Л.А. Дзяк, Л.Р. Зенков, А.Г. Кириченко
Киев, Книга плюс, 2001

Дзяк Людмила Антоновна — д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой нервных болезней и
нейрохирургии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной
медицинской академии.
Зенков Леонид Ростиславович — д-р мед. наук, проф. кафедры нервных болезней
Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова, действительный член Ньюйоркской академии наук,
действительный член РАМТН, почетный член польской противоэпилептической лиги.
Кириченко Алла Григорьевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней и
нейрохирургии факультета последипломного образования Днепропетровской государственной медицинской
академии.
В руководстве подробно изложены патогенез и этиология эпилепсии, в частности с учетом
новейших достижений медицины рассмотрена модель эпилептического процесса. Приведена клиника и
диагностика, базирующаяся на современных методах исследования, дифференциальная диагностика,
классификация эпилепсии и эпилептических синдромов. Всесторонне рассмотрены современные
подходы к вопросам лечения.
Рецензенты:
Головченко Ю.И. — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой неврологии КМАПО, главный
невропатолог Министерства здравоохранения Украины;
Мерцалов B.C. — д-р мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе института
неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины.
Дзяк Л. А., Зенков Л. Р., Кириченко А.Г.
Епшепйя,— К.: Книга-плюс, 2001,— 168 с, т.
ISBN 966-7619-17-6
У кер1вництв1 детально викладено патогенез та етюлопю enmencii, зокрема з урахуванням най-
новкшх досягнень медицини розглянуто модель етлептичного процесу. Наведено шжку i д1агностику,
що грунтуеться на сучасних методах досл1дження, диференщйну д1агностику, класиф!кац1ю ешлепсм i
ептептичнихсиндром1в. Всеб1чно розглянуго сучасн1 шдходи до л1кування enmencii.
Виробничне видання
Дзяк Людмила Антоывна,
Зенков Леонщ Ростиславович,
Кириченко Алла Григоряна
ЕП1ЛЕПС1Я
КиТв, Книга-плюс
(Роайськоюмовою)
Редактор О. Л. Босецький
Пщписано до друку 17.09.01. Формат 70x100/16. Друк. офсет.
Обл.-вид. арк.14,8. Тираж 2000 прим. Зам. 1 -401
Видавництво «Книга-плюс», 252001, м. КиТв-1, а/с 222.
Свщоцтво видавництва «Книга-плюс» N 23164170 вщ 17.03.95.
AT «КиТвська книжкова фабрика»,
01054, КиТв, вул. Воровського, 24.
ISBN 966-7619-17-6 © Л.А. Дзяк, Л.Р. Зенков, А.Г. Кириченко, 2001
© ООО «Книга-плюс», 2001

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие 4
Глава 1. Патогенез и этиология эпилепсии 9
Тормозные и возбудительные взаимодействия нейронов и
патофизиология эпилептогенеза 9
Патофизиологические механизмы эпилептогенеза 14
Избыточная синхронизация и структурные нарушения большого мозга 14
Топические вариации эпилептической готовности мозговых структур 17
Модель эпилептического процесса 19
Генетические факторы и этиология 20
Глава 2. Диагноз эпилепсии 22
Клиника 22
Электроэнцефалография 25
ЭЭГ при основных эпилептических припадках 31
Нейро-визуализационные и другие методы исследования 35
Дифференциальная диагностика эпилептических и
неэпилептических приступов 37
Клинические формы эпилепсии и эпилептических синдромов 41
Классификация эпилепсии и эпилептических синдромов 41
Клинико-электроэнцефалографические характеристики основных эпилепсии
и эпилептических синдромов 45
Глава 3. Лечение эпилепсии 81
Цели и возможности противоэпилептической фармакотерапии 81
Принятие решения о лечении эпилепсии 83
Основные компоненты лечения 86
Основные противоэпилептические лекарства 87
Фармакологическое лечение эпилепсии 109
Процесс лечения 114
Лечение психических расстройств при эпилепсии 139
Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков 146
Методы нелекарственного модулирования эпилептических припадков 146
Методы традиционной медицины 148
Кетогенная диета 151
Хирургическое лечение эпилепсии 156
Задачи и цели хирургического вмешательства 156
Форма эпилепсии и варианты хирургического лечения 157
Оценка эффективности нейрохирургического лечения 160
Стимуляция блуждающего нерва 160
Глава 4. Эпилепсия и деторождение 161
Список литературы 164

Предисловие
Эпилепсия — это заболевание, характеризующееся повторными ( двумя
или более) эпилептическими припадками, не спровоцированными какими-либо
определёнными причинами.
Эпилептический припадок — это стереотипное нарушение поведения,
эмоций, моторных, сенсорных функций, сознания, короткое по времени, явно
неспровоцированное и по клиническим проявлениям соответствует
электроэнцефалографическим изменениям.
Необходимо отметить, что одиночные эпилептические припадки не
представляют собой эпилепсию. Диагноз эпилепсии можно ставить, если в анамнезе
два эпилептических припадка и более. Лиц с фебрильными или только неона-
тальными припадками не относят к больным эпилепсией.
Эпилепсия — одно из наиболее распространённых заболеваний нервной
системы, тяжёлое по течению, но потенциально излечимое. Эпидемиологические
исследования, которые проводятся в развитых странах Европы и в Америке,
позволяют получить представление о заболеваемости и распространённости
эпилепсии, оценить эффективность применяемых видов терапии и определить
необходимый объём реабилитационной и психоневрологической помощи.
Распространенность её в развитых странах составляет 5-10 случаев на
1000 населения. Согласно результатам популяционных исследований,
проведённых в развитых странах, частота развития эпилепсии колеблется от 28,1 до 53,1
на 100 000 населения. В развивающихся странах — сведения о
распространенности данного заболевания противоречивы, например, 3,6 на 1000 в Индии, до 40
на 1000 в сельских районах Нигерии. Причиной столь значительных различий,
по-видимому, являются некоторые особенности методологических подходов при
выполнении исследований. В странах СНГ распространённость эпилепсии
варьирует от 0,96 до 10 на 1 000 населения [1,2].
В последние годы отмечаются существенные различия в динамике этого
показателя между возрастными группами. В течение нескольких первых
месяцев после рождения отмечается самая высокая зоболеваемость, которая
снижается после второго десятилетия и вновь резко возростает в пожилом возрасте.
Смертность больных эпилепсией в 2 — 3 раза превышает таковую в общей
популяции лиц, сопоставимой по полу и возрасту, и наступает в результате развития
острой гипоксии мозга или падения гемодинамики во время приступа [3].
Частота новых случаев заболеваний в год составляет в мировом масштабе в
среднем 0,04%, однако отмечаются колебания в разные периоды жизни:
заболевают в год в детском возрасте 9 из 10 000 чел., в среднем 2 из 10 000 чел., в
возрасте больше 60 лет — 6 из 10 000 чел. Всего в среднем 4 из 10 000 чел.
До десятилетнего возраста отмечается 50% случаев эпилепсии, 66%
проявляется к 20 годам и 33% — в зрелом возрасте.

Предисловие
Если к этим возрастным группам отнести также людей у которых в жизни
случился только один припадок ("случайный припадок") или было малое число
припадков (олигоэпилепсия), то число больных увеличивается на 5%.
Таким образом, каждый 10-й человек страдает латентной эпилепсией,
каждый двадцатый имеет в жизни, по крайней мере, один эпилептический припадок
(что составляет 5% населения земного шара). Каждый 150-й человек страдает
эпилептической болезнью, у 20-30% больных заболевание является
пожизненным. Из 40 млн больных эпилепсией в мире более 75% не получают адекватного
лечения.
Всемирная организация здравоохранения, Международная противоэпи-
лептическая лига и Бюро по эпилепсии объявили в 1997 г. кампанию
"Эпилепсия — из тени" ("Out of Shadows — A Global Campaign"). Цель её — выведение
больных эпилепсией из "тени" социальной стигматизации, а само заболевание —
из "тени" на "свет," которое является приоритетным направлением в медицине.
Задачи кампании: повышение уровня знания и понимания эпилепсии в
обществе, привлечение внимания органов здаравоохранения к проблеме эпилепсии,
её изучению и профилактике, обеспечению всех потребностей больных, включая
образование, обучение, обслуживание. В1998 г. в Гейдельберге (Германия)
принята Европейская декларация по эпилепсии, направленная на:
— развитие знаний об эпилепсии в обществе и уменьшение "стигматизации";
— уменьшение дискриминации больных;
— помощь больным эпилепсией в понимании своего заболевания и их
стремлении к получению адекватного лечения и обеспечение полноценной жизни;
— развитие знаний об эпилепсии среди медиков и других специалистов;
— обеспечение доступности адекватной помощи для больных с
возможностью современного обследования, ведение пациентов квалифицированными
специалистами, лечение их эффективными препаратами, т.е. доступность
современных диагностических и лечебных возможностей;
— развитие исследований в области эпилептологии;
— улучшение взаимодействия между правительствами разных стран,
специалистами в области здравоохранения, Противоэпилептической лигой, Бюро
по борьбе с эпилепсией;
— публикации материалов цо эпилепсии;
— практическую помощь странам с недостаточно развитой системой
помощи больным эпилепсией.
Согласно рекомендациям Международной противоэпилептической лиги,
выделена эпилептология — междисциплинная наука, объединяющая различные
аспекты неврологии, психиатрии, педиатрии, нейрохирургии, нейрофизиологии,
клинической фармакологии, нейро-радиологии социальной медицины.
Врач-эпилептолог, как правило, невролог, педиатр или психиатр, обладающий
специальными знаниями и опытом в диагностике, исследовании, лечении и ведении
больных эпилепсией.
История изучения эпилепсии насчитывает века. Как известно из
мифологии, Эпитимий (муж Пандоры) принял от Зевса на хранение ящик, в который
были заключены все людские пороки, несчастья и болезни. Терзаемая
любопытством, Пандора открыла его и выпустила на волю бедствия, от которых с тех пор
страдает все человечество. На дне осталась только надежда, т.к. Пандора успела

захлопнуть крышку. Но не вина людей, а их беда состояла в том, что не могли
они тогда разгадать смысла посылаемых "даров" — их окружал еще
неопознанный мир. Незнание — это корни мистики, невозможность правильно оценить
состояние человека, темный покров скрывающий от нас суть происходящего.
Человечеству предстояла битва за свет познания. Эпилепсия не была
исключением из общего правила. Воображение людей поражали тяжесть и своеобразие
большого судорожного припадка, который чаще всего наступал неожиданно, в
разнообразных ситуациях, нередко при большом скоплении людей. Пораженные
видом припадка люди полагали, что виденное не болезнь, а проклятие, злые чары,
которыми какой-то злой демон опутал свою несчастную жертву. Эпилепсия
рассматривалась как божье наказание за совершённые грехи. Как только не
называли её. "Священная", "демоническая", "дьявольская" и т.д. Больные считались
"одержимыми" злым духом, бесом, дьяволом, демоном.
Слово "священная" употребляли не только потому, что это заболевание
имеет божественное происхождение, а потому, что оно поражает самую главную
часть "души" — головной мозг. Апулей (II в.н.э.) писал, что болезнь "парализует
царственную часть души...закупоривая и приводя в расстройство её
божественные пути и проходы мудрости." И далее: " Она действительно поражает именно
разумную часть души, которая свята в наивысшей степени".
Имелась и другая трактовка. "Священной" эпилепсия считалась потому,
что "бог её вызывал", наказывая за грехи и только "бог мог от неё избавить".
Противоположностью названия "священная" было другое "демоническая
болезнь", обусловленная будто бы вселением в человека демона. Вера в дурное
происхождение эпилепсии привело к тому, что больные греки, чтобы отвратить
припадки и болезнь, плевали за пазуху. Никто не решался пить из одной кружки
и есть с больными из одной чашки. Чтобы "не заразиться", больных высылали в
отдаленные места, изолировали от общества.
Некоторым больным производили трепанацию черепа для того, чтобы
выпустить злого "духа". Об этом свидетельствуют трепанационные отверстия на
сохранившихся с первобытных времен человеческих черепах.
В Древнем Риме довольно распространённым названием было morbus
comitalis — болезнь "заседающих". Если у кого-либо из римских сенаторов
случался эпилептический припадок, заседание немедленно прекращали, припадок
расценивали как указание на неправильный ход заседания и это считалось
дурным предзнаменованием.
Некоторые названия указывают на факторы, способствующие появлению
эпилепсии. Так, её называли "болезнью пиршества", потому что
злоупотребление спиртными напитками и переедание провоцировали приступы. Слова
"болезнь Геркулеса" отражали необычную физическую силу, проявляемую
отдельными людьми при конвульсиях.
Возникновение эпилепсии связывали ещё с наказаниями за грех против
богини "Луны" и называли поэтому "лунной болезнью". "Лунатиками" больных
эпилепсией считали потому, что припадки наступали часто во сне, во время
появления Луны.
В средние века было широко распространено название "падучая болезнь",
отражающее внешнюю картину припадка. Употреблялись и многие другие
термины. Они отчётливо отражают лечение и отношение окружающих к болезни.

Предисловие
Преобладающими чувствами были страх, отвращение и жалость. Отсюда
соответствующие названия — "горестное страдание", "наказание Христа", "дурная
болезнь", "чёрная болезнь". Старинные латинские определения больных
эпилепсией включают в себя такие понятия, как "презренный", "криминальный",
"опасный", "смертоносный", "безумный", "отвратительный".
Из многочисленных названий наиболее приемлемым оказался термин
"эпилепсия". Впервые он появился в рукописях Авиценны в Багдаде (XI в.н.э.).
С тех пор этот термин применяют почти повсюду. Греческое слово "эпилепсия" в
переводе означает "схватываю". Этот термин отражает состояние побежденного,
схваченного или поражённого и наводит на мысль о том, что какая-то внешняя
сила овладевает человеком и наносит ему удар.
В средние века больные эпилепсией, как и страдающие другими нервно-
психическими болезнями, считались "порченными", "бесноватыми",
"юродивыми", "блаженными", а иногда даже... "святыми". К "порченным" относили
больных с судорожными припадками, а к "бесноватым" — возбужденных больных с
расстройствами настроения и грубыми изменениями личности. Если юродивых
и блаженных чтили, иногда даже возвышали в угодники и почитали за божьих
людей, то порченных и бесноватых подвергали ужасным мучениям и лишению
свободы.
Религия была нетерпима к "безумцам". Большинство страдающих
эпилепсией считали врагами церкви. Их преследовали, ссылали и содержали в
монастырских подвалах, нередко на цепи, секли.
Общение с больными было опасным, так как "бес", "дьявол" могли
перейти на других людей.
С упадком церковной власти, в эпоху Возрождения, больных эпилепсией
уже не сжигали на кострах, но однако на них продолжали смотреть как на
негодных и вредных членов общества, содержали их в монастырях.
С течением времени все больше мыслителей, философов, врачей, учёных
стали высказывать мысль о том, что эпилепсия —- болезнь, а не проклятие.
В медицинских сочинениях отца современной медицины Гиппократа
имеется много относящихся к эпилепсии наблюдений. Эпилепсия рассматривается
как болезнь головного мозга, вызываемая естественными, а не сверхестествен-
ными причинами. Гиппократ и значительно позже Гален подразделяют
эпилепсию на две формы: идиопатическую, при которой поражается мозг, и
симптоматическую, когда болезнь "исходит" из какой-либо части тела.
Долгое время эпилепсию подразделяли на генуинную или
идиопатическую, а также симптоматическую. Позже термин "генуинная эпилепсия" стал
применяться для обозначения случаев эпилепсии, причина которых остается
неустановленной даже после тщательного клинического обследования больного, а в
последнее время этот термин заменили на криптогенную эпилепсию. Это
заболевание изучают в самых различных аспектах. Различным клиническим
проявлениям эпилепсии соответствуют разные формы активности головного мозга. Еще
в 1875 г. английский ученый Ричард Кейтон (Caton) доказал, что с помощью
электрода, приложенного к поверхности мозга животного, можно зарегистрировать
электрическую активность в виде волн. Однако, это сообщение не привлекло
внимания и электрической активностью мозга заинтересовались лишь после работ
Ганса Бергера, осуществленных в 20-х годах нашего столетия. Бергер был пси-

хиатром, а также занимал должность ректора Йенского университета. Этого
исследователя интересовали механизмы, которые он называл физической основой
психических функций. Для изучения этих механизмов Бергер пытался, в
частности, записать электрическую активность мозга при помощи электродов,
приложенных к коже человека. В 1929 г. он сообщил, что таким способом можно
зарегистрировать электрическую активность в виде волн. Его предположения
были встречены с недоверием и даже с насмешкой. Через несколько лет многие
ведущие нейрофизиологи, в том числе исследователь из Кембриджа Эдриан
(Adrian), подтвердили и дополнили наблюдения Бергера. Его работы получили
всеобщее признание. Уже в этих ранних исследованиях было установлено, что у
человека в состоянии покоя преобладает ритмическая активность с частотой 8-
13 Гц. Она лучше всего выявляется, когда электроды расположены над
затылочными долями мозга, т.е. над первичной зрительной зоной коры. Эти волны
получили название альфа-ритма, а исчезновение их при переходе к активному
бодрствованию было названо блокадой альфа-ритма. Возникло предположение, что
альфа-ритм обусловлен синхронной периодической активностью множества
мозговых нейронов, а низкоамплитудные быстрые волны, появляющиеся при
блокаде альфа-ритма, и, связанные с десинхронизацией активности нервных
клеток, начинают функционировать по-разному. В последующие годы работы
исследователей были посвящены не только феноменологии
электроэнцефалографии при различных заболеваниях и состояниях мозга, но и изучению
механизмов генерации электрической активности. В дальнейшем удалось обнаружить
еще несколько видов ЭЭГ-ритма и установить связь с различными уровнями
состояния активности мозга во время сна и бодрствования A). Таким образом, ЭЭГ
представляет собой сложный колебательный электрический процесс и является
результатом электрической суммации и фильтрации элементарных процессов,
протекающих в головном мозге.
В настоящее время эпилепсию рассматривают как заболевание, в основе
которого лежат два фактора: наследственный, в виде повышенной судорожной
готовности мозга, и экзогенный, обычно связанный с органическим поражением
мозга.

Патогенез и
этиология эпилепсии
Тормозные и возбудительные
взаимодействия нейронов и патофизиология
эпилептогенеза
Тело, дендриты и аксоны нейрона ограничены оболочкой, называемой
мембраной. Она состоит из белковых, липидных и углеводных соединений,
выполняющих функции изоляции внутриклеточного вещества от окружающего
пространства, электрических, биохимических функций, обеспечивающих
избирательное пропускание ионов. Энергия обмена веществ направляет ток ионов
через каналы мембраны и поддерживает разности потенциалов покоя между
экстраклеточным и внутриклеточым пространством в 70-90 мВ. При этом
внутренняя среда клетки заряжена отрицательно. Основные ионы, определяющие
разность потенциалов: К+, Na\ NH4+, Ca2f+, C1 и некоторые другие. Эта разность
называется потенциалом покоя, на фоне которого развиваются возбудительные
и тормозные процессы.
Возбуждение или торможение нейрона в норме возникает вследствие
воздействий других нейронов через синапсы — места контактов нейронов. При их
разнообразии все они имеют общий план строения и состоят из синаптической
бляшки (расширение окончания аксона), синаптической щели и постсинапти-
ческой мембраны.
В синаптической бляшке находятся везикулы (пузырьки) химического
вещества, передающего сообщение от одной нервной клетки к другой. Эти
вещества называются нейротрансмиттерами. В период возбуждения к нервному
окончанию аксона везикулы синаптической бляшки разрываются, и нейротран-
смиттер выбрасывается в синаптическую щель. Нейротрансмиттер, достигая
постсинаптической мембраны нейрона, вызывает его возбуждение или
торможение. В настоящее время известно большое количество веществ, являющихся
нейротрансмиттерами или обладающих такими свойствами. Особое значение
имеют возбудительные нейротрансмиттеры — глютамат и аспартат, играющие
важную роль в передаче эпилептического возбуждения. В качестве тормозного
нейротрансмиттера, например, в хвостатом ядре выступает допамин. Тормозным
нейротрансмиттером является также гамма-аминомасляная кислота (ГАМК).
Нейротрансмиттерами, играющими роль в передаче возбуждения или
торможения в зависимости от типа нейронов, являются также адреналин и норадрена-
лин, серотонин и, по-видимому, многие другие вещества. Как уже указывалось,

10 Глава 1 ___^^
нейротрансмиттеры осуществляют передачу возбуждения или торможения,
воздействуя на постсинаптическую мембрану нейрона. Постсинаптическая
мембрана — это участок мембраны нейрона, находящийся непосредственно под си-
наптической бляшкой. Этот участок имеет особое строение и обладает особыми
химическими свойствами. Часто мембрана на этом участке собрана в
многочисленные складки, что, по-видимому, создает условия для более массивного
контакта с нейротрансмиттером. Кроме того, в этой области мембрана в сотни тысяч
раз более чувствительна к воздействию трансмиттера, чем на других участках.
Одиночное возбуждающее синаптическое воздейстствие в большинстве
случаев не вызывает возбуждения всего нейрона и распространения по аксону, а
сопровождается только местными изменениями состояния мембраны. Оно
облегчает возможность передачи его через этот нейрон к другим нейронам.
Торможение же затрудняет такую передачу и "запирает" нейрон для передачи
возбуждения.
Под влиянием нейротрансмиттера в рецепторных системах постсинапти-
ческой мембраны возникает ряд химических преобразований, которые
изменяют проницаемость мембраны для ионов. В результате этого ионы натрия
начинают поступать внутрь клетки, а ионы калия — в экстраклеточное пространство. И
тогда разность потенциалов между внутри- и внеклеточным пространством
уменьшается, т.е. происходит деполяризация мембраны нейрона. Если не последовало
дополнительного возбуждающего воздействия, мембрана вскоре приобретает свое
исходное состояние и потенциал ее возвращается к уровню покоя. Такие
отклонения потенциала имеют относительно небольшую амплитуду (порядка единиц
мВ) и сравнительно большую длительность (до десятков и сотен миллисекунд).
Если возбуждающие воздействия следуют через синапс с короткими
интервалами или на нейрон поступают одновременно от нескольких синапсов, то
возбуждающее воздействие суммируется. Деполяризация в этом случае оказывается
пропорционально большей. Это приближает уровень возбуждения нейрона к
состоянию, когда им будет генерирован потенциал действия, распространяющийся
по аксону к другим нервным клеткам.
Тормозные нейротрансмиттеры изменяют состояние мембраны таким
образом, что разница концентрации положительно заряженных ионов между
сторонами мембраны становится больше, т. е. происходит гиперполяризация
мембраны. В естественных условиях уровень отклонения потенциала определяется
комбинацией возбуждающих и тормозящих синаптических влияний на нейрон.
В случае преобладания возбуждающих влияний происходит сдвиг потенциала
от уровня покоя в сторону позитивности, а в период преобладания тормозных
влияний — в сторону негативности.
При достижении деполяризацией определенного критического уровня,
называемого порогом нейрона, возникает качественное изменение
проницаемости мембраны таким образом, что выход калия во внеклеточное пространство и
проникновение натрия внутрь клетки резко активируются и приобретают
свойства самоподдерживающегося процесса, распространяющегося на соседние
участки мембраны нейрона. Возникает кратковременная инверсия потенциала
мембраны, в результате чего внутренняя среда на короткое время оказывается
заряженной положительно по отношению к внешней. При внутриклеточном
расположении регистрирующего электрода это изменение потенциала характеризу-

Патогенез и этиология эпилепсии
11
ется высокоамплитудным отклонением положительной полярности и носит
название спайк (от англ. spike — пик, острие) за его заостренную форму. Спайк
имеет амплитуду порядка десятков мВ и состоит из: быстрого позитивного
отклонения, длящегося около 0,5 мс; быстрой реполяризации (возвращения
потенциала почти до изоэлектрической линии) до 1 мс; нескольких более
медленных низкоамплитудных колебаний около уровня потенциала покоя, называемых
медленной реполяризацией и следовой гиперполяризацией. Этот потенциал
носит название потенциал действия нейрона (рис. 1). Потенциал действия с
большой скоростью распространяется по аксону и передает возбуждение другим
нервным клеткам.
Градуальные электрические реакции деполяризации и гиперполяризации
под влиянием синаптических нейротрансмиттеров присущи в основном дендри-
там и называются постсинаптическими потенциалами (ПСП).
Соответственно ПСП, возникающие в ответ на приход к нейрону спайковых потенциалов по
возбуждающим афферентным путям, называются возбуждающими
постсинаптическими потециалами (ВПСП), а по тормозящим — тормозными
постсинаптическими потециалами (ТПСП). В отличие от спайка ПСП возникают в
большинстве случаев, независимо от уровня поляризации мембраны, и имеют
различную амплитуду в зависимости от объема афферентной посылки,
пришедшей к нейрону и его дендритам. Все эти свойства обеспечивают возможность
суммации градуальных потенциалов во времени и пространстве, отображающей ин-
тегративную деятельность нейрона. Именно процессы суммации ТПСП и ВПСП
определяют уровень деполяризации нейрона и, соответственно, вероятность
генерации нейроном спайка, т.е. передачи накопленной информации другим
нейронам.
Выход К+
Выход К+
ВходСГ
Порог
0 1 2 3 4 5 мс
Рис. 1. Мембранный потенциал
ТПСП

12 Глава 1 „„^^^
Следовательно, электрическая активность мозга отображает градуальные
колебания соматодендритных потенциалов, соответствующих ВПСП, ТПСП и
отчасти потенциалов действия. В случае значительной временной
синхронизации активности нейронов, это реализуется в повышении амплитуды суммарных
потенциалов и увеличении когерентности между элементарными и
суммарными процессами, что особенно характерно для электрической активности мозга
при эпилепсии.
В стволе, диэнцефальной и лимбической системах имеются ядра,
активация которых приводит к глобальному изменению уровня функциональной
активности практически всего мозга. Среди этих систем выделяют, так
называемые, восходящие активирующие системы, расположенные на уровне
ретикулярной формации среднего и в преоптических ядрах переднего мозга и
подавляющие, или тормозящие, сомногенные системы, расположенные, главным образом,
в неспецифических таламических ядрах, в нижних отделах моста и
продолговатом мозге. Они имеют ретикулярную организацию их подкорковых механизмов,
тесную связь между гомологичными структурами двух полушарий через
поперечные спайки мозга и диффузные, двусторонние корковые проекции. Такая
общая организация способствует тому, что локальная активация части
неспецифической подкорковой системы, благодаря ее сетевидному строению, приводит
к вовлечению в процесс всей системы и к практически одновременному
распространению ее влияний на весь мозг. Это определяет роль неспецифических
срединных структур мозга в генерализации эпилептического процесса, а
вовлечение в эпилептические разряды самих неспецифических систем объясняет
механизмы нарушения сознания при эпилептических приступах.
Описанные выше межнейрональные взаимодействия непосредственно
реализуются синаптическими нейротрансмиттерными системами. Хотя внешне,
наблюдаемое поведение в большей части связано с возбудительными
синаптическими взаимодействиями в организации интегративной активности мозга,
структурировании информационных процессов и поведения, а также
стабилизации уровня функциональной активности коры головного мозга важнейшая роль
принадлежит тормозным синаптическим механизмам. Помимо охватывающих
все уровни ЦНС, начиная от спинного мозга и кончая корой, мощно развитых
систем коллатерального торможения [18], описаны специальные тормозные пути
на уровне таламических ядер, подкорковых ганглиев, таламо-кортикальных
систем, мозжечка, мозжечково-лимбических проекций [108]. Особое значение
придается ГАМК-эргическим тормозным системам, рассматриваемым как один
из основных механизмов препятствия перехода мозга на эпилептический режим
работы [18, 77]. Эксперементальные данные свидетельствуют о том, что
дисфункция рецепторов глутаминовой кислоты и ГАМК-эргических является одним из
ключевых механизмов появления судорожной активности. Гиперстимуляция
глутаматом, чувствительных к нему рецепторов через каскад Са-зависимых и
Са- независимых механизмов приводит к деформации плазматической
мембраны, соответственно и самих глутаматных рецепторов и нейронов в целом.
Повреждения глутаматергических рецепторов приводит к образованию в больших
концентрациях оксида азота (N0) — одного из нейрональных мессенджеров,
который способствует образованию целого ряда высокотоксичных продуктов,
являющихся причиной гибели нейронов. Разрушение нейронов приводит к дисба-

_____-__-_1^^ Патогенез и этиология эпилепсии 13
лансу между афферентным возбуждающим влиянием и недостаточным
коллатеральным торможением с увеличением длительности ответа. Считается, что
действие гамма-аминомасляной кислоты заключается в осуществлении
контроля ионофоры (канала проводимости) для ионов хлорида, который возникает во
время деполяризации мембраны для дальнейшего формирования ионно-элект-
ролитного равновесия (потенциала покоя). В случае патологического
увеличения пресинаптической деполяризации развивается синаптическая задержка,
которая приводит к нарушению открывания ионных ворот и, следовательно,
нарушается последующее выделение медиатора в пресинаптическую щель, так
как ключевым событием для его выделения служит входящий ток Са.
Выделенный ранее медиатор в пресинаптической щели подвергается дезактивации или
гидролизу соответствующим ферментом или обратному захвату в пресинапти-
ческое окончание, диффузии или захвату глиальными клетками. Угнетение
ГАМК-эргических синапсов приводит к нарушению контроля ГАМК над ионно-
электролитным равновесием с последующим формированием стойкого синапти-
ческого потенциала деполяризации, который нарушает синтез аминных
пептидов или модуляторов. Следовательно, это приводит к вовлечению в
патологический процесс генома клетки в результате воздействия на ядерную ДНК B; 18).
Таким образом, формирование стойкой деполяризации приводит к нарастанию
процесса эпилептизации нейронов как в очаге, так и на периферии.
Определенный уровень синхронизации систем мозга является
необходимым условием его надежности. При дефектности тормозных механизмов на тот
же объем афферентного притока мозговые системы реагируют синхронным
ответом гораздо больших популяций нейронов, а в свою очередь генерируемые
этими нейронами более массивные и синхронные залпы потенциалов действия
обусловливают более массивные ответы нейронов последующих каскадов.
Важнейшая роль здесь принадлежит неспецифическим лимбико-ретикулярным
структурам, содержащим на всех уровнях ядра с активными тормозными
механизмами и ГАМК-чувствительными рецепторами. Среди них в контроле тонических и
клонических припадков важная роль отводится, черной субстанции ядрам
мозжечка [30, 247].

14 Глава 1 ______^_______^^
Патофизиологические механизмы
эпилептогенеза
Эпилепсия является заболеванием, развивающимся на основе
генетически детерминированной предрасположенности, в комбинации с экзогенными
факторами, определяющими ее актуализацию в клинической форме.
Избыточная синхронизация и структурные
нарушения большого мозга
Одним из основных генетически детерминированных фенотипических
факторов развития эпилепсии является синхронизация нейронов на всех
частотных диапазонах [16, 21, 22, 48]. Наклонность к избыточной синхронизации
проявляется не только в спонтанной ритмике, но и в ответах мозга на
афферентную стимуляцию. В клинико-электрофизиологических исследованиях это
проявляется возрастанием амплитуды и длительности вызванных потенциалов
мозга и расширением зоны их максимальной амплитуды за пределы нормальной
проекции [55], а также в преобразовании вызванных потенциалов в формы,
соответствующие спонтанным эпилептиформным феноменам и в
гиперсинхронный ритмический разряд последействия [15, 31-34].
Эти нейрофизиологические процессы отражаются в ЭЭГ больных
эпилепсией большим количеством медленных высокоамплитудных колебаний,
вспышек высокоамплитудных а-, C-колебаний и наконец эпилептиформной
активностью в виде спайков, острых волн и др [15, 31-34].
Фактором, способствующим появлению приступов независимо от их
природы, является наличие органических нарушений в мозге [16,17,19, 21, 22, 27, 47,
48]. Деструктивное поражение мозга приводит к формированию в зоне,
окружающей деструкцию, фокуса или очага эпилептически активных нейронов.
Первичный очаг или фокус эпилептической активности представляет собой ограниченную
в пространстве нейронную сеть, включающую большую пропорцию, так
называемых, эпилептических нейронов. Эпилептический нейрон характеризуется
нестабильностью мембраны и выраженной тенденцией к ее деполяризации.
Повышенная деполяризация в свою очередь ведет к тому, что нейрон продуцирует
потенциалы действия с большей частотой, подвергая ближайшие к нему или, связанные с
ним, удаленные нейроны повышенной синаптической возбудительной
бомбардировке. Возникающие спонтанно или под влиянием афферентных стимулов деполя-
ризационные сдвиги мембранного потенциала с соответствующим нарастанием
готовности к генерации потенциалов действия, называются пароксизмальными де-
поляризационными сдвигами и характеризуются значительно большей
амплитудой, длительностью и частотой возникновения, чем деполяризационные сдвиги в
нормальных нейронах [87,74,93]. Превращение нормальных нейронов в
эпилептические происходит в результате нескольких известных взаимообусловленных
причин.
В норме между соседними нейронами коры существует взаимное коллате-

Патогенез и этиология эпилепсии 15
ральное торможение, которое поддерживает и стабилизирует возбуждение коры
[33]. Разрушение части корковых нейронов приводит к дисбалансу между
афферентными возбуждающими влияниями и недостаточным коллатеральным
торможением с увеличением возбудительного ответа. Повышенный уровень
возбудительных деполяризационных процессов в пораженной зоне приводит к
повышению уровня ионов калия в экстраклеточном пространстве. Это, в свою
очередь, в результате электролитно-йонного дисбаланса токов через каналы
мембран нейронов, ведет к их дополнительной стойкой деполяризации. При этом
замыкается сам механизм патологической положительной обратной связи,
влекущий самоподдерживающийся и нарастающий процесс эпилептизации
нейронов, которые находятся в эпилептическом очаге и по его периферии. В
нормальных условиях избыток ионов калия поглощается глией, но избыточная
концентрация калия в эпилептическом очаге стимулирует пролиферацию глии. Глиоз
нарушает нормальную организацию синаптических контактов на теле и денд-
ритах, что ведет к дополнительной нестабильности мембраны и,
соответственно, к избыточной генерации потенциалов действия. Формирование
эпилептического фокуса помимо передачи возбуждения транссинаптическим путем
активизируется дополнительно эфаптическим проведением (передачей
возбуждения непосредственно с аксона или тела одной клетки на аксон или тело другой).
Благоприятствующие этому условия создаются вследствие частичной исходной
деполяризации мембраны нейрона за счет избытка ионов калия в
экстраклеточной жидкости при синхронном разряде большого количества эпилептических
нейронов, прилегающих к возбуждаемому [17,18].
Причиной структурных нарушений, лежащих в основе образования
эпилептических фокусов, являются чаще всего пренатальные и перинатальные
вредности [12,43]. Пренатальные факторы проявляются задержкой и дефектами
дифференциации нейронов, большими дизонтогениями в виде агенеза мозолистого
тела, гипоплазии или дисплазии мозжечка. Нарушения миграции приводят к
эктопии корковых образований с возникновением многослойной коры, к
слиянию отдельных извилин в более массивные образования (макрогирия),
эктопическим островкам серого вещества в глубине белого, макроасимметриям с
дополнительными атипичными мостиками между извилинами.
Следует напомнить, что большинство эпилепсии, обусловленных
перинатальными нарушениями, относятся к височно-долевым и в меньшей части — к
лобно-долевым с медио-базальной локализацией поражения, тесно
примыкающей к ростральным медио-базальным отделам височной доли. Как известно,
наиболее характерной находкой при хронических эпилепсиях является, так
называемый, мезиальный или медиальный склероз височной доли мозга, а более точно
— гиппокампальной извилины. Обусловлено это тем, что при прохождении
родовых путей матери этот отдел мозга, вследствие деформации черепа,
выдавливается через отверстие в тенториуме мозжечка и ущемляется вместе с
питающими его сосудами между краем твердой мозговой оболочки и средним мозгом с
возникновением здесь очагов деструкции, ишемии, кровоизлияний и отека. Все
это приводит, по описанному выше механизму, к закладке здесь фокусов
гипервозбужденных нейронов. Гистологически в гипотрофированном гиппокампе
выявляется склероз мозговой ткани, некроз, разрастание глии, дегенерация
нейронов, уменьшение числа функционирующих клеток и др. изменения, харак-

16 Глава 1 ^^^^^^^
терные для эпилептического фокуса, описанные выше. Следует отметить, что в
последние годы все большее внимание в исследованиях механизмов эпилептоге-
неза уделяется не только деструктивным нарушениям нейрональных систем, но
и патологическому нейрогенезу. Показано, что повторные эпилептические
припадки приводят к постнатальной пролиферации нейронов в гиппокампе с
увеличением плотности мшистых волокон и, соответственно, увеличению объемов
возбуждения в головном мозге.
Таким образом, возникновение эпилептических разрядов определяется
комбинацией изначальной наклонности нейронов к избыточной синхронизации
с локальным растормаживанием возбудительных процессов в фокусе
структурных изменений в мозге. Естественно, что более синхронизованная работа нейро-
А. Ацетилхолин В. Биогенные амины, пептиды
Рецепторный белок
-200 000 Да
Стимулирующая молекула
(инсулин, глюкагон, ЛГ, ТСГ,
\ биогенные амины)
Ацетилхолинэстераза Мускариновый рецептор
\
(медленная реакция)
Никотиновый рецептор
(быстрая реакция)
АТП icAMPh
~jr Внутриклеточный
рецептор
(протеинкиназа)
Фосфорилирование
РНК белка.
Б. ГАМК
Г. Стероидные гормоны
Тестостерон, эстроген
Рецепторный белок
-200 000 Да
Д. Тироксин/Экдизон
Участок с низким
сродством
Место действия
пикротоксина
Место действия
пикротоксина
или бикукуллина
Участок с высоким ><Яцщ|щщщщ|щщ|щц
СРОДСТВОМ ^^Hniiiiitiiiiiiiiiiiiimiimmi
Изменение
функции клетки
Синтез белка
ДНК*/)
Рис. 2. Клеточные механизмы рецепции различных нейроактивных веществ

Патогенез и этиология эпилепсии 17
нов при генетической предрасположенности к эпилепсии способствует более
активному их вовлечению в возбудительную активность, возникающую в эпилепто-
генном очаге и распространению эпилептического процесса за пределы
первичного фокуса. Общим нейрохимическим мехнизмом этих нейродинамических
процессов являются нейротрансмиттерные и ионные нарушения. Помимо нейротран-
смиттеров - соединений, непосредственно передающих возбуждение или
торможение в синапсах, важную роль в эпилептогенезе и его торможении играют ней-
ропептиды играющие роль нейромодуляторов. Они изменяют чувствительность
синаптических рецепторов мембраны к нейротрансмиттерам, регулируют
готовность пресинаптической бляшки выбрасывать нейротрансмиттер, активность
обратного захвата или разрушения нейромедиатора (рис. 2). В частности, одним из
чрезвычайно активных проконвульсантов в развивающемся мозге является кор-
тикотропин-релизинг гормон (CRH), который, по некоторым данным, играет
особую роль в развитии, связанных с возрастом, эпилепсии раннего детства.
Топические вариации эпилептической готовности
мозговых структур
Для исследования эпилептической готовности мозговых структур
используют пентилентетразол, Ы-метил-О-аспартат, локальные электростимуляции коры
и др. При введении соответствующего судорожного препарата в кровь
эпилептическая активность развивается в разных структурах при разной концентрации
препарата в крови. Так, в мозжечке практически невозможно вызвать
эпилептические разряды. Высоким порогом судорожной готовности обладает также стри-
арный комплекс, относительно более низкий — у сенсомоторной коры. Самый
низкий порог судорожной готовности (приблизительно в 10 раз ниже, чем у
сенсомоторной коры) имеют образования гиппокампальной формации, что в сочетании с
высокой частотой их повреждения придает гиппокампу важную роль в развитии
эпилепсии. Важную роль также в передаче возбуждения, связанного с
эпилептическими разрядами, играют управляемые напряжением калиевые каналы
мембраны, участвующие в регуляции уровня ее деполяризации и распространении
потенциалов действия. Madeja M. et al. A997), исследуя специфически
чувствительные к эпилептогенным агентам калиевые управляемые напряжением каналы,
выявили точное соответствие их распределения эпилептической готовности
соответствующих структур мозга. Наименьшее их количество оказалось в мозжечке,
промежуточное, но достаточно сбалансированное, в неокортексе и, выраженное
преобладание — в гиппокампе [166].
Исключительная роль гиппокампа в эпилептогенезе определяется также
особенностями его нейрофизиологической организации. Наиболее важной
является массивная дивергенция афферентных аксонов первого и последующих
порядков в гиппокампальной формации и наличие мощной системы облегчающих
интернейронов, что при определенных условиях стимуляции приводит к
лавинообразному нарастанию возбуждения в гиппокампальной формации [78]. При этом
вначале идет нарастание амплитуды ВПСП, а затем наблюдается так называемое
"спайковое осложнение". Это, когда на вершине каждой волны деполяризации
появляются разряды потенциалов действия. Далее интенсивность спайковой ак-

18 Глава 1 ____^^
тивности достигает уровня, когда она перестает следовать за частотой
стимуляции и принимает ауторитмический характер, носящий название "послеразряда",
который при продолжении стимуляции переходит в самоподдерживающийся
эпилептический разряд . Поддержание этого разряда после прекращения
стимуляции, длящееся иногда минуты, говорит о том, что гуморальные агенты,
участвующие в проведении возбуждения остаются активными в этот период. Сохранению
гуморального фактора в области постсинаптических мембран способствует
особенность строения синаптических окончаний. Плотное охватывание дендритов на
большом протяжении набухшими концами мшистых волокон затрудняет
удаление нейротрансмиттера и продуктов синаптического взаимодействия (в
частности ионов К+) из синаптической щели. Накоплению трансмиттера и калия во
внеклеточном пространстве, а также эфаптическому межнейрональному
возбуждению в гранулярных и пирамидных слоях гиппокампа способствует крайняя
ограниченность экстраклеточного пространства, где расстояния между мембранами
соседних клеток составляет около 200 ангстремов, то есть соизмеримо с шириной
синаптической щели. Как показано выше, одним из факторов эпилептизации в
первичном эпилептическом очаге является избыточное накопление
ионизированного К+ в экстраклеточном пространстве, влекущее избыточную и длительно
поддерживающуюся деполяризацию мембран нейронов.
В период гиппокампального "спайкового осложнения" и послеразряда в
своде регистрируются потенциалы, мультиплицирующие каждое колебание
потенциала в гиппокампальной формации. Эта активность передается в талами-
ческие и септальные ядра и оттуда обратно в гиппокамп. При этом вовлекаются
гиппокамп и лимбические системы противоположной стороны и весь мозг в
целом [155]. Столь существенное участие гиппокампа в развитии эпилепсии
определяется его ключевой ролью в организации практически всех видов интегра-
тивного поведения, когнитивной активности, регуляции эмоций и мотиваций.
Соответственно в гиппокамп проецируется вся медиальная и височная конвек-
ситальная кора, обонятельные системы, включая миндалевидное ядро (отсюда
частота обонятельной ауры при эпилепсии), интраламинарные и ростральные
ядра таламуса, боковое коленчатое тело, ядра шва моста и среднего мозга и locus
coeruleus. В свою очередь гиппокамп проецируется в преоптическую кору, гипо-
таламические неспецифические ядра, срединный центр таламуса, продольный
пучек переднего мозга, продолжающийся в преоптическую зону лобной коры,
ядра перегородки, передние таламические ядра и через них диффузно в новую
кору, в преоптическую кору, являющуюся, в свою очередь, источником
неспецифических диффузных влияний на новую кору. Кроме того, как гиппокамп,
так и большинство перечисленных подкорковых и медио-базальных структур
массивно проецируются в симметричные структуры противоположного
полушария. В этой анатомически и функционально интегрированной системе с
циклической организацией и с ключевым звеном (гиппокампом), имеющим
изначально низкий порог судорожной готовности, любая афферентная
гиперсинхронная стимуляция или непосредственное возбуждение будут потенцировать
процессы возбуждения и способствовать их дальнейшему распространению [14].
Отсюда известные эффекты вторичной темпорализации эпилептических
приступов, имевших в начале невисочный или генерализованный характер, и, в свою
очередь, тенденция к вторичной генерализации парциальных или комплексно-
парциальных височных припадков.

___________.«___.___ Патогенез и этиология эпилепсии 19
В моделировании эпилептического процесса важная роль принадлежит
"киндлингу". Киндлингом" (свечение) называется явление и метод создания
эпилептических систем в мозге экспериментальных животных. Суть его в том, что
раздражения мозга, вызывающие фокальный разряд, при повторных сеансах
приводят к снижению порога вызывания этого разряда, так что в конечном
итоге в этой области появляется спонтанная эпилептическая активность, которая
затем вовлекает другие системы мозга [138].
Модель эпилептического процесса
Органическое поражение мозга в результате морфо-функциональных
перестроек (дефицит коллатерального торможения, нарушения синаптической
организации вследствие деформации дендритов, глиоз, нарушения
электролитных процессов и стабильности мембран нейронов и др.) приводит к избыточной
разрядной спайковой активности частично поврежденных нейронов в очаге
деструкции. Если эта группа нейронов, обозначаемая в некоторых исследованиях
как "нейроны 1", достаточно ограничена, ее активность не дает клинических
проявлений. Последние возникают при вовлечении, под влиянием избыточной
синаптической бомбардировки со стороны "нейронов 1", относительно сохран-
Теменная доля
Гиппокамп
к верхнему двухолмию,
претектальной области,
околоводопроводному
серому веществу,
покрышке среднего мозга,
голубому пятну
Основание
гиппокампа
Рис. 3. Клеточные механизмы рецепции различных нейроактивных веществ

20 Глава 1 ___^^
ных "нейронов 2", непосредственно окружающих патологически измененные
(рис.3). Возросшая масса синхронизированных в эпилептическом режиме
нейронов может вовлекать ближайшие функционально сохранные нейроны или
нейроны, связанные с ними проводящими специфическими и
неспецифическими путями. При ограниченном вовлечении только фокальных "нейронов 1 и 2"
развивается парциальный эпилептический припадок, характер которого
определяется функциональной специализацией вовлеченной области мозга. Если
далее вовлекаются системы лимбического круга и неспецифическая
активирующая ретикулярная формация приступ приобретает характер комплексного
парциального припадка в форме психомоторного (автоматизма) с большими или
меньшими изменениями сознания, и, наконец, вовлечение всех перечисленных
систем, включая моторные, приводит к генерализованному припадку.
Генетические факторы и этиология
Эпилепсия является одним из главных проявлений около 160 моногенных
заболеваний, большей частью аутосомно-рецессивных, в 2/3 сопровождается
выраженной умственной отсталостью. Однако при всем обилии этих генетических
нозологических и синдромальных форм они составляют всего 1-2% всех
эпилепсии. Обычно это метаболические дефекты, дегенеративные заболевания,
хромосомные аберрации (прогрессрующая миоклонус-эпилепсия, нейрофиброматоз, ту-
берозный склероз, синдром Ангельмана, фенилкетонурия, митохондриальные
нарушения, трисомия 21 и др.). В некоторых случаях генные мутации,
ответственные за моногенные заболевания (прогрессивные миоклонические эпилепсии)
могут быть выявлены позиционным клонированием (молекулярная генетика).
Среди остальных 98% эпилепсии, в зависимости от возрастной группы, от
20 до 50% случаев могут быть отнесены к известным идиопатическим формам с
существенной ролью генетического фактора в развитии заболевания. В подгруппе
идиопатических эпилепсии описаны доброкачественные инфантильные
судороги с аутосомно-доминантным наследованием, связанные с мутантным геном в
9qll—13 и подтип доброкачественных инфантильных судорог с последующим
пароксизмальным хореоатетозом в более позднем возрасте, обусловленных
геном в 20 или 16-й хромосомах. Выделена группа эпилепсии с абсансами
детского возраста с локусом в хромосоме 8q24, уточнены генетические особенности
прогрессирующей миоклонус-эпилепсии Лафора, средиземноморской и балтийской
форм болезни Унферрихта-Лундборга (в обеих формах мутация связана с геном
в 21-й хромосоме, кодирующим цистеинпротеазный ингибитор — цистатин В).
Идентифицирован ген доброкачественных семейных неонатальных судорог и
локус мутации для юношеской миоклонической эпилепсии. Поскольку гены
управляют процессами, связанными с определенными типами нейрональных
мембранных рецепторов и каналов, выявление генных механизмов определенных
форм эпилепсии и синдромов имеет значение для разработки новых
фармакологических противоэпилептических препаратов [58].
Остальные случаи с известной этиологией относятся к симптоматическим,
в подавляющем большинстве с простыми или комплексными парциальными или
вторично-генерализованными припадками, связанными с уже
упоминавшимися факторами фокальных корковых структурных нарушений. Помимо деструк-

______.....__._,____««_.«»_. Патогенез и этиология эпилепсии 21
тивных нарушений, связанных с различными перинатальными и постнаталь-
ными повреждениями мозга травматической, гипоксической, ишемической, вос-
палительно-энцефалитической этиологии, более подробно
проанализированными выше, следует отметить все более часто отмечаемую роль коркового дисгене-
за в происхождении эпилепсии. Хотя теоретически очевидно, что во всех
симптоматических случаях в основе заболевания лежит какой-то "органический"
фактор, он может быть четко определен только в 30-40%, а 60% случаев следует
отнести к криптогенным, где на уровне наших современных знаний этиология
заболевания не может быть точно обозначена [48, 50].

Диагноз эпилепсии
Диагноз эпилепсии включает:
1) установление эпилептической природы приступов (или нарушений
когнитивно-психических функций);
2) определение локализации эпилептогенного фокуса (или
генерализованного типа нарушений);
3) выяснение этиологии заболевания;
4) отнесение эпилептических нарушений к определенной форме,
согласно международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов.
Основным является клиническое исследование. Из дополнительных
методов важнейшая роль принадлежит электроэнцефалографии, позволяющей
выявить межприступные патологические изменения, включая эпилептиформную
активность, и зарегистрировать паттерны эпилептического припадка. Когда
клиника и данные ЭЭГ позволяют предполагать наличие макроструктурных
нарушений, применяются методы нейровизуализации: КТ, МРТ, ПЭТ, ОФЭКТ. При
подозрении на дизметаболический, дегенеративно-наследственный тип
патологии или инфекционный церебральный процесс проводятся лабораторные,
биохимические, иммунологические и другие специальные исследования.
Клиника
При клиническом обследовании важнейшая роль принадлежит опросу
больного и его близких с описанием течения заболевания и припадков. Если есть
возможность, с использованием их видеозаписи. Эпилептический припадок -
это короткое, обычно явно не спровоцированное стереотипное нарушение
поведения, эмоций, моторных или сенсорных функций, которое даже по
клиническим проявлениям можно связать с нейрональнымразрядом в коре
мозга. Поскольку эпилептические припадки воспроизводят многие типы
нормального поведения и других патологических приступов и реакций, правильная
диагностика эпилепсии требует знания их клинической и
электроэнцефалографической картины и умения опредилить их тип в соответствии с классификацией.
Международная классификация эпилептических припадков (Комиссии
по классификации и терминологии МПЭЛ, 1981 г., — по Pellock J.M., 1989)
I. Парциальные (фокальные, локальные) припадки.
А. Простые парциальные припадки (сознание не нарушено):
1. с моторными симптомами;
2. с соматосенсорными или другими сенсорными симптомами;
3. с автономными (вегетативными) симптомами;
4. с психическими симптомами.

_____Диагноз эпилепсии
B. Комплексные парциальные припадки (с нарушением сознания).
1. Начинающиеся как простые парциальные припадки и
прогрессирующие до нарушения сознания:
a. без других признаков;
b. с признаками как в LA.1-LA.4;
c. с автоматизмами.
2. С нарушением сознания в начале:
a. без других признаков;
b. с признаками как в I.A.1-I.A.4;
c. с автоматизмами.
C. Парциальные, развивающиеся во вторично генерализованные
припадки.
1. Простые парциальные, развивающиеся во вторично
генерализованные припадки.
2. Комплексные парциальные, развивающиеся во вторично
генерализованные припадки.
3. Простые парциальные, развивающиеся в комплексные
парциальные и далее во вторично генерализованные припадки.
II. Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные).
A. Абсансные припадки:
1. абсансы;
2. атипичные абсансы.
B. Миоклонические припадки:
C. Клонические припадки;
D. Тонические припадки;
E. Тонико-клонические припадки;
F. Атонические припадки (астатические припадки).
III. Неклассифицированные эпилептические припадки.
Клинический диагноз эпилепсии базируется на детальном описании
событий, проживаемых больным перед, во время и после припадка. Выясняется
ситуация, в которой развился припадок, время суток, занятие больного в момент,
предшествовавший припадку: сон, бодрствование, расслабленное бодрствование,
возможные провоцирующие факторы.
Эпилептический припадок может спровоцировать дефицит сна, прием
необычных для больного лекарств, алкоголя или внезапная их отмена, длительный
перерыв в приеме пищи, эмоциональный стресс. Развитию генерализованного тони-
ко-клонического припадка может предшествовать в течение нескольких минут,
часов или суток состояния трудно описываемого дискомфорта, головная боль,
раздражительность, эмоциональная лабильность, сонливость, трудность сосредоточения.
В большинстве случаев большой припадок развивается внезапно или со столь
кратковременными предвестниками, что больной и окружающие не успевают их
заметить. При комплексных парциальных припадках с автоматизмами, вегетативными
и психическими симптомами предшествует короткая (несколько секунд) аура, чаще
всего стереотипная при повторении. Аура начинается внезапно и ее не следует
путать с постепенно развивающимися симптомами мигрени и панической атаки. Из-
за спутанности сознания в период ауры и во время припадка больной затрудняется
точно описать свое состояние. Лобно-долевые припадки возникают так внезапно, что
23

24 Глава 2 _____^^
аура практически никогда не регистрируется. При опросе могут помочь намеки
больному с указанием некоторых типичных переживаний: странные ощущения в
животе, груди, голове, онемение, покалывание, появление необычного запаха,
галлюцинации и иллюзии, головокружение, затруднения подобрать слова, страх, тревога.
Эпилептические припадки в основном не зависят от постуральных
факторов, которые характерны для кардио-ангиогенных обмороков. Большйегенерали-
зованные тонико-клонические припадки могут быть приурочены к релаксирован-
ному состоянию лежа, чего обычно не бывает при ангио-кардиогенных обмороках.
Эпилептический припадок обычно продолжается секунды, редко десятки секунд и
крайне редко превышает 2 минуты, имеет четко очерченное начало и завершение. Иногда
в самом начале припадка возникает побледнение или покраснение лица. Наиболее
типична картина большого тонико-клонического припадка, характеризующегося
симметричным тоническим напряжением тела, с последующими симметричными клоническими
судорогами в конечностях, длящегося около 30, редко — 60 секунд. После припадка —
коматозноесостояниевтечениенескольких минут,
постепенноепробуждениеспоследующей спутанностью, сонливостью или возбуждением. Во время припадка глаза открыты,
зрачки заведены кверху или отведены в сторону. При неэпилептических приступах,
моделирующих большие судорожные припадки, глаза, как правило, закрыты.
Малый эпилептический припадок — абсанс — проявляется внезапным
нарушением сознания, продолжительностью 5-10 секунд, со столь же внезапным
спонтанным его восстановлением. Глаза открыты и уставлены в одну точку,
иногда заведены кверху; веки могут быть полуопущены, иногда глаза и веки
совершают мелкие миоклонические подергивания, каких-либо массивных
постуральных и двигательных нарушений во время припадка нет.
Простые парциальные припадки возникают чаще столь же внезапно и
длятся обычно не более минуты с симптомами, соответствующими возбуждению
определенных корковых областей. Наиболее характерны тонические и клонические
сокращения одной конечности, лица, половины тела, при разряде в медиобазаль-
ной височной коре возникают обонятельные или вкусовые галлюцинации,
состояния "deja vu" — "уже виденного", или "jame vu" — "никогда не виденного". Это
последнее состояние описывается как появление чувства незнакомости,
отчужденности, странности обычной обстановки, окружающей больного. Два последних
состояния характерны для медио-базальных височно-долевых парциальных
припадков. Височно-долевые приступы, связанные с конвекситальной корой, могут
проявляться слуховыми галлюцинациями или преходящими нарушениями речи.
Комплексные парциальные припадки часто начинаются с фиксации
взгляда с последующим автоматизмом, включающим повторяющиеся феномены типа
переступания на месте; суетливые, глотательные, жевательные и др.
стереотипные движения; обрывки речи, не относящейся к обстоятельствам; бормотание,
мычание. По окончании автоматизма отмечается период спутанности,
длящейся от нескольких секунд до нескольких десятков секунд.
При генерализованном тоникоклоническом припадке может быть
обнаружено самопроизвольное вкщеление мочи, пена изо рта, прикушивание
языка и губ, ушибы, повреждения кожных покровов. Непосредственно
продолжают припадок послеприступная кома и сон. По возвращении сознания
— жалобы на головную боль, боли в мышцах и суставах, длящиеся часами
или сутками. После комплексных парциальных припадков комы не бывает,
спутанность легкая и непродолжительная, отмечается чувство усталости.

Диагноз эпилепсии 25
Электроэнцефалография
Поскольку определение эпилептичесского припадка включает понятие
нарушения активности нейронов мозга, главная роль среди дополнительных
методов исследования принадлежит электроэнцефалографии. Как указывалось
выше, синхронизация активности нейронов приводит к образованию
высокоамплитудных, коротких потенциалов с острой вершиной. Такие потенциалы
определяются термином эпилептиформная активность. Эпилептиформной
активностью называют определенные типы колебаний в ЭЭГ, характерные для людей,
страдающих эпилепсией и наблюдающиеся вне припадка. Термин
"эпилептическая" используется, когда картина ЭЭГ и состояние больного не вызывают
сомнений относительно наличия у него эпилепсии, в частности, когда
описывается ЭЭГ, зарегистрированная в момент припадка или эпилептического статуса
[110]. Ниже приведены основные типы эпилептиформной и эпилептической
активности в ЭЭГ.
С п а й к (англ. — spike — острие). Соответственно названию этот
потенциал имеет острую форму. При стандартных режимах записи ЭЭГ длительность его
20-70 мс. Амплитуда, как правило, превосходит амплитуду фоновой
активности и может достигать сотен или даже тысяч микровольт (рис.4). Спайки часто
группируются, образуя феномен, носящий название "множественные спайки".
Острая волна отличается от спайка только большей длительностью —
70-200 мс.
Острые волны и спайки комбинируются с медленными волнами, образуя
комплексы.
С п а й к - в о л н а. Комплекс, возникающий от комбинации спайка с
медленной волной. Часто несколько спайков комбинируются с одной волной. Такой
комплекс называется "множественная-спайк-волна". Частота комплексов спайк-
волна 2,5-6 Гц.
Остра я- во л на -мед лен на я -во л на. Этот комплекс напоминает по
форме комплекс спайк-волна, но имеет большую длительность и состоит, как
явствует из названия, из острой волны и следующей за ней медленной волны.
Частота комплексов острая волна - медленная волна обычно 0,7-2 Гц.
Вспышка — описательный термин, обозначающий группу волн с
внезапным возникновением и исчезновением, четко отличающихся от фоновой
активности частотой, формой и (или) амплитудой. Понятие "вспышка" в общем
случае не обозначает ненормальности, однако наличие вспышек билатерально-
синхронных высокоамплитудных волн различного диапазона достаточно
характерно для эпилепсии.
Разряд — вспышка эпилептиформной активности.
Паттерн (картина) эпилептического припадка (seizure
pattern). Этим термином обозначают разряд эпилептиформной активности,
обычно совпадающей с эпилептическим приступом. Наиболее характерные типы
такой активности соответствуют простым, атипичным и миоклоническим абсан-
сам (рис.5).
Комплексные парциальные височные припадки с автоматизмами могут
проявляться не только с внезапно возникающей (обычно сначала в одной из
височных долей), аи затем генерализующейся ритмичной высокоамплитудной тета-

26 I Глава2
100 mcB |
1 сек
70 Гц/0,3 еек
i'.'f *. •¦ ¦'' v~v-.
4"*^/-»» ^'-ч -'¦'n ;
f |^tf^/'-4v/^-'-'^4
/'''^^^
¦ * *f I ^ДЛ» ЛД *'VV1 /V
* , t '
1 I ! ; ;
V".* **гЛ^Уч*/» Vv.*Л\;'"
ЛгA^^
Рис. 4. Множественные спайки

Диагноз эпилепсии 27
100 шШ |
1сек
70Щ/0»Зеек
^^
if
s i ii ^л- i и i if if / * *
Рис. 5. Паттерн эпилептического припадка

2 8 Глава 2 ___^^
активностью. Однако четкая приуроченность ее к клиническим проявлениям
припадка дает основание характеризовать эту активность также, как
электроэнцефалографический паттерн эпилептического припадка, несмотря на отсутствие
в ЭЭГ типичных эпилептиформных графоэлементов. Такая интерпретация
возможна только в случае сочетанной оценки клиники и ЭЭГ.
Наличие эпилептиформных феноменов в ЭЭГ является прямым
свидетельством того, что в соответствующей области в данный момент происходят
гиперсинхронные, патологические разряды больших групп нейронов. Обнаружение
эпилептиформных разрядов на ЭЭГ говорит об эпилептической природе
наблюдающихся у больного пароксизмальных симптомов. Повторное обнаружение эпи-
лептиформной активности в определенной области мозга свидетельствует о
фокальном эпилептическом поражении. Распространение эпилептических
разрядов в мозге будет свидетельствовать о генерализации процесса, а анализ
локализации фокусов этой активности и их временные взаимоотношения дают
представление о путях и направлении распространения эпилептической активности.
Для провоцирования эпилептических проявлений в ЭЭГ используют
функциональные пробы или исследования в особых условиях с использованием
специальных приемов.
Наиболее распространенной пробой является предъявление ритмических
интенсивных вспышек света, провоцирующих эпилептиформную активность, а
иногда и припадок при фотосенситивных формах эпилепсии. В случаях
рефлекторной эпилепсии используют стимулы, специфически провоцирующие
припадок у данного больного. Подбирают на основе клинического опроса: соматосен-
сорные, моторные, звуковые, эмоциогенные (внезапно пугающие) и др.
Одной из распространенных проб является открывавши закрдаание глаз.
При этом на ЭЭГ появляются характерные артефакты, которые не следует
путать с волнами собственно ЭЭГ. Наряду с этим возникают изменения ЭЭГ,
позволяющие выявить степень контактности обследуемого, уровень его сознания и
ориентировочно оценить реактивность ЭЭГ. У больных эпилепсией, особенно с аб-
сансной эпилепсией и с фотосенситивными припадками эпилептический разряд
или паттерн эпилептического припадка может возникать на открывание или
закрывание глаз (рис.6).
В1924 г. O.Foerster показал, что интенсивное глубокое дыхание в течение
нескольких минут провоцирует у больных эпилепсией ауру йЛй развернутый
эпилептический приступ. Эту пробу успешно применяют при клиническом
обследовании больных эпилепсией, особенно с припадками типа абсансов. С введением в
клиническую практику метода электроэнцефалографии было выявлено, что у
большого количества больных эпилепсией гипервентиляция уже в первые
минуты приводит к появлению и усилению эпилептиформной активности с
высокоамплитудными медленными и острыми волнами, комплексами спайк-волна,
усилению и генерализации локальных эпилептических проявлений. Благодаря
этому гипервентиляция является одной из самых эффективных
функциональных проб при диагностике эпилепсии. Обследуемому предлагают глубоко
ритмично дышать в течение 3-5 мин. Дыхание не должно быть слишком частым
(обычно в пределах 16-20 в 1 мин). Регистрацию ЭЭГ начинают за 1 мин до
начала гипервентиляции и ведут в течение всей гипервентиляции и еще не менее
3 мин после ее окончания.

Диагноз эпилепсии 29
100 мкВ
1сек
I Н П I t П . i П < I I i H.I i t I щ }Ц}| |
???
Рис. 6. Паттерн фотосензитивного припадка

30 Глава 2 ____^^
В случае неясности диагноза используют также регистрацию ЭЭГ во время
ночного сна. Эпилептические проявления активируются вомвдемд медленного
сна (II—IV стадия) и подавляются при I и парадоксальной стадии. Развитию
эпилептических проявлений во время медленного сна способствует
физиологическая синхронизация нейронной активности, облегчающая эпилептическую
синхронизацию. Анализ ЭЭГ во время сна позволяет обнаружить эпилептиформную
активность у большой части больных, у которых в дневное время
патологическая активность не выявлялась даже под влиянием обычных методов
функциональных нагрузок. Основным критерием эпилепсии при анализе сонной ЭЭГ
следует считать обнаружение паттернов эпилептического припадка или разряда
эпилептиформной активности.
Провокацию эпилептических разрядов на ЭЭГ можно получить также деп-
ривацией сна в течение одной или двух ночей. Лишение сна приводит в качестве
феномена отдачи к активации синхронизующих систем мозга, а это является
фактором, благоприятствующим развитию эпилептической активности.
Определенные трудности использования ЭЭГ в эпилептологии
определяются тем, что эпилептиформная активность наблюдается у больных с
неврологическими расстройствами, не страдающих эпилепсией, а также у 1-3%
практически здоровых взрослых и до 7-10% детей и подростков. Кроме того, у больных
с заведомо неэпилептическими приступами она встречается в межприступной
ЭЭГ в 20-40% случаев. В интериктальной ЭЭГ бодрствования при однократном
исследовании только в 35-50% случаев заведомой эпилепсии выявляется
убедительная эпилептиформная активность. При повторных записях этот процент
возрастает до 50-80%. И наконец у 15% больных эпилепсией ее не удается
обнаружить при рутинном исследовании.
Отсюда важная роль клинико-электроэнцефалографического
сопоставления, существенно увеличивающего надежность диагностики. Поэтому
важнейшим условием правильного диагноза и оценки состояния больного является
тесное взаимодействие и взаимопонимание клинициста, непосредственно ведущего
больного и принимающего решения о его лечении, и электроэнцефалографиста.
В отношении локальной диагностики определенный вклад внесли методы
компьютерной обработки ЭЭГ — амплитудное картирование ЭЭГ. Это позволяет
на карте распределения потенциала на последовательных временных срезах по
динамике появления и распространения первых спайков эпилептиформного
разряда установить фокальность в тех случаях, когда в сырой ЭЭГ небольшой сдвиг
по времени на одном из каналов оказывается незаметным. В частности
использование этого метода позволяет в ряде случаев определить лобную локализацию
первичного фокуса при клинической картине височных приступов,
обусловленной вторичным распространением разряда.
Для уточнения локализации эпилептических разрядов в настоящее время
используется метод трехмерной локализации источников, позволяющий в ряде
случаев получить точную привязку источника эпилептиформной активности к
определенным анатомическим структурам мозга. Однако, такая привязка
является надежной только в случае, если используется трехмерная компьютерная
модель реального мозга данного пациента, полученная на основе ЯМРТ. При этом
регистрируемые локальные источники разрядов должны совпадать с местом
локальных морфологических и функционально-метаболических изменений, реги-

Диагноз эпилепсии
31
стрируемых методами ЯМРТ и функциональной визуализации ПЭТ и ОФЭКТ.
Естественно, если все это вместе соответствует клинике.
До настоящего времени остается актуальной старая проблема
диагностики эпилепсии в случаях, когда непосредственное наблюдение припадка не
возможно, данные анамнеза неточны или ненадежны, а данные рутинной ЭЭГ не
дают прямых указаний в виде специфических эпилептических разрядов или
паттернов эпилептического припадка. В этих случаях использование методов муль-
типараметрической статистической диагностики позволяет не только получать
надежную диагностику эпилепсии из ненадежных клинико-электроэнцефалог-
рафических данных, но и количественно определять риск эпилепсии, решать
вопросы необходимости противоэпилептического профилактического лечения
при черепно-мозговой травме, изолированном эпилептическом припадке, феб-
рильных судорогах и др. Разработанная на этой основе система компьютерной
(программа "Эпилепсия") и табличной ("Эпидавр" [17]) диагностики, кроме
надежного диагноза эпилепсии помогает отслеживать динамику состояния
пациента и на основе количественных критериев решать вопросы о возможности и
темпах отмены терапии в случаях успешности лечения, проводить
профессиональную и судебную экспертизу.
Основные виды эпилептических припадков и их
ЭЭГ-характеристика
Простыми парциальными припадками называются припадки,
протекающие без нарушения сознания и проявляющиеся клинически нарушением
функции, связанной с определенной топической областью коры мозга. Вне припадка
патологическая активность в ЭЭГ может отсутствовать. При припадках с
моторными симптомами наблюдаются ограниченные эпилептиформные колебания в
лобно-центральной области контрлатерально фокальным судорогам. При фокусе
в представительстве стопы — билатерально-синхронная эпилептиформная
активность, с преобладанием в центральных отведениях с переменной латерализацией.
При припадках с сомато-сенсорными симптомами эпилептиформная активность
регистрируется в центрально-теменных отведениях контрлатерально симптомам.
При эпилептических припадках со зрительными симптомами
отмечаются ограниченные эпилептиформные колебания в затылочных, задне-височных,
задне-теменных отведениях контрлатерально зрительным симптомам или с двух
сторон синхронно. При слуховых симптомах, при припадках с сенсорной
афазией, наблюдаются ограниченные эпилептиформные колебания в височных
отведениях контрлатерально стороне слуховых симптомов или с двух сторон
синхронно. Во время парциального припадка наблюдаются разряды комплексов
спайк-волна или острых волн и спайков с максимумом выраженности в области
эпилептогенного фокуса, соответствующей типу припадка.
Комплексными парциальными припадками называются припадки,
начинающиеся как простые парциальные с одновременным или присоединяющимся
по мере развития припадка нарушением сознания. Нарушение сознания может
быть разной глубины, начиная от измененного восприятия и кончая полным
выключением с нарушением контакта с окружающим и последующей амнезией.

32 Глава 2 ___^^
Поскольку большинство комплексных парциальных припадков связаны
с височными медио-базальными эпилептогенными фокусами, ЭЭГ вне припадка
обычно с легкими или умеренными изменениями, с
билатерально-синхронными Э-волнами, обычно преобладющими на стороне фокуса, нередко эпилептифор-
мная острая активность в ограниченной нижне-височной области. Иногда
диффузные медленные волны или без отклонений от нормы. Во время припадка —
вспышки ритмичной билатерально-синхронной активности спайк-волна,
частотой 3-6 Гц, острых волн, с фокальным началом или преобладанием на стороне
фокуса. Иногда эпилептиформная активность ограничивается одним
полушарием или одной височной долей. В некоторых случаях припадок проявляется
билатерально-синхронной 0-активностью или (редко) диффузной десинхронизацией.
При нарушении сознания эпилептиформная активность приобретает
генерализованный характер. Часто билатерально-синхронная активность развивается из
активации фокальной, соответствующей области начальной части парциальных
клинических проявлений.
Парциальными припадками вторично генерализованными, называются
общие судорожные тонико-клонические припадки, развивающиеся из
описанных выше простых парциальных и комплексных парциальных.
Простыми парциальными припадками, развивающимися во вторично
генерализованные, называют практически только припадки с начальными
парциальными моторными и частично сенсорными симптомами. Если во вторично
генерализованный припадок включены психические симптомы и автоматизмы, то
такие припадки называются комплексными парциальными припадками,
развивающимися во вторично генерализованные. Частота обнаружения и
выраженность патологической активности обычно выше чем при парциальных припадках
без генерализации. Характер фокальных изменений тот же, что при простых и
комплексных парциальных припадках. Чаще наблюдаются диффузные и муль-
тифокальные ипсилатеральные или двусторонние независимые или зеркальные
изменения. Во время припадка — вспышки ритмичной
билатерально-синхронной активности спайк-волна частотой 3-6 Гц, острых волн, с фокальным началом
или преобладанием на стороне фокуса. Иногда эпилептиформная активность
ограничивается одним полушарием или одной височной долей. В некоторых
случаях припадок проявляется билатерально-синхронной 8-активностью или (редко)
диффузной десинхронизацией. При нарушении сознания эпилептиформная
активность приобретает генерализованный характер. При переходе в
генерализованный тонико-клонический припадок наблюдается генерализованная ритмическая
активность 10-14 Гц, постепенно нарастающая по амплитуде и уменьшающаяся
по частоте в клонической фазе, острые волны 8-16 Гц, комплексы спайк-волна и
множественная-спайки-волна, группы высокоамплитудных тета- и дельта-волн.
Генерализованными припадками называются припадки, при которых ни
клиническая картина припадка, ни ЭЭГ не выявляют признаков полушарного
эпилептогенного фокуса (или фокусов). Они могут быть судорожными или
бессудорожными. Обычно сопровождаются потерей сознания, хотя некоторые типы
генерализованных припадков (например миоклонические) могут протекать без
нарушений сознания.
Абсансами (простыми, типичными) называются припадки, главным
проявлением которых является внезапно возникающее, а также резко прерываю-

___________ш^яштя^^я^тшятяяяйтяшяятят^^ Диагноз эпилепсии 33
щееся кратковременное (обычно 5-10 секунд) нарушение сознания. ЭЭГ вне
припадка может быть в пределах возрастной нормы, нередко на нормальном фоне
наблюдаются вспышки билатерально-синхронных 0-волн или короткие (до 3-4
секунд) разряды билатерально-синхронных комплексов типа спайк-волна 3-4
Гц, исчезающих при открывании глаз. Во время припадка — разряд ритмичных
стереотипных билатерально-синхронных комплексов спайк-волна 2,5-4 Гц,
внезапно начинающихся и также внезапно обрывающихся, совпадают во времени с
клиническим припадком. Внутри разряда частота комплексов остается
постоянной или несколько замедляется к концу, иногда окончание разряда более
плавное со снижением амплитуды и исчезновением спайкового компонента.
Атипичными абсансами называются припадки, главное проявление
которых нарушение сознания, обычно более длительное, чем при простых (до 30
секунд). Отличаются они от простых абсансов наличием дополнительных
признаков в клинической картине и (или) ЭЭГ. ЭЭГ вне припадка обычно содержит
диффузные (иногда фокальные) патологические изменения, вспышки билатерально-
синхронных полиморфных колебаний или короткие (до 3-4 секунд) разряды
комплексов спайк-волна 2-6 Гц, острых волн, множественных спайков, не
обязательно билатерально-синхронных. Во время припадка в ЭЭГ наблюдается разряд
генерализованных комплексов спайк-волна, множественная-спайк-волна 2-6 Гц,
острых волн, множественных спайков частотой 10-20 Гц, не обязательно
билатерально-синхронных, с меняющейся асимметрией и непредсказуемой динамикой
полиморфной патологической активности. Разряд может развиться из фокальных
интериктальных эпилептиформных проявлений. Иногда разряд проявляется
постепенным нарастанием количества и амплитуды интериктальной эпилептифор-
мной активности, достигая максимума, а затем постепенно затухает.
Миоклоническими припадками называют приступы миоклонии — кло-
нических быстрых сокращений отдельных мышечных пучков или их
совокупностей. Как правило, это наблюдается только в лицевой мускулатуре.
Миоклонии, распространяясь массивно на скелетную мускулатуру, приводят к клони-
ям, то есть к ритмичным сгибательно-разгибательным движениям в
захваченных судорогами суставах. ЭЭГ вне припадка зависит от формы эпилепсии. При
идиопатических эпилепсиях — хорошо выраженный, широко распространенный
альфа-ритм. Иногда заостренные волны или комплексы множественных
спайков или множественная-спайк-волна. Эпилептиформная активность
усиливается при фотостимуляции, иногда с появлением паттерна эпилептического
припадка по типу фотопароксизмального ответа с клиническими проявлениями. При
симптоматических эпилепсиях — те же изменения, но на более или менее
измененном патологическом фоне. Эпилептиформным разрядам в ЭЭГ при
синхронной регистрации могут соответствовать изолированные короткие миоклонии в
ЭМГ. Во время припадка: генерализованные множественные спайки, острые
волны, полиморфные комплексы множественная-спайк-волна, острая-волна-медлен-
ная-волна, обычно асимметричные, иногда билатерально-синхронные. Частота
комплексов при наличии их в паттерне эпилептического припадка обычно
4-6 Гц. Нередко припадки провоцируются мелькающим светом.
Клоническими называют припадки массивных клонических сокращений
мускулатуры, приводящих к ритмичным сгибательно-разгибательным
движениям в захваченных судорогами суставах. В ЭЭГ вне припадка — обычно разной
2 1-401

341 Глава 2 ==_===^^
степени выраженности диффузные или мультифокальные изменения с
медленными волнами, заостренными волнами или комплексами множественные-спай-
ки или множественная-спайк-волна. Возможны нестойкие фокальные и
мультифокальные эпилептиформные изменения. Во время припадка —
генерализованные разряды полиморфных комплексов множественная-спайк-волна, острая-
волна-медленная-волна, множественных-спайков, острых волн, обычно
асимметричных, иногда билатерально-синхронных, совпадающие с клониями.
Тоническими генерализованными называются припадки аксиального
типа, проявляющиеся кратковременным тоническим напряжением мышц тела.
В ЭЭГ вне припадка обычно разной степени выраженности диффузные или
мультифокальные изменения с медленными волнами, заостренными волнами или
комплексами множественные-спайки или множественная-спайк-волна.
Возможны нестойкие фокальные и мультифокальные эпилептиформные изменения. Во
время припадка — генерализованная нарастающая по амплитуде ритмичная
активность острых волн частотой 10-16 Гц. По мере нарастания амплитуды
частота высоко-амплитудной острой активности снижается и эпилептическая
активность переходит в генерализованные билатеральные синхронные и асинхронные
комплексы множественная-спайк-волна, острая-волна-медленная-волна,
частотой 3-6 Гц. По завершении тонической фазы они переходят в
низкоамплитудную или медленно-волновую активность.
Тонико-клонические припадки представляют собой одно из наиболее
распространенных проявлений первично генерализованной эпилепсии. Они носят
название большой генерализованный эпилептический припадок, а также grand
mal. Припадок протекает с потерей сознания, состоит из начальной тонической
фазы, последующей — клонической и завершается постприпадочным
нарушением сознания. В ЭЭГ вне припадка—обычно разной степени выраженности
диффузные или мультифокальные изменения с медленными волнами,
заостренными волнами или комплексами множественные-спайки или множественная-
спайк-волна. Возможны нестойкие фокальные и мультифокальные
эпилептиформные изменения. В некоторых случаях — без отклонений от нормы. Во время
тонической фазы припадка—генерализованная нарастающая по амплитуде
ритмичная активность острых волн частотой 10-14 Гц и спайков,
распространяющаяся билатерально-синхронно от лобных к задним отведениям и,
захватывающая постепенно все отделы. По мере нарастания амплитуды частота
высокоамплитудной острой активности снижается и следует переход в генерализованные
разряды билатеральных синхронных и асинхронных комплексов спайк-волна,
множественная-спайк-волна, острая-волна-медленная-волна, частотой 3-6 Гц.
Ритмичным разрядам в ЭЭГ соответствует клоническая фаза припадка. По
завершении клонической фазы наблюдается период низкоамплитудной медленной
активности или даже отсутствия электрической активности мозга, длящийся от
секунд до полминуты и переходящий в медленно-волновую активность
коматозного состояния.

Диагноз эпилепсии
35
Нейро-визуализационные и другие методы
исследования
При необходимости используют компьютерные методы нейровизуа-
лизации: рентгеновскую компьютерную томографию (КТ), магнито-резонан-
сную компьютерную томографию (МРТ) мозга и позитронно-эмиссионную
томографию (ПЭТ).
Нейровизуализационное исследование показано:
1) когда в межприступном статусе у больного есть данные о
структурном поражении мозга, появившееся во временной связи с эпилептическими
припадками;
2) при появлении необъяснимых неврологических и психических
нарушений у больного с эпилептическими припадками;
3) при появлении припадков непосредственно после тяжелой
черепно-мозговой травмы с подозрением на внутричерепную гематому,
4) при обнаружении стойкой медленно-волновой активности в ЭЭГ,
особенно совпадающей по локализации с эпилептогенным фокусом, что подозрительно
на развитие объемного процесса;
5) при возникновении припадков после 30 лет;
6) при устойчивой резистентности припадков к правильно проводимой про-
тивосудорожной терапии.
При наличии грубого неврологического дефекта, подозрении на опухоль,
абсцесс, гематому, то есть макроструктурные патологические образования и
дефекты, из экономических соображений предпочтительнее использовать КТ. КТ
может быть более чувствительна чем МРТ у детей до 2 лет в связи со слабым, из-
за недостаточной миелинизации, контрастом между серым и белым веществом.
КТ также лучше выявляет обызвествления, невидимые на МРТ. Кроме того
КТ — единственный возможный метод в случаях наличия металлических
операционных имплантантов или клипсов в голове и кардиостимулятора,
исключающих применение МРТ.
МРТ целесообразна в случаях, когда данных за макроструктурное
поражение мозга нет, а эпилептическое заболевание резистентно к фармакотерапии.
МРТ особенно показана, когда клиническая картина не позволяет уточнить
форму эпилепсии или ее этиологию (криптогенные эпилепсии), при необъяснимом
на фоне лечения рецидиве припадков или изменении их вида. ПЭТ —
исследование также позволяет выявить очаговую патологию в мозге у больных с
нормальными МРТ- или КТ-сканами. С его помощью индентифицируются зоны
пониженного кислородного обмена в головном мозге на той же стороне, где при ЭЭГ
были обнаружены патологические очаги у больных с эпилептическими
приступами, а также выявляются отклонения от нормы в корковом слое мозга
противоположной стороны. Гипометаболические зоны оказываются более обширными,
чем наблюдаемые при ЭЭГ очаги патологической активности: отсутствует их
корреляция с продолжительностью приступов или тенденцией ко вторичной
генерализации, поэтому в целом ПЕТ при эпилепсии чаще определяет
метаболические нарушения, хотя зоны гипометаболизма обширнее, чем при МР-сканирова-

36 Глава 2 ^.^^^^^^^^^
нии. Более того, повышенная интенсивность сигналов на МР-сканах относительно
неспецифична, поскольку она может наблюдаться при инфаркте,
кровоизлиянии, рассеянном склерозе или опухоли.
Метаболические исследования проводятся всем больным с
единственными или многочисленными приступами, так как различные нарушения
метаболизма могут служить показателем эпилептической активности. Хотя, обычно,
они представляют часть симптоматики заболевания. Следовательно,
биохимический скрининг при эпилепсии весьма целесообразен, особенно определение
уровня натрия, кальция и глюкозы. В некоторых случаях информативно-
прогностическим критерием является изменение показателей сывороточной креа-
тининкиназы и пролактина.

Диагноз эпилепсии
37
Дифференциальная диагностика
эпилептических и неэпилептических
приступов
Главной проблемой диагностики эпилепсии является дифференциация
эпилептических и неэпилептических приступов, имеющая место, по мировым
статистикам, в 20% -30% случаев. Неэпилептические припадки (nonepileptic
seizures), составляющие проблему в диагностике включают:
1) психогенные "псевдоэпилептические приступы", моделирующие
типичный эпилептический припадок (конверсионные или симулируемые,
придуманные — синдром Мюнхгаузена);
2) соматогенные (чаще всего проявляющиеся синкопами, у старших —
транзиторными нарушениями мозгового кровообращения);
3) нейрогенные неэпилептические приступы, такие как дискинезии, тики,
панические атаки.
Диагноз начинается с клинического анализа припадка и обстоятельств его
возникновения, протекания и прекращения, учитывая при этом анамнез
жизни, наличие соматических и неврологических заболеваний, психических
отклонений, психотравмы, семейной и социальной ситуации. При наличии
соматического заболевания: кардиопатии с нарушениями ритма сердца, диабет, инсу-
лома, при отсутствии типичных для эпилепсии характеристик припадка (тони-
ко-клонический, парциальный с моторными проявлениями или
автоматизмами), в первую очередь, следует думать о связи приступа с этим заболеванием.
Соответствующее дополнительное обследование дает окончательный диагноз. Из
неврологических заболеваний наиболее частым объектом дифференциации от
эпилепсии являются^ранзиторные нарушения мозгового кровообращения,
ассоциированная мигрень, дискйнётйческие-и^^^ дистоничеекие-расстройства,
приступы катаплексииГнарушения и проявления сна (парасомнии).
Пограничными между неврогенными и психогенными представляются панические атаки,
часто принимаемые за эпилептические припадки с психическими симптомами.
Следует подчеркнуть, что 90-95% случаев неэпилептических приступов,
ведущих к дифференциально-диагностическим проблемам, составляют все-таки
приступообразные состояния, обусловленные психическими, психологическими и
нейрогенными причинами; психическими заболеваниями, расстройствами
личности, тревожными, соматоформными, имитируемыми расстройствами,
расстройствами поведения детского и подросткового возраста.
Для диагноза неэпилептического припадка необходимо исключить его
эпилептическую природу. Главные признаки:
1) отсутствие данных о структурном поражении мозга;
2) наличие перечисленных выше соматических, неврологических и
психических расстройств;
3) наличие фактора, провоцирующего припадок;
4) несоответствие картины приступа типичным проявлениям основных
эпилептических припадков и патофизиологическим механизмам их развертывания;
5) выраженный эмоциональный компонент;

38 Глава 2 ______^
6) отсутствие постприпадочных спутанности и сна. Если приступ не
вызван специфической соматической причиной, биохимические изменения
отсутствуют.
Если исследование ЭЭГ в межприступном периоде не обнаруживает
убедительных данных за эпилепсию, а подозрение на нее остается, решающим
исследованием является регистрация ЭЭГ во время припадка. При наличии
известного провоцирующего фактора это провести достаточно просто. Если приступ не
удается спровоцировать во время краткосрочного исследования, если припадки
достаточно часты, используют долгосрочную запись в лаборатории, когда
подвижность пациента ограничивается связью с прибором. Обычно запись ведут до
момента регистрации типичного для пациента клинического эпизода, или же до
обнаружения несомненных эпилептических разрядов в ЭЭГ, не оставляющих
сомнения в диагнозе. Оптимальным является ЭЭГ-видеомониторинг —
одновременная регистрация ЭЭГ и видеоизображения пациента, возволяющая детально
оценить наличие и связь эпилептиформных феноменов в ЭЭГ с приступом.
При подозрении на соматогенные приступы используют холтеровский ЭЭГ-
ЭКГ-мониторинг. Основными негативными электроэнцефалографическими
критериями неэпилептических приступов являются отсутствие эпилептиформной
активности в межприступных записях, перед, во время и после припадка;
отсутствие других внезапных изменений картины ЭЭГ в связи с клиническими
проявлениями приступа, отсутствие медленной активности или подавления
электрической активности мозга сразу после приступа.
Наиболее часто проблему дифференциальной диагностики создают случаи
конверсионных психогенных псевдоэпилептических приступов. Приступ
возникает, как правило, спровоцированно, в присутствии определенных лиц и в
определенной ситуации, напоминающих об имевшем место в прошлом психотравми-
рующем эпизоде. Приступ всегда происходит в присутствии третьих лиц, часто
эмоционально связанных с пациентом и сопровождается падением.
Бурный двигательно-эмоциональный приступ протекает в форме диких
беспорядочных массивных и сильных движений с вербальными
экспрессивными проявлениями, обычно нестереотипных, что отличает их от эпилептических
тонико-клонических припадков. Больной внезапно и достаточно резко падает,
бьется головой об пол, кусает губы и внутренние поверхности щек, хотя, в
отличие от эпилептических припадков, травматизация, как правило, незначительна
или отсутствует. Движения, хотя могут быть и координированы, но не
соответствуют определенной последовательности и, в частности, динамике истинного
тQ^икo-клoничecкoгojщшщ^ca^кoлoтящиe, беспорядочные рвущие,
разбрасывающие, вращения, раскачивающиеся, дикие движения и крики. В отличие от
эпилепсии, где вокализация практически всегда бессодержательна или даже
невербальна, при псевдоэпилептических приступах выкрики обычно содержат
фразы или их связные обрывки, часто бранного и нецензурного содержания, с
напряженным эмоциональным колоритом, иногда в противоречии к интерик-
тальному статусу пациента. При попытке удерживать движения пациент
оказывает сопротивление, однако, в отличие от эпилептического припадка в
сопротивлении усматривается элемент волевого взаимодействия с удерживающим.
Поведение обычно агрессивно, иногда травматично по отношению к наблюдателю.
Такие припадки характерны для лиц, имевших в анамнезе травму головы,
социально депривированных.

Диагноз эпилепсии
39
У лиц с опытом общения с эпилептическими больными приступы в
наибольшей степени напоминают большой тонико-клонический припадок с потерей
сознания. Однако при судорогах поддергивания неритмичны и несинфазны в
разных частях тела, неупорядочены во времени. В тонической фазе могут наблюдаться
иррациональные изменения тонуса, так при попытке приподнять больного тонус
может мгновенно падать в той части тела, за которую берется поднимающий, и
пациент обвисает, осложняя тем самым пассивное изменение его положения.
Один из вариантов гиперкинетических приступов начинается с падения
или возникает из положения лежа днем или перед ночным сном, когда пациент,
по видимому, засыпает (что не подтверждается при ЭЭГ-мониторинге сна).
Падение мягкое, и, чаще всего, пациент успевает найти удобное ложе. Приступ
обычно начинается с гипервентиляции, затем возникает тоническое напряжение тела,
иногда с выгибанием в дугу, появляются массивные пельвисные движения,
пациент издает стонуще-задыхающиеся ритмичные звуки с массивными
поддергиваниями конечностей, совпадающими со звуками, что в сумме напоминает
эротическое поведение. Глаза закрыты (в отличие от эпилептического приступа), а
при их открывании врачом зрачки стоят по линии прямого взора, а не заведены
за надбровные дуги, как во сне или во время эпилептического припадка. При
"плавающих" движениях глаз они конъюгированы. Реакция зрачков на свет
обычно нормальная, в отличие от эпилептического припадка.
Вегетативные нарушения при гиперкинетических псевдоэпилептических
приступах не выражены. Могут появиться слезы, как проявление
эмоционального компонента припадка. Мочеиспускание бывает исключительно редко,
обычно у лиц имеющих опыт общения с больными эпилепсией. Могут возникать
задержки дыхания, обычно на вдохе, без цианоза и одутловатости лица,
поскольку задержка спонтанно прерывается до появления гипоксии.
Хотя сознание изменено, возможна определенная степень контакта с
больным, в основном невербально-моторными приемами. В отличие от больного
эпилепсией, при всей бурности и беспорядочности движений, он может
прощупывать пульс, расстегивать одежду и пр.
Второй пассивно-акинетический вариант приступа — мягкое плавное
падение с расслабленными мышцами, как правило, в ответ на внезапное
стрессовое воздействие. Пациент закрывает глаза, сползает на пол и лежит инертно и
неподвижно, видимо в ареактивном бессознательном состоянии. Веки
поддергиваются, глаза совершают подсматривающие по сторонам движения. В отличие
от нейро-кардио-вазогенных синкоп вегетативные показатели в пределах
нормы; может быть тахикардия с умеренной транзиторной гипо- или гипретензией,
в основном систолического давления. Продолжительность такого состояния —
несколько минут. Приступ может быть прерван опрыскиванием лица холодной
водой или нюханьем нашатырного спирта. Сознание, по-видимому, изменено,
но не утрачено.
Продолжительность всех псевдоэпилептических приступов обычно
достаточно большая — минуты и десятки минут. Приступ прекращается достаточно
резко, пациент выглядит растерянным, дезориентированным, смущенным,
часто негативно настроен; при опросе отговаривается беспамятством. Однако нет
типичной послеприпадочной комы, спутанности и непреодолимого сна.
Неврологический статус до, во время и после приступа без патологии. Лабораторные
анализы не выявляют изменений, связанных с приступом.

4 0 Глава 2 ____^^
Псевдоэпилептические припадки характерны для лиц с длительно
существующими психосоматическими полисистемными расстройствами и
соответствующими им психопатологическими синдромами (эмоциональные,
личностные, поведенческие нарушения), подвергнутых или подвергаемых
эмоциональному стрессу, чаще всего на почве сексуальных домогательств. В анамнезе
нередко инцест. Возраст возникновения приступов около 6 лет.
В таблице 1 приведены основные сравнительные характеристики
эпилептических и псевдоэпилептических припадков.
Табл. 1. Основные различительные признаки эпилептических припадков и
псевдоэпилептических приступов
Признак
Провоцирующий фактор
Начало
Частота
Продолжительность
Аура
Сознание
Судороги
Движения
Глаза
Реакция зрачков на свет
Вокализация
Неврологическая
органическая симптоматика
Травматизм
Мочеиспускание
Вегетативное
сопровождение
Эмоциональное
поведение
После припадка
Биохимические
изменения
ЭЭГ во время приступа
ЭЭГ после припадка
Межприступная ЭЭГ
Псевдоэпилептические приступы
Как правило
Постепенное в течение минут
Очень высокая
Минуты и десятки минут
Дрожь, дурнота, шок
Может быть изменено, но не
утрачено
Асимметричные, аритмичные, не
соответствуют топической
нейрофизиологии
Дикие движения, колотящие,
беспорядочно рвущие, разбрасывающие,
вращения, раскачивающиеся с
признаками произвольности
Закрыты; при пассивном открывании
стоят по линии прямого взора,
плавающие движения - координированы
Сохранна
Эмоциональная речевая, более
осмысленная, агрессивная,
ненормативная
Нет
Редко, незначительный
Иногда
Не типично
Обычно
Симптоматики нет
Нет
Нарушений нет
Нарушений нет
Обычно норма; могут быть
изменения
Эпилепсия
Может быть
Внезапное
Зависит от тяжести
процесса
Обычно не больше 1 мин
Характерная для
локализации фокуса
Как правило, утрачено
Ритмичные, симметричные,
при фокальности
соответствуют топической
нейрофизиологии
Ритмичные, симметричные,
тонические, судорожно-
клонические,
миоклонические
непроизвольные
Открыты, заведены за
надбровные дуги, плавающие
движения -
дискоординированы
Отсутствует, ослаблена
Автоматизмы, неартикули-
рованные крики, персеве-
рирующие обрывки речи
Есть
Нередко, иногда тяжелый
Нередко
Всегда
Нетипично
Парезы, сопор, кома,
неодолимый сон
Есть
Паттерн эпилептического
припадка, десинхрониза-
ция, связанная с припадком
Эпилептиформная
активность, дельта-активность,
подавление активности
Патологическая и
эпилептиформная активность

Диагноз эпилепсии
41
Клинические формы эпилепсии и
эпилептических синдромов
Классификация эпилепсии и эпилептических
синдромов
Успех лечения полностью зависит от правильности определения формы
эпилепсии, поскольку в настоящее время разработаны достаточно специфиячес-
кие стандарты терапии отдельных форм и синдромов. В сязи с этим необходимо
при диагностике эпилепсии использовать классификацию эпилепсии и
синдромов, разработанную экспертами МПЭЛ в 1989 г. и принятую Всемирной
организацией здравоохранения. Международная классификация построена на
электрическом объединении нескольких принципов, включающих:
1) общую характеристику картины заболевания (распространенность,
возраст начала, характер течения, прогноз);
2) картину припадков (фокальность, генерализованность, сознание,
симптомы, продолжительность, послеприступные проявления, биоритмическая
зависимость и др.);
3) ЭЭГ в межприступном периоде и во время припадка;
4) неврологические и психиатрические симптомы вне припадка и
морфологический субстрат (нейровизуализация);
5) этиологию;
6)особенности терапевтического подхода.
С точки зрения этиологии все эпилепсии и синдромы подразделяют на иди-
опатические, симптоматические и криптогенные.
Идиопатические — эпилепсии, имеющие характерные, четко
сформулированные в специальной литературе этиологические, клинические и
прогностические параметры, с известной или возможной генетической
предопределенностью, при которых полное клиническое и параклиническое исследование не
выявляет структурного повреждения мозга и обусловленности другим
известным заболеванием.
Идиопатические эпилепсии соответствуют следующим критериям:
1) этиологически — отсутствуют доказательные нарушения ЦНС,
вопреки часто наблюдаемому генетическому компоненту;
2) клинически — нормальные нейро-психиатрические данные;
3) прогностически — в большинстве случаев относительно благоприятное
протекание как в отношении припадков, так и нейропсихического развития.
Симптоматические — эпилепсии или синдромы, обусловленные
выявляемым церебрально-органическим повреждением, известным нарушением
обмена, развивающимся патологическим процессом.
Симптоматические эпилепсии соответствуют следующим критериям:
1) Этиологические факторы: макроструктурное или цито-архитектоничес-
кое поражение мозга. Поражение может быть резидуалъным — как следствие
завершившегося церебрального заболевания. В этом случае оно может быть:

4 2 Глава 2 ___^^
а) пренаталъным (дисгенетические мальформации, нарушения миграции и (или)
дифференциации нейронов и глии и др.); б) перинатальным (гипоксемии,
кровотечения, ядерная желтуха); в) постнаталъным (менингит, энцефалит,
энцефалопатия, травмы, сосудистые заболевания). Процессуальным называют
поражение мозга текущим заболеванием: а) экспансивные — опухоль, абсцесс; б)
нейрометаболически-дегенеративные (аминокислотные, ганглиозидозы, липо-
фусцинозы, митохондриопатии, пироксисомальные, болезнь Унферрихта-Лун-
дборга); в) хронически-воспалительные заболевания (панэнцефалиты, синдром
Расмуссена, рассеянный склероз); г) дегенеративные (церебральный склероз).
2) Клинические особенности: органические неврологические и
психиатрические интериктальные симптомы.
3) Прогностические особенности: зависят от этиологии заболевания —
часто неблагоприятное протекание как в отношении припадков, так и нейропси-
хического развития.
Криптогенные — симптоматические эпилепсии и синдромы, причина
которых не выяснена. Диагноз криптогенной эпилепсии следует рассматривать как
предварительный, побуждающий к дальнейшим попыткам выяснения
этиологии заболевания. Тем не менее, не следует стремиться во что бы то ни стало
привязать этиологический фактор только на основании ненадежных сведений или
искуственных логических построений без должного объективного
подтверждения. По мировым статистикам, к криптогенным относят до 60-70% всех
случаев эпилепсии.
С точки зрения локализации все эпилепсии и синдромы подразделяют на:
1) генерализованные;
2) связанные с локализацией;
3) не определенные относительно того, являются ли они фокальными или
генерализованными.
Для определения формы эпилептического заболевания необходимо
определение типа эпилептических припадков. Для формулирования клинического
диагноза и выбора фармакологического лечения обычно достаточно указания
на генерализованный или фокальный характер припадков. При
генерализованных дается уточнение: большой тонико-клонический, клонический,
атонический-астатический, миоклонико-астатический, миоклонико-импульсивный,
молниеносный, кивательный, салаам-припадки, пропульсивные, абсансы
простые, абсансы атипичные. При фокальных (парциальных) дается уточнение:
простые, комплексные, гемилатеральные, вторично-генерализованные. При
некоторых формах эпилепсии следует уточнить более узкую локализацию.
Для ряда эпилепсии критериями отнесения к определенной форме яля-
ются данные электроэнцефалографии. ЭЭГ картина характеризуется для инте-
риктального периода и для периода приступа. Описание ее входит в
характеристику припадков. Для некоторых форм эпилепсии и синдромов описаны
своеобразные паттерны ЭЭГ, такие как "гипсарритмия", постоянная активность спайк-
волна в медленно-волновом сне. Для диагностики некоторых эпилептических
синдромов наличие определенного типа электроэнцефалограммы является об-
лигатным признаком, без которого диагноз невозможен. Это касается синдрома
Уэста, Леннокса-Гасто, Ландау-Клеффнера, уже упоминавшейся эпилепсии с
постоянной активностью спайк-волна в медленно-волновом сне.

Диагноз эпилепсии
Ниже приведена официально принятая МПЭЛ классификация форм
эпилепсии и эпилептических синдромов.
Классификация эпилепсии и эпилептических
синдромов (пересмотренная и дополненная)
Комиссия по классификации и терминологии Международной противоэпилептической лиги A989)
1. Связанные с локализацией (фокальные, локальные, парциальные)
эпилепсии и синдромы.
1.1. Идиопатические (с началом в определенном возрасте).
1.1.1. Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центро-тем-
порапьными спайками.
1.1.2. Эпилепсия детского возраста с окципитальными пароксизмами.
1.1.3. Первичная эпилепсия чтения.
1.2. Симптоматические.
1.2.1. Хроническая прогредиентная epilepsia partialis continua (синдром
Кожевникова) детского возраста.
1.2.2. Синдромы, характеризующиеся специфическими способом
вызывания.
1.2.3. Различные синдромы, обозначение которых основывается
преимущественно на типе припадка (по Международной классификации
эпилептических припадков) и других клинических особенностях:
височно-долевые эпилепсии,
лобно-долевые эпилепсии,
теменно-долевые эпилепсии,
затылочно-долевые эпилепсии.
1.2.4. Связанные с локализацией идиопатические эпилепсии:
лобно-долевая ночная наследственная эпилепсия.
1.3. Криптогенные.
2. Генерализованные эпилепсии и синдромы.
2.1. Идиопатические (с началом в определенном возрасте, в порядке
возраста появления).
2.1.1. Доброкачественные семейные судороги новорожденных.
2.1.2. Доброкачественные судороги новорожденных.
2.1.3. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия в младенчестве.
2.1.4. Эпилепсия с пикнолептическими абсансами (пикнолепсия,
эпилепсия с абсансами) детского возраста.
2.1.5. Юношеская эпилепсия с абсансами.
2.1.6. Юношеская миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с
импульсивными petit mal).
2.1.7. Эпилепсия с большими судорожными припадками (grand mal) в
бодрствовании.
2.1.8. Другие генерализованные идиопатические эпилепсии.
2.1.9. Эпилепсия со специфическим способом вызывания.
2.2. Криптогенные или симптоматические (в порядке возраста появления).
43

44 Глава 2 „«„^^
2.2.1. Эпилепсия с молниеносными, кивательными,"салаам"-припад-
ками (Синдром Уэста).
2.2.2. Синдром Леннокса-Гасто.
2.2.3. Эпилепсия с миоклонико-астатическими припадками.
2.2.4. Эпилепсия с миоклоническими абсансами.
2.3. Симптоматические.
2.3.1. Неспецифической этиологии:
ранняя миоклоническая энцефалопатия;
ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном "вспышка-
подавление" в ЭЭГ;
другие симптоматические генерализованные эпилепсии.
2.3.2. Специфические синдромы.
Эпилептические припадки могут осложнять многие болезненные состояния. Под
этим заголовком собраны те заболевания, при которых припадки являются
основным или преобладающим проявлением:
нарушения развития;
доказанные или предполагаемые нарушения обмена веществ.
3. Эпилепсии и синдромы, не определенные относительно того, являются ли они
фокальными или генерализованными.
3.1. С генерализованными и фокальными припадками.
3.1.1. Припадки новорожденных.
3.1.2. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества.
3.1.3. Эпилепсия с непрерывными комплексами спайк-волна в
медленно-волновом сне.
3.1.4. Синдром эпилептической афазии (Ландау-Клеффнера).
3.1.5. Другие неопределенные эпилепсии.
3.2. Без однозначных генерализованных или фокальных черт.
Сюда относят все случаи с генерализованными тонико-клоническими
припадками, при которых клинические и ЭЭГ данные не позволяют четко
классифицировать генерализованные или локальные, как, например, многие случаи припадков
grand mal во сне.
4. Специальные синдромы.
Ситуационно-обусловленные припадки.
4.1. Фебрильные судороги.
4.2. Изолированный эпилептический припадок или изолированный
эпилептический статус.
4.3. Припадки, которые возникают исключительно при острых
метаболических или токсических нарушениях или под влиянием таких факторов как
алкоголь, лекарства, эклампсия, некетотическая гипергликемия.
Задача правильного формулирования диагноза преследует единственную
цель — обеспечить оптимальное ведение и лечение пациента. При этом следует
начинать с комбинированного этиологически-локализационного принципа,
позволяющего разумно определять выбор стратегии обследования больного,
назначения дополнительных диагностических методов, решение вопросов о необхо-

Диагноз эпилепсии
45
димости стационарного обследования и, в конечном итоге, оптимального
выбора лечения.
Формулировка диагноза зависит от доминирующего этиологического
фактора.
1. В случае идиопатической, криптогенной или эпилепсии, возникшей на
резидуально-органической основе вне текущего патологического процесса, в
диагнозе первым пунктом должно стоять название формы эпилепсии или
эпилептического синдрома, согласно классификации, с эпонимом, если такой
предусмотрен, указание этиологии эпилепсии. Далее дается уточнение типа
припадков, согласно их классификации, наконец, при необходимости, указание на
характер изменений ЭЭГ, если это существенно для уточнения формы
заболевания или локализации при парциальных припадках.
2. При развитии эпилепсии на основе известного, активно действующего
или прогрессирующего этиологического фактора, с четкой собственной межпри-
ступной картиной первым пунктом идет название основного заболевания.
Далее диагноз формулируется так же, как и в первом случае.
Клинико-электроэнцефалографические
характеристики основных эпилепсии и
эпилептических синдромов
Ниже приведены характеристики, диагностические критерии и
рекомендации лечения основных форм эпилепсии и эпилептических синдромов из
Международной классификации (см. выше).
Связанные с локализацией
1. Идиопатические
1.1. Доброкачественная эпилепсия детского возраста с центро-
темпоральными спайками (доброкачественная роландическая
эпилепсия)
Составляет 10-20% всех случаев эпилепсии детского возраста. Ежегодно
появляются 2 случая на 10 000 детей возраста риска. Припадки не частые,
протекают в мягкой форме и имеют тенденцию к самоизлечению.
Возраст манифестации: 3-12 лет, с пиком манифестации в 5-10 лет.
Картина припадков: 75% случаев во сне. Гемифациальные клонии и ми-
оклонии, соматосенсорные ощущения. Вокализация, остановка речи,
дизартрия, гиперсаливация, гортанные, бессвязные звуки. Иногда распространение
судорог на руку. Сознание сохранено. При вторичном распространении разряда —
гемисудороги или большой припадок (почти всегда во сне).
ЭЭГ: Вне припадка: фокальные спайки, острые волны и (или) комплексы
спайк-волна в одном полушарии или в двух с односторонним преобладанием в
центрально-средневисочных отведениях, дающие извращение фазы над ролан-
дической или височной областью, на нормальном или умеренно измененном

461 Глава 2 .___^^
фоне. При отсутствии эпилептиформной активности в бодрствовании, она
появляется во сне. Изредка фокальная эпилептиформная активность преобладает в
более задних отведениях или отсутствует.
Во время припадка: фокальный эпилептический разряд
высокоамплитудных спайков и острых волн, комбинирующихся с медленными волнами, в цент-
рально-средневисочных отведениях с возможным распространением за
пределы начальной локализации.
Неврология: без особенностей.
Психика: без особенностей.
Нейрорадиология: без структурных изменений.
Этиология: аутосомно-доминантное наследование.
Прогноз: очень благоприятный. Припадки в 30% случаев продолжаются
не более месяца, в 20% — до года, в 40% — до 3-5 лет, и только в 10% — более
длительно. Персистирование припадков позже 14 лет наблюдается менее, чем в
2%. Отсутствие неврологических и психических отклонений и ночное время
припадков не приводят к социальной дезадаптации и дискриминации.
Терапия: не всегда показана. Средства первого выбора: сультиам, вальп-
роат. Противопоказаны — карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал.
1.2. Эпилепсия детского возраста с окципиталъными пароксизмами
(доброкачественная затылочно-долевая эпилепсия)
К настоящему времени в этой подгруппе выделено две формы, одна из
которых более соответствует критериям идиопатических эпилепсии, другая —
симптоматических (криптогенных) (Panayiotopulos C.P., 1993).
1.2.1. Эпилепсия детского возраста с окципиталъными
пароксизмами с ранним началом (идиопатическая)
Представляет собой форму, соответствующую критериям идиопатических
эпилепсии с более ранним началом и относительно благоприятным прогнозом
Возраст манифестации: 2-12 лет (наиболее часто 4-5 лет).
Картина припадков: приступы редкие, в трети случаев — только 1, в
большинстве 2-3 эпизода и ни в одном случае более 12. В подавляющем большинстве
случаев, независимо от лечения, все проявления расстройства укладываются в
один год. Припадки продолжительностью 5-30 мин, иногда по типу
парциального эпилептического статуса, зрительные симптомы не обычны. Основное
проявление - конъюгированные движения глаз, связанные с эпилептическим
разрядом на ЭЭГ, в сторону, противоположную фокусу. Приступы часто ночные.
Припадки могут распространяться на половину тела или переходят в
генерализованный тонико-клонический.
ЭЭГ: Вне припадка: обычно без особенностей, возможны фокальные
спайки и комплексы спайк-волна в одном полушарии или в двух, обычно с
односторонним преобладанием в затылочных, задне-теменных и задне-височных
отведениях на нормальном или умеренно измененном фоне. Возникают они
сериями, вскоре по закрывании глаз. Блокирование эпилептиформной активности
открыванием глаз. Эпилептиформная активность может отсутствовать.
Эпилептиформная активность в ЭЭГ и иногда приступы провоцируются
фотостимуляцией (рис. 7).

