в.т. Ивашкин, О.С. Шифрин, И.А. СоколинаХРОНИЧЕСКИЙ
ПАНКРЕАТИТ
И аЕАТОЗ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ
УДК 616.37-002.2-003.826-07-08ББК 54.13И24И24 Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Соколина И.А.Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной же¬
лезы. — М.. Литтерра, 2012. — 128 с.ISBN 978-5-4235-0053-5Проблема повышения эффективности диагностики и лече¬
ния больных различными формами хронического панкреати¬
та (ХП) выступает как одна из самых актуальных в современ¬
ной гастроэнтерологии. Цель настоящей работы: рассмотреть
под разным углом зрения клиническую проблему диагности¬
ки и лечения среднетяжелых форм ХП алкогольной и били¬
арной этиологии (в том числе в сочетании с выраженными
атеросклеротическими поражениями мезентериальных сосу¬
дов; у больных, страдающих табакокурением). Также в работе
приводятся данные, связанные с диагностлкой и клиниче¬
ской оценкой стеатоза поджелудочной железы (СПЖ).Предназначена для врачей-гастроэнтерологов, терапевтов
и врачей семейной медицины.УДК 616.37-002.2-003.826-07-08
ББК 54.13ISBN 978-5-4235-0053-5 © Ивашкин В.Т., Шифрин О.С.,
Соколина И.А., 2012
© ООО «Издательство «Литтерра», 2012
© ООО «Издательство «Литтерра»,
оформление, 2012
СодержаниеСписок сокращений.	5Введение.	6Глава 1. Хронический панкреатит — актуальная проблема
клинической медицины	9Глава 2. Клинические особенности болевой формы
хронического панкреатита среднетяжелого течения
алкогольной и билиарной этиологии	..15Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы
и его клиническое значение.	323.1.	Стеатоз поджелудочной железы — малоизученный
вопрос современной панкреатологии.	.. "323.2.	Компьютерная томография в диагностике стеатоза
поджелудочной железы	..	343.3.	Клинические особенности больных стеатозом
поджелудочной железы	..	393.4.	Стеатоз поджелудочной железы и сопутствующие
заболевания. Метаболический синдром.	. 413.5.	Роль желчнокаменной болезни, алкоголя,
табакокурения, особенностей пищевого поведения
пациентов при стеатозе поджелудочной железы.	433.6.	Сравнительная клиническая характеристика больных
стеатозом поджелудочной железыи фиброзно-склеротической формой хронического
панкреатита	..	. . 46Глава 4. Особенности больных со среднетяжелым
течением хронического панкреатита в сочетании
с кальцинозом мезентериальных сосудов	544.1.	Роль алкоголя и курения в проблеме развития
тяжелого мезентериального атеросклероза у больных
со среднетяжелым течением хронического
панкреатита	. 54
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы4.2. Клинические особенности больных хроническим
панкреатитом среднетяжелого течения с тяжелым
мезентериальным атеросклерозом	59Глава 5. Некоторые особенности психоневрологических
нарушений у больных хроническим панкреатитом
среднетяжелого течения	635.1.	Психические расстройства у больных хроническим
панкреатитом. Сосудистая энцефалопатия в возрастном
аспекте	...	.	.635.2.	Дисциркуляторная энцефалопатия у больных
хроническим панкреатитом среднетяжелого теченияс кальцинозом мезентериальных сосудов.	74Глава 6. Некоторые особенности лечения больных
хроническим панкреатитом среднетяжелого течения
и стеатозом поджелудочной железы	806.1.	Применение панкреатических энзимовв лечении болевой формы хронического панкреатита
и при внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы ....	806.2.	Эффективность лечения в различных фуппах
папиентов ..	.89Хронический панкреатит	. 89Стеатоз поджелудочной железы. .	91
Хронический панкреатит с кальцинозоммезентериальных сосудов .. . .	93
Хронический фиброзно-склерозирующийпанкреатит..	94Заключение	.	95Список литературы	..	.110
Список сокращенийАЛТАСТГБГЭРБГГТПЖКБИБСИППИМТКМСКТЛПОНПМРТпжСПЖУЗИХПХПАХПБхпвхпкхпохпсХПФСХПФС+КМСхцк-пзэгдсЭРХПГаланинаминотрансфераза
аспарагинаминотрансфераза
гипертоническая болезнь
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
гамма-глютамилтранспептидаза
желчнока\^енная болезнь
ишемическая болезнь сердца
ингибиторы протонной помпы
индекс массы телакальциноз мезентериальных сосудов
компьютерная томография
липопротсиды очень низкой плотности
магнитно-резонансная томография .
поджелудочная железа
стеатоз поджелудочной железы
ультразвуковое исследование
хронический панкреатит
хронический панкреатит алкогольный
хронический панкреатит билиарный
хронический панкреатит воспалительный
хронический панкреатит кальцифици¬
рующийхронический панкреатит обструктивный
хронический панкреатит смешанной эти¬
ологии (алкогольный + билиарный)
хронический панкреатит фиброзно-
склерозирующийхронический панкреатит фиброзно-
склерозирующий на фоне кальциноза
мезентериальных сосудов
- холецистокинин-панкреозимин
эзофагогастродуоденоскоп ия
эндоскопическая ретроградная холангио-
панкреатофафия
Введениепроблема хронического панкреатита (ХП) выступает
как одна из самых актуальных в современной гастроэнте¬
рологии. Заболеваемость ХП в развитых странах составляет4-8 случаев на 100тыс. населения в год. При этом первичная
инвалидизация больных достигает 15%, а из общественно¬
го производства выключаются люди самого работоспособ¬
ного возраста. В специализированных гастроэнтерологи¬
ческих стационарах на больных ХП приходится примерно
10% от общего количества госпитализаций. Иващкин В.Т.
с соавт. и Хазанов А.И. с соавт. подчеркивают, что, занимая
важное место в общей структуре заболеваний органов пи¬
щеварения, ХП не только служит частой причиной разви¬
тия нетрудоспособности, но и нередко приводит к леталь¬
ным исходам (12, 13, 25].Вопросы диагностики и лечения заболеваний поджелу¬
дочной железы (ПЖ) относятся к труднейшим в современ¬
ной гастроэнтерологической проблематике. Это было верно
25 лет назад, когда знаменитый панкреатолог Бэнкс П. (1982)
подчеркивал, что лечение панкреатита представляет трудную
задачу [6]. К сожалению, данная ситуация, несмотря на весь
професс медицины, сохраняется и в настоящее время.В клиническом аспекте проблемы стеатоза поджелудоч¬
ной железы (СПЖ) с точки зрения особенностей течения
и диагностических подходов почти не разработаны [38].
Соответственно, не отражены вопросы лечения больных
с подобными изменениями пж. Клинические особенности
атеросклеротических поражений мезентериальных сосудов
и возникающие на этом фоне изменения, в частности, в ПЖ,
также изучены недостаточно [14]. Кроме того, в литературе
не нашли должного отражения различные аспекты клиниче¬
ского течения панкреатитов, протекающих на фоне хрони¬
ческих расстройств мезентериального кровообращения.Методом повышения эффективности лечения больных
ХП, по мнению ряда авторов, служит разработка методов
консервативного лечения заболевания, строго дифферен¬
Введениецированных в соответствии с особенностями конкретного
клинического случая |66, 90|. Для составления индивиду¬
альной профаммы лечения и оценки ее эффективности не¬
обходимо учитывать такие отягощающие факторы, как ку¬
рение, изменение психического состояния пациентов, воз¬
растные особенности [1, 22, 29, 32].Большое количество исследований посвящено оценке
эффективности применения различных лекарственных
форм панкреатина у больных ХП, однако в отношении
эффективности и предпочтительности таблетированных
или микрогранулированных форм панкреатина, в част¬
ности при болевых формах панкреатита, мнения весь¬
ма противоречивы [5, 7, 10, 37, 38], вопросы применения
ферментной терапии при СПЖ, а также при сочетании ХП
и выраженного атеросклероза мезентериальных сосудов
в литературе не разработаны.Предложенные алгоритмы лечения больных ХП, в част¬
ности пациентов с болевой формой заболевания, могул
только приблизительно указать направление усилий кли¬
нициста, не учитывая офомное разнообразие клинических
вариантов [29]. Подобная ситуация нередко влечет пес¬
симистический настрой к лечению не только у больных,
но и у врачей [6, 16, 44].В то же время внедрение в клиническую практику но¬
вых методов исследования — ультразвукового исследова¬
ния (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-
резонансной томографии (МРТ), эндоскопической ретро¬
градной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) — позволило
существенно улучшить диагностику осложнений заболе¬
вания, требующих хирургической коррекции (псевдокист,
стенозирующего папиллита, обструкции вирсунгова про¬
тока). Своеобразное вычленение форм заболевания, под¬
лежащих оперативному лечению, повышает в остальных
случаях роль интерниста и актуальность разработки более
дифференцированных методов терапевтического лечения.Согласно этиологической классификации панкреатитов
TIGAR-0 (1994), названной по первым буквам английских
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыназваний факторов риска ХП, важными этиологическими
факторами развития заболевания служат гиперлипидемия,
курение, сосудистые изменения (в частности атеросклеро¬
тического генеза). Важнейшую роль подобных факторов
в генезе заболевания подчеркивают многие авторы. Однако
клинико-рентгенологические особенности течения пан¬
креатитов при наличии вышеуказанных этиологических
факторов заболевания разработаны недостаточно, а также
четко не определены и особенности лечебных подходов
при смешанных формах панкреатитов.При ХП закономерно возникают депрессивные изме¬
нения психики больных (обусловленные длительными бо¬
лями, расстройствами питания, необходимостью частых
госпитализаций и нарушением обычного ритма жизни,
включаюшем ранее чрезмерное употребление алкого¬
ля). Депрессии ухудшают течение соматической болезни,
усложняют ее клиническую картину, снижают эффектив¬
ность лечения [22]. Однако влияние этого фактора на эф¬
фект терапевтических воздействий и прогноз ХП далеко
не определено. Так, отсутствуют сопоставления между вы¬
раженностью абдоминальной боли у пациентов со средне¬
тяжелым течением ХП и развитием у них депрессивных
изменений психики, недостаточно исследованы психонев¬
рологические особенности больных ХП с тяжелым атеро¬
склерозом мезентериальных сосудов.Цель настоящей работы — рассмотреть под разными
углами зрения клиническую проблему диагностики и ле¬
чения среднетяжелых форм ХП алкогольной и билиарной
этиологии (в том числе в сочетании с выраженными атеро¬
склеротическими поражениями мезентериальных сосудов,
у больных курильщиков), а также диагностики и лечения
СПЖ.
Глава 1
Хронический панкреатит —
актуальная проблема
клинической медициныНесмотря на то что ПЖ почти 2,5 тыс. лет привлека¬
ет внимание ученых (первое упоминание об этом органе
встречается в книге Аристотеля «Historia Animalium», на¬
писанной в IV в. до н. э.), диагностика ее заболеваний оста¬
ется одним из труднейших разделов современной гастроэн¬
терологии [9, 15, 25, 37, 38J.Трудности диагностики во многом вытекают из анато¬
мических особенностей органа: его относительно малых
размеров и забрюшинного расположения. В последние
десятилетия отмечается сушественный рост заболеваний
ПЖ, среди которых наиболее часто встречаются различные
формы панкреатитов, при этом двух-трехкратное увеличе¬
ние за последние 50 лет числа этих больных представляет
серьезную медицинскую и социальную проблему [12, 25,
92, 97J.ХП — П0ЛИЭТИ0Л01 ичное воспалительное заболевание
ПЖ, характеризующееся стойкими необратимыми очаго¬
выми, сегментарными или диффузными повреждениями
паренхимы органа, которые клинически проявляются аб¬
доминальной болью и/или профессирующей дисфункцией
пж. Вышеописанные изменения паренхимы органа при¬
водят к развитию фиброза ПЖ, нарушениям в протоковой
системе с образованием псевдокист, кальцификатов и кам¬
ней [23, 85].Клиническое течение и прогрессирование ХП во мно¬
гом зависит от главного этиологического фактора, ответ¬
ственного за развитие заболевания; эти же факторы опре¬
деляют и выбор оптимальных лечебных подходов. Двух¬
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железытрехкратный рост заболеваемости ХП, наблюдающийся
в последние десятилетия, во многом связан с увеличением
душевого употребления алкоголя, в том числе и в России
[16, 64, 98]. Часто недооценивается роль такого важного
панкреатогенного фактора, как курение. Как известно,
в нашей стране за последние годы количество активных
курильщиков, особенно среди женщин и молодежи, суще¬
ственно выросло, кроме того, на рост заболеваемости ХП
нельзя исключить влияние и ухудшающейся экологической
ситуации: отрицательные факторы внешней среды, влияя
на организм человека; уменьшают его адаптационные воз¬
можности. В то же время современные методы визуали¬
зации ПЖ (УЗИ, КТ, МРТ) позволяют на более ранних
этапах существенно улучшить диагностику заболевания,
что также повышает общие показатели заболеваемости.Многие авторы подчеркивают, что проблема ХП являет¬
ся одной из самых сложных в гастроэнтерологии не только
в связи с уже вышеупомянутыми трудностями диагностики,
но и в связи с недостаточной эффективностью существую¬
щих методов лечения.ХП — это заболевание, сопряженное с риском частого
развития (до 30% случаев) тяжелых осложнений: стеноза
общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки,
кровотечений из гастродуоденальных эрозий и язв, гнойно¬
септических осложнений, приводящее к высокой леталь¬
ности (свыше 5%). Длительно текущий ХП сопровождается
развитием тяжелой функциональной недостаточности ПЖ,
а также может осложниться развитием карциномы ПЖ.
В результате этого 30% больных умирают в течение первых10	лет наблюдения, за 20 лет погибают до половины всех
пациентов [25, 65].Некоторые авторы отмечают, что среди больных с неал¬
когольными панкреатитами отмечается меньший уровень
летальности, а заболевание протекает в более легкой форме
[26[. Многие авторы дают весьма противоречивые данные
о частоте случаев ХП, связанных с употреблением алкого¬
ля — от 38 до 94% [12, 30, 61, 64].10
Глава 1. Хронический панкреатит—актуальная проблема...Отмечается, что риск развития ХП увеличивается в ло¬
гарифмической прогрессии с увеличением потребляемой
дозы алкоголя: в большинстве случаев хронический ал¬
когольный панкреатит (ХПА) развивается на фоне потре¬
бления, по крайней мере, 150 г чистого алкоголя (этанола)
в день на протяжении 5 лет [39, 73[.Хотя риск развития ХПА и связан с величиной потре¬
бляемой суточной дозы, пороговая величина как панкрео-
токсичной, так и абсолютно безопасной дозы алкоголя
остается неясной. В литературе обсуждается вопрос о су¬
ществовании особого гена, связанного с комплексом гисто¬
совместимости системы, определяющего индивидуальную
чувствительность пж к алкоголю [83].Как и при развитии ассоциированных с приемом алко¬
голя поражений печени, для развития ХПА у женщин тре¬
буется потребление существенно меньших доз алкоголя,
чем у мужчин. Однако чувствительность пж к поврежде¬
нию алкоголем у разных людей сильно различается, и толь¬
ко у относительно немногих лиц, потребляющих высокие
дозы алкоголя, развивается ХПА [40]. С другой стороны,
при слабых адаптационных возможностях ПЖ развитие за¬
болевания возможно и при весьма офаниченном упофеб-
лении спиртных напитков, поэтому обоснованно мнение
\Уогп1п£ п. о том, что в странах, где население традиционно
употребляет алкоголь, невозможно провести четкую фань
между алкогольной и неалкогольной природой заболева¬
ния [98].Несмотря на то что панкреатогенное действие алкоголя
было доказано еще в первой половине прошлого века, ин¬
тимные механизмы воздействия алкоголя на ПЖ, патогенез
развития заболевания все еще не вполне ясны. Согласно
современным представлениям, панкреатогенное действие
алкоголя может складываться из его непосредственно ток¬
сического влияния на ацинарные клетки, воздействия
на микроциркуляцию, а также изменения нормальных
свойств панкреатического секрета, что приводит к образо¬
ванию белковых пробок в мелких протоках железы [84].
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыОбсуждается роль дисфункции сфинктера Одди, при¬
водящая к стазу панкреатического сока в протоковой
системе или рефлюксу в протоки дуоденального содер¬
жимого [98]. Существует точка зрения о важной роли
в механизме формирования алкогольного панкреатита
такого фактора, как повышение активности воздействия
свободных радикалов кислорода на липидные субстан¬
ции [16, 27].Развитие ХПА в какой-то мере призвана объяснить тео¬
рия, связывающая воздействие алкоголя с развитием фи¬
броза в ПЖ: распространяясь, перилобулярный фиброз
стенозирует интралобулярные дуктулы, что в свою очередь
вызывает нарушение оттока панкреатического секрета
и атрофию ацинусов [58].Однако ни одна из этих теорий полностью не дока¬
зана. Копс1о Т. с соавт. наблюдали трех пациентов, стра¬
дающих ХПА с аберрантной ПЖ, — ни у одного больного
каких-либо значимых изменений в ткани аберрантного ор¬
гана выявлено не было [59].Как полагает Worn¡пg П., подобное наблюдение может
свидетельствовать в пользу решающей роли нарушений
функции сфинктера Одди и протоковой системы ПЖ в ге-
йезе заболевания [98].Одновременное с алкоголем употребление пищи с высо¬
ким содержанием животных белков и жиров, а следователь¬
но, стимулирующей образование панкреатического сока,
относят к дополнительным факторам риска развития забо¬
левания [81]. Существует и противоположная точка зрения.
Так, Johnson С. О. с соавт. и Уаопа В. с соавт. на основании
проведения крупных эпидемиологических исследований
в Великобритании и Италии не нашли связи между часто¬
той развития ХПА и уровнем потребления белковой пищи
и животных жиров [53, 94].Одновременно с этим было установлено, что нередко
развивающийся у алкоголиков хронический дефицит по¬
требления белков способствует развитию ХП. Р11сЬито-
п! С. 5. отмечает, что развитию ХПА способствует дефицит12
Глава 1. Хронический панкреатит—актуальная проблема...ряда микроэлементов: цинка, меди, селена, а также вита¬
минов А, С и Е [81].В настоящее время не существует единой точки зренияо	роли табакокурения в генезе ХПА. Очевидно, наиболее
правомочна точка зрения Pitchunioni C.S. и Bourliere М.
с соавт., рассматривающих курение как дополнительный
фактор риска возникновения ХПА [32, 81]. Выявление
выраженной корреляции между частотой развития ХПА
у мужчин и курением и в то же время отсутствие подоб¬
ной связи у женщин, вероятно, связано с более низким,
по сравнению с лицами противоположного пола, потре¬
блением ими табачных изделий [89]. Существуют данные,
что при курении ХПА развивается в более раннем возрасте,
при этом риск развития заболевания увеличивается в зави¬
симости от интенсивности курения [17,99]. Хотя, вероятно,
единичные работы испанских авторов, приводящих данныео	более интенсивном нарастании структурных изменений
ПЖ у больных ХП, продолжающих курение, чем у пациен¬
тов, продолжающих употреблять алкоголь, нуждаются в до¬
полнительном подтверждении [50].В эпидемиологических исследованиях было отмечено
повышение риска развития ХПА у курильщиков, хотя по¬
добного влияния табакокурения на риск формирования
алкогольных циррозов печени получено не было [32]. Эти
данные подтверждают работы De Angelis С. с соавт., а также
других авторов, выявивших более высокую частоту табако¬
курения у больных ХП алкогольной этиологии, чем неал¬
когольной [35, 89].Rebours V. (2010) отмечает прогрессирование морфо¬
логических изменений в ПЖ параллельно увеличению
потребления сигарет у пациентов, страдающих ХП [82].
У курильщиков снижаются уровни аскорбиновой кислоты,
каротиноидов и других антиоксидантных веществ в сыво¬
ротке крови, что способствует ухудшению микроциркуля¬
ции в пж [33, 70]. Это может быть связано не только с осо¬
бенностями обмена веществ в организме курильщиков,
но и с меньшим потреблением данными лицами экзогенных13
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железывитаминов [35]. Одним из важнейших панкреотогенных
факторов при курении может служить токсическое воздей¬
ствие на ПЖ свободных радикалов кислорода, поскольку
при курении нарушается их нормальное связывание [49].
Курение может ухудшать течение ХПА, в частности в по¬
слеоперационном периоде за счет повышения риска разви¬
тия кардиоваскулярных осложнений.Можно считать доказанным, что курение выступает
в роли одного из значимых этиологических факторов раз¬
вития хронического панкреатита. Увеличение частоты
данного заболевания в нашей стране можно объяснить
не только драматическим нарастанием душевого потребле¬
ния алкоголя, но и все увеличивающимся потреблением
табачных изделий, особенно среди женшин и молодежи.
Табакокурение, доказанный этиологический фактор рака
ПЖ, безусловно, вносит свою лепту в растущую частоту
этого тяжелейшего заболевания.В части случаев, когда точная этиологическая причина
не может быть выявлена, вполне правомочна постановка
диагноза идиопатического панкреатита, частота которого
в разных геофафических регионах колеблется от 10 до 30%
всех случаев заболевания [93]. В то же время следует учи-
т^1вать, что во многих случаях истинным этиологическим
фактором генеза идиопатического панкреатита может вы¬
ступать клинически скрыто протекающая желчнокаменная
болезнь (ЖКБ), в том числе микрохолелитиаз или неболь¬
шие дозы алкоголя, которые все же принимают люди с низ¬
кой генетической устойчивостью к нему [55].14
Глава 2Клинические особенности
болевой формы
хронического панкреатита
среднетяжелого течения
алкогольной и билиарной
этиологииВсего нами обследовано 720 больных, поступивших
в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнте¬
рологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с направитель¬
ным диагнозом ХП в стадии обострения.Из этого числа пациентов выделено 290 больных ХП
среднетяжелого течения алкогольной и билиарной этио¬
логии в стадии обострения, находившихся на стацио¬
нарном лечении в клинике. Клинически данная группа
характеризовалась частотой обострений заболевания,
составлявшей 2-3 раза в год, отсутствием тяжелых форм
функциональной недостаточности ПЖ (панкреатогенная
мальабсорбция) и инвалидизации вследствие основного
заболевания. Критерии диагностики ХП и фиброза ПЖ
приведены в табл. 2.1. Диагноз ХП считался доказанным
при сочетании одного или более клинико-лабораторных
и морфологических признаков. Кроме того, выделе¬
на группа больных с СПЖ: 49 пациентов, клинические
особенности которых будут рассмотрены ниже. Диагноз
СПЖ ставился на основании данных лучевых методов
исследования (табл. 2.1, 2.1.1, 2.1.2).По половому признаку больные ХП подразделялись
следующим образом: 172 женщины и 118 мужчин. Сред¬
ний возраст больных ХП среднетяжелого течения составил
54,4+3,6 лет (от 18 до 83 лет).1Ь
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыДлительность анамнеза заболевания определялась
на основании времени появления у пациентов первых жа¬
лоб. Некоторые пациенты не могли указать точной даты
возникновения первых симптомов заболевания (прежде
всего при длительном анамнезе и снижении памяти). По¬
добные случаи не учитывались для последующей оценки.
Длительность анамнеза у остальных больных колебалась
в довольно широких пределах (от 1 года до 30 лет). Сред¬
няя длительность анамнеза ХП составила 8,1 ±1,7 лет.
