М.К.Русак, Н.Д.Яробкова, А.И.Каспина
КАНДИДОЗ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
СПбМАПО, 2001

ББК 56.6
Р88
€> М.К.Русак, Н.Д.Яробкова, А.И.Каспина, 1995 г.
© М.К.Русак, Н.Д.Яробкова, А.И.Каспина, 1997 г., с изменениями
© М.К.Русак, Н.Д.Яробкова, А.И.Каспина, 2001 г., с изменениями
Подписано в печать 2.07.2001. Формат бумаги 60x847 . Бумага оф-
сетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,25. Уч.-изд.
л. 1,10. Тираж 1000 экз. Заказ № . Цена договорная.
Санкт-Петербург, Санкт-Петербургская медицинская академия пос-
ледипломного образования.
193015, Санкт-Петербург, Кирочнаяул., д. 41.
Типография Санкт-Петербургской медицинской академии последип-
ломного образования.
193015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.

ВВЕДЕНИЕ
В последние годы во всем мире, и особенно в развитых стра-
нах, наблюдается значительный рост грибковых заболеваний, вы-
зываемых дрожжеподобными грибами рода Сапсида. Отмечен бо-
лее тяжелый и распространенный характер поражений различ-
ных органов, а также кандидасепсис, дающих высокий процент
летальности, особенно среди беременных женщин и новорожден-
ных. В связи с тем, что в патогенезе кандидоза ведущее значение
имеет состояние иммунной системы человека, появление такого
грозного заболевания, как синдром приобретенного иммуноде-
фицита (СПИД) привело к новому витку роста заболеваемости
кандидозом. Сегодня кандидоз относят к СПИД-маркерным ин-
фекциям.
Поражение слизистых оболочек и особенно слизистой оболоч-
ки полости рта занимает ведущее место среди прочих локализа-
ций кандидоза. Нередко тяжелые висцеральные формы кандидо-
за и кандидасепсис начинаются с поражения полости рта, в свя-
зи с чем своевременную диагностику и рациональную терапию
кандидоза слизистой оболочки полости рта (КСОПР) можно рас-
сматривать как одно из средств профилактики тяжелых форм
микоза. В вопросах диагностики кандидоза, в том числе и полос-
ти рта, много нерешенных проблем: роль клинических и лабора-
торных методов исследования, адекватная их интерпретация, под-
ходы к медикаментозной терапии и др. Отсутствие четких крите-
риев диагностики ведет к росту ошибок в сторону как невыявле-
ния кандидоза, так и его гипердиагностики. Последняя приводит
к появлению среди населения кандидафобии ятрогенного харак-
тера. Все это требует рассмотрения проблемы кандидоза полости
рта с позиций современных подходов.

4
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Дрожжеподобные грибы рода СашШа широко распространены
в природе. Их обнаруживают на поверхности плодов и овощей, но
основным местом их обитания являются слизистые оболочки че-
ловека и животных. Грибы СашЫа относят к необразующим спо-
ры формам грибов, по способу дыхания — к аэробам. Оптималь-
ная среда обитания — слабо кислая (рН 5,8..6,5). Они высоко чув-
ствительны к воздействию ряда факторов: погибают при повыше-
нии температуры среды выше 50° С, под воздействием фенола,
лизола, хлорамина, дихлорида ртути, анилиновых красителей,
спирта, йода, щелочей и кислот. В то же время они мало чувстви-
тельны к рентгеновскому и лазерному излучению, хорошо перено-
сят высушивание и замораживание.
Существуют три формы грибов СапсИсЬ.
1-я — округлая дрожжевая клетка;
2-я —вытянутая, нитчатая, образующаяся в результате удлине-
ния округлой клетки и состоящая из отдельных сегментов (псевдо-
мицелий);
3-я — иногда отмечают возможность формирования наиболее
вирулентными грибами истинного мицелия (тонких разветвлен-
ных нитей). Размножаются грибы Сапсиаа почкованием. Почкую-
щиеся дрожжевые клетки, псевдомицелий и истинный мицелий
— это вегетирующие формы гриба, растущие инвазивно. Извест-
но более 80 разновидностей этих грибов, однако кандидаинфек-
цию вызывают лишь некоторые из них. Наиболее выражены пато-
генные свойства у С. а1Ысаш, С. хторюаНз, С. рзеисюгторюаиз, С.
кш8е1, С. ёшШегтопси.
Грибы Сапсис1а относят к условно патогенной флоре. Для воз-
никновения заболевания непременным условием является наруше-
ние резистентности организма. В результате этого кандидозная
инфекция становится маркером того или иного дефекта в защит-
ной системе организма. Кандидоз чаще встречается у новорожден-
ных на фоне возрастного или врожденного иммуннодефицита и у
пожилых людей с хроническими заболеваниями внутренних орга-
нов, различными видами иммунных и эндокринных нарушений,
таких как сахарный диабет, гипотиреоз, гипопаратиреоз, гипокор-
тицизм. Возникновению кандидоза способствуют заболевания же-
лудочно-кишечного тракта, особенно анацидный гастрит, гипот-
рофия, лейкопения, анемия, гиповитаминоз, рак, туберкулез, лим-
фогранулематоз и др. Особое значение в распространении канди-

5
доза приобретает частое, бессистемнее лечение антибиотиками,
длительный прием кортикостероидов и цитостатиков в связи с по-
давлением ими нормального биоценоза и иммунодепрессивным
воздействием на организм. В ряде случаев играют роль професси-
ональные факторы, например, работа на предприятиях по произ-
водству белково-витаминного концентрата (БВК).
Помимо общих факторов риска, следует отметить значение ме-
стных причин. Развитию кандидоза полости рта способствуют
хронические воспалительные и дистрофические заболевания сли-
зистой оболочки: красный плоский лишай, лейкоплакия, различ-
ные формы глосситов и пр. Отсутствие должного гигиенического
ухода за полостью рта, наличие большого количества кариозных
зубов, заболевания пародонта— все это на фоне соматических или
эндокринных патологических состояний, а также инволютивных
процессов, свойственных пожилым людям, также может способ-
ствовать возникновению заболевания. Следует обратить особое
внимание на то, что у лиц со съемными протезами обсемененность
полости рта грибами рода Сапшаа в 18 раз выше, чем у людей без
протезов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
КСОПР относят к поверхностным формам дрожжевых пора-
жений. По локализации выделяют диффузные поражения слизис-
той оболочки полости рта (дрожжевой стоматит), поражения языка
(дрожжевой глоссит), заболевания губ (дрожжевой хейлит), пора-
жения углов рта, десен (дрожжевые заеды, дрожжевой гингивит) и
т. д. Течение КСОПР может быть острым и хроническим. Острые
формы чаще встречаются у новорожденных или относительно здо-
ровых взрослых на фоне антибактериальной терапии. Острое забо-
левание разрешается по мере созревания иммунной системы ново-
рожденного или выздоровления от основного заболевания взросло-
го. Продолжительность его составляет 7- 14 дней При хроническом
течении длительность заболевания исчисляется годами. На фоне
противогрибковой терапии течение хронического КСОПР нередко
становится рецидивирующим с обострением процесса до 2- 4 раз в
течение года.
Существуют клинически выраженные (манифестные) и стер-
тые (латентные) формы кандидоза. К характерным признакам ма-
нифестной формы острого кандидоза относят образование на по-
верхности слизистой оболочки белого налета различного харак-

6
тера: очагового, пленчатого, крошковатого, напоминающего кап-
ли свернувшегося молока. Отсюда общеизвестное название забо-
левания — молочница. Появлению налета обычно предшествует
гиперемия, умеренный отек, сопровождающийся жжением, бо-
лезненностью, повышенной ранимостью слизистой оболочки и
кожи. На этом фоне легко возникают мацерации, трещины и эро-
зии неправильной фермы. Белый налет в этом случае снимается
при поскабливанин шпателем, но затем появляется вновь (ост-
рый псевдомембранозный кандидоз). По мере перехода острого
заболевания в хронический процесс налет снимается все с боль-
шим трудом за счет более глубокого прорастания тканей гифами
гриба (хронический псевдомембранозный кандидоз). В конечном
итоге налет оказывается прочно спаянным с тканями и не снима-
ется при поскабливанин или снимается лишь частично. При ма-
нифестной форме хронического кандидоза островоспалительные,
экссудативные явления сменяются инфильтративно-пролифера-
тивными. Органы полости рта, вовлеченные в процесс, увеличи-
ваются в размере, уплотняются. На поверхности слизистой обо-
лочки появляются белые неснимающиеся бляшки лейкоплакие-
подобного типа (хронический гиперпластический кандидоз). Ги-
стологическое исследование при этой форме кандидоза позволя-
ет выявить проникновение псевдомицелия вглубь эпителиально-
го покрова, реакцию эпителия на инвазию в виде гиперкератоза,
акантоза. Поэтому такие изменения слизистой оболочки полости
рта называют кандидозной лейкоплакией.
Следует отметить, что кандидозная лейкоплакия имеет небла-
гоприятный прогноз в плане возможной малигнизации.
При латентных формах кандидоза белые снимающиеся или не-
снимающиеся налеты отсутствуют или представлены скудно.
Больного беспокоят сухость, зуд, жжение, болезненность, рани-
мость слизистой оболочки и кожи. Преобладают явления десква-
мации, атрофии и мацерации эпителия (острый или хроничес-
кий атрофический кандидоз). При наличии более выраженных
катаральных явлений и появлении эрозий некоторые авторы вы-
деляют катаральную и эрозивную формы КСОПР. Иногда мор-
фологические изменения слизистой оболочки выражены слабо,
но состояние дискомфорта в полости рта и постоянное обнаруже-
ние большого количества дрожжевых почкующихся клеток, псев-
домицелия и мицелия с неблагоприятной динамикой в процессе
повторного обследования позволяют подумать о латентном кан-
дидозе.

7
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Лабораторные методы исследования включают в себя микро-
скопию соскоба, посев с тампона, серологические реакции, цито-
логические культуральные, гистологические и иммунологические
исследования.
При микроскопическом исследовании могут быть обнаружены
непочкующиеся, почкующиеся дрожжевые клетки, нити псевдо-
мицелия, а также истинный мицелий. При острых формах заболе-
вания преобладают скопления дрожжевых почкующихся клеток,
при хронических — нитчатых форм, что является важным при-
знаком инвазивного процесса. Исследования следует повторять в
динамике.
Диагноз кандидоза следует ставить только при наличии вегети-
рующих форм гриба: почкующихся дрожжевых клеток, псевдоми-
целия и мицелия. Обнаружение даже большого количества дрож-
жевых клеток при отсутствии почкования говорит в пользу канди-
даносительства.
Для микроскопического исследования берут соскоб с поражен-
ного участка, помещают на обезжиренное предметное стекло, на-
крывают другим стеклом, закрепляют резинками и отправляют в
лабораторию в чашке Петри. Кожные чешуйки и плотные конкре-
менты микроскопируют в 5-10% растворе КОН или №ОН при
подогревании. Жидкое отделяемое микроскопируют в смеси эта-
нола, глицерина и воды в соотношении 1:1:2. Препараты окра-
шивают по Граму или Романовскому — Гимзе. Для окраски гри-
бов используют также 1 % спиртовой раствор метиленового синего
или 1%. водный раствор фуксина.
Посев с тампона проводят для определения количественной об-
семененности дрожжевой флорой. Данное исследование позволяет
также определить сопутствующую микрофлору, так как довольно
часто КСОПР обусловлен грибково-бактериальными ассоциациями
(со стрепто-стафилококковой флорой, протеем, синегнойной палоч-
кой), что требует соответствующих подходов к лечению. Для иссле-
дования берут отделяемое из очагов поражения стерильным ватным
тампоном на палочке, вставляют его в стерильную пробирку и на-
правляют в лабораторию. Производят посев на питательные среды
(сусло-агар и др.). Через 48 ч начинают подсчет колоний. В норме
определяется от 150 до 1000 колоний в смыве с одного тампона в 1
мл питательной среды. При кандидозе — от 3,5 до 7,5 тыс. и более.
Материал для посева также требует изучения в динамике.

8
При рецидивирующем течении кандидозного процесса и (или)
сопротивляемости его к стандартной антимикотической терапии
проводится культуральное определение вида возбудителя и его чув-
ствительности к антибиотикам.
В настоящее время во всем мире эти три метода считаются ос-
новными в диагностике КСОПР.
Наряду с ними проводятся и другие исследования.
Серологические реакции имеют относительное значение в ди-
агностике кандидоза полости рта. Чувствительным и специфич-
ным является метод иммуноферментного анализа (ИФА), когда в
титрах выше 1 : 400. Если у больных выявляются более глубокие
титры, например, 1 : 3200, то следует предположить наличие вис-
церального кандидоза и проводить углубленное обследование.
Цитологическое исследование, которое позволяет выявить не
только наличие гриба и его формы, но и взаимоотношение с эпите-
лиоцитами (вне- или внутриклеточное расположение, некробиоз
клеток, наличие элементов воспаления) является весьма ценным.
Материал окрашивают по Граму.
Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки
или аутопсийного материала проводят в неясных случаях. Из спе-
цифических методов окраски препарата на грибы чаще применя-
ется метод I рама — Вейгерта. При кандидозе на поверхности эпи-
телия обнаруживают обширные скопления почкующихся форм
гриба, псевдомицелий, который местами проникает вглубь эпи-
телиального покрова, достигая собственного слоя слизистой обо-
лочки, дистрофические изменения эпителия, межклеточный отек,
немногочисленные нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты.
Сосуды собственного слоя слизистой оболочки расширены, от-
мечаются небольшие периваскулярные воспалительные инфиль-
траты.
Обследование больного с подозрением на кандидоз может быть
дополнено внутрикожными пробами с кандидозными аллергена-
ми. Внутрикожные аллергические пробы позволяют судить о сен-
сибилизации к дрожжеподобным грибам и о состоянии клеточно-
го иммунитета больного. Для внутрикожных проб используют по-
лисахаридные антигены различных видов грибов Сапшаа. Пробы
ставят по типу реакции Манту. Оценивают через 2 ч (гиперчув-
ствительность немедленного типа — ГНТ — 1-й тип реакции),
через 4- 6 ч (отсроченная реакция типа феномена Артюса — III
тип), через 24- 48 ч (гиперчувствительность замедленного типа —
ГЗТ — IV тип аллергии клеточного характера).

