Text
                    Клаус Букуп
Клиническое исследование
костей, суставов и мышц
Тесты - симптомы - диагноз

Klaus Buckup, M.D. Clinical Tests for the Musculoskeletal System Examinations—Signs—Phenomena 521 illustrations THIEME STUTTGART • NEW YORK
Клаус Букуп Клиническое исследование костей, суставов и мышц Тесты - Симптомы - Диагноз МОСКВА МЕДИЦИНСКАЯ ЛИТЕРАТУРА 2007
УДК 616.71:616.72:616.74:616-071 ББК 54.18-4 Б90 Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав. Автор, переводчик, редактор и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств. Букуп К. Б90 Клиническое исследование костей, суставов и мышц: пер. с англ. / К. Букуп. — М.: Мед. лит., 2007 — 320 с., ил. ISBN 978-5-89677-049-7 Книга известного немецкого специалиста, К. Букупа выдер- жала три издания на немецком языке, а также переведена на ита- льянский, испанский, польский, португальский, французский и английский языки. Содержит около 300 безопасных клиничес- ких тестов, простых и информативных, позволяющих оценить состояние костей, суставов, мышц, осанки, венозных и артери- альных сосудов. Все значимые клинические тесты изложены шаг за шагом, с помощью текста и 521 рисунка. Удобная компоновка и четкая структура книги помогают быстро найти подходящее исследование. Представлены сравнительные оценки всех тестов в целях дифференциального диагноза, даны рекомендации по ведению больного. Отличительной особенностью данного издания являются ори- гинальные схемы диагностических алгоритмов в начале каждой главы. Для ортопедов, травматологов, педиатров, невропатологов, рев- матологов, хирургов и врачей других специальностей. УДК 616.71:616.72:616.74:616-071 ББК 54.18-4 Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz ISBN 978-5-89677-049-7 ISBN 978-985-6333-19-7 ISBN 3-13-136791-1 (англ.) © изд. Плешков Ф. И. изд. Чернин Б. И., 2007 © Georg Thieme Verlag, 2005
Предисловие к русскому изданию В последние годы отмечается быстрый прогресс в ортопедии. Однако, несмотря на то, что новые методы визуализации, такие как УЗИ, ком- пьютерная и магнитно-резонансная томография порой могут помочь нам быстрее установить точный ортопедический диагноз, тщательно собранный анамнез и всестороннее клиническое обследование остаются ключевыми условиями диагноза и лечения. В каждой медицинской специальности имеются свои собственные, особенные методы обследования. В ортопедии и травматологии эти методы включают обследование суставов в сочетании с очень точным определением объема движений конечностей и туловища, а также изу- чение состояния мускулатуры. Существует много стандартных мето- дик обследования или тестов, которые могут помочь исследованию костно-мышечных дисфункций. Моей целью было применение моих знаний и опыта для накопле- ния описаний этих многочисленных тестов и группирования их в соответствии с различными областями человеческого тела. Книга вклю- чает также главы, посвященные исследованию нарушений осанки, тромбозов и ишемических заболеваний артерий. Описание каждого теста приводится шаг за шагом, начиная с начального положения пациен- та. В каждом из этих описаний также содержится обсуждение ценно- сти теста и возможные диагнозы, которые могут из него вытекать. Каждый тест сопровождается рисунком, иллюстрирующим этапы об- следования. Некоторые тесты для определенных заболеваний лишь незначительно отличаются друг от друга. Тем не менее, я их включил, т. к. мой опыт показывает, что часто диагноз заболевания можно уста- новить лишь на основе нескольких типичных тестов. Книга предназначена служить набором практических рекомендаций, имеющих целью облегчить обследование пациента и помочь врачу быстрее диагностировать костно-мышечные расстройства и поврежде- ния. Несколько изданий на различных языках показали, что читатели очень заинтересованы в детальном описании стандартных методик обследования в форме тестов. Для издания на русском языке были пересмотрены отдельные гла- вы и включены новые тесты. Клаус Букуп klaus@buckup.dc
Декада костей и суставов 2000-2010 13 января 2000 г. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в своей штаб-квартире в Женеве объявила первую декаду нового тыся- челетия «Декадой костей и суставов». Гро Харлем Брундтланд, врач и бывший премьер-министр Норве- гии, а в настоящее время Генеральный директор ВОЗ, заявил, откры- вая церемонию, что заболевания костей и суставов уже являются глав- ной причиной устойчивых болей и ухудшения физического состояния. При сохранении нынешней демографической обстановки в мире, число людей в возрасте старше 50 лет, страдающих от таких заболева- ний, удвоится в течение следующих 20 лет. Инициатива ВОЗ имеет целью повысить осведомленность общества о заболеваниях костей, суставов и мышц, улучшить их профилактику и лечение, а также пре- доставить возможности для продолжения образования и исследований в этой области. Данная книга представляет мой вклад в поддержку инициативы ВОЗ считать 2000-2010 годы «Декадой костей и суставов». Клаус Букуп
Содержание 1 Позвоночник.................................................1 Объем движений позвоночного столба (нейтральное положение — ноль)..........................................2 Определение расстояния «пальцы — пол» при сгибании......2 Симптом Отта (Он).......................................6 Симптом Шобера (Schober)................................7 Определение подвижности кожной складки (тест складки Киблера)..................................8 Исследование грудной клетки................................9 Тест компрессии грудины.................................9 Тест компрессии грудной клетки..........................9 Измерение окружности грудной клетки....................10 Тест Шепельмана (Schepelmann)..........................11 Исследование шейного отдела позвоночника..................12 Определение ротационных движений.......................12 Тест ротации головы при максимальном разгибании........13 Тест ротации головы при максимальном сгибании..........14 Тестирование функции сегментов шейного отдела позвоночника............................15 Тест Сото-Холла (Soto-Hall)............................16 Перкуссионный тест.....................................16 Тест О’Донахью (O’Donoghue) .......................... 17 Проба Вальсальвы (Valsalva)............................18 Тест пришпоривания.................................... 18 Тест дистракции шейного отдела позвоночника............19 Тест давления на плечевой сустав.......................20 Тест максимальной компрессии межпозвонковых отверстий...20 Компрессионный тест Джексона (Jackson).................21 Тест компрессии межпозвонковых отверстий...............22 Сгибательный компрессионный тест.......................22 Разгибательный компрессионный тест.....................23 Исследование грудного и поясничного отделов позвоночника . 24 Тест Адамса (Adams) с наклоном вперед..................24 Тест на кифоз в коленно-локтевом положении ............24 Тестирование сегментарной функции в грудном отделе позвоночника при разгибании............................25 Тест сгибания в коленном суставе в положении лежа на животе.............................25 Тест перкуссии остистых отростков......................26 Симптом поясничной мышцы...............................27 Тест прямой падающей ноги Ласега (Lasegue).............27 Тест на упругость......................................29
Содержание Гиперэкстензионный тест.................................29 Тест наклона вперед с поддержкой (тест ремня)............31 Тест Гувера (Hoover).....................................32 Крестцово-подвздошный сустав.................................32 Связочные тесты..........................................33 Тест на упругость........................................35 Тест Патрика (признак Фабера)............................36 Трехэтапный гиперэкстензионный тест......................37 Позвоночный тест.........................................38 Сгибательный тест (из положения стоя) ...................40 Тест на подвижность крестцово-подвздошного сустава.......41 Тест эластичности крестцово-подвздошного сустава ........42 Симптом Дерболовского (Derbolowsky)......................43 Симптом Генслена (Gaenslen)..............................43 Тест давления на подвздошную кость.......................44 Симптом Меннеля (Mennel).................................45 Тест Yeoman..............................................46 Тест Laguerre............................................46 Тест нагрузки на крестцово-подвздошный сустав............47 Нагрузочный тест в отведении ..........................48 Синдром компрессии нервных корешков..........................48 Симптом Ласега (Lasegue) (тест поднятия выпрямленной ноги). 51 Симптом Bonnet (симптом грушевидной мышцы)...............52 Тест Ласега в положении пациента сидя....................53 Контралатеральный симптом Ласега (симптом Lasegue-Moutaud-Marlin)..........................53 Тест Bragard..............:..............................54 Дифференциальный тест Ласега.............................55 Симптом Duchenne ........................................56 Симптом Thomsen .........................................57 Тест Kernig............................................. 58 Тест ходьбы на кончиках пальцев и пятках.................58 Симптом Брудзинского (Brudzinski) .......................59 Обратный тест Ласега (тест Ласега для бедренного нерва) .60 2 Плечевой сустав...............................................61 Объем движений в плечевом суставе (нейтральное положение — ноль).............................63 Ориентировочные тесты...................................... 66 Быстрый тест комбинированного движения ..................66 Симптом Кодмана (Codman).................................66 Тест ладони и пальца.....................................68 Тесты бурсита................................................68 Бурсы....................................................68 VIII
Содержание Симптом бурсита.........................................69 Тест Dawbarn............................................69 Ротаторная манжета (симптомы импиджмента)..................70 Тест отведения рук из положения 0°......................73 Тест надостной мышцы Jobe...............................74 Подлопаточный тест......................................75 Тест отрыва Gerber («Lift-off»).........................76 Симптом Наполеона (тест «Belly-Press»)..................77 Тест подостной мышцы....................................78 Тест отведения в наружной ротации.......................78 Тест круглой мышцы......................................79 Неспецифический тест надостной мышцы....................80 Тест падающей руки......................................80 Симптом «флейтиста» (Walch) ............................80 Тест Ludington..........................................81 Тест почесывания Apley’s................................81 Болезненная дуга........................................82 Симптом импиджмента Neer................................83 Симптом импиджмента Hawkins и Kennedy...................84 Инъекционный тест импиджмента Neer......................85 Акромиально-ключичный сустав...............................85 Болезненная дуга........................................86 Принудительный тест приведения..........................87 Принудительный тест приведения опущенной руки...........87 Тест горизонтальной подвижности латерального края ключицы...............................88 Тест Dugas.............................................88 Длинная головка двуглавой мышцы............................89 Неснецифический тест сухожилия двуглавой мышцы..........89 Тест Abbott-Saunders....................................89 Тест «ладонь кверху» (Speed)............................90 Тест щелчка.............................................91 Тест Ycrgason...........................................92 Симптом Hueter..........................................92 Тест поперечной связки плеча............................93 Тест горизонтального сгибания Thompson и Kopell («Cross-Body Action»).................................. 93 Тест Ludington.........................................94 Тест Lippman............................................94 Тест DcAnquin...........................................94 Тест Gilcrest.......................................... 94 Симптом Beni............................................95 Симптом Duga............................................95 Тест активного давления O’Brien.........................95 IX
Содержание Тест тяги...............................................96 Тест компрессии.........................................97 Нестабильность плечевого сустава............................97 Тест «предчувствия» переднего вывиха....................98 Тест «предчувствия» (лежа на спине).....................99 Тест Rowe............................................. 100 Тест метания.......................................... 100 Тест Leffert.......................................... 100 Тест переднего и заднего выдвижного ящика............. 101 Тест переднего выдвижного ящика Gerber-Ganz .......... 102 Тест заднего «предчувствия» (тест заднего смещения и нагрузки)..................... 103 Тест заднего выдвижного ящика Gerber-Ganz............. 104 Тест заднего «предчувствия» у стоящего пациента....... 105 Тест Fukuda........................................... 106 Симптом борозды....................................... 106 Тест нижнего «предчувствия»........................... 107 Тест изменения положения (тест «точки опоры»)......... 108 3 Локтевой сустав.............................................109 Объем движений в локтевом суставе (нейтральное положение — ноль)............................ 112 Функциональные тесты...................................... 112 Ориентировочные тесты..................................... 112 Тест гиперфлексии..................................... 112 Тест супинационного напряжения........................ 113 Тесты стабильности связок................................. 113 Тест варусного напряжения............................. 113 Тест вальгусного напряжения........................... 114 Тесты на эпикондилит...................................... 114 Тест со стулом........................................ 114 Тест Боудена (Bowden)................................. 115 Тест Томсона (Thomson)................................ 115 Тест Милла (Mill)..................................... 116 Тест движения с усилием............................... 117 Тест Козена (Cozen)................................... 117 Обратный тест Козена (Cozen) ......................... 118 Симптом «локтя игрока в гольф»........................ 119 Тест разгибания предплечья............................ 119 Тесты компрессионного синдрома............................ 120 Тест Тинеля (Tinel)................................... 120 Тест локтевого сгибания............................... 121 Тест компрессии супинатора............................ 122 X
Содержание 4 Запястье, кисть и пальцы....................................123 Объем движений в кисти (нейтральное положение — ноль) ... 124 Функциональные тесты...................................... 128 Тесты сухожилий сгибателей кисти........................ 128 Глубокий сгибатель пальцев............................. 128 Поверхностный сгибатель пальцев ....................... 128 Длинный сгибатель большого пальца и длинный разгибатель большого пальца.................. 129 Тест Мукарда (Muckard)................................. 130 Тест Финкельштейна (Finkelstein)....................... 130 Тест сжимания.......................................... 131 Тест Линбурга (Linburg)................................ 131 Тест Bunnell-Littler................................... 132 Тест Watson (тест ладьевидного смещения)............... 133 Тест Reagan (тест трехгранно-полулунного баллотирования) .. 134 Тест ладьевидно-полулунного баллотирования............. 135 Тест стабильности для определения разрыва локтевой боковой связки в пястно-фаланговом суставе первого пальца ... 136 Компрессионные нейропатии нервов верхней конечности... 137 Синдром мышцы круглого пронатора....................... 137 Компрессионная нейропатия локтевого нерва в канале Guyon................................... 137 Синдром карпального канала............................. 137 Локтевой туннельный синдром............................ 138 Тесты двигательной функции кисти........................ 138 Тест способности сжимать и держать..................... 138 Тест удержания ключа .................................. 138 Тест полного захвата................................... 140 Тес г захвата шарика................................... 140 Тест силы захвата ..................................... 140 Скрининговый тест паралича лучевого нерва.............. 140 Тест разгибания первого пальца......................... 141 Тест супинации......................................... 142 Симптом Hoffmann-Tinel................................. 142 Скрининговый тест паралича срединного нерва............ 143 Тест Ochsner........................................... 144 Симптом синдрома карпального канала.................... 145 Тест Phalen............................................ 145 Симптом ногтя.......................................... 146 Тест с бутылкой........................................ 146 Обратный тест Phalen................................... 147 Тест пронации ......................................... 148 Симптом Froment........................................ 149 Скрининговый тест паралича локтевого нерва............. 149 XI
Содержание Внутренний тест....................................... 150 Тест «О» ............................................. 150 Тест сгибания запястья................................ 151 5 Тазобедренный сустав........................................153 Функциональные тесты...................................... 158 Тест кончиков пальцев................................. 158 Тест контрактуры прямой мышцы бедра................... 159 Тест разгибания бедра................................. 160 Тест захвата Thomas................................... 161 Компрессионный тест Noble............................. 161 Тест Ober............................................. 164 Симптом Drehmann...................................... 165 Тест наковальни....................................... 165 Боль в ноге при аксиальной компрессии................. 167 Симптом Trendelenburg/симптом Duchenne................ 168 Тест Fabere (тест Patrick) при болезни Legg-Calve-Perthes. 170 Симптом телескопа..................................... 170 Тесты Barlow и Ortolani............................... 172 Тест Galeazzi-Ellis................................... 173 Тест разницы длины ног................................ 174 Тест ригидности тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника в разгибании........ 177 Симптом раздражения вертела........................... 177 Тест заднего края..................................... 178 Тесты дисплазии тазобедренного сустава Kalchschmidt... 180 6 Коленный сустав.............................................182 Объем движений в коленном суставе (нейтральное положение — ноль)............................ 183 Тракционные мышечные тесты................................ 186 Тест тракции четырехглавой мышцы...................... 186 Тест тракции прямой мышцы............................. 186 Тест тракции подколенных мышц......................... 187 Надколенник............................................... 188 Хондропатия надколенника (хондромаляция, боль в переднем отделе коленного сустава) 188 Тест «танцующего надколенника»........................ 188 Тест скольжения....................................... 188 Симптом Золена (Zohlen)............................... 190 Тест болезненности фасеток........................... 191 Тест крепитации....................................... 191 Тест чувствительности Фэйрбэнка (Fairbank)............ 192 Тест Мак Коннелла (McConnell)....................... 193 XII
Содержание Тест подавления подвывиха............................. 195 Тест наклона.......................................... 196 Тест Дрейера (Dreyer)................................. 197 Мениски..................................................... 197 Тест дистракции и компрессии Apley (размалывающий тест) .. 198 Тест McMurray (признак Fouche)........................ 199 Тест Брагарда (Bragard)................................201 Симптом Пайра (Рауг)...................................202 Тест Пайра (Рауг)......................................202 Симптом Штейнманна (Steinmann) I.......................204 Симптом Штейнманна (Steinmann) II..................... 205 Тест Белера-Кремера (Boehler-Kroemer)..................205 Тест Мерке (Метке).....................................207 Тест Кэбота (Cabot)....................................209 Симптом Финочетто (Finochietto)....................... 210 Симптом Чайлдресса (Childress).........................211 Симптом Тернера (Turner).............................. 212 Медиальный и латеральный компрессионный тест Андерсона (Anderson) ..............................212 Ротационно-компрессионный тест Песслера (Paessler).....212 Симптом Чаклина (Tschaklin)............................215 Тест Уилсона (Wilson)................................. 215 Тесты стабильности связок коленного сустава..................216 Тест отведения и приведения (тест вальгусной и варусной нагрузки)...................216 Функциональные тесты передней крестообразной связки.......218 Тест Лахмана (Lachman).................................218 Обратный тест Lachman................................. 219 Неподвижный тест Lachman...............................220 Бесконтактный тест Lachman............................ 220 Активный тест Lachman..................................222 Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°.......222 Максимальный тест выдвижного ящика Якоба (Jakob).......225 Тест смещения стержня..................................226 Градуированный тест смещения стержня Якоба (Jakob).....228 Модифицированный тест смещения стержня.................230 Тест медиального смещения..............................230 Мягкий тест смещения стержня.......................... 232 Тест Мартенса (Martens)................................234 Тест Loscc............................................ 234 Тест Слокума (Slocum)..................................235 Тест перекрещивания Арнольда (Arnold)..................236 Тест Нойеса (Noyes)....................................237 Тест подворачивания Якоба (Jakob)......................238 XIII
Содержание Тест Лемейра (Lemaire)............................... 238 Тест подергивания Хьюстона (Hughston)................ 239 Функциональные тесты задней крестообразной связки.........240 Тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90° (задний тест Лахмана)................................ 240 Обратный тест смещения стержня Якоба (Jakob) ..........240 Тест сокращения четырехглавой мышцы...................242 Тест заднего отвисания................................243 Мягкий тест заднелатерального выдвижного ящика....... 244 Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава. 244 Тест Хьюстона (Hughston) для рекурвации коленного сустава и наружной ротации...246 Тест Годфрея (Godfrey)................................246 Динамический тест заднего смещения....................248 7 Стопа......................................................249 Объем движений в голеностопном суставе и стопе (нейтральное положение — ноль).........................................250 Функциональные тесты......................................254 Тест Grifka...........................................254 Тест Strunsky.........................................254 Тест смещения пальца..................................255 Тест крепитации.......................................256 Маневр Gaensslen......................................256 Тест поколачивания по плюсневым костям................257 Компрессионный тест Thompson (компрессионный тест ахиллова сухожилия)..............258 Симптом Hoffa.........................................259 Тест поколачивания по ахиллову сухожилию..............259 Тест подставки Coleman................................260 Тест эластичности стопы...............................261 Тест коррекции приведения переднего отдела стопы......262 Тест латеральной и медиальной стабильности голеностопного сустава...................262 Тест выдвижного ящика................................ 264 Тест щелчка Mulder....................................264 Тест компрессии пятки.................................266 Симптом Tinel.........................................267 Симптом манжеты.......................................268 8 Нарушение осанки...........................................269 Тест Крауза-Вебера (Kraus-Weber) .....................270 Тест устойчивости осанки Матиасса (Matthiass) ........272 XIV
Содержание 9 Венозный тромбоз.............................................274 Тест Ловенберга (Lowcnberg).............................275 Тест Трендсленбурга (Trendelenburg).................... 276 Тест Пертеса (Perthes) ................................ 276 Тест Хоманса (Homans)...................................278 10 Окклюзионные заболевания артерий............................279 Тест Аллена (Allen).................................... 280 Тест позвоночной артерии George (тест De Klyn)..........281 Тест Бергера (Ratschow-Boergcr)........................ 282 Thoracic Outlet Syndrome (TOS).............................283 Реберно-ключичный тест................................. 283 Гиперабдукционный тест................................. 284 Тест «перемежающейся хромоты» рук.............. 284 Маневр Аллена (Allen) ................................. 286 Гемипарезы.................................................287 Тест удержания рук......................................287 Тест удержания ног......................................288 XV
ill 1 Позвоночник Дифференциальный диагноз болей в спине часто представляет собой трудную задачу, для решения которой нужно исследовать очень ши- рокий спектр возможных причин. Такие термины как «синдром шей- ного отдела позвоночника» или «синдром поясничного отдела позво- ночника» являются сомнительными, поскольку не определяют ни локализации, ни природы заболевания. После того как собран анамнез, любому исследованию позвоночни- ка должно предшествовать клиническое обследование. Оно требует тща- тельного изучения изменений в позвоночнике, которые могут быть вызваны причинами, возникшими где-то в других местах тела, таких как конечности и мышцы. Исследование начинается с осмотра. Оцени- вается осанка, изучаются положение плечевого пояса и таза (сравнива- ется уровень плечевых суставов, лопаток, подвздошных гребней, нали- чие боковых искривлений таза), любые отклонения линии позвоночника от вертикальной и форма спины (деформации по типу кифоза или лор- доза или отсутствие физиологических кифозов и/или лордозов). С помощью пальпации можно определить изменения мышечного тонуса, такие как контрактуры и миогелозы (напряжение мышц), и обнаружить зоны повышенной чувствительности и болезненности. Затем исследуются активная и пассивная подвижность позвоночника в целом и его отделов. У пациентов с синдромом болей в позвоночнике первым этапом обследования является определение локализации и природы заболева- ния. Повреждения тканей, воспаление и тяжелые дегенеративные из- менения обычно создают характерную клиническую картину с соот- ветствующим рентгенологическим и лабораторным подтверждением. Обзорная рентгенография может дать множество дополнительных ди- агностических возможностей в случаях, когда показано дальнейшее обследование, чтобы подтвердить или отвергнуть предварительный диагноз. Выбор дополнительных визуализирующих методов зависит от направления обследования. Например, компьютерная томография с ее более высокой контрастирующей способностью в отношении ко- стей предпочтительнее для визуализации изменений в костях, чем магнитно-резонансный метод, преимуществом которого является ви- зуализация с высоким разрешением мягких тканей. Дисфункции мышц и связок сильно затрудняют клиническое обследование при синдроме болей в позвоночнике. 1
Позвоночник Рентгенологические и лабораторные находки сами по себе редко дают возможность прийти к окончательному диагнозу при такой патоло- гии позвоночника. Это делает особенно важными мануальные диаг- ностические методики, которые фокусируются на изучении функции. Врач изучает изменения кожи (гипералгезия и характеристики пара- вертебральной складки кожи, также известной как складка Киблера), участки болезненно спазмированных мышц, патологического ограни- чения подвижности с потерей движений в суставах, функциональные расстройства с болезненной патологической подвижностью и кореш- ковые боли. Исследование охватывает все отделы позвоночника (шей- ный, грудной, поясничный) целиком и каждый сегмент индивидуально. Поскольку каждая пара смежных позвонков соединена множеством связок, в любом из межпозвонковых суставов возможен лишь огра- ниченный объем движений. Однако сумма всех движений в большом количестве межпозвонковых суставов обеспечивает значительный объем движений в позвоночном столбе и туловище в целом. Эта подвиж- ность значительно варьирует у различных индивидуумов (рис. 1.1,). Главными движениями являются сгибание и разгибание в сагитталь- ной плоскости, боковые изгибы во фронтальной плоскости и ротация вокруг продольной оси. Наибольший объем движений наблюдается в шейном отделе позвоночника. Этот отдел позвоночника одновремен- но и наиболее подвижен, и наиболее подвержен повреждениям спин- ного мозга. Ротация и боковые изгибы грудного отдела позвоночника развива- ются в первую очередь в его нижней части и грудопоясничном отделе. В поясничном отделе позвоночника с сагиттально расположенными межпозвонковыми суставами, прежде всего, возможны сгибание и разгибание (наклоны вперед и назад) и боковые изгибы. Условия для ротационных движений в этом отделе позвоночника ограничены. Неврологическое обследование может исключить нарушения чув- ствительности и параличи нижних конечностей. Оно включает иссле- дование рефлексов для определения симптомов натяжения нервов. Исследуя позвоночник, врач должен учитывать возможность того, что «боль в спине» может быть фактически отраженной болью, выз- ванной патологией в других областях. в Объем движений позвоночного столба (нейтральное положение — ноль) Определение расстояния «пальцы — пол» при сгибании Измеряется подвижность всего позвоночника при наклоне вперед (рас- стояние от кончиков пальцев до пола в сантиметрах). 2
Позвоночник ,1 Рис. 1.1 a-h. а. Наклоны вперед и назад (сгибание и разгибание). Ь. Боковые наклоны, с. Ротация в среднем положении 8070°/80°, ротация в положении сгибания 4570745° (С0-С1), ротация в положении разгибания 6070760°. d-e. Наклон позвоночника назад (разгибание): в положении стоя (d) и лежа на животе (е). f. Боковой наклон позвоночника, д. Ротация туловища, h. Наклон вперед всем туловищем: Н наклон за счет тазобедренных суставов, Тконечное положение при наклоне, FFрасстояние от кончиков пальцев до пола. 3
1 Позвоночник Тесты: позвоночник Тесты функциональной оценки Определение расстояния «пальцы — пол» при сгибании Шейный отдел Г рудной отдел позвоночника позвоночника Поясничный отдел позвоночника Определение ротационных движений, с. 12 Перкуссионный тест, с. 16 Тест О’Донахью (O’Donoghue), с. 17 Тест пришпоривания, с. 18 Тест дистракции шейного отдела позвоночника, с. 19 Компрессионный тест Джексона, с.21 Тест компрессии межпозвонковых отверстий, с.22 Тест на кифоз в коленно-локтевом положении, с.24 Тест на упругость, с.29 Г иперэкстензионный тест, с.29 Симптом поясничной мышцы, с.27 Тест прямой падающей ноги Ласега, с.27 Рентген (МРТ/КТ) Спондилез Спондилоартроз Синдром сдавления нервных корешков Кифоз Рентген (МРТ/КТ) Спондилез Спондилоартроз Спондилит Синдром сдавления нервных корешков Рис 1.2. Боль в позвоночнике: подвижность активная-пассивная (нейтральное положение — ноль). 4
Позвоночник подвижности позвоночника Симптом Отта (Ott) Симптом Шобера (Schober) Крестцово- подвздошный Грудная Межпозвонковый сустав клетка диск I Определение подвижности кожной складки (тест складки Киблера), с.8 Позвоночный тест, с.38 Сгибательный тест (из положения стоя), с.40 I” Тест компрессии грудины, с.9 Тест компрессии грудной клетки, с.9 Трехэтапный гиперэкстензионный тест, с.37 Тест Патрика, с.36 Тест на упругость, с.35 Симптом Меннеля (Mennel), с.45 Симптом Дерболовского (Derbolowsky), с.43 Симптом Ласега, с.51 Тест Bragard, с.54 Симптом Duchenne, с. 56 Тест Кернига (Kernig), с.58 Обратный тест Ласега для бедренного нерва, с. 60 Симптом Thomsen, с.57 Симптом Lasegue- Moutaud-Martin, с.53 Связочные тесты, с.33 Недостаточность Ограничение тазовых связок подвижности в крестцово- подвздошном суставе Артроз Рентген Неврологическое обследование Рентген (МРТ/КТ) Лабораторное обследование I Повреждение ребер/ позвонков с ограничением подвижности Артроз Перелом ребра Синдром сдавления нервных корешков Перелом Новообразование Воспалительный процесс 5
Позвоночник Таблица 1.1. Обзор общих функциональных тестов позвоночника. Определение расстояния «пальцы — пол» при сгибании Симптом Отта (Ott) Симптом Шобера (Schober) Амплитуда движений позвоночного столба (нейтральное положение — ноль) Методика. Положение пациента — стоя. Расстояние от кончиков паль- цев до пола измеряется при максимальном сгибании позвоночника с полностью разогнутыми коленями и свободно свисающими кистями рук, которые должны находиться на одинаковом расстоянии от стоп. Можно просто зафиксировать уровень, которого достигают пальцы обследуемого при сгибании (коленный сустав, средняя треть голени и т. п.; Рис. 1.1 h) Оценка. Данный тест позволяет оценить суммарную подвижность, до- стигаемую за счет движений позвоночника и тазобедренных суставов. Тугоподвижность позвоночника может компенсироваться достаточной амплитудой движений в тазобедренных суставах. Необходимо осмот- реть и оценить вид позвоночника сбоку (постоянный или фиксиро- ванный кифоз). Увеличение расстояния, измеряемого от кончиков пальцев до пола, не является специфическим признаком, так как может быть обуслов- лено различными факторами: 1. Подвижностью поясничного отдела позвоночника 2. Укорочением подколенных мышц 3. Проявлением симптома Ласега (Lasegue) 4. Функциональным состоянием тазобедренных суставов В клинической практике результаты измерения расстояния от кон- чиков пальцев до пола используются для оценки эффективности про- водимого лечения. Симптом Отта (Ott) Оценивается объем движений грудного отдела позвоночника. Методика. Пациент стоит. Врач отмечает маркером верхушку остисто- го отростка С7 позвонка и, отступив от нее книзу на 30 см, наносит точку на коже пациента. Расстояние между этими двумя точками уве- личивается на 2—4 см при сгибании и уменьшается на 1-2 см в поло- жении максимального разгибания (наклон назад). 6
Позвоночник Оценка. Подвижность позвоночника уменьшается при дегенеративно- дистрофических процессах, что проявляется снижением амплитуды движений остистых отростков. Симптом Шобера (Schober) Оценивается объем движений в поясничном отделе позвоночника. Методика. Пациент стоит. Врач наносит маркером одну метку над остистым отростком S1 позвонка и вторую на 10 см выше первой. Расстояние между метками увеличивается до 15 см при сгибании и уменьшается до 8—9 см в положении максимального разгибания (на- клон назад). Оценка. Подвижность позвоночника уменьшается при дегенеративно- дистрофических процессах, что проявляется снижением амплитуды движений остистых отростков. 7
Позвоночник Рис. 1.3 а-с. Симптомы Ott и Schober (тест расстояния от кончиков пальцев до пола), а. Положение стоя, Ь. Сгибание, с. Разгибание. Определение подвижности кожной складки (тест складки Киблера) Тест не специфичен для обследования спины. Методика. Пациент лежит на животе. Верхние конечности расслабле- ны, лежат вдоль туловища. Врач собирает кожу в складку между боль- шим и указательным пальцами и «катит» ее вдоль туловища или, на конечностях, передвигает кожный валик перпендикулярно направле- нию дерматомов. Оценка. Проба позволяет определить местные изменения кожи, ее спо- собность собираться в складку, консистенцию (упругость или рыхлость, отечность), ограничение подвижности. При помощи пальпации можно выявить местное напряжение поверхностной и глубокой мускулатуры, а также признаки дисфункции автономной нервной системы (местное повышение температуры, повышенное потоотделение). В зонах гипо- алгезии кожа менее эластична, с трудом собирается в валик, который плохо перекатывается. Пациент ощущает боль. Наличие зон гипоалге- зии, мышечного напряжения и дисфункции вегетативной нервной си- стемы наводит на мысль о патологии позвоночника с вовлечением в патологический процесс межпозвоночных или межреберных суставов. 8
Позвоночник ?! Исследование грудной клетки Тест компрессии грудины Используется для выявления перелома ребра. Методика. Пациент лежит на спине. Врач оказывает давление на гру- дину кистями обеих рук. Оценка. Локализованная боль в грудной клетке при надавливании может быть вызвана переломом ребра. Боль в области грудины или позвонка свидетельствует о нарушении подвижности ребер или позво- ночника. Тест компрессии грудной клетки Выявляется нарушение подвижности реберно-позвоночных и ребер- но-грудинных сочленений или перелом ребра. Методика. Пациент сидит. Врач стоит позади пациента, охватив ру- ками его грудную клетку. Компрессия производится в сагиттальном и горизонтальном направлениях. Оценка. Компрессия грудной клетки провоцирует движения в груди- но-реберных и реберно-поперечных суставах, а также в реберно-по- звоночных сочленениях. Патологические изменения в любом из пе- 9
Позвоночник речисленных суставов ведут к появлению боли с соответствующей локализацией. Боль, возникающая на протяжении ребра или между ребер, свиде- тельствует о переломе или межреберной невралгии. Измерение окружности грудной клетки Измерение длины окружности грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе. Методика. Пациент стоит или сидит. Верхние конечности свободно свисают вдоль туловища. Измеряется разница в длине окружности грудной клетки при максимальном вдохе и выдохе. У женщин изме- рения проводят непосредственно над молочными железами, а у муж- чин — чуть ниже сосков. В норме разница длин окружностей грудной клетки, измеренных при максимальном вдохе и выдохе, составляет от 3,5 до 6 см. Оценка. При анкилозирующем спондилите обнаруживается снижение экскурсии грудной клетки, обычно безболезненное, за счет уменьше- ния глубины вдоха и выдоха. Ограничение или боль при вдохе и вы- дохе с поверхностным дыханием наблюдается при функциональных нарушениях реберного каркаса или грудного отдела позвоночника (ог- 10
Позвоночник Рис. 1.7. Измерение окружности грудной клетки. а. При максимальном выдохе Ь. При максимальном вдохе. Рис. 1.8. Тест Schepelmann. раничсние подвижности), воспалении или опухолях плевры, перикар- дите. Безболезненное нарушение выдоха характерно для бронхиаль- ной астмы и эмфиземы легких. Тест Шепельмана (Schepelmann) Применяется для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке. Методика. В положении сидя пациент поочередно наклоняется в одну и другую сторону. Оценка. Появление или усиление боли в стороне наклона — симптом межреберной невралгии. Боль с противоположной стороны — признак плеврита. При переломах ребер боль носит постоянный характер вне зависимости от направления движения позвоночника. 11
1 Позвоночник s Исследование шейного отдела позвоночника Определение ротационных движений Методика. Пациент сидит на стуле, выпрямившись. Врач охватывает его голову двумя руками за теменные области и поворачивает пооче- редно вправо и влево из нейтрального положения. При проведении пробы шейный отдел позвоночника слегка разогнут. Оценка. Оценка амплитуды движений проводится в сравнении при ро- тации вправо и влево. Врач также обращает внимание на момент окон- чания поворота головы пациента. В норме ощущается постепенно на- растающее сопротивление движению до конечной точки. Чувство жесткого препятствия дальнейшему повороту головы является призна- ком функциональных расстройств. Болезненное ограничение движений ~ симптом сегментарных на- рушений, таких как артрит, блокада, воспаление или мышечный спазм. Ограничение ротации с жесткой конечной точкой и боль в конце по- ворота головы свидетельствуют о дегенеративных изменениях преиму- щественно средних шейных позвонков (спондилез, спондилоартрит или артрит унковертебрального сочленения). Ограничение ротации, сопровождающееся мягким, упругим сопро- тивлением, может быть вызвано укорочением мышц шеи. Нарушение кровообращения или раздражение позвоночной артерии возможны при наличии нистагма и головокружения. Замечание. Амплитуда активных движений всегда меньше, чем пассив- ных, так как в активных движениях участвуют болезненные мышцы. Пассивные движения усиливают мышечную боль. Если амплитуда ак- тивных движений больше, чем пассивных, следует думать о субъектив- ной переоценке пациентом степени выраженности болевого синдрома. Рис. 1.9. Определение ротационных движений, а. При максимальной ротации вправо Ь. При максимальной ротации влево. 12
Позвоночник 1 Тест ротации головы при максимальном разгибании Используется как функциональная проба для нижних шейных позвонков. Методика. Пациент сидит. Врач фиксирует голову пациента обеими руками в области затылка и подбородка. Затем, при максимальном пассивном разгибании шеи (запрокидывание головы назад), повора- чивает голову поочередно в обе стороны. Это движение сопровождает- ся небольшим наклоном головы в сторону. Оценка. В положении максимального разгибания атлантоокципитальные суставы блокируются, и ротация преимущественно осуществляется в нижних сегментах шейного отдела позвоночника. Уменьшение подвиж- ности, сопровождающееся болью, является признаком сегментарной дис- функции. Наиболее вероятные причины — дегенеративные изменения в средних и нижних отделах шейного отдела позвоночника (спондилёз, спондилоартрит или артроз унковертебральных сочленений). Нарушение кровотока в позвоночной артерии проявляется головокружением. Рис. 1.10. Тест ротации головы при максимальном разгибании. а. Наклон назад Ь. Ротация вправо с. Ротация влево. 13
Позвоночник Тест ротации головы при максимальном сгибании Используется как функциональная проба для верхней части шейного отдела позвоночника. Методика. Пациент сидит. Зафиксировав голову пациента обеими ру- ками за область затылка и подбородок, врач пассивно наклоняет се впе- ред и ротирует поочередно в обе стороны. Данное движение сопровож- дается незначительным боковым наклоном шейного отдела позвоночника. Оценка. В положении максимального сгибания головы происходит блокирование движений в шейном отделе позвоночника ниже уровня С2 позвонка. Ротация осуществляется за счет движений в атланто-ок- ципитальном и атланто-аксиальном суставах. Сопровождающееся бо- лью ограничение ротационных движений — признак дисфункции в упомянутых суставах. Наиболее вероятная причина — дегенеративные изменения, нестабильность, воспаление. При наличии любой сопут- ствующей симптоматики со стороны автономной нервной системы требуется проведение дополнительных исследований. Рис. 1.11. Тест ротации головы при максимальном сгибании, а. Наклон вперед Ь. Ротация вправо с. Ротация влево. 14
Позвоночник &1, Тестирование функции сегментов шейного отдела позвоночника Методика выполнения и интерпретация результатов. Для непосред- ственной диагностики функции сегментов шейного отдела позво- ночника врач становится рядом с пациентом. Одна рука охватывает голову больного таким образом, чтобы локоть находился во фрон- тальной плоскости перед лицом обследуемого, а кисть располага- лась над шейным отделом позвоночника. Мизинец должен находить- ся над дугой верхнего позвонка обследуемого сегмента. Подвижность сегмента определяется путем надавливания пальцем противополож- ной руки. Заднюю и боковую подвижность в сегменте можно опре- делить при незначительной тяге кверху, осуществляемой рукой, фиксирующей голову. Подобным образом можно оценить ротацию в сегменте. С целью диагностики функции сегментов шейно-грудного отдела позвоночника, как в положении сгибания, так и разгибания, голову пациента фиксируют одной рукой, а пальцы другой располагают на остистых отростках грех соседних позвонков. Наблюдая за движения- ми остистых отростков при пассивном сгибании и разгибании шей- ного отдела позвоночника, определяют объем движений в отдельных сегментах. Рис. 1.12. Тестирование функции сегментов шейного отдела позвоночника. 15
Позвоночник Тест Сото-Холла (Soto-Hall) Неспецифический тест функции шейного отдела позвоночника. Методика. Пациент, лежа на спине, поднимает голову и стремится достать подбородком грудину. Врач пассивно наклоняет голову паци- ента кпереди, одновременно слегка надавливая на грудину другой рукой. Оценка. Боль, появляющаяся при пассивном наклоне головы и одно- временном давлении на грудину, свидетельствует о патологии кост- ной ткани либо связочного аппарата шейного отдела позвоночника. Боль, возникающая при активном наклоне головы, вызвана укороче- нием задней группы мышц шеи. Перкуссионный тест Методика. Голова пациента слегка согнута. Врач выполняет перкус- сию остистых отростков позвонков неврологическим молоточком. Оценка. Локализованная боль без корешковой симптоматики — сим- птом перелома, либо функциональных нарушений мышц или связоч- ного аппарата. Наличие корешковой симптоматики указывает на па- тологию межпозвонкового диска с раздражением нервного корешка. 16
Позвоночник Тест О’Донахью (O’Donoghue) Помогает дифференцировать связочные и мышечные боли в задней части шеи. Методика. Голову сидящего пациента пассивно наклоняют поочеред- но в одну и другую сторону. Затем пациент повторяет эти же движе- ния самостоятельно, преодолевая противодействие руки обследующе- го, расположенной в области скуловой и височной костей. Оценка. Боль при активных движениях с сопротивлением, вызванная изометрическим сокращением паравертебральных мышц шеи с обеих сторон, свидетельствует о мышечной дисфункции. На функциональ- ные нарушения связочного аппарата или дегенеративную патологию суставов указывает боль в процессе пассивных боковых наклонов го- ловы. Рис. 1.15 a-d. Тест O’Donoghue. а, Ь. Пассивные движения с, d. Активные движения через сопротивление. 2 Зак. 355 17
