Author: Хофер М.
Tags: заболевания опорно-двигательной системы скелет и мышечная система семиология симптоматология признаки и симптомы заболеваний исследование диагностика пропедевтика медицинская радиология и рентгенология хирургия медицина рентгенологические исследования
ISBN: 978-5-89677-113-5
Year: 2008
Text
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Практическое руководство / Атлас
Матиас Хофер (редактор)
• Рентгеноанатомия
• Систематический анализ рентгенограмм
• Дифференциальная диагностика
• Травма грудной клетки
• Рентгенография грудной клетки в реанимационном отделении
• Катетеры, электроды и другое оборудование
Н. Абанадор
Л. Кампер
X. Раттунде
К. Центаи
Медицинская литература
Список сокращений / Благодарности
Список сокращений
АВМ артерио-венозная мальформация мскт мультисрезовая компьютерная томография
БП боковая проекция нд нижняя доля
ВАБК внутриаортальная баллонная но нижний отдел (легкого)
контрпульсация нпв нижняя полая вена
ВД верхняя доля ОАП открытый артериальный проток
ВО верхний отдел (легкого) ОСА общая сонная артерия
ВНВ верхняя полая вена ПЖ правый желудочек
две диссеминированное внутрисосудистое пп правое предсердие
ДЗЛК свертывание IIIIII передняя прямая проекция
давление заклинивания легочных РДС респираторный дистресс-синдром
дд капилляров РКП ретрокардиальное пространство
дифференциальный диагноз сги сердечно-грудной индекс
ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки сд средняя доля
ж кт желудочно-кишечный тракт СКТ спиральная компьютерная томография
ЗгПр загрудинное пространство со средний отдел (легкого)
зпп задняя прямая проекция тм трахеомедиастинальный
И ВЛ искусственная вентиляция легких ТМА транспозиция магистральных артерий
ИВР искусственный водитель ритма ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии
кт компьютерная томография УЗИ ультразвуковое исследование
КТВР компьютерная томография высокого ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь
разрешения легких
ЛА легочная артерия цвк центральный венозный катетер
лж левый желудочек чтпш чрезъяремный транспеченочный
лп левое предсердие портосистемный шунт
ЛУ лимфатические ухты ЭКГ электрокардиография
МРТ магнитно-резонансная томография ни Hounsfield unit(s)*
* Прим, перев.: Единица Хаунсфилда - мера относительной плотности ткани при КТ.
Благодарности
Мы бы хотели выразить горячую признательность Inger Jvirgens из Кельна, чьи рисунки и графический дизайн помогли нам в издании этого руководства. Мы крайне благодарны моему учителю профессору доктору U. Modder и моим коллегам, профессору доктору Fiirst и доктору Jorg Schaper за предоставленные ими иллюстрации и советы, касающиеся фрагментов и разделов по педиатрии и неотложной медицине. Мы благодарим профессора доктора Peter Vock из Берна. Швейцария, за любезное разрешение использовать некоторые изображения, полученные в его клинике.
Мы благодарим фирмы Medtronic Hall, St. Jude Medical и Biotronik за фотографии производимых ими кардиостимуляторов и протезов клапанов сердца, а также фирмы Braun Melsulgen и Bionic Medizintechnik — за фотографии их катетеров. Отдельно мы выражаем благодарность г-ну Ralf Sicking из фирмы Biotronik за дополнительную техническую информацию. Мы признательны компаниям С. R. Bard и Datascope за предоставленные фотографии выпускаемых ими внутривенных канюль и систем для ВАБК.
Мы также благодарны нашим коллегам с кафедры анестезиологии (заведующий — профессор доктор Tarnow), доктору Andreas Schwalen (пульмонология) и доктору Georg Gross (больница St. Josef, Haan) за предоставленные изображения по интервенционной рентгенологии и за конструктивную критику рукописи. Мы благодарны нашим техническим редакторам Stefanie Hofer, доктору Uwe Hoffmann. Michelle Abanador и Svenja Kamper за тщательную корректуру и редактуру. Г-н Alexander Rosen любезно предоставил иллюстрации распределения легочного кровотока от базальных отделов легких к апикальным. И. наконец, мы будем признательны за любые комментарии или предложения читателей, которые они отправят издателям, чтобы улучшить данное руководство.
The Chest X-Ray
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
A Systematic Teaching Atlas
Matthias Hofer (Editor)
N. Abanador
L. Kamper
H. Rattunde
C. Zentai
Практическое руководство I Атлас
Матиас Хофер (редактор)
Н. Абанадор
Л. Кампер
X. Раттунде
К. Центам
Перевод с англ.: В. В. Ипатов, А. П. Кутько
Под редакцией профессора
Г. Е. Труфанова, кандидата медицинских наук В. В. Рязанова
Thieme
Stuttgart • New York
Медицинская литература Москва
УДК 616.712:616-073.75
ББК 53.641+54.573.63
Х85
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.
Хофер М.
Х85 Рентгенологическое исследование грудной клетки. Практическое руководство.: — М.: Мед.лит., 2008. — 224 с.:ил.
ISBN 978-5-89677-113-5
Книга представляет собой практическое руководство по рентгенографии грудной клетки, обеспечивающее врача информацией по использованию данного метода исследования с максимальной диагностической эффективностью. Материал организован в соответствии с рентгенологическими симптомами, детально описан диагностический путь от обнаружения симптома на рентгенограмме до его диагностической интерпретации. Подробно описываются возможности рентгенографии грудной клетки у пациентов реаниматологического отделения — для контроля введения и расположения центральных венозных катетеров, катетера в легочной артерии, электродов кардиостимулятора, эндотрахеальных трубок. Каждая глава содержит задания для самоконтроля. что позволяет самостоятельно изучать материал и контролировать процесс обучения.
Книга прекрасно иллюстрирована рентгенограммами, компьютерными томограммами грудной клетки в сочетании со схемами, иллюстрирующими их анатомический смысл и диагностические возможности.
Для рентгенологов, терапевтов, хирургов, анестезиологов, врачей других специальностей, использующих рентгенографию грудной клетки в своей практической деятельности, а также студентов-медиков.
УДК 616.712:616-073.75
ББК 53.641+54.573.63
Производственно-практическое издание
Хофер Матиас
Рентгенологическое исследование грудной клетки.
Практическое руководство
Перевод с англ.: В. В. Ипатов, А. П. Кутько
Редактор: Ф. И. Плешков
Обложка: П. С. Скакун
Оригинал-макет: П. С. Скакун
Подписано в печать 18.12.07. Формат 60x84/8
Бумага офсет. Гарнитура Тип Таймс.
Усл.-печ. л. 26,04. Уч.-изд. л. 8,73
Тираж 2000 экз. Заказ 8930
Отпечатано в типографии ИП «Принттим-Пак»
ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380. 117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2.
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz
Matthias Hofer, MD, MPH, MME Diagnostic Radiologist
University Hospital Duesseldorf Heinrich-Heine University Duesseldorf, Germany
Nadine Abanador. MD
Department of Cardiology
Helios Clinic Wuppertal
Wuppertal, Germany
Lars Kamper, MD
Clinic for Internal Medicine and Cardiology
Alfried-Krupp Hospital
Essen, Germany
Henning Rattunde. MD
Institute for Diagnostic, Interventional.
and Pediatric Radiology Inselspital. University Hospital Bcm Bern. Switzerland
Christian Zentai
University Hospital Aachen
Clinic for Anesthesiology
Aachen, Germany
ISBN 978-5-89677-113-5
ISBN 978-3-93810-300-5 (нем.)
ISBN 978-3-13144-971-9 (англ.)
© Перевод
изд. Плешков Ф. И.,
изд. Чернин Б. И., 2008
© 2006 MEDIDAK Publishing GmbH
© 2007 (english edition). Georg Thieme Verlag
Рекомендации читателям / Краткое содержание
3
ВНИМАНИЕ!!!
Как использовать эту книгу с максимальной эффективностью
Данное руководство обладает рядом полезных качеств, которые помогут вам научиться последовательно осматривать и анализировать рентгенограммы грудной клетки с максимальной эффективностью. Основные преимущества книги:
Для сокращение времени поиска номер рисунка соответствует номеру страницы
В отличие от многих других руководств, где. например, рис. 2. 23 расположен во второй главе под номером 23. у нас номера рисунков соответствуют номеру страницы. Поэтому всегда легко найти интересующее вас изображение. Например, рис. 121.2а вы можете быстро и легко найти на странице 121.
Наглядное представление материала в пределах страницы или разворота книги
Текст, описывающий патологические изменения и их рентгенологическую семиотику, расположен рядом с соответствующими изображениями, обычно на той же самой странице или на обеих страницах разворота. Поэтому вам проще сопоставлять рентгенограммы в прямой и боковой проекции, или ультразвуковые и КТ-изображения, поскольку для их поиска не надо листать книгу.
Обозначение структур цифрами и цветом
Все структуры на иллюстрациях имеют цифровые обозначения вместо аббревиатур. В тексте они выделены черным цветом и жирным шрифтом, а на заднем развороте представлена их расшифровка. Это позволит вам идентифицировать структуры без подсказок, «активно» изучать проблему, даже если вам сначала это покажется не совсем удобным. Номера [в квадратных скобках] являются указателями литературных источников, приведенных в конце книги в соответствующем списке.
Выделение элементов изображения синими стрелками
Многие важные элементы изображений указаны синими стрелками. Обратите внимание, что такие же стрелки есть и в тексте. Это упрощает поиск интересующей вас описательной части к изображениям.
Повторение
Иногда один и тот же пример изображения может встречаться в различных местах книги. Такой подход улучшает запоминание и усвоение материала, когда определенный объем информации спустя какое-то время повторяется (этот же принцип использован в проверочных заданиях). Кроме того, это вносит в обучение определенный исследовательский элемент. Когда на изображении одновременно определяются крупно- и мелкоочаговые изменения, ретикулярный характер легочного рисунка, возникает необходимость рассматривать их в нескольких главах с целью проведения дифференциальной диагностики.
1
Рентгеноанатомия
Интерпретация изображений 23 2
Грудная клетка 35 В 3
Плевра
Средостение 63
Изменения прозрачности 105 И 6
Очаговые тени 123 7
Линейные и ретикулярные тени 139 И 8
Инородные предметы
10 Травмы грудной клетки 183 10
11 Реанимационное отделение 197 11
Ответы 209 ?
Предметный указатель 223
Детальную информацию о содержании глав можно найти в начале каждой главы и в оглавлении на стр. 4-5
4
Оглавление
Глава 1
Глава 4
Рентгеноанатомия грудной клетки.....7
Плевра..........................51
Скелет грудной клетки.....................8
Принципы деления легкого.................10
Долевое строение легких..............10
Сегментарное строение легких.........12
Трахеобронхиальное дерево............13
Сегменты легкого на КТ-изображениях..14
Тонкое структурное деление легких........16
Сосуды легких........................18
Границы средостения..................20
Интерстиций и лимфоотток.............21
Бронхиальные сосуды и иннервация.....22
Глава 2
Интерпретация изображений...............23
Сравнение рентгенограмм в ЗПП и ППП.....24
Калибр сосудов легких, глубина вдоха....25
Отсеивающая решетка.....................26
Определение СГИ.........................27
Симптом «контура».......................28
Перфузия и вентиляция...................29
Последовательность анализа рентгенограмм .... 30
«Кричащее легкое» (педиатрия)...........31
Проверьте себя!.........................32
Глава 3
Грудная клетка: скелет и мягкие ткани....................35
Асимметрия прозрачности тканей...........36
Мастэктомия..........................36
Другие мягкотканные затенения........37
Скопления воздуха........................38
Пневмомедиастинум....................38
Эмфизема мягких тканей...............38
Скелет грудной клетки....................39
Анатомические варианты...............39
Ключица..............................40
Акромиально-ключичное соединение.....40
Плечевая кость.......................41
Ребра................................42
Метастазы в кости....................43
Дегенеративные изменения позвоночника.... 45
Верхний отдел брюшной полости............47
Проверьте себя!..........................48
Нормальная рентгеновская картина........51
Утолщение плевры........................53
Фиброз плевры...........................54
Обызвествления плевры...................56
Новообразования плевры..................58
Торакоцентез............................60
Проверьте себя!.........................62
Глава 5
Средостение......................63
Контуры средостения в норме.............64
Расширение средостения..................66
Генерализованное расширение.........67
Очаговые образования................68
Переднего средостения............68
Среднего средостения.............72
Заднего средостения..............78
Сердце..............................81
Кардиомегалия....................81
Приобретенные пороки сердца......82
Врожденные пороки сердца.........86
Перикард.........................90
Аорта...............................93
Пищевод.............................96
Диафрагмальные грыжи................98
Эмфизема средостения....................99
Смещение средостения....................99
Проверьте себя!........................101
Глава 6
Изменения прозрачности легочных полей..........................105
Затенения...............................106
Выпот в плевральную полость.........106
Симптом «полумесяца»................107
ДД плеврального выпота..............108
ДД «белого легкого».................110
Ателектаз верхней доли..............111
Ателектаз средней доли..............112
Ателектаз нижней доли...............113
Сегментарный ателектаз..............114
ДД при сегментарном ателектазе......115
Пневмония...........................116
Неправильная интубация, опухоли.....117
Области повышенной прозрачности.........118
Оглавление
5
ДД при повышенной прозрачности, эмфизема...............118
Пневмоторакс (напряженный)...........120
Проверьте себя!..........................121
Глава 7
Очаговые затенения
123
ДД одиночных очаговых затенений.........124
Общие критерии дифференциального диагноза..........124
ДД одиночных очаговых затенений.....125
Одиночные метастазы в легкие........126
Доля непарной вены..................127
Рак легкого.........................128
Внутрилегочное кровотечение.........130
Саркоидоз (болезнь Бека)............131
Туберкулез..........................132
ДД множественных очаговых затенений.....133
Милиарный туберкулез, саркоидоз,
аспирация мекония, грибковая пневмония.. 133 Гранулематоз Вегенера,
метастазы в легкие...................134
ДД кольцевидных теней и полостей в легком „135 Бронхоэктазы, абсцессы, полостные формы туберкулеза...........135
Аспергиллез, опухоль с некрозом......136
Проверьте себя!..........................137
Глава 8
Линейные и ретикулярные затенения ..139
Варианты нормы...........................140
Венозное полнокровие и отек легких....... 141
Признаки венозного застоя................143
Формы пневмонии..........................144
Пневмоцистная пневмония..................146
ДД пневмонии.............................147
Пневмокониоз.............................148
Силикоз, асбестоз........................149
Фиброз легких, сотовое легкое............150
Бронхоэктатическая болезнь...............151
Карциноматозный лимфангит................152
Проверьте себя!..........................154
Глава 9
Инородные предметы, медицинские приборы и инструменты..........157
Катетеры для гемодиализа...............165
Катетеризация легочной артерии.........166
Системы электрокардиостимуляции........167
Внутриаортальные интервенции...........171
Искусственные клапаны сердца...........172
Эндотрахеальные трубки.................177
Инородные тела и предметы в желудочно-кишечном тракте............178
Аспирированные инородные тела..........179
Перечень инородных предметов медицинского назначения................181
Проверьте себя!........................182
Глава 10
Травма грудной клетки............183
Переломы ребер.........................184
Гемоторакс.............................186
Оценка объема гемоторакса..........187
Переломы грудины.......................188
Переломы тел позвонков.................188
Повреждения паренхимы легких...........189
Пневмоторакс...........................190
Пневмомедиастинум......................193
Ультразвуковая экспресс-оценка повреждений при травме.................194
Проверьте себя!........................196
Глава 11
Реанимационное отделение......197
Инородные предметы
(эндотрахеальные трубки, катетеры, системы кардиостимуляции)..............198
Венозное полнокровие и отек легких.....200
РДС у новорожденных и взрослых.........201
Пневмоторакс на рентгенограмме в положении лежа.......................202
Введение плеврального дренажа..........204
Гемоторакс, выпот в плевральную полость, ТЭЛА..........................207
Проверьте себя!........................208
Приложение
Ключи к заданиям......................209
Радиационная безопасность и принципы рентгенографии.............222
Предметный указатель..................223
Центральные венозные катетеры..........158
Система введения с подкожным резервуаром .. 164
6
Вступительное слово / Предисловия
Вступительное слово
Рентгенография сердца и легких остается наиболее часто назначаемым методом визуализационного исследования. Рентгенограммы Прудной клетки являются необходимой частью диагностического исследования в важнейших областях медицины, таких, как внутренние болезни, хирургия, анестезиология и профессиональные болезни.
Поэтому студенты, а также врачи, проходящие стажировку и начинающие свою практическую деятельность, нуждаются в практическом руководстве, которое проведет их по пути от обнаружения рентгенологических симптомов до их системной интерпретации. Аналитический формат данной книги должен способствовать тому, чтобы вы научились распознавать наиболее важные и часто встречающиеся изменения и обрели уверенность при чтении и интерпретации рентгенограмм.
Книга снабжена множеством тщательно подобранных иллюстраций, многие из которых сопровождаются данными других методов визуализации. Для облегчения изучения текст и сопровождающие его рентгенограммы находятся рядом друг с другом. ключевые структуры четко обозначены характерными стрелками наряду с цифровыми обозначениями, которые являются сквозными для всей книги, и их можно легко и быстро найти на развороте задней страницы обложки. Множество разделов для самоконтроля позволяют вам контролировать прогресс в изучении предмета и оценить степень усвоения отдельных тем. Для книги характерна высочайшая плотность информации при относительно небольшом объеме — кроме традиционных глав по рентгенографии грудной клетки вы также сможете найти в ней пошаговые инструкции по выполнению торакоцентеза, введению плеврального дренажа и центрального венозного катетера.
Исключительно высокое качество рентгенограмм, выверенный до мелочей текст и исключительное соотношение качество-цена позволяют рекомендовать данное руководство всем студентам и врачам, начинающим свою профессиональную карьеру.
Prof. U. Moddcr. M.D.
Director, Department of Diagnostic Radiology
Diisseldorf University Medical Center
Diisseldorf, Germany
Предисловие к изданию на русском языке
Глубокоуважаемые читатели!
Ни для кого не секрет, что преподавание классической рентгенологии начинается с изучения рентгеноанатомии и патологии органов грудной клетки. Учебная программа предусматривает обязательное рассмотрение нормальной лучевой анатомии органов грудной клетки, лучевых синдромов поражения легких, а также лучевой семиотики различных заболеваний и повреждений груди.
В данном руководстве также изложена рентгено- и КТ-анатомия грудной клетки с подробным описанием сегментарного деления легких, строения легкого, расположения сосудов и границ средостения. Отдельная глава посвящена изображению сердца, перикарда и аорты с рентгено- и КТ-семиотикой их различных заболеваний и повреждений.
Лучевые синдромы поражения легких изложены в отдельных главах с четким их отражением на рентгенограммах и компьютерных томограммах при различных заболеваниях. В каждой главе приведена рентгено- и КТ-семиотика наиболее часто встречающихся заболеваний и повреждений органов грудной клетки с великолепным подбором иллюстративного материала в виде отпечатков с рентгенограмм и компьютерных томограмм с приложением схем.
В конце каждой главы учащимся предлагаются ситуационные задачи, а также вопросы для повторения предыдущих глав, что в значительной мере позволяет укрепить полученные знания.
Данное руководство предназначено в первую очередь для студентов медицинских вузов, а также будет полезно клиническим ординаторам и слушателям, обучающимся в системе профессионального последипломного образования.
Желаем успехов!
Начальник кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова доктор медицинских наук профессор Труфанов Г. Е.
Предисловие авторов
Что отличает данную книгу от других изданий по этой теме?
Большинство руководств и учебников по рентгенологии организовано в соответствии с группами заболеваний или патофизиологическими категориями. Но в ежедневной практике рентгенографии грудной клетки перед врачом не стоит вопрос, например, дифференциальной диагностики пневмокониозов. Напротив, врач сталкивается с линейными, ретикулярными, очаговыми или узловыми тенями в интерстиции или паренхиме легких, которые он или она должны интерпретировать и включить в процесс дифференциальной диагностики. Поэтому данная книга организована в соответствии с рентгенологическими синдромами, с которыми врач сталкивается при практической работе с рентгенограммами грудной клетки. Также включены главы, объясняющие читателю, как интерпретировать расширение средостения и решать специфические клинические проблемы, возникающие у находящихся на И ВЛ пациентов реанимационного отделения, а также при травме грудной клетки.
При использовании книги вы пройдете через разделы для самоконтроля, в которых представлены клинические случаи с рентгенограммами и вопросами по ним. Эти вопросы составлены таким образом, чтобы помочь вам проконтролировать усвоение ключевых пунктов по теме, а также информации, которая может быть пропущена или быстро забыта при быстром и поверхностном изучении материала. Возможно, такой стиль подачи материала покажется вам вначале трудным, на затем вы почувствуете, что он очень эффективен для глубокого и прочного усвоения важных для практики знаний.
Мы надеемся, что вы получите удовольствие при работе с книгой, и мы желаем вам большого успеха в практическом применении полученных знаний.
От лица всех авторов: Matthias Hofer. M.D., MPH, MME (ed.)
октябрь 2006 г.
Глава 1
7
Матиас Хофер
Рентгеноанатомия грудной клетки
Задачи главы:
Данное руководство мы начинаем со знакомства с анатомией органов грудной полости и их нормальным изображением на обзорной рентгенограмме грудной клетки. Правильная идентификация анатомических структур крайне важна для правильного анализа изображений и предотвращения возможных ошибок их интерпретации.
Основной задачей данной главы является научить вас распознавать на снимках сосуды легких, бронхи, костные структуры грудной клетки и контуры средостения. После изучения этой главы вы должны уметь:
• точно идентифицировать (шаг 1) и уметь зарисовать (шаг 2) элементы топографической анатомии грудной клетки так, как они выглядят на рентгеновских снимках;
• определять локализацию очаговых изменений в конкретной доле и сегменте легкого;
• уметь зарисовать и правильно выделить по памяти границы средостения, как они выглядят в ЗПП и БП;
• определять любые изменения контуров средостения и соотносить их с наиболее вероятными причинами;
• правильно описывать основные анатомические структуры легкого, трахеобронхиальное дерево, сосуды легких;
• объяснять основные физиологические механизмы дыхания, газообмена и перфузии легких.
Скелет грудной клетки стр.8
Принципы деления легкого стр.10
Долевое строение легких стр. 10
Сегментарное строение легких стр. 12
Трахеобронхиальное дерево стр.13
Сегменты легкого на КТ-изображениях стр. 14
Тонкое структурное деление легких стр. 16
Сосуды легких стр. 18
Границы средостения стр.20
Интерстиций и лимфоотток стр.21
Бронхиальные сосуды и иннервация стр.22
Пожалуйста, воспользуйтесь проверочными заданиями в конце главы 2 (стр.32—34), чтобы проверить, насколько вы продвинулись в достижении этих целей. Во избежание ложного чувства уверенности, которое дает краткосрочная память, мы сделали так, чтобы до начала проверочных заданий прошло некоторое время.
Работа над первыми двумя вводными главами может быть полезным упражнением как для врачей, так и для студентов. Из своего опыта мы знаем, что многие детали топографической анатомии со временем забываются, часто до совершенно неожиданной степени.
Желаем успехов!
8
Рентгеноанатомия
1
Скелет грудной клетки
Костные структуры грудной клетки поглощают и рассеивают рентгеновское излучение в значительно большей степени, чем ткань легких и другие мягкие ткани грудной стенки. Поэтому пленка или экран за телами позвонков (26), ребрами (22), ключицами (23) и лопатками (27) получает меньшее облучение. Следовательно, на снимке костные структуры будут выглядеть светлее, чем, например, паренхима легких. Такие участки в рентгенологии называются «затенениями», несмотря на их значительную яркость (рис. 8.1).
Соответственно, области, через которые рентгеновские лучи проходят с минимальным поглощением из-за их сверхпрозрачности, называются «просветлениями», хотя на
снимках они выглядят более темными. Примерами могут служить участки легкого с повышенной воздушностью и эмфизематозные буллы. Задние сегменты ребер (22а) расположены более-менее горизонтально, а передние (23b) проходят косо кпереди и книзу. Начинающие рентгенологи могут ошибочно интерпретировать верхушку легкого, закрытую первым ребром (★), как эмфизематозную буллу (см. стр. 119) или верхушечный пневмоторакс (см. стр. 120) из-за сверхпрозрачности этой зоны. Но это обман зрения вследствие резко выраженного контраста между низкой рентгеновской плотностью верхушки легкого и высокой — первого ребра.
Рис. 8.1а
Рис. 8.1b
Таким образом, рентгенологическая картина структур грудной клетки зависит, в основном, от их плотности. Участки с высокой плотностью на единицу объема, например, кость, выглядят светлыми или белыми, а участки с более низкой плотностью, являющиеся более прозрачными для рентгеновских лучей, например, воздух в альвеолах — темными (рис. 8.2).
Свинец
Сульфат бария
Кость
Мышцы, кровь
Печень
Жировая клетчатка
Воздух
Структуры
Яркость на рентгенограмме
Рис. 8.2
1
Рентгеноанатомия
9
Кроме того, плоскость раздела между тканями различной плотности должна проходить параллельно направлению распространения рентгеновского излучения, чтобы их контурная линия на рентгенограмме выглядела четко (рис. 9.1). Например, горизонтальная междолевая щель легкого (30) идет параллельно оси рентгеновского луча на рентгенограммах в прямой и боковой проекции. Поэтому она выглядит как тонкая белая контурная линия
(рис. 8.1а и рис. 9.2). Такой же феномен наблюдается и в отношении ребер. В норме в виде контурных линий определяются лишь верхние и нижние края ребер, разделенные межреберными промежутками. Разница плотностей между центральными отделами ребер и прилежащей легочной тканью или соседними мягкими тканями не визуализируется (рис. 9.1).
Источник рентгеновского излучения
Контур будет четким, только когда луч проходит по касательной
Рис. 9.1 Обратите внимание: только граница раздела, которую рентгеновский луч проходит по касательной, будет иметь на рентгенограмме четкий контур.
При выполнении рентгенограмм в боковой проекции луч проходит по касательной (тангенциально) к верхней и нижней замыкательным пластинкам тел грудных позвонков (26). грудине (24) и краям лопатки (27). В результате
эти структуры видны, как белые контурные линии (рис. 9.2). Ключицы (23) обычно не видны из-за сумма-ционного эффекта от мягких тканей верхней грудной апертуры и шеи.
Рис. 9.2а
Рис. 9.2b
10
Рентгеноанатомия
1
Принципы деления легкого
Верхнюю часть легкого на рентгенограмме в ЗПП можно условно разделить на верхушку (В), находящуюся выше ключицы (23) и верхний отдел (ВО), расположенный от нижнего края ключицы до верхнего края корня (рис. 10. 1). Сразу же под ВО расположен средний отдел (СО), который внизу ограничен линией, разделяющей среднюю и нижнюю трети легкого и проходящей на уровне нижнего края корня. Нижний отдел (НО) легкого продолжается до
купола диафрагмы (17). Кроме того, необходимо отличать прикорневую зону от центральной и периферической зон легкого (рис. 10. 2). Это помогает при патофизиологической классификации некоторых заболеваний. Например, лимфоотток из этих зон идет разными путями, что помогает определить потенциальные пути лимфогенного метастазирования.
Рис. 10.1
Рис. 10.2
Долевое строение легких
Приведенное выше деление не соответствует долевому строению легкого. Следует заметить, что каждая из нижних долей (НД) (34) распространяется до более высокого уровня, особенно по задней поверхности, чем могут думать начинающие рентгенологи (рис. 10.3). Верхний сегмент НД (6-й сегмент, см. стр. 12) слева обычно расположен несколько выше, чем справа. С обеих сторон он продол
жается до более высокого уровня, чем верхняя точка средней доли (СД) правого легкого (33).
Это может иметь клиническое значение при определении конкретной доли, например, при бронхоскопическом удалении инородного тела или бронхоскопической биопсии.
Рис. 10.3 Распространение долей легких на рентгенограммах. Схемы суммации в различных проекциях.
Верхняя доля (32)
Средняя доля (33)
Нижняя доля (34)
Сердце
1
Рентгеноанатомия
11
Доли легких
На рис. 11.1 показан типичный ход междолевых щелей. Ход косой междолевой щели (30) между верхней долей (ВД) (32) и НД (34) напоминает лопасть пропеллера. Пунктирные линии показывают ход косой щели вдоль средостения, а сплошные — вдоль ребер (рис. 11. 1). Горизонтальная междолевая щель (31) и средняя доля (СД) (33) имеются только в правом легком.
На рис. 11.2 и 11. 3 показаны проекции долей легких на рентгенограммах в правой и левой боковых позициях.
Рис. 11.1 Ход междолевых щелей в боковых проекциях.
Рис. 11.2 Правая боковая проекция.
Рис. 11.3 Левая боковая проекция.
Воспалительная инфильтрация всей доли («долевая пневмония») на рентгенограммах в боковой и прямой проекциях выглядит как гомогенное затенение, имеющее характерные конфигурацию и распространение (доля легкого) (рис. 11. 4). Объем доли и ее границы при долевой пневмонии обычно не изменяются, или же объем пораженной доли незначительно увеличивается.
Иная рентгенологическая картина обусловлена снижением вентиляции (диселектазом) или ателектазом, при котором доля не вентилируется вследствие закупорки бронха, например, слизью или новообразованием. После латентного периода прекращение вентиляции приводит к снижению объема пораженной доли. На рентгенограммах это проявляется ее гомогенным затенением (см. стр. 111 — 114).
Г
Затенения верхних долей
Правая БП ЗПП Левая БП
Правая БП ЗПП Левая БП
Затенение нижних долей
Рис. 11.4
12
Рентгеноанатомия
1
Сегментарное строение легких
Сегментарное строение легких важно знать, чтобы четко локализовать очаговые изменения. Эмоции символичес
ких спортсменов на рис. 12.1 путем мнемонического метода помогут вам лучше запомнить их названия.
Рис. 12.1
1 верхушечный
2 задний
3 передний
4 латеральный
5 медиальный
6 верхний (выиграл)
7-10 базальные
7 медиобазальный (мимо)
8 переднебазальный (проиграл)
9 латеробазальный (лишний)
10 заднебазальный (завидует)
В левом легком часто встречается вариант строения, когда сегменты 1 и 2 имеют один и тот же бронх, в таком случае их называют верхушечно-задним сегментом ВД. Запомните расположение различных сегментов на схемах
(рис. 12.2). После этого закройте книгу и на отдельном листе бумаги нарисуйте по памяти расположение сегментов. Затем откройте книгу и сверьтесь, насколько хорошо вы запомнили материал.
Помните: пассивное срисовывание этих схем принесет мало пользы. Активное запоминание значительно труднее, но гораздо полезнее.
Какой сегмент отсутствует в левом легком и почему?
Сегменты 4 и 5 в левом легком называют «язычковыми», соответственно верхнеязычковым (4) и нижнеязычковым (5).
6
Рис. 12.2 Схемы типичного сегментарного строения легких.
1
Рентгеноанатомия
13
Трахеобронхиальное дерево
Трахея (14) состоит из 15—20 подковообразных хрящевых колец, защищающих от отрицательного давления и стабилизирующих ее при вдохе. Кольца на задней поверхности разомкнуты, и эта стенка трахеи представлена мембраной. На выдохе трахея несколько уплощается в поперечном сечении. а на вдохе снова расширяется. Диаметр ее составляет около 26 мм у мужчин и 22 мм у женщин. Трахея начинается на уровне тел позвонков С6-С7 и продолжается на протяжении 10—12 см до бифуркации (14 с) на уровне тел позвонков ТТ14-П16, где разделяется на два главных бронха. Угол бифуркации в прямой проекции в норме составляет 70-80° детей и 55—70° у взрослых. Бифуркация симметрична у детей и подростков до 15 лет, затем правый бронх располагается вертикальнее, чем левый. Такая асимметрия приводит к более частой аспирации инородных тел в правый главный бронх. Угол бифуркации более 90° свидетельствует о наличии объемного образования в области карины.
Правый главный бронх (14а) отходит книзу более резко и приблизительно через 3 см делится на бронх ВД, идущий латерально, и промежуточный бронх длиной 2—3 см. Бронх СД отходит от переднебоковой поверхности промежуточного бронха на том же уровне, на котором по задней поверхности отходит сегментарный бронх 6-го сегмента НД. Это единственный сегментарный бронх, который делится на три субсегментарных, остальные делятся на два.
Левый главный бронх (14b) отходит латерально и вниз. Длина его до ветвления на бронхи ВД и НД составляет около 5 см. Левый верхнедолевой бронх также идет латерально. В 80 % случаев первые два сегментарных бронха отходят от верхнедолевого в виде общего ствола, потому 1-й и 2-й сегменты объединяют в один «верхушечно-задний» сегмент. Передний, 3-й сегмент ВД, выдается вперед, тогда как язычковые сегменты. 4-й (верхнеязычковый) и 5-й (нижнеязычковый), имеют более переднелатеральное расположение. Бронхи НД спускаются под острым углом к базальным сегментам 7-10 или 8-10 (рис. 13.1).
Рис. 13.1 Вид спереди. Вид сзади.
Поскольку оба верхнедолевых бронха имеют относительно горизонтальный ход, на рентгенограммах в боковой проекции они определяются в виде кольцевидных или эллипсовидных «отверстий» повышенной прозрачности ниже столба трахеи. Правый верхнедолевой бронх находится несколько выше, чем левый (рис. 13.2). На рентгенограмме в прямой проекции передний сегментарный бронх 3 сегмента левого легкого (rf) проецируется в виде округлого просветления несколько латеральнее от сопровождающей его артерии.
Рис. 13.2 Вид сбоку на бронхи верхней доли.
14
Рентгеноанатомия
1
Сегменты легкого на КТ-изображениях
Легочные сосуды и междолевые щели можно хорошо рассмотреть при проведении тонкосрезовой компьютерной томографии (КТ высокого разрешения. КТВР). Горизонтальные и косые междолевые щели (сплошные синие линии) можно идентифицировать по наличию прилежащих гиповаскулярных участков легкого (рис. 14.1 — 15.3).
Однако в норме границы между сегментами идентифицировать невозможно. На рисунках они показаны в виде голубых пунктирных линий.
Синие арабские цифры показываю! номера сегментов и не соответствуют названиям анатомических структур в конце книги.
Рис. 14.1а
Рис. 14.1b
Рис. 14.2а
Рис. 14.2b
Рис. 14.3а
Рис. 14.3b
1
Рентгеноанатомия
15
Рис. 15.1а
Рис. 15.1b
Рис. 15.2а
Рис. 15.2b
Рис. 15.3а Рис. 15.3b
16
Рентгеноанатомия
1
Тонкое структурное деление легких
Воздухоносные пути после субсегмснтарных бронхов дихотомически делятся приблизительно 7 раз до дольковых бронхиол (1,2—2,5 мм в диаметре) и конечных бронхиол (1,0—1,5 мм в диаметре). После вхождения во вторичные дольки (10—25 мм в диаметре) воздухоносные пути делятся на множество ацинусов. Альвеолы отходят от стенок дыхательных бронхиол, и на этом уровне начинается газообмен (рис. 16.1). Здесь уменьшается скорость ламинарного потока воздуха и создаются условия, благоприятные для газообмена, поскольку поперечное сечение воздухоносных путей резко увеличивается. В итоге, дыхательные бронхиолы делятся на 2—11 альвеолярных протоков, которые открываются во множество альвеолярных мешочков.
Ацинус представляет собой следующую субъединицу вторичной дольки и имеет размеры 4—8 мм. Один ацинус содержит около 400 альвеол диаметром 0,1-0,3 мм (рис. 16.2). Ацинус — это то место в легком, где замыкается вентиляция и перфузия (см. стр. 29). Установлено, что у взрослых имеется около 300 млн. альвеол, в 90 % которых находятся капилляры и возможен газообмен. Площадь их суммарной поверхности составляет около 80 кв. м, что сравнимо с размерами площадки для бадминтона.
Первичные дольки слишком малы, чтобы рассмотреть их на рентгенограммах. Наименьшими альвеолярными структурами, которые можно увидеть на рентгенограмме, являются тени ацинусов.
Около 95 % эпителия альвеол представлены пневмоци-тами 1 (мембранозного) типа, которые расположены на базальной мембране. Расстояние диффузии до капилляров, находящихся в прилежащем интерстиции, составляет всего 1 мкм или даже меньше. Пневмоциты II (гранулярного) типа, представленные в меньшем количестве, выполняют репаративную функцию и вырабатывают сурфактант, снижающий поверхностное натяжение в легком, что предотвращает спадение альвеол. Существуют различные шунты для обеспечения коллатеральной вентиляции: соседние альвеолы соединены между собой порами размерами около 5—15 мкм, аналогичными каналам Ламберта между альвеолярными протоками и мешочками.
Конечные бронхиолы (16-го порядка)
Альвеолярные протоки (20-го - 22-го порядка)
Дыхательные бронхиолы (17-го— 19-го порядка)
Ацинус (5-8 мм)
Первичная долька
Бронхиолы (5-15 порядка)
Бронхи (2-4 порядка)
Альвеолярные мешочки (23-го порядка)
Вторичная долька (1-2,5 см)
Рис. 16.1
протоком
Рис. 16.2
18
Рентгеноанатомия
1
Сосуды легких
Легочной рисунок образуется линейными затенениями легочной паренхимы в виде «теней» легочных сосудов (10). Поскольку эти сосуды ветвятся, их калибр уменьшается от корней к периферии. Из-за того, что легочные артерии сопровождают бронхи, в проксимальном сегменте при поперечном сечении крупная легочная артерия прилежит к бронху, что качественно отличает их от легочных вен. Последние проходят в межсегментарной зоне, а не в центре сегмента. Мелкие артериальные ветви на периферии легкого от венозных не отличить, а в области корня они различаются по направлению хода.
Направление хода сосудов на рентгенограммах в ЗПП
Легочные вены (10b) в НО легких идут поперечно в направлении левого предсердия, проходя сквозь легочную паренхиму горизонтально или слегка косо. Это отличает их от легочных артерий (9а. 10а). идущих кверху (ри-c. 10.1а). В ВО легкого вены идут более вертикально и ла-терально. чем медиально проходящие артерии у края средостения.
Направление хода сосудов на рентгенограммах в БП
В верхней части рентгенограммы в боковой проекции (рис. 18.1b) плечеголовные вены (53). плечеголовной ствол (58), левая ОСА (57) и левая подключичная артерия (56) идут спереди от трахеи в виде оротрахеального сосудистого пучка. Ниже их расположены правая легочная артерия (9а) и слияние вен ВД (10b). В НО легкого легочные вены (10b) спускаются спереди от артерий (10а) в виде ретрокарди-ального сосудистого пучка.
Рис. 18.1b
Рис. 18.1а
Правая нижнедолевая артерия помогает оценить перфузию легкого, поскольку ее продольный ход всегда виден на рентгенограмме в прямой проекции. Она четко отграничена с медиальной стороны просветом промежуточного бронха.
Диаметр правой нижнедолевой артерии измеряется под прямым углом к се продольной оси (I—I на рис. 18.2). Величина более 16 мм у женщин и 18 мм у мужчин считается патологической и позволяет заподозрить легочную гипертензию.
Другие изображения с признаками венозного полнокровия и отека легких показаны на стр. 141 — 143.
Рис. 18.2
1
Рентгеноанатомия
19
Ангиографическая визуализация легочных сосудов обычно связана с введением контрастного препарата через катетер (59), установленный в полой вене, правом предсердии или в артериях малого круга кровообращения. На приведенных ниже ангиограммах артериальную фазу (рис. 19.1) легко отличить от венозной (рис. 19.2) по времени получения снимка.
Обратите внимание на соответствие этих изображений диаграммам на предыдущей странице. Сопоставление нормальной ангиограммы (рис. 19.1) и КТ-срезов пациента с ТЭЛА (рис. 19.3) показало наличие патологических дефектов наполнения вследствие тромбоэмболии (51) на фоне восходящего тромбоза вен таза.
Рис. 19.1
Рис. 19.2
Рис. 19.3
Рис. 19.4
При ретроградном введении катетера (59) через бедренную или плечевую артерию в восходящую аорту и введении контрастного вещества происходит контрастирование дуги и ветвей аорты (рис. 19.4). На этом снимке показано. как косой ход дуги аорты (6) от переднемедиального
направления к заднелатеральному формирует левый рентгенологический край средостения («клюв аорты»). Поэтому возникает следующий вопрос: какие анатомические структуры формируют контуры средостения на рентгенограмме (см. стр. 20).
20
Рентгеноанатомия
1
Границы средостения
Контуры средостения должны определяться на рентгенограмме в прямой проекции сверху вниз (рис. 20. I). вначале оценивается правая сторона, затем левая.
Правый контур средостения
Левый контур средостения
Верхняя полая вена (1)
Непарная вена (15)
Правое предсердие (2)
Нижняя полая вена (11)
(в прямой проекции может не визуализироваться)
Дуга аорты (6)
Легочная артерия: ствол (9) и левая легочная артерия (9Ь)
Ушко левого предсердия (За)
Левый желудочек(5)
Жировые тельца
Рис. 20.1а
Рис. 20.1Ь
Правый желудочек (ПЖ) (4) на рентгенограмме в БП расположен сразу же за грудиной (24). Сердце нормальных размеров оставляет перед собой треугольное просветление сразу за грудиной, называемое загрудинным пространством (ЗгПр. I2). Если ПЖ увеличен. ЗгПр сужено или затенено. Передний контур сердца продолжается вверх восходящей аортой (7). которая переходит сзади в дугу аорты (6) (рис. 20.2). Левое предсердие (ЛП) (3) образует верхнюю часть заднего контура сердца. Сразу позади него расположен пищевод (16). спускающийся в ретрокарди-альном пространстве (РКП. 13). Расширение левого пред
сердия (3) может сужать РКП или быть причиной прогиба пищевода кзади (* на рис. 20.3). Это хорошо видно при его исследовании после приема контрастного препарата внутрь (см. стр. 85). Когда левый желудочек (5) визуализируется в БП. он образует лишь нижнюю часть заднего контура сердца или его нижний край. При внимательном осмотре можно заметить терминальную часть НПВ (II), которая определяется, как небольшая треугольная зона снижения прозрачности. При увеличении левого желудочка этот «треугольник НПВ» не определяется.
Рис. 20.2а
Рис. 20.2b
Рис. 20.3
1
Рентгеноанатомия
21
Интерстиций и лимфоотток
Интерстиций легких состоит из перегородок, волокон соединительной ткани и лимфатических сосудов. Он разделен на два отдела: периферический интерстиций, состоящий из субплевральной соединительной ткани, периферических междольковых перегородок вдоль периферических вен и лимфатических сосудов, а также центральный. окружающий бронхососудистые пучки и сопровождающий их от корней легких в паренхиму. Лимфоотток в периферическом отделе, особенно в правой ВД. через плевру может направляться к лимфатическим узлам (ЛУ). окружающим парную и полунепарную вены. Дренаж от '/4 сегментов происходит непосредственно в средостение. Другая отличительная черта этой субсерозной лимфатической сети проявляется на базальной поверхности легкого, прилежащей к диафрагме. Лимфа на этом уровне оттека
ет вдоль легочной связки в поддиафрагмальные и около-пишеводные ЛУ.
В центральном отделе интерстиция лимфа направляется непосредственно в корни легких. В самой паренхиме легких центральный интерстиций стабилизирует дольки и связан с поверхностной системой. Лимфа поступает в корни благодаря дыхательным движениям, клапанам и активным сокращениям крупных лимфатических сосудов. Объем лимфооттока в переднебазальных отделах легкого гораздо больше, чем в верхушечных. Хотя большая часть лимфы от каждого легкого направляется к корням с той же стороны, отмечается также и перекрестный лимфоотток. Расположение ЛУ средостения более подробно описано на стр. 22 и на стр. 72—75.
Рис. 21.1
Рис. 21.2
Признаки интерстициальной инфильтрации
Поверхностные лимфатические пути лучше всего визуализируются в НД. где они идут по границам долек. Если междольковые перегородки утолщены или отечны, они становятся видны как линии Керли типа В в виде коротких линейных затенений длиной |-2 см (<) в субплевральной области (рис. 21.1) НО или СО легкого.
Линии Керли типа А более длинные (до 5 см), идут от корней легких в ВД. Интерстициальные заболевания легких характеризуются ретикулоузловой картиной паутиноподобных линейных затенений из-за наложения междольковых перегородок, сопровождающейся мелкоочаговыми затенениями с четкими границами (см. стр. 144—147).
При хронических прогрессирующих заболеваниях, когда ткани уплотняются из-за рубцевания и фиброза, податливость легкого и вентиляция при дыхании уменьшаются. В результате формируется высокое стояние диафрагмы, кистозные изменения в виде «сотового легкого» и эмфизема легких.
На ранних стадиях заболевания, когда еще нет рентгенологических проявлений, при спирометрии определяются рестриктивные изменения вентиляции легких. Однако при КТВР в пораженных участках легкого (рис. 21.2) можно определить симптом матового стекла (5i). напоминающий воспалительную экссудацию или неопластическую инфильтрацию.
22
Рентгеноанатомия
1
Исходная система Американского Торакального Общества по определению стадий рака легких изменялась несколько раз. Наиболее распространенная система стадирования
отражена в классификации TNM 11.1]. Существующая в настоящее время система определения стадий лимфогенного распространения рака легких приведена в табл.22.1.
Лимфогенное распространение рака легких [1.2]:
N1 Поражены ипсилатеральные перибронхиальные и корневые ЛУ
N2 Поражены ипсилатеральные ЛУ средостения и ЛУ под кариной
Поражены контралатеральные ЛУ средостения и ЛУ в области корня
Поражены ипсилатеральные или контралатеральные лестничные или надключичные ЛУ
Табл. 22.1
Рис. 22.2 Стадии регионарного метастазирования в ЛУ при раке правого легкого.
На рис. 22.2 показано расположение ЛУ, соответствующее приведенной выше классификации TNM для немелкоклеточного рака легкого.
Выделяют следующие стадии мелкоклеточного рака легкого: крайне локализованное поражение (КЛП). локализованное поражение (ЛП) или распространенное поражение (РП) от типа I до типа ПЬ.
Бронхиальные сосуды
Бронхиальные артерии являются питающими сосудами бронхиального дерева. Около 90 % этих сосудов отходит от передней поверхности нисходящей аорты, проходит через жировую клетчатку средостения к корням легкого и сопровождает бронхи до уровня конечных бронхиол. Там они соединяются с сетью легочных сосудов (см. стр. 18) через периальвсолярную капиллярную сеть. Существует множество вариантов их отхождения, включая общий ствол с межреберными артериями и ветвями подключичной артерии.
Бронхиальные вены отходят от перибронхиального венозного сплетения и впадают в левое предсердие через легочные вены или в правое предсердие через непарную и полунепарную вены.