Из исследования исключались больные с очень частыми
и очень редкими обострениями, при этом средняя дли¬
тельность обострения заболевания составляла от двух
до четырех недель.Таблица 2.1. Критерии лучевой диагностики хронического панкреатита,
фиброза и стеатоза поджелудочной железыХроническийпанкреатитФиброз пжСтеатоз ПЖУвеличение размеров ПЖПовышениеденситоме-Дилатация главного панкреа¬Снижениетического протока более 2 ммтрическихСЕНеровные контуры ПЖпараметровПЖ(>55 ед. Н)денситоме-ТПИЧРГКИХ ПЯ-'Л1шоНеоднородность паренхимы
ПЖipri luV/iVriA liaраметров ПЖ
(<30 ед. Н)ёРетенционные кисты и псев¬УменьшениеSдокистыразмеров ПЖФокальный острый панкреатитПовышение эхогенностистенки панкреатическогоВыраженноеâпротокадольчатоеНаличие ха¬3“Внутрипротоковые дефекты
наполнениястроение ор¬
гана (без яв¬
ных жировыхрактерных
жировых про¬
слоекКамни и капьцификаты ПЖпрослоек)Обструкция и стриктура пан¬
креатического протока16
Глава 2. Клинические особенности болевой формы...Осложнения ХП, в соответствии с клиническими осо-
Оенностями рассматриваемой группы, встречались сравни¬
тельно нечасто —у 29больных(10%), в 11 случаях(3,8%)—
мсевдокисты, в 15 случаях (5,2%) — выраженная панкреа-
гическая гипертензия, в трех случаях (1%) — выраженное
расширение холедоха (более 10 мм).Таблица 2.1.1. Клинические и лабораторные критерии диагностики
хронического панкреатитаКритерий ‘'Характеристика,комментарии ^Характерные рецидивирую¬
щие болиИсключить причины другого происхожде¬
нияАнамнезРегулярное употребление алкоголя и ку¬
рение сигарет (в сомнительных случаях
наличие данных факторов заболевания
подтверждалось при дополнительном
расспросе родственников)Доказанные патологические изменения
желчного пузыря, общего желчного про¬
тока,Фатерова соскаПеренесенный в прошлом острый пан¬
креатитГ иперамилаземия, гипера-
милазурияПризнаки зкзокринной не¬
достаточностиДиареяМетеоризмСнижение массы телаСтеатореяСнижение концентрации фекальной зла-
стазыПризнаки эндокринной не¬
достаточностиНарушение толерантности к углеводамСахарный диабетЧастые инфекции17
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыТаблица 2.1.2. Критерии диагностики стадий панкреатитаВтораястадияУказания в анамнезе на обострения ХП или повторные эпизо¬
ды острого панкреатита после приема острой и жирной пищи
и/или приема алкоголяСимптомы абдоминальной боли, метеоризма и диареи, ха¬
рактерные для обострения заболеванияИсчезновение боли после проведенного леченияТретьястадияУмеренная потеря массы телаСнижение интенсивности симптома боли на фоне терапииЭкзокринная и/или эндокринная недостаточность ПЖЧет¬вертаястадияВыраженная потеря массы телаОтсутствие или незначительная выраженность боли	Нарастающие явления зкзокринной и/или эндокринной не¬
достаточностиПри изучении наследственного анамнеза и клиничес¬
кой картины заболевания ни у одного из рассматриваемых
больных нельзя было подозревать наследственную форму
панкреатита.Пациентов распределяли по ведущему этиологическо¬
му фактору заболевания. Были выделены группы паци¬
ентов с хроническим алкогольным (ХПА) и билиарным
(ХПБ) панкреатитом. Если заболевание формировалось
с участием обоих выщеперечисленных факторов, то та¬
кие пациенты рассматривались как лица с ХП смещан-
ной этиологии (ХПС). Вместе с тем термин «смещанный»
в данном случае остается условным, поскольку, помимо
сочетания алкогольного и билиарного генеза заболева¬
ния, в дальнейшем рассматривается определенное влия¬
ние на течение панкреатита дополнительных факторов:
табакокурения, ишемической составляющей у больных
ХП с выраженным атеросклерозом мезентериальных со¬
судов.Отмечено значительное преобладание пациентов жен¬
ского пола в группе больных ХБП (р<0,05) и, соответствен-18
Глава 2. Клинические особенности болевой формы...но, мужчин в фуппе больных ХПА (р<0,05). В фуппе боль¬
ных ХПС распределение больных по половому признаку
оказалось более равномерным, и хотя отмечено некоторое
преобладание женщин, данная тенденция не носила досто-
иерного характера (р>0,05).В фуппе больных ХПА проведено сопоставление
между уровнем, характером и продолжительностью по-
фебления алкоголя до появления первых клинических
симптомов панкреатита. Поскольку далеко не все пациен¬
ты с ХПА могли четко охарактеризовать особенности по¬
требления алкоголя в течение жизни, для последующего
анализа было отобрано 72 больных. Пациенты разделены
на 2 фуппы: потреблявщие менее 200 мл чистого этанола
в неделю (группа А, составляющая 40 человек) и потре¬
блявщие более 200 мл чистого этанола в неделю (группа Б,
32 человека) (рис. 2.1).Группа А	Группа Б(<200 мл этанола в неделю) (>200 мл этанола в неделю)Рис. 2.1. Уровень потребления алкоголя и период до появления
первых симптомов хронического панкреатитаСущественного различия в продолжительности потре¬
бления алкоголя до появления первых жалоб, относящихся
к заболеванию ПЖ, между фуппами лиц с более высоким
и более низким уровнями потребления алкоголя не было от¬
мечено. Этот период составлял 17,3±1,4 года и 16,8 ±1,7 лет
соответственно (р>0,05).19
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыПо характеру потребления различали группы пациентов
с равномерным, ежедневным или почти ежедневным, ти¬
пом потребления относительно небольших доз (20-60 мл
чистого этанола в день) — группа В (24 пациента) и пре¬
рывистым ударным потреблением алкоголя (1-2 раза
в неделю в дозах 60-150 мл чистого этанола за один при¬
ем) — группа Г (48 пациентов). Именно такой прием алко¬
голя был типичным для наших пациентов, чаще всего лиц
интеллектуального труда, социально не деградировавших
(рис. 2.2).II .5II'"'С С 518,(Группа В (равномерное Группа Г (прерывистое
потребление алкоголя) потребление алкоголя)Рис. 2.2. Характер потребления алкоголя и период до появления
первых симптомов хронического панкреатитаПродолжительность потребления алкоголя до появле¬
ния первых клинических признаков заболевания оказа¬
лась меньше при прерывистом типе потребления алкого¬
ля (14,8±1,7 лет), чем при постоянном (18,6±1,9 лет), хотя
статистически достоверно эту тенденцию нам подтвердить
не удалось (р>0,05).Поводом для обрашения в клинику служило обостре¬
ние заболевания: больные чаше всего предъявляли жалобы
на боль в животе, метеоризм, диарею (реже запор), похуда¬
ние, слабость. Особенность отобранной нами группы боль¬
ных ХП — наличие у всех пациентов абдоминальной боли
той или иной степени выраженности.20
Глава 2. Клинические особенности болевой формы...У большинства пациентов преобладал уровень боли
и 1 или 2 балла. Уровень боли в 3 балла встречался реже.
Нестерпимый характер болей, соответствующий 4 баллам,
и группе обследованных отсутствовал. У большинства па¬
циентов (215 человек, 74,1%) боль носила опоясывающий
характер. В подавляющем большинстве случаев отмечалось
возникновение или усиление болей через 30-60 минут по¬
сле приема пищи (260 человек, 89,7%), ночной характер
боли выявлялся гораздо реже (у 17 больных, 5,8%).При ХПС отмечена некоторая тенденция к повышению
частоты более тяжелых форм абдоминалгии (2 и 3 балла).
Однако в этом случае не получено достоверных различий
по сравнению с ХПА и ХПБ (р>0,05).Точную массу тела на начало заболевания смогли назвать
205 пациентов. Из них 158 (77,1%) отмечали за время за¬
болевания постепенную потерю массы тела (от 2 до 15 кг).
При наличии алкогольного фактора в генезе заболевания
(как в группе больных ХПА, так и в небольшой группе па¬
циентов ХПС) выявлена тенденция большей потери массы
тела в течение болезни (на 5,4±1,9 и 5,1±0,9 кг, соответ¬
ственно), в то время как у больных с ХПБ потеря веса со¬
ставляла 3,9±1,3 кг.Таким образом, в результате проведенного клиническо¬
го исследования у больных ХПА отмечена тенденция к бо¬
лее раннему появлению первых симптомов заболевания
при прерывистом ударном типе потребления больших доз
алкоголя. В то же время нам не удалось связать высокий
абсолютный уровень потребления алкоголя с ранним по¬
явлением симптомов заболевания. У больных ХПА и ХПС
за время болезни отмечалась более выраженная потеря мас¬
сы тела.Для оценки морфологических изменений ПЖ применя¬
ли лучевые методы исследования: УЗИ брюшной полости
и КТ с внутривенным контрастным усилением. На осно¬
вании результатов этих исследований у большинства боль¬
ных (147 человек, 50,7%) диагностирована воспалитель¬
ная форма хронического панкреатита (ХПВ). Фиброзно¬21
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железысклеротическая форма хронического панкреатита (ХПФС)
обнаружена у 70 пациентов (24,1%), кальцифицирующая
форма хронического панкреатита (ХПК) — у 38 (13,1%)
и обструктивная форма хронического панкреатита (ХПО) —
у 35 больных (12,1 %). Данные представлены на рис 2.3.12,1%□	ХПВ□	ХПФС
0ХПК
■ ХПО50,7%24,1%Рис. 2.3. Морфологические формы хронического панкреатитаНаиболее часто при эхографии и КТ у пациентов с ХП
алкогольной и билиарной природы определялись такие
изменения, как неоднородная структура железы (56%)
и неровный контур органа (43%). Форма железы обыч¬
но сохранялась, хотя в 16% случаев вследствие ранее
перенесенного варианта локального (сегментарного)
или очагового панкреатита наблюдалось изменение ее
формы за счет увеличения или уменьщения пораженных
отделов.Контуры железы являются важным, но вариабельным
признаком. Неровность контура железы, как правило, была
обусловлена неравномерным замещением железистой тка¬
ни фиброзными участками, особенно в поверхностных от¬
делах. При УЗИ и КТ-изображен ИЯХ это проявлялось в виде
буфистости контуров или участков выбухания, особенно
при сегментарном или очаговом поражении.Размеры железы — также весьма вариабельный при¬
знак. Так, у пациентов с частыми рецидивами обычно22
Глава 2. Клинические особенности болевой формы...мсгречалось локальное или диффузное увеличение железы
и объеме, а при склерозирующем варианте — сморщива¬
ние и уменьщение размеров. Наиболее распространенным
иариантом изменения размеров при ХП в фазе ремиссии
являлось их уменьщение из-за процессов атрофии и скле¬
розирования.Внутренняя структура железы отличалась разнообразием
и напрямую зависела от степени выраженности и характера
морфологических изменений паренхимы и длительности
$аболевания. Чаще всего встречалась выраженная диффуз¬
ная неоднородность структуры, обусловленная отображе¬
нием железистых фрагментов паренхимы и участков фи¬
броза. Степень неоднородности железы напрямую зависела
от длительности заболевания.Локальные расщирения главного панкреатическо¬
го протока были связаны с развитием участков фиброза
в паренхиме и рубцовыми стриктурами протока. Нерав¬
номерное расширение панкреатического протока на зна¬
чительном протяжении наблюдали при выраженном фи¬
брозном процессе в головке, приводящем к сдавливанию
его выводной части (рис. 2.4 а, б). Внутренний контур
дилатированного вирсунгова протока обычно был неров¬
ным, зазубренным. Таким образом, изменения протоко¬
вой системы в большей или меньшей степени зависели
от степени выраженности и варианта поражения парен¬
химы железы.Лучевая картина ХПК характеризовалась грубыми мор¬
фологическими изменениями в ПЖ и протоковой систе¬
ме, которые включали кальциноз, фиброз и атрофию па¬
ренхимы, наличие псевдокист. Кальцификаты в структуре
паренхимы ПЖ отчетливо обнаруживаются на компью¬
терных томограммах в 100% случаев и выглядят множест¬
венными неправильной формы включениями известковой
плотности, располагающимися локально или диффузно
(рис. 2.5).23
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыРис. 2.4. Хронический обструктивный панкреатит. Компьютерные
томограммы на уровне головки (а) и хвоста (б) поджелудочной же¬
лезы: железа уменьшена в размерах, паренхима уплотнена за счет
фиброза, главный панкреатический проток неравномерно расши¬
ренРис. 2.5. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Компью¬
терная томофамма: в структуре поджелудочной железы видны
диффузно расположенные множественные неправильной формы
включения известковой плотностиПри хпк в большом проценте случаев встречается не¬
равномерное расширение главного панкреатического про¬
тока с наличием в его просвете конкрементов (рис. 2.6).24
гпава 2. Клинические особенности болевой формы.Гис. 2.6. Хронический кальцифицирующий панкреатит. Компьютер-
мам томофамма на уровне хвоста поджелудочной железы; паренхима
железы с признаками атрофии и фиброзной перестройки. Главный
панкреатический проток (жирная стрелка) неравномерно расширен
на всем протяжении с наличием конкрементов (черные стрелки)КТ является наиболее информативным методом выявле¬
ния псевдокист. Они могут иметь различную форму, размеры,
очертания и локализацию. При ХП псевдокисты располага¬
ются, как правило, интраорганно и имеют связь с панкреати¬
ческим протоком (рис. 2.7 а, б). Сформировавшиеся псевдо¬
кисты имеют хорошо выраженную фиброзную капсулу.Рис. 2.7. Хронический кальцифицирующий панкреатит (разные
наблюдения). Компьютерные томофаммы: псевдокисты (стрелки)
расположены в головке (а), в теле (б) поджелудочной железы. Не¬
равномерный кальциноз паренхимы25
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыХПО характеризуется развитием фиброза паренхимы
и фиброзных стриктур протока, хроническим воспалением
и атрофией паренхимы, различной степенью расширения
протока дистальнее обструкции.Изучена взаимосвязь некоторых клинических особен¬
ностей больных в зависимости от морфологической формы
ХП среднетяжелого течения (табл. 2.2).Таблица 2.2. Некоторые клинические особенности больных при различных
морфологических формах хронического панкреатита среднетяжелого
теченияКлиническая осо¬
бенностьМорфологическая форма хронического
панкреатитаХПВМ47)ХПФС(11=70)ХПК(П=:38)ХПО(П=35)Возраст больных,
годы52,16±2,1558,72±1,1646,15±2,3450,54±2,71Длительность анам¬
неза, годы10,76±2,3413,21 ±2,649,62±1,548,74±1,95Возраст к началу за¬
болевания, годы39,17±2,7241,7±3,2134,17±3,740,65±2,12Давность установле¬
ния диагноза, годы6,17±2.135,14±1,216,81±2,196,11 ±1,45Из данных таблицы 2.2 следует, что возраст больных
ХПК оказался достоверно ниже возраста больных ХПФС
(р<0,05), хотя возраст пациентов в этих группах к началу
заболевания сушественно не отличался (р>0,05), при этом
длительность анамнеза больных ХПК была меньше,
чем при ХПФС.У больных ХПА относительно часто диагностировался
кальцифицирующий панкреатит, в то время как при ХПБ
преобладали воспалительная и обструктивная формы за¬
болевания. Вместе с тем статистическая значимость этих
тенденций не подтверждена (р>0,05).Была исследована степень выраженности морфологи¬
ческих изменений ПЖ (по Кембриджской классификации26
Глава 2. Клинические особенности болевой формы...1‘^83 г.) в зависимости от определенного этиологического
<|>акгора. С этой целью проанализирована частота мор¬
фологических изменений разной степени выраженности
при рассматриваемых этиологических формах ХП.У больных ХПА более часто диагностировались зна¬
чительные и умеренные изменения морфологической
структуры пж, в то время как при ХПБ преобладали сом¬
нительные и мягкие изменения органа. У больных ХПС,
как и при ХПА, чаще отмечено выявление значительных
морфологических изменений пж. Однако различия по час-
юте подобных изменений между выделенными этиологи¬
ческими формами ХП не были статистически значимыми
(р>0,05). Подобные данные подтверждают точку зрения
об отсутствии закономерной связи между этиологическим
(|)актором заболевания и степенью морфологических изме¬
нений ПЖ.Поскольку мы исследовали относительно однородную
но характеру течения заболевания фуппу больных ХП,
особый интерес представляло нахождение возможной за¬
висимости между различными клиническими аспектами
среднетяжелого течения ХП и морфологическими особен¬
ностями ПЖ.При анализе данных обращает на себя внимание
существенное различие между более молодым возрастом
больных ХП К и пожилым возрастом лиц с ХПФС (р<0,05).
При этом возраст к началу заболевания в обеих груп¬
пах не отличался. Очевидно, имеется тенденция к боль¬
шей продолжительности заболевания у больных ХПФС
по сравнению с пациентами ХПК. Несмотря на большую
продолжительность анамнеза лиц, страдающих ХПФС,
диагноз им устанавливали сравнительно поздно, что свя¬
зано, очевидно, с клиническими особенностями больных
данной группы.в исследовании проанализирована выраженность кар¬
динального клинического симптома — боли, при разных
морфологических формах заболевания. При анализе вы¬
раженности абдоминальной боли отмечено существен¬27
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыное преобладание у больных ХПФС низкого уровня боли
(преимущественно 1 балл) по сравнению с больными ХПК
и ХПО (р<0,05). При других же морфологических формах
ХП выраженность абдоминальной боли статистически
не различалась (р>0,05).У больных ХПФС отмечена тенденция к более высокой
частоте диареи по сравнению с другими морфологически¬
ми формами панкреатита — ХПК и ХПО (р<0,05).Поскольку большинство больных (205 человек, 70,7%)
помнили величину своей массы тела на начало заболева¬
ния, было возможно оценить потерю массы тела при раз¬
личных морфологических формах ХП. Наиболее выражен¬
ная тенденция к потере массы тела как по числу больных,
так и по абсолютным показателям снижения массы отмече¬
на при ХПФС (6,7±2,1 кг).При анализе лабораторных показателей исследования
крови и мочи пациентов с разными морфологическими
формами ХП наибольший уровень лейкоцитов наблюдался
у больных с ХПВ, у них же отмечены наивысшие показатели
амилазы крови и мочи. У больных с ХПК выявлен наиболь¬
ший уровень ACT П ри X П О отмечались несколько более вы¬
сокие показатели холестаза: прямого и непрямого билируби¬
на, гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП) по сравнению
с больными ХПФС. В то же время у больных ХПФС уровни
амилазы крови и мочи, сывороточного альбумина оказались
относительно низкими. Вместе с тем достоверных различий
между фуппами больных ни по одному их вышеприведен¬
ных лабораторных показателей не отмечено (р>0,05).С учетом относительной клинической однородности рас¬
сматриваемых больных представлял интерес сравнитель¬
ный анализ степени зкзокринной недостаточности по от¬
дельным морфологическим формам заболевания. Согласно
данным эластазного теста, наиболее часто экзокринная
недостаточность ПЖ диагностировалась в группе больных
ХПФС. Частота стеатореи в группе больных ХПФС также
оказалась наиболее высокой, что коррелировало с данны¬
ми эластазного теста.28
Глава 2. Клинические особенности болевой формы...Таким образом, при проведении сравнительного анали-
»а данных клинических лабораторных и инструментальных
исследований больных со среднетяжелым течением заболе-
иания при различных морфологических вариантах ХП по¬
казано, что пациенты ХПФС оказались достоверно старше
больных ХПК.Длительность анамнеза заболевания при ХПФС оказа¬
лась больше, но основное заболевание на догоспитальном
этапе у этих больных диагностировалось позднее. Боль¬
ные данной фуппы характеризовались менее выраженным
уровнем абдоминальной боли, но клинические и лабора¬
торные проявления внешнесекреторной недостаточности
диагностировались у них чаше, что соответствовало третьей
и четвертой стадии заболевания. При лабораторных иссле¬
дованиях у больных с ХПФС наблюдалась наименьшая ак¬
тивность воспаления. У этой фуппы больных преобладала
относительно невыраженная степень морфологических из¬
менений ПЖ.Больные ХПК были самыми молодыми среди всех
рассматриваемых групп пациентов. Абдоминальная боль
у данной категории пациентов оказалась относительно
выраженной, так же как и лабораторные показатели вос¬
палительного синдрома. Поданным лучевых методов ис¬
следования, у больных ХПК преобладали более тяжелые
морфологические изменения пж (умеренные и значи¬
тельные).У пациентов с ХПВ относительно высокий уровень аб¬
доминальной боли и активности лабораторных показателей
воспаления сочетались с относительно умеренной степе¬
нью морфологических изменений пж. Для больных с хпо
была характерна противоположная картина: относительно
высокий уровень абдоминальной боли, лабораторных по¬
казателей воспаления и холестаза сочетался с выраженной
степенью морфологических изменений органа.Проведено сопоставление между некоторыми клиничес¬
кими особенностями среднетяжелого течения ХП и степе¬
нью морфологических изменений пж (табл. 2.3).29
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыТаблица 2.3. Некоторые клинические особенности больных при различной
степени морфологических изменений поджелудочной железыКлиническая
особенность ‘Степень выраженности морфологических
измененийсомнитель¬
ная (п*67)мягкая(п=125)умеренная(п=63)значитель¬
ная (п=35)Возраст больных,
годы53,18±3,7254,89±2,1345,74±2,1546,71 ±3,15Длительность анам¬
неза, годы12,32±2,9412,27±1,719,11±1918,34±1,72Возраст к началу
заболевания,годы39,56±2,1140,76±2,1336,34±2,1537,46±2,1Давность установ¬
ления диагноза,
годы5,74±2,425,14±1,816,72±2,116,35±1,85Согласно данным, представленным в таблице 2.3, сред¬
ний возраст больных со значительными и умеренными
структурными изменениями органа, общая длительность
анамнеза оказались меньше, чем при сомнительных и мяг¬
ких изменениях ПЖ. В то же время давность установления
диагноза при незначительных структурных изменениях
ПЖ была меньше. Таким образом, при относительно не¬
значительных изменениях ПЖ, выявляемых с использова¬
нием лучевых методов исследования, ХП диагностировался
позднее.Абдоминальная боль при ХП среднетяжелого течения
имела тенденцию к нарастанию по мере прогрессирования
структурных изменений ПЖ (умеренные и значительные
изменения), однако подобная тенденция не носила статис¬
тически достоверного характера (р>0,05). Относительно
невысокий уровень боли при незначительных морфоло¬
гических изменениях органа обусловлен, очевидно, вхож¬
дением в данную группу большинства пациентов с ХПФС,
для которых характерен такой уровень боли.Клинически для больных ХПВ характерны более моло¬
дой возраст, короткий анамнез заболевания, выраженные30
Глава 3. Клинические особенности болевой формы...лОдоминальные боли, а при лабораторном исследовании —
преобладание синдрома воспаления (лейкоцитоз, повы¬
шенная СОЭ, гиперамилаземия).Для пациентов с ХПФС типичны более пожилой воз¬
раст, длинный анамнез заболевания, относительно мало-
иыраженные абдоминальные боли, частая диарея, а при ла¬
бораторных исследованиях — преобладание проявлений
зкзокринной недостаточности ПЖ.31
Глава 3
Стеатоз поджелудочной
железы и его клиническое
значение3.1.	Стеатоз поджелудочной
железы — малоизученный вопрос
современной панкреатологииЕще в 1926 г. Scaefer J.H. выявил корреляцию между мас¬
сой ПЖ взрослого человека и общей массой организма [87].
На основании аутопсийного материала Ogilvie R.F. (1933)
установил, что у тучных людей чаще выявляется ожирение
ПЖ, чем у людей с нормальной массой тела (соответствен¬
но в 17 и 9% случаев) [77]. В отдельных более поздних ра¬
ботах отмечалась прямая взаимосвязь между наличием ли¬
поматоза ПЖ и весом пациентов, а также наличием у них
сахарного диабета 2-го типа [78, 95].Внедрение в клиническую практику современных луче¬
вых методов исследования (КТ, МРТ) подтверждало опре¬
деленную корреляцию между наличием липоматоза ПЖ
и весом больных [54, 60, 68].	"В то же время некоторые авторы поддерживают точку
зрения о более тяжелом течении панкреатита при нали¬
чии у больных ожирения (67, 79]. Подобная клиническая
оценка может найти определенное патофизиологическое
подтверждение тому, что жировая ткань может обладать
эндокринной функцией, вырабатывая многие биологиче¬
ски активные вещества, обладающие провоспалительным
действием, в том числе такие цитокины, как интерлей¬
кин-6, фактор некроза опухоли и т.д. Abhishek М. с соавт.
(2007) отмечали существенное увеличение внутридолько-
вого содержания липидов и общего содержания жира в ПЖ32
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...V	подопытных мышей с повышенным весом [28]. При этомV	подопытных животных определялось сушественно повы-
икчпюе содержание сывороточного холестерина, тригли¬
церидов, интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли.Существенное отложение жировой ткани в ПЖ может
привести к снижению экзокринной функции органа, хотя
II островковой ткани железы жир не откладывается. Ab¬
hishek М. с соавт. (2007) полагают, что повышенный вес ор-
шпизма способствует увеличению процесса аккумуляции
жира в органе, а липоматоз ПЖ может выступать в этих слу¬
чаях в качестве своеобразного фона для развития воспали-
гельных изменений в органе по аналогии со стеатогепати-
гом [28]. Исходя изданных экспериментального материала
авторы склоняются к правомочности термина «неалкоголь-
пый стеатопанкреатит». По их мнению, обшее ожирение
организма, сопровождаюшееся увеличением содержания
панкреатического жира, может приводить к повышению
риска развития рака ПЖ. В этих случаях фоном для разви-
гия столь тяжелого заболевания выступает неалкогольный
стеатопанкреатит [28]. Последнюю точку зрения косвенно
1юдтверждают наблюдения ряда авторов, отмечавших кор¬
реляционную связь между увеличением потребления жи-
1ЮТНЫХ жиров [43, 88] или гиперлипидемии [42] и ростом
заболеваемости раком ПЖ.Klöppel G. с соавт. отмечают, что выраженность липо¬
матоза ПЖ может коррелировать с развитием очагового
фиброза органа. Причем оба эти процесса прогрессируют
с возрастом больных [57]. Feigelson J. с соавт. также на¬
блюдали частое сочетание фибротических изменений ПЖ
с жировой дистрофией органа [41]. Авторами на протяже¬
нии девяти лет прослежена группа пациентов с кистозным
фиброзом ПЖ. Липоматоз ПЖ оценивался на основании
результатов денситометрии органа при проведении МРТ.
Из 23 больных полный липоматоз органа выявлен у 5 паци¬
ентов, а неполный — у 9. Показатели экзокринной функ¬
ции ПЖ не коррелировали с подобными изменениями. Не¬
полный и полный липоматоз ПЖ рассматривались автора-:з
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыми как последовательные стадии атрофии органа. Kim К. Н.
с соавт. приводят данные о наблюдении больных, у кото¬
рых липоматоз сочетался с псевдокистами ПЖ и сахарным
диабетом [56].Таким образом, на основании указанных работ, ли¬
поматоз ПЖ можно рассматривать в рамках системных
дистрофических изменений органа. Однако данная про¬
блема прослеживается лишь в единичных исследованиях.
Взаимосвязь м^жду развитием липоматоза ПЖ и уровнем
липидемии в клинической практике пока не изучена. Нет
литературных данных о возможной связи липоматоза ПЖ
с развитием метаболического синдрома (МС). Подобное
положение повышает актуальность исследований по уточ¬
нению клинического значения стеатоза ПЖ.3.2.	Компьютерная томография
в диагностике стеатоза
поджелудочной железыКТ рассматривается как неинвазивный метод исследо¬
вания, позволяющий достоверно диагностировать СПЖ.
