Text
                    ББК 53.433.7
УДК 616.1/.4 (075.8)
В 555
Печатается по решению редакционно-издательского совета Орловского государ-
ственного университета. Протокол № 10 от 5 июля 2006 г.
Рецензенты:
зав. кафедрой внутренних болезней № 2 Курского государственного медицин-
ского университета, доктор медицинских наук, профессор В. П. Михин
зав. кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов
Смоленской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук
Д.С. Михалик.
Вишневский Валерий Иванович.
В 555 Лекционный курс по внутренним болезням. Учебное пособие.
Орел: АПЛИТ, 2012. — 828 с, илл.
ISBN 978-5-904446-30-7
Учебное пособие подготовлено заведующим кафедрой внутренних болезней ме-
дицинского института Орловского государственного университета, доктором меди-
цинских наук, профессором В. И. Вишневским, отдельные разделы (ревматология,
нефрология, гематология) — совместно с кандидатом медицинских наук, доцен-
том Н. Б. Березовской. Оно составлено на основе федеральной программы по внут-
ренним болезням; каждая лекция содержит данные по эпидемиологии, этиологии
и патогенезу заболевания, его клиническим проявлениям, параклинической и диф-
ференциальной диагностике, осложнениям и лечению. Рекомендовано для студен-
тов старших курсов медицинских вузов в процессе изучения внутренних болезней,
самостоятельной работы и самоподготовки к практическим занятиям, а также для
клинических интернов, клинических ординаторов, практикующих врачей.
© Орловский государственный
университет, 2012
© Под ред. В. И. Вишневского, 2012
ISBN 978-5-904446-30-7 © "Агентство печати литературы
"АПЛИТ", 2012


ВВЕДЕНИЕ Большое количество информации не позволяет при изучении внутрен- них болезней ограничиваться только учебниками. Важным составляю- щим при подготовке к практическим занятиям должен быть лекционный курс. Однако чтение лекций наряду с информационным блоком предпо- лагает прежде всего высказывание лектором мнений, суждений, взгля- дов на современные проблемы внутренних болезней, соотнесение их с личным опытом. При этом предполагается обратная связь с аудитори- ей. Вышесказанное объясняет дефицит времени, с которым сталкиваются многие лекторы, так как приходится тратить много времени на записыва- ние студентами классификаций, алгоритмов и т. д. Следует также отме- тить: даже подробно записав ту или иную информацию, многие студен- ты не могут оперировать ею тут же, на лекции, что не позволяет глубоко осознать мысли, высказываемые лектором. Данное учебное пособие позво- лит ознакомиться с новой информацией накануне лекции, что даст воз- можность лектору освободить значительную часть времени для контакта с аудиторией, объяснения тех или иных нюансов, чего невозможно найти в учебниках и монографиях. Этот материал, дополненный записями на лек- ции, позволит качественно подготовиться к практическому занятию, кли- ническому обходу, разбору больного, зачету и экзамену. Изложенный материал будет полезен студентам старших курсов, вра- чам-интернам, клиническим ординаторам, практикующим врачам. Предназначение учебного пособия предполагает его обновление по крайней мере каждые 4—5 лет по мере накопления в клинике внутренних болезней новых данных, мнений и концепций. 3
КАРДИОЛОГИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗ Атеросклероз — хронически протекающее заболевание, поражающее ар- терии эластического типа (аорта, подвздошные артерии), крупные и средние артерии мышечного типа (коронарные, сонные, внутримозговые, артерии нижних конечностей), которое проявляется уплотнением сосудистой стенки и образованием атеросклеротических бляшек. Для него характерно как прогрессирование, так и обратное развитие изменений в стенке артерии, однако со временем атеросклероз прогрессирует, приводя к клиническим проявлениям заболевания. Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, инфарктом миокарда, кардиосклерозом, ведущим к прогрессирующей хронической сердечной недостаточности. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротическои энцефалопатии и инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающей хромоты, которая при отсутствии соответствующего лечения может закончиться развитием гангрены нижних конечностей. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Атеросклероз является одной из наиболее частых бо- лезней современности. Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-со- судистых заболеваний (ССЗ) умирает более 1 миллиона человек (пример- но 700 человек на 100 тысяч населения). Эти показатели гораздо выше, чем в развитых странах Европы, США и Японии. Среди ССЗ ведущее ме- сто занимают ИБС (51%) и мозговой инсульт (27%), которые обусловле- ны атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий. Распространенность атеросклероза неодинакова. Заболеваемость весьма вы- сока в странах Европы, Северной Америки, в то время как в Азии, Африке, Латинской Америке атеросклероз встречается значительно реже. В крупных городах частота атеросклероза выше, чем в сельских местностях. Мужчины 4
болеют чаще, чем женщины, причем у последних атеросклероз развивает- ся в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин. Эти различия являются след- ствием различного образа жизни, характера питания, рода занятий, генети- ческих особенностей, нервно-гормональных факторов и др. ЭТИОЛОГИЯ. Атеросклероз является мультифакториальным заболева- нием, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярногенетических процессах. В настоящее время, говоря об этиологии атеросклероза, мы имеем в виду факторы риска (ФР) его развития. К ним относят: 1. Необратимые: - возраст (у большинства больных атеросклероз проявляется в воз- расте около 40—50 лет и старше); - мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет раньше, чем у женщин); - генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза. 2. Обратимые: - курение; - артериальная гипертензия; - ожирение. 3. Потенциально или частично обратимые: - гиперлипидемия — гиперхолестеринемия и/или гипертриглицери- демия; - гипергликемия и сахарный диабет; - низкий уровень липопротеидов высокой плотности (я-липопротеидов) в крови (менее 35 мг/дл, или 0,9 ммоль/л). 4. Другие возможные факторы: - низкая физическая активность (гиподинамия); - психический и эмоциональный стресс. Лица, имеющие хотя бы один из ФР, более склонны к развитию атеро- склероза, чем лица, их не имеющие. Наличие нескольких ФР в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. ПАТОГЕНЕЗ. Единой теории (а их множество) развития атеросклероза до настоящего времени нет. В атерогенез вовлекается комплекс сложных взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови, растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Вирхова). На сегодняшний день доминируют две гипотезы развития и становления атеросклероза: липидно- инфильтрационная гипотеза и гипотеза «ответ на повреждение». Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским пато- морфологом Н.Н. Аничковым. Еще в 1913 году в экспериментах на кроликах было показано, что добавление ХС к обычному корму этих животных вызывает изменения в аорте, сходные с атеросклеротическими у человека. Пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. С течением времени 5
и накоплением липидов в сердцевине бляшки происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов (эластаз, металлопротеиназ) истончается и при определенных условиях, например повышение АД, значительная физическая нагрузка, разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется, в зависимости от локализации, нестабильной стенокардией, ИМ, мозговым инсультом. Гипотеза «Ответ на повреждение». Была сформулирована американ- ским ученым Россом (Ross), который ставил во главу угла нарушение це- лостности эндотелия в качестве инициирующего фактора атеросклероти- ческого процесса. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны, но наиболее распространены окись углерода, поступаю- щая в кровь при активном и «пассивном» курении, повышение АД (вслед- ствие либо артериальной гипертонии как заболевания, либо эмоцио- нальных или значительных физических напряжений), дислипидемия, в особенности гиперхолестеринемия (ГХС), обусловленная либо семейной предрасположенностью, либо вредными привычками, в первую очередь, диетическими погрешностями. В качестве повреждающих агентов могут также выступать бактерии и различные вирусы (наиболее часто хлами- дии пневмонии, цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, де- сиалированные) липопротеины и целый ряд других, как эндогенных, так и экзогенных факторов. На месте повреждения эндотелия происходит ад- гезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноци- тов в интиму. Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии вну- три бляшки и в близлежащих участках сосуда. Гипоксия является возмож- ной причиной развития некротических изменений в ядре бляшки и уси- ленной васкуляризации бляшки из системы ваза-вазорум адвентиции. Эти сосуды в сердцевине бляшки являются источником микрогеморрагий (апо- плексии) в ней, что в свою очередь ведет к усилению ее тромбогенной ак- тивности. В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, при- чем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время поддерживается «нормальным», до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превы- сит компенсаторные возможности медиального слоя артерии, и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза. Последние стадии атеросклероза в обеих гипотезах описываются прак- тически одинаково и не имеют противоречий. Обе теории не являются вза- имоисключающими, объясняют основные механизмы, лежащие в основе формирования атеросклероза и его осложнений. 6
Таблица 1.1 Классификация гиперлипидемий ВОЗ (Д. Фредриксона) Тип ГЛП Тип I Тип II а Тип II Ь Тип III Тип IV ТипУ Повышенные ЛП Хиломикроны ЛПНП ЛПНП и ЛПОНП ЛППП ЛПОНП ЛПОНП и хило- микроны хс Норма ++ ++ ++ Норма или + ++ ТГ ++++ Норма ++ +++ ++ ++++ Встре- чае- мость < 1% 10% 40% < 1% 45% 5% Степень атеро- генности Не атерогенен Высокая Высокая Высокая Умеренная* Низкая Примечание: * - IV тип ГЛП является атерогенным, если ему сопутствует низкая кон- центрация ХС-ЛПВП, а также другие метаболические нарушения: гипергликемия, ИР, НТГ. КЛАССИФИКАЦИЯ. D. Fredrickson и соавт. (1967) была предложена клас- сификация нарушений липидного обмена, которая рекомендована ВОЗ для характеристики гиперлипидемий (ГЛП; таб. 1.1). I фенотип встречается редко и обычно не ассоциируется с развитием атеросклероза. Па фенотип довольно распространен в популяции и тесно связан с раз- витием коронарного атеросклероза. При наследственных нарушениях ли- пидного обмена Па фенотип диагностируется у больных с семейной и по- лигенной ГХС. ПЬ фенотип — это распространенный и атерогенный тип ГЛП. В слу- чаях первичной ГЛП lib фенотип наблюдается чаще у больных с семейной комбинированной ГЛП. Нередко комбинированная ГЛП служит проявле- нием вторичных нарушений липидного обмена. III фенотип довольно редкий вид нарушений липидного обмена. Обычно встречается при определенных метаболических нарушениях, в частности у больных с метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом (СД). Носители III фенотипа, страдающие вышеуказанными метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза. IV фенотип — это распространенный тип ГЛП, он встречается у 40% больных с нарушениями липидного обмена. IV фенотип может быть от- ражением семейной гипертриглицеридемиеи, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. В комбинации с низкой концен- трацией ХС ЛПВП этот фенотип обладает высокой атерогенностью. 7
V фенотип встречается редко. Обычно нет четкой связи между V фено- типом и развитием атеросклероза. Классификация ВОЗ не учитывает фенотип, для которого характерно из- бирательное снижение ХС ЛПВП. Этот фенотип чаще наблюдается у муж- чин и сопровождается поражением коронарных и церебральных сосудов. Приведенная классификация не дает возможности поставить диагноз за- болевания, вызвавшего ГЛП, однако позволяет врачу установить степень ее атерогенности. Согласно данным Совета Экспертов и Методических рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2004) верхняя гра- ница нормального уровня ХС в сыворотке крови в российской по- пуляции составляет 6,2 ммоль/л. Эта цифра получена в результате проведенного в 1973-1976 гг. популяционного исследования в рамках меж- дународной программы липидных клиник. Однако, с позиций профи- лактики атеросклероза и его осложнений, желательно, чтобы уровень ХС в сыворотке крови не превышал 5,0 ммоль/л; ТГ - 1,7 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 3,0 ммоль/л, а ХС-ЛПВП был в пределах 1,0-1,89 ммоль/л (таб. 1.2). Таблица 1.2 Оптимальные значения липидных параметров плазмы для здоровых людей Липидные параметры охс хслнп хслвп ТГ Мужчины Женщины ммоль/л <5,0 <3,0 > 1,0 > 1,2 <1,7 Мужчины Женщины мг/дл < 190 < 115 >40 >46 < 150 Патоморфологически выделяют несколько стадий атероматоза: I ст. — начальная — образование жировых пятен, полосок в системе артерий; II ст. — формирование атеросклеротических бляшек, которые содержат липиды; III ст. — изъязвление бляшек, кровоизлияния в них, наложение тромбо- тических масс; IV ст. — стадия кальциноза и фиброза, которая приводит к резкой де- формации и сужению просвета сосуда. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Внешние проявления дислипидемии: ксан- телазмы на веках, липоидная дуга роговицы, туберозные и сухожильные ксантомы на разгибательных поверхностях кистей, локтевых и коленных суставов, ахилловых сухожилиях. Они чаще наблюдаются у больных с се- 8
мейной ГХС или другими наследственными нарушениями липидного об- мена. Желтоватое окрашивание ладонного рисунка характерно для боль- ных с ГЛП III фенотипа, а эруптивные ксантомы, рассеянные по всему телу, типичны для больных с комбинированной ГЛП. Однако у большин- ства больных с умеренной ГЛП внешние признаки нарушений липидного обмена отсутствуют. Клинические проявления атеросклероза определяются не столько выра- женностью и распространенностью изменений в сосудах, сколько их лока- лизацией. Наиболее часто поражаются грудная и нисходящая часть аорты, венечные, общие сонные, мозговые, почечные, мезентериальные и бедрен- ные артерии. Независимо от локализации процесса А.Л. Мясников предложил выде- лять два периода в развитии заболевания: начальный (доклинический) и пе- риод клинических проявлений. В начальном периоде изменений в органах нет. Ему присущи неспецифические нервно-сосудистые нарушения типа спазмов сосудов, холестеринемия и дислипидемия. Во втором периоде пер- воначально симптомы и признаки отражают несоответствие между потреб- ностью пораженных органов и тканей в кислороде и возможностью его доставки через измененные атеросклерозом сосуды. Сначала это несоответ- ствие проявляется только при выраженных физических нагрузках, а в даль- нейшем, с прогрессированием атеросклероза и уменьшением просвета со- суда, этот дисбаланс начинает проявляться при незначительной нагрузке и даже в покое. При нарушении целостности бляшки, когда начинается процесс тром- бообразования, наступает резкое обострение заболевания. Атеросклероз аорты развивается раньше других сосудистых зон, однако его клинические проявления вначале выражены незначительно или совсем отсутствуют. Иногда возникает загрудинная боль (аорталгия), иррадииру- ющая в межлопаточную область. При атрофии мышечного слоя в пора- женных атеросклерозом участках аорты формируется аневризма с образо- ванием мешковидных или диффузных расширений. При аневризме аорты возникают боли, локализация которых зависит от места ее образования. Отмечаются и другие симптомы — головные боли, отечность лица, кашель, одышка, дисфагия. Объективно обнаруживаются расширение границ сосу- дистого пучка, систолический шум во втором межреберье справа от груди- ны. Грозным осложнением является расслаивание стенки аневризмы и ее разрыв со смертельным исходом. Атеросклероз венечных артерий определяет клиническую картину ИБС. Атеросклероз сосудов головного мозга способствует развитию хрони- ческой недостаточности кровоснабжения головного мозга, его ишемии. Клинические проявления обусловлены недостатком кровоснабжения опре- деленных областей головного мозга. Преходящая ишемия связана, как пра- вило, со спазмом мозговых артерий и является предвестником более гроз- ного осложнения — инсульта. 9
Очень характерна быстрая утомляемость, рассеянность, трудность со- средоточения внимания. Снижается память на текущие события при со- храненной профессиональной памяти. Беспокоят упорные головные боли, шум в голове, иногда головокружения, ухудшается сон, отмечается раз- дражительность, подавленное настроение. С течением времени симпто- матика прогрессирует, указанные расстройства усугубляются. В конечной стадии резко выражена энцефалопатия, снижается интеллект, возникают межжелудочковые расстройства, симптомы паркинсонизма (скованность, амимия). Атеросклероз почечных артерий, приводящий к стойкой ишемии почек, является причиной высокой стабильной артериальной гипертензии. Над местом сужения почечной артерии выслушивается систолический шум. В моче умеренная протеинурия, небольшие изменения осадка (единичные эритроциты, гиалиновые цилиндры). Атеросклероз периферических артерий наиболее часто развивается в ар- териях, снабжающих кровью нижние конечности. Клинически проявляет- ся синдромом перемежающейся хромоты, сильной болью в ногах при ходь- бе, судорожным спазмом. Объективно определяется уменьшение кожной температуры конечностей, ослабление или отсутствие пульса на артери- ях стопы. Прогрессирование поражения сосудов проявляется сокращением расстояния, которое больной может пройти без боли в ногах. При прогрес- сирующем течении и резистентности процесса к проводимому лечению ис- ходом является гангрена пораженной конечности. Атеросклероз мезентериальных сосудов (так называемая брюшная жаба) проявляется приступообразными болями в верхней части живота на высоте пищеварения (через 2—3 часа после приема пищи), напоминающими тако- вые при стенокардии, диспептическими расстройствами, обусловленными дисфункцией кишечника, похуданием. Объективно может выслушиваться систолический сосудистый шум. Помимо характерных жалоб больного важное значение имеет аускуль- тативное и пальпаторное исследование сосудов доступных областей, позво- ляющее установить отсутствие пульсации пораженной артерии, при стено- зировании — систолический сосудистый шум. ПАРАКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. Используют клинико-лабораторные и инструментальные методы. Биохимическое исследование крови проводится с целью выявления на- рушений липидного обмена. Важнейшее значение имеют уровни ОХС и его фракций, а также ТГ. Количество ХС ЛПВП плазмы крови достаточно стабильно, изме- няется с возрастом от 0,9 до 1,9 ммоль/л. Снижение этого показателя ниже 0,9 ммоль/л — указание на возможность развития атеросклероза, повышение — положительный признак. У больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД) 10
ОХС должен быть < 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100мг/дл). Вероятность развития атеросклероза прогнозируется оптимально так называемым индексом атерогенности (А. Н. Климов, 1995) — отношением суммарного содержания холестерина в ЛПНП и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП: (общий ХС — ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП. Это отношение у новорожденных не выше 1,0; в 20—30 лет — от 2 до 2,8; старше 30: у лиц без признаков атеросклероза — 3,0—3,5, у боль- ных ИБС — выше 4,0 (иногда — 5,0—6,0). Кроме того, индекс атероген- ности является чувствительным показателем наличия и прогрессирова- ния атеросклероза, а также адекватно проводимой гиполипидемической терапии. Определенное диагностическое значение имеет отношение обще- го ХС к сумме фосфолипидов: в норме — около 1,0, при атеросклеро- зе вне обострений увеличено до 1,5, при наличии обострений (ИБС) — до 1,7—1,9. После клинического обследования, определения содержания липидов и фенотипа ГЛП необходимо оценить риск развития ССЗ. В соответствии с Европейскими рекомендациями выделяют три группы лиц, у которых риск возникновения ССЗ рассматривается как высокий. В первую очередь это больные с установленной ИБС и/или клинически- ми проявлениями атеросклероза другой локализации. Они в наибольшей степени нуждаются в активных мерах по вторичной профилактике, вклю- чая немедикаментозные и медикаментозные методы. Во вторую очередь речь идет о лицах без клинических проявлений ИБС и ее эквивалентов, но с наличием нескольких ФР, у которых риск развития ССЗ в течение 10 лет составляет 5% и выше. Естественно, та- кие люди нуждаются в активных профилактических мероприятиях (дие- та, прекращение курения, повышение физической активности, коррекция веса). Опасность развития сосудистых осложнений также высока у лиц со зна- чительным повышением хотя бы одного из ФР; это может быть изолиро- ванная ГХС, или выраженная АГ, или СД. Такие больные нуждаются в тера- пии, направленной на коррекцию выявленных нарушений. Наконец, к третьей категории больных с повышенным риском развития ССЗ относятся те, у которых среди ближайших родственников (родители, братья или сестры) было отмечено раннее начало ИБС или других сосуди- стых заболеваний. Для оценки риска развития ССЗ предложена европейская модель, раз- работанная в рамках проекта SCORE. По созданным таблицам можно оце- нить 10-летний риск смерти от заболеваний, связанных с атеросклерозом. Для определения риска используются следующие факторы: пол, возраст, курение, САД и ХС. По системе SCORE критерием высокого риска развития фатальных ССЗ служит величина 5% и выше. 11
Инструментальная диагностика. Ультразвуковое исследование арте- рий. Ультразвуковое (УЗ) исследование является высокоинформативным и общедоступным методом, который предоставляет врачу достоверную ин- формацию о ранних доклинических проявлениях атеросклероза артерий. Наиболее востребованными методами являются: определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерии (ТИМ), выявление атеросклеро- тических бляшек (АСБ) в сонных артериях и определение лодыжечно-пле- чевого индекса давления (ЛПИД). Толщина комплекса интима-медиа (ТИМ). При УЗ исследовании у здорового человека комплекс интима-медиа представляет собой двухслойную структуру с прилежащим к просвету гиперэхогенным слоем и подлежащим гипоэхогенным. Измерение отдельно слоев интимы и медии с помощью современных инструментальных технологий невозмож- но. При утолщении комплекса интима-медиа в его изображении исчезает дифференциация слоев, появляется гетерогенность, шероховатость поверх- ности. В РФ предлагается использовать пороговую величину ТИМ у мужчин и женщин до 40 лет — 0,7 мм, для мужчин от 40 до 50 лет — 0,8 мм, старше 50 лет — 0,9 мм, для женщин 40-60 лет — 0,8 мм, старше 60 лет — 0,9 мм. Дисфункция эндотелия. Дисфункция эндотелия с помо- щью УЗ исследования была выявлена Celermajer с соавт. (1992) в пред- ложенном ими тесте с реактивной гиперемией на плечевой артерии. Анализировалось относительное изменение диаметра плечевой артерии (в %) в ответ на увеличение кровотока в пробе с реактивной гиперемией, так называемая потокзависимая вазодилатация плечевой артерии (ПЗВД ПА). У здоровых лиц этот параметр превышает 8—10%, ПЗВД ПА у больных с гииерхолестеринемией значительно снижена и составляет от 2,2% до 4,9%. УЗ метод оценки функции эндотелия имеет ряд существенных достоинств, однако широко в клинической практике не используется, в большей степени для научных исследований. Атеросклеротическая бляшка (АСБ). Атеросклеротиче- ская бляшка — это выступающая в просвет артерии структура, при условии, что ее высота на 0,5 мм или на 50% превышает ТИМ прилежащих сегментов артерии или больше 1,3 мм. При описании АСБ используют такие параме- тры, как структура, плотность, состояние поверхности, форма атеромы, под- вижность АСБ. К клинически значимым изменениям относят изъязвление поверхности, кровоизлияние в бляшку и гипоэхогенные («мягкие») АСБ. Лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛПИД). Рассчитывается как соотношение давления на лодыжке и давления на плече, определяемых с помощью УЗ исследования. У здорового человека Л П ИД коле- блется от 0,9 до 1,3. При снижении ЛПИД менее 0,9 следует предположить на- личие гемодинамически значимой патологии артерий нижних конечностей. Определение коронарного кальция и неинвазив- ная коронарография с помощью мультиспиральной 12
компьютерной томографии (МСКТ). Метод основан на об- наружении кальцинатов в атеросклеротических бляшках. Кальцинаты визуа- лизируются из-за их высокой плотности по отношению к крови. Небольшие депозиты кальция встречаются уже на ранних стадиях атеросклеротического процесса. По данным морфологических исследований имеется высокая кор- реляция между коронарным кальцинозом и степенью атеросклеротического поражения артерий. Оценить степень коронарного кальциноза возмоно количествено по плотности кальцифицированного участка КА в единицах кальциевого индекса (КИ). Выявление кальциноза КА указывает на наличие у пациента коронарного атеросклероза, однако наличие кальциноза КА не является эквивалентом диагноза ИБС. С помощью МСКТ с болюсным введением контрастного вещества возможно выполнение неинвазивной КТ-коронарографии. С ее помо- щью возможна детальная визуализация коронарных артерий и их вет- вей. Чувствительность и специфичность МСКТ в выявлении гемоди- намически значимых стенозов у пациентов с ИБС в проксимальных и средних сегментах КА составляет 86—97% и 90—95%, соответственно. Коронарная ангиография (КАГ). Метод основан на рентге- новском изображении КА при селективном введении контрастного вещества в устье коронарной артерии. КАГ позволяет точно определить анатомию арте- рий сердца, вплоть до мельчайших ветвей, а также выявить патологические из- менения. Кроме того, можно получить информацию по анатомическому типу кровоснабжения, протяженности и диаметре коронарных артерий, степени их сужения, рентгеноморфологических особенностях сужений (тип атероскле- ротической бляшки, наличие пристеночного тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма артерии в пораженных сегментах), оценке коро- нарного кровотока, степени выраженности коллатерального кровоснабжения. Считается, что абсолютных противопоказаний для проведения КАГ нет. Относительными противопоказаниями считаются: 1. Острая почечная недостаточность. 2. Хроническая почечная недостаточность вследствие СД. 3. Желудочно-кишечное кровотечение. 4. Лихорадка неизвестной этиологии. 5. Острые инфекционные заболевания. 6. Острое нарушение мозгового кровообращения. 7. Выраженная анемия. 8. Злокачественная артериальная гипертония, рефракторная к медика- ментозной терапии. 9. Выраженные нарушения электролитного обмена. 10. Выраженное нарушение психического состояния больного. 11. Сопутствующие заболевания, значительно укорачивающие жизнь боль- ного или резко увеличивающие риск последующих лечебных вмешательств. 12. Отказ больного от дальнейшего лечения (эндоваскулярная терапия, АКШ) после исследования. 13
13. Интоксикация сердечными гликозидами. 14. Документированный анафилактический шок на контрастное вещест- во в анамнезе. 15. Выраженное поражение периферических артерий, ограничивающее артериальный доступ. 16. Декомпенсированная сердечная недостаточность или острый отек легких. 17. Выраженная коагулопатия. 18. Бактериальный эндокардит с вовлечением аортального клапана. Несмотря на высокую диагностическую информативность, КАГ имеет ряд ограничений. Атеросклеротическая бляшка имеет сложную геометри- ческую форму и часто неадекватно визуализируется даже при использова- нии множественных ортогональных проекций. Наиболее важным является интерпретация степени поражения основного ствола левой КА, так как это имеет большое клиническое значение и влияет на тактику лечения больного. Получаемое при контрастировании КА изображение ее просвета не по- зволяет полностью исключить отсутствие атеросклероза в стенке оценивае- мого сегмента сосуда. Начальные проявления атеросклероза не всегда выяв- ляются вследствие «адаптивного» ремоделирования (увеличения диаметра) коронарной артерии (феномен Глагова). Небольшие атеросклероти- ческие бляшки значимо не нарушают коронарный кровоток, однако, могут играть важную роль в возникновении ОКС, включая острый ИМ. При диф- фузном поражении степень стеноза часто недооценивается из-за невозмож- ности определить локализацию нормального референсного сегмента артерии. Во время КАГ могут возникнуть серьезные осложнения. По данным Об- щества сердечной ангиографии и инвазивных вмешательств США частота их во время диагностической КАГ не превышает 2%. В сложных диагностических случаях применяются новые методы вну- трисосудистой визуализации (внутрисосудистый ультразвук, внутрисосуди- стая оптическая когерентная томография, ангиоскопия), а также методики, позволяющие оценить физиологическую значимость стеноза (внутрисосу- дистая допплерография, определение фракционного коронарного резерва). ЛЕЧЕНИЕ. Немедикаментозная терапия ДЛП предусматривает назначение диеты, коррекцию веса, повышение физической активности, прекращение курения. Лечебная программа предусматривает: • медикаментозную коррекцию атерогенных ДЛП; • эфферентную терапию; • коррекцию атерогенных ДЛП методом генной терапии. Устранение ФР и нормализация образа жизни. Устранение обрати- мых и частично обратимых ФР не только значительно снижает вероят- ность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование его уже имеющихся клинических проявлений. Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить курение. Известно, что у лиц, выкуривающих пачку 14
сигарет в день, смертность на 70%, а риск развития ИБС в 3—5 раз выше, чем у некурящих. Атеросклероз венечных артерий у курящих выражен в значительно большей степени, чем у некурящих. Устранение гиподинамии, высокая физическая активность замедляют атерогенез, уменьшают смертность от ИБС, повышают содержание в кро- ви антиатерогенных ЛПВП. Больным следует рекомендовать, с учетом воз- можных противопоказаний, утреннюю гимнастику, дозированную ходьбу и бег, занятия в оздоровительных группах, спортивные игры, ходьбу на лыжах и т. д. Чрезвычайно важной является нормализация уровня АД (этому посвя- щена отдельная лекция). Коррекция нарушений углеводного обмена, лечение сахарного диабе- та чрезвычайно важны, так как гипергликемия способствует атерогенезу. Также больной, страдающий ожирением, должен стремиться нормализо- вать массу своего тела, так как ожирение тесно связано с такими факторами риска, как гипергликемия, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия. Для оценки оптимального веса можно пользо- ваться показателем ИМТ = вес в кг/рост в м2. Нормальный ИМТ находится в пределах 18,5—24,9 кг/м2. В настоящее время для оценки избыточного веса или ожирения прибе- гают к измерению объема талии — ОТ. В норме у мужчин ОТ не должен превышать 94 см, у женщин — 80 см. Превышение ОТ у мужчин свыше 102 см, у женщин 88 см — показатель абдоминального ожирения. Важнейшим лечебным мероприятием при атеросклерозе является нор- мализация образа жизни, что предполагает: • использование антиатеросклеротической диеты; • режим физической активности; • устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуа- ций, создание психического комфорта как на работе, так и дома, ис- пользование психотерапии; • отказ от курения и злоупотребления алкоголем. Основная цель диеты - снижение уровня ХС и других атерогенных липидов в крови при сохранении физиологической полноценности пищевого рациона. В суточном рационе должно содержаться общих жиров не более 30% (из них 1/3 за счет насыщенных, 1/3 — полиненасыщенных и 1/3 — мононе- насыщенных), менее 300 мг ХС (лучше менее 200 мг) и более 25 грамм расти- тельной клетчатки. Среди углеводов должны преобладать сложные углеводы зерновых продуктов, овощей и фруктов, а количество сахара не должно пре- вышать 50 г в сутки. В пищевом рационе рекомендуется ограничить потребление продуктов животного происхождения, богатых ХС и насыщенными жирами: жирных сортов мяса, сала, сливочного масла, сметаны, яичного желтка, жирного сыра, колбасы, сосисок, всех субпродуктов, рыбной икры, креветок, кальма- ра. Рекомендуется заменить животный жир богатым антиатерогенными не- 15
насыщенными жирами растительным. Полиненасыщенные жиры содержат- ся в виде омега-6 линолевой кислоты в растительном масле (подсолнечном, кукурузном, хлопковом) и в виде омега-3 а-линоленовой кислоты в льняном и соевом маслах. Минимальная суточная потребность человека в незамени- мой линолевой кислоте составляет 2—6 г, что эквивалентно 10—15 г подсол- нечного масла (2—3 чайные ложки). Рыбий жир богат полиненасыщенными омега-3 жирными кислотами (омега-3 ПНЖК) - эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей много омега-3 ПНЖК (скумбрия, сардины, тунец, лосось, макрель, сельдь, палтус и т.д.). Установлено, что ПНЖК существенно снижают уровень ТГ и в меньшей степени ХС; вероятность развития ИБС снижается на 25-30% при употребле- нии рыбы 2-4 раза в неделю. В пищевой рацион необходимо включать оливковое масло, в котором содержится достаточное количество антиатерогенной мононенасыщенной олеиновой кислоты. Растительные масла не содержат ХС, но являются вы- со-кокалорийными, поскольку это 100% жир. Потребление их в объеме, пре- вышающем 10% от суточной калорийности может вызвать снижение уровня ХС-ЛПВП в крови (этот эффект нивелируется к концу первого года), повы- шение окисляемости ЛПНП и увеличение массы тела. Поэтому не рекомен- дуется употреблять более 1 чайной ложки оливкового масла в день. Обычно при ограничении потребления пищевого ХС до 300 мг в день с течением времени удается снизить его уровень в крови на 10—15%, а при снижении потребления общего жира с 40 до 30% от общей калорийности пи- щевого рациона — еще на 15—20%. Другой важный принцип антиатерогенного питания — увеличение по- требления продуктов растительного происхождения, способных связывать и выводить ХС из организма. Рекомендуется употреблять: 1. Пищевые волокна (не менее 30 г в день). Они содержатся в большом ко- личестве во фруктах (груши, яблоки, апельсины, персики), ягодах (малина, клубника, черника), овощах (цветная капуста, брокколи, зеленая фасоль) и бобовых (горох, чечевица, фасоль). 2. Пектины (не менее 15 г в день), которые содержатся в свежих фруктах (яблоки, сливы, абрикосы, персики), ягодах (черная смородина) и овощах (морковь, столовая свекла). 3. Растительные станолы (не менее 3 г в день). Они содержатся в со- евом и рапсовом маслах, экстрактах хвойных масел. Их регулярный при- ем сопровождается снижением концентрации ХС-ЛПНП на 10—15%. Для профилактики атеросклероза рекомендуется употреблять больше фруктов — не менее 400 г в день. Ниже представлены основные принципы диеты, рекомендуемой для про- филактики атеросклероза и ДЛП: 1) регулярное потребление разнообразных овощей, фруктов (свежие ово- щи на десерт); 16
2) соотношение между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирами должно составлять 1:1:1; 3) умеренное потребление молочных продуктов (снятое молоко, сыр с низким содержанием жира и обезжиренный йогурт); 4) рыбе и домашней птице (без кожи) отдавать предпочтение перед мяс- ными продуктами; Таблица 1.3 Нерекомендуемые продукты Зерновые Молочные продукты Супы Рыба Моллюски Мясо Яйца Жиры Овощи и фрукты Готовые продукты Орехи Напитки Приправы Сдобные булки, пирожки, хлеб высшего сорта Цельное и сгущенное молоко, жирные сыры (30% жирности и выше), плавленые сыры, жирные кисломолочные продукты Супы на мясном жирном бульоне Рыба, жаренная на неизвестных или насыщенных жирах, икра рыб Креветки Утка, гусь, жирное мясо, жирные колбасы, паштеты, кожа домашней птицы, субпродукты Яичные желтки Сливочное масло, внутреннее сало, лярд, пальмовое масло, твердые маргарины Картофель и другие овощи, жаренные на неизвестных или насыщенных жирах, картофельные чипсы Сливочное мороженое, пудинги, сметанные и масляные кремы, пирожное, торты, печенье, изготовленное на насыщенных жирах, бисквиты, шоколад, сливочная помадка, конфеты Кокосовые орехи, соленые орехи Шоколадные напитки, кофе со сливками, молочные напитки с содержанием жира Соленые соусы, сметанные соусы, майонез 5) из мясных продуктов выбирать тощее мясо, без прослоек жира; 6) употреблять не более 2—3 яиц в неделю (ограничивается упо- требление желтков, но не белка, который можно не ограничивать); 7) алкоголь (лучше красное сухое вино) употреблять с приемом пищи. Основные принципы диетотерапии. Существует 7 «золотых» правил диеты, соблюдение которых необходимо для устранения нарушения липид- ного обмена: 17