Иннервация
Блуждающий нерв обеспечивает автономную афферентную иннервацию легкого, которая функционирует опосредованно через рецепторы растяжения в альвеолах, бронхиолах. бронхах, трахее и глотке. Кроме того, совместно проходят ветви от рецепторов давления в дуге аорты и каротидном синусе, а также от хеморецепторов парааор-тальных и каротидных телец.
Эфферентные волокна блуждающего нерва снабжают гладкую мускулатуру и железы трахеи и бронхов. Их стимуляция приводит к усилению секреции и активирует сужение бронхов. Им противодействуют эфферентные симпатические волокна, которые активируют расширение бронхов и подавляют секрецию желез.
Глава 2
23
Матиас Хофер
Интерпретация изображений
Задачи главы:
Основываясь на рентгенологической анатомии, эта глава объясняет некоторые основные правила интерпретации изображений, которые необходимы для систематизированного качественного описания рентгенограмм. Они включают зависимость от физиологического состояния пациента, общее представление о методике получения рентгенограммы и учет влияния технических параметров съемки на полученное изображение. К завершению данной главы вы должны уметь:
• описать различные методики получения изображения в прямой проекции и в положении лежа;
• назвать четыре фактора, которые могут влиять на размеры сердца и калибр легочных сосудов;
• по рентгенограммам грудной клетки точно определять сердечно-грудной индекс (СГИ);
• в общих чертах объяснить сокурснику или коллеге, как работает отсеивающая решетка;
• правильно описать рефлекс Эйлера-Лильестранда и его влияние на перфузию легких;
• схематически зарисовать и объяснить, как возникает «симптом контура».
Сравнение рентгенограмм в ЗПП и ППП стр.24
Калибр сосудов легких, глубина вдоха стр.25
»— 2
Отсеивающая решетка стр.26
Определение СГИ стр.27
Симптом «контура» стр.28
Перфузия и вентиляция стр.29
Последовательность анализа рентгенограмм стр.30
«Кричащее легкое» (педиатрия) стр.31
Проверьте себя! стр.32
Проверьте ваши успехи:
После прочтения второй главы воспользуйтесь проверочными заданиями, чтобы узнать, какой объем материала первых двух глав вы в состоянии воспроизвести спонтанно. Это покажет вам, какие принципы и понятия вы действительно усвоили. Мы надеемся, что вы будете повторять выполнение проверочных заданий с возрастающими интервалами времени (на следующий день, спустя несколько дней и несколько недель), чтобы закрепить пройденный материал в долговременной памяти. Мы по опыту знаем, что активное запоминание (упражнения с рисованием, словесные объяснения коллегам) дает быстрые и качественные результаты, если вы выполняете их с интересом. Сверяйтесь с книгой, чтобы проверить свои достижения.
24
Интерпретация изображений
2
Сравнение рентгенограмм в передней и задней прямой проекции
На рентгенограммах грудной клетки размеры сердца и сосудов легких зависят от расстояния между объектом и кассетой (или детектором в цифровых системах). Для стандартной рентгенографии в ЗПП стоя пациент располагается на расстоянии 180—200 см от рентгеновской трубки. Кисти тыльной стороной кладутся на ягодичную область, локти отводятся кпереди. При этом лопатки (27)
поворачиваются (t ,*) наружу, чтобы не закрывать верхние отделы легких (рис. 24.1). Передняя поверхность груди располагается напротив зоны визуализации, и сердце находится вблизи пленки или детектора (рис. 24.4а). В результате изображение сердца увеличивается незначительно.
Рис. 24.1
Рис. 24.2
Рис. 24.3
У лежачих больных или больных, находящихся на И ВЛ. кассету с пленкой (^ Ч) следует расположить за спиной больного (рис. 24.3). При этом рентгеновское излучение проходит сквозь пациента спереди назад — формируется ППП. В результате сердце более удалено от кассеты, поэтому его изображение на снимке получается увеличенным (рис. 24.4b). При этом используется меньшее фокусное расстояние, что приводит к расширению угла расхождения рентгеновского излучения за сердцем, что еще больше усиливает эффект увеличения.
Рентгенограммы в БП обычно выполняются при ходе луча справа налево (левая боковая рентгенограмма). Таким образом, сердце находится ближе к кассете (рис. 24.2) и меньше увеличивается на снимке.
Рентгенограмма в ЗПП
(пациент стоит)
Большое фокусное расстояние
Истинный размер
Физиологические факторы, вызывающие увеличение сердца и сосудов легких на рентгенограмме в ППП в положении лежа
Рентгенограмма в ППП (пациент лежит)
• Положение купола Повышается в положении
диафрагмы лежа
• Перераспределение Градиент
кровотока в ВД краниокаудальнего давления снижается
• Съемка на выдохе Недостаточная глубина вдоха
• Большее увеличение Укорочение фокусного
изображения расстояния на ППП
Табл. 24.5
Фокус
Сердце дальше от пленки
Расширенное изображение
Уменьшенное фокусное расстояние
Рис. 24.4
2
Интерпретация изображений
25
Калибр легочных сосудов
Перфузия по легочным сосудам верхних и нижних отделов легких осуществляется неравномерно. Степень перфузии увеличивается в нижних отделах из-за гидростатического градиента давления. Наш коллега продемонстрировал этот принцип, стоя на голове. На ЗИП рентгенограмме в нормальном положении (рис. 25.1) отмечается «доминирование» кровотока в нижних отделах, т. е. там сосудистый рисунок обогащен (**) по сравнению с верхними отделами и верхушкой легких (см. также стр. 10). Однако,
когда тот же человек постоял некоторое время на голове (рис. 25.2), сосуды верхних отделов в обоих легких значительно увеличились в диаметре (Л Ч) в результате перераспределения кровотока в ВД, тогда как сосуды в нижних отделах в размерах уменьшились (рис. 25.3). Стояние на голове также приводит к смешению верхушки сердца от диафрагмы (♦) с сохранением его нормальных размеров.
Рис. 25.1
Рис. 25.2
Рис. 25.3
У больных с венозным полнокровием, например, при сердечной недостаточности, также отмечается перераспределение кровотока в ВД с усилением сосудов не только в области корней, но и в обоих верхних отделах (ВО). Другие изображения, иллюстрирующие венозное полнокровие, приведены на стр. 141 — 143.
Рис. 25.4 Рентгенограмма на выдохе в положении лежа.
Чтобы вызвать некоторое расширение легочных сосудов в верхних и верхушечных отделах достаточно исследования в положении лежа, как показано на рис. 24.3, и это состояние не следует ошибочно принимать за патологическое полнокровие. Часто дифференциальной диагностике помогает сравнение с предыдущими рентгенограммами больного, которые обычно имеются в распоряжении, особенно у пациентов отделения интенсивной терапии.
Часто можно определить, что рентгенограмма выполнена в положении лежа (рис. 25.4). поскольку обе верхушки (♦ ♦) над ключицами (23) уменьшены по сравнению со снимком в положении стоя из-за более косого угла распространения рентгеновского излучения (см. рис. 20.1а).
Глубина вдоха
Рентгенограмма на рис. 25.4 выполнена на выдохе. Из-за относительно высокого стояния куполов диафрагмы сердце оказывается приподнятым и расширенным, его контуры подчеркнуты. Диафрагма, при высоком стоянии, может сдавливать легочные сосуды, что имитирует картину венозного полнокровия.
Таким образом, для получения качественных снимков органов грудной клетки необходима адекватная глубина вдоха. Она считается таковой, если задний сегмент девятого ребра четко виден, и на него не накладывается диафрагма. Это особенно важно при оценке размеров сердца в положении лежа (см. стр.27) и при описании снимков, выполненных в палате интенсивной терапии (см. главу 11).
26
Интерпретация изображений
2
Отсеивающая решетка
У лежачих пациентов гораздо труднее установить рентгеновскую трубку в срединном сагиттальном положении, чем в положении стоя на стационарной стойке точно напротив кассетодержателя. Поэтому для снижения влияния рассеянного излучения необходимо кассету совмещать с отсеивающей решеткой. Она позволяет уменьшить нечеткость изображения, вызванную рассеиванием излу
чения при прохождении тела пациента ( \ рис. 26.1). В оптимальном варианте кассета располагается под прямым углом к рентгеновской трубке без угловых смещений. Таким образом, фильтруется только рассеянное излучение (рис. 26.2а), чем достигается качественное изображение обоих легких (рис. 26.3).
Рис. 26.2b
Рис. 26.2а
Рис. 26.1
Рис. 26.3
Рис. 26.4
Однако вне зависимости от того, насколько тщательно лаборант устанавливает кассету, трубка рентгеновского излучателя может быть косо смешена от центральной оси. В этом случае через фильтр с одной стороны будет проходить большее излучение, чем с другой (рис. 26.2b). В результате одно из легких будет более темным (рис. 26.4). симулируя картину плеврального выпота или гемоторак
са (см. стр. 106-108, 186). В дифференциальной диагностике может помочь следующее: при выпоте в плевральную полость с соответствующей стороны контур диафрагмы или реберно-диафрагмальный синус будут нечеткими, тогда как в случае артефакта подобного симптома отмечаться не будет.
2
Интерпретация изображений
27
Определение СГИ
Для оценки размеров сердца определяется сердечнетрудной индекс (СГИ). Это величина соотношения поперечной ширины сердца к ширине грудной клетки на уровне нижней апертуры. Чтобы рассчитать СГИ, нарисуйте на снимке перпендикулярную линию к каждому из наружных контуров сердечной тени (-). Отметьте точками наи-
более выступающие части тени сердца справа и слева (рис. 27.1). Справа эта точка обычно несколько выше (ПП). чем слева (ЛЖ). А теперь с помощью горизонтальной (нескошенной) линии измерьте расстояние между этими точками — это и будет ширина сердца (С).
Затем измерьте наибольшее горизонтальное расстояние между внутренними поверхностями ребер (•*—►) от одного контура плевры до противоположного (Г). Соотношение -j- у взрослых в норме не превышает 0,5. Это означает, что ширина сердца не должна быть больше, чем половина внутреннего диаметра грудной клетки (см. также стр. 81).
У детей в возрасте до двух лет отношение размеров сердца к размерам грудной клетки несколько больше. СГИ в возрасте до года в норме составляет до 0,65, а в возрасте от года до двух — до 0,60 [2,1].
Рис. 27.1
СГИ =y-s 0,5
Возрастные изменения размеров сердца
Рентгенограммы, приведенные ниже, получены у трех различных пациентов. Обратите внимание на постепенное увеличение размеров тени сердца слева направо. Эти различия не следствие заболевания, а нормальная, связанная с конституцией, картина грудной клетки у худой 18-лет-ней девушки (рис. 27.2). стройной женщины 25-26 лет
(рис. 27.3) и пожилой женщины (рис. 27.4). При их сравнении видно, что ширина тени сердца с возрастом и при различном типе конституции заметно варьирует. Для примера. попробуйте определить СГИ на этих снимках и сравните ваши результаты с ответами в конце книги.
Рис. 27.2 Рис. 27.3
Рис. 27.4
28
Интерпретация изображений
2
Симптом контура
На стр. 9 упомянуто, что участки различной плотности имеют четкий контур, только если рентгеновское излучение проходит к их Гранине по касательной. Эту особенность можно использовать, к примеру, для определения границ воспалительной инфильтрации. Часто возникает необходимость определить, является ли участок повышенной плотности в нижних отделах правого легкого результатом снижения вентиляции или следствием воспалительного процесса в правой СД или НД (см. стр. 112, 145).
Посмотрите на две компьютерные томограммы в аксиальной плоскости (рис. 28. 1), выполненные на уровне правого предсердия (2). На первой определяется инфильтрация (рие. 28. 1а) (37) в правой СД (33), соприкасающейся с ПП (2). Инфильтрация и окружающий отек за счет поглощения рентгеновских лучей повышают плотность пораженных участков легкого до плотности, эквивалентной сердечной тени. В результате граница между легочной тканью и правым контуром сердца не визуализируется (рис. 28. 2).
Рис. 28.1b
Рис. 28.1а
Но если инфильтрация располагается несколько кзади в НД (34) и не соприкасается с сердцем (рис. 28. 1b). контрастность между средней долей (СД) (33) и правым предсердием сохраняется, и можно четко увидеть силуэт правого контура тени сердца на фоне легочной инфильтрации (рис. 28.3).
Запомните следующее правило: если на фоне измененного легочного рисунка виден силуэт сердечной тени — затенение располагается в заднем отделе НД. если не определяется -в переднем отделе СД.
2
Интерпретация изображений
29
Перфузия и вентиляция
Перфузия: кровоток в легких в значительной степени детерминируется силой гравитации. В вертикальном положении и при глубоком вдохе сосуды верхушек получают небольшое количество крови или могут даже находиться в коллабированном состоянии, тогда как сосуды нижних и базальных отделов легких расширены. Диаметр вен легких может быть самым разнообразным, и он одинаков ио всему легкому лишь в положении лежа. В положении стоя вены нижних отделов легких в три раза шире, чем в верхушке. Соотношение величин давления приведено в табл. 29.1.
В положении стоя у взрослых в норме градиент давления от верхушечных сосудов к базальным может достигать 22 мм рт. ст. Поэтому перфузия базальных отделов зависит в основном от градиента артериовенозного давления. Перфузия средних отделов зависит от отношения артериального давления (Рарт) к внутриальвеолярному (Ральв), а градиент артериовенозного давления играет лишь небольшую роль. В положении лежа и на выдохе перфузия легких в верхушках и в базальных отделах практически одинаковая.
Соотношение давлений
(на вдохе в положении стоя)
Ральв > Рарт > Рвен
> Ральв > Рвен
Рарт > Рвен > Ральв
Табл. 29.1
Адаптация к физической нагрузке: среднее давление в легочных сосудах составляет 5—20 мм рт. ст. (0,7—2,7 кПа), что примерно равно венозному давлению в большом круге кровообращения. В покое перфузируется примерно 25 % капилляров легких, а сердечный выброс составляет около 5 л/мин. Во время физической нагрузки этот показатель увеличивается, но включаются дополнительные капилляры, и в результате среднее давление, несмотря на усиление перфузии, практически не изменяется.
С другой стороны, вентиляция в ответ на физическую нагрузку усиливается в базальных отделах в большей степени, поскольку альвеолы верхушек исходно находятся в
более растянутом состоянии. Это связано с тем, что отрицательное давление между париетальной и висцеральной плеврой в области верхушек ниже, чем в базальных отделах. Если вентиляция нескольких отделов легкого резко нарушена из-за большого количества бронхиального секрета или обструкции опухолью или инородным телом, перфузия пораженных участков становится неэффективной, поскольку газообмена не происходит. Эта проблема решается при помощи рефлекса Эйлера — Лильестранда. благодаря которому система барорецепторов вызывает сужение сосудов в гиповентилируемых участках легких, зашитая организм от гипоксемии (см. также стр. 141).
Помните ли вы. какое влияние оказывают различные отделы вегетативной нервной системы на легочную перфузию и вентиляцию? Воспользуйтесь моментом активно задействовать вашу память и запишите ответы прежде, чем вернетесь на стр. 22.
Влияние эфферентных волокон блуждающего нерва:
Влияние эфферентных симпатических волокон:
30
Интерпретация изображений
2
Последовательность анализа рентгенограмм
Существует большое количество методик чтения и анализа рентгенограмм грудной клетки. Лучший подход в этой ситуации — не поиск единственного «наилучшего» метода интерпретации рентгенограмм, а выработка такой последовательности анализа, чтобы не пропустить имеющиеся на снимке изменения. Нередко важные изменения не так заметны, как относительно менее значимые второстепенные находки. Поэтому мы, со своей стороны, рекомендуем следовать приведенному ниже протоколу:
Схема анализа рентгенограмм грудной клетки
I. Проекция и качество снимка
II, Грудная стенка: скелет и мягкие ткани
III. Диафрагма и контуры плевры
IV. Средостение и корни легких
V. Паренхима легких
VI. Инородные тела
Таблица, приведенная ниже, содержит список вопросов, на которые надо ответить при прохождении этих шести шагов.
Проекция и качество снимка
• ППП или ЗПП • Правильность укладки • Достаточная глубина вдоха? • Достаточная жесткость снимка? •* Указано на снимке? Размеры верхушек над ключицами (см. стр. 24)? -» Остистые отростки на середине расстояния между медиальными краями ключиц? Задний сегмент девятого или десятого ребра свободен от наложения диафрагмы? -» Тела позвонков четко видны позади сердца и легочных сосудов?
ш Грудная стенка: скелет и мягкие ткани
• Шея • Плечевой пояс • Ребра • Г рудной отдел позвоночника • Молочные железы • Мягкие ткани • Верхний отдел брюшной полости - » Трахея расположена по центру и имеет нормальный диаметр Обызвествления в ЛУ и щитовидной железе? (ДД: внутрилегочные образования) - ► Ключицы; лопатки выведены и не закрывают легочные поля? (ДД: затенения в легких) - » Нормальное положение и направление? Нигде не прерываются? - ♦ Участки остеолиза? Клиновидная деформация, перелом замыкательных пластинок тел позвонков? Все отростки видны? - *• Тени симметричны? Соски видны? (ДД: очаговые тени в легких) - » Эмфизема мягких тканей, кожные складки, симметрия тканей? (ДД: пневмоторакс) - * Свободный газ под куполом диафрагмы? Воздух в области свода желудка: расстояние от купола диафрагмы < 1 см? Уровни жидкости?
Диафрагма и контуры плевры
• Купол диафрагмы • Реберно-диафрагмальный синус • Плевра • Междолевые щели -» Правильная кривизна, ровные контуры справа и слева? Правый купол обычно слегка выше левого -» Угол острый и четкий? (ДД: плевральный выпот, утолщение плевры) -» Обызвествления? Субплевральная жировая клетчатка? (ДД: кожные складки, постельное белье на снимках лежа) -♦ Нормальное направление горизонтальной и косых междолевых щелей? Ширина < 2 мм?
ш Средостение и корни легких
• Верхнее средостение • Сердце • Корни -» Ширина и расположение? Размеры аорты, ВПВ и непарной вены? - » Расположение и ширина трахеи и главных бронхов? Угол бифуркации 55-70 градусов? - » Размеры: СГИ и ширина ЗгПр и РКП? (см стр. 20) - » Положение и конфигурация? (ДД: пороки сердца, см. стр. 82-85)? - » Обызвествления коронарных артерий или клапанов? - * Конфигурация и положение: обычно слева выше, чем справа. Правая нижнедолевая артерия < 16 мм у женщин и < 18 мм у мужчин?
а Паренхима легких
• Сосуды легких • Очаговые и диффузные изменения * Диаметр в нижних отделах намного больше, чем в верхних (снимок стоя на вдохе)? -» Постепенное уменьшение диаметра сосудов от корней к периферии? -» Внимательно осматривайте снимок (ДД: внелегочные очаги)
ш Инородные тела, инструментарий и аппаратура
• Центральный венозный катетер (ЦВК) • Эндотрахеальная трубка • Плевральные дренажи • Кардиостимулятор - » Правильно ли установлен на уровне впадения непарной вены (см. стр. 158)? Не скручен ли? - » Пневмоторакс после установки ЦВК? (Допустим небольшой верхушечный пневмоторакс) - » Правильно ли установлена на 2-4 см над бифуркацией (см. стр. 177)? - » Расположение? Проксимальный конец в грудной полости (см. стр. 204-206)? - » Положение электрода, предсердный или желудочковый электрод (см. стр. 167-179)? Не поврежден ли электрод?
2
Интерпретация изображений
31
Интерпретация рентгенограмм грудной клетки у недоношенных новорожденных является специфической задачей. Для ее выполнения помощник может держать новорожденного в вертикальном «подвешенном» положении или аккуратно фиксирует его на специальной рентгенпрозрач-ной стойке.
Маленьких детей может удерживать за поднятые руки сидящий помощник, лучше, если это будет мать или отец (рис. 31.1). Понятно, что детям, особенно новорожденным, эта процедура не нравится. Поэтому снимок обычно удается сделать, лишь когда ребенок издает «крик протеста». В результате изображение фиксируется на выдохе.
2
Рис. 31.1
«Кричащее легкое» (педиатрия)
Когда новорожденный или маленький ребенок кричит, резкий выдох приводит к максимальному поднятию диафрагмы и некоторые участки легких могут оказаться кол-лабированными. В результате легочной рисунок выглядит усиленным, с признаками полнокровия (рис. 31.2а). Подобная картина на рентгенограмме грудной клетки может быть ошибочно принята за инфильтрацию при пневмонии (см. стр. 144 и далее) или аспирацию мекония (см. стр. 133).
Поэтому при анализе рентгенограмм новорожденных вначале определите, в какой фазе дыхания был выполнен снимок. Последующая рентгенография на вдохе демонстрирует абсолютно чистые легочные поля (рис. 31.2b) без признаков полнокровия или инфильтрации. При этом в желудке (18) у ребенка четко виден проглоченный во время крика воздух (аэрофагия).
Рис. 31.2а
Рис. 31.2b
32
Проверьте себя!
2
Следующие страницы предназначены для улучшения устойчивости ваших знаний путем активного выборочного повторения. Проверочные задания также позволят определить, насколько точно и уверенно вы можете воспроизвести пройденные вами первые две главы. Поэтому напря-
гите вашу память и ответьте на все вопросы прежде, чем снова просмотрите пройденные главы или ответы в конце книги, поскольку в противном случае отмечается лишь пассивное запоминание, которое малополезно или даже совершенно бесполезно в процессе обучения.
В проекциях, приведенных ниже, нарисуйте линии, соответствующие границам верхней, средней и нижней долей легких. Выполните все задания до того, как сравните ваши рисунки с рис. 10.3.
Рис. 32.1
Расставьте на этой схеме трахеобронхиального дерева номера и названия легочных сегментов. Вспомните мнемонические изображения спортсменов — они помогут вам правильно выполнить задание. Запишите их в таблицу, расположенную ниже.
£1—ZI 4110 вн 1Ч1ЭЯ1О
Рис. 32.2
Каковы различия между легочными артериями и венами в соответствии с их ходом и расположением на рентгенограмме в ЗПП? Укажите различия, записав ключевые слова в приведенную ниже таблицу:
(81 скэ вн 1Ч1ЭЯ1О)
Легочные артерии
Легочные вены
ВО
НО
2
Проверьте себя!
33
Завершите эти два рисунка и назовите структуры, образующие контуры средостения:
Рис. 33.1а
Рис. 33.1b
Для каждой из отмеченных структур назовите состояние.
которое приводит к выбуханию или изменению контура в
этом месте.
а b с d е
f k
g I
h m
i n
j 0
Перечислите четыре фактора, влияющие на размеры сердца и калибр легочных сосудов на снимках в ППП лежа по сравнению с ЗПП стоя.
Письменно укажите различия перфузии в верхних и нижних отделах легких в положении стоя и лежа. Что изменяется и почему?
34
Проверьте себя!
2
Эти две рентгенограммы были выполнены с разницей в несколько дней у одного и того же больного. Чем они отличаются? При помощи линейки определите СГИ на обеих рентгенограммах и запишите ниже результаты
измерений, которые вы использовали для определения соотношения.
Рис. 34.1b
Рис. 34.1а
8
Внимательно посмотрите на эту рентгенограмму пациента в положении лежа, которая была выполнена в палате интенсивной терапии через несколько дней после операции на сердце. Вначале опишите только морфологические изменения, которые вы заметили на изображении. Затем составьте список состояний для дифференциальной диагностики, после чего сделайте наиболее вероятное заключение.
Описание:
Дифференциальный диагноз:
Заключение:
Рис. 34.2
Глава 3
35
Хеннинг Раттунде Матиас Хофер
Грудная клетка: скелет и мягкие ткани
Задачи главы:
Полноценный анализ рентгенограмм грудной клетки должен также включать изучение мягких тканей и костных структур. Несмотря на то, что на обычной рентгенограмме грудной клетки мягкие ткани выглядят просто, как серый фон низкой контрастности, рентгенолог должен обращать внимание на их изменения.
Хотя большинство изменений скелета грудной клетки выявляются легко, вы должны помнить, что жесткое излучение не является оптимальным для их визуализации. Если результаты исследования неоднозначны и требуется дополнительная информация, следует выполнить рентгенограммы в специальных проекциях для визуализации нужной области или провести КТ-исследование.
К концу изучения данной главы вы должны уметь:
• отличать нормальные варианты строения мягких тканей грудной стенки от истинных аномалий;
• распознавать и дифференцировать аномальные скопления воздуха в тканях;
• распознавать изменения скелета грудной клетки и при необходимости рекомендовать выполнение других диагностических исследований;
• выявлять изменения в брюшной полости, которые могут быть видны на рентгенограмме грудной клетки.
Асимметрия прозрачности тканей стр.36
Мастэктомия
Другие мягкотканые затенения
Скопления воздуха стр.38
Пневмомедиастинум
Эмфизема мягких тканей
Скелет грудной клетки стр.39
Анатомические варианты
Ключица стр.40
Акромиально-ключичное соединение стр.40
Плечевая кость стр.41
Ребра стр.42
Метастазы в кости стр.43
Дегенеративные изменения позвоночника стр.45
Верхний отдел брюшной полости стр.47
Проверьте себя! стр.48
36
Мягкие ткани грудной стенки
3
Асимметрия прозрачности тканей
Полноценное исследование грудной клетки включает в себя оценку мягких тканей, окружающих грудную клетку и ее костных структур, в том числе и нижних шейных позвонков. Мягкие ткани у разных людей значительно различаются по толщине и рентгеновской плотности в зависимости от таких факторов, как пол, конституция и объем жировой ткани.
Одностороннее усиление прозрачности может возникать по разным причинам. У пациентки после мастэктомии обратите внимание на просветление в нижних отделах легкого с соответствующей стороны (★) по сравнению с
противоположной стороной в связи с отсутствием тени молочной железы (♦ ♦ t на рис. 36.1а). В сомнительных случаях проверьте подмышечную область на предмет возможного наличия металлических клипс (^»). оставшихся после иссечения ЛУ подмышечной группы (рис. 36.1b). Различие в прозрачности нижних отделов легких может быть сильно выраженным (рис. 36.2) или незначительным, как показано на рис. 36.3 у пациентки после левосторонней мастэктомии. Ключевой момент в данной ситуации — не ошибиться, принимая уменьшение прозрачности с одной стороны за внутрилегочное образование или выпот (см. стр. 106—109).
Рис. 36.1а
Рис. 36.1b
Рис. 36.2
Рис. 36.3
3
Мягкие ткани грудной стенки
37
Асимметрия прозрачности может также наблюдаться у больных после радикального иссечения шейных лимфатических узлов, посттравматической гематомы грудной стенки, а также из-за участков гипертрофии или атрофии мышц. Можете ли вы вспомнить другую возможную причину повышения прозрачности одного легкого на рентгенограмме в положении лежа? Если нет, вернитесь на стр.26.
Другие мягкотканые затенения
Еще одним источником недоразумения служат соски (•♦), которые могут быть ошибочно приняты за внутрилегоч-
ные образования (рис. 37.1а). В сомнительных случаях после пометки сосков накожными металлическими маркерами выполняется контрольная рентгенограмма (рис. 37.1b). Заплетенные или распущенные волосы (♦ на рис. 37.2) могут приводить к появлению артефактов на изображении, симулирующих подкожную эмфизему или восходящий пневмомсдиастинум (см. стр.99). Ампутационная культя руки на рентгенограмме в БП обычно выглядит как веслообразное затемнение (►), проецирующееся на верхнее средостение (рис. 37.3). Ее ошибочно можно принять за объемное образование средостения.
Рис. 37.1b
Рис. 37.1а
Рис. 37.2
Рис. 37.3
38
Мягкие ткани грудной стенки
3
Скопления воздуха
Следует обращать внимание на возможное скопление воздуха в мягких тканях. Наиболее частой причиной скопления воздуха в средостении является спонтанный пневмомедиастинум |3.1|. Остальные причины перечислены в табл. 38.1. Диагностика травматической эмфиземы мягких тканей более подробно представлена в главе 10 (стр. 193).
Возможные причины пневмомедиастинума
Спонтанный:
Травматический:
Неопластический:
Ятрогенный:
Воспалительный:
Крик, рвота, гипервентиляция, проба Вальсальвы, громкое пение
Переломы ребер, разрыв трахеи, баротравма, инородные тела
Перфорация пищевода, эрозивные поражения дыхательных путей
ИВЛ, эндоскопическое исследование
Нисходящий заглоточный абсцесс
Табл. 38.1
Рис. 38.3
Рис. 38.2
Выраженные просветления в ЗПП чаще обнаруживаются вдоль контуров сердца и/или аорты (if) из-за смещения медиастинального листка париетальной плевры (рис. 38.2). В тяжелых случаях воздух также попадает в грудные мышцы, располагаясь между волокон (♦ *), ход которых становится четко видимым на рентгенограмме (рис. 38.3). Характерные рентгенологические признаки пневмомедиастинума перечислены в табл. 38.4, Пример
но половина случаев пневмомедиастинума не диагностируется по рентгенограммам в ЗПП. поэтому часто требуется выполнение рентгенограмм в боковой проекции.
Наиболее чувствительным методом диагностики является КТ-исследование, с помощью которого удается выявить даже мельчайшие скопления воздуха (38) в средостении (рис. 38.5) |3.2].
Рентгенологические признаки пневмомедиастинума
• Эмфизема мягких тканей шеи
• Заметное просветление по контуру сердца или аорты, ограниченное снаружи париетальной плеврой
• Субкардиальное или ретрокардиальное скопление воздуха, четкая визуализация диафрагмы на всем протяжении
• Вилочковая железа у детей обнаруживается в виде «треугольного паруса»
• Пневмоторакс
• Пневмоперикард
• Воздух, окружающий ствол легочной артерии (в виде круга в БП)
Рис. 38.5
Табл. 38.4
3
Скелет грудной клетки
39
Анатомические варианты
Верхний и нижний края ребер имеют четкие границы в ЗП проекции, при этом наличие некоторой нечеткости их в средних и нижних отделах грудной клетки считается нормальным. У лиц старше 15 лет в области костно-хряще
вого соединения ребер определяются обызвествления различной степени выраженности (>). Они обычно симметричны и встречаются чаше у женщин, чем у мужчин (рис. 39.1, 39.2).
Рис. 39.1
Рис. 39.2
Рис. 39.4
Шейные ребра чаще всего удается найти у седьмого шейного позвонка. В большинстве случаев они бессимптомны и обнаруживаются на ЗП рентгенограммах грудной клетки случайно. Они не всегда так хорошо заметны, как правостороннее ребро на рис. 39.3 и нередко бывают короткими и тонкими (if). Однако шейные ребра могут быть причиной синдрома верхней апертуры грудной клетки.
поэтому их наличие должно быть отмечено в описании снимка |3.3, 3.4].
Другой возможной случайной находкой является неполное срашение дуг позвонков (* >) (рис. 39.4). определяющееся как изолированный дефект в области шейно-грудного или грудопоясничного перехода.
40
Скелет грудной клетки
3
Ключица
Перелом ключицы (*) — наиболее часто встречающееся повреждение скелета грудной клетки и обычно протекает без осложнений. Он может возникать из-за прямого воздействия при автотравме или физических нагрузках, или из-за непрямого воздействия в случае падения на плечо или руку (рис. 40.1а). Типичной картиной является наличие косого или клиновидного перелома в средней трети кости. Медиальный фрагмент смещается кверху из-за тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы (♦ на рис. 40.1а
и рис. 40.2). Большинство переломов ключицы лечат консервативно путем наложения 8-образной повязки. Затягивание петли ('?С' на рис. 40.1b) последней приводит к смещению книзу медиального фрагмента (*). Реже используется жесткая внутренняя фиксация. При переломах первых трех ребер или ключицы и первых двух ребер может повреждаться плечевое сплетение и расположенные рядом сосуды [3.5].
Рис. 40.1b
Рис. 40.1а
Акромиально-ключичное соединение
Расположенное латерально акромиально-ключичное сочленение уязвимо в области связочного аппарата из-за возможного изолированного разрыва связок между ключицей и акромионом или между ключицей и клювовидным отростком (см. рис. 41.2). При этом сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы подтягивает вверх ключицу без акромиона, формируя видимую ступеньку (рис. 40.2а). Если надавить на ключицу, она опускается вниз, но снова поднимается вверх, как только устраняется давление — симптом «клавиши пианино».
Тосси выделяет зри степени расхождения акромиально-ключичного соединения. Более широкая классификация Роквуда позволяет более детально классифицировать данную патологию (см. табл. 41.1 |3.6, 3.7]). Ступенька оценивается на снимке, выполненном, когда пациент держит по пятикилограммовой гире в каждой руке для смещения акромиона вниз (♦ на рис. 40.2с). Перелом может быть зафиксирован оперативным путем, например, крючковидной пластиной (рис. 40.2b).
Рис. 40.2
Рис. 40.2с
3
Скелет грудной клетки
41
Классификация расхождения акромиально-ключичного соединения
(степени I-III по Тосси, степени IV-VI по Роквуду)
Степень Поврежденные связки Рентгенологические изменения (с грузом 5 кг в каждой руке)
I Растяжение акромиально-ключичной и Нет
клювовидно-ключичной связок
II Разрыв акромиально-ключичной связки Смещение ключицы на половину ширины
Растяжение клювовидно-ключичной связки сустава
III Разрыв обеих связок Смещение на ширину диафиза ключицы
IV Тосси III, но с задним смещением латерального конца ключицы
V Тосси III, но с более выраженным смещением
VI Вывих ключицы под акромион (редко)
Табл. 41.1
3
Плечевая кость
Переломы шейки плечевой кости обычно возникают при падении на руку или локоть, и гораздо реже в результате прямого удара по руке. Их легко диагностировать по обычным рентгенограммам грудной клетки и их нельзя пропустить из-за небрежного осмотра снимка. На снимке в ЗПП (рис. 41.3а) обратите внимание на то, что проксимальный отломок плечевой кости располагается не по центру под головкой (28), а смещен медиально (*). Проксимальный отломок диафиза плечевой кости (*) хороню виден и в БП (рис. 41.3b). Переломы в области шейки плечевой кости чаше встречаются у пожилых женщин (на фоне остеопороза) при падении на вытянутую руку.
Рис. 41.2
Рис. 41.3а
Рис. 41.3b
42
Скелет грудной клетки
3
Ребра
Перелом ребра на рентгенограмме выглядит, как ступенька или прерывистость (W) плотной кортикальной пластинки ребра, в остальном выглядящего интактным. Рентгенологический диагноз обычно не представляет затруднений у пациентов с полным переломом и смещением костных отломков (рис. 42.1).
Более детальную информацию о повреждениях, связанных с переломами ребер, вы получите в главе, посвященной травме грудной клетки (см. стр. 184-186).
«Узурация ребер» — четко ограниченные участки остеолиза (♦) шириной 2—4 мм. которые обычно видны по нижнему краю боковых или заднебоковых сегментов ребер (рис. 42.2). Узурация появляется из-за механического давления расширенных межреберных артерий при коарктации аорты, когда эти артерии функционируют как коллатерали (см. стр. 88).
Рис. 42.1
Рис. 42.2
Рис. 42.3
Также обратите внимание на ширину самих ребер. Они могут быть утолщены, например, в результате формирования дополнительных зон гемопоэза у больных талассемией (рис. 42.3).
Рис. 42.4
В противоположность этому, значительное истончение всех ребер отмечается при некоторых формах врожденной дисплазии скелета у детей (рис. 42.4).
3
Скелет грудной клетки
43
Метастазы в кости
Гематогенные метастазы — наиболее часто встречающиеся опухоли скелета грудной клетки у пожилых людей. Особенно подозрительны кости, содержащие костный мозг — ребра, грудина, позвоночник. Обратите внимание на неравномерное утолщение (Ч) ребер на рис. 43.1. Контрольный снимок через 3 месяца (рис. 43.1b) показал прогрессирование кортикального дефекта и увеличение мета
стаза в ребре по сравнению с предыдущей рентгенограммой (рис. 43.1а). Не перепутайте эти изменения с веретенообразным утолщением после перелома ребра, зажившего с образованием костной мозоли (♦ на рис. 43.2). Этот доброкачественный тип утолщения не сопровождается остеолитическими изменениями.
Рис. 43.1а
Рис. 43.1b
При обследовании онкологических больных вы должны обращать внимание на участки остеолиза или снижение высоты (♦) тел грудных позвонков (рис. 43.3). Эти
изменения часто не видны на снимках в ЗПП (рис. 43.3а), но отчетливо визуализируются на рентгенограммах в боковой проекции (рис. 43.3b).
Рис. 43.2
Рис. 43.3а
Рис. 43.3b
44
Скелет грудной клетки
3
В поиске первичной опухоли помогает разделение метастазов на остеолитические и остеобластические. Остеолитические метастазы встречаются как при миеломной болезни, так и при раке легкого, молочной железы.
щитовидной железы или почек (метастазы рака почек всегда остеолитические). Остеобластические метастазы характерны для опухолей, перечисленных в табл. 44.1.
Первичные опухоли с остеобластическими метастазами «Five Bees Like Pollen»
3
1. Молочная железа (рак молочной железы) В (Breast)
2. Головной мозг (медуллобластома) В (Brain)
3. Легкие (рак легкого) В (Bronchi)
4. Брюшная полость (рак желудка,
толстой кишки, карциноид) В (Belly)
5. Мочевой пузырь (рак мочевого пузыря) В (Bladder)
6. Лимфома L (Lymphoma)
7. Предстательная железа (рак предста-
тельной железы) Р (Prostate)
Табл. 44.1
На рис. 44.2 представлен пример распространенного метастазирования в кости при раке предстательной железы вдалеке зашедшей стадии. При сравнении этого изображения с другими вы можете отметить генерализованное диффузное увеличение рентгеновской плотности костей. При вовлечении в этот процесс позвоночника говорят о «позвонках из слоновой кости». Кроме остеобластических
метастазов также определяется изолированный очаг остеолиза (*). Такой смешанный литико-бластический тин метастазирования характерен для рака предстательной железы, молочной железы и опухолей ЖКТ. На этой стадии поражения развился плевральный выпот (★), обнаруживающийся также в горизонтальной междолевой щели справа (см. также стр. 106—107).
Рис. 44.2а
Рис. 44.2b
3
Скелет грудной клетки
45
Дегенеративные изменения позвоночника
После определенного возраста практически на любой рентгенограмме грудной клетки определяются дегенеративные изменения позвоночника (рис. 45.1, 45.2). С возрастом студенистое ядро в межпозвоночных дисках теряет эластичность. На рентгенограммах отмечается снижение высоты межпозвонковых дисков (хондроз) и изменения прилежащих костных структур — остеохондроз со склерозом
(4 ♦ 4) и неровным контуром (♦ ♦ ♦) замыкательных пластинок тел прилежащих позвонков. В результате развивается реактивный гиперостоз (%), известный, как спон-дилезные костные разрастания, задача которых — стабилизировать стареющий позвоночник.
Рис. 45.1 Рис. 45.2
Место для заметок
46
Скелет грудной клетки
3
На передней поверхности позвоночника часто можно обнаружить обызвествление и окостенение передней продольной связки с участками гиперостоза (♦ на рис. 46.1). Если эти изменения затрагивают, по меньшей мере, тела четырех позвонков и не связаны с другими дегенеративными изменениями межпозвоночных дисков (остеохондроз. пролапс), то можно ставить диагноз диффузного идиопатического костного гиперостоза, известного также как болезнь Форестье. Заболевание чаше поражает грудопоясничный переход и нижние шейные позвонки.
Сколиоз (рис. 46.2) — фиксированное боковое искривление позвоночника (* *). При этом отдельные тела позвонков повернуты по отношению друг к другу и менее подвижны в пораженном сегменте. Кроме идиопатической формы, которая может возникать в любом возрасте, существуют вторичные формы, обусловленные инфекционным процессом, ревматоидными заболеваниями, травмой или метастатическими деформациями позвоночника.
Болезнь Шойермана-Мау
Рис. 46.3
Рис. 46.4
3
Скелет грудной клетки
47
Гиперкифоз (рис. 46.3) — аномально усиленный изгиб в грудном отделе позвоночника (◄). Он может быть врожденным, возрастным, а также вторичным вследствие различных заболеваний: рахита, анкилозирующего спондилита, туберкулезного спондилита. Кифоз в нашем примере сопровождается двумя другими возрастными изменениями. Вы можете их найти? (Ответ — в конце книги) Если гиперкифоз обнаруживается у молодого человека, дифференциальную диагностику следует провести с пубертатным кифозом — болезнью Шойермана-Мау. когда кифоз грудного отдела позвоночника является ведущим симптомом.
Более поздние признаки включают волнистость краев замыкательных пластинок тел позвонков и образование узлов (грыж) Шморля. Узлы Шморля возникают в местах разрывов межпозвонковых дисков, заполнены тканью, подвергшейся хрящевой трансформации, и внедряются в середину или передний край верхней и нижней замыкательных пластинок тел позвонков. Заболевание может прогрессировать до конечной стадии, при которой отмечается выраженная деформация тел позвонков. Рентгенологические признаки болезни Шойермана-Мау представлены на рис. 46.4.
Верхний отдел брюшной полости
4
Рис. 47.2
Помимо изменений сердца, легких, мягких тканей и костных структур при рентгенографии грудной клетки также следует обращать внимание на верхние отделы брюшной полости. У пациентов с желчекаменной болезнью (рис. 47.1) можно увидеть лишь рентгеноконтрастные конкременты (♦ ♦•). В этой ситуации УЗИ является гораздо более чувствительным методом диагностики. Зато металлические клипсы (♦ на рис. 47.2) после оперативного вмешательства обнаруживаются достаточно легко.
В качестве примера инородного устройства в брюшной полости (рис. 47.3) приведена пациентка после хирургического уменьшения входного отверстия желудка (желудочный бандаж) в связи с ожирением. Клапанный механизм устройства приспособлен для индивидуальной регулировки внутреннего диаметра кольцевидного бандажа. Инородные тела, инструментарий и аппаратура в грудной полости подробно рассматриваются в главе 9.
Рис. 47.3
48
Мягкие ткани верхнего отдела живота
3
На рис. 48.1 показано округлое образование с обызвествлением (Ч под левым куполом диафрагмы, к которому прилежит газовый пузырь желудка. Эта структура — доброкачественная киста селезенки с обызвествленной стенкой. Болезнь Менетрие представляет собой заболевание ЖКТ неизвестной этиологии с повышенной выработкой слизи и гипертрофией слизистой оболочки желудка с
образованием характерных гигантских складок. На рис. 48.2 показан газовый пузырь желудка с характерными неровными контурами, которые и отражают эти гигантские складки при обычном рентгеновском исследовании. Ранняя диагностика болезни Менетрие очень важна, поскольку у 10 % пациентов развивается злокачественная трансформация.
Рис. 48.1 Рис. 48.2
Проверьте себя!
9
Рис. 49.1 покажет, способны ли вы не отвлекаться на случайные сопутствующие изменения и можете ли вы выделить наиболее значимую патологию.
10
Рентгенограмма на рис. 49.2 получена у 27-летней женщины, страдающей бронхиальной астмой и рецидивирующей пневмонией с детства. Она госпитализирована с клиническим подозрением на пневмоническую инфильтрацию. Что еще вы видите на рентгенограмме грудной клетки у этой больной?
11
На рентгенограмме (рис. 49.3) кроме двусторонних метастазов в легкие имеется еще один важный симптом. Что это? Ответы приведены в конце книги.
3
Проверьте себя!
49
Рис. 49.1
Рис. 49.2
Рис. 49.3а
Рис. 49.3b
Глава 4
51
Надин Абанадор
Матиас Хофер
Плевра
Задачи главы:
В данной главе описаны рентгеносемиотика и дифференциальная диагностика утолщений плевры. Поскольку информация в руководстве организована в соответствии с морфологическими критериями, выпот в плевральную полость обсуждается в главе 6, посвященной изменениям прозрачности легочных полей. К концу этой главы вы должны:
• отличать здоровую плевру от патологически измененной;
• распознавать различные состояния, проявляющиеся утолщением плевры;
• определять степень утолщения плевры и описывать его клиническую значимость;
• дифференцировать внутрилегочные процессы от новообразований плевры.
Нормальная рентгеновская картина
Функция плевры состоит в снижении трения между грудной стенкой и легким во время дыхательных движений. Ее нормальная ширина составляет 0,2—0.4 мм. При отсутствии патологических утолщений тонкая линия плевры видна лишь в местах, где рентгеновский луч проходит ее по касательной. На рис. 51.1 показана «парааортальная полоска» (<), образованная за сердцем тенью плевры.
Нормальная рентгеновская картина стр.51
Утолщение плевры стр.53
Фиброз плевры стр.54
Обызвествления плевры стр.56
Новообразования плевры стр.58
Торакоцентез стр.60
Проверьте себя! стр.62
примыкающей к нисходящей аорте (8). Подобная картина наблюдается и в области верхушек. Плевральная линия (Ч Л) выглядит, как продолжение заднего сегмента второго ребра с каждой стороны в медиальном направлении. Обе линии соединяются Him дугой аорты (6), образуя вертикальную линию. На рентгенограмме в боковой проекции (рис. 51.2) по заднему краю трахеи (14) определяется ретротрахеальная полоска (^). Кроме того, в базальных отделах ЗгПр (12) — за!рудинная полоска (>). Эта полоска образуется за счет жировой клетчатки эпикарда, и ее не следует путать с участком утолщенной плевры. Кроме того, париетальная плевра хорошо видна несколько выше, где она выглядит, как волнистая линия (*) из-за периодических вдавлений в межреберные промежутки.
В норме плевра выглядит как тонкая, гладкая, ровная линия.
Рис. 51.1
Рис. 51.2
52
Нормальная рентгеновская картина
4
Некоторые участки плевры, однако, могут выглядеть расширенными или неровными, и это не следует принимать за патологическое утолщение. В частности, линия париетального листка плевры (>) хорошо видна в ЗПП (рис. 52.1). Она имеет волнистый характер из-за того, что
повторяет анатомические контуры межреберных промежутков (сравните с рис. 51.2). На рис. 52.2 верхушечная плевра (♦) расположена по касательной к ходу рентгеновского излучения и поэтому выглядит, как сопровождающее затенение вдоль нижнего края второго ребра (22).
Рис. 52.2
Рис. 52.1
В противоположность этому, сопровождающее затенение выше ключицы (tf) на рис. 52.3 образовано складкой кожи над ключицей (23), поскольку складка расположена по касательной к направлению рентгеновского излучения. Эта тень не имеет никакого отношения к плевре. Чем больше глубина надключичной ямки, тем лучше видна эта тень. На рис. 52.4 определяется вертикальная линия (*)
на уровне купола правого легкого. Это нормальное рентгеновское изображение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, край которой расположен по касательной к ходу рентгеновского излучения. Будьте внимательны, чтобы не принять тень, сопровождающую ключицу, или вертикальную тень от грудино-ключично-сосцевидной мышцы за тень плевры.
Рис. 52.3
Рис. 52.4
4
Утолщение плевры
53
Утолщение плевры может быть очаговым или распространенным. Его причины самые разнообразные, от поствоспалительных изменений (самая частая причина) до опухолей плевры. Рентгенологическая картина утолщения зависит от его расположения и морфологии. Области утолщения плевры на латеральной стенке грудной клетки в ЗПП будут четко видны из-за хода луча по касательной. На рис. 53.1 определяются обызвествления плевры (*) на правой стороне грудной стенки. Прилежащий нижний отдел легкого (V) и диафрагма (17) слегка деформированы за счет кальциноза. Утолщение плевры на передней
или задней поверхности грудной стенки выглядит на снимке в ЗПП одинаково — в виде диффузного или пятнистого затенения.
На рис. 53.2 двусторонние обызвествления плевры (^) проецируются посреди легочного поля из-за их расположения на передней и задней поверхностях грудной стенки. Эти обызвествления не следует принимать за внутри-легочные образования (см. Главу 7). Кроме того, утолщение плевры (*) определяется на латеральных поверхностях грудной стенки с обеих сторон.
Рис. 53.1
4
Рис. 53.2
Наличие ограниченного утолщения плевры размером более 1 см должно вызвать подозрение об опухоли |4.1|. Утолщение париетального и висцерального листков можно дифференцировать при помощи УЗИ или рентгеноскопии в реальном масштабе времени: образования висцеральной плевры повторяют дыхательные движения легких, тогда как в случае расположения на париетальной плевре или
в самой грудной стенке происходит повторение движений ребер.
Если толщина плевры превышает 3 мм, необходимо провести компьютерную томографию (4.4]. КТ-исследова-ние позволяет отличить патологию плевры от изменений в прилегающих тканях.
Характеристика утолщений плевры
Рентгеносемиотика
Наложения на задней или передней поверхности выглядят как диффузные затенения с нечеткими контурами
Наложения, расположенные по касательной к направлению рентгеновского излучения, имеют линейную форму и четкие контуры
Основная причина
Последствие воспалительных (после плеврита) изменений; чаще всего одиночное, ограниченное утолщение
Ключевые размеры
• Утолщение плевры неустановленного характера > 3 мм: рекомендуется КТ
• Утолщение плевры > 1 см: подозрение на опухоль
Табл. 53.3
54
Фиброз плевры
4
Фиброз плевры может развиться вследствие воспалительных изменений плевры или выпота в плевральную полость и чаще поражает висцеральный листок |4.1|. Он представляет собой грануляционную ткань, которая может вторично обызвествляться. Первичный плевральный фиброз не имеет большого значения. Различные степени тяжести проиллюстрированы ниже. Переднебазальные фиброзные наложения (rf>, подобно показанным на рис. 54.1b. часто
видны лишь в боковой проекции, поскольку в ЗПП они скрыты тенью сердца (рис. 54.1а). В этом случае фиброзные наложения являются следствием воспалительных изменений, развившихся после операции аортокоронарного шунтирования и протезирования клапана, хотя на этом снимке довольно сложно разглядеть хирургические клипсы (52).
Рис. 54.1а
Рис. 54.1b
Кроме того, плевральный фиброз может развиться как отдаленное последствие лучевой терапии [4.2]. На рис. 54.2а определяется подозрительное утолщение плевры в области верхушки (t) левого легкого, напоминающее шапку. Фиброз вызвал значительное смещение корня кверху (10) (*) с этой же стороны. За несколько лет до этого снимка пациентка проходила курс лучевой терапии по поводу рака
молочной железы. Кроме того, ей была выполнена восстановительная операция — имплантация протеза молочной железы (А).
На рентгенограмме в БП плевральную «шапку» (♦) обнаружить труднее (рис. 54.2b). чем на снимке в ЗПП, из-за наложения различных анатомических структур, что делает более высокой вероятность ошибки.
Рис. 54.2а
Рис. 54.2b
4
Фиброз плевры
55
На рис. 55.1 приведен пример плеврального фиброза в базальном отделе слева (Ъ). Изменения плевры в базальном отделе могут симулировать выпот с небольшим количеством жидкости из-за того, что реберно-диафрагмальный синус выглядит размытым. Междолевой фиброз (♦) с обеих сторон граничит с воздушной тканью легкого и по
этому отчетливо определяется в виде линейной тени (рис. 55.2). На этой рентгенограмме также имеется утолщение плевры (*) слева в латеральных отделах и сопутствующий выпот в плевральной полости (41) (см. также стр. 106—109).
Рис. 55.1
Рис. 55.2
Верхушечные «шапки» за счет утолщенной плевры часто обнаруживаются в пожилом возрастом, но связывать их с туберкулезным процессом можно лишь при наличии внутрилегочного поражения [4.1]. В этом случае верхушечные «шапки» более выражены. На рис. 55.3а показаны двусторонние плевральные «шапки» у пациента с тубер
кулезом. Натяжение фиброзной ткани на верхушках вызвало смещение обоих корней кверху (Ч Л). На рентгенограмме в БП четко видна полосовидная текстура плотного интерстиция (♦ на рис. 55.3b). Кроме того, на тень сердца проецируются очаги фиброза в переднебазальных участках плевры (if).
Рис. 55.3а
Рис. 55.3b
56
Обызвествления плевры
4
Плевральные бляшки
Плевральные бляшки представляют собой очаговые утолщения париетальной плевры. Они состоят из скопления гиалинизированных коллагеновых волокон, почти всегда образующихся в результате асбестозной пролиферации |4.1, 4.3]. Они часто развиваются в латеральных отделах грудной стенки и в базальном отделе около диафрагмы. В отличие от остаточных изменений после воспалительно
го процесса, асбестозные изменения («асбестоз плевры») часто приводят к двустороннему утолщению париетальной плевры |4.2|. У пациента на рис. 56.1 определяются двусторонние диафрагмальные (♦) плевральные бляшки и дополнительные бляшки рядом с перикардом (*). Варианты асбестоза плевры представлены на рис. 56.2.
Асбестоз плевры
А Бляшки в анфас
В Бляшки в профиль
С Панцирные наложения
D Фиброзные тяжи (шварты)
Е Фиброз реберно-диафрагмального синуса
Рис. 56.2
На рис. 56.3а показано утолщение плевры при асбестозе и плевральные шварты (♦-. Л). Результаты КТ на рис. 56.3b подтверждают наличие фиброзных изменений (*) на плев
ре латерально с левой стороны с множественным распространением на междольковые перегородки (*).
Рис. 56.3а
Рис. 56.3b
58
Новообразования плевры
4
Первичные опухоли плевры возникают из мезотелия, но чаше встречаются вторичные новообразования |4.4|. Это, прежде всего, метастазы опухолей легких, молочной железы, поджелудочной железы, яичников и толстой кишки или прорастание злокачественных новообразований в плевральную полость. Возможные пути инвазии и метастазирования показаны на рис. 58.1. В то время, как пе
риферический рак легкого часто прорастает в плевральную полость, центральный поражает ЛУ в корнях (см. стр.73). При ультразвуковой визуализации на рис. 58.2 показан плевральный метастаз (21) с сопутствующим выпотом (41) у пациента с раком легкого. Метастаз расположен с грудной стороны диафрагмы (17) на париетальной плевре над селезенкой (44).
Рак молочной железы, метастазы в ребра
Рак щитовидной железы, опухоль вилочковой железы
Рис. 58.1
Рис. 58.2
Рентгеновская томография и КТ дают более детализированную информацию. На рис. 58.3а показан пациент с опухолью Панкоста (21) в верхушке правого легкого.
Причина высокого стояния купола диафрагмы (♦) на стороне поражения заключается в параличе правого диафрагмального нерва, вызванном прорастанием опухоли (см.
стр. 117). При КТ четко видна инфильтрация мягких тканей грудной стенки (на рис. 58.3Ь). Также определяются неоднородная структура опухоли (21) и смещение средостения влево (•♦). Однако сканирование в легочном окне (рис. 58.3с) показывает, что узурации верхних ребер (22) пока еще отсутствуют.
Рис. 58.3а
Рис. 58.3Ь+с
4
Новообразования плевры
59
Правило Ленка (рис. 59.1) помогает установить, исходит ли внугригрудное образование (21) из плевры или легочной ткани. Образования плевры на боковой стенке грудной клетки, видимые в профиль, образуют с грудной стен
кой тупой угол (> 90°) (рис. 59.2а). Это отличает их от внутрилегочных образований, расположенных рядом с плеврой, которые образуют с грудной стенкой острый угол (< 90°) (рис. 59.2b).
Рис. 59.1
Мезотелиома плевры — злокачественная опухоль, часто возникающая на фоне асбсстозного поражения плевры |4.6|. Обычно это односторонние диффузно распространенные узловые утолщения, которые могут располагаться вдоль края легкого или средостения, а также соприкасаться с диафрагмой или возникать в междолевой щели. Характерно появление сопутствующего плеврального выпота. Признаками далеко зашедшего процесса являются двустороннее поражение, а также прорастание в легкие и перикард |4.5|. На рис. 59.3 определяется заметное узловое утолщение плевры (*) по краю правого легкого и выпот в реберно-диафрагмальном синусе с той же стороны (♦).
На рис. 59.4 видна большая мезотелиома плевры (♦), которая смещает значительную часть левого легкого и сливается с левым контуром сердца. Аналогичные изменения наблюдаются при КТ. Лучевая диагностика при необходимости дополняется биопсией плевры.
Денситометрия помогает отличить простые фиброзные изменения плевры от мезотелиом и вторичных опухолей (21). Плотность новообразования обычно повышается с исходных 40 HU до 80 HU после введения контрастного вещества.
Рис. 59.3
Рис. 59.4
60
Торакоцентез
4
Торакоцентез
Аспирация выпота из плевральной полости (торакоцентез) выполняется как с диагностической целью (гной, злокачественные клетки), так и для декомпрессии легких у пациентов с сердечной недостаточностью, не реагирующих на лечение диуретиками. Обычно игла вводится под ультразвуковым контролем по задней подмышечной линии вдоль верхнего края ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нервов (рис. 60.1).
Стерильный набор для торакоцентеза включает: иглу и шприц с местным анестетиком (А), стерильные салфетки (В), скальпель для надреза кожи (С) и канюлю на игле со шприцем для аспирации плевральной жидкости (D). Кроме того, иногда в набор включается ригидная аспирационная игла (Е), но при ее использовании повышается риск повреждения висцеральной плевры во время расправления легкого по мере эвакуации плеврального выпота. Поэтому большинство врачей предпочитают убирать иглу и осуществлять аспирацию при помощи пластиковой канюли (см. стр. 61). Также в набор входит трубка для аспирации (F) с трехходовым краником (G), емкость для сбора жидкости (Н). стерильная клеящаяся салфетка с отверстием (I) и стерильные резиновые перчатки (рис. 60.2). Кожа обрабатывается антисептиком, под ультразвуковым контролем выбирается оптимальное место введения иглы, которое отмечается шариковой ручкой по верхнему краю ребра
(рис. 60.3). Если используется маркер, будьте готовы к тому, что при повторной обработке кожи антисептиком метка сотрется. УЗ-изображение (рис. 60.4) показывает распространение эхонегативного (черного) выпота (41) над диафрагмой (17) и селезенкой (44), окружающего нижний край легкого (34).
Для количественной оценки объема выпота в плевральной полости проводятся следующие вычисления. Вначале определяется максимальное расстояние от краниальной границы выпота (♦) до каудальной (*), ограниченной реберно-диафрагмальным синусом (в данном случае 9.5 см). Затем определяется минимальное расстояние ( между легким (34) и диафрагмой (17) (в данном случае 1.1 см). Чтобы рассчитать примерный объем выпота (в мл), сложите оба расстояния, и сумму умножьте на 70. В приведенном примере объем выпота составляет 9,5 + 1,1= 10,6 х 70= примерно 740 мл.
Рис. 60.2
Рис. 60.3
Рис. 60.4
После того, как место пункции обложено стерильной салфеткой с отверстием и повторно обработано антисептиком (рис. 60.5), тонкой иглой прокалывают кожу, вводят анестетик с образованием «лимонной корки» (рис. 60.6). Иглу продвигают вперед, до париетальной плевры, по ходу инфильтрируя ткани (Л) анестетиком.
пока не начнет аспирироваться плевральный выпот (обычно желтоватый) (rf на рис. 60.7) . Во время введения иглы врач фиксирует средний и безымянный пальцы недоминирующей руки (♦) к грудной клетке, чтобы введение иглы было медленным и максимально контролируемым.
Рис. 60.5 Рис. 60.6 Рис. 60.7
4
Торакоцентез
61
j
Следующий шаг — горизонтальный надрез кожи (рис. 61.1), через него канюля на игле аккуратно продвигается к плевральной полости (♦). Одновременно оттягивается поршень присоединенного шприца (*) и как только игла попадет в плевральную полость, покажется желтоватая жидкость (рис. 61.2). Следующий шаг очень важен, поскольку сразу же после удаления металлической иглы необходимо пальцем перекрыть отверстие оставленной в плевральной полости канюли (рис. 61.3), чтобы из
бежать пневмоторакса. Конечно, это следует делать, пока вы подсоединяете к канюле аспирационную трубку. Единственное отличие и сомнительное преимущество использования металлических аспирационных игл (Е на рис. 60.2) состоит в том. что трубку можно соединить с иглой еще до введения ее в плевральную полость. Однако по опыту мы знаем, что количество воздуха, попавшего в плевральную полость обычно настолько ничтожно, что это преимущество практически сводится к нулю.
Рис. 61.1
После соединения трубки с канюлей начинают медленно аспирировать выпот в шприц (^ на рис. 61.4). Затем трехходовой краник поворачивают на 90° ( ♦>) и из шприца жидкость удаляют в емкость (if на рис. 61.5). Эту манипуляцию несколько раз повторяют. Поршень (♦) нельзя задвигать полностью при удалении жидкости из шприца (рис. 61.6). Лучше оставить «резерв», ведь висцеральная плевра может закрыть кончик канюли. Чтобы «освободить» его от плевры, нужно слегка нажать на поршень, а при необходимости наклонить канюлю вниз, как показа
но на рис. 61.7. По мере того, как легкое расправляется, оно войдет в соприкосновение с канюлей, мешая дальнейшей аспирации жидкости. После удаления канюли на место пункции накладывается стерильная повязка (рис. 61.8). Остаточный объем жидкости (%) оценивается при помощи УЗИ (рис. 61.9). В целях безопасности нельзя удалять более 1000 мл жидкости за один раз, чтобы не травмировать легкое из-за перерастяжения (см. стр. 205). В приведенном примере было удалено 730 мл жидкости.
Рис. 61.7
Рис. 61.8
Рис. 61.9
62
Проверьте себя!
4
12
Какие изменения вы обнаружили?
Проанализируйте рентгенограммы одного и того же пациента в ЗП и боковой проекциях. (Объяснения в конце книги).
Рис. 62.1Ь
Рис. 62.1а
13
Назовите два пограничных размера утолщения плевры, превышение которых требует проведения дополнительных исследований:
14
Назовите первичные опухоли (не менее 10), которые метастазируют в плевральную полость:
15
Как вы сможете определить, исходит ли внугригрудное образование на снимке в ЗПП из плевры или легочной ткани?
Плевральное образование:
Легочное образование:
Глава 5
63
Ларс Кампер
Матиас Хофер
Средостение
Задачи главы:
В этой главе изложена нормальная рентгеноанатомия средостения с описанием различных изменений, которые приводят к его расширению, смещению или эмфиземе. К концу главы вы должны:
1. знать анатомические структуры, являющиеся контурами средостения на ЗП рентгенограмме, и находить границы отделов средостения в боковой проекции;
2. диагностировать различные патологические изменения средостения на рентгенограмме грудной клетки, в том числе:
• выявлять объемные образования средостения,
• знать типичную локализацию лимфатических узлов средостения,
• дифференцировать наиболее частые причины изменений корней легких,
• определять основные причины кардиомегалии,
• распознавать важные патологические изменения аорты,
• дифференцировать наиболее частые причины смещения средостения.
Контуры средостения в норме стр.64
Расширение средостения стр.66
Генерализованное расширение стр.67
Очаговые образования стр.68
Переднего средостения стр.68
Среднего средостения стр.72
Заднего средостения стр.78
Сердце стр.81
Кардиомегалия стр.81
Приобретенные пороки сердца стр.82
Врожденные пороки сердца стр.86
Перикард стр,90
Аорта стр.93
Пищевод стр.96
Диафрагмальные грыжи стр.98
Эмфизема средостения стр.99
Смещение средостения стр.99
Проверьте себя! стр.101
64
Контуры средостения в норме
5
Для оценки средостения необходимо повторить его нормальную ренггеноанатомию. Структуры, определяющие контуры средостения, приведены на рис. 64.1а, Ь. Впишите их названия в расположенную ниже таблицу. Постарай
тесь сперва сделать это по памяти, даже если это кажется вам затруднительным, поскольку это лучший способ их запомнить. Если вы этого сделать не сможете, вернитесь к рис. 20.1.
Рис. 64.1а
Рис. 64.1b
1
2
За
5
6
9
11
14
14а
17
ЗП проекция
Боковая проекция
з
4
5
6
7
8
11
12
13
24b
26
5
Контуры средостения в норме
65
Рентгенологическая оценка средостения облегчается путем разделения его на передний, средний и задний отделы [5.1] (рис. 65.1а). Таким образом проще определить локализацию образований средостения (рис. 65.1b). Переднее средостение (I) простирается от заднего края грудины до переднего контура сердца и брахиоцефальных сосудов. Средний отдел средостения (II) включает сердце, восходящую аорту, дугу аорты, трахею, ВПВ, брахиоцефальные и легочные сосуды. Заднее средостение (III)
включает в себя пространство за сердцем и трахеей. К нему относятся нисходящая аорта, пищевод, непарная вена, вегетативные ганглии и нервы, а также грудной лимфатический проток.
Заболевания, развивающиеся в этих трех отделах средостения, перечислены на рис. 65.1b. Чаше встречающаяся патология выделена жирным шрифтом, чтобы отличать ее от более редких состояний.
III. Заднее средостение
• Загрудинный зоб
• Лимфома
• Вилочковая железа (тимома, рак, кисты)
• Липома
• Герминогенные опухоли (тератома, семинома)
• Г рыжи диафрагмы (грудинно-реберные)
5
Рис. 65.1а
I. Переднее средостение
II. Среднее средостение
Кардиомегалия Увеличение ЛУ Аневризмы сосудов Кисты (перикарда, ЖКТ, бронхов)
Рис. 65.1b
• Нейрогенные опухоли
• Пищевод (дивертикулы, новообразования)
• Г рыжи диафрагмы (пояснично-реберные, пищеводного отверстия)
• Герминогенные опухоли (редко)
Кроме того, помогает разделение средостения на верхний и нижний] этажи (рис. 65.2). Граница между ними проходит по бифуркации трахеи. На рис. 65.2b не упомянуты
заболевания, которые встречаются на обоих этажах средостения. Как и на предыдущем изображении, чаще выявляемые заболевания выделены жирным шрифтом
1
Верхнее средостение
ижнее средостение
Кардиомегалия
Грыжи диафрагмы
Дивертикул пищевода (наддиафрагмальный)
Загрудинный зоб
Новообразования вилочковой железы
Аневризмы сосудов
Герминогенные опухоли (тератома, семинома) Дивертикул пищевода (ценкеровский)
Область корней легких
Венозный застой в легких Увеличение ЛУ Центральный рак легкого
Рис. 65.2а
Рис. 65.2b
66
Расширение средостения
5
Информация, приведенная в табл. 66.1, поможет вам в интерпретации рентгенологического симптома расширения средостения. Причины сгруппированы по отделам средостения, чтобы облегчить дифференциальную диагно
стику и лучше ориентироваться в главе. Некоторые причины указаны несколько раз, потому что эти заболевания (например, лимфомы) могут встречаться в разных отделах средостения.
Локализация Возможные причины Стр.
Боковая проекция Переднее средостение Среднее средостение Заднее средостение • Загрудинный зоб • Лимфома • Аневризма восходящего отдела аорты • Вилочковая железа (тимома, рак, кисты) • Герминогенные опухоли (тератома, семинома) • Новообразования мягких тканей (лимфангиома, липома) • Г рыжи диафрагмы (грудино-реберные) • Кардиомегалия • Увеличение ЛУ • Аневризмы сосудов • Кисты (перикарда, ЖКТ, бронхов) • Пищевод (дивертикулы, новообразования) • Нейрогенные опухоли 68 69 93 70 71 71 98 81 72-75 83, 93 92 96-97 78
5 к
• Лимфомы • Грыжи диафрагмы (пояснично-реберные, пищеводного отверстия) • Герминогенные опухоли (редко) • Абсцесс средостения 69 98 71 79
ЗП проекция Верхнее средостение Корни легких • Загрудинный зоб • Вилочковая железа • Герминогенные опухоли • Дивертикул пищевода (ценкеровский) • Венозный застой в легких • Легочная гипертензия • Увеличение ЛУ • Центральный рак легкого • Бронхоэктазы и врожденные кисты 68 70 71 96 77 77 72-75 76 92
Нижнее средостение • Кардиомегалия • Грыжи диафрагмы • Дивертикул пищевода (наддиафрагмальный) 81 98 96
Табл. 66.1
5
Генерализованное расширение
67
Расширение средостения, вызванное опухолью, обычно представляет собой ограниченное расширение одного из его отделов. Генерализованное расширение средостения (< - -►) может отмечаться после стернотомии (рис. 67.1) или травмы грудной клетки (см. главу 10). Распространенное расширение тени средостения с нечеткими контурами и полосовидными затенениями (Ъ) часто визуализируется после лучевой терапии (рис. 67.2) или диффузного
медиастинита (рис. 67.3а). Медиастинит на рис. 67.3а возник после перфорации пищевода, что подтверждается на рентгенограмме в БП (рис. 67.3b) по выходу принятого внутрь контрастного вещества (*) за пределы пищевода.
У пациентов с подозрением на перфорацию пищевода используйте только водорастворимые контрастные препараты (например, гастрографин). Ни в коем случае не применяйте сульфат бария!
Рис. 67.1
Рис. 67.2
Рис. 67.3а
Рис. 67.3b
68
Образования переднего средостения
5
Загрудинный зоб
Внутригрудной (загрудинный) зоб (*) — наиболее часто встречающееся объемное образование верхнего средостения. На рентгенограмме в ЗПП (рис. 68.1) определяется расширение средостения со смещением трахеи (^) влево. На рентгенограмме в боковой проекции у другого больного (рис. 68.2) имеется образование в переднем верхнем средостении (Ч). Сдавление трахеи может привести к размягчению ее хрящей (трахеомаляция), из-за чего она сужается или даже спадается на вдохе. Трахеомаляцию можно визуализировать при рентгеноскопии (рис. 68.3):
пациента просят глубоко вдохнуть с закрытым ртом, а затем выполнить пробу Вальсальвы. Во время этой пробы просвет трахеи («♦) должен сузиться не более чем на 50% (•* *) (рис. 68.3). В настоящее время КТ (рис. 68.4) вытесняет традиционную прицельную рентгенографию трахеи, поскольку она позволяет визуализировать инфильтрацию стенки трахеи и точно оценить размеры зоба (V) или опухоли. Кроме того, с помощью КТ можно измерить просвет трахеи (14) в различные фазы дыхания. Уменьшение просвета трахеи при вдохе на 70% считается симптомом трахеомаляции |5.2|.
Рис. 68.1
Рис. 68.2
Рис. 68.3
Рис. 68.4
5
Образования переднего средостения
69
Лимфомы
Поражение ЛУ средостения характерно для болезни Ходжкина (лимфогранулематоза) (рис. 69.1) [5.3|. На рентгенограмме в ЗПП в таких случаях определяется двустороннее, но асимметричное расширение средостения (◄— ►. рис. 69.1а). В БП (рис. 69.1b) визуализируется полное за
тенение загрудинного пространства (12). Кроме того, увеличенные лимфоузлы могут локализоваться в области корней (см. стр. 75) и в других отделах средостения (см. стр 65) [5.4].
Увеличение ЛУ средостения при остром лейкозе (рис. 69.2а) имеет сходную с лимфогранулематозом картину в переднем верхнем отделе средостения (=> о).
При МРТ (рис. 69.2b) подтверждается загрудинное расположение увеличенных лимфоузлов (21, 35) и более точно определяется распространение новообразования.
Рис. 69.2а
Рис. 69.2b
70
Образования переднего средостения
5
Вилочковая железа (тимус)
Большинству рентгенологов нс известна типичная рентгенологическая картина неизмененной вилочковой железы у дошкольников и детей школьного возраста, поскольку во избежание лучевой нагрузки этот контингент обычно обследуется при помощи УЗИ или МРТ. В приведенном примере не ВПВ, а вилочковая железа (*) образует правый контур верхнего средостения (рис. 70.1). Форма железы заметно изменяется при дыхании. На глубоком вдохе расправленное легкое сдавливает ткань вилочковой железы и сдвигает ее к средостению. Это может привести к частичному сокрытию тимуса за правым контуром тени
сердца (*). Объемный процесс на рис. 70.2 также является скорее увеличенной вилочковой железой (Л), чем каким-либо другим новообразованием.
Если сохраняется неясность, для оценки сдавливаемо-сти тканей загрудинной области может использоваться УЗИ. Неизмененная ткань тимуса подвергается компрессии при пульсации восходящей аорты, тогда как плотная консистенция опухолевой инфильтрации вилочковой железы ограничивает пульсовые движения сосуда в этом направлении.
5
Рис. 70.1
Рис. 70.2
Неопластическое увеличение тимуса встречается при тимоме или. реже, при раке вилочковой железы. Описана также инвазия лимфомы в ткань тимуса, в частности, при узловой склерозирующей форме болезни Ходжкина |5.5|.
После полового созревания жировая инволюция вилочковой железы практически завершается. Тем не менее, при КТ у лиц в возрасте 20—30 лет определяется остаточная ткань тимуса (42) в переднем средостении (рис. 70.3).
Реактивная гиперплазия вилочковой железы у взрослых может встречаться после применения высоких доз кортикостероидов, химиотерапии |5.6| или при миастении беременных [5.7|. Такая гиперплазия выглядит при КТ. как солидное образование в переднем средостении (Ъ на ри-c. 70.4а).
Однако, как правило, этих изменений недостаточно, чтобы на обычных рентгенограммах грудной клетки было видно расширение верхнего средостения (рис. 70.4b).
Рис. 70.3
Рис. 70.4а
Рис. 70.4b
5
Образования переднего средостения
71
Герминогенные опухоли
Верхний отдел переднего средостения является наиболее часто поражаемой герминогенными опухолями внегонад-ной областью. Доброкачественные тератомы (►), хотя и составляют 60—70 % опухолей этого типа [5.8|, относятся к редким новообразованиям (рис. 71.1а. Ь). Поскольку они
состоят из тканей всех трех герминативных листков, то могут содержать кости и зубы, хотя гораздо чаще включают в себя жировую ткань. Поэтому тератомы на рентгенограммах обычно имеют мягкотканую плотность (V на рис. 71.1b).
Лимфангиома
Лимфангиома — доброкачественная мягкотканая опухоль лимфатических сосудов. На рентгенограмме грудной клетки в ЗПП (рис. 71.2а) она выглядит, как выпуклое расширение всего правого контура средостения (•♦) с четким краем. При КТ (рис. 71.2b, с) выявлены кистозноподоб
ные характеристики (-*>) образования. Лимфангиома значительных размеров может вызывать смещение структур средостения, таких как ВПВ (1) или восходящая аорта (7) |5.8|.
Рис. 71.2а
Рис. 71.2b Рис. 71.2с
72
Образования среднего средостения
5
Увеличение лимфатических узлов
Увеличение ЛУ может обнаруживаться во всех отделах средостения. Характерные места локализации увеличенных ЛУ средостения показаны на рис. 72.1а. Они называются в соответствии с их местоположением: подкаринные (под бифуркацией трахеи. 35а), корневые (35b) и правые или левые паратрахеальные (35с). Увеличенные подкаринные
ЛУ (35а) на рентгенограммах грудной клетки часто не визуализируются, как показано на рис. 71.2b. В этом случае лимфаденопатия неясного генеза легкой степени (rf) обнаруживается лишь при КТ (рис. 72.1с), когда видно увеличение лимфоузлов кпереди от бифуркации трахеи (14 с).
5
Рис. 72.1Ь
Рис. 72.1с
Когда пораженные метастазами подкаринные ЛУ (рис. 72.2) достигают значительных размеров, они визуализируются на рентгенограмме грудной клетки в БП (рис. 72.2с) в виде затенения (►) среднего средостения. На рис. 72.2b метастазы в ЛУ под бифуркацией трахеи при центральном раке левого легкого (21) достигли размеров, достаточных для расширения угла бифуркации (Ч *). В норме у взрослых угол бифуркации составляет от 45 до 60° 15.9).
Дифференциальный диагноз расширения бифуркации трахеи должен также включать дилатацию левого предсердия (см. стр. 82) и массивный выпот в полость перикарда (см. стр. 90). При подозрении на лимфаденопатию средостения следует провести КТ-исследование, чтобы оценить состояние ЛУ. КТ-изображение на рис. 72.2d получено у пациентки с раком молочной железы и массивными метастазами в подкаринные ЛУ (35а).
Рис. 72.2d
Рис. 72.2а
Рис. 72.2b
Рис. 72.2с
5
Образования среднего средостения
73
Увеличение корней
Прикорневые ЛУ (35b) на рентгенограмме в ЗПП идентифицировать проще (рис. 73.1а). чем подкаринные. Однако в этом случае требуется дифференциальная диагностика с другими причинами расширения корней (см. табл. 66.1), например, с венозным застоем в легких. КТ с кон
трастным усилением (рис. 73.1с) позволяет отличить лимфоузлы (35) от легочных артерий (9а. Ь) и других сосудов. Также обратите внимание на выпот в плевральной полости (41) и спадение прилежащих участков легкого (36).
Увеличенные паратрахеальные лимфоузлы (35с) лучше видны справа (рис. 73.2а), чем слева (рис. 73.2с), поскольку в последнем случае они могут быть скрыты дугой аорты и другими структурами средостения. На рис. 73.2b определяется увеличение паратрахеального ЛУ справа (•♦),
расположенного точно в месте соединения трахеи (14) с правым главным бронхом (14а) у пациента, перенесшего туберкулез. В данном случае наложение дуги аорты (6) и других структур средостения делает невозможной оценку паратрахеальных ЛУ слева.
Рис. 73.2а
Рис. 73.2b
Рис. 73.2с
74
Образования среднего средостения
5
Дифференциальный диагноз при увеличении ЛУ средостения включает: острые и хронические воспалительные заболевания (в том числе, саркоидоз и туберкулез), системные заболевания лимфоидной ткани (болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы) и метастазы. Двустороннее увеличение ЛУ в корнях легких (35b) — классический признак саркоидоза (рие. 74.1), в частности, его I стадии (см. стр. 131). Одностороннее поражение Л У при саркоидозе
отмечается гораздо реже [5.10]. «Двукорневую лимфаденопатию» не всегда можно диагностировать на рентгенограммах грудной клетки (рис. 74.2). как и дифференцировать от других патологических состояний, в первую очередь от центрального венозного застоя (см. рис. 77.2). Однако при наличии лимфаденопатии и отсутствии линий Керли типа В. кардиомегалии и других признаков венозного застоя дифференциальный диагноз сужается.
Туберкулез прикорневых ЛУ характеризуется отсутствием типичных признаков воспалительных изменений легких (см. стр. 116). Единственным патологическим симптомом на рентгенограмме грудной клетки является инфильтрация прикорневых лимфоузлов (^ на рис. 74.3). В позднюю стадию заболевания может определяться крапчатое обызвествление ЛУ (^) (см. также рис. 73. 2Ь). При
силикозе (рис. 74.4) изменения в легких заметны за счет выраженной лимфаденопатии корней легких (35) (см. стр. 149). Если корковое вещество ЛУ обызвествляется, наблюдается картина «яичной скорлупы». Врач должен быть готов к выявлению лимфаденопатии, связанной с силикозом, у пациентов, работающих на рудниках, шахтах или на производстве керамики.
Рис. 74.3
Рис. 74.4
5
Образования среднего средостения
75
Злокачественные лимфомы могут возникать во всех отделах средостения (см. стр. 65 и 69). При поражении корней легких прогрессирующее увеличение лимфомы может привести к обструкции бронхов (рис. 75.1а. Ь) с постстенотическим диселектазом (на этом снимке в медиобазальном отделе правого легкого) или к поражению диафрагмального нерва, результатом чего является вы
сокое стояние соответствующего купола диафрагмы (♦ рис. 75.1а. Ь). Рентгенография грудной клетки не позволяет исключить распространение поражения на окружающие структуры или проводить динамическое наблюдение в ходе лечения. Для этой цели требуется проведение КТ или МРТ [5.11].
Рис. 75.1а
Рис. 75.1b
КТ грудной клетки у этого больного (рис. 75.2) позволяет точно определить расположение опухоли (21) в легком и средостении. Четко видно частичное спадение (36) средней доли правого легкого, которое вызывает смещение средостения (*) в сторону поражения. Метастатическое увеличение ЛУ в корне легкого часто встречается при первичном раке легкого, молочной железы и пищевода.
При исследовании пациентов с раком легкого (см. стр. 117) часто отмечается одностороннее поражение ЛУ сре
достения. Характерно, что при мелкоклеточном раке легкого метастатическое поражение лимфоузлов часто является единственным изменением, видимым на обычных рентгенограммах грудной клетки.
Метастазы в ЛУ средостения из внегрудных опухолей наблюдаются гораздо реже [5.12]. Они могут быть обусловлены новообразованиями ЖКТ или мочеполовой системы.
Рис. 75.2а
Рис. 75.2b
76
Образования среднего средостения
5
Центральный рак легкого
Центральный рак легкого локализуется в области корня легкого (рис. 76.1) и вызывает его расширение (♦•). Злокачественную природу новообразования следует предполагать всегда, особенно при односторонних изменениях. На рентгенограмме (рис. 76.1а) отмечаются ателектатические изменения верхушечно-заднего (I+II) сегмента верхней доли левого легкого (36) из-за стеноза бронха. На
рентгенограмме, выполненной спустя 10 месяцев (рис. 76. 1Ь), отмечается прогрессирование опухолевого роста, что проявляется полным ателектазом (36) левой верхней доли, левосторонним плевритом (Ъ). метастазами в корневые ЛУ с противоположной стороны (•♦) и прогрессирующим подъемом купола диафрагмы на стороне поражения (♦).
Рис. 76.1а
Рис. 76.1b
На рис. 76.2а показан центральный рак в области корня правого легкого (21). Лечение заключалось в удалении нижней доли правого легкого с последующей лучевой терапией. На контрольной рентгенограмме, выполненной семь месяцев спустя (рис. 76.2b), как реакция на лучевую
терапию появились полосовидные затенения по правому контуру средостения (Ч) и плевральный выпот в базальном отделе справа (41). Другими частыми осложнениями лучевой терапии является лучевой пневмонит (см. стр. 153) и эзофагит.
Рис. 76.2а
Рис. 76.2b
5
Образования среднего средостения
77
Изменения сосудов корней легких
Расширение сосудов корней легких возникает из-за полнокровия легочных вен или легочной артериальной гипертензии. На рентгенограмме грудной клетки при легочной артериальной гипертензии определяется «обрубленность» легочных сосудов (•♦ на рис. 77.1) — хорошо видимые расширенные центральные легочные артерии практически сразу переходят в спазмированные периферические. В результате сосудистый рисунок на периферии выглядит обедненным.
Расширение корней (10b) при остром венозном застое в легких (рис. 77.2) можно отличить от хронической легочной гипертензии по расширению периферических сосудов (^i) и таким признакам венозного полнокровия, как горизонтальные линии Керли типа В (♦) и выпот (41) в плевральную полость (см. стр. 21, стр. 142).
Рис. 77.1
41
Рис. 77.2
На рис. 77.3 аневризма левой ветви легочной артерии (9Ь) привела к появлению четкого округлого расширения корня в области контура легочной артерии. В противоположность этому, при атрезии легочной артерии (рис. 77.4) контур легочной артерии полностью отсутствует. В этом случае бронхиальные артерии, кровоснабжающие легкое, отходят прямо от аорты и на снимке оп
ределяются в виде тонких линий, расходящихся от корня (^) (см. также рис. 87.1с). При сравнении МРТ-изоб-ражения при атрезии легочной артерии (рис. 77.5а) с нормальной картиной (рис. 77.5Ь). аномалия определяется по отсутствию легочного ствола (9) между восходящим (7) и нисходящим (8) отделами аорты на уровне бифуркации трахеи (14).
Рис. 77.3 Рис. 77.4
Рис. 77.5
78
Образования заднего средостения
5
Нейрогенные опухоли
Нейрогенные опухоли являются наиболее часто встречающимися новообразованиями заднего средостения 15.4], 90 % их располагается паравертебрально. Они достаточно редко встречаются у взрослых и растут из миелиновой оболочки периферических нервов в виде шванномы или нейрофибромы. Напротив, у детей они чаше возникают из нейронов симпатических ганглиев. Эта группа включает злокачественные нейробластомы и доброкачественные ганглионевромы.
Ганглионевромы на рентгенограммах выглядят в виде четких округлых паравертебральных образований (21), образующих выпячивание (►) контура тени средостения (рис. 78.1а). Методом выбора для оценки распространения опухоли и выявления возможного прорастания в окружающие структуры является МРТ (рис. 78.1b). В приведенном примере морфология опухоли устанавливается
на основании классической формы (*) и паравертебральной локализации образования. Многие нейробластомы (Ч) также выглядят, как четко очерченные паравертебральные новообразования, располагающиеся в заднем средостении (рис. 78.2).
При наличии опухоли с бляшковидным ростом вдоль задней грудной стенки на рентгенограмме в ЗПП (рис. 78.3а) может определяться затенение инфильтративного характера с нечеткими контурами (21). В БП видно, что опухоль солидная (%) и расположена на уровне задних сегментов ребер (рис. 78.3b). Но даже в этом случае опухоль сложно заметить, особенно если снимок выполнен не строго в боковой проекции.
КТ-исследование (рис. 78.3с) позволяет определить распространение опухоли вдоль задней грудной стенки и выявить обызвествления (50) в ткани нейробластомы (21).
Рис. 78.2
Рис. 78.3с
5
Образования заднего средостения
79
Абсцесс средостения
Абсцесс средостения (рис. 79.1а) является вариантом ограниченного медиастинита. Как и при распространенном медиастините (см. рис. 67.3а) основная причина абсцесса — перфорация пищевода. Следовательно, такой абсцесс обычно расположен в заднем средостении и выглядит, как паравертебральное затенение (►) с выпуклым наружным контуром. Такое образование на рентгенограмме грудной клетки легко не заметить, особенно если оно расположено на уровне сердца в пределах его тени.
В приведенном примере абсцесс был обнаружен при проведении УЗИ печени (рис. 79.1b) в виде кистозного
многокамерного образования (♦), расположенного позади НПВ (11). МРТ подтвердило кистозную природу образования (♦) и расположение абсцесса за НПВ (рис.
79.1с).
Абсцессы, возникшие по другим причинам (хирургическое вмешательство или травма), могут обнаруживаться в любой точке средостения. Инфекционное поражение межпозвонковых дисков значительных размеров также может привести к появлению краевого паравертебрального выпячивания (Ъ на рис. 79.2).
Рис. 79.1b
Рис. 79.1а
Рис. 79.1с
Рис. 79.2
5
Сердце
81
Традиционная рентгенография грудной клетки является быстрым, объективным и недорогим методом исследования сердца. Ее легко выполняет лаборант без присутствия врача. Разумеется, эхокардиография дает намного более точную информацию о функции желудочков, состоянии перикарда и клапанов сердца. Например, можно измерить площадь клапанного отверстия и оценить необходимость оперативного вмешательства у больного со стенозом клапана. Но, поскольку рентгенография позволяет одновременно оценивать состояние легких, средостения и грудной клетки, она по-прежнему остается незаменимым и повсеместно используемым методом исследования сердца.
Кардиомегалия
Наиболее частая причина расширения сердечной тени в нижнем средостении (кардиомегалии) — дилатация камер сердца. Размеры тени сердца оцениваются по сердечногрудному индексу (СГИ. см. рис. 27.1). Если СГИ больше 0,5 (рис. 81.1), говорят о кардиомегалии. В приведенном примере максимальная ширина сердечной тени
составляет 22,3 см (С), тогда как общий диаметр грудной клетки (Г) между внутренними латеральными краями ребер равен 33,5 см (рис. 81.1). Соотношение С/Г в этом случае (22,3/33,5) составляет 0,66, что подтверждает наличие кардиомегалии.
Рис. 81.1
82
Сердце
5
Митральная конфигурация
Приобретенные пороки сердца
Стеноз митрального клапана нарушает опорожнение левого предсердия (ЛП), а недостаточность приводит к рефлюксу крови в ЛП — это служит причиной его расширения. В результате пороки митрального клапана приводят к формированию митральной конфигурации левого контура сердца на рентгенограмме грудной клетки (рис. 82.1а). Дилатация левого предсердия приводит к расширению талии сердца (* Л) и может вызывать симптом двойного контура (синяя область на рис. 82.1b). Дилатация левого предсердия может быть настолько выражена, что его тень достигает правого контура средостения (^).
Расширение предсердия может увеличивать угол бифуркации трахеи (Ч Л) между правым (14а) и левым (14b) главными бронхами (рис. 82.2), подобно увеличенным подкаринным ЛУ (см. стр. 72) или массивному перикардиальному выпоту |5.9|.
Рис. 82.1а
Рис. 82.1b
Рис. 82.2а
Рис. 82.2b
5
Сердце
83
Патология аортального клапана часто формирует аортальную конфигурацию сердца на рентгенограмме грудной клетки (рис. 83.1). Основной механизм возникновения тот же, что и при патологии митрального клапана. Стеноз или недостаточность аортального клапана приводят к гипертрофии или дилатации левого желудочка. В результате край левого желудочка (^) смещается влево при сохранении талии сердца (rf).
«Бычье сердце» (рис. 83.2) — термин, обозначающий крайнюю степень увеличения тени сердца в обе стороны с СГИ более 0,66. Возможными причинами являются тяжелая степень аортальной недостаточности, кардиомиопатия и сочетанные пороки сердца.
В отличие от равномерного увеличения сердечной тени при дилатации его камер (рис. 83.2), аневризма желудочка проявляется округлым выпячиванием (^) на контуре тени сердца (рис. 83.3). В сомнительных случаях диагноз устанавливается при эхокардиографии, когда определяется парадоксальное сокращение (дискинезия) стенки левого желудочка в области аневризмы.
Рис. 83.1b
Рис. 83.1а
Рис. 83.2
Рис. 83.3
84
Сердце
5
Дифференциальный диагноз: стеноз или недостаточность
Существует несколько критериев для рентгеновской дифференциальной диагностики клапанных пороков сердца.
При митральном стенозе тень сердца имеет типичную митральную конфигурацию с расширенной талией. Уменьшение кровотока через митральный клапан приводит к расширению левого предсердия (см. стр. 82), тогда как размеры левого желудочка остаются нормальными. На рентгенограмме в боковой проекции после приема внутрь контрастного препарата можно установить характер дилатации левого предсердия. При этом пищевод заметно отклоняется от своего нормального (рис. 84.1) вертикального хода — появляется выпуклость кзади на уровне левого предсердия (^ на рис. 84.2). Кроме того, при хроническом митральном стенозе определяются признаки венозно
го полнокровия из-за «блокирования» крови в малом круге кровообращения (см. стр. 77).
Митральная недостаточность приводит к дилатации левого предсердия с формированием митральной конфигурации тени сердца. Кроме того, двунаправленный кровоток приводит к перегрузке левого желудочка объемом. Возникающее при этом расширение левого желудочка (%) можно оценить по сужению регрокардиального пространства (13) на рентгенограмме в БП (рис. 84.3). Это сужение возникает на более низком уровне (♦ на рис. 84.2), чем при дилатации левого предсердия. В результате исчезает треугольник НПВ (11). обнаруживаемый на предыдущей рентгенограмме, что является ранним симптомом начинающейся дилатации левого желудочка.
Рис. 84.1а
Рис. 84.1b
Рис. 84.2
Рис. 84.3
5
Сердце
85
Митральный стеноз
Размеры сердца
Митральная недостаточность
Размеры сердца
• Нормальный размер ЛЖ
• Дилатация ЛП =>
• ЗПП: возможен симптом двойного контура
• БП: высокое сужение РКП только за счет ЛП
• Небольшой «клюв» аорты (по сравнению с аортальным стенозом)
• При стенозе высокой степени возможна относительная трикуспидальная недостаточность
• Дилатация ЛЖ
• Дилатация ЛП =>
• ЗПП: возможен симптом двойного контура
• БП: сужение всего РКП за счет ЛП и ЛЖ
Сосуды легких
Сосуды легких
• Заметные признаки венозного полнокровия (см. стр. 77)
• Признаки легочной гипертензии (см. стр. 77)
Табл. 85.1
• Относительно невыраженные признаки венозного полнокровия (периодическая перегрузка давлением в малом круге)
Табл. 85.2
При изолированном аортальном стенозе, не сопровождающемся аортальной недостаточностью, тень сердца вначале имеет неизмененные размеры, поскольку вначале перегрузка давлением вызывает лишь концентрическую гипертрофию миокарда левого желудочка. Часто наблюдается постстенотическое расширение восходящего отдела аорты, но его степень напрямую не зависит от тяжести стеноза [5.13|. При рентгеноскопии нередко видны обызвествления в проекции аортального клапана, но они могут наблюдаться и при отсутствии гемодинамически значимого стеноза. Напротив, у пациентов с аортальной
недостаточностью перегрузка объемом приводит к ранней эксцентрической дилатации левого желудочка, которая формирует аортальную конфигурацию левого края тени сердца (см. рис. 83.1). Поэтому на рентгенограммах в ЗПП увеличение СГИ возникает раньше, чем при аортальном стенозе.
При первичной недостаточности аортального клапана диаметр просвета аорты остается неизменным. Но когда недостаточность вторичная, за счет аневризмы восходящего отдела аорты, определяются характерные признаки расширения аорты.