Позвоночник Проба Вальсальвы (Valsalva) Методика. Пациент сидит, взяв в рот большой пипец кисти. Выдыхая с силой воздух, пытается вытолкнуть палец изо рта. Оценка. При напряжении повышается внутри] юзвоночное давление, облегчающее выявление образований, суживающих просвет спинно- мозгового канала. Это могут быть грыжи межпозвонковых дисков, опухоли, остеофиты либо увеличенные в объеме из-за отека мягкие ткани. Тест пришпоривания Выявляется боль в межпозвоночных суставах и раздражение кореш- ков спинного мозга. Методика. Пациент сидит, повернув голову и наклонив се в сторону. Врач стоит сзади и осуществляет давление одной рукой на кисть дру- гой руки, лежащей на голове пациента. В случае отсутствия какой-либо реакции со стороны пациента проба продолжается с постепенным раз- гибанием шейного отдела позвоночника. P“,1^WflValsalva 18
Позвоночник Оценка. Интенсивная боль в процессе исследования возникает при вовлечении в патологический процесс межпозвонковых суставов и корешков спинного мозга. Одновременное разгибание шейного отде- ла позвоночника суживает межпозвоночные отверстия на 20—30 % и ведет к усилению корешковой боли во время этого движения. Тест дистракции шейного отдела позвоночника Используется для дифференцирования корешковой боли в области шеи, плечевого сустава и верхней конечности с болью, вызванной патологией связочного аппарата или мышц в указанных областях. Методика. Пациент сидит. Врач фиксирует голову пациента руками за нижнюю челюсть и затылок. Вытяжение осуществляется кверху по оси позвоночника. Оценка. Вытяжение но оси позвоночника снижает давление на межпоз- вонковые диски и раздраженные нервные корешки на уровне поражения или в сегментах, где происходит скользящее движение в межпозвонко- вых суставах. Снижение интенсивности корешкового синдрома (даже при пассивной ротации) при дистракции шейного отдела является призна- ком дискогенного ущемления нервного корешка. Усиление боли при вытяжении и ротации свидетельствует в пользу функциональных нару- шений шейного отдела позвоночника мышечного или связочного про- исхождения, либо дегенеративного поражения межпозвонковых суставов. Рис. 1.18 а, Ь. Тест дистракции шейного отдела позвоночника, а. Среднее положение Ь. Ротация. 19
Позвоночник Рис. 1.19 з, b. Тесг давления на плечевой сустав, а. Боковой наклон Ь. Форсированный боковой наклон. Тест давления на плечевой сустав Методика. Пациент сидит. Врач осуществляет давление сверху на пле- чевой сустав пациента, одновременно наклоняя его голову в сторону противоположного надплечья. Тест всегда выполняется на обеих сто- ронах. Оценка. Провокация корешковой симптоматики — симптом адгезии дурального мешка и/или нервного корешка. Ограниченная боль на стороне растяжения мускулатуры связана с повышенным тонусом гру- дино-ключично-сосцевидной или трапециевидной мышц. Снижение интенсивности боли на той стороне, где мышцы не растягиваются, — признак напряжения мышц либо функциональных нарушений с со- кращением мускулатуры. Тест максимальной компрессии межпозвонковых отверстий Методика. Пациент, сидя на стуле, активно поворачивает iолову в сторону, одновременно слегка разгибая шею. Оценка. Данное движение ведет к компрессии межпозвонковых отвер- стий с сужением межпозвоночных пространств и раздражению нервных корешков. Это проявляется соответствующей корешковой симптома- тикой. При патологии межпозвонковых суставов боль носит локальный характер без корешковой симптоматики. Боль с противоположной сто- роны вызвана натяжением мышц шеи. 20
Позвоночник Рис. 1.20 а, Ь. Тест максимальной компрессии межпозвонковых отверстий. а. Ротация (исходное положение) Ь. Ротация и разгибание. Компрессионный тест Джексона (Jackson) Методика. Пациент сидит. Врач стоит позади пациента, положив руки на его голову, и поочередно наклоняет ее в обе стороны. В положении максимального наклона врач осуществляет давление на голову паци- ента по оси позвоночника. Оценка. Осевая нагрузка ведет к повышению давления в межпозвон- ковых дисках, раздражению нервных корешков и межпозвонковых суставов. При наличии патологически измененного нервного кореш- ка появляются корешковые болевые симптомы. Местная ограничен- ная боль будет сопровождать растяжение контралатеральных мышц шеи. 21
1 Позвоночник Рис. 1.21 а, Ь. Компрессионный тест Jackson, а. Наклон головы вправо Ь. Наклон головы влево. Тест компрессии межпозвонковых отверстий Методика. Осевая компрессия на шейный отдел позвоночника осуще- ствляется в нейтральном положении (0°). Оценка. Компрессия межпозвонковых дисков и выходящих нервных корешков, межпозвонковых суставов и/или межпозвонковых отвер- стий усиливает сегментарную корешковую симптоматику. Менее спе- цифичная диффузная симптоматика характерна для патологии связоч- ного аппарата или межпозвонковых суставов. Сгибательный компрессионный тест Методика. Пациент сидит. Врач стоит позади пациента и пассивно наклоняет его голову кпереди. Затем осуществляет осевую компрес- сию, надавливая на голову в области макушки. 22
Позвоночник Рис. 1.22. Тест компрессии межпозвонковых отверстий. Рис. 1.23. Сгибательный компрессионный тест. Оценка. Это хороший тест целостности межпозвонкового диска. При наличии задне-наружной грыжи данные действия приведут к увели- чению выпячивания диска в заднем направлении и усилению комп- рессии нервного корешка. Усиление корешковой симптоматики мож- но считать симптомом наличия такой грыжи. Наклон головы вперед обычно ведет к разгрузке межпозвонковых су- ставов и снижает интенсивность боли дегенеративного генеза. Усилива- ющаяся боль может указывать на травму задних связочных структур. Разгибательный компрессионный тест Методика. Пациент сидит. Врач стоит позади него и разгибает шей- ный отдел позвоночника до 30 градусов. Затем осуществляет осевую компрессию, надавливая на голову в области макушки. Оценка. Этот тест позволяет оценить целостность межпозвонкового диска. При наличии задне-наружной протрузии диска без поврежде- ния фиброзного кольца перемещение давления кпереди снижает вы- раженность симптомов. Усиливающаяся боль без корешковых симп- томов указывас i обычно на раздражение в межпозвонковых суставах, в которых на фоне дегенеративных изменений уменьшается подвиж- ность. 23
1g Позвоночник Рис. 1.24. Разгибательный компрессионный тест. Рис. 1.25 а, Ь. Тест Adams с наклоном вперед. а. Вертикальное положение Ь. Наклон вперед. и Исследование грудного и поясничного отделов позвоночника Тест Адамса (Adams) с наклоном вперед Оценивается структурный либо функциональный сколиоз. Методика. Пациент сидит или стоит. Врач стоит сзади и просит паци- ента наклониться вперед. Оценка. Данный тест используется в скрининговом обследовании для выявления скрытого сколиоза у пациентов с семейной предрасполо- женностью. В случае функционального сколиоза деформация исчезает при наклоне вперед. Если во время выполнения теста сохраняется искривление грудной клетки в том же месте, и наблюдается ротация поясничных позвонков, то мы имеем дело со структурными измене- ниями, характерными для истинного сколиоза. Тест на кифоз в коленно-локтевом положении Методика. Пациента просят занять положение с упором на колени и предплечья с максимальным наклоном к полу. Оценка. Лабильная кифотическая деформация грудного отдела позво- ночника исправляется в данном положении, в то время как фиксиро- ванная остается без изменений. 24
Позвоночник Рис. 1.26. Тест на кифоз в коленно-локтевом положении. Рис. 1.27 а, Ь. Тестирование сегментарной функции в грудном отделе позвоночника. а. Сгибание Ь. Разгибание. Тестирование сегментарной функции в грудном отделе позвоночника при разгибании Методика выполнения и интерпретация. Пациент, сидя на стуле, соеди- няет руки за головой и приводит локти друг к другу. Врач одной рукой фиксирует предплечья пациента спереди, а другой выявляет сегментар- ные нарушения, пальпируя отдельные сегменты во время пассивного сгибания, разгибания, латеральных наклонов и ротации позвоночника. Аналогичная методика может быть использована для диагностики сег- ментарных нарушений в поясничном отделе позвоночника. Тест сгибания в коленном суставе в положении лежа на животе Используется для дифференцирования поясничной боли от крестцо- во-подвздошной боли. Методика. Врач пассивно сгибает в коленном суставе ногу лежащего на животе пациента, пытаясь максимально приблизить пятку к яго- 25
t Позвоночник Рис. 1.28. Тест сгибания в коленном суставе в положении лежа на животе. Рис. 1.29. Тест перкуссии остистых отростков. дице. Вначале выполняется пассивное сгибание, а затем пациент пы- тается оказать сопротивление разгибанию, которое выполняет врач. Оценка. В процессе выполнения теста пациент последовательно ощу- щает напряжение в области крестцово-подвздошного сочленения, за- тем пояснично-крестцового и в конце выполнения теста — в пояснич- ном отделе позвоночника. Данное исследование должно выполняться при подозрении на патологию связочного аппарата таза или межпоз- вонковых дисков. Боль, локализованная в крестцово-подвздошном сочленении, пояснично-крестцовая или поясничная боль без кореш- ковой иррадиации свидетельствует о дегенеративных изменениях и/ или связочной недостаточности. Усиление корешковой боли является признаком патологии межпозвонковых дисков. Тест перкуссии остистых отростков Указывает на синдром поясничного отдела позвоночника. Методика. Пациент сидит со слегка согнутой спиной. Врач постуки- вает молоточком по остистым отросткам поясничного отдела позво- ночника или паравертебральной мускулатуре. Оценка. Локализованная боль может указывать на дегенеративно-вос- палительные изменения в определенном сегменте позвоночника. При- знаком патологии дисков может быть корешковая боль. 26
Позвоночник 1 Рис. 1.30. Симптом поясничной мышцы. Симптом поясничной мышцы Используется в диагностике поясничной боли. Методика. Пациент лежит на спине и поднимает кверху прямую ногу. Врач резко нажимает на переднюю поверхность бедра. Оценка. Такое внезапное воздействие на дистальный отдел бедра вы- зывает рефлекторное сокращение поясничной мышцы с передачей напряжения на поперечные отростки поясничных позвонков. Паци- ент указывает на появление боли при наличии изменений в пояснич- ном отделе позвоночника (спондилоартрит, спондилит, грыжа диска) или крестцово-подвздошном сочленении. Тест прямой падающей ноги Ласега (Lasdgue) Применяется для дифференциальной диагностики поясничной боли. Методика. Пациент лежит на спине. Врач осуществляет подъем пря- мой ноги пациента до появления у пациента чувства дискомфорта, после чего отпускает ногу. Оценка. При внезапном прекращении поддержки поднятой нижней конечности возникает рефлекторное сокращение мышц спины и яго- дичной области. В первую очередь реагирует подвздошно-поясничная мышца, напряжение которой передается на поперечные отростки по- 27
Позвоночник Рис. 1.31 а, Ь. Тест прямой падающей ноги Ласега. а. Подъем нижней конечности Ь. Падение нижней конечности. ясничных позвонков. Пациенты отмечают появление боли, которая может свидетельствовать о наличии патологических изменений пояс- ничного отдела позвоночника (спондилоартрит, спондилит, грыжа межпозвонкового диска) или крестцово-подвздошных сочленений. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что данный тест может также усилить висцеральную боль, например, при аппендиците. 28
Позвоночник Тест на упругость Используется для локализации функциональных нарушений в пояс- ничном 01 деле позвоночника. Методика. Пациент лежит на животе. Врач пальпирует суставные от- ростки исследуемых позвонков указательным и средним пальцами. Локтевым краем противоположной кисти, расположенной перпенди- кулярно пальцам, осуществлясг ритмичные легкие налавливания (тол- чки) в задне-переднем направлении. Таким образом «пульсирующая» нагрузка передается на суставные отростки исследуемого позвонка. Оценка. В норме ощущается пружинистость или упругое сопротивле- ние нагрузке со стороны суставных отростков. Признаками нарушения сегментарной подвижности могут быть как снижение, гак и увеличение упругого сопротивления, характерные для застарелых блокад или возникшей недавно гипермобилы гости. Одна- ко этот' тест ягыяется также провокационным для задней продольной связки. В частности, в нижней части спины он приведет к усилению характерной для задней продолы гой связки глубокой тугой боли, ко- торую трудно точно локализовать. Г иперэкстензионный тест Указывает на синдром поясничного отдела позвоночника. Методика. Пациент лежит на животе. Врач фиксирует обе ноги паци- ента и просит его поднять туловище. Вторым этапом врач пассивно Рис. 1.32. Тест на упругость. 29
Позвоночник Рис. 1.33 а, Ь. Гиперэкстензионный тест, а. Активное переразгибание Ь. Пассивное переразгибание и ротация. разгибает позвоночник с одновременной ротацией туловища, положив одновременно другую руку на поясничный отдел позвоночника для оценки его подвижности и локализации болевых ощущений. Оценка. Боль при активном разгибании поясничного отдела позвоноч- ника возникает или усиливается в случае наличия сегментарной дис- функции. Пассивное разгибание с дополнительной ротацией выявля- ет ограничение подвижности одного или нескольких сегментов. «Жесткая» конечная точка в амплитуде движений свидетельствует о де- генеративных изменениях. В то же время «мягкая» конечная точка более характерна для укорочения длинной грудной и подвздошной мышц. 30
Позвоночник Тест наклона вперед с поддержкой (тест ремня) Используется дня дифференцирования поясничной и крестцово-под- вздошной боли. Методика. Пациент стоит. Врач становится позади и просит пациента наклоняться вперед до появления чувства боли в пояснично-крестцо- вой области. Затем пациент возвращается в исходное положение. Врач снова просит его наклониться, поддерживая во время наклона крестец пациента своим бедром и направляя движения руками, расположен- ными на крыльях подвздошных костей. Оценка. Наклон вперед требует нормального функционирования кре- стцово-подвздошных суставов, пояснично-крестцового сочленения, а также хорошей подвижности в отдельных сегментах поясничного от- дела позвоночника. В случае крестцово-подвздошного синдрома боль возникает при ненаправляемом наклоне и уменьшается или исчезает после фиксации таза. Изменения в поясничном отделе позвоночника вызывают боль при наклоне в обоих случаях — как с фиксацией таза, так и без нее. Рис. 1.34 а, Ь. Тест наклона вперед с поддержкой, а. Наклон вперед без поддержки Ь. Наклон вперед с поддержкой. 31
Позвоночник Рис. 1.35. Тест Hoover. Тест Гувера (Hoover) Для выявления симуляции жалоб со стороны поясничного отдела по- звоночника. Методика. Пациент лежит на спине. Врач просит его поднять ногу на стороне локализации болевого синдрома, одновременно располагая свою кисть под противоположной пяткой. Оценка. В случае наличия истинного ишиаса пациент не сможет под- нять больную ногу и будет давить пяткой другой ноги на кисть врача. При симуляции пациентом симптомов ишиаса врач не ощущает дав- ления со стороны противоположной конечности. Часто пациенты со- общают, что не могут поднять ногу вовсе. Крестцово-подвздошный сустав Крестец формирует основание позвоночника и соединяет две полови- ны таза (подвздошные кости) при помощи крестцово-подвздошных суставов. С анатомической точки зрения эти соединения являются истинными суставами, а с функциональных позиций могу!' расцени- ваться как симфизы: мощные, окружающие кость связки, полулунная форма суставных поверхностей с нечеткими контурами существенно ограничивают подвижность в этих суставах. Однако недостаток под- вижности может компенсироваться движениями в пояснично-крест- цовом сочленении и суставах нижних конечностей. Ограничение движений или нестабильность крестцово-подвздош- ного сочленения может развиваться как следствие травмы, вывиха или перелома таза. Однако такие изменения могут возникнуть также в ре- 32
Позвоночник Таблица 1.2. Функциональные и провоцирующие тесты крестцово- подвздошных суставов. Симптом Меннеля (Mennel) Тест на упругость Тест на подвижность крестцово-подвздошного сустава Сгибательный тест (из положения стоя) Различная длина ног Позвоночный тест Тест Патрика (Patrick) Трехэтапный гиперэкстензионный тест__________________________ зультате асимметричной нагрузки на кости таза или иметь другие при- чины. Боль при движениях может ощущаться в крестцово-подвздош- ной, ягодичной, паховой и вертельной областях. Обычно боль ирра- диирует по задней поверхности в пределах SI дерматома до коленного сустава. Симптомы в редких случаях могут напоминать ишиас. Часто пациенты ощущают боль внизу живота и в паху из-за натяжения под- вздошно-поясничной мышцы. Симптомы патологии крестцово-под- вздошных сочленений обычно проявляются при натяжении или пер- куссии в парасакральной области в проекции крестцово-подвздошных суставов. Манипулятивные тесты для выявления функциональных нарушений в крестцово-подвздошных суставах могут выполняться в положении пациента стоя, лежа на спине или на животе. Связочные тесты Служат для функциональной опенки связочного аппарата таза. Методика. Пациент лежит на спине. а) Для оценки подвздошно-поясничной связки врач приводит к про- тивоположному бедру согнутую в коленном и тазобедренном суста- вах нижнюю конечность пациента. Во время выполнения движе- ний осуществляется нагрузка по оси бедра. Ь) Для обследования крсстцово-остисгых и крестцово-подвздошных связок врач приводит максимально согнутую в коленном и тазо- бедренном суставах нижнюю конечность пациента к противополож- ному плечевому суставу. Во время выполнения движений осуще- ствляется нагрузка на колено, которая передается по оси бедра. с) Для обследования крестцово-бугорной связки врач направляет мак- симально согнутую в коленном и тазобедренном суставах нижнюю конечность пациента к одноименному плечевому суставу. 33
Позвоночник Рис. 1.36 а-с. Связочные тесты. а. Подвздошно-поясничная связка Ь. Крестцово-остистая связка с. Крестцово-бугорная связка. 34
Позвоночник 1 Оценка. Тянущая боль, продолжающаяся несколько секунд, свидетель- ствует о функциональном укорочении и перегрузке связки, а также может быть признаком гипермобилыюсти или ограничения подвиж- ности крестцово-подвздошного сочленения. Боль при натяжении подвздошно-поясничной связки проецирует- ся в паховой области. В данном случае нужно исключить патологию тазобедренного сустава. Боль при напряжении крестцово-остистых и крестцово-подвздошных связок ощущается в проекции S1 дерматома и распространяется по задне-наружной поверхности бедра до колен- ного сустава. По задней поверхности бедра иррадиирует боль от крес- тцово-бугорной связки. Тест на упругость Оценивает гипермобильность крестцово-подвздошного сочленения. Методика. Пациент лежит на животе. Врач располагает указательный палец одной руки вначале на верхнем крае крестцово-подвздошного сустава, а затем на его нижнем крае (S1-S3) таким образом, что кон- чик пальца лежит на крестце, а ладонная поверхность дистальной фа- ланги располагается на медиальном крае подвздошной кости. 35
Позвоночник Второй рукой врач фиксирует указательный палец и осуществляет давление в задне-переднем направлении, коюрое мере? пальпирующий налей передается на кресчсц. Оценка. В норме крестцово-подвздошный сусчав пружипис расстоя- ние между задним краем подвздошной косш и крестом пезначшелыю увеличивается под действием пальпаторного давления. Такая упруюсть отсутствус! при выраженном ограничении подвижное!и в крестцово- подвздошном суставе. Для гипермобильност харамерно значитель- ное увеличение дистанции между крестом и подвздошной костью. Боль в момент обследования возможна как в нервом, так и во втором случаях (болезненная гипермобильность). Тест Патрика (признак Фабера) Используйся для дифференцирования патологии iазобедре!moi о су- става и крестцово-подвздошного сочленения (оценка натяжения при- водящих мышц). Методика. Пациент лежит на спине, одна нижняя конечность вып- рямлена, другая со!нута в коленном суставе. Наружная лодыжка со- гнутой конечности располагается поперек и выше надколенника про- тивоположной ноги. Возможно расположение стоны согнутой ноги на медиальной по- верхности противоположного коленною сустава. Врач осуществил давление на область коленного сустава согнутой конечности. Одновре- менно врач фиксирует рукой таз с противоположной стороны, предуп- реждая тем самым его движение во время oiведения бедра. Оценка. В норме отведение возможно практически до касания коле- ном кушетки. Выполняют сравнительное измерение расстояния от кушетки до коленного сустава, проводя тест на обеих конечностях. При положительном гииерабдукнионном тесте движение ограничено, оп- ределяется напряжение приводящих мышц, и нанпент ощущает боль при достижении конечностью положения, в ко юром начинают напря- гаться приводящие мышцы. Кроме оценки напряжения аддукторов, следуй шкже выяснить, выз- вано ли их сокращение болью, связанной с i ia to. ioi ней та зобедре!то- го сустава («мшкая» конечная точка) или туюнодвижностыо крест но- во-подвздошного сочленения (требуется дифференциальный дианюф Простое О1раничение подвижности тазобедренною сусшва («твердая» конечная точка) или межпозвонковая дисфункция в поясничном от- деле позвоночника также могут проявляться положительным резуль- татом теста. 36
Позвоночник Рис. 1.38 а, Ь. Тест Патрика, а. Начальное положение b. С приложением нагрузки. Трехэтапный гиперэкстензионный тест Методика. Пациент лежит на животе. Первый этап — врач выполняет переразгибание выпрямленной ниж- ней конечности пациента, фиксируя при этом его таз другой рукой. Второй этап — врач фиксирует крестец пациента рукой, располо- женной параллельно крестцово-подвздошному сочленению, выполняя при этом пассивное переразгибание конечности. Третьим этапом врач фиксирует основанием ладони поясничный отдел позвоночника пациента на уровне пятого поясничного позвон- ка, производя свободной рукой пассивное переразгибание конечнос- ти. Перемещая руку по поясничному отделу позвоночника, врач так- же обследует вышележащие сегменты позвоночника. Оценка. В норме пациент не ощущает боли при выполнении любого этапа пробы. Переразгибание в тазобедренном суставе возможно до 10— 20 °. Роль крестцово-подвздошного сочленения в данном движении невелика. В поясничном отделе позвоночника происходит эластичная гиперэкстензия (лордоз) в области пояснично-крестцового сочленения. 37
Позвоночник Рис. 1.39 а-с. Трехэтапный гиперэкстензионный тест, а. Фиксация подвздошной кости Ь. Фиксация крестца с. Фиксация поясничного отдела позвоночника. Боль при фиксации таза (1 этап) свидетельствует о патологии тазо- бедренного сустава или мышечной контрактуре (прямая мышца бедра и/или поясничная мышца). Боль во время гиперэкстензии бедра с фик- сированным крестцом — признак ограничения подвижности крестцо- во-подвздошного сочленения или иной патологии этого сустава (анки- лозирующий спондилит). Боль на третьем этапе исследования — признак патологии пояснично-крестцового сочленения (ограничение его подвижности или грыжевого выпячивания межпозвонкового диска). Примечание: тест для выявления симптома Мсинелля идентичен вто- рому этапу трехфазного гиперэкстснзионного теста. Позвоночный тест Применяется для оценки функции крестцово- подвздошного сочленения. Методика. Врач находится позади стоящего пациента и пальпирует задне-верхнюю ость подвздошной кости и срединный крестцовый гребень (остистые отростки сросшихся крестцовых позвонков) на од- ном уровне. Пациента просят поднять как можно выше согнутую в коленном суставе ногу. 38
Позвоночник ;1- а Рис. 1.40 а-с. Позвоночный тест. а. Начальное положение Ь. Подвижный крестцово-подвздошный сустав с. Ограничение движений в крестцово- подвздошном суставе. Оценка. При нормальной подвижности в крестцово-подвздошном сочленении подвздошная кость перемещается книзу на стороне обсле- дования, что сопровождается перемещением задней верхней подвздош- ной ости книзу от 0,5 до 2 см. При тугоподвижности крестцово-под- вздошного сочленения такого перемещения подвздошной кости не наблюдается. Обычно при этом задняя верхняя ость подвздошной кости смещается кверху за счет перекоса таза, что является компенсаторным механизмом. 39
Позвоночник Сгибательный тест (из положения стоя) Применяется для исследования функции крестцово-подвздошного сустава. Методика. Пациент стоит спиной к врачу, который располагает пер- вые пальцы кистей обеих рук на задних верхних подвздошных остях. Пациента просят медленно наклоняться вперед, не сгибая колени и не отрывая стоп от пола. Наблюдают за положением и/или движени- ем обеих подвздошных остей при наклоне туловища вперед. Оценка. Крестец вращается относительно подвздошной кости вокруг горизонтальной оси в крестцово-подвздошных суставах. Такое движе- ние расценивают как «покачивание» («nutation»). У здорового человека с подвижными крестцово-подвздошными суставами в процессе наклона туловища обе задние верхние подвздош- ные ости находятся на одном уровне. При ограничении движений в одном из крестцово-подвздошных суставов задняя верхняя ость на стороне поражения прекратит движение и будет располагаться несколь- ко выше противоположной ости по отношению к крестцу. Если «покачивания» не происходит, или наблюдается только незна- чительное смещение вверх, это является признаком блокады в крест- цово-подвздошном суставе на этой стороне. Двустороннее смещение вверх может симулироваться двусторонним укорочением (сокращением) подколенных мышц. Рис. 1.41 а, Ь. Сгибательный тест (из положения стоя). а. Начальное положение Ь. Ограничение движений в правом крестцово- одвздошном суставе. b 40
Позвоночник Примечание. При оценке феномена верхнего смещения необходимо учитывать или исключить возможную асимметрию таза и тазобедрен- ных суставов. Перекос таза из-за укорочения конечности должен быть компенсирован подставкой под соответствующую ногу. Сгибательный тест может также выполняться из положения лежа на спине. Лежащему пациенту предлагают присесть, при этом он мо- жет руками использовать край стола в качестве опоры. Пальцы врача в этом варианте располагаются на верхушках медиальных лодыжек, которые продвигаются вперед при подъеме туловища пациента из положения лежа в положение сидя. При нарушении подвижности правого крестцово-подвздошного сустава правая лодыжка продвинет- ся вперед в большей степени. Тест на подвижность крестцово-подвздошного сустава Применяется для исследования функции крестцово-подвздошного сустава. Методика. Пациент лежит на животе. Обследующий располагает пальцы пальпирующей руки в проекции крестцово-подвздошного сочленения, то есть задних крестцовых связок, т. к. сам по себе крестцово-подвздош- ный сустав в данной анатомической позиции не доступен пальпации. Кисть другой руки располагается вокруг передней части гребня под- вздошной кости. Этой рукой врач выполняет встряхивающие и при- поднимающие движения в передне-заднем направлении, смещая под- вздошную кость назад по отношению к крестцу. Рис. 1.42. Тест на подвижность крестцово- подвздошного сустава. 41
Позвоночник Оценка. Пальпирующие пальцы, располагающиеся над крестцово-под- вздошным суставом, ощущают пружинистые движения в нормальном суставе или болезненность с ограниченной подвижностью в случае его блокирования (тугоподвижности). Тест эластичности крестцово-подвздошного сустава Методика. Пациент лежит на спине. Врач приводит согнутую в ко- ленном и тазобедренном суставах противоположную от себя ногу па- циента до начала движения таза. Другая нога остается разогнутой. Врач пальпирует область крестцово-подвздошного сочленения, создавая одновременно пружинистую нагрузку по оси бедра. Оценка. При выполнении описанных действий возникают пружини- стые движения в крестцово-подвздошном суставе, что ощущается вра- чом как движение между задней верхней подвздошной остью и крес- тцом. Ограничение такой подвижности типично для функционального нарушения. Тест основан на свойстве здорового сустава увеличивать амплитуду движения при воздействии на него упругой силы даже в крайней точке. Данное свойство дает возможность выявлять путем ручных манипуляций функциональные повреждения любых суставов. Однако следует помнить, что проведение данного теста должно сопро- вождаться созданием предварительной нагрузки на сустав. В качестве дополнения рекомендуется использовать тесты пружинистой нагруз- ки в положении пациента на животе. Рис. 1.43. Тест эластичности крестцово-подвздошного сустава. 42
Позвоночник Рис. 1.44 а, Ь. Симптом Derbolowsky. а. Подвижный крестцово-подвздошный сустав Ь. Ограничение движений в правом крестцово-подвздошном суставе (вызывает удлинение конечности, когда пациент садится). Симптом Дерболовского (Derbolowsky) Применяется для установления различий в длинах конечностей. Методика. Пациент лежит на спине. Врач, охватив кистями рук голе- ностопные суставы пациента, пальпирует большими пальцами меди- альные лодыжки, оценивая их взаиморасположение и ротацию. Пациента просят присесть. Он может сделать это как с помощью врача, так и опираясь руками о стол. Оценка. В случае ограничения подвижности в крестцово-подвздошном суставе одноименная нижняя конечность будет длиннее, когда пациент садится, и короче или равной противоположной в положении пациента на спине. Врач измеряет расстояние между уровнями расположения лодыжек, которые изначально находились напротив друг друга. Разли- чие до 2 см допустимо и не имеет диагностического значения. Диффе- ренциальная диагностика должна проводиться с другими состояниями, приводящими к различиям длины конечностей. Это может быть укоро- чение сухожилий подколенной области или врожденная аномалия, про- являющаяся удлинением или укорочением конечности. Симптом Генслена (Gaenslen) Применяется для исследования функции крестцово-подвздошного сустава. Методика. Пациент лежит на спине, располагаясь как можно ближе к краю стола или свисая с него па стороне поражения. С целью стаби- 43
Позвоночник Рис. 1.45 а, Ь. Симптом Gaenslen. а. В положении на спине Ь. В положении на боку. лизации такого положения и фиксации поясничного отдела позвоноч- ника пациент сгибает руками противоположную нижнюю конечность в коленном и тазобедренном суставах, подтягивая ее как можно ближе к туловищу. Врач выполняет пассивное переразгибание нижней ко- нечности, свисающей за край стола. Данный тест может быть выполнен и в положении пациента на боку. Для этого ему следует лечь на здоровую сторону, согнув здоровую нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах. Затем врач выполняет гиперэкстензию в тазобедренном суставе противоположной конечности, нс касаясь при этом стола. Оценка. Переразгибание конечности в случае дисфункции крестцово- подвздошного сустава вызывает в нем движения и провоцирует появ- ление либо усиление боли. Тест давления на подвздошную кость Применяется для выявления патологии крестцово-подвздошного сус- тава. Методика. Пациент лежит на боку. Врач двумя руками, расположен- ными на подвздошной косги на стороне поражения, осуществляет сдавление таза. Оценка. Появление боли во время проведения теста связано с патоло- гией крестцово-подвздошного сустава — ограничение подвижности либо воспаление. 44
Симптом Меннеля (Mennel) Применяется дзя выявления патологии крестцово-подвздошного сус- тава. Методика. Пациеш лежи! на животе. Если осматривается левый кре- стцово-подвздошный сустав, то врач фиксирует крестец пациента ле- вой рукой, в то время как правой рукой он охватывает разогнутую левую нижнюю конечность и резко переразгибаетбедро. Осмотр можно выполнять также и в положении больного на боку. Пациент на правом боку, правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах, и пациент двумя руками охватывает эту ногу. Врач находится сзади пациента, поддерживая его таз правой рукой, а за гем резко переразгибает левое бедро пациента своей левой рукой. 45
Позвоночник Рис. 1.48. Тест Yeoman. Оценка: боль в облает крестцово-подвздошною сустава указывает на его патологию (ограничение движении или воспаление). Тест Yeoman Применяется для оценки боли в крестцово-подвздошной области. Методика. Пациент лежит на животе с согнутым до 90° коленным сус- тавом. Врач поднимает согнутую ногу над столом, нсреразгибая бедро. Оценка. Первая часть этого теста вызывает нафузку на задние структу- ры крестцово-подвздошного сустава; в дальнейшем нафузка передает- ся на передние порции, прежде всего, к пораженным передним крест- цово-подвздошным связкам. Боль в поясничном отделе позвоночника указывает на наличие патологического процесса в этой области. Тест Laguerre Применяется для дифференцирования боли в тазобедренном и крест- цово-подвздошном суставах. Методика. Пациент лежит на спине. Врач пассивно сгибает коленный и тазобедренный суставы пациента на 90е. Затем бедро пассивно отво- дится и устанавливается в положении крайней наружной ротации. 46
Позвоночник Оценка. Это движение смещает головку бедра к передней части сус- тавной капсулы тазобедренного сустава. Боль в тазобедренном суставе подтверждает дегенеративные изменения сустава, его дисплазию или контрактуру подвздошно-поясничной мышцы. Боль, которую паци- ент испытывает позади, в крестцово-подвздошном суставе, указывает на патологический процесс в этой области. Тест нагрузки на крестцово-подвздошный сустав Указывает на вовлечение передних крестцово-подвздошных связок в патологический процесс при синдроме крестцово-подвздошного сустава. Методика. Пациент лежит на спине. Врач осуществляет давление спе- реди на крылья подвздошных костей обеими руками. Перекрестив руки, врач добавляет еще и давление кнаружи. Давление в переднезаднем направлении приводит к нагрузке на задние отделы крестцово-под- вздошных суставов, в то время как боковая компрессия вызывает на- грузку на передние крестцово-подвздошные связки. Оценка. Глубокая боль является признаком напряжения передних кре- стцово-подвздошных связок на стороне боли (крестцово-подвздошной и крестцово-бугорной связок). Боль в ягодицах может быть следстви- ем придавливания их к столу или раздражения задних отделов крест- цово-подвздошного сустава. Определение точного расположения боли помогает выявить ее причину. 47
Позвоночник Рис. 1.50. Тест нагрузки на Рис. 1.51. Нагрузочный крестцово-подвздошный сустав. тест в отведении. Нагрузочный тест в отведении Указывает на синдром крестцово-подвздошного сустава. Методика. Пациент лежит на боку. Нога, лежащая на столе, сотута, пациент пытается продолжить отведение разогнутой ноги, преодоле- вая сопротивление врача. Этот тест обычно выполняется, чтобы оце- нить недостаточность средней и малой ягодичных мышц. Оценка. Усиление боли в крестново-подвздошном сусчаве указывав па его патологию. Пациенты с заболеваниями тазобедренного сустава так- же могут испытывать усиление боли при выполнении эюго тсс га. Ло- кализация боли указывает на тип заболевания. Рели пациент нс может отвести ногу или отводи! ее лишь сле1ка. по не испьнываст при лом боли, это подтверждает недостаточность средней яюдичпой мышцы. Синдром компрессии нервных корешков Протрузии дисков обычно приводят к компрессионным мышечным синдромам с корешковой болью. Боль в крестце и ноге часто усилива- ется при кашле, чихании, движениях или даже во время обычной ходьбы. Подвижность в позвоночнике значи гсльно ограничена, име- ется выраженный спазм поясничной мускулатуры. Нарушение чувстви- 48
Позвоночник Рис. 1.52. Дерматомы поясничного и крестцового сплетения в соответствии с Herlin. Дерматом L4 редко распространяется до стопы, и подошвенная часть стопы редко вовлекается при компрессии задней части корешка L4. тельности и рефлексов — дополнительные симптомы, развивающие- ся при компрессии нервных корешков. Часто пораженный нервный корешок может быть идентифициро- ван по парестезиям и отраженной боли в дерматоме. Протрузия чет- вертого и пятого поясничных дисков встречается наиболее часто, про- трузия третьего — реже. Протрузии первого и второго дисков наблюдаются редко. Симптом Ласега (Laseguc) обычно положителен (часто даже до 20°- 30°) при компрессии нервного корешка в сегментах Ls-S, (типичный пояснично-крестцовый радикулш). В этих случаях даже пассивный подъем нормальной ноги будет часто вызывать или усиливать боль в нижней части спины и пораженной конечности (контралатеральный юст Ласега). При синдроме компрессии нервных корешков от Ц до L4c вовлечением бедренного нерва симптом Ласега редко положите- лен и может быть слабо выраженным только при поражении нервного корешка Lr При поражении бедренного нерва могут появляться обратный тест Ласега и/или боль при натяжении бедренного нерва. Псевдокорсшковую боль следует отличать от истинной корешко- вой боли (пояснично-крестцовый радикулит). Псевдокорсшковую боль обычно менее о.рапичсна, чем корешковая. Псевдокорешковая боль часто является клиническим проявлением фасеточного синдрома (де- формирующего остеоартроза межпозвонковых суставов), синдрома крестцово-подвздошного сустава, болезненного спондилолистеза, сте- ноза позвоночного канала и постдискэктомического синдрома. 3 }ак 355 49
Позвоночник Таблица 1.3. Признаки корешкового синдрома. Корешок Дерматомная боль Нарушение чувстви- тельности Парализованные мышцы Нарушение рефлексов Грудопоясничное Паховая область, Парез Кремастерный соединение, крестцово- передняя и подвздошно- и пателлярный Экстра- подвздошный сустав, медиальная поясничной, рефлексы форами- нально1 ч-ч паховая область, гребень подвздошной кости, проксимальная часть медиальной поверхности бедра поверхность бедра четырехглавой мышцы бедра и легкий парез приводящих мышц снижены ь, Верхняя часть От передней к Парез Отсутствие ч-ч поясничного отдела медиальной подвздошно- или слабость Экстра- позвоночника и поверхности бедра поясничной, пателлярного форами- нально ч-ц передняя часть проксимального отдела бедра и дистально к коленному суставу четырехглавой мышцы бедра и легкий парез приводящих мышц рефлекса ч Поясничный отдел От латеральной Парез Ослабление ч-ч позвоночника, поверхности бедра четырехглавой пателлярного Экстра- форами- нально ЦА переднелатеральная поверхность бедра, область тазобедренного сустава к медиальной части голени и краю стопы мышцы бедра и передней большеберцовой (сложно ходить на пятках) рефлекса ч Поясничный отдел От латеральной Парез длинного Снижение Ч-Ч позвоночника, задняя поверхности и короткого задне- Экстра- поверхность бедра, голени до разгибателей тибиального форами- латеральный край медиальной части первого пальца, рефлекса нально голени, медиальная спины (первый длинного и (значимо, Ч-s, поверхность стопы, паховая область v\ область тазобедренного сустава палец) короткого разтмбатепей пальцев (затруднение ходьбы на пятках) если он явно вызывается на противо- положной стороне) S Поясничный отдел Задняя Парез Снижение или Ч-s, позвоночника, задняя часть бедра, заднелатеральный край голени, латеральный край стопы, подошвенная поверхность стопы, паховая область, область тазобедренного сустава и копчика поверхность бедра и голени, латеральный край стопы и подошвенной части стопы (пятый палец) малоберцовых и трехглавой мышц (затруднение ходьбы на кончиках пальцев, стопа поворачивается латерально) исчезновение рефлекса ахиллова сухожилия 50
Позвоночник Симптом Ласега (Lasegue) (тест поднятия выпрямленной ноги) Указывает па раздражение нервного корешка. Методика. Врач медленно поднимает ногу пациента (выпрямленную в коленном суставе) до появления у пациента болевого ощущения. Оценка. Интенсивная боль в крестце и ноге указывает на раздражение нервного корешка (протрузия диска или опухоль). Однако истинный патологический симптом Ласега имеется только когда распростране- ние боли соответствует двигательному и чувствительному дерматому пораженного корешка. Пациент часто пытается избежать боли, поднимая таз на стороне исследования. Угол поднятия ноги оценивается в градусах. Величина этого угла является показателем тяжести поражения нервного корешка. Ишиалгия также может провоцироваться приведением и внутрен- ней ротацией ноги при согнутом коленном суставе. Этот тест также описан как симптом Bonnet или симптом грушевидной мышцы (при- ведение и внутренняя ротация ноги приводят к натяжению нерва, который проходит через грушевидную мышцу). Усиление ишиасной боли при наклоне головы к груди (симптом Kernig) и/или пассивной дорсифлексии большого пальца (симптом Turyn) — дополнительные признаки значительного поражения седа- лищного нерва (дифференциальный диагноз необходимо проводить с менингитом, субарахноидальным кровоизлиянием и карциноматозным менингитом). Боль в крестце или в поясничном отделе позвоночника, нарастаю- щая по мере поднятия ноги или иррадиирующая в заднюю часть бед- 51
т Позвоночник Рис. 1.54. Симптом Bonnet. ра, обычно указывает на дегенеративные изменения суставов позво- ночника (фасеточный синдром), раздражение связок таза (тендинит) или увеличение натяжения подколенных мышц (характеризуется мяг- кой конечной точкой и обычно вызывается и на противоположной стороне). Важно отличить эту «псевдокорсшковую» боль (ложный сим- птом Ласега) от истинного ишиаса (истинный симптом Ласега). Порой невозможно поднять ногу пациента в тазобедренном суста- ве, если пациент сознательно этому сопротивляется и препятствует пассивному подъему ноги. Иногда врач сталкивается с этим, особен- но у «опытных» пациентов, которым необходимо экспертное заклю- чение (см. тест Ласега в положении пациента сидя). Симптом Bonnet (симптом грушевидной мышцы) Методика. Пациент лежит на спине с согнутыми коленными и тазо- бедренными суставами. Врач приводит и ротирует ногу внутрь. Оценка. Симптом Ласега появляется в этом маневре раньше. Боль возникает в результате натяжения нерва, проходящего через груше- видную мышцу. 52
Позвоночник Рис. 1.55 а, Ь. Симптом Ласега в положении пациента сидя, а. Начало сгибания в тазобедренном суставе b. С увеличением сгибания в тазобедренном суставе. Тест Ласега в положении пациента сидя Указывает на поражение нервного корешка Методика. Пациент сидит на краю стола, его просят согнуть в тазо- бедренном суставе выпрямленную ногу. Оценка. Этот тест идентичен симптому Ласега. Если раздражение нервно- го корешка есть, пациент старается избежать появления боли, наклоняясь назад и используя руки для поддержки. Этот тест также может быть ис- пользован для определения симуляции боли. Если пациент может легко согнуть ногу, не отклоняясь назад, то результат ранее полученного поло- жительного симптома Ласега должен подвергнуться сомнению. Врач мо- жет выполнить это!' тест тем же способом, что и тест Ласега, пассивно сги- бая ногу пациента в тазобедренном суставе при разогнутом каленном суставе. Контралатеральный симптом Ласега (симптом Lasegue-Moutaud-Martin) Указывает на поражение нервного корешка. Методика. Врач поднимает здоровую ногу пациента, разогнутую в коленном суставе. Оценка. При наличии протрузии диска с раздражением нервного ко- решка подъем здоровой ноги раздражает пораженный сегмент и может вызвать ишиалгию в другой, пораженной ноге. 53
Позвоночник Рис. 1.56. Контралатеральный симптом Ласега. Тест Bragard Указывает на компрессионный синдром нервного корешка; служит дифференциации истинного симптома Ласега от ложного. Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает пятку пациента одной рукой, а передний отдел коленного сустава другой рукой. Врач медленно поднимает ногу пациента, разогнутую в коленном суставе. При появлении симптома Ласега врач опускает ногу пациента до ис- чезновения боли. Затем в этом положении врач выполняет максималь- ное тыльное сгибание стопы, при этом появляется типичная боль, вызванная натяжением седалищного нерва. Оценка. Положительный симптом Bragard свидетельствует о компрес- сии нервного корешка, который может лежать между L4 и S,. Тупая, неопределенная боль по задней поверхности бедра, ирради- ирующая в коленный сустав, является признаком натяжения подко- ленных мышц и не должна оцениваться как симптом Ласега. Чувство натяжения в верхней трети голени может встречаться при тромбозе, тромбофлебите или контрактуре икроножной мышцы. Симптом Bragard может использоваться для выявления симуляции. Обычно у симулянтов он отрицателен. 54
Позвоночник 1 Рис. 1.57 а, Ь. Тест Bragard. а. Начальное положение Ь. Тыльное сгибание стопы. Дифференциальный тест Ласега Используется для дифференцирования пояснично-крестцового ради- кулита от заболевания тазобедренного сустава. Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает одной рукой пятку пациента, а другой — переднюю часть коленного сустава. Врач мед- ленно поднимает разогнутую в коленном суставе ногу до появления у пациента боли. Затем врач отмечает локализацию и характер боли и оценивает в фадусах угол подъема ноги, который может быть достиг- нут без ощущения пациентом боли. Тест повторяется, и при достижении угла, при котором появляется боль, конечность сгибается. Оценка. У пациентов с поражением седалищного нерва сгибание ноги в коленном суставе значительно уменьшит боль или даже приведет к ее исчезновению. При наличии патологии тазобедренного сустава боль останется и даже может усилиться при увеличении сгибания в тазо- бедренном суставе. 55
Позвоночник Рис. 1.58 а, Ь. Дифференциальный тест Ласега. а. Начальное положение Ь. Сгибание в коленном суставе. Примечание. Боль при патологии тазобедренного сустава обычно ло- кализуется в паховой области и очень редко в заднелатеральной части тазобедренного сустава. Только при локализации боли в заднелатераль- ной части тазобедренного сустава трудно отличить раздражение нервно- го корешка от боли, вызванной патологией тазобедренного сустава. Симптом Duchenne Применяется для оценки повреждения нервного корешка. Методика. Пациент лежит на спине. Врач одной рукой охватывает пятку пациента, а одним пальцем второй руки надавливает на головку пер- вой плюсневой кости сзади. В этом положении пациента просят со- гнуть стопу. Оценка. При наличии патологии диска с вовлечением нервного кореш- ка Sl пациент не сможет преодолеть давление пальца врача. При парезе 56
Позвоночник Рис. 1.59 а-с. Симптом Duchenne. а. Начальное положение Ь. Норма с. Патология. малоберцовых мышц, в результате действия передней и задней боль- шеберцовых мышц, стопа устанавливается в положении супинации. Симптом Thomsen Указывает на раздражение нервного корешка. Методика. Пациент лежит на животе. Врач сгибает ногу в коленном суставе приблизительно на угол 90°-120° со стопой в положении тыль- ного сгибания. Оценка. Если пальпация седалищного нерва выше подколенной ямки болезненна, это подтверждает раздражение нервного корешка. Обыч- но это возникает в связи с протрузией диска или опухолью. 57
Позвоночник Рис. 1.61 a, b. TeciKernig. а. Начальное положение Ь. Пациент пытается активно согнуть ногу в коленном суставе. Тест Kernig Указывает на раздражение нервного корешка. Методика. Пациент лежит на спине, его просят согнуть одну ногу в коленном и тазобедренном суставах. В первой части теста врач пыта- ется пассивно разогнуть ногу пациента в коленном суставе; во второй части пациент пытается активно согнуть ногу в коленном суставе. Оценка. Боль в позвоночнике или корешковая боль в ноге, появляю- щаяся при активном или пассивном сгибании в коленном суставе, указывает на раздражение нервного корешка. Возможными причина- ми являются протрузия диска, воспалительный процесс или опухоль. Тест ходьбы на кончиках пальцев и пятках Применяется для идентификации и оценки патологии нервного ко- решка в поясничном отделе позвоночника. Методика. Пациента просят встать вначале на пятки, затем на копчики пальцев и, если возможно, сделать несколько шагов в каждом положении. Оценка. Затруднение или невозможность стоять или ходить на кон- чиках пальцев указывает на патологию нервного корешка S,; затруд- нение или невозможность стоять или ходить на пятках характерно для повреждения нервных корешков L4-L5. Примечание. Дифференциальный диагноз должен исключить разрыв ахил- лова сухожилия. Эта травма лишает возможности стоять на кончиках паль- цев, особенно, когда это выполняется на пораженной конечности. 58