1. Резко уменьшить общее потребление жиров. 2. Резко уменьшить потребление насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии. 3. Увеличить употребление продуктов, обогащенных полиненасыщен- ными жирными кислотами (жидкие растительные масла, рыба, птица, мор- ские продукты), т. к. они снижают уровень липидов в крови. 4. Увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты). Количество клетчатки в диете 35 г/день. 5. Заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом. 6. Резко уменьшить употребление продуктов, богатых холестерином. 7. Ограничить количество поваренной соли в пище до 3—5 г в сутки. Алкоголь. Умеренные дозы могут повышают уровень ХС-ЛПВП. В России нецелесообразно рекомендовать потребление даже умеренных доз алкоголя, хотя многое зависит от пациента, уровня его интеллекта и отноше- ния к своему здоровью. Если у врача есть уверенность, что пациент будет строго следовать его назначениям, то он может рекомендовать больному принимать алкоголь в следующих дозах: водка, или коньяк, или виски — 45—50 мл в день, вино столовое красное или белое — 150 мл в день. Для женщин эти дозы дожны быть сокращены на 1/3. Из перечисленных напитков вино предпочтительнее крепких спиртных напитков или пива. Физическая активность. Всем пациентам с ДЛП и другими ФР рекомендуется повысить физическую активность с учетом их возраста, состояния ССС, опорно-двигательного аппарата, других органов и систем. Лицам без клинических проявлений ИБС можно рекомендовать аэроб- ные физические упражнения: ходьбу, езду на велосипеде, плавание, ходьбу на лыжах, бег трусцой. Частота тренировочных занятий должна быть не ме- нее 3-х раз в неделю, продолжительностью до 45—50 минут. Интенсивность- физической нагрузки не должна превышать 60-75% максимальной ЧСС (max ЧСС для данного возраста = 220 - возраст пациента в годах). Больным с ИБС и другими ССЗ режим тренирующих нагрузок подбира- ется строго индивидуально с учетом результатов теста с физической нагруз- кой (тредмил). Прекращение курения. Врач должен убедить больного прекра- тить любую форму курения, используя для этого все необходимые аргументы. Отказ от курения сопровождается некоторым снижением ХС-ЛПНП и за- метным повышением ХС-ЛПВП уже через 1 месяц. Прекращение курения в течение двух лет приводит к снижению риска коронарной смерти на 36% и нефатального инфаркта миокарда на 32%. Медикаментозная коррекция атерогенных д и с - липидемий. К липидкоррегирующим средствам относят: ингибиторы гидроксиметилглутарилкоэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) — ста- 18
тины, фибраты, производные никотиновой кислоты, секвестранты желчных кислот, омега-3 ПНЖК. Статины. Являются структурными ингибиторами фермента ГМГ-КоА, регулирующего биосинтез холестерина в гепатоцитах. Наряду с гиполипиде- мическим действием, статины обладают плейотропными эффектами: улуч- шают функцию эндотелия, снижают уровень С-реактивного белка (СРБ) — маркера воспалительной реакции в сосудистой стенке, подавляют агрегацию тромбоцитов, ослабляют пролиферативную активность гладкомышечных клеток сосудистой стенки и др. Статины различают по способу их получения: 1) природносинтезированные соединения, получаемые из продуктов жизнедеятельности некоторых видов грибков — ловастатин, симвастатин и правастатин; 2) синтезированные препараты — флувастатин, аторвастатин и розува- статин. Статины наиболее эффективно снижают уровень ХС-ЛПНП. Действие статинов на уровень ХС-ЛПНП является дозозависимым. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС-ЛПНП на 6% («правило шести процентов»). Статины в незначительной степени вли- яют на уровни ТГ и ХС-ЛПВП. Как правило, они снижают уровень ТГ на 10—15% и повышают уровень ХС-ЛПВП на 8—10%. Правастатин. Рекомендуемая начальная и поддерживающая доза - 40 мг/сут. Доказана его эффективность по влиянию на сердечнососудистую смертность, количество осложнений и хорошая переносимость этого пре- парата у мужчин 45—64 лет в первичной профилактике атеросклероза, при вторичной профилактике у лиц после ИМ с нормальным исходным уровнем ХС и умеренной гиперхолестеринемией, у пожилых пациентов. Симвастатин. Является самым изученным препаратом из статинов. Реко- мендуется назначать в начальной дозе 20 мг/сут, с последующим увеличени- ем дозы до 40 мг/сут. Доза симвастатина 10 мг/сут не обладает достаточным гиполипидемическим эффектом, поэтому назначение данной дозировки не целесообразно. Достоверно снижает частоту общей смертности, нефаталь- ных и фатальных ИМ, всех типов инсульта, операций реваскуляризации у разных категорий пациентов вне зависимости от исходного уровня ХС, пола и возраста. Флувастатин. Флувастатин назначается в форме замедленного высвобож- дения в дозе 80 мг один раз в день. Такая форма является единственной среди всех статинов и позволяет назначать препарат вне зависимости от времени суток. Принимаемая доза препарата высвобождается в течение 8 часов. Дан- ные свойства лекарственной формы обуславливают минимальную систем- ную экспозицию (только 6% препарата поступает в системный кровоток), и низкий риск нежелательных явлений. Аторвастатин. Назначается в большинстве случаев в дозе 10 мг/сут, а у больных с высоким и очень высоким риском развития атеросклероза в дозе 19
20—80 мг/сут. Является полностью синтетическим статином III генерации, хорошо изучен в рандомизированных клинических исследованиях. При ис- пользовании метода внутрисосудистого ультразвука высокого разрешения была показана возможность замедления процесса коронарного атеросклеро- за у пациентов с ИБС в течение 18 месяцев при агрессивной гиполипидеми- ческой терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут. Розувастатин. Является синтетическим статином IV генерации. Препарат рекомендован к применению в дозах 5—40 мг. Стартовая доза составляет 5—10 мг. В клинических исследованиях отмечена хорошая переносимость и безопасность длительного приема розувастатина в дозе 10 мг/сут в попу- ляции больных с ХСН ФК III-IV; может быть использован для первичной профилактики ИБС и атеросклероза у лиц с нормальным уровнем ХС и повышенным уровнем СРБ; зарегистрировано достоверное снижение объ- ема атеромы в наиболее пораженных сегментах коронарных артерий, у 78% больных было продемонстрировано обратное развитие объема атеросклеро- тической бляшки, уменьшение количества «опасных» бляшек в сонных арте- риях более чем на 40%. Статины — генерики. Под генериком подразумевают воспроиз- веденный лекарственный препарат, обладающий доказанной био- и тера- певтической эквивалентностью с оригинальным лекарственным препаратом (ВОЗ, 2003 год). Генерик допускается в обращение после истечения срока па- тентной защиты оригинального препарата или до истечения срока, если вы- пускается по отличной от оригинального препарата технологии. Одним из преимуществ генериков является их более низкая стоимость по сравнению с оригинальными препаратами, что особенно актуально для стран с развиваю- щейся экономикой. Генерики симвастатина. Генерики симвастатина достаточно хорошо изучены в открытых клинических исследованиях в РФ. Это Вазилип, Симвастол, Симгал. Генерики аторвастатина. В РФ зарегистрированы 4 препарата: Аторис, Липтонорм, Торвакард и Тулип. 11редостережения и противопоказания. Статины назначают с осторожно- стью лицам с острыми заболеваниями печени, жировым гепатозом, некон- тролируемым СД и клинически выраженным гипотиреозом. Особую осто- рожность необходимо соблюдать, если: 1) у больного на фоне лечения статинами развивается острая инфекция, требующая назначения антибиотиков; 2) пациент получил тяжелую травму; 3) планируется провести полостную операцию; 4) развились выраженные эндокринные или электролитные нарушения. Статины не назначают женщинам репродуктивного периода, которые не пользуются адекватными методами контрацепции. Способы контроля безопасности. При назначении статинов необходи- мо исходно взять анализ крови на липидный профиль, ACT, АЛТ, КФК. Через 4—6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность 20
лечения (жалобы пациента, повторный анализ крови на липиды, ACT, АЛТ, КФК). При повышении активности трансаминаз печени более 3-х верхних пределов нормы (ВПН) необходимо повторить анализ крови еще раз и исключить другие причины гиперферментемии: прием алкоголя на- кануне, холелитиаз, обострение хронического гепатита или другие забо- левания печени. Если появились признаки активного заболевания печени, статины нужно отменить. Терапия статинами может сопровождаться реальным риском развития миопатии. Вероятность риска невысока, но она возрастает с увеличением дозы статина. Миопатия проявляется болями (миалгия) и слабостью в мыш- цах тела и сопровождается повышением уровня КФК (повышение КФК >10 ВПН при повторном измерении). Повышение активности КФК наблюдается при повреждениях скелетной мускулатуры, интенсивной физической нагрузке накануне, внутримышеч- ных инъекциях, полимиозите, мышечных дистрофиях, травмах, операциях, поражениях миокарда (ИМ, миокардит), гипотиреозе, застойной сердечной недостаточности. Причина развития миопатии не известна, обсуждается снижение содер- жания ХС в мембране миоцитов. Потенциальная возможность вызывать ми- опатию характерна для всех статинов. Риск развития миопатии возрастает: 1) с повышением дозы статина (до 80 мг/сут); 2) при сочетании статинов с гемфиброзилом; 3) при сочетании приема статинов с препаратами, которые метаболизи- руются через систему цитохрома Р-450; 4) у пациентов пожилого возраста с ХИН, с печеночной дисфункцией, ги- потиреозом, потребляющих в значительных количествах (более 1 л) грейп- фрутовый сок (для лова-, симва-, аторвастатина). Рабдомиолиз - крайняя степень миопатии, характеризующаяся разруше- нием миоцитов, резким повышением КФК (>10 ВПН), миоглобина, миогло- бинурией, развитием острой почечной недостаточности. Если у больного появились перечисленные выше мышечные симптомы, следует прекратить прием статинов вне зависимости от уровня КФК и воз- обновить терапию только после прекращения симптомов. Если у пациента мышечные симптомы выражены слабо, а КФК превысила 5 ВПН, терапию статинами можно продолжать. При выраженном повышении КФК (более 10 ВПН) терапию статинами необходимо немедленно прекратить и обследовать больного на наличие рабдомиолиза (креатинин, миоглобинурия, резкая сла- бость). При необходимости начать соответствующую терапию (в/в гидрата- ция, плазмаферез, гемодиализ). Дериваты фиброевой кислоты (фибраты). В клинической практике ис- пользуется 4 генерации фибратов: 1) первая га 1ерация—клофибрат (Мисклерон), применяется по 500 мг до 4 раз/сут. 2) вторая — гемфиброзил (Лопид) до 1,5 г/сут и Безафибрат (Безалипид) но 200 мг х 2-3 раза/сут. 21
3) третья — ципрофибрат (Липанор) 100 мг — 1—2 раза в сутки и фено- фибрат (Липантил) 200 мг/сут. 4) четвертая — новая лекарственная форма фенофибрата, произведен- ная с применением метода нанотехнологии NanoCrystal, Трайкор 145 мг 1 раз в сутки. Механизм действия. Фибраты относятся к гиполипидемическим препара- там, преимущественно влияющим на обмен липопротеиновых частиц, бога- тых ТГ (ХМ, ЛПОНП и ЛППП). Они способствуют умеренному снижению уровня ХС-ЛПНП. Дериваты фиброевой кислоты способны увеличивать синтез апобелков «хорошего ХС» — апо A-I, апо А-П. Улучшают липолиз ТГ- богатых липопротеинов. Фибраты существенно снижают степень постпран- диальной («послеобеденной») дислипидемии. К плейотропным эффектам фибратов относят противовоспалительные, антитромботические свойства и способность улучшать функцию эндотелия. Лечение фибратами приводит к снижению уровня ТГ на 20—50% от исходного уровня и повышению уровня ХС-ЛПВП на 10—20%. Предостережения и противопоказания Фибраты должны использовать- ся с осторожностью улиц с ХПН. Ципрофибрат, фенофибрат и безафибрат (в меньшей степени гемфиброзил) могут повышать уровень креатинина на 8—18%,. Дополнительная осторожность необходима при комбинированной терапии фибратов со статинами. Фибраты потенцируют действие антикоа- гулянтов и гипогликемических средств. Имеются сообщения о хорошей эф- фективности и переносимости фенофибрата и розувастатина. Контроль за безопасностью терапии фибратами. Монотерапия фибра- тами и их комбинация со статинами обычно хорошо переносится. Наиболь- ший опыт по переносимости и безопасности длительного лечения накоплен по лечению фенофибратом у больных с СД 2 типа (моно- и комбинирован- ная терапия со статинами). Из побочных эффектов на терапии фенофибра- том встречаются: 1) в 4—8% случаев — умеренное повышение сывороточных трансами- наз, повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке, респираторные расстройства, абдоминальные боли; 2) в 2—4% случаев — головная боль, боли в спине, повышение КФК, тош- нота, диарея, риниты; 3) в 0—2% случаев — астения, гриппоподобные симптомы, запоры, по- теря волос. Взаимодействие с другими препаратами Установлено, что гемфиброзил при совместном применении со статинами увеличивает их концентрацию, за исключением флувастатина. Риск миопатии/рабдомиолиза при комбинации гемфиброзила со статинами примерно в 20 раз выше, чем при использова- нии фенофибрата. Гемфиброзил также повышает концентрацию таких пре- паратов, как пиоглитазон, розиглитазон, производных сульфанилмочевины. Среди фибратов наименьшее количество неблагоприятных взаимодействий описано для фенофибрата. 22
Никотиновая кислота и ее производные. Никотиновая кислота относится к витаминам группы В, однако в более высоких дозах (3—5г в день) она облада- ет гиполипидемическим действием, снижая в равной степени уровни ХС и ТГ. Основным показанием для назначения никотиновой кислоты (НК) явля- ется гипертриглицеридемия. Ее так же назначают при умеренно повышен- ном уровне ХС-ЛПНП и низком уровне ХС-ЛПВП. В клинической практике применяют собственно НК (ниацин) и ее произ- водные (аципимокс) и формы медленного высвобождения (ниаспан и энду- рацин). В США используется фиксированная комбинация НК и ловастати- на — Адвикор®. Механизм действия. Основной эффект НК на липидный метаболизм - ингибирование синтеза ЛПОНП в печени, вследствие снижения поступле- ния свободных жирных кислот (СЖК) из периферических адипоцитов в печень, которые являются субстратом для синтеза ЛПОНП. Ингибирование продукции ЛПОНП в печени приводит к снижению уровня ХС-ЛПНП. По сравнению с другими гиполипидемическими препаратами, НК в наиболь- шей степени повышает уровень ХС-ЛПВП. Фармакокинетика. 60—76% принятой дозы НК быстро абсорбируется. Пик концентрации в плазме крови наблюдается через 30—60 минут после назначения обычных форм НК и через 4—5 часов для форм НК замедленно- го высвобождения. До 90% принятого per os препарата выделяется с мочой как в нативном виде, так и в виде метаболитов. Действие НК более выражено у женщин, чем у мужчин, из-за особенностей метаболизма этого препарата в зависимости от пола. Гиполипидемическая эффективность. Никотиновая кислота в суточных дозах 3,0—6,0 грамм приводит к снижению уровня: • ОХС и ХС-ЛПНП на 20—25%; • ТГ — на 20—50%; • Липопротеина (а) — на 30%; • Повышению уровня ХС-ЛПВП на 25—50%. Формы замедленного высвобождения НК несколько лучше переносятся, но обладают меньшей эффективностью в снижении липидов. Повышение уровня ХС-ЛПВП зависит от его исходной концентрации в крови; этот эф- фект максимальный при нормальном уровне ХС-ЛПВП. Снижение уровня Лп (а) носит дозозависимый эффект и достигает 36%. Снижение уровня ТГ проявляется в первые 1—4 дня, а уровня общего ХС и ХС-ЛПНП гораздо позднее, через 3—5 недель лечения НК. Описано раз- витие рефрактерности к большим дозам НК. Побочные явления. При приеме НК возможно развитие следующих по- бочных явлений: • Кожные проявления: покраснение кожи, сухость и зуд кожи, акантоз (acantosis nigrantis); • Гастрит, абдоминальный дискомфорт; • Повышение активности трансаминаз (у 3—5% больных) • Повышение уровня мочевой кислоты, подагра (у 5—10% пациентов); 23
• Гипергликемия; ухудшение толерантности к углеводам, особенно у па- циентов с СД (у 10% пациентов); • Гипотензия и синкопы (редко); • Наджелудочковые нарушения ритма сердца (редко); • Токсическая амблиопия (редко). Миопатия при приеме НК встречается редко, и, главным обра- зом, при комбинированной терапии со статинами и фибратами. В ла- бораторных анализах иногда фиксируется повышение протромбино- вого времени, тромбоцитопения, повышение концентрации амилазы. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы). Секвестран- ты желчных кислот (ЖК) использовались в липидснижающей терапии еще в 60-х годах XX века. С появлением статинов значение секвестран- тов ЖК в терапии ГХС существенно снизилось. В настоящее время их чаще используют как дополнительные средства к терапии статинами у больных с высокой гиперхолестеринемией (ХС >7,0-8,0 ммоль/л). Сек- вестранты ЖК в России в настоящее время не зарегистрированы. В клинической практике за рубежом применяют следующие секвестран- ты ЖК: Холестирамин (Квестран, Квестран-лайт, Превалит), Колестипол (Колестид), Колесевелам (Велхол). Механизм действия. Механизм действия секвестрантов ЖК заключа- ется в связывании ЖК в просвете кишечника, что препятствует их реаб- сорбции и усиливает их экскрецию с фекальными массами. В результа- те этого возрастает потребность гепатоцитов в ХС, что ведет к экспрессии ЛПНП рецепторов на их поверхности и снижению уровня ХС-ЛПНП в крови. Секвестранты ЖК не абсорбируются из кишечника и поэтому не оказывают системного действия на организм. Начало действия проявля- ется через 24—48 часов после приема, продолжительность действия со- ставляет 12—24 часов, а пик проявления максимального гиполипиде- мического эффекта достигается через месяц от начала лечения. Эффект сохраняется в течение 2—4 недель после прекращения приема препарата. В суточной дозе 24 г/сут холестирамин снижал уровень ХС на 20%, ХС- ЛПНП на 28%, повышал уровень ХС-ЛПВП на 4% и уровень ТГ на 10—17%. Повышение уровня ТГ является весьма характерной особенностью примене- ния секвестрантов ЖК и обусловлено, повидимому, компенсаторным повы- шением синтеза эндогенных ЛПОНП. Побочные эффекты. Наиболее частыми и характерными являются: за- поры, метеоризм, изжога, диспепсия и неприятные вкусовые ощущения. Противопоказания. Абсолютно противопоказаны во всех случаях с повы- шенным уровнем ТГ — III типе ГЛП. Не рекомендованы для лечения боль- ных с IV, V типом ГЛП, больных с комбинированной гиперхолестеринемией (фенотип II Б). Контроль за безопасностью терапии. При назначении холестирамина и колестипола для предупреждения побочных эффектов рекомендуется начи- нать прием препаратов с малых доз 4 г/день для холестирамина и 5 г/день для 24
колестипола, повышать дозу через 2—3 недели на 4—8 г для холестирамина и 5—10 г для колестипола. В случае возникновения запора назначают слаби- тельные средства и рекомендуют увеличить потребление жидкости. Колесе- велам хорошо переносится пациентами. Омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Омакор — единствен- ный из зарегистрированных в РФ препарат омега-3 ПНЖК. Одна капсула препарата представляет собой концентрат, в 1 г которого содержится 90% незаменимых (эссенциальных) омега-3 ПНЖК в виде этиловых эфиров. Эй- козапентаеновая и докозагексаеновая кислоты являются основными (84%) компонентами препарата Омакор, остальные 6% составляют другие длинно- цепочечные омега-3 ПНЖК. Механизм действия. Омега-3 ПНЖК снижают содержание ТГ плазмы крови за счет частичного подавления секреции ЛПОНП печеночными клет- ками и усиления катаболизма ХМ в плазме крови. Препарат воздействует на гемостаз, вмешиваясь в процесс синтеза тромбоксана А2 и других эйкозано- идов, вызывает модификацию жирнокислотного состава в фосфолипидах клеточных мембран, повышает пороговый потенциал и увеличивает рефрак- торный период в кардиомиоцитах. Возможно, последним обстоятельством можно объяснить снижение частоты фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Предостережения и противопоказания. Наиболее частые побочные эф- фекты со стороны ЖКТ: диспепсия, тошнота в 1-10% случаев. При ХПН коррекции дозы омега-3 ПНЖК не требуется. С осторожностью препарат на- значают при тяжелых травмах, хирургических операциях (в связи с возрас- тающим риском кровотечения), у больных СД 2 типа. Контроль за безопасностью терапии. При приеме высокой дозы — 4 грамма в сутки необходимы: 1) регулярный контроль уровня печеночных ферментов (АЛТ и ACT) у больных с нарушением функции печени; 2) наблюдение за пациентами, получающими антикоагулянтную тера- пию, в связи с умеренным увеличением времени кровотечения. Ингибитор кишечной абсорбции холестерина. В России зарегистри- рован один ингибитор абсорбции ХС в кишечнике — эзетимиб (Эзетрол). Механизм действия. Заключается в ингибировании абсорбции пищевого и билиарного ХС в ворсинчатом эпителии тонкого кишечника. Эзетимиб не влияет на интестинальную абсорбцию ТГ и жирорастворимых витаминов. Эзетимиб локализуется в кишечнике на поверхности энтероцитов и блокирует специфический белок (белок Ньюмана-Пика), способствующий транспорту ХС из просвета кишечника. Назначается 1 раз в сутки (утром или вечером). Не катаболизируется че- рез изоформы цитохрома Р-450. При монотерапии в минимальной дозе 5 мг в сутки эзетимиб снижает уровень ХС-ЛПНП на 15,7%; в обычной терапевтической дозе 10 мг в сут- ки — на 18,5%. Другие липидные параметры изменяются незначительно: 25
уровень ТГ снижается на 6—8%, а уровень ХС-ЛПВП повышается на 2—4%. Клинические исследования показали, что эзетимиб предназна- чен, главным образом, для комбинированной терапии со статинами. Плейотропные эффекты эзетимиба пока мало изучены. Есть дан- ные, что эзетимиб усиливает влияние статинов на уровень СРБ. Предостережения и противопоказания. Эзетимиб не рекомендует- ся назначать детям, лицам с умеренной и выраженной печеночной не- достаточностью, комбинировать с циклоспорином, холестирамином. Контроль за безопасностью терапии. Повышение печеночных фер- ментов при монотерапии эзетимибом развивается в 0,5%, а в комби- нации со статинами — в 1,7% случаев. Повышение ACT и АЛТ бы- вает транзиторным и проходит после отмены препарата. В редких случаях могут отмечаться головная боль, боли в животе, запоры, диарея, метеоризм, тошнота, миалгия. Крайне редко наблюдали ангионевроти- ческий отек и сыпь, клинически значимое повышение активности КФК. Взаимодействие с другими препаратами. Не взаимодействует с изофор- мами цитохрома Р-450, поэтому не оказывает влияния на фармакокине- тику дигоксина, варфарина, пероральных контрацептивов, толбутамида. Экстракорпоральные методы лечения дислипидемий. У большин- ства пациентов с ДЛП комбинация лекарственных препаратов приводит к достижению целевых значений липидов. Однако у пациентов с семейной ГХС диета и лекарственные препараты малоэффективны. Кроме того, ме- дикаментозное лечение неэффективно у пациентов с ИБС и повышенным уровнем Лп(а). Невозможно применять гиполипидемические препараты (в частности, статины) у беременных женщин, пациентов с заболевания- ми печени, в случаях аллергии или осложнений при их применении. За- частую даже комбинация высокоэффективных лекарств не всегда при- водит к достижению целевых значений атерогенных липопротеинов. В настоящее время применяются различные экстракорпоральные методы лечения тяжелых форм атеросклероза: иммуносорбция ЛПНП и Лп(а), ка- скадная плазмафильтрация, плазмаферез, преципитация ЛПНП гепарином. Иммуносорбция ЛПНП (аферез ЛПНП) применяется в мире уже бо- лее 20 лет. Процедуры проводят с интервалом 1 раз в неделю у больных с гомозиготной ГХС и 2—3 раза в месяц у больных с гетерозиготной ГХС. Метод позволяет селективно удалять из плазмы крови пациента атеро- генные ЛПНП, а также Лп(а), сохраняя при этом в плазме необходимые организму компоненты: белки, ферменты, гормоны, витамины, ЛПВП. Наряду с улучшением биохимического профиля у многих больных наблюдали регрессию кожных ксантом, прекращение или существен- ное снижение частоты приступов стенокардии, повышение толерант- ности к физической нагрузке. По результатам селективной КАГ в 82% отмечена стабилизация и даже регрессия атеросклеротического процес- са и лишь у 18% отмечено его прогрессирование. Ни в одном из наблю- дений не отмечено появления новых стенозов. Отмечена хорошая пере- 26
носимость афереза ЛПНП и отсутствие каких-то серьезных осложнений. Каскадная плазмафильтрация (КПФ) выполняется путем отделения плаз- мы на сепараторе клеток крови, которая затем протекает через плазменный фильтр, разделяясь на концентрат, содержащий ЛПНП, Лп(а), триглицериды, фибриноген и плазмофильтрат, содержащий все остальные компоненты плаз- мы крови меньшего размера, включая Л ПВП, IgG, которые вместе с эритроци- тами возвращаются пациентам. В отличие от иммуносорбции ЛПНП каскад- ная плазмафильтрация является менее селективным методом вмешательства, но более прост в техническом исполнении и является менее дорогостоящим. Преципитация ЛПНП гепарином (HELP). В основе метода лежит свой- ство гепарина при определенных условиях осаждать липиды и липопроте- ины, фибриноген, СРБ и ряд других биохимических параметров. Этот вид лечения получил широкое распространение во всем мире. HELP терапия оказалась особенно полезной у больных страдающих ИБС рефракторной к традиционной терапии и имеющих высокую концентрацию фибриногена. Достижение хороших клинических результатов связано не только с удалени- ем ХС-ЛПНП, но и фибриногена, высокая концентрация которого рассма- тривается в качестве независимого ФР развития неблагоприятных исходов у больных с ИБС. После проведения процедуры концентрация ХС-ЛПНП, Лп(а), фибриногена и СРБ снижается в среднем на 60-70%. HELP процедура улучшает функцию эндотелия артерий. Широкое применение HELP тера- пии в широкой клинической практике (как и всех экстракорпоральных про- цедур) состоит в высокой стоимости аппаратуры и расходного материала. Аферез ЛПНП на декстран-сульфат-целлюлозе (ДС) позволяет удалять из протекающей через сорбент плазмы крови ЛПНП, ЛПОНП и Лп(а). Эф- фект по снижению ХС-ЛПНП практически сопоставим с иммуносорбцией ЛПНП. Преимущество процедуры в одноразовом использовании сорбента, что существенно снижает риск развития побочных реакций и контаминации сорбционных колонок. Прямая адсорбция ЛПНП из крови (DALI). Этот метод, в отличие от предыдущих, не требует разделения крови на плазму и клеточные элемен- ты; кровь непосредственно протекает через сорбент, который связывает ХС-ЛПНП, Лп(а), приводя к уменьшению их концентрации в среднем на 60-70% без изменения уровня ХС-ЛПВП и фибриногена. Терапию методом DALI нужно проводить с осторожностью у больных, принимающих инги- биторы АПФ из-за опасности развития выраженной гипотонии (во время процедуры значительно возрастает концентрация брадикинина в крови). Плазмаферез (ПА). Метод заключается в разделении крови на клеточ- ные элементы и плазму с помощью либо специального плазмофильтра, либо центрифужным методом. Метод относительно прост в техническом исполнении и может выполняться в большинстве крупных больниц и клиник. Показаниями для его проведения является семейная и вторич- ная ГТГ, осложнившаяся острым панкреатитом или прогрессированием хронического панкреатита. Метод показан и при других нарушениях ли- 27
пидного обмена, например у больных рефракторных к медикаментозной терапии или не переносящих ее в силу различных причин. Тяжелейшее ос- ложнение терапии статинами рабдомиолиз является прямым показанием к проведению плазмафереза. К недостаткам плазмафереза нужно отнести необходимость проведения адекватного замещения удаляемой плазмы элек- тролитным раствором, 5% раствором альбумина или донорской плазмой. Проведение ПА в большом объеме в условиях нынешнего дефицита этих компонентов и опасности контаминации замещающих растворов вируса- ми гепатита, СПИДа и т.п., становится все более и более проблематичным. Противопоказания к экстракорпоральным методам лечения: 1. Непереносимость экстракорпорального кровообращения. 2. Пациенты (дети) весом менее 20 кг. 3. Кровоточивость или невозможность использования гепарина. 4. Аллергия на компоненты процедуры. 5. Выраженные нарушения гемодинамики, сердечная недостаточность, тяжелая аритмия, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — состояние, при котором наруша- ется соответствие между потребностью миокарда в кровоснабжении и его реальной доставкой. Это несоответствие может возникнуть при резко воз- росшей потребности в кислороде или же при снижении возможности кро- воснабжения. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Наиболее распространенное заболевание по частоте и причине летальных исходов, потери трудоспособности, инвалидизации больных; поражает самый активный возраст — наиболее часто болеют лица мужского пола в возрасте 40—45 лет и старше. ИБС является основной при- чиной смерти во всех индустриально развитых странах. В структуре смерт- ности от ССЗ на долю ИБС и мозгового инсульта приходится 90% смертей. По данным Европейского общества кардиологов, Россия относится к числу стран с высокой распространенностью ИБС: уровень заболеваемости состав- ляет 93 на 100 000 населения. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Главной и по сути единственной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий, который выявляется у 90—97% больных. На аутопсии у всех лиц старше 60 лет обнаруживают то или иное проявление атеросклероза. Болезнь ли это? Крупнейший россий- ский патолог И. В. Давыдовский ставил вопрос о том, что атеросклероз яв- ляется вовсе не заболеванием, а проявлением инволютивного процесса. Патогенетические аспекты ИБС можно свести к трем основным меха- низмам: 1. Атеросклеротическое концентрическое или эксцентрическое сужение венечной артерии с утратой просвета более чем на 70%. 2. Увеличенная потребность миокарда в кислороде. 28
3. Выброс катехоламинов, увеличивающий потребность миокарда в кислороде; последнее провоцирует еще большую секрецию катехоламинов, что и замыкает порочный круг кислородного голодания. КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС. Классификация по ВОЗ (Пленум Всесоюзного кардиологического общества, 1983): 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия: • стенокардия напряжения: - впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес); - стабильная стенокардия напряжения (более 1 мес); - прогрессирующая стенокардия напряжения; • спонтанная (особая) стенокардия покоя (вариантная, стенокардия Принцметала). 3. Инфаркт миокарда. • крупноочаговый (трансмуральный); • мелкоочаговый. 4. Постинфарктный кардиосклероз. 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы). 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). Стенокардия Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардио- логов (ВНОК), под стенокардией понимают клинический синдром, про- являющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимаю- щего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпига- стрий. Боль провоцируется физической нагрузкой (ФН), выходом на хо- лод, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в по- кое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. Основные факторы, провоцирующие боль в груди: • физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей; • повышение артериального давления (АД); • холод; • обильный прием пищи; • эмоциональный стресс. Обычно боль проходит в покое через 3—5 мин или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина в виде та- блеток или спрея. Стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, развивается при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его до- ставкой коронарным кровотоком. 29
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ИБС является главной причиной смертности населе- ния во многих экономически развитых странах. Одновременно в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятиле- тий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС. В России, напротив, наблюдается рост этого показателя. Смертность от ССЗ в Российской Федерации составила в 2008 году 56% смертности от всех причин. По данным Фремингемского исследования (США), стенокардия напря- жения служит первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у жен- щин — в 56,5%. В Российской Федерации около 10 млн. трудоспособного населения стра- дают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. ЭТИОЛОГИЯ. В большинстве случаев (до 95%) это коронарный атеро- склероз. Известны и другие причины стенокардии — аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, а также тяжелая артериальная гипер- тония (необходимо помнить и правильно распознавать!). В редких случа- ях стенокардия бывает вызвана преходящим спазмом неизмененных коро- нарных артерий. Выделяют ФР развития атеросклероза и ИБС. Их более 20. К так назы- ваемым «положительным» ФР (способствуют развитию атеросклероза) от- носятся: • повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности; • низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ме- нее 35 мг/дл, или 0,9 ммоль/л); • возраст: мужчины — более 45 лет; женщины — более 55 лет (если ме- нопауза не наступила раньше); • наличие преждевременной ИБС у родственников (определенный ин- фаркт миокарда или внезапная смерть в возрасте до 55 лет у отца или других родственников первого поколения по мужской линии; или в возрасте до 65 лет у матери или родственников первого поколения по женской линии); • курение сигарет в настоящее время; • артериальная гипертония — АГ (артериальное давление более 140/90 мм рт. ст.); • сахарный диабет (СД), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ). СД повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза, причем у женщин в большей степени, чем у мужчин. Относительный риск смерти у лиц с НТГ повышается на 30%, а у больных СД 2 типа на 80%; • ожирение (особенно неблагоприятно ожирение по андроидному типу, когда жир откладывается преимущественно на животе. Отношение объема талии к объему бедер — ОТ/ОБ — не должно быть > 1,0 у мужчин и > 0,85 у женщин); • гиподинамия. ИБС встречается в 1,5—2,4 раза чаще, чем у физически активных пациентов; 30
• подагра; • частые и длительные психоэмоциональные перегрузки и гиперкатехо- ламинемия; • гиперкоагулопатии. Ряд факторов являются устранимыми, например курение, гиподинамия, сахарный диабет и др. Под влиянием здорового образа жизни и лечебных мероприятий можно их полностью устранить или, по крайней мере, значи- тельно уменьшить их влияние на риск возникновения ИБС и других про- явлений атеросклероза. К неустранимым факторам риска относятся мужской пол, наследствен- ность и возраст. К сравнительно «новым» факторам риска развития атеросклероза от- носится повышение содержания в крови гомоцистеина (в норме — до 9 ммоль/л). Выявлена положительная корреляция его концентрации в крови и острыми коронарными событиями. Так как избыток гомоцистеина связан с недостатком в пище фолиевой кислоты и витаминов В6 и В12, считается, что необходимо регулярно употреблять овощи и фрукты, нежирное мясо и рыбу, продукты, в которых содержатся эти витамины. В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких ФР развития ИБС и ее осложнений, как психосоциальный стресс, воспале- ние (| уровня СРБ — С-реактивного белка), нарушения системы гемостаза (t фибриногена и др.), функции сосудистого эндотелия, повышенная ЧСС. «Отрицательный» ФР (уменьшает вероятность развития атеросклероза) — высокий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (более 60 мг/дл, или 1,6 ммоль/л). Основные состояния, провоцирующие ишемию или усугубляющие ее течение: 1.Повышающие потребление кислорода: а) несердечные — гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатоми- ме-тиками (например, кокаином), АГ, возбуждение, артериовенозная фисту- ла; б) сердечные — гипертрофическая кардиомионатия, аортальный стеноз, тахикардия. 2.Снижающие поступление кислорода: а) несердечные — анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертония, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, по- лицитемия, лейкемия, тромбоцитоз; б) сердечные — аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия. Наиболее важные ФР — АГ, гиперлинидемия, курение, СД и наслед- ственная предрасположенность. Эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов с высвобождением свободных кислородных радикалов, поражением интимы, образованием и разрывом атеросклеротических бля- шек, что в конечном счете ведет к тромбозу коронарных артерий и различ- ным осложнениям. 31