Диагноз эпилепсии
Во время припадка: картина эпилептического разряда в виде
высоко-амплитудных спайков и острых волн, комбинирующихся с медленными волнами, в
одном или обоих затылочных и задне-теменных отведениях обычно с
распространением за пределы начальной локализации.
Неврология: без особенностей.
Психика: без особенностей.
Нейрорадиология: без структурных изменений.
Терапия: не всегда показана. Средства первого выбора: вальпроат, карба-
мазепин, фенобарбитал, ламиктал. Средства второго выбора — примидон, суль-
тиам, фенитоин, бензодиазепин.
47
ТаТр
ANWvwWrfvvyV^^^^
Рис. 7. Окципитальная идиопатическая эпилепсия

4 8 Глава 2 ___^
12.2. Детская эпилепсия с затылочными припадками с поздним
началом
Представляет собой гетерогенную по клинической картине и прогнозу
группу. Часто неправильно диагнорстируется и лечится как мигрень, что
предопределяет плохой прогноз.
Возраст манифестации: 5-14 лет (наиболее часто 8-12 лет).
Картина припадков: приступы частые, распределены во времени диффуз-
но, часто дневные. Простые парциальные припадки со зрительными иллюзиия-
ми, часто с простыми и сложными зрительными галлюцинациями, слепотой,
продолжительностью в секунды и обычно менее 3 минут. Галлюцинации —
обычно цветные циркулярные пятна, в отличие от ахроматических и черных
зазубрин при мигрени. Припадок развивается в тоническое отклонение глаз и
головы, дрожание век, иногда с половинными или генерализоваными тонико-кло-
ническими судорогами. В 25% случаев после припадка — мигренеподобная
головная боль, иногда со рвотой. Иногда — фотосензитивность.
ЭЭГ: Вне припадка: фокальные спайки и комплексы спайк-волна в одном
полушарии или в двух обычно с односторонним преобладанием в затылочных,
задне-височных, задне-теменных отведениях на умеренно измененном фоне.
Блокирование эпилептиформной активности открыванием глаз. Эпилептиформная
активность в ЭЭГ и иногда приступы провоцируются фотостимуляцией.
Во время припадка: картина эпилептического разряда в виде
высоко-амплитудных спайков и острых волн, комбинирующихся с медленными волнами, в
одном или обоих затылочных и задне-теменных отведениях. Обычно с
распространением за пределы начальной локализации.
Неврология: иногда очаговая неврологическая симптоматика,
вегетативные расстройства, головная боль.
Психика: возможны эмоциональные расстройства.
Нейрорадиология: возможны структурные изменения.
Терапия: препарат первого выбора — карбамазепин, обычно дающий
превосходный результат.
13. Первичная эпилепсия чтения
Редкая форма идиопатической фокальной фотогенной эпилепсии. К этой
форме относят только те случаи, в которых нет неспровоцированных припадков.
Возраст манифестации: пубертатный.
Картина припадков: почти исключительно во время чтения, особенно
длительного и вслух. Связаны с индивидуальными особенностями ситуации
(характер артикуляции, содержание текста, освещенность и др.). Миоклонии в
жевательной мускулатуре, клонии челюсти и (или) сенсорные нарушения, часто в
виде расплывающегося изображения. При продолжении чтения возможен
переход в большой припадок. Помимо чтения у некоторых пациентов припадок
может провоцироваться игрой в шахматы, математическими вычислениями,
речевой активностью.
ЭЭГ: вне припадка обычно в пределах нормы. При чтении появляются
комплексы спайк-волна в височно-теменных отделах доминантного полушария и
(или) генерализованные комплексы спайк-волна.
Неврология: без особенностей.

Диагноз эпилепсии
49
Психика: без особенностей.
Нейрорадиология: без структурных изменений.
Этиология: аутосомно-доминантное наследование в 25%.
Прогноз: благоприятный.
Терапия: избегание ситуаций, провоцирующих припадок. Средства
первого выбора: карбамазепин. Средства второго выбора: вальпроат, бензодиазепин.
2. Симптоматические
2. 1. Хроническая прогредиентиая epilepsia partialis continua
(синдром Кожевникова) детского возраста
Epilepsia partialis continua — эпилепсия с непрерывными парциальными
припадками, относится к парциальному эпилептическому статусу и синдромо-
логически, описывается как спонтанные регулярные или нерегулярные
поддергивания коркового происхождения. Иногда они усиливаются под действием
сенсорных стимулов, которые захватывают часть тела и продолжаются часами,
днями и неделями. Классическое описание этой формы во взрослом и юношеском
возрасте у больных, перенесших весенне-летний клещевой энцефалит, сделано
А. Я. Кожевниковым в 1894 году.
Различают два синдрома, описанных Кожевниковым:
1) парциальная непрогредиентная роландическая эпилепсия у детей или
взрослых, связаная с повреждениями моторной коры (собственно эпилепсия
Кожевникова);
2) специфическое расстройство детского возраста, индентифицируемое в
последнее время с синдромом прогрессирующей энцефалопатии (энцефалита)
Расмуссена.
2.1.1. Эпилепсия Кожевникова
Возраст манифестации: любой.
Картина припадков: в течение дней, недель, месяцев, лет фокальные
моторные припадки в форме ритмичных сокращений агонистов и антагонистов в
ограниченной области, продолжающиеся во сне и усиливающиеся при
движении или напряжении. Часто поддергивания переходят в более
распространенный фокальный приступ, иногда генерализуются.
ЭЭГ: разряды спайков, острых волн, комплексов спайк-волна в роланди-
ческой области контрлатерально судорожным проявлением на относительно
нормальном фоне.
Неврология: клинические проявления соответствуют поражению коры и
не имеют тенденции к прогрессированию, кроме как в зависимости от
известного причинного фактора (например - при опухоли).
Психика: без особенностей.
Нейрорадиология: фокальные морфологические изменения
соответственно этиологическому фактору.
Невропатология: деструктивное фокальное поражение мозга любой
этиологии (опухоль, сосудистое поражение, неспецифический глиоз и др.).
Прогноз: непрогредиентное течение при отсутствии прогредиентности
этиологического фактора.

501 Глава 2
Терапия: средства первого выбора: карбамазепин. Средства второго выбора:
вальпроат, бензодиазепин. При неэффективности — нейрохирургическое лечение.
2.1.2. Кожевниковская хроническая прогредиентная
epilepsia partialis continua детского возраста (синдром Расмуссена)
Эта форма эпилепсии Кожевникова детского и юношеского возраста с
конца 50-х годов в зарубежной (и нередко в отечественной) литературе обозначается
как синдром, энцефалопатия, энцефалит Расмуссена. Описанная Расмуссеном
форма не имеет никаких отличий от эпилепсии описанной Кожевниковым.
Возраст манифестации: 2-14 лет (80% — младше 10 лет, средний
возраст — 7 лет).
Картина припадков: начало с фокальных моторных приступов с
последующим присоединением постоянных миоклоний. Вначале приступы четко
фокальны, позже локально непостоянны или генерализованы. Частые припадки
во сне. Непрерывные миоклоний в ограниченной области, совпадающей с
начальными парциальными припадками, в других случаях могут быть более
распространенными и генерализованными.
ЭЭГ: диффузные медленные волны с преобладанием в полушарии,
контрлатеральном неврологическим проявлениям, мультифокальные
высокоамплитудные спайки, острые волны, спайк-волна в полушарии, контрлатеральном
неврологическим проявлениям с последующим вовлечением другого полушария.
Неврология: с развитием заболевания присоединяется нарастающий геми-
парез, в части случаев — дизартрия, дисфазия, гемианопсия.
Психика: прогрессирующие дементность и задержка психического
развития.
Нейрорадиология: деструктивные изменения контрлатерально гемипарезу.
Этиология: предположительно - вирусно-воспалительная с широким
спектром возможных возбудителей и важной колью аутоиммунного фактора.
Прогноз: течение прогредиентное; заболевание резистентно к
фармакотерапии.
Терапия: средства первого выбора: карбамазепин. Средства второго
выбора: вальпроат, бензодиазепин, АКТГ. При четко односторонней локализации
рассматривается вопрос о гемисферэктомии.
2.2. Синдромы, характеризующиеся специфическим способом
вызывания
К ним относятся парциальные и парциально-комплексные судорожные
синдромы с регулярно воспроизводимыми каким-либо воздействием
припадками (дефицит сна, прием и отмена алкоголя или хронически принимаемого
препарата, гипервентиляция), сочетающимися обычно и со спонтанными
припадками. Обширную группу составляют синдромы с сенсорно вызываемыми
рефлекторными припадками.
2.2.1. Гаптогенная эпилепсия
Картина припадков: вызываются тепловым или тактильным
раздражением определенного участка поверхности тела, обычно проецирующегося в зону
эпилептогенного фокуса в коре при ее деструктивном фокальном поражении.

Диагноз эпилепсии
51
ЭЭГ. Вне припадка: фокальные эпилептиформные паттерны в теменно-ви-
сочных отведениях полушария, контрлатерального соматической "триггерной
зоне" припадка, иногда в обоих полушариях. При воздействии специфического
провоцирующего фактора — появление или активация и генерализация
первично фокальной эпилептиформной активности.
Нейрорадиология: определяется основным поражением.
2.2.2. Фотогенные эпилепсии
Возраст манифестации: детский и пубертатный.
Картина припадков: малые, миоклонические, большие судорожные.
Припадки вызываются мелькающим светом. Одним из распространенных
вариантов является "телегенная эпилепсия" (припадки вызываются мельканием
кадров на экране телевизора).
Фотогенные припадки, вызванные самостимуляцией с помощью
ритмичных движений пальцев и др. перед глазами при смотрении на источник света.
Наиболее часто встречаются у детей и подростков в форме навязчивостей.
Сопровождаются иногда положительными эмоциями, в части случаев сексуально
окрашенными.
ЭЭГ. Вне припадка: фокально-устойчивые медленные волны,
эпилептиформные паттерны в затылочных, теменных или височных отведениях одного,
иногда обоих полушарий. Гиперсинхронная генерализованная, обычно
билатерально-синхронная эпилептиформная активность при световой ритмической
стимуляции, обычно при индивидуально подобранных параметрах мельканий.
Нейрорадиология: определяется основным поражением.
2.2.3. Аудиогенные эпилепсии
Картина припадков. Вызываются внезапными звуками, прерывистыми
тонами, определенными мелодиями ("музыкогенная эпилепсия"). Обычно -
височные психомоторные припадки, тонико-клонические, миоклонические или
тонические.
ЭЭГ. Вне припадка: медленные волны, эпилептиформные паттерны в
височных отведениях или диффузно одного, иногда обоих полушарий.
Гиперсинхронная генерализованная, обычно билатерально-синхронная
эпилептиформная активность при индивидуально подобранной звуковой стимуляции.
2.2.4. Стартл-эпилепсии
Картина припадков. Возникают в ответ на внезапные, пугающие
стимулы: звук, прикосновение, спотыкание при ходьбе, попытка преодолеть
препятствие, связанное с опасностью. Стартл-припадки обычно сочетаются с другими
типами припадков. Наиболее частая форма — лобно-долевые с фокусом в
дополнительной моторной, медиальной или латеральной лобной области, носят
фокальный тонический, часто, соответственно локализации фокуса, сложный по-
стуральный, типичный для дополнительной моторной области, характер.
Эти припадки следует дифференцировать от особой формы повышения
нервной возбудимости, не относящейся к эпилепсии — гиперэкплексии.
наблюдается спорадически, эндемически или связана с генетическим наследованием.
ЭЭГ. Вне припадка: зависит от этиологии, может быть фокально или диф-

5 2 Глава 2 „^«^^^
фузно изменена, иногда — в пределах нормы. Билатерально-синхронные
вспышки 0-волн, эпилептиформные паттерны в височных, теменных отведениях или
диффузно одного, иногда обоих полушарий. При фокусе в дополнительной
моторной области в межприступной ЭЭГ часто отклонений не выявляется. Может
наблюдаться билатерально-синхронная эпилептиформная активность с
преобладанием в лобно-центральных отведениях, иногда на стороне фокуса. Следует иметь
в виду возможность "ложной" латерализации эпилептиформной активности,
обусловленной тангенциальной ориентацией диполя в медиальной коре [197].
Гиперсинхронный генерализованный разряд, обычно билатерально-синхронной
эпилептиформной активности с возможным переходом в паттерн эпилептического
припадка при индивидуально подобранной внезапной пугающей стимуляции.
Во время припадка: разряд ритмичной высокоамплитудной G-, а-, Р-ак-
тивности и (или) острых волн и спайков в отведениях Fz, Cz, Pz и прилегающих
к ним, иногда более генерализованный. В некоторых случаях фокуса в
дополнительной моторной области — без заметных изменений в скальпной ЭЭГ. При
фокусе в латеральной моторной коре — паттерн фокального припадка,
переходящего иногда в генерализованный судорожный [17].
Неврология: органическая неврологическая симптоматика. Иногда без
грубых отклонений.
Психика: в зависимости от выраженности структурных нарушений
мозга. Может быть задержка психического развития. Часто без отклонений.
Нейрорадиология: деструктивные изменения контрлатерально гемипаре-
зу и преобладающим моторным проявлениям. Нередко ограниченные
структурные изменения в дополнительной моторной области. В части случаев — без
патологических изменений.
Этиология: может быть связана с тяжелыми врожденными и
перинатальными поражениями нервной системы, иногда с гемиплегией. В некоторых
случаях криптогенная.
Терапия: часто резистентна к терапии. Препараты первого и второго
выбора: карбамазепин, бензодиазепины.
Терапия рефлекторных припадков. Избегание специфических ситуаций,
провоцирующих припадок. При фотогенных — эффективно ношение очков с
затемненными и поляризующими линзами. Профилактика при фотогенных
припадках, связанных с просмотром телевизионных передач: 1) смотреть с
расстояния не менее 2 м от экрана, расположенного на уровне не выше глаз; 2) при
сниженном уровне контраста и яркости; 3) высоком качестве изображения, лучше
с частотой кадров 100 Гц; 4) в освещенном помещении; 5) при необходимости
через очки с одним закрытым стеклом (одним глазом); 6) не смотреть телевизор
после депривации сна.
Противосудорожные средства зависят от типа припадков
(генерализованные, абсансы, фокальные и др.). При гаптогенных и стартл-припадках —
средства первого выбора: карбамазепин, вальпроат. При фотогенных — вальпроат и
бензодиазепины.
Иногда эффективна психо-, поведенческая, условно-рефлекторная терапия.

ш^-^шшшш=шш^^^==ш^ш^=шш^^ш=ш^^^^=ш=шшшш^шшшш=^=^==шш=ш=^:^=^ Диагноз эпилепсии 53
23. Различные синдромы, обозначение которых основывается
преимущественно на типе припадка (по Международной
классификации эпилептических припадков) и других клинических особенностях
23.1. Височно-долевые эпилепсии
Возраст манифестации: любой.
Картина припадков:
1) Простые фокальные с вегетативными, психическими и сенсорными
феноменами (ольфакторными, слуховыми, эпигастральными, головокружения).
2) Комплексные парциальные, часто начинающиеся с остановки
движений с последующим ороалиментарным автоматизмом. Длительность—более
минуты с нечетким окончанием. Постиктальная спутанность, амнезия припадка.
Оба типа припадков могут переходить во вторично-генерализованные.
По области начала эпилептического разряда выделяются:
а) медио-темпоралъные (амигдалогиппокампалъные или лимбические)
припадки, составляющие 70-80% височно-долевых эпилепсии,
характеризующиеся чувством отчуждения, иллюзиями (за исключением слуховых),
галлюцинациями, застывшим взглядом и ороалиментарным автоматизмом с
вегетативным сопровождением, страхом, паникой, продолжительностью обычно
более 2 минут. Характерна моторная остановка и застывший взгляд. В ЭЭГ в меж-
приступной записи изменения могут отсутствовать. Фокальные комплексы
спайк-волна или вспышки 6-волн в передних височных отведениях, иногда
билатерально-синхронные с односторонним амплитудным преобладанием. Во
время припадка: разряды высокоамплитудных "крутых" медленных или острых
волн, или комплексов спайк-волна в передне-височных отведениях. В начале
(иногда во время) припадка — часто одностороннее уплощение ЭЭГ;
б) латералъно-височные (неокортикальные) припадки со слуховыми и
реже зрительными иллюзиями, галлюцинациями и dreamy-state (сноподобны-
ми состояниями), нарушения речи и ориентации. Могут переходить в
комплексные парциальные припадки, составляя их ауру. Сознание сохранено чаще и в
большей степени, чем при мезиальных припадках. Интериктальная ЭЭГ — эпи-
лептиформная активность в средне- и задневисочных отведениях.
При височных припадках, протекающих по типу автоматизмов, возможна
картина эпилептического припадка в ЭЭГ в виде ритмичной первично- или
вторично-генерализованной высокоамплитудной 0-активности без острых феноменов,
и в редких случаях — в виде диффузной продолжительной десинхронизации.
Неврология: в зависимости от этиологии.
Психика: часто — трудности обучения, нарушения памяти, тенденция к
персеверациям, эгоцентризм, обстоятельность, аккуратность, повышенное
чувство долга, конфликтность, эмоциональная лабильность.
Нейрорадиология: возможны структурные нарушения в височных долях
соответственно типу припадков. Для эпилепсии с медио-темпоральными
припадками характерна картина гиппокампального склероза на МРТ,
доброкачественные опухоли, артериовенозные аневризмы, нарушения миграции.
Этиология: перинатальная травма или (и) гипоксемия, постэнцефалити-
ческие изменения, травма, опухоли и церебрально-сосудистые нарушения в
позднем возрасте.

541 Глава 2
Терапия: средства первого выбора: карбамазепин. Средства второго
выбора: вальпроат, фенитоин, фенобарбитал, примидон.
23.2. Лобно-долевые эпилепсии
Около 10-30% всех парциально-комплексных припадков относится к лоб-
но-долевыми эпилепсиям.
Возраст манифестации: любой.
Картина припадков: наиболее характерны жестикуляторные
автоматизмы с внезапным началом и внезапным окончанием почти без постприпадочной
спутанности. Продолжительность приступов чаще всего не более минуты
(обычно около 30 секунд). Редко приступу предшествует (или его замещает)
неопределенная аура, характеризуемая больным как краткое измененное психическое
состояние (страх), висцеральные и вегетативные симптомы (абдоминальные
ощущения, побледнение, тахикардия, чувство удушья, мидриаз, позыв на
мочеиспускание), иногда — головокружение, соматосенсорные ощущения тепла или
"паутины" в какой-либо части тела. Автоматизмы бурные, причудливые
("двигательная буря"), могут воспроизводить жестикуляцию сексуального поведения,
истероподобны. Припадки могут быть интенсивно эмоционально окрашены,
проявляться вербальными автоматизмами. Особенно характерна для лобно-долевых
припадков высокая частота с нерегулярными интервалами с тенденцией к
генерализации и возникновению статуса. Часто припадки во сне.
По области начала эпилептического разряда выделяются:
23.2.1. Префронтальные эпилепсии
Эпилепсии с эпилептогенным фокусом в дополнительной моторной
области: 1) контрлатеральные парциальные тонические, с остановкой движений или
фонации, с защитными позами; 2) комплексные парциальные с
непроизвольным мочеиспусканием.
Цингулярные эпилепсии — комплексные парциальные моторные с
начальными распространенными бурными внезапными двигательными
автоматизмами (вращение, раздвигание ног, бег, иногда — сексуальная пантомимика) с
выраженными эмоциональными нарушениями с изменением настроения,
аффектами и вегетативным сопровождением.
Фронтополярные эпилепсии — начало с утраты контакта, реактивности
("псевдоабсанс"), насильственное мышление, адверсивные с последующими кон-
траверсивными вращениями глаз и головы, при генерализации — аксиальные
клонии, падения с вегетативным сопровождением, часто сочетаются с
генерализованными тонико-клоническими судорогами.
Орбито-фронтальные эпилепсии — комплексные парциальные
припадки с жестикуляторными автоматизмами, ольфакторными галлюцинациями,
вегетативными симптомами, упусканием мочи.
Дорзолатералъные (премоторные) лобно-долевые эпилепсии —
парциальные тонические припадки (вращения, поклоны, пропульсии), реже — клони-
ческие в сочетании с афазией, комплексные парциальные припадки с
начальным автоматизмом без ауры.

Диагноз эпилепсии
55
232.2. Оперкулярные эпилепсии
Парциальные припадки с клониями в лице, эпигастральными
ощущениями, вкусовыми галлюцинациями, торможением речи, страхом и
вегетативными симптомами.
Комплексные парциальные припадки с глотательными, жевательными,
зевательными движениями, слюнотечением и ларингеальными симптомами.
Иногда сенсорные симптомы по типу вовлечения вторичной сенсорной зоны.
2323. Моторно -кортикальные эпилепсии
Контралатеральные парциальные джексоновские припадки с послепри-
падочным параличем Тодта. При вовлечении прероландической коры —
остановка речи, вокализация, афазия. При вовлечении парацентральной доли —
вовлечение ипсилатеральной ноги. Часта генерализация.
ЭЭГ. Вне припадка: в 2/3 случаев фокальной патологии не выявляется.
Могут наблюдаться диффузные, обычно билатерально-синхронные 9-волны,
вспышки билатерально-синхронных высокоамплитудных колебаний, острые волны и
спайки, иногда комплексы спайк-волна, острая-волна-медленная-волна. Обычно
при билатеральной синхронности патологических колебаний они преобладают по
амплитуде на стороне первичного эпилептогенного фокуса. Иногда выявляются
ограниченные эпилептиформные колебания в лобных отведениях с одной или с
двух сторон. При отсутствии эпилептиформной активности в фоновой записи она
может быть выявлена гипервентиляцией, депривацией сна, записью в ночном сне,
особенно при преимущественно ночных припадках (рис. 8).
Во время припадка: билатерально-синхронные разряды комплексов спайк-
волна или высокоамплитудных регулярных 9- или 8-волн, преимущественно в
лобных и (или) височных отведениях. Иногда — внезапная диффузная десинх-
ронизация. При генерализации припадка может возникать генерализованная
активность, соответствующая большому приступу.
Неврология: соответствует органическому поражению, вызвавшему
появление припадков. В случаях резидуальных изменений за пределами моторной
зоны существенных отклонений в статусе не наблюдается.
Психика: "эпилептические" изменения психики в межприступном
периоде не характерны. Если психические проявления возникают, то только при про-
гредиентных деструктивных процессах и носят характер "лобных" изменений
личности с эксцентричностью, персеверативным и инертным поведением,
трудностями социальной адаптации, расторможенностью, снижением критики,
недооценкой болезненного состояния, наклонностью к плоским шуткам.
Нейрорадиология: фокальные морфологические изменения
соответственно этиологическому фактору.
Этиология: в раннем детском и молодом возрасте пренатальные
(нарушения миграции, мальформации), перинатальные факторы, воспалительные
заболевания, травма; во взрослом — опухоль, сосудистые поражения.
Прогноз: зависит от прогредиентности этиологического фактора.
Возможны длительные спонтанные ремиссии.
Терапия: средства первого выбора — карбамазепин, второго — вальпроат,
фенитоин, примидон. При неэффективности терапии — хирургическое лечение.

561 Глава 2
d тп s d rxm~ s d
OTas uCTa° QFTps QPTp
d Q S
Рис. 8. Моторно-кортикальная эпилепсия

23.2.4. Теменно-долевые эпилепсии
Диагноз эпилепсии
57
Возраст манифестации: любой.
Картина припадков: парциальные соматосенсорные типа "сенсорных
джексоновских припадков" в виде ощущения "покалывания", электрического
тока, движения, окоченения в области тела, имеющей относительно очерченное
представительство в постцентральной извилине или в половине тела. Возможен
переход в парциальный комплексный и генерализованный припадок. При
более задней локализации фокуса возможны рецептивные нарушения речи,
головокружение, нарушение схемы тела, метаморфопсии и зрительные
галлюцинации, приступы типа атипичных абсансов. Телесные ощущения носят характер
макро- (чувство увеличения) или микросоматогнозии (уменьшения) размеров
тела, отсутствия или наоборот - фантомной конечности, нарушения схемы тела,
ощущения паралича, иногда возникают телесно-сексуальные ощущения.
ЭЭГ. Вне припадка: фокальные спайки, острые волны, иногда спайк-вол-
на в теменных отведениях, соответственно характеру припадка.
Во время припадка: распространение с возможным появлением зеркальных
разрядов. При комплексном и генерализованном припадке — двусторонние, не
обязательно симметричные разряды эпилептиформной активности (рис. 9,9а).
232.4. Затылочно-долевые эпилепсии
Возраст манифестации: любой.
Картина припадков: парциальные зрительные сенсорные припадки типа
скотом, гемианопсии, амавроза. При более фронтальной локализации -
метаморфопсии, иллюзии, галлюцинации. Иногда комбинации с моторными
проявлениями в виде движений век, вращательных движений глаз и головы.
Возможен переход в парциальный комплексный и генерализованный припадок,
возможны рецептивные нарушения речи, головокружение. При правополушарной
локализации - зрительно-пространственная агнозия, дезориентация,
нарушение схемы тела, метаморфопсии и зрительные галлюцинации. Короткий
припадок с агнозией, дезориентацией и рецептивными нарушениями речи может
идентифицироваться как атипичный абсанс. Часта комбинация с мигренозными
головными болями.
ЭЭГ. Вне припадка: фокальные спайки, острые волны. Иногда спайк-вол-
на в затылочных отведениях или с двух сторон. Эпилептиформная активность
может блокироваться открыванием глаз и активироваться при закрывании глаз
и световой ритмической стимуляции.
Во время припадка: распространение с возможным появлением
зеркальных разрядов. При комплексном и генерализованном припадке —
двусторонние, не обязательно симметричные разряды эпилептиформной активности.
Остальные характеристики общие с теменно-долевыми эпилепсиями.
Неврология: соответствует этиологическому фактору.
Психика: без особенностей.
Нейрорадиология: фокальные морфологические изменения
соответственно этиологическому фактору.
Этиология: любые деструктивные корковые нарушения. В пожилом
возрасте часто — опухоль или последствия нарушения мозгового кровообращения.

58 Глава 2
100 мкВ |
1сек
^
''№r4-4**^/^^WV^^
^fjrtipdfofitbM^
Рис. 9. Теменно-долевая эпилепсия

Диагноз эпилепсии 59
Штш |
1сек
70Гд/0,Всбк
f~^\Af/^\P/\^
'/v^^A/^'4vA4fl^
Рис. 9 а. Теменно-долевая эпилепсия

6 0 Глава 2 ___^^
Прогноз: зависит от прогредиентности этиологического фактора.
Терапия: средства первого выбора — карбамазепин, второго — вальпроат,
фенитоин, примидон. При неэффективности терапии — хирургическое лечение.
Генерализованные эпилепсии и синдромы
1. Генерализованые идиопатические
1.1. Доброкачественные семейные судороги новорожденных
Возраст манифестации: 2-4 день жизни.
Картина припадков: мягко протекающие кратковременные припадки по
типу апноэ или клоний, движений глаз, лицевой мускулатуры, языка,
глотательных.
ЭЭГ: недостаточно изучена. Преобладают вспышки высокоамплитудных,
"крутых" медленных волн.
Неврология: без особенностей.
Психика: без особенностей.
Нейрорадиология: без структурных изменений.
Этиология: семейные — аутосомно-доминантное наследование.
Выделены 2 типа: мутация в ядерных генах 20ql3.2 и 8q24, управляющих калиевыми
каналами.
Прогноз: в отношении самих припадков — очень благоприятный. Риск
развития эпилепсии в более позднем возрасте около 15%.
Терапия: не показана.
1.2. Доброкачественные судороги новорожденных,
спорадические
Характеристики совпадают с доброкачественными семейными
судорогами новорожденных, кроме этиологии и прогноза.
Этиология: спорадические — транзиторные метаболические нарушения
неспецифического характера.
Прогноз: в отношении самих припадков — очень благоприятный. Риск
развития эпилепсии в позднем возрасте не исследован.
13. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия в
младенчестве
Возраст манифестации: 1-2 года.
Картина припадков: короткие припадки генерализованных миоклоний.
ЭЭГ. Вне припадка: ЭЭГ в пределах нормы или умеренные изменения,
иногда с острыми волнами, спайками, комплексами спайк-волна, острая-волна-мед-
ленная-волна, преобладающими в ранних стадиях сна.
Во время припадка: картина генерализованного эпилептического
припадка с нерегулярными спайками, острыми волнами, комплексами спайк-волна,
острая-волна-медленная-волна, обычно асимметричными, иногда
билатерально-синхронными.
Неврология: без особенностей.

Диагноз эпилепсии
61
Психика: без особенностей.
Нейрорадиология: без структурных изменений.
Этиология: не известна.
Прогноз: очень благоприятный.
Терапия: вальпроат.
1.4. Эпилепсия с пикнолептическими абсансами (пикнолепсия,
эпилепсия с абсансами) детского возраста
Возраст манифестации: 5-10 лет.
Картина припадков: простые (типичные) абсансы, обычно серийные.
Иногда с большими генерализованными припадками в бодрствовании.
ЭЭГ. Вне припадка: ЭЭГ может быть в пределах нормы или — диффузные
изменения в виде билатерально-синхронных 0-, 8-, острых волн, комплексов
спайк-волна. Эпилептиформная активность легко провоцируется
гипервентиляцией.
Во время припадка: картина эпилептического припадка в виде
генерализованных билатерально-синхронных регулярных комплексов спайк-волна
3 B-4) Гц, возможны комплексы множественных спайк-волн.
Эпилептиформная активность в ЭЭГ тесно коррелирует с наличием и
частотой припадков, что делает ЭЭГ при этой форме ценным методом контроля
эффективности лечения и критерием излечения.
Неврология: без особенностей.
Психика: без особенностей или легкие отклонения по типу минимальной
церебральной дисфункции.
Нейрорадиология: без структурных изменений.
Этиология: "дисфункция" неспецифических систем на генетической
основе. Выделена группа эпилепсии с абсансами детского возраста с локусом в
хромосоме 8q24 [58].
Прогноз: обычно благоприятный, с излечением в 90% случаев. Без
лечения возможен переход в эпилепсию с большими припадками пробуждения.
Терапия: препараты первого выбора — этосуксимид, второго — вальпроат.
1.5. Юношеская эпилепсия с абсансами
Возраст манифестации: 12-17 лет.
Прогноз: обычно благоприятный, с излечением в большинстве случаев.
Без лечения (особенно при сочетании с большими припадками) возможен
переход в эпилепсию с большими припадками пробуждения (рис. 10).
1.6. Юношеская миоклоническая эпилепсия (синонимы: эпилепсия с
импульсивными petit mal, с миоклоническими petit mal, синдром
Янца)
Возраст манифестации: 12-20 лет.
Картина припадков: билатерально-синхронные миоклонии,
преимущественно в руках и плечевом поясе. В большинстве случаев с сохранением
сознания; при вовлечении ног — внезапное падение. Иногда припадки следуют
залпами. Как правило, после пробуждения при движениях. Провоцируются
бессонницей. Нередко провоцируются мелькающим светом. Обычно комбиниру-

621 Глава 2
ются с генерализованными тонико-клоническими или миоклоническими
припадками.
ЭЭГ. Вне припадка: хорошо выраженный, широко распространенный
альфа-ритм. Иногда заостренные волны или комплексы множественных спайков
или множественные-спайки-волна. Возможны нестойкие фокальные и мульти-
фокальные эпилептиформные изменения. Эпилептиформная активность
усиливается при фотостимуляции, иногда с появлением паттерна эпилептического
припадка по типу фотопароксизмального ответа с клиническими
проявлениями.
Во время припадка: генерализованные множественные спайки, острые
волны, полиморфные комплексы множественных-спайки-волна, острая-волна-
медленная-волна; обычно асимметричные, иногда билатерально-синхронные.
Частота комплексов 4-6 Гц. Нередко припадки провоцируются мелькающим
светом.
Неврология: без особенностей. Иногда фокальная микросимптоматика,
оживление глубоких рефлексов.
Психика: характерологические особенности по типу непостоянства,
поверхностности, недостаточной критичности, недооценки заболевания.
Нейрорадиология: обычно без структурных изменений.
Этиология: генетическая предрасположенность. Описаны семьи с локу-
сом мутации в коротком плече хромосомы б, хотя идентификация гена для всей
подгруппы осложнена из-за гетерогенности мутаций и сложной формы
наследования; иногда травма в анамнезе.
Прогноз: заболевание может персистировать в периоде зрелости, особенно
при нерегулярном и неправильном лечении. Социальный и витальный
прогнозы обычно благоприятны.
Терапия: препараты первого выбора — вальпроат, второго — этосуксимид,
клоназепам, пирацетам в больших (8-24 граммов/сутки) дозах, примидон. Кар-
бамазепин может утяжелять и учащать приступы.
1.7. Идиопатическая эпилепсия с большими судорожными
припадками (grand mal) пробуждения
70% эпилепсии начинается с большого генерализованного судорожного
припадка. 40% случаев эпилепсии относятся к этой форме. Примерно с равной частотой
они бывают идиопатическими и криптогенными, реже — симптоматическими.
Эпилепсия с большими судорожными припадками пробуждения
составляет около трети идиопатических генерализованных эпилепсии. Чаще —
генетически обусловлена. Припадки провоцируются депривацией сна, алкоголем,
внезапным пробуждением. Само определение припадки "пробуждения"
неточно. Более правильным представляется термин бодрствования, поскольку
припадки возможны в течение всего дня и даже вечером в период релаксации.
Возраст манифестации: любой.
Картина припадков: продрома в течение дней в виде депрессии,
раздражительности, моторной расторможенности, бессонницы, головокружений и
головных болей, вегетативных нарушений, учащения (при наличии) малых
припадков. Начало с генерализованных тонических судорог с криком или стоном
(до 30 сек), затем — мышечные вибрации, миоклонии и ритмические клоничес-

Диагноз эпилепсии 63
d s
О Р
Рис. 10. Юношеская эпилепсия с абсансами
1сек
50мкВ

641 Глава 2 ^^^^^
кие судороги в течение 0,5 — 1,0 мин. с последующей общей релаксацией. С
началом припадка — центральное апноэ с цианозом, с развитием припадка —
гиперсаливация, пена у рта, непроизвольное мочеиспускание. По завершении кло-
нической фазы — кома до 2 мин, стеарозное дыхание, продолжительный сон,
постприпадочная амнезия.
ЭЭГ. Вне припадка: иногда в пределах нормы, но обычно с выраженными
генерализованными изменениями. Умеренные или выраженные изменения с 9-
, 8-волнами, вспышками билатерально-синхронных или асимметричных
комплексов спайк-волна, спайков, острых и полифазных волн, 9-волн, обычно резко
усиливающихся при гипервентиляции. Билатерально-синхронные комплексы
спайк-волна и множественные-спайки-волна говорят о генетической этиологии.
Во время припадка: картина генерализованного припадка в виде
ритмической активности 10 Гц, с постепенно нарастающей по амплитуде и
уменьшающейся по частоте в клонической фазе. Острые волны 8-16 Гц; комплексы спайк-
волна и множественные-спайки-волна, группы высокоамплитудных 9- и 5-волн,
нерегулярных, асимметричных, в тонической фазе 9- и 8-активность,
завершающаяся иногда периодами изоэлектрической или низкоамплитудной
медленной активности. Начало разряда обычно с лобных отведений с
распространением к затылочным.
Неврология: без особенностей.
Психика: возможны личностные особенности по типу экстравертности,
непостоянства, поверхностности, недостаточной критичности, недооценки
заболевания; эмоциональная лабильность.
Нейрорадиология: обычно без структурных изменений.
Этиология: часто — генетическая предрасположенность.
Прогноз: неясный.
Терапия: Препарат первого выбора—вальпроат, второго—фенитоин, кар-
бамазепин, фенобарбитал, бром. Регулярный ритм сна и бодрствования,
строгий запрет алкоголя.
1.8. Эпилепсии со специфическим способом вызывания
К ним относятся эпилепсии с регулярно воспроизводимыми каким-либо
непосредственным воздействием припадками, сочетающимися обычно и со
спонтанными: дефицит сна, прием алкоголя, отмена алкоголя или хронически
принимаемого препарата, гипервентиляция. Обширную группу эпилепсии со
специфическим способом вызывания составляют эпилепсии с сенсорно
вызываемыми припадками, так называемые рефлекторные эпилепсии. Их
классификация, основные клинические и электроэнцефалографические характеристики
совпадают с характеристиками парциальных синдромов, перечисленных и
описанных в разделе с тем отличием, что в данном случае нет фактора фокальности.
Поведенческая профилактика припадков такая же как при фокальных
эпилепсиях со специфическим способом вызывания.
Фармакотерапия: препарат первого выбора — вальпроат, второго — бен-
зодиазепины, этосуксимид.

Диагноз эпилепсии
65
2. Криптогенные или симптоматические эпилепсии и
синдромы
2.1. Синдром Уэста — криптогенная или симптоматическая
генерализованная эпилепсия с инфантильными спазмами
Возраст манифестации: обычно 3-8 месяцев.
Картина припадков: молниеносные клонические судороги со сгибанием
головы и туловища, иногда — падением на колени. Длятся до секунды;
возможны тонические судороги. Тенденция к серийности судорог. Обычно
комбинируются с большими припадками, иногда незаметно переходят в статус.
ЭЭГ. Вне припадка: "гипсарритмия" — непрерывная генерализованная
высокоамплитудная медленная и гиперсинхронная активность с острыми
волнами, спайками, медленными спайк-волновыми комплексами (рис.11).
Во время припадка: молниеносным миоклониям соответствуют
генерализованные спайки и острые волны. Тоническим судорогам — низкоамплитудные
высокочастотные генерализованные спайки, нарастающие по амплитуде к
концу припадка. Иногда припадок проявляется внезапно возникающей и
прекращающейся десинхронизацией (снижением амплитуды) текущей эпилептифор-
мной высокоамплитудной активности.
Неврология: в 80% — церебральные парезы и гипотонико-атактические
нарушения. Микроцефалия.
Психика: задержка психомоторного развития.
Нейрорадиология: в 90% грубые структурные нарушения.
Этиология: пренатальные дисгенетические, перинатальные и постнаталь-
ные органические поражения мозга. В 10% — туберозный склероз.
Патоморфология: массивные нарушения в виде микроцефалии, глиома-
тоза, лобарного склероза, микро- и пахигирии, лизэнцефалии, сосудистые маль-
формации.
Прогноз: зависит от основного поражения; и в основном неблагоприятный.
Смертность 20%. В 90% — нарушения психического развития. Часто переход в
синдром Леннокса-Гасто. Благоприятные прогностические признаки:
нормальное психомоторное развитие к началу припадков, отсутствие других
эпилептических проявлений, нормальный неврологический и нейрорадиологический
статус, быстрое улучшение при терапии и отсутствие рецидивов, отсутствие
фокальных или мультифокальных изменений после исчезновения гипсарритмии.
Терапия: препараты первого выбора: бензодиазепины, АКТГ, кортикос-
тероиды, вальпроат, В6 300 мг/кг эффект виден в течение первых 2 мес
лечения. Лечить не менее 6 месяцев [63,90].
Дополнительные замечания. Инфантильные спазмы, классифицируемые как
эпилептический синдром в рамках Классификации форм эпилепсии,
рассматриваются, кроме того, как особый тип припадков, протекающих чаще серийно с
вовлечением аксиальной мускулатуры (МПЭЛ, 1992), безотносительно к другим
клиническим и электрографическим интериктальным признакам. Среди них выделяют
три клинических типа: флексорные, экстензорные и наиболее часто
встречающиеся смешанные. Собственно синдром Уэста является клиникоэлектроэнцефалогра-
фическим и включает сочетание инфантильных спазмов с гипсарритмией. По эти-
3 1—401

1сек
О Р С F OTa CTa FTp PTp
Рис. 11. Синдром Уэста — криптогенная или симптоматическая генерализованная
эпилепсия с инфантильными спазмами

Диагноз эпилепсии 67
ологическому признаку обычно выделяют симптоматическую форму (с известной
этиологией) и криптогенную. Симптоматическая форма имеет более тяжелый
прогноз и более резистентна к терапии. Криптогенные формы (с неясной этиологией)
более благоприятны в отношении прогноза и курабильности. Учитывая
определенную некорректность этого подразделения (поскольку криптогнные являются
собственно подгруппой симптоматических), многие авторы подразделяют синдром
Уэста на более дробные этиологические формы: 1).идиопатический (с более
благоприятным прогнозом); 2) связанный с пренатальными факторами гипоксемии,
токсикоза, с врожденной инфекцией (токсоплазмоз, цитомегаловирус и т. д.); 3)
связанный с метаболическими нарушениями; 4) с дегенеративными расстройствами
типа лейкодистрофий, липидозов и др. Помимо этого выделяют подгруппы с
очаговой дисплазией в височно-теменно-затылочной области, туберозным склерозом,
нейрофиброматозом, нарушением нейрональной миграции. Существенную часть
синдромов Уэста составляют развившиеся из ранней миоклонической
энцефалопатии и ранней эпилептической энцефалопатии [4, 26,49].
Следует также отметить, что отнесение синдрома Уэста к
генерализованным формам эпилепсии также весьма условно, поскольку в картине
полиморфных припадков нередко обнаруживаются локальные компоненты, также как в
ЭЭГ фокальные или мультифокальные эпилептические разряды.
Идиопатическая форма синдрома Уэста характеризуется только одним
типом симметричных аксиальных припадков с перемежающейся гипсарритмией
[26] и отсутствием изменений на КТ и МРТ. Прогноз их в отношении припадков
и общего развития более благоприятный. Следует, однако, отметить, что
возможности диагностики этой формы весьма зависимы от доступности нейро-ви-
зуализационных и других наукоемких методов исследования.
В общем прогноз синдрома Уэста часто неблагоприятный. Хотя
гормональная терапия позволяет получить ремиссию (нередко временную) припадков,
приблизительно, у 50% больных. 5-20% детей погибают в активной фазе болезни; в
долгосрочном прогнозе 70-90% детей обычно остаются с картиной тяжелой
задержки развития, 30-60% переходят в синдром Леннокса-Гасто и др. формы
хронической эпилепсии. Только около 5% дают более или менее полное восстановление.
3. Синдром Леннокса-Гасто
Возраст манифестации: обычно 2-6 лет.
Картина припадков: миоклонико-астатические припадки, атипичные аб-
сансы, молниеносные кивательные судороги, внезапные падения, тонические
припадки (преимущественно во сне). Тенденция к серийности судорог. Обычно
комбинируются с большими припадками, иногда незаметно переходят в статус.
ЭЭГ. Вне припадка: непрерывная генерализованная высокоамплитудная
медленная и гиперсинхронная активность с острыми волнами, спайк-волновы-
ми комплексами, фокальные и мультифокальные нарушения. Формализуемых
признаков отличия ЭЭГ при синдроме Леннокса-Гасто от " гипсарритмии" нет.
Заключение по ЭЭГ о гипсарритмии подтверждает диагноз синдрома Леннокса-
Гасто (рис.12,12а)
Во время припадка: генерализованные спайки и острые волны, спайк-вол-
новые комплексы. При миоклонико-астатических припадках — комплексы спайк-
волна. Иногда — десинхронизация на фоне высокоамплитудной активности.

6 8 Глава 2 „^^^^^^^
Неврология: в 40% — церебральные парезы и гипотонико-атактические
нарушения.
Психика: задержка психомоторного развития вплоть до тяжелой демен-
ции, психоорганические нарушения.
Нейрорадиология: фокальные или диффузные структурные нарушения.
Этиология: органические церебральные резидуальные синдромы (пре-,
перинатальные и постнатальные), подострые энцефалопатии, нейрометаболи-
ческие заболевания, туберозный склероз.
Патоморфология: фокальные и диффузные структурные нарушения.
Прогноз: в 2/3 случаев — резистентность к терапии. Возможное персисти-
рование миоклонико-астатических припадков во взрослом возрасте, переход в
большие судорожные припадки; в 80% — тяжелые когнитивные и личностные
нарушения церебрально-органического типа. Неблагоприятные прогностические
признаки — предшествующие органическое поражение мозга или синдром Уэс-
та, распространенные и частые тонические судороги; наклонность к статусам.
Терапия: препараты первого выбора — вальпроат, этосуксимид, второго
— бензодиазепины, АКТГ, кортикостероиды.
4. Эпилепсия с миоклонико-астатическим припадками
Составляет 1-2% всех детских эпилепсии. Преобладает у мальчиков.
Возраст манифестации: обычно 2-6 лет.
Картина припадков: начало обычно с фебрильных или афебрильных то-
нико-клонических приступов, малые, атонически-астатические, миоклоничес-
кие, миоклоническо-астатические припадки и абсансы. Часто в виде статусопо-
добных серий. От синдрома Леннокса-Гасто отличается отсутствием тонических
припадков. Около 40% больных имеют эпизоды статуса абсансов.
ЭЭГ. Вне припадка: в начале развития болезни без особенностей или с
преобладанием 0-ритма. На нормальном или умеренно измененном фоне —
нерегулярные комплексы спайк-волна и множественные-спайки-волна 3-4 Гц,
иногда с тенденцией к генерализованным, регулярным комплексам спайк-волна,
амплитудой порой до 300-500 мкВ. Выраженная фотосензитивность. Фокальные
и мультифокальные нарушения обычно отсутствуют.
Во время припадка: картина генерализованного эпилептического
припадка с нерегулярными спайками, острыми волнами, комплексами спайк-волна,
острая-волна-медленная-волна, обычно асимметричными, иногда
билатерально-синхронными.
Неврология: без грубых органических нарушений. Может наблюдаться
пирамидный гемисиндром с тоническими и рефлекторными знаками, без
двигательных расстройств, координаторные нарушения [56].
Психика: в 50% психомоторное развитие соответствует возрасту. В
остальных случаях отмечается снижение интеллекта с синдромом дефицита
внимания и гиперактивности.
Нейрорадиология: обычно без грубых структурных нарушений. Могут
наблюдаться негрубая атрофия коры, расширение желудочков, арахноидальные
кисты.
Этиология: часто генетическая предрасположенность.
Патоморфология: без существенных структурных нарушений.

Диагноз эпилепсии
69
Прогноз: нередко фармакорезистентность.
Терапия: препараты первого выбора — вальпроат, этосуксимид, второго —
бензодиазепины, ламотриджин.
5. Эпилепсия с миоклоническими абсансами
Возраст манифестации: обычно 4-9 лет.
Картина припадков: малые эпилептические приступы по типу абсансов,
сочетающиеся с билатерально-синхронными миоклониями, в основном в лице,
руках и плечевом поясе.
ЭЭГ. Вне припадка: в пределах нормы или с эпизодическими вспышками
билатерально-синхронных 0-волн и (или) комплексов спайк-волна 3 Гц.
Во время припадка: картина эпилептического припадка в виде
генерализованных регулярных билатерально-синхронных симметричных комплексов
спайк-волна 3 B-4) Гц; возможны комплексы множественных-спайки-волна.
Неврология: без грубых органических нарушений.
Психика: в основном психомоторное развитие соответствует возрасту; с
развитием заболевания возможно психомоторное отставание.
Нейрорадиология: без существенных структурных нарушений.
Этиология: часто генетическая предрасположенность.
Патоморфология: без существенных структурных нарушений.
Прогноз: в отношение приступов и психического развития несколько
менее благоприятный, чем при пикнолепсии (типичных абсансах).
Терапия: препараты первого выбора — вальпроат, этосуксимид, второго —
карбамазепин, бензодиазепины.
Генерализованные симптоматические
1. Неспецифической этиологии
1.1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия
Возраст манифестации: ранее 3 месяцев.
Картина припадков: начало с фрагментарного миоклонуса с
последующими блуждающими парциальными припадками, массивными миоклониями и
тоническими спазмами.
ЭЭГ. Вне припадка: генерализованная активность "вспышка-подавление": 3-
10-секундные периоды высокоамплитудной §-, 6-активности с нерегулярными
асимметричными комплексами множественных — спайки-волна, острая-волна-медлен-
ная-волна 1-3 Гц, прерываемая периодами низкоамплитудной
(не более 40 мкВ) полиморфной активности или гипсарритмия (генерализованная 8-
и 0-активность со спайками, острыми волнами, комплексами спайк-волна, множе-
ственные-спайки-волна, острая-волна-медленная-волна амплитудой больше 200 мкВ).
Во время припадка: увеличение амплитуды и количества спайков, острых
волн, комплексов спайк-волна, множественные-спайки-волна, острая-волна-
медленная-волна амплитудой больше 300 мкВ или уплощение фоновой записи.
Неврология: тяжелая органическая энцефалопатия, комбинация
гипотонии и спастичности, опистотонус.

701 Глава 2
1е<ж
7вГц/в,Зеек
t i
* : i i 1 1 1 i 1 1 1 1 l
\l А МЙ Pf\i/ V^^t^^^h^Vv^^
Рис. 12. Синдром Леннокса-Гасто

Диагноз эпилепсии 71
100 мкВ J
1еек
Рис. 12а. Сивдром Леннокса-Гасто

721 Глава 2 ___^^
Психика: тяжелая задержка психомоторного развития.
Этиология: аутосомно-рецессивная метаболическая и др. аномалии развития.
Патоморфология: распространенная церебральная атрофия, спонгиозная
дегенерация белого вещества.
Прогноз: обычно летальный исход до 2 лет.
Терапия: симптоматическая.
1.2. Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с
паттерном "вспышка-подавление"в ЭЭГ
Возраст манифестации: ранее 1 месяца; обычно в течение первых 24
часов жизни.
Картина припадков: тонические спазмы, обычно серийные; возможно
присоединение парциальных и гемисомных массивных клонических припадков.
ЭЭГ. Вне припадка: непрерывный периодический паттерн
"вспышка-подавление".
Неврология: тяжелая органическая энцефалопатия.
Психика: тяжелая задержка психомоторного развития.
Нейрорадиология: структурные нарушения.
Этиология: аномалия развития.
Патоморфология. Полиморфная: нарушения нейрональной миграции,
агенез мозолистого тела, корковая атрофия, дегенерация белого вещества, тубе-
розный склероз и др.
Прогноз: обычно летальный исход до года; при выживании исход в
синдром Уэста и Леннокса-Гасто.
1.3. Другие симптоматические генерализованные эпилепсии
Сюда относятся эпилепсии, связанные с резидуально-органическими
нарушениями, обычно пре-, пери- и постнатального происхождения, где при
наличии в межприступном статусе или по данным нейровизуализационных
методик признаков поражения мозга в картине припадков и ЭЭГ не удается выявить
фокальности. На МРТ возможно выявление двустороннего гиппокампального
склероза, атрофии мозжечка, признаков диффузной атрофии мозга,
гидроцефалии. Клиническая картина припадков здесь практически полностью совпадает
с идиопатической генерализованной эпилепсией с большими тонико-клоничес-
кими припадками.
13.1. Припадки во сне
Симптоматическая эпилепсия с большими судорожными припадками во
сне составляет около 45% симптоматических генерализованных эпилепсии. Как
уже указывалось, большинство ее характеристик совпадает с идиопатической
эпилепсией с генерализованными тонико-клоническими припадками, за
исключением психоневрологических данных, данных нейровизуализации, этиологии
и прогноза.
ЭЭГ. Вне припадка: обычно более выраженные изменения, чем при идио-
патических с генерализованными 8-, 8-волнами, вспышками
билатерально-синхронных или асимметричных комплексов спайк-волна, спайков, острых и
полифазных волн, 0-волн, обычно резко усиливающихся при гипервентиляции.

Диагноз эпилепсии
73
Неврология: без особенностей, иногда мультифокальная симптоматика.
Психика: возможны личностные особенности по типу экстравертности,
непостоянства, поверхностности, недостаточной критичности, недооценки
заболевания; при органических изменениях в височных долях — брадифрения,
эгоцентризм, обстоятельность, вязкость, эпилептоидный склад личности,
конфликтность, эмоциональная лабильность.
Нейрорадиология: обычно соответствует диффузным, фокальным или
мультифокальным органическим нарушениям.
Этиология: резидуальные повреждения мозга в пре-, перинатальном
периоде, в раннем детстве, реже процессуальные метаболические заболевания, ту-
морозные и сосудистые заболевания, черепно-мозговая травма.
Прогноз: неясный. Хуже чем при идиопатических; отчасти зависит от
этиологического фактора.
1.3.2. Припадки сна и бодрствования
Составляют около 20% всех симптоматических эпилепсии с тонико-кло-
ническими припадками.
Эпилепсии и синдромы, не определенные относительно того, являются ли
они фокальными или генерализованными
2. С генерализованными и фокальными припадками
2.1. Припадки новорожденных
Возраст манифестации: эпилептические приступы первых дней жизни,
чаще между 1 и 4 днем.
Картина припадков: аморфные и локально непостоянные (фокальные кло-
нии, клонии половины тела или альтернирующие, тонические и дрожательные,
движения "пловца" и "велосипедиста", гипотонические с цианозом, апноэ, аре-
активные.
ЭЭГ: генерализованная, латерализованная или фокальная депрессия
активности или высокоамплитудные разряды мономорфных 8- и острых волн,
комплексов спайк-волна, острая-волна-медленная-волна, частотой 1-3 Гц,
фокальные, мультифокальные с непостоянной локализацией или генерализованные.
При тяжелом повреждении мозга — "вспышка-подавление".
ЭЭГ. Во время припадка: соответствует типу припадка. Следует иметь в
виду, что вследствие незрелости синаптических систем в этом возрасте
эпилептическая активность, соответствующая припадку, часто не содержит спайков и
острых волн и проявляется только вспышками 6- и (или) 5-активности, явно
отличающейся от фона, или относительной десинхронизацией .
Неврология: тяжелая органическая энцефалопатия.
Нейрорадиология: структурные нарушения.
Этиология: аномалии развития, перинатальные гипоксемии,
кровоизлияния, инфекции ЦНС. Экстрацеребральные причины: поражения сердца,
легких, печени, метаболические нарушения.
Прогноз: обычно неблагоприятный и определяется основным заболеванием.
При отсутствии сопутствующих симптомов прогноз лучше. Смертность около 30%.
Из выживших около 70% — церебральные расстройства, у 25% — эпилепсия.

741 Глава 2 =====-=-^
Терапия. В отделении интенсивной терапии: растворы глюкозы, глюко-
ната кальция, витамина В6 внутривенно, фенобарбитал 10-15 мг/кг
внутривенно; специфическое этиологическое лечение.
22. Тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества
Возраст манифестации: грудной.
Картина припадков: начало обычно как фебрильные судороги,
генерализованные или половины тела. Далее появляются фокальные и
генерализованные миоклонические припадки с высокой фотосензитивностью.
ЭЭГ. Вне припадка: генерализованные комплексы спайк-волна с
фокальными 0- и 8-волнами, спайками, комплексами спайк-волна, множественные-
спайки-волна. При фотостимуляции — картина эпилептического припадка,
начинающегося с нарастающих по амплитуде генерализованных острых волн.
Во время припадка: картина генерализованного эпилептического
припадка с асимметричными или с билатерально-синхронными комплексами спайк-
волна, множественные-спайки-волна, обычно нерегулярной частоты 2-4 Гц, с
высокоамплитудными спайками и острыми волнами.
Неврология: атаксия, пирамидные знаки.
Психика: до припадков развитие нормальное; в ходе болезни задержка
психомоторного развития, заметная ко второму году.
Нейрорадиология: структурные нарушения, соответствующие неврологии.
Этиология: часто генетически обусловлена.
Прогноз: приступы резистентны к терапии, задержка психомоторного
развития, особенно речи, атаксия.
Терапия: препараты первого выбора — вальпроат, этосуксимид, второго —
бензодиазепины.
23. Эпилепсия с непрерывными комплексами спайк-волна в
медленно-волновом сне
Возраст манифестации: 2-10 лет.
Картина припадков: обычно атипичные абсансы в бодрствовании и
полиморфные фокальные и генерализованные во сне.
ЭЭГ. Вне припадка. В бодрствовании: на нормальном или умеренно
измененном фоне — нерегулярные комплексы спайк-волна и
множественные-спайки-волна 3-4 Гц. Во время сна: непрерывные генерализованные, обычно
билатерально-синхронные комплексы спайк-волна или
множественные-спайки-волна в III—IV стадии сна.
Во время припадка: картина эпилептического припадка, соответствующая
типу припадка (парциальный, генерализованный, атипичный абсанс).
Неврология: обычно без особенностей или незначительная дисфункция.
Психика: до припадков развитие нормальное. В ходе болезни может
наблюдаться задержка психического развития.
Этиология: неясна. В части случаев негрубая церебральная патология.
Прогноз: тенденция к задержке психического развития с развитием де-
менции. Относительно припадков и изменений ЭЭГ — прогноз благоприятный с
их прекращением к пубертатному периоду.
Терапия: препараты первого выбора — вальпроат, сультиам, клобазам,

Диагноз эпилепсии
75
второго — фенобарбитал, примидон. При неуспешном применении: корти-
костероиды, АКТГ.
2.4. Синдром эпилептической афазии
(синдром Ландау-Клеффнера)
Возраст манифестации: 3-7 лет.
Картина заболевания: в 1/3 случаев протекает без припадков. Диагноз
ставится на основе ЭЭГ. Главный синдром: афазия, начинающаяся с вербальной
агнозии с переходом в парафазии, персеверации и стереотипии с финальной
утратой экспрессивной речи.
Припадки: парциально-комплексные, генерализованные тонико-клони-
ческие, часто во сне.
ЭЭГ. Вне припадка: непрерывная, нерегулярной частоты A-3,5 Гц),
высокой амплитуды B00-500 мкВ) комплексы спайк-волна, множественные-спай-
ки-волна, острая-волна-медленная-волна, спайки и острые волны в височных
отведениях с одной или с двух сторон, обычно асимметричные,
распространяющиеся на теменно-затылочные и другие отведения (рис.13, 14). В ЭЭГ ночного
сна—картина непрерывных генерализованных, обычно
билатерально-синхронных комплексов спайк-волна или множественные-спайки-волна в III—IV стадии
сна, подобная той, что наблюдается при выше описанном синдроме.
Во время припадка: картина первично- или вторично-генерализованного
эпилептического припадка с высокоамплитудными разрядами нерегулярных
комплексов спайк-волна, обычно билатерально-синхронных, но часто
асимметричных. В части случаев убедительная эпилептиформная активность днем
отсутствует и диагноз ставится на основе записи во сне, всегда выявляющей эпи-
лептиформную гиперсинхронную активность.
Неврология: обычно без особенностей или незначительная дисфункция.
Психика: до припадков и афазии развитие часто нормальное; в ходе
болезни — прогрессирующая афазия и нарушения других коммуникативных и,
связанных с ними, интеллектуальных функций. Афазия обычно начинается как
аудиторная вербальная агнозия, затем присоединяются нарушения
экспрессивной речи с развитием картины тотальной афазии.
Нейрорадиология: обычно без заметных отклонений.
Этиология: неясна.
Прогноз: в отношении речи — ненадежный. При задержке с правильным
лечением, что имеет место при недодиагностике эпилептической природы
заболевания в отсутствие припадков, плохой. В отношении припадков и изменений
в ЭЭГ — прогноз относительно благоприятный с их прекращением обычно к
пубертатному периоду.
Терапия: препараты первого выбора—сультиам, клобазам, второго — валь-
проат, вигабатрин, люминал. При неуспешном применении: кортикостероиды,
АКТГ, фелбамат. Противопоказаны: карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал.
Комментарий:
В диагнозе синдрома Ландау-Клеффнера ЭЭГ играет решающую роль, что
нередко определяет судьбу больного. Поскольку нередко заболевание
начинается с афазии, а в ряде случаев вообще протекает без эпилептических приступов,
оно может неправильно квалифицироваться как глухонемота и больных направ-

761 Глава 2 ___^^
ляют в специальные учреждения для обучения жестикуляторному языку
глухонемых. Обусловленная этим задержка с правильным и интенсивным противо-
эпилептическим лечением приводит к тому, что пациент навсегда лишается
нормальной речи, поскольку ее нарушения определяются тяжелой эпилептической
дисфункцией именно в речевых зонах мозга. Если в критический период
формирования речи здесь генерируются постоянные эпилептические разряды, речь не
может нормально формироваться. В высшей степени характерные изменения ЭЭГ
в сочетании со специфической картиной афазии, появившейся, по-видимому,
беспричинно у нормально до этого развивавшегося ребенка позволяют правильно
диагностировать состояние больного и, проводя правильное лечение, обеспечить
восстановление речи и нормальное развитие. Значимость своевременного
подавления эпилептической активности такова, что если этого не удается быстро
достичь медикаментозными средствами, рекомендуется хирургическое подавление
эпилептогенного фокуса. Поскольку речевые центры у детей до 7 лет не латерали-
зованы, хирургическое вмешательство даже на левой височной доле не
представляет серьезного риска в отношении речи, в то время как оставление
эпилептического фокуса неизбежно приведет к перманентной афазии [54].
Вторая возможность неправильной диагностики связана с тем, что
клиницист может расценить нарушения речи, как задержку психического
развития, а электроэнцефалографист нарушения ЭЭГ как соответствующие
синдрому Леннокса-Гасто. Резистентность к терапии и плохой прогноз в отношении
высших функций при этом неправильном диагнозе может послужить причиной
недостаточной активности в лечении с уже упомянутым печальным
результатом. ЭЭГ при синдроме Ландау-Клеффнера отличает, во-первых, фокальность
эпилептических разрядов и, во-вторых, наличие временных интервалов и
областей мозга с относительно нормальной, во всяком случае, неэпилептиформной
активностью. При синдроме Леннокса-Гасто ЭЭГ носит генерализованный и
монотонно-постоянный эпилептический характер.
Нейродинамический характер афазического расстройства делает прогноз
зависимым от возраста больного. Если синдром развивается после 6 лет, то есть
по завершении периода формирования речи, прогноз в отношении ее
восстановления значительно благоприятнее. Если же время возникновения и персисти-
рования синдрома захватывает критический возраст формирования речи A,5-4
года), прогноз для речи неблагоприятный.
2.5. Без однозначных генерализованных или фокальных черт
Сюда относят все случаи с генерализованными тонико-клоническими
припадками, которых клинические и ЭЭГ данные не позволяют четко
классифицировать как генерализованные или локальные. Так, например, многие случаи
припадков grand mal во сне.
Специальные синдромы
1. Фебрильные судороги
Возраст манифестации: 3 месяца — 5 лет.
Картина припадков: возникают обычно при начальном подъеме
температуры. Генерализованные тонико-клонические (иногда тонические или атоничес-

Диагноз эпилепсии 77
50мкВ
1сек
Рис. 13. Эпилептическая афазия Ландау-Клеффнера

781 Глава2
50mkB
Рис. 14. Эпилептическая афазия Ландау-Клеффнера
кие) припадки. В10% — фокальные (hemi grand mal). Различают типичные или
простые фебрильные судороги — короткие (меньше 15 мин) генерализованные
приступы в возрасте до 5 лет с нормальной ЭЭГ в межприступном периоде и
отсутствием неврологических отклонений.
Прогноз: благоприятный, риск развития эпилепсии незначительно
превышает риск в остальной популяции.
Атипичные или осложненные фебрильные судороги включают все случаи,
не удовлетворяющие хотя бы одному из перечисленных выше критериев.
Соответственно этому, они отличаются наличием одного или нескольких из
перечисленных ниже признаков: большей продолжительностью, возникновением при

Диагноз эпилепсии
79
субфебрильной температуре, в более позднем возрасте, наличием фокальных
знаков во время припадка или после него, наличием других неврологических
отклонений, изменений в ЭЭГ и наличием клинических признаков риска
эпилепсии: пре-, пери- и постнатальные вредности, церебральные инфекционные
заболевания и др.); характеризуются наклонностью к рецидивированию. У детей с
таким проявлениями повышенный риск эпилепсии (до 15%).
ЭЭГ. Вне припадка: иногда неспецифические диффузные изменения в виде
медленных и острых волн; возможны генерализованные вспышки
билатерально-синхронной 9-активности; комплексы спайк-волна, исчезающие в более
взрослом возрасте.
Нейрорадиология: при типичных фебрильных судорогах обычно без
особенностей. При осложненных — часто мезиальный темпоральный склероз,
являющийся фактором риска развития височно-долевой эпилепсии с
комплексными парциальными припадками.
Этиология: возможна генетическая предрасположенность.
Прогноз: риск рецидивирования фебрильных судорог — 30-40%.
Рецидивы судорог повышают риск последующего развития эпилепсии. Вероятность
развития эпилепсии зависит от типа фебрильных судорог (см. выше).
Терапия: контроль температуры салицилатами и парацетамолом. Во
время судорог — перректальное введение диазепама 0,5 мг/кг массы тела в 0,05%
растворе.
Профилактика: предупреждение высокой горячки. При инфекционно-
лихорадочных состояниях — диазепам перректально 0,5 мг/кг массы тела в
сутки или орально 0,2-0,5 мг/кг массы тела в сутки.
При осложненных фебрильных судорогах, в зависимости от
сопутствующей симптоматики и при 3 степени риска эпилепсии; продленная
профилактическая терапия: диазепам, карбамазепин, вальпроат.
2. Изолированный эпилептический припадок или
изолированный эпилептический статус
Изолированным эпилептическим припадком или статусом, называется
какое-либо из названных патологических событий, появившиеся у больного без явно
обнаруживаемой причины впервые в жизни. Основной проблемой такого
неспровоцированного эпилептического события является выяснение его этиологии.
Больной подлежит полному неврологическому (если необходимо —
общесоматическому) обследованию с обязательной регистрацией электроэнцефалограммы. При
обнаружении интериктальных неврологических органических знаков необходимо
проведение нейровизуализационного исследования на уточнение характера
поражения мозга (опухоль, энцефалит, сосудистая патология). В случаях, когда
выявлено структурное текущее заболевание, применяется соответствующее
этиологически и патогенетически мотивированное лечение. Если же данных за текущий
патологический процесс нет, а обнаружены резидуальные нарушения или
нормальная нейровизуализационная картина, возникает проблема ведения данного
пациента. Суть вопроса заключается в том, чтобы различить, является ли данный
приступ действительно изолированным припадком или же это первый приступ
манифестировавшейся эпилепсии и следует ли ее в этом случае лечить.

80
Глава 2
Классификация эпилепсии согласно Международной
статистической классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем A0 пересмотр)
Согласно МКБ -10, эпилепсия отнесена к VI классу болезней нервной
системы (G00-G99).
Класс VI. Болезни нервной системы (GOO - G99). Только в
классификацию не вошли судорожный приступ БДУ, который отнесен к разделу R56.8 (не-
уточненные состояния), паралич Тодда (раздел "Другие паралитические
синдромы") и синдром эпилептической афазии, который отнесен в раздел
"специфические расстройства развития речи и языка".
G40-G47
G40
G40.0
G40.1
G40.2
G40.3
G40.4
G40.5
G40.6
G40.7
G40.8
G40.9
G41
G41.0
G41.1
G41.2
G41.8
G41.9
Эпизодические и пароксизмальные состояния.
Эпилепсия
Исключены: синдром Ландау - Клеффнера (F80.3 - в разделе
«специфические расстройства развития речи и языка» - преобретенная
афазия с эпилепсией).
Судорожный приступ БДУ (R56.8).
Эпилептический статус (G41.-).
Паралич Тодда (G83.8 - в разделе «другие паралитические
синдромы»-другие уточненные паралитические синдромы)
Локализованная (фокальная) (парциальная) идиопатическая
эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными
приступами с фокальным началом
Локализования (фокальная) (парциальная) симптоматическая
эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными
припадками
Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая
эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными
парциальными судорожными припадками
Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические
синдромы
Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических
синдромов
Специфические эпилептические синдромы
Большие эпилептические приступы неуточненные (с малыми
припадками и без них)
Малые припадки, неуточненные (без больших припадков)
Другие формы эпилепсии
Эпилепсия,неуточненная
Эпилептический статус (состояние)
Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков).
Исключена: эпилепсия парциальная непрерывная (Кожевникова)
(G40.5)
Эпилептический статус petit mal (малых припадков)
Сложный парциальный эпилептический статус
Другой уточненный эпилептический статус
Эпилептическое состояние неуточненное

Лечения эпилепсии
Цели и возможности
противоэпилептической фармакотерапии
Целью фармакотерапии является полное прекращение припадков без
нервнопсихических и соматических побочных явлений и обеспечение
педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациента. Этот
результат может быть достигнут у половины всех больных эпилепсией.
Приблизительно в 30% случаев прекращение припадков может быть достигнуто при
дозировках препаратов, вызывающих те или иные побочные эффекты. В части случаев
это влечет снижение уровня бодрствования, внимания и памяти, соответственно
нарушение процессов обучения и работы. Когда эти побочные явления
наблюдаются у больного с выраженной задержкой психомоторного развития на фоне
органического поражения головного мозга, без реальной перспективы
существенного улучшения общего нервно-психического и социального статуса, они могут быть
приемлемы в качестве платы за избавление от тяжелых приступов. В тех
случаях, когда терапевтически приемлемые дозы без наличия побочных психических
эффектов дают возможность снизить частоту или тяжесть приступов до
терпимого уровня для больного и его близких, врачу приходится удовлетворяться
таким результатом. Наконец в 10-20% лечение не оказывает значительного
эффекта на частоту припадков. В этих случаях приходится ограничиваться
минимальной медикаментозной противоэпилептической терапией, обеспечивающей,
к примеру, уменьшение количества и тяжести больших общих судорожных
припадков при сохранении малых или парциальных, или предохраняющей от
перехода больного в эпилептический статус. Неэффективность медикаментозного
лечения при полипрагмазии ставит вопрос о его отмене и попытке применения
немедикаментозных методов или нейрохиругического лечения .
Неформулируемой явно целью противоэпилептической терапии является
излечение больного от эпилепсии. До настоящего времени конкурируют две
точки зрения на противоэпилептическую терапию. Одна, аргументируя данными
экспериментальных исследований эпилептогенеза и некоторыми
клиническими наблюдениями, предполагает, что противоэпилептическое лечение, подавляя
эпилептическую нейрональную активность препятствует прогрессированию
эпилептического процесса, а при успешности и способствует его обратному
развитию. Такая установка вытекает из рассмотрения эпилептического заболевания в
качестве самоподдерживающегося патологического процесса, при котором сама
эпилептическая гиперсинхронная активность нейронов в мозге ведет к
вовлечению в эту активность других систем мозга и непрерывному нарастанию
эпилептической массы в мозге [17].

821 ГлаваЗ .„...^^^
Другая точка зрения рассматривает эпилепсию как устойчивое
динамическое состояние дисбаланса нейротрансмиттерных систем с преобладанием
процессов нейронального возбуждения над торможением, вследствие чего
возникают гиперсинхронные разряды, нарушающие психические, сенсорные и
моторные процессы и проявляющиеся в клинике эпилептическими
припадками. Отсюда следует, что противоэпилептические препараты не лечат
эпилепсию, а, восстанавливая в определенной мере баланс тормозных и
возбудительных процессов в мозге, блокируют эпилептические гиперсинхронные
разряды и нормализуют до определенной степени актуальное состояние
больного, не влияя существенным образом на саму патогенетическую основу
заболевания, подобно заместительной терапии допаминэргическими агентами при
паркинсонизме [2]. Эти соображения не являются чисто академическими,
поскольку от принятия той или иной точки зрения зависит время начала
лечения, интенсивность применяемой терапии, ее продолжительность и
возможность прекращения фармакотерапии.

Лечения эпилепсии
83
Принятие решения о лечении эпилепсии
Все противоэпилептические препараты являются потенциально токсичными.
В определенных случаях они приводят к психоневрологическим и соматическим,
иногда необратимым, нарушениям; обладают тератогенными свойствами. Лечение
почти во всех случаях должно быть продолжительным и интенсивным. Касательно
побочных эффектов, помимо специфически присущих каждому из препаратов,
существуют и общие им всем влияния на уровень бодрствования, внимания, интегра-
тивные процессы мышления, памяти, поведения и эмоций. Это имеет особенное
значение в детском и подростковом возрасте, с которым в основном и связана
эпилепсия. Помимо затруднения процессов адаптации и обучения, в случаях
неправильного назначения препараты барбитурового ряда необратимо снижают
интеллектуальные показатели по психометрическим тестам и все препараты в определенной мере
вызывают эффект "зависимой от состояния памяти". Суть этого эффекта в том, что
после отмены длительного применения препаратов, механизм действия которых
напрямую связан с процессами синаптического взаимодействия в интегративных
системах мозга, особенно в гиппокампе, утрачиваются знания и навыки,
приобретенные на фоне противоэпилептического лечения. Поэтому принятие решения о
лечении эпилепсии является чрезвычайно ответственным актом и основывается на
взвешивании соотношения положительных результатов, которые дает лечение, и
тех побочных эффектов, которые могут из него последовать. Обращаясь к
дискуссии, упомянутой в конце предыдущего раздела, следует принять, что каждая из
альтернативных позиций преимущественно справедлива в отношении к определенным
формам эпилепсии. Первая точка зрения адекватна в приложении к патогенезу
симптоматических эпилепсии, возникающих на фоне поражения головного мозга,
особенно справедлива по отношению к парциальным формам симптоматической
эпилепсии и, очевидно, к криптогенным формам генерализованной эпилепсии с тони-
ко-клоническими припадками. В этих случаях справедливо правило, что чем
раньше и эффективнее подавлена эпилептическая активность в мозге, тем
благоприятнее прогноз в отношении достижения длительной ремиссии, остановки прогресси-
рования процесса и возможности излечения.
С другой стороны, ряд форм идиопатической эпилепсии, связанной с
возрастом, не следуют фатальному курсу прогрессирования болезни, а вследствие
определенных нейробиологических возрастных изменений имеют тенденцию к
самопроизвольному прекращению. В этих случаях, памятуя о наличии у проти-
восудорожных препаратов побочных эффектов, следует признать справедливой
осторожность в принятии раннего решения о фармакотерапии, поскольку в
некоторых случаях сама фармакотерапия может оказаться более вредоносной для
пациента, чем мягко протекающая эпилепсия, не говоря о неправильно
диагностируемой (до 20-30%, по мировой и собственной статистике).
Таким образом, вопрос о необходимости и времени начала лечения у
больного, перенесшего один или несколько эпилептических приступов решается
всегда строго индивидуально. При этом учитывают биологические факторы (в
частности, возраст), форму эпилепсии (идиопатическая, симптоматическая, крип-
тогенная), неврологический и психический статус, сопутствующие заболевания,
учебные, профессиональные и социальные факторы.

8 4 Глава 3 ^„^^^
Специфическое долгосрочное медикаментозное противоэпилептическое
лечение следует начинать только при достоверной идиопатической,
симптоматической эпилепсии на резидуальной основе, вследствие некоррегируемой
врожденной метаболической дисфункции или же в случаях криптогенной эпилепсии.
При симптоматической эпилепсии на почве процессуального заболевания
мозга (опухоли, энцефалита, сосудистого генеза) и коррегируемых
метаболических расстройств, метаболически-генетических заболеваний, при ситуационно
обусловленных припадках (алкоголь, гипокальцемия, гипогликемия, фебриль-
ные судороги и др.) проводится лечение основного состояния или заболевания и
симптоматическая противосудорожная терапия. Продолжительность и
интенсивность противоэпилептической терапии в этих случаях зависит от
результатов лечения основного заболевания в отношении припадков.
Противоэпилептическое лечение начинают при уверенном диагнозе
эпилепсии и убежденности в необходимости лекарственного лечения у данного
конкретного больного. Ниже рассмотрены случаи, когда можно воздержаться от
противоэпилептического лечения.
Первый изолированный эпилептический припадок. Риск повторения после
единственного неспровоцированного явно эпилептического припадка
составляет 50%. Учитывая, что долгосрочное противоэпилептическое лечение приводит
к нежелательным побочным эффектам, наиболее общепринятой практикой
является начало лечения после второго припадка. Особенно мал риск рецидива,
если после первого припадка прошел год. Однако, такой формальный подход едва
ли оправдан. Являясь благотворным для тех лиц, у которых первый эпизод был
истинным изолированным эпилептическим припадком, он оставляет на
длительное время без лечения те 50% пациентов, у которых этот припадок является
манифестацией эпилепсии, способствуя тем самым прогрессированию
эпилептического процесса и увеличивая риск развития резистентности к терапии. В
связи с этим следует пытаться изначально соответственно дифференцировать лиц,
обращающихся по поводу первого эпилептического приступа.
В случаях неотягощенного семейного и личного анамнеза, нормальных
данных психического и неврологического статуса, нормальных данных ЭЭГ
следует воздержаться от лечения. Можно подождать с началом лечения, если
приступ был малым, большой приступ — коротким и связанным с каким-либо
внешним фактором: дефицит сна, мелькающий свет, исключительный
психический стресс, гипертермия и, если в семейном анамнезе есть данные о
доброкачественно протекавших редких припадках с самоизлечением.
В тех же случаях, когда есть данные о семейной отягощенности
(расстройства зависимости, эпилептические и психические заболевания), при наличии пре-
, пери- и постнатальных факторов повреждения нервной системы, фебрильных
судорог в анамнезе, изменения в психическом и неврологическом статусе, когда
имеются признаки патологии во время нейрорадиологического обследования,
явные патологические изменения (не обязательно эпилептиформные),
особенно фокальные в ЭЭГ, следует рассматривать первый приступ как
манифестацию эпилепсии и начинать противоэпилептическое лечение. Оптимальным
подходом является компьютерная или табличная оценка риска эпилепсии по
системе "Эпидавр". Наличие III степени риска эпилепсии говорит о достоверном
диагнозе эпилепсии у данного пациента и, соответственно, о необходимости противо-

Лечения эпилепсии
85
эпилептического лечения. Все больные с одиночным эпилептическим
припадком, которые при III степени риска не получали противоэпилептического
лечения, дали в течение года последующие припадки [16-19, 21, 22].
Редкие или легкие эпилептические припадки при сравнительно
доброкачественных формах эпилепсии. К легким формам припадков могут быть
отнесены короткие типичные абсансы и ограниченные миоклонии, короткие
фокальные или распространенные миоклонические припадки во сне, ненарушающие
существенно образ жизни и процессы обучения и работы. Эти формы припадков
относятся почти исключительно к идиопатическим эпилепсиям детского и
юношеского возраста с абсансами или к доброкачественной эпилепсии детского
возраста с центро-темпоральными спайками. Можно воздержаться от противоэпи-
лептической терапии при редких (единичных) легких приступах в форме
коротких парциальных или парциальных комплексных припадков с автоматизмами,
сенсорными или психическими симптомами при "доброкачественной
психомоторной эпилепсии детского возраста" и эпилепсии детского возраста с окципи-
тальными пароксизмами, в случае наличия соматического заболевания,
создающего риск применения противосудорожной терапии, в первую очередь гепато-
и гематопатии.
Можно воздержаться от начала или возобновления лечения, если пациент
обратился за советом по поводу наблюдавшихся ранее редких (не чаще 1-2 в год)
припадков, когда от последнего припадка и приема противосудорожных лекарств
прошло не менее 6 месяцев и если в ЭЭГ не выявляется эпилептиформная и
фокальная патологическая активность.
Сознательный и информированный отказ родителей ребенка или
взрослого больного от медикаментозного лечения в случаях, когда было не более 2
эпилептических припадков. Не следует настаивать на лечении и можно ограничиться
наблюдением. Отсутствие рецидива подтвердит правоту родителей или
больного. Третий приступ будет достаточным аргументом для согласия на лечение.
Все эти случаи требуют периодического наблюдения врача. Следует
проинструктировать больного и родственников о необходимости избежания
ситуаций повышенного риска и провоцирующих факторов, особенно, если таковые
известны.

861 Глава 3 ^^^^^^^
Основные компоненты лечения
Больного и его близких следует проинформировать о целях лечения и
необходимости точного выполнения указаний врача; предупредить о том, что лечение
продлится не менее 2-5 лет в зависимости от характера эпилепсии; о
недопустимости самовольно изменять лечение под угрозой утяжеления болезни. Обязательно
следует объяснить сущность расстройства, обратив внимание на то, что
большинство лиц, имеющих эпилепсию, живут полноценной жизнью, не отличаясь
существенно от здоровых. Объяснение в доступной форме патофизиологических
механизмов болезни и роли собственной активности больного, поможет ему лучше
понять необходимость сотрудничества с врачем и принять ряд ограничений и
дополнительных аспектов в жизни для достижения оптимального эффекта терапии.
Больной или его родственники должны вести календарь припадков,
позволяющий врачу оценить ход лечения и дисциплинирующий пациента. Рекомендуется
отмечать обстоятельства возникновения, протекания и прекращения припадка,
что может быть использовано для выявления факторов, провоцирующих
приступы, и выработки тактики немедикаментозного лечения [23]. Следует устранить
факторы, способствующие появлению припадков. Соответственно
скорректировать поведение, режим активности больного, подключить семейную психо- и
поведенческую терапию, обеспечить социальные гарантии больного. Пациент
должен иметь достаточный и регулярный сон. Противопоказаны преждевременные
пробуждения.
Душевный комфорт является антиэпилептическим средством. Стресс,
отрицательные эмоции, насильственные методы воспитания провоцируют
эпилептические приступы и ухудшают течение заболевания. Гиперопека и повышенное
внимание к больному в конкретной связи с припадками приводит к учащению
приступов из-за неосознаваемого (или осознаваемого) стремления больного
воспроизводить ситуации повышенного положительного сочувственного внимания
со стороны близких. Жизнь пациента должна быть полной, активной и
интересной в меру его возможностей.
Следует избегать воздействий, снижающих эпилептический порог:
гиперинсоляции и гипертермии; избыточного приема пищевых продуктов,
содержащих психостимулянты (чай, кофе); полностью исключить алкоголь, а также
препараты (назначаемые по другим показаниям), снижающие порог эпилептической
готовности: антигистаминные, антидепрессанты, хлороквин, антагонисты допа-
мина, (с другой стороны есть данные об эпилептогенном действии
L-DOPA), индометацин, интерферон, изониазид, местные анестетики,
нейролептики, пирацетам, церебролизин, простагландин, симпатомиметические
стимулянты (фенитиллин, пемолин, метилфенидат), вазопрессин, виростатики и цитоста-
тики, пенициллин в больших дозах. Особенно опасны теофиллин и его дериваты,
антигельминтозные средства хинолон и пиперазин. При операциях
противопоказан наркоз кетамином.
Вакцинации и десенсибилизирующая терапия для большинства
препаратов не отличаются от остальной популяции. В отношении некоторых препаратов
существуют ограничения или противопоказания:

Леченияэпилепсии
87
— из-за опасности аллергических реакций, особенно нежелательных при
лечении эпилепсии, вакцинацию от дифтерии следует проводить вакциной со
сниженным содержанием антигенного компонента "d";
— поскольку убедительных исследований по поводу безопасности
вакцинации от ветряной оспы, гепатита А, пневмококка, менингококков (есть единичные
сообщения о провокации эпилептических припадков) нет, применение ее
допустимо только в случаях крайней необходимости;
— противипоказана вакцинация цельным вирусом коклюша,
парентеральная вакцинация против тифоидной и паратифоидной лихорадки и холеры.
Основные противоэпилептические лекарства
В данной главе приведены сведения о наиболее употребляемых противосу-
дорожных препаратах, включающие механизм действия, формы эпилепсии, при
которых они показаны; дозы, фармакокинетические и фармакодинамические
свойства, побочные действия, противопоказания и основные особенности
клинического применения. При применении того или иного препарата следует помимо
этого тщательно прочитать аннотацию, поскольку конкретная коммерческая форма
может иметь свои особенности, которые следует принимать во внимание при
лечении больного. Следует также отметить, что приведенные в нижеследующих (и
приводимых в аннотациях) верхние дозы препаратов ниже, чем нередко реально
применяемые в клинике, которые могут превышать приведенные в
1,5-2 раза. Естественно, такие назначения делаются по сугубо индивидуальным
решениям с учетом клиники и других данных, под тщательным врачебным
контролем. Следует также отметить определенную особенность современных
аннотаций к лекарствам, связанную медико-юридической проблематикой. В
большинстве аннотаций указано большое количество побочных эффектов, среди которых
тяжелые осложнения и смертельные исходы. В связи с этим пациенты нередко
отказываются принимать данное лекарство. Врач, естественно, должен ее
учитывать при выборе лечения данного больного, а ему же (больному) в случае его
беспокойства нужно объяснить, что описанные осложнения представляют редкий
статистический факт (к примеру гепатопатия-энцефалопатия с летальным исходом
при приеме вальпроата имеет частоту 1/50 000), возникающий в определенных
известных ситуациях и при нарушении определенных правил. Упоминание же
таких осложнений мотивировано обеспокоенностью фирм производителей
вероятностью судебного преследования и коммерческих потерь при возникновении
подобных осложнений (без упоминания их возможности в аннотации).
Необходимые уточнения в отношении конкретного способа применения препаратов даны в
специальных разделах клинических глав при описании лечения отдельных форм
и синдромов эпилепсии.

Глава 3
Адренокортикотропный гормон (АКТГ)
Родовое название:
Химический состав:
Механизм действия:
Содержание в
Торговых формах:
Эффективен:
Терапевтические дозы:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Адренокортикотропный гормон (Adrenocorticotropine)
Полипептид из 39 аминокислот
Взаимодействие с опиатергической системой, кортизоновыми
нейрорецепторами, торможение продукции проконвульсанта
кортикотропин-релизинг-гормона (CRH), активация системы
ГАМ К
АКТГ-гель 80 ЕД/мл
Препарат 1 выбора при инфантильных спазмах и других
младенческих эпилептических энцефалопатиях, препарат II выбора при
детской форме эпилепсии Кожевникова, синдроме Леннокса-
Гасто, эпилептической афазии, миоклонико-астатической
эпилепсии
1 неделя 150 Ед/м2 поверхности тела/сут АКТГ-геля (в двух
дозах), 2 неделя 75 Ед/м2 поверхности тела/сут (в одной дозе), 3-4
неделя - 75 Ед/м2, 5-6 неделя - 50 Ед/м2, 7-8 неделя - 40 Ед/м2,
9-10 неделя - 20 Ед/м2, 11-12 неделя - 10 Ед/м2 поверхности тела
через день (рассчет площади поверхности тела см. ниже)
Может продуцировать опасные побочные эффекты с высокой мор-
бидностью и смертностью, особенно при использовании
синтетических аналогов. В начальной стадии лечения - кушингоидные
изменения и чрезвычайная раздражительность; возможны
артериальная гипертензия, глюкозурия, электролитные нарушения,
нарушения обмена фосфора и кальция, сердечная
недостаточность, гидроцефалия, субдуральная гематома, иммуносуппрессия
с повреждением функций полиморфонуклеарных лейкоцитов,
сепсисом. В редких случаях провоцирует припадки
Лечение начинается в стационаре. До начала лечения исследуется
эндокринный профиль, электролиты, функции почек, кальций,
фосфор и уровень глюкозы в крови (помимо обычного полного
анализа мочи и крови). Если какой-либо из показателей
отличается от нормы, лечение гормонами противопоказано. После
подбора дозы и стабилизации состояния младенца, родителей обучают
проведению инъекций, трехразовому в день измерению глюкозы в
моче и распознаванию спазмов для их регистрации в дневнике,
измерению артериального давления. Дальнейшее лечение
проводится на дому с еженедельными посещениями врача сначала и
каждые две недели в дальнейшем
Ацетазоламид (АЗМ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Ацетазоламид (acetazolamide)
5-ацетамидо-1,3,4-тиадиазол-2-сульфонамид
Торможение карбоангидразы в глие и миелине с накоплением
СО2 в мозге, что повышает порог судорожной готовности
Диамокс, диакарб, фонурит, дегидратин, диурамид
Таблетки: диакарб 0,25
Как препарат II выбора при больших, малых и парциальных
комплексных припадках, при катамениальных припадках
10-12ч
2 дня
8-14 мг/л

Леченияэпилепсш
89
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
10-15 мг/кг/сут
1-Зраза/сут.
Ацетазоламид увеличивает концентрацию КБЗ, ФБ, ФНТ, ПРМ и
ВПА. ФБ и ПРМ снижают концентрацию ацетазоламида
Аллергии, при высоких дозах гиперпноэ и иногда нарушение
сознания, предвестником чего является повышенный диурез,
повышение риска тромбообразования, диспепсия, депрессия
Легко возникающая толерантность припадков к препарату в связи
с компенсаторным нарастанием синтеза и активности
карбоангидразы. Препарат следует отменить при появлении
головных болей, сенсорных расстройств, первых признаков
тромбообразования, желтухе, гепатите, учащении припадков,
повышении артериального давления
Бензонал (БЗН)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Мало- или
неэффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими
антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Бензонал (benzonal)
1-бензоил-5-этил-5-фенилбарбитуровая кислота, (действующее
вещество - фенобарбитал, образующийся при метаболизме БЗН)
Пропрепарат фенобарбитала (см. ниже) с тем же механизмом
действия
Бензонал, бензобарбитал
Таблетки: бензонал 0,05, 0,1
Генерализованные тонико-клонические, миоклонические,
психомоторные, простые парциальные припадки
Миоклонико-астатические, инфантильные спазмы, абсансы
Фенобарбитала: 37-141 ч
Фенобарбитала: 2-3 нед
Фенобарбитала: 10-40 мг/л
Дети. Возраст: 3-6 лет - 0,1 -0,15 г/сут;
7-10 лет-0,5-0,3 г/сут;
11-14 лет - 0,3-0,4 г/сут.
Взрослые: 0,3-0,8 г/сут
2-3 раза г/сут
Фенобарбитал снижает концентрацию других
противоэпилептических. ВПА увеличивает концентрацию
фенобарбитала
при больших дозах и повышенной чувствительности - снижение
влечений, замедленность реакции, сонливость, нистагм, атаксия,
затруднения речи
Противопоказан при поражении почек и печени, при сердечной
декомпенсации

90 Глава 3
Брома соли (БР)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими
антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Бромид натрия, бромид калия (Sodium Bromide, Potassium
Bromide)
NaBr, KBr
Предположительно усиление торможения в корковых нейронах
Таблетки, порошок: Kalium bromatum 0,5
Как препарат III выбора при больших, меньше - при фокальных
припадках, особенно при альтернирующих hemi-grand mal в
раннем детском возрасте
12 дней
60 дней
750-2000 мг/л
Дети - 75 мг/кг/сут.
Взрослые - 50 мг/кг/сут
1 -2 раза/сут
Отсутствует
Акне, «бромизм», гастроинтестинальные симптомы, апатия, сом-
ноленция вплоть до комы, делириозные состояния
Применяется редко, как препарат последнего выбора среди
традиционных при неэффективности других, чаще в раннем детском
возрасте. Бромиды являются препаратами первого выбора при
интермиттирующей порфирии, поскольку все остальные противо-
эпилептические лекарства обладают порфириногенным
действием
Вальпроат (ВПА)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в
Торговых формах:
Эффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
Концентрации:
Терапевтическая
концентрация
в плазме:
Терапевтическая доза:
Вальпроат (valproat)
Вальпроевая (дипрпилуксусная) кислота или ее натриевая
(калиевая) соль
Не вполне ясен. Активация ГАМК-эргического торможения и
торможение возбудительных синапсов; торможение мембранных
кальциевых токов
Депакин, конвулекс, апилепсин, орфирил, конвульсофин
Таблетки: depakine 0,3, 0,5, depakine chrono 0,3, 0,5.
Сироп: depakine syrup 0,2 в мерной ложечке.
Капсулы: convulexO,15, 0,3, apilepsin 0,15, 0,3
Пикнолептические абсансы, миоклонико-астатические,
генерализованные фотосензитивные, миоклонические, тонико-клони-
ческие большие, инфантильные спазмы, простые и комплексные
парциальные припадки
17ч
2-4 дня
30-120 мг/л
Дети: 30-40 мг/кг/сут.
Взрослые: 20-30 мг/кг/сут

Лечения эпилепсии
91
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Противопоказания:
Меры
предосторожности:
1 -2 раза/сут
Вальпроат увеличивает концентрацию ФБ, ФТ, КБЗ, ЛТГ, ПРМ,
ЭСМ. ФТ, ФБ, КБЗ снижают концентрацию вальпроата
При быстром наращивании дозы - тошнота, рвота, анорексия. В
трети случаев обратимое, несмотря на продолжение приема,
выпадение волос. Зависимые от дозы - обратимые сонливость,
тремор. Часто - прибавка в весе. Иногда - субклиническое снижение
свертываемости крови. Редкое, но грозное осложнение - острая
гепатоэнцефапопатия с возможным летальным исходом.
Страдают почти исключительно дети до 2 лет при политерапии.
При монотерапии риск гепатоэнцефалопатии - 1/50 000.
Исключительно редко - геморрагически- некротический панкреатит
Очень широкое применение препарата ставит вопрос о
возможном избежании неблагоприятных побочных эффектов, которые
при относительной их редкости, учитывая широкую
распространенность его применения, могут встречаться
Гепатопатии у больного или его родственников, выявляемая
лабораторно патология печени, поджелудочной железы или
свертываемости крови. Угрожающие симптомы при лечении:
стойкая утомляемость, сомноленция, отвращение к вальпроату и
привычной пище, утрата веса, тошнота, рвота, желтуха, отеки,
учащение приступов. Настораживающими симптомами являются
апатия, наклонность к кровотечениям, отекам
С особой осторожностью следует примененять препарат детям,
особенно с учетом метаболических, гепатопатических и гемато-
коагуляционных нарушений. В случаях подозрения на такие
нарушения следует провести полный анализ крови на тромбоциты;
исследовать параметры коагуляции (протромбиновое время,
пробу Квика, парциальное протромбиновое время, фибриноген
плазмы, ассоциированные с VIII фактором факторы), липазу и альфа-
амилазу в крови, печеночные пробы (общий билирубин,
сывороточная глютамин-оксалат-трансаминаза, сывороточная глютамин-
пирувин-трансаминаза, гамма-глютамин-трансаминаза), сахар и
общий белок крови. Вероятность побочных эффектов значительно
ниже при использовании препарата пролонгированного действия
depakine chrono. Он обеспечивает ровный терапевтический
уровень концентрации в крови и исключает пики концентрации,
связанные с приемом очередной дозы, вызывающие токсические
эффекты. Эта форма препарата, кроме того, дает значительно
меньше диспептических явлений; может применяться в одиночном
приеме суточной дозы на ночь и, по нашему опыту, эффективна в
меньшей дозировке, чем обычные формы. В случае
необходимости допустимо применение depakine chrono у детей 3-5 лет в дозах
до 40-50 мг/кг/сутки и более (только под контролем указанных
выше исследований и УЗИ печени). Более чем 80% переносят
такие дозы без побочных явлений, причем измерения уровня
препарата в плазме дают величины, не превышающие
терапевтические. У взрослых допустимы суточные дозы до 3000 мг [121].
Аналогичными свойствами обладает препарат depakine enteric 300
мг (таблетки), рекомендуемый пациентам с гастротическими
нарушениями, поскольку препарат проходит через желудок, не
утрачивая защитной оболочки, и всасывание его начинается в
кишечнике

92 Глава 3
Диазепам (ДЗП)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Диазепам (diazepam)
7-хлор-2,3-дигидро-1 -метил-5-фенил-1Н-1,
4-бензодиазепин-2-ОН
Связывает альфа субъединицы ГАМК-рецепторного комплекса,
потенцируя тормозные эффекты на постсинаптической мембране
Диазепам, седуксен, реланиум, сибазон
Ампулы: seduxen, sibazon, relanium 2 мл 0,5% A0 мг).
Ректальные тубы: diazepam, stesolid 5 мг, 10 мг.
Таблетки: diazepam, seduxen, relanium 0,0025, 0,005,0,01
Все формы эпилептического статуса внутривенно и перректум.
Перорально - только как краткосрочное A-3 недели) лечение при
фебрильных судорогах, учащении припадков (катамениальная
эпилепсия и др.)
При лечении статуса при в/в или перректальном введении.
Для грудных детей - 0,4 мг/кг/сут.
Детей старшего возраста - 0,3 мг/кг/сут.
Взрослым - 0,2 мг/кг/сут.
Как второй препарат при интермиттирующей B-4 недели)
политерапии, в связи с учащением припадков или при
фебрильных судорогах, детям от 1 года до 3 лет - 2-3 мг/сут, от 3
до7 лет - 5-7 мг/сут, от 7 лет и старше - 8-16 мг/сут.
Взрослым: 10-30 мг/сут
при пероральном приеме - 1-2 раза/сут
Незначительное
Зависимые от дозы - сонливость, дискоординация, мышечная
гипотония, особенно в начале лечения и при быстром
наращивании дозы. У маленьких детей слюнная и бронхиальная
гиперсекреция. У детей и пожилых - негативные психотропные
эффекты
Противоэпилептическое действие меньше чем у клобазама и
клоназепама. Как у всех бензодиазепинов высокая вероятность
развития толерантности припадков к препарату. Используется
при лечении статуса в начальной стадии и острого
предотвращения припадка. В начальной стадии статуса (до 60 мин от начала)
взрослому больному вводят внутривенно или интраректально 10
мг диазепама B-4 мл 0,5% р-ра в 20 мл 5% глюкозы), детям
препарат вводится в дозе 0,2-0,3 мг/кг. Скорость введения не
должна превышать 2-5 мг/мин. При продолжении припадков,
спустя 15 мин от первого введения дозу следует повторить. Как и
все бензодиазепины при повторных введениях может давать ко-
мулятивные эффекты угнетения кардио-респираторных и
церебральных функций. При пероральном лечении в качестве второго
препарата при учащении припадков дозозависимости
(катамениальная, лобная эпилепсия и др.) эффекта нет вообще, если нет
результата от обычной для данного веса и возраста дозы

Лечения эпилепсии
93
Карбамазепин (КБЗ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Мало- или
неэффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Карбамазепин (carbamazepine)
5-карбамил-5-Н-дибензазепин
Стабилизация пре- и постсинаптических мембран посредством
блокады натриевых каналов. Блокада активируемых аспартатом
трансмембранных токов натрия и кальция
Финлепсин, тегретол, тимонил, стазепин
Таблетки: finlepsin, finlepsin retard, 0,2, 0,4, mazepine 0,2, tegretol
0,2, tegretol Cr (retard), timonil Cr (retard) 0,15, 0,3, 0,6.
Сироп: tegretol syrup 2 % 100 и 250 мл
Генерализованные тонико-клонические, простые парциальные,
комплексные, вторично генерализованные, психомоторные
припадки
Миоклонико-астатические, инфантильные спазмы, миоклоничес-
кие припадки, абсансы
10-12ч
4-7 дней
3-12 мг/л
Дети - 30 мг/кг/сут.
Взрослые - 20 мг/кг/сут
1 -3 раза/сут
Карбамазепин снижает концентрацию ВПА, ЭСМ, КЛБ, КЗП, ДЗП;
увеличивает концентрацию ФТ; ФТ, ФБ, ПРМ снижают
концентрацию карбамазепина
В 5% - аллергические реакции в течение трех недель.
Зависимые от дозы - утомляемость, головокружение, тошнота, рвота,
атаксия, тремор, двоение и нарушения зрения, сонливость,
возбуждение. Редко - обратимые дискинезии и гиперкинезы.
Возможна задержка воды и утрата натрия, проявляющиеся
головными болями, диспное, спутанностью
Препарат рекомендуется вводить взрослым постепенно, начиная
с 100 мг на ночь, наращивая шагами по 200 мг в 1-2 недели до
эффективной дозы. У взрослых дозы могут достигать 2 г/сут. Для
лучшей переносимости больших доз иногда рекомендуется
разделить на 3-4 приема. При необходимости больших доз
предпочтительно использовать пролонгированные формы тегретол,
финлепсин и тимонил ретард, которые нужно давать в два
приема: утром и вечером
Клобазам (КЛБ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Время полужизни:
Клобазам (clobazam)
7-хлор-1 -метил-5-фенил-1Н-1,5-бензо-диазепин-2,4(ЗН,5Н)-дион
Связывает альфа субъединицы ГАМК-рецепторного комплекса,
потенцируя тормозные эффекты на постсинаптической мембране
Клобазам, фризиум
Таблетки: frizium 0,005,0,01, 0,02
Как дополнительный препарат для интермиттирующей терапии
при генерализованной эпилепсии с миоклонико-астатическими
припадками; при простых и комплексных парциальных припадках
20 ч

94 Глава 3
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими
антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
0,1-0,6 нг/л
0,3-1,0мг/кг/сут
1 -2 раза/сут
Незначительное
Зависимые от дозы - сонливость, дискоординация, мышечная
гипотония, особенно в начале лечения и при быстром
наращивании дозы. У маленьких детей слюнная и бронхиальная
гиперсекреция. У детей и пожилых - негативные психотропные эффекты
Как у всех бензодиазепинов высокая вероятность развития
толерантности припадков к препарату. Используется в качестве
дополнительного препарата при учащении припадков (катамениальная,
лобная эпилепсия и др.). Назначают в дозе - 5-20 мг/сут детям и
20-30 мг/сут взрослым от 10 до 30 дней; приурочено к
обострениям. Эффекта дозозависимости нет
Клоназепам (КЗП)
рРодовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими
антиэп и лепти кам и:
Побочные действия:
Клоназепам (clonazepam)
5-B-хлорфенил)-1,3-дигидро-7-нитро-2Н-бензодиазепин
Связывает альфа субъединицы ГАМ К-рецептор но го комплекса,
потенцируя тормозные эффекты на постсинаптической
мембране
Антелепсин, ривотрил, клоназепам
Rivotril ампулы 2 мл A мг), clonazepam ампулы 1 в мл A мг),
antelepsin таблетки 0,00025,0,001, clonazepam таблетки 0,00025,
0,0005,0,001
Все формы эпилептического статуса внутривенно и перректаль-
но. Как дополнительный препарат при генерализованной
эпилеп-сии с миоклонико-астатическими припадками, при
миоклонических, простых и комплексных парциальных
припадках идр
У детей - 13-33 ч. У взрослых - 19-42 ч
4-6 дней
0,025-0,075 нг/л
При лечении статуса: 1-2 мг в течение 30 сек взрослым и
0,25-0,5 мг детям. При пероральном лечении эпилепсии -
0,15мг/кг/сут
При пероральном приеме: 1-2 раза/сут
Незначительное
Зависимые от дозы - сонливость, дискоординация, мышечная
гипотония, особенно в начале лечения и при быстром
наращивании дозы. У маленьких детей слюнная и бронхиальная
гиперсекреция. У детей и пожилых - негативные психотропные
эффекты

Леченияэпилепсии
95
Дополнительные
замечания:
Как у всех бензодиазепинов высокая вероятность развития
толерантности припадков к препарату. Используется при
лечении статуса в начальной стадии и острого предотвращения
припадка. Препарат вводится внутривенно в дозе 1-2 мг в
течение 30 сек взрослым и 0,25-0,5 мг детям с повторениями до
четырех раз. Применяется также медленное введение 1-2 мл
A-2 мг) клоназепама в 250 мл водного 5% раствора глюкозы
(или 0,9% хлорида натрия) в дозе 10 мг/сут.
Как и все бензодиазепины при повторных введениях может
давать комулятивные эффекты угнетения кардио-респиратор-
ных и церебральных функций. При пероральном лечении
взрослых начинать с дозы 0.5 мг на ночь с увеличением на 0,5 мг в
3-10 дней. Обычно эффект достигается при дозе 2-8 мг для
взрослого. Дозозависимости эффекта нет, если нет результата
от обычной для данного веса и возраста дозы, не будет и при
больших дозировках. Отмену проводить такими же темпами во
избежание учащения припадков
Ламотриджин (ЛТГ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Ламотриджин (lamotrigine)
3,5-диамино-6-B,3-дихлорофенило)-1,2,4-триазин
Тормозит зависимые от напряжения натриевые каналы
пресинаптической мембраны и связанный с ними выброс в
синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров
аспартата и глютамата
Ламиктал
Таблетки lamictal 0,025, 0,05, 0,1,0,2
Резистентные к другим препаратам формы припадков, в первую
очередь парциальные, комплексные парциальные, вторичноге-
нерализованные, а также первично генерализованные, абсансы,
атонические.синдром Леннокса-Гасто. Обычно в форме
комбинированной терапии при неэффективности препаратов первого
23-37ч
5-6 дней при монотерапии, 2-3 дня при концентрации:
комбинации с ФТ, ФБ, КБЗ, 9-11 дней при комбинации с ВПА
1-Змг/л
Дети до 12 лет: первые 2 нед - в комбинации с не вальпроатом - 2
(в два приема), с вальпроатом - 0,2 мг/кг/сут (в один прием);
вторые 2 нед - в комбинации с не вальпроатом - 5 (в два приема),
с вальпроатом - 0,5 мг/кг/сут (в один прием); поддерживающая -
в комбинации с не вальпроатом - 5-15 (в два приема), с
вальпроатом - 1-5 (в один, два приема) мг/кг/сут.
Дети старше 12 лет и взрослые: первые 2 нед - в комбинации с не
вальпроатом - 0,5-1 (в один прием), с вальпроатом - 0,125-0,25
мг/кг/сут (в один прием); вторые 2 нед - в комбинации с не
вальпроатом - 1 -2 (в два приема), с вальпроатом - 0,25-0,5
мг/кг/сут (в один прием); поддерживающая - в комбинации с не
вальпроатом - 2-4 (в два приема), в комбинации с вальпроатом -
1 -4 мг/кг/сут (в два приема)
1 -2 раза/сут

96 Глава 3
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
ФТ, ФБ, КБЗ снижают концентрацию ламотриджина. ВПА
увеличивает (до 2 и более раз) концентрацию ламотриджина,
учитывая потенциирующий эффект взаимодействия ЛТГ и ВПА,
рекомендовано для избежания развития побочных эффектов
назначать дозу ЛТГ не превышающую 250 мг/сут.
Побочные действия:
Аллергические реакции в виде кожной сыпи, ангионевротичес-
кого отека, диплопия, ухудшение зрения, головокружение,
сонливость, головная боль, раздражительность, при сочетании с ВПА -
эсквамозный дерматит.
Дополнительные
замечания:
Основным побочным проявлением, наблюдающимся у 4-10%
леченных, а иногда протекающим в тяжелой форме вазомоторного
отека с гепатопатией, являются кожные высыпания. Характерным
начальным симптомом возможных кожных осложнений являются
катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей в
виде охриплости голоса, першения и болей в горле, кашля,
насморка, слезотечения.
Кожные токсико-аллергические проявления встречаются также
при лечении карбамазепином и значительно реже другими проти-
восудорожными лекарствами. В редких случаях они выступают в
форме тяжелейших нарушений. К последним относится большая
мультиформная экссудативная эритема - синдром Стевенса-
Джонсона. При этом аллергическое поражение капилляров
приводит к резкому нарастанию проницаемости эндотелия и перивас-
кулярной инфильтрации, поражаются глубокие слои кожи с
возникновением пузырей, кровоизлияний и изъязвлений,
развивается лихорадка, наиболее тяжелые формы захватывают слизистую
отверстий тела. При крайнем развитии синдрома Стевенса-
Джонсона возникает эксфолиативный дерматит с эпидермальным
некролизом - синдром Лайэлла. Бурно разрастающиеся и
сливающиеся пузыри дают картину «ошпаренной кожи» с отделением
ногтей, некрозом роговицы. Синдром в большинстве случаев
заканчивается смертью.
Вероятность и тяжесть побочных эффектов зависят от скорости
нарастания концентрации препарата в плазме, которая по
меньшей мере удваивается при комбинировании с вальпроатом, в
связи с чем при этом рекомендуются не более чем половинные
дозы ламиктала сравнительно с монотерапией. Наиболее
эффективным способом избежать или свести до минимума побочные
проявления - наращивать дозы препарата очень постепенно.
Обычно используется одно-двуразовый прием.
При политерапии не вапьпроатами рекомендуются следующие
дозы: детям 2-12 лет - 1-я-2-я нед - 2 мг/кг/сут, З-я-4-я нед -
5 мг/кг/суг, поддерживающая - 5-15 мг/кг/суг; детям старше 12
лет и взрослым - 1-я-2-я нед - 50 мг/сут, З-я-4-я нед - 100
мг/сут, поддержи-вающая - 200-400 мг/сут.
При политерапии вальпроатами: детям 2-12 лет - 1-я-2-я нед -
0,2 мг/кг/сут, З-я-4-я нед - 0,5 мг/кг/сут, поддерживающая - 1-5
мг/кг/сут; детям старше 12 лет и взрослым - 1-я-2-я нед - 12,5
мг/сут, З-я-4-я нед - 25 мг/сут, поддерживающая - 100-200
мг/сут.
При монотерапии: детям 2-12 лет - 1-я-2-я нед - 0,5 мг/кг/сут, 3-
я-4-я нед - 1 мг/кг/сут, поддерживающая - 2-10 мг/кг/сут; детям
старше 12 лет и взрослым - 1-я-2-я нед - 25 мг/сут, З-я-4-я - 50
мг/сут, поддерживающая - 100-200 мг/сут

Леченияэпилепсии
97
Мидазолам (МДЗ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Мидазолам (midazolam)
8-хлор-6-B-фторфенил)-1-метил-4Н-амидазо-[1,5а]-
[1,4]бензодиазепин
Связывает альфа субъединицы ГАМК-рецепторного комплекса,
потенцируя тормозные эффекты на постсинаптической
мембране
Мидазолам, флормидал, дормикум
Таблетки 0,015.
Ампулы: 1 мл E мг), 3 мл 0.5% р-ра A5 мг), 5 мл B мг/мл)
Все формы эпилептического статуса. Как дополнительный
препарат при всех формах припадков, особенно
миоклонических
При пероральном лечении эпилепсии: детям до 12 лет 7-15
мг/сут, взрослым 15-45 мг/сут.
При лечении статуса: внутримышечное или перректальное
введение 5-10 мг взрослым, 0,15-0,3 мг/кг детям. Через 15 мин
возможное повторение в форме в/в вливания 0,15-0,3 мг/кг со
скоростью не более 4 мг/мин
При пероральном введении - 1-2 раза/сут
Незначительное
Зависимые от дозы - сонливость, дискоординация, мышечная
гипотония, иногда кожные высыпания, особенно в начале
лечения и при быстром наращивании дозы. У детей и пожилых
- негативные психотропные эффекты
Как у всех бензодиазепинов высокая вероятность развития
толерантности припадков к препарату.
Используется при лечении статуса в начальной стадии и для
острого предотвращения припадка. Преимущество по
сравнению с диазепамом и клоназепамом - более быстрое
всасывание при внутримышечном и сублингвально-буккальном
введении раствора, обеспечивающее достижение эффективной
терапевтической концентрации в плазме в течение 5-10 мин, и
меньшая наклонность к аккумуляции при повторных введениях.
Побочные явления при внутримышечном введении, иногда
кардио-респираторное угнетение, гипотензия.
Может использоваться в качестве дополнительного препарата
при учащении припадков (катамениальная, лобная эпилепсия и
др.). Начинают с 5-20 мг/суг детям и 15-30 мг/сут взрослым,
наращивая в течение 4-7 дней до эффективной дозы,
поддерживаемой от 10 до 30 дней. При обострении - последующее
постепенное снижение и полная отмена. Дозозависимости
эффекта нет, если нет результата от обычной для данного веса и
возраста дозы, и при больших дозировках
Нитразепам (НЗП)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Нитразепам (nitrazepam)
7-нитро-2,3-дигидро-5-фенил-1Н-1,4-бензодиазепин-2-он
Связывает альфа субъединицы ГАМК-рецепторного комплекса,
потенцируя тормозные эффекты на постсинаптической
мембране
Могадон, неозепам, радедорм, эуноктин, аподорм
Таблетки: radedorm 0,005
4 1—401

981 Глава 3
Эффективен:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Как дополнительный препарат при генерализованной эпилепсии
с миоклонико-астатическими припадками, при миоклонических,
поостых и комплексных паоииальных. пРИГШяках и по
0,4-0,5 мг/кг/сут
1-2раза/сут
Незначительное
Зависимые от дозы - сонливость, дискоординация, мышечная
гипотония, особенно в начале лечения и при быстром
наращивании дозы. У маленьких детей слюнная и бронхиальная
гиперсекреция. У детей и пожилых - негативные психотропные
эффекты
Как у всех бензодиазепинов высокая вероятность развития
толерантности припадков к препарату. При лечении взрослых
начинать с дозы 5 мг на ночь с увеличением на 2,5 мг в 3-10
дней. Обычно эффект достигается при дозе 10-15 мг для
взрослого. Дозозависимости эффекта нет, если нет результата
от обычной для данного веса и возраста дозы, то его не будет и
при больших дозировках. Отмену проводить такими же темпами
во избежание учащения припадков
Примидон (ПРМ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Мало- или
неэффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Примидон (primidon)
5-этилдигидро-5-фенил-4,6-пиримидин-4,6-дион
Определяется основным метаболитом - фенобарбиталом
(см. ниже) и частично другим активным метаболитом
фенилметилмалонамидом
Гексамидин, лискантин, милепсинум, резиматил
Таблетки - hexamidin 0,125,0,25
Генерализованные тонико-клонические, миоклонические.
психомоторные, простые парциальные припадки
Миоклонико-астатические, инфантильные спазмы, абсансы
Примидона - 3-13 ч,
Фенобарбитала - 37-141 ч
Примидона - 1 -2 дня,
Фенобарбитала - 2-3 нед
Примидона - 4-15 мг/л.
Фенобарбитала -10-40 мг/л
Детям - 20 мг/кг/сут.
Взрослым -15 мг/кг/сут
1-2раза/сут
Примидон увеличивает концентрацию ФБ и снижает
концентрацию ВПА
Седативный эффект в начальной стадии лечения, при больших
дозах - снижение влечений, замедленность реакции, сонливость,
нистагм, атаксия. При приеме первой 0,5 таблетки возможны,
развивающиеся в течение часа, головокружение, апатия, шум в
ушах, атаксия, тошнота и рвота, постепенно регрессирующие в
течение нескольких дней при продолжении лечения.
Рекомендуется начинать лечение с дозы 0,06 г.
У детей: раздражительность, дисфория, гиперкинетическое
поведение, снижение интеллекта, памяти. При длительном
приеме - полифиброматоз

Лечения эпилепсии
99
Фенитоин (ФТ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Мало- или
неэффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Фенитоин (phenytoin)
5,5-дифенилгидантоин
Стабилизация нейрональной мембраны посредством торможения
натриевых каналов, торможение кальциевых каналов,
секвестрация кальция в синаптических бляшках
Дифенин, дилантин, цитрулламон, фенгидан, эпанутин
Ампулы - phenytoin 5 мл B50 мг), zentropil, epanutin parenteral
50 мл G50 мг).
Таблетки - diphenin @,117 фенитоина), epanutin 0,1
Генерализованные тонико-клонические, простые и комплексные
Миоклонико-астатические, инфантильные спазмы,
миоклонические припадки, абсансы
У детей - 20 ч.
У взрослых - 40 ч
5-15 дней
5-20 мг/л
Детям - 7 мг/кг/сут.
Взрослым - 5 мг/кг/сут
1-2 раза/сут
ВПА увеличивает концентрацию фенитоина.
Фенитоин снижает концентрацию ВПА
Аллергические реакции в течение первой недели. Зависимые от
дозы: головокружение, атаксия, нистагм, тремор, двоение,
дизартрия, ступор, возбуждение, снижение внимания, памяти,
интеллекта. При длительном лечении: необратимые повреждения
мозжечка, пароксизмальные орофациальные дискинезии, гипер-
кинезы. Зависимые от дозы гематотоксические нарушения,
гипергликемия, гиперплазия десен, тканей лица, гипертрихоз,
пятнистая пигментация лица. В детском возрасте - остеопатия.
При длительном приеме: полифиброматоз
Не оказывая существенного угнетающего эффекта в отношении
церебральных и респираторной функций и обладая длительным
действием, фенитоин является наилучшим препаратом в лечении
статуса, если начальное введение бензодиазепинов не прервало
припадков. Вводят в/в 5 мл B50 мг) со скоростью 0,5 мл/мин или
капельно в/в, через пластиковую канюлю 50 мл G50 мг)
разбавленных в 500 мл 0.9% раствора NaCI со скоростью 0,5-2,5
мл/мин. Для детей до 12 лет максимальная скорость введения 1
мг/кг/мин, максимальная доза в первый день 30 мг/кг, во второй
20 мг/кг, в третий 10 мг/кг. Взрослым вводят 750 мг за 15-30 мин,
максимальная дневная доза 1500 мг. В ходе введения фенитоина
ведется контроль сердечной функции. Особенную осторожность
соблюдать у лиц с кардиальными аритмиями или опасностью
таковых. Во избежание преципитации фенитоина из раствора не
вводить в одной смеси с другими препаратами
4*

100 Глава 3
Фенобарбитал (ФБ)
Родовое название:
Химическая формула:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Мало- или
неэффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Фенобарбитал (phenobarbital)
5-этил-5-фенил-барбитуровая кислота
Люминал, фали-лепсин, глюферал, смесь Сирейского
Таблетки: phenobarbital 0,005, 0,05, 0,1,
gluferalum 0,025,
pagluferalum 1 0,025,
pagluferalum 2 0,035,
pagluferalum 3 0,05,
fali-lepsin0,1.
Ампулы: luminal 1 мл B00 мг)
Генерализованные тонико-клонические припадки, простые
парциальные, психомоторные припадки
Миоклонико-астатические, инфантильные спазмы, абсансы
У детей -37-73 ч.
У взрослых - 63-141 ч
2-3 нед (при дозе 2-3 мг/кг/сут)
10-40 мг/л
Новорожденным - 10-15 мг/кг/сут.
Детям - 3-5 мг/кг/сут.
Взрослым - 2-3 мг/кг/сут.
1 -2 раза/сут.
ВПА увеличивает концентрацию фенобарбитала.
Фенобарбитал снижает концентрацию ВПА
Седативный эффект в начальной стадии лечения, при больши;
дозах - снижение влечений, замедленность реакции, сонливость
нистагм, атаксия. У детей: раздражительность, дисфория, гипер
кинетическое поведение, снижение интеллекта, памяти.
При длительном приеме - полифиброматоз
У детей начало продолжительного лечения с дозы 3 мг/кг/сут с
постепенным наращиванием по 1-2 мг/кг в нед до поддерживаю
щей дозы 3-6 мг/кг/сут. У взрослых начальная доза составляв'
30-60 мг/сут с наращиванием такими же шагами в 2-3 недел1^
до поддерживающей, в зависимости от веса тела и особенностей
фармакокинетики, 60-240 мг/сут. Отмена препарата при дли
тельной ремиссии проводится очень медленно, во избежание
рецидива, в течение 6-12 мес. При замене препарата начальный
темп снижения - 60 мг/мес, в предпоследний месяц дается доз?
30 и в последний - 15 мг/сут.
Используется при лечении статуса, если начальное лечение бен
зодиазепинами неуспешно. Вводится внутримышечно: грудныл,
детям - 0,5-1 мл, до 12 лет - 1-2 мл , взрослым - 1-3 мл. В/е
введение со скоростью 1 мл/10 мин; взрослым - начальная дозе
10 мг/кг, поддерживающая - 1-4 мг/кг, детям до 12 лет - началь
ная доза 15 мг/кг, поддерживающая - 3-4 мг/кг. При продолжи
тельном введении следить за дыхательными и церебральнымк
функциями. Положительным свойством фенобарбитала являете?
нейропротекторное действие

Лечения эпилепсии
101
Этосуксимид (ЭСМ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Мало- или неэффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Этосуксимид (ethosuxjmlde)
З-этил-2-метилсуксимид
Торможение кальциевых каналов и высвобождения
возбудительных трансмиттеров в таламусе
Суксилеп, пикнолепсин, петинимид
Капсулы suxilep 0,25.
Сироп suxilep syrup 5 г/100 мл: 0,25 в 15 каплях
Пикнолептические абсансы, миоклонико-астатические,
миокло-нические припадки
Генерализованные томико-клонические, инфантильные
спазмы, простые и комплексные парциальные,
психомоторные припадки
У детей - 35 часов
У взрослых - 55 часов
У детей - 2-8 дней
У взрослых - 8-10 дней
40-100 мг/л
Детям - 30 мг/кг/сут
Взрослым - 20 мг/кг/сут
1-2раза/сут
Нет
Зависимые от дозы - сомноленция или возбуждение,
дисфория, утомляемость, гоповокружение, тошнота, рвота,
анорексия, головные боли, очень редко - обратимый
параноидально-галлюцинаторный психоз. Гематотоксические
нарушения, нарушения функции печени и почек, красная
волчанка
Начальные дозы у детей 10-15 мг/сут в течение недели;
наращивание такими же шагами до поддерживающей дозы
15-30 мг/сут. У взрослых начальная доза 250 мг на ночь с
наращиванием по 250 мг/сут в неделю. Поддерживающая
доза до 1500 мг/сут. При хорошей переносимости возможен
однократный прием всей суточной дозы на ночь.
Рекомендуются повторные исследования крови на функции
печени в интервалах 1 -3-5-7 недель от начала лечения и
далее с 3-х недельными интервалами до конца б-го месяца

1021 Глава 3
Противоэпилептические средства 90-х годов
В течение 90-х годов в результате активизации деятельности
Международной противоэпилептической лиги и стимулируемого ею прогресса ней-
ро-фармакологии было разработано около полутора десятков препаратов.
Многие из них обладают принципиально отличительным действием,
сравнительно с принятыми ВОЗ основными противоэпилептическими
препаратами: вальпроатом, карбамазепином, этосуксимидом, фенитоином,
фенобарбиталом и диазепамом.
Клинико-фармакологическая характеристика двух из них, вигабатри-
на и ламотриджина дана выше. Учитывая все возрастающий доступ в наше
здравоохранение новых зарубежных препаратов, а также весьма
перспективный потенциал некоторых из них, мы коснемся более подробно характе-
рестик четырех из них.
Габапентин (ГБП)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Габапентин (gabapentin)
Структурный аналог ГАМК
Увеличение синтеза ГАМК.
Тормозное взаимодействие с местами возбудительных
синапсов на мембране
Невротин
Капсулы neurotin 0,3
Резистентные к другим препаратам формы парциальных и
вторично генерализованных припадков, синдром Леннокса-
Гасто. Обычно в форме комбинированной терапии при
неэффективности препаратов первого выбора
5-7 часов
1-2 дня
>2 мг/л
10-30мг/кг/суг
1-Зраза/сут
Нет
Головокружение, утомляемость, сонливость, атаксия,
нистагм, прибавка в весе
Лицензирован в США и некоторых странах Европы для
пациентов старше 12 лет. Начальные дозировки 200-300 мг; в
течение трех дней достигается поддерживающая доза 600-900
мг/сут B-3 три раза в день); возможны индивидуальные дозы
1800-3000 мг/сут

Леченияэпилепсии
103
Вигабатрин (ВГБ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Неэффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Вигабатрин (vigabatrin)
Гамма-винил-ГАМК
Необратимо ингибирует ГАМК-трансаминазу. Вследствие
этого концентрация ГАМ К в мозге вырастает в полтора раза с
нарастанием тормозных процессов
Сабрил
Таблетки sabril 0,5
Резистентные к другим препаратам формы парциальных и
вторично генерализованных припадков; инфантильные
спазмы, синдромы Уэста, Леннокса-Гасто. Обычно в
комбинированной терапии при неэффективности препаратов
первого выбора
Абсансы и миоклонические припадки
23-37 часов
1 -3 дня
10-60 мг/л
Дети - 40-100 мг/кг/сут.
Взрослые - 30-50 мг/кг/сут
1 -2 раза/сут
Несущественное
Головокружение, утомляемость, головная боль, диплопия,
атаксия, увеличение веса; возможна провокация больших
припадков, психотических синдромов, депрессии,
возбуждения, агрессии. Необратимое выпадение периферических
полей зрения у взрослых, правда, в большинстве случаев
протекающее субъективно бессимптомно
Упомянутое выше нарушение полей зрения при лечении вига-
батрином привело к ограничению его применения, назначало
только при симптоматических синдромах Уэста и
инфантильных спазмах, при других формах младенческой
эпилепсии. В европейских странах он считается препаратом
первого выбора в монотерапии. У взрослых и детей старшего
возраста в настоящее время не применяется. У детей обычная
доза 40-80 мг/кг в сутки. Отмена препарата производится
постепенным снижением дозы в течение 2-3 недель во
избежание учащения припадков. Вигабатрин может вызывать
учащение и усиление абсансов и миоклонических припадков
Тиагабин (ТГБ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Тиагабин (tiagabine)
Хлорводород(Р)-пD,4-сНC-метилотиен-2-ило)-бут-3-енила
нипекотовой кислоты
Блокирование обратного захвата ГАМ К нейрональными
клетками и глией и усиление посредством этого ГАМК-
эргического торможения
Таблетки габитрил (санофи)
Таблетки - gabitril 0.005,0.01, 0.015

104 Глава 3
Эффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Дополнительные
замечания:
Простые парциальные, комплексные, вторично
генерализованные, психомоторные припадки
7-9 часов,
в комбинации с КБЗ, ФБ, ФТ, ПРМ 2-3 часа
7-14дней
0.5-1 мг/кг/сут
2-3 раза/сут
Тиагабин не влияет на концентрации других ПЭЛ. КБЗ, ФБ,
ФТ, ПРМ снижают, ВПА увеличивает концентрацию тиагабина
Головокружение, астения, сонливость, бессонница,
нервозность, тремор, замедленность мышления, ухудшение
памяти, дизартрия. Нарушения по большей части временные,
нетребующие отказа от лечения
Начало лечения в дозе 7.5-15 мг/сут, недельное увеличение
дозы на 5-15 мг/д. Обычная кратность - 3 раза в день с едой.
Обычная дневная эффективная дозировка 30-50 мг при
комбинации с индукторами энзимов печении и 15-30 мг/сут
при монотерапии или с другими препаратами [12]
Топирамат (ТПМ)
Родовое название:
Химическая формула:
Механизм действия:
Торговое название:
Содержание в торговых
формах:
Эффективен:
Время полужизни:
Время выравнивания
концентрации:
Терапевтическая
концентрация в плазме:
Терапевтическая доза:
Кратность:
Взаимодействие с
другими антиэпилептиками:
Побочные действия:
Топирамат (topiramat)
Сульфат 2,3:4,5-бис-0-A -метилэтилен)-Ь-с!-фруктопиранозы
Блокирование зависимых от напряжения натриевых каналов
мембраны, потенцирование активности ГАМК в небензодиа-
зепиновых местах рецепторов ГАМК. Блокирует определенные
типы глютаматных рецепторов постсинаптической мембраны
Топамакс (topamax)
Таблетки - topamax 0.025, 0.1, 0.2
Простые и комплексные парциальные без и с генерализацией,
большие тонико-клонические припадки, астатические
(падения) при синдроме Леннокса-Гасто как дополнительный
препарат в резистентных к другим препаратам случаях
Около 21 часа
4-8 дней
2-12 мг/л
Пациентам до 12 лет - 200-400 мг/сут
2 раза/сут
ТПМ не влияет на концентрацию других антиэпилептиков, за
исключением увеличения ФТ у редких пациентов. КБЗ, ФБ, ФНТ
снижают концентрацию ТПМ
Атаксия, снижение концентрации, спутанность,
головокружение, утомляемость, сонливость, парестезии, нарушения
мышления. Редко - нистагм, возбуждение, раздражительность,
амнезия, диплопия, депрессия, тошнота, нарушения речи,
потеря вкуса, нарушения зрения, снижение веса,
гиперкинетическое поведение, снижение интеллекта, памяти. При
длительном приеме - полифиброматоз, заболевание крови

Лечения эпилепсии
105
Дополнительные
замечания:
1. Комбинированное потенцирование ГАМК-рецепторов
посредством модуляции трансмембранного тока ионов хлора,
торможение каинатного подтипа возбудительных глютаматных
рецепторов отличает топирамат от других противоэпилепти-
ческих препаратов. Это может объясняет его эффективность
при широком спектре эпилептических припадков, в
резистентных к терапии случаях и малую степень развития толерантности
припадков к препарату.
2. Быстрая абсорбция позволяет принимать препарат вне
зависимости от приема пищи. Топамакс дает линейную зависимость
нарастания концентрации в плазме от дозы, что делает
практически не нужным измерения концентраций при подборе доз.
3. Начало лечения: 50 мг/сут на ночь в течение недели;
наращивание дозы по 50-100 мг/неделю. Обычная форма
приема - утром и на ночь в суточных дозах 200-400 мг, в
отдельных случаях дозы увеличивают до 1600 мг/сут
Помимо описанных Вигабатрина, Ламотриджина, Габапентина, Тиагаби-
на, Топирамата, еще три препарата новейшего поколения в настоящее время
заняли достаточно устойчивую позицию в лечении эпилепсии. К ним относятся фел-
бамат, окскарбазепин, зонизамид. Все препараты новейшего поколения
используются достаточно регулярно только в странах-производителях, наиболее
развитых европейских и США из-за их высокой стоимости. Основным объектом их
применения являются эпилепсии, резистентные к основным препаратам. Обычным
подходом является их использование как дополнительных к основным в дуо- или
триотерапии. Однако в настоящее время ведутся настоятельные исследования и
клинические испытания по их использованию в монотерапии. Основными
аргументами к их применению являются указания на их особый механизм действия,
что открывает возможности более рационального включения их в политерапию в
расчете на фармакодинамическое взаимодействие. Следующим аргументом
представляется малое их фармакокинетическое взаимодействие с другими
препаратами, меньшая частота и выраженность побочных действий.
Все, перечисленные препараты 90-х годов, эффективны в лечении
парциальных припадков без генерализации и с генерализацией. Ламотриджин,
окскарбазепин, топирамат показали эффективность при первично генерализованных то-
нико-клонических. Остальные предположительно также могут оказаться
полезными при этой форме припадков. Доказана эффективность ламотриджина при
абсансах. В отношении миоклонических эпилепсии эффективны ламотриджин,
топиромат и зонизамид. Следует отметить, что оценки эффективности новейших
препаратов до сих пор очень широко варьируют. Если на специальных
симпозиумах, спонсируемых производителями, подчеркиваются их преимущества, то в
других исследованиях и публикациях высказываются более осторожные мнения.
Практически все новейшие препараты в некоторых случаях дают дозозависимые
побочные эффекты в виде тошноты, головной боли, головокружения,
утомляемости. Ламотриджин может вызывать атаксию и бессонницу; габапентин
стимулировать прибавку веса; топирамат - трудности обучения и мышления, парастезии
и утрату веса. Тиагабин вызывает головокружение и слабость. Относительно фар-
макокинетического взаимодействия и отсутствия, например, гепатопатических
эффектов, по мнению ряда исследователей пока еще рано говорить из-за
недостаточной длительности применения этих лекарств. В связи с этим следует налом-

1061 Глава 3
нить, что, к примеру, для того чтобы убедиться в возможности таких осложнений
при лечении вальпроатом необходимо было пролечить несколько сотен тысяч
пациентов, учитывая, что такие осложнения возникают с частотой 1/50000.
Энтузиазм в отношении эффективности препаратов новейшего поколения также
сменился в последнее время более взвешенными оценками. Так в двойных слепых
исследованиях улучшение состояния при добавлении Ламиктала отмечают в 20%
случаев из резистентных форм эпилепсии к препаратам 1-го и 2-го выбора [121]. В
одном из последних ретроспективных детальных исследований долгосрочного
лечения габапентином, ламотриджином или вигабатрином, как дополнительными
препаратами, у 1375 больных эффективность оценивается как скромная: только
4% были свободны от припадков, смертность и частота обращений по поводу
повреждений связанных с припадками не снизились [16]. Следует напомнить, что
речь идет об эпилепсиях, резистентных к основным препаратам, поэтому
скромные данные ни в коей мере не опровергают мнения об эффективности новейших
противоэпилептических лекарств, а наоборот, говорят о необходимости
взвешенного подхода к их применению. Общая точка зрения в настоящее время сводится к
тому, что отношение "стоимость/эффективность" для новейших препаратов
таково, что для большинства даже развитых стран представляется
нерациональным использование их в монотерапии как препаратов первого выбора. Они
находят место, как правило, в качестве дополнительных в лечении селективных групп
пациентов, которым они оказывают явную помощь. Причем выбор пациента и
лекарства носит эмпирический характер. Пожалуй, единственный препарат из
новейших, претендующий на роль первого выбора в узкой синдромологической
группе, это — вигабатрин в лечении инфантильных спазмов. Выше уже
говорилось о том, что из-за побочных эффектов он не рекомендуется при лечении других
форм эпилепсии. При данной же форме патологии применение его диктуется
"катастрофической" формой синдрома с витально угрожающим прогнозом. Вместе с
тем, появление в последнее десятилетие века широкого спектра препаратов с
известным, часто весьма своеобразным механизмом действия в отношении
определенных нейротрансмиттерных рецепторов, электролитных каналов мембраны, пре-
и постсинаптических структур и нейромодуляторов позволяет полагать, что уже в
начале третьего тысячелетия возможен переход от эмпирических приемов
лечения к рациональному его выбору на основе понимания механизмов генерации
определенных типов припадков и роли известных генетических структур в их
происхождении. При неуспешной монотерапии возможен подход на основе научно
осмысленного комбинирования препаратов с взаимодополняющими механизмами
фармакодинамического действия.

Лечения эпилепсии
107
Фармакодинамика
Фармакодинамикой — называется взаимодействие препаратов,
реализующееся черезрецепторные системы мембран нейронов, нейротрансмитте-
ры9 нейромодуляторы или через специфические тормозные или возбудительные
эффекты.
Любопытно отметить ножницы между степенью изученности механизмов
фармакокинетики и фармакодинамики противоэпилептических средств и мерой
учета этих механизмов в реальной практике. При сравнительно хорошем
изучении механизмов фармакокинетического взаимодействия и наличии методов его
точной количественной биохимической оценки, оно обычно игнорируется при
лечении. С другой стороны, хотя механизмы действия и фармакодинамические
эффекты взаимодействия противоэпилептических препаратов исследованы крайне
слабо, по существу, вся клиническая практика политерапии исходит из
презумпции именно этого типа взаимодействия, зачастую при игнорировании хорошо
изученного фармакокинетического эффекта. Успешное фармакодинамическое
взаимодействие выявлено в основном эмпирическим методом. Дуотерапия
оказывается эффективной у 10-15% больных, неполучающих улучшения при
монотерапии. Иногда благоприятной оказывается комбинация вальпроата с этосуксими-
дом при некоторых типах резистентных к монотерапии абсансов, карбамазепина
с вальпроатом при парциальных припадках или клоназепама (клобазама) с валь-
проатом при миоклонических или генерализованных тонико-клонических
припадках [105,207]. Трудности использования фармакодинамических
взаимодействий препаратов отчасти обусловлены их фармакокинетическими эффектами.
Так, карбамазепин, активируя энзимы печени, фармакокинетически снижает
уровень вальпроата в плазме крови, что влечет снижение эффективности такой
комбинации. Препараты новейшего поколения, дающие меньше эффектов
фармакокинетического взаимодействия, могут быть использованы с большей
теоретической обоснованностью. Так, предсказуемой представляется комбинация вигабат-
рина, облегчающего тормозные постсинаптические взаимодействия с ламотрид-
жином, пресинаптически блокирующим выделение возбудительного нейротранс-
миттера глютамата [207,135]. Очевидно, аналогичный тип
фармакодинамических отношений можно усмотреть во взаимодействии вальпроата иламотриджи-
на: вальпроат вызывает увеличение тормозного медиатора ГАМК, а ламотриджин
одновременно тормозит выделение возбудительного нейротрансмиттера
глютамата. Кроме того, вальпроат фармакокинетически вызывает увеличение
концентрации ламотриджина в сыворотке крови в два и более раз, что, учитывая
дороговизну последнего, является также дополнительным положительным фактором,
позволяя пропорционально снизить его дозы.
Из новейших препаратов логически обоснованным и клинически
подтвержденным фармакодинамическим полезным взаимодействием обладают
ламотриджин и топирамат. Последний дополняет блокирующие влияния ламотриджина
в отношении выделения в синаптическую щель глютамата потенциацией ГАМК,
блокированием каинатных рецепторов глютамата и зависимых от напряжения
натриевых каналов мембраны. Взаимодействие вигабатрина и тиагабина
основано на том, что первый увеличивает количество ГАМК в мозге, тормозя ГАМК-
трансаминазу, а второй блокирует ее обратный захват из синаптической щели,
взаимно потенцируя активирующие влияния на тормозные механизмы ГАМК [8].

1081 Глава 3
Если полезное фармакодинамическое взаимодействие является ожидаемым,
то следует иметь в виду возможность нежелательных взаимодействий в виде
потенцирования побочных эффектов (особенно седативных). Так
фармакодинамическое взаимодействие вальпроатов усиливает действие нейролептиков,
антидепрессантов, наркотиков и снотворных. Аналогичные побочные психические
эффекты дает комбинация тиагабина и валъпроата.
Таким образом, современная политерапия является вынужденной мерой,
применяемой в тех случаях, когда монотерапия оказывается недостаточно
эффективной. Ее применение должно исходить из известных, на основании
клинического опыта и специфических действительно изученных, а не предполагаемых, ней-
рофармакологических механизмов взаимодействия лекарств, позволяющего
априорно ожидать положительного эффекта. Политерапия должна учитывать (и в
случае необходимости контролировать измерениями концентраций препаратов в
плазме) хорошо известное и количественно изученное фармакокинетическое
взаимодействие препаратов. Во избежание сложно управляемых и трудно
предсказуемых эффектов сложного взаимодействия рекомендуется ограничиваться дуотера-
пией и, в исключительном случае, комбинацией не более трех противосудорож-
ных препаратов. При учете этих аспектов рациональная политерапия позволяет
не только более эффективно подавлять припадки, но и достигать этого на более
низких дозировках препаратов и соответственно при меньших побочных
эффектах и с лучшими результатами в отношении когнитивных и психических
функций [39].

Лечения эпилепсии
109
Фармакологическое лечение эпилепсии
Фармакологическое лечениедолжнобыть строго регулярным. Дажеодноднев-
ный перерыв может вызвать длительный срыв ремиссии или эпилептический ста-
тус. Следует рекомендовать больному иметь отмеренные на каждый прием дозы
препарата в специальной коробочке. Все противоэпилептические лекарства следует
принимать во время, или сразу после еды, или при большом количестве жидкости.
Моно- или политерапия?
Начинать фармакологическое лечение следует с монотерапии с доведением
дозы до эффективной в пределах терапевтически допустимой, иногда под
контролем уровня препарата в плазме. Выбор препарата осуществляется в соответствии
с формой эпилепсии и эпилептических припадков. Если при достижении
максимальной допустимой дозы в течение периода, соответствующего выравниванию
концентрации препарата в плазме не достигается положительного эффекта
предлагается постепенный переход на препарат второго выбора для данной формы
заболевания. Выбор препарата осуществляется, исходя из принципиальной
установки на то, что существует определенный химический агент, влияющий на
специфический нейротрансмиттерный или нейро-мембранный дефект в мозге
данного больного. Поэтому, наращивание дозы второго препарата ведется без отмены
первого и доводится до нужного терапевтического уровня. Вслучае, если первый
препарат является индуктором энзимов печени, возможно, для достижения
терапевтического эффекта придется применять дозу существенно большую, чем при
монотерапии. Если препарат второго выбора дал лечебный эффект, начинается
постепенная отмена первого препарата и монотерапия в дальнейшем ведется
препаратом второго выбора. Если монотерапия альтернативным препаратом
оказывается неэффективной, применяется комбинация 2-х, в крайнем случае 3-х
препаратов. При достижении терапевтического эффекта необходимо строго
придерживаться подобранных препаратов и не менять без веских оснований,
вытекающих из конкретной клиники данного больного, не только химический тип
препарата, но и его коммерческую форму.
Принципы выбора препаратов
Противоэпилептические препараты выбирают в зависимости от формы
эпилепсии и характера эпилептических припадков. В соответствии с вероятностью
благоприятного эффекта их делят на препараты первого (предположительно
наиболее эффективного для данной формы), второго и третьего или дальнейшего
выбора. Для грубой ориентировки в выборе препарата можно пользоваться
упрощенной сводной таблицей 2.
Кновейшимщюпаратам,эффективньшприрезистентнь1хкдрупш
формах парциальной и вторично генерализованной эпилепсии, атакжесиндроме Лен-
нокса-Гасто и эпилептической афазии, относится фелбамат. Из-за риска апластичес-
кой анемии, в 50 раз превышающего частоту в популяции, и гепатопатий, он не
рекомендован к применению в некоторых странах (Австралия, Польша), а в других (США,
Германия) допускается по строго индивидуальным показаниям и только
специалистами, имеющими опыт и, соответственно, лицензию на его применение.

110 Глава 3
Тактика лекарственной терапии в зависимости от
формы эпилепсии
Правильность выбора препарата в соответствии с формой эпилепсии -
основа успеха лечения. Неправильно выбранный препарат не только не окажет
положительного влияния, но может вызвать учащение, утяжеление или появление
нового типа приступов, затянув процесс лечения и подорвав на самом начальном и
ответственном этапе веру в успех у больного и врача. Противосудорожные
препараты различаются не только специальной эффективностью по отношению к
определенным типам припадков, но и диапазоном терапевтического спектра. Из
препаратов второго поколения эффективным при всех формах эпилепсии и
припадков является вальпроат. Исходя из этого, большинство западных специалистов
используют его при всех формах эпилепсии как препарат первого выбора.
Диктуется это, во-первых, из-за широкого распространения болезни эпилепсии.
Во-вторых, лечение больного эпилепсией становится во все большей степени задачей
врача общей практики, к которому больной в первую очередь и обращается.
Поскольку врач не владеет в полном объеме знаниями по эпилептологии и невроло-
Таблица 2. Выбор противоэпилептических препаратов при основных эпи-
лепсиях и эпилептических синдромах
Эпилепсия или синдром:
Препараты
первого выбора
Препараты дальнейшего выбора
Фокальные
Симптоматические
Детская роландическая
эпилепсия:
Карбамазепин,
вальпроат
Сультиам
Фенитоин, ламотриджин, тиагабин,
габапентин, топирамат
Фенитоин
Генерализованные
Абсансы:
Миоклонические припадки:
Атонические:
Генерализованные тонико-
клонические:
Этосуксимид,
вальпроат
Вальпроат,
клоназепам
Вальпроат,
клоназепам
Вальпроат,
карбамазепин
Ламотриджин
Этосуксимид, клобазам, примидон,
ламотриджин
Фенобарбитал, клоназепам,
карбамазепин, фенитоин
Фенобарбитал, примидон, фенитоин,
новейшие
Синдромы
Уэста, Леннокса-Гасто:
Эпилептическая афазия
Л ан дау-Кл еффнера:
Осложненные фебрильные
судороги:
АКТГ, вальпроат
Сультиам,
вальпроат
Фенобарбитал,
примидон,
карбамазепин
Вальпроат, вигабатрин, ламотриджин,
этосуксимид, фенобарбитал,
вигабатрин, ламотриджин, топирамат
Вигабатрин, топирамат, фелбамат
Вигабатрин, топирамат,
фелбамат
Примечание: В третьем столбце наряду с препаратами первого и второго поколения, приведены
новейшие, среди которых в наибольшей степени зарекомендовали себя вигабатрин, ламотриджин (ламиктал),
габапентин (невротин), тиагабин (габитрил), топирамат(топамакс). Из-за высокой стоимости они
обычно применяются в качестве дополнительных. Эти препараты эффективны в отношении эпилепсии и
синдромов, резистентных кдругим антиконвульсантам, при парциальных, комплексных парциальных,
вторично генерализованных, а вигабатрин и ламотриджин—при генерализованных тонико-клонических
припадках, синдромахУэстаиЛеннокса-Гасто[10,44,81].

Лечения эпилепсии 111
гии, оптимальным выбором в такой ситуации является назначение препарата,
который с большой вероятностью поможет при любой форме эпилепсии. Другим
аргументом в пользу назначения вальпроата, например, при детской или
юношеской эпилепсии с абсансами, является то, что при этих формах бывают и большие
тонико-клонические приступы, на которые вальпроат влияет эффективнее, чем
сукцинимиды. Таким образом, если врач уверен в том, что больной страдает
эпилепсией, но не уверен в точности определения формы припадков и не имеет
желания или возможности направить больного к специалисту-эпилептологу,
следует начинать с вальпроата
Если при достижении максимально рекомендуемой дозы вальпроата
припадки не уменьшаются или появляются его побочные эффекты, следует провести
повторное углубленное исследование для уточнения типа припадка, использовав
при этом препарат второго выбора. В этом случае все эпилепсии подразделяют на
связанные с локализацией и генерализованные, что и определяет выбор лекарств.
Тактика лекарственной терапии в зависимости от типа
припадков
Парциальные припадки
При любых парциальных симптоматических эпилепсиях (с простыми
парциальными, комплексными или вторично-генерализованными припадками)
препаратом первого выбора является карбамазепин.
В случае неуспешного лечения карбамазепином больного с парциальной
эпилепсией в схему лечения добавляют вальпроат. Дозу вальпроата постепенно
увеличивают до достижения терапевтического эффекта, после чего постепенно
отменяют карбамазепин. По данным некоторых исследователей, у пациентов
резистентных к терапии карбамазепином, дуотерапия карбамазепина и вальпроата
приводит к снижению частоты припадков на 50% и более у 51% пациентов, 62%
из этих пациентов в дальнейшем продолжают монотерапию вальпроатом.
Ряд исследователей демонстрируют, что и в случае впервые выявленной
эпилепсии эффективность вальпроатов при парциальной эпилепсии не уступает
эффективности карбамазепина. Причем эффективность двух препаратов
сопоставима вне зависимости от наличия или отсутствия вторично-генерализованных
припадков. Таким образом, вальпроат следует рассматривать как действенную
альтернативу карбамазепину в терапии парциальной эпилепсии, в том числе и для
начала лечения, особенно в тех случаях, когда необходимо защитить
когнитивные функции пациента.
У безуспешно леченного вальпроатом больного карбамазепин доводят до
дозы, при которой возникает положительный эффект в отношении припадков и
постепенно отменяют вальпроат. Если удается успешно перейти на монотерапию
карбамазепином, это лечение продолжают в соответствии с выработанными
общепринятыми стандартами.
К сожалению, парциальные симптоматические формы эпилепсии наиболее
часто бывают резистентными к терапии. Поэтому, если вальпроат и
карбамазепин в моно- или дуотерапии оказались неуспешными, это, как правило, повод к

1121 ГлаваЗ ___^^
существенным терапевтическим проблемам и риск резистентности. В этих
случаях наибольшая надежда на препараты новейшего поколения — ламотриджин,
вигабатрин, габапентин. Из-за их дороговизны они используются почти всегда
как второй препарат в комбинированном лечении. В таких случаях обычно
комбинируют карбамазепин или вальпроат с каким-либо препаратом третьего
поколения и, в случае успеха, продолжают лечение. В Германии и Великобритании
наиболее эффективным считается габапентин. Если все эти препараты
оказываются недостаточно эффективными, пробуют дифенин, примидон, фенобарбитал,
вплоть до бромидов. Иногда успешным оказывается использование клобазама
(или клоназепама). Однако следует помнить, что они достаточно быстро
утрачивают эффективность. Поэтому бензодиазепины используют обычно в режиме
"качельной" терапии, то есть применяют кратковременно (в течение 10-20 дней на
уровне терапевтической дозы) в периоды утяжеления заболевания и нарастания
частоты припадков и после, не более чем 1-1,5 мес приема, постепенно отменяя в
расчете на сохранение как препарата последнего выбора при дальнейших
возможных ухудшениях.
Если удается получить положительный эффект, делается попытка снизить
число принимаемых противосудорожных препаратов в идеале до одного, обычно
до двух, отменяя оказавшиеся ранее неэффективными. В случае неуспешных
попыток подобрать эффективный противосудорожный препарат, приходится вновь
пересматривать диагноз и т. д. Отмену лишнего препарата желательно проводить
под контролем измерений уровня препаратов в плазме. Хорошим показателем
является нарастание концентрации препарата, добавление которого привело к
улучшению, по мере снижения доз (и концентраций в крови) альтернативного
препарата (особенно индукторов энзимов печени: карбамазепина,
фенобарбитала, дифенина).
Первично генерализованные припадки (эпилепсии)
Все первично генерализованные эпилепсии делятся на эпилепсии
с преимущественно или исключительно малыми припадками - абсан-
сами и эпилепсии с большими припадками. Выбор препарата зависит
от типа генерализованных припадков.
1) Абсансы
При эпилепсиях с абсансами препаратами первого выбора являются сук-
цинимиды (этосуксимид). Если этосуксимид оказывается неэффективным,
следует пробовать другие препараты этой группы (пуфемид, месуксимид или фенсукси-
мид) [111,116]. При эпилепсии с простыми абсансами сукцинимиды
практически во всех случаях дают хороший эффект.
Наряду с сукцинимидами препаратами первого выбора при абсансах также
можно рассматривать вальпроаты, которые оказываются высокоэффективными
при простых и атипичных абсансах.
Если лечение сукцинимидами неудовлетворительно, следует добавить
вальпроат и, в случае успеха, продолжить лечение вальпроатами. Если больной до
этого лечился вальпроатом и улучшение наступило вследствие присоединения сук-
цинимида, следует попытаться отменить вальпроат, а в случае возобновления
приступов продолжить лечение комбинацией сукцинимида и вальпроата. При

Леченияэтшлепсии 113
неуспешном лечении следует пересмотреть диагноз. Наиболее вероятными
оказываются атипичные абсансы или другие типы припадков (обычно парциальные
височные) или неэпилептические приступы.
При атипичных абсансах следует, прежде всего, еще раз тщательно
проанализировать клинику и параклинические данные для уточнения типа
припадка, поскольку под этой маской скрываются нередко короткие комплексные ви-
сочно- и особенно лобно-долевые парциальные припадки. Если данных на
парциальный характер приступов нет, лечение, как и при простых абсансах, следует
начинать с этосу ксимида. В случае неуспеха—добавляют к сукцинимиду бензо-
диазепин (клоназепам или клобазам), а в случае успеха продолжают лечение
этой комбинацией. Следует, однако, помнить, что к бензодиазепинам при
длительном их приеме развивается толерантность, а последующая их отмена, в этом
случае, чревата резким учащением приступов. Поэтому, лечение бензодиазепина-
ми следует проводить не более 3-6 нед с последующей попыткой их постепенной
отмены. В случае неуспеха бензодиазепин следует заменить вальпроатом, если он
не был препаратом первого выбора, и в случае неудачи следуют повторные
пересмотры диагноза в отношении типа припадков и, соответственно, новые поиски
эффективного препарата. Здесь так же, как при парциальных припадках, в
конечном итоге, целесообразно пытаться применять комбинации с препаратами
последнего поколения. Следует отметить, что чрезмерная настойчивость в применене-
нии сукцинимидов при атипичных абсансах нецелесообразна, поскольку они
могут провоцировать появление больших общих судорожных приступов при этих
формах эпилепсии.
2) Эпилепсии с первично генерализованными припадками с моторными
симптомами
При всех генерализованных припадках, независимо от их типа,
препаратами первого выбора являются вальпроаты. Если вальпроат оказался
неэффективным, то дальнейший выбор лекарства определяется
преимущественным типом припадков: больших тонико-клонических,
атонических или миоклонических.
3) Эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими припадками
(grand mal)
При неуспешном лечении вальпроатом, препаратом второго выбора
является карбамазепин, который следует применять как монотерапию. Если карбама-
зепин оказывается неэффективным пробуют применить фенитоин, препараты
барбитурового ряда (фенобарбитал, примидон, бензонал) или другие комбинации.
4) Эпилепсия с генерализованными атоническими припадками
При атонических припадках препаратами второго выбора, после вальпроа-
та, является бензодиазепины, применяемые обычно в комбинации с
вальпроатом. Если эта комбинация оказывается неэффективной, проводится замена бензо-
диазепина на карбамазепин. Атонические припадки сравнительно с другими
являются наиболее резистентными к терапии и дальнейшие попытки их лечения
включают стратегии, принятые для других типов припадков, резистентных к
препаратам первого и второго поколения (см. выше).
725 1-401

1141 ГлаваЗ
5) Эпилепсия с генерализованными миоклоническими припадками
Успешность лечения этого типа припадков зависит от формы эпилепсии.
Учитывая, что миоклонические припадки, помимо идиопатических эпилепсии,
являются синдромом тяжелых форм эпилепсии (синдромы Уэста, Леннокса-Гас-
то, тяжелой миоклонической эпилепсии младенчества), сопровождающихся
массивными структурными энцефалопатиями, лечение их часто составляет большую
проблему. В случаях благоприятных форм (синдром Янца) прогноз и возможности
лечения намного лучше. Также как при атонических приступах, препаратами
второго выбора после вальпроата являются бензодиазепины. Иногда гораздо
эффективней, чем обычно применяемые противосудорожные препараты клоназепам
и клобазам, оказывается нитразепам. Так же, как атонические приступы, миото-
нические обычно не поддаются лечению барбитуровыми препаратами и фенитои-
ном. В ряде сообщений при миоклонус-эпилепсиях различного генеза
рекомендуют большие дозы (8-24 г/день) пирацетама (ноотропила) [79]. Более подробно
лечение отдельных форм этих эпилепсии дано выше в разделе, посвященном
классификации и описанию отдельных форм.
Процесс лечения
Перед началом лечения
Перед началом лечения больному следует провести полное общее
клиническое обследование (включающее определение массы тела и измерение АД) на
выявление возможных соматических и неврологических нарушений, которые могут
иметь отношение к побочным эффектам препаратов или являться причиной неку-
рабильности.
Противопоказаниями к приему наиболее распространенных препаратов
следующие:
бензодиазепины—угловая глаукома, миастения, гепатическая порфирия;
карбамазепин — атрио-вентрикулярный блок, повышенная
чувствительность к трициклическим антидепрессантам;
фенитоин — атрио-вентрикулярный и синуо-атриальный блок,
гепатическая порфирия;
фенобарбитал, примидон, карбамазепин, клоназепам — гепатическая
порфирия;
валъпроат:
1) в семейном анамнезе: случаи смерти детей по непонятной причине,
семейные гепатопатии, нарушения обмена, свертываемости крови;
2) в анамнезе пациента: заболевания печени и поджелудочной железы,
обменные нарушения, нарушения свертываемости крови;
3) в ходе лечения эпилепсии: возраст меньше 2 лет, многократные
нарушения общего состояния неясного происхождения;
4) политералия.
«Лабораторные исследования должны включать:
— общий анализ крови с тромбоцитами;
— общий анализ мочи;

Лечения эпилепсии
115
— печеночные пробы, включая билирубин, трансаминазы,
щелочную фосфатазу;
— общий белок плазмы с электрофорезом;
— кальций и калий (перед назначением карбамазепина, окскарбазепина),
натрий (перед ацетазоламидом);
— сахар крови натощак (перед фенитоином);
— триглицериды, холестерол.
Поскольку лечение вальпроатами требует особой осторожности, порядок
лабораторных тестов при их назначении более подробно дан в описании
препарата.
Начало и поддерживающее лечение
Из-за того, что практически все противосудорожные лекарства оказывают
седативный эффект, начинать лечение следует с постепенного наращивания доз,
исходя из минимальной в расчете на вес тела. Кроме того, постепенное увеличение
доз для некоторых препаратов является единственным способом избежать
соматических побочных эффектов. Первый прием следует делать на ночь, затем
присоединяется дневная доза (если таковая необходима) и в конце - утренняя.
Наращивать дозы следует, начиная с вечерней и кончая утренней. Темп наращивания
зависит от клиники заболевания, типа препарата и оптимально составляет 1/2
разовой дозы каждые 3 дня.
Окончательный выбор препаратов для постоянного поддерживающего
лечения и распределение суточных доз осуществляют из соображений в порядке
важности: 1) суточного распределения припадков; 2) периода полужизни препарата в
плазме крови; 3) субъективных пожеланий пациента, зависимых от его образа
жизни. Памятуя, что основной задачей лечения является адаптация больного к
нормальной жизни, следует до минимума свести факторы, свидетельствующие о
его зависимости от болезни. Это, в свою очередь, является важным лечебным
моментом. Поэтому не следует назначать больным не оправданное лечение,
например, "рассасывающие" препараты, вводимые, как правило парэнтерально. Наш
опыт показывает, что их отмена всегда положительно влияет на эмоционально-
психический статус, качество жизни и никогда не ухудшает эффективности
лечения припадков. Эхоэнцефалографические "признаки гипертензионно-гидроце-
фального синдрома" являются, в большинстве случаев, артефактом и не могут
служить поводом к назначению "дегидратационного" лечения при отсутствии
действительной клиники ликворной гипертензии и т. д.
Желательно не только наименьшее количество лекарств (не важно, какого
рода), но и в минимальном числе приемов (оптимально 1-2 в день) по минимально
обременительной для больного схеме. Основные противосудорожные препараты -
карбамазепин и вальпроаты в настоящее время выпускаются в
пролонгированных формах, позволяющих ограничиться одно- или двухразовым суточным
приемом. То же касается одного из наиболее распространенных препаратов — фени-
тоина. Дополнительным преимуществом пролонгированных форм является
стабильное удержание терапевтического уровня без снижений концентраций в
плазме ниже терапевтического и без пиков концентрации в ближайший, после приема,
период, характерных для обычных форм и являющихся причиной побочных
патологических эффектов лечения [9]. Стабилизация уровня препарата в плазме
'/,5*

116 Глава 3
крови зависит от типа препарата и для большинства из них составляет
пятикратную величину от времени полужизни. Терапевтическим уровнем называют
концентрацию препарата в плазме крови, достаточную для достижения требуемого
лечебного эффекта, но меньшую той, которая дает побочные клинические
проявления. Хотя она зависит в большой степени от индивидуальных особенностей
чувствительности и метаболических процессов в организме больного, существуют
определенные фармакокинетические и фармакодинамические параметры для
каждого противоэпилептического препарата. Они то и определяют ориентировочно
их терапевтический диапазон, которым следует руководствоваться при
проведении лечения. Для оценки этих данных используют биохимическое определение
уровня препарата в плазме крови больного. Основным показателем
эффективности лечения является клиника и, если лечение идет успешно и не
сопровождается отрицательными побочными явлениями, нужды в биохимических методах
определения концентрации препарата нет.
Больной должен иметь телефон лечащего врача. В начале лечения при
успешном подборе терапии показаны телефонные контакты через 2 нед или 1 мес от
начала лечения. Через три месяца показано посещение врача. В дальнейшем
такие посещения обязательны раз в полгода с регистрацией ЭЭГ не реже 1 раза в год.
Указанные выше лабораторные исследования на переносимость препаратов,
следует повторять 1 раз в 3 месяца от начала лечения и далее с интервалами
4-6 мес.
Определение уровня препарата в плазме
Мониторинг уровня препарата в крови в последнее время широко
рекламируется, особенно в материалах конференций и съездов, поскольку исследователи
стремятся удовлетворить фирмы-заказчиков исследований в плане научного
сопровождения представляемых результатов. В публикациях же, отражающих
многолетний опыт практической лечебной работы, дается более взвешенная оценка
необходимости и возможности контролировать ход лечения этим методом
[25, 82, 101,110 ].
Потребность измерения уровня препарата в крови возникает в следующих
обстоятельствах:
— неэффективность лечения;
— изменения состояния пациента или порядка приема препаратов;
— появление симптомов интоксикации;
— назначение или отмена препарата при политерапии или
комбинированном (включая непротивоэпилептические препараты) лечении, если известна
возможность их фармакокинетического взаимодействия;
Неэффективность лечения чаще всего обусловлена недостаточной
концентрацией препарата в плазме крови. Связано это с неправильным приемом или в
некоторых случаях с индивидуальными особенностями организма.
До 50% больных не принимают прописанных врачем лекарств* принимают
их в заниженной дозе или принимают препараты, неназначенные лечащим
врачом [12]. Если есть подозрение на такие обстоятельства, следует провести
исследование уровня препарата в амбулаторной обстановке. И, если он окажется
недопустимо низким или нулевым, повторное назначение препарата проводят в
условиях стационара под наблюдением медсестры и врача.