Метод позволяет не только выявить изменения структуры
пж на сравнительно ранних этапах заболевания, но и про¬
слеживать возможные изменения в органе при професси-
ровании заболевания, своевременно распознавать развитие
осложнений. Высокая диагностическая эффективность
КТ базируется на самом принципе метода, основанном
на компьютерной реконструкции изображения, получае¬
мого при круговом сканировании объекта узким пучком
рентгеновского излучения. Преимущество КТ состоит
в возможности получать цифровые изображения с высоким
контрастным разрешением и без эффекта суммации теней.
Это обстоятельство позволяет детально изучить исследуе¬
мый объект. Важное достоинство КТ по сравнению с други¬
ми лучевыми методами — возможность проводить прямой34
	Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...лгнситометрический анализ с измерением коэффициентов
ослабления в единицах Хаунсфилда (Ни, ед. Н). При этом
практическое значение имеют не столько абсолютные зна¬
чения чисел Хаунсфилда, сколько возможность определить
I’ I руктуру изучаемого объекта как однородную или неодно¬
родную. Наличие или отсутствие в паренхиме ПЖ жировых
мключений, жидкости и обызвествлений в значительной
степени определяют дальнейшую диагностическую и ле¬
чебную тактику.При проведении КТ стеатоз железы был диагностирован
у 49 пациентов. На рис. 3.1. приведен пример КТ брюшнойI	юл ости у больного с СПЖ.Рис. 3.1. Больной Д., 67 лет. КТ брюшной полости: выражен¬
ная жировая перестройка паренхимы поджелудочной желе¬
зы, снижение денситометрических показателей паренхимы
(-10...+5ед. Н)Прямые признаки СПЖ при КТ — снижение денсито¬
метрических показателей (<30 ед. Н), дольчатое строение
железы с выраженными жировыми прослойками. В то же
время плотность нормальной ткани ПЖ существенно выше
и составляет 35-50 ед. Н. Таким образом, КТ, применяе¬
мая совместно с измерением плотности органа в единицах35
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыХаунсфилда, позволяет объективизировать диагностику
СПЖ.На рисунке 3.2 приведены средние денситометрические
показатели в разных анатомических отделах ПЖ у пациен¬
тов с СПЖ и у здоровых лиц.Еа. Н.□	Здоровые□	Стеатоз ПЖРис 3.2. Денситометрические показатели анатомических отделов
поджелудочной железы у больных стеатозом поджелудочной желе¬
зы и у здоровых лицТаким образом, денситометрические показатели
во всех отделах органа оказались существенно ниже нор¬
мальных (р<0,05). При проведении корреляционного ана¬
лиза с использованием критерия Пирсона относительно
денситометрических показателей в головке, теле и хвосте
ПЖ получены коэффициенты корреляции близкие к +1
(г =+0,73±0,62; р<0,05), что свидетельствует о единстве
и синхронности развития стеатоза во всех отделах органа.При КТ-исследовании жировые прослойки в головке
ПЖ выявлены у 10 пациентов, в теле — у 8, хвостовой ча¬
сти — у 10 пациентов, что можно рассматривать как допол¬
нительные критерии стеатоза органа (рис. 3.3).36
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...Рис. 3.3. Больная М., 54 лет. КТ брюшной полости: жировые про¬
слойки в ткани поджелудочной железы, плотность паренхимы
снижена и соответствует жировой ткани (—24,5 ед. Н)Наряду с вышеописанными изменениями в ходе про¬
ведения КТ у больных стеатозом определялась относи¬
тельная четкость контуров органа и структурность пери-
панкреатической клетчатки, что указывало на отсутствие
КТ-признаков выраженного воспалительного процесса
в органе. Вместе с тем у большинства больных (38 чело¬
век, 77,6%) определялись неровность контуров и измене¬
ние структуры — диффузная неоднородность паренхимы
(40 больных, 81,6%) в области головки, тела или хвоста
органа. У 12 пациентов (24,5%) прослеживался вирсунгов
проток в различных областях ПЖ. Псевдокисты ПЖ на¬
блюдались у 2 больных в головке и 1 пациента в хвостовой
части органа.Нивелирование жировых прослоек, характерных
для стеатоза, и повышение денситометрических показате¬
лей паренхимы за счет отека могут быть косвенными КТ-
признаками присоединения воспаления на фоне стеатоза.
Однако эти признаки неспецифичны, поэтому ведущее
место в распознавании стеатопанкреатита принадлежит37
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыклинической картине и лабораторным данным (уровень
амилазы).Из 49 пациентов с СПЖ, наличие которого было под¬
тверждено при КТ-исследовании, у 39 больных (79,6%) вы¬
явлены и ультразвуковые признаки стеатоза органа.При УЗИ СПЖ отображается в виде неравномерного по¬
вышения эхогенности железы, сочетающегося с некоторой
неотчетливостью внутренней структуры органа (уменьше¬
ние внутренней зернистости) и смазанностью контуров
(рис. 3.4).Рис. 3.4. Больной М., 48 лет. УЗИ брюшной полости: стеатоз под¬
желудочной железыПри СПЖ структура органа при ультразвуковом изо¬
бражении у 3 больных (7,7%) приобретала своеобразный
дольчатый характер. Интерпретация вышеперечисленных
УЗ И-критериев стеатоза несет больший элемент субъек¬
тивизма врача по сравнению с методикой расчета денси¬
тометрических параметров, полученных при проведении
КТ-исследования.38
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...3.3.	Клинические особенности
больных стеатозом поджелудочной
железыИз 49 обследованных пациентов с СПЖ было 24 женщи¬
ны (49%) и 25 мужчин (51%). Возраст больных колебался
от 25 до 73 лет. Обращало внимание существенное различие
и среднем возрасте мужчин и женщин, который составлял
50,03±2,42 и 60,84±1,25 года соответственно (р<0,05).Более половины из наблюдавшихся нами больных
с СПЖ (26, 53,1%) регулярно употребляли алкоголь,
причем все они связывали возникновение абдоминал¬
гии с приемом алкоголя. Большинство из этих пациен¬
тов (22 человека) составляли мужчины. При тщательном
расспросе пациентов и их родственников у 18 пациентов
удалось получить достаточно объективную информациюо	количестве употребляемого ими алкоголя и продолжи¬
тельности его употребления перед появлением первых
клинических признаков заболевания.Первая фуппа пациентов (8 человек) употребляла в не¬
делю более 200 мл чистого этанола (группа А), при этом
среднее время потребления алкоголя до развития первых
симптомов заболевания составляло 14,3±3,5 лет. Вторая
Фуппа пациентов (10 человек) употребляла еженедельно
менее 200 мл этанола в неделю (группа Б). Среднее время,
прошедшее между началом употребления алкоголя и появ¬
лением первых значимых клинических симптомов, соста¬
вило 15,2±3,8 лет. Таким образом, достоверной разницы
в периоде времени между началом регулярного употребле¬
ния алкоголя и появлением первых жалоб в обеих группах
выявить не удалось (р>0,05).Ко времени обращения пациентов в клинику большая
часть из них (20 из 26 человек) отказались от регулярного
потребления алкоголя (в 15 случаях подобную информацию
удалось подтвердить и у родственников больных). Причи¬
ной отказа от употребления алкоголя чаще всего выступал
страх появления болевых ощущений.39
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыУ 23 больных появлению клинических признаков ха¬
рактерной панкреаталгии (боли в эпигастральной области
и левом подреберье, возникающие через 30-40 минут по¬
сле еды) предшествовало течение ЖКБ. В данной группе
преобладали женщины (19 женщин и 4 мужчин). Средняя
длительность течения ЖКБ составляла 12,4±2,5 лет. Хо-
лецистэктомия была выполнена 16 больным в интервале
от года до 15 лет перед выявлением нами СПЖ. У осталь¬
ных 7 больных на момент обращения в клинику диагности¬
рован холецистолитиаз, причем у 3 пациентов отмечались
типичные эпизоды желчной колики.Для оценки особенностей клинической картины паци¬
ентов с СПЖ проводили их сопоставление с фуппой боль¬
ных ХПВ. При объективном осмотре избыточная масса
тела выявлялась у 44 (89,8%) больных СПЖ (индекс массы
тела [ИМТ] составлял у них более 25 кг/м^). Усредненный
показатель ИМТ составил 28,4±0,4 кг/м^и был достовер¬
но выше, чем аналогичный показатель у больных ХПВ —
23,8±0,5кг/м2(р<0,05).Все обследованные больные СПЖ жаловались на боль.
У 45 пациентов (91,8%) боль локализовалась в эпигастраль¬
ной области, левом и правом подреберье, при этом 16 боль¬
ных (32,7%) указывали на ее иррадиацию в спину. У всех
пациентов с СПЖ боль усиливалась после еды, а у 3 наблю¬
дался ночной характер боли. Интенсивная боль (2 и 3 бал¬
ла) у пациентов с СПЖ отмечалась достоверно существен¬
но реже, чем у больных с ХПВ.В то же время учащение частоты стула (2 и более раз
в день), его жидкая консистенция отмечалась у 18 больных
с СПЖ (36,7%). Аналогичные изменения стула в фуппе
больных ХПВ выявлены у 29 из 118 пациентов (19,7%). Раз¬
ница между группами статистически достоверна (р<0,05).Вызывает интерес относительно редкая потеря мас¬
сы тела в ходе заболевания у лиц с СПЖ. Так, только 3
из 39 пациентов СПЖ (точно помнивших динамику веса
в течение заболевания) отмечают потерю массы тела.
В то же время большинство больных ХПВ (помнивших40
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...ючпую динамику веса в течение заболевания) отмечают
снижение массы тела (67 больных из 101-66,4%). Таким
образом, потеря массы тела в ходе заболевания не харак-I	ерна для больных с СПЖ по сравнению с больными ХП В
(Р<0,05).3.4.	Стеатоз поджелудочной железы
и сопутствующие заболевания.
Метаболический синдромПосле проведения подробного клинического обследова¬
ния больных с хпв и СПЖ нами проведена сравнительная
оценка частоты сопутствующих заболеваний (табл. 3.1).Таблица 3.1. Сравнительная оценка частоты сопутствующих заболеваний
у пациентов со стеатозом поджелудочной железы и хроническим
воспалительным панкреатитомСопутствующее заболеваниеЧастота при СПЖ
(п=49)Частота при ХПВ
(п=147)Гастроэзофагеальная рефлюксная
болезнь12(24,5%)14(9,5%)Дивертикулез толстой кишки2(4,1%)5 (3,4%)Стеатоз печени18(36,7%)11 (7,5%)Сахарный диабет7(14,2%)9(6,1%)Гипертоническая болезнь17 (34,7%)17(11,6%)Ишемическая болезнь сердца12(24,5%)15(10,2%Интерес вызывает достоверная связь СПЖ с высо¬
кой частотой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
(ГЭРБ), стеатозом печени, гипертонической болезнью (ГБ)
(р<0,05), а также повышенная частота сахарного диабета
и ишемической болезни сердца (ИБС).В наибольшей степени адекватно отражающими кли¬
нические особенности лиц, страдающих МС, в настоящее41
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железывремя признаны критерии диагностики, разработанные
комитетом экспертов Национальной образовательной про¬
граммы по холестерину США (АТР III), опубликованные
в 2001 г. При этом выделены следующие клинические и ла¬
бораторные составляющие метаболического синдрома:•	абдоминальный тип ожирения (окружность талии
>102 см у мужчин и >88 см у женщин);•	ТГ >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл);•	ЛПВП <1,1 ммоль/л (<40 мг/дл) у мужчин
и <1,29 ммоль/л (<50 мг/дл) у женщин;•	артериальная гипертензия: систолическое АД >130 мм
рт.ст., диастолическое >85 мм рт. ст.;•	гликемия натощак >6,1 ммоль/л (>110 мг/дл).В соответствии с рекомендациями АТР III диагноз «ме¬
таболический синдром» устанавливается при наличии трех
и более из приведенных критериев.Среди наших пациентов с СПЖ МС выявлен у 16
из 24 больных женского пола и у 15 из 25 мужского. Таким
образом, частота МС у пациентов мужского и женского
пола с СПЖ достоверно не различалась (р>0,05). МС до¬
стоверно более часто (р<0,05) диагностировался у больных
с СПЖ, чем у больных с ХПВ: у 29 из 49 больных (59,2%)
и у 19 из 147 больных (12,9%) соответственно (рис. 3.5).Рис. 3.5. Частота метаболического синдрома у больных со стеато¬
зом поджелудочной железы и хроническим воспалительным пан¬
креатитом42
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...Преобладание у пациентов с СПЖ избыточной массы
гсла, нарушений углеводного и жирового обмена, гипер-
гонической болезни следует признать обшими проявле¬
ниями МС. С наличием МС, вероятно, связано и развитие
под влиянием панкреатогенных факторов (алкоголь, ЖКБ
и т.д.) жировой дистрофии ПЖ,3.5.	Роль желчнокаменной
болезни, алкоголя, табакокурения,
особенностей пищевого
поведения пациентов при стеатозе
поджелудочной железыПроанализировано влияние злоупотребления алкоголем
в прошлом на выраженность в настоя шее время абдоми¬
нальной боли у пациентов. Выраженные боли (2 и 3 балла)
отмечены у 3 больных (11,6%), злоупотреблявших алко¬
голем в прошлом, и у 4 пациентов (17,5%), не злоупотре¬
блявших алкоголем (р>0,05). Не получено достоверных
различий в выраженности нарушений экзокринной функ¬
ции ПЖ: снижение активности панкреатической эластазы
в кале (<200 мкг/г) выявлено у 4 больных (15,4%), избы¬
точно употреблявших алкоголь, и у 3 пациентов (13,0%),
не злоупотреблявших алкоголем (р>0,05).Желчнокаменная болезнь (холецистолитиаз) была
диагностирована у 23 больных (46,9%) с СПЖ. У 16 боль¬
ных (32,6%) проведена операция холецистэктомии. У 7 па¬
циентов (14,3%) на момент обрашения в клинику в желч¬
ном пузыре выявлялись желчные камни. У 8 больных
еще до проведения холецистэктомии наряду с типичными
приступами желчной колики стали отмечаться опоясыва¬
ющие боли в верхних отделах живота, возникающие после
еды. У остальных пациентов (с холецистэктомией в анам¬
незе) боли вышеописанного характера присоединились
уже после операции. Достаточно типичную клиническую43
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыситуацию иллюстрирует следующий клинический при¬
мер.Больная 52 лет обратилась в клинику в 2004 г. При посту¬
плении предъявляла жалобы на боли умеренного характера,
возникающие в правом и левом подреберье с периодической ир¬
радиацией в спину, уменьшающиеся на фоне приема препара¬
тов панкреатина, неустойчивый стул (2—3раза в день), взду¬
тие живота. Заболела около 10 лет назад, когда появились
периодические приступообразные боли в правом подреберье,
в том числе в ночное время, проходящие после приема спаз¬
молитических препаратов. Через 9 месяцев после возникно¬
вения вышеописанных жалоб был выявлен холецистолитиаз,
еще через полгода проведена операция холецистэктомии. По¬
сле проведения оперативного вмешательства в течение года
чувствовала себя хорошо, затем присоединились боль в правом
и левом подреберье, возникающая после еды, вздутие живота.
В анализах обращало внимание периодическое 1,5-2-кратное
повышение уровня амилазы, при УЗИ брюшной полости — не¬
однородная структура ПЖ, неровные контуры органа. Прием
препаратов панкреатина во время еды уменьшал выражен¬
ность болей. Кроме того, с течением времени уровень боли
стал существенно уменьшаться. Одновременно с этим появи¬
лась диарея (2—3 раза в день), стул приобрел кашицеобразную
консистенцию.При поступлении в клинику: кожные покровы обычной
окраски, питание несколько повышено (ИМТ — 26,5 кг/м^).
Окружность талии — 96 см. Над легкими везикулярное ды¬
хание. Ритм сердечных сокращений правильный. При аускуль¬
тации акцент И тона в точке выслушивания аорты. ЧСС —
76 уд/мин. АД 150/95 мм рт. ст. Живот при пальпации мяг¬
кий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Симпто¬
мов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы проводятся.
Печень выступает на 2 см ниже края реберной дуги.В анализах крови: гемоглобин 12,2 гр%, эритроциты
4,5'х-Ю’Ул, лейкоциты 7,8хШ/л. Лейкоцитарная форму¬
ла — без особенностей; СОЭ — 10 мм/ч, глюкоза — 107 мг/дл.
лет — 38 ед/л, ЛЛТ — 34 ед/л, амилаза — 119 ед/л, холесте-44
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...¡шн — 280,5 мг/дл, триглицериды — 170,2 мг/дл, ЛПОНП —
Ж! мг/дл.В анализах кала обращает внимание наличие свободного
жира, жирных кислот, мылов, непереваренной клетчатки.
Активность панкреатической эластазы в кале составляет
187 мкг/г.УЗИ брюшной полости — печень диффузно гиперэхогенна,
сосуды печени видны нечетко, затухание УЗ-сигнала за задней
поверхностью печени. При сравнении с паренхимой почки парен¬
хима печени более высокой эхогенности. Желчный пузырь удален.
Поджелудочная железа нормальных размеров. Контур органа не¬
четкий, неровный. Сосудистый рисунок виден неотчетливо.При проведении больной КТ-исследования отмечено выра¬
женное снижение денситометрических показателей ПЖ, на¬
личие жировых прослоек в органе.Для лучшей оценки факторов, влияющих на нутрицион-
ный статус больных СПЖ и больных фуппы сравнения, мы
просили ответить пациентов на вопрос: «Испытываете ли
Вы чувство страха перед едой вследствие возможного воз¬
никновения чувства боли?». Только 4 больных (8,2%) с СПЖ
отвечали на данный вопрос положительно. Из этих больных
только один пациент имел избыточную массу тела (ИМТ —25,8	кг/м2). В то же время в фуппе больных ХПВ испытыва¬
ли чувство страха перед едой 32 пациента (36,7%).В группе больных со СПЖ на протяжении жизни та¬
бакокурение отмечено 20 пациентами (17 мужчин и 3
женщин). Ко времени начала наблюдения в клинике про¬
должали курить 11 человек. Для объективизации данных
использовался индекс курильщика: число выкуриваемых
в день сигарет/12. Индекс курильщика у большинства
наблюдаемых пациентов колебался в пределах 120-200.
Только у 2 больных он составлял 240 и выше. Каких-либо
различий в нутритивном статусе пациентов, куривших
только в прошлом, активных курильщиков и некурящих
выявить не удалось. Так, ИМТ в первой фуппе составил
27,7±0,6 кг/м2; во второй — 28,6±0,5 кг/м^, среди некуря¬
щих - 28,1 ±0,6 кг/м2(р>0,05).45
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыТакже не удалось выявить какого-либо влияния интен¬
сивности и продолжительности курения в прошлом на ну-
тритивный статус в настоящее время. Для оценки интен¬
сивности курения использовался индекс пачко/лет: число
выкуриваемых в день сигарет х количество лет курения/20.
Все больные, курящие в настоящее время и в прошлом, были
разделены по индексу пачко/лет на 2 группы: показатель
индекса пачко/лет менее 20 (12 больных) и более 20 (4 па¬
циента); у 4-х пациентов индекс пачко/лет подсчитать было
невозможно из-за неточности приводимых больными дан¬
ных. ИМТ в первой группе составил 28,2±0,3 кг/ м^ во вто¬
рой - 27,3±1,5 кг/м2(Р>0,05).Та1^м образом, СПЖ представляет диффузный процесс
развития жировой дегенерации во всех отделах ПЖ, сопро¬
вождающийся развитием умеренных абдоминальных болей
и проявлением внешнесекреторной недостаточности орга¬
на. Данный процесс чаще всего развивается на фоне МС
при минимально выраженной активности воспалительного
процесса ткани ПЖ, причем ведущими этиологическими
факторами развития СПЖ выступают алкоголь и ЖКБ.3.6.	Сравнительная клиническая
характеристика больных стеатозом
поджелудочной железы
и фиброзно-склеротической
формой хронического панкреатитас учетом отсутствия при стеатозе выраженных струк¬
турных изменений в пж и преобладания диффузных про¬
цессов дегенерации нормальной паренхимы органа было
проведено клиническое сравнение фуппы больных с СПЖ
с пациентами с ХПФС, при котором патоморфологическая
картина определяется диффузным процессом замещения
нормальной паренхимы органа (однако не жировой, а фи¬
брозной тканью).46
	Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...В табл. 3.2. приведены сравнительные данные о возрас-
ге больных, длительности анамнеза и возрасте пациентов
к началу заболевания.Таблица 3.2. Некоторые клинические характеристики больных
со стеатозом поджелудочной железы и фиброзно-склеротической
формой хронического панкреатитаКлиническая особенностьФорма поражения под¬
желудочной железыСПЖ(п=49)ХПФС(п=70)Возраст больных, годы54,73±6,2158,72±1,16Длительность анамнеза, годы9,72±2,7413,21 ±2,64Возраст начала заболевания, годы44,78±3,8141,67±3,21Ни по одному из рассмотренных клинических характе¬
ристик не выявлено достоверных различий между двумя
рассмотренными группами пациентов (р>0,05), но вместе
с тем средний возраст больных ХПФС и длительность у них
анамнеза заболевания превышали аналогичные показатели
при СПЖ.Распределение пациентов с выраженной (2-3 балла)
и умеренной (1 балл) абдоминальной болью в обеих груп¬
пах сходно: в обеих фуппах преобладали формы заболева¬
ния с нерезко выраженной абдоминальной болью.Значимым оказалось различие между фуппами пациен¬
тов по частоте потери веса в ходе заболевания. Более чем Уа
больных ХПФС в процессе заболевания отметили потерю
массы тела, в то же время у пациентов с СПЖ этот клини¬
ческий признак встречался очень редко (в 7,7% случаев)
(р<0,05). Исходя из этих данных мы можем рассматривать
похудание больных в качестве важного клинического отли¬
чия течения ХПФС от СПЖ.Различия в частоте таких клинических симптомов,
как диарея, запоры, метеоризм, были не столь выражены
(табл. 3.3).47
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыТаблица 3.3. Частота диареи, запоров, метеоризма и изжоги у больных
со стеатозом поджелудочной железы и фиброзно-склеротической
формой хронического панкреатитаКлинический симптомФорма поражения поджелудочной железыСПЖ(п=49)ХПФС(п=70)Диарея18(36,7%)20 (28,6%)Запор12(24,5%)27 (39,6%)Метеоризм12(24,5%)15(21,4%)Изжога19(38,8%)20 (28,6%)Частота изжоги оказалась выше у больных с СПЖ,
чем у пациентов с ХПФС: 38,8% и 28,6% соответственно.
Однако достоверного различия между двумя группами
больных не было получено (р>0,05).Достоверное отл ич ие отмечено между усредненным ИМТ
в обеих группах больных: ИМТ у больных с СПЖ состав¬
лял 28,4±0,4 кг/м2, а у пациентов с ХПФС — 21,4±0,3 кг/м^
(р<0,05). Разница в ИМТ между пациентами обеих рассма¬
триваемых фупп коррелировала с частой потерей массы
тела в ходе заболевания у больных ХПФС.Во многом сходные данные получены при сравнении ла¬
бораторных показателей исследования крови и мочи у па¬
циентов обеих фупп. Показатели воспаления (лейкоцитоз,
СОЭ) практически не отличались в обеих фуппах и были
на относительно низком уровне. Это же относилось к уров¬
ням амилазы крови и мочи. Обращало внимание существен¬
ное превышение уровня ГГТП у больных с СПЖ над анало¬
гичным показателем в фуппе пациентов с ХПФС (р<0,05).Также у больных с СПЖ отмечалась тенденция к более
высоким показателям сывороточного альбумина, глике¬
мии, триглицеридов, холестерина, ЛПОНП, по сравнению
с ХПФС, однако различие не носило статистически досто¬
верного характера (р>0,05).С учетом преимущественно диффузных изменений
структуры пж в обоих случаях представлял интерес ана-48
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...|||ц частоты нарушения внешнесекреторной функции ПЖ,
оцениваемый по эластазному тесту. Частота случаев эк-
ижринной недостаточности ПЖ у больных с ХПФС ока-
•алась выше, однако достоверного различия между двумяI	руппами больных не получено (р>0,05).Благодаря комплексному обследованию, проводивше¬
муся больным в клинике, появилась возможность сопоста-
иить частоту сопутствующих заболеваний. В табл. 3.4 по¬
казана частота некоторых заболеваний пищеварительного
тракта, кардиологических заболеваний и сахарного диабета
у больных с СПЖ и с ХПФС.Таблица 3.4. Частота сопутствующих заболеваний у пациентов
со стеатозом поджелудочной железы и хроническим фиброзно¬
склеротическим панкреатитомСопутствующее заболеваниеЧастота при СПЖт)Частота при ХПФС
(п=70)Гастроэзофагеальная рефлюкс¬
ная болезнь12(24,5%)10(14,2%)Дивертикулярная болезнь тол¬
стой кишки2(4,1%)5(7,1%)Стеатоз печени18(36,7%)5(71,4%)Сахарный диабет7(14,2%)10(14,2%)Гипертоническая болезнь17(34,7%)45 (64,3%)ИБС12(24,5%)36 (51,4%)Анализ данных, представленных в таблице 3.4, показывает
достоверно более высокую частоту стеатоза печени у пациен¬
тов с СПЖ (р<0,05); в этой же фуппе пациентов отмечена бо¬
лее высокая частота ГЭРБ (р<0,05). В то же время при ХПФС
диагностирована более высокая частота ГБ и ИБС (р<0,05).Различие в общей клинической картине больных
со СПЖ и ХПФС иллюстрирует следующий клинический
пример.Больной Н., 52 лет, обратился в клинику осенью 2003 г.