ПАТОГЕНЕЗ. В основе патогенеза — преходящая ишемия миокарда на фоне поражения коронарных артерий сердца, в подавляющем большин- стве случаев вследствие атеросклероза. Как правило, стенокардия возни- кает из-за несоответствия между сниженным кровоснабжением миокарда по стенозированным коронарным артериям и его повышенной потреб- ностью в кислороде во время физической и эмоциональной нагрузки. Стенокардия проявляется, когда степень сужения коронарной артерии до- стигает 50—70% ее диаметра и более. При сужении атеросклеротической бляшкой магистральной коронарной артерии на 70% и более сниженный кровоток может быть еще достаточным для обеспечения низкой потреб- ности миокарда в кислороде в покое, но он недостаточен при повышении этой потребности под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки (стресс). Чем больше стенозирование, тем тяжелее стенокардия. На тяжесть стено- кардии влияют также протяженность и количество стенозов в артериях сердца. При ишемии кардиомиоциты переключаются с аэробного пути метабо- лизма на анаэробный. Сниженная продукция аденозинтрифосфата (АТФ) нарушает взаимодействие между сократительными белками и приводит к транзиторному снижению как систолического сокращения, так и диастоли- ческой релаксации левого желудочка (ЛЖ). К тому же происходит местное накопление продуктов анаэробного метаболизма, например лактата, серо- тонина, аденозина. Эти субстанции активируют периферические болевые рецепторы сегментов С7—Th4 в спинном мозге и вызывают развитие стено- кардии. Преходящие нарушения транспорта ионов в кардиомиоците и ло- кальное накопление метаболитов могут способствовать развитию опасных желудочковых аритмий. КЛАССИФИКАЦИЯ. Классификация стенокардии приведена выше в раз- деле ИБС. Стабильную стенокардию напряжения принято делить на функ- циональные классы (ФК) в зависимости от физической нагрузки, провоци- рующей возникновение приступов (классификация Кснадской ассоциации кардиологов, Campeau I.., 1976). ФК I. «Обычная повседневная физическая активность - ФА» (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают толь- ко при выполнении очень интенсивной или очень быстрой, или продол- жительной ФН. ФК II. «Небольшое ограничение обычной ФА», что означает возникно- вение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напря- жении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние более 200 метров (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. ФК. III. «Значительное ограничение обычной ФА»: стенокрдия возника- ет в результате спокойной ходьбы на расстояние 100-200 метров (от одного 32
до двух кварталов) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. ФК IV. «Невозможность выполнения какой-либо ФН без появления не- приятных ощущений, или стенокардия может возникнуть в покое. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клинический диагноз стенокардии ставит- ся на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования ис- пользуют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяже- сти заболевания и прогноза. Стенокардия (дословно — «сжатие сердца») имеет синоним «грудная жаба». Термин предложен В. Геберденом в 1768 году. Для стенокардии ха- рактерен болевой синдром в грудной клетке, возникающий, как правило, на фоне физической или сильной эмоциональной нагрузки, реже — по- сле приема пищи, при холодной, ветреной погоде. Боль при стенокардии локализуется за грудиной, имеет сжимающий или давящий характер, про- должается в течение нескольких минут (в среднем 3—10 мин., редко до 20 мин.), может иррадиировать в спину, шею, плечи, руки, нижнюю челюсть, эпигастральную область, сопровождается чувством страха смерти и онеме- ния III—V пальцев левой кисти. Когда известный английский кардиолог Джулиан просил больных стенокардией показать место локализации бо- лей, то большинство из них прикладывали сжатый кулак к нижней части грудины, часть пациентов указывали на всю область грудины снизу вверх (подобно мужчинам, завязывающим галстук). Как правило, стенокардия быстро проходит спонтанно после прекращения нагрузки, в состоянии по- коя, при переходе из холода в теплое помещение, после приема нитрогли- церина или антагонистов кальция дигидропиридинового ряда короткого действия (например, нифедипина). Это так называемый типичный анги- нозный синдром. Эквивалентом стенокардии могут быть «тяжесть», чувство «распира- ния», «давления», «жжение», одышка. При расспросе следует активно выяв- лять основной признак стенокардии напряжения — связь болевых присту- пов с физической нагрузкой и способность нитроглицерина устранять эти приступы в течение 1—3 минут. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная («клас- сическая») стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди). Клиническая классификация болей в грудной клетке (Diamond A.G., 1983). Типичная стенокардия: • загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продол- жительности; • возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе; • проходит в покое или после приема нитроглицерина. 33
Атипичная стенокардия: • наличие двух из вышеперечисленных признаков; несердечная боль; • один или ни одного из вышеперечисленных признаков. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ. Физикальное исследование при подозрении на стенокардию, как правило, малоспецифично. Обычно удается выявить фак- торы риска и симптомы осложнений ИБС. Важное диагностическое и не- благоприятное прогностическое значение имеют симптомы сердечной не- достаточности (одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, ритм галопа, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки нижних конечностей), атеросклероза периферических артерий (перемежающаяся хромота, ос- лабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей), АГ, аритмия, шум над сонными артериями. Кроме того, следует обращать внимание на избыточную массу тела. Клинические формы: 1. Впервые возникшая стенокардия. О ней принято говорить при дли- тельности заболевания не более 30 дней. Термин «впервые возникшая сте- нокардия» используется для обозначения начального периода ИБС. В гене- зе эпизодов ишемии значительную роль играет спазм коронарных артерий в месте стенозирующего поражения. Отмечена большая, чем при других формах, склонность к ремиссии, в основе которой лежит образование кол- латералей и исчезновение спастических реакций. 2. Стабильная стенокардия. Давность заболевания более 1 мес, харак- терна стереотипность болевого синдрома. При сужении атеросклеротической бляшкой магистральной коронарной артерии под влиянием физической или психоэмоциональной нагрузки уве- личивается ЧСС, повышается АД и усиливается сократительная активность миокарда, что повышает его потребность в кислороде. Потенциально усу- губить неадекватную доставку кислорода к миокарду может эндотелиаль- ная дисфункция, при которой возможно парадоксальное сужение сосудов. При действии факторов, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, таких как физическая или психоэмоциональная нагрузка, разви- тие стабильной стенокардии может быть предсказуемым. Так, у некоторых больных со стабильной стенокардией колебания тонуса артерий играют ми- нимальную роль в снижении доставки кислорода к миокарду и уровень фи- зической активности, вызывающей стенокардию, практически постоянен. У этих пациентов имеется «стенокардия с фиксированным порогом» и разви- тие приступа стенокардии часто можно предсказать. В других случаях в ре зультате атеросклеротической дисфункции эндотелия коронарных артерий степень динамической обструкции, вызванной вазоконстрикцией или вазо- спазмом, играет более существенную роль, у таких больных возможна «сте- нокардия с вариабельным порогом». После разрешения острого ишемического эпизода (то есть после восста- новления баланса между доставкой кислорода и потребностью в нем) сим- 34
птомы стенокардии полностью исчезают и, в случае кратковременности ишемии, стойкие повреждения миокарда отсутствуют. 3. Вазоспастическая стенокардия. В 1959 году М. Prinzmetal описал у ряда больных не совсем «классические» эпизоды стенокардии, которые называют «вариантной стенокардией», «стенокардией покоя», или «сте- нокардией Принцметала».В этом случае доставка кислорода к миокар- ду снижается вследствие интенсивного вазоспазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Полагают, что многие из таких больных имеют начальный атеросклероз, проявляющийся только дисфункцией эндотелия, т.к. у этих пациентов реакция на многие эндотелий-зависи- мые вазодилатирующие агенты (например, ацетилхолин и серотонин) ненормальна. Вазоспастическая стенокардия имеет свои особенности: • часто развивается в покое, поскольку причиной ишемии является вы- раженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повыше- ние потребности миокарда в нем; • возникает в одно и то же время ночи (чаще в предутренние часы) без очевидной причины; • период нарастания боли равен периоду их исчезновения; • максимальная продолжительность приступа — до 30 мин.; они, как правило, одиночные, периодичность может быть разная — от еже- нощных до 1 приступа в неделю и даже в месяц; • относительно низкая эффективность нитроглицерина; • болевой синдром сопровождается подъемом сегмента ST на ЭКГ; • как правило, больные выполняют значительную нагрузку на велоэр- гометре без ишемических изменений на ЭКГ; • ангинозные приступы иногда могут появиться на фоне выполнения ФН, которая в другое время обычно хорошо переносится, так назы- ваемый, вариабельный порог возникновения стенокардии. Эти при- ступы развиваются после ФН, выполняемой в утренние часы, но не в дневное и вечернее время; • ангинозные приступы можно предупредить и купировать АК и нит- ратами, эффект БАБ менее выражен; у некоторых больныхсангиосиасти- ческой стенокардией ББ могут вызвать проишемическое действие. У многих больных с впервые возникшей спонтанной стенокардией в те- чение 1—2 мес. развивается ИМ. Если этого не происходит, то к приступам спонтанной стенокардии постепенно присоединяются типичные приступы стенокардии напряжения. Со временем спонтанная стенокардия может пол- ностью трансформироваться в стенокардию напряжения. 4. Прогрессирующая стенокардия. Характеризуется увеличением ча- стоты приступов, тяжести и продолжительности загрудинных болей в ответ на физическую нагрузку. Это вынуждает больного увеличивать суточную дозу нитроглицерина при снижении его эффективности. Ряд авторов называют эту форму стенокардии нестабильной (термин «не- 35
стабильная стенокардия» не характеризует нозологическую форму) и рассматривают как «прединфарктное» состояние (частота ИМ при ней достигает 20—25%). 5. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ). Довольно значитель- ная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без субъективных симптомов стенокардии, вплоть до развития безболевого ИМ. С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без кли- нических признаков ИБС, но с несколькими ФР ССЗ. Немые ишемические эпизоды отмечаются у 2,5—10% мужчин среднего возраста, не предъявляю- щих никаких жалоб. В рамках стабильной ИБС выделяют 2 типа ББИМ: I тип — полностью ББИМ; II тип — сочетание ББИМ и болевых эпизодов ишемии миокарда. ББИМ I типа наблюдается приблизительно у 18% лиц с доказанным при КАГ коронарным атеросклерозом. По результатам СМ ЭКГ, боль- шинство эпизодов ББИМ возникает в дневное время (7:30—19:30), что связано с увеличением средней ЧСС во время активной деятельности. Иногда эпизоды ББИМ имеют место в ночные часы, на фоне нормальной и даже сниженной ЧСС. ББИМ II типа распространена намного чаще, чем ББИМ I типа. Даже у лиц с типичной стенокардией около 50% эпизодов ишемии миокарда бес- симптомны. У больных СД этот показатель еще выше. ББИМ — неблагоприятный прогностический признак течения и исхода заболевания. 6. Синдром «X». Кардиальный синдром X. Этим термином обозна- чают болевой синдром с типичными симптомами стенокардии у лиц с нормальными или малоизмененными (по данным коронароаортогра- фии — КАГ) коронарными артериями, но положительными нагрузочны- ми тестами. Нормальными или малоизмененными находят коронарные артерии при КАГ приблизительно у 10% лиц с приступами стенокардии. Положительные результаты нагрузочных проб отмечаются у 10—20% лиц с нормальными коронарными артериями и жалобами на боли в груди. Обычно это больные 30—45 лет, чаще женщины, как правило, без ФР ате- росклероза и с нормальной функцией ЛЖ. Хотя отсутствует общепринятое определение синдрома X, его клиниче- ская картина предполагает наличие 3 признаков: • типичная стенокардия, возникающая при ФН (реже — стенокардия или одышка в покое); • положительный результат ЭКГ с ФН или других стресс-тестов (депрес- сия сегмента ST на ЭКГ, дефекты перфузии миокарда на сцинтиграммах); • нормальные КА на КАГ. По своим последствиям синдром X опасен в той же мере, что и стабиль- ная стенокардия. Однако клинические проявления у больных с синдромом X очень вариабельные, а кроме стенокардии напряжения могут наблюдаться и 36
приступы стенокардии покоя. У части больных с синдромом X удается про- демонстрировать наличие микрососудистой дисфункции. Это состояние на- зывают «микрососудистой стенокардией». Сопутствующие кардиальному синдрому X симптомы напоминают веге- тососудистую дистонию. Нередко кардиальный синдром X обнаруживают у людей мнительных, с высоким уровнем тревожности, на фоне депрессивных и фобических расстройств. Подозрение на эти состояния требует консульта- ции у психиатра. У пациентов с кардиальным синдромом «X» при проведении пробы с ФН на ЭКГ выявляются типичные признаки ишемии, которая может быть связана с неадекватной дилатацией резистивных КА вследствие дисфунк- ции эндотелия. При КАГ часто отмечается замедление заполнения коро- нарной артерии контрастированной кровью и длительное ее вымывание. Считают, что резистивные сосуды (которые слишком малы, чтобы быть видимыми при КАГ) у таких пациентов могут неадекватно расширяться в периоды возрастания потребности миокарда в кислороде. Кардиальный синдром X диагностируется методом исключения. В первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий. Следует тщательно собрать анамнез с анализом сопутствующих симптомов и ФР ССЗ, результатов неинвазивных нагрузочных проб, а также провести дифференциальный диагноз с заболеваниями и дисфункцией других органов (пищевод, позвоночник, легкие и плевра, органы брюшной полости), некоторыми заболеваниями и клапанными аномалиями сердца - вазоспастическая стенокардия, пролабирование митрального клапана. Прогноз пациентов с синдромом «X» лучше, чем у больных с явными атеро- склеротическими поражениями. 7. Нестабильная стенокардия. Термин «нестабильная стенокардия» не характеризует нозологическую форму заболевания, а отражает различные варианты его обострения. К ней относят: • впервые возникшую стенокардию; • прогрессирующую стенокардию; • вариантную стенокардию; • раннюю постинфарктную стенокардию. Возможные причины дестабилизации стенокардии: 1) быстрое сужение просвета коронарной артерии в результате кровоиз- лияния в атеросклеротическую бляшку; 2) нарастающий пристеночный тромб на поврежденной поверхности атеросклеротической бляшки; 3) повышение давления наполнения левого желудочка при АГ или сер- дечной недостаточности на фоне стенозирующего атеросклероза коронар- ных артерий. В последние годы в клинической практике все более часто используют обобщающий термин острый коронарный синдром, который мы рассмо- трим в отдельной лекции. 37
Лабораторные исследования. 11ри первичном обследо- вании больного с подозрением на ИБС и стенокардию следует определить следующие лабораторные показатели: • общий ХС; • холестерин ЛПНП; • холестерин ЛПВП; • триглицериды; • глюкозу крови; • общий анализ крови с уровнем гемоглобина; • ACT, АЛТ. Выраженные отклонения показателей липидного спектра от нормы де- лают диагноз ИБС более вероятным. Отсутствие изменений линидов плаз- мы крови не отрицает ИБС. У подавляющего большинства больных ИБС общий анализ крови, об- щий анализ мочи, биохимические показатели плазмы крови — в преде- лах нормы. Инструментальные исследования. Все инструменталь- ные исследования при ИБС разделяют на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные методы исследования: • коронароангиография (КАГ); • внутрисосудистое ультразвуковое и эндоскопическое (чрескожная ко- ронарная ангиоскопия) исследование коронарных артерий. Инвазивные методы исследования позволяют визуально изучить пора- жение коронарных артерий с определением количественных и качествен- ных характеристик коронарного атеросклероза. Самое распространенное инвазивное исследование — КАГ. Показания к проведению КАГ: • верификация диагноза ИБС в неясных случаях; • подготовка к реваскуляризации миокарда при: - неэффективности медикаментозного лечения; - высоком риске сердечно-сосудистых осложнений по клиническим данным и результатам неинвазивных исследований. Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его про- света по сравнению с должным и выражается в процентах. Существенным рассматривают сужение артерии > 50%. Гемодинамически незначимым счи- тается сужение просвета сосуда < 50%. Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует. Диагностическая и прогностическая ценность неинвазивных методов меньше, чем у КАГ, но комбинирование при необходимости нескольких неинвазивных исследований позволяет поставить правильный диагноз. К ним относятся: • ЭКГ; • суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; 38
• пробы с нагрузкой; • чреспищеводная электорстимуляция предсердий (ЧПЭС); • фармакологические пробы; • рентгенография органов грудной клетки; • эхокардиография. • нагрузочные визуализирующие исследования ЭКГ. Один из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда при стенокардии. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая во время болевого ангинозного синдрома: фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса — сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия при стабильной стенокардии обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению (депрессии) сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т, чаще в отведениях V,.—V6. Иногда отмечается подъем (элевация) сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда, например, при вариантной стенокардии. В отличие от ИМ, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования болевого синдрома. Если ЭКГ регистрируется вне ишемического эпизода, она, как правило, нормальная или имеет «неспецифические» изменения сегмента ST и зубца Т. Суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) по Холтеру позволяет обьективизировать ангинозный синдром и выявить эпизоды «немой» ише- мии — безболевой ишемии миокарда. Кроме того, методом СМ ЭКГ удает- ся выявить вазоспастическую стенокардию и провести дифференциальный диагноз с ваготоническими изменениями конечной части желудочкового комплекса. Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала), сопровожда- ется, как правило, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны и после их оконча- ния сегмент ST возвращается к исходному положению. Ваготонические ре- акции наблюдаются в ночные часы при брадикардии, продолжительность их обычно составляет весь период сна с усилением подъема ST в 3—5 ча- сов утра. Оценка эффективности терапии ИБС различными классами препаратов, а также хирургического лечения осуществляется по результатам повторно- го СМ ЭКГ. Методика позволяет обнаружить больных ИБС с бессимптомным те- чением заболевания, т. е. фиксировать ББИМ, либо документировать клинические признаки ишемии миокарда но специфическим измене- ниям конечной части желудочкового комплекса. Имеет значение дли- тельность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ, особенно при ББИМ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достига- ет 60 минут, то это можно расценивать как одно из показаний к хирур- гическому лечению. 39
За ишемические изменения на ЭКГ принимают косонисходящее или горизонтальное снижения сегмента ST со снижением точки J на 1 мм и длящиеся при брадикардии 80 мс, а при тахикардии 65—70 мс от точ- ки J. Длительность такого эпизода должна быть не менее 1 мин., каж- дый последующий эпизод ишемии должен отстоять также не менее чем на 1 мин. За признак ишемии принимается и медленное косовосходя- щее снижение сегмента ST, которое в точке J + 80 мс должно быть не менее 2 мм. Имеет место определенный суточный ритм модификаций сегмента ST на ЭКГ. Немая ишемия миокарда наблюдается в утренние часы с пиком в 9—10 часов, второй пик наблюдается в 20 часов. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция. Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца. Проба с физической нагрузкой. Во время пробы пациент выполняет постоянно возрастающую нагруз- ку на тредмиле или велоэргометре при этом постоянно регистрируется ЭКГ, ЧСС, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) контроли- руется АД. Основные показания к проведению нагрузочных проб: • дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; • определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокар- дии; • оценка эффективности лечебных, в т. ч. хирургических, и реабили- тационных мероприятий; • экспертиза трудоспособности больных с ССЗ; • оценка прогноза; • оценка эффективности антиангинальных препаратов. Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН яв- ляются острая стадия ИМ (в течение 2—7 дней от начала), нестабиль- ная стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, острый тром- бофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, СН III—IV ФК согласно классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), выражен- ная легочная недостаточность, лихорадка. Нецелесообразно выполнять диагностический тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой нож- ки пучка Гиса, высоких степенях синоатриальной и атриовентрикуляр- ной блокад. Проба с ФН выполняется до развития приступа стенокардии, появления признаков ишемии миокарда на ЭКГ, достижения целевой ЧСС, развития выраженного утомления, делающего невозможным продление ФН, и отказа пациента от проведения пробы. Тест с ФН следует прекратить при: 40
• развитии типичного приступа стенокардии. Результаты пробы указывают на тяжелое поражение коронарных арте- рий, если ишемические изменения на ЭКГ отмечаются в первые 3 мин. на- грузки или сохраняются в течение 5 мин. после ее прекращения; • появлении угрожающих жизни нарушений сердечного ритма: ча- стая, политопная или залповая желудочковая экстрасистолия, па- роксизмальная тахикардия или пароксизмальная фибрилляция предсердий; • возникновении выраженной одышки (число дыханий более 30 в ми- нуту) или приступа удушья; • развитии нарушений проводимости — блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада 2 степени и более; • ишемическом смещении сегмента ST вверх > 1 мм в любом из отве- дений, за исключением V,—V2 (диагностическим подъемом считают 2 мм и более); • ишемическом смещении сегмента ST вниз от изоэлектрической линии > 1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное косовосходящее сни- жение сегмента ST в точке J + 80 мс > 2 мм (быстрое косовосходящее снижение ST за ишемическое не принимается); • подъеме САД > 220 мм рт. ст., ДАД > 110 мм рт. ст., снижении САД на 20 мм рт. ст.; • появлении неврологической симптоматики — головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли; • возникновении интенсивной боли в ногах; • развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего вы- полнения пробы; • как мере предосторожности по решению врача; • достижении 75% максимальной возрастной ЧСС. При соблюдении вышеприведенных критериев чувствительность про- бы с ФН для обнаружения пациентов с анатомически значимым поражени- ем коронарных артерий, т. е. сужением > 50%, составляет 65—80%, а спец- ифичность — 65—75%. При невозможности выполнения пациентом физической нагрузки мо- жет быть использована ЧПЭС левого предсердия. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция. В основе ЧПЭС лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увели- чения ЧСС без существенного изменения АД. Показаниями к проведению ЧПЭС служат: • невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к на- грузочным тестам; • неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диагностических критериев по ЭКГ или до субмаксимальной воз- растной ЧСС. 41
Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, толь- ко во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца. Фармакологические нагрузочные пробы. У ряда пациентов, которые не способны выполнять физическую нагрузку, возможно использование фар- макологических нагрузочных проб с различными веществами — добутами- ном или дипиридамолом (курантилом). Добутамин повышает потребность миокарда в кислороде за счет ускорения ЧСС и усиления сократимо- сти. Дипиридамол блокирует захват из крови аденозина и его деградацию. Повышение в результате этого концентрации аденозина вызывает дила- тацию коронарных артерий, что увеличивает кровоток в снабжаемых ими кровью участках миокарда. Поскольку в ишемизированных зонах артерии уже и так максимально дилатированы из-за накопления локальных мета- болитов, возникает «синдром обкрадывания», когда кровь оттекает от по- раженных участков и они выглядят на сцинтиграфии как «холодные оча- ги». Вместо радиоизотопного исследования фармакологический стресс-тест можно проводить в сочетании с ЭхоКГ. Рентгенография органов грудной клетки. Метод показан в большей степени для верификации болей в грудной клетке — дифференциальной диагностики стенокардии и кардиалгии. Рентгенограмма в стандартных проекциях позволяет оценить размеры сердца — общие и отдельных камер, состояние крупных сосудов: аорты, легочной артерии, верхней полой вены, выявить наличие кальцинатов в миокарде, перикарде, коронарных артери- ях, крупных сосудах. С помощью этого метода можно обнаружить призна- ки левожелудочковой недостаточности — венозный застой, отек легких, ле- гочную патологию, а также изменения костного аппарата грудной клетки. Эхокардиография (ЭхоКГ). Имеет важное значение в дифференциаль- ной диагностике боли в груди, возникающей при стенозе аортального кла- пана и гипертрофической кардиомиопатии. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени одновремен- но анализировать как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур. Нагрузочные визуализирующие исследования. К нагрузочным визуа- лизирующим методам относятся: • нагрузочная ЭхоКГ — стресс-эхокардиография, цель которой — обна- ружить нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ; • радиоизотопные нагрузочные пробы — перфузионная двухмерная сцинтиграфия миокарда; • однофотонная эмиссионная компьютерная томография — выявление участков гипоперфузии миокарда ЛЖ. Стресс-эхокардиография. Метод представляет собой сочетание физи- ческой нагрузки с ЭхоКГ, позволяющее выявить вызванные ФН зоны аси- нергии миокарда (как проявление транзиторной ишемии). С целью оцен- ки нарушений локальной сократимости стенок желудочков, позволяющей 42
предполагать наличие ишемизированных областей, сравнивают показатели ультразвукового сканирования в покое, на высоте нагрузки и во время от- дыха. Эти данные сопоставляют с изменениями ЭКГ и клинической сим- птоматикой, выявленной при максимальной нагрузке. Радиоизотопные нагрузочные пробы. Нагрузочные пробы могут ком- бинироваться со сцинтиграфией миокарда с помощью Т1201 или Тс". Радио- нуклид, введенный внутривенно на пике нагрузки, накапливается пропор- ционально степени перфузии жизнеспособных кардиомиоцитов. Поэтому зоны сниженной перфузии (зоны ишемии) во время нагрузки не накапли- вают радионуклид и выглядят как «холодные очаги». Однако погибшие участки тоже его не захватывают и тоже будут выглядеть как «холодные очаги». С целью дифференциации транзиторной ишемии от инфаркта миокар- да через несколько часов проводят повторную сцинтиграфию. Если «холод- ный» очаг исчезает, это трактуется как наличие у больного зоны транзи- торной ишемии, если же он остается неизмененным, это, вероятнее всего, инфаркт миокарда. ЛЕЧЕНИЕ. Основные направления в лечении стенокардии: 1. Улучшить прогноз, предупредить возникновение инфаркта миокарда или внезапной смерти и увеличить продолжительность жизни. 2. Улучшить качество жизни — уменьшить частоту и снизить интенсив- ность приступов стенокардии. Выделяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое ле- чение. Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии: • гиполипидемическая диета с ограничением насыщенных жиров; • отказ от курения; • коррекция веса; • индивидуальные рекомендации по повышению физической актив- ности. Принципы медикаментозного лечения стенокардии. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией, рекомендуют- ся всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказа- ний. К ним относят антиагреганты, бета-адреноблокаторы (БАБ), гиполи- пидемические средства, ингибиторы АИФ. Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты). Это обязательные средства в лечении стабильной стенокардии. Наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту (АСК; таб. 1.4). Препарат ингибирует цикло- оксигеназу, активирующую тромбоциты, т. е. тормозит агрегацию тромбо- цитов (и, соответственно, уменьшает последующее высвобождение из них прокоагулянтов и вазоконстрикторов), и может снижать риск инфаркта ми- окарда и смерти у больных стабильной стенокардией в среднем на 30%. Отмечена высокая эффективность как средних (325 мг), так и малых доз (75—100 мг) АСК. Длительное применение АСК оправданно у всех 43
больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данно- го ряда, при язвенной болезни желудка, болезнях системы крови, гиперчув- ствительности и др. Побочные действия: ульцерогенное и геморрагическое. Дополнительную безопасность обеспечивают препараты АСК, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, кроме того разработана новая груп- па препаратов АСК с антацидами (гидроксид магния), хотя убедитель- ные доказательства этого отсутствуют. Профилактическое назначение ингибиторов протонного насоса или блокаторов Н2-гистаминовых рецеп- торов больным, принимающим АСК в дозах 75—150 мг/сут. для уменьше- ния ульцирогенного действия АСК, не рекомендуется. При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов отменять АСК не следует. Таблица 1.4 Действующее вещество Ацетилсалициловая кислота, в том числе: • покрытая кишечно-растворимой обо- лочкой • с гидроксидом магния Клопидогрель Препарат Аспирин Аспирин кардио, Тромбо АСС Кардиомагнил Плавике Суточная доза 75—150 мг 75—150 мг 75—150 мг 75 мг При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрель как средство с доказанными эффективно- стью и безопасностью. Клопидогрель (плавике) является производным тиенопиридина. Он предотвращает АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов путем селективной необратимой блокады взаимодействия между тромбоцитарными АДФ-рецепторами и АДФ, а также за счет уг- нетения способности рецепторов гликопротеина ПЬ/Ша фиксировать фи- бриноген. При проведении ангиопластики и коронарного стентирования его на- значают за 72 ч. до хирургического вмешательства, сначала в насыщаю- щей дозе 300 мг/сут., а затем переходят на поддерживающую дозу 75 мг/сут. Возможны случаи тромбоцитопенической пурпуры у больных, принимав- ших клопидогрель, поэтому для своевременного выявления указанного ос- ложнения необходимо исследовать тромбоциты. Гиполипидемические средства. Важнейшим аспектом медикаментозно- го лечения больных стенокардией является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови, — липиднормализую- щая терапия. Она назначается в тех случаях, когда строго соблюдаемая дие- та и коррекция образа жизни не приводят к целевым показателям липидов крови (таб. 1.5). 44
Таблица 1.5 Целевые уровни ХС ЛПНП (Заключение Экспертов ВНОК, Националь- ного Общества по изучению Атеросклероза - НОА, 2010; ESC/EAS Guide- lines, 2011) Группы пациентов Пациенты очень высокого сердечно- сосудистого риска Пациенты высокого сердечно-сосу- дистого риска Целевые уровни (ммоль/л) менее 1,8 менее 2,5 Если целевого уровня достичь не возможно, то следует снижать ХС ЛПНП не менее 50% от исходного Примечания: при невозможности достижения целевого уровня ХС ЛПНП на монотерапии статинами рассмотреть возможность комбинированной гиполипидемичсской терапии и/или экстракорпоральных методов лечения. Для достижения целевых уровней ХС ЛПНП рекомендуется использовать адек- ватные дозы современных статинов (аторвастатина, розувастатина). В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛИ используют: • ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины); • производные фиброевой кислоты (фибраты); • никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы; • секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы); • полиненасыщенные жирные кислоты. По данным динамического ангиографического контроля, при длитель- ном лечении доказано свойство этих препаратов приостанавливать про- грессирование атеросклероза и вызывать частичное обратное развитие ате- росклеротических бляшек. Гиполипидемическая терапия более подробно изложена в лекции «Атеросклероз». Бета-адреноблокаторы (БАБ). Многочисленные исследования проде- монстрировали способность БАБ снижать частоту повторных инфарктов и риск смерти при остром инфаркте миокарда, а также вероятность первич- ного инфаркта миокарда у больных ИБС: стенокардией напряжения и ар- териальной гипертонией. Их длительное применение у больных ИБС сни- жает риск смерти в среднем на 25%. 45
Ингибиторы АПФ (иАПФ). Ингибируя избыточную продукцию ангио- тензина II — мощного сосудосуживающего и атерогенного фактора, а так- же защищая от распада брадикинин, который обладает сосудопротективны- ми свойствами, иАПФ нормализуют АД, предупреждают ремоделирование резистивных артерий и артериол, вызывают регресс гипертрофированного ЛЖ, восстанавливают нормальную функцию эндотелия. Особое значение они имеют у больных с сердечной недостаточностью и постинфарктным кардиосклерозом. С их помощью удается существенно повысить сократи- тельную функцию миокарда и предупредить патологическое ремоделиро- вание левого желудочка. По данным многочисленных проспективных исследований, длительный прием иАПФ больными, перенесшими инфаркт миокарда, позволяет со- кратить риск смерти в среднем на 25%. В исследовании НОРЕ рамиприл в дозе 10 мг/сут. у больных ИЬС с высоким риском сердечно-сосудистых ос- ложнений снизил общую и сердечно-сосудистую смертность, а также необ- ходимость реваскуляризации миокарда. В крупнейшем исследовании EUROPA периндоприл в дозе 8 мг/сут. у больных ИБС без клинических признаков сердечной недостаточности значительно снизил риск смерти от сердечно-сосудистых причин, не- фатального ИМ и остановки сердца. Успех от лечения периндоприлом был получен у больных на фоне применения антиагрегантов, БАБ и ги- полипидемических средств. Это указывает на целесообразность вклю- чения иАПФ в схему лечения больных стенокардией для улучшения прогноза. Антиангинальная (антиишемическая) терапия. Это лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ише- мии миокарда с помощью инструментальных методов. К препаратам анти- ангинального действия относят БАБ, АК, нитраты и нитратоподобные пре- параты, а также миокардиальные цитопротекторы. Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения ИБС: стабильной стенокардии, а также использование их различ- ных комбинаций. Антиангинальная терапия преследует две цели: 1) купирование ангинозного приступа; 2) профилактика болевого синдрома. Для купирования приступа стенокардии используют короткодействую- щие нитраты — нитроглицерин 0,0005 мг сублингвально или аэрозольные формы (спреи) — нитроминт, нитроспрей и др. При вазоспастической сте- нокардии можно применять обычные формы дигидропиридинов, напри- мер нифедипин 10 мг под язык. БАБ. Широко используются в лечении стенокардии, т. к. они способны уменьшать адренергическое влияние на сердце, благодаря чему снижают- ся ЧСС, САД, реакция сердечно-сосудистой системы на ФН и эмоциональ- ный стресс. Это приводит к снижению потребления кислорода миокардом 46
и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизиро- ванной зоне миокарда. БАБ различаются по селективности действия в отношении ру адренорецепторов, расположенных в сердце; по наличию или отсутствию дополнительных свойств, в первую очередь способности вызывать вазоди- латацию; наличию или отсутствию собственной симпатомиметической ак- тивности (СМА); по продолжительности действия (таб. 1.6). Таблица 1.6 Бета-адреноблокаторы Действующее вещество Пропранолол Метопролол Атенолол Бисопролол Бетаксолол Ацебутолол Тимолол Надолол Пиндолол Селек- тив- ность нет β2 β2 β2 β2 β2 нет нет нет ВСА нет нет нет нет нет да нет нет да Препарат Индерал, Обзидан, Анаприлин Беталок-ЗОК, Эгилок, Эмзок, Метокард, Корвитол Тенормин, Атенолол, Хайпотен, Атенолан Конкор, Конкор Кор, Бисогамма Локрен, Бетоптик, Бетак Сектраль Блокарден, Тимакор Коргард, Бетадол Вискен, Пиндолол Обычная дозировка при стенокардии 20—80 мг х 4 раза в сутки 50—200 мг х 2 раза в сутки 50—200 мг х 2 раза в сутки 10 мг/сут 10—20 мг/сут 200—600 мг х 2 раза в сутки 10 мг х 2 раза в сутки 40—80 мг/сут 2,5—7,5 мг х 3 раза в сутки БАБ с дополнительными вазодилатирующими свойствами Небиволол Карведилол β2 β2 нет нет Небилет Дилатренд, Акридилол, Кардивас, Карведилол 2,5—5 мг/сут 25—50 мг х 2 раза в сутки Примечания: ^] — селективный препарат; ВСА — внутренняя симпатомиметическая активность; * — разовая доза. 47