Позвоночник 1 Рис. 1.62 а, Ь. Тест ходьбы на пятках и кончиках пальцев, а. Ходьба на пятках Ь. Ходьба на кончиках пальцев. Рис. 1.63. Симптом Brudzinski. Симптом Брудзинского (Brudzinski) Характерен для менингита. Методика. Пациент лежит на спине. Врач пассивно поднимает голову пациента и постепенно наклоняет ее вперед. Оценка. Если подъем головы пациента вызывает легкое сгибание в коленных и тазобедренных суставах, это указывает на менингит. 59
1 Позвоночник Рис. 1.64 а, Ь. Обратный тест Ласега. а. Начальное положение Ь. Переразгибание в тазобедренном суставе. Обратный тест Ласега (тест Ласега для бедренного нерва) Применяется для оценки раздражение нервного корешка. Методика. Пациент лежит на животе. Врач пассивно поднимает со- гнутую в коленном суставе ногу. Оценка. Переразгибание в тазобедренном суставе при согнутом колен- ном вызывает натяжение бедренного нерва. Появление односторонней или двусторонней корешковой боли в крестце или передней поверх- ности бедра, иногда во всей нижней конечности, является признаком раздражения нервного корешка (протрузия диска) в сегментах Ц-Ь4. Это необходимо отличать от жалоб вследствие дегенеративных изме- нений в тазобедренном суставе или укорочения прямой мышцы бедра или поясничной мышцы. 60
2 2 Плечевой сустав Острым травмам и хроническим заболеваниям плечевого сустава в последние годы уделяется все большее внимание. Причинами этих расстройств являются как трудовая деятельность, так и активность во время досуга, а также занятия спортом. Постоянная работа или другая активная деятельность с поднятыми руками так же приводят к пере- грузке и мышечному дисбалансу, как и, например, неправильное и статичное сидячее положение секретарей в офисе, оборудованном без учета требований эргономики. Обследованию плечевого сустава, как и любому клиническому об- следованию, должен предшествовать сбор анамнеза. Многочисленные заболевания плечевого сустава могут возникать в результате острой травмы, локальных изменений вследствие хронической дегенерации, изменений, связанных с возрастом и системными заболеваниями. У подростков и молодых пациентов основными причинами явля- ются травмы и врожденная патология. В этой группе пациентов наи- более часто отмечаются вывихи и подвывихи с различной степенью выраженности симптомов нестабильности. В старшем возрасте пато- логия плечевого сустава связана обычно с дегенеративными измене- ниями в виде импиджмснт-синдрома, разрыва вращательной манже- ты и деформирующего артроза акромиально-ключичного сустава. Информация о производственных нагрузках и спортивной актив- ности крайне важна. Профессии (например, маляр) и виды спорта (та- кие как волейбол, баскетбол, гандбол, теннис, плавание), требующие постоянной нагрузки с поднятыми над головой руками, часто в ран- нем возрасте приводят к патологии подакромиального пространства, которая может сочетаться с признаками дегенерации акромиально-клю- чичного сустава. Анамнез у спортсменов и спортсменок должен включать анализ движений, выполняемых в данном виде спорта. Это позволяет опре- делить картину травмы, характерной для данного вида спорта. Однако острые симптомы не всегда связаны с соответствующей травмой и специфическим ее механизмом. Если дегенеративные изменения в сухожилии надостной мышцы уже присутствовали, даже незначитель- ная травма может привести к его разрыву. Кроме этих аспектов, которые фокусируют внимание врача на за- болеваниях плечевого сустава и плечевого пояса, в дифференциаль- ном диагнозе всегда необходимо учитывать заболевания других орга- 61
Л-,2 Плечевой сустав нов. Например, при приступе стенокардии боль нс всегда иррадииру- ет в руку и плечевой сустав и не обязательно локализуется слева. Кро- ме того, при патологии печени и желчного пузыря боли могут ирра- диировать в правый плечевой сустав. Плечевой сустав может поражаться при первичных проявлениях ревматоидного артрита или гипсрурике- мии. У пациентов с сахарным диабетом плечевой сустав поражается чаще. При этом имеется тенденция к уменьшению объема движений. Одной из наиболее частых неоплазий, причиняющих боли в плече- вом суставе, является опухоль Пенкоста, для которой характерно од- новременное возникновение синдрома Горнера. При осмотре важно составить общее впечатление, включая оцен- ку походки и сравнение движений в обеих верхних конечностях. Па- циент с «замороженным плечом» будет избегать наружной и внут- ренней ротации, и отведения руки выше горизонтальной линии в процессе раздевания. Пациенты с разрывом ротаторной манжеты и уменьшением силы в плечевом суставе обычно просят о помощи во время раздевания. Частичная мышечная атрофия, а также нарушения симметрии лучше всего могут быть выявлены при сравнении обеих половин тела. При осмотре акромиально-ключичного сустава следу- ет искать патологические выпячивания или ступенеобразную дефор- мацию, которые могут сопутствовать вывиху в акромиально-ключич- ном суставе. При разрыве длинной головки двуглавой мышцы в дисталыюи части плеча можно увидеть характерное мышечное выпячивание. Схожие проявления также наблюдаются при деформации Шпренгеля (Sprengel), синдроме Клиппель-Фейла (Klippel-Feil), врожденной кривошее и/или переломе ключицы, который часто встречается у младенцев и детей. Для разрыва сухожилия надостной мышцы характерна его изоли- рованная атрофия. При синдроме ущемления нерва и синдроме TOS, первичные их проявления также возникают в плечевом суставе. Рентгенограммы плечевого сустава (переднезадняя и боковая) и специальные укладки являются обязательными исследованиями и помогают дифференцировать костную патологию от мягкотканной. Ультрасонография, МРТ и КТ являются дополнительными диагнос- тическими методами. 62
Плечевой сустав о Объем движений в плечевом суставе (нейтральное положение — ноль) Рис. 2.1. а. Переднее сгибание и разгибание Ь. Отведение и приведение с. Отведение, превышающее 90°, требует ротации головки в плечевом суставе и ротации лопатки d. Горизонтальное сгибание и разгибание (движение вперед и назад руки, отведенной от туловища на 90°) е, f. Ротация наружу и внутрь: с рукой, свисающей вниз (е), и отведенной на 90° (f) g. Протракция и ретракция плечевого сустава h. Подъем и опускание лопатки i. Ротация лопатки относительно туловища. 63
Плечевой сустав Тесты: плечевой сустав Ориентировочные тесты Ротаторная манжета I Быстрый тест комбинированного движения, с.66 J Болезненная дуга, с.82 Симптом импиджмента Neer, с 83 Симптом импиджмента Hawkins и Kennedy, с.84 Симптом Codman, с. 66 Тест ладони и пальца, с.68 Инъекционный тест импиджмента Neer, с.85 Симптом бурсита, с69 Тест Dawbarn, с.69 Тест Тест Тест Тест отведения рук из нулевого положения, с. 73 Тест надостной мышцы Jobe, с. 74 Тест падающей руки, с.80 Тест отрыва Gerber («Lift- off»), с 76 Симптом Наполеона, с. 77 подостной мышцы, с. 78 Тест отведения в наружной ротации, с.78 круглой мышиы, с. 79 Симптом «фпеймла» (Walch), с.80 почесывания Apley’s, с.81 Симптом «флейтиста» (Walch), с.80 I Дифференциальные тесты: Тесты импиджмента Тесты ротаторной манжеты Тесты сухожилия двуглавой мышцы Акромиально- ключичный сустав Тесты нестабильности Подакро- Патология Патология Патология Патология миальный (разрыв) (разрыв) (разрыв) (разрыв) бурсит сухожилия сухожилия сухожилия сухожи- надостной подпола- подостной лия л/ъиццы точной мыщы большой МЫЩЫ круглой МЬШЦЫ плечевого сустава Рис. 2.2. Боль в плечевом суставе: подвижность активная-пассивная (нейтральное положение — ноль). 64
Плечевой сустав Длинная головка Акромиально- двуглавой мышцы ключичный Нестабильность плечевого сустава “Т- Неспецифи- ческий тест сухожилия двуглавой мышцы, с.89 Тест Yergason, с.92 Симптом Hueter, с. 92 Тест щелчка, с.91 сустав Болезнен- ная дуга, с.82 Принуди- тельный тест приведения, с 87 Тест Dugas, с.88 “Г" Тест переднего «пред- чувствия», с.98 Тест Leffert, с. 100 Тест переднего выдвижного ящика, с.101 Тест нижнего «пред- чувствия», с 107 Симптом борозды, с.106 Тест «ладонь кверху» (Speed), с 90 Тест заднего «пред- чувствия», с. 103 Тест заднего выдвижного ящика Gerber- Ganz, с. 104 Тест Fukuda, с. 106 Тест активного давления O’Brien, с 95 ! Тевдинит Разрыв Подвывих SLAP i сухожилия Разрыв ! сухожилия Рентген I Артроз акромиаль- но- ключичного сустава Нестабиль- ность Передняя Нижняя Задняя нестабиль- нестабиль- нестабиль- ность ностъ ность плечевого плечевого плечевого нестабильность 65
р2; Плечевой сустав и Ориентировочные тесты Быстрый тест комбинированного движения Методика. Быстрый тест подвижности в плечевом суставе заключает- ся в том, чтобы попросить пациента завести руку за голову и коснуть- ся пальцами противоположной лопатки. Затем пациента просят заве- сти руку за спину, выше ягодиц, и коснуться нижнего угла противоположной лопатки. Оценка. Ограничение подвижности на одной стороне свидетельствует о патологии одноименного плечевого сустава. Выполнение других те- стов помогает диагностировать патологию более детально. Симптом Кодмана (Codman) Применяется для оценки пассивных движений в плечевом суставе. Методика. Врач располагается позади пациента, располагая свою кисть на плечевом суставе пациента так, что первый палец фиксирует ло- патку ниже гребня, второй палец располагается на переднем крае ак- ромиального отростка кнутри от верхушки клювовидного, остальные пальцы располагаются под акромионом. Затем врач второй своей ру- кой осуществляет движения в плечевом суставе пациента в разных направлениях. Рис. 2.3. Быстрый тест комбинированного движения, а. Касание лопатки из-за шеи Ь. Касание лопатки из-за спины. 66
Плечевой сустав Рис. 2.4. Симптом Codman. Оценка. Врач отмечает крепитацию в плечелопаточном суставе, щел- канье (встречается при вывихе длинной головки двуглавой мышцы) или ограничение движения. Наиболее важна пальпация костных точек, таких как большой и малый бугорки плечевой кости, клювовидный отросток, грудино-клю- чичный и акромиально-ключичный суставы; оценивается болезненность при их пальпации. Также оценивается стабильность сустава и наличие боли при пальпации сухожилий ротаторной манжеты. Объем движений определяется с использование нейтрально-нуле- вого метода. Определяется объем активных и пассивных движений, а также специфическая локализация симптомов. Ограничение движения во всех направлениях указывает на наличие «замороженного плеча». При свежих разрывах ротаторной манжеты отсутствуют только ак- тивные движения, пассивные движения сохраняются в прежнем объе- ме. При хроническом разрыве или выраженном импиджмент-синдро- ме обнаруживается ограничение пассивных и активных движений во всех направлениях — клиническая картина «замороженного плеча». 67
2 Плечевой сустав Рис. 2.5. Симптом ладони и пальца, а. Симптом ладони Ь. Симптом пальца. Тест ладони и пальца Как правило, боль начинается в плечевом суставе и иррадиирует в верхнюю конечность. Пациенты обычно описывают эту боль двумя способами. «Симптом ладони» типичен для боли в плечелопаточном и надакромиальном суставах; пациент располагает кисть здоровой руки прямо над акромионом. «Симптом пальца» типичен для боли в акромиально-ключичном суставе; в этом случае пациент располагает второй палец здоровой руки прямо на пораженном акромиально-ключичном суставе. в Тесты бурсита Бурсы Плечевой сустав окружен рядом бурс. Между собой сообщаются под- лопаточная и подклювовидная бурсы, а поддельтовидная связана с подакромиальной. Между собой не сообщаются надостная и подостная бурсы. Подакромиальная бурса играет важную роль в патологии пле- чевого сустава. 68
Плечевой сустав 2 Рис. 2.6. Симптом подакромиального бурсита. Симптом бурсита Применяется для диагностики боли неясной этиологии в плечевом суставе. Методика. Врач пальпирует переднелатеральную подакромиальную область 2—5 пальцами. Врач расширяет подакромиальное пространство, пассивно разгибая или переразгибая руку пациента своей второй рукой и смещая голов- ку плеча первым пальцем кпереди. Это также дает возможность паль- пировать верхнюю часть ротаторной манжеты и ее прикрепление к большому бугорку плечевой кости. Оценка. Локальная болезненность при пальпации подакромиального пространства подтверждает патологию подакромиальной бурсы, но также может указывать на повреждение ротаторной манжеты. Тест Dawbarn Симптом подакромиального бурсита Методика. При дальнейшем отведении своей рукой умеренно отве- денной ранее руки пациента, врач другой своей рукой пальпирует переднелатеральное подакромиальное пространство. Продолжая пассивное отведение руки пациента вверх до 90°, врач при- кладывает дополнительное давление на подакромиальное пространство. 69
Плечевой сустав Рис. 2.7. Тест Dawbarn. Оценка. Подакромиальная боль, которая уменьшается при отведении, подтверждает бурсит. При отведении дельтовидная мышца скользит над краем подакромиальной бурсы, тем самым уменьшая боль. в Ротаторная манжета (симптомы импиджмента) Боль и различная степень функциональной недостаточности — типич- ные признаки клинической картины повреждения ротаторной манжеты. В фазе острой боли обычно затруднительно получить достаточно информации при осмотре пациента, так как, кроме разрыва ротатор- ной манжеты, аналогичную картину дают осифицирующий бурсит, тендинит, подлопаточный синдром. Еще труднее дифференцировать разрыв ротаторной манжеты и патологию, вызванную дегенеративны- ми изменениями ротаторной манжеты без се разрыва. Клиническая классификация боли в плечевом суставе и мышечной слабости стано- вится более ясной после уменьшения болевого синдрома в острой фазе. При разрыве передне верхней порции надостной мышцы активные движения сохранены почти в полном объеме, но в целом ослаблены. Утрата активных движений в большей степени выражена при повреждении зад- ней порции, а при полном разрыве объем движений крайне ограничен. 70
Плечевой сустав Однако этот признак имеет лишь ориентировочную ценность; объем движений не позволяет сделать вывод о типе повреждения. От «замороженного плеча» необходимо отличать ложную тугопод- вижность. Ее причиной часто бывает выраженный, но минимально болезненный деформирующий артроз грудино-ключичного сустава. Если не учитывать возможность данного заболевания, имеется риск ошибочно связать уменьшение объема движения с патологией плече- вого сустава. Хорошим тестом для исключения одной из этих патоло- гий (плечевого или грудино-ключичпого суставов) является следую- щий: пациента просят пожать плечами (поднять плечевые суставы вверх). Ограничение движений свидетельствует о патологии плечево- го сустава только, если пожимание плечами выполняется нормально. Патологию лопатки и грудной клетки необходимо исключить та- ким же образом. «Щелкающее плечо» вследствие остеофита лопатки или ребра менее серьезно, чем ограничение движений в лопатке из-за де- фекта грудной клетки вследствие торакопластики или множественных переломов соседних ребер. Также важно отличить патологию мускула- туры плечевого сустава от патологии мышц грудной клетки, лопатки или плечелопаточных. Врач должен, в частности, иметь в виду воз- можность паралича передней зубчатой мышцы. Данное заболевание тестируется при отталкивании пациента, который держит руки в по- ложении переднего разгибания; при наличии паралича лопатка не поднимается. Необходимо также исключить паралич трапециевидной мышцы. Этот паралич ограничивает подвижность в плечевом суставе из-за невозможности фиксировать лопатку. При данной патологии пациент не может поднять лопатку и/или пожать плечами. Даже в нормальных условиях структуры, лежащие ниже акромиаль- но-клиновидной дуги, находятся в узком пространстве. Это простран- ство еще более уменьшается, когда при поднятии руки большой буго- рок становится под акромиальный отросток. Такое ограничение пространства более всего затрагивает надостную мышцу. Пространство, необходимое для ее движения, ограничено со всех сторон акромио- ном (его передней частью), клювовидно-акромиальной связкой, ак- ромиально-ключичным суставом и клювовидным отростком (выход- ное отверстие надостной мышцы). Импиджмснт-сипдром — это болезненное функциональное нару- шение плечевого сустава, которое возникает в результате ущемления сухожилий ротаторной манжеты на переднем крае акромиального от- ростка и/или акромиально-ключичного сустава. Ротаторная манжета и бурса под ней могут быть локально сдавлены на переднем крае акро- миального отростка при поднимании руки и на участке напротив клю- вовидного отростка во время внутренней ротации. Может развиться подакромиальный или подклювовидный импиджмент-синдром. В данную патологию могут также вовлекаться не только сухожилия ро- 71
2>. Плечевой сустав таторной манжеты, но и сухожилие двуглавой мышцы и подакроми- альная бурса, лежащая в этой зоне. В соответствии с Neer, импиджмент бывает первичным (на уровне выходного отверстия надостной мышцы) и вторичным (на другом уров- не). Первичный импиджмент-синдром связан с механическим раздра- жением надостной мышцы в узком пространстве. Способствуют пер- вичному импиджменту следующие факторы: врожденное изменение формы акромиального отростка, врожденное костное утолщение на пе- реднем крае акромиального отростка, остеофит на нижней поверхности акромиально-ключичного сустава и постгравматические деформации клювовидного и акромиального отростков, а также большого бугорка плечевой кости. Вторичный импиджмент (подакромиальный синдром) развивается в результате относительного сужения подакромиального пространства вследствие увеличения объема структур, которые прохо- дят под акромиально-клювовидной дугой. Утолщение ротаторной ман- жеты и бурсы (вследствие оссификации или хронического бурсита) и посттравматическое смещение большого бугорка плечевой кости вверх являются наиболее частыми причинами этой патологии. Разрыв ротаторной манжеты или сухожилия двуглавой мышцы на- рушает механизм депрессии на головку плечевой кости и является основной причиной вторичного импиджмента. В норме сухожилия ротаторной манжеты являются антагонистами для дельтовидной мыш- цы, которая смещает головку плеча вверх при поднятии руки. При разрыве ротаторной манжеты головка плеча смещается вверх и вызы- вает импиджмент. То же самое происходит при нестабильности плече- вого сустава, особенно много плоскост! гой, когда головка находится напротив суставной капсулы, вызывая импиджмент. Функциональные нарушения могут также возникать в результате паралича или слабости мышц, не давая лопатке участвовать во всем цикле движения руки, или при разрыве связок акромиально-ключичного сустава. Наконец, необходимо иметь в виду патогенетическое значение сморщенной зад- ней капсулы. Если головка плеча не может скользить кзади при сги- бании, это увеличивает давление на передний край акромиального от- ростка, приводя к импиджменту. В хронической стадии импиджмент-синдрома клинически опреде- ляется атрофия дельтовидной, надостной и подостной мышц. Сухо- жильные прикрепления на большом и малом бугорках плечевой кос- ти часто чувствительны к пальпации, подвижность в плечелопаточном суставе часто ограничена к концу объема движения. Активное подня- тие руки более болезненно, чем пассивное. Если пациент может отвести руку, несмотря на боли, это подтверждает дегенеративное поражение сухожилия, а не разрыв. С помощью инъекци- онного теста Neer можно клинически определить, с чем связано ограниче- ние отведения — с разрывом или болью. При разрыве сухожилия после 72
Плечевой сустав введения в подакромиальное пространство анестетика отсутствие отведе- ния руки сохраняется, несмотря на уменьшение или исчезновение боли. Пациент с «псевдопараличом» не может поднять пораженную руку. Это основной симптом поражения ротаторной манжеты. Для иденти- фикации пораженного сухожилия требуется дальнейшее обследование. В этом отношении очень полезны провокационные тесты. Оценива- ются наружная и внутренняя ротация с преодолением сопротивления при поднятом плече в различных позициях. Слабость обычно являет- ся проявлением функционального дефицита (такого как разрыв), в то время как боль характерна для воспалительного процесса в месте при- крепления сухожилия или бурсе. Тест отведения рук из положения 0° Методика. Пациент стоит с опущенными и расслабленными руками. Врач охватывает дистальную треть каждого предплечья пациента сво- ими руками. Пациент пытается развести руки, в то время как врач оказывает сопротивление. Оценка. Отведение руки осуществляют надостная и дельтовидная мышцы. Боль и особенно слабость в процессе отведения и девиации руки убедительно подтверждают разрыв ротаторной манжеты. Эксцентричное расположение головки плеча в виде ее верхнего сме- щения при разрыве ротаторной манжеты возникает из-за дисбаланса мышц, окружающих плечевой сустав. Частичные разрывы, которые могут быть функционально компенсированы, в меньшей степени нарушают функцию при одинаковой выраженности болевых ощущений. Для пол- ных разрывов неизменно характерны слабость и потеря функции. Рис. 2.8. Тест отведения рук из положения 0°. 73
Плечевой сустав Тест надостной мышцы Jobe Методика. Этот тест может выполняться в положении пациента стоя или сидя. При разогнутом предплечье рука пациента устанавливается в поло- жении отведения 90°, 30° горизонтального сгибания и во внутренней ротации. Врач оказывает сопротивление этому движению путем дав- ления на проксимальный отдел плеча. Оценка. Если этот тест вызывает значительную боль и пациент не может самостоятельно удерживать отведенную на 90° руку против силы тяжести, это называется положительным симптомом падающей руки. Верхние порции ротаторной манжеты (надостной) оцениваются преимущественно в положении внутренней ротации (первый палец смотрит вниз), а состояние передней порции манжеты — в положе- нии наружной ротации. Полезным дополнением к этому тесту является следующее: пациент поднимает руку на 90° в плоскости лопатки в положении максималь- ной наружной ротации (предплечье разогнуто, а кисть повернута ладо- нью кверху). Этот тест напоминает тест надостной мышцы Jobe, но рука ротирована в другом направлении. Если появляется боль и пациенту тяжело удержать руку в этом положении, то нельзя исключить патоло- гию подлопаточной мышцы, по крайней мере, ее верхней порции. Поскольку вместе с подлопаточной мышцей во внутренней рота- ции участвуют также большая грудная и широчайшая мышцы спины, этот тест не всегда специфичен, особенно если есть патология указан- ных мышц. 74
Плечевой сустав 2. Подлопаточный тест Методика. Этот тест является противоположным тесту подостной мышцы. Локти пациента свисают вдоль туловища, но не касаются его; врач оцени- вает пассивную наружную ротацию в обеих руках и затем активную внут- реннюю ротацию в плечелопаточном суставе против сопротивления врача. Оценка. Увеличение пассивной наружной ротации в сравнении с про- тивоположной стороной свидетельствует о разрыве подлопаточной мышцы (внутреннего ротатора). Однако разрыв может быть частичным и вовлекать только верхнюю порцию мышцы. Обычно увеличение наружной ротации возникает благодаря низ- кой активности подлопаточной мышцы, а не ее разрыва. Патология подлопаточной мышцы проявляется в виде боли и сла- бости во время внутренней ротации. Если боль не выражена, это бо- лее характерно для разрыва. Если боль сильная, то не всегда возмож- но отличить разрыв от другой патологии. Более специфичным тестом для подлопаточной мышцы является активная внутренняя ротация руки позади спины. Рука отводится от спины в поясничном отделе назад (тест отрыва Gerber) при согнутом до 90° локтевом суставе. Пассивная внутренняя ротация (как совместное движение мышц плечелопаточного сустава, лопатки и грудной клетки) может быть измерена по уровню остистых отростков поясничных и груд- ных позвонков, которые может достать первый палец пациента. Рис. 2.10 а, Ь. Подлопаточный тест. а. Пассивная наружная ротация Ь. Активная внутренняя ротация позади спины. 75
Плечевой сустав Тест отрыва Gerber («Lift-off») Методика. Пациент с заведенной за спину и ротированной внутрь рукой прижимает кисть тыльной стороной к спине, а затем старается оторвать кисть руки от поверхности спины кзади, преодолевая сопро- тивление врача. Оценка. Пациент с разрывом подлопаточной мышцы не может этого сделать. Если из-за боли пациент не может выполнить максимальную внут- реннюю ротацию, рекомендуется проверить симптом Наполеона. Рис. 2.11. Тест отрыва Gerber («Lift-off»). 76
Плечевой сустав Симптом Наполеона (тест «Belly-Press») Методика. Пациент находится в положении стоя, его предплечье рас- полагается горизонтально напротив передней брюшной стенки. Паци- енту предлагается сильнее прижать руку к брюшной стенке. Оценка. Активная внутренняя ротация при разрыве сухожилия под- остной мышцы нарушена. Под действием широчайшей мышцы спи- ны и малой грудной мышцы локоть отклоняется в сторону и кзади. Дополнительно отмечается сгибание кисти. Начиная из этого положения можно выполнить т. н. тест «Belly-ofT». Врач устанавливает согнутую кисть пациента в нейтральное положе- ние. Затем он кладет ладонь пациента на брюшную стенку пациента. В случае разрыва сухожилия подостной мышцы пациент не может удержать руку в положении максимальной внутренней ротации. Под действием превосходящей силы наружных ротаторов кисть отводится от брюшной стенки. Этот тест особенно положителен в слу- чае изолированного разрыва подостной мышцы. Рис. 2.12 а, Ь. Симптом Наполеона (тест «Belly-Press»). а. Предплечье располагается горизонтально напротив брюшной стенки Ь. Локоть отводится в сторону и кзади. Кисть сгибается. 77
Плечевой сустав Тест подостной мышцы Методика. Тест выполняется в положении пациента сидя или стоя. Наилучший результат дает сравнение обеих сторон. Руки пациента должны быть расслаблены, согнуты в локтевых суставах до 90° и рас- полагаться вдоль туловища, не касаясь его. Врач располагает ладони своих рук на тыльной поверхности кистей пациента и просит его ро- тировать руки кнаружи, преодолевая сопротивление врача. Оценка. Боль или слабость при выполнении наружной ротации ука- зывают на повреждение подостной мышцы (наружного ротатора). Так как повреждение подостной мышцы обычно нс вызывает выраженных болевых ощущений, подтверждением разрыва этой мышцы является слабость при выполнении ротации. Этот тест может также выполнять- ся при отведении до 90° и сгибании руки до 30° для нейтрализации действия дельтовидной мышцы. Тест отведения в наружной ротации Методика. Рука пациента устанавливается в положении отведения 90° и сгибания 30°. В этом положении исключается действие дельтовид- ной мышцы как наружного ротатора. Затем пациенту предлагают на- чать наружную ротацию, чему препятствует врач. Оценка. Уменьшение активной наружной ротации в отведенном по- ложении руки характерно для клинически значимого повреждения сухожилия подостной мышцы. Рис. 2.13. Тест подостной мышцы. 78
Плечевой сустав 2'. При 45° наружной ротации тестируется преимущественно малая круглая мышца. Тест круглой мышцы Методика. Пациент стоит в расслабленном положении. Врач оценива- ет положение кистей пациента, стоя позади него. Оценка. Большая круглая мышца — внутренний ротатор. Если имеется ее контрактура, то кисть поврежденной руки будет повернута ладонью назад по сравнению со здоровой рукой. При стоянии в расслабленном положении такая картина подтверждает контрактуру большой круглой мышцы. Слабость ротаторной манжеты или поражение плечевого спле- тения также могут вызывать асимметричное расположение кистей. Рис. 2.14. Тест отведения в наружной ротации. Рис. 2.15 а, Ь. Тест круглой мышцы, а. Нормальное положение Ь. Контрактура на правой руке. 79
2 Плечевой сустав Неспецифический тест надостной мышцы Методика. Пациент сидит с рукой, отведенной до 90°, врач кладет кисть своей руки на предплечье больного. Пациенту предлагается дальней- шее отведение руки, преодолевая сопротивление врача. Оценка. Слабость дальнейшего отведения и/или боль указывают на патологию сухожилия надостной мышцы. Тест падающей руки Методика. Пациент сидит, врач пассивно отводит разогнутую руку пациента приблизительно на 120°. Пациента просят самостоятельно удерживать руку в таком положении, а затем постепенно се опустить. Оценка. Невозможность удержания руки в этой позиции с или без боли, или резкое падение руки подтверждают повреждение ротатор- ной манжеты. Наиболее частой причиной является дефект надостной мышцы. При псевдопараличе пациент самостоятельно нс может под- нять поврежденную руку. Это основной симптом, подтверждающий патологию ротаторной манжеты. Симптом «флейтиста» (Walch) Методика. Пациента просят достать кистью поврежденной руки свой рот. Рис. 2.16. Неспецифический тест надостной мышцы. Рис. 2.17. Тест падающей руки. 80
Плечевой сустав Оценка. При полной недостаточности обоих наружных ротаторов (по- достной и малой круглой мышц) рука может располагаться только во внутренней ротации, и пациент должен поднять свой локоть выше уровня кисти. Тест Ludington Методика. Пациента просят охватить свою шею сзади обеими руками. Оценка. Если пациент вынужден делать компенсаторные движения или может поместить одну руку только с посторонней помощью, ограни- ченные наружная ротация и отведение указывают на разрыв ротатор- ной манжеты. Тест почесывания Apley’s Методика. Стоящего пациента просят коснуться указательным паль- цем верхнемедиального угла противоположной лопатки. Оценка. Боль, появляющаяся в ротаторной манжете, и невозможность достать лопатку из-за ограничения движений в наружной ротации и отведении указывают на патологию ротаторной манжеты (наиболее ве- роятно поражение надостной мышцы). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с деформирующим артрозом плечелопаточного и акромиально-ключичного суставов, а также с капсулярным фиброзом. Рис. 2.18. Симптом «флейтиста» (Walch). Рис. 2.19. Тест Ludington. Рис. 2.20. Тест почесывания Apley’s. 4 Зак. 355 81
Плечевой сустав Болезненная дуга Методика. Рука пассивно и активно отводится от начального положе- ния вдоль туловища. Оценка. Боль, появляющаяся при отведении между 70° и 120° (рис. 2.21 Ь), является симптомом повреждения сухожилия надост- ной мышцы, которое подвергается компрессии между большим бу- горком плечевой кости и акромиальным отростком в этой фазе дви- жения («подакромиальный импиджмент»). При патологии акромиально-ключичного сустава болезненная дуга характеризуется появлением симптомов при отведении только на 140°- 180°, рис. 2.21 с; см. также рис. 2.25. Болевые ощущения обычно по- кидают пациента при отведении свыше 120°. При сравнении активного и пассивного движения следует обратить внимание на то, что пациент часто пытается избежать болезненной дуги путем наружной ротации руки. Это увеличивает расстояние между ак- ромиальным отростком и поврежденной сухожильной порцией рота- торной манжеты, тем самым, избегая импиджмента в интервале меж- ду 70° и 120° отведения. Рис. 2.21. Болезненная дуга. а. Начальное положение Ь. Болевые ощущения между 30° и 120° отведения с. Боль в конце объема движений — признак патологии акромиально- ключичного сустава. 82
Плечевой сустав l.\=2W Так же как и при остеоартрозе акромиально-ключичного сустава, вос- палительные явления в результате бурсита или патология края акромио- на иногда приводят к импиджменту с болезненной дугой, при этом пол- ный или частичный разрыв ротаторной манжеты может отсутствовать. Симптом импиджмента Neer Методика. Врач фиксирует лопатку пациента одной рукой, а другой резко толкает руку пациента вперед, вверх и медиально в лопаточной плоскости. Оценка. Если имеется импиджмент-синдром, субакромиальное сраще- ние или импиджмент поврежденной зоны у передненижнего края ак- ромиального отростка могут вызывать сильную боль при этом движе- нии. Рис. 2.22 а, Ь. Симптом импиджмента Neer а. Начальное положение Ь. Форсированное переднее сгибание и приведение разогнутой руки. 83
2 Плечевой сустав Симптом импиджмента Hawkins и Kennedy Методика. Врач фиксирует лопатку одной рукой, в то время как дру- гой рукой приводит согнутую вперед до 90° руку пациента и ротирует ее внутрь, продвигая к противоположной стороне туловища. Оценка. При наличии «имниджмент-синдрома» сухожилие надостной мышцы зажимается под или напротив клювовидно-акромиальной связ- ки, причиняя выраженную боль при движении. Клювовидный импид- жмент также может выявляться этим тестом, т. к. сухожилие надост- ной мышцы также ущемляется напротив клювовидного oiростка. При выполнении теста импиджмента Jobe рука в положении пере- днего сгибания и легкого приведения принудительно ротируется внутрь. Это вызывает типичные для импиджмента болевые ощущения. Рис. 2.23. Симптом импиджмента Hawkins. а. Начальное положение Ь. Насильственная наружная ротация (Jobe). 84
Плечевой сустав Рис. 2.24. Инъекционный тест импиджмента Neer. Инъекционный тест импиджмента Neer Методика. Подакромиальное пространство инфильтрируется анесте- тиком. Оценка. Этот тест позволяет врачу определить, является ли подакро- миальный импиджмент причиной болезненной дуги. Болезненная дуга, которая исчезает или уменьшается после инъекции, вызвана измене- ниями в подакромиальном пространстве, такими как бурсит или фор- мирующийся дефект ротаторной манжеты. » Акромиально-ключичный сустав Акромиальный конец ключицы сочленяется с акромиальным отрост- ком лопатки. Акромиально-ключичная связка усиливает капсулу это- го сустава. Функционально он является шаровидным суставом, в ко- тором объем движений меньше, чем в грудино-ключичном суставе. Другой крепкой связкой, соединяющей лопатку и ключицу, является клювовидно-ключичная связка. Она начинается от клювовидного от- ростка и прикрепляется к нижней поверхности ключицы. Дегенератив- ные изменения в акромиально-ключичном суставе вызывают боль и дальнейшее сужение подакромиального пространства. В дополнение к болевым ощущениям при движении и припухлости при пальпации акромиально-ключичного сустава часто удается пальпаторно опреде- 85
и Плечевой сустав лить костное утолщение суставного края. Tossy классифицировал по- вреждения акромиально-ключичного сустава на три степени тяжести. Tossy тип 1. Контузия акромиально-ключичного сустава без значитель- ных повреждений капсулы и связок. Tossy тип 2. Подвывих в акромиально-ключичном суставе с разрывом акромиально-ключичных связок. Tossy тип 3. Вывих в акромиально-ключичном суставе с дополнитель- ным разрывом ключично-клювовидной связки. При тяжелых травмах капсулы и связок тяга шейной мускулатуры приводит к проксимальному смещению латерального конца ключи- цы. Он может вправляться обратно с пружинистым сопротивлением. Этот феномен носит название «симптом клавиши». Болезненная дуга Методика. Конечность пациента пассивно и активно отводится из нейтрального положения вдоль туловища. Оценка. Боль в акромиально-ключичном суставе возникает при отве- дении между 140° и 180°. Увеличение отведения приводит к усиле- Рис. 2.25 а-с. Болезненная дуга. а. Начальное положение Ь. Боль между 30° и 120° (признак синдрома надостной мышцы) с. Боль между 140° и 180° (признак остеоартроза в акромиально- ключичном суставе). 86
Плечевой сустав 2>: нию компрессии и деформации в суставе (при «импиджмент-синдро- ме» иди разрыве ротаторной манжеты, для сравнения, болевые ощу- щения появляются в промежутке между 70° и 120° отведения; см. рис. 2.21). Принудительный тест приведения Методика. Отведенная на 90° пораженная конечность пациента при- нудительно приводится вдоль грудной клетки к здоровой стороне. Оценка. Боль в акромиально-ключичном суставе подтверждает его патологию или передний импиджмент (отсутствие боли после инъек- ции анестетика — признак заболевания сустава). Принудительный тест приведения опущенной руки Методика. Врач охватывает пораженную верхнюю конечность паци- ента одной рукой, в то время как другой рукой фиксирует плечевой пояс здоровой стороны. Затем, преодолевая сопротивление пациента, начинает приводить его руку за спиной пациента. Рис. 2.26. Принудительный тест 1риведения. Рис. 2.27. Принудительный тест приведения опущенной руки. 87
ад Плечевой сустав Оценка. Боль, возникающая в переднем отделе плечевого сустава, подтверждает патологию акромиально-ключичного сустава или подак- ромиальный имлиджмент (уменьшение болевых ощущений после введения анестетика подтверждает, что причиной боли является пато- логия акромиально-ключичного сустава). Тест горизонтальной подвижности латерального края ключицы Методика. Врач охватывает латеральный край ключицы пациента дву- мя пальцами и смещает его в разных направлениях. Оценка. Увеличение подвижности латерального конца ключицы с или без болевых ощущений является признаком нестабильности в акро- миально-ключичном суставе. При изолированном остеоартрозе будут определяться ограничение подвижности и боль при пальпации и дви- жениях. Вывих в акромиально-ключичном суставе сопровождается разрывом клювовидно-ключичных связок и характеризуется симпто- мом «клавиши»: подвывихнутый латеральный конец ключицы смеща- ется проксимально вследствие тяги шейной мускулатуры и может быть вправлен на свое место с пружинистым сопротивлением. Тест Dugas Методика. Пациент сидит или стоит и пытается достать противополож- ный плечевой сустав кистью поврежденной конечности, согнутой на 90°. Рис. 2.28. Тест горизонтальной подвижности латерального края ключицы. Рис. 2.29. Тест Dugas. 88
Плечевой сустав 2- Оценка. Боль в акромиально-ключичном суставе подтверждает его патологию (остеоартроз, нестабильность, повреждение диска или ин- фекцию). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пере- дним подакромиальным импиджментом, вследствие топографической близости этого региона. а Длинная головка двуглавой мышцы Разрыв длинной головки сухожилия двуглавой мышцы клинически проявляется дистальным смещением мышечной головки. Непосред- ственная анатомическая близость внутрисуставной части сухожилия к клювовидно-ключичной дуге предрасполагает ее включение в дегене- ративные изменения в подакромиальном пространстве. Разрыв рота- торной манжеты часто сопровождается повреждением длинной голов- ки сухожилия двуглавой мышцы. Изолированный тендосиновит длинной головки является редкой патологией. У молодых пациентов это может появляться вследствие игры в теннис или травмы, связанной с метанием. Диагноза подвыви- ха длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде обычно трудно поставить. Однако для диагностики повреждений двуглавой мышцы имеются специфические тесты. Типичным признаком таких повреждений является не дистальное смещение мышечного брюшка, а неполное сокращение и/или щелканье сухожилия. Неспецифический тест сухожилия двуглавой мышцы Методика. Пациент держит отведенную и согнутую до 90° в локтевом суставе руку в положении нейтральной ротации. Врач одной рукой фик- сирует локтевой сустав пациента, а основанием ладони другой руки — дистальную часть его предплечья. Затем пациенту предлагается выпол- нить наружную ротацию руки, преодолевая сопротивление врача. Оценка. Боль в области межбугорковой борозды или в области при- крепления двуглавой мышцы подтверждает патологию ее сухожилия. Боль в переднелатсральном отделе плеча часто является признаком повреждения ротаторной манжеты плеча, особенно сухожилия подо- стной мышцы. Тест Abbott-Saunders Демонстрирует подвывих длинной головки двуглавой мышцы в меж- бугорковой борозде. 89
2 Плечевой сустав Рис. 2.30. Неспецифический тест Рис. 2.31. Тест Abbott-Saunders, сухожилия двуглавой мышцы. Методика. Конечность пациента ротируется кнаружи и отводится прибли- зительно на 20°. Из этого положения врач медленно опускает руку паци- ента. Это движение он выполняет одной рукой, в то время как пальпирует вторым и третьим пальцами другой руки межбугорковую борозду. Оценка. Боль в области межбугорковой борозды или пальпируемый или слышимый щелчок подтверждают патологию сухожилия двугла- вой мышцы (признак подвывиха). При бурситах (подакромиальном или подлопаточном) может также вызываться щелканье. Тест «ладонь кверху» (Speed) Методика. Выпрямленная в локтевом суставе рука пациента находит- ся в положении супинации, отведения 90° и горизонтального сгиба- ния 30°. Пациент пытается либо удержать руку в этом положении, или продолжить отведение, преодолевая направленное вниз сопротивле- ние руки врача. Оценка. Асимметричная сила отведения с болевыми ощущениями в области межбугорковой борозды подтверждает патологию длинной головки двуглавой мышцы (тендосиновит или подвывих). 90
Плечевой сустав '2 Тест щелчка Используется для диагностики подвывиха длинной головки двугла- вой мышцы. Методика. Врач пальпирует межбугорковую борозду вторым и треть- им пальцами одной руки. Другой рукой он охватывает кисть пациен- та (рука больного находится в положении отведения 80°-90° и сгиба- ния 90° в локтевом суставе) и начинает пассивно ротировать плечо пациента в разные стороны. Оценка. Подвывих длинной головки двуглавой мышцы из межбугор- ковой борозды определяется как пальпируемый щелчок. Рис. 2.33. Тест щелчка, а. Наружная ротация Ь. Внутренняя ротация. Рис. 2.32. Тест «ладонь кверху» (Speed). 91
Плечевой сустав Тест Yergason Функциональный тест длинной головки двуглавой мышцы. Методика. Рука пациента вдоль туловища и согнута на 90° в локтевом суставе. Одну руку врач располагает на плечевом суставе пациента, паль- пируя вторым пальцем межбугорковую борозду. Одновременно второй рукой врач охватывает предплечье пациента. Пациента просят супини- ровать предплечье, преодолевая сопротивление врача. Это вызывает изолированное напряжение длинной головки двуглавой мышцы. Оценка. Боль в межбугорковой борозде является признаком пораже- ния сухожилия двуглавой мышцы, его оболочек или сухожильных связей через поперечную связку. Пальпация сухожилия в межбугор- ковой борозде вызывает усиление боли. Симптом Hueter Методика. Пациент сидит, его рука выпрямлена в локтевом суставе, и предплечье находится в положении супинации. Врач охватывает зад- нюю поверхность предплечья пациента. Затем пациента просят согнуть руку в локтевом суставе, преодолевая сопротивление врача. Оценка. При разрыве длинной головки двуглавой мышцы дистально смещенное мышечное брюшко может появляться в виде «мячика» проксимальнее локтевого сустава. Рис. 2.34. Тест Yergason. Рис. 2.35. Симптом Hueter. 92
Плечевой сустав 2 Тест поперечной связки плеча Методика. Пациент сидит; рука отведена на 90°, ротирована внутрь и разогнута в локтевом суставе. Из этого положения врач ротирует руку пациента наружу, одновременно пальпируя межбугорковую борозду, чтобы выявить сухожильный щелчок. Оценка. При слабости связки это движение вызывает спонтанное сме- щение сухожилия из межбугорковой борозды. Появившаяся боль без смещения сухожилия указывает па тендинит. Тест горизонтального сгибания Thompson и Kopell («Cross-Body Action») Методика. Пациент в положении стоя пытается достичь максималь- ного горизонтального сгибания путем перемещения отведенной вна- чале на 90° руки. Оценка. Тупая, глубокая боль над верхним краем лопатки в надост- ной ямке и в заднелатеральном отделе лопатки, иррадиирующая в верхнюю конечность, может быть вызвана компрессией надлопаточ- ного нерва под поперечной связкой лопатки в результате дистального смещения лопатки. Рис. 2.36 а, Ь. Тест поперечной связки плеча. а. Начальное положение Ь. Пальпация сухожилия двуглавой мышцы в положении внутренней ротации. 93
2 Плечевой сустав Рис. 2.37. Тест горизонтального сгибания Thompson и Kopell («Cross-Body Action»). Примечание. Дифференциальный диагноз необходимо провести с бо- лью вследствие патологии акромиально-ключичного сустава. Такая боль часто вызывается в этом тесте. Тест Ludington Методика и оценка. Сидящему пациенту предлагают охватить шею сзади обеими руками. При положительном тесте произвольное сокращение бицепса вы- зывает боль в передней дельтовидной области. Тест Lippman Методика и оценка. Рука пациента согнута до 90° в локтевом суставе, врач пальпирует межбугорковую борозду на три сантиметра дисталь- нее плечевого сустава. Если сухожилие двуглавой мышцы имеет тен- денцию к вывиху или подвывиху, врач может пальпацией спровоци- ровать вывих или подвывих. Обычно это сопровождается болевыми ощущениями. Тест DeAnquin Методика и оценка. При имеющейся патологии сухожилия двуглавой мышцы ротация верхней конечности с одновременной пальпацией межбугорковой борозды вызывает боль. Тест Gilcrest Методика и оценка. Вправление сухожилия двуглавой мышцы в меж- бугорковую борозду во время постепенного приведения руки после вывиха или подвывиха приводит к усилению боли в передней дельто- видной области. 94
Плечевой сустав Симптом Веги Методика и оценка. Смещение длинной головки двуглавой мышцы можно пропальпировать под передней порцией дельтовидной мыш- цы, когда сухожилие произвольно напрягается. Симптом Duga Методика и оценка. Когда имеется повреждение длинной головки дву- главой мышцы, пациент не может дотянуться пораженной рукой до противоположного плечевого сустава. Тест активного давления O’Brien Используется для оценки SLAP (повреждение хрящевой губы спереди назад). Отделение хрящевой губы от передне верхнего и задневерхнего края суставной впадины происходит с сопутствующим отделением сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Методика. Пациент в положении стоя двигает рукой (локтевой сустав разогнут) до 90° сгибания, 10° приведения и максимальной внутрен- ней ротации (первый палец направлен к полу). Затем врач начинает опускать руку пациента вниз, а больной пре- пятствует этому усилию (этот же тест выполняется в положении мак- симальной наружной ротации). Рис. 2.38 а, Ь. Тест активного давления O’Brien. а. Локтевой сустав разогнут, рука приведена до 10°, согнута до 90° и максимально ротирована внутрь Ь. Локтевой сустав разогнут, рука приведена до 10°, согнута до 90° и максимально ротирована наружу. 95
2 Плечевой сустав Оценка. Тест положителен, если во время первой его части появляется боль, которая затем уменьшается или исчезает при супинации (мак- симальной наружной ротации). Важно точно определить локализацию боли, т. к. тест O’Brien мо- жет быть положительным также при заболеваниях акромиально-клю- чичного сустава. Если пациент отмечает появление боли внутри плечевого сустава, это подтверждает патологические изменения, характерные для SLAP повреждений. Если боль локализуется над акромиально-ключичным суставом, это свидетельствует об артрозе этого сустава. В дополнение к вышеописанному тесту, при клинической оценке фиксированной части сухожилия двуглавой мышцы полезен тест силы сопротивления внутренних ротаторов O’Brien (IRRS-тест). Выполняя этот тест, пациент должен переместить руку, согнутую в локтевом суставе, в положение отведения до 90° и 80° наружной ротации. Затем пациента просят совершать вначале наружную, а затем внутреннюю ротацию, преодолевая сопротивление врача. Тест положителен, если отмечается значительное уменьшение силы при сравнении внутрен- ней и наружной ротации. Тест тяги Методика и оценка. Пассивное сгибание в плечевом суставе назад с разогнутым локтевым суставом и пронированным предплечьем вызы- вает боль в передней дельтовидной области по ходу сухожилия дву- главой мышцы. Эта боль также появляется, если пациент пытается активно супинировать предплечье из этой позиции, согнуть локтевой сустав или выполнить сгибание вперед в плечевом суставе. Рис. 2.40. Тест компрессии. 96
Плечевой сустав и Тест компрессии Методика и оценка. Пассивное поднятие руки до конечной точки объема движений с продолжающимся задним давлением вызывает боль как результат компрессии сухожилия двуглавой мышцы между акромиаль- ным отростком и головкой плеча. з Нестабильность плечевого сустава Хроническая боль в плечевом суставе может быть следствием его не- стабильности. В частности, подвывих очень трудно диагностировать на основании клинической картины, и пациенты часто дают неопре- деленное описание симптомов. Согласно Neer, пациенты с нестабильностью неизменно отмечают в анамнезе периоды интенсивных нагрузок на плечевой сустав (заня- тия спортом), эпизоды повторяющихся микротравм (деятельность с поднятыми руками) или генерализованную слабость связочного аппа- рата. Нестабильность плечевого сустава встречается как у молодых спорт- сменов, так и у физически неактивных людей, поражая мужчин и женщин в равной степени. Подвывих переходит в вывих постепенно. Не существует точного момента, когда можно перестать говорить «еще подвывих» или начать говорить «уже вывих». Пациенты с произволь- ной нестабильностью представляют собой отдельную проблему. В та- ких случаях в дополнение к повторному клиническому обследованию может быть полезна консультация с психологом. Дифференциальный диагноз должен обязательно включать «импид- жмент-синдром», разрыв ротаторной манжеты, деформирующий ос- теоартроз акромиально-ключичного сустава и синдром шейного отде- ла позвоночника. В сомнительных случаях может потребоваться инъекция местного анестетика в болевую точку. Однако это лечение не может навсегда устранить признаки неста- бильности. Симптомы генерализованной связочной слабости могут включать увеличение объема движений в других суставах. Особенно характерны переразгибапие в локтевом суставе или ретрофлексия мс- татарзофалангового сустава первого пальца при выпрягиленном локте- вом суставе. Использование разнообразных относительно специфич- ных тестов дает врачу шанс правильно установить диагноз. У пациентов с подозрением на нестабильность плечевого сустава оценка объема движений является ключевым исследованием. Ротацию необходимо оценивать и в приведении, и в отведении до 90°. Огра- ничение наружной ротации и в отведении, и в приведении часто бы- вает первым симптомом нестабильности у пациентов с передней не- стабильностью плечевого сустава. Сгибание и отведение в плоскости лопатки также патологически ограничены. 97
Плечевой сустав Тест «предчувствия» переднего вывиха Тест стабильности плечевого сустава. Методика. Осмотр начинается в сидячем положении пациента. Одной рукой врач охватывает головку плеча через окружающие мягкие тка- ни, а другой рукой совершает движение конечностью пациента. Врач, пассивно отводя согнутую в локтевом суставе руку пациента, достига- ет максимальной наружной ротации конечности, поддерживая ее в этом положении. Для оценки верхней, средней и нижней плечелопаточных связок тест выполняется в положении отведения конечности в 60°, 90° и 120°. Одновременно врач выполняет попытку переднего и заднего смещения головки плечевой кости. Этот тест может выполняться в положении пациента лежа на спи- не, это позволяет лучше расслабить мышцы плечевого пояса. Плече- вой сустав располагается на краю стола, который действует как точка опоры. В этом положении симптом «предчувствия» может быть выз- ван в различных положениях наружной ротации и отведения (тест «точки опоры»). Для сравнения необходимо выполнять тест и на кон- тралатеральном плечевом суставе. Оценка. Боль в плечевом суставе с одновременным рефлекторным сокращением мышц является признаком передней нестабильности. Это мышечное напряжение является попыткой пациента предотвратить неизбежный подвывих или вывих головки плеча. Даже без боли изолированное мышечное сокращение в передней плечевой области (грудной) может указывать па синдром нестабиль- ности. В положении лежа на спине данный тест часто даже более специ- фичен (тест «точки опоры»; рис. 2.41 с, d). В положении «предчувствия» головка плеча смещена кзади. Это быстро уменьшает болевые ощуще- ния и опасение вывиха. В следующей стадии теста прекращение смещения головки кзади вы- зывает внезапное усиление боли и появление феномена «предчувствия». В модификации Jobe данный феномен «предчувствия» классифи- цируется по степени тяжести. Увеличение давления на головку плеча в заднем направлении вызывает увеличение боли и ощущение выви- ха, соответствующие увеличению наружной ротации и отведения плеча. Примечание. Если пациент отмечает появление внезапной острой боли с одновременной или последующей парализующей слабостью в руке, это называется симптомом «мертвой руки». Он возникает вследствие прехо- дящего давления подвывихнутой головки плеча на плечевое сплетение. Важно знать, что при отведении на 45° тест, прежде всего, позво- ляет оценить функцию подлопаточной мышцы и средней плечелопа- точной связки. При отведении на 90° или более стабилизирующей 98
Плечевой сустав 2'\ Рис. 2.41 a-d. Тест «предчувствия» переднего вывиха. а. Начальное положение Ь. Положение, в котором выполняется тест с. Положение лежа на спине с давлением на головку плеча кзади d. После прекращения заднего смещения головки. эффект подлопаточной мышцы нейтрализуется, и тест в первую оче- редь оценивает состояние нижней плечелопаточной связки. Тест «предчувствия» (лежа на спине) Методика. Пациент лежит на спине, рука отведена, согнута в локте- вом суставе и ротирована наружу. Врач начинает выполнять давление на головку плеча сзади, пытаясь сместить ее вперед. Стабильность должна быть оценена при 60°, 90° и 120° отведения. 99
Плечевой сустав Оценка. Пациент с передней нестабильностью ощущает нарастающую боль из-за продвижения головки плеча мимо хрящевой губы в сторо- ну потенциального вывиха. Пациент пытается предотвратить это сме- щение. Тест Rowe Методика, пациент стоит, слегка наклонившись вперед с расслаблен- ными конечностями. Для исследования правого плечевого сустава врач охватывает плечевой сустав левой рукой, а правой рукой пассивно смещает руку пациента слегка кпереди и книзу. Оценка. Это положение помогает врачу выполнить незначительное передненижнее смещение и оценить стабильность плечевого сустава. Тест метания Методика и оценка. В этом тесте пациент имитирует попытку совер- шить бросок, преодолевая сопротивление врача. Этот тест может выя- вить передний подвывих, который происходит во время такого дви- жения. Тест Leffert Методика и оценка. Тест Leffert используется для количественной оценки феномена выдвижного ящика. Глядя сверху на плечевой сустав сидя- Рис. 2.42. Тест «предчувствия» (лежа на спине). Рис. 2.43. Тест Rowe. 100
Плечевой сустав <2;"< щего пациента (кран ио каудальный вид), врач смещает головку плеча вперед. Переднее смещение указательного пальца врача относительно среднего указывает степень переднего смещения головки плеча. Тест переднего и заднего выдвижного ящика Методика. Пациент сидит. Врач стоит позади пациента. Для исследо- вания правого плечевого сустава врач охватывает плечевой сустав па- циента левой рукой, чтобы стабилизировать ключицу и верхний край лопатки, а правой рукой пытается сместить головку плеча вперед и назад. Оценка. Значительная передняя или задняя подвижность головки плеча указывают на нестабильность плечевого сустава. Рис. 2.44. Тест метания. Рис. 2.45 а, Ь. Тест Leffert. а. Начальное положение Ь. Указательный палец смещен кпереди. 101
2 Плечевой сустав Рис. 2.46. Тест переднего и заднего выдвижного ящика. Рис. 2.47 а, Ь. Тест переднего выдвижного ящика Gerber-Ganz, а. Начальное положение Ь. Маневр для вывиха. Тест переднего выдвижного ящика Gerber-Ganz Методика. Пациент лежит на спине. Поврежденный плечевой сустав располагается, чуть свешиваясь со стола. Поврежденный сустав отво- дится до 80°-120°, сгибается до 0°-20° и ротируется наружу до 0°-30°, так чтобы уменьшить болевые ощущения пациента насколько возмож- но. Врач фиксирует лопатку левой рукой (указательный и средний пальцы на ости лопатки, а первый палец на клювовидном отростке). Правой рукой врач охватывает проксимальную часть плеча и тянет ее кпереди, подобно тесту Lachman при передней нестабильности колен- ного сустава. Оценка. Смещение головки плеча относительно фиксированной ло- патки указывает на нестабильность, которая может быть классифици- рована по степени выраженности. 102
Плечевой сустав Рис. 2.48 а, Ь. Тест заднего смещения и нагрузки, а. Начальное положение Ь. Маневр для вправления. Иногда слышимый щелчок с или без боли может указывать на де- фект хрящевой губы. Тест заднего «предчувствия» (тест заднего смещения и нагрузки) Методика. Врач размещает кисть одной своей руки под лопаткой ле- жащего на спине пациента и охватывает его локтевой сустав другой рукой. Используя отведение, горизонтальное сгибание и внутреннюю ротацию руки кзади, врач пытается вызвать задний подвывих головки плечевой кости. Оценка. Достаточная слабость капсулярных связок позволяет достичь заднего подвывиха или даже вывиха головки плеча с сопутствующей болью. Поддерживающее осевое давление на головку плеча способствует увеличению отведения и ретракции руки. При этом имеющийся под- вывих или вывих головки плеча может вправляться с четко ощути- мым и слышимым щелчком. 103
Плечевой сустав Рис. 2.49 а, Ь. Тест заднего выдвижного ящика Gerber-Ganz, а. Начальное положение Ь. Маневр для вывиха. Предупреждение. Выполнение этого теста сопряжено с риском возник- новения острого вывиха. Тест заднего выдвижного ящика Gerber-Ganz Методика. Пациент лежит на спине. Направляя головку плечевой ко- сти одной рукой (первый палец на передней поверхности головки, а остальные на ости лопатки, задней поверхности головки и задней по- верхности суставной впадины, при необходимости), второй рукой врач поддерживает конечность пациента в положении сгибания в локтевом суставе 90° и горизонтального разгибания в плечевом суставе прибли- зительно 20°-30°. Врач начинает первым пальцем смещать головку плеча кзади, од- новременно удерживая руку в горизонтальном сгибании и приклады- вая осевую заднюю компрессию легкой внутренней ротацией. Оценка. Если имеется достаточная слабость капсулярных связок, этот тест может вызвать задний выдвижной ящик (подвывих или вывих головки плечевой кости). Горизонтальное разгибание, легкая наружная ротация руки и дополнительная нагрузка на заднюю поверхность головки плеча кпереди достаточны, чтобы вправить головку плеча. Щелчок, возникаю- щий при вправлении, необходимо тщательно дифференцировать от щел- чка, характерного для переднего подвывиха. Расположение указательно- го пальца на задней поверхности головки и давление первым на головку спереди назад помогает оценить движение головки плеча относительно суставной впадины лопатки, что очень важно. 104
Плечевой сустав Рис. 2.50. Тест заднего «предчувствия» у стоящего пациента. Исследование может также выполняться в сидячем положении. Пациент расслаблен, несколько наклонен вперед, рука располагается вдоль туловища. Врач помещает первый палец своей руки на ость лопатки или заднюю поверхность суставной впадины пациента и ос- тальными пальцами охватывает головку плеча спереди. Прикладывая ротацию и давление пальцами на головку, при достаточной слабости капсулярных связок врач может вызвать задний подвывих головки плеча. При задней нестабильности головка может быть смещена кзади на половину своего диаметра. Тест заднего «предчувствия» у стоящего пациента Методика. Пациент стоит. Врач отводит поврежденную руку пациен- та в плечевом суставе до угла 90°-110° и сгибает ее горизонтально до 20°-30°. Другой рукой врач фиксирует лопатку сверху; первый палец врача находится на передней поверхности слегка латерально к клюво- видному отростку, а остальные пальцы охватывают ость лопатки и головку плеча. Оценка. При постепенно увеличивающемся горизонтальном сгибании заднее давление вдоль продольной оси плеча ведет к заднему подвы- виху в плечевом суставе. Это смещение головки плеча можно опреде- лить как первым, так и остальными пальцами. Иногда головка плеча может даже контурироваться под акромиальным отростком лопатки. Разгибание руки до 20°-30° в этой же горизонтальной плоскости мо- жет приводить к пальпируемому вправлению головки плеча. 105
Тест Fukuda Методика и оценка. Тест Fukuda вызывает пассивный симптом задне- го выдвижного ящика. Пациент сидит, первые пальцы обеих рук вра- ча располагаются на остях лопаток пациента. Остальными пальцами врач пытается сместить головку плеча кзади. Симптом борозды Тест для выявления многоплоскостной нестабильности. Методика. Пациент сидит или стоит. Одной рукой врач фиксирует здоровый плечевой сустав, а другой рукой тянет больную верхнюю конечность книзу. Лучше всего это делать, когда локтевой сустав па- циента находится в положении легкого сгибания. Оценка. Нестабильность с дистальным смещением головки плеча про- является отчетливо видимым углублением (симптом борозды) ниже акромиона. Степень подвывиха можно определить па рентгенограм- мах с нагрузкой (когда пациент держит груз своей рукой). Нижняя нестабильность — нс отдельная патология, а проявление многоплоскостной нсстабилы юсти. Этот тест может также выполняться с отведенной рукой пациента до 90°. Прикладывая нагрузку сверху вниз к проксимальной трети плеча, можно вызвать дистальный подвывих головки плечевой кости. Это проявляется ступенеобразной деформацией под акромионом. 106
Плечевой сустав -г--- Рис. 2.52 а, Ь. Симптом борозды. а. Начальное положение Ь. Симптом борозды при дистальной дистракции конечности. Рис. 2.53. Тест нижнего «предчувствия». Тест нижнего «предчувствия» Методика и оценка. В этом тесте врач поддерживает отведенную до 90° руку пациента на своем плече, одновременно выполняя нагрузку сверху вниз на проксимальный отдел плеча, что вызывает нижний подвывих. 107
Плечевой сустав Рис. 2.54. Тест изменения положения (тест «точки опоры»). а. Переднее смещение головки плеча в максимальной наружной ротации Ь. Заднее смещение плеча. Тест изменения положения (тест «точки опоры») Методика. Пациент лежит на спине, на столе, поврежденная рука от- ведена на 90° и ротирована наружу на 90°. Оценка. Продолжение наружной ротации с одновременной тягой пле- ча вперед вызывает типичное мышечное напряжение у пациента, час- то сочетающееся с резким появлением боли. Подобное движение (на- ружная ротация), но при смещении плеча назад менее болезненно и нормально переносится пациентом. Этот тест очень помогает диффе- ренцировать пациентов с синдромом надостной мышцы от пациентов с тендинитом ротаторной манжеты вследствие гипермобильности. 108
3 Локтевой сустав Боль в локтевом суставе может возникать по многим причинам. Тща- тельное клиническое исследование для подтверждения диагноза мо- жет дополняться разнообразными функциональными тестами. Особое внимание следует обратить на положение локтя. При выпоте в сустав, утолщении синовиальной оболочки и дегенеративных болезнях сус- тавов, рука будет слегка согнута в локтевом суставе. Утолщение синовиальной оболочки, выпот в сустав и особенно бурсит олекранона лучше всего видны и определяются пальпаторно вокруг задней поверхности локтевого отростка плеча (олекранона). Остеоартроз приводит к пальпируемой и слышимой крепитации. При наличии в суставной щели свободных фрагментов определяется «импиджмент-синдром» локтевого сустава. Локтевая и радиальная коллатеральные связки обеспечивают стабиль- ность локтевого сустава. Нарушение стабильности сустава можно об- наружить с помощью соответствующих методик обследования. При- пухлость, конграктуры и болезненное ограничение подвижности могут вызываться различными причинами. Остеохондроз, воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит и подагра, хондрокаль- циноз, опухоли, тендиниты и остеоартрозы являются самыми распро- странёнными причинами. Однако компрессионные синдромы, такие как локтевой туннельный синдром, могут также возникать в локтевом суставе (из-за остеофитов, сужающих бороздку локтевого нерва). При определённых обстоятельствах, синдром шейного отдела позвоночни- ка также может быть причиной боли в локте. Одной из наиболее частых причин жалоб на локтевой сустав явля- ется латеральный эпикондилит или «локоть теннисиста». Реже разви- вается медиальный эпикондилит, именуемый также «локтем игрока в гольф». Кроме локальной болезненности при пальпации, к типичным при- знакам относится возникновение боли в соответствующем участке локтя при пассивных движениях: разгибании — «локоть теннисиста», или при сгибании кисти — «локоть игрока в гольф», а также боль от мы- шечного напряжения. Специфические тесты помогают отличить симптомы патологии надмыщелка от симптомов, связанных с другими заболеваниями. 109
;:3 Локтевой сустав Тесты: локтевой сустав Ориентировочные тесты Тесты на эпикондилит Тест гиперфлексии, с. 112 Тест Милла (Mill), с. 116 Тест супинационного Тест Козена (Cozen), напряжения, с.113 с.117 Тест движения с усилием, с.117 Тест со стулом, с.114 Тест Боудена (Bowden), с.115 Тест Томсона (Thomson), с. 115 I Обратный тест Козена (Cozen), с. 118 Симптом «локтя игрока в гольф», с.119 Тест разгибания предплечья, с. 119 Тендинит Повреждение сустава с контрактурой мышц Латеральный эпикондилит («локоть теннисиста») Медиальный эпикондилит («локоть игрока в гольф») Рис. 3.1. Боль в локтевом суставе: подвижность активная-пассивная (нейтральное положение — ноль). 110
Локтевой сустав Тесты стабильности Тесты компрессионного связок синдрома Тест варусного Тест напряжения, с. 113 вальгусного напряжения, с.114 Тест Тинеля (Tinel), с. 120 Тест локтевого сгибания, с. 121 I Тест компрессии супинатора, с. 122 Электромиография Электромиография Оценка латеральных коллатеральных связок Оценка медиальных коллатеральных связок Сиццром кубитального туннеля (локтевой нерв) Синдром глубокой ветви лучевого нерва 111
Локтевой сустав s Объем движений в локтевом суставе (нейтральное положение — ноль) Рис. 3.2. а. Сгибание и разгибание Ь. Пронация и супинация предплечья. s Функциональные тесты Этот раздел описывает серию функциональных тестов, которые выяв- ляют специфические повреждения в области локтевого сустава. Те из них, которые дают наиболее важную диагностическую информацию, представлены ниже. Они разделены на 4 группы, в зависимости от исследуемой анато- мической структуры. 1. Ориентировочные тесты 2. Тесты стабильности связок 3. Тесты на эпикондилит 4. Тесты компрессионного синдрома. в Ориентировочные тесты Тест гиперфлексии Выявляет наличие нарушений в локтевом суставе. Методика. Пациент сидит. Врач берёт пациента за запястье и максимально сгибает его руку в локтевом суставе, тщательно фиксируя любые ограни- чения движения и локализацию всех возникших болевых ощущений. 112
Локтевой сустав Рис. 3.4. Тест супинационного напряжения. Оценка. Увеличение или ограничение подвижности в суставе, сопро- вождающееся болью, является признаком повреждения сустава, мы- шечной контрактуры, тендинита или растяжения. Тест супинационного напряжения Служит для диагностической оценки нарушений в локтевом суставе. Методика. Пациент сидит. Врач держит предплечье пациента одной рукой, удерживая медиальный край локтя другой рукой. Из этого положения врач сильно и резко супинируст предплечье. Оценка. Этот тест оценивает целостность локтевого сустава, включая костный и связочный аппарат. Боль и ограничение объёма движений указывают на дисфункцию сустава и необходимость дальнейшего об- следования. s. Тесты стабильности связок Тест варусного напряжения Выявляет нестабильность связок. Методика. Пациент сидит с выпрямленными руками. Врач удерживает медиальный край плеча одной рукой, а другой пассивно приводит пред- плечье пациент, создавая в локтевом суставе варусное напряжение. Оценка. Этот тест оценивает стабильность латеральных (лучевых) кол- латеральных связок локтевого сустава. Врач фиксирует любую боль и любое необычное движение и сравнивает с противоположной стороной. 5 Зак 355 113
3 Локтевой сустав Рис. 3.5. Тест варусного напряжения. Рис. 3.6. Тест вальгусного напряжения. Тест вальгусного напряжения Выявляет нестабильность связок. Методика. Пациент сидит с выпрямленными руками. Врач удержива- ет латеральный край плеча одной рукой, а другой пассивно отводит предплечье пациента, создавая в локтевом суставе вальгусное напря- жение. Оценка. Этот тест определяет стабильность медиальных (локтевых) коллатеральных связок локтевого сустава. Врач фиксирует любую боль и любое необычное движение и сравнивает с противоположной сто- роной. я Тесты на эпикондилит Тест со стулом Выявляет латеральный эпикондилит. Методика. Пациента просят поднять стул. Рука должна быть выпрям- лена с пронированым предплечьем. Оценка. Появление или усиление боли над латеральным надмыщел- ком и местах прикрепления разгибательного сухожилия предплечья, свидетельствует об эпикондилите. 114
Локтевой сустав Рис. 3.7. Тест со стулом. Рис. 3.8. Тест Bowden. Тест Боудена (Bowden) Выявляет «теннисный локоть» (латеральный эпикондилит). Методика. Пациента просят сильно сжать рукой манжету тонометра, раздутую до 30 мм. рт. ст. (4,0 кРа), или, сжимая манжету, удержи- вать давление в ней на определённом врачом уровне. Оценка. Увеличение боли над латеральным надмыщелком и в начале расгибательного сухожилия предплечья указывает на эпикондилит. Тест Томсона (Thomson) Выявляет латеральный эпикондилит. Методика. Пациента просят сжать кисть в кулак, разогнуть локтевой сустав и выпрямить руку с кистью в положении небольшого тыльно- го сгибания. Врач фиксирует запястье одной рукой и захватывает ку- лак другой рукой. Пациента просят разжать кулак против усилия вра- ча, или врач пытается дополнительно согнуть кулак, преодолевая сопротивление пациента. 115
Локтевой сустав Рис. 3.9. Тест Thomson. Рис. 3.10. Тест Mill. Оценка. Сильная боль над латеральным надмыщелком и в проекции бокового разгибателя подтверждает латеральный эпикондилит. Тест Милла (Mill) Выявляет латеральный эпикондилит. Методика. Пациент стоит. Рука слегка пронирована и согнута в лок- те, кисть в положении небольшого тыльного сгибания. Врач захваты- вает локоть пациента одной рукой, пока другая лежит на боковой сто- роне дистального отдела предплечья пациента или обхватывает его кисть. Пациента просят супинировать предплечье, преодолевая сопро- тивление руки врача. Оценка. Боль над латеральным надмыщелком и/или в боковом разги- бателе подтверждает эпикондилит. 116
Локтевой сустав Рис. 3.11. Тест движения с усилием, а. Начальное положение Ь. Разгибание и пронация. Тест движения с усилием Выявляет латеральный эпикондилит. Методика. Пациент сидит. Врач пальпирует латеральный надмыще- лок, одновременно пациент сгибает руку в локтевом суставе, прони- рует предплечье, а затем снова разгибает руку в локтевом суставе в непрерывном движении. Оценка. Пронация и сгибание запястья вызывают значительное напря- жение сухожилий мышц предплечья, отходящих от латерального над- мыщелка. Появление боли в латеральном надмыщелке и/или в проек- ции мышцы бокового разгибателя во время этих движений, свидетельствует об эпикондилите. Однако боль и парестезия могут также возникать как результат компрессии срединного нерва из-за ущемления его пронаторами во время теста. Тест Козена (Cozen) Выявляет латеральный эпикондилит. Методика. Пациент усаживается для обследования. Врач фиксирует локоть пациента одной рукой, в то время как другая рука лежит на тыльной стороне кулака пациента. Затем пациента просят выполнить тыльное сгибание запястья, преодолевая усилие руки врача. В каче- стве альтернативы, врач может нажимать на кулак, который пациент 117
держит усилием запястья разогнутым, и стараться согнуть его, пре- одолевая усилие пациента. Оценка. Локальная боль в латеральном надмыщелке плеча или боль в проекции латерального разгибателя подтверждает эпикондилит. Обратный тест Козена (Cozen) Выявляет медиальный эпикондилит. Методика. Пациент сидит. Врач пальпирует медиальный надмыщелок одной рукой, пока другая рука удерживает запястье супинированного предплечья пациента. Пациент пытается согнуть разогнутую кисть, преодолевая усилие, которое врач прилагает к запястью пациента. Оценка. Мышцы-сгибатели предплечья и кисти, а также круглый про- натор начинаются на медиальном надмыщелке. Острая колющая боль над медиальным надмыщелком подтверждает медиальный эпиконди- лит. При выполнении этого теста особенно важно стабилизировать локоть. В противном случае чрезмерное движение с усилием или про- нация могут усилить компрессионный синдром, связанный с прона- тором (футлярный синдром пронатора). 118
Локтевой сустав I ''3 Рис. 3.13. Обратный тест Cozen. а. Стартовое положение Ь. Сгибание в запястье против усилия руки врача. Симптом «локтя игрока в гольф» Выявляет медиальный эпикондилит. Методика. Пациент сгибает руку в локтевом суставе и запястье. Врач одной рукой захватывает кисть пациента, а другой рукой фиксирует плечо пациента. Затем пациента просят разогнуть руку в локтевом суставе, преодолевая усилия руки врача. Оценка. Боль над медиальным надмыщелком подтверждает его пато- логию («локоть игрока в гольф»). Тест разгибания предплечья Выявляет медиальный эпикондилит. Методика. Сидящий пациент сгибает руку в локтевом суставе и удер- живает предплечье в положении супинации, а врач удерживает дис- тальную часть предплечья пациента. Затем пациент пытается разогнуть руку в локте против усилия руки врача. Оценка. Боль над медиальным надмыщелком и над местами отхожде- ния сгибателей предплечья подтверждает патологию надмыщелка. 119
Локтевой сустав Рис. 3.14. Симптом «локтя игрока в гольф». к Тесты компрессионного синдрома Тест Тинеля (Tinel) Симптом кубитального туннельного синдрома. Методика. Пациент сидит. Врач обхватывает руку пациента и осторож- но постукивает по бороздке локтевого нерва неврологическим моло- точком. Оценка. Локтевой нерв проходит по бороздке кости сзади медиально- го надмыщелка. Из-за такого относительно поверхностного положе- ния компрессионные повреждения встречаются часто. Повреждения, растяжения, воспаление, образование рубцов, или хроническая комп- рессия чаще всего являются причинами повреждения локтевого нерва. Боль, возникающая при осторожном постукивании по бороздке луче- вого нерва, подтверждает хроническую компрессионную нейропатию. Выполняя этот тест, необходимо постукивать очень осторожно, потому что чрезмерно сильный удар вызывает боль даже в здоровом нерве. Следует также помнить, что повторные удары могут повредить нерв. 120
Локтевой сустав Рис. 3.17. Тест локтевого сгибания. Тест локтевого сгибания Симптом кубитального туннельного синдрома. Методика. Пациент сидит. Рука максимально согнута в локтевом су- ставе, запястье также согнуто. Пациента просят удерживать данное положение в течение 5 минут. Оценка. Локтевой нерв проходит через кубитальный туннель, который сформирован локтевыми коллатеральными связками и запястно-лок- тевым сгибателем. В положении, описанном выше, к локтевому нерву прикладывается максимальная тракция. Возникновение парестезии по ходу нерва свидетельствует в пользу компрессионной нейропатии. Если тест положительный, диагноз сле- дует подтвердить электромиографическим исследованием или изме- рением скорости проведения импульса. 121
Локтевой сустав Рис. 3.18. Тест компрессии супинатора. Тест компрессии супинатора Выявляет повреждение глубокой ветви лучевого нерва. Методика. Пациент сидит. Одной рукой врач пальпирует бороздку снаружи от запястно-лучевого разгибателя дистальнее латерального надмыщелка. Другой рукой врач препятствует активной пронации и супинации руки пациента. Оценка. Постоянная боль в мышечной бороздке или боль в прокси- мальном латеральном отделе предплечья, которая усиливается при пронации и супинации, подтверждает компрессию глубокой ветви лучевого нерва в супинаторе (глубокая ветвь лучевого нерва проника- ет в эту мышцу). Чуствительная точка находится спереди от точки, в которой возни- кает боль при типичном латеральном эпикондилите. Компрессионная нейропатия нерва может быть вызвана разрастанием соединительной ткани в мышце, переломом головки луча в типичном месте или опу- холью мягких тканей. Ослабление или отсутствие разгибания в мета- карпо-фаланговых суставах пальцев, кроме большого пальца, свиде- тельствует о параличе разгибателя пальцев, который иннервируется глубокой ветвью лучевого нерва. 122
r4\ 4 Запястье, кисть и пальцы Повреждения и дефекты кисти занимают важное место в повседнев- ной жизни и при занятиях спортом. Обследование кисти требует хо- роших знаний анатомии и начинается с обнаружения возможных де- фектов и аномалий положения. Когда кисть в состоянии покоя находится в пассивном положении, запястье занимает нейтральное положение между сгибанием и разгибанием, а пальцы слегка согнуты (сгибатели пальцев примерно в 4 раза сильнее разгибателей). Воспаление сустава характеризуется ограниченной припухлостью вокруг соответствующего сустава. При тендосиновитах определяются припухлость и эритема кожи по ходу сухожилия. Женщины после менопаузы часто жалуются на припухлость дистальных межфаланго- вых суставов в сочетании с болезненными контрактурами сгибатель- ных мышц (артроз Heberden). Также в указанных местах обнаружива- ются узелки, причиной которых могут быть ганглии, происходящие либо из ткани сухожилий, ткани, окружающей сухожилия, и сухожиль- ных влагалищ, либо из суставов. Параличи нервов приводят к кон- трактурам. Например, паралич лучевого нерва ведет к свисающей или «женской» кисти. Паралич срединного нерва ведет к деформации по типу «обезьяньей кисти». Паралич локтевого нерва приводит к дефор- мации по типу «когтистой кисти», при которой проксимальные фа- ланги разогнуты, а средние и дистальные фаланги согнуты. При пальпации запястья и кисти врач фиксирует изменения струк- туры и состояния кожи, мышц и сухожильных оболочек; исследует при- пухлость, наличие воспаления, опухоли; определяет точную локали- зацию боли. Исследование объема пассивных движений может выявить ограни- чение движений (по причине остеоартроза) и нестабильность. Болез- ненные расстройства сухожильных сумок могут сопровождаться кре- питацией по ходу сухожилия, как при активных, так и при пассивных движениях. Неврологические изменения при синдромах ущемления нерва, обычно вызванные компрессией нерва, сопровождаются характерны- ми нарушениями функции, которые могут' быть обнаружены при вы- полнении специфических функциональных тестов. 123
4 Запястье, кисть и пальиы Объем движений в кисти (нейтральное положение — ноль) о° Рис. 4.1. а. Сгибание и разгибание запястья, включая межзапястные суставы Ь. Лучевое и локтевое отклонение кисти с, d. Обозначения суставов пальцев (с) и большого пальца (d) DIP = дистальный межфаланговый сустав PIP = проксимальный межфаланговый сустав МСР = запястно-фаланговый сустав IP = межфаланговый сустав (большого пальца) СМС = пястно-запястный сустав е, f. Отведение и приведение в плоскости ладони 124
Запястье, кисть и пальцы '4. Рис. 4.1. g, h. Отведение ладони и приведение большого пальца перпендикулярно плоскости ладони i-k. Вращение разогнутого большого пальца I, т. Сгибание суставов пальца: DIP и PIP суставы (I) и МСР сустав (т) п. Переразгибание МСР сустава о, р. Сгибание суставов большого пальца: МСР1 сустава (о) и IP сустава (р) q-s. Противопоставление большого пальца: начальное положение (q), во время движения (г) и положение оппозиции (s) 125
Запястье, кисть и пальцы Тесты: запястье, кисть и пальцы Тендосиновит Тесты Скрининг двигательной паралича функции лучевого кисти нерва * Тесты Тест [ г ~ Тест Тест 1 Скрининговый сухожилий сжимания, способности Bunnell- тест паралича сгибателей с. 131 сжимать и Littler, с. 132 лучевого кисти, с. 128 (Тест держать, с. 138, нерва, с. 140 Тест Muckard, Muckard) 149> 152 Тест о. 130 (Тест Тест супинации, Тест Finkelstein) удержания с. 142 Finkelstein, ключа, с. Тест с.130 Тест полного разгибания Тест Linburg, захвата, с. 140 первого с.131 Тест захвата пальца, с. 141 шарика, с. 140 Тест силы захвата, с. 140 Рентген Электро- миография Тендосиновит (воспалительно- ревматический) Остеоартроз запястно- пястного сустава первого пальца Остеоартроз Тендосиновит (воспалитель- но-ревматичес- кий) Раздражение нерва Ишемичес- Повреждение кая лучевого нерва контрактура внутренней мускулату- ры кисти Рис. 4.2. Боль в кисти/пальцах: подвижность активная-пассивная (нейтральное положение — ноль) 126
Запястье, кисть и пальцы 4 Запястье Симптом Hoffmann-Tinel, с. 142 Скрининговый тест паралича срединного нерва, с. 143 Тест Ochsner, с. 144 Симптом синдрома карпального канала, с. 145 Тест Phalen, с. 145 Симптом ногтя, с.146 Тесте бутылкой, с. 146 Обратный тест Phalen, с.147 Тест сгибания запястья, с. 151 Симптом Froment, с. 149 Скрининговый тест паралича локтевого нерва, с. 149 Внутренний тест, с. 150 Тест «О», с. 150 “Г Тест Watson, с. 133 Тест ладьевидно- полулунного баллотирования, с.135 Тест Reagan, с. 134 Тест стабильности для определения разрыва локтевой боковой связки в пястно- фаланговом суставе первого . пальца, с. 136 Электро- миография Электро- миография Повреждение Повреждение срединного локтевого нерва нерва Ладьевидно- Трехгранно- полулунная полулунная нестабильность нестабиль- ность «Большой палец лыжника» 127
Запястье, кисть и пальцы Функциональные тесты Тесты сухожилий сгибателей кисти Глубокий сгибатель пальцев Методика. Врач располагает 2 пальца (указательный и средний) на ладонной поверхности повреждённого пальца пациента, так что палец остаётся разогнутым в проксимальном межфаланговом суставе. Затем пациента просят согнуть палец только в дистальном межфалаиговом суставе. Это исследование повторяется для каждого пальца отдельно. Оценка. Глубокий сгибатель пальцев относится к глубокому слою ст- бателей, расположенных на предплечье. Его сухожилия достигают ла- донной поверхности дистальных фаланг 2—5 пальцев. Невозможность согнуть дистальный межфаланговый сустав явля- ется признаком травмы (разрыв сухожилия); если разгибание сопря- жено с болью, это подтверждает диагноз гендосиповита. Дифференциальный диагноз должен проводиться с остеоартрозом дистального межфалангового сустава (артроз Heberden), который в большинстве случаев сочетается с болезненным сгибанием в этом су- ставе. Поверхностный сгибатель пальцев Методика. Пациента просят согнуть поврежденный палец в прокси- мальном межфаланговом суставе, в то время как врач удерживает дру- гие пальцы пациента разогнутыми для нейтрализации действия сухо- жилия глубокого сгибателя пальцев. Сухожилия шубоко] о сгибателя пальцев, идущие к трем пальцам локтевой стороны, имеют общее мышечное брюшко. Следовательно, чтобы выполнить без ограниче- ний сгибание одного пальца, в то время как остальные фиксированы в разогнутом состоянии, требуется наличие неповрежденного сухожи- лия поверхностного сгибателя пальцев. Этот тест проводи гея для каж- дого пальца отдельно. Оценка. Поверхностный сгибатель пальцев является широкой мощ- ной мышцей, сухожилия которой включены в средние фаланги паль- цев. И если пациент может согнуть палец в проксимальном межфа- ланговом суставе, значит сухожилие поверхностного сгибателя пальцев не повреждено. При наличии повреждения сухожилия такое сгибание невозможно. Боль свидетельствует в пользу тендосиновита. 128
Запястье, кисть и пальцы 4 -; Рис. 4.3. Тест сухожилий сгибателей кисти. а. Глубокий сгибатель пальцев Ь. Поверхностный сгибатель пальцев с. Длинный сгибатель первого пальца и длинный разгибатель первого пальца. Длинный сгибатель большого пальца и длинный разгибатель большого пальца Методика. Врач захватывает большой палец пациента и фиксирует его пястно-фаланговый сустав. Затем пациента просят согнуть и разогнуть фалангу большого пальца. Длинный сгибатель большого пальца на- ходится в глубоком слое мускулатуры сгибателей; его сухожилие вклю- чено в основание дистальной фаланги большого пальца. 129
Запястье, кисть и пальцы Оценка. Нарушенное сгибание и разгибание в межфаланговом суставе большого пальца подтверждает повреждение (разрыв) или заболевание (тендосиновит) соответствующего сухожилия. Тест Му карда (Muckard) Используется для диагностики острого или хронического тендосино- вита длинной отводящей мышцы первого пальца и сухожилия корот- кого разгибателя первого пальца (стенозирующий тендосиновит или болезнь de Quervain). Методика. Пациент сгибает кисть в положение локтевого отклонения запястья с разогнутыми пальцами и приведенным первым пальцем. Оценка. Сильная боль в шиловидном отростке лучевой кости, ирра- диирующая в первый палец и предплечье, подтверждает тендосино- вит длинной отводящей мышцы первого пальца и короткого разгиба- теля первого пальца. При пальпации в области первого канала разгибателей обычно оп- ределяются как отек, так и болезненность. Отведение первого пальца против сопротивления болезненно. Тендосиновит является результатом воспаления синовиальной тка- ни, которое часто возникает при перенапряжении или системных вос- палительных заболеваниях. Однако тупая травма также может вызвать тендосиновит. Дифференциальный диагноз проводится с остеоартрозом пястно- запястного сустава первого пальца или стилоидитом лучевой кости. Тест Финкельштейна (Finkelstein) Выявляет стенозирующий тендосиновит (болезнь de Quervain). Методика. При согнутом первом пальце и согнутых вокруг него ос- тальных пальцах пациента врач активно или пассивно смещает запя- стье пациента в положение локтевого отклонения. Оценка. Боль и крепитация над шиловидным отростком лучевой кос- ти подтверждает неспецифический тендосиновит длинной приводящей мышцы первого пальца и короткого разгибателя первого пальца (эти- ологию см. в тесте Мукарда). Очень важно дифференцировать стенозирующий тендосиновит (болезнь de Quervain) от остеоартроза в пястно-запястном суставе первого пальца. Клиническое обследование и рентгенография пястно-запястного сустава первого пальца позволяют быстро провести дифференциаль- ную диагностику. Тест должен выполняться с обеих сторон для сравнения. 130
Запястье, кисть и пальцы 4 ~ Рис. 4.4. Тест Muckard. Рис. 4.5. Тест Finkelstein. Тест сжимания Применяется для диагностики остеартроза пястно-запястного сустава первого пальца кисти. Методика. Врач захватывает болезненный первой палец пациента и выполняет сжимающие движения, одновременно надавливая на пер- вый палец вдоль его продольной оси. Оценка. Боль, возникающая в пястно-запястном суставе первого паль- ца, обычно сопутствует остеоартрозу. Чуствительность при пальпации и болезненная нестабильность являются дополнительными признака- ми дегенеративных изменений сустава. При противопоставлении пер- вого пальца пациент обычно жалуется на боли в пястно-запястном суставе первого пальца, когда преодолевается сопротивление руки врача. Тест Линбурга (Linburg) Выявляет врожденную мальформацию сухожилий длинного сгибате- ля первого пальца и глубокого сгибателя пальцев. Методика. Пациента просят сгибать и разгибать первый палец перед ладонью с разогнутыми остальными пальцами. Оценка. При наличии врожденной связки, соединяющей сухожилие длинного сгибателя первого пальца и сухожилие глубокого сгибателя второго пальца, комбинированное движение первого пальца будет сопровождаться сгибанием второго пальца в дистальном межфаланго- вом суставе. 131
4 Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.6. Тест сжимания. Тест Bunnell-Littler Применяется для оценки ишемической контрактуры собственных мышц кисти. Методика. Кисть пациента разогнута. В первой части теста врач ис- следует пассивное и активное сгибание во всех трех суставах пальца. Во второй части теста врач удерживает пястно-фаланговый сустав в разогнутом положении и опять исследует сгибание в среднем и дис- тальном межфаланговых суставах пальца. Оценка. При наличии ишемической контрактуры собственных мышц кисти пациент будет способен активно или пассивно сгибать или раз- гибать палец в среднем или дистальном межфаланговых суставах, в то время как его пястно-фаланговый сустав пассивно иммобилизирован в разогнутом положении. Это происходит из-за укорочения межкостных мышц. При активно или пассивно согнутом запястье активное сгиба- ние среднего и дистального межфаланговых суставов возможно. Обыч- но контрактура захватывает несколько пальцев. Тест позволяет отличить ишемическую контрактуру от других изменений суставов, таких как тугоподвижность сустава, спайки сухожилия и тендосиновит. Повышение давления в фасциальных пространствах кисти вызыва- ет типичную деформацию в виде сгибания в запястно-фаланговых суставах, разгибания в средних и дистальных межфаланговых суста- вах, расширения поперечной дуги кисти и приведения первого паль- ца (смещение кнутри + деформация). 132
Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.8 а-с. Тест Bunnell-Littler. а. Активное и пассивное сгибание всех пальцев суставов является возможным (часть первая) Ь. Пястно-фаланговый сустав иммобилизирован при разгибании; сгибание в среднем и дистальном межфаланговых суставах невозможно (часть вторая) с. Смещение кнутри + деформация. Тест Watson (тест ладьевидного смещения) Применяется для оценки стабильности запястья. Методика. Тест выполняется в положении пациента сидя, с опорой на локти. Запястье пациента устанавливается в положении максимально- го лучевого отклонения, врач фиксирует ладьевидную кость между своими большим и указательным пальцами. Большим пальцем врач надавливает на ладьевидную бугристость (дистальный полюс кости), поддерживая ладьевидную кость в положении разгибания. Затем за- пястье переводится в положение локтевого отклонения, что должно приводить к сгибанию ладьевидной кости, но это предотвращается давлением большого пальца руки врача. Оценка. При положительном тесте проксимальный полюс ладьевид- ной кости смещается по направлению к тыльному краю ладьевидной ямки, подвывихивается и наталкивается на указательный палец врача. Слышен щелчок, который сопровождается болью и является симпто- мом повреждения лунно-ладьевидных связок. Однако это не дает ин- формации о тяжести данного повреждения. 133
•-4 Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.9 а, Ь. Тест Watson. а. Запястье в положении лучевого отклонения; иммобилизация ладьевидной кости в положении разгибания Ь. Запястье переведено в положение локтевого отклонения. Рис. 4.10. Тест Reagan (тест трехгранно- полулунного баллотирования). Тест Reagan (тест трехгранно-полулунного баллотирования) Определяет стабильность запястья. Методика. Врач удерживает полулунную коси, запястья пациента между большим и указательным пальцами одной своей руки, трехгранную кость — между пальцами другой и пытается сдвигать обе кости отно- сительно друг друга. 134
Запястье, кисть и пальцы Оценка. При положительном тесте это смещение болезненно, даже если не удается продемонстрировать нестабильность. Трехгранно-полулунная нестабильность может быть результатом травмы, включающей гиперпронацию или переразгибание. Пациент сообщает о боли в проксимальной локтевой части запястья. Могут быть спровоцированы чувствительность при пальпации над трехгранно- полулунным суставом и боль при движении, но пронация и супина- ция боли не вызывают. Повреждение не обязательно сопровождается потерей силы. Иногда пациенты описывают нестабильность как щел- чок, который возникает во время движения запястья. Тест ладьевидно-полулунного баллотирования Определяет стабильность запястья. Методика. Врач плотно сжимает своими большими и указательными пальцами обеих рук полулунную и ладьевидную кости запястья па- циента и смещает их относительно друг друга в тыльном и ладонном направлении, соответственно. Оценка. Нестабильность выявляется, если уменьшено сопротивление ладьевидно-полулунного связочного комплекса сдвигающему усилию. Болезненное смещение указывает на повреждение связки. Ладьевид- но-полулунная нестабильность развивается в результате падения на большой палец с пронированным предплечьем, разогнутым запясть- ем и локтевым отклонением, или как результат удара мячом при заня- тиях игровыми видами спорта. Это вызывает разрыв связок между ладьевидной и полулунной костями. 135
Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.12. Тест стабильности для определения разрыва локтевой боковой связки в пястно-фаланговом суставе первого пальца. Хроническая ладьевидно-полулунная нестабильность может также возникать без травмы, например, вторично после удаления нервных ганглиев или при дегенеративных нарушениях. Пациенты жалуются на выраженную чувствительность при пальпации и боль при движе- нии в проксимальной лучевой части запястья, особенно в ситуациях, когда тело опирается на кисти. Они также сообщаю!' о потере силы и иногда описывают щелкающий звук при перемещении запястья в положение локтевого отклонения. Тест стабильности для определения разрыва локтевой боковой связки в пястно-фаланговом суставе первого пальца Методика. Пациент сгибает пястно-фаланговый сустав пораженного первого пальца до 20°-30°. Врач пассивно смещает первый палец в по- ложение лучевого отклонения. Оценка. Если первый палец может быть отведен, это подтверждает разрыв локтевой боковой связки пястно-фалангового сустава первого пальца. Известно, что вратари и лыжники часто повреждают первый палец при форсированном лучевом отклонении разогнутого первого пальца при падении на кисть. Стабильность исследуется при сгиба- нии первого пальца до 20°-30°. Это позволяет минимизировать дей- ствие дополнительной боковой связки, которая, если не повреждена, может маскировать разрыв боковой связки при разгибании. Если сус- тав может быть открыт при разгибании, можно сделать вывод о ком- плексном повреждении связок капсулы. 136
Запястье, кисть и пальцы .;$4\ Компрессионные нейропатии нервов верхней конечности Причинами поражения нервов руки могут быть компрессионные ней- ропатии и синдром ущемления. Клинические тесты могут помочь уточ- нить диагноз. Синдром мышцы круглого пронатора Срединный нерв может быть сдавлен между плечевой и локтевой го- ловками мышцы круглого пронатора. Известно несколько возможных причин синдрома мышцы кругло- го пронатора. Они включают внешнее давление на предплечье, гипер- трофию мышцы круглого пронатора (мышечный тремор) и прямую травму. Боль, чувство жжения и гипестезия в кисти являются типич- ными симптомами, так же как слабость при оппозиции первого паль- ца и слабость при сгибании первого, второго и третьего пальца. Про- нация против сопротивления усиливает симптомы. Компрессионная нейропатия локтевого нерва в канале Guyon Канал Guyon образован удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum), горохо-крючковидной связкой (Hg. pisohamatum) и ладонным апонев- розом. Через канал Guyon проходят локтевая артерия и локтевой нерв. Причины компрессии локтевого нерва включают воспалительный процесс, рубцевание ганглиев и внешнее давление, такое как хрони- ческая компрессионная травма у велосипедистов. Нарушение чувствительности па локтевой поверхности 4-го и 5-го пальцев и двигательные нарушения в мускулатуре гипотенара явля- ются типичными симптомами этой компрессионной нейропатии. Синдром карпального канала Компрессия срединного нерва может возникнуть в карпальном кана- ле. Сформированный костями запястья и удерживателем сгибателей, карпальный канал включает сухожилия всех сгибателей пальцев и сре- динный нерв. В основе синдрома карпального канала лежит стеноз кар- пального канала вследствие повреждений скелета, костных опухолей (ганглиев), травм и тендосиновитов. Чаще всего страдают женщины в возрасте 50~60 лет. Типичными симптомами компрессии являются ночные парестезия и брахиалгия, утренняя скованность, нарушения чувствительности и двигательной функции в области, иннервируемой срединным нервом (атрофия мускулатуры тенара). 137
Запястье, кисть и пальцы Дифференциальный диагноз проводится с повреждениями шейно- го отдела позвоночника и плечевого сплетения, синдромом мышцы круглого пронатора, компрессионной нейропатией в канале Guyon, син- дромом выходного отверстия из грудной клетки (TOS) и межфаланго- вым остеоартрозом. Электромиография и измерение скорости проведения нервного импульса посредством электронейрографии — наиболее важные эта- пы в диагностике синдрома карпального канала. Локтевой туннельный синдром Локтевой нерв проходит через заднюю костную бороздку позади ме- диального надмыщелка. Из-за такого относительно поверхностного положения велика вероятность компрессионных повреждений. Трав- мы, растяжения, воспаление, рубцевание или хроническая компрес- сия — наиболее частые причины повреждения локтевого нерва. Нарушение чувствительности (онемение мизинца) и снижение моторной функции в области иннервации локтевого нерва — типич- ные проявления поражения локтевого нерва. Электромиография и сенсорная электронейрография позволяют определить локализацию компрессионной нейропатии. Тесты двигательной функции кисти Демонстрируют дефицит движений и чувствительности при пораже- ниях нерва. Тест способности сжимать и держать Методика. Пациента просят поднять со стола небольшой предмет (на- пример, иглу) первым и вторым пальцами. Оценка. Для удовлетворительного исполнения требуется нормальная чувствительность. Пациент должен повторить тест с закрытыми глаза- ми. Выполнения этого теста невозможно при нарушении функции червеобразных и межкостных мышц. Тест удержания ключа Методика. Пациента просят держать ключ между первым и вторым пальцами обычным образом. Оценка. При нарушении чувствительности на лучевой поверхности указательного пальца, что может возникнуть при поражении лучевого нерва, удержание ключа невозможно. 138
Запястье, кисть и пальцы •Ч- Рис. 4.13 а-е. Исследование моторной функции кисти. а. Сжимание, удержание Ь. Удержание ключа с. Полный захват d. Захват шарика е. Тест силы захвата. 139
4- Запястье, кисть и пальцы Тест полного захвата Методика. Пациента просят удерживать карандаш, зажатый в ладони всеми пальцами, пока врач пытается его вытащить. При ограниченном сгибании пальцев тест повторяется с использо- ванием объекта большего диаметра. Оценка. При наличии повреждений срединного или локтевого нерва, полное сгибание пальцев невозможно, и сила захвата ограничена. В этих случаях тест считается положительным. Тест захвата шарика Методика. Для оценки способности к точному захвату пациенту дают маленький шарик и просят удерживать его. Оценка. Этим маневром тестируют силу приведения первого пальца и сгибания остальных пальцев и, таким образом, оценивают состояние срединного и локтевого нервов. Тест силы захвата Методика. Врач накачивает воздух в манжету тонометра до 200 мм. рт. ст. (около 26,7 кПа) и просит пациента сжимать ее настолько сильно, насколько это возможно. Оценка. Пациент с нормальной функцией кисти должен достичь дав- ления 200 мм. рт. ст. (около 26,7 кПа) или больше. Следует прини- мать в расчет разницу между мужской и женской силой, равно как и разницу между взрослым и ребенком. Тест должен выполняться каж- дой рукой для сравнительной оценки. Скрининговый тест паралича лучевого нерва Скрининговый метод выявления паралича лучевого нерва. Методика. Пациента просят разогнуть запястье, при этом рука согну- та на 90° в локтевом суставе. Оценка. При параличе лучевого нерва поражаются разгибатели запяс- тья, и пациент не сможет разогнуть запястье. Кисть будет свисать в деформированном положении, известном как «женское запястье». На втором этапе теста пациента просят отвести первый палец. При пара- личе лучевого нерва пациент не сможет отвести первый палец из-за паралича длинной мышцы, отводящей первый палец кисти. 140
Запястье, кисть и пальцы 4 Рис. 4.14 a-d. Скрининговый тест паралича лучевого нерва, а. Разгибание кисти Ь. «Женское запястье» с. Отведение первого пальца d. Паралич. Тест разгибания первого пальца Применяется для оценки повреждения лучевого нерва. Методика. Пациент сидит. Врач захватывает запястье пациента одной рукой и нажимает на первый палец в приведенном состоянии другой рукой. Затем пациента просят разогнуть или отвести первый палец в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах. Оценка. Этот тест предполагает наличие неповрежденного лучевого нерва. При поражении лучевого нерва разгибание первого пальца бу- дет ослабленным либо невозможным в результате паралича длинного и короткого разгибателей первого пальца. У пациентов с дегенератив- ным заболеванием сустава или ревматоидным артритом суставов пер- вого пальца этот тест обычно вызывает боль в дополнение к слабости. Простой паралич нерва, без дегенеративных изменений, не даст ника- кой симптоматики в суставе. 141
4- Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.15 а-с. Тест разгибания первого пальца. а. Начальная положение Ь. Нормальная функция с. Патологическая слабость при разгибании первого пальца. Тест супинации Оценивает патологию супинатора. Методика. Пациент сидит, удерживая руку, слегка согнутую в локте- вом суставе, в положении пронации предплечья. Локоть слегка при- жат к туловищу для минимизации движений в плечевом суставе. За- тем пациента просят супинировать предплечье, вначале без нагрузки, а затем преодолевая сопротивление руки врача. Оценка. Слабость или потеря способности супинировать предплечье является признаком паралича супинатора. Данная мышца иннервиру- ется глубокой ветвью лучевого нерва. Необходимо проследить, чтобы во время теста не было сильного сгибания в локтевом суставе, поскольку при этом в супинацию вов- лекается также двуглавая мышца плеча. Пренебрежение тем фактом, что обе эти мышцы естественным образом вовлечены в процесс супи- нации, может привести к ложноотрицательному результату теста. Это может произойти из-за того, что двуглавая мышца плеча вовлекается в супинацию при увеличении сгибания, тогда как супинатор оказыва- ет значительно большее влияние на супинацию в положении разгиба- ния. Симптом Hoffmann-Tinel Выявляет повреждения срединного нерва. Методика. Рука пациента в положении легкой дорсифлексии; запяс- тье лежит на столе для исследований, тыльной стороной на мягком валике. Врач постукивает по срединному нерву на уровне изгиба за- пястья неврологическим молоточком или указательным пальцем. 142
Запястье, кисть и пальиы 4 Рис. 4.16 а-с. Тест супинации, а. Начальная положение Ь. Нормальная супинация с. Супинация против усилия. Рис. 4.17. Симптом Hoffmann-Tinel. Оценка. Парестезия и боль, иррадиирующая в кисть и иногда в пред- плечье, являются симптомами компрессионной нейропатии средин- ного нерва (синдром карпального канала). Тест даст ложноотрицатель- ный результат при хронической компрессионной нейропатии, когда нервная проводимость уже значительно снижена. Скрининговый тест паралича срединного нерва Скрининговый метод выявления паралича срединного нерва. Методика. Пациента просят сомкнуть кончики большого пальца и мизинца. Следующим этапом пациента просят сжать руку в кулак. В заключение, пациент выполняет легкое ладонное сгибание кисти с разогнутыми пальцами. 143
Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.18 а, Ь. Скрининговый тест паралича срединного нерва, а. Нормальное положение Ь. Деформация типа «обезьянья кисть». Оценка. Паралич мышцы, противопоставляющей первый палец, не позволяет противопоставить кончики первого и пятого пальцев. Из-за слабости противопоставления первого пальца и сгибания первых трех пальцев пациент не сможет сжать кулак. Это вызывает типичную деформацию, при которой только 4-й и 5-й пальцы согну- ты, тогда как другие пальцы остаются разогнутыми. Паралич мышцы, противопоставляющей первый палец, короткой мышцы, отводящей первый палец, и короткого сгибателя первого пальца в сочетании с тягой мышцы-антагониста, приводящей первый палец, ведет к тому, что первый палец лежит в одной плоскости с ос- тальными пальцами. Ноготь первого пальца лежит в той же плоско- сти, что и ногти остальных пальцев, создавая деформацию, именуе- мую «обезьянья кисть». При этом пациент не может противопоставить первый палец. Тест Ochsner Выявляет паралич срединного нерва. Методика. Пациента просят соединить кисти рук со сцепленными пальцами. Оценка. При наличии паралича срединного нерва пациент не сможет согнуть второй и третий пальцы из-за частичного паралича глубокого сгибателя пальцев. 144
Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.19 а, Ь. Тест Ochsner. а. Нормальное положение Ь. Второй и третий пальцы разогнуты из-за слабости сгибателей. Рис. 4.20. Симптом синдрома карпального канала. Симптом синдрома карпального канала Выявляет повреждение срединного нерва. Методика. Пациента просят держать запястья максимально согнуты- ми в течение I—2 минут. Оценка. Парестезия, которая появляется или усиливается в области иннервации срединного нерва, является симптомом синдрома карпаль- ного канала запястья. Тест Phalen Выявляет повреждения срединного нерва. Методика. «Симптом сгибания кисти» исследуется при опускании пациентом кистей рук в положении ладонного сгибания и удержива- нии их в этом положении в течение 10 минут. Давление тыльных поверхностей кистей друг на друга увеличивает давление в карпаль- ном канале. 6 Зак, 355 145
4 Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.21. Тест Phalen. Оценка. Давление тыльных поверхностей кистей друг на друга часто вызывает парестезию в области, иннервируемой срединным нервом, и у здоровых людей, а не только у пациентов с синдромом карпально- го канала. Пациенты с синдромом карпального канала жалуются на ухудшение клинических проявлений при тесте Phalen. Подобно сим- птому Тинеля, этот тест может давать ложноотрицательные результа- ты при наличии хронической нейропатии. Симптом ногтя Указывает на повреждение срединного нерва. Методика. Пациента просят дотронуться первым пальцем до кончика пятого. Оценка. Паралич срединного нерва вызовет паралич мышцы, проти- вопоставляющей первый палец. Первый палец будет невозможно про- тивопоставить, но будет возможно только приводящее движение по дуге к ладони. Тест с бутылкой Выявляет паралич срединного нерва. Методика. Пациента просят взять бутылку поочередно в каждую руку, зажав се между первым и вторым пальцами. Оценка. При параличе короткой мышцы, отводящей первый палец, кожный промежуток между первым и вторым пальцами не будет при- касаться к поверхности бутылки. Пациент нс сможет держать бутылку между первым и вторым пальцем, таким образом, чтобы кисть непре- рывно контактировала с периметром бутылки. 146
Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.22. Симптом ногтя. а. Нормальный Ь. Патологическое положение из-за ослабленного противопоставления первого пальца. Рис. 4.23 а, Ь. Тесте бутылкой а. Нормальный Ь. Патологический. Обратный тест Phalen Указывает на синдром карпального канала. Методика. Сидящего пациента просят сложить обе руки вместе в по- ложении максимальной дорсифлексии и держать их в этом положе- нии одну минуту. Оценка. Это положение усиливает давление в карпальном канале. Парестезия в области иннервации срединного нерва является призна- ком синдрома карпального канала. Обратный тест Phalen менее досто- верен, чем прямой тест Phalen. 147
'.4'.. Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.25 а, Ь. Тест пронации. а. Начальное положение Ь. Слабость правой руки пациента при пронации. Рис. 4.24. Обратный тест Phalen. Тест пронации Оценивает патологию круглого пронатора и квадратного пронатора. Методика. Пациент сидит с обеими кистями и предплечьями в поло- жении супинации, лежащими на столе. Врач просит пациента преми- ровать предплечья, вначале свободно, а затем, преодолевая усилия руки врача. Оценка. Слабость в одной руке при активной пронации против со- противления, в сравнении с силой на противоположной стороне, ука- зывает на поражение срединного нерва. Повреждение обычно локали- зуется на уровне локтевого сустава. При поражении срединного нерва дистальнее локтевого сустава пациент может активно премировать предплечье против усилия врача, т. к. круглый пронатор все еще дос- таточно нормально функционирует. 148
Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.26 а, Ь. Симптом Froment. а. Нормальный Ь. Патологический. Симптом Froment Указывает на туннельный синдром локтевого нерва. Методика. Пациента просят удерживать между первым и вторым паль- цами (механизм сжимания) полоску бумаги, которую должен вытя- нуть либо сам пациент другой рукой, либо врач. Это движение обес- печивает приводящая мышца первого пальца, которая иннервируется локтевым нервом. Оценка. При наличии слабости или потери функции приводящей мышцы первого пальца межфаланговый сустав первого пальца будет согнут из-за сокращения короткого сгибателя первого пальца, кото- рый иннервируется срединным нервом. Иногда обнаруживается ладон- ная гипостезия в 4-м пальце и мизинце, что также является характер- ным симптомом. Скрининговый тест паралича локтевого нерва Выявляет паралич локтевого нерва. Методика. Пациента просят сжать кулак. Оценка. При разогнутых 4-м и 5-м пальцах сгибание в пястно-фалан- говых суставах и проксимальных межфаланговых суставах этих паль- цев невозможно. Это является признаком паралича межкостных мышц. У пациентов с длительно протекающей хронической формой парали- ча локтевого нерва обнаруживается выраженная мышечная атрофия между 4-м и 5-м, а также 1-м и 2-м межпальцевыми промежутками. 149
Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.27 а, Ь. Скрининговый тест паралича локтевого нерва. а. Нормальный Ь. Патологический, с нарушением сгибания в 4-м и 5-м пальцах. Внутренний тест Выявляет компрессионную нейропатию локтевого нерва. Методика. Пациента просят удерживать полоску бумаги между 4-м и 5-м пальцами. Врач пробует вытащить полоску бумаги из руки паци- ента. Оценка. При нейропатии локтевого нерва приведение мизинца огра- ничено, и пациент не сможет удержать полоску бумаги. Тест должен проводиться на обеих руках для сравнения. Компрессионная нейро- патия локтевого нерва может развиться в карпальном канале, локте- вом суставе и в канале Guyon запястья. Положительный симптом Tinel и парестезия 4-го пальца и мизинца являются дополнительными при- знаками компрессии. Полный паралич локтевого нерва вызывает пол- ную потерю функции внутренних мышц кисти. В этом случае будет наблюдаться переразгибание пальцев в пястно-фаланговых суставах и сгибание в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах. Тест «О» Методика. Сжимание является сложным движением, вовлекающим несколько мышц. В норме 1-й и 2-й пальцы могут сформировать по- добие буквы «О». При нормальной функции вовлеченных мышц врач может изменить форму «О» своим 2-м пальцем, вставленным между 1-м и 2-м пальцами пациента. 150
Запястье, кисть и пальцы :4 Рис. 4.28. Внутренний тест. Рис. 4.29 а, Ь. Тест «О». а. Нормальный Ь. Патологический результат при параличе глубокого сгибателя второго пальца и длинного сгибателя первого пальца. Оценка. При синдроме переднего межкостного нерва с параличом глу- бокого сгибателя 2-го пальца и длинного сгибателя 1-го пальца, 1-й и 2-й пальцы пациента остаются разогнутыми в дистальных межфалан- говых суставах. Вследствие этого пациент не может сформировать правильное «О» 1-м и 2-м пальцами. Тест сгибания запястья Выявляет дистальные повреждения нервов на предплечье. Методика. Пациент сидит с супинированными обоими предплечья- ми. Врач просит пациента согнуть кисти рук в запястьях, вначале сво- бодно, а затем преодолевая сопротивление рук врача. 151
£ Запястье, кисть и пальцы Рис. 4.30 а, Ь. Тест сгибания запястья. а. Нормальный Ь. Патологический со слабостью во время активного сгибания левого предплечья. Оценка. Слабость при активном сгибании против сопротивления руки врача указывает на парез или паралич сгибателей предплечья, особен- но лучевого сгибателя запястья. Слабость при движении без сопро- тивления является симптомом полного паралича. Слабость при актив- ном сгибании против сопротивления указывает на поражение срединного нерва на уровне локтевого сустава или проксимальнее. Полная неспособность согнуть запястье против сопротивления указы- вает на сочетанное повреждение срединного и локтевого нервов. 152
5 Тазобедренный сустав Боль в тазобедренном суставе может возникать вследствие многих причин. У детей и подростков это обычно признак серьезного заболе- вания, который всегда требует тщательной диагностической проработки. Пациентов обычно беспокоят боли в паху или позади большого вертела, которые иногда иррадиируют по медиальной поверхности бедра до коленного сустава. Из-за этого, особенно у детей, патология тазо- бедренного сустава может быть легко пропущена и ошибочно интер- претирована как заболевание коленного сустава. Дифференциальный диагноз должен включать заболевания приводящих мышц, пояснич- ного отдела позвоночника и особенно крестцово-подвздошных суста- вов. Многие заболевания тазобедренного сустава, сопровождающиеся болью, коррелируют с определенной возрастной группой. Частыми причинами боли в тазобедренном суставе у детей являются врожден- ные вывихи бедра и болезнь Legg-Calve-Perthes, у подростков — эпи- физиолиз головки бедренной кости. Напротив, у взрослых основ- ная причина болей — деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов. Не леченный или недостаточно леченный врожденный вывих бед- ра с сопутствующей дисплазией вертлужной впадины — одна из наи- более частых причин последующих дегенеративных изменений в сус- таве. Боль при ходьбе, которую пациенты часто описывают как боль в паху, часто является признаком дисплазии тазобедренного сустава. К дегенеративным изменениям тазобедренного сустава приводят асептический некроз головки бедра, травмы, «нормальный» возраст- ной процесс, ревматоидные и метаболические заболевания. Тазобед- ренный сустав окружен большим количеством мышц. Один осмотр без других методов обследования может дать лишь незначительное коли- чество информации о состоянии сустава. Даже значительный выпот в суставе может быть не выявлен. Положение конечностей (сгибание в тазобедренном суставе, неправильное положение или укорочение ноги) и положение позвоночника (сколиоз или лордоз) важны для оценки таза. Отклонение их от нормы может быть вызвано заболеванием та- зобедренного сустава и может помочь сделать выводы о состоянии тазобедренного сустава. В норме таз наклонен кпереди, вызывая лордоз поясничного отде- ла позвоночника. Контрактура в тазобедренном суставе приводит к 153
Тазобедренный сустав ненормальному положению конечностей, таза и спины. Это обычно лучше видно, когда пациент стоит прямо, чем когда он находится в лежачем положении. Увеличение поясничного лордоза может возни- кать вследствие сгибательной контракгуры в тазобедренном суставе, эта контрактура компенсируется за счет увеличения наклоне таза кпереди и усиления лордоза. Фактическое и кажущееся укорочение нижней конечности также зна- чительно влияет на положение ноги и походку. При оценке длины нижней конечности необходимо выявить кажущееся удлинение или укорочение конечности из-за отводящей или приводящей контрактуры. При наличии отводящей контрактуры в тазобедренном суставе па- циент может выставить свои нижние конечности параллельно, лишь наклонив таз. При этом здоровая нога смещается кверху, и создастся ложное впечатление об укорочении ноги. Приводящая контрактура производит аналогичный эффект, хотя в этом случае укороченной ка- жется поврежденная нижняя конечность. Если пациент не хочет ком- пенсировать укорочение ноги за счет стояния на кончиках пальцев, он вынужден сгибать ногу в противоположном коленном суставе. Это приводит к дополнительному сгибанию в тазобедренном суставе, ко- торое пациент может компенсировать увеличением переднего наклона таза. Ненормальное положение таза из-за патологии тазобедренного су- става обычно приводит к изменениям в позвоночнике в виде форми- рования поясничного сколиоза и ротации позвоночника или компен- саторного искривления задних структур поясничного отдела позвоночника. Оценка походки пациента позволяет врачу определить ее патоло- гию вследствие суставных причин (деформирующий остеоартроз или воспаление) и/или мышечной патологии. В болеутоляющей походке Dushenne пациент пытается уменьшить нагрузку на бедро. При походке Trendelenburg слабость отводящих мышц бедра, в первую очередь яго- дичных, вызывает опускание таза на неповрежденной стороне в поло- жении стояния. Для компенсации хромоты при укорочении конечно- сти верхняя часть туловища слегка наклоняется кпереди над ногами в фазе стояния. В остальном, походка еще относительно правильная. Артродез тазобедренного сустава не вызывает истинной хромоты в том смысле, что таз опускается вниз во время стояния. Скорее увеличен- ный наклон таза в сагиттальной плоскости, способствуя переходу по- ясничного отдела позвоночника из гиперлордоза в кифоз, вызывает антсверзию бедра в начальной фазе. Другие функциональные тесты позволяют лучше оценить заболе- вание тазобедренного сустава, объяснить их причины и подтвердить диагноз. 154
Тазобедренный сустав Рис. 5.1 a-f. а. Сгибание и разгибание в тазобедренном суставе, положение на спине Ь, с. Наружная и внутренняя ротация тазобедренного сустава: Ь. на животе, бедро разогнуто с. на спине, бедро согнуто d. Отведение и приведение в тазобедренном суставе е, f. Отведение и приведение в тазобедренном суставе 155
5-' Тазобедренный сустав Тесты: тазобедренный сустав Длина ноги Контрактуры I Тест разницы длины ног, с.174 I Тест Galeazzi- Ellis, с. 173 Функцио- Функцио- Тест нальный нальный кончиков тест тест пальцев, с. 158 контрактуры контрактуры приводящих отводящих мышц мышц I I — Симптом Компресси- Tnendelenburg' онныйтест Duchenne, Noble, с.161 v с. 168 Тест Ober, — Контрактура а приводящих мышц подколен- Симптом ных мышц Laseque (положи- тельный) Тест Fabere- Patrick (у детей), с.170 I Рентген МРТ I Тест ригидности тазобедрен- ного сустава и пояснич- ного отдела позвоночни- ка в разгибании (у детей), с.177 Функцио- нальные: разница длины ног (вывих бедра) Врожденные: дисплазия тазобедрен- ного сустава Болезнь Legg-Calve- Perthes Недостаточ- ность тазовых и вертельных мышц Синдром мышцы, натягиваю- щей широкую фасцию и илиотиби- ального тракта (укорочение) Контрактура седалищно- бедренных мьшц Компрессия нервного корешка Опухоль Рис. 5.2. Боль в тазобедренном суставе: подвижность активная- пассивная (нейтральное положение — ноль). 156
Тазобедренный сустав 5. Коксартроз (контрактуры) Нестабильность тазобедренного сустава Тест захвата Thomas, с. 161 Тест контрак- туры прямой мышцы бедра, с. 159 Тест разгиба- ния бедра, с. 160 -Г- Тест нако- вальни, с. 165 Боль в ноге при аксиаль- ной компрес- сии, с. 167 г Симптом Drehmann, с.165 —г- Новорожден- ные Дети Симптом телескопа, с.170 ~г Взрослые Тесты Barlow и Ortolani, с.172 Тесты дисплазии тазобедренно- го сустава Kalchschmidt, с.180 Симптом раздражения вертела, с. 177 Тест заднего края,с 178 Рентген УЗИ Рентген Сгибательная контрактура бедра Врожденньге спастические заболевания тазобедренного сустава Коксартроз Коксартроз Коксит Ослабление имплантата после эндопротезиро- вания тазобедренного сустава Скользящий эпифизиолиз головки бедра Коксартроз (offset- синдром) Вывих бедра Дисплазия тазобедренного сустава (вывих бедра) 157
Тазобедренный сустав и Функциональные тесты Тест кончиков пальцев Позволяет оценить контрактуру подколенных мышц. Методика. Пациент сидит, прижимая одну ногу (согнутую в колен- ном и тазобедренном суставах) плотно к туловищу одноименной ру- кой. Вторая нога остается разогнутой. Пациенту предлагают коснуть- ся кончиков пальцев разогнутой ноги пальцами свободной руки. Затем этот тест повторяется на противоположной стороне. Оценка. При контрактуре подколенных мышц пациент может дотянуть- ся пальцами только до области стопы и жалуется на «тянущие» боли по задней поверхности бедра. Тест считается положительным, если имеются различия между вы- полнением на левой и правой сторонах, а также при наличии жалоб. В основном, встречается одинаковое безболезненное укорочение подко- ленных мышц. Ограничение движений может быть вторичным в свя- зи с патологией позвоночника или деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава. Рис. 5.3 а, Ь. Тест кончиков пальцев. а. Нормальный Ь. Патологический с контрактурой подколенных мышц. 158
Тазобедренный сустав Примечание. Симптомы раздражения нервных корешков могут быть исключены другими тестами. Укорочение подколенных мышц ведет к увеличению ретропателлярного давления и поэтому может вызывать ретропателлярные симптомы. Тест контрактуры прямой мышцы бедра Методика. Пациент лежит на спине со свешенными со стола нижни- ми конечностями. Пациента просят охватить одно колено руками и пытаться притянуть его к груди. Врач отмечает угол сгибания, кото- рого достигает конечность. Этот тест повторяется и на противополож- ной стороне. Рис. 5.4 а, Ь. Тест контрактуры прямой мышцы бедра. а. Неограниченное разгибание в левом тазобедренном суставе Ь. Патологический признак сгибательной контрактуры правого бедра. 159
Тазобедренный сустав Оценка. При контрактуре прямой мышцы бедра прижатие коленного сустава к груди может вызвать сгибание в другой нижней конечности, лежащей на столе; начало этого сгибания зависит от степени выражен- ности контрактуры. Тест может быть также положителен при наличии сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе вследствие его за- болевания, раздражения (абсцесс) поясничной мышцы, патологии поясничного отдела позвоночника и изменения угла инклинации таза. Примечание. Контрактура четырехглавой мышцы увеличивает ретро- пателлярное давление и поэтому может быть причиной ретроп ателл яр- ных симптомов. Тест разгибания бедра Оценивает сгибательную контрактуру в тазобедренном суставе. Методика. Пациент лежит на животе, оба бедра свешиваются над кра- ем стола. Конечность, которая не исследуется, поддерживается между ногами врача, лежит на стуле или просто свободно свисает вниз. Одной рукой врач фиксирует таз пациента. Другой рукой врач на- чинает медленно разгибает тестируемую конечность. Положение на животе полностью устраняет поясничный лордоз. Рис. 5.5. Тест разгибания бедра. 160
Тазобедренный сустав Оценка. Точка, в которой начинается движение таза или появляется поясничный лордоз, соответствует конечной точке разгибания бедра. Угол между осью бедра и горизонталью (стол) приблизительно отра- жает сгибательную контактуру в тазобедренном суставе. Этот тест по- зволяет хорошо оценить сгибательную контрактуру, особенно двусто- роннюю (как при мышечном спазме). Тест захвата Thomas Оценивает разгибание в тазобедренном суставе. Методика. Пациент лежит на спине. Непораженная нога сгибается в тазобедренном суставе до полного исчезновения поясничного лордо- за. Чтобы удостовериться в этом, врач кладет кисть своей руки между позвоночником и столом. В этой позиции врач фиксирует таз паци- ента в его нормальном положении. Таз должен находиться в переднем наклоне под углом около 12°. Это обеспечивает поясничный лордоз. Сгибательная контрактура в тазобедренном суставе может быть ком- пенсирована увеличением поясничного лордоза. В этом случае лишь создается впечатление, что пациент занимает нормальное положение (касаясь стола). Оценка. Разгибание возможно только до нейтрального положения (0°); бедро плоско лежит на поверхности стола. Последующее сгибание может наклонить таз в более вертикальное положение. Пока исследуемая нога находится в контакте со столом, угол тазового наклона соответствует максимальному персразгибанию бедра. При сгибательной контрактуре исследуемое бедро не лежит разог- нутым на столе. Вместо этого оно начинает сгибаться по мере увели- чения сгибания другого бедра или наклона таза, достигая окончатель- ного положения сгибания после завершения движения в другой ноге. Сгибательная контрактура может определяться количественно, путем измерения угла, который пораженная конечность образует с поверх- ностью стола. Контрактура бедра встречается при деформирующем остеоартрозе, воспалениях и деформациях тазобедренного сустава. Ее появление также может быть связано с патологией позвоночника. Компрессионный тест Noble Оценивает контрактуру мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Методика. Пациент лежит на спине. Врач пассивно сгибает коленный сустав пациента до 90° и тазобедренный приблизительно до 50°. Паль- цами левой руки врач слегка надавливает на латеральный мыщелок 161
Рис. 5.6 а-с. Тест захвата Thomas. а. Начальное положение Ь. Норма с. Сгибательная контрактура левого бедра. 162
Тазобедренный сустав Рис. 5.7 а, Ь. Компрессионный тест Noble, а. Начальное положение Ь. Разгибание. бедра. Поддерживая сгибание в тазобедренном суставе и давление на латеральный мыщелок бедра, врач пассивно разгибает коленный сус- тав. Когда угол сгибания достигнет 40°, пациенту предлагают само- стоятельно полностью разогнуть ногу в коленном суставе. Оценка. Мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, начинается от переднелатерального края подвздошной кости (передняя верхняя ость подвздошного гребня). Это передняя часть средней ягодичной мышцы. Ее сухожилие соединено с передним краем илиотибиального тракта, который укрепляет широкую фасцию бедра. Мышца, натяги- вающая широкую фасцию бедра, сливается с илиотибиальным трак- том, который, в свою очередь, прикрепляется к бугорку Gerdy на про- ксимальной части большеберцовой кости. Разгибание колена из угла сгибания 30° вызывает максимальную нагрузку на илиотибиальный тракт. Боль в проксимальном и дистальном отделах илиотибиального трак- та подтверждает контрактуру мышцы или самого илиотибиального тракта. Боль по задней поверхности бедра, которая появляется при увели- чении разгибания, вероятнее всего, указывает на контрактуру подко- ленных мышц и ее не следует ошибочно считать признаком контрак- туры широкой фасции бедра. 163
Тазобедренный сустав Тест Ober Оценивает контрактуру илиотибиального тракта. Методика. Пациент лежит на здоровой стороне, его ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (чтобы нейтрализовать пояснич- ный лордоз). Одной рукой врач охватывает больную ногу, одновре- менно стабилизируя таз пациента другой рукой. Затем врач пассивно разгибает поврежденное бедро пациента, устанавливая его на одном уровне с тазом и, таким образом, фиксирует илиотибиальный тракт на уровне большого вертела. Из этого положения затем начинается приведение нижней конеч- ности. Рис. 5.8 а-с. Тест Ober. а. Начальное положение Ь. Приведение с. Отпускание бедра. 164
Тазобедренный сустав 5: Оценка. Если имеется укорочение илиотибиального тракта, степень приведения бедра будет ограничена прямо пропорционально степени укорочения. Этот тест можно выполнять и следующим образом: врач отводит разогнутую ногу и оставляет ее в определенном положении отведения. Если конечность не опускается обратно в удобное положе- ние приведения, или если внезапно появляются сгибание или рота- ция, это указывает на контрактуру илиотибиального тракта. Тест обычно безболезненный, хотя у некоторых пациентов боль может появиться. Обычно пациенты жа;гуются на боль в области латерального мыщелка бедра. Примечание. Укороченный илиотибиальный тракт приводит к хрони- ческой боли в латеральной части бедра и функциональным наруше- ниям в надколенно-бедренном суставе через его соединение с боковой связкой, поддерживающей надколенник. Симптом Drehmann Указывает на патологию тазобедренного сустава. Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает стопу и колен- ный сустав пациента и сгибает ногу в коленном суставе. При наличии заболевания тазобедренного сустава при сгибании вызывается излишняя наружная ротация бедра. Движение может быть безболезненным или вызывать боль. Оценка. У подростков положительный признак Drehmann встречает- ся, прежде всего, при эпифизиолизе головки бедренной кости. Это при- водит к увеличению наружной ротации, чтобы компенсировать сги- бание бедра. Однако инфекционное поражение тазобедренного сустава, начина- ющийся деформирующий остеоартроз или опухолевое поражение также могут вызывать положительный результат теста. Тест наковальни Указывает на патологию тазобедренного сустава. Методика. Пациент лежит на спине с разогнутыми конечностями. Врач слегка приподнимает одну ногу пациента одной рукой и кулаком дру- гой руки поколачивает по пятке пациента в аксиальном направлении. Оценка. Усилие от удара передается к тазобедренному суставу. Боль в паху или бедре вблизи тазобедренного сустава подтверждает патоло- гию тазобедренного сустава (такую, как деформирующий артроз или воспаление). При наличии тотального эндопротеза это подтверждает 165
Тазобедренный сустав Рис. 5.9 а, Ь. Симптом Drehmann. а. Сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах Ь. Наружная ротация бедра. его расшатывание (боль в паху характерна для расшатывания ацетабу- лярного компонента, тогда как боль в латеральной части бедра указы- вает на расшатывание ножки протеза). Симптомы в поясничном отделе позвоночника встречаются при наличии патологии межпозвоночного диска и ревматоидном пораже- нии позвоночника. 166
Тазобедренный сустав Рис. 5.11. Боль в конечности при аксиальной компрессии. Боль в ноге при аксиальной компрессии Вариант теста наковальни; указывает на патологию тазобедренного сустава. Методика. Пациент лежит на спине, одна нога разогнута, а другая согнута в коленном суставе. Латеральная лодыжка согнутой ноги ло- жится прямо над надколенником противоположной ноги. Врач охва- тывает дистальную часть бедра согнутой ноги двумя руками и при- кладывает давление по оси бедра. 167
Тазобедренный сустав Оценка. Это движение вызывает сжатие тазобедренного сустава и по- раженной половины таза. Боль в паху подтверждает заболевание тазобедренного сустава, та- кое как деформирующий остеоартроз. При наличии тотального эндоп- ротеза это указывает на его расшатывание. Симптомы в поясничном отделе позвоночника встречаются при наличии патологии межпозвонкового диска и ревматоидном пораже- нии позвоночника. Симптом Trendelenburg/симптом Duchenne Тест на функцию тазовых и вертельных мышц. Методика. Врач стоит позади стоящего пациента. Пациента просят встать на одну ногу, согнув другую в коленном и тазобедренном сус- тавах. Оценка. При стоянии на одной ноге тазовые и вертельные мышцы (средняя и малая ягодичные) на нагружаемой стороне напрягаются и поднимают таз на стороне без поддержки, удерживая его почти в го- ризонтальном положении. Этот процесс обеспечивает правильную походку. Если имеется не- достаточность тазовых мышц (слабость в результате вывиха бедра, паралича или из-за многочисленных операций на тазобедренном сус- таве) с функциональным дефицитом, они не могут поддерживать таз на нагружаемой стороне. Таз на здоровой, не нагружаемой стороне наклоняется книзу (положительный симптом Trendelenburg). У паци- ента возникает типичная ковыляющая «утиная» походка, особенно при двустороннем поражении (как при двустороннем вывихе бедра). Наклон таза в здоровую сторону ведет и к смещению центра тяже- сти в этом направлении. Пациенты обычно компенсируют это, пере- нося вес тела на опорную ногу (симптом Duchenne). Таблица 5.1. Оценочная шкала симптома Trendelenburg (по Hoppenfeld, 1982) Отрицательный Таз на не нагружаемой стороне усилием пациента может быть приподнят Слабоположительный Таз на не нагружаемой стороне еще может удерживаться прямо, но не может быть приподнят Положительный Таз на не нагружаемой стороне опущен 168
Тазобедренный сустав Рис. 5.12 а-с. Симптом Т rendelenburg/Duchenne. а. Нормальное положение со слегка приподнятым тазом вследствие сокращения тазовых и вертельных мышц на стороне опорной ноги Ь. Из-за недостаточности тазовых и вертельных мышц таз опускается на здоровой, не нагруженной стороне (положительный симптом Trendelenburg) с. Недостаточность тазовых и вертельных мышц может быть частично компенсирована переносом вес тела на опорную ногу (симптом Duchenne). 169
Тазобедренный сустав Тест Fabere (тест Patrick) при болезни Legg-Calve-Perthes Методика. Ребенок лежит на спине, одна нога разогнута, а вторая со- гнута в коленном суставе. Латеральная лодыжка согнутой ноги лежит поперек другого бедра выше надколенника. Тест может быть выпол- нен и таким образом, что стопа согнутой ноги находится в контакте с медиальным отделом коленного сустава на противоположной стороне. Затем выполняют давление на согнутую ногу иди позволяют ей само- стоятельно достичь максимального отведения. Оценка. В норме колено отведенной конечности всегда почти дости- гает поверхности стола. Врач сравнивает расстояние между коленом и столом на обеих сторонах. На стороне положительного симптома Patrick движение ограничено, приводящие мышцы натянуты, и пациент ис- пытывает боль, когда нога отводится дальше из начальной позиции с ограниченным отведением. Боль в паху может быть признаком болез- ни Legg-Calve-Perthes. Болезнь Legg-Calve-Perthes относится к группе асептических бессо- судистых некрозов. Болезнь поражает эпифизы, метафизы и апофизы длинных костей, костей предплюсны и запястья, в которых происхо- дит оссификация хряща. Болезнь Legg-Calve-Perthes -наиболее частая форма асептического некроза кости. Встречается в основном в возрас- те от 3 до 12 лет, пик заболеваемости в возрасте от 4 до 8 лет. В ран- них стадиях заболевания дети быстро устают и слегка хромают. Они жалуются на незначительные боли в тазобедренном суставе, иногда их беспокоят боли в коленном суставе. Симптом телескопа Указывает на врожденный вывих бедра. Методика. Врач охватывает одной рукой пораженную конечность и пассивно сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах. Вторая рука располагается сзади и латеральнес тазобедренного сустава. Врач паль- пирует большой вертел первым пальцем этой руки, а движения го- ловки бедра указательным пальцем. Рукой, направляющей бедро, выполняют поочередно компрессию и вытяжение бедра. Оценка. Если имеется вывих бедра, кажется, что нога удлиняется или укорачивается. Рука, расположенная в области тазобедренного суста- ва, ощущает движение большого вертела и головки бедра из положе- ния вывиха к обратному вправлению. 170
Тазобедренный сустав Рис. 5.13 а, Ь. Тест Fabere (тест Patrick). а. Норма Ь. Патологическая картина с болезненным ограничением отведения. Рис. 5.14 а, Ь. Симптом телескопа. а. Нога «укорачивается» при осевой компрессии Ь. Нога «удлиняется» при осевом вытяжении. 171
Тазобедренный сустав Тесты Barlow и Ortolani Применяются для оценки нестабильности в тазобедренном суставе у младенцев. Методика. Младенец лежит на спине, врач пассивно сгибает одну ногу младенца, фиксируя таз. Другой рукой охватывает колено и бедро ис- следуемой ноги таким образом, что первый и второй пальцы распола- гаются ниже паховой складки. Вначале бедро устанавливается в положение крайнего приведения. Врач аккуратно выполняет осевое давление к внутренней поверхности ноги, одновременно устанавливая ногу в положение отведения. Пальцы кисти ощущают эластичное сопротивление этому движению. При изменении направления усилий, прикладываемых поочередно первым и остальными пальцами, нестабильность в тазобедренном суставе ощущается пальпаторно. Это тест вывиха Barlow. Во второй фазе обследования врач медленно отводит бедро младен- ца, одновременно оказывая давление по оси бедра. Если головка бед- ра вышла из центра вертлужной впадины во время первой фазы (тест Barlow), теперь врач может вправить ее обратно в вертлужную впади- ну, нажав пальцами на большой вертел; при этом возникает пальпи- руемый щелчок — т. н. «щелчок» Ortolani. Этот тест должен быть выполнен отдельно для каждой ноги. Оценка. Обследование позволяет выявить нестабильность тазобедрен- ного сустава, а также позволяет определять степень нестабильности. Toennis выделяет четыре степени нестабильности. I степень. Легкая нестабильность без щелчка. II степень. Бедро склонно к вывиху. Достаточно одного лишь отве- дения (со щелчком), чтобы вправить бедро полностью или в большей степени. III степень. Бедро может вывихиваться и вправляться. IV степень. Вывихнутое бедро нс может быть вправлено. Вертлужная впадина пуста и головку бедра можно пропал ьпировать сза- ди; отведение сильно ограничено и вправление невозможно. Примечание. Щелчок без вывиха может часто встречаться в первые дни жизни младенца, но затем полностью исчезает. Тест Barlow и Ortolani особенно полезен для диагностики у ново- рожденных в возрасте 2—3 недель. Тест LudlofT-Hohmann является аль- тернативой в более поздние сроки. При сгибании и отведении бедра в норме происходит спонтанное сгибание в коленном суставе, вследствие физиологического натяжения подколенных мышц. Если при отведе- нии и сгибании бедра колено можно полностью разогнуть, это указы- вает на нестабильность в тазобедренном суставе. 172
Тазобедренный сустав 5, Рис. 5.15 а-с. Тест Barlow и Ortolani. а. Начальное положение Ь. Легкое отведение с. Вправление в положении отведения. С Тест Galeazzi-Ellis Оценивает разницу в длине ног. Методика. Пациент лежит на спине, его ноги согнуты до 90° в колен- ных суставах, подошвы стоп полностью стоят на столе. Врач оценива- ет положение обоих коленных суставов со стороны и с торца стола. Оценка. В норме оба коленных сустава находятся на одном уровне. Если одно колено располагается выше другого, значит, либо на этой сторо- не голень длиннее, либо противоположная голень короче. Если одно колено выслупает кпереди относительно другого, значит, либо на этой стороне бедро длиннее, либо противоположное бедро короче. Тест для оценки длины бедра является дополнительным тестом для определе- ния вывиха бедра. Однако в таких случаях это только кажущееся раз- 173
Тазобедренный сустав а. Укорочение голени Ь. Укорочение бедра. личие в длине; оба бедра одинаковы по длине, но одно кажется более коротким вследствие вывиха бедра. Заметьте, что тест Galeazzi будет ложноотрицательным при нали- чии двустороннего вывиха бедер. Тест разницы длины ног Применяется для оценки анатомической и функциональной разницы длины ног. Методика. Измерение анатомической разницы длины ног выполняет- ся в положении пациента стоя. Деревянные дощечки (высотой 0,5 см, 1,0 см и 2,0 см) подкладываются под укороченную конечность для компенсации искривления таза. Оценка. Компенсация искривления таза лучше всего наблюдается, когда пациент стоит с наклоном вперед. Если его подвздошные гребни рас- полагаются на одном уровне, разница длины ног равна высоте стопки дощечек, помещенных под ногу. Оценка разницы длины ног методом дорсальной пальпации подвздошных гребней не всегда точна. Гребни 174
Тазобедренный сустав Рис. 5.17 a-d. Тест разницы длины ног. а-b. Анатомическое укорочение нижней конечности: в положении стоя ноги кажутся одной длины. Укорочение слева уравновешено косым положением таза и сколиотической осанкой (а). С помощью деревянных дощечек различной высоты, помещаемых под пораженную конечность, можно компенсировать искривление таза и сколиотическую осанку (Ь). c-d. Функциональное удлинение нижней конечности: контрактура отводящих мышц на правой ноге (с). Таз наклонен в поврежденную сторону. Здоровая нога кажется укороченной, пораженная нога кажется более длинной (d). 175
Тазобедренный сустав Рис. 5.17 e-f. Тест разницы длины ног. e-f. Функциональное укорочение нижней конечности: контрактура приводящих мышц на правой ноге (е). Пораженная нога кажется укороченной, здоровая нога кажется более длинной (f). подвздошных костей часто расположены на различных уровнях по высоте, тогда как длина ног при рентгенологическом исследовании одинакова, и позвоночник расположен вертикально. Асимметрия подвздошных костей часто имеется, например, при дисплазии тазобедренного сустава. Подвздошная кость на стороне дисплазии часто уменьшена. Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника, выполненные в стоячем положении пациента, дают возможность уточнить тип и величину возможно существующей разницы длины ног. Если искривление таза не удается компенсировать описанным выше способом, это означает, что имеются неправильное положение одного или более суставов или фиксированный сколиоз. Эти состояния ведут к функциональной разнице длины ног, которая может быть вызвана кон- трактурой сгибателей или приводящих мышц бедра. Таз наклоняется в неповрежденную сторону. Здоровая нога кажется более длинной, в то же время создается впечатление, что пораженная нога короче. При контрактуре отводящих мышц развивается функциональная разница длины ног, при которой таз наклонен в поврежденную сторо- ну. Пораженная нога кажется более длинной, одновременно создается впечатление, что здоровая нога короче. 176
Тазобедренный сустав Рис. 5.18 а, Ь. Ригидность тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника при разгибании. Анатомическую разницу длины ног лучше всего исследовать в по- ложении стоя. Напротив, функциональная разница длины ног лучше всего оценивается и измеряется в положении пациента лежа. Тест ригидности тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника в разгибании Указывает на патологию спинного мозга и межпозвонкового диска у детей. Методика. Ребенок лежит на спине. Врач поднимает обе нижние ко- нечности ребенка. Оценка. Рефлекторная ригидность, в результате которой поддержива- ется разгибание в тазобедренных суставах при подъеме ног ребенка вверх, является симптомом патологии спинного мозга, например, опухоли, компрессии спинного мозга (при спондилолистезе) или ком- прессии спинномозговых нервов при выпадении межпозвонкового диска. Симптом раздражения вертела Функциональное исследование отводящих мышц — намек на дис- плазию тазобедренного сустава. 7 Зак 355 177