Аортальный стеноз
Размеры сердца
Аортальная недостаточность
Размеры сердца
• СГИ вначале часто не изменен, а затем увеличивается (перегрузка давлением концентрическая гипертрофия)
• РКП: вначале не изменено, а затем сужается
• СГИ увеличивается (перегрузка объемом => эксцентрическая дилатация)
• РКП: быстро сужается
Аорта
Аорта
• Возможно постстенотическое расширение (не зависит от степени стеноза)
• При рентгеноскопии может выявляться кальциноз аортального клапана
• При первичной недостаточности просвет аорты не изменен
• При вторичной недостаточности (например, вследствие аневризмы) «♦ дилатация аорты (см. стр. 93)
Табл. 85.1
Табл. 85.2
86
Сердце
5
Первичное поражение трехстворчатого клапана, ранее очень редкое, в последние годы участилось в связи с ростом наркомании. Инфекционное поражение клапана часто развивается после внутривенных инъекций с нестерильными иглами. На рис. 86.1 показан пример трикуспидальной недостаточности, сопровождающейся стойкой брадиаритмией у женщины-наркоманки. В данном случае проведено протезирование клапана (♦) и имплантация ИВР (см. стр. 167 и стр. 172) (рис. 86.1).
Гораздо чаще встречается относительная трикуспидальная недостаточность, которая может развиваться, например. при митральном стенозе. Клапан становится неполноценным из-за миогенной дилатации правого желудочка и кольца трехстворчатого клапана. Дилатация правого предсердия приводит к значительному расширению тени сердца вправо на рентгенограмме в ЗПП (♦• на рис. 86.2).
Рис. 86.1
Рис. 86.2
Врожденные пороки сердца
Основная задача рентгенологического исследования при врожденных пороках сердца — различить пороки, сопровождающиеся увеличением и уменьшением кровотока в малом круге кровообращения. Расширение тени сердца является неспецифическим симптомом и зависит от степени тяжести порока. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП; рис. 86.3) и открытый артериальный проток (ОАП; рис. 86.4) являются характерными
врожденными пороками с лево-правым сбросом крови и увеличением перфузии легких. В противоположность этому, такие пороки, как атрезия легочного ствола (рис. 86.5) и тетрада Фалло (см. стр. 87) характеризуются уменьшением легочного кровотока, что вызывает обеднение легочного рисунка (повышение прозрачности легочных полей) на рентгенограммах грудной клетки.
Рис. 86.3
Рис. 86.4
Рис. 86.5
5
Сердце
Тетрада Фалло (рис. 87.1а-с) — наиболее часто встречающийся синий врожденный порок сердца. Это комбинированный порок, включающий ДМЖП, правостороннее расположение аорты и первичный стеноз устья легочного ствола, что приводит к гипертрофии правого желудочка.
Рентгенологическими симптомами являются увеличение правого желудочка с приподнятостью верхушки сердца (Ч). маленький или отсутствующий легочной ствол (rf) и, в 25 % случаев, правостороннее расположение дуги аорты (* на рис. 87.1а). В приведенном примере СГИ составляет 0,66, но он не всегда увеличен. На рентгенограмме в БП также отмечается характерное расширение правого желудочка (*), которое в данном случае сочетается с расширением левого желудочка (*) (рис. 87.1b).
Стеноз легочного ствола приводит к уменьшению легочных сосудов, что обычно сопровождается компенсаторным расширением артерий бронхов, отходящих от аорты.
Эти сосуды можно обнаружить в виде прямых внутриле-гочных линий (♦ на рис. 87.1с). Часто с паллиативной целью при тетраде Фалло выполняется операция Блало-ка-Тауссига. При этом подключичную артерию пересекают проксимальнее устья внутренней грудной артерии и анастомозируют с легочной артерией, что увеличивает кровоток в легких. Верхняя конечность получает ретроградный кровоток из внутренней грудной артерии, которая кровоснабжается из межреберных артерий, отходящих от аорты. Увеличение кровотока в межреберных артериях приводит к появлению борозд узурации по нижнему краю ребер (♦ на рис. 87.1с). Эта узурация определяется лишь на стороне шунтирования, в отличие от двусторонней узурации при коарктации аорты (см. Главу 3 и рис. 88.1).
5
Рис. 87.1b
Рис. 87.1а
Рентгенологические признаки тетрады Фалло
• Увеличение ПЖ с приподнятой верхушкой сердца
• Маленький или вогнутый легочной ствол
• Обеднение легочного рисунка
• Нормальных размеров или расширенная аорта с правосторонней дугой (в 25 % случаев)
• Короткие прямые линейные тени в легком (расширенные бронхиальные артерии, отходящие от аорты)
• Увеличение СГИ не обязательно
• Односторонняя узурация нижних краев ребер после операции Блалока-Тауссига
Рис. 87.1с
Табл. 87.2
88
Сердце
5
При коарктации аорты ее просвет сужен дистальнее места отхождения левой подключичной артерии около места впадения артериального протока. Это приводит к повышению давления крови в верхней половине тела, тогда как в нижней оно снижается. Компенсаторный коллатеральный кровоток развивается через межреберные артерии, что приводит к появлению борозд узурации по нижним краям ребер (♦ на рис. 88.1) с двух сторон. Направление кровотока противоположно таковому после операции Блало-
ка-Тауссига (см. стр. 87): кровь течет из подключичной артерии через внутреннюю грудную артерию в межреберные. Это создает компенсаторный коллатеральный кровоток к нисходящей аорте, минуя суженный сегмент.
В некоторых случаях престенотическое и постстено-тическое расширения нисходящего отдела аорты в области коарктации может приводить к появлению симптома «цифры 3» (♦•) по левому краю верхнего средостения (рис. 88.3а, Ь).
Рис. 88.1
Рентгенологические признаки коарктации аорты
• Двусторонняя узурация II-IX ребер
• Выпуклая, расширенная восходящая аорта
• Пре- и постстенотическое расширение нисходящего отдела аорты («симптом цифры 3»)
• Возможно расширение верхнего средостения из-за дилатации подключичной артерии
Табл. 88.2
Симптом «цифры 3»
Рис. 88.3а
Рис. 88.3b
5
Сердце
89
Транспозиция магистральных артерий (ТМА) — ротационный порок сердца, при котором малый и большой круги кровообращения отделены друг от друга и параллельны. Этот порок совместим с жизнью только при наличии анастомозов между двумя кругами.
Рентгенологические изменения контуров сердца зависят от тяжести порока сердца. В приведенном примере
(рис. 89.1) отмечается выбухание легочного ствола (?) и двустороннее расширение сердца (* *).
При сравнении нормального КТ-изображения грудной клетки (рис. 89.2а) с изображением при ТМА (рис. 89.2b) хорошо видно, что дуга аорты (6) при ТМА проходит не косо, а практически спереди назад.
Сравнивая нормальное КТ-изображение (рис. 89.3а) с изменениями при ТМА (рис. 89.3b) на более каудальных сканах, обратите внимание на транспозицию легочного ствола (9) и восходящего отдела аорты (7). Обычный для ТМА цианоз у этого пациента отсутствует, поскольку имеется лишь один желудочек (4. 5), создающий адекватное сообщение между обоими кругами кровообращения (рис. 89.4b). Оба предсердно-желудочковых клапана открываются в одну большую камеру сердца, откуда отхо
дят и восходящая аорта и легочный ствол. Поскольку единая камера обычно имеет левожелудочковую трабекулярную структуру, у пациента высок риск развития легочной гипертензии. В приведенном примере на рис. 89.3b это проявляется расширением обеих ветвей легочной артерии (9а. Ь) и легочного ствола (9).
КТ-изображение нормального сердца на рис. 89.4а резко отличается от заметно дилатированных обоих предсердий (2, 3) и общего желудочка (4, 5) на рис. 89.4b.
Рис. 89.3
Рис. 89.4
90
Сердце
5
Перикард
Выпот в полости перикарда возникает по разным причинам, в том числе при вирусной и туберкулезной инфекции, ревматизме, уремии, постинфарктном и посткарди-отомическом синдромах. Другими возможными причинами являются кровотечения при травме и расслоении аорты (5.14], а также изменения после лучевой терапии (5.15].
Кардиомегалия из-за выпота в полость перикарда проявляется тенью сердца в виде «палатки» с нечеткостью левого контура (if на рис. 90.1а). На рентгенограмме в БП (рис. 90.1b) определяется значительное увеличение сердечной тени с сужением загрудинного (ЗгПр) (12) и ретро-
кардиального пространства (РКП. 13). Эти изменения контуров неспецифичны [5.16], дифференциальный диагноз должен включать миогенную дилатацию левого желудочка. КТ-исследование (рис. 90.1с) и эхокардиография (рис. 90. Id) помогают подтвердить диагноз и позволяют обнаружить даже незначительное количество жидкости в полости перикарда (40).
При наличии большого выпота, приводящего к тампонаде (см. УЗИ при травме, стр. 194-195), уменьшение сердечного выброса может привести к обеднению легочного рисунка (см. стр. 25) с выбуханием ВПВ вдоль правого верхнего контура средостения (см. также рис. 25.2).
5
Рис. 90.1b
Рис. 90.1а
Рис. 90.1с
Рис. 90.1d
5
Сердце
91
Хронический констриктивный перикардит может развиться вследствие перикардита или перикардиального выпота (рис. 91.1). В типичных случаях отмечается несоответствие между клиническими проявлениями правожелудочковой сердечной недостаточности и нормальными размерами сердца.
Сморщивание перикарда из-за рубцевания может сочетаться с образованием в нем скорлупоподобных обызвествлений (50).
Пневмоперикард (рис. 91.2) может развиться после операции на сердце или удаления перикардиального дренажа (♦ на рис. 91.3). Скопления воздуха образуют двойной контур вдоль границ сердца (на рис. 91.2) и не распространяются выше корней легких. Этот признак позволяет отличить пневмоперикард от пневмомедиастинума и от реконструктивных операций на пищеводе (см. стр. 99) с помощью траспозиции желудка (rf на рис. 91.4).
Рис. 91.1
Рис. 91.2
Рис. 91.3
Рис. 91.4
92
Сердце
5
Кисты перикарда (49) диагностируются достаточно редко, обычно обнаруживаются случайно (рис. 92.1а). Большинство из них являются врожденными нарушениями формирования перикарда. Рентгенологически они проявляются, как ограниченные выпячивания на контуре сердца округлой или каплевидной формы с четким краем. Рентгеновскую плотность кист можно измерить с помощью КТ. Контрольное измерение плотности после внутривенного ведения контрастного вещества на рис. 92.1b показывает
величину, близкую к плотности воды, что характерно для доброкачественной кисты (средняя плотность 8,8 HU при стандартном отклонении 6,7 HU).
Около 70 % кист перикарда расположены в правом кардио-диафрагмальном углу (рис. 92.1а) и только 20% — в левом (рис. 92.2а) |5.17|. При КТ четко определяется тесная связь кисты с перикардом (рис. 92.2b), что отличает ее от осумкованного наддиафрагмального плеврального выпота.
Рис. 92.1b
Рис. 92.2а
Рис. 92.2b
5
Аорта
93
Дегенеративные, воспалительные или травматические поражения аорты могут привести к формированию аневризмы грудного отдела аорты. На рентгенограмме в ЗПП аневризма восходящего отдела аорты (рис. 93.1) часто проявляется правосторонним выпячиванием (•»), тогда как аневризма нисходящего отдела аорты (рис. 93.2) — левосторонним («•).
Ряд морфологических признаков помогают выявить аневризму аорты на рентгенограммах грудной клетки [5.18| (табл. 93.3). В БП измеряется наибольшее расстояние между передней и задней стенками (Дао) нисходящей аорты (рис. 93.4). Это расстояние должно быть меньше 4,5 см. В ЗПП измеряется наибольшее расстояние между левой стенкой трахеи и контуром средостения (Дтм) в горизонтальной плоскости (рис. 93.5). Это расстояние должно быть меньше 5 см. Дополнительными признаками являются формирование правого верхнего контура тени сердца за счет восходящего отдела аорты (* на рис. 93.1) и дугообразное смещение трахеи вправо (> на рис. 93.5).
Иногда отмечается также смещение расширенной аортой левого главного бронха вниз (rf на рис. 93.1).
Совокупность этих признаков часто позволяет достаточно точно оценить диаметр аорты. Неизмененные размеры с большой степенью вероятности позволяют исключить аневризму дуги и нисходящего отдела аорты. Должны быть учтены все признаки, поскольку ни один из них по отдельности не имеет диагностического значения [5.20].
Другие методы лучевой диагностики, такие как КТ или чреспищеводное УЗИ, позволяют точно измерить величину просвета аорты, оценить краниокаудальную протяженность и форму аневризмы (веретенообразная или мешотчатая), вовлечение в процесс брахиоцефальных сосудов. На аксиальном скане при КТ (рис. 93.6) определяется пристеночный тромбоз (51) аневризмы, распространяющийся на дугу (6) и нисходящий отдел (8) аорты.
Рентгенологические признаки аневризмы аорты
БП
ЗПП I
• Восходящая аорта формирует верхний правый контур сердечно-сосудистой тени
• Трахея смещена вправо
• Левый главный бронх смещен вниз
Табл. 93.3
Рис. 93.4
Рис. 93.5
Рис. 93.6
94
Аорта
5
Расслоение аорты (рис. 94.1) не обязательно вызывает расширение тени средостения. Для определения типа расслоения (рис. 94.2) и оценки протяженности поражения используется КТ, которая позволяет четко визуализировать лоскут отслоившейся интимы (if на рис. 94.3а). Кроме того, многоплоскостные КТ-реконструкции (рис. 94.3b) помогают получить дополнительную информацию для определения тактики дальнейшего хирургического лечения. В приведенном примере у больного имеется расслаиваю
щая аневризма нисходящего отдела аорты (8), не затрагивающая восходящий отдел (7). Выпот в перикард или в левую плевральную полость можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки при бессимптомном течении расслоения [5.14].
Эндоваскулярная имплантация стент-графта — малоинвазивный метод лечения аневризм и расслоений аорты (см. рис. 171.4а, b в главе 9).
5
Рис. 94.1
Стэнфорд
Де Бейки 1
Стэнфорд Стэнфорд
Де Бейки Де Бейки
3
Рис. 94.2
Рис. 94.3а
Рис. 94.3b
5
Аорта
95
Обызвествления при атеросклерозе аорты (W) являются частой находкой у пожилых пациентов (рис. 95.1), они повышают вероятность ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому о них следует упомянуть в заключении (5.19].
У пациента на рис. 95.2 ИБС послужила показанием к проведению операции аортокоронарного шунтирования. На снимке видны металлические швы (52) на грудине после стернотомии.
Рис. 95.1
5
Рис. 95.2
Изменения анатомии сосудов также могут влиять на контуры средостения. У пациента на рис. 95.3 имеется правосторонняя нисходящая аорта, определяемая по отсутствию «клюва» аорты (if) над левым главным бронхом
(14b) и видимому сегменту нисходящей аорты вдоль правого контура средостения (%). На рис. 95.4 правостороннее расположение дуги аорты вызвало смещение трахеи (14) влево (^).
Рис. 95.3
Рис. 95.4
96
Пищевод
5
Дивертикулы пищевода могут возникать в любом его отделе. Шейные ценкеровские дивертикулы (рис. 96.1а) встречаются наиболее часто (70 % случаев). При больших размерах они могут вызывать расширение верхнего средостения (Ф). Они хорошо видны при рентгеноскопии с приемом контрастного вещества внутрь (рис. 96.1b).
Дивертикулы пищевода при КТ (рис. 96.1с) видны в виде округлых образований с четкими контурами (*), ло
кализующихся между трахеей (14) и грудными позвонками (26). Атрезия пищевода хорошо видна после приема внутрь водорастворимого контрастного препарата. Кроме того, это состояние можно диагностировать путем проведения зонда по пищеводу под контролем рентгеноскопии. При наличии у ребенка атрезии зонд загнется кверху (^) после того, как попадет в слепой карман пищевода (рис. 96.2).
Рис. 96.1а
Рис. 96.1b
Рис. 96.1с
Рис. 96.2
5
Пищевод
97
Рак пищевода редко достигает таких размеров, чтобы стать видимым на рентгенограмме грудной клетки, и обнаруживается по расширению средостения лишь в некоторых случаях на рис. 97.1а). Это новообразование, особенно в верхней части пищевода, не следует путать с загрудинным зобом (см. рис. 68.1) или ценкеровским дивертикулом (см. рис. 96.1а).
Рентгеноскопия после приема контрастного препарата внутрь (рис. 97.2а) демонстрирует, как у этого пациента
контраст обволакивает поверхность опухоли и подчеркивает ее неровную структуру. Эта картина отличается от выпрямленных продольных складок, по которым проходит контрастное вещество в неизмененном пищеводе (рис. 97.2b). Кроме того, ось пораженного пищевода (◄) отклоняется от своего нормального краниокаудального направления.
Рис. 97.1
Рис. 97.2а Рис. 97.2b
После резекции пораженного сегмента пищевода проходимость ЖКТ можно восстановить перемещением желудка >) или другими подобными оперативными вмешательствами (рис. 97.3).
Если восстановление проходимости пищи осуществляется при помощи перемещения сегмента толстой кишки (%), он обнаруживается позади грудины (рис. 97.4). а не в ретрокардиальном пространстве, как нормальный пищевод.
Для оценки утолщения стенок пищевода, вызванного ростом опухоли или увеличением прилежащих ЛУ, можно использовать КТ-исследование или эндоскопическое УЗИ.
Проходимость пищи по пищеводу при неоперабельной опухоли можно сохранить или восстановить путем имплантации стента.
Рис. 97.3а
Рис. 97.3b
Рис. 97.4
98
Диафрагмальные грыжи
5
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает, когда часть желудка смещается в грудную клетку в виде грыжевого выпячивания через грыжевые ворота, образованные пищеводным отверстием диафрагмы. Грыжа может вызвать центральное расширение нижнего средостения. Часто при этом на рентгенограмме в ЗПП отмечается двойной контур (if) тени сердца (рис. 98.1), который можно ошибочно принять за свободный газ в средостении или полости перикарда (38) (пневмоперикард, рис. 98.2).
Дифференциальная диагностика проводится по рентгенограмме в БП (рис. 98.3) или КТ-изображениям (рис. 98.4), где можно увидеть часть желудка (18) в рет-рокардиальном пространстве кпереди от позвоночного столба.
На ЗПП рентгенограмме грудной клетки диафрагмальную грыжу также можно по ошибке принять за одностороннюю релаксацию купола диафрагмы (см. рис. 58.3а, 75.1b).
Рис. 98.2
Рис. 98.3
Рис. 98.4
5
Эмфизема средостения
99
Пневмомедиастинум (эмфизема средостения) возникает при попадании воздуха в межтканевое пространство средостения, вызывая заметную подчеркнутость его структур. В ЗПП он проявляется лишь просветлением между удвоенным контуром средостения (* % Ъ на рис. 99.1). Воздух (38) может подниматься в средостение вверх между ножками диафрагмы (17) из брюшной полости из-за перфорации там полого органа, например при язве или раке
желудка или двенадцатиперстной кишки. В этом случае воздух подчеркивает наружный контур нисходящей аорты (rf if if на рис. 99.2). В сомнительных случаях на рентгенограмме в БП в положении лежа можно увидеть воздух, отграничивающий сердце от задней поверхности грудины. Также в диагностике помогает КТ-исследование. Примеры посттравматического пневмомедиастинума приведены на стр. 193 и 202.
Рис. 99.1
Смещение средостения
Существуют три ключевые структуры, помогающие выявить смещение средостения на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции (табл. 99.4). Первой является трахея (14). которая должна идти в верхнем средостении практически вертикально (рис. 99.3). Вторая структура — «клюв» дуги аорты (6), который в норме лежит чуть левее позвоночного столба. Бифуркация трахеи (♦) в норме
располагается несколько правее срединной линии из-за левостороннего расположения дуги аорты. Третьей структурой является контур правого предсердия (2), который расположен чуть правее позвоночного столба. Любое отклонение этих структур указывает на смещение средостения. Средостение может смешаться в результате давления или подтягивания (табл. 99.5).
Рис. 99.3
Диагноз смещения средостения
Три ключевые структуры:
1. Вертикальный ход трахеи (бифуркация справа от срединной линии)
2. «Клюв» дуги аорты слева от позвоночника (примерно на уровне заднего сегмента пятого ребра)
3. Правый контур сердца справа от позвоночника
Табл. 99.4
Причины смещения средостения
Давление
со стороны поражения:
• Напряженный пневмоторакс
• Плевральный выпот
• Диафрагмальная грыжа
• Асимметричная эмфизема
Подтягивание
на сторону поражения:
• Ателектаз (обструкция бронха) или предшествующая лобэктомия
• Плевральные спайки
• Односторонняя гипоплазия легкого (редко)
Табл. 99.5
100
Смещение средостения
5
Эффект увеличения объема, например, от пневмоторакса или плеврального выпота, может создавать давление, смещающее средостение в противоположную сторону (рис. 100.1а). Напротив, эффект подтягивания, например, при ателектазе, может смещать средостение в сторону поражения (рис. 100.1с).
Истинные смещения средостения следует отличать от «псевдосмещений». Деформации грудной клетки, например. воронкообразная грудная клетка, могут привести к повороту и изменению положения сердца, что симулирует расширение или смещение средостения. Однако иногда нарушения вентиляции из-за деформаций или после
воспалительного процесса могут приводить к истинным смещениям средостения. Даже небольшой поворот грудной клетки во время рентгенографии также может симулировать смещение средостения.
Другим дифференциально-диагностическим критерием является перемещение средостения при дыхании. При рентгеноскопии динамическое изменение положения средостения во время дыхания, связанное с клапанным механизмом сужения бронха, например, при аспирации ореха, можно легко отличить от статического из-за ателектаза или гипоплазии легкого.
Снижение объема — подтягивание в сторону поражения
Рис. 100.1b
Рис. 100.1с
Поражение всего легкого приводит к смещению полностью всего средостения, при котором все три ключевые структуры смещаются в одном направлении. На рис. 100.2 показана гиповентиляция (36) правого легкого со смещением срединной тени вправо (*). Это состояние вызвано вторичной бронхиальной обструкцией, возникшей из-за прикорневой лимфомы (21). приведшей к ателектазу средней доли. Кроме того, определяется компенсаторная гипервоздушность левого легкого, проявляющаяся повышением его прозрачности. Если поражена лишь верхняя доля.
может наблюдаться частичное смещение средостения, как на рис. 100.3. В этом случае смещена только трахея (14), тогда как дуга аорты (6) и правый контур сердца сохраняют свое неизменное положение. Причина частичного смещения — ателектаз верхней доли (36).
При крайней степени смещения средостения в одну сторону становятся четко видны тела грудных позвонков, что напоминает картину односторонней аплазии легкого (см. главу 6. рис. 110.3).
36
14
36
Рис. 100.2
Рис. 100.3
5
Проверьте себя!
101
Выполните все проверочные задания на следующих трех страницах прежде, чем вы посмотрите ответы в конце руководства. Активная самостоятельная работа — лучший способ обучения.
16
Какие структуры являются анатомическими границами переднего, среднего и заднего средостения?
17
Перечислите несколько (минимум зри) самых часто встречающихся новообразований переднего средостения:
18
Назовите хотя бы два новообразования среднего средостения:
19
Какие изменения вы обнаружили?
Проанализируйте рентгенограммы в ЗПП и БП на рис. 101.1. Они выполнены у одного и того же больного.
Рис. 101.1а
Рис. 101.1b
102
Проверьте себя!
5
Какие изменения вы обнаружили?
Проанализируйте эти рентгенограммы, полученные у разных пациентов:
Рис. 102.1 Рис. 102.2
22|
Какие изменения вы обнаружили?
Эти рентгенограммы выполнены у одного и того же пациента (рис. 102.3):
Рис. 102.3b
Рис. 102.3а
5
Проверьте себя!
103
23
Можете ли вы вспомнить хотя бы две причины двустороннего увеличения прикорневых лимфатических узлов?
Как проявляется увеличение каждой из четырех камер сердца (ПП, ЛП, ПЖ и ЛЖ) на рентгенограмме грудной клетки? Впишите ответы в табл. 103.1.
ПП ♦ =
ЛП ♦ =
ПЖ ♦ =
ЛЖ ♦ =
24
25
ЗгПр 4
РКП 4
Какие клапанные пороки приводят к сужению ЗгПр? РКП?
Табл. 103.1
5
26
Перечислите признаки перикардиального выпота на рентгенограмме грудной клетки и возможные причины его возникновения. Заполните весь список, прежде чем проверите свои ответы на стр. 90-91 или в конце книги.
Причины: Рентгенологические признаки:
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5.
27
Каковы признаки дилатации аорты на рентгенограмме грудной клетки?
БП
ЗПП
28
Назовите диагностические критерии коарктации аорты на рентгенограмме грудной клетки:
Удобные для использования учебные руководства:
эффективное изучение методов диагностической визуализации
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА Базовый курс
Ультразвуковая диагностика
Базовый курс
• идеальное руководство по ультразвуковой диагностике
• полезные советы и приемы для начинающих
2003/ 104 с/
486 илл., / мягкая обл.
ISBN 5-89677-046-4
ЦВЕТОВАЯ ДУПЛЕКСНАЯ СОНОГРАФИЯ
Практическое руководство^^^
Цветовая дуплексная сонография Практическое руководство
• все возможности использования цвета в ультразвуковой диагностике, включая эхокардиографию
• новейшие разработки (тканевой допплер, пульсовая инверсия, контрастные средства и многое другое)
2007 / 108 с /
450 илл., / мягкая обл.
ISBN 978-5-89677-096-1
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ
Базовое руководство
Компьютерная томография
Базовое руководство
• основные правила анализа компьютерных томограмм
• сложности и типичные ошибки
• детализированные протоколы исследования различных областей многорядная КТ. КТ-ангиография и многое другое
2006 / 208 с/
1025 илл.. / мягкая обл.
ISBN 5-89677-090-1
Все три книги:
• имеют удобный большой формат
• содержат огромное число иллюстраций с детализированными анатомическими схемами
• включают атлас нормальной анатомии для каждого из методов визуализации
• описывают основные патологические изменения и их дифференциальную диагностику
• имеют в комплекте удобные для использования карточки карманного размера, содержащие справочную информацию и нормальные величины
• содержат множество тестовых задач для самоконтроля
Как заказать книги
В Республике Беларусь:
• тел. (+375 212) 363 500 тел. (+375 212) 363 883 www.medlit.by
e-mail: zakaz@medlit.by, belmedkniga@mail.ru
• «Книга-почтой» в РБ 210015. г. Витебск, а/я 170
В Украине:
• «Книга-почтой»
в Украине 21037,
г. Винница, а/я 4539
В России:
• ИП Иванов В. В.
г. Москва
e-mail:
vivanoff@mtu- net. ni
• «ТОП-книга», г. Новосибирск www.top-kniga.ru
• «Лабиринт-Пресс»
г. Москва
www.labirint-shop.ni
• 420088. г. Казань, а/я 73 e-mail: enidit@mi.ru
• «Книга-почтой» в РФ 123592. г. Москва, а/я 16
www.medlit.biz
Медицинская литература
Глава 6
105
Матиас Хофер
Изменения прозрачности легочных полей
Задачи главы:
При анализе изменений рентгенологической прозрачности легких первый шаг состоит в дифференцировке между затенениями (области повышения плотности, которые выглядят на снимке светлыми) и просветлениями (области повышения прозрачности, которые выглядят на снимке темными). К концу этой главы вы должны уметь:
• различать физиологические и патологические затенения;
• провести ДД при одностороннем «белом легком»;
• отличать ателектаз (безвоздушное легкое) от массивного выпота или пневмоторакса;
• описать вспомогательные методы исследования при затенениях легочных полей;
• узнавать характерную форму ателектазов сегментов и долей легких;
• объяснить, как режимы рентгенографии могут влиять на области затенения и просветления легких;
• выявлять пневмоторакс, а также угрозу напряженного пневмоторакса на ранней стадии;
• точно классифицировать эмфизематозные изменения.
Затенения
Выпот в плевральную полость стр. 106
Симптом «полумесяца» стр. 107
ДД плеврального выпота стр. 108
ДД «белого легкого» стр.110
Ателектаз верхней доли стр.111
Ателектаз средней доли стр.112
Ателектаз нижней доли стр.113
Сегментарный ателектаз стр.114
ДД при сегментарном ателектазе стр.115
Пневмония стр.116
Неправильная интубация, опухоли стр.117
Области повышенной прозрачности
ДД при повышенной
прозрачности, эмфизема стр.118
Пневмоторакс (напряженный) стр. 120
Проверьте себя! стр.121
106
Изменения прозрачности легочных полей
6
Выпот в плевральную полость
Выпот в плевральную полость может возникать при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, опухолях и воспалительных процессах. Даже при массивном плевральном выпоте сохраняется остаточная вентиляция в верхушке легкого (♦ на рис. 106.1а, 106.2), которая остается до
тех пор, пока выпот постепенно (рис. 106.1b) не заполнит всю полость целиком, создавая симптом «белого легкого» (рис. 106.1с). На приведенных рентгенограммах показан злокачественный выпот у пациента с раком легкого.
Рис. 106.1с
Рис. 106.1а
Рис. 106.1b
6
На рентгенограммах отмечается невыраженное смещение средостения в противоположную сторону (♦• на рис. 106.2). Однако, если выпот сопровождается сдавлением легкого с развитием ателектаза, объем плевральной полости может оставаться неизменным, и смещения сре
достения не произойдет (рис. 106.3). В классических случаях на рентгенограмме в ЗПП плевральный выпот (41) формирует поднимающееся у наружной стенки менископодобное затенение (Ч на рис. 106.4).
Рис. 106.2
Рис. 106.3
Рис. 106.4
Ранним признаком небольшого начинающегося выпота является тупой реберно-диафрагмальный угол. Так проявляется затенение одного или обоих синусов, которые в норме образуют четкий острый угол. Этот симптом также помогает дифференцировать воспалительные изменения.
при которых в отличие от выпота на ранних стадиях синусы остаются неизмененными. Другой косвенный признак выпота в плевральную полость — расширение межреберных промежутков, которые при ателектазе выглядят нормальными или сужены.
6
Изменения прозрачности легочных полей
107
Симптом «полумесяца»
Симптом «полумесяца» при плевральном выпоте представляет собой преимущественно латеральное затенение (5а на рис. 107.1), которое возникает за счет эффекта суммации Воздушная паренхима средней доли (СД) или нижней доли (НД) (34) подковообразно окружена скоплением жидкости (41). повышающим поглощение рентгеновских лучей. Кольцеобразно распространяющийся плевральный выпот ограничен с внутренней стороны корнем и границами плевры. Таким образом, в ЗПП рентгеновское излучение ( f ) проходит в латеральной части грудной клетки через
большее количество жидкости, чем в срединной ее части (рис. 107.2). Поэтому, даже если спереди и сзади легкое окружено одинаковым слоем жидкости, с наружной стороны мы видим косо поднимающуюся границу выпота.
На рентгенограмме в БП часто видно распространение жидкости (*) в косую междолевую щель (30) (рис. 107.3). Распространение выпота (41) в горизонтальную междолевую щель (31). которое часто определяется в ЗПП (рис. 107.4), может имитировать линейное или очаговое затенение (см. также стр. 125).
Рис. 107.1
Эффект суммации
Окружающий легкое подковообразный выпот
при поглощении рентгеновского излучения выпотом:
Рис. 107.3
Рис. 107.2
Рис. 107.5
Рис. 107.6
В качестве дополнительного метода визуализации или для контроля пункции может применяться УЗИ (рис. 107.5). При сканировании из заднего доступа выпот (41) определяется в виде темной гипоэхогенной зоны, расположенной между задней грудной стенкой (*), искривленной эхогенной линией диафрагмы (17) и поджатым участком нижней доли (34), остаточный воздух в ко
торой создает акустическую тень (♦). При сканировании из левого переднебокового доступа (рис. 107.6) под диафрагмой (17) можно визуализировать селезенку (44), а выше нее — небольшое количество гипоэхогенного выпота (41). Методика чрескожной аспирации плевральной жидкости приведена на стр. 60—61.
108
Изменения прозрачности легочных полей
6
Дифференциальный диагноз плеврального выпота
При количественной оценке выпота используется тот факт, что видимым на снимке в ЗПП в положении стоя становится объем жидкости 175-500 мл. Данный порог для рентгенограммы в БП составляет всего лишь 150 мл, но для снимка в положении лежа на спине повышается до 500— 1000 мл (рис. 108.1). В последнем случае могут возникнуть затруднения: из-за технических особенностей в одном из легких может уменьшиться прозрачность, что симулирует наличие выпота (рис. 108.2). Вы помните, почему возникает этот эффект? Если нет, вернитесь на стр. 26.
В сомнительных случаях для ДД производится рентгенограмма в положении лежа на боку (рис. 108.3). В этом положении жидкость (41) растекается вдоль наружной грудной стенки (♦ *). Таким образом удается обнаружить даже небольшое количество жидкости. Важно выбрать правильное положение пациента: при левостороннем затенении он лежит на левом боку, а при правостороннем — на правом. Иногда это единственный способ обнаружить субпульмональный выпот, не видимый на рентгенограмме в ЗПП.
Рис. 108.3
Рис. 108.1
Рис. 108.2
При других заболеваниях также может отмечаться затенение в базальных отделах, напоминающее плевральный выпот. Посмотрите на рис. 108.4а и обратите внимание на левый контур тени сердца. Будет ли такая же картина при выпоте, который обычно окружает легкое? Конечно, нет. Подчеркнутость левого контура сердца (Z) (см. стр. 28) свидетельствует об ателектазе (36) левой нижней доли,
который на рентгенограмме в БП определяется, как затенение задних отделов легкого (рис. 108.4b).
При массивном расширении сердца в случае «бычьего сердца» (рис. 108.5) его тень может достигать левого контура грудной клетки, симулируя гомогенный выпот в плевральную полость.
Рис. 108.5
Рис. 108.4а
Рис. 108.4b
6
Изменения прозрачности легочных полей
109
Другой причиной появления участков затенения в базальных отделах являются врожденные и приобретенные диафрагмальные грыжи, при которых органы брюшной полости смещаются в грудную полость (см. также стр. 98).
На рис. 109.1а представлена рентгенограмма при диафрагмальной грыже. Кроме двустороннего плеврального выпота (♦ ♦ ) визуализируется неопределенное гомогенное
затенение в базальном отделе слева (♦). После приема внутрь контрастного препарата (*) видно, что это затенение обусловлено грыжевым выпячиванием полого органа брюшной полости (рис. 109.1b).
Изменения (>) могут быть более выражены у новорожденных и у пациентов с большими дефектами диафрагмы. На рис. 109.2 представлен энтероторакс.
В ряде случаев зоны пневмонической инфильтрации с безвоздушной тканью легкого могут выглядеть как гомогенное затенение при плевральном выпоте. Это показано на примере правосторонней пневмонии (•♦) на рис. 109.3 (см. также стр. 116).
При раке молочной железы с далеко зашедшим карциноматозным лимфангитом характерная ретикулостриарная картина (см. стр. 152) иногда сливается в гомогенное затенение. как в нижнем отделе справа на рис. 109.4а. На рентгенограмме в БП у той же пациентки (рис. 109.4b) определяется затенение спереди, связанное с многочисленными очаговыми образованиями в легком.
Плевральный выпот с уровнем жидкости требует ДД с гемотораксом, когда кровь после операции или травмы скапливается в плевральной полости и может сдавливать легкое. Примеры гемоторакса представлены на стр. 186 и 207.
Рис. 109.3
Рис. 109.4b
110
Изменения прозрачности легочных полей
6
Дифференциальный диагноз синдрома «белого легкого»
«Белым легким» называется гомогенное тотальное или субтотальное затенение всего легкого. Помимо выпота в плевральную полость оно может быть вызвано и другими причинами. Вначале необходимо определить, увеличена.
уменьшена или сохранена в объеме пораженная сторона В табл. 110.1 перечислены причины, приводящие к возникновению «белого легкого».
Дифференциальный диагноз «белого легкого»
Увеличение в объеме
Уменьшение в объеме
• Массивный плевральный выпот
• Опухоль легкого больших размеров
• Мезотелиома плевры
• Диафрагмальная грыжа
• Кардиомегалия
Табл. 110.1
• Ателектаз (например, при раке легкого)
• Туберкулез (сморщивание при рубцевании)
• Удаление легкого
• Аплазия или агенезия легкого
• Плевральные наложения или фиброторакс
Опухоли в грудной клетке больших размеров, такие, как Т-клеточные неходжкинские лимфомы (21) (рис. 110.1а). приводят к масс-эффекту, смещающему сердце и средостение в противоположную от поражения сторону (*). Если при рентгенографии остаточная воздушность легкого на стороне поражения не определяется или сохранена лишь в верхушке, при КТ (рис. 110.1b) можно с большей точностью выявить ее наличие (♦). как и прорастание опухоли в грудную стенку (rf).
Тот же феномен показан на рис. 110.2а. b у ребенка с опухолью из первичной нейроэктодермы. Определяется тотальный ателектаз (36) легкого со сдавлением его и смешением вместе с сердцем (4,5) вправо опухолью (21). в которой визуализируются центральные гиподенсные участки размягчения.
В противоположность этому на рентгенограмме новорожденного с агенезией правого легкого (рис. 110.3) определяется смешение средостения в сторону затенения с компенсаторным увеличением воздушности левого легкого.
6
Изменения прозрачности легочных полей
111
Ателектаз верхней доли
Ателектаз — участок безвоздушного легкого с отсутствием вентиляции, а диселектаз — участок легкого сниженной воздушности с гиповентиляцией. На рис. 111.1 темно-синим цветом ( (* ) показана характерная форма спавшихся верхних долей (ВД) (32). Вначале снижение вентиляции может давать диффузное гомогенное, но неполное затенение, как на рис. 111.2а. В этом случае ателектаз левой ВД сочетается с компенсаторным расширением вверх левой НД. На рентгенограмме в БП уменьшение объема доли проявляется смешением косой междолевой щели кпереди (♦ на рис. 111.2b). Обратите внимание на незначительное смещение верхнего отдела средостения (^) в сторону поражения. Ателектаз может привести к полному гомогенному затенению (рис. 111.3а, Ь), которое сочетается со смещением средостения в сторону поражения и некоторым подъемом купола диафрагмы (♦). Смещение горизонтальной междолевой щели вверх справа — характерный признак ателектаза правой ВД.
Рис. 111.1
Рис. 111.4
6
Рис. 111.3а
Рис. 111.5
С другой стороны, смещение корня вверх или линейные уплотнения (Л), примыкающие к гомогенному затенению верхушки (рис. 111.4) подозрительны на опухолевую природу поражения. В приведенном примере у пациента также определяется остеолитическое поражение ребра (Ъ), связанное со злокачественной инвазией в грудную стенку опухоли Панкоста.
Гомогенное затенение ВО легкого часто определяется у пожилых пациентов, подвергшихся в молодые годы инъекции масляных растворов в плевральную полость (Ч) с целью лечения туберкулеза (рис. 111.5). Характерный признак этих затенений — четкие, ровные контуры, поэтому их ошибочно можно принять за долевой или сегментарный ателектаз.
112
Изменения прозрачности легочных полей
6
Ателектаз средней доли
Ателектаз средней доли правого легкого может проявляться по-разному (рис. 112.1). В ряде случаев СД выглядит гомогенно затененной без изменений размеров (рис. 112.2). В этих случаях кардио-диафрагмальный угол не визуализируется (*). При постепенном прогрессировании об
струкции бронхиальным секретом или прорастании в бронх рака легкого. СД медленно уменьшается в объеме и поджимается к правому контуру сердца и корню (•* на рис. 112.3).
Рис. 112.1
Рис. 112.2b
Рис. 112.2а
Рис. 112.3b
Рис. 112.3а
6
Изменения прозрачности легочных полей
113
Ателектаз нижней доли
Ателектаз НД проявляется довольно типичной картиной спадения части легкого, как на рентгенограммах грудной клетки (рис. 113.1а), так и на КТ-изображениях
(рис. 113.1b). Обе НД спадаются в медиобазальном направлении на рентгенограммах в ЗПП и в заднебазальном — на рентгенограммах в БП.
Рис. 113.1а Рис. 113.1b
Когда при ателектазе НД выполняется только рентгенограмма в ЗПП, как показано на рис. 113.2а, отмечается гомогенное затенение, напоминающее ателектаз СД (см. стр. 112). В приведенном примере уменьшение СД в объеме вызвано высоким стоянием купола диафрагмы (♦). У этого пациента установлены центральные венозные катетеры (ЦВК) и была проведена операция протезирования клапана сердца (*). Спросите себя, какой феномен выз
вал полосовидное горизонтальное затенение (if) в СО правого легкого (см. стр. 125 и стр. 140)? При КТ (рис. 113.2b) у этого пациента позади купола диафрагмы и печени (19) определяется участок легкого в ателектазе (36) и диселектазе, вокруг заднебокового сегмента которого визуализируется плевральный выпот (41) в небольшом количестве.
Дифференциальный диагноз при ателектазе НД
В большинстве случаев определить, имеется ли только ателектаз, или нарушение вентиляции вызвано сдавлением ткани легкого массивным плевральным выпотом, можно только при помощи КТ.
У пациента на рис. 113.3 имеется массивный злокачественный выпот, который вызвал ателектаз НД. Кроме того, на рентгенограмме определяются множественные узловые образования в ткани легкого, которые являются метастазами злокачественной опухоли (в данном случае рака щитовидной железы).
ДД затенений при ателектазе включает двусторонние затенения базальных отделов, вызванные нейрогенными опухолями (см. рис. 78.1а), абсцессами средостения (см. рис. 79.1а), кистами перикарда (см. рис. 92.1а) и небольшими жировыми тельцами вдоль границ сердца.
Рис. 113.2а Рис. 113.2b
Рис. 113.3а Рис. 113.3b
114
Изменения прозрачности легочных полей
6
Сегментарный ателектаз
На привеленных ниже диаграммах показана типичная картина затенений при сегментарных ателектазах в обоих легких. Однако возможны значительные вариации и отклонения от этой схемы. Большинство сегментарных ателектазов сопровождается относительным сужением межреберных промежутков с приподнятым куполом диафрагмы на стороне поражения и смешением средостения в
эту сторону (табл. 114.11). В противоположность этому, выпот в плевральную полость сопровождается расширением межреберных промежутков, тупоконечным кардио-диафрагмальным углом и смешением средостения в противоположную поражению сторону. Для тренировки выпишите названия пораженных сегментов поддиаграммами (вспомните мнемонические приемы!).
Рис. 114.4
Рис. 114.5
Рис. 114.6
Рис. 114.7
Рис. 114.8
Рис. 114.9
Рис. 114.10
Признаки ателектаза
Типичная форма и топография затененных сегментов или долей (см. выше)
Смещение междолевых щелей в сторону поражения
Повышение воздушности прилежащих отделов легкого
Признаки распространенного ателектаза (с поражением всей доли)
• Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения
• Смещение средостения в сторону поражения
• Сужение межреберных промежутков
Табл. 114.11
6
Изменения прозрачности легочных полей
115
Дифференциальный диагноз при сегментарном ателектазе
Опухоли также могут вызывать гомогенное затенение, которое по размеру и локализации напоминает спавшийся сегмент легкого, как в случае плазмоцитомы на рис. 115.1а. Однако эта опухоль сопровождается остеолитическими изменениями ребра (^). что позволяет отличить ее от ателектаза.
Пользуясь схемами сегментарных ателектазов на предыдущей странице, попробуйте определить, ателектаз какого сегмента напоминает опухоль на рентгенограммах в ЗПП и БП (рис. 115.1). Впишите номера и названия сегментов (ответ внизу страницы).
Рис. 115.1а
Рис. 115.1b
Интерпретация рентгенограмм не всегда так проста, как в случае рака легкого на рис. 115.2. Затенение у этого пациента соответствует поражению верхушечного сегмента (№ 1) ВД правого легкого, а высокое стояние купола диафрагмы (♦) вроде бы подтверждает ателектаз. Однако смещение верхнего средостения вправо и особенно подтягивание правого корня вверх (Ч) говорят о неопластической природе затенения. При тщательном изучении снимка видны хирургические клипсы (52) после удаления опухоли в верхушке правого легкого. Дифференциальный диагноз также должен включать кисты перикарда (см. стр. 92) и вертеброгенные или неврогенные новообразования (см. стр. 78—79).
Ответ:
И1о£вдхэ1гэдв ицчндвднэндээ о кинэнэдвг. чгвяэ HOHixodasoirew дэвиэд од£ •(£ о^) эднэидээ нэниэёэн я — цд ОН В 5Д[) ЭДНЭИДЭЭ ИОЯОХЫЧГК И1ОНЧ1ГВ(1ЭДВ1Г я онэж -oiron.TBd эинэнэдвс Llllt я rnMWBdJoiiojj.iiod ипчинви* оц
Рис. 115.2
116
Изменения прозрачности легочных полей
6
Пневмония
Классический рентгенологический признак пневмонии — симптом «позитивной воздушной бронхограммы». Он возникает при увеличении плотности перибронхиальной ткани из-за воспалительного отека. В норме бронхиальное дерево, исключая главные бронхи, на рентгенограммах не визуализируется, но при пневмонии резкая контрастность между воздухом в бронхах и окружающей уплотненной паренхимой делает его видимым. На снимке с небольшим разворотом пациента (рис. 116.1) рентгенпрозрачные бронхи (tf) четко вырисовываются в уплотненной ткани верхне-наружной части левого легкого. Кроме того, в ретрокардиальном пространстве видны отдельные бронхи НД левого легкого (♦).
Другими характерными признаками пневмонии являются отсутствие смещения средостения и симметричные межреберные промежутки. Участки уплотненной легочной ткани на рентгенограмме часто выглядят пятнистыми, что зависит от стадии воспаления. По мере разрешения инфекционного процесса, например, после антибиотикотерапии, затенение принимает линейный или ретикулярный характер (см. главу 7). В начале заболевания реберно-диафрагмальный синус часто сохраняет прозрачность, пока в плевральной полости не появится воспалительный выпот. ДД затенений в области верхушки должен включать поствоспалительный фиброз (см. стр. 14—15), очаговые изменения при туберкулезе и загрудинный зоб (см. стр. 68). Последний иногда можно распознать по обызвествлениям или с помощью УЗИ.
Рис. 116.1
6
Следующие два примера показывают значение симптома контура при оценке поражений пневмонией доли легкого (см. стр. 28). На рис. 116.2 показан классический случай пневмонии СД (♦), при которой контур сердца сливается с затенением, тогда как на рис. 116.3 определяется нижнедолевая пневмония слева (*). и в данном случае на фоне затенения четко виден контур сердца. Кли
нические проявления пневмонии включают сочетание продуктивного кашля, лихорадки, лейкоцитоза и положительных результатов посева мокроты. В качестве осложнения пневмонии может сформироваться абсцесс легкого. В абсцессах могут определяться уровни жидкости. На рентгенограммах они выглядят, как полости с просветлением (5») в уплотненной ткани легкого (рис. 116.4).
Рис. 116.2b
Рис. 116.3b
Рис. 116.4b
6
Изменения прозрачности легочных полей
117
Неправильная интубация
Бывают ситуации, когда при интубации эндотрахеальная трубка попадает в правый главный бронх (14а) или даже в промежуточный бронх, иногда это может произойти из-за смешения плохо закрепленной трубки.