Предпочтение при лечении следует отдавать селективным БАБ, не имеющим собственной СМА, обладающим значительным периодом по- лувыведения. При их назначении снижается риск побочных эффек- тов по сравнению с неселективными БАБ; их можно принимать два или один раз в сутки.Наибольшей селективностью обладают бисопролол, не- биволол. БАБ являются средством выбора в лечении больных ИБС при: • наличии четкой связи между ФН и развитием приступа стенокар- дии; • сопутствующей артериальной гипертонии; • аритмиях сердца (наджелудочковая или желудочковая экстраси- столия); • перенесенном инфаркте миокарда; • выраженном состоянии тревоги. Принцип применения всех БАБ един: их надо назначать в дозах, да- ющих явный эффект (3-адреноблокады — отчетливое урежение ЧСС в покое. Существует мнение, что при лечении БАБ ЧСС в покое не должна пре- вышать 55—60 ударов в минуту. При определении дозы ББ необходимо учитывать ЧСС при ФН. БАБ обычно хорошо переносятся. Абсолютным противопоказанием к их назначению является бронхиальная астма. ХОБЛ служат относительным противопоказанием; в этих случаях можно с осторожностью использовать высокоселективные БАБ. Неселективные БАБ могут ухудшить кровоток при перемежающейся хромоте, развившейся вследствие атеросклероза пе- риферических артерий. При этом заболевании также возможно назначение селективных БАБ. Сахарный диабет 2 типа не является противопоказани- ем к назначению БАБ. При сахарном диабете 1 типа БАБ следует назначать с осторожностью. Побочные эффекты: синусовая брадикардия, различные бло- кады сердца, артериальная гипотония, слабость, ухудшение переносимости ФН, нарушения сна, кошмарные сновидения. Иногда БАБ вызывают сексу- альную дисфункцию. Антагонисты кальция (АК). АК — неоднородные по химической струк- туре препараты (таб. 1.7). Их делят на три группы, как производные: • 4,6-дигидропиридина (нифедипин, никардипин, амлодипин, фелоди- пин и др.); • фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.); • бензодиазепина (дилтиазем). Последние две группы часто называют недигидропиридиновыми произ- водными. Эффекты разных лекарственных средств данного класса неодинако- вы. Дигидропиридины являются мощными вазодилататорами. Они купи- руют ишемию миокарда посредством снижения потребности миокарда в 48
кислороде (вазодилатация уменьшает наполнение ЛЖ и его размер, а также снижает сосудистое сопротивление) и увеличения доставки кис- лорода к миокарду в результате расширения коронарных артерий. Поэтому АК являются также мощными средствами для лечения спаз- ма КА, например, при вазоспастической стенокардии Принцметала. Таблица 1.7 Антагонисты кальция Действующее вещество Нифедипин пролонгированного действия Амлодипин Фелодииин Исрадипин Лацидипин Дилтиазем Верапамил Препарат Адалат SL, Кордафлекс ретард, Коринфар ретард Осмо-Адалат, Кордипин XL, Нифекард XL Норваск, Кардилопин, Нормодипин, Калчек, Амловас, Веро-амлодипин Плендил, Фелодип Ломир Лаципил Кардизем, Дилтиазем ТЕВА, Дилтиазем Ланнахер, Алтиазем РР, Кардил, Диазем Изоптин, Финоптин, Лекоптин, Верапамил Обычная дозировка при стенокардии 30—100 мг/сут. 30—120 мг/сут. 5—10 мг/сут. 5—10 мг/сут. 2,5—10 мг х 2 раза в сутки. 2—4 мг/сут. 120—320 мг/сут. 120—480 мг/сут. Примечание: * — разовая доза В фамакодинамике дигидропиридинов преобладает эффект пе- риферической вазодилатации, что повышает симпатический тонус и способствует развитию тахикардии; такое действие АК может быть нежелательным. Дигидропиридины не влияют на сократимость мио- карда и атриовентрикулярную проводимость, поэтому их можно на- значать больным с синдромом слабости синусового узла, нарушени- ями атриовентрикулярной проводимости, выраженной синусовой брадикардией. Верапамил и дилтиазем являются не такими сильными вазодилата- торами, как препараты дигидропиридиновой группы. Однако они дают положительный антиангинальный эффект: снижают силу сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие) и замедляют ритм сердца, уменьшая тем самым потребность миокарда в кислороде. 49
В фармакодинамике недигидропиридиновых АК преобладают отрицатель- ные инотропное и хронотропное эффекты, способность замедлять атриовен- трикулярную проводимость. Эти свойства сближают их с БАБ. Они облада- ют антиаритмическими свойствами в отношении наджелудочковых аритмий. Однако их нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, нару- шенной атриовентрикулярной проводимости, а также комбинировать с БАБ. В целом АК оказывают достаточно выраженный антиангинальный эф- фект. Действие дигидропиридиновых АК имеет определенное сходство с эффектом нитратов; их можно использовать тогда, когда нитраты плохо переносятся больными. Недигидропиридиновые АК часто назначают в тех случаях, когда прием БАБ противопоказан. В настоящее время для лечения стабильной стенокардии рекомендуют- ся в основном антагонисты кальция длительного действия — никардипин, амлодииин, фелодипин или ретардные формы нифедипина; их применя- ют как лекарственные средства второго ряда, если симптомы не устраня- ются БАБ и нитратами. АК следует отдавать предпочтение при сопутствующих хронических обструктивных заболеваниях легких, синусовой брадикардии и выражен- ных нарушениях предсердно-желудочковой проводимости, стенокардии Принцметала. Благоприятно сказывается терапия АК на течении атеросклероза — по- казано их тормозящее влияние на атеросклеротический процесс. При лече- нии больных АГ выявлены также благоприятные эффекты АК в отноше- нии обратного развития гипертрофии ЛЖ и нефропротективное действие, что следует учитывать в терапии больных ИБС. Абсолютным противопоказанием для недигидропиридиновых АК. явля- ется атриовентрикулярная блокада 2—3 ст, ХСН. Относительные противо- показания для дигидропиридиновых АК — тахиаритмии, ХСН. Побочные эффекты общие для всех АК: 1) Связанные с периферической вазодилатацией (в большей степени для дигидропиридиновых АК) головная боль, гиперемия кожных покровов лица и шеи, сердцебиение, артериальная гипотония, отёки голеней; 2) нарушение проводимости (для недигидропиридиновых АК) бради- кардия, атриовентрикулярная блокада. 3) желудочно-кишечные расстройства: запоры, диарея Нитраты и нитратоподобные препараты. Основным в механизме дей- ствия нитратов является венодилатация, в результате чего уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность мио- карда в кислороде. Поэтому более точное название этой группы антианги- нальных средств — нитровазодилататоры. Кроме дилатации вен нитраты умеренно расширяют артериолы в большом и малом кругах кровообра- щения, что снижает посленагрузку на оба желудочка сердца. Наконец, ни- траты уменьшают степень вазоконстрикции и устраняют спазм коронар- ных артерий. 50
На клеточном уровне вазодилатирующий эффект органических нитра- тов реализуется за счет метаболической трансформации их в оксид азота — N0 — вещество, называемое эндотелий-зависимым фактором релаксации. F-сли нитраты принимают непосредственно перед ожидаемой нагрузкой, обычно вызывающей стенокардию, быстродействующие их формы могут предотвратить ангинозный приступ. Имеются данные, что у больных ИБС со стенокардией, перенесших инфаркт миокарда, нитраты снижают ише- мию миокарда, предупреждают ремоделирование ЛЖ, дают антитромбо- тический эффект, способствуют поддержанию коллатерального кровообра- щения и электрической стабилизации миокарда. Нитраты классифицируют по лекарственным формам: • всасывающиеся через слизистую оболочку рта — таблетки нитрогли- церина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата; • всасывающиеся в ЖКТ — таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата, нитроглицерина пролонгированного дей- ствия; • для накожного применения — мази, пластыри с нитроглицерином; • для внутривенного введения — растворы нитроглицерина и изосор- бида динитрата. По продолжительности действия: • препараты короткого действия — продолжительность эффекта < 1 часа, предназначенные для быстрого купирования ангинозного приступа; • умеренно пролонгированного действия — длительность эффекта 1—6 часов; • значительно пролонгированного действия — продолжительность эф- фекта > 6 часов. Длительность действия ретардных форм изосорбида-5-мононитрата до- стигает 12—18 часов. Эти препараты предназначены для пролонгированно- го предупреждения приступов стенокардии. Нитратоподобным действием и, следовательно, антиангинальным эф- фектом обладает молсидомин. Препарат может быть использован для про- филактики приступов стенокардии. Недостатки нитратов: сравнительно частое развитие привыкания (то- лерантности) к ним при регулярном приеме; возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в ор- ганизм. Для предотвращения риска развития привыкания к нитратам их на- значают прерывисто с целью создать в течение суток период, свободный от действия нитрата. Продолжительность такого периода должна быть не < 6—8 часов, например, когда пациент спит. Можно заменить нитраты на несколько дней молсидомином. Уменьшают толерантность к нитратам ингибиторы АИФ. 51
Побочные эффекты: головная боль, головокружение и сердце- биение, вызванное рефлекторной синусовой тахикардией. Последняя мо- жет быть нивелирована комбинацией нитратов с БАБ, а головная боль — одновременным приемом валидола или анальгетика. При стенокардии напряжения I ФК нитраты назначают только преры- висто, в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих ко- роткий и выраженный эффект, — буккальные таблетки, пластинки, аэ- розоли нитроглицерина и изосорбида динитрата. Такие формы следует применять за 5—10 мин. до предполагаемой ФН, вызывающей обычно приступ стенокардии. При стенокардии напряжения II ФК нитраты также назначают преры- висто, перед предполагаемыми ФН. Наряду с формами короткого эффекта можно использовать формы умеренно пролонгированного действия. При стенокардии III ФК нитраты принимают постоянно в течение дня — асимметричный прием с безнитратным периодом в 5—6 часов. Для это- го используют современные 5-мононитраты пролонгированного действия. При стенокардии IV ФК, когда приступы стенокардии могут возни- кать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект и, как правило, в комбинации с другими антианги- нальными препаратами, в первую очередь БАБ. Ингибиторы If каналов. Недавно был создан новый класс антианги- нальных препаратов — ингибиторы If каналов клеток синусового узла, селективно урежающие синусовый ритм. Их первый представитель ива- брадин (Кораксан) показал выраженный антиангинальный эффект, сопо- ставимый с эффектом БАБ. Этот препарат рекомендуется больным стено- кардией с противопоказаниями к БАБ или при невозможности принимать БАБ из-за побочных эффектов. Появились данные об усилении антиише- мического эффекта при добавлении ивабрадина к атенололу при безопас- ности этой комбинации. По результатам исследования BEAUTIFUL назначение ивабрадина боль- ным стабильной стенокардией, дисфункцией ЛЖ и при ЧСС 70 уд/мин снижает повышенный риск развития ИМ на 36% и реваскуляризации ми- окарда на 30%. Миокардиальные цитопротекторы. Под термином «метаболическая терапия» понимают такие подходы к лечению больных ИБС, которые рас- считаны не на увеличение притока крови к ишемизированному миокарду, а на повышение устойчивости кардиомиоцитов к транзиторной ишемии. Наиболее изученным препаратом является триметазидин (предуктал). Механизм действия его связан с подавлением р-окисления жирных кис- лот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что помогает со- хранить в кардиомиоцитах необходимый уровень АТФ, снизить внутри- клеточный ацидоз и избыточное накопление ионов кальция. В дозе 20 мг 3 раза в сутки или при использовании триметазидина с за- медленным высвобождением активного вещества (предуктал MB) в дозе 52
Таблица 1.8 Нитраты и нитратоподобные препараты Действующее вещество Нитроглицерин (глицерил тринитрат) Изосорбида динитрат Изосорбида-5- мононитрат Молсидомин Длительность действия Коротко действующие Длительно действующие Коротко действующие Умеренной продолжительности Длительно действующие Умеренной продолжительности Длительно действующие Коротко действующие Умеренной продолжительности Длительно действующие Препарат Нитроминт, Нитрокор, Нитроспрей Нитронг форте Изокет-спрей Изолонг, Кардикет 20, Изо-мак 20, Нитросорбид Кардикет 40, Кардикет 60, Кардикет 120, Изомак ретард Мононит, Моносан, Моночинкве Оликард ретард, Моночинкве ретард, Пектрол, Эфокс лонг Корватон, Сиднофарм Диласидом Диласидом ретард Обычная дозировка при стенокардии 0,3—1,5 мг под язык при приступах стенокардии 6,5—13 мг х 2—4 раза в сутки 1,25—3,75 мг под язык 20—80 мг/сут 40—120 мг/сут 40—120 М1/сут 40—240 мг/сут 4—12 мг/сут 2—4 мг х 2—3 раза в сутки 8 мг х 1—2 раза в сутки Примечание: * — разовая доза ш
35 мг 2 раза в сутки применяется на любом этапе лечения стабильной сте- нокардии для усиления антиангинальной эффективности БАБ, АК и ни- тратов. Триметазидин не имеет противопоказаний и хорошо переносится. До настоящего времени нет убедительных данных об улучшении про- гноза у больных стабильной стенокардией при длительном применении нитратов. Комбинированная антиангинальная терапия. Успешно могут исполь- зоваться различные комбинации препаратов: ББ + нитраты; ББ + АК (диги- дропиридины); нитраты + АК. Триметазидин MB следует назначать по мере необходимости в любой комбинации для усиления антиангинальной эф- фективности. Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для ле- чения стенокардии. К настоящему времени известна бесполезность или нет доказательств эффективности кратковременного и длительного примене- ния при стенокардии таких групп препаратов, как витамины и антиокси- данты, женские половые гормоны, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза БАБ, являющиеся препаратами первой линии у больных с другими формами стенокардии, не рекомендуются пациентам с ВС, т. к. они могут увеличить частоту приступов и их продолжительность вследствие вазо- спазма, обусловленного преобладанием стимуляции а-адренорецепторов при блокаде р-адренорецепторов. При смешанной форме стенокардии у больных с доказанным атеросклеротическим стенозом КА возмож- но применение БАБ. Лечение нестабильной стенокардии больные нуж- даются в госпитализации в блок (палату) интенсивной терапии (БИТ). Длительность пребывания в БИТ — до стабилизации состояния. Лечение проводится по принципу терапии инфаркта миокарда, за исключением тромболитических препаратов. Критерии эффективности лечения. Врач может реаль- но оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Анти- ангинальную терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Для более объективной оценки эффективности терапии используются парные пробы с дозирован- ной ФН, например велоэргометрия. Лечение считается эффективным, если на его фоне переносимость ФН увеличилась не менее чем на 1 ступень стан- дартного протокола Bruce. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Направлено на реваскуляризацию миокарда. Хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются наиболее ра- дикальными в лечении ИБС. К ним относятся: 1. Транскоронарная ангиопластика (ТКА). 2. Аортокоронарное шунтирование (АКШ). ТКА включает в себя баллонную ангиопластику (БАП), установку ме- таллического каркаса — эндопротеза (стента), выжигание атеросклеротиче- ской бляшки (АБ) лазером, разрушение АБ быстро вращающимся буром, 54
срезание АБ специальным атеротомическим катетером. Стенты с лекар- ственным покрытием (паклитаксель, сиролимус, эверолимус) значительно улучшают результаты лечения, снижают риск рестеноза и неблагоприятных исходов, включая необходимость в повторной реваскуляризации поражен- ной КА. Показанием для ТКА является, как правило, выраженная стенокардия при поражении одной или более коронарных артерий, плохо поддающая- ся антиангинальной терапии, а неинвазивные тесты указывают на неблаго- приятный прогноз естественного течения болезни. При определении сро- ков вмешательства следует учитывать профессию и пожелания больного. Стенозы должны быть доступны для катетерной технологии, а окклюзии иметь давность < 3 месяцев. При выраженном поражении основного ствола левой коронарной арте- рии предпочтительно хирургическое лечение. Хотя в ряде случаев возмож- ности ТКА и стентирования пораженной артерии при сравнении результатов медикаментозного лечения и ТКА последняяимеет преимущество по эффек- тивности в ближайшие сроки после процедуры; при длительных наблюдени- ях различия исчезают. АКШ. При сравнении ТКА и АКШ отмечаются идентичные клинические результаты, однако последний метод имеет преимущество у больных сахар- ным диабетом и при нарушениях сердечного ритма. Показаниями к АКШ являются: • тяжелая инвалидизирующая или изменяющая КЖ стенокардия (III—IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии; • результаты неинвазивньх исследований, при которых присутствуют низкая толерантность к ФН и выраженная ишемическая реакция на ЭКГ, при наличии функционально значимых (> 70%) стенозов одной и более коронарных артерий; • гемодинамически значимый стеноз основного ствола левой коронар- ной артерии > 50%. Показания к операции могут быть определены только на основании ре- зультатов КАГ и вентрикулографии с учетом данных клинического обсле- дования. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви первого порядка. Перенесенный ИМ не является противо- показанием к операции, и при сохраняющейся постинфарктной стенокар- дии рекомендуется выполнять вмешательство, не дожидаясь 4—6 месяцев, как это принято при благоприятном течении постинфарктного периода. Значительное нарушение сократительной функции Л Ж (ФВ < 35%, конеч- ное диастолическое давление в ЛЖ > 25 мм рт. ст.) при наличии клиниче- ски манифестированной сердечной недостаточности, преклонный возраст пациента в настоящее время не рассматриваются абсолютными противопо- казаниями к хирургическому вмешательству, хотя существенно ухудшают прогноз хирургического лечения. 55
Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20—25% больных в течение 8—10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще всего это обусловлено прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием ФР: артериальная ги- пертония, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, курение, ожирение. Современные немедикаментозные технологии лечения стабильной стенокардии. Усиленная наружная контрапульсация (УНКП). Вспомогательный метод лечения рефракторной стенокардии, который заключается в последовательном нагнетании возду- ха в манжеты, наложенные на нижние конечности. Весь процесс синхро- низирован с ЭКГ. Во время диастолы манжеты последовательно и быстро раздуваются от голеней к бедрам и ягодицам. Это приводит к увеличению диастолического и коронарного перфузионного давления, усилению кро- воснабжения миокарда. Мгновенное откачивание воздуха из манжет в на- чале сокращения желудочков (систолы) снижает сосудистое сопротивление и разгружает работу сердца (снижает постнагрузку). Эффектами процедур являются увеличение доставки кислорода и снижение потребности мио- карда в кислороде, а конечным результатом — увеличение перфузионно- го коронарного давления, коллатерального кровотока, ангиогенеза, и в це- лом — уменьшение стенокардии. К противопоказаниям метода относятся: декомпенсированная ХСН, тяжелая патология клапанного аппарата сердца, неконтролируемая АГ (АД > 180/110 мм рт.ст.), злокачественные аритмии, выраженная патология периферических сосудов, варикозная болезнь с на- личием трофических язв, высокая легочная гипертония, аневризма и тром- бозы различных отделов аорты. Ударно-волновая терапия сердца (УВТ). Принцип основан на механи- ческом воздействии на ишемизированный миокарда энергией акустической волны. При этом в зоне воздействия высвобождается ряд вазоактивных суб-станций, включая эндотелиальный фактор роста сосудов, способствую- щих вазодилатации и неоангиогенезу. Трансмиокардиальная лазерная терапия (ТМЛТ). Один из новых ме- тодов хирургического лечения тяжелой стенокардии. Эффективность мето- да связывают с улучшением кровоснабжения миокарда за счет поступления крови из полости ЛЖ через вновь образованные 20-40 каналов диаметром 1 мм. Метод ТМЛР снижает ФК стенокардии, улучшает перфузию, функцию и метаболизм миокарда ЛЖ. Улучшение перфузии отмечается только в зо- нах лазерного воздействия при наличии жизнеспособного миокарда. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ ИБС, как и всякое хроническое заболевание, протекает с периодами ста- бильного течения и обострений. В последние годы период обострения ИБС 56
все более часто обозначают обобщающим термином острый коронарный синдром (ОКС). Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2001): «ОКС — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Включает в себя понятия ИМ, инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпБТ), ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпБТ), ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию». Он был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых актив- ных методов лечения, в частности тромболитической терапии (ТЛТ), дол- жен решаться до окончательного диагноза. В первые часы и сутки после возникновения ангинозного присту- па практически невозможно с определенностью сказать, что развива- ется у данного больного — инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия (НС). Поэтому в первые 24—72 часа после возникновения ангинозного приступа при выборе лечебной тактики в первую очередь учитывают не конкретную форму ОКС, а начальные изменения ЭКГ — положение сегмента ST относительно изоэлектрической линии. При смещении (подъеме, элевации) сегмента ST вверх эффективна и показана ТЛТ. При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. В связи с этим различают ОКС с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST. 1. ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСП ST). Это больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкий подъем (сохраняющийся не менее 20 мин) сегмента ST от- ражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью ле- чения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление про- света сосуда. Для этого используются тромболитические препараты (при отсутствии противопоказаний) или транслюминальная балонная ангиопла- стика (ТБА). 2. ОКС без подъемов сегмента ST (ОКСБП ST). Больные с наличи- ем боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих боль- ных могут отмечаться преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сгла- женность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении симптомов ишемии, наблюдении с повторной регистрацией ЭКГ и опреде- лением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и MB фракции креатининфосфокиназы — КФК-МВ). В лечении таких больных тромболи- тические препараты неэффективны и не используются. 57
Таким образом, ОКС — группа клинических признаков или симптомов обострения ИБС, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Включает в себя: 1) ИМ с подъемом сегмента ST (ИМП ST) — Q-инфаркт; 2) ИМ без подъема сегмента ST (ИМБП ST) — не Q-инфаркт; 3) ИМ, который верифицирован по изменениям ферментов (биомарке- рам некроза), по поздним ЭКГ признакам; 4) НС. Ряд авторов к острым коронарным синдромам относят острую окклю- зию коронарной артерии, которая развивается, например, во время прове- дения ТБА, а также случаи внезапной остановки кровообращения у боль- ных ИБС с последующей успешной реанимацией или без нее. ИМБП ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда. На начальной ЭКГ нет подъемов ST. У большинства больных, у которых болезнь начинается как ИМБП ST, не появляются зубцы Q и в конце концов диагностируется не Q-ИМ. Отличается от НС повышением уровней маркеров некроза мио- карда, которые при НС отсутствуют. НС — острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза ми- окарда в количествах, достаточных для диагноза ИМ. ОКС может проявляться атипично, особенно у молодых (25—40 лет) и пожилых (старше 75 лет), больных сахарным диабетом и женщин. Эти про- явления включают в себя боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, остро появившиеся расстройства пищеварения, колю- щую боль в грудной клетке или нарастание одышки. В этих случаях пра вильной диагностике способствуют указания на наличие ИБС в анамнезе. ПАТОГЕНЕЗ. В основе всех форм ОКС лежит разрыв поверхности ате- росклеротической бляшки и образование пристеночного тромба, кото- рый приводит к полной или частичной окклюзии магистральной коро- нарной артерии, а также изменения со стороны эндотелия и тромбоцитов. Наиболее важным механизмом развития ОКС считают разрыв атероскле- ротической бляшки в КА. с последующим образованием тромба и склон- ности к коронароспазму. При патоморфологических исследованиях у 95% внезапно умерших больных ИБС обнаруживают надрывы атеросклерети- ческой бляшки с наложением тромботических масс — так называемая «ос- ложненная тромботическая атеросклеротическая бляшка». Риск разрыва в большей степени обусловлен не размером бляшки, а ее составом. Чаще раз- рываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество ли- пидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно меньше коллагена и гладкомышечных клеток и больше макрофагов. Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляш- ки, можно разделить на внешние и внутренние. К первым относятся: ар- 58
териальная гипертония, повышение активности симпатоадреналовой си- стемы, вазоконстрикция, наличие градиента давления до и после стеноза, что наряду с периодами разгибания-сжатия в местах ветвления и изги- бов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ХС ЛПНП, триглицеридов, молекул фибриногена, фибронектина, факто- ра Виллибранда. Одним из факторов дестабилизации атеросклеротической бляшки в последнее время считают ее воспаление. Полагают, что причи- ной воспалительной реакции может быть инфекция, вызванная хламидия- ми, геликобактером, вирусами. К внутренним факторам разрыва атеросклеротической бляшки относят преобладание липидного ядра, снижение количества ГМК и синтеза колла- гена, активацию макрофагов. В одних случаях тромб формируется на по- верхности, т. е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) бляш- ки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению ее размеров. Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение не- скольких дней и представляет собой динамичный процесс. Тромб может полностью закрывать просвет сосуда, приводя к развитию острого ИМ. В других случаях тромб, выступая в просвет артерии, не вызывает ее полной окклюзии, кровоток снижается, что будет сопровождаться клиникой НС. Тромбы, как пристеночные, так и окклюзионные, динамичны, поэто- му кровоток в соответствующем сосуде может повторно возобновлять- ся и прекращаться в течение короткого времени. Циркулирующие тром- боциты адгезируются в области поврежденного эндотелия, что приводит к освобождению мощных сосудистых и проагрегантных веществ, активации тромбоцитарных гликоиротеиновых ПЬ/Ша рецепторов. Активированные рецепторы связывают ряд веществ, особенно фибриноген, что вызывает образование тромба. Вазоконстрикция возникает вследствие освобождения эндотелина-1 и нарушения секреции простациклина. Одновременно с тром- боцитарными активируются и плазменные факторы свертывания крови. Считается, что подъем сегмента ST указывает па полную тромботи- ческую окклюзию коронарной артерии и предшествует развитию Q-ИМ, если только не наступает лизис окклюзирующего тромба, спонтанный или вызванный тромболитическими препаратами. Можно значительно огра- ничить размеры некроза миокарда и тем самым улучшить прогноз при ОКСП ST, если в первые 6 час. после возникновения ангинозного присту- па восстановить кровоток по окклюзированной коронарной артерии с по- мощью тромболитических препаратов или ТБА. Отсутствие подъема сегмента ST у больных с ангинозным приступом указывает на то, что образовавшийся пристеночный тромб либо не при- водит к полной окклюзии пораженной КА, либо достаточно быстро ли- зируется. Тромболитические препараты не улучшают прогноза у боль- ных ОКСБП ST, что объясняют особенностями состава внутрисосудистого тромба. При ОКСП ST образуется «красный» фибриновый тромб, богатый 59
эритроцитами; при ОКСБП ST образуется преимущественно «белый» тромб, состоящий из тромбоцитарных агрегатов. КЛАССИФИКАЦИЯ. В классификации ИБС (ВОЗ, адаптированная ВКНЦ АМН, 1983) не предусмотрено выделение НС как отдельной нозоологи- ческой формы. В этой связи группой экспертов во главе с Е. Braunwald в 1994 г. были выделены три класса больных с НС по степени ближайшего риска смерти и ИМ, и, соответственно, различные подходы к таким боль- ным. Критерии степени риска трансформации НС в острый ИМ (Е. Braunwald, 1994). Высокий риск: • длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое; • отек легких или появление влажных хрипов в легких, связанных с ишемией миокарда; • стенокардия в покое с преходящими изменениями сегмента ST более 1 мм; • стенокардия, сопровождающаяся появлением или усилением шума митральной регургитации; • стенокардия, сопровождающаяся артериальной гипотонией (АД си- столическое ниже 90—100 мм рт. ст.). Промежуточный риск. Нет факторов высокого риска, но имеется по крайней мере один из следующих факторов: • купированный длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в покое у больного с диагностированной ранее ИБС или наличие высо- кой вероятности данного заболевания; • стенокардия в покое; • ночная стенокардия; • стенокардия, сопровождающаяся преходящими изменениями зубца Т; • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет не ме- нее двух недель; • патологический зубец Q или депрессия сегмента ST менее 1 мм в не- скольких отведениях ЭКГ, снятой вне приступа; • возраст старше 65 лет. Низкий риск. Нет факторов высокого и промежуточного риска, но имеется по крайней мере один из следующих факторов: • увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стено- кардии; • стенокардия возникает при физической нагрузке, значительно мень- шей, чем обычная; • впервые возникшая стенокардия, анамнез которой составляет 2—4 нед.; • ЭКГ не изменена. При низком риске частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 50 дней не превышает 1%, при промежуточном — находится в диапазоне 1—5%, высоком — более 5% и может повышаться до 20% и выше. 60
Классификация ОКС представлена выше. В клинической практике целесообразно выделить признаки, по которым можно отнести больного в ту или иную группу риска. Источниками полу- чения подобной информации могут быть клинические данные, ЭКГ, опре- деленные параметры крови. 1. Клинические данные. Клиническими маркерами высокого риска ИМ и смерти в течение последующих 30 дней наблюдения могут быть возраст, ча- стота сердечных сокращений (ЧСС), уровень АД, ранее перенесенный ИМ (либо процедура реваскуляризации). Наиболее высокие показатели смерти и ИМ отмечаются в возрастной группе 70 лет и старше, среди больных, имев- ших ЧСС при поступлении более 100 ударов в 1 мин., уровень систолическо- го АД менее 100 мм рт. ст., сохранение рецидивирующих на фоне терапии приступов стенокардии в течение первых 48 час. госпитализации. 2. Стандартная ЭКГ. Один из ведущих методов диагностики ОКС, прежде всего ОКСП ST. ЭКГ-признаки НС — смещения сегмента ST, изменения зуб- ца Т. Велика вероятность НС при сочетании соответствующей клинической картины с депрессией сегмента ST, превышающей 1 мм в двух или более смежных отведениях. Глубокие симметричные инверсии зубца Т в грудных отведениях свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе перед- ней нисходящей ветви левой КА. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее информа- тивны. Однако нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Стойкий подъем ST характерен для развивающегося ИМ. Преходящий подъем сегмента ST может быть заре- гистрирован при стенокардии Принцметала. Наиболее неблагоприятные из- менения ЭКГ — одновременное присутствие и подъема, и депрессии ST. 3. Значение определения тропонинов. Тропонины — универсальные для поперечно-полосатой мускулатуры белки, локализующиеся на тон- ких миофиламентах сократительного аппарата кардиомиоцитов (таб. 1.09). Тропониновый комплекс состоит из 3 компонентов: тропонинов С, Т, I. Только кардиальные тропонины Т и I являются специфичными для по- вреждения миокардиоцитов. Механизм повышения тропонинов: небольшие фрагменты пристеноч- ного тромба, попадая в дистальное коронарное русло, способствуют разви- тию микронекрозов. Повышение уровня тропонинов в системном кровото- ке является маркером внутрикоронарного тромбоза и позволяет с большой вероятностью предположить существование пристеночного тромба в коро- нарных артериях. При ОКСБП ST их определение позволяет обнаружить повреждение миокар- да примерно у 30% больных, не имеющих повышения МВ-КФК. Для верифика- ции повреждения миокарда необходимы повторные измерения в течение 6—12 ч. Для выявления некроза в миокарде при ИМ рекомендуется определять сердеч- ные тропонины, MB фракцию КФК. Изолированное определение общей КФК не рекомендуется. 61
Таблица 1 . 09 Маркеры, рекомендуемые для выявления инфаркта миокарда Маркер Общая КФК MB фрак- ция КФК (лучше масса, а не актив- ность) Сердеч- ный тро- понин (I или Т) Время определения Первые часы после острого события Первые ча- сы после остро- го события. Ес- ли не повышена и прошло <6 ч. после боли — повтор через 6—12 ч. после боли При поступле- нии. Если нега- тивен и прошло < 6 ч. после бо- ли — повтор че- рез 6—12 ч. по- сле боли Повышенное значе- ние, достаточное для выявления некроза в миокарде > 2 раз Выше 99-го перцен- тиля для контроль- ной группы 1 в 2 анализах или одно- кратное повышение > 2 раз выше ВГН в первые часы по- сле острого события. Уровень должен по- выситься и снизиться Выше 99-го иерцен- тиля для контроль- ной группы по край- ней мере однократно в пределах 24 ч. по- сле острого события Особенности Повышена в пре- делах 24 ч. после острого события, недостаточно специ- фична для миокарда Повышена в пре- делах 24 ч. после острого события. Менее специфична для миокарда, чем сердечные тропони- ны. Менее чувстви- тельна к некрозу миокарда, чем сер- дечные тропонины Повышен в пре- делах 6 ч. и до 10—14 сут. после острого события. Высокочувствителен и специфичен к пе крозу миокарда Ряд авторов указывают на прогностическую значимость определения уровня С-реактивного белка (СРБ) плазмы крови, особенно при уровне СРБ более 3 мг/л и положительной реакции на тропонин Т. При подозрении на ОКС следует прежде всего исключить другие при- чины болей в грудной клетке, например плевропневмонию, пневмоторакс, ТЭЛА, расслаивающую аневризму аорты и т. д. ЛЕЧЕНИЕ. Все больные ОКС подлежат неотложной госпитализации в блок или палату интенсивной терапии (ПИТ). Параллельно с лечением проводят запись ЭКГ в динамике, определение кардиоспецифических фер- ментов, по возможности ЭхоКГ, сцинтиграфию миокарда, круглосуточное мониторное наблюдение. Тактические задачи терапии ОКС: • устранение боли; • предупреждение острого инфаркта миокарда; • предупреждение внезапной коронарной смерти. 62
Стратегическая задача терапии ОКС: стабилизация коронарного крово- тока и устранение морфологического субстрата заболевания (в частности, поврежденной атеросклеротической бляшки). Всего три класса лекарственных препаратов улучшают прогноз у боль- ных с ОКС: тромболитические препараты снижают летальность у больных ОКСП ST; непрямые антикоагулянты (нефракционированный и низкомо- лекулярный гепарины) и антиагрегантные препараты предотвращают раз- витие HeQ-ИМ у больных ОКСБП ST. При наличии ангинозных болей в момент поступления больного в ПИТ сублингвалыю назначается 1 таблетка (0,5 мг) нитроглицерина или в виде спрея, через 10—15 минут прием его можно повторить. При недостаточном обезболивающем эффекте вводят наркотические аналгетики или проводят нейролептаналгезию, как при ИМ. В случае продолжающейся, повторяющейся боли за грудиной назна- чают нитраты внутривенно. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1% раствор нитроглицерина, перлинганита или изокета) составляет 5—15 мкг/мин., затем каждые 5—10 минут дозу увеличивают на 10 мкг/мин., не допуская снижения АД менее 100 мм рт. ст. Инфузия нитропрепаратов про- водится 1—2 суток. В тех случаях, когда в течение 48—72 часов, несмотря на активную тера- пию, ангинозные боли продолжают рецидивировать, возникают показания для выполнения срочной КАГ и обсуждения вопроса о проведении хирур- гического лечения. Операция АКШ показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более; поражении двух основных ко- ронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; поражении трех основных коронарных артерий в со- четании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 35—50%). Альтернативой АКШ является баллонная дилатация и интракоронарное стентирование. Показаниями к ее выполнению служат проксимальные од- нососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда. В настоящее время основу медикаментозной терапии ОКСП ST состав- ляют ТЛТ (если давность болевого синдрома не превышает 6 часов) или хи- рургическая тактика — ТБА ангиопластика. Лечение больных ОКСБП ST (с депрессией сегмента ST, инверсией зуб- ца Т, ложноположительной динамикой зубца Т либо «нормальной» ЭКГ при клинической картине ОКС) следует начинать с применения: 1) аспирина внутрь 250—500 мг (первая доза — разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75—325 мг/сут.; 2) гепарина; 3) кардиоселективных (3-адреноблокаторов (БАБ). В первые 8—12 ч. следует обращать особое внимание на возобновление боли за грудиной с регистрацией ЭКГ. Больным ОКСБП ST с высоким риском смерти или развития ИМ реко- мендуется гепаринотерапия и реваскуляризация миокарда согласно общим 63
