Психотерапия детей и подростков - Ремшмидт Х.

1.2. Классификация психотерапевтических методов
Глава 2. Потребность в психотерапии. Рейнхард Вальтер
2.2. Данные о распространённости психических отклонений и о потребности в специализированной помощи
Глава 3. Определение показаний и планирование терапии. Фриц Маттеят
3.2. Решение основных вопросов: необходимость терапии и терапевтические возможности
3.3. Общее планирование лечебных мероприятий: акценты, условия проведения и координация
3.4. Специальное планирование психотерапевтической помощи: разработка терапевтического предложения
3.5. Консультирование и совместное определение показаний: создание единой терапевтической концепции
3.6. Конкретизация и развитие терапевтического плана в процессе лечения
Часть II. Психотерапевтические методы и показания к их применению
6.2. О соотношении психотерапии взрослых и психотерапии детей и подростков
Глава 7. Кататимные образные переживания. Кристина Кампман-Эльзас
Глава 8. Поведенческая терапия. Уве Мюллер, Курт Квашнер
8.2. Применение поведенческой терапии в лечении детей и подростков
8.3. Теория научения как базис поведенческой терапии
8.4. Диагностико-терапевтический процесс при поведенческой терапии
8.5. Методы воздействия в поведенческой терапии
Глава 9 . Аутогенная тренировка. Маттиас Мартин
Глава 10. Игровая терапия. Кристина Кампман-Эльзас
10.2 Недирективная игровая терапия
10.3. Глубинно-ориентированная игровая терапия
10.4. Показания к применению
10.5. Оценка метода
Глава 11. Разговорно-центрированные формы психотерапии. Герхард Нибергалль
11.3. Практическое применение вербальной психотерапии
Глава 12. Групповая терапия, психодрама и ролевая игра. Герхард Нибергалль
12.4. Показания и противопоказания к групповой терапии, к использованию психодрамы и терапевтических ролевых игр
Глава 13. Семейная терапия. Фриц Маттеят
13.3. Сотрудничество с семьёй: рабочая концепция
Глава 14. Родительский тренинг. Андреас Варнке
14.2. Общие методические особенности родительского тренинга
14.3. Родительский тренинг по мюнхенской модели
14.4. Дальнейшее ведение больных
14.5. Показания
Глава 15. Комбинированное лечение. Хельмут Ремшмидт
15.2. Комбинации психотерапевтических методов с другими формами терапии
Часть III. Применение психотерапии при различных психических расстройствах у детей и подростков
Глава 17. Синдромы навязчивостей. Хельмут Ремшмидт, Герхард Нибергалль
17.2. Эпидемиология, этиология, теории возникновения
Глава 18. Депрессивные синдромы и суицидальные действия. Беате Херперц-Дальманн
Глава 19. Конверсионные синдромы. Хельмут Ремшмидт
19.2. Психогенные припадки
19.3. Психогенные параличи и двигательные расстройства
19.4. Истерическое расстройство личности
19.5. Диагноз и дифференциальный диагноз истерических манифестаций
19.7. Психотерапия и психологическая поддержка больного
Глава 20. Нарушения сексуального развития и сексуального поведения. Маттиас Мартин, Хельмут Ремшмидт
20.2. Варианты нормального сексуального поведения
20.5. Лечение подростков с сексуальным делинквентным поведением
Глава 21. Злоупотребление наркотиками и зависимость от них. Андреас Варнке
Глава 22. Нарушения пищевого поведения. Маттиас Мартин
Глава 23. Психотерапия при хронических соматических заболеваниях. Ингеборг Йохмус
Глава 24. Энурез и энкопрез. Курт Квашнер, Фриц Маттеят
Глава 25. Легастения и расстройства счёта. Андреас Варнке, Герхард Нибергалль
25.2. Клиническая картина, определения, классификация, диагностика
Глава 26. Заикание. Герхард Нибергалль, ХельмутРемшмидт
Глава 27. Гиперкинетические расстройства. Курт Квашнер
27.2. Профиль расстройства
27.3. Диагностика и терапевтическое планирование
Глава 28. Аутизм. Дорис Вебер, Хельмут Ремшмидт
28.2. Психотерапевтические методы лечения
Глава 29. Шизофренические психозы. Хельмут Ремшмидт, Маттиас Мартин, Эберхард Шульц
Глава 30. Девиантное поведение, делинкветность и педагогическая запущенность. Беате Херпертц-Дальманн
30.2. Эпидемиология
30.4. Дифференциальный диагноз
30.5. Лечение
Глава 31. Жестокое обращение с детьми и безнадзорность. ХельмутРемшмидт
31.4. Терапия, реабилитация и профилактика
Глава 32. Сексуальное злоупотребление и сексуальное насилие. Хельмут Ремшмидт
32.2. Профиль расстройства
32.3. Терапия, реабилитация, профилактика
Часть IV. Применение психотерапевтических методов в различных сферах практики
33.2. Развитие сети частных центров детской и подростковой психиатрии
33.3. Организация работы частных центров детской и подростковой психиатрии
33.4. Врач, работающий по договору, и психотерапевтическое соглашение
33.5. Некоторые нерешённые вопросы последипломного психотерапевтического образования
Author: Ремшмидт Х.
Tags: психотерапия лечение психотерапевтические методы
Year: 2000
Similar
Остеомиелит у детей
Основы психотерапии детей и подростков
Болезни детей, пограничные для интерниста и хирурга
Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз
Text
                    Г л а н а 1
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И
ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ
Хельму г Ремшмидт
By VerdeR
1.1. Введение
Психотерапию как метод лечения с помощью психических воздействий
следует отличать от других форм терапии. Такое разграничение провести не-
трудно, если речь идет о медикаментозном лечении, физических методах воз-
действия или лечебной гимнастике. Сложнее отделить психотерапевтические
методы от лечебно-педагогических приемов или трудотерапии, поскольку пси-
хологические моменты в этом случае тоже играют существенную роль. Следует
ли каждую форму психического воздействия называть психотерапией? На этот
вопрос очень легко ответить «нет», так как количество такого рода воздействий
на детей и подростков в повседневной жизни безгранично и никому не придет
в голову называть их психотерапией. Тем не менее поставленный вопрос не яв-
ляется абсурдным. В последнее время в печати появляется все больше
сообщений о разнообразных способах воздействия на психику, называемых
авторами «психотерапией». Говорится, например, о «терапии живописью»,
«конной терапии», «терапии искусством», «танцевальной терапии», «музыко-
терапии» и т. д. Ощако считать тот или иной ^етод псц^одрцрцещическим
1^£Н<^лщш> То£да, в.его оэдову положена ^онцепция^оп^е^еляюшая
uejib ?1ечени*и способы ее ^стижения. Лю&ойТсихотер’апёвтический прием
должен иметь рационал'ьное объяснение, поддаваться проверке и контролю.
В дальнейшем в соответствии со сказанным выше мы будем применять
термин «психотерапия» только в отношении методов, удовлетворяющих
перечисленным выше критериям. Кроме того, психотерапевтические
приемы должны отвечать ряду требований (Remschmidt 1982, 1988):
Специфичность
Определенные психотерапевтические методы должны применяться при
определенных типах расстройств. Это означает, что различные психичес-
кие заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных ме-
тодов. Принцип специфичности требует выбора такого метода воздействия,
который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте
патологии. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотера-
пии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.
||. ii.ih i.| mnil'.i |||||>ИД1Ч1.'НИ« И КЛИООИфИКИЦИЯ	.	 II
Соо । нс гс । ниэ возрасту и уровню развития
Прим. 1ПЦ-М1.И метлы психотерапии должны быть адекватны возрасту и
\ ронин। p.i ши । пи пациента.
Вариабельность и практическая осуществимость
Прим, и I.-MI.1C метлы психотерапии должны быть разнообразными и
iipni noir । и осуществимыми в конкретных условиях (например, при
и и. .uni и.। Юму, стационаре или поликлинике).
. )ффг:К1 ивность
».|и|>. xiiiiiiioi и. люСюго метода должна быть доказана путем сравнения с
ipvinMii формами терапии. Этот принцип действителен как для биоло-
iii'i.. < m методов лечения, так и для психотерапии. Что касается послед-
п. и уьс hi ic.ii.jii.ix данных по оценке эффективности применяемых мето-
пон и» сих пор слишком мало. Безусловно, необходима дальнейшая работа
। мм ii.'Hipaiiiiciiiiif. И хотя проверка эффективности психотерапсвтичсс-
। и* мен» ion сопряжена с большими трудностями по сравнению с биоли-
та. । г ими мето i.iMii терапии, показания к применению этих методов всс-
। л.. 11Н1ЖПЫ основываться на результатах исследования.
I 2. Классификация
психотерапевтических методов
М< юлы и. пхогерапни классифицируются на основе самых разнообразных
iipniiiiiiiioii. например в зависимости от их теоретической ориентации, co-
in pniiin i, орган ишцн и лечения (setting) или корригируемых расстройств
uni. вы. 1 руины). Парис. 1.1 представлены три подхода к классификации
м< Юнов психотерапии:
I II. оо । вс тс гвии с первым подходом, все методы психотерапии можно
нодра щели гь на i руппы в зависимости от теоретических концепций,
к- т ,нпих в их основе (психоанализ, поведенческая терапия, недирск-
1ПВИ.1Я ра покорная терапия ит. д.).
В юрой подход о гражает разные организационные формы лечения.
В рамках лого подхода мы различаем партнеров психотерапен-
1ического процесса (индивидуум, семья или группа) и форму
opi.пинании лечения (стационарная терапия, полустационарная
icpaiiioi, амбулаторная терапия или лечение на дому).
I Наконец, ।ретин подход учитывает специфику корригируемого
Р!<< ipoiic'ma. При этом на практике часто имеется несколько воз-
Mo kiiocicii. Гак, например, ребенка с аутизмом можно лечить в
стационаре с помощью поведенческих методов (индивидуум-пси-
Рис. 1.1. Классификация методов психотерапии, применяемых в детской и под-
ростковой психиатрии.
трированная терапия), амбулаторно или на дому . Возможно также
стационарное лечение методами игровой терапии. Любой вариант
предполагает консультирование, а иногда и лечение родителей.
Какой метод психотерапии показан больному, как правильно органи-
зовать лечение — вопросы, которые необходимо решать, основываясь на
результатах только тех современных исследований, которые подтверждены
практикой.
1.3.	Определение показаний
В этом разделе будет описан ряд важных принципов, которые должны быть
учтены при определении показаний к применению психотерапии.
{МН Тщательная диагностика
перед назначением психотерапии
Разумеется, первое условие при определении показаний к психотерапии —
тщательная диагностика. Она должна основываться на врачебном и психо-
логическом обследовании с использованием всех современных методов.
Психиатрической диагностике нередко ставили и упрек то, что она не име-
«ч никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике дет-
ской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важ-
ные для формулировки терапевтических целей, например уровень развития,
интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семей-
ная ситуация. Необходимость такого подхода учитывается и в некоторых
классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую класси-
фикационную схему психических заболеваний детского и подросткового
Hoipacra (Remschmidt, Schmidt, 1994).
РЯММВ Адекватность метода психотерапии
конкретному психическому нарушению
11ри лечении детей и подростков должны использоваться различные мето-
ды. Показанием для применения конкретного метода служат сведения его
эффективности при данной патологии. Например, моносимптомные фо-
бии и эоофобии лучше всего поддаются поведенческой терапии; успеш-
ное ть этого метода подтверждена практикой. Между тем при кризах иден-
Iичности в подростковом периоде более целесообразно использовать глу-
бинно-ориентированные методы, так как симптоматика этих кризов на-
столько разнородна и обширна, что подход с позиций теории научения
столкнется здесь со значительными трудностями (Remschmidt, 1979).
k

Я Соотнесение метода
с возрастом и уровнем развития пациента
Это вполне очевидное требование в повседневной жизни часто трудно вы-
полнимо. Однако каждый терапевт должен задумываться над тем, соответ-
ствует ли метод, на который он возлагает свои надежды, возрасту и уровню
развития пациента. Этот очень важный подход нужно рассмотреть здесь не-
сколько подробнее, придерживаясь представлений, уже излагавшихся нами
ранее (Remschmidt, 1977,1982,1988).
•	Ранний детский возраст (от 3 до 6 лет) характеризуется такими признаками,
как развитие речи, воображения и ориентировки. Эти возрастные особенно-
сти следует учитывать при любой форме терапии: здесь требуется^щц^неци^
щя»д<т^[щ^х феречевых ^ти^ггносительно независимых от речи) методов и
использование игр. Как вспомогательные средства хорошо зарекомендовали
себя спсно-тссты, игры с куклами, рисунки и всякого рода игры-фантазии.
11рсдлагаемые ребенком проекции могут использоваться как в диагностичес-
ких, так и в терапевтических целях и часто позволяют определенным образом
koi п ролировать ход лечения. С применением этих методик возможна как ин-
дивидуальная терапия ребенка с одновременным консультированием матери
или иного опекающего ребенка лица, так и одновременная терапия матери и
ребенка с постепенным вовлечением матери в терапевтический процесс.
11оведенческая терапия в виде различных методов тоже возможна уже в
раннем детском возрасте. Она может успешно применяться при раннем
детском аутизме, при фобиях и состояниях страха, при тиках, психомотор-
ном беспокойстве, энкопрезе и энурезе, а также при резко выраженной
онихофагии и сосании большого пальца.
•	Школ ьный возраст (от 6 до 10 лет) характеризуется глубинным поворо-
тов л^тских^пережи^ауий^в направлении реальности’ более длительной
фиксацией интересов, а также возрастающей способностью к слиянию а
группой.	<
По Hart de Ruyter (1967,1969), на этой стадии особое значение приобре-
тает защитный механизм регрессии; при этом важно, в каких обстоятельст-
вах он проявляется (только в фантазиях, как реакция на фрустрацию, или в
повседневном поведении) и в какой форме выражается (в эмоциональных
проявлениях, как регресс в развитии или в форме импульсивного и некон-
тролируемого поведения). Эти моменты должны учитываться и при психо-с
терапии. Ё^р^л^р^у! pogxo^ ^ребецкургепець более осуществим, чем ц
раннем детском возрасте; в процессе терапевтических коммуникаций
целесообразно использовать творческие методы. В этом возрасте особое
значение приобретают также методы функциональной тренировки.
•	Пубертатный период и юношеский возраст в плане психологии разви-
тия характеризуются рядом глубинных психических и психосоциальных
изменений (половое созревание, развитие образа «Я» и обретение иден-
тичности, противостояние авторитетам в семье, школе и обществе) (Rem-
schmidt, 1975). Эти изменения создают особые проблемы при попытках те-
рапевтического воздействия любого рода:
•	Начало и продолжение терапии часто затрудняется уже просто из-за от-
сутствия каких-либо жалоб у подростков.
•	Роль терапевта труднее определить и осуществить, чем при лечении
взрослых или же детей младшего возраста.
•	Еще одна трудность связана со специфическими проблемами этого
периода (отказ от ретроспективной оценки, центрированность на ак-
туальных проблемах, отклонение предложений о помощи и авторите-
тов и т. д.).
Эти моменты, затрудняющие психотерапию, явились поводом для раз-
работки специальных методов лечения подростков.
1ЯНП1 Тщательный выбор наилучших условий
для проведения терапии
Выбор наилучших условий для проведения психотерапии подразумевает
решение двух вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому)
и какой подход (индивидуальный или групповой) использовать. Эти вопро-
сы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдель-
ных методов и учитывая возможности создания доверительных отношений
с ребенком, подростком и семьей.
I Ipiни-in ।uni eiiifinnoiiai'iKiiuic^onii'ihiiiuii, клк ПРИВИЛО, требуют СЛСДую-
|1|Н* .... IOIIH	IbCIB.'l?
•	ini ini и/или хроническое течение i.iHo'Icii.iiiibi;
•	iiiiiiirme oiiiiciiocin для самого пациента n/iiin окружающих;
•	няобчшшмос п. отделить пациента от семьи;
	инуп nine но 1МОЖ1ЮС1СЙ для амбулаторной или полуепщиопарпой к-
рюши п<> Mei iy жительства (относительное пока laiinc).
И ощощсппи последнего из перечисленных моментов выяснилось, что
iiiiiipiiiuiciiiic и стационар в регионах с хорошо организованной амбулатор-
нои . чу । пой имеет место не реже, чем в регионах с недостаточно развитой
। ♦ и.1о по про.к>лжнтедьность стационарного лечения в первом случае су
.......шо меньше (Remschmidt, Walter, 1989).
Iloi и i.iiiioi к по ^’стационарной психотерапии (в дневных стационарах):
•	।. i.iiiiK < окра пи ь время пребывания в стационаре;
•	он 11otстационарного лечения;
•	н< обходимое св подготовки к стационарной терапии.
II io время как первые из этих показаний кажутся очевидными, т ре i ье
ipiibei пояснения. Довольно часто пациенты и их родители >
нр> щТн'a iciiijcM относятся к психиатрическим клиникам. Такие прра
пион ii|uii.|e опасения могут быть устранены при проведении полустацио
iKipiioit н-р.ппш. Родители чувствуют себя намного спокойнее, если ребе
1Ы№ вечером находится дома. После лечения вдневном стационаре перед
>п । |11|1оп1ися возможным избежать принудительного направления на
> । iiiiioii.ipiivio терапию (например, при нервной анорексии или тяжелых
Illi <|ЦЫ1Ы\ фобиях).
'Im । в .1С|ся ьтболсваний, которые можно лечить вдневном стацнопп
ре, io i.iccb нс имеется каких-либо ограничений, если только пет отмечен
ныч выше пока яший для срочного направления на стационарное лечение.
I lot а тли Ия к терапии в домашних условиях:
I Ipi лпосылками для выбора этой формы терапии, которая в определен
ныч > лучаях может быть продолжением стационарной или полусташтоцар
null п р.шип, служ и следующие факторы (Eisert et al., 1985):
•	ни меньшей мере одно из опекающих ребенка лиц во время проведения
течения должно находиться дома;
•	•ii iiiiiie должно быть достаточно просторным, чтобы присутствие
ш нмнерапевга не стесняло других членов семьи;
•	и i >'мы- должен соблюдаться порядок;
•	Врач и больной должны жить поблизости (время в пути не более Ю 10
минут).
। хтя iaтельными условиями проведения психотерапии на дому следует
• чинш. loioBiiocn. родителей к сотрудничеству; хорошие отношения меж-
ду родиiелями и ребенком, а также гарантии со стороны родителей, что во
hu h Uriel uni врача будут выполняться.
В нас тоящее время имеется положительный опыт психотерапии на дом;
целого ряда расстройств: неврозов, нервной анорексии, энуреза и энкопре
за, ожирения, эмоциональных и поведенческих нарушений, гиперкинез
тического синдрома (Remschmidt, Schmidt, 1988).
Противопоказания включают необходимость стационарного лечени]
или полустационарной терапии. Несмотря на обнадеживающие предвари
тельные результаты (Reimer, 1983; Remschmidt, Schmidt, 1988), пока ещ<
нельзя сказать, что этот метод эффективен во всех случаях.
Интеграция различных приемов в единый
терапевтический план
В предлагаемой книге внимание сосредоточено на методах психотерапии
Однако при лечении психических заболеваний в детском и подростково]
возрасте регулярно применяются и иные, непсихотерапевтические мето
ды, причем различные методы взаимно дополняют друг друга. Их интегра
ция достигается с помощью единого терапевтического плана, который мо
жет быть сформулирован при любых условиях терапии (например, при ам
булаторной или полустационарной терапии, при лечении на дому, семей
ной терапии и т. д.). Он должен исходить из симптоматики и проблем паци
ента, содержать точный диагноз с дополнительной информацией, касаю
щейся терапии, точно формулировать терапевтические цели, учитывать кон
кретные лечебные мероприятия (включая всех участвующих лиц), семью i
окружение и, наконец, отражать временное рамки, в которых предположи
тельно будет проводиться терапия. В этом терапевтическом плане в зависимо
сти от характера расстройства и имеющихся условий психотерапия часто бы
вает решающим звеном, которое вместе с тем должно постоянно рассматри
ваться в контексте с другими методами лечения. Впрочем, значимость отдель
ных методов нередко может меняться в процессе терапии. Например, npi
нервной анорексии в критическом, опасном для жизни периоде заболеваню
доминируют соматотерапевтические мероприятия. В дальнейшем по мер<
восстановления веса эти методы лечения заменяются индивидуальной психо
терапией; у самых юных пациентов решающую роль играет семейная терапия
Позднее в зависимости от симптоматики иногда требуется назначение тимо
лептиков или нейролептиков.
1.4.	Границы психотерапии
Психотерапия была и остается методом лечения больных. Она не служи'
целям, выходящим за эти рамки. Она не может и не должна заменять вое
питательные меры или оказывать общую помощь в жизни. Она не може-
также претендовать на решение мировоззренческих проблем или измене
ние основ общественной жизни. Психотерапия не стремится воздейство
। । hi iii ih4>hn Mui H.iiiiiM < сочувствия — cc шдвчн сводится к лечению
» H-iPh (। их ii.ipvineiiiHi и 1и заболеваний у детей и подростков. Этосоот-
|' । inyi’i v< I.HIOIII- ’ меморандума Немецкого общества детских и подро-
11мнн|ч in нхпл ров (198-1) «Всеобъемлющее «психосоциальное» обслу-
। । ним । <нор(»с угграня io бы любые проблемы, связанные с состояни-
। и тип ненцем реоенкл, подростка и семьи, нс может быть задачей дет-
» hi и ни ipo< i KoBoii психиатрии. Это не только неосуществимо, но и не-
нию i.ik как уменьшает потенциал самопомощи пациен-
н||1Ч1||||Ч1 J ..
। Hi iiX’ih рання, проводимая с детьми, подростками и семьей, ставит пе-
। । о‘”»(| н< и. в процессе психотерапевтического сотрудничества выявить
» г । и |1<ци р< и-пка и в его семье защитные факторы и ресурсы к самоиз-
I ищи < ггм и i обы использовать их в борьбе с болезнью.
И" «1 Hinn i «011*11.1 я литература
I . IihiiiIi II S’ihmidi. МЛ. (Hrsg.): Multiaxiales Klassifikatiorisschema fur psychis-
I jiifiiiHM и des Kimlcs- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. 3. rev. Aufl..
Hui. । |b in p)'h|.
« hi Iniiidi II (iiuiidl.i ’t n, psychiatrischer Klassifikation und Psychodiagnistik. In.: Peter-
Hi ши I (Hi* • । I •liibuch der Klinischen Kinderpsychologie. 2. Aufl., 3-52 Hogrefe,
I Militia, и pMG
Цо i Орин uni ШЯ литература
H hi . ........ . h.di lui Kinder- und Jugendpsychiatrie (Hrsg.): Denkschrift zur Lage der
i ind. ip .yi In.inia in der ВundesrepublikDeutschland. Marburg 1984.
I н I I ri ii. 11 G , Schmidt, M.H.: Hinweise zur Behandlung im hauslichen Milieu
i In ши h< al iik in-). Zcitschrift fur Kinder- und Jugendpsychiatrie 13, 268-279, 1985.
11 н I P и 1.1 I II Zur Psychotherapie der Dissozialitat im Jugendalter. Jahrbuch fur Jugend-
1' p hi ill i. und dm (iren/gebiete. 6, 79-108, 1967.
II ii I Kn\i« । III Psychotherapie im Latenzalter. In: Biermann, G. (Hrsg): Handbuch der
i ind. ip < hnih< i.ipic, Bd.I, 236-240. Reinhardt, Munchen 1969.
»• hiiri M V. ih.ilicns.inderung in der Familie. Home-treatment in der Kinderpsychiatrie.
I ilk , Snuigaii Ю83.
1 и- Iniiidi II Nrnrrc Frgebnisse zur Psychologic und Psychiatric der Adoleszenz.
/. и и In di Uh Kinder mid Jugendpsychiatrie 3, 67-101, 1975..
i». m ц hiniiii II I liei.ipeuiische Probleme in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. In: Vogel,
III Vlh тп, I (I liv): Diagnostische und therapeutische Methoden in der Psychiatrie,
' 4 I hu’ine. Stuttgait 1977.
i iniiidi II Adi.les/eiiicnkrisc und ihre Behandlung. In Specht, E; Gerlicher, K; Schutt, K.
ilh i hi i.iiiuip.iiben mu Jugendlichen,44-62. Vandenhoeck&Ruprecht,Gottingen 1979.
I hi . iniiidi, II Indikaiionen und Grenzen der Psychotherapie in der Kinder- und
hi । iidp м hiainc In. I lelmchen, H.; Linden, M.; Rueger, U. (Hrsg): Psychotherapie in
d. । Г silit.iiiK ’80 ?9() Sponger, Berlin 1982.
I...... II, Schmidi. MH (Hrsg.): Multiaxiales Klassifikationsschema fiir psychia-
iii * In I il i.uikun *cn im Kmdes- und Jugendalter nach Rutter, Shaffer und Sturge, 3
Sull Hub. ». Вин |9‘>.|,
Romnvhmldt, II.: GesichlMpunkte zur Indikationsstellung therapeutischer MaBnuhmen. I
RciHMchmldl, II.: Schmidt, M.H. (Hrsg): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik ui
PniMiN, Ud. 1, 608-614. Thieme, Stuttgart 1988.
Rcmuhmidt, 11.; Schmidt* M.H. (Hrsg.): Alternative Behandlungsformen in der Kinder- ui
Jugcndpuychiatrie. Stationdre Behandlung, tagesklinische Behandlung und home-tres
incut Im Vcrgleich. Enke, Stuttgart 1988.
ReniMchmidt, H.; Walter, R.: Evaluation kinder- und jugendpsychiatrischer Versorgung. Апг
ysen und Erhebungen in drei hessischen Landkreisen. Enke, Stuttgart 1989.
Г лава 2
ПОТРЕБНОСТЬ В ПСИХОТЕРАПИИ
Лмй/мадд Вальтер
2.1. Введение
Представленный экспертной комиссией в 1975 г. отчет о состоянии психи-
трической и психотерапевтической помощи в ФРГ указал на существен-
ные недостатки в обслуживании психически больных, прежде всего детей и
подростков, а также на нехватку надежных сведений о потребности в этой
помощи. Результаты исследований, проводившихся по данному вопросу
ранее, уже устарели и не были репрезентативными из-за слишком узкого
Возрастного спектра (von Harnack, 1953,1958; Heindorf, Renker, SchOnrok,
I Wi7; Thnhnann, 1971), а новые данные о потребности в психотерапевтичес-
кой помощи детям и подросткам практически отсутствуют. Как показало
Il lyieimc зарубежной литературы, и в других странах этой тематике посвя-
щено мало серьезных исследований, если не считать эпидемиологических
работ, уточняющих распространенность психических расстройств.
Мвтоды изучения потребности в психотерапии;
пояснение понятий
Прежде всего нужно пояснить некоторые понятия и подходы к методичес-
ким проблемам изучения потребности в психотерапии.
Распространенностью называют показатель, отвечающий на вопрос, ка-
кая доля населения страдает данным заболеванием в определенный момент
времени. Под заболеваемостью следует понимать относительное число
вновь или впервые заболевших на 1000 населения. В то время как «истин-
ная» распространенность охватывает все случаи болезни за определенный
промежуток времени, «официальная» распространенность учитывает лишь
^регистрированные случаи. Значительные различия между истинной и
официальной распространенностью приводят к тому, что не все больные
учитываются как нуждающиеся в помощи.
Официальную распространенность оценить также нелегко. Для этого
необходимо, чтобы на всех пациентов данного региона в соответствующих
службах оформлялась документация, которая затем оценивалась бы и обоб-
щилась в определенных центральных инстанциях. При недостаточной ко-
ординации деятельности различных служб имеющиеся данные будут не-
цоскэнсриыми. Альтернативным, хотя и менее падежным методом служ!
ретроснек Н1ВНЫЙ опрос выборочных контингентов населения относится!
но посещения в прошлом участковых врачей, психотерапевтов или леченр
в клиниках.
Финансовая и политическая поддержка в рамках правительственна
программы-модели развития психиатрии (1980—1985) позволила впервь
заметно увеличить число обслуживаемых пациентов и клиентов психос(
циальных служб (психиатрической, психотерапевтической и других) в во:
расте до 17 лет, проживающих в определенной области (Remschmidt, Waite
1989). Речь шла при этом о 14 регионах-моделях, в которых проводилас
эценка детской и подростковой психиатрической службы. Программа oj
затывала северные округа земли Гессен-Марбург-Биденкопф, Вальде!
Франкенберг и Швальм-Эдер с общим населением 575 тысяч жителе:
Все службы этого региона, которые обслуживали психически больных, ум
зтвенно отсталых детей и подростков, а также детей и подростков с нар]
шенным поведением, оформляли документацию на всех пациентов ил
клиентов в течение одного года, а именно с середины 1984 г. до середин
1985 г. Кроме того, в этом исследовании принимали участие все службь
находившиеся в пограничных с данным регионом областях. Общее числ
детей и подростков, которые впервые обратились за психотерапевтическо
помощью в 70 различных медицинских учреждений в трех округах, состг
зило 3578 человек. По отношению ко всему соответствующему возрастнс
му контингенту это составило 2,9%.
2.2. Данные о распространенности
психических отклонений и о потребности в
специализированной помощи
Приведенные выше сведения не позволяют сделать определенные вывод!
эб имеющейся потребности в детской психиатрической или психотерапев
гической помощи, так как официальные данные о распространенности
как уже говорилось, не включают тех детей, которые, несмотря на наличие
психических отклонений, не обращаются за соответствующей помощью.
Более точно оценить потребность в такой помощи позволяют исследо
зания на репрезентативных выборках населения, которые адекватными ме
годами уточняют частоту психических отклонений у детей. Главная пробле
ма здесь связана с дефиницией клинических случаев, т.е. четким определе-
нием критериев, на основе которых у ребенка констатируют психические
отклонения в клиническом смысле.
Для оценки распространенности психической патологии был разрабо
ган ряд методов, которые делятся на статистические и клинико-диагно^
этические. Статистические методы базируются на применении опросников^
позволяющих выяснить частоту и интенсивность симптомов у детей. Опра-
шивать можно либо самих детей, либо их родителей или учителей. Реже ис-
। ni.iv-'b и пески и.ко источников информации одновременно. Клинико-
iii iiiioi iHHccMie методы опираются па клиническую оценку эксперта, кото-
IIin и,) основе психиатрического интервью, проводимого с родителями
। и hi pcticiiKoM, приходит к выводу о наличии или отсутствии психических
о inii iiiiii, кроме того, может быть поставлен конкретный диагноз. Этот
> I 111 ыпиолее близок к повседневной клинической практике, и его счита-
н 1И11\Ч111пм. Для реализации его преимуществ, однако, необходимы
h i in и iuii.ic пираты, так как должны быть изучены репрезентативные
•и । ши । п । i.i, причем каждый ребенок требует тщательного обследования.
1'.н iipocipaiiciinocTb психических отклонений, согласно данным, no-
li иным в I ерманпи после 1975 года (Esser, 1980; Castell, Biener, Artner,
I" II \н пег, Biener, Castell, 1984; Esser, Schmidt, 1987; Poustka, 1988; Fichter,
’ И) колеблется между 9,5% (Poustka, 1988) и 20,2% (Esser, 1980), и эти
в и и ic невозможно прямо сопоставить друг с другом из-за различий в кли-
ц| и i.iix дефинициях и возрастных спектрах изучаемых групп. Получен-
н । । помощью статистических методов показатели варьируют от 19,2% (5-
н null iciii) и 20,2% (4-летние) (Esser, 1980) до 9,5% (4—16-летние) (von
•и.।la. 1988). Данные исследований, опирающихся на психиатрическую
hi и но. тку, колеблются между 10,8% (Fichter, 1988) и 20% (Esser, 1980);
...... г, что по меньшей мере каждый десятый ребенок или подросток
• и. и психические отклонения.
< хч iiii.ic результаты получены в большинстве зарубежных эпидемиоло-
н 1.11 их исследований. Согласно им, от 5% до 25% детей школьного воз-
ни nt имеют психические расстройства (обзор: Remschmidt, Walter, 1990).
I IpiiMi ч.цельно, что ни в одном случае относительная частота патологии не
н । hi ниже 5%. По-видимому, это абсолютный нижний предел, Были про-
п । in шровапы (Gould et al., 1981) результаты 25 американских и Юбритан-
। н« in следований, проведенных в период между 1928 й 1975 годами, и ав-
ч" । пришли к выводу, что в СЩА распространенность психической пато-
ц|| пн V детей составляет не менее 11,8%. В целом показатели в больших го-
11ах выше, чем в сельской местности, что, однако, нельзя объяснить пря-
H.IH нипянием городских условий жизни (см. Walter, 1993).
Lniiii.ic о частоте психических нарушений, полученные в упомянутых
•ин нмполо! ичсских исследованиях, не позволяют все же сделать
......цельный вывод о столь же высокой потребности в соответствующих
hi । lx помощи — даже тогда, когда применялись методы, опиравшиеся на
HiiHiKo-психиатрические дефиниции. Потребность в помощи оценивает-
। и 11 юм ниже, так как при этом исключаются легкие психические откло-
|< пни, не имеющие серьезных последствий. Оценкииздесь тоже зависят от
in iiii.iiiHcia, проводившего психиатрическую диагностику.
Например, Кастеллидр. (Castelletal., 1980; см. также Castell et al., 1988;
Щ| н i el al., 1988) при обследовании 375 детей из сельского округа Обер-
»п1 pH выявили у 18% из них психопатологию, причем 5% детей нуждались
। iH'iH южном лечении и еще 5% — в срочном консультировании.
bin mi о ч гобы оценить потребность влечении и консультировании детей,
iimcioiiiiix психические отклонения, мы в 1986/87 п., сразу после завершо
пин онрлОогки документации пациентов в рамках модельной программ!
1кихиа1рической помощи в упомянутых трех северо-гессенских округа)
провели обследование школьников. При этом речь шла о том, сколько д<
гей с психическими отклонениями не получали лечения и чем это был
обусловлено (см. Remschmidt, Walter, 1990).
Выборка включала 1969 девочек и мальчиков в возрасте 6—17 лет из J
общеобразовательных школ трех округов. Она была сформирована таки
образом, что возраст, пол и тип школы были представлены в групп!
школьников каждого округа в одинаковых пропорциях. Все пробанды пр<
живали в тех же областях, где учились. Доля детей иностранного (в осно!
ном турецкого) происхождения составляла 4%.
В качестве диагностического инструментария мы использовали перевс
американского опросника для оценки поведения детей (Child Behavi<|
Checklist, by Achenbach, Edelbrock, 1983). Опросник охватывает 118 pa:
личных симптомов и поведенческих проблем у детей и подростков. Мы ог
ределяли частоту или наличие соответствующего поведения в течение пс
следних 6 месяцев, пользуясь категориями: 0 (не отмечается), 1 (немне
го/иногда) и 2 (часто или интенсивно). Ответы могут быть суммированы п
определенным шкалам, и возможна их специфическая шкальная оценка.
Опросники распределялись среди родителей в школьных классах. Др
полнительно к этому родителей и детей от 10 лет и старше просили отве
тить, в какие учреждения они обращались в последние 6 месяцев в связи1
указанными в опроснике жалобами. Среди других данных отмечалис
возраст, пол, гражданство, место жительства, профессия родителей и ти
школы.
К критическим симптомам относили, например, энкопрез, нарушени
концентрации внимания, навязчивые мысли, гиперактивность, фобии
страх школы, лживость, прогулы уроков и депрессивный фон настроена
Многие симптомы, даже при их значительной выраженности (категори
ответов 2), не считали требующими вмешательства: например, если ребе
нок ведет себя не соответственно своему полу, ябедничает, чувствует себ)
одиноким, легко плачет, требует много внимания к себе, не слушается pot
дителей и т.п.	!
Оценка с помощью опросника показала, что среди обследованны
школьников у 32,9%, т.е. у каждого третьего ребенка, имелся критический
симптом, у 12,7% — по меньшей мере два симптома и у 5,8% — три и боле
симптомов.
На основе ROC-анализа (Receiver Operating Characteristic; Murphy e
al., 1987), проведенного с использованием выборки пациентов (N=171)
выборки не лечившихся детей (п=1905 из 1969), мы определили в качест
ве оптимального критерия разграничения (наиболее низкий критери!
ошибки квалификации) две критические шкалы. Таким образом, пробаЩ
считался имеющим психические отклонения, если у него отмечали дв<
или более симптомов или поведенческих нарушений, которые, по мне
Hl <ри(|||11< II. |l III 11	»11«I).II Ilin
23
•tinn >i. n< pion, были бы достаточным поводом для обращения к специа-
нн him Ih’iiniii.immune (того критерия в выборке школьников (N=1969)
<н> 111 и>, что у 12.7'7. из них имеются психические аномалии, требующие
учпц< нич hi icu-fiiioii и in консультативной помощью. Этот результат очень
чн лисустся с упомянутыми выше данными (Castell et al., 1981;
w о i< i < i il . |‘)8Х) о потребности в соответствующей помощи — 10% за
н пи |>п. ю 1.1 п 12% — за один год.
II1 |Щ>ч iddi 64 обращались в последние 6 месяцев за консультацией
>i in 6 чеппем по поводу психиатрической симптоматики или отставания в
|М пинии. но составляет 3,3% выборки. Из 64 детей 33, т. е. половина, об-
.ыio пи в г психиатрам или психотерапевтам, остальные — в общесома-
. I II' \Чрс +.ЛС1П1Я.
Ии немногочисленные данные уже позволяют сделать два важных вы-
• HI |||
I \оп| детские психиатрические и психотерапевтические службы в
1рс\ обслс внятных округах достаточно развиты, они не принимают
пи себя оголыпую часть пациентов: при наличии психических рас-
. ijMiih in гак же часто используются соматические учреждения.
' 11 ш обращаемость за специализированной помощью составляет
1 >' <, го! ла как. по результатам нашего исследования, в консультиро-
|i шин или лечении нуждаются не менее 10% детей, то это означает,
Mio iio'ii.шая часть детей с психическими нарушениями вообще не об-
p.iinaeiCM ia помощью в какие-либо службы.
I fin leainoio । ипотезу мы перепроверили на нашем материале и при об-
। । loii.iiiiiii 251 ребенка, соответствовавшего принятым диагностическим
 pin' роям подиум или более шкалам, установили, что только 31 изнихоб-
риЩп и и hi специализированной помощью, т.е. 88% не получали лечения. С
ipvioll । юропы, 33 ребенка прошли курс лечения несмотря на то, что их со-
|"'|||ц<- lb- coo rue гствонало данному критерию (две или больше критичес-
। Hi пн ill. >io можс г быть связано с недостаточной валидностью критерия
и, । ipvi ой стороны, с гем, что среди детей, проходивших в последние пол-
||| 11 и Ч'Чщс, действительно были и такие, у которых не было актуальной
ими 1ОМЛТИКН и потому критерии, определяющие наличие психической
ii'iiouoi пц, не выполнялись.
/ 3. Структура диагнозов
V упоминавшаяся документация на пациентов и клиентов, обращавших-
«н И’ iiciunuiH шрованной помощью в рамках программы моделирования
....пифической службы, позволила обобщить диагностическую структуру
и »р\иг пни у тех, кто посещал специалистов в охваченный исследованием
и» |щм Нс i средины 1983 до середины 1984 г.).
Инн IV большого объема данных учитывалась лишь информация амбула-
ц|||||Ых И < гационарных служб, находившихся в данном регионе (N=30),
среди которых 23 располагали подробной документацией. Речь шла о нет
трах консультирования, детских и подростковых психиатрических амбул
ториях (всего 21 амбулаторное учреждение), а также о двух детских и подр
стковых психиатрических клиниках.
Названные учреждения представили данные о 3722 пациентах ( 31
амбулаторных, 525 стационарных), проживавших внутри или вне данно:
региона. У 3280 пациентов диагностика осуществлялась на основе мног
осевой классификационной схемы по Руттеру, Шафферу и Стурге (Rer
schmidt, Schmidt, 1994); сказанное относится ко всем стационарным п
циентам, но только к 2755 амбулаторным больным. Некоторые амбул
торные учреждения из принципиальных соображений не выставили диа
ноз определенной группе пациентов или были не в состоянии это сделан
В эту группу входили, как и ожидалось, иностранцы, а также незначител
ная часть (8,1%) обследованных старше 17 лет. Среди 3280 случаев не 61
ло повторных. Повторные обращения специально исключались из ра
смотрения.
Ниже мы представим в упрощенной форме данные о диагностичесю
структуре, чтобы показать относительную частоту психических нарушени
которые имеют место или ожидаются в популяции региона, нуждающей
в специализированной помощи. В табл. 2.1 указаны диагнозы в соответс
вии с осью 1 многоосевой классификационной схемы (Remschmit
Schmidt, 1977). Так как некоторые пациенты имели более одного диагноз
сумма соответствующих частот в процентах превышает 100%.
Из таблицы прежде всего видно, что у 38, 8% пациентов не были поста
лены клинико-психиатрические диагнозы. Речь идет главным образом о д<
тях и подростках с нарушениями развития, соматическими заболеванш
Таблица 2.1. Диагнозы (включая сочетанные) по первой оси МКБ-9 у 3204 амбул
торных и стационарных пациентов
Диагнозы	Пациенты	
	N	Доля, % :
Психических нарушений нет	1244	38,8
Психозы	180	5,6
Неврозы	214	6.7	<
Специфические синдромы	535	16.7
Адаптационные и фрустрационные реакции	157	4,9
Нарушения вследствие органического	77	2,4	;
поражения головного мозга		
Нарушения социального поведения	394	12,3	’
Специфические эмоциональные нарушения	524	16,4
Гиперкинетический синдром	111	3,5 i
Прочие	163	5,1
ЧН unit Hint'll 1|< к I \ .1 l||ij l< >11 lit- l<» l.llo'IIIOCThlO, I ||.I< I ||<|>|! IГI IpVCM btMIf ПОДру-
I HM lit HM
к'. (N~ 1X0) ii.iiniciiroii eipa laiiit психозами, 6,7% (N 214) — ненроза-
•ii t гиперкинетическим синлромом и г.д. Незначительное число
in it|iii ion объясняется тем, что н многооссвой классификационной схеме
ii. npoif.i /ппп i юстируются лишь тогда, когда они соответствуют типу клас-
 iti.il то невроза у взрослых (как, например, невроз навязчивых состоя-
нии фоппя, невро । страха), в то время как все другие «невротические рас-
ipoiii iii.o опккятся к «специфическим эмоциональным нарушениям». Ес-
||| • шум па шинным выше категориям прибавить «адаптационные реакции
и pi и min фрус1 рации», то мы получим относительно большую группу —
'I* ни па 1ываемых интроверсивных расстройств, а следом за ними идут
lb пифические синдромы (16,7%) и нарушения социального поведения
11 ',*"<). Доля всех остальных диагнозов существенно ниже 10%.
Ч1111.аеае гея диапюзов по оси 2 многоосевой классификации, то у 72,2%
iiuiiii. и ion (N “2297) не выявлено задержки в развитии. 10,4% пациентов
• ' 1 <<)) имели отставание в развитии речи, 10,3% (N=329) — в моторном
p.i пни пи, 6.3% (N=201) — в развитии чтения и письма; у 5,8% (N=186) бы-
||| множественное отставание в развитии, у 1,3% (N=42) — задержка в раз-
ит пи письма пу I % (N=32) — в освоении других школьных навыков.
1 »|ц’пка интеллекта проведена у 2234 пациентов. Пограничная интеллек-
Ц.1Н.ii.ui недостаточность отмечалась у 9,9% пациентов (N—221), 7,6%
ill 1/0) имели по меньшей мере легкую степень олигофрении.
H i диагностике по оси 4 (соматические заболевания, включая невро-
нн пч< > к не) не будем останавливаться детально. Следует лишь отметить,
I hi ю,4% всех пациентов (N=1520), т. е. каждый второй, имели невроло-
iit'it'i vio патологию (например, парезы, эпилепсию, мигрень, мини-
i.|iii.Hvio церебральную дисфункцию, поражения головного мозга, другие
и..... ЦПС). Эти данные показывают, что нельзя игнорировать
пр.. iciiiie неврологического исследования, и подчеркивают роль нев-
||||'11н iricCKiix заболеваний как фактора риска в развитии психических
ii.ip пн ний. Сказанное относится также к задержкам развития и интел-
к । i\ 1|ыюй недостаточности, которые должны диагностироваться до
....... психотерапии. Из приведенных данных ясно, что специалист в
nii i it in детской и подростковой психотерапии должен быть многосто-
pMHiH ориентированным, чтобы избежать ошибок в определении показа-
нии । психотерапии.
II обшей выборке амбулаторных пациентов 995 (т. е. почти каждый тре-
тьи') получали психотерапию в комбинации сдругими методами. Чаще все-
|о п|1о111> nijiaci. разговорная психотерапия (35,1%) или центрированная на pe-
rn /. . игровая терапия (22,4%). Достаточно часто применялись также пове-
дгнч,. кая терапия (13.2%) и психоаналитические методы (9,7%).
• ре in стационарных пациентов (N=525) психотерапию получали 74,1%.
Ч tin. in ею и тдесь применялась разговорная терапия (48,7%); за нею сле-
iiini.iiiii ио частоте поведенческая терапия (15,3%), психоаналитические ме-
голы (9.7%). психодрама (9,2%), центрированная на ребенке игровая тер|
пии (8%) и другие методы.
’•) I и цифры показывают, что поведенческая терапия еще относительг
редко применяется в практике, хотя, по данным мета-анализа терапе!
тическоЙ эффективности (Grawe, 1992; Heekerens, 1989), она весьма дейа
пенни и явно превосходит другие формы терапии (разговорную терапи]
психоаналитические методы). В отличие от психотерапии взрослых пац:
ептов психодинамические методы при лечении детей оказались даже вов
неэффективными (Heekerens 1989).
2.4. Выводы
Значительные различия между официальной и истинной распространена
стью психической патологии, выявляющиеся при анализе эпидемиол<
гических данных, нельзя объяснить только плохим развитием специализ!
рованных служб — такие различия должны иметь и другие причины. В о
дельных исследованиях делались попытки выявить факторы, влияющие s
обращаемость пациентов (обзор: Remschmidt, Walter, 1990). Результат
можно обобщить следующим образом:	!
1.	Родители, у которых преобладают отрицательные установки в отн(
шении ребенка или контролирующий стиль воспитания, чаще дру
гих консультируют своих детей у психиатров. Большую готовнос!
обратиться за консультацией проявляют возбудимые, пессими
стично настроенные, т. е. подверженные фрустрации матери. Еш
одну группу составляют образованные и информированные родг
тели. Наши исследования подтверждают, что семьи из верхних со
циальных слоев проявляют большую озабоченность здоровьем сво
их детей.
2.	Готовность родителей привести своего ребенка на консультацию |
специализированное учреждение зависит от вида и тяжести симптц
матики. С одной стороны, обращаемость за помощью растет с нарао
танием тяжести симптомов; с другой стороны, родителей чаще всей
побуждают обратиться за консультацией экстраверсивные расстрой
ства и школьные проблемы.	.1
3.	По меньшей мере треть родителей, дети которых, по мнению экспер
тов, имеют психические отклонения, не признает этого, т. е. н
оценивает поведение как отклоняющееся. А из тех, кто признает на
личие нарушений, лишь 20-60% готовы обратиться за помощью.
4.	Вероятность быть представленным на консультацию иногда оказыва
ется выше для мальчиков, чем для девочек; или же (как в нашем ис
следовании) половых различий не выявляется.
5.	По нашим данным, готовность к лечению убывает с увеличением воз
раста ребенка. Таким образом, в отношении детей более раннего воз
раста озабоченность родителей выше.
II включение можно оделить вывод, что доля детей, нуждающихся в
лечении и консультировании, составляет нс менее 10%, причем потребность
в ш’ихотсрапии можно оценить как более низкую. Если исключить случаи,
ine достаточно будет консультаций или соматической терапии (в том числе
ишопедического лечения или психомоторного тренинга), то окажется, что в
ненхотерппии нуждаются значительно меньше 10% детей. Более точная
опенка на основе имеющихся данных, к сожалению, не представляется воз-
можной.
11отребность в психотерапии зависит не только оттого, имеются ли у ре-
бенка психические нарушения, но и от того, есть ли у него или у его семьи
нЮи венные возможности преодолевать возникающие проблемы: наличие
ink И х возможностей делает вмешательство психотерапевта излишним.
Поэтому в будущих исследованиях, посвященных проблеме потребно-
। IH в психотерапии, необходимо дополнительно изучать копинг-потенциа-
НЫ. гак как только это позволит получить более точные цифры. Большой
ин lepcc представляет также вопрос о том, как развиваются дети и подрост-
ки, которые, несмотря на необходимость лечения, не получают адекватной
помощи.
Дополнительная литература:
KtHHfcuhmidl, Н.; Walter, R.: Psychische Auffalligkeiten bei Schulkindem. Mit deutschen Nor-
men fllr die Child Behavior Checklist. Hogrefe. Gottingen 1990.
Wallet, R.; Remschmidt H.: Zum Bedarf an Psychotherapie im Schulalter. Praxis der
Klnderpsychologie und Kinderpsychiatrie 43, 223-229, 1993.
Цитированная литература
Ai henhuch, T.M.; Edelbrock, C.S.: Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child
Behavior Profile. Queen City Printers Inc., Burlington 1983.
AHiirr, K.; Biener, A.; Castell, R.: Psychiatrische Epidemiologie im Kindesalter. Untersu-
chungen an 3-14jahrigen Kindern. In: Dilling, H.; Weyerer, S.: Castell, R. (Hrsg.):
I’xychiatrische Erkrankungen in der Bevolkerung, 123-195. Enke, Stuttgart 1984.
(‘«Mell, R.; Biener, A.; Artner, K.: Haufigkeit psychischer Storungen bei Kindem und Jugend-
lichen. MUnchner Medizinische Wochenschrift 122, 591-592, 1980a.
I ‘rtilrll, R.; Biener, A.; Artner, K.; Dilling, H.: Haufigkeit von psychischen Storungen und Ver-
hultensauffalligkeiten bei Kindern und ihre psychiatrische Versorgung. Ergebnisse einer
rcprllsentativen Querschnittsuntersuchung 3- bis 14jahriger. Zeitschrift fur Kinder- und
Jugendpsychjatrie 9, 115-125, 1981.
Itoutocher Bundestag (Hrsg.): Bericht uber die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik
Deutschland - Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Ver-
sorgung der Bevolkerung -. BT-Drucksache 7/4200, Bonn 1975.
Itiirr, O.: Ober den Zusammenhang von Verhaltens- und Leistungsstorungen im Vorschulalter
(und Grundschule). Diss. Mannheim, 1980.
lUncr, G.; Schmidt, M.H.: Epidemiologie und Verlauf kinderpsychiatrischer Storungen im
Schulalter — Ergebnisse einer Liingsschnittstudie. Nervenheilkunde 6, 27-35, 1987.
Ph hlri, MM.i Die Obcrbaycrische Vcrlaiil'sunicrsuchiiiig: Psychische Erk run kun gen in d<
lievnlkciling. Ikricht an die Deutsche Forschungsgcmcinschafi Uber dus Projekt D4 al
Si nulri 11 >r’mv h ungshereich 116 («Psychiatrische Epidemiologic») in Mannheim, Au Bel
Mi'llc Mlhichcn. MUnchen 1988.
(hmld. M.S.; Wunsch-Hitzig, R.; Dohrenwend, B.: Estimating the Prevalence of Childhoc
Psychopathology. A Critical Review. Journal of the American Academy of Child Ps
chinny 20. 462-476, 1981.
Grawc. K.: Psychothcrapieforschung zu Beginn der neunziger Jahre. Psychologische Run
schau 43. 132-162, 1992.
Harnack, G.A. von: Wesen und soziale Bedingtheit friihkindlicher Verhaltensstorungen. Kar
cr, Basel-New York 1953.
Harnack, G.A. von: Nervose Verhaltensstorungen beim Schulkind. Eine medizinisch-sozioli
gische Untersuchung. Thieme, Stuttgart 1958.
Heindorf, H.; Renker, K.; Schonrok, G.: Uber Auffalligkeiten bei Vorschulkindem. VEB Ve
lag Volk und Gesundheit, Berlin, 1967.
Heekerens, H.P.: Effektivitat von Kinder- und Jugendpsychotherapie im Spiegel von Met
Analysen. Zeitschrift fur Kinder- und Jugendpsychiatrie 17, 150-157, 1989. i
Kohlscheen, G.: «Untersuchungen zur Bedarfsermittlung eines Versorgungssystems fur som
tisch und psychisch auffallige Kinder und Jugendliche». Anhang zum Bericht uber d
Lage der Psychiatric in der Bundesrepublik Deutschland. - Zur psychiatrischen ui
psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevolkerung. - Hrsg.: Deutscl
er Bundestag. BT-Drucksache, Bonn 7/4201, 432-457, 1975.
Murphy, J.M., Berwick, D.M., Weinstein, M.C., Borus, J.F., Budman, S.H., Kierman, G.L
Performance of Screening and Diagnostic Tests. Application of Receiver Operatic
Characteristic Analysis. Archives of General Psychiatry 44, 550-555, 1987.
Poustka, E: Untersuchung der gesundheitlichen Beeintrachtigung von Kindem in Gebietc
unterschiedlicher militarischer Tiefflugaktivitaten. Unveroffentlichter AbschluBbericl
liber eine Felduntersuchung in Westfalen an den Minister fur Umwelt, Raumordnung ui
Landwirtschaft des Landes Nordrhein-Westfalen, Frankfurt 1988.
Remschmidt, H.; Schmidt, M. (Hrsg.): Multiaxiales Klassifikationsschema fur psychiatriscl
Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter nach Rutter, Shaffer und Sturge. Huber, Ben
Stuttgart, Wien 1977, 19943.
Remschmidt, H.; Walter, R.: Evaluation kinder- und jugendpsychiatrischer Versorgung. Analj
sen und Erhebungen in drei hessischen Landkreisen. Enke, Stuttgart, 1989.
Remschmidt, H.; Walter, R.: Psychische Auffalligkeiten bei Schulkindern. Hogrefe, Gottingc
1990.
Thalmann, H.-Ch.: Verhaltensstorungen bei Kindem im Grundschulalter. Klett, Stuttgart 1971
Walter, R.: Psychische Auffalligkeiten im Kindes- und Jugendalter. Untersuchungen uber de
EinfluB soziobiographischer Merkmale und Siedlungsstrukturen. Diss, im FB Psycholc
gie, Marburg 1993.
Weyerer, S.; Castell, R.; Biener, A.; Artner, K.; Dilling, H.: Prevalence and Treatment of Psy
chiatric Disorders in 3 to 14-Year-Old Children: Results of a Representative Field Stud
in the Small Town Rural Region of Traunstein, Upper Bavaria. Acta Psychiatrica Scan
dinavica 77, 290-296, 1988.
I н и в <i 3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ И
ПЛАНИРОВАНИЕ ТЕРАПИИ
Фриц Мгигеят
I 1. Диагностика и терапия
как проблеморазрешающие процессы
• и ц и (деления
Ih11 определением показаний в медицине понимают назначение адекват-
IH I •• лечения. При этом задача состоит в выборе такого способа терапии, с
помощью которого больной полностью излечивается (каузальное лечение)
н ц| i имнтомы заболевания смягчаются (симптоматическое лечение).
Чр* шычайно важно правильно сформулировать цели терапии; если всома-
i нч<» । ой медицине во многих случаях постановка терапевтической цели
шише гея бесспорной, то в области психотерапии цели при сходных рас-
। । р< Hie I вах могут очень различаться, а вопрос о том, что считать «оптималь-
ным печением», очень часто остается Спорным (см. Schulte, 1991).
Ai и логичные проблемы касаются понятия «планирование» терапии.
11 ыиирование может быть определено (см. Lau in Spek,1980, с. 481) как под-
ин* шка лечебных мероприятий, соответствующих состоянию данного боль-
ною, нолям лечения и выделенным на это средствам. Применительно к пен-
ни • ранни термин планирование подразумевает подготовку действий, на-
ир П1ЦС11ПЫХ на разрешение существующих у пациента проблем (см, напри-
вр Battling с соавт., 1980; Caspar,1987 и 1989; Schmidt,1984; Jager,1988;
»н Пег. 1994; Rudolf,1993). Если в основу терапии положен рациональный
ф и ламент, то субъективные и иррациональные моменты лечения отступа-
|'Н пл шорой план (см., например, Schulte,1991; Schiepek,1991).
Проблеморазрешающая модель
II рис 3.1 схематично представлены диагностика и терапия как проблемо-
|ш цнчпающие процессы; при этом центральное место занимают определе-
ние показаний и планирование терапии (с их тремя взаимосвязанными ос-
новными компонентами: структура проблемы, цель и возможные воздейст-
вии). Процесс начинается с добывания информации. На следующем этапе
Помученная информация подвергается анализу с целью планирования по-
2
Получение
информации
Нет
Нет
Конец
процесса
Терапевтические вмешательства
или другие мероприятия
Рис. 3.1. Диагностика и терапия как проблеморазрешаютие процессы.
। l| l| д.И||>| |Ц. > IKikii.lllllHH И fl/ltlllHpOIKIIIHo |<||>11||ЦИ
31
t.	iiyiiiiii.ii,4 шагов. В результате определения показаний и планированияте-
। ниш подучают отпет па дна основных вопроса:
•	Линнеи и ли диагностическая информация достаточной, чтобы осознан-
......шинировать вмешательство или же требуются дальнейшие шаги в
и line illiai'IIOC’lики?
•	I Imi-ci ли смысл и требуется ли вообще терапевтическое вмешательство
и о каких терапевтических воздействиях может идти при этом речь?
I  in диагностическая информация не является достаточной, процесс
шы ,ч< ни» информации продолжается и углубляется (стрелка 1). Если же,
 i-uipoi пи, диагностическая информация достаточна, могут проводиться
нр> и< могренныс терапевтические мероприятия или (если терапевтичес-
। и» им.ши ic II.CTBO не показано) процесс прекращается. В ходе лечения не-
b|i»pi.iitiio поступает новая информация, которая уточняет или дополняет
н|н +НПС диагностические заключения и заставляет корректировать план
и 'и Оных мероприятий (адаптация терапевтического процесса).
111 •< ииюморазрешающий подход позволяет психотерапевту на любом эта-
।«• ь 41111111 корсктировать свои действия, ориентируясь на «селективные» и
i i.ui iiniiii.ie» показания (Schulte 1991). Seidenstiicker (1984, 1988). Диагно-
riii'm мН! и терапевтический процесс принято делить на три этапа (см.
н liiilh , 1991; Blaser с соавт., 1992): первый подразумевает выбор терапев-
.11411 Mill стратегии; второй — определение в рамках этой стратегии подхо-
hiiiihx методовлечения; на третьем этапе решается вопрос о том, с помощью
। .о и\ । сринсвтических вмешательств (или техник) реализуются избранные
 ь iiiiii.i В го время как терапевтические стратегии и методы терапии могут
П| । и. । и 'нитрованы предварительно, решения, касающиеся отдельных тех-
IIHI (например, в процессе одного сеанса) часто принимаются спонтанно и
inn , и । Пино и могут обсуждаться лишь в последующем (например, при су-
IH I'Hll uni).
Специфические особенности процессов
ниродоления показаний и планирования терапии
•|'нрм\ пируя показания, мы опираемся на объективные сведения о том, ка-
। и. о. IO/II.I. при каких условиях и при каких целях наиболее адекватны. Од-
н.п и н< пользование таких сведений в области психотерапии (см. Grawe et
н| , Heckercns, 1989) — сложная задача, имеющая ряд специфических
и । и .с 11111 ic 1 с (|, среди которых следует отметить следующие:
k x.tau«i Oi раниченность возможностей планирования в
сложных терапевтических ситуациях
t HiiiH'iccKnc ситуации сложны как для самих пациентови их родственни-
. ин, ui. и лив специалистов. Поэтому они, как любые другие сложные си-
lyniiiiii (см. DMrncr, 1992), лишь в ограниченной мере поддаются планирс
1Ш1Н1К) (см. Schiepck, 1991).
ь г1'н Планирование как эвристическая конструкция
Планирование терапии зависит от множества условий. Поэтому определ
нис показаний нельзя однозначно задать какими-то правилами — это
большей степени процесс эвристического конструирования, при котором
план терапии включаются различные компоненты, так что он в каждом о
дельном случае создается заново с целью добиться индивидуальной, аде;
ватной данному случаю терапевтической концепции (см. Grawe, 1988; Са
par, Grawe, 1992; Ambiihl, Grawe, 1989; см. также Blaser et al., 1992; Quec
erghe, 1979).	I
V' J T / Прагматико-эмпирические ограничения
Определение показаний и терапевтическое планирование всегда имеют пра
матико-эмпирические ограничения, что связано с объективными условиям
например с существующими возможностями лечения; кроме того, имен
значение личностные факторы, например разные уровни профессиональнс
компетентности терапевтов и разное отношение к ним пациентов, а также i
родственников, определяющее готовность и способность к сотрудничеств
	Условия со стороны терапевтов	Условия со стороны пациента и его семьи
Объективно- структурные условия терапии	Условия обслуживания (система обслужива- ния): возможные мо- дальности терапии и ус- ловия; доступность те- рапии; координация де- ятельности между раз- ными учреждениями	Возможности финансирования (меди цинское страхование, другие возмож ности); место жительства и возможно’ сти проезда; дополнительные ограни чения, зависящие от семьи; услови! работы членов семьи
Субъективно-интер- акционные условия терапии	Общий опыт и профес- сиональная компетент- ность; подготовка в об- ласти определенных психотерапевтических методов; личная при- верженность к опреде- ленным методам; тера- певтические ожидания и предпочтения пациен- тов; субъективные уста- новки и контакт с па- циентом и его семьей	Понимание и интерпретация проблем степень страдания и отношение к забо< леванию или расстройству; мотивация I лечению ; готовность и способность I сотрудничеству; терапевтические ожи» дания и связанные с лечением надежды и опасения; установки в отношении диа гноста или терапевта
Рис. 3.2. Обзор условий терапии.
1 >1	'Д<’/||4U1O Пока 1ННИЙ И ||1|11|1Ир<>|'1111И<1 к>рииии	' <
I  <||>« ’гнческие пока шипя* означают выбор оптимальных терапевтических
i>"i и IB iiiini: «прагматические показания», напротив, основываются' на ре-
i ii.tii.ix по (модностях геранпп (см. Seidciistucker.lHHI, 1988). Нарис. 3.2 при-
....пы наиболее важные условия терапии.
Г >К1 Субъект ивные компоненты
• liipeariiciinc показаний и терапевтическое планирование во многом за-
uin ui <>| субъективно-личностных установок врача, от его профсссио-
ihiiii.in.ix шапий, личностных оценок, субъективных предпочтений и
•мп||||1>н111|1.(н.1Х состояний. При этом «субъективные компоненты» име-
ни । а» бы двойную значимость: с одной стороны, они могут нарушать
и hi iiipiiini4i!H.u ь объективность в установлении показаний; с другой же
»inpoiii.i, субъективные реакции терапевта служат безотказным диагпо-
1НЧ11 । нм средством и существенным способом терапевтического воз-
<< и. i вин По л ому субъективные аспекты не могут быть исключены из
upfiiii. и определения показаний, однако необходима их критическая
нн> in । о онмсстная проработка и обсуждение случаев, супервизия, кон-
. 11.1ИЦЦН).
VT4  Инюракционные компоненты
• iiipi /n irniii- показаний — это прежде всего профессиональная задача
п|н1Ч । 1111ППКО оптимальное планирование терапии маловероятно, если к
ному процессу не подключаются пациенты и их родственники. Раз-
111'1.4111 tn пер)-ориентированные (предложение терапии сверху — со
• тропы врача), и интеракционные (ориентированные на сотрудничест-
во! in и и in и ня. 11спхотсрапия наиболее эффективна, когда в ее необходи-
мо. in уверены терапевт, пациент и его семья (см. также Seidenstucker,
ИМИ),
(помп процесса определения показаний и
। прпиоптического планирования
II I рп< I, I представлен типичный процесс определения показаний и те-
|||Н1г|1|нч< ского планирования в случаях, когда обращение ребенка или
.... и a ia помощью связано с более или менее специфическими про-
П1ц мпмП Вначале осуществляется первичная диагностика, цель Которой
। о. loin и гом, чтобы установить предварительный диагноз. Па этом эта-
1н 111.14.1 врача заключается в определении показаний для возможного
о ! нни и планировании терапии (= экспсрт-ориенгированные еелек-
<iiiiiii.it' пока 1аппя или предварительное планирование). Сюда относятся
iihiiu пенис необходимости терапии и терапевтических возможностей
11 • основных вопросов лапа определения пока laiinii), общее плапирова
. <и|>
Глава
Представление пациента
Начальная диагностика
Определение показаний и планирование терапии
Основные вопросы определения показаний
Общее планирование мероприятий
Специальное планирование психотерапии
Терапевтическое
предложение
t
Беседа-консультация
Информация/консультирование;
интерактивные показания и планирование терапии
t
Терапевтическое
соглашение
t
Психотерапия и другие мероприятия
Проведение терапии
Сопровождающая терапию диагностика,
адаптивные показания и терапевтическое планирование
Оценка терапии
Завершение лечения
Рис. 3.3. Схема процесса определения показаний и терапевтического планировани
Ihi|H»/i<ui<Miiio поил 1.11П1Й и	rtipiiiinu
b
Hu* m < \ i<"i< 6ni.i\ it вспомогательных мероприятий и специальное пла-
ibipiiii.iiiih психотерапии. I Icjii. этого этапа состоит и выработке терапев-
iti'i< । юно предложения. Па следующем этапе — этапе консультирования
iKiiiih iiin п ею родственников - необходимо проинформировать семью о
рь н iii.ii.ix дна гное гики, объяснить, в чем будет состоять лечение и обсу-
iitii. ею с семьей (показания, ориентированные на сотрудничество и
. п< < in \ч i, чтобы совместно с ней (если лечение представляется необхо-
III .о,im и имеющим смысл) — заключить терапевтическое соглашение
ll> p ili' чничсс кий договор). В него могут быть включены психотерапия
В in ipv i in предусмотренные мероприятия. Эти вмешательства в процес-
ii в г пни а датируются в соответствии с динамикой состояния пациен-
. । п ci и ра ппи нем (адаптивные показания, приспособление к происходя-
.... п ri'111'ппям); процесс завершается оценкой результатов лечения.
Л । и hi (Inn <• изложение материала ориентируется на описанную схему
Ириш  । л
3.2. Решение основных вопросов:
необходимость терапии и
терапевтические возможности
11. ..<Ц|. 1ПМЫМ условием правильного определения показаний является
I и- iimiiii.iian диагностика, цель которой уточнить предварительный ди-
ц| ни । (например, по МКБ; см. Remschmidt, Schmidt,1994) и сформули-
..... концепцию данного случая. На основании этого решаются два
। inulin г вопроса: насколько требуется лечение и какие методы терапии
ан t i l цы и целесообразны (рис. 3.4). В вопросе о необходимости тера-
||нп им. । । шачепис общий прогноз (предполагаемое развитие симпто-
| .|in и иг । печения, вероятность спонтанной ремиссии), а при анализе
ц|||>|||*1||| । гей |срапии нужно учитывать терапевтический прогноз (ожи-
|| oviH >ффск।явность лечебного воздействия). Приведенные на рис.
I in ионные вопросы показаний к терапии касаются в равной степени
• и । uiK’V'it.i прусмого ребенка, так и его семьи и внесемейных условий
♦ II Hill
I 3 Общее планирование
лечебных мероприятий: акценты,
условия проведения и координация
II i.niiipnii.iiiiic лечебных мероприятий не должно ограничиваться лишь
и нм 11 >vi <>м психо терапевтических методов; чаше всего вначале следует
щт матрица и. всю палитру возможных медицинских, психотерапев-
hi'ii 11 их п психосоциальных мероприятий, предполагая возможность их
|(.1П<||||ьм<-||цо|о использования. В связи с этим мы разделяем общее пла-
36
Глава
	1. Степень тяжести диагностированного заболевания и серьезность связанных с ним проблем Основные вопросы Насколько тяжелы диагностированные расстройства или отягчающие обстоятельства? Насколько срочной является необходимость вмешательства?		Общий	1 прогноз	1
Необходимость терапии	+1		
2. Круг имеющихся проблем, и
их взаимодействие
Основные вопросы
Какое место занимают выявленные
проблемы в общей структуре патологии?
Какие аспекты понимаются как
центральные, обусловливающие
состояние пациента, и какие оцениваются
как вторичные?
	3. Цели лечения Основные вопросы Чего можно ожидать от терапии? Какие проблемы должны приниматься как неустранимые, какие могут быть разрешены? Какие цели реалистичны?		
Терапевтические возможности	+1		Терапевтический I прогноз	I
	4. Терапевтические мероприятия Основные вопросы При каких условиях и с помощью каких мер могут быть достигнуты цели терапии? Какие осложняющие'обстоятельства нужно учитывать и какие факторы риска и побочные действия должны быть приняты в расчет?		1
			
Рис. 3.4. Основные вопросы определения показаний.
рпрздзлзниз показании и плянирозяниз тярапии
Показания
к лечению или
вспомогательным
мероприятиям
Показаны ли
лечение и дополнительные
мероприятия?
Общее
планирование
мероприятий и
вмешательств
U
Показания
к психотерапии
Показаны ли психотерапия
и/или другие формы
медицинской или
психосоциальной помощи?
Развитие
концепции терапии
(терапевтической стратегии)
На какую терапевтическую
концепцию должно
ориентироваться лечение?
Специальное
Планирование
Психотерапии

Показания к определенным
методам и вмешательствам в
рамках терапевтической
концепции
Какие методы показаны
в рамках предложенной
терапевтической концепции и
каким способом эти методы
конкретно могут быть
реализованы?
Ihlti 1.5. Схема принятия решений при определении показаний и терапевтическом
НИЛНИроппнии.
НИроплпие мероприятий и специальное планирование психотерапии
(рис. 15).
При общем планировании мероприятий дается ответ натри вопроса:
I.	На чем должен делаться акцент при проведении лечебных или вспо-
могательных мероприятий и с чьей помощью могут быть реализова-
ны запланированные меры?
2.	При каких условиях (условия жизни, вид лечения) возможно осуше
ствлсние этих мер?
3.	Каким образом могут различные мероприятия сочетаться друг с др
гом?
Меро-
приятия:
Мероприятия, направленные
на ребенка или подростка
Основные положения
Психотерапия часто включается в систему лечебных мероприятий в кач
тве одной из составных частей, нередко занимающих подчиненное поло
ние. Рис. 3.6 дает представление о наиболее важных средствах, использу
мых при лечении детей и подростков с психическими нарушениями,
средства можно систематизировать по-разному в зависимости от того,
будет поставлено на первое место — проблемы самого пациента, проблем
в семье или же проблемы социального окружения (сопоставьте это с шее
осями «многоосевой классификации», которые соотносятся с различны
уровнями вмешательства).
Мероприятия, направленные
на семью и прочее окружение
Медика- ментозное лечение и Другие врачебные меры	Функцио- нальный тренинг и лечебно- педагоги- ческие ме- роприятия	Психотерапия		Мероприя- тия служб подрост- ковой и соци- альной помощи	Прочие меры в отношении окружения
		направлен- ная на па- циента	направ- ленная на семью и прочее окруже- ние		
Катего-
рии рас-
стройств
по МОК*
					
IV	II и III	1	V	V	V
* Многоосевая классификационная схема (МОК) по Remschmidt, Schmidt, 1994. Римские
цифры обозначают оси в данной классификации.
Рис. 3.6. Обзор наиболее важных мероприятий.
Способы и условия терапии
• Н<>|||><1( IM, | |кЧ»у|о|Щ1М ВЫЯСНСПИЯ I) СВЯЗИ С ПреДЛ11Г11СМЫМИ мсроприятия-
мн, oiiiix шея вопрос о ноииожностях ихфинипсировппия (который чистое
ipv ним поддастся решению) и вопрос о том, при каких условиях эти меры
« нм • 1ППМЫ. II спя ш с этим необходимо далее уточнить, как воспитываст-
MI |н In-Hoi ipiii подросток, какое учебное заведение он посещает (вид шко-
ч । п । и,) п может ли он оставаться в своем привычном окружении илидол-
«> и iii.ui. н lo iiipoiiaii от семьи (оформление попечительства через подрост-
• "in.iv*6y, помещение н детский дом, в приемную семью, вдневные или
и.	и ii.iii.tc детские учреждения, в детские приюты, интернаты ит. д.). При-
ннм in нч внимание наличие различных медицинских и психотерапевтичес-
> и* \чрс жлспиЙ, следует в связи с этим уточнить вопрос о способах органи-
ЧИ11П1 1ече11ия. Различают четыре основных способа:
•	। iiiHiioiinpiioc лечение,
•	П"М\| ыцпопарная терапия (в дневных стационарах),
• и чеппс и условиях естественного окружения (на дому) и
• нмО\ шпорное лечение.
I bn л 1.ШНЯ к определенным способам терапии представлены в соответ-
 пн нпцих главах этой книги.
< «и рисование различных мероприятий
lit • мероприятия должны быть ориентированы на достижение целей, опре-
ь ip иным образом соотносящихся друг с другом. Чем более четко расстав-
I' lii.i при >юм приоритеты, тем легче интегрируются различные мероприя-
нmi I । ни предусмотрено несколько мероприятий, реализуемых с помощью
in । шчных с лужб или профессиональных инстанций, особенно важно ко-
пр iiniiipiiiiaii, деятельность таких учреждений. При отсутствии соответст-
U. iiiini п координации все усилия врачей могут не принести желаемого ре-
ц 11.111 а о 1 ветствснность за проводимые мероприятия не должна возла-
I а । ы *i 11рос । о । ia «кого-то из команды помощи»; очень важно четко опреде-
ц|||«, । io конкретно отвечает за каждое мероприятие.
.14. Специальное планирование
психотерапевтической помощи:
разработка терапевтического предложения
П'н шпонка вопросов
' iii4iii.ini.ное планирование психотерапии охватывает следующие вопросы
((м i n + <• Remschmidt, Mattejat, 1994):
I (>ciiobiюс содержание: в чем заключается смысловой акцент психоте-
p.iniin?
2.	Методическая сущность; как могут быть достигнуты постанлснны!
цели, какие психотерапевтические методы наиболее подходят дя
этого?	]
3.	Организационная форма проведения и интенсивность: каков должм
быть персональный состав при проведении психотерапевтически
сессий?	1
4.	Согласованность компонентов психотерапии: как могут сочетать®
между собой выбранные методы и места их проведения?	J
Эти четыре вопроса столь тесно связаны между собой, что не могут рЯ
суждаться в отрыве друг от друга. При этом определение методических поД
ходов представляет собой ядро определения показаний для психотерапии
На этом следует остановиться подробнее.	|
/и
Направления терапии	я
Психотерапевтические направления можно разделить на пять больши
групп (Grawe, 1992; Grawe et al., 1994; Wetzel, Linster, 1992).	1
1.	Гуманистическая терапия (терапия, ориентированная на пережива
ния). Сюда относят, например, личностно-ориентированную тера
пию (клиент-центрированную разговорную психотерапию и игровуи
терапию), гештальт-терапию и психодраму.	j
2.	Психодинамическая терапия. К этой группе относят глубинно-псих®
логические методы, такие как классический долгосрочный психоана
лиз, психоаналитическая краткосрочная терапия и индивидуальна^
терапия.
3.	Когнитивно-поведенческая терапия. В эту группу входят к л ага
сические методы поведенческой терапии, такие как оперантней
обусловливание, систематическая десенсибилизация, лечения
методом конфронтации, метод «биологической обратной связи?*
тренинг социальных умений, а также рационально-эмотивная tcS’
рация.
4.	Интерперсональная и системная терапия. К этой группе относят ин*
терперсональные методы терапии, терапию пар и семейную терапик
с различными теоретическими акцентами (при этом на первом плати
в большей или меньшей степени лежат системно-теоретические ас
пекты) и системную индивидуальную терапию.
5.	Дополнительные специальные методы. Эта последняя, гетерогенная
группа охватывает способы, которые с трудом можно отнести к оп,
ределенным психотерапевтическим школам и которые в болынин:
стве случаев могут применяться не как основные психотерапевт
тические методы, а лишь в качестве дополнения. Примерами могу
служить аутогенная тренировка, медитация, методы имаготерапии
например кататимные образные переживания, гипноз и транс-те
рапевтические способы, терапия музыкой, танцами и искусством i
I l||| 1<UI<HI1<I 111" ll<lHl Ml 11111 H III|i III11| нПНПНШ I up! ШИН	'l|
ipyine способы, ориснтировннныо па движение и физическое со-
<>црг к icinic психотерапевтических пока lainnl до недавнего времени
lipi и i ni iH hn’ii как процесс выбора наиболее адекватного направления
н panini пип принципов определенной психотерапевтической школы
h । например, Scidcnsi licker, 1984, 1988), при этом большинство сера
Ihuiii’f’i nix направлений предлагали очень широкую, если не сказать
• »ip iinriiivio, сферу для своего применения. В настоящее время раз
1НМПЫ1 школы расширили свои методические возможности, однако
lipM/ti Li в !<• п не о гом, ч го лечение обязательно должно проводиться лишь
н рим। ах определенной школы, теряет своих приверженцев. Такое пред-
...псииг все меньше соответствует современному состоянию знаний и
id • <ii u.icyiчей с повседневной психотерапевтической практикой. На
iipoiiiii, псе большее значение приобретают способы терапии, выходя-
iiiiii ы рамки традиционных направлений. Это проявляется в попытках
paip.iHuiан. гак называемые «дифференцированные» формы лечения,
нрш in кропанные па конкретные расстройства; такие модели объелиня-
iioi и н< по принадлежности к определенной психотерапевтической
пн о к , а по специфическому характеру проблем при данном заболева
пип (< м. также другие разделы этой книги). Весьма распространенным
। • Шив становится и эклектико-прагматический подход; причина этого в
шм. чю большинство молодых психотерапевтов получают образование
и пг» кодьких терапевтических направлениях и пытаются в своей работе
||<о|||Ы1ься некой интеграции.
Принципы действия психотерапии
H i niiipoiiaHiic терапии, выходящее за рамки традиционных школ, накрав
и по и.। ю, ч тобы разработать индивидуальную концепцию случая и па этой
о» книг i формулировать терапевтическую концепцию (стратегию терапии);
। ш hi < । рп тсгия была бы связана с конкретными целями терапии и позволя
| | цы подобрать для этого надлежащие методы и отдельные воздействия,
lb П11МОГ1ГТСЛЫ1ЫМИ ориентирами при этом служат определенные концеп-
ции т нторыс пытаются обобщить результаты психотерапевтических иссле-
11Ч1Н1ПЙ (см., например, Orlinsky, Howard, 1988). В немецкоязычных стра-
нах наибольшее влияние имеют работы группы Граве, на которые мы и бу-
ым uiccb опираться. Во всех случаях наиболее важным остается вопрос,
||н и игр г дсна ли предполагаемая для использования концепция ЭМПИ-
рнчи кими данными.
Аспект преодоления конкретных проблем
I । iniioii особенностью наиболее эффективных способов терапии, важ-
ным hicmchtom успешных психотерапевтических методов Граве считает
и тинную помощь пациенту в преодолении проблем». Большинство ког-
42__________________________________________________________Г лава Я
нитивных и поведенческих методов включают активную помощь; нвч]
против, при «инсайт-терапии» активная помощь, как правило, играв!
лишь незначительную роль и используется в качестве поддерживающвЯ
меры (моральная поддержка, ободрение и т. п.). Возможные подходы 
преодолению проблем могут быть охарактеризованы двумя главным!
признаками:	z
•	Терапевт принимает на себя проблемы пациента так, как их переживав
пациент — как трудности, которые пациент хотел бы преодолеть, но НМ
состоянии этого сделать без помощи извне; это значит, что он не заним*1
ется поисками тайных мотивов (см. также Pohlen, Bautz-Holzherr, 199ЭД
а также не пытается дать этим проблемам иное толкование и принимая
всерьез «неспособность» к их преодолению.	. £|
•	Терапевт помогает пациенту активно преодолевать эти проблемы, пре*]
лагая при этом специфическое для данной проблемы «ноу-хау». Предпви
сылками являются знание клинической картины имеющегося расстроив
ства и методов, которые оправдали себя при его лечении, равно какя
практическая компетентность терапевта в проведении данной терапиииН
умение руководить при этом пациентом.
Цель проблемно-центрированной терапии состоит в развитии номИ
способностей и умений, которых у пациента не было, или в активизаций
тех, которые уже имелись (когда пациент должен лишь осознать, что ОК
снова может ими воспользоваться).
А, ‘
Аспект понимания	7
Наряду с активной помощью в преодолении проблем Граве с соавторам!
придают чрезвычайно большое значение «аспекту понимания». По их мне?
нию, «терапевт должен помочь пациенту лучше понять самого себя, свой
переживания». Цель терапии состоит в том, чтобы пациент осознал, какивД
образом он конструирует неприятные переживания, какие аспекты эти^
переживаний и по каким причинам он исключает или не хочет принимать^
это значит, что пациент должен разобраться в себе, «чтобы осознанна
начать вести себя иначе». В связи с этим задача терапевта —добиться само»
познания (самоэксплорации) пациента с помощью определенных техник,
например целенаправленных толкований, конфронтации с избегаемыми
образами, техник фокусирования и т.д. Используемые при этом методы
можно разделить на две группы: методы, направленные на сознание, и ме-
тоды воздействия на эмоции (см. Blaser et al., 1992;Abmuhl, 1993). В «аспек-
те понимания» центральное место занимают не способности, а мотивация.
ЁЖИВ Аспект отношений
Еще один важный аспект психотерапии, по мнению Граве и соавторов, —
«аспект отношений». Влияние отношений между пациентом и терапев-
Определения показаний и планирование терапии	43
|<>м на результаты терапии подтверждается опытом: чем лучше эти отно*
тения, тем благоприятнее перспективы лечения. Аспект отношений,
кроме того, имеет особое значение потому, что психические расстрой-
ства манифестируют в значительной части случаев как нарушения спо-
собности к коммуникации. Хороший контакт между пациентом и тера-
певтом приводит к улучшению самооценки больного, повышает его го-
товность раскрыть свои проблемы и таким образом способствует успеху
Лечения.
Исследование показало, что отдаленные результаты терапии во многом
определяются отношением пациента к лечению. Однако это не значит, что
результат терапии детерминирован прежде всего свойствами пациента, так
Как участие больного в процессе лечения и восприятие им терапевта зависят
1П последнего. Задача врача состоит в том, чтобы оказать пациенту содейст-
вие и «помочь ему стать в значительной степени таким, каким он хотел бы
быть». Психотерапевт должен стать связующим звеном в достижении пози-
тивных целей. Чем лучше это удается, тем больше уверенности в том, что да-
же трудные и эмоционально тяжелые для пациента терапевтические воздей-
ствия будут им восприниматься как помощь и поддержка.
Анализируя результаты многочисленных исследований по психотера-
пии, Граве и его сотрудники сформулировали концепцию «общей, или ин-
тегративной, психотерапии», которая должна выходить за рамки традици-
онных школ. Согласно этой концепции, каждый психотерапевт должен
бы ть в состоянии:
•	поддерживать когнитивно-эмоциональный и мотивационный процесс
понимания,
•	оказывать содействие пациентам в форме активной помощи и руково-
дства при преодолении их проблем,
•	строить отношения с пациентом так, чтобы тот воспринимал отношения
С терапевтом как необходимые для себя, способствующие достижению
Позитивных тенденций в своем развитии.
Однако этот подход таит в себе опасность превращения психотерапии
И Поскоординированнее применение несовместимых методов разного
происхождения и утраты «терапевтической линии». Задача будущих ис-
следований состоит в развитии концепций, выходящих за рамки тради-
ционных психотерапевтических школ, способных привнести в лечебную
практику больше строгости и внутреннего единства. Другой, уже сейчас
успешно развивающийся путь — это развитие терапевтических моделей,
ориентированных на определенные проблемы, например специфических
программ терапии, направленных излечение определенных расстройств.
Однако эти модели в каждом конкретном клиническом случае лишь по-
могают разработать заново убедительную терапевтическую концепцию,
но ни в коем случае не подменяют ее. В ходе практической работы созда-
ется «терапевтическая линия», вытекающая из концепции данного
случая.
Показания к методам психотерапии
При выборе наиболее адекватного психотерапевтического метода необхо-
димо ответить на вопрос, что будет главным для пациента или семьи — ас-
пект преодоления проблем или аспект понимания. При этом нужно учиты-
вать, что слишком жесткая ориентировка на тот или иной подход может ог-
раничивать терапевтический процесс. С одной стороны, акцент на понима-
нии может привести к игнорированию необходимости практической помо-
щи в решении проблем; следствием могут быть чрезмерные психические
перегрузки и в результате — дополнительная фрустрация для пациентов и
членов их семей. С другой стороны, жесткое применение поддерживаю-
щих, психообразовательных методов или методов поведенческой терапий
может снижать требования к пациентам (или их семьям) или усиливать их
инфантильность, без надобности ограничивать их компетентность и ответ-
ственность и этим тормозить их развитие, вместо того чтобы способство-
вать ему (см. рис. 3.7).
При выборе основного метода терапии речь идет не о принятии решения
за или против того или иного терапевтического аспекта, а о выборе того
уровня работы, который будет в определенное время наиболее продуктив-
ным для пациентов и их семей. Для ориентирования терапевта важны пред-
ложения самих пациентов и их семей: точкой приложения помощи будет
определение проблем пациентами и их семьями и уточнение вопроса, како-
Основные вопросы:
— В каком объеме пациент и семья могут использовать предложения по разъяс-
нению когнитивных, эмоциональных и мотивационных аспектов?
— В какой степени пациент и семья нуждаются в конкретной помощи для пре-
одоления проблем?
Слишком жесткая ориентация
на перспективу преодоления
проблем
Слишком жесткая ориентация
на перспективу понимания
Терапевтическое предложение
недооценивает возможности
пациента и его семьи
Пациент и семья
ограничиваются в возможностях
разрешения проблем
собственными силами
Терапевтическое предложение
переоценивает возможности
пациента и его семьи
Пациент и его семья
остаются наедине со своими
проблемами или испытывают
дополнительную фрустрацию в
процессе проведения терапии
Рис. 3.7. Выбор методического акцента при психотерапии.
hi i"111 iinMoiuu они к i\ । ii 1,1.11«»। В процессе терапии этот вопрос по< го
•Hinn . hiinii (июнь и icpancin, и пациент,'номы i.mon»» определить iребус-
•II ui уровень своей рлбшы: успешная герлппя именно тем и хпракюрн »ует
I и но и iMCiBici hoi уровень. Паниолсс важные крп icpnn для определения
 I н> пекл ких подходов приведены на рис. LX (см также обзоры: Seiden
мн» In. |9К< 19SS). Представленная здесь схема, конечно, может дать лини»
н||||о in ине п.ные орпепгпры для определения пока uninii; однозначных ре
пи инн и । нее не может следован, уже потому, что в большинстве случаев
inn urn । i .i। пока ктия для применения методов, орпеп тированных па по-
нны шцс ироо 1см, гак п признаки, ориентирующие па использование сим
ин» । пен1рпроваппых способов или поведенческой терапии. Однако
АСПЕКТЫ
• •нН ГИИ
Понимание
Личностно-ориен-
тированные методы
I1 <|4 • Ull.lll.h*
ОН* HIM
» nil* «МШИКИ
' »*Ц«*|» ♦. i Н Л1.НЫЙ
'О I К'III
11* *11 !• *МН I ИГ И
' НН II. (
• И|*у||Н‘1НВ1МИ
|*н Ц1И1ИЧ или
' ВИ ПЛОСКИМИ
 II' '11П1М.1МИ
• II'IH’III. 1ЯЖРСТИ
Диффузная,
малоспецифичная и
неспецифичная
симптоматика
Интернализированные
симптомы: симптоматика
преимущественно в ког-
нитивно-эмоциональной
сфере
Нарушения развития или
соматические симптомы
отсутствуют
Преодоление проблем
Симптом-ориентированнью
методы и поведенческая
терапия
Неспецифичная и специфичная
симптоматика
Экстернализированные
симптомы: симптоматика
преимущественно в области
поведения
Имеются нарушения развития
или неврологические
симптомы
। »• ||нц,| и опасность
। |i нмическая
Hl ПК и никоегь
Расстройства от легкой
до средней степени
Незначительная острота и
опасность симптоматики
(непосредственного
вмешательства не
требуется)
Высокая выносливость к
нагрузкам и малая
опасность
декомпенсации
От средней до тяжелой
степени
Высокая опасность симпто-
матики (необходимо
непосредственное
вмешательство)
Незначительная выносливость к
нагрузкам и высокая опасность
декомпенсации
г»н I Показания к применению психотерапевтических методов: ПСИХОПвТОЛО-
мг1п кие аспекты.
46
Глава
	АСПЕКТЫ Понимание	Преодоление проблем
КРИТЕРИИ Индивидуальные	Личностно-ориен- тированные методы	Симптом-ориен- тированные и пове- денчески-ориенти- рованные методы
Возраст и состояние развития	Старший возраст (школьники и подростки)	Младший возраст (дети раннего возраста и школьники)
Общий уровень функционирования	Высокий уровень функционирования	Низкий уровень функционирования
Интеллект и способ- ность к интроспекции	Высокий уровень интеллекта и способности к интроспекции	Низкий уровень развития интеллекта и способности к интроспекции
П реобладающи й стиль преодоления проблем	Интрапсихические, дистан- цированные от достижений способы преодоления проблем	Активный и центрированный на достижения стиль преодоления проблем
Терапевтические ожидания	Предпочтение малоструктурированной и недирективной терапии	Предпочтение структурированной и директивной терапии
Семейные и социальные		
Семейная отягощенность	Социально интегрированные семьи с незначительной отягощен ностыо	Семьи с множественной отягощенностью и социальными проблемами
Связи и степень организованности	Семьи с устойчивыми связями и высокой степенью органи- зованности	Семьи с малоустойчивыми связями и недостаточной степенью организованности
Структура семейных отношений	Ригидная и запутанная струк- тура семейных отношений	Хаотичная и дезинтегри- рованная структура семейных отношений
Рис. 3.86. Показания к применению психотерапевтических методов: общие, И1
дивидуальные, семейные и социальные аспекты.
именно это означает, что методические подходы в каждом случае дол:
определяться индивидуально.
Показания к содержанию психотерапии
Ответ на вопрос, следует ли делать акцент на индивидуум-центрирование
терапии (ориентированной на пациента) или на вмешательствах, напра!
ленных на родителей или семью, принципиально зависит от того, в coctoi
I Н1р|^|НП|с»НИ<1 1|<>Н1Л|1|1ИИ И Ш1П|1И|ХН1П11И«» 1<*|м11ИИ
47
nun nt |><>ли и -ни участвовать в терапевтическом процессе: чем больше от-
<ц ь лк inn» in берут на себя родители, тем, кик правило, лучше это для па-
uiiLiiiii; но тем более верно, чем меньше ребенок. Отсюда следует, что да-
• < и • иучиих индивидуальной терапии требуется по крайней мере одна коп-
। и.IIIIIIIH роди гелей, в которой по возможности (если речь не идет о роди-
н иг * iiiiio'iK.ix) должны принимать участие и мать и отец. Дополнитель-
<|<1и р<|1н>|.| е родителями может быть исключена разве только при лечении
но ....коп (когда, например, ни родители, ни сам пациент к ней не гото-
iii.ii I и им образом, исключительно индивидуальная терапия приемлема
Hinn и n’lriii. редких случаях; как правило, индивидуальные методы допол-
11*11011 и по 1дсйС1 ниями на родителей или семью. В определенных ситуаци-
•I о* н ihiiuie । сн необходимым сконцентрировать консультирование или те-
Ifciiiiiio именно на родителях или семье.
И iiioiiom случае вопрос о содержательных акцентах терапии ставится не
 и । и.гернашва между пациент-центрированными мероприятиями и воз-
< n< iiiiuiMii, ориентированными на родителей или семью, а как вопрос об
и» yin н.ном весе: в каком объеме и насколько интенсивно должны
**• ночи । вся п терапию родители, насколько интенсивно можно проводить
* 111 я 11 и 11 и у ал иную терапию?
/1 ы решения вопроса о содержательных акцентах психотерапии наибо-
и- < пням на следующие критерии:
1.	im 11. манифестации расстройств,
11	причины и этиологическая структура нарушений,
|> но jMoxin.ie терапевтические методики и
•1| оценка проблемы самой семьей.
ь . т Область манифестации расстройства
’ Нин не психические расстройства проявляются относительно независимо
•о  iiiYiiiiiiuii.ix условий, другие имеют высокую степень ситуационной
•и* 1|1|фичности и манифестируют исключительно как результат нарушен-
iioioi смей косо взаимодействия (например, агрессивные конфликты, огра-
Н11Ч* иные пределами семьи) или как конфликты семейных отношений (на-
HpiiMi р, конфликт автономности у подростков). Первый критерий содер-
♦<н* iii.iioio аспекта терапии — область манифестации имеющихся отклоне-
iiiiii I * ни hiклопения относительно кратковременны и характеризуют по-
.....не индивида, то предпочтительнее личностно-центрированный под-
•|* * I • in, напротив, выявляются проблемы отношений, целесообразно
прим* пение методов, ориентированных на взаимоотношения и семью.
Mi Этиология и взаимосвязь условий
1 *|н ри манифестации феномена не может быть единственным критерием;
•и* ||*н11 ним, которые проявляются за пределами семьи, тоже могут указы-
!*(|ц. из проблемы семейных взаимоотношений. Например, если дети де-
4N
moi курируют асоциальное поведение вне дома (прогулы уроков, воровст
и г. и.), может встать вопрос, в состоянии ли родители нести ответегве
носи, та них и не нуждаются ли такие дети в дополнительной опеке.
При выборе содержательного акцента психотерапии помимо сферы м
нифсстации расстройства нужно учитывав его этиологию, предраополагг|
щие, провоцирующие, поддерживающие и усиливающие факторы. При 1
ком подходе вопрос об акценте решается сравнительно легко. Так, наприм
психические проблемы, обусловленные безнадзорностью или жестоким <
ращением, не могут лечиться исключительно личностно-центрированны
методами; акцент терапии (по крайней мере до тех пор, пока ребенок жи:
в семье) — следует делать на семью. При других нарушениях, например г
психозах или психических аномалиях на почве специфических расстрой!
развития школьных навыков, напротив, требуются личностно-центриров;
ные вмешательства; терапия, ориентированная исключительно на othoi
ния или семью, упустила бы суть проблемы. Но в большинстве случаев в в<
никновении расстройства участвуют как индивидуальные, так и социальн
факторы,
речь идет лишь об их удельном
весе: в какой
степени за возни
новение, сохранение и усиление расстройства ответственны индивидуал
ные факторы (неврологические, связанные с развитием, интрапсихически
и в какой — интеракционные и социальные моменты?
Важную роль при этом играют хронификация и пластичность расстройся
идет ли речь о закрепившихся поведенческих стереотипах или поведение ме.
ется под влиянием изменений в структуре отношений и в социальных услов]
ях? Отклонения, которые вначале представляются следствием конфликтш
отношений, на самом деле могут быть обусловлены тяжелым хроническим пс
хическим расстройством (например,
хроническим
синдромом
навязчивостей
Терапия, учитывающая лишь аспект взаимоотношений, имела бы в этом случ!
относительно мало шансов на успех. Напротив, отклонения, которые внача.
кажутся чисто индивидуальными проблемами, могут при тщательном анали
оказаться проявлением лежащего в их основе конфликта отношений.
Таким образом, второй критерий, помогающий решить вопрос о тер:
певтических акцентах, можно сформулировать так: с помощью терапг
должны, насколько это возможно, создаваться условия, способствующ!
преодолению существующих проблем. На это и следует ориентировать»
и
при определении акцентов терапии.
ЯЙНИИ Терапевтические приемы
Ориентация исключительно на этиологическую модель не только недост;
точна,
но
и нецелесообразна, так как обычно причины
имеющихся откло
нений не могут быть определены однозначно. Модель взаимодействия ус
ловий тоже, как правило, не может указать «причины», а скорее дает npej
ставление об удельном весе значимых факторов. Концепция каузальной т<
рапии в области психотерапии имеет лишь ограниченное применение,
поиск «собственно причины» или даже «вины» легко приводит к бесплоднол
i** Hiiicpc inv, которое не может ciioco6ctiioiiiiti> достижению осмысленного ре-
ц на.на, так как иш111вплуалы|ые факторы порождаюттрудносги вовзаимоот-
liiilIH ПИЯХ, а нарушенные отношения вновь недуг к репродуцированию лично-.
11нын oiKjioiieniifi. Эга взаимозависимость рассматривается в системно-ори-
oiiipoiiiiiiiiMx концепциях циркулярных связей и коэволюции: проблемы,
apcodoii ваемые с помощью психотерапии, отражают взаимосвязь биологичес-
 и нниракциопных и социальных аспектов, причем отдельные компоненты
opoinieMiioll системы развиваются одновременно и совместно (коэволюция) и
Нинино поддерживают друг друга (циркулярная взаимосвязь; системный ха-
н р) В ре lyjibi a re изменения отдельных компонентов системы изменяются
и и|ц । не компоненты (а вместе с ними и вся система) таким образом, что обра-
н и новое состояние, в котором различные компоненты вновь соответству-
IHI ip\i ipyiy. Конкретно это означает: индивидуальные проблемы, проблемы
1НН<|||ц-1ШЙ и семейные проблемы так тесно связаны между собой, что измене-
нии и о пюи области ведут к изменениям в других сферах.
I икон в иляд создает иные перспективы в вопросе об акцентах терапев-
।нчс11 их по |дсйствий: они будут направлены не на первоначальные (и без
пни п< полностью реконструируемые) условия возникновения проблем, а
ни и чис ти системы, где окажутся точки приложения терапии для достиже-
нии iivжпого эффекта. В какой области, у каких личностей, на каком уров-
• п (пн 1|шпдуалыюм, интеракционном, социальном) имеются возможно-
11 и । hi п 1МСПСППЙ? Этот вопрос опять уводит нас от самих проблем к воз-
ннMini ।ям их преодоления и переключает внимание с патологических ас-
|цн ion и.i нозитивпые ресурсы пациентов и их семей; и наконец, в поле зре-
iiii'i попил.пот терапевтические отношения: за какие предложения могутух-
1ЫНН1.СМ пациенты и их семьи, чтобы использовать их для себя?
I |и । ин критерий при решении вопроса о содержательном акценте тера-
пии mi । * но сформулировать так: терапия должна применяться там, где ско-
|и*г in .4 о возможны изменения. Ее акцент должен находиться там, где уже
• и при iii.'ikh позитивного преодоления имеющихся проблем, но как и
ipyi in критерии, этот критерий не может быть единственным при выборе
" и uiiin: врач в первую очередь обязан задаваться вопросом, где с профес-
п> iiiiuii.поп точки зрения требуются изменения. Этиологический критерий
и । в ус н я с терапевтической необходимостью, а критерий эффективной
io'ii и приложения — с возможностями терапии. Оба критерия ни в коем
 n i l' не исключают, а, напротив, дополняют друг друга.
г М Оценка проблемы семьей
II, ipn । почевых для выбора терапевтических акцентов вопроса должны
hi.ii в nine । и не только у терапевта, но и у близких пациента, так как эти ак-
1ЬЦ||< устанавливаются в конечном счете по согласованию между семьей и
врачом Важно учитывать следующее:
•	। и но мнению членов семьи, имеющиеся проблемы проявляются наи-
п<н|се отчетливо,
•	кик они объясняют эти проблемы и
•	। де они сими пилят точку приложения для достижения возможных изм
пений.
Наиболее важным основанием для терапевтического договора и koi
кретпого начала терапии служит последний вопрос, ориентированный i
будущее. При этом речь не идет об окончательном решении: в процессе т
panии вместе с семьей вновь и вновь приходится возвращаться к этому в<
просу. Успех терапии зависит о того, насколько правильно будут расставл!
ны акценты в процессе лечения.
Следует заметить, что оценка проблем пациента членами его семьи 1
должна абсолютизироваться: терапевт может лишь в той мере следова'
предложениям родственников, в какой они терапевтически целесообрази
и этически приемлемы.
Показания, касающиеся формы и
интенсивности терапии
Наиболее важными формами психотерапии в работе с детьми и подростк
ми являются:
•	индивидуальная работа с ребенком или подростком,
• консультирование и терапия родителей (родительские сессии),
• семейные сессии и
•	групповая терапия.
Индивидуальная работа с ребенком или подростком включает все фо
мы терапии (терапевтические беседы, игровую терапию, формы, ориент
рованные на взаимодействие, или телесно-ориентированные методь
при которых терапевт проводит занятия только с одним пациентом. К р
дительским сессиям относят консультативные и лечебные беседы, тр
нинги и т.п. с одним или обоими родителями. Под семейными сессия»
понимают такие занятия, в которых участвуют представители двух разнт
поколений семьи. При этом речь идет как минимум о пациенте и одном 1
родителей, а как правило — о пациенте и обоих родителях; часто в сесс
ях принимают участие и другие члены семьи (например, братья и сестрь
Групповыми сессиям называют групповые занятия с пациентами, а таю
их родителями и родственниками. Семейные и групповые сессии час
проводят совместно два терапевта (котерапия); это целесообразно, п
скольку одному терапевту трудно концентрироваться одновременно 1
нескольких лицах.
Интенсивность терапии выражается в частоте терапевтических ceccl
(интервалах между ними) и их продолжительности. При амбулаторной И
дивидуальной терапии сессии в большинстве случаев проводятся один ра!
неделю и продолжаются в течение часа (или 50 мин). Как частота, так
продолжительность сессий могут сильно различаться в зависимости от х
Определение показаний и планирование терапии _31
рактсри проблем. Например. при стационарном лечении пациентов с пси-
мнйми имеет смысл сокращать длительность сессий (5—20 мин, но прово-
дить их чаще); групповая терапия нередко продолжается до полутора часов.
Чпсниа сессий также может быть различной: интервалы между сессиями
при амбулаторной семейной терапии длятся до нескольких недель, тогда
МИК при стационарной индивидуальной терапии, напротив, весьма обычна
Аолыиая частота сессий (несколько раз в неделю).
Какие формы терапии наиболее благоприятны и с какой интенсивно-
стью опа должна проводиться, зависит от содержательных и методических
1Ю10НТОВ терапии (см. названные выше критерии): <
I. Форму терапии следует выбирать таким образом, чтобы имеющиеся
отклонения при этой формеддегли дроявцт^ся и поэтому б^тли дос-
Хунцыда лечения. Это значит, что между формой терапии ^ситуа-
циями, в которых манифестирует расстройство, должно быть сходст-
во или родство (пример: проблемы социального взаимодействия со
сверстниками и групповая терапия).
1 При выбранной форме терапии должны быть доступны или быть в
распоряжении терапевта все лица, безусловно необходимые для пре-
одоления проблемы (частая проблема: участие отца).
1 Избранная форма терапии должна предоставлять возможности для
изменений. Нужно, чтобы терапевт мог быстро убедиться в том, что
имеющиеся проблемы при данной форме терапии не только вновь и
Акцент терапии:
вмешательства,
ориентированные на
пациента
Акцент терапии:
вмешательства,
ориентированные на
родителей, семью и
окружение
Амбулаторная игровая
терапия (один час в
неделю);
оолутствующие беседы
с родителями с
интервалом в 4 недели
(Параллельные
сессии)
Амбулаторная
поведенческая терапия
(индивидуальная) с
интервалами в 2 недели;
параллельно с этим
родительский тренинг
(частично вместе с
ребенком) также с
интервалом в 2 недели
(Альтернирующие
сессии)
После краткосрочной
стационарной
индивидуальной
терапии: семейная
терапия с пациентом,
его родителями и двумя
его сибсами (одна
сессия в месяц)
(Последовательные
сессии)
Яио. 3.9. Примеры различных содержательных акцентов и комбинаций форм
1Г|шпии.
вновь инсценируются или репродуцируются, по также (с помощь
терапевта) контролируются и изменяются. (Типичная проблема: с
мейные сессии, в которых происходит эскалация семейных koi
фликтов.)
4. Избранная форма терапии должна приниматься всеми участника»!
(пациентами, семьями).
На рис. 3.9 приведены соответствующие примеры.
Сочетание отдельных компонентов терапии в
едином лечебном процессе
На рис. 3.10 важнейшие формы психотерапии детей, подростков и семе
представлены в сопоставлении с их методическими и содержательными al
центами. Из схемы видно, что вопрос о сочетании различных компоненте
терапии имеет два аспекта. Речь может идти о
•	комбинации воздействий, ориентированных на перспективу поним!
ния, и вмешательств, ориентированных на преодоление конкретны
проблем, а также о
•	комбинации методов, ориентированных на пациента, с методами, opi
оптированными на родителей или семью.
Методический акцент терапии
Содержательный
акцент
Аспект
преодоления
конкретных
проблем
Аспект
понимания
Вмешательства,
ориентированные
на пациента
Когнитивно-
бихевиоральная
терапия детей и
подростков
Клиент-центрированная
игровая и разговорная
терапия
$
Вмешательства,
ориентированные
на родителей и
семью
Поддерживающая,
психообразовательная
и поведенческая
терапия родителей и
семьи
Семейная терапия,
ориентированная на
понимание отношений
и стимулирующая
равитие: системные и
гуманистические
методы
Рис. 3.10. Важнейшие методы лечения детей, подростков и семей в соотнесении
их методическими и содержательными акцентами.
Н1||1ЦДН||1П1ип ним ШИНН пШШ11И|11.НиП1п> 1<>|).111ИИ

О‘» | inipiiau 1.1 до сегодняшнего дня остаются предметом споров. Неко-
• Н|П,|. ишпры считают, например, что клиент-центрированные методы и
liHin пичсскля гераппя не сочетаются друг с другом, а методы, ориентиро-
tiiiiiHt.a* па пациента и ориентированные на семью, не могут применяться
нн|мп|.||спьно, гак как терапевтические концепции, лежащие в их основе,
м 1»|1м<с|имы друге другом. Дискуссии такого рода показывают, насколь-
• н i инчорпчны позиции определенных психотерапевтических школ: чем
। ь । । ее гко психотерапевт придерживается определенного направления
н р и । м.нрпвает его как достаточное для достижения успехов, тем более
н. pniiiiia несовместимость с другими видами терапии. Использование ме-
inn ра «работам ных в рамках иных терапевтических концепций, в этой
< Hiviitnin может быть даже помехой лечению. Фиксация из идеологичес-
ки» < пображений на отдельных терапевтических направлениях уже не со-
ннн нчвуст современному состоянию психотерапии и практическим тре-
пнп.пшям (такая фиксация «работает» лишь тогда, когда практика огра-
ничивается случаями, «подходящими» для данного направления).
Причины подобного «конфессионализма» психотерапии многообразны и
и» выжны здесь обсуждаться (см. Mattejat, 1993, с. 17, 36). Задача терапев-1
♦ .I h i наш взгляд, состоит в том, чтобы в каждом случае разрабатывать ин-,
инн| '|\агп»ную терапевтическую концепцию. При этом вопрос о принци-
ннп плюй совместимости различных направлений в терапии не ставится,
на как речь вовсе не идет о применении в каждом отдельном случае гото-
iii.ik ц-рапевтических моделей; в большей мере: речь идет о том, с помощью
। и и ч методических подходов лучше всего могут быть достигнуты индиви-
цнльпыс терапевтические цели.
Конкретно это означает, что, например, приемы игровой терапии могут
। имопнпроваться с поведенческой терапией в тех случаях, когда они диф-
|и ргнцпрованно подходят к каждому отдельному случаю (как это описано
idimidtchen, 1989): вместо применения недирективной унифицирован-
||| «И концепции (например, точной реализации принципа «безусловной ак-
ции ации») поведение терапевта видоизменяется в соответствии с тепереш-
ними проблемами пациента; при этом варианты поведения терапевта могут
1«н щипаться (см. Dopfner, 1993, а также рис. 3.11):
• по степени предварительного структурирования ситуации с помощью
выбора игровых материалов и игрового содержания;
• по степени предварительного структурирования ситуации путем уста-
новления границ и формулирования правил поведения и игровых целей;
• по степени помощи в процессе когнитивной переработки ситуации и
формирования эмоциональных и поведенческих реакций;
• по степени управления через позитивное направление и закрепление.
• по степени управления с помощью реакций на неподобающее поведение
(оолее точное пояснение этих вариантов поведения см. у Dopfner, 1993, с.
88, где подробно обсуждаются вопросы интеграции игровых методов и
поведенческой терапии).
М	Глава
	Варианты терапевтического поведения			
	Предварительное структурирование		Оказание помощи	Управление
	игровой ситуации (материал ит. д.)	через уста- новление границ		
Индивидуальные проблемы ребенка				
Дети с эмоциональными нару- шениями (синдромы страхов)	Незначи- тельное	Незначи- тельное	Среднее	Незначи- тельное
Дети с ретардацией развития	Среднее	Незначи- тельное	Высокое	Среднее
Дети с гиперкинетическим синдромом и нарушениями концентрации внимания	Высокое	Высокое	Среднее	Высокое
Дети с агрессивным поведением	Незначи- тельное	Высокое	Среднее	Среднее
Рис. 3.11. Соответствие терапевтического поведения в процессе игровой терап!
индивидуальным проблемам ребенка (по Schmidtchen,1989; Dopfner, 1993).
Выбор терапевтом адекватного уровня часто оказывается делом довод
но сложным; однако это связано не с проблемой выбора, а с практическ
ми проблемами терапии, и при этом существенную помощь терапевту Mi
жет оказать супервизия. Аналогичным образом в психотерапевтической р
боте с родителями и семьями могут комбинироваться поведенческая тер
пия и рациональные методы (см. гл. 13).
При комбинации методов, ориентированных на пациентов, и методе
направленных на родителей и семью, нужно учитывать, что и в случаях а
цента на индивидуальной работе с ребенком возникает все же «минимал:
ная терапевтическая группа» из ребенка и обоих его родителей. Терапе
должен обращать внимание и на то, чтобы терапия принималась всеь
участниками и ребенок не подвергался терапии помимо желания его род
телей. Практическая реализация этого принципа представляет собой
просто комбинацию индивидуальной терапии и рсдительского консульт
рования или семейной терапии:
• Иногда родители ожидают, что терапевт будет сообщать им детали инд]
видуальной психотерапии, проводимой с их ребенком (например, ч
рассказал ребенок в процессе терапии и др.). При этом терапевт, с одн<
стороны, должен удовлетворить их потребность в информации и да'
свою профессиональную оценку, а с другой стороны — дать им понят
• I|l| II ЦП1111Н1Н) III и .I I.IIIHH 11 IIIIHI Itl| I НИНИН 1М| ..111ИИ
ii<> । lu /iciiiin, Koiopuv он получил в процессе терапии, доверены только
ему При ном H.IA1IO не вызвать у них обиды и подозрений в том, что те-
p.iiii'iii объединился с ребенком против родителей.
•	I .о- пи же сложная ситуация возникает, когда терапевт получает от одно-
in и । членов семьи (например, от ребенка или из телефонного разговора
< одним из родителей) важную информацию о семье с условием, что дру-
। п< члены семьи не должны узнать об этом. В таких случаях необходимо
im возможности сохранить доверительные отношения при условии, что
Ауде । обсужден вопрос о том, чтобы сделать эту информацию открытой и
I I I ipyi их членов семьи (например, при поддержке терапевта).
•	lp\ I ая проблема часто возникает при переходе от интенсивной стацио-
нарной индивидуальной терапии к семейной терапии. При этом у тера-
н< hi а могут быть трудности в подключении к перспективам других чле-
нов семьи, так как до сих пор он был знаком с семейной ситуацией пре-
имущественно с точки зрения пациента (проблема идентификации с па-
циентом; проблема лояльности и нейтральности). Но семейная терапия
Мо । c i быть продуктивной лишь тогда, когда терапевт имеет подход ко
in ем членам семьи. Наряду с собственной рефлексией в рамках суперви-
н। и он в таких случаях может также оказывать помощь своим коллегам и
вместе с ними участвовать в проведении семейной терапии.
К описанных случаях задача терапевта состоит в том, чтобы не допускать
||рц|11ворсчий между индивидуальной и семейной терапией. Отмеченные
щи и ui с мы невозможно устранить, так как в детской и подростковой психо-
। ptiiiini мы всегда имеем дело с партнерами, которые, естественно, имеют
|ш 1.И11Ч11ЫС точки зрения. Эти проблемы не устраняются и в тех случаях, ко-
। и । индивидуальная и семейная терапия проводится разными психотерапев-
। и м 11, они лишь перемещаются в сферу коммуникаций между этими тера-
щ iH.iMH. В такой ситуации названные проблемы могут быть проигнориро-
ваны, если терапевты не контактируют друг с другом; но если речь идет о су-
..тленных вопросах, придерживаться этого правила невозможно; до тех
пир. пока оно выполняется, работа терапевта может несколько облегчаться,
ни проблемы при этом, конечно, не решаются. Аналогичным образом об-
ив 11 дело с комбинацией методов игровой и поведенческой терапии, одна-
। о п щссь нужно иметь в виду, что сочетание различных терапевтических
11 iMiioiieHTOB в практической работе хотя и трудно осуществимо, но зато та-
м||1 подход ставит перед терапевтом увлекательные и интересные задачи.
3.5. Консультирование и совместное
определение показаний: создание
единой терапевтической концепции
< Шредсление показаний и планирование терапии — первые шаги к созда-
нию терапевтического соглашения; самый лучший план, составленный
b i портом, будет бесполезен без участия семьи в его разработке и осущест-
56 Глав
влении. Поэтому целью семейного консультирования должно быть те
певтическое соглашение, которое поддерживалось бы всеми лицами, i
рающими значимую роль в проведении психотерапии.
•	Терапия имеет хорошие шансы на последовательное осуществлени
конечный успех только в тех случаях, когда она принимается ребен
или подростком и родителями.
•	Чем больше готовы родители и ребенок сотрудничать и поддержи!
друг друга в процессе лечения, тем благоприятнее терапевтический п
гноз. Это значит, что терапевтическое соглашение тем действеннее,,
в большей степени оно может опираться на позитивные взаимоотно
ния членов семьи с терапевтом и между собой.
•	Терапевтическое соглашение тем продуктивнее, чем больше оно со;
жит предложений, собственных подходов и инициативы со стороны у
нов семьи.
•	Чем более ясна терапевтическая концепция для всех действующих лг
чем четче сформулированы цели терапии, тем лучше и целенаправлен
могут участвовать в ней пациент и семья.
В беседе, завершающей диагностику, по возможности должны уча
вовать все, кто может внести существенный вклад в преодоление им<
щихся проблем; для заключения терапевтического соглашения долж
быть приглашены все лица, которые необходимы для создания стабиль]
го и продуктивного терапевтического союза. Как правило, это предст
ляемый ребенок (или подросток) и его родители. Особое внимание еле;
ет обращать на участие в этой беседе отца; если терапия проводится та
ко с участием пациента и матери, может возникнуть опасность, что <
будет осуществляться вопреки желанию отца и бойкотироваться им. В1
которых случаях (например, когда на первом плане стоят супружеа
проблемы) имеет смысл проводить консультирование отдельно с кажд]
родителем.
Исходными пунктами консультирования должны быть понимание п;
блем, терапевтические ожидания и связанная с ними оценка отношет
членами семьи. Если этого не удалось достигнуть ранее в рамках подроби
семейной диагностики, терапевт должен выяснить указанные вопрось
началу беседы.
1.	Определение проблем и целей: как воспринимаются и формулируй
ся проблемы каждым членом семьи (например, вопрос о том, 1
«носитель» проблем; психические, интеракционные, социалм
проблемы; понимание причин их возникновения; поставленн!
цели).
2.	Семейные отношения: как относятся друг к другу члены семьи (н
пример, эмоциональные связи, автономность/самостоятельносп
3.	Терапевтические ожидания: какие желания, надежды и опасения ci
заны с терапией у членов семьи?	]
" /(млпним III)НIt nil 11111 tl 11/hПII1|»<111!11ll111 iHp.iiiiiii
i h 1>,1и,-чтнч>11. не отношения: кик определяется отношение к терапевту
(ii.iii|iiiMcp, о к или । и I, связанные с ролью терапевта; осторожно-дис-
i.iiiiiiipoiiaiiii.ui ношция вплоть до недоверчивой или же позиция,
liouii.ii доверия п надежд).
|| нон фазе шдачей терапевта вначале будет эмпатическое восприятие
|цф<Ч'Мл1нп1 и субъективных оценок членов семьи. Чем лучше это удастся,
.......в  четко определятся различия в их позициях. Беседа может стро-
|Ц и • ра шыми семьями по-разному: в одних случаях выявляется очень"
н । ан । niy.'iiiHH, в других —члены семьи могут дать лишь очень общие све-
 mill и и большей мере ожидают конкретных предложений от терапевта. В
iiim . ним важно также объяснить, какие еще диагностические или
iiiiiii.B мероприятия будут проводиться или готовиться; многие семьи
ни. । прмопп. одновременно в нескольких местах и стесняются рассказать
। 11 ом Чем более доверительны отношения, чем откровеннее обсуждают-
। ни вопросы, гем меньше вероятность нескоординированного лечения.
1Ц 11 юн । сн быть готов к тому, что семья предпочтет услуги другого психо-
piiii iii.i
lb । । ушан мнение членов семьи, терапевт может изложить затем резуль-
। । дни ностики и свои предложения, касающиеся лечения. При этом/
। । in fl о прочего, дается информация о том, насколько трудными пред-
iitii пион и проблемы, какие факторы следует учитывать при лечении, ка-
н in им ы вообще доступны для воздействия терапии; далее, необходимо
। пни и реалистичное разъяснение шансов на успех лечения, его возмож-
на in uni ников и побочных действий. При этом нужно обращать внима-
нн п । ши нкчоятсльства:
• информ.шия, которую терапевт сообщает членам семьи, должна быть
। hi них по возможности хорошо понятной, т. е. он должен придержи-
I мы и определений семейных проблем, данных самими членами семьи,
ПР in i iiiiiiiii. их как личностно-субъективные точки зрения и формули-
1111ЫН. вон предложения по возможности «на языке членов семьи». На
iiiipi mi ином психотерапевтическом жаргоне этот аспект обозначается
। ..... еловом «joining»: семья должна быть принята на терапию та-
। ни । ui ая опа есть;
• информация должна быть полной. С членами семьи необходимо обсуж-
• III. и и проблемы, которые могут быть восприняты болезненно. Если
I- р hi । питательна, об этом надо говорить прямо; если же у ребенка или
и ipui и 1 нс выявлено психических отклонений, так же четко нужно
iiHi.mi ппп. родителям, что терапия не нужна. Задача врача — представить
и HiiiMo i-.no более ясной форме информацию о диагнозе и дальнейшем
.....пи.
II । в пс< ед ы важно заранее уточнить степень ответственности семьи (в
н1„ iiiioi hi роли гелей) и самого терапевта. Чем более четко терапевт отве-
IHI и.। ни вопросы сам для себя, тем меньше будет для него опасность по-
58
Глава
падания в ложные, противоречивые и двойственные ситуации, связанны)
претензиями членов семьи.
При незначительных психических нарушениях терапевт может, напр
мер, подчеркнуть, что он лишь дает совет, а решение целиком должно бы
предоставлено членам семьи. Если пациенты или родители считают, что в
проблемы могут быть разрешены их собственными силами, то терапевт]
должен принуждать семью и ограничивать ее права в принятии решен!
Ему следует учитывать при этом немалую вероятность спонтанной реми
сии и то обстоятельство, что самостоятельное решение проблем для пац
ента, как правило, представляет большую ценность, чем помощь извне.|
наконец, терапевт должен задуматься и над тем, что лечение, будучи вм
шательством в естественные процессы, уже поэтому может иметь негати
ные последствия. Возражения семьи в связи с этим должны учитываться
приниматься терапевтом. Таким образом, автономность и свобода семья
принятии решения должны ограничиваться как можно меньше. Если я
напротив, необходимо срочное проведение терапии, это нужно настойчив
подчеркивать. Когда имеется опасность из-за остроты состояния, а пацие]
или его родители действуют несогласованно, следует объяснить им их юр
дическую ответственность за дальнейший ход заболевания и осуществл
ние необходимых лечебных мер.
Цель беседы с семьей состоит всегда в том, чтобы добиться соглашен]
о дальнейшей терапии, которое должно приниматься всеми участника!
этого процесса. При этом могут возникать ситуации четырех различных if
пов (рис. 3.12):	1
		Потребность и готовность к терапии (оценка пациента и его семьи)	
		Высокая	Низкая
Потребность в терапии (оценка специалиста)	Высокая	1. Согласие: обе стороны считают тера- пию необхо- димой	2. Несогласие:	* отказ от терапии, а хотя с точки зре- ] ния специалиста ” она необходима
	Низкая	3. Несогласие: терапия жела- ема, хотя с точ- ки зрения спе- циалиста необходима	4. Согласие:	; обе стороны не считают терапию необходимой '
			
Рис. 3.12. Основные ситуации при определении показаний и планировании
рапии.
цвдвлони* показании и планиромми» горипии ~	,
I Гери не вт и семья к существенных вопросах имеют единое мнение о
необходимых мерах, и тогда может быть достигнуто конкретное тера-
певтическое соглашение.
J. Болес сложна ситуация, когда терапия или определенные терапев-
тические предложен^ отклоняются семьей несмотря на то, что про-
фессиональные соображения диктуют необходимость лечения. В та-
ком случае задача терапевта состоит в том, чтобы способствовать
<|юрмированию терапевтической мотивации у членов семьи или пре-
жде всего проработать с семьей вопрос о предпосылках терапии (на-
пример, добиться реалистической оценки проблематики). Выполне-
ние этой задачи требует большого опыта и мастерства в обращении с
семьей; часто не удается прийти к соглашению в ходе одной беседы.
I (ель таких бесед заключается в том, чтобы по возможности переубе-
ди! ь членов семьи; вместе с тем терапевт ни в коем случае не должен
шключать соглашений, которые он считает безнадежными, и давать
обещания (например, касающиеся длительности стационарного
лечения), которые он не может выполнить. В таких ситуациях часто
имеет смысл заключать соглашения, ограниченные во времени. Так,
Нередко бывает, что пациенты, например со школьной фобией или
анорексией, упорно противятся предложенному направлению в ста-
ционар и утверждают, что могут преодолеть свои проблемы самостоя-
Iелыю или в условиях амбулаторной терапии. Понятно, что родите-
лям в таких случаях трудно против воли их детей принимать решение
о с ишионарной терапии. Поэтому часто имеет смысл проведение ог-
раниченной во времени амбулаторной терапии (например, в течение
одного месяца), причем определяются цели, которые должны быть
дос I и гнуты за это время (например, прибавка в весе, посещение шко-
лы). Дальнейшие решения по поводу лечения (например, амбулатор-
ного или стационарного) можно поставить в зависимость от результа-
та э той терапевтической попытки; очень важно в таких случаях ясно
и недвусмысленно формулировать условия и излагать их в форме
письменного договора. Если семья отвергает и такие предложения,*
для терапевта важно подавить чувство разочарования, не восприни-
мать отказ от лечения как личную обиду и «держать собственную
дверь открытой».
1 (' терапевтических позиций намного проще для разрешения те ситуа-
ции, при которых, например, родители высказывают желание лечить
ребенка, но терапевт не видит в этом необходимости. В таком случае
цель консультирования состоит в том, чтобы снять с родителей на-
пряжение и успокоить их с помощью ясных аргументов. По возмож-
ности нужно также точнее объяснить причины представления ребен-
ка на консультацию. Направлению на консультацию психически здо-
рового ребенка могут способствовать разные факторы, например
чрезмерная озабоченность родителей (из-за их неуверенности в себе,
депрессии или иных психических расстройств). Иногда предполагав-
60
I лав
мые психические проблемы детей используются родителями с
лью получить «входной билет» для консультации у специалиста
пример, при супружеских и семейных конфликтах). В таких слу1
целью беседы будет выяснение причин, которые привели к п]
ставлению ребенка на консультацию. Если нет конкретной нео1
димости в оказании помощи, важно предложить семье при надоб
сти вновь обратиться за консультацией или договориться о к
трольном посещении с диагностической целью (например, ч
несколько месяцев).
4. Относительно простая ситуация возникает в тех случаях, когда hi
мья, ни терапевт не видят необходимости дальнейшего вмешатель
ва (например, в процессе уточнения диагноза при положитель’
результатах обследования). Но и в этих случаях контакт должен С
завершен предложением сообщить о состоянии спустя неско;
месяцев.
Конечно четыре описанные ситуации — всего лишь упрощенные в; л
анты; в практической деятельности психотерапевт сталкивается с множе
вом переходных форм. Так, например, часто бывает, что мнения разг
членов семьи сильно различаются, и в этих случаях очень трудно найти
шение, с которым согласились бы все. Совместная работа над терап
тическим соглашением в таких ситуациях очень сложна. Чем лучше ее у
ется выполнить, тем эффективнее проходит лечение. При выработке т~
певтического соглашения терапевт должен правильно выстроить свои
ношения с членами семьи: если между ними имеются противоречия, н
зя принимать чью-то сторону, поскольку впоследствии очень нелегко
вает выпутаться из этих связей.
3.6. Конкретизация и развитие
терапевтического плана
в процессе лечения
Все описанные ранее аспекты определения показаний и терапевтическ
планирования нужно учитывать не только перед началом проведения те
пии, но и в ходе лечения; процесс терапии сам по себе вносит изменен!
диагностические аспекты и методы лечения, он может при необходимо
включать и специальные диагностические фазы.
Поэтапная конкретизация терапевтического плана при работе с деть
необходима, поскольку в этом случае планировать что-либо можно лишь
сравнительно короткие промежутки времени (от 1 до 3 месяцев); постай
ка же долгосрочных целей возможна только в общих чертах. На каждом э
пе лечения необходимо конкретизировать цели следующей терапевтич
кой фазы. Целесообразно периодически (примерно каждые 2—3 месг
подводить промежуточные итоги и совместно с близкими пациента плг
• »Н|1«ЩГ1/НН!И<! 11< >к. I 1ИНИЙ И l1ibu|l1|)(Hi.«IIH” 1П|)И|1ИИ	I» I
pHii Hi.. лслующий или. Это делает ход лечения понятным для пациентом и
IB |Н1/|||Ы\.
Г । шт не гсрапевтичсского плана в ходе лечения подразумевает возмож-
п»н п пополнений, изменений и перестановок в первоначальной схеме. К
HMH HIV начала терапии невозможно предусмотреть все возможные вари-
-нпы ра жития плана; в процессе лечения могут ставиться новые цели или
и»пц| ркчея необходимость существенного изменения поставленных целей.
По пбсюягельство нельзя рассматривать как неблагоприятный признак:
i । н||(|)скгнв11ее и продуктивнее идет лечение, тем больше должна изме-
нена н и сама терапия.
< олержатсльные изменения могут касаться, например, следующих ас-
। ион В начале терапии на первом плане могут стоять методы, ориентиро-
ii nnii.h на межличностные отношения, а на последующих этапах — мето-
н । ii.।цравле11ныс i ia преодоление конкретных проблем и на их понимание.
И»| многих случаях терапии с детьми и их семьями ситуация обратная: на
н»ч । ibilux стадиях акцентируется преодоление конкретных проблем, а
поник (когда эти проблемы частично разрешены) происходит пере-
ннч. цис на вопросы, касающиеся индивидуальных и семейных причин
ч и ющихся отклонений. Кроме того, вначале на первом плане обычно на-
uiiiuh и промежуточные (внутренние) терапевтические цели, а в процессе
н ч» пня все большее значение приобретают внешние (собственные) цели;
ii»। in и начале терапии цель ее состоит в изменении поведения, то на более
him тих фазах в центре терапевтических усилий стоит генерализация этих
♦I «и. нений на повседневные ситуации.
11 «ряду с изменениями содержательной стороны терапии следует прояв-
ни1 । пакость и в отношении формальных параметров лечения: например,
н» pi и о герапия начинается с высокой частоты сессий (от 1 до 2 раз в неде-
|ни а к концу лечения промежутки между сессиями часто становятся все
г*н в . длительными (месяц и более). Это особенно характерно для стацио-
• нфпой герапии: на первом этапе проводится очень интенсивная терапия с
ihipii । ic чьпым применением нескольких ее форм, тогда как в конце появля-
н и цпдепция к ее ограничению каким-либо одним методом (или малым
im. |им методов). Изменения в частоте сессий, в интенсивности и способе
th |1|нн1сдс11ия — результаттого, что ответственность, которую ранее брал на
।»|»н н’рапсвт, в дальнейшем полностью принимают на себя пациенты и их
чьи Конкретные примеры сочетания различных компонентов лечения и
и ни пений в процессе терапии приводятся в последующих главах книги
Цнцоппитсльная литература
Hi I" । liinidl, II.: Gesichtspunkte zur Indikationsstelung therapeutischer MaBnahmen. In:
Hcni.schmidt, II.; Schmidt, M. H., (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik
und Praxis. Band I, 608-614. Thieme Verlag, Stuttgart 1988.
Inilic, I) Therapicplanung. Hogrefe, Gottingen 1996.
»id. ii Jih kci, G.: Indikalion und Entscheidung. In: Jager, R. (Hrsg.): Psychologische
I h.ipnoslik, 407-420. Psychologic Verlags Union, Miinchen 1988.
Глава 6
ГЛУБИННО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ
ПСИХОТЕРАПИЯ
Хельмут Ремшмидт,
Курт Квашнер
ч
6.1.	Основы глубинно-ориентированной
психотерапии
Термин «глубинная психология» был предложен швейцарским психиатром
Эйгсном Блейлером в его работе «Психоанализ Фрейда». В своем сочине-
нии «Интерес к психоанализу» Фрейд впервые использовал это определе-
ние, чтобы отмежеваться от господствовавшей тогда психологии сознания
(Pongratz,l983).
В настоящее время «глубинно-психологическими» называют различные
психотерапевтические методики и направления, которые объединяются
рядом основных положений. Часто термин «глубинно-психологический»
употребляется как синоним термина «психодинамический».
Теоретическую основу глубинно-ориентированной психотерапии со-
ставляют:
•	представление о роли «бессознательного» в психических функциях и по-
ведении индивидуума;
•	представление о роли влечений в регулировании поведения;
•	концепция о фазах развития, во время которых либидинозная энергия
(т. е. влечения) принимает различные формы;
•	представление о том, что симптомы, возникающие вследствие конфлик-
тов, связаны с определенными фазами развития и влияют на адаптацию
индивидуума к его окружению;
•	концепция переноса, согласно которой пациент проецирует пережива-
ния и опыт прошлого на терапевта, что позволяет интерпретировать
происходящее.
Глубинно-ориентированной психотерапии посвящено множество
работ (см., например. Greenson, 1981; Pongratz, I983). Мы будем при-
держиваться в дальнейшем представлений Д.Рапапорта, который раз-
личает в своей структурной модели ряд основных leopci ических аспек-
тов (табл. 6.1).
107
Глубинно-ориентированная психотерапия_____________________
Таблица 6.1. Структурная модель по Д.Рапапорту (Rapaport, 1973)
(1) Топический аспект	Почти все глубинно-психологические школы работают с пространствен- ными представлениями о психических функциях. Наиболее известно учение 3.Фрейда об инстанциях. Согласно Фрейду, личность состоит из трех инстанций — Оно, Я и Сверх-Я. Содержанием Оно являются импуль- сивные влечения, Оно работает по принципу удовольствия. В п|Л)тиво- положность этому Я, как совокупность сознательных представлений и действий, содержит принцип реальности. Наконец, Сверх-Я содержит интернализированные моральные представления и выполняет функции совести. Все три инстанции находятся в интенсивной взаимосвязи.
(2) Динами- ческий аспект	Следующая особенность глубинной психологии — ее динамический ас- пект. Движущий элемент форм поведения включает потребности, ин- стинкты, влечения и чувства. Глубинно-психологические школы призна- ют всего несколько влечений, с помощью которых они пытаются объяс- нить самые разнообразные варианты поведения. 3.Фрейд, например, в своих ранних работах исходит из наличия одного единственного сексу- ального влечения — либидо.
(3) Генетичес- кий аспект	Генетический подход ориентирован на развитие человека. В центре внимания при этом находятся первые годы жизни, которые, согласно представлениям глубинной психологии, имеют исключительное значение для возникновения психических расстройств. Самое извест- ное и влиятельное учение о развитии тоже принадлежит 3.Фрейду. Дру- гие точки зрения — это часто всего лишь модификации и дополнения к первоначальной модели Фрейда. Процесс развития ребенка, по Фрейду, делится на пять фаз — ораль- ную, анальную, фаллическую (или эдипову), латентную и генитальную. Оральная фаза охватывает период от рождения примерно до 18 ме- сяцев. В этот период либидо центрировано на области рта, которая иг- рает роль эрогенной зоны. Анальная фаза охватывает период времени от 18 мес до третьего года жизни. На первый план в качестве эрогенной выходит анальная область. Следующую за этим фаллическую фазу называют также первой гениталь- ной или эдиповой, она продолжается от третьего до пятого года жизни. В это время генитальная область становится собственно эрогенной зоной, в которой сконцентрирована либидинозная энергия. На этот период при- ходится также формирование так называемого эдипова комплекса, кото- рый кратко можно описать как особые симпатии мальчика к матери, а де- вочки — к отцу. Исход эдипова комплекса существенно влияет на даль- нейшее сексуальное и социальное развитие. В последующей латентной фазе, продолжающейся с шестого до один- надцатого года жизни, сексуальные импульсы отступают на задний план, чтобы в дальнейшем, с наступлением пубертатного периода в гениталь- ной фазе, вновь усилиться и реактивировать прежние конфликты. В отличие от детского периода подростковый возраст не обойден внима- нием. Лишь относительно этого этапа развития были сформулированы теоретические представления, по сложности и детализации сходные с теми, которые относятся к детскому возрасту (см., например, Bios, 1962).
(4) Социокуль- туральный аспект	С этой точки зрения внимание акцентируется на влиянии окружающей среды. Развитие человека определяется в значительной степени тем, как он усваивает нормы поведения окружающих. Его адаптация к обще- ству зависит от степени его идентификации с этими нормами. Социо- культурные влияния обусловливают также формирование этико-мо- ральных ценностей и элементов совести. Важные дополнения и вклад в дальнейшее развитие глубинной психологии сделала А.Фрейд в своей книге «Я и защитные механизмы» (1936).Из них позднее возникло новое направление психоанализа, известное под названием «психология Я» и опирающееся прежде всего на работы Х.Хартмана (Hartmann, 1939).
I ОН	 Глава О
6.2.	О соотношении психотерапии взрослых и
психотерапии детей и подростков
При описании глубинно-ориентированной терапии детей и подростков нель*
зя нс обратиться к психотерапии взрослых пациентов. Как в историческом,
так и в теоретическом плане психотерапия взрослых возникла раньше дет*
ской и является ее предшественницей. Концепции и практические подходы
детской и подростковой психотерапии всегда рассматривались (и до сих пор
рассматриваются) под углом зрения их отличий от психотерапии взрослых.
Классический психоаналитический метод лечения взрослых пациентов слу-
жит в известном смысле основой всех (психотерапевтических) подходов, и
поэтому его главные компоненты должны быть коротко представлены здесь.
Классическая техника психоанализа
Цель классической психоаналитической терапии состоит в том, чтобы сделать
бессознательное доступным для сознания. Это происходит в рамках психоте-
рапевтических сеансов, которые называют «сессиями». Определенные фор-
мальные элементы лечения, такие как частота, место проведения и продол-
жительность сессий, остаются неизменными, так же как и правила, опреде-
ляющие взаимоотношения между терапевтом и пациентом. Одно из таких
«основных правил» предписывает пациенту при использовании методики «сво-
бодных ассоциаций» высказывать свои мысли, не искажая их и не связывая с
определенной тематикой. Другое правило, называемое «правилом абстинен-
ции», требует от терапевта сдержанности в отношениях с пациентом. Благода-
ря лежачему положению пациента на кушетке и отсутствию визуального кон-
такта с терапевтом достигается состояние регрессии, которое облегчает выпол-
нение основных правил. Несмотря на эту регрессию, пациент должен одно-
временно быть в состоянии с помощью здоровых компонентов своего Я за-
ключать с терапевтом лечебный союз, который обеспечивает успех терапии.
Важным терапевтическим средством служит проводимое терапевтом
толкование, которое способствует осознаванию бессознательных патоген-
ных механизмов. Материал для толкования, доставляемый пациентом, со-
держит (если называть лишь самое существенное) мысли, фантазии, пере-
нос и сопротивление. Под переносом понимают непереработанные аффек-
тивные установки из периода раннего развития пациента, которые оказыва-
ются направленными на терапевта и переносятся на него. Сопротивление
означает оппозицию по отношению к аналитическому процессу, уклонение
от лечебного воздействия, резистентность к происходящим изменениям.
Различия между психотерапией взрослых и
психотерапией детей и подростков
Терапевтические подходы, типичные для психотерапии взрослых, нельзя
просто переносить па лечение детей и подростков. Необходимы модифика-
пип, учитывающие уровень разницы ребенка или подростка. Существен-
ные различия касаются методики свободных ассоциаций, формирования
рабочего союза и переноса.
У ребенка способность к формированию свободных ассоциаций полно-
i н.ю отсутствует, у подростка она ограниченно развита. При проведении
1срапии функции, аналогичные свободным ассоциациям, выполняют дей-
< 1вия. У ребенка это игра, у подростка — совместная деятельность, игры и
иные мероприятия.
Формирование и сохранение рабочего союза с детьми и подростками —
•плача более сложная, чем при лечении взрослых пациентов. Шарфман
(Scharfman, 1973) объясняет это рядом причин:
•	дети и подростки часто не предъявляют жалоб, и поэтому их трудно мо-
тивировать на проведение лечения;
•	у детей иная временная перспектива; ожидание лучшего будущего, кото-
рое предполагает данный вид терапии, дается им с трудом;
•	ребенок склонен объяснять свои проблемы внешними причинами, а не
внутренними факторами;
•	как у ребенка, так и у подростка Я часто бывает настолько вовлечено в
процесс психологической защиты, что оказывается невозможным за-
ключить терапевтический союз;
•	способность к самоанализу в процессе терапевтически обусловленного
расщепления Я у ребенка и подростка не развита или ограниченна;
•	определенные этапы развития, например конец эдиповой фазы или под-
ростковый период, характеризуются специфическим отстранением от
прошлого; поэтому терапевтически необходимый подход оказывается за-
трудненным.	'
Широко распространено мнение, что перенос у детей и подростков
нельзя сравнивать с переносом у взрослых. Разногласия касаются форм пе-
реноса. Пример таких разногласий — дискуссия о том, возможно ли разви-
। ис настоящего невроза переноса у детей и подростков.
Модификации методов
Модификации, вытекающие из указанных различий, привели к тому, что в
1срапии детей на первом плане оказалась игра. При проведении индивиду-
альной терапии с подростками существенно изменился характер сессий
(например, отказ от кушетки).
Кроме того, имеются модификации, отклоняющиеся от концепции дли-
1сльной индивидуальной психотерапии. Следует упомянуть консультиро-
вание и кризовые вмешательства, групповую и семейную терапию (Miiller-
Klippers, 1988; Seifige-Krenke, 1986).
Выделяют следующие основные правила терапии подростков (Seiflge-
Krenkc 1986):
•	глубиппо-ориентированная терапия должна быть болев директивной;
•	терапевт при работе с подростками должен проявлять большую гибкосяк
и активность в выборе методов и быть готовым к их изменению в cool
встствии с требованиями практики;	]
•	подросток нс должен в такой же степени, как взрослый пациент, подвей
гаться фрустрации, например длительным паузам, скучным и имаго-т|
рапевтическим маневрам;
•	использование регрессии требует особой осторожности. Терапевт дол
жен в большей степени помогать в оценке реальности, чем при лечени
взрослых, а также способствовать укреплению и формированию фунК
ций Я.	г
6.3.	Лечение детей
Изменения, происходящие в процессе развития ребенка, требуют, чтобы
терапия детей проводилась с учетом особенностей возрастных этапов. Кро<
ме того, к модификациям терапии приводят также теоретические разногла«
сия относительно процессов развития и методов лечения.
В целом терапия детей в прелатентном и латентном периодах отличает»
ся от терапии детей младшего возраста и школьников. Некоторые авторы
ограничивают прелатентный период рамками фаллически-эдиповой фазц,
так как лишь в этом возрасте в соответствии с психологией развития впер*
вые возникают предпосылки для проведения глубинно-ориентированноЯ
терапии (Scharfman, 1973). Во-первых, до наступления этой фазы не прояв«1
ляются интернализированные конфликты; во-вторых, к этому времени!
возникает дифференциация между Я и объектами, или стабильность объ-1
ектных отношений, так что становятся возможными реакции переноса. Эта
не значит, что глубинная психология неприменима к детям младшего воз-
раста, однако вопрос о применимости в этих случаях глубинно-ориентиро-
ванной терапии в узком смысле остается открытым (Scharfman, 1973).
Показания	1
По сравнению с психоаналитической терапией взрослых показания к дет-
скому психоанализу «всегда были несколько неопределенными» (Miiller-
Kiippers, 1988). Соответственно у разных авторов можно найти разные дан-
ные, которые трудно привести к единому знаменателю. В качестве критери-
ев показаний уже назывались возникновение интернализированных конфлик-
тов и способность к формированию реакций переноса.
Относительно четким и однозначным показанием является детский
невроз с проявлениями либидинозной регрессии и возможным ущербом
для дальнейшего развития ребенка. К показаниям относятся и многие сим-
птомы, развивающиеся в фаллически-эдиповой фазе, например фобии,
конверсионные реакции, психосоматические проблемы, расстройства сна
и начинающиеся неврозы навязчивостей (Scharfman, 1973).
(лубинно-ориентиронпнная психо шрпния
Шарфман, так же как и А.Фрсйд, называет в числе других показаний на-
рушения развития Я, вызываемые чрезмерным развитием определенных ме-
ханизмов психологической защиты. Примером могут служить защитные
механизмы формирования реакций и изоляции, которые делают ребенка с
навязчивостями чрезмерно приспосабливающимся, интеллектуализиро-
иапным и эмоционально тормозимым.
К области показаний относятся также проблемы, связанные с половой
ролью, будь то только желание принадлежать к другому полу или сексуаль-
ные перверсии.	k
Проведение терапии
Хотя глубинно-ориентированная терапия детей привлекала к себе
шачительно больше внимания, чем терапия подростков, и хотя сформиро-
вались определенные традиции, здесь еще нет единого стандартного подхо-
да, сравнимого с лечением взрослых. Как и прежде, существует ряд сильно
различающихся направлений. Важнейшие общие положения и различия при-
водит Дюрссен (Diihrssen, 1980). Бесспорным признается следующее:
•	в психотерапии детей личность терапевта имеет совсем иное значение,
нежели при лечении взрослых; отношения между терапевтом и малень-
ким пациентом носят очень личностный и интимный характер;
•	па терапию влияет зависимость ребенка от родителей;
•	техники терапии модифицируются в зависимости от возраста пациента;
•	наряду с беседой подключается игра, т. е. необходимы действия и взаи-
модействия.
В противовес единству этих общих положений имеется большое разно-
образие мнений и большие расхождения по ряду других вопросов. Остают-
ся спорными следующие моменты:
•	в какой степени должны подключаться к сотрудничеству родители;
•	каковы отношения между детской психотерапией и педагогикой;
•	значение игры для психотерапии;
•	роль переноса;
•	значение интерпретаций и толкований.
Разногласия по этим вопросам проявляются прежде всего в споре меж-
ду двумя крупными направлениями детского психоанализа — школами Ан-
ны Фрейд и Мелани Клейн.
Установление «рабочего союза» с терапевтом у ребенка происходит труд-
нее и занимает больше времени, чем у взрослого. А.Фрейд (A. Freud, 1980)
возвращает нас к тому, что «для начала настоящего анализа отсутствуют не-
обходимые условия — страдания, доверие и решение о проведении анали-
за»; эти условия должны быть созданы вначале, в подготовительной фазе,
или, как она ее называет, — «дрессуре» для проведения анализа. Другие ав-
торы (например, Scharfman, 1973) тоже подчеркивают, что для формирова-
112
Г лава О
ния до11сри1слы1ых отношений ребенок прежде всего должен понять, чем
ему может помочь психотерапия. Наиболее важными средствами — «оруди-
ем» терниста — при этомдолжны быть его терпение, готовность выслушать
пациента и способность его понять.
В связи с этим очень важно и то, чтобы психотерапевт создал «двойной
союз» (М (Шег- К uppers, 1988) с участием не только ребенка, но и его родите-
лей. Совместная работа с родителями остается центральным звеном с само-
го начала и до завершения терапии. Дюрссен особо указывает на психоди-
намическос воздействие организационных вопросов, которые следует
уточнить с родителями. Это касается числа сессий и частоты контактов, л
также удаленности места проживания от места проведения терапии, распи-
сания занятий и прочих форм деятельности ребенка. При разработке тера-
пии необходимо учесть, требуют ли особого лечения психопатологические
особенности родителей (Diihrssen 1988).
Центральная роль игры в процессе детской психотерапии бесспорна.
Неспособность ребенка к свободным ассоциациям делает игру наиваж-
нейшим средством доступа к бессознательному, даже если наряду с игрой
в этом могут помочь сны, фантазии и произвольно вызванные воспоми-
нания.
Что касается систематизации и оценки игровой деятельности, то здесь
мнения весьма разнообразны. Если Мелани Клейн рассматривала игру
прежде всего как символический язык ребенка и поэтому считала игровые
действия в раннем возрасте доступными для аналитического толкования,
то Анна Фрейд высказывала мнение, что игра — не только символический
язык, а поэтому ее следует истолковывать (интерпретировать) с большой
осторожностью и сдержанностью. Цуллигер (Zulliger, 1988) в своем «сво-
бодном от толкования детском психоанализе» пошел еще дальше и совсем
отказался от вербальной интерпретации.
Дифференцированный подход к игре предлагает Дюрссен (Diihrssen,
1988), которая подразделяет игры на символические, игры с определенными
правилами и совместные игры. Символическая игра занимает важное место в
глубинно-ориентированной терапии. В качестве игрового материала часто
предлагается неструктурированный, аморфный материал (Scharfman, 1973),
чтобы стимулировать творческие способности и поведение, способствующее
самовыражению ребенка. Вместе с тем, для ребенка-невротика, которому
это дается с трудом, самовыражение с помощью аморфного материала может
оказаться сложным, и тогда может помочь использование оформленного ма-
териала. Все виды ролевых игр, например игры с куклами, тоже хорошо под-
ходят для символического отражения мира детских переживаний.
Вторую подгруппу составляют игры с определенными, установленными
для каждой из них правилами, которые должны соблюдаться. К числу этих
игр относятся догонялки, прятки, а также игры, требующие ловкости и вы-
полнения тех или иных правил. Сточки зрения психологии неврозов в этих
играх представляет интерес то, как ребенок соблюдает правила игры, как он
рот ирует на соперничество, на победу и на поражение.
1лубинно-ориентироеанная психотерапия
113
В совместных или общих играх предполагается, что «терапевт просто де-
лает что-нибудь вместе с ребенком» (Duhrssen, 1988), например помогает
ребенку что-то построить, участвует в разгадывании загадок, ищет матери-
ал и т.п. На первом плане при этом стоит формирование доверительных от-
ношений, а не обсуждение конфликтных тем.
С аспектом отношений связана и проблема переноса. Эта проблема в дет-
ской психотерапии тоже вызывает споры. Исходным пунктом явились опят^-
шки разногласия между Анной Фрейд и Мелани Клейн. Центральным момен-
гом этих разногласий было то, что Клейн (Klein, 1987) считала возможным раз-
питие у ребенка невроза переноса, тогда как А.Фрейд (A. Freud, 1980) полагала,
ч ю психическая структура ребенка не допускает этого. Между тем Дюрссен
(Duhrssen 1980) считает этот конфликт относительным, указывая на то, что
юл кование переноса или содержания бессознательного является лишь час-
тью того, что оказывается действенным в поведении психотерапевта.
Как перенос, так и раньше менее изучавшийся в рамках детской психотера-
пии контрперенос доказывают необходимость создания «двойного рабочего
союза», который терапевт должен заключать не только с ребенком, но и с роди-
телями. При возникновении переноса на терапевта важно учитывать, что ребе-
нок «в определенной степени либидинозно связан с родителями, и это превра-
щает любое действие терапевта в семейный (в самом широком смысле) про-
цесс» (Muller-Kiippers, 1988). В рамках контрпереноса становится значимой
дискуссия детского психотерапевта с его собственными родителями. Здесь воз-
можна опасность того, что терапевт примет на себя роль «лучшего отца» или
•лучшей матери», что может вызвать реакцию обиды у родителей пациента.
Вопрос об окончании терапии тесно связан с вопросом о поставленных
целях. Несмотря на различия мнений о технических деталях процесса, об-
щая постановка целей у всех детских психоаналитиков сходна. (Duhrssen,
1980). Цель терапии — «устранение страхов и реакций вытеснения, лучшая
переработка влечений и импульсов и выяснение позиции по отношению к
родителям, лучшее приспособление к реальности, эмоциональная ус-
тойчивость и т. п.». Аналогичные высказывания имеются и у других авто-
ров. Например, Шарфман (Scharfman, 1973) четко выделяет четыре крите-
рия для окончания терапии как в прелатентной, так и в латентной фазе. На
первое место он ставит устранение невротических симптомов, далее про-
грессивное развитие либидо и Яс формированием адекватных возрасту от-
ношений и способов поведения; устранение фиксаций и вытеснений и, на-
конец, стабильность в отношениях между родителями и ребенком.
6.4.	Лечение подростков
Глубинно-психологические концепции подросткового
возраста
Подростковый возраст постоянно описывают как «приемное дитя психо-
тшлизд» (Lampl-De Groot, 1965) или как «белое пятно на карте психоана-
ли ui- (Milllci • I’ozz.i, 1980). Интерес к этой переходной фазе от детства к
взрослому состоянию имел в основном теоретический характер, в то время
как практические аспекты лечения оставались на заднем плане и нашли от*
раженис лишь в немногих работах.
3.Фрейд и своих «Трех очерках по теории сексуальности» (1905) оха*
рактеризовал пубертатный возраст как время «подчинения всех прочих
причин сексуального возбуждения примату генитальной зоны», и актив*
ного поиска объекта». Мнение Фрейда о том, что в пубертатном возрас*
те вновь пробуждается эдипов комплекс, чтобы затем окончательно
исчезнуть, было очень авторитетным и многие годы оставалось наиболее
важной теоретической посылкой. С практической стороны имели
значение прежде всего работы Бернфельда (Bernfeld 1923) и Айххорня
(Aichhorn 1925), которые внесли большой вклад в понимание подростке*
вого возраста.
Анна Фрейд (1936) вновь обратилась к теоретическим проблемам. Оня
рассматривала пубертатную фазу как прерывание периода мирного роста.
Усиление влечений, обусловленное физиологическими процессами, вызы*
вает у подростка чувство страха, начинается борьба между Я и Оно. При
этом Я формирует в дополнение к защитным механизмам, выработанным
ранее, новые способы зашиты, специфичные для пубертатного периода.
Особенно типичны для подросткового возраста защитные механизмы о
форме аскетизма и интеллектуализации. Первый имеет целью подавление
высвобождающихся влечений, а второй — защиту влечений с помощью аб-
страктного мышления и рационализации. Большое разнообразие и непред-
сказуемость психопатологических проявлений у подростков объясняются
тем, что в защите против актуализирующихся влечений участвуют рудимен-
ты всех прегенитальных фаз, что может приводить к крайне разнообразным
клиническим проявлениям.
Дальнейшим важным вкладом во фрейдовское учение о психосексуаль-
ном развитии явились работы Эриксона (Erikson, 1950, 1973), который осо-
бое внимание уделял социальным аспектам этого процесса. Среди восьми
фаз развития, выделяемых Эриксоном, пятая, для которой характерно про-
тивостояние идентичности и ее диффузии, захватывает пубертатный пери-
од (как биологический процесс) и подростковый возраст (как психоло-
гический процесс), .^-идентификация развивается из «поэтапной интегра-
ции всех идентификаций» (Erikson, 1973). Это синтез всех значений Я, та-
ких, как доверие, автономия, инициатива и смысл деятельности. Этот про-
цесс интеграции может нарушаться, и тогда результатом может быть диф-
фузия идентичности вместо ее формирования, что ведет к нарушению даль-
нейшего процесса развития.
Одну из подробнейших моделей подросткового периода предложил
Блос (Bios, 1962, 1983). Он различает пять фаз, характерных для перехода от
детского к взрослому состоянию.
Эти концепции пубертатного возраста подвергаются критике, посколь-
ку они (особенно позиция Блоса) пренебрегают значением внешних факто-
1 пуОинно-орионтированная психотерапия
115
Таблица 6.2. Фазы пубертатного периода no Bios (1962, 1983)
Препубертат (примерно 10-12 net)	Вначале в препубертатной стадии усиление влечений обусловливает развитие различных недифференцированных либидинозных и агрес- сивных форм их удовлетворения, которые использовались успешно в первые годы жизни
Ранний пубертат (примерно 13-14 лот)	В фазе раннего пубертата как мальчики, так и девочки обращаются к либидинозным внесемейным объектам; при этом происходит истиь> ный процесс отделения от прежних объектных отношений
Средняя стадия пубертата (при- мерно 15-17 лет)	На средней стадии пубертата (в период собственно пубертата) поиск объекта приобретает новые аспекты. Путем отказа от нарциссичес- ких или бисексуальных установок происходит формирование гетеро- сексуальной ориентации
Поздний пубертат (примерно 18-20 лет)	Поздний пубертат — стадия консолидации. Функции Я и сексуальные установки стабилизируются, формируются константные объектные отношения и самооценка
Поздний пост- пубертат (при- мерно 21-25 лет)	Переход от пубертата ко взрослому состоянию происходит через постпубертатный период — время гармонизации личности. Процесс интеграции идет рука об руку с активизацией социальной роли, тру- доустройством, вступлением в брак, рождением детей
ров, например аспектами межличностных отношений в переходном перио-
де (Seiffge-Krenke,1986).
Показания к аналитической терапии
Вопросы глубинно-ориентированной психотерапии подростков являются
предметом чрезвычайно острой дискуссии. Спектр мнений включает даже
полное отрицание возможности применения психоанализа в подростковом
нозрасте. В связи с лабильностью и связанными с нею оппозиционностью и
проблемами переноса у подростков такая терапия в этом периоде многими
рассматривалась как проявление безрассудства со стороны врача. Однако
некоторые исследователи считают целесообразным применение этого мето-
да. Решающее значение в этом вопросе имеет позиция психоаналитика.
Оптимальным показанием для применения глубинно-ориентированной
терапии в подростковом возрасте является классический невроз истеричес-
кого типа или невроз навязчивых состояний (Scharfman, 1973). Дальнейшее
расширение показаний связано с работами Анны Фрейд (1958), которая
считает, что психоанализ показан и даже в срочном порядке тем подрост-
кам, у которых установлена регрессия либидо с направленностью на самих
себя. В качестве примера А.Фрейд приводит развитие нарциссической рег-
рессии с идеями величия и ипохондрическими опасениями. Она считает это
лечение показанным также в случаях развития «аскетизма» у подростков.
Пирсон (Pearson, 1968) сделал попытку сформулировать показания с
учетом фазы пубертатного периода. При этом он считает, что случаи исте-
рии страха, конверсионной истерии и невроза навязчивых состояний тре-
•	способное'in к стабильным объектным отношениям,
•	способности переносить страх без возникновения декомпенсации,
•	способное!и к речевому самовыражению,
• способности к самонаблюдению и
•	приближению к генитальному примату.
Если выполняются эти критерии, можно начать пробное лечение, в кон-
це которого следует принять окончательное решение о целесообразности
психоаналитической терапии.
Суммируя сказанное, можно утверждать, что многие психоаналитики
лишь с оговорками считают возможным начинать терапию в препубертат-
пом или раннем пубертатном периоде. Вероятно, для этого необходимы су-
щественные модификации лечебных техник. Более единодушно признают-
ся показания к использованию психоанализа в средней и поздней фазах пу-
бертата при специальных видах неврозов, связанных с невротической
структурой характера. Глубинно-ориентированная психотерапия может
обсуждаться как метод лечения подростков с тяжелыми нарушениями типа
пограничных расстройств личности (borderline states), когда исчерпаны
другие возможности терапии. Конечно, и в этих случаях нужны значитель-
ные модификации техник (Scharfman, 1973).
Проведение лечения
По сравнению с детской психотерапией лечение подростков гораздо ближе
к терапии взрослых. Но и здесь, начиная с первого интервью, имеются в ря-
де моментов существенные отличия.
Особую проблему создает низкая мотивированность подростков к прове-
дению лечения. Причиной могут быть средовые факторы, а также особен-
ности личности подростков, обусловленные прежде всего психологически-
ми особенностями этой фазы развития. Первый фактор связан в основном
с ролью родителей в осуществлении лечебного процесса. Родители чаще
всего сами выбирают терапевта, посылают к нему подростка и, наконец, со-
общают диагностические и анамнестические сведения о пациенте, Все это
создает предпосылки, которые ставят под вопрос лабильную, неус-
тойчивую самостоятельность пациента.
Еще большее значение имеют интрапсихические факторы, например
страх перед зависимостью и оскорблениями или, соответственно, стремле-
ние к самостоятельности и независимости, либо конфликты лояльности,
но шикающие из-за отношения к родителям.
Все это требует более длительной по сравнению с терапией взрослых ди-
агностической фазы; некоторые авторы пишут о необходимости растянуто-
го во времени этапа введения в терапию или подготовки к ней, длительно-
го «пробного периода» (см.,например, Scharfman, 1973).
Почти столь же единодушно н литературе высказывается мнение, что
ври работе с подростком терапевт с самого начала играет более активную
/•<» //>, чем при лечении взрослых (Diihrssen, 1980; Scharfman, 1973; Seiffge-
Kienke, 1986). Воздействие вначале должно быть нацелено на то, чтобы по-
гнать пациенту необходимость понимания собственных проблем, дать ему
информацию, устранить недоразумения, стимулировать способность к са-
моанализу и готовность к нему (Scharfman, 1973). В речевом контакте тера- ,
иевт должен учитывать способы выражения мыслей и особенности языко-
вою окружения подростка. Содержание бесед должно вначале ориентиро-
ваться на повседневные темы, не вызывающие у подростка тревогу. Как
пример грубой терапевтической ошибки Дюрссен (Diihrssen, 1988) описы-
вает вовлечение пациента в конфликт лояльности по отношению к семье
путем прямых расспросов о конфликтах с отцом или с матерью.
Установление и поддержание рабочего союза усложняется при анали-
шческой ситуации, способствующей регрессу и потому пугающей пациен-
iu. Поэтому часто необходимы модификации сессий, например отказ от ку-
шетки.
Течение терапевтического процесса совершенно определенно зависит
оттого, насколько далеко могут зайти отношения переноса. Осложняющим
образом действует при этом неуверенность в том, сходна ли манифестация
переноса у подростков со структурой переноса у взрослых (Seiffge-
Krenke, 1986). Подросток в процессе переноса отделяется от своего пер-
вичного либидинозного объекта и выбирает новый, неинцестуозный объ-
ект. При этом случается, что он не находит подходящего объекта в своем
окружении и переносит либидинозное влечение на самого себя. Этот про-
цесс ответствен за возникновение типичного подросткового нарциссизма и
приводит к тому, что либидо уже не может в результате регресса быть на-
правлено ни на терапевта, ни на прежние объекты.
Другой критический момент заключается в том, что терапевт принима-
ет на себя различные роли. Он не остается нейтральным и дистанцирован-
ным, а играет роль нового, реального объекта, который к тому же берет на
себя родительские функции. Эта комбинация разных ролей затрудняет фор-
мирование переноса и приводит к тому, что выраженность и интенсивность
подросткового переноса чрезвычайно вариабельна и носит деструктивный
и неустойчивый характер. В связи с этими трудностями неудивительно, что
значительно чаще отмечается сопротивление переносу, чем положительное
отношение к Нему. Сопротивление переносу ведет к усилению симптома-
тики и становится одной из самых частых причин прерывания терапии. По-
этому психотерапевту рекомендуется быть особенно осторожным и дели-
катным при толковании переноса (Seiffge-Krenke, 1986).
Наряду с использованием переноса важным психоаналитическим сред-
ством служит анализ сопротивления. Следует описать некоторые типично
возрастные формы сопротивления и защитных механизмов.
Для подростков особенно характерны упомянутые выше защитные ме-
ханизмы в форме аскетизма и интеллектуализации. Уже упоминалась также
Глава б
.1.18
форма пиниты, возникающая на основе реактивирования эдипальных ин-
цсстуо зных объектов. Речь идет о вторичном нарциссизме, при котором ли-
било обращается на собственную личность.
Феномен регрессии представляет собой так называемую «дефенсивную
пассивность». Речь идет при этом «главным образом о защите от тоски с по*
мощью детских желаний, мечтаний и фантазий, от которых по мере взрос*
ления индивидуум отказывается. Защита с использованием инфантильны*
образований приводит к регрессу на более ранний уровень развития» (Seif*
fge-Krenke,1986).
Некоторые авторы считают систематический анализ сопротивления И
защиты, рассматриваемых в контексте типично фазовых проявлений про*
цесса развития, центральным звеном в психотерапии подростков (Settlagl,
см.: Harley, 1974).
Нормальное и типичное для подросткового возраста стремление к дея-
тельности тоже может проявляться в форме сопротивления и затруднять
терапевтический процесс.
Это стремление, кроме того, затрудняет соблюдение принципа сдержан*
ности и нейтралитета со стороны аналитика. Подросток больше, чем взрос*
лый, пытается своими действиями вовлечь терапевта в конфликты и требу*
ст, чтобы тот высказывал свою точку зрения на всевозможные темы. По*
скольку жесткие рамки классических сеансов не выдерживаются, возника-
ют тесные реальные отношения в форме совместных мероприятий, игр И
разговоров, что открывает разнообразные возможности для терапии.
Большую близость к реальности следует учитывать как фактор, влияю-
щий на отношения с терапевтом. Проблемы, возникающие в результате пе-
реноса, уже упоминались. Но возникновение и вид контрпереноса обуслов-
лены функционированием «нового объекта», роль которого берет на себя
терапевт. Большая опасность контрпереноса состоит в том, что терапевт
при контрпереносе слишком сильно идентифицируется с подростком, та*
как ему, например, слишком жаль его. Возникновения реакций контрпере-
носа трудно избежать и в процессе совместной работы с родителями. Тера-
певт, с одной стороны, чувствует себя обязанным оправдать ожидания ро-
дителей, а с другой — принимает во внимание их роль в возникновении
психического расстройства; результатом этого может быть односторонняя
поддержка или неприятие одной из сторон.
Сотрудничество с родителями в процессе лечения подростков относится к
одной из сложнейших проблем терапии. С самого начала возникает вопрос,
И какой форме должен осуществляться контакт с родителями. Реальная зави-
симость подростков требует по крайней мере минимального сотрудничества
и а тех случаях, когда необходимо длительное разделение родителей и паци-
ента. Еще одна опасность, от которой предостерегает Дюрссен (Duhrssen
1988), заключается в том, что в ребенке видят только «носителя симптомов»
и отсюда делается вывод, что обязательно нужна семейная терапия.
В каждом случае необходимы ясные и однозначные договоренности, ко-
торые упорядочивают контакт между терапевтом и родителями. Несмотря
I лубинно-ориентированная психотерапия
119
на эти договоренности, со стороны родителей нередко предпринимаются
какие-то воздействия. Чаще всего поводом для вмешательства родителей
бывает усиление симптомов, изменение симптоматики или наступление
острого криза.
Чтобы избежать подобного образа действий со стороны родителей,
предлагается «воспитывать» и обучать их, чтобы выработать у них опреде-
ленное понимание терапевтического процесса и ббльшую толерантность в
отношении возникающих проблем (Scharfman, 1973).
Окончание лечения тоже во многом отличается от завершения терапии у
взрослых. Иногда высказывают мнение, что лучше говорить о прерьйзании
терапии, чем о ее завершении (Friend, in: Wolman, 1972). Такое мнение
обосновывают тем, что в терапию вторгаются «внешние» факторы, которые
обусловлены процессом развития и проявляются в стремлении отделиться
от семьи.
В тех случаях, когда развился невроз переноса, критерий отделения, как
и у взрослых, служит критерием для окончания терапии. Как показала дис-
куссия о переносе в подростковом возрасте, определенные аспекты перено-
са не могут быть переработаны в той мере, в какой это было бы желательно
и идеале.
Отсюда следует, что цели терапии у подростков более ограниченны, чем
при лечении взрослых. В качестве возможных целей Френд (Friend, 1972)
называет уточнение генетических аспектов индивидуального развития,
расширение .^-идеального и осознание своего Я в различных областях
функционирования, лучшее понимание страхов и способов реагирования
па них, и, наконец, способность к поддержанию тесных доверительных от-
ношений.
6.5. Оценка метода
Эмпирическое обоснование эффективности и оценка глубинно-ориенти-
рованной терапии детей и подростков крайне необходимы. В настоящее
время систематических и контролируемых исследований почти не прово-
дится. Причина этого в том, что эмпирические исследования, требующие
объективизации результатов, рассматриваются многими как тормозящие
терапевтический процесс и даже несовместимые с данным методом
лечения (Marans, 1989).
Обзор проведенных исследований (Heekerens, 1989) позволяет заключить,
«что доказательства эффективности инсайт-ориентированной/психодина-
мической психотерапии детей и подростков пока отсутствуют». Основываясь
на изучении отдельных случаев, нельзя сделать конкретные статистически
обоснованные выводы об эффективности этих форм терапии.
Попытки получить эмпирически подтвержденный фактический мате-
риал тем не менее делаются (Marans, 1989).
Прежде всего, по аналогии с развитием исследований по психотерапии
взрослых, наблюдается перемещение акцента с эффективности процесса
120
Глава б
терапии на его динамику, т. с. речь идет нс столько об оценке конечного ус
цехи lepniicin ическо! о процесса, сколько об изучении тех его комнонентои,
коюрыс существенны для результатов.
( лсдуюшая 1снденция нацелена на выход за рамки исследований, сво-
дящихся к анализу отдельных клинических случаев. Начало этому положи-
ло создание реестров, объединяющих большое количество таких исследо-
ваний. Более старыми примерами могут служить «Hampstead-Index» или
«Диа! ностический профиль» (A.Freud, 1965).
Другие авторы (Hcinecke, Ramsey-Klee, 1986) провели контролируемые
групповые исследования, в которых изучалась взаимосвязь между психо-
аналитическими методами и многими другими формами терапии. Нако-
нец, предпринимаются попытки связать содержание психоаналитических
методов с биологическими параметрами (Moran, Fonagy, 1987).
Остается ожидать, смогут ли такие стратегии исследования восполнить
дефицит контролируемых данных. В связи с огромными методическими
трудностями вопрос об эмпирической проверке будет еще долго оставаться
«больным местом» глубинно-ориентированной психотерапии.
Дополнительная литература
Diihrssen, A.: Psychotherapie bei Kindem und Jugendliche, 6. Aufl. Vandenhoek & Ruprecht,
Gottingen 1980.
Freud, A.: Einfiihrung in die Technik der Kinderanalyse, 3 Aufl. Kindler, Munchen 1980.
Seiffge-Krenke, I.: Psychoanalytische Therapie Jugendlicher. Kohlhammer, Stuttgart 1986.
Цитированная литература
Aichhorn, A: Verwahrloste Jugend, 7.Aufl. Huber, Bern 1971.
Bcrnfeld, S.: Uber eine typische Form der mannlichen Pubertat. Imago 9, 169-188, 1923.
Bios, P.: Adoleszenz, 3.Aufl. Klett-Cotta, Stuttgart 1983.
Brenner, C.: Grundziige der Psychoanalyse. Fischer Taschenbuchverlag, Frankfurt/M. 1972.
Diihrssen, A.: Psychotherapie bei Kindem und Jugendlichen, 6.Aufl. Vandenhoek & Ruprecht,
Gottingen 1980.
Diihrssen, A.: Analytische Psychotherapie bei Kindem und Jugendlichen. In: Remschmidt, H.;
Schmidt, M.H. (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Bd. I.,
672-685. Thieme, Stuttgart 1988.
Erikson, E.H.: Identitat und Lebenszyklus, 5.Aufl. Suhrkamp, Frankfurt 1979.
Freud, A.: Adolescence. Psychoanalytic Study of the Child 13, 255-278, 1958.
Freud, A.: Das Ich und die Abwehrmechanismen, 8.Aufl. Kindler, Miinchen 1973.
Freud, A.: Einfiihrung in die Technik der Kinderanalyse, 3.Aufl. Kindler, Munchen 1980.
Freud, S.: Drei Abhandlungen zur Sexualtheorie Gesammelte Werke Bd. V, 30-145. Fischer,
Frankfurt 1905.
Greenson, R.R.: Technik und Praxis der Psychoanalyse, 3.Aufl. Klett-Cotta, Stuttgart 1981.
Harley, M.: The Analyst and the Adolescent at Work. Quadrangle, New York 1974.
Hartmann, H.: Ich-Psychologie und Anpassungsproblem. Klett, Stuttgart 1960.
Ilcekerens, H.P.: Effekti vitiit von Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie im Spiegel
von Meta-Analysen. Zeitschrift fur Kinder- und Jugendpsychiatrie 17, 150-157,
1989.
I лубинно-орионтиронпнная психоторппим	121
llrmeckc, С.; Ramsey-Klee: Outcome of Child Psychotherapy as a Function of Frequency of
Session. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 25,
247-253, 1986.
Hoffmann, S.O.; Hochapfel, G.: Einfiihrung in die Neurosenlehre und Psychosomatische Medi-
zin, 3.AufI. Schatlauer, Stuttgart 1987.
Klein, M.: Die Psychoanalyse des Kindes. Fischer, Frankfurt 1987.
I.umpl-de Groot, J.: Zur Adoleszenz. Psyche 19, .477-485, 1965.
Marans, S.M.: Psychoanalytic Psychotherapy with Children: Current Research Trends and
Challenges. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 28,
669-674, 1989.
Moran, G.; Fonagy, P.: Psychoanalyses and Diabetic Control. British Journal of Medical Psy-
chology 60, 357-372, 1987.
Miillcr-Kiippers, M.: Kinderpsychotherapie. In: Kisker, K.P.; Lauter, H.; Meyer, J.-E.; Muller,
C.; Stromgren, E. (Hrsg.): Psychiatrie der Gegenwart, Bd. 7, Kinder- und Jugendpsychia-
trie, 3. Aiifl., 429-454. Springer, Berlin 1988.
Mtlller-Pozzi, H.: Zur Handhabung der Ubertragung in der Analyse von Jugendlichen. Psyche
34, 339-364, 1980.
Pearson, G.H.J.: Handbuch der Kinder-Psychoanalyse. Fischer, Frankfurt 1968.
Pongratz, L.J.: Hauptstromungen der Tiefenpsychologie, l.Aufl. Kroner, Stuttgart 1983.
Rapaport, D.: Die Struktur der psychoanalytischen Theorie. Versuch einer Systematik, 3.Aufl.
Klett, Stuttgart 1973.
Remschmidt, H.: Psychiatrie der Adoleszenz. Thieme Verlag, Stuttgart 1992.
Remschmidt, H.; Heinscher, H.G.: Psychodynamische Ansatze. In: Remschmidt, H.; Schmidt;
M.H. (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Bd. I, l.Aufl.,
233-249. Thieme, Stuttgart 1988.
Scharfman, M.A.: Psychoanalytic Treatment. In: Wolman, B.B.; Egan, J.; Ross, O.R. (Hrsg.):
Handbook of Treatment of Mental Disorders in Childhood and Adolescence, 47-69.
Prentice Hall, Englewood Cliffs 1978.
Seiffge-Krenke, I.: Psychoanalytische Therapie Jugendlicher. Kohlhammer, Stuttgart 1986.
Sloane, R.B.; Staples, F.R.; Cristol, A.H.; Yorkston, N.J.; Whipple, K.: Analytische Psy-
chotherapie und Verhaltenstherapie. Enke, Stuttgart 1981.
Wolman, B.: Handbook of Child Psychoanalyses. Van Nostrand-Reinhold, New York 1972.
Zulliger, H.: Die deutungsfreie psychoanalytische Kinderpsychotherapie. In: Biermann, G.
(Hrsg.): Handbuch der Kinderpsychotherapie, 110-118. Fischer, Frankfurt 1988
Глава 7
КАТАТИМНЫЕ ОБРАЗНЫЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ
Кристина Кампман-Эльзас
7.1.	Введение
Кататимные образные переживания, называемые также символической
драмой или дневными сновидениями, характеризуются наплывом произ-
вольно вызываемых зрительных представлений. При этом переживание об-
разов квазиреально.
Например, в ответ на предложение представить себе цветок пациент
спонтанно актуализирует образ какого-то определенного цветка, и может в
деталях, под выбранным им самим углом зрения, шаг за шагом зрительно
его «ощупать». JTp, каким видит этот цветок пациент, отражает его пси-
хическую структуру^	'
"^"Самовыражеййе психической сущности в зрительных феноменах, свя-
занных с деятельностью воображения, Лейнер (Leuner, 1970, I980, I994)по-
ложил в основу разработанного им метода кататимных образных пережива-
ний (ка1а=соответствие; thymos=7iyuia). При этом психотерапевтический
процесс переводится на уровень превсрбальных, образных представлений.
Метод кататимных образных переживаний родствен другим подходам, ос-
нованным на образных медитациях и процессах, активирующих воображе-
ние в состоянии релаксации (см. Schultz, Autogenes Training, 1973).
По своим теоретическим основам метод кататимных образных пережи-
ваний является психоаналитическим. Возникающие в сознании образы
рассматриваются как эмоционально-символическое выражение глубоких
внутренних конфликтов с привычным окружением, которые при этом при-
ближаются к осознанию. В результате диффузные ощущения становятся
дифференцированными, а конфликты — более оформленными и нагляд-
ными, выходя таким образом из латентного состояния. Происходит симво-
лическое изживание влечений и зашит. Терапевт служит проводником во
внутренний мир пациента, исследование которого составляет их общую
цель (рабочий союз). В воображаемых картинах проективно отражается
также отношение переноса между пациентом и терапевтом.
Исходный пункт кататимного процесса — индуцированная психофи-
зическая релаксация, которая дает начало свободному течению образных
представлений. Возникновение новых зрительных образов стимулируется
предложением терапевта представить себе определенные картины (напри-
Кй нпимныа оОрааные пйрйжийания
123
мер, луг), а затем на этой основе самостоятельно возникают пластичные и
подвижные сценоподобные картины-представления. Воображающий мо-
жет в своем «внутреннем фильме» передвигаться как в реальном ландшаф-
те (кататимная панорама) и совершать какие-то действия. Часто в связи с
воображаемыми картинами возникают сильные переживания. Внутренние
побуждения и незначительные изменения ощущений тоже формируют об-
разы и приводят к определенным изменениям (мобильная проекция).
Пациент сообщает терапевту обо всех деталях и всплывающих образах
uiiocro «психичес^го ландшафта»; он должен «зарисовать» его зрительно-
имажинативно.
Расспрашивая пациента и предлагая ему подробно описывать или рас;
сматривать определенные детали картин (дифференцированный анализ
картин-представлений), терапевт добивается структурирования и уточне-
ния образов и связанного с ними содержания бессознательного (ассимиля-
ция). Таким способом свободное течение образов направляется психотера-
певтическими воздействиями с целью получить доступ к символическим
носителям страхов и защит (управление образами). Под защитой терапевта
пациент может рискнуть углубиться в мир собственных фантазий и попы-
гаться действовать в неизведанной глубине. Между пациентом, погружен-
ным в мир дневных снов, и терапевтом возникает тесная диалогическая си-
(уация. В конце кататимной сессии пациент должен в своих образах вер-
нуться к началу своего путешествия в мир фантазий, а также полностью
выйти из индуцированного состояния погружения, чтобы снова оказаться в
реальном мире.
7.2.	Практическое осуществление метода
На начальном этапе кататимного процесса пациенту предлагают мотивы
представлений (стандартныемотивы), которые открывают и предварительно
структурируют поле воображения. Эти мотивы несут определенные симво-
лические значения и создают возможность для выявления сути конфликта.
Мотив луга — широкая неспецифичная структура мотивов с большим
пространством для индивидуальных проекций; основной мотив для
стимулирования дневных сновидений.
Мотив ручья — отражает принцип динамичности, изменчивости, сим-
волически связанный с жизненной энергией и индивидуальным эмо-
циональным развитием (ручей с помощью воображения прослежива-
ется от его истоков до впадения в море).
Мотив горы — символическое выражение аспектов авторитарности,
достижений, соперничества (в воображении происходит подъем на
вершину горы).
Мотив дома — психоаналитический символ личности; особые качества
дома и различные функциональные назначения его частей имеют
символическое значение.
Мотив лесной опушки — лес яплястся символом бессознательного с амби-
валентными качествами: с одной стороны, это убежище, с другой -
место, где таится опасность (на опушке наблюдаются образы, высту-
пающие из темноты леса).
Мотив сексуальности — в мужском сексуальном контексте это букет рот
(воображаемое срывание розы), в женском — сцена остановки авто-
мобиля; оба мотива оказались продуктивными для отражения симво-
лически-сексуальных аспектов.
Мотив агрессивности — образ льва как символа враждебности и угрозы.
Мотив пещеры — символ укрытия и спасения; воображаемый вход в вос-
поминания, актуализирующий глубоко вытесненный архаический
материал.
Мотив болота — трясина отражает область архаических символов,
имеющих отношение к оральной фазе, а также к рождению.
«Метод фокусирования» состоит в том, что пациенту предлагают один из
стандартных мотивов, который развивается дальше в его воображении. В
сопровождении и под руководством терапевта пациент перемещается в во-
ображаемых сценах («обучающий процесс»). При «ассоциативном методе»
свободное течение образных ассоциаций стимулируется терапевтом так,
чтобы формирующиеся цепочки образов в изменяющихся версиях охваты-
вали суть конфликта. При «символически-режиссируемом процессе» направ-
ленно стимулируется выполнение определенных действий на символичес-
ком уровне. При этом, используя единство символа и конфликта, осущест-
вляют прямое воздействие на интрапсихическую структуру конфликта пу-
тем оперативного воздействия на символ.
Различают несколько принципов режиссуры:
•	принцип примирения: при чуждых или враждебных образах-символах ста-
вится цель воображаемого примирения с ними путем приближения,
прикосновения к ним, проявлений нежности;
•	принцип кормления и «подкупа» : при враждебных символических образах
производится сближение путем предложения пиши для успокоения и
ассимиляции;
•	принцип лидера: вводятся вспомогательные фигуры как символичес-
кие образы, которые придают пациенту силу в символических кон-
фликтах;
•	принцип символической конфронтации: создается образная конфронтация
с символами, вызывающими эмоциональное напряжение, чтобы спро-
воцировать противостояние. Под защитой терапевта высвобождаются и
успешно преодолеваются аффекты страха;
•	принцип истощения и уменьшения: враждебные символы не подвергаются
прямому нападению, а в процессе борьбы начинают уменьшаться и
исчезают;
•	принцип магических жидкостей: используются воображаемые действия с
водой с целью активизировать очищающие, оживляющие процессы.
Кататимныа образные переживания_________________	 125
Кататимныс образные переживания, будучи символическим зритель-
ным отображением конфликта, оказались эффективным психотерапев-
шческим средством в работе с детьми и подростками, внутренний мир ко-
торых богат фантазиями. Дети и подростки обладают живым воображени-
ем; поэтому терапевтическая мобилизация и переработка страхов должна
осуществляться особенно осторожно и бережно. При этом особое значение
имеет защитная функция терапевта в отношении страхов. Для детей и под-
ростков характерна также быстрая смена воображаемых сцен, требующая
от терапевта, с одной стороны, гибкости, а с другой — последовательности
и спокойствия. В целом детские и подростковые формы защиты менее ри-
гидны, что облегчает высвобождение символических образов.
Случай из практики
Котати мный терапевтический процесс в чистом виде мы можем проиллю-
стрировать примером из собственной практики.
У 10-летнего мальчика, который из-за развода родителей долгое время
жил вдвоем с матерью, после ее повторного вступления в брак и рождения
сестры развились выраженные навязчивости. Он все время испытывал
страх в связи с возможностью смертельного несчастного случая с сестрой,
который он связывал с собственными неосторожными действиями. У па-
циента постоянно отмечалось тревожное настроение с навязчивыми мыс-
лями, от которых он не мог отделаться. Он был не в состоянии писать, иг-
рать на пианино, двигаться вперед, не возвращаясь назад.
В начале терапии с помощью метода кататимных образных пережива-
ний не удавалось добиться высвобождения образных фантазий, в поле во-
ображения господствовала непроницаемая тьма. После нескольких сессий
стали всплывать однотонные схематичные картины (горы, ландшафты),
Которые быстро исчезали. Все усилия сохранить эти неопределенные обра-
зы в виде рисунков заканчивались приступами плача. Постепенно образы
стали приобретать краски; они появлялись лишь временами, но со все воз-
растающей отчетливостью и стойкостью. В образах преобладали незавер-
шенность и беспокойство, ребенок представлял себе горы с крутыми обры-
вами и ущельями (рис.7.1).
Однажды пациент спонтанно вообразил светящийся аэростат, кото-
рый уносит его. Это символически отражало освобождение от прежних
торможений и блокирования. Затем последовали фантастические путе-
шествия и странствия, которые становились все более дальними, после
чего в качестве символической фигуры был введен лев (принцип лидера).
Присоединились картины разгорающегося огня с устрашающим деструк-
тивным содержанием. Постепенно угрожающий образ огня превратился
в сильную, агрессивную символическую фигуру (например, дракона, из-
рыгающего пламя). Теперь пространство воображения раскрылось для
разнообразных представлений, которые приводили к получению садист-
ского удовольствия без примеси чувства страха (таков, например, образ
Глпва 7
Рис. 7.1. Рисунок 10-летнего мальчика с
выраженными навязчивостями: в начале
проведения кататимной терапии в его во-
ображении возникали схематичные обра-
зы гор и крутых обрывов.
Рис.7.2. Рисунок того же мальчика в
период терапии. В воображении возни-
кают теперь разнообразные объекты,
например людоед.
людоеда, рис.7.2). Наконец, в образах уменьшилась сила архаичных им-
пульсов и возобладали более приятные вещи (пища, солнце, свет). В кон-
це терапии появились нежные, спокойные картины с широким про-
странством и проекциями, полными больших ожиданий. Стали заметны
внутренние признаки пубертатного сдвига (рис.7.3). Отраженные в ри-
сунке эмоциональные изменения вполне соответствуют симптоматике и
поведению: аффекты страха преобразуются все больше в сильные и ус-
тойчиво агрессивные побуждения, которые со временем устранятся и пе-
рейдут в спокойное, расслабленное настроение (лечение продолжалось
более двух лет).
Лечение заключалось в применении сфокусированных стандартных мо-
тивов с обучающим и режиссируемым процессом. В дальнейшем все боль-
ше использовались свободные ассоциации. После каждой сессии произво-
дилась зарисовка образов, выбранных самим пациентом. Эмоциональные
конфликты при возникновении аутосимволических представлений про-
ецировались вовне и становились очевидными (выходили из латентного со-
> ill.lIHMIllJe MtUi'
I
Рмо.7.3. Рисунок того же мальчика в конце лечения отражает его спокойное, рас-
слабленное состояние.
стояния). В сопровождении терапевта и под его защитой уменьшались со-
противления и защиты, что способствовало интегрированию личности и
расширению мира внутренних переживаний, а тем самым и эмоционально-
му созреванию. Терапевтические техники — конфронтация, ассоциация и
пробные действия — реализовывались исключительно на уровне образов
(снмоинтерпретация содержания образов).
7.3.	Показания
Метод кататимных образных переживаний широко используется в лечении
как детей, так и взрослых; его применяют при всех психогенных расстрой-
ствах, таких как адаптационные реакции, эмоциональные нарушения, пси-
ховегетативные и психосоматические заболевания и невротические разви-
тия. Противопоказаниями для применения метода оказались недостаточная
интеллектуальная дифференцированность и синдромы органического по-
ражения головного мозга, психозы и .шизотипические расстройства, тяже-
лые депрессии (в частности, невротические) и выраженные истерические
неврозы.
Глпвл /
I2X	___________________
7.4.	Оценка метода
Проблеме терапевтической эффективности метода кататимных образных
переживаний посвящено много клинических контролируемых исследова
ний, которые доказывают действенность данного метода при лечении как
детей и подростков (Leaner; Hom, Klessman, 1990), так и взрослых (Leunci,
1994). Производились общие сравнительные оценки пре- и посттерапен
тического состояния, а также катамнестические исследования (Kulessa,
Jung, 1990; Wachter, Pudel, 1990). К позитивной оценке кататимного метола
приводит и анализ эмпирических данных о результатах терапии при спепи
фических психопатологических проявлениях (см. Leuner, Henning,
Fikentscher, 1993; Leuner, 1994).
Дополнительная литература
Leuner, Н.: Lehrbuch dcr Katathym-imaginativen Psychotherapie. Thieme, Stuttgart 1994.
Leuner, H.; Hom. G.; Klessmann. E.: Katathymes Bilderleben mit Kindem und Jugendlichcii,
2. Aufl. Reinhardt, Munchen 1990.
Цитированная литература
Kulessa, C.; Jung, E: Effizienz einer 20stiindigen Kurztherapie mit dem KB im testpsychologi
schen prae-post-Vergleich. In: Leuner, H. (Hrsg.): Katathymes Bilderleben. Thieme,
Stuttgart 1990.
Leuner. H.: Katathymes Bilderleben. Kleine Psychotherapie mit der Tagtraumtechnik. Thieme.
Stuttgart 1970.
Leuner. H.: Katathymes Bilderleben. Ergebnisse in Theorie und Praxis. Thieme, Stuttgart 1980
Leuner, H.: Lehrbuch der Katathym-imaginativen Psychotherapie. Thieme, Stuttgart 1994.
Leuner, H.; Horn, G.; Klessmann, E.: Katathymes Bilderleben mit Kindem und Jugendlichen,
3. Aufl. Reinhardt. Miinchen 1990.
Leuner. H.; Henning. H.: Fikentscher, E.: Katathymes Bilderleben in der therapeutischen Prax
is. Thieme, Stuttgart 1993.
Schultz. J. H.: Das autogene Training. Thieme, Stuttgart 1973.
Wachter, H.-М.; Pudel. V.: Kontrollierte Untersuchungen einer extremen Kurzzeittherapie mil
dem Katathymen Bilderleben. In: Leuner, H. (Hrsg.): Katathymes Bilderleben. Ergeb
nisse in Theorie und Praxis. Thieme, Stuttgart 1990.
Глава 8
ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Vito Мюллер,
Курт Квашнер
г
8.1.	Введение
I (оведенческая терапия состоит в «попытке изменить человеческое поведе-
ние и чувства в позитивном направлении с использованием современных
1сорий научения» (Eysenck,!964, цит. по Hoffmann, 1977).
Объектом поведенческой терапии является поведение, но уже Айзенк
рпсширил свое определение, включив в него то, что мы называем «чувства-
ми». Начиная с 60-х гг., в поведенческой терапии стали учитываться также
вербально-когнитивные и мотивационные процессы. Мнение первых сто-
ронников поведенческой терапии, что любая ссылка на внутренние опо-
средующие факторы в методическом отношении несостоятельна, сегодня
представляется устаревшим.
Расширение понятий коснулось также теоретических основ поведенчес-
кой терапии. До 50-х годов эта форма терапии опиралась прежде всего на
1еорию научения. Ее сторонники ссылались на работы Павлова по клас-
сическому обусловливанию, на теорию научения Торндайка с ее централь-
ным конструктивным элементом «стимул — реакция», на формальную тео-
рию научения Халла, а также на парадигму оперантного обусловливания
Скиннера. В дальнейшем при использовании поведенческой терапии, по-
мимо теории научения, стали учитывать также знания и модели из области
общей и социальной психологии, психологии личности. В методах пове-
денческой терапии нашли применение и такие смежные дисциплины, как
физиология и нейрофизиология, о чем свидетельствует начало развития так
называемой поведенческой медицины.
В отличие от изменяющихся теоретических ориентаций основная мето-
дологическая позиция поведенческой терапии в процессе ее развития оста-
валась неизменной. Преобладало убеждение, что поведенческая терапия
должна опираться на знания, полученные эмпирико-экспериментальным
путем и доступные перепроверке.
В рамках поведенческой терапии изменилось представление о человеке.
1:сли на ранних этапах развития такой терапии его рассматривали как пас-
сивно реагирующий объект, находящийся под контролем стимулов, то
сейчас в нем видят активного, планирующего и целенаправленно дейст-
вующего субъекта, способного к саморефлексии. Этот новый подход выте-
< 2107
Глава П
I <o
k;ici ii i i.ikiix новейших понятий в области поведенческой icpaiiHH, какса
мокошролв н саморегуляция, самовербализация, атрибутивный стиль,
планы, способность к деятельности, стратегии преодоления.
Непрерывное развитие поведенческой терапии привело к тому, что ее
рамки становились все более широкими. В отличие от приведенного вначале
определения Айзенка новые определения скорее похожи на перечисление
критериев (см., например, Rimm, Masters, 1979; Margraf, Lieb, 1995).
8.2.	Применение поведенческой терапии в
лечении детей и подростков
Поведенческая терапия детей и подростков в последние годы все больше
учитывает специфические особенности этих возрастных групп. В литерату-
ре единодушно отмечается ряд новых тенденций (см., например, Kendall,
1991; Mash, 1989).
Среди них прежде всего следует назвать системный подход как красную
нить в диагностике и терапии. Этот подход принимает во внимание тот
факт, что поведение ребенка и подростка существенно зависит от имеюще-
гося окружения. Особую роль в связи с этим приобретает семейное окруже-
ние, но имеют значение также школа, группа сверстников и иные социаль-
ные связи. Особенно активно разрабатывалась и интенсивно применялась
поведенческая терапия, ориентированная на семью.
Вторая важная тенденция — это все возрастающее значение перспек-
тивы развития. Концепции и модели психологии развития важны во мно-
гих отношениях: и для концептуализации психических расстройств, т. е.
для понимания их этиологии и патогенеза, и при проведении специ-
фических диагностических и лечебных мероприятий. Некоторые методы
поведенческой терапии, прежде всего так называемые оперантные техни-
ки, давно уже применяются при лечении детей и подростков, однако бы-
вает и так, что этих пациентов лечат с помощью «сырых», слабо адапти-
рованных методов,заимствованных в психотерапии взрослых (Kendall,
1991).
8.3.	Теория научения
как базис поведенческой терапии
Этот раздел должен дать представление о наиболее важных основах теории
научения как базиса поведенческой терапии.
Классическое обусловливание
В процессе классического обусловливания индивид обучается ассоциации
стимулов. Принцип такого обусловливания был установлен русским фи-
Поведенческая терапия
131
июлогом Павловым, который на рубеже столетий исследовал физиологию
пищеварения у собак.
Павлов исходил из привычного наблюдения, что демонстрация собаке
куска мяса вызывает у нее секрецию слюны. Если кормление несколько раз
сопровождается другим, ранее безразличным для животного раздражи ге-
лем (световым или звуковым сигналом), то одного предъявления такого
сигнала оказывается достаточно, чтобы вызвать у собаки слюноотделение.
В общих чертах классический метод условных рефлексов сводится к сле-
дующему: если раздражитель, вызывающий у организма непроизвольную
|>сакцию, подкрепляется нейтральным раздражителем, *го предъявление
•того нейтрального раздражителя само по себе приводит в дальнейшем к
1ой же непроизвольной реакции.
Разработанные в экспериментах на животных принципы классического
обусловливания могут быть перенесены и на человека. Эти принципы иг-
рают роль в возникновении ряда психических и психофизиологических
расстройств (страхи, астма, мигрень).
Инструментальное, или оперантное, обусловливание
При инструментальном обусловливании организм научается связывать по-
ведение с его результатами. Теоретические основы этой парадигмы зало-
жил в 1911 г. американский исследователь процессов научения Торндайк,
сформулировавший «закон эффекта». В 40-е годы американский психолог
Скиннер изучил это явление более подробно и назвал его«оперантным обу-
словливанием».
Об инструментальном, или оперантном, обусловливании говорят тогда,
когда вероятность повторения в будущем того же поведения повышается в
результате вызванных им последствий. Подобные последствия называют
•подкреплением».
Парадигма оперантного обусловливания впервые нашла широкое при-
менение в 60-е годы. С помощью так называемых «планов оперантного
подкрепления» корригировалось поведение детей, госпитализированных в
связи с тяжелыми расстройствами поведения. На занятиях в школе учеб-
ный материал предлагался им на «программированных уроках» по принци-
пу оперантного обусловливания.
Обучение на модели
У человека процесс научения не может быть объяснен с помощью одних
лишь принципов классического и инструментального обусловливания. На-
блюдая за действиями другого человека, можно научиться определенному
поведению, даже не осуществляя его. Концепция обучения на модели при-
влекла к себе большое внимание в 60-е годы благодаря работам американ-
ского психолога Бандуры.
Обучение на модели используется в терапии при тренинге социальных
I и
Глава 8
iiniiidкоп или и лечении фобических реакций. Оно показано и н тех случаях,
koi да iiaiuicirii.i не в состоянии воспринимать словесные инструкции
вследствие ретардации или аутизма.
Когнитивные теории научения
Сторонники теорий обусловливания, прежде всего Скиннер, рассматрива-
ют организм как «черный ящик», который реагирует на внешние стимулы,
что и приводит к наблюдаемым реакциям. Объективные описания процес-
сов внутри «черного ящика» невозможны, да в них и нет необходимости.
Противоположную позицию занимают когнитивные теории науче-
ния, которые опираются на столь же давние традиции, как и теории обу-
словливания. Представителем этого направления является Толмен, ко-
торый с 30-х по 50-е годы пытался объяснить научение крыс в лабирин-
те с помощью таких понятий, как «убеждение», «ожидания» и «когни-
тивные карты».
Согласно когнитивным теориям, обучение есть результат процессов
переработки информации. Решающее влияние на этот процесс оказывают
такие когнитивные факторы, как ожидания, представления о собственной
личности и об окружающем мире или отбор восприятий и содержимого
памяти.
Начиная с 60-х и 70-х годов, когнитивные модели научения стали ис-
пользоваться и в поведенческой терапии, которая прежде в значительной
степени основывалась на теориях обусловливания. Ряд терапевтических
методов оказывают воздействие прежде всего на когнитивном уровне; та-
ковы, например, методы когнитивного переструктурирования при депрес-
сивных расстройствах или приемы самоконтроля при состояниях зависи-
мости и нарушениях пищевого поведения. Изменения, происходящие на
когнитивном уровне, в свою очередь влияют на поведение и эмоции, а так-
же на физиологические процессы, ч
8.4.	Диагностико-терапевтический процесс
при поведенческой терапии
Важная особенность поведенческой терапии, отличающая ее от других пси-
хотерапевтических направлений, — это тесная взаимосвязь диагностики и
терапии. В требовании, чтобы диагностика и терапия составляли логичес-
кое и операциональное единство, подразумевается постоянное взаимодей-
ствие между этими двумя процессами (Braun, 1978). Диагностика не за-
канчивается там, где начинается терапия, а сопровождает и пронизывает
терапевтические меры, обеспечивает обратную связь, информируя об ус-
пешности или неуспешное™ лечения.
При этом в диагностико-терапевтическом процессе можно выделить
следующие этапы (по Braun, 1978):
I b таденческая терапия
133
I.	Представление модели Настоящего на основе функциональной модели
взаимодействия между условиями и симптоматическим поведением.
2.	Формулирование цели (определение состояния Должного) с учетом
функциональной модели и анализа общественных, социальных и
экономических условий.
3.	Формулирование терапевтического плана.
4.	Проведение терапии.
5.	Контрольные измерения.
6.	Сравнение гипотетического представления и терапевтической цели.
(См. также Schulte, 1976а, 1976b.)	t
Последовательность этих этапов нужно понимать как регуляторный
никл, результат которого является одновременно исходным пунктом и
началом нового подобного цикла.
Если классический поведенческий анализ со временем превратился в
обширный «проблемный анализ» (Hautzinger,1993), то диагностический
прием в том виде, как его сформулировали первоначально (Kanfer, Saslow
1976; Schulte 1976b), по-прежнему остается применимым. Анализ сим-
птоматического поведения на основе так называемой функциональной
модели, с одной стороны, представляет собой грубое упрощение, а с дру-
|ой — создает, благодаря структурированию данных, представление, об-
пегчающее формулирование и проверку рабочих гипотез и вытекающих
и । них терапевтических мероприятий. Первоначальная рабочая модель
поведенческо-терапевтической диагностики описывает поведение на ос-
нове пяти параметров, которые состоят в функциональной взаимосвязи
друг с другом:
S: Стимулы, предшествующие ситуативные условия
О: Биологические «переменные» организма
R: Реакции
К: Соотношения между подкреплением и изменением поведения, пат-
терны последствий
С: Последствия
Практическое применение этой диагностической модели происходит в
виде следующих шагов:
Определение проблемного поведения (R)
Основой для этого служит по возможности точное качественное и ко-
иичественное описание симптома (например, его частота, длительность,
интенсивность, выраженность). При этом к поведению относят как мо-
торные проявления, так и эмоциональные, когнитивные и физиологичес-
кие признаки. Очень важно то, чтобы описание было по возможности
конкретным и детальным, а не сводилось к общим, малодифференциро-
ванным категориям.
Анализ предшествующих условий (S)
Гак же как и само проблемное поведение, предшествующие актуальные дли
поведения обстоятельства должны описываться совершенно конкретно, II
связи с лежащей в основе терапии парадигмой теории научения важно, на
пример, являютей ли предшествующие стимулы указывающими (дискри
минантпыми) (при оперантном обусловливании) или же облегчающими
(при классическом обусловливании) раздражителями.
В новых дополнениях к поведенческому анализу к регулирующим по
ведение актуальным стимулам относят также когнитивные проявления -
такие, как процессы восприятия, а также ожидания, установки и антини
пации.
Анализ условий, зависящих от организма (О)
Так называемые «переменные организма» (О) служили вначале ис-
ключительно для описания чисто биологических, физиологических усло-
вий, однако со временем их стали рассматривать также как «индивидуаль-
но-дифференцированные переменные» (Braun, 1978), играющие роль
предрасполагающих факторов.
Анализ последствий (С)
Для понимания последствий проблемного поведения важно не только их
качество, но и частота, например так называемая норма подкрепления, при
которой они появляются. Далее, имеет значение, будут ли эти последствии
кратковременными или длительными, внешними или внутренними (в за-
висимости от места их возникновения).
Методы и способы осуществления
поведенческо-терапевтической диагностики
Такого рода диагностика в своих теоретических аспектах и в своих притяза-
ниях четко обособляется от традиционных симптом-ориентированных ди-
агностических приемов. Однако из-за недостаточности собственного, раз-
работанного ею самой инструментария и навязывания ей наиболее расхо-
жих диагностических методов она использует наряду со специфическими
для нее методами и другие. В связи с этим Райнекер (Reinecker, 1987) и Бра-
ун (Braun, 1978) приводят ряд «стратегий получения информации».
Важнейшим средством получения информации служит «систематичес-
кое вербальное исследование поведения», проводимое в плане функциональ-
ного анализа (Braun, 1978). Возможности диагностики ограниченны, осо-
бенно при обследовании детей и подростков, из-за возрастных особенно-
стей развития и/или имеющейся симптоматики; поэтому часто приходится
прибегать к наблюдению за поведением. Наряду с систематическими на-
Поведенческая терапия
135
Отношение
I.	Анализ проблемы	*
-	Анализ поведения
-	Анализ условий
-	Анализ функций
II.	Анализ мотиваций и отношений
III.	Показания или противопоказания к специ-
фическим изменяющим воздействиям
-	Гипотезы о причинных отношениях между
симптомами и проблемными областями
-	Выбор воздействия, связанный с гипотезой
-	Сравнение и согласование иерархий проблем и
постановка цели пациентом и терапевтом
-	Прогноз (на основе гипотезы) наблюдаемых эф-
фектов от выбранных воздействий
IV.	Осуществление воздействий, модифици-
рующих поведение
-	Устранение симптомов и проблемного поведения
-	Устранение факторов риска развития нарушенно-
го поведения
-	Формирование навыков (например, социальных и
коммуникативных) или преодоление дефицитов
-	Выработка поведения, альтернативного болез-
ненному
-	Формирование и расширение потенциала само-
помощи
-	Генерализация эффектов на повседневную
жизнь
-	Оценка краткосрочных эффектов (прогнозов фа-
зы III)
V. Стабилизация и оценка отдаленных результатов
-	Усиление и стабилизация потенциала само-
помощи
-	Профилактика рецидивов
-	Оценка долгосрочной эффективности
Рис. 8.1. Стратегия поведенческой терапии: пятифазовая модель (по Hand, 1986).
блюдечными могут применяться методы самонаблюдения и саморсгистрп
нии, коюрыс актуальны и при обследовании детей.
Большую роль в детском и подростковом обследовании играют отчеты
других лиц, например анамнестические данные со слов родителей, а также
учи гелей. Блце одна возможность понять определенное поведение состоит и
том, чтобы воспроизвести возможно точнее это поведение либо в диагно
стической ролевой игре, лйбо в так называемом «ситуационно-поведенчсс
ком тесте».
Часто в качестве средства для получения информации используются on
росники, поведенческие тесты и шкалы. Трудоемки и поэтому менее распро
странены психофизиологические методы.
Поведенческую терапию в настоящее время понимают как комплекс
ный процесс разрешения проблем, который не ограничивается простым
устранением симптомов и формированием целевого поведения с помощью
поведенчески-терапевтических приемов.
Все большее значение для терапии приобретают в последние годы мо-
дель болезни и мотивации пациента, равно как и отношения с терапевтом.
Обобщающее представление о стратегии поведенческой терапии дает
Хэнд (Hand, 1986) в своей «пятифазовой модели» (рис. 8.1).
8.5. Методы воздействия в
поведенческой терапии
В этом разделе будет сделан обзор методов поведенческой терапии, кото-
рые находятся в центре внимания современных исследователей или же от-
носятся к традиционным средствам, применяемым в этой области.
Оперантные методы
Оперантные методы, относящиеся к традиционным видам поведенческой
терапии, служат для формирования или устранения определенных форм
поведения. Здесь применяются принципы оперантного научения, как они
были сформулированы, например, Скиннером.
К оперантным методам прибегают, когда желаемая модификация пове-
дения может быть достигнута в результате систематической оценки пациен-
том позитивных или негативных последствий своих действий. Центральный
элемент оперантных методов — подкрепление, которое либо предлагается,
либо устраняется при определенном поведении и таким способом изменяет
вероятность его проявления. Оперантные методы воздействия включают
ряд отдельных приемов, и некоторые из них будут описаны ниже.
При «шейпинге» (shaping) пациент шаг за шагом приближается к желае-
мому (целевому) поведению в результате последовательного закрепления
отдельных его элементов (например, при стимуляции развития речи у ау-
тичных детей).
Поиядпнчоскпя тирания
137
Планы подкрепления определяются при заключении договора между па-
циентом и терапевтом. В договоре формулируются целевое поведение и ис-
пользуемое для этого подкрепление. Подобного рода планы применяются
при лечении таких психических нарушений у детей, как аномалии пищево-
ю поведения, состояния зависимости и делинквентное поведение.
Token-программы («жетонная система») работают с однотипными «про-
межуточными наградами» (такими, как пластиковые чипсы), которые па-
циент может обменивать на первичные подкрепления (телевизор, сладо-
ии). Token-программы применяются чаще всего в закрытых учреждениях,
например для активизации пациентов, находящихся на длительном
лечении, или в интернатах для детей и подростков с нарушенным поведе-
нием.
Общая особенность оперантных методов — высокая степень посторон-
него контроля. Предоставление или отмена подкрепления осуществляется
ис самим пациентом, а терапевтом, воспитателем или другим лицом. Отсю-
да вытекают общие показания к применению таких методов: они рекомен-
дуются в тех случаях, когда пациент в процессе терапии постоянно или вре-
менно не вполне способен осуществлять самоконтроль из-за своего возрас-
iii, состояния развития, интеллектуального уровня или имеющихся рас-
стройств. С этим, в частности, связано довольно широкое использование
оперантных методов при лечении детей.
Оперантным методам с их высокой степенью постороннего контроля
противопоставляются способы самоконтроля, которые относятся к новым
методам поведенческой терапии. Учитывая большую роль собственной от-
ветственности пациента в терапевтическом процессе, оперантные методы
следует, когда это возможно, постепенно заменять в процессе терапии на
самоконтроль. Так поступают, например, при лечении нервной анорексии.
Систематическая десенсибилизация
Метод систематической десенсибилизации был разработан в 50-х годах
Вольпе. Он долго оставался наиболее известным и важным методом пове-
денческой терапии, но в последние годы все больше вытесняется методами
конфронтации, описанными в следующем разделе.
Сфера применения систематической десенсибилизации охватывает в
первую очередь лечение фобических реакций. Кроме того, этот метод ис-
пользуют при расстройствах, сопутствующих страхам, например при сексу-
альных функциональных нарушениях, навязчивостях, депрессиях или заи-
кании. Менее эффективен он при диффузных, неоформленных страхах.
Систематическая десенсибилизация применяется также при лечении
фобий в детском возрасте. Однако в каждом конкретном случае необходи-
мо проверить, достаточно ли развито у ребенка воображение, чтобы он мог
представлять себе сцены, вызывающие страх. При необходимости карти-
ны-представления можно заменить предъявлением реальных картин или
моделей.
Глава 8
I.<к
Лечение методом систематической десенсибилизации проводится по-
этапно. Вначале пациента обучают технике расслабления — как правило,
прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. На следующем эта-
пе он с помощью терапевта составляет иерархию страхов: выбирает около
десяти ситуаций, которые вызывают у него страх различной интенсивно-
сти, и выстраивает их в ряд по силе этой реакции («термометр страха»; в
связи с этим в гл. 16 будет приведен случай из практики).
В фазе собственно десенсибилизации пациент представляет себе ситуа-
ции, вызывающие страх «in-sensu» (в представлениях), причем начинает с
воображения наименее устрашающих картин и в процессе терапии доходит
до наиболее «страшных». Если пациент во время представления ситуации
испытывает страх, терапевт настраивает его на расслабление.
Пациент переходит к следующей, более устрашающей ситуации, если
он полностью преодолел страх при воображении предыдущей ситуации.
Генерализация десенсибилизирующего эффекта достигается путем поис-
ка ситуаций, вызывающих меньшее чувство страха, вне терапевтических
сеансов.
Методы конфронтации
Методы конфронтации дают в настоящее время наилучшие результаты при
лечении фобий. Эмпирически доказанная кратковременная и долговре-
менная эффективность этих методов терапии все больше отодвигает на вто-
рой план систематическую десенсибилизацию.
Особенность конфронтационной терапии состоит в столкновении с ре-
альными устрашающими ситуациями при одновременной невозможности
избегающего поведения.
Показания: методы конфронтации служат средством выбора при
лечении фобий, а также навязчивых мыслей и навязчивых действий. Менее
известно их применение при интенсивных и продолжительных депрессив-
ных реакциях после психотравмирующих событий и при переживаниях
утраты. Этот метод, предложенный в 70-х годах Рамсей, состоит в том, что
пациент вступает в противоборство с переживанием утраты.
Для проведения конфронтации «in vivo» пациент с помощью терапевта
находит ситуацию, от которой он ожидает максимального устрашающего
эффекта (например, при агорафобии — поход в супермаркет или поездка в
метро). Решающее значение имеет то, что пациент остается в этой ситуации
до тех пор, пока не будет достигнуто существенное уменьшение страха. При
этом не следует допускать избегающего поведения, например ухода из си-
туации или уклонения от нее. В большинстве случаев уже через несколько
минут, реже — через полчаса, страх заметно ослабевает. Большинство па-
циентов испытывают меньший по силе страх, чем они ожидали. В процессе
лечения пациенты берут на себя все большую ответственность и все чаше
завершают упражнения в отсутствие терапевта.
Перед началом упражнений с использованием метода конфронтации
Поведенческая терапия	139
пациенту нужно подробно объяснить процесс лечения этим методом и
принцип его действия. До пациента доводится главное правило: он должен
ос гаваться в вызывающей страх ситуации до тех пор, пока не перестанет ие-
ны гывать страх, и не допускать какого бы то ни было избегающего поведе-
ния. В этой подготовительной фазе решающую роль играет работа терапсв-
III над созданием мотивации. Случаи прерывания терапии наиболее часты
именно в этой фазе.
В процессе лечения методом конфронтации пациент подвергается
шачительным психологическим нагрузкам. Это ставит под вопрос возмож-
ность применения такой терапии к детям. Использование этого метода тре-
бует особенно доверительного отношения ребенка к терапевту и очень хо-
рошей подготовки пациента. В литературе описано успешное лечение с по-
мощью этого метода детей со школьной фобией.
Случай из практики
Описываемый случай иллюстрирует лечение методом конфронтации паци-
ента с тревожным расстройством, сопровождающимся резко выраженными
соматическими проявлениями страхов, в рамках стационарной терапии в
клинике детской и подростковой психиатрии.
С., 14-летний гимназист, не мог посещать школу из-за беспокоившей
его по утрам тошноты и рвоты. На этапе анализа проблемы перед началом
1срапии стало ясно, что эти симптомы — следствие выраженного страха
перед школой. В фазе когнитивной подготовки у С. была сформирована
адекватная модель собственных проблем. При этом особенно подчеркива-
лась роль избегающего поведения в поддержании симптомов болезни (в
гечсние года С. ни разу не посетил школу). Наряду с формированием мо-
дели имеющегося расстройства пациенту разъяснили методику и способ
применения конфронтации «in vivo». После того как С. и его родители да-
ли согласие на лечение, уже на следующий день началось посещение уро-
ков в гимназии.
По дороге в школу в сопровождении терапевта у С. возникли сильные
реакции страха (субъективное переживание страха, дрожь, приступы пот-
ливости, позывы к рвоте и, наконец, рвота незадолго до того, как они подо-
шли к школе). После того как С. вошел в здание школы, уже через несколь-
ко минут наступило явное уменьшение страха, а спустя час его проявлений
не было вовсе.
В последующие дни описанная динамика повторялась, но уже на 4-й
день посещения школы впервые не было рвоты, и в дальнейшем она на-
блюдалась лишь спорадически, в последний раз на 27-й день. Затем
уменьшились также и субъективное переживание страха, и тошнота, а
через несколько недель С. смог посещать школу без страхов и жалоб на
щоровье. В дальнейшем во время пребывания в стационаре проводился
гренинг социальных навыков, так как школьные проблемы явно пропсте-
кали из неуверенности в контактах со сверстниками. Повторное обследо-
напис спусти 15 мес после выписки из стационара показало стабильность
лечебного эффекта.
Когнитивное переструктурирование
Когнитивные процессы, такие, как восприятие, ожидания, установки, ин*
терпретации, атрибуции и т.д., участвуют в становлении и поддержании
многих психических расстройств как одна из составляющих, основанная на
иррациональном, искаженном и катастрофизированном содержании ког-
нитивной сферы. При изменении этого содержания в процессе терапии
ожидаются позитивные изменения и в других областях, например в поведе-
нии и в эмоциональной сфере. Методы когнитивного переструктурирова-
ния служат для коррекции нарушенных когнитивных процессов.
Основная область применения этих методов — депрессивные расстрой-
ства; кроме того, к показаниям для их использования относятся страхи, со-
стояния зависимости и навязчивости.
В 60-е годы фон Бек предложил способ применения когнитивной тера-
пии при депрессивных расстройствах, который получил широкое распро-
странение. По Беку, депрессивная личность видит себя, окружающий мир
и будущее в негативных и безнадежных тонах. Эти негативные мысли одо-
левают пациента как квази-автоматизмы. При когнитивной терапии де-
прессий по Беку негативные мысли и относящиеся к ним общие установки
вначале идентифицируются и получают свое название. В следующей, про-
верочной фазе логическая правильность и последовательность этих идей и
установок подвергается критической оценке. В заключение разрабатыва-
ются альтернативные возможности интерпретации и оценки, которые ап-
робируются в реальных ситуациях.
Когнитивные методы воздействия при депрессивных расстройствах
применяются вместе с другими методами, которые ориентированы на
коррекцию поведения, активизацию пациента и развитие его социальных
умений.
Стандартные способы когнитивной терапии при депрессивных рас-
стройствах разрабатывались для взрослых и применять их при лечении де-
тей и подростков можно лишь после некоторой модификации. Когнитив-
ные методы, требующие от пациента способности к интроспекции и само-
вербализации, представляют для детей чрезмерную нагрузку.
Тренинг уверенности в себе
Уверенность в себе слагается из многих качеств: способности выражать
мысли, чувства и потребности, а также воспринимать чувства и потребно-
сти других людей, умения сказать «нет»; умения начинать, продолжать и за-
канчивать разговоры, свободно выступать перед публикой и др.
Тренинг уверенности в себе направлен на преодоление социальных
страхов, трудностей при контактах. Сходные воздействия применяют также
П<шоденческая терапия
141
при агрессивности и гиперактивности, при умственной отсталости и для
пмивизации пациентов, длительное время находящихся на лечении у пси-
хиатров.
Тренинг уверенности в себе преследует прежде всего две цели: устра-
нение социальных фобий и формирование социальных умений. При этом
используются многие методики, например ролевые игры и поведенчес-
кие упражнения, тренинг в повседневных ситуациях, обучение на
модели, оперантные техники, видеотехники (video-feedback), групповая
юрапия, способы самоконтроля и т.п. Соответственно при тренинге уве-
ренности в себе речь идет в большинстве случаев об интегративной про-
грамме с применением различных методов в определенной последова-
|СЛЬНОСТИ.	,
Особые формы тренинга были разработаны для детей с социальными
фобиями и трудностями в контактах. Петерман и Петерман (Petermann,
I’ctermann, 1989) предложили компактную терапевтическую программу,
которая наряду с индивидуальным и групповым тренингом включает и кон-
сультирование родителей.
Способы самоконтроля
Начиная с 70-х годов способы самоконтроля приобретают все большее
шачение. Их разработкой занимался главным образом Канфер. Самокон-
троль означает, что пациент берет на себя функции терапевта с целью
уменьшить зависимость от него и подчеркнуть собственную ответствен-
ность за свои действия.
Пациент должен обучаться своевременно распознавать, особенно после
окончания терапии, свои поведенческие проблемы и с помощью освоен-
ных методов изменять свое поведение для достижения им же самим постав-
ленных целей. Задача терапевта ограничивается тем, чтобы довести до по-
нимания пациента различные стратегии поведенческой терапии, мотиви-
ровать его и оказать помощь в начальной фазе программы.
Методы самоконтроля могут применяться в различных областях - при
трудностях в работе и в обучении, при состояниях зависимости, нарушени-
ях пищевого поведения, страхах и фобиях. Они применимы и в детском, и
в подростковом возрасте, где с их помощью лечат, например, импульсивные
и агрессивные расстройства поведения. В работе с детьми рекомендуется
использовать наглядные пособия, например игры, комиксы и др.
Программы самоконтроля включают разнообразные приемы, основан-
ные на теории научения. В частности, применяются следующие приемы:
самонаблюдение (ведение дневника поведения), внешний контроль за сти-
мулами (пациентка с булимией удаляет из своей квартиры высококалорий-
ные продукты), самовознаграждение (когда удалось достичь поставленной
цели), релаксация с помощью самовнушения, самоинструкции (внутрен-
няя вербализация для саморегуляции поведения), способ остановки мыс-
лей (для прерывания навязчивых идей) и т.д. Наконец, пациент может пе-
142 Глава fl
рсходи п. к самос тоятельному осуществлению таких техник, как конфрон-
гация »iii vivo» или когнитивное переструктурирование.
8.6. Оценка метода
11о сравнению с другими психотерапевтическими методами поведенческая
терапия относится к наиболее эффективным и наиболее высоко оценивае-
мым способам лечения (Petermann, Warschburger, 1993). Это в особенности
подтверждается при метааналитическом сравнении эффективности
(Kazdin et al., 1990; Kazdin, 1990b).
Однако, несмотря нжобщие позитивные оценки поведенческая терапия
имеет и слабые стороны, в частности, ориентировку на «взрослую» психо-
терапию.
С учетом этих оговорок имеет смысл эмпирическая перепроверка эф-
фективности отдельных техник при лечении определенных расстройств,
как это представлено в соответствующих публикациях и учебниках (Mash,
Barkley, 1989; Kendall, 1991, Steinhausen, v.Aster, 1993).
Дополнительная литература
Reinecker, H.: Grundlagen der Verhaltenstherapie. Psychologie Verlags Union, MUnchen 1987.
Ross, A. O.; Petermann, E: Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen. Hippokrates
Stuttgart, 1987.
Steinhausen, H. C.; von Aster, M. (Hrsg..): Handbuch Verhaltenstherapie und Verhaltensmedi-
zin bei Kindern und Jugendlichen. Beltz, Weinheim 1993.
Цитированная литература
Bandura, A.: Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Cognitive Therapy
and Research 1, 287-310, 1977.
Braun, P.: Verhaltenstherapeutische Diagnostik. In: Pongratz, L.J. (Hrsg.): Handbuch der
Psychologie - Klinische Psychologie, 1648-1725. Hogrefe, Gottingen 1978.
Braun, P.; Tittelbach, E.: Verhaltenstherapie. In: Pongratz, L.J. (Hrsg.): Handbuch der Psy-
chologie - Klinische Psychologie, 1955-2081. Hogrefe, Gottingen 1978.
Eysenck, H.J.: The nature of behavior therapy. In: Eysenck, H.J. (Ed.): Experiments in behav-
ior therapy. Pergamon Press, Oxford 1964.
I land, I.: Verhaltenstherapie und Kognitive Therapie in der Psychiatrie. In: Kisker, K.P.; Lauter,
II.; Meyer, J.-E.; Muller, C.; Stromgren, E. (Hrsg.): Psychiatrie der Gegenwart, Bd. 1
(Neurosen, Psychsomatische Erkrankungen, Psychotherapie), 3. Aufl., 277-306.
Springer, Berlin 1986.
I laulzinger, M.: Verhaltens- und Problemanalyse. In: Linden, M.; Hautzinger, M. (Hrsg.):
Verhaltenstherapie, 2.Aufl., 27-32. Springer Verlag, Berlin 1993.
Hoffmann, N.: Einftihrung in den Problembereich. In: Westmeyer, H.; Hoffmann, N. (Hrsg.):
Verhaltenstherapie. Hoffmann und Campe, Hamburg 1977.
Kanfer, EH.: Basiskonzepte in der Verhaltenstherapie. In: Hand, I.; Wittchen, H.-U. (Hrsg.):
Verhaltenstherapie in der Medizin. Springer, Berlin 1989.
Kinder. EH.; Saslow, G.: Verhaltenstheoretische Diagnostik. In: Schulte, D. (Hrsg.): Diagnos-
tik in der Verhaltenstherapie, 2.Aufl., 24-59. Urban & Schwarzenberg, MUnchen 1976.
11оведенческая терапия
143
Kuzdin, А.Е.; Bass, D.; Ayers, W.A.; Rodgers, A.: Empirical and clinical focus of child and
adolescent psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology 58,
729-740, 1990.
Kendall, P.C.: Child and Adolescent Therapy: Cognitive-Behavioral Procedures. Guilford
press, New York 1991.
linden, M.; Hautzinger, M.: Verhaltenstherapie, 2.Aufl. Springer-Verlag, Berlin 1993.
Margraf, J.; Lieb, R.: Was ist Verhaltenstherapie? Versuch einer zukunftsoffenen
Neucharakterisierung. Zeitschrift fur klinische Psychologic 24, 1-7, 1995.
Mash, E.J.: Treatment of Child and Family Disturbance: A Behavioral-Systems Perspective. In:
Mash, E.J.; Barkley, R.A. (Hrsg.): Treatment of Childhood Disorders, 3-36. Guilford
Press, New York 1989.
Mash, E.J.; Barkley, R.A.: Treatment of Childhood Disorders. Guilford Press, New York 1989.
Petermann, U.; Petermann, E: Training mit sozial unsicheren Kindem, 3. Aufl. Psychologie-
Verlags-Union, Munchen 1989.
Petermann, E; Warschburger, P.: Neue Trends und Ergebnisse in der Kinderverhaltenstherapie:
Ursachenforschung und Interventionen. In: Petermann, E (Hrsg.): Verhaltenstherapie mit
Kindem, 6-84. Rottger Verlag, Munchen 1993.
Rcinecker, H.: Grundlagen der Verhaltenstherapie. Psychologie Verlags-Union, Munchen
1987.
Rimm, D.C.; Masters, J.C.: Behavior Therapy, 2.Aufl. Academic Press, New York 1979.
Schulte, D.: Der diagnostisch-therapeutische ProzeB in der Verhaltenstherapie. In: Schulte, D.
(Hrsg.): Diagnostik in der Verhaltenstherapie, 2.Aufl., 60-73. Urban & Schwarzenberg,
Munchen 1976a.
Schulte, D.: Ein Schema fur Diagnose und Therapieplanung in der Verhaltenstherapie. In:
Schulte, D. (Hrsg.): Diagnostik in der Verhaltenstherapie, 2.Aufl., 75-104. Urban &
Schwarzenberg, Munchen 1976b.
Wolpe, J.; Lazarus, A.A.: Behavior Therapy Techniques. Pergamon Press, Oxford 1966.
АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА
Минине Мар г ин
Терапевтические техники релаксации и телесно-ориентированные методы,
относящиеся к Необозримой и до сих пор плохо изученной области психо-
терапии, нужно рассматривать отдельно от аутогенной тренировки, кото-
рой посвящено большое количество исследований. Релаксация и телесно-
ориентированные техники часто комбинируются с другими видами тера-
пии (например, с глубинно-ориентированной или поведенческой психоте-
рапией), вследствие чего их собственная эффективность трудно поддается
оценке (пример: методики телесно-ориентированной терапии при лечении
нервной анорексии).Преуменьшение роли методов релаксации и физичес-
кой саморегуляции, стремление приписать им всего лишь «поддерживаю-
щие» функции приводит к недооценке эффективности этих методов и заб-
вению того факта, что человеку свойственно психофизическое единство.
Все возрастающий учет физических аспектов в психотерапии означает по-
вторное открытие важной роли «тела на кушетке».
9.1. Методы релаксации и
телесно-ориентированные методы
Согласно предложенному определению (Remschmidt, Heinscher, 1988), ре-
лаксация — это психофизическое состояние, которое субъективно характе-
ризуется отсутствием возбуждения, напряжения и нервозности, т.е ощуще-
нием внутренней свободы, уравновешенности и внутреннего покоя. Фи-
зиологические изменения при релаксации проявляются замедленным и
ровным дыханием, пониженным потреблением кислорода, уменьшением
частоты сердечных сокращений, усилением кожно-гальванической реак-
ции, ослаблением мышечного тонуса и повышенной альфа-активностью на
ЭЭГ (Vaitl, 1978), а также трофотропным сдвигом обмена веществ. В соот-
ветствии с этим тренинг релаксации применяется при психосоматических
и функциональных соматических нарушениях с целью вызвать расслабле-
ние мускулатуры, уменьшить желудочно-кишечную перистальтику и тахи-
кардию (Linden, 1981). Если релаксация используется как самостоятельный
способ терапии, то целью ее бывает общая защита от стресса и повышение
психического иммунитета.
Таблица 0.1. Релаксация и тслссио-ориснгиронаиныс icxiihkii (но l i.schcr,
Релаксация	Телесно-ориентированные методы
Гипноз Ступенчатый активный гипноз (Kretschmer) Аутогенная тренировка (Schulz) Медитация, йога Прогрессивная (мышечна *	«биологической	Эутония Концентративная двигательная терапия (Stolze, Gesslein) Функциональное расслабление (Fuchs) Дыхательная терапия (Schaarschuch) я) релаксация с помощью обратной связи»
При телесно-ориентированных методах, напротив, на первом плане
стоит задача выработать чувство «восприятия» своего тела и улучшить
владение им. Кроме того, ставится цель повысить самооценку и чувство
собственной ответственности (Fischer, 1984). Методы релаксации и те-
лесно-ориентированные методы можно систематизировать по следую-
щим признакам:
1) способу внушения расслабления: оно может осуществляться либо само-
стоятельно (аутосуггестия), либо с помощью другого лица (гетеросуг-
гестия);
2) степени участия пациента: пассивно ли следует пациент указаниям и
занимается самонаблюдением или же он привлекается к активному
сотрудничеству и дальнейшей работе с помощью собственных дейст-
вий и самообучения.
«В табл. 9.1 перечислены наиболее известные и успешные методы релакса-
ции и телесно-ориентированные методы. Первые преимущественно связаны
с более пассивным, а вторые — с более активным поведением пациента.
В дальнейшем мы остановимся исключительно на аутогенной трениров-
ке, которую можно считать практически наиболее важным способом релак-
сации.
9.2. Аутогенная тренировка
История вопроса
Метод аутогенной тренировки разработан берлинским невропатологом
Иоганном Генрихом Шульцем (1884-1970). Шульц исходил из наблюдений
Оскара Фогга (1870-1959), который, исследуя гипноз, обратил внимание на
возможность самостоятельного погружения в гипнотическое состояние.
Продолжая изучение гипноза, Шульц заметил, что у пациентов при перехо-
де ii это состояние появляется ощущение тепла и тяжести и конечностях,
чуне । но покоя н области сердца и спокойное дыхание. Это привело его к
мысли, чю, воспроизводя эти проявления, можно достигнуть состояния,
сходного с гипнозом. Таким образом, от гипноза как пассивного состоя-
ния, вызываемого внешним воздействием, удалось перейти к активному
способу достижения аутогипнотического состояния (Kraft, 1989). В 1932 г.
появилась фундаментальная работа Шульца «Аутогенная тренировка —
концентративное саморасслабление» (18-е издание, 1970). В последние 30
лет аутогенная тренировка получила широкое распространение, руково-
дства по ней (20-е издание, 1983) переведены на английский, француз-
ский, исландский, итальянский, норвежский, португальский, испанский И
чешский языки. Признание этого метода как одного из главных способов
психотерапевтического воздействия привело к его включению в 1981 г. в
программу постдипломного образования врачей в ФРГ. Согласно этой
программе, для получения квалификации психотерапевта требуется пред-
ставить доказательства знания и собственного опыта применения аутоген-
ной тренировки, равно как и психоанализа. Число учебных часов, посвя-
щенных изучению этого метода, несколько различается в разных вариан-
тах программы (Kraft, 1989).
Теоретические основы и
принципы аутогенной тренировки
Аутогенная тренировка с помощью концентрированного саморасслабления
путем самовнушения приводит к достижению аутогипнотического состоя-
ния. На основе определенной последовательности упражнений (см. в сле-
дующем разделе), повторяемых регулярно, достигается желаемое расслабле-
ние. Физиологической точкой приложения аутогенной тренировки служит
вегетативная нервная система. С помощью аутотренинга достигается пере-
ход от симпатикотропных к парасимпатикотропным реакциям. Процессы
этого перехода легко наблюдать (брадикардия, спокойное равномерное ды-
хание). Физическое расслабление, торможение преобладающих симпатичес-
ких реакций и достаточная активизация парасимпатической иннервации
приводят в итоге к психической релаксации. И наконец, исходя из опыта
гипноза, с помощью так называемых «формул самовнушения», можно дости-
гать эффектов, которые тоже способствуют саморасслаблению. Это известно
как «гипнотическое последействие». В результате регулярных тренировок со-
вершенствуется психовегетативная саморегуляция, и в ситуациях стресса
обученный человек способен воздействовать на чрезмерные реакции.
Практика основной ступени аутогенной тренировки
О широком распространении аутогенной тренировки говорит обилие выпус-
каемой инструктивной литературы по этому вопросу (Schulz, 1935,1983; для
детей и подростков: Biermann,1975; Kruse, 1975; Eberlein,1976).
В принципе не стоило бы рекомендовать самостигельное обучение
иутотренингу, лучше осваивать метод под руководством психотерапевта,
имеющего достаточный опыт его применения. Аутотренингу можно
обучать индивидуально или в группе. Индивидуальное обучение соответст-
вует традиционным отношениям между врачом и пациентом. Оно цока-
нию в тех случаях, когда аутотренинг сочетается с рядом других психоте-
рапевтических воздействий. Крафт (Kraft, 1989) на основании собствен-
ного богатого опыта в области аутогенной тренировки сообщает о фено-
менах переноса и контрпереноса, наблюдаемых при индивидуальном
обучении. Аутотренинг в группах, как показывает практика, способству-
ет обучению, так как сообщения разных участников о своем опыте ус-
воения упражнений могут влиять на эффективность обучения всей груп-
пы. Если речь идет о больных, то в группе должно быть не более 6—8
человек; если же обучаются здоровые люди, возможны группы из 15—20
человек.
Цели аутогенной тренировки — расслабляющий эффект, создающий
чувство отдыха, переход от эрготропных к трофотропным способам реаги-
рования, «резонансное торможение аффектов (чрезмерных)» — достигают-
ся в основной ступени с помощью шести стандартизованных упражнений. В
результате таких упражнений происходит поэтапное приближение к трофо-
фопному реагированию. При этом человек
•	научается достигать ощущения тяжести в конечностях (расслабление
произвольной мускулатуры);
•	научается достигать ощущения тепла (расслабление гладкой мускулату-
ры, соответствующее расширение сосудов);
•	тренирует дыхание («пассивное» ощущение ритма дыхания, который в
определенных границах становится экономичным в смысле трофотроп-
ного реагирования);
тренирует сердечную мышцу (механизмы аналогичны используемым
при тренировке дыхания);
•	выполняет упражнения по тренировке солнечного сплетения (регуля-
ция желудочно-кишечного тракта; усиление моторики желудка и ки-
шечника, стимуляция пищеварения);
•	учится создавать ощущение прохлады в области лба (ограничение вызы-
ваемых тренингом ощущений областью туловища, «голова остается сво-
бодной», обучающийся сохраняет способность управлять происходя-
щим). (По Kraft, 1989, с изменениями.)
Черезвычайно важно научить обучающегося принимать правильную позу
(положение лежа, сидя в кресле, поза кучера), а также дать точные рекомен-
дации по частоте упражнений (оптимально — три раза в день, но не чаще).
Следует с самого начала указать на необходимость уменьшения аутосугге-
стии (десуггестия). В конкретных случаях целесообразно использовать
формы упражнений из соответствующих руководств. Рекомендуются: ру-
ководство «Аутогенная тренировка» (J.H. Schulz, 1935, 1983); для обучения
психотерапевтов: «Аутогенная тренировка, методика, дидактика и психо
динамика* (Н. Krall, 1989).
Аутогенная тренировка
при работе с детьми и подростками
Применение аутогенной тренировки у детей и подростков предполагает
их способность к самостоятельному освоению метода. Бирман (Bier-
mann, 1975) устанавливает нижнюю возрастную границу 10 лет, Круп
(Kruse, 1975) проводит обучение аутотренингу с 8 лет. Чем младше дети,
тем более наглядными следует сделать формулы, предложенные Шуль-
цем для взрослых. Разные авторы в разной степени используют гетеро-
суггестию; особенно ее рекомендует Эберлейн (Eberlein, 1976). Наряду с
уровнем развития ребенка всегда нужно учитывать и способность родите-
лей к сотрудничеству. Дети с тяжелыми нарушениями контактов, с выра-
женными гиперкинетическими расстройствами и интеллектуальной ре-
тардацией чаще всего не имеют необходимых предпосылок для обучения
аутотренингу.
Практика аутогенной тренировки с детьми
Дети в возрасте 8—10 лет при соответствующей их возрасту подготовке
уже способны самостоятельно обучиться аутогенной тренировке без гете-
росуггестивной помощи со стороны психотерапевта. Перед началом
лечения им объясняют, в чем смысл и цель аутогенной тренировки, что
должно быть достигнуто с помощью «саморасслабления», какие трудно-
сти ребенок должен при этом научиться преодолевать — например, нару-
шения концентрации внимания (в школе), страхи, боли в животе. Неко-
торые авторы применяют формулы шести основных ступеней аутотре-
нинга (например, Kruse, 1975), другие ограничиваются вводной успокаи-
вающей формулой, упражнениями на ощущение тяжести или тепла и уп-
ражнениями на дыхание, которые и у взрослых наиболее эффективны
при их неспецифическом применении (Friebel, 1994). Чем младше ребе-
нок, тем большее число раз проговаривается формула расслабления, при-
чем в процессе терапии постепенно происходит переход от сильного вна-
чале внешнего руководства ко все более самостоятельному тренингу.
Обучение детей в группе часто позволяет легче освоить расслабление
(Habersetzer, Schuth, 1976).
Родители вовлекаются в процесс терапии постольку, поскольку им тоже
объясняют смысл лечебных мероприятий и они должны поддерживать ре-
бенка при выполнении упражнений дома и создавать необходимые для это-
го условия. Особенно важно, чтобы ребенок при этом находился в спокой-
ной обстановке и чтобы он мог проводить тренинг самостоятельно, так ска-
зать «аутогенно».
Принципиально не решенным остается вопрос о том, как лучше про-
Аутогенная тренировки
149
Таблица 9.2. Формулы упражнений для ребенка (по Kruse, 1975)
Первое упражнение Далее: Еще позднее: Обратный процесс:	Я совершенно спокоен и расслаблен. Правая рука стала совсем тя- желой Мои руки и ноги стали со- всем тяжелыми Чувство тяжести! Руки сильно напряжены и вытянуты; дышать глу- боко, глаза открыты!
Второе упражнение	Правая рука наполняется теплом
Третье упражнение	Сердце бьется спокойно и ровно
Четвертое упражнение	Дыхание спокойное. Ды- шится легко
Пятое упражнение	Солнечное сплетение из- лучает тепло (в центре солнечного сплетения тепло)
Шестое упражнение	Приятная прохлада в об- ласти лба
Седьмое упражнение	«Поиск» собственных уп- ражнений (использова- ние своих формул)
водить упражнения — в позе кучера, в «удобном сидячем положении»
нjfM лежа.
При тренинге полезно использовать вспомогательные представления
(например, при упражнении на ощущение тяжести — воображаемое ноше-
ние тяжелой школьной сумки, при упражнении на тепло — представление
о том, что загораешь на солнце). Переход к следующему этапу происходит
лишь тогда, когда хорошо освоена предыдущая ступень; в процессе
обучения формулы могут соответственно укорачиваться, например: «по-
кой — тяжесть — тепло» и т. д.
При соответствующих показаниях достигается высшая ступень аутоген-
ной тренировки, когда ребенок сам находит подходящие для себя
упражнения или использует свои формулы по Шульцу. Эти формулы долж-
ны быть всегда позитивными, например (Kruse, 1975):
«Охотно делаю домашние задания, чтобы лучше учиться».
«Буду смелым, и у меня все будет хорошо».
«Думать побыстрее, не терять времени».
«Спокойно и весело пойдем дальше».
При лечении энуреза оказалась полезной формула: • Постель будет теп
лап и »\\ая», при пупочных коликах — формула: «Живот остается мягким и
рассиаблснпым». Формулы нужно составлять вместе с ребенком.
Показания и противопоказания
к аутогенной тренировке
С учетом упомянутых выше ограничений аутогенная тренировка в детском
и подростковом возрасте имеет широкий спектр показаний, включающий
психомоторные, психосоматические и эмоциональные нарушения. Со-
гласно обзору, сделанному Бирманом (Biermann, 1975), она чаще всего при-
меняется при астме, энурезе, психомоторном беспокойстве, заикании, на-
рушениях концентрации внимания, при лечении задержек развития и син-
дромов страха у детей. Расстройства сна тоже отлично поддаются терапии с
помощью аутогенной тренировки.
Противопоказаниями служат психотические заболевания, так как при
проведении тренинга актуализируются ипохондрические бредовые пере-
живания; при тяжелых истерических и ипохондрических неврозах также
имеется опасность усиления симптоматики, а при задержках социального и
моторного развития и бедности мотиваций скорее показаны способы эмо-
ционального самовыражения (Diesing, 1969).
Оценка метода
Аутогенная тренировка отличается от других психотерапевтических ме-
тодов не только доказанностью ее клинической эффективности, но и
изученностью психофизиологических связей. Штеллер и Манн (Steller,
Mann, 1992) сообщают о восьми контролируемых исследованиях эф-
фективности аутотренинга при гипертонической болезни, двух — при
головных болях, одном — при вегетодистонии, а также о различных ис-
следованиях на больных, страдающих синдромом раздраженного ки-
шечника, болезнью Крона и нейродермитом. Во всех работах подтвер-
ждена эффективность аутогенной тренировки в отношении основной
симптоматики. Одновременно улучшалось психическое состояние па-
циента в плане страхов и депрессий; параллельно с этим выявлялось
улучшение по ряду биохимических и психофизиологических факторов
риска.
Фрибель (Friebel, 1994) обобщил исследования по тренингу релаксации
у детей и пришел к выводу, что детям аутогенная тренировка полезна и что
с помощью гетеросуггестии даже в самом раннем возрасте они нередко
обучаются релаксации быстрее и лучше взрослых. В ряде исследований эф-
фективность аутотренинга у детей была подтверждена физиологическими
измерениями (Dittmann, 1988); имеются также работы по влиянию его на
симптоматику при психосоматических расстройствах у детей (Kroner et al.,
1980).
Дополнительная литература
Kialt, Н.: Autogenes Training. Hippokrates, Stuttgart 1982.
Ilimnann, G.: Autogenes Training mit Kindern. Reinhardt, Mllnchen 1975.
Ki use, W.: Einfiihrung in das autogene Training mit Kindern. Deutschcr Arzte Verlag, KOIn
1980.
Цитированная литература
lllcnnann, G.: Autogenes Training mit Kindern. Reinhardt, Munchen 1975.
Ihcsing, K.: Die pragmatischen Psychotherapieverfahren - Suggestion, Hypnose und autogenes
Training - in der Kinderpsychotherapie. In: Biermann, G. (Hrsg.): Handbuch der
Kinderpsychotherapie, Bd. I, S.525. Reinhardt, Munchen 1969.
Ihthnann, R.W.: Zur Psychophysiologie beim autogenen Training von Kindern und
Jugendlichen. Lang, Frankfurt/Main 1988.
I'hei lein, K.: Autogenes Training mit Kindern. Econ, Dusseldorf 1976.
I'lscher, W.-D.: Entspannung und Korperwahrnehmung aus der Sicht der Bewegungstherapie.
Zeitschrift fur Krankengymnastik 36, 485, 1984.
hlebcl, V.: Entspannungstraining fur Kinder - eine Literaturiibersicht. Praxis der Kinderpsy-
chologie und Kinderpsychiatrie 43, 16-21, 1994.
I Inbersetzer, R.; Schuth, W.: Experimentelle Untersuchungen zum autogenen Training bei
Kindern. Therapiewoche 26, 4617-4623, 1976.
Kraft, H.: Autogenes Training. 2. Auflage. Hippokrates, Stuttgart 1989.
Kroner, B.; Steinadler, I.: Autogenes Training bei Kindern: Auswirkung auf verschiedene
Personlichkeitsvariablen. Zeitschrift fur Psychotherapie und medizinische Psychologic
30, 180-184, 1980.
Kruse, G.: Autogenes Entspannungstraining mit Kindern. Deiitscher Arzte-Verlag, Koln 1975.
I.Inden, M.: Entspannung (Relaxation, Autogenes Training). In: Linden, M.; Hautzinger, M.
(Hrsg.): Psychotherapie-Manual, S.67. Springer, Berlin 1981.
Remschmidt, H.; Heinscher, H.G.: Psychotherapeutische Ubungsbehandlung. In: Remschmidt,
H.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Bd.I,
668-672. Thieme, Stuttgart, 1988.
Scfiulz, J.H.: Das autogene Training. 12. Aufl. (1. Aufl. 1932). Thieme, Stuttgart 1966.
Schulz, J.H.: Ubungsheft fiir das autogene Training. 18. Aufl., bearbeitet von D. Langen.
Thieme, Stuttgart 1977.
Stctter. E; Mann, K.: Autogenes Training. Empirisch begriindetes psychotherapeutisches Ver-
fahren in der Primarversorgung. Deutsches Arzteblatt 89, 25-26, C- 1245 - C-1246,
1992.
Vaitl, D.: Entspannungstechniken. In: Pongratz, L. I. (Hrsg.): Handbuch der Psychologie. Bd.
VIII: Klinische Psychologie; 2. Halbband, S. 2104. Hogrefe, Gottingen 1978.
ИГРОВАЯ ТЕРАПИЯ
Кристина Кампман-Эльзас
10.1.	Введение
Детская психотерапия часто сводится к игровой терапии, выражающейс» h
игровых действиях и сопровождающей их вербализации. Для этого требу
ется специально оборудованное помещение с соответствующей обета поп
кой. В общем, целесообразно использовать такой игровой инвентарь, ко
торый создает широкие возможности для индивидуального и дифферент
цированного самовыражения и для создания характерных образов. Его н»
должно быть слишком много, так как это препятствует самовыражению и
процессе игры.
Игра как терапевтическое средство подходит для лечения детей, кою
рые склонны выражать себя в игре и достаточно созрели для самонаблюдо
ния, чтобы суметь переработать разъяснения терапевта (возрастная групп»
примерно от 5 до 11 лет).
В процессе игровой терапии содержание игровых действий сопроводили
ется вербализацией со стороны взрослых: характер игры ребенка соответст
вует образу мыслей взрослого. Игра предлагает множество возможностей
для выражения эмоций: мобилизуются и символически оформляются кон
фликты и страхи. Таким образом, опосредованные эмоциональные поел»
ния ребенка служат основанием для терапевтического вмешательства. При
этом для практики психотерапии определяющей оказывается современна»
теоретическая концепция. Для психотерапевтической практики актуальны
два основных концептуальных направления: недирективная и глубинно
ориентированная детская психотерапия.
10.2.	Недирективная игровая терапия
«Недирективность» психотерапевтического процесса означает отсутствие
указаний к действиям, советов, прямых и непрямых влияний. Концепция
недирективной личностно-центрированной терапии была разработанп
Роджерсом и в процессе дальнейшего развития модифицировалась как и
теоретическом, так и в практическом плане. Эта форма психотерапии докп
зала свою ценность как при индивидуальном, так и при групповом лечении
детей, подростков и взрослых.
По недирективной личностно-центрированной модели прорабатываются
(Моциональныс расстройства, при которых сфера опыта и чувств н ед оста -
шчпо развита и искажена («frozen wholes»), что приводит к несогласован-
ности структуры личности и опыта (нсконгруэнтность). В таких случаях
in1 in. терапии состоит в воссоединении этих отделенных друг от друга сфер
м устранении самоотчуждения. Это достигается в процессе терапии при по-
мощи свободы эмоциональных проявлений, которая предполагает «безус-
>10111 юс принятие», «сопереживающее понимание» и «подлинность» психо-
1грапсвта.
Эти три принципа терапии составляют основу недирективного метода и
|кчи1Изуются с помощью специфических приемов.
«Безусловное принятие» означает внимание к личности пациента и согла-
i нс с ним, что позвеляет ему раскрыть свои страхи и сложные переживания.
•Ьсзусловное принятие» в терапевтической практике создает определен-
ный микроклиматам, также «holding-function» по Winnicott, 1987) и реали-
ivc гея в результате развития чувства уверенности, поддержки и признания.
«Сопереживающее понимание» означает частичное сопереживание тера-
певта пациенту. Переживания, выражаемые пациентом в вербальной или
невербальной форме, отраженно воспринимаются терапевтом, который
стирается понять лежащие в их основе эмоционально значимые причины и
объяснить их пациенту. Это зеркальное отражение эмоциональных пере-
живаний и выяснение их причин составляет ядро психотерапевтического
процесса. С помощью такого объяснения переживаний можно постепенно
освободить пациента от устрашающих и запретных эмоций. Терапевт дей-
ствует как рупор внутреннего мира пациента, не выражая никаких собст-
венных намерений.
Терапевтический принцип «подлинности» (аутентичности) подразуме-
вает свободное и открытое общение с пациентом. В процессе терапии для
гффективного воздействия может потребоваться, чтобы терапевт раскрыл
свои собственные чувства и подходы. Это можно осуществить с помощью
конфронтации: терапевт в противовес пациенту демонстрирует собствен-
ную систему отношений, чтобы устранить блокаду принятия (защиту) пу-
тем объяснения отношений или используя собственный пример (саморас-
крытие).
Приведенную здесь модель можно перенести теоретически и практичес-
ки на игровую психотерапию детей (V. Axline, 1947,1972; Schmidtchen, 1974).
Ребенку для вербального и игрового самовыражения предлагается свобод-
ное от ограничений и оценок пространство, в котором могут все в большей
мере актуализироваться его желания и аффекты. Терапевт старается обос-
новать проявляющиеся в процессе игры чувства и их сочетания и называть
их, используя простые, конкретные и доступные ребенку слова. Терапевт
служит проводником во внутренний мир ребенка и проявляет при этом ос-
торожность, учитывая ранимость последнего в процессе самопознания.
В связи с вольностью игрового самовыражения ребенка возникает во-
прос о необходимости каких-то ограничений. Границы, как и при глубин-
по ориентированной терапии, должны быть четко определены в план»
с трук туры, условий и защиты. Экстремальные аффективные действия (ни
пример, деструктивного характера) следует ограничить и по возможности
терапевтически трансформировать в символические формы выражении
Последние защищают от чувства вины и страхов и по сравнению с реальны
ми аффективными действиями допускают несравненно более высокую ин
тенсивность самовыражения. Общие рамки игровой терапии (например,
время, пространство, защита от непосредственного проявления чрезмер
пых импульсов и аффектов) выполняют структурирующие и защитные
функции в отношении агрессивных эмоций, проявляющихся в процесс»
психотерапии. Акслайн (Axilne, 1972) назвала этот процесс «терапевтичес
ким заякорением» в мире действительности.
Для иллюстрации основных положений недирективной игровой терн
пии приведем клиническое наблюдение.
Случай из практики
Приведем случай из собственной практики для иллюстрации недиректив-
ной психотерапии, центрированной на ребенке (наиболее существенны»
сцены процесса игровой терапии):
После ухода отца из семьи у 9-летней девочки — единственного ребенк*
в семье — развивается школьная фобия. Пациентка уклоняется от посеще-
ния школы и ни при каких условиях не соглашается расстаться с матерью.
Во время первых психотерапевтических сеансов мать должна была присут-
ствовать в игровой комнате. Пациентка сидит неподвижно на стуле и вре-
менами вздыхает. Страх, печаль и внутренняя зажатость как содержание ее
эмоций терапевт выражает в вербальной форме с различными модуляция-
ми. Пациентка реагирует на это краткими мимическими проявлениями аф-
фекта и зрительным контактом, чтобы тут же вновь погрузиться в состоя-
ние заторможенности. Во время дальнейших сессий происходит стабилиза-
ция зрительного контакта с терапевтом, и невербальные аффективные ре-
акции пациентки в связи с замечаниями, поясняющими ее чувства, стано-
вятся более открытыми и устойчивыми.
На четвертый сеанс пациентка приходит одна, оставив мать на улице,
Она опять занимает привычное место, принимает ту же отчужденную по-
зу и начинает громко вздыхать. Комментарии терапевта, отмечающего ее
погруженность в себя, подавленность и печаль, вызывают сильный плач,
продолжающийся до конца сеанса. Во время следующего сеанса ребенок
впервые начинает перемещаться по комнате и прикасаться к игрушкам.
Вначале она не делает попыток установить игровые отношения, речь идет
только о самоосвобождении, достижении доверия и сближения «по каса-
тельной».
Первая оформленная игра происходит с игрушечными животными; п
процессе игры возникают в основном чувство беспомощности и скудные
эмоции. Проявляются также пугливость и подавленность. Вербализация
Рис. 10.1. Рисунок девятилетней де-
иочки, страдающей школьной фобией.
К моменту начала терапии преобладает
пугливо-подавленное настроение.
Рис. 10.2. Рисунок той же девочки,
сделанный в период терапии: ребенок
поднимает руки на фоне черного и яр-
ко-красного участков, разделенных зуб-
чатой линией.
•моций терапевтом приводит на этом и последующих занятиях к длитель-
ному плачу. В этой фазе спонтанно возникают слабо контурированные ка-
рандашные рисунки, изображающие главным образом блеклые цветы (рис.
I0.1). Позднее пациентка начинает играть в куклы и.разыгрывает целые
сцены, изображающие взаимоотношения между персонажами. Часто ра-
(ыгрываются крупные ссоры между фигурами мужского и женского пола,
причем женщина отчетливо доминирует. В рамках этих конфликтных сцен
рядом с мужской фигурой появляется игрушечная кошка, которая ищет за-
щиты. Терапевтическая вербализация касается страхов, чувства вины, глу-
бокого внутреннего гнева пациентки. Затем следуют другие игровые обра-
ми, в которых постоянно проявляется агрессия по отношению к матери при
одновременном страхе быть брошенной. Позднее в игре выявляются анало-
гичные враждебные чувства по отношению к фигуре мужчины.
В этой фазе был сделан рисунок, на котором ребенок поднимает руки на
черно-красном фоне (рис. Ю.2).
В процессе эмоционального разъяснения страха, печали и озлобленности
in ра ребенка c raiioini гея более продуктивной и нее (юлыпе на пол uncivil
фата шей. (нмтомы фобического страха разлуки постепенно сглажинн
Ю1СЯ. Вне 1ерапии происходят различные ссоры с матерью, а позднее и с <н-
цом. 11ациептка подчеркивает свою независимость и устанавливает обшир
ныс контакты со сверстниками. Игровая терапия может быть закончена по-
сле годичного курса лечения.
В описанной здесь недирективной методике выявлялись конкретны»
чувства ребенка, причем переживаниям данного момента давались эмоции
нальные объяснения. Это происходило в условиях свободы эмоционалып.П1
проявлений с помощью принимающего, эмпатического понимания. В этин
условиях мог совершаться процесс объяснения эмоций и могли раскры-
ваться возможности развития и индивидуализации.
Показания к применению этого метода можно определить следующим
образом: недирективная игровая терапия целесообразна при реакциях
адаптации и фрустрационных реакциях, при эмоциональных расстройствах
и невротических развитиях. Мнение, что недирективная психотерапия осо-
бенно показана при нерезко выраженных нарушениях, не подтвердилось
(Meyer, 1991). Однако все больше внимания привлекают дифференциро-
ванные, т.е. специфичные для определенных расстройств, формы лечения
(Sachse, 1992; Speierer, 1993; Graweetal., 1994).
Методика, центрированная на ребенке, противопоказана пациентам со
слабыми интеллектуальными возможностями и недостаточной способно*
стью к самонаблюдению, а также тем детям, для которых характерны бес-
престанные импульсивные действия и которые не созрели для огра-
ничений, вносимых терапевтической ситуацией.
Недирективную игровую терапию следует отделять от глубинно-ориен-
тированных методов. Конечно новейшие психотерапевтические исследова-
ния выявляют много точек соприкосновения и общих факторов воздейст-
вия в различных терапевтических подходах (например, принятие аффек-
тивно значимых отношений, понимание эмоциональных процессов, устра-
нение закрепившихся стереотипов в переживаниях и поведении, коррек-
ция эмоционального опыта и переструктурирование (см. Pfeiffer, 1991;
Tscheulin, 1992; Enke, Czogalik, 1993).
10.3.	Глубинно-ориентированная
игровая терапия
Согласно концепции глубинно-ориентированной психологии симптомы
подразделяются в соответствии с лежащими в их основе бессознательными
конфликтами. В процессе терапии происходит символическое выявление
латентных конфликтов, их объяснение и осознание. Первые методики ана-
литической терапии детей были предложены Фрейдом (интерпретация дет-
ских сновидений; анализ фобии лошадей у одного ребенка). Адлер, Юнг,
Ференци и Абрахам тоже предприняли в своих модификациях фрейдовско-
Mt ровая терапия	_____ 157
(•блица 10.1. Оснопныс концепции и технические особенности детской психо-
шапитической и игровой терапии
Айтор	Терапевтическая концепция	Терапевтический метод
Л Фрейд	Основная аналитическая концеп- ция, объединяющая элементы те- рапии и педагогики. Подчеркива- ется потребность в связи между терапевтом и пациентом	Отсутствие интерпретаций. Игровые действия высвобож- дают конфликты, которые объ- ясняются символически и раз- решаются катартически-адап- тивно
М Клейн	Модификация классического пси- хоанализа: постулируются ранние объемные отношения с резкой мобилизацией аффектов, которая происходит в виде интроекций или расщепления	Влечения, страхи и фантазии в игровой продукции непосред- ственно вербализуются с це- лью осознания и уменьшения страхов
Цуллигер	Психоаналитическая позиция с резко выраженным педагогичес- ким уклоном	Отсутствие вербального объяс- нения. Терапевтическое сред- ство: символически-раскры- вающий подход в процессе иг- ры (совместное действие)
Нинникотт	Модификация психоанализа: связь с поддерживающими, объ- ясняющими, поощряющими эле- ментами. Первична не помощь в понимании, а корригирующий от- ношения опыт	Символические совместные действия и толкования для пе- реработки ранних конфликтов привязанности и разлуки. Реа- лизация поддерживающих и стимулирующих элементов
А Дюрссен	Неоаналитическая концепция: незначительное внимание к бес- сознательным констелляциям; акцент на практически-педаго- гических элементах	Предложение экспансивного пространства для сферы затор- моженных влечений. Поясняю- щая, компенсирующая и регу- лирующая функция терапевта
ю психоанализа первые попытки перенести его концепции на область дет-
ской психопатологии.
Решающие теоретические и практические разработки и описания пси-
хоаналитической терапии детей как игровой терапии были сделаны Анной
Фрейд, Гансом Цуллигером, Мелани Клейн, Дональдом В.Винникоттом и
Ацнемарией Дюрссен. Эти авторы различаются как по своим основным
концепциям, так и по методам (см. табл. 10.1).
Все указанные авторы, несмотря на различия в концептуальных подхо-
дах, положили в основу своих разработок бессознательную динамику кон-
фликта, которая требует применения различных терапевтических методов.
Глубинно-психологическая переработка конфликтов может осуществлять-
ся в форме классической вербализации (М.Klein, 1987), раскрывающе-сим-
иолических совместных действий (Zulliger, 1988; Winnicott, 1987), поддер-
живающего и педагогического сопровождения во время игры на основе ка-
гартически-адаптивных процессов (A.Freud, 1980) и в форме объяснения,
ИХ Глав» fl
строго регулирующего поведение (A.DUhrssen, 1980). Все эти методы, 1ft*
смотря на их различия, вносят вклад в развитие детской психотерапии. Дм
клинической практики имеет смысл интегрировать разные концептуальны!
позиции и терапевтические методы и применять их дифференцированно.
10.4.	Показания к применению
Показания к глубинно-ориентированной игровой терапии аналогичны
показаниям к применению недирективных методов: фрустрация, эмф»
циональные расстройства, невротические реакции и психосоматически!
заболевания. Основное условие для ее применения — способность ра»
бенка к формированию отношений. Если симптоматика у детей четки
связана с семейными конфликтами, показан семейно-терапевтический
подход.
Глубинно-психологические методы неприменимы при лечении детей |
недостаточными интеллектуальными способностями, низкой толерантно»
стью к неудачам, недостаточными возможностями отсрочки выполнений
желаний и сублимации, а также слабой структурированностью реальности»
Кроме того, психоаналитическими методами нельзя лечить детей, не имею»
щих адекватных социальных связей.
10.5.	Оценка метода	'
Эмпирические исследования эффективности детской игровой психотера»
пии недостаточны по объему и часто неудовлетворительны в методическом
плане. Известны случаи, когда достижение субъективного успеха провозгла»
шают достаточным.
Имеются различные эмпирические данные о глобальной эффективно»
сти лечения недирективными методами, ориентированными на ребенка
(см. Schmidtchen, 1989; Goetze, Jaede, 1974), а также об эффективности глу*
бинно-ориентированной терапии (см. Fisher, Greenberg, 1977). Однако I
новых исследованиях отмечается тенденция к уходу от пунктуального
изучения данных, касающихся отдельных терапевтических направлений.
Внимание в большей мере обращено на метааналитические способы эмпи*
рической оценки различных форм психотерапии.
При этом как глубинно-ориентированные, так и недирективные мето*
ды, независимо от их теоретической и практической направленности,
показали себя как терапевтически эффективные. Эффективность в раз-
личных исследованиях оценивается по-разному (см. Luborsky, Singer,
Luborsky, 1975; Smith, Glass, Miller, 1980; Meyer et al., 1991; Enke, Czoga-
lik, 1993) . Структурная оценка результатов метааналитических исследо-
ваний показывает, что при всех методах терапии эффективность опреде-
ляется отношениями терапевт—пациент. Таким образом, концептуально
и технически первостепенное значение имеет конструктивность терапев-
тических отношений.
Hi ровая терапия	___I sy
Дополнительная литература
I Incize, H., Jaede, W.: Die nichtdirektive Spielthcrapie. Kindler, MUnchen 1974.
^ihmidtchen, S.: Kinderpsychotherapie. Kohlhammer, Stuttgart 1989.
A dine, V.: Kinderspieltherapie im nicht-direktiven Verfahre, Reinhardt, Munchen 1972.
Цитированная литература
Axline, V.: Kinderspieltherapie im nichtdirektiven Verfahren. Reinhard, Munchen 1972.
Axline, V.: Play Therapy. Houghton-Mifflin, Boston 1947.
Duhrssen, A.: Analytische Psychotherapie in Theorie, Praxis und Ergebnissen. Vandenhoeck &
Ruprecht, Gottingen 1972
Duhrssen, A.: Psychotherapie bei Kindem und Jugendlichen, 6. Aufl. Vandenhoek & Ruprecht,
Gottingen 1980.
I икс, H.; Czogalik, D.: Allgemeine und spezifische Wirkfaktoren in der Psychotherapie.
Stuttgart 1993.
I Mike, J.: Empathie und Interaktion. Thieme, Stuttgart 1994.
I'hher, S.; Greenberg, R.P.: The Scientific Credibility of Freud’s Theories and Therapies. New
York 1977.
I'rcud, A.: Einfiihrung in die Technik der Kinderanalyse, 3.Aufl. Kindler, Munchen 1980.
(loetze, H.; Jaede, W.: Die nichtdirektive Spieltherapie. Kindler, Munchen 1974.
(Irawe, K.; Donati, R.; Bemauer, E: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Pro-
fession. 3. Aufl. Hogrefe, Gottingen 1994.
Klein, M.: Die Psychoanalyse des Kindes. Fischer, Frankfurt 1987.
I.uborsky, D.H.; Singer, B.; Luborsky, L.: Comparative Studies of Psychotherapy. Archives of
General Psychiatry 32, 995-1008, 1975.
Malan, D. H.: The Outcome Problem in Psychotherapy Research. Archives of General Psychi-
atry 29, 719-729, 1973.
Meyer, A. E.; Richter, R.; Grawe, K.; Graf v.d. Schulenburg, J.-M.; Schulte, B.: Forschungsgut-
achten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Universitats-Krankenhaus Hamburg-
Eppendorf 1991.
Pfeiffer; W.M.: Krankheit und zwischenmenschliche Beziehung. Asanger, Heidelberg 1991.
Rogers, C.R.: Client-Centred Therapy. Mifflin, Boston 1951.
Sachse, R.: Zielorientierte Gesprachspsychotherapie. Hogrefe, Gottingen 1992.
Schmidtchen, S.: Kinderpsychotherapie. Kohlhammer, Stuttgart 1989.
Smith, M.L.; Glass, G.V.; Miller, R.L: The Benefits of Psychotherapy. John Hopkins Universi-
ty Press, Baltimore 1980.
Speierer, G.W.: Zur Krankheitslehre der Gesprachspsychotherapie. Asanger, Heidelberg 1993.
Tscheulin, D.: Wirkfaktoren psychotherpeutischer Intervention. Hogrefe, Gottingen 1992.
Winnicott, D.W.: Reifungsprozesse und fordernde Umwelt. Kindler, Munchen 1974.
Winnicott, D.W.: Vom Spiel zur Kreativitat. Klett-Cotta, Stuttgart 1987.
Zulliger, H.: Die Angst unserer Kinder. Fischer ТВ, Frankfurt 1981.
Zulliger, H.: Die deutungsfreie psychoanalytische Kinderpsychotherapie. Fischer T3, Frankfurt
1988.
Zulliger, H.: Kinderpsychotherapie ohne Deutung unbewuBter Inhalte. Psyche 5, 581-597,
1952.
РАЗГОВОРНО-ЦЕНТРИРОВАННЫЕ ФОРМЫ
ПСИХОТЕРАПИИ
Герхард Нибергалль
11.1.	Введение
«Разговорной психотерапией» со времени введения этого метода в Герма*
нии Таушем (Tausch, 1968) называют первоначально разработанную Род-
жерсом (Rogers, 1951) «клиент-центрированную форму психотерапии». Од-
нако определение ее как формы психотерапии путем разговора не соот-
ветствует фактической модальности применения, ибо в таком случае «вес
вербальные диалогические методы тоже подходили бы под определение
разговорной психотерапии» (Kind, 1982). Общее в этих формах терапии
состоит в том, что разговор служит (по Wolberg, 1967) средством 1) для
устранения имеющихся симптомов, 2) для изменения нарушенного пове-
дения и 3) для стимуляции процессов созревания и развития личности
(Kind, 1982).
Согласно обзору Кинда (Kind, 1982), формы разговорной терапии мож-
но подразделять по степени их прямого влияния на пациента (рис. 11.1).
Директивно-
убеждающие
формы
Недирективные
формы
Убеждение
Рациональ-
но-эмотив-
ная терапия
Логотерапия
Индивиду-
ально-психо-
логическая
терапия
Клиент-цен-
трированная
терапия
Гештальтте-
рапия
Экзистенци-
ально-анали-
тическая те-
рапия
Психоаналитическая терапия, направленная на переработку конфликта
Психоаналитическая краткосрочная и фокальная терапия
Аналитически ориентированные методы
Рис. 11.1. Степень прямого влияния отдельных форм психотерапии на пациента
(Kind, 1982).
161
Prt ir оворно-центриронанныо формы психотерапии
При этом клиент-центрированная терапия является «недирективной»»; к
директивным формам, согласно этому обзору, относится, например, ра-
нионалыю-эмотивная терапия, а промежуточное положение занимают
психоаналитические формы терапии и формы, направленные на перера-
ботку конфликта.
В клинической практике (и не в последнюю очередь при лечении подро-
и ков) часто пытаются применять лишь какую-то одну форму психотера-
пии, вместо того чтобы использовать гибкий подход, зависящий от индиви-
дуальных особенностей пациента, и воздействовать с помощью нескольких
идекватных для данного случая форм терапии. Слишком строгое примене-
ние одного определенного подхода в процессе разговорной терапии может
привести к тому, чтб пациент-подросток будет чувствовать себя не прини-
маемым всерьез или непонятым.
При практическом проведении вербальной психотерапии с подростка-
ми сливаются воедино несколько теоретических аспектов, касающихся
•того возрастного этапа; такие аспекты представлены в книге во введени-
нх к отдельным главам (см. гл. 1, 3, 6). При этом следует учитывать опи-
санные Роджерсом действенные элементы психотерапии, особенно ас-
пект взаимоотношений между пациентом (клиентом) и терапевтом. Это
юоретическое положение относится не только к клиент-центрированной
психотерапии; многими авторами оно рассматривается как особенно
действенный фактор. По Таушу (Tausch, 1986), оно включает следующие
моменты:
I)	позитивную оценку клиента, а также теплое эмоциональное отноше-
ние к нему терапевта;
2)	эмпатическое понимание и попытки донести до клиента это понима-
ние в подходящей для него форме;
3)	конгруэнтность (подлинность и интеграцию) в поведении по отноше-
* нию к клиенту.
Всему этому способствуют внутреннее участие терапевта, его активное
стремление помочь, конкретность высказываний, образность языка и осо-
бенно «вербализация эмоционального содержания переживаний» пациента; в ре-
|ультате пациент чувствует себя понятым и таким образом лучше узнает себя
самого и учится принимать и интегрировать те стороны своей личности, ко-
торые он ранее отвергал. Этот процесс служит важной предпосылкой для то-
10, чтобы «полноценно функционирующая личность» (Rogers) могла приспосаб-
ливаться к изменяющимся факторам среды. Под этим подразумевается не оп-
позиционное поведение, а действенный и конструктивный диалог между
личностью клиента и этими средовыми факторами. Благоприятное воздейст-
вие при этом оказывают катартические реакции, так как они могут привести
к высвобождению длительно накапливавшихся и неизжитых эмоций. Верба-
лизация эмоциональных переживаний обусловливает терапевтически эффек-
I и иное самопознание и усиливает тенденции самоизлечения у клиента.
К психотерапии подростков хорошо применима основополагающая концеп-
6 2107
ция клиент-центрированной терапии, вытекающая из приводимых ниже рассу
ждепий Роджерса (Rogers, 1977): «Клиент-центрированная ориентация — это
постоянно развивающаяся форма межличностных отношений, которая спо
собстнует росту и изменения м. Она исходит из того, что у каждого человека есть
свой собственный потенциал роста, который высвобождается в отношениях с
конкретной личностью (в данном случае — с личностью терапевта). Предпо
сылкой для этого служит то, что эта другая личность может познать свою собст-
венную реальную сущность, свое эмоциональное отношение и в высшей степе-
ни сочувствующее, не осуждающее понимание, и сообщить об этом клиенту.
Своеобразие этого терапевтического метода состоит в том, что акцент делается
больше на процессе отношений, чем на симптомах или их лечении.»
В этой цитате отражена также значительная роль личности терапевта
или его основной установки в отношении процесса лечения. По Ремшмид-
ту (Remschmidt, 1992), психотерапевт при лечении подростка принимает
на себя «роль дружелюбного сопровождающего лица, которое понимает
его трудности и проблемы и помогает ему найти собственный способ вы*
ражения чувств, ощущений и проблем. Поэтому терапевт не дает советов,
а стремится к тому, чтобы клиент сам наше^ подходящий для него путь.
Когда терапевт действует искренне и конгруэнтно, он, конечно, выража-
ет и свои собственные проблемы, так что у подростка не создается
впечатления будто терапевт безупречен и совершенен. Это повышает до-
верие к нему».
В определенном смысле терапевт и его юный клиент проходят общий
путь, на котором клиент учится «направлять свое внимание на непосредст-
венные переживания и сопутствующие им физические процессы, связан-
ные со значимой для них личностью, объектом или ситуацией» (Kind,
1982). Этот процесс, который Роджерс называет «опытом» («experiencing»),
является в широком смысле «терапией переживаниями». Тауш (Tausch,
1968), один из наиболее известных основателей «научной разговорной пси-
хотерапию^ Германии, назвал этот процесс «эмоциональной переработкой».
Из этого вытекает также, что в отличие от психоаналитического процес-
са метод клиент-центрированной психотерапии сосредоточен на пробле-
мах и формах переживаний, которые имеют значение в настоящее время. О
том, что происходило раньше, речь идет лишь тогда, когда клиент сам гово-
рит об этом. Так, при проведении разговорной терапии с подростками и
центре ее находятся такие темы, как повседневные заботы и проблемы п
партнерских отношениях, трудности в школе и на работе, конфликты с ро-
дителями, братьями и сестрами, заботы о будущем и т. п.
11.2.	Показания и противопоказания
Метод клиент-центрированной психотерапии разрабатывался Роджерсом я
основном при проведении консультаций по вопросам воспитания, а также
при работе с подростками и студентами. Он показан прежде всего именно в
этих ситуациях. Его можно применять при кризах идентичности в подрост-
163
I’iriroBopno-цонтрирован!ibio формы психотерапии
коном возрасте, нарушениях в учебной и профессиональной сферах и острых
реакциях на конфликт, а также при девиантном поведении. Чтобы психотера-
пии с подростками была успешной, нужны определенные индивидуальные
предпосылки. Это, как минимум, способность к интроспекции и самопозна-
нию, возможность переводить свои эмоциональные состояния в вербаль-
ные коммуникации и переносить в реальную жизнь опыт обучения, приоб-
|кгенный в процессе терапии.
При тяжелых психиатрических заболеваниях (выраженные невротичес-
кие нарушения, шизофренические психозы) этот метод, как и другие пси-
хотерапевтические методы, не является средством выбора. Он также в мень-
шей степени подходит для лечения психосоматических заболеваний. Это
обусловлено и способом воздействия, и пониманием этого метода как крат-
косрочной психотерапии, которая обычно сводится к 20—25 контактам
(Remschmidt, 1992). С другой стороны, этот способ психотерапии подходит
для психологической поддержки пациентов, нуждающихся в многолетнем
психиатрическом лечении.
При практическом проведении психотерапии с подростками оказались
оправданными эклектические подходы и интеграция различных теоретичес-
ких направлений. Некоторые психотерапевты в соответствии со своей тео-
ретической и практической ориентацией применяют лишь вполне опреде-
ленные методы, однако в области вербальной психотерапии в подростко-
пом возрасте имеются свои особенности и проблемы.
11.3.	Практическое применение
вербальной психотерапии
При психотерапии подростков прежде всего следует учитывать, что «пред-
По<ггения в отношении партнеров по доверию» сильно изменяются в воз-
расте от 12 до 17 лет (Seiffge-Krenke, 1986). Родители и другие взрослые в
м от период выходят из доверия, в то время как сверстники, напротив, при-
обретают все большее значение. По данным того же автора, существуют
различия в «готовности к психотерапии» между подростками мужского и
женского пола, причем у вторых эта готовность явно выше. Далее, нельзя
недооценивать то, что для подростковой фазы развития характерен ряд ти-
пичных признаков, играющих роль именно при проведении разговорной
1срапии; они обобщенно представлены в пятифазовой модели Блоса (Bios,
1962) (см. гл. 6). Эти фазы развития привносят с собой типичные проблемы
и конфликты. Происходит интенсивное противостояние с системой обще-
ственных норм, которые ассоциируются для подростков с родителями, и это
часто сопровождается отрывом подростка от семьи. Терапевт в глазах юно-
ю пациента нередко выступает в роли представителя той же системы норм.
Конфликты подростка при этом переносятся на отношения с терапевтом, с
которым подросток вначале держится недоверчиво и осторожно. Эти и дру-
гие проблемы оказываются связанными с временной осью терапевтическо-
164
Глава 11
го процесса. Липнитт (Lippitt, 1961) разделил течение психотерапии ни
пять физ:
I)	развитие потребности в изменениях;
2)	построение отношений;
3)	работа по изменению;
4)	стабилизация изменений;
5)	завершение отношений.
Развитие потребности в изменениях
Еще до начала регулярной психотерапии с подростком и его родителями еле*
дует оговорить частоту терапевтических сеансов, общую длительность
лечения, а также содержание терапии. Для самого терапевта важно выяснить
такие аспекты, как степень страдания пациента и его родителей, их готов-
ность к сотрудничеству, способность к вербализации и необходимость допол-
нительных лечебных мероприятий. Общую продолжительность разговорной
психотерапии часто невозможно точно оценить заранее. Как показывает кли-
нический опыт, при определенной симптоматике и кризах развития в подро-
стковом возрасте может оказаться достаточным относительно небольшое
число сеансов (15—20 ч) в плане «фокальной терапии»; с другой стороны, су-
ществуют такие варианты течения болезни (например, у пациенток с нервной
анорексией), которые требуют многолетней поддерживающей психотерапии.
Инициатива проведения психотерапии детей и подростков часто исхо-
дит от родителей. Они нередко принимают на себя часть «вины» за возник-
новение психических расстройств у детей. Надлежащее консультирование
должно привести к снятию чувства вины у родителей, что создает благопри-
ятные предпосылки для психотерапии.
Потребность в изменениях у подростка в значительной мере зависит от
субъективно ощущаемого чувства страдания. Но и при этом нередко имеет-
ся проблема: подростки меньше страдают от собственных психических на-
рушений, чем непосредственно связанные с ними окружающие лица, и мо-
тивация к проведению психотерапии исходит скорее от последних. Это вре-
дит эффективности сотрудничества, так как подростки могут не видеть
смысла в психотерапии и даже быть настроены против нее.
В этой фазе терапевт должен приложить усилия, чтобы завоевать доверие под-
ростка, создать по возможности атмосферу, освобождающую от страхов, спо-
собствующую полному доверию (не сообщать никому информацию, получен-
ную от подростка), обеспечить ясные взаимоотношения в треугольнике паци-
ент — терапевт — родители и согласовать момент начала пробной терапии.
Терапевт не должен играть роль «суррогата родителей»; однако ему сле-
дует избегать и альянса с подростком против родителей. Чтобы укрепить
доверие, нужно стараться вместе с подростком определить цель терапии и
открыто объяснить ему, чего можно реально ожидать от лечения. С уста-
новлением терапевтической цели, зависящей от симптоматики, тесно свя-
зан выбор метода лечения. При этом терапевту важно сохранять свою неза-
Рп.зговорно-центрированные формы психотерапии___	J65
писимость и быть свободным от влияния родителей, других значимых для
подростка лиц или самого подростка.
Вера в возможности психотерапии усиливается в случае подтверждения
компетентности терапевта. Последняя проявляется для пациента, напри-
мер, в способности терапевта сделать удачный прогноз. Поэтому уместно в
начале психотерапии указать на весьма обычную изменчивость протекания
учебного процесса. Опыт показывает, что нередко в начальной фазе терапии
наблюдается уменьшение напряженности в семье, ослабление симптомати-
ки и улучшение состояния пациента, но эти успехи еще не стабильны. Час-
ю можно ожидать кризов и нового усиления симптоматики в заключительных
фазах лечения. Вообще кризы в процессе психотерапии нередки. Они не да-
йн оснований для отказа от лечения и могут лишь служить поводом для об-
щего обсуждения причин их развития и выбора метода терапии. Однако воз-
можная в этом случае замена метода не должна быть обоснована лишь тео-
ретически; ее следует объяснить пациенту понятным для него языком, иначе
может случится, что он будет чувствовать себя «подопытным кроликом».
При установлении доверительных отношений между пациентом и тера-
певтом играет также роль «совместимость их личностных структур». Риман
(Riemann, 1961) наглядно представил эту проблему на основе концепции
тубинной психологии. Он описал четыре варианта структуры личности,
которые особенно различаются своим отношением к страхам. Это шизоид-
ная, депрессивная, истероидная личности и личность, склонная к навязчиво-
стям (ананкастная). Контакт определенных личностных структур в рамках
диадической психотерапевтической ситуации обусловливает типичную ди-
намику взаимодействий. Чтобы продемонстрировать это наглядно, типы
Рис. 11.2. Типологическая диаграмма (по Giesslein, 1969).
личностей располагаю । на схеме полярно по отношению друг к другу и объ-
СДППЯЮ1 । дубинными связями (Gesslein, 1969; рис. 11.2).
Гак, шиюидпая личность расположена полярно по отношению к дс
прессивной. Аналогично расположены по отношению друг к другу истеро-
идная и ананкастная личности. Из этой схемы становится ясно, что особен-
но характерные признаки личностной структуры приводят к более или ме-
нее регулярным трудностям при контактах с людьми, имеющими другую
структуру личности. Так, например, терапевт шизоидного склада довольно
сильно дистанцирован от депрессивно структурированного подростка я
оценке терапии, и такой подросток вскоре начинает чувствовать себя непо-
нятым, тогда как он бессознательно ищет близости и безопасности.
На уровне «порядка» можно предвидеть, что между ананкастной лично*
стъю терапевта и пациентом истероидного типа возникнут типичные слож-
ности. Терапевт с ананкастной структурой будет испытывать трудности а
восприятии хаотичного, нарушающего общественные нормы поведения
подростка. Напротив, терапевт истероидного склада усилит страхи у подро-
стка с ананкастными фертами при попытке модифицировать его привер-
женность к порядку, регулярности и ритуалам, не понимая, что это — меха-
низмы защиты пациента от событий, вызывающих у него страхи. В реально-
сти эта модель, конечно, еще более сложна, так как здесь у нас речь идет
только о реагировании идеальных типов личности на базальные страхи.
При формировании потребности в изменениях имеет значение также
содержание разговорной терапии. Многие подростки охотно вступают в дис-
куссии, но видят мало смысла и пользы в том, чтобы вести беседы с целью
улучшить положение их дел. Поэтому они, особенно в начале длительной
разговорной терапии, испытывают напряжение, особенно если им самим
предлагают выбрать тематику лечебных сеансов. В ходе терапевтических
бесед, особенно в фазе установления доверительных отношений, важно спо-
собствовать развитию у подростков внутренней уверенности. Технически
этого можно, например, достигать, определяя содержание разговорной те-
рапии заранее — в плане «взаимодействий, центрированных на тематике» '}
по Рут Кон (Ruth Cohn, см. Kind, 1982). Вначале, как правило, речь идете
тех ситуациях, которые привели к первичному обращению пациента за.
консультацией. При этом личностные установки подростков в отношений.'
их психических расстройств сильно различаются. Нередко подростки, на4'
пример пациенты с навязчивостями (см. гл. 17), противостоят своей сим-\
птоматике без воздействия извне. Более того, их собственные «теории»
причинах симптомов бывают более или менее реалистичными. Здесь (в от-|
личие от «правила сдержанности» при психоаналитической терапии) оп-|
равдало себя объяснение пациенту взаимосвязей между симптоматикой,!
причинами (конфликтами), приведшими к ее возникновению, и научно^
теоретическими представлениями. Совместные усилия терапевта и подро-f.
стка, прилагаемые для понимания развития симптоматики, создают у па-i
циента ощущение, что его принимают. Так формируются доверительные]
отношения и связь между пациентом и терапевтом, составляющие базис для i
Рис. 11.3. Действенные факторы психотерапии (по Lehmkuhl et al., 1992).
терапевтического процесса в целом. Только при наличии такого базиса
для подростка становится возможной конфронтация с неприятными си-
туациями и реальностями повседневной жизни. Следует избегать оце-
ночных и порицающих выражений и не бояться похвалы и признания:
именно они приводят к повышению самооценки. Решающее значение
для процесса терапии в целом имеет способность пациента формировать
отношения.
Действенные факторы психотерапии подростков представлены на рис.
11.3 (по Lehmkuhl et al., 1992).
*
Построение отношений
При построении отношений следует, как и вообще при проведении психо-
терапии с подростками, гибко реагировать на этапы развития терапев-
тического процесса — например, не только проводить беседы, но и органи-
зовывать игры, прогулки и другие совместные мероприятия. При проведе-
нии психотерапевтических бесед полезно предоставить подростку возмож-
ность описать свои интересы и увлечения. Это не только углубляет отноше-
ния, но и позволяет увидеть способности и стремления подростка. Послед-
ние могут быть использованы как потенции к самоизлечению, чтобы опира-
ясь на большую самостоятельность пациента, стимулировать его на преодо-
ление проблем собственными силами.
В этой чаше всего неустойчивой фазе построения отношений терапевту
следует учитывать, что подросток воспринимает его как ревнителя общест-
венных норм или как доверенное лицо своих родителей и потому относится
к врачу с недоверием. Это может привести к раннему прерыванию терапии
Если же построить отношения удается, целесообразно заключить рабочее
соглашение о проведении многомесячной психотерапии. Оно, однако,
подвержено различным влияниям, особенно со стороны родителей, кото
рые могут быть нс согласны с процессом терапии и недовольны изменения
ми, происходящими с их ребенком. Мюллер-Кюпперс (Muller-Klip
pers, 1988) предложил в связи с этим понятие «двойногорабочего союза», под
разумевая, что психотерапевт должен стремиться к установлению довери
тельных отношений как с подростком, так и с его родителями.
Для техники психотерапии в этой фазе важно и то, как терапевт обрати
ется с подростком. Он должен быть значительно активнее, чем в общении
со взрослыми^лучше ориентироваться в содержании актуальных проблем и
к тому же учитывать, что воздействие на подростка с помощью беседы и
значительной степени ограниченно. С другой стороны, ожидания юного
пациента могут быть нереалистичны и завышены. Перегрузки подростков
из-за неадекватного стиля вербального общения (неадаптированный язык,
теоретические понятия, длинные паузы в ходе беседы) могут быстро при-
вести к прерыванию терапии.
Работа по изменению
В этой фазе работы на первом плане стоит вопрос, какие симптомы и фор-
мы поведения подростка должны и могут быть изменены. После этого об-
ращаются к выбору метода лечения.
Независимо от специфичности метода все формы психотерапии обра-
щены на процессы научения (осознание, изменение установок, когнитивное
переструктурирование и т. п.). В отношении отдельных методов терапии
ставится вопрос, каким образом это будет осуществляться. Во введении к
настоящей главе было показано, как можно реализовать и объяснить про-
гресс в терапии согласно теории Роджерса. Но есть и множество других
предложений. Хильда Брух (Bruch, 1977), представительница глубинно-
ориентированной психотерапии, предлагает психотерапевту брать на себя в
беседе с клиентом роль «путеводной нити», дающей ориентиры в вопросах
«что—как—когда (впервые)—с кем—почему—с какой целью—с каким успе-
хом». Цель совместного с подростком анализа этих вопросов — инициация
когнитивного процесса в сочетании с актуальными эмоциональными пере-
живаниями. Таким образом подростки могут осознать, какое значение для
настоящего имеют события прошлого и запечатлевшиеся переживания. Ес-
ли подросток это осознает, ему легче будет изменить свои более или менее
жестко фиксированные формы поведения и реагирования. Желательно при
этом достижение катартических переживаний. Задача терапевта состоит в
том, чтобы привести в движение сильные аффективные переживания
печали, разочарования, злобы или гнева, которые, особенно если они каса-
ются близких подростку лиц, оказываются вытесненными. Катартическое
переживание приводит в большинстве случаев к временному снятию эмо-
169
1'п;иоворно-центрированныо формы психотерапии
пионального напряжения. Аффективное переживание реализуется в тера-
певтической ситуации с помощью вербализации «эмоционального содержа-
ния переживаний». Нередко в фазе такого рода интенсивных переживаний у
подростков внезапно возникает понимание связи между событиями дет-
i кого периода и существующими в настоящее время симптомами и откло-
нениями. Эти «ага-переживания» могут дать более точное объяснение об-
i юятельствам, игравшим роль в событиях прошлого и настоящего: какие
лица в них участвовали, какие чувства при этом возникали (гнев, печаль,
разочарование, страхи, любовь) и какие переживались бессознательно.
Цель этого метода —* достичь изменения эмоциональной чувствительности
путем стимуляции переживаний пациента и вызвать осознание им причин
собственного поведения, что в итоге ведет к пониманию процесса развития
собственной личности и к возможности изменить ее.
Терапевт должен стремиться к тому, чтобы его речь была по возможно-
сти конкретной и понятной; однако при вербализации эмоциональных пе-
реживаний необходимо избегать шаблонного и безличностного стиля об-
щения. Слишком длинные паузы в разговоре вызывают у юного пациента
напряжение. По мнению Дюрссен, при терапевтическом общении допус-
тим слова утешения, похвалы и советы.
Если во время фазы изменений собственно глубинно-психологические ас-
пекты находятся не на первом плане, то при определенных конфликтах
нключение их целесообразно. В качестве примера уже упоминалось, что
конфликты авторитетов в подростковом возрасте, возникающие в школе
или по месту работы с учителями или начальством и манифестирующие,
например, в форме уклонения от работы, иногда выступают в виде феноме-
на переноса. Корни этого могут заключаться в непреодоленных конфликт-
ных взаимоотношениях между подростками и их родителями. Эти кон-
фликты, возникшие в детстве и сохраняющие свое влияние на бессозна-
тельном уровне, отрицательно сказываются на отношении подростков к
другим лицам. Цель терапии состоит здесь в том, чтобы подросток осознал
>ти взаимосвязи и в результате изменил свои установки в отношении авто-
ритетных личностей. Этот этап терапевтического процесса можно было бы
начать, например, с вопроса: «Можешь ли ты вспомнить, не переживал ли
। ы что-то подобное раньше?»
При определенных симптомах у подростков оказался оправданным ана-
пиз механизмов психологической защиты. Установлено, что навязчивые со-
стояния иногда могут быть защитными механизмами типа «формирования
реакций», направленными против влечений, например сексуальных им-
пульсов. Но вскрытие этих бессознательных связей терапевтически более
>ффективно, когда оно дополняется помощью подросткам в закреплении
достигнутого изменения установок и поведения в реальной жизни. Без та-
кой проверки в реальных условиях существует опасность, что, несмотря на
субъективное мнение терапевта об успешности терапии, юные пациенты на
самом деле окажутся не в состоянии выполнять повседневные требования.
Поэтому в практической психотерапевтической работе с подростками по-
лезем •процесс обратной связи», когда пациент пытается испытать на пран
тике модификации поведения, смоделированные во время терапевтичсО'
ких сеансов, и приобретенный при этом опыт реконструировать в после'
дующих сеансах терапии.
В отличие от психоаналитической терапии, где действует «правило сдер-
жанности», в разговорной терапии при обращении с пациентами хорошо in-
рекомендовало себя приведение психотерапевтом примеров из собственной
жизни, имеющих значение для подростка. Такие примеры могут служить дли
пациента «моделями», причем в определенных случаях полезно бывает рас
сказать о собственных переживаниях и ощущениях. Чем более доверительны
отношения, тем лучше удается обучение на таких примерах. Например, на
подростка может успокаивающе действовать описание случаев, происходив-
ших с собственными детьми психотерапевта, с другими пациентами или при-
меры из его собственного опыта подросткового периода. Это может привес-
ти к тому, что будут поняты и приняты мотивы поведения других лиц, напри-
мер методы воспитания юных пациентов их родителями.
Всем участникам терапевтического процесса необходимо запастить тер-
пением, так как психические изменения и работа психотерапевта требуют
длительного времени.
Стабилизация изменений
Позитивные изменения, достигаемые с помощью психотерапии, подверже-
ны опасности разного рода воздействий, не в последнюю очередь со сторо-
ны близких пациента. Таковы, например, случаи, когда родители связыва-
ют с психотерапией иные желания и цели, нежели сам пациент. Было бм
нереалистичным игнорировать ожидания родителей: они в той же мере, что
и юный пациент, могут претендовать на получение информации о способе
и целях психотерапии. На некоторых этапах терапии, возможно, придется
согласиться на их включение в этот процесс, чтобы, например, они сумели
понять и принять те изменения в поведении пациента, которые будут прояв-
ляться и в семейном кругу. С другой стороны, следует опасаться возникнове-
ния новых конфликтов между пациентом и значимыми для него лицами —
конфликтов, способных уменьшить успех, достигнутый с большими уси-
лиями. Однако нередко в семьях бывают конфликты, неустранимые с по-
мощью семейной терапии, и тогда может потребоваться, чтобы подросток,
так сказать, «попутно проводил терапию своим родителям». Но это будет
лишь вынужденным решением на ограниченный период времени, пока
подросток не стабилизируется в своем личностном развитии и, кроме всего
прочего, не освободится от проблемы своей финансовой зависимости и по-
селится отдельно от семьи, один или в специальном общежитии. Замечания
одноклассников и нелестные высказывания о проводимой психотерапии
могут вызвать у подростка чувство неуверенности. Необдуманные слова пе-
дагогов тоже способны повредить прогрессу в психотерапии. Главным
здесь будет отрицательное влияние на самооценку, которому подросток дол-
♦ сн противостоять и при этом все же преодолевать свои повседневные про-
(Йемы и регулярно закреплять новые, измененные формы поведения. Это
v/шстся тем лучше, чем сильнее укрепляется самооценка подростка в процес-
ir психотерапии. Совершенствование самоконцепции, т. е. теоретического
представления подростка о самом себе, может происходить в результате дос-
шжения все большей автономии и независимости от негативно влияющей
। истемы оценок. Это возможно, например, если к подростку предъявляют
нереалистично завышенные требования. В этой фазе могут возникать про-
блемы у терапевта, когда он узнает, что терапевтический процесс протекает
нс так успешно, как это представлялось ему самому. Но почти всегда до тех
пор, пока сохраняются доверительные отношения, остается возможной вы-
работка совместно с подростком новых стратегий преодоления.
Завершение отношений
< габилизация изменений в ходе терапевтического процесса является осно-
иапием для завершения отношений и окончания психотерапии. Психотера-
певтические рабочие союзы — в отличие от педагогических отношений —
(включаются на ограниченный период времени. При этом существует мно-
>•<> критериев для оценки успешности лечения. Одним из таких критериев слу-
жит симптоматика. При определенных психических расстройствах она
сравнительно легко поддается выявлению и квантификации, однако в
случае преобладания эмоциональных расстройств и нарушений межлично-
стного взаимодействия для оценки хода терапии нужна информация от
близких подростку лиц. Кроме того, возможна объективизация с помощью
психологических тестов (личностные тесты и специальные тесты, разрабо-
tatiHbie для оценки терапевтического процесса). В случаях благоприятного
ючения оправдало себя не одномоментное прекращение терапии, а про-
должение ее в рамках «динамической психотерапии» (А.Дюрссен) с уве-
личением временных интервалов между отдельными терапевтическими
встречами. Для многих пациентов-подростков важно также знать, что в лю-
бой момент контакт с психотерапевтом может быть возобновлен с целью,
например, получения советов по некоторым вопросам после формального
(авершения терапии.
Прерывание психотерапии не всегда бывает вызвано ее неблагоприят-
ным течением. Многие подростки вместе с семьей после устранения преж-
ней беспокоившей их симптоматики утрачивают стимул к продолжению
(срапии и поэтому прекращают ее. Кроме того, к ее преждевременному
окончанию могут приводить спонтанные ремиссии.
11.4. Оценка метода
Систематических исследований по проверке эффективности разговорной
психотерапии у подростков не проводилось. Согласно обзору Шмидтхен
(Schmidtchen, 1989), в целом установлено, что «клиент-центрированные или
психоаналитические беседы, так же как и поведенческая терапия, дани
лучшие результаты, чем отсутствие терапии». В исследовании 1’емшмидта и
Шмидта (1988) было также показано, что на некоторых психически больных
детей и подростков психотерапевтические методы оказывают отчетливо»
позитивное воздействие. У подростков оно было более выраженным при ин-
троверсивных, чем при экстраверсивных нарушениях. Швиддер (Schwiddci,
1975, по Schmidtchen, 1989) нашел, что у подростков с невротическими рис
стройствами состояние улучшалось в 54% случаев, а при нарушениях попе
дения, обусловленных запущенностью, и при злоупотреблении наркотичсс
кими средствами — в 36%. В обзорной работе Хекеренс (Heekerens, 1989)
обобщены различные данные по «метаанализу» терапевтической эффектив-
ности. Автор пришел к выводу, что при лечении детей и подростков пози-
тивный результат дают клиент-центрированные и недирективные методы, и
в отношении эффективности инсайт-ориентированных и психодинамичсс
ких методов терапии имеются сомнения. Более благоприятными в плане тс
рапевтической эффективности оказались бихевиоральные методы. Однако,
обобщая, автор обзора приходит к выводу, что «в целом в области детской и
подростковой психотерапии отмечаются лишь незначительные различия в
эффективности отдельных методов».
Многие из проведенных в этом направлении работ имеют методические
недостатки. Не всегда учитываются проблема определения показаний, те-
рапевтические цели, специфические факторы воздействия в рамках психо-
терапии и играющее не последнюю роль для подростков влияние социаль-
ного окружения. Лемкуль и др. (Lehmkuhl et al., 1992) в своем критическом
обзоре литературы делают следующие выводы: «В проведенных до сих пор
исследованиях неспецифическим лечебным факторам придается большее
значение, чем специфическим», и «учитывая важную роль психотерапии в
лечении детей и подростков, можно сказать, что наши знания о лежащих в
ее основе терапевтических процессах и их эффективности пугающе малы».
Во всех исследованиях, касающихся эффективности лечения, отмечен
очень высокий процент прерывания психотерапии у подростков - от 36 до
56% (Schmidtchen, 1989).
Позитивный эффект разговорной психотерапии у взрослых рассмотрен п
обзоре Боммерта (Bommert, 1986). Следует отметить, что этот метод терапии
дает ощутимые результаты при нерезко выраженных, главным образом «пси-
хоневротических», нарушениях. При этом выявлялись определенные раз-
личия между психоаналитическими и разговорными методами. «Пациенты,
получавшие разговорную психотерапию, подчеркивали улучшение способ-
ности к установлению межличностных отношений, в то время как результа-
ты психоаналитической терапии оценивались пациентами по достигнутым
изменениям в самостоятельности и способности к самоутверждению.
В целом было установлено, что разговорная психотерапия позитивно
действует на «личность и межличностные отношения».
Клиническая практика позволяет также утверждать, что на подростков
с эмоциональными расстройствами разговорная психотерапия оказывает
1'и иоворно-цсмприровпинып формы ПСИХО!орипии	173
но iHTMBiloe действие. Однако еледус ! (вдуматься над тем, что психотерапия
может вызывать нс только благоприятные изменения, и при всехдискусси-
нх о формах психотерапии не следует забывать, что опыт и личность психо-
|срапевтов как «неспецифически действующие факторы» нередко имеют
большее значение, чем специфические методы терапии.
Случай из практики
В поликлинику обратилась за консультацией 17-летняя пациентка с нару-
шением пищевого'поведения (в среднем отмечались три булимические ата-
ки вдень; ранее наблюдались аноректические фазы). Поданным анамнеза,
и также на основе оценки психического статуса был установлен диагноз
•булимия с анорексией» (по МКБ-9: 307.5). Симптоматика с варьирующей
с I спенью выраженности существовала около 2 лет. При росте 176 см мак-
гимальный вес 76 кг, минимальный 56 кг. Решающим моментом для раз-
Таблица 11.1. Процесс лечения 17-летней пациентки с нервной анорексией и
булимией
Фаза терапии	Ведущие формы терапии	Содержание, проблемы, конфликты
Потребность в изменениях л	• Обследование	
	• Беседы-консультации (с от- цом, мачехой, пациенткой)	•	Объяснение органической, психопато- логической симптоматики и результа- тов психологического обследования •	Общий анализ симптоматики и течения нервной анорексии с булимией •	Жалобы со стороны семьи и пациент- ки выражены значительно
(Продолжи- тельность: 5 сеансов, 4 нед)	• Объяснение показаний к те- рапии (стационарной, амбу- латорной)	• У пациентки имеется мотивация к про- ведению амбулаторной психотерапии; хорошая способность к интроспекции и вербализации; дифференцирован- ная эмоциональность
Построение отношений	•	Начало разговорной терапии •	Дальнейшее взаимное изучение	Хобби пациентки: верховая езда, ку- линария, прогулки с другом. Школь- ные успехи, подготовка к экзаменам, планы на будущее
	• »Недирективное» ведение бесед: «вербализация со- держания эмоциональных переживаний»	•	Значение потери матери •	Реакции группы сверстников и семьи на симптоматику анорексии-булимии
(Продолжи- тельность 6 сеансов, 3 нед)	• Дополнительно: беседы с отцом и мачехой	• Семейная ситуация (соперничество с братьями и сестрами; стиль воспита- ния; ревность со стороны мачехи)
Таблица 11.1. (Продолжение)
Фаза терапии	Ведущие формы терапии	— — 		   		 Содержание, проблемы, конфликты
Работа по изменению (Продолжи- тельность: 50 сеансов, 2 года)	• Прямая конфронтация: стационарная терапия при обострении симпто- матики	•	Резкое учащение булимических атак •	Диета: план приема пищи в домашним условиях. Наблюдение со стороны мачехи: конфликты с ней •	Опека со стороны членов семьи (ба« бушки и дедушки)
	• Учащение сеансов терапии Недирективная терапия	Кризис в отношениях с другом; нара« стание аноректической симптоматики
	• Глубинно-ориентированная терапия	•	Сексуальные переживания и опыт; соци- альная роль женщины •	Объяснение отношения к мачехе
	• Семейные беседы	•	Личностная проблематика мачехи (св-* мооценка) •	Различия в подходах родителей к мв- тодам воспитания
	• Индивидуальная терапия: глубинно-ориентированная	•	Мачеха-пациентка — проблема само- оценки — аноректически-булимичес- кая симптоматика •	Роль и значение отца в субъективном переживании пациентки. Роль паци- ентки как «эрзац-матери» (по отноше- нию к двум младшим сестрам)
	• Достижение катартических переживаний	•	В возрасте 13 лет: многомесячное пре- бывание родной матери в больнице и смерть от рака желудка •	Сильная реакция печали (уменьшение напряжения у пациентки), постепен- ное выяснение структуры отношений в семье
	• Предложения (на основе по- веденческой терапии) по модификации пищевого по- ведения	• Редукция симптоматики
	• Положительная обратная связь в процессе терапии (без стационарных меро- приятий)	• Стабилизация веса
	• Глубинно-ориентированная терапия	•	Вспышки конфликтов в семье (в ре- зультате упреков мачехи) •	Проблема самооценки в связи с ано- ректической симптоматикой (сравне- ние с родной матерью, подругами) •	Возникновение отношений с новым другом: психо-социальная роль жен- щины
Ризговорно-центрированные формы психотерапии _	___ 175
Таблица 11.1. (Продолжение)
* Фаза терапии	Ведущие формы терапии	Содержание, проблемы, конфликты
	• Директивные указания от- носительно пищевого пове- дения	• Классная поездка: возврат к булими- ческим реакциям
	• Недирективная, глубинно- ориентированная терапия	•	Страхи, конфликты, желания: сексуаль- ность, самоидентификация как женщины •	Начало процесса отделения от роди- тельского дома: подготовка к экза- менам на аттестат зрелости, получение высшего образования, новые конфлик- ты с мачехой
	• Директивные советы	• Вопросы выбора профессии
	• Поведенческо-терапевти- ческие стратегии	•	Подготовка к экзаменам •	Страхи перед экзаменами
Стабилизация изменений (Продолжи- тельность: 12 сеансов, 10 нед)	• Закрепление у пациентки измененного пищевого по- ведения	• Редукция симптоматики (булимичес- кие эпизоды)
	• Недирективная беседа от- носительно новых друже- ских отношений	• Укрепление отношений с другом, кон- фликты
	• Директивные указания от- носительно пищевого по- ведения	•	Пищевое поведение в присутствии сопровождающих лиц (например, в ресторане) •	Случаи неуверенности в отношении количества съеденной пищи •	Успешная абитура: выбор профессии
	• Консультативная беседа с родителями и пациенткой	• Начало завершения терапевтического процесса
	• Планирование будущего с возможными проблемами	•	Обсуждение течения терапии, изме- нений в семье; заботы относительно будущего и т. д. •	Пациентка готовится к уходу из ро- дительского дома. Начало получения образования в области рекламной графики
Завершение отношений (терапии) (Продолжи- тельность: 2 сеанса, 3 нед)	Оценка процесса терапии	• Проблемные этапы в процессе тера- пии: опасность рецидива анорек- тически-булимической симптоматики
	• Предложение новых тера- певтических вмешательств	• Телефонные контакты: изменения (личность, пищевое поведение). Спу- стя 3/4 года: относительно стабиль- ное состояние. Спустя 4 года: хоро- шее личностное развитие. Бывают, однако, отдельные эпизоды булимии.
ви him аноректической фазы была низкая самооценка (•другие девочки и
классе были стройные, а я была толстухой»). Сложная семейная ситуация,
возникшая после смерти родной матери перед началом развития симпто*
матики, а также нарастающие конфликты с мачехой (новая женитьба опт
примерно через два года после смерти матери) и соперничество с братья*
ми и сестрами. Хорошая школьная успеваемость; девушка социально ин*
тегрирована, состоит в близких отношениях с юношей из класса.
Дополнительная литература
Diihrssen, A,: Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Vandenhoeck & Ruprecht, 001
tingen 1986.
Tausch, R.: Gesprachspsychotherapie. Hogrefe, Gottingen 1982.
Цитированная литература
Bios, P.: On adolescence. Free Press of Glencoe, New York 1962.
Bommert, H.: Gesprachspsychotherapie, psychiatrische Aspekte. In: Kisker, K.P.; Lauter, II.;
Meyer, J.-E.; Muller, C.; Stromgren, E. (Hrsg.): Psychiatric der Gegenwart, Bd. 1: Neu-
rosen, psychosomatische Erkrankungen, Psychotherapie, 307-330. Springer, Berlin, Hei-
delberg, New York, Tokyo 1986.
Bruch, H.: Grundziige der Psychotherapie. S. Fischer, Frankfurt/Main 1977.
Diihrssen, A.: Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. Vandenhoeck & Ruprecht, Got-
tingen 1986.
GeBlein, L.: Bewegungstherapie bei kindlichen Verhaltensstorungen. In: Biermann, G. (Hrsg.):
Handbuch der Kinderpsychotherapie, Bd. I, 580-589. Reinhardt, Munchen 1969.
Heekerens, H.P.: Effektivitat von Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapie im Spiegel von
Meta-Analysen. Zeitschrift fiir Kinder- und Jugendpsychiatrie 17, 150-157, 1989.
Kind, H.: Psychotherapie und Psychotherapeuten. Thieme, Stuttgart, New York 1982).
Lehmkuhl, G.; Lehmkuhl, U.; Dopfner, M. (Hrsg.): Psychotherapie mit Jugendlichcn.
Zeitschrift fiir Kinder- und Jugendpsychiatrie 20, 169-184, 1992.
Lippitt, R.: Dimensions of the consultant’s job. In: Bennis, W.G., K.D. Benne, R. Chin (eds.):
The planning of change, 156-162. Holt, Rinehard and Winston, New York 1961.
Miiller-Kuppers, M.: Kinderpsychotherapie. In: Kisker, K.P.; Lauter, H.; Meyer, J.-E.; Muller,
C.; Stromgren, E. (Hrsg.): Psychiatric der Gegenwart, Bd. 7, Kinder- und Jugend-
psychiatrie. 3. Aufl., 429-454. Springer, Berlin 1988.
Remschmidt, H.: Psychiatric der Adoleszenz. Thieme, Stuttgart 1992.
Remschmidt, H.; Schmidt, M.H.: Alternative Behandlungsformen in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie: Stationare Behandlung, tagesklinische Behandlung und home-treat-
ment im Vergleich. Enke, Stuttgart 1988.
Riemann, E: Grundformen der Angst. Reinhardt, Munchen 1961.
Riemann, F.: Grundformen helfender Partnerschaft. Pfeiffer, Munchen 1974.
Rogers, C.: Client-centered therapy. Mifflin, Boston 1951.
Rogers, C.: Therapeut und Klient. Grundlagen der Gesprachstherapie. Kindler, Munchen 1977.
Schmidtchen, S.: Kinderpsychotherapie. Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Koln 1989.
Seiffge-Krenke, I.: Psychoanalytische Therapie Jugendlicher. Kohlhammer, Stuttgart, Berlin,
Koln, Mainz 1986.
Tausch, R.: Gesprachspsychotherapie. Hogrefe, Gottingen 1968.
Wolberg, L.R.: The Technique of Psychotherapy. Grune & Stratton, New York 1969.
। лава \г
ГРУППОВАЯ ТЕРАПИЯ, ПСИХОДРАМА И
РОЛЕВАЯ ИГРА
/ нрхард Нибергалль
12.1.	Групповая терапия
Введение
Под групповой терапией понимают такой метод психотерапии, при кото-
ром одновременно осуществляется лечение нескольких пациентов. При
ном важно учитывать многие теоретические и практические аспекты. К их
числу относятся:
•	психотерапевтические теории;
•	концепция группы;
•	формы групповой терапии;
•	групповые процессы и процессы взаимодействия;
•	роль индивида в группе;
•	цели терапии;
•	критерии составления групп;
•	способ терапии;
•	длительность терапии;
•	функции и задачи терапевта;
•	показания и противопоказания;
•	оценка групповых методов;
•	экономичность и эффективность.
Исторически в разработке метода групповой терапии (например, по
Moreno, 1973) сыграли роль экономия времени и нехватка психотерапевтов.
Очевидно, что терапевт, работая с группой, может оказать помощь больше-
му числу пациентов. Однако не следует недооценивать ни затрат, необходи-
мых для проведения тщательно спланированной групповой терапии, ни
особых требований к компетентности группового терапевта. Последний
наряду с основательной теоретической подготовкой должен обладать бога-
тым клинико-психиатрическим опытом, тем более обширным, чем сильнее
выражены психические расстройства у отдельных участников группы.
При лечении детей и подростков, наряду с экономической выгодой, у
групповой терапии имеются и другие преимущества. Они вытекают из тео-
ретических концепций и практического значения объединения людей в группы.
Каждый из нас вынужден взаимодействовать с другими людьми. В иерар-
хически организовапномобществе формируются группы, например семьи,
школьные классы, профессиональные общества на предприятиях, объеди-
нения, партии и т.д., для которых характерно много общих признаков. Ко-
гда говорят о формировании группы, речь идет не о простом собрании ин-
дивидуумов, а скорее о наличии предпосылок для того, чтобы члены груп-
пы взаимно влияли другнадруга и вступали между собой в определенные
отношения («когерентность»). Эти отношения, так же как и функции от-
дельных членов группы, можно описать, используя концепцию «социальных
ролей» (Remschmidt, 1992).
В зависимости от общих целей группа имеет более или менее отчетли-
вую иерархическую структур причем один ее член выступает в роли лиде-
ра, другие занимают подчиненное положение, а некоторые — «омега-пози-
цию». Эта структура может изменяться в зависимости от целей терапии. С
другой стороны, общие цели, равно как и потребности отдельных членов
группы, определяют групповые нормы, т.е. формы и стиль поведения, всех
участников. Так, напри мер, подростки часто ориентируются на нормы сво-
ей группы сверстников («peer-group»).
Конфликты в группе возникают при неясных групповых целях, неупоря-
доченных ранговых отношениях, а также при нарушении отдельными чле-
нами норм поведения. При этом могут развиться ролевые конфликты между
какими-то членами группы (например, в форме борьбы за положение в
группе), а также внутренние ролевые конфликты у отдельной личности (на-
пример, при несовместимости интернализированных норм поведения с
нормами, принятыми в группе). В результате этих конфликтов у детей и
подростков могут возникать нарушения социального поведения и адапта-
ционные расстройства, а также множество индивидуальных психопатоло-
гических симптомов.
Если речь идет в основном о конфликте между отдельным пациентом и
его микросоциальным окружением, применение групповой психотерапии
может быть особенно эффективным. Лечение ребенка или подростка в
группе в таких случаях больше соответствует реальной ситуации, чем при
индивидуальной терапии. Например, нарушения взаимоотношений паци-
ента в школьном классе более четко проявляются в групповой терапев-
тической ситуации и при подключении остальных членов группы лучше
поддаются модификации, чем в условиях индивидуальной терапии.
Формы и методы групповой терапии
По Лемкуль (Lehmkuhl, 1990), групповой тренинг и работа с группой от-
личаются от собственно групповой психотерапии. Ремшмидт (Rem-
schmidt, 1992) в связи с этим поясняет: «В то время как групповой тренинг скон-
центрирован на устранении определенных нарушений поведения и требует
высокой структурированности (целенаправленные упражнения, жесткий те-
рапевтический план), при групповой терапии речь идет о приобретении эмо-
ииопального опыта и достижении интрапсихичсских изменении; при этом
t iciiciib структурированности мала».
Способы групповой терапии различаются также в зависимости от функ-
ции, которую выполняет группа при лечении отдельного пациента. В одной
। рупне лечение может проводиться разными методами, например с исноль-
юванием аутогенной тренировки, гипноза, кататимных образных пережи-
ваний и даже вербальных форм терапии с отдельными членами группы.
I рупповые динамические процессы играют при этом подчиненную роль.
Другие способы терапии основаны на применении определенных методов с
<мэлее сильным у4астием группы в лечении отдельных пациентов ( напри-
мер, психодрама, психоаналитическая групповая терапия, группы трснин-
ia уверенности в себе). Целью иных способов лечения (например, «социо-
драмы») может быть терапия группы.
При всех формах групповой терапии могут применяться как преимуще-
сгвенно вербальные методы, так и методы, ориентированные на действия.
Однако при формировании групп должна быть ясность в том, какие нару-
шения имеются у детей и какие терапевтические методы должны использо-
ваться.
В практическом плане границы отдельных форм групповой терапии из-
менчивы. Применение вербальных методов воздействия имеет смысл толь-
ко в старшем возрасте (примерно с 14 лет). Цель психоаналитической груп-
повой терапии при этом состоит в том, чтобы сделать осознанными вытес-
ненные и бессознательные конфликты, которые привели членов группы к
нарушениям поведения и развитию психопатологической симптоматики
(Siefen, 1986). Как и при индивидуальной терапии, наиболее важные прие-
мы, имеющиеся в распоряжении терапевта, — это работа с переносом и
контрпереносом, проработка сопротивлений, а также техники конфронтации,
объяснения и толкования. В соответствии с психоаналитической теорией по-
степенное преодоление сопротивлений, понимание пациентом функций
сю собственных механизмов психологической защиты, осознание вытес-
ненных конфликтов приводят к лучшему пониманию самого себя, а вместе
с этим — и сложных взаимозависимостей между собственным поведением
и способами реагирования лиц из ближайшего окружения. Этот целена-
правленный процесс развития в группе должен в дальнейшем помочь ее от-
дельным участникам реагировать и вне терапевтической группы адекватно
реальной ситуации.
Поведение и функции терапевта при проведении глубинно-ориентиро-
ванной терапии в группе подростков отличаются от таковых при работе со
взрослыми пациентами (см. Haar, 1980). Наряду с более сильным, умень-
шающим страх структурированием необходима достаточная свобода спон-
танных игровых взаимодействий между членами группы, а также актив-
ное, адекватное ситуации, поведение терапевта, например его рассказы о
собственных переживаниях и опыте. При «групповой терапии путем про-
। одаривания» (Slavson, 1966) для подростков особенно важно осознать, что
они остаются один на один со своими проблемами, что аналогичные коп-
флик!i»i сен. у многих других подростков; при этом доверительное обще
ние с обсуждением личностных трудностей, которые до этого держались и
тайне, существенно облегчает состояние.
Поведенческие формы групповой терапии могут применяться с детьми
начиная с 9 лет. Со времени «когнитивного поворота в поведенческой терапии*
речь идет не о чисто механистическом приложении основных принципом
теории научения (классическое и инструментальное обусловливание, поло-
жительное и отрицательное подкрепление) — все большую роль играют про
цессы, способствующие развитию эмоциональной сферы и способности к
интроспекции. Описано несколько более или менее структурированных те-
рапевтических и тренинговых программ (Meichenbaum, 1979; Petermann,
1983; Mattejat, Jungmann, 1981). В них отдается предпочтение систематичен
кому контролю эффективности. Однако клиническая практика показывает,
что жесткое применение любой «терапевтической программы» или теоре-
тической модели едва ли возможно и целесообразно. При использовании
психотерапевтических методов, основанных на теории научения, в группах
детей и подростков требуются, напротив, особая гибкость, активность, дру-
желюбие и доброжелательность в манере поведения терапевта, который дол-
жен соответствовать критериям Роджерса, т. е. демонстрировать положи
тельную оценку, подлинность и эмоциональное приятие пациента.
В последние годы наряду с вербальными и бихевиоральными методами
групповой терапии все большее значение приобретают подходы, ориенти-
рованные на деятельность. Они содержат терапевтические элементы и ос-
новные принципы обоих названных выше методов, но отличаются от них
акцентом на активную деятельность и проведение групповых упражнений
Поскольку эти методы хорошо зарекомендовали себя в работе с детьми и
подростками, два наиболее важных из них (психодрама, терапевтические
ролевые игры) подробнее описаны в разделах 12.2 и 12.3.
Организация и проведение групповой терапии
При планировании групповой терапии вначале следует продумать способ
ее проведения (либо стационарный, либо амбулаторный). При формирова
нии группы из детей и подростков тем важнее соблюдать возрастную гомо-
генность, чем меньше возраст пациентов. Психическая симптоматика мо
жет варьировать. К началу долговременной групповой терапии необходимо
уточнить, о какой группе идет речь — «закрытой» или «открытой». Так же
важно для участника знать, кто руководит группой, сколько пациентов и
нее входят (при работе с детьми и подростками оправдали себя группы от 6
до 8 человек) и каких пациентов предполагается в нее включить. Хорошо
зарекомендовали себя предварительные индивидуальные беседы с потен-
циальными участниками группы, имеющие целью выяснить мотивацию к
проведению терапии, дать ответы на вопросы пациента и создать у него на
строй на групповую терапию. Эти мероприятия могут повысить его готов
ноешь к участию в такой терапии и ослабить необоснованные опасения.
Групповая терапия, психодрама и ролевая игра
181
Начало групповой терапии осложняется тем, что из-за упомянутых выше
моментов при объединении отдельных участников речь еще не идет о
•Группе». Формирование группы с целью терапии или без таковой проходит
ряд стадий (по Remschmidt, 1992), перечисленных ниже.
1.	Эксплорация. В начальной стадии формирования в группе царит не-
уверенность. Каждый отдельный член группы пытается установить,
может ли он работать вместе с другими членами и принять их нормы
поведения.
2.	Идентификация .'Для этой фазы характерно чувство сплоченности и
идентификации с группой. При этом собственно групповых целей
пока еще нет. Идентификация происходит исключительно по фор-
мальным признакам; это просто означает, что индивид чувствует се-
бя в группе защищенным и уверенным. Чувство защищенности име-
ет решающее значение для всех групп.
3.	Появление общегрупповых целей и развитие групповых норм: коллектив-
ные цели формируются часто уже при объединении нескольких ин-
дивидов в одну группу. Групповые цели обеспечивают достаточную
сплоченность группы. Оказалось характерным, в том числе и для те-
рапевтических групп, что при опасности распада группы тотчас
исчезают групповые цели.
В процессе создания группы формируются определенные роли. Эти
роли связаны с групповыми задачами и социальным статусом группы, а
также с особым вниманием к потребностям индивидов. Процессы фор-
мирования группы и постепенное распределение ролей уже дают психо-
терапевту богатый материал для диагностики в отношении статуса от-
дельных членов группы, равно как и ее структуры в целом. Независимо
от применяемого метода терапии, формируются иерархия и связи, кото-
рые частично отражают конфликты между отдельными участниками
группы и особенно хорошо поддаются переработке в процессе терапии.
Групповая психотерапия подростков преследует следующие цели (Slav-
son, 1977):
•	усиление позитивных частей Я у с помощью этого построение здоровой
самооценки;
•	усиление связей с реальностью в процессе дискуссии с другими членами
группы;
•	укрепление социальных отношений, в том числе в процессе дискуссии с
другими членами группы и с психотерапевтом;
•	помощь в идентификации с поведением терапевта и других членов группы;
•	устранение механизмов защиты в той мере, в какой они мешают процес-
су дальнейшего развития личности;
•	уточнение ролевого поведения, направленного против взрослых, в про-
цессе обсуждения с психотерапевтом.
При групповой терапии, ориентированной в основном на какое-либо
IK.’	_________________ Глапп 1Ц
копире nine miiM iiie, этот процесс «уточнения» присоединяется к фате трс
пинга, koi ла подросток овладевает новыми навыками под зашитой группы
12.2.	Психодрама
Психодрама как одна из форм групповой психотерапии разработана Морено
(Moreno, 1973; Leutz, 1974). В историческом аспекте психодрама опирается,
с одной стороны, на известное уже много веков воздействие театра на зри
телей, равно как и на самих актеров (теория катарсиса). С другой стороны,
Морено в начале этого столетия использовал собственный опыт «импрови
зационной игры» для целей групповой психотерапии.
Составной частью психодрамы служит разработанная Морено «социо
метрия»; в целом можно говорить о триаде, состоящей из групповой тера
пии, психодрамы и социометрии. Социометрические исследования, резуль
тэты которых могут быть представлены в форме наглядной графической со
циограммы, позволяют понять эмоциональную структуру связей в группах
(cM.Niebergall, 1987). В процессе групповой терапии постоянно происходи!
социометрическая диагностика. С помощью психодраматических техник
членам группы предоставляется возможность увидеть собственные социо
метрические позиции.
То, что психодрама не связана с какой-то определенной теорией, позволя-
ет интегрировать в нее новые открытия, например в области психоанализа
(Ploeger, 1983), поведенческой терапии (Petzold, 1978), а также других форм
терапии (Franzke, 1977), и личные достижения терапевта. Между тем разра-
батывались и многие методы психодрамы (Yablonski, 1978). Чтобы иметь
возможность внедрять психодраматические методы как метод терапии,
психотерапевту требуется широкое образование и по возможности боль-
шой клинико-практический опыт.
Некоторые сторонники психодрамы считают психопатологические сим-
птомы следствием ролевых конфликтов, ролевых фиксаций, недоста-
точной ролевой гибкости и нарушений ролевого развития или же описыва-
ют их как «невроз креативности», сопровождающий «снижение мотива-
ции» (Leutz, 1974).	«
Практическое применение психодрамы
Применение психодрамы многократно оправдало себя в диагностике,
психотерапии и обучении детей и подростков (Widlocher, 1974). Напри-
мер, ролевые игры эффективно используются как составные части психод-
раматических методов с целью расширения субъективного опыта участ-
ников с помощью непосредственных переживаний и для инициации про-
цесса обучения, который не удавалось осуществлять какими-либо иными
способами.
Динамика психодраматической терапии и применение психодраматичес-
ких методов. Существуют многочисленные приемы и возможности прове-
1 рупповая терапия, психодрама и ролевая игра
183
пения групповой терапии методом психодрамы и эффективного ее приме*
пения (Sttitzenberger, 1979). К их числу относятся так называемые групповые
игры, например совместная инсценировка сказок, типичных общих ситуа-
null («Мы сидим все в одной лодке»), а также стандартных ситуаций, знако-
мых всем участникам (в магазине, в школьном классе и т.п.). Разработаны
новые техники, такие, как «монодрама» и «аутодрама». Но центральной со-
< Н1ВН0Й частью психодраматической групповой терапии остается «игра,
центрированная на протагонисте». Она имеет большое сходство с клас-
сической греческой трагедией.
Согласно Петцольд (Petzold, 1978), игра, центрированная на протагони-
i гс, состоит из начальной фазы, фазы действия, фазы интеграции и фазы
Новой ориентации (рис. 12.1).
На рис. 12.2 представлен в схематической форме процесс протагонист-
псптрированной игры. Наряду с четырьмя фазами здесь приводится ряд
нспходраматических техник, обеспечивающих нарастание эмоциональной
ни генсивности вплоть до катарсиса, что позволяет пациенту разобраться в
суги интрапсихических конфликтов и трудностей в межличностных отно-
шениях.
В психодраме протагонистом называют участника группы, который иг-
рист центральную роль в изображении своих конфликтов, представляет их
V помощью техник, ориентированных в основном на действие, и при актив-
ном участии психотерапевта пытается найти пути разрешения этих кон-
фликтов. При этом ему помогают остальные члены группы (которые высту-
пают в роли «антагонистов»).
Начальная фаза характеризуется беседами в группе, с помощью которых
личностные конфликты отдельных участников становятся ясными для них
самих или для психотерапевта. В этой фазе кристаллизуются ожидания
участников от предстоящей игры, формируется готовность кактивному об-
суждению проблем и конфликтов. В этой фазе могут быть применены раз-
личные приемы, которые представлены на рис. 12.2. Они относятся к так
называемым техникам «разогрева» («warm-up»). Их используют для созда-
ния в группе благоприятной атмосферы и устранения имеющихся у участ-
ников сомнений в отношении целесообразности протагонист-центриро-
ванной игры. Это может осуществляться, например, таким образом: тера-
певт стоит позади пациента в качестве «дублера» и в случае его сомнений и
колебаний пытается.его ободрить путем вербализации его внутренних пси-
хических процессов. Таким образом, психотерапевт в начальной фазе дол-
жен определить готовность к терапии у членов группы, выяснить свою роль
и возможность влиять на выявленные конфликты в процессе психодрама-
гического действия, поддерживать потенциальных протагонистов в их же-
лании участвовать в игре и подготавливать фазу действия путем под-
ключения других членов группы. Предпосылкой для успеха протагонист-
нентрированной игры служит, конечно, достаточное доверие членов группы
друг к другу, а также к психотерапевту и его компетентности. При этом осо-
бое значение имеют процессы переноса и контрпереноса. 	1
I rvi
Главп U
НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА
Диагностически-анамнестические целевые установки
Воспоминания/стимулирование
Разогрев	Контакт	Связи
Анализ движений, эмоций, поведения, высказываний
с психодинамической точки зрения	с точки зрения теории научения
Проективная оценка	Поведенческий анализ
с точки зрения теории гештальта
Контекстный анализ
Конфликт-центрированный или центрированный на переживаниях процесс
ФАЗА ДЕЙСТВИЯ
Психокатартическая целевая установка
Повторение/эксплорирование
Серьезная игра	Веселая игра
Конфликт-центрированная работа с Ориентированная на переживания ра-
дыханием, голосом, экспрессивно- бота со свободными движениями, тан-
стью, воображением и т. п.	цами, фантазией, пиковым пережива-
Катарсис	нием
Эмоциональный опыт
Приобретение опыта (эмоциональное обучение)
ФАЗА ИНТЕГРАЦИИ
Аналитико-коммуникативные целевые устанровки
Проработка/интегрирование
Ретроспектива	Обсуждение	Обратная связь	Анализ
Выяснение психодинамических связей, Анализ моделей поведения и коммуни-
состояний переноса	кативных структур
Рефлексия в отношении контекста, непрерывности и законченности
Рациональный подход
Научение путем инсайта
НОВАЯ ОРИЕНТАЦИЯ
Целевые установки, модифицирующие поведение
Изменение/aпробирование
Тренинг сенсибильности, экспрес- Поведенческая программа, десенси-
сивности, флексибильности. техни-	билизация, научение путем подра-
ки расслабления и т. д.	жания, поведенческая драма, транс-
фертренинг и т. д.
Экспериментирование, формирование новых гештальтов
Поведение — изменение
Поведенческое обучение
Рис. 12.1. Твтрадическая система интегративной психодраматической терапии
(по Petzold, 1978).
Г рупповая терапия, психодрама и ролевая игра
185
Катарсис
Регрессия
Обсуждение
Обратная связь
Анализ
Толкование
Рефлексия
Перемещение
Бихевиоральная драме
ансфер-программа
Разогрев
Выбор темы
Работа с сопротивлением
Контакт
Эксплорация
Стимуляция
Погружение
Разыгрывание сцены
Фаза действия
Начальная фаза
Фаза интеграции
Воспоминания/
Стимулирование
Проработка/
Интегрирование
Повторение/
Эксплорирование
Изменение/
Апробация
Фаза
новой ориентации
Пустой стул
Дублирование
Смена ролей
Невербальные
упражнения
Дублирование
Монолог
Зеркало
Смена ролей
Рис. 12.2. Течение психодраматического процесса в тетрадической системе (Pct-
z.old, 1978).
Перед началом фазы действия протагонист в беседе с терапевтом еще раз
представляет свои проблемы («эксплорация»); при этом может быть приме-
нен прием «дублера» (см. рис. 12.2). Терапевт пытается поддержать прота-
гониста, усиливая его готовность к действиям и помогая ему с учетом его
внутренних сопротивлений принять определенный сценарий игры. Неред-
ко при этом уже первая поставленная сцена выявляет трудности и кон-
фликты протагониста, переживаемые им в настоящее время. Во время ра-
зыгрывания этой сцены остальные члены группы берут на себя определен-
ные «роли», например роли братьев и сестер в семье. Это удается членам
группы благодаря полученной от протагониста информации о фактических
индивидуальных особенностях этих лиц. Но при исполнении таких ролей
манера поведения реальных значимых для протагониста лиц, как правило,
смягчается, так что при «смене ролей» протагонист может уточнить для чле-
нов группы, каким было реальное поведение близких ему людей в опреде-
ленной ситуации. Таким образом, протагонист берет на себя эту «роль» на
определенном отрывке разыгрываемой сцены. При этом он получает воз-
можность испытать субъективные переживания, аналогичные тем, которые
испытывают эти лица.
На основе актуальной сцены нередко удается биографически прорабо-
тать возникновение и развитие имеющихся конфликтов и понять их
значение для настоящего момента. При этом психотерапевтическая работа
с 11p<>itn0111iciom может принести к сильной конфронтации с (юл ее или мс
псе «вы тесненными» конфликтами детского возраста. Эта регрессия в пси
ходрамагической игре дает возможность прояснить причинный характер,
течение и развитие этих конфликтов в процессе личностного развитии.
Данный этап в протагонист-центрированной игре приводит чаще веет к
сильным эмоциональным переживаниям. При этом терапевт выполняет слож
ную задачу — решает, будет ли терапевтически целесообразным доведсни<'
протагониста до более острых, катартических переживаний. Катартичсс
кая реакция желательна в интересах терапии; однако есть опасность, чю
новая конфронтация с длительными травмирующими событиями при ели
бом Я может вызвать острую декомпенсацию у пациентов, склонных к суй
циду или проявляющих психотические симптомы.
Вслед за фазой действия наступает фаза интеграции. Во время фазы ни
теграции пациенты сообщают о своем субъективном опыте и ощущениях,
которые они испытывали во время исполнения этих ролей («Rollen-fced
back»). Часто участники группы делятся друг с другом возникшими в про
цессе игры эмоциональными переживаниями («sharing»). Важной задачей
интеграционной фазы является «анализ процесса», проводимый под ру
ководством терапевта с целью уточнить внутреннюю логику игры и
изучить интрапсихические и межличностные конфликты; благодаря тако 
му анализу протагонист приходит к пониманию собственного поведении
(техника «толкования и рефлексии»). В заключение может быть реализо-
вана фаза «новой ориентации» с целью апробировать и закрепить соци-
ально приемлемые способы поведения вместо прежних, проблемных его
вариантов.
Ролевые игры, смена ролей и ролевая обратная связь («Rollen-feed-
back») — элементарные составные части психодраматической групповой
терапии. Они будут подробно рассмотрены в дальнейших разделах, так как
особенно успешно применяются при лечении детей и подростков.
Пример использования средств психодрамы
при стационарной групповой терапии подростков
Некоторые принципы и элементы психодраматической групповой терапии
мы проиллюстрируем подробнее на примере из практики, который, ко-
нечно, никак не может дать полного представления о всей многогранности
этого метода. Речь пойдет о шестом занятии в рамках стационарной тера-
пии с группой подростков, уже успевших приобрести определенный опьп
обращения с отдельными психодраматическими техниками. Участниками
группы были: Петер (17 лет, навязчивости у шизоидной личности), Арне
(15 лет, тяжелый невроз навязчивых состояний), Ганс-Вернер (16 лет, нев-
роз страха), Уте (14 лет, школьная фобия на фоне заниженной самооценки
и дисморфофобической симптоматики), Анна (16 лет, реактивная депрес-
сия в условиях нарушенных семейных отношений) и Кристина (16 лет, суи-
цидальные попытки в рамках депрессивно-истерического развития). Во
I рупповая тирания, психодрнмп и ролавпя nipu	_	_ IH7
in |упитслыюй беседе, проведенной для установления контактов во время
начальной фазы, отчетливо проявилось определенное сопротивление учас т-
ников группы, которое усиливалось при обсуждении их собственной сим-
шоматики. Чтобы получить представление о желании подростков принять
участие в игре, терапевт предложил им встать на таком расстоянии от своих
г I ульев, что бы это символически отражало готовность включиться в прота-
щи ист-центрированную игру. Мальчики расположились далеко от своих
11ульев, три девочки остались сидеть и таким образом выразили свое жела-
ние тотчас же вступить в игру. Им было предложено объяснить группе,
почему они хотят участвовать в игре. Лучше всего это удалось Кристине.
Опа пояснила свою личную заинтересованность, рассказав о произошед-
шей недавно дома ссоре между ее братьями («Я была в шоке»). В фазе дей-
ствия было проведено распределение ролей (Арне — старший брат, Ганс-
Вернер — младший брат).
Затем была разыграна эта сцена. Во время наблюдения описанной дра-
ки между «братьями» поза и мимика пациентки как бы застыли. Терапевт,
стоявший позади нее (как «дублер»), вербализировал ее чувства и сделал их
более интенсивными: «Когда я это вижу, я не желаю возвращаться домой».
Пациентка: «Да, все правильно, я не хочу больше так жить». Терапевт:
• Больше всего мне бы хотелось умереть». Пациентка: «Да, если бы я только
тала, что будет после смерти, я боюсь, что ничего». Терапевт: «Если бы
•того страха не было, тогда бы...». Пациентка: «Тогда я предпочла бы перей-
1И в небытие, у меня уже это было, я уже пыталась покончить жизнь само-
убийством». Терапевт: «Давай представим себе, что бы ты чувствовала в по-
тустороннем мире?» Пациентка: «Да».
Другой эпизод. Сцена разделена на две части: с одной стороны мир реаль-
ной жизни, с другой — «потусторонний» мир после суицида.
Далее — переход к следующему этапу и интервью. Терапевт: «Где бы ты
хотела быть?». Пациентка: «Я не знаю, я посередине». Терапевт: «Между чем
и чем?» Пациентка: «Я представляю себя между моей семьей, психиатричес-
кой клиникой и школой, у меня начинаются боли в желудке и головокруже-
ние, и я не хочу больше жить». «Диалог» с симптоматикой соматических бо-
лей, интенсификация эмоциональных переживаний вплоть до достижения
катарсиса с помощью «дублера» (Пациентка: «Я не хочу больше, я хочу уме-
реть».). Затем пациентка перешла в «потусторонний» мир, в «райскую
жизнь». Однако «вечный мир» продолжался недолго, она почувствовала се-
бя неуверенно перед лицом представшего перед ней Бога, выявились неспо-
койная совесть, идеи виновности и конфликты амбивалентности.
Переход к фазе интеграции. Терапевт: «Это была твоя игра с твоими про-
блемами. Но теперь мы должны вернуться назад, в действительность». Из-
менение сцены. Назад в группу. Обсуждение, толкование и анализ пережи-
того. Возвращение в отделение.
На следующий день пациентка была по-прежнему депрессивна, однако
но время беседы, направленной на достижение фазы новой ориентации, уди-
лось выработать реалистичные перспективы (уход из конфликтной семьи в
ин Icpiui i, продолжение учебы, co временем — возвращение и семью поел»1
надлежащей подготовки с помощью семейной терапии и дальнейшем
лечение в форме индивидуальной или групповой терапии).
12.3.	Психотерапевтические ролевые игры
Проведение игр и обучение социальным ролям, согласно исследованиям в об
ласти психологии развития, имеет важное значение для формировании
личности у детей (Oerter, Montada, 1982). Освоение социальных ролей, ни
пример полоролевого поведения, происходит в ходе динамичного, нередко
полного конфликтов процесса, в основе которого лежат более или менее
фиксированные, направленные на ребенка ролевые ожидания в семье, и
школе, в кругу друзей, а позднее в профессиональной сфере и в партнерски*
отношениях (см. Remschmidt, 1992). При этом углубляющиеся и продолжи
тельные конфликты могут приводить к трудностям социальной адаптации,
нарушениям поведения в семье или в школе вплоть до развития психопато
логической симптоматики. В таких случаях особенно эффективным мето
дом терапии могут быть ролевые игры. Их можно проводить как индивиду
ально, так и в группах. В отличие от разговорной терапии для этого методм
характерны активные действия и систематические упражнения. Ролевые ш
ры могут использоваться как дополнительные элементы в рамках други*
форм терапии (поведенческой терапии, семейной терапии, разговорной те
рапии), а также как дидактический метод (в школе и высших учебных заве
дениях, при супервизии и в балинтовских группах). Наконец, ролевые игры
могут успешно интегрироваться в процесс игровой терапии с детьми. При
этом, например, хорошо зарекомендовал себя способ представления и перс
живания определенных конфликтов с помощью фигур сцено-теста, цель
которого в том, чтобы путем совместного анализа привести пациента к по
ниманию сути конфликта и возможностей альтернативных способов пове-
дения. Такие способы можно вырабатывать и закреплять во время индиви-
дуальных или групповых сеансов терапии, чтобы в конечном итоге перене-
сти их на конкретные повседневные ситуации (см. Miiller-Kuppers, 1988).
Различные формы ролевых игр
Различают следующие формы ролевых игр:
•	групповые;
•	спонтанные;
•	конфликт-центрированные;
•	личностно-центрированные;
•	тематически-центрированные;
•	игры в рамках тренинга уверенности в себе;
•	игры в рамках семейной терапии;
•	игры в рамках индивидуальной игровой терапии.
I рупповая терапия, психодрама и ролевая иг ра	189
Групповые игры особенно подходят для начала серии групповых теранев-
шчсских занятий, чтобы с помощью этого метода добиться доверия паци-
ентов, исчезновения у них страха и сопротивления при распределении po-
ne й. При этом для групповой интеграции выгодно, чтобы по возможности
все участники терапии получили роли. Особенно хорошо подходят для
кого сказки: они, как правило, хорошо известны, и поэтому при их ис-
пользовании групповая игра может не состояться лишь при каких-то не-
благоприятных обстоятельствах. После соответствующей инструкции чле-
ны группы получают задание распределить между собой роли и под скри-
пим руководством*герапевта инсценировать сказку. Уже в ходе обсужде-
ния отдельных ролей и их распределения можно получить важные сведения
и групповых динамических процессах и индивидуальных проблемах, которые
могут быть использованы в психотерапевтических целях. Например,
отчетливо выявляется нежелание отдельных участников выступать в опре-
деленных ролях, идентифицировать себя с конкретными персонажами;
некоторые пациенты пытаются получить те роли, которые демонстрируют
власть и высокий социальный статус. При инсценировке в отличие от те-
птральных постановок речь идет не о жестко определенной ролевой струк-
туре с выученным наизусть текстом. Гораздо желательнее, чтобы группо-
вая игра предоставляла возможности для индивидуальной импровизации,
повышающей спонтанность, готовность брать на себя большую ответст-
венность, способствовать процессу обучения, учитывать потребности дру-
гих участников группы.
В группах, уже прошедших определенный тренинг в ролевых играх, не-
редко возникают спонтанные игры (например, на семейные и школьные
темы). Без целенаправленного руководства группа берет на себя исполне-
ние ролевой игры в соответствии с социальной иерархией. Но если, на-
пример, нужно остановить выяснение отношений или хаотичные отступ-
ления от сюжета, которые могут возникнуть у детей, то требуется вмеша-
тельство терапевта.
Более структурированно протекает процесс при других формах ролевых
игр. При конфликт-центрированных играх могут, например, разыгрываться
гемы и конфликты, возможные в самой терапевтической группе, в отделе-
ниях клиники, в школьных классах, семьях и других социальных группи-
ровках.
Можно, скажем, проработать конфликт, который часто повторяется в
отделении клиники и состоит в том, что больные отказываются вставать по-
сле утреннего пробуждения. Они объясняют свое поведение тем, что их бу-
дят слишком рано или слишком резким тоном. Эта ситуация может быть
представлена в ролевой игре; при этом один участник группы берет на себя
роль представителя персонала, который должен по утрам будить пациентов.
Другие члены группы разыгрывают роли других пациентов или самих себя.
Проигрывание сцены утреннего подъема пациентов, когда больной, играю-
щий роль представителя персонала, входит в комнату и громко кричит
«Вставать!», может привести к тому, что пациенты откажутся выполнить
»I<> I pcGoiuiiiitc Все участники этой ролевой игры могут заново пережить н
же сцену в терапевтической группе, где они — в отличие от реальной ситун
ции — имеют возможность сообщать о своих переживаниях и наблюдепи
ях. Возможно, пациенты придут к единодушному мнению, что с ними об
ращаются неправильно и что именно этим объясняется их сопротивление
Член группы, исполняющий роль сотрудника клиники, может со своей сто
роны выразить чувства, которые он испытывал при попытке разбудить на
циентов. При этом может выясниться, что он действовал не из злостных гк»
буждений, а просто выполнял свои обязанности в соответствии с режимом
отделения и заботился о том, чтобы не было опозданий (к утреннему туалс •
ту, к завтраку, в школу). Пациенты могут с помощью этой ролевой игры по
нять, что в рамках совместной жизни в клиническом отделении требуется
выполнять все правила общежития. Но результатом игры может стать и то,
что пациенты будут вставать гораздо охотнее, если этого не станут требо
вать от них в столь резкой форме. Новое проигрывание этой сцены с изме-
нением тона обращения (слово «вставать» произносят не как военную ко-
манду, а нежно и ласково) может привести к тому, что требование будет вы-
полняться без возражений. В результате такой конфликт-центрированноП
игры персонал отделения может получить информацию о необходимости
соответствующих изменений.
При проведении индивидуально-центрированной ролевой игры в центре
событий находится отдельный член группы. После его рассказа о собствен •
ных проблемах инсценируется ролевая игра с целью дать участникам воз
можность еще раз пережить те же конфликты под защитой психотерапев-
тических условий и в заключительном анализе выяснить возможности их
разрешения. Полезна при этом психодраматическая техника «ролевого об-
мена», предполагающая при проигрывании определенных сцен выступле-
ние «протагониста» в роли других лиц из реальной жизни. Выступление и
роли близкого ребенку лица может быть очень эффективным. Например,
проигрывание сцены семейного конфликта в подобной игре с обменом ро-
лями дает возможность понять взаимосвязи между действиями и реакция-
ми участвующих в этом лиц.
При тематически-центрированных играх группа выбирает определен-
ную тему, важную для всех ее членов. Тематически-центрированный про-
цесс имеет то преимущество, что каждый участник может лучше преодолеть
свои страхи. Например, в групповой работе с подростками может выявить -
ся трудность установления контактов с другими подростками. В ролевой
игре может быть представлен собственный опыт пациентов. Это позволяет
выяснить, какого рода трудности имеют место, причем другие члены груп-
пы или сам терапевт иногда вносят предложения по поводу изменений, ко-
торые могут быть полезны для установления контактов и испробованы в
следующей фазе тренинга.
Ролевая игра является важным составным элементом «тренинга уве-
ренности в себе» (см. Mattejat, Jungmann, 1981). При этом могут проигры-
ваться сцены и апробироваться роли, реализация которых пациенту уда-
I рупповая терапия, психодрамп и ролевая игра__	191
1чся с трудом. Тренирующие ролевые игры могут помочь, например, боль-
ным с шизофреническим психозом. При этом в щадящих условиях в при-
сутствии терапевта может проводиться тренинг повседневных навыков,
1ПКИХ, как умение делать покупки, спрашивать незнакомых людей о пра-
вильной дороге, покупать билет в кассе вокзала и т. п. (Bosselmann et al.,
1993).
Ролевые игры можно также использовать в семейной терапии (Inner-
holer, Warnke, 1980). При этом можно разыгрывать, переживать и анализи-
ровать повторяющиеся сцены семейных конфликтов. Нередко приходится
наблюдать, какое сильное воздействие оказывает на отдельных членов се-
мьи обмен ролями. Например, ребенок с «нарушенным поведением» берет
па себя исполнение роли наказывающего отца, а последний исполняет роль
ребенка, и получает возможность почувствовать, что такое для ребенка на-
казание.
Ролевые игры можно с успехом использовать и в рамках индивидуаль-
ной терапии, например при затруднениях в обучении, выявляющихся в
школе и связанных со специфическими нарушениями взаимоотноше-
ний между педагогом и пациентом. Ролевая игра может быть разыграна
таким образом, что пациенту предоставляются возможности обучения,
максимально близкие к реальности, причем терапевт принимает на себя
роль учителя, постепенно подводит пациента к ситуациям, вызывающим
у него чувство страха, и помогает ему путем преодоления такой ситуации
испытать ощущение успеха. Этот собственный опыт, обучая преодоле-
вать жизненные ситуации, ранее вызывавшие страх, стабилизирует са-
мооценку.
Общий процесс ролевой игры
В групповой терапевтической ролевой игре можно выделить следующие
фазы:
1)	круговая беседа (выявление тем и конфликтов);
2)	переход к игре;
3)	распределение ролей;
4)	фаза игры;
5)	ролевая обратная связь, т. е. рассказ о переживаниях;
6)	вербальный анализ ролевой игры;
7)	сообщение о понимании конфликтов;
8)	проработка и апробация альтернативных способов переживания и
поведения.
За круговой беседой, в которой выкристаллизовываются тематика
группы или конфликты отдельных членов группы, следует переход к иг-
ровой фазе. Для группы, с доверием воспринимающей метод ролевой иг-
ры, требуются лишь некоторые пояснения, чтобы заняться распределе-
нием ролей и перейти к фазе игры. При этом участники исполняют по-
л ученные роли н рамках более или менее жесткого сценария совмсспиых
дейсI кий. После окончания игровой фазы должна быть реализована р»»
левая обратная связь. Участники описывают свои переживания в <!»«»**•
игры при исполнении своих ролей. Так как их действия не всегда нодди
ются сознательному контролю и могут вызвать сильные эмоциональным
проявления, нс исключены острые декомпенсации. При этом задача г»
рапсвта состоит в их предупреждении путем стабилизирующих воздейн
вий и предвидения возможных ситуаций. Это может произойти и при
анализе разыгрываемой ситуации. При этом вновь прорабатываются ип
дивидуальные переживания пациентов, чтобы помочь им увидеть во»
можность альтернативных чувств и способов поведения. В заключится»,
ной фазе может проводиться регулярный тренинг альтернативных форм
поведения.
Организация и проведение
терапевтических ролевых игр
Если ролевые игры проводятся с детьми, группы должны быть по во»
можности гомогенными по возрасту и состоянию психосоциального pin
вития. Лучше всего зарекомендовали себя группы из 6—8 пациентов. Од
нако для амбулаторного лечения трудно подобрать подходящих детей ин
достаточный период времени. Если пациенты находятся на стационар
ном лечении, оценить адекватность их состояния для участия в таких
группах, а также решить соответствующие организационные вопросы,
легче. В зависимости от нагрузки продолжительность групповой терапии
составляет от 1 до 2 часов. По возможности группой должны руководит»,
психотерапевты. У них должен быть достаточный опыт в проведении тс
рапии данным методом, а также в лечении имеющихся психопатоло
гических симптомов. Хотя не существует специального обучения по «ро
левой игровой терапии», надлежащая компетентность приобретается при
изучении психодрамы, игровой терапии, поведенческой терапии и дру
гих видов групповой терапии.
12.4.	Показания и противопоказания
к групповой терапии, к использованию
психодрамы и терапевтических
ролевых игр
Предпосылкой для участия в групповой терапии, которая основана пре-
имущественно на глубинно-психологических методах и разговорной тера-
пии, служат достаточные способности к вербализации собственных пере-
живаний и эмоций, а также по меньшей мере способность к «групповой дея-
тельности». Эти предпосылки не столь важны при лечении детей (им лучше
проводить поведенчески концептуализированную групповую терапию), но
весьма актуальны для лечения подростков примерно от 13 лет и старше.
I рупповая терапия, психодрама и ролевая игра
193
Групповая терапия и психотерапевтические ролевые игры приводят к пози-
I и иным изменениям у детей и подростков, например, при нарушениях со-
циального поведения, страхе перед контактами при специфических эмо-
циональных нарушениях с повышенной чувствительностью, робостью и
нпкапсулированностью, а также при трудностях во взаимоотношениях. Ро-
нсные игры хорошо сочетаются с другими методами психотерапии. Они
пссьма полезны также при затруднениях в обучении и нарушениях речево-
it) контакта. Более высокие требования к личности ставятся перед участни-
ками психодрамы, особенно если она проводится в классической форме
(«протагонист-центрированная игра»).
Групповые методы психотерапии в целом противопоказаны при высо-
ком риске суицида, остром психотическом состоянии, гиперкинетических
синдромах, интеллектуальном недоразвитии, выраженных невротических
расстройствах, а также тяжелых нарушениях социального поведения.
12.5.	Оценка метода
Исследования по эффективности групповых способов психотерапии
очень немногочисленны (см. Dies, Riester, 1986). Публикации на эту те-
му позволяют высказаться только по определенным аспектам, так как
работа часто проводилась на малом числе пациентов и с недостаточны-
ми контрольными группами. Позитивные эффекты групповой психоте-
рапии продемонстрированы при лечении делинквентных подростков
(Goldstein et al., 1978), при «тренинге социальных умений» (Dofner, 1981)
и «групповом тренинге с подростками» (Petermann, Petermann, 1987).
Согласно другим обзорным работам (Siefen, 1986), стационарная анали-
тическая групповая терапия тоже приводила к улучшению состояния
подростков.
Систематических исследований эффективности метода психодрамы в
лечении детей и подростков почти не проводилось. На основании собст-
иенного опыта ряд авторов описывает ее положительный эффект (Holl,
1981; Bosselmann et al., 1993; Widlocher, 1974; Bender 1986). Терапевтические
ролевые игры входят как составная часть во многие методы групповой пси-
хотерапии, но специальные исследования по оценке их эффективности для
детей и подростков нам не известны.
Дополнительная литература
Slavson, S. R.: Analystische Gruppentherapie. Theorie und Anwendung. S. Fischer, Frankfurt
1977.
I'ctzold, H.: Das Psychodrama als Methode der klinischen Psychotherapie. In: Pongratz, L.J.
(Hrsg.): Klinische Psychologic (2. Halbband), 2751-2784. Hogrefe, Gottingen 1978.
Цитированная литература
Bender, W.: Psychodrama mit Psychose-Patienten. Gruppenpsychotherapie und Gruppendy-
namik. 21, 307-317, 1986.
? 2107
। лава i J
СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ
Фриц Маттеят
13.1.	Введение
Семейная .терапия относится в настоящее время к признанным методам
лечения психических расстройств у детей и подростков (наряду с глубинно
ориентированными и личностно-центрированными методами, а также по.
веденческой терапией). Толчком к развитию семейной терапии послужили
теория шизофрении Бэйтсона (Bateson et al., 1956) и последующие работы
по психотерапии этого заболевания (Lidz, 1958; Wynne, Singer, 1963). Од-
новременно — относительно независимо от этих теоретических исследова-
ний — на основе практического опыта были разработаны методы семей-
ной терапии; к пионерам этого направления принадлежат Акерман (Acker-
man, 1958), Боуен (Bowen, 1960), Хэйли (Haley, 1963) и Сатир (Satir, 1964).
Семейно-терапевтическими методами в области детской и подростковой
психиатрии особенно активно занималась рабочая группа Минухини
(Minuchin, 1977). Существенный вклад в развитие семейной терапии в
ФРГ внесли Рихтер (Richter, 1963) и Штирлин (Stierlin, 1977). Особое
значение для быстрого распространения и консолидации семейной тера-
пии имели методы, разработанные группой «Мэйлендер» («Mailander»)
Сельвини-Палаццоли и др. (Selvini-Palazzoli et al., 1977); об этом свиде-
тельствует то, что понятие «системной семейной терапии» часто использу-
ют, когда говорят о модели лечения и связанными с ней методами, разра-
ботанными этой группой. Важно подчеркнуть, что эти методы вытекают из
системно-ориентированных теорий в том виде, в каком они были сформу-
лированы Бэйтсон (Bateson ,1981).
Для подразделения методов семейной терапии используется следующая
классификация (Madanes, Haley 1977):
1.	К стратегической семейной терапии относят методы базирующиеся
на системно-теоретических положениях, разработанных Бэйтсоном;
эту группу методов объединяют также под названием «краткосрочная
терапия парадоксального направления» (Schlippe, 1984).
2.	К структурированной семейной терапии относят терапевтические на-
правления, основанные на исследованиях рабочей группы Минухи-
на. Для этой группы характерен акцент на семейные субсистемы и
разграничение поколений в семье.
Наряду с этими двумя основными направлениями семейной терапии
следует назвать разработки в русле трех важнейших психотерапевтических
ючений, к которым относятся:
3.	Глубинно-ориентированная семейная терапия.
4.	Семейная терапия, ориентированная на переживания («гумани-
стическая»).
5.	Семейная форма поведенческой терапии.
Но такие попытки классификации, конечно, имеют больше историчес-
кое, чем теоретическое значение, так как названные методы разделились на
множество различных направлений (cM.Simon, Stierlin, 1984), где, как и в
каждом психотерапевтическом подходе, разрабатывались свои семейно-те-
рапевтические аспекты (см., например, сборник Schneider, 1983). Лежащие
в их основе теоретические концепции существенно отличаются друг от дру-
га, и предложения в плане практической работы часто противоположны
или даже несовместимы. Поэтому поле семейной терапии представляется
сегодня в высшей степени многообразным, и утверждение Акермана (Ack-
erman, 1971), что «каждый семейный терапевт действует по-своему», оста-
ется актуальным.
Мы не ставим перед собой цель систематизировать различные семей-
но-терапевтические методы; соответствующие обзоры имеются в других
работах (см., например, Schlippe, 1984; Textor, 1985). Наша задача осве-
тить направления, оказавшиеся полезными при лечении психических нару-
шений у детей и подростков. При этом особенно подробно будут представ-
лены те концепции и формы терапии, которые разрабатывались и были
апробированы в клинике детской и подростковой психиатрии Марбург-
ского университета.
13.2.	Теоретические положения
Основные предпосылки
Несмотря на гетерогенность семейно-терапевтических методов, можно
выделить главные предпосылки, отражающие содержательную сторону
семейной терапии и принимаемые большинством семейных психотера-
певтов.
1.	Индивид и система: чтобы суметь правильно понять поведение и пе-
реживания человека, необходимо учитывать его жизненные обстоя-
тельства, знать его окружение; поведение каждого индивида состав-
ляет часть упорядоченной системы (семья, социальная, экономичес-
кая и культурная среда) и понимается с этих позиций.
2.	Семья и психическое расстройство: психические нарушения у детей и
подростков могут указывать на проблемы в структуре семейных взаи-
моотношений. Личностные отклонения ребенка могут быть симпто-
мом лежащего u их основе конфликта в семейных отношениях. Ино
гда симптомы душевной болезни могут даже рассматриваться как
важные и целесообразные попытки сохранить стабильность семей-
ной системы. Нои в других случаях психические расстройства у детей
приводят к изменениям семейных отношений, и часто симптоматики
ребенка поддерживается или усиливается в результате семейных кон-
фликтов.
3.	Семейная терапия: в связи со сказанным выше при лечении детей и
• подростков с психическими отклонениями всегда — независимо oi
этиологии нарушений — следует учитывать ситуацию в семье паци-
ента и его окружение в целом. О семейной терапии мы говорим то-
гда, когда акцент в лечении ставится на изменение семейных отно-
шений.
Система и развитие
Рассмотренные выше предпосылки вытекают непосредственно из кли-
нической практики, так как дети и подростки с психическими нарушения-
ми очень часто живут в отягощенных и проблемных семейных условиях
(см. Mattejat,1985). Но при обобщении такого опыта необходима осмотри-
тельность и точность в формулировках. Семейная терапия не должна осно-
вываться на общей посылке, что «причина психических нарушений у детей и
подростков кроется только в семье». Было бы существенной ошибкой, если бы
семейно-терапевтические концепции сводились к одной этой предпосылке; и
такой грубо упрощенной форме она приводит к заблуждениям, становится
опасной для клинической практики и наносит ей вред, так как остаются без
внимания два решающих аспекта:
1.	Системная ориентация. Взаимосвязь между семьей и психическими
нарушениями представляется слишком односторонней, так как се-
мья мыслится лишь как причина, а психическое нарушение — как
следствие. На практике это приводит к тому, что мышление семей-
ного терапевта ошибочно направляется на поиск причин в семье.
Но подобные обвинительные тенденции по отношению к семье не по-
могают делу, ибо причинно-следственные отношения в действи-
тельности более сложны. Психическое расстройство или недораз-
витие у одного из членов семьи влияет на семейные отношения и
семейную жизнь в целом, а динамика отношений в свою очередь
воздействует на поведение индивида. Такие понятия теории сис-
тем, как «циркулярность», «взаимосвязанность», «взаимозависи-
мость» и «коэволюция», раскрывают эти сложные системные зависи-
мости.
Семейная терапия имеет большие перспективы при лечении психических
нарушений у детей и подростков,так как семейные отношения и пси-
хические нарушения индивида, взаимно влияя друг на друга, обусловлива-
ют единый интегрированный процесс развития.
Сомейная терапия
199
Системная ориентация означает, что психическую проблему нужно
рассматривать не только на уровне индивида, но и на уровне диа-
дических отношений и более сложных взаимосвязей (или системных
трансакций).
2.	Ориентация на развитие. Обобщающее утверждение, что
«причиной психических нарушений бывает семья», не подходит
для обоснования семейно-терапевтического метода работы с деть-
ми и подростками еще и потому, что оно односторонне объясняет
проблемы и, расстройства. Семья представляется лишь «частью
проблемы», и при этом она точно так же рассматривается как
«часть решения». В психотерапевтической работе речь идет не о
том, чтобы ретроспективно объяснить развитие болезни, а скорее о
том, чтобы найти альтернативы и пути решения проблем пациента
и при этом использовать ресурсы и возможности преодоления этих
проблем, имеющиеся в семье. От семьи, особенно от родителей,
можно получить наилучшую и наиболее важную для ребенка помощь.
Поэтому мы должны предлагать поддержку не только детям, но и их
родителям.
Применение семейной терапии имеет практическое значение, потому что
семья может внести существенный вклад в преодоление психических рас-
стройств у детей и подростков.
Таким образом, в основе использования семейно-терапевтических
форм работы лежит ориентация на позитивное развитие — на лечение се-
мьи, поскольку именно в семье мы ищем пути разрешения имеющихся
проблем.
Семья как пространство для развития
Упоминание о системных зависимостях и об ориентации на позитивное
развитие заставляет обратиться к основополагающим теоретическим по-
строениям: семейная терапия основана на теории систем и все больше ори-
ентируется на концепции развития или эволюционно-теоретические кон-
цепции.
Анализируя специфику системной ориентации и ориентации на развитие
в детском и подростковом возрасте, следует признать, что семья играет рол ь
среды, в которой ребенок может получить более или менее благоприятные
возможности для развития. При этом поведение ребенка само по себе прив-
носит качественные изменения в условия развития, оно активно участвует
в этом процессе. Это имеет значение, конечно, не только для детей, но и для
всех членов семьи: мы понимаем семью как развивающее пространство, т. е.
как систему условий, создающих возможности для развития как каждого от-
дельного члена семьи, так и всей семьи как единого целого. Это система с
обратной связью, т. е. ее особенности формируются в процессе развития и
определяют ее возможности развития. Поэтому развивающее пространство
Глава Ij
семьи можно с полным нравом описать как систему результатов развитии
("подробное изложение концепции «семья как развивающее пространство»
см. Mattejat, 1993 и Schneewind, 1991).
Условия развития определяются отношениями членов семьи друг с дру
гом, структурой семьи в целом, внешними влияниями на семью и возмож-
ностями преодоления проблем. Значимость каждого условия зависит прсж
де всего от его места в структуре, например от того, действует ли новая си
туация только как «стрессор», повышающий вероятность декомпенсации,
или как «стимул к развитию», вызывающий продуктивную дискуссию. II
этих рамках психопатология рассматривается как психопатология разни
тия. Тем самым психические нарушения включаются в общую систему
жизненных процессов.
Семьи нуждаются в психотерапевтической помощи в тех случаях, ко
гда возможности преодоления проблем оказываются недостаточными в со
поставлении с имеющимися нагрузками. Общие цели семейной терапии,
согласно этой концепции, состоят в том, чтобы высвободить возможно
сти развития в семье, активизировать ресурсы для преодоления проблем,
превратить «мешающие факторы» в «факторы развития» (Olbrich, 1984,
1985).
При этом психотерапевты в той мере, в какой для них вообще возмож
на совместная работа с семьей, включаются в описанные взаимосвязи:
между специалистами и семьей быстро формируются трансактные связи,
в которых отражаются «профессиональные» установки, а также структу
ра семьи и ее стратегии защиты. Таким образом, и систему терапии мож-
но понимать как структурный элемент условий развития всех участнике»
терапии.
13.3.	Сотрудничество с семьей:
рабочая концепция
Жесткая установка исключительно на семейную терапию не оправданна
из-за сложности психических проблем детского и подросткового возраста.
Поэтому представление, согласно которому родители или вся семья с само-
го начала определяются как «собственно пациенты», не может быть осно-
вой для осмысленной совместной работы. Наконец, только сами члены се-
мьи могут решить, хотят они изменить что-либо в своей семье или нет. На-
ша задача состоит в том, чтобы предложить семье конструктивное сотруд-
ничество.
Практически это означает, что всем семьям предлагается консульти-
рование и руководство.Во многих случаях эта работа с родителями или с
семьей проводится более интенсивно в непосредственной связи с
причиной обращения, т. е. психическим расстройством у ребенка (струк-
турированная семейная терапия); в некоторых случаях возможна также
работа, направленная на лежащие в основе этих расстройств семейные
Сомейноятирания
201
				
	1. Консуль- тирование родителей и семей		Точка приложения: акцент в лечении делается на индивидуальной психотерапии ребенка или подростка; более интенсивная работа с родителями еще не требуется, не имеет смысла или нежелательна Целевая установка: контакты с родителями должны дополнять и «фланкировать» индивидуальную терапию, т. е. они служат для обмена информацией между родителями и терапевтом. При помо- щи бесед с родителями достигнуть понимания ими терапии, приня- тие процесса лечения, содействие и поддержка в этом (союз с терапевтом). Беседы служат также предупреждению помех в про- цессе терапии и препятствуют его прерыванию	
				
	2. Структу- рирован- ная семей- ная тера- пия: рабо- та с роди- телями и семьей, ориенти- рованная на ребенка		Точка приложения: вопрос родителей, как они могут поддержать своего ребенка или подростка в преодолении психического рас- стройства. Следующей точкой приложения бывает часто наблю- даемое взаимное влияние симптоматики ребенка и реакций роди- телей, которые (реакции) часто поддерживают симптоматику и уси- ливают желание изменить этот стиль отношений Целевые установки: работа с родителями и семьей должна спо- собствовать тому, чтобы родители (и другие родственники) лучше понимали психические проблемы пациента, свои собственные ре- акции и поддерживали пациента в преодолении этих проблем	
				
	3. Семей- ная тера- пия, ори- ентиро- ванная на отношения		Точка приложения: члены семьи рассказывают о конфликтных или неудовлетворительных семейных отношениях; индивидуаль- ные симптомы ребенка или подростка стоят скорее на заднем плане Целевые установки: цель семейной терапии — объяснение се- мейного стиля взаимодействия и конфликтных отношений, устранение отягощающих и тормозящих развитие моментов, сти- мулирование развития альтернативных форм отношений, которые лучше удовлетворяют потребности членов семьи	
				
Рис.13.1. Уровни совместной работы с родителями и семьями: точки приложения
и целевые установки.
конфликты и на изменение стиля отношений. Наконец, иногда обраще-
ние по поводу ребенка или подростка приводит к тому, что родители са-
ми включаются в терапию (терапия партнерских отношений, индивиду-
альная терапия).
При совместной работе с семьей можно выделить три уровня вмеша-
тельства. Они различаются по степени включения родителей в терапию и
отражают типичный временной ход совместной работы. На рис I3.1 пред-
ставлены уровни сотрудничества с типичными для них точками приложе-
Глава 1Э
				
	1. Консуль- тирование родителей и семьи		•	Предоставление достаточной информации и консультирование (выяснение ориентации) •	Четкая договоренность (ясность, уверенность) •	Методы, способствующие нормализации отношений: принятие, позитивная коннотация, разрядка	
				
	2. Структу- рированная семейная терапия: ориентиро- ванная на ребенка ра- бота с ро- дителями и семьей		•	Наблюдение и осознание межличностных взаимосвязей •	Совместное развитие концепций решения проблем •	Структурированное разрешение проблем (поддерживающе- структурирующие методы) •	Тренинги родителей и психообразовательная семейная терапия •	Методы поведенческой терапии (управляющий договор, пове- денческие задания и поведенческие соглашения; когнитивные методы) •	Все методы, указанные в пункте 1	
				
	3. Семей- ная терапия, ориентиро- ванная на отношения		•	Выяснение семейных отношений с помощью совместной бесе- ды, невербальных методов и методов, ориентированных на дей- ствия (например, семейная скульптура, психодраматические методы) •	Вскрытие конфликтов: индивидуальные и семейно-историчес- кие причины (например, семейная генограмма) •	Перспективные, циркулярные, гипотетические методы опроса •	Новые интерпретации и «рефрейминг» (изменение толкования) •	Все методы, указанные в пунктах 1 и 2	
				
Рис. 13.2. Уровни совместной работы с родителями и семьей: методические
акценты.
ния и целевыми установками. На рис. 13.2 приведены методы, стоящие на
первом плане при конкретных уровнях воздействия.
Уровень консультирования родителей и семей
Независимо оттого, какие методы терапии будут применяться, всегда име-
ет смысл проводить семейное консультирование и по возможности точно
информировать семью о результатах исследования. Консультировать се-
мью необходимо и в случаях акцента на индивидуальную терапию ребенка
или подростка, чтобы удостовериться, что семья тоже способствует тера-
певтическому развитию и поддерживает его, например, препятствуя пре-
рыванию лечения. Консультирование семьи или родителей — основа со-
трудничества между семьей и терапевтом. Уже одно то, что у ребенка воз-
Сомейнаятерапия
203
никли психические проблемы, которые заставили обратиться к специали-
стам, дестабилизирует семью. Родители часто испытывают чувство вины,
легко раздражаются или даже оказываются дезориентированными, и после
того, как попытки решить проблемы внутри семьи терпят крах, члены се-
мьи переживают отчаяние и утрачивают уверенность в себе, самооценка их
становится заниженной. Поэтому в совместной работе с семьей важно ин-
формировать ее, ориентировать и способствовать формированию уверен-
ности, усиливать мотивацию к изменениям у членов семьи (развитие ус-
тойчивых кооперативных отношений).
НИЯ Уровень структурированной семейной терапии
Консультирование во многих случаях может перерасти в структурирован-
ную семейную терапию, направленную на поведение и переживания не
только пациента, но и других членов семьи. Это показано в тех случаях, ко-
гда родители могут внести существенный вклад в преодоление психическо-
го расстройства у ребенка, когда симптоматика усиливается из-за поведе-
ния других членов семьи или семья переживает кризис вследствие пси-
хического нарушения у ребенка. Цель структурированной семейной тера-
пии — нейтрализовать специфическое влияние симптоматики на семейную
жизнь, т. е. устранять взаимоотношения, которые провоцируют и усилива-
ют симптоматику, и поддерживать взаимодействия, позволяющие преодо-
левать симптоматику или хотя бы облегчать ее. При этом на первом плане
находятся методы, нацеленные на прямое изменение ситуации (конкрет-
ная помощь в преодолении проблем). Они могут различаться в разных
семьях: психообразовательные методы, поведенческая терапия могут до-
полняться другими техниками, например видео-обратной связью (video-
feedback) или методиками ролевых игр.
НЯЯЯ1 Уровень семейной терапии,
ориентированной на отношения
В некоторых случаях, например при серьезных конфликтах между супруга-
ми или представителями разных поколений, уже с самого начала лечения
на первом плане находятся конфликты отношений, тогда как индивидуаль-
ные симптомы играют подчиненную роль, и семья высказывает желание
внести ясность в конфликтные отношения. В других случаях, когда у ребен-
ка или подростка имеется выраженное психическое расстройство, такие
конфликты попадают в поле зрения лишь тогда, когда симптоматика у па-
циента смягчается. У подростков в таких случаях часто речь идет об их
личной самостоятельности, уменьшении их внутренней зависимости от ро-
дителей и их школьной или профессиональной интеграции. Часто в этой
фазе проявляются и супружеские проблемы. Происходит перенос акцентов
терапии с первоначальной симптоматики на комплексные проблемы, с ко-
торыми сталкиваются не только семьи юных пациентов, но в конце концов
Глава 13
2<М
и псе семьи. Дальнейшая семейная терапия, ориентированная на отношс
ния, конечно, особенно целесообразна в тех случаях, когда психическое
расстройство у ребенка отражает лежащие в его основе проблемы семейных
отношений или когда распределение ролей в семье и стиль отношений пре
пятствуют преодолению симптоматики у индивидуума (когда «здоровое»
поведение ребенка «не вписывается» в структуру семейных отношений)
Цель такой терапии — поддержать семью в создании таких отношений, ко-
торые лучше отвечали бы потребностям ее членов. Задача терапевта за-
ключается в том, чтобы ободрить членов семьи, проработать различия во
взглядах и конфликты, до сих пор не обсуждавшиеся. При открытом обсу
ждении семейных отношений легко выявляются сопротивления, за кото-
рыми, как правило, стоит привычный страх изменений. В таких ситуациях
мы можем попытаться использовать прием конфронтации или же наобо-
рот —«пойти на поводу» у семьи и советовать отказаться от слишком рез-
ких изменений. Такое вмешательство требует развитой интуиции, так как
речь идет о в высшей степени интимных семейных возможностях, где по-
сторонний не может принимать решения.
Часто психические нарушения у детей и подростков коррелируют с суп-
ружескими конфликтами или с психическими расстройствами у самих ро-
дителей. В таких случаях следует подумать о терапии супружеской пары или
индивидуальной терапии ее членов. Психические нарушения у родителей
отчасти становятся явными уже к началу совместной работы; иногда обра-
щение родителей по поводу ребенка в действительности имеет целью при-
влечь внимание к их собственным психическим проблемам, и тогда им са-
мим может быть тотчас же предложена терапевтическая помощь. Однако
чаще родители обсуждают собственные трудности лишь после длительной
совместной работы с терапевтом, когда у них появляется доверие к нему.
Представленные на рис. 13.1 уровни или фазы терапии указывают опор-
ные моменты, на которые, например, можно ориентироваться при опреде-
лении показаний. С помощью этой схемы мы ни в коем случае не хотим
убедить читателя в наличии жесткого разделения уровней или последова-
тельности фаз. В каждой терапевтической фазе имеет значение мотивация
к изменениям, простое информирование может оказать влияние на семей-
ные отношения. Переход от воздействий, ориентированных на ребенка, к
структурированной терапии и терапии, ориентированной на отношения,
происходит постепенно. Различие между уровнями сотрудничества тоже не
предполагает качественной оценки: информирование и структурированная
помощь так же важны и требуют столь же высокой компетентности, как и
глубинные формы семейной терапии.
Главные аспекты описанных семейно-ориентированных концепций те-
рапии могут быть обобщены в следующих основных положениях:
1.	Психотерапия не является односторонним воздействием — на первом
плане находится сотрудничество с семьей. Способ сотрудничества оп-
ределяется совместно семьей и терапевтом.
2.	Совместная работа с семьей носи т проблемно-ориентированный харак-
тер; точка ее приложения — это проблемы в той форме, в какой они
представлены членами семьи. Совместная работа с семьей не нацеле-
на с самого начала на существенное изменение семейной структуры
или общую помощь в жизни, а предлагает содействие, определенное
по содержанию и ограниченное временными рамками (фокальная те-
рапевтическая концепция).
3.	Совместная работа с семьей ориентирована на позитивное развитие
(или на решение проблем). Это означает, что сотрудничество с семь-
ей необходимо прежде всего потому, что семья может внести сущест-
венный вклад в выявление и преодоление психических проблем.
4.	Задача терапевта при этом состоит в том, чтобы предлагаемые методы
терапии соответствовали имеющимся проблемам. Это означает, что
предлагаемая терапия должна быть дифференцированной, что мето-
дические подходы, по возможности гибкие и соответствующие се-
мейной ситуации, должны быть скоординированы с другими семей-
но-ориентированными методами.
5.	Представленная здесь терапевтическая концепция ориентируется в
итоге на научно обоснованную практику, критически осмысливающую
собственную деятельность с целью оказания оптимальной помощи
пациентам и семьям в соответствии с современным состоянием зна-
ний.
13.4.	Определение показаний
При определении показаний к семейной терапии
•	в первую очередь необходимо решить, показаны ли вообще в данном
случае семейно-терапевтические формы работы;
•	труднее ответить на ряд специальных вопросов, в частности, каким спо-
собом будет проводиться семейная терапия. Различают семейную тера-
пию в узком смысле, которая состоит в совместных сеансах с участием
членов семьи, и семейную терапию в широком смысле, когда работа
проводится в различных сложных сочетаниях (см. Strunk, 1987). В связи
с этим следует продумать, какими будут интервалы между семейно-тера-
певтическими контактами. Далее необходимо решить, на каком уровне
вмешательства будет применяться предлагаемая терапия и какие спосо-
бы воздействия и терапевтические методы могут быть использованы в
данном случае.
Ответ на первый вопрос — о принципиальных показаниях к семейно-те-
рапевтическим формам работы — вытекает из представленных выше теоре-
тических положений: консультирование родителей и семьи показано во
всех случаях, а вопрос о дальнейшей совместной работе с семьей обсужда-
ется лишь тогда, когда проблема семейных отношений играет важную роль
в возникновении или поддержании симптоматики или когда члены семьи
могут существенно помочь в решении имеющихся проблем, и терапия мо-
жет способствовать активизации этого потенциала самопомощи.
Отпеты на специальные вопросы о способах и методах терапии зависят
от ряда критериев, которые можно разделить на три группы:
Условия проведения семейной терапии и
личностные предпосылки со стороны терапевтов
Чрезвычайно важно определить возможности и границы семейно-терапев-
тической работы в имеющихся условиях. Существенную роль играют обра-
зование и опыт психотерапевта, который должен ясно представлять себе, с
какими семьями он может работать. Необходимо рассмотреть возможность
ко-терапии и супервизии.
Предпосылки со стороны семьи
Следует учитывать индивидуальные особенности пациента и его семьи:
возраст и уровень развития больного, степень тяжести и качественные ха-
рактеристики психического расстройства, его предшествующую динамику,
прогноз и возможности преодоления со стороны пациента. Для определе-
ния показаний к терапии необходимо знать выраженность и массивность
семейной отягощенности, динамику семейных отношений, качественные
проявления семейных отклонений, историю развития семьи и ее возмож-
ности преодолевать трудности.
B3MMI Характеристики отношений (система терапии)
Наконец, нужно принимать во внимание и аспекты взаимоотношений ме-
жду семьей и терапевтом. В первую очередь речь идет о том, каким спосо-
бом и какими путями могут сотрудничать семья и психотерапевт.
В отношении способа проведения семейной терапии можно дать сле-
дующие рекомендации. Общая семейная терапия показана в тех случаях,
когда семья сама оценивает свои трудности как проблему семейных отно-
шений, а индивидуальные проблемы считает вторичными или переживает
описываемую симптоматику как общую семейную проблему. Кроме того,
предпосылки для общей семейной терапии особенно благоприятны, когда
все лица, позиция которых имеет значение для решения проблемы, готовы
к переменам (страдают в связи с существующим положением дел, имеют
мотивацию к изменениям; см. Martin, 1981), т. е. готовы к сотрудничеству.
Острые кризы часто пробуждают чувство единства в семье. Общие сеансы
терапии, например, показаны и полезны сразу после суицидальных попы-
ток. Общие семейно-терапевтические сессии особенно часто используются
при лечении семей с тесными внутренними связями; семейная терапия в
таких сплоченных семьях имеет больше шансов на успех, чем в дезинтегри-
рованных (см. Aponte, Vandeusen, 1981, S. 345; см. также Heekerens,1989).
Сам»йная терапия	207
Общая семейная терапия, как правило, успешно проводится в тех случаях,
когда первично обратившийся пациент находится в сильной зависимости
от других членов семьи. Наконец, при определении показаний к способу
терапии важную роль и грает диагноз: общие семейно-терапевтические сес-
сии могут быть рекомендованы при психосоматических и интроверсивпых
эмоциональных расстройствах, при проблемах, связанных с эмоциональ-
ной зависимостью (например, при школьной фобии), и при подростковых
реакциях эмансипации. Эффективность семейной терапии в узком смысле
при этих нарушениях относительно хорошо доказана (см. Gurman,
Kniskem, 1981; Aponte, Vandeusen, 1981). Более сложно, как правило, про-
текают общие сессии при агрессивности и девиантных синдромах; еще про-
блематичнее общие беседы при психозах, но они не исключаются и при
этих состояниях. Например, они могут быть полезны в фазе реабилитации
как поддерживающая мера при возвращении пациента в семью после ста-
ционарного лечения. Однако от общих семейных сессий следует отказаться
в тех случаях, когда общие беседы оказываются слишком трудными для од-
ного из участников или вызывают чувство страха, например при тяжелых
неврозах страха, навязчивостях или острых психозах.
Общие сессии не показаны также и тогда, когда не удается во время те-
рапевтических сеансов устранить патогенные, склонные к частым повторе-
ниям способы взаимодействия (например, при выраженных истерических
синдромах или при агрессивном выяснении отношений); при таких некон-
тролируемых способах взаимодействия есть опасность, что конфликты во
время совместных сессий будут еще больше усиливаться. Противопоказа-
ния к общим семейно-терапевтическим сессиям имеются и в тех случаях,
когда между родителями существуют тяжелые конфликты, выраженная
враждебность в отношениях или серьезные сексуальные проблемы (см.
Kniskem, 1981). Проведенные эмпирические исследования указывают на
то, что шансы на успех общей семейной терапии в значительной степени
зависят от отношений между родителями (Gurman, Kniskem, 1981). Поэто-
му в случаях тяжелых конфликтов между супругами более предпочтитель-
ной оказывается раздельная терапия партнеров.
При проведении семейной терапии имеют значение тяжесть заболева-
ния и общая отягощенность в семье: если в семьях с одним психически
больным членом целесообразна поддерживающая и структурирующая се-
мейная терапия, то при психических расстройствах легкой или средней сте -
пени и сильной отягощенности родителей нужно стремиться к более суще-
ственным изменениям. Далее, необходимо учитывать вид семейных про-
блем (тип семьи); при невротических проблемах в семье имеет смысл про
водить открытую, вскрывающую проблемы терапию. При этом могут бы 11.
полезны парадоксальные способы воздействия или невербальные методы,
особенно в семьях, кажущихся малодинамичными и интеллектуализиро-
ванными. В дезинтегрированных и хаотичных семьях, напротив, показана
структурирующая терапия, например с поведенческими заданиями и дою
ворами. Аналогично обстоит дело с семьями, имеющими низкий социаль
Глава 13
цый синус или множественную отягощенность, при лечении которых се-
мейная терапия плавно переходит в социальную работу. Наконец, при вы-
боре метода нужно учитывать состояние развития ребенка: чем младше де-
ти, тем меньше они способны руководить собственным поведением (на-
пример, при умственном недоразвитии), и тем больше показаны методы,
непосредственно направленные на поведение, например планы подкрепле-
ния или тренинг родителей в рамках поведенческой терапии. Напротив,
при лечении подростков на первый план выступает коммуникативное обсу-
ждение семейных конфликтов.
Предпосылкой для осмысленного решения вопроса о показаниях слу-
жит обоснованная предшествующая диагностика. Но диагностическая за-
дача ни в коем случае не считается завершенной с установлением перво-
начального диагноза. При выборе способа проведения терапии, применяе-
мых методов и их комбинаций с другими методами лечения решающее
значение также имеет диагностический процесс, который должен дать от-
вет на главный вопрос: может ли семья продуктивно использовать наши те-
рапевтические попытки и предложения? Если в процессе терапии семья
должна расширять свои возможности в плане принятия решений и повы-
шать свою способность к адаптации, то нам приходится проявлять боль-
шую гибкость и готовность к пересмотру своих рассуждений и установок. С
этой целью мы должны пытаться принять формы сотрудничества, предла-
гаемые семьей, в той мере, в какой они, по нашему мнению, допустимы и
перспективны.
13.5.	Методы семейной диагностики
Задачи семейной диагностики
Задача семейной диагностики состоит в изучении семейных и психосоци-
альных условий, имеющих значение для возникновения, поддержания или
преодоления семейных конфликтов или психических нарушений. Семей-
но-диагностический анализ проводится на двух уровнях:
I.	На уровне семейной системы необходимо выяснить, каково значение
семьи для психопатологии индивида и каково значение индивидуаль-
ных психических проблем данного пациента для семьи. Цель этого
исследования — уяснение проблем, приведших к обращению за по-
мощью, в их контексте.
2.	На уровне терапевтической системы одновременно с этим нужно оп-
ределить, какой вид помощи может быть принят семьей, какой ею с
самого начала отвергается и насколько это совпадает с нашими пред-
ставлениями и возможностями. Цель семейной диагностики на этом
уровне — найти возможности сотрудничества с семьей. Решение этой
диагностической задачи составляет начальную ступень дальнейшей
работы с семьей.
(:омейная терапия
209
Семейная диагностика при пом нс обязательно нацелена на семейную
icpanwo, но она должна помочь нам определить, показано ли вообще
печение, какие его формы следует рекомендовать и каким способом может
осуществляться сотрудничество с семьей. Это означает также, что диагно-
стика — не односторонний процесс, а постоянное взаимодействие между
1ерапевтом и семьей.
Обзор методов семейной диагностики
*
Методы семейной диагностики могут быть разделены на две большие
। руппы. Методы наблюдения основаны на прямом наблюдении взаимо-
отношений в семье. Методы самоотчетов состоят главным образом в ис-
пользовании опросников. В ходе этой процедуры все члены семьи дают
снедения об аспектах семейной жизни. Таким образом, используя мето-
ды наблюдения, мы получаем информацию из «внешней перспективы»
(наблюдение извне), а применяя метод самоотчетов — из «внутренней
перспективы» (наблюдение изнутри). На рис. 13.3 представлена класси-
фикация методов с прагматических позиций. Наиболее важным методом
семейной диагностики является семейно-диагностическое интервью,
которое может быть дополнено заданиями по взаимодействию в семье
пли индивидуальным семейно-диагностическим исследованием (от-
дельно с каждым членом семьи). Ввиду практического значения общих
Диагностический метод	Способы диагностики		
	Интервью	Опросники и другие способы	
Общий: со всей семьей или с ее частью	Общее семейно-диагно- стическое интервью	Задания на определение показаний (например, общий тест Роршаха)	
Индивидуальный: с ребенком или подро- стком либо одним из других членов семьи	Семейно-диагно- стически ориентирован- ное исследование индивида	Опросники (например, GT, FACES, SFB*)	Другие способы исследования (например, FAST*, проектив- ные методики)
* Объяснение сокращений: GT — Гиссенский тест (Giessen-Test: Beckmann, Richter, 1972). FACES— Шкалы семейкой адаптации и сплоченности (Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales: Olson et al., 1985. SFB — Субъективная картина семьи (Subjektives Familienbild: Mattejat, Scholz, 1994). FAST — Семейно-системный тест (Familien-System-Test: Gehring, 1993).			
Рис. 13.3. Классификация семейно-диагностических методов.
семейно-диагностических интервью этот метод будет описан подробно
Сведения о других диагностических методах изложены в работе Цирпки
(Cierpka, 1988); методы самонаблюдения обсуждаются Маттеятом (Mai
tejat, 1993).
Общее семейно-диагностическое интервью
В качестве примера проведения первого семейно-диагностического ин-
тервью приводим методику интервьюирования, разработанную и апроби
рованную в клинике Марбургского университета («Марбургское семейно-
диагностическое интервью»). На беседу приглашаются, как правило, пред-
ставляемый пациент и его родители, а при необходимости и другие члены
семьи (например, братья и сестры). Семейно-диагностическое интервью
по возможности проводится двумя коллегами, причем один из них прово-
дит с семьей беседу, которая длится около часа, другой наблюдает эту бесе-
ду с помощью видеоаппаратуры; кроме того, производится видеозапись
разговора.
ORH Принципы проведения интервью
Проводя беседу, интервьюирующий или терапевт ориентируется на сле-
дующие принципы.
1.	Открытость. Доступность терапевтической ситуации для обозрения
и полная информированность семьи помогают ей чувствовать себя уверен-
но в контакте с терапевтом. Если терапевт, например, уже имеет информа-
цию о семье, он сообщает об этом; кроме того он обязательно разъясняет
цели беседы, суть применяемых методик и, конечно, получает согласие
участников.
2.	Перспективность. Подчеркивается, что каждый имеет право на свою
точку зрения, может внести свой вклад в общую картину и поэтому личное
мнение каждого участника важно и полезно. Поэтому интервьюирующий
опрашивает всех членов семьи и пытается при этом почувствовать состоя-
ние того, кто в данный момент излагает свою позицию. Отсюда следует, что
интервьюирующий должен относительно быстро переключаться с одной
личности на другую.
3.	Диагностически-эмпатические установки. Необходимо по возможно-
сти точно понять и принять то, что сообщает семья, не занимаясь оценкой
этого. При всех вопросах, касающихся лечения, нужно указывать на то, что
мы вначале пытаемся уточнить проблематику, прежде чем давать советы
или что-либо предлагать. Не производится никаких специальных вмеша-
тельств для определения терапевтических целей. Не делается попыток пе-
реводить психические проблемы представляемого пациента в разряд се-
мейных проблем.
4.	Ориентация на развитие. Терапевт ценит доверие, которое дарит ему
семьи. Там, где семья видит гол»>ко ошибки, он использует их для дальней-
шего развития продуктивных моментов (позитивная коннотация). В вопро-
сах и в заключительном комментарии интервьюирующий вновь и вновь об-
ращается к возможностям позитивных изменений, к семейным ресурсам,
целевым установкам и возможностям самопомощи в семье. Ориентация на
изменения означает переход к терапии.
I -* Содержательная структура и ход интервью
Содержание общей семейной беседы не разрабатывается полностью зара-
нее, как это частей бывает при Проведении исследовательского интервью.
Это могло бы привести к игнорированию клинической ситуации; мы по-
зволяем семье вести нас в процессе беседы, но беседа состоит из шести раз-
делов, которые всегда должны быть обсуждены (см. рис. 13.4). Эта концеп-
ция интервью в известной мере Требует структурирования, однако не ценой
сокрытия информации, важной для семейной диагностики. Чаще всего се-
мья сама обращается к обсуждению указанных вопросов; не следует при-
держиваться определенной последовательности при их рассмотрении — се-
мья должна как можно меньше «тормозиться».
1.	Контакт и общая информация
2.	Предшествующий опыт, пути решения проблемы и принятие решения
об обращении за помощью к специалистам
3.	Исследование индивидуальной проблематики ребенка или подростка
4.	Семья: проблемы и ресурсы
•	Реакции на проблемы у Ребенка или подростка
•	Семейные отношения и семейные способы преодоления проблемы
•	Общая семейная ситуация и внесемейные отношения
5.	Представления о терапии
•	Общие представления о Решении проблемы
•	Представления о специальной терапии
6.	Заключительные соглашения
Рис. 13.4. Тематическая структура и временная последовательность семейно-диаг-
ностического интервью.
I.	Контакт и общая информация. Интервьюирующий представляет себя,
у inner имена членов семьи, опрашивая при этом каждого, информирует о
видеозаписи, проводимой коллегой за экраном, получает на это согласие
семьи, информирует о цели и продолжительности разговора и делает ак
цент на диагностических проблемах.
2.	Предшествующий опыт, пути решения проблемы и принятие решения об
обращении за помощью к специалистам. Интервью начинается с вопроса, ч го
привело к необходимости обращения к специалистам, как семья пришла к
решению обратиться в клинику. Семья имеет возможность сама обсудить
пути решения проблемы, процесс «определения психических отклонений»
у пациента, предшествующее лечение, имеющиеся проблемы или симпто-
мы. Интервьюирующий следует за процессом обсуждения; это значит, что
раздел «пути решения проблемы» или другие разделы можно пропустить и
вернуться к ним позднее.
3.	Исследование (эксплорация) индивидуальной проблематики ребенка или
подростка. Для проведения проблемной эксплорации типичны следующие
вопросы: «Что стало причиной обращения в клинику?» или «О каких про-
блемах идет речь сейчас?» При этом вопрос задается в открытой и неосуж
дающей форме и уточняется затем с помощью наводящих вопросов, пока
каждый член семьи не выявит свою позицию.
4.	Семья. Структурный раздел «семья» занимает наибольшее время и ка
сается трех главных аспектов: во-первых, как когнитивно и эмоционально
воспринимается проблема пациента в семье, как в семье реагировали на нес
и как семья до сих пор пыталась преодолеть проблему; во-вторых, семей-
ные отношения и формы преодоления проблемы в семье; и наконец, обща»
семейная ситуация (проблемы, отягошенность, ресурсы) и внесемейныс
конфликты.
5.	Представления о терапии. Вначале раскрываются общие представле-
ния о разрешении проблемы, затем переходят к специальным вопросам.
Наиболее типичные из них: «Как вы считаете, можем ли мы вам помочь и
решении этой проблемы?», или «Имеете ли вы определенные представле-
ния о том, как должна протекать терапия в клинике?» или «Есть ли у вас ка-
кие-либо опасения в связи с терапией?»
6.	Заключительные соглашения. В конце разговора интервьюирующий
выясняет, имеются ли у членов семьи какие-нибудь вопросы к нему. В за-
ключение он благодарит семью, подчеркивает, что получены важные для
терапии сведения, и в случае надобности дает еще раз свою оценку беседы.
Затем с семьей заключается соглашение о дальнейших действиях, т. е. дает-
ся информация о необходимых дополнительных исследованиях и на-
значаются следующие встречи.
Как правило, выдерживается запланированное время беседы — от 45
до 60 мин. В большинстве случаев при этом обсуждаются все шесть тем;
часто интервьирующему не приходится предлагать эти темы, так как се-
мья сама затрагивает их. Но почти всегда он должен следить за тем, что-
бы каждый член семьи мог высказаться по каждому разделу, и для этого
Сямвйная терапия 2 1 3
обычно требуются дополнительные наводящие вопросы. Однако может
пучиться, что семья не коснется того или иного аспекта, хотя интер-
вьюирующий старается добиться этого. В экстремальном случае, напри-
мер, семья говорит исключительно о путях решения проблемы, подроб-
но жалуясь при этом на предшествующее лечение. Такой ход интервью
имеет диагностическое значение, так как структура интервью не задана
н«начально с целью придерживаться ее в каждом случае; план интер-
вью — это скорее образец, с которым можно сравнивать фактическое раз-
ни । не беседы. Именно те ситуации, в которых не реализуется предусмот-
ренная структура, оказываются диагностически наиболее информатив-
ными.
I KU Оценка интервью
I |ри получении диагностической информации во время интервью психоте-
рапевт преследует две цели: оценить субъективные перспективы каждого
члена семьи и их поведение в процессе взаимодействия.
I. Субъективные перспективы. Во-первых, при проведении интервью
речь идет о том, чтобы возможно точнее уяснить себе субъективную точку
«рения каждого члена семьи и понять различия в субъективных перспекти-
впх разных ее членов. В противоположность анамнестической беседе речь
щссь идет не о том, чтобы получить максимально точную, объективно вер-
ную информацию, а делается акцент на субъективных моментах и на раз-
личиях субъективного восприятия и установок.
2. Объективное поведение в процессе взаимодействия. В процессе интервью
оценивается не только содержание информации о семье; столь же важно,
кик члены семьи взаимодействуют во время беседы друг с другом и как они
контактируют с интервьюирующим.
Для оценки могут быть использованы различные распределения ролей
между интервьюирующим и наблюдателем (за видеоаппаратурой). В то вре-
мя как интервьюирующий занимает в отношении семьи заинтересованную
и эмпатическую позицию, позиция наблюдателя более дистанцированна.
' )то приводит к тому, что семейно-диагностические оценки вначале могут
иметь разные акценты. Мы пытаемся не сглаживать эти различия, а даже
подчеркивать их с целью соблюдения методической точности. Семья и
|счсние беседы воспринимаются под двумя разными углами зрения. Ин-
формативным и побуждающим к размышлениям оказывается то, что на-
блюдатель и интервьюер вначале получают разные впечатления, которые в
дальнейшем подвергаются обсуждению и анализу с целью выработки еди-
ной диагностической оценки. Результат этой дискуссии может быть
оформлен в виде данных семейно-диагностического интервью. Кроме того,
для систематической оценки могут использоваться клинические рейтинго-
вые шкалы; нами в связи с этим разработаны «Профиль психосоциальной
отягощенности» и «Марбургские семейно-диагностические шкалы» (MFS).
Главы
Вопросы по семейной системе	
Описание проблем	Каковы наиболее важные индивидуальные,семейные и социальные проблемы и как можно оценить степень их трудности?
Взаимосвязь условий	•	В какой связи между собой находятся описанные проблемы? •	Какое место занимают проблемы в структуре семейных отноше- ний? •	Как можно объяснить психические нарушения у пациента (гипо- тезы)?
Возможности преодоления проблем	к	•	Какие способы преодоления проблемы предпочитают отдель- ные члены семьи? •	Как взаимодействуют формы защиты отдельных членов семьи? •	Какие еще не использованные способности и ресурсы имеются в распоряжении семьи, которые могут быть привлечены для ре- шения стоящих задач?
Вопросы по терапевтической системе	
Предпосылки в семье	•	Кто установил контакт со специалистами? •	В чем состоят пожелания отдельных членов семьи? •	Каковы представления о терапии членов семьи, какие надежды и опасения они связывают с терапией?
Предпосылки со стороны тера- певта	• Какие предпосылки и возможности имеются для оказания помо- щи семье (возможности учреждения и персональные возможно- сти)?
Возможности сотруд- ничества	•	Как реагирует семья на предложение беседы и вмешательства («резонанс» членов семьи)? •	Какова реакция терапевта на отдельных членов семьи? •	Как могут быть согласованы планы семьи с представлениями те- рапевта? •	На какие аспекты следует обращать особое внимание при со- вместной работе с семьей, какие позитивные возможности нужно использовать и какие опасности следует особенно учитывать?
Рис. 13.5. Вопросы для оценки семейно-диагностического интервью.
Еще больших затрат времени требует микроаналитическая оценка семейной
беседы; она включает, например, хронографические исследования взаимо-
действия, оценку с помощью категориальных систем или содержательно-
аналитические исследования. Такой микроанализ, однако, выходит за
рамки клинической практики, он имеет прежде всего научный интерес. На
рис. 13.5 приведены некоторые вопросы, которые ставятся при оценке ин-
тервью.
Спмнйнпя терапия^ ________ ______________ 2 И
13.6. Методы семейной терапии
Терапевтическая установка
Принципы, имеющие значение для первого диагностического контакта с
семьей, — это также и важнейшие основы продуктивного терапевтическо-
ю сотрудничества. Во время терапевтических сеансов с семьей терапевт
пытается добиться эмпатического отношения: он старается воспринимать
нее, что ему сообщают и что он может наблюдать, по возможности откры-
|о и точно, чтобы*понять субъективную ситуацию каждого в отдельности и
чтобы это понимание привело к принятию. Это основополагающее отно-
шение важно как при проведении семейных бесед, так и при индивидуаль-
ной терапии.
В семейной терапии принцип эмпатии дополняется вторым важным
принципом — принципом перспективы: терапевт пытается реализовать эм-
патию одинаково в отношении всех членов семьи. При общих семейных
сессиях это означает, что он следит, чтобы его внимание распределялось по
возможности поровну. При этом не обязательно имеется в виду распределе-
ние времени. Чем стабильнее и доверительнее отношения, тем более воз-
можно толерантное отношение личности к тому, что она временно оказы-
вается на втором плане. Существенно то, что при обсуждении одной тема-
тики высказывают свою точку зрения один за другим все присутствующие
члены семьи, и терапевт вникает в их различные позиции. Это требует от
терапевта большой гибкости (многочисленных «переключений»), так как
позиции разных членов семьи часто совершенно несопоставимы. Принци-
пы перспективы и эмпатии при проведении семейной терапии тесно связа-
ны друг с другом, так как терапевт должен почувствовать позицию члена се-
мьи и сформировать свое представление без квазиавтоматического игнори-
рования позиции других ее членов. Это возможно лишь тогда, когда
вначале остается в стороне и как бы за скобками «решающий вопрос» — о
правильности мнений или способов поведения и о соответствии их мораль-
ным критериям. Это значит, что терапевт откладывает такого рода сужде-
ния (правильно или неправильно, хорошо или плохо, обусловлено болез-
нью или злыми намерениями), чтобы прежде всего узнать, как восприни-
мает и оценивает ситуацию каждый член семьи. При этом общение вначале
происходит помимо терапевта. Чем лучше он поймет каждого отдельного
участника беседы, тем более вероятно, что одни члены семьи будут поняты
другими ее членами.
Будут ли общие семейные сессии протекать продуктивно, зависит от то-
го, сможет ли терапевт добиться перспективной эмпатии, а семья —
включиться в такой вид коммуникации. Со стороны терапевта это требует
учета собственных возможностей; например, ему следует предлагать совме-
стные сессии лишь в том случае, если он сможет в достаточной мере кон-
тролировать беседу и способен к такой перспективной эмпатии. Без этих
предпосылок он вызвал бы у себя перенапряжение и был бы не в состоянии
открыто и согласованно взаимодействовать с семьей.
216
Глпвп I,'»
Как правило, уже после нескольких сессий становится ясно, сможет ив
семья также использовать беседы для улучшения взаимопонимания. Эк»,
конечно, далеко не типичный результат; иногда уже сама попытка все hi
упорядоченную беседу, в которой каждый получает слово, терпит неудачу
Трудности возникают и тогда, когда члены семьи не могут или не имени
достаточно мужества высказать свою точку зрения, а также в тех случаям,
когда один член семьи не готов или не может принять того, что другой вы
сказывает свое собственное мнение. Общие семейные беседы могут в таким
случаях оказывать негативное действие и усугублять напряжение, поэтому
необходимо пересмотреть показания к семейной терапии. Подобное бы вл
ет также, если смысл общих бесед недооценивается или поведение терапсв
та воспринимается совсем неверно. Это происходит, например, в случаям,
когда отец чувствует, что его авторитет принижается и недооценивается
только лишь по той причине, что ведется общая беседа, во время которой
сын тоже имеет право подробно высказать свое мнение, или когда терапсш
вынужден играть роль судьи. В таких ситуациях не выполняются важные
предпосылки для продуктивного течения сеанса семейной терапии. Когда
предпринимаются попытки совместных семейных сеансов, задача терн
певта — обеспечить хотя бы минимум условий, необходимых для продук
тивной беседы. Если удается вовлечь участвующих членов семьи в беседу
с учетом сказанного, то можно считать, что сделан решающий шаг в терн
пии, так как принимающее поведение или разрешающая эмоциональная
установка облегчает каждому понимание самого себя и других. Это созда
ет наилучшие условия для того, чтобы члены семьи опробовали новые
возможности действий и могли расширить свое игровое пространство
Ориентация на позитивные возможности развития при таком благоприя ч
ном течении терапии осуществляется самой семьей и не требует в даль
нейшем вмешательства терапевта (см. выше о принципе ориентации на
позитивное развитие).
Основной метод семейной терапии, согласно представленной здесь коп
цепции, состоит в том, что терапевт ориентируется на принцип диагно
стически-эмпатической установки, принципы перспективы, ориентировки
на позитивное развитие и открытости или конгруэнтности. Ясно, что эти
принципы ни в каком смысле не могут быть полностью реализованы; они
лишь дают представление о целях, к которым терапевт пытается прибли
зиться. Но именно те моменты, когда терапевт испытывает затруднения и
реализации этих методических принципов, имеют особую ценность для по
нимания терапевтического процесса. Это значит, что от терапевта ожидаю I
не того, чтобы он достиг поставленных целей, а скорее того, чтобы он был
готов спросить себя, может ли он (и в какой мере) реализовать терапсв
тические принципы и почему это ему не удалось.
Приближение к этим целевым представлениям позволяет создать кли-
мат, способствующий тому, чтобы у членов семьи во время терапевтичсс 
ких бесед возникали побудительные стимулы что-то изменить в их отношс
ниях между собой. Задача терапевта с помощью специальных методов под-
Омвйнвя терапия 217
держать семью в таком стремлении. Эти методы будут описаны в следую-
щем разделе. Однако следует иметь в виду, что в благоприятных случаях во-
live нет необходимости как бы «внедрять» в семью терапевтические методы.
Иной раз нужно лишь внимательно оценить изменения, происходящие в
семье, и ограничиться поддержкой, укреплением или постановкой вопро-
сов, т. е. стимулами, которых она ожидает от нас. В этом благоприятном
случае диагностика и терапия сближаются; семейная диагностика, которая
служила нам для получения информации, становится «диагностикой для
семьи». Таким образом, согласно представленной здесь терапевтической
концепции, терапевт в сомнительных случаях должен скорее отступить и
избегать терапевтических действий, предоставляя максимальную ответст-
венность семье — или же как можно быстрее вернуть ей ту ответственность,
которую он снял с семьи и взял на себя.
Специальные методы семейной терапии
Семейно-терапевтические методы воздействия представляют собой диф-
ференцированное и специфичное применение названных выше принци-
пов. Можно разделить эти методы по преобладающей целевой установке
(см. рис. 13.2). Более прагматична классификация, представленная на рис.
13.6. В ней семейно-терапевтические методы разделены на две большие
группы: методы, направленные на взаимодействие в ходе семейных сессий,
Методы, направленные на взаимодей- ствие во время терапевтических сессий		Методы, направленные на взаимодейст- вие между терапевтическими сессиями	
Методы, осно- ванные на бе- седе	Методы, осно- ванные на дея- тельности	Прямые воздей- ствия	Комплексные (парадоксаль- ные) методы
• Регуляция по- следовательно- сти коммуника- ций •	Циркулярный опрос •	Перемена отно- шения •	Семейная про- грамма •	Суггестивная и метафорическая коммуникация	• Использование помещения (на- пример, изме- нение располо- жения участни- ков) •	Скульптура се- мьи •	Ролевая игра и психодрамати- ческие методы	•	Методы наблю- дения (обучение наблюдению и самонаблюде- нию) •	Поведенческие задания •	Семейные со- глашения	• Предписывание симптомов • Предписывание правил • Ритуализиро- ванные и мета- форические предписания
Рис.13.6. Классификация и примеры методов семейной терапии.
и методы, ориентированные на взаимодействия между сессиями. По каж
дой из четырех представленных на рис. 13.6 групп методов опишем в качес-
тве примера по одному.
Перемена отношения (рефрейминг)
Метод перемены отношения основан на том, что характер поведения сам по
себе не имеет специфического значения; смысл поведения может быть объяс
нен лишь в социальном и личностном взаимодействии (контексте).
Партнеры по взаимодействию реагируют не просто на объективные об
стоятельства, а на смысл, который они связывают с поведением другого липа
Это может быть продемонстрировано на примере подросткового конфликта,
когда родители переживают поведение сына (частое нарушение родительских
требований) как «невозможное» и совершенно непонятное. Сыну (который
находит родителей все более авторитарными) точно так же непонятно охотно
шение. Нужно опасаться дальнейшей эскалации конфликта, когда подросток,
например, может нанести серьезный вред себе. В первой семейной беседе ро-
дители высказывают опасение, что их сын психически болен. Подросток лини,
против своей воли участвует в разговоре и почти не отвечает на вопросы.
Чтобы сделать возможной осмысленную дискуссию и раскрыть смысл
установочных концепций, терапевт может поставить способы поведения «
рамки новых значений (англ, «re-framing»). Он ищет осмысленные и пози
тивные «мета-рамки» для позиции родителей и для подростка. Осмыслен-
ными мета-рамками для родителей могут быть, например: «Они восприни-
мают свою ответственность за сына очень серьезно и пытаются его заши •
тить». Соответствующие мета-рамки для сына: «Ты можешь показать, что
ты способен действовать самостоятельно и сам за себя отвечать». Если ро
дители или сын могут принять эту позитивную перемену отношения к своему
поведению (а это они скорее всего сделают, если она им подходит), то стано-
вится возможным избежать взаимных упреков и сделать дискуссию более
продуктивной. Родителям предлагается вопрос: «Удается ли вам защитить
вашего сына? Есть ли альтернатива, с помощью которой вы сможете лучше
достичь цели ?» Вопрос, адресованный подростку: «Как ты можешь паи-
лучшим образом добиться самостоятельности — возможно, если родители
заметят, что ты уже больше не ребенок?»
Проблемы могут быть определены иначе и стать доступнее, если за-
ключить их в иные рамки. Задача терапевта — возвратить проблемы чле-
нам семьи в таком виде, чтобы они могли посмотреть на них под другим уг-
лом зрения и продуктивно справиться с конфликтами. При этом терапевт
не предписывает решений, так как лучшими решениями будут те, которые
найдет сама семья. Форма и способ предложения новых отношений могут
быть различны в зависимости от ситуации; чаще всего оправданной и адек-
ватной будет формулировка в виде осторожных вопросов; но иногда имеет
смысл преподнести их вполне определенно.
Уамайная терапия 2J9
I ШМ| Семейная скульптура
Невербальные методы и методы, основанные на действиях, особенно при-
шли ы в тех случаях, когда беседа зашла в тупик, когда много говорят, но
при этом мало бывает сказано, когда беседа протекает в чисто интеллекту-
альном ключе, без заметного участия эмоций; или в совершенно другой су-
(упции, когда члены семьи не способны поддерживать беседу и четко фор-
мулировать свои мысли.
С помощью метода семейной скульптуры члены семьи могут в букваль-
ном смысле слова*четко и наглядно изобразить свои отношения. Один из
НИХ — протагонист — требует от остальных (по возможности используя
минимум слов) расположиться таким образом, чтобы из общей картины, из
пространственного положения, из занимаемых относительно друг друга
позиций стало видно, каковы взаимоотношения между членами семьи. Это
НШЧИТ, что его задача соответствует задаче скульптора, который хотел бы
создать группу из нескольких фигур, показывающую, каковы, согласно его
иубъективному восприятию, позиции отдельных членов семьи по отноше-
нию лруг к другу. Такая «скульптура» может произвести сильное впечатле-
ние на семью, семейная ситуация становится «осязаемой». Это часто за-
ставляет членов семьи задуматься; бесплодные дебаты и своенравие отсту-
пают на второй план. Преимущество такой техники в том, что один из чле-
нов семьи может выразить себя без помех, другие же не являются против-
никами, они служат как бы воском в руках скульптора. Один этот переход
о г жесткой или подчеркнуто интеллектуальной дискуссии к мягкому телес-
ному контакту изменяет настроение семьи и с помощью неречевых средств
делает неосознаваемые отношения более доступными для понимания.
Задача терапевта при лечении методом скульптуры состоит в руководстве
семьей. Он предлагает метод, объясняет его, удостоверяется в том, что все
участники понимают его, и помогает протагонисту в создании скульптуры
не только словами, но и физически (например, показывая, что нужно де-
лать). Он ответствен зато, чтобы протагонист, создающий скульптуру, имел
достаточно времени и поддержки для самовыражения, и чтобы по возмож-
ности все члены семьи могли попробовать себя в этой роли. С помощью ме-
тода семейной скульптуры можно исследовать устойчивые структуры пси-
хики и углубить терапевтический процесс. Поэтому в задачу терапевта вхо-
дит психологическая поддержка членов семьи, которые не всегда могут по-
нимать то, в чем они принимают участие. Это значит, что нужно следить за
гем, чтобы члены семьи желали участвовать в таком терапевтическом про-
цессе и не были им чрезмерно загружены. Терапевт ни в коем случае не дол-
жен уговаривать или принуждать семью к этому. Проводить лечение этим
методом можно лишь в том случае, если терапевт сам чувствует себя уверен-
но во взаимоотношениях с семьей, т. е. если он может правильно оценить
толерантность членов семьи и сам может воспринимать такой непри-
вычный и близкий контакт с семьей как приятный. После построения
скульптуры, которое может занять целую сессию, каждый должен в ходе бе-
седы имей, возможность описать свои переживании. Скульптурный mcioii
по желанию может быть расширен путем создания «желаемых окультур-
или приведения неподвижной скульптуры в движение и вербализации се
участниками своих позиций. Происходит плавный переход к ролевой игре
или к психодраматическим техникам.
1. Семейные соглашения
Любой вид терапии требует заключения договора. Терапевтический «сото
является основой лечения, назависимо отего метода. Использование пись
менно закрепленного договора заимствовано из поведенческой терапии
При проведении семейной терапии договор устанавливает жесткое согла
шение, закрепляемое письменно, в котором перечислены подлежащие
изучению вполне определенные, специфические аспекты поведения. На
ряду с этими включенными в договор (эксплицитными) аспектами имею)
ся также не указанные, но подразумеваемые (имплицитные) аспекты. Си
мый важный из них состоит в том, что партнеры должны вести себя otbci
ственно.
Наряду с соотношением между включенными и не включенными в до
говор аспектами существенное психологическое значение в процессе
применения договоров имеет динамика отношений между внешним кои
тролем и собственной ответственностью, между требованиями и под-
держкой. С одной стороны, пациент (и/или родители) вступают в кон
фронтацию с требованиями и подвергаются контролю; с другой стороны,
задачей договора является поддержка пациента (или родителей) и перс
дача ему как можно большей доли ответственности. Договор может быть
прямо направлен на интерперсональное поведение в семье (например,
коммуникации друг с другом, правила дискуссий и т. п.). Но в отношении
семейной динамики больший интерес представляют такие договоры, при
которых в центре внимания находятся определенные симптомы индиви-
да. Договор составляется таким образом, что с его помощью могут быть
опосредованно изменены семейные отношения. Поэтому при составле-
нии договора следует принимать во внимание два уровня: применительно
к индивидуальному уровню нужно учитывать общие законы и принципы
научения; но в то же время имеет значение точное содержание договора,
регулирующее отношения: на кого какие задачи возлагаются? Нередко уже
с помощью заданий на наблюдение можно эффективно повлиять на се-
мейное взаимодействие. Это может, например, произойти в том случае,
если отец, который вообще был далек от вопроса о симптоматике, по-
лучает задание регистрировать симптомы. Такое задание делает возмож-
ным и провоцирует новые взаимоотношения между отцом и ребенком,
так же как и между супругами (например, мать помогает отцу при обра-
ботке опросника по наблюдению за симптоматикой). Таким способом
можно существенно повлиять на семейные отношения, хотя в договоре
об этом вовсе не идет речь.
Семейная терапия
221
Применяя договоры, нужно учитывать ряд принципов. В первую
очередь договор должен быть практически выполнимым и позитивно ори-
ентированным на успех. Это значит, что он должен быть очень точно нри-
пи шн к возможностям семьи. Договоры имеют тем больше смысла, чем
мучше их участники мотивированы на их реализацию. Поэтому договоры
нс могут быть навязаны семье, а должны формироваться на основе дискус-
сии с семьей. В них следует по возможности включать предложения членов
семьи. Договоры особенно целесообразны в тех случаях, когда семейные
и шимодействия должны регулироваться (например, чтобы избегать эскала-
ции и рецидивов) и когда важно, чтобы терапия вносила в них упорядочен-
ность и целенаправленность. Они могут быть полезны и тогда, когда необ-
ходимо способствовать достижению четкой семейной структуры и отгра-
ничений или когда должна быть четко определена ответственность, чтобы
ситуация в семье была более ясной для самих ее членов.
IЛПМ1 Предписывание симптомов
11о сравнению с прямыми предложениями и указаниями парадоксальные
предписания должны применяться с еще большей осторожностью. О них
следует подумать в тех случаях, когда прямые предложения скорее услож-
няют проблемы, чем решают их. Это может быть в ситуациях, когда имен-
но усилия разрешить проблему способствуют продолжению трудностей.
11апример, попытка говорить особенно быстро, как правило, не помогает
пациенту с заиканием, а может даже усилить его симптоматику. Прямые
указания не помогают и в тех случаях, когда члены семьи попали в парадок-
сальную ситуацию. Такое парадоксальное стечение обстоятельств может,
например, быть связано с самой терапевтической ситуацией, примерно в
гаком плане: «Я хотел бы сам найти выход в решении своих проблем, но до
сих пор не сделал этого, а значит, я на это не способен. Но если бы терапия
началась и привела к изменениям, это бы окончательно доказало мою не-
способность. Поэтому я не могу включаться в терапию.» (Другой парадокс,
известный каждому специалисту: «Я хотел бы, чтобы вы избавили меня от
симптомов, но при этом не изменили меня.»)
В такой ситуации можно попытаться разрешить проблему с помощью «те-
рапевтического парадокса». Терапевт, например, может дать понять, что
сначала важно ничего не изменять и что симптомы сохранятся в прежней фор-
ме или не будут нарастать: «Ты можешь измениться, оставаясь при этом
(вначале) таким, какой ты есть». Даже если сначала не отмечается прогресса,
пациент все же принимает предложение терапевта и сотрудничает с ним в про-
цессе терапии. Если же у него устраняется симптоматика, он получает именно
го, чего хотел, и преодолевает проблемы даже вопреки советам терапевта.
Это можно проиллюстрировать следующим примером. Пусть главная
проблема семьи состоит в том, что ежедневно между родителями и дочерью
происходят длительные и бурные ссоры, после чего начинаются конфлик-
ты между родителями. Даже при усилии сохранять мир и держаться на рас-
стоянии друг от друга по ничтожному поводу возникает взаимный ♦обмен
ударами», что для всех становится экстремальной перегрузкой. Во время сс
мейных сессий эти громкие и нарастающие конфликты не могут быть пре
рваны терапевтом, поэтому осмысленная психотерапия кажется невозмож
ной. Предписывание симптомов, направленное непосредственно на поне
дение во время сессии, могло бы быть, например, использовано в такой
форме: « Вы мне сейчас показали, как вы начинаете такую ссору; теперь и
могу себе это представить (позитивное изменение дефиниций). Пожалуй
ста, продолжайте ссориться еще несколько минут. Тогда мне это станет еще
яснее. Позднее мы все обсудим.» Семье предлагается сделать сознательно
то, что с ней «случается» постоянно. Когда семья продолжает конфликт, эго
становится частью совместной терапевтической работы. Если она реагиру
ет замешательством и не хочет продолжать ссору, что тоже может произой
ти, возможен другой подход. Предписывание симптомов, нацеленное ни
поведение вне сессий, могло бы выявить, что конфликты свидетельствую!
об отсутствии равнодушия у членов семьи и их боязни конфликтовать дру|
с другом (позитивное изменение дефиниций).
В некоторых случаях предписывание симптомов и изменение дефиниций
применялись на практике и пропагандировались таким образом, что могло
возникнуть впечатление о попытке терапевта использовать «терапевтические
трюки» с целью манипулировать семьей у нее за спиной. Наше мнение по
этому поводу однозначно: этически неприемлемо преподносить семье со-
вместно сконструированное «послание» с тайными задними мыслями; от та-
ких приемов следует отказаться, так как в них нет необходимости и, по наше-
му убеждению, пользы. И эти методы (как и все другие) оправданны только
тогда, когда терапевт всерьез верит в то, о чем он говорит. При этом мы впол-
не можем сознавать, что психотерапевтическое общение всегда содержит па-
радоксальные моменты и что мы не можем уклониться от этих парадоксов.
Случаи из практики
Чтобы дать представление о том, как в действительности протекает семейная
терапия, ниже описаны два разных случая. Речь никоим образом не идет о
систематических отчетах. Приведенные описания не претендуют и на полную
точность; они достаточно поверхностные и даже смахивают на анекдоты.
СЖЖЗ Семейная терапия продолжительностью в 18 сессий
по поводу школьной фобии
Юрген Б, 12 лет. Направлен в связи с массивными страхами перед школой.
Много размышляет о слишком плохих, по его мнению, оценках, боится
ухудшения успеваемости и в связи с этим неоднократно высказывает суи-
цидальные мысли. Страхи Юргена часто сочетаются с болями в области жи-
вота и сердцебиениями. В течение двух последних недель симптоматика
стала такой интенсивной, что он вследствие своих страхов не может ни ос-
Омайная терапия
223
hi питься дома один, ни выходить один из дома. Диагностически эти пробле-
мы могут быть квалифицированы как школьная фобия, и семье рекомендо-
вано провести стационарное лечение Юргена. Так как родители отказались
иг этого, мы решили начать пробное амбулаторное лечение, которое идет
t йк успешно, что делает излишней стационарную терапию.
Было проведено в обшей сложности 18 сессий, вначале еженедельно, за-
»см с 66л ьш и ми интервалами. Юрген и его мать участвовали во всех сесси-
их, на пяти присутствовал также и отец; чаше посещать сессии он не мог Ha-
rn занятости. Вначале терапия была симптом-ориентированной. Пока бесе-
пи касалась симптоматики, родители реагировали неуверенно и насторо-
женно. Лишь после того как симптоматика была в значительной мере пре-
одолена, стало возможным подробнее обсуждать семейные отношения.
В первой фазе терапии, продолжавшейся 5*/z мес, лечение проводилось на
основе терапевтического договора; при проведении сессий, как правило,
сначала обсуждался терапевтический договор, а затем беседа переходила на
общее психическое состояние Юргена и семейные отношения. Затем действие
договора прекратилось и последние 2*/г мес лечения (4 сессии) были посвяще-
ны глубинной, ориентированной на отношения семейной терапии. Лишь в
последующем вновь была продолжена работа с терапевтическим договором.
С самого начала мы подчеркивали, что амбулаторное лечение может
иметь смысл лишь в том случае, если Юрген как можно скорее начнет по-
сещать школу. В связи с этим мы приняли предложение самого пациента:
Юрген был уверен, что он сможет находиться в школе, но не более двух
часов. По его мнению, страх возникал у него потому, что пребывание в
школе продолжалось слишком долго. Первый договор, который мы за-
ключили с семьей, заключался в следующем:
Терапевтический договор
Мы, нижеподписавшиеся, заключили сегодня следующий договор:
1.	Родители Юргена Б. получают задание обсудить договор с учителями, с
тем чтобы с их стороны не возникало каких-либо возражений.
2.	Юрген получает задание в течение ближайшей недели каждый день по-
сещать по меньшей мере два урока (два первых урока), а на следующей
неделе увеличить время пребывания в школе примерно до 4 ч.
3.	Юрген регистрирует посещение школы (длительность), свои ощущения
(вечером, утром или в середине дня) и физические жалобы с помощью
разработанного нами опросника.
4.	В случае, если Юрген Б. будет выполнять указанные требования (еже-
дневно посещать два урока в школе), лечение будет продолжено дома. Ес-
ли Юргену это не удастся, то через неделю он будет госпитализирован.
Подписи:
С.Б. (мама)	Э.Б. (отец)	Юрген Б.
Терапевт	Котерапевт
Юрген и его родители приняли этот договор. uccMoipu на связанное г
ним значительное психологическое давление (опасность направления и
стационар), с огромным облегчением, потому что он открывал конкрегньв*
целевые ориентиры и перспективы. На протяжении терапии этот договор
(почти на каждой сессии) постепенно изменялся; изменения касались не
скольких разделов:
1.	Вначале направление в стационар рассматривалось как следствии
того, что договор может быть не выполнен; в дальнейшем это след
ствие было заменено требованием, чтобы Юрген в случае невынол
нения договора тотчас позвонил нам.
2.	Требования, касающиеся длительности пребывания в школе, по
вышались лишь тогда, когда выполнялись все минимальные требо
вания («требования должного»), и если сверх того Юрген уже
почти достиг требований нового договора. Каждое повышение
проводилось только при выраженном согласии или по желанию
Юргена.
3.	Лишь после того как длительность пребывания в школе как цель
исчерпала себя, в договор стали вводить новые элементы. Напри
мер, только в процессе терапии выявилось, что Юрген перед ухо
дом в школу оказывал давление на мать постоянными просьбами
со стенаниями и плачем. Это поведение было позднее принято по
внимание при составлении договора, так же как и контакты Юрге-
на со сверстниками (соглашение о посещении друзей).
4.	При введении новых элементов в договор (например, «не оказы
вать давление на мать») Юрген вначале получает задание наблю
дать за своим поведением и регистрировать его; лишь позднее
вводится требование изменять также и это поведение. Наряду со
«стенаниями» Юрген регистрировал также субъективно пережи
ваемый страх; однако относительно страха с самого начала было
уточнено, что эта регистрация должна служить материалом для
терапевтической беседы, но не может использоваться для проти-
водействия целенаправленному управлению поведением и кон-
тролю.
5.	Договор был, кроме того, дополнен в отношении действий родите-
лей. Родители больше не должны были провожать Юргена в шко-
лу. Эти и аналогичные черты поведения родителей (проблемы про-
тиводействия Юргену) были учтены позднее, при составлении осо-
бого договора с родителями (границы в поведении Юргена по от-
ношению к родителям; усовершенствованное противодействие со
стороны родителей), в котором перед отцом были поставлены за-
дачи, которые раньше брала на себя исключительно мать. Нако-
нец, в процессе изменений договора родителям были возвращены
функции ответственности и контроля, которые мы временно бра-
ли на себя.
। мЗЯИ Трехчасовая семейная терапия
при острых конфликтах отделения от семьи
Mitn> 17-летнего Маркуса по телефону просит назначить встречу и при этом
инет понять, что ее муж хотел бы прийти, а сына лишь с трудом удается уго-
норить принять участие в беседе. Она кратко описывает причину своего
тонка: Маркус обкрадывает родителей. За последние месяцы эта проблема
<я(острилась. Родители боятся, что он встал на криминальный путь.
На беседу пришли оба родителя и Маркус. Семья представлялась впол-
не добропорядочной: отец — служащий высокого ранга, мать имеет почасо-
вую работу на фирме. У Маркуса есть еще младшая 12-летняя сестра, кото-
рая, однако, не пришла, так как мать не хотела, чтобы с дочкой работали
психологи.
Маркус — гимназист с удовлетворительной успеваемостью; кроме того, oi 1
ак тивно занимается спортом. Родители подробно описывают повод для кон-
сультации: Маркус тайно берет у родителей деньги, а иногда, не поставив ни-
кого в известность, съедает все что было приготовлено для всей семьи:
напитки, бутерброды или консервы. То, что это дело рук Маркуса, выясняет-
ся, когда остатки еды или упаковки находят у него под кроватью или в шкафу.
По словам родителей, они не запрещают ему есть столько, сколько он
хочет, однако им непонятно, почему это делается тайком; Маркус должен
спрашивать их или по крайней мере ставить их в известность, но именно
этого он не делает. Такими «историями с едой» родители раздражены и
удивлены, но всерьез не обеспокоены. Однако они действительно оза-
бочены и испытывают страх в связи с тем, что Маркус ворует у них деньги;
всего в течение последних месяцев пропала примерно 1000 марок. Это бес-
покоит родителей по ряду причин: во-первых, это осложняет их жизнь; они
постоянно должны следить за тем, где лежат кошельки. Во-вторых, они бо-
ятся, что эта история может выйти за пределы семьи и причинить вред его
дальнейшей жизни. И наконец, родители высказывают опасение, что Мар-
кус, возможно, заболел психически, так как все это совершенно не соответ-
ствует его прежнему поведению.
Когда они спрашивают его, почему он это делает, они получают, да и то
не всегда, лишь краткие ответы: «Потому что мне нужны деньги» или — ес-
ли речь идет о еде — «Потому что я был голоден». И если они хотят продол-
жить разговор («это не годится — просто что-то брать и не говорить об
этом») и спрашивают Маркуса: «Почему же ты не спросил нас об этом?»,
они могут получить ответ «не хотел этого делать». А на вопрос: «Почему ты
делаешь это так, что мы тебя ловим за руку?», — может последовать ответ:
«Я об этом не подумал».
Маркус, высокий и крепкий, выглядит скорее как 20-летний; при упре-
ках родителей он кажется смущенным, смотрит себе под ноги — очевидно,
что ситуация для него весьма неприятна; перечисляются его ошибки и не-
приглядные поступки. Поэтому неудивительно, что он лишь вынужденно
вступает в беседу и выглядит одновременно ожесточенным и испуганным.
8-2107
Мать во время разговора ищет больше всего контакт с терапевтом; но они
постоянно обращается и к Маркусу; чувствуется, что она очень удручена в
озадачена. Она хотела бы, чтобы мы определили, «откуда это идет», как все
это взаимосвязано. Ей кажется, что она сама или ее муж совершили какую-
то ошибку в обращении с Маркусом (но ничего не может сказать по этому
поводу определенного) и что с семьей происходит что-то неладное. И далее
она задает себе вопрос, как ей в дальнейшем исправить ошибки (которые
она не может назвать). Отец, напротив, выглядит угрюмым и мрачным, реп
гирует вначале сдержанно, и ему вся эта ситуация явно неприятна. Там, где
мать проявляет озабоченность, он кажется скорее рассерженным. Он четко
дает понять, что находит поведение сына совершенно неразумным, и спрп
шивает, не являются ли его поступки результатом плохого воспитания и не
должен ли он применить надлежащие педагогические приемы (лишить кар-
манных денег, установить домашний арест и т. п.) или же речь идет о пси
хиатрической или психотерапевтической проблеме, где он не в состоянии
помочь, а требуется вмешательство специалистов. Таким образом, он спра
шивает более или менее прямо, не расстроена ли у Маркуса психика — щс •
котливая ситуация!
Поворот в беседе произошел, когда мы обратились к другой возможной
проблеме или сфере конфликтов в семье. На вопрос, что бы Маркус хотел
изменить в семье, он ответил, что ему не хотелось бы, чтобы мать подслу-
шивала его телефонные разговоры. Мать, услышав такой ответ, пускается и
слезы; отец реагирует с негодованием; по их мнению, доводы Маркуса -
нелепая попытка уйти от ответа. Когда терапевт все-таки продолжает обсу-
ждать эту тему, выясняется, что в семье два параллельных аппарата и что
мать фактически постоянно слушает все разговоры. Маркус чувствует себя
чрезмерно контролируемым и опекаемым со стороны родителей. Когда он
описывает это, он близок к слезам и выглядит как ребенок. С трудом он
приводит и другие примеры; например, что его мать без спроса входит в его
комнату или что его не отпускают на дискотеку. И при этом родители вновь
реагируют удивлением и уверяют, что он ни разу об этом не просил. Тогда
Маркус вспоминает пример более чем годичной давности, когда он хотел
уехать вместе со знакомыми на экскурсию, но ему не разрешили. Маркус нс
видел шансов противостоять родителям.
По нашему мнению, проблема в этой семье состоит в установлении ин-
дивидуальных границ. Родители жалуются , что Маркус — когда он, напри-
мер, берет деньги — без разрешения вторгается в область их компетенции,
а Маркус, напротив, жалуется на то, что родители не оставляют ему про-
странства для себя. «Персональная территория, собственная личная сфера,
личная собственность» — такова, по-видимому, актуальная (и притом об-
щая) тема в семье. Интересна реакция родителей, которую мы можем крат-
ко описать так: мать тотчас воспринимает критику сына и задумывается,
как она может изменить себя; она ни в коем случае не хочет больше «слу-
шать телефонные разговоры», она все еще по-настоящему шокирована; она
размышляет также о том, как можно перераспределить комнаты в доме, и
Семейная терапия ______________________________  227
просит у терапевта дальнейших указаний. Отец, напротив, считает, что все
хорошо, но они пришли сюда не для того, чтобы заниматься наведением
порядка в квартире, а из-за серьезных проблем, и до сих пор они так же да-
леки от их разрешения, как и раньше; беседа, по его мнению, в этом смыс-
ле ни в чем не продвинулась. Поэтому отец еще раз задает вопрос эксперту:
«Является ли это педагогической проблемой и с Маркусом нужно быть бо-
лее строгим, или же Маркус нуждается в лечении?»
Матери и Маркусу терапевт дал понять следующее: «Это, конечно,
очень хорошо, когда человек способен к самокритике; но я не знаю, следу-
ет ли вам (имеется в виду мать) изменять себя. Возможно, скорее нужно из-
мениться Маркусу, который уже взрослый парень и должен быть в состоя-
нии сказать родителям, чего он хочет». Отцу терапевт сказал: «Я могу вам
высказать лишь мое личное мнение; я думаю, воспитание, по всей видимо-
сти, не является проблемой; я не верю, что вы добьетесь результата, если
будете строже подходить к Маркусу. Вы, конечно, уже пробовали это де-
лать, но безуспешно. Может ли, с другой стороны, помочь психотерапия, я
в данный момент не уверен». «Заключительная картина» не вызвала удивле-
ния: в конце беседы Маркус в полном порядке, он в хорошем настроении,
хочет придти снова; мать тоже кажется довольной. Отец выглядит раздра-
женным и расстроенным, так как он не получил прямого ответа на свой во-
прос. Намечено продолжение семейной терапии через две недели.
В связи с этой ситуацией можно высказать некоторые теоретические су-
ждения; особый интерес представляет сравнение описанных выше терапев-
тических принципов и методов терапии. При этом следует отметить, что
вмешательство терапевта было задумано не как целенаправленные попыт-
ки изменить ситуацию, а скорее как осторожные замечания. Беседы и их
действие не планируются заранее. Во всяком случае симптоматика после
первого контакта более не проявлялась — к большому удивлению всех учас-
тников. Через три месяца был вновь короткий рецидив; но затем поведение
Маркуса стабилизировалось.
В двух последующих семейных беседах на первый план вышли и другие
темы, например соперничество с младшей сестрой, ссоры по поводу вечер-
них прогулок, ссоры, связанные с участием в домашнем хозяйстве, кон-
фликты из-за курения Маркуса, что особенно сердит родителей, так как
Маркус занимается спортом. У Маркуса в это время появилась подруга, и у
родителей в связи с этим возникли новые вопросы. Обсуждались пробле-
мы, которые рано или поздно переживают все родители и подростки. Кро-
ме того, подтвердились и были проработаны предварительные семейно-ди-
агностические впечатления; у матери на первом плане была депрессивная
проблематика, она все еще решает проблему отделения от своих собствен-
ных родителей; отсюда вытекает и напряженность в супружеских отноше-
ниях. Однако эта тематика дальше не разрабатывалась; родители считали,
что они сами могут разобраться в этом.
Оба примера выбраны в качестве иллюстраций потому, что это ти-
пичные случаи, характерные для амбулаторной семейной терапии при пси-
к»
хических нарушениях у детей и подростков. В первом случае речь идет о
длительной семейной терапии из 18 сессий (с постепенными поэтапными
изменениями), когда на первом плане был структурированный пронес»'
(структурированная семейная терапия) с письменными соглашениями
Важной целевой установкой терапии был контроль над симптоматикой
(предупреждение эскалации); следующая цель заключалась в укреплении
ответственности и компетентности родителей в обращении с мальчиком,
ведущим себя еще по-детски. Второй пример демонстрирует очень кратко
временную терапию, продолжавшуюся лишь 3 сессии, при которой cymeci
венные терапевтические проработки были проведены уже при первом кон
такте. Процесс был преимущественно диагностически-интерпретативным.
не давалось вообще никаких рекомендаций относительно поведения. Пеле
вой установкой терапии была ориентация на осторожную дискуссию по по
воду жестких семейных структур и убеждений с целью открыть заблокиро
ванные возможности развития, быстрее ослабить родительский контроль, п
также усилить инициативу и ответственность подростка. Хотя оба варианта
терапии сильно различаются, между ними есть и черты сходства: речь иди
в обоих случаях об амбулаторном лечении семей, в которых на первом пли
не стоят связующие силы, а нарушения у пациентов могут быть описаны it
традиционных терминах как «невротические». По сравнению с этими вида
ми лечения стационарная терапия семей пациентов с девиантным поведе-
нием и психотическими расстройствами бывает совсем иной — более ком
плексной и сложной. Никоим образом не должно сложиться впечатление,
что терапия неизменно протекает так же успешно и гладко, как в описан
ных здесь случаях. Нередко попытки терапии оканчиваются неудачей. Как
показывает практический опыт, процесс не всегда идет в соответствии с
идеальными правилами, излагаемыми в учебниках.
Дополнительная литература
Bose, R.: Schiepek, G.: Systemische Theorie und Therapie. Asanger, Heidelberg 1994.
Gurman, A. S.; Kniskem, D. P. (Eds.): Handbook of Family Therapy. Brunner & Mazel, New
York 1981.
Shazer, S. de: Muster familientherapeutischer Kurzzeit-Therapie. Ein okosystemischer Ansatz,
Junfermann, Pderbor 1992.
Simon, F. B.; Stierlin, H.: Die Sprache der Familientherapie. Ein Vokabular. Klett-Cotta.
Stuttgart 1984.
Цитированная литература
Ackerman, N.W.: The growing edge of family therapy. Process 10, 143-156, 1971.
Ackerman, N.W.: The Psychodynamics of Family Life. Basic Books, New York 1958.
Aponte, H.J.; Vandeusen, J.M.: Structural family therapy. In: Gurman, A.S.; Kniskem, D.P.
(Eds.): Handbook of family therapy, 310-360. Brunner/Mazel, New York 1981.
Bateson, G.: Okologie des Geistes. Suhrkamp, Frankfurt 1981.
Bateson, G.; Haley, J.; Weakland, J.: Toward a Theory of Schizophrenia. Behavioral Science I,
251-264, 1956.
Семейная торппия ____________________ ________ 229
Beckmann. II; Richter, Н.It.: GicBen-Test. Huber, Bern, Stuttgar, Wien 1972.
Bodin, A.M.: The interactional view: Family therapy approaches of the Mental Research Insti
lute. In: Gurman, A.S.; Kniskem, D.P. (Eds.): Handbook of family therapy, 267-309.
Brunner/Mazel, New York 1981.
Bosch, M.: Strukturell- und entwicklungsorientierte Familientherapie innerhalb der humanis-
tischen Psychotherapie. In: Schneider, K. (Hrsg.): Familientherapie in dcr Sicht
psychotherapeutischer Schulen, 26-37. JunfermannrVerlag, Paderborn 1983.
Bowen, M.: A Family Concept of Schizophrenia. In: Jackson, D.D. (Ed.): The Etiology of
Schizophrenia. Basic Books, New York 1960.
t'icrpka, M. (Hrsg.):^amiliendiagnostik. Springer: Heidelberg 1988.
De Shazer, S.: Patterns of Brief Family Therapy. An ecosystemic approach. Guilford Press,
New York 1982.
De Shazer, S.: Patterns of brief family therapy. An ecosystemic approach. Guilford Press, New
York 1982.
(Ichring, T.M.: Familien-System-Test. Beltz, Weinheim 1994.
(hirman, A.S.; Kniskem, D.P. (Eds.): Handbook of family therapy. Brunner/Mazel,New York
1981.
(hirman, A.S.; Kniskem, D.P.: Family therapy outcome research: Knowns and unknowns. In:
Gurman, A.S.; Kiniskem, D.P. (Eds.): Handbook of family therapy, 742-776. Brun-
ner/Mazel, New York 1981.
Gurman, A.S. Kniskem, D.P. (Eds.): Handbook of Family Therapy. Brunner und Mazel, New
York 1981.
Ilnlcy, J.: Strategies in Psychotherapy. Grune und Stratton, New York 1963.
Ileekerens, H.P.: Familientherapie und Erziehungsberatung. Roland Asanger Verlag, Heidel
berg 1989.
Hoffman, L.: Grundlagen der Familientherapie. Isko-Pr., Hamburg 1982.
Lidz, T.: Schizophrenia and the Family. Psychiatry, 21, 21-27, 1958.
Madanes, C.; Haley, J.: Dimensions of family therapy. Journal of Nervous and Mental Disease
165, 88, 1977.
Martin, P.A.: No treatment as the treatment of choice. In: Gurman, A.S. (Ed.).: Questions and
answers in the practice of family therapy, 67-69. Brunner/Mazel, New York 1981.
Mattejat, E: Familie und psychische Storungen. Enke. Stuttgart 1985.
Mattejat, E: Pathogene Familienmuster. Enke, Stuttgart 1985.
Mattejat, E: Symptomfixierung und Widerstand. Zur fokalen Familientherapie bei
psychosomatischen Symptomen im Kontext fusionierter Familiensysteme. Zeitschrift fllr
Kinder- und Jugendpsychiatrie 11, 208-233, 1983.
Mattejat, E: Subjektive Familienstrukturen. Hogrefe. Gottingen 1993.
Mattejat, E: Indikationen und Konzepte der Familientherapie. In: Nissen, G. (Hrsg.): Allgemeinc
Therapie psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter, 46-57. Huber, Bcm 1988.
Mattejat, E: Konflikt zwischen Bindung und Ablosung in der Therapie mit Familien psy-
chisch kranker Jugendlicher. Miinchner Medizinische Wochenschrift 131, 805 - 808,
1989.
Mattejat, E; Remschmidt, H.: Interaktionsstorungen in Familien. In: Remschmidt, H.; Schmidt,
M. (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis. Bd. Ill, 377-406.
Thieme, Stuttgart 1985.
Mattejat, E; Remschmidt, H.: Family variables as predictors of differential effectiveness in
child therapy. In: Brambring, M.,; Losel, E; Skowronek, H. (Eds.): Children at Risk:
Assessment, Longitudinal Research and Intervention, 440 456. W. de Gruyter, Berlin,
New York 1989.
Mattejat, E; Scholz, M.: Das subjektive Familienbild (SFB). Hogrefe. Gottingen 1994.
Minuchin, S.: Familie und Familientherapie. Lambertus, Freiburg i.Br. 1977.
Olbrich, E.: Jugendalter - Zeit der Krise Oder der produktiven Anpassung? In: Olbrich, E.; Todt,
E. (Hrsg.): Probleme des Jugendalters: Neuere Sichtweisen. 1-48. Springer-Verlag, Her
lin 1984.
Olbrich, E.: Konstruktive Auseinandersetzung im Jugendalter: Entwicklung, Fdrderung und
Verhaltenseffekte. In: Oerter, R. (Hrsg.): Lebensbewiiltigung im Jugendalter, 7-29. VCII
Verlagsgesellschaft, Weinheim 1985.
Olson, D.H.; Portner, J.; Lavee, Y.: FACES ID - Family Adaptability and Cohesion Evaluation
Scales. University of Minnesota, St. Paul 1985.
Remschmidt H.; Mattejat, E: Entwicklung eines praxisnahen familiendiagnostischen System!
Uberpriifung und Erprobung der «Marburger Familiendiagnostischen Skalen (MFS)» im
Hinblick auf meBtheoretische Giitekriterien und klinische Praktikabilitat (MFS-Projekt)
Bericht fiir die DFG, Marburg 1990.
Richter, H.E.: Eltem, Kind und Neurose. Klett, Stuttgart 1963.
Richter, H.E:: Familientherapie. Psychotherapie und Psychosomatik 16, 303-318, 1968.
Richter, H.E.: Patient Familie. Entstehung, Struktur und Therapie von Konflikten in Ehe und
Familie. Rowohlt, Reinbeck 1972.
Satir, V.: Conjoint Family Therapy - A Guide to Theory and Technique. Science and Behavior
Books, Palo Alto 1964.
Schlippe, A.v.: Familientherapie im Uberblick. Junfermann-Verlag, Paderborn 1984.
Schneewind, K.A.: Familienpsychologie. Kohlhammer, Stuttgart 1991.
Schneider, K. (Hrsg.): Familientherapie in der Sicht psychotherapeutischer Schulen. Junfer
mann, Paderborn 1983.
Selvini-Palazzoli, M.; Boscolo, L.; Cechin, G.; Prata, G.: Paradoxon und Gegenparadoxon.
Klett, Stuttgart 1977.
Simon, F.B.: Die Grundlagen der systemischen Familientherapie. Der Nervenarzt, 56,
455-464, 1985.
Simon, F.B.; Stierlin, H.: Die Sprache der Familientherapie. Ein Vokabular. Klett-Cotta, Stutt-
gart 1984.
Stierlin. H.; Rucker-Embden, I.; Wetzel, N.; Wirsching, M.: Das erste Familiengesprach. Klett,
Stuttgart 1977.
Strunk, P.: Moglichkeiten und Grenzen der Familientherapie bei psychiatrischen Storungen im
Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift fiir Kinder- und Jugendpsychiatrie, 15, 245-256,
1987.
Textor, M.R.: Integrative Familientherapie. Springer, Berlin 1985.
Watzlawick, P.J.; Weakland, H.; Fisch, R.: Losungen. Huber, Bern 1974.
Wirsching, M.: Familientherapie - Aktueller Stand und Ausblick. Der Nervenarzt, 53, 1-6,
1983.
Wynne, L.C.; Singer, M.: Thought Disorder and Family Relations of Schizophrenics. I:
Research Strategy. Archives of General Psychiatry, 9, 191-198, 1963.
I J I Cl D Cl
РОДИТЕЛЬСКИЙ ТРЕНИНГ
Андреас Варнке
Родительский тренинг — это особая систематическая форма работы с роди-
(слями. Работа с родителями — не побочное занятие, а центральный эле-
мент в лечении детей и подростков с психическими отклонениями.
Работа с родителями и родительский тренинг включают терапевтичес-
кий аспект. Многократно показано, что работа психотерапевта более эф-
фективна в тех случаях, когда неблагоприятных психосоциальных условий
нет и семьи поддерживают усилия психотерапевта-профессионала своей
компетентностью в вопросах воспитания (Mattejat, Remschmidt, 1991).
Нормальная семья служит фактором защиты для психического развития
ребенка, и эту способность семьи оказывать поддержку можно использо-
вать в терапевтических целях. Но родители имеют также право опеки над
ребенком, поэтому они несут ответственность и за терапевтические реше-
ния. Семья, пока ребенок живет в ней, сильнее влияет на его развитие, чем
любое другое значимое для него лицо. Родители составляют часть окруже-
ния ребенка; поэтому изменения в поведении и образе жизни родителей
оказывают влияние на опыт ребенка.
Родителям, которые ищут помощи в связи с психопатологическими рас-
стройствами у их ребенка, требуется консультация специалиста. В то же
время они благодарны, если с самого начала чувствуют уважительное отно-
шение к себе со стороны врача. Компетентность родителей в вопросах вос-
питания является необходимым условием при проведении специальной
психотерапии. Многие родители в состоянии научиться терапевтическим
приемам и эффективно применять их на благо собственного ребенка. Это
убедительно показали исследования, посвященные родительскому тренин-
гу (Innerhofer, 1977; Wamke, Innerhofer, 1978)*.
Взаимоотношения между психотерапевтом и родителями должны быть
тактичными, уважительными и поддерживающими. Отношение родителей
к консультанту, как правило, наиболее адекватно тогда, когда оно опреде-
ляется по Роджерсу понятиями «эмпатическое понимание», «принятие и
положительная оценка» и «аутентичность». Согласно Дюрссен, поддержка,
оказываемая родителям, должна включать следующие аспекты: интерес к
имеющемуся в семье потенциалу; диагностика семьи, уменьшение напря-
* Описание их изложено в этой главе в интерпретации Wamke, 1993.
женин у родителей и изменение их настроя; отсутс i вне (скрытого) осужде-
ния со стороны терапевта; отсутствие идентификации терапевта с ребен-
ком, направленной против родителей; стремление терапевта обоснован,
положительные идеалы родителей (Diihrssen, 1988).
Принципы работы с родителями в рамках психотерапии, в том числе ро-
дительского тренинга, имеют ряд особенностей. Работа с родителями оп-
равдана и является составной частью психотерапии и психофармакотера-
пии детей и подростков (кооперативная модель). Не следует считать, что та-
кую работу надо проводить исключительно с «психопатогенными» родите-
лями. Семья обязательно должна быть включена в терапевтический про-
цесс, а семейные ресурсы самопомощи с самого начала служат составной
частью терапевтического планирования. Форма и содержание работы с ро-
дителями и временные рамки сотрудничества должны соответствовать вре-
менным и персональным возможностям, способностям, потребностям,
ценностным установкам и целям семьи. Приспособление друг к другу пси-
хотерапевта и родителей означает не «панибратство» между специалистами
и дилетантами, а объединение возможностей помощи со стороны семьи с
компетентностью специалистов (связь компетентностей). При работе с
семьей выделяется время для обсуждения персональных стремлений роди-
телей. Необходимо принимать во внимание дидактические закономерности;
это имеет особое значение для проведения родительского тренинга.Работа с
родителями укрепляет устойчивость семьи. Поддержкой в работе с родителя-
ми может быть содействие групп самопомощи и родительских объединений.
Наконец, работа с родителями включает и помощь семье в тех случаях, когда
специалисты не в состоянии вылечить ребенка или изменить течение заболе-
вания. Родительский тренинг — оптимистичная форма работы с родителями,
которая убеждает родителей в необходимости активной совместной работы в
процессе психотерапии на благо ребенка (Wamke, 1933).
14.1.	Понятие родительского тренинга
Понятию «родительский тренинг» соответствуют понятия «семья как ко-
терапевт» и «руководство родителями». Основы концепции родительского
тренинга проистекают из поведенческой терапии (Schaefer, Briesmeister,
1989). Позднее в методическое обеспечение были включены элементы тео-
рии коммуникаций, теории деятельности, разговорной терапии и семейной
терапии (Innerhofer, 1977; Innerhofer, Wamke, 1993). Современный обзор по
проблеме показаний и эффективности родительского тренинга дали Гра-
циано и Диаммент (Graziano, Diamment, 1992).
Как психотерапевтический метод родительский тренинг является опо-
средованным подходом к психотерапии детей и подростков. Воздействие
включает работу с родителями, которая не обязательно предполагает при-
сутствие детей.
Вначале цель тренинга родителей заключалась в том, чтобы обучить их
проведению специфических терапевтических мероприятий с собственным
Родительский тренинг
233
ребенком, по аналогии с тем, как родителей обучают применять лечебную
гимнастику для детей с церебральными параличами.
Между тем концепции родительского тренинга могут иметь более слож-
ные целевые установки: совместная работа с родителями направлена на из-
менение систем ценностей, целевых установок, способности к пережива-
ниям, а также поведения и образа жизни родителей. Она служит задаче пси-
хического оздоровления ребенка и способствует процессу его развития пу-
тем достижения лучшего взаимопонимания между родителями и ребенком,
адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженно-
сти, улучшения настроения и обеспечения ббльших возможностей для пре-
одоления проблем.
Обоснованием для применения тренинга служит признание воспита-
тельной компетентности родителей и их способности совместно влиять на
приобретение ребенком социального опыта в повседневной жизни, предла-
гать задачи для его развития и помогать в их решении. Метод основан так-
же на решающем влиянии, которое родители оказывают на жизненные об-
стоятельства, например на жилищные условия и режим дня ребенка. При
этом исходят не из «психотерапевтической одаренности» родителей, а про-
сто учитывают тот факт, что и незначительные воздействия со стороны всей
семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероприятий ре-
бенка существенно повышают эффективность психотерапии. Родители в
соответствии с их индивидуальными возможностями включаются в про-
цесс психотерапии ребенка как «советчики» или «помощники». Роль тера-
певта — это роль тренера, который стремится содействовать выработке у
родителей способности помогать в развитии своему ребенку, имеющему
психические отклонения.
Различают три концепции родительского тренинга:
1.	Симптом-ориентированные упражнения: приемы, которые обучают ро-
дителей бороться с определенным нарушением поведения у их ребенка
путем поощрения его развития. При этом с помощью непосредствен-
ных интеракционных упражнений они обучаются применению правил
поведенческой терапии, ориентированных на симптомы (Schmitz, 1976;
Kane et al., 1974). Например, родителей умственно отсталого ребенка
обучают таким образом помогать ему при надевании куртки, чтобы он
постепенно научился это делать сам (Капе, Капе, 1976).
2.	Использование психологических теорий: тренинговые модели, теоре-
тически обоснованные принципы воспитания, например на базе по-
веденческой терапии (Perrezetal., 1974), или принципы ведения пси-
хотерапевтической беседы. Специфическая проблема семьи вообще
не обсуждается. Родителям остается определить, в каких конфликт-
ных ситуациях в процессе воспитания применять приобретенные
знания с целью разрешения проблемы.
3.	Обучение стратегиям решения проблем: концепция тренинга, которая
создает оптимальные дидактические условия для проработки психо-
2 34 Глава j 4
терапевтически полезных стратегий преодолении проблем и для рас
ширсния пространств для игровых действий. Эти цели предлагаютсм
не абстрактно, а применительно к проблемам, поставленным родите
лями (например, нарушение пищевого поведения у дочерей с нерв-
ной анорексией) (Innerhofer,1977; Warnke, 1988). Подобно первой мо-
дели, она ориентирована на симптом и цель, подобно второй — тео-
ретически обоснована, но не связана с психотерапевтической или
воспитательной теорией; главную роль здесь играет разработка стрм
тегии, обеспечивающей решение проблем, которая практически по
могает при данном нарушении, данной семейной ситуации и способ
ности к преодолению трудностей.
14.2.	Общие методические особенности
родительского тренинга
Решение проблем как основной ориентир
1.	Целевая установка, ориентированная на задачу. Ц^ц^етомтацатщц^тщ-
ется конкретная, воспитательная задача (например, укладывани^^Гостел!.
ребенка с гиперкинетическим синдромом), определенный психический
симптом у ребенка (недержание мочи и тлт.) или же конкретный конфликз
(например, ссоры между братьями и сестрами). В процессе повседневного
воспитания наглядно демонстрируется конфликтная ситуация, которую
родители хотят изменить, например, совместный обед в ресторане родите-
лей и их гиперактивного ребенка.
2.	Процесс, отражающий конфликт. Прорабатываемое в процессе тре-
нинга событие должно отражать существенные факторы конфликта или
симптомы. Проблема посещения ресторана с гиперактивным ребенком об-
суждается не с помощью просмотра фильмов о выработке условно-рефлек-
торного поведения у крыс и не путем абстрактного анализа процессов взаи-
модействия в раннем детстве (например, «эдипова комплекса»), ас помо-
щью изображения посещенияресторана.
3.	Мотивированноеобучение. Совместная работа должна поощрять роди-
телей и делать их более способными к ответственному и честолюбивому со-
трудничеству в процессе психотерапии ребенка.
4.	Процесс, ориентированный на способности. В совместной работе при
психотерапии ребенка важно ориентироваться на личностные способности
и возможности родителей в преодолении проблемы, а не на их недостатки.
5.	Обучение, соответствующее ситуации. Учитываются ситуационные
возможности родителей в процессе терапии, например время, которым они
располагают, и их жилищная ситуация.
6.	Обучение поиску возможных действий и объяснений. Необходимо нахо-
дить и апробировать оценочные и поведенческие альтернативы; при этом
возможности объяснения не имеют первостепенного значения; объясне-
Родительский тренинг
235
ним выполняют функции гипотез, обосновывающих терапевтические ме-
роприятия.
7.	Генерализованное обучение. Обсуждение в процессе тренинга психопа-
тологической симптоматики должно дать родителям шанс с минимальны-
ми затратами сил по возможности широко реализовать поставленную тера-
певтическую цель.
8.	Экономность обучения. Терапевтическая цель достигается такими спо-
собами, которые требуют по возможности малых денежных, временных и
личностных затрат.
9.	Контролируемое обучение. Результат терапии, т.е. решение задачи, не-
обходимо перепроверить. С этой целью используются, например, планы
наблюдения за изменяемыми способами поведения. Последующее наблю-
дение терапевта служит стабилизации и генерализации терапевтического
успеха.
Анализ интеракций как диагностический принцип
Анализ интеракций - важнейший способ родительского тренинга. С его по-
мощью изучаются особенности поведенческих взаимодействий. Предпо-
сылкой для этого служит стандартная психиатрическая диагностика, кото-
рая включает получение анамнестических данных, исследование сома-
тического и психического статуса, психометрию. Предметом родительско-
го тренинга является изменение взаимодействий в процессе воспитания.
Подробное введение в анализ интеракций дано Иннерхофером (Innerhofer,
1974, 1980).
Родительский тренинг как
эффективный дидактический прием
Родительский тренинг представляет собой некий дидактический прием, с по-
мощью которого психотерапевт облегчает родителям понимание процессов,
способствующих развитию; ситуативных взаимосвязей, необходимых д ля пре-
одоления проблемы; познание собственных возможностей и способностей
личности к самопомощи в конфликтных случаях, а также помогает разрабо-
тать, апробировать и освоить новые способы решения проблемы. Терапевт ор-
ганизует учебную ситуацию, он предоставляет помещение, аппаратуру, учеб-
ные пособия, а также свой опыт, чтобы дать родителям в руки средство реше-
ния проблемы. Задача терапевта при родительском тренинге заключается в
том, чтобы с помощью самых современных методов обучения помочь родите-
лям выработать навыки, необходимыедля психотерапии их ребенка. В качес-
тве дидактических средств при тренинге родителей используются:
1.	Чтение учебных текстов и письменные инструкции. С помощью учеб-
ных текстов родители знакомятся с особыми приемами воспитания при
данных психических проблемах или с одним из методов терапии. Для этого
имеется ряд руководств (Gordon, 1978; Perrczcl al., 1974; Kane, Kane, 1976,
Patterson, Gilllion, 1974; Innerholer, 1979).
2.	Систематическое наблюдение за поведением. Наблюдение необходимо
для диагностики, но и само по себе оказывает влияние на установки и И1
менение поведения. Оно делает возможным терапевтический контроль
Примером простейшей формы документальной регистрации поведения як-
ляется, например, календарь, в который родители заносят те ночи, когли
ребенок с энурезом мочился в постель. В табл. 14.1 приведен пример так ни*
зываемого «дневника сна» при лечении расстройств сна у детей.
3.	Способы тренинга и способы обратной связи. Возможно проведение ро-
левых игр в форме упражнений непосредственно с детьми либо в их отсут-
ствие. Возможно также обучение по модели терапевта. Например, терапет
показывает родителям, каким образом ребенок с умственной отсталостью
может с помощью простейших движений сам надеть рубашку (Капе, Капе,
1976). Пока родители сами обучаются упражнениям с ребенком, терапенI
выполняет функции супервизора. Это может осуществляться путем прямо-
го оказания помощи или усиленного наблюдения за участниками. Возмо-
жен инструктаж с помощью микрофона, а также видеосъемок, которые н
конце занятия обсуждаются с родителями. Обучение по модели терапевт»
в рамках тренирующих упражнений (например, руководство родителями в
обращении со «звенящими брюками» при лечении энуреза) недостаточно
обосновано. При комплексных психотерапевтических вмешательствах,
напротив, стандартизированные способы поведения и модель терапевт»
мало эффективны. «Идеальное» воспитательное поведение, предлагаемое
терапевтом, не соответствует естественному поведению родителей; оно
скорее делает родителей неуверенными. И это бывает выражено тем силь-
нее, чем больше отличается отношение ребенка к родителям от его отно-
шения к терапевту. При комплексной воспитательной и психотерапев-
Таблица 14.1. «Дневник сна» (Douglas, 1989, S. 21)
Сон ребенка	Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс	
Время утреннего пробуждения								
Время и продолжительность дневного сна		/би	БЩАР - ЪРУСУ&ШЯ к э&еуе&ал:					
Время отхода ко сну вечером		гм.						
Длительность засыпания								
Время* бодрствования по вечерам и воспитательные меры								
Время и длительность бодрствования по ночам и воспитательные меры								
। и ческой постановке задач речь идет поэтому также о проработке возмож-
ностей действия. При этом оправдали себя ролевые игры, видео-feedback и
1|>упповая терапия.
4.	Видеотехника создает возможности для преодоления симптомов нару-
шенного поведения и конфликтных ситуаций и делает их более доступны-
ми для систематического наблюдения и анализа. Родители могут наблюдать
процесс терапии и собственные возможности в преодолении проблемы и
одновременно с этим объективно воспринимать происходящее как «телс-
фитсли». Они имеют возможность выбрать важный для понимания про-
блемы раздел видеофильма и проконтролировать восприятие и интерпре та-
цию его другими наблюдателями и прежде всего терапевтом. Возможность
контроля со стороны родителей стимулирует терапевта к тщательной и ори-
ентированной на реальность работе. Работа с видеофильмом помогает оста-
ваться в рамках конкретной проблемы и понять взаимодействия в семье в
повседневной жизни (Innerhofer, 1977; Innerhofer, Wamke, 1989).
5.	Объединение родителей. Объединение в группы способствует обмену
опытом между семьями, имеющими сходные проблемы, помогает снятию
напряжения у родителей, сплачивает их. Группа делает возможной дис-
куссию, «мозговой штурм» и игру. Результаты дискуссии могут быть ис-
пользованы в ролевых играх, а затем непосредственно при проведении уп-
ражнений.
14.3.	Родительский тренинг
по мюнхенской модели
«Мюнхенская модель тренинга», разработанная Иннерхофером (Inner-
hofer, 1977), нашла особенно широкое применение в детской и подростко-
вой психиатрии. Она стала одним из лучших составных элементов консуль-
тирования по вопросам воспитания, в частности в детских домах, помощи
детям с умственной отсталостью и с задержками развития. Иннерхофср
(1977) предложил стандартизированную форму этой работы с родителями.
Имеются данные по оценке этого метода (Perrez et al. 1974; Schmitz, 1976).
Последовательность описания модели соответствует последовательно-
сти этапов диагностического и терапевтического процесса.
Установление контакта и диагностика
Родителей приглашают для участия в занятиях за 3—4 недели до их начала.
Им излагают план и методику тренинга (с использованием ролевой игры,
видеозаписи и совместной работы с другими родителями), а также целевую
установку тренинга, а именно проработку альтернативных способов воспи-
тательных действий в соответствии с важными для родителей повседневны-
ми проблемами. Выясняется наличие возможных препятствий для совмест-
ной работы, например профессиональная деятельность или занятость мате-
23«
Глава 14
ри или отца в связи с необходимостью заботиться о других детях. Эти поме-
хи необходимо устранить — например, обеспечить занятия детей во время
тренинга или назначить совместную терапевтическую работу в нерабочее
время (Innerhofer, Wamke, 1978).
Диагностика опирается на данные психиатрического исследования. Ес-
ли у ребенка обнаружены проявления или симптомы, преодоление которых
имеет для родителей первостепенное значение, то они должны стать пред-
метом совместной работы в процессе тренинга. Для описания такого рода
конфликтного проявления (например, конфликта при выполнении домаш-
ниего задания ребенком с гиперкинетическим синдромом) необходимо со-
брать специфический анамнез и точно установить ситуативные отношения
(личностные, временные, пространственные и специфические для постав-
ленной задачи сведения). Выясняются места пребывания ребенка, в кото-
рых манифестирует проблема (например, детский сад, школа, семейная до-
машняя среда) и — по возможности — в работу с родителями включаются
наиболее значимые для ребенка лица, которые связаны с возникновением
проблемы (например, воспитательница детского сада, учитель).Чрезвычай-
но полезны для проработки целей тренинга видеосъемки конфликтных си-
туаций, позволяющие понять процесс воспитательных воздействий. (При-
меры планового применения видеозаписей при тренинге родителей см. у
Innerhofer, Wamke, 1989.)
Подготовка и организация родительского тренинга
Подготовка родительского тренинга начинается с формулирования ра-
бочей гипотезы, содержания и целей тренинга.
Содержание в значительной степени определяется проблемной ситуа-
цией, выбранной для ролевой игры. На основе сведений об истории разви-
тия данной проблемы и о реальной ситуации и ходе событий терапевт раз-
рабатывает концепцию возможных альтернативных подходов к решению
проблемы. К началу родительского тренинга должны быть определены сле-
дующие содержательные и целевые аспекты:
•	проблемная ситуация, альтернативные способы разрешения которой
должны быть найдены;
•	предварительно сформулированные изменения ситуации;
•	предварительно сформулированные альтернативные варианты поведе-
ния лиц, участвующих в конфликте;
•	последовательность, в которой будут осуществляться изменения в бли-
жайшем будущем;
•	методы достижения этих изменений.
Выбирая родителей, которые примут участие в тренинге, целесообразно
объединять тех из них, кто имеет сходные проблемы. При этом имеет смысл
вначале объединять не семейные пары, а отдельно отцов или матерей из
разных семей. Впоследствии на занятия могут приходить оба партнера; это
Родительский тренинг
239
помогает следить за особенностями семейной динамики. Одна группа тре-
нинга должна состоять из 3—4 семей (полных или неполных).
Тренингом обычно руководят совместно два терапевта. Вначале следует
решить, кто из них будет осуществлять введение в тренинг, кто обслуживать
видеоаппаратуру, давать инструкции, руководить ролевыми играми, прово-
дить оценку наблюдения и анализировать и руководит работой по разреше-
нию проблемы (подробнее см. у Innerhofer, 1977).
Введение в тренинг и в ролевую игру
Совместная работа начинается с взаимного представления участников друг
другу. Обстановка в помещении, накрытый стол и вводная ролевая игра
должны быстро избавить родителей от страхов и вызвать взаимное доверие.
Сообщаются правила совместной работы в процессе тренинга:
•	короткие игры продолжаются 2—3 минуты;
•	в игровой комнате играют, но не дискутируют;
•	в помещении для дискуссий дискутируют, но не играют;
•	каждый может в любое время прервать ролевую игру;
•	каждый может сказать, когда он хочет сделать паузу;
•	каждый отвечает за выполнение правил.
Эти правила, приведенные в качестве примера, показывают, что при со-
вместной работе с родителями с самого начала необходимы четкие догово-
Помещение для группы (место для
дискуссий)
О
(например, четы-
ре отца, четыре
матери, тренер,
помощник тре-
нера, учитель об-
служиваемых
детей)
Доска для письма
Помещение для аппаратуры
(видеокамера,
монитор)
Рис. 14.1. Примерный план помещения для тренинга (по Innerhofer, 1977).
pc11пости относительно помещения, времени и содержания работы; огова-
ривается общая ответственность.
Планировка помещения показана на рис. 14.1.
Первый этап тренинга: обучение умению видеть
Первый этап обучения можно разделить на три этапа:
1)	описание одним из родителей проблемной ситуации, которая должна
быть проработана в процессе тренинга так, чтобы конфликтное пове-
дение можно было представить в ролевой игре (режиссерское указа-
ние);
2)	представление проблемной ситуации в ролевой игре с помощью учас-
тников группы при одновременной видеозаписи (исполнение роле-
вой игры);
3)	систематическое описание отрывков видеозаписи проблемной ситуа-
ции (систематизированное наблюдение).
Описание следует определенным правилам; сначала речь идет о выборе
описываемого отрезка видеофильма. Описываются, как правило:
1)	начало конфликтной ситуации;
2)	отрывок, в котором проблема эскалируется и сохраняется;
3)	конец конфликтной ситуации;
4)	отрывки игры, в которых можно увидеть взаимодействия, значимые
для разрешения ситуации;
5)	отрывки, в которых выявляются желания (не осуществленные) и це-
ли лиц, участвующих в проблемной ситуации.
Отрывки продолжительностью примерно 1—2 мин описываются секун-
да за секундой, с тем чтобы получить ответы на ряд вопросов.
Описание ситуации
•	Что за ситуация имеет место? (Помещение, предметы обстановки, мате-
риалы для выполнения задания, содержание заданий, участники и их
расположение относительно друг друга.)
Описание действий
•	Что говорится, выражается словами? (Речь)
•	Каковы проявления грубой и тонкой моторики? (Моторика)
•	Куда устремлен взгляд? (Визуальный контакт)
•	Каковы мимика, жестикуляция и голос? (Способы самовыражения)
•	Как разворачивается действие во времени (Временные соотношения)
В ходе таких занятий вырабатывается общий взгляд на проблемную си-
туацию, становится понятной «анатомия» процесса взаимодействия и си-
туативные данные. Важно, что интерпретацию и оценку высказывают ро-
Родительский тренинг
241
литсли, которые описывают ситуацию. В группе избегают обидных сужде-
ний, родители становятся увереннее, у них появляется доверие к ролевой
in ре.
Второй этап тренинга: интерпретации и оценки
Нод интерпретацией в данном случае понимается систематизация выяв-
ленных взаимодействий, которая делает понятной суть конфликтной си-
туации. Оценка говорит о том, насколько описанное и интерпретированное
может или не может быть использовано для определенной терапевтической
цели. Как приходят к такой интерпретации и оценке, прорабатывается на
в юром этапе реализации данной методики.
Чтобы способствовать такому теоретическому пониманию содержания
обучения, в некоторых моделях тренинга используются письменные руко-
водства, рефераты, собственные дополнения участников (сделанные во
время занятий) к теории или учебным фильмам по модификации поведе-
ния. Их эффективность остается спорной.
В отличие от этого мюнхенский тренинг родителей стремится к экспе-
риментальным демонстрационным играм. Правила интерпретации выра-
батываются в процессе экспериментально построенных ролевых игр путем
приобретения собственного опыта и путем наблюдения, осуществляемого с
помощью видеозаписи (объективного наблюдения). Учебная цель прораба-
тывается в два этапа:
1) проведение экспериментальной демонстрационной игры (ролевая
игра) с видеозаписью (например, «игра в помощь»);
2) систематическое наблюдение для оценки демонстрационной игры с
помощью видеозаписи (например, «Что такое целесообразная по-
мощь и как она действует?»)
Пример: проведение игры в помощь. Участники обучаются различать це-
лесообразную и нецелесообразную помощь. Построение игры в помощь
включает два этапа:
1) очень трудное, но в принципе выполнимое задание выполняется од-
ним из членов родительской группы в различных условиях, а именно
при условии целесообразной и нецелесообразной помощи;
2) различные воспитательные подходы и зависящее от этого поведение
партнеров по взаимодействию записываются на видеопленку и точно
описываются.
Инструкция для группы родителей звучит так:
«Следующее задание — понять, как поведение ребенка зависит от его окру-
жения. Мы разыграем две ролевые игры, с помощью которых мы можем
научиться понимать, какие воспитательные возможности могут быть ис-
пользованы для помощи ребенку в выполнении учебного задания, с которым
242 Глава 14
он раньше не справлялся. Мы называем это «целесообразной помощью». Мы
познакомимся также с воспитательными мерами, которые препятству-
ют достижению успеха при выполнении задания; мы называем эти воспи-
тательные воздействия «нецелесообразной помощью».
Терапевт просит одну мать или одного отца занять место на игровой
площадке. Он садится рядом и кладет головоломку на игровой стол. Она со
стоит из семи пластинок различной формы (треугольник, квадрат, параллс
лограмм), из которых можно сложить разные фигуры. Терапевт инструкти
рует участника тренинга:
«Я буду помогать вам сначала нецеленаправленно. Вы видите здесь семь
пластинок. Если вы правильно сложите их, вы можете получить квадрат,
причем ни одна пластинка не останется лишней. У вас две минуты време
ни. Попытайтесь, пожалуйста, сделать это».
Пока проинструктированная мать пытается выполнить задание, тера-
певт вмешивается с нецеленаправленной помощью: он очень дружелюбно,
предупредительно и располагающе кладет часы на стол и говорит:
«Вы имеете, как уже говорилось, две минуты времени. Но, пожалуйста, не
чувствуйте на себе давление времени; задание очень простое» (объективно
оно очень сложное); «До сих пор вы делали все очень хорошо» (хотя еще ни
одна пластинка не была положена правильно); «возможно, вы придержи-
ваетесь правила: сначала думать, потом действовать. Вы должны плано-
мерно и очень сосредоточенно идти вперед; вы не должны так нерв-
ничать...»
Терапевт беспокоится, играет ручными часами, поправляет стол и т. д.;
спустя две минуты он прерывает выполнение задания.
Игра повторяется. Терапевт меняет свое поведение и помогает целена-
правленно. Он убирает часы, которые ограничивают время, честно говорит
о том, насколько сложно задание, подтверждает правильные пути решения,
не делает излишних комментариев, избегает нервозности.
Игра в помощь никогда не бывает самоцелью; она позволяет выявить отно-
шение по крайней мере одной семьи к представленной проблемной ситуации.
Пример:
«Родители ребенка с парциальными трудностями в обучении и отклонения-
ми в поведении имели привычку в присутствии ребенка говорить о его про-
блемах друг с другом, высказывали свои оценки, не включая ребенка в это
обсуждение, не беседуя с ним. По их мнению, ребенок совсем не страдал от
этого. Чтобы помочь родителям понять недопустимость такого поведе-
ния, была спроектирована следующая демонстрационная игра: один из ро-
дителей группы взял на себя роль ребенка, который в процессе тестирова-
ния получил трудное задание; второй родитель играл роль матери, а руко-
водитель курса был тестирующим. Действия, которые «ребенок» предпри-
Родительский тренинг ________________________________________243
нимал для выполнения задания, «тестирующий» комментировал вопреки
«матери» вначале таким образом, что постоянно обращался к «трудно-
стям» и «слабостям» ребенка и указывал на них («Вы видите, даже при вы-
полнении легкого задания ребенок уже должен размышлять; «Вы видите, он
слушает меня, вместо того чтобы сконцентрироваться на задании, это
указывает на слабость его внимания» и т. д.)
Во второй части игры «тестирующий» отказался от оценивающего ком-
ментария, обращался к «ребенку» с желанием оказать ему помощь и, разго-
варивая с «ребенке^», в то же время давал информацию о своих наблюде-
ниях «матери». Сравнительная оценка обеих контрастных частей игры по-
казывает, что в первом случае «ребенок» становится все более неуверен-
ным, не может даже сориентироваться в задании, тогда как во втором —
уверенность «ребенка» в себе, в собственных способностях справиться с за-
данием растет и задача, вначале казавшаяся невыполнимой, оказывается
решенной (Innerhofer, Wamke, 1980).
Оценка делается группой тренинга с помощью видеозаписи. Первую
часть игры называют «Что такое нецелесообразная помощь и как она дей-
ствует?», а вторую — «Что такое целесообразная помощь и как она действу-
ет ?». При проработке видеозаписи используют правила первого этапа воз-
действия. Отклонением от этих правил являются также сообщения о субъ-
ективных ощущениях, интерпретациях и оценках.
Пример содержательной оценки игры в помощь приводится в табл. 14.2.
С помощью демонстрационных экспериментов, как правило, достигают
следующих учебных целей:
•	научить пониманию того, что поведение, восприятие себя или восприятие
других, а также эмоциональные переживания зависят от влияний среды;
•	научить различать намерения и фактическое влияние воспитательных
действий и контролировать эффективность собственного поведения;
•	научить видеть влияние таких воспитательных воздействий на непо-
средственные переживания и поведение ребенка;
•	научить распознавать целесообразную и нецелесообразную помощь, ис-
ходя из функциональной взаимосвязи между действием и его результа-
том, и оценивать поведение в зависимости от целей действия.
Результатом является «функциональная анатомия» процессов воспита-
тельного взаимодействия, которые имеют отношение к проблемным ситуа-
циям в семьях, представленным на первом этапе тренинга.
Третий этап тренинга:
выработка возможных действий
Работа по разрешению проблемы подразделяется на следующие шаги:
•	анализ проблемной ситуации;
•	сбор идей, направленных на разрешение проблемы;
•	тестирование и поиск альтернативных путей решении методом проб и
ошибок в процессе ролевой игры;
•	предпочтительные для семьи альтернативные пути решения проблемы
формулируются в письменном виде как предложения по воспитанию и
выдаются родителям;
•	беседа, которую участвовавший в тренинге родитель проводит со свое И
семьей после возвращения с тренинга, планируется и выполняется кии
упражнение в процессе ролевой игрьг ' '	'
Наиболее важные направления работы по разрешению проблем слс
дующие:
•	разрабатываются возможные действия, которые используются семьей
для преодоления обсуждаемых проблемных ситуаций;
•	при этом подчеркивается способность родителей к действиям, и воз
можности семейной ситуации являются составными элементами реше-
ния проблемы;
•	к персональным биографиям родителей в рамках тренинга обращаются
лишь тогда, когда личностный опыт одного из родителей препятствует
осуществлению желаемых изменений в поведении;
•	разумеется, противопоказаны чрезмерные, мешающие работе, нецелесо-
образные и этически неприемлемые или обидные для родителей предложе-
ния по решению проблем; к важным задачам терапевта при тренинге отно-
сится поиск положительных методов разрешения проблемных ситуаций.
Анализ проблемной ситуации — поведенческий анализ
Анализ проблемной ситуации способствует выяснению тех целей, ситуа-
тивных факторов, возможностей действия и биографических моментов, ко-
торые влияют на возникновение проблемы и ее преодоление.
1.	Целевой анализ выясняет, какие цели, намерения и позитивные жела-
ния находят свое выражение в поведении каждого партнера по взаимодей-
ствию при возникновении проблемной ситуации.
<' Пример. Анализ выявил три главные проблемы: 1) гиперкинетический
синдром у ребенка с проблемой соперничества с братом; 2) школьная неус-
певаемость с нарушениями дисциплины во время уроков у ученика млад-
ших классов, имеющего нормальные способности; 3) ежедневное недержа-
ние кала у ребенка. Для матери, принимавшей участие в тренинге, перво-
степенной целью была проблематика, связанная с гиперкинетическим син-
дромом и трудностями в школе. Со стороны ребенка цель заключалась пре-
имущественно в том, чтобы избавиться от несправедливого, по его мнению,
отношения к себе по сравнению с братом.
2.	Ситуационный анализ устанавливает, какие личностные, временное,
пространственные и материальные факторы играют решающую роль в кон-
фликтной ситуации.
Пример. Ситуационный анализ прицеленного выше случая дал следую-
щие результаты: 1) жилищные условия были хорошими; сельская местность
пивала мальчику с гиперкинетическим поведением достаточные возможно-
го I и и необходимое свободное пространство для движения; 2) мальчик был
щнегрирован в общую жизнь поселка; 3) вид посещаемой школы (общеоб-
разовательная школа) и уровень обучения (7 класс) были адекватны его
способностям; 4) как имеющее отношение к проблеме можно рассматри-
вать то обстоятельство, что пациент занимал одну комнату (игровую и
спальню) вместе с братом, по отношению к которому испытывал чувство
соперничества; 5) «е было упорядоченности в выполнении домашних зада-
ний по времени и использованию помещения.
3.	При анализе событий речь идет о том, чтобы выработать альтернатив-
ные действия с целью избежать конфликтной ситуации. При этом анализ
ограничивается проработкой тех действий, которые могут быть использо-
ваны для разрешения конфликта (анализ способностей). Взаимодействия
во время конфликтной ситуации анализируются с целью выявить потреб-
ности и способности родителей и ребенка, имеющие значение для решения
проблемы.
Пример. В нашем случае выявилось среди прочего следующее: 1) мальчик
был сам в состоянии принести свой школьный ранец на рабочее место и при-
готовить необходимый для работы материал (таким образом, он не нуждал-
ся в помощи матери, как было до этого момента); 2) у матери выявились
возможности целесообразной помощи, которую она могла систематически
оказывать при выполнении домашних заданий (например, делить приго-
товление домашних заданий на более короткие отрезки времени, вместо то-
го чтобы критиковать ошибки, указывать на в конечном итоге правильно
выполненную работу).
4.	Биографический анализ устанавливает данные анамнеза, имеющие от-
ношение к актуальной симптоматике и возможным путям решения пробле-
мы. Цель этого анализа — выработка альтернативных способов действий и
критериев применимости предлагаемых средств для решения проблемы.
Это означает, что биографические взаимосвязи необходимы в тех случаях,
когда путь разрешения проблемы, вначале казавшийся практически реали-
зуемым и «теоретически» гарантирующим успех, на самом деле не может
осуществляться матерью или отцом (или же они лишь на словах соглаша-
ются с ним). Таким образом, решающим оказывается не объяснение про-
блемы с позиций анамнеза, а выявление тех событий прошлого, которые
указывают на возможности, значимые для решения проблемы.
Выработка возможных действий
Для решения проблемы продумываются и прорабатываются в упражнениях
альтернативные воспитательные подходы.
Накопление идей путем совместных размышлений (мозговой штурм). С за-
действованным родителем вначале определяется цель воспитательных уси-
лий (например, устранение поведения, связанного со школьной фобией)
Затем группа родителей продумывает предложения возможных ситуатии
пых изменений или изменений поведения.
Накопление идей методом проб и ошибок (ролевая игра и видеонаблюдени*)
Предложение, которое родителю-участнику кажется удачным, проигрыпи
ется в ролевой игре. В процессе ролевой игры появляются новые возможно
сти решения проблемы. Таким способом находятся пути ее решения с по
мощью проб и ошибок, собственного опыта и видеонаблюдения. Решаю
ший принцип состоит в том, что обсуждаются не ошибочные и безуспеш
ные попытки, а лишь те действия, которые позволили выявить персональ
ные воспитательные способности или ситуативные возможности родите
лей, которые представляются значимыми для преодоления проблемы.
Возможны следующие подходы к разрешению проблемной ситуации:
1.	Решение, связанное с целью: конфликт может быть преодолен с помо
шью изменения цели, постановки новой цели или новой оценки цели.
Пример. В приведенном выше примере с гиперкинетическим пациен-
том было решено сосредоточить внимание на проблемах успеваемости и
дисциплины; такие важные вопросы, как соперничество между братьями
и эпизоды энкопреза, не обсуждались далее в процессе тренинга. Как
«проблемная ситуация», объединяющая дисциплинарные трудности с
трудностями обучения, была предложена ситуация выполнения домаш-
них заданий: целью была самостоятельная работа ребенка с одновремсн
ным устранением конфликтов между родителями и ребенком при выпол
нении заданий.
2.	Ситуационное или превентивное решение показано, если обострение и
развитии психопатологических расстройств может быть связано с измене-
нием пространственных, временньгх или материальных условий. Примера-
ми таких изменений могут быть перевод ребенка, не справляющегося с
учебой, во вспомогательную школу; в детское учреждение интернатного ти-
па (если мать воспитывает ребенка одна и очень занята на работе); измене-
ние режима посещения (если родители находятся в разводе) или решение о
том, что оптимальным для развития ребенка будет воспитание вне семьи и
детском доме.
Пример. Установлены следующие условия: 1) строго определенное время
выполнения домашних заданий; 2) регулярное безусловное присутствие
матери при выполнении уроков для помощи и контроля; 3) оборудование
рабочего места; 4) недопустимость включения телевизора в комнате ребен-
ка во время выполнения им домашнего задания; 5) лечение метилфенида-
том (1'/2 табл, риталина перед школой, 1 табл, перед обедом для помощи
при выполнении домашних заданий между 14.00 и 15.00 часами).
3.	Интерактивное решение желательно, если для устранения конфликта
необходимо изменение установок или воспитательных взаимодействий.
Пример. 1) Согласованы правила подготовки к выполнению домашнего
задания (мальчик ведет тетрадь домашних заданий , сам носит ранец , сам
достает и подготавливает рабочие материалы ). 2) Правила воспитательно-
Родительский тронинг _______________	_	247
ю контроля ребенка: игнорирование поведения ребенка, уклоняющегося
о| выполнения домашнего задания; избегание чрезмерной и нецелссооб-
(Шшой «помощи» и концентрация на «целесообразной помощи» при ошиб-
ках ребенка (см. табл. 14.2 и 14.3); согласование свободного времяпрепро-
вождения после выполнения домашнего задания.
4.	Биографическое решение, как правило, не может быть осуществлено в
рамках одного курса тренинга. Если при этом окажутся необходимыми
длительные модификации поведения и глубинно-психологические воздей-
ствия, то они должны стать предметом собственно родительской терапии.
Пример 1. Мать уклонялась от совместной работы на первом этапе воз-
действия. Она не хотела смотреть видеофильм о проблемной ситуации, в
котором сама была «героиней», и в этой фазе тренинга покинула помеще-
ние. Но она живо участвовала в обсуждении представленных на видеоплен-
ке проблем остальных родителей. На одном из сеансов индивидуальной те-
рапии непосредственно после общего тренинга были подвергнуты обсуж-
Тяблица 14.2. Результат оценки целесообразной помощи (пример: демонстраци-
онная игра на тему «интеракции при выполнении домашнего задания») (по Inner-
hofer, 1977, S. 60-63)
Как мы помогаем другим?
(например, при выполнении домашнего
задания)
1.	Предупреждение уклонения:
•	спокойное рабочее место
•	только тот рабочий материал, который необ-
ходим для выполнения работы
•	работа не должна чем-либо прерываться
•	сосредоточенное, спокойное наблюдение
2.	Целесообразная помощь:
•	даются четкие инструкции
•	адаптация трудностей задания к возможно-
стям их выполнения
•	указания для понимания постановки задачи
•	компетентные указания на ошибки
•	разбор специальных вопросов
•	избегание завышенных требований
•	несогласие на отказ от работы (с соответ-
ствующей аргументацией
•	предупредительное и кооперативное пове-
дение
Как влияет наша помощь на другого?
В целом: целенаправленная помощь способ-
ствует достижению целей, и с этим связано ее
влияние как поощрения. Она может, таким
образом, замещать материальное и социаль-
ное поощрение, наказание в виде критики,
выговоров и придирок становится ненужным
благодаря умелой помощи
...в плане самооценки:
•	повышение доверия
•	повышение уверенности в себе
•	устранение первоначальных стра-
хов
•	устранение стресса, связанного с
необходимостью решения про-
блем
...в плане поведения, направлен-
ного на достижение положитель-
ного результата, дети становятся
•	более внимательными
•	более самостоятельными
•	более обязательными
•	делают меньше ошибок
•	работают более целенаправленно
и компетентно
•	реже терпят неудачи
•	уменьшается общий стресс
•	повышается уровень достижений
...в плане социального поведения
•	больше прислушиваются к другим
•	повышается готовность к сотруд-
ничеству
•	предупреждаются или ослабля-
ются конфликты
•	предупреждются недоразумения
•	можно заменять материальное
поощрение
•	можно заменять критику, выговор,
придирки
Гланя И
24 К
Таблица 14.3. Результат оценки нецелесообразной iiomoiuii (пример: демонс||ш
ционная игра на тему «интеракции при выполнении домашнего задания» (по Innri
hofcr, 1977, S. 60-63)
Как мы мешаем другим нецелесообраз-
ной помощью?
(например, при выполнении домашнего
задания)
1.	...путем отвлечения
•	мешаем спокойствию на рабочем месте
•	ставим непрофессиональные вопросы
•	говорим о посторонних вещах
•	проявляем нетерпение
•	прерываем процесс выполнения за-
дания
2.	Нецелесообразная помощь
•	повторение уже понятых требований
•	предоставление уже известной инфор-
мации
•	требование большего напряжения
•	замечание о простоте задания
•	выражение смущения: «Ах,ты это уже де-
лаешь»
3.	Чрезмерная помощь
•	давать карандаш в руку
•	раскрывать книгу
•	поправлять стул
•	повторять стереотипные объяснения
•	давать излишние советы
Как влияет нецелесообразная помощь
на другого?
Нецелесообразная помощь препятству-
ет достижению целей или затрудняет
этот процесс
...В отношении самооценки
•	приводит к негативной само-
оценке
•	приводит к нервозности и беспокой
ству
•	приводит к отказу личности от раз
решения конфликтов
•	порождает неверие в достижение
успеха
•	лишает самостоятельности
...В отношении достижений
•	приводит к плохим резуль-
татам
•	ведет к блокированию
•	ведет к перегрузке
•	усиливает стресс
•	приводит к конфликтам
...В отношении социального
поведения
•	делает зависимым
•	вызывает протест
•	вызывает недовольство
•	замкнутость
•	порождает нетерпение
•	вызывает агрессивность '
Продолжение такой помощи
способствует тому, что у ребенка
не наблюдается прогресса или в
процессе обучения наступав
застой
дению проблемы самооценки у матери. Когда обсуждалось ее уклонение <н
обсуждения первого этапа тренинга, выяснилось, что она стыдилась cboci о
внешнего вида, когда впервые увидела себя в видеозаписи («я нахожу себи
слишком толстой»). Эта проблема стала затем темой терапевтического се
анса, проведенного с ней индивидуально. Выявилась депрессивная само
оценка матери; обсуждалась взаимосвязь с конфликтами, особенно с собс I
венной матерью. В тренинг был включен отец. Во время заключительны*
тренингов в присутствии супружеских пар, принимавших участие в тре
нинге, ей наконец удалось наблюдать за собой в видеофильме, и она суме
ла настолько оторваться от восприятия собственной внешности, что стили
возможна проработка конфликтной ситуации. Мать начала активно учисг
вовать в работе терапевтической группы; стала заниматься политикой, бы
ла выбрана в местный совет. Ее сын, будучи тяжелым легастеником, успсш
Родительский трении!
249
но шкончил профессиональное училище и работал техником па одном из
индустриальных предприятий.
Пример 2. Один из отцов после неоднократных консультаций не мог по-
• исдовать совету психолога и сообщить своей уже 12-летней дочери, что он
•шляется «только» приемным отцом. Непосредственно после тренинга он
• катал об этом своей дочери, хотя это не было предметом обсуждения в про-
цессе тренинга. Обоснование отца: «Теперь я смог сказать ей, так как после
• рснинга я почувствовал себя увереннее в том, что нам (нашей семье) будет
оказана помощь, если девочка не сможет сразу принять это (сообщение,
чго она приемный ребенок)».
Не все решения можно сформулировать вербально. Иногда словесные
формулировки можно заменить видеозаписью той сцены разрешения кон-
фликтной ситуации, которая проигрывается в ролевой игре.
14.4. Дальнейшее ведение больных
Разработанные родителями предложения по разрешению конфликта, затраги-
вающие их собственное поведение, выдаются родителям на руки в письмен-
ном виде. С одним из родителей обсуждают вопрос, каким образом при воз-
вращении домой предложения по разрешению ситуации могут быть препод-
несены остальным членам семьи. Подготовка к этому семейному разговору
проводится с помощью ролевой игры. В последующих сессиях могут прини-
мать участие другие члены супружеских пар. При этом разработанные методы
ролевой игры, наблюдения за интеракциями с помощью видеозаписи и другие
проблемно-ориентированные стратегии применяются по отношению к ним.
1кзависимо от группового тренинга описанные терапевтические приемы мо-
гут использоваться в индивидуальной работе (например, тренинг приготовле-
ния домашних заданий с одной матерью) в рамках регулярных бесед.
14.5. Показания
Многочисленные исследования, посвященные родительскому тренингу,
подтвердили его эффективность и широкие показания к применению
(Innerhofer, Muller, 1974; Innerhofer, Warnke, 1980; Minsel, 1984; Schmitz,
1976; Schaefer, Briesmeister, 1989; Kane et al., 1974; Warnke, Innerhofer,
1978). Психопатологические синдромы, которые лечат с помощью этого
метода, разнообразны: нарушения поведения у умственно отсталых и ау-
тичных детей, например импульсивный плач, нарушения засыпания, сте-
реотипии, бедность контактов и уменьшение активности при нарушениях
социального поведения, проблемы воспитания при гиперкинетическом
синдроме, эмоциональные расстройства, нарушения пищевого поведения,
энурез, энкопрез, аутоагрессия, элективный мутизм, навязчивости, агрес-
сивное поведение, хронические запоры, пиромания, синдром тиков, нерв-
ная анорексия, конфликты при выполнении домашних заданий у детей с
нарушениями развития школьных навыков, кражи, заикание. Родитель-
ский тренинг —возможное и доступное психотерапевтическое средство ио
всех тех случаях, когда родители в состоянии использовать особенности си-
туации и собственные воспитательные способности с целью стимулирован,
развитие своего ребенка.
Следует принимать во внимание нежелательные побочные эффекты.
Изменение воспитательных подходов ведет в переходной фазе к неуверен
ности воспитателя. Это, так же как и неуверенность со стороны ребенка,
может привести к временному усилению симптоматики у ребенка после ро-
дительского тренинга. Поэтому в некоторых случаях улучшение проявляет
ся после определенной латентной фазы (sleeping-effekt). Важно, чтобы ро-
дители были осведомлены о возможных критических периодах после про
веденной психотерапии и чтобы в эти периоды с родителями и ребенком
проводились поддерживающие беседы и упражнения. Перегрузка в резуль-
тате семейной терапии в отдельных случаях приводит к возникновению
чувства вины у родителей и прерыванию терапии.
Сотрудничество можно облегчить с помощью определенных терапеи
тических мер. Среди них:
•	постоянная поддержка родителей;
•	тщательная подготовка психотерапевтической совместной работы, ч то
бы влияние ошибочных решений было по возможности минимальным,
и мероприятия отвечали потребностям и возможностям семьи;
•	учет интересов ребенка, потребностей родителей, жизненных условий и
возможностей для совместной работы;
•	соблюдение дидактических принципов в отношении родителей (при со •
общении им диагностических и терапевтических специальных знаний
следует избегать излишнего теоретизирования и абстрактно-научного
языка); обучение должно происходить путем приобретения собственно-
го опыта на основе действий, наблюдения, групповых бесед и ролевой
игры (Innerhofer, Wamke, 1978);
•	акцент на проблемы, к преодолению которых прежде всего стремятся
родители; родителям дается очень конкретная информация и помощь в
ограниченный период времени;
•	минимизация денежных и временных затрат на лечение;
•	финансовая и социальная поддержка малоимущим семьям.
Всегда следует находить определенное, существенное для семейного
благополучия равновесие между терапевтическими возможностями, по-
требностями детей и возможностями их развития.
Дополнительная литература
Innerhofer, Р.: Das Miinchner Trainingsmodell. Beobachtung, Interaktionsanalyse, Verbal
tensiinderung. Springer, Heidelberg 1977.
Innerhofer, P.; Wamke, A.: Eltemtrainingsprogramm nach dem Miinchner Trainingsmodell —
Ein Erfahrungsbericht. In: Lukesch, H.; Perrez, M.; Schneewind, K. (Hrsg.): Famillttre
Sozialisation und Intervention, 417-439. Huber, Bern 1980.
Родительский тренинг 251
Цитированная литература
Dougin*. J.: Training parents to manage their child's sleep problem. In: Schaefer, C.E.; Briesineiv
ter, J.M. (Eds.): Handbook of parent training: Parents as со-therapists for children's behav-
ior problems, 13-37. Wiley & Sons, New York 1989.
Duhrssen, A.: Analytische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen. In: Remschmidt, II.;
Schmidt, M.H. (Hrsg.): Kinder* und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Bd. I., 672-685.
Thieme, Stuttgart 1988.
(lordon, Th.: Famiiienkonferenz in der Praxis. Hoffmann und Campe, Hamburg 1978.
Graziano, A.M.; Diament, D.M.: Parent behavioral training: An examination of the paradigm.
Behavior Modiffcation 16, 3-38, 1992.
Innerhofer, P.: Ein Regelmodell zur Analyse und Intervention in Familie und Schule. Ablln-
derung und Erweiterung des S*R*K*Modells. Zeitschrift fiir Klinische Psychologic 3,
1-29, 1974.
Innerhofer, P.: Das Miinchner Trainingsmodell. Beobachtung, Interaktionsanalyse, Verhal-
tenslinderung. Springer, Heidelberg 1977.
Innerhofer, P.: Kleine Psychologic der Eltem. 3. Aufl. Modeme Verlagsgesellschaft, MUnchen
1979.
Innerhofer, P.: Soziale Interaktionen zwischen Mutter und Kind. In: J. C. Brengelmann (Hrsg.):
Entwicklung der Verhaltenstherapie in der Praxis. Rottger, Munchen 1980.
Innerhofer, P.; Muller, G.F.: Eltemarbeit in der Verhaltenstherapie. Sonderheft I der Mitteilun-
gen der Gesellschaft fiir Verhaltenstherapie (GVT e.V.) Munchen 1974.
Innerhofer, P.; Warnke, A.: Eltem als Co*Therapeuten. Analyse der Bereitschaft von MUttern
zur Mitarbeit bei der Durchfiihrung therapeutischer Programme ihrer Kinder. Springer,
Heidelberg 1978.
Innerhofer, P.; Warnke, A.: Eltemtrainingsprogramm nach dem Miinchner Trainingsmodell -
Ein Erfahrungsbericht. In: Lukesch, H.; Perrez, M.; Schneewind, K. (Hrsg.): FamiliUrc
Sozialisation und Intervention, 417-439. Huber, Bern 1980.
Innerhofer, P.; Warnke, A.: Die Zusammenarbeit mit Eltem nach dem Miinchner Truin-
ingsmodell in der Praxis der Friihforderung. In: Speck, O.; Warnke, A. (Hrsg.): Frilh-
f6rderung mit den Eltem, 151-184. Reinhardt, Munchen 1989.
Kane, J. E; Kane, G.: Geistig schwer Behinderte lemen lebenspraktische Fertigkeiten. Huber,
Bern 1976.
Kane, G.; Kane, J. F.; Amorosa, H.; Kumpmann, S.: Einweisung von Eltem in die Verhaltens-
therapie ihrer geistig behinderten Kinder. Zeitschrift fiir Kinder- und Jungendpsychiatric
2, 87-110, 1974.
Mattejat, E; Remschmidt, H.: Die Bedeutung der famililalen Beziehungsdynamik fiir den
Erfolg stationSrer Behandlungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Zeitschrift fiir
Kinder- und Jugendpsychiatrie 19, 139-150, 1991.
Minsel, B.: Eitemtraining. Zeitschrift fiir personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie
3, 55-66, 1984.
Patterson, G.R.; Gullion, E.: Mit Kindem leben. Neue Erziehungsmethoden fiir Eltern und
Lehrer. Bohlau, Wien 1974.
Perrez, M.; Minsel, B.; Wimmer, H.: Eltem-Verhaltenstraining. Miiller, Salzburg 1974.
Schaefer, C.E.; Briesmeister, J.M. (Eds.): Handbook of parent training: Parents as co-therapists
for children’s behavior problems. Wiley & Sons, New York, 1989.
Schmitz, E.: Co-Therapeuten in der Verhaltenstherapie. Beltz, Weinheim 1976.
Warnke, A.; Innerhofer, P.: Ein standardisiertes Eitemtraining zur Therapie des Kindes und zur
I jlorschung von I‘izichungsvorgUngen. In: Schncewind. K.t l.ukcuch, H. (Hrsg.): Fuinil
iUrc Situation, 294—312. Klett-Cotta, Stuttgart 1978.
Warnke, A.: Eltemarbeit in der Kinder- u. Jugendpsychiatrie. In: Reinschmidt, H.; Schmidt
M.H. (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Bd. I, 750-761
Thieme, Stuttgart 1988.
Warnke, A.: Grundziige der Eltemberatung und Eltemtherapie. In: Nissen, G. (Hrsg.): Puy
chotherapie und Psychopharmakotherapie, 82-100. Huber, Bern 1993.
Warnke, A.: Eitemtraining. In: Steinhausen, H.-С.; Aster, M.v. (Hrsg.): Handbuch Verhalteni
therapie und Verhaltensmedizin bei Kindern und Jugendlichen, 583-599. Beltz, Wein
heim 1993.
Г лава 15
КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хпньмут Ремшмидт
15.1.	Комбинации различных
психотерапевтических методов
Под комбинированным лечением мы понимаем совместное применение
различных методов психотерапии или сочетание психотерапевтических мс-
юдов с иными, непсихотерапевтическими.
Гак же как и при использовании изолированных методов психотерапии,
при выборе их комбинаций надо исходить из особенностей метода, кото-
рый собираются применить, расстройства, подлежащего коррекции и фор-
мы организации лечения. Можно еще раз обратиться к рис. 1.1 (в гл. 1), где
н и три аспекта представлены как три грани куба, расположенные под пря-
мыми углами друг к другу.
В принципе можно комбинировать как методы (например, имагинатив-
ные методы с психоанализом или поведенческую терапию с семейной), так
и организационные формы терапии. Например, можно успешно сочетать ам-
булаторное лечение с лечением на дому (как продолжением первого), так
же как при стационарном лечении оправдало себя сочетание индивидуаль-
ной, групповой и семейной терапии. Разумеется, и при изолированных на-
рушениях возможно успешное комбинирование различных психотерапсв-
шчсских методов, к чему мы еще вернемся в дальнейшем.
Естественно, при сочетанной психотерапии методы не должны противо-
речить друг другу в плане целевых установок и способов проведения. Они
должны быть направлены на общую цель и быть совместимыми по способам
осуществления. Например, сильно структурированные методы типа опе-
рантного обусловливания несовместимы с принципом «laissez-faire» — все-
дозволенностью, с предоставлением права вести себя как угодно. В этом
случае целевые установки обоих психотерапевтических методов существен-
но противоречили бы друг другу. В первом случае основой метода является
строгий режим, цель которого — устранение определенных форм поведения
и замена их другими; во втором же случае предполагается, что ребенок сам,
в известной мере благодаря собственному творческому поиску, может выра-
ботать способы поведения, которые помогут ему преодолеть расстройство.
Хотя в каждом случае терапевт имеет достаточно широкие возможности
комбинирования различных психотерапевтических методов, в практичес-
кой работе необходимо все же следовать оправдавшим себя принципам:
1.	Комбинированные методы должны пройти клиническую апробацию и
получить оценку в научных работах. Клиническая апробация проводит-
ся часто, по и области оценки эффективности детской и подросткопоН
психотерапии исследований явно недостаточно. Поэтому не вссгля
есть возможность опираться на методы, уже при тканные успешными.
2.	Комбинированные методы психотерапии должны быть совместимы v
терапевтическими целями при данных нарушениях.
3.	Комбинированные методы должны быть интегрированы в общую
концепцию и не должны противоречить ей, даже в деталях.
4.	Они должны соответствовать возрасту и состоянию развития пациен 1И
5.	Они должны быть осуществимы в имеющихся условиях.
6.	Должно быть гарантировано сотрудничество пациента и его окружг
ния (родителей, детского сада, школы).
На практике сочетание различных психотерапевтических методов OKtr
залось оправданным. Ниже будет приведено лишь несколько примеров.
Индивидуальная психотерапия, групповая и
семейная терапия
Эта комбинация очень эффективна в стационарных и полустационарных
условиях, где 24- или 8-часовое пребывание пациента в условиях лечебного
учреждения предоставляет значительные возможности для интенсивного
воздействия.
В зависимости от характера нарушений и фазы лечения удельный вес
трех методов терапии может быть различным. Это можно проиллюстриро-
вать двумя примерами.
ИВМ Гиперкинетический синдром
При этом расстройстве мы проводим — наряду с медикаментозным лечением —
индивидуально структурированную поведенческую терапию, которая состоит
из обучающих программ и тренинга методом самоинструкций. Оба метода
начинают осуществляться в процессе индивидуальной терапии. На следующем
этапе она дополняется групповой терапией с посещением школы и занятиями п
маленьких группах, во время которых может быть апробирована программа са-
моинструктажа, разученная ранее. С момента начала лечения параллельно про-
водится консультирование родителей, не являющееся семейной терапией. Пе-
ред выпиской ребенка из круглосуточного или дневного стационара эта форма
семейного консультирования становится более интенсивной, чтобы сделать
возможным успешное продолжение лечения дома. Позднее этому может спо-
собствовать посещение пациентов на дому или даже лечение на дому.
РЖМИ Нервная анорексия
При нервной анорексии также вначале проводится индивидуальное лечение,
причем с семьей поддерживается тесный контакт. Как только пациент доста-
точно прибавит в весе и сможет активно участвовать в психотерапевтическом
процессе, вводится 1рупгюная терапия, которая охватывает пациентов с ана-
1о| ичпыми нарушениями и позволяет им обмениваться опытом и совместно
обсуждать события, происходящие в отделении. На следующем этапе
печения делается акцент на семейной терапии, цель которой — выявить фак-
юры, возможно, играющие роль в возникновении и поддержании болезни и
I ргПующие контроля в связи с возвращением пациента в семью.
Индивидуальная психотерапия и техники релаксации
Комбинация индивидуальной психотерапии (глубинно-ориентированной
или поведенческой) с техниками релаксации оказалась эффективной при
целом ряде синдромов. При некоторых формах лечения, таких, например,
mi к техника систематической десенсибилизации в рамках поведенческой
1срапии, даже комбинируют эти методики ругулярным образом.
Глубинно-ориентированная психотерапия и
поведенческая терапия
Труднее ответить на вопрос, возможно ли сочетать глубинно-ориентиро-
ванные методы с поведенческими, так как эти формы терапии противо-
речат друг другу по целям и способам проведения и поэтому на первый
взгляд представляются несовместимыми. Однако в последние годы жест-
кое противостояние этих психотерапевтических методов смягчилось:
представители глубинной психологии (психоанализа) признали, что дос-
нпаемый ими лечебный эффект основан на процессах научения и пере-
структурирования; а представители поведенческой терапии наконец при-
шли к пониманию того, что проведение их психотерапевтических меро-
приятий происходит постоянно в рамках отношений терапевт—пациент,
которые тоже служат важным действенным фактором в процессе терапии.
Нынешнее состояние вопроса о возможности комбинации этих методов
можно описать следующим образом: элементы поведенческой терапии,
включая тренинг конкретных умений, не противоречат глубинно-ориентиро-
ванной или психоаналитической терапии; поведенческая терапия рассматри-
вается как процесс взаимодействия между пациентом и терапевтом, хотя это
и происходит независимо от глубинно-психологической модели переноса и
контрпереноса, а также независимо от соответствующей терминологии.
Интегративный психотерапевтический процесс
Существует ряд психотерапевтических методик, в которых более или менее
закономерным образом сочетаются разные формы психотерапии. Как пра-
вило, речь при этом идет о психотерапевтической программе, которая раз-
рабатывается в стационаре или полустационаре и в которой комбинируют-
ся различные элементы в виде плана, структурированного во времени. При-
мерами могут служить интегративная психотерапия супружеских пар при
zmj.Глава 1Q
лечении взрослых пациентов по Кноблаухам (Knoblauch, Knoblauch, 1983) и
программа, применяемая в нашем дневном стационаре, описанная в гл. 35.
15.2.	Комбинации психотерапевтических
методов с другими формами терапии
Комбинация психотерапевтических методов с иными (непсихотерапси
тическими) методами лечения применяется часто и оправдала себя в раз
ных условиях терапии. Чаще всего эта комбинация осуществляется в фор-
ме терапевтических программ. Под таковыми мы понимаем регулярное
сочетание различных элементов терапии [например, медикаментозная те-
рапия + поведенческая терапия пациента + консультирование родителей
(стационарное или в рамках «домашнего лечения»)], которые интегрирую! •
ся в рамках лечебного плана и упорядочиваются во времени. Лечебный
план содержит терапевтические цели, необходимые для их достижения ме
роприятия и их временною последовательность. Такой план, однако, пе
должен быть жесткой схемой, в идеальном случае он поэтапно модифици
руется в соответствии с данными терапевтического процесса, — разумеется,
при точном протоколировании происходящих изменений.
В принципе различные непсихотерапевтические мероприятия могут не-
посредственно сочетаться с психотерапевтичесскими в рамках одной
лечебной программы. Чаще всего встречается комбинация психотерапии с
медикаментозным лечением или с телесной терапией (например, с лечеб-
ной гимнастикой, с терапией движением).
Применение терапевтических программ можно проиллюстрирован,
тремя примерами. Два из них касаются лечения определенных заболеваний
(гиперкинетический синдром, шизофрения подросткового возраста), а тре-
тий приводится для сравнения нескольких модальностей терапии.
Терапевтические программы
при гиперкинетическом синдроме
Многочисленные исследования по лечению гиперкинетического синдрома
в детском возрасте показали, что так называемая мультимодальная про-
грамма лечения однозначно превосходит отдельные методы терапии (игро-
вую, медикаментозную или поведенческую терапию). Мультимодальная
программа, как правило, включает следующие мероприятия: структуриро-
ванную помощь в повседневной жизни (выработку практических умений,
соблюдение социальных правил), прямые воздействия на пациента (меди-
каментозное лечение стимуляторами, специальные программы пове-
денческой терапии, терапию занятостью, методы канализации моторики) и
меры, направленные на окружающих (консультирование родителей, работни-
ков школы и других учреждений, обслуживающих детей). Стимуляторы при
этом влияют, в зависимости от дозы, как на гипермоторику, так и на когнитив-
Комбинированное лечение	_ _	257
ные параметры и социально-адаптивное поведение. При лечении стимулято-
рами наблюдается улучшение внимания, измеряемое временем активной)
внимания (vigilanz) и временем реакции; под влиянием медикаментозного
печения существенно улучшаются также взаимоотношения между матерью и
ребенком (Mash, Johnston, 1982; Barkley, 1988). Эти результаты многократно
воспроизводились. Благодаря смягчению аномалий поведения ребенка, ме-
шающих всей семье, у родителей появляются новые силы, что может привести
к восстановлению естественных отношений между родителями и ребенком.
*
Терапевтическая программа для подростков,
больных шизофренией
11ри лечении этой группы пациентов тоже оправдали себя терапевтические
программы, состоящие из регулярной комбинации нейролептической ме-
дикаментозной терапии, поддерживающей психотерапии, терапии занято-
стью и вовлечения семьи в лечебные мероприятия. При лечении шизофре-
нии у подростков и юношей оказались эффективными программы,
включающие сочетание достаточных доз депо-нейролептиков со структу-
рированными и поддерживающими семейными мероприятиями (Goldstein
с( al., 1978; King, Goldstein, 1979). Комбинация этих двух методов дает два
важных эффекта: структурированная семейная программа может ослабить
у пациента проявление чрезмерных и враждебных эмоций, тогда как нейро-
лептики благодаря их «отгораживающему» действию уменьшают вред от
л их эмоций для самого пациента. И в этом случае такие программы оказа-
лись более эффективными, чем изолированные мероприятия (например,
психотерапия или нейролептическая медикация).
Сравнение терапевтических программ:
стационарной терапии, лечения в дневном стационаре и
лечения на дому
Для сравнительной оценки этих трех программ (Remschmidt, Schmidt, 1988)
при лечении детей и подростков с различными диагнозами были выбраны
по четко определенным критериям 109 пациенток и пациентов двух кли-
ник. Они были случайным образом разделены на три группы, получавшие
терапию в разных условиях. В соответствии с критериями отбора они соста-
вили около 10-15% всех пациентов обеих клиник. В трех выделенных груп-
пах применялись принципиально одинаковые методы лечения, которые
были адаптированы к имеющимся условиям. Применяемые методы тера-
пии в первую очередь зависели от диагноза. При относительно однотипных
нарушениях или моносимптомных заболеваниях на первом плане были ме-
тоды поведенческой терапии. При сложной клинической картине, напро-
тив, более адекватным был комбинированный подход (например, за счет
включения глубинно-ориентированных или семейно-терапевтических ме-
тодов). Такой подход соответствует как мультифакторной обусловленности
» 2107
психических заболеваний у детей и подростков, так и типичному для наше-
го времени многомерному терапевтическому подходу.
Сравнение программ дало следующие результаты:
•	В отношении эффективности существенной разницы между тремя терм
певтическими модальностями не отмечалось, хотя эффект лечения в це-
лом был в разных диагностических группах различным. Как и ожила
лось, при невротических и эмоциональных расстройствах эффектив-
ность терапии была во всех случаях выше, а при нарушениях социально-
го поведения — значительно ниже.
•	В отношении длительности лечения достоверных различий между тремя
терапевтическими модальностями не установлено.
Таким образом, проведенные исследования показали, что для неболь-
шой группы отобранных пациентов лечение в условиях дневного стациона-
ра и на дому можно рассматривать как равноценную альтернативу стацио-
нарному лечению. Это означает, что 10—15% пациентов, обычно направ-
ляемых в стационар, могли бы с тем же успехом лечиться в дневном стацио-
наре или дома, что значительно удешевило бы терапию. Разумеется, такой
подход требует тщательности в установлении показаний к лечению.
Дополнительная литература
Remschmidt, Н.: Therapie und Therapieforschung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. In.:
Lehmkuhl, U. (Hrsg.): Therapeutische Aspekte und Moglichkeiten in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie. Springer, Berlin 1991.
Цитированная литература
Barkley, R.A.: The effects of methylphenidate on the interaction of preschool ADHD with their
mothers. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 27,
336-341, 1988.
Goldstein, M.J.; Rodnick, E.H.; Evans, J.R.: Drug and family therapy in the aftercare of acute
schizophrenics. Archives of General Psychiatry 35, 1169-1177, 1978.
King, C.E.; Goldstein, M.J.: Therapist ratings of achievement of objectives in psychotherapy
with acute schizophrenics. Schizophrenia Bulletin 5, 118-129, 1979.
Knoblauch, F.; Knoblauch, J.: Integrierte Psychotherapie. Enke, Stuttgart 1983.
Mash, E.J.; Johnston, C.: A comparison of the mother-child interaction of younger and older
hyperactive and normal children. Child Development 53, 1371-1381, 1982.
Remschmidt, H.: Therapie und Therapieforschung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. In:
Lehmkuhl, U. (Hrsg.): Therapeutische Aspekte und Mdglichkeiten in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie, 1-32. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1991.
Remschmidt, H.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): Therapieevaluation in der Kinder- und Jugendpsych-
iatrie. Enke, Stuttgart 1986.
Remschmidt, H.; Schmidt, M.H.: Alternative Behandlungsformen in der Kinder und Jugend-
psychiatrie. Stationare Behandlung, tagesklinische Behandlung und home treatment im
Vergleich. Enke, Stuttgart 1988.
Часть III
Применение психотерапии
при различных
психических
расстройствах у детей
и подростков
СИНДРОМЫ СТРАХОВ
Хельмут Ремшмидт
16.1.	Общие положения, определения и
классификация
Под названием «синдромы страхов» объединяются различные клинические
варианты нарушений, для которых характерны два признака: необычайно
интенсивный, ситуационно спровоцированный страх и столь же выражен-
ное_избегающеё поведение. 'Традиционно отличают страх,^направленный
на определенный объект или определенную ситуацию, от генерализованно-
го, неспецифического, «свободно плавающего» страха. Первый вариант
страха соответствует клинической картине фобии, второй - неврозу страха.
Это разделение в последние годы было дифференцировано далее, что, од-
нако, не привело к более четкой классификации состояний страха.
В табл. 16.1 дана классификация синдромов страха по МК.Б-10, Фо-
бические расстройства отличаются здесь от других страхов, причем выделе-
ны два варианта агорафобии (с паническим расстройством и без него). Од-
нако эта классификация демонстрирует и трудности при проведении чет-
кой дифференциальной диагностики синдромов страха. Часто это даже не-
возможно, так как различные формы страхов, могут комбинироваться друг с
другом. Принципиально можно выделить три вида страховГ
1)	фобические страхи, вызываемые определенными объектами и ситуа-
циями; к ним относятся агорафобия, социальные и моносимптомные фо-
бии (называемые также специфическими или изолированными фобиями);
2)	флюктуирующие страхи (приступы страхов), не связанные с опреде-
ленными объектами или ситуациями и возникающие в виде паники; к ним
относятся панические расстройства или панические атаки;
3)	генерализованные страхи. Это не приступы, а длительные пережива-
ния, не связанные с определенными ситуациями или объектами; эту форму
страха называют также «свободно плавающей».
При всех видах страхов возможны изменения на трех уровнях, которые
могут быть вьщажены в разной степени.
1.	На уровне переживаний. Опасения, ощущение причиняемого ущерба,
мысли о том, как избежать определенных угрожающих ситуаций.
Таблиц* 16.1. Классификация синдромои сгрпхп но МКВ-10
F 40	Фобические расстройства
F40.0	Агорафобия
F 40.00	без панического расстройства
F 40.01	с паническим расстройством
F40.1	Социальные фобии
F40.2	Специфические (изолированные) фобии
F40.8	Другие фобические расстройства
F40.9	Неуточненное фобическое рас- стройство
F41	Другие тревожные расстрой- ства
F41.0	Паническое расстройство (эпизо- дический пароксизмальный страх)
F41.1	Генерализованное тревожное рас- стройство
F41.2	Смешанное тревожное и депрес- сивное расстройство
F41.3	Другие смешанные тревожные рас- стройства
F41.8	Другие уточненные тревожные рас- стройства
F41.9	Неуточненное тревожное расстрой- ство
2.	На уровне поведения. Стратегии избегания, такие, как бегство, уклоне-
ние, уход из дома, уход от ситуации, а также «сигналы безопасности», ассо-
циируемые с определенной ситуацией, устраняющей страх. Под этим по-
нимают объекты или ситуации, которые как бы страхуют от экстремальных
угроз, поскольку позволяют быстро прибегнуть к помощи (например, те-
лефон для вызова терапевта, присутствие определенного лица, таблетка в
сумке).
3.	На физиологическом уровне. Общеизвестные физиологические прояв-
ления, сопровождающие страх, такие как учащение пульса, потливость,
учащенное дыхание и т. п.
Разделение на эти три уровня имеет большое значение как для диагно-
стики, так и для терапии. Различные диагностические критерии постоянно
используются с учетом этих трех уровней. Существуют также методы
лечения состояний страха, охватывающие все три уровня.
Для клинициста это разделение уровней очень важно в тех случаях, ко-
гда состояние страха ггосит патологический характер и когда его еще мож-
но отнести к физиологическим*отклонёниям. Такое разделение не всегда
абсолютно однозначно, однако есть критерии, которые в известной степе-
ни могут считаться надежными. О патологическом страхе можно говорить
при наличии следующих проявлений (Marks, 1969; Remschmidt, 1973,
1978):	----------- ’
I)	'ipc iMcpiuiM iniГСНСИШiocti,страха (количественный аспект);
2)	необычное содержание страхов и необычность объектов, вызываю-
щих эти состояния (качественный аспект);
3)	несоразмерность реакции страха с ситуацией, в которой он возни-
кает;
4)	хронификация реакции страха;
5)	отсутствие у индивида возможностей для ослабления или преодоле-
ния страха;
6)	существенный ущерб, наносимый состоянием страха, качеству жиз-
ни, обычному для данного возраста.
Важным для понимания феноменом является типичная возрастная
динамика страха в процессе развития индивида. В соответствии с изме-
нением потенциальных опасностей в детском и подростковом возрасте
изменяются и объекты страха. В то время как у детей младшего возрас-
та (до 8 лет)_преобладают страхи, связанные с воображением (например,
страх перед ведьмами, чертями, привидениями), и некоторые реальные
страхи, с началом пубертатного периода на первый план выступает
страх перед авторитарными личностями, социальными ситуациями и
ситуациями, связанными с высокими Tpe6oBaHHHMH~{kernsc1imidt,
1973).
Далее следует отметить высокую кoppgляцию между страхами родителей
и jfjc детей^ а также определенные стилцвзаимоотношений в семье (напри-
мер, гиперпротекцияТсимВибтйческие отношения между матерью и ребен-
ком), способствующие возникновению выраженных состояний страха.
У детей и подростков, так же как и у взрослых, страхам больше подвер-
жены лица женского пола; эти половые различия становятся более отчетли-
выми с наступлением пубертатного возраста.
Что касается начала заболевания, то многие моносимптрмны^ ^сцеци-
фичеседе) фобии возникают уже в детском возрасте (особенно страх перед
животными), тогда как социальные Фобии чаще всего начинаются в пубер-
татном периоде и в раннем подростковом возрасте. Это связано и со специ-
фическими возрастными изменениями в содержании страхов, которое с
началом пубертатного периода резко изменяется в направлении социальных
ситуаций.
В дальнейшем мы будем различать четыре группы синдромов страха, ко-
торые выделяются и в современных классификационных схемах. Это сле-
дующие группы:
1)	страх разлуки и школьная фобия;
2)	фобические синдромы;
3)	панические атаки и агорафобия;
4)	генерализованное тревожное расстройство (синдром страха, ран-
ний невроз страха). Мы подробнее остановимся на первой из этих
групп ввиду ее важности для понимания интерактивных процессов
в семьях.
16.2. Страх разлуки и школьная фобия ’ '
Прахом разлуки» называют состояние страха, которое возникает при ре-
1Н1ЫЮЙ или воображаемой угрозе расставания ребенка со значимыми для
пего лицами. В грудном и дошкольном возрасте выраженный в определен-
ной мерс страх разлуки рассматривают как нормальное поведение ребенка.
11 о считают патологическим в тех случаях, когда он чрезмерно интенсивен
и длителен, когда он наносит ущерб нормальному, типичному для данного
нозраста качеству жизни и/или возникает в том возрасте, когда обычно уже
должен быть преодолен, например у подростков.
Особую форму манифестации страха разлуки представляет собой школь-
паяфобия, которая может при соответствующей предиспозиции и тоевожно-
сгп детей протекать с несколькими возрастными пиками: первый пик часто-
п>| приходится на детсадовский возраст, второй — на начало школьного
обучения и третий - на подростковый возраст, когда актуальным становится
отделение от родителей. Указанные возрастные периоды включают все свой-
с гненные нашей культуре ситуации разлуки, в отношении которых дети или
I шроетжи оказываются недостаточно зрелыми из-за_ их чрезмерно тесной
привязанности к из^чально^начимому^ВГгшхлгщу^ всего кматери)?
Профиль заболевания
’! Клиническая картина
Для школьной фобии характерны уклонение от посещения школы, массив-
11ые соматичес!б1?жалобь1 (например, головокружение по утрам, головные
боли, боли в животе), особенно перед посещением школы, чрезмерно тес-
ная привязанность к одному из близких лиц (обычно к матери), которое боль-
ше всего заботится о ребенке или подростке. Хотя это расстройство называ-
~ют школьной фобией, оно проявляется не в школе, а дома..
Часто прежде всего предъявляются соматические жалобы, так что вначале
возникает подозрение на соматическое заболевание, и это служит поводом для
разнообразных диагностических мероприятий. Нередко родители ребенка или
подростка приходят на беседу с уже сложившейся «органической теорией». '
Уклонение от посещения школы часто представляется вторичным следст-
вием соматических симптомов. Лишь в редких случаях дети и подростки в
первую очередь сообщают о своей боязни идти в школу; гораздо чаще они
рассказывают о своих соматических жалобах, вынуждающих родителей ос-
тавлять детей дома. Поэтому часто первыми, к кому приводят на консуль-
тацию. пациента со школьной фобией, бывают домашний врач или педиатр.
Массивный страх проявляется лишь тогда, когда родители заставляют
детей, часто после отрицательных результатов соматического обследова-
ния, идти в школу. При этом могут возникнуть состояния панического
страха и серьезные конфликты с родителями или опекающими лицами. Ха-
рактерно, что соматические симптомы особенно резко выражены перед за-
264 Глава 16
планированным посещением школы или в начале недели, тогда как во вре-
мя каникул они нередко отсутствуют.
Й М Б-1 б даны подробные критерии синдрома страха разлуки и школь-
ной фобии. Они отражают необоснованное беспокойство по поводу
значимого лица, разлуки с ним, выраженную тенденцию к уклонению от
занятий в школе, неспособность оставаться дома в одиночестве и связан-
ные с синдромом соматические симптомы, особенно заметные при, реаль-
ной или ожидаемой разлуке. Далее к данному синдрому относятся, с одной
стороны, печаль и уход в себя, а с другой — экстремальные проявления
страха, приступы ярости, крика и стремление удерживать рядом с собой ли-
цо, к которому ребенок испытывает привязанность.
ЕМИВИ1 Эпидемиология
Данные о частоте страха разлуки или школьной фобии недостаточны. Они
касаются школьной фобии в целом, которая встречается с частотой от 1 до
2%. Половые различия, по-видимому, не выражены.
Дифференциальная диагностика должна проводиться между школьной
фрбиёй/страхом школы и склонностью к прогулам. Общим понятием, объ-
единяющим все три синдрома, является уклонение от школы. Три упомя-
нутых выше расстройства имеют четкие структурные различия, представ-
ленные в табл. 16.2. Если при^школьной фобии не отмечается девиантных
Таблица 16.2. Формы уклонения от школы (по Harbauer et al., 1980)
	Школьная фобия	Страх школы	Прогулы
Симптомогенез	Вытеснение страха быть покинутым ма- терью (страх поте- ри) и отделение от объекта привязан- ности	Полный отказ от по- сещения школы из- за боязни обид и унижений («мальчик для битья»)	Избегание ситуации школьной неуспева- емости путем пере- ключения на спосо- бы поведения, дос- тавляющие удо- вольствие
Патогенные факто- ры	Патологические от- ношения мать—ре- бенок или обосно- ванные	детские страхи быть покину- тым	Психическая или фи- зическая недоста- точность (трудности или нарушения про- цессов обучения, физическая сла- бость или дефекты)	Недостаточно раз- витая совесть (сла- бость Сверх-Я) или слабость Я (вслед- ствие ранних дет- ских фрустраций)
Эффект	Вначале остается ин- фантильная связь с матерью — опас- ность разлуки со- храняется	Избегание дает вначале аффектив- ную разрядку, но возникает страх ут- раты контакта с ро- дителями	Амбивалентное от- ношение к избега- нию школы, риск за- местительных дей- ствий (фантазии, девиатность). Страх перед наказанием
Синдромы страхов
265
тенденций, то при прогулах школьных занятий они четко выявляются. Де-
ти и подростки, страдающие школьной фобией, как правило, обладают хо-
рошими способностями и не имеют проблем с успеваемостью. При деталь-^
пом расспросе у них не выявляется также страха перед какими-либо лица-
ми или ситуациями в школе (например, перед учителями или определенны-
ми предметами). Подростки со страхом школы, напротив, проявляют
о тчетливые опасения, прямо связанные со школьными факторами, будь то
страх из-за неуспеваемости, боязнь учителей или других учеников.
Далее должна проводиться дифференциальная диагностика с орга-
ническими заболеваниями, так как школьная фобия часто вначале маски-
руется рядом соматических симптомов.
ВОЗИ Этиология и патогенез
Для школьной фобии характерна чрезмерно тесная связь между объектом
привязанности (чаще всего матерью) и ребенком или подростком. Такого
рода тесные отношения формируются, как правило, уже в раннем детстве.
Большей частью речь идет о пугливых, тормозимых при контактах детях
или подростках, матери которых тоже отличаются боязливостью и не по-
зволяют детям быть самостоятельными. Эти симбиотические отношения
иногда усиливаются в результате трагических событий в семье (например,
несчастных случаев). Чрезмерная связь между матерью и ребенком не по-
зволяет ему свободно развиваться и отделиться от матери. Чрезмерная опе-
ка, запрет на критику ребенка даже для самой себя, часто испытываемое
чувство вины — характерные черты таких матерей (Mattejat, 1981). Отец ре-
бенка со школьной фобией, как правило, играет второстепенную роль; он ско-
рее пассивен и мало занимается вопросами воспитания. Поэтому он тоже
не в состоянии противостоять воспитательным подходам матери. Результа-
том бывает отсутствие в семье достаточного порядка, ограничений и руко-
водства. Нет также,четкогрдасдаедедения ролейм§л<ДУ поколениями. В ре-
зультате дети уже с раннего возраста чрезмерно пугливы и испытывают из-
за этого трудности при посещении детского сада или школы.
Особое место в динамике этих состояний занимают соматические жало-
бы, так как они вызывают и у пациента, и у семьи мысли об органическом
заболевании. Чем дольше продолжается отказ от посещения школы, тем
серьезнее становятся вторичные проблемы. У ребенка или подростка, час-
то и без того склонного к депрессии, нарастает социальная изоляция, воз-
никают отставание в учебе и вторичные опасения при возвращении в шко-
лу. Многие дети боятся, что товарищи по классу будут считать их либо боль-
ными, либо прогульщиками и лентяями. Таким образом возникает по-
рочный круг, который не могут разорвать ни пациенты, ни семья.
Для семейных отношений характерно, ^то.материиспытывавэ^такие жетруд-
Н0£1И ПРИ. разлуке с ребенком, как и дети. Мать не позволяет ребенку отдалить-
ся от себя и реагирует на требования ребенка с раздражением. Семейная ситуа-
ция отличается также тем, что ребенок для матери значительно важнее, чем отец.
266
Глава 16
С точки зрения поведенческой терапии симптоматика ребенка или под-
ростка со школьно^ фобией соответствует реакции избегания. Эта реакция
проявляется в ситуациях, вызывающих страх, и подкрепляется поведением
матери или родителей (оперантное обусловливание).
С позиций семейной терапии школьную фобию рассматривают как на-
рушение общей семейной системы в результате нарушений в диадических
отношениях мать—ребенок. Семьи, в которых ребенок или подросток стра-
дает школьной фобией, характеризуются недостаточной закрытостью ро-
дительской системы, недостаточными границами между родителями и ре-
бенком и неспособностью родителей поставить ребенка лицом к лицу с тре-
бованиями реальности (Skynner, 1976; Mattejat, 1981).
Психотерапия и наблюдение
за психическим состоянием пациента
В лечении страха разлуки и школьной фобии испробовано множество мето-
дов. Можно упомянуть психоаналитическую терапию детей или подростков,
лечение или консультирование родителей, методы поведенческой терапии
(например, систематическую десенсибилизацию), тренинг родителей, меди-
каментозное лечение трициклическими антидепрессантами. В последнем
десятилетии применялись также различные формы семейной терапии.
Общие цели и принципы лечения
Важнейшие цели терапии при школьной фобии приведены в табл. 16.3, где
они разделены на три группы: цели, касающиеся а) симптоматики ребенка,
б) его личности и социального поведения и в) семейных взаимодействий и
Таблица 16.3. Терапевтические цели при школьной фобии (по Remschmidt, Mat-
tejat, 1990)
Сферы воздействия	Терапевтические цели
Индивидуальная сим- птоматика ребенка	1.	Стабильное посещение школы 2.	Устранение психосоматических сим- птомов 3.	Уменьшение симптомов депрессии и страха
Личность и социаль- ное поведение ре- бенка	1.	Устранение зависимости от родите- лей 2.	Редукция социальных страхов 3.	Укрепление уверенности в себе и ав- тономии ребенка
Семейные взаимо- действия и установ- ки родителей	1. Улучшение внутрисемейных разгра- ничений 2. Устранение гиперпротективно-сим- биотических инщонций
Синдромы страхов
267
установки родителей. Это разделение также показывает, что необходима
многоплановая психотерапия пациента и его семьи.
Терапевтические цели, систематизированные в табл. 16.3, могут быть
реализованы относительно успешно, если будут учитываться приведенные
ниже общие принципы (Mattejat, 1981; Remschmidt, Mattejat, 1990):
1.	Следует пытаться как можно скорее возвращать детей в школу, так
как чем дольше продолжается уклонение от школы, тем чаще форми-
руется патологический порочный круг, запускающий дополнитель-
ную симптоматику и страхи. Это первое правило, однако, не оз-
начает, что пациентов нужно принуждать идти в школу: есть множе-
ство способов добиться их согласия и облегчить им посещение шко-
лы (например, использовав сопровождающее лицо).
2.	Необходимо проработать с родителями и с ребенком вопрос об от-
сутствии соматического заболевания. Но это не означает, что сома-
тическая симптоматика должна быть проигнорирована. Она, на-
против, должна приниматься как реальная и включаться в процесс
лечения.
3.	Родителям нужно помочь найти ясные и убедительные доводы для по-
сещения ребенком школы и последовательно проводить эту линию.
Детей и подростков следует по возможности включать в дискуссии.
4.	Наконец, требуется тщательная координация мероприятий всех
подключенных служб (например, школы, домашнего врача) с це-
лью избежать недоразумений (вроде отправления ребенка из шко-
лы домой или выдачи освобождения от школьных занятий ввиду
болезни).
В несложных случаях бывает достаточно соблюдения этих общих прин-
ципов для достижения успеха, однако при выраженных и длительных син-
дромах школьной фобии этого недостаточно; в таких случаях требуется
длительная амбулаторная терапия, лечение в дневном стационаре, а в тяже-
лых случаях даже стационарное лечение.
В соответствии с различными теоретическими представлениями о
школьной фобии предлагался и целый ряд разных методов лечения. Наря-
ду с медикаментозным лечением обсуждаются поведенческие, глубинно-
психологические и семейно-терапевтические методы. Как показывает наш
опыт, хорошо зарекомендовал себя интегративный подход, означающий
применение тех или иных методов в зависимости от хода терапевтического
процесса и от его результатов. При этом не исключается, например, пове-
денческая терапия и медикаментозное лечение, с одной стороны, и глубин-
но-психологические или семейно-терапевтические подходы — с другой.
Основной принцип, позволяющий координировать применение отдельных
методов, состоит в поэтапном движении от простых и не претендующих на
исключительность методов к претенциозным и сложным методам и целе-
вым установкам. Принцип поэтапного построения терапии может быть
реализован следующим образом:
268
Глава 16
•	Вначале главную ответственность за лечение берет на себя терапевт; он
выполняет в равной степени поддерживающую и контролирующую
функцию по отношению к пациенту и родителям. По мере прогресса те-
рапии эти функции передаются самому пациенту и его семье. Таким об-
разом, требование к пациенту и родителям в процессе психотерапии по-
степенно повышаются.
•	Как правило, на первом плане стоит поддерживающий и структурирую-
щий процесс. По мере роста понимания, доверия и уверенности со сто-
роны семьи и устойчивости ее к нагрузкам можно применять методы,
ориентированные на конфликт и вскрывающие егд. Однако вначале
лечение обычно ориентируется на принципы поведенческой терапии; в
этой фазе, как правило, можно стабилизировать состояние пациента с
помощью антидепрессантов; на более поздних этапах терапии большее
значение приобретают конфликт-центрированные и семейно-дина-
мические методы.
Показания к применению различных форм терапии
При школьной фобии применяется как амбулаторная, так и стационарная
терапия. Если есть возможность, используются, конечно, и другие вариан-
ты, например лечение в дневном стационаре. Чтобы решить, достаточно ли
будет амбулаторной терапии или потребуется стационар, нужно учитывать
ряд обстоятельств, которые рассмотрены ниже.
П№ Возраст ребенка
Чем младше ребенок, тем благоприятнее в целом терапевтический прогноз
и тем лучше шансы на успех амбулаторного лечения. Напротив, при ста-
ционарной терапии побочные эффекты у детей младшего возраста более
выражены, чем у подростков. Поэтому стационарное лечение скорее реко-
мендуется подросткам, чем детям. Следует отметить, что школьная фобия и
в подростковом возрасте наблюдается не столь редко и может быть особен-
но стойкой. Чаще всего речь идет о тех подростках, у которых уже на более
ранних этапах отмечался страх разлуки.
ИИИДИ Степень тяжести школьной фобии
При установлении показаний большее значение, чем возраст, имеет сте-
пень тяжести психического расстройства. Чем дольше проявляется симпто-
матика школьной фобии, тем менее благоприятен терапевтический про-
гноз, в особенности при амбулаторном лечении. При хронически проте-
кающих школьных фобиях часто не удается избежать стационарной тера-
пии, особенно в тех случаях, когда уже были сделаны одна или несколько
предварительных попыток амбулаторного лечения. Для оценки тяжести
школьной фобии, помимо уклонения от посещения школы, используются
Синдромы страхов
269
и другие критерии, например выраженность психосоматической симпто-
матики, депрессивных настроений, страхов, а также объем контактов со
сверстниками (степень социальной изоляции).
(<ЖИВ1 Степень тяжести и
выраженность семейной отягощенности
Тяжесть школьной фобии определяется многими аспектами семейной жиз-
ни. Следует принимать во внимание всю полноту различных отягощающих
факторов, в частности:
•	плохие материальные условия жизни, недостаточная интеграция семьи
в обществе или ближайшем окружении;
•	физическое или психическое нездоровье родителей;
•	возможные супружеские и семейные конфликты;
•	отклонения в подходах к воспитанию ребенка.
Наряду с выяснением общей семейной отягощенности необходимо спе-
циально ответить на^вопрос^какимобпя^^ даскопько ^ьйо ЕймЪтома-
Гио':, р гемеиной ^издыо. Проблемы школьной фобии, как прави-
ло, касаются не только пациента — они отражают также характер взаимо-
действий, в которые включаются родители. В некоторых случаях трудности
отделения в первую очередь возникают у родителей. Но если этого и нет,
симптоматика усиливается в результате гиперпротективного или тревож-
ного поведения обоих родителей или одного из них. К утяжелению симпто-
матики часто приводят и трудности противостояния родителей своему ре-
бенку. Трудности родителей в предъявлении четких требований к детям И в
реализации этих требований отчасти связаны с чувством вины и амбива- -V
лентными установками в отношении ребенка.
О степени включенностишкольно1Гфобии в жизнь семьи можно судить
по тому, каким было до этого отношение родителей к симптоматике. Чем
сильнее выражена общая семейная отягощенность, тем больше симптомы
школьной фобии связаны с семейной жизнью, и чем больше они усилива-
ются в результате поведения родителей, тем меньше шансов на успех при
амбулаторном лечении и тем больше показано лечение в стационаре.
Возможности сотрудничества
Наконец, условия терапии и шансы на ее успех в решающей степени опре-
деляются возможностями сотрудничества с семьей. Здесь можно выделить
по меньшей мере три аспекта:
а)	Объективные условия лечения, например принципиальный ответ на во-
прос, возможно ли вообще амбулаторное лечение. Имеют значение, на-
пример, следующие моменты: как часто семья может являться на амбу-
латорные сеансы терапии? Кто из членов семьи может принимать регу-
270
Глава 16
Таблица 16.4. Оценка проблемы школьной фобии родителями как фактор, влияю-
щий на условия терапиц (по Remschmidt, Mattejat, 1990)
Содержательный уровень оценки проблемы	Объяснение на призере \	Ожидаемые родите- лями меры лечения или поддержки		
Взаимодействие Симптоматика	Родители обсуждают свои проблемы противо- стояния или собствен- ные трудности йои паз- луке	\	Семейная терапия или инструктаж в отноше- нии пациента	Благопр! ные ycj терапии j	ият- ювия
Психические расстройства и пропуски школьных заня- тий Соматические симптомы	Родители озабочены школьными прогулами или страхом ^депресси- ей у ребенку / / Родителй опасаются, что у ребенф соматическое заболевание	Психиатрическое или психотерапевтическое лечение ребенка Соматическое лечение ребенка		
Вторичное инду- цирование про- блемы	Родители, жалуются на предполагаемое неспра- ведливое давление со стороны школы или чи- новников; борьба с внешними инстанциями	Поддержка в споре с администрацией школы или другими официаль- ными инстанциями	Неблагс ятные вия тера	Г >при- усло- пии
лярное участие в амбулаторном лечении? Будет ди в нем участвовать
чдщздшк козйвыйлтжадаштоащ^^
б)	Способность к сотрудничеству, например уровень интеллекта и спо-
собдойтд_к ищросдашии У родителей и пациента.
в)	Готовность к сотрудничеству, определяемая тем, в какой мере члены
семьи страдают в связи с расстройством у ребенка. При этом имеет
значение не только интенсивность страдания, но и его конкретные
проявления; поэтому при совместной терапевтической работе долж-
на учитываться	При этом можно
выделить более благоприятные и менее благоприятные предпосылки
для терапии (табл. 16.4).
От интенсивности и содержательной стороны жалоб, связанных с рас-
стройством, будет зависеть установка семьи в отношении предлагаемой те-
рапии.
Амбулаторная терапия
В несложных случаях (особенно у детей младше 10 лет, живущих в благо-
приятных семейных условиях), когда школьная фобия бывает проявлением
острого криза, уже после нескольких бесед с родителями можно добиться
Синдромы страхов 271
посещения ребенком школы. Можно прямо сказать ребенку, что он фи-
зически здоров, и дать ему советы, как вести себя дальше. Однако в боль-
шинстве случаев одной консультативной беседы недостаточно и должна
быть спланирована длительная терапия. При амбулаторном лечении хоро-
шо зарекомендовала себя терапия, опирающаяся на три компонента:
1)	на договор в рамках поведенческой терапии;
2)	на применение медикаментов и
3)	на глубинную психотерапию или семейную терапию.
ШИВ Терапевтический договор
Терапевтический договор — это соглашение между терапевтом, с одной сто-
роны, и родителями — с другой. При разработке таких соглашений мы ори-
ентируемся на принципы поведенческой терапии; кроме того, учитывают-
ся семейно-динамические аспекты. Терапевтический договор обязывает
пациента и родителей придерживаться определенных правил поведения;
иными словами, он должен регулировать поведение пациента (а отчасти и
родителей). Однако это не единственная цель договора. Подразумеваемые
(имплицитные) следствия договора не менее важны, чем четко оговорен-
ные (эксплицитные). Прежде всего все участники должны рассматриваться
как полноправные партнеры, а у пациента предполагается мотивация и
способность измененять поведение. Психологически решающим момен-
том в динамике терапевтического договора является соотношение между
внешним контролем (со стороны терапевта) и контролем, который пациент
берет на себя'Г" ’	'**’
Более подробно терапевтический договор рассмотрен в гл. 13.
НИНК Глубинная индивидуальная или семейная терапия
Как правило, терапевтический договор и связанные с ним проблемы обсу-
ждаются в рамках амбулаторной семейной терапии. При этом беседа не ог-
раничивается только симптоматикой, а касается и других тем, например
конфликтов в семейных отношениях. Чем в большей мере симптоматика
школьной фобии контролируется с помощью жесткого соглашения, тем
больше возможностей создается во время семейных бесед для конфлне-
ориентированных и вскрывающих конфликты подходов, так что постепен-
но осуществляется переход к углубленной семейной терапии. В других
случаях имеет смысл продолжать лечение в форме интенсивной глубинно-
психологической индивидуальной терапии пациента или родителей.
^ИМП Сопутствующая медикаментозная терапия
При выраженной депрессивной симптоматике у ребенка рекомендуется
лечение антидепрессантами (например, трициклическими), которое благо-
272
I /I.IIUI li
приятно влияет и па сопутствующую соматическую симптоматику. Но ме-
дикаментозное лечение часто требуется лишь в первые 2-3 месяца терапии,
Стационарная терапия
По аналогичным принципам мы разработали и успешно апробировали
программу стационарного лечения экстремально выраженных школьных
фобий. Эта программа не ориентируется на определенную психотерапев-
тическую школу, она ориентирована на проблему и в каждом конкретном
случае модифицируется в жестких общих рамках. Программа состоит из пя-
ти фаз, описанных ниже. (Mattejat, 1981; Remschmidt, Mattejat, 1990).
Подготовка семьи, терапевтический договор,
прием на стационарное лечение
Так как дети и подростки с симптомами школьной фобии часто возража-
ют против направления в стационар, оно требует тшателън^ &$?£(pgejcu.
Нередко это возможно лишь с помощью амбулаторноТП'ерапии, которая
должна укрепить доверие между пациентом, семьей и терапевтом. Когда
создается такое доверие, это облегчает направление пациента в стацио-
нар. Но и в тех случаях, когда лечение сразу начинают в стационарных ус-
ловиях, направление в стационар должно быть подготовлено во время
подробных бесед с семьей и индивидуальных бесед. Пациент должен так-
же предварительно посетить отделение и получить возможность погово-
рить с другими детьми и подростками, страдающими сходным расстрой-
ством.
7 .: Терапевтическая проработка проблемы, лежащей в основе
расстройства (средняя продолжительность 11/2—2 месяца)
Эта наиболее длительная фаза стационарного лечения сконцентрирована
на проработке семейной проблематики, лежащей в основе расстройства.
Требуются интенсивные психотерапевтические беседы с родителями и осо-
бые лечебные мероприятия с пациентом. К последним относятся: умень-
шение зависимости от родителей, повышение самостоятельности, меры,
уменьшающие страх и укрепляющие способность противостоять сверстни-
кам. Когда удается добиться прогресса в этом направлении, наступает об-
щее улучшение психического состояния пациента, в том числе в отноше-
нии самооценки и нередко сопутствующего депрессивного фона настрое-
ния. При этом может оказаться эффективным медикаментозное лечение
антидепрессантами. Во время второй фазы терапии пациент посещает шко-
лу при клинике. Школа, как правило, находится в том же здании и во мно-
гом отличается от обычных общеобразовательных школ (возможность ин-
дивидуальных занятий, маленькие классы, индивидуальный подход к
каждому ученику, посещение школы вместе с детьми, имеющими анало-
< ИПДромЫ стрпхов	2/ i
И1ЧНЫС расстройства). Это также способствует уменьшению страха перед
нитможными ситуациями, связанными со школой.
Возвращение в общеобразовательную школу
(средняя продолжительность 3-4 недели)
II згой фазе лечения ребенок или подросток направляется в городскую об-
щеобразовательную школу. Это возвращение в школу всегда должно быть
пцптельно подготовлено. Вначале пациент посещает в школе лишь некото-
рые уроки в сопровождении терапевта или других сотрудников отделения
(сестер, санитаров, социальных работников). Постепенно помощь стано-
вится все менее активной, пока наконец пациент не будет в состоянии сам
справляться со своими проблемами.
Возвращение в домашнюю среду
11осле того как ребенок привыкает посещать школу самостоятельно, без со-
матических жалоб и без существенных страхов, может последовать выпис-
ка домой. При этом, однако, возможна критическая ситуация в связи с тем.
что функции обслуживания и контроля снова передаются от клиники роди-
телям. Поэтому необходимо более интенсивное курирование семьи с целью
избежать рецидива. При этом можно исходить из концепции структуриро-
ванной семейной терапии по Минухину (Minuchin, 1974).
fl'* ... ’ Последующее амбулаторное наблюдение
Такое наблюдение настоятельно необходимо, но в зависимости от структу-
ры семьи и проводимых мероприятий оно может быть в разной степени ак-
тивным и длительным. Если пациент регулярно посещает школу и прове-
денная терапия привела к определенной «реорганизации семейной струк-
туры» и ослаблению слишком тесных связей между матерью и ребенком, то
наблюдение может осуществляться с большими временными интервалами.
Если ситуация с посещением школы еще остается критической, а отноше-
ния между матерью и ребенком — очень тесными, то сеансы амбулаторно-
го лечения следует проводить чаще (раз в неделю или в две недели).
Оценка, течение и прогноз
Результаты представленной концепции терапии были подвергнуты оценке
(Kammerer, Mattejat, 1981) по данным о лечении 20 детей и подростков
(средний возраст 13!/г лет; разброс от 9*/г До 1 Iх h лет) со средней длитель-
ностью катамнеза 19 мес. Оказалось, что большое значение для прогноза име-
ет возраст. Все дети, поступившие в стационар до 13 лет,, опять стали регу-
лярно посещать школу, и у 78% из них отмечался полный успех терапии
(стабильное посещение школы без пропусков занятий после выписки из
стационара). Другим важным индикатором была продолжительность откп
за от посещения школы ро начала лечения. Чем продолжительнее был энн
период, тем меньше были шансы на успех терапии. Так, терапия оказалт
неэффективной в случае двух подростков старшего возраста, которые до
начала лечения не посещали школу дольше всех. У 44% из общего числа об
следованных терапия достигла полного успеха, у 44% — условного успехи
(однозначный эффект на момент катамнеза, но не сразу после возвращении
в домашнюю среду); у 12% лечение оказалось безрезультатным.
Эти данные, так же как и весь наш опыт лечения школьных фобий, tto-
зволили сделать следующие выводы:
1. Чем раньше распознается школьная фобия и чем раньше начинается
лечение, тем лучше шансы на его успех. Почти все случаи рано диагности-
руемых школьных фобий успешно излечиваются. Нбм_С15ШЩ£ДЦЦЦент и
чем более хронический характер доиняло течение фобии, тем меньше шан 
сов на успех лечения и тем хуже долгрв^менн^р^дрогноз. Отсюда вытека-
ет требование как можно более ранней диагностики и консультирования.
Специалисты, первыми вступающие в контакт с детьми со школьной фоби-
ей ( учителя, социальные работники, работники подростковых служб,
психологи, детские врачи), должны быть хорошо информированы об этом
психическом расстройстве.
2. Успех терапии в решающей степени зависит от сотрудничества с роди-
телями. Главная проблема — преждевременное прерывание терапии. С по-
мощью нашей концепции «пробного договора об амбулаторном лечении»
мы смогли получить обнадеживающие результаты. Опыт с применением
альтернативных и дополнительных способов терапии (дневные стационары,
мобильные амбулаторные службы, домашнее лечение) демонстрирует то же
самое. Он показывает, что эти виды терапии могут помочь семьям, которым
недоступно традиционное лечение — стационарное и амбулаторное.
16.3. Тревожно-фобические синдромы
Профили заболевания
Клинические картины
Моносимптомные (специфические) фобии. Эти фобии отличают от социальных
фобий. При моносимптомных (специфических) фобиях страх связан с опре-
деленными объектами и ситуациями. Особенно часто встречаются фобии
животных (боязнь пауков, собак, лошадей); типичны также страх закрытых
помещений (клаустрофобия), страх больших и многолюдных пространств
(агорафобия), темноты и определенных ситуаций. Агорафобия будет обсуж-
даться в следующем разделе вместе с паническими атаками, поскольку эта
связь просматривается в большинстве классификационных схем.
Дети и подростки со специфическими фобиями испытывают массивные
страхи при попадании в соответствующие ситуации (встреча с собаками,
iniукими и т. д.). И всеми силами стараются избегать л их ситуаций. Состоя-
нии страха сопровождаются выраженными вегетативными проявлениями
(Н'Нливость, учащенное мочеиспускание, тахикардия, лабильность крове-
носной системы ). По личнестцой структуре подростки часто бывают ин-
Ц|опсртиррванными, нередко они пугливы, недостаточно способны к про-
111постоянию’и слишком тесно~связаны с матерью. Часто в их семьях есть
ни।in с такими же личностными особенностями?”’
Моносимптомные фобии возникают главным образом в детстве и в под-
ростковом возрасте, а иногда и в ранней молодости.
Ф ( Ъциа./ьные фобии. В этой форме страх часто манифестирует в подрост-
। оном возрасте. В связи с возрастающим значением для подростка опреде-
ленных социальных ситуаций с ними оказываются связанными также стра-
хи или опасения. Они часто концентрируются вокруг таких ситуаций, как
ж шмены, прием пищи, публичное выступление, встреча с лицами противо-
положного пола и т. п.; при этом подросток опасается, что в соответствую-
щей ситуации у него закружится голова, начнется рвота или окружающие
будут его высмеивать. Боязнь таких ситуаций возникает параллельно с ти-
пичными физиологическими проявлениями более или менее выраженного
сграха, такими как тахикардия, дрожание рук, головокружение, иногда
учащенное мочеиспускание, уклонение от зрительного контакта.
Нередко пациенты не в состоянии отделить эти соматические проявле-
ния страха от вызывающих страх ситуаций. Часто они рассматривают фи-
шческую манифестацию страха как первичную проблему. Симптоматика
может усилиться вплоть до возникновения регулярных панических атак.
Гак как пациенты пытаются избегать соответствующих ситуаций, они все
больше изолируются и часто теряют контакт со своими сверстниками или
не занимаются деятельностью, типичной для своего возраста.
В отличие от других фобий социальные фобии встречаются с примерно
одинаковой частотой у лиц того и другого пола. В зависимости от особен-
ностей личности детям и подросткам могут быть свойственны замкнутость,
робость, низкая самооценка, боязнь неудач, а также страх перед критикой.
Наименования социальных фобий указывают на вызывающие их ситуа-
ции. Соответственно выделяют экзаменационные фобии, фобии болезней
(нозофобии), сексуальные фобии (страхи, связанные с сексом), школьные
фобии (часто связанные со страхами разлуки), клаустрофобии, фобии поле-
та в самолетах и др. Особую фобическую ситуацию представляют собой кар-
диофобии, которые относят как к нозофобиям, так и к паническим атакам.
ЩИЬйв Этиология и патогенез
При обсуждении этиологии и патогенеза моносимптомных (специфичес-
ких) фобий подчеркивается роль конституциональных факторов, процес-
сов обусловливания и негативного опыта в преодолении страха. Интересна
концепция «предготовности» (preparedness) (Seligman, 1970, 1971). Автор
указывает, что содержание страхов у пациентов с фобиями можно объяс-
пить па основе эволюции. Фобии направлены на объекты, с которыми и
процессе эволюции были связаны опасности (например, опасные звери,
высота, острые предметы), но не на достижения современной техники (сти
ральные машины, автомобили, радио, телевизоры и т. п.). Таким образом,
объекты страха в процессе филогенетического развития были источниками
страха и реакций избегания, имевших важное значение для выживания.
Поэтому в рамках данной теории они могут рассматриваться как филогспс*
тические реминисценции (воспоминания).
Кроме того, в последние годы модель обусловливания была дополнен»
рядом новых элементов, важную роль среди которых играет обучение на мо-
дели. Этот механизм, в частности, действует при заимствовании симптома»
тики у личности-модели (например, заимствование фобии змей ребенком
по примеру матери).
Психотерапия и психологическая
поддержка больных
Психоаналитические методы при моносимптомных и социальных фобия)
менее эффективны, чем методы поведенческой терапии. Однако их можно
применять, как это показало лечение Фрейдом «маленького Ганса» с фоби«|
ей лошадей (Freud, 1909). Как при моносимптомных, так и при социальных
фобиях методами выбора являются различные стратегии поведенческой те«
рапии: они до сих пор по эффективности не имеют себе равных. Действен»!
ними показали себя следующие способы терапии:	'
Систематическая десенсибилизация
Этот метод, разработанный Вольпе, частично имеет теперь только исто-
рическое значение, но все еще используется при лечении фобий. Принцип
его состоит в том, что пациент поэтапно, вначале мысленно^а затем реаль-
но, вступает в контакт с фобическим объектом или соответствующей ситуа-
цией. С помощью комбинации методик релаксации (аутогенная трениров-
ка или мышечная релаксация по Джекобсону, см. гл. 9) пациент приобрета-
ет способность сначала в представлениях, а позднее в реальности пережи-
вать провоцирующую страх ситуацию. Построение иерархии страхов по-
зволяет осуществлять процесс поэтапно. Этот метод разрабатывался даль-
ше в разных направлениях. У
Экспозиция и торможение реакций —
метод «наводнения» (flooding)
Этот метод содержит элементы систематической десенсибилизации, но от-
личается тем, что пациент быстрее подвергается воздействию провоцирую-
щих страх ситуаций или объектов и в фазе страха тормозит возникновение
привычной реакции (например, с помощью бегства или различных техник
Синдромы страхов
277
н(бегания). Успех реализации этой терапевтической стратегии зависит от
и»6люления ряда условий:
а)	Тщательный анализ объектов или ситуаций, провоцирующих страх.
Следует как можно Точнее изучить провоцирующие страх ситуации, а
одновременно также стратегии избегания со стороны пациента и, по
возможности, точки приложения стратегий преодоления трудностей.
Пациенты с фобией реагируют не только с помощью механизмов из-
бегания. Как правило, они предлагают и пути для преодоления ситуа-
ции. Это можно использовать в целях терапии.
б)	Тщательное и детальное объяснение процесса, р^жне^шая ь^лача -
jxgjjggjjHTb д?б₽нку, цди ,црдростку смысл и ЦДЛД^данного метода
Д£Ц£Ция. Пациенты должны знать, что успех возмоги лишь после
безусловно тягостного для них периода. Объяснение ориентируется
на способность пациента к пониманию и должно проводиться инди-
видуально. В работе с детьми и подростками хорошо зарекомендова*'ч
ло себя указание на то, что страх преодолевается определенным зако-
номерным образом и в связи с этим накоплен большой опыт, кото-
рый используется в настоящее время при лечении. Подобные разъяс-
нения должны проводиться лишь тогда, когда уже выстроены хоро-^
шие и доверительные отношения. Когда пациент проникся доверием
к своему терапевту, он лучше сможет переносить неприятную ситуа-
цию с переживанием страха.
в)	Конфронтация и торможение реакции в реальной ситуации. Здесь — в
отличие от систематической десенсибилизации, которая вначале ос-
новывается на фиктивных ситуациях, — пациент подвергается воз-
действию реальных обстоятельств. Такого рода ситуация может воз-
никнуть, например, в клинике.
При использовании описанного метода нужно учитывать три момента:
•	Продолжительность экспозиции не должна быть слишком мала, чтобы
страх не пропал уже в первые минуты, или слишком велика, чтобы не
привести к еще более высокому уровню страха. Обычно время экспози-
ции составляет 60 мин и более.
•	Пациенту надо внушить уверенность в том, что с ним ничего не может
случиться и что если он выдержит устрашающую ситуацию, то это опре-
деленно, приведет к уменьшению страха.
•	Терапевт в трудное для пациента время экспозиции находится рядом,
придерживая его вербально и( по обстоятельствам) с помощью физичес-
кого контакта (создает опору, держит за руку).
С этим методом можно комбинировать ряд дополнительных элементов
терапии. Пациентам с фобическими синдромами, и без того пугливым,
робким и замкнутым, рекомендуется комбинировать его с тренингом уве-
ренности в себе (Ullrich-de Muynck, Ullrich, 1976) или тренингом социаль-
ных навыков (например, с помощью ролевых игр или обучения на модели).
_________________________________________________________Глава IQ
Таблица 16.S. Ризличия методов экспозиции при поведенческой терапии тревож
пых расстройств (по Hand, I993)
Тренинг избегания стра- ха (десенсибилизирую- щая модель)	Тренинг управления страхом (flooding-мо- дель)
Контакт осуществляется ступенчато (принцип «ма- леньких шагов»)	Контакт быстрый и ин- тенсивный (принцип «кто рискует, тот выиг- рывает»)
Избегание страха или паники	Индукция страха или паники
Тренинг расслабления для избегания страха	Тренинг управления ин- дуцированным страхом или паникой приводит опосредованно к рас- слаблению
Антидепрессанты, ан- ксиолитики или бета-бло- каторы могут облегчить начало тренинга самопо- мощи	Анксиолитики тормозят терапевтический про- цесс; антидепрессанты применяются редко, ино- гда мешают процессу терапии
Проводится, как правило, в форме управляемой группы самопомощи	Проводится, как правило, под руководством тера- певта (преимущественно в группах)
Оправдали себя также различные групповые методы (группы тренинга или
дискуссионные группы). Метод экспозиции и торможения реакций пока-
зал себя как наиболее эффективный способ лечения фобических синдромов.
Различия между моделью десенсибилизации и flooding-моделью представ-
лены в табл. 16.5.
R1MNI Когнитивные стратегии
Когнитивные стратегии (с упражнениями на релаксацию или без них) так-
же могут оказаться полезными. К ним относятся различные формы про-
блемно-ориентированного и самоинструктивного тренинга, комбиниро-
ванные с тренингом уверенности в себе. Однако когнитивные стратегии ус-
тупают методу экспозиции и торможения реакций.
ЕЛеима Дополнительная медикаментозная терапия
До сих пор применялись в основном две группы препаратов — антидепрес-
санты и бензодиазепины. Антидепрессанты больше подходят пациентам с
ипсрализовапными состояниями страха, чем больным с моносимнтомпы-
ми фобиями. В остальном применение антидепрессантов зависит прежде
и* его оттого, имеются ли сопутствующие проявления депрессии.
Ьензодиазспины влияют, как правило, на состояния страха, что показа-
но многими исследованиями. Применение бензодиазепинов может быть
прежде всего рекомендовано при тяжелых состояниях страха, в том числе в
детском и подростковом возрасте, но в течение непродолжительного вре-
мени (не более 6 недель), так как велика опасность развития зависимости.
Ниже мы приводим случай лечения подростка с фобически-ананкаст-
ным синдромом.
Случай из практики
Гграпия подростка с фобически-ананкастным синдромом. Поводом к обра-
щению 19-летнего юноши послужила симптоматика страхов. Страхи, по
мнению родителей, проявлялись в том, что пациент многократно в течение
дня мыл руки и избегал физического контакта с определенными предмета-
ми и местами в своем доме. Это распростронялось также на родителей и сс-
fi ру пациента, прикосновение к которым могло вызвать у него выражен-
ные страхи. В семье возникали серьезные конфликты, связанные с симпто-
матикой пациента, и они исключительно тяжело переживались всеми. Так,
например, отец был вынужден обратиться к врачу по поводу болей в серд-
це, желудочных симптомов, а также депрессивного состояния. Он проком-
ментировал царившую в доме много месяцев атмосферу раздражительно-
сти и постоянных конфликтов словами: «Мы жили как в аду».
С точки зрения пациента симптоматика развивалась поэтапно. За 4’/г го-
да до начала лечения он перенес грипп. Однажды, чтобы измерить темпера-
I уру, он попытался привести ртутный столбик термометра в исходное поло-
жение и при этом разбил прибор о стол. Ртуть «рассыпалась» шариками по
полу, с помощью родителей была собрана, и прежде чем окончательно вы-
бросить, ее поместили в мусорное ведро. В то время пациент не испытывал
никакого страха. Спустя примерно два года после этого события в школе во
время урока химии учитель вскрыл батарейку карманного фонарика и стал
давать объяснения. При этом отдельные компоненты батарейки, включая
ртуть, он поместил в открытый эксикатор, который поставил на стол рядом с
пациентом. Этим была спровоцирована симптоматика страха, которая в по-
следующие месяцы усиливалась и становилась все более генерализованной,
распространяясь на окружающее пространство. Пациент боялся, что он от-
равился или может отравиться. Последствия этой интоксикации, по его мне-
нию, могут выявиться лишь спустя годы (довод пациента: «человек может
быть заражен СПИДом, много лет не подозревая об этом»). В качестве меры
защиты он стал использовать мытье рук , избегал контактов с «отравленны-
ми предметами», уничтожал «контактные» предметы одежды и т. п.
В то, что могли пострадать и другие члены семьи, пациент не верил. Субъ-
ективно он считал эти интенсивные страхи, так же как и сопутствующие им
Диш мостики
Терапевтические беседы с пациентом
Упражнения на конфронтацию
Медикоментозное лечение
Аутогенная тренировка
ххххххххххххххххххххх
Родители и пациент (беседы)
• • • • •
ххххххххххххххххххххххх
Родители (отец) — беседы
• •
хххххххххх
Сестра и пациент (беседы)
• • • •
Катамнез ххххххххххх
—1----------1---------1------1-----------Г
5.	12.	15.	20.	25.
Месяцы терапии
Рис. 16.1. Терапевтический процесс при фобЛески-ананкастном синдроме (тера
пия пациента — 66 сессий; беседы с родителями и пациентом — 5; отдельно с роди-
телями— 4; с сестрой — 2).
защитные меры (навязчивости), бессмысленными, но никак не мог спра-
виться с собой. Диагноз: фобически-ананкастный синдром («фобия ртути»).
Течение терапии. Ввиду тесной взаимозависимости между симптомати-
кой страха и навязчивостями было принято решение сделать в лечении ак-
цент на фобиях, так как навязчивые действия были следствием последних.
Различные фазы терапевтического процесса и деятельность терапевта.
Применялись главным образом методы поведенческой терапии в виде сис-
тематической десенсибилизации, упражнений на конфронтацию и когни-
тивное переструктурирование; эти меры дополнялись упражнениями в до-
машних условиях с семьей. Дополнительно проводились общие беседы, а
по возможности также беседы отдельно с родителями. Этому предшество-
вала медикаментозная поддержка (с помощью имипрамина). Временная
интеграция различных мероприятий показана на рис. 16.1.
Выяснилось, что интенсивность страхов зависела от многих факторов. К
ним относились: материал (ртуть или «эрзац- ртуть»), другие объекты, на-
пример обувь и одежда, которые раньше, когда был разбит термометр, со-
13
12
11
Г,
I T тормомогр"]
мм» Прикосновение к шкало
—।  Т в кармане куртки
Т: встряхивающие движения
Т: медленные движения
Т в руке
Приближение к ртутному
столбику
Прикосновение к шкале
Т на полу: страх слишком
силен
Рис. 16.2. Течение терапии при «ртут-
ной фобии». Возможные манипуляции с
!грмометром, индуцирующие страх.
Рис. 16.3. Течение терапии при «ртут-
ной фобии».
|l трмомогр
Движения рук и hoi в ciорону I
"" Движения рук и ног
в сторону Т
Движения ног
в сторону Т
Движение пал-
кой в сторонуТ
Подоконник/180 с
Подоконник/15 с
__.Подоконник/2 о
Подоконник/2 с
Т । | । | । | । |
0	1	2	3	4	5
Расстояние до термометра, м
= Субъективно еще перено-
симое чувство страха: расстояние и
длительность экспозиции в секундах
10 _
9
8
7
прикасались с ртутью или были связаны с ней опосредованно; удаленность
от этих объектов, продолжительность воздействия исходящего от них «из-
лучения», высота объектов в помещении (чем ближе к голове, тем опаснее);
стабильность положения этих объектов, тактильный контакт с членами се-
мьи и с товарищами по классу (пациент до завершения терапии избегал по-
давать им руку). Выраженный страх возникал у пациента, когда он пред-
ставлял себе прикосновение к ртутному столбику термометра. Эта ситуация
стала после согласования с пациентом целью терапии методом конфронта-
ции. Важными этапами терапии были приближение к безртутному термо-
метру и (в заключение) контакт с обычным ручным термометром. Термо-
метр для измерения температуры располагался на устойчивой поверхности
(подоконнике) в большом помещении, далеко от входной двери. Пациенту
предлагали уменьшать расстояние до термометра настолько, насколько он
субъективно сможет это выдержать. При первой конфронтации для него
оказалось возможным приблизиться к термометру на расстояние шесть
метров (ср. рис. 16. и 16.3). В заключительной фазе упражнений на кон-
фронтацию удалось уменьшить расстояние до двух метров.
Во время второй фазы упражнений на конфронтацию расположение
термометра изменяли. Его перекладывали на стол, на стул и, наконец, на
пол. Далее степень приближения к термометру и длитеiiuiocti> экспо uiiiiih
варьировали. Чем ближе пациент приближался к термометру и чем дольше
он оставался на определенном расстоянии от него, гем сильнее нарастало
субъективное чувство страха. «Роль терапевта» в этой фазе заключалась п
постоянном подбадривании и непосредственном сопровождении пациеп1Н
во время упражнений на конфронтацию. Терапевт вел также текущий апа
лиз происходящего и учет условий переживания страха, становившихся шт
более детализированными в соответствии с изменениями конфронтации
Во время следующей фазы терапии пациенту удалось протянуть руки к тер
мометру, прикоснуться, наконец, к ртутному столбику, встряхнуть термо
метр и положить его в собственную куртку. Но эти успехи сопровождались
более или менее выраженными осложнениями. Так, пациент, согласно со
общениям родителей, в конце первой фазы терапии должен был полностью
сменить свой гардероб, так как он боялся оказаться «зараженным». Затем
он появлялся преимущественно в «терапевтической одежде». Совместные
беседы с пациентом, его родителями и сестрой привели к лучшему взаимо
пониманию и к снятию общей напряженной атмосферы в семье, уменыпе
нию возбудимости и раздражительности. Улучшение атмосферы в семье
требовалось еще и потому, что пациент с помощью согласованных ранее
упражнений на конфронтацию в домашних условиях добивался последова-
тельного прогресса. Постепенно он привык передвигаться в помещениях,
которые ранее воспринимались им как «зараженные». Однако все же оста
вался островок страха. Это была папка друга, на которую учитель несколь
ко лет назад поставил содержащую ртуть батарейку карманного фонарика.
Катамнез: спустя два года после окончания терапии успех ее оставался не-
изменно стабильным.
16.4. Панические атаки и агорафобия
Оба эти расстройства будут описаны вместе, так как они чаще всего сочета-
ются друг с другом и в традиционных классификационных схемах соответ-
ствующие рубрики увязаны друг с другом.
Панические атаки
Профиль заболевания
К2ЖЗВ1 Клиническая картина
Главный признак панических атак — тяжелые рецидивирующие пароксиз-
мы страха (так называемые панические приступы), которые наступают вне-
запно и не связаны с некой особой ситуацией или особыми обстоятельства-
ми; поэтому их невозможно предвидеть. Проявления в разных случаях весьма
различны, но всегда сопровождаются рядом соматических симптомов, ка-
жущихся опасными. Это могут быть нехватка воздуха или чувство стесне-
нин и грули, оцепенение и чувство бессилия, сердцебиение или тахикардия,
||«пж|,, потливость, чувство удушья, головокружение или боли вЗкивоте.дс-
1№|Н'онализационные или дереализациопные проявления, ощущение оглу-
нкчшости или зуда, приступы жара или озноба, боли или неприятные ощу-
iih'iiiih в груди, страх смерти, страх потери контроля над собой.
Длительность отдельных приступов составляет, как правило, несколько
минут» их частота варьирует (от нескольких в месяц до нескольких в
пчепис дня). Хотя приступы страха обычно не связаны с определенными
• in унциями, у некоторых пациентов такие ассоциации существуют. В по-
носных случаях пациент избегает соответствующих ситуаций (например,
»алы в автобусе или пребывания в местах большого скопления людей).
(ифференциальную диагностику следует проводить прежде всего между
паническими приступами и органическими заболеваниями. Поэтому пре
♦ к чем собирать анамнез в плане психогенеза, необходимо провес ги ина
। п.пое соматическое обследование. Далее, следует отграничивать другие
> пппромы страха и навязчивости.
Этиология и патогенез
11семотря на множество ранее проведенных исследований, этиология и па-
югенсз панических приступов еще полностью не выяснены. Для их воз-
никновения имеют значение две группы факторов:
•	Генетические и конституциональные факторы. В отличие от фобических
синдромов у пациентов с паническими приступами не установлено на-
личия предрасполагающей преморбидной готовности к возникновению
страха. Вопрос о роли генетических факторов до сих пор остается откры -
тым. Очевидно, что приступы страха в противоположность моносим-
птомным фобиям позитивно реагируют как на трициклические антиде-
прессанты, так и на бензодиазепины. Панические приступы по своей
этиологии ближе к генерализованным состояниям страха (раннему нев-
розу страха), чем к фобиям. Но генетические факторы обсуждаются в
плане повышенной семейной готовности к возникновению страхов.
•	Психофизиологические механизмы. При их обсуждении исходят из того
факта, что приступы страха часто описываются пациентами как ком-
плексы соматических симптомов. Это привело к предположению, что
соматическая симптоматика первична, а эмоциональное восприятие
страха — вторичное проявление. Регулярные ассоциации между опре-
деленной соматической симптоматикой и массивным страхом приво-
дят после многократных повторений к выработке условного рефлекса,
который трудно преодолеть и который регулярно проявляется вновь и
вновь. Приступы страха, согласно этой точке зрения, возникают по ме-
ханизму обратной связи между соматическими симптомами и вто-
рично возникшей реакцией страха. Если это так, то существенную роль
в возникновении приступов страха должны были бы играть и внутрсн-
пис соматические пусковые факторы. В недавних исследованиях *|и
действительно удалось показать.
Соматические симптомы выполняют своего рода «триггерную функ
цию» в возникновении приступов страха. Со временем возникает «страх ПР
ред страхом» и приступы учащаются. Наиболее важными соматическими
симптомами при возникновении страха оказались учащение пульса и ги
первентиляция. Эту ассоциацию подтверждают также данные о том, что пи
нический синдром или агорафобия часто сочетается с синдромом гипер
вентиляции. Однако эти модели все же не могут объяснить, каким образом
панические приступы возникают впервые.
Психотерапия и психологическая поддержка больных
В соответствии с приведенными данными об этиологии и патогенезе пи
нических атак, согласно которым приступам страха часто предшествует со-
матическая симптоматика, новые методы лечения направлены прежде все-
го на конфронтацию с соматическими раздражителями. Хорошо зареко
мендовали себя следующие способы терапии:
1. Метод конфронтации с учетом стратегий преодоления страха. Эти те-
рапевтические подходы вначале разрабатывались для лечения пациен-
тов с паническими атаками без агорафобии (их подробное описание
см. Margraf, Schneider, 1989). Метод требует тщательной предваритель-
ной диагностики, в процессе которой необходимо, с одной стороны,
исключить соматические заболевания, а с другой — точно установить
значение возможных соматических пусковых факторов для развития при
ступов страха. Как при всех видах терапии подобного рода важно четко
разъяснить метод пациенту. Подход в каждом случае зависит от того, ка-
кие соматические ощущения приводят к приступам страха. Например,
методика, центрированная на дыхании, рекомендуется в ситуациях, когда
провоцирующим фактором является гипервентиляция. Если на первом
плане учащение сердечного ритма, то нужно идти по этому «следу». Во
всех случаях, когда имеются соматические пусковые факторы, рекомен-
дуется осуществлять физиологический контроль, например с помощью
физического напряжения, и вместе с пациентом сравнивать симптомати-
ку во время приступов страха с симптомами, возникающими при естест-
венном физическом напряжении (Sturm, 1987). При этом целесообразно
применять также методы биологической обратной связи (bio-feedback).
2. Развитие копинг-стратегии. Почти все пациенты с приступами стра-
ха уже имеют определенные стратегии его преодоления. Тщательное
выявление таких стратегий иногда дает возможность использовать их
в дальнейшем. Для поддержки их рекомендуются упражнения на рас-
слабление (аутогенная тренировка или прогрессивная мышечная ре-
лаксация по Джекобсону, а также техники биологической обратной
связи), например контроль за частотой пульса или дыхания.
Синдромы страхов 	„	_ _ 2JR5
t. Когнитивные методики. Когнитивные моменты играют важную роль
во всех упомянутых выше методах терапии. Они успешно использу-
ются при лечении подростков, реже — в детском возрасте и основаны
па следующих принципах:
а.	Точное информирование пациента о методе. С этим часто связано объ-
яснение патогенеза расстройства, весьма полезное для пациента.
б.	Переоценка состояний страха. Под этим подразумевают сравнение со-
матических ощущений в рамках приступа страха и в естественных ус-
ловиях. Важную роль при этом играет дифференцированное самона-
блюдение, которое во многих случаях должно быть заранее прорабо-
тано с пациентами, так как в острой стадии приступа страха они не-
редко следят только за ведущим симптомом.
и. Когнитивные методы для оценки соматических и психических симпто-
мов. Пациент должен понять, как, например, его иррациональные
опасения связаны с наблюдаемыми соматическими симптомами и ка-
ким образом он собственными силами может оказать влияние на свою
симптоматику (например, с помощью релаксации или самоинструк-
тивного тренинга). Как только пациент испытает это в процессе при-
менения метода, чувство беспомощности и бессилия уменьшится.
Дополнительное медикаментозное лечение
Кик эффективные средства зарекомендовали себя трициклические антиде-
прессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. Новые препараты, разработан-
ные в последние годы, позволяют избежать опасных побочных гипертензив-
ных эффектов, связанных с питанием. Весьма действенными оказались также
бензодиазепины. Однако ввиду возможности развития зависимости при их
применении предпочтение отдается антидепрессантам. Медикаментозное
печение должно всегда сочетаться с психотерапевтическими методами, так
кик в противном случае после его прекращения повышается риск рецидивов.
Агорафобии
Профиль заболевания
IMHMI Клиническая картина
Рппьше агорафобией называли страх перед большими, широкими площадями.
() г такого понимания термина в настоящее время отошли. Термин «агора-
фобия» означает сейчас не только боязнь больших открытых площадей: он
стал собирательным понятием для страхов перед скоплением людей. По-
этому для обозначения этого расстройства был предложен термин «множе-
ственная ситуационная фобия».
Понятно, что это расстройство создает ограничения в повседневной жиз-
ни. Пациенты часто опасаются ездить в общественном транспорте, посещав
магазины. Оказавшись в толпе, они начинают паниковать и пытаются спи
стись бегством. Это психическое нарушение часто сочетается с депрессивным
расстройством настроения, с навязчивостями или социальными фобиями.
«Сплавление» разных феноменов страха у одного пациента показывает, нп<
сколько нечетко разграничение между различными синдромами такого рола.
В соответствии с типичными возрастными особенностями развитии
этих страхов расстройство начинается чаще всего в подростковом периоде,
как правило, чаще у лиц женского пола.
Этиология и патогенез
И здесь конституционально-генетические факторы противостоят психо-
генным и психосоциальным влияниям. Насколько значительна роль на-
следственности, пока неясно. Однако многочисленные наблюдения пока-
зывают, что в семьях пациентов с агорафобией чаще встречаются синдромы
страхов различного рода, а также фобии, депрессивные расстройства на-
строения и алкоголизм (Marks, 1987). В какой мере эти хорошо подтвер-
жденные данные свидетельствуют о генетических влияниях или о психосо-
циальных воздействиях внутри семьи, остается пока неясным из-за недос-
татка исследований, касающихся приемных детей и близнецов.
Психологические и психосоциальные влияния. Издавна известно, что агора-
фобии (в отличие от панических атак) могут вызываться тяжелыми, травми-
рующими жизненными событиями. Такими событиями бывают, например,
болезни, операции, а также финансовые трудности, проблемы в партнерских
отношениях или в семье. Конечно, пациенты часто не могут вспомнить ост-
рую ситуацию, спровоцировавшую расстройство. Агорафобии можно разде-
лить на две группы (Goldstein, Chambless, 1978). При простых агорафобиях ,
согласно этой модели, на основе психической травмы возникает страх перед
ситуацией, вызвавшей фобию; при комплексных агорафобиях, напротив, на
первом плане «страх перед страхом» и его последствиями. Это предположе-
ние хорошо согласуется с тезисом о роли внутренних провоцирующих фак-
торов в форме восприятия различных соматических изменений. Оно опять
подчеркивает родство между паническими атаками и агорафобией.
Обобщая, нужно сказать, что оба расстройства (панические приступы и
агорафобия) в детстве встречаются редко, в подростковом возрасте стано-
вятся более частыми и в период ранней зрелости достигают максимума.
Психотерапия и психологическая поддержка больных
Лечение агорафобии опирается на те же принципы, что и лечение других
фобических синдромов. Если агорафобия сочетается с паническими атака-
ми, можно видоизменить апробированные при лечении последних методы
для целенаправленного воздействия на агорафобические компоненты.
И при агорафобии одним из наиболее эффективных методов является
Синдромы страхов 287
щннод конфронтации. Он должен по возможности осуществляться in vivo.
( 'пичала при этом присутствует терапевт, позднее пациент получает инст-
рукцию самостоятельно выдержать соответствующую ситуацию. При тера-
пии методом конфронтации практикуют две методики:
а)	поэтапный процесс с медленным расширением радиуса действий;
б)	массивный тренинг с непосредственной экспозицией ситуации, вы-
звавшей страх, в течение нескольких дней подряд.
Эти две методики принимаются пациентами по-разному. Поэтапный
процесс вызывает меньшее сопротивление, тогда как интенсивная кон-
фронтация с массивным тренингом почти в 25% случаев приводит к преры-
ванию терапии.
Сообщается также об эффективности групповой терапии; при этом
фуппы должны быть гомогенными, а мотивация пациентов — высокой.
Преимущество групповой терапии проявляется двояко: с одной стороны,
она способствует достижению взаимопонимания и устраняет чувство ра-
юбщенности и изоляции, которое часто имеется именно у подростков; с
другой стороны, дискуссия между пациентами с аналогичными заболева-
ниями способствует выработке копинг-стратегии, которая может быть ис-
пользована в терапии. Возникающее при этом чувство взаимной поддерж-
ки полезно для всех видов лечения.
Дополнительная медикаментозная терапия. При агорафобии также хоро-
шо зарекомендовало себя лечение трициклическими антидепрессантами и
бензодиазепинами. Однако этот вид терапии следует постоянно комбини-
ровать с другими методами, так как иначе велика опасность рецидивов.
Течение и прогноз
Панические атаки и агорафобии в детском возрасте встречаются очень ред-
ко, но на 16-м году жизни они составляют около 10% всех психических за-
болеваний. Основной возраст манифестации — от 20 до 30 лет. В подавляю-
щем большинстве случаев оба нарушения возникают более или менее вне-
запно в общественных местах (например, в церквях, на площадях, в магази-
нах, в школе). Течение часто характеризуется резкими колебаниями: фазы
с выраженной симптоматикой чередуются с периодами, свободными от
проявлений болезни. Оба расстройства имеют резко выраженную тенденцию
к хронизации, если не проводится лечения и если они существуют длитель-
ное время (более года). Если расстройство уже долгое время стойко сохра-
няется, то спонтанных ремиссий не бывает.
К социальным последствиям обоих синдромов относятся: 1) выражен-
ное избегающее поведение, которое часто мешает пациентам участвовать в
нормальной для данного возраста деятельности, и 2) риск развития зависи-
мости от алкоголя и медикаментов. Этот риск связан с тем, что больные не-
редко подолгу употребляют алкоголь и медикаменты (чаще всего бензодиа-
зепины) в порядке «самолечения».
16.5. Генерализованный страх (невроз страха)
Профиль заболевания
5 Клиническая картина
Ведущий симптом этого нарушения — генерализованная, не связанная i
определенными ситуациями, «свободно плавающая» тревога. В отличие <н
панических атак она не возникает внезапно и эпизодически, а существуй
длительно и сопровождается разнообразными соматическими жалобами
(такими, как мышечное напряжение, потливость, дрожь, постоянная пер
возность, сердцебиение, головокружение); возможны также боли в верхней
части живота. Часто пациент высказывает также опасения и озабоченность
по поводу будущего; ему кажется, что он сам или кто-то из его близких за-
болеет или с ними произойдет несчастье.
В диагностических критериях МКБ-10 выделяются три группы сим-
птомов:
•	ожидания несчастья, нарушения концентрации внимания или повы
шенная настороженность (Hypervigilanz);
•	моторные симптомы в форме двигательного беспокойства, головных бо
лей (от напряжения), дрожи, неспособности к расслаблению;
•	вегетативная гиперреактивность в форме потливости, тахикардии, та
хипноэ, головокружения, сухости во рту, а также легкой оглушенности.
В процессе дифференциальной диагностики должны быть исключены
прежде всего заболевания сердечно-сосудистой системы и легочные забо-
левания, далее — депрессивные расстройства или иные аффективные нару-
шения, синдромы навязчивостей, психозы, а также другие органические
заболевания (например, гипертиреоз).
F Этиология и патогенез
При генерализованной тревоге предполагается выраженная преморбидная
и семейная готовность к возникновению страха. Часто имеется также со-
путствующая депрессия или хотя бы тенденция к депрессии. Это расстрой-
ство тоже чрезвычайно редко встречается в детском возрасте и начинается,
как правило, в позднем подростковом периоде. Основная манифестация
отмечается между 20 и 30 годами. Заболевание нередко появляется в связи
с депрессивным настроением и отмечается несколько чаще у лиц женско-
го пола.
Психотерапия и психологическая поддержка больных
Так как симптомы расстройства не указывают на какую-то специфическую
ситуацию, соответствующее ситуативное лечение, например методом экс-
позиции или конфронтации, трудно осуществимо. Поэтому терапия на-
нрнвлена на общее уменьшение страхи и на выработку копинг-стратегии, В
i ioi ш с этим могут быть упомянуты следующие методики:
I Упражнения на релаксацию. Хороню зарекомендовали себя аутогенная
IprIтрояка, а также прогрессивная мышечная релаксация по Джекобсону.
Аутогенная тренировка может комбинироваться с краткими формулами са-
мовнушения, направленного против чрезмерных страхов и озабоченности
(предварительная ступень аутогенной тренировки, см. гл. 9).
2. Вовлечение в терапию соматических симптомов. Как и при панических
никах, соматическая симптоматика может быть включена в лечение, по-
 кильку пациенты в такой же степени страдают от соматической симптомати-
ки, как и от самих состояний страха. Благодаря отвлечению внимания на со-
ма гичсскую сторону и ее включению в терапевтический процесс (например, в
рамках упражнений на релаксацию) появляется возможность уменьшить
с f pax. Переориентация пациента может быть также достигнута путем сравне-
ния соматических ощущений при страхе с соматическими индикаторами сс-
1сствснного напряжения (такими, как учащение пульса и дыхания, потоотде-
ление). При этом может помочь использование биологической обратной свя-
»и, так как с ее помощью легче достигается расслабление и делается возмож-
ным для пациента влиять на соматические симптомы. Методики биологичес-
кой обратной связи особенно оправдали себя при лечении тех детей и подрос т-
ков, которые испытывают сильное напряжение и не могут достигнуть состоя-
ния расслабления. Сопутствующими эффектами такого лечения являются ве-
ра в свои способности и возможности и повышение самооценки.
Дополнительное медикаментозное лечение. Часто применяются анти-
депрессанты, так как генерализованная тревога нередко начинается в
связи с депрессивным расстройством настроения. Успешно используют-
ся и бензодиазепины, однако детям их не дают, а в лечении подростков
используют редко. В случае назначения этих препаратов их нужно при-
менять в течение короткого времени (не более двух месяцев), поскольку
есть опасность привыкания к ним. При генерализованных страхах меди-
каментозное лечение также не может быть единственным методом тера-
пии. Это обусловлено двумя причинами: с одной стороны, имеется опас-
ность, что пациенты будут связывать улучшение исключительно с дейст-
вием медикаментов и пренебрегать выработкой собственных стратегий
преодоления трудностей; с другой стороны, именно при такой установке
велика опасность развития рецидивов после прекращения медикамен-
тозной терапии.
Течение и прогноз
Динамика генерализованного тревожного расстройства волнообразная.
Относительно спокойные периоды, когда симптоматика выражена слабо,
нередко чередуются с периодами учащения состояний тревоги. В отличие
от многих фобий заболевание часто начинается в позднем подростковом
10-2107
периоде или у взрослых и проявляет тенденцию к хроническому течению.
Прогноз в отношении излечения тем менее благоприятен, чем длительнее
уже существует расстройство.
Дополнительная литература
Morris, R. J.; Kratochwill, Т. R.: Treating children’s fears and phobias: A behavioral approach
Pergamon Press, New York 1983
Wittchen, H.-К.; Bullinger-Naber, M.; Hand, L; Kasper, S.; Katschnig, H.; Margraf, J.; MOller,
H.-J.; Haber, D.; Poldinger, W.: Patientenseminar Angst. Wie informiere ich meiw
Patienten liber Angst? Karger, Basel, Freiburg 1983.
Цитированная литература
Goldstein, A.J.; Chambless, D.L: A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy 9, 47-59,
1978.
Ilarbauer, H.; Lempp, R.; Nissen, G.; Strunk, P.: Lehrbuch der speziellen Kinder- und
Jugendpsychiatrie. 4. Aufl. Springer, Berlin 1980.
Kammerer, E.; Mattejat, E: Katamnestische Untersuchungen zur stationaren Therapie schwer*
er Schulphobien. Zeitschrift fur Kinder- und Jugendpsychiatrie 9, 273-287, 1981
Margraf, J.; Schneider, S.: Panik. Angstanfalle und ihre Behandlung. Springer, Berlin 1989.
Marks, I.M.: Fears and phobias. Academic Press, New York 1969.
Marks, I.M.: Fears, phobias, and rituals. Panic, anxiety and their disorders. Oxford University
Press, Oxford 1987.
Mattejat, E: Schulphobie: Klinik und Therapie. Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsy-
chiatrie 30, 292-298, 1981.
Minuchim, S.: Families and family therapy. Tavistock, London 1974.
Remschmidt, H.: Observations on the role of anxiety in neurotic and psychotic states at an early
age. Journal of Autism and Childhood Schizophrenia 3, 106-114, 1973.
Remschmidt, H.: Zur Angstdynamik neurotischer und psychotischer Entwicklungen im
Kindes- und Jugendalter. Klinische Padiatrie 190, 429-435, 1978.
Remschmidt, H.: Angst bei Kindern und Jugendlichen. In: Thieme schafft Wissen, 1886-1986.
Reden und Vortrage im Jubilaumsjahr. Thieme, Stuttgart-New York 1987.
Remschmidt, H.: Angstsyndrome und Phobien. In: Remschmidt, H.: Psychiatrie der
Adoleszenz, 284-307. Thieme, Stuttgart, New York 1992.
Remschmidt, H.; Mattejat, F.: Treatment of school phobia in children and adolescents in Ger-
many. In: Chiland, C., Young, J.G. (Eds.): Why children reject school, 123-144. Yale
University Press, New Haven-London 1990.
Seligman, M.E.P.: On the generality of the laws of learning. Psychological Review 77,
406-418, 1970.
Seligman, M.E.P.: Phobias and preparedness. Behavior Therapy 2, 307-320, 1971.
Skynner, A.C.R.: One flesh: separate persons. Principles of family and marital psychotherapy.
Constable, London 1976.
Sturm, J.: Ein multimodales verhaltensmedizinisches Gruppenkonzept ftir die Behandlung von
Herzphobikern. In: Nutzinger, D.O.; Pfersman, D.; Welan, T.; Zapotoczky, H.: Herzpho-
bie. Klassifikation, Diagnostik und Therapie, 136-144. Enke, Stuttgart 1987.
Ullrich-deMuynck, R.; Ullrich, R.: Das Assertiveness-Trainings-Programm ATP. Einiibung
von Selbstvertrauen und sozialer Kompetenz, 3 Bde. Pfeiffer, Munchen 1976.
I II .4 l ; a 17
СИНДРОМЫ НАВЯЗЧИВОСТЕЙ
iwiyi Ремшмид!
'•рь.чрд Нибергалль
17.1.	Профиль заболевания
1 пп ipoMbi навязчивостей характеризуются упорными навязчивым jj^mi.ic-
bimii пли навязчивыми действиями. Яобоих случаях речь идет о стереоi ин
ни наступающих повторяющихся феноменах, которые пациент cy6i>CKiiiв
Ни 11с।)сживает~какие имеющие смыслаТно от7которых он поможет и 1ба
ни।вся или это удаетсяГ ему лишьПв незначительной степени. Навязчивый
mlh in выражаются в форме идеиТпредставленТтй^и импульсов, которые
Мпыивно загружают пациента и ограничивают^ радиус его деятсл^носп •!.
мивые, действия, или навязчивые ритуалы, представляют собой двпга(
н и.иыс реакции, часто переживаемые как чуждые для личности, навя за 11
ные пациенту, но которые он не может длительно подавлять. Навязчивые
феномены, как правило, бывают тесно связаны со страхом. Препятствие
выполнению пациентом навязчивых действий, может привести к_масспв
ным страхам 1 ьтгГсостоянттюТозбужденйяТ
Фо касается клинической картины, то следуетучитывать^ледующие мо
менты (Remschmidt, 1992): разную степень выраженности симптоматики,
•в’। кую зависимость ее от ситуации, сочетание с^ядохГдополнительнЬ|Х
1 ими томов (чаще всего со страхами, депрессивным расстройством настрое-
ния, нарушениями сна, тиками, возможными вспышками агрессии), пре
морбидные отклонения в виде чрезмерной приспособляемости, пугливое i и
и скрытности, а также относительную частоту определенных предшествую-
щих провоцирующих факторов (примерно у двух третей обращающихся за
помощью детей и подростков). Такими факторами чаще всего бывают ти-
пичные возрастные проблемы (например, сексуальные переживания, си-
нации разлуки, собственные болезни и болезни близких, смерть кого-то и з
родных и т. п.). Симптомы навязчивостей могут выступать как самостоя-
1СЛЫ1ЫЙ синдром или в рамках разных других заболеваний, например орта
ничсских поражений головного мозга, синдромов страха, шизофреничес-
ких психозов и синдрома Жилля де ля Туретта.
Ио классификации МКБ-Юхыъязчмъыъ расстройства подразделяются на
навязчивые мысли или рассуждения (F 42.0), компульсивные действия и
обсессивные ритуалы (F 42.1) и смешанные обсессивные мысли и дей<*1 вия
И «.2).
292 Глава 17
17.2.	Эпидемиология, этиология,
теории возникновения
Эпидемиология
Эпидемиологические исследования показывают, что синдромы навязчи-
востей встречаются редко. Согласно обзору Кнелькера (Knolker, 1987),
данные о распространенности навязчивых феноменов по оценкам десяти
исследований составляют от 0,2 до 3,0%. Эти данные касаются взрослых. У
детей и подростков, которых обслуживали детские и подростковые психи-
атрические амбулатории и клиники, эти цифры варьировали от 0,46%
(Probst et al., 1979) до4,6% (Steinhausen, 1988). Ремшмидти Вальтер при об-
следовании невыборочным путем контингента школьников (N=1969) вы-
явили «навязчивые действия» — у 0,86%, «навязчивые опасения» — у 4,21 %
навязчивые мысли» — у 14,32% (Remschmidt, Walter, 1990). [Авторы ис-
пользовали специальный детский опросник СВС (от англ. Child Behavior
Checklist), разработанный Ахенбахом и Эдельброком (Achenbach, Edel-
brock, 1983)].
Этиология
В отношении этиологии и патогенеза навязчивых расстройств обсуждают-
ся следующие факторы:
•	Генетические и конституциональные влияния: синдромы навязчивостей
встречаются определенно чаще у родителей и у сибсов обслуживаемых
детей по сравнению с общей популяцией.
•	Соматические факторы: дискутируется вопрос о дисфункциях голов-
ного мозга общего характера, а также о более специфических наруше-
ниях — таких, как дисфункции лобно-височных областей или замедле-
ние процессов созревания (Knolker, 1987). Недавно появились данные
о нарушении функции базальных ганглиев.
•	Преморбидные особенности личности: чаще всего речь идет о боязливо-
депрессивных, замкнутых и робких детях и подростках, которые уже и
дошкольном возрасте страдали из-за трудностей в контактах и страхов, а
в препубертатном возрасте часто под влиянием внешних факторов, у
них выявлялись симптомы навязчивостей.
•	Психопатологические компоненты: современные нейропсихиатрические
теории отмечают взаимосвязь между синдромами навязчивости и де-
прессией.
При построении психологических теорий до сих пор исходят из двух-
факторной модели, предложенной Маурером (Mowrer, 1947), которая
вначале концентрировалась на патогенезе и поддержании невротического
страха, однако затем была распространена и на патогенез синдромов на-
вязчивости, прежде всего навязчивых действий. Согласно этой модели, си-
Синдромы навязчивостей
293
(ES — «evoking situa-
tion») специфическая
провоцирующая ситуа-
ция: грязь, предчувст-
вие вины, конфликт
(ER — «evoked reac-
tion») провоцируемая
реакция: мытье рук,
чистка, контролирова-
ние, ритуалы и т. п.
Рис. 17.1. Клиническая модель взаимосвязи между факторами, провоцирующими
возникновение навязчивостей, и ритуалами (из Reinecker, 1991).
// •*—
гуация, бывшая ранее нейтральной, постепенно в результате воздействия
отягощающих факторов приобретает характер аверсивного раздражителя
(первый фактор), в дальнейшем избегаемого пациентом. Индивидуум
научается с помощью различных приемов уклоняться от этой ситуации.
Когда он все-таки ожидает наступления той неприятной ситуации, которой
он хотел бы избежать, то действия, приводящие к устранению аверсивной
ситуации, «позитивно» подкрепляются и учащаются (второй фактор). Эти
действия приводят к уменьшению страха и поэтому субъективно пережива-
ются как эффективные. Они все больше фиксируются как попытки нейтра-
лизации и защиты против аверсивных стимулов и ситуаций. Так как они в
конце концов всегда должны производиться, когда пациент воспринимает
или хотя бы только представляет себе аверсивный стимул, они пережива-
ются пациентом как «принуждение» — например, как принуждение к мы-
тью рук, которое оценивается как бессмысленное и неадекватное («Я дол-
жен по меньшей мере три раза вымыть руки перед едой, чтобы не заразить-
ся болезнетворными микробами»).
Рейнекер (Reinecker, 1991) представил эту связь в виде простой «кли-
нической модели» (рис. 17.1).
Теория возникновения
Возникновение и сохранение навязчивых мыслей можно объяснить с по-
мощью блок-схемы по Рейнекеру (рис. 17.2).
В этой блок-схеме решающую функцию выполняют так называемые
когнитивные элементы (например, субъективные «оценки»). «Двухфактор-
ная модель» Маурера в последние годы была также дополнена и модифици-
рована с использованием когнитивных элементов. Среди прочего здесь иг-
рает роль концепция «яред^отовности» (Seligman, 1971). Согласно этой
концепции, содержание страхов у пациента с фобиями может быть объясне-
но, исходя из его развития (подробнее см. в гл. 16). Встречи с животными,
людьми, предметами и ситуациями, вызывающими фобии, приводят к бо-
«НормшИ'Ныо»» процессы
челоиеческого мышления
Оценка: откло-
нение идеи или
ее критика
Идея важна,
так как
не реализована
Дальнейшие
действия,
ответственность
Связь с «теку-
щими делами»
Контроль (или за-
щита) не удается;
беспомощность,
подавленное на-
строение или
неуверенность
Нейтрализация
или защита, от-
клонение (мыс-
ленное, относи-
тельное)
Рис. 17.2. Важные элементы блок-схемы для объяснения навязчивостей, особенно
навязчивых мыслей (по Reinecker, 1991).
|||Щ| и IMI.I 11. HIM Il II К HI« 41	ГЛ
। и hi менее ciioin тному формированию у пациентов механизмов,
i> in.in.ПО1П11Ч страхи, и коп и нг-стратсгий. В связи с теориями возникно-
HIIII и.шя I'limocieii становится ясно, что они в упрошенном понимании
• |- к । не.л упоминавшимся теориям о связи между фобическими стра-
|ми и реакциями избегания. Многие ритуалы, например, не наступать на
pi шипы на дорожках; гри раза прикоснуться кдверной ручке, прежде чем
• и pi.ni. дверь; немедленно помолиться, мысленно представив смерть
ftiin и ото человека, приводят к субъективно переживаемому уменьшению
i .iii । B.’i стрдха.____________
। /<с»лоа/7ал<ли»«/еск«х/7озш(цд11авязчивости связываются с аналыю-са-
|||. । пческой фазой и ранним приучением к опрятности. Согласно Фрейду,
при неврозе навязчивостей происходитрегрессияв развитиц вдечений Раз-
। nine динамического интрапсихического конфликта при активации сек-
v । ii.hi.ix и агрессивных импульсов особенно сильно проявляется у подро-
11-111 е симптоматикой навязчивостей. Выполнение определенных дейст»
null они часто переживают как запретное (благодаря «инстанции Сверх-
'/ ) однако влечения-импульсы продолжают действовать («инстанция
Оно..), и это приводит к переживанию страха. В качествеjcoMnpoMHCgajl
• । tn i Hi i нам икс конфликта развиваются симптомы навязчивостей. Послед-
нпе н(Ц)едко содержат юосбзгшшодля^тациентаУкаксоставныё элемен-
III ппсчений-импульсов, так и элементы защитных механизмов, к которым
-иносятся феномены регрессии. Регрессия на уровень прегениталыюй
ilia п.по-садистической» фазы происходит в связи с тем, что на этом эта*
и- развития (в рамках, например, чрезмерной фиксации воспитания на
нырайоткс навыков опрятности) создается диспозиция для фиксации раз-
ни 1 ия либидных влечений и для появления симптоматики навязчивостей.
• психоаналитическими теориями возникновения навязчивостей вполне
in 1асуется и мнение о том, что возможна конституциональная предрас-
иоложенность к ним.
17.3.	Методы лечения
Глубинно-психологические методы
II центре глубинно-психологической терапии навязчивостей лежт тезис о
юм, что в симптоматике данной патологии проявляется защитная работа
Я. направленная на достижение компромисса между импульсами-влечения-
ми Оно и ограничениями Сверх-Я. В психотерапевтическом процессе, кою
pi.ni всегда начинается с построения доверительных отношении (Strunk,
19S5), особое значение имеют следующие особенности пациента:
•	в преморбидном периоде — тормозимость при контактах и в проявлени-
ях чувств:
•	роль павя зчивых действий как факторов, уменьшающих страх;
•	часю выявляемая взаимосвязь с сексуальными проблемами;
•	нередко четко проявляющиеся агрессивные компоненты навязчиво-
стей;
•	склонность к разрыву межчеловеческих отношений, часто приводящая
к противоречию между описаниями пациента и реальными условиями;
•	затрудненный доступ пациента к миру собственных чувств.
Нередко эти особенности существенно затрудняют процесс терапии.
Ввиду тормозимости пациента рекомендуется при его лечении использо-
вать гештальтные и креативные элементы, например рисование, моделиро-
вание, «сны наяву». Часто только таким путем пациент может получить дос-
туп в мир собственных переживаний. В психотерапии подростков всегда
играет также роль аспект практической жизни. Подростки нередко спон-
танно вырабатывают копинг-стратегии, чтобы с их помощью лучше ужи-
ваться со своими страхами и навязчивостями, т.е. уменьшать степень стра-
дания и в известной мере социально адаптироваться. При лечении, которое
должно проводиться особенно осторожно, рекомендуется совместно с па-
циентом добиваться понимания уже имеющихся копинг-стратегий, кото-
рые здесь отчасти идентичны симптоматике, использовать их с целью по-
степенной модификации, например навязчивого мытья рук, связанного со
страхами заразиться опасной болезнью.
Технические приемы терапии в каждом случае ориентируются на воз-
раст, состояние развития, когнитивные и эмоциональные возможности
пациентов, а также их семей. В детском возрасте на первом месте стоят не-
вербальные методики, особенно игровая терапия и использование других
творческих возможностей. Таким путем можно добиться необходимого до-
верия пациента и вместе с тем получить представление о структуре защит-
ных механизмов. Ребенок с навязчивостями может в поддерживающей и
защищающей терапевтической ситуации приобрести опыт избавления от
агрессивных импульсов без наказаний со стороны взрослых. Он научается
видеть свои внутренние потребности и выражать их в социально приемле-
мой форме.
К подросткам шире, чем к детям, можно применять вербальные мето-
дики. Существенную роль в практике глубинно-психологической разго-
ворной терапии играют поведение терапевта, манера беседы; содержа-
ние, способы возникновения и функции навязчивых расстройств, а так-
же типично возрастные проблемы и конфликты. В поведении терапевта
должны постоянно отражаться понимание и принятие им симптомов на-
вязчивостей. Это помогает пациенту без заниженной самооценки при-
знавать и не «отделять» свою собственную симптоматику как один из ог-
раниченных во времени элементов своей личности. Доброжелательное
отношение, особенно к симптомам навязчивостей, вопринимаемым
отчасти как лишенные смысла, побуждает подростков сообщать обо всех
таких симптомах, причем нередко лишь при этом выясняется степень их
связи с разными сферами жизни. Целесообразно также ознакомить паци-
ента с теориями возникновения и функциями навязчивых состояний с
Синдромы навязчивостей	_	________ 297
нс in.io ясно показать ему, что в его случае речь идет нс о единичном фе-
номене и что в принципе существуют терапевтические возможности ус-
пешного воздействия на навязчивости. В связи с этим можно, например,
имеете с пациентом прийти к осознанию того, что определенные на-
вязчивые действия выполняют функцию торможения прорывов импуль-
сивных влечений, противоречащих здравому смыслу. Скажем, с помо-
щью навязчивого мытья рук отрицается и тормозится удовольствие быть
испачканным в буквальном или переносном смысле, а за чрезмерной за-
ботой о здоровье членов семьи скрывается стремление устранить направ-
ленные против них агрессивные влечения и т.п. Последний пример пока-
пывает также, что в симптоматику навязчивостей часто оказываются во-
влеченными родители и сибсы, и от этого они могут иногда страдать боль-
ше, чем сами пациенты. Поэтому на определенных этапах подключаются
методы семейной терапии (см. гл. 13).
Динамические аспекты влечений, большей частью неосознаваемые,
при навязчивых расстройствах следует подвергать терапевтическому воз-
действию с особой осторожностью, их никогда не нужно критиковать и не-
дооценивать. У подростков они часто связаны с типично возрастными
проявлениями (сексуальность, отделение от родительского дома, стремле-
ние к самостоятельности, успехи в школе и в профессиональной деятель-
ности). Особое значение для подростков приобретает проблема автономно-
сти. Значение конфликта автономии проявляется в том, что пациенты сих
специфичной для навязчивостей личностной структурой пытаются рабски
следовать терапевтическим правилам, но, с другой стороны — из-за силь-
ного стремления к автономии — бойкотируют лечение и активно противо-
стоят ему, недооценивая свое состояние. Наконец, подавленное стремле-
ние к автономии у подростков может проявляться в виде агрессивных и ан-
тисоциальных импульсов и переноситься на терапевта. Все психоаналитики
единодушны в том, что эта фаза неуправляемой и неконтролируемой аг-
рессии составляет необходимую переходную стадию на пути к личностной
автономии и к устранению навязчивостей, которую терапевт должен вы-
держать (Quint, 1993).
Несмотря на детально разработанные теории феномена навязчивое гей
и многочисленные работы по их лечению на основе психоаналитических
представлений (например, Benedetti, 1978), для обсуждения предлагаются
также методы поведенческой терапии, особенно в случаях навязчивых
действий.
Методы поведенческой терапии
Эти методы основаны на представлении о навязчивых симптомах как ре-
зультатах научения. А это означало бы возможность с помощью надлежа-
щих процессов добиться переучивания. Современная поведенческая те-
рапия явно проистекает из ранее относительно изолированно применяв-
шихся методов, ныне оцениваемых как механистичные. Наряду с рас-
смотрением исключительно связей «стимул—реакция» в настоящее вре-
мя анализируется во всей се сложности структура условий, влияющих па
возникновение, поддержание и, наконец, излечение симптоматики
(Hand, 1986).
Некоторые методы поведенческой терапии следует упомянуть, так как
они четко демонстрируют принципы этого рода терапии и все еще имеют
определенное практическое значение.
Аверсивная терапия (научение избеганию)
При проявлениях навязчивостей применяются аверсивно действующие
раздражители. В литературе описаны различные случаи позитивных ре-
зультатов таких воздействий на синдромы навязчивостей (чаще всего изо-
лированных). В настоящее время их если и применяют, то лишь совместно
с другими методами в рамках широкой терапевтической концепции, кото-
рая может не иметь преимущественно аверсивного характера.
Негативные упражнения (насыщение)
С помощью этого метода пытаются добиться эффекта насыщения путем
многократного (до усталости) повторения навязчивых действий. По меха-
низму действия метод близок к парадоксальной интенции и с успехом ис-
пользуется при навязчивостях моторного типа.
Остановка мыслей
Этот метод, предложенный Тэйлором (Taylor, 1963), успешно используется
при феноменах идеаторных навязчивостей, вызываемых страхом (на-
вязчивые мысли, опасения и т. п.). При этом пациенту предлагается выра-
зить свои навязчивые мысли вербально, а терапевт прерывает пациента с
помощью криков или неприятных громких звуков. В связи с развитием но-
вых методик поведенческой терапии три названные выше методики изоли-
рованно уже не применяются.
Систематическая десенсибилизация с помощью методов,
уменьшающих страх
Этот способ успешно применяется еще и сегодня, особенно при навязчиво-
стях, вызванных страхами, и фобиях. Основа этой методики — тесная связь
между страхами и синдромами навязчивостей, на которую указывает тео-
рия научения. При этом пациенты переживают симптоматику навязчиво-
стей как уменьшающую страх. Причиной.навязчивостей оказываются стра-
хи, нередко фобии. Отсюда следует, что при лечении первично осуществля-
ется воздействие на страхи, а не на синдромы навязчивостей (см. Niebergall,
Weber, 1984).
Конфронтация и подавление реакций
Ногмстод, разработанный Мейср(Мсуег, 1966), состоит и следующем. По
i не подробного ознакомления с теориями научения и с опытом практичес-
кою применения этого метода, а также общей психотерапевтической под-
ии пики пациент вначале вступает в конфронтацию с ситуацией, которая
иы 1ывает у него появление навязчивостей. При этом, как правило, возни-
кнет массивный страх, который должен контролироваться совместно тера-
певтом и пациентом. По мере учащения конфронтации с такой ситуацией
реакция страха ослабевает. Поскольку негативных последствий не возпика-
сI, появляется чувство, что ситуация может быть преодолена. При этом пы-
inio'1'ся вначале выявить стратегии преодоления, применявшиеся самим па-
циентом, выбрать из них те, которые с наибольшим успехом можно приме-
ни! 1> для преодоления навязчивостей и целенаправленно использовать в те-
рапии (см. ниже описание случая из практики).
Случай из практики
Этот пример демонстрирует комбинацию различных терапевтических ме-
тодов. Речь идет о 17-летнем юноше, пять месяцев лечившемся в клинике
стационарно. Большое значение для благоприятного течения терапии име-
ли картины, которые рисовал пациент. До 15 лет его развитие протекало
практически нормально. Когда ему было 13’/г лет, его родители развелись.
Вскоре после этого возникли крупные ссоры между ним и его матерью, он
начал красить волосы, курить и употреблять алкоголь. Несколько позднее
развились страхи перед микробами в квартире. Сначала он перестал прика-
саться к дверным ручкам, затем стал избегать прикосновения к предметам
обстановки, в конце концов он стал ходить дома в перчатках и мыл руки по
15 раз в день. В квартире пациент передвигался по определенным маршру-
там и строго следил за тем, чтобы не дотронуться до чего-нибудь. Чтобы по-
давить возникавшие в связи с этим страхи, ему иногда приходилось по
ночам будить мать и спрашивать ее, не прикасался ли он к определенным
предметам.
Пациенту был поставлен диагноз «навязчивое расстройство с преобла-
данием навязчивых действий» (по МКБ-10: F 42.1). Во время стационарно-
го лечения, которое проводилось по желанию самого пациента, он проявил
большую готовность к сотрудничеству, хорошую способность к интроспек-
ции при высоком уровне интеллектуального развития (HAWIE-R: IQ=117).
При проведении индивидуальной терапии на первом плане были глубин-
но-ориентированные и поведенческие методы. Так как пациент уже на вто-
ром сеансе терапии сообщил, что ему трудно дается рассказ об определен-
ных событиях своей биографии, важных для понимания его болезни, была
дополнительно выбрана невербальная форма терапии. Подростку предло-
жили ретроспективно отражать этапы собственного развития вплоть до
полного выздоровления в форме картин. Эти картины (3 из 7 приведены
Рис. 17.3. Подросток 17 лет с симптоматикой навязчивостей представляет в рисун-
ках свое заболевание: здесь он изображает себя как здоровую личность.
здесь) облегчили ему возможность говорить о существенных аспектах воз-
никновения страхов и навязчивостей. В первой картине (рис. 17.3) он изо-
бразил себя как здорового подростка (в форме сильно схематизированной
фигуры). Его поза выражает хорошее настроение, раскрытый зонт дает ему
ощущение достаточной защиты. На следующем рисунке (рис. 17.4) изобра-
жена начальная стадия заболевания. Мальчик перестал бодро шагать, его
зонтик — символ защищенности — стал более плоским. На рисунке появил-
ся меч, символизирующий заболевание. На третьем рисунке (рис. 17.5) бо-
лезнь внедрилась в его тело, но он пытается помешать тому, чтобы меч вон-
зился в голову. Болезнь уже заставила его встать на колени. Зонт больше не
защищает его, он лежит на земле. По словам пациента, эта картина отража-
ет его состояние в последние недели перед поступлением в стационар, когда
он субъективно уже находился в безвыходной ситуации. С помощью такого
отображения своих переживаний в картинах пациент смог сообщить психо-
терапевту о сексуальных конфликтах, связанных с гомосексуальным кон-
тактом. Возможность говорить на запрещенную тему заметно облегчила его
состояние. С этими переживаниями было тесно связано чувство вины, про-
исхождение которого (родительский дом) и связь с навязчивостями (мыть-
ем рук) могли быть проанализированы. Психоаналитико-символическое
родство меча с фаллосом было при этом далеко от его осознания.
I hi щромы навязчивостей
Иио. 17.4. Рисунок того же подростка в
начальный период его заболевания.
Рис. 17.5. Рисунок того же подростка
во время прогрессирования болезни.
Параллельно с глубинно-психологической разговорной терапией про-
водилась поведенческая терапия. С ее помощью удалось добиться расши-
рения пространства передвижения пациента (в начале терапии он прак-
тически не выходил за пределы отделения). Основой для применения по-
веденческой терапии служил протокол, в котором пациент описал отдель-
ные предметы, места и ситуации, имевшие большое значение для возник-
новения навязчивых действий. На основе описанных в этом протоколе
с трахов и навязчивых действий был составлен план поведенческой тера-
пии. В соответствии с выраженностью симптоматики страхи и навязчиво-
сти были систематизированы иерархически, причем нарастание их выра-
женности отражало субъективно испытываемую трудность их преодоления
(см. табл. 17.1). Когда пациент после 4 час терапии смог преодолеть дейст-
вия с I по 3 (прикосновение к собственной одежде, поднятие какого-либо
предмета с пола, прикосновение к двери в палату), выяснилось, что чет-
вертое действие — прикосновение к двери в отделение — представляло для
пего особую трудность; оно было связано с сильными страхами, которые
особенно усиливались при мысли о том, что после прикосновения к этой
двери он не должен мыть руки.
На рассмотренном примере можно детально пояснить процесс терапии.
Таблица 17.1. Зидичи поведенческого ipeiiMiira, перечисленные н порядке возрос'-
riiioinell трудности их преодоления (i - легкая, 8 — очень трудная задача)
1.	Прикосновение к собственной одежде
2.	Поднятие какого-либо предмета
3.	Прикосновение к двери в палату
4.	Прикосновение к двери в отделение
5.	Прикосновение к двери туалета
6.	Прикосновение к предметам, приносимым из дома
7.	Прикосновение к собственной обуви
8.	Сидение на стуле, на котором до этого сидела
Сначала в беседе с пациентом было установлено, какие страхи вызывало у
него прикосновение кдвери стационара. Это были страхи, связанные с воз-
можностью попадания на его кожу болезнетворных микробов (от других
пациентов). В последующих разговорах на эту тему было дано «врачебное
разъяснение» относительно фактической опасности инфекции, которое
должно было привести и действительно привело к уменьшению страха по
механизму «десенсибилизации в воображении». Следующим шагом было
разрешение пациенту прикасаться к двери в отделение в перчатках, когда
его сопровождал терапевт. Чувство страха при этом было совсем не-
значительным. Однако пациент нуждался в гораздо более существенной
поддержке терапевта, когда перед ним поставили задачу прикоснуться к
двери голыми руками. Он дергался, много раз приближался и отступал, но
затем благодаря поощрению со стороны терапевта, наконец, преодолел се-
бя и прикоснулся на несколько секунд к двери. В результате повторения та-
ких упражнений (по методике непосредственной конфронтации с прово-
цирующим страх объектом при контроле за реакцией) пациент смог в кон-
це концов притрагиваться к двери в течение нескольких минут голыми ру-
ками, не переживая при этом ясно выраженных страхов; однако до конца
стационарной терапии у него сохранялся определенный субъективный дис-
комфорт при выполнении этой процедуры. В качестве «позитивного под-
крепления» при совершении остальных действий, вызывающих страх, па-
циенту разрешали свободный выход или участие в каких-то приятных заня-
тиях. Кроме того, для эффективности терапии имеют значение дальнейшие
позитивные сигналы со стороны терапевта и обслуживающего персонала.
После выписки лечение было продолжено в психотерапевтическом обще-
житии; при этом пациенту удалось успешно закончить обучение по специ-
альности столяра и установить контакты с родителями, а также достигнуть
самостоятельности, соответствующей возрасту. Навязчивые действия боль-
ше почти не возникали. Упомянутые сексуальные проблемы много раз об-
суждались в беседах, но пациент научился справляться и с ними.
Описанные выше методики поведенческой терапии концентрируются в
основном на лечении навязчивых действий. Гораздо меньше методик разра-
ботано для подавления навязчивых мыслей. При лечении этих расстройств
поведенческая терапия чаше всего использует метод остановки мыслей в
сочетании с десенсибилизацией. Апробировались также варианты методик
конфронтации.
И наконец, следует упомянуть, что у некоторых пациентов симптомы на-
вязчивостей в подростковом возрасте могут быть настолько выраженными,
•по почти не уменьшаются, несмотря на все терапевтические усилия. При
н ом речь идет прежде всего о феноменах навязчивости в сфере представле-
ний (например, о навязчивых опасениях). В этих случаях показана разработ-
ка совместно с пациентом таких стратегий поведения и мышления, кото-
рые, образно говоря, изменяются вместе с симптоматикой. Сейчас уже не
делается попыток влиять на саму симптоматику навязчивостей; вместо это-
го пытаются — в плане когнитивного переструктурирования — развивать ко-
пипг-стратегии, которые приводили бы к субъективному облегчению и к
адекватному реагированию на эту симптоматику в повседневной жизни.
Медикаментозное лечение
Ввиду этиологического и генетического родства синдромов страха с де-
прессиями при этих синдромах уже давно были апробированы и стали при-
меняться антидепрессанты. На первом плане сегодня стоит кломипрамин,
который показан в дозах 50-75 мг в день детям моложе 14 лет и в дозах
75-150 мг в сутки подросткам старше 14 лет.
Дозирование должно быть вначале осторожным (начинать с 10 или 25 мг
в зависимости от возраста), а затем дозы следует постепенно повышать. В
некоторых случаях для достижения адекватного эффекта нужно выходить
за указанные пределы. Важно, чтобы лечение не прекращалось слишком
рано. Антиобсессивный эффект можно с уверенностью оценить после 8 —
10 нед терапии. Проведенные до сих пор исследования (касавшиеся, ко-
нечно, в основном взрослых пациентов) показывают, что с помощью кло-
мипрамина достигается отчетливое улучшение, однако симптомы исчезают
не во всех случаях. Тем не менее пациенты уже могут постоянно держать
свои навязчивые действия и мысли под контролем.
В литературе дискутировался вопрос, не обусловлено ли позитивное
действие кломипрамина и других антидепрессантов при навязчивостях ан-
тидепрессивным эффектом. В настоящее время полагают, что это не так.
Ранее было описано успешное применение ингибиторов обратного за-
хвата серотонина. Соответствующий опыт получен при использовании
флувоксамина (Price et al., 1987) и флуоксетина (Turner et al., 1985).
При тяжелых синдромах навязчивости апробированы нейролептики
(например, галдол), которые также оказались эффективными. В некоторых
случаях (при «злокачественных навязчивых состояниях») невозможно
обойтись лишь одной психотерапией. На этих более редких случаях и скон-
центрировано сейчас применение нейролептической медикаментозной те-
рапии, тогда как антидепрессанты могут быть показаны при менее тяжелых
навязчивых состояниях.
17.4.	Течение и прогноз
Распространено мнение, что навязчивые синдромы склонны переходить и
хроническую форму. Вопрос о том, можно ли перенести этот тезис из облас
ти «взрослой» психиатрии на детский и подростковый возраст, пока остаст
ся открытым.
Что касается течения и прогноза, то в детском и подростковом возрасте
можно различать по меньшей мере два типа навязчивых синдромов (если ис
ключить случаи перехода в другое заболевание):
•	преходящие синдромы навязчивостей в начальный период препубертати,
которые не отражаются на жизни подростка в целом и имеют относи-
тельно благоприятный прогноз;
•	тяжелые синдромы навязчивостей (навязчивые мысли, действия, ритуа-
лы), которые возникают у подростков, изначально имеющих личност-
ные отклонения, и проявляют тенденцию к хроническому течению.
Так как катамнестических исследований мало, прогнозы должны быть
осторожными. Тенденция к стойкости симптоматики навязчивостей по-
стоянно подчеркивается и в литературе по детской и подростковой психи-
атрии (Harbauer, 1969; Probst et al., 1979). На основе анализа имеющихся ка-
тамнестических работ можно сделать следующие выводы.
•	После 4—8 лет катамнестического наблюдения отмечается отчетливое
улучшение у пациентов с симптоматикой навязчивостей в примерно
60% случаев, причем они относительно хорошо интегрированы и в со-
циальном плане (Probst et al., 1979; Siefen, Martin, 1984).
•	Примерно в 30% случаев констатируется хроническое течение с недос-
таточной социальной адаптацией.
•	Примерно в 10—20% случаев происходит переход навязчивых синдромов
в другое тяжелое психическое заболевание (например, в шизофреничес-
кий психоз). В этих случаях возникает вопрос, не имеем ли мы дело с
другим заболеванием, которое при ранних проявлениях навязчивых
расстройств еще нельзя с уверенностью диагностировать.
Кнёлькер (Knolker, 1987) смог на основе в среднем 2 *Д лет катамнеза вы-
делить четыре типа динамики: 1) кратковременное эпизодическое и дли-
тельное кризовое течение без остаточных изменений; 2) невротические раз-
вития с навязчивостями без остаточных изменений; 3) то же с остаточными
симптомами или неизменной симптоматикой и необходимостью дальней-
шей терапии; 4) синдромы, перерастающие (под вопросом или определен-
но) в шизофренические психозы. В его выборке из 49 детей и подростков
первые две группы, которые можно рассматривать как вылеченные, состав-
ляют примерно 50%, третья группа — 30% и четвертая — 20%.
Как прогностически благоприятные факторы рассматриваются: отсутст-
вие существенных преморбидных отклонений, эпизодическое течение, ма-
лая продолжительность заболевания до начала терапии, отсутствие указа-
лоз
(Синдромы навязчивое гой
кий па дополнительную симптоматику, а также раннее начало терапии и
последовательное ее проведение.
Предикторами неблагоприятного прогноза являются: выраженная нре-
морбидная патология личности, значительная интенсивность навязчиво
ней с прогредиентным нарастанием симптоматики, высокая отягощен*
ность синдромами навязчивостей и синдромами страхов в семье, тенден-
ция к хроническому течению симптоматики несмотря на терапевтическое
вмешательство.
Дополнительная литература
Kndlker, U.: Zwangssyndrome im Kindes- und Jugendalter. Klinische Untersuchung zum
Erscheinungsbild, den Entstehungsbedingungen und zum Verlauf. Vandenhoek und Rup
precht, Gottingen, 1987.
Reinecker, H.: Zwange. Diagnose, Theorien und Behandlung. Huber, Bern 1991.
Rapaport, J. L.: Obsessive Compulsive Disorders in Children and Adolescents. American Psy
chiatric Press, Washington 1989.
Цитированная литература
Bcnedetti, G.: Psychodynamik der Zwangsneurose. Wiss. Buchgesellschaft, Darmstadt, 1978.
Hament, H.M.; Whitaker, A.; Rapoport, J., Davies, M.; Berg, C.; Kalikow, K.; Sceery, W.;
Shaffer, D.: Obsessive-compulsive disorder in adolescents: An epidemiological study
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 27, 764-771.
1988.
Hand, I.: Verhaltenstherapie und Kognitive Therapie in der Psychiatrie. In: Kisker, K.P.; Lautcr,
H.; Meyer, J.-E.; Muller, C.; Stromgen, E. (Hrsg.): Psychiatrie der Gegenwart, Bd. I
(Neurosen, Psychosomatische Erkrankungen, Psychotherapie), 277-306. Springer, Berlin
1993.
Harbauer, H.: Zur Klinik der Zwangsphanomene beim Kind und Jugendlichen. Jahrbuch tilt
Jugendpsychiatrie und Grenzgebiete 7, 181-191, 1969.
Hautzinger, M.: Verhaltens- und Problemanalyse. In: Linden, M.; Hautzinger, M. (Hrsg.):
Verhaltenstherapie, 2. Aufl. 27-32. Springer, Berlin, Heidelberg, New York 1993.
Knolker, U.: Zwangssyndrome im Kindes- und Jugendalter. Klinische Untersuchung zum Er
scheinungsbild, den Entstehungsbedingungen und zum Verlauf. Vandenhoek und Rup
precht, Gottingen, 1987.
Meyer, V: Modification of expectations in cases with obsessional rituals. Behaviour Research
and Therapy 4, 273-280, 1966.
Mowrer, O.H.: On the dual nature of learning - a reinterpretation of «conditioning» and «prob
lem-solving». Harvard Educational Review 17, 102-148, 1947.
Niebergall, G.: Verhaltenstherapeutische Aspekte bei der Behandlung eines Jugendlichen mh
phobisch-anankastischem Syndrom. In: Remschmidt, H. (Hrsg.): Psychotherapie mil
Kindern, Jugendlichen und Familien, Bd. 2, 102-106. Enke, Stuttgart 1984.
Price, L.H.; Charney, D.S., Goodman, WK. et al.: Treatment of severe obsessive-compulsive
disorders with fluvoxamine. American Journal of Psychiatry 144, 1059-1061, 1987.
Probst, P.; Asam, U.; Otto, K.: Psychosoziale Integration Erwachsener mit inilialer
Zwangssymptomatik im Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift flir Kinder- und Jugendpsy
chiatrie 7, 106-121, 1979.
Quint. II.: Der Zwang im Dicnst der Sclbsterhaltung. Psyche 38. 717-737. 1984.
Quint. IL; Die Zwnngsiiciiro.se aus psychoanalytischer Sicht. Springer, Berlin, Heidelberg,
York, 1988.
Quint, IL: Psychoanalytische Therapie von zwangsneurotischen Patientcn. In: Mttller, IL J
(Hrsg.): Therapie psychiatrischer Erkrankungen, 528-534. Enke, Stuttgart 1993.
Remschmidt, IL: Psychiatric der Adoleszenz. Thieme, Stuttgart 1992.
Remschmidt, H.; Dauner, I.: Lerntheoretische Aspekte zur Genese von Zwangsphttnomenen
Acta Paedopsychiatrica 37, 154-160, 1970.
Seligman, M.E.P.: Phobias and preparedness. Behavior Therapy 2, 307-320, 1971.
Sicfen, R.G.: Martin, M.: Katamnesen bei zwangskranken Kindern und Jugendlichen. In: Rem
schmidt, H. (Hrsg.): Psychotherapie mit Kindern, Jugendlichen und Familien, 112-119
Enke, Stuttgart 1984.
Steinhausen, H.-С.: Psychische Storungen bei Kindern und Jugendlichen. Urban & Schwarzcn
berg, Mlinchen 1988.
Strunk, P.: Zwangssyndrome. In: Remschmidt, H.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): Kinder- und Jugend
psychiatrie in Klinik und Praxis, Bd. Ill, 140-147. Thieme, Stuttgart 1985.
Taylor, J.G.: A behavioural interpretation of obsessive-compulsive neuroses. Behavioui
Research and Therapy 1, 237-244, 1963.
ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ И
СУИЦИДАЛЬНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Пенне Херперц-Дальманн
18.1.	Определение и классификация
I'тс 20 лет назад возникновение депрессивных синдромов у детей пред-
ставлялось спорным из-за отсутствия, по мнению многих психиатров, ког-
нитивных и аффективных предпосылок для развития депрессии в детском
возрасте. Использовалось только понятие «маскированные депрессии», оз-
начавшее проявление депрессивных состояний в виде других психопатоло-
I ических расстройств — чаще всего страхов и нарушений социального по-
ведения.
Международная классификация психических нарушений (МКБ-10,
Dilling et al., 1991) исходит из аналогии между психопатологическими фе-
номенами при депрессиях у детей и у взрослых, причем (в отличие от МКБ-
9) этиология и нозологическая принадлежность депрессивного синдрома
теперь не принимаются во внимание. Это связано, помимо прочего, с опы-
том терапии, свидетельствующим об эффективности антидепрессантов, а
также специфических методов психотерапии (например, когнитивных) при
лечении как «невротических», так и «эндогенных» депрессий.
Согласно диагностическим критериям МКБ-10, в группе аффективных
нарушений выделяют две главные категории рецидивирующих рас-
стройств — биполярные и униполярные, причем они подразделяются да-
лее по степени тяжести. Третья основная категория — стойкие аффектив-
ные нарушения (циклотимия и дистимия). Мягкие формы депрессий при-
ведены также в категории «реакций на стресс» («кратковременная» и «дли-
тельная» депрессивные реакции) (Dilling et al., 1991).
В качестве единственной формы депрессии, специфичной для детского
возраста, отмечается депрессивное нарушение социального поведения. Со-
гласно новым исследованиям, это смешанное расстройство эмоций и соци-
ального поведения отличается от названных выше депрессивных рас-
стройств как в плане семейной отягощенное™, так и в отношении прогноза.
Новые подходы к классификации депрессивных нарушений детского и
подросткового возраста исходят из того, что при сохранении базисных сим-
птомов, сходных с типичными депрессивными расстройствами у взрослых,
в концепции депрессий должны учитываться и аспекты развития (Harring-
ton, 1994).
Эпидемиология
С применением единых классификационных критериев разброс в данных ti
распространенности депрессий уменьшился. По сравнению с детским воз
растом (от 0,5 до 2,5%) частота их у подростков существенно выше (от 2 до
8%) (Harrington, 1994), причем девочки в подростковом возрасте заболсвн
ют чаще, чем мальчики. Например, показатели по шкале «депрессивность»
в опроснике для родителей, ориентированном на симптомы и поведение
[Child Behavior Checklist (CBCL), Achenbach, Edelbrock, 1983], оказались
повышенными у 26% 12—17-летних девочек и только у 16% 12—17-летних
мальчиков (Remschmidt, Walter, 1990).
Этиология
Генетические и биологические причины развития депрессии освещены
здесь лишь кратко, а социальные и психологические теории как основа пси
хотерапевтических методов лечения, напротив, представлены подробно.
а)	Генетические причины
Семейный риск возникновения заболевания при биполярных аффектип
ных расстройствах существенно выше (минимум 18%), чем при унипо-
лярных (минимум 7%). Однако и при реактивных депрессивных рас
стройствах доказан повышенный семейный риск (около 5%) (обзор:
Propping, 1989).
б)	Биологические причины
Механизм действия так называемых антидепрессантов связывают с гипоте-
зой о дефиците моноаминов; при этом одни антидепрессанты воздействуют
в основном на норадренергическую систему (блокируют обратный захват
норадреналина), а другие — на серотонинергическую (подавляют обратный
захват серотонина). Биологическими маркерами служат, кроме прочего,
изменения ЭЭГ сна и недостаточная супрессия продукции кортизола после
приема дексаметазона.	-
в)	Психосоциальные влияния
Депрессия у детей может быть обусловлена как наследственностью, так и
прямым воздействием среды; поэтому генетические и средовые влияния
трудно отделить друг от друга. Известно, что у депрессивных пар мать—ре-
бенок чаще, чем у недепрессивных, выявляется сходство в мимике и пове-
дении. Младенцы депрессивных матерей, кроме того, привычны к депрес-
сивной мимике последних и по сравнению с детьми здоровых матерей у них
не обнаруживается заметных реакций протеста.
/1и|1|нн ( lllilll.hi « индроми И (.уИЦ11Д.1П1111.1<« Д<’И< ШИН	ЮЧ
I’aiiiiniiio .iciipeeciii! часто предшествуют отрицательные события (ив-
прим ]>, развод роди гелей, смерть одного из них); при этом острые стрессы
ui р, им» наблюдаются па фоне хронических негативных жизненных об-
ннпсиьств (таких, как недостаток внимания и заботы после смерти матс-
I и а <ч юкос обращение и т. п.).
।) I кихологические теории и методы лечения
I ну< мино-ориентированные методы
1.1'лыппнство психоаналитических теорий исходит из того, что причиной
। ши гня депрессии бывает реальная или воображаемая утрата (Finch, Say-
Ьн l')<S I). Характер этой утраты и интрапсихический уровень, на котором
iipoih ходит се переработка, оценивается в разных теоретических концеп-
циях по-разному в зависимости оттого, на каком этапе развития структуры
'/ впервые манифестирует депрессия.
1ак, Фрейд (1923) постулировал в качестве основного механизма воз-'
пик повспия депрессии интроекцию утраченного объекта и изменение на-
|Ц|.|Ц|1С11ности амбивалентности, изначально относящейся к объекту, пн
 ни интернализированный объект как часть самого себя. Он исходил из
। опфликта между Яи Сверх-Я, а Бибринг (Bibring, 1953), напротив, предпо-
ьн ап наличие конфликта между Яи Оно, объясняющего возникновение де
н|ц. сии уже в возрасте от 6 до 7 лет. Более ранние травмирующие пережи-
вания сохраняются в сфере бессознательного и манифестируют в виде вы
рн । спной ранимостистенденцией интерпретировать даже незначительные
11 шфликты как проявление собственной несостоятельности.
Для психоаналитического метода в широком смысле характер! к», что пп-
ИИСН1 в процессе психотерапии осознает происхождение агрессивных им
пульсов, направленных на себя, обучается интегрировать их и переж11нлс|
ин (вращение чувства собственного достоинства. В то время как лечение
пппростков, так же как и взрослых, проводится в форме бесед, для дезей и
позыпинстве случаев избирают игровую терапию.
Поведенческо-терапевтические и когнитивные модели
II поведенческой терапии (Lewinson et al., 1976) определение депрессии дн-
юя с точки зрения психологии подкрепления: депрессия возникает в рс-
।ул I. тате I юспособности индивида влиять на позитивное подкрепление соб-
11псиного поведения с помощью факторов среды. В центре терапевтичсс-
। их усилий стоят изменения уровня активности и социальных умений па-
циента. Была высказана гипотеза (Kashani et al., 1981), что в соответствии с
ной моделью к развитию депрессий в детском возрасте приводит недоста-
ни социальной компетентности и способности к общению.
('рсди когнитивных концепций особое значение имеют модель «приобрс
нппой беспомощное! и» (Seligman. 1975) и модель «когнитивного и скале
ним» (Beck, 1986). Согласно первой из этих моделей, депрессивная
личность переживает успех и неудачу как явления, совершенно независи-
мые от собственной активности и поведения, что порождает чувство пол-
ной беспомощности и негативное отношение к будущим событиям. Де-
прессивные личности живут в постоянном ожидании негативных событий,
которые они не смогут контролировать. Концепция приобретенной беспо-
мощности подразумевает специфический атрибутивный стиль, которому, и
отличие от позиции здоровой личности, свойственно постоянно приписы-
вать неудачи в каких-либо делах собственным ошибкам, придавать им об-
общенное, а не частное значение, распространять их негативное значение
на другие ситуации и недооценивать позитивные компоненты.
Бек (Beck, 1979) назвал разработанную им когнитивную поведенческую
терапию при депрессиях «активным, директивным, ограниченным во вре-
мени и структурированным методом психотерапии, основанным на теоре-
тическом предположении, что аффекты и поведение индивида в значитель-
ной мере определяются тем, как этот индивид представляет себе окружаю-
щий мир». В лечении взрослых эта терапевтическая концепция играсг
большую роль и многократно получала соответствующую оценку. Имеются
многообещающие попытки использовать ее в терапии подростков, а воз-
можно и детей, поэтому она должна быть рассмотрена здесь подробно (см.
также Stark, 1991).
Модель депрессии по Беку (Beck et al., 1986) основана на трех гипотезах
(когнитивная триада), объясняющих развитие и сохранение депрессивных
симптомов:
1)	пациент недооценивает собственную личность (негативная само-
оценка);
2)	во взаимодействиях с окружающим миром он видит исключительно
неудачи, обиды и разочарования (негативная картина мира);
3)	он исходит из того, что его поражения и фрустрации никогда не пре-
кратятся (негативное ожидание будущего).
Эти типичные для депрессивного пациента взгляды приводят к тому,
что он интерпретирует как прошлый, так и нынешний опыт в виде негатив-
ных, фиксированных, не поддающихся рациональной перепроверке мыс-
ленных схем, исключающих возможность альтернативного, конструктив-
но-оптимистического образа действий.
Такие дисфункциональные убеждения, складывающиеся в негатив-
ную картину самого себя, окружающего мира и будущего, выявились так-
же при исследовании детей и подростков (Kovacs, Beck, 1977; Kazdin ct
al., 1983).
Случай из практики
Типичные системно-логические ошибки и искажения переработки инфор-
мации у депрессивных подростков можно представить на примере 16-лет-
it (I ii.iiineiiini, которую лечили с применением когнитивных техник, 11Д1Н1-
iit|Hiii.iiiii).ix и.। основе разработок Уилкса и Раша (Wilkes, Rush, 1988).
I l.iinicii гка обратилась в клинику уха, горла и носа для оперативной кор-
। । ппи неправильной, по ее мнению, формы носа. В клинике не нашли
•« । iiiio'iin.ix оснований для хирургического вмешательства, но пациентка
•ни ц выраженного депрессивного настроения и суицидальных попыток
hi 1.1. рочпо направлена в стационар. В период, предшествовавший госпи-
11 in । iiniii. она устранялась от какой-либо деятельности и полностью изо-
nipiiBaiiaci. от общества. При необходимости выйти в город она прикрыва-
11 пос рукой и избегала посещения магазинов, а также общественных мест.
И । pvi v семьи она была апатичной, не заботилась о себе и о своей внешно-
. in и носила лишь черную одежду.
У ке во время первого интервью пациентка высказывала мысли, которые
по характеру можно отнести к когнитивным заблуждениям:
а) Произвольные умозаключения: «После того как я приняла таблетки,
чтобы покончить с собой, у меня сделалась рвота. Моя мама подума-
ла, что у меня просто расстройство желудка, она не поняла, как мне
на самом деле было плохо. Мать, любящая своего ребенка, всегда за-
мечает, что с ним происходит. Значит, она ко мне безразлична».
о) Персонализация: «Вчера у отца опять было плохое настроение; конечно,
из-за того, что он не может больше видеть мое уродливое лицо».
в) Минимизация: «Я победила в соревновании, но любой другой мог бы
сделать это, немного потренировавшись».
।) Максимизация: «У меня такой большой нос. Поэтому я ненавижу все
свое тело».
д) Необоснованное обобщение: «Когда я пришла в школу после каникул, Н.
пс поздоровался со мной. Я поняла, что все в школе не выносят меня*.
е) Дихотомическое (черно-белое) мышление: «Либо у тебя красивый нос и
гы всем нравишься, либо ты уродлива и никому не нужна».
При когнитивной терапии в отношениях между врачом и пациентом
речь идет не о переработке конфликтов детства, а о трудностях «здесь и
। пчас». Терапевт берет на себя активную эмпатическую роль, задавая при
• 1 < »м вопросы. Вопросы задаются таким образом, чтобы пациенту не «навя-
и.1валось» мнение или отношение терапевта. Противопоставляя аргументы
ia и против», подросток должен а) познать свои фиксированные схемы
мышления, б) перепроверить их и в) заменить конструктивными идеями,
'•о ice ориентированными на реальность.
I кщиентка Б. (П) сообщает терапевту (Т) о том, как она провела выход-
ные дни.
11:« Когда я пришла на деревенский праздник, все стали смотреть на меня
и)- за моего большого носа».
Г: •• (Уткуда ты наешь, что люди смотрели на тебя из-за твоего слишком
оо илиого носа ? Ты кого-нибудь об этом спрашивала ?
П: «Я никого не спрашивала. Но многие подростки подходили и спрашива-
ли, почему я так давно здесь не появлялась».
Т: «Могли ли окружающие смотреть на тебя просто потому, что долю
тебя не видели?»
П: «Мм... Они хотели знать, не хочу ли я провести с ними следующие вы-
ходные».
Т: «Хотела бы ты проводить время с тем, кого ты совсем не любишь и на-
ходишь уродливым ?»
П: «Нет, конечно, нет. Может быть правда они находят во мне что-то
хорошее».
С помощью анализа таких (свойственных депрессивным больным) мыс-
лей терапевт выявляет дисфункциональные убеждения своего пациента; И
рассмотренном случае больная считала, что ценность и успех ее личности
определялись исключительно ее внешностью. Многие пациенты в процес-
се терапии научаются мысленно продолжать соответствующий диалог В
.провоцирующих страх ситуациях.
В конце каждой беседы терапевт вместе с пациентом составляют домаш-
ние задания, состоящие из ряда ступеней возрастающей трудности. Зада-
ние должно быть выбрано таким образом, чтобы пациент мог видеть успеш-
ность терапии и чтобы ее продолжение было оправданно.
С пациенткой Б. было заключено соглашение о том, что при выходе в
город она будет совершать прогулки, во время которых не должна при-
крывать нос. Позднее добавились ситуации покупок и посещения подро-
сткового клуба. Пациентка в зависимости от обстоятельств получала за-
дание записывать свои впечатления и свой опыт и обсуждать их в процес-
се терапии.
В конце лечения Б. все еще не воспринимала свой нос позитивно, но ей
все больше удавалось преодолевать тенденции ухода в себя и страхи перед
имеющимся отклонением. Она приобрела новых друзей, участвовала в дея-
тельности подростков и сумела осуществить реинтеграцию в свой школь-
ный класс. Отношения с матерью во время стационарной терапии стали ме-
нее напряженными, она смогла обсуждать с ней некоторые проблемы.
К лечению подростка следует регулярно привлекать семью, чтобы в под-
ходах и поведении родителей и терапевта избежать непоследовательности,
которая могла неблагоприятно повлиять на ход терапии.
Ниже рассмотрен ряд других мероприятий в рамках когнитивно-пове-
денческой терапии депрессий.
Аффективный тренинг
Дети и подростки должны познакомиться с широким диапазоном эмоциональ-
ных переживаний как у самих себя, так и у других (например, с континуумом
настроений: радостное—безразличное—грустное—печальное). В процессе те-
рапии чувства могут идентифицироваться с помощью мимики или жестикуля-
ции и в игровой форме (например, путем открывания карт) (Stark et al., 1991).
Методы самоконтроля
Ни основе концепции Рема (Rehm, 1977) типичные для депрессии когни-
1ИПНЫС процессы должны быть изменены с помощью самонаблюдения, са-
мооценки и самоподкрепления.
Путем самонаблюдения могут быть выявлены стрессоры и негативно фик-
сированные схемы мышления в повседневной жизни ребенка, а также оценена
эффективность терапии. При тренинге самооценки дети обучаются видеть се-
бя более реалистично и оптимистично, признавать собственные достоинства,
ммечать позитивные изменения. В рамках самоподкрепления ребенок награж-
дает себя за позитивные стратегии решения проблем (обзор: Stark et al., 1991).
Активизация пациента
I |ри лечении депрессивных детей или подростков настоятельно рекоменду-
ется составлять план занятий, в который включаются приятные для ребен-
ка виды деятельности и мероприятия. Они противодействуют типичной ДЛЯ
депрессии склонности к уходу, пассивности и снижению мотиваций и спо-
собствуют позитивным переживаниям и улучшению настроения.
Приобретение и закрепление социальных навыков
Тренинг социальных навыков должен касаться как вербальных, так И не-
вербальных способов поведения (например, зрительный контакт, улыбка),
существенных для выражения и принятия как негативных, так и позитив-
ных эмоций. Он включает инструктивные техники, обучение на модели и
проигрывание (практическое использование) социально адекватных спо-
собов поведения при наличии обратной связи с терапевтом. Ребенок дол-
жен научиться вначале обдумывать проблему, разрабатывать стратегии ее
решения и заранее предвидеть последствия возможных действий.
Проблемы в процессе терапии
В процессе психотерапии депрессивных детей и подростков нередко возни-
кают проблемы. Так, например, когнитивно-поведенческая концепция ис-
ходит из того, что пациент активно включается в лечение, однако депрес-
сивные больные нередко пассивны и молчаливы в процессе терапии, по-
этому даже вербальный обмен информацией затруднен. Типичные для де-
прессии безнадежность и ангедония у ребенка или подростка иногда уже с
самого начала не позволяют им рассчитывать на успех терапии («все это
бессмысленно»). Виды деятельности, задуманные как способы позитивно-
го подкрепления, из-за депрессивной установки ребенка не переживаются
как таковые. Нарушения концентрации и трудности в принятии решений
тоже могут негативно повлиять на терапевтический процесс.
Поэтому терапевт при лечении депрессивных детей и подростков дол-
жен учитывать роль факторов, укрепляющих комплайенс (согласие с самим
собой) пациента. К ним относятся приятное окружение и позитивное вое*
приятие себя. Часто ролевые игры и изобразительный материал больше по
ощряют пациента к сотрудничеству, чем преимущественно вербальное об-
щение. Терапевтические указания и поддерживающие установки никогда
не должны формулироваться в общем виде — следует всегда исходить и I
личного жизненного опыта ребенка и его семьи.
Оценочные исследования
В отличие от большого количества данных об эффективности когнитивно-
бихевиоральной терапии взрослых пациентов (например, Hautzinger, 1991),
работ, касающихся детей и подростков, довольно мало.
Рейнолдс и Коутс (Reynolds, Coats, 1986) сравнили состояние 30 депрес-
сивных подростков после когнитивно-бихевиоральной терапии и релакса*
ции с состоянием пациентов того же возраста, ожидающих лечения. Оба
метода терапии применялись с частотой два раза в неделю в течение пяти
недель. После завершения терапии все пациенты демонстрировали (по дан-
ным самооценки и клинического наблюдения) достоверную редукцию де-
прессивной симптоматики, чего не было у подростков, ожидавших лечения,
причем эта редукция сохранялась и спустя пять недель после окончания те-
рапии.
Старк и др. (Stark et al., 1987) обследовали 29 депрессивных школьников
в возрасте от 9 до 12 лет, которые либо участвовали в программе самокон-
троля или в бихевиоральном проблемно-ориентированном тренинге, либо
находились в стадии ожидания терапии. Программа самоконтроля
включала самонаблюдение, самооценку, атрибутивные изменения и изме-
нение выводов-умозаключений. Главными методиками бихевиорального
проблемно-ориентированного тренинга были аффективный тренинг (см.
выше), самонаблюдение при неприятных событиях, планирование дея-
тельности и приобретение социальных навыков. И снова в обеих терапев-
тических группах наблюдалась достоверная редукция депрессивной сим-
птоматики, отсутствующая у группы ожидания; редукция была особенно
сильна в группе самоконтроля.
Та же самая рабочая группа (Stark et al., 1991) провела еще одно сравни-
тельное исследование 24 депрессивных детей, получавших когнитивно-би-
хевиоральную терапию или традиционную поддерживающую терапию. Дети
встречались в группах по четыре человека с двумя терапевтами в 24—26 сес-
сиях в течение 3’/2 месяцев. Дополнительно раз в месяц проводились се-
мейные сессии. После окончания лечения в группах с той и с другой тера-
пией отмечалось улучшение, которое у пациентов когнитивно-терапев-
тической группы было более выраженным (различие статистически досто-
верно). Через семь месяцев после окончания терапии этого различия уже не
было, однако авторы объяснили это неполнотой собранных данных тера-
певтической группе к моменту катамнеза. Долгосрочная эффективность
когнитивно-бихевиоральной терапии требует эмпирической проверки.
Депрессивны* синдромы и суицидальные действия_____ ДИ
Следует помнить, что психотерапия и медикаментозное лечение не ис-
ключают друг друга. Во многих случаях, особенно при депрессиях средней
I я жести и тяжелых депрессиях, может оказаться эффективной комбинация
антидепрессантов с когнитивной поведенческой терапией.
18.2. Суицидальное поведение
Определение
Суицидальные попытки представляют собой действия с намерением лишить
юбя жизни, что удается при завершенном суициде.
Поскольку суицид и суицидальные попытки могут иметь место при раз-
личных психических нарушениях, в МК.Б-10 (и в других классификацион-
ных системах) такая диагностическая категория отсутствует. Правда, суи-
цидальное поведение упоминается как типичный симптом при эмоцио-
нально лабильном расстройстве личности (borderline typus).
В плане дифференциальной диагностики следует различать суицидаль-
ное и саморазрушающее поведение.
Эпидемиология
В детском возрасте (5—14 лет) частота завершенных суицидов составляет от
0,5 до 1,0 на 100 000 представителей этой возрастной группы; в подростковом
возрасте и периоде ранней зрелости этот показатель повышается до 12 — 16 на
100000 15-24-летних.
Частоту незавершенных суицидальных попыток трудно оценить ввиду
предполагаемых очень высоких цифр для скрытых попыток. Она составля-
ет для детей около 1%, у подростков от 2% до 9% (обзоры: Shaffer, Piacenti-
ni. 1994; Pfeffer, 1991).
Частота завершенных суицидов выше среди лиц мужского пола, однако
суицидальные попытки в западных странах чаще предпринимают девочки
или молодые женщины. Причина, возможно, состоит в том, что мужчины
выбирают для выполнения задуманного более надежные средства (огне-
стрельное оружие, повешение), чем женщины (отравление, прыжки с боль-
шой высоты) (см. также Shaffer, Piacentini, 1994).
Этиология
Для случаев завершенного суицида характерна семейная отягощенность.
Как показывают биологические исследования, у лиц с суицидальным поведе-
нием нарушена функция центральной серотонинергической системы.
Здесь играют также роль имитационные эффекты и «эффекты присоедине-
ния». После суицидов известных личностей отмечалась повышенная часто-
та суицидальных действий в первые 1-2 недели, особенно среди подрост-
ков; аналогичное представление о суицидальном поведении создается по
данным средств массовой информации. После показа фильма «Смерть
школьника» в 1986 г. отмечено учащение завершенных суицидов у подрост»
ков-мальчиков.
Очень большую роль в развитии суицидального поведения играют пси»
хические отклонения. Около 15% индивидов с аффективными расстрой»
ствами, 10% больных шизофренией и от 2 до 4% страдающих хроническим
алкоголизмом совершают суицидальные попытки. Риск суицида высок так»
же у наркоманов. Суицидальные попытки тоже повышают вероятность 31»
вершенного суицида. Среди подростков мужского пола риск суицида у ЛИЦ,
уже предпринимавших такие попытки, достигает 100/100.000, у депрессив*
ных подростков — 270/100.000, в то время как для соответствующей нор*
мальной популяции он составляет всего лишь 4/100 000 (Gould et al., 1990).
Провоцирующие факторы
У подростков с суицидальным поведением почти всегда выявляются прово-
цирующие кризисные ситуации, например страх перед наказанием при на-
рушении правил или само наказание, школьные проблемы, а также пробле-
мы, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков, или неудачи в лю-
бовных отношениях. Наиболее частыми причинами суицидальных попы-
ток оказываются семейные конфликты (обзор: Remschmidt, 1992).
Семейное окружение
Семьи пациентов с суицидальным поведением отличаются повышенной
частотой психических отклонений, непониманием детей, безразличием к
ним и частыми наказаниями. Нередко подростки с суицидальными прояв-
лениями чувствуют себя перегруженными из-за чрезмерных ожиданий ро-
дителей. Выявлена достоверная взаимосвязь между суицидальным поведе-
нием и физическим или сексуальным насилием в семье, что следует учиты-
вать при проведении терапии.
Оценка риска
Перед лечащим врачом или психотерапевтом часто возникает вопрос о
риске суицида у конкретного подростка, т.е. они должны решить, требует-
ся ли в данном случае неотложное стационарное вмешательство. Если па-
циент поступает в клинику, то показания к стационарному лечению долж-
ны быть определены вместе с заведующим отделением или главным
врачом. Достаточными показаниями, по-видимому, можно считать сле-
дующие факторы риска:
1) актуальные суицидальные идеи с отклонением альтернативных идей,
а также наличием точного плана суицида;
2) наличие депрессивного состояния или иного психического заболе-
вания;
Депрессивные синдромы и суицидальные действия 317
1) предшествовавшие суицидальные попытки; при этом риск суицида
наиболее высок в течение первого года после такой попытки;
4)	предшествовавшие суицидальные попытки, совершенные не путем
приема медикаментов внутрь;
5)	суицидальные попытки в семье или среди близких пациента;
6)	социальная изоляция;
7)	ссоры между подростком и его окружением или насилие в семье, а
также угроза развода родителей;
Н) внесемейные отягощающие средовые факторы (например, отказ от
посещения школы, конфликты из-за девиантного поведения, зло-
употребление наркотиками или алкоголем);
9) желание пациента поступить в стационар.
Терапия
Поэтапный терапевтический процесс после суицидальной попытки ИЛИ
при угрозе суицида представлен в табл. 18.1.
и) Острая фаза и кризисное вмешательство
Исли уже совершена суицидальная попытка, то вмешательство должно осу-
ществляться как можно раньше, лучше по месту первичного обслуживания.
Кик подросток, так и его родители непосредственно после его «возвраще-
ния в жизнь» находятся в исключительно уязвимой эмоциональной ситуа-
ции, облегчающей проведение первичных терапевтических мероприятий
(см. также Remschmidt, 1992). Это время должно быть использовано ДЛЯ по-
лучения точной информации о мотиве и причинах суицидальной попытки
и для построения доверительных отношений с пациентом. Внимание, ока-
1Ы1шемое терапевтом уставшему от жизни пациенту, противодействует ти-
пично суицидальной позиции, заключающейся в том, что ничто больше не
представляет ценности и все потеряно.
В рамках стационарной психотерапии можно — в соответствии с ти-
пичными для депрессий когнитивными процессами — попытаться вме-
сте с подростком разработать идеи, альтернативные суицидальным МЫС*
лям, а также проблеморазрешающие стратегии для преодоления имею-
щихся трудностей. Терапевт должен ободрить подростка и совместно с
ним обсудить мысли и чувства, приведшие его к суициду. Рекомендуется
ныработать вместе с пациентом письменный план действий для таких си-
I унций, при которых всегда возникают мысли о самоубийстве. Он должен
содержать несколько альтернативных решений и быть всегда «под рукой»
у пациента.
Наряду с индивидуальной терапией предлагаются и различные методы
групповой терапии с подростками того же возраста, чтобы подросток, угро-
жаемый в плане суицида и нередко находящийся в изоляции, вовлекался в
социальную активность.
318
Глава 18
Таблица 18.1. Поэтапный терапевтический процесс после суицида или при его
угрозе
Острая фаза 1 (клиническое лечение)	Острая фаза 2 (клиническое лечение)	Фаза отдыха (клиническое лечение)	Фаза ремиссии (амбулаторное лечение)
Отделение интенсив- ной терапии	Психиатрически- психотерапевтичес- кое отделение	Психиатрически- психотерапевтичес- кое отделение	Поликлиника, частный врач
Лечение соматичес- ких осложнений	Наблюдение и уход со стороны персо- нала	Расширение радиу- са действий (напри- мер, выход с други- ми пациентами)	Наблюдение близ- кими лицами в до- машнем окружении
Совместное психи- атрически-психоте- рапевтическое об- служивание, выяв- ление мотивов суи- цида	Регулярные индиви- дуальные беседы для выяснения ди- намики суицидаль- ного поведения, разработка копинг- стратегий	Продолжение инди- видуальных бесед, разработка плана профилактики	Подробные беседы с терапевтом, воз- можно также по те- лефону
	Интеграция в ста- ционарную работу (например, группо- вую терапию, тера- пию занятостью)	Продолжение груп- повой работы	
Установление кон- такта с семьей	Решение о виде и ин- тенсивности работы с семьей (например, консультации с ро- дителями или семей- ная терапия)	Интенсификация бе- сед с родителями и семьей с целью под- готовки к выписке	Продолжение рабо- ты с семьей, пре- одоление новых ос- ложнений или кон- фликтов
		Мероприятия в от- ношении среды (на- пример, установле- ние контакта с дру- гими значимыми ли- цами)	Оказание помощи при реинтеграции в социальное окруже- ние (например, ме- роприятия, касаю- щиеся школы)
Цель: неотложная меди- цинская помощь, оценка риска по- вторного суицида, построение дове- рительных отно- шений, «диагно- стика» семейного окружения	Цель: защита от самоде- структивных им- пульсов, укрепле- ние доверительно- го отношения к те- рапевту, устране- ние одиночества и изоляции,выявле- ние семейной кон- фликтной ситуа- ции, провоцирую- щей суицид	Цель: стабилизация те- рапевтического отношения, изме- нение условий, провоцирующих суицид, подготов- ка социальной ре- интеграции	Цель: профилактика но- вой суицидальной попытки, активи- зация «ко-тера- певтов»
Депрессивные синдромы и суицидальным действия___________	314
б) Амбулаторное лечений Л /
Непосредственно после выписки/йли в начале амбулаторного лечения ря-
дом с подростком, угрожаемыми! отношении суицида,' все время должен на-
ходиться кто-то из близкий Нередко вслед за выпиской суицидальные
мысли вновь активизируются. С пациентом можно заключить договор,
обязывающий его в течение определенного времени не предпринимать
суицидальных попыток. Чем больше опасность суицида, тем короче должен
быть выбранный временной интервал. Договор подписывается пациентом
и терапевтом с целью продемонстрировать подростку, что терапевт прини-
мает его всерьез. В период до следующего посещения терапевта рекоменду-
ются регулярные телефонные беседы с коротким отчетом о нынешней си-
туации пациента. Эти разговоры должны происходить в точно установлен-
ные часы, чтобы структурировать время пациента. Подросток должен быть
настроен на немедленный контакт с терапевтом при остро возникающих
суицидальных импульсах. Каждая встреча с терапевтом должна заканчи-
ваться назначением времени следующего посещения. В связи с высокой
частотой рецидивов (см. ниже) время обслуживания пациента не должно
быть слишком коротким.
в) Включение семьи и социального окружения
После фазы «семейной диагностики» нужно принять решение об интенсив-
ности дальнейшей совместной работы, например консультирования роди-
телей или долговременной семейной терапии. При этом необходимо вы-
явить личные обиды, признаки чувства вины, а также провоцирующие суи-
цид конфликты.
Помимо родителей в терапевтические сессии по возможности должны
быть включены и другие значимые лица (учитель, воспитатель и т. д.). При
встрече с ними следует выяснить их точку зрения на конфликт, приведший
к суицидальной попытке, и возможность его разрешения.
Так же как при лечении депрессивных детей и подростков, терапевт И
при вмешательстве по поводу суицида должен проявлять творческий под-
ход, чтобы вселить в пациента чувство независимости, уверенности в себе и
самоценности, которое и в дальнейшем будет помогать ему находить аль-
тернативные решения в трудных жизненных ситуациях.
Прогноз
Имеется лишь немного исследований по оценке эффективности психоте-
рапевтических стратегий у подростков с суицидальными попытками; весь-
ма перспективным методом оказалась когнитивно-бихевиоральная тера-
пия с вовлечением семьи (см. также Rotheram-Borus et al., 1994).
Частота повторных попыток крайне высока: до 50% подростков, однаж-
ды совершивших суицидальную попытку, повторяют ее; 4-10% этих попы-
гок оканчиваются летально. Вот почему в таких случаях безусловно требу-
ются превентивные меры.
Дополнительная литература
Friese, H.-J.; Trott, G.-E. (Hrsg.): Depression in Kindheit und Jugend. Huber, Bern 1988.
Goodyer, I. (Ed.): The Depressed Child and Adolescent: Developmental; and Clinical Perspcc*
tives. Cambridge University Press, Cambridge 1995.
Harrington, R.: Depressive disorder in childhood and adolescence. Willey & Sons, Chich-
ester, N. Y. 1993.
Jochmus, I.; Foster, E. (Hrsg.): Suized bei Kindern und Jugendlichen. Enke, Stuttgart 1983,
Цитированная литература
Achenbach, T.M.; Edelbrock, C.S.: Manual for the Child Behavior Checklist and revised Child
Behavior Profile. Queen City Printers Inc., Burlington 1983.
Beck, A.T.; Rush, A.J.; Shaw, B.F.; Emery, G.: Kognitive Therapie der Depression. Psycholo-
gie Verlags-Union, Urban und Schwarzenberg, Munchen, Weinheim 1986.
Beck, A.T.; Rush, A.J.; Shaw, B.F.; Emery, G.: Cognitive therapy of depression. Guilford, New
York 1979.
Bibring, E.: The mechanism of depression. In: Greenacre, P. (Ed.): Affective disorders, 13-48,
International Universities Press, New York 1953.
Dilling, H.; Mombour, W.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): ICD 10 — Internationale Klassifikation
psychischer Storungen. Huber Verlag, Bonn, Gottingen, Toronto 1991.
Finch, A.J.; Saylor, C.F.: An overview of child depression. Progress in Pediatric Psychology.
201-238, 1984.
Freud, S.: Das Ich und das Es. Fischer-Verlag, Frankfurt 1953.
Gould, M.S.; Shaffer, D.; Davies, M.: Truncated pathways from childhood: attrition in follow-
up studies due to death. In: Robins, L.; Rutter, M. (Eds.): Straight and devious pathway»
from childhood to adulthood, 3-10. Cambridge University Press, Cambridge 1990.
Harrington, R.: Affective disorders. In: Rutter, M.; Taylor, E.; Hersov, L. (Eds.): Child and
asolescent psychiatry, 330-350. Blackwell Scientific Publications, Oxford 1994.
Hautzinger, M. (Hrsg.) Themenheft: Psychologische Behandlung bei Depressionen.
Verhaltensmodifikation und Verhaltensmedizin 12, 86-171, 1990.
Herpertz-Dahlmann, B.; Remschmidt, H.: Entwicklungsabweichungen infolge von Storungen
der Kind-Umwelt-Interaktionen im Sauglingsalter. Kindheit und Entwicklung 11, 15-24,
1995.
Kashani, J.H.; Husain, A.; Shekim, W.O.; Hodges, K.; Cytryn, L.; McKnew, D.H.: Current per-
spectives on childhood depression: an overview. American Journal of Psychiatry 138,
143-152, 1981.
Kazdin, A.E.; French, N.H.; Unis, A.S.; Esveldt-Dawson, K.: Assesment of childhood depres-
sion: correspondence of child and parent ratings. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry 22, 157-164, 1983.
Kovacs, M.; Beck, A.T.: An emperical-clinical approach toward a definition of childhood
depression. In: Schulterbrandt, J.G.; Raskin, A. (Eds.): Depression in childhood: diagno-
sis, treatment and conceptual models, 1-25. New York 1977.
Lewinson, P.M.; Biglan, A.; Ziess, A.M.: Behavioral treatment of depression. In: Davidson,
P.O. (Ed.): The behavioral management of anxiety, depression and pain, 91-146. Brun-
ner and Mazel, New York 1976.
Допроссивныо синдромы и суицидальным действия__________________ __ ______________ J2I
Plrllrr, C.R.: Suicide and .suicidality. In: Wiener, J.M. (lid.): Textbook ol child and adolescent
psychiatry, 507-514. American Piychhitric Press, Inc., Washington, D.C. 1991.
hopping, P.: Psychiatrische Genetik. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo,
1991.
Hehin, L.P.: A self-control model of depression. Behavior Therapy 8, 787-804, 1977.
KrniNchmidt, H.; Walter, R.: Psychische Aufflllligkcilen bei Schulkindern. Verlag fiir Psy-
chologic - Dr. CJ. Hogrefe, Gottingen, Toronto, Zurich 1990.
Mrmschinidt, H.: Psychiatrie der Adoleszenz, Thieme, Stuttgart 1992.
Reynolds, W.M.; Coats, K.I.: A comparison of cognitive-behavioural therapy and relaxation
training for the treatment of depression in adolescents. Journal of Consulting and Clini
cal Psychology 54, 653-660, 1986.
Kolhcram-Borus, M.J.; Piacentini, J.; Miller, S.; Graae, F.; Castro-Blanco, D.: Brief cognitive
behavioral treatment for adolescent suicide attempters and their families. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 4, 508-517, 1994.
Seligman, M.E.P.: Helplessness: on depression, development, and death. W.H. Freeman and
Company, San Francisco 1975.
Shaffer, D.; Piacentini, J.: Suicide and attempted suicide. In: Rutter, M.; Taylor, E.; Hersov, I..
(Eds.): Child and adolescent psychiatry, 407-424. Blackwell Scientific Publication*,
Oxford 1994.
Stark, K.D.; Reynolds, W.M.; Kaslow, N.J.: A comparison of the relative efficacy of .self-com
trol therapy and a behavioral problem-solving therapy for depression in children. Journal
of Abnormal Child Psychology 15, 91-113, 1987.
Stark, K.D.; Rouse, L.W.; Livingston, R.: Treatment of depression during childhood and ado
lescence: cognitive-behavioral procedures for the individual and family. In: Kendall, P.C.
(Ed.): Child and adolescent therapy cognitive-behavioural procedurs, 165-206. Guilford
Press, New York, London 1991.
Wilkes, T.C.; Rush, A.J.: Adaptions of cognitive therapy for depressed adolescents. American
Journal of the Academy of Child and Adolescent Psychiatry 27, 381-386, 1986.
КОНВЕРСИОННЫЕ СИНДРОМЫ
Хельмут Ремшмид
19.1.	Общие положения, определения и
классификация
Первоначальный смысл понятия «конверсия» (Freud, 1984) отражал пред-
ставление о том,что психическая энергия, скрывающаяся в сексуальном
влечении, преобразуется в физический симптом, т. е. конвертируется. В та-
ком понимании вытесненные желания приобретают символическое выра-
жение через конверсионные симптомы. Утраченное таким образом пси-
хическое равновесие вновь восстанавливается с помощью часто наблюдае-
мого несоответствия между психической установкой и тяжестью симптома
(так называемая «belle indifference»). При такой интерпретации конверси-
онную симптоматику рассматривают в тесной взаимосвязи с истерией. Од-
нако в последние годы понятие конверсии использовалось не только в
качестве психоаналитической объясняющей модели, но применялось так-
же и как феноменологически-описательное. Уже в 20-е годы различали ис-
терический симптоматический невроз (конверсию) и истерический харак-
тер (истерический невроз характера). Однако это деление можно рассмат-
ривать лишь как относительную градацию или разграничение, связанное с
определенными акцентами, так как конверсионные синдромы особенно
часто развиваются у истерических личностей.
Классификация
В последние годы приложены усилия для дальнейшей дифференциации всех
симптомов, связанных с истерией. В М КБ-10 термин «истерия» практически не
используется «из-за множества различных его значений». Вместо этого относя-
щиеся к этой категории расстройства разделены на следующие три группы:
1)	диссоциативные^ и_ конверсионные расстройства (F 44) (например,
психогенная амнезия, психогенный ступор, психогенные припадки);
2)	соматоформные ^расстройства (F 45) (например, множественные со-
матизированные расстройства, ипохондрический синдром, психо-
генное автономное функциональное нарушение, психогенная боль);
3)	истерическое расстройство^личности (F 60.4); под этим подразумева-
ется классическая «истерическая личность».
Здесь мы опишем ряд конверсионных синдромов или истерических на-
рушений, встречающихся у детей и подростков. Так как их клинические ма-
нифестации различны, отдельные синдромы будут и при описании отгра-
ничены друг от друга. Но поскольку этиология и патогенез, а также и психо-
|»раневтические подходы при этих видах патологии весьма сходны, данные
аспекты будут для всех описанных синдромов представлены обобщенно.
19.2.	Психогенные припадки
I МИИ Профиль заболевания
II манифестации истерических расстройств у детей и подростков первое ме-
сто по частоте занимают психогенные припадки; следом за ними идут пси-
хогенные нарушения походки и сумеречные состояния (Blanz et al., I9H7).
Довольно часто встречаются пациенты, одновременно страдающие и эпи
пенсией, и психогенными припадками. Важнейшими признаками психо
1СННЫХ припадков являются:
•	внезапное начало;
•	возникновение чаще всего в присутствии других лиц;
•	как правило, большая длительность, чем при эпилептических припадках;
•	возникновение в результате переживания или стрессовой ситуаци и;
•	причудливые и некоординированные движения, часто отличающиеся от
эпилептических припадков;
•	отсутствие неврологических и электрофизиологических отклонений (на-
пример, рефлекса Бабинского, изменений ЭЭГ, прикуса языка, мочсис
пускания, послеприпадочного сна);
•	редкость повреждений;
•	примерно в 10% случаев бывают также и эпилептические приступы.
Хотя перечисленные признаки типичны для психогенных приступов,
дифференциальный диагноз может быть затруднен. Проявления должны
быть отграничены от ряда других нарушений и заболеваний, таких, как
эпилепсия, синкопальные приступы, гипервентиляционная тетания, ги-
погликемические расстройства сознания, тики, личностные нарушения и
шизофренические психозы.
19.3.	Психогенные параличи
и двигательные расстройства
ШММ Профиль заболевания
При этих расстройствах нарушаются, как правило, сложные и целенаправ-
ленные двигательные процессы, например ходьба, поддержание вертикаль-
ного положения тела при стоянии на месте и другие произвольные движе-
ния. При этом следует отметить, что выраженность и локализация двига-
п»
тельных расстройств определяется не характером иннервации, адилсташ
скими представлениями пациента о строении тела. 'Гак, мышечный тонус
может меняться в зависимости от положения тела. Часто при изменении
положения тела мышечная иннервация приводит к возникновению защит-
ных поз. При попытке встать часто наблюдается щелканье в коленных сус-
тавах и падение пациента, обычно без существенных последствий. Нередко
возникают «параличи», с полной утратой подвижности.
Возможны следующие психопатологические особенности:
•	симптоматика возникает целенаправленно и содержание ее можно свя-
зать с провоцирующей ситуацией;
•	симптоматика часто носит демонстративный характер;
•	заметно противоречие между тяжестью симптоматики и установкой па-
циента, которую можно описать как безразличие или инертность (так
называемая «belle indifference»);
•	целевые ориентиры очевидны для окружающих, но не для пациента.
ЕМИИИ Дифференциальный диагноз
Поскольку многообразие симптоматики при психогенных параличах и
психогенных двигательных расстройствах чрезвычайно велико (болевые
синдромы, расстройства чувствительности, двигательные ограничения раз-
ного рода, комбинации с сенсорными нарушениями или сумеречными со-
стояниями и т. п.), дифференциальный диагноз бывает сложным. Так как
предрасполагающими факторами могут быть органические поражения и
имеется риск пропустить неврологическую патологию, требуется очень
тщательная неврологическая диагностика. До сих пор еще 10—15% конвер-
сионных синдромов при катамнестическом исследовании оказываются не-
распознанными органическими заболеваниями.
19.4.	Истерическое расстройство личности
Профиль заболевания
Под истерическим расстройством личности понимают расстройство
личности с поверхностной и лабильной эффективностью, зависимо-
стью от других лиц, жаждой признания и внимания к себе, внушаемо-
стью и театральным поведением. Синонимом является термин «инфан-
тильная личность». В МКБ-10 и DSM-III-R соответствующие симпто-
мы и синдромы объединены под названием «истерическое расстройство
личности».
Этот личностный вариант упоминается здесь в связи с тем, что он отно-
сится к сфере манифестации тех истерических нарушений, при которых ис-
терическая симптоматика проявляется не в форме отдельных физических
или психических симптомов, а в соответствующем поведении личности в
целом.
Конверсионные синдромы
.W
19.5.	Диагноз и дифференциальный диагноз
истерических манифестаций
Дипгпоз основывается на тщательном анамнезе, па отсутствии пенроло
тчсской патологии (подтверждаемой дополнительными исследованиями)
и на подробном психиатрическом и психологическом исследовании. При
»гом нужно выяснить уровень когнитивного функционирования, эмоцио
пильные особенности, личностную структуру пациента и прежде всего
Возможную взаимосвязь между симптоматикой и типичными провоцирую-
щими ситуациями или конфликтами (Remschmidt, 1992).
В плане дифференциальной диагностики истерические и коп версии! i
пыс синдромы нужно отличать от ряда других заболеваний. Необходимо
проводить следующие отграничения:
I.	Отграничение от психосоматических заболеваний. Наиболее важные
принципы в этой области разработал Александер еще в 1943 г. Они
приведены в табл. 19.1.
2.	Отграничение параличей и психогенных припадков от других психо
генных двигательных нарушений. При дифференциальной дшп но
стике между конверсионными синдромами и психогенными припид
ками может быть полезной, например, видео-ЭЭГ-техники. Но риз
личные конверсионные синдромы следует также отличать от тиков,
гипервентиляционной тетании и гипогликемических состояний с пн
рушениями сознания.
3.	Отграничение от шизофренических психозов. Именно в подрос!ко
вом возрасте нередко развиваются шизофренические заболевания,
которые вначале проявляются в форме «истерических симптомов»
Отличить однако от другого часто становится возможным лишьиослс
длительного наблюдения.
Таблица 19.1. Дифференциальный диагноз между психофизиологическими (пси
хосоматическими) реакциями и конверсионными (истерическими) реакциями (по
Alexander, 1943)
Психосоматические реакции	Конверсионные реакции
1.	Затронуты органы, контроли- руемые автономной нервной системой 2.	Симптоматика не редуцирует страх 3.	Симптомы не имеют симво- лического значения 4.	Поражение органов может представлять опасность для жизни	1.	Затронуты части тела, управ- ляемые нервной системой про- извольно 2.	Симптоматика редуцирует (связывает) страх 3.	Симптомы имеют символичес- кое значение и отражают имею- щийся конфликт 4.	Нет повреждения органов (во всяком случае атрофии), нико-
19.6.	Этиология и патогенез
Предполагаются три главных механизма истерических и конверсионным
синдромов (Bcrblinger, I960):
I)	инактивирование органов и систем организма (например, при пара
личах, двигательных расстройствах или сенсорных приступах);
2)	повышенная функциональная автономия психического аппарата
(усиление функций), как, например, при психогенных припадках и
при чрезмерной моторной активности,
3)	пониженная функциональная автономия психического аппарата (на
пример, при сумеречных состояниях, амнезиях).
Гипотезы об этих трех главных механизмах опираются в основном на
описание проявлений болезни, и в них сознательно игнорируются глубин
ные, часто недоказуемые этиологические взаимосвязи.
Существует много теорий относящихся к этиологии и патогенезу исте-
рических синдромов, однако ни одну из них на сегодняшний день нельзя
считать доказанной. Поэтому мы не будем рассматривать эти теории по от-
дельности, а представим лишь ряд факторов, определенно участвующих a
возникновении этой патологии, которые еще предстоит объединить в
стройную, завершенную теорию. Среди них:
1.	Генетическая отягощенность. Истерические синдромы (особенно
конверсионные) бывают характерны для отдельных семей. Феномен
семейного накопления можно интерпретировать как проявление ге-
нетической отягощенности и как результат воздействия обстановки
в семье и хотя при невротических заболеваниях, к которым относят-
ся истерические манифестации, средовые факторы играют большую
роль, значение наследственности бесспорно (Schepank 1974).
2.	Личностная структура. Предрасполагающие факторы проявляются
также в виде определенной личностной структуры.
3.	Пример в семье или в ближайшем окружении. В различных исследова-
ниях показано, что пациенты с истерическими синдромами (особен-
но с конверсионными синдромами и психогенными припадками)
почти в 60% случаев имеют пример в своих семьях или в непосредст-
венном окружении, симптоматику которого они «имитируют». Ко-
нечно, при этом речь идет о неосознаваемом процессе, а не о созна-
тельном подражании и ни в коем случае не о симуляции.
4.	Ситуация конфликта и перегрузки. Биографический анализ симптома-
тики часто показывает, что развитию истерических синдромов способ-
ствуют ситуации конфликта и перегрузок. Нередко симптоматика име-
ет также символическое значение, однако природа конфликта может
быть очень различной. Психоаналитический тезис, согласно которому
симптоматика обусловлена вытесненными эдиповыми влечениями
или инцестными желаниями, лишен эмпирического обоснования.
5.	Значение собственного опыта Лт •выбора симптома». Собственное
предшествующее заболевание может обусловить выбор симптома;
например, несчастный случай с реальным параличом может привес-
ти впоследствии к психогенному параличу.
6.	Выгода от болезни. Все истерические синдромы дают пациенту пря-
мую или опосредованную выгоду, которая проявляется двояко: во-
первых, уменьшаются требования со стороны окружения, а во-вто-
рых — пациент получает больше внимания и заботы.
7.	Значение органического поражения головного мозга. Такое поражение
может способствовать развитию конверсионных синдромов. Эго
отчетливо подтверждается на примере эпилепсии.
19.7.	Психотерапия и психологическая
поддержка больного
1хли известны провоцирующий конфликт и ситуация перегрузки, то не-
обходимо в рамках лечения устранить или смягчить их. В этом смысле к
(срапии относится также изменение условий жизни пациента. Но часто
на уровне симптомов нужна тренирующая терапия, например при психо-
генном параличе — поэтапный тренинг продвижения вперед. При этом
пациенту можно объяснить, что в результате заболевания он разучился
ходить, а разучившись что-то делать, следует учиться этому вновь по-
этапно.
Терапия, как правило, проводится индивидуально, так как лечение в труп
не поддерживает доминантную потребность многих пациентов и этим, по
крайней мере на начальной стадии, способствует возврату симптоматики.
Если в развитии, манифестации и поддержании симптоматики участву
ст семья, она непременно должна быть включена в терапевтический про
цесс. Как правило, конфликты и ситуации перенапряжения у детей и под-
ростков очень тесно связаны с их окружением. Но изменить условия жизни
нелегко. Нельзя рассчитывать на принципиальные и глубокие перемены.
Важно, чтобы пациент как можно меньше находился в поле конфликта.
Если имеются дополнительные заболевания (например, эпилептичес-
кие приступы), то в лечении придерживаются тех же принципов, однако
особенно важное значение приобретает медикаментозная терапия.
Перечислим важнейшие общие принципы лечения:
1.	После выяснения конфликта (провоцирующего фактора) — стиму-
лирование (выработка) других стратегий преодоления с помощью
методов поведенческой терапии, включая когнитивные стратегии.
2.	Тренирующая терапия с учетом значимых ситуаций. Вначале ее все-
гда проводят в индивидуальной форме.
3.	В определенных случаях применение суггестивной терапии: пациен-
ты с истерическими синдромами, как правило, весьма внушаемы. Та-
кие синдромы могут, например, быть и результатом внушения. Сугге-
стинныс мероприятия (например, гипноз, целенаправленное сугге-
стивное воздействие) не только способны вызывать истерические
синдромы, но и могут быть использованы для их лечения. Это было
известно еще в конце прошлого столетия. Но не рекомендуется про-
водить лечение исключительно или преимущественно с помощью
суггестивных методик, хотя их, конечно, можно использовать в
начале терапии.
4.	Включение семьи и социального окружения. В какой форме оно будет
происходить, нужно решать в каждом отдельном случае. Переструк-
турирование имеет целью такую модификацию социального окруже-
ния, чтобы пациент не нуждался в извлечении выгоды из симптома-
тики заболевания.
5.	Комбинация психотерапии с медикаментозным лечением при на-
личии дополнительного органического заболевания, например эпи-
лепсии.
6.	Проведение бесед о возможном символическом значении симптома-
тики — только на втором или третьем этапе. Это символическое
значение пациент, как правило, не осознает. Если оно станет пред-
метом обсуждения уже в самом начале терапии, то проработка забо-
левания нередко будет сопровождаться появлением у пациента чув-
ства вины или униженности. Но когда он глубже познает свою
личность и свои способы реагирования в процессе терапии, продол-
жающейся уже несколько недель, то он сможет понять смысл и цель
симптоматики, а тем самым ее суть и возможное символическое
значение.
Решающее значение для успеха психотерапии имеют два фактора: тера-
певт должен очень точно соотнести свои действия с возможностями паци-
ента и быть исключительно осторожным, не допуская никакой поспешно-
сти в толкованиях и символических интерпретациях. Необходимо поощ-
рять другие копинг-стратегии, чтобы пациент не нуждался более в исте-
рической симптоматике. Абстрактное описание методов лечения с доста-
точной полнотой — задача весьма трудная. Поэтому мы продемонстрируем
взаимосвязь между событиями в жизни пациента и терапевтическим про-
цессом на конкретном примере.
Случай из практики
16-летняя Корнелия была направлена в детскую клинику с подозрением
на менингит. Она жаловалась на сильные головные боли, онемение ле-
вой руки и резко выраженную слабость в нижних конечностях. Вскоре
«проявления паралича» распространились на обе ноги и пациентка не мог-
ла вставать с постели. Мать (социальный работник; приступила к работе
после длительного перерыва) все вечера проводила в клинике рядом с
дочерью, которая, несмотря на тяжелую болезненную симптоматику, лежа-
Конверсионные синдромы	.129
пи относительно спокойно, временами ли же улыбнись. Терапевтическое и
неврологическое исследовании нс ныинили патологии, котораи позволила
бы объяснить картину болезни. Консультант по детской и подростковой
психиатрии поставил диагноз конверсионного расстройства. Пациентку
поместили в клинику детской и подростковой психиатрии, и в течение 6 не-
дель проводили комбинированное лечение, включавшее тренинг мотори-
ки, индивидуальную психотерапию и семейную терапию. После этого ее
выписали из клиники без каких-либо симптомов. Переводу в
психиатрическую клинику предшествовала двухчасовая беседа консульта! I-
га с матерью с целью убедить ее в необходимости этого шага. В процессе
сбора анамнеза и семейных бесед выяснилось следующее: больная была
спортсменкой, ориентированной на высокие достижения, и завоевала уже
многочисленные призы; ей предстояло вскоре решающее мировое первен-
ство, перед которым она испытывала сильный страх; семейное общение
было нарушенным; отец (сильно пьющий, не имеющий постоянной рабо-
ты) с семьей практически не общался и не вникал в семейные проблемы;
младшая сестра пациентки страдала от ситуации меньше. В процессе тера-
пии удалось изменить обстановку в семье, члены семьи вновь стали нор-
мально разговаривать друг с другом о повседневных делах и общих пробле-
мах. В конце лечения отец поехал вместе с обоими детьми во время каникул
в путешествие, и это ясно свидетельствовало о значительном улучшении
семейного климата. Как выяснилось, симптоматику, наблюдавшуюся у де-
вочки в неблагополучной семейной среде, можно было понимать как при-
зыв о помощи в безвыходной ситуации, а также как неосознаваемую реак-
цию избегания в казавшемся неразрешимым индивидуальном конфликте.
Повторное обследование спустя полтора года показало, что успех терапии
стабилен.
Этот пример демонстрирует важные моменты во взаимосвязи исто-
рических и конверсионных синдромов:
1.	Трудности дифференциальной диагностики в связи с возможным тес-
ным переплетением неврологической и психиатрической симптома-
тики.
2.	Подход к симптоматике подросткового возраста с позиций психолоеии
развития. В этом периоде жизни конверсионные синдромы
встречаются чаще и в различных формах в связи с многообразными
соматическими и психологическими изменениями.
3.	Значение и влияние семейной отягощенности, в данном случае алкого-
лизма.
4.	Включение семьи в диагностику и терапию. При этом нужен большой
опыт в общении с семьей, а также знания о семейной динамике и о 31 ia -
чении симптоматики пациента для всей его семьи.
5.	Сочетание различных методов лечения и их интеграция в единый тера-
певтический план, в котором важную роль играют несколько сотруд-
ников.
19.8.	Течение и прогноз
Впервые развившиеся конверсионные синдромы, как правило, хорошо
поддаются лечению и быстро устраняются. Лечение оказывается болео
сложным, если симптоматика существует давно и неоднократно приносила
пациенту существенную выгоду. Терапевтический процесс осложняют сле-
дующие условия:
•	хронический характер нарушений (продолжительность заболевания бо-
лее 2—3 лет);
•	дополнительное заболевание (например, эпилептические припадки при
одновременном наличии психогенных приступов);
•	тяжелые психические последствия органического заболевания (напри-
мер, органически обусловленные изменения поведения или деменция);
•	непоследовательное ведение пациента из-за «неполноценного окру-
жения»;
•	интеллектуальная недостаточность и слабая дифференцированность
личности;
•	ярко выраженная истерическая структура личности.
Дополнительная литература
Blanz, В.; Lehmkuhl, G.; Lehmkuhl, U.; Braun-Scharm, H.: Hysterische Neurosen im Kindes-
und Jugendalter. Zeitschrift fiir Kinder- und Jugendpsychiatrie 15, 97-111,1987.
Kammerer, E.: Konversionssyndrome im Kindes- und Jugendlater. Zeitschrift fiir Kinder- und
Jugendpsychiatrie 8,425-442, 1980.
Lynn, S.J.; Rhue, J.W. (Eds.): Dissociation: Clinical and theoretical perspectives. Guilford
Press, New York 1994.
Merskey, H.: The analysis of hysteria: Understanding conversion and dissociation. 2nd. cd.
Gaskell, Royal College of Psychiatrists, London, 1995.
Spiegel, D. (Ed.): Dissociative dosorders: A clinical review. Sidran Press, Lutherville, MD 1993.
Spiegel, D. (Ed.): Dissociation: Culture, mind, and body. American Psychiatric Press Inc.,
Washington, DC 1994.
Цитированная литература
Alexander, F.: Fundamental concepts of psychosomatic research. Psychosomatic Medicine 5,
205-210, 1943.
Berblinger, K.: Hysterical crisis and the question of hysterical character. Psychosomatics 1,
270-279, 1960.
Blanz, B.; Lehmkuhl, B., Lehmkuhl, G., Lehmkuhl, U., Braun-Scharm, H.: Hysterische Neu-
rosen im Kindes- und Jugendalter. Zeitschrift fiir Kinder- und Jugendpsychiatrie 15, 97-
111, 1987.
Freud, S.: Die Abwehr-Neuropsychosen (1894). In: Gesammelte Werke, Bd. I. Imago, London
1952.
Remschmidt, H.: Hysterie und Konversionssyndrome. In: Remschmidt, H.: Psychiatrie der
Adoleszenz, 327-341. Thieme, Stuttgart 1992.
Schepank, H.: Erb- und Umweltfaktoren bei Neurosen: Tiefenpsychologische Untersuchungen
an 50 Zwillingspaaren. Springer, Berlin 1974.
Глава 20
НАРУШЕНИЯ СЕКСУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
И СЕКСУАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
Маттиас Мартин,
Хельмут Ремшмидт
20.1.	Характеристика и классификация
При оценке сексуальных отклонений, наблюдающихся в детском и подро-
стковом возрасте, нужно принимать во внимание четыре фактора:
•	физиологические особенности, специфичные для данной возрастной
фазы;
' • процесс и содержание сексуального воспитания и обучение полоролено-
му поведению;
•	конкретную ситуацию с учетом возможных провоцирующих факторов;
>	• психосексуальную ситуацию с учетом психических или соматических
заболеваний, в частности преждевременное и задержанное половое со-
зревание.
20.2.	Варианты нормального сексуального
поведения
Онанизм (мастурбация)
Определение
Онанизмом (синоним: мастурбация) называют сексуальное возбуждение,
вызываемое произвольно путем манипуляций с гениталиями с целью дос-
тичь сексуального удовлетворения. Онанизм представляет собой чрез-
вычайно часто встречающийся у человека феномен сексуальности и отно-
сится к нормальным преходящим проявлениям подросткового возраста;
однако эксцессивные его формы могут нуждаться в терапии. У детей с эмо-
циональной депривацией онанизм часто носит характер заместительном
удовлетворения, и в тех случаях, когда он проявляется эксцессивно, бе»
учета ситуации и окружения, он требует лечения.
В подростковом возрасте при неблагоприятных условиях, например при
неправильном сексуальном воспитании или неадекватном религиозном
воспитании (внушении представлений о «греховности» самоудовлетворе-
ния), онанизм может привести к развитию психических расстройств. Срс-
332
Глава 20
ди таковых можно назвать опасения по поводу онанизма с развитием чув-
ства вины, а также ипохондрический синдром с соматическими жалобами И
даже паранойю. Часто это связано со страхом остаться сексуально неполно-
ценным. Если у таких подростков одновременно имеются затруднения П
социальных контактах, то оба компонента дополняют друг друга: опасение
но поводу отклонений и неспособности к нормальным сексуальным отно-
шениям приводит к развитию массивной регрессивной симптоматики.
Случай из практики (1)
Девочка 6 лет была представлена на консультацию со следующей симпто-
матикой: после развода родителей, когда девочке было около 4 лет, у нее
стали проявляться преходящие регрессивные тенденции и общее отвергаю-
щее поведение в отношении матери, которая одна воспитывала ребенке.
После полного разрыва отношений с отцом девочка начала онанировать;
она часто откидывалась назад, била одной ногой о другую, ерзала на краю
с тула и таким образом стимулировала себя; при этом она казалась недос-
тупной для контакта. После амбулаторного консультирования вначале на-
ступило некоторое улучшение симптоматики, но после поступления в шко-
лу симптоматика усилилась, особенно в школе, и в конце концов возникли
потребность в лечении в условиях дневного стационара. Лечение быстро
привело к угасанию симптомов, а также к существенному улучшению отно-
шений между матерью и ребенком. Главную роль в терапии играли следую-
щие воздействия:
•	консультирование матери относительно структурированного обраще-
ния с дочерью;
•	индивидуальная игровая терапия, в процессе которой, помимо прочего,
выявился конфликт лояльности в отношениях с отцом;
•	терапия занятостью;
•	помощь школы в плане стабилизации рабочего поведения.
При катамнестическом наблюдении диагноз «эмоциональное расстрой-
ство с трудностями в отношениях» не подтвердился.
Терапия
В принципе онанизм как типичная преходящая стадия сексуального разви-
тия не требует специального лечения. Однако при всех психологических про-
блемах подросткового возраста нужно исследовать сексуальную сферу и, в
частности, способы, с помощью которых подросток достигает сексуально-
го удовлетворения. Важно также выяснить, как относится к этому семья и
как сам подросток перерабатывает эти проблемы, какие сексуальные фан-
тазии играют здесь роль. В остальном эта проблема требует консультирова-
ния, снятия эмоционального напряжения в рамках разговорной терапии.
Основными направлениями таких бесед должны быть:
Нарушения соксуального развитии и смксуилыюго поведения____ 333
•	выяснение соответствия сексуального поведения возрасту;
•	снятие напряжения, связанного со страхом по поводу возможных по-
следствий онанизма;
•	специальное обсуждение личностных проблем пациента и его сексуаль-
ных фантазий;
•	при работе с замкнутыми подростками, испытывающими трудности в
общении, установление контактов со сверстниками (возможно в рамках
группы, руководимой социальным педагогом).
' Гомоэротические тенденции (гомосексуальность)
Гомосексуальности была введена еще в МКБ-9 как особая рубрика. В
МКБ-10 она не выделена как отдельное расстройство, а отнесена к катего-
рии психических и поведенческих нарушений, связанных с сексуальным
I развитием и ориентацией.
Кризы сексуального созревания
Пациент страдает неуверенностью в отношении собственной половой
идентичности или сексуальной ориентации, что приводит к страхам и де-
прессии. Это чаще всего проявляется в процессе созревания у тех подрост-
ков, которые не уверены в своей гомо-, гетеро- или бисексуальной ориен-
тации, а также у тех лиц, которые после периода стабильности — часто в
форме продолжительных половых отношений — приобретают опыт, изме-
няющий их ориентацию.
Я-дистоническая сексуальная ориентация
В этом случае половая идентичность или сексуальные предпочтения одно-
значны, но пациент в связи с какими-то психическими или поведенчески-
ми нарушениями хочет изменить их и готов подвергнуться лечению с целью
добиться этого. Сама сексуальная ориентация не должна рассматриваться
как отклонение.
Принципиально различают:
1)	гомосексуальность как преходящую фазу в процессе развития;
2)	псевдогомосексуал ьное поведение;
3)	фиксированную гомосексуальность (гомосексуальные наклонности).
Гомосексуальное поведение в пубертатном периоде встречается сравни-
тельно часто. Оно может быть проявлением еще сохраняющейся неус-
тойчивости целенаправленных побуждений и недостаточно сформирован-
ной психосексуальной идентичности, а также выражением «неустойчивой
гомосексуальности». Это значит, что в возрасте 16—18 лет, т. е. в период
наибольшей интенсивности полового влечения, гетеросексуальное парт-
Глава 20
псрсгво чисто может реализовываться лишь в недостаточном объеме. Нако-
нец, наблюдается феномен, когда гомосексуальным действиям обучаются
под влиянием подростков мужского пола, например в местах лишения сво-
боды. Психические конфликты в связи с гомосексуальными действиями
или с нарушениями развития психосексуальной идентичности нередко слу-
жат показанием для психотерапевтического вмешательства.
Случай из практики (2)
Подросток 16 лет был направлен на консультацию после суицидальной
попытки. Поводом для нее явился допрос в криминальной полиции. Под-
ростка обвинили в том, что он не помог своему другу, который накануне
ночью сам совершил тяжелую суицидальную попытку. Пациент сообщил,
что его попытка покончить собой не была следствием минутной слабости,
он обдумывал такую возможность уже давно. Решающим поводом для это-
го послужил разрыв отношений с гомосексуальным партнером, который
был старше него на три года. Пациент находил свое положение безвыход-
ным, поскольку понимал, что найти нового партнера в маленьком городе
ему вряд ли удастся.
В ходе психотерапевтических бесед выяснилось, что центральной про-
блемой для пациента было глубоко укоренившееся чувство собственной
неполноценности; он был убежден, что часто бывает жертвой других лю-
дей, используется при каждом удобном случае своими знакомыми гомосек-
суалами, которые затем бросают его. После стационарного лечения, необ-
ходимого ввиду затяжной депрессивной реакции с эмоциональным рас-
стройством, пациент некоторое время жил в интернате.
Термин «псевдогомосексуальное поведение» (Brautigam, 1979) означает го-
мосексуальные действия без гомосексуальных наклонностей, например
при необходимости заработать деньги. В этом случае нет показаний для
психотерапии в узком смысле — на первом плане в большей степени здесь
стоят проблемы депривации, делинквентности и потребления наркотиков.
Фиксированная гомосексуальность (гомосексуальные наклонности) тоже не
является, согласно современным взглядам, показанием для психотерапии*.
Речь идет при этом о так называемой Я-дистонической сексуальной ориента-
ции, при которой человек желает изменить свои половые предпочтения.
Терапия
Подросткам с преходящими гомоэротическими тенденциями рекомендует-
ся проведение индивидуальной психотерапии. В центре ее стоит помощь в
преодолении кризиса идентичности, а также в интеграции психосексуаль-
ности с личностью. Особенно важно сопутствующее консультирование ро-
дителей с целью избежать усиления вторичных психологических проблем,
возникающих вследствие обвинения подростков и неправильных воспита-
тельных мер.
Нарушения сексуального развития и сексуального поведения 335
Согласно Гизе (Giese, 1967), 35% гомосексуалов хотят изменить свое по-
ловое предпочтение. Эта проблема имеет весьма серьезный этический ас-
пект. Попытки изменить гомосексуальное предпочтение встречают сле-
дующие возражения (Bancroft, 1985):
1.	Такие попытки усиливают негативное отношение общества к гомо-
сексуальности.
2.	Люди, желающие изменить свои сексуальные предпочтения, дейст-
вуют не добровольно, а под давлением общества — из стремления к
конформности.
3.	Лечение гомосексуалов, направленное на перемену полового пред-
почтения, нежелательно; оно противоестественно, ибо для гомосек-
суалов естественно именно влечение к лицам своего пола.
Индивидуальная психотерапия может проводиться как на основе психо-
аналитической теории, так и с использованием принципов поведенческой те-
рапии. При длительной психоаналитической терапии положительные резуль-
таты достигаются максимум в 19% случаев. При этом подвергаются перера-
ботке проблемы чрезмерно тесного контакта с матерью, а с другой стороны -
враждебное и мало заинтересованное отношение отцов-гомосексуалов.
Поведенческая терапия состояла первоначально из аверсивных техник,
с помощью которых должны были подавляться гомосексуальные реакции.
Эти техники больше не применяются. Позднее были введены различные
методы обусловливания с целью усиления сексуальных реакций на гетеро-
сексуальные стимулы, но они использовались главным образом в лабора-
торных условиях (детальный обзор: Bancroft, 1974). Когда ставится цель из-
менить сексуальное предпочтение, терапевтическая программа имеет ДНО
главные точки приложения: фантазии пациента и фактические взаимодей-
ствия с потенциальным гетеросексуальным партнером. Влияние на фанта-
зии осуществляется с помощью так называемого «шейпинга фантазий»,
при котором фантазиям, возникающим во время мастурбации, придается
гетеросексуальный компонент, не мешающий сексуальной реакции и уси-
ливающийся с течением времени (Bancroft, 1971). При лечении с помощью
потенциального гетеросексуального партнера (Masters, Johnson, 1979) пары
проходят программу, аналогичную той, которая предлагается для гетеро-
сексуальных пар с функциональными нарушениями.
Одна из важных задач при психотерапевтической работе с гомосексуала-
ми — консультирование в тех (частых) случаях, когда гомосексуальные пе-
реживания принимаются. На первом месте при этом стоят выявление спе-
цифических проблем и связанные с этим ощущения.
С большой вероятностью здесь встречаются:
•	чувство вины вследствие гомосексуальной ориентации и неспособность
принимать проявления привязанности со стороны гомосексуалов;
•	трудности в завязывании и поддержании тесных интимных отношений
между лицами одного пола;
сексуальные трудности при гомосексуальных отношениях;
трудности н восприятии социальной стигматизации, которой подверга-
ются гомосексуалы в нашем обществе (Bancroft, 1985).
20.3.	Нарушения половой идентичности
Нарушения половой идентичности
в детском и преподростковом возрасте
! В МКБ-10 (F 64.2) говорится о том, что это расстройство часто проявляет-
I ся в раннем детском возрасте (всегда задолго до наступления пубертатного
। периода). Оно характеризуется устойчивой и резко выраженной неудовле-
1 творенностью ребенка своей половой принадлежностью и сильным жела-
нием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к другому по-
лу. Имеется стойкое стремление к нарядам и играм, свойственным проти-
воположному полу, или отвергание своего собственного пола. Не отмечает-
ся желания изменить пол, как при транссексуализме. После достижения
пубертатного возраста этот диагноз не может быть установлен.
Этиология расстройства не выяснена. Обсуждается роль нескольких
факторов, которые важны также и для терапии (Green, 1975, 1977). Наряду
с конституциональными факторами особое значение, по-видимому, имеют
специфические воспитательные установки родителей, способствующие
развитию особенностей, свойственных противоположному полу. Кроме то-
го, для мальчиков существенны тесная связь с матерью и фиксация в роли
маленького ребенка, а также помехи для развития специфической полоро-
левой активности, такой, как агрессивные игры у мальчиков. Отсутствие
партнеров для идентификации — представителей своего пола (друзей, под-
руг) тоже может играть определенную роль.
Терапия
При определении показаний для лечения следует выяснить, есть ли у под-
ростка желание выработать половую идентичность, соответствующую его
полу, так как иначе в проведении терапии нет смысла. Если в этом плане
нет мотивации для лечения, терапия в собственном смысле неосуществима;
тогда нужно ограничиться консультированием, которое обеспечит подро-
стку понимание вида и природы имеющегося расстройства. Дальнейшими
мероприятиями должны быть проработка личной жизненной перспективы,
выявление сексуальных желаний и фантазий, а также помощь в адаптации
в группе сверстников. Часто отмечаются бедность контактов, замкнутость,
депрессивные расстройства или иные невротические проявления. В то же
время другим фокусом терапии являются родители; они тоже должны по-
лучить представление о природе расстройства и научиться принимать от-
сутствие терапевтической мотивации у подростка. Это достигается лучше
всего в совместных беседах с родителями и подростками, в которых могут
Нарушения сексуального развития и оексупльного поведения W
обсуждаться все волнующие обе стороны вопросы. Часть подобных случаев
переходит в истинный трапссесксуалтм, и тогда регулярно поднимается
вопрос об оперативном изменении пола. В тех случаях, когда имеется моти
нация к достижению сексуальной идент ичности, соответствующей анато
мическому полу, прогноз существенно благоприятнее, а частота вторичных
психических нарушений значительно меньше, чем при развитии истинно-
го транссексуализма (Remschmidt, 1992).
Транссексуализм
МКБ-10 (F 64.0) определяет транссексуализм следующим образом: жела-
ние жить и быть принятым в качестве лица противоположного пола,
сочетающееся обычно с чувством неадекватности или дискомфорта ОТ сво-
его анатомического пола и желанием получать гормональное и хирургичес-
кое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим
избранному полу.
Диагностические ориентиры
Транссексуальная идентичность должна существовать по меньшей мерс в
течение двух лет и не должна-быть симптомом другого психического зпбо-
лсвания (например, шизофрении) и каких-либо генетических аномалий.
Транссексуализм чаще встречается у женщин, чем у мужчин (3:2). Фик
сация на ролевом поведении, свойственном противоположному полу, чис-
то происходит в раннем детстве. На приеме у подросткового психиатра не-
редко можно увидеть мальчиков, одетых как девочки, и соответственно де
вочек в мужской одежде. В этиологии транссексуализма могут играть роль
следующие факторы:
1.	Нейроэндокринная дифференцировка пола на пренатальной стадии. Ан
дрогены у плода женского пола, воздействуя через центры гипотала-
муса, могут,быть причиной транссексуализма у девочек; недостаток
андрогенов у плодов мужского пола ведет к транссексуализму у
мальчиков (Domer, 1972).
2.	Дефекты центральной нервной регуляции сексуального развития (Kock
ott, Nusselt, 1976): возможно, при транссексуализме имеются патоло
гические изменения в области височной доли мозга.
3.	Семейные факторы. При мужском транссексуализме отмечены сле-
дующие моменты: воспитание без отца, нарушение полороленой
идентификации у отца, симбиотические отношения мальчика с мате-
рью, противоречивые воспитательные подходы, не соответствующие
анатомическому полу ребенка.
4.	Наконец, играют роль генетические факторы, так как при транссек-
суализме нередко имеется определенная семейная предрасположен-
ность (Sigusch et al., 1979).
Глава 20
ЗЗН
Терапия
От прежних попыток психотерапии транссексуалов путем приведения сек-
суальной идентичности в соответствие с анатомическим полом пришлось
отказаться. Однако в пубертатном возрасте необходимо постоянное наблю-
дение за психическим состоянием таких подростков. Оно требуется, во-
первых, потому, что подросткам предстоит жить еще несколько лет с дан-
ным расстройством, (в этом возрасте оперативное лечение не показано), а
это нередко приводит к невротическим реакциям и суицидальным попыт-
кам. Во-вторых, подростки должны быть психологически подготовлены к
проведению операции по изменению пола. Немецкое сексологическое об-
щество разработало следующие показания для проведения таких операций:
1.	Психосексуальное развитие должно быть завершено, операцию следу-
ет проводить пациентам старше 20 лет.
2.	Пациент должен по меньшей мере в течение одного или двух лет до хи-
рургического вмешательства прожить в желаемой новой половой роли
(в этот период ему проводят заместительную гормональную тера-
пию). Это время необходимо, чтобы пациент перед окончательным
решением о проведении операции познакомился со своей новой ро-
лью и хорошо ее освоил.
3.	Пациент, как правило, должен иметь немецкое гражданство или по
крайней мере жить в Германии.
4.	Пациент должен быть всесторонне обследован. Чтобы обеспечить
дальнейшее наблюдение, необходимо войти в контакт с близкими
ему лицами.
5.	Показание к операции должно быть подтверждено по меньшей мере
двумя специалистами в этой области.
6.	Если транссексуализм является симптомом психоза или эпилептиформ-
ного синдрома, связанного с органическим поражением головного моз-
га, операция противопоказана, так как могут развиться осложнения.
7.	Если имеются психиатрические показания, но операция не может
быть произведена по другим причинам (например, из-за возраста, со-
матического заболевания), должно проводиться изменение личност-
ной установки.
Катамнестические исследования после операций по изменению пола су-
щественно уменьшили первоначальный оптимизм в отношении этого вме-
шательства; поэтому снова все чаще стали использоваться психотерапев-
тические или поведенчески-терапевтические методы.
20.4.	Расстройства сексуальных предпочтений
(парафилии)
Под шифром F 65, означающим расстройства сексуального предпочтения,
М КБ-10 объединяет следующие нарушения: F 65 — фетишизм, F 65.1 — фе-
Нарушения сексуального развития и сексуального поведения 339
тишистский трансвестизм, F 65.2 — эксгибиционизм, F 65.3 — вуайеризм,
F 65.4 — педофилия, F 65.5 - садомазохизм, F 65.6 — множественные рас-
стройства сексуальных предпочтений.
Расстройства сексуальной ориентации (парафилии, сексуальные девиа-
ции) во многих, но не во всех случаях требуют проведения терапии. К воз-
можным терапевтическим мероприятиям при этих расстройствах Коккотт
(Kockott, 1993) относит консультирование, соматические воздействия, пси-
хоаналитически ориентированную психотерапию, поведенческую терапию и
«выходящие за рамки определенных школ» (мультимодальные) подходы. В за-
дачи консультанта входит:
•	серьезное восприятие проблем пациента, приводящее (часто впервые) к
облегчению его психического состояния;
•	решение вопросо о том, можно ли вообще сексуальное поведение паци-
ента рассматривать как девиантное; в связи с этим пациенту дают пред-
ставление о разнообразии вариантов сексуального поведения;
•	выяснение того, кто желает изменений (пациент, партнер, родители);
•	подключение родителей или партнера с целью выяснить особенности
сексуального поведения пациента;
•	ответ на вопрос, возможно ли принять сексуальную девиантность, хотя
бы частично.
Целью консультативных бесед бывает также предоставление информа-
ции о возможностях терапий5.
Показанием к терапии могут быть нарастающие жалобы пациента на
прогрессирующие, мучительные для него проявления девиантной сексу-
альности, а также опасения в связи с импульсивными сексуальными дейст-
виями. Другим показанием к терапии часто бывают те страдания,
причиняемые поведением пациента другим людям (Kockott, 1993). Нередко
терапия проводится по направлению суда, что ни в коем случае не служит
препятствием для успешного лечения (Schorsch et al., 1985).
Отношение к психоаналитической терапии сексуальных девиаций
вначале было скорее сдержанным, однако впоследствии было показано,
что можно создавать терапевтическую мотивацию и успешно проводить
лечение (Schorsch et al., 1985). Наиболее важные публикации по проблеме
психоаналитической терапии сексуальных девиаций приводятся в работе
Коккотта (Kockott, 1993).
Что касается поведенческой терапии, то вначале сообщалось об исполь-
зовании аверсивных методик. Но их изолированное применение ныне
представляется спорным по этическим соображениям. Дело в том, что по
окончании терапии редукция девиантного поведения без формирования
гетеросексуальных проявлений приводила к созданию «посттерапевтичес-
кого вакуума», и следствием этого оказывался депрессивный сдвиг на-
строения (Kockott, 1993). На современном этапе в поведенческой терапии
используют комбинацию методов самоконтроля с методами так называе-
мого. «orgasmic-reconditioning* (изменение мастурбационных фантазий и
Глава 20
уменьшение девиантных фантазий). Различные виды поведенческой тера-
пии должны включаться в общий план лечения, учитывающий также и дру-
гие аспекты (самооценку, страхи, зависимости, социальные трудности)
(Kockott, 1993).
Эксгибиционизм
МКБ-10 дает следующее определение эксгибиционизма: это периодичес-
кое или постоянное стремление к демонстрации собственных половых ор-
ганов незнакомым людям (обычно лицам противоположного пола) или в
общественных местах, без предложения или намерений более близкого
контакта. При этом часто имеет место половое возбуждение, сопровождае-
мое мастурбацией. Эта наклонность обычно проявляется в периоды эмо-
ционального стресса или в кризисных ситуациях, чередуясь с длительными
периодами нормального поведения. В диагностических указаниях от-
мечается, что «большинство эксгибиционистов воспринимают свое внут-
реннее побуждение как трудно контролируемое и чуждое личности».
В практике подростковой психиатрии эксгибиционизм встречается до-
вольно часто. Подростки, направляемые на консультацию, как правило,
характеризуются бедностью контактов, тормозимостью и выраженными
трудностями при гетеросексуальных контактах. Они кажутся робкими и
стыдливыми, нередко считают себя физически неполноценными и вообще
отличаются заниженной самооценкой, часто отстают в психосексуальном
созревании, воспитываются в семьях, в которых не принято обсуждать во-
просы сексуальности или имеются негативные установки в этом плане.
Терапия
Многих подростков-эксгибиционистов направляют на лечение к психиат-
ру по решению суда, т.е. они часто лечатся не добровольно. Поэтому на
первом этапе терапевт должен создать у них истинные мотивации к
лечению. Терапия чаще всего проводится амбулаторно — вследствие не-
значительности деликта («нарушение общественного спокойствия»). Во-
преки распространенному мнению, что успешная терапия в таких условиях
невозможна, все же в большинстве случаев удается заключать с подростка-
ми терапевтический союз, добиться их доверия, убедить в том, что они по-
лучат от лечения пользу.
Проводя терапию в узком смысле, следует учитывать, что обслуживаемые
подростки, как правило, имеют самое скудное, совершенно недостаточное
представление о сексуальности, могут говорить на эту тему только в огра-
ниченных пределах и нуждаются прежде всего в разъяснениях и получении
информации о сексуальности и сексуальном поведении, соответствующем
возрасту. В более широком смысле терапия должна быть направлена на
личностное развитие подростка — на устранение обычно резко выраженно-
го чувства собственной неполноценности, трудностей в контактах, проблем
Нарушения сексуального развитии и сексуального поведения	МI
с самооценкой. Наконец, необходимо улучшить социальную ситуацию
подростка, особенно его контак ты со сверс тницами; этого можно добиться,
например, с помощью тренинга уверенности в себе, а также путем поощре
пия и поддержки подростка в соответствующих лечебных группах. Терапев-
тический прогноз в целом благоприятен, если удается устранить социальные
торможения и сформировать просоциальное поведение. Может оказаться
полезным сопутствующее консультирование родителей, направленное пи
модификацию отношений с подростком с учетом особенностей его психо»
сексуального развития.
20.5.	Лечение подростков с сексуальным
делинквентным поведением
Согласно данным криминалистики, почти четверть всех изнасилований со*
вершают подростки. Сексуальные правонарушения у подростков -- ото
сительно частая проблема, имеющая множество причин, которые нужно
тщательно анализировать в каждом отдельном случае.
При лечении сексуальных правонарушителей наиболее показаны ди
рективные и поведенчески-ориентированные методы психотерапии (Нии
croft, 1985). Лечение должно быть проблемоспецифичным, т. е. сфокусиро-
ванным на трудностях конкретного пациента. При этом необходимо раз-
граничивать следуюшждгроблемы:
1)	проблемы при формировании удовлетворительных сексуальных от-
ношений;
2)	трудности в установлении отношений сексуального и общего харак-
тера;
3)	проблемы, связанные с низкой самооценкой, недостаточной уверен-
ностью в себе или отсутствием удовлетворяющей деятельности;
4)	неадекватное сексуальное возбуждение при «нормальных* ссксуаль
ных раздражителях;
5)	проблемы самоконтроля и неадекватного сексуального возбуждения
при «девиантных» раздражителях.
Методы поведенческой терапии можно разделить на симптом-цсптри
рованные и не ориентированные на симптомы. К симптом-центрирован
ным относятся (Schorsch et al., 1985) аверсивное обусловливание, при ко-
тором сексуальная возбудимость в ответ на девиантные стимулы подав
ляется путем наказания. Еще один симптом-центрированный метод —
так называемая «скрытая сенсибилизация»: клиент должен вообразить
такую ситуацию, которая побуждает его к девиантным сексуальным дей-
ствиям. Одновременно когнитивным путем внушаются аверсивные пред
ставления, несовместимые с сексуальным возбуждением и приводящие к
его угасанию.
Наконец, для контроля за сексуальным возбуждением в ответ на лепи
Главп 20
42
иптпыс стимулы используются методики биологической обратной связи
(bio-fccdback).
Принципиально по поводу этих методик следует заметить, что более
предпочтительны позитивные, конструктивные методики, т. е. попытки по-
мочь личности в формировании новых, целесообразных способов поведе-
ния и устранении старых, нежелательных. Сексуальные трудности при уста-
новлении отношений могут быть проработаны с помощью тренинга соци-
альных навыков как при индивидуальной, так и при групповой терапии.
Приемы, используемые конкретной личностью, можно проанализировать с
помощью видеотехники и результаты довести до сведения пациента в форме
адекватных комментариев; при этом можно также предложить новые вари-
анты поведения и провести соответствующий тренинг (Bancroft, 1985).
К методам, не ориентированным на симптомы, относятся выработка ус-
ловных сексуальных реакций на недевиантные стимулы и систематическая
десенсибилизация, связанная с укреплением социальной компетентности.
Исследование пациентов — сексуальных правонарушителей, подвергав-
шихся главным образом поведенческой и разговорной терапии (Schorsch et
al., 1985), показало: почти у половины из 86 пациентов психотерапия в ам-
булаторных условиях была успешной. Лечение проводили психотерапевты,
не имевшие специальной подготовки в этой области; хорошо зарекомендо-
вал себя эклектический подход (комбинация поведенческой терапии с пси-
ходинамическими элементами).
Дополнительная литература
Bancroft, J. Н. J.: Grundlagen und Probleme menschlicher Sexualitat. Enke, Stuttgart 1985.
Buddeberg, C. Sexualberatung. 3. Aufl. Enke, Stuttgart 1996.
Remschmidt, H.: Psychiatrie der Adoleszenz. Thieme, Stuttgart 1992.
Цитированная литература
Bancroft, J.H.J.: The relationship between gender identity and sexual behaviour: some clinical
aspects. In: Ounsted, C.; Taylor, D.C. (eds.) Gender differences: their ontogeny and
significance. Churchill Livingstone, Edinburgh 1972.
Bancroft, Deviant sexual behaviour: modification and assessment. Clarendon Press,
Oxford 1974.
Bancroft, J.H.J.: Homosexuality and the medical profession: a behaviourist’s view. Journal of
Medical Ethics 1, 176-180, 1975.
Bancroft, J.H.J.:Grundlagen und Probleme menschlicher Sexualitat. Enke, Stuttgart 1985.
Brautigam, W.:Sexualmedizin im GrundriB - Eine Einfiihrung in Klinik, Theorie und Therapie
der sexuellen Konflikte und Storungen. 2., iiberarb. Aufl., Thieme, Stuttgart 1979.
Domer, G.: Sexualhormonabhangige Gehimdifferenzierung und Sexualitat. Springer, Wien 1972.
Giese, H.: Die sexuelle Perversion. Akademische Verlagsgesellschaft, Frankfurt 1967.
Green, R.: Atypical sex role behavior during childhood. In: Freedman, A.M.; Kaplan, H.I.;
Sadock, B.J. (eds.): Comprehensive Textbook of Psychiatry-II. 2. Aufl., Vol. 2., 1408-
1414. Williams & Wilkins, Baltimore 1975.
Green, R.: Atypical psychosexual development. In: Rutter, M.; Hersov, L. (eds.): Child
Psychiatry: Modern Approaches, 788-806. Blackwell, Oxford 1977.
Нарушения сексуального развития и аексупльного поведения_______________________	343
Kockott, G.; Nusselt, L.: Zur Prage der crrrbinlcn Dysfunktion bei der Trunssexualhlit, Nrtvr
narzt 47,310-318, 1976.
Kockott, G.: Therapie von SexualstOrnngen. In: Mtlller, H.J. (Hrsg.): Therapie psychiatrischw
Erkrankungen. Enke, Stuttgart 1993.
Martin, M; Dauner, I.: Stdrungen der Sexualentwicklung und des Sexualverhaltens. In: Rem*
schmidt, H.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Prax-
is, Bd. Ill, 299-322. Thieme, Stuttgart 1985.
Masters, W.H; Johnson, V.E.: Homosexuality in perspective. Little Brown & Co., Boston 1979.
Masters, W.H; Johnson, V.E.: Impotenz und Anorgasmie. Goverts, Kruger u. Stahlberg, Prank
furt 1973.
Schorsch, E.; Schmidt, G.: Ergebnisse zur Sexualforschung. Kiepenheuer & Wilsch, KOln
1975.
Schorsch, E.; Galedary, G.; Haag, A.; Hauch, M.; Lohse, H.: Perversion als Straftat. Dynamlk
und Psychotherapie. Springer, Berlin 1985.
Sigusch, V.; Meyenburg, B.; Reiche, R.: Transsexualitat. In: Sigusch, V.: (Hrsg.): Sexuallllll
und Medizin. Kiepenheuer & Witsch, K61n 1979.
। лава z I
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИКАМИ
И ЗАВИСИМОСТЬ ОТ НИХ
Андреас Варнке
Лечение пациентов подросткового возраста, злоупотребляющих алкоголем
и наркотиками или проявляющих признаки привыкания к ним, — одна из
повседневных задач подросткового психиатра. Число подростков,злоупот-
ребляющих алкоголем, в Германии оценивают как превышающее 150 000.
Общее число нуждающихся в лечении больных алкоголизмом в Германии,
как показано во многих исследованиях, составляет от 1,5 до 2,5 млн. К ним
нужно добавить лиц с медикаментозной зависимостью (от 200 до 500 тыс.)
и зависимостью от наркотиков (от 100 до 120 тыс.). Детская и подростковая
психиатрическая служба первая сталкивается со злоупотреблением психо-
активными веществами среди подростков. Более 700 тыс. детей в Германии
живут вместе с родителями-алкоголиками, и им угрожает опасность привы-
кания к спиртному. Доля подростков в возрасте от 14 до 18 лет в общем чис-
ле лиц, зарегистрированных полицией как подозреваемых в преступлени-
ях, совершенных в состоянии алкогольного опьянения, составляла в по-
следние 25 лет от 8 до 28%. Психические расстройства, обусловленные зло-
употреблением алкоголем и наркотиками, часто требуют лечения у детских
и подростковых психиатров. Следует учитывать, что у многих пациентов
еще до развития алкоголизма имели место предрасполагающие к нему пси-
хические нарушения, нуждавшиеся в лечении. Коморбидность психичес-
ких расстройств со злоупотреблением психоактивными веществами столь
значительна, что рискованно уклоняться от наблюдения и лечения у психи-
атра и ограничиваться только психологическими и социально-педагогичес-
кими мерами. Ответственность детской и подростковой психиатрии и пси-
хотерапии за профилактику, терапию и реабилитацию больных с симпто-
мами зависимости до сих пор недооценивается.
Психические расстройства, связанные со злоупотреблением психотроп-
ными препаратами, имеют сложный генез, зависят от различных поддер-
живающих факторов и определяются свойствами данного психотропного
вещества, его влиянием на развитие подростка, возможностями организма
и помощью окружающих.
Ниже будут описаны лишь существенные моменты, касающиеся струк-
турных, методических и содержательных аспектов психотерапии подрост-
ков, злоупотребляющих психоактивными веществами и имеющих симпто-
мы зависимости.
21.1.	Определение и классификация
(' позиций терапии целесообразно разграничивать I) острую интоксика-
цию, 2) употребление психоактивных веществ с хроническими вредными
последствиями и 3) синдром зависимости от психоактивных веществ. «Ост-
риц интоксикация» (МКБ-Ю F Iх.О) — это преходящее состояние с наруше-
ниями или болезненными изменениями физиологических, психических и
поведенческих функций после приема психоактивного вещества. «Употреб-
ление с хроническими вредными последствиями» (МКБ-10 F lx. 1) означает
ухудшение здоровья вследствие приема психоактивных веществ, например
развитие гепатита или депрессивных расстройств. «Синдром зависимости»
(МКБ-10 F 1х.2) характеризуется непреодолимым желанием употреблять
психоактивные вещества, сниженным контролем за началом, окончанием
или общей дозировкой их приема, а также употреблением с целью
смягчить синдром отмены. Кроме того, характерны развитие толерап гпо
сти, снижение ситуационного контроля (например, употребление при нс
привычных обстоятельствах), игнорирование других удовольствий или
интересов ради приема наркотиков, несмотря на вред для здоровья, пси
хические или социальные последствия (Dilling et al., 1991; Rcmschmidl,
Schmidt, 1994). В основе всех состояний зависимости лежит психическая
зависимость, потребность продолжать прием наркотика с целью дос I иже
ния чувства комфорта или устранения неприятных ощущений. Для фи
зической зависимости характерен синдром отмены. Не все вещества вы
зывают физическую зависимость. Например, она развивается при зло
употреблении морфином,~барбитуратами или алкоголем, но нс создав гея
при употреблении амфетамина или кокаина.
21.2.	Симптоматика и диагностика
Соматические, психические и социальные симптомы или сопутствующие
расстройства в разных случаях различны; их диагностическая оценка слу-
жит основанием для терапевтического вмешательства.
Соматические симптомы
Соматическая симптоматика неспецифична и определяется видом пси-
хоактивного вещества. Многообразие симптомов отражено в ключевых
словах. Делирий при барбитуратной и алкогольной зависимости: первая
стадия — расстройства сна, потливость, утренний тремор, утренняя рво-
та, органически обусловленные припадки; вторая стадия (развернутый
делирий) — помрачение сознания, нарушение ориентировки, бред, гал-
люцинации, нарушение вегетативной регуляции с гипертермией, гипер-
тензией; угрожающий жизни делирий с сердечными и легочными ослож -
нениями и выключением сознания. Барбитуратная интоксикация: цис
тагм, миоз, атаксия, заторможенность, выключение сознания, централь
нос угнетение дыхания, гемодинамические нарушения, церебральные
припадки. Злоупотребление гашишем: мидриаз, боли в конечностях, чув
ство озноба, ринорея, анорексия; при отмене — гусиная кожа, елею
течение, диарея. Злоупотребление кокаином: утрата аппетита с кахексией,
психоз, хроническое воспаление слизистой носа, абстиненция с психо
органическим синдромом. Опиатная интоксикация: миоз, угнетение ды-
хания, отек легких, отек мозга, парез сосудов, церебральные припадки,
кожные поражения, абсцессы на месте инъекций, флебиты, иммуноде
фицит, аменорея, снижение потенции. Злоупотребление ингаляционными
веществами: симптоматика психоорганического синдрома, диффузная
атрофия мозга, нарушения функции надпочечников. Интоксикация ам-
фетамином: мидриаз, гиперемия лица, сухость во рту, тахикардия, арит-
мия, гипертензия, головные боли, тремор, анорексия, тошнота и рвота,
шум в ушах.
Психические и социальные симптомы
Для постановки диагноза используют данные анамнеза, собираемые у са-
мого пациента и (во всех случаях) у окружающих, сведения о психическом
состоянии и данные опросников, а также результаты соматического иссле-
дования и лабораторных анализов. Скрининг наркотиков в моче позволяет
установить факт потребления наркотических веществ, но не наличие зави-
симости. Он помогает при дифференциальной диагностике между острой
интоксикацией и другими психическими заболеваниями, например ост-
рым шизофреническим психозом или экзогенным психозом иного рода.
Адекватным опросником для установления риска развития алкоголизма
может быть «мюнхенский тест на алкоголизм» (MALT), состоящий из двух
частей — для оценок самим обследуемым и для оценок окружающими
(Feuerleinetal., 1979).
Одно из анамнестических указаний на злоупотребление наркотиками и
зависимость от них — «сдвиг» в течении жизни, который проявляется сни-
жением успеваемости, отказом от учебы или профессиональной деятельно-
сти, изменением характера, нарастающей необязательностью и «амотива-
ционным синдромом». Дальнейшие признаки — изменение образа жизни,
конфликты с социальным окружением, отход от семьи и круга друзей, все
более частые контакты с наркоманами. При деликтах, связанных с угоном
транспорта и криминальными действиями, должен ставиться вопрос о зло-
употреблении алкоголем и наркотиками. И, наконец, как следствие инток-
сикации, появляются личностные отклонения в виде возбудимости, беспо-
койства, нервозности, параноидных переживаний, галлюцинаций, депер-
сонализационных и дереализационных расстройств, а также суицидальных
тенденций.
Всегда нужно предполагать наличие первичного психического заболева-
ния или непреодоленных жизненных конфликтов, думать о недостаточной
социализации, личностных расстройствах, парциальных нарушениях раз-
пития школьных навыков (особенно чтения и письма), о вторичном нару-
шении развития при гиперкинетическом синдроме и депрессии, а также о
психотических заболеваниях. Подростки, злоупотребляющие наркотика-
ми. могут к тому же иметь опыт физического или сексуального насилия и
семье или в среде наркоманов. С этим связаны и проблемы самооценки.
Существенным является вопрос о злоупотреблении наркотиками родитс-
ией и других значимых лиц, а также о влиянии группы сверстников. Неред-
ко, несмотря на очень тесные связи с родителями, пациенты уходят из дома
и не хотят возвращаться.
Наконец, для терапии важен подход с позиций психопатологии разви-
тия, который рассматривает злоупотребление наркотиками и формиро-
вание зависимости в связи с нормальным когнитивным и физическим
созреванием подростков и соответствующими возрасту требованиями
развития. Злоупотребление наркотиками редко встречается в возрасте до
14 лет, позднее — до 18 лет — оно наблюдается достоверно чаще. С про-
блемами зависимости и с возрастом связаны возникающие в процессе те-
рапии вопросы о психическом и физическом созревании, школьной ус-
певаемости, выборе профессии, внесемейной ориентации, сексуально-
сти и вступлении в партнерские отношения. Важное значение приобре т-
ет поиск смысла жизни, отказ от некоторых прежних жизненных пози-
ций и оценок, появление новых интересов и целей, ради которых стоит
жить.
Обстоятельства, сопровождающие злоупотребление наркотиками и за-
висимость от них, в каждом отдельном случае могут быть предметом тера-
пии. Лечение имеет цель устранить
а)	прямой вред, наносимый организму потреблением наркотических
средств,
б)	симптомы отмены,
в)	психическую зависимость,
г)	первичные причины или сопутствующие расстройства и жизненные
конфликты пациентов.
При лечении надо учитывать соматические, психические и социальные
аспекты.
21.3.	Терапия
Общие принципы и задачи терапии
Терапевтическим целям соответствуют фазы терапевтического процесса:
I)	фаза контакта;
2)	фаза дезинтоксикации (по показаниям);
3)	фаза отвыкания;
4)	фаза дальнейшего лечения и последующего наблюдения.
Таблица 21.1. Система лечения больных с наркотической зависимостью (но Fcuet
lein, 1995, с изменениями)
Фаза терапии	Амбулаторная служба	Полустационар	Стационар	Прочие
Фаза контакта	Участковый врач или психолог Консультация по вопросам вос- питания Поликлиника Специальная амбулатория Наркологичес- кая консульта- ция Управление здравоохра- нения	Дневной стационар Ночной стационар	Соматический стационар Психиатричес- кий стационар	Школа Предприятие Группы самопомощи Семья Другие родст- венники Управление по де- лам молодежи ВТК
Фаза дезинтоксика- ции	Участковый врач Поликлиника (специальная амбулатория)		Соматический стационар Психиатричес- кая клиника Наркологичес- кая клиника	ВТК
Фаза отвыкания	Специальная амбулатория Поликлиника (участковый врач)	Дневной стационар Ночной стационар	Наркологичес- кая клиника Психиатричес- кая клиника Соматическая больница	
Дальнейшее лечение Последующее наблюдение	Участковый врач или психолог Поликлиника Управление здравоохра- нения	Дневной стационар Ночной стационар Интернат	Терапевтичес- кое обще- житие Обслуживаемые квартиры	Школа Предприятие Группа самопо- мощи Родственники, семья Управление по делам моло- дежи ВТК
Тот факт, что, например, при лечении алкоголизма в первый год после
проведенной терапии почти у 90% пациентов наблюдаются рецидивы, а за-
тем после двух и более попыток лечения процент воздерживающихся от ал-
коголя растет, показывает, что реакция на терапию не предсказуема, а
лечение в рамках терапевтической и реабилитационной системы часто про-
должается много лет (табл. 21.1).
Фаза контакта включает все усилия по созданию у пациента мотива-
ции на недели и годы лечения, формированию у него представления о ди-
агнозе и демонстрации возможностей терапии. Нужно вновь пытаться
Злоупотребление наркотиками и зависимость от них	М9
пернуть пациента-подростка и его семью а терапевтический процесс по
еле предшествующих неудач и прекращения лечения. Необходимо пока-
тать краткосрочные, промежуточные и долгосрочные цели терапии и кон-
кретную последовательность ближайших мероприятий. Этому способству-
ют частые беседы и оперативная помощь при психических и соматических
симптомах.
Формирование мотивации включает осознание необходимости изме-
нить положение дел («так не может продолжаться дальше»), принятие
предлагаемой помощи («я один с этим не справлюсь и потому разрешаю
помогать мне»), осознание факта злоупотребления наркотиками (или ал-
коголем) либо наличия зависимости от них («у меня имеется зависи-
мость»), принятие цели воздержания («я вообще не должен их больше
употреблять») и стремление изменить образ жизни («я должен иначе
строить свою жизнь, если не хочу вернуться к прежнему» ; Feucrlein.
1995).
Неотложная терапия и мероприятия
по купированию абстиненции
Нередко поводом для обращения служит интоксикация веществами, вызы-
вающими зависимость. Во всех этих случаях показано консультирование
подростка и родителей, так как необходимо учитывать возможность эмо-
циональных и поведенческих нарушений, а также неадекватно перерабаты-
ваемых конфликтов или жизненных требований.
Консультирование сконцентрировано на разъяснении пациенту и — ес-
ли это возможно — родителям и другим значимым лицам того, какие
употребляемые вещества, вызывают привыкание и каков риск злоупот-
ребления ими. Необходимо исключить злоупотребление с суицидальной
целью. В зависимости от ситуации консультирование направлено на ос-
новное психическое заболевание (депрессия, синдром страха, булимия),
конфликтную ситуацию (семейный конфликт, любовное разочарование)
или чрезмерные нагрузки из-за несоответствия уровня развития пациента
и стоящих перед ним задач (ситуация неудач в учебной или профессио
нальной сфере).
Острые осложнения при злоупотреблении наркотиками требуют специ-
фического лечения. При передозировке, инъекционных абсцессах и сеп-
тических состояниях необходимы терапевтические мероприятия. Тяжелые
состояния возбуждения, делириозные явления или острая суицидальная
активность служат показанием для стационарного психиатрического
лечения.
При абстинентном синдроме у новорожденного, мать которого страдает
наркоманией, показано консультирование родителей. В первую очередь
необходимо адекватное медицинское обслуживание новорожденного. Сле
дует выяснить, насколько можно доверить заботу о нем родителям-нарко-
манам, для чего требуется поддержка со стороны управления по делам мо
лодсжи. В фазе контакта нужно мотивировать мать на лечение девочек-
подростков от наркомании. В отношении малолетних матерей следует взве-
сить, насколько возможна помощь со стороны родственников. Нужно ис-
ходить из того, что более чем две трети с наркозависимостью будут продол-
жать употребление наркотиков и после рождения ребенка. Поэтому в от-
дельных случаях необходимо ставить вопрос о скорейшей передаче новоро-
жденного на воспитание приемным родителям или о передаче права на вос-
питание родственникам, не имеющим зависимости.
Психотерапевтические задачи при дезинтоксикации и
резком прекращении употребления наркотика
Дезинтоксикация подразумевает одновременное лечение соматических
симптомов абстиненции и сопутствующих заболеваний, например дефици-
та зеса, экземы, абсцессов, паразитарных инвазий. Она может проводиться
амбулаторно, однако в ряде случаев возможна только в условиях стациона-
ра. После кратковременной дезинтоксикации при определенных видах
наркомании особенно высока вероятность рецидива вследствие резкого
снижения толерантности. Социальные конфликты, социальная изоляция и
опасность возвращения в среду наркоманов часто делают невозможной ам-
булаторную терапию.
Психотерапия в рамках стационарной дезинтоксикации должна осущест-
вляться ответственным за это терапевтом, который по возможности еже-
дневно проводит индивидуальные беседы с пациентом. Индивидуальная
терапия дополняется работой с родственниками и с управлением по делам
молодежи, школой или иным образовательным учреждением. В период
пребывания в отделении необходимо обеспечить условия для воздержания
от наркотика, а также контроль посещений и корреспонденции. По воз-
можности следует включать пациента в групповые стационарные мероприя-
тия и стационарную терапевтическую программу.
Цель терапии в фазе контакта в первую очередь состоит в том, чтобы ин-
формировать пациента о заболевании (диагнозе) и сформулировать моти-
вациюь на лечение. Для этого безусловно необходимо однозначное соблю-
дение подростком режима стационара. Нужно установить контакт с группа-
ми самопомощи.
При первом контакте с подростком сбор наркологического анамнеза
не является главной задачей. Важнее выяснить актуальные проблемы в
том виде, в каком они представляются пациенту. Исходными пунктами
для установления терапевтических отношений должны быть субъектив-
ные трудности, заботы пациента и его ожидания. Излишнее многословие
и преждевременные заключения легко могут вызвать сопротивление.
Цель беседы — подвести подростка к его сугубо индивидуальной жизнен-
ной ситуации и выяснить, какое значение имеет употребление наркотика
лично для него.В структуру договоров можно ввести небольшие задачи,
рассчитанные на короткое время и требующие контроля за их точным вы-
Злоупотребление наркотиками и даиииимость от них _ _ _	351
полненном. Врач должен избегать одностороннего представлении инте-
ресов родителей. Принятие решении о дальнейшем лечении с целью от-
выкания от наркотика должно быть но возможности согласовано и с под-
ростком, и с его опекунами.
Отвыкание от наркотика, лечение и реабилитация
Лечение с целью отвыкания от наркотического вещества показано в тех
случаях, когда имеется серьезная опасность нарушения дальнейшего раз-
вития и подросток не способен самостоятельно воздерживаться от нарко-
тика. Это лечение может проводиться в разных условиях — амбулатор-
ных, полустационарных или стационарных, короткими курсами (4-Н
кед), курсами средней продолжительности (2—6 мес) или длительно (бо-
лее 6 мес).
Амбулаторное лечение сравнительно недорого, позволяет подростку со-
хранять прежние социальные связи и оставаться в привычном школьном
или профессиональном окружении. Предполагается, что он готов и спосо
бен активно и ответственно соблюдать график посещений амбулатории, от
казаться от приема наркотических средств, придерживаться правил
лечения и быть социально интегрированным (регулярное посещение шко
лы или работы, постоянное место проживания в окружении семьи). Тюре м -
ные условия, неблагополучная семья, тяжелые соматические, психические
и социальные расстройства затрудняют амбулаторную терапию. Доля паци-
ентов, прерывающих амбулаторное лечение, высока (до 50%). Тсрапев
тические сеансы по 1—2 ч в неделю должны продолжаться около года. При
надобности их дополняют «опекой» наркоманов.
Стационарное лечение необходимо, если подросток не в состоянии
строго придерживаться правил, принятых для амбулаторной терапии, ес
ли социальное окружение поощряет употребление наркотиков и нужно
от него изолироваться, а также когда повторные рецидивы после амбула
торного лечения требуют терапии в условиях стационара. При выборе
лечебного учреждения следует учитывать возможности адекватной тера-
пии не только наркозависимости, но и других психических расстройств
(нарушений пищевого поведения, психозов, гиперкинетического сип
дрома, парциальных нарушений школьных навыков) или интеллектуал!»
ного отставания. Лечебные учреждения для взрослых создают для подро-
стков чрезмерную нагрузку. Продолжительное (более 6 мес) лечение про-
водится в специализированных больницах. Короткие и средней дли тель-
ности (6-8 нед) курсы терапии возможны также в клиниках детской и
подростковой психиатрии; в дальнейшем необходимо длительное под-
держивающее лечение.
Фаза отвыкания, по возможности следующая непосредственно за фа-
зой дезинтоксикации, направлена на психическое и физическое оздоров-
ление, на включение в социальные связи и на школьную и профессио-
нальную интеграции при условии воздержания на протяжении дальней
шей жизни. Это идеальная цель, предполагающая научить подростка кри-
тической самооценке, адекватному преодолению проблем, воспитать а
нем чувство ответственности. На практике приходится идти на множест-
во компромиссов, преодолевать рецидивы и нередко в процессе много-
летней терапии искать индивидуальные пути для достижения поставлен-
ной цели. Если зависимость настолько резко выражена, что подросток
безразличен к последствиям злоупотребления и не понимает необходимо-
сти терапии, то в таких случаях показана принудительная госпитализация
(«помогающее принуждение»).
Преодолеть симптомы абстиненции помогают регулярные беседы, фи-
зиотерапия и определенные занятия, на которые подросток может «отвле-
каться». В качестве фармакотерапии в этот ограниченный период хорошо
зарекомендовали себя нейролептики (меллерил, труксал), а также антиде-
прессанты. Амбулаторную терапию существенно поддерживает групповая
терапия, проводимая до двух раз в неделю и дополняемая индивидуальны-
ми беседами и работой с семьей.
Проживание в интернате целесообразно как переходная форма между
стационарным и амбулаторным лечением или в рамках поддерживающей
амбулаторной терапии.
Излагаемые в дальнейшем основные принципы психотерапии нужно
учитывать в целом; насколько они показаны и реализуемы в каждом
конкретном случае, зависит от места проведения терапии, условий воз-
никновения аддиктивного поведения и индивидуальных возможностей
терапевта.	/
Здесь будут описаны лишь возможности лечеьцГя в условиях стационара.
При этом психотерапевтическое лечение всегда ^вязано с соматической те-
рапией, трудотерапией и социотерапией. Психотерапия структурирована (в
пространстве и времени), использует определенный метод и имеет специ-
фическое содержание.	/
/
Структура и содержание психотерапии
Временная, пространственная и содержательная структура режима дня при
совместном проживании является фактором среды, имеющим социотера-
певтическое значение. В целом условия психотерапии и терапевтическая
концепция понимаются как «оптимальные дидактические рамки», в кото-
рых разрабатываются и изучаются стратегии решения проблем, облегчаю-
щие жизнь в условиях воздержания от наркотика.
Стационарная среда сама по себе имеет решающее терапевтическое
значение. В условиях стационара устраняются факторы, побуждающие к
употреблению наркотических средств, наркотики становятся недоступ-
ными, отсутствуют обстоятельства (например, конфликты с другими па-
циентами), провоцирующие употребление наркотиков. Таким образом,
прерывается цепочка стимул—реакция или устраняются неадекватные
«проблеморешающие стратегии», связанные с приемом наркотиков. Не
Злоупотр«бл*ние наркотиками и ааиинимость от них	.Ш
последнюю роль играет разрын социальных, а часто и экзистенциальных
связей с наркоманической средой. «Гаран тия свободы от наркотика» тре-
бует контроля за помещением, контроля посещений и скрининга нарко-
тиков; при нарушениях режима оговариваются штрафные санкции. С'гм
нионар служит местом «здорового воспитания» , где пациента информи-
руют о вреде наркотиков, учат обращению с медикаментами, прививают
навыки здорового образа жизни с чередованием целенаправленной лея
тсльности и отдыха.
Строгий режим стационара приучает к распорядку дня. Пациент с зави-
симостью встает утром вместе со всеми остальными больными, питается в
установленное время, принимает участие в общих терапевтических меро
приятиях. Вначале всегда необходимы меры, ограничивающие свободу, ре-
гулирующие пребывание в отделении и контроль посещений. Пациенту
очень важно участвовать в общественных работах, выполнять гигиеничес-
кие требования и правила распорядка. Жизнь в больнице служит полем дли
тренинга и одновременно поддержкой в освоении повседневных навыков.
Необходимо преодолевать разногласия с другими пациентами, органию
вать деятельность в свободное время и в будни. Этой цели служат тсрансв
тические правила, которые реализуются с помощью персонала отделении
при четком разграничении компетенции между персоналом и пациен том.
Выполнение правил строго контролируется.
Обучение социальным и коммуникативным навыкам облегчается с по-
мощью других пациентов. Усвоение правил совместного проживания очень
важно, так как больные с зависимостью, как правило, социально изолиро
ваны. Преодолевая трения и конфликты, больные получают возможнос ть
разработать адекватные пути преодоления проблем в реальной жизни. Это
му способствуют групповые занятия под руководством терапевта. Перво
начальные ограничения свободы постепенно снимают; ослабевают изоля-
ция и контроль за больным, ему предоставляют возможность выходи ть из
отделения сначала в сопровождении персонала, а затем самостоятельно.
Поэтапная программа повышает готовность и способность к обучению и
к новым достижениям. Такая программа делает заметными успехи и неудачи
терапии. Вначале пациент участвует только в развлекательных меронрияти
ях (спорт, сауна); позднее он включается в трудотерапию, которая помога-
ет концентрации внимания, а также развитию тонкой моторики и ловко
сти. Уроки рисования, кулинарии способствуют формированию интересов,
учат как организовать свободное время. Находясь в стационаре, больные
обязательно посещяют школу при клинике (обычно вначале в рамках одно-
го предмета) чтобы они не отстали от сверстников. При трудотерапии под-
росткам, имеющим определенную профессию, могут предъявляться более
высокие требования, чтобы не была утрачена привычка трудиться. В от-
дельных случаях возможна профессиональная практика как переходиый
этап к соответствующей работе после лечения в стационаре.
Развитию личности способствуют упражнения на самоутверждение, на
формирование самооценки для выработки стратегий преодоления кон-
12-2107
354
Глава 21
фликтов. Структура стационарной терапии предполагает переход от инди-
видуальных мероприятий и индивидуальной терапии к групповым меро-
приятиям и групповой терапии.
Психотерапевтические методы и
содержание терапии
Методы психоаналитической, поведенческой, разговорной и семейной те-
рапии, как правило, объединяются в прагматическую терапевтическую
концепцию.
Психотерапия предоставляет информацию о специфических нарко-
тических средствах и их действии. При проведении индивидуальной те-
рапии она длительное время бывает сосредоточена на жизненных об-
стоятельствах конкретного подростка, на возможностях решения жиз-
ненных задач в условиях воздержания. Предметом обсуждения могут
быть разнообразные конкретные задачи — от планирования дня и орга-
низации свободного времени до поиска квартиры, рабочего места и ула-
живания отношений с теми, кто дал ему в долг. Четко сформулирован-
ные задачи обучения делают возможным дифференцированное поощре-
ние конкретных успехов. Наивысшей оценки и одобрения заслуживает
воздержание от потребления наркотических веществ, а их употребление
и нарушение режима отделения должны оцениваться крайне отрица-
тельно. При индивидуальной терапии можно специально обратить внима-
ние на сопутствующие расстройства, например страхи или депрессию;
пациентам с нарушениями процесса обучения и успеваемости, а также с
социальными странами иногда показаны методы десенсибилизации.
«Партнером-собеседником» пациента служит дневник, который может
помочь преодолеть фазы социальной изоляции в отделении, социальной
беспомощности, скуки и неудовлетворенной потребности в общении.
По желанию пациента дневник может быть использован как основа для
бесед в процессе психотерапии. Терапевт должен не только предлагать
стратегии преодоления проблем но и оказывать поддержку в решении
социальных, а также внестационарных школьных, профессиональных и
семейных задач.
Существенным шагом в этом направлении может быть групповая те-
рапия. Она позволяет в форме ролевых игр проводить тренинг самоутвер-
ждения и упражнения по выработке социальных навыков, а также приме-
нять десенсибилизирующие методики. Занимаясь с двумя пациентами,
можно в процессе ролевой игры научить их адекватно реагировать на ос-
корбления, обиды, а также на приглашения выпить или употребить нар-
котик.
Группа может поддержать при кризах мотивации, в ситуациях ра-
зочарования. Работа, центрированная на тематике, должна включать ме-
тодики гештальт-терапии (дополнение сказок, рисование на заданную
тему и т. п.).
Злоупотребление наркотиками и евеиоимость от них 3SS
Большое значение имеет сотрудничество с семьей, если она достаточно
ответственна и не является сама по себе фактором, провоцирующим разви-
тие зависимости. Это желательно и в тех случаях, когда цель терапии состо-
ит в выработке у подростка самостоятельности и независимости от небла-
гополучной семьи и наркоманического окружения. При этом врач не может
быть ни посредником пациента в его конфликте с семьей, ни, напротив, со-
общником родителей. И в самих семьях далеко не всегда понимают, что ре-
бенку угрожает опасность формирования зависимости и что требуется
лечение.
Особенно часто это случается, когда один из родителей сам злоупотреб-
ляет наркотиками и проявляет жестокость к ребенку; такие родители опаса-
ются, что лечение угрожает репутации или самому существованию семьи.
Вначале семейные беседы служат для получения сведений о зависимос ти,
употребляемых средствах, симптомах и проявлениях заболевания. Как пра-
вило, родные не владеют такой информацией. В совместной работе сними
необходимо определить способности семьи к преодолению конфликтов,
сформулировать воспитательные подходы и способствовать их позитивно-
му развитию. Нужно выявлять семейные проблемы, которые привели па-
циента к формированию зависимости, и изменять ситуацию в семейных от-
ношениях.
Часть психотерапевтической работы состоит в установлении контакта и
сотрудничества со школой, работодателем, местной наркологической кон-
сультацией, группами самопомощи и контролируемыми клиникой обще-
житиями и интернатами, которые используются для последующего амбула-
торного наблюдения и реабилитации. Контакты с учителями или с работо-
дателями могут прояснить, насколько реально возвращение пациента в
школу или на рабочее место и может ли оно быть целью терапии.
Требования к терапевту и его команде исключительно высоки. Терапев-
тическим успехам противостоят неудачи, случаи прекращения лечения и
рецидивы. Врач, сначала воспринимаемый пациентом как «спаситель» в
противовес представителям правоохранительных органов и родителям,
вдруг при каких-то обстоятельствах теряет доверие подростка. Более того,
врач может узнать, что пациент вводит его в заблуждение. Возникает
опасность создания союза, направленного против больного. В этой фак
терапии для врача важно не отказываться от дальнейшего лечения, не чув-
ствовать себя обиженным и не реагировать чрезмерно. С другой стороны,
мягкость и благодушие могут способствовать сохранению аддиктивного
поведения. Иногда зависимость приводит пациентов к неспособности со-
блюдать правила поведения, держать данное слово, побуждает их к интри-
гам и лжи. Опасность для терапевтической команды состоит в запутан-
ном, разобщенном и непоследовательном реагировании и распределении
симпатий, в потере мотивации к серьезным терапевтическим усилиям; в
итоге — отвержение не болезни, а самого пациента. Помощью врачу могул
стать междисциплинарные терапевтические команды, балинтовские
группы и супервизии. Вновь и вновь приходится говорить о том, что слс-
12»
дуст исходить из жизненной ситуации пациента, заново прорабатывать
его желания и способности, вскрывать попытки шантажа и обмана как не-
адекватные стратегии и развивать новые поведенческие альтернативы,
которые вскоре обеспечат пациенту успешный опыт, вознаграждающий
его. Подростка нужно поощрять и обучать тому, чтобы он распознана и
собственные успехи в процессе лечения, принимал и признавал их. Его
следует настраивать на то, чтобы те внутренние и внешние раздражители,
которые побуждают его к употреблению наркотиков, например посеще-
ние дискотеки или страхи и депрессии, заменялись альтернативной дея-
тельностью. Сообщения пациента о позитивных результатах через не
большие промежутки времени помогают врачу поддерживать в себе моти-
вацию к проведению трудоемкой терапии.
Последующее наблюдение и реабилитация
За фазой отвыкания следует поддерживающее лечение. Оно проводится ак-
тивно. Опасность рецидива особенно велика в первые 6—12 мес после
лечения. Кратковременные беседы после окончания терапии должны по-
мочь подростку укрепить жизненные ориентиры, обсудить трудности пере-
ходного периода и разработать альтернативные пути решения проблем.
Подростка нужно поощрять и хвалить за любые достижения. Последующее
наблюдение необходимо также для контроля за рецидивами с помощью
скрининга наркотиков. Нужно выявлять факторы риска рецидивов — нега-
тивные расстройства настроения (такие, как страх и депрессии), социаль-
ные конфликты и /факторы среды, провоцирующие злоупотребление нар-
котиками. Необходимо решать проблемы долгов, окончания школы, а так-
же профессиональной подготовки и трудоустройства. В тех случаях, когда
социальная и экономическая ситуации непереносимы, социальная помощь
должна выйти на первый план. В некоторых населенных пунктах имеются
школы и профессиональные училища для подростков с зависимостью (при
организациях самопомощи, клиниках и консультациях).
Большое значение при проведении поддерживающей терапии имеют
группы последующего наблюдения, связанные с клиниками. Это могут
быть группы под руководством профессионалов, например в специальных
наркологических амбулаториях или клиниках. Родители пациентов с зави-
симостью создают родительские кружки и союзы. В некоторых населенных
пунктах, особенно в крупных городах, имеются интернаты, терапевтичес-
кие жилые сообщества и общежития, в которых может быть продолжена со-
циальная интеграция после стационарного лечения.
21.4.	Оценка терапии
Исследования по терапии алкоголизма указывают на высокий процент ее
прерывания при амбулаторном и стационарном лечении, а также на высо-
кую вероятность рецидивов, особенно в первый год после стационарной те-
рипии. Полипным проспективного МуЛ1.ТИЦСНТрир()1Ш11ПОГ() исследовании
в Германии через 18 мес после стационарного лечении полностью воздер-
живались от употребления алкоголя 53,2% пациентов, после 4 лет — 46%. У
пациентов, прошедших повторный курс лечения, процент воздержания
спустя 18 мес был довольно высоким — 39%.
Это свидетельствует о том, что повторное лечение улучшает результаты.
К спонтанным ремиссиям следует причислить и те случаи (менее 20%), в
которых отмечается контролируемое употребление алкоголя или снижение
потребления (Kiifneretal., 1988). При лечении наркоманов доля воздержи-
вающихся составляет по данным обзоров от 23 до 43% (Ladewig, 1987). По-
сле прекращения терапии или проведения одной лишь дезинтоксикации
процент успеха ниже.
Случай из практики
Пациентка 17 лет обратилась за помощью в наркологичесую консультацию
по собственной инициативе, вопреки желанию родителей, и была iiaiipaii
лена на стационарное лечение в клинику детской и подростковой психип I
рии. Дед по отцовской линии был алкоголиком, совершил суицид через по
вешение. У отца отмечалось эксцессивное злоупотребление алкоголем. In
три года до поступления в стационар проводилось лечение по поводу 11 с pit
пой анорексии с выраженными истероидными и инфантильными формами
поведения (интерес к детским игрушкам, стремление в возрасте 14 ле г на
ходиться в детском манеже, страх темноты). Госпитализация в тог период
была связана с подозрением на физическое насилие со стороны родного о I
ца. Выписка из стационара последовала по желанию родителей вопреки ре-
комендациям врачей. Пациентке удалось закончить школу с хорошими oi
метками и поступить на курсы продавщиц.
Спецальный наркологический анамнез показал, что пациентке уже i in 4 м
году жизни мать давала выпить пива в качестве «снотворного». Начиная с К ле I
отмечался нерегулярный прием пива, вина и ликеров. С 16 лет начался pel у
лярный прием алкоголя тайком уже в утренние часы. В последнее время де
вушка употребляла в день до 2 л пива, иногда в смеси с другими ал когол ы i ы м и
напитками. Родители отрицали злоупотребление алкоголем у дочери. С одной
стороны, они уверяли, что были в неведении относительно такой проблемы у
дочери; однако с другой — мать рассказала, что она знала о посещении I юрко
логической консультации и регулярно обыскивала сумку дочери в поисках бу
тылочек от спиртного. Пациентка сообщила, что вначале она употребляли ил
коголь как лекарство, чтобы «лечиться» от страха неудачи, депрессивного ни
строения и, наконец, от развившегося синдрома отмены. В последние недели
перед поступлением в стационар алкоголь «как лекарство» уже не помогал.
В период абстиненции у пациентки отмечались дрожь, боли в желудке,
беспокойство, страх и депрессия вплоть до суицидальных мыслей. При по
ступлении в стационар она отрицала появление галлюцинаций, но под
тверждала желание воздерживаться от алкоголя.
Другие сопутствующие расстройства. Пациентка страдала страхом
оказаться несостоятельной в профессиональной деятельности и в процес-
се обучения жаловалась на плохой сон и мучающие ее по ночам кошмары.
Отмечалась выраженная булимия. За исключением контактов с ед и нет
венной подругой, она жила в социальной изоляции, общаясь только с
семьей. Периодически отмечалось депрессивное состояние с суицидаль-
ными мыслями.
Терапия и течение заболевания
После поступления в стационар — закрепление воздержания от алкоголя.
На 3-й день после поступления пациентка попыталась тайком за занавес-
кой в палате выпить бутылочку коньяка, которую она прятала под матра-
цем, чтобы устранить симптомы абстиненции. У нее выявилась отчетливая
симптоматика синдрома отмены: тремор, дрожь в теле, акроцианоз, тахи-
кардия, сильное беспокойство и тревога, сильные головокружения, боли и
желудке, нарушение аппетита, мучительное и непреодолимое влечение к
алкоголю. Лечение дистраневрином в течение 5 дней.
Вначале проводилась ежедневная индивидуальная и групповая терапия.
Вскоре стали применять лечебную гимнастику с упражнениями на позна-
ние возможностей собственного тела. В первое время активность огра-
ничивалась рамками стационара, а контакты с родителями — одним часом
в неделю. Это делалось по настоятельному желанию пациентки, которая
испытывала/йенависть к родителям и боялась, что они заберут ее из стацио-
нара. Вэтбм случае она угрожала суицидом. При проведении семейных бе-
сед выявились нарастающие конфликты между родителями и пациенткой,
которые отрицательно сказывались на ее эмоциональном состоянии в
течение всего дня. В связи с этим семейные беседы были прерваны. Роди-
тели, особенно мать, отрицали аддиктивное поведение дочери, но вместе с
тем говорили о ее черствости и неблагодарности. Очень трудно было по-
лучить согласие родителей на длительное стационарное лечение дочери в
клинике детской и подростковой психиатрии. Дочь угрожала суицидом в
случае выписки ее из стационара.
На первом плане в индивидуальных психотерапевтических беседах были
ежедневные дневниковые записи пациентки. При этом обсуждались агрес-
сивные и садистические импульсы, направленные прежде всего против близ-
ких лиц. В процессе индивидуальной терапии после укрепления терапев-
тических отношений удалось получить «признание» пациентки в том, что
при алкогольном галлюцинозе она слышала в голове диалог «двух духов», ко-
торые были ее доверенными лицами и советчиками. Эти духи запрещали ей
под угрозой наказания сообщать сведения о себе. В дальнейшем обсуждались
симптомы нарушения пищевого поведения, тревога и страхи перед социаль-
ными контактами, чувство вины и проблемы самооценки. Пациентка стала
выходить из отделения вначале в сопровождении обслуживающего персона-
ла, потом с другими пациентами и, наконец, самостоятельно без рецидива
Злоупотребление наркотиками и еееиоимооть от них 339
употребления алкоголя. Во время двухмесячного пребывания в стационаре,
<>д| шко, отчетливо выявилась опасност ь рецидива при психических перетру ь
кпх и сохраняющейся психической зависимости.
В течение нескольких недель, несмотря на первоначально сильные со-
циальные страхи, в процессе контактов сформировалось толерантное отно-
шение к другим пациенткам. Дружба с одной из них продолжалась и спустя
месяцы после выписки. Эти отношения явно улучшили самооценку и при-
вели к положительному сдвигу в настроении.
Терапевтический план, разработанный вместе с пациенткой к момен-
ту выписки, предполагал двухэтапное поддерживающее лечение:
сначала перевод во взрослое психиатрическое отделение, которое боль-
ше соответствовало ее возрасту, а затем дальнейшая реабилитