифференциальный диагноз ме-
жду первичной и нейрогенной миопатией. Отли-
чить их друг от друга позволяют особенности
картины заболевания и отклонения лаборатор-
ных показателей. Обычно слабость в дистальных
отделах конечностей характерна для нейроген-
ных расстройств, являясь вторичной, тогда как
слабость проксимальных отделов конечностей бо-
лее характерна для миопатических расстройств.
3
Фасцикулярные подергивания мышц никогда не
возникают при миопатиях и наблюдаются пре-
имущественно при хронических поражениях мо-
торных нейронов, реже при периферической
нейропатии. Утрата кожной чувствительности
указывает на наличие периферической нейропа-
тии. Для подтверждения диагноза служат лабора-
торные показатели (уровень мышечных ферментов),
электромиография (ЭМГ) или биопсия мышцы.
Причинами миопатий могут быть метабо-
лические нарушения, некоторые сосуди-
стые заболевания, заболевания соедини-
тельной ткани, а также мышечные дистрофии.
Опираясь на анамнез и результаты объективного
обследования больного, следует провести соответ-
ствующие метаболические тесты. Обычно при ме-
таболических нарушениях мышечная слабость раз-
вивается остро или подостро, нарастая в течение
нескольких дней или недель. Чаще всего при этом
она является транзиторной или интермиттирую-
щей. Она может возникать вторично при гипока-
лиемии, вызванной применением медикаментов,
или наблюдаться при семейном периодическом
параличе. Последний представляет собой заболе-
вание с аутосомно-доминантным типом наследо-
вания, при котором уровень калия в сыворотке
крови стремительно снижается во время присту-
пов мышечной слабости.
Рабдомиолиз — это быстрое разрушение
мышечной ткани. При этом большое коли-
чество миоглобина и других продуктов кле-
точной деятельности поступает в кровоток и выде-
ляется почками, что почти в 50% случаев приводит
к острой почечной недостаточности. Миоглобину-
рия наблюдается в среднем у 50% пациентов, стра-
дающих дерматомиозитом, полимиозитом и многими
другими прогрессирующими мышечными заболе-
ваниями. Острая алкогольная миопатия развивает-
ся после длительного запоя из-за некроза мышц.
При этом значительно повышаются уровни миогло-
бина в моче и мышечных ферментов в сыворотке.
Хроническая алкогольная миопатия скорее всего
является вторичным следствием прогрессирую-
щей периферической нейропатии.
4
5
Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) —
относительно часто встречающиеся забо-
левания, проявляющиеся слабостью
и ноющими болями в проксимальных отделах ко-
нечностей. ДМ сочетается с характерными кож-
ными изменениями. Проявления полимиозита
могут развиваться самостоятельно или в сочета-
нии с другими болезнями соединительной ткани,
такими как ревматоидный артрит, склеродермия
или системная красная волчанка. Приблизительно
у 10% пациентов дерматомиозит и полимиозит
представляют собой проявления злокачественного
заболевания, причем мышечные изменения могут
быть выявлены раньше основной патологии более
чем на 2 года. Диагноз идиопатического ПМ и ДМ
устанавливают на основании клинической карти-
ны, повышения уровня мышечных ферментов, ре-
зультатов электромиографии (ЭМГ) и биопсии
мышцы. Не существует единственного критерия,
позволяющего поставить диагноз. Отклонения од-
новременно по всем четырем параметрам наблю-
даются менее чем у одной четвертой части паци-
ентов.
Мышечные дистрофии представляют собой
группу генетических заболеваний, приво-
дящих к прогрессированию мышечной сла-
бости и истощению. Большинство из них начинает-
ся в младенческом или детском возрасте, и лишь
немногие манифестируют в среднем возрасте. При
некоторых мышечных дистрофиях уровень мы-
шечных ферментов в сыворотке заметно повышен,
при других находится в пределах нормы. Диагноз
основывается на клинической картине с учетом
типа наследования, локализации поражения, харак-
тере прогрессирования и особенностях заболевания.
Отклонения сывороточного уровня мышечных
ферментов от нормы, результаты электромиогра-
фии и мышечной биопсии не позволяют поставить
окончательный диагноз, но дают дополнительную
информацию для уточнения типа миопатии и ис-
ключения других миопатических или нейропатиче-
ских расстройств.
6
256
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Мышечная слабость
"Синдром Гийена-Барре
Неврогенная
миопатия
Выявлены
отклонения в
неврологическом
статусе
- Порфирия
---Миастения
- Синдром Итона-Ламберта
- Боковой амиотрофический склероз
1
Мышечная
слабость
Собрать анамнез,
провести
объективное
обследование,
включая
неврологическое
Отклонений в
неврологическом
статусе
не выявлено
Имеются
общие
симптомы
и лихорадка
Первичная _
миопатия
Выявление
общих
симптомов,
лихорадки
-Полиомиелит
-Бешенство
-Вирус Коксаки
- Вирусная--Грипп
-Краснуха
-ВИЧ (СПИД)
'-Вирус Эпштейна-Барр
[-Стафилококковая
-Инфекция— -Стрептококковая
-Бактериальная---Сальмонеллезная
J -Клостридиальная
•-Паразитарная
L Вызванная
Mycobacterium leprae
Выявлены ______Метаболические
отклонения
нарушения
-Семейный периодический паралич
-Сахарный диабет
- Г ипо/гипертиреоз
- Г ипо/гиперкалиемия
- Г иперкальциемия
- Г ипермагниемия
- Г ипофосфатемия
-Г иперпаратиреоз
-Дефицит витамина D
-Почечный ацидоз
-Синдром Кушинга
4 -Рабдомиолиз-----------
-Синдром Мак-Ардла
-Семейная миоглобинурия
Общие
симптомы
отсутствуют
3
Определение содержания
глюкозы в сыворотке,
электролитов, в том числе
кальция и магния,
фосфата, СТ4И , ТТГ ,
и миоглобинурии
-Прогрессирующая миопатия
-Припадки
-Гипертермия
-Краш-синдром
-Чрезмерное напряжение
I-Алкогольная миопатия
Выявлены
I---1--1 1 —
I Норма | Определение
I уровня
Уровень
креатинкиназы/
альдолазы
повышен
Провести
электромиографию
(ЭМГ)
при ЭМГ
_®Г Полимиозит
*-дерматомиозит
6j-Мышечная дистрофия
"1-Саркоидоз
креатинкиназы
и альдолазы
Выявлена ___-Узелковый периартериит
патология -Дерматомиозит/полимиозит
j -Амилоидоз
| Норма | 1-Саркоидоз
'— ------8 Ревматическая полимиалгия
।------------1 g | Изучение
I СОЭ в норме |—I лекарственного
анамнеза
Выполнить
биопсию мышц
Обнаружены изменения в
мышечном биоптате
-Ревматоидный артрит
-Системная красная волчанка
Чрезмерная нагрузка
-Ошибка исследования
101-Кортикостероиды (стероидная миопатия)
-D-пеницилламин
В анамнезе ________
прием препаратов -Колхицин
Анамнез
отрицательный
-Хлороквин
-Клофибрат
-Циметидин
Выявлены
отклонения
г-Мышечная дистрофия
-Врожденная миопатия
-Амилоидоз Дефицит
кислой
Г мальтазы
Провести
— электромиографию -
(ЭМГ)
.Метаболические__ взрослых
нарушения
Эндогенный
Дефицит
карнитина
ЭМГ
нормальная депрессивный психоз
257
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Мышечная слабость
Мышечная слабость (Продолжение)
Увеличение скорости оседания эритроцитов
(СОЭ), несмотря на неспецифичность этого
показателя, способствует выявлению миопа-
тий, связанных с заболеваниями соединительной
ткани или васкулитами. Если уровень мышечных
ферментов не повышен, то увеличение СОЭ на
фоне мышечной слабости служит показанием к про-
ведению ЭМГ для установления диагноза.
Ревматическая полимиалгия (РП) прояв-
ляется болями в плечевом или тазовом
поясе у пожилых людей. Из-за выраженно-
го болевого синдрома пациент не может оказывать
исследователю должное мышечное сопротивление,
что воспринимается как мышечная слабость. Диаг-
ноз РП ставят, если результаты ЭМГ в норме,
а СОЭ значительно повышена. РП часто сопровож-
дает височный артериит, диагноз которого подтвер-
ждают при биопсии стенки височной артерии.
8
Мышечную слабость могут вызывать раз-
личные лекарственные препараты (см.
пункт 10), причем чаще они выявляют мы-
шечную слабость, которая не проявлялась клиниче-
ски. В этом случае, невзирая на прием медикамен-
тов, следует думать о других возможных причинах
мышечной слабости. Препарат следует отменить
и обследовать пациента. Если слабость исчезла, то
ее расценивают как медикаментозно индуциро-
ванную; если она сохраняется, несмотря на отмену
препарата, следует провести ЭМГ и мышечную
биопсию.
Стероидная миопатия, возникающая при
применении препаратов системных стеро-
идных гормонов, проявляется мышечной
слабостью. Такая миопатия может развиваться
при синдроме Кушинга, характеризующемся по-
вышением уровня надпочечниковых кортикосте-
роидов. Преимущественно поражаются мышцы
10
проксимальных отделов конечностей. Выражен-
ность мышечной слабости практически не зави-
сит от дозы препарата; появление симптомов мо-
жет происходить в сроки от нескольких недель до
нескольких месяцев с момента начала стероид-
ной терапии.
Врожденные миопатии развиваются вслед-
ствие обменных или структурных наруше-
ний в мышечной ткани. Сывороточный
уровень мышечных ферментов обычно в пределах
нормы, заболевание медленно прогрессирует на
протяжении многих лет. Чаще всего диагноз уста-
навливают па основании биопсии. Для диагности-
ки редких врожденных миопатий, а также миопа-
тий, связанных с инфекциями, саркоидозом, ами-
лоидозом и васкулитом, достаточно выполнения
только мышечной биопсии.
258
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Мышечная слабость
“Синдром Гийена-Барре
Неврогенная
миопатия
Выявлены
отклонения в
неврологическом
статусе
- Порфирия
---Миастения
-Синдром Итона-Ламберта
- Боковой амиотрофический склероз
1
Мышечная
слабость
Собрать анамнез,
провести
объективное
обследование,
включая
неврологическое
Отклонений в
неврологическом
статусе
не выявлено
Имеются
общие
симптомы
и лихорадка
-Полиомиелит
-Бешенство
-Вирус Коксаки
- Вирусная--Грипп
-Краснуха
-ВИЧ (СПИД)
•-Вирус Эпштейна-Барр
.-Стафилококковая
_Инфекция— “Стрептококковая
-Бактериальная---Сальмонеллезная
J -Клостридиальная
L Паразитарная
|_ Вызванная
Mycobacterium leprae
Выявление
Первичная. общих
миопатия симптомов,
лихорадки
Выявлены ______Метаболические,
отклонения
нарушения
Общие
симптомы
отсутствуют
3
Определение содержания
глюкозы в сыворотке,
электролитов, в том числе
кальция и магния,
фосфата, СТ4 И , ТТГ ,
и миоглобинурии
.-Семейный периодический паралич
-Сахарный диабет
- Г ипо/гипертиреоз
- Г ипо/гиперкалиемия
- Г иперкальциемия
-Гипермагниемия
- Г ипофосфатемия
-Г иперпаратиреоз
-Дефицит витамина D
-Почечный ацидоз
-Синдром Кушинга
4 -Рабдомиолиз-----------
-Синдром Мак-Ардла
-Семейная миоглобинурия
-Прогрессирующая миопатия
-Припадки
-Гипертермия
-Краш-синдром
-Чрезмерное напряжение
•-Алкогольная миопатия
Выявлены
I---1--1 1
| Норма | Определение
Уровень
креатинкиназы/
альдолазы
повышен
Провести
электромиографию
(ЭМГ)
при ЭМГ
5г Полимиозит
1-ДерМатОМИОзИТ
6рМышечная дистрофия
L Саркоидоз
креатинкиназы
и альдолазы
Выявлена ___-Узелковый периартериит
патология “Дерматомиозит/полимиозит
I ~~J -Амилоидоз
| Норма | Саркоидоз
1—------8 Ревматическая полимиалгия
-------------1 g | Изучение
СОЭ в норме |—I лекарственного
I анамнеза
Выполнить
биопсию мышц
Обнаружены изменения в
мышечном биоптате
-Ревматоидный артрит
-Системная красная волчанка
Чрезмерная нагрузка
-Ошибка исследования
10гКортикостероиды (стероидная миопатия)
-D-пеницилламин
В анамнезе ________
прием препаратов -Колхицин
Анамнез
отрицательный
-Хлороквин
-Клофибрат
•-Циметидин
Выявлены
отклонения
.-Мышечная дистрофия
11 -Врожденная миопатия
-Амилоидоз Дефицит
кислой
Г мальтазы
.Метаболические__ взрослых
Провести
электромиографию
(ЭМГ)
нарушения
Дефицит
___________карнитина
ЭМГ Эндогенный
нормальная депрессивный психоз
259
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Мышечная слабость
1
2
3
4
Боль в поясничной области
Боль в поясничной области представляет
собой одну из наиболее частых жалоб,
а также основную причину нетрудоспособ-
ности. В большинстве случаев боли в спине носят
“доброкачественный” характер и большинство па-
циентов выздоравливают в течение трех месяцев.
Менее 5% пациентов страдают хроническими боля-
ми в спине, которые только в редких случаях раз-
виваются как следствие серьезного заболевания.
На основании оценки характера боли,
анамнеза и объективного статуса выявляют
пациентов с потенциально тяжелыми забо-
леваниями, требующих углубленного и незамедли-
тельного обследования, в том числе и неврологи-
ческого. Если при этом выявлена мышечная сла-
бость, потеря чувствительности или выпадение
рефлексов, проводят дальнейшее обследование.
При соответствующих симптомах, выявленных во
время первичного осмотра, всегда следует исклю-
чать аневризму брюшной аорты, так как ее разрыв
сопровождается летальностью свыше 50%.
Если выявлены неврологические симпто-
мы, включающие нарушения деятельности
кишечника или мочевого пузыря, или об-
наружены отклонения при исследовании статуса
больного, то следует в срочном порядке провести
КТ или МРТ.
Внезапное возникновение сильной пояс-
ничной боли наводит на мысль о разрыве
или расслоении аневризмы брюшной аор-
ты. Об этом следует думать, если при объектив-
ном исследовании статуса больного в мезогаст-
ральной области определяется пульсирующее об-
разование. Ретроперитонеальный разрыв аневриз-
мы может приводить к иррадиации боли по задней
поверхности бедра. В отличие от острой скелет-
но-мышечной боли, при которой пациент обычно
может найти положение, облегчающее боль, паци-
ент с разрывом или расслоением аневризмы аорты
испытывает постоянную боль независимо от поло-
жения тела. Большинство аневризм брюшной аор-
ты возникают на фоне атеросклероза, поэтому
чаще всего встречаются среди мужчин старше 50
5
6
лет. Более 50% из пих имеют сопутствующую ар-
териальную гипертензию.
Иногда острая боль в пояснично-крестцовой
области может быть настолько сильной, что
при объективном обследовании невозможно
отличить истинную мышечную слабость от слабо-
сти, вызванной болью. В этих случаях, если при КТ
не выявлено патологических изменений, можно сна-
чала провести пробное лечение и оценить его влия-
ние на симптоматику (см. пункт 6).
Обычно боль в спине возникает остро, ее
появление связано с новым нетипичным
видом деятельности или значительными
физическими нагрузками. Если при этом резуль-
таты неврологического обследования в пределах
нормы и исключен разрыв аневризмы аорты, мож-
но провести пробный курс лечения, и если боль не
исчезнет в течение нескольких недель, более тща-
тельно обследовать пациента. При первичном
обследовании пациентов с болью в спине иногда
используют рентгенологический метод, однако
выявленные при этом нарушения могут быть не
связаны с имеющимся болевым синдромом.
Обзорная рентгенография — относительно
недорогой способ обследования, который
можно использовать при выявлении раз-
личных нарушений, начиная с патологии костей
и заканчивая почечными камнями. Рентгеногра-
фические изменения играют лишь вспомогатель-
ную роль в диагностике большинства заболева-
ний. Кроме того, рентгенография часто визуализи-
рует сопутствующие изменения, не являющиеся
истинными причинами болей в спине.
Дегенеративные заболевания суставов
(ДЗС), по-видимому, являются самой час-
той причиной хронической боли в поясни-
це у лиц старше 50 лет. Фактически ДЗС пред-
ставляют собой дегенеративное поражение диска,
при котором постепенно происходит его коллапс.
Это нарушает механическое равновесие костных
структур, включая поверхности межпозвонковых
суставов, что вызывает боль. Пациенты постоянно
испытывают боль в поясничной области, которая
периодически обостряется. При рентгенографии
8
9
10
11
определяется склерозирование междискового про-
странства и остеофиты по краю позвонков.
Различные доброкачественные и злокачест-
венные заболевания тазовых органов часто
вызывают боль в пояснице. К ним относят-
ся эндометриоз, лейомиома матки, менструальные
боли и даже беременность. У мужчин к боли в по-
яснице могут приводить заболевания предстатель-
ной железы, в том числе хронический простатит.
Некоторые поражения тазовых органов, например
опухоли, можно заподозрить на основании рентге-
нографического исследования и окончательно вы-
явить при прицельном исследовании органов таза.
КТ или МРТ позволяют определить размер и рас-
пространенность опухоли.
Если окончательный диагноз не удается ус-
тановить при исследовании объективного
статуса и обзорной рентгенографии, следу-
ет продолжить обследование. КТ является чувст-
вительным методом при выявлении поражений
поясничного отдела позвоночника, вызывающих
сдавление и раздражение нервных корешков. При
изотопном исследовании костей можно увидеть
изменения, не визуализирующиеся при обычной
рентгенографии.
Инфекционное поражение позвоночника
представляет трудности для диагностики.
В этот процесс могут вовлекаться диски
или костные структуры. Результаты рентгеногра-
фического исследования неинформативны до тех
пор, пока не сформируется абсцесс или не разо-
вьется остеомиелит, поэтому КТ или МРТ более
чувствительны при диагностике инфекционного
процесса. При наличии в анамнезе бактериемии
и возникновении через несколько дней или недель
после этого распространенной боли в пояснице
можно думать о формировании эпидурального
абсцесса. Быстрое прогрессирование боли с кореш-
ковыми симптомами и слабостью конечностей ука-
зывает на наличие эпидурального абсцесса. При ту-
беркулезном поражении позвоночника процесс воз-
никает в теле позвонка, приводя в конечном итоге
к его компрессии. Острый пиелонефрит может
проявляться болью в пояснице, но обычно она ло-
кализуется в боковых отделах живота.
260
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Боль в поясничной области
4 г Аневризма боюшной аорты
- Грыжа/повреждение диска
Выявлена
патология---Компрессионный перелом позвонка
Неврологическая
симптоматика или
находки при
объективном
обследовании
3 I Провести КТ
—I или МРТ
-Опухоль спинного мозга
L Абсцесс спинного мозга
[-Пептическая язва
__"Панкреатит
5 -Перенапряжение пояснично-крестцового отдела
LПовторить, если боль упорная и продолжительная (см. внизу)
-Мышцы
-Связочный аппарат
- Подвздошно-крестцовое перенапряжение
-Миофасциальное перенапряжение
1 2 Сбор анамнеза
Боль в пояснице — и объективное
обследование
6 Неврологических
симптомов нет
Патологические
изменения на
рентгенограммах
(Провести серийную
рентгенографию
позвоночника
| Отклонений нет |
- Болезни обмена с поражением костей -
-Болезнь Педжета
-Остеоартрит
-Компрессионный перелом
— Анкилозирующий спондилит
" Спондилолистез
"Опухоль---------------------------
8 "Дегенеративное заболевание суставов
L Камни в почках
- Остеомаляция
.-Остеопороз
- Гиперпаратиреоз
L Охроноз
- Гемангиома
- Остеосаркома
- Невральные опухоли
- Метастазы
- Множественная миелома
- Остеоидная остеома
L Аневризматическая киста кости
Провести
обследование
9 органов таза
и прямой кишки
Выявлена
патология
- Простатит
- Эндометриоз
-Опухоль тазовых органов
- Инфекция тазовых органов
L Беременность
Отклонений
нет
10
Провести
КТ и МРТ
Выявлена
патология
г Абсцесс
- Цервицит
' _ Воспалительные
заболевания органов таза
- Остеомиелит
- Туберкулез
--Грибки
- Сифилис
Параспинальный абсцесс
|Норма |
11 г Инфекция----------
-Забрюшинная опухоль
12 - Г рыжа диска
13 L Спинальный стеноз/хромота
14 р Ревматическая полимиалгия
Семейная средиземноморская лихорадка
Туберкулез спинного мозга
СОЭ
повышена
Измерить
СОЭ
СОЭ
в норме
Перенапряжение
"пояснично-крестцового отдела
15 -Симуляция
----Синдром хронической боли
-Опоясывающий лишай
16 Ьповторное обследование, если
боли упорные и продолжающиеся
261
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Боль в поясничной области
12
Боль в поясничной области
(Продолжение)
Грыжа межпозвоночного диска плохо выяв-
ляется при обзорной рентгенографии, но от-
четливо определяется при КТ или МРТ,
причем последняя позволяет выявить дегенератив-
ные заболевания, которые не видны при КТ. Грыжа
диска обычно возникает на уровне L4-L5 или L5-S1.
Локализуясь на уровне L5, она может вызывать ти-
пичную боль (ишиас), иррадиирующую от спины
к задней поверхности бедра, переднебоковой по-
верхности голени и тыльно-наружной поверхности
стопы. При поражении диска боль в спине обычно
усиливается при кашле или чихании.
Боль в спине, которая возникает после про-
должительной ходьбы, наводит на мысли
об артериальной недостаточности, возни-
кающей вследствие позвоночного стеноза. Пациен-
ты жалуются на ноющую приступообразную боль
в поясничной или в ягодичной области, возникаю-
щую после ходьбы. В покое она исчезает, а при во-
зобновлении активности появляется вновь. Обсле-
дование пациента в состоянии покоя не выявляет
нарушений, однако сразу после нагрузки выявля-
ются слабость, нарушение рефлексов и чувстви-
тельности. Компьютерная томография оказывает
неоценимую помощь, если симптомы псевдопере-
межающейся хромоты обусловлены спинальным
стенозом.
13
14
Ревматическая полимиалгия (РП) — это
синдром, возникающий у пожилых паци-
ентов, чаще всего проявляющийся посте-
пенно нарастающей болью и скованностью в пле-
чах и значительным увеличением СОЭ, достигаю-
щей 100 мм/ч. РП может сопровождаться болью
в тазовой и поясничной областях. При установле-
нии диагноза РП большое значение имеет тот
факт, что она часто сочетается с височным арте-
риитом, в 30-50% случаев. Височный артериит
может приводить к слепоте, если он остается не-
диагностированным и не проводится лечение.
Жалобы на боль в спине при незначитель-
ных отклонениях от нормы при объектив-
ном обследовании, а также возможность
извлечения пациентом выгоды из сложившейся
ситуации позволяют думать о симуляции. Диагноз
симуляции можно ставить при исключении других
заболеваний, однако нельзя забывать о том, что тя-
желые заболевания иногда характеризуются близ-
кими к норме результатами обследования. Нарко-
маны могут жаловаться на появление боли в спине,
чтобы им дополнительно назначили наркотики.
Приблизительно в 2% случаев этиология
боли в пояснице остаются невыясненной.
Повторные обследования дают возможность
все же установить диагноз у одной трети таких па-
циентов.
15
16
Литература
Borenstein D.: A practical guide to mechanical low
back pain. Intern M 18(9):37-44. 1997.
Finneson BE: Diagnosis and Management of Pain
Syndromes. Philadelphia, WB Saunders, 1969.
Hickling P, Golding JR: An Outline of Rheuma-
tology. Bristol, UK, John Wright & Sons, 1984.
Katz WA: Rheumatic Diseases: Diagnosis and Man-
agement. Philadelphia, JB Lippincott, 1977.
Kaye JJ: Arthritis: Roles of radiography and other
imaging techniques in evaluation. Radiology
177:601-608, 1990.
Lewis RC: Primary Care Orthopedics. New York,
Churchill Livingstone, 1988.
Martinelli TA, Wiesel SW: Low back pain: The algo-
rithmic approach. Compr Ther 17(6):22-27, 1991.
Moskowitz RW: Clinical Rheumatology: A Prob-
lem-Oriented Approach to Diagnosis and Manage-
ment. Philadelphia, Lea & Febiger, 1982.
Rothschild BM: Rheumatology: A Primary Care Ap-
proach. New York, Yorke Medical Books, 1982.
Sanchez RB, Quinn SF: MRI of inflammatory
synovial processes. Magn Reson Imaging 7:529-540,
1989.
262
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Боль в поясничной области
-Аневризма боюшной аорты
- Грыжа/повреждение диска
_________4
Выявлена
патология---Компрессионный перелом позвонка
Неврологическая
симптоматика или
находки при
объективном
обследовании
3 I Провести КТ
—1или МРТ
-Опухоль спинного мозга
L Абсцесс спинного мозга
-Пептическая язва
Панкреатит
-Перенапряжение пояснично-крестцового отдела------------
L Повторить, если боль упорная и продолжительная (см. внизу)
-Мышцы
-Связочный аппарат
- Подвздошно-крестцовое перенапряжение
- Миофасциальное перенапряжение
1 21 Сбор анамнеза
Боль в пояснице —J и объективное
I обследование
6 Неврологических
симптомов нет
Патологические
изменения на
рентгенограммах
(Провести серийную
рентгенографию
позвоночника
| Отклонений нет |
-Болезни обмена с поражением
- Болезнь Педжета
-Остеоартрит
-Компрессионный перелом
— Анкилозирующий спондилит
Спондилолистез
"Опухоль--------------------
8 "Дегенеративное заболевание суставов
L Камни в почках
- Остеомаляция
костей---" Остеопороз
- Гиперпаратиреоз
L Охроноз
- Гемангиома
- Остеосаркома
- Невральные опухоли
- Метастазы
- Множественная миелома
- Остеоидная остеома
L Аневризматическая киста кости
Провести
обследование
9 органов таза
и прямой кишки
Выявлена
патология
- Простатит
- Эндометриоз
- - Опухоль тазовых органов
- Инфекция тазовых органов
L Беременность
Отклонений
нет
11
10
Провести
КТ и МРТ
Выявлена
патология
-Инфекция-----------
-Забрюшинная опухоль
-Грыжа диска
г Абсцесс
- Цервицит
’_ Воспалительные
заболевания органов таза
- Остеомиелит
- Туберкулез
--Грибки
- Сифилис
L Параспинальный абсцесс
|Норма |
12
13 LСпинальный стеноз/хромота
14г Ревматическая полимиалгия
Семейная средиземноморская лихорадка
Туберкулез спинного мозга
СОЭ
повышена
Измерить
СОЭ
СОЭ
в норме
Перенапряжение
'пояснично-крестцового отдела
15 -Симуляция
----Синдром хронической боли
-Опоясывающий лишай
16 l-Повторное обследование, если
боли упорные и продолжающиеся
263
Заболевания опорно-двигательного аппарата
Боль в поясничной области
Предметный указатель
Агглютинины холодовые 156
макроглобулинемия 197
цианоз 28
Агранулоцитоз 176
восстановление 178
моноцитоз 182
Аддисонова болезнь
гипогликемия 239
надпочечниковая недостаточность 112
эозинофилия 186
Аденома
артериальная гипертония 46
ворсинчатая 135
гипокалиемия 108, 109
гиперпаратиреоз 118
гипофиза 216, 217
тиреотропный гормон (ТТГ) 227
надпочечников, гирсутизм 219
полицитемия 172, 173
почки
полицитемия 173
щитовидной железы 224, 225
Аденопатия 142
Адренокортикотропный гормон (АКТГ)
болезнь Кушинга 218
периодический гипокалиемический паралич
108
Азатиоприн 169
6-Азауридин 169
Акромегалия
артрит 254
гиперфосфатемия 125
Акроцианоз 28, 29
Актиномицин
алопеция 250
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 90
застойная сердечная недостаточность 84, 85
гепатит 82, 83, 85
Алкилирующие агенты
апластическая анемия 158
Алкоголь
анемия 152
витамин D 116, 117
гепатомегалия 86
гипомагниемия 126
гипотермия 208
гипофосфатемия 122, 123
делирий 107
деменция 206
дефицит фолиевой кислоты 167
диабет несахарный 104
дисфагия 65
кардиомегалия 52
кетоацидоз 130
лекарственные препараты 206
миопатия 256
обморок 42
ототоксичность 204
триглецириды 234, 235
тромбоцитов патология 138
тромбоцитопения 192
хронический гепатит 86
Алколоз 134, 135, 136, 137
pH 122
калий 106
Аллопуринол
васкулит 246
лихорадка 14
нефрит 95
Алопеция 248, 249, 250, 251
Альбумин, и кальций 114, 115, 118, 119
Альбуминурия 98, 99
Альдостеронизм
алколоз 136, 137
гипомагниемия 127
гипофосфатемия 122
первичный 46
гипернатриемия 104, 105
гипокалиемия 106, 107
Альцгеймера болезнь 207
Амантадин
апластическая анемия 159
отек 44
Аменорея 214, 215, 216, 217
Амилаза
асцит 88
боль в животе 68, 70
Амилнитрат
метгемоглобинемия 170
Амилоидоз 196
артериальная гипотония 40
артрит 254
белок Бенс-Джонса 196
геморрагическая сыпь 246
гепатомегалия 87
гиперкалиемия ИЗ
гипопаратиреоз 114
дефицит фолиевой кислоты 167
диабет несахарный 104
дисфагия 65
желтуха 82, 83
желудочно-кишечное кровотечение 60
кардиомегалия 52
миопатия 258, 259
почечный канальцевый ацидоз 132
протеинурия 98, 99
спленомегалия 146
щелочная фосфатаза 93
Амилорид
калий 112
Аминогликозиды
гипокалиемия 106, 107
магний 126
острый канальцевый некроз 95
ототоксичность 204
паратиреоидный гормон 114
264
Предметный указатель
Аминоптерин
дефицит фолиевой кислоты 166
Амиодарон
лабораторная диагностика нарушений функ-
ции щитовидной железы 230
плевральный выпот 30
Ампициллин
псевдомембранозный колит 56
Амфетамины
зуд 243
нарушение сознания 210
Амфотерицин В
гипокалиемия 107
диабет несахарный 104
магний 126
острый канальцевый некроз 95
почечный канальцевый ацидоз 132
Анафилаксия
артериальная гипотония 40, 41
диссеминированное внутрисосудистое свер-
тывание 140
Ангиит
аллергический гранулематозный 189
гломерулонефрит 94
Ангиодисплазия
желудочно-кишечное кровотечение 60
Ангионевротический отек 244
Андрогены
гирсутизм 218
терапия 172
Андростендион 218
Аневризма
боль в поясничной области 260
головокружение 205
диабет несахарный 104
Анемия 148, 149
апластическая 152, 158, 159
гемолитическая 153, 154, 155
гипербилирубинемия 80
иммунная 156, 157
лимфаденопатия 142
гипохромная 64
железодефицитная 150, 151, 153
алопеция 248
зуд 242
кардиомегалия 52
макроцитарная 160, 161
мегалобластная 178
микроцитарная 150, 151
нормоцитарная 152, 153
пернизиозная 164, 165
рефрактерная 168
с реакцией на введение пиридоксина 168,
169
с реакцией на введение тиамина 168, 169
сердечные шумы 50
спленомегалия 146, 147
Фанкони См. Фанкони синдром
Анестетики
артериальная гипотония 40
гиперкапния 34, 35
олигурия 95
патология тромбоцитов 138
псевдонейтрофилия 178
Анионный разрыв 125, 130, 131
Анорексия нервная 18
аменорея 216
гиперхолестеринемия 233
гипокалиемия 108, 109
отеки 44
Антациды
гипофосфатемия 122, 123
диарея 56
запор 54
Антиаритмические препараты
обморок 42
снижение веса 18
Антибиотики
волдыри 244
гиперкалиемия 110
гипокалиемия 106, 107
диабет несахарный 104
диарея 56, 57
нарушение синтеза факторов свертывания
140, 141
снижение веса 18
Антигипертензивные препараты
головокружение 205
деменция 206
обморок 42
олигурия 95
отеки 44
Антигистаминные препараты
лейкопения 176
потоотделение 208
снижение веса 18
Антидепрессанты
головокружение 205
деменция 206
трициклические
гиперкапния 34
кардиомиопатия 52
нарушение сознания 210
обморок 42
Антиметаболиты
апластическая анемия 159
мегалобластная анемия 168
нейтропения 176
Антитиреоидные препараты
лейкопения 176
Антихолинергические препараты
деменция 206
потоотделение 208
Антрациклины
апластическая анемия 159
нейтропения 176
Аортальный стеноз
артериальная гипотония 40
кардиомегалия 53
Аплазия эритроцитов 152
Аппендицит 74, 75, 76
боль в животе 66, 69, 72, 73
Аргинина гидрохлорид 110
Артериальная гипертония 46, 47, 48, 49
Артериальная гипотония 40, 41
Артериит
височный 200
лихорадка 17
снижение веса 18
265
Предметный указатель
Такаясу протеинурия 99
Артериовенозный свищ 51
кардиомегалия 52
эритроцитоз 171
Артралгия 252, 253, 254, 255
Артрит 252, 253, 254, 255
воспалительный 254, 255
отек 45
ревматоидный 254, 255
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 90
гепатит 84, 85
гипербилирубинемия 82, 83
застойная сердечная недостаточность 84, 85
инфаркт миокарда 36, 72, 73
цереброваскулярные заболевания 90
Аспирация и кашель 22, 23
Аспирин
ацидоз 130
волдыри 244
гепатит 86
гипогликемия 237
нефрит 95
ототоксичность 204
патология тромбоцитов 138
Астма
обморок 43
пневмоторакс 24
эозинофилия 186, 187
Асцит 88, 89
Атеросклероз
аневризма 260
стеноз почечной артерии 48
Аутоиммунные заболевания
кровохарканье 26
тромбоцитопения 194
Аутосенсибилизация к эритроцитам 246
Ахалазия 64
Ацетазоламид
периодический гипокалиемический паралич
108
Ацетаминофен
гипонатриемия 102
гипогликемия 237
токсический гепатит 86
Ацетанилид
метгемоглобинемия 170
сульфгемоглобинемия 172
Ацидоз
гиперфосфатемия 124, 125
диарея 132
калий 110
метаболический 110, 130, 131
молочнокислый 130
почечный канальцевый 106, 107, 132
гипомагниемия 126
респираторный 32, 33, 110, 131
Ацидурия, оротовая 168
Ашермана синдром
Б
Бадда-Киари синдром 86
Базедова болень См. Болезнь Грейвса
Бактериемия
лихорадка 14
олигурия 95
Банти синдром 146
Барбитураты
артериальная гипотония 40
гиперкапния 34
гипонатриемия 102
сульфонилмочевина 236
Бартера синдром 106, 107, 136, 137
эритроцитоз 173
Бейкера киста 45
Бензойной кислоты соли 244
Бензол
апластическая анемия 158
нейтропения 176
нейтрофилия 178
Бенс-Джонса белок 196
острый канальцевый некроз 95
Беременность
апластическая анемия 158
асцит 89
гепатомегалия 86
диссеменированное внутрисосудистое свер-
тывание 140, 141
дисфункция щитовидной железы 228
зуд 242
олигурия 95
тромбоз синуса твердой мозговой оболочки
200
фолиевой кислоты дефицит 166
холестаз 81
щелочная фосфотаза 92
эктопическая 77
Берже болезнь 96
Бериллиоз
витамин D 118
спленомегалия 147
Бета-адреномиметики
периодический гипокалиемический паралич
108, 109
Бета-блокаторы
больные сахарным диабетом 236
гиперкалиемия 111
отек 44
потоотделение 208
триглицериды 234
цианоз 28
Бехчета болезнь 255
кровохарканье 26
одинофагия 65
Бикарбонат 130, 131 132, 133
гиперкапния 32, 33
гипонатриемия 100
Биопсия
гепатомегалия 87
гипербилирубинемия 81
кашель 22
метастазы в кожу волосистой части головы
248
хроническая диарея 58
хронический гепатит 86
Бифосфонат
гипокалиемия 116
Боковой амиотрофический склероз
гиперкапния 32
266
Предметный указатель
дисфагия 65
Боль в груди 36, 37, 38, 39
Боль в животе 66, 67, 72
в верхних квадрантах 68, 69
в надлобковой области 78, 79
в нижних квадрантах 76, 77
в области таза 78
в околопупочной области 74, 75
в эпигастральной области 70, 71
колика 66
перитонит 66
процессы в грудной клетке 66