9
При остром кандидозе внутрикожные пробы, как правило, от-
рицательные. При хроническом течении процесса положительная
ГЗТ свидетельствует о сохранении иммунологической резистент-
ности больного. Отрицательные внутрикожные пробы при нали-
чии хронического кандидоза говорят о нарушении клеточного им-
мунитета. Положительные пробы по типу ГНТ свидетельствуют о
сенсибилизации и формировании аллергии к дрожжевым грибам,
что является основанием для назначения гипосенсибилизирующей
терапии.
Наряду с этим, лабораторное иммунологическое обследование
позволяет оценить состояние клеточного и гуморального иммуни-
тета у больных в полном объеме и имеет большое значение в со-
ставлении плана патогенетической терапии и прогнозировании ее
результатов.
Практическому врачу в настоящее время доступны лишь неко-
торые из перечисленных методов: микроскопия патологического
материала, посев его на питательные среды. Поэтому особое зна-
чение приобретает сопоставление клинико-лабораторных данных
в динамике, в процессе клинического наблюдения или пробного
лечения.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Острый псевдомембранозный стоматит (молочницу) у детей
следует отличать от капель свернувшегося молока при плохом ги-
гиеническом уходе за полостью рта ребенка. В этом случае капли
свернувшегося молока располагаются на неизменной слизистой
оболочке. Ребенок спокоен, не отказывается от кормления. При
правильном уходе за полостью рта налет не появляется.
Молочницу (острый псевдомембранозный стоматит) у детей и
взрослых надо дифференцировать от стафилококкового стоматита
(псевдомолочницы). Стафилококковый стоматит встречается у
больных, получающих иммуносупрессантную терапию после
трансплантации различных органов. Характеризуется появлени-
ем рыхлого, белого, снимающегося налета на отечной и гипереми-
рованной слизистой оболочке. Сопровождается увеличением и бо-
лезненностью регионарных лимфатических узлов.
Острый псевдомембранозный стоматит у детей следует диффе-
ренцировать от импетигинозного (стрептококкового) стоматита.
Импетигинозный стоматит изолированно встречается редко, Чаще

10
он сочетается с импетигинозным поражением кожи приротовой
области. На коже появляются множественные пустулы, после
вскрытия которых образуются импетигинозные («медовые») короч-
ки. При этом на резко гиперемированной слизистой оболочке по-
лости рта и десен определяют желтовато-белый налет, после сня-
тия которого обнаруживают мелкие эрозии. Важное место в диаг-
ностике стрепто-стафилококковых стоматитов занимают культу-
ральные исследования, позволяющие выявить возбудителя.
Латентные формы острого кандидоза у детей (острый атрофи-
ческий или острый катаральный кандидоз), при которых преобла-
дают десквамативные и катаральные процессы следует дифферен-
цировать от катаральных поражений аллергической и инфекцион-
ной природы.
Аллергический стоматит (глоссит, хейлит и т. п.) у новорож-
денных отмечают крайне редко. Аллергические поражения харак-
теризуются большей остротой, преобладанием в клинической кар-
тине стоматита не атрофии и десквамации, а отека. Могут быть
высыпания аллергического характера на коже. Процесс менее про-
должителен, легко купируется гипосенсибилизирующими средства-
ми.
Катаральные поражения слизистой оболочки полости рта при
детских инфекциях характеризуются значительным нарушением
общего состояния (повышением температуры тела, ригидностью
мышц, болями в горле, мышцах, суставах, регионарным лимфаде-
нитом), что не свойственно кандидозу.
Манифестную форму хронического КСОПР у взрослых (хро-
нический гиперпластический кандидоз) следует дифференцировать
от лейкоплакии, красного плоского лишая, вторичных папулезных
сифилидов, пузырчатых дерматозов, некоторых форм глосситов.
Лейкоплакия (истинная, травматическая) встречается преиму-
щественно у лиц, злоупотребляющих курением, или в ответ на хро-
ническую травму. Очаги лейкоплакии располагаются на неизме-
ненной слизистой оболочке, имеют вид булыжной мостовой. Ти-
пичная локализация — слизистая оболочка углов рта, дорсальной
поверхности языка, твердого неба, дна полости рта. В анамнезе
отсутствуют указания на тяжелые заболевания, прием антибиоти-
ков и глюкокортикоидов. У больных СПИДом описана новая нозо-
логическая форма — «волосатая» лейкоплакия. Это возвышающи-
еся, шероховатые участки белого цвета на боковых поверхностях
языка, похожие как на истинную, так и на кандидозную лейкопла-
кию. Однако при «волосатой» лейкоплакии устранение травмиру-