Лечения эпилепсии 117
Недостаточный уровень препарата может быть при исходно высокой
активности энзимов печени, а также по причине энзимной самоиндукции
(карбамазепин, фенобарбитал): препарат вызывает избыточное разрушение самого себя
посредством активации энзимов.
Исследование следует проводить в период, когда, по существующим
стандартам, уровень данного препарата в крови предположительно
стабилизировался. Одиночную дневную пробу крови берут утром перед приемом первой таблетки
или (и) в случаях препаратов с коротким периодом полужизни в момент
максимума абсорбции: карбамазепин и примидон — 2-3 часа после приема,
пролонгированные формы карбамазепина — 4-5 часов после приема.
Изменения уровня препаратов в крови могут возникать при беременности,
быстром росте в пубертатный период, лихорадочных заболеваниях, а также при
болезнях печени, почек, диспротеинемии, приеме по другим показаниям
препаратов, вызывающих индукцию или подавление энзимов печени и следовательно
снижение уровня противоэпилептического препарата ниже терапевтического или
подъем его до токсического уровня.
В случаях интоксикации помимо стандартного измерения следует
определить свободную, несвязанную с белками плазмы, порцию препарата. Обычно
необходимо брать 3 и более проб крови в течение суток, чтобы оценить флюктуации
уровня, и идентифицировать пики концентрации, выходящие за пределы
терапевтической в токсическую область. Многократные пробы иногда целесообразны
и в некоторых случаях неэффективности терапии, поскольку оценка
соотношений времени развития приступов и времени наименьших концентарций
препарата в крови может помочь скорректировать расписание приема лекарств [10,13].
Следует отметить, что приводимые здесь числовые данные являются
средними ориентировочными, а в реальности следует исходить из наработанных
стандартов для данной лаборатории. Кроме того, нужно руководствоваться верхними
предельными концентрациями, приведенными здесь. Мы даем умеренные верхние
концентрации из соображений осторожности. В зависимости от стандартов
конкретной лаборатории и личного опыта врача эти рамки могут быть расширены или
сужены под контролем клиники, биохимических и общих показателей крови
больного.
Фенитоин, терапевтический уровень 40-80 ммоль/л A0-20 мг/мл),
представляет собой препарат, при использовании которого мониторинг уровня в
плазме оказывается очевидно полезным. Обусловлено это относительно узким
терапевтическим диапазоном, высокой частотой токсических эффектов,
выраженными чертами самоиндукции и чувствительности уровня к взаимодействию с
другими препаратами. Для него также характерна прямая связь между уровнем и
лечебным эффектом.
Карбамазепин, терапевтический уровень 20-40 ммоль/л E-10 мг/мл), дает
очень существенные колебания уровня в плазме, особенно от взаимодействия с
другими препаратами. Соотношения содержания в плазме с клиническими
проявлениями осложняются участием антиэпилептически активного метаболита кар-
бамазепин-10,11-эпоксида. Уровни до 40-50 ммоль/л обычно не дают симптомов
интоксикации. При их превышении появляются чаще всего глазные симптомы
(неясное зрение и двоение). Иногда в качестве побочных эффектов карбамазепина
развивается водная интоксикация с нарастанием количества припадков. При сни-
5+'/2 1—401

1181 ГлаваЗ
жении доз препарата, по данным определения уровня в плазме, может
улучшиться состояние больного.
Этосуксимид, терапевтический уровень 350-850 ммоль/л E0-120 мг/мл),
дает очень хорошее соответствие уровня препарата в плазме принимаемой дозы
при учете возраста больного. Определение уровня часто выявляет несоблюдения
режима приема лекарств, особенно, если учитывать детский и юношеский возраст
больных и необременительный характер припадков (абсансы).
Вальпроат, терапевтический уровень 350-700 ммоль/л E0-100 мг/мл).
Широкий терапевтический интервал и независимость эффекта от уровня делают
ценность его определения сомнительной, за исключением контроля токсических
доз при отмене индукторов энзимов печени или назначении препаратов,
подавляющих энзимы печени, а также контроля над правильным приемом. Токсические
эффекты возникают при дозах выше 70,0 ммоль/л.
Фенобарбитал, терапевтический уровень — 45-170 ммоль/л A0-40
мг/л). Флюктуации уровня не связаны с эффектом, поэтому ценность
мониторинга сомнительна, за исключением отслеживания аккуратности приема.
Примидон—уровни неясны, поскольку активны два метаболита
(фенобарбитал и примидон). Флюктуации уровня не связаны с эффектом, поэтому
ценность измерения уровня сомнительна, за исключением отслеживания
аккуратности приема.
Клоназепам, терапевтический уровень 130-640 нмоль/л D0-200 нг/мл),
флюктуации уровня не связаны с эффектом, поэтому ценность измерений уровня
сомнительна (то же в отношении клобазама).
Вигабатрин, ламотриджин и габапентин — флюктуации уровня не
связаны с эффектом, поэтому ценность измерений уровня сомнительна.
Лекарственное взаимодействие
Выполнение "золотого правила" монотерапии возможно у 60-85%
пациентов. За пределами успеха находится большое количество больных, резистентных
к монотерапии, где единственным выходом является использование комбинации
противосудорожных препаратов [12,13,17,21-23]. Эта группа пополняется за счет
пациентов, у которых развивается толерантность к длительно принимаемому
препарату, что приводит к необходимости хотя бы на некоторое время перейти на
комбинацию противосудорожных лекарств. С сожалением следует признать, что
в нашей стране в популяции больных с длительно леченной эпилепсией многие до
сих пор получают первично назначенную политерапию. При этом больные
страдают от побочных явлений, недостаточной эффективности лечения, требующей
выяснения причин неудовлетворительной терапии.
Дополнительным мотивом к политерапии стало появление препаратов
последнего поколения с запрограммированным, на определенные типы нейротранс-
миттерных пост- и пресинаптических систем, механизмом действия,
оптимальные комбинации которых могут быть логически обоснованы с точки зрения фар-
макодинамики и нейрофизиологии.
Без учета конкретных фармакокинетических и фармакодинамических
особенностей влияния на организм лекарства, вместо ожидаемого повышения
терапевтической эффективности, могут, помимо возрастающей вероятности и
выраженности побочных эффектов, вызыватьснижениеэффективности лечения. Вэтой

Леченияэпилепсии 119
главе изложены практически необходимые сведения по взаимодействию наиболее
широко применяемых противоэпилептических лекарств, которые позволяют врачу
априорно оценить последствия той или иной комбинации препаратов, определить
вероятные тенденции изменения дозировок лекарств при их комбинировании,
избежать заведомо бесполезных, а иногда и опасных комбинаций, и
скорректировать схемы лечения при неудаче политерапии. Приведены также сведения по
наиболее употребляемым препаратам других фармакологических групп, с которыми
нередко комбинируется противоэпилептическое лечение. Учитывая нереальность
запоминания всех возможных комбинаций взаимодействий, основные из них
сведены в таблицы, а наиболее употреблямые в "интерактограмму", которыми
следует пользоваться для оценки эффектов взаимодействия при планировании
политерапии или анализе случаев безрезультативного применения большого количества
препаратов (см. таблицы 3 и 4).
Взаимодействия противосудорожных лекарств определяются их фармакоки-
нетикой и фармакодинамикой. Фармакокинетикой называется перемещение и
метаболизм препарата от момента введения в организм до его вывода, разрушения или
ассимиляции. Фармакокинетика определяется абсорбцией препарата,
связыванием протеинами плазмы, метаболизмом печени, скоростью разрушения и
экскрецией. Фармакодинамикой препарата называется его взаимодействие с нейрональным
субстратом на уровне мембран нейронов и синаптических образований,
обусловливающее его специфический лечебный эффект или побочные действия.
Наиболее изученным и клинически важным является взаимодействие на
фармакокинетическом уровне. Противоэпилептический препарат после перораль-
ного приема подвергается частичной дезактивации и выведению
пищеварительным трактом. Всосавшийся препарат частично связывается с белками сыворотки
крови, частично находится в свободном состоянии. Именно эта свободная
фракция, проходя через гематоэнцефалический барьер, поступает к специфическим
местам рецепторов препарата, оказывая лечебное действие. Следует иметь в виду,
что процентная часть свободной фракции не имеет самодавлеющего влияния на
эффективность препарата, поскольку действие его определяется не
соотношениями фракций, а равновесной динамикой перехода из связанной белками плазмы
фракции в свободную.
Связанная белками, сыворотки часть или освобождается, или
подвергается дальнейшему метаболизму. Освобождение может происходить под
влиянием вытеснения препарата каким-либо другим химическим соединением из
мест связывания, что влияет на концентарцию свободной активной фракции в
сыворотке. Противосудорожный эффект препарата, а также его побочные
действия определяются концентарцией его в сыворотке крови. Концентрация,
проникшего в сыворотку и циркулирующего по кровеному руслу и
спинномозговой жидкости, препарата или его противоэпилептически активных
метаболитов зависит от скорости экскреции почками, реадсорбции в
желудочно-кишечном тракте и от его разрушения энзимами печени [93]. Основные эффекты
взаимодействия препаратов зависят как раз от последнего фактора. Противосудо-
рожные препараты разлагаются, главным образом, энзимами-монооксигена-
зами группы цитохром Р450. По типу влияния на энзимы печени препараты
действуют в большей или меньшей степени как индукторы (повышающие
уровень продукции энзимов) или ингибиторы (снижающие уровень энзимов). Ин-

120 Глава 3
дукция энзимов подразумевает их дополнительный белковый синтез в печени,
что занимает относительно большое время (дни). Дополнительные количества
энзима метаболизируют большее количество препарата и за более короткий
срок, что приводит к снижению концентрации препарата в сыворотке и,
соответственно, к снижению его фармакологической эффективности. Торможение
(ингибиция) обычно обусловлено конкурентным по отношению к рецепторам
специфических энзимов влиянием двух препаратов. Если один препарат занял
специфическое рецепторное место, то, соответственно, снижается количество
активного энзима и возможность метаболизма конкурентного препарата. В
результате — растет его концентрация в сыворотке, повышается противосудо-
рожное действие, а при выходе за верхнюю границу терапевтической
эффективности появляются побочные токсические эффекты.
Таким образом, индукторы энзимов печени ведут к снижению
фармакологически активной концентрации противосудорожного препарата,
ингибиторы — к повышению. В некоторых случаях роль индукторов или ингибиторов
энзимов выполняется фармакологически активными метаболитами лекарств,
такими как, например, карбамазепин-10,11-эпоксид. Со своей стороны эти
активные метаболиты становятся объектами индукторного или ингибиторного
взаимодействия препаратов. Присоединение другого препарата может менять
концентрации уже принимаемого препарата в 1,5-5 раз с соответствующими
клиническими эффектами. Если присоединяемый препарат за счет энзимной
индукции резко снижает концентарацию уже принимаемого, возникает
кажущееся пародоксальным обострение заболевания. Такие эффекты могут
наблюдаться, например, при комбинировании фенобарбитала с примидоном,
разлагающимся на два активных метаболита: фенобарбитал и фенилметилмалонамид.
Такого рода неблагоприятными взаимодействиями могут объясняться частые
случаи безуспешности весьма популярной у нас комбинации препаратов
фенобарбитала (глюферал, паглюферал и др.) с гексамидином [89].
Прием препарата, вызывающего ингибицию энзима, при близких к
предельным концентрациях базового препарата вызовет превышение
терапевтического уровня и соответственно токсические эффекты. Наиболее типичным
проявлением этого является развитие тяжелого седативного эффекта при
присоединении к фенобарбиталу вальпроата. Вальпроевая кислота, блокируя
энзимы печени, метаболизирующие фенобарбитал, вызывает подъем его концен-
тарции и приводит к сонливости и заторможенности иногда вплоть до
коматозного состояния [95]. Особенно опасно резкое нарастание уровня ламотрид-
жина под влиянием вальпроатов, приводящее, без соответствующей
корректировки дозы, к тяжелым токсическим нарушениям по типу десквамозного
дерматита с вовлечением слизистых и внутренних органов вплоть до
летального исхода [75].
Эффекты ингибиции и индукции могут иметь место и в отношении самого
препарата, их вызывающего. В таких случаях при индукции это ведет к
стабилизации концентрации препарата за счет метаболизирования его избытка в
сыворотке, что имеет место, например, в отношении карбамазепина и его активного
метаболита. Ингибиторы энзимов печени, такие как вальпроат, за счет
самоторможения собственного метаболизма могут давать непредсказуемые и неожиданные пики
концентрации, вызывающие токсические эффекты.

Лечения эпилепсии 121
Наконец, при взаимодействии препарата ингибитора с препаратом
индуктором могут возникать сложные циклические колебательные процессы с
установлением некоторого равновесия или колебаний взаимных концентраций по
сложным периодическим законам. Так, к примеру, вальпроевая кислота, активно
связываясь с белками сыворотки, вытесняет связанный ими фенитоин в свободную
фракцию. Будучи дополнительно ингибитором ферментов печени, вальпроевая
кислота приводит к временному росту концентрации фенитоина в сыворотке.
Фенитоин, являясь индуктором ферментов печени, усиливает собственный
метаболизм, чем возвращает собственную концентрацию к исходному уровню. Однако,
если концентрация фенитоина при этом близка к насыщению, то взаимные сдвиги
концентраций препаратов приводят к возрастанию концентрации фенитоина до
токсического уровня [79].
Фармакокинетическое взаимодействие
противоэпилептических лекарств
Таблица 3 показывает основные взаимодействия наиболее
распространенных и некоторых новейших противоэпилептических препаратов, таблица 4 —
взаимодействия противоэпилептических препаратов с некоторыми наиболее
распространенными неэпилептическими.
Анализ взаимодействия помогает в подборе оптимальных комбинаций
препаратов и их доз при неуспешной монотерапии. Наиболее обычной является
ситуация, когда при применении двух препаратов положительный эффект не
достигается. Попытки эмпирически подобрать необходимую дозу нередко
оказываются неуспешными или даже ведут к ухудшению. В этих случаях следует
провести измерение уровней препаратов в плазме крови.
Фармакокинетическое взаимодействие
противоэпилептических лекарств с другими
Помимо фармакокинетического взаимодействия при противоэпилепти-
ческой дуо- и политерапии следует иметь в виду фармакокинетические
взаимодействия противоэпилептических и непротивоэпилептических лекарств.
Нужда в этом возникает, когда пациент с эпилепсией временно или постоянно
вынужден принимать лекарства по другим показаниям. Влияния на противоэпи-
лептический препарат других лекарств в зависимости от их активирующего или
подавляющего активность энзимов печени действия, а также их конкурентного
взаимодействия в отношении связывания белками плазмы с противоэпилепти-
ческими препаратами может вызывать снижение концентрации противоэпилеп-
тического препарата в крови с возобновлением припадков, или напротив —
приводить к нарастанию этой концентрации до появления токсических побочных
эффектов. С другой стороны, некоторые противоэпилептические препараты
вызывают существенные изменения концентраций неэпилептических препаратов
в плазме, снижая их эффективность или, напротив, вызывая токсические
побочные действия.
Ниже приведены данные о клинически значимых фармакокинетических
взаимодействиях основных противоэпилептических и некоторых наиболее
распространенных непротивоэпилептических групп препаратов [60,64-66] (см. таблицу 8).

1221 Глава 3
Фенобарбитал
Фенобарбитал вызывает снижение в плазме уровней стероидов,
антибиотиков и антимикотиков, антикоагулянтов, центральных анестетиков и аналгети-
ков, вазодилатантов и антиаритмических препаратов. Он также может приводить
к значительному снижению эффективности оральных контрацептивов, что имеет
большое клиническое значение, учитывая серьезность вопросов планирования
семьи у женщин с эпилепсией.
Фенобарбитал, как и другие индукторы энзимов печени (карбамазепин,
фенитоин), дает опосредованное неблагоприятное взаимодействие с
парацетамолом. Гепатотоксичность последнего обусловлена образующимся из него, под
влиянием энзимов печени, высоко токсичным метаболитом, продукция которого
резко возрастает под влиянием индуктора энзимов печени фенобарбитала, что может
привести к некрозу печени [12].
Таблица 3. Фармакокинетическое взаимодействие противоэпилепти-
ческих лекарств
AZM
BZD
CBZ
ESM
GBP
LTG
MSM
OCBZ
РВ
РНТ
PRM
TGB
ТРМ
VPA
VGB
AZM
1
Т-
Т-
Т-
Т-
т
BZD
0
0
0
0
т
0
0
CBZ
1
0
1
0
1
IT
1
1
U
0
ESM
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
GBP
0
0
0
0
LTG
t
MSM
T
T-
T
OCBZ
0
0
0
0
T-
T-
PB
i
IT
i
i
0
i
i
0
IT
1
u
0
PHT
1
1
0
1
t
IT
1
u
0
PRM
1
IT
i
i
1
1
t
IT
t
1
1
u
0
TGB
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TPM
0
0
0
0
0
or
0
0
0
ST
1
T-
T-
TT-
T-
T
VPA
it
0
TT
0
TT-
T
TT-
0
VGB
T
0
0
0
i
0
0
0
0
Примечания.
1) В крайнем левом столбце — лекарства, на которые оказывают воздействие
лекарства, приведенные в верхней строке.
2) Условные обозначения лекарств: AZM—ацетазоламид (диакарб), BZD—бензодиазепины
(клобазам, клоназепам, диазепам, нитразепам), CBZ—карбамазепин (финлепсин, тегретол, тимонил),
ESM—этосуксимид(суксилеп), GBP—габапеншн, LTG—ламотриджин (ламикгал), MSM—месуксимид,
OCBZ—окскарбазепин,РВ—фенобарбитал(люминал), РНТ—фенитоин (дифенин.дилантин.эпану-
тин), PRM—примидон (гексамидин), TGB—тиагабин, ТРМ—топирамат, ST—сультиам (осполот), VGB
—вигабатрин (сабрил), VPA—вальпроаты.
3) Условные обозначения изменений эффективных концентраций препаратов или их фармако-
динамически активных метаболитов в плазме: I—снижение, >U—сильное снижение; Т—увеличение; ТТ
—сильное увеличение; IT— увеличениеилиснижениевзависимости от взаимныхконцентраций лекарств
и их метаболитов; 0—отсутствие взаимодействия; ОТ—отсутствие взаимодействия или увеличение в
зависимостиотсоотношенияконцентраций;(Т-,ТТ-)—увеличениесповышенной опасностью
нежелательных побочных эффектов.

Леченияэпилепсш
Активированный уголь и хлорид аммония снижают концентрации
фенобарбитала в плазме, что может быть использовано в случаях передозировки.
Активированный уголь аналогичным образом действует и в отношении фенитоина и
карбамазепина. Концентрация фенобарбитала снижается также при
взаимодействии с дикумаролом, фолиевой кислотой и пиридоксином.
Сульфонамиды значительно увеличивают концентрацию фенобарбитала,
что чревато токсическими эффектами. Увеличение концентрации фенобарбитала
вызывают также антибиотики группы левомицетина, а также сиднокарб.
Кстати, возможно именно этим фармакокинетическим эффектом можно объяснить
положительный результат добавления этого препарата при лечении эпилепсии,
отмечаемый некоторыми авторами.
123
Таблица 4. Фармакокинетическое взаимодействие противоэпилепти-
ческих и других лекарств
AES
AIFL
ANB
ANC
ANLG
ANM
ART
BAL
CLA
CRB
СТС
EUFL
FLA
LMC
PRD
PST
SLC
SLF
STR
VDL
CBZ
АЭП-»
НАЭП
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
НАЭП-*
АЭП
Т
ТТ-
т
т
А
А
А
А
AT
Т
Т
ESM
АЭП-»
НАЭП
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
А
0
0
0
0
0
0
0
А
0
НАЭП->
АЭП
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PB(PRM)
АЭП-»
НАЭП
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
НАЭП->
АЭП
А
А
А
А
ТТ-
А
ТТ-
РНТ
АЭП->
НАЭП
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
А
НАЭП-»
АЭП
Т
т
т
т
т
т
А
Т
Т
А
ТА
А
Т
VPA
АЭП-»
НАЭП
Т
НАЭП-»
АЭП
Т
А
Т
ТТ-
Т
Примечания.
1) АЭП->НАЭП — влияние антиэпилептического препарата на неантиэпилептический,
НАЭП->АЭП—влияние неантмэпилептического препарата на антиэпилептический.
2) Условные обозначения лекарств: AES—центральные анестетики,
AIFL—противовоспалительные, ANB — антибиотики, ANC — антикор
антиаритмические, BAL—р-адренолитики, CLA—хлорид аммония, CRB—активированный уголь, СТС—
оральныеконтрацептмвы, EUFL—эуфиллин, FLA—фолиевая кислота, LMC—левомицетин, PRD—пири-
доксин, PST—психотропные, SLC—салицилаты, SLF—сульфонамиды, STR—стероиды, VDL—вазоди-
латанты. Обобщающие обозначения раскрыты втексте.
3) Остальные условные обозначения в таблице 3.

1241 Глава 3
Фенитоин
Фенитоин снижает уровни стероидов, антибиотиков и антимикотиков,
антикоагулянтов, C-адренолитиков, оральных контрацептивов, фолиевой
кислоты. Именно со снижением фолиевой кислоты существенно связывают
тератогенные эффекты фенитоина.
Уровень фенитоина в плазме снижается под влиянием дексаметазона,
фолиевой кислоты, рифампицина, салицилатов, толбутамида.
Увеличение концентрации фенитоина в плазме происходит под влиянием
антибиотиков оксациллина и группы левомицетина, антимикотиков флюконазо-
ла, миконазола, сульфонамидов, аналгетиков и противовоспалительных
парацетамола, фенилбутазона, пропоксифена, фенопрофена, антиаритмических и вазо-
дилататоров амиодарона, дигоксина, антикоагулянтов тиклопидина и дикумаро-
ла, нейролептиков, анксиолитиков и тимолептиков хлорпромазина, диазепама,
мелипрамина.
Вальпроаты
Вальпроаты увеличивают в плазме концентрацию амитриптилина, бензо-
диазепинов, толбутамида.
Снижение вальпроевой кислоты в плазме вызывают адриамицин, анти-
микотик кетоконазол, ацикловир, цитостатики (цисплатин, доксорибуцин и
метотрексат).
Увеличение вальпроевой кислоты в плазме вызывают аналгетики и
противовоспалительные (фенопрофен, ибупрофен, напроксен, толметин), циметидин,
литий, толбутамид. Ацетилсалициловая кислота увеличивает концентрацию валь-
проата и его геморрагический потенциал. В этом отношении следует также
помнить о возможности опасного потенцирования геморрагического действия
антикоагулянтов при сочетании с вальпроатами.
Карбамазепии
Будучи активным индуктором энзимов печени, карбамазепин снижает
концентрацию в плазме нейролептиков, анксиолитиков, тимолептиков, наркотиков,
аналгетиков, иммунодепрессоров, антимикотиков, антикоагулянтов и др.
Снижение концентрации оральных контрацептивов чревато незапланированной
беременностью.
Снижение уровня карбамазепина вызывают некоторые нейролептики (кло-
запин, локсапин), а также препараты группы эуфиллина(аминофиллин, теофил-
лин) и близкие к нему по структурной формуле (дипрфиллин, компламин, трен-
тал). Эуфиллин, трентал и др., помимо фармакокинетического снижения уровня
противосудорожных препаратов, обладают фармакодинамическим эффектом
снижения порога судорожной готовности. В связи с этим противопоказано его
применение при эпилептическом статусе и при острых нарушениях мозгового
кровообращения, сопровождающихся нарушениями сознания по типу статуса
бессудорожных или парциальных припадков с ПЛЭР в ЭЭГ.
Увеличение уровня карбамазепина вызывают сульфонамиды, салицила-
ты, многие антибиотики (группы эритромицина, олеандомицина и др.), антими-
котик кетоканазол, психотропные препараты (диазепам, флюксетин, галопери-
дол, имипрамин, валноктамид), аналгетики и противовоспалительные (ибупро-

Лечения эпилепсии
125
фен, напроксен, толметин), даназол. Касаясь влияния антибиотиков, следует
отметить, что прием эритромицина может приводить к более чем трехкратному
увеличению концентрации карбамазепина и появлению токсических нарушений в
виде сомноленции, спутанности, атаксии, головокружения, тошноты и рвоты.
Взаимодействия других противоэпилептических препаратов
Этосуксимид несущественно взаимодействует с другими препаратами.
Под его влиянием может снижаться уровень стероидов и контрацептивов.
Клиническое значение имеет увеличение его концентрации под влиянием
противотуберкулезного препарата изониазида.
Уровень бензодиазепинов снижается под влиянием салицилатов и х лорме-
тиазола (геминеврин).
Окскарбазепин, индуцируя цитохром Р450 изоэнзим, вызывает снижение
уровня контрацептивов и, возможно, других препаратов.
По имеющимся данным, новейшие противоэпилептические препараты ви-
габатрин, тиагабин, топирамат и габапентин не (или минимально)
взаимодействуют с другими лекарствами.
Продолжительность лечения
В общем рецидивы после отмены успешной лекарственной терапии
возникают в 20-25% случаев у детей и в 30-40% у взрослых. Однако эти средние цифры
не следует огульно принимать в расчет при индивидуальном принятии решения.
Продолжительность лечения определяется формой эпилепсии, возрастом
больного и рядом индивидуальных особенностей.
Наиболее вероятно выздоровление при идиопатических формах эпилепсии
при отсутствии психоневрологической интериктальной симптоматики. Так, к
примеру, доброкачественная детская эпилепсия с центро-темпоральными
спайками имеет риск рецидива около 2%. Сравнимо низкий риск рецидива дают
генерализованные идиопатические эпилепсии детского и юношеского возраста. При этих
формах эпилепсии с известным низким риском рецидива вопрос об отмене лечения
можно ставить после 2 лет ремиссии.
Очень высокий риск (до 85%) рецидива при юношеской эпилепсии
пробуждения с большими тонико-клоническими припадками. Столь же велика
вероятность рецидивов при симптоматических эпилепсиях с комплексными
парциальными припадками с генерализацией и без нее. Предикторами высокого
риска рецидива являются также миоклонические припадки, тонико-клоничес-
кие припадки и припадки пробуждения ранним утром. При формах эпилепсии с
известным высоким риском рецидива вопрос об отмене лечения следует ставить
не ранее 5 лет ремиссии.
Условием отмены противоэпилептических лекарств является: 1) срок
ремиссии, соответствующий форме эпилепсии; 2) отсутствие в ЭЭГ выраженной
патологической активности, не обязательно эпилептиформной.
Отмена проводится методом постепенного снижения шагами по 1/8
суточной дозы на протяжении 6-12 мес. При более доброкачественных эпилепсиях
выбирается темп ближе к 6 месяцам, при остальных — ближе к году. В течение
этого периода больному периодически A раз в 2-3 месяца) проводят контрольные
исследования ЭЭГ. Появление патологической активности, особенно эпилепти-

126 Глава 3
формной, показание для возвращения на предшествующий обследованию уровень
доз и отмена попыток по крайней мере на год.
При большинстве эпилепсии (за исключением доброкачественной идиопа-
тической роландической эпилепсии) нельзя отменять противоэпилептические
лекарства в пубертатный период.
Обобщенный прогноз эпилепсии благоприятный. В 70-80% случаев 20 лет
спустя после первого приступа имеет место не менее чем 5-летняя ремиссии, а 50%
из этих лиц не принимают противоэпилептических лекарств [81].
"Неподдающимися лечению", трудноизлечимыми, "некурабильными",
"резистентными", (intractable - англ.) эпилепсиями называются эпилептические
заболевания, при которых тяжесть и частота припадков, неврологические и
психические сопутствующие симптомы или побочные действия лекарств не поддаются
удовлетворительной коррекции и не приемлемы для больного и (или) его близких.
Каждое из перечисленных определений имеет свои смысловые оттенки, хотя они
часто используются в одних и тех же ситуациях. В зависимости от конкретного
социально-медицинского контекста степень неприемлемости эпилепсии может
быть разной при одной и той же объективной неврологической клинической
картине. В связи с этим само понятие "неподдающейся лечению" эпилепсии следует
рассматривать как определенную характеристику ситуации больного,
подлежащую той или иной коррекции. Иногда непереносимость ситуации может быть в
определенной мере купирована изменением установки больного и его близких по
отношению к заболеванию и состоянию больного. Большое значение имеет работа
по снятию стигматизирующего фактора в диагнозе эпилепсии. С другой стороны,
всегда следует иметь в виду, что, если некоторые больные вполне мирятся с
припадками, повторяющимися несколько раз в месяц, для других, имеющих
установку на более высокие социальные и профессиональные достижения, ситуация
может представляться некурабильной. Это является для врача поводом к
серьезному рассмотрению вопроса о радикальном изменении посредством
нейрохирургического лечения, поскольку современные методы позволяют надеяться не только
на полное прекращение приступов, но и социальную адаптацию и трудовую
реабилитацию, включая высококвалифицированные профессии.
Учитывая широкий диапазон переменных, определяющих понятие "неку-
рабельности" эпилепсии, под него попадают весьма гетерогенные синдромы,
имеющие различный прогноз и требующие в каждом случае своего подхода. В таблице 5
приведены основные патологические состояния, составляющие контингент неку-
рабильных эпилепсии.
Из приведенного списка видно, что в ряде случаев причины "неизлечимости"
могут быть устранены или частично компенсированы. Следует также иметь в виду,
что в развитии некурабильности эпилепсии существуют определенные возрастные
зависимости, причем один пик приходится на младенчество — раннее детство,
второй — на подростковый и ранний молодой возраст. Связано это с
особенностями синаптической организации, характерной для каждого возраста, в частности,
преобладанием активности тех или иных тормозных и возбудительных синапсов
и их фармакодоступностью. Поэтому какой-либо судорожный препарат,
неэффективный в раннем возрасте, может оказаться эффективным в более старшем. Из
этого следует основательная возможность того, что заболевание изменит ход
течения самих возрастных изменений. Кроме того, когнитивные дефекты, обуслов-

Лечения эпилепсии 127
ленные эпилепсией, зависят от зрелости и степени формирования тех или иных
познавательных и коммуникативных систем в мозге. Так, к примеру,
эпилептическая афазия Ландау-Клеффнера, развившаяся после 4-5 лет (т.е. по
завершении критического возраста формирования языка) при своевременном и
правильном лечении имеет гораздо лучший прогноз в плане восстановления речи, чем тот
же синдром в более раннем возрасте.
Одни и те же формы эпилепсии, в зависимости от этиологии, могут иметь
разный прогноз в отношении курабильности. Синдром инфантильных спазмов,
связанный с нейрофиброматозом, успешно лечится противосудорожными
препаратами, в то время как обусловленный туберозным склерозом имеет плохой
прогноз [26].
Первостепенной задачей эпилептолога, сталкивающегося с
неподдающейся лечению эпилепсией, является тщательное повторное обследование больного
для уточнения диагноза и выявления возможных причин "некурабильности".
Основную часть "некурабильных эпилепсии" составляют резистентные к лечению. В
наиболее общем плане понятие "резистентности" следует относить к конкретному
препарату или конкретной стратегии лечения. Из чего следует принципиальная
возможность выхода из этой ситуации, к сожалению, не всегда реализуемая. В
этом плане резистентность можно подразделить на относительную, условную и
абсолютную.
Относительная резистенстность связана с неудачным подбором препара-
Таблица 5. Формы и причины, неподдающихся лечению эпилепсии
1 .Тяжелые эпилепсии младенчества и детства:
а) припадки новорожденных, как проявление тяжелой органической энцефалопатии
(аномалии развития, пре- и перинатальные поражения, внемозговые тяжелые
поражения сердца, легких, печени, т.е. органные дисплазии, нарушения метаболизма);
б) ранняя эпилептическая энцефалопатия с паттерном «вспышка-подавление»;
в) ранняя миоклоническая энцефалопатия;
г) синдромы Уэста и Леннокса-Гасто;
д) хроническая прогредиентная epilepsia partialis continue (синдром Кожевникова)
детского возраста, в особенности, прогрессирующая энцефалопатии Расмуссена;
е) синдром эпилептической афазии Ландау-Клеффнера.
2. Резистентные к лекарственной терапии симптоматические эпилепсии:
а) вследствие дизонтогенетических церебральных нарушений;
б) вследствие резидуально-органических нарушений с парциальными комплексными и
вторично-генерализованными припадками;
в) при текущих неврологических поражениях (рассеянный склероз, панэнцефалиты,
прионовые заболевания и др.).
3. Непереносимость противосудорожных лекарств, обусловленная
неврологической или соматической патологией (гемато- и гепатопатии, поражения почек,
прогрессирующие церебральные заболевания).
4. Нерациональная полипрагмазия.
5. Нарушения лечения, режима, социально-семейное неблагополучие.
6. Неэпилептические припадки.

128 Глава 3 ^^..^^
тов, нарушением режима лечения, неблагоприятными
социально-психологическими факторами. Нередко такой больной, получив на определенном этапе своей
истории диагноз "резистентной" эпилепсии, начинает в поисках лечения
переходить от консультанта к консультанту и от врача к врачу. Каждый из них,
учитывая неуспешность терапии на предыдущем этапе, предлагает перейти на новую
схему, как правило в форме добавления какого-либо, нередко оказывающего
негативный фармакокинетический или фармакодинамический эффект, препарата.
Часто, в случае реально криптогенной эпилепсии, заболеванию приписывается,
без достаточных к тому оснований, резидуально-органическая этиология и
назначается дополнительная терапия, как бы для коррекции общих неврологических
нарушений, в форме ноотропила, глицина, фенибута, пантогама и др. Фармако-
динамика и фармакокинетикаэтих препаратов во взаимодействии с противоэпи-
лептическими лекарствами не изучена, что делаетих применение рискованным. В
нашей работе отмена такой сопутствующей терапии не вызывала никаких
отрицательных эффектов. В этих случаях повторное углубленное обследование
больного для уточнения формы эпилепсии по классификации МПЭЛ и выбор
соответствующего рекомендациям препарата с точным подбором дозы в соответствии с
весом тела и, если необходимо, с определением уровня препарата в плазме крови
позволяет перевести случай в разряд вполне курабильных. Это, как правило,
приводит к улучшению интериктального нервно-психического статуса. Следует
отметить, что чем длительнее период "фармакорезистентности", обусловленной
перечисленными причинами, тем большая вероятность и степень реальной
фармакорезистентности, развивающейся на этой почве в связи с ятрогенными
изменениями чувствительности неиротрансмиттерных рецепторов к часто сменяемым и
случайно комбинируемым препаратам при неправильной и нерегулярной терапии.
Условной резистентностью определяется ситуация, принятая при
апробации новейших препаратов. Так характеризуются случаи, когда применение двух
основных препаратов первого выбора для данной формы эпилепсии в моно- или в
дуотерапии не оказывает заметного влияния на частоту и тяжесть припадков.
Условной "объективной" границей некурабильности чаще всего принимают 4 и
более существенно обременительных для больного припадка в месяц.
Абсолютная резистентность соответствует ситуации, когда любые
комбинации препаратов, включая новейшие, в дозировках, обеспечивающих
максимальную терапевтическую концентарцию в плазме (оцененную биохимическим
методом) оказываются неэффективными. Следует иметь в виду, что "абсолютность"
носит также ситуационный характер и, например, у ребенка в процессе
созревания мозга эпилепсия может перейти в курабильную форму.
Первым этапом работы с больным является повторное клинико-электро-
энцефалографическое исследование. Не менее 20% больных, проходящих
систематическое противоэпилептическое лечение, страдают на самом деле
неэпилептическими припадками. Особенно велика вероятность неправильного
диагноза при резистентных к противоэпилептическому лечению припадках.
Больного необходимо тщательно обследовать клинически с подробным анамнезом,
особенно включая данные полученные от близких, наблюдавших припадки.
Важнейшее значение имеет оценка клинико-электроэнцефалографических
данных по экспертной системе "Эпидавр". Если диагноз остается сомнительным,
необходимо провести видео-ЭЭГ-мониторинг или запись припадка с его клини-

Леченияэпилепсии 129
ческим наблюдением. При неэпилептическом характере припадков больной
подвергается дообследованию на уточнение типа приступов (соматические,
психогеннные, неврогенные) и соответствующему лечению. При
подтверждении эпилептического характера приступов проводится дополнительное
исследование МРТ для уточнения морфологического субстрата болезни и
исключение прогрессирующего мозгового заболевания (неоплазма, энцефалит
и др.). Повторно исследуется возможность генетического, метаболического,
аутоиммунного заболевания и при его выявлении, соответственно,
корректируется прогноз и делается попытка его патогенетического лечения. Это
относится, главным образом, к заболеваниям младенческого и детского
возраста. Следует отметить, что в большинстве рецессивно наследуемых
метаболических и дисгенетических заболеваний патогенетическое лечение
отсутствует, о чем следует достаточно определенно уведомить родителей
больного. Эта правдивая констатация избавит их от непродуктивных поисков
несуществующего лечения, часто сопряженного со значительными расходами.
Тем не менее, эти больные остаются в группе симптоматических фармакоре-
зистентных эпилепсии и требуют подбора соответствующей
симптоматической противоэпилептической терапии.
В тех случаях, когда речь идет о неподдающейся лечению эпилепсии на
фоне резидуальных мозговых нарушений, уточняется форма этого заболевания и
повторно анализируется соответствие лечения. При полипрагмазии следует
проанализировать конкретные взаимодействия препаратов в плане фармакокинети-
ки и фармакодинамики и попытаться отрегулировать схему лечения. При этом
следует рационально минимизировать число препаратов, исходя из определения
их уровня в плазме крови. Исследование уровня препаратов в плазме показано
всем больным с резистентной эпилепсией, поскольку не менее 50% больных не
соблюдают режим приема, прописанный врачом [12,20], что может быть
проконтролировано указанным методом. Упорядочивание схемы лечения, порядка
приема препаратов, режима жизни и занятий больного в большинстве случаев дает
нужный эффект.
При неэффективности "основных" современных противоэпилептических
препаратов, в соответствии с формой эпилепсии, производят перебор
препаратов второго, третьего и дальнейшего выбора и их комбинаций вплоть до солей
брома. В большинстве случаев решающую роль в лечении резистентных форм
играет добавление новейших противоэпилептических препаратов. Следует,
однако, иметь в виду, что ни один из них не является универсальной панацеей
и каждый из них оказывается эффективным в ограниченном числе случаев,
что выясняется опытным путем.
Иногда, при неэффективности всех перепробованных препаратов
целесообразно постепенно отменить все противосудорожные средства, что нередко дает
парадоксальный положительный эффект. Объясняется это тем, что не
поддающиеся лечению припадки побуждают врача наращивать дозы и количества
применяемых средств, что увеличивает тревогу больного, психологическую зависимость от
лекарств (необходимость следить за расписанием приема, страх вызвать
ухудшение при пропуске, нарушения режима сна из-за сложной схемы лечения). Весь
этот комплекс факторов ведет к усугублению эпилептических процессов в мозге и
способствует учащению приступов. В этих случаях отмена фармакологического

130 Глава 3
лечения по механизму психологической десенситизации улучшает состояние
больного. Полезность такой попытки определяется еще и тем, что на чистом фоне
начало повторного цикла подбора препаратов может оказаться более простым и
эффективным. Но следует помнить о возможности возникновения эпилептического
статуса при отмене противосудорожной терапии. Поэтому такие попытки
допустимо осуществлять только после взвешивания всего комплекса клинической
картины и в условиях стационара.
Около 30% неподдающихся терапии эпилепсии оказываются
резистентными к любым лекарствам. В этих случаях единственная возможность и цель
врача ограничить "минимальную противоэпилептическую терапию": избавив
больного от больших тонико-клонических припадков при сохранении более мягких
форм или предотвратить переход заболевания в статусную форму.
При лекарственной непереносимости следует попробовать другую
коммерческую форму препарата. При применении противосудорожных препаратов, воиз-
бежания некурабельности из-за побочных явлений, нужно постепенное (по 1/4-
1/2 разового приема в 3 дня) наращивание доз. В других случаях применение
десенсибилизирующей и противоаллергической терапии может оказаться
полезным. Побочные же явления, чаще в виде кожных высыпаний, оказываются
временными и исчезают спустя 2-3 недель от начала лечения, особенно при плавном
наращивании доз.
Как уже указывалось в начале главы, понятие некурабильности стало
частично субъективным, поскольку включает компонент оценки своего состояния
больным. В этом плане семейная и социальная психотерапия может оказать опре-
деленую помощь. Медицинский психолог должен обеспечить смену установки
больного и его близких по отношению к заболеванию, изменить его социальную
ориентацию и рационально скорректировать уровень притязаний, переведя ситуацию в
разряд "переносимой". Это в свою очередь через механизм изменения уровня
функциональной активности мозга может способствовать уменьшению числа и
тяжести припадков. В некоторых случаях могут оказаться эффективными методы
нелекарственной терапии такие, как аутогенная тренировка, методы биологической
обратной связи и др.
Наконец, в случаях, когда консервативные методы оказываются
неэффективными, а форма заболевания отвечает определенным показаниям, применяется
хирургическое лечение.
Припадки
Неотложная помощь при эпилепсии
За исключением работающих в нейрореаниматологии или
специализированных отделениях противоэпилептических стационаров, большинство врачей
достаточно редко сталкивается с необходимостью оказывать помощь больному
непосредственно во время припадка. Даже врач скорой помощи, как правило,
прибывает к больному по окончании двигательной стадии припадка. Однако при
относительной редкости припадков и статусов в практике врача, они предъявляют к
нему наибольшие требования, как по драматичности события для больного и его
близких, которые нередко связывают припадок (особенно первый) со страхом
немедленной смерти, так и реальной витальной опасности в случаях статуса. В свя-

Леченияэпилепсии 131
зи с этим уверенное знание тактики поведения в этих ситуациях необходимо не
только эпилептологу, но и любому врачу, и даже рядовому обывателю.
Поскольку припадки происходят, как правило, в отсутствие врача,
следует о необходимых мерах проинструктировать обычно окружающих
больного лиц. Они должны знать, что приступ сам по себе не опасен в отношении
жизни или долгосрочных перспектив здоровья. Поэтому следует соблюдать
спокойствие, выполнять простые, но необходимые действия и внимательно
наблюдать за ходом припадка, замечая желательно по часам его длительность
и особенности различных его фаз. В случае неясности характера припадка,
если в семье имеется видеокамера, можно его заснять. Помимо полезной
информации для врача, такое осмысленное отношение к приступу способствует
сохранению душевного равновесия близких больного, что является
немаловажным фактором успешного лечения.
Большой тонико-клонический генерализованный припадок не
требует специальных медицинских мер. Следует расстегнуть и распустить
стесняющую одежду, удалить больного от потенциально повреждающих
предметов, при возможности положить его на бок, а голову на мягкое. Не следует
стараться раскрыть рот или что-либо помещать в рот больного. В случае
смещения съемного зубного протеза, его следует извлечь. По завершении
приступа убедиться в отсутствии повреждений и удобно уложить больного,
обеспечив доступ свежего воздуха. По возвращении сознания объяснить ему
случившееся, успокоить.
Вызов скорой помощи необходим в случае серьезных повреждений,
необычной продолжительности (более 7-10 мин) припадка, затянувшемся
бессознательном состоянии, повторении припадка.
Каких-либо лекарств во время приступа обычно не требуется. Однако
общей практикой является введение (обычно внутримышечное) диазепама или кло-
назепама после припадка, поскольку врач, как правило, поспевает к этой фазе
события. Мера эта более рассчитана на окружающих, как свидетельствующая о
принятии лечебных мер.
Введение противосудорожного препарата быстрого действия имеет
лечебный смысл при наличии у больного постприпадочного психотического
поведения по типу сумеречного состояния или затяжного психомоторного
автоматизма и возбуждения, опасного для него и окружающих. Следует, однако,
иметь в виду, что при внутримышечном введении диазепама или клоназепама
эффективная концентрация в крови достигается через 30-40 мин или не
достигается вовсе. Поэтому, в таких случаях предпочтительно внутривенное или
интраректальное введение препарата, что, однако, часто невозможно сделать
из-за неуправляемости поведения больного. Поэтому оптимальным является
введение мидазолама в дозе 5 мг детям и 10 мг взрослым в виде раствора
внутримышечно или сублингвально. Он быстро всасывается и приводит к
прекращению припадка в течение 3-8 мин. Такое введение целесообразно и при
продолжающемся более 5 мин припадке и при приступе, связанном с
произвольной отменой лекарств или обусловленным приемом алкоголя как
профилактика возможного развития статуса.

132 Глава3 __^^
Серийные припадки
Серийными припадками называются припадки, следующие с
короткими интервалами (минуты и десятки минут, часы), во время которых к
больному возвращается сознание. В этих случаях прежде всего следует выяснить
причину появления серии. Наиболее часто — это нарушение дозировки и
регулярности приема лекарств, так что наиболее разумным является восстановление
и стабилизация дозировки, обеспечивающей необходимый терапевтический
уровень препарата в крови.
Серийные припадки характерны для катамениальной и лобной эпилепсии,
для ранних детских эпилептических энцефалопатии. Если известна кластерная
характеристика припадков, то после первого, возникшего на фоне ремиссии,
следует дополнительно к базовой противоэпилептической терапии сразу начать
лечение клобазамом в дозе 10-20 мг/день или клоназепамом в дозе 0,15 мг/кг/день в
течение времени, характерного для продолжительности серии у данного
больного, после чего отменить, плавно снижая дозу. При приуроченности серий к
определенным дням (катамениальная эпилепсия) дополнительный препарат дается
только в соответствующие дни. При катамениальной эпилепсии можно применять в
эти дни ацетазоламид в дозе 250-500 мг/день.
Припадки, следующие с короткими, особенно с тенденцией к укорочению
интервалами, являются угрозой статуса и требуют мер, соответствующих
начальному периоду лечения последнего, как это изложено ниже.
Эпилептический статус
В широком плане эпилептическим статусом определяют длительные
(иногда многолетние) патологические состояния измененного поведения, сознания,
коммуникативных, моторных функций больного, непосредственно
обусловленные постоянными эпилептическими разрядами нейронов в головном мозге,
документируемыми электроэнцефалографическими методами. Экспертами МПЭЛ
проводится работа по созданию соответствующей классификации. В таблице 6
дана сводка разнообразных состояний, относимых к этой категории. Ряд из
этих состояний граничите психотическими, поведенческими, социальными
эпилептическими нарушениями.
В более узком рабочем плане эпилептическим статусом определяют
припадок длящийся более 30 мин или повторные припадки, между которыми к
больному не возвращается сознание. В детском возрасте статус может
возникать как манифестация идиопатической или симптоматической (на резидуаль-
но-органической основе) эпилепсии, вследствие лихорадки (фебрильный
эпилептический статус), острых и прогрессирующих воспалительных, токсических
и нейродегенеративных энцефалопатии. При хронической эпилепсии основной
причиной статусов является несанкционированная отмена противоэпилепти-
ческих лекарств.
У взрослых причиной статуса чаще всего является несанкционированная
отмена противоэпилептических лекарств и алкоголь. В некоторых случаях
причину установить не удается в определенном проценте статус является
проявлением опухоли мозга и других энцефалопатии.