Боль в поясничной области 260, 261, 262, 263
Бромкриптин
плевральный выпот 30
Бронхит
кровохарканье 26
цианоз 29
Булимия 19
нервная 20
В
Вазодилатация
артериальная гипотония 40
Вальденстрема макроглобулинемия 196
Васкулит 246
асцит 89
волдыри 244
гематурия 97
гломерулонефрит 94
головокружение 205
деменция 206
инфекции 246, 247
лихорадка 16, 17
мышечная слабость 258
нарушение сознания 210
пурпура Шенлейна-Геноха 246, 247
Вегенера гранулематоз 246, 247
диабет несахарный 104
кровохарканье 26
эозинофилия 186, 187
Венозная обструкция 44, 45
Вес
снижение 18, 19
увеличение 20, 21
Ветряная оспа
кардиомегалия 52
полиартрит 254
Вильсона болезнь
артрит 254
гемолитическая анемия 155
гепатит 84
гепатомегалия 87
гипопаратиреоз 114
гипофосфатемия 122
протеинурия 98
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)
апластическая анемия 159
асцит 89
диарея 56
протеинурия 98
тромбоцитопения 192
Вирусы Коксаки
кардиомегалия 52
Витамин А
алопеция 250
гиперкальциемия 120, 121
Витамин В12
дефицит 162, 163, 164, 165
диагностика истинной полицитемии 172
эозинофильный лейкоз 188
Витамин D 114, 115, 116, 117
гранулематоз 118, 119
интоксикация 118, 119
фосфат 124
Витамин К 140
нарушения свертывания 140
Витилиго 164
Вклинение ствола мозга 210
Водно-электролитный обмен, нарушения
100-137
Волдыри 244, 245
эозинофилия 186
Волчанка системная красная
алопеция 248
анемия 152, 157
аплазия эритроцитов 152
артрит 253
волдыри 244, 245
гиперкалиемия ИЗ
гиперлипидемия 233, 235
гипофосфатемия 122
гломерулонефрит 94
деменция 206
кардиомегалия 53
лимфаденопатия 143
лихорадка 17
миелофиброз 174
нарушения сознания 210
панцитопения 174
протеинурия 99
синуса твердой мозговой оболочки тромбоз
200
снижение веса 18
спленомегалия 147
тромбоцитопения 174, 194
цианоз 28
Волчаночный плеврит 31
Волчаночный пневмонит 26
Воспаление
анемия 152
гиперпролактинемия 220
макроглобулинемия 196, 197
моноцитоз 182
нейтрофилия 178, 179
тромбоцитоз 190, 191
Воспалительное заболевание кишечника 73, 77
Г
Гайсбека синдром 170
Гаммопатия моноклональная 198, 199
Гарднера-Даймонда синдром 246
Гематурия 96, 97
Гемоглобинурия 96
параксизмальная холодовая 156
Гемолитико-уремический синдром 194
Геморрагическая сыпь (пурпура) 138, 139, 246,
247
сенильная 246
267
Предметный указатель
Шенлейн-Геноха 138, 139, 246, 247
Геморрагический инсульт 40
Гемофилия 140
Гемохроматоз 52
Геофагия 108
Гепатит 82-83
апластическая анемия 158
боль в верхних квадрантах живота 66, 68, 69
вирусный 254
волдыри 244
гломерулонефрит 94
протеинурия 98
токсический 86
хронический 84, 86
Гепатомегалия 84, 85, 86, 87
Герпеса простого вирус
мононуклеоз 184
одинофагия 64
Гидроксмочевина 169
Гидронефроз
гиперкалиемия 112, ИЗ
эритропоетин 172, 173
Гидроокись алюминия
гипофосфатемия 122
Гидроцефалия арезорбтивная 206
Гийена-Барре синдром 34, 35
гиперсекреция антидиуретического гормона
101
диабет несахарный 104
Гипербилирубинемия 80, 81, 82, 83
Гипервитаминоз А 120, 121
Гипергликемия 100, 209
Гиперкалиемия 110, 111, 112, 113
Гиперкальциемия 118, 119, 120, 121
почечный канальцевый ацидоз 132
Гиперкальциурия 126
Гиперкапния 32, 33, 34, 35
коррекция 135
Гиперлипидемия 232, 233, 234, 235
Гипермагниемия 128, 129
Гипернатриемия 104, 105
Гипернефрома 16, 17
Гиперпаратиреоз 118, 119, 122, 123
Гиперплазия
гиперпаратиреоз 118, 119
коры надпочечников, гирсутизм 220, 221
множественная эндокринная 118
селезенки 146
щитовидной железы 222, 223
Гиперспленизм 146, 174
Гипертензия
гипокалиемия 106, 107
злокачественная 95, 155, 212
кардиомегалия 53
легочная 24
портальная 146
протеинурия 99
Гипертермия 208
гиперфосфатемия 124, 125
псевдонейтрофилия 178
рабдомиолиз 257
Гипертиреоз 226, 228
гиперкальциемия 120, 121
гиперфосфатемия 124, 125
кардиомегалия 53
лимфаденопатия 142
Гиперфосфатемия 124, 125
Гиперхолестеринемия 232, 233, 234, 235
Гипоальдостеронизм 112, ИЗ, 132
Гипогликемия 236, 237, 238, 239, 240, 241
гипотермия 208
диабет 236, 238
мезенхимальные опухоли 238
припадки 212
Гипокалиемия 106, 107, 108, 109
Гипокальциемия 114, 115, 116, 117, 212
Гипомагниемия 126, 127
Гипонатриемия 100, 101, 102, 103
Гипопаратиреоз 114, 124, 125
Гипопитуитаризм 241
Гипотермия 208
Гипотиреоз 228, 230, 231
гиперлипидемия 233, 234, 235
гиперпролактинемия 220
гипонатриемия 102
гипотермия 208
увеличение веса 20
Гипофосфатемия 122, 123
Гирсутизм 218, 219, 220, 221
Гиршпрунга болезнь 55
Гистиоцитоз 220
Гистоплазмоз 118
Гликозиды сердечные
нарушение сознания 210
Гломерулонефрит 94, 95, 96, 97, 98, 99
Глюкозурия 106
Головная боль 200, 201, 202, 203
Головокружение 204, 205
Голодание
ацидоз 130
гипогликемия 239
гипокалиемия 108, 109
Голодных костей синдром 116, 126
Гоше болезнь
артрит 254
заболевание костного мозга 153
макроглобулинемия 199
спленомегалия 146
Грейвса болезнь 226, 227
спленомегалия 146, 147
тромбоцитопения 194
Грипп
кардиомегалия 52
тромбоцитопения 192
Грыжа паховая 76
д
Дабина-Джонсона синдром 82
Дауна синдром 179
Дегенеративное заболевание суставов (ДЗС)
260, 261
Делирий 208
Деменция 206, 207
Депрессия
деменция 207
увеличение веса 20
утомляемость 12, 13
Дерматит эксфолиативный 167
Дерматомиозит 257
268
Предметный указатель
Дефект межжелудочковой перегородки
кардиомегалия 53
сердечные шумы 50
Дефект межпредсердной перегородки
кардиомегалия 53
мезодиастолический шум 50, 51
Ди Гульельмо синдром 168, 193
Диабет несахарный 104
Диабет сахарный
артериальная гипотония 40
ацидоз 130
гепатомегалия 86
гиперкалиемия 110, 112, ИЗ
гиперлипидемия 233, 234, 235
гипогликемия 236
гипокалиемия 106
дефицит фолиевой кислоты 167
диарея 59
дисфагия 65
запор 54, 55
зуд 242
кардиомегалия 53
протеинурия 99
Диабетический кетоацидоз 130
боль в животе 72, 73
гипермагниемия 128, 129
гиперфосфатемия 124, 125
гипокалиемия 106
гипофосфатемия 122, 123
нейтрофилия 179
Диарея 56, 57, 58, 59
ацидоз 132, 133
гипернатриемия 105
гипокалиемия 108, 109
гипомагниемия 126, 127
гипонатриемия 103
сигмоидоскопия 56, 57, 58, 59
хроническая 58, 59
Дивертикул
Меккеля 61, 74, 75
Ценкера 64, 65
Дивертикулит 76, 77, 78
Диспротеинемия 196, 197, 198, 199
Дистрофия мышечная 256
Дисфагия 64, 65
Диуретики
алкалоз 136
гипернатриемия 105
гипокалиемия 106
гипомагниемия 127
гипонатриемия 102, 103
гипофосфатемия 123
запор 54
олигурия 95
снижение веса 18
Доброкачественное позиционное головокруже-
ние 204, 205
Ж
Желтуха 80, 81, 82, 83
Желудочно-кишечный тракт
боль в груди 38
кровотечение 60, 61, 62, 63
железодефицитная анемия 150
Жильбера болезнь 80
3
Заболевание костей
боль в поясничной области 260, 261
уровень щелочной фосфатазы 92, 93
Запор 54, 55
Застойная сердечная недостаточность
алколоз 135
асцит 89
гепатомегалия 84, 85
гипогликемия 241
гипокалиемия 106
гипонатриемия 100, 101
кровохарканье 27
олигурия 95
плевральный выпот 30, 31
снижение веса 18, 19
цианоз 29
Злокачественное образование
анемия 152
асцит 88
гиперкальциемия 120, 121
гиперпаратиреоз 118
гирсутизм 220, 221
дисфагия 64, 65
желтуха 82
кардиомегалия 53
кашель 22, 23
кровохарканье 26
лимфаденопатия 142, 143
лимфатический отек 44
лихорадка 14, 16, 17
макроглобулинемия 196, 197
нейтрофилия 178, 180
плевральный выпот 30, 31
пневмоторакс 24, 25
синуса твердой мозговой оболочки тромбоз
200
токсический многоузловой 228, 229
щелочная фосфатаза 92, 933об 226, 227
Зуд 242, 243
И, Й
Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпу-
ра 194
Идеопатический гипертрофический субаор-
тальный стеноз 52
Ингибиторы ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ)
апластическая анемия 159
артериальная гипертония 48
гиперкалиемия 110, 111, 112
кашель 23
олигурия 95
Инсулинома 238, 239
Инсульт, судороги 212
Инфекции
алопеция 248
апластическая анемия 159
асцит 88
боль в верхних квадрантах живота 68, 69
васкулит 246
гематурия 97
гемолитическая анемия 154, 155
269
Предметный указатель
гепатомегалия 86
гиперсекреция антидиуретического гормона
головная боль 202
диарея 56, 58
желудочно-кишечное кровотечение 60
кардиомегалия 52
кровохарканье 26
лимфаденопатия 142, 143
лимфоцитоз 184
лихорадка 14
миопатия 257
нарушение сознания 209
нейтропения 176, 177
нефрит 95
одинофагия 64
плевральный выпот 30
пневмоторакс 24
протеинурия 98
пурпура 138, 139
снижение веса 18
спленомегалия 146, 147
суставная боль 252, 253
тромбоцитоз 190, 191
утомляемость 12, 13
хроническая анемия 150
хронический гепатит 84
эозинофилия 188
Ишемия
гиперфосфатемия 125
коронарная 107
миокарда 36
ствола мозга 210
Йодбазедов феномен 226
К
Кальций
всасывание 116, 118
Кальциноз опухоли 124, 125
Кальцитриол 114
Кальция антагонисты 44
Каптоприл
лихорадка 14
проба 48
Карбенициллин
100 метаболический алкалоз 134
патология тромбоцитов 138
Карбеноксолон
алкалоз 136
Карбоксигемоглобинемия 170
Кардиомегалия 52, 53
Кардиомиопатия
застойная 52, 53
гипертрофическая 52, 53
эпилептические припадки 212
Каротидный синус
массаж 42, 43
Кататония 210
Катехоламины 46, 47
Кашель 22, 23
обморок 43
Кифосколиоз
гиперкапния 32, 33
кардиомегалия 53
Кишечник
инфаркт 72, 75
ишемия 61, 72, 77, 93
Коарктация аорты
кардиомегалия 53
цианоз 28
Кожа, болезни 242-251
Колика печеночная 66
Колит 59
неспецифический язвенный 254
псевдомембранозный 57
Коллагенозы
анемия 152
запор 55
кардиомегалия 53
лихорадка 14
снижение веса 18
эозинофилия 186, 187
Кома 208
гиперосмолярная 130, 131
Контрацептивы
артериальная гипертония 47
гепатит 86
гиперпролактинемия 216
гипертриглицеридемия 234
дефицит фолиевой кислоты 166
желтуха 83
зуд 242, 243
телогеновая алопеция 248
тромбоз синуса твердой мозговой оболочки
200
Кортикостероиды
артериальная гипертония 47
гранулоцитоз 178
гепатомегалия 86
моноцитоз 182
миопатия 258
отек 44
Корь
кардиомегалия 52
нефрит 95
тромбоцитопения 192
Костманна болезнь 176
Костный мозг
миелофтиз 152, 153, 180
трансплантация 86
Краснуха
вирусный артрит 254
мононуклеоз 184
тромбоцитопения 192
Креатинфосфокиназа (КФК) 90, 91
боль в груди 36
Криоглобулинемия
гломерулонефрит 94
макроглобулинемия 197
смешанная 246
цианоз 28
Кровотечение 138, 139, 140, 141
Кровохарканье 26, 27
Крона болезнь 76
артрит 254
боль в области таза 79
снижение веса 18
Кумбса проба 156, 157
Курение 12, 22, 23
алкалоз 106
270
Предметный указатель
гематурия 96
жевательный табак 106
рак 96
эритроцитоз 170
Кушинга болезнь 218
алкалоз 135
гипернатриемия 104, 105
гранулоцитоз 178
деменция 207
полицитемия 172
увеличение веса 20
Кушинга синдром
гиперкальциемия 118
гиперлипидемия 235
гипокалиемия 107
Л
Лайма болезнь 254
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
асцит 88
железодефицитная анемия 150
инфаркт миокарда 36
плевральный выпот 30
Легких заболевания интерстициальные 24, 25
гиперкапния 33
кашель 22
эритроцитоз 171
Легочная гипертензия 24, 28
Лейкемия (лейкоз)
гиперфосфатемия 124, 125
гипокалиемия 106
дефицит фолиевой кислоты 166, 167
зуд 242
иммунная гемолитическая анемия 157
лимфаденопатия 143
миелофиброз 174, 175
миелофтиз 175
панцитопения 174, 175
протеинурия 98
спленомегалия 147
хронический лимфолейкоз 197
щелочная фосфатаза 93
эозинофилия 188, 189
Лейкемоидная реакция 180
Лейкоцитоз 180
Лекарственные препараты
алкоголь, сочетание 206
алопеция 248
апластическая анемия 158, 159
артериальная гипертония 47
артериальная гипотония 40, 41
васкулит 246
гепатит 84
гипербилирубинемия 83
гиперкалиемия 110, 111, 112, ИЗ
гиперкапния 34, 35
гиперпролактинемия 220
гипогликемия 236, 237
гипокалиемия 106, 107
гипокальциемия 116, 117
гипотиреоз 228, 229
гирсутизм 218, 219
головная боль 202
деменция 206
диабет несахарный 104
диарея 56, 57, 58, 59
запор 54, 55
иммунная гемолитическая анемия 156
кардиомегалия 52, 53
лимфаденопатия 142
лихорадка неясного генеза 14
магния потеря 126
нарушение сознания 210
нейтропения 176, 177
обморок 42, 43
отек 44, 45
плевральный выпот 30
протеинурия 98
синдром гиперсекреции антидиуретического
гормона 102
снижение веса 18
триглицериды 234, 235
тромбоцитопения 192, 193, 194, 195
тромбоциты, патология 138
увеличение веса 20
утомляемость 12
эозинофилия 186
Леффлера миокардит 52
Леффлера синдром 188
Лиддла синдром 106, 136
Лимфаденопатия 142, 143
лимфоцитоз 185
Лимфатический отек 44
Лимфатический отток, обструкция 18
Лимфома 142
асцит 89
гепатомегалия 87
гиперфосфатемия 124, 125
гипогликемия 239
дефицит фолиевой кислоты 167
дисфагия 65
желчевыводящих путей обструция 81
зуд 243
иммунная гемолитическая анемия 157
лимфатический отек 44
лихорадка 14, 15
макроглобулинемия 196
миелофтиз 153
протеинурия 98
спленомегалия 146, 147
тромбоцитопения 193
Лимфоцитоз 184, 185
Лихорадка неясного генеза 14, 15, 16, 17
Лихорадка
гематурия 96
сердечные шумы 50
Лишай опоясывающий
боль в груди 38, 39
боль в животе 68, 69, 76
боль в спине 261
головокружение 204
М
Макроглобулинемия 196
Мальабсорбции синдром 58, 59
Марфана синдром
кардиомегалия 53
пневмоторакс 24
Мегаколон 54, 55
271
Предметный указатель
Мейгса синдром 30, 31, 88, 89
Меккеля дивертикул 61, 73, 74
Менингит
головокружение 205
деменция 206
гиперсекреция антидиуретического гормона
101
Меньера болезнь 204, 205
Метаболические нарушения
деменция 207
мышечная слабость 257
нарушение сознания 209
Метгемоглобинемия 170
цианоз 28
Мигрень 200, 201, 202, 203
головокружение 205
эпилептические припадки 213
Миелодиспластические синдромы (МДС) 168,
169
Миелома, множественная 98, 196
гиперфосфатемия 125
гипофосфатемия 125
диабет несахарный 104
зуд 243
иммунная гемолитическая анемия 157
почечный канальцевый ацидоз 132
протеинурия 98, 99
фолиевой кислоты дефицит 166
Миелофиброз 174
тромбоцитопения 193
фолиевой кислоты дефицит 166
Микоплазменная инфекция 95
Микседема
асцит 89
пернициозная анемия 153
протеинурия 99
Миксома 16
Миокарда инфаркт 36
аспартатаминотрансфераза 36, 90, 91
олигурия 95
эпилептические припадки 212, 213
Миокарда ишемия 36
гипомагниемия 127
Миокардит 52, 53
Митральная недостаточность
артериальная гипотония 40
кардиомегалия 53
сердечные шумы 50, 51
Митральный стеноз 26, 27
Мицетома 26
Множественная эндокринная неоплазия 118
инсулинома 238, 239
Мононуклеоз
апластическая анемия 158, 159
боль в верхних квадрантах живота 68
волдыри 245
гемолитическая анемия 157
кардиомегалия 52, 53
нефрит 95
тромбоцитопения 192
Моноцитоз 182, 183
Муковисцидоз
пневмоторакс 24
Муциноз фолликулярный 248
Мышечная слабость 256, 257, 258, 259
Н
Надпочечниковая недостаточность
гиперкалиемия 112, ИЗ
гиперкальциемия 120, 121
гипонатриемия 102, 103
гипопаратиреоз 114, 115
гипотермия 208, 209
Нарушение сознания 208, 209, 210, 211
Невралгия
височно-нижнечелюстного соединения 204
краниальная 202,
тройничного нерва 202
Невринома слухового нерва 204
Невроз
одышка 24
увеличение веса 20
Нейропатия
артериальная гипотония 40
гиперкапния 34
дисфагия 65
Нейтропения 176, 177
моноцитоз 182
Нейтрофилия 178, 179, 180, 181
моноцитоз 182
Неоплазия множественная эндокринная 118
Нефрит
гематурия 96
диабет несахарный 104
протеинурия 98
сольтеряющий 102, 103
Нефротический синдром 235
Никотин
гипонатриемия 102
Ниманна-Пика болезнь
миелофтиз 153
спленомегалия 146, 147
О
Облитерирующий тромбоангиит
цианоз 28
Обморок 42, 43
гипертрофическая кардиомиопатия 52
судорожный 212, 213
Обструкция дыхательных путей 22, 24
гиперкапния 33
пневмоторакс 24, 25
спирометрия 24, 25
Объем циркулирующей крови
артериальная гипотония 40
Одинофагия 64, 65
Одышка 24, 25
гипертрофическая кардиомиопатия 52
плевральный выпот 30
Ожоги как причина
алкалоза 135, 137
гемолитическая анемия 155
гипомагниемия 126