11
ющих факторов и антикандидозная терапия не дают эффекта. «Во-
лосатую» лейкоплакию рассматривают как вирусный процесс,
индуцированный вирусами герпеса и человеческой папилломы на
фоне приобретенного иммунного дефицита.
Папулы красного плоского лишая, в отличие от кандидоза, об-
разуют на слизистой оболочке своеобразный сетчатый рисунок, при
поскабливании не снимаются. Очаги поражения имеют типичную
локализацию: слизистая оболочка задних отделов щек, дорсально-
боковых поверхностей языка, реже переходных складок и десен, а
также красной каймы нижней губы. Папулезные высыпания мо-
гут быть и на коже туловища и конечностей.
Папулезные сифилиды имеют вид возвышающихся серо-белых
образований округлой или овальной формы разного размера. Бе-
лый налет на поверхности папул при поскабливании снимается, в
результате чего образуются четкие округлые эрозии. Белые сифи-
лиды и эрозии окружены узким венчиком гиперемии, другие учас-
тки слизистой оболочки не изменены. Для сифилиса характерна
«штампованность» элементов, типичная локализация поражений
в зеве, где определяется картина папулезной ангины. Подчелюст-
ные лимфоузлы увеличены, могут быть высыпания на коже туло-
вища, ладоней, подошв, волосистой части головы, очаговое выпа-
дение волос, осиплость голоса. Процесс имеет четко рецидивиру-
ющий характер. В соскобе обнаруживают бледные трепонемы.
Серологические реакции на сифилис положительные.
Вульгарная пузырчатка нередко начинается со слизистой обо-
лочки полости рта. Для нее характерно наличие пленок спавшихся
пузырей, которые напоминают белый снимающийся налет при кан-
дидоза Однако после удаления пленок при пузырчатке остаются
эрозии ярко-красного цвета. Элементы пузырчатки располагают-
ся, как правило, на мало измененной слизистой оболочке. Опреде-
ляется симптом краевого отслоения эпителия (симптом Никольс-
кого). При цитологическом исследовании обнаруживают аканто-
литические клетки (клетки Тцанка).
Дрожжевой глоссит надо дифференцировать от «географичес-
кого», складчатого, «черного волосатого» языка, ромбовидного глос-
сита.
«Географический» язык характеризуется наличием мигриру-
ющих эритематозных пятен округлой формы. Нередко эти очаги
десквамации окружены бордюрным венчиком гиперплазирован-
ных нитевидных сосочков, часто сочетается со складчатым язы-
ком.

12
Складчатый («скротальный») язык характерен наличием боль-
шого количества глубоких симметричных складок на спинке язы-
ка. Такая же складчатость бывает при хроническом гиперпласти-
ческом кандидозном глоссите. Однако складчатый язык имеет нор-
мальную, эластичную консистенцию; белый налет и мацерация
слизистой оболочки, характерные для кандидоза, отсутствуют.
«Черный волосатый» язык иногда расценивают как признак
кандидоза, особенно у лиц, принимавших антибиотики. Однако
гиперплазия сосочков может быть обусловлена рядом других фак-
торов: курением, поражением желудочно-кишечного тракта, гипо-
витаминозом группы В, жеванием резинки, сосанием леденцов и
т. д. Анатомические особенности ворсинчатого глоссита, невозмож-
ность обеспечить должный гигиенический уход за языком могут
способствовать колонизации его грибами. Противогрибковая те-
рапия при «черном волосатом» языке не способствует уменьше-
нию нитевидных сосочков, хотя дрожжевая флора исчезает.
Гладкая форма ромбовидного глоссита характеризуется участ-
ком атрофии нитевидных сосочков в виде ромба или овала, распо-
лагающегося в центральной части языка ближе к корню. Бугрис-
тая форма характеризуется наличием плотных возвышающихся
образований той же локализации. Хроническое раздражение (ку-
рение, травма) может способствовать появлению гиперкератоза —
лейкоплакии данной области. Постоянство локализации, характер-
ная клиническая картина, отсутствие воспаления позволяет исклю-
чить кандидозный характер глоссита.
Латентные формы кандидоза у взрослых следует дифференци-
ровать от катаральных стоматитов различной этиологии (при по-
ражении ЖКТ, анемии, диабете, аллергии и пр.), парестезии, хро-
нического рецидивирующего афтозного стоматита.
Хронические катаральные стоматиты и глосситы при пораже-
нии различных органов имеют большое клиническое сходство с
латентным кандидозом. У таких больных нередки явления дис-
биоза за счет грибов СашШа, что затрудняет дифференциальную
диагностику. В этих случаях динамическое наблюдение за боль-
ными на фоне лечения основного заболевания и пробной проти-
вокандидозной терапии, повторные лабораторные исследования
позволяют уточнить, имеет место кандидоз или кандиданоситель-
ство.
При парестезии слизистой оболочки полости рта преобладают
не болевые, а неприятные ощущения характера пощипывания, по-
калывания, жжения, которые, как правило, исчезают во время при-

13
ема пищи, усиливаются к концу дня и при стрессовых ситуациях.
Гиперемия и мацерация слизистой оболочки отсутствуют.
Рецидивирующий афтозный стоматит характеризуется появ-
лением на внешне не измененной слизистой оболочке болезнен-
ных эрозий округлой формы с венчиком гиперемии вокруг —
афт. Дно эрозий покрыто белым неснимающимся налетом, оп-
ределяется цикличность высыпаний. В период ремиссий слизи-
стая оболочка имеет нормальный вид.
Дрожжевое поражение губ изолированно почти не встречает-
ся, обычно сочетается с заедой и поражением слизистой оболоч-
ки полости рта. Наиболее часто дрожжевой хейлит встречается у
больных с хроническим генерализованным кандидозом кожи и
слизистых оболочек (ХГККС). ХГККС начинается обычно в дет-
ском возрасте и проявляется в виде острой молочницы, но затем
приобретает хроническое генерализованное течение с поражени-
ем слизистой оболочки полости рта, пищевода, бронхов, кожи,
особенно приротовой области, околоногтевых валиков и ногтей.
Дрожжевой хейлит характеризуется умеренной краснотой, шелу-
шением красной каймы и кожи губ, ее утолщением (лихенизаци-
ей), появлением радиальных кровоточащих трещин. Его следует
дифференцировать от экзематозного и особенно от атопического
хейлитов.
Атопический хейлит также начинается в детстве, но с экссуда-
тивного диатеза с последующим вовлечением в процесс красной
каймы и кожи губ. Характеризуется сезонностью (в летнее время
наступает ремиссия или состояние улучшается). Чаще хейлит со-
четается с типичными зудящими высыпаниями на коже, особен-
но в области локтевых и подколенных сгибов, к периоду полово-
го созревания, как правило, исчезает.
Дрожжевые заеды поражают слизистую оболочку и кожу уг-
лов рта. Слизистая оболочка и кожа мацерированы, гиперемиро-
ваны, прорезаны кровоточащими трещинами. Участок пораже-
ния на коже окружен бордюрным венчиком шелушащегося серо-
го эпидермиса. При длительном течении нарастает инфильтра-
ция кожи, количество и глубина трещин увеличиваются.
Дрожжевые заеды следует дифференцировать от заед, возни-
кающих при поражении желудочно-кишечного тракта, В-витамин-
ной недостаточности, анемиях, сифилисе, снижении прикуса, ди-
абете. Помимо клинических отличий (сочетание атрофии и маце-
рации с характерным шелушением), следует учитывать данные
лабораторных исследований и результаты пробного лечения.

14
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение основано на этиотропных и патогенетических прин-
ципах с использованием вспомогательных методов.
Этиотропная терапия преследует цель воздействовать на возбу-
дителя заболевания, ослабить его патогенные свойства. Как само-
стоятельный вид лечения такая терапия наиболее эффективна при
острых формах заболевания. В легких случаях этиотропное лече-
ние может быть только наружным, в тяжелых, а также при хрони-
ческих формах КСОПР, наружное лечение сочетают с общей тера-
пией. При смешанной инфекции необходимо сочетанное исполь-
зование антибактериальных и противогрибковых средств.
Наружное лечение острого кандидоза должно способствовать
уменьшению обсемененности полости рта грибами. Для этого ре-
комендуются активные промывания полости рта ватными или мар-
левыми тампонами (осторожно у новорожденных!), ирригация под
давлением из пустера или спринцовки. Используют 0,5-1% вод-
ные растворы гидрокарбоната натрия, тетрабората натрия, борной
кислоты (кроме новорожденных, ввиду возможной интоксикации),
пероксида водорода, перманганата калия (1 : 5000), хлоргексиди-
на (0,025%), сангвиритрина (0,01-0,1%). Для туширования очагов
поражения, полосканий, ванночек используют водные растворы
анилиновых красителей: 0,1% генцианового фиолетового, 1% ме-
тиленового синего или основного фуксина. Растворы красителей
можно проглатывать для санации пищевода от грибов. Обработку
проводят 3-4 раза в сутки в течение 1-2 нед. Используют также
20% раствор тетрабората натрия в глицерине. Активным фунгис-
татическим действием обладают препараты йода. Применяют вод-
ный раствор Люголя или раствор Люголя в глицерине, йодную воду
(10 капель 5% спиртового раствора йода на стакан кипяченой воды).
В йодную воду можно добавить чайную ложку питьевой соды.
Эффективен йодинол в разведении 1:2. Иодинол можно пригото-
вить в домашних условиях. Заваривают жидкий картофельный
кисель и добавляют 8-10 капель 5% спиртового раствора иода на
250 мл киселя. Заеды обрабатывают спиртовыми растворами фук-
сина, бриллиантового зеленого или фукарцином (краска Кастел-
лани).
Хронический КСОПР требует более сильного и длительного
воздействия на дрожжеподобные грибы. Кроме сосания таблеток
нистатина, леворина, вагинального клотримазола (не проглатывая),
используют аппликации противогрибковых мазей (нистатиновой,