Леченияэпилепсии
133
Таблица 6. Длительные эпилептические состояния, определяемые как
эпилептический статус
Новорожденность
Статус новорожденных
Младенчество и детство
Статус эпилептических энцефалопатии
Синдром Уэста
Фебрильный эпилептический статус
Статус миоклонических синдромов и эпилепсии
Статус энцефалита Расмуссена
Статус при парциальной доброкачественной роландической эпилепсии
Электроэнцефалографический статус с непрерывными комплексами спайк-волна в
медленноволновом сне.
Эпилептическая афазия (Ландау-Клеффнера)
Эпилептический мутизм
Детство и взрослый возраст
Статус тонико-клонических припадков
Статус абсансов
Статус парциальных и парциальных комплексных припадков с моторными симптомами
Статус парциальных и парциальных комплексных припадков с моторными симптомами
при нарушениях мозгового кровообращения с ПЛЭР.
Статус парциальных и парциальных комплексных припадков с психическим симптомами и
автоматизмами
Кожевниковская эпилепсия
Несудорожный простой парциальный статус
Миоклонический статус в коме
Миоклонический статус при инфекционных и прионовых энцефалопатиях (болезнь
Крейцфельда-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит)
Миоклонический статус при токсических и постаноксических синдромах
А) Статус больших тонико-клонических припадков
Наиболее частая и опасная форма статуса — большие генерализованные то-
никоклонические припадки. В основе их лежат непрекращающиеся
генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению
жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является
непосредственной причиной тяжелых неврологических последствий статуса и смерти.
Начальная стадия статуса C0-60 мин) характеризуется резким
возрастанием мозгового метаболизма и кровотока, что сопровождается накоплением в
циркулирующей крови и в мозге молочной кислоты с развитием ацидоза. В начале,
как следствие эндокринной дисфункции, возникает гипрегликемия,
гиперадреналин- и гипренорадреналинемия; нарастает частота сердечных сокращений и
артериальное давление; поднимается температура; увеличивается бронхиальная и
слюнная секреция; возникает рвота. Этот энергетический взрыв при некупирую-
щемся в течение часа статусе быстро приводит к срыву компенсаторных
механизмов и гомеостаза мозга, нарушается мозговой кровоток, работа сердца, падает
артериальное давление, и, в результате кардио-респираторных нарушений,
возникает общая и церебральная ишемия. Возрастает внутричерепное ликворное
давление и в дальнейшем развивается отек мозга. В качестве общих факторов дизре-
гуляции, ведущих к тяжелым неврологическим и летальным последствиям, при-

134 Глава 3
соединяются гипогликемия, тканевая гипоксия, отек легких, почечная
недостаточность с тубулярным некрозом, гепатопатия и диссеменированное внутрисосу-
дистое свертывание крови. Нарушения двигательных, когнитивных и витальных
функций являются прямым следствием аноксически-метаболического
повреждения мозга [44, 46, 49, 82,121]. Поэтому при не купирующемся статусе перевод
пациента на управляемое дыхание под релаксацией при продолжении
электроэнцефалографических разрядов в мозге не предотвращает тяжелых или даже
фатальных последствий. В связи с этим первичной и главной задачей лечения
является прекращение эпилептических мозговых разрядов как можно раньше.
В любом случае первые меры совпадают с тактикой при большом
судорожном припадке: расстегнуть и распустить стесняющую одежду, удалить больного
от потенциально повреждающих предметов, положить его на бок, а голову на
мягкое, извлечь изо рта съемные зубные протезы.
При начальном лечении желательно исходить хотя бы из
предварительного представления о причине развития статуса. Наиболее частой причиной
является несоблюдение режима приема противосудорожных лекарств: введение
их в адекватной дозе наиболее эффективно купирует статус. Однако это условие
может быть соблюдено относительно редко, поскольку большинство
препаратов, принимаемых больными, выпускаются в форме таблеток и капсул. Это
исключает быстрое достижение терапевтической концентрации в крови:
возможно интраректальное введение фенобарбитала в дозе 0,1-0,2 г в 20-30 мл
свежеприготовленного водного раствора, свежеприготовленного раствора депакина
(Depakine injection 400 мг, растворенных в 4 мл воды для инъекций, в 250-500
мл 0,9% р-ра натрия хлорида), депакин-сиропа B мерных ложки в 20 мл воды),
тегретол-сиропа 2% — 10-20 мл.
Во всех остальных случаях в начальной стадии статуса (до 60 мин от
начала) взрослому больному вводят внутривенно или интраректально 10 мг диазепа-
ма B-4 мл 0,5% р-ра в 20 мл 5% глюкозы), детям препарат — в дозе 0,2-0,3
мг/кг. Скорость введения не должна превышать 2-5 мг/мин. При продолжении
припадков, спустя 15 мин от первого введения, дозу следует повторить.
Вместо диазепама можно вводить интраректально или внутримышечно кло-
назепам (ривотрил). Препарат водится в виде свежеприготовленной смеси 1 мл A
мг) раствора клоназепама с 1 мл воды для инъекций в дозе 1-2 мг в течение 30 сек
взрослым и 0,25-0,5 мг детям с повторениями до четырех раз. Применяется
также медленное внутривенное введение 1-2 мл A-2 мг) клоназепама в 250 мл
водного 5% раствора глюкозы (или 0,9% хлорида натрия) в дозе 10 мг/день.
Если невозможно наладить в/в введение можно использовать мидазолам.
Преимущество его по сравнению с диазепамом и клоназепамом — более быстрое
всасывание при внутримышечном и сублингвально-буккальном введении
раствора, обеспечивающее достижение необходимой терапевтической концентрации в
плазме, и меньшая наклонность к аккумуляции при повторных введениях.
Внутримышечно, перректально или даже перорально вводят 5-10 мг взрослым,
0,15-0,3 мг/кг детям. Через 15 мин возможное повторение в форме в/в вливания
0,15-0,3 мг/кг со скоростью менее 4 мг/мин.
Положительной стороной бензодиазепинов является быстрый эффект при
в/в и внутриректальном введении, однако, противосудорожное их действие
кратковременно, что обусловливает риск возобновления припадков. С другой

Лечения эпилепсии
135
стороны, при повторных инъекциях аккумулируются их нежелательные
депрессивные эффекты в отношении уровня функциональной активности мозга,
дыхания и артериального давления. Мидазолам обладает несколько меньшей
наклонностью к угнетению кардио-респираторных функций и к аккумуляции
при повторных введениях.
Нет оснований пренебрегать старым средством лечения статуса —
хлоралгидратом. Если невозможно по каким-либо причинам применить бензодиазепи-
ны, в частности при трудностях налаживания внутривенного медленного
вливания, вводится хлоралгидрат в клизме (детям до 5 лет 20 мл 2% р-ра, после 5 лет —
60 мл 3% р-ра; для взрослых разовая доза — 1-2 г в 4% р-ре, суточная — 6 г).
Продолжение припадков более 30 минут - неблагоприятный признак и
требует мониторинга состояния больного в условиях стационара с установкой
гибких внутривенных катетеров для введения лекарств и взятия анализов.
Поскольку бензодиазепины обладают кратким сроком противоэпилептического
действия, повторную дозу следует вводить в комбинации с долго действующим
препаратом фенитоином. Во избежание преципитации фенитоина его нельзя вводить в
одной смеси с другими препаратами. Применяют стабилизированные растворы,
содержащие 250 мг фенитоина в 5 мл ампулах или буферные растворы в инфузи-
онных бутылях G50 мг в 500 мл раствора). Доза для взрослых составляет 15-18
мг/кг при скорости введения не более 50 мг/мин.
Преимуществом фенитоина является длительный противосудорожный
эффект, незначительное влияние на уровень функциональной активности мозга и
дыхание, что делает его особенно выигрышным при статусах, развивающихся как
следствие церебрально-сосудистого инсульта. Побочные его эффекты: возможная
сердечная аритмия, тромбофлебит и артериальная гипотензия. Снижение риска
этих осложнений достигается очень медленным введением, мониторингом
сердечной деятельности и использованием растворов в 0,9% NaCl, не смешивая в одной
инфузии с другими препаратами (глюкозой и др.).
Вместо фенитоина можно вводить раствор фенобарбитала в дозе 10 мг/кг со
скоростью 100 мг/мин. Обычная доза для взрослых 600-800 мг, последующая
поддерживающая дозировка при капельном введении 1-4 мг/кг.
Положительными особенностями фенобарбитала являются его высокий противосудорожный
потенциал и нейропротекторные свойства; отрицательными - угнетающее действие
на функциональную активность мозга, дыхательные функции и вазодвигатель-
ный центр.
Одновременно с противосудорожной терапией проводятся диагностические
исследования на установление этиологии статуса, ведется контроль кардио-рес-
пираторной функции, противогипоксическая терапия (масочный кислород
10 л/мин), вводится глюкоза в слабых E%) растворах с тиамином. При некупи-
рующемся, после прекращения судорог, ацидозе вводится 3-8% раствор
гидрокарбоната натрия под контролем рН крови. При тяжелой артериальной
гипотонии применяют в/в допамин 2-5 мкг/кг/мин, в тяжелых случаях —
20 мкг/кг/мин.
При непрекращающихся, вопреки принятым мерам, припадках больной
подлежит переводу в отделение интенсивной терапии. Следует иметь в виду, что
в этой стадии может возникнуть вопрос о неэпилептической — психогенной
природе некупирующегося статуса, что требует суммарной оценки всей клинической

136 Глава 3
и лабораторной информации, в особенности данных ЭЭГ-мониторинга.
Особенностью клинической картины неэпилептического статуса являются нестереотипность
и флюктуации в интенсивности и временной последовательности моторных
проявлений, необычность и вычурность движений, яркий эмоциональный компонент
и поведение сопротивления. Помимо этого неэпилептический статус отличается
нормальными параметрами гемодинамики, респираторных и биохимических
показателей вопреки длительным мышечным судорогам. Дополнительным (но не
обязательным) доводом в пользу неэпилептической природы статуса является
отсутствие анамнеза эпилепсии. В этом случае рекомендуется прекращение
введения противосудорожных препаратов и твердая, сочувственная вербальная
поддержка пациента, желательно с участием психиатра или психотерапевта, что
обычно прекращает статус.
При подтверждении эпилептического статуса рекомендуется мониторинг с
внутриартериальным измерением давления, капнографией, оксиметрией и
измерением центрального венозного давления. По мере продолжения статуса
мышечные судороги истощаются, а при управляемом дыхании прекращаются, поэтому
необходим мониторинг ЭЭГ для оценки судорожной активности и стадии комы.
При возникновении активности "вспышка-подавление" введение противосудорож-
ного препарата титруется на уровне поддержания интервалов между вспышками
2-30 сек.
В этой стадии F0-90 мин от начала статуса), если эпилептические
разряды не прекращаются, больной переводится на управляемый наркоз тиопента-
лом натрия или гексеналом под миорелаксантами и искусственной вентиляцией,
поддерживаемый в течение 12-24 ч после последнего паттерна эпилептического
припадка на ЭЭГ или клинического припадка, если ЭЭГ недоступна.
В случае угрожающей стойкой внутричерепной гипертензии вводится ма-
нитол, проводится вентиляция под положительным давлением, вводятся
высокие дозы кортикостероидов D мг дексаметазона каждые 6 ч). При неуспешных
попытках медикаментозного устранения внутричерепной ликворной гипертензии
и отека мозга проводится нейрохирургическая декомпрессивная трепанация.
Разумеется хирургическое лечение применяется при обусловленности статуса
объемным внутричерепным образованием (опухоль, гематома, ограниченный менинго-
энцефалит Расмуссена и др.).
На протяжении всего периода лечения статуса проводится общая терапия
на купирование и компенсацию физиологических нарушений, перечисленных
выше и выявляемых лабораторными методами и мониторингом, включая анти-
коагуляционную, антиаггрегационную, геморесорбционную терапию [44,49].
Следует иметь в виду, что передозировка кислорода, глюкоза в высокой
концентрации D0%) и препараты группы теофиллина противопоказаны при
лечении статуса, как обладающие проконвульсивным эффектом. Это следует
особенно иметь в виду при лечении статусов, возникших в связи с острым ишемичес-
ким нарушением мозгового кровообращения, где применение этих средств
является достаточно распространенной практикой.
По мере купирования статуса немедленно восстанавливается
поддерживающая оральная противоэпилептическая терапия, которая может быть начата
введением через назо-гастральный зонд взвеси измельченных препаратов,
соответствующих типу эпилепсии у больного с учетом предыдущего лечения. Есть сооб-

Лечения эпилепсии
137
щения о хорошем эффекте при подавлении эпилептического статуса вводимого
таким путем ламотриджина [75,77].
Статус тонико-клонических припадков дает процент смертности от 3 до 60%.
Большая смертность среди больных с симптоматическими (криптогенными)
формами эпилепсии, особенно с тяжелыми неврологическими нарушениями.
Существует прямая зависимость между продолжительностью статуса и смертностью с
резким возрастанием после 24 ч. Смерть возникает от глубоких нарушений
общего гомеостаза организма вследствие необратимых расстройств мозговых регуля-
торных функций [46].
Б) Статус простых и комплексных парциальных припадков с
моторными симптомам
Статус простых и комплексных парциальных припадков с моторными
симптомами лечится так же, как статус тонико-клонических припадков. При реф-
рактерности приступов к начально проводимой внутривенной терапии показан
переход к оральному введению препаратов, поскольку витальной опасности
парциальный статус (если он не вызван острым нарушением мозгового
кровообращения) не представляет.
В) Статус простых и комплексных парциальных припадков с
психическими симптомами и автоматизами
Статус простых и комплексных парциальных с психическими симптомами
и автоматизмами припадков наблюдается при височной эпилепсии,
характеризуется вариабильной психической и поведенческой симптоматикой и длительным
(часы, дни и даже недели) состоянием спутанности или обнубиляции,
сопровождающейся фокальными (с возможной эпизодической генерализацией)
эпилептическими разрядами в ЭЭГ, обычно в височных отделах. Нарушения сознания и
коммуникабельность варьируют по глубине от несущественного снижения
внимания до отсутствия контакта с агрессией и саморазрушительным и опасным для
окружающих поведением. Может наблюдаться паранойяльная,
галлюцинаторная, обсессивная симптоматика, создающая проблемы диагностики. Отмечаются
нарушения речи, моторные расстройства тонического, постурального автомати-
чески-жестикуляторного характера. Эпилептическая активность в ЭЭГ не всегда
ярко выражена, иногда наблюдается десинхронизация. По данным стереотакси-
ческих исследований, она является следствием патологической активации десин-
хронизующих ретикуло-кортикальных систем под влиянием эпилептических
спайк-волновых регулярных разрядов в лимбических структурах.
Лечение проводится интенсивными дозами бензодиазепинов, вводимых в
зависимости от состояния больного орально, интраректально или внутривенно.
Сам по себе статус комплексных парциальных припадков не носит витальной
угрозы и легко поддается лечению.
Г) Статус абсансов
Статусы абсансов относятся, в основном, к бессудорожным формам;
продолжительность их от часов до дней. Сами по себе они не представляют угрозы
жизни, однако могут переходить в статус общих тонико-клонических припадков.
6 1—401

138 Глава 3
Статус простых абсансов
Статус простых абсансов возникает при идиопатической генерализованной
эпилепсии с абсансами детского и юношеского возраста. Обычно он связан с
каким-либо провоцирующим фактором (менструация, бессонница, отмена лекарств,
длительная интенсивная гипервентиляция, фотостимуляция, эмоциональный
стресс). Иногда заболевание манифестируется статусом, при этом бессудорожный
характер нарушений создает существенные трудности, обычно неразрешимые без
помощи электроэнцефалографии. Начало и конец статуса обычно достаточно
четко обозначены. В ярко выраженных случаях сознание глубоко нарушено до
ступора, реактивность резко снижена. Больной слабо автоматически реагирует только
на очень интенсивные звуковые и механические стимулы. Глаза обычно
полузакрыты; при открытых глазах — взгляд остановившийся, отсутствующий, иногда
зрачки заведены под надбровные дуги. Больной обездвижен и нем. Может
временами совершать медленные неориентированные движения. Могут наблюдаться
тонические расстройства, миоклонические подергивания лица и рук; характерен
миоклонус глаз или век, мимические гримасоподобные движения. Выраженность
клинической симптоматики очень широко варьирует, а в мягких случаях
наблюдается обнубиляция или снижение уровня бодрствования и внимания,
проявляющиеся неспособностью поддерживать активный контакт или выполнять
деятельность, требующую организации, планирования и внимания. Иногда статус
типичных абсансов завершается тонико-клоническим припадком или статусом.
В ЭЭГ наиболее типична картина постоянной или прерывающейся на
короткие периоды ритмичной активности билатерально-синхронных генерализован-
ных комплексов спайк-волна или множественные-спайки-волна частотой
2,5-4 Гц. Иногда эпилептическая активность менее регулярная и более
медленная. В некоторых случаях характеризуется ритмичными группами трехфазных
высокоамплитудных острых волн частотой 2-6 Гц. Варьирование частоты
интериндивидуально, у одного больного типичный статус абсансов характеризуется
обычно стабильной моноритмичностью.
Статус атипичных абсансов
Статус атипичных абсансов обычно возникает у больных с
симптоматической (криптогенной) эпилепсией вследствие диффузного поражения мозга, в
частности при синдроме Леннокса-Гасто. От статуса парциальных комплексных
припадков статус атипичных абсансов отличается отсутствием четкого фокального
компонента в клинической и электроэнцефалографической картине.
Клиническая картина может быть такой же как при статусе типичных абсансов.
Клиническая дифференциация базируется при наличии у больного признаков
психомоторной отсталости и неврологического дефицита во внеприступной картине и
особенностями самого приступа. Частота и продолжительность статуса атипичных
абсансов обычно больше, чем простых. Начало атипичного статуса чаще
постепенное в течение нескольких часов и дней с нарушений настроения,
интеллектуальной дисфункции, моторных расстройств. Иногда статус атипичных абсансов
возникает как непосредственное продолжение комплексного парциального или
вторично генерализованного припадка. В картине атипичного статуса часты
моторные включения в виде тонических и клонических эпизодов, иногда в форме тони-
ко-клонических припадков или перехода в тонико-клонический статус. Харак-

Лечения эпилепсии 139
терны выраженные колебания глубины расстройств в течение статуса. Такие
состояния, особенно у детей с выраженными внеприступными
психоневрологическими расстройствами могут длиться неделями и месяцами. Статус атипичных
абсансов характерно возникает в условиях сниженного уровня функциональной
активности больного, что делает особенно важным поведенческий фактор его
профилактики и требует избегать перегрузки больного лекарствами с сильным седа-
тивным эффектом.
В ЭЭГ могут наблюдаться феномены такие же, как при статусе простых
абсансов. Однако картина более полиморфна и полиритмична. Характерна
асинхронная активность множественных спайков, комплексов спайк-волна и множе-
ственные-спайки-волна, острая-волна-медленная-волна, перемежающиеся
высокоамплитудными 8-волнами 0,5-3 Гц, картина гипсарритмии.
Оба вида статусов абсансов не требуют экстренной терапии. Только в
случаях их чрезмерного затягивания в качестве первой меры используются орально
бензодиазепины в разовой дозе: клобазам 5-20 мг, клоназепам 0,25-2 мг в
зависимости от возраста и веса тела. Однако при резистентное™ к бензодиазепинам не
следует слишком настойчиво продолжать их введение, поскольку иногда это
приводит к переходу в статус тонико-клонических припадков. Эффективным
оказывается также оральное введение вальпроата или ламотриджина. Если, несмотря
на это, статус продолжается, а также существует угроза перехода в тонико-клони-
ческий статус, проявляющиеся учащением и интенсификацией моторных
феноменов, лечение проводится, как начальная стадия статуса тонико-клонических
припадков. Чрезмерная настойчивость в проведении внутривенной противосу-
дорожной терапии при статусах абсансов не показана.
Д) Статус эпилептической афазии и эпилептического
мутизма
Из длительных (месяцы и годы, иногда пожизненно) эпилептических
бессудорожных состояний, отнесенных в таблице 6 к особым формам эпилептического
статуса, специально эпилептологическую проблему составляют эпилептические
афазия и мутизм. Непосредственной угрозы жизни эти состояния не
представляют. И тот и другой синдромы возникают в детском возрасте, иногда без
эпилептических припадков, и протекают под маской глухонемоты, аутизма, олигофрении.
Наличие постоянной активности эпилептических разрядов в ЭЭГ выявляет
эпилептическую природу заболевания, что при своевременном диагнозе и назначении
соответствующей противоэпилептической терапии позволяет резко изменить
прогноз в отношении когнитивных, коммуникативных и социальных функций. В то
же время неправильная диагностика состояния больного, как первичного
нарушения психомоторного развития обрекает, его на пожизненное нарушение
высших психических функций.
Лечение психических расстройств при эпилепсии
Психические нарушения при эпилепсии встречаются часто и составляют
существенную проблему в лечении. Часть психических симптомов вызвана
первичным структурным или метаболическим поражением мозга, проявлением
которого является эпилепсия. К ним относятся: задержка умственного и психического

1401 Глава 3
развития в детском возрасте, обусловленная пре-, перинатальными или постна-
тальными поражениями, метаболической энцефалопатией при наследственных
заболеваниях мозга (фенилкетонурия и др.); нарушениями развития мозга,
связанными с хромосомными дефектами.
Собственно эпилептологическую проблему представляют нарушения
психики, в результате самих эпилептических процессов. Они частично обусловлены
социальными факторами негативной дискриминации и стигматизации,
ведущими к низкой самооценке, затрудняющими адаптацию больного. Трудности
школьной адаптации приводят к задержке умственного развития не только и не столько
из-за эпилептических процессов, сколько из-за педагогической запущенности. Это
в свою очередь приводит к эмоциональным расстройствам, в основном, по типу
тревоги и депрессии [96]. Гипосексуальность и более высокая частота самоубийств
у больных эпилепсией, очевидно, являются проявлением тех же факторов.
Изменения личности при эпилепсии неспецифичны и обусловлены локальной нейро-
психологической симптоматикой при парциальной эпилепсии или указанными
социальными факторами.
По динамике течения психические нарушения могут носить более или менее
перманентный или хронический характер или возникать приступообразно. К
первым относятся интеллектуальные, гностические, коммуникативные расстройства
в виде умственной отсталости, аутизма, депрессии. К транзиторным расстройствам
относятся развивающиеся остро или подостро психозы, находящиеся в
определенных соотношениях с собственно эпилептическими припадками.
В основе и тех и других лежат эпилептические нарушения нейрональной
активности в структурах лимбико-ретикулярного комплекса. Именно поэтому
психотические расстройства наиболее часты при височно-долевых и лобно-доле-
вых эпилепсиях. Показано, что мнестические, когнитивные, аффективные и
поведенческие психические нарушения связаны с выраженностью патологической
спайковой и медленноволновой активности в медиобазальных отделах височных
долей, лимбической извилине, лобных отделах мозга [7,18,26,27]. Показана
также тесная связь между нарушениями исполнительных таламо- и гипоталамо-фро-
натальных систем большого мозга со степенью психо-социальной дезадаптации.
Из выше сказанного следует, что как перманентные, так и приступообразные
психические, психотические и психопатологические расстройства напрямую зависят
от успешного лечения эпилепсии, причем не только в отношении подавления
приступов, но и в отношении интериктальных психотических расстройств.
Когнитивные и коммуникационные расстройства
При перманентных психических нарушениях по типу аутизма,
олигофрении, эпилептической афазии основным методом их коррекции является подбор
оптимальной противоэпилептической терапии. Необходимо, по возможности,
точно определить форму эпилепсии и подобрать наиболее соответствующий
препарат. Препараты барбитурового ряда помимо того, что могут быть менее
эффективными в отношении противоэпилептического действия, но и, как достоверно
установлено, оказывают сами по себе угнетающее влияние на когнитивные
функции. Поэтому в случае таких нарушений необходимо заменить фенобарбитал на
вальпроат или карбамазепин. Положительный результат также достигается при
переходе на лечение пролонгированными формами (Depakine chrono, Tegrtol retard,

Лечения эпилепсии 141
Finlepsin retard,), дающими более ровную эффективную терапевтическую
концентрацию в плазме без пиков концентрации, с которыми связаны побочные
токсические эффекты. Благоприятным влиянием в отношении когнитивных функций
обладает ламотриджин.
Часть коммуникативных расстройств и нарушений функции социальной
адаптации связана с устойчивыми бессудорожными эпилептическими
нарушениями (эпилептическая афазия, эпилептический мутизм, аутизм). Поэтому в
отсутствие критерия частоты припадков (отсутствующих или очень редких) особое
значение в подборе терапии приобретает электроэнцефалография. Первоначальной
задачей является подавление постоянных эпилептических разрядов,
дезорганизующих работу интегративных систем мозга. Нормализация ЭЭГ является
критерием более благоприятного прогноза в отношении перманентных психических
расстройств. Одновременно проводится семейная и групповая психологическая,
логопедическая и педагогическая реабилитация.
Менее грубые нарушения познавательных функций в виде преходящих
трудностей запоминания, обучения, выполнения целенаправленных операций могут
наблюдаться в связи с эпизодическими эпилептиформными разрядами в мозге,
детектируемыми с помощью ЭЭГ. И в этих случаях, даже если припадки
полностью контролируются проводимым лечением, и когнитивные пробы,
предъявляемые во время разрядов в ЭЭГ, выявляют соответствующие связанные с ними
нарушения, следует стремиться так скорректировать лечение, чтобы подавить эти
разряды для значительного улучшения социальной, педагогической и трудовой
адаптации.
Депрессия
Депрессия заслуживает особого внимания в связи с ее высокой частотой
A0-20% больных) и опасностью суицида. Встречается среди больных
эпилепсией намного чаще. Помимо изменений настроения, вследствие первичной
эпилептической мозговой дисфункции, важную роль в развитии депрессии играет
негативная социальная стигматизация, ведущая к ограничениям пациента в
отношении образования, профессии, социальных контактов, использования свободного
времени. Психическим негативным последствиям способствует ложное мнение о
неизлечимости заболевания и психической неполноценности больных
эпилепсией. Это ведет к формированию низкой самооценки и преобладанию
пессимистических установок.
Депрессивные расстройства достоверно чаще наблюдаются у больных с
височной эпилепсией, что отражает роль медиобазальных отделов височных долей в
регуляции эмоций. Имеются данные о зависимости депрессивной симптоматики
от латерализации эпилептического фокуса: она чаще наблюдается у больных с
левосторонней локализацией [223].
Учитывая упомянутую опасность суицида, следует быть внимательным даже
к легким симптомам депрессии в виде грусти, агедонии, апатии, абулии,
нарушений сна и др. При их появлении следует скорректировать терапию. Аффективные
расстройства много чаще всего наблюдаются при политерапии и при
использовании фенобарбитала. Поэтому первое требование — переход на монотерапию валь-
проатом, карабамазепином, ламотриджином, которые кроме того обладают
позитивным психотропным действием. Таким образом, правильно проводимое проти-

142 Глава 3
воэпилептическое лечение не только является методом предотвращения
депрессии, но и для ряда препаратов имеет значение прямого тимолептического
действия.
В части случаев показана терапия антидепрессантами [53]. Следует однако,
помнить, что психотропные препараты взаимодействуют фармакокинетически и
фармакодинамически с противоэпилептическими. Трициклические
антидепрессанты вызывают снижение порога судорожной готовности. Фармакокинетичес-
кие взаимодействия могут привести к значительным изменениям концентраций в
крови противоэпилептических и антипсихотических препаратов, вызывая
усиление припадков или токсические проявления. Предпочтительно использование
новых препаратов, блокирующих обратный захват серотонина: прозак (флюок-
сетин), феварин (флювоксамин), в меньшей степени влияющих на порог
судорожной готовности мозга [101].
Большую роль в коррекции депрессивно-тревожных расстройств играют
также методы нелекарственного воздействия на больного с целью поднятия его
самооценки, убеждения его в возможности эффективной ремиссии и даже
излечения, поведенческая, групповая и семейная психотерапия.
Эпилептические психозы
Под эпилептическим психозом понимают острые расстройства психики и
поведения больного эпилепсией, отличающиеся от обычных для него припадков
своей феноменологией и большой длительностью (часы, дни, недели, иногда
месяцы). Психозы в подавляющем большинстве случаев возникают у больных с
парциальной височно-долевой эпилепсией с комплексными парциальными припадками с
генерализацией или без нее. Они характеризуются длительными изменениями
сознания, выраженными в разной степени, начиная от негрубых нарушений
внимания и слежки, невозможности поддержания последовательной структурированной
деятельности и, кончая грубыми нарушениями по типу ступора. Аффективные
расстройства могут носить характер тревоги, страха, мании, гнева, агрессии, желания
избегать людей, бежать от них. Мнестические расстройства включают
ретроградную и антероградную амнезию. Наблюдается дезориентация в пространстве и
времени с выключением из социального контекста. Идеаторные нарушения носят
характер насильственного мышления, обсессивно-паранойяльно-галлюцинаторных
нарушений. Часто в структуру бреда включаются мифологические, религиозные, мес-
сианические мотивы, мотивирующие поведение больного. Насильственный
характер интеллектуально-психических переживаний делает поведение больного
неуправляемым. Возможности влиять на него варьируют в зависимости от степени
сохранности контакта с окружающим и степени осознания отношений к лицам и
обстоятельствам от пассивного послушания до неукротимого сопротивления, которое
делает больного крайне опасным для себя и окружающих. Иногда психотические
проявления у больных мужчин проявляются сексуальной агрессией.
В основе развития психозов лежат эпилептические нарушения
деятельности нейронов в основном в лимбических структурах, связанных с регуляцией
эмоций, мотиваций, сложных автоматических форм поведения. В ЭЭГ наблюдается
генерализованная или фокальная (обычно височнодолевая) эпилептическая
активность. В ряде случаев эпилептическая активность носит характер паттерна
бессудорожного эпилептического статуса.

Лечения эпилепсии 143
В четверти случаев в период психоза, в скальпной ЭЭГ наблюдается
относительно нормальная или низкоамплитудная десинхронизованная активность.
Видимая нормализация ЭЭГ, совпадающая с периодом психоза, получила название
"насильственной нормализации" (forced normalisation). Термином
"насильственная нормализация" обозначается также видимая нормализация ЭЭГ,
выражающаяся уменьшением в скальпной ЭЭГ гиперсинхронной активности во время
височного эпилептического приступа с психической симптоматикой и
автоматизмом [169]. Из произвольной интерпретации этих данных возникло
представление о том, что развитию психозов способствует нормализация ЭЭГ под влиянием
противоэпилептической терапии, и на нее иногда неправомерно переносят
понятие "насильственной нормализации". Это не соответствует правильному
значению термина, предложенного Н. Landolt. "Насильственная нормализация" во
время эпилептических психических нарушений является, очевидно, проявлением
неспецифического "arousal", возникающего в неокортексе вследствие
эпилептических разрядов, регистрируемых в это время в лимбических медио-базальных
структурах. Это показано в исследованиях со стереотаксическими внутримозго-
выми электродами [57,58], а также является коррелянтом интенсивных
поведенческих и психических проявлений. Значение нейрональной патологической
активации медиобазальных лимбических височных и лобных структур в развитии
психоза показано также при позитронно-эмиссионных исследованиях.
Психозы наиболее характерны для позднего подросткового и раннего
молодого возраста при длительном анамнезе парциальных припадков, обычно трудно
поддающихся лечению. Это, в свою очередь, обычно связано с политерапией,
нарушениями правил подбора препаратов и в особенности с нарушениями режима
лечения, несанкционированной его отменой, алкоголем. Потенцирующим
фактором психических расстройств является семейное неблагополучие, низкая
самооценка, социальная дискриминация, реактивная ситуационная тревога, страх,
депрессия.
По отношению к припадкам психозы условно разделяют на иктальные,
постиктальные и интериктальные.
Иктальные психозы представляют собой по сути статус простых или
комплексных парциальных припадков с психическими симптомами и автоматизмами
и лечатся соответствующим образом.
Постиктальные психозы или возникают непосредственно после припадка,
постприпадочного ступора или спустя минуты, часы или дни. В последнем случае
при частых припадках они по существу совпадают с понятием интериктальных
психозов. Постиктальные психозы часто развиваются на фоне учащения или
серийных общих судорожных припадков, что может быть спровоцировано, как уже
сказано, нарушением лечения. Они особенно неприятны тем, что возникают,
непредсказуемо, развертываясь в полную картину в течение минут или даже секунд,
часто проявляются неукротимым опасным поведением бегства или агрессии, что
осложняет принятие каких-либо мер для их прекращения.
Феноменологически постиктальный психоз проявляется обнубуляцией,
дезориентацией, делирием, иллюзиями и галлюцинациями. Иногда сознание
может быть ясным. Больные переживают зрительные и слуховые галлюцинации,
часто устрашающего характера, что провоцирует соответствующее поведение. В
других случаях сознание отсутствует или значительно нарушено. Соответствен-

1441 Глава 3
но, больной дезориентирован во времени, месте, обстановке. На события,
происходившие во время психоза, — частичная или полная амнезия.
Интериктальные психозы наблюдаются у 4-7% больных, главным
образом, у больных с комплексными парциальными припадками, с психическими
симптомами и автоматизмами, с височно-долевой медио-базальной локализацией
фокуса. Возникают в промежутках между припадками, иногда на фоне их уреже-
ния. Они могут быть длительными, принимая, иногда при отсутствии лечения,
хронический характер. Обычно их начало постепенное. Появляются эпизоды
спутанности, иллюзорного восприятия окружающего мира или самого себя, с
мистическими и религиозными мессианическими переживаниями. Появляются
зрительные и слуховые галлюцинации, ощущения навязанной извне воли,
преследующие и понуждающие голоса, нарушения мышления, насильственное мышление
или блокировка мыслей, неологизмы и нарушения синтаксиса. В развитой фазе -
выраженное аффективное сопровождение с соответствующим поведением,
мотивированным галлюцинаторно-бредово-паранойяльными мыслями и
восприятием. Иногда возникает убеждение в обладании сверхъестественными
способностями — передачи мыслей на расстоянии, телекинеза, телепатии и др. В ЭЭГ
характерно наличие фокальной эпилептиформной активности в медиобазальных
отделах, чаще левой височной доли. В последнее время более тщательные клинико-
нейрофизиологические сопоставления показывают все более частую связь
психических нарушений с орбитофронтальной корой [39,106].
Лечение эпилептических психозов состоит в оптимизации противоэпилеп-
тического лечения с исключением барбитуратов; переходом, по возможности, на
монотерапию вальпроатом, карбамазепином или ламикталом. Необходимым
условием является нормализация психологической и социальной среды обитания
пациента. Обычно этого оказывается достаточно. В других случаях, особенно при
затяжных или хронических эпилептических психозах, следует применять
антипсихотическую регулярную терапию. Большинство психофармакологических
лекарств обладает снижающим порог судорожной готовности действием. В меньшей
степени влияют в этом направлении пимозид и сульпирид, в наибольшей — фено-
тиазины. Вероятность провоцирования припадков при присоединении
психофармакологического средства больше у больных с клиническим неврологическим
дефектом и при резком снижении или наращивании доз. Помимо фармакодинами-
ческого, в плане снижения порога судорожной готовности, следует учитывать и
фармакокинетическое воздействие, так как некоторые психотропные препараты
вызывают снижение концентарции антиконвульсантов. Поэтому перед
назначением психотропных препаратов желательно исследовать и скорректировать, при
необходимости, уровень антиконвульсантов в плазме и при появлении припадков
на фоне психотропной терапии следует дополнительно скорректировать дозы про-
тивосудорожных на основе мониторинга в плазме крови.
В случаях, когда развитие психоза оказалось хронологически связано с
прекращением припадков, некоторые специалисты, исходя из обсуждавшейся выше
предположительной реципрокности припадков и психозов, рекомендуют
использовать хлорпромазин, как имеющий тенденцию к снижению порога судорожной
готовности. При психозе на фоне участившихся припадков показан галоперидол.
Дозировки противопсихотических препаратов подбирают по клиническому
эффекту [53].

Лечения эпилепсии 145
Если известен риск у данного больного иктальных или постиктальных
психозов с опасным поведением, при появлении продромы, ауры, известных
больному и его окружающим признаков приближающегося припадка или в самом начале
его развития, с целью предотвращения, прерывания приступа или последующего
психотического эпизода, показано введение, в зависомости от возможностей,
орально, сублингвально, перректально или в/в раствора диазепама, ривотрила
или мидазолама [38]. Мидазолам особенно показан в момент уже
развернувшегося приступа или психотического эпизода в связи с его быстрым всасыванием и
началом действия (до 5 мин) при внутримышечном и сублингвально-буккальном
введении раствора, тогда как ривотрил и диазепам дают быстрый эффект только
при внутриректальном и внутривенном введении, которое может оказаться
невозможным в этой ситуации.
При остро развившемся психозе с тяжелыми нарушениями поведения,
опасными для больного и окружающих, больной подлежит госпитализации в
специализированное психиатрическое отделение. При затяжном течении, снятии опасных
поведенческих компонентов, отсутствии тяжелых личностных дефектов, даже при
сохранении некоторых негрубых психотических элементов, таких как иллюзии,
галлюцинации, голоса, больного не следует задерживать в стационаре, поскольку
это значительно усложняет процесс социальной адаптации и реабилитации. С
другой стороны, во внебольничных условиях пациенту должна быть оказана
максимальная психотерапевтическая, социальная, семейная, групповая поддержка.
Таким образом, в лечении разнообразных психических нарушений при
эпилепсии есть общие черты, которые могут быть сведены к следующим основным
положениям.
1. Поскольку в большинстве случаев возникновение психических нарушений
связаноснедосяэдодноэффективньшлечениемэпи^
политерапией, следуетоптимизироштьлечениеспереходомнамонотерапию,
предпочтительно карбамазепином, вальпроатом, или использовать ламиктал. Уже сам
контроль над при(лупамибла1Х)приятнодейегеуетнапсихическсюсостояниепациеш1а.
2. Выявить возможные семейные и социальные психотравмирующие
факторы и способствовать их устранению.
3. Применить психофармакологическую интермиттирующую
симптоматическую терапию: а) при депрессии — антидепрессантами, блокирующими
обратный захват серотонина, б) при галлюцинаторно-бредовой симптоматике
нейролептики: галоперидол, тиоридазин, пимозид, сульпирид.
4. Оказывать постоянную психосоциальную поддержку больному с
использованием любых методов психокоррекции, психотерапии и социальной
реабилитации, поддерживая оптимизм в отношении жизненных возможностей.
5. При известном риске у данного больного с иктальными или постикталь-
ными психозами, а также опасным поведением - введение, в зависимости от
возможностей, орально, сублингвально, перректально или в/в раствора диазепама,
ривотрила или мидазолама, чтобы предотвратить известные ему и окружающим
признаки приближающегося припадка в самом начале его развития или
последующего психотического эпизода.
Главным условием профилактики психотических расстройств является
поддержание устойчивой ремиссии при хорошем сотрудничестве больного с врачом,
использование монотерапии оптимальной психосоциальной адаптации и комфорт.

1461 Глава 3
Нелекарственные методы лечения
эпилептических припадков
Методы нелекарственного модулирования
эпилептических припадков
Применение методов нелекарственной терапии эпилепсии определяется
необходимостью оказания помощи больным с истинной фармакорезистентностью,
а также возможностью улучшить результат при минимальных
фармакологических нагрузках. Показанием для назначения нелекарственных методов в лечении
эпилептических припадков являются следующие положения:
1) Все типы приступов могут реализовываться одним и тем же нейро-пато-
физиологическим механизмом, но с разной мерой его вовлечения.
2) Эпилептические припадки реализуются в основном потенциально
нормальными и функционально сохранными нейронами, вовлечение которых в
эпилептические разряды зависит от их функционального состояния. Следовательно,
модулируя функциональную активность мозга, можно изменять эпилептическую
активность тех или иных подсистем и тем самым менять течение припадков и
болезни.
3) В зависимости от локализации первичного фокуса эпилептических
нейронов в той или иной специализированной подсистеме методы модуляции
эпилептической активности должны быть индивидуализированы. Так, при первичном
вовлечении специфических зон коры одни виды стимуляции будут
способствовать развитию припадка (рефлекторные припадки), другие их тормозить.
Тормозными, как правило, являются произвольные волевые акты, реализующие
нормальные функции соответствующей области. Например, заинтересованное
участие в какой-либо визуальной активности — рисование, рассматривание картины
и др. может препятствовать развитию затылочно-долевого разряда. При
эпилептическом вовлечении неспецифических систем подавлению припадка могут
способствовать поведенческие и психо-физиологические воздействия, активирующие
или тормозящие те или иные подсистемы регуляции уровня функциональной
активности [10, 102].
30% пациентов с эпилепсией знают, как можно вызвать приступ, 50% —
полагают, что могут предотвратить его, а около 20% - приостановить его
развитие. Из опрошенных нами больных с нерефлекторными формами эпилепсии, 20%
знали, какие факторы являются провоцирующими для развития припадка.
Развитию их способствует бессонница, ограничение социальных контактов,
бездеятельность, монотонная фиксация внимания, релаксированное состояние,
утомляемость, дефокусировка зрения, закрывание глаз, страх, депрессия,
психический стресс. Среди больных эпилепсией чаще отмечается неблагоприятная
психосоциальная семейная обстановка (чаще всего алкоголизм родителей, неполная
семья, насильственные методы воспитания). Около 30% пациентов связывают
развитие приступов со скукой, возбуждением или гневом [23,102].

Лечения эпилепсии 147
Интересный образ жизни, активная деятельность способствуют урежению
приступов. Приступы могут быть подавлены каким-либо случайно найденным
приемом: трение конечности или определенной области тела, обычно той, с
которой начинается приступ; сжатие рук в кулаки, занятия музыкой, рисованием,
моделированием. В некоторых наших наблюдениях, по свидетельствам больных,
улучшение наступало после каких-то воздействий "целителей", "бабок",
использующих молитвы. Вовлечение нейронов в эпилептическую активность за
пределами первично поврежденных возможно в случаях их "незанятости" специфической
активностью или недостаточной активации неспецифическими системами.
"Незанятость" нейронов или их пассивная вовлеченность во внешне навязываемую
неинформационную синхронизацию (ритмическая стимуляция, пугающие
стимулы, которые, как известно из нейрофизиологии, способствуют появлению
синхронизации в полосе 8 - ритма в лимбических структурах, синхронизация,
связанная с преобладанием активности сомногенных ретикулярных систем)
способствует развитию припадка. С другой стороны, вовлечение нейронов в творческие
информационные процессы, смещение оптимума синхронизации в область,
отличающуюся от спонтанной эпилептиформной активности для данного больного,
или пробуждающая ретикулярная активация препятствуют развитию
эпилептического разряда (рис. 15).
На частоту припадков влияет мотивация, учитывающая роль лимбических
структур в развитии эпилептического процесса. Больной эпилепсией нередко в
семье окружен большей заботой, вниманием и сочувствием. Причем после присту-
Субталамус
и гипоталамус
Восходящая активирующая
ретикулярная система ствола мозга
Рис. 15. Ретикулярная восходящая активирующая система

1481 Глава 3
па это отношение акцентируется, в результате чего формирует
условно-рефлекторную установку на воспроизведение ситуации с приступами или
моделированием их психогенных аналогов.
Методы традиционной медицины
Одним из наиболее распространенных приемов традиционного лечения
был (и является, по нашим наблюдениям) экзорцизм (изгнание духов),
клинически точно описанный в Евангелии от Марка и в житиях многих святых.
Такие воздействия осуществляются в рамках традиционной
культурно-социальной среды, которая по совершении определенного ритуала формирует
постоянное отношение к целимому, модифицирующее и мотивирующее его
поведение на подавление эпилептической активности собственного мозга.
Глубокая и стойкая психическую религиозная ангажированность сама по
себе, учитывая изложенные выше данные, служит лечебным фактором.
В традиционной восточной медицине применяется иглоукалывание,
дающее, по китайским источникам, 92-95% улучшений [123]. Механизм
действия акупунктуры связывают с неспецифической афферентацией по антеро-
латеральному тракту спинного мозга с активацией восходящей
ретикулярной формации, нейротрансмиттерных ацетил холинэргических, серотонинэр-
гических и эндорфинных систем, ведущих в эксперименте к подавлению
судорожной активности в гиппокампе [31, 55, 58, 71].
Снижение частоты эпилептических приступов наблюдается у
пациентов, практикующих медитацию йогов [110, 115]. Точно контролируемый
субъектом когерентный паттерн синхронизации в полосе а- и Э-ритма,
характерный для пациентов, практикующих медитацию, ограничивает
возможности вовлечения мозга в патологические типы синхронизации [115,117].
Следует отметить обратный аспект распространения традиционных
методов целительста в условиях современной недобросовестной их рекламы.
Имея в виду тенденцию (нередко оправданную) больных эпилепсией
уклоняться от лечения, предлагаемого врачом, следует воспитывать у них
понимание опасности отмены лекарств под влиянием целителя. Хотя нет
оснований сомневаться в возможностях традиционных методов модуляции эпилеп-
тичеких припадков, отсутствие надежно обоснованных данных об их
эффективности и развитой системы лицензированных специалистов и учреждений,
связанных с эпилептологами, делает эти методы при эпилепсии скорее
предметом исследования, чем практически рекомендуемым массовым
терапевтическим подходом.
Биологическая обратная связь
Сущность биологической обратной связи (БОС) в том, что
физиологический параметр (ЭЭГ, спирограмма и др.) усиливается, преобразуется в понятный
сигнал, подаваемый пациенту с инструкцией вызывать его изменения в заданном
направлении собственным волевым усилием. Тренировка с помощью БОС
приводит не только к редкому проявлению (иногда к прекращению) припадков, но и к
нормализации психо-социальных показателей [118].

Лечения эпилепсии
149
Генерация нейроном эпилептических разрядов происходит на
определенном уровне деполяризации его мембраны, что в суммарной ЭЭГ проявляется сдвигом
постоянного потенциала в сторону негативности. Этот негативный сдвиг,
обусловленный деполяризацией апикальных дендритов пирамидных клеток коры,
соответствует порогу судорожной готовности мозга. БОС на основе произвольного
смещения уровня постоянного потенциала коры в направлении позитивности,
приводит к подавлению эпилептических разрядов в коре и клиническому улучшению [105].
БОС по уровню выдыхаемого углекислого газа для обучения больного диаф-
рагмальному дыханию с контролируемым ритмом, обеспечивающим
стабилизацию уровня СО2 в крови, приводит к существенному снижению частоты
эпилептических припадков [104,106].
Психологические и поведенческие методы
Наиболее близкими к БОС являются методики релаксации
(прогрессивная, глубокая) и аутогенной тренировки. Пациента обучают методу и
инструктируют использовать его как способ общей регуляции своего состояния,
или, чаще, в момент, когда он ощущает приближение или начало приступа.
Это позволяет в первом случае предотвратить припадок, а во втором облегчить
его протекание. В некоторых случаях релаксация комбинируется с десенсити-
зацией: по достижении должного уровня релаксации, под контролем
психотерапевта, больному предлагается представить себе ощущения возникновения
приступа и связанной с этим тревоги, что позволяет ему осознанно и без страха
ожидания относиться к приступам. Это, в свою очередь, приводит к
уменьшению их количества и тяжести [108]. Эффективно влияет на эпилептиформную
активность в ЭЭГ гипноз. [24].
Ряд методов основан на условном обучении по И. Павлову, когда
пациенту (главным образом детям) предоставляются определенные награды
(интересные экскурсии, развлечения, конфеты) в бесприступный период
применяются наказания (в основном в виде лишения каких-либо удовольствий),
непосредственно связанные с припадками или при наблюдении у больного
поведения, о котором известно, что оно вызывает припадок [253,284]. Например,
ребенку может быть сказано, что увлекательная поездка во время каникул
будет возможна только, если у него не будет припадков. Методом
отрицательного подкрепления припадков может быть игнорирование их близкими. Более
специфичными являются методики обучения именно таким приемам, которые
подавляют припадок у больного, но им недостаточно осознаются или не
вполне используются. Это особенно эффективно в случаях рефлекторной
эпилепсии. Применение этих методов требует анализа поведения и психического
состояния больного и окружающих перед, во время и после приступа.
Сопоставления этих данных с результатами исследования ЭЭГ желательно во время
приступа или ауры с достаточно точной идентификацией специфических
систем мозга, вовлеченных в эпилептическую активность и соответствующим
выбором специфических методов их активации.
Менее специфичными являются индивидуальная, групповая
психотерапия и микро-социальная и семейная терапия, направленные на общую
оптимизацию социально-психологической адаптации пациента. Эффект групповой
психотерапии связан с тем, что объединение больных со сходными проблемами по-

150 Глава 3
зволяет избавиться от чувства негативной исключительности, а обмен опытом
социальной адаптации рождает оптимизм, который сам по себе является анти-
конвульсантом.
Очевидно, в каждом случае эпилепсии необходим тщательный психо-соци-
альный анализ и попытка применения как дополнительного (а в некоторых
случаях и единственного) подхода метода нелекарственного воздействия на течение
процесса. Обследование должно включать следующие пункты:
а) подробный анамнез больного и близких, включающее вопросы образа
жизни (сон-бодрствование, род занятий, психологические особенности личности
и поведения, семейная психологическая ситуация; у взрослых — характер
трудоустройства, удовлетворенность профессиональной деятельностью);
б) анализ припадков должен включать выяснение их привязанности к
годичному циклу, циклу работы и отдыха, времени суток, к состоянию больного,
каким-то конкретным ситуациям. Подробно собирается информация, связанная
с припадком, включающая следующие пункты:
1) Может ли больной: а) предчувствовать припадок, б) вызвать
припадок, в) предотвратить припадок, г) приостановить его развитие, если
припадок начался.
2) Какие факторы: а) способствуют припадку, б) предотвращают или
приостанавливают, в) какие приемы использует больной для провоцирования или пре-
пятствования припадку.
3) Что: а) непосредственно предшествует припадку, б) происходит во
время припадка, в) происходит после припадка. Описание должно включать
объективные обстоятельства, психологические переживания и ощущения больного,
результаты его самонаблюдения и наблюдения со стороны, включая поведение
окружающих.
в) функциональное клинико-электроэнцефалографическое исследование для
отнесения припадка и эпилепсии к определенному типу классификации и
возможно точного выявления функциональной подсистемы мозга, которая вовлекается в
припадок, с уточнением специфических и неспецифических стимулов,
провоцирующих или тормозящих эпилептическую активность. Уточнение типа эпилепсии
или синдрома важно, в частности, для решения вопроса о доброкачественной
форме заболевания, где нелекарственная терапия может оказаться альтернативой.
На основе суммы этих данных вырабатывается, при участии больного и
членов его семьи, индивидуальный план лечения, где психологическим и
поведенческим факторам уделяется должное внимание. Прежде всего методами
рациональной семейной терапии корректируется микро-психосоциальная среда
больного, предусматривающая ее дестрессирование, сбалансированное
отношение, исключающее гиперопеку. С другой же стороны, желательно в неявной
форме, ограничивающее избыточные требования, насильственные методы обучения
и воспитания. Больному следует в доступной и соответствующей современным
научным представлениям форме разъяснить сущность заболевания,
акцентировать неверность взгляда на болезнь, как негативно дискриминирующую;
подчеркнуть решающую роль правильного отношения больного к болезни в ее
лечении и максимальном устранении негативных последствий. Важно обеспечить
пациенту расширение круга позитивной социально-психологической
активности — коллективные формы физкультуры (не профессионального спорта), сту-

Лечения эпилепсии
дии и кружки творческого развития, в зависимости от наклонностей;
институционализированные (не сектантские) формы религиозной активности, путешествия,
туризм, словом — интересная жизнь.
Более специфические приемы, индивидуально диктуемые каждым
конкретным случаем, в зависимости от степени обусловленности припадков какими-
либо специфическими и неспецифическими факторами с использованием приемов
подавления эпилептической активности, возможно выявленных при опросе и
обследовании больного, и соответствующей ориентации поведенческой и
психотерапии. Так, в ряде случаев может быть полезной специализированная арттерапия
(занятие искусством по специальной программе).
151
Кетогенная диета
Единственным диетическим методом лечения эпилепсии, имеющим
систематическое научное обоснование и разработанные принципы практического
применения, является кетогенная диета. Ее идея восходит к высказыванию Иисуса
Христа по поводу лечения некурабельных эпилепсии: "Сей род изгоняется токмо
молитвою и постом" (Матф., Гл. 17, ст.21). Что касается молитвы, то ее действие
вполне укладывается в рамки психотерапевтических приемов лечения
эпилепсии, рассмотренных выше. Относительно поста Иисус имел в виду полное
голодание. Известно, что при этом в организме происходит переключение на
производство энергии за счет окисления кетонов вместо глюкозы. Вследствие этого уже на
третий день к мозговому субстрату в качестве горючего поступают на 80%
кетоновые тела. Среди них находятся соединения, обладающие противосудорожным
действием, что и объясняет клинический эффект. Кетогенная диета рассчитана на то,
чтобы полностью удовлетворяя энергетические потребности организма,
обеспечить энергетический метаболизм, аналогичный таковому при голодании. Этот
эффект достигается переходом на питание преимущественно жирами и в малой
части протеинами при почти полном исключении углеводов.
Впервые кетогенная диета была применена в 1920 г. R.M. Wilder,
показавшим ее эффективность при лечении эпилепсии у детей. Прогресс противосудорож-
ной фармакологии отвлек внимание от этих результатов, хотя эпизодические
сообщения на эту тему появлялись и позже. В результате твердого установления в
последние годы факта того, что, несмотря на прогресс фармакотерапии,
определенный процент эпилепсии остается фармакорезистентным, интерес к этому
лечению оживился на новом уровне понимания проблемы. Особенности лечения,
требующего жесткого соблюдения определенного режима, точного контроля выбора
продуктов, полное исключение одних и потребление других в необычно больших
количествах, необходимость регулярного мониторинга биохимических
параметров, ограничения в отношении некоторых противоэпилептических препаратов,
препятствия в виде сопутствующих соматических расстройств, организационные
сложности лечения, требующие координации усилий пациента, его близких и
группы медиков, приводят к тому, что до 20-40% согласившихся на него пациентов
оказываются не в состоянии ее выполнить. Тем не менее, положительный эффект
в виде значительного сокращения числа и облегчения тяжести припадков при
особенно тяжелых, резистентных к любым методам консервативной терапии эпилеп-
сиях, достигаемый в 50-70% случаев, отмеченный в многочисленных публика-

152 Глава3 ___^^
циях, включая многоцентровые исследования, способствовал включению этого
метода в стандартные программы лечения многих эпилептологических и нейропе-
диатрических центров D-7). Кетогенная диета до последнего времени
использовалась только в лечении детей, однако, в прошлом году появилось, по-видимому,
первое за несколько десятилетий и второе с 1930 г. сообщение и об успешном
лечении взрослых A4). Ниже описан наш опыт лечения кетогенной диетой
больной во время беременности и в послеродовом периоде.
Диета может применяться с годовалого возраста и проводится следующим
образом. Кандидатами на лечение являются пациенты с резистентной к
фармакотерапии эпилепсией. Противопоказанием у детей является наличие или анамнез
заболеваний печени, почек, метаболических нарушений, врожденных ошибок
метаболизма, текущих энцефалопатии, у взрослых — дополнительно диабет,
заболевания сердца, цереброваскулярные и липидные заболевания. Назначению
диеты предшествует полное клинико-лабораторное обследование с записью ЭКГ, ЭЭГ
и, если перечисленных заболеваний и нарушений не обнаруживается;
согласовывается диета с родителями или ответственными за больного, или с самим
взрослым пациентом. Затем пациент и его семья получают печатную инструкцию и
проходят три начальных часовых урока по обучению правилам поведения и
проведения кетогенной диеты. Проводится она обычно с сохранением базовой противо-
судорожной фармакотерапии. В связи с повышенным риском непереносимых
побочных эффектов диеты в комбинации с вальпроатами и топираматом, эти
препараты исключаются не менее чем за месяц до начала диеты и в течение ее.
Исключаются также медикаменты, содержащие углеводы. Терапевтическая команда
состоит из невролога, диетолога, медицинской сестры; при лечении старших детей и
взрослых - психолога. Включаются они вместе или порознь, в зависимости от
этапа проведения диеты. Начало диеты проводится в стационаре. Первые 3 дня —
полное голодание (вода разрешается) для достижения кетонурии 4+. По
достижении кетоза начинается диетическое питание, соответственно рассчитанное на
идеальный вес данного пациента с необходимым количеством калорий.
Наращивается она шагами по 1 /3 разовой потребности за каждые две еды. Диета должна быть
точно рассчитана и составлена квалифицированным и специализирующимся в
данной области диетологом и покрывать полностью энергетические и белковые
потребности. Соотношение жиров (белки-f углеводы) должно составлять точно 4:1.
Количество воды (включая любую жидкость) относится к числу потребляемых
калорий 1:1. К примеру, диете в 2200 суточных калорий соответствует
потребление воды 2200 мл. Обязательно даются точно рассчитанные добавки витаминов,
фосфора и кальция. Примерная дневная диета для взрослого дана в таблице.
Завтрак
2 яйца
Порция колбасного паштета
11 чайных ложек сливочного
масла
3 чайных ложки густых сливок
(можно с кофе)
Обед
2 хот-дога
2 листка латука
Тонкий срез томата
31/г чайных ложки
майонеза
Ужин
Кусок цыпленка 150 гр.
Полчашки зеленых бобов
2 чайных ложки сливочного
масла
4 столовых ложки
растительного масла (можно
со 130 мл жидкой похлебки)

Лечения эпилепсии 153
Еще один вариант диеты:
9.00.100 г хлеба из безуглеводных отрубей со сливочным маслом C0 г).
Салат мясной: мясо 150 г, огурцы 50 г, лук 10 г, растительное масло 50 г, капуста
100 г, желток 1. Кофе со сливками B5 мл).
14.00. Щи: капуста 100 г, сливочное масло 30 г, томат 10 г, сметана густая
50 г. Свинина жареная (свинина 100 г, сливочное масло 15 г, помидоры 50 г.
Клюквенное желе: клюква 50 г, желатин 3 г. 50 г хлеба из безуглеводных отрубей.
17.00. Кофе со сливками B5 мл). 50 г хлеба из безуглеводных отрубей со
сливочным маслом A5 г).
20.00. Омлет: яйца 2, сливочное масло 20 г. Жареная грудинка: мясо 200 г,
сливочное масло 15 г, огурец 70 г. 50 г хлеба из безуглеводных отрубей. Чай (с
лимоном или клюквенным желе), морс.
По желанию можно использовать любые неуглеводные искусственные
вещества, придающие сладкий вкус.
В период госпитализации проводится регулярный мониторинг уровня
сахара в крови на гипогликемию, измеряются сывороточные кетоны. Пациент или
(и) члены семьи обучаются пользоваться кетоновыми полосками для
домашнего мониторинга дважды в день, определив уровень кетонов в моче, записывают
его в дневник, также как и в дневник припадков. Отрабатываются наиболее
приемлемые для пациента варианты меню, которого он затем придерживается
после выписки. Продукты для каждой еды отмериваются по весам,
соответственно содержанию в каждом калорий и питательных веществ. После выписки
пациент амбулаторно наблюдается через 2 недели, месяц и затем каждый месяц
или два, если не требуется чаще. Диета продолжается в зависимости от того,
насколько точно удается соблюдать стабильный уровень кетонов по
показателям в моче, насколько выражен терапевтический эффект и нежелательные
побочные явления. Если не удается удерживать кетоны на требуемом уровне, что,
очевидно, связано с неспособностью выполнять строго диету, её прекращают.
Отказываются от диеты также, если в течение 2-х мес ее соблюдения, нет
сдвигов в частоте припадков. Вначале ежемесячно, затем реже проводят
биохимические исследования на общий белок, печеночные функции, липиды с особым
вниманием на холестерол, триглицериды, отношение холестерол/высокоплотный
липопротеин, измеряемые до первой еды.
К настоящему времени диета апробирована в нескольких десятках
ведущих эпилептологических учреждений и считается эффективной при всех типах
припадков. Наиболее часто используется в лечении тяжелых резистентных к
фармакотерапии эпилепсии, являющихся исходом тяжелой миоклонической
эпилепсии мледенчества, ранней эпилептической энцефалопатии, синдрома Уэста, при
синдроме Леннокса-Гасто и инфантильных спазмах, криптогенной миоклонико-
астатической эпилепсии D-7,11,14). Данные разных авторов достаточно
сходны. Улучшение, соответствующее сокращению числа припадков более 50%,
наблюдается у 50-70% пациентов. Около половины из них дают сокращение числа
припадков больше 75%, в некоторых сериях 100% ремиссия составляет до 64%
[7]. У некоторых пациентов на фоне кетогенной диеты удается сохранить
ремиссию при полной отмене противосудорожных препаратов [6]. Кетогенная диета
позволяет добиться улучшения больше 75% и в случаях эпилепсии, обусловленной
нарушениями нейрональной миграции, обладающих особенно выраженной рези-

154 Глава 3
стентностью и дающих низкий прогноз положительных результатов даже при
хирургическом лечении [5]. Хотя текущая энцефалопатия является критерием
исключения в отношении кетогенной диеты, есть одно сообщение о длительном
симптоматическом улучшении в виде прекращения мучительных миоклонических
подергиваний у больного с подострым склерозирующим панэнцефалитом [1].
С улучшением в отношении припадков коррелирует уменьшение
выраженности эпилептиформных проявлений в ЭЭГ; успешно леченных пациентов с
инфантильными спазмами и синдромом Леннокса-Гасто исчезает гипсаритмия [7]. Как у
детей, так и у взрослых отмечается улучшение когнитивных и других психических
функций, социальной адаптации; возрастает качество жизни [7,14]. Интересно,
что взрослый пациент в случае, когда кетогенная диета не дала результата в
отношении припадков, продолжил ее соблюдение из-за заметного улучшения психических
функций [14]. По опыту до 1995 г. рекомендуемая продолжительность кетогенной
диеты длилась до 12 мес. В последних публикациях отдельные вариации
составляют от 3 до 36 мес. Причем в большинстве случаев речь идет о продолжающемся
лечении, что подразумевает большую прогнозируемую продолжительность диеты.
Разрабатываются схемы замен тех или иных продуктов, указанных в
"классических" протоколах, на более доступные аналоги, соответствующие
национальным обычаям, индивидуальным привычкам и финансовым
возможностям. Для этого в начальный период формирования диеты родителям под
строгим контролем кетонов и по рекомендациям врача разрешают достаточно гибко
импровизировать в рамках жирной диеты. Это позволяет более широко и
успешно ею пользоваться. Такой опыт оказывается весьма обнадеживающим и
открывает перспективу улучшения лечения эпилепсии в развивающихся странах,
где дорогостоящие медикаменты недоступны населению [6].
От 60 до 100% пациентов испытывают расстройства в виде запоров или
жидкого стула, которые особенно характерны для начальной стадии и требуют
корректировки диеты методом проб, ошибок, использованием коррегирующих
гастроинтестинальных препаратов [5,14]. Участи пациентов отмечается чувство
голода и утрата веса, в основном, в начале, что успешно коррегируется
индивидуальной подгонкой диеты. У женщин кетогенная диета приводит к нарушениям
менструального цикла, что соответствует аналогичным нарушениями, связанным
с голоданием. Прекращение диеты сопровождается спонтанной нормализацией
[14]. Особого внимания заслуживает дизлипидемия, проявляющаяся
практически у всех пациентов нарастанием в плазме триглицеридов, холестерола, хотя
отношение холестерол/высокоплотный липопротеин (маркер риска атеросклероза)
возрастает менее круто, чем холестерол [14]. Эти данные требуют внимательного
изучения, особенно в отношении взрослых пациентов. Небольшая их часть
отмечает снижение концентрации внимания, хотя в большинстве, как это
указывалось, отмечается улучшение психических функции. Следует иметь в виду, что
кетоз может вызывать метаболический ацидоз, в свою очередь проявляющийся
летаргией. Поэтому появление психических побочных явлений требует анализа
соответствующих биохимических показателей крови. Очевидно, следует также
помнить о еще неисследованной в достаточной мере возможности развития остео-
пороза у женщин, что учитывается в диете, включающей добавки фосфора и
кальция. Кетоз и метаболический ацидоз могут также вести к уремическим
расстройствам, хотя прямых сообщений об этом в литературе нет.