При поступлении предъявлял жалобы на умеренную боль в ле¬49
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железывом подреберье и эпигастральной области, усиливающуюся че¬
рез 30—40минут после приема пищи, метеоризм, наклонность
к поносам (частота кашицеобразного стула 2—3 раза в день),
изжогу, периодическое повышение артериального давления
до 170/100мм рт. ст.10лет назад впервые появилась периодически возникающая
умеренной интенсивности боль в эпигастральной области
и левом подреберье, возникающая через 20—30 минут после
еды, особенно после жирной пищи, а также употребления
алкоголя. На протяжении 15 лет до появления жалоб упо¬
треблял алкоголь 2—3 раза в неделю в среднем по 100-150 г
водки; курит с 18-летнего возраста по пачке сигарет в день.
К врачам практически не обращался, не обследовался. Возник¬
новение сильных приступов абдоминальной боли отрицает.
За 5 лет до поступления в клинику появились периодический
жидкий кашицеобразный стул и метеоризм. Принимал раз¬
личные препараты панкреатина, на фоне использования ко¬
торых отмечал некоторое улучшение состояния: уменьшалась
боль, метеоризм. 3 года назад появилась выраженная изжога,
особенно при наклонах и в горизонтальном положении. Еще че¬
рез год присоединились периодические подъемы артериального
давления, сопровождающиеся головной болью.При поступлении: повышенного питания (ИМТ —29,8	кг/м^), характер ожирения по абдоминальному типу —
окружность талии 111 см. Кожные покровы бледно-розовые.
В легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Ритм
сердечных сокращений правильный. АД — 165/95 мм рт. ст.
Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и ле¬
вом подреберье. Нижняя граница печени по правой срединно¬
ключичной линии на 3 см ниже края реберной дуги.На ЭКГ: горизонтальная позиция сердца, гипертрофия ми¬
окарда левого желудочка.В анализах крови обращает внимание повышение в сыво¬
ротке крови уровней ГГТП (до 63 ед/л), ACT (до 48 ед/л), ТГ
(до 167мг/дл), глюкозы (до 130мг/дл).Анализ кала: реакция на кровь отрицательная, при микро¬
скопии определяется умеренное количество мышечных воло-50
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...кои, в небольшом количестве присутствуют нейтральный
жир и жирные кислоты, в большом количестве — мыла.При проведении УЗИ брюшной полости: значительное по¬
вышение эхогенности ПЖ и наличие дольчатого характера
органа. Отмечается некоторая смазанность контуров ПЖ.
Данные изменения можно бьию трактовать как ультразву¬
ковые критерии СПЖ. Аналогичные явления жировой инфиль¬
трации были обнаружены и в печени.Диагноз стеатоза ПЖ подтвердился и при проведении КТ
брюшной полости: отмечено снижение денситометрических
показателей паренхимы (—10... + Юед. И), в паренхиме орга¬
на отмечаются выраженные жировые прослойки. Отмечено
также снижение денситометрических показателей ткани
печени.При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭТДС)
диагностирована недостаточность кардии, катаральный
рефлюкс-эзофагит. Больному выполнена колоноскопия:
данных за органические изменения толстой кишки не по¬
лучено.Таким образом, помимо выраженного СПЖ, у больно¬
го диагностирован МС (4 критерия: абдоминальное ожи¬
рение, триглицеридемия, артериальная гипертензия и ги¬
пергликемия), а также выявлена ГЭРБ. Как было показано
выше, ГЭРБ часто ассоциируется с СПЖ. Вероятно, это
объясняется тем, что СПЖ патогенетически связан с МС,
а ГЭРБ — с ожирением, важной составляющей МС.Более частое сочетание СПЖ и стеатоза печени нахо¬
дит косвенное подтверждение в достоверно более высоком
уровне ГГТП, а также уровнях показателей липидного об¬
мена. Высокая частота выявления у больных с ХПФС ГБ,
ИБС (несмотря на относительно невысокие показатели
гликемии и липидемии по сравнению с больными СПЖ),
очевидно, может найти объяснение в более пожилом воз¬
расте пациентов с ХПФС.Как уже было доказано выше, СПЖ тесно ассоциирует¬
ся с МС у больных. В то же время в группе больных ХПФС
он был диагностирован только у 5 пациентов (рис. 3.6).51
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы5(7,1%)СПЖРис. 3.6. Частота метаболического синдрома у больных со стеатозом
поджелудочной железы и хроническим фиброзно-склеротическим
панкреатитомВышеприведенный рисунок иллюстрирует достоверно
более низкую степень ассоциации ХПФС и МС по срав¬
нению с СПЖ (р<0,05). Таким образом, можно предполо¬
жить, что МС не играет сушественной роли в генезе раз¬
вития ХПФС.Какие же клинические особенности могут ассоцииро¬
ваться с развитием данной морфологической формы хро¬
нического панкреатита? Приведем еше один клинический
пример.Болыюй А., 66 лет, поступил в клинику в феврале 2002 г.
При поступлении предъявлял жалобы на умеренную боль
в левом подреберье, появляющуюся через 30—40 минут после
еды, а также приема алкоголя, неустойчивый стул (каши¬
цеобразный 2-3 раза в день), метеоризм, похудание (за год
на 3-4 кг).На протяжении длительного времени, начиная с 20-летне¬
го возраста, почти ежедневно выпивал по 100—200мл крепких
спиртных напитков. Около 14 лет назад после употребления
алкоголя, а затем и после еды появились вышеописанные боли,
впоследствии к этому присоединились неустойчивый стул
и метеоризм. Обострения заболевания отмечал 2—3раза в год.
За 7лет до обращения в клинику появились периодические боли
за грудиной, возникающие после физической нагрузки. В тече-52
Глава 3. Стеатоз поджелудочной железы...пне последних 3-х лет отмечает нарастающее похудание, по¬
явление чувства слабости, снижение работоспособности.При поступлении в клинику: нормального питания (ИМТ—20,8	кг/м^). Кожные покровы бледной окраски. Над легкими:
везикулярное дыхание. Ритм сердечных сокращений правиль¬
ный. ЧСС — 80уд/мин, АД — 140/90мм рт. ст. Живот мяг¬
кий, болезненный в эпигастрии, в левом подреберье. Симпто¬
мов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы прослушива¬
ются.ЭКГ: Синусовая тахикардия. Горизонтальная позиция
сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения
миокарда в боковой стенке левого желудочка.В анализах крови: гиперамилаземия ( 183 ед/л), альбумин
на нижней границе нормы (3,5 г/дл). Показатели липидно¬
го обмена (холестерин, триглицериды, ЛПОНП) оставались
в нормальных пределах.Анализ кала: реакция на кровь отрицательная. При микро¬
скопии кала —умеренное количество мышечных волокон, не¬
большое количество нейтрального жира и жирных кислот,
умеренное количество мыла.УЗИ брюшной полости: контур ПЖ в области головки не¬
четкий. Паренхима органа гиперэхогенная, неоднородная.
При проведении КТ брюшной полости наблюдаются признаки
фиброза ПЖ. По данным ЭГДС и ирригоскопии органических
изменений желудка, верхних отделов двенадцатиперстной
и толстой кишки не получено.Таким образом, наличие фиброзно-склеротических
изменений ПЖ при среднетяжелом течении панкреати¬
та клинически сочетается с пожилым возрастом больных,
длительным анамнезом заболевания, относительно низким
уровнем абдоминальной боли и проявлениями внешнесе¬
креторной недостаточности ПЖ. ХПФС нередко сопут¬
ствуют сердечно-сосудистые изменения (ИБС, ГБ). В то же
время развитие МС не характерно для данных больных.53
Глава 4Особенности больных
со среднетяжелым
течением хронического
панкреатита в сочетании
с кальцинозом
мезентериальных сосудов4.1.	Роль алкоголя и курения
в проблеме развития тяжелого
мезентериального атеросклероза
у больных со среднетяжелым
течением хронического панкреатитаАтеросклеротические поражения висцеральных сосудов
и связанные с этим изменения внутренних органов рас¬
пространены чрезвычайно широко. Так, поданным Лазеб-
ника Л.Б. и Звенигородской Л.А., при аутопсиях в 75,5%
случаев ИБС, ГБ, атеросклероза церебральных сосудов на¬
ходят соответствующие изменения брюшного отдела аор¬
ты и других мезентериальных сосудов — чревного ствола,
верхней и нижней брыжеечной артерии [14].В то же время авторы подчеркивают, что клинические
проявления атеросклероза мезентериальных сосудов мало
известны не только врачам-интернистам, но и гастроэнте¬
рологам. Ситуацию осложняет отсутствие четкой клиничес¬
кой характеристики подобных поражений.Большинство клинических исследований и экспери¬
ментальных работ посвяшено острым формам расстройств
мезентериального кровообращения. Первые упоминания
о клинических проявлениях хронической мезентериаль¬54
Глава 4. Особенности больных со среднетяжелым...ной недостаточности относятся к первой половине XIX в.
И 1843 г. немецкий патологоанатом Tiedeman F. обнаружил
сужение верхней брыжеечной артерии [71 ].Кровоснабжение ПЖ весьма сложно и определяется
шсутствием собственных крупных артерий. В связи с осо¬
бенностями эмбриогенеза ПЖ отделы органа снабжаются
кровью из различных сосудов. Печеночная артерия, перед¬
няя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии
обеспечивают кровью головку. Печеночная, желудочно¬
двенадцатиперстная и правая желудочно-сальниковая ар-
герии кровоснабжают перешеек и тело ПЖ. Тело и хвост
ПЖ получают кровоснабжение посредством большой под¬
желудочной артерии, отходяшей от селезеночной артерии.
Количество стволов поджелудочной артерии может варьи¬
ровать от одного до трех; в области тела и хвоста эти стволы
образуют два внутриорганных анастомоза, расположенных
вдоль верхнего и нижнего края органа. За счет обильного
развития коллатералей при нарушениях кровотока в от¬
дельно взятом сосуде возможно быстрое перераспределе¬
ние кровоснабжения.В работах Абулова М.Х. с соавт. и Croft R.J. проде¬
монстрированы клинические особенности ишемической
панкреатопатии: боли носят продолжительный характер,
усиливаются после еды, причем характер пищи при этом
не играет существенной роли; из-за страха развития болей
пациенты вынуждены принимать пищу в крайне малых
объемах [1, 34J.Отмечены частая связь возникновения эпизодов абдо¬
минальной боли с приступами стенокардии или гиперто¬
нии, а также уменьшение абдоминальных болей в опреде¬
ленных положениях: лежа на боку с приведенными к живо¬
ту ногами [14].Поданным этих авторов, при проведении рентгеноконт¬
растной аортографии в прямой и боковой проекции у по¬
добных больных выявляются интравазальные и экстрава-
зальные поражения чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии; при изучении аутопсийного материала находят55
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыуплотнение внутренней оболочки сосудов, перицеллюляр-
ный отек и участки гиалиноза.КТ рассматривается как неинвазивный метод исследова¬
ния, позволяющий достоверно диагностировать глубоко за¬
шедший процесс атеросклеротического поражения мезенте¬
риальных сосудов. Современные методики КТ с болюсным
внутривенным контрастированием обладают высокой чув¬
ствительностью в оценке сосудистых изменений мезентери¬
альных сосудов, не уступая в этом даже ангиофафическим
методам. В ходе ее проведения у пациентов можно объектив¬
но определить неравномерный кальциноз стенок чревного
ствола и верхней брыжеечной артерии с различной степенью
сужения просвета сосудов, а также ту или иную степень вы¬
раженности фиброзных изменений пж (рис. 4.1).Рис. 4.1. Больной И., 72 года. КТ брюшной полости: кальциноз ме¬
зентериальных сосудов (стрелка) при хроническом панкреатите сред¬
нетяжелого течения. Признаки фиброза поджелудочной железы (Р)Из числа обследованных 70 пациентов с ХПФС
у 43 больных (61,4%) выявлены выраженные атеросклеро¬
тические изменения мезентериальных сосудов, сопрово¬
ждающиеся кальцинозом. Проведено клиническое срав¬
нение больных ХПФС и фуппы пациентов с ХПФС, у ко¬
торых диагностированы тяжелые атеросклеротические56
Глава 4. Особенности больных со среднетяжелым...II	»менения мезентериальных сосудов (ХПФС+кальциноз
мезентериальных сосудов [КМС]). Больные с ХПФС
сравнивались с группой пациентов ХПФС+КМС по полу
и возрасту, возможным этиологическим факторам разви-
1ИЯ заболевания (ЖКБ, алкоголь, курение), общей про¬
должительности заболевания. Данные по этим параме¬
трам приведены в таблице 4.1.Таблица 4.1. Основные отличия больных хроническим
фиброзно-склеротическим панкреатитом с наличием/отсутствием
кальциноза мезентериальных сосудовКлинические данныеКальциноз мезентериальных сосудовотсутствует(п=27)присутствует(п=43)Средний возраст, годы52,1 ±8,567,9± 9,3Мужчины, число больных13(48,1%)12 (27,9%)Женщины, число больных14(51,9%)31 (72,1)Этиологический факторалкоголь9 (33,3%)25 (58,1%)билиарный18 (66,7%)14 (32,6%)смешанный—4 (9,3%)В фуппе больных (ХПФС+КМС) отмечено значитель¬
ное преобладание женщин; средний возраст пациенток,
входящих в эту группу, существенно не отличался от ана¬
логичного показателя у пациентов мужского пола (65,8±7,4
и 70,6±8,8 лет соответственно, р>0,05). В то же время
в группе больных ХПФС мужчин и женщин было прибли¬
зительно одинаковое число, а возраст больных оказался
существенно ниже, чем в сравниваемой фуппе пациентов
с ХПФС+КМС (р<0,05). Вероятно, различия в половом со¬
ставе групп больных ХПФС и ХПФС+КМС не отражают
популяционные особенности в этом аспекте, и в большей
мере связаны с особенностями госпитализации больных
(пожилые женщины чаще обращаются в клинику).57
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыПри рассмотрении этиологического фактора развития
ХПФС обращает внимание существенное увеличение час¬
тоты развития КМС при алкогольном генезе развития за¬
болевания, в том числе в небольшой группе хпс (р<0,05).
Можно полагать, что у больных ХП среднетяжелого тече¬
ния, помимо прямого панкреатотоксического действия,
алкоголь выступает как провоцирующий фактор КМС.Наряду с алкогольным фактором было проанализиро¬
вано возможное влияние табакокурения на частоту раз¬
вития КМС у больных со среднетяжелыми формами ХП.
Из 70 больных ХПФС активными курильщиками в про¬
шлом были 44 человека (62,8%), из них 32 входили в груп¬
пу ХПФС+КМС. Число курильщиков в группе больных
ХПФС без выраженных атеросклеротических изменений
мезентериальных сосудов составило 12 человек. II паци¬
ентов не могли или не захотели точно ответить на вопрос
об интенсивности курения в разные периоды своей жизни,
у больных со среднетяжелой формой ХП связи между ин¬
тенсивностью курения в течение жизни и развитием КМС
не выявлено (р>0,05).Нами проанализировано наличие фактора курения
в течение жизни у больных ХПФС с алкогольным и неал¬
когольным (билиарным) генезом развития панкреатита.
Больные с алкогольным генезом ХПФС достоверно более
часто курили на протяжении всей жизни по сравнению
с пациентами с ХПФС неалкогольной этиологии (р<0,05).Таким образом, выраженные атеросклеротические из¬
менения (кальциноз) мезентериальных сосудов при сред¬
нетяжелом течении ХП алкогольной и билиарной этиоло¬
гии достоверно ассоциируются с более пожилым возрастом
больных и алкогольным (в сочетании с курением) генезом
заболевания. У всех больных КМС сочетался с фиброзно¬
склеротической формой ХП. Продолжительность течения
заболевания в группе больных ХПФС+КМС достоверно
не отличалась от таковой у больных ХПФС без выражен¬
ного атеросклероза мезентериальных сосудов и составила
12,6±4,2 и 13,9±1,8 лет соответственно (р>0,05).58
Глава 4. Особенности больных со среднетяжелым...4.2.	Клинические особенности
больных хроническим панкреатитом
среднетяжелого течения с тяжелым
мезентериальным атеросклерозомПри сравнении клинической картины у больных ХПФС
с наличием и отсутствием КМС обращало внимание,
что выраженность абдоминальной боли в этих группах
больных практически не различалась.Вместе с тем характер абдоминальной боли у больных
ХПФС+КМС несколько отличался от боли у пациентов
с ХПФС. В фуппе ХПФС+КМС 12 больных (27,9%) отме¬
чали отсутствие связи между возникновением боли и харак¬
тером съеденной пищи, у больных ХПФС без выраженных
атеросклеротических изменений мезентериальных сосудов
аналогичная картина отмечена только у 2-х больных (7,4%).
4 пациентов с ХПФС+КМС отмечали некоторое уменьше¬
ние боли в положении лежа на левом боку с приведенными
к груди ногами. У 3-х пациентов боли возникали и в ночное
время. Особенности динамики абдоминальной боли у дан¬
ных больных в течение заболевания иллюстрирует следую¬
щий клинический пример.Больная А., 64года, в 2(Ю5г. обратилась в клинику с жалоба¬
ми на боль в эпигастральной области и левом подреберье с перио¬
дической иррадиацией в спину, возникающую через 20-30минут
после еды, поносы, метеоризм, похудание (за год на 4-5 кг).Считает себя больной в течение 12 лет, когда появились
боли в правом подреберье, периодически принимавшие харак¬
тер полупояса. Через год выявлен холецистолитиаз, еще через4	месяца проведена холецистэктомии. В течение полугода по¬
сле операции чувствовала себя удовлетворительно. Однако за¬
тем боль в эпигастральной области и левом подреберье возоб¬
новилась, возникая даже после незначительных погрешностей
в диете. Периодически стали появляться поносы (стул 2—3
раза в сутки кашицеобразный, прилипающий к поверхности
унитаза) и метеоризм. Поставлен диагноз «билиарный пан
креатит». Прием омепразола и панкреатина уменыиа! иыра
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыженность боли и улучшал обш,ее состояние пациентки. Через5-6 лет после начала заболевания появились периодические
загрудиннные боли, возникающие, как правило, после физи¬
ческой нагрузки (прием препаратов нитроглицерина вызывал
выраженную цефалгию). В 2003 г. характер абдоминальной
боли изменился: боль стала возникать практически после
каждого приема любой пищи, носить более продолжительный
характер. На следующий год при ЭГДС впервые выявлены ре¬
зистентные к терапии эрозивные изменения желудка и луко¬
вицы двенадцатиперстной кишки.При поступлении в клинику: нормального питания (ИМТ —
20,3 кг/м^). Кожные покровы бледно-розовые. Над легкими вези¬
кулярное дыхание. ЧСС — 74 уд/мин. Ритм сердечных сокраще¬
ний неправильный, выслушиваются единичные экстрасистолы
(1—3 в минуту). АД — 130/90 мм рт.ст. Живот при пальпации
болезненный в левом подреберье, в околопупочной области. Сим¬
птомов раздражения брюшины нет. Кишечные шумы прослуши¬
ваются.В клиническом анализе крови патологических изменений
не выявлено, в биохимических анализах умеренное повыше¬
ние амилазы до 165 ед/л, повышение уровня общего билиру¬
бина до 1,2 мг%. Отмечено повышение уровня холестерина
до 260мг/дл, триглицеридов — до 170,5 мг/дл.В анализах кала реакция на кровь отрицательная. При ми¬
кроскопическом исследовании кала регистрируется умеренное
количество мышечных волокон, нейтрального жира и жирных
кислот, много мылов.При ЭКГ: горизонтальная позиция сердца, синусовый ритм,
единичные желудочковые экстрасистолы. Диффузные измене¬
ния в передней и боковой стенках левого желудочка.УЗИ брюшной полости: диаметр холедоха — 4 мм. Подже¬
лудочная железа значительно повышенной эхогенности с чет¬
кими контурами.КТ подтвердила наличие диффузных фибротических изме¬
нений поджелудочной железы, выраженного КМС.При ЭГДС диагностированы многочисленные эрозии лукови¬
цы двенадцатиперстной кишки (КЛ0-тест отрицательный).60
Глава 4. Особенности больных со среднетяжелым...Сопоставлены некоторые симптомы заболевания
у больных ХПФС в зависимости от наличия или отсут-
стиия выраженных атеросклеротических изменений ме¬
зентериальных сосудов.у больных сравниваемых фупп не отмечено достоверных
различий в частоте жалоб на поносы, метеоризм (р>0,05).
У пациентов с выраженными атеросклеротическими изме¬
нениями мезентериальных сосудов отмечена более высокая
частота запоров (однако эта тенденция тоже не носила до¬
стоверного характера).Представляло интерес сравнение уровней липидных
фракций сыворотки крови в двух рассматриваемых груп¬
пах больных. На рисунке 4.2 показаны средние уровни по¬
казателей холестерина, триглицеридов, ЛПОНП у больных
с ХПФС и с ХПФС+КМС.130,8Ш,7І7ІХолестерин□	ХПФС
□ХПФС+КМСI ^ТриглицеридыЛПОНПРис. 4.2. Сравнительная характеристика липидного спектра у боль¬
ных хроническим фиброзно-склерозирующим панкреатитом с на¬
личием/отсутствием кальциноза мезентериальных сосудовВ рассматриваемых фуппах пациентов не получено до¬
стоверных различий в уровнях липидных фракций: так,
у больных ХПФС уровень холестерина составил 205,3
±10,1 мг/дл, а при ХПФС+КМС — 198,7±7,2 мг/дл; три¬
глицеридов соответственно 130,8±6,5 и 136,7±5,2 мг/дл;
ЛПОНП 28,3±3,6 и 32,4±3,6 мг/дл (р>0,05).61
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыВыраженность внешнесекреторной недостаточности
ПЖ в обеих фуппах больных оценивалась при проведе¬
нии эластазного теста. Достоверных различий частоты
случаев экзокринной недостаточности ПЖ, диагности¬
рованных по эластазному тесту, между больными ХПФС
и ХПФС+КМС не получено (р>0,05).Для оценки других клинических особенностей больных
со среднетяжелым ХП в зависимости от наличия или отсут¬
ствия КМС изучена частота ассоциированных заболеваний
(табл. 4.2).Таблица 4.2. Частота ассоциированных заболеваний у больных
хроническим фиброзно-склеротическим панкреатитом
с наличием/отсутствием кальциноза мезентериальных сосудовАссоциированное заболеваниеКальциноз мезентериальных сосудовотсутствует(п=27)присутствует(п=43)Ишемическая болезнь сердца11 (40,7%)25 (58,1%)Гипертоническая болезнь9 (33,3%)34 (79,1%)Эрозивный гастрит и дуоденит5(18,5%)22 (59,5%)Дивертикулярная болезнь тол¬
стой кишки05(11%)У больных ХПФС+КМС достоверно отмечена более вы¬
сокая частота ГБ (р<0,05). Значительно чаше диагностиро¬
валась ИБС. Данное обстоятельство объясняет тот факт,
что кальциноз мезентериальных сосудов выступает лишь
как частный случай системного атеросклероза. Интересно
выявление высокой частоты гастродуоденальных эрозий
у больных ХП среднетяжелого течения с выраженным ате¬
росклерозом мезентериальных сосудов (р<0,05). Очевидно,
что основным фактором в генезе эрозивных поражений же¬
лудка и двенадцатиперстной кишки выступает фактор сни¬
жения кровоснабжения слизистой оболочки органа.62
Глава 5Некоторые особенности
психоневрологических
нарушений у больных
хроническим панкреатитом
среднетяжелого течения5.1.	Психические расстройства
у больных хроническим
панкреатитом. Сосудистая
энцефалопатия в возрастном аспектеПсихические расстройства, возникающие у пациентов,
страдающих соматическими заболеваниями, во многом
осложняют течение основного заболевания, ухудщают его
прогноз [2, 22]. Вместе с тем, по данным Белялова Ф.И.