рекомендациям для этого метода лечения. Если выбрана баллонная ангио- пластика с установкой стента или без нее, ее можно провести немедленно после ангиографии, в пределах одной процедуры. Аортокоронарное шун- тирование (АКШ) проводится при поражении левой коронарной артерии, трех сосудов, выраженной дисфункции левого желудочка. Возможно вы- полнение поэтапной процедуры с проведением экстренной баллонной ан- гиопластики, стентирования сосуда. Больным ОКСБП ST с низким риском смерти или развития ИМ реко- мендован прием аспирина, гепарина, БАБ, нитратов или антагонистов каль- ция. Через 12 ч. после поступления введение гепарина может быть прекра- щено, если изменения на ЭКГ отсутствуют и не увеличена концентрация тропонина при повторном анализе крови (с интервалом не менее 6ч.). Нефракционированный гепарин. Начальная доза — в/в бо- люс 60—80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД); затем непрерывная инфузия 12—18 ЕД/кг/час (или 1000 ЕД/час.) в течение 1—2 суток с переходом на подкожное введение 10000 ЕД/сут. в 2—3 приема (2—3 суток). Введение гепарина осуществляется под контролем АЧТВ (активирован- ное частичное тромбопластиновое время) с тем, чтобы через 6 час. после начала введения оно в 1,5—2,5 раза превышало нормальный показатель для лаборатории конкретного лечебного учреждения и затем стойко удержива- лось на этом уровне. Для дозирования гепарина в зависимости от величины АЧТВ предложен алгоритм (таб. 1.10). Таблица 1.10 Начальная доза АЧТВ < 1,2 контрольной величины АЧТВ < 1,2—1,5 контрольной величины АЧТВ< 1,5—2,3 контрольной величины АЧТВ < 2,3—3 контрольной величины АЧТВ > 3 контрольной величины 80 ЕД/кг болюс, затем 18 ЕД/кг/час 80 ЕД/кг болюс, увеличить скорость инфузии на 4 ЕД/кг/час 40 ЕД/кг болюс, увеличить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/час Оставить без изменений Уменьшить скорость инфузии на 2 ЕД/кг/час Остановить введение на 1 час, затем продолжить его, уменьшив скорость введения на 3 ЕД/кг/час Комбинированное назначение аспирина и гепарина на 33% уменьшает риск развития острого ИМ по сравнению с таковым при лечении одним аспирином. Низкомолекулярные гепарины. Тормозят каскад свертывания крови на уровне фактора Ха. Имеют ряд положительных качеств по сравнению с обычным гепарином: биодоступность после подкожной инъекции значи- 64
тельно выше, чем у нефракционированного гепарина; они более предска- зуемы по антикоагулянтному действию; дают меньше осложнений и оди- наковую эффективность по предупреждению ИМ, летальности и процедур реваскуляризации. Эноксапарин. 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 час, обычно в течение 2—8 сут. Первое введение можно болюсно в/в 30 мг. Дальтепарин. 120 МЕ/кг п/к (максимально 10000 ME) каждые 12 час. в течение 5—8 сут. Фраксипарин (Надропарин). 86 МЕ/кг в/в болюс, далее 86 МЕ/кг п/к каждые 12 час. в течение 2—8 сут. Фондапаринукс (Арикстра). Успешно прошел клинические испытания при ОКС. Он избирательно блокирует активированный X фактор сверты- вания крови, предотвращая таким образом образование тромбина. Вводит- ся п/к в область живота и в единой дозе 2,5 мг 1 раз в сутки. При лече- нии фондапаринуксом нет необходимости в регулярном коагулологическом контроле. В отличие от гепарина не взаимодействует с кровяными пла- стинками и практически не вызывает тромбоцитопению. Препарат имеет преимущество при повышенной опасности геморрагических осложнений (включая существенное нарушение функции почек) и гепарининдуциро- ванной тромбоцитопении. Может применяться для профилактики веноз- ных тромбозов и ТЭЛА. Антиагреганты. Ацетилсалициловая кислота (аспирин). Начальная доза — 250—500 мг (таблетку следует разжевать). Антитромбоцитарный эффект наступает через 10—15 минут. Противотромботическое действие аспирина основано на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов, которые теряют способность синтезировать тромбоксан А2, индуцирующим агрегацию тромбоцитов и обладающим сосудосуживающим действием. Поддерживающая доза — 75—150 мг/сут. Раннее назначение аспирина уменьшает вероятность развития ОИМ на 50% по сравнению с плацебо. Тиклопидин. Однократно «нагрузочная» доза — 500 мг, затем 250 мг/сут. Клопидогрель. Однократно «нагрузочная» доза — 300 мг, затем 75 мг/сут. Может применяться в комбинации с аспирином. В последние годы активно изучается новый класс антитромбоцитарных препаратов — блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов ПЬ/Ша. К настоящему времени проведено несколько исследований с пре- паратами этой группы для в/в введения (реопро, интегрилин, амифебан) и получены положительные результаты. Начались исследования перораль- ных форм этой группы лекарств (орбофебан, лефрадафебан). БАБ, нитраты и антагонисты кальция в общепринятых дозах широко используются в качестве антиангинальных средств. БАБ. Имеют важнейшее значение при лечении ОКС, поскольку это единственная из трех основных групп антиангинальных препаратов, кото- рая может улучшать прогноз у этой категории больных. Они способству- ют устранению ишемии миокарда, обладают антиаритмическим действием. 65
Сочетание БАБ с аспирином и гепарином дает надежный эффект. Особенно показаны при тахикардии, артериальной гипертонии, суправентрикуляр- ных нарушениях ритма сердца. До недавнего времени использовали в ос- новном пропранолол, метопролол и атенолол. Пропранолол (обзидан, анаприлин). Начальная доза внутри- венно 0,5—1,0 мг. Уже через час можно начать прием внутрь в дозе 40—80 мг каждые 4 часа, при необходимости доза может быть увеличена до 360—400 мг/сут. Метопролол. Начальная доза внутривенно - 5 мг за 1—2 мин., с по- вторением каждые 5 мин. до общей дозы 15 мг, через 15 мин. после по- следнего в/в введения (если он хорошо переносится) начать прием внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов, затем интервалы между приемами могут быть увеличены. Обычная поддерживающая доза 100 мг/сут. в 2—3 приема, однако возможно использование и более высоких дозировок в за- висимости от динамики симптомов и частоты сердечных сокращений. Атенолол. Начальная доза внутривенно — 5 мг, через 5 мин. еще 5 мг в/в, затем через 1 час после последнего в/в введения 50—100 мг внутрь с последующим переходом на прием 50—100 мг/сут. в 1—2 приема. В последние годы для лечения ОКС стали применять внутривенную инфузию эсмолола, р^селективного блокатора ультракороткого действия. Эсмолол особенно полезен для больных с нестабильной гемодинамикой и относительными противопоказаниями к назначению БАБ. Начальная доза — 0,1 мг/кг/мин. с повышением на 0,05 мг/кг/мин. через каждые 10—15 мин. (если позволяет уровень АД) до достижения желаемого тера- певтического эффекта. При необходимости достижения более быстрого эффекта возможно медленное (за 2—5 мин.) струйное внутривенное вве- дение «ударной» дозы 0,5 мг/кг. Для введения эсмолола необходим дозиру- ющий насос. Перспективным представляется также применение (3,-селективного бло- катора с вазодилатирующим действием — карведилола (дилатренда). При ОКС БАБ обычно назначают внутрь в дозе, необходимой для уменьшения ЧСС до 50—60 в 1 мин. и систолического АД до 100—120 мм рт. ст. Нитраты. Показана внутривенная инфузия нитроглицерина. Скорость инфузии нитроглицерина подбирают индивидуально в зависимости от кли- нического эффекта и уровня АД. Считается, что у больных с ОКС среднее АД должно снижаться не более чем на 30 мм рт. ст. от исходного уровня, так как более значительное снижение АД может вызвать развитие ишемии миокарда и других жизненно важных органов. Обычно скорость инфузии нитроглицерина колеблется от 30 до 140 мкг/мин. Нитроглицерин как ни- гровазодилататор короткого действия особенно предпочтителен у боль- ных с нестабильной гемодинамикой. Во всех других случаях для инфузи- онной терапии в равной мере можно использовать изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат и линсидомин (парентеральная форма молси- домина). 66
Изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат оказывают более длительное антиангинальное (атиишемическое) действие, чем нитроглице- рин. Поэтому при внутривенном введении изосорбида динитрата (со ско- ростью 25—100 мкг/мин.) и изосорбида-5-мононитрата реже приходится регулировать скорость инфузии. Длительность инфузионной терапии со- ставляет 24—48 час. При стабильной гемодинамике, отсутствии приступов стенокардии и ЭКГ-признаков ишемии миокарда в течение 12—24 час. на фоне внутривенного введения нитратов переходят к их приему per os. В по- следние годы активно применяются препараты изосорбида-5-мононитрата (моночинкве, оликард-ретард), которые обладают большим периодом по- лувыведения (4—6 ч.), почти 100% биодоступностью, меньшей вероят- ностью развития толерантности и побочных эффектов. Ретардные фор- мы изосорбида-5-мононитрата могут назначаться один раз в сутки. При ОКС нитраты ослабляют ишемию миокарда, однако до сих пор нет доказа- тельств, что они способны улучшать прогноз. Антагонисты кальция (АК). Все АК являются эффективными антианги- нальными и гипотензивными препаратами. В последние годы высказыва- ют сомнения об их кардиопротективном действии, в частности это касается нифедипина и других короткодействующих производных дигидропириди- на. С другой стороны, нифедипин снижал частоту развития ишемии и не- кроза миокарда в тех случаях, когда его применяли в комбинации с БАБ ме- топрололом. АК не предупреждают развитие ИМ у больных с НС. Во всех рандомизированных исследованиях верапамил, дилтиазем и нифедипин при назначении в остром периоде ИМ увеличивали раннюю смертность. Единственный АК, безопасность которого у больных острым ИМ считается доказанной, — это нисолдипин. Следовательно, АК не следует широко использовать при лечении боль- ных с ОКС. Наиболее оправданно применение нифедипина, нисолдипина и других дигидропиридиновых препаратов при недостаточной антиангиналь- ной эффективности комбинации нитратов и БАБ, а применение кардиосе- лективных АК (верапамила и дилтиазема) у больных с противопоказания- ми к назначению БАБ. При вариантной стенокардии или при подозрении на наличие призна- ков вазоспазма АК являются средством выбора. Все АК обладают прибли- зительно одинаковым антиспастическим эффектом. Предпочтительно на- значение пролонгированных форм АК (ломир, норваск, алтиазем и др.). Ингибиторы АПФ. Улучшают отдаленный прогноз у больных с систо- лической дисфункцией левого желудочка, уменьшают ремоделирование ле- вого желудочка и предотвращают развитие толерантности к нитратам. Все это делает перспективным использование иАПФ при лечении ОКС. Терапия иАПФ, начатая в ранние сроки острого ИМ, приводит к достовер- ному снижению смертности в среднем на 17%. Тем не менее в настоящее вре- мя нельзя рекомендовать широкое применение иАПФ в первые 24—72 часа острого ИМ. Благоприятное влияние иАПФ на прогноз жизни отмечено в тех 67
исследованиях (AIRE, SAVE и TRACE), в которых эти препараты были назначе- ны больным с систолической дисфункцией левого желудочка не ранее 3-го дня заболевания. В других случаях применение иАПФ оказалось неэффективным. Их раннее применение наиболее оправдано и более эффективно у больных моложе 75 лет с ИМ передней стенки левого желудочка, страда- ющих сахарным диабетом, левожелудочковой сердечной недостаточно- стью, артериальной гипертонией, а также для вторичной профилактики ОКС. Статины. Назначение статинов целесообразно в период госпитализации по поводу ОКС в стандартных дозах. Они существенно снижают смерт- ность и частоту осложнений. Целевыми уровнями ОХС, ХС ЛНП должны быть соответственно 5 и 2,6 ммоль/л. Имеются данные, что инсулин в сочетании с калием («поляризующая смесь»), а также магний могут широко использоваться при лечении ОКС. Последний обладает антиаритмическим, антиспастическим и антитром- боцитарным действием, а также ослабляет гиперактивность симпатико- адреналовой системы. Опыт применения солей магния у больных с НС недостаточен. Двигательный режим. В течение первых 2—3 суток показано соблю- дение постельного режима. Перевод больного из палаты интенсивной те- рапии осуществляется обычно на 3—4-е сутки по мере стабилизации со- стояния и расширения режима двигательной активности. На 10—15-е сутки стабильного течения болезни и при освоении общего двигатель- ного режима всем больным для определения толерантности к физиче- ской нагрузке и коронарного резерва выполняется велоэргометрия или тредмил-тест. После выписки из стационара проводится агрессивное воздействие на ФР, потому что большинство осложнений возникает в первые месяцы по- сле развития ОКС. Необходимо учитывать, что стабилизация состояния больного не означает стабилизации патологического процесса, лежащего в основе ОКС. Данные о длительности процесса заживления разорвавшейся бляшки неоднозначны. Согласно некоторым исследованиям, стеноз сохра- няет способность к прогрессированию, а повышенное образование тромби- на наблюдается в течение 6 месяцев после ИМ и НС. Всем больным, перенесшим ОКС, следует продолжать лечение БАБ, ан- тиагрегантами и статинами, которые улучшают отдаленный прогноз. ИНФАРКТ МИОКАРДА Инфаркт миокарда (ИМ) — это коронарогенный некроз сердечной мышцы. Он почти всегда связан с атеросклерозом коронарных артерий, к которому в подавляющем большинстве случаев присоединяется коронаро- тромбоз. 68
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. До конца XIX века ИМ практически не диагностиро- вался. В первое десятилетие XX века он оставался казуистикой. В 1909 году на I съезде российских терапевтов В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско дали классическое описание ИМ — status anginosus, asthmaticus, gastralgicus. ИМ значительно чаще встречается в индустриально развитых странах среди городских жителей. Заболеваемость значительно увеличивается с воз- растом. Так, в возрасте 30—39 лет ИМ составляет 0,76 на 1000; 40—49 лет — 2,13 на 1000; 50—59 лет — 5,81 на 1000; 60—65 лет — 17,1 на 1000. Длительное время считалось и отмечалось значительно более частое развитие ИМ у лиц умственного труда с высоким уровнем ответственно- сти и малыми физическими нагрузками — «болезнь людей, нажимающих кнопки». Последние десятилетия эта разница значительно уменьшилась, что связано с глобальным нарастанием психоэмоционального стресса. Мужчины болеют значительно чаще женщин: до 55 лет — примерно в 5 раз чаще, в более пожилом возрасте — в 2—2,5 раза. В последние десяти- летия это различие между мужчинами и женщинами уменьшается. По данным American Heart Association, в США ежегодно регистрируется -1,5 млн. случаев. Несмотря на значительные успехи в лечении и снижение летальности около одной трети пациентов умирает, причем 50% летальных исходов приходится на первый час заболевания. Ущерб от ИБС в США со- ставляет 60 млрд. долларов, около половины этой суммы приходится на ИМ. Годичная стоимость лечения пациента, перенесшего ИМ, составляет 12 тысяч долларов. ЭТИОЛОГИЯ. В возникновении ИМ имеют значение те же ФР, что и для атеросклероза, — количество упоминаемых в литературе факторов риска развития ИБС превышает 200. Наиболее существенными независимыми ФР являются гиперхолестери- немия, курение, артериальная гипертония. По современным представлени- ям, тромбоз склерозированной КА является причиной ИМ в 80—90% слу- чаев. При нетрансмуральных ИМ тромбы обнаруживаются со значительно меньшей регулярностью. Нормальные коронарные артерии наблюдаются менее чем у 5% погибших больных. У больных ИМ в возрасте моложе 35 лет значительно чаще отсутствует коронарный атеросклероз, а вероятной причиной ИМ является коронароспазм (преходящий коронароспазм). Итак, решающими факторами ИМ являются коронарный атеросклероз, тромбоз и спазм коронарных артерий. ИМ может быть следствием иных разнообразных патологических процессов коронарных артерий: артерии- тов (гранулематозный — болезнь Такаясу, люэтический, при СКВ, ревма- тоидном артрите и др.), травм артерий; утолщения стенки артерии вслед- ствие болезней обмена (мукополисахаридоз, амилоидоз, болезнь Фабри и др); врожденных дефектов коронарных артерий; эмболии коронарных ар- терий (инфекционный эндокардит, пролапс митрального клапана, миксома сердца). Вместе с тем, несмотря на обширный список возможных причин ИМ, не связанных с ИБС, все они относительно редки. 69
ПАТОГЕНЕЗ. ИМ — это, как правило, следствие окклюзирующего тром- боза КА. Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ра- нимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) с большим ли- пидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой. Однако возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. В большинстве случаев окклю- зия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА. В КА больных ИБС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч. имеющих над- рывы. Тромб может быть источником эмболии в дистальное сосудистое русло сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза. Кроме того, мелкие эм- болы препятствуют восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфу- зии) после устранения окклюзии крупной КА. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменение размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и под- вергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухуд- шается, и это способствует развитию СН. Наиболее выраженная форма ремоделирования ЛЖ при обширных ИМ связана с образованием аневриз- мы стенки ЛЖ. ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Патоморфологически ИМ делят на три периода: 1) острый ИМ: характеризуется наличием полиморфноядерных лейко- цитов, в первые 6 ч заболевания этих клеток может быть мало, или они полностью отсутствуют. 2) заживающий (рубцующийся) ИМ: характеризуется наличием моно- нуклеарных клеток и фибробластов. 3) зарубцевавшийся ИМ: характеризуется наличием рубцовой ткани без клеточной инфильтрации. В среднем заживление (рубцевание) ИМ наступает через 5—6 недель. КЛАССИФИКАЦИЯ. Выделяют: 1) Q-инфаркт миокарда (с глубокими зубцами Q на ЭКГ, некроз обыч- но носит трансмуральный характер и захватывает на определенном участке всю толщу стенки ЛЖ — трансмуральный ИМ); 2) HeQ-инфаркт миокарда (без образования патологического зубца Q, имеет место поражение субэндокардиальных слоев стенки сердца — не- трансмуральный, мелкоочаговый ИМ); 3) повторный ИМ; 4) рецидивирующий ИМ. Четких морфологических различий по размерам между «мелкоочаго- вым» и «крупноочаговым» ИМ не установлено. Согласительный документ, принятый рядом международных кардиологических сообществ в 2007 году, предлагает детализированное разделение ИМ по размеру: — микроскопический ИМ; — малый ИМ (<10% миокарда ЛЖ); — ИМ средних размеров (10-30% миокарда ЛЖ); 70
— большой ИМ (>30% миокарда ЛЖ). В клинических условиях такая детализация в настоящее время мало вы- полнима. Выделять острый ИМ не совсем целесообразно, поскольку в РФ чет- ко разделяют инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз. За ру- бежом существует терминология острый инфаркт миокарда и старый ин- фаркт миокарда для обозначения постинфарктного кардиосклероза. Клиническая классификация типов ИМ. Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно), в результа- те первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образо- ванием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ. Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышени- ем потребности миокарда в кислороде или уменьшения его доставки к ми- окарду, например при спазме или эмболии КА, анемии, нарушениях ритма сердца, АГ или гипотензии. Тип 3. Непредвиденная внезапная коронарная смерть, включая останов- ку сердца, часто на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сег- мента ST, остро возникшей блокадой ЛНПГ, или образованием свежего тромба в КА, выявленным при КАГ и/или патолого-анатомическом иссле- довании. При этом смерть наступила до появления возможности забора об- разцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимиче- ских маркеров некроза в крови. Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой ТБА. Тип 46. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документиро- ванным при КАГ или патолого-анатомическом исследовании. Тип 5. ИМ, связанный с операцией АКШ. Периоды ИМ: 1) прединфарктное состояние (выделяют не все авторы, его продолжи- тельность до 1 мес); 2) острейший (до 2 час. от начала болевого синдрома); 3) острый (до 7—10 дней); 4) подострый (до 6—8 недель); 5) рубцевания (до 6 мес). Клинические варианты начала ИМ: 1) типичный, ангинозный, болевой; 2) атипичный — астматический, абдоминальный, аритмический, це- реброваскулярный (форма Боголепова), малосимптомный (бессимптом- ный). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. ИМ может быть спровоцирован непосред- ственно эмоциональным или физическим стрессом, гипоксией, резкими изменениями АД, инфекцией и другими факторами. В большинстве слу- чаев ИМ развивается в предутренние и ранние утренние часы. Объяснение этому — циркадные ритмы физиологических и патофизиологических 71
процессов (ЧСС, АД, вязкость крови, уровень норадреналина, кортизола плазмы крови и др.). Предынфарктный период. Нестабильная стенокардия(НС). ИМ нередко развивается как внезапное острое заболевание без продромальных симптомов. Однако тщательный и детали- зированный расспрос позволяет установить, что за несколько дней и даже недель более чем у половины больных наблюдаются симптомы, которые ретроспективно могут быть расценены как признаки появления или обо- стрения ИБС. Речь идет о стенокардии, которая в период, предшествующий развитию ИМ, нередко изменяет свой характер: приступы могут учащаться (иногда они следуют с интервалом в несколько минут), становиться более интенсивными, изменять или расширять область иррадиации, появляться при меньшей физической нагрузке. Нередко присоединяется стенокардия покоя, в т.ч. ее ночные приступы. Особенно неблагоприятны прогностиче- ски затяжные (10—15 и более мин) ангинозные приступы, сопровождаю- щиеся выраженной вегетативной реакцией, нарастанием признаков сердеч- ной недостаточности, аритмиями. Это так называемая НС. НС и предынфарктное состояние не являются синонимами, хотя НС важна именно как возможный предвестник ИМ: при естественном течении заболевания или неадекватном его лечении у 15-20% больных этой группы ИМ развивается в течение ближайших 4—6 недель. НС требует безотлага- тельного начала лечения и немедленной госпитализации. Ангинозный, болевой вариант. Наиболее частый вари- ант (70—97,5% всех ИМ). Болевые ощущения — основное проявление ИМ. Если у больного ранее была стенокардия, то боль, как правило, отличает- ся от обычного приступа стенокардии силой, продолжительностью, ирра- диацией. Боль обычно давящая, сжимающая, больные так описывают ее: «на грудь положили плиту»; «сердце взяли в тиски»; реже — жгучая, раз- рывающая. Боль продолжается более 30 мин., часто часы и нередко 1—2 су- ток. Боль может иметь характер нескольких приступов, разделенных непро- должительными периодами значительного ослабления болей. Боль обычно имеет большую площадь, чем при стенокардии, — обширный участок в об- ласти грудины или по всей поверхности грудной клетки спереди, захваты- вая эпигастральную область. Иррадиация обычно типичная для стенокардии — левое плечо, лопат- ка, ключица, шея; реже — в обе руки, правую руку, межлопаточное про- странство. Определенные диагностические трудности возникают, если боле- вой синдром преимущественно локализован в местах иррадиации болей. Нитроглицерин и другие нитраты не дают эффекта. Неэффективны, как правило, и анальгетики. Они могут несколько уменьшить боль, однако пол- ного эффекта никогда не бывает. Старые врачи подчеркивают различия в поведении больных: при стено- кардии больные останавливаются, замирают. При ИМ отмечается возбуж- 72
дение, двигательное беспокойство. Чем сильнее боль, тем более характерны попытки ходить по комнате, выбегать на балкон и др. Астматический вариант. Ведущая жалоба — приступ одыш- ки, удушья, нехватки воздуха. По своей сути это острая левожелудочковая недостаточность; боли могут быть, однако они не доминируют в клиниче- ской картине. Этот вариант начала ИМ наблюдается у 20% больных, чаще в пожилом возрасте и при повторных ИМ. Такая ситуация предрасполага- ет к развитию острой сердечной недостаточности. По мнению М. Я. Руды, этот вариант возникает при инфаркте сосочковых мышц, когда появляется недостаточность митрального клапана и быстро развивается сердечная не- достаточность. Абдоминальный (гастралгический) вариант. Ха- рактерно сочетание болей в верхних отделах живота и диспепсических расстройств — тошноты, повторной рвоты, не приносящей облегчения, икоты, отрыжки воздухом. Отмечается парез кишечника со вздутием жи- вота, болезненность и напряжение передней брюшной стенки в верх- них отделах живота при пальпации. Возможно возникновение эрозий и острых язв в застойной слизистой желудка и кишечника с кровотечени- ями из них. Абдоминальный вариант чаще всего возникает у больных с диафрагмальным ИМ, его частота варьируется от 0,8 до 20—30%. Очень сложен дифференциальный диагноз с острым панкреатитом и в случа- ях, когда у больного имеется исходная патология желудочно-кишечного тракта. Аритмический вариант. Нарушения сердечного ритма воз- никают у подавляющего большинства больных. При аритмическом ва- рианте в клинической картине не только присутствуют, но обязательно доминируют нарушения сердечного ритма и обусловленные ими сим- птомы. Наиболее часто отмечаются пароксизмальная наджелудочковая или желудочковая тахикардия, а также полная атриовентрикулярная бло- када; реже — пароксизм фибрилляции предсердий (мерцательной арит- мии), неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени с выра- женной желудочковой брадикардией. Аритмическому варианту часто сопутствует артериальная гипотония, вплоть до аритмического шока или застойная сердечная недостаточность. У лиц пожилого возраста он может сопровождаться потерей сознания и другими неврологическими симптомами. Боли при этом могут отсутство- вать или же возникать вместе с тахикардией и прекращаться после ее исче- зновения. Цереброваскулярный вариант (боголеповский). К этому варианту относят случаи возникновения ИМ с преобладающими симптомами нарушения мозгового кровообращения, как правило, динами- ческого. Симптомы — обморок, головокружение, тошнота, рвота централь- ного генеза, а также очаговая неврологическая симптоматика. Частота вы- явления нарушений мозгового кровообращения нарастает с возрастом. 73
$ /: Vr, \А-н - ^^!«i ^_ / •"* ^Mr*f^^^< »■» ЭКГ 1. Трансмуральный инфаркт миокарда (Q-инфаркт) передней стенки, иерегородочно-верхушечной области с переходом на боковую стенку левого желудочка. зМ mtL C^V"! —jr ■"•**'"~~~ —— — -s v t 1 V V 1 H — ~ _ — ЭКГ 2. Q-инфаркт миокарда задней (заднедиафрагмальной) стенки левого желудочка. 74
По данным Н. К. Боголепова, частота данного варианта составила 12,8%. По данным А. Л. Сыркина, А. В. Виноградова, эти цифры значи- тельно меньше: 0,8—1,3%. Боли в груди у таких больных слабо выра- жены или полностью отсутствуют. К цереброваскулярному варианту не относят кратковременный обморок, обусловленный реакцией на боль, эпизодами тахи — и брадиаритмии, а также при приеме больших доз нитроглицерина. Малосимптомный (бессимптомный) ИМ. Всегда ИМ ассоциируется с тяжелой сердечной катастрофой, однако в ряде случаев имеет место исключение из правила. Относительно небольшая интенсив- ность болей (иногда серия обычных приступов стенокардии), кратковре- менный пароксизм одышки, другие симптомы нередко не запоминаются больными, на ЭКГ признаки ИМ обнаруживаются случайно. В ряде случа- ев ИМ проявляется лишь внезапной резкой слабостью. От 20 до 60% нефа- тальных ИМ своевременно не диагностируются. Приходится наблюдать и действительно бессимптомное течение ИМ. Клиническая картина неосложненного инфаркта миокарда. Неослож- ненным можно считать ИМ, протекающий без существенных нарушений сердечного ритма, клинических симптомов сердечной недостаточности и других осложнений. Клиническая картина складывается из ангинозного приступа (симпто- мы его мы подробно рассмотрели ранее), резорбционно-некротического синдрома и довольно скудных физикальных данных. Что можно выявить при объективном исследовании? Бледность кожных покровов, повышенную их влажность. ЧДД, как правило, не изменяется. ЧСС — возможна умеренная брадикардия, но значитель- но чаще умеренная тахикардия в пределах 100 в 1 мин. Изменение ЧСС обусловлено преобладанием симпатического или парасимпатического тонуса. АД несколько повышается в первые часы, затем, как правило, снижается за счет систолического. Принято считать, что при трансму- ральном (Q) ИМ выслушиваются глухие тоны. Все зависит от состоя- ния контрактильной функции сердца. У 25—30% больных выслушива- ется пресистолический или протодиастолический ритм галопа. Акцент II тона, как правило, указывает на легочную гипертензию. Шум трения перикарда традиционно относят к осложнению ИМ, он выслушивается в течение нескольких часов, реже — суток, как правило, при передней локализации ИМ. Целесообразно относить шум перикарда к проявле- нию обширности некроза как составной части клинической картины неосложненного ИМ. Единичные экстрасистолы также необходимо рас- сматривать как один из характерных симптомов ИМ в первые часы его развития. Резорбционно-некротический синдром — повышение t° не выше 38° в течение нескольких дней (но не более недели). Лабораторно — лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение острофазовых показателей. 75
ЭКГ 3. Трансмуральный Q-инфаркт миокарда передней стенки, перегородочно-верхушечной области левого желудочка. ■Щ±к ЭКГ 4. Субэндокардиальный HeQ-инфаркт миокарда в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка. 76
ЭКГ. Важнейший инструментальный метод диагностики ИМ. Для ИМ характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последова- тельных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет > 0,2 мВ (2 мм) у мужчин или >0,15 мВ (1,5) у женщин в отведениях V2— V3 и/или >0,1 мВ (1 мм) в других отведениях (в случаях, когда нет блока- ды ЛНПГ и ГЛЖ). ЭКГ в 12-ти отведениях следует зарегистрировать как можно раньше, уже на догоспитальном этапе. Чтобы своевременно обнаружить диагности- чески значимые изменения ЭКГ, рекомендуются не только более ранняя ее регистрация, но и повторные записи в течение суток — не реже, чем через 6—8 часов, а также при возобновлении у больного ангинозных приступов. Важный диагностический прием — сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до наступления настоящего коронарного приступа. Всегда следует рекомен- довать больному ИБС иметь последнюю ЭКГ в пределах доступности. ЭКГ исследование позволяет уточнить тактику лечения больного: толь- ко при подъеме сегмента ST, вновь возникшей блокаде левой ножки п. Гиса (ЛНПГ) и признаках нижне-базального ИМ показано проведение ТЛТ. Несмотря на высокую диагностическую ценность ЭКГ, следует учиты- вать, что она оказывается информативной далеко не в 100% случаев. Подъемы сегмента ST могут наблюдаться не. только при ИМ, но и при син- дроме ранней реполяризации, полной блокаде левой ножки п. Гиса, об- ширных рубцовых изменениях в миокарде (хронической аневризме ЛЖ), перикардите, синдроме Бругада и др. Диагноз ИМ должен основываться на комплексе признаков и всегда со- относиться с клинической картиной заболевания. Топическая ЭКГ-диагностика ИМ. Выделяют три основные локализации ИМ: • передней стенки левого желудочка — переднебоковой, передневерху- шечный, переднесептальный (переднеперегородочный); • заднедиафрагмальной области; • заднебазальных отделов левого желудочка. У большинства больных локализация ИМ может быть установлена от- носительно точно по данным 12 стандартных отведений ЭКГ: • V,—V2 — передний отдел межжелудочковой перегородки; • 1, II, aVL, V , V2 — передняя стенка левого желудочка; • I, aVL, V5, V6 — боковая стенка; • I, aVL — высокие отделы боковой стенки. Желательно записать груд- ные отведения на 2 ребра выше их обычной локализации; • II, III, aVF — инфаркт задней стенки (нижний инфаркт) левого желудочка; • V — верхушечная область. Труден для диагностики заднебазальный ИМ. Чаще всего это рецип- рокные изменения сегмента ST в I, V—V4. Кроме того, измеряют длитель- ность зубца RbV[ (он высокий и длительностью не менее 0,04 сек.), а так- же соотношение R/S > 1. 77
ЭКГ 5. Субэндокардиальный (HeQ-инфаркт) инфаркт миокарда левого желудочка (заднедиафрагмальной стенки). Уточнению топической ЭКГ диагностики ИМ способствует использова- ние дополнительных отведений, например V,R и V4R при ИМ правого же- лудочка, по задней подмышечной и лопаточной линии (V—V ), в IV меж- реберье и др. HeQ-инфаркт миокарда. Зубец Q отсутствует, изменения касаются сег- мента ST и зубца Т: депрессия сегмента ST и отрицательный глубокий зу- бец Т. Указанные изменения сохраняются обычно несколько недель. Постоянный некоронарный зубец Q может формироваться при различ- ных заболеваниях — миокардиопатиях, миокардитах, склеродермии, ами- лоидозе, сакоидозе, нейромышечных заболеваниях. Наиболее часто си- мулирует передний (реже заднедиафрагмальный) ИМ гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Задний ИМ симулируют бронхолегоч- ные заболевания: тромбоэмболии, хронический бронхит, пневмоторакс. Появляется зубец Q в отведениях III и aVF, или за счет поворота сердца по часовой стрелке комплекс QS формируется в грудных отведениях. Сложна диагностика ИМ при блокадах ножек п. Гиса. При блокаде ле- вой ножки п. Гиса об ИМ можно думать: • при появлении зубца QS в отв. V , V6; • при появлении даже небольшого зубца Q или его эквивалентов — зубца rS или ранней зазубрины на восходящем колене зубца R — в отв. I, aVL, V—Va • при наличии нехарактерного глубокого зубца S в отв. V5—V6; • при отсутствии нарастания амплитуды зубца R или даже ее снижении от V, до V4; • при распространении зубца QS до отведений V4—V. (при блокаде QS регистрируется только в отведениях V!—V ). 78
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. Общий анализ крови: • лейкоцитоз до 10—15х109/л, последний является неблагоприятным прогностическим фактором. Появляется через несколько часов от на- чала болевого приступа, max — 2—4-й день, снижение до нормы в те- чение недели. Причины: сам некроз миокарда; повышение секреции глюкокортикоидов. • СОЭ. Увеличивается на 2—3-й день, max — на 2-й неделе, к исходно- му уровню снижается в течение 3—4 недель. Повышение СОЭ связано с повышением уровня а2-глобулинов и фибриногена. Симптом перекреста («ножниц») — при снижении лейкоцитоза отмеча- ется повышение СОЭ. Повышение острофазовых белков (СРБ, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген). Упомянутые показатели лишены какой-либо органоспе- цифичности. Ферменты. При некрозе миокарда содержимое погибшей клетки по- ступает в общий кровоток и может быть определено в пробах крови. К настоящему времени известно более 20 основных энзимов, содержащих- ся в миокарде. В клинической практике наиболее часто исследуют нижес- ледующие: Аспартатаминотрансфераза (ACT). Повышается у 97—98% больных с трансмуральным ИМ. Повышение отмечается через 6—12 час, max — вто- рые сутки, нормализуется через 4—7 дней. ACT может повышаться при заболеваниях печени, pancreas, расслаивающей аневризме аорты, тром- боэмболии легочной артерии, мозговом инсульте, инфаркте почки, хирур- гических вмешательствах. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Повышается у 85% больных (особенно ее изомеры ЛДГ1 и ЛДГ2). Начало повышения — через 2 дня, max — на 3—6-й день, нормализация — к исходу 2-й недели. Можно использовать соотношение ЛДГ,/ЛДГ2. При ИМ оно превышает 1 (в норме всегда мень- ше 1). ЛДГ может повышаться при лейкозах, опухолях, тяжелых интоксика- циях, поражениях сердца, легких, печени, почек и др. Креатининфосфокиназа (КФК). Выделяют 3 фракции: ВВ — brain, MM — muscle, МВ-энзим — в сердце. КФК повышается через 4—8 час, max — к исходу первых суток, нормализуется в течение 3—4 дней. У 15% пациентов без ИМ КФК повышена, у 15% больных с ИМ КФК нормальная. Может повышаться при НС, миокардитах, перикардитах, катетериза- ции полостей сердца, кардиоверсии, при мышечных травмах, в/м инъ- екциях, больших физических нагрузках, при сахарном диабете и др. Чувствительность теста значительно повышается при проведении 2—3 ис- следований, особенно между 12-м и 24-м часом от начала болей. Судить о размерах ИМ позволит определение МВ-фракции КФК каждые 12 час. в течение первых 2—3 суток. Миоглобин. В крови повышается через 2 часа после начала болей, max — через 4 часа. Миоглобинурия на 2—3 часа отстает от повышения уровня 79
миоглобина в крови. Миоглобин может повышаться при травмах мышц, алкоголизме, ХПН, значительной физической нагрузке. Тропонины I и Т. Высокоспецифичны. Начало повышения — с пер- вых часов ИМ, max — через сутки, нормализация: I — 5—10 дней, Т — 5—15 дней. Концентрация сердечных тропонинов в крови может по- вышаться не только при поражениях миокарда другого происхождения (миокардит, травма сердца и др.), но и при ТЭЛА, расслоении аорты, тяже- лой СН, выраженной почечной недостаточности. Наиболее высокой специфичностью и чувствительностью обладают тропонины I и Т. Для диагностики крупноочагового ИМ достаточна чув- ствительность MB фракции КФК. Преимущество MB КФК — более ран- нее, чем у тропонинов, повышение в крови до диагностически значи- мого уровня. Еще более «быстрым» биохимическим маркером некроза миокарда является миоглобин — существенный недостаток этого марке- ра — низкая специфичность. Исследование общей КФК для диагностики ИМ не рекомендуется, однако на этот показатель можно ориентировать- ся в случаях, когда определение сердечных тропонинов и MB КФК не до- ступно. При заборе проб крови для определения биохимических маркеров не- кроза миокарда обязательно учитывается их динамика. В течение первых суток анализы крови на биохимические маркеры некроза миокарда долж- ны забираться неоднократно — с интервалом в 4-6 часов (это не относится к определению тропонинов). Кроме того, в первые часы повышаются глюкоза в крови (за счет кате- холаминов) и моче; свободные неэстерифицированные жирные кислоты в крови. В стадии изучения — значимость легких и тяжелых цепей миозина. КРИТЕРИИ ИМ. Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза острого ИМ: 1. Типичное повышение и постепенное снижение (сердечные тропони- ны) или более быстрое повышение и снижение (МБ КФК) биохимических маркеров некроза миокарда в сочетании с одним из следующих признаков: а) клиническая картина ОКС; б) появление патологических зубцов Q на ЭКГ; в) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: воз- никновение подъема или депрессии сегмента ST, блокады ЛНПГ; г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или наруше- ний локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце. 2. Признаки ИМ, выявленные при патолого-анатомическом исследова- нии. «ЗОЛОТОЕ ПРАВИЛО»: диагноз ИМ устанавливается на основании ком- плекса данных и с учетом клинической картины заболевания — сохраняет свою силу и при использовании таких маркеров некроза миокарда, как сер- дечные тропонины. 80
ОСЛОЖНЕНИЯ ИМ. Кардиогенный шок. Диагностические критерии кар- диогенного шока: • систолическое АД при двух последовательных измерениях ниже 90 мм рт. ст. (у больных с предшествовавшей артериальной гипертонией может быть нормальным); • пульсовое давление (САД — ДАД) 20 мм рт. ст. и менее; • нарушение сознания — от заторможенности до психоза и комы; • снижение диуреза менее 20 мл/час; • периферические симптомы (симптомы ухудшения периферическо- го кровообращения) — бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа; спавшиеся периферические вены; снижение местной темпера- туры кожи кистей и стоп; снижение скорости кровотока (удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь; в норме это время — менее 2 сек.). Клиника. Отмечаются заостренные черты лица; серовато-блед- ный, иногда с цианозом цвет кожи; кожа холодная, покрыта липким потом. Больной адинамичен. PS частый, нитевидный. АД снижается, часто ниже 80 мм рт. ст. (NB! Но не всегда). У гипертоников снижение АД отмечается до нормальных цифр (ПО—120 мм рт. ст.) Пульсовое давление уменьшено — 20 мм рт. ст. и менее. Отмечается олиго-, анурия. Выделяют 4 формы шока: 1. Рефлекторный — шок легко корригируется введением обезболиваю- щих препаратов. В основе развития шока лежит болевой синдром. 2. Истинный кардиогенный. Основное значение в развитии шока — резкое падение пропульсивной функции левого желудочка. Резкое падение МО не компенсируется повышением периферического сосудистого сопро- тивления, это приводит к падению АД. Уровень АД поддерживается с по- мощью вазопрессоров. 3. Ареактивный (по Е. И. Чазову). Если в течение 15—20 мин. введения возрастающих доз вазопрессоров не происходит повышение АД, то необхо- димо думать об ареактивном шоке. Прогноз тяжелый, летальность высокая. 4. Аритмический. В основе развития шока лежат нарушения сердечно- го ритма — пароксизмальные тахикардии, полная поперечная блокада. При восстановлении сердечного ритма симптомы шока, как правило, исчезают. Сердечная астма, отек легких рассматривается в разделе «Сердечная не- достаточность». Нарушение сердечного ритма. Отмечается почти у 100% больных в 1—2-е сутки. Наиболее частыми являются: • у -25% больных отмечается предсердная экстрасистолия, у 70—75% — желудочковая экстрасистолия; • трепетание, мерцание желудочков — наиболее тяжелые нарушения сердечного ритма; • первичная фибрилляция желудочков — нарушение нейрогумораль- ной регуляции сердечного ритма (эффективна дефибрилляция). 81
Вторичная фибрилляция связана с тяжелым некрозом миокарда, часто является агональным ритмом; • пароксизмальные тахикардии; • трепетание, фибрилляция предсердий. Нарушение проводимости. Встречается в -10—13% случаев, как пра- вило, в течение 1-й недели, особенно часто в 1—2-й день. Опасность для больного — развитие полной поперечной блокады. Ее частота — не бо- лее 10%. Часто развивается при передней локализации ИМ. Может про- являться приступами Морганьи—Эдемса—Стокса или кардиогенным аритмическим шоком. Обычно сохраняется в течение 3—7 дней (первая неделя). Если блокада не исчезает в течение 10—14 дней, то она бывает не- обратимой. Американцы считают, что появление в остром периоде ИМ блокады ле- вой ножки п. Гиса является неблагоприятным в отношении развития фи- брилляции желудочков и внезапной смерти. Разрывы сердца: A. Стенки левого желудочка — происходит в период между 2 и 10-м днями болезни. Сопровождается резкой болью, развивается кардиогенный шок, тампонада сердца. В момент разрыва на ЭКГ регистрируется, как пра- вило, идиовентрикулярный ритм, крайне редко — фибрилляция. Б. Межжелудочковой перегородки — резкая боль, обморок или рефлек- торный кардиогенный шок, быстро развиваются симптомы застойной пра- вожелудочковой недостаточности. По обе стороны грудины (III—IV меж- реберье) выслушивается систолический шум (за счет сброса крови слева направо). B. Сосочковой мышцы — резкая боль, кардиогенный шок, грубый си- столический шум на верхушке, симптомы застойной левожелудочковой не- достаточности. Аневризма сердца. Развивается при обширных, трансмуральных ИМ, чаще передней локализации. Способствуют ее развитию артериальная ги- пертония, нарушение постельного режима в первые дни заболевания. Отмечается патологическая пульсация в прекардиальной области, сим- птомы застойной левожелудочковой недостаточности. При аневризме меж- желудочковой перегородки — симптомы правожелудочковой застойной недостаточности. Симптом Бернгейма — в аневризматическом мешке развиваются пристеночные тромбы, клиника тромбоэндокардита. Диагноз уточняют по ЭКГ («застывшая» кривая), УЗИ сердца, сцинти- графии миокарда, радионуклидной или рентгенконтрастной вентрикуло- графии. Тромбоэмболические осложнения. Частота их существенно снизилась и составляет 2—5%. Рыхлые тромботические массы могут разрушаться и с током крови попадать в артерии большого круга кровообращения — го- ловной мозг, селезенку, почки, мезентериальные артерии с соответствую- щей клиникой. 82
Дифференциальная диагностика ТЭЛА и инфаркта миокарда Признак Анамнез Начало Характер боли Локализация боли Иррадиация боли Одышка Цвет кожи и сли- зистых оболочек Набухшие шейные вены Данные перкуссии Аускультация Пульс Артериальное дав- ление Лихорадка ТЭЛА Тромбофлебит, хирургическое вмешательство, длительная иммобилизация Внезапное Чаще острая, связанная с дыханием Чаще правая половина грудной клетки, правое подреберье Не наблюдается С самого начала заболевания, не зависит от положения тела Бледно-цианотичный или резкий цианоз верхней половины тела Часто Расширение сердечной тупости вправо. Возможно притупление перкуторного тона над очагом поражения Акцент и расщепление II тона над легочной артерией, шум трения плевры, ослабленное дыхание над очагом поражения Нитевидный, тахикардия или мерцание предсердий Резкое снижение, предшествующее боли Может быть с первых суток Инфаркт миокарда Стенокардия Часто постепенное, с дестабилизации стенокардии Тупая, нарастает быстро, волнообразно За грудиной В левую лопатку, плечи, шею, надчревную область Развивается постепенно, уменьшается при положении сидя Акроцианоз Не характерны Возможно расширение сердечной тупости влево Приглушен I тон. Влажные хрипы в легких, шум трения перикарда Существенно не изменен, экстрасистолы Может быть снижение на высоте или после боли Со 2—3-х суток
При инфицировании пристеночных тромбов развивается тромбоэндо- кардит — длительный субфебрилитет (реже — высокая t°), общая слабость, потливость, утомляемость. В ряде случаев сопровождается тромбоэмболией по большому кругу кровообращения. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, ускорение СОЭ. Парез кишечника, эрозивный гастрит, образование острых язв. Это связано с нарушением микроциркуляции, гипоксией тканей. Психические расстройства. Развиваются чаще у пациентов старших возрастных групп. Проявляются астенизацией, неврозами, депресси- ей, тревожно-депрессивным синдромом, делирием, суицидальными дей- ствиями. Постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера. Обычно раз- вивается на 2—4-й неделе ИМ, однако эти сроки могут уменьшаться до 1 недели («ранний синдром Дресслера»). Характеризуется перикардитом, плевритом, пневмонитом и синовиитом. Обусловлен появлением аТ к ми- окардиальным и перикардиальным антигенам. Частота его развития — от 4% до 23%; в последние годы частота синдрома уменьшилась. Его симпто- мы — повышение t°, появление болей в обл. сердца, за грудиной, в боковых отделах грудной клетки, суставные боли; появляется картина пневмони- та — пневмонический фокус с ограниченным участком мелкопузырчатых хрипов. В крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Диагностическое значение имеют назначение глюкокортикоидов и быстрая положительная динамика на этом фоне. ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время основывается на четырех принципах: • купирование боли; • ранняя коронарная реперфузия (тромболизис или чрескожная транс - люминальная коронарная ангиопластика) с постоянной антиагрегант- ной терапией; • максимальная разгрузка миокарда; • своевременное лечение осложнений. Купирование боли. Одна из главных задач. Классический препарат — морфин в/в. Хорошо себя зарекомендовала «дробная» схема введения. Мор- фин вводится в/в в течение 2—3 мин. в дозе 2 мг, которая повторяется че- рез 2—3 мин. до достижения анальгетического эффекта или суммарной дозы 10 мг. При рецидиве болей морфин вводится с 15—20 мин. интервала- ми. Можно комбинировать с 10 мг диазепама по той же схеме. У пожилых пациентов и у лиц с нижним инфарктом миокарда лучше вводить проме- дол в дозе 10 мг. Часто используют «коктейли» — добавляют к наркотикам 1—2 мл 50% р-ра анальгина, 1—2 мл 1% р-ра димедрола. Широко используется нейролептаналгезия. Фентанил 1—2 мл 0,005% р-ра в/в, дроперидол 2—4 мл 0,25% р-ра в/в на 10—20 мл 5% глюко- зы. Таламонал — официнальная смесь дроперидола и фентанила (в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола). 84
Возможно применение закиси азота с содержанием последней 60—80%. Указывают на эффективность спинномозговой анестезии. Обезболивающим действием обладают в/в вводимый нитроглицерин, БАБ, тромболитические средства, гепарин. Восстановление коронарного магистрального кровотока. Осуществ- ляется с помощью тромболитической терапии, а также хирургически- ми методами (транслюминальная балонная ангиопластика — ТБА, аорто- коронарное шунтирование — АКШ). Раннюю ТБА следует проводить при неэффективности тромболитической терапии (Е. И. Чазов, 1992). Тромболитические средства. Тромболитическая терапия может осущест- вляться с помощью системного (внутривенное введение) и внутрикоро- нарного введения препаратов. Что касается сроков проведения тромболи- тической терапии, то наилучшие результаты получены в течение первых 2 часов. В более поздние сроки эффект постепенно снижается. В настоящее время в нашей стране используются активаторы плазминогена — препара- ты нативной стрептокиназы (стрептаза, целиаза, авелизин и др.), урокиназа и проурокиназа, тканевый активатор плазминогена. Используют комплексный препарат — стрептокиназа + человеческий плазминоген — анистреплаза. Показания: • инфаркт миокарда с подъемом ST > 0,1 mV не менее чем в двух от- ведениях, а также со «свежей» (впервые возникшей) блокадой левой ножки п. Гиса с давностью от начала приступа не более 12 час; • затяжное или рецидивирующее течение ИМ; • тромбоэмболические осложнения в большом или малом круге крово- обращения. Абсолютные противопоказания: • продолжающееся внутреннее кровотечение; • подозрение на расслоение аорты; • травма головы, геморрагический инсульт в прошлом, большие хирур- гические вмешательства в прошлом (2 недели); • АД > 180 и ПО мм рт. ст.; • активная пептическая язва; • беременность; • введение стрептокиназы в прошлом и др. «Стандартная» схема введения стрептокиназы: 500 000 ME в/в болюсно в течение 3—5 мин., затем капельная инфузия 1000000 ME в течение 1 часа. Более агрессивные схемы — кардиогенный шок, отек легких: 1) 500 000 ME в/в болюсно, затем 1000 000 ME в/в капельно в тече- ние 30 мин.; 2) болюсное введение 1,5 млн. ME в течение 10 мин.; 3) болюсное введение 1,5 млн. ME, затем та же доза в/в капельно в тече- ние 30—60 мин.; 4) болюсное введение 3 млн. ME в течение 10 мин. 85
Урокиназа: 1) болюсом в/в 2 млн. ИЕ или 1,5 млн. ИЕ в/в болюсом + 1,5 млн. ИЕ в/в капельно; 2) в/в болюсом 4400 ЕД/кг массы, затем 4400 ЕД/кг в течение каждого часа до 12—24 час. Тканевый активатор плазминогена (т-АП) — альтеплаза, активаза и др. Стандартная схема: 6—10 мг в/в болюсом, затем 50—54 мг в течение 1 часа в/в капельно, 40 мг в/в капельно в течение последующих 2 часов. Европейское общество кардиологов (1996) рекомендует: 15 мг болю- сом, далее 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин., затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин. Суммарная доза — 100 мг. При назначении т-АП рекомендуется в течение 48 час. в/в введение гепа- рина. NB! Нельзя использовать натриевую соль гепарина! Антистреплаза: в/в болюсом 300 ЕД в течение 2—5 мин. После окончания введения тромболитика рекомендуют внутривен- но гепарин в дозе 700—1200 ЕД/час. под контролем АЧТВ — активиро- ванного частичного тромбопластинового времени, которое должно быть в 1,5—2 раза выше нормы. При стабильном состоянии больного через 2—3 суток переходят на подкожное введение 12000—30000 ЕД в сутки (в 4 приема) под контролем АЧТВ с постепенным снижением дозы в течение 3—5 дней и последующей отменой. Лучше применять низкомолекулярные гепарины — фраксипарин — 15000 ЕД/сут. в 2 приема. Реже вызывают кровотечения и не требуют лабо- раторного контроля. Показано раннее назначение дезагрегантов: аспирина 125--325 мг/сут., тиклопидина 500 мг/сут., которые принимаются длительно, не менее одно- го года. Маркерами эффективного тромболизиса являются: • исчезновение болевого синдрома; • стабилизация гемодинамики при кардиогенном шоке и отеке легких; • учащение или появление желудочковой аритмии; • ЭКГ-метод оценки — достаточно простой: ЭКГ записывают до и через 3 часа после начала введения тромболитика. Если элевация сегмента ST в одном отведении или суммарная элевация ST уменьшилась через 3 часа на 50% и более, то это свидетельствует о восстановлении коро- нарного кровотока в инфарцированной артерии. Лабораторный контроль при введении стрептокиназы. Оптимальным считается снижение уровня фибриногена в 2—3 раза по сравнению с исход- ным, увеличение тромбинового времени в 2—4 раза, подавление агрега- ции тромбоцитов и эритроцитов. Желательно его проводить через I, 3, 5 и 24 часа от начала лечения. Гепарин. Единственное средство в практической медицине, влияющее на свертываемость крови, доступное для ежедневной практики. Лечение на- 86
значают с в/в введения 5000—10000 ЕД в виде болюса, затем в/в капельно со скоростью 1000 ЕД/час. Можно вводить 10000 ЕД п/к 2 раза в день. При неосложненном течении ИМ длительность гепаринотерапии составляет 5—7 дней. При лечении гепарином парциальное тромбопластиновое время должно быть увеличено в 1,5 раза. Нецелесообразно назначать одновремен- но гепарин и тромболитики, в частности, стрептокиназу. И наоборот, целе- сообразно сочетать гепарин и тканевый активатор плазминогена. Противопоказания для гепаринотерапии: • геморрагические диатезы; • болезни крови; • высокая артериальная гипертония; • опухолевые и язвенные поражения ЖКТ; • тяжелые нарушения функции печени и почек. В период гепаринотерапии необходимо проводить исследования кала на скрытую кровь, мочи — на микрогематурию. Антикоагулянты непрямого действия широкого распространения в ле- чении ИМ не получили. Разгрузка миокарда. С первых часов необходимо проводить меропри- ятия и попытку максимально ограничить зону некроза миокарда. Кроме того, разгрузка миокарда — снижение его потребности в кислороде являет- ся одним из основных направлений в лечении ИМ. 1) Нитраты. Нитроглицерин, изосорбида динитрат при в/в введении (в меньшей степени — при сублингвальном приеме). 2 мл 1% р-ра нитрогли- церина разводят в 200 мл NaCl. Начальная скорость инфузии — 4 капли в 1 мин. (25 мкг/мин.), затем каждые 5—10 мин. увеличивается на 2 капли в минуту. Ориентируются на давление в легочной артерии, при отсутствии возможности инвазивного контроля — на САД, которое должно снижать- ся на 15—20% от исходного, но не ниже 80—90 мм рт. ст. Скорость введе- ния может достигать 30 капель в мин. (200 мкг/мин.). Обычная терапевти- ческая доза — 50—100 мкг/мин. Можно использовать перлингапит, изокет для в/в введения. 2) БАБ. Обязательный компонент терапии ИМ. Обзидан — в/в медлен- но 1 мг (1 мл) с интервалом 3—5 мин. до урежения ЧСС в пределах 55—60 в 1 мин. В дальнейшем переходят на пероральный прием. Атенолол — в/в 5—15 мг, с последующим приемом 50—200 мг/сут. per os. Метопролол — 15 мг в/в, затем per os 200 мг/сут. Меньшее распространение находят анатагонисты кальция антагонисты кальция — верапамил, дилтиазем, нифедипин. Мнения о целесообразности их назначения при ИМ неоднозначны. С целью воздействия на обменные процессы в миокарде, улучшения состояния клеточных мембран и структур, оптимизации доставки бога- тых энергией субстратов используют «поляризующую» смесь, гиперто- нический р-ра глюкозы, маннитол, карнитина хлорид, ряд антиоксидан- тов и др. 87
Предупреждение опасных для жизни аритмий. Большинство смер- тельных исходов в первые минуты и часы развития ИМ обусловлено пер- вичной фибрилляцией желудочков. Чем меньше времени прошло от на- чала болей, тем важнее провести профилактическую антиаритмическую терапию. В. Lown et al. (1967) предложили широко применять лидокаин, что достоверно значительно снижает частоту фибрилляций. Схем несколько: I схема. В/в болюсно 80—100 мг медленно (3—4 мин.); далее капельное введение со скоростью 2—3 мг/мин. Через 10—15 мин. от начала капельно- го введения повторно вводят болюсно 50% от начальной дозы — 40—50 мг. Длительность инфузии определяется индивидуально. Обычно это пер- вые часы (2—3 часа) ИМ, если введение проводится с чисто профилакти- ческой целью. NB! Антиаритмический эффект исчезает через 10—15 мин. II схема. Удобна для внебольничных условий, например в услови- ях скорой помощи. Вводится лидокаин в/м в дельтовидную мышцу пле- ча 400—600 мг каждые 3 часа в течение 1—2 суток. Н. А. Мазур рекомен- дует наряду с первой инъекцией в/м ввести внутривенно медленно 80 мг препарата. Побочные действия: онемение губ, языка, затруднение речи, сонливость, адинамия, головокружение. Отношение к профилактической антиаритмической терапии неодно- значное. При метаанализе более 14 исследований, проведенном Е. Braunwald (1990), было показано, что общее количество случаев фибрилляции желу- дочков уменьшилось. Однако количество фатальных исходов при этом уве- личилось. В условиях длительного мониторного наблюдения нет необхо- димости профилактически вводить лидокаин, поскольку эффективность реанимационных мероприятий очень высокая. Рекомендуют профилактически вводить лидокаин в течение первых 12 часов ИМ при отсутствии тщательного мониторного наблюдения. Хороший профилактический эффект дают БАБ независимо от пути вве- дения. В настоящее время создана организационная система лечения больных ИМ, которая предусматривает следующие этапы оказания помощи: 1. Догоспитальный этап. Помощь больным оказывают специализиро- ванные кардиологические бригады скорой помощи. Они же транспортиру- ют больного в стационар. 2. Госпитальный этап. Помощь оказывается в специализированных кар- диологических отделениях с блоком интенсивного наблюдения и терапии. Продолжительность стационарного лечения неосложненного ИМ в настоя- щее время составляет в среднем около 3 нед. 3. Реабилитационный этап. Реабилитация больных осуществляется в реабилитационных отделениях больниц и специализированных кардиоло- гических санаториях. 88
4. Этап диспансерного наблюдения и амбулаторного лечения больных, перенесших ИМ. Проводится в областных кардиологических центрах или в кардиологических кабинетах поликлиник. Реабилитация больных ИМ— это комплекс медицинских и социальных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и трудоспособно- сти пациента. Имеет физический, психологический и профессиональный аспекты. На стационарном этапе используют два первых. Физическая реа- билитация включает восстановление физической работоспособности, что достигается своевременной и адекватной активизацией больных, ранним назначением лечебной гимнастики (со вторых суток), а в дальнейшем ЛФК под контролем врача. АРИТМИИ Под аритмиями следует понимать изменения нормальной частоты, ре- гулярности и источника возбуждения сердца, а также нарушения связи и последовательности между активацией предсердий и желудочков. Нарушения сердечного ритма представляют один из наиболее сложных разделов клинической кардиологии. Это обусловлено большим разнообра- зием клинических форм аритмий, нередко пароксизмальным характером их течения, частой непредсказуемостью исхода, трудностью лечения. Многие нарушения сердечного ритма сопровождаются значительны- ми нарушениями гемодинамики и представляют непосредственную угрозу жизни больного. Диапазон аритмий чрезвычайно широк — от безобидных редких экстрасистол до так называемых жизнеопасных аритмий. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Общие причины аритмий многообразны и могут быть представлены следующим образом: 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобре- тенные). Прежде всего это относится к структурным и метаболическим из- менениям миокарда с повреждением клеточных мембран. 2. Нарушение регуляции сердечно-сосудистой системы и метаболизма в миокарде при некардиальной патологии (изменения нейрогенной, гумо- ральной, эндокринной регуляции, электролитного обмена, кислотно-основ- ного состояния): • психогенные воздействия у больных неврозами, психопатиями, син- дромом вегетативной дисфункции; • при поражении ЦНС и вегетативной нервной системы; • рефлекторные влияния при поражении желудочно-кишечного тракта (желчнокаменная болезнь, диафрагмальная грыжа и др.); • при эндокринных и дисметаболических заболеваниях; • при интоксикациях и т. д. 3. Физические и химические воздействия, нарушающие регуляцию сер- дечной деятельности: • повышенная чувствительность к кофеину, никотину, алкоголю и др.; 89
• гипоксия; • аритмогенное воздействие лекарственных препаратов; • гипо- и гипертермия; • механическое воздействие (травмы, вибрация); • ионизирующее излучение, СВЧ-поле и др. При выявлении нарушений ритма у лиц без признаков поражения сер- дечно-сосудистой системы и экстракардиальных нарушений используют термин «идиопатическое нарушение ритма». Даже у больных с явным заболеванием сердечно-сосудистой системы установить, играет это заболевание этиологическую роль в развитии арит- мий или является просто сопутствующим, не всегда возможно. Электрофизиологическими механизмами возникновения нарушений ритма являются: 1. Нарушение образования импульсов: - изменение «нормального» автоматизма; - возникновение «патологического» автоматизма; - триггерная активность. 2. Повторный вход импульса («re-entry»). 3. Блокада проведения импульсов. Основные клинические формы нарушений ритма: 1. Экстрасистолия. 2. Тахиаритмии: - наджелудочковые; - желудочковые. 3. Синдром слабости синусового узла (СССУ): - синусовая брадикардия; - синоатриальная блокада II степени. 4. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводи- мости: - атриовентрикулярные блокады; - внутрижелудочковые блокады; - преждевременное возбуждение желудочков. По характеру клинического течения нарушения ритма могут быть острыми и хроническими, преходящими и постоянными. Американский кардиолог J. T. Bigger (1984) предложил разделить желу- дочковые аритмии на три группы: злокачественные (угрожают жизни боль- ного), потенциально злокачественные (отягощают жизненный прогноз) и доброкачественные (не влияют на жизненный прогноз). Данную классифи- кацию можно распространить не только на желудочковые, но и на все дру- гие аритмии. К злокачественным аритмиям относятся фибрилляция, трепетание и асистолия желудочков, которые вызывают остановку кровообращения и являются причиной внезапной смерти. Кроме того, злокачественными мо- гут быть аритмии, способные вызывать критические нарушения гемодина- 90
мики и трансформироваться в фибрилляцию или асистолию желудочков, например полиморфная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиарит- мия с широкими комплексами QRS при синдроме Вольфа—Паркинсона— Уайта (WPW), резко выраженная брадикардия при синдроме слабости си- нусового узла или при AV-блокаде. Потенциально злокачественными являются аритмии, способные вы- зывать значимые гемодинамические нарушения и негативно влиять на жизненный прогноз: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, па- роксизмальная и постоянная форма фибрилляции предсердий (мерца- тельная аритмия), желудочковая тахикардия у больных с умеренно вы- раженным снижением сократительной функции сердца, брадиаритмии со значительным урежением ритма и расстройствами гемодинамики и другие. Доброкачественные аритмии не вызывают серьезных гемодинамических расстройств и не влияют на жизненный прогноз, но могут быть причиной тягостных субъективных ощущений. Наиболее частой аритмией данного класса является экстрасистолия, которая в большинстве случаев не соответ- ствует критериям включения в класс потенциально злокачественных арит- мий. К доброкачественным аритмиям следует отнести также умеренную си- нусовую тахи- и брадикардию, синусовую аритмию, миграцию водителя ритма, нредсердную блокаду, внутрижелудочковую блокаду, ускользающие сокращения и ритмы. Доброкачественные аритмии в клинической практике встречаются чаще, чем потенциально злокачественные и злокачественные. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Субъективное восприятие аритмий очень разнообразно — это ощущение сердцебиения, перебоев, чувства замирания, остановки сердца, «кувыркания» в грудной клетке и др., ко- торые иногда сопровождаются кардиалгиями, одышкой, головокруже- нием. Нередко аритмии приводят к возникновению у больных напря- жения, беспокойства, чувства страха. В ряде случаев аритмии протекают бессимптомно. Для верификации аритмий используется электрокардиографическое ис- следование. ЭКГ - признаки нарушений сердечного ритма и проводимости рассматриваются в соответствующем разделе. В ряде случаев для диагно- стики аритмий необходимо суточное мониторирование ЭКГ, например при редкой экстрасистолии, преходящих нарушениях ритма. ЛЕЧЕНИЕ. Общие принципы терапии. Показаниями для ле- чения нарушений ритма являются: 1. Выраженные нарушения гемодинамики во время аритмии или в ре- зультате повторных аритмий. 2. Субъективная непереносимость аритмии. Бессимптомные и малосим- птомные легко переносимые аритмии не требуют назначения специального антиаритмического лечения. В этих случаях основным лечебным меропри- ятием является рациональная психотерапия. 91
Важно неукоснительно соблюдать три принципа лечения аритмий серд- ца, сформулированные Р. Н. Фогоросом (1999): • избегать назначения антиаритмических препаратов, если это воз- можно; • устанавливать агрессивность антиаритмической терапии в соответ- ствии с целью лечения; • подвергнув пациента риску, связанному с использованием антиарит- мического препарата, соблюдать все меры предосторожности для сни- жения этого риска. Методы лечения нарушений ритма: 1. Лечение основного заболевания и коррекция возможных аритмоген- ных факторов. 2. Антиаритмические препараты (таб. 1.12; 1.13). 3. Электроимпульсная терапия. 4. Электрокардиостимуляция. 5. Хирургические способы лечения аритмий. Таблица 1.12 Основные группы антиаритмических препаратов Класс 1 1а lb Ic Класс II Класс III Класс IV Хинидин, Новокаинамид, Дизопирамид (Ритмилен) Лидокаин, Мексилетин Этацизин, Пропафенон (Ритмонорм), Флекаинид Бета-адреноблокаторы Амиодарон (Кордарон), Бретилий, Соталол, Ибутилид Верапамил (Изоптин), Дилтиазем Примечание: аллапинин, этмозин, гилуритмал (аймалин) трудно отнести к определенному подклассу класса I. Показаниями к имплантации кардиостимулятора при брадиаритмиях являются: 1. Абсолютные: - головокружения или предобморочные состояния; - эпизоды потери сознания (МЭС-синдром). 2. Относительные: - признаки сердечной недостаточности; - бессимптомная AV-блокада II степени, тип II («Мобитц-П»); - бессимптомная полная AV-блокада дистального типа (на уровне системы Гиса—Пуркинье). Хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано больным с тяжелым течением наджелудочковых и желудочковых тахиарит- мий, рефрактерных к медикаментозной антиаритмической терапии. 92
Основные направления хирургического лечения аритмий: 1) удаление, разрушение или изоляция аритмогенного участка миокарда; 2) деструкция дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона—Уайта (WPW); Таблица 1.13 Антиаритмические препараты Препарат Хинидин Новокаинамид Ритмилен Этмозин Этацизин Аллапинин Пропафенон Лидокаин Кордарон Соталол Введение Внутрь Внутрь в/в Внутрь в/в Внутрь Внутрь Внутрь Внутрь В/в Внутрь в/в Внутрь Средняя доза, скорость в/в введения 0,75—1,5 г/сут. 3,0—6,0 г/сут. 0,5—1,5 г за 20—50 мин. 0,4—0,8 г/сут. 150 мг за 3—5 мин. 0,6—1,0 г/сут. 0,15—0,2 г/сут. 0,075—0,125 г/сут. 0,3—0,6 г/сут. 100 мг за 1—3 мин. 0,6—1,0 г/сут. в течение 5—10 дней, далее — по 0,2 г/сут. 300—400 мг за 10—15 мин. 0,16—0,32 г/сут. 3) разрушение AV-соединения — создание искусственной АВ-блокады с имплантацией искусственного водителя ритма при наджелудочковых тахи- аритмиях; 4) «модификация» AV-соединения; 5) непрямые методы: симпатэктомия, аневризмэктомия, АКШ, транс- плантация сердца. Экстрасистолия Это преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловлен- ное механизмом повторного входа (re-entry) или повышенной осцилля- торной активностью клеточных мембран, возникающее в предсердиях, AV- соединении, в различных участках проводящей системы желудочков. Экстрасистолия — самое частое нарушение сердечного ритма. У здо- ровых лиц носит функциональный характер, может провоцироваться 93
различными вегетативными реакциями, эмоциональным стрессом, курени- ем, алкоголем, крепким кофе, чаем и др. Органические экстрасистолы ха- рактерны для поражений ССС, при которых нередко отмечается перегрузка предсердий (пороки сердца, пролапс митрального клапана и др.) или из- менения в миокарде (ИБС, миокардиты, кардиомиопатии и т. д.). Следует помнить о лекарственных желудочковых экстрасистолах: они связаны с ди- гиталисной интоксикацией (часто имеют характер аллоритмии), воздей- ствием антиаритмических препаратов, симпатомиметиков и ряда других препаратов (эуфиллин, эфедрин, кофеин, диуретики, глюкокортикостерои- ды, антидепрессанты и др.). Редкие функциональные предсердные экстрасистолы при мониторном ЭКГ наблюдении выявляются примерно у половины людей со здоровым сердцем; желудочковые еще чаще — до 70% пациентов без поражения серд- ца. Среди всех экстрасистол суправентрикулярные регистрируются в 27% случаев, желудочковые — в 63%, их сочетание — в 10% случаев. Основной механизм экстрасистолии — механизм повторного входа вол- ны возбуждения (re-entry). При развитии в отдельных участках миокарда патологических изменений (ишемия, повреждение, некроз, электролитные нарушения и др.) электрические свойства миокарда и проводящей системы могут существенно отличаться. Возникает так называемая электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая нередко проявляется неодина- ковой скоростью проведения электрического импульса в различные участ- ки миокарда и развитием однонаправленных блокад. Время возникновения экстрасистол (расстояние между началом нор- мального синусового и началом экстрасистолического комплексов) называ- ется интервалом сцепления. В зависимости от величины интервала сцепле- ния экстрасистолы могут быть ранними (в начале диастолы) и поздними (конечнодиастолическими). Одинаковые интервалы сцепления указывают на возникновение экстрасистол из одного очага (монотопные, монофокус- ные); разные — на наличие нескольких очагов (политопные, полифокус- ные). Допускается, что различия интервалов сцепления монотопных экс- трасистол могут достигать 0,04—0,08 сек. Расстояние от начала экстрасистолического до начала следующего за ним основного нормального комплекса называется компенсаторной па- узой. Если сумма пред- и постэктопического интервалов равна длитель- ности двух основных нормальных сердечных циклов, то пауза считается полной компенсаторной. Если же сумма этих интервалов меньше двух ос- новных нормальных кардиоциклов, то пауза будет неполной компенсатор- ной. Когда экстрасистола практически не увеличивает заключающий ее ин- тервал R—R, она называется вставочной или интерполированной. Правильное чередование нормального ритма и экстрасистол называ- ют аллоритмией (рис. 6): бигеминия — экстрасистолы следуют за каждым нормальным комплексом QRS, тригеминия — после двух нормальных ком- плексов QRS, квадригеминия — после трех нормальных комплексов QRS. 94
ЭКГ 6. Варианты аллоритмической (правильно повторяющейся) желудочковой экстрасистолии: а — бигеминия; б — тригеминия. Если регистрируются две экстрасистолы подряд, то говорят о парных экстрасистолах; если три подряд -— это групповые (залповые) экстрасисто- лы; более трех подряд — короткий пароксизм тахикардии. Для определения прогностического значения желудочковых экстраси- стол у больных ИБС на основании суточного мониторирования ЭКГ ис- пользуют систему градаций по В. Lown и М. Wolf (1971): I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования (или не более одной в минуту); II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования; Ша — политопные (полиморфные, многофокусные) экстрасистолы; ШЬ — экстрасистолия по типу бигемйнии; IVa — монотонные (мономорфные) парные экстрасистолы; IVb — 3 и более экстрасистолы подряд (залпы, «пробежки» желудочко- вой тахикардии); V — ранние экстрасистолы типа «R на Т». \~1 i i .< : | I эке i ; ; : ' ' ; ЭКГ 7.11редсердная экстрасистолия. 95
Остановимся на ЭКГ-признаках отдельных экстрасистол. Предсердные экстрасистолы (рис. 7): 1. Преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST. 2. Деформация или изменение полярности зубца Р. 3. Наличие неизмененного экстрасистолического комплекса QRST, по- хожего по форме на нормальные комплексы синусового происхождения. 4. Наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы. Экстрасистолы из AV-соединения (рис. 8): 1. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененно- го желудочкового комплекса QRST, похожего по форме на остальные ком- плексы синусового происхождения. ЭКГ 8. AV — узловая экстрасистолия: а — зубец Р наслоился на комплекс QRS; б — зубец Р (-) после зубца R. 2. Отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF после экстрасистоли- ческого комплекса QRS или отсутствие зубца Р при его слиянии с желудоч- ковым комплексом. 3. Наличие неполной компенсаторной паузы. Желудочковые экстрасистолы (рис. 9): 1. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного ком- плекса QRST. 2. Значительная деформация и расширение экстрасистолического ком- плекса QRS. 3. Отсутствие перед экстрасистолическим сокращением зубца Р. 4. Расположение сегмента RS-T и зубца Т экстрасистолы дискор- дантно (противоположно) направлению основного зубца комплекса QRS. 5. Наличие в большинстве случаев после экстрасистолы полной ком- пенсаторной паузы. 96
ЭКГ 9. Желудочковые экстрасистолы: а — из левого желудочка; б — из правого желудочка. При диагностике экстрасистолии всегда принципиально важно уста- новить ее характер — является она органической или функциональной. Наиболее простым и надежным тестом считается проба с дозированной физической нагрузкой (ДФН), например — велоэргометрия. На фоне ДФН функциональная экстрасистолия, как правило, исчезает, чего не отмечается при органическом генезе экстрасистол. ЛЕЧЕНИЕ. Определяя тактику ведения больного с экстрасистолией, необ- ходимо решить вопрос о клинической значимости данной аритмии и целе- сообразности воздействия на нее. Показаниями к назначению антиаритмической терапии являются: • угроза жизни или отягощение жизненного прогноза; • негативное влияние на гемодинамику; • плохая субъективная переносимость. Прежде всего целесообразно установить этиологию экстрасистолии. Иногда только этиологической терапии бывает достаточно для ее устране- ния, а применение антиаритмических препаратов без устранения причины может быть неэффективным. Следует стремиться выявить факторы и условия, способствующие развитию экстрасистолии. Так, экстрасистолии, провоцируемые пси- хоэмоциональным возбуждением, могут быть ликвидированы влияни- 97