Лечения эпилепсии 155
В достаточно многочисленных экспериментальных исследованиях
последних лет получены данные о механизмах действия кетогенной диеты. Наиболее
вероятным биохимическим агентом является главное кетонное тело — бета-гид-
роксибутират. Показано его высоко эффективное антиэпилептическое действие,
связанное с блокированием глютаматных рецепторов гиппокампа,
возбудительная активность которых наиболее тесно связана с экспериментальным эпилепто-
генезом [14]. Кроме того бета-гидроксибутират может потенцировать ГАМКА-
опосредованные тормозные потенциалы [10]. В отличие от большинства работ,
отмечающих протекторную роль кетогенной диеты в отношении эксцитотокси-
ческого разрушения нейронов при экспериментальных припадках, обнаружено
явление активирования нейрональной смерти в гиппокампе при вызванных
каиновой кислотой припадках у незрелых крыс [8]. Это исследование представляет
особый интерес в свете последних данных относительно роли постнатального
размножения нейрональных клеток и апоптоза в эпилептогенезе. Известно, что в
постнатальном периоде в развивающемся мозге имеется почти трехкратный
избыток нейронов по отношению к взрослому, и апоптоз служит формированию
нормальной структурно-функциональной организации мозга. Нарушения апоптоза
может быть причиной коркового дизэмбриогенеза, лежащего в основе многих фар-
макорезистентных эпилепсии. С другой стороны, показано, что в развивающемся
мозге при гиппокампальной экспериментальной эпилепсии, важная роль
принадлежит избыточному постнатальному размножению возбудительных гиппокам-
пальных нейронов под влиянием эпилептических разрядов [9]. В свете этих
данных эффективность кетогенной диеты в отношении эпилепсии развивающегося
мозга (эпилептические энцефалопатии младенчества) и ее благоприятное действие,
связанных с корковым дизгенезом, в отношении нормализации развития [5, 7]
может иметь отношение к упомянутым выше фактам, касающимся активации
отмирания некоторых типов нейронов, при кетогенной диете в мозге
развивающихся крысят [7].

1561 Глава 3
Хирургическое лечение эпилепсии
Задачи и цели хирургического вмешательства
Хирургическое лечение эпилепсии в настоящее время осуществляется в двух
направлениях: это проведение классических резекционных операций и стерео-
таксических функциональных малоинвазивных хирургических вмешательств.
Классические резекционные операции являются эффективными в связи с
возможностью решения трех основных задач. Первая заключается в выделении
морфологического патологического очага, который, в большинстве случаев
является первичным эпилептическим фокусом. Вторая — это выделение первичного
фокуса от окружающей мозговой ткани при невозможности тотально удалить
эпилептический очаг. Третья задача заключается в уменьшении общего количества
нейронов с повышенной электрической активностью. Основной целью стерео-
таксических операций является деструкция очага патологической
электрической импульсации, а также профилактика распространения этой импульсации в
мозг. Стереотаксические операции в основном применяются для деструкции амиг-
дало-гиппокампального комплекса, который активно участвует в модуляции
повышенной электрической импульсации и в расширении на другие участки мозга.
Собственно под хирургическим лечением эпилепсии понимают
нейрохирургические операции, проводимые с непосредственной целью прекращения или
облегчения эпилептических припадков (и) или других тяжелых симптомов
эпилептического заболевания. Хирургическому лечению подлежат больные,
которым медикаментозное и другие методы лечения неэффективны [29,74]. Число
таких пациентов достаточно велико и даже в развитых странах спрос на
хирургическое лечение удовлетворяется недостаточно. В частности для Украины оно
составляет не менее 50 000.
Хирургическому лечению подлежат больные с частыми тяжелыми
припадками или тяжелыми когнитивными и поведенческими нарушениями,
неподдающимися консервативному (в основном фармакологическому) лечению.
Решение о хирургическом лечении принимается при явно выраженном,
осознанном и информированном желании или согласии больного и родственников в
случае его не полной вменяемости или несовершеннолетия, после всестороннего
обсуждения с ними перспектив и рисков, связанных с продолжением
консервативного ведения пациента или хирургического лечения [29, 78,105,110].
Целью хирургического вмешательства является полное прекращение
припадков или существенное снижение их частоты и тяжести, улучшение
социально-трудовой и педагогической адаптации и качества жизни при минимальных
негативных последствиях.
Сроки операции определяют из основного положения: чем раньше от
момента признания консервативной некурабельности эпилепсии проведена
операция, тем лучше прогноз в плане эффективного подавления припадков,
реабилитации и адаптации больного. Стремление проводить операцию на возможно
более раннем этапе заболевания определяется фактом прогрессивного развития
болезни, а также стремлением минимизировать патогенное воздействие
эпилептического процесса на формирование когнитивных, моторных, коммуникативных
и других высших психических функций. По согласованным установкам веду-

Лечения эпилепсии
157
щих экспертов МПЭЛ, рекомендуемый срок хирургического вмешательства —
не более 2 лет безуспешного фармакологического лечения [29].
Форма эпилепсии и варианты хирургического лечения
Открытые операции на мозге
Наиболее отработанными и успешными являются открытые операции на
мозге с целью удаления эпилептогенного очага или его анатомической
изоляции от функциоанально связанных с ним структур мозга.
Парциальные комплексные и вторично
генерализованные припадки при симптоматической эпилепсии
К этой группе относятся, главным образом, височно-долевые F5%) и лоб-
нодолевые C5%) эпилепсии. Методом лечения является практически
исключительно эктомия области мозга, деструктивно-дегенеративные
изменения которой привели к возникновению первичного фокуса эпилептической
активности [29].
Нахождение операционной цели
Наиболее надежным признаком является постоянное преобладание
фокальной эпилептиформной активности в определенной области мозга при
соответствии клиники припадка и внеприступных нейро-психических проявлений
локализации на ЭЭГ. Важную роль при этом играет видеомониторинг.
Дополнительную информацию получают использованием сфеноидальных, фронто-ба-
зальных электродов, электрода овального отверстия, подводимых малоинвазив-
ным способом с помощью пункционных игл экстракраниально к
соответствующим областям головы. Электрод овального отверстия применяют только в
предоперационном обследовании [109,111,112].
При локализации первичного фокуса в медио-базальных отделах с
билатерально-синхронными разрядами, без видимой латерализации, компьютерная
ЭЭГ на картах распределения напряжения потенциального поля выявляет
опережающее на несколько миллисекунд появление спайков в каком-либо месте,
что позволяет уточнить сторону локализации первичного фокуса или
отдифференцировать первично лобную локализацию фокуса от височной [78, 90].
Полезной оказывается также трехмерная локализация источников в ЭЭГ, при
учете совпадения ее данных с макроструктурными изменениями на МРТ [1, 91].
Окончательное уточнение локализации первичного фокуса и характера
распространения эпилептической активности проводится с помощью
внутричерепных электродов, вводимых эпидурально или субдурально через трепана-
ционные отверстия.
Чаще всего тщательное комплексное исследование больного с
использованием современных методов анализа интериктальной ЭЭГ в сочетании с
методами нейровизуализации позволяет адекватно решить задачу локализации
первичного эпилептогенного фокуса. При этом важнейшее значение имеет сочетан-
ная оценка данных МРТ, ПЭТ и ОФЕКТ.

1581 Глава 3
MPT — главный метод визуализационной диагностики в хирургическом
лечении эпилепсии. Наиболее важным признаком является преимущественный
склероз гиппокампа на стороне первичного фокуса. Он проявляется атрофией и
уменьшением размеров медиобазальных структур височной доли [74,102].
Другими признаками, помимо макроструктурных нарушений типа кист,
новообразований, сосудистых мальформаций, являются различного рода проявления
коркового дизгенеза: микро- и макрогирия, нарушения миграции в виде
дополнительных извилин или слияния нормальных извилин в аномальные
макрообразования, аномальных островков серого вещества в глубине белого,
"многоэтажной коры" и др.
ПЭТ и ОФЕКТ, позволяющие оценить уровень кровотока и метаболизма,
соответственно, дают дополнительное функциональное уточнение первичного
эпилептогенного фокуса. Закономерно в интериктальном периоде зона
первичного фокуса отличается сниженными объемом кровотока и уровнем
потребления кислорода. Во время же эпилептического разряда в той же зоне резко
возрастает кровоток и метаболизм, достоверно превышая показатели по остальному
мозгу.
Важную часть предоперационного обследования составляет нейропсихо-
логическое описание когнитивного статуса пациента. При этом оценивается
тяжесть и локализация мозговой дисфункции, прогнозируется возможность
контроля приступов в результате операции, вероятность возникновения
когнитивных дефектов и психосоциальных перспектив.
Комплексное применение перечисленных методов, по данным разных
центров, позволяет в болыпинтсве случаев проводить хирургическое лечение
эпилепсии без применения дополнительных интракраниальных и интраопераци-
онных электрофизиологических регистрации при условии высокой
оснащенности предоперационного обследования больного, высокой квалификации и
координации работы соответствующих специалистов.
Связанные с локализацией эпилепсии
Объем и топика хирургического вмешательства
При четких фокальных припадках с очерченным фокусом разрядов в
определенной извилине ограничиваются гирэктомией, особенно в области
близкой к речевым зонам в доминантном полушарии. Иногда в этих случаях
ограничиваются субпиальными прерывистыми перекрывающимися рассечениями
коры на глубину 10-15 мм вокруг фокуса. Предполагается, что такой метод,
ограничивая фокальное распространение разрядов, позволяет сохранить
функционально значимые афферентные и эфферентные связи [85, 90, 99].
При височно-долевой эпилепсии с медиобазальным фокусом применяют
гиппокамп-амигдалэктомию. В зависимости от распространенности структурных
изменений и эпилептических разрядов резекцию расширяют до объема
парциальной передней височной резекции, включающей полюс, 3-5 см передней височной
доли с амигдалой, крючком и частично ножкой гиппокампа [75,80,101,102,105].
При лобно-долевых эпилепсиях в зависимости от формы припадков
производят резекцию передних двух третей поясной извилины, полюса
лобной доли, орбито-фронтальной коры, иногда дополнительной моторной зоны.
При фронтобазальной локализации фокуса с припадками по типу височных

Лечения эпилепсии
159
с эмоциональным и вегетативным компонентами благодаря распространению
разряда из фронто-орбитальной и цингулярной области в структуры гиппо-
кампальной формации по унцинатному и диагональному пучкам,
производят темпоро-фронтальные резекции височного полюса, крючка и ножки гип-
покампа и задней трети орбито-фронтальной коры.
При широкой распространенности разрядов по доле мозга и
вторичной генерализации с тяжелыми и частыми приступами, особенно на основе
распространенных морфологических изменений производят лобэктомии.
При височно-долевой эпилепсии производят резекцию передних 2/3
височной доли, включая гиппокампальную формацию с амигдалой.
При лобно-долевых эпилепсиях резецируют лобную долю кпереди от пре-
центральной извилины. В случае тяжелого пареза конечности и грубой атрофии
коры при контралатеральных судорогах прецентрального типа в объем
резецируемой лобной доли включают и прецентральную извилину. При этом нередко
прекращение припадков сопровождается кажущимся парадоксальным
улучшением моторных функций, обусловленным компенсацией за счет
постцентральной извилины, моторных систем здорового полушария, связанных ипсилатераль-
ными путями с пораженной конечностью и подкорковых моторных центров.
Наконец, при тяжелых гемипарезах и гемипараличах с тяжелой
задержкой психического и моторного развития с высокой частотой и тяжестью
приступов и, практически полностью нарушенной, функцией пораженного
полушария прибегают к гемисферэктомии. Удаляемое вещество включает всю зону
макроскопически видимых и выявленных визуализационными методами
морфологических изменений и прилегающие области визуально сохранных, но
функционально измененных нейронов. Чаще всего иссекают блоком лобную,
височную и теменную доли с их медиобазальными отделами, оставляя интактными
таламические ядра и стриарный комплекс. Как ни странно, и в этих случаях
операция нередко приводит к улучшению моторных функций, а нередко и к
улучшению речи, когнитивных функций и адаптации. Эти операции дают хорошие
результаты в отношении контроля припадков, однако высокий риск
дислокационных синдромов и позднего внутричерепного кровотечения требуют
усовершенствованных техник их проведения [102,104,105,113,118,120 ].
Первично-генерализованные и неясные в отношении
локализации эпилепсии и синдромы
При генерализованных эпилептических припадках, где не возможно
установление первичного фокуса эпилептической активности или при мультифокаль-
ных нарушениях, особенно с тяжелыми нарушениями психических и моторных
функций, применяют переднюю каллозотомию (рассечение передних 2/3
мозолистого тела, начиная от передней комиссуры), что предотвращает взаимную
пространственную синхронизацию активности полушарий в эпилептическом
режиме и приводит к снижению эпилептической готовности всего мозга. Каллозото-
мия эффективна при атонических астатических, тонико-клонических и
тонических припадках. В 50-75% случаев припадки становятся реже и легче, иногда из
генерализованных переходят в парциальные и ограничиваются одной половиной
тела. Побочным результатом каллозотомии является симптомы межполушарной
диссоциации, однако, при передней каллозотомии они выражены незначительно

1601 ГлаваЗ
и обычно в дальнейшем компенсируются. В части случаев отмечается улучшение
психосоциальной адаптации и перспектив психомоторного развития, в связи с чем
каллозотомию применяют в резистентных к терапии случаях синдромов Уэста и
Леннокса-Гасто с тяжелыми психомоторными нарушениями [119,120].
Оценка эффективности нейрохирургического лечения
Летальность при открытых операциях на мозге при хирургическом
лечении эпилепсии — 0,3-1%. Осложнения операций при височной лобэктомии —
около 5%. У 50-60% оперированных удается добиться полного прекращения
эпилептических припадков. Значительное улучшение достигается в 80-90%
случаев. Наиболее успешными в плане уменьшения количества припадков
являются операции при височно-долевых эпилепсиях G0-90% хороших
результатов). Менее успешны операции при лобно-долевых эпилепсиях E0-70%) [86,
90,100,105,113,119]. При других локализациях операции менее успешны B0-
30%), хотя есть данные о превосходных результатах при затылочно-долевых
эпилепсиях, когда методы нейро-функционального и визуализационного
исследования дали хорошую локализацию первичного фокуса [113].
Каллозотомии при генерализованных припадках дают улучшение в 50-
75% случаев. Стереотаксические локальные ограниченные деструкции
менее успешны, чем резекции, и дают отдаленные положительные результаты
в 20-30% случаев, в связи с чем в настоящее время практически не
применяются [115, 119].
После хирургического лечения больные продолжают получать
поддерживающую противоэпилептическую терапию, вопрос продолжительности которой
решается в соответствии с обычными стандартами. Как правило, дозы и число
принимаемых препаратов существенно ниже предоперационных. В случае
благоприятного исхода, вопрос о продолжительности медикаментозного лечения,
целесообразности, сроках и возможности прекращения приема противосудорож-
ных лекарств решается по обычным стандартам. Помимо фармакотерапии
пациент получает реабилитационную послеоперационную помощь, включающую
работу нейропсихологов, специальных педагогов, специалистов по эрготерапии,
социально-адаптационную помощь и поддержку. Нередки случаи успешной
реабилитации с восстановлением или достижением полной трудовой и
социальной адаптации, включая вождение транспорта и другие виды высоко
квалифицированной профессиональной активности.
Стимуляция блуждающего нерва
В случаях некурабельных парциальных припадков (без и с
генерализацией) применяется хроническая стимуляция блуждающего нерва с помощью
имплантированного подкожно электронного устройства фирмы "Cyberonics". К
настоящему времени такому лечению подвергнуто несколько тысяч человек в
Европе и США. Метод малоинвазивный и эффективно подавляет припадки в 40-70%
случаев [29]. Особенностью его является увеличивающийся с течением времени
противоэпилептический эффект. Сокращение стоимости, необходимой
медицинской помощи пациенту, при этом составляет, в среднем, около $4000 в год.

Эпилепсия и
деторождение
Вероятность эпилепсии в популяции составляет около 0,5-3%.
Эпилепсии матери увеличивает вероятность эпилепсии у ребенка до 4-7%, эпилепсия у
отца — до 2-4%. При эпилепсии у обоих родителей вероятность заболевания
ребенка составляет 10-15%. Средние цифры включают все типы эпилепсии, а
консультируя родителей, следует исходить из точного выяснения её формы в
соответствии с классификацией, что позволяет в каждом конкретном случае дать
более определенное предсказание. При идиопатических формах риск
эпилепсии у ребенка составляет 5-8%, если у предшествующего ребенка — эпилепсия,
этот риск возрастает до 9-12%. При криптогенных парциальных эпилепсиях
риск составляет около 3%. Недопустим огульный запрет деторождения просто
по поводу эпилепсии у матери.
Вероятность других врожденных заболеваний и отклонений в
популяции — 3-6%. У больных эпилепсией частота макроаномалий составляет 5-
8%. Это — нарушения закрытия невральной трубки, орофациальные
расщепления (заячья губа, волчья пасть), дизрафические проявления, скелетные
аномалии, неврологическая патология, пороки сердца, метаболические
нарушения. Неясно что из этого связано собственно с генетикой, а что обусловлено
тератогенным влиянием противоэпилептических препаратов. [58, 81].
Тератогенным влиянием обладают все основные противоэпилептические
препараты. Наиболее частая форма врожденной патологии — незакрытие
невральной трубки и другие формы дизрафии, скелетные аномалии, пороки
сердца. По большинству данных, тератогенность по мере убывания располагается в
следующем порядке: 1) фенитоин, 2) вальпроат, 3) фенобарбитал, 4) карбамазе-
пин, поэтому предпочитительно переводить больных в период беременности на
карбамазепин. Вероятность макроаномалий при приеме одного препарата
составляет 1-2%, двух — 4-6%, трех— 10-12%, четырех — 15-23%, поэтому
методом выбора в период беременности является монотерапия [12, 21, 31].
Нарушения развития плода связывают отчасти с дефицитом фолиевой
кислоты, возникающим из-за индукции энзимов печени, вызываемой противо-
эпилептическими препаратами. Поэтому в первом триместре беременности
показан прием фолиевой кислоты в дозировке 5 мг/сутки.
Беременность в 50-85% случаев не влияет на частоту припадков, в 5-50%
приводит к снижению их частоты, и в 10-35% приводит к учащению
припадков. Не исключено, что эти цифры отражают естественные колебания частоты
приступов, свойственные эпилепсии. Основные причины учащения припадков:
1) несоблюдение режима приема препаратов, 2) гормональные и
метаболические нарушения, связанные с токсикозом беременности и 3) изменения фарма-
кокинетики противоэпилептических препаратов со снижением концентарции
их в плазме. Поэтому показано исследование уровня препарата в плазме в
каждый из триместров беременности и соответствующая его корректировка.

1621 Глава 4
У части молодых беременных женщин эпилепсия впервые
манифестируется припадками в период беременности, а у некоторых из них ограничивается
только этим периодом. Такого типа припадки носят название "эпилепсия
беременности" [31]. Следует отметить, что в большинстве случаев припадок,
возникший впервые во время беременности, является проявлением бессимптомно
существовавшего или возникшего в ходе беременности церебрального поражения:
опухоли, сосудистой мальформации, нарушения мозгового кровообращения
(чаще во второй половине беременности) и др., требующих срочной
диагностики и соответствующего лечения.
У женщин с эпилепсией несколько большая частота патологических
абортов, повышенный риск кровотечений, возможна, незначительно более высокая
(в 1,2-2 раза) перинатальная смертность плода и новорожденного, отчасти
обусловленная более высокой частотой врожденных аномалий.
Роды у женщин, больных эпилепсией, при плановой беременности
протекают, как правило, без особенностей. Суммарный риск тонико-клонического
припадка во время родов или в течение суток после — 2-4%. На этот случай
должна быть предусмотрена возможность кардио-пульмональной поддержки.
Должна также быть предусмотрена возможность введения противосудорожных
препаратов через назогастральный зонд и введение клоназепама или диазепама
внутривенно. Необходимость кесарева сечения возникает только в редких
случаях возникновения при родах и в непосредственно предшествующий им
период серийных припадков, статуса или их угрозы. Из-за антикоагулянтных свойств
противоэпилептических лекарств, во избежание кровоизлияний у
новорожденных, непосредственно в момент рождения им вводится подкожно витамин К в
дозе 1 мг/кг. У матерей с эпилепсией чаще бывают преждевременные роды.
Новорожденные отличаются или сниженной активностью, сонливостью, особенно
сразу после рождения, или повышенной нервной возбудимостью с интенсивным
тремором. Эти неврологические проявления связаны с наличием в организме
или (позже) с депривацией противосудорожного препарата, который поступал с
кровью матери. При кормлении грудью (настоятельно показанном) эти
симптомы уменьшаются или исчезают.
С целью оптимизации прогноза беременности, родов и послеродового
периода следует стремиться к планированной беременности у больных
эпилепсией с последующим ее ведением под совокупной опекой присоединяющихся на
каждом последующем этапе эпилептолога, генетика, врача акушера, невролога
неонатолога. Следует проводить разъяснительную работу среди женщин с
эпилепсией, информируя их о том, что противоэпилептические препараты
карбамазепин, фенобарбитал и фенитоин снижают надежность оральных
контрацептивов.
Общий план ведения беременности и родов при эпилепсии выглядит
следующим образом. При предварительной консультации будущих родителей
предупреждают о возможных рисках как в отношении ребенка и возможных
изменениях в течении заболевания матери. При положительном решении согласуют
необходимость тщательного сотрудничества пациентки с врачем в ходе
беременности и родов. Следует также предупредить родителей, что даже при самом
тщательном исполнении всех мер предотвращения рисков, нельзя гарантировать их
стопроцентное исключение (в частности при обследовании на мальформации

Эпилепсия и деторождение
163
плода), что, впрочем, справедливо и во всех других акушерских ситуациях, не
связанных с эпилепсией.
Беременность не противопоказана только при наличии ремиссии или по
крайней мере при достаточно редких A-2 в год) припадках. При длительности
ремиссии более 2 лет рекомендуется попытка очень постепенной (в течение 2-6
мес предшествующих зачатию) отмены противоэпилептических лекарств под
контролем электроэнцефалографии. Беременность ведется, как обычно, но с
регулярным посещением врача, что, помимо контроля состояния пациентки,
обеспечивает ей душевный комфорт. В течение этого периода желательно 1-2 раза
исследовать ЭЭГ. При появлении выраженных эпилептиформных изменений
приходится вернуться к противоэпилептическим лекарствам, доза которых
подбирается под контролем уровня в плазме. Если изменений в ЭЭГ не
обнаруживается, припадков нет во время беременности и после родов, противоэпилептичес-
кое медикаментозное лечение не возобновляется.
При ремиссии менее 2 лет осуществляется постепенный переход на
монотерапию. За 4 нед до и в течение 3 первых месяцев беременности назначается
фолиевая кислота в дозе 5 мг/сутки. В 16 нед беременности проводится
ультразвуковое исследование на выявление мальформаций у плода, а при
возможности исследование уровня альфа-фето-протеина в плазме и амниотической
жидкости. При обнаружении признаков мальформаций беременность прерывается.
Если данных на наличие макромальформаций и другой врожденной патологии
нет, беременность продолжается под наблюдением врача-акушера и невролога.
Во втором и к концу третьего триместра проводится определение уровня
препарата в крови и корректировка дозы, что показано также при возникновении
припадка. При повторении припадков беременная стационируется в роддом за 2 нед
до срока родов и к базовому препарату присоединяется бензодиазепин (клоназе-
пам, клобазам, мидазолам). При приступе дают кислород из-за опасности
гипоксии плода.
Деторождение осуществляется естественным путем и, в подавляющем
большинстве случаев, роды проходят без проблем и каких-либо особенностей.
Как уже указывалось, сразу после родов новорожденному вводят подкожно 1
мг/кг витамина К как профилактику кровоизлияний. Младенца обследуют на
возможные аномалии развития и в случае необходимости с хирургом решается
вопрос о показаниях и сроках реконструктивных хирургических вмешательств.
Проводится корректировка доз противосудорожных лекарств у матери, и
как можно раньше начинается кормление новорожденного грудью.
Корректировка доз препаратов необходима в связи с возможным резким нарастанием
концентрации в плазме, что может вызвать выраженные нарушения поведения
новорожденного под влиянием большого количества противосудорожного
препарата, поступающего с молоком матери. В тех случаях, когда седативный эффект
оказывается явно избыточным и нарушает нормальное существование и
развитие ребенка, показана частичная замена молока матери другими формами
вскармливания. Следует максимально упорядочить режим жизни матери и
обеспечить ей душевный комфорт и поддержку, поскольку депривация сна и
переутомление, связанные с уходом и кормлением грудью, способствуют срыву ремиссии
и учащению приступов.

Список литературы
1. Гнездицкий В. В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. -
Издательство Таганрогского радиотехнического университета. 2000.
2. Глоба О. В., Сорокина Е. Г., Арсеньева Е. Н., Семенова Н. Ю., Маслова О. И., Пинелис В. Г.
Нейрохимические процесы у детей с эпилепсиями и другими пароксизмальными состояниями.
3. Гусев Е. И. Эпилепсия: социальные аспекты, консервативное и хирургическое лечение.
4. Gusev E., Geht A. Epylepsy - social aspects, conservative and surgical treatment.
5. Дзяк Л . A., Кириченко А. Г. Современные аспекты патогенеза эпилепсии. - Метод,
рекомендации, Дн-ск, " Пороги", 2000 г.
6. Дзяк Л. А., Кириченко А. Г., Голик В. А. Применение депакина при лечении эпилепсии.
- Журнал "Медичш перспективи", с. 23-25, 2000 г.
7. Зенков Л. Р. Хипокампальна формация. - В кн. : Георгиев Ив. К. , Вейн А. М. Невро-
физиология, София, "Медицина и физкультура", 1987, С. 109-117.
8. Зенков Л. Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). -
Таганрог, "Медиком". 1996.
9. Зенков Л. Р. Патогенез и мультипараметрическая диагностика эпилептических и
неэпилептических припадков. - Часть 1. Terra medica, 1997, 4, С. 32-34.
10. Зенков Л. Р. Патогенез и мультипараметрическая диагностика эпилептических и
неэпилептических припадков. - Часть 2. Terra medica, 1998, N 1, С. 44-46.
11. Зенков Л. Р. Нелекарственные методы лечения эпилептических припадков (лекция). -
Неврологический журнал, 1998, т. 3, 1, стр. 5-13.
12. Зенков Л. Р. Фармакологическое лечение эпилепсии. - Русский медицинский журнал,
2000, 10, стр. 411-417.
13. Зенков Л. Р. Карбамазепин в лечении эпилепсии. - Русский медицинский журнал, 2000,
11, стр.
14. Зенков Л. Р. Кетогенная диета в лечении эпилепсии. - Неврологический журнал, 2000, т.
5, , стр. 59-61.
15. Зенков Л. Р. Детская прогредиентная epilepsia parcialis continua А. Я. Кожевникова или
"синдром Расмуссена?" - Неврологический журнал, 2001, т. 3,
16. Зенков Л. Р. Медикаментозное лечение эпилепсии. - Российский медицинский журнал,
2001
17. Зенков Л. Р. Вальпроаты в современном лечении эпилепсии. - Русский медицинский
журнал, 2000, 12
18. Зенков Л. Р., Мельничук П. В. Центральные механизмы афферентации у человека. - М.
"Медицина", 1985.
19. Зенков Л. Р., Морозов А. А. Осцилляторный зрительный вызванный потенциал при
эпилепсии. - Ж. невропатол. и психиатр., 1988, Т. 88, С. 835-841.
20. Зенков Л. Р. , А. Г. Притыко, С. А. Айвазян, Д. А. Харламов. Синдром инфантильных
спазмов: критерии диагностики, классификация, принципы терапии. - Неврологический
журнал, 2000, т. 5, 3, стр. 28-33.
21. Зенков Л. Р., Яхно Н. Н., Усачева Е. Л. Депакин. Хроно в лечении эпилепсии,
резистентной к другим препаратам. - Неврологический журнал, 2000, т. 5, 4, стр. 39-42.
22. Карлов В. А. Терапия нервных болезней. - М. "Шаг", 1996.
23. Карлов В. А. Причины летального исхода при современном лечении эпилептического
статуса. - Неврологический журнал, 1998, Т. 3, N 3, С. 15-17.
24. Карлов В. А. , Селицкий В. Г. , Свидерская Н. Е. Биоэлектрическая активность коры
головного мозга у больных с вторично генерализованной формой эпилепсии в гипнозе. - Ж.
невропатол. и психиатр., 1992. Т. 92. С. 3-8.
25. Маршак М. С. Краткий справочник по лечебному питанию. - СПб. "Тимошка". 2000.

Список литературы 165
26. Мельничук П. В., Зенков Л. Р., Морозов А. А., Коган Э. И., Аверьянов Ю. Н.
Нейрофизиологические механизмы афазии при эпилепсии. - Ж. невропатол. и психиатр., 1990, Т. 90, С.
34-40.
27. Морозов А. А. , Зенков Л. Р. , Петренко А. П. Характеристика зрительных вызванных
потенциалов в различных зонах мозга в зависимости от интенсивности вспышки (по параметрам
интегрированной амплитуды). Сообщение II. Исследование больных эпилепсией. Физиология
человека, 1987, Т. 13, С. 750-756.
28. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Рыкова Е. А. Генерализованная эпилепсия с миоклонико-
астатическими приступами: диагностика и терапия. - Неврологический журнал, 1996, N 1, С.
18-20.
29. Притыко А. Г., Зенков Л. Р., Бурков И. В., Харламов Д. А., Айвазян С. О. Современные
аспекты предоперационной диагностики и нейрохирургического лечения эпилепсии. - Детская
хирургия, 1999, N 1, С. 32-35.
30. Темин П. А., Белоусова Е. Д., Ермаков А. Ю., Перминов В. С. Криптогенные и
симптоматические генерализованные эпилепсии. Инфантильные спазмы и синдром Веста. - В кн.:
Темин П. А. , Никанорова М. Ю. (ред. ). Диагностика и лечение эпилепсии у детей. "Можайск-
Терра", 1997, С. 288-353.
31. Шандра А. А. , Годлевский Л. С. , Брусенцов А. И. Киндлинг и эпилептическая
активность. - Одесса, " Астро-принт", 1999 г., 274 с.
32. Шмидт Д. Фармакотерапия эпилепсии. - Харьков, 1996. -180 с.
33. Abou-Khalil В., Andermann Е., Andermann F., et al. Temporal lobe epilepsy after prolonged
febrile convulsions: exellent outcome after surgical treatment. Epilepsia, 1993, V. 34, P. 878-883.
34. Andersen P. Organisation of hippocampal neurons and their interconnections. In: The
Hippocampus. Eds. R. L. Isaacson, К. Н. Pribram, V. 1. New York, Plenum Press, 1975, P. 155-176.
35. Appleton R., Baker G. , Chadwick D. , Smith D. Epilepsy. Third edition. Martin Dinitz ltd.
1995.
36. Barth D. S., Baumgartner Ch., Di Shi. Laminar interactions in rat motor cortex during cyclical
excitability changes of the penicillin focus. Brain Res., 1990, V. 508, P. 105-117.
37. Bautista R. E. D. The use of ketogenic diet in a patient with subacute sclerosing panencephalitis:
a case report. Epilepsia, 1999, V. 40. Suppl. 7, p. 89
38. Beenen L. F. M., Lindeboom J., Kastelaijn-Nolst Treonite D. G. A., et al. Comparative double-
blind clinical trial of phenitoin and sodium valproate as anticonvulsant prophylaxis after craniotomy:
efficacy, tolerability, and cognitive effects. J. Neurol., neurosurg., psychiat., 1999, v. 67, p. 474-
480.
39. Benninger C. , Scholl J. , Pietz J. , et al. Treatment of infantile spasms with high-dosage
vitamine B6. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 80-81.
40. Berquin P., Rochette J., Dolhem Ph., Szepetowski P., Lathrop M. G., Piussan Ch. Benign
familial infantile convulsions and paroxysmal choreoathetosis. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 4.
41. Betts T., Boden S. Pseudoseizures (nonepileptic attack disorders). In: M. R. Trimble (Ed.).
Women and Epilepsy. John Wiley and Sons Ltd. Chichester, 1991, 243-259.
42. Birbaumer N. , Rockstroh B. , Elbert T. , Wolf P. , Duchting R., et al. Biofeedback of slow
cortical potentials in epilepsy. In: Carlson J. G., Seifert A. R., Birbaumer N. (Eds.). Clinical applied
psychophysiology. Plenum series in behavioural psychophysiology and medicine. Plenum Press, New
York, NY, P. 29-42.
43. Brodie M. J., French J. A., Management of epilepsy in adolescents and adults. Lancet, 2000,
V.356,p.323-329
44. Caraballo R. , Cersysimo R. , Yepez I. , Fejerman N. Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy
Treated with Ketogenic Diet. Epilepsia, 1999, V. 40, Suppl. 2, p. 170
45. Commission on Pediatric Epilepsy of International League Against Epilepsy. Workshop on
infantile spasms. Epilepsia, 1992, V. 33, P. 195.
46. Coppola G., Sciscio N., Pascotto A., Cusmai R., Dionisi С , Rizzo C., Elia M., Lispi M. L.,
Veggioni P., Bertoli S. Ketogenic diet as add-on treatment in 41 refractory epilepsy young patients:
an initial experience. Epilepsia, 1999, V. 40. Suppl. 7, p. 115
47. Coulter D. A., Huguenard J. R., Prince D. A. Differential effects of petit mal anticonvulsants
and convulsants of thalamic neurons: calcium current reduction. Br. J. Pharmacol., 1990, v. 100, p.
800-806.

1661
48. De Santis A. , Lanterma A. L. , Kouhpouros N. et al. Role of PB in preventing late РТЕ.
Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 48.
49. Devinski 0. Seizure disorders. Clinical symposia, 1994, V. 41, P. 1-3
50. Duncan R. The clinical use of SPECT in focal epilepsy. Epilepsia, 1997, V. 38, P. 39-41.
51. Duncan R. Positron emission tomography studies of cerebral blood flow and glucose metabolism.
Epilepsia, 1997, V. 38, P. 42-47.
52. Duncan J. S., Shorvon S. D., Fish S. R. Clinical Epilepsy. Cherchill Livingston. NY. 1995.
53. Duncan J. S., Shorvon S. D., Fish S. R. Clinical Epilepsy. Cherchill Livingston. NY. 1995.
54. Fariello R., Smith M. C. Valproate: mechanisms of action. In: Levy R. Mattson R., Meldrum B.,
Penry J. K., Dreifuss F. E., eds. Antiepileptic drugs. 3-rd ed. New York, NY: Raven Press; 1989:567-575.
55. Fen wick P. The behavioural treatment of epilepsy: generation and inhibition of seizures.
Neurologic clinics. Epilepsy in special issues, 1994, V. 12, P. 175-202.
56. Fenwick E., Fenwick P. (Э. и П. Фенвик). Как жить с эпилепсией. Практическое
руководство. - Спб. : "Лань". 1997.
57. Ferrendelli J. A., Holland К. D. Ethosuximide: mechanisms of action. In: Levy R. Mattson R.
, Meldrum B., Penry J. K., Dreifuss F. E., eds. Antiepileptic drugs. 3-rd ed. New York, NY: Raven
Press; 1989: 653-661.
58. Fong G. С Y., Shah P. U., Gee M. N. et. al. Childhood absence epilepsy with tonic-clonic
seizures and electroencephalogram 3-4 Hs spike and multispike-slow wave complexes: linkage to
chromosome 8q24. Am. J. Hum. Genet., 1998, V. 63, p. 1117-1129.
59. Franceschetti S., Hamon B., Heineman U. The action of valproate on spontaneous epileptif orm
activity in the abcence of synaptic transmission and on eviked changes in [Ca++] and [+] in the
hippocampal slice. Brain res. 1986, V. 386, p. 1-11.
60. Froscher W. Synergic and additive effects of antiepileptic drugs in epileptic patients. ,
Epileptologia, 1998, V. 6., suppl. 2, P. 31-42.
61. Geinisman Y., Toledo-Morrell L., Morrell F. The brains record of experience: kindling-induced
enlargement of the active zone in hippocampal perforated synapses. Brain Res. , 1990, V. 513, P.
175-179.
62. Glotzner F. L. Early prophylaxis with carbamazepine in severe brain injury. Epilepsia, 1998,
V. 39, suppl. 2, P. 48.
63. He Xiao-Ping, Cao Xiao-Ping. Влияние внутригиппокампальных d-рецепторов на
торможение судорожных разрядов акупунктурой. Acta pharmacol. sin., 1989, V. 10, P. 197-201.
64. Heller A. H., Dichter M. A., Sidman R. L. Anticonvulsant sensitivity of absence seizures in
the tottering mutant mouse. Epilepsia, 1983, V. 25, P. 25-34.
65. Hirsch E., Borodia M. F. Is there a risk of paradoxical seizure aggravation with valproate? In:
Epilepsia, 2000, v. 41, suppl. Florence, p. 141
66. Iglesias S. , Peniello M. J. , Ducheyron D. , et al. Lamotrigine in a case of persistent
nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 43-44.
67. Izquierdo I. Hippocampal physiology: experiments of regulation of its electrical activity, on
the mechanisms of seizures, and on a hypothesis of learning. - Behav. Biol., 1972, V. 5, P. 669-698.
68. Jennet B. Rise factors for posttraumatic epilepsy. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 29.
69. Kankirawatana P., Jirapinyo P., Wongarn R., Thamanasiri N., Kankirawatana S. Ketogenic
Diet: An Alternative Treatment for Refractory Epilepsy in a Developing Country Epilepsia, 1999, V.
40, Suppl. 2, p. 171
70. Keating J. B. A., Santiago M., Sampaio M. J. F., Franco E. Bioelectric and clinical signs and
the epileptic phenotype. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 46-47.
71. Kendall D. A. , McEwen B. S., Enna S. J. The influence of ACTH and corticosterone on the
{3H}-GABA receptor binding in rat brain. Brain Res., 1982, V. 236, p. 365-374.
72. Kim H. D. Effects of Ketogenic Diet on Seizures, Development, and Long-term EEG Findings
in Intractable Epileptic Encephalopathy in Children. Epilepsia, 1999, V. 40, Suppl. 2, p. 232
73. King M. A., Newton M. R., Berkovic S. F. Benign Partial Seisures of adolescence. Epilepsia,
1999, V. 40, P. 1244-1247.
74. Ко Т. S., Chae S. A., Kim K. J., Hwang Y. S. Ketogenic diet: effects in hyppocampal c-fos
expression and neuronal death after kainic acid-induced seizures in immature rats. Epilepsia, 1999,
V. 40. Suppl. 7, p. 79-80.
75. Langtry H. D., Wagstaff A. J. Management of Epilepsy. Defining role of lamotrigine. Dis.
manage health outcomes, 1997, v. 1, p. 254-270.

Список литературы 167
76. Lantz G., Ryding E., Rosen I. Three-dimensional localization of interictal epileptif orm activity
with dipole analisis: Comparison with intracranial recording and SPECT findings. J. Epilepsy, 1994,
V. 7, P. 117-129.
77. Leach M. J. , Marden С. М. , Miller A. A. Pharmacological studies on lamotrigine, a novel
antiepileptic drug, 2: neurochemical studies on the mechanis of action. Epilepsia, 1986, V. 27, P.
490-497.
78. Lehmenkohler A. , Speckmann E. -J. , Walden J. , Caspers H. Generation of cortical DC
potentials under seizure conditions. В кн.: Симп. "Функции нейроглии", Тбилиси, 15-19 нояб. ,
1989, С. 27.
79. Loscher W. Valproate enhances GABA turnover in the substancia nigra. Brain res., 1989, V.
50, p. 198-203.
80. Luders H., Wyllie E., Rothner D. A. et al. Surgery of localization related epilepsies in children.
Brain Dev., 1989, V. 11, P. 98-101.
81. Madeja M., Musshoff U., Speckmann E. -J. Diversity of potassium channels contributing to
differences in brain area-specific seizure susceptebility: sensitivity of different potassium channels to
the epileptogenic agent pentilentetrazol. European Journal of Neuroscience., 1997, V. 9, P. 390 395.
82. Martins de Silva A. , Lopes J. , Ramalheira J. et al. Review of trauma consequences
(posttraumatic epilesy and electrophysiological brain disfunction in 10-year follow-up study).
Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 46.
83. Meldrum B. S. Pathophysiology of chronic epilepsy. In.: Trimble M. R. (ed.). Chronic epilepsy:
its prognosis and management. John Wiley a. Sons Inc., NY, 1989. P. 1-12.
84. Morrel F., Whisler W. W., Smith M. С et al. Landau-Kleffner syndrome. Treatment with
subpial intracortical transition. Brain, 1995, V. 118, P. 1529-1546.
85. Murry L. , Iudice A. Pharmacological prophilaxis and treatment of posttraumatic epilepsy.
Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 30.
86. Nakahawa E., Aimi Y., Yasuhara O., Tooyama I. , Shimada M., McGeer P. L., Kimura H.
Enhancement of Progenitor cell division in the dentate gyrus triggered by initial limbic seizures in rat
models of epilepsy. Epilepsia, 2000, V. 41, p. 10-18.
87. Niesen Ch. E. , Ge Sh. Effect of b-hydroxibutirate on glutamate receptors in hyppocampal
CA1 neurons. Epilepsia, 1999, V. 40. Suppl. 7, p. 24.
89. Obeso J., Artieda J., Quinn M. et al. Piracetam in the treatment of different types of myoclonus.
Clin. neuropharmacol., 1988, V. 11, P. 529-536.
90. Oguni H., Oliver A., Andermann F., et al. Anterior callosotomy in the treatment of medically
intractable epilepsies: a study of 43 patients with a mean follow-up of 39 months. Ann. Neurol. ,
1991, V. 30, P. 357-364.
91. Oguni H., Tanaka T., Hayashi K., Funatsuka M., Sakauchi M., Shirakawa S., Osawa M.
Retrospective Study on Long-Term Prognosis of Cryptogenic Myoclonic-Astatic Epilepsy (CMAE).
Epilepsia, 1999, V. 40, Suppl. 2, p. 167
92. Panayiotopulos С. Р. Benign childhood partial seizures and related epileptic syndromes. John
Libbey & Company Ltd. 1999. 168. Lamictal monograph. Glaxo-Wellcome, 1998.
93. Patsalos P. N. Pharmacokinetic and pharmacodinamic interactions: principles and
interpretative pitfalls. Epileptologia, 1998, V. 6., suppl. 2, P. 9-19.
94. Patsalos P. N. , Duncan J. S. Antiepileptic Drugs. A reviev of clinically significant drug
interactions. Drug safety, 1993, V. 9, P. 157-184.
95. Polkey С E. Surgical treatment of chronic epilepsy. In: Trimble M. R. (Ed.), Chronic epilepsy,
its prognosis and menagement, 1989, John Wiley & Sons Ltd. P. 190-207.
96. Prasad A. N., Prasad C., Stafstrom С. Е. Recent advances in the genetics of epilepsy: insightes
from human and animal studies. Epilepsia, 1999, v. 40, N10, p. 1329-1352.
97. Rambeck B. Antiepileptic drug interactions in polytherapy. Epileptologia, 1998, V. 6., suppl.
2, P. 43-53.
98. Richens A., PeruccaE. General principles in the drug treatment of epilepsy. In: Laidlaw J., Richens
A., Chadwick D. A textbook of epilepsy. 4th Edn., 1993, Churchill Medical Communications, UK.
99. Salazar A. M. Posttraumatic epilepsy: pathogenesis. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 29.
100. Sawhney I. M. S., Robertson I. J. A., Polkey С E., Binnie С D., Elwes R. D. С Multiple
subpial transection: A review of 21 cases. J. of Neurosurg and Psych., 1995, V. 58, P. 344-349.
101. Schneider U., Lembach S. Die prachirurgische Epilepsiediagnostik aus der Sicht der EEG-
Assistentin. EEG-Labor., 1992, V. 14, S. 150-161.

1681
102. Schwartz В., Houser С., Tomiyasu U. et al. Can head trauma produce hippocampal sclerosis
and TLE? Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 46.
103. Scott R. S., Neville B. G. R., Besag F. M. С Buccal/sublingual midazolam or rectal diazepam
for acute seizures. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 32.
104. Serratosa J. M. Recent discoveries of genes encoding for epilepsy syndromes and implications
for daily practice. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 44.
105. Shewmon D. A., Shields W. D., Chugani H. T. et al. Contrast between pediatric and adult
epilepsy surgery: rational and strategy for focal resection. J. Epilepsy, 1990, V. 3 (suppl.), P. 1-15.
106. Sirven J., WhedonB., CaplanD., Iiporace J., Glosser D., O'Dwyer, Sperling M. R. TheKetogenic
diet or intractable epilepsy in adults: preliminary results. Epilepsia, 1999, V. 40, p. 1721-1726.
107. Snead O. S. Adrenocorticotropic hormone (ACTG). In. The treatment of epilepsy: principles
and practice. 2-nd ed. Elaine Wyllie, M. D. Baltimore, Wlliams & Woilkins, 1996. P. 931-936.
108. Snider R. S., Maiti A. Cerebellar contributions to the Papez circuit. J. Neurosci. Res. ,1976,
V. 2,133-146.
109. Steinlein О. К. Idiopathic epilepsies with a monogenic mode of inheritance. Epilepsia, 1999,
V. 40 (Suppl. 3), 9-11.
110. Sterman M. B. Sensorimotor EEG feedback training in the study and treatment of epilepsy. In:
The neurobehavioral treatment of epilepsy. In: Mostofsky D. I., Loyning Y. (Eds.). The neurobehavioral
treatment of epilepsy. Lawrence Erlbaum Associates, Inc, Hillsdale, NY. 1993. P. 1-17
111. Swinyard E. A. , Woodhead J. H. , White H. S. , Franklin M. R. Experimental selection,
quantification, and evaluation of anticonvulsants. In: Levy R. Mattson R., Meldrum B., Penry J. K.
, Dreifuss F. E., eds. Antiepileptic drugs. 3-rd ed. New York, NY: Raven Press; 1989: 85-102.
112. Tassinari C. A., Avanzini G., Francescetti R., et al. Mutation screaning of cystatin В gene
in Unferricht-Lundborg disease in Italy. Epilepsia, 1998, V. 39, suppl. 2, P. 4-5.
113. Tinuper P. , Andermann F. , Villemure J. -G. , et al. Functional hemispherectomy for
treatment of epilepsy associated with hemiplegia: racional, indication, results, and comparison with
callosotomy. Ann. Neurol., 1988, V. 24, P. 27-34.
114. Twombly D. A., Yoshii M., Narahashi T. Mechanisms od calcium chanel bloch by phenytoin.
J. Pharmacol, exp. Ther., 1988, V. 246, p. 189-195.
115. Wallace R. K., Orme-Johnson D. W., Dillbedk M. С (Eds.) Scientific research on Maharishi's
Transcendental Meditation and TM-Sidhi program: Collected papers. V. 5. Fairfield, IA: Maharishi
International University Press, 1992.
116. Wang I. C. K., Chadwick D. W. , Fenwick P. В. С , Mawer G. E. M., Sander J. W. A. S.
Long-term use of gabapentin, lamotrigine, and vigabatrine in patients with chronic epilepsy. Epilepsy,
1999, V. 40, p. 1439-1944.
117. Weimin Zhang. Клинические наблюдения при лечении методом иглоукалывания. "Джун-
го чженьцзю, Chin. Acupunct. and Moxibistion", 1987, V. 7, P. 5-6.
118. Wieser H. G. Imaging in the investigtion strategy of presurgical patients. Epilepsia, 1997,
V. 38, P. 24-27.
119. Wieser H. G., Elger С E., Stodieck S. R. G. The foramen ovale electrode: a new recording
method for the preoperative evaluation of patients suffering from mediobasal temporal lobe epilepsy.
Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 1985, V. 61, P. 314-322.
120. Williamson P. D., Thadani V. M., Darcy Т. М. et al. Occipital lobe epilepsy: clinical characteristics,
seizure spread patterns, and results of surgery. Annals of Neurology, 1992, V. 31, P. 3-3.
121. Wyllie E. Surgery for catastrophic localization-related epilepsy in infants. Epilepsia, 1996,
V. 37, Suppl., S22-S25.
122. Wyllie E. , Ruggieri P. , Raja S. , Kotagal P. , Comair Y. G. Epilepsy surgery in infants.
Epilepsia, 1996, V. 37, P. 625-637. 235. Schruff M., Schneider M.
123. Zhao Lan. Результаты лечения ПО случаев эпилепсии при помощи метода внедрения
нити в соответствующие акупунктурные точки меридианов. "Джунго чженьцзю, Chin. Acupunct.
and Moxibistion, 1987, V. 7, P. 7-8.