15
левориновой), кремов (канестен, клотримазол, суспензии фунги-
зона (1 ч. л. держать во рту, не проглатывая) и др.). Эффектив-
ность лечения повышается при одновременном использовании
ферментов в виде ванночек (0,2% раствора трипсина, химотрип-
сина, химопсина, 0,25% лизоцима и др.), так как ферменты явля-
ются синергистами противогрибковых препаратов. При хроничес-
ком КСОПР целесообразно применять одновременно несколько
разных препаратов антифунгального действия. Например, сочета-
ния щелочных полосканий, драже и нистатиновой мази; йодино-
ла; таблеток клотримазола и ванночек с сангвиритрином и т. д.
В патогенезе КСОПР большое значение имеет нарушение струк-
турной целостности слизистой оболочки. Поэтому наряду с проти-
вогрибковой и антибактериальной терапией целесообразно исполь-
зовать медикаментозные средства, купирующие воспаление и спо-
собствующие восстановлению эпителия: 1% водный раствор га-
ласкорбина, отвары лекарственных трав (шалфей, ромашка, зве-
робой, тысячелистник и др.), масляные растворы или аэрозоли
витаминов (масло шиповника, облепихи, каротолин, ливиан, пан-
тенол), желе и мазь солкосерила, мази метилурациловую, пантоте-
новую, пропоцеум и др. Эффективность медикаментозного лече-
ния повышает использование физических методов: кварц, элект-
рофорез йодида калия, фунгизона и других антифунгальных и эпи-
телизирующих средств. При гиперпластическом кандидозе назна-
чают электрофорез или фонофорез ферментов (лидазы или рони-
дазы).
Общее лечение назначают при угрозе перехода острой инфек-
ции в хроническую и в случаях отсутствия эффекта от наружных
методов лечения. Этиотропную терапию проводят после определе-
ния чувствительности грибов и сопутствующей флоры к применя-
емым противогрибковым и антибактериальным препаратам. Ис-
пользуют специфические противогрибковые средства: таблетки
нистатина и леворина (2 таблетки по 500 тыс. ЕД 4-6 раз в сутки
через 20—30 мин после еды, держать во рту до полного рассасыва-
ния). Помимо нистатина и леворина, назначают более эффектив-
ные всасывающиеся препараты: низорал, дифлюкан (форкан, ме-
дофлюкан), а также перспективно использование нового препара-
та — орунгала.
Низорал назначают во время еды (при низкой кислотообразую-
щей функции желудка, сопровождая приемом соляной кислоты)
по 200 мг 1 раз утром в течение 10-14 дней. При хронических труд-
но поддающихся лечению формах переходят на поддерживающую

16
терапию по У2 таблетки 2 раза в сутки от 2 нед до нескольких меся-
цев. Препарат обладает выраженным гепатотоксическим и нефро-
токисческим действиями, поэтому в процессе лечения проводят кон-
троль за функцией печени и почек 1 раз в 7-10 дней (определяют
концентрации билирубина, трансаминазы, щелочной фосфатазы,
креатинина в крови, проводят клинический анализ мочи).
Дифлюкан (флюконазол), назначают перорально или внутри-
венно в дозах от 50 до 200 мг утром в течение 10-14 дней. При
необходимости продолжительность лечения увеличивают. Дифлю-
кан малотоксичен и высокоэффективен.
Орунгал (интраконазол) новый противогрибковый препарат ши-
рокого действия, выпускаемый фирмой «Янссен-Силаг» (Бельгия).
Орунгал высокоэффективен при различных локализациях кан-
дидоза (орального, фаренгиального, бронхолегочного и т. д.), кро-
ме того он используется при различных видах дермато- и плесне-
вых микозов (аспергиллезе, пенициллезе и др.). Орунгал выпуска-
ется в капсулах по 100 мг для приема внутрь. Хорошо «работает» в
условиях нормальной и повышенной кислотообразующей фунции
желудка. При кандидозе слизистой оболочки рта орунгал назнача-
ют по 100 мг 1 раз в день после полноценного приема пищи в
течение 15 дней, сочетая с любой местной и антисептической те-
рапией.
В случаях смешанной кандидабактериальной инфекции назна-
чают производные 8-оксихинолина: интестопан и нитроксолин по
1-2 таблетки 4-6 раз в день после еды. Курс лечения 10-12 дней.
Патогенетическая терапия включает в себя также лечение со-
путствующих заболеваний, на фоне которых протекает КСОПР (бо-
лезни желудочно-кишечного тракта и печени, анемии, лейкопении
и др.). При наличии дисбиоза кишечника назначают препараты,
нормализующие микробный пейзаж кишечника: колибактерин, лак-
тобактерин, бифидумбактерин и пр. При возникновении кандидо-
за на фоне применения антибиотиков целесообразно их отменить
и назначить сульфаниламиды или другие антибактериальные сред-
ства. Если антибиотики назначены по жизненным показаниям, то
лечение ими продолжают на фоне активной антифунгальной тера-
пии.
Особое значение приобретает нормализация общей резистент-
ности организма больного и слизистой оболочки полости рта. По-
этому иммунокорригирующая терапия является важным звеном
патогенетического лечения. Назначают декарис (левамизол) по 50-
75 мг (У3- У2 таблетки) ежедневно или через день на ночь 3-4 раза.