ем на эмоциональную сферу; вызванные раздражением блуждающего нерва могут поддаваться воздействию холинолитических средств; при электролитном дисбалансе эффективны препараты калия и магния и т. д. Необходимо иметь в виду изложенные выше принципы ведения боль- ных с доброкачественными аритмиями. Что касается подбора антиарит- мических препаратов, то он в значительной мере зависит от вида экстра- систолии. В частности, при наджелудочковой экстрасистолии могут быть эффективны верапамил, БАБ, антиаритмические препараты классов III (амиодарон, соталол) и 1С (пропафенон, этацизин, лаппаконитин и др.), иногда — сердечные гликозиды (у больных с ХСН). При желудочковой экстрасистолии — антиаритмические препараты классов III и I. Менее действенны БАБ и верапамил. Гликозидная экстрасистолия устраняется БАБ. Назначая больному с экстрасистолией антиаритмические средства, нужно иметь в виду не только ожидаемую их эффективность, но и веро- ятность побочного действия. Поэтому в первую очередь следует назначать наиболее безопасный препарат, который при необходимости можно заме- нить другим. Пароксизмальные тахикардии Под пароксизмальными тахикардиями понимают возникновение более трех подряд комплексов из какого-либо отдела сердца, следующих друг за другом с частотой от 100 (120) до 220—250 в минуту и формирующихся на фоне нормального синусового или другого более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть нестойкими, длительностью менее 30 сек., и устойчивыми, продолжительностью более 30 сек. Основные патогенетические механизмы пароксизмальных тахикардии: 1) re-entry; 2) аномальный автоматизм — повышение автоматизма в эктопическом очаге (ускоренная диастолическая деполяризация); 3) триггерная активность (постдеполяризация). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. Пароксизмальные тахикардии, как прави- ло, начинаются и прекращаются внезапно. В начале приступа — ощущение внезапного толчка в груди, переходящее в сердцебиение, резкое ухудшение самочувствия. Беспокоят сердцебиение, одышка, головокружение, общая слабость, возбуждение, чувство страха, потоотделение, мышечная дрожь, ангинозный синдром, шум в ушах, тошнота. Возможны обморок, афазия, острая коронарная недостаточность (ИМ), застойная сердечная недостаточ- ность, гемипарезы. Отмечается артериальная гипотония, частый ритмич- ный пульс малого наполнения, набухание шейных вен; при аускультации сердца — маятникообразный ритм, усиление 1-го тона. В большинстве слу- чаев приступ заканчивается позывами к мочеиспусканию с полиурией и ги- постенурией. 98
Пароксизмальные тахикардии принято делить на наджелудочковые (су- правентрикулярные) — НПТ и желудочковые — ЖПТ. НПТ, в свою оче- редь, подразделяют на синоатриальные, предсердные и AV-узловые (реци- проктные наджелудочковые тахикардии). Последние являются наиболее частой формой НПТ: чаще возникают при ИМ, гликозидной интоксикации, после операций на сердце. При этом импульс циркулирует внутри AV-узла. НПТ. Этиология: синдром преждевременного возбуждения же- лудочков, гипоксия, гипокалиемия, алкалоз, гликозидная интоксикация, синдром слабости синусового узла (СССУ). Полигонная предсердная та- хикардия наблюдается при заболеваниях легких, интоксикации адреноми- метиками и производными метилксантина. ЭКГ 10. Пароксизмальная предсердная тахикардия. Эктопический очаг возбуждения находится выше пучка Гиса. ЭКГ-признаки предсердной нароксизмальной тахикардии (рис. 10): 1) правильный ритм с частотой до 200 в мин.; 2) несинусовые зубцы Р (отрицательные, могут отсутствовать); 3) желудочковые комплексы QRS нормальной продолжительности (до 0,1 сек.). ЭКГ-признаки AV-узловой реципроктной нароксизмальной тахикар- дии (рис. 11): 1) правильный ритм с частотой 150—220 в мин. (чаще 180—200 в мин.); 2) узкие (нормальной продолжительности) комплексы QRS; 3) зубец Р наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него. Лечение. 1. Проведение вагусных проб: - массаж каротидного синуса в течение 10—20 сек. (NB! Осторожно у пожилых больных); - проба Вальсальвы в течение 10—20 сек.; - умеренное и равномерное надавливание на оба глазных яблока в течение нескольких секунд; - искусственная рвота; - сильное давление на верхнюю часть живота; - обливание холодной водой. 99
ЭКГ 11. Пароксизмальная тахикардия из AV-соединения. 2. Верапамил — 10 мг (0,25% р-р 4 мл) в/в струйно или внутрь 160—240 мг. Через 20 мин. инъекцию можно повторить. 3. АТФ — 10 мг (1% р-р 10 мл) в/в очень быстро — за несколько сек. 4. Обзидан — 3—10 мг (в 1 мл раствора 1 мг препарата) в/в медленно. 5. Новокаинамид — 1 г в/в медленно — 100 мг в мин. Малоэффективен при AV-узловой тахикардии. Можно использовать ритмилен, гилуритмал — 50 мг (2,5% р-ра 2 мл) в/в в течение 5 мин. 6. Кордарон — 300 мг в/в струйно. ЖПТ. Причины: органические поражения сердца, гипо- и гиперкалие- мия, гипоксия, ацидоз, интоксикация сердечными гликозидами, антиарит- мическими препаратами, фенотиазинами, трициклическими антидепрес- сантами, кофеином, алкоголем, никотином; пролапс митрального клапана. ЭКГ 12. Пароксизмальная желудочковая тахикардия (комплекс QRS расширен > 0,12 сек., отсутствует зубец Р). 100
Таб л и ца 1 . 15 Дифференциальная диагностика наджелудочковых и желудочковых тахикардии Признак Связь зубцов Р и комплексов QRS Длительность интерва- лов Р—Р и R—R Продолжительность комплекса QRS, с Форма комплексов QRS в V —V? Направление комплексов QRS в V—V —V—V Vl V2 V5 V6 Захваты Массаж каротидного синуса Аденозин внутривенно Лидокаин внутривенно Нарушения гемодинамики Прогноз Тахикардия наджелудочковая Четкая, интервалы Р—Q или R—Р постоянны (Р—Р) = (R—R) < 0,10 (если нет в нутрижелудочковой блокады) Чаще двух- или трехфазная Дискордантное Отсутствуют Может восстановить синусовый ритм или уменьшить ЧСЖ Эффективен Неэффективен Обычно умеренные Чаще благоприятный желудочковая Отсутствует, интервалы Р—Q разные (Р—Р) > (R—R) >0Д4 Чаще одно- или двухфазная Конкордантное Могут определяться (абсолютный признак) Не подавляет тахикардию, не влияет на ЧСЖ Неэффективен Неэффективен Обычно тяжелые Сомнительный ЭКГ-признаки: • правильный ритм с частотой 110—250 в мин.; • комплекс QRS расширен, деформирован; продолжительность его бо- лее 0,12 сек.; • сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS. Лечение. Можно провести вагусные пробы, однако их эффектив- ность значительно меньше, чем при НПТ. 1. Лидокаин — 100 мг в/в струйно. 2. Новокаинамид — 1 г в/в медленно — 100 мг в мин. Можно использо- вать ритмилен, гилуритмал 50 мг в/в медленно. 102
3. Кордарон — 450 мг в/в струйно. 4. Магния сульфат — 2,5 г в/в капельно. 5. Электрическая кардиоверсия. Профилактика приступов пароксизмальной тахикардии показана у больных с частыми приступами. Назначается тот препарат, который бы- стро купирует приступ. Наиболее эффективным является амиодарон (кор- дарон). Предупредить развитие пароксизмов с помощью лекарственной те- рапии удается менее чем в 50% случаев. Электроимпульсная терапия показана при неэффективности медикамен- тозной, при застойной сердечной недостаточности, гипотонии. Проводят им- плантацию дефибрилляторов и катетерную деструкцию проводящих путей. Трепетание предсердий (ТП) Трепетание предсердий и критерии его ЭКГ-диагностики впервые были описаны в 1911 г. W. Jolly и W. Ritchie. В отличие от фибрилляции предсердий ТП сопровождается регуляр- ным и координированным возбуждением миокарда предсердий и их актив- ной систолой. ТП часто является неустойчивым нарушением ритма и имеет тенденцию к переходу в ФП. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ТП встречается существенно реже, чем фибрилляция предсердий: не более 0,09% в общей популяции, а в возрасте более 80 лет — 0,7%. ЭТИОЛОГИЯ. У большинства больных с ТП диагностируются сердечно- сосудистые заболевания: ИБС, ревматизм, миокардиты, миокардиопатии. Необходимо выделить ТП (как и ФП) при острых заболеваниях и состо- яниях: инфаркт миокарда, острый перикардит, пневмония, травма грудной клетки, острая алкогольная интоксикация, интоксикация сердечными гли- козидами, прием симпатомиметиков и др. Приступы ТП у этих больных, как правило, не рецидивируют после разрешения основного заболевания или прекращения интоксикации и часто не требуют длительной профилак- тической антиаритмической терапии. ПАТОГЕНЕЗ. Аналогичен механизму развития пароксизмальных тахи- кардии. Одиночный эктопический импульс вызывает предсердную экстра- систолию. Большая частота эктопических импульсов подавляет синусовый узел и ведет к пароксизмальной тахикардии; при увеличении частоты им- пульсов более 220 в мин. возникает трепетание предсердий, а при частоте импульсов более 400 в мин. — фибрилляция предсердий. КЛИНИКА. Различают постоянную форму ТП и в виде пароксизмов, кроме того, правильную и неправильную форму ТП. При правильной фор- ме ТП из-за развития AV-блокады тоны сердца ритмичные, пульс регуляр- ный. При неправильной форме ТП ритм сердечной деятельности непра- вильный, пульс нерегулярный. ТП характеризуется длительным течением, нередко трансформируется в фибрилляцию предсердий. 102
ЭКГ-признаки: • отсутствие зубца Р; • правильный или неправильный ритм с волнами «F» («пилоо- бразная кривая», изоэлектрическая линия чаще не определяет- ся), которые наиболее отчетливо определяются в отведениях II, III, aVF, V,; • частота предсердных волн «F» 250—350 в мин. при правильном типе ТП и 350—450 в мин. при неправильном; • комплекс QRS нормальный по форме и продолжительности. Электрокардиографически выделяют два типа ТП. ЭКГ 13. Трепетание предсердий: а — правильная форма (RR = RR); б — неправильная форма (RR * RR). Тип 1 («типичное» или «истмус-зависимое» ТП) регистрируется у 80% больных. Для него характерно наличие пилообразных, с выраженной отри- цательной фазой или положительных волн трепетания F в отведениях II, III, aVF, частота которых составляет 250—340 в минуту. Тип 2 (атипичное ТП) отличается более высокой частотой активации предсердий (340—440 в минуту) при различной морфологии волн F. Он не купируется стимуляцией предсердий и рассматривается как переход- ная форма от трепетания к фибрилляции предсердий. По частоте желу- дочковых сокращений выделяют бради-, нормо- и тахисистолическую формы ТП. ЛЕЧЕНИЕ. Основными направлениями в лечении ТП (как и ФП) являются: 1. Установление причины ТП и воздействие на нее (хирургическое ле- чение митрального порока, лечение гипертиреоза, ограничение или прекра- щение приема алкоголя, устранение передозировки сердечными гликозида- ми, симпатомиметиками и др.). 103
Таблица 1.14 Дифференциальная диагностика предсердной тахикардии и трепетания предсердий Признак Возбуждение предсердий Частота возбуждения предсердий в 1 мин. Регулярность возбужде- ния предсердий Изоэлектрическая линия ЧСЖ в 1 мин. Интервалы R—R Влияние вагусных прие- мов на ЧСЖ Влияние физической на- грузки на ЧСЖ Эффективность антиа- ритмических средств Предсердная тахикар- дия с АВ-блокадой 2:1 Зубцы Р 160—240 Р—Р могут различаться до 0,02 с Всегда определяется 80—120 Могут различаться до 0,02 с Уменьшают плавно Увеличивают плавно Могут восстановить синусовый ритм Трепетание предсердий с АВ-блокадой 2:1 Волны F 240—430 F—F строго постоянны (различия до 0,01 с) Чаще не определяется, пилообразная кривая 120—215 (обычно около 150) Строго постоянны (различия до 0,01 с) Уменьшают скачкообразно Увеличивают скачкообразно Могут уменьшить ЧСЖ 2. Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов арит- мии. 3. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Цель терапии — восстановление синусового ритма: • медикаментозное лечение существенно менее эффективно, чем при ФП, но принципы его аналогичны лечению при ФП; • перед медикаментозной кардиоверсией ТП, протекающего с высокой ЧСС, необходимо обязательное назначение антиаритмических препа- ратов I А и I С классов для блокады проведения в АВ-узле (может су- щественно увеличиться частота сокращений желудочков). Высокой эффективностью в медикаментозной кардиоверсии ТП обладают ибу- тилид и нибентан. • кардиоверсия разрядом 50 Дж, при неэффективности — 100, 200, 360 Дж; ТП часто купируется разрядом низкой энергии — 50—100 Дж; • сверхчастотная предсердная ЭКС; блокаторы AV-проведения повыша- ют эффективность кардиоверсии и ЭКС, а также стабилизируют сину- совый ритм после его восстановления. Профилактика тромбоэмболических осложнений — см. раздел «ФП». 104
Таблица 1.15 Антиаритмические препараты, замедляющие скорость проведения и/или увеличивающие рефрактерность в дополнительном пути предсердно-желудочкового проведения и в AV-узле AV-узел Дополнительный путь AV-узел и дополнительный путь II класс, IV класс, аденозин, сердечные гликозиды IA класс 1С класс, III класс (амиодарон, соталол) Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия, delirium cordis) Фибрилляция предсердий (ФП) — разновидность наджелудочковых тахи- аритмий, характеризующаяся некоординированной электрической актив- ностью предсердий с ухудшением их сократительной функции. При ФП отмечается дезорганизация работы желудочков на фоне нере- гулярных предсердных импульсов с частотой более 350. При этом систола предсердий заменяется сокращениями отдельных мышечных волокон, же- лудочки сокращаются аритмично. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ФП — наиболее часто встречающаяся в клинической практике разновидность аритмий, на долю которой приходится до 40% всех нарушений сердечного ритма. Не менее трети госпитализированных в свя- зи с нарушениями сердечного ритма составляют больные с ФП, а в старших возрастных группах их количество достигает 70%. Частота распространенности ФП в общей популяции составляет 1—2% и с возрастом увеличивается: у больных моложе 60 лет она составляет ме- нее 1%, и более 5—15% — у больных старше 80 лет. В Европе ФП страдает более 6 млн. человек и на фоне постарения населения по прогнозам ее рас- пространенность в ближайшее время удвоится. ФП увеличивает риск моз- гового инсульта в 5 раз; смертность у больных с ФП увеличивается вдвое независимо от других известных ФР. ЭТИОЛОГИЯ. У большинства больных диагностируется ССЗ — ИБС, артериальная гипертония, в 40—50% случаев — митральный стеноз, в 20—50% — дефект межпредсердной перегородки, в 25% — дилатационная миокардиопатия, в 10% — гипертрофическая кардиомиопатия, в 10—20% — тиреотоксикоз. ФП возникает при хирургических вмешательствах на клапанах серд- ца (в 40% случаях), после операции аортокоронарного шунтирования (25—30%). Причиной ФП может быть алкогольное поражение сердца 105
(«праздничное сердце»), реже — амилоидоз, саркоидоз, гипотиреоз, де- фект межжелудочковой перегородки, хронические заболевания бронхоле- гочной системы. В 5—11% случаев не удается обнаружить заболевания ССС, легких или эндокринной патологии. В таких случаях говорят об «идиопатической» ФП. Среди лиц молодого возраста последняя составляет 20—45% всех случаев пароксизмальной и персистирующей ФП. Выделяют вагусную, адренергическую и смешанную идиопатическую ФП. Ряд авторов выделяют наследственную предрасположенность (особен- но, если ФП развилась в молодом возрасте), а также структурные измене- ния миокарда предсердий (последствия перенесенного малосимптомного миокардита). Кроме того, выделяют вторичную ФП при: инфаркте миокарда, остром перикардите, миокардите, ТЭЛА, пневмонии, травмах грудной клетки, острой алкогольной интоксикации, гликозидной интоксикации, приеме симпатомиметиков и др. Как правило, при этих состояниях по- сле купирования приступа ФП не требуется длительная антиаритмиче- ская терапия. Предрасполагающие факторы. Дилатация левого пред- сердия, гипертонус вагуса, гипокалиемия, гипоксия, курение, злоупотре- бление алкоголем и кофе, переутомление, сильное физическое или эмоцио- нальное перенапряжение, висцеро-висцеральные рефлексы при почечной и печеночной колике. ПАТОГЕНЕЗ. Предполагают, что в развитии ФП участвуют два основных процесса — повышение автоматизма (триггерная активность) в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации и циркуляцию возбуждения re-entry в одной или более петлях возбуждения. КЛАССИФИКАЦИЯ. Согласно Российским рекомендациям «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (ВНОК и ВНОА, 2011) выделяют с клинической точки зрения 5 типов ФП: 1) впервые выявленная — любой впервые диагностированный эпизод ФП вне зависимости от длительности и тяжести симптомов; 2) пароксизмальная — длительность может достигать 7 суток, характе- ризуется самопроизвольным прекращением в течение первых 48 часов; при длительности пароксизмальной ФП более 48 часов вероятность ее спонтан- ного купирования низкая, резко возрастает риск системных тромбоэмбо- лии, что требует рассмотрения возможности проведения антитромботиче- ской терапии; 3) персистирующая — продолжается более 7 суток, самостоятельно не купируется и для ее устранения требуется медикаментозная или электриче- ская кардиоверсия; 4) длительная персистирующая ФП — аритмия продолжается 1 год и более и выбрана стратегия восстановления синусового ритма и его сохране- ния с использованием антиаритмической терапии и/или аблации; 106
-25мм/сеь ЭКГ 14. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. 5) постоянная ФП — длительность более 1 года, при которой предше- ствующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были неэффективными, и выбрана тактика сохранения аритмии. ¥=25мм/с.ек ЭКГ 15. Брадисистолическая форма фибрилляции предсердий. По мнению М. М. Gallagher (1997), можно выделить смешанную фор- му ФП — пароксизмально-персистирующую: некоторые эпизоды мерца- ния проходят самостоятельно, другие требуют каридоверсии. Ряд авторов 107
выделяют бессимптомную ФП, первым проявлением которой могут быть осложнения, например ишемический инсульт. Она может выявляться при незапланированной регистрации ЭКГ. Бессимптомные эпизоды ФП могут наблюдаться при любом типе ФП. В зависимости от частоты желудочковых сокращений постоянную фор- му ФП подразделяют на: • тахисистолическую (ЧСС более 90 в мин.; ЭКГ 14); • нормо(эу-)систолическую (ЧСС 60—90 в мин.); • брадисистолическую (ЧСС менее 60 в мин.; ЭКГ 15). КЛИНИКА. Брадисистолическая форма ФП нередко развивается при син- дроме слабости синусового узла, нормосистолическая форма ФП — как проявление гликозидной интоксикации; обе формы могут протекать бес- симптомно. При тахисистолии больных беспокоят сердцебиение, утомля- емость, одышка, головокружение, симптомы застойной сердечной недоста- точности (за счет застоя в малом и большом кругах кровообращения). При аускультации сердца — различное звучание тонов сердца, хлопающий I тон после короткой диастолы. Пульс аритмичный, различного (неравномерно- го) наполнения и напряжения, определяется его дефицит (NB! Характерный симптом!). Нередко у больных с пароксизмальной формой ФП при ЧСС более 150 в мин. отмечаются проявления острой левожелудочковой сердечной недо- статочности (сердечная астма), ангинозные боли или симптомы ишемии мозга (головокружение, обморок и др.). Вагусная форма ФП характеризуется следующими особенностями: ча- стота распространения у женщин в четыре раза выше, чем у мужчин; воз- раст начала — 40—50 лет; небольшая вероятность перехода в постоянную форму ФП; развивается ночью, во время отдыха, после еды или приема алкоголя; ей предшествует прогрессирующая брадикардия. Большинство пациентов жалуются чаще на перебои в сердце (ЧСС, как правило, неболь- шая), чем на одышку, головокружение или обморочные состояния. БАБ и сердечные гликозиды могут увеличивать частоту возникновения вагус- ной ФП. Для адренергической формы ФП характерно следующее: встречается реже, чем вагусная ФП; начало преимущественно в дневное время суток; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом; часто сопровождается полиурией; у каждого пациента своя частота синусового ритма перед началом аритмии; нет половых различий. В отличие от вагус- ной формы ФП БАБ являются препаратами выбора при лечении адренерги- ческой формы ФП. ЭКГ-критерии: • неправильный ритм — нерегулярность комплексов QRS; • отсутствие зубца Р; • предсердные волны мерцания «f» с частотой 350—600 в мин. — беспо- рядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии, которые 108
определяются практически во всех отведениях, но более постоянно — в V,—V2. Высокие волны «f» (крупноволновая форма ФП) характерны для митрального стеноза, маловыраженные — для ИБС; • разные по высоте зубцы R. Сочетание ФП и полной AV-блокады называют феноменом (синдромом) Фредерика. ЛЕЧЕНИЕ. Основные направления: 1. Установление этиологии ФП и воздействие на нее (хирургическое ле- чение митрального порока, лечение гипертиреоза, прекращение приема ал- коголя, устранение передозировки сердечными гликозидами, симпатомиме- тиками и др.). 2. Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидивов аритмии. 3. Профилактика тромбоэмболических осложнений. Таблица 1.17 Дифференциальная диагностика пароксизма фибрилляции предсердий и фибрилляции предсердий при синдроме WPW Признак ЧСЖ в 1 мин. Интервалы R—R < 0,3 с Продолжительность комплексов QRS, с Полиморфизм комплексов QRS Сердечные гликозиды, р-адреноблокаторы, верапамил Признаки предвозбуждения при синусовом ритме Прогноз Пароксизм фибрилля- ции предсердий 140—220 Нетипичны Обычно < 0,1 Незначительный за счет волн «f» Показаны, уменьшают ЧСЖ Нет Благоприятный Фибрилляция предсер- дий при синдроме WPW 220—300 Типичны >0,1 Значительный за счет волн Противопоказаны, увеличивают ЧСЖ Есть Сомнительный, опасность внезапной смерти Купирование пароксизма ФП. 50—60% недавно развив- шихся (менее 48 час.) пароксизмов ФП прекращаются самостоятельно. Спонтанное восстановление синусового ритма происходит значительно реже при ФП продолжительностью более 7 суток, а фармакологическая кар- диоверсия (ФК) большинством антиаритмиков в эти сроки становится зна- чительно менее эффективной. Нецелесообразно купировать: 109
1. Кратковременные хорошо переносимые приступы ФП. 2. Пароксизмы ФП/ТП (при отсутствии неотложных показаний) у боль- ных с высоким риском их рецидива: синдром слабости синусового узла, особенно при отсутствии имплантированного электрокардиостимулято- ра; нелеченный гипертиреоз; значительное увеличение камер сердца, реф- рактерность к профилактической антиаритмической терапии и др. У этих больных проводятся урежение ЧСС и профилактика тромбоэмболии. Идеальным является восстановление синусового ритма, однако далеко не всегда это удается осуществить. У лиц старше 60 лет при органическом поражении сердца (например, митральный стеноз), выраженном наруше- нии гемодинамики попытка коррекции ритма будет безуспешной. В дан- ной ситуации целесообразно уменьшить частоту сокращений желудочков. NB! Прокаинамид, пропафенон, флекаинид, ибутилид не должны при- меняться как средства ФК у больных с органическим поражением сердца. У этой же категории больных аллапинин, этмозин, этацизин, пропафенон и флекаинид должны быть исключены из применения как средства профи- лактики рецидивов ФП после фармакологической и электрической карди- оверсии и как средства длительной антиаритмической терапии больных с ФП. Противопоказания для восстановления синусового ритма: • активный воспалительный процесс; • тиреотоксикоз; • митральный стеноз, комбинированный митрально-аортальный порок; • тромбоэмболии; • стенокардия; • синдром Фредерика. Когда пароксизм ФП приводит к критическому ухудшению состояния больного, показано немедленное проведение электроимпульсной терапии — электрической кардиоверсии (ЭК). Трансторакальную ЭК (она должна быть синхронизирована с собственной электрической активностью сердца — параллельно с зубцом R на ЭКГ) начинают с разряда мощностью 200 Дж (для бифазного тока энергия разряда меньше). Когда первый разряд неэф- фективен, наносят разряды более высокой мощности — 300, 360 Дж. Если первая попытка ЭК не была успешной, рекомендуется изменить позицию электродов (переднезаднюю на переднебоковую или наоборот), ввести ан- тиаритмик перед повторной ЭК (для этой цели предлагается в/в введение амиодарона, ибутилида, пропафенона или нибентана), а в специализиро- ванных отделениях использовать трансвенозную эндокардиальную ЭК. При продолжительности пароксизма ФП более двух суток необходимо назначение непрямых антикоагулянтов (поддержание MHO на уровне 2—3) в течение 3—4 недель до и после ЭК или ФК. Когда длительность ФП неиз- вестна, использование непрямых антикоагулянтов до и после кардиоверсии также необходимо. В настоящее время в основном применяются антагони- сты витамина К — производные кумарина — варфарин. ПО
Таблица 1.19 Антиаритмические препараты для внутривенного купирования ФП (для фармакологической кардиоверсии) Препарат Амиодарон Ибутилид* Нибентан* Прокаинамид* Пропафенон** Флекаинид** Доза и способ введения В/в введение 5 мг/кг в течение 1 часа (15 мг/мин), затем продолжение в/в введения 50 м г/час В/в введение 1 мг за 10 минут. При необходимости повторное в/в введение 1 мг В/в 0,065—0,125 мг/кг в/в в течение 3—5 минут. Возможно повторное введение через 15 минут 500—1000 мг однократно в/в медленно (20—30 мг/мин) В/в введение 2 мг/кг в течение 10 минут или 450—600 мг внутрь В/в введение 2 мг/кг за 10 минут или 200—300 мг внутрь Основные побочные эффекты Гипотензия, брадикардия, удлинение интервала QT, тахикардия «пируэт» (редко) Удлинение интервала QT, тахикардия «пируэт» Удлинение интервала QT, тахикардия «пируэт» Замедляет AV- и внутрижелудочковую проводимость, может вызвать полиморфную желудочковую тахикардия типа «пируэт», фибрилляцию желудочков, асистолию Гипотензия, расширение комплекса QRS, трепетание предсердий с быстрым AV-проведением Гипотензия, расширение комплекса ORS, трепетание предсердий с быстрым AV-проведением Примечания: * — сердечная недостаточность или ФВ менее 40% — использовать с осторожностью или не применять; ° — эффективность меньше, чем у других перечисленных препаратов; ,_, ** — хроническая ИБС — использовать с осторожностью или не применять (нестабильная стенокардия, ИМ — противопоказаны).
Непрямые антикоагулянты перед кардиоверсией длительно не при- меняются, если с помощью транспищеводной ЭхоКГ исключены вну- трисердечные тромбы (в 95% случаев они локализуются в ушке левого предсердия). Это так называемая ранняя кардиоверсия: в/в вводят нефрак - ционированный гепарин (сначала струйно 60 ЕД/кг, но не более 4000 ЕД, затем капельно со скоростью, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5— 2 раза по сравнению с контрольным значением) и/или назначают непро- должительный прием непрямого антикоагулянта (доведение MHO до 2—3) перед кардиоверсией и продолжают его прием 3—4 недели после восста- новления синусового ритма. Транспищеводная ЭхоКГ экономит время перед кардиоверсией, что осо- бенно важно у больных с нестабильной гемодинамикой. При продолжительности аритмии более 48 часов и при неотложной ЭК у больных с осложненным течением ФП ее не откладывают до до- стижения терапевтической гипокоагуляции. Внутривенно струйно вво- дится нефракционированный гепарин, и затем проводится его в/в ин- фузия под контролем АЧТВ. После восстановления синусового ритма терапия пероральными антикоагулянтами (MHO 2—3) продолжается 3—4 недели. Если нет показаний для экстренной ЭК, одной из основных целей при тахисистолической ФП является урежение ЧСС, и только затем, если парок- сизм самостоятельно не прекратится, его купируют. Контроль за ЧСС (урежение до 70—80 в минуту) осуществляется в/в введением верапамила, дилтиазема, р-адреноблокаторов, сердечных глико- зидов (предпочтение отдается дигоксину), амиодарона, а в менее острых си- туациях можно рекомендовать их пероральное использование: 1. Верапамил 5—10 мг (0,075—0,15 мг/кг) в/в в течение 2 минут или перорально 120—360 мг/сут. 2. Дилтиазем 20 мг (0,25 мг/кг) в/в в течение 2 минут (продолжительная инфузия 5—15 мг/час.) или перорально 120—360 мг/сут. 3. Метопролол 5 мг в/в в течение 2—3 минут (можно ввести до трех доз по 5 мг с интервалом в пять минут) или перорально 25—100 мг дважды в день. 4. Пропранолол 5—10 мг (до 0,15 мг/кг) в/в в течение 5 минут или пер- орально 80—240 мг/сут. 5. Эсмолол 0,5 мг/кг в/в в течение 1 минуты (продолжительная инфузия 0,05—0,2 мг/кг/мин.). 6. Бисопролол 2,5—10 мг внутрь 1 раз в день. 7. Карведилол 3,125—25 мг 2 раза в день. 8. Дигоксин 0,25—0,5 мг в/в, затем для быстрого насыщения можно вводить по 0,25 мг в/в каждые 4 часа до суммарной дозы не более 1,5 мг. Поддерживающая доза — 0,125—0,25 мг. 9. Амиодарон 5—7 мг/кг в/в за 30—60 минут (15 мг/мин.), затем в/в ин- фузия до 1,2—1,8 г/сут. (50 мг/час). Перорально: 800 мг/сут. — 1 неделя, 112
600 мг/сут. — 1 неделя, 400 мг/сут. — 4—6 недель, затем поддерживающая доза 100—200 мг/сут. 10. Дронедарон 400 мг 2 раза в день. Эффективность этих препаратов при пароксизме менее двух суток со- ставляет 70—90%, при пароксизме более двух суток — 20—30%. Верапамил, дилтиазем и БАБ являются препаратами первой линии для экстренного в/в урежения ЧСС, так как эти антиаритмики высокоэффек- тивны и быстро (в течение 5—10 минут) проявляют свое действие. При в/в введении дигоксина устойчивое замедление частоты желудочкового ритма достигается существенно позже (через 2—4 часа). Однако, если снижена сократительная функция ЛЖ (застойная ХСН или ФВ менее 40%), урежение ЧСС проводят только сердечными гликози- дами или амиодароном. Сердечные гликозиды являются препаратами выбора, очевидно, только в двух клинических ситуациях: при сердечной недостаточности и у больных, имеющих малую физическую активность. Во всех осталь- ных случаях надо отдавать предпочтение АК (верапамил, дилтиазем) или БАБ. Высокой эффективностью в лечении ФП, а также трепетания пред- сердий, обладают ибутилид (в РФ не зарегистрирован) и нибентан. Эффективность их в купировании пароксизмальных форм ФП со- ставляет более 80%. Нибентан и ибутилид должны применяться толь- ко в специализированных отделениях под ЭКГ контролем (противопо- казаны больным с тяжелой ХСН, удлиненным интервалом QT и при СССУ). Применение антиаритмиков 1С класса противопоказано у больных с ОКС. Профилактика рецидивов и пароксизмов ФП. Используют следующие антиаритмические препараты: • амиодарон (поддерживающая доза) 100—400 мг/сут.; • этацизин 150—200 мг/сут.; • аллапинин 75—150 мг/сут.; • этмозизин 150—200 мг/сут.; • дронедарон 400—800 мг/сут.; • соталол 160—320 мг/сут.; • дизопирамид 400—800 мг/сут.; • пропафенон 450—900 мг/сут.; • флекаинид 200—300 мг/сут.; Выбор препарата для профилактической антиаритмической терапии ФП: • у больных без патологии сердца или с минимальными структурными изменениями следует начинать с БАБ, особенно когда аритмия четко связана с психическим или физическим напряжением (адренергиче- ская ФП). При ФП, опосредованной повышенной активностью блуж- дающего нерва, эффективен дизопирамид. 113
• при изолированной ФП без признаков поражения сердца можно на- значить флекаинид, пропафенон, аллапинин, этацизин, соталол или дронедарон. • у больных ИБС и ФП препаратами первой линии являтся соталол и дронадерон. Им не следует назначать флекаинид и пропафенон. • у больных с синдромом слабости синусового узла (СССУ) и ФП без имплантированного ЭКС при отсутствии экстренных показаний про- водится наблюдение до спонтанного прекращения приступа, так как использование антиаритмиков увеличивает риск появления выражен- ной брадикардии после окончания аритмии. Для купирования парок- сизмов ФП при СССУ у больных без ЭКС используют антиаритмики IA класса (дизопирамид, новокаинамид, хинидин) — уменьшают риск развития асистолии после восстановления синусового ритма. Более безопасный метод их купирования — ЭК. Восстановление синусово- го ритма рекомендуется проводить в стационаре под прикрытием вре- менной ЭКС. При имплантированном ЭКС купирование ФП осущест- вляется по общим принципам. • при синдроме WPW частота сокращений желудочков во время ФП, как правило, бывает более высокой, чем у пациентов без него, и до- стигает 220—250 в минуту и более, а на ЭКГ регистрируется тахикар- дия с неправильным ритмом и широкими комплексами QRS (табл. 1.17). Использование верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов противопоказано при синдроме WPW, так как они, уменьшая реф- рактерность пучка Кента, могут увеличить ЧСС и даже вызвать фи- брилляцию желудочков. ФП купируют препаратами, ухудшающи- ми проведение по дополнительному пути предсердно-желудочкового проведения, — новокаинамид или ибутилид (нибентан). При разви- тии тяжелых расстройств гемодинамики — проводится экстренная ЭК. • у больных АГ и ФП учитывается степень гипертрофии миокарда ЛЖ: — гипертрофия миокарда ЛЖ 1,4 см и более: дронедарон, препарат второй линии — амиодарон; — гипертрофии миокарда ЛЖ нет или она менее 1,4 см: пропафенон, флекаинида, отечественные антиаритмики 1С класса аллапинин и эта- цизин, а при их неэффективности использовать амиодарон, дофети лид, соталол; препарат второй линии — амиодарон; NB! Соталол может оказывать аритмогенное действие. • у больного с гипертрофической кардиомиопатией ФП приводит к по- явлению или нарастанию симптомов застойной ХСН. Им, как прави- ло, необходимо восстановление синусового ритма. Для купирования ФП целесообразно использовать дронедарон, амиодарон или ЭК. • у больных ХСН лечение ФП, как правило, ограничивается использо- ванием амиодарона и дронедарона. Последний противопоказан при ХСН ФК III—IV. 114
При контроле за антиаритмической терапией надо учитывать сопут- ствующие заболевания и другие состояния, влияющие на ее эффективность и безопасность. Аритмогенное действие антиаритмических средств реже проявляется у больных с идиопатической ФП, в то же время при тяжелом органическом поражении сердца, электролитных нарушениях, гипоксии и др. они возникают значительно чаще. Лечение антиаритмиками требует на- блюдения за шириной комплекса QRS (особенно когда используются анти- аритмические средства 1С класса) и продолжительностью интервала QT (те- рапия антиаритмиками IA и III классов). Ширина комплекса QRS не должна увеличиваться более чем на 50% от исходного уровня, а корригированный интервал QT не должен превышать 500 мс. Профилактика тромб оэмб ол ичес к их осложне- ний. Стратификация риска тромбоэмболических осложнений, профи- лактика ишемического инсульта и системных эмболии являются одной из основных задач лечения ФП. Важнейшими ФР тромбоэмболических ослож- нений у больных ФП являются: перенесенный инсульт (ТИА), тромбоэмбо- лии в анамнезе, возраст, АГ, сахарный диабет, наличие органического пора- жения сердца. Эхокардиографические ФР: систолическая дисфункция ЛЖ, тромб в левом предсердии, атеросклеротическая бляшка в аорте, низкая скорость кровотока (менее 20 см/сек) в ушке левого предсердия. Стратификация риска тромбоэмболических осложнений проводится по различным шкалам, одной из наиболее простой и адаптированной к реаль- ной жизни является схема CHADS.,. К «большим» ФР относятся наличие в анамнезе инсульта (ТИА) или си- стемной тромбоэмболии и возраст старше 75 лет. Все остальные называют «небольшими клинически значимыми», в том числе женский пол, возраст 65—74 года. При наличии соответствующих ФР опасность мозгового инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична риску при персистирующей и постоянной формах ФП. С современных позиций показания для проведения антитромботиче- ской терапии определяются не формой ФП, а зависят от наличия, характе- ра и числа ФР тромбоэмболических осложнений, которые оцениваются по шкалам, например CHADS2: 1) при наличии 1 «большого» или 2 и более «небольших клинически значимых»: показаны пероральные антикоагулянты. 2) 1 «небольшой клинически значимый»: показаны пероральные анти- коагулянты или антиагреганты — ацетилсалициловая кислота в дозе 75— 325 мг/сут. Преимущество имеют пероральные антикоагулянты. 3) нет ФР: не применять антитромботические средства или ацетилсали- циловая кислота в дозе 75—325 мг/сут. Антитромботическая терапия проводится: 1. Антагонистами витамина К — производные кумарина варфарин. Последнему отдается предпочтение перед другой группой непрямых 115