5 Тазобедренный сустав Рис. 5.19. Симптом раздражения вертела Методика. Пациент лежит на здоровой стороне. В этом положении он выполняет движения ногами, имитируя езду на велосипеде. Бедро слегка отведено. Оценка. Если пациент ощущает боль в области вертела и ягодичных мышц, эта боль вызвана напряжением отводящих мышц, что свиде- тельствует о дисплазии тазобедренного сустава. Тест следует выполнять только при наличии в анамнезе боли в отводящих мышцах при на- пряжении. Тест заднего края Позволяет определить повреждение заднего отдела губы тазобедрен- ного сустава. Методика. Пациент лежит на спине. Вначале врач выполняет в тазо- бедренном суставе пациента форсированное сгибание, отведение и наружную ротацию. Затем выполняются разгибание, приведение и внутренняя ротация. Оценка. В процессе этого маневра головка бедренной кости оказывает давление и «раскалывающее» действие на задний комплекс «капсула- губа». Если пациент жалуется на боль в задне-боковой области тазо- бедренного сустава, это свидетельствует о повреждении заднего ком- плекса «капсула-губа». Внутри- и внесуставная боль могут быть дифференцированы при диагностической внутрисуставной инъекции 10 мл 1 % раствора кси- локаина. При повреждении губы болезненность и ограничение сгиба- ния и ротации должны уменьшиться, а также картина, характерная для повреждения капсулы сустава, и тесты, провоцирующие боль, долж- ны демонстрировать нормальные или значительно улучшенные резуль- таты. 178
Тазобедренйый сустав 5 . Рис. 5.20 а, Ь. Тест заднего края. а. Форсированное сгибание, отведение и наружная ротация в тазобедренном суставе Ь. Разгибание, приведение и внутренняя ротация в тазобедренном суставе. 179
5, Тазобедренный сустав Тесты дисплазии тазобедренного сустава Kalchschmidt Оценивает симптомы, причиной которых является дисплазия тазобед- ренного сустава. Большинство пациентов с клиническими проявлениями, в основе которых лежит дисплазия тазобедренного сустава, жалуются на чув- ство боли в области большого вертела или в паху при ходьбе с нагруз- кой. Однако есть пациенты, которые не могут точно указать локализа- цию боли и жалуются на боль в нижней части спины, ягодице и бедре. Следующие тесты полезны в случаях, когда имеются клинические и рентгенологические доказательства болезненной дисплазии тазобед- ренного сустава. Тест 1 Пациент стоит на больной ноге, врач фиксирует плечевые суставы пациента и поворачивает тело пациента таким образом, что поражен- ная нога приходит в положение максимальной наружной ротации. Наклон кзади способствует также переразгибанию бедра. Если имеется дисплазия тазобедренного сустава, это положение вызывает боль в паховой области. Когда затем врач наклоняет паци- ента вперед, болевые ощущения исчезают. Тест 2 Пациент лежит на животе (под коленные суставы можно также поме- стить валики). Нажимая на ягодицу пациента, врач пассивно сгибает его ногу в коленном суставе до 90° и с нарастающим упругим усилием ротирует бедро кнаружи. При наличии дисплазии у пациента возникает боль в паховой об- ласти. Тест легко выполняется и дает полезную диагностическую ин- формацию, когда сравниваются обе конечности. Тест 3 Пациент лежит на спине. Вначале врач пальпирует тазобедренный сустав под передней нижней подвздошной остью. Затем врач оказы- вает нарастающее давление на головку бедра гипотенаром своей разог- нутой руки. При наличии дисплазии тазобедренного сустава пациент испыты- вает боль. Этот тест дает полезную диагностическую информацию, особенно когда сравниваются две нижние конечности. При выполне- нии этого теста врач часто может ощущать вправление смещенной вперед головки бедра в вертлужную впадину. 180
Тазобедренный сустав 5 Рис. 5.21 a-d. Тесты дисплазии тазобедренного сустава Kalchschmidt. a-b. Тест 1 с. Тест 2 d. ТестЗ. 181
6 Коленный сустав За минувшее десятилетие наши знания о коленном суставе значительно расширились. Новые знания об анатомии, биомеханике и патофизи- ологии улучшили диагностику и лечение заболеваний коленного сус- тава. Наиболее пристальное внимание обращено на травмы коленного сустава, особенно связанные с занятиями спортом. Неинвазивные исследования, такие как УЗИ, компьютерная томог- рафия и магнитно-резонансная томография, позволяют на современ- ном этапе точно определить измененные и поврежденные структуры в коленном суставе. Диагностическая артроскопия развилась в хирурги- ческий метод лечения. Диагностическая оценка симптомов в коленном суставе начинается со сбора анамнеза заболевания и объективного осмотра. В начале об- следования, для оценки изменений в костных структурах, следует выполнить рентгенограммы в прямой, боковой и аксиальной (для оценки надколенника и блока бедра) проекциях. Очень важно идентифицировать локализацию и тип боли, ее про- должительность и когда она встречается (боль во время нагрузки, бло- кады сустава и т. д.). Выявление и оценка осевых нарушений (вальгус- ная или варусная деформация, переразгибание в коленном суставе или сгибательная деформация), припухлости сустава и мышечная атрофия помогают понять причину возникновения симптомов в коленном сус- таве. Пальпация позволяет врачу с большей точностью идентифициро- вать пораженные структуры сустава и более детально их оценить. Кли- нические тесты пассивных и активных движений также помогают в постановке диагноза. Для диагностики повреждений коленного сустава важно понимание механизма травмы. Тип и тяжесть травмы зависят от направления, силы и интенсивности травмирующего усилия, а также от положения коленного сустава в момент травмы. Спортивные травмы и имеющиеся аномалии (осевые нарушения, врожденные деформации надколенника и т. д.) — наиболее частые при- чины жалоб на коленный сустав у детей и подростков. Например, бо- лезнь Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter) следует заподозрить, когда под- росток, занимающийся в спортивной школе видами спорта, связанными с прыжками, предъявляет жалобы на боли в области бугристости боль- шеберцовой кости. Пателлярный тендинит («колено прыгуна») характе- рен для старшего подросткового возраста. Дегенеративные изменения мениска могут приводить к его разрыву с импиджментом без опреде- 182
Коленный сустав 6 ленной причины даже в раннем взрослом возрасте. У пожилых пациен- тов наиболее частыми причинами появления или прогрессирования симптомов в коленном суставе являются возрастные изменения, послед- ствия ранее перенесенных травм, значительные нагрузки, а также врож- денные или приобретенные деформации. Диффузная боль в коленном суставе, появляющаяся у пожилых пациентов в отсутствие травмы, почти наверняка является симптомом дегенеративных изменений мениска или суставного хряща. Припухлость и местное повышение температуры ха- рактерны ддя таких больных. Пациентов с ретропателлярным артритом обычно беспокоят боли в начале ходьбы и при ходьбе вниз, иногда со- провождаясь чувством неустойчивости. Пациенты с кистами Беккера (Baker) жалуются на боли в подколен- ной ямке. Кроме описанных характерных проявлений боли, должны быть тщательно изучены любые жалобы пациента на нетипичные боли в коленном суставе. Дифференциальный диагноз должен исключить за- болевания других суставов. При деформирующем остеоартрозе тазо- бедренного сустава пациенты часто жалуются на боли, иррадиирую- щие в коленный сустав. Причиной симптомов в коленном суставе могут также быть патологические изменения в крестцово-подвздошном со- членении или поясничном отделе позвоночника, укорочение нижней конечности, осевое отклонение и деформация голеностопного сустава. При наличии дистальных нервно-сосудистых изменений, во внимание должны также приниматься заболевания других органов. Коленный сустав поражается при ревматоидном артрите в 60 % случаев. При изолированном артрите коленного сустава возможной причиной является болезнь Лайма. Углубленный сбор анамнеза и расширенные лабораторные исследования помогают дифференцировать такие заболевания каленного сустава. а Объем движений в коленном суставе (нейтральное положение — ноль) Рис. 6.1. Сгибание и разгибание. Внутренняя и 5°-10° наружная ротация ---- невозможна при разгибании. При 90° сгибания, при свободно вытянутой конечности в коленном суставе достигается объем движений от 10° внутренней то 25° наружной ротации. 183
6 Коленный сустав Тесты: коленный сустав Надколенник Мениски Тест подавле- ния подвыви- ха, с. 195 Тест наклона, с. 196 Тест чувстви- тельности Фэйрбэнка (Fairbank), с. 192 Симптом Золена (Zohlen), с. 190 Тест Мак Коннелла (McConnell), с. 193 Тест болез- ненности фасеток, с.191 Тест чувстви- тельности Фэйрбэнка (Fairbank), с.192 “Г- Симптомы Штейнманна (Steinmann) I/II, с.204-205 Тест McMurray, с. 199 Тест Брагарда (Bragard), с.201 Симптом Пайра (Рауг), с.202 Тест Кэбота (Cabot), с.209 Ротационно- компрессион- ный тест Песслера (Paessler), с.212 Тест Белера- Кремера (Boehler- Kroemer), с.205 Тест Мерке (Merke), с.207 г Тест Дрейера (Dreyer), с. 197 Тест Уилсона (Wilson), с.215 Нестабиль- ность надколенника Ретролател* лярный артроз (хондромаля- ция) Нестабиль- ность надколенника Разрыв мениска Разрыв четырехгла- вой мышцы бедра Рассекающий остеохондрит Рис. 6.2. Боль в коленном суставе: подвижность активная-пассивная (нейтральное положение — ноль). 184
Коленный сустав 6 Нестабильность связок Крестообразные связки Коллатеральные связки Тест Лахмана (Lachman), с.218 Неподвижный тест Lachman, с.220 Активный тест Lachman, с.222 Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°, с.222 Максимальный тест выдвижного ящика Якоба (Jakob), с.225 Тест смещения стержня, с.226 Модифицирован- ный тест смеще- ния стержня, с.230 Градуированный тест смещения стержня Якоба (Jakob), с.228 Тест Мартенса (Martens), с.234 I Нестабильность (разрыв) передней крестообразной связки I Тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90°, с.240 Обратный тест смещения стержня Якоба (Jakob), с.240 Тест заднего отвисания, с.243 Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава, с.244 Тест Годфрея (Godfrey), с.246 Тест вальгусной нагрузки, с.216 -т Тест варусной нагрузки, с.216 Нестабильность (разрыв) задней крестообразной связки Латеральная нестабильность коленного сустава (тендинит) Медиальная нестабильность коленного сустава (тендинит) 185
И Коленный сустав Тракционные мышечные тесты Мышцы коленного сустава оценивают с точки зрения объема движе- ний в суставе. Основной задачей является выявление укорочения и контрактур мышц бедра или всей конечности. Часто молодых пациентов во время занятой спортом беспокоят боли в области пателлофеморального сустава. Причиной этих жалоб может явиться уменьшение эластичности четырехглавой и подколенных мышц, что приводит к увеличению давления на надколенник в блоке бедра. Тест тракции четырехглавой мышцы Методика. Пациент лежит на животе. Врач пассивно сгибает ногу па- циента в коленном суставе, прижимая пятку пациента к его ягодице. Оценка. В норме обе пятки можно прижать к ягодицам. Укорочение четырехглавой мышцы проявляется увеличением расстояния между пяткой и ягодицей. Тест тракции прямой мышцы Методика. Прямая мышца исследуется в положении пациента на спи- не. Пациент максимально сгибает здоровую Hoiy. Врач пассивно сги- бает в коленном суставе поврежденную конечность, которая располага- ется на краю стола. Оценка. В норме нога может быть согнута в коленном суставе на угол чуть более 90° при согнутом тазобедренном суставе. Вследствие уко- рочения прямой мышцы общее сгибание в коленном суставе будет менее 90°. Рис. 6.3 а, Ь. Тест тракции четырехглавой мышцы, а. Пятка прижата к ягодице Ь. Укорочение четырехглавой мышцы. 186
Коленный сустав 6 Рис. 6.4 а, Ь. Тест тракции прямой мышцы, а. Нога согнута в коленном суставе до 90° Ь. Укорочение прямой мышцы. Рис. 6.5 а, Ь. Тест тракции подколенных мышц, а. Сгибание ноги, разогнутой в коленном суставе Ь. Укорочение подколенных мышц. Тест тракции подколенных мышц Методика. Тест выполняется в положении пациента на спине. Врач поднимает разогнутую конечность пациента, а затем достигает макси- мального сгибания в тазобедренном суставе без появления пояснич- ного лордоза. Оценка. Сгибание менее 90° считается патологией. Если имеется уко- рочение подколенных мышц, то дальнейшее сгибание может быть достигнуто за счет сгибания в коленном суставе. 187
6 Коленный сустав Надколенник Хондропатия надколенника (хондромаляция, боль в переднем отделе коленного сустава) Недоразвитие надколенника (дисплазия надколенника) и блока бедра (уп- лощение латерального мыщелка бедра), а также патологическое располо- жение надколенника (высокое стояние надколенника или латеральное сме- щение) увеличивают механическую нагрузку в пателлофеморальном суставе, со временем приводя к деформирующему остеоартрозу. Возрастные изме- нения, травмы (повреждения хряща или переломы), привычные вывихи надколенника и воспалительные заболевания (подагра или ревматизм) также являются причинами возникновения остеоартроза. Пациенты отмечают ретропателлярные симптомы: боль при макси- мальном сгибании и в начале движения, чувство неустойчивости. При клиническом осмотре обращает на себя внимание малоподвижность надколенника. Пациент ощущает боль при пальпации краев надколен- ника, надавливании на него и движениях в суставе. Тест чувствитель- ности обычно положителен. Недоразвитие надколенника и блока бедра часто приводят к выви- ху надколенника, обычно латеральному. Другими факторами, предрасполагающими к вывиху надколенни- ка, являются высокое стояние надколенника, осевое отклонение (валь- гусная деформация коленного сустава), избыточная наружная ротация большеберцовой кости и слабость связочного аппарата. Тест «танцующего надколенника» Указывает на наличие выпота в коленном суставе. Методика. Пациент лежит на спине или стоит. Одной рукой врач ох- ватывает верхний заворот, надавливая на его проксимальную часть и смещая его дистально. Одновременно врач другой рукой нажимает на надколенник или смещает его латерально или медиально, приклады- вая небольшое усилие. Оценка. Эластичное сопротивление («танцующий надколенник») в норме не встречается и подтверждает наличие выпота в суставе. Тест скольжения Методика. Пациент лежит на спине. Врач стоит на стороне, противо- положной исследуемому суставу. Охватывает проксимальную часть надколенника первым и вторым пальцами одной руки и дистальную часть такими же пальцами другой руки. 188
Коленный сустав Рис. 6.6 а, Ь. Тест «танцующего надколенника», а. Пациент лежит на спине Ь. Пациент стоит. 189
6 Коленный сустав Для выполнения латерального теста скольжения врач пытается пер- выми пальцами сместить надколенник кнаружи над мыщелком бедра, одновременно поддерживая надколенник вторыми пальцами. Для медиального теста скольжения врач с помощью вторых паль- цев пробует сместить наколенник в противоположную сторону. В каж- дом случае первыми или вторыми пальцами врач пальпирует заднюю поверхность надколенника. Если имеется подозрение на избыточное латеральное смещение надколенника, то для достижения стабильнос- ти этот тест выполняется при сокращенной четырехглавой мышце. Пациента просят поднять выпрямленную ногу над столом. Врач оце- нивает движение надколенника. Медиальный и латеральный тесты скольжения позволяют оценить степень натяжения медиального и латерального ретинакулюма. Для сравнения этот тест необходимо все- гда выполнять на обоих коленных суставах. Не меняя положения рук, врач может также оценить степень пере- днего смещения надколенника за счет тяги его кпереди над мыщелка- ми бедра. Оценка. В норме отмечается симметричная подвижность надколенни- ков без крепитации или тенденции к вывиху. Увеличение медиально- го или латерального смещения свидетельствует о слабости связок ко- ленного сустава, врожденном вывихе или подвывихе надколенника. Крепитация (ретропателлярное трение) во время мобилизации надко- ленника подтверждает хондропатию или ретропателлярный остеоарт- роз. Примечание. Не меняя положения рук, врач может расширить этот тест, смещая надколенник дистально. Уменьшение дистальной подвижно- сти свидетельствует о высоком стоянии надколенника или укорочении прямой мышцы бедра. Симптом Золена (Zohlen) Методика. Пациент лежит на спине с разогнутой конечностью. Врач охватывает верхний полюс надколенника с медиальной и латеральной сторон и прикладывает усилие, чтобы сместить надколенник к блоку бедра, затем просит пациента поднять ногу или напрячь четырехгла- вую мышцу. Оценка. Четырехглавая мышца тянет надколенник проксимально, при- жимая его к блоку бедра. При повреждении ретропателлярного хряща это движение вызывает ретропателлярную и/или перипателлярную боль. Примечание. Этот тест бывает положительным даже у многих здоро- вых пациентов. Отрицательный симптом Zohlen означает, что тяжелое заболевание хряща маловероятно. 190
Рис. 6.9. Тест болезненности фасеток. Тест болезненности фасеток Методика. Пациент лежит на спине с разогнутой в коленном суставе конечностью. Врач вначале поднимает медиальный край надколенни- ка с помощью 1-го пальца, одновременно пальпируя медиальную фасетку, затем поднимает латеральный край 2-м пальцем и пальпиру- ет латеральную фасетку. Оценка. Боль при пальпации медиальной фасетки возникает наибо- лее часто у пациентов с ретропателлярным остеоартрозом, тендинитом или синовитом. Тест крепитации Методика. Врач стоит на коленях перед пациентом и просит его либо полностью присесть, либо согнуть ногу в коленном суставе, одновре- менно слушая возникающие при этом звуки. 191
Коленный сустав Оценка. Наличие крепитации (звук «снежного хруста») подтверждает тяжелую хондромаляцию второй или третьей степени. Щелкающие звуки, которые почти у всех встречаются во время приседания, не имеют значения. Если они присутствуют, то пациента просят сделать еще несколько приседаний, после чего интенсивность этих щелкаю- щих звуков значительно уменьшается, или они исчезают. При oicyr- ствии крепитации исключается тяжелая ретропателлярная патология хряща. Однако результаты этого теста нс должны использоваться для выбора метода дальнейшего лечения. Они лишь дают информацию о состоянии ретропателлярного хряща. Тест крепитации может быть положительным у многих пациентов с нормальным коленным суставом. Тест чувствительности Фэйрбэнка (Fairbank) Методика. Пациент лежит на спине, нога разогнута в коленном суста- ве, и мышцы бедра расслабленны. Врач симулирует попытку вывих- нуть надколенник кнаружи, надавливая первыми пальцами на его медиальный край и смещая надколенник латсрально. Затем пациента просят согнуть ногу в коленном суставе. Оценка. Если имеется вывих надколенника, пациент указывает на рез- кую боль и появление чувства вывихивания при разгибании или поз- же, в процессе сгибания. 192
Коленный сустав Рис. 6.11 а, Ь. Тест чувствительности Fairbank. Тест Мак Коннелла (McConnell) Методика. Пациент сидит на краю стола со спущенными, согнутыми в коленных суставах конечностями. В этом тесте делается попытка вызвать пателлофеморальную боль за счет изометрического напряже- ния четырехглавой мышцы. Тест выполняется при различных углах сгибания в суставе (0°, 30°, 60° и 120°). В каждом положении врач фиксирует нижнюю конечность и просит пациента разогнуть ногу в коленном суставе, одновременно препятствуя разгибанию (это вызы- вает сокращение четырехглавой мышцы). Оценка. Если пациент ощущает боль или чувство сдавления, врач пытается сместить надколенник медиально. Тест считается положитель- ным, если этот маневр уменьшает боль. Тест обязательно выполняет- ся на обоих коленных суставах. Уменьшение боли при медиальном смещении надколенника является диагностическим критерием для установления ретропателлярной боли. 193
6 Коленный сустав Примечание. В положительном тесте Мак Коннелла боль часто может быть уменьшена тэйпированием коленного сустава, что ведет к меди- альному смещению надколенника. Этот так называемый «тэйп Мак Коннелла» включает полоску пластыря, фиксируемую в латерально- медиальном направлении, которая смещает надколенник кнутри. Тонкая полоска пластыря, начинаясь от середины надколенника, фиксируется на медиальной стороне и корректирует латеральный наклон надколен- ника. Если требуется, то производят и коррекцию ротации, наклеивая дополнительную полоску от медиальной поверхности коленного сус- тава к верхушке надколенника и затем к латеральному отделу сустава, устанавливая тем самым надколенник в нейтральное положение. Ос- новной задачей механотерапии является укрепление медиальной го- ловки четырехглавой мышцы и растяжение прямой мышцы бедра и илиотибиального тракта. 194
Колениый сустав 6 Тест подавления подвывиха Выявляет латеральный или медиальный подвывих надколенника. Тест подавления латерального подвывиха Методика и оценка. Для демонстрации латерального подвывиха врач располагает первые пальцы обеих рук на проксимальной половине латеральной фасетки надколенника. Пациента просят согнуть ногу в коленном суставе. Врач может либо предотвращать латеральный под- вывих первым пальцем, либо чувствовать латеральное смещение над- коленника. Без предотвращения подвывиха сгибание ноги в коленном суставе может привести к латеральному подвывиху надколенника. Тест подавления медиального подвывиха Методика и оценка. Для демонстрации медиального подвывиха врач размещает указательные пальцы обеих рук на проксимальной полови- не медиальной фасетки надколенника. Затем пациент начинает сги- бать ногу. Пальцы врача могут предотвратить медиальный подвывих. Напротив, сгибание колена без предотвращения может приводить к медиальному подвывиху надколенника (что бывает крайне редко). Рис. 6.13 а, Ь. Тест подавления подвывиха, а. Тест латерального подвывиха Ь. Тест медиального подвывиха. 195
6 Коленный сустав Тест наклона Методика. Пациент лежит на спине. Врач пассивно смещает надко- ленник кнаружи, оценивая степень его латерального смещения. Оценка. При плотном вследствие контрактуры латеральном ретинаку- люме латеральная фасетка скользит и наклоняется к бедру (отрицатель- ный «патологический» тест наклона). При нормальном тонусе ретинакулюма надколенник не меняет сво- его положения по высоте относительно бедра (нейтральный тест на- клона). При слабости латерального ретинакулюма и связочного аппа- рата латеральный край надколенника приподнимается над блоком бедра (положительный тест наклона). Примечание. Основной задачей этого теста является определение то- нуса латерального ретинакулюма. При нейтральном или положитель- ном тесте наклона рассечение латерального ретинакулюма разгружает пателлофеморальный сустав и может значительно уменьшить симп- томы. Однако можно ожидать улучшения симптомов и при отрица- тельном тесте. У пациентов с положительным тестом наклона более 5° и медиальным и латеральным скольжением надколенника получаются плохие результаты после изолированного рассечения латерального ре- тинакулюма. Дисплазия блока бедра может приводить к атипичным результатам теста. Тест наклона необходимо всегда выполнять на обоих коленных суставах. Рис. 6.14 а, Ь. Тест наклона. а. Пассивное смещение надколенника латерально Ь. Начальное положение (1), отрицательный «патологический» тест наклона (2), нейтральный тест (3), положительный тест (4). 196
Коленный сустав 6 Рис. 6.15 а, Ь. Тест Dreyer. а. Пациент с патологией не может поднять ногу Ь. Врач стабилизирует надколенник. Тест Дрейера (Dreyer) Предназначен для диагностики отрыва сухожилия четырехглавой мыш- цы от верхнего полюса надколенника. Методика. Пациент лежит на спине, его просят поднять выпрямлен- ную ногу. Если пациент не может этого выполнить, врач фиксирует сухожилие четырехглавой мышцы проксимальнее надколенника и снова просит поднять ногу. Оценка. Когда фиксированное сухожилие позволяет пациенту поднять ногу, это подтверждает разрыв сухожилия четырехглавой мышцы или застарелый перелом надколенника. Мениски Мениски играют важную роль в скольжении и поддержании стабиль- ности в коленном суставе. Они также передают и перераспределяют компрессирующие нагрузки между бедром и большеберцовой костью. Травмы менисков включают разрывы или отрывы хрящевого диска. Анатомически медиальный мениск более предрасположен к разрывам, чем латеральный. 197
6 Коленный сустав Различают травматические и дегенеративные причины повреждения менисков. Дегенеративные изменения ткани мениска, которые начи- наются в подростковом возрасте, могут привести к его повреждению без травмы в анамнезе или симптомов заболевания. При поврежде- нии мениска всегда необходимо оценивать состояние коллатеральных и крестообразных связок. Все недостаточно леченые травмы связочно- го аппарата с нестабильностью коленного сустава могут привести к повреждению мениска. Основными симптомами застарелого повреж- дения мениска являются боль при движениях, симптомы блокады и припухлость сустава с выпотом. Существует значительное количество симптомов повреждения ме- ниска. Функциональные тесты основываются на выявлении боли в результате компрессии, тяги или скручивающих движений, действу- ющих на мениск. Один тест редко может точно подтвердить диагноз повреждения мениска. Поэтому для подтверждения диагноза необходимо несколь- ко тестов. Тест дистракции и компрессии Apley (размалывающий тест) Методика. Пациент лежит на животе, поврежденная нога согнута в ко- ленном суставе под углом 90°. Врач фиксирует бедро пациента своим коленом. В этом положении врач ротирует конечность, попеременно прикладывая осевую компрессию и дистракцию к нижней конечности. Оценка. Боль, возникающая в коленном суставе во время ротации с приложенной тракцией по оси, указывает на повреждение связочного аппарата (положительный дистракционный тест). Боль, возникающая при компрессии, характерна для повреждения мениска (положитель- ный вращающий тест). При дискоидном мениске или кисте мениска может возникать щел- чок. Боль при внутренней ротации характерна для повреждения лате- рального мениска или латеральной капсулы; боль при наружной рота- ции указывает на повреждение медиального мениска или медиальной капсулы и/или связок. Данный симптом не может быть вызван при повреждении заднего рога наружного мениска и при натянутых капсулярных связках. Wirth предложил модификацию вращающего (компрессионного) теста, при которой коленный сустав разогнут, а нижняя конечность находится в положении фиксированной ротации. По данным Wirth, этот модифицированный тест Apley в 85 % случаев повреждения ме- ниска был положителен. 198
Коленный сустав Рис. 6.16 a-d. Тест дистракции и компрессии Apley. а. Дистракция и наружная ротация Ь. Дистракция и внутренняя ротация с. Компрессия и наружная ротация d. Компрессия и внутренняя ротация. Тест McMurray (признак Fouche) Методика. Пациент лежит на спине, нога на стороне повреждения максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач ки- стью одной руки охватывает коленный сустав, а кистью другой — стопу. В положении крайней наружной, а затем внутренней ротации врач пассивно разгибает коленный сустав пациента до 90°. 199
6 Коленный сустав Оценка. Боль, возникающая в коленном суставе при разгибании в положении наружной ротации и отведения конечности, указывает на повреждение внутреннего мениска; боль при внутренней ротации ха- рактерна для повреждения наружного мениска. Слышимый щелчок в положении максимального сгибания встречается при разрыве заднего рога, когда происходит ущемление оторванной части. Щелкание при 90° сгибания характерно для повреждения средней части мениска. В модифицированном тесте McMurray нижняя конечность враща- ется по окружности, при этом пощелкивание усиливается. Примечание. Продолжение разгибания до нейтрального положения (0°) описано как симптом Брагарда (Bragard). Выполнение этого теста в положении внутренней ротации описано как признак Fouche. У 30 % детей с нормальным коленным суставом отмечается положительный тест McMurray. У взрослых этот тест положителен приблизительно у 1 % населения. Рис. 6.17 а, Ь. Тест McMurray. а. В положении максимального сгибания Ь. При сгибании на 90°. 200
Коленный сустав 6 Тест Брагарда (Bragard) Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает согнутый до 90° коленный сустав кистью руки, пальпируя 1-м и 2-м пальцами меди- альную и латеральную суставные щели. Другой рукой он фиксирует стопу и ротирует нижнюю конечность пациента. Рис. 6.18 a-d. Тест Bragard. а. Сгибание Ь. Разгибание с усиливающейся болью с. Продолжается разгибание коленного сустава в положении внутренней ротации d. Болезненность при пальпации мигрирует. 201
6 Коленный сустав Оценка. Боль, возникающая в проекции суставной щели, указывает на повреждение мениска. При повреждении медиального мениска боль в проекции медиальной суставной щели усиливается, когда выполня- ются наружная ротация и разгибание из согнутого положения. При внутренней ротации и увеличении сгибания в коленном сус- таве оторванный мениск мигрирует назад в полость коленного сустава и становится недоступен для пальпации. Это уменьшает боль. При подозрении на повреждение наружного мениска врач пальпи- рует наружный мениск. Это выполняется следующим образом: из по- ложения максимального сгибания в коленном суставе врач начинает разгибать конечность, придавая ей положение внутренней ротации, а затем ротирует ее кнаружи. Это уменьшает боль. Диагноз более ясен, когда болезненность мигрирует при движениях в суставе. При наруж- ной ротации латеральный мениск мигрирует кзади и туда же смещает- ся точка болезненной пальпации. Симптом Пайра (Рауг) Методика. Пациент сидит со скрещенными ногами. Врач постепенно усиливает давление на поврежденную конечность, находящуюся в положении сгибания и наружной ротации. Оценка. Боль в проекции медиальной суставной щели характерна для повреждения мениска (обычно заднего рога). Иногда выполнение этого симптома может вызвать щелкание. Движения коленных суставов впе- ред и назад вызывают смещение оторванной части мениска в сустав, а затем вследствие расширения суставной щели происходит его вправ- ление на свое место, во время этого возникает слышимый щелчок. Тест Пайра (Рауг) Методика. Врач фиксирует коленный сустав пациента свой левой ру- кой и пальпирует латеральную и медиальную суставные щели 1-м и 2-м пальцами, соответственно. Другой рукой врач охватывает голено- стопный сустав пациента. Коленный сустав максимально сгибается, и конечности придается положение максимально возможной наружной ротации. Затем коленный сустав слегка приводится (варусная нагруз- ка). Конечность сгибается в направлении противоположного тазобед- ренного сустава. Оценка. Возникновение боли в заднемедиальном отделе сустава харак- терно для повреждения медиального мениска, в основном, его задне- го рога, который сдавливается во время этого теста. Задний рог на- ружного мениска может быть тестирован в положении внутренней ротации коленного сустава и его отведении (вальгусная нагрузка). 202
Коленный сустав 6 203
6 Коленный сустав Симптом Штейнманна (Steinmann) I Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует согнутое колено пациента левой рукой и охватывает голень другой рукой. Затем врач ротирует нижнюю конечность пациента в различных направлениях при различных углах сгибания в коленном суставе. Оценка. Боль в проекции медиальной суставной щели при максималь- ной наружной ротации указывает на повреждение внутреннего мениска; боль в проекции латеральной суставной щели характерна для повреж- дения наружного мениска. а. Внутренняя ротация голени Ь. Наружная ротация голени. 204
Коленный сустав 6 Симптом Штейнманна (Steinmann) II Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает левой рукой коленный сустав пациента и пальпирует суставные щели. Другой ру- кой он охватывает голень пациента несколько проксимальнее голено- стопного сустава. Бедро пациента иммобилизовано. Врач выполняет вначале наружную, затем внутреннюю ротацию, в каждом случае сги- бая и разгибая ногу в коленном суставе и одновременно прикладывая легкую нагрузку по оси. Оценка. Боль в проекции медиальной или латеральной суставной щели указывает на повреждение мениска. Во время сгибания и легкой на- ружной ротации коленного сустава болезненная при пальпации точка мигрирует медиально и кзади; при разгибании коленного сустава она перемещается кпереди. При подтвержденной травме мениска и поло- жении конечности во внутренней ротации болезненная точка мигри- рует кпереди при разгибании коленного сустава и смещается кзади при его сгибании. Примечание. Хотя этот тест можно использовать для диагностики по- вреждения латерального мениска, его основной целью является иссле- дование повреждения внутреннего мениска. Дифференциальный ди- агноз должен исключить повреждение медиальной коллатеральной и капсулярных связок, а также остеоартроз. Тест Белера-Кремера (Boehler-Kroemer) Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует латеральную часть бедра одной рукой и охватывает внутреннюю лодыжку другой рукой. В положении отведения голени (прикладывается вальгусная нагрузка) врач пассивно сгибает и разгибает ногу пациента в колен- ном суставе. Затем, расположив одну руку на латеральной лодыжке, а другую на медиальной поверхности бедра, врач сгибает и разгибает голень па- циента в коленном суставе в положении приведения (прикладывает ва- русную нагрузку). Оценка. Сгибание и разгибание в коленном суставе при поочередном приведении и отведении голени (тест Кремера) попеременно вызыва- ет компрессию медиального и латерального менисков. Раскрытие сус- тавной щели ведет к компрессии противоположного мениска. Раскры- тие медиальной суставной щели создает вальгусную нагрузку и выполняется для тестирования наружного мениска; раскрытие латераль- ной щели создает варусную нагрузку, необходимую для тестирования медиального мениска. 205
6 Коленный сустав Рис. 6.22 a-d. Симптом Steinmann II. а. Начальное положение с конечностью, ротированной наружу Ь. Сгибание с. Начальное положение с конечностью, ротированной внутрь d. Сгибание. Примечание. Тест Белера при разогнутой в коленном суставе ноге по- зволяет одновременно оценить состояние, как мениска, так и связок на стороне, противоположной нагрузке. 206
Коленный сустав Рис. 6.23 а, Ь. Тест Boehler-Kroemer. а. Голень отведена (вальгус) Ь. Голень приведена (варус). Тест Мерке (Merke) Методика. Пациент в положении стоя переносит вес тела на повреж- денную конечность, слегка согнутую в коленном суставе. Врач фикси- рует стопу поврежденной конечности пациента своей ногой. Врач слегка приподнимает противоположную конечность пациента и просит пациента ротировать бедро на поврежденной стороне кнутри и кнаружи. Нижняя конечность ротируется как в тесте Steinmann I. Оценка. Из-за возросшей осевой нафузки, благодаря переносу веса тела, тест Merke вызывает более выраженные болевые ощущения. Боль, появляющаяся в медиальном отделе коленного сустава при внутрен- ней ротации бедра (соответствует наружной ротации голени), свиде- тельствует о повреждении медиального мениска. 207
Коленный сустав b Рис. 6.24 а-с. Тест Мегке. а. Начальное положение Ь. Ротация вправо с. Ротация влево. Боль, появляющаяся при наружной ротации бедра (соответствует внутренней ротации голени), характерна для повреждения наружного мениска. Тест Мерке иногда положителен при повреждениях коллатеральных связок. 208
Коленный сустав ш Тест Кэбота (Cabot) Методика. Пациент лежит на спине, поврежденная нога согнута в коленном суставе, и ее стопа располагается на проксимальной части противоположной голени. Левой рукой врач охватывает колено паци- ента и пальпирует латеральную суставную щель первым пальцем. Вто- рой рукой врач фиксирует голень пациента немного проксимальнее подтаранного сустава. Затем врач просит пациента разогнуть ногу в коленном суставе, преодолевая сопротивление врача. Оценка. Боль появляется в случае повреждения заднего рога наруж- ного мениска. Часто, из-за выраженной боли, пациент не может ра- зогнуть ногу. Болезненная точка, пальпируемая первым пальцем, располагается обычно в заднелатеральном отделе сустава. Иногда па- циент отмечает иррадиацию боли в подколенную ямку и икронож- ную мышцу. Примечание. Тест Cabot в литературе описан также как подколенный симптом. Рис. 6.25 а, Ь. Тест Cabot. а. Начальное положение Ь. Разгибательное движение. 8 Зак. 355 209
6 Коленный сустав Симптом Финочетто (Finochietto) Одновременно тестирует повреждения менисков и крестообразных связок. Методика. Пациент лежит на спине. Выполняется тест переднего выд- вижного ящика при сгибании ноги в коленном суставе на 90°. Оценка. Если повреждение включает в себя разрыв передней крестооб- разной связки, тест переднего выдвижного ящика при угле сгибания 90° приводит к переднему смещению большеберцовой кости. При не- достаточности связок происходит перекатывание мыщелка бедра над задним рогом медиального мениска во время переднего выдвижного ящика. Положительный тест Finochietto вызывает слышимый щелчок и/или пальпируемое перескакивание. Если затем вернуть голень в ис- ходное положение (сместить ее кзади), то мыщелок бедра скользит над задним рогом внутреннего мениска. Иногда, после положительного теста Рис. 6.26 а, Ь. Тест Finochietto. а. Передний ящик Ь. Вправление. 210
Коленный сустав 6 Finochietto, необходимо устранение блокады смещенного мениска. Это свидетельствует о полном заднем отделении медиального мыщелка и/ или его продольном разрыве или разрыве по типу «ручка лейки». Примечание. В случае недостаточности передней крестообразной связ- ки повреждение заднего рога внутреннего мениска или его отрыв от капсулярного прикрепления возникает вторично к разрыву передней крестообразной связки вследствие нарушения механизма качения и скольжения. В результате этого возникают «срезающие» силы, действу- ющие на задний рог медиального мениска. Симптом Чайлдресса (Childress) Методика. Пациент занимает положение на корточках; желательно, чтобы ягодицы касались пяток. Затем пациента просят ходить впере- валку в таком положении. Оценка. Если имеется повреждение заднего рога, то пациент указыва- ет на болезненное щелканье при максимальном сгибании или в ран- ней фазе разгибания. Это происходит из-за ущемления (импиджмен- та) поврежденного мениска. Пациенты с выраженным болевым синдромом обычно не могут сесть на корточки. Рис. 6.27 а, Ь. Симптом Childress. 211
6;z. Коленный сустав Симптом Тернера (Turner) В 1931 г. Turner описал симптом повреждения мениска, возникающий в результате хронической травмы инфрапатсллярпой ветви кожного нерва. Повреждение мениска может часто сопровождаться появлением зоны гиперестезии размером приблизительно 4—5 см. Эта зона локали- зуется на одном уровне и слегка проксимальнее медиальной суставной щели на внутренней поверхности коленного сустава и располагается по ходу инфрапателлярной ветви кожного нерва. Чтобы определить зону гиперестезии, используют температурную и механическую стимуляцию. По наблюдению Zippel, при тщательной технике исследования этот симптом бывает положительным чаще, чем этого можно ожидать. При травмах наружного мениска подобный симптом неизвестен. Медиальный и латеральный компрессионный тест Андерсона (Anderson) Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает голень и фикси- рует стопу пациента между своим предплечьем и талией. Свободной рукой он пальпирует передний отдел сустава. Врач сгибает i югу паци- ента в коленном суставе до 45°, одновременно прикладывая вальгус- ную нагрузку, а затем разгибает с приложением варусного усилия. Это вызывает круговые движения в коленном суставе. Оценка. Продольный или лоскутный разрыв мениска вызывает боль вследствие трения оторванной части на уровне суставной щели. Ком- плексный разрыв приводит к хроническому стиранию. Однако при остеоартрозе или после резекции мениска этот симптом также может быть положительным. Этот тест основан на приложении нагрузки к коленному суставу при его разгибании и умеренном сгибании. Кроме того, при недостаточности передней крестообразной связки, по дос- тижении разгибания может случайно произойти подвывих как при по- ложительном «тесте смещения стержня». Ротационно-компрессионный тест Песслера (Paessler) Методика. Пациент сидит. Для осмотра врач фиксирует стопу исследу- емой ноги пациента между своими конечностями (слегка проксималь- нее своих коленных суставов). Чтобы исследовать медиальный мениск, врач прижимает свои первые пальцы к медиальной суставной щели и выполняет круговые движения в коленном суставе, совершая внугрен- нюю и наружную ротацию. Тем самым в коленном суставе совершают- ся движения при разных углах сгибания. В это же время врач осуще- ствляет варусную или вальгусную нагрузку, соответственно. 212
Коленный сустав Рис. 6.28 a-d. Медиальный и латеральный компрессионный тест Anderson. а. Начальное положение Ь. Вальгусное усилие при сгибании ноги в коленном суставе до 45° с. Разгибание ноги из положения сгибания на 45° d. Варусное усилие при разгибании ноги в коленном суставе. 213
6 Коленный сустав Рис. 6.29 а, Ь. Ротационно-компрессионный тест Paessler. а. Начальное положение, первые пальцы врача на медиальной суставной щели Ь. Круговые движения в коленном суставе. Оценка. Тест положителен, если пациент отмечает возникновение боли во время круговых движений. При возникновении боли при враща- тельных движениях только в медиальном отделе (характерно для по- вреждения внутреннего мениска) или только в латеральном (характер- но для повреждения наружного мениска) тест считается четко положительным. 214
Коленный сустав 6 Симптом Чаплина (Tschaklin) Атрофия четырехглавой мышцы часто встречается при застарелых по вреждениях мениска. Атрофия медиальной головки четырехг мышцы в случае повреждения внутреннего мениска часто приводит компенсаторному усилению тонуса портняжной мышцы. Это извест- но как симптом Tschaklin. Тест Уилсона (Wilson) Применяется для обнаружения рассекающего остеохондрита медиаль- ного мыщелка бедренной кости. Методика. Врач охватывает одной рукой коленный сустав пациента чуть выше надколенника, одновременно пальпируя медиальную суставную щель. Оценка. При рассекающем остеохондрите компрессионное усилие во время движения в суставе и пальпация вызывают боль между 20° и 30° сгибания. Эта симптоматика исчезает, как правило, при наружной ротации голени. Примечание. Рассекающий остеохондрит является асептическим некро- зом, поражающим субхондральную кость и подлежащий хрящ по су- ставной поверхности. Отделение части хряща с подлежащей субхонл ральной костью и формированием свободного внутреннего п характерно для последней стадии заболевания. Рассекающий осте & дрит всегда следует исключать у молодых пациентов, предъявляю °Н" жалобы на выпот и боли в коленном суставе. IltHX Рис. 6.30 а, Ь. Тест Wilson. а. Разгибание в положении внутренней ротации Ь. Наружная ротация. 215
6 Коленный сустав Тесты стабильности связок коленного сустава Коленный сустав стабилизируется связками, мыщелками, формой и конгруэнтностью суставных поверхностей, окружающей мускулатурой. Связки играют главную роль в функциональной конгруэнтности между бедром и большеберцовой костью и ограничивают пространство меж- ду ними. Повреждение связок приводит к нестабильности коленного сустава и нарушению его функции. Тесты стабильности связок колен- ного сустава могут помочь диагностировать и дифференцировать эти повреждения. Избыточный объем движений может осуществляться в трех направ- лениях: 1. Прямая нестабильность в одной плоскости. 2. Ротационная нестабильность. 3. Комбинированная ротационная нестабильность. Клинически нестабильность подразделяют на 3 степени. Излишнее рас- ширение суставной щели или выдвижной ящик до 5 мм обозначается как 1+ (или +), 5—10 мм — как 2+ (++) и свыше 10 мм — как 3+ (+++). Тест отведения и приведения (тест вальгусной и варусной нагрузки) Оценивают медиальную и латеральную стабильность коленного сус- тава. Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает обеими руками коленный сустав пациента в области головки большеберцовой кости, одновременно пальпируя суставную щель. Врач фиксирует дисталь- ный отдел голени пациента между своим предплечьем и талией и при- кладывает попеременно вальгусное и варусное усилие к коленному суставу. Пальцы кисти, находящиеся на суставной щели, ощущают любое расширение сустава. Оценка. Боковая стабильность оценивается в положении полного раз- гибания и сгибания на угол 20°. При сохранении целостности задней капсулы и задней крестообразной связки, в положении полного разги- бания не происходит латерального открытия суставной щели, даже при повреждении медиальной коллатеральной связки. При сгибании на 20° задняя капсула расслабляется. Приложение вальгусного усилия в таком положении позволяет оценить целостность медиальной коллатеральной связки как первичного стабилизатора. Это позволяет врачу оценить ха- рактер повреждения заднемедиальных связок капсулы сустава. 216
Коленный сустав 7К': Рис. 6.31 а, Ь. Тест отведения и приведения, а. Вальгусная и варусная нагрузка в положении разгибания в коленном суставе Ь. Вальгусная и варусная нагрузка в положении сгибания. Затем прилагается приводящее (варусное) усилие. Латеральная кол- латеральная связка является первичным латеральным стабилизатором при величине угла сгибания 20°. Передняя крестообразная связка и сухожилие надколенной мышцы действуют как вторичные стабилиза- торы. Когда тестируется латеральная стабильность, врач оценивает степень раскрытия суставной щели и плотность конечной точки. 217
дМ Коленный сустав № Функциональные тесты передней крестообразной связки Тест Лахмана (Lachman) Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 15°-30°. Врач удерживает бедро одной рукой, а другой смещает го- лень кпереди. Четырехглавая мышца и сгибатели коленного сустава должны быть полностью расслаблены. Оценка. Передняя крестообразная связка повреждена, если имеется движение голени относительно бедра. Конечная точка смещения при этом должна быть нечеткой и постепенной, без жесткой остановки. Если Рис. 6.32 а, Ь. Тест Lachman. а. Начальное положение Ь. Передний ящик. 218
Коленный сустав конечная точка четкая, это свидетельствует о несомненной стабиль- ности передней крестообразной связки. Плотная конечная точка при 3 мм смещения подтверждает полную стабильность передней крестообразной связки, тогда как смещение до 5 мм и более свидетельствует лишь об относительной стабильности передней крестообразной связки, как, например, при ее растяжении. Повреждение передней крестообразной связки следует заподозрить, если конечная точка смещения нечеткая или отсутствует. При выдвиж- ном ящике свыше 5 мм для исключения врожденной слабости сустав- ных связок полезно сравнение с противоположным коленным суставом. Положительный тест Lachman подтверждает недостаточность пере- дней крестообразной связки. Обратный тест Lachman Методика. Пациент лежит па животе. Врач охватывает рукой прокси- мальную часть наружной поверхности голени и фиксирует дисталь- ную часть конечности у себя в подмышечной впадине. Другой рукой врач охватываст дистальную часть бедра пациента чуть проксимальнее надколенника для иммобилизации бедра. Затем пытается сместить голень вперед относительно бедра. Оценка. Идентична классическому тесту Лахмана на с. 194. Примечание. Хотя пациент и расслаблен в положении на животе, не всегда удается точно оценить качество конечной точки смещения. Чет- Рис. 6.33. Обратный тест Lachman. 219