(2005), от 10 до 50% терапевтических больных страдают теми
или иными психическими расстройствами [3]. Высокую час¬
тоту психических расстройств у больных соматическими за¬
болеваниями отмечают и зарубежные исследователи (76].Среди лиц, находящихся на лечении в стационарах об¬
щего профиля, частота психосоматических расстройств со¬
ставляет более 50%. Весьма важно, что частота психических
нарущений при соматических заболеваниях, включая забо¬
левания желудочно-кишечного тракта, за последние 30 лет
существенно выросла.Смулевич А. Б. приводит следующую структуру возмож¬
ных психосоматических отношений [22]:•	соматизированные психические реакции, непосред¬
ственно не вытекающие из наличия соматического
заболевания и проявляющиеся невротическими реак¬
циями (неврозами);63
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы•	психогенные реакции (нозогении), формирующие¬
ся в качестве реакции на соматическое заболевание,
то есть соматическое заболевание выступает психо¬
травмирующим событием;•	соматогении (симптоматические психозы), проявляю¬
щиеся вследствие соматической вредности;•	реакции по типу симптоматической лабильности,
формирующиеся в результате взаимодействия пси¬
хической и соматической патологии и сопровождаю¬
щиеся образованием общих симптомов.Положение со своевременной диагностикой психичес¬
ких нарушений у общесоматических больных в нашей стра¬
не остается неудовлетворительным. Так, поданным между¬
народных исследований, ни один из российских пациентов
с депрессией, наблюдавшихся врачами общей практики,
не получал, в отличие от пациентов других стран, антиде¬
прессанты [3].При этом депрессивный фон настроения сочетается
с соматизированными симптомами (головной болью, бо¬
лью в груди, инсомнией), особенно часто проявляющими¬
ся у пожилых больных.По данным Сидорова П.И. с соавт., при заболеваниях
органов пищеварения у большинства больных (89,8%) в той
или иной мере присутствуют психопатологические проявле¬
ния: у 22,2% отмечаются изолированные астенические про¬
явления, у 67,6% сложные неврозоподобные состояния [21 ].Клиническая картина психических нарушений опреде¬
ляется особенностями конкретного заболевания органов
пищеварения, выраженностью его проявлений, длитель¬
ностью течения. Таким образом, картина психопатологи¬
ческих проявлений часто носит сложный полиморфный
характер.Большое количество работ посвящено изучению психо¬
патологических особенностей больных язвенной болезнью,
синдромом раздраженной кишки. Исследования нервно-
психических нарушений у больных ХП носят единичный
характер [20].64
Глава 5. Некоторые особенности психоневрологических...Сложность клинического ведения больных ХП с нали¬
чием нервно-психических нарушений, малую изученность
данной проблемы подчеркивают \Volfson В. с соавт. [96].У больных ХП наблюдаются клинически значимые на¬
рушения психического статуса, прежде всего в виде выра¬
женных и резистентных к лечению астенического и ипо¬
хондрического синдромов. Подобные психические измене¬
ния могут быть связаны с нарушением всасывания в тонкой
кишке биологически активных вешеств вследствие наруше¬
ний внешнесекреторной функции пж, а также с интокси¬
кацией и развитием дистрофических изменений в мозговой
ткани при панкреатогенной гиперферментемии [20].Обострение ХП закономерно сопровождается активаци¬
ей кининовой системы крови, а также стойкими наруше¬
ниями микроциркуляции в различных тканях организма,
в том числе в мозговой. Развитию и обострению нервно-
психических нарушений способствует наличие длительных
и упорных болей (алгическая депрессия). Негативно отра¬
жается на психическом состоянии больных ХП необходи¬
мость соблюдения, особенно в периоды обострений, стро¬
гой диеты.На основании обследования 53 больных ХП алкоголь¬
ной этиологии Гельфанд В.Б. с соавт. делают вывод о том,
что после операционных вмешательств психопатологичес¬
кие изменения возникают раньше и протекают в более гру¬
бой форме [8].Возникновение ХП у больных алкоголизмом приводит
к своеобразному наслаиванию нервно-психических рас¬
стройств за счет развития панкреатической энцефалопатии
и диабетической полинейропатии. Кроме того, алкоголь
часто используется подобными больными для уменьше¬
ния выраженности болей, поэтому ряд авторов полагают,
что алкоголь особенно эффективен для купирования боле¬
вых приступов именно у алкоголиков [19].По результатам исследований Петровой И.И., де¬
прессивные расстройства при ХП в основном протсктот
в виде тревожно-депрессивного, астено-дснрссспииои»
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыи депрессивно-ипохондрического синдромов, у больных
ХПА, в отличие от пациентов с неалкогольными формами
заболевания, гораздо чаще наблюдается патологическое
развитие личности, выражающееся наличием тревожно¬
депрессивного и депрессивно-ипохондрического синдро¬
мов 119J.При ХП алкогольной этиологии следует различать пси¬
хопатологические изменения, связанные с течением соб¬
ственно заболевания (алгическая депрессия), и вторич¬
ные психопатологические изменения, формирующиеся
на основе алкогольной интоксикации.Психопатологическими симптомами острой алкоголь¬
ной интоксикации выступают расторможенность, склон¬
ность к аргументированию, конфликтность, лабильность
настроения, нарущения внимания и мышления, а также
снижение умственной и производственной продуктивно¬
сти [3].Помимо утяжеления течения заболеваний развитие
депрессивного синдрома у алкоголиков, по мнению Сму-
левича А. Б., приводит к более частым госпитализациям,
снижению терапевтической эффективности лечения пси¬
хотропными препаратами. По мере отказа от алкоголя
выраженность депрессии обычно снижается. У 40% лиц
больных хроническим алкоголизмом после 9 дней отказа
от употребления алкоголя диагностируются признаки де¬
прессивного синдрома, однако уже через 4 недели без про¬
ведения какой-либо специфической терапии частота выяв¬
ления депрессии у больных уменьшается до 4% [22].Клиническая картина алкогольной депрессии сочетает,
с одной стороны, черты невротической депрессии и прояв¬
ляется тревогой, нарушениями сна, слезливостью, а с дру¬
гой стороны — в период абстиненции у больных отмеча¬
ются периодические немотивированные приступы гнева,
резкой раздражительности.Психические расстройства у пожилых лиц (эмоциональ¬
ные, когнитивные нарушения) в большинстве случаев явля¬
ются следствием патологических изменений церебральных66
Глава 5. Некоторые особенности психоневрологических...сосудов, обусловленных атеросклерозом. В отечественной
литературе выраженные проявления церебральной не¬
достаточности, обусловленные сосудистой патологией,
обозначают термином «дисциркуляторная энцефалопа¬
тия». Церебральная сосудистая недостаточность возникает
при сочетании снижения объема кровотока в сосудах мозга
с перенесенными ранее острыми нарушениями церебраль-
пого кровообращения либо, реже, вследствие нейродегене-
ративного процесса в результате различных ликвординами-
ческих нарушений [ 11 ].Церебральная сосудистая недостаточность проявля¬
ется в снижении памяти и других когнитивных функций.
Под деменцией понимают столь выраженные нарушения
высшей психической деятельности, которые нарушают со¬
циальную интеграцию человека. Нарушения когнитивных
функций закономерно могут сочетаться с различными де¬
прессивными и тревожно-депрессивными расстройствами.
Важная роль в развитии снижения когнитивных функций
принадлежит нарушению интегративных связей лобных
долей головного мозга и подкорковых структур за счет
поражения глубинных отделов белого вещества головно¬
го мозга и базальных ганглиев, поскольку именно лобные
доли головного мозга играют важнейшую роль в регуляции
произвольной деятельности человека и определяют реали¬
зацию когнитивных функций [24].Длительная артериальная гипертензия приводит к изме¬
нениям стенок мелких сосудов и артериол — липогиалинозу,
в результате чего меняется их нормальная физиологическая
реактивность. При этом возникает гипоперфузия зон ткани
мозга. Хроническая церебральная недостаточность приво¬
дит к разрежению перивентрикулярного или субкортикаль¬
ного белого вещества, развитию участков демиелинизации
и расширению периваскулярных пространств [24].Различные отделы лобной коры выполняют опреде¬
ленную роль в осуществлении когнитивных функций:
дорсолатеральные отделы ответственны за переключение
внимания, а орбитофронтальные участки обеспечивают67
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыустойчивость внимания и адекватность поведенческой дея¬
тельности человека. Поражения лобных отделов головного
мозга приводят к нарушению способностей человека к про¬
граммированию своей деятельности вследствие отсутствия
возможностей адекватно ситуации переключать внимание
или неустойчивости произвольного внимания. Однако
при этом могут не страдать память человека, способность
восприятия, речевые и двигательные функции (дизрегуля-
торный синдром).Для осушествления различных аспектов когнитивной
деятельности важнейшее значение играют ассоциатив¬
ные зоны лобной коры и зоны стыка теменно-височно¬
затылочной коры. Поражение этих отделов при острых на¬
рушениях мозгового кровообрашения приводит к развитию
постинсультной деменции [3].Важнейшее практическое значение в клинической прак¬
тике не только для психиатров, но и для интернистов имеет
развитие депрессии у больных, страдаюших дисциркуля-
торной энцефалопатией. Лобные отделы головного мозга
реализуют выполнение не только сложных когнитивных
функций, но и формируют положительное эмоциональ¬
ное подкрепление. При вовлечении в патологический про¬
цесс данных отделов нарушение реализации когнитивных
функций и формирование депрессивных изменений могут
развиваться синхронно. Типичным для больных с дисцир-
куляторной энцефалопатией в эмоциональной сфере вы¬
ступает развитие относительно умеренных по выраженнос¬
ти депрессивных состояний (ипохондрия), при выражен¬
ных нарушениях когнитивных возможностей и развитии
деменции нарастают и депрессивные состояния.В типичных случаях выраженной дисциркуляторной
энцефалопатии сочетаются когнитивные расстройства,
симптомы депрессии и неврологические нарушения в виде
олигобрадикинезии, псевдобульбарного синдрома, апрак-
сии на фоне длительно существующего у пожилых больных
сосудистого заболевания, церебрального атеросклероза,
гипертонической болезни [3].68
Глава 5. Некоторые особенности психоневрологических...В последние годы проведены многочисленные исследо-
иания, демонстрирующие высокую частоту сочетания де¬
прессии и сосудистых заболеваний центральной нервной
системы (артериальной гипертензии, инсультов, ищеми-
ческих атак). Приводятся данные, что после перенесенного
инсульта клинические проявления депрессии могут быть
выявлены более чем у половины больных. Частота депрес¬
сивных состояний после ищемических атак существенно
не отличается от таковой после инсульта. Само по себе
наличие артериальной гипертензии повышает частоту де¬
прессии в 3 раза, однако результаты данного наблюдения
могут объясняться и более высокой частотой развития со¬
судистых катастроф при артериальной гипертензии. Все
эти данные позволили выдвинуть концепцию о существо¬
вании так называемой сосудистой депрессии (З).Лечение когнитивных и психоэмоциональных наруше¬
ний при дисциркуляторной энцефалопатии не может огра¬
ничиваться назначением психотропной терапии, а должно
быть комплексным и направленным на возможную кор¬
рекцию основных патогенетических звеньев заболевания:
улучшение кровоснабжения мозговой ткани, снижение
риска развития повторных инсультов. Направления ле¬
карственной терапии включают лечение артериальной ги¬
пертензии, антиафегантную, сосудистую терапию, борьбу
с гипергликемией, гиперлипидемией, лечение других со¬
матических заболеваний. Правильно подобранная базис¬
ная терапия может способствовать снижению нарастания
и даже уменьшению выраженности когнитивных и эмоци¬
ональных расстройств. Однако из этого не следует, что от¬
падает необходимость назначения правильно подобранной
нейропротективной и нейрометаболической терапии.В нашем исследовании из 290 больных со среднетяжелой
формой ХП у 176 пациентов врачами-интернистами были
отмечены те или иные психические изменения, требую¬
щие консультации специалиста-психиатра, проведения со¬
ответствующего обследования и наблюдения (подозрение
на тревожно-депрессивные изменения у пациентов, возмож¬
ность алкогольного делирия, нарушение сна, памяти и т.д.).69
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыПервоначально от консультации психиатра и прове¬
дения соответствующего тестирования отказались 52 па¬
циента. Однако после разъяснительных бесед о пользе
проведения данных мероприятий для правильной оценки
их состояния при выработке оптимальной тактики лече¬
ния основного соматического заболевания 20 больных
(37,0%) согласились на проведение психиатрического об¬
следования.Консультация психиатра проводилась 144 пациентам
со среднетяжелой формой панкреатита, из них 107 боль¬
ным повторно. При наличии показаний у 65 пациентов до¬
полнительно оценивали степень депрессивного состояния
по госпитальной щкале депрессии и тревоги, 44 больным
данный вид тестирования проводили в динамике. Возраст
больных, которым проводилось психиатрическое обследо¬
вание, колебался от 20 до 83 лет (в среднем — 49,3± 9,5 лет).
Данную фуппу пациентов составляли 92 женщины (63,9%)
и 52 мужчины (36,1%). Следует отметить, что женщины пре¬
обладали в группе пациентов, первоначально отказавшихся
от психиатрического обследования, а затем согласившихся
на него (18 человек — 75%).ІХля оценки психосоматических взаимоотношений в дан¬
ной фуппе больных тщательно оценивались клинические
особенности пациентов (табл. 5.1).Таблица 5.1. Клинические проявления хронического панкреатита
у больных, требовавших психиатрической поддержкиКлинический симптом/
заболеваниеЭтиологический фактор панкреатипгаалкогольный(п*57)билиарный(п=87)Абдоминальная боль57(100%)87 (100%)Диарея12(29,8%)24 (27,5%)Запоры18(31,6%)22 (25,3%)Метеоризм21 (36,8%)30 (34,5%)Сахарный диабет6(10,5%)8 (9,2%)70
Глава 5. Некоторые особенности психоневрологических...Как следует из приведенных в таблице 5.1 данных, по ча¬
стоте таких симптомов, как диарея, запоры, метеоризм,
а также частоте сопутствующего сахарного диабета значи¬
мых отличий между фуппами ХПА и ХПБ не установлено.Боль выступала основным симптомом заболевания и от¬
мечалась у всех пациентов. Выраженность боли у многих
пациентов, вероятно, была основным фактором психо¬
логического дисбаланса. Характеристика абдоминальной
боли по ее интенсивности представлена на рис. 5.1.5 (8,8%)□ 1 баллРис. 5.1. Уровень абдоминальной боли (в баллах) у больных хрони¬
ческим панкреатитом среднетяжелого течения, которым оказалась
необходима консультация психиатраТаким образом, в группе пациентов, требующих пси¬
хиатрической поддержки, преобладали лица с выраженной
абдоминальной болью (в 2 и 3 балла), составляя от общего
числа обследованных пациентов 55,6%, тогда как в общей
Фуппе обследованных больных пациенты с такой выра¬
женностью боли составляли 34,5% (р<0,05).Особенностью наблюдаемых нами пациентов ХП сред¬
нетяжелого течения алкогольной этиологии выступало то,
что у большинства больных ХП развивался на фоне отно¬
сительно умеренного употребления спиртных напитков
без формирования четкой психической алкогольной за¬
висимости. Только у 10 пациентов (17,5%) заболевание
протекало на фоне хронического алкоголизма (с периоди¬71
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыческими запоями или ежедневным употреблением алкого¬
ля). 3 пациента из данной группы ранее перенесли острые
психотические эпизоды — делирии и острые алкогольные
галлюцинозы, требовавшие лечения в психиатрических
стационарах.Динамику психических симптомов на разных этапах за¬
болевания удалось проследить у 36 пациентов со среднетя¬
желой формой ХП. В дебюте заболевания (после появления
первых эпизодов приступов боли) у большинства пациен¬
тов возникало чувство страха, тревоги в отношении состоя¬
ния своего здоровья. Подобная клиническая симптоматика
(фобические реакции) были отмечены у 22 больных (61,1 %).
Согласно госпитальной шкале оценки тревоги и депрессии,
депрессия (более 11 баллов) выявлена на начальных этапах
заболевания у 13 из 36 больных (36,1 %).В то же время на фоне течения заболевания тревожно-
фобические проявления утрачивали остроту. Так, страх
и тревога перед появлением приступа боли через 1,5-2 года
течения заболевания отмечены только у 10 из 36 пациентов
(27,8%) (рис. 5.2).^ 100%40%20%0%14>2622
if%i i%\10(27,8%)	□	Отсутствие
фобических
реакций□	Наличие
фобических
реакцийДебют заболевания Через 1,5-2 годаРис. 5.2. Частота фобических реакций в дебюте заболевания и че¬
рез 1,5-2 года его теченияТаким образом, по мере течения заболевания у больных
со среднетяжелой формой панкреатита достоверно умень¬
шалась частота фобических проявлений в период обостре¬
ния заболевания (р<0,05).72
Глава 5. Некоторые особенности психоневрологических...На фоне обострения заболевания депрессия с чувством
(|)иксации на болевых ощущениях (алгическая депрессия)
выявлена у 43 из 144 больных со среднетяжелой формой ХП
(29,9%). Уровень депрессии оценивался с помощью госпи-
Гсшьной щкалы тревоги и депрессии, он составил от 9 до 12
баллов, причем у большинства (32 пациента) диагности¬
ровался клинически выраженный уровень депрессии (>11
баллов). Была проанализирована частота развития алгичес-
кой депрессии в зависимости от уровня интенсивности
абдоминальной боли (при обострении) и этиологической
формы заболевания (рис. 5.3).100%60%§&^ 40%
я^ 20%252550%§24 ГИ,118%240%1 балл 2 и 3 балла 1 балл 2 и 3 балла
ХПБ	ХПА□	Отсутствие алгической депрессии□	Наличие алгической депрессииРис. 5.3. Частота алгической депрессии в зависимости от уровня
абдоминальной боли (в баллах) у больных с билиарным и алко¬
гольным панкреатитомУ больных среднетяжелыми формами ХП отмечена до¬
стоверная связь частоты развития алгической депрессии
от уровня абдоминальной боли (р<0,05). В группе сравне¬
ния (у больных ХП легкого течения) алгическая депрессия
в период обострения отмечена только у 3 больных (7,5%).73
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыТаким образом, развитие алгической депрессии при ХП
связано не с этиологической формой заболевания, а с не¬
посредственным уровнем абдоминальной боли в период
обострения и частотой обострений.Анорексия выступает одним из важнейших симптомов
клиники гастроэнтерологических заболеваний, в частно¬
сти ХП. Вместе с тем часто ее развитие связано не с сомати¬
ческими факторами заболевания, а с особенностями пси¬
хической сферы пациента. Нами была проанализирована
частота анорексии у больных среднетяжелой формой ХП
без проявлений депрессии и с таковой.У больных ХП среднетяжелого течения без депрессии
в период обострения анорексия выявлялась у 12 из 101 па¬
циентов (11,9%). В то же время при наличии депрессивно¬
го состояния частота развития анорексии оказалась суше¬
ственно выше: у 21 из 43 пациентов — 48,8% (р<0,05).Сходная тенденция отмечена и в отношении нарушений
сна: при отсу'гствии депрессии в период обострения различ¬
ные нарушения сна выявлены у 22 из 101 пациентов (21,8%),
а при депрессивных изменениях психического состояния —
почти у трети больных: 13 человек (30,2%). У всех больных
с депрессией в рассматриваемой фуппе отмечались наруше¬
ния засыпания, которые часто сочетались с парциалы1ым
сном (больные спали урывками), а также инверсией сна
(бессонница ночью и сонливость в дневное время).5.2.	Дисциркуляторная
энцефалопатия у больных
хроническим панкреатитом
среднетяжелого течения
с кальцинозом мезентериальных
сосудову 25 пациентов с ХП среднетяжелого течения, подверг¬
шихся психиатрическому обследованию, при проведении74
Глава 5. Некоторые особенности психоневрологических...К1 диагностировались выраженные явления КМС. Эти
пациенты в связи с характерными психоневрологическими
особенностями были выделены в отдельную группу, в нее
ИОІІІЛИ 18 женщин и 7 мужчин. Возраст больных колебался
о1 56 до 83 лет. В генезе хронического панкреатита у 9 па¬
циентов данной группы имело значение употребления ал¬
коголя в прошлом, однако особенностью рассматриваемых
клинических случаев выступало отсутствие в настоящее
иремя у всех этих лиц эксцессов употребления алкоголя
или алкогольной привязанности.Для большей объективизации наблюдения сбор ин-
((юрмации проводился у родственников больных, в фуппе
больных ХП с КМС (чревного ствола) причиной обращения
к психиатру в подавляющем большинстве случаев выступали
возрастные изменения головного мозга, тогда как алгическая
депрессия довольно редко служила показанием к консульта¬
ции соответствующего специалиста (3 пациента, 12%). Кар¬
динальный критерий, типичный для всех пациентов рассма¬
триваемой фуппы и определяющий необходимость психиа¬
трической поддержки, состоял в наличии у пациентов в той
или иной степени выраженных церебрально-сосудистых из¬
менений (дисциркуляторная энцефалопатия). По выражен¬
ности нарушений в психической сфере пациентов выделены
две подгруппы больных (табл. 5.2).Таблица 5.2. Некоторые клинические особенности больных хроническим
панкреатитом с кальцинозом мезентериальных сосудовКлинический симптом /заболеваниеПроявления энцефалопатииумеренные(п=12)выраженные(п=13)Головокружение3 (25%)10(76,9%)Гипертонические кризы2(16,7%)6 (46,2%)ОНМК3 (25%)7 (53,8%)Нарушение сна5(41,7%)9 (69,2%)Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообра¬
щения.75
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыВ первую подгруппу с умеренными проявлениями дис¬
циркуляторной энцефалопатии отнесены 12 пациентов;
из них 10 человек в возрасте до 70 лет с достаточно со¬
храненной психикой и упорядоченным поведением. Эти
больные сохраняли полную критическую оценку своих
возможностей и адекватное отношение к своему соматиче¬
скому состоянию. Половина лиц из данной подгруппы (6
человек) работали по прежней специальности, выполняя,
однако, меньший объем работы. Нарушения психической
сферы проявлялись у них в виде заострения преморбидных
черт личности, а также тревожности и повышенной эмоци¬
ональной лабильности, нередко плаксивости (у 3 пациен¬
ток). Также у 3 пациентов в этой же подгруппе присутство¬
вали черты синдрома Брике: выраженная театральность
в поведении в сочетании с повышенной раздражитель¬
ностью. У 5 пациентов из данной подгруппы отмечались
сушественные нарушения сна: трудность засыпания, по¬
верхностный или укороченный сон, частые пробуждения
и пробуждение утром без чувства отдыха, а у 3 пациентов —
эпизоды бессонницы в ночное время и дневная сонливость,
у 8 больных выявлялся дисфорический оттенок настроения
с постоянным недовольством окружающими, у всех паци¬
ентов в данной подфуппе обнаруживались относительно
легкие когнитивные расстройства: нарушения объема вни¬
мания, повышенные отвлекаемость и истршаемость, су¬
жение прежнего круга интересов, затруднение в принятии
сложных решений, у этих больных диагностировались на¬
рушения оперативной памяти: забывание отдельных слов,
номеров телефонов, фамилий и т.д. В большинстве случаев
(8 пациентов) сами больные отмечали подобные изменения,
однако 3 пациентов пытались скрывать это перед другими
людьми, в том числе и родственниками, ввиду стеснения.
Интересно, что 2 больных из данной подгруппы пытались
самостоятельно «тренировать» свою память: заучивали сти¬
хи, молитвы и т.д.Во вторую подгруппу лиц с выраженными проявления¬
ми дисциркуляторной энцефалопатии включены в подав¬76
Глава 5. Некоторые особенности психоневрологических...ляющем большинстве пациенты старше 70 лет (11 из 13
человек). У 7 пациентов в этой подгруппе в анамнезе про¬
слежены острые нарушения мозгового кровообращения,
у 6 больных отмечены гипертонические кризы. 10 паци¬
ентов из данной подгруппы предъявляли жалобы на голо¬
вокружения, нарушения походки и равновесия, у всех 12
больных отмечены эпизоды цефалгии. Для всех больных
было типичным стирание черт преморбидной психики.
Наблюдалось резкое снижение контроля адекватности соб¬
ственного поведения и снижение критики в отношении
собственных поступков.в той или иной степени у всех больных из данной под¬
группы развивались беспомощность и неспособность
справляться с обычными бытовыми обязанностями: по¬
являлась неряшливость, утрачивались элементарные
гигиенические навыки. У 2-х пациентов отмечались
эпизоды моторно-двигательного беспокойства, речево¬
го возбуждения с логореей, применением стереотипных
фраз и оборотов, у 1 пациента наблюдалась олигофазия
с замедленной и заторможенной речью. Последние из¬
менения типичны для сосудистых поражений теменно¬
височных отделов головного мозга. Также у одного боль¬
ного наблюдались нарушения походки по типу синдрома
Паркинсона, характерные для сосудистых поражений
ствола головного мозга. У 2-х больных прогрессирующие
нарушения памяти сочетались с нарушением сознания
(эпизоды дезориентации в вечерние и ночные часы).
Наиболее часто наблюдались повышенная сонливость
в утренние и дневные часы (9 пациентов), а у одного па¬
циента отмечены эпизоды спутанности сознания в ве¬
черние и ночные часы с последующей амнезией этих пе¬
риодов. Вышесказанное иллюстрирует следующий кли¬
нический пример:Больной М., 80лет, поступил в клинику в октябре 2004 г.
При поступлении предъявлял жалобы на боль в левом подре¬
берье и эпигастральной области с периодической иррадиацией
в спину, возникающую после любой съеденной пищи, неустой¬77
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железычивый стул (2—3 раза в день), похудание; а также головную
боль, головокружение, неустойчивую походку.Считает себя больным в течение 20 лет. Начало заболе¬
вания манифестировало периодическими приступами болей
в верхних отделах живота после приема алкоголя и жирной
пищи. Через 8—9 лет на фоне соблюдения диеты и полного
отказа от алкоголя боли заметно участились, хотя и ста¬
ли менее интенсивными. Боли возникали практически после
каждого приема еды, что заставляло пациента принимать
пищу небольшими порциями. Стал отмечаться неустой¬
чивый стул, вздутия живота, начал худеть. Одновремен¬
но с этим наблюдалось повышение артериального давления
до 180/100мм рт.ст., беспокоили головная боль, головокру¬
жение. 6 лет назад больной перенес церебральный инсульт,
а еще через год — повторный.При поступлении: питание пониженное (ИМТ —
17,5 кг/м^). Кожные покровы бледной окраски. ЧСС —
19 уд/мин. Над легкими дыхание ослабленное везикулярное.
Ритм сердечных сокращений правильный, определяет¬
ся акцент // тона в точке выслушивания аорты. АД —
155/85 мм рт.ст. ЧСС — 76 уд/мин. Живот мягкий, болез¬
ненный в левом подреберье, эпигастральной области. Печень
на I см выступает из-под края реберной дуги. Симптомов
раздражения брюшины нет.При оценке психического состояния — очень многословен,
не закончив изложения предыдущей мысли, переходит на дру¬
гую тему разговора. Переменчив в настроении: эйфоричен,
в то же время при обсуждении каких-либо жизненных деталей
(домашняя библиотека, несомненные успехи внука) плаксив.
Память на недавние события резко снижена, часто забывает
слова. Неряшлив. Отмечены кратковременные эпизоды дезо¬
риентирования: не может понять, где находится и кто его
окружает. Присутствуют расстройства сна: в утренние
и дневные часы — повышенная сонливость, в вечернее и ночное
время — трудность засыпания.При клиническом обследовании: в анализе крови умеренная
гиперамилаземия (171 Ед/л), в анализе кала — стеаторея.78
Глава 6. Некоторые особенности психоневрологических...При УЗИ брюшной полости: контуры печени ровные, па¬
ренхима средней эхогенности, уплотнена по портальным
трактам. Желчный пузырь, размерами 7Ы28 мм, деформи¬
рован за счет перегибов, стенки уплотнены, не утолш,ены,
желчь неоднородная, образует взвесь. Поджелудочная же¬
леза 22х 10x20 мм, контуры нечеткие, паренхима диффузно¬
неоднородна с чередованием участков более высокой и низкой
эхогенности.При КТ: контуры печени ровные, плотность паренхимы
неравномерно снижена. Желчный пузырь небольших размеров,
стенки неравномерно уплотнены, содержимое неоднородное,
рентгеноконтрастных конкрементов нет. Структура под¬
желудочной железы диффузно неоднородна, уплотнена. Об¬
ращает внимание выраженный кальциноз брюшного отдела
аорты.Таким образом, выявлено развитие атеросклеротиче¬
ских поражений мезентериальных сосудов, определяющее
прогрессирование клинических проявлений, характерных
для ищемической составляющей в генезе ХП, параллельно
нарастают прочие проявления системного атеросклероза,
в том числе его церебральные формы.При наличии у пожилых пациентов с ХП выраженных
клинических проявлений церебрального атеросклероза не¬
обходимо подозревать у них ишемическую составляющую
заболевания ПЖ. Таким пациентам может быть показано
проведение КТ или допплерсонографии для морфологиче¬
ского и функционального исследования мезентериальных
сосудов. Кроме того, при выборе направлений лекарствен¬
ной терапии церебральных и коронарных сосудистых изме¬
нений в этих случаях необходимо учитывать наличие абдо¬
минальных сосудистых поражений.79
4г лава бНекоторые особенности
лечения больных хроническим
панкреатитом среднетяжелого
течения и стеатозом
поджелудочной железы6.1.	Применение панкреатических
энзимов в лечении болевой
формы хронического панкреатита
и при внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной
железыпричины развития болей при ХП многообразны, с по-
лиэтиологичным характером возникновения болей связа¬
но и разнообразие клинических подходов к их устранению.
Выделяют следующие факторы развития болей при ХП:
наличие псевдокист, гипертензия главного панкреатиче¬
ского протока, гипертензия мелких панкреатических про¬
токов, активный воспалительный процесс в ткани органа,
стенозы общего желчного протока или двенадцатиперст¬
ной кищки [86].Подходы к лечению в этих случаях различны. Хирур¬
гическая или эндоскопическая коррекция проводится
при псевдокистах или стенозах крупных протоков. Если же
консервативное и хирургическое лечение, направленное
на улучшение оттока секрета, не может обеспечить успех ле¬
чения, то важнейшее значение приобретают мероприятия,
направленные на создание функционального покоя орга¬
нонеобходимых условий для обеспечения минимальной80
Глава 6. Некоторые особенности лечения больных...<|)ункциональной активности ацинарных клеток, что обе¬
спечивает снижение процессов аутолиза и воспаления.
В случае развития внешнесекреторной панкреатической
недостаточности, например, при уменьшении массы функ¬
ционально активной ткани при развитии фиброза или ли¬
поматоза органа, в просвете двенадцатиперстной киш¬
ки развивается недостаток панкреатических ферментов.
Вследствие ферментативного дефицита слизистая оболочка
двенадцатиперстной кишки по механизму отрицательной
обратной связи усиливает выработку холецистокинина-
панкреозимина (ХЦК-ПЗ). Дополнительно выработанные
количества ХЦК-ПЗ, стимулируя панкреатическую секре¬
цию, усугубляют процессы воспаления и аутолиза, повы¬
шают уровень внутрипротоковой гипертензии.Первый этап снижения экзокринной активности ПЖ
за счет уменьшения внешних стимулирующих воздей¬
ствий — соответствующая диета со значительным ограни¬
чением жиров [4]. В настоящее время большинство авторов
полагают, что прием жиров следует сократить до 50-70
г/сутки. Подобный подход снижает внешнесекреторную
деятельность пж, способствует уменьшению протоковой
гипертензии и активности воспаления ткани ПЖ [52|.В то же время многочисленными исследованиями дока¬
зано, что наличие экзогенных протеаз в просвете двенад¬
цатиперстной кишки уменьшает высвобождение ХЦК-ПЗ,
этим достигается ингибирование выработки эндогенных
ферментов ПЖ, обеспечивается функциональный покой
органа [7, 31].Уменьшение выработки ХЦК-ПЗ связано с тем,
что при попадании в просвет двенадцатиперстной кишки
панкреатических ферментов, экзогенных и эндогенных,
по механизму отрицательной обратной связи происходит
снижение выработки холецистокинин-рилизинг-пептида
и секретин-рилизинг-пептида. Решающее значение в реа¬
лизации подобного механизма действия ферментов в умень¬
шении выработки соответствующих рилизинг-факто|М)и
с последующим ингибированием экзокритюй (])ункцни81
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыПЖ принадлежит протеазам |10, 47]. Вместе с тем содер¬
жание протеаз и липазы в лекарственной форме должно
быть сбалансированно: при избытке содержания протеаз
нестойкая липаза может инактивироваться.Сочетание диетических ограничений и адекватная фер¬
ментная терапия, создающие относительный функциональ¬
ный покой органу, благоприятно отражаются на состоянии
ПЖ не только при собственно воспалительном процессе
в органе, но и при многочисленных сопутствующих ХП из¬
менениях: ишемии, вовлечении в процесс окончаний нерв¬
ных волокон, фибротических изменениях в паренхиме [91].Огромное значение в современной панкреатологии при¬
дается обсуждению вопроса о том, какие препараты пан¬
креатина (таблетированные или капсулированные микро-
гранулированные) наиболее эффективны в лечении бо¬
левой формы панкреатита. Большинство панкреатологов
придерживаются точки зрения, что препараты панкреати¬
на, не имеющие энтеросолюбильной оболочки, лучше под¬
ходят в этом случае. Это мнение базируется на результатах
проведения 5 больших плацебо-контролированных иссле¬
дований, в которых было изучено клиническое влияние
на болевую форму панкреатита таблетированных и капсу-
лированных ферментных препаратов [72].Результаты данных исследований, охвативших тысячи
пациентов, показали сходный результат. Правда, в исследо¬
вании Ма1е5с1 А. с соавт. отмечено отсутствие статистичес¬
ки достоверного анальгетического эффекта классических
препаратов панкреатина при использовании у пациентов
с болевой формой панкреатита, однако в этом случае авто¬
ры наблюдали пациентов с тяжелыми рецидивирующими
формами алкогольного панкреатита [66].В 2-х контролированных исследованиях, в которых
изучали влияние на выраженность абдомина-пьной боли
безоболочечных препаратов панкреатина, было показано,
что на фоне лечения подобными препаратами боли или ис¬
чезали, или существенно уменьшались. В трех других кон¬
тролированных исследованиях продемонстрировано отсут-82
Глава 6. Некоторые особенности лечения больных...сгние достоверного влияния на выраженность боли капсу-
лированных микрофанулированных препаратов панкреа¬
тина, заключенных в энтеросолюбильную оболочку.Объяснение подобному феномену, очевидно, заключа¬
ется в следующем. Для запуска механизма отрицательной
обратной связи с последующим снижением внещнесекре-
торной активности ПЖ экзокринные протеазы должны
контактировать с рил изин г-пептида ми в начальном отделе
двенадцатиперстной кищки. В большинстве случаев у боль¬
ных панкреатитами на момент начала лечения фермента¬
тивными препаратами в той или иной степени панкреа¬
тическая недостаточность уже присутствует, проявляясь
в том числе снижением продукции бикарбонатов. Проис¬
ходит закисление дуоденального содержимого, и оболочеч-
ные кислотоустойчивые препараты панкреатина не могут
раствориться в начальных отделах двенадцатиперстной
кищки, а следовательно, не происходит должного контакта
экзогенных протеаз с рилизинг-пептидами. Соответствен¬
но, в этих случаях трудно рассчитывать на снижение уровня
боли [911.Очевидно, при болевой форме панкреатита более пред¬
почтительны препараты панкреатина в форме классичес¬
кой таблетки, имеющей кислотоустойчивую оболочку.
При этом, с одной стороны, не происходит разрушения
ферментов в кислой среде желудка, а с другой — гарантиру¬
ется своевременный выход экзогенных протеаз в начальных
отделах двенадцатиперстной кишки, поскольку активация
содержащихся в них энзимов начинается непосредствен¬
но в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки.
В то же время микросферы и микротаблетки панкреатина,
покрытые энтеросолюбильной оболочкой, скорее всего,
будут оказывать свое биологическое действие в более дис¬
тальных отделах тонкой кишки [10, 69].Таким образом, при болевой форме хронического пан¬
креатита применение таблетированных препаратов пан¬
креатина, таких как Мезим 10 ООО, позволяет чаще купи¬
ровать или существенно уменьшать абдоминальную боль.83
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железычем применение капсулированных микрофанулированных
форм панкреатина.Вместе с тем существует иная точка зрения по данному
вопросу, высказываемая некоторыми украинскими авто¬
рами: назначение пациентам капсулированных препаратов
панкреатина приводит не только к уменьщению проявле¬
ний внещнесекреторной недостаточности ПЖ (диареи,
вздутия живота), но и существенно уменьшает абдоминаль¬
ные боли [10].Широко распросфанено мнение о нежелательности на¬
значения при ХП, как протекающих преимущественно по бо¬
левому варианту, так и с преобладанием явлений внещнесе-
креторной недостаточности лекарственных форм панкреа¬
тина, содержащих желчные кислоты и пепсин, поскольку
они могут стимулировать внещнесекреторную функцию пж
и усиливать диарею за счет холагенного компонента [18].Экзокринная функция ПЖ обладает большими резерв¬
ными возможностями: внешнесекреторная недостаточ¬
ность органа возникает при ХП алкогольной этиологии
в случае потери более 90-95% секреторных возможностей
органа [46, 80] Установлено, что клинические проявления
липазной недостаточности развиваются раньше снижения
амилазной и протеазной активности.Таким образом, стеаторея возникает при ХП ранее,
чем креаторея. Тяжелые проявления белковой недостаточ¬
ности (безбелковые отеки, кожные изменения) при ХПА
возникают очень редко и их лечение не представляет кли¬
ническую проблему [51]. Связано это с тем, что липазная
недостаточность развивается приблизительно через 10 лет
с момента диагностирования ХП, в той или иной степени
встречаясь у многих больных. Причиной более раннего раз¬
вития липазной недостаточности (по сравнению с амилаз¬
ной и протеазной) служит не только установленный факт,
что при ХП секреция липазы нарушается раньше, но и дру¬
гие патогенетические звенья.Так, недостаточность панкреатических протеаз до из¬
вестной степени может компенсироваться кишечными84
Глава 6. Некоторые особенности лечения больных...протеазами, а недостаточная выработка панкреатической
амилазы — амилазой слюны. В то же время панкреатиче¬
ская липазная недостаточность в гораздо меньшей степени
может нивелироваться продукцией слюнной и желудочной
липаз flOOJ.Липаза более чувствительна к внешним воздействиям,
в частности она легко разрушается в кислой среде началь¬
ных отделов двенадцатиперстной кишки, создаюшейся
там вследствие снижения секреции раствора бикарбонатов
в ПЖ. Следует также учитывать дополнительные факторы,
снижающие всасывание жиров в кишечнике, которые воз¬
никают в результате ацидификации дуоденального содер¬
жимого: снижение преципитации желчных кислот и свя¬
занного с этим нарушения формирования мицелл [100].
Помимо разрушения липазы в кислой среде, она может
интенсивно гидролизироваться протеазами в тонкой киш¬
ке [62]. В связи с этим дополнительным возможным небла¬
гоприятным последствием ферментной терапии больных
ХП может быть разрушение липазы большим количеством
экзогенных протеаз (в основном химотрипсином), содер¬
жащихся в лекарственной форме [5].Негативное влияние вышеописанных факторов может
оказаться весьма существенным, так, по данным Di Mag¬
no Е.Р. с соавт., при заместительной терапии только 8%
липазы сохраняет свою функциональную активность в тон¬
кой кишке [36].Таким образом, препаратом выбора для лечения хрони¬
ческого панкреатита, протекающего как по болевой форме,
так и с явлениями внешнесекреторной недостаточности
панкреатина, будут служить таблетированные ферментные
монопрепараты.С другой стороны, при использовании современных кап¬
сулированных препаратов панкреатина pH среды желудка
не должен существенно повышаться, поскольку при pH > 5
ферменты начнут высвобождаться уже в желудке, в после¬
дующем они (особенно липаза) разрушаются при реациди-
фикации [5].85
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыФункциональная активность липазы снижается при дли¬
тельном пребывании препаратов в кислой среде желудка
вследствие, например, моторных нарушений и, соответ¬
ственно, более позднем попадании ферментов в менее ще¬
лочную, чем у здоровых людей, среду двенадцатиперстной
кишки [62J.Эффективность заместительной терапии может умень¬
шаться при асинхронном поступлении в двенадцатиперст¬
ную кишку пищевых масс и ферментов. Подобная ситуа¬
ция имеет место при часто сочетающихся с ХП нарушениях
углеводного обмена или стенозе привратника 15].Продемонстрирована зависимость синхронизации гастро-
дуоден^ьного транзита пищевого комка и ферментов от раз¬
меров применяемых лекарственных форм панкреатина [74].Определенное значение придается изучению содержания
экзогенных панкреатических энзимов в аспирате из тонкой
кишки после пищевой нафузки; однако трудно делать вы¬
воды, основываясь только на этой методике [51 ].Работы Meyer J.H. с соавт. и Gregory P.C. с соавт. пока¬
зали, что размер микросфер панкреатина для их успешного
смешивания с пищевыми частицами не должен превышать
1,4 мм [46, 69].Эффективность использования гранулированных пре¬
паратов панкреатина для повышения усвояемости экзоген¬
ных жиров в лечении внешнесекреторной недостаточности
пж была продемонстрирована на основании проведения
дыхательных тестов и исследования количеств выдыхаемо¬
го изотопа ‘“COj.В целом, современные гранулированные препараты пан¬
креатина уменьшают уровень стеатореи примерно на 60%,
однако, помимо размера частиц панкреатина, крайне важны
высокое содержание в нем ферментов (в частности липазы)
и наличие энтеросолюбильной оболочки, препятствующей
разрушению ферментов в кислой среде желудка [51]. Высо¬
кие требования предъявляются к степени очистки, а также
достижению высокой удельной активности действующего
вещества.86
Глава 6. Некоторые особенности лечения больных...Таким образом, в качестве основных требований, предъ¬
являемых к препарату панкреатина для лечения внешнесе-
креторной недостаточности, для повышения эффективно¬
сти его действия, выступают [51:•	стабильность в кислой среде;•	при необходимости параллельное назначение анти-
секреторных средств;•	быстрое высвобождение ферментов, в том числе
и липазы, в двенадцатиперстной кишке;•	высокое содержание липазы в таблетке/капсуле, уве¬
личение соотношения липаза/протеаза;•	соотношение кол и паза/л и паза > 1;•	ингибирование химотрипсина;•	стабильность липазы по отношению к другим фер¬
ментам (пепсину, панкреатическим и интестиналь¬
ным протеазам).Из вышеописанного следует, что некоторые требования,
предъявляемые к препаратам панкреатина для лечения ли¬
пазной недостаточности (увеличение соотношения липазы
к протеазам, ингибирование химотрипсина), противоречат
подходам к назначению препаратов панкреатина при лече¬
нии панкреатической боли.Таким образом, основываясь на приведенных литера¬
турных данных, можно заключить, что в настоящее время
нет полной ясности в вопросе оптимального выбора фер¬
ментной терапии при болевой форме ХП; не разработаны
вопросы особенностей проведения ферментной терапии
при значительной жировой дистрофии ПЖ, а также при со¬
четании ХП с нарушениями кровоснабжения в ПЖ, свя¬
занными с выраженным атеросклерозом мезентериальных
сосудов.При применении таблетированных препаратов панкреа¬
тина для уменьшения разрушения биологически активной
составляющей препаратов в кислой среде желудка и допол¬
нительного ощелачивания допустимо назначение ингиби¬
торов протонной помпы (ИПП), Нз-блокаторов рецепто¬
ров гистамина (последние непосредственно оказывают ин¬87
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыгибирующий эффект на внешнесекреторную деятельность
ПЖ). Кроме того, ИПП и Нз-блокаторы, действующие
через подавление синтеза соляной кислоты париетальны¬
ми клетками слизистой оболочки желудка, уменьшают вы¬
работку секретина, а следовательно, и внешнесекреторную
деятельность ПЖ [10].По данным японских авторов, назначение омепразола
в течение 2 недель достоверно повышает pH среды не толь¬
ко в желудке, но и в верхних отделах тонкой кишки и увели¬
чивает суточную стеаторею у больных ХП [75]. Эти данные
находят подтверждение в работе Неиегтап Н.С. с соавт.,
которые отмечали уменьшение стеатореи у больных ХП
при назначении им ИПП совместно с капсулированными
препаратами панкреатина [48].Однако назначение совместно с препаратами панкреа¬
тина ИПП или Нз-блокаторов встречает возражения: ЬеЬ-
еШЬа1 Е. с соавт. полагают, что дополнительное назначение
кислотоингибируюших препаратов не всегда достаточно
эффективно. Оно увеличивает опасность побочных дей¬
ствий лекарственной терапии (особенно при необходимо¬
сти длительной терапии, как это имеет место в случае лече¬
ния ХП), а также повышает стоимость лечения [63].Принятые перорально антациды могут повышать pH
желудочного сока до 4 на срок свыше 1,5 ч, тем самым уве¬
личивая эффективность действия ферментных препаратов
[45]. В сочетании с энзимами антациды уменьшают выра¬
женность панкреатогенной мальабсорбции [51].Изучение современных литературных данных показы¬
вает отсутствие комплексных работ по исследованию этио¬
логических и морфологических особенностей ХП при его
среднетяжелом течении, то есть рассматривающих на со¬
временном уровне клинические особенности заболевания
в зависимости от его этиологии, характера и выраженности
структурных изменений ПЖ. Четко не определено возмож¬
ное негативное влияние на клиническое течение среднетя¬
желых форм ХП фактора курения, тяжелого атеросклероза
мезентериальных сосудов, наличия у больных алгической88
Глава 6. Некоторые особенности лечения больных...депрессии. Не рассмотрена связь между вышеуказанными
(|>акторами и эффективностью терапии заболевания (в част-
пости при коррекции абдоминальной боли). Нет ясности
и вопросе оптимального выбора формы выпуска препара¬
тов панкреатина у больных со среднетяжелой формой ХП,
протекающих с абдоминальной болью и умеренными нару¬
шениями внешнесекреторной функции пж. Совершенно
не исследованы клинические особенности СПЖ, его воз¬
можная связь с МС, а также вопросы возможного примене-
иия при этом с лечебной целью препаратов панкреатина.Чтобы найти ответы на вышеозвученные вопросы, было
проведено клиническое исследование различных групп па¬
циентов, а также оценка влияния монотерапии препаратом
Мезим 10 ООО при лечении больных ХП среднетяжелого те¬
чения на уровень абдоминальной боли.6.2.	Эффективность лечения
в различных группах пациентовХронический панкреатитБыло исследовано влияние стандартной терапии, вклю¬
чающей таблетированный препарат панкреатина (Ме¬
зим® 10 ООО X 3 раза в день во время еды) и ИПП (оме-
празол 20 мг/сут на ночь) на уровень абдоминальной боли
у пациентов-курильщиков с ХП среднетяжелого течения.
Данная терапия назначалась двум группам пациентов с бо¬
левой формой ХП среднетяжелого течения: табакокуриль-
щикам (1 -я группа) и не употребляющим табачные изделия
(2-я фуппа).1-ю группу составили 20 пациентов, активных куриль¬
щиков — 14 мужчин и 6 женщин (средний возраст пациен¬
тов — 59,4±10,8 лет). У 13 больных уровень абдоминальной
боли составлял 1 балл, а у 7 пациентов — 2 балла. Индекс
курильщика у 8 больных составлял менее 120 баллов (под¬
группа А). У остальных 12 — более 120 баллов (подгруппа89
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыБ). Продолжительность курения колебалась от 5 до 45 лет.
Мы не производили подсчет индекса пачко-лет, поскольку
8 из 20 пациентов не смогли точно определить величину по¬
требления сигарет в различные временные периоды.Во 2-ю фуппу вошли 20 пациентов, не употреблявшие
табачные изделия, -12 женшин и 8 мужчин (средний воз¬
раст — 54,3±6,4 года). По величине уровня абдоминальной
боли состав данной группы был сопоставим с 1-й фуппой.
Так, уровень абдоминальной боли в 1 балл определялся
у 11 пациентов, а уровень в 2 балла — у 9 больных.Из 8 больных с низким индексом курильщика на фоне
лечения препаратом Мезим® 10 ООО на протяжении 4 не¬
дель уменьшение или исчезновение абдоминалгии наблю¬
далось у 6 человек (75%). В то же время у больных с вы¬
соким индексом курильщика (подгруппа Б) только у 50%
больных отмечен аналогичный эффект лечения. Выражен¬
ное уменьшение или исчезновение боли наблюдались по¬
сле 4 недель вышеописанной терапии у 17 из 20 больных,
не страдающих табакокурением (85%).Таким образом, хотя полученные результаты и не явля¬
ются статистически достоверными (р>0,05), все же у паци¬
ентов, не страдающих курением и курящих сравнительно
немного (индекс курильщика < 120), отмечена более высо¬
кая эффективность стандартной терапии абдоминальной
боли препаратом Мезим*^ 10 ООО.Обращает внимание крайне малая осведомленность ку¬
рильщиков о панкреатотоксическом воздействии курения.
Среди таких пациентов со среднетяжелым течением ХП был
проведен опрос о степени их информированности в отноше¬
нии негативного влияния курения на заболевание. В опрос
было включено 30 больных: 18 пациентов с ХПА без алко¬
гольной зависимости и 12 пациентов с ХПБ. Возраст боль¬
ных, участвовавших в опросе, составлял от 24 до 67 лет,
в группу опрошенных входили 16 мужчин и 14 женщин. Все
участвовавшие в опросе были социально адаптированные
горожане. Большинство из опрошенных лиц (22 человека,
73,3%) имели высшее образование. Участвовавшим в ис¬90
Глава 6. Некоторые особенности лечения больных...следовании было предложено ответить на вопрос: «На какие
органы, по Вашему мнению, курение оказывает негативное
штяние?» Результаты опроса приведены втабл 6.1.Таблица 6.1. Результаты опроса курильщиков, больных хроническим
панкреатитом (п=30)Табакокурение оказывает
негативное влияние наОтветивших утвердительноЛегкие30(100%)Сердце25 (83,3%)Желудок16(53,3%)Потенцию у мужчин14(46,7%)Поджелудочную железу3(10%)Вышеприведенные результаты опроса показывают пол¬
ную неосведомленность социально адаптированных горо¬
жан, страдаюших табакокурением и больных ХП средне¬
тяжелого течения, о панкреатогенном влиянии курения.
Как пояснили позже свои ответы пациенты, никому из них
ранее, на догоспитальном этапе, лечащими врачами не было
сообщено о вредном влиянии курения на ПЖ. 3 пациентов,
ответивших утвердительно о вреде курения при панкреа¬
титах, слышали об этом ранее некую отрывочную инфор¬
мацию. Вышеописанная ситуация однозначно свидетель¬
ствует о крайне низкой эффективности информационной
кампании о вреде курения. Особенно плохо осведомлено
население о крайне негативном влиянии табакокурения
на пищеварительную систему, о том, что табакокурение
выступает как один из важнейших этиологических факто¬
ров развития заболеваний ПЖ.Стеатоз поджелудочной железыБольшинство больных СПЖ предъявляли жалобы
на относительно малоинтенсивные абдоминальные боли
(1 балл). Из 42 больных СПЖ с подобным типом болей91
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыпроследить эффект консервативной терапии удалосі.
у 29 человек. 11 пациентов изданной группы (37,9%) наря
ду с болями предъявляли жадобы на учащенный неоформ¬
ленный стул (2 и более раз в сутки). При лабораторном
исследовании када стеаторея определялась у 12 пациентом
(41,4%).В качестве анальгетической и заместительной терапии
больным назначался препарат Мезим® 10 ООО, содержа¬
щий 10 ООО Ед липазы. На фоне применения данной те¬
рапии, через 4 недели боли практически полностью пре¬
кратились у 10 пациентов (34,4%), существенно умень¬
шились у 14 пациентов (48,3%). Стул по консистенции
и частоте нормализовался у 9 из 11 пациентов (81,8%) уже
к 5-7-му дню лечения, при этом частота стула уменьши¬
лась в среднем с 4-5 до 2 актов дефекации в сутки. Кроме
того, при анализе копрологических изменений наблю¬
далось значительное снижение содержания жира в кале
у 50% больных, у которых он определялся в начале лече¬
ния. Также было зарегистрировано снижение содержания
зерен крахмала в кале (амилорея) и мышечных волокон
(креаторея) к концу лечения. Оценка копрограммы про¬
водилась по Л.В. Козловской и А.Ю. Николаеву (19Й),
показателями нормы которой являются: отсутствие ней¬
трального жира, мышечные волокна единичные (±), из¬
мененные, зерна крахмала содержатся также в единичных
количествах.Таким образом, у подавляющего числа пациентов с СПЖ
на фоне монотерапии препаратом Мезим® 10 ООО отмечена
положительная динамика абдоминальной боли и проявле¬
ний внешнесекреторной недостаточности ПЖ.5	пациентам при отсутствии положительной динамики
абдоминальной боли при приеме препарата Мезим® 10 ООО
назначался ингибитор протонной помпы (омепразол
40 мг/сут). При этом исчезновение или уменьшение боли
было отмечено у 3-х пациентов, остальным больным потре¬
бовалось назначение дополнительно препаратов с анальге-
тическим действием (парацетамол 1-1,5 г/сут).92
Глава 6. Некоторые особенности лечения больных...Хронический панкреатит с кальцинозом
мезентериальных сосудовМонотерапия препаратом Мезим® 10 ООО проводилась
26 больным ХП с КМС с малоинтенсивным уровнем абдо¬
минальной боли (1 балл). На этом фоне в течение 4-х не¬
дель существенное уменьщение боли наблюдалось менее
чем у половины пациентов (12 человек, 46,2%), при этом
у 14 больных уровень боли не снизился.Дополнительное присоединение к ферментной терапии
ИПП омепразола (20 мг/сут) в течение 4 недель уменьшило
выраженность абдоминальной боли только у 3-х пациентов
(21,4%), у 1 больного прием омепрозола вызвал усиление
абдоминальной боли и метеоризма.На следующем этапе в качестве антиангинальной тера¬
пии был добавлен парацетамол в дозе 1,5 г/сут. Комбина¬
ция препарата Мезим® 10 ООО с парацетамолом позволила
уменьшить уровень абдоминальной боли у большинства
пациентов — у 7 больных (63,6%), а 2 больных (18,2%) от¬
метили полное прекращение боли.8 больных из фуппы пациентов с малоинтенсивными
абдоминальными болями (всего 26 человек) предъявляли
жалобы на учащенный, более 2-х раз в сутки, малооформ-
ленный стул. Стеаторея определялась при этом у 14 человек.
У 13 из 26 пациентов проводился эластазный тест, при этом
показатель панкреатической эластазы у 5 пациентов ока¬
зался ниже 200 мкг/г. На фоне приема препарата Мезим®
10 ООО у половины больных нормализовывались частота
дефекации и консистенция каловых масс. Стеаторея исчез¬
ла у 4 больных (28,6%), а еще у 4 больных ее выраженность
уменьшилась.При проведении ЭГДС, эрозии желудка и двенадцати¬
перстной кишки диагностированы у 22 из 43 пациентов
(59,5%) из фуппы больных с ХП + КМС. У 12 больных
при эндоскопическом исследовании выполнен КЛО-тест.
При этом наличие пилорического хеликобактера установ¬
лено у 9 пациентов. У 15 пациентов ЭГДС проводилась93
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыповторно после терапии. Нами установлено, что на фоне
стандартной терапии омепразолом (40 мг/день), а при об¬
наружении хеликобактерной инфекции и эрадикационной
терапии (дополнительно в течение 10 дней кларитромицип
1 г/сут и амоксициллин 2 г/сут) полного заживления эрозий
или явно положительной динамики удалось в 2-недельный
период добиться у 7 из 15 пациентов (46,7%). Остальным
пациентам с диагностированными при первичной ЭГДС
эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки контроль¬
ные гастроскопии после проведения терапии по различным
обстоятельствам выполнить не удалось.Хронический фиброзно-склерозирующий
панкреатитИз 27 больных с ХПФС без выраженных изменений ме¬
зентериальных сосудов при проведении эгдс гастродуо¬
денальные эрозии диагностированы у 5 пациентов (18,5%).
У 2 больных из этой группы гастродуденальные эрозии
были ассоциированы с наличием хеликобактера. При про¬
ведении описанной выше стандартной терапии (при необ¬
ходимости с присоединением антихеликобактерного лече¬
ния) положительная эндоскопическая динамика отмечена
у 4 больных (80%). Необходимо отметить тенденцию к низ¬
кой эффективности терапии гастродуоденальных эрозий
у больных с выраженными атеросклеротическими измене¬
ниями мезентериальных сосудов.94
ЗаключениеХП относится к числу наиболее сложных как в патофи-
шологическом, так и в клиническом аспекте заболеваний
органов пищеварения. Это связано с многочисленными
этиологическими факторами заболевания, сложностью
и многоплановостью патогенеза, разнообразием клиничес¬
кой картины заболевания.Вместе с тем, несмотря на професс знаний о патомор-
(|)ологических особенностях заболевания, его диагностике
и лечебных подходах, в литературе четко не определены
кпинические особенности разных вариантов течения за¬
болевания, в том числе среднетяжелого. Не установлены
связи между клиническими особенностями среднетяжелых
форм ХП и его этиологическими и морфологическими со¬
ставляющими. Выделение в качестве основополагающего
аспекта при сравнительной характеристике степени тяже¬
сти течения заболевания позволяет поставить во главу угла
именно клиническую сторону проблемы, оценить получен¬
ные результаты с точки зрения практической медицины.Нами выполнено систематизированное клиническое
обследование лиц с болевой формой ХП среднетяжелого
течения в соответствии с различными классификационны¬
ми системами заболевания: Марсельско-римской (1988),
Кембриджской (1983), Т1САК-0 (1994), т.е. проведено со¬
поставление этиологических форм (алкогольной и билиар¬
ной) с морфологическими особенностями ХП, степенью
выраженности структурных изменений органа, стадиями
заболевания, причем важно, что подобное клиническое
сравнение проведено у больных с определенным вариан¬
том заболевания — болевым ХП среднетяжелого течения,
т.е. в клинически однородной группе. Ограничение дан¬
ного сравнительного исследования рассмотрением боль¬
ных с определенным клиническим течением заболевания
в сочетании с наиболее значимыми в нащей стране этио¬95
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железылог ическими формами (алкогольной и билиарной), а также
большое количество клинически однородных больных (290
человек основной группы) делает представленную работу
более доказательной.Нами проведено обследование 290 больных с болевой
формой ХП среднетяжелого течения в период обостре¬
ния заболевания, находившихся в Клинике пропедевтики
внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии
им. В.Х. Василенко. В обследованном контингенте было
118 мужчин и 172 женшины. Средний возраст больных
ХП среднетяжелого течения составил 54,4±3,6 года, воз¬
раст пациентов колебался в диапазоне от 20 до 83 лет (воз¬
раст основной массы больных при среднетяжелом течении
ХП — в пределах 40-60 лет).Все больные по основному этиологическому фактору
разделены на три группы: с ХПБ — 160 пациентов (55,2%),
с ХПА — 108 пациентов (37,7%), с ХПС — 22 пациента
(7,6%). Многие иностранные авторы дают весьма противо¬
речивые данные о частоте случаев ХПА в общей структу¬
ре заболевания [30, 61, 64]. Та же тенденция сохраняется
при рассмотрении отечественными учеными российской
популяции населения — от 20 до 80% [12, 16]. Таким об¬
разом, в отношении частоты ХПА среднетяжелого тече¬
ния результаты нашего наблюдения примерно совпадают
с усредненными данными других российских авторов. Хотя
при расчетах мы оперировали количеством госпитализи¬
рованных пациентов, оно определяется обращаемостью
в клинику за медицинской помощью, а последнее напря¬
мую зависит от реального числа нуждающихся в медицин¬
ской помощи.Нами проведено сопоставление средней еженедельной
величины потребленного больными алкоголя и длитель¬
ностью его приема до появления первых клинических при¬
знаков заболевания у больных ХПА. Хотя многие панкреа-
тологи связывают риск развития панкреатита с величиной
потребления алкоголя [39, 73], существует и противопо¬
ложная точка зрения об отсутствии его нижних пороговых96
Заключениедоз в аспекте панкреатотоксичности [98). В подтверждение
данной точки зрения нам не удалось найти четкой корре¬
ляции между величиной потребления алкоголя и сроками
развития заболевания. Вместе с тем, отмечена тенденция
к более раннему развитию симптомов ХП при ударном типе
потребления алкоголя (чередование дней абстиненции
с приемом больших доз спиртного, как правило, 1-2 раза
в неделю).Поскольку с точки зрения тяжести течения заболевания
мы рассматривали довольно однородную фуппу больных,
представлял интерес вопрос соотношения важнейших кли¬
нических проявлений заболевания в фуппах больных ХП
различной этиологии. У больных ХП среднетяжелого течения
преобладал уровень абдоминальной боли в 1-2 балла. Отме¬
чена тенденция к повышению выраженности абдоминальной
боли при ХПС, хотя достоверного различия в выраженности
уровня боли у пациентов рассматриваемых фупп не отмечено
(р>0,05). Однако нельзя исключить определенный синергизм
алкогольного воздействия и разнообразных нарушений жел¬
чевыделительной системы на выраженность воспалительных
изменений в органе, что и определяет тенденцию к более вы¬
сокому уровню абдоминальной боли у больных ХПС. Тенден¬
цию большей потери массы тела у больных с ХПА и с ХПС
по сравнению с ХПБ можно связать не только с непосред¬
ственными особенностями течения алкогольных поражений
ПЖ, но и прямыми следствиями избыточного потребления
алкоголя (изменение объема и характера питания, психологи¬
ческие особенности пациентов).При сопоставлении лабораторных показателей у боль¬
ных среднетяжелыми формами ХП не получено достовер¬
ных различий для разных этиологических форм, хотя вы¬
явлена некоторая тенденция к более выраженному повы¬
шению маркеров воспаления при ХПА и ХПС (лейкоцитоз,
СОЭ), а также гиперамилаземии; несколько выше при этих
этиологических формах оказалось и значение ACT В то же
время при ХПБ было отмечено повышение маркеров холе¬
стаза (ГГТП, билирубин).97
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыВ целом же можно сделать вывод о том, что у больных
ХП среднетяжелого течения в большинстве случаев рутин¬
ные лабораторные анализы не могут однозначно свидетель¬
ствовать в пользу определенной этиологии заболевания.
Большее значение в данном случае требует придавать тща¬
тельному сбору анамнеза (в том числе и у родственников
пациентов), анализу всей клинической картины, специаль¬
ным лабораторным исследованиям (определение алкоголя
в крови) [97].При оценке частоты экзокринных нарушений у больных
с болевой формой среднетяжелого ХП не получено досто¬
верных различий для разных этиологических форм заболе¬
вания Чр>0,05), что иллюстрировалось почти одинаковой
частотой диареи как при алкогольном, так и при билиарном
панкреатитах. Отсутствие выраженных различий в частоте
экзокринной недостаточности органа у больных среднетя¬
желыми формами ХП алкогольной и билиарной этиоло¬
гии в рассматриваемых фуппах косвенно подтверждается
и почти одинаковой частотой поздних стадий заболевания
(3-я и 4-я стадия). Данное положение подтверждает мнение
о том, что только на поздних стадиях заболевания наступа¬
ет выраженное нарушение адаптационных возможностей
внешнесекреторной функции ПЖ и развивается экзокрин¬
ная недостаточность органа.Использование лучевых методов исследования (УЗИ,
КТ) показало, что в рассматриваемой группе больных с ХП
среднетяжелого течения преобладали пациенты с воспали¬
тельной и фиброзно-склеротической формами заболева¬
ния, при этом кальцифицирующая и обструктивная формы
встречались реже. У больных с ХПА относительно чаще
диагностировалась кальцифицирующая форма заболева¬
ния, а при ХПБ — обструктивная. Хотя полученные данные
в этом случае не носят достоверного характера (р>0,05), по¬
добную тенденцию безотносительно к тяжести течения за¬
болевания отмечают и другие авторы [57].С позиций Кембриджской классификации (1983), пре¬
обладание в основной группе обследованных больных па-98
Заключениепиентов с сомнительными и мягкими изменениями пж,
очевидно, соответствует относительно неагрессивному
течению заболевания. В конкретном клиническом случае
сложно провести прямое соответствие между клинической
активностью заболевания и структурными изменениями
органа, но при обследовании больших групп однородных
больных такое соответствие прослеживается.При клинической характеристике пациентов с разным
характером морфологических изменений в ПЖ отмечено,
что частота случаев наиболее выраженной абдоминальной
боли (2 и 3 балла) выше при ХПК и ХПО. В то же время
для больных ХПФС были более характерны диарея и отно¬
сительное снижение массы тела в течение заболевания.Получены значимые результаты при клиническом срав¬
нении морфологических изменений пж у больных ХП
среднетяжелого течения и некоторых клинических осо¬
бенностей заболевания. Оказалось, что у больных ХПФС
относительно большая длительность анамнеза сочетается
с поздней постановкой диагноза (наименьшая давность
установления диагноза ХП на догоспитальном этапе). Это
свидетельствует о том, что, несмотря на длительный анам¬
нез при данной морфологической форме ХП среднетяже¬
лого течения, в силу малой выраженности абдоминаль¬
ной боли и преобладания незначительных (сомнительных
и умеренных) изменений, диагностируемых при проведе¬
нии лучевых методов исследования, заболевание диагно¬
стируется поздно.При сравнительном анализе морфологических форм
ХП и стадий заболевания отмечено достоверное преобла¬
дание в группе больных ХПФС поздних стадий заболева¬
ния: 3-я и 4-я (р<0,05). Это соответствует данным других
авторов, которые безотносительно к характеру течения ХП
подчеркивают ту же закономерность. С этих позиций легко
объяснить нарастание числа случаев экзокринной недо¬
статочности пж (по данным эластазного теста) у больных
с ХПФС, поскольку при поздних стадиях ХП внешнесекре¬
торная функция органа нарушается в наибольшей степени.99
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыКТ выступает важным методом диагностики СПЖ, по
скольку позволяет объективизировать этот процесс. Досго
верное снижение денситометрических показателей органа
(р<0,05), наличие характерных жировых прослоек выступа
ют важнейшими критериями постановки диагноза. В ходе
проведения КТ у больных со стеатозом ПЖ определялась
четкость контуров органа и структурность перипанкреа-
тической клетчатки (критерии отсутствия выраженного
воспалительного процесса в органе). При проведении кор¬
реляционного анализа Пирсона относительно денситоме¬
трических показателей в различных отделах ПЖ (в головке,
в теле и в хвосте) получены коэффициенты корреляции,
близкие к +1 (г=+0,73±0,62; р<0,05). Частота диагностики
СПЖ при УЗИ ниже, кроме того, она в большей степени
связана с субъективным восприятием врача, проводяшего
исследование.Абдоминальная боль при СПЖ менее выражена,
чем при ХПВ (р<0,05). Только у 14,3% пациентов с СПЖ
уровень боли превышал 1 балл. Потеря массы тела в тече¬
ние заболевания также не характерна для данной категории
больных. Так, только 7,7% лиц с СПЖ в течение заболева¬
ния указывают на потерю массы тела, в то время как у боль¬
шинства больных с ХП В (66,4%) отмечен данный клиниче¬
ский признак (р<0,05).В группе больных с СПЖ обращало внимание суще¬
ственное различие в среднем возрасте мужчин и женщин
(р<0,05), соответственно 50,0±2,4 и 60,8±1,3 лет. Очевидно,
данное различие можно объяснить особенностями ведущих
этиологических факторов заболевания, поскольку у абсо¬
лютного большинства мужчин с СПЖ (22 пациента, 88%)
отмечено регулярное употребление алкоголя, причем все
они связывали возникновение абдоминальной боли с при¬
емом алкоголя. С другой стороны, у 23 пациентов (19 жен¬
щин и 4 мужчин) данному заболеванию предшествовало
течение ЖКБ: 16 пациентам проведена холецистэктомия,
а у остальных 7 пациентов на момент обращения в клинику
диагностировался холецистолитиаз.100
ЗаключениеВажнейшей клинической особенностью больных с СПЖ
оказался достоверно более высокий ИМТ (28,4+0,4 кг/м^),
чем при ХПВ (23,8±0,5 кг/м^).Больные с СПЖ более часто предъявляли жалобы на из¬
жогу, что можно связать, как правило, с избыточным весом
у них. При сравнении лабораторных показателей у больных
ХПВ оказались более высокие лабораторные показатели
іюспаления (уровень лейкоцитов, СОЭ), а также уровень
амилаземии (р<0,05). У пациентов с СПЖ достоверно выше
оказались уровни триглицеридов и гликемии (р<0,05).
СПЖ достоверно более часто сочетался, по сравнению
с ХПВ, с ГЭРБ, стеатозом печени, ГБ (р<0,05), а также
с повышенной частотой сахарного диабета, ИБС (р<0,05).
На наш взгляд, представляет особый интерес статистиче¬
ски достоверная ассоциация СПЖ с метаболическим син¬
дромом: у 29 из 49 пациентов (59,2%).Нами исследовано возможное влияние на течение СПЖ
роли таких факторов, как употребление алкоголя и пищевых
привычек. У больных со СПЖ не удалось связать выражен¬
ность абдоминальной боли и снижения экзокринной функ¬
ции ПЖ (по результатам эластазного теста) с употреблением
алкоголя в прошлом (р>0,05). С другой стороны, психологи¬
ческое восприятие последствий приема пищи в виде боли,
очевидно, ифает существенное место в формировании ну-
триционного статуса пациентов. Так, при заболевании ХПВ
32 пациента (36,7%) испытывали чувство страха перед при¬
емом пищи в отношении возможного возникновения абдо¬
минальной боли, в то время как только 4 пациента (8,2%)
с СПЖ проявляли аналогичное чувство (р<0,05).Таким образом, СПЖ может рассматриваться как диф¬
фузный процесс развития жировой дегенерации ткани всех
отделов ПЖ, сочетающийся с вялотекущим воспалением
органа под воздействием панкреатогенных факторов (ал¬
коголь, билиарный фактор). Данный процесс развивается
преимущественно на фоне метаболического синдрома, об¬
условленного наследственными факторами и особенностя¬
ми пищевого поведения больного (рис. 7.1).101
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыРис. 7.1. Патогенез стеатоза поджелудочной железыКлинически СПЖ проявляется умеренными абдоми¬
нальными болями и проявлениями внешнесекреторной
недостаточности органа, а также избыточным весом у па¬
циентов, Наличие соответствующей клинической картины,
на наш взгляд, подтверждаег мнение Abhishek М. с соавт.
(2007), основанное на экспериментах на животных, пока¬
завших связь ожирения ПЖ с последующим развитием не¬
алкогольного стеатопанкреатита |28).В связи с тем, что морфологическим субстратом СПЖ
выступает диффузная жировая дистрофия органа, было про¬
ведено клиническое сравнение пациентов с СПЖ и больных
ХПФС, поскольку течение ХПФС ассоциируется с развити¬
ем диффузного фиброза органа. Хотя средний возраст боль¬
ных ХПФС и был несколько выше, чем у пациентов с СПЖ,
ни по данному признаку, ни по длительности анамнеза за¬
болевания, ни по среднему возрасту пациента к началу забо¬
левания достоверных различий нами не получено (р>0,05).
Распределение больных по выраженности абдоминальной
боли также было сходно в обеих рассматриваемых группах
больных (р>0,05). И в фуппе больных СПЖ, и при ХПФС
преобладали пациенты с нерезко выраженной абдоминаль¬
ной болью (1 балл), 85,7 и 82,9% соответственно.Получено достоверное различие в частоте случаев за¬
болевания, при котором больные отмечали потерю массы102
Заключениегела в ходе болезни. Если при СПЖ только 7,7% пациентов
»аявляли о наличии потери массы тела в течение заболева¬
ния, то при заболевании ХПФС этот факт отметило боль¬
шинство пациентов — 76,6% (р<0,05). С этим различием
коррелировало наличие достоверно более высокого ИМТ
при СПЖ (р<0,05). Таким образом, развитие диффузного
фиброза ПЖ, в отличие от преимущественно жировой де¬
генерации органа, достоверно ассоциировалось с потерей
массы тела у больных (р<0,05).У больных с СПЖ по сравнению с пациентами ХПФС
отмечались несколько более высокие уровни сывороточно¬
го альбумина, гликемии, триглицеридов, ЛПОНП, однако
статистически достоверных различий не получено (р>0,05).
Последнее относилось и к частоте случаев экзокринной не¬
достаточности ПЖ (р>0,05).Важные данные получены при анализе частоты забо¬
леваний, ассоциированных с СПЖ и ХПФС. При СПЖ
достоверно более часто диагностировался стеатоз печени
(р<0,05). Данное обстоятельство, вероятно, объясняет на¬
личие достоверно более высокого уровня ГГТП у больных
СПЖ(р<0,05).При СПЖ также чаще выявлялась ГЭРБ. Это может быть
связано с преобладанием у пациентов с СПЖ избыточно¬
го веса, важного этиологического фактора ГЭРБ. В то же
время ГБ и ИБС чаще диагностировались при ХПФС, что,
вероятно, объясняется более выраженными атеросклероти¬
ческими изменениями сосудов при данной форме панкреа¬
тита.В отличие от СПЖ, выявление которого достоверно
ассоциировалось с наличием у больных МС, у больных
ХПФС МС диагностировался редко (р<0,05). Очевидно,
МС не играет существенной роли в генезе развития данной
морфологической формы ХП.КТ с болюсным усилением — высокоинформативный
метод исследования в диагностике не только морфоло¬
гических изменений пж, но и мезентериальных сосудов
брющной полости. При этом информативность метода СО¬ЮЗ
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыпоставима с данными, получаемыми при проведении ап
гиофафии. У большинства больных ХПФС при КТ диагно
стированы выраженные атеросклеротические изменения
мезентериальных сосудов, сопровождающиеся кальцино
зом — 43 больных (61,4%).При сравнении двух фупп больных (ХПФС+КМ(
и ХПФС) выявлено, что возраст пациентов в первой фуппо
оказался достоверно выше (р<0,05). Согласно полученным
данным, развитие КМС достоверно коррелировало с алко
гольным фактором в генезе заболевания (р<0,05). Таким
образом, злоупотребление алкоголем у данных больных
следует рассматривать не только как панкреатотоксичес-
кий фактор, но и обстоятельство, провоцирующее более
выраженные изменения мезентериальных сосудов.Не удалось получить статистически достоверных данных
о влиянии табакокурения на частоту возникновения КМС
у больных ХП. Вместе с тем в фуппе больных ХПФС ал¬
когольной этиологии курильщиков (среди обоих полов)
оказалось достоверно больше, чем среди больных ХПФС
билиарной этиологии (р<0,05).В клинической картине больных ХПФС+КМС уровень
абдоминальной боли не отличался от такового у больных
ХПФС без развития КМС, но в части случаев у пациентов
ХПФС+КМС отмечено появление ночной абдоминалгии.
Кроме того, у таких больных нередко отсутствовала четкая
связь между возникновением болей и характером съеденной
пищи. Подобные клинические особенности абдоминальной
боли могли обусловливаться ухудшением кровоснабжения
ткани ПЖ вследствие развития мезентериального атероскле¬
роза. Следует также отметить, что частота ГБ и ИБС у боль¬
ных ХПФС+КМС оказалась несколько выше, чем у фуппы
пациентов ХПФС, что расценивалось как проявление более
выраженного системного атеросклероза.Таким образом, алкоголь в сочетании с курением, по¬
мимо прямого панкреатотоксического влияния на ПЖ,
способствует развитию тяжелого мезентериального атеро¬
склероза (кальциноза), а последний способствует развитию104
Заключениеишемии ПЖ и выступает в качестве дополнительного пан¬
креатотоксического фактора (рис. 7.2).Рис. 7.2. Влияние алкоголя и курения на развитие хронического
панкреатитаУ большинства больных ХП среднетяжелого те¬
чения в ходе клинического обследования у врачей-
гастроэнтерологов возникала необходимость в консуль¬
тации пациентов специалистом-психиатром. Поводом
к проведению психиатрического обследования выступали
наличие у пациентов возможной депрессии, исключение
развития алкогольного делирия, нарушение сна, памяти
и т.д. С учетом современных юридических аспектов про¬
ведения данного обследования (обязательное получение
письменного согласия пациента) лечашим врачам следует
придавать важное значение проведению предварительной
беседы с пациентами о необходимости соответствующей
консультации в рамках лечения основного заболевания.Так, из 52 пациентов ХП среднетяжелого течения, пер¬
воначально отказавшихся от консультации, после проведе¬
ния беседы с лечашими врачами 24 человека дали соответ¬
ствующее согласие (46,2%). Особенно часто необходимость
в консультации психиатра возникала у больных с выражен¬
ной абдоминальной болью (2 и 3 балла).105
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыЕсли в дебюте ХП среднетяжелого течения у большин¬
ства больных (61,1%) возникали чувства тревоги и страха
в отношении состояния своего здоровья (фобические ре¬
акции), то на последующих этапах заболевания подобные
проявления становились реже и отмечались только у 27,8%
больных. У больных со среднетяжелым течением ХП часто¬
та развития алгической депрессии коррелировала с уровнем
абдоминальной боли (р<0,05). В то же время при ХП легко¬
го течения развитие алгической депрессии было малоти¬
пичным. Нужно учитывать, что при развитии алгической
депрессии у больных ХП среднетяжелого течения чаше
развивается анорексия (р<0,05), а также чаше наблюдаются
нарушения сна (р<0,05).Психоневрологический статус больных ХПФС+КМС
отличался рядом особенностей. В группе пациентов с каль¬
цинозом чревного ствола только у 3-х человек показанием
к обследованию психиатром стали проявления алгической
депрессии. В подавляющем большинстве случаев психо¬
неврологические особенности данной категории больных
определялись проявлениями выраженных церебрально¬
сосудистых изменений (дисциркуляторной энцефалопа¬
тии). У этих пациентов клинически проявлялись эмоцио¬
нальная лабильность, плаксивость, сужение круга интере¬
сов, затруднения в принятии решений, нарушения памяти.
7 человек (28%) в прошлом перенесли нарушения мозгово¬
го кровообращения. Часто подобные больные предъявляли
жалобы на нарушения координации движений, цефалгию,
нарушения сна.Таким образом, развитие тяжелых атеросклеротических
поражений мезентериальных сосудов, которое при КТ про¬
является характерной картиной различной степени сужения
просвета сосуда вследствие кальциноза его стенки и опреде¬
ляет ишемическую составляющую симптомов ХП, происхо¬
дит параллельно нарастанию общих проявлений системного
атеросклероза, в том числе и его церебральных форм.При проведении курса стандартной терапии, включаю¬
щей препарат Мезим® 10 ООО и омепразол (20 мг/сут), эф-106
Заключение(|)ективность лечения (в аспекте коррекции абдоминальной
боли при среднетяжелом течении ХП) оказалась выше у па¬
циентов, не подверженных табакокурению, или со сравни¬
тельно низким индексом курильщика (>120 баллов). Дан¬
ное клиническое наблюдение согласовывается с мнением
многих авторов, подчеркивающих негативное влияние та¬
бакокурения на функциональное состояние ПЖ [35, 89].Мы обратили внимание на низкую информированность
лиц, сфадающих ХП, о наличии негативного влияния ку¬
рения на течение ХП. Эта ситуация весьма тревожна, учи¬
тывая, что абсолютное большинство больных составляли
образованные, социально адаптированные горожане.У больных СПЖ с низким уровнем абдоминальной
боли (1 балл) и умеренными клиническими проявления¬
ми внешнесекреторной недостаточности ПЖ монотерапия
таблетированным препаратом Мезим 10 ООО может быть
признана достаточно эффективной. На фоне данной тера¬
пии уменьшение или полное купирование абдоминальной
боли наблюдалось у абсолютного большинства пациентов
(82,7%), а нормализация стула по частоте и консистенции
отмечена у 81,8% больных.У больных ХПФС+КМС положительная динамика аб¬
доминальной боли на фоне монотерапии таблетированны-
ми препаратами панкреатина наблюдалась менее чем у по¬
ловины пациентов (46,2%). Присоединение парацетамола
(1,5 г/сут) позволило повысить эффективность лечения
абдоминальной боли в этом случае.У больных ХПФС+КМС диагностируется высокая ча¬
стота гастродуоденальных эрозий (у 59,5% пациентов).
При отсутствии выраженных атеросклеротических измене¬
ний мезентериальных сосудов частота подобных изменений
желудка и двенадцатиперстной кишки значительно меньше
(18,5%). В группе больных с ХПФС+КМС на фоне антисе-
креторной и, при необходимости, эрадикационной терапии
положительной эндоскопической динамики эрозивных из¬
менений удалось добиться менее чем в половине случаев:
у 7 из 15 пациентов (46,7%). Низкая эффективность полобю/
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыной терапии (на фоне выраженных атеросклеротических
изменений мезентериальных сосудов) объясняется, оче¬
видно, трофическими нарушениями слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки.Таким образом, на основании проведенного исследовании
можно высказать следующие соображения, которые будут по¬
лезны в клинической практике.1.	При проведении первичных профилактических ме¬
роприятий в борьбе с «эпидемией панкреатитов» важен
не только учет средних недельных или месячных количеств
потребленного алкоголя, но и характер его потребления.
Ударный тип потребления больших доз алкоголя (120-
300 мл чистого этанола 1-2 раза в неделю) наиболее быстро
приводил к появлению клинических симптомов панкреати¬
та, поэтому при проведении санитарно-просветительской
работы необходимо подчеркивать вредность данного вари¬
анта потребления алкоголя.2.	Для улучшения диагностики и более раннего выяв¬
ления больных с ХПФС среднетяжелого течения целесоо¬
бразно провести изучение внешнесекреторной функции
пж, а при проведении лучевых методов исследования не¬
обходимо обратить особое внимание на наличие у пациен¬
тов диффузного фиброза ПЖ.3.	В связи с крайне низкой информированностью боль¬
ных со среднетяжелым течением ХП о наличии панкрео-
токсического влияния табакокурения (даже среди лиц
с высоким уровнем образования) целесообразно усилить
санитарно-просветительскую работу в этом отношении
не только среди контингента больных ХП, но и среди всех
групп населения.4.	В диагностике СПЖ особое внимание следует об¬
ращать на возможные проявления МС. В случае подозре¬
ния на СПЖ требуется проведение КТ брюшной полости
с оценкой денситометрических показателей ткани ПЖ в ее
различных отделах.5.	У больных ХП среднетяжелого течения, протекающе¬
го на фоне КМС, высок риск развития сопутствующей со¬108
Заключениесудистой энцефалопатии, что требует своевременного об¬
ращения за психоневрологической помощью.6.	С учетом высокого риска развития у больных ХП сред¬
нетяжелого течения, сочетающегося с КМС, гастродуоде¬
нальных эрозий, назначение в качестве анальгетической
терапии основного заболевания нестероидных противо¬
воспалительных средств достаточно рискованно в плане
повышенного риска развития гастродуоденальных крово¬
течений.7.	Ферментная терапия по праву стала неотъемлемым
атрибутом клинической гастроэнтерологии. Применение
препаратов панкреатина имеет широкую область показа¬
ний — от спорадических преходящих случаев нарушений
пищеварения до необходимости длительной заместитель¬
ной терапии у больных ХП — с целью устранения наиболее
тягостных клинических проявлений и повышения качества
жизни.8.	Использование препарата Мезим® 10 ООО у пациентов
с ХП, СПЖ значительно повышает клинические возмож¬
ности купирования абдоминальной боли панкреатогенного
происхождения, коррекции экзокринной недостаточности
ПЖ и является экономически выгодным.109
Список литературы1.	Абулов М.Х., Мурашко В.В. Клинические варианты
хронической абдоминальной ишемии при мезентериаль¬
ном атеросклерозе // Тер. арх. — 1986. — Т. 58, № 11. —
С. 119-122.2.	Аверкина H.A., Филатова Е.Г Психологические фак¬
торы при хронической боли // Журн. неврол. и психиатр. —
2000.-№ 12.-С. 21-26.3.	Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике
терапевта. — М.. МЕДпресс-информ, 2005. — 256 с.4.	Боль при хроническом панкреатите: ред. обзор // Рос.
журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2004. —
Т. 14, № 1.-С.4-8.5.	Буклис Э.Р. Оценка эффективности заместительной
терапии ферментами экзокринной недостаточности под¬
желудочной железы у больных хроническим панкреатитом:
Дис.... канд. мед. наук. — М., 2002. — 188 с.6.	Бэнкс П.А. Панкреатит / Пер. с англ. — М.. Медици¬
на, 1982.- 208 с.7 Геллер Л.И., Пашко М.М. Заместительная терапия
панкреатическими ферментами и принципы обратной ре¬
гуляции ферментовыделительной активности поджелудоч¬
ной железы //Тер. арх. — 1989. — Т 61,№11. — С. 60-61.8.	Гельфанд В.Б., Николаев Г.В. Нервно-психические рас¬
стройства у больных хроническим панкреатитом алкогольной
этиологии // Клин. мед. — 1990. — № 4. — С. 111-114.9.	Гребенев А.Л. Диагностика и клиника хронического
панкреатита// Врач. — 1992. — № 5. — С. 12-17.10.	Губерфиц Н.Б. Панкреатическая боль: как помочь
больному. — М.. Медпрактика—М., 2005. — 176 с.11.	Заридзе Д.Г., Карпов P.C., Киселева С.М. и др. Ку¬
рение — основная причина высокой смертности россиян //
Вестник РАМН. - 2002. - № 9. - С. 40-45.12.	Ивашкин В.Т Современные проблемы клиниче¬
ской панкреатологии // Вестник РАМН. — 1993. — № 4. —
С. 29-34.110
Литература13.	Ивашкин В.Т., Минасян Г.А. Лечение хронического
панкреатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., коло¬
проктол. — 1996. — Т 6, № 4. — С. 10-17.14.	Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Хроническая
ишемическая болезнь органов пишеварения. — М.. Ана-
харсис, 2003. — 136 с.15.	Леонович С.И. Диагностика и лечение хроническо¬
го панкреатита: Автореф. дис.... докт. мед. наук. — Минск,1995.-32 с.16.	Маев И.В., Казюлин А.H., Кучерявый Ю.А. Хрони¬
ческий панкреатит. — М.: Медицина, 2005. — 504 с.17.	Мараховский Ю.Х. Хронический панкреатит: новые
данный об этиологии и патогенезе. Современная клас¬
сификация. Успехи в диагностике и лечении // Рус. мед.
журн. - 1996. - № 3. - С. 156-160.18.	Охлобыстин A.B., Баярмаа Н. Ферментные препара¬
ты при консервативном лечении хронического панкреати¬
та // Тер. арх. - 1998. - Т. 70, № 10. - С. 86-88.19.	Петрова H.H. Особенности психических расстройств
у больных хроническим алкогольным панкреатитом: Авто¬
реф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1988. — 21 с.20.	Пискунов Г.Г., Хазанов А.И., Лукомский М.И. К во¬
просу о нервно-психических нарушениях у больных хрони¬
ческим панкреатитом и их коррекция // Воен.-мед. журн. —1988.-№ 12.-С. 35-36.21.	Сидоров П.И., Соловьев А.Г., Новикова И.А. Пси¬
хосоматическая медицина: Руководство для врачей. — М..
Медпресс-информ, 2006. — 568 с.22.	Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и пси¬
хических заболеваниях. — М.. Медицинское информаци¬
онное агентство, 2003. — 432 с.23.	Фаизова Л.П. Роль цитокинов в иммунопатогенезе,
оптимизации диагностики и лечения хронического пан¬
креатита: Дис.... докт. мед. наук. — Уфа, 2003. — 286 с.24.	Фриттас Г.Р., Богуславский Д.Р. Первичная профи¬
лактика инсульта // Журн. неврол. и психиатр. — 2001. —
№ 1.-С. 7-20.111
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы25.	Хазанов А.И., Джанашия Е.А., Некрасова Н.Н. При¬
чины смерти и смертность при заболеваниях органов пи¬
щеварения в Российской Федерации и европейских стра¬
нах // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. —
1996.-Т 6,№ 1.-С. 14-19.26.	Циммерман Я.С. Хронический холецистит и хрони¬
ческий панкреатит // Очерки клинической гастроэнтеро¬
логии. Выпуск второй. — Пермь: Перм. гос. мед. академия,
2002. - С. 252.27.	Яковенко А.В. Клиника, диагностика и лечение
хронического панкреатита // Клин. мед. — 2001. — № 9. —
С. 15-20.28.	Abhishek М., Megan М., Debao L. et al. Nonalcoholic
fatty pancreas disease // HPB. - 2007. - Vol. 9. - P. 312-318.29.	American Gastroenterological Association Medical Posi¬
tion Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis // Gas¬
troenterology. - 1988. - Vol. 115 (3). - P. 763-764.30.	Ammann R.W., Hammer B., Fumagalli I. Chronic pan¬
creatitis in Zurich, 1963-1972. Clinical findings and follow-
up studies of 102 cases // Digestion. — 1973. — Vol. 9 (5). —
P. 404-415.31.	Andren-Sandberg A. Theory and practice in the individual¬
ization of oral pancreatic enzyme administration for chronic pancre¬
atitis// Int.J. Pancreatol. — 1989. — Vol. 5 (Suppl). — P. 51-62.32.	Bourliere М., Barthet М., Berthezene P. et jl. Is tobacco
a risk factor for chronic pancreatitis and alcoholic cirrhosis? //
Gut. - 1991. - Vol. 32. - P. 1392-1395.33.	Brady W.E., Mares-Perlman J.A., Bowen P., Stacewicz-
Sapuntzakis M. Human Serum Carotenoid Concentrations
Are Related to Physiologic and Lifestyle Factors // J. Nutr. —1996.-Vol. 126.-P. 129-137.34.	Croft R.J., Menon G.P., Marston A. Does «intestinal an¬
gina» exist? A critical study of obstructed visceral arteries // Br.
J. Surg. - 1981. - Vol. 68 (5). - P. 316-318.35.	De Angelis C., Valente G., Spaccapietra M. et al. Histo¬
logical study of alcoholic, nonalcoholic, and obstructive chronic
pancreatitis // Pancreas. — 1992. — Vol. 7 (2). — P. 193-196.112
Литература36.	Di Magno E.P., Go V.L., Siimmerskill W.H. Relations
between pancreatic enzyme ouputs and malabsoфtion in severe
pancreatic insufficiency// New Engl.J. Med. — 1973. — Vol. 288
(16).-P. 813-815.37.	Di Magno E.P., Layer P., Clain J.E. Chronic pancreati¬
tis // Go V.L. W., Di Magno E.P., Gargner J.D. et al. (Eds.).
The Pancreas: Biology, Pathobiology and Disease. — NY: Raven
Press, 1993. - P. 665-706.38.	Draganov P., Toskes P.P. Chronic pancreatitis // Curr.
Opin. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 18 (5). — P. 558—562.39.	Durbec J.P., Sarles H. Multicenter survey of the etiol¬
ogy of pancreatic diseases. Relationship between the relative
risk of developing chronic pancreaitis and alcohol, protein and
lipid consumption // Digestion. — 1978. — Vol. 18 (5-6). —
P. 337-350.40.	Estruch R., Nicolas J.M., Villegas E. et al. Relation¬
ship between ethanol-related disease and nutritional status in
chronically alcoholic men // Alcohol. — 1993. — Vol. 28. —
P. 543-550.41.	Feigelson J., Pecau Y., Poquet M. et al. Imaging changes
in the pancreas in cystic fibrosis: a retrospective evaluation of 55
cases seen over a period of 9 years // J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr. - 2000. - Vol. 30 (2). - P. 145-151.42.	Fisher W.E., Boros L.G., Schirmer W.J. Reversal of en¬
hanced pancreatic cancer growth in diabetes by insulin // Sur¬
gery. - 1995. - Vol. 118. - P. 453-457.43.	Ghadirian P., Simard A., Baillargeon J. et al. Nutritional
factors and pancreatic cancer in the francophone community
in Montreal, Canada // Int. J. Cancer. — 1991. Vol. 47. —
P. 1-6.44.	Ginsberg G., Ahmad N. The Clinician’s Guide to Pancre-
atobiliary Disorders. — Philadelphia: Slack, 2006. — 382 p.45.	Graham D.Y. Enzyme replacement therapy of exocrine
pancreatic insufficiency in man. Relations between in vitro en¬
zyme activities and in vivo potency in commercial pancreatic
extracts // New Engl. J. Med. — 1977. — Vol. 296. — P. 1314-
1317.113
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы46.	Gregory Р.С., Tabeling R., Fassmann С., Kam-
phcus J. Therapy of pancreatic exocrine insufficiency: New
experimental data // Chronic Pancreatitis. Novel Concepts in
Biology and Therapy/ Ed. by M.W. Biichler et al. — Blackwell
Wissenschafts-Veriag, 2002. P. 445-456.47.	Halgreen H., Pedersen N.T., Worning H. Symptomatic
effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic pan¬
creatitis // Scand. J. Gastroenterol. 1986. — Vol. 21 (1). —
P. 104-108.48.	Heijerman H.G., Lamers C.B., Bakker W. Omeprazole
enhances the eflicacy of pancreatin (pancrease) in cystic fibro¬
sis//Ann. Intern. Med. - 1991.-Vol. 114(3).- P. 200-201.49.	Howard G., Wagenknecht L.E., Burke G.L. et al. Ciga¬
rette Smoking and Progression of Atherosclerosis: The Ath¬
erosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // JAMA. —
1998. Vol. 279.-P. 119.50.	Iglesias-Garsia, Larinj-Noia J., Dominguez-Minoz J.E. /
Abstracts of 39th Meeting of the European Pancreatic Club July
5-6, 2007 Newcastle Gateshead, UK. - 2007. - P. 12851.	Ihse I. Ensyme Supplementation//The Pancreas / Ed. by
Hans G. Beger et al. - L.. Oxford, 1998. - P. 772-778.52.	Isaksson G., Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic
enzyme preparation in chronic pancreatitis // Dig. Dis. Sci. —
1983.-Vol. 28 (2).-P. 97-102.53.	Johnson C.D., Hosking S. National statistics for diet,
alcohol consumption, and chronic pancreatitis in England and
Wales, 1960-88//Gut. 1991. - Vol. 32. - P. 1401-1405.54.	Katz D.S., Hines J., Math K.R. et al. Using CT to reveal
fat-containing abnormalities of the pancreas // Am. J. Roentge¬
nol. - 1999. - Vol. 172. - R 393-396.55.	Kaw М., Brodmerkel G.J. Jr. ERCP, biliary crystal anal¬
ysis, and sphincter of Oddi manometry in idiopathic recurrent
pancreatitis // Gastrointest. Endose. — 2002. — Vol. 55 (2). —
P. 157-162.56.	Kim K.H., Kim C.D., Ryu H.S. et al. Endoscopic ret¬
rograde pancreatographic findings of pancreatic lipomatosis //
J. Korean. Med. Sci. - 1999. - Vol. 14 (5). - R 578-581.114
Литература57.	Klöppel G., Mailett В. Pathology of chronic pancreati¬
tis. 11 The Pancréas / Ed. by Hans G. Beger et al. — L.. Oxford,
1998. - P. 720-723.58.	Klöppel G., Maillet В. The moфhological basis for the
evolution of acute pancreatitis into chronic pancreatitis // Vir¬
chow's Arch. A Pathol. Anat. Histopathol. — 1992. — Vol. 420
(I).-P. 1-4.59.	Kondo T., Hayakawa T., Shibata T. et al. Aberrant pancre¬
as is not susceptible to alcoholic pancreatitis // Int. J. Pancrea¬
tol. - 1991. Vol. 8 (3). - P. 245-252.60.	Kovanlikaya A., Mittelman S.D., Ward A. et al. Obesity
and fat quantification in lean tissues using three-point Dixon M R
imaging // Pediatr. Radiol. — 2005. — Vol. 35. — P. 601-607.61.	Lankisch P.G., Seidensticker F., Lohr-Happe A. et al. The
course of pain is the same in alcohol- and nonalcohol-induced
chronic pancreatitis // Pancreas. — 1995. — Vol. 10 (4). —
P. 338-341.62.	Layer P., Go V.L., DiMagno E.P. Fate of pancreatic en¬
zymes during small intestinal aboral transit in humans // Am.
J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 1986. — Vol. 251. —
P. 475.63.	Lebenthal E., Rolston D.D., Holsclaw D.S. Jr. Enzyme
therapy for pancreatic insufficiency: present status and future
needs//Pancreas.- 1994.-Vol. 9(1).-P. 1-12.64.	Levy P., Barthet M., Mollard B.R. et al. Estimation of the
prevalence and incidence of chronic pancreatitis and its compli¬
cations // Gastroenterol. Clin. Biol. — 2006. — Vol. 30 (6-7). —
P. 838-844.65.	Malcynski J.T., Iwanow I.C., Burchard K.W. Severe pan¬
creatitis. Determinants of mortality in a tertiary referral center//
Arch. Surg. - 1996. - Vol. 131. - P. 242.66.	Malesci A., Gaia E., Fioretta A. et al. No effect of long¬
term treatment with pancreatic extract on recurrent abdominal
pain in patients with chronic pancreatitis // Scand. J. Gastroen¬
terol. - 1995. - Vol. 30 (4). - P. 392-398.67.	Martinez J., Johnson C.D., Sanchez-Paya J. et al. Obesity
is a definitive risk factor of severity and mortality in acute pan¬115
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железыcreatitis: ап updated meta-analysis // Pancreatology. — 2006. —
Vol. 6. - P. 206-209.68.	Matsumoto S., Mori H., Miyake H. et al. Uneven fatty
replacement of the pancreas: evaluation with CT // Radiology. —
1995. - Vol. 194. - P. 453-458.69.	Meyer J.H., ElashoffJ., Porter-Fink V. et al. Human post¬
prandial gastric emptying of 1-3-millimeter spheres // Gastro¬
enterology. - 1988. - Vol. 94 (6). - P. 1315-1325.70.	Milnerowicz H., Sliwinska-Mosson М., Milnerow-
icz M. The effect of smoking on IL-6 serun concentration and
activity of glutathione peroxidase and cooper-zinc superoxide
dismutase in pancreatitis / Abstracts of 18'^ United European
Gastroenterology Week // Gut. 2010. — Vol. 59. — A330.71.	Moneta G.L., Yeager R.A., Dalman R. et al. Duplex ul¬
trasound criteria for diagnosis of splanchnic artery stenosis or oc¬
clusion //J. Vase. Surg. - 1991. - Vol. 14 (4). - P. 511-518.72.	Mossner J., Secknus R., Meyer J. et al. Treatment of pain
with pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a pro¬
spective placebo-controlled multicenter trial // Digestion. —
1992. Vol. 53 (1-2). - P. 54-66.73.	Muench R. Etiology and natural history of chronic pan¬
creatitis // Dig. Dis. - 1992. - Vol. 10 (6). - P. 335-344.74.	Mundlos S., Kiihnelt P, Adler G. Monitoring enzyme
replacement treatment in exocrine pancreatic insufficiency us¬
ing the cholesteryl octanoate breath test // Gut. — 1990. —
Vol. 31.-P. 1324-1328.75.	Nakamura Т., Arai Y, Tando Y, et al. Effect of omepra¬
zole on changes in gastric and upper small intestine pH levels in
patients with chronic pancreatitis // Clin. Ther. — 1995. — Vol.
17 (3). - P. 448-459.76.	Nakao М., Yamanaka G., Kuboki T. Major depression
and somatic symptoms in a mind/body medicine clinic // Psy¬
chopathology. - 2001. - Vol. 34 (5). - R 230-235.77.	Ogilvie RF. The islands of Langerhans in 19 cases of obe¬
sity//J. Pathrol. Bact. - 1933. - Vol. 37. - P. 473-481.78.	Olsen T.S. Lipomatosis of the pancreas in autopsy ma¬
terial and its relation to age and overweight // Acta Microbiol.
Stand. Sect. A. - 1978. - Vol. 86. - R 367-373.116
Литература79.	Papachristou G.I., Papachristou D.J., Avula H., et al.
Obesity increases the severity of acute pancreatitis: performance
of APACE-0 score and correlation with the inflammatory re¬
sponse // Pancreatology. — 2006. — Vol. 6. — P. 279-285.80.	Pitchumoni C.P., Aurisicchio L.N. Nutritional support //
The Pancreas / Ed. by H.G. Beger et al. — L.: Oxford, 1998. —
P. 789-787.81.	Pitchumoni C.S. Role of nutrition in chronic pancreati¬
tis// Beger H.G., Buchler М., Ditschuneit H. (Hrsq). Chronic
Pancreatitis. — Heidelberg; Springer Verlag, 1990. — P. 15-25.82.	Rebours V. Smoking and the course of chronic pancreatitis.
A dose-dependent relationship/Abstracts of 18*'’ United European
Gastroenterology Week // Gut. - 2010. - Vol. 59. - A329.83.	Saeki K., Kawano K., Kamino K. et al. Expression of
histocompatibility antigen HLA-DR on the epithelial cells of
the pancreatic duct and thyroid follicle. An autopsy case // Acta
Pathol. Jpn. - 1990. Vol. 40 (6). - P. 442-447.84.	Sahel J., Sarles H. Modifications of pure human pancreatic
juice induced by chronic alcohol consumption // Dig. Dis. Sci. —
1979. - Vol. 24 (12). - P. 897-905.85.	Sarles H. Definitions and classifications of pancreatitis //
Pancreas. — 1991. — Vol. 6 (4). — P. 470-474.86.	Sarles H., Adler G., Dani R. et al. The pancreatitis classi¬
fication of Marseilles-Rome 1988 // Scand. J. Gastroenterol. —1989.-Vol. 24 (6).-P. 641-642.87.	Schaefer J.H. The normal weight of pancreas in the
adult human being; a biometric study // Anat. Rec. 1926. —
Vol. 32.-P. 119-132.88.	Stolzenberg-Solomon R.Z., Pietinen P., Taylor P.R. et al.
Prospective study of diet and pancrcatic cancer in male smok¬
ers//Am. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 155. - P. 783-792.89.	Talamini G., Bassi C., Falconi M. et al. Alcohol and
smoking as risk factors in chronic pancreatitis and pancreatic
cancer// Dig.Dis. Sci. - 1999. - Vol. 44 (7). - P. 1303-1311.90.	Toskes P.P. Medical management of chronic pancreati¬
tis // Scand. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 208 (SuppI). —
P. 74-80.117
Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы91.	Toskes P.P. Treatment of pain in chronic pancreatitis:
inhibition of enzyme secretion // Chronic Pancreatitis. Novel
Concepts in Biology and Therapy/Ed. by M.W. Biichler et al.—
Blackwell Wissenschafts-Verlag, 2002. - P. 389-394.92.	Tytgat G.N. J., Bruno M.J. Chronic Pancreatitis. — L.:
Times Mirror International Publishers Limited, 1996. — 36 p.93.	Uomo G., Manes G., Rabitti P.G. Role of hereditary
pancreatitis and CFTR gene mutations in the aetiology of acute
relapsing pancreatitis of unknown origin. How are they impor¬
tant? // JOP. - 2001. - Vol. 2 (6). - P. 368-372.94.	Vaona B., Armellini F., Rovo P. et al. Dietary habits and
nutritional status of patients with chronic pancreatitis: compari¬
son with a general population sample // Digestion. — 1993. —
Vol. 54. - P. 312-313.95.	Walters M.N. Adipose atrophy of exocrine pancreas //
J. Pathrol. Back. - 1966. - Vol. 92. - P. 547-557.96.	Wolfson B., Freed B. Influence of alcohol on anesthetic
requirements and acute toxicity // Anesth. Analg. — 1980. —
Vol. 59 (II).-P. 826-830.97.	Worning H. Incidence and prevalence of chronic pancrea¬
titis// Beger H.G., Buchler М., Ditschuneit H. (Hrsq). Chronic
Pancreatitis. — Heidelberg: Springer Verlag, 1990. — P. 290-
302.98.	Worning H. Alcoholic chronic pancreatitis // The Pancre¬
as / Ed. by Hans G. Beger et al. - L.: Oxford, 1993. - P. 672-
682.99.	Yen S., Hsieh C.C., Macmahon B. Consumption of
alcohol and tobacco and other risk factors for pancreatitis // Am.
J. Epidemiol. - 1982. - Vol. 116. - P. 407-414.100.	Zentler-Munro P.L., Northfield T.C. Review: pancreatic
enzyme replacement-applied physiology and pharmacology //
Aliment. Pharmacol. Ther. - 1987. - Vol. 1 (6). - P. 575-591.118