17
По показаниям курс повторяют через 1-2 нед. Лечение декарисом
проводят после определения индивидуальной чувствительности к
препарату. В процессе лечения следует контролировать белую кровь
и мочу. В настоящее время отдают предпочтение менее токсичным
препаратам. Назначают нуклеинат натрия, пентоксил, лейкоген по
0,1-0,2 г 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Дибазол — имму-
нокорректор, близкий декарису по воздействию на Т-лимфоциты.
Показан пожилым людям, страдающим гипертонической болезнью,
при курсовом лечении не менее 2 нед, по 5-10 мг/сут утром нато-
щак. Анаприлин —р-блокатор, воздействующий на пролиферацию
лимфоцитов, показан больным с аритмией и гипертензией. Дозу
подбирают индивидуально. Курс лечения не менее 2-3 нед.
Мягким иммунокорригирующим действием обладают адапто-
гены — препараты типа элеутерококка, женьшеня, лимонника, пан-
токрина в обычных дозах. Иммуностимулирующий эффект дает
курсовое лечение витаминами С, группы В, а также А и Е. Устра-
нение дефицита витаминов, особенно фолатов, и железа, серьезно
влияет на структурную целостность слизистой оболочки полости
рта. Витамин А положительно влияет на организм в целом, спо-
собствует регенерации эпителия слизистой оболочки, повышению
концентрации в слюне лизоцима и секреторного иммуноглобули-
на А, тем самым повышая барьерную функцию слизистой оболоч-
ки полости рта.
Ослабленным больным назначают общеукрепляющие средства:
аминокислоты, препараты железа, фосфора, анаболические гор-
моны (метионин, глутаминовую кислоту, ферроплекс, конферон,
АТФ, ретаболил, нераболил и т. д.).
Вспомогательное лечение включает в себя прежде всего раци-
ональное питание. В рационе должно быть достаточное количе-
ство белков животного и растительного происхождения — мясо,
яйцо, творог, гречневая крупа, фасоль, геркулес, кисломолочные
продукты, овощи,фрукты. Следует ограничить продукты, содер-
жащие большое количество углеводов (сладкие, мучные продук-
ты, виноград и пр.), регулярно санировать полость рта и прово-
дить гигиенические мероприятия с применением лечебно-профи-
лактических зубных паст с антикандидозными добавками («Ягод-
ка» и др.).
Рекомендуется отказаться от употребления табака и алкоголя.
Больные с хроническим КСОПР нуждаются в диспансерном
наблюдении, требуют проведения противорецидивной терапии в
зависимости от тяжести заболевания 2-4 раза в год.

18
Профилактика КСОПР подразделяется на социальную и ме-
дицинскую.
Перечень мероприятий включает в себя:
— борьбу за экологическую чистоту среды обитания челове-
ка, пропаганду и организацию здорового образа жизни;
— стоматологическую диспансеризацию населения с факто-
рами риска по кандидозу (работники кондитерских фабрик, про-
изводства БВК, овощных и фруктовых консервов, больные с хро-
ническими рецидивирующими инфекциями органов дыхания, по-
чек, пищеварительной системы и др.);
— профилактические осмотры беременных женщин для вы-
явления кандидоза половых органов, его лечения для предупреж-
дения интранатального инфицирования плода;
— кормление новорожденных грудным молоком для сохране-
ния факторов местной защиты, в частности секреторного имму-
ноглобулина А, слизистых оболочек, желудочно-кишечного трак-
та;
— назначение с превентивной целью противогрибковой тера-
пии больным, получающим лечение антибактериальными сред-
ствами и кортикостероидами;
— диспансерное наблюдение, углубленное обследование и
пробное лечение больных группы риска, у которых при миколо-
гическом обследовании полости рта неоднократно обнаружива-
лось большое количество дрожжевых почкующихся клеток и псев-
домицелия при отсутствии клинических признаков кандидоза;
тщательное соблюдение правил гигиены полости рта у но-
ворожденных, а также лиц, получающих массивное лечение ан-
тибиотиками и кортикостероидами, и пожилых людей, пользую-
щихся съемными зубными протезами.

19
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Боровский Е.В., Магикиллейсон А.Л. Заболевания слизистой обо-
лочки полости рта.— М, 1984.
2. Кулага В. В., Романенко И.Н., Черномордик А.Б. Кандидозы и их
лечение.— Киев: Здоровье, 1986.— 185 с.
3. Материалы II международного микологического симпозиума. «Ми-
козы и иммунодефициты».— Л., 1991.
4. Климко Н.Н. и др. Перечень основных методов и критериев диаг-
ностики микозов.— СПб., 2001.— 18 с.
5. Лечение системных микозов орунгалом (методическое пособие).—
М., Центр глубоких микозов, 2001.— 12 с.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение 3
Этиология и патогенез 4
Клиническая картина 5
Лабораторные методы диагностики 7
Дифференциальная диагностика 9
Лечение 14
Библиографический список 19