Коленный сустав кая конечная точка и гемартроз подтверждают свежий частичный раз- рыв, четкая конечная точка без гемартроза характерна для застарелого частичного разрыва, удлинения или излишней слабости. Четкая конечная точка и гемартроз характерны для полного разры- ва, нечеткая конечная точка без гемартроза подтверждает застарелый полный разрыв. Для исключения разрыва задней крестообразной связки при четкой конечной точке выполняются тест самостоятельного зад- него выдвижного ящика и активные тесты. Неподвижный тест Lachman Вариант классического теста Lachman Методика. Пациент лежит на спине. Врач кладет бедро пациента на свое бедро. Это приводит к тому, что конечность пациента находится в постоянном сгибании, которое пациент изменить не может. Одной рукой врач смещает голень пациента вперед, фиксируя другой рукой бедро пациента на своем бедре. Оценка. Идентична классическому тесту Лахмана. Примечание. Классический тест Lacliman представляет проблему д ля врача с небольшими руками. Необходимость одновременно фиксировать бедро и голень у пациента с развитой мускулатурой или тучного также созда- ет сложности любому врачу. Использование своего бедра как «рабочего валика» в таких случаях позволяет осмотреть коленный сустав даже у тучных или мускулистых пациентов. Характер конечной точки смеще- ния (четкая или нечеткая) в этом тесте определяется легче. Бесконтактный тест Lachman Методика. Пациент лежит на спине и обеими руками охватывает бед- ро поврежденной, слегка согнутой ноги вблизи коленного сустава. Затем пациент пытается поднять голень над столом, сохраняя поло- жение сгибания в коленном суставе. Врач наблюдает за положением бугристости большеберцовой кости. Оценка. Если связка не повреждена, изменений контура бугристости не будет, либо произойдет незначительное смещение бугристости кпе- реди. При острой травме связочного аппарата с повреждением пере- дней крестообразной и медиальной коллатеральной связок врач может видеть значительное переднее смещение бугристости большеберцовой кости (подвывих сустава). Примечание. Этот тест часто позволяет исключить комплексную трав- му без прикосновения к больному. 220
Коленный сустав Рис. 6.34. Неподвижный тест Lachman. Рис. 6.35. Бесконтактный тест Lachman. 221
6 Коленный сустав Активный тест Lachman Методика. Врач просит лежащего на спине пациента вытянуть ниж- нюю конечность таким образом, чтобы оторвать пятку от стола. Во время этого движения врач визуально оценивает контуры бугристости боль- шеберцовой кости и собственной связки надколенника. Врач выпол- няет легкое пассивное сгибание в коленном суставе, пропустив свою руку под поднятым бедром пораженной нош пациента и положив кисть этой руки на противоположный коленный сустав. Объем движений четырехглавой мышцы увеличивается при фиксации стопы на столе. Оценка. Незначительное смещение бугристости может наблюдаться при неповрежденной передней крестообразной связке. При разрыве наблю- дается значительное переднее смещение по сравнению с противопо- ложной стороной. Это происходит из-за того, что передняя крестооб- разная связка не ограничивает переднее смещение, возникающее при сокращении четырехглавой мышцы. Примечание. Физиологический ящик в активных движениях состав- ляет 2—3 мм при достижении максимального разгибания. Для сравне- ния, при разрыве передней крестообразной связки переднее смещение может быть 3—6 мм. Этот тест должен выполняться только после исключения разрыва зад- ней крестообразной связки, при котором голень самостоятельно смещает- ся кзади. При этом сокращение четырехглавой мышцы может вызывать значительное переднее смещение большеберцовой кости и ложноположи- тельный результат активного теста переднего выдвижного ящика. Сокращение четырехглавой мышцы также может вызвать ущемление мениска, если разрыв заднего прикрепления внутреннего мениска сопро- вождает недостаточность медиальной и передней крестообразной связок. Активный тест Lachman отличается от классического тем, что нижняя конечность легко фиксируется в различных степенях ротации, и может быть оценен стабилизирующий эффект медиальных и латеральных капсуляр- ных связок. Выраженная передняя нестабильность (включающая переднюю крестообразную связку и медиальные, заднемедиальные, латеральные и заднелатеральные связки) может вызвать значительное переднее смещение бугристости большеберцовой кости во внутренней ротации, нейтральном положении и особенно выраженное в положении наружной ротации. Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90° Пассивный тест переднего выдвижного ящика, позволяющий оценить стабильность передней крестообразной связки. Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 90°, в тазобедренном до 45°. Врач сидит на краю стола и использует 222
Коленный сустав 6 Рис. 6.36. Активный тест Lachman. Рис. 6.37 а, Ь. Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°. а. Начальное положение в наружной ротации Ь. Переднее смещение голени. 223
Коленный сустав свои ягодицы для фиксации стопы пациента в положении желаемой ротации. Затем врач двумя руками охватывает голень пациента в об- ласти головки большеберцовой кости и при расслаблении сгибателей коленного сустава тянет ее кпереди. Тест выполняется в нейтральном положении; ротация стопы 15° кнаружи позволяет оценить переднюю и медиальную нестабильность; ротация стопы 30° кнутри дает сведе- ния о передней и латеральной нестабильности. Оценка. Видимый и пальпируемый передний ящик (конечная точка переднего смещения голени нечеткая) выявляется при хронической недостаточности передней крестообразной связки. При острых травмах из-за боли и рефлекторного мышечного спаз- ма больной не может согнуть ногу до 90°, и тест переднего выдвиж- ного ящика при 90° часто нельзя выполнить. Обычно это комбиниро- ванные травмы, включающие частичный или полный разрыв медиальных или латеральных связок, и выполнение этого теста при- водит к их растяжению и дальнейшему повреждению. В результате боли тест может быть ложноотрицательным, создавая ошибочное представ- ление о стабильности сустава. При острых травмах особенно предпочтительно выполнять тест в по- ложении легкого сгибания (тест Lachman). Ситуация отличается в заста- релых случаях, когда основным симптомом является чувство нестабиль- ности. В таких случаях тест обычно может безболезненно выполняться при сгибании 90° и нести полезную диагностическую информацию. Примечание. Как правило, передний выдвижной ящик лучше всего оце- нивается при нейтральной ротации. Это позволяет демонстрировать наи- большую степень смещения. Ротационные движения большеберцовой кости приводят к натяжению периферических связок и капсулярных струк- тур, увеличивая стабильность сустава и ограничивая степень выдвижно- го яшика. Оценка ротационной стабильности вместе с оценкой боковой стабильности в сгибании и разгибании дает информацию о сложности связочной травмы и стабильности вторичных стабилизаторов. Передний выдвижной ящик не должен автоматически интерпрети- роваться как разрыв передней крестообразной связки. С другой сторо- ны, его отсутствие также не является безусловным доказательством це- лостности передней крестообразной связки. 11роксимальиая часть голени тянется вперед или смешается кзади. Эго со мает трудность в определе- нии нейтрального положения, от которого нужно отсчитывать степень переднего смещения и оценивать его как передний выдвижной ящик. Например, при разрыве задней крестообразной связки, когда имеется спонтанное смещение голени кзади (спонтанный задний выдвижной ящик), врач прикладывает тягу кпереди и оценивает смещение кпереди как изолированный передний выдвижной ящик. На самом деле в этом случае происходит лишь смещение голени из ее заднего смещения (в 224
Коленный сустав результате разрыва задней крестообразной связки) вперед до нейтраль- ного положения. Затем происходит натяжение передней крестообразной связки, что ограничивает дальнейшее переднее смещение голени. Предупреждение. Явный передний выдвижной ящик может быть ин- терпретирован как положительный только при отсутствии выполняе- мого заднего выдвижного ящика. Максимальный тест выдвижного ящика Якоба (Jakob) Методика. Пациент лежит на спине, нога согнута в коленном суставе до 50°-60°. Свое предплечье врач кладет под голень больного и, охва- тывая противоположный коленный сустав, смещает большеберцовую кость максимально вперед. Другой рукой врач пальпирует латераль- Рис. 6.38 а, Ь. Максимальный тест выдвижного ящика Jakob, а. Начальное положение Ь. Максимальная тяга голени вперед. 225
6 Коленный сустав ную и медиальную суставные щели спереди, определяя степень сме- щения. В этом тесте голень пациента не фиксирована, поэтому рота- ция не сдерживает смещения. Это позволяет максимально сместить большеберцовую кость вперед. Оценка. См. «Тест переднего выдвижного ящика при сгибании 90°». Тест смещения стержня Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает коленный сустав и фиксирует латеральный мыщелок бедра одной рукой так, что боль- шой палец пальпирует проксимальную часть большеберцовой или ма- лоберцовой кости. Второй рукой он придает нижней конечности по- ложение внутренней ротации и отведения (вальгусная нагрузка). Из этого начального положения разгибания начинается сгибание ноги в коленном суставе. Оценка. При наличии разрыва передней крестообразной связки при- ложение вальгусного усилия в положении разгибания будет приводить к переднему подвывиху большеберцовой кости; Блокада коленного сустава в положении переднего подвывиха зависит от степени прило- жения вальгусного усилия. Если врач фиксирует конечность пациента между своим предплечьем и талией, прикладывая одновременно уме- ренное давление по оси, то этот симптом иногда вызывается легче. Затем при сохранении положения отведения и внутренней ротации начина- ется сгибание коленного сустава. При угле сгибания 20°-40° происхо- дит смещение большеберцовой кости кзади с устранением подвывиха. Илиотибиальный тракт, который с увеличением угла сгибания сколь- зит из положения спереди относительно латерального надмыщелка бедра, в котором он находится при разгибании, в положение кзади по отношению к оси сгибания, снова смещает головку большеберцовой кости кзади. Степень вправления и сгибания зависит от выраженнос- ти переднего подвывиха. Вправление наступает раньше, если имеется только незначительное переднее смещение. Пациент обычно подтвер- ждает диагноз, указывая на то, что этот тест вызывает типичное чув- ство подворачивания коленного сустава, аналогичное тому, которое он испытывает во время спортивных упражнений. По мнению Jakob, результаты этого теста, несмотря на имеющую- ся недостаточность передней крестообразной связки, могут быть от- рицательными в следующих случаях: 1. Когда имеется полный разрыв медиальной коллатеральной связки, вальгусное открытие предотвращает концентрацию нагрузки в ла- теральном отделе. Подвывих в такой ситуации не может развиться. 2. Когда илиотибиальный тракт поврежден, наблюдается только под- вывих, вправления не происходит. 226
Коленный сустав *ис. 6.39 а, Ь. Тест смещения стержня. I. Начальное положение: внутренняя ротация и отведение, вальгусное силие >. Сгибание. Разрыв типа «ручка лейки» медиального или латерального менис- ков может препятствовать переднему смещению или вправлению большеберцовой кости. Выраженный остеоартроз латерального отдела с остеофитами может изменить вогнутый контур латерального тибиального плато на вы- пуклый. 227
Коленный сустав Градуированный тест смещения стержня Якоба (Jakob) Градация результатов теста смещения стержня позволяет угон нить сте- пень смещения и ротации большеберцовой кости. Методика. Идентична тесту смещения стержня за исключением того, что нестабильность коленного сустава оценивается не только при внут- ренней ротации голени, но и при наружной ротации, и в нейтраль- ном положении. Оценка. Смещение стержня I степени. Тест смещения стержня поло- жителен только в положении максимальной внутренней ротации; при наружной ротации и в нейтральном положении он отрицателен. Под- вывих при разгибании ноги в коленном суставе врачу легче пальпи- ровать, чем увидеть (визуально может определяться незначительное смещение). Смещение стержня II степени. Тест смещения стержня положите- лен при внутренней ротации и в нейтральном положении, но отрица- телен при наружной ротации. Смещение на латеральной стороне сус- тава определяется визуально и при пальпации. Смещение стержня III степени. Тест смещения стержня явно поло- жителен в нейтральном положении и особенно заметен при наружной ротации. Симптом менее выражен при внутренней ротации. Смещение стержня IV степени может присутствовать только при свежей травме коленного сустава, когда имеется повреждение задне- латеральных и заднемедиальных структур в дополнение к разрыву передней крестообразной связки. При хронической нестабильности III степень смещения стержня определяется в тех случаях, когда с тече- нием времени наступило ослабление вторичных стабилизаторов. Примечание. При разрыве передней крестообразной связки медиаль- ное и латеральное плато большеберцовой кости смещаются кпереди при переднем выдвижном ящике. При изолированном разрыве передней крестообразной связки сме- щение вперед латерального отдела голени будет более выраженным, чем медиального. С увеличением числа поврежденных структур ме- диального отдела сустава увеличивается и переднее смещение меди- альной части большеберцовой кости по отношению к латеральному. Увеличение переднего смещения медиального тибиального плато при ротации увеличивает степень подвывиха, и последующее вправ- ление легко заметно врачу. Это вправление может нас гупить даже при больших значениях угла сгибания. 228
Коленный сустав 6 Рис. 6.40 а, Ь. Градуированный тест смещения стержня Jakob. а. Начальное положение: сгибание и внутренняя ротация голени, вальгусная нагрузка на коленный сустав Ь. Передний подвывих латеральной части головки большеберцовой кости при достижении коленным суставом положения разгибания, с голенью в положении внутренней ротации и вальгусной нагрузкой на коленный сустав. 229
д| Коленный сустав Модифицированный тест смещения стержня Методика. Пациент лежит на спине. Одной рукой врач поддерживает голень пациента, придавая ей положение внутренней ротации, в то время как другой охватывает наружную поверхность головки болы неберцовой кости и придает ей вальгусное положение. При положительном тесте это вызывает передний подвывих латерального отдела головки больше- берцовой кости. Окончание процедуры идентично тесту смешения стер- жня. Последующее сгибание колена в положении внутренней ротации и вальгусной нагрузки на голень приводит к заднему вправлению под- вывихнутой головки большеберцовой кости приблизительно нри 30° сгибания. Тест выполняется при отведении и приведении головки бед- ра и в каждом случае с внутренней и наружной ротацией голени. Оценка. В тесте смещения стержня илиотибиальный тракт играет важ- ную роль в возникновении подвывиха при разгибании в коленном суставе и последующем вправлении при увеличении сгибания. Началь- ная нагрузка на илиотибиальный тракт значительно влияет на выра- женность подвывиха. Илиотибиальный тракт расслаблен при отведе- нии бедра, в то время как приведение бедра вызывает его напряжение. Илиотибиальный тракт оказывает прямое и непрямое (пассивное) стабилизирующее влияние па латеральный отдел коленною сустава. Уча- сток илиотибиального тракта между волокнами Каплана (Kaplan) и бу- горком Жерди (Gerdy) может быть обозначен как пассивная связкопо- добная структура, натяжение которой зависит от натяжения проксимального отдела илиотибиального тракта, проходящею через бедро. Натяжение в этой пассивной бедренно-болыпеберповой пор- ции илиотибиального тракта определяет степень подвывиха головки большеберцовой кости. Внутренняя ротация голени и приведение бедра вызывают напряжение всего илиотибиального тракта, вследствие чего увеличивается натяжение в его связкоподобной части, охватывающей коленный сустав. Это натяжение предотвращает передний подвывих головки большеберцовой кости во время теста смещения стержня при разорванной передней крестообразной связке. Однако наружная рота- ция голени уменьшает натяжение в порции илиотибиального тракта, окружающей сустав, способствуя увеличению степени переднего под- вывиха головки большеберцовой кости. Степень подвывиха даже уве- личивается при отведении нижней конечности. Тест медиального смещения Методика. Врач фиксирует конечность пациента между своим пред- плечьем и талией, чтобы оценить медиальное или латеральное смеще- ние (большеберцовое смещение), когда колено достигнет разгибания. 230
Коленный сустав 6 Рис. 6.41 a-d. Модифицированный тест смещения стержня. а. Подвывих во время разгибания приведенной нижней конечности с вальгусной нагрузкой и внутренней ротацией голени Ь. Вправление во время сгибания ноги в том же положении с. Подвывих во время разгибания отведенной нижней конечности с вальгусной нагрузкой на коленный сустав и наружной ротацией голени d. Вправление во время сгибания ноги в том же положении. Чтобы оценить медиальное смещение, врач одну руку кладет несколь- ко дистальнее медиальной суставной щели, а другую — на латераль- ную часть бедра. После приложения вальгусной нагрузки к коленно- му суставу пациента за счет отведения голени врач прикладывает нагрузку в медиальном направлении на бедро. 231
Коленный сустав Рис. 6.42. Тест медиального смещения. Оценка. При разрыве передней крестообразной связки большеберцо- вая кость может быть смещена медиально так, что межмыщелковое возвышение контактирует с медиальным мыщелком бедра. Так как задняя крестообразная связка располагается от медиальной стороны к латеральной, латеральное смещение большеберцовой кости будет оп- ределяться при разрыве задней крестообразной связки (положитель- ный тест латерального сдвига). Мягкий тест смещения стержня Методика. Пациент лежит на спине. Врач одной рукой охватывает сто- пу пациента, а другой икроножную мышцу. Вначале врач попеременно сгибает и разгибает ногу пациента в коленном суставе, используя эти привычные ежедневные движения, чтобы успокоить и расслабить па- циента, и уменьшить рефлекторное мышечное напряжение. Конечность пациента при этом отведена в тазобедренном суставе, стопа поддержи- вается в нейтральном положении или в положении наружной ротации. Затем, после 3—5 сгибательных и разгибательных движений, врач осторожно создает осевую нагрузку. Рукой, находящейся на икре, врач вызывает небольшое переднее смещение. Оценка. Во время осевой нагрузки и умеренного переднего смещения может наступить легкий подвывих, когда колено достигает разгиба- 232
Коленный сустав Рис. 6.43 а, Ь. Мягкий тест смещения стержня. а. Подвывих при разгибании коленного сустава при наружной ротации голени и приложении осевой и передней нагрузки Ь. Вправление при сгибании с продолжающейся осевой нагрузкой и легким вальгусным усилием. ния. При увеличении сгибания происходит вправление. Меняя ско- рость выполнения цикла сгибания и разгибания, осевой нагрузки и переднего смещения, врач может точно оценить интенсивность под- вывиха и последующего вправления. В этом тесте врач буквально ощущает весь путь от подвывиха к вправлению. Примечание. Мягкий тест смещения стержня позволяет осуществить вправление с минимальной болью или вообще без нес. При тщатель- ном выполнении этот тест можно повторять несколько раз без боле- вых ощущений у пациентов. 233
Коленный сустав Тест Мартенса (Martens) Методика. Пациент лежит на спине. Врач стоит па стороне повреж- денной конечности и одной рукой фиксирует заднюю поверхность голени дистальнее коленного сустава таким образом, что его 1-й па- лец лежит на малоберцовой кости. Голень пациента фиксируется меж- ду предплечьем и талией врача с одновременным приложением валь- гусной нагрузки. Смещая голень вперед одной рукой, врач одновременно другой рукой смещает дистальную часть бедра назад. Оценка. В начале теста нога пациента почти разогнута в коленном суставе. При наличии разрыва передней крестообразной связки, с уве- личением угла сгибания из первоначальной позиции, при достиже- нии приблизительно 30° сгибания происходит вправление подвывих- нутой латеральной части большеберцовой кости. Тест Losee Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает латеральный отдел коленного сустава пациента таким образом, что 1-й палец находится позади головки малоберцовой кости, а остальные пальцы располага- ются на надколеннике. Другая рука охватывает голень проксимальнее голеностопного сустава с медиальной стороны. В отличие от других динамических тестов подвывихивания, врач не ротирует конечность кнутри, а выполняет легкую наружную ротацию. Рис. 6.44. Тест Martens. 234
Рис. 6.45. Тест Losee. Рис. 6.46. Тест Slocum. Оценка. При травме передней крестообразной связки разгибание ко- ленного сустава от угла сгибания 40—50° приводит к видимому и паль- пируемому переднему подвывиху латеральной части головки больше- берцовой кости. Примечание. Среди всех динамических тестов наружная ротация голе- ни используется только в гссте Losee. Однако важно, чтобы врач не форсировал наружной ротации, а поддерживал расслабленную, согну- тую в коленном суставе ногу в положении наружной ротации. Разги- бание коленного сустава приводит к переднему подвывиху латераль- ной порции большеберцовой кости, при этом вся голень стремится в положение внутренней ротации. Врач нс должен допустить этого по- ложения относительной внутренней ротации. Тест Слокума (Slocum) хМетодика. Пациент лежит на стороне неповрежденной ноги, согну- той в коленном и тазобедренном суставах, поддерживая травмирован- ную нижнюю конечность в положении внутренней ротации при мак- симально возможном разгибании стопы. В этом положении вес конечности действует как легкая валыусная нагрузка. Врач стоит по- зади пациента и охватывает его бедро одной рукой, пальпируя голов- ку малоберцовой кости 1-м или 2-м пальцем. 235
6 Коленный сустав Оценка. При травме передней крестообразной связки латеральная часть головки большеберцовой кости подвывихивается вперед при положе- нии коленного сустава, близком к разогнутому. Последующее сгиба- ние будет приводить к вправлению головки большеберцовой кости кзади при величине угла сгибания приблизительно 30°. Тест перекрещивания Арнольда (Arnold) Методика. Врач фиксирует стопу поврежденной конечности пациен- та. Затем пациент скрещивает здоровую ногу над поврежденной, по- ворачивая таз и туловище в травмированную сторону. Оценка. Сокращение четырехглавой мышцы вызывает фиксацию ко- нечности и приводит к появлению феномена смещения стержня. Па- циент может испытывать неприятное ощущение и сообщать, что его колено вывихивается. Примечание. У пациентов с развитой мускулатурой этот тест дает боль- ше информации для диагноза, чем другие динамические тесты. Рис. 6.47 а, Ь. Тест перекрещивания Arnold, а. Начальное положение Ь. Перекрещивание. 236
Коленный сустав Тест Нойеса (Noyes) Методика. Пациент лежит на спине. Врач охватывает головку боль- шеберцовой кости пациента двумя руками и фиксирует дистальный отдел конечности между предплечьем и талией. При 20° сгибания врач выполняет переднее выдвижение голени, одновременно пальпируя вторыми пальцами подколенные мышцы, чтобы определить, насколько они расслаблены. Дистальная часть бедра ротируется наружу и немно- го смешается назад (подвывих). Затем из этого положения выполня- ется сгибание конечности в коленном суставе. Оценка. В противоположность другим динамическим тестам, оцени- вается подвывих нс голени относительно бедра, а наоборот, подвывих и вправление бедра относительно головки большеберцовой кости. Этот тест положителен, когда сгибание в коленном суставе приводит к паль- пируемой внутренней ротации дистального отдела бедра (вправление). Это указывает на недостаточность крестообразной связки. Примечание. Тес т Noyes подходит для оценки недостаточности крес- тообразной связки у пациентов, у которых затруднено расслабление подколенных мышц. Рис. 6.48. Тест Noyes. 237
6 Коленный сустав Тест подворачивания Якоба (Jakob) Методика. Пациент стоит возле стены, повернувшись к ней здоровой стороной, и равномерно распределяет вес тела на обе конечности. Врач размещает свои руки проксимальнее и дистальнее коленного сустава пациента и прикладывает вальгусную нагрузку, в то время как паци- ент сгибает ногу в коленном суставе. Оценка. Тест положителен, если развивается передний подвывих го- ловки большеберцовой кости, и пациент отмечает субъективное чув- ство подворачивания ноги в коленном суставе. Тест Лемейра (Lemaire) Методика. Пациент лежит на спине. Врач одной рукой ротирует внутрь стопу пациента, а другой, расположенной на латеральной стороне бедра, прикладывает нагрузку в области наружного мыщелка бедренной кос- ти. Затем врач аккуратно сгибает и разгибает ногу пациента в колен- ном суставе. Оценка. При разрыве передней крестообразной связки врач может наблюдать передний подвывих латерального отдела головки больше- берцовой кости при достижении разгибания в коленном суставе. При сгибании до 30°-50° наступает самостоятельное вправление. Примечание. Этот тест, впервые описанный Lemaire, а в последующем Galway и McIntosh, часто называется именами последних авторов. Рис. 6.49 а, Ь. Тест подворачивания Jakob. а. Начальное положение с вальгусной нагрузкой Ь. Вправление при сгибании, при сохранении вальгусной нагрузки. 238
Коленный сустав Рис. 6.51 а, Ь. Тест подергивания Hughston. а. Начальное положение при сгибании в коленном суставе до 70°, голень ротирована внутрь, приложена вальгусная нагрузка Ь. Передний подвывих латерального большеберцового плато при 20° сгибания, голень в положении внутренней ротации, приложена вальгусная нагрузка. Тест подергивания Хьюстона (Hughston) Методика. Пациент лежит на спине с коленным суставом в положе- нии 60°-70° сгибания. Врач одной рукой охватывает стопу пациента и ротирует его голень внутрь, одновременно прикладывая вальгусную нагрузку другой рукой. 239
Коленный сустав Оценка. Ногу, согнутую в коленном суставе, разгибают при легкой внутренней ротации большеберцовой кости. При наличии разрыва передней крестообразной связки латеральная часть головки больше- берцовой кости внезапно подвывихивается вперед, когда угол сгиба- ния достигает приблизительно 20°. Примечание. Тест подергивания может также выполняться при наруж- ной ротации. Он начинается, когда нога разогнута в коленном суста- ве. Положительный тест при наружной ротации указывает на генера- лизованную переднюю нестабильность, которая не обязательно имеется у каждого больного с разрывом передней крестообразной связки. в Функциональные тесты задней крестообразной связки Тест заднего выдвижного ящика при сгибании 90° (задний тест Лахмана) Методика. Тест заднего выдвижного ящика выполняется в положении сгибания и вблизи разгибания коленного сустава. Он подобен тесту переднего выдвижного ящика, однако используется для оценки зад- него смещения в положении наружной, внутренней и нейтральной ротации. Оценка. Максимальное заднее смещение при положении коленного сустава вблизи разгибания указывает на изолированную заднемедиаль- ную нестабильность. Максимальная заднелатеральная ротация и ми- нимальный задний выдвижной ящик наблюдаются при сгибании ноги в коленном суставе до 90°. При изолированном разрыве задней крес- тообразной связки, максимальное заднее смещение наблюдается при сгибании, а заднелатеральное не наблюдается ни при сгибании, ни в положении коленного сустава вблизи разгибания. Если имеется комбинированное повреждение задней крестообраз- ной связки и заднелатеральных структур, то увеличение заднего сме- щения, наружной ротации и латеральное открытие суставной щели наблюдаются при всех степенях сгибания. Обратный тест смещения стержня Якоба (Jakob) Применяется для оценки заднелатеральной ротационной нестабиль- ности. Методика. Пациент лежит на спине. Врач стоит на стороны повреж- денной конечности. Одной рукой врач охватывает стопу пациента, а 240
Коленный сустав Рис. 6.52 а, Ь. Тест заднего выдвижного ящика при 90° сгибания, а. Начальное положение при наружной ротации стопы Ь. Выдвижение при смещении большеберцовой кости кзади. Рис. 6.53 а, Ь. Обратный тест смещения стержня Якоба. а. Задний подвывих большеберцовой кости при сгибании в коленном суставе более чем на 60° Ь. Вправление при достижении разгибания в коленном суставе. 9 Зак 355 241
6 Коленный сустав другой поддерживает ногу в латеральном отделе коленного сустава. Первым пальцем этой руки врач находит головку малоберцовой кос- ти и прикладывает вальгусную нагрузку. Затем врач сгибает ногу па- циента в коленном суставе до 70°-80°. Наружная ротация стопы в этом положении вызывает задний подвывих латерального тибиального плато. Затем врач начинает постепенно разгибать ногу в коленном суставе, поддерживая легкое вальгусное усилие. Оценка. При наличии травмы заднелатеральных структур, в положе- нии сгибания в коленном суставе большеберцовая кость под действи- ем силы тяжести смещается в состояние заднелатерального подвыви- ха. Наружная ротация большеберцовой кости увеличивает этот подвывих. Когда нога затем разгибается в коленном суставе и прохо- дит через 20°-30° сгибания, илиотибиальный тракт начинает действо- вать как разгибатель, и осуществляет вправление. Заднелатеральная часть капсулы, мягкие ткани, окружающие коленный сустав сзади, и четы- рехглавая мышца также способствуют вправлению. Примечание. Этот тест — функциональный двойник теста переднего динамического подвывихивания. Однако он может быть положитель- ным у пациентов с повышенной общей связочной слабостью. Этот тест клинически значим только тогда, когда он положителен с одной сто- роны и точно воспроизводит болезненные симптомы подвывихивания, описываемые пациентом. Положительный тест первично подтвержда- ет повреждение заднелатеральных связочных структур. Повреждение задней крестообразной связки вероятно у пациентов с наличием в анамнезе травмы и одновременной заднелатеральной нестабильностью в форме положительного теста заднего выдвижного ящика при голени в положении наружной ротации. Тест сокращения четырехглавой мышцы Позволяет оценить повреждение задней крестообразной связки Методика. Пациент лежит на спине. Поврежденная конечность согнута до 90° в коленном суставе и находится в положении наружной ротации. Пациент напрягает четырехглавую мышцу и поднимает ногу над столом. Оценка. При наличии заднелатеральной нестабильности наружная ротация стопы приводит к заднему подвывиху латерального тибиаль- ного плато относительно латерального мыщелка бедра. Врач наблюда- ет это как отвисание латерального тибиального плато кзади. Активное сокращение четырехглавой мышцы и увеличение разгибания в колен- ном суставе вызывают переднее смещение латерального тибиального плато из заднего подвывиха и его вправление, как при обратном сме- щении стержня. Сустав вправляется приблизительно при 20°-30° сги- 242
Коленный сустав Рис. 6.54 а-с. Тест сокращения четырехглавой мышцы. а. Подвывих с задним отвисанием Ь. Натяжение четырехглавой мышцы с. Активное разгибание в коленном суставе: положение вправления. Рис. 6.55. Тест заднего отвисания. бания. Этот тест также носит название теста активного вправления и обычно может быть продемонстрирован только при наличии застаре- лых повреждений связки. Тест заднего отвисания Методика. Обе ноги расположены параллельно и согнуты в коленных суставах до 90°. Оценка. Сравнивая контуры обоих коленных суставов, можно заме- тить, что большеберцовая кость на стороне повреждения отвисает кза- ди. Это положение заднего выдвижного ящика в покое вызвано силой тяжести и является чувствительным признаком повреждения задней крестообразной связки. 243
Коленный сустав Мягкий тест заднелатерального выдвижного ящика Методика. Пациент сидит на краю стола со свешенными вниз ногами. Стопа поврежденной конечности расположена на бедре врача, стоящего на корточках перед пациентом. Врач охватывает головку большеберцо- вой кости двумя руками и смещает ее назад с помощью первых пальцев. Оценка. Смещение назад (выдвижение) латерального тибиального плато является признаком заднелатеральной нестабильности. Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава Методика. Пациент лежит на спине, тазобедренный и коленный сус- тавы поврежденной ноги находятся в сгибании 90°. Одной рукой врач охватывает снизу голень пациента, другой рукой в это время стаби- лизирует коленный сустав проксимальнее надколенника. Затем врач резко убирает руку, фиксирующую коленный сустав. Рис. 6.56. Мягкий тест заднелатерального выдвижения. 244
Коленный сустав Рис. 6.57 а, Ь. Симптом силы тяжести и тест рекурвации коленного сустава. а. Стабилизация сустава Ь. Заднее отвисание большеберцовой кости после устранения стабилизации. Оценка. Если задняя крестообразная связка разорвана, большеберцо- вая кость смещается кзади (заднее отвисание). Примечание. В тесте рекурвации коленного сустава поднимается ра- зогнутая конечность. При разрыве задней крестообразной связки на- ступает заднее отвисание большеберцовой кости. 245
6 Коленный сустав Тест Хьюстона (Hughston) для рекурвации коленного сустава и наружной ротации Методика. Пациент лежит на спине с полностью расслабленными че- тырехглавыми мышцами на обеих ногах. Затем врач поднимает каж- дую ногу за стопу. Оценка. При заднелатеральной нестабильности это действие может вызвать переразгибание в коленном суставе в варусном положении с одновременной наружной ротацией большеберцовой кости. Примечание. Чтобы продемонстрировать наружную ротацию и рекур- вацию коленного сустава (переразгибание) более явно, этот тест нуж- но выполнять на обеих ногах поочередно. Это делается путем перево- да ноги из состояния легкого сгибания в коленном суставе в положение разгибания. Врач располагает одну руку на задней поверхности колен- ного сустава, чтобы пальпировать заднее отвисание и легкую наруж- ную ротацию проксимальной части большеберцовой кости. Тест Годфрея (Godfrey) Методика. Пациент лежит на спине, обе его ноги согнуты до 90° в коленных и тазобедренных суставах. Врач, поддерживая голени паци- Рис. 6.58 а, Ь. Тест Hughston для рекурвации коленного сустава и наружной ротации. а. Переразгибание в варусном положении Ь. Переход от сгибания к разгибанию. 246
Коленный сустав 6 ента, прикладывает давление к бугристости большеберцовой кости, смещая ее назад. Оценка. Даже в начальном положении врач может увидеть легкое про- висание проксимального отдела большеберцовой кости кзади, харак- терное для недостаточности задней крестообразной связки. Приложе- ние нагрузки к передней части большеберцовой кости увеличивает заднее провисание латерального тибиального плато. Рис. 6.59 а, Ь. Тест Godfrey. а. Незначительное заднее провисание большеберцовой кости Ь. Давление увеличивает провисание. 247
6 Коленный сустав Динамический тест заднего смещения Методика. Пациент лежит на спине. Врач пассивно сгибает повреж- денную конечность в тазобедренном и коленном суставах до 90°, под- > держивая ногу в положении нейтральной ротации. Одна рука врача в качестве опоры лежит на бедре пациента, второй рукой он начинает постепенно разгибать ногу пациента в коленном суставе. Оценка. При достижении приблизительно 20° сгибания в коленном суставе врач может наблюдать и пальпировать резкое вправление ти- биального плато из заднего подвывиха и его наружную ротацию. Рис. 6.60 а, Ь. Динамический тест заднего смещения. а. Подвывих при сгибании в коленном и тазобедренном суставах до 90° Ь. Вправление при разгибании в коленном суставе. 248
'7' 7 Стопа Почти все пациенты, имеющие патологию стопы, испытывают боль. Поэтому тщательно собранный анамнез имеет большое значение для диагностики заболевания. Возраст, пол, деятельность и повседневная активность являются важными факторами, которые необходимо учитывать при обследова- нии пациента. Важно выяснить особенности первого появления боли, ее локализацию и иррадиацию, происхождение и причины, которые вызывают болевые ощущения. Следует осмотреть и дать сравнитель- ную оценку обеим стопам и ближайшим суставам (например, колен- ным). Необходимо оценить осевые отклонения конечностей. Важно ис- следовать форму и подошвы обуви пациента, так как асимметричный износ подошв может быть первым указанием на причину жалоб па- циента. В дополнение к пальпаторному исследованию с оценкой подвиж- ности и болезненности при пальпации важно осмотреть стопу во вре- мя стояния с нагрузкой и при ходьбе. Метатарзалгия — общий тер- мин для болевых ощущений переднего отдела стопы. Плоскостопие — наиболее частая деформация стопы и основная причина метатарзал- гии. Коллапс поперечной метатарзальной арки в результате слабости мышц и связок ведет к вторичным изменениям в стопе с формирова- нием когтеобразных и молоткообразных пальцев, а также вальгусно- му отклонению первого пальца. Подошвенные мозоли вследствие уве- личенной нагрузки на головки плюсневых костей приводят к дополнительным проблемам. Другими причинами болей в переднем отделе стопы являются: де- формирующий остеоартроз (ригидный первый палец — hallux rigidus), невромы (неврома Morton), усталостные переломы, асептические не- крозы (болезнь Koehler), заболевание сесамовидных костей, подошвен- ные бородавки, компрессионные нейропатии (синдром тарзального канала). При определенных системных заболеваниях в процесс вовлекается и стопа. Часто первыми клиническими признаками этих болезней являются боли в стопе. К этим болезням относятся сахарный диабет, подагра, псориаз, системные заболевания соединительной ткани и ревматоидный артрит. 249
7 Стопа ш Объем движений в голеностопном суставе и стопе (нейтральное положение — ноль) с, d. Пронация (с) и супинация (d) переднего отдела стопы. Одной рукой врач фиксирует пятку, а другой поворачивает стопу. В этом тесте опре- деляется объем движения переднего отдела стопы только по углу сгиба- ния к заднему отделу стопы и описывается как пронация и супинация е, f. Эверсия (е) и инверсия (f) заднего отдела стопы. Одной рукой врач фиксирует нижнюю конечность, а другой охватывает задний отдел переднего отдела стопы, поддерживая пятку между первым и осталь- ными пальцами (не показано). Инверсия и эверсия оцениваются по пя- точной кости (ось пяточной кости, А). Это необходимо выполнить тща- тельно, чтобы избежать пронации или супинации стопы д. Подошвенное сгибание и дорзифлексия в голеностопном суставе без нагрузки на расслабленную свисающую стопу h-l. Движения в плюсно-фаланговых суставах: первый палец (h, i), дру- гие пальцы (j, I) 250
Стопа m-o. Наиболее частые варианты строения переднего отдела стопы и длины пальцев: греческие (т), квадратные (п) и египетские по описанию Lelievre (о) р-r. Оценка медиальной продольной арки стопы: в норме имеется возвышение над полом (р), отсутствие арки, или плоскостопие (q), ненормально высокая арка или полая стопа (г) s. Оценка положения заднего отдела стопы. Нормальное положение с вальгусным отклонением пяточной кости от 0° до 6°. Если угол вальгусного отклонения превышаеи 6°, говорят о наличии вальгусной стопы; при любом угле варусного отклонения — о варусной стопе, t-v. Наиболее важные деформации пальцев: молоткообразный палец в проксимальном межфаланговом суставе (t), молоткообразный палец в дистальном межфаланговом суставе (и), когтеобразный палец по описанию Lelievre (v). 251
7 Стопа Тесты: стопа и голеностопный сустав Раздражение нерва Передний отдел стопы Тест Strunsky, Тест крепитации, с.254 с.256 Тест смещения пальца, с.255 TecTGrifka, с.254 Маневр Gaensslen, с.256 -1 Тест щелчка Mulder, с.264 Маневр Gaensslen, с.256 т Симптом Tinel, с.267 Симптом манжеты, с.268 МРТ Метатарзалгия Halluxrigidus НевромаМогЬп Синдром тарзального канала Рис. 7.2 Боли в голеностопном суставе/стопе: подвижность активная- пассивная (нейтральное положение — ноль) см. файл 252
Стопа Стабильность сустава Задний отдел стопы Тест подставки Coleman, с.260 Тест эластичнос- ти стопы, с.261 Тест коррекции приведения переднего отдела стопы (только у младенцев), с.262 Тест латеральной и медиальной стабильности голеностопного сустава, с.262 Тест выдвижного ящика, с.264 I Компрессионный тест Thompson, с.258 Симптом Hoffa, с.259 Тест поколачива- ния по ахиллову сухожилию, с.259 “Г- Тест компрессии пятки, с.266 Рентген Ригидность и Нестабильность Разрыв ахиллова Перелом эластичность коллатеральных сухожилия ляточной кости приведения стопы связок Разрывы коллатеральных связок 253
Стопа s Функциональные тесты Тест Grifka Оценивает степень выворачивания стопы наружу (плоскостопия). Методика. После пассивной дорсифлексии пальцев стопы врач свои- ми пальцами надавливает с подошвенной стороны на головки плюс- невых костей пациента, вызывая компрессию в плюснефаланговых суставах. Оценка. Этот тест соответствует нагрузкам, которые возникают во время ходьбы в плюснефаланговых суставах, и вызывает болевые ощущения в пораженном пальце. При вальгусной стопе это часто болезненно, в то время как одна лишь подошвенная компрессия не вызывает боле- вых ощущений. Тест Strunsky Провокационный тест для оценки метатарзалгии. Методика. Пациент располагается на столе так, что его стопы свисают над краем стола. Плотно сжав первыми и вторыми пальцами своих рук первые пальцы стоп пациента, и обхватив также остальные пальцы стоп пациента, врач выполняет максимальное подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах. Оценка. При имеющейся хронической патологии плюснефалангового сустава с метатарзалгией этот тест значительно увеличивает симптомы в результате увеличения давления на плюснефаланговые суставы. При последующей пальпации плюснефаланговых суставов можно иденти- фицировать пораженный сустав. Рис. 7.3 Тест Grifka. 254
Стопа 7 Рис. 7.4 а, Ь. Тест Strunsky. а. Подошвенное сгибание Ь. Пальпация сустава. Рис. 7.5 а, Ь. Тест смещения пальца, а. Смещение кзади Ь. Подошвенное смещение. Тест смещения пальца Применяется для оценки нестабильности плюснефаланговых суставов. Методика. Фиксируя среднюю часть переднего отдела стопы одной рукой, врач охватывает дистальный отдел проксимальной фаланги другой рукой и смещает ее попеременно кзади и в подошвенном на- правлении относительно головки плюсневой кости. 255
Стопа Оценка. Болевые ощущения при движении в плюснефаланговом суставе, сопровождающиеся симптомами нестабильности, подгверждают нарастаю- щую деформацию пальца, приводящую к функциональной коггеобразной деформации пальца во время ходьбы с нагрузкой. Прогрессирование этой нестабильности ведет к постоянной коггеобразной де<|)ормации пальца, при которой плюснефаланговый сустав фиксирован в положении дорзифлексии. Если имеется вывих в плюснефаланговом суставе, то устранить его в этом тесте невозможно. Результатом является метатарзалгия с раз- витием подошвенных мозолей. Тест крепитации Характерен для ригидного первого пальца (hallux rigidus). Методика. У пациента с расслабленной и свисающей стопой врач ох- ватывает проксимальную фалангу первого пальца стоны пациента сво- ими пальцами одной руки, располагая первый палец на шдней части, а остальные пальцы на подошвенной поверхности стопы. Другой ру- кой врач фиксирует латеральный край переднего отдела стопы, разме- щая первый палец на подошвенной поверхности, а остальные пальцы на задней части. Затем врач выполняет пассивное подошвенное сгиба- ние, дорзифлексию и ротацию в плюснефаланговом суставе пациента. Оценка. При ригидном первом пальце движения в суставе в каждом направлении болезненны и, первоначально в дорзифлексии, ограни- чены. Это может сопровождаться пальпируемым или слышимым хру- стом (крепитацией) в результате дегенеративных изменений в суставе. Маневр Gaenslen Позволяет оценить боли в переднем отделе сзопы. Методика. Врач фиксирует головки плюсневых костей пациента в од- ной плоскости, зажав их между пальцами руки на подошвенной сто- роне и первым пальцем этой руки, расположенным на задней повер- хности стопы. Другой рукой, сложенной в форме «клешни», врач охватывает пальцы стопы пациента, прикладывая медиальную и лате- ральную компрессию к переднему отделу стопы со стороны головок плюсневых костей первого и пятого пальцев. Оценка. Это сжатие переднего отдела стопы «клешней» вызывает боль между головками плюсневых костей, часто с острой эпизодической болью, иррадиирующей в близлежащие пальцы при наличии невро- мы Morton (болезненная межпальцевая неврома). Это также часто при- чиняет боль при значительной вальгусной деформации стопы, когда имеется раздражение суставной капсулы. 256
Стопа Рис. 7.7 Маневр Gaenslen. Рис. 7.8 Тест поколачивания по плюсневым костям. Тест поколачивания по плюсневым костям Провокационный тест для определения метатарзалгии Методика. Пациент лежит на спине, стопы свисают над краем стола. Врач слегка переразгибает пальцы стопы пациента одной рукой и по- стукивает по головкам плюсневых костей или плюснефаланговым су- ставам неврологическим молоточком другой рукой. Оценка. У пациентов с метатарзалгией вследствие хронического раз- дражения плюснефаланговых суставов поколачивание вызывает уси- ление симптомов метатарзалгии. Боль во время поколачивания, кото- рая появляется между головками плюсневых костей (прежде всего, третьей и четвертой, с острой болью, иррадиирующей в соседние паль- цы), характерна для невромы Morton (см. тест щелчка Mulder) 257
L 7 Стопа Компрессионный тест Thompson (компрессионный тест ахиллова сухожилия) Методика. Пациент лежит на животе. Его стопы свисают с края стола. Врач охватывает мышцы верхней трети пораженной голени одной рукой и сильно их сжимает. Оценка. В норме компрессия мышц голени вызывает быстрое пассив- ное подошвенное сгибание стопы. Отсутствие такого подошвенного сгибания свидетельствует о разрыве ахиллова сухожилия. У пациентов с частичным разрывом ахиллова сухожилия этот тест не всегда убедите- лен и зависит от степени разрыва. Пациенты с разорванным ахилловым сухожилием не могут стоять на кончиках пальцев, особенно на повреж- денной конечности, и ахиллов рефлекс будет отсутствовать. Примечание. Этот тест может также выполняться у пациента, лежаще- го на животе с ногой, согнутой до 90° в коленном суставе. В этом положении врач охватывает мускулатуру верхней трети голени обеи- ми руками и сильно ее сжимает. Потеря подошвенного сгибания яв- ляется симптомом разрыва ахиллова сухожилия (тест Simmond). Рис. 7.9 а, b Компрессионный тест Thompson, а. С ногой, разогнутой в коленном суставе b. С ногой, согнутой в коленном суставе до 90°. 258
Стопа Симптом Hoffa Позволяет диагностировать застарелый разрыв ахиллова сухожилия. Методика. Пациент лежит на животе, стопы свисают над краем стола. Врач пассивно выполняет тыльное сгибание (дорзифлексию) обеих стоп. Оценка. При наличии застарелого разрыва ахиллова сухожилия натя- жение последнего уменьшается, и пораженная стопа может достигнуть большего тыльного сгибания по сравнению со здоровой. Затем паци- енту предлагают встать на кончики пальцев, попеременно на каждой ноге. На конечности, где имеется разрыв ахиллова сухожилия, паци- ент встать, как предложено, не сможет. Тест поколачивания по ахиллову сухожилию Позволяет диагностировать разрыв ахиллова сухожилия. Методика. Пациент лежит на животе с ногами, согнутыми до 90° в коленных суставах. Врач постукивает неврологическим молоточком по ахиллову сухожилию в дистальной его трети. Оценка. Увеличение боли и уменьшение подошвенного сгибания (ахил- лов рефлекс) является симптомом разрыва ахиллова сухожилия. При отсутствии ахиллова рефлекса необходимо провести дифференциаль- ный диагноз с неврологическими изменениями. Рис. 7.10 Симптом Hoffa. Рис. 7.11 Тест поколачивания по ахиллову сухожилию. 259