На рис. 177.1 показана рентгенограмма недоношенного ребенка, находящегося на И ВЛ из-за незрелости легких. Эндотрахеальная трубка была введена слишком глубоко (W), что привело к ателектазу ВД правого легкого (32) и всего левого легкого. Эти области быстро расправились, когда трубку вернули на нормальный уровень.
Рис. 117.1
Опухоли
Многие опухоли могут вызвать затенения в легких. На рис. 110.2 можно увидеть симптом «белого легкого» у ребенка, вызванный примитивной эктодермальной опухолью. Конечно, эти опухоли (21) можно выявить на ранних ста
диях, когда они в виде участка ограниченного затенения инфильтрируют или смещают только часть легкого (ри-
c. 117.2а-с).
Рис. 117.2а
6
Рис. 117.2b Рис. 117.2с
Рис. 117.3b
Рис. 117.4
Рис. 117.3а
Опухолевые затенения у взрослых чаще всего вызваны раком легкого (см. стр. 18). На рис. 117.3 показана динамика прогрессирования опухоли у женщины с центральным раком («) и вторичным ателектазом (36) ВД левого легкого. На исходном снимке (рис. 117.3а) уже отмечается высокое стояние купола диафрагмы, под которым расположена раздутая газом петля толстой кишки (47). С течением времени симптоматика прогрессировала
(рис. 117.3b). купол диафрагмы поднялся еще выше (♦), а одышка усилилась. В конечной стадии (на рис. 117.4 рентгенограмма другого больного) часто определяется полный ателектаз с видимой культей (Ч) пораженного опухолью главного бронха (14b) и смещением средостения (*) в пораженную сторону. Мезотелиома плевры описана на стр. 59.
118
Области повышенной прозрачности
6
Основы дифференциальной диагностики просветлений
Вспомните, что черный цвет на снимке — это зоны повышенной прозрачности, связанные со значительным уменьшением поглощения и рассеивания тканями рентгеновского излучения. На современных рентгеновских аппаратах в детекторе установлена автоматическая система выбора экспозиции. Однако завышение экспозиции может наблюдаться при рентгенографии детей, худых и лежачих пациентов. Если все изображение получается слишком темным, значит, рентгенограмма передержана.
Когда в положении лежа отмечается просветление одной половины грудной клетки, наиболее вероятно это связано с неправильным углом расположения отсеивающей решетки (см. стр. 26 и стр. 108). Алгоритм ДД этих артефактов и патологии легких следующий: на изображениях с неправильным положением решетки и завышенной экспозицией отмечается затенение мягких тканей, по меньшей мере, на стороне «патологии». Это отмечается также у пациенток, перенесших одностороннюю мастэктомию по поводу рака молочной железы (см. стр. 36-37). Некоторые больные в палате интенсивной терапии находятся в таком состоянии, что рентгенограмму им удается выполнить только в положении с небольшим поворотом
грудной клетки, впрочем как и у больных с выраженным сколиозом. Иногда это приводит к заметной диспропорции между разными сторонами сердечной тени, когда одна сторона сердца выглядит более рентгенпрозрачной, чем другая. Также на степень прозрачности легочных полей оказывает значительное влияние глубина вдоха.
Эмфизема
Области диффузного просветления при эмфиземе легких (рис. 118.1) связаны с обеднением легочного рисунка за счет сосудистого и соединительнотканного компонентов. Также определяется симптом «ампутации» легочных сосудов (Vi). когда расширенные центральные легочные артерии резко переходят в суженные периферические. В большинстве случаев определяется опущение и уплощение куполов диафрагмы (4). бочкообразная грудная клетка И----►) и более горизонтальный ход ребер. Кроме того, в
данном случае определяется переднебазальный фиброз плевры (*), из-за чего в БП передний отдел купола диафрагмы смещен вниз в меньшей степени (рис. 118.1b). Даже в положении пациента на спине и правый и левый куполы диафрагмы теряют свою обычную куполообразную форму и становятся уплощенными (♦ на рис. 118.2).
ДД наиболее частых причин просветлений
Двустороннее
Одностороннее
Нормальный объем легких:
• Множественные ТЭЛА
• Артериальная легочная гипертензия
• Стеноз клапана ЛА
• Врожденные пороки сердца (со снижением легочной перфузии)
Увеличенный объем легких:
• Эмфизема легких
• Острый приступ бронхиальной астмы
• Сужение верхних дыхательных путей
• Острый бронхиолит
Артефакты или анатомические варианты:
• Неправильное положение отсеивающей решетки (только в ППП!)
• Завышенная экспозиция (особенно в ППП)
• Поворот грудной клетки (сколиоз, положение на спине и т. п.)
• Индивидуальные особенности грудных мышц
Влияние патологических изменений:
• Односторонняя мастэктомия
• Клапанный стеноз бронха (например, при аспирации инородного тела, см.стр. 180)
• Компенсаторное повышение воздушности при ателектазе или выпоте с противоположной стороны
• Пневмоторакс
• Пневматоцеле, крупные эмфизематозные буллы
• Снижение перфузии, односторонняя ТЭЛА
Табл. 118.3
6
Области повышенной прозрачности
119
При КТ у пациентов с эмфиземой легких (рис. 119.1, 119.2) определяется уменьшение васкуляризации легких, которое обычно имеет негомогенный характер, т. е. выра
жено в различной степени в разных участках легких. Очаги инфекционного воспалительного процесса на этом фоне выглядят как «матовые стекла» (^i) (см. также рис. 21.2).
Рис. 119.1
Рис. 119.2
Хроническое снижение легочной васкуляризации приводит к нарушению перфузии и защитных механизмов паренхимы легких. Поэтому у пациентов с эмфиземой легких могут возникать осложнения в виде бактериальных суперинфекций и повышена вероятность туберкулеза. На рис. 119.3 показан пример пациента с первичным туберкулезным комплексом, у которого определяется увеличе
ние ЛУ в корнях легких («• •♦). очаговые затенения в верхушках легкого (% rf) и признаки легочной артериальной гипертензии (см. стр. 118).
Другое осложнение — образование эмфизематозных булл (49). Они могут увеличиваться до такой степени, что вызывают ателектаз (36) или диселектаз (рис. 119.4). Часто видны тонкие тени стенок буллы.
6
Рис. 119.4
Конечно, булла в любое время может разорваться и вызвать пневмоторакс, если из ее просвета воздух попадет в плевральную полость. Буллы могут разорваться при быстром и очень глубоком вдохе — это основной механизм развития «спонтанного» пневмоторакса, который также может быть вызван внешним воздействием или положительным давлением при ИВЛ, и чаше всего встречается у больных с эмфиземой легких и у начинающих певцов. Возможные последствия описаны на следующих страницах.
Особой формой заболевания является постстенотическая эмфизема, которая развивается ниже уровня сужения бронха при аспирации инородного тела. На рис. 119.5 показано повышение вентиляции левого легкого по клапанному механизму, развившееся после аспирации маленьким ребенком ореха (рентгенонеконтрастное инородное тело). ДД включает ателектаз правого легкого из-за закупорки орехом правого главного бронха.
Похожий клапанный механизм может развиваться при стриктурах бронха, раке легкого, саркоидозе, лимфоме и других новообразованиях. Внимание: при подозрении на сужение бронха должна быть выполнена бронхоскопия.
Рис. 119.5
120
Области повышенной прозрачности
6
Пневмоторакс
Большинство случаев пневмоторакса в Западной Европе развивается при разрыве эмфизематозных булл, которые не были выявлены при обычной рентгенографии грудной клетки. Разрыв висцеральной плевры приводит к выходу воздуха в плевральную полость. Чаще всего это встречается в области верхушечных сегментов ВД, поскольку именно туг при вдохе происходит наибольшее растяжение ткани легкого (см. стр. 29). Травматические повреждения плевры после ножевых или огнестрельных ранений встречаются у жертв несчастных случаев. К ятрогенным причинам относятся повреждения верхушки легкого при постановке ЦБК. Эластическая тяга поврежденного легкого вызывает его сокращение к корню, и висцеральная плевра отделяется от париетальной, находящейся на внутренней поверхности грудной стенки.
Рис. 120.1
Типичная картина «плашевидного пневмоторакса» — видимая тонкая линия латерального края легкого (%) с отсутствием сосудистого рисунка снаружи от нее (рис. 120.1). Небольшой пневмоторакс часто протекает бессимптомно, а малое количество воздуха реабсорбируется самостоятельно.
6
Рис. 120.2
Рис. 120.3
Напряженный пневмоторакс
В некоторых случаях пневмоторакса возникает клапанный механизм, при котором воздух свободно поступает в плевральную полость во время каждого вдоха, но не выходит обратно во время выдоха (рис. 120.2). В результате давление в плевральной полости (38) прогрессивно увеличивается до полного коллапса легкого (Z). При этом происходит смещение средостения в противоположную сторону (*) и опущение купола диафрагмы на стороне поражения (♦) (рис. 120.3). При правостороннем пневмотораксе может ухудшаться венозный возврат в верхнюю полую вену (ВПВ).
При аускультации на стороне поражения определяется резко ослабленное дыхание, при перкуссии — коробочный звук. Из-за снижения площади поперечного сечения легочного сосудистого дерева возникает острая перегрузка правых отделов сердца сопротивлением. Снижается поверхность газообмена, в результате у больного возникает тяжелая одышка. При прогрессировании расстройства дыхания большинство пациентов испытывают резкую боль в грудной клетке. Лечение этого состояния заключается в проведении торакоцентеза, детальное описание которого вы найдете в главе 11 (см. стр. 204-206).
6
Проверьте себя!
121
В голубые таблицы под изображениями вначале выпишите ключевые понятия, характеризующие рентгенологические изменения. Затем проведите ДД и, наконец, запишите наиболее вероятный диагноз (ВД). Для того, чтобы задания были интереснее, мы включили более сложные клинические случаи, чем раньше. Решайте эти задачи со спортивным азартом. Надеемся, у вас все получится!
29
72-летний мужчина со стажем курения 50 лет по пачке в день жалуется на прогрессирующую одышку и второй день — на повышение температуры до 39° Цельсия.
30
35-летний мужчина с хроническим синуситом жалуется на острую слабость, высокую температуру и гнойную мокроту.
Рис. 121.1
Рис. 121.2
6
Описание:
ДД:
ВД:
Описание:
ДД:
ВД:
31
У 55-летнего мужчины с установленным диагнозом
«рак желудка» недавно появились затруднения глотания.
Рис. 121.3а Рис. 121.3b
Описание:
ДД:
ВД:
122
Проверьте себя!
6
32
80-летняя женщина поступила из больницы сестринского ухода в ослабленном состоянии с дыхательными нарушениями легкой степени и болью в спине. Также она страдает артериальной гипертензией.
33
У мужчины высокая температура, а в анамнезе — серьезная автомобильная травма. Где определяются изменения?
Рис. 122.2
Рис. 122.1
Описание:
ДД:
ВД:
Описание:
ДД:
ВД:
34
Молодой мужчина жалуется на лихорадку и кашель с мокротой. (Это — единственная известная информация).
35
К этому изображению нет дополнительной информации!
Рис. 122.4
Рис. 122.3
Описание:
ДД:
ВД:
Описание:
ДД:
ВД:
Глава 7
123
Матиас Хофер
Очаговые затенения
Задачи главы:
При ДД очаговых затенений легких в первую очередь необходимо отличать одиночные затенения и узлы от множественных. Также следует отличать затенения с обызвествлениями от кольцевидных теней с просветлением в центре. Кольцевидные тени чаще образованы опухолью с некрозом, полостью или кистой. После изучения этой главы вы должны:
• знать критерии доброкачественности очаговых затенений;
• описывать возможную картину и осложнения рака легкого;
• назвать не менее пяти критериев идентификации узловых затенений в легком;
• описывать рентгенологические признаки различных стадий саркоидоза;
• распознавать классическую рентгенологическую картину туберкулеза;
• проводить ДД кольцевидных теней в легких.
ДД одиночных очаговых затенений
Общие критерии
дифференциального диагноза стр. 124
ДД одиночных очаговых затенений стр. 125
Одиночные метастазы в легкие стр. 126
Доля непарной вены стр. 127
Рак легкого стр. 128
Внутрилегочное кровотечение стр. 130
Саркоидоз (болезнь Бека) стр. 131
Туберкулез стр.132
ДД множественных очаговых затенений
Милиарный туберкулез, саркоидоз, аспирация
мекония, грибковая пневмония стр. 133
Гранулематоз Вегенера,
метастазы в легкие стр. 134
ДД кольцевидных теней и полостей в легком
Бронхоэктазы, абсцессы,
полостные формы туберкулеза стр. 135
Аспергиллез, опухоль с некрозом стр. 136
Проверьте себя! стр. 137
124
Очаговые затенения
Дифференциальный диагноз одиночных очаговых затенений
Хотя существует множество причин очаговых затенений легких, чаще всего встречаются туберкулома, рак легкого и доброкачественная гамартома. Вместе они составляют более 2/3 всех узловых образований, выявляемых на рент
генограммах грудной клетки (табл. 124.1). Но после 40 лет резко возрастает вероятность злокачественных новообразований [7.1].
Причины узлов в легких
Критерии доброкачественности
Частые: Редкие:
• Туберкулома • Пневмония с абсцессом
• Рак легкого • Кисты бронхов
• Г амартома • Аденома бронха
• Метастазы • Нейрофиброма
Табл. 124.1
• Размеры не изменяются в течение 2 лет и более
• При КТ — жировая плотность
• Глыбчатое или попкорноподобное обызвествление
Табл. 124.2
Критерии доброкачественности
Новообразования с глыбчатым или попкорноподобным обызвествлением считаются доброкачественными. Этот признак патогномоничен для доброкачественных гамартом. которые состоят из хрящевой, мышечной и жировой тканей. Однако, это правило не абсолютно, поскольку многие гамартомы не содержат обызвествлений, а неко
торые метастазы при хондросаркоме или остеосаркоме (около 1 % всех метастазов в легкие) могут также содержать включения кальция. Но все же общепринято, что узловые затенения в легких с обызвествлениями являются доброкачественными (табл. 124.2).
Рис. 124.3
Рис. 124.4
НИЛ
Рис. 124.6а Рис. 124.6b Рис. 124.7
Очаговые затенения
125
Очаговые затенения с плотностью кальция могут быть обусловлены наличием металла после пирсинга сосков на рис. 124.3) или дроби после огнестрельного ранения (рис. 124.4). Похожая картина иногда отмечается после применения контрастного препарата (рис. 124.5). При вдыхании контрастного вещества не всегда формируются очаговые затенения, однако препарат может обволакивать внутренние стенки бронхов (rf), делая более заметной причину затенения (рис. 124.6а). В приведенном примере кон
трастное вещество после ингаляционного введения распространилось настолько обширно, что его можно по ошибке принять за левостороннюю базальную пневмонию (♦), если не знать о проведенном контрастировании (рис. 124.6b). Некоторые изменения при отсутствии обызвествлений интерпретировать достаточно сложно: уплотнения рядом с ЭКГ-электродом (5i) на рис. 124.7 являются доброкачественными гранулемами (Ч), напоминающими метастазы (см. стр. 126, стр. 134).
Дифференциальный диагноз одиночных очаговых затенений
Термин «легочный узел» обозначает круглую тень в легком до I см в диаметре. Отличить злокачественное новообразование от доброкачественного — нелегкая задача. Например, доброкачественная гамартома (^ на рис. 125.1)
неотличима от злокачественной опухоли на рис. 126.1. Доброкачественная артериовенозная мальформация (АВМ, 5i) часто выглядит, как группа тесно примыкающих друг к другу округлых уплотнений (рис. 125.2).
Рис. 125.1
Рис. 125.2
Определенный тип изменений связан с осумкованным выпотом в горизонтальной междолевой щели правого легкого. Он обычно по форме напоминает лимон (широкое веретено) (♦) и проецируется на горизонтальную междо
левую щель, как в прямой, так и в боковой проекции (рис, 125.3). Если осумкованный выпот определяется не в типичном месте, его легко можно спутать с опухолью.
Рис. 125.3а
Рис. 125.3b
126
Очаговые затенения
Принципиальная задача лучевой диагностики — обнаружение небольших опухолей на ранней стадии, когда еще нет метастазирования, и имеется распространение только в области первичного очага. Крупный узел в верхнем отделе (ВО) правого легкого на рис. 126.1 был расценен как злокачественный и поэтому удален хирургическим путем.
На контрольной рентгенограмме после операции (рис. 126.1с) отмечается приподнятость правого купола диафрагмы (♦) и признаки послеоперационной эмфиземы мягких тканей (*). Вдоль наружного контура средостения видны металлические клипсы. Подозрение на злокачественную природу новообразования подтвердилось.
Метастазы в легкие
Всегда существует опасность не заметить метастазы, особенно мелкие, на рентгенограммах у пациентов, которым показана частичная резекция легкого. Разумеется, выявление подобных образований оказывает существенное влияние на дальнейшее лечение. Поэтому при обнаружении узловой тени в легком неопределенного характера следует выполнить КТ-исследование груди и живота для поиска сопутствующих образований или первичной опухоли. У больного раком прямой кишки определяются мета
стазы на рис. 126.2а-с. Самый крупный из них (*) четко виден на рентгенограммах грудной клетки (рис. 126.2а, Ь). но второй, с противоположной стороны (Ч), виден плохо. При КТ-исследовании был выявлен еще ряд метастазов во всех долях обоих легких (рис. 126.2с). Поэтому проводить лобэктомию не имеет смысла. Первичные опухоли, наиболее часто метастазирующие в легкие, перечислены на следующей странице.
Рис. 126.2а
7
Очаговые затенения
127
Первичные опухоли, чаще всего метастазирующие в легкие — рак молочной железы и почек, колоректальный рак, а также злокачественные новообразования головы и шеи (табл. 127.1). На рис. 127.2 показан метастаз, достигающий значительных размеров (♦). У пациенток с раком молочной железы часто обнаруживается карциноматозный лим
фангит (см. стр. 152) со злокачественным плевральным выпотом. В таких случаях выполняют торакоцентез (см. стр. 60—61) и проводят цитологическое исследование выпота. Метастазы с обызвествлениями встречаются редко, в основном при хондросаркоме, остеосаркоме, раке щитовидной железы и аденокарциноме ЖКТ.
Основные первичные опухоли, метастазирующие в легкие
• Рак молочной железы
• Рак почки
• Злокачественные опухоли головы и шеи
• Колоректальный рак
• Рак матки и яичников
• Рак поджелудочной железы
• Рак предстательной железы
• Рак желудка
Табл. 127.1
Рис. 127.2а Рис. 127.2b
Доля непарной вены
Если вы обнаружили одиночную очаговую тень в ВО правого легкого (♦) проверьте, не идет ли от образования тонкая линия (*) вверх (рис. 127.3). Так выглядит удвоенная вогнутая висцеральная плевра из-за аномального хода непарной вены. Это вариант нормы, при котором вена не проходит вдоль медиальной границы плевры по соседству
с легким (рис. 127.4а), а погружается в висцеральную плевру, образуя небольшой отделенный участок легочной ткани, называемой долей непарной вены (рис. 127.4b). При КТ (рис. 127.5) виден ход непарной вены (15) сзади от края грудных позвонков (26) к впереди расположенной верхней полой вене (ВПВ) (1).
Рис. 127.3
Рис. 127.4
Рис. 127.5а
Рис. 127.5b
Рис. 127.5с
128
Очаговые затенения
Классификация немелкоклеточного рака легких по системе TNM [7.2]
Опухоль относят к той или иной категории TNM при выявлении хотя бы одного из перечисленных критериев :
тх Злокачественные клетки определяются в мокроте или промывных водах бронхов, но методами диагностической визуализации или при бронхоскопии опухоль не обнаруживается
то Tis Т1 Первичная опухоль не обнаружена Рак in situ Наибольший размер опухоли составляет не более 3 см нет контакта с висцеральной плеврой нет бронхоскопических признаков инвазии в главный бронх
Т2 Наибольший размер опухоли превышает 3 см прорастание в висцеральную плевру поражение главного бронха, но не ближе 2 см до бифуркации трахеи сегментарный или долевой ателектаз без вовлечения всего легкого
ТЗ Прорастание опухоли в грудную стенку, медиастинальную плевру, перикард или диафрагму поражение главного бронха на расстоянии менее 2 см от бифуркации ателектаз или пневмония с вовлечением всего легкого
Т4 Прорастание опухоли в сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод или позвоночник злокачественный плевральный выпот (при цитологическом исследовании выпота — опухолевые клетки) сателлитные образования в этой же доле (отдельно от первичной опухоли)
NX Оценить регионарные ЛУ невозможно
NO Метастазы в регионарные ЛУ отсутствуют
N1 Метастазы в перибронхиальные и прикорневые ЛУ на стороне поражения (см. стр. 12)
N2 Метастазу в ЛУ средостения на стороне поражения и в бифуркационные ЛУ
N3 Метастазы в медиастинальные и прикорневые ЛУ на противоположной стороне, лестнич-
ные ЛУ на стороне поражения или противоположной стороне
MX Оценить отдаленные метастазы невозможно
МО Отдаленные метастазы отсутствуют
М1 Отдаленные метастазы имеются, в том числе опухолевые узлы в другой доле!
В зависимости от классификации по системе TNM определяют стадию рака легких:
Стадии немелкоклеточного рака легких согласно системе TNM [7.2]
Стадия I т I N I М 1 5-летняя
| выживаемость
0
IA
IB
НА
НВ
HIA
IIIB
IV
При мелкоклеточном раке легкого стадии I-II расцениваются как «крайне ограниченное поражение» и характеризуются аналогичной пятилетней выживаемостью. После II стадии пятилетняя выживаемость резко сокращается — до 10 % и ниже. Стадия «распространенного поражения» характеризуется злокачественным плевральным выпотом, прорастанием в грудную стенку и метастазированием в противоположное легкое (III стадия) или карциноматозным лимфангитом или отдаленными метастазами (IV стадия).
Очаговые затенения
129
Рак легкого
Периферический рак легкого на ранней стадии может напоминать метастаз. Но наличие лучистости или спикул, расходящихся в виде венца от узла в легочную ткань («лучистый венец», рис. 129.1), позволяет заподозрить рак легкого. Спикулы (Л) являются рентгенологическим проявлением прорастания опухолевых клеток в окружающую ткань. В приведенном примере имеется второе об
разование с противоположной стороны с зоной некроза в центре (*, см. также стр. 136), которое отражает пери-бронхиальное распространение рака легкого в область корня. Согласно классификации TNM на предыдущей странице попробуйте определить стадию опухоли на рис. 129.1 по распространению, которое видно на снимке без дополнительных данных КТ-исследования.
Рис. 129.1b
Рис. 129.2
Рис. 129.1а
Классификация
В зависимости от локализации различают центральный ( 75 %) и периферический ( 15 %) рак легкого. Из гистологических вариантов чаще всего встречается чешуйчатоклеточный рак (30—40 %), который развивается из слизистой оболочки (суб)сегментарных бронхов или изначально возникает на периферии легкого и распространяется эндобронхиально. Вторым по частоте является мелкоклеточный рак, развивающийся в центральных зонах легкого, для которого характерны раннее метастазирование и прорастание в окружающую ткань легкого. Третье по частоте место делят аденокарцинома и крупноклеточный рак. возникающие обычно в периферической части легкого. Бронхоальвеолярный рак («аденоматоз легкого») встречается редко, в 2,5 % случаев, и характеризуется внутриальвео-лярным ростом.
Рак легкого достаточно рано метастазирует лимфогенным путем в ЛУ корней, средостения и надключичной области (см. стр. 22). Гематогенные метастазы обычно обнаруживают в головном мозге, надпочечниках и костях. Ранее упоминались такие осложнения рака легкого, как постстенотический ателектаз (см. стр. 112, 117) и паралич диафрагмального нерва с высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения (см. сгр. 115). Прогноз рака легкого неблагоприятный, поскольку опухоль обычно обнаруживается на поздних стадиях. Пятилетняя выживаемость зависит от стадии опухоли и может быть менее 10 %, особенно у пациентов с мелкоклеточным раком. Дополнительные примеры рака легкого приведены на стр. 76.
Клиническая картина
К сожалению, характерные симптомы заболевания обычно проявляются уже в поздней стадии. Вначале превалируют общие симптомы, такие как потеря массы тела, слабость, отсутствие аппетита, а затем присоединяется постоянный кашель с мокротой и одышка. Всех лиц из группы риска, особенно курильщиков со стажем более 20 лет, с рецидивирующей или резистентной к лечению пневмонией, необходимо обследовать для поиска рака легкого.
Охриплость (паралич возвратного гортанного нерва), дисфагия (прорастание в пищевод), боль в плече и синдром Горнера (миоз, птоз, энофтальм вследствие инвазии в симпатический ствол) являются яркими признаками прорастания опухоли из верхушки легкого в средостение и рядом расположенные мягкие ткани шеи (опухоль Панкоста) (рис. 129.2).
130
Очаговые затенения
Внутрилегочное кровотечение
Одиночная очаговая тень может возникнуть из-за внутри-легочного кровотечения в результате травмы или инвазивной процедуры, например, катетеризации. На рис. 130.1а показана очаговая тень в нижнем отделе правого легкого с плотным центром и менее плотной периферией (W). На КТ у пациента после катетеризации легочной артерии
(рис. 130.11») была выявлена гематома (♦) в средней доле правого легкого. Область кровоизлияния четко отграничена междолевой щелью (30). за пределы которой не распространяется. Очевидно, катетер был заведен слишком дистально, что и явилось причиной кровотечения.
Рис. 130.1b
Рис. 130.1с
Первая контрольная рентгенограмма была выполнена через два дня (рис. 130.1с). На ней определяется частичное рассасывание кровоизлияния, а на рентгенограмме спустя неделю (рис. 130. Id) — полное его разрешение. Зоны ушиба легкого при травме имеют аналогичную кар
тину. На рентгенограмме определяются сливные затенения на стороне ушиба (см. стр. 189). которые разрешаются в течение нескольких дней. Кровоизлияния с противоположной стороны, вызванные механизмом противоудара, встречаются редко.
7
Очаговые затенения
131
Саркоидоз
Саркоидоз (болезнь Бека) — это генерализованный эпителиоидноклеточный гранулематоз, поражающий в основном ЛУ грудной полости и легких, но также могут вовлекаться другие органы, например, глаза (иридоциклит), печень, селезенка, слюнные железы и кожа (узловатая эритема).
Классическое рентгенологическое проявление саркоидоза первой стадии — двустороннее увеличение лимфоузлов корней легких (V if на рис. 131.2). Редко, в 5 % случаев, встречается односторонняя лимфаденопатия. На рис. 131.1 увеличение ЛУ левого корня (if) выражено меньше, чем правого. Это обычно происходит, если паци
ент во время рентгенографии находился в несколько повернутом положении. Заболевание может подвергаться обратному развитию за нескольких месяцев (до двух лет) или же прогрессировать во вторую милиарную стадию, при которой в процесс вовлекаются центральные и прикорневые области легкого (см. стр. 133). В большинстве случаев заболевание прогрессирует до третьей, заключительной стадии — фиброза легкого (см. стр. 150). На рентгенограмме в этой стадии легочный рисунок деформирован в виде беспорядочно расположенных полос или даже по типу «сотового легкого» (см. рис. 135.2).
Рис. 131.1а
7
Рис. 131.1b
Рис. 131.2b
Рис. 131.2а
Особой формой саркоидоза является синдром Лефгре-на (рис. 131.2), который встречается у молодых женщин в возрасте 20-30 лет. Он характеризуется двусторонним
артритом (часто поражающим голеностопные суставы) в сочетании с острой лихорадкой, узловатой эритемой и двусторонним увеличением прикорневых ЛУ (% if).
132
Очаговые затенения
7
Туберкулез
Туберкулез — это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией Коха. Он обычно встречается у людей со сниженным иммунитетом, в пожилом возрасте, при сахарном диабете, ВИЧ-инфекции, кортикостероидной терапии и т. д. В последние годы заболеваемость выросла благодаря появлению устойчивых штаммов и потоку иммиграции из стран Восточной Европы в Западную. На первой стадии первичного инфицирования в течение около 10 дней область неспецифического альвеолита превращается в специфический очаг Гона (>) с центральным казеозным некрозом, окруженным ободком грануляционной ткани
(рис. 132.1b). Выявить эти очаги на рентгенограммах грудной клетки не всегда возможно (рис. 132.1а).
В большинстве случаев происходит лимфогенное распространение инфекции на область корня, в результате возникает специфический лимфаденит и образуется первичный туберкулезный комплекс (* ♦), который в большинстве случаев разрешается и часто обызвествляется (рис. 132.2). У пациентов с выраженным иммунодефицитом очаг может прорваться в бронх и инфицировать остальное легкое (как и людей, находящихся в контакте). Такое бронхогенное обсеменение ведет к кавернозному туберкулезу (см. стр. 135).
Рис. 132.1а Рис. 132.2а Рис. 132.3а
Рис. 132.2b
Рис. 132.1b
Туберкулез легкого — это стадия заболевания, которая характеризуется наличием сливных очаговых затенений с нечеткими контурами, сопровождающихся образованием каверн и фиброзно-цирротическими изменениями, чаще в 1-м (верхушечный), 2-м (задний) и 6-м (верхний) сегментах (рис. 132.3). В ДД важны два момента: изменения при туберкулезе возникают медленно, в течение нескольких недель, в отличие от быстрой динамики при неспецифической пневмонии. Диагноз подтверждается кожной туберкулиновой пробой или выявлением микобактерий туберкулеза в мокроте, желудочном соке или секрете бронхов (бронхоскопия).
При наличии эозинофилии у пациентов с небольшими неоднородными инфильтративными затенениями ДД также должен включать паразитарные инвазии: токсоплазмоз, амебиаз и гельминтозы (аскаридоз, эхинококкоз, шистосомоз). Этот тип инвазии может привести к образованию эозинофильного инфильтрата Леффлера (рис. 132.4).
Рис. 132.3b
Рис. 132.4
Очаговые затенения
133
Дифференциальный диагноз множественных очаговых затенений
При генерализованном туберкулезе микобактерии попадают в кровоток и распространяются в другие отделы легких и прочие органы. Легочное проявление этого процесса — милиарный туберкулез, для которого характерны
множественные мелкие узловые затенения, являющиеся результатом суммации огромного числа мельчайших очаговых образований (рис. 133.1). При второй стадии саркоидоза в паренхиме легкого также образуются множественные мелкие очаги (рис. 133.2), напоминающие проявления милиарного туберкулеза.
Рис. 133.2
Рис. 133.1
Рис. 133.4
Рис. 133.5
Рис. 133.3а
Картина милиарного поражения встречается также при грибковой пневмонии (рис. 133.3) и после аспирации мекония у новорожденных (рис. 133.4). Кроме того, необходимо исключить обызвествления после плеврита (рис. 133.5), когда определяются отдельные участки кальциноза, причем обычно больших размеров (♦), чем при других множественных поражениях.
Размер и количество образований при грибковой пневмонии (♦) можно оценить с помощью КТ (рис. 133.3b) с большей точностью, чем при рентгенографии (рис. 133.3а). Их обнаружение очень важно у пациентов, получающих иммуносупрессивную или химиотерапию, поскольку при наличии грибковой пневмонии следует немедленно корректировать лечение. Выявление при КТ-исследовании перифокального затенения по типу «матового стекла» (рис. 133.3b) позволяет отличить свежую инфильтрацию от застарелых рубцовых изменений [7.3].
Рис. 133.3b
134
Очаговые затенения
7
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера — разновидность васкулита, преимущественно поражающего мелкие сосуды почек и легких, с вовлечением в процесс верхних дыхательных путей и развитием синусита, язвенного ринита, среднего отита и изредка подсвязочного стеноза трахеи. На рентгенограмме определяются множественные узловые инфильтративные затенения в легких (рис. 134.1) и симптомом «матового стекла» (% rf) при КТ (рис. 134.2). Появление полостей (♦) с уровнями жидкости (►) (рис. 135.1) характерно для прогрессирования заболевания.
Рис. 134.2
Рис. 134.1а
Основные опухоли, метастазирующие в легкие [7.4]
Рак молочной железы - 20 %
Рак почки - 10 %
Опухоли головы и шеи - 10 %
Колоректальный рак ~ 10 %
Рак матки, яичников, простаты, поджелудочной железы, желудка ~ 5 %
Рис. 134.1b
Табл. 134.3
Множественные метастазы
Милиарные метастазы — это мелкие множественные гематогенные метастазы из первичных опухолей, в частности, молочной, щитовидной желез и легких. Частота первичных опухолей, метастазирующих в легкие, приведена в табл. 134.3. Отдельные образования могут быть слишком малы для обнаружения на рентгенограммах
Рис. 134.4а Рис. 134.5а
грудной клетки (рис. 134.4а), тогда как КТ позволяет обнаружить даже мельчайшие метастазы (63) (рис. 134.4b). Метастазы различных размеров отражают несколько периодов метастазирования, как у представленного на рис. 134.5 пациента с раком прямой кишки.
Крупноузловые метастазы более характерны для почечноклеточного рака (рис. 134.6), семиномы и саркомы. Разнообразие метастазов в легкие требует ДД со второй стадией саркоидоза (см. рис. 133.2), милиарным туберкулезом (см. рис. 133.1), силикозом и гистиоцитозом из клеток Лангерганса.
Рис. 134.6
Рис. 134.4b
Рис. 134.5b
7
Очаговые затенения
135
Дифференциальный диагноз кольцевидных теней и полостей в легком
Бронхоэктаз (^) может иметь вид кисты, а множественные участки поражения проявляются в виде «сотового легкого» (рис. 135.2) Полость абсцесса обычно имеет неровный. размытый наружный контур из-за воспалительной инфильтрации окружающих тканей и четкий внутренний
контур, образованный капсулой абсцесса. У пациента с ВИЧ-инфекцией на рис. 135.3 определяются множественные полости абсцессов в правом легком (<) с уровнями воздух-жидкость (♦).
В отличие от абсцессов, туберкулезные каверны часто имеют относительно ровный наружный и внутренний контуры Их рентгенологические проявления разнообразны: от четкой кольцевидной тени в поздней стадии разрешения (♦ на рис. 135.4) до полостей просветления внутри большого сливного очага затенения в острый период (рис. 135.5а).
При КТ (рис. 135.5b) в острую стадию четко определяется однородная высокоплотная инфильтрация ткани легкого с заметным повышением коэффициентов ослабления излучения. Туберкулезные каверны (64) обычно располагаются в верхних отделах легких, поэтому при подобных изменениях в ВО легких в первую очередь следует думать о туберкулезе.
Рис. 135.5b
136
Очаговые затенения
7
ДД также должен включать эхинококкоз и амебные абсцессы, особенно у лиц, приехавших из средиземноморских стран. При амебных абсцессах в крови отмечается эозинофилия. В подозрительных случаях проводится УЗИ или КТ печени и селезенки с целью поиска подобных образований в этих органах. Если у пациента с иммунодефицитом, несмотря на внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, прогрессирование абсцесса продолжается, следует заподозрить грибковую природу абсцесса (см. стр. 133).
Аспергиллез
Грибы рода Aspergillus являются оппортунистическими патогенными организмами, которые обычно поражают лиц с ослабленной иммунной системой. Первичное инфицирование происходит при вдыхании спор грибов во время сбора урожая злаков или заготовки сена. Инфицирование Aspergillus fumigatus определяют по образованию друзы (ас-пергиллемы) в уже существующей полости или в зоне
бронхоэктаза. Обычно друза (^) окружена ободком воздуха в форме полумесяца (if Ч на рис. 136.1), который изменяет свое положение при движении пациента. У пациентов с иммунодефицитом заболевание может прогрессировать с инвазией в легочную ткань (легочной аспергиллез, рис. 136.1b) с развитием острой пневмонии и образованием абсцессов (♦) с уровнями жидкости (*).
Рис. 136.1
Рис. 136.2а
Рис. 136.2b
Некроз опухоли при раке легкого
При быстрорастущем раке легкого в результате центрального ишемического некроза могут образовываться полости. Когда опухоль прорастает стенку бронха, она не только распространяется по всему легкому бронхогенным путем, пациент также может откашливать участки центрального некроза опухоли (t на рис. 136.3а). В результа
те образуется полость некроза (64), которую часто ошибочно принимают за полость абсцесса. На рентгенограмме, выполненной после аспирационной бронхоскопии (рис. 136.3b), отмечается уменьшение уровня жидкости в полости центрального некроза.
Рис. 136.3а
Рис. 136.3b
7
Проверьте себя!
137
36
Пожилой мужчина предъявляет жалобы на боль и ограничение подвижности в верхнем отделе грудной клетки и плече. Что вы заметили на рис. 137.1? Каков ваш предположительный диагноз?
37
Истощенный ребенок из зоны военных действий страдает от РДС (рис. 137.2). Что можно предположить по рентгенограмме?
Рис. 137.1
Рис. 137.2
Описание:
ДД:
ВД:
Описание:
ДД:
ВД:
38
У мужчины старше 60 лет в палате кардиологического отделения развилась клиника РДС (рис. 137.3). Опишите все, что вы видите на рентгенограмме и дайте свой предположительный диагноз.
39
50-летняя женщина, страдающая сахарным диабетом, хроническим бронхитом и дизурией, жалуется на лихорадку и общее недомогание. В каком сегменте легкого находится затенение (рис. 137.4)? Как вы его интерпретируете?
Рис. 137.4
Рис. 137.3
Описание:
ДД:
ВД:
Описание:
ДД:
ВД:
138
Проверьте себя!
7
40
Полицейские привезли заключенного, и вы должны оценить, можно ли его определить в общую камеру. Каковы ваши предположения (рис. 138.1)? Будьте внимательны!
41
Женщина в возрасте около 40 лет предъявляет жалобы на затруднение дыхания и узловатую эритему (рис. 138.2). Каково ваше впечатление?
42
Рентгенограмма получена у гомосексуалиста в состоянии, близком к кахексии. Опишите все изменения, которые вы заметили на рис. 138.3.
43
На этой рентгенограмме пожилого человека родом из Украины определяются множественные изменения (рис. 138.4). При интерпретации снимка обратите внимание на локализацию этих изменений.
44
У пожилой женщины отмечается нежелательная потеря массы тела и общая слабость (рис. 138.5). При физикальном обследовании определяется синдром Горнера. Что вы обнаружили?
45
Вам принесли на описание контрольную рентгенограмму без истории болезни и предыдущих снимков (рис. 138.6). Вам не с кем посоветоваться.
Рис. 138.4 Рис. 138.5 Рис. 138.6
Глава 8
139
Матиас Хофер
Линейные и ретикулярные затенения
Задачи главы:
В данной главе рассматриваются уже изученные нами заболевания, вызывающие не только крупные и мелкие очаговые затенения, но также линейные и ретикулярные (паутиноподобные) изменения прозрачности легких. После изучения этой главы вы должны уметь:
• узнавать и правильно оценивать особенности анатомического строения, которые могут вызвать линейные или полосовидные изменения интерстиция легких;
• дифференцировать нормальные линейные и полосовидные затенения от патологических изменений;
• отличать признаки венозного полнокровия в легких от воспалительных изменений;
• отличать раннюю стадию венозного полнокровия от альвеолярного отека легких;
• описывать характерные признаки различных форм пневмонии;
Варианты нормы стр.140
Венозное полнокровие и отек легких стр. 141
Признаки венозного застоя стр.143
Формы пневмонии стр.144
Пневмоцистная пневмония стр.146
ДД пневмонии стр. 147
Пневмокониоз стр. 148
Силикоз, асбестоз стр.149
Фиброз легких, сотовое легкое стр.150
Бронхоэктатическая болезнь стр. 151
Карциноматозный лимфангит стр.152
Проверьте себя! стр.154
• распознавать легочную инфильтрацию интерстициального характера;
• описать характерные признаки карциноматозного лимфангита и перечислить наиболее вероятные первичные опухоли.
140
Линейные и ретикулярные затенения
8
Варианты нормы
Наиболее часто встречающимся вариантом нормы с линейным затенением в верхушке правого легкого на рентгенограммах в ЗПП является тонкая линия удвоенного листка плевры (^) при атипичном ходе непарной вены, впадающей в верхнюю полую вену (ВПВ; см. стр. 127) (рис. 140.1). Плевральная складка заканчивается в области дуги (*) непарной вены (15). Реже встречаются ано
малии впадения легочных вен в непарную, нижнюю полую (НПВ). печеночные или даже воротную вены. На рис. 140.2а определяется аномальное впадение вены НД правого легкого (5i Ч) в НПВ. В другом случае (рис. 140.2b) долевая вена (♦) впадает в венозную систему печени, в результате контур купола диафрагмы становится нечетким.
Рис. 140.3
Рис. 140.2а
Рис. 140.1b
Рис. 140.2b
Рис. 140.4
Горизонтальные линейные затенения (♦•) достаточно часто определяются у пациентов в палате интенсивной терапии после операции. Это дисковидные ателектазы в нижних отделах легких, возникающие в результате уменьше
ния дыхательной экскурсии легких из-за боли (рис. 140.3). Ателектазы этого типа хорошо расправляются при дыхательных упражнениях или И ВЛ с положительным давлением в конце выдоха.
Проверьте себя!
46
47
48
На рентгенограмме в боковой проекции (рис. 140.4) видны три линейные вертикальные просветления (♦) на месте нормального воздушного столба трахеи. Какова их вероятная причина? (Ответ в конце книги).
Помните ли вы, как отличить краниокаудальную линию наружного края легкого при пневмотораксе от медиального края лопатки?
Почему у ключицы иногда определяется горизонтальная, сопровождающая ее, тень? Если у вас возникают затруднения с этим или предыдущим вопросом, вернитесь к страницам 52 и 120 или сверьтесь с ответами в конце книги.
8
Линейные и ретикулярные затенения
141
Венозное полнокровие и отек легких
При нарушении оттока по легочным венам, например, при сердечной недостаточности или пороках митрального клапана, возникает блокада крови в легочных венах с повышением в них давления. На уровне капилляров это вызывает избыточную транссудацию жидкости вначале в интерстиций, а затем и в альвеолы.
Интерстициальный компонент полнокровия часто более выражен в базальных отделах легких (рис. 141.1). Это
приводит к возникновению линейных и ретикулярных интерстициальных затенений нижних отделов легких с нечеткостью сосудов, контуров сердца и куполов диафрагмы. Мы можем заподозрить сердечную природу этих изменений по сопутствующей кардиомегалии (•*----► ),
расширению левого предсердия (•♦) на рентгенограмме в БП (рис. 141.2b), а также плевральному выпоту (♦) (рис. 141. 2а, 141.3).
Интерстициальный отек затрудняет газообмен, особенно в базальных отделах. Иногда это запускает рефлекс Эй-лера-Лильестранда (см. стр. 29), ведущий к спазму сосудов в базальных отделах и к расширению в верхних отделах и верхушках (рис. 141.3) — происходит перераспределение кровотока от базальных отделов в верхушечные и обога
щение кровотока в верхней доле (ВД) даже в положении стоя (см. стр. 25). Типичная КТ-картина интерстициального отека легких (рис. 141.3b) характеризуется затенением ткани легкого в виде «матового стекла» за исключением узкой периферической зоны (см. стр. 21). Обратите внимание на плевральный выпот (♦).
8
Рис. 141.3а
Рис. 141.3b
142
Линейные и ретикулярные затенения
8
Тем не менее, интерстициальный отек из-за легочного полнокровия не всегда выражен в базальных отделах легких сильнее, чем в верхушечных. Когда линейные и ретикулярные затенения в виде «бабочки» четко видны в центральных зонах легких (см. стр. Ю) и сочетаются с кар-диомегалией и плевральным выпотом (рис. 142.1а). маловероятно, что их причина — воспалительная инфильтра
ция. На рис. 142.1b показан полный регресс изменений после терапии диуретиками и восстановления насосной функции сердца.
Иногда плевральный выпот бывает настолько значительным. что типичный паттерн «бабочки» маскируется и не обнаруживается при первом взгляде на снимок (рис. 142.2).
Рис. 142.1а Рис. 142.1b Рис. 142.2
Венозное полнокровие при эмфиземе легких
Особенно важно уметь обнаружить признаки венозного полнокровия и отека легких в тех случаях, когда интер-стиций разрежен, например, из-за эмфиземы легких (см. стр. )18). На рис. 142.3а представлена рентгенограмма, которую необходимо очень тщательно изучить, чтобы обнаружить увеличение диаметра сосудов легких (Ч) и сла
бо выраженные линии Керли тина В (*). Венозное полнокровие становится очевидным только на контрольном снимке, выполненном через несколько дней (рис. 142.3b). Он также демонстрирует разрешение небольшого плеврального выпота (♦). Табл. 143.3 поможет вам в интерпретации сомнительных случаев.
Рис. 142.3а
Рис. 142.3b
8
Линейные и ретикулярные затенения
143
Признаки венозного застоя
Если линейные и ретикулярные затенения обусловлены застоем, типично не только сочетание плеврального выпота и кардиомсгалии (табл. 143.3), но и быстрое прогрессирование изменений на рентгенограмме в течение нескольких дней или даже часов. На рис. 143.1 приведена рентгенограмма пациента после аортокоронарного шунтирования. На исходной рентгенограмме определяется кар
диомегалия при отсутствии выраженного венозного полнокровия (рис. 143.1а). Рентгенограмма на следующий день демонстрирует начальные признаки задержки жидкости в легочной ткани (рис. 143.1b) при недостаточности левых отделов сердца, сопровождающейся многочисленными линиями Керли типа В (*). Линии Керли исчезли за короткое время (рис. 143.1 с).
Альвеолярный отек легких
При прогрессировании венозного застоя жидкость из ин-терстиция проникает в альвеолы. Заполненные жидкостью ацинусы и дольки выглядят, как очаговые затенения диаметром 3—5 мм. Такое сливное затенение воздушных про
странств легких (рис. 143.2) трудно отличить от воспалительной инфильтрации, так как у части пациентов появляется симптом воздушной бронхограммы (W) (см. стр. 144). Если венозное полнокровие становится хроническим. это может привести к фиброзу легких (см. стр. 150).
Рис. 143.2
Признаки венозного застоя в легких
8
а) Прямые признаки (обычно симметричные)
• Усиление сосудистого рисунка легких
• Правая НД артерия > 18 мм в диаметре у мужчин
• Правая НД артерия > 16 мм в диаметре у женщин (см. стр. 18)
• Визуализация линий Керли (см. стр. 21)
• Нечеткие контуры сосудов и тени сердца
• Нечеткие контуры куполов диафрагмы
• Расширение и нечеткость корней
• Утолщение междолевых щелей
• Возможно расширение сосудов в ВД
• Поздние сливные очаговые затенения (альвеолярный отек)
Ь) Косвенные признаки
• Кардиомегалия (особенно увеличение левого предсердия в БП)
• Быстрое прогрессирование симптомов
• Плевральный выпот: часто справа > слева
Табл. 143.3
144
Линейные и ретикулярные затенения
8
Формы пневмонии
Классическая долевая пневмония, вызываемая такими микроорганизмами, как стафилококк, клебсиелла и леги-онелла, с инфильтрацией всей доли, в эру современных антибиотиков встречается крайне редко. Чаще возникают очаговые пневмонии, бронхопневмонии и интерстициальные формы пневмонии, вызванные бактериями, вирусами и паразитами, попадающими в легкие при вдохе или гематогенным путем. На рис. 144.1а показана рентгенограмма больного с катетером Хикмана (*), получавшего иммуносупрессивную химиотерапию. На снимке определяется линейно-ретикулярная инфильтрация (%) со сливными затенениями, заполняющими воздушные пространства легкого (♦) в среднем и нижнем отделах справа. Обратите внимание, что эти изменения, в отличие от ве
нозного полнокровия (см. стр. 141 — 143), являются ограниченными. односторонними и не сопровождаются кар-диомегалией Кроме того, воспалительный выпот в плевральной полости также соответствует диагнозу «пневмония». Воспалительная инфильтрация у этого пациента наблюдалась короткое время и полностью разрешилась после бронхоальвеолярного лаважа (рис. 144.1b).
В типичных случаях обнаруживается симптом воздушной бронхограммы (f) в результате повышения плотности перибронхиальной ткани легкого (рис. 144.2). При КТ (рис. 144.3) определяются нежные очаговые уплотнения, а также линейные и ретикулярные затенения из-за воспалительной инфильтрации, в данном случае — только в правом легком.
Рис. 144.2
Рис. 144.3
8
Линейные и ретикулярные затенения
145
Конечно, пневмония может поражать оба легких. В подобном случае и у пациентов с эмфиземой легких (рис. 145.1) ее трудно отличить от инфильтрации при венозном полнокровии (см. стр. 142—143). В постановке диагноза часто помогает клиническая картина с лихорадкой, кашлем, гнойной мокротой и изменениями лабораторных показателей, в частности лейкоцитозом или эозинофилией при паразитарной инвазии. В приведенном примере инфиль
трация определяется в левой прикорневой (О и правой ретрокардиальной (*) областях (рис. 145.1а) и прогрессирует с течением времени (рис. 145.1b). Как вы можете доказать, что инфильтрация справа локализуется в нижней доле, а не в средней (это важно, например, при планировании бронхиального лаважа)? Если вы не помните, как это сделать, вернитесь на стр. 28.
Рис. 145.1b
Рис. 145.1а
Как осложнение пневмонии возможен абсцесс, особенно у пациентов с иммунодефицитом из-за ВИЧ-инфекции или химиотерапии. На ранней стадии абсцесс выглядит в виде затенения с полостью внутри, которая может содержать или не содержать, как в данном случае на рис. 145.2.
уровень жидкости. В центре зоны воспалительной инфильтрации позади тени сердца определяется просветление (Д), которое можно обнаружить лишь при тщательном изучении рентгенограммы. Абсцессы не всегда проявляются так четко, как на рис. 135.3.
8
Рис. 145.2а
Рис. 145.2b
146
Линейные и ретикулярные затенения
8
Пневмоцистная пневмония
Pneumocystis carinii по своим антигенным свойствам относится к грибам, но чувствителен к антибиотикам. Пневмоцистная пневмония встречается у пациентов с иммунодефицитом после кортикостероидной или химиотерапии, при ВИЧ-инфекции, у новорожденных с нарушением клеточного иммунитета.
Возбудители прикрепляются к стенкам альвеол и растут так быстро, что их скопления можно увидеть в промывных водах бронхов. У большинства пациентов вначале на рентгенограммах изменений не определяется или отмечается только приподнятость купола диафрагмы из-за снижения дыхательной экскурсии легкого.
Позже появляется слабо выраженная двусторонняя прикорневая интерстициальная инфильтрация, не затрагивающая периферические отделы легкого (рис. 146.1). При КТ визуализируется симптом «матового стекла» в центральных зонах паренхимы легкого. Характерным признаком пневмоцистной пневмонии является отсутствие плеврального выпота и увеличение ЛУ в корнях легких
Если лечение не начать в ранние сроки, инфильтрация прогрессирует (рис. 146.2). появляются очаговые и пятнистые затенения, сопровождающиеся тяжелой дыхательной недостаточностью, требующей И ВЛ (рис. 146.3).
Рис. 146.1а
Рис. 146.1b
8
Линейные и ретикулярные затенения
147
Дифференциальный диагноз пневмонии
Диселектаз доли или сегмента (см. стр. 112-116) может привести к появлению затенения (* на рис. 147.1). напоминающего пневмонию. Аспергиллез обычно проявляется аспергиллеммой с характерной полостью (см. стр. 136),
однако может развиться острая или хроническая бронхопневмония с многочисленными ретикулярными или сливными очаговыми затенениями (рис. 147.2).
Рис. 147.1а
Рис. 147.3а
Рис. 147.1b
Рис. 147.2b
Рис. 147.3b
Некоторые цитостатические препараты, например, метотрексат, циклофосфамид, блеомицин, могут также вызывать хронический фиброзирующий альвеолит с лимфоцитарной инфильтрацией легких. Эти изменения прогрессируют с течением времени и приводят к фиброзу или формированию «сотового легкого» (см. стр. 150).
У предрасположенных лиц многие препараты вызывают аллергическую реакцию с вовлечением легкого и появлением эозинофильных инфильтратов (см. рис. 132.4) или интерстициальных форм пневмонии с астматическим компонентом. На рис. 147.3 показан пример побочного действия амиодарона, которое проявляется возникновением интерстициальных и слабо выраженных сливных фо
кусов воспалительной инфильтрации в легком. Обычно подобные проявления обратимы и при отмене вызвавшего их лекарственного препарата быстро исчезают. Если вы обнаруживаете подобную картину и по данным лабораторных или микробиологических исследований возбудитель не определяется, следует заподозрить пневмонию, индуцированную лекарственным препаратом.
Вовлечение ткани легких может наблюдаться при аутоиммунных заболеваниях, таких как гломерулонефрит с антителами к базальной мембране (гематурия + почечная недостаточность), анкилозирующий спондилит (HLA В27), синдром Шегрена, ревматоидный артрит, синдром Хург-Штрауса и гранулематоз Вегенера (см. стр. 134).
148
Линейные и ретикулярные затенения
8
Пневмокониоз
Пневмокониоз является проявлением силикоза легких, который может развиваться у рабочих керамической промышленности и шахтеров. Он может возникать остро при массивной ингаляции, хотя обычно развивается в течение 10—20 лет работы с неорганической кварцевой пылью. Поскольку частицы оксида кремния имеют размер лишь 2—5 мкм, они легко попадают в альвеолы, где поглощаются макрофагами и с ними проникают в интерстиций. Стимуляция фибробластов с увеличением количества коллагено
вых волокон в интерстиции приводит к фиброзу, который вызывает рестриктивные и обструктивные нарушения дыхания. Хроническая стадия характеризуется сужением сосудов, легочной гипертензией с прогрессирующей одышкой и развитием легочного сердца.
Связанные с пневмокониозом изменения легких классифицируются согласно критериям Международной организации труда (МОТ) |8.1, 8.2|:
Классификация пневмокониозов МОТ
Качество снимка
Мелкие очаговые затенения (преимущественный диаметр)
Линейные, ретикулярные и ретикулярно-узловые затенения
+ Хорошее, без потери диагностической информации
+/- Технические погрешности, но потери диагностической информации нет
+/- Ограниченная возможность оценки легких и плевры
и Нечитабельный
Р < 1,5 мм (мелкоузловые)
q 1,5-3 мм
г 3-10 мм
s <1,5 мм, тонкие, линейные
t 1,5-3 мм, слегка грубоватые
и 3-10 мм, грубые
Выраженность и локализация (определяются при сравнении со стандартным снимком)
Эти параметры оцениваются в баллах от 0 до 3 для четырех основных категорий и от 0 до 12 баллов (здесь не показано) внутри пределов этих категорий
Крупные затенения
А Одно или более затенений > 1 см, общий диаметр не превышает 5 см
В Одно или более затенений с общим диаметром большим, чем в случае А и при эквивалентном участке, не
превышающем размер верхнего отдела правого легкого
С Одно или более затенений, крупнее, чем в случае В, суммарно превышают размер верхнего отдела правого легкого
Поражение плевры
Толщина
(измеряется от внутреннего края грудной стенки до края легкого):
а 3-5 мм
b 5-10 мм
с > 10 мм
Максимальная протяженность
(расстояние от верхушки до синуса, измеряется отдельно для каждой стороны)
1 < '/4 максимального размера (суммарная протяженность всех видимых
бляшек)
2 V4-V2 максимального размера (суммарная протяженность всех види-
мых бляшек)
3 > 1/2 максимального размера (суммарная протяженность всех видимых
бляшек)
Кроме того, используется множество символов для обозначения изменений тени сердца, булл, ателектазов, обызвествлений аорты, эмфизематозных изменений и т. д. Если вам приходится решать вопросы профессиональной экспертизы, воспользуйтесь дополнительными источниками информации [8.1].
Обызвествления плевры
(сумма всех обызвествленных бляшек, измеряется отдельно для каждой стороны)
1 Одно обызвествление или более, общая длина < 2 см
2 Одно обызвествление или более, общая длина 2-10 см
3 Одно обызвествление или более, общая длина > 10 см
8
Линейные и ретикулярные затенения
149
Силикоз
Далеко зашедший силикоз может характеризоваться различными рентгенологическими проявлениями: от генерализованных линейных и ретикулярных изменений, как при диффузном ретикулярном фиброзе на рис. 149.1, до появления мелких множественных четко очерченных округлых затенений диаметром 1 — 10 мм при узловом фиброзе. В последнем случае наблюдается картина «снежной бури» (рис. 149.2), напоминающая милиарный стр. 133). Преимущественно поражаются ние отделы легких. Обызвествления типа
туберкулез (см. средние и верх-яичной скорлу-
пы в прикорневых лимфатических узлах (*) — практически патогномоничный признак силикоза (рис. 149.3). У некоторых больных развивается массивный прогрессирующий фиброз с участками эмфиземы и образованием плевральных бляшек.
Силикоз является фактором повышенного риска возникновения рака легких и рецидивирования туберкулеза. При спирометрии обструктивные дыхательные нарушения (хроническая обструктивная болезнь легких, ХОБЛ) выявляются чаще, чем рестриктивные.
Асбестоз
Вдыхание частиц кремния при производстве утеплителей, в текстильной, бумажной и пластмассовой промышленности спустя латентный период в 15-30 лет приводит к развитию фиброза легких. Другими серьезными последствиями являются возникновение мезотелиом плевры и рака легких. В отличие от силикоз;! изменения плевры являются ведущими и сопровождаются образованием бляшек на переднебоковой (Л) и диафрагмальной поверхностях плевры (рис. 149.4b). Эти бляшки часто обызвествляются (♦ на рис. 149.5). Они (см. стр. 53. 56) приводят к появлению нечеткости границ сердца (•♦) и диафрагмы (♦) (рис. 149.4а)
На рентгенограммах также определяются фиброзные изменения в интерстиции с наличием бронхоэктазов (см. стр. 151), околорубцовой эмфиземы и прогрессирование их до формирования «сотового легкого» (см. стр. 150). Эти изменения чаще всего встречаются в базальных отделах легких.
Спирометрия при асбестозе демонстрирует преобладание рестриктивных нарушений вентиляции легких над обструктивными. Другие причины пневмокониоза перечислены на следующей странице.
8
150
Линейные и ретикулярные затенения
8
Пневмокониоз может возникать при вдыхании не только кварцевой пыли (см. стр. 148—149). Наиболее частые причины перечислены в табл. 150.1.
Причины пневмокониоза
Неорганическая пыль
Органическая пыль
• Антракоз (угольная пыль)
• Сидероз (оксид железа)
• Боксит (алюминий)
• Тяжелые металлы (олово, вольфрам, титан, ванадий, кобальт и т. д.)
• Бериллиоз (авиационная промышленность)
• «Легкое фермера» (влажное сено)
• Работа с зерном (долгоносик)
• Птицеводы (белковые добавки в корма)
• Деревообработка(плесень)
• Пивовары (пивные дрожжи)
• Сыроделы (плесень)
Табл. 150.1
Фиброз легких
Хронические заболевания, в итоге приводящие к фиброзу легких, рассмотрены на предыдущих страницах. Это воспалительные заболевания легких, хроническое венозное полнокровие, конечная стадия саркоидоза (болезни Бека) и пневмокониозы. При фиброзе легких на рентгенограмме грудной клетки преобладают линейные и рети
кулярные затенения, которые могут сочетаться с участками просветлений из-за поствоспалительной рубцовой эмфиземы (рис. 150.2). На рис. 150.3 показана постпневмоническая картина сотового легкого (50, при котором большая часть паренхимы правого легкого утрачена и средостение подтянуто вправо (*).
Рис. 150.2b
Рис. 150.4b
Рис. 150.3b
Изменения могут прогрессировать с вовлечением в процесс всего легкого, появлением на рентгенограмме картины «сотового легкого» (рис. 150.4). Клиническая картина также прогрессирует по мере нарастания гипоксемии, со
провождающейся одышкой при физической нагрузке, за тем одышкой в покое, цианозом, изменением фаланг паль цев в виде «барабанных палочек*.
8
Линейные и ретикулярные затенения
151
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктазом называется необратимое патологическое расширение бронхов среднего и мелкого калибра. В отличие от крупных бронхов (сегментарных, долевых, главных), стенки более мелких воздухоносных путей не стабилизированы хрящевыми кольцами. Бронхоэктазы обычно определяются в конкретной зоне легкого и возникают вторично, после перенесенного в раннем детстве бронхиолита, пневмонии или при фиброзе легких. Реже бронхоэктазы являются врожденной аномалией и развиваются либо на фоне поликистоза легких, сопровождающегося выработкой вязкой слизи, поражением поджелудочной и потовых желез, либо при al-антитрипсиновой недостаточности с поражением базальных отделов легкого у лиц в возрасте 30-40 лет. Для синдрома Картагенера также характерно сочетание хронического синусита и транспозиции внутренних органов.
Выделяют три морфологических типа бронхоэктатической болезни: цилиндрический (чаще встречается у подро
стков). варикозный (за счет фиброзного процесса) и мешотчатый (у пациентов пожилого возраста). Все три типа обычно локализуются в заднебазальных отделах легких (рис. 151.1а-с). Вероятно, что при хроническом воспалении бронхов застой секрета приводит к расширению их просвета. Заболевание является предрасполагающим фактором к возникновению хронических, периодически рецидивирующих бронхопневмоний, часто с обильной гнойной мокротой.
Рентгенологические проявления различны: от параллельных линейных затенений (симптом «рельсов») и областей утолщенных линейных затенений до цилиндрических или мешотчатых полостей (^ на рис. 151.2, 151.3). На аксиальных КТ-изображениях виден симптом «перстня», поскольку расширенный бронх имеет большее поперечное сечение, чем сопровождающая его артерия.
Цилиндрический Варикозный Мешотчатый
Рис. 151.1
Рис. 151.3
Рис. 151.2а
Рис. 151.2b
152
Линейные и ретикулярные затенения
8
Карциноматозный лимфангит
У больного раком легкого диссеминация опухолевых клеток происходит как по лимфатическим протокам, так и другими путями. На рентгенограмме грудной клетки это приводит к появлению зон уплотнений линейного и ретикулярного характера. На рис. 152.1а у пациента с центральным раком правого легкого карциноматозный лимфангит привел к образованию характерных линейных затенений ( ), радиарно расходящихся от места лока-
лизации опухоли к периферии легкого. При КТ визуализируется утолщение междольковых перегородок с мелкоузловыми затенениями в виде «нити бус» (рис. 152.1b).
На контрольной рентгенограмме другого пациента с раком левого легкого (рис. 152.2b) отмечаются заметно более выраженные проявления карциноматозного лимфангита по сравнению с предыдущим снимком (рис. 152.2а). На рентгенограмме также определяется вероятная инфильтрация в правом легком (%) и буллы в верхушках (♦). Другие примеры рака легкого показаны на стр. 76 и 129.
Рис. 152.1а
Рис. 152.1b
Рис. 152.2b
Рис. 152.2а
8
Линейные и ретикулярные затенения
153
Карциноматозный лимфангит также может встречаться при первичных опухолях желудка или молочных желез. Он может возникать в обоих легких (рис. 153.2), хотя чаще встречается на стороне пораженной молочной железы (рис. 153.1). Если на рентгенограмме вы видите систему введения с подкожным резервуаром (♦) (см. стр. 164), то можно предположить, что пациент получает химиотерапию по поводу злокачественного новообразования, как показано в двух приведенных здесь примерах.
Подобная картина может развиться спустя 1—4 месяца после лучевой терапии в дозе 20 Гр или больше. Изменения возникают в месте облучения и имеют четкие границы с окружающими необлученными тканями (рис. 153.3). После облучения средостения обнаруживается типичная картина лучевого пневмонита с четкими ровными границами (^i if). Для начальных изменений характерны линейные и точечные затенения, которые постепенно сливаются с частым формированием лучевого фиброза (см. стр. 150).
Рис. 153.3
Рис. 153.1
Рис. 153.2
Когда у пациента с раком легкого, молочной железы или желудка появляется одышка, а при рентгенографии легких патология не определяется, может помочь радионуклидное исследование (сцинтиграфия). Ранние признаки недостаточной вентиляции и перфузии легких могут обнаруживаться прежде, чем карциноматозный лимфангит будет виден на снимках (рис. 153.4). При появлении плеврального выпота, в данном случае с видимым уровнем
жидкости (► на рис. 153.5), с целью поиска злокачественных клеток для подтверждения диагноза проводится аспирация плевральной жидкости.
В случае двустороннего поражения легких (рис. 153.2) или даже при диффузном поражении всего легкого (рис. 153.6) лимфангит можно ошибочно принять за легочный фиброз (см. стр. 150).
8
Рис. 153.4
Рис. 153.5
Рис. 153.6
154
Проверьте себя!
8
Мы снова рекомендуем вам выполнить все задания, прежде чем посмотреть ответы в конце книги. Иначе вместо ответов у вас будут накапливаться неразрешенные вопросы.
49
Помните ли вы критерии дифференциальной диагностики силикоза и асбестоза? Впишите их таблицу:
Критерии ДД
Силикоз
Локализация фиброзных изменений:
Тип изменений вентиляции при спирометрии:
Характерные изменения и их локализация:
50
Выпишите по памяти характерные признаки, которые позволяют отличать венозное полнокровие от воспалительной инфильтрации:
Признаки венозного застоя в легких
Прямые признаки
Косвенные признаки
51
Какие признаки характерны для воспалительной инфильтрации легких?
52
Какие существуют различия между пневмоцистной пневмонией и другими формами пневмоний? Почему так важно обнаружить пневмоцистную пневмонию на ранней стадии?
8
Проверьте себя!
155
53
Проведите как можно более точную и полную интерпретацию рентгенограммы (рис. 155.1), выполненной в положении пациента лежа на спине:
54
У этого ребенка (рис. 155.2) отмечается зуд, а также пустулезные высыпания по всему телу и на слизистой оболочке полости рта, подозревается средний отит. Кроме того, имеется выраженная лихорадка, резкая слабость и боли в горле.
Рис. 155.1
Рис. 155.2
55
Посмотрите на две рентгенограммы, выполненные с интервалом в сутки у одного и того же пациента (рис. 155.3). Каков ваш диагноз?
8
?
Рис. 155.3b (На следующий день).
Рис. 155.3а
156
Проверьте себя!
8
56
Женщине 42-х лет выполнена рентгенограмма грудной клетки (рис. 156.1). Что вы видите?
57
Опишите патологические изменения на рис. 156.2. Что бы вы хотели узнать из истории болезни, и какие вопросы вы зададите пациенту?
Рис. 156.2
Рис. 156.1
Рис. 156.3b (На следующий день).
Рис. 156.3а
Глава 9
157
Ларс Кампер Матиас Хофер
Инородные предметы, медицинские приборы и инструменты
Задачи главы:
В данной главе обсуждаются определяемые при рентгенографии инородные тела, приборы и инструменты, такие как катетеры, искусственные водители ритма, искусственные клапаны сердца, зонды и трубки. Поскольку все вышеперечисленные предметы применяются для интенсивной терапии, необходимо правильно оценивать их при анализе снимков. После изучения этой главы вы должны уметь:
• описать этапы введения центрального венозного катетера (ЦВК) и определять на рентгенограмме грудной клетки наиболее часто встречающиеся осложнения;
• оценить правильность положения различных типов катетеров на рентгенограмме грудной клетки;
• объяснить назначение разных типов катетеров;
• отличать по рентгенограмме грудной клетки разные типы электрокардиостимуляторов и знать особенности их имплантации;
• распознавать на рентгенограммах грудной клетки различные типы искусственных клапанов сердца;
Центральные венозные катетеры стр.158
Система введения
с подкожным резервуаром стр. 164
Катетеры для гемодиализа стр. 165
Катетеризация легочной артерии стр. 166
Системы электрокардиостимуляции стр. 167
Внутриаортальные интервенции стр. 171
Искусственные клапаны сердца стр. 172
Эндотрахеальные трубки стр. 177
Инородные тела и предметы
в желудочно-кишечном тракте стр.178
Аспирированные инородные тела стр. 179
Перечень инородных предметов
медицинского назначения стр.181
Проверьте себя! стр. 182
• подтвердить правильное местоположение эндотрахеаль-ной трубки.
158
ЦВК
Центральный венозный катетер
Для уточнения положения центрального венозного катетера (ЦВК) после его установки, а также исключения осложнений, связанных с ней. проводят рентгенографию грудной клетки. Кончик катетера должен находиться в верхней полой вене (ВПВ) на расстоянии около 2 см до места впадения ее в правое предсердие (рис. 158.1). Существуют некоторые расхождения в определении рентге
нологических ориентиров, позволяющих уточнить локализацию кончика ЦВК (*). По практическим соображениям |9.11 мы предпочитаем ориентироваться на место впадения непарной вены в ВПВ на уровне бифуркации трахеи (♦ на рис. 158.2) или несколько выше правого главного бронха (14а). В табл. 158.3 приведены примеры катетеров и области их применения.
Рис. 158.2
Тип катетера
Применение
ЦВК (центральный венозный катетер)
Пластиковый катетер для введения в центральную вену препаратов с венотоксическим и кардиотоксическим действием
• Катетер вводится в венозную систему путем венепункции (обычно в верхней половине тела)
• Кончик продвигается через верхнюю полую вену к правому предсердию (см.стр. 158-163)
Катетер Хикмана
Долговременный ЦВК; применяется при проведении химиотерапии у детей
• Вводится в подключичную или внутреннюю яремную вену под рентгенологическим контролем
• Кончик продвигается через верхнюю полую вену к правому предсердию
• Риск инфицирования снижается благодаря использованию противомикробной манжетки и тунелированию катетера в подкожных тканях перед выходом на поверхность кожи
• Катетер закрепляется при помощи манжетки из дакрона, которая приклеивается к коже
Катетер Шелдона
Широкопросветный катетер для срочного гемодиализа и объемно-заместительной терапии
• Продвигается через верхнюю полую вену к правому предсердию (см. рис. 165.2)
Катетер Демерса
Широкопросветный долговременный катетер для гемодиализа
• Используется у пациентов без диализной фистулы или шунта
• В отличие от катетера Шелдона обычно вводится в правое предсердие через подключичную вену (см. рис. 165.4)
• Риск инфицирования снижен благодаря использованию противомикробной манжетки и туннелированию катетера в подкожных тканях перед выходом на поверхность кожи
Система введения с подкожным резервуаром
Пластиковый резервуар имплантируется подкожно для проведения нескольких циклов химиотерапии
• Система состоит из центрального венозного катетера и подкожно расположенного резервуара (см. стр. 164)
• Продвигается через верхнюю полую вену к правому предсердию
• Пластиковый резервуар предназначен для пункции его специальными иглами
Табл. 158.3
9
цвк
159
Установка катетера
Стерильный набор для установки катетера должен включать (рис. 159.1):
• Несколько шприцев с изотоническим солевым раствором (А)
• Один скальпель (В)
• Один шприц с местным анестетиком (С)
• Один шприц с иглой для пункции вены (D)
• Один сосудорасширитель (Е)
• Один проводник (F)
• Шовный материал (G) и клипса (Н)
• Один ЦВК с трехходовым краником (К)
• Стерильные салфетки и пластырь (J)
Катетеризация проводится по методике Сельдингера. При установке подключичного катетера пункцию лучше производить на расстоянии 1—2 см ниже ключицы по среднеключичной линии.
Кожу в области пункции обрабатывают тампоном, смоченным в спиртовом растворе, вращательными движениями по расходящейся спирали (рис. 159.2). Соответствующая половина грудной клетки накрывается стерильной пеленкой с отверстием. В месте пункции подкожно вводят местный анестетик (С). При продвижении иглы к ключице проводится постоянное введение анестетика по всему ходу иглы (рис. 159.3).
Рис. 159.1 Стерильный набор для катетеризации.
Рис. 159.2 Дезинфекция области пункции.
Рис. 159.3 Местная анестезия.
Введение иглы для пункции вены осуществляется в два этапа. Вначале по направлению к ключице делается неглубокий прокол (D) и иглу продвигают под костью (рис. 159.4). Затем иглу поворачивают так, чтобы кончик ее был направлен к грудино-ключичному суставу или яремной ямке. На рис. 159.5 средний палец указывает направление введения иглы.
Игла продвигается вперед с одновременным оттягиванием поршня, пока в шприце не появится кровь (Ч)
(рис. 159.6). Пульсирующая струя крови и ее алый цвет свидетельствует о попадании в артерию. У пациентов с низким артериальным давлением или низким уровнем оксигенации крови венозную и артериальную кровь можно отличить по газовому составу или записи волны инвазивного давления. В ряде случаев отведение и разгибание руки пациента вдоль его тела на стороне пункции облегчает введение иглы. При этом создается максимальное натяжение подключичной вены и смещение ее кпереди.
9
Рис. 159.4 Пункция по направлению к ключице.
Рис. 159.5 Изменение направления иглы в сторону подключичной ямки.
Рис. 159.6 Аспирация крови.
160
ЦБК
9
Когда вы убедитесь, что кончик иглы расположен в просвете вены, через иглу (D) проводится проводник Сель-дингера (F) (*) на глубину 20—25 см (рис. 160.1). Игла вынимается по проводнику, кожа в месте пункции надре
зается скальпелем (В) (рис. 160.2). После этого пункционный канал расширяется по проводнику упругим пластиковым расширителем (Е) (Ъ на рис. 160.3).
Рис. 160.1
Рис. 160.3
Рис. 160.2
Далее по проводнику (F) вводится катетер (К) (рис. 160.4) и продвигается по сосуду на 16—18 см (рис. 160.5). ЦВК должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором во избежание воздушной эмболии. Катетер необходимо начинать продвигать в просвет сосуда только тогда, когда кончик проводника (it)
покажется из его отверстия на дистальном конце, поэтому с этой стороны все время должен быть открыт трехходовой краник!
Даже при установке катетера в экстренной ситуации не забывайте держать кончик проводника (it) в своих пальцах (* Ч), как показано на рис. 160.6.
9
Рис. 160.4
Рис. 160.5
Рис. 160.6
9
цвк
161
После удаления проводника потяните поршень на себя (Ч на рис. 161.1), чтобы аспирировать кровь (*) и убедиться. что ЦВК находится в сосуде. Затем заполните катетер физиологическим раствором (% на рис. 161.2). При использовании катетера с несколькими каналами такую же процедуру следует провести для каждого канала в отдельности! Перед отсоединением шприца важно проконтролировать надежность закрытия трехходового краника
(рис. 161.3). Открытое отверстие может стать причиной воздушной эмболии или кровотечения из катетера — в зависимости от величины центрального венозного давления.
Риск воздушной эмболии можно уменьшить, если пациент наклонит голову. В этом положении у больного поднимается ЦВД и увеличивается объем крови в венах верхней части шеи.
Рис. 161.1
Рис. 161.2
Рис. 161.3
Для надежной фиксации ЦВК на него накладывается специальная пластиковая клипса (Н). которая с двух сторон подшивается к коже (рис. 161.4, 161.5). Место введения катетера обкладывается стерильными салфетками (J) и заклеивается пластырем (рис. 161.6). После катетеризации, особенно в сложных ситуациях или в экстренных случаях, в течение часа следует выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы проверить местоположение ЦВК и исключить осложнения.
Уход за катетером заключается в регулярном осмотре места пункции и смене повязки. Обычно ЦВК разрешается оставлять на 10—14 дней, если место пункции выглядит нс измененным. ЦВК должен быть немедленно удален, как только обнаруживаются местные или общие (без другого первичного очага) признаки инфекции. При подозрении на инфицирование катетера его кончик исследуется на патогенную флору и устойчивость ее к антибиотикам.
Рис. 161.4
Рис. 161.5
Рис. 161.6
162
ЦВК
9
Другим методом контроля положения ЦВК является ЭКГ. записанная с помощью электрода на кончике катетера (рис. 162.1). Пока катетер находится в вене, перемещаясь по ВПВ. форма зубца Р будет нормальной (А). Когда кончик продвигается в правое предсердие, зубец Р (♦) характерно изменяется от монофазного положительного (В) к двухфазному (С) (рис. 162.1). Когда кончик катетера про
ходит синусовый узел, отрицательная фаза зубца Р становится больше положительной (D). Зубец Р становится мо-нофазным отрицательным, если катетер случайно проваливается в нижнюю полую вену (НПВ) (Е) (рис. 162.2).
При введении катетер продвигают вперед, пока амплитуда зубца Р просто увеличивается (С). Затем его подтягивают обратно, пока она снова не вернется к норме (В).
Рис. 162.1
Рис. 162.2
После этого катетер подтягивают еще на 2 см, чтобы быть уверенным, что его кончик находится в ВПВ (рис. 162.3). На рис. 162.4 показана рентгенограмма грудной клетки с правильно расположенным в ВПВ (1) кон
чиком ЦВК (*). Рентгенограмма позволяет не только оценить местоположение катетера, но и выявить осложнения. связанные с его установкой (см. стр. 163).
9
Рис. 162.3
Рис. 162.4
9
ЦБК
163
Осложнения
Если катетер проведен слишком далеко, его кончик (*) может попасть в правое предсердие (рис. 163.1) и спровоцировать аритмию. При глубоком расположении катетера его необходимо подтянуть до уровня чуть снаружи предсердия. Иногда катетер попадает в другие сосуды (рис. 163.2), вплоть до печеночной вены. На рис. 163.3 кончик ЦВК. проведенного через яремную вену (W), прошел в подключичную, минуя ВПВ. Верхняя часть катетера на рис. 163.4 свернулась в петлю, хотя кончик катетера (*) все-таки проведен в ВПВ. В такой ситуации этот катетер следует удалить и попытаться провести другой, по
тому что после извлечения катетер нельзя повторно устанавливать в сосуд в связи с нарушением стерильности.
Другим возможным осложнением является пневмоторакс, особенно при установке катетера через подключичную вену. После установки ЦВК следует выполнить рентгенограмму на вдохе, особенно, если при установке катетера возникли трудности (см. стр. 191). Реже встречается такое крайне тяжелое осложнение как тампонада перикарда. вызванная случайной пенетрацией катетера в околосердечную сумку.
Рис. 163.3
Рис. 163.4
164
Система введения с подкожным резервуаром
9
Система для введения с подкожным резервуаром используется при длительном амбулаторном лечении с центральным введением венотоксических препаратов, например, при химиотерапии. Установка системы происходит следующим образом. Под рентгеноскопическим контролем через головную вену вводится катетер, кончик которого через подключичную вену проводится в ВПВ. Далее между грудной мышцей и фасцией туловища имплантируется резервуар. Для контроля и исключения осложнений выполняется рентгенограмма грудной клетки. На рис. 164.1 показано правильное положение системы. Резервуар (♦)
проецируется книзу от ключицы (23). а кончик катетера (*) расположен в ВПВ (1) перед входом в правое предсердие (2). Внутрисосудистое положение катетера можно подтвердить при введении контрастного препарата (рис. 164.2): четко визуализируется ход катетера и вытекающее из его дистального кончика (*) контрастное вещество (►). Хотя кончик катетера проецируется в просвете ВПВ (1), в мягких тканях ниже ключицы (23) определяются следы контрастного препарата (*). Это свидетельство затека из проксимальной части катетера.
Рис. 164.1
Рис. 164.2
Титановый каркас предыдущих поколений катетеров (рис. 164.5) может вызывать артефакты при МРТ-иссле-довании. В примере на рис. 164.4 по передней поверхности левой грудной мышцы определяется симптом «пусто
ты сигнала» (♦). Однако, новые поколения систем введения с подкожным резервуаром (рис. 164.3) являются МРТ-совместимыми и не вызывают артефактов (•♦ на рис. 164.4).
Рис. 164.3
Рис. 164.4
Рис. 164.5
9
Катетеры для гемодиализа
165
Для проведения гемодиализа чаще всего используются катетеры Шелдона (L) и Демерса (М) (рис. 165.1). Катетер Шелдона используется, как временный сосудистый доступ в экстренных ситуациях, таких как острая почечная недостаточность или тромбоз фистулы. Катетер Шелдона двухпросветный и сделан из более твердого материала. чем катетер Демерса. Его устанавливают на срок не более 2—3 недель из-за высокого риска инфицирования. Он проводится в ВПВ (1) (рис. 165.2) и иногда в пупочную вену. На рентгенограмме грудной клетки (рис. 165.3)
показано нормальное положение катетера Шелдона. Кончик катетера (*•) расположен в просвете ВПВ (1) перед входом в правое предсердие (2). Дополнительным ориентиром служит бифуркация трахеи (♦), которая в норме должна находиться выше кончика. Если катетер Шелдона проведен чуть дальше, его следует вернуть в ВПВ, поскольку существует риск перфорации предсердия. На снимке катетер должен быть виден на всем протяжении (►).
Рис. 165.1
Катетер Демерса (М) (рис. 165.1) рассчитан на 1—2 года постоянного использования. Он обычно однопросветный и сделан из более эластичного материала. В отличие от катетера Шелдона его кончик должен находиться в правом предсердии (2), поскольку камера сердца позволяет проводить обмен больших объемов (рис. 165.4). На рис. 165.5 приведена рентгенограмма катетера Демерса в ППП. Четко визуализируется внесердечная часть катетера (>), но кончик невозможно различить на фоне сердечной тени. В такой ситуации может помочь рентгенограм
ма в БП (рис. 165.6), которая подтверждает расположение кончика катетера Демерса (*) в правом предсердии (2). Другим достоинством этого катетера является то, что он подкожно туннелируется, благодаря чему снижается риск инфицирования. Кроме того, на нем имеется подкожная войлочная манжета (W на рис. 165.1), которая функционирует, как герметичный барьер. Стерильная повязка на дистальном конце катетера также предохраняет его от инфицирования.
9
Рис. 165.4
Рис. 165.6
Из-за высокого риска тромбоза и инфицирования центральный венозный катетер является объектом повышенного внимания врачей и медицинских сестер. Катетер для диализа не следует использовать для забора крови на ана
лиз или проведения инфузионной терапии. Во избежание тромбоза просвет катетера между сеансами гемодиализа заполняют раствором гепарина.
166
Катетеризация легочной артерии
9
Катетеризация легочной артерии
Катетеризация легочной артерии (катетер Сван-Ганца |9.2, 9.3]) используется для контроля за гемодинамически нестабильными пациентами. Она позволяет проводить измерения давления в малом круге кровообращения. Катетер вводят, как и ЦВК, через венозный доступ, но раздуваемый у кончика баллон (•*) позволяет провести катетер с током крови из ВПВ (1) через правое предсердие (2) и желудочек непосредственно в легочную артерию
(рис. 166.1). Рентгенография грудной клетки выполняется с целью исключения осложнений введения катетера, таких как пневмоторакс (см. стр. 191) и сворачивание катетера в петлю (if) (рис. 166.2). Кроме того, легочная артерия может повреждаться за счет пенетрации сосудистой стенки концом катетера или перераздутия баллона, что приводит к внутрилегочному кровотечению (см. стр. 130) и кровохарканью.
В то время, пока катетер продвигается к месту окончательной локализации, его положение контролируют по записи волн инвазивного давления (рис. 166.3). Когда его кончик находится в ВПВ или правом предсердии здорового человека, волна давления находится в диапазоне 2— 3 мм рт. ст. (ПП). После того, как катетер прошел через трехстворчатый клапан, появляется кривая давления в правом желудочке с систолическим давлением (4) в пределах 15-30 мм рт. ст. (ПЖ). При входе в легочную артерию диастолическое давление (t) резко возрастает до 6—12 мм рт. ст., тогда как изменения систолического дав
ления (4 4), если и происходят, то незначительно (ЛА). Когда раздутый баллон попадает в ветвь легочной артерии и «заклинивается» в сосуде, закрывая его просвет, происходит следующее: наблюдается резкое снижение амплитуды кривой давления (Ъ*), а пики систолического давления исчезают (ДЗЛК). Среднее значение давления на этом уровне должно быть несколько ниже диастолического давления в легочной артерии. В этой точке продвижение катетера заканчивается, баллон сдувается, при этом восстанавливается пульсовая форма кривой давления в легочной артерии (ЛА).
L
ПП = Правое предсердие
ПЖ = Правый желудочек
ЛА = Легочная артерия
ДЗЛК= Давление заклинивания / легочных капилляров
Рис. 166.3
9
Системы электрокардиостимуляции
167
Большинство электрокардиостимуляторов (ЭКС) в настоящее время имплантируется в подкожный карман за грудной мышцей (рис. 167.1). Электроды проводятся через плечеголовную вену в правый желудочек (%) или в правое предсердие (*). где надежно фиксируются. При рентгенографии грудной клетки можно быстро и легко диаг
ностировать такие возможные осложнения, как пневмоторакс, смещение электродов и разрыв проводов (рис. 167.2).
Кроме того, в большинстве случаев по положению и количеству электродов на снимке можно определить тип ЭКС (табл. 167.3, 167.4).
Единый код ЭКС
Стимуляция Восприятие Ответ на восприятие Модуляция частоты
0 = нет А = предсердие V = желудочек D = двойная (А + V) 0 = нет А = предсердие V = желудочек D = двойное (А + V) 0 = нет I = подавление Т = триггер D = двойной (Т + I) 0 = нет R = имеется
Подавление: генерация импульсов ЭКС подавляется при спонтанной активности сердца (используется наиболее часто) Триггер: импульс ЭКС генерируется в ответ на спонтанную активность сердца (например, стимуляция желудочков при восприятии ЭКС спонтанного зубца Р) Модуляция адаптация частоты сердечных сокращений к изменению требований организма, например. частоты: физической нагрузке, на основе изменений биологических параметров (интервал QT, частота дыхания, мышеч- ные сокращения)
Табл. 167.3 [9.4]
Двойная (A+V) стимуляция, двойное (A+V) восприятие, двойной ответ(подавление импульса и триггер)
Предсердная стимуляция, предсердное восприятие, подавление импульса
Функция
Желудочковая стимуляция, желудочковое восприятие, подавление импульса
Желудочковая стимуляция (4) по требованию сопровождается деформацией желудочкового комплекса
При необходимости — последовательная стимуляция предсердия и желудочка (4 4), но предсердие (*) и желудочек (*) также могут стимулироваться по отдельности
Предсердная стимуляция (4) по требованию с неизмененным желудочковым комплексом.
Внимание: использовать только при сохранении АВ проведения
Табл. 167.4
168
Системы электрокардиостимуляции
9
В настоящее время в большинстве случаев используются ЭКС типов W1 (около 52 %), DDD (около 41 %), AAI (около 2 %) и VDD (около 5 %) |9.4|. Другие типы применяются для диагностики и почти не используются для постоянной электрокардиостимуляции ЭКС типа VVI (рис. 168.1а-с) имеет лишь один электрод в правом желудочке (^). Он подавляется спонтанной желудочковой ак
тивностью и генерирует импульс, только когда она падает ниже предустановленного значения.
Недостатком этого типа ЭКС является нефизиологическое (ретроградное) возбуждение предсердий вслед за желудочками. Поэтому ЭКС типа WI применяется в основном для лечения брадиаритмий с фибрилляцией предсердий.
Рис. 168.1а
Рис. 168.1b
Рис. 168.1с
ЭКС типа DDD (рис. 168.2а-с) имеют один электрод в правом предсердии (^) и один в правом желудочке (*). Они используются, например, у пациентов с полной АВ блокадой. Когда сердечные сокращения становятся реже предустановленного уровня, происходит стимуляция вначале предсердия, а затем желудочка (последовательный АВ режим). Временная задержка поддерживает физиологическую связь между сокращениями предсердий и желудочков.
ресинхронизирует работу камер сердца и повышает сердечный выброс. Как и в случае WI, желудочковый электрод (♦•) имплантируется в дно правого желудочка рядом с диафрагмой (рис. 168.2с). Электроды в этом случае хорошо видны, поскольку нет наложения на них позвоночного столба или нисходящей аорты (8). На рентгенограммах в ЗПП предсердный электрод (*) хорошо виден у правого контура сердца (рис. 168.2b).
Рис. 168.2а
Рис. 168.2b
Рис. 168.2с
9
Системы электрокардиостимуляции
169
ЭКС типа AAI (рис. 169.1а) имеет лишь один электрод (4) в правом предсердии, который используется для восприятия и стимуляции. ЭКС подавляется спонтанной активностью предсердий и запускается лишь, когда число сокращений предсердий становится меньше определенного значения. Конечно. ЭКС типа AAI можно использовать лишь при сохранности АВ проводимости, например, в случае синдрома слабости синусового узла, поскольку при наличии АВ блокады на сокращения желудочков он по
влиять не сможет. Операции на открытом сердце не являются чем то необычным для пациентов с кардиостимулятором. В приведенном случае на рентгенограмме грудной клетки в ЗПП металлические швы грудины (52) перекрывают изображение кончика предсердного электрода О) (рис. 169.1b). На рентгенограмме в БП наложения не происходит, и хорошо видны любые повреждения электрода (рис. 169.1с).
Рис. 169.1с
Рис. 169.1а
Рис. 169.1b
ЭКС типа VDD позволяет производить предсердное и желудочковое восприятие в отсутствие двух отдельных электродов. Единственный электрод располагается в правом желудочке (*) и используется и для восприятия и для стимуляции. Но электрод также имеет два кольца (rf), которые свободно плавают в правом предсердии (рис. 169.2). Поскольку они не контактируют со стенкой предсердия, они используются лишь для восприятия. В
отличие от ЭКС типа DDD отсутствует возможность стимуляции предсердия.
Визуализация на электроде колец в предсердии (* на рис. 169.3а) позволяет отличить этот ЭКС от типа WI. Пациенту в этом примере имплантирован и дефибриллятор (см. рис. 170.2), который можно узнать по изоляции (♦) желудочковой части электрода.
Рис. 169.2 Рис. 169.3а Рис. 169.3b
170
Системы электрокардиостимуляции
9
Бивентрикулярные ЭКС имплантируются пациентам с терминальной стадией сердечной недостаточности или клинически значимой блокадой левой ножки пучка Гиса. Кроме электродов в правом предсердии (2) и правом желудочке (4) имеется и третий, для стимуляции миокарда левого желудочка. Этот электрод проводят через коронарный синус и размешают в венечной вене на рис. 170.1).
Одномоментная стимуляция обоих желудочков обеспечивает более раннюю стимуляцию миокарда левого желудочка, чем при ЭКС с электродом лишь в правом желудочке. У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса такой режим помогает улучшить сердечный выброс из-за предотвращения асинхронного сокращения желудочков.
Рис. 170.1b
Рис. 170.1а
Рис. 170.1с
Помимо антибрадикардической функции, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы |9.4] способны купировать приступ угрожающей жизни тахиаритмии. У них имеется специальный изолированный электрод (♦), который направляет к сердцу импульс дефибрилляции
или кардиоверсии в зависимости от природы аритмии. Электроды кардиовертера-дефибриллятора можно определить на рентгенограмме по утолщенной изоляции (♦ на рис. 170.2а, Ь).
Рис. 170.2а
Рис. 170.2b
9
Внутриаортальные интервенции
171
Внутриаортальная баллонная контрпульсация Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК, [9.6]) используется, например, у пациентов с кардиогенным шоком или как временная поддержка больных в терминальной стадии сердечной недостаточности перед оперативным лечением. Она обеспечивает механическую поддержку сердца. Внутриаортальный баллон (◄) расширяется в диастолу (рис. 171.1). обеспечивая повышение коронарной перфузии и снижение потребления миокардом кислорода. В систолу баллон спадается (рис. 171.2).
чтобы не помешать кровотоку во время фазы изгнания. Для уточнения положения баллона проводится рентгенография грудной клетки. В верхнем кончике баллона (♦) видна рентгеноконтрастная метка (рис. 171.3). Когда баллон расположен правильно, маркер должен находиться дистальнее устья (if) левой подключичной артерии (рис. 171.2). Если баллон расположен слишком высоко, он может перекрывать брахиоцефальные ветви аорты, вызывая ишемию головного мозга.
Рис. 171.1 Диастола. Рис. 171.2 Систола. Рис. 171.3 Маркер на баллоне
ВАБК.
Стентирование
В настоящее время эндоваскулярная имплантация аортального стента может быть выполнена как малоиивазив-ная альтернатива традиционному оперативному лечению при аневризме грудного отдела аорты или расслоении стенки нисходящей аорты (рис. 171.4а) |9.7|. Стент (if) вводится через бедренную артерию в нисходящую аорту при помощи специального катетера. На рентгенограмме в БП (рис. 171.4b) каркас стента проецируется на тела грудных позвонков (26) в соответствии с паравертебральным
ходом нисходящей аорты. На обычной рентгенограмме грудной клетки (рис. 171.5) иногда можно заметить даже интракоронарные стенты (Ъ).
Как и при визуализации искусственных клапанов сердца, качество визуализации напрямую зависит от содержания металла в имплантах и от частоты сердечных сокра-щений. Четко рассмотреть стент можно только у пациентов с медленными сокращениями сердца при брадиаритмии.
Рис. 171.4b
Рис. 171.5
Рис. 171.4а
172
Искусственные клапаны сердца
9
Врожденные или приобретенные пороки клапанного аппарата сердца приводят к уменьшению толерантности к физической нагрузке и даже сокращению продолжительности жизни. В большинстве случаев требуется хирургическая замена пораженного клапана. Операция показана почти всем пациентам с субъективной симптоматикой и должна быть выполнена на ранней стадии во избежание необратимых изменений. Опцией первой линии является восстановление функции клапана. Если это невозможно, следует имплантировать искусственный клапан сердца
(ИКС). ИКС делят на механические и биологические, каждый тип имеет свои преимущества и недостатки (табл. 172.2). Среди механических ИКС различают старые и новые модели (табл. 172.1).
Первые ИКС были использованы в 1960-х годах. Они представляли собой шарик, заключенный в металлический остов или наклоняемый диск (одностворчатый клапан). В настоящее время используются современные двустворчатые модели клапанов (рис. 173.2а) с улучшенными гемодинамическими характеристиками.
Механические ИКС
Биологические ИКС
Табл. 172.1
Преимущества:
Преимущества:
Недостатки:
• Не требуется пожизненный прием антикоагулянтов
• Ограниченный срок работы
• Подвержен образованию наложений на клапане
Механические ИКС
Недостатки:
• Практически неограниченный срок работы
• Пожизненный прием антикоагулянтов
• Нарушения потока крови
Биологические ИКС изготавливают из клапанов сердца свиней или перикарда телят. По функциональным характеристикам они напоминают настоящие клапаны человеческого сердца. Их обрабатывают химическим способом таким образом, чтобы они стали пригодны к пересадке в организм человека. Большинству пациентов, которым были имплантированы биологические ИКС, не требуется пожизненный прием антикоагулянтов — они необходимы лишь в первые три месяца после операции. В отличие от механических ИКС биологические работают бесшумно. Одним из их недостатков, по сравнению с
механическими ИКС, является меньшая долговечность, особенно у пациентов с почечной недостаточностью, когда на клапанах формируются отложения.
Механические клапаны выполнены из металла или пластика и, в большинстве случаев, могут функционировать неограниченно долго. Неестественная структура ИКС приводит к изменению потока крови через отверстие клапана, в результате повышается риск тромбообразования. Поэтому больным с механическими клапанами показан пожизненный прием антикоагулянтов (производных кумарина). Основные осложнения перечислены в табл. 172.3.
Основные осложнения ИКС
Дисфункция клапана
Тромбоз и эмболия
Эндокардит после имплантации ИКС
Сердечная недостаточность Механический гемолиз
• Деградация биологических ИКС
• Неисправность механических ИКС
• Повышенный риск эмболии при механических ИКС
• Механический ИКС требует пожизненного приема антикоагулянтов
• Должен быть заподозрен, если заметно изменился звук работающего клапана
• Имплантация клапана требует профилактики эндокардита
• Обычно развивается при поздно выполненной операции
• Чаще встречается после имплантации ИКС старых моделей
Табл. 172.3
9
Искусственные клапаны сердца
173
Одностворчатые клапаны (с наклоняемым диском, например, Bjork-Shiley или Medtronic Hall) впервые были имплантированы в I969 году. Они представляют собой диск (♦), смонтированный на округлом каркасе (* на рис. 173.1а) и открывающийся асимметрично. Функционирование этого клапана можно проверить при рентгеноскопии.
Каркас клапана ("►) и центральный наклоняемый диск также видны на рентгенограммах грудной клетки (рис. 173.1b). В приведенном примере пациенту была вы
полнена имплантация двух ИКС: в аортальной и митральной позиции (см. рис. 182.2). На рентгенограмме в БП (рис. 173.1с) представлено изображение другого больного после протезирования митрального клапана (Л). Из-за различия проекционных углов и положения ИКС определяются только кольцо клапана и опоры диска.
Рис. 173.1с
Рис. 173.1а
Рис. 173.1b
Современные модели двустворчатых ИКС (например. St. Jude Medical, Sorin Bicarbon) обладают значительно лучшими гемодинамическими характеристиками, поскольку при раскрытии клапана его створки располагаются параллельно потоку крови (рис. 173.2а). Две створки клапана St. Jude Medical состоят из сплава металлов, который хорошо виден при рентгеноскопии. На рентгенограммах грудной клетки определяются две створки, при этом отсутствуют артефакты от движения (« на
рис. 173.2b) при определенных проекционных углах у пациентов с брадикардией.
Удлинение времени экспозиции снимка при рентгенографии часто делает изображение ИКС нечетким. На рентгенограмме в БП у этого же пациента (рис. 173.2с) определяется лишь кольцо (♦) протеза аортального клапана.
Рис. 173.2с
Рис. 173.2а
Рис. 173.2b
174
Искусственные клапаны сердца
9
Шариковая модель клапана является самым старым типом ИКС. Клапан Starr-Edwards (рис. 174.1) был впервые имплантирован в 1960 году и был востребован благодаря его высокой надежности. Сейчас он больше не используется из-за неблагоприятных гемодинамических характеристик (высокий градиент давления) и повышенного риска тромбоэмболических осложнений. Еще один недостаток — возможность механического гемолиза. Метал
лический остов (*) аортального клапана состоит из трех опор (рис. 174.1b). а остов митрального (^) — из четырех (рис. 174.1с). На последней рентгенограмме в пищеводе определяется контрастное вещество (►). Методика исследования с приемом внутрь контрастного вещества объясняется в главе, посвященной средостению (см. стр. 84).
Рис. 174.1с
Рис. 174.1а
Рис. 174.1b
Биологические ИКС включают как свиные и бычьи, так и человеческие (рис. 174.2а). Хотя при имплантации этих клапанов не требуется пожизненный прием антикоагулянтов, они менее долговечны, чем металлические ИКС. На рентгенограммах можно обнаружить лишь те ИКС, которые имеют металлический каркас (например. Carpentier
Edwards). При послеоперационном контроле (рис. 174.2b, с) у пациента с биологическим протезом митрального клапана (♦) определяется пневмоперикард (◄). Биопротезы клапанов без каркаса на рентгенограммах не видны. Их наличие можно лишь предполагать по наличию металлических швов (52) на грудине после стернотомии.
Рис. 174.2с
Рис. 174.2а
Рис. 174.2b
9
Искусственные клапаны сердца
175
При изолированной митральной недостаточности с расширением клапанного кольца можно произвести аннулоп-ластику при помощи гибкого полукольца (рис. 175.1) или кольца (рис. 175.2), чтобы восстановить натяжение створок клапана. Это позволяет сохранить функцию клапана, следовательно, снижается риск тромбоэмболии и эндокар
дита. Если клапан сохранить невозможно, его следует заменить биологическим или механическим протезом. Рентгеноконтрастное кольцо (•♦) биологического ИКС (рис. 175.3) можно отличить от полукольца (рис. 175.1), но не от целого аннулопластического кольца (рис. 175.2).
Рис. 175.2 Рис. 175.3
У пациента на рис. 175.4а ИКС имплантирован для лечения митрального стеноза. На рентгенограммах до операции определяется митральная конфигурация сердца с заполненной талией (rf). расширением правого (*) и левого предсердий, уплощением угла бифуркации трахеи (Ч *), а также признаком двойного контура из-за
увеличения предсердия (V) (см. также рис. 82.1). Эти изменения, а также признаки венозного застоя в легких, претерпели положительную динамику после операции (рис. 175.4b). Кроме того, на снимке хорошо видны металлические швы (52) после срединной стернотомии.
Рис. 175.4а
Рис. 175.4b
176
Искусственные клапаны сердца
9
Для функциональной оценки работы ИКС и динамического наблюдения за их состоянием используется эхокардиография (рис. 176.1). При визуализации протеза митрального клапана Bjork-Shiley (♦*) в 4-камерной позиции возникают артефакты (Л) в предсердии (2) над ИКС. Также можно заметить ускорение потока крови (rf) из пред
сердия в желудочек вдоль наклоненного диска клапана. Титановое кольцо механического клапана и вмонтированное кольцо биопротеза часто дают артефакты (♦) при КТ. На рис. 176.2 показан протез трехстворчатого клапана с выраженными артефактами в правом предсердии (2) и правом желудочке (4).
Рис. 176.1
Рис. 176.2
9
Современные клапаны с наклоняемым диском и двустворчатые ИКС сделаны в основном из пиролиткарбо-на. Этот материал задерживает рентгеновское излучение лишь незначительно, поэтому современные ИКС можно обнаружить только по наличию титанового каркаса. Титановое кольцо и углеродные структуры клапана не
обладают магнитными свойствами, поэтому больных с такими клапанами можно обследовать при помощи МРТ (табл. 176.3).
Кроме того, выпускаются MPT-совместимые ИКС более старых типов, таких как модели StafT-Edwards 1000 и 6000 (рис. 174.1а) |9.11].
Тип клапана Название клапана Материал клапана Каркас клапана МРТ-совместимость
Биопротез • Carpentier Свиное сердце • Сплав Elgior, Edwards кольцо - дакрон Да • Hancock • Сплав Haynes, кольцо - дакрон • Carbomedics • Пиролиткарбон • Титан и никель, кольцо - тефлон • St. Jude Medical • Пиролиткарбон с • Pyrolite carbon, вольфрамом кольцо — тефлон • Bjork-Shiley „ <= • Сплав Haynes п ' , 1 Пиролиткарбон _ ’ Да • Medtronic Hall • Титан, кольцо - тефлон Starr-Edwards (Baxter Силиконовый шарик • Сплав Stellit, Нет 1000 и 6000) кольцо - тефлон
Двустворчатый
Одностворчатый
Шариковый
Табл. 176.3
9
Эндотрахеальные трубки
177
Эндотрахеальные трубки
Рентгенография грудной клетки значительно более надежный, чем физикальное обследование, метод определения местоположения эндотрахеальной трубки, особенно после экстренной интубации |9.7, 9.8]. На рентгенограмме в ЗПП кончик правильно установленной эндотрахеальной трубки (♦) должен находиться на несколько сантиметров
выше бифуркации трахеи (♦) (рис. 177.1). Трубка, расположенная слишком глубоко (рис. 177.2а), может попасть в правый главный бронх (14а) (из-за его почти вертикального отхождения) и вызвать полный ателектаз (36) левого легкого (рис. 177.2b).
Рис. 177.1
Рис. 177.2b
36
Ошибочную интубацию пищевода также можно четко установить по рентгенограмме (рис. 177.3). В приведенном примере эндотрахеальная трубка (*) определяется слева от воздушного столба трахеи (14).
При длительной ИВЛ (более 10 дней) для предотвращения повреждения голосовых связок и упрощения ухода за
полостью рта и глотки устанавливается трахеостомическая трубка (Ч) (рис. 177.4а, Ь). На рентгенограмме также видны фиксирующие крючки (^) для трубки.
Рентгенография не имеет большого значения для определения положения трубки сразу после трахеотомии, поскольку трубку вводят под бронхоскопическим контролем.
Рис. 177.3
Рис. 177.4а
9
Рис. 177.4b
178
Инородные предметы в ЖКТ
9
Чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт (ЧВПСШ) устанавливается пациентам с портальной гипертензией и декомпенсированным циррозом печени при отсутствии эффекта от консервативной терапии. ЧВПСШ устанавливается также для декомпрессии при варикозном расширении вен пищевода. Смысл процедуры — создание соустья между системой воротной вены и печеночной веной из системы НПВ. На рис. 178.1 на фоне печеночной
тени можно увидеть ЧВПСШ (^). Над бифуркацией трахеи (14) проецируется кончик ЦВК (*•). введенного через правую подключичную вену, что говорит о его правильном положении в ВПВ.
Пищеводный стент (if) может устанавливаться для паллиативного восстановления пассажа пищи у пациентов с неоперабельным раком пищевода (рис. 178.2).
Рис. 178.1
Рис. 178.2
9
Желудочные зонды проводятся через пищевод в желудок трансназально или через ротоглотку для аспирации желудочного содержимого или введения растворов. Положение зонда подтверждают путем физикального обследования и рентгенографии. На рис. 178.3 по положению рентгеноконтрастной метки видно, что зонд установлен
правильно (41). Однако на следующем изображении (рис. 178.4) желудочный зонд (Л) введен через трахею (14) в правый главный бронх (14а). Длительное пребывание зонда в трахее может вызывать обструкцию бронха и ателектаз.
Рис. 178.3
Рис. 178.4
9
Аспирированные инородные тела
179
Аспирация инородных предметов часто встречается у маленьких детей, пожилых инвалидов и при стоматологическом лечении. Крупные рентгеноконтрастные инородные тела (•♦) можно увидеть в гортани (рис. 179.1) или в трахее (14), тогда как более мелкие (48) обычно обнаруживаются в проекции правого главного бронха (14а) и в ниж
них отделах правого легкого (34) (рис. 179.2, 179.3). После аспирации инородного тела в результате местного раздражения или возможного постстенотического диселектаза может развиться бронхит или воспалительная инфильтрация (37) (рис. 179.3) [9.12].
Рис. 179.1
Во многих случаях рентгенограммы в ЗПП (рис. 179.4а) недостаточно для того, чтобы точно определить локализацию инородного тела и установить, находится ли оно в пищеводе или трахее. Зачастую прояснить ситуацию помогает снимок в БП (рис. 179.4b). В данном примере в
трахее виден отломанный фрагмент безопасной булавки (♦). Инородное тело смещено вперед слишком значительно. чтобы быть расположенным в пищеводе.
На рис. 179.5 показана, по крайней мере, часть электрической лампы, расположенной в пищеводе.
9
Рис. 179.5
Рис. 179.4а
Рис. 179.4b
180
Аспирированные инородные тела
9
Рентгенонегативные инородные тела, например, аспирированные орехи у детей, часто можно распознать по косвенным признакам. В 75 % случаев они вызывают клапанный стеноз с повышением прозрачности пораженного участка легкого, в 15% — развивается обструктивный ателектаз. Только в 10 % случаев изменений на рентгенограмме не определяется. Односторонний клапанный стеноз приводит к перерастяжению легкого со смещением средостения (♦•) в здоровую сторону (рис. 180.1). В приведенном примере клапанный механизм возник в левом главном бронхе (встречается реже, чем справа) и вызвал задержку воздуха и увеличение прозрачности левого легкого.
Если аспирация инородного предмета подозревается, а типичные признаки отсутствуют, точный диагноз устанавливается при помощи бронхоскопии. У маленьких детей с подозрением на аспирацию инородного тела часто отмечается чувство страха, беспокойство и одышка, поэтому для выполнения качественной рентгенограммы требуется особая тщательность. У ребенка (рис. 180.2) отмечалась кровавая рвота, а верхняя апертура грудной клетки на рентгенограмме в ЗПП не визуализировалась (рис. 180.2а). Однако, к счастью, на снимке в БП видна причина такой клинической картины: ребенок проглотил сеточку аэратора воды от смесителя (◄) (рис. 180.2b).
Рис. 180.1
Рис. 180.2а
Рис. 180.2b
9
Пулевые ранения (5а на рис. 180.3) или ранения дробью (рис. 180.4) в Европе диагностируются реже, чем в Северной Америке, но также еще имеют значение. Сравните две
проекции (рис. 180.4) и определите, какие дробинки находятся в легком, а какие в мягких тканях (ответ вы найдете в конце книги).
Рис. 180.3
Рис. 180.4b
Рис. 180.4а
9
Перечень медицинских устройств и инструментов
181
Основные осложнения при установке и правильное положение устройств и инструментов, описываемых в этой главе, вы найдете в приведенной ниже таблице.
Тип катетера Правильное положение Осложнения
ЦВК В ВПВ на уровне впадения непарной вены • Аритмии
Система введения с подкожным резервуаром В ВПВ на уровне впадения непарной вены • Тампонада перикарда
Катетер Шелдона В ВПВ на уровне впадения непарной вены • Тромбоз
Предсердный катетер для диализа Правое предсердие • Повреждения сосуда
Катетер легочной артерии Не более 2 см дистальнее начала правой или левой легочной артерии То же что и для ЦВК • Разрыв легочной артерии • Инфаркт легкого
Тип ЭКС
VVI
DDD
AAI
VDD
Бивентрикулярный
Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК)
Эндотрахеальная трубка
Зонды для питания в ЖКТ
Электрод в правом желудочке
Электрод в правом предсердии и правом желудочке
Электрод в правом предсердии
Электрод в правом желудочке
Электрод в правом предсердии, правом желудочке и венечной вене
Дуга аорты, дистальнее устья левой подключичной артерии
5-7 см выше бифуркации трахеи
Дистальнее пищеводного отверстия диафрагмы
• Аритмии
• Тампонада перикарда
• Тромбоз
• Повреждения сосуда
• Пневмоторакс
• Инфекция
• Окклюзия сосуда с ишемией
• Воздушная эмболия при разрыве
• Повреждения слизистой
• Ателектаз
• Пневмоторакс
• Повреждения голосовых связок
• Рефлюкс
• Аспирационная пневмония
• Перфорация пищевода
• Медиастинит
9
Табл. 181.1
182
Проверьте себя!
9
Какие изменения вы обнаружили?
Напишите ваше мнение по поводу каждой рентгенограммы. Ответы находятся в конце книги.
Рис. 182.3а
Рис. 182.3b
Глава 10
183
Хеннинг Раттунде
Матиас Хофер
Травма грудной клетки
Задачи главы:
В этой главе обсуждаются важные изменения, связанные с травмой грудной клетки. В Западной Европе травмы грудной клетки чаще всего происходят в результате автомобильных аварий, занятий спортом и несчастных случаев на производстве. Алгоритм ведения пациента с травмой включает УЗИ для обнаружения или исключения свободной жидкости в полостях. Грудная клетка и костные структуры обследуются с помощью традиционной рентгенографии. В первичной диагностике травм грудной клетки все чаще используется мультиспиральная КТ. поэтому в ряде ситуаций выполнение обычной рентгенографии не требуется. Но поскольку при травмах КТ не всегда возможна, рентгенологическое исследование сохраняет свое значение. После изучения этой главы вы должны уметь:
• диагностировать переломы ребер, грудины и тел позвонков;
Переломы ребер стр. 184
Гемоторакс стр. 186
Оценка объема гемоторакса стр. 187
Переломы грудины стр. 188
Переломы тел позвонков стр.188
Повреждения паренхимы легких стр. 189
Пневмоторакс стр. 190
Пневмомедиастинум стр. 193
Ультразвуковая экспресс-оценка
повреждений при травме стр. 194
Проверьте себя! стр. 196
• распознавать патологические скопления жидкости в плевральной полости и оценивать их объем;
• распознавать различные проявления повреждений легочной паренхимы;
• дифференцировать простой пневмоторакс от напряженного;
• определять скопления воздуха в мягких тканях;
• выявлять кровотечения в серозные полости (перикард, брюшную и плевральную полости) при помощи УЗИ.
184
Переломы
10
Причины множественных травм различаются от континента к континенту. Если в Европе 85 % политравм происходят в результате дорожно-транспортных происшествий [10.1, 10.2|, то в США и Африке основной причиной травм грудной клетки являются колото-резаные и огнестрельные ранения [10.3, 10.4). Травмы грудной клетки оказываются смертельными у 20-25 % пациентов с множественными повреждениями, поэтому так важно их вовремя точно диагностировать [ 10.5).
Переломы ребер и гемоторакс
Изолированные переломы ребер легко пропустить при рутинном обследовании пациентов с травмой (рис. 184.1а), потому что основное внимание сосредоточено на сердце, средостении и легких. Подсчитано, что на традиционной рентгенограмме |рудной клетки в ЗПП видны только 50 % всех переломов ребер 110.6, 10/7), особенно затруднен поиск в тех случаях, когда переломы находятся близко к латеральной поверхности грудной клетки, а смещение отломков минимальное. В сомнительных случаях попробуйте
повернуть рентгенограмму на 90” (рис. 184.1b) или 180” градусов (рис. 184.1с). Глядя на снимок сбоку или сверху, вы, возможно, быстрее обнаружите прерывистость контуров ребер.
Если вы внимательно посмотрите на рис. 184. Id. то увидите, что VII ребро сломано (обратите внимание на прерывистость кортикальной пластинки *) и имеется тонкая линия нарушения целостности соседнего VIII ребра (Vi).
Рис. 184.1с
Рис. 184.1d
10
Переломы
185
Если диагноз вызывает сомнения, как в случае минимального смещения или латерально расположенного перелома, необходимо выполнить снимок участка грудной клетки в косой проекции под углом 30 градусов (рис. 185.1а). Его можно сделать как стоя, так и лежа. В последнем случае под исследуемую область кладется валик (♦) (рис. 185.1b).
Так называемый «прицельный снимок» (рис. 185.1с), в данном случае левой половины грудной клетки, позволяет обнаружить даже едва заметные признаки перелома (if), которые не видны на стандартных рентгенограммах в ЗПП (рис. 185.Id).
Рис. 185.1а
Рис. 185.1b
10
Рис. 185.1с
Рис. 185.1d
186
Переломы
10
Переломы ребер часто сочетаются с внеплевральными гематомами, которые выглядят, как выпячивание мягких тканей (*), смещающее легкое кнутри (рис. 186.1), симулируя опухоль плевры. При УЗИ определяется прерыви
стость наружной кортикальной пластинки ребра (♦), которая меняется при дыхании (рис. 186.2а). а также гипо-эхогенное утолщение окружающих мягких тканей (%*), вызванное гематомой (рис. 186.2b).
Рис. 186.1
Рис. 186.2
Гемоторакс
Гемоторакс обычно развивается как осложнение множественных переломов ребер. На рентгенограммах он выглядит в виде затенения в форме полумесяца, открытого кверху (* на рис. 186.3а). Затенение значительно уменьшается после пункционной аспирации крови (рис. 186.3b).
В этой ситуации вы также должны заподозрить возможную травму органов брюшной полости и для исключения разрывов печени и селезенки провести УЗИ (см. стр. 194—195).
Рис. 186.3а
Рис. 186.3b
10
Переломы
187
Переломы ребер (см. рис. 187.3) считаются множественными, если повреждены не менее трех ребер с одной стороны грудной клетки. Такая травма может привести к нестабильности грудной стенки с появлением парадоксального дыхания, дыхательной недостаточности, гемото
ракса и пневмоторакса (см. рис. 190.2). Пациентам со значительной нестабильностью грудной стенки может потребоваться жесткая накостная фиксация сломанных ребер
(рис. 187.1).
Рис. 187.1b
Рис. 187.1а
В некоторых случаях необходимо дополнить рентгенографию проведением КТ-исследования (рис. 187.2b), чтобы исключить ушибы сердца и легких, а также разрывы диафрагмы с формированием энтероторакса. В приведенном на рис. 187.2а примере переломы ребер вызвали об
разование левостороннего гемоторакса, а разрыв сосудов привел к гематоме средостения с расширением его тени. Если не удается обнаружить источник кровотечения, вы должны помнить о возможности хилоторакса (рис. 187.3).
Рис. 187.2а
Рис. 187.3
Рис. 187.2b
10
Оценка объема гемоторакса
Картина гемоторакса на рентгенограммах, выполненных в положении лежа, зависит от его объема. На стандартных рентгенограммах его можно определить лишь приблизительно. В положении стоя жидкость в плевральной полости становится заметна, начиная с 200 мл, тогда как в положении лежа — с 500 мл (см. стр. 108). Этих объемов достаточно, чтобы создать видимую полосу жидкости меж
ду легким и грудной стенкой, а также затекание в горизонтальную междолевую щель. На рентгенограммах в положении лежа объем жидкости менее 250 мл вызывает лишь легкое затенение на стороне поражения. Жидкость объемом 150—500 мл закрывает реберно-диафрагмальный синус и скрывает контур диафрагмы.
188
Переломы
10
Переломы грудины и тел позвонков
Переломы грудины встречаются в 8-Ю % всех тупых травм грудной клетки. Их легко диагностировать по рентгенограммам в боковой проекции [10.8]. Обычным местом перелома является угол грудины (^*), расположенный на 2 см ниже места соединения рукоятки грудины с телом (рис. 188.1а). При спиральной компьютерной томографии можно увидеть даже тончайшие линии перелома и мини
мальное смещение отломков (♦ на рис. 188.1Ь). при необходимости следует выполнить реконструкцию изображения в корональной проекции. КТ также позволяет обнаружить переломы хрящей ребер, что выгодно отличает ее от рентгенографии. В приведенном примере при КТ-исследовании обнаружен передний пневмоторакс (38), сопровождающий перелом ребра.
Рис. 188.1b
Рис. 188.1а
10
Переломы тел позвонков на рентгенограммах часто не видны, особенно если они расположены в нижнегрудном отделе. По этой причине стандартные рентгенограммы у пациентов с множественной травмой дополняются снимками шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника в двух проекциях и, при необходимости, КТ.
КТ (рис. 188.2b, с) — лучший метод диагностики переломов тел позвонков (♦, ♦). На обычных рентгенограммах перелом тел позвонков может проявляться косвенными признаками в виде околопозвоночных затенений или расширения (<—► ) средостения (рис. 188.2а).
Рис. 188.2с
Рис. 188.2а
Рис. 188.2b
10
Повреждения паренхимы легких
189
Повреждения паренхимы легких
Ушибы легких относятся к наиболее часто встречающимся тяжелым повреждениям, вызванным тупой травмой грудной клетки. Они определяют степень тяжести состояния пациента и являются основной причиной посттравматической летальности 110.9. 10.10]. Ушибы чаще обнаруживаются в тех участках легких, где паренхима граничит с плотными структурами (ребра, тела позвонков, печень, сердце). Ушибы легких обычно проявляются спустя 6—24 часа после травмы (рис. 189.1а, d, рис. 189.2а) и разрешаются в течение 7-10 дней (рис. 189.1b, с). На рис. 189. la-с показана
серия рентгенограмм водителя мотоцикла, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии. Первый снимок выполнен в травмпункте (рис. 189.1а). второй — спустя сутки после травмы (рис. 189.1b), а третий — спустя неделю (рис. 189.1с). Кроме видимых на рентгенограммах ушиба легкого (★) и перелома правой ключицы, при КТ-исследовании (рис. 189.Id) выявлен гемоторакс (•♦) и незначительный двусторонний пневмоторакс (♦).
Рис. 189.1d
Рис. 189.2b
10
Рис. 189.2а
Повреждения мелких сосудов и мембраны альвеол приводят к экстравазации крови, из-за чего развивается интерстициальный и альвеолярный отек. В зависимости от объема повреждения на рентгенограммах грудной клетки определяются одно- или двусторонние очаговые или диф
фузные затенения (*на рис. 189.2а). Если кровотечение не вызвало обструкции бронха, может наблюдаться симптом «воздушной бронхограммы». На контрольной рентгенограмме через 10 дней (рис. 189.2Ь) показано почти полное разрешение изменений.
190
Повреждения паренхимы легких
10
Затенение, не разрешающееся в течение 10 дней, может быть вызвано ателектазом, пневмонией или аспирацией, а также гематомой при разрыве легкого, когда происходит щелевидный надрыв самой легочной ткани. Большинство этих повреждений вызваны травмой острым предметом, в данном случае, сместившимся отломком ребра (♦ на рис. 190.1а). Кровотечение в легочную ткань
приводит к появлению затемнения с участками просветлений или уровнями жидкости (♦). Кроме того, может наблюдаться кровохарканье и кровотечение в плевральную полость. Обычно подобные изменения разрешаются в течение 3—7 недель (рис. 190.1b). Иногда возникают осложнения в виде бронхоплевральных свищей.
Рис. 190.1b
Рис. 190.1а
Рис. 190.2
Пневмоторакс
Пневмоторакс — частое осложнение травмы грудной клетки. При повреждении воздух попадает в плевральную полость, создавая в ней незначительное положительное давление, тогда как в норме давление в плевральной полости отрицательное.
При утрате отрицательного давления в плевральной полости эластические волокна ткани легкого подтягивают его к корню (V). где оно фиксируется (рис. 190.2). Типичный пневмоторакс с равномерным спадением легкого распознается по отсутствию легочного рисунка на периферии и четкой тонкой краеобразующей линии (rf) висцеральной плевры (рис. 191.1).
10
Пневмоторакс
191
Рис. 191.1
Рис. 191.2
При небольшом пневмотораксе существует опасность, что эти важные изменения могут быть не замечены (рис. 191.2) Если возникли затруднения с определением границы плевры, может помочь следующий признак: присмотритесь. виден ли легочный рисунок латерально от линии, подозрительной на край легкого. Если вы продолжаете сомневаться, попробуйте сделать снимок на макси
мальном выдохе. Поскольку при этом плевральное пространство расширяется, заметить пневмоторакс становит -ся легче, чем при стандартном снимке на вдохе. Некоторые авторы считают, однако, что рентгенография на выдохе не улучшает выявляемость пневмоторакса в спорных случаях, следовательно, выполнять ее нет необходимости [10.11, 10.12|.
Рис. 191.3
Даже при незначительном пневмотораксе важно его быстро обнаружить, поскольку у 1/3 пациентов при отсутствии лечения развивается напряженный пневмоторакс с опасными для жизни осложнениями [10.11, 10.12|.
При напряженном пневмотораксе воздух попадает в плевральную полость при каждом вдохе, отверстие в этом случае подобно клапану, который направляет поток воздуха только в одном направлении (см. стр. 120). Поскольку во время вдоха воздух не уходит, давление в межплевральном пространстве растет, смещая легкое, сердце и средостение в противоположную сторону, (рис. 191.3). Кроме смещения срединных структур, на рентгенограмме определяется уплощение купола диафрагмы (♦) с пораженной стороны (см. также рис. 192.2).
10
192
Пневмоторакс
10
У пациента в положении стоя воздух собирается в верхних или боковых отделах грудной полости. У пациента, лежащего на спине, воздух собирается в переднем реберно-диафрагмальном синусе. В этом случае единственным признаком пневмоторакса может быть полоска просветления вдоль контура тени сердца или диафрагмы (♦)
(рис. 192.1). Считается, что у пациентов с травмой на снимке лежа в ПЗП небольшой пневмоторакс в 30—50 % случаев не диагностируется 110.15, 10/16]. При наличии плевральных спаек (*. *) участок легкого, прилежащий к спайкам, остается частично расправленным (рис. 192.2).
Рис. 192.2
Рис. 192.1
10
Рис. 192.3а
Рис. 192.3b
Пневмоторакс часто сочетается с выпотом в плевральную полость. В этом случае определяется горизонтальный уровень жидкости (♦), поскольку она не может распределяться в форме полумесяца из-за отсутствия в плевраль
ной полости нормального отрицательного давления (рис. 192.3). Другим частым следствием тупой травмы грудной клетки является попадание воздуха в средостение.
10
Пневмомедиастинум
193
Пневмомедиастинум (рис. 193.1) может быть следствием разрыва альвеол при травме или И ВЛ с положительным давлением в конце выдоха. Другие вероятные причины — повреждения трахеи, бронхов или пищевода, а также головы и шеи. На рентгенограмме грудной клетки воздух
определяется в виде характерных вертикальных полос просветления (*). Дополнительными симптомами служат подкожная эмфизема (♦) и воздух между волокнами (♦) грудных мышц (рис. 193.2), ход которых становится заметен.
При прогрессировании процесса воздух может попадать в полость перикарда (if), распространяться внебрюшин-но вдоль передней брюшной стенки или внутрибрюшинно (♦) как первичный пневмоперитонеум (рис. 193.3). При невыраженных изменениях сложно отличить пневмомедиастинум от пневмоторакса или пневмоперикарда.
В сомнительных случаях необходимо сделать дополнительный снимок в другом положении, поскольку при перемене положения тела воздух в случае пневмоторакса или пневмоперикарда перемещается достаточно легко, а при пневмомедиастинуме «заперт» в мягких тканях, и его местоположение остается неизменным.
194 Ультразвуковая экспресс-оценка повреждений при травме 10
Дополнительные исследования
Всегда существует опасность, что при оценке состояния пациента на основании клинической картины и рентгенографии могут быть пропущены значимые повреждения органов грудной клетки 110.5, 10.6, 10.7|. Ведущим дополнительным методом диагностики при неотложных состояниях является спиральная компьютерная томография, которую травматологи предпочитают другим методам визуализации, требующим большего времени (ангиография, МРТ). Эти исследования можно проводить, только если пациент гемодинамически стабилен, а источник кровотечения при помощи КТ установить не удается.
Ультразвуковая экспресс-оценка повреждений при травме — стандартизованное, узконаправленное ультразвуковое исследование, выполняемое в травмпункте |10.19|. Это быстрое скрининговое исследование по выявлению свободной жидкости, свидетельствующей о тяжелом кровотечении, а также возможных разрывов паренхимы печени и селезенки. Если свободная жидкость нс обнаружена, исследование следует повторить, чтобы не пропустить кровотечение с отсроченным возникновением. За минимальное время изучают обычные места скопления свободной жидкости в плевральной и брюшной полостях. В процессе исследования датчик располагают в четырех стандартных положениях (рис. 194.1).
Рис. 194.1
Рис. 194.2а
Рис. 194.2b
Рис. 194.2с
Рис. 194.3b
Рис. 194.3а
Рис. 194.3с
Для оценки перикарда датчик располагают в горизонтальной плоскости по срединной линии (рис. 194.2а). При наличии гемоперикарда на изображениях будет присутствовать гипоэхогенный (темный) ободок жидкости (**). окружающий сердце изнутри от гипоэхогенной линии перикарда (рис. 194.2b). Дифференциальный диагноз должен проводиться с эпикардиальной жировой клетчаткой (♦). которая также выглядит, как эхонегативная зона внут
ри перикарда (рис. 194.2с). Однако жировая клетчатка располагается локально и не меняет своего положения, если пациента повернуть. Для исключения внутрибрюш-ного кровотечения датчик устанавливается по правой передне-подмышечной линии (рис. 194.3а). Кровотечение выглядит, как гипоэхогенный (темный) клиновидный участок (*), распространяющийся в карман Морисона между печенью (19) и почкой (62) (рис. 194.3b).
10 Ультразвуковая экспресс-оценка повреждений при травме 195
Большее скопление жидкости может быть обнаружено между печенью и диафрагмой. Скопление крови в плевральной полости (39) на этом уровне (рис. 194.3с) обнаруживается краниальнее диафрагмы (17) (левая часть изображения). Селезенка осматривается с целью поиска гипоэхогенных скоплений крови (39) в паренхиме и вдоль капсулы (рис. 195.1b) Вначале датчик наклоняется кверху и кзади (рис. 195.1а). чтобы получить изображение всей селезенки (44). Затем его наклоняют вперед ( > на рис. 195.Id), чтобы обследовать задний отдел реберно-диафрагмального синуса, куда кровь стекает у пациентов в положении лежа на спине. Врачу следует также исключить наличие эхонегативной крови (*) в пространстве между нижним полюсом селезенки (44) и почкой (62) (карман Коллера, рис. 195.1с).
Рис. 195.1а
Рис. 195.1с
Рис. 195.1b
Рис. 195.1d
Рис. 195.2с
Рис. 195.2а
Рис. 195.2b
Исследование заканчивается получением продольного изображения над лобком, где четко видно дугласово пространство (рис. 195.2а, 1>). известное также как позадима-точное пространство у женщин и позадипузырное пространство у мужчин. Свободная жидкость (39) выглядит
как эхонегативный (черный) участок между прямой кишкой (47) и маткой (45) у женщин (рис. 195.2с) и между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин. Жидкость также может скапливаться над верхней стенкой мочевого пузыря.
196
Проверьте себя!
10
62
На рис. I96.1 представлена рентгенограмма грудной клетки 29-летней женщины, поступившей из психиатрического отделения. Какие патологические изменения вы заметили? При внимательном изучении снимка вы обнаружите причину изменений.
63
На рис. 196.2 показан снимок 78-летнего мужчины, который был доставлен в экстренном порядке вертолетом с «множественными травмами». Каков ваш предварительный диагноз по данной рентгенограмме?
Место для заметок
ю
?
Глава 11
197
Матиас Хофер
Кристиан Центаи
Реанимационное отделение
Задачи главы:
В этой главе рассматриваются клинические ситуации, часто встречающиеся у пациентов, находящихся на И ВЛ. Кроме контроля расположения медицинского оборудования, особое внимание уделяется таким вопросам, как перегрузка жидкостью при избыточной инфузионной терапии, воспалительным изменениям, а также нарушениям вентиляции и кровенаполнения легких. После изучения этой главы вы должны уметь:
• распознавать расстройства вентиляции и кровообращения в легких;
• диагностировать осумкованный или передний пневмоторакс на рентгенограммах в положении лежа;
• описывать признаки напряженного пневмоторакса;
• распознавать перегрузку объемом в малом круге кровообращения и отек легких в положении лежа;
• описывать рентгенологические проявления и стадии респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных и взрослых;
• объяснять характер изменений при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
• пошагово объяснять методику установки плеврального дренажа.
Инородные предметы (эндотрахеальные трубки, катетеры, системы кардиостимуляции) стр. 198
Венозное полнокровие и отек легких стр.200
РДС у новорожденных и взрослых стр.201
Пневмоторакс на рентгенограмме
в положении лежа стр.202
Введение плеврального дренажа стр.204
Гемоторакс, выпот в плевральную
полость, ТЭЛА стр.207
Проверьте себя! стр.208
11
198
Реанимационное отделение
11
Инородные предметы
Часто рентгенограмму грудной кдетки пациента, находящегося на И ВЛ, трудно оценить из-за наличия на снимке большого количества проводов ЭКГ, катетеров для центрального венозного доступа, эндотрахеальной трубки и желудочного зонда. В такой ситуации рентгенограмма важна для контроля правильного положения всех этих устройств.
Обратите внимание на правильное размещение обоих электродов ЭКС (рис. 198.1) в трабекулярных структурах
правого предсердия (♦) и на дне правого желудочка (*). Трахеостомическая трубка (48) для И ВЛ также находится в правильном положении. Кроме того, видны провода ЭКГ (52). проволочные лигатуры после стернотомии (52) и два искусственных клапана сердца (Ч). Легко заметить воспалительную инфильтрацию (37) в нижних отделах правого легкого (Ъ). Можно пропустить тот факт, что не ясна локализация кончика желудочного зонда (65) (риск аспирации).
Рис. 198.1а
Рис. 198.1b
Также важно обращать внимание на кончик эндотрахеальной трубки (♦ на рис. 198.2b). Он не должен быть продвинут настолько далеко, чтобы перекрывать левый главный бронх (43). вызывая ателектаз (36) левого легкого и
верхней доли правого легкого (32). Кроме того трубка не должна располагаться слишком высоко (*• на рис. 198.3), поскольку есть риск выпадения ее из дыхательных путей.
11
Рис. 198.2b
Рис. 198.3
Рис. 198.2а
11
Реанимационное отделение
199
При использовании у пациентов, находящихся на ИВЛ, и у детей желудочного зонда (65) иногда возникает ситуация, когда зонд может попасть в трахею или главный бронх (рис. 199.1а), а кашлевой рефлекс в таком состоянии угнетен. На рис. 199.1b показано правильное положение зонда после того, как его извлекли и вновь установили.
Необходимо внимательно контролировать движение с потоком крови катетера в легочной артерии, который в данном случае введен через левую подключичную вену (♦ на рис. 199.2b. см также стр. 130). На рис. 199.2а видно, как катетер ошибочно попал из правого предсердия вме
сто правого желудочка в левую внутреннюю яремную вену, где визуализируется его кончик (%). Обратите внимание, что другой центральный венозный катетер (ЦВК), введенный в правую подключичную вену (♦). правильно установлен в верхней полой вене (ВПВ).
Если возникли сомнения, необходимо удостовериться в положении катетера при помощи рентгеноскопии или повторной рентгенографии после введения в него контрастного вещества (см. стр. 162). Сразу же после введения контрастного препарата промойте катетер физиологическим раствором с гепарином, чтобы избежать тромбоза ЦВК или катетера в легочной артерии.
Рис. 199.1а
Рис. 199.1b Рис. 199.2b Рис. 199.4
Даже при «несложной» установке ЦВК опытным персоналом кончик (Ч) яремного катетера (59) может оказаться в подключичной вене (рис. 199.3).
При обширных операциях на сердце у пациентов с опасными для жизни аритмиями возникают ситуации, когда электроды наружного ЭКС (if) временно оставля
ют на поверхности сердца. Электроды, передающие электрические импульсы от наружного ЭКС, накладываются на сердце и их можно обнаружить на рентгенограмме по квадратным очертаниям их рентгеноконтрастных краев (рис. 199.4).
200
Реанимационное отделение
11
Венозное полнокровие и отек легких
Баланс между парентеральным введением жидкости и выведением ее почками может быть столь уязвимым, особенно после операций на сердце, что у пациентов с латентной левожелудочковой недостаточностью легочная гипергидратация может развиться очень быстро. На рис. 200.1 показана рентгенограмма сразу после извлечения интубационной трубки у больного, перенесшего операцию аортокоронарного шунтирования. В плевральных полостях с двух сторон определяется выпот, в левой плевральной полости — дренажная трубка (*). Справа в области гори
зонтальной междолевой щели отмечается осумкованный выпот (♦) классической лимоноподобной формы (см. стр. 125). Расширение тени сердца и усиление легочного рисунка свидетельствуют о начальной стадии отека легких.
Отек легких быстро прогрессирует (рис. 200.2а) и за короткое время затрудняет газообмен, что иногда требует возобновления интубации пациента. В приведенном случае отек был быстро устранен применением диуретиков (рис. 200.2b).
Рис. 200.1
Рис. 200.2b
Рис. 200.2а
Если пациента повернули с положения на боку в положение на спине, то картина отека легких отличается от таковой при длительном нахождении на спине. Распределение отека легкого зависит от положения тела. Классическая картина «бабочки» (см. рис. 142.1а) видна нс всегда. На фронтальной рентгенограмме грудной клетки может определяться неравномерное усиление обеих прикорневых областей (рис. 200.3а). в данном случае связанное с воспалительной инфильтрацией (Ъ) среднего отдела правого легкого. К сожалению, у этого пациента
развилась острая левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся значительным ухудшением первоначальной картины (рис. 200.3b).
При интубации пациента давление вентиляции на аппаратном дыхании часто является причиной повышения прозрачности легочных полей, что ошибочно можно принять за улучшение. И. наоборот, у только что экстубированных больных часто определяются признаки венозного полнокровия даже при отсутствии прогрессирования ле-вожелудоч ковой недостаточ ности.
Рис. 200.3b
Рис. 200.3а
11
Реанимационное отделение
201
Респираторный дистресс-синдром
Респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) может развиться спустя 12-24 часа после ушиба легких, шокового состояния с падением АД, ДВС-синдрома. аспирации или вдыхания токсичных веществ. Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) возникает у недоношенных детей и связан в основном с незрелостью легких, баротравмой из-за И ВЛ с положительным давлением и синдромом гиалиновых мембран.
На серии рентгенограмм (рис. 201.1) определяется прогрессирование изменений у новорожденного с РДСН. Ребенку потребовалась интубация сразу же после родов
(рис. 201.1а). После начала МВД с положительным давлением (рис. 201.1b) отмечается улучшение аэрации бронхов, особенно справа (рис. 201.1с). В данном случае И ВЛ с положительным давлением вызвала правосторонний пневмоторакс (♦ на рис. 201.Id), который особенно выражен вдоль средостения и с течением времени усилился (рис. 201.1е). Была предпринята попытка лечения при помощи торакоцентеза (♦ на рис. 201.If), но дыхательная недостаточность сохранялась, и ребенок умер в тот же день. Стадии РДСВ представлены в табл. 201.2. На рис. 201.3 показана рентгенограмма во второй стадии, когда симптоматика еще недостаточно выражена.
Стадии РДС по Круг [11.1]
Стадия! Время й Причина Рентгенологическая семиотика
I Первый час Интерстициальный отек Легочной рисунок усилен, нечеткий Корни и бронхи неструктурны
II 2-24 часа Развитие альвеолярного отека Диффузное затенение, затем сливное затенение воздушных пространств
III 2-7 день Клеточная пролиферация, гиалиновые мембраны, альвеолярный отек Линейные и ретикулярные затенения Очаговые или неоднородные затенения
IV > 1 недели Начальный фиброз Признаки фиброза (см. стр. 150)
Рис. 201.3
Табл. 201.2
202
Реанимационное отделение
11
Аспирация мекония у недоношенных новорожденных на рентгенограмме грудной клетки проявляется характерной картиной легочной инфильтрации с линейными и сливными затенениями (рис. 202.1).
Пневмоторакс на рентгенограммах в положении лежа на спине
Пневмоторакс у недоношенных новорожденных обычно является результатом И ВЛ с положительным давлением. На рис. 202.2 показан случай двустороннего пневмоторакса (V). Обратите внимание на скопление воздуха спереди (4)8 базальном отделе плевральной полости справа, которое легко пропустить при беглом осмотре снимка. Как начальный признак может определяться пневмоперикард (>i / на рис. 202.3). В данном случае в обеих плевральных полостях имеется воздух (38). что требует их декомпрессии с помощью плевральных дренажей (48) (рис. 202.4).
Рис. 202.1
Рис. 202.2
Рис. 202.3
Рис. 202.4а
Рис. 202.4b
У некоторых недоношенных новорожденных, которым проводилась И ВЛ, на рентгенограмме грудной клетки можно обнаружить катетер (59) в нижней части снимка (рис. 202.1). В данном случае это катетер в пупочной вене, который должен направляться вверх от пупка через пупочную вену, пупочный карман и венозный проток к месту впадения нижней полой вены (НПВ) в правое предсердие. Однако в приведенном примере кончик катетера (Ч) находится в воротной вене, создавая угрозу ее тромбоза, что часто остается незамеченным.
Этот катетер можно отличить от катетера в пупочной артерии (★) по направлению его хода. Катетер, проведенный через пупочную артерию, вначале косо направляется вдоль наружного края пупочного канатика и затем поворачивает кверху, проходя через внутреннюю подвздошную артерию к аорте (рис. 202.2). Его кончик должен располагаться либо в грудном отделе аорты на уровне тел Th6-Th 10, либо в брюшном — на уровне L4 (L3—5), т. е. сразу над бифуркацией аорты.
11
Реанимационное отделение
203
У взрослых пневмоторакс может развиваться как следствие избыточного раздутия легких, которое приводит к низкому расположению куполов диафрагмы (♦ на рис. 203.1). В приведенном примере уже установлен дренаж (^) в плевральной полости (см. стр. 204—206) и левое легкое расправилось.
Поупражняйтесь в определении числа, а также местоположения всех катетеров, которые видны на рис. 203.1. Сравните, в частности, положение катетера в легочной артерии на рис. 203.1 и 203.2. Обратите внимание, что кончик второго катетера в легочной артерии (♦ на рис. 203.2) расположен в нисходящей части правой нижнедолевой артерии (см. стр. 130). У этого пациента также имеется пневмоторакс (V) справа, множественные зоны бронхоэктазов (*) в левом легком (см.
стр. 135) и абсцесс (>•) в среднем отделе правого легкого. Заметьте, что кончик (Ч) ЦВК (59), проведенного через правую яремную вену, локализуется слишком высоко в плечеголовной вене. Эндотрахеальная трубка (♦) расположена правильно.
На рис. 203.3 показана рентгенограмма больного васкулитом. осложнившимся кровотечением в легкое (39). Эти изменения отвлекают внимание от пневмоторакса (V) справа и могут быть ошибочно приняты за воспалительную инфильтрацию. В данном случае пневмоторакс возник при смене центрального венозного катетера. Можете ли вы отличить два ЦВК друг от друга? Важные признаки напряженного пневматоракса — смешение средостения в противоположную сторону и опушение купола диафрагмы на стороне поражения (см. стр. 191).
Рис. 203.1
Рис. 203.2
Рис. 203.3а
11
Рис. 203.3b
204
Реанимационное отделение
11
Установка плеврального дренажа
Дренирование плевральной полости показано при рецидивирующем или злокачественном плеврите, гемотораксе (см. стр. 186, 207) и напряженном пневмотораксе (см. стр. 191). Существуют различные точки доступа. Дренаж можно ввести по верхнему краю ребра в четвертом межреберном промежутке по среднеключичной линии или в пятом—шестом по передней подмышечной линии (при пневмотораксе), а также по задней подмышечной линии на межреберье ниже (при плеврите или гемотораксе). При выпоте в плевральную полость трубку ставят так низко, как только возможно, чтобы дренирование было макси
мальным. Однако при пневмотораксе предпочитают более высокое место введения дренажа и рекомендуют туннели-зацию его в мягких тканях грудной стенки, чтобы создать лучшую фиксацию для активной аспирации.
Методика установки дренажа описана на примере дренирования злокачественного плеврального выпота (41). Поскольку эта процедура не является экстренной, место введения можно пометить металлической скрепкой (♦ на рис. 204.1) и с помощью рентгеноскопии (рис. 204.2) определить локализацию прозрачной ткани легкого (33, 34) и диафрагмы (17а) по отношению к метке (рис. 204.3).
Далее на коже отмечают ход ребер и место будущего введения трубки (рис. 204.4). До местной анестезии кожа обрабатывается раствором антисептика (рис. 204.5). Поскольку введение дренажа болезненно, пациенту должна быть проведена премедикация. Инфильтрационная анестезия выполняется при помощи введения 10-20 мл местного анестетика, например, 2 % лидокаина, не только под кожу (* rf), но и по всему предполагаемому ходу дренажа и. особенно, ближе к плевре. При проведении инфиль
трационной анестезии сохраняйте положение иглы у верхнего края нижележащего ребра во избежание повреждения межреберных нервов и сосудов (см. стр. 60—61) (рис. 204.6). При этом иглу постепенно аккуратно вводите глубже с периодическими попытками аспирации (« на рис. 205.1), пока в шприце не появится воздух при пневмотораксе. бледно-желтый выпот при плеврите или кровь при гемотораксе. Это значит, что анестезия произведена по всему ходу иглы.
Рис. 204.4
Рис. 204.5
Рис. 204.6
11
Реанимационное отделение
205
Теперь вам потребуется стерильный поднос (рис. 205.2), на котором должны находиться раствор антисептика и смоченные в нем марлевые шарики (*), стерильная пеленка с отверстием (♦), скальпель для надреза кожи (*), несколько зажимов (Ч), дренажная трубка со стилетом (Ъ), клапан (*), салфетки и шовный материал (*). После того.
как область введения дренажной трубки обложена стерильной пеленкой, кожа снова обрабатывается антисептиком (рис. 205.3). Закупорку дренажа сгустками фибрина или крови можно предотвратить, вырезав скальпелем два-три дополнительных боковых отверстия на дистальном конце трубки (рис. 205.4).
Рис. 205.2
Рис. 205.3
Кожа надрезается скальпелем (рис. 205.5) и вводится дренаж (рис. 205.6). Если планируется активное дренирование пневмоторакса, а не выпота, в разрез предварительно следует ввести зажим и несколько раз раздвинуть его бранши в тканях, чтобы расширить дренажный канал. Вы можете избежать проваливания зажима в плевральную полость, если будете использовать указательный палец свободной руки для контроля направления его движения в тканях.
Если вы хотите провести туннелизацию дренажа (здесь не показано), введите концы закрытого (!) зажима и продвигайте их к верхнему краю вышележащего ребра, прободая париетальную плевру вышележащего межреберного промежутка зажимом. В тот момент, когда вы это сделаете и раскроете бранши зажима, вы ощутите выход из плевральной полости воздуха при напряженном пневмотораксе, выпота при плеврите и крови при гемотораксе. Не следует этого бояться.
Рис. 205.4
Рис. 205.5
Рис. 205.6
При массивном выпоте вы должны удалять не более 1000 мл жидкости за один раз (см. рис. 206.7). Это позволит избежать значительной потери организмом пациента
белка и травмы легкого при его расправлении, что может вызвать отек легких. В целом, нельзя удалять более 1500 мл выпота за сутки.
206
Реанимационное отделение
11
Поскольку дренажная трубка проводится с определенным усилием (•♦) (показано для правши) (рис. 206.1), левая рука (%) работает в качестве «стопора», предотвращая чересчур быстрое погружение трубки в плевральную полость после прохождения париетальной плевры (рис. 206.2). После того, как под рентгеноскопическим контролем (рис. 206.2) дренажная трубка ложится на дно плевраль
ной полости, стилет удаляют (W на рис. 206.3) и на трубку накладывают зажим (на рис. 206.4). Затем к наружному концу дренажной трубки подсоединяют переходник, а к нему — клапан (♦) (рис. 206.6). Проверьте, чтобы к дренажной трубке в плевральной полости был подсоединен правильный конец клапана (♦) с соответствующей отметкой!
Рис. 206.1
Рис. 206.3
Рис. 206.2
Рис. 206.4
Рис. 206.5
Рис. 206.6
Помните, что при дренировании выпота (рис. 206.7) можно удалять не больше безопасного суточного объема (см. стр. 205). В конце манипуляции дренажная трубка подшивается к коже (рис. 206.8) с тугим обматыванием и
затягиванием лигатур вокруг трубки. Для зашиты места дренирования и удержания трубки накладывается стерильная повязка (рис. 206.9).
Рис. 206.7
Рис. 206.8
Рис. 206.9
11
Реанимационное отделение
207
Гемоторакс
За короткое время в плевральной полости может скопиться гемодинамически значимый объем крови с одной или двух сторон, особенно после операций на грудной клетке или травм (см. стр. I86). На рис. 207.1 отмечается распространенное затенение правой половины грудной клетки, но в данном случае оно вызвано наслоением выпота, сопровождающего инфильтрацию. При подозрении на гемоторакс его можно исключить при ультразвуковом исследовании быстрее (рис. 207.2). чем при рентгенографии (см.
стр. 194). В этом случае кровь (39) в плевральной полости выглядит как однородная гипоэхогенная (= черная) структура между паренхимой НД легкого (34). содержащей остаточный воздух (38). и диафрагмой (17) с расположенной под ней печенью (19). Гемоторакс может иметь негомогенную структуру из-за свернувшейся крови, что зависит от состояния системы свертывания крови и периода времени между кровотечением и обследованием.
Рис. 207.1
Рис. 207.2
ТЭЛА
У пациентов с внезапно развившейся одышкой, болью в грудной клетке или падением АД. а также при резком ухудшении газового состава крови у больных, находящихся на И ВЛ. необходимо, в первую очередь, исключить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). На обычной рентгенограмме грудной клетки в первые сутки ТЭЛА часто нс удается выявить какие-либо симптомы. Однако, иногда можно заметить симптом Вестермарка (табл. 207.3) — регионарную олигемию с повышенной прозрачностью легочной ткани, как в правом легком на рис. 207.4. Инфаркт легкого или постинфарктная пневмония (♦) развиваются спустя 12—24 часов, обычно проявляясь клиновид-
ным участком субплевральной инфильтрации — симптомом Хэмптона (37). В сомнительных случаях для выявления участков снижения перфузии ткани легкого выполняется сцинтиграфия или чреспищеводная эхокардиография для поиска тромбов в стволе и главных ветвях легочной артерии. Другим методом диагностики является спиральная КТ (см. стр. 19), которая способна выявить тромбы даже в дистальных ветвях легочной артерии. При ЭКГ выявляются признаки легочного сердца или острой перегрузки правых камер сердца, а лабораторное исследование выявляет повышенное содержание D-димеров.
11
Признаки ТЭЛА
• Симптом Вестермарка (см. выше)
• Резкое изменение диаметра сосудов в корнях легких (центральное расширение, периферическое сужение)
• Периферический инфаркт легкого или инфаркт-пневмония (после 12 ч)
• Признаки «легочного сердца»
• Подъем купола диафрагмы на стороне поражения
• Дисковидные ателектазы
Табл. 207.3
208
Проверьте себя!
11
65
Какие изменения часто обнаруживаются на рентгенограмме сразу после удаления интубационной трубки? Что лежит в основе этого феномена?
66
У пациента на И ВЛ с трахеостомической трубкой развилась лихорадка. Каков ваш диагноз на основании рис. 208.1?
Рис. 208.1
67
Другому пациенту на И ВЛ был проведен бронхиальный лаваж из-за выраженной лихорадки. На рис. 207.2. показана рентгенограмма после процедуры. Каково ваше впечатление?
Рис. 208.2
68
Большое количество «трубок» определяется на снимке у молодого пациента с множественными повреждениями (рис. 208.3). и вы хотите оценить их положение. Что, по вашему мнению, явилось причиной затенения справа?
69
У женщины после операции на сердце возникли нарушения гемодинамики, и ей поставлены многочисленные катетеры (рис. 208.4). Внимательно оцените все изменения.
Рис. 208.3
Рис. 208.4
Ключи к заданиям
211
16
Решение к стр. 101:
• Переднее средостение:
От задней стенки грудины до передней стенки сердца.
• Среднее средостение:
От передней до задней стенки сердца.
• Заднее средостение:
От задней стенки трахеи и сердца до задней грудной стенки (см. также рис. 65.1).
Решение к стр. 102: Возможно, вы обратили внимание на ИКС (W) и металлические лигатуры на грудине (52) после оперативного вмешательства на сердце. Сдавление пищевода (*) расширенным ЯП (например, при нарушении работы протеза митрального клапана) становится четко видимым после приема внутрь контрастного вещества. Но более важным изменением в этой ситуации является узловая тень в легком (t>), которая представляет собой метастаз рака молочной железы.
20
17
Решение к стр. 101:
• Загрудинный зоб.
• Лимфома.
• Вилочковая железа (тимома или реактивная гиперплазия).
18
Решение к стр. 101:
• Кардиомегалия.
• Увеличение лимфатических узлов.
Решение к стр. 101: В верхнем средостении имеется негомогенное образование (О) с выраженным затемнением в его верхней части (W). При ближайшем рассмотрении рентгенограммы в ЗПП (рис. 101.1а) вы увидите (по крайней мере, ретроспективно), что область левого плеча более рентгенопрозрачна, чем область правого. «Образование» — это проекционное наложение культи плеча на верхнее средостение после ампутации верхней конечности. Это также объясняет наличие линейного затенения (Ч) на рентгенограмме в боковой проекции (рис. 101.1b). которое является оставшимся сегментом верхней части плечевой кости (сравните с рис. 101.1а).
19
Решение к рис. 102.1
Решение к стр. 102: В этом примере вы должны обратить внимание на заполненную талию сердца (-*---► ). Причиной явилась перегрузка объемом легочной
артерии и правых отделов сердца из-за ДМЖП.
21
Решение к рис. 101.1b
Решение к рис. 102.2
?
212
Ключи к заданиям
Решение к стр. 102: У пациента с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы на рентгенограмме в ЗПП газовый пузырь желудка (t>) проецируется на тень сердца. Газовый пузырь (*) лучше виден на снимке в боковой проекции. К случайным находкам относятся выпот в правом реберно-диафрагмальном синусе (см. рис. 102.3а) и обызвествление дуги аорты (6).
26
Решение к стр. 103:
Решение к рис. 102.3
К возможным причинам относятся:
• Вирусные инфекции и туберкулез
• Ревматические заболевания
• ХПН
• Постинфарктный или посткардиотомный синдром
• Посттравматические кровотечения
Рентгенологические симптомы:
• Облитерация левого контура сердца (конфигурация «палатки»)
• Сужение ЗгПр и РКП
• Возможно ослабление легочного рисунка
• Выпячивание ВПВ по правому контуру средостения
27
Решение к стр. 103:
Боковая проекция: Dao > 4,5 см.
ЗП проекция: Dim > 5.0 см. Восходящая аорта
образует правый контур сердечной тени, трахея смещается вправо, а левый главный бронх — книзу.
23
Решение к стр. ЮЗ:
28
Решение к стр. 103:
24
• Саркоидоз.
• Туберкулез.
Решение к стр. 103:
• Двусторонняя узурация ребер с третьего по девятое.
• Расширенная, выбухающая восходящая аорта.
• Престенотическое и постстенотическое расширение нисходящей аорты (симптом «цифры 3»).
• Возможно расширение тени верхнего средостения из-за дилатации подключичной артерии.
ПП ♦ = ЗП проекция: дилатация правого контура сердца и смешение тени сердца вправо.
ЛП ♦ = ЗП проекция: расширение талии сердца с появлением признака двойного контура и возможным уплощением бифуркации трахеи. Боковая проекция: сужение ретрокардиально-го пространства, смещение пищевода кзади.
ПЖ ♦ = Боковая проекция: сужение ЗгПр.
ЛЖ t = ЗП проекция: увеличение тени сердца преимущественно влево с сохранением нормальной талии сердца.
Боковая проекция: исчезновение треугольника полой вены.
29
Решение к стр. 103: Ответ на стр. 213.
30
Решение к стр. 121: В верхнем отделе правого легкого определяется гомогенное затенение, ограниченное ровной линией горизонтальной междолевой щели (важный симптом). Кроме того, имеются сливные полосовидные затенения, примыкающие к сердцу справа, которые делают тень сердца нечеткой (следовательно, расположены в НД). Кардиомегалия и признаки венозного застоя в легких отсутствуют. Диагноз: пневмоническая инфильтрация в ВД и НД правого легкого.
25
Решение к стр. 103:
ЗгПр ♦ = Стеноз легочной артерии, недостаточность клапана легочной артерии.
РКП ♦ = Недостаточность митрального клапана, митральный стеноз (также может возникать вторично при аортальной недостаточности или на поздней стадии аортального стеноза).
Решение к стр. 121: В верхнем средостении определяется образование с преимущественно ровными контурами и уровнем жидкости. В результате создается впечатление о расширении средостения. На рентгенограмме в боковой проекции визуализируется полосовидное затенение посреди заднего средостения, которое совмещено с тенью дуги аорты. ДД: Абсцесс средостения (распространение из глотки?), расширение пищевода или дивертикул. Диагноз: Рецидив рака кардии после транспозиции желудка.
31
Ключи к заданиям
213
29
Решение к стр. 121: Однородное увеличение плотности ткани легкого в ВО справа связано с ателектазом (36). Негомогенное уплотнение рядом с сердцем слева представляет собой воспалительную инфильтрацию (37) в НД левого легкого (четкая левая граница сердечной тени свидетельствует, что ВД и язычковые сегменты не поражены). Правильный диагноз был заподозрен по ретракции правого корня кверху (♦) и наличию системы с подкожным резервуаром (59). которая используется для химиотерапии. ДД: Опухоль или ателектаз ВД правого легкого. Диагноз: Ателектаз ВД правого легкого из-за обструкции бронха раковой опухолью. В НД левого легкого — пневмония.
32
Решение к стр. 122: На первый взгляд вы можете расценить повышение прозрачности на периферии левого легкого, как пневмоторакс, но при более внимательном рассмотрении латеральнее подозрительной линии определяется ход легочных сосудов. Также нет опушения купола диафрагмы на стороне поражения (слева) и нет смещения средостения в противоположную правую сторону. Угол бифуркации трахеи сглажен. Диагноз: Аневризма грудной аорты (*) с заметным удлинением аорты. Ниже представлена рентгенограмма в БП.
36
Решение к рис. 121.1
Решение к рис. 122.1
33
Решение к стр. 122: Затенение больших размеров в СО и НО левого легкого с зоной просветления в центре и горизонтальным уровнем жидкости (•♦). В среднем отделе правого легкого определяется округлая зона просветления с горизонтальными полосовидными затенениями под ней. Сердце — нормальных размеров и конфигурации. Слева имеется дренированный абсцесс. На рентгенограмме в боковой проекции (рис. 213.1) видно заднее
расположение затенения в верхнем сегменте НД (№ 6). При КТ (рис. 213.2) четко видна перифокальная инфильтрация (^) и правильное положение дренажа (Ч). Диагноз: Абсцесс в левом легком вследствие травматического разрыва диафрагмы. Случайно в правом легком выявлена большая эмфизематозная булла с расположенными рядом участками диселектаза.
Рис. 214.2
Рис. 214.1
214
Ключи к заданиям
34
Решение к стр. 122: Справа определяется округлый участок неоднородных линейных и очаговых затенений, сливающихся с правым контуром тени сердца (симптом контура). Правый реберно-диафрагмальный синус свободен (важный критерий дифференциальной диагностики с плевральным выпотом). Рентгенограмма переэкспонирована (легочный рисунок четко прослеживается только позади тени сердца).
ДД: пневмония, левосторонний пневмоторакс, эмфизема (несмотря на отсутствие уплощения куполов диафрагмы на глубоком вдохе), ателектаз (хотя для него затенение выглядит слишком неоднородным).
Диагноз: Пневмония СД правого легкого. Локализация затенения точно определяется на рентгенограмме в БП (рис. 214.1).
36
Решение к стр. 137: При первом взгляде на эту рентгенограмму можно предположить наличие образования в верхнем отделе левого легкого. Однако дольчатые затенения в правой лопатке связаны с хондромато-зом (хондрома развивается в костях и суставах), который поражает также левый грудино-ключичный сустав. Значит, образование расположено вне легкого. Вы можете справедливо возмутиться, что мы ни к чему подобному вас не готовили, но. пожалуйста, всегда имейте в виду и подобные ситуации! Мы хотели лишь напомнить: всегда обращайте пристальное внимание на мягкие ткани грудной стенки, поскольку это поможет вам избежать ошибок в анализе изображений.
Обратите внимание: правый подключичный ЦВК правильно расположен в ВПВ, признаков пневмоторакса нет.
Рис. 214.3
35
Решение к стр. 122: Определяется однородное затенение в НО правого легкого, узловые тени в правом корне. В СО правого легкого — затенения линейного. узлового и сливного характера. Кроме того, периферическое затенение вдоль правой грудной стенки и тупой реберно-диафрагмальный угол (как и слева). Повышенная прозрачность легочных полей слева. Признаки венозного полнокровия не определяются.
ДД: Осумкованный выпот под основанием легкого с распространением вверх. Фиброз плевры. Последствия лучевой терапии. Увеличение лимфатических узлов в правом корне.
Диагноз: Рак правого легкого с метастазированием в лимфоузлы корня и сопутствующим злокачественным выпотом. Компенсаторное повышение воздушности левого легкого.
37
Решение к стр. 137: Цель этого задания — не установить «правильный диагноз», а напомнить вам. о чем следует помнить, проводя дифференциальную диагностику множественных узловых образований в легких. Если подобная ситуация возникает у новорожденного. следует заподозрить аспирацию мекония (см. рис. 133.4). Также следует подумать о милиарном туберкулезе, обратить внимание на анамнез и иммунный статус пациента.
Диагноз: Множественные метастазы рака щитовидной железы. Первый пик данного заболевания приходится на детский возраст, второй — на пожилой. Пациент слишком молод для второй стадии саркоидоза.
38
Решение к стр. 137: Отмечается расширение сосудов преимущественно в центральных зонах легких (Ъ <), а также умеренная кардиомегалия (•*-► ). хотя
снимок выполнен при небольшом вдохе (см. стр. 25 и рис. 215.1). При внимательном рассмотрении видны металлические лигатуры на грудине (52) по правому контуру средостения, свидетельствующие о перенесенной операции на сердце. Горизонтальная междолевая щель (31) подчеркнута, а у правой грудной стенки в ее проекции определяется двоя ковы нуклое затенение (♦) в форме «лимона».
Диагноз: Невыраженный венозный застой в легких с преимущественно левосторонней кардиомегалией и двусторонним плевральным выпотом, в том числе, осумкованный выпот в горизонтальную междолевую щель справа. Для исключения опухоли повторите обследование после устранения застоя (в данном случае помог фуросемид в небольшой дозе).
Ключи к заданиям
215
Рис. 215.1
Рис. 215.2а
Рис. 215.2b
39
Решение к стр. 137: Рис. 215.2а представляет собой рентгенограмму в БП той же пациентки. В каком сегменте находится крупное шаровидное затенение? Если вы не уверены, вернитесь к стр. 12. Эта больная много курит, что явилось причиной хронического бронхита. Просветление в центре образования позволяет заподозрить абсцесс легкого. Но в данном случае лихорадка является результатом восходящей инфекции мочевых путей.
Диагно): Образование в легком, к несчастью, оказалось раком легкого (21) с центральным распадом (64) (рис. 215.2b).
40
Решение к стр. 138: Допустим, качество рентгенограммы не очень хорошее. Но, если вы присмотритесь, то увидите, что за левой ключицей скрывается полость. окруженная ободком затенения. Аксиальные КТ-изображения (рис. 215.3) и положительный результат кожной туберкулиновой пробы свидетельствуют об открытой форме туберкулеза легких. Существует риск инфицирования вас, охранников и сокамерников, но вы обнаружили проблему вовремя.
41
Решение к стр. 138: Сохраняется остаточное двустороннее увеличение лимфатических узлов в корнях легких, хотя основной симптом — множественные очаговые затенения, свидетельствующие в пользу поражения легких при саркоидозе. Опытные врачи простят нас за очевидные подсказки (характерный для саркоидоза возраст и симптоматика), но для начинающих врачей важно уметь соотнести клинику с изменениями на рентгенограмме.
42
Решение к стр. 38: На рентгенограмме определяются множественные кольцевидные тени с четким внутренним краем и несколько размытым наружным, что характерно для полости при абсцессе. Вы уже видели рентгенограмму этого пациента, инфицированного ВИЧ и вирусом гепатита С на стр. 135.
Рис. 215.3
216
Ключи к заданиям
43
Решение к стр. 138: В ВО правого легкого (наружная часть верхушки) определяется большая полость с просветлением, окруженная нечетко отграниченной зоной повышенной плотности. Корень подтянут кверху, средостение смещено в пораженную сторону. Очаговые затенения и фиброз плевры локализованы в основном в верхних отделах. Дифференциальный диагноз должен включать абсцесс после удаления верхней доли, рак легкого и туберкулез. В данном случае правильным является последний диагноз (рис. 216.1).
45
Решение к стр. 138: К сожалению, часто в заявках на рентгенологическое исследование недостаточно информации из истории болезни пациента. Старайтесь избегать этого в своей практике! На представленной рентгенограмме определяется двустороннее увеличение и обыз-вествление (V) лимфоузлов корней легких, плюс нечеткость правого контура сердца с затенением в прикар-диальной зоне справа. Имеется ателектаз СД (36) в фазе разрешения на фоне саркоидоза (рис. 216.3). Кроме того, обнаруживаются участки просветления, являющиеся проявлением эмфиземы.
Рис. 216.1
Рис. 216.3
Рис. 216.2
46
Решение к стр. 140: Три вертикальные линии просветления (спереди назад) — трахея и пространства между лопатками. Относительно плотные линии кортикальных поверхностей лопаток создают впечатление зон просветления.
47
Решение к стр. 140: Отличие пневмоторакса от изображения внутреннего края лопатки. При пневмотораксе зона снаружи от края висцеральной плевры имеет повышенную прозрачность, темнее легкого кнутри от нее и не содержит сосудов (см. стр. 120). При недостаточной боковой ротации лопатки (см. стр. 24) область снаружи от ес края имеет пониженную прозрачность и светлее области кнутри от нее. Такая картина прямо противоположна картине пневмоторакса.
44
Решение к стр. 138: На этой рентгенограмме представлена комплексная картина с обызвествлением плевры (*) справа и многочисленными очаговыми обызвествлениями в легком. Область повышенной плотности в верхушке правого легкого скрывает раковую опухоль (Л), поражающую симпатический нерв (рис. 216.2). В лимфатических узлах корня левого легкого также видны поствоспалительные обызвествления.
48
Решение к стр. 140: Дополнительная тень, сопровождающая ключицу. Эта линия проходит горизонтально и параллельно ключице и обусловлена складкой кожи и подкожной клетчатки, которая становится заметной при касательном прохождении рентгеновского луча (см. стр. 52).
Ключи к заданиям
217
49
Решение к стр. 154:
Критерии ДД
Силикоз
Асбестоз
Преимущественная локализация фиброзных изменений:
Нарушения вентиляции при спирометрии?
Характерные изменения и их локализация:
ВО, СО
Обструктивные
Обызвествления ЛУ в виде яичной скорлупы Двусторонние,прикорневые
НО, СО
Рестриктивные
Плевральные бляшки Обычно базальные и передненаружные отделы
50
Решение к стр. 154: Признаки легочного венозного застоя приведены в табл. 143.3 (стр. 143) и на
вкладыше (4 карточки карманного размера).
Решение к стр. 154: Картина сливных и линейных затенений всегда подозрительна на воспалительную инфильтрацию, особенно если она односторонняя или ограниченная и нет кардиомегалии и расширения сосудов легких (по сравнению с пневмониеподобным затенением при выпоте в плевральную полость, когда легочной рисунок часто не виден совсем). Положительный симптом воздушной бронхограммы является характерным признаком пневмонии, но изредка он появляется в связи с периброн-хиальным отеком при полнокровии.
При интерстициальной инфильтрации дифференциальная диагностика должна включать поражения грибками, вирусами, паразитами и атипичными микроорганизмами. При неоднозначных данных требуется микробиологическое исследование мокроты, секрета бронхов или плевральной жидкости, а также серологическое исследование для определения титра антител, поиск эозинофилии и т. д.
51
Решение к стр. 155: При сравнении сторон (рис. 155.1) отмечается симптом «матового стекла» в правом легком при отсутствии признаков венозного полнокровия (сосуды корня левого легкого не расширены, линии Керли отсутствуют). Визуализируется приподнятость обоих куполов диафрагмы (рентгенограмма выполнена в положении лежа при небольшой глубине вдоха), что само по себе не может быть причиной линейных и ретикулярных затенений в прикорневой зоне справа или нечеткости контуров тени сердца (симптом «контура», см. стр. 28). Левый корень выглядит неизмененным.
Диагноз: Правосторонняя пневмония в средней доле.
Дополнительные данные: Через левую яремную вену проведен ЦВК. который размешается несколько выше, чем требуется, а катетер с правой стороны слишком глубоко погружен в правое предсердие, его следует подтянуть на 3—4 см. Третьей трубкой является желудочный зонд.
53
Решение к стр. 154: Пневмоцистная пневмония обычно развивается у пациентов с иммунодефицитом (терапия кортикостероидами. ВИЧ-инфекция, химиотерапия). Другими характерными признаками являются усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, отсутствие выпота в плевральную полость, увеличение лимфоузлов в корнях легких (см. стр. 116). Необходимо раннее выявление данной патологии, поскольку может потребоваться прерывание химиотерапии и назначение антибиотиков.
52
Решение к стр. 155: У ребенка на рис. 155.2 отмечаются линейные и ретикулярные затенения в левом легком и. в меньшей степени, в среднем отделе правого легкого, при отсутствии кардиомегалии и заметного плеврального выпота. Клиническая картина помогает правильно оцепить рентгенограмму.
Диагноз: Пневмония при ветряной оспе, более выражена слева.
54
Решение к стр. 155: Обе рентгенограммы на рис. 155.3 выполнены при значительной ротации пациента, что определяется по смешению трахеи вправо и положению ключиц. Благодаря этому левый корень скрыт тенью сердца на рис. 155.3а, а правый корень наоборот, развернут и расширен. На рентгенограмме, выполненной на следующий день, отмечается заметная карди-омегалня и нарастание плеврального выпота. Положительного симптома воздушной бронхограммы на фоне затенений не определяется. Быстрое прогрессирование симптоматики не характерно для воспалительной инфильтрации.
Диагноз: Прогрессирование венозного застоя в легких.
Обратите внимание: При вероятном расширении верхнего средостения после устранения застоя следует провести контрольную рентгенографию. Можно заподозрить послеоперационную гематому средостения.
55
218
Ключи к заданиям
56
Решение к стр. 156: Несмотря на далеко не лучшее качество снимка, можно увидеть невыраженные линейные затенения в базальных отделах легких с двух сторон и сопутствующий плевральный выпот. Размеры сердца на верхней границе нормы, признаков застоя не определяется. В плевральном выпоте обнаружены злокачественные клетки.
Диагноз: Карциноматозный лимфангит в легких за счет метастазирования при раке молочной железы.
57
Решение к стр. 156: На рентгенограмме (рис. 156.2) определяются диффузные уплотнения линейного и ретикулярного характера в обоих легких.
Диагноз: Фиброз легких. При изучении анамнеза желательно найти возможные причины (контакте органической или неорганической пылью, см. стр. 150) и расспросить о приеме лекарств и перенесенных заболеваниях. Вы также должны попытаться исключить системные заболевания соединительной ткани и нарушения обмена веществ (поликистоз, альфа-1 -антитрипсиновую недостаточность и т. п.).
58
Решение к стр. 156: Разумеется, целью данного примера не является постановка правильного диагноза. На обеих рентгенограммах на рис. 156.3 определяются линейные и ретикулярные затенения в ВО и СО левого легкого. а в СО правого легкого — менее выраженные небольшие сливные затенения. На второй рентгенограмме отмечается повышенная прозрачность в наружных отделах справа с отсутствием легочного рисунка. При КТ визуализируются утолщения плевры, увеличение лимфатических узлов средостения и полостные образования в НД левого легкого. Дифференциальная диагностика включает лимфому, саркому Калоши, атипичное микобактериальное поражение и правосторонний пневмоторакс.
Рекомендации: Микробиологическое или серологическое исследование с целью идентификации инфекционного агента и определения его чувствительности к антибиотикам. а также закрытый плевральный дренаж справа.
Стр. 180
Ответ на вопрос в тексте: Во внелегоч-пых мягких тканях обнаруживаются шарики дроби: один (а) в правом куполе диафрагмы, один (Ь) в верхне-наружной части грудной клетки и два (с. d) рядом друг с другом в мягких тканях шеи с правой стороны. В правом легком определяются три шарика дроби (е, f, g). и еще один (h) в левом легком, рядом с границей средостения (рис. 218.1а).
На рентгенограмме в БП (рис. 218.1b) видна еще одна дробинка (i). расположенная вблизи переднего края диафрагмы. На рентгенограмме в ЗПП ее легко не заметить. Дробь в грудной стенке (Ь) и в легком (e-h) видна хорошо, но шарики end скрыты тенью мягких тканей шеи, поэтому их обнаружить невозможно.
Решение к рис. 218.1а
Решение к рис. 218.1b
Ключи к заданиям
219
59
Решение к стр. 182: На рентгенограмме в ЗПП (рис. 219.1) визуализируется ЭКС (♦ ), а также си
стема для внутривенного введения при химиотерапии, состоящая из катетера (О) и подкожно расположенного резервуара (^). Кончик катетера (•♦) расположен правильно в ВПВ.
ЭКС работает в режиме VV1. кончик электрода (if) прилежит к нижней стенке правого желудочка. Кроме того, видны металлические лигатуры на грудине (52) после стернотомии. Под левым куполом диафрагмы четко виден газовый пузырь желудка (18).
Рис. 219.1
60
Решение к стр. 182: На фоне легкого проецируется ЭКС с двумя электродами, один в правом предсердии (♦), а второй в правом желудочке (♦). Внутри тени сердца определяются два дисковых механических ИКС (>) в аортальной и митральной позициях. Хорошо видны металлические лигатуры на грудине (52). На фоне правого легкого проецируется электрод ЭКГ (А). Конец трахеостомической трубки (*) занимает правильное положение выше бифуркации трахеи. При тщательном рассмотрении можно заметить желудочный зонд (W) слева от трахеостомической трубки (рис. 219.2).
61
Решение к стр. 182: На рентгенограмме в ЗПП определяется спираль окклюдера (▼ ). которая была имплантирована для закрытия открытого артериального протока. В БП ее спиралевидная форма (▼) видна более четко. Спираль расположена в боталловом протоке правильно, закрывая его просвет (рис. 219.3).
220
Ключи к заданиям
62
Решение к стр. 196: У пациентки имеется пограничное психическое расстройство, она несколько раз наносила себе повреждения, некоторые — тяжелые. При тщательном осмотре рентгенограммы видно, что тонкая игла прошла справа через верхнюю апертуру грудной клетки, вызвав значимый пневмоторакс и гемоторакс с правой стороны. «Затенение» в перикардиальной области справа вызвано сближением сосудов легких из-за эластического подтягивания легкого к корню.
63
Решение к стр. 196: Из анамнеза известно, что пациент упал с высоты в несколько метров во время занятий альпинизмом в швейцарских Альпах. На рентгенограмме в положении лежа (рис. 196.2) определяется расширение средостения из-за паравертебральной гематомы и/или гематомы средостения. Также было выполнено КТ-исследование (рис. 220а-с). подтвердившее подозрения о гематоме. Кроме того, был выявлен перелом рукоятки грудины (♦) с загрудинной гематомой ( ★ ), перелом тела позвонка TI13 (♦) (паравертебральная гематома отсутствует), переломы 1-IV ребер слева и 1-11 ребер справа.
Рис. 220.1с
Рис. 220.1а
Рис. 220.1b
64
Решение к стр. 203: Конец эндотрахеальной трубки проецируется между грудино-ключичными суставами и находится на необходимом расстоянии от бифуркации. Дренаж в плевральной полости слева расположен правильно. Кончик катетера в легочной артерии, введенный через левый подключичный доступ, занимает правильное положение в правой легочной артерии. Кончик ЦВК, проведенного через левый подключичный доступ, правильно расположен в ВПВ. Глубину установки желудочного зонда оценить невозможно, поскольку на него накладывается тень сердца. Наружная часть зонда проецируется на ВО правого легкого.
65
Решение к стр. 208: При извлечении эндотрахеальной трубки давление в трахее и бронхах снижается и на рентгенограмме грудной клетки сразу после экстубации появляются признаки небольшого застоя в легких по сравнению со снимками во время И ВЛ (см. стр. 200). Также у большинства больных после извлечения трубки уменьшается глубина вдоха, что приводит к расширению тени сердца и двустороннему усилению прикорневых сосудов (эти эффекты усиливаются за счет горизонтального положения пациента, см. стр. 24).
66
Решение к стр. 208: Инородные предметы: На рентгенограмме определяется трахеостомическая трубка в правильном положении. Глубину установки желудочного зонда установить невозможно из-за наложения тени сердца.
Легкие: В левой ретрокардиальной области определяется положительный симптом воздушной бронхограммы. В правом легком видны множественные затенения. Левое легкое имеет большую прозрачность по сравнению с правым в результате небольшого поворота пациента и расположения отсеивающей решетки под углом.
Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония, возможно, левосторонняя нижнедолевая пневмония. Рекомендуется контрольная рентгенография органов грудной клетки.
Ключи к заданиям
221
67
Решение к стр. 208: Инородные предметы: Эндо-трахеальная трубка занимает правильное положение. Катетер в легочную артерию введен из левого подключичного доступа, его кончик определяется в проекции правой легочной артерии. ЦВК введен через правую яремную вену, его кончик проецируется в месте впадения правой плечеголовной вены в ВПВ. Легкие: Расправлены с обеих сторон, признаков пневмоторакса не определяется. В СО и НО (язычковые сегменты и НД) левого легкого визуализируются мелкие и крупные сливные участки затенения. Калибр легочных сосудов в пределах нормы, в прикорневой зоне они усилены в незначительной степени. Сердце: Некоторое увеличение тени, преимущественно влево. Заключение: Повышение плотности легкого может быть связано с остаточной жидкостью после бронхиального лаважа и остаточной воспалительной инфильтрацией в язычковых сегментах и НД левого легкого.
68
Решение к стр. 208: При внимательном осмотре снимка, выполненного на вдохе (!), вы увидите линии переломов (29) задне-наружных отделов как минимум трех ребер справа (с пятого по седьмое). Эти переломы привели к гемотораксу, что вызвало затенение справа. Инородные предметы: Конец эндотрахеальной трубки (48) занимает правильное положение на расстоянии 3 см от бифуркации трахеи (14с). Плевральный дренаж справа (67) проходит кзади до дна реберно-диафрагмального синуса и виден благодаря небольшой глубине вдоха. Другие провода на изображении — ЭКГ-электроды (52). Диагноз: Переломы задне-наружных отрезков ребер с пятого по седьмое с правосторонним гемотораксом.
Рис. 221.1
69
Решение к стр. 208: Инородные предметы: Эндот-рахсальная трубка (48) занимает правильное положение. Кончик катетера для легочной артерии визуализируется в устье правой легочной артерии (♦). Катетер Демерса (★) для гемодиализа установлен через левую подключичную вену (см. стр. I65). Его кончик (♦) проецируется на центр правого предсердия. Через правую яремную вену проведен ЦВК (59), его кончик также располагается в правом предсердии. Четвертый ЦВК. установленный слева, тоже заканчивается в правом предсердии и его следует подтянуть на 4 см, чтобы он занимал правильное положение. Дренаж (67) в плевральной полости слева расположен правильно, металлические лигатуры на грудине целые, не смещены. Рентгеноконтрастная метка на внутриаортальном баллоне (?) визуализируется в области дуги или лаже в проксимальной части нисходящего отдела аорты (рентгенограмма в БП не представлена). Легкие: Левое легкое расправлено полностью (возможны остаточные явления пневмонии в верхушке). С двух сторон отмечается расширение прикорневых сосудов и линии Керли типа В. Признаков воспалительной инфильтрации не определяется. Сердце: тень сердца несколько увеличена, даже для снимка в положении лежа, преимущественно с левой стороны с небольшим количеством воздуха в полости перикарда (38) (скорее всего остаточный воздух после операции). Заключение: Признаки центрального отека легких (левожелудочковая недостаточность? гипергидратация? нарушение функции почек?). Три катетера в правом предсердии (см. выше).
Рис. 221.2
Если вы хотите еще проверить свои знания, мы рекомендуем вам вновь просмотреть задачи в начале каждой главы. Дайте детализированный ответ и описание на каждый пункт программы, и вы увидите, как вы справились с поставленной перед вами целью. Удачи!
222 Радиационная безопасность и принципы рентгенографии
Радиационная безопасность
При выполнении рентгеновских снимков руководствуйтесь принципом — «доза облучения должна быть максимально низкой». Основным параметром оценки лучевой нагрузки является эффективная доза, поскольку она учитывает индивидуальную
рентгенологическую чувствительность различных тканей. Единицей измерения эффективной дозы является миллизиверт (мЗв). В таблице, приведенной ниже, сравниваются дозы при традиционной рентгенографии, КТ и среднегодовая общая доза полученного ионизирующего излучения.
Источник излучения Эффективная доза Е Процент
Среднегодовая общая доза облучения жителя Германии - 4.20 мЗв 100,0%
Естественный фон (радон, космическое излучение и т. п.) - 2,40 мЗв 57,0 %
Последствия аварии в Чернобыле, испытания ядерного оружия и т. п. - 0,03 мЗв 0.7 %
Ионизирующее излучение в медицине, общее среднее значение - 1,50 мЗв 35,7 %
КТ грудной клетки (молочные железы, легкие); доза зависит от методики исследования - 5-10 мЗв 120-240%
Традиционная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях - 0,20 мЗв 5,0 %
Эффективная доза от одного снимка в ЗПП без БП. соответственно, будет еще ниже. Эти цифры не означают, что доза облучения. полученная при традиционной рентгенографии грудной клетки, безвредна. Но они позволяют рационально оценить уровень облучения, который довольно низок по отношению к другим источникам облучения.
Принципы получения рентгеновского изображения
Рентгеновскую пленку помещают в светонепроницаемую кассету между двумя усиливающими экранами, которые непосредственно соприкасаются с пленкой. Эти экраны изготовлены из материалов. испускающих свет при контакте с рентгеновским излучением. Это вторичное свечение обеспечивает до 95 % потемнения пленки, и лишь 5 % приходится на активность непосредственно рентгеновских лучей.
Однако это вторичное свечение направлено беспорядочно и может вызывать нежелательную нечеткость изображения на пленке. Кроме того, для получения изображений высокого качества необходимо, чтобы усиливающий экран был плотно прижат к пленке. Такая система «экран-пленка» позволяет уменьшить дозу облучения существенно ниже уровня, необходимого при старых методиках (см. ниже). Как правило, для рентгенографии грудной клетки в настоящее время применяют систему «экран-пленка» светочувствительностью 400 (оптимальное соотношение между разрешением изображения и усилением).
Рентгеновская пленка состоит из основы, которая покрыта, обычно с обеих сторон, эмульсией бромида или хлорида серебра, чувствительной к излучению. Первичные кванты рентгеновских лучей или вторичные световые кванты гапускают химическую реакцию, при которой происходит потемнение пленки, и в процессе проявки это явление усиливается. Таким образом, об
ласти тела, обладающие высокой проницаемостью для рентгеновских лучей, такие как воздушная легочная ткань, вызывают более выраженное потемнение, чем менее проницаемые структуры, такие как кость (см. стр. 8). Во время фиксации проявленной пленки неизрасходованные соли серебра удаляются из эмульсии. В результате участки, получившие меньшую дозу излучения или не получившие се вовсе, выглядят светлыми, а большую — темными. Таким образом, формируется «негативное» рентгенологическое изображение.
Цифровые системы
В последнее время вышеописанные аналоговые системы «экран-пленка» вытесняются цифровыми системами, описание технических особенностей которых лежит за пределами данного руководства. Основными преимуществами цифровых систем являются возможность последующей обработки изображения путем изменения яркости, контрастности и т. п. Кроме того, низок риск переэкспонировать или недоэкспонировать снимок при очень высоких или низких дозах излучения. При снижении лозы возникают «шумы» на изображении, но в отличие от аналоговых систем, можно получить столько же информации, сколько и при более высоких дозах. Кроме того, цифровые изображения можно сохранять в архиве больницы как компьютерный файл и быстро отослать изображение авторитетному коллеге для анализа и консультации.
Критерии качества
Качественные рентгенограммы грудной клетки должны иметь следующие характеристики:
Рентгенограмма в ЗПП:
• Лопатки не накладываются на верхние отделы легких (они ротированы наружу)
• Пациент не ротирован (остистый отросток Th3 позвонка находится по центру и на одинаковом расстоянии от обеих ключиц)
• Область охвата на изображении: визуализируются оба реберно-диафрагмальных синуса, все органы грудной клетки и мягкие ткани шеи
• Достаточная глубина вдоха: диафрагма не накладывается на задние отрезки девятых ребер
Дополнительные требования для аналоговых изображений:
• Изображение не переэкспонировано, если на периферии видны элементы легочного рисунка
• Изображение не недоэкспонировано, если на фоне тени сердца видны позвоночник и крупные сосуды нижней доли
Рентгенограмма в БП:
• Руки подняты, плечи не накладываются на изображения легких
• Пациент не повернут, т.е. левые и правые ребра находятся на одном уровне и равномерно накладываются друг на друга
• Достаточно короткое время экспозиции: сердце, диафрагма и крупные сосуды имеют четкие контуры
• Не переэкспонировано: в РКП пространстве видны сосуды легких
• Не недоэкспонировано: на фоне тени сердца видны сосуды легких
Цифровой ключ к диаграммам
1 Верхняя полая вена (ВПВ)
2 Правое предсердие
а Ушко правого предсердия
3 Левое предсердие
а Ушко левого предсердия
4 Правый желудочек
5 Левый желудочек
6 Дуга аорты
7 Восходящая аорта
8 Нисходящая аорта
9 Легочный ствол
а Правая легочная артерия
I) Левая легочная артерия
10 Сосуды легких
а Артерии
b Вены
11 Нижняя полая вена (НПВ)
12 Загрудинное пространство (ЗгПр)
13 Ретрокардиатьное пространство (РКП)
14 Трахея
а Правый главный бронх
b Левый главный бронх
с Бифуркация
15 Непарная вена
16 Пищевод
17 Диафрагма
а Правый купол
I) Левый купол
18 Желудок (газовый пузырь)
19 Печень
20 Молочная железа
21 Опухоль, новообразование
22 Ребра
а Задние сегменты
b Передние сегменты
23 Ключица
24 Грудина
а Рукоятка
b Тело
25 Шейные позвонки
26 Грудные позвонки
27 Лопатка
28 Плечевая кость
29 Линяя перелома
30 Косая щель
31 Горизонтальная щель
32 Верхняя доля
33 Средняя доля
а Язычковый сегмент
34 Нижняя доля
35 Лимфатические узлы а Бифуркационные
b Корневые
с Паратрахеальные
36 Диселектаз, ателектаз
37 Инфильтрация, воспалительная
38 Скопление воздуха, пневмоторакс
39 Кровоизлияние, гематома
40 Выпот в полость перикарда
41 Выпот в плевральную полость
42 Вилочковая железа
43 Бронхи
44 Селезенка
45 Матка
46 Мочевой пузырь
47 Прямая кишка, толстая кишка
48 Трубка, инородное тело
49 Киста, булла
50 Обызвествление, обызвествленная бляшка
51 Тромб
52 Металлические имплантанты (клипсы, лигатуры, электроды и т. п.)
53 Плечеголовная вена
54 Подключичная вена
55а Внутренняя яремная вена
55b Наружная яремная вена
56 Подключичная артерия
57 Общая сонная артерия
58 Плечеголовной ствол
59 Катетер
60 Правый реберно-диафрагмальный синус
61 Левый реберно-диафрагмальный синус
62 Почка
63 Метастаз
64 Туберкулезная полость, полость абсцесса, образование с полостью внутри
65 Желудочный зонд
66 Электрод электрокардиостимулятора
67 Плевральный дренаж
Для кого эта книга?
Для студентов медицинских вузов, начинающих и практикующих врачей, рентген-лаборантов, а также для всех, кто хочет овладеть основными принципами анализа и диагностической оценки рентгенограмм грудной клетки. Кроме того, в книге подробно описана и наглядно проиллюстрирована пошаговая техника установки плеврального дренажа и центрального венозного катетера.
Что предлагает эта книга?
• Детальные схемы помогут разобраться в топографической анатомии. Сквозная нумерация со списком обозначений на развороте задней обложки помогает быстро идентифицировать анатомические структуры.
• Подробное описание сочетанных патологических изменений, например, при травме и у пациентов в реанимационном отделении.
• Пошаговые инструкции по установке центрального венозного катетера и плеврального дренажа:
• Легко запоминающиеся «профессиональные секреты» интерпретации рентгенограмм, например, использование симптома «контура»:
(инфильтрат в средней доле (инфильтрат в нижней доле справа) справа)
• Все основные патологические изменения показаны на примере реальных клинических изображений (рентгенограммы и компьютерные томограммы) и упорядочены в соответствии с их морфологическими проявлениями.
...и многое другое — загляните внутрь!
ISBN 978-5-89677-113-5
Медицинская литература www.medlit.biz