антикоагулянтов — производных индандиона (фенилин) в связи с его хо- рошей биодоступностью и стабильностью достигнутой гипокоагуляции. При применении варфарина MHO поддерживается в пределах 2—3. 2. Антитромбоцитарными препаратами — ацетилсалициловая кислота в дозе 75—325 мг/сут.; клопидогрель 75 мг/сут.; курантил 75—150 мг/сут. 3. Прямыми ингибиторами тромбина — дабигатрана этексилат и др.. 4. Ингибиторами фактора Ха — ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и др. По данным многоцентровых исследований варфарин уменьшает риск развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП в среднем на 61%, а ацетилсалициловая кислота — в среднем немногим более чем на 20%. Эффективность прямых ингибиторов тромбина и ингибиторов фак- тора Ха интенсивно изучается. По предварительным данным эффект ри- вароксабана в дозе 20 мг/сут в профилактике инсульта и системных тром- боэмболии у больных с неклапанной этиологией ФП был сопоставим с варфарином. Медикаментозный длительный контроль часто- ты желудочкового ритма. Общие положения: 1) назначение БАБ оправдано при наличии повышенного тонуса адре- нергической системы и ИБС. 2) недигидропиридиновые АК (верапамил, дилтиазем) эффективны как при остром нарушении ритма (например, пароксизмальная ФП), так и для длительного контроля частоты желудочкового ритма. Их не следует назна- чать больным с ситолической сердечной недостаточностью. 3) дигоксин эффективно контролирует частоту желудочкового ритма в покое, но не при физической нагрузке. В комбинации с БАБ может быть эффективен у больных ФП, страдающих и не страдающих ХСН. 4) амиодарон эффективно урежает сердечный ритм. Показанием к его назначению является неэффективность других более безопасных препара- тов. При длительном приеме может вызвать нежелательные экстракарди- альные эффекты, включая дисфункцию щитовидной железы и брадикар- дию. 5) антиаритмические препараты I класса непригодны для контроля ча- стоты желудочкового ритма; дронедарон не рекомендован у больных с по- стоянной формой ФП. Препараты для контроля частоты желудочкового ритма: • атенолол 25—100 мг 1 раз в день • бисопролол 2,5—10 мг 1 раз в день • карведилол 3,125—25 мг 2 раза в день • метопролол 25—100 мг 2 раза в день • пропранолол (анаприлин) 10—40 мг 3 раза в день • верапамил 40—80 мг 2 раза в день (пролонг форма 360 мг 1 раз в день) • дилтиазем 60—90 мг 3 раза в день (пролонг форма 360 мг 1 раз в день) • дигоксин 0,125—0,5 мг 1 раз в день 116
• амиодарон 100—200 мг 1 раз в день Оптимальный уровень контроля частоты желудочкового ритма у боль- ных с посоянной ФП не установлен. Предложено контролировать ЧСС в пределах 60—80 в минуту в покое и 90—115 в минуту при физической на- грузке. Хирургические методы. Применяют при формах ФП, реф- рактерных к медикаментозному лечению: • катетерную радиочастотную аблацию (деструкцию) — РЧА — путей циркуляции импульса и источников эктопической импуль- сации; • радиочастотную изоцию легочных вен для устранения тригерной ак- тивности; • линейную радиочастотную изоляцию легочных вен и циркулярную аблацию легочных вен; • деструкцию AV-соединения с имплантацией ЭКС; • «модификацию» AV-соединения (ухудшение антероградного AV- проведения без создания полной поперечной блокады); • имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных элек- трокардиостимуляторов (биатриальная стимуляция и др.); • операции «лабиринт» и «коридор». Синдром слабости синусового узла (СССУ). Термином СССУ обозна- чают клинико-электрокардиографические признаки снижения ритмоген- ной активности синусового узла и нарушения проведения импульсов к предсердиям в результате структурных изменений синусового узла и си- нусно-предсердной зоны. К СССУ относят: • постоянную немедикаментозную и нерегулярную синусовую бради- кардию с частотой менее 50 в мин.; • остановку (отказ) синусового узла с синусовыми паузами более 2—2,5 сек.; • синоатриальную (СА) блокаду немедикаментозного происхождения; • синдром тахи-брадикардии — чередование синусовой брадикардии с предсердной тахикардией, а также с приступами ФП и ТП; • медленное восстановление функции синусового узла после спонтан- ного прекращения наджелудочковой тахикардии, электрической кар- диоверсии, электрической стимуляции предсердий. Этиология. ИБС, склеротически-дегенеративные неишемические пора- жения сердца — миокардиты, миокардиопатии, миокардиодистрофии (при сахарном диабете, микседеме, амилоидозе, гемохроматозе и др.), а также у лиц пожилого и старческого возраста; изолированная болезнь проводящей системы сердца — болезнь Ленегра. В основе лежат дегенеративные измене- ния в синусовом узле и синусно-предсердной области — уменьшается чис- ло пейсмекерных клеток, развивается фиброз, пролиферация коллагеновых и эластических волокон. 117
Клиническая картина. СССУ чаще встречается у лиц пожи- лого возраста. Ведущая симптоматика определяется дисциркуляторной энцефалопатией на фоне редкого синусового ритма. Больных беспоко- ят постоянная слабость, повышенная утомляемость, головокружение, го- ловная боль, потемнение в глазах, пошатывание при ходьбе, обмороки. У пожилых больных с атеросклерозом сосудов головного мозга ухудшается память, появляется повышенная возбудимость, беспокойство, нарушение сна, психотические реакции. В тяжелых случаях при длительной асисто- лии возникают приступы Морганьи—Эдемса—Стокса. Синдром бради- тахикардии при СССУ вследствие гемодинамических нарушений может привести к утяжелению стенокардии, развитию застойной сердечной не- достаточности, ишемических инсультов, тромбоэмболических ослож- нений. ЭКГ-диагностика. Характерна стойкая синусовая брадикардия, которая может сочетаться с эпизодами ФП, НПТ, AV- и внутрижелудочко- выми блокадами. Иногда могут быть зафиксированы эпизоды внезапной остановки синусового узла — длительные паузы асистолии без каких-ли- бо закономерностей. Для диагностики СССУ лучше использовать суточное мониторирование ЭКГ. Лечение. При брадикардии можно попытаться отрегулировать ЧСС с помощью холинолитиков (атропин, метацин) или симпатомиметиков (изадрин). Основным методом лечения является постоянная ЭКС. Показания для имплантации ЭКС: • приступы Морганьи—Эдемса—Стокса; • нарастающие проявления дисциркуляторной энцефалопатии; • прогрессирующая недостаточность кровообращения; • тромбоэмболические осложнения при синдроме бради-тахикардии; • наличие частых длительных (более 2,5—3 сек.) периодов асистолии на ЭКГ. Фибрилляция желудочков (ФЖ). Наиболее частая причина внезапной смерти. Развитию ФЖ способствуют ряд факторов: • кардиомегалия; • очаги склероза и дегенерации в миокарде и проводящей системе; • повышение активности симпатической нервной системы (этим объяс- няется наиболее частое развитие ФЖ в ранние утренние часы). Маркерами электрической нестабильности миокарда являются: • групповые желудочковые экстрасистолы; • полиморфные желудочковые экстрасистолы; • пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии. ФЖ может возникнуть и без указанных нарушений сердечного ритма. Механизм развития ФЖ: • re-entry; • вследствие повышения автоматизма эктопических очагов; 118
• триггерные осцилляции в миокарде. С. Wiggers выделяет 4 стадии развития ФЖ: 1) Стадию трепетания желудочков, продолжающуюся около двух се- кунд: происходят координированные сокращения желудочков, на ЭКГ ре- гистрируются высокоамплитудные ритмичные волны с частотой 250—300 в минуту. 2) Судорожную стадию продолжительностью до 1 мин.: происходят ха- отичные некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на ЭКГ высокоамплитудных нерегулярных волн с частотой около 600 в мин. 3) Стадию мерцания желудочков, продолжающуюся до 3 мин.: беспо- рядочное возбуждение отдельных групп кардиомиоцитов с появлением на ЭКГ хаотичных низкоамплитудных волн с частотой более 1000 в мин. ЭКГ 16. Фибрилляция желудочков. 4) Атоническую стадию: затухающее возбуждение отдельных участков миокарда — на ЭКГ нарастает продолжительность и снижается амплитуда волн при их частоте менее 400 в мин. ФЖ всегда наступает внезапно — развивается клиническая смерть. Через 15—20 сек. от ее начала больной теряет сознание, через 40—50 сек. развива- ются характерные судороги — однократное тоническое сокращение скелет- ных мышц. Расширяются зрачки. Дыхание постепенно урежается и прекра- щается на 2 мин. клинической смерти. Лечение. Немедленное проведение дефибрилляции электриче- ским разрядом с энергией 200 Дж. Если ФЖ сохраняется, повторяют раз- ряд с энергией 300 Дж, при отсутствии эффекта следующую дефибрилля- цию проводят разрядом максимальной энергии 360 Дж. При устойчивости к дефибрилляции очередной разряд энергией 360 Дж осуществляют через 1 мин. после в/в болюсного введения лидокаина в дозе 1,5 мг/кг массы тела. Если ФЖ сохраняется, то введение лидокаина в той же дозе и разряд энер- гией 360 Дж повторяют. При отсутствии дефибриллятора однократно нанести удар кулаком по грудине, что иногда прерывает ФП. Если восстановить сердечный ритм не удалось, проводят закрытый массаж сердца и ИВЛ. 119
Блокады сердца Синоатриальная блокада (СА-блокада). Характеризуется задержкой им- пульса в синусовом узле и нарушением его проведения от синусового узла к предсердиям. Этиология. Во многом совпадает с этиологией СССУ (СА-блокады могут быть одним из проявлений СССУ) — ИБС, миокардиты, миокар- диопатии, дегенеративные кальцинирующие поражения внутрисердечных структур, регуляторные дисфункции (ваготония, гипертонус каротидного синуса), токсические (в том числе медикаментозные — сердечные гликози- ды, хинидин, гипокалиемия) воздействия. ЭКГ-диагностика. Выделяют три степени СА-блокад: I степень характеризуется замедлением проведения импульсов от сину- сового узла к миокарду предсердий. ЭКГ не позволяет это выявить. Время синусно-предсердного проведения может быть оценено специальными ме- тодами (электрофизиологическое исследование — ЭФИ). Клинических проявлений не имеет. II степень характеризуется блокированием одного или нескольких под- ряд синусовых импульсов. Встречается в двух основных вариантах. СА-блокада II степени I типа — прогрессирующее от цикла к циклу за- медление проведения импульса от синусового узла к миокарду предсердий, завершающееся полным блокированием очередного синусового импульса (развитие периодов Самойлова—Венкебаха). Отмечается постепенное уко- рочение интервалов Р—Р, и после самого короткого интервала возникает пауза (изолиния) в результате блокирования очередного импульса. Эта пау- за короче, чем удвоенный интервал Р—Р, предшествующий паузе. При по- вторяющихся периодах Самойлова—Венкебаха устанавливается регулярное соотношение между количеством синусовых импульсов и зубцов Р — 3:2, 4:1 и т. д. Этот вариант обычно доброкачественный: в момент выпадения сердеч- ного цикла больные могут ощущать замирание сердца, иногда сопровожда- ющееся головокружением. СА-блокада II степени II типа проявляется длинными паузами в резуль- тате внезапного блокирования одного или нескольких синусовых импуль- сов без предшествующей периодики. Отсутствует изменение интервалов Р—Р. Может устанавливаться определенное соотношение между общим числом синусовых импульсов и числом импульсов, проведенных к предсер- диям, 2:1, 3:1, 3:2 и т. д. Продолжительность паузы равна сумме двух и бо- лее интервалов Р—Р при предшествующем нормальном ритме. Частое возникновение длительных пауз воспринимается больными как замирание сердца, сопровождающееся головокружением, потерей со- знания. СА-блокада III степени (полная СА-блокада) распознается с помощью ЭФИ. На ЭКГ регистрируется медленный замещающий ритм (брадикардия) 120
1 ■ :.. i ....... . '■ i i ЭКГ 17. Синоатриальная блокада II степени: а — тип I; б — тип II. — чаще всего ритм из AV-соединения. Клинические проявления могут от- сутствовать или проявляются признаками расстройств регионарной (чаще мозговой) гемодинамики. Лечение. Возникновение СА-блокады в результате острого пораже- ния сердца (например, ИМ) требует лечения основного заболевания. При нарушениях гемодинамики используют: 1. Атропин — 1 мг (0,1% р-ра 1 мл) в/в струйно; можно эуфиллин 0,24—0,48 г (2,4% р-ра 10—20 мл) в/в струйно. 2. Адреналин (изадрин, алупент, астмопент) — в/в капельно; ингаляция изупрела. 3. Временная электрокардиостимуляция. В случае потери сознания (приступ Морганьи—Эдемса—Стокса) — «ку- лачный ритм»: ритмичное поколачивание по грудине. Внутрипредсердная блокада. Этиологические факторы те же, что и при СССУ. На ЭКГ проявляется изменением формы, амплитуды, продолжи- тельности зубца Р — его уширение более 0,1 сек. Клинических проявле- ний не имеет. Атриовентрикулярная блокада (AV-блокада). Замедление или полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам. Этиология. Этиологические факторы многочисленные, могут быть функциональными и органическими; следует учитывать возможность раз- вития медикаментозных нарушений проводимости. В связи с этим этиоло- гия AV-блокад будет рассмотрена при их характеристике. 121
Классификация, клинические и ЭК Г -про я в лени я AV-блокад: I степени — формируется, как правило, на уровне AV-узла, характери- зуется удлинением интервала PQ (PR) более 0,2 сек.; комплекс QRS имеет правильную форму, нормальный по продолжительности (не более 0,1 сек.). Ритм сердечной деятельности — правильный. AV-блокада I степени может быть функциональной (при ваготонии — тогда сочетается с брадикардией и исчезает при учащении ритма), органи- ческой (миокардиты, в том числе и ревмокардит, ИБС, ИМ нижнезадней локализации, кардиосклероз, различные миокардиодистрофии) и связан- ной с воздействием лекарственных препаратов (БАБ, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты). Клинически не проявляются. Могут иметь прогностическое значение: при ИМ AV-блокада I степени часто переходит в блокады II и III степени. II степени I типа (Мобитц I). Этот тип блокад локализован в AV-узле. Характерно прогрессивное удлинение от цикла к циклу интервала PQ с выпадением одного желудочкового комплекса периодики (периодика Самойлова—Венкебаха). При развитии блокады в проксимальной части AV-узла комплекс QRS неизменен; дистальные блокады сочетаются с нару- шениями внутрижелудочкового проведения — комплекс QRS расширен и имеет вид полной блокады одной из ножек пучка Гиса. Могут быть функциональными (вагусными) и органическими (миокар- диты, ИМ, кардиосклероз). Клинически могут проявляться слабостью, головокружением и другими симптомами ишемии мозга, особенно при брадикардии. При аускультации сердца ритм сердечной деятельности будет неправильным, пульс — арит- мичным. II степени II типа (Мобитц II). Отсутствует прогрессирующее удлине- ние интервала PQ, который может быть нормальным, реже — удлиненным (более 0,2 сек.). Выпадение желудочкового комплекса происходит внезапно. Длина паузы равна удвоенному интервалу Р—Р. Иногда блокирование пред- сердного импульса повторяется с определенной последовательностью — 3:2, 4:3 и т. д. Желудочковые QRS комплексы могут быть нормальными (прок- симальная блокада) или широкими — более 0,11 сек. (дистальная блокада). В прогностическом плане более неблагоприятна, часто переходит в пол- ную AV-блокаду с угрозой развития МЭС-синдрома. Основная причина ее развития — склеротические и дегенеративные из- менения проводящей системы желудочков, а также острая ишемия прово- дящей системы сердца (переднеперегородочный ИМ). Основные клинические проявления — симптомы ишемии мозга, разви- тие застойной сердечной недостаточности, особенно при частом выпадении желудочковых комплексов (3:1, 2:1). Некоторые авторы выделяют AV-блокаду II степени III типа (Мо- битц III). 122
-Л-J период Самойлова.-; Венкебаха ■'■ • i Венкебаха -я'' ' •■ \i ■' ' ' ■ 'I" "' t' : ' "•■'' и^А\^м^^Л^^г^^ |Ш>ЧЦ. ЭКГ 18. AV-блокада II степени I типа Мобитца с периодами Самойлова—Венкебаха. III степени (полная AV-блокада). Характеризуется полной потерей свя- зи между активацией предсердий и желудочков; их ритмы автономны. Водителем ритма предсердий является синусовый узел, а для желудочков — AV-узел или нижележащие центры автоматизма. На ЭКГ — независимость зубцов Р и комплексов QRS (могут быть нор- мальными или расширенными, деформированными); частота желудочко- вых комплексов менее 50 в мин. Полная AV-блокада может развиться остро при задненижней локализации ИМ, имеет вагусный характер, поскольку чувствительна к атропину. ЭКГ 19. Полная AV-блокада III степени (проксимальный тип). Хронические AV-блокады III степени могут быть врожденными. Причинами приобретенных блокад являются тяжелые поражения мио- карда — миокардиты, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, кардиоми- опатии, болезнь Ленегра (фиброз проводящей системы сердца), болезнь Лева (фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки, колец левого 123
предсердно-желудочкового отверстия и отверстия аорты, оснований ми- трального и аортального клапанов). Клинические проявления определяются частотой сокращения желу- дочков. При 40 и более в мин. клинически ничем не проявляется; при сокращении желудочков менее 40 в мин. сопровождается развитием за- стойной сердечной недостаточности, симптомов ишемии мозга и ми- окарда. В результате длительной (более 10 сек.) асистолии развивает- ся тяжелое проявление недостаточности мозгового кровоснабжения — синдром Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС синдром)— внезапная по- теря сознания, сопровождающаяся бледно-цианотической окраской кожных покровов, эпилептиформными судорогами, расстройством ды- хания; может закончиться смертью пациента. Менее выраженные рас- стройства мозговой гемодинамики характеризуются приступами сла- бости, головокружением, потемнением в глазах, кратковременной дезориентацией. При аускультации сердца отмечается редкий ритм, при одновременной систоле предсердий и желудочков выслушивается громкий I тон — «пушеч- ный» тон Стражеско. За счет увеличения ударного объема и общего пери- ферического сосудистого сопротивления развивается симптоматическая (компенсаторная) артериальная гипертония. NB! гипотензивная терапия не показана. Лечение. Зависит от характера вызвавшего их патологического про- цесса. Терапия миокардита, ИМ во многих случаях способствует восстанов- лению AV-проводимости. Медикаментозные блокады требуют немедленной отмены лекарственного препарата. Вагусные AV-блокады устраняются введением: • изадрина 5 мг под язык каждые 2—4 часа; • атропина сульфата 0,1% р-ра 1 мл в/в струйно; • алупента 0,05% р-ра 1 мл в/в на изотоническом растворе медленно; внутрь 80—120 мг/сут. Тактика при AV-блокаде III степени: • лекарственная терапия малоэффективна; • при ЧСС более 40 в мин. — наблюдение и ЭКГ контроль; • при ЧСС менее 40 в мин. и клинической симптоматике показана по- стоянная ЭКС; • при ИМ проводится временная ЭКС; • при врожденной блокаде имплантация ЭКС не показана; • МЭС синдром — непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, в/в струйно 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра адреналина; можно изупрел. Внутрижелудочковая блокада. Может развиться в стволе пучка Гиса, в его правой или левой ножке и волокнах Пуркинье. Этиология. ИБС, миокардиты, миокардиопатии, пороки серд- ца, инфекционный эндокардит, артериальная гипертония, сифилис аорты. Блокада правой ножки пучка Гиса возникает при легочном сердце. 124
Клинических проявлений внутрижелудочковые блокады не имеют, диагностируются только с помощью ЭКГ. Блокада ножек пучка Гиса может быть полной, неполной, постоянной и преходящей. ЭКГ-диагностика. Блокада правой ножки пучка Гиса (полная; ЭКГ 20): • уширение комплекса QRS более 0,12 сек.; • смещение интервала ST вниз от изоэлектрической линии с отрица- тельным зубцом Т в отведениях V—V , иногда в III стандартном от- ведении и aVL. • М-образное расщепление комплекса QRS в правых грудных отведени- ях (V — V2); • глубокий уширенный зубец S (более 0,04 сек.) в левых грудных отве- дениях (V—V6), aVL (иногда во II стандартном); • удлинение времени внутреннего отклонения более 0,04 сек. в правых грудных отведениях (V—V ); ПН 1111 llll IK! Mil 11 ЭКГ 20. Полная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS = 0,17 сек.) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS по- добна таковой при полной блокаде правой ножки пучка Гиса, но продолжи- тельность его менее 0,12 сек. (ЭКГ 21). Нередко встречается у лиц молодого возраста как вариант нормы. Блокада левой ножки пучка Гиса (полная; ЭКГ 22): • уширение комплекса QRS более 0,12 сек.; • М-образное расщепление зубца R и отсутствие зубца Q в левых груд- ных отведениях (V5—V ); 125
ЭКГ 21. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса (QRS = 0,1 сек.). • глубокий уширенный зубец S и комплекс QS в правых грудных отве- дениях (V]—V3); • косонисходящее смещение интервала ST от изоэлектрической линии с отрицательным зубцом Т в отведениях V—V . Неполная блокада левой ножки пучка Гиса: • продолжительность QRS менее 0,1 (0,11) сек.; • увеличение времени внутреннего отклонения более 0,06 сек. в отведе- ниях V.—V6; • появление зазубрин на зубце R в отведениях V5—V . ЭКГ 22. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (QRS = 0,16 сек.). 126
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса: • отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево (угол а > -30°); • наличие зубца Q и высокоамплитудного зубца R в I стандартном отве- дении; • во II стандартном отведении зубец S > зубца R; • зубец S, > зубца R^ Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (ЭКГ 23): • отклонение ЭОС вправо (угол а до +120°); • небольшой зубец Q и высокий R в III стандартном отведении; • в I стандартном отведении и aVL зубец S > зубца R. ЭКГ 23. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (S,, aVL > R, aVL). АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ Под термином артериальная гипертония (гипертензия) — АГ— под- разумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических артериальных гипертензиях (САГ). Название «ги- пертоническая болезнь» было предложено Г. Ф. Лангом (1948) и соот- ветствует употребляемому за рубежом понятию «эссенциальная гипер- тония (гипертензия)». До настоящего времени нет общепринятого определения АГ. Вероятно, это обусловлено отсутствием надежных, специфических мар- керов заболевания. Согласно рекомендациям комитета экспертов ВНОК по АГ (2010), АГ — это хронически протекающее заболевание, основ- ным проявлением которого является синдром повышенного АД, не свя- занный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняе- мыми причинами — симптоматическими артериальными гипертония- ми (САГ). 127
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Согласно данным ВОЗ и Международного общества по артериальной гипертонии (МОАГ, 1999), АГ является серьезной пробле- мой здравоохранения большинства стран. А. Л. Мясников называл гиперто- ническую болезнь «болезнью XX века». Артериальная гипертония в РФ остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем: около 40% взрослого населения имеет повы- шенный уровень АД и АГ является важнейшим ФР основных сердечно-со- судистых заболеваний — инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), которые главным образом определяют высокую смертность. В РФ принята и действует целевая Федеральная программа «Профилак- тика и лечение АГ в Российской Федерации». Как следует из материалов обследования, проведенного в рамках данной программы, распространен- ность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Частота АГ в РФ составляет 39% у мужчин и 46% у женщин. У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение частоты встречаемости АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет — у женщин. АГ наиболее распространена в молодом и трудоспособном воз- расте. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла до 77,9%. Постоянно принимают гипотензивные препараты 59,4% больных АГ, из них у 21,5% пациентов достигнуты целевые уровни АД. Исключительно низкая распространенность АГ отмечается лишь в тех районах современного мира, где мало изменился образ жизни, сохраня- ются примитивные черты хозяйства, — при обследовании австралийских аборигенов, населения Новой Гвинеи, ряда островов Тихого океана прак- тически не отмечено больных с АГ. В период полового созревания АД у них устанавливается на нормальном уровне и в дальнейшем с возрастом часто снижается. Для этих групп населения не характерно возрастное по- вышение АД. Смертность от ССЗ в ряде стран (США, Канада, Финляндия) стала сни- жаться с середины 60-х годов XX века. Снижение уровня смертности прои- зошло не вследствие улучшения качества лечения больных, а главным об- разом за счет предупреждения возникновения новых случаев заболеваний. В этот же период на общегосударственном уровне начали проводить про- филактические мероприятия, направленные на снижение распространенно- сти трех «больших факторов риска»: гипертонии, курения и дислипидемии. ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД. Точность измерения АД и, соответственно, га- рантия диагностики АГ, определения ее степени зависят от соблюдения пра- вил по измерению АД. Для измерения АД имеют значение следующие усло- вия. 1. Положение больного — сидя в удобной позе; рука на столе; манже- та накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. 128
2. Обстоятельства: - исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; - не курить в течение 30 минут до измерения АД; - отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; - АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если про- цедуре измерения АД предшествовала значительная ФН или эмоцио- нальная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15—30 мин. 3. Оснащение: - размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резино- вая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шири- ной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно; - столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. 4. Кратность измерения: - для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее минуты; при разнице > 5 мм рт.ст. производят одно дополнительное измерение; за ко- нечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений; - для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное из мерение (2-3 раза) проводится через несколько месяцев; - при выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводятся через не сколько дней. 5. Техника измерения: - быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по исчезновению пульса); - АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст.; - снижать давление в манжете на 2 мм рт. ст. в секунду; - уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1-я фаза тонов Короткова); - уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов ДАД (5 фаза тонов Короткова); у детей и при некоторых патологи- ческих состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов; - если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить не- сколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют; не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа; 129
- при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше; - у больных старше 65 лет при наличии СД и у получающих гипо- тензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин. пре- бывания в положении стоя; - целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных < 30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп распо- лагается в подколенной ямке. ЭТИОЛОГИЯ. АГ относится к числу заболеваний, в развитии которых имеют существенное значение неблагоприятные воздействия — ФР. Чаще всего они сочетаются между собой. Ниже представлены наиболее значимые из них. 1. Особенности питания. Прием избыточного количества высококало- рийной пищи, приводит к ожирению. Избыточная масса тела (более 30% от идеальной) приводит к увеличению риска развития АГ в 2—6 раз (Комитет экспертов ВОЗ, 1996). По данным многофакторного анализа ряда исследо- ваний, прибавка в весе на 10 кг сопровождается повышением АД в среднем на 2—3 мм рт. ст. Вегетарианская диета оказывает антигипертензивный эф- фект, равно как диеты, содержащие большое количество грубоволокнистой пищи. 2. Индекс массы тела (ИМТ). Избыточная масса тела негативно влия- ет на уровень АД. Взаимосвязь ИМТ с уровнем АД отмечается во всех воз- растных группах. Повышенный ИМТ с 19-летнего возраста является веду- щим фактором риска у женщин. В Фремингемском исследовании в США отмечена более выраженная взаимосвязь между ИМТ и АГ мужчин по сравнению с женщинами. У детей и подростков ИМТ также наиболее четко коррелирует с уровнем АД. 3. Поваренная соль. Общепринята роль поваренной соли в развитии АГ. Е. М. Тареев, один из первых отечественных клиницистов, придававших этому фактору ведущее значение, предлагал даже выделить заглавной стро- кой «солевую гипертонию». Однако не все авторы придерживаются точ- ки зрения о прямой взаимосвязи между количеством потребляемой соли и уровнем АД. Приблизительно у 1/3 пациентов с АГ имеется повышенная чувствительность к поваренной соли, которая проявляется замедленной экскрецией натрия из организма. У этой категории лиц прием избыточного количества поваренной соли сопровождается четким повышением АД. Это так называемые волюм-зависимые гипертонии. 4. Курение. Курение чвляется одним из ведущих ФР в развитии ИБС, облитерирующего эндартериита, церебральных сосудистых нарушений. До настоящего времени не совсем ясна связь курения и АГ. Курение рассма- тривают как независимый ФР АГ, учитывая его стимулирующее влияние на активность симпатической нервной системы. 130
5. Наследственность. Если ближайшие родственники пациента страдают (страдали) АГ, переносили МИ или иные сосудистые осложнения, то следу- ет говорить об отягощенном анамнезе. Наследственность относится к числу факторов, определяющих уровень АД у человека. Установлена высокая по- ложительная корреляция между величинами АД у родителей и детей. 6. Алкоголь. Выявлена прямая зависимость между количеством прини- маемого алкоголя, длительностью злоупотребления алкоголем и величиной АД. При этом алкоголь выступает как самостоятельный ФР, не зависящий от других причин. У ежедневно употребляющих алкоголь АД на 5—6 мм рт. ст. выше, чем у лиц, которые выпивают раз в неделю. 7. Физическая активность. Физические нагрузки (статические и динами- ческие) сопровождаются повышением АД. После завершения умеренных физических нагрузок АД снижается, иногда на длительный период. У лиц, систематически имеющих дозированные физические нагрузки, отмечаются более низкие цифры АД, чем у нетренированных. Другая болезнь цивилизации — гиподинамия. Повседневные жиз- ненные ситуации требуют резкого повышения уровня кровообращения. Физическая активность обеспечивает устойчивость системы кровообраще- ния, ее функциональный резерв. Адаптационная способность системной ге- модинамики резко снижается в условиях гипокинезии, а при физической нагрузке это проявляется тахикардией и АГ. 8. Климатические факторы. Выделяют «северный» вариант АГ, которая развивается у молодых людей в среднем через 5 лет после их пребывания на Севере и протекает с частыми кризами. АГ развивается у лиц, работающих в условиях Северного Ледовитого океана и Антарктиды. 9. Психоэмоциональные факторы. Роль психоэмоционального пере- напряжения в генезе АГ трактуется неоднозначно — от признания его ве- дущей роли до полного отрицания. Нейрогенная концепция берет свое начало от фундаментальных работ Г. Ф. Ланга: «Гипертоническая бо- лезнь возникает как невроз высших нервных центров, регулирующих АД. Застойность раздражительных процессов в этих центрах развивается под влиянием длительных отрицательных эмоций и аффектов». На основании клинических наблюдений А. Л. Мясников пришел к выводу, что психиче- ское перенапряжение является важнейшим этиологическим фактором по- вышения АД. 10. Электролиты. Метаболизм натрия тесно взаимосвязан с обменом ка- лия. При постоянном уровне натрия в пище больного АГ уровень АД тем выше, чем меньше она содержит калия. Выявлена обратная корреляция между уровнем АД и суточной экскрецией калия с мочой, его концентраци- ей в плазме крови, а также суточным содержанием калия в диете. Нагрузка калием снижает АД даже при избытке натрия. В настоящее время проявля- ется большой интерес к магнию как к элементу, обладающему наряду с ка- лием, антигипертоническим действием. Развитию АГ при избытке натрия способствует дефицит кальция. 131
11. Возраст и пол. У женщин во всех возрастных группах до 45 лет показатели АД были ниже, чем у мужчин, особенно в возрасте до 25 лет. В старших возрастных группах у женщин резко возрастает частота АГ. Кривая прироста количества больных женщин с АГ приходится на воз- раст 40—59 лет, что может быть связано с гормональной перестройкой — климаксом. 12. Раса и национальность. Многолетние эпидемиологические исследо- вания, выполненные в США, свидетельствуют о значительно большей рас- пространенности АГ среди негритянского населения. Однако заболевае- мость среди коренных африканцев значительно ниже. 13. Синдром апноэ во сне (САС). Одним из факторов, которые ухудша- ют регуляцию кровообращения и существенно нарушают нормальный су- точный ритм АД у ряда пациентов (чаще у мужчин), является САС — Sleep Apnea Syndrome. 14. Гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет. АГ нередко сочетается с нарушениями липидного и углеводного обмена, что приводит к значительному росту риска развития ССЗ. Целый ряд наруше- ний обмена предшествует гипертонии, что позволило предположить, что АГ сама по себе не может быть причиной их возникновения. 80% больных АГ имеют одновременно множественные метаболические нарушения. До 50% пациентов, страдающих АГ, имеют инсулинрезистентность и гиперин- сулинемию. 15. Реологические нарушения. У больных АГ под влиянием умственной нагрузки происходит повышение гематокрита, который возрастает в сред- нем на 0,7%. Данные эпидемиологических исследований подтверждают, что рост показателей гематокрита, а также фибриногена может стать ФР повы- шения АД. Вязкость плазмы крови также отнесена к ФР. 16. Некоторые производственные вредности. Шум и вибрация спо- собствуют росту заболеваемости АГ на ряде производств. Воздействие ионизирующей радиации, сопровождающееся в острый период гипото- нией, в дальнейшем может приводить к формированию гипертензив- ного синдрома, структурных изменений сердца и сосудов. Современная эстрадная музыка способна повышать АД, в то время как классическая снижает его. Отмечена взаимосвязь между частотой АГ и наличием других заболе- ваний. Среди женщин, перенесших нефропатию беременных и в после- дующем не имеющих никаких изменений в анализах мочи, АГ встречает- ся значительно чаще, чем у женщин, не страдавших ею. В последние годы, по мнению многих авторов, возросла частота АГ при хронической обструк- тивной болезни легких и легочной гипертензии, в частности бронхиальной астме. Удельный вес различных ФР в становлении АГ далеко не одинаков у каждого конкретного больного, однако по мере увеличения их количества существенно возрастает вероятность АГ. 132
t МО X t ОПСС = AT t преднагрузки | сократимости | объема жидкости | поверх- ностная фильтрация Спазм Структурная перестройка Дисфункция эндотелия t NaCl t СНС t PAAC Стресс Изменение клеточных мембран | NaCl Гипер- инсули- немия 1 Ожирение Генетическая предрасположенность Рис. 1.1. Современная схема патогенеза АГ (Kaplan, 1994). Примечания: МО — минутный объем, ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление, СНС — симпатическая нервная система, РААС — ренин-ангиотен- зин-альдостероновая система. ПАТОГЕНЕЗ АГ представлен на рис. 1.1. Гемодинамические факторы. Уровень АД определяется рядом параметров. Основными из них являются минутный объем (МО) кровообращения и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) — проходимость резистивных сосудов (артериолы и мельчайшие артерии), которые оказывают сопротивление кровотоку. Все эти параметры тесно взаимосвязаны, что позволяет поддерживать оптимальный для организма уровень АД. В основе хронического повышения АД могут лежать следующие особен- ности гемодинамики: • повышение МО, сердечного индекса (СИ) без адекватного снижения ОПСС; • повышение ОПСС при отсутствии адекватного снижения МО, СИ; • одновременное повышение ОПСС, МО, СИ; • отсутствие адекватного уровню АД увеличения ОЦК. 133
При АГ наиболее четко представлено нарушение взаимоотношения между СИ, МО и ОПСС. Повышение ОПСС у больных АГ на ранних стадиях обусловле- но функциональными изменениями за счет увеличения тонуса артерий. Доминирующую роль при этом играют симпатические влияния. По мере прогрессирования АГ удельный вес морфологических изменений артери- альных сосудов (уменьшение диаметра за счет гипертрофии их мышечного слоя, увеличение жесткости и др.) существенно возрастает, что обеспечива- ет высокие значения ОПСС. Нейрогенные факторы. Теория нарушений нейрогенной ре- гуляции в патогенезе АГ была разработана Г. Ф. Лангом. Согласно ей, АГ есть следствие психического перенапряжения человека, которое приводит к застою раздражительных процессов в центрах регуляции гемодинамики. Конечным звеном в цепи нейрогенных расстройств, приводящих к станов- лению АГ, Ланг считал чрезмерную стимуляцию симпатическими импуль- сами ^адренорецепторов резистивных сосудов с повышением ОПСС. В последние годы конкретизированы представления о регулирующих кровообращение нервных центрах. Это весьма сложное функциональное объединение двух неразрывно связанных между собой и взаимодейству- ющих систем: прессорно-гипертензивной и депрессорно-гипотензивной. Депрессорных нейронов в мозговых центрах в 4 раза меньше, чем прессор- ных. Депрессорная система истощается и перенапрягается раньше, чем пре- ссорная, особенно при снижении устойчивости нервной системы вслед- ствие переутомления, стрессов, гипокинезии, возрастной инволюции. Стабильность циркуляции, уровень системного АД находятся под кон- тролем барорецепторов, расположенных в каротидном синусе и дуге аор- ты, которые в норме функционируют по классическому примеру обратной связи. У больных АГ снижается барорефлекторный контр