:7'-' Стопа Тест подставки Coleman Тест для оценки деформации заднего отдела стопы Методика. Пациент стоит. Латеральный блок-тест выполняется следу- ющим образом: под пятку и латеральный край стопы подкладывают деревянные подставки различной высоты, в зависимости от тяжести и формы деформации, до тех пор, пока первая плюсневая кость не бу- дет касаться пола. При выполнении медиального блок-теста подстав- ки должны располагаться под головкой первой плюсневой кости. Оценка. Этот тест является хорошим методом определения подвиж- ности, компенсирующей деформацию заднего отдела стопы при на- личии одновременной фиксированной деформации переднего отдела стопы. Латеральный блок-тест используется для определения подвиж- Рис. 7.12 a-d Тест подставки Coleman. а. Варус заднего и вальгус переднего отделов стопы, вид спереди Ь. Варус заднего и вальгус переднего отделов стопы, вид сзади с. Вальгус заднего и варус переднего отделов стопы, вид спереди d. Вальгус заднего и варус переднего отделов стопы, вид сзади. 260
Стопа 7 ности варусной деформации заднего отдела стопы при наличии одно- временной вальгусной контрактуры переднего отдела стопы. При на- личии эластичной варусной деформации заднего отдела стопы она может быть корригирована деревянными блоками. При наличии ва- русной контрактуры переднего отдела стопы медиальный блок-тест может помочь оценить эластичность и/или тяжесть контрактуры в деформации заднего отдела стопы. Тест эластичности стопы Оценивает ригидность или эластичность стойкой плоско-вальгусной деформации (косолапости). Методика. Для плосковальгусной деформации (косолапости) характерно увеличение вальгусного положения пятки и уплощение медиальной продольной арки (плоскостопие или плоская стопа — pes planus). Сто- пы осматриваются сбоку и сзади у пациентов, стоящих в нормальном положении, а затем на кончиках пальцев. Рис. 7.13 а-е Тест эластичности стопы. а. Вид сзади при вальгусном отклонении пятки Ь. Если деформация эластичная, она исчезает при стоянии на кончиках пальцев с. Выраженное уплощение медиальной продольной арки d. Контрактура сохраняется при стоянии на кончиках пальцев е. Эластичная деформация. 261
Стопа Оценка. При наличии ригидной плосковальгусной деформации валь- гусное положение пятки и уплощение медиальной продольной оси сохраняются при стоянии пациента на кончиках пальцев. При элас- тичной плосковальгусной деформации стояние на пальцах приводит к варусу пятки, компенсируя тем самым вальгусную деформацию, и вновь появляется медиальная продольная арка. Тест коррекции приведения переднего отдела стопы Применяется для оценки и дифференциального диагноза ригидности и эластичности приведения стопы. Методика. Ребенок лежит на спине. Врач охватывает стопу поражен- ной конечности одной рукой и пытается устранить приведение стопы, надавливая на медиальный край переднего отдела стопы первым паль- цем другой руки. Оценка. Если эта манипуляция легко устраняет приведение стопы, то деформация может исправиться самопроизвольно. Деформация, кото- рая не исправляется, является ригидной. Врожденная деформация, которая корригируется руками, требует тщательного своевременного лечения с использованием корригирую- щих гипсовых повязок. Тест латеральной и медиальной стабильности голеностопного сустава Позволяет оценить повреждение боковых связок голеностопного сустава. Методика. Пациент лежит на спине. Врач одной рукой фиксирует нижнюю конечность позади лодыжек. Другой рукой он охватывает Рис. 7.14 а, b Тест коррекции приведения переднего отдела стопы а. Деформация Ь. Пассивная коррекция. 262
Стопа Рис. 7.15 Тест латеральной и медиальной стабильности голеностопного сустава. латеральную часть среднего отдела стопы и выполняет супинацию, пытаясь расширить суставную щель голеностопного сустава с латераль- ной стороны. Для оценки медиальных связок врач охватывает сред- ний отдел стопы с медиальной стороны и выполняет пронацию, пы- таясь расширить медиальную суставную щель. Комплекс большеберцово-таранно-пяточный сустав состоит из го- леностопного и подтаранного суставов. Это сложные соединения, ко- торые вместе формируют функциональную единицу; подтаранный сустав также действует совместно с поперечным суставом предплюсны (суставом Chopart). Некоторые наружные и внутренние коллатераль- ные связки охватывают оба сустава, другие только голеностопный. Голеностопный сустав стабилизируется плотными коллатеральны- ми связками. Латеральные (малоберцовые) структуры включают в себя переднюю таранномалоберцовую, пяточномалоберцовую и заднюю таранномалоберцовую связки. Медиальные (большеберцовые) струк- туры включают дельтовидную связку. Тыльное разгибание стопы обозначается как дорзифлексия, движе- ние стопы вниз — подошвенное сгибание. Имеется широкий диапа- зон индивидуальных вариантов физиологического объема движения. В подтаранном суставе возможны, как и в кисти, пронация и супина- ция. Приподнимание медиального края стопы является супинацией; поднятие латерального — пронацией. Оценка. Повреждение одной из этих связок приводит к нестабильно- сти и увеличению раскрытия медиальной или латеральной суставной щели. Увеличение супинации может быть следствием травмы передней 263
Стопа й- таранномалоберцовой и пяточномалоберцовой связок. Увеличение пронации может возникнуть при повреждении дельтовидной связки. Ротационная травма в супинации — наиболее частый механизм по- вреждений голеностопного сустава и почти неизменно включает пере- днюю таранно-малоберцовую связку. У детей обычно наблюдается больший объем движений в голеностопном суставе, и это не должно ошибочно оцениваться как повреждение связок. Сравнение обеих стоп при осмотре является обязательным. Рентге- нограммы с нагрузкой необходимы для документального подтвержде- ния повреждения связок, особенно в голеностопном суставе. В зави- симости от необходимости, они выполняются с нагрузкой в положении супинации или пронации, со стопой в нейтральном положении, в положении переднего или заднего выдвижного ящика. Для сравнения следует выполнять рентгенограммы обеих стоп с нагрузкой. Тест выдвижного ящика Используется для оценки стабильности голеностопного сустава. Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует голень пациента одной рукой сзади и охватывает средний отдел стопы другой рукой. Врач смещает стопу кзади в голеностопном суставе, против усилия руки, фиксирующей голень. Вторым этапом врач охватывает голень спере- ди, а пятку сзади. Затем стопа смещается кпереди против усилия руки, фиксирующей голень. Оценка. Выполняется сравнительное обследование обеих конечностей. Разрыв латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава приводит к увеличению подвижности стопы в голеностопном суставе; разрыв передних связок приводит к увеличению передней подвижно- сти, а разрыв задних — к заднему смещению. Тест щелчка Mulder Применяется для диагностики межпальцевой невромы (неврома Morton). Методика. Врач охватывает передний отдел стопы пациента своими пальцами в виде «клешни» и сжимает его. Это приводит к тому, что головки плюсневых костей приближаются друг к другу. Оценка. При наличии межпальцевой невромы возникает боль и иног- да парестезия, иррадиирующая в смежные пальцы. Иногда можно пропальпировать небольшое фибромоподобное плотное образование между пальцами, которое может смещаться, иногда со слышимым щелчком во время сжатия переднего отдела стопы. Неврома Morton 264
Стопа Рис. 7.17 Тест щелчка Mulder. Рис. 7.16 a-d Тест выдвижного ящика, а. Начальное положение Ь. Стопа смещена кзади с. Начальное положение d. Стопа смещена кпереди. 265
г Стопа имеет форму веретенообразной луковицы и развивается в подошвен- ном нерве. Болезненные межпальцевые невромы обычно развиваются во втором или третьем межпальцевом промежутках; невромы в пер- вом или четвертом промежутках встречаются редко. Тест компрессии пятки Указывает на наличие усталостного перелома пяточной кости. Методика. Врач выполняет симметричную компрессию пятки паци- ента между тенарами своих ладоней. Оценка. При наличии усталостного (стрессового) перелома пациент испытывает интенсивную боль в пятке. Усталостные переломы, в ос- новном, встречаются у пациентов с выраженным остеопорозом. Па- циенты с такими переломами вырабатывают из-за болей определен- ную походку, часто передвигаясь без нагрузки на пятку вообще. Сама пяточная область может быть отечна и болезненна при пальпации. Компрессия пятки редко причиняет выраженную боль пациентам с другой патологией, например, с подпяточным бурситом. Рис. 7.18 Тест компрессии пятки. 266
Стопа - Симптом Tinel Указывает на наличие синдрома тарзального канала. Методика. Пациент лежит на животе, нога согнута до 90° в коленным суставе. Врач выполняет перкуссию неврологическим молоточком по- зади внутренней лодыжки в проекции большеберцового нерва. Оценка. Боль и дискомфорт в подошвенной части стопы подтвержда- ют синдром тарзального канала. Это заболевание представляет собой хроническую нейропатию с локализацией позади внутренней лодыж- ки под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей. Нерв можно про- пальпировать позади внутренней лодыжки, пальпация обычно вызы- вает боль. Прогрессирование нейропатии приводит к нарушениям чувствительности в зоне иннервации подошвенного нерва и атрофии подошвенных мышц. Рис. 7.19 Симптом Tinel. 267
Стопа Симптом манжеты Указывает на наличие синдрома тарзального канала. Методика. Пациент лежит на спине. Выше лодыжек накладывается манжета аппарата для измерения артериального давления, в которой создается давление выше систолического давления пациента. Оценка. Боль и дискомфорт в подошвенной области стопы, возника- ющие после минуты компрессии манжетой, указывают на наличие нейропатии большеберцового нерва в области внутренней лодыжки. Рис. 7.20 Симптом манжеты. 268
8 8 Нарушение осанки Устойчивое вертикальное положение определяется не только положе- нием позвоночника, но, прежде всего, является результатом мышеч- ной активности. Мы различаем жесткую и ослабленную вертикальную осанку. Жесткая вертикальная осанка характеризуется хорошим мышеч- ным балансом, в то время как при ослабленном вертикальном поло- жении этот баланс недостаточен. Ослабленное положение обычно яв- ляется врожденным или определяется индивидуальной особенностью анатомического строенияпозвоночника и таза. Слабость положения может быть определена как крайнее затрудне- ние в достижении и поддержании жесткого прямого положения. Па- циент либо не может достичь ригидного вертикального положения из расслабленного, либо может поддерживать жесткое вертикальное по- ложение только временно. Хроническая слабость положения может при- водить к нарушению осанки и, в конечном счете, к развитию хрони- ческой деформации. Слабость положения и нарушение осанки тесно связаны между собой, и очень важно быстро выявлять детей и подро- стков, относящихся к группе риска, чтобы предотвращать у них де- формацию осанки. Осанка зависит от возможностей мышечного кар- каса и анатомических особенностей. Описаны различные функциональные отклонения от физиологических параметров. В со- ответствии с классификацией Вагенхойзера (Wagenhaeuscr), они пред- ставляют собой варианты нормального сложения. Эти функциональ- ные отклонения включают неустойчивую осанку, сутулость, круглую спину, плоскую спину и боковые деформации. Дифференциальный диагноз должен включать функциональные нарушения осанки в результате заболеваний позвоночника, таких как болезнь Шойермана-Мэя (Scheuermann-Мау) и спондилолистез. Для оценки изменений осанки используются различные тесты. Тест Матиаса (Matthiass) позволяет оценить состоятельность мышц, влияющих на положение. Тест Крауза-Вебера (Kraus-Weber) позволя- ет оценить состоятельность мышц спины и таза. Оцениваются также сила и выносливость мышц живота и спины. Этот тест позволяет оце- нить качественный и количественный результат действия мышц по нейтрализации веса тела. 269
Нарушение осанки Тест Крауза-Вебера (Kraus-Weber) Тест на состоятельность мыши таза и туловища Методика А. Пациент лежит на спине, руки скрещены за головой, нижние конечности и стопы разогнуты. Затем пациента просят под- нять разогнутые конечности на высоту 25 см и удерживать их на этой высоте 10 секунд. При этом тестируются нижние мышцы живота. Вы- полнение оценивается в 10 баллов. Методика В. Пациент лежит на спине со скрещенными за головой руками. Врач фиксирует стопы пациента. Затем пациенту предлагают присесть. При этом оцениваются верхние абдоминальные мышцы. Если пациент может сидеть при сгибании туловища под углом 90° — это оценивается в 10 баллов, под углом 45°—5 баллов. Методика С. Пациент на спине со скрещенными за головой руками, но нижние конечности согнуты в коленных суставах. Врач фиксирует стопы пациента и просит его присесть. Этим тестируются все абдоми- нальные мышцы, а действие поясничных мышц нейтрализовано. Методика D. Пациент с валиком под животом и скрещенными за го- ловой руками лежит лицом вниз. Врач фиксирует тазобедренные сус- тавы и стопы пациента к столу. Затем пациента просят оторвать верх- нюю часть тела от стола и удерживать его в таком положении 10 секунд. При этом тестируются верхние мышцы спины. Оценивается в 10 бал- лов. Методика Е. Пациент на животе, валик под тазом. Врач фиксирует таз и туловище пациента. Пациенту предлагают поднять над столом ниж- ние конечности с вытянутыми ступнями и удерживать в этом поло- жении 10 секунд. При этом тестируются нижние мышцы спины. Оце- нивается в 10 баллов (одна секунда — один балл). Методика F. Пациент стоит босиком с разведенными в стороны рука- ми. Затем ему предлагают достать пальцами пол, не сгибая при этом ног в коленных суставах. Врач измеряет расстояние от кончиков паль- цев до пола. Оценка. В норме результатом теста Kraus-Weber является следующий индекс: А^-10 В^- FBA = 0 где А представляет силу мышц живота, а В — силу мышц спины. В числителях стоят баллы, отражающие силу верхних мышц живота и спины, соответственно, в знаменателях — баллы нижних мышц жи- вота и спины, включая поясничную мышцу, соответственно. 270
Нарушение осанки 8 Рис. 8.1 a-f. Тест Kraus-Weber, а. Тест А Ь. Тест В с. Тест С d. Тест D е. Тест Е f. Тест F. 271
Нарушение осанки Тест устойчивости осанки Матиасса (Matthiass) Оценивает состояние мышц спины и живота у детей и подростков. Методика. Осмотр производится у стоящих пациентов. Ребенка про- сят поднять руки перед собой и удерживать их в этом положении. Оценка. Подъем рук кпереди перемещает центр тяжести тела вперед. У ребенка с нормальной осанкой смещение центра тяжести компенси- руется за счет незначительного наклона туловища кзади. У ребенка с нарушением осанки это движение приводит к увеличению кифоза грудного и лордоза поясничного отделов позвоночника. Matthiass выделяет две степени нарушения осанки. Пациенты с нормальной мышечной функцией обычно достигают и поддерживают вертикальное положение с незначительным наклоном туловища кзади при выполнении этого теста. При первой степени нарушения ребенок может поддерживать вертикальное положение, но через 30 секунд наступает резкое увеличение грудного кифоза и пояс- ничного лордоза. Вторая степень характеризуется тем, что ребенок вообще не может достигнуть вертикального положения и резко наклоняется кзади в са- мом начале теста. Ребенок выдвигает таз кпереди и тем самым значи- тельно увеличивает поясничный лордоз. Это оценивается как устой- чивое нарушение осанки. Дифференциальный диагноз должен включать функциональные нарушения осанки вследствие органических заболеваний позвоночника. Всестороннее клиническое обследование с выполнением функциональ- ных тестов позволяет отделить слабость осанки от деформации и иди- опатических заболеваний на ранней стадии. В частности, при обсле- довании необходимо исключить сколиоз и кифоз, а также плоскую спину, круглую спину и сутулость. 272
Нарушение осанки Рис. 8.2 а-с. Тест устойчивости осанки Matthiass. а. Нормальная осанка Ь. Слабость осанки с. Дегенерация осанки. 10 Зак. 355 273
9 9 Венозный тромбоз Острые окклюзионные поражения сосудов (как артериального, так и венозного бассейнов) относятся к числу наиболее серьезных и опас- ных состояний, требующих неотложной помощи. Основными факто- рами развития тромбоза являются состояние сосудистой стенки, ха- рактер кровотока и состояние свертывающей системы крови. Чаще всего тромбозы развиваются в венах нижних конечностей. Флеботромбоз нижних конечностей является грозным послеоперационным осложне- нием, т. к. повышает риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — как центрального ствола, так и мелких ее ветвей. Тромбоз глубоких вен конечности имеет менее выраженную симпто- матику, но сопряжен с гораздо большим риском развития эмболии, чем флеботромбоз подкожных вен. Припухлость нижней конечности (вначале левой в месте впадения вен конечности в вены таза) часто сопровождается спонтанной болью в паховой област и и болями, ир- радиирующими в нижнюю конечность во время кашля или физичес- кого усилия. Локальная синюшность кожных покровов и, в некото- рых случаях, повышение температуры и учащение пульса являются важными симптомами. Однако часто первым клиническим проявле- нием флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей является ТЭЛА с последующим развитием инфаркга легкого. Тем не менее, существу- ют типичные ранние признаки тромбоза глубоких вен. Это локальная болезненность при пальпации, от подошвы ступни (симптом Пайра-Рауг) до паховой области (симптом Рилапдсра — Rielander), боль в икроножной мышце при наложении манжеты от аппарата измере- ния артериального давления на верхнюю треть голени с давлением 100 мм рт. ст. (13,3 кПа) — симптом Ловенберга (Lowcnbcrg). Однако эти симптомы тромбоза не являются специфичными и не могут рас- цениваться как решающие. Односторонний отек обычно развивается постепенно и начинается в лодыжечной области. Характерными допол- нительными признаками являются усиление венозного рисунка в по- раженной конечности за счет застойного растяжения подкожных кол- латеральных вен («предупреждающие» вены Пратта ~ Pratt) и нарастание отека. У пациентов с хроническими заболеваниями вен необходимо про- ведение ряда тестов, помогающих оценить функцию проходимости глубоких и перфорантных вен. 274
Венозный тромбоз Тест Ловенберга (Lowenberg) Ранний признак венозного тромбоза. Методика. Врач накладывает манжету от аппарата для измерения ар- териального давления поочередно на каждую нижнюю конечность и нагнетает воздух. Оценка. В норме дискомфорт ощущается при давлении свыше 180 мм рт. ст. (24 кПа). Болевые ощущения в пораженной тромбозом конеч- ности при компрессии мыши голени появляются значительно рань- ше, чем в здоровой. Рис. 9.1 а, Ь. Ранние признаки глубокого венозного тромбоза 1. Болезненность при пальпации медиальной поверхности бедра (в области портняжной и нежной мышц). 2. Болезненность при пальпации коленного сустава (в области мышечных прикреплений и медиальной суставной щели). 3. Боль при компрессии мышц голени (Lowenberg). 4. Боль в икроножных мышцах при тыльном разгибании стопы (симптом Хоманса- Homans). 5. Болезненность при пальпации. 6. Боль в паховой области. 7. Болезненность при пальпации по ходу приводящих мышц. 8. Симптом предупреждения Пратта (Pratt). 9. Точки давления Мейера (Meyer) по ходу большой подкожной вены. 10. Боль в подошвенной части стопы, симптом Пайра (Рауг) при давлении или поколачивании ребром ладони по подошвенной поверхности стопы. 275
Венозный тромбоз Тест Тренделенбурга (Trendelenburg) Оценивает варикозное расширение вен бедра. Оценивает функцию малой подкожной вены и перфорантных вен. Методика. Пациент лежит па спине с поднятой ногой. Врач сглажива- ет расширенные вены. Затем накладывает жгут, сдавливая большую подкожную вену дистальнее ее впадения в бедренную вену под пахо- вой связкой, и предлагает пациенту встать. Оценка. Если варикозно расширенные вены заполняются медленно или вообще не заполняются в течение 30 секунд у стоящего пациента, а при снятии жгута быстро заполняются, начиная с проксимального отдела, то это указывает на недостаточность клапанов подкожной вены с нормальной функцией перфорантных вен. Относительно быстрое заполнение с дистального конца является результатом недостаточнос- ти перфорантных вен или наличием анастомозов с несостоятельной малой подкожной веной. Быстрое заполнение варикозных вен и с дистального, и с проксимального концов после снятия жгута указыва- ет на недостаточность клапанов как большой подкожной вены, так и коммуникаций с глубокой венозной системой. Тест Пертеса (Perthes) Оценивает функцию глубоких и перфорантных вен. Методика. Пациент стоит, врач накладывает жгут на бедро или голень проксимальнее варикозных узлов. Затем пациенту предлагают похо- дить на месте с наложенным жгутом. Рис. 9.2 а, Ь. Тест Trendelenburg, а. Пациент в положении лежа Ь. Пациент в положении стоя. 276
Оценка. Полное опустошение (спадение) варикозных узлов в резуль- тате мышечной активности указывает на сохраненную функцию пер- форантных вен и отсутствие нарушений оттока из глубоких вен. Пе- реполнение узлов указывает на недостаточность клапанов в подкожной вене. Неполное заполнение наблюдается, если есть умеренная недо- статочность клапанов сообщающихся вен. Отсутствие оттока из вари- козных узлов встречается при значительной недостаточности перфо- рантных вен и нарушении кровотока в глубоких венах. Увеличение кровенаполнения подтверждает тяжелый посттромбофлебитический синдром с обратным кровотоком в перфорантных венах. Примечание. Тест Шварца (Schwartz) или перкуссионный метод Швар- ца-Хакепбрука (Schwartz and Hackenbmch) используется, чтобы оценить клапанную недостаточность в области большой подкожно*! вены. У стоящего пациента врач накладывает один палец на расширенную вену и постукивает пальцехМ другой руки по соединению большой подкож- ной и бедренной вен. Если поколачивание передается к первому паль- цу, значит, кровоток не прерывается, что указывает на повреждение клапанов исследуемой вены. Тест не стопроцентный, но это хороший метод, чтобы определить, сообщается ли поверхностная венозная ветвь с большой или малой подкожной веной. 277
Венозный тромбоз Тест Хоманса (Homans) Выявляет тромбоз глубоких вен. Методика. Пациент на спине. Врач поднимает исследуемую ногу и быстро выполняет тыльное сгибание стопы пациента при разогнутом коленном суставе. Этот маневр повторяется еще раз при согнутом ко- ленном суставе, одновременно врач пальпирует мышцы задней повер- хности голени. Оценка. Боль, появляющаяся во время тыльного сгибания стопы при согнутом и разогнутом коленном суставе, указывает на тромбоз. Боль в икроножных мышцах при разгибании коленного сустава может появляться также вследствие заболевания межпозвоночного диска (корешковые симптомы) или мышечных контрактур. Рис. 9.4. Тест Homans. а. Тыльное сгибание стопы при разогнутом коленном суставе б. Тыльное сгибание стопы при согнутом коленном суставе. 278
10 10 Окклюзионные заболевания артерий Окклюзионные заболевания артерий часто сочетаются с ортопедичес- кой патологией. Около 90 % всех случаев облитерирующего атероск- лероза приходится исключительно на нижние конечности. Перед ле- чением основного ортопедического заболевания врачу необходимо исключить или подтвердить возможные ишемические осложнения, связанные с окклюзионными заболеваниями артерий. Детальный сбор анамнеза, осмотр, пальпация и функциональные специфические тес- ты, как правило, позволяют установить диагноз и обычно других методов исследования не требуется. Ослабление или отсутствие пульса на артериях нижних конечнос- тей, холодная, бледная или цианотичная кожа, очаговая эритема, тро- фические нарушения являются признаками окклюзионного заболева- ния артерий. Наличие язв и гангрены свидетельствует о терминальной стадии заболевания. При наличии перемежающейся хромоты (боль в икроножных мышцах после ходьбы на короткое расстояние) опреде- ление максимального расстояния, которое пациент может пройти без болевых ощущений, может помочь в определении степени тяжести патологии (классификация Fontaine-Покровского тяжести окклюзион- ных заболеваний артерий). Дифференциальный диагноз перемежаю- щейся хромоты следует проводить с хромотой, возникающей в резуль- тате сдавления конского хвоста — кардинального симптома стеноза в поясничном отделе позвоночника. Хромота вследствие сдавления кон- ского хвоста не является четко определенным клиническим синдро- мом. Корешковые симптомы, такие как парестезии, боль, нарушение чувствительности и слабость могут развиться в одной или обеих ко- нечностях, когда пациент стоит или ходит. Эти признаки могут умень- шиться или исчезнуть, когда пациент перестает двигаться, как при сосудистой форме перемежающейся хромоты, но чаще это происхо- дит только при в определенном положении тела. Примечание. Тест ходьбы (маршевая проба) позволяет оценить нару- шение периферической циркуляции. Пациента просят ходить туда и обратно по длинному коридору в течение трех минут, с частотой при- близительно 120 шагов в 1 минуту. Клинически оцениваются время появления и локализация боли, а также походка и любые паузы. Если пациент делает паузу уже после 60 секунд ходьбы, это свидетельству- 279
Окклюзионные заболевания артерий ет о тяжелом нарушении кровоснабжения мышц. Для средней степени тяжести поражения характерно, появление пауз и симптомовпосле 1- 3 минут ходьбы. Появление симптомов в более поздние сроки свиде- тельствует о легком нарушении кровообращения. Нужно помнить, что толерантность к физическим нагрузкам мо- жет быть ограничена как патологией сердца и легких, так и ортопеди- ческими заболеваниями, такими как деформирующий ар1роз тазобед- ренного или коленного суставов. Тест Аллена (Allen) Оценивает ишемические заболевания верхних конечностей. Методика. Пациент сидит, подняв руку выше горизонтальной плос- кости. Врач охватывает запястье пациента и прижимает своими паль- цами лучевую и локтевую артерии. Пациент затем сжимает руку в кулак, чтобы вызвать отток венозной крови. Через минуту пациент опускает руку и разжимает побледневший кулак. В это же время врач перестает пережимать одну из артерий пациента, затем другую. Оценка. Быстрое равномерное покраснение участков кисти, кровоснаб- жаемых соответствующими артериями, указывает на нормальное ар- териальное кровоснабжение. Если имеются нарушения кровоснабже- ния кисти и пальцев, то ишемические изменения будут исчезать намного медленнее. Рис. 10.1 а, Ь. Тест Alien. а. Пальпация сосудов с поднятой рукой Ь. Пальпация сосудов с опущенной рукой и оценка состояния кожи. 280
Окклюзионные заболевания артерий Тест позвоночной артерии George (тест De Klyn) Тест для выявления недостаточности позвоночной артерии. Методика. Проведение этого теста сопряжено с определенным риском, поэтому без предварительного обследования он не выполняется. Пе- ред его проведением оцениваются артериальное давление, пульс на руке и пульс на общей сонной и подключичной артериях с аускультацией для определения патологических сосудистых шумов. При наличии зна- чительных патологических отклонений в любом из перечисленных по- казателей этот тест не выполняется. При отсутствии выраженной па- тологии сидящему пациенту предлагают максимально повернуть голову в сторону и одновременно разогнуть шею. Этот тест можно выпол- нять и у лежащего пациента, в этом случае голова пациента лежит над краем стола и поддерживается руками врача. Затем наклоненная голо- ва (в положении De Klyn) максимально поворачивается и шея разги- бается. Голова удерживается или поддерживается в максимальной ро- тации и разгибании в течение 20-30 секунд. Пациенту предлагают считать секунды вслух. Рис. 10.2 а, Ь. Тест позвоночной артерии George. а. Начальное положение Ь. Ротация головы и разгибание шейного отдела позвоночника. b 281
ю Окклюзионные заболевания артерий Оценка. Патологические аускультативные изменения в общей сон- ной артерии, головокружение, визуальные симптомы («мушки» пе- ред глазами), тошнота, нистагм, появляющиеся во время максималь- ной ротации и разгибания, указывают на стеноз позвоночной или общей сонной артерии. Этот тест особенно важен для кандидатов на специальное лечение (тракционная или мануальная терапия) при патологии шейного отдела позвоночника, связанной с головокруже- нием. При наличии позвоночного блока тошнота, головокружение и нистагм вначале усиливаются, но затем их интенсивность резко уменьшается при проведении провокационного теста для позвоноч- ной артерии. При недостаточности позвоночной артерии эти симп- томы (тошнота и головокружение) резко нарастают в течение несколь- ких секунд. Тест Бергера (Ratschow-Boerger) Оценивает сосудистую патологию таза и нижних конечностей. Методика. Лежащего на спине пациента просят как можно выше под- нять обе ноги и несколько раз их ротировать или выполнять сгибание и разгибание стоп. Рис. 10.3 а, Ь. Тест Ratschow-Boerger. а. Пациент лежит на спине с поднятыми ногами Ь. Пациент сидит на краю стола со спущенными ногами. 282
Окклюзионные заболевания артерий ||Щ Оценка. Пациенты с нормальной функцией сосудов могут выполнить этот тест без болевых ощущений, и у них отсутствует побледнение кожи стоп. У пациентов с нарушенной функцией! сосудов появляются бо- лезненные ощущения различной степени выраженности и значитель- ные ишемические изменения в стопе па пораженной стороне. Через 2 минуты пациента быстро сажают на край стола с опущенными вниз ногами. Реактивная гиперемия и наполнение вен у пациентов с нор- мальной функцией сосудов появляются через 5—7 секунд. При нали- чии сосудистой патологии задержка появления этих признаков про- порциональна тяжести сужения сосудов. т Thoracic Outlet Syndrome (TOS) TOS — компрессионный синдром шейного отдела позвоночника с нарушенной функцией сосудисто-нервных структур. TOS (синдром выходного отверстия грудной клетки) может быть врожденной пато- логией, связанной с наличием шейного ребра, смещенного вверх пер- вого ребра, атипичных связок и ненормально малой лестничной мыш- цы. Синдром может также возникнуть из-за гипертрофии костной мозоли, остеофитов на ключице и первом ребре, изменений в лест- ничных мышцах (например, их фиброза или гипертрофии). TOS можно классифицировать и, в зависимости от места компрес- сии, выделять синдром шейного ребра, синдром первого ребра и син- дром лестничной мышцы. Реберно-ключичный тест Оценивает компрессию сосудисто-нервных структур в реберно-клю- чичной области. Методика. Пациент сидит, руки опущены и расслаблены. Врач опре- деляет пульс на обеих лучевых артериях пациента, отмечает частоту и наполнение пульса. Затем пациент отводит и ротирует кнаружи обе конечности, одновременно разводя плечи. В таком положении врач повторно оценивает пульс на обеих лучевых артериях. Оценка. Одпостороннее ослабление или исчезновение пульса на луче- вой артерии, ишемические изменения кожи, парестезия являются яв- ными признаками компрессии сосудисто-нервного пучка в реберно- ключичной области (между первым ребром и ключицей). 283
Окклюзионные заболевания артерий Рис. 10.4 а, Ь. Реберно-ключичный тест. а. Начальное положение, врач пальпирует пульс на лучевых артериях Ь. Определение пульса на лучевых артериях во время отведения, наружной ротации конечностей и разведения плеч. Г иперабдукционный тест Указывает на синдром лестничных мышц. Методика. Сидящий пациент отводит обе руки на 90° и разводит пле- чи. Затем сжимает руки в кулак и держит их сжатыми две минуты. Оценка. Боль в плечевых суставах и руке, ишемические изменения кожи и парестезии — явные признаки компрессии сосудисто-нервного пучка, которая первично возникает из-за изменений в лестничных мышцах (фиброз, гипертрофия мышц или наличие малой лестничной мышцы). Тест «перемежающейся хромоты» рук Признак реберно-ключичного компрессионного синдрома. Методика. Стоящий пациент отводит и ротирует кнаружи обе верх- ние конечности. Пациенту предлагают быстро сжимать и разжимать пальцы рук в течение одной минуты. Оценка. Если одна рука начинает свисать после нескольких циклов дви- жения пальцев, появляются ишемические нарушения, парестезии и боли в плечевом суставе и руке, это подтверждает наличие реберно-ключичного компрессионного синдрома с поражением сосудисто-нервных структур. 284
Окклюзионные заболевания артерий ж Рис. 10.5 а, Ь. Гиперабдукционный тест. а. Начальное положение, обе руки отведены с разведенными плечами Ь. Боль появляется в правом плече. Рис. 10.6 а, Ь. Тест «перемежающейся хромоты» рук. а. Начальное положение, руки отведены и ротированы кнаружи Ь. Боль в правой стороне, правая рука свисает. 285
Окклюзионные заболевания артерий Рис,10.7 а, Ь. Маневр Allen. а. Начальное положение, врач пальпирует пульс на лучевой артерии Ь. Приведение с переразгибанием руки и внутренней ротацией в плечевом суставе, голова пациента ротирована в противоположную сторону. Причиной могут явиться остеофиты, изменения ребра и анатоми- ческие варианты лестничных мышц. Маневр Аллена (Allen) Указывает на TOS. Методика. Пациент сидит. Пораженная рука располагается в среднем положении вдоль туловища со сгибанием до 90° в локтевом суставе. Врач стоит позади пациента и охватывает его запястье одной рукой, определяя пульс на лучевой артерии. Другой рукой он упирается в верхнюю часть грудного отдела позвоночника. Затем врач поднимает руку пациента назад, переразгибая и ротируя конечность кнутри в плечевом суставе. Пациента просят повернугь голову в противополож- ную сторону от исследуемой руки. Оценка. Ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии, боль в плечевом суставе и руке, ишемические изменения и парестезии явля- ются признаками реберно-ключичного синдрома (компрессии подклю- чичной артерии между первым ребром и ключицей) или синдрома лест- ничных мышц (компрессии сосудисто-нервного пучка между средней и передней лестничными мышцами вследствие фиброза или гипертрофии). 286
Окклюзионные заболевания артерий то ь Гемипарезы Тест удержания рук Оценивает скрытый гемипарез. Методика. Пациента с закрытыми глазами просят супинировать и под- нять обе руки под прямым углом. Оценка. Пронация и отвисание одной руки подтверждают скрытый центральный гемипарез. Если рука вначале отвисает, а затем прони- руется, необходимо рассмотреть психогенную причину. Рис. 10.8 а, Ь. Тест удержания рук. а. Обе руки супинированы и подняты под углом 90°, глаза закрыты Ь. Пронация и отвисание одной руки. 287
Окклюзионные заболевания артерий Тест удержания ног Оценивает скрытый центральный гемипарез. Методика. Пациент на спине, его просят закрыть глаза и согнуть обе ноги в коленных и тазобедренных суставах. Врач смотрит, будут ли опускаться ноги. Оценка. Неврологический осмотр нижних конечностей у пациента, способного стоять и ходить, начинается с оценки походки. Пациента просят стоять и ходить на пальцах, а затем на пятках. Это обычно исключает все грубые моторные нарушения. У лежащего на спине па- циента оценивается сила четырехглавой мышцы за счет разгибания в коленном суставе, преодолевая усилия врача (L3-L4). Сила разгибателя пальцев и длинного разгибателя первого пальца определяется путем тыльного сгибания пальцев (Ь5), преодолевая усилия врача. Сила ик- роножных мышц определяется подошвенным сгибанием стопы, пре- одолевая усилия врача. Падение одной или обеих нижних конечнос- тей во время проведения теста удержания ног может быть признаком скрытого центрального гемипареза. Рис. 10.9 а, Ь. Тест удержания ног. 288
Предметный указатель Адамса, тест с наклоном вперед 24 Акромиально-ключичный сустав 85 Аксиальная компрессия, боль в ноге 167 Активного давления, тест 95 Аллена, тест 280, 286 Андерсона медиальный и латеральный компрессионный, тест 212 Арнольда перекрещивания, тест 236 Ахиллова сухожилия компрессионный тест 258 поколачивания, тест 259 Баллотирования тест ладьевидно-полулунного 135 трехгранно-полулунного 134 Бедра разгибания, тест 160 Белера-Кремера, тест 205 Бергера, тест 282 Болезненная дуга 82, 86 Большого пальца разгибатель длинный 129 сгибатель длинный 129 Борозды, симптом 106 Боудена, тест 115 Брагарда, тест 201 Брудзинского, симптом 59 Бурсита, симптомы 68-69 Бурсы 68 Вальгусного напряжения, тест 114 Вальгусного и варусного напряжения, тест 216 Вальсальвы, проба 18 Варусного напряжения, тест 113 Венозный тромбоз 274 Внутренний тест 150 Выдвижного ящика, тест 264 заднего, тест 104 заднелатерального, мягкий тест 244 переднего и заднего, тест 101 переднего, тест 102 Гемипарезы 287 Генслена, симптом 43 Гиперабдукционный тест 284 Гиперфлексии, тест 112 Гиперэкстензионный тест 29 трехэтапный 37 Годфрея, тест 246 Голеностопный сустав тест латеральной и медиальной стабильности 262 объем движений 250 Грудная клетка измерение окружности 10 исследование 9 Грушевидной мышцы, симптом 52 Гувера, тест 32 Давления, тест на плечевой сустав, 20 на подвздошную кость 44 Движения с усилием, тест 117 Двуглавой мышцы длинная головка 89 сухожилия, неспецифический тест 89 Дерболовского, симптом 43 Джексона, компрессионный тест 21 Дисплазии тазобедренного сустава, тесты 180 Дистракции шейного отдела, тест 19 289
Предметный указатель Дрейера, тест 197 Заднего выдвижного ящика при сгибании 90°, тест 240 Заднего края, тест 178 Заднего отвисания, тест 243 Заднего смещения динамический, тест 248 Заднего смещения и нагрузки, тест 103 Задней крестообразной связки, функциональные тесты 240 Запястье, кисть и пальцы 123 Запястья сгибания, тест 15] Захвата шарика, тест 140 Захвата, тест 161 Импиджмента, симптомы 70 Карпального канала, синдром 137, 145 Киблера складки, тест 8 Кисти двигательной функции, тесты 138 Кисть, объем движений 124 Кифоз в коленно-локтевом положении, тест 24 Ключицы латерального края горизонтальной подвижности, тест 88 Кодмана, симптом 66 Козена обратный тест 118 тест 117 Коленный сустав 182 рекурвации, тест 244 силы тяжести, симптом 244 стабильности связок, тесты 216 объем движений 183 Комбинированного движения, быстрый тест 66 Компрессии грудины, тест 9 Компрессии, тест 97 грудной клетки 9 межпозвонковых отверстий 22 пятки 266 супинатора 122 Компрессионного синдрома, тесты 120 Компрессионный тест разгибательный 23 сгибательный 22 Контракчуры прямой мышцы бедра, тест 159 Кончиков пальцев, тест 158 Крауза-Вебера, тест 270 Крепитации, тест 191, 256 Крестцово-подвздошный сустав 32 Круглой мышцы, тест 79 Кэбота, тест 209 Ладони и пальца, зест 68 «Ладонь кверху», тест 90 Ладьевидного смещения, тест 133 Ласега тест 51, 55, 60 в положении пациента сидя 53 дифференциальный 55 для бедренного нерва 60 контралатеральный 53 обратный 60 прямой падающей ноги 27 Лахмана тест 218 активный 222 бесконтактный 220 задний 240 неподвижный 220 обратный 219 Лемейра, тест 238 Линбурга, тест 131 Ловенберга, тест 275 Локтевой нерв компрессионная нейропатия в канале Guyon 137 скрининговый тест 149 Локтевого сгибания, тест 121 Локтевой сустав 109 объем движений 112 Локтевой туннельный синдром 138 290
Предметный указатель «Локтя и 1 рока в юльф», симптом 119 Лучевою нерва паралича, скрииши ош л и \сс\ \40 Мак Коннелла, icci 193 Макси мал ы 1 о й ком н ресс и п межпозвонковых отверстий, 1сст 20 Манжеты, симптом 268 Мартенса, тесi 234 Mainaca cioibihbocih осанки, тест 272 Мениск 197 Мсннеля, симиюм 45 Мерке, icci 207 Метания, icci 100 Милла, тест 1 16 Му карда. тест 130 Мышцы крутою ирона юра, синдром 137 Ншрузки па крсс 1 ново' подвздошный сустав, тесi 47 Нагрузочный в отведении, тест 48 Надколенник 188 Надостной мышцы, тест 74, 80 Наклона, тест 196 Наклона вперед с поддержкой, тест 31 Наковальни, тест 165 Наполеона, симптом 77 Нарушение осанки 269 Нервных корешков компрессии, синдром 48 Нервов верхней конечное пт нейропатии компрессионные 137 Ног удержания, tcci 288 Ногтя, симптом 146 Нойеса, тест 237 «О», тест 150 Окклюзионные заболевания артерий 279 Отведения в наружной ротации, тест 78 Отведения и приведения, тест 216 Отведения рук из положения 6°, icci 73 Озрыва, icci 76 Отта, симптом 6 Падающей руки, тест 80 Пайра, тест 202 Пальца смещения, тест 255 Патрика, тест 36 Перво!о пальца ра иибанпя, tcci 141 Переднего выдвижного ящика при шибании 90 , тест 222 Перс, ।нс1 о отдела стопы коррекции приведения, тест 262 Передней крестообразной связки, функциональные тесты 218 Перкуссии остистых отростков, тест 26 Перкуссионный тест 16 flcpieca, тест 276 Пссслсра рот ацио! 11 ю- комнрсссионный, тест 212 Плеча поперечной связки, тест 93 Плечевой сустав 61 нестабильность 97 объем движений 63 Плюсневые кости поколачивания,тест 257 Подвижности крестцово- подвздошного сустава, тест 41 Подвывиха подавления, тест 195 Подколенных мышц тракции, тест 187 Подлопаточный тест 75 Поднятия выпрямленной ноги, тест 51 Подостной мышцы, тест 78 Позвоночник 1 291
Предметный указатель исследование грудного и поясничного отделов 24 исследование шейного отдела, 12 Позвоночного столба, объем движений 2 Позвоночный тест 38 Полного захвата, тест 140 Положения изменения, тест 108 Почесывания, тест 81 Поясничной мышцы, симптом 27 «Предчувствия» тест заднего 103 у стоящего пациента 105 лежа на спине 99 нижнего 107 переднего вывиха 98 Приведения принудительный тест 87 Пришпоривания, тест 18 Пронации, тест 148 Прямой мышцы тракции, тест 186 Разгибания предплечья, тест 119 Раздражения вертела, симптом 177 Размалывающий тест 198 Разницы длины ног, тест 174 Разрыв локтевой боковой связки в пястно-фаланговом суставе первого пальца 136 «Расстояния «пальцы — пол» при сгибании 2 Реберно-ключичный тест 283 Ремня, тест 31 Ригидности тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника в разгибании, тест 177 Ротаторная манжета 70 Ротации головы тест при максимальном разгибании 13 при максимальном сгибании 14 Ротационных движений, определение 12 Рук «перемежающейся хромоты», тест 284 Рук удержания, тест 287 С бутылкой, тест 146 Связок стабильности, тесты 113 Связочные тесты 33 Сгибания в коленном суставе в положении лежа на животе, тест 25 Сгибателей кисти сухожилий, тесты 128 Сгибатель пальцев 128 Сгибательный тест (из положения стоя) 40 Сегментарной функции в грудном отделе при разгибании, тестирование 25 Сегментов функции шейного отдела, тестирование 15 Сжимания, тест 131 Сжимать и держать способности, тест 138 Силы захвата, тест 140 Скольжения, тест 188 Слокума, тест 235 Смещения тест медиального 230 модифицированный 230 стержня 226 мягкий 232 Со стулом, тест 114 Сото-Холла, тест 16 Срединного нерва паралича, скрининговый тест 143 Стабильности, тест 136 Стопа 249 Стопы эластичности, тест 261 Супинации, тест 142 Супинационного напряжения, тест 113 292
Предметный указатель Тазобедренный суетав 153 «Тai 11 lyiome го i шд коле 11 н и ка», тест 188 Телескопа, симптом 170 Тернера, симптом 212 Тинеля, тест 120 Томсона, тест 115 «Точки опоры», тест 108 Тракционные мышечные тесты 186 Тренделенбурга, тест 276 Тяги, тест 96 Удержания ключа, тест 138 Уилсона, тест 215 Упругость, тест 29, 35 Фабера, признак 36 Фасеток болезненности, тест 191 Финкельштейна, тест 130 Финочетто, симптом 210 «Флейтиста», симптом 80 Фэйрбэнка, тест 192 Ходьбы на кончиках пальцев и пятках, тест 58 Хоманса, тест 278 Хондромаляция 188 Хьюстона для рекурвации коленного сустава и наружной ротации, тест 246 Хьюстона одергивания, тест 239 Чайлдресса, симптом 211 Чаклина, симптом 215 Четырехглавая мышца сокращения, тест 242 тракции, тест 186 Чувствительности, тест 192 Шепельмана, тест 11 Шобера, симптом 7 Штейнманна I, симптом 204 Штейнманна II, симптом 205 Щелчка, тест 91 Эластичности крестцово- подвздошного сустава, тест 42 Эпикондилит, тесты 114 Якоба, тесты выдвижного ящика максимальный, тест 225 подворачивания, тест 238 смещения стержня градуированный 228 смещения стержня обратный 240 Abbott-Saunders, тест 89 Adams, тест с наклоном вперед 24 Allen, маневр 286 Allen, тест 280 Anderson медиальный и латеральный компрессионный, тест 212 Apley, дистракции и компрессии, тест 198 Apley’s, тест 81 Arnold перекрещивания, тест 236 Barlow и Ortolani, тесты 172 «Belly-Press», тест 77 Веги, симптом 95 Boehler-Kroemer, тест 205 Bonnet, симптом 52 Bowden, тест 115 Bragard, тест 54, 201 Brudzinski, симптом 59 Bunnell-Littler, тест 132 Cabot, тест 209 Childress, симптом 211 Codman, симптом 66 Coleman подставки, тест 260 Cozen обратный, тест 118 тест 117 «Cross-Body Action», тест 93 Dawbarn, тест 69 De Klyn, тест 281 DeAnquin, тест 94 Derbolowsky, симптом 43 Drehmann, симптом 165 Dreyer, тест 197 293
Предметный указатель Duchenne, симптом 56, 168 Duga, симптом 95 Dugas, тест 88 Fabere, признак 36 Fabere, тест при болезни Legg- Calve-Perthes 170 Fairbank, тест 192 Finkelstein, тест 130 Finochietto, симптом 210 Fouche, признак 199 Froment, симптом 149 Fukuda, тест 106 Gaenslen, симптом 43 Gaenslen, маневр 256 Galeazzi-Ellis, тест 173 George позвоночной артерии, тест 281 Gerber, тест 76 Gerber-Ganz, тест 102, 104 Gilcrest, тест 94 Godfrey, тест 246 Grifka, тест 254 Hawkins и Kennedy импиджмента, симптом 84 Hoffa, симптом 259 Hoffmann-Tinel, симптом 142 Homans, тест 278 Hoover, тест 32 Hueter, симптом 92 Hughston рекурвации коленного сустава и наружной ротации, тест 246 Hughston одергивания, тест 239 Jackson, компрессионный тест 21 Jakob смещения стержня градуированный, тест 228 Jakob смещения стержня обратный, тест 240 Jakob подворачивания, тест 238 Jakob выдвижного ящика максимальный, тест 225 Jobe, тест 74 Kalchschmidl, тесты 180 Kcrnig, тест 58 Kibler кладки, тест 8 Kraus-Weber, тест 270 Lachman обратный, тест 219 Lachman неподвижный, тест 220 Lachman бесконтактный, тест 220 Lachman активный, тест 222 Lachman, тест 218 Laguerre, тест 46 Lasegue, симптом 51 Lasegue, тест 55 Lasegue в положении пациента сидя,тест 53 Lasegue-Moutaud-Martin, симптом 53 Lasegue прямой падающей ноги, тест 27 Lasegue, тест 60 Leffert, тест 100 Lemaire, tcci 238 «Lift-off», тест 76 Linburg, тест 131 Lippman, тест 94 Losee, тест 234 Lowcnbcrg, тест 275 Ludington, тест 81, 94 Martens, тес г 234 Matthiass устойчивости осанки, тест 272 McConnell, тест 193 McMurray, тест 199 Mcnnel, симптом 45 Merke, тест 207 Mill, тест 116 Muckard, тест 130 Mulder (щелчка), тест 264 Neer импиджмента инъекционный, тест 85 Neer импиджмента, симптом 83 Noble компрессионный, тест 161 Noyes, тест 237 O’Brien, тест 95 294
Предметный указатель O’Donoghue, тест 17 Ober, 7 ест 164 Ochsncr, тест 144 Ortolani и Barlow, тесты 172 Ott, симптом 6 Paessler ротационно- компрессионный, тест 212 Patrick, тест при болезни Legg- Calve-Perthes 170 Patrick, тест 36 Рауг, тест 202 Рауг, симптом 202 Perthes, тест 276 Phalen обратный, тест 147 Phalen, тест 145 Ratschow-Boerger, зест 282 Reagan, тест 134 Rowe, тест 100 Schepelmann, тест 11 Schober, симптом 7 Slocum, тест 235 Soto-Hall, тест 16 Speed, тест 90 Steinmann I, симптом 204 Steinmann II, симптом 205 Strunsky, тест 254 Thomas, тест 161 Thompson и Kopell горизонтального сгибания, тест 93 Thompson компрессионный, тест 258 Thomsen, симптом 57 Thomson, тест 115 Thoracic Outlet Syndrome (TOS) 283 Tinel, симптом 267 Tinel, тест 120 Trendelenburg, симптом 168 Trendelenburg, тест 276 Tschaklin, симптом 215 Turner, симптом 212 Valsalva, проба 18 Walch, симптом 80 Watson, тест 133 Wilson, тест 215 Yeoman, тест 46 Yergason, тест 92 Zohlen, симптом 190 295