гипофосфатемия 123
диссеминированное внутрисосудистое свер-
тывание 140
Окись углерода
ототоксичность 204
хронические отравления 208
272
Предметный указатель
Околопупочная область, боль 74, 75
Олигоменорея 214
Олигурия 94, 95
Опухоли
аменорея 214, 215
анемия 152
асцит 88, 89
боль в поясничной области 260, 261
гематурия 96, 97
гиперсекреция антидиуретического гормона
101, 103
гипогликемия 238, 239
гирсутизм 218, 219
головокружение 204, 205
диабет несахарный 104
одышка 25
островков Лангерганса, гипокалиемия 109
полицитемия 172, 173
протеинурия 98
трофобластическая 226, 228
эозинофилия 186, 187
Ослера-Вебера-Ран дю болезнь 138, 246
Остеомаляция 120, 121
Остеомиелит 152
Острая горная болезнь 134
Острый канальцевый некроз 95
Отек 44, 45
легких 32
олигурия 95
Открытый артериальный проток
кардиомегалия 53
мезодиастолический шум 50, 51
цианоз 28
П
Панкреатит 68, 70
апластическая анемия 159
асцит 88, 89
витамин D 116
гипокальциемия 116, 117
гипомагниемия 126, 127
гипонатриемия 103
ишемический острый канальцевый некроз
95
разлитая боль в животе 73
Панцитопения 174, 175
Пара-аминосалициловая кислота
гипотиреоз 230
лимфоцитоз 185
эозинофилия 186
Паралич семейный, периодический 108, 109
Паранеопластический синдром 178, 179
Парацетамол 95
острый канальцевый некроз 95
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия 154
апластическая анемия 158
панцитопения 174
фолиевой кислоты дефицит 166
Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
156
Паротит эпидемический (свинка)
кардиомегалия 52, 53
одинофагия 65
Патерсона-Келли синдром 64
Педжета болезнь
кардиомегалия 52
щелочная фосфатаза 92
Переливание крови
волдыри 245
гиперкалиемия 110
гипокальциемия 114
тромбоцитопения 192, 194
Периартериит узелковый
артрит 253
кровохарканье 26
лейкоцитокластический васкулит 247
лихорадка 17
нарушение сознания 210
снижение веса 18
эозинофилия 186
Перигепатит 68
Перикардит 45
Перитонит 88, 89
Печеночная недостаточность
алкалоз 134
гипотермия 208
диссеминированное внутрисосудистое свер-
тывание 140
Печень
жировая инфильтрация 86
заболевания 80, 81, 82, 83
Пика болезнь 206
Пиквикский синдром 32, 33
эритроцитоз 170
Питательные вещества, дефицит
алопеция 248, 249
аменорея 216
артериальная гипертония 46
гиперкапния 32
гипокальциемия 115
гипомагниемия 126
нарушение сознания 210
отек 44
утомляемость 12, 13
Пламмера болезнь 229
Пламмера-Винсона синдром 64, 65
Платипноэ 24
Плевральный выпот 30, 31
Плеврит ревматоидный 30
Пневмония
алкалоз 135
гемолитическая анемия 157
гиперсекреция антидиуретического гормона
101
пневмоторакс 24, 25
цианоз 29
эмпиема 30
Пневмоторакс 24, 25
алкалоз 135
Подагра 252
Подключичный синдром обкрадывания 42
Полая вена, обструкция
гепатомегалия 86
Полидипсия 104
психогенная 100
Поликистоз почек 96
диабет несахарный 104
протеинурия 98
273
Предметный указатель
эритропоетин 172
Поликистоз яичников 214
гипогликемия 237
Полимиалгия ревматическая 258, 259
височный артериит 200, 258
снижение веса 18
Полимиозит 256
дисфагия 65
креатинфосфокиназа 91
миоглобинурия 256
снижение веса 18
Полиомиелит
гиперкапния 32, 33
дисфагия 65
кардиомегалия 52
эритроцитоз 170
Полицитемия 170, 171, 172, 173
Полицитемия истинная 86
гипогликемия 235
диагноз 172, 173
кардиомегалия 52
спленомегалия 147
Порфирия 72
артериальная гипотония 40
врожденная эритропоэтическая 155
гирсутизм 219
острая перемежающаяся 233
Почечная артерия, стеноз
гипертония 47
метаболический алкалоз 136, 137
олигурия 95
Почечная недостаточность 100, 101
ацидоз 132, 133
анемия 153
витамин D 116
гиперпаратиреоз 119
гиперпролактинемия 220
гиперфосфатемия 124, 125
гипогликемия 241
гипотония 40
кардиомегалия 52, 53
олигурическая 94
Почка
медуллярно-губчатая 97
поликистоз 96
Принцметала стенокардия 38
Проктит 78, 79
Пролапс митрального клапана
боль в груди 38, 39
кардиомегалия 53
Простатит 78, 97
Протеинурия 98, 99
Противоопухолевые препараты
апластическая анемия 158
деменция 206
острый канальцевый некроз 95
Противосудорожные препараты
витамин D 116
деменция 206
лейкопения 176
нарушение сознания 210
Псевдогиперальдостеронизм 106, 107
Псевдогиперкалиемия 110, 111
Псевдогипопаратиреоз 116, 117
Псевдолимфома 142
Псевдоподагра 252, 253
Псориаз 167
Р
Рабдомиолиз 256, 257
гипокальциемия 117
гиперкальциемия 118
гиперкалиемия 111
гиперфосфатемия 125
ишемический острый канальцевый некроз
95
Раздраженной кишки синдром 55, 58, 59, 77
Рак См. также Злокачественное образование,
Опухоли
асцит 89
бронхогенный 22
гепатоцеллюлярная карцинома 82, 83
гиперсекреция антидиуретического гормона
100, 101
желудка 164
зуд 243
легкого 171
миелофиброз 174
мочевого пузыря 96
нейтрофилия 178, 180
ободочной кишки 58
паращитовидных желез 118
почечно-клеточный 96
протеинурия 98
прямой кишки 79
толстой кишки 54
щелочной фосфатазы уровнь 92, 93
щитовидной железы 222, 223
Рамсея Ханта синдром 204
Распада опухоли синдром 124, 125
Рахит
витамин D 116, 117
гипофосфатемия 122, 123
Рвота
алкалоз 134, 135
гипокалиемия 106, 107
гипонатриемия 101
диарея 56
кровавая 60
Рейно болезнь/феномен 28, 29
Ренина дефицит 112, ИЗ
Респираторный дистресс-синдром взрослых
(РДСВ) 32
Риделя тиреоидит 227
Ротора синдром 83
Ртуть
нейтрофилия 178
острый канальцевый некроз 95
деменция 206, 207
С
Саркоидоз
артрит 255
асцит 89
гиперкальциемия 118, 119
гиперпаратиреоз 118
гиперпролактинемия 219
деменция 206
диабет несахарный 104
274
Предметный указатель
кардиомегалия 52
кашель 23
кровохарканье 26
лимфаденопатия 142, 143
лихорадка 15
макроглобулинемия 197
мышечная слабость 257
панцитопения 174, 175
пневмоторакс 24, 25
протеинурия 99
спленомегалия 147
тромбоцитопения 194
щелочная фосфатаза 93
Саркома остеогенная
кровохарканье 26
щелочная фосфатаза 93
Свертывание крови, нарушения 138, 139, 140, 141
Свинец, отравление 72
анемия 150, 155
деменция 207
дисфагия 65
запор 55
нейтрофилия 178
острый канальцевый некроз 95
Семейная гиперлипидемия 232, 233, 234, 235
Семейная средиземноморская лихорадка 16, 17
артрит 255
боль в пояснице 263
Сепсис 134
гипогликемия 240
гипотермия
гипотония 41
гипофосфатемия 123
диссеменированное внутрисосудистое свер-
тывание 140
ишемический острый канальцевый некроз 95
олигурия 95
Сердечная недостаточность
олигурия 95
эпилептические припадки 212
Сердечная недостаточность, застойная См. За-
стойная сердечная недостаточность
Сердечные шумы 50, 51
Серповидно-клеточная анемия 151
боль в верхних квадрантах живота 68
гематурия 97
гемолитическая анемия 154
гиперкалиемия ИЗ
диабет несахарный 104
протеинурия 98
фолиевой кислоты дефицит 166
Синдром височно-нижнечелюстного соедине-
ния 204
Синдром гиперсекреции антидиуретического
гормона 100
гипофосфатемия 122
Синдром приобретенного иммунодефицита
(СПИД). См. также Вирус иммунодефици-
та человека (ВИЧ)
аденопатия 142
артрит 254, 255
асцит 89
гиперкалиемия ИЗ
деменция 206
диарея 59
нейропения 176, 177
синдром неадекватной коррекции АДГ 101
снижение веса 18
тромбоцитопения 192
Синдром сдавления на выходе из грудной
клетки
цианоз 28
Сифилис
алопеция 248
артрит 253
боль в поясничной области 261
вторичный 86
гипотония 40
головокружение 205
деменция 207
диабет несахарный 104
иммунная гемолитическая анемия 157
нефрит 95
протеинурия 98
Склеродермия
артрит 255
витамина В12 дефицит 165
дисфагия 64
кардиомегалия 53
олигурия 94
снижение веса 19
фолиевой кислоты дефицит 167
цианоз 28
Склероз
амиотрофический боковой 32, 65
рассеянный 204, 206
фокально-сегментарный 96
Сколиоз 32
Сознание, нарушения 208, 209, 210, 211
Сосудов заболевания и сердечные шумы 50
Спленомегалия 144, 145, 146, 147
боль в верхних квадрантах живота 68, 69
инфекция 146, 147
истинная полицетемия, диагностика 172
нейтропения 177
тромбоцитопения 194, 195
Спондилит анкилозирующий 18, 255
Спонтанный бактериальный перитонит 88, 89
Спру
алопеция 249
витамина В12 дефицит 165
витамин D 116
железодефицитная анемия 151
нетропический 18
фолиевой кислоты дефицит 167
Средства, подавляющие аппетит
гиперпролактинемия 216
Старение
гипоальдостеронизм 112, ИЗ
Ствол мозга
вклинение 210, 211
поражение 210, 211
Стенокардия 36, 37
вариантная 38
гипертрофическая кардиомиопатия 52
Стул кровянистый 60
Ступор 208
Сульфгемоглобинемия 28
Сфероцитоз наследственный 150, 155
275
Предметный указатель
т
Тазовая область, боль 78, 79
Тамоксифен
гиперкальциемия 119
Тампонада сердца
олигурия 95
отек 44, 45
Тахикардия
гипернатриемия 104
пароксизмальная 144
пароксизмальная предсердная 104
псевдонейтрофилия 144
Телеангиэктазия наследственная геморрагиче-
ская 138, 246
Тендовагинит
отек 45
Тестостерон
гемопоэз 153
гирсутизм 218, 219
отеки при приеме 44
Тетрациклин
как причина аллергического васкулита 246
как причина нефрита 94
терапия при дефиците витамина В12 162
Талассемия 151
дефицит фолата 166
как причина гемолитической анемии 154
как причина гипопаратиреоза 114
спленомегалия
6-Тиогуанин и анемия 169
Тиоксантин 216
Тиреоз
аллопеция 248
аменорея 214
антитела к внутреннему фактору 164
деменция 206, 207
Тиреоидит 228, 230
Тиреоидит де Кервена 226, 227
Тиреотоксикоз
антитела к внутреннему фактору 1624
гипокалиемия 108
зуд 242
сердечные шумы 50
Тиролиберин
гиперпролактинемия 214
лабораторная диагностика нарушений функ-
ций щитовидной железы 226
Титце синдром 37-39
Токсоплазмоз
асцит 88-89
гепатомегалия 86
лихорадка неясного генеза 14
мононуклеоз 184
нефрит 94
Толметина натриевая соль и олигурическая
почечная недостаточность 94
Томография
мочевых путей визуализация 96
Травма
аменорея 214, 216
отек 45
Транзиторная ишемическая атака
обморок 42
Т ранквилизаторы
гиперкапния 34
головокружение 205
деменция 206
лейкопения 176
обморок 42
Трансаминазы 90, 91
Трансплантация
гемолитическая анемия 155
костного мозга и веноокклюзионная болезнь
86
почек 172, 173
гиперкалиемия ИЗ
гиперпаратиреоз 118, 119
отторжение 132
Транспозиция магистральных сосудов и циа-
ноз 28, 29
Трепопноэ 24
Триглицериды
асцит 88
лекарственные препараты 234
при диагностике гиперлипидемии 232
Трикуспидального клапана недостаточность
гепатомегалия 84
Тромбоз
дыхательный центр ствола мозга 170
печеночных вен 86
синуса твердой мозговой оболочки 200
эритроцитоз 170, 172
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпу-
ра 194
Тромбоцитоз 190, 191
гиперкалиемия 110, 111
истинная полицитемия 172, 190
Тромбоцитопения 192-195
лекарственные препараты 190, 192, 194
Тромбоциты, патология 138
секвестрация 194
Тромбоэмболия легочной артерии
алкалоз 134
артериальная гипотония 41
боль в груди 38, 39
гиперкапния 34
кровохарканье 26
олигурия 95
плевральный выпот 30
цианоз 28, 29
Туберкулез
анемия 152, 157, 158
артрит 252, 253
асцит 88, 89
витамин D 118
гематурия 97
гиперсекреция антидиуретического гормона
101, 103
деменция 206
диабет несахарный 104
дисфагия 65
кровохарканье 26
лимфаденопатия 142, 143
лихорадка 14, 15
панцитопения 174
плевральный выпот 30
пневмоторакс 25
тромбоцитопения 194
щелочная фосфатаза 93
276
Предметный указатель
Уремия
гиперлипидемия 235
гипотермия 208
гранулоцитоз 178
деменция 207
дефицит фолиевой кислоты 166
зуд 242, 243
Утомляемость 12, 13
ф
Фабри болезнь 52
Фанкони синдром 158
гипофосфатемия 122, 123
канальцевая протеинурия 98
Фелти синдром 146, 176
Феохромоцитома 46, 47
гиперкальциемия 120, 121
множественная эндокринная неоплазия вто-
рого типа 118
протеинурия 98
эпилептические припадки 212
эритроцитоз
Фитца-Хью-Куртиса синдром 68
Фолиевая кислота, дефицит 160, 166, 167
нарушение сознания 210
Фон Виллебранда болезнь 140, 141
X
Хашимото тиреоидит 226, 227
антитела к внутреннему фактору 164
гиперпаратиреоз 118
тромбоцитопения 194
Хлорамфеникол 132
апластическая анемия 158
лейкопения 176
Хлороквин
гемолитическая анемия 155
мышечная слабость 259
Хлорпромазин
гепатит 86
желтуха 83
Хлорпропамид
гипонатриемия 102
зуд 243
эозинофилия 186
Ходжкина болезнь
лейкемоидная реакция 180
тромбоцитопения 194
эозинофилия 186
Холангит склерозирующий 81
Холестаз 80
Холестирамин 18
Холецистит 68, 69, 70, 71
Хронический активный гепатит (ХАГ) 84, 85
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) 178, 179
гипогликемия 237
миелофиброз 174
эозинофилия 186
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)
84
Хроническое обструктивное заболевание лег-
ких (ХОЗЛ)
гиперкапния 32
обморок 42
эритроцитоз 171
Хронической усталости синдром 12, 13
ц
Целиакия 18, 19, 59
Ценкера дивертикул 64, 65
Центральная нервная система, поражения 104,
105
гиперкапния 32
гиперсекреция антидиуретического гормона
100, 101
Цервицит 78
Цереброваскулярные заболевания 90
Цефалоспорин 94
Цианоз 28, 29
Циметидин
васкулит 246
мышечная слабость 259
нарушение сознания 210
нефрит 95
Цирроз 86, 87
алкалоз 135
асцит 89
витамин D 117
гиперпролактинемия 220
гипогликемия 241
гипокалиемия 106
дефицит фолиевой кислоты 166
макроглобулинемия 199
Цитомегаловирус (ЦМВ)
гемолитическая анемия 157
гепатит 82, 83
гепатомегалия 84, 85
мононуклеоз 184
Ч
Человеческий хорионический гонадотропин
гипертиреоз 226
трофобластические разрастания 214, 226
Черджа-Стросса синдром
лейкоцитокластический васкулит 246, 247
эозинофилия 186, 187
Ш
Шая-Дрейджера синдром 42
Шегрена синдром
волдыри 245
диабет несахарный 104
криоглобулинемия смешанная 246
макроглобулинемия 197
протеинурия 98
Шенлейна-Геноха пурпура 138, 246
Шиллинга тест 162, 163
Шихана синдром 215, 229
Шок 40
диссеменированное внутрисосудистое свер-
тывание 140
желтуха 82
Штейна-Левенталя синдром 214
щ
Щитовидной железы лабораторная диагности-
ка нарушений функций 226, 228-231
вторичный гипотиреоз 230
277
Предметный указатель
синдром псевдодисфункции щитовидной же-
лезы 230
тироксин-связывающий глобулин 228
Щитовидной железы увеличение 226, 227
Щитовидной железы узел 222-225
э
Эванса синдром 194
Электрокардиограмма (ЭКГ)
боль в верхних квадрантах живота 69
обморок 42
тест на тредмиле 36
Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) 212, 213
Эндокардит
гломерулонефрит 94
кардиомегалия 53
лихорадка 14, 15
полиартрит 254
протеинурия 98
снижение веса 18
Энтерит
регионарный 76, 77
снижение веса 19
Энцефалит
алколоз 135
гиперсекреция антидиуретического гормона
101
Эозинофилия 186, 187, 188, 189
Эпидуральный абсцесс 260
Эпилепсия 212
Эпилептические припадки 212, 213
Эпштейна-Барр вирус (ВЭБ) 12
гепатит 82
гепатомегалия 86
мононуклеоз 184
Эритробластоз фетальный 156
тромбоцитопения 195
Эритролейкоз 168
Эритроцитоз идеопатический семейный 172
Эхокардиография 52
Я
Язва пептическая 60
боль в верхних квадрантах живота 69
боль в околопупочной области 75
Яичники, недостаточность 216, 217
278
Предметный указатель
Научное издание
Хили П.М., Джекобсон Э.Дж.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: АЛГОРИТМИЧЕСКИЙ ПОДХОД
Зав. Редакцией: к.б.н. Е.В.Мосткова
Оформление С.О.Розановой
Компьютерная верстка НА.Федоровой
Корректор Б.Б.Кузнецова
Подписано в печать 20.03.2010 Формат 84x108/16
Печ. л. 17,5 Бумага офсетная Печать офсетная Тираж 1000 экз. Заказ 2859.
ООО “Издательство БИНОМ”
1103473, Москва, ул. Краснопролетарская, 16
Отпечатано в цифровой типографии ООО «Буки Веди»
на оборудовании Konica Minolta
119049, г. Москва, Ленинский проспект, д. 4, стр. 1 А
Тел.: (495) 926-63-96, www.bukivedi.com, info@bukivedi.com
Данное пособие является ознакомительным
Коммерческое использование
электронной версии книги запрещено
Файл подготовлен специально для группы ВК
ВраЧитаЬЬа (самообразование врача)
https: //vk. com/i _arr_a_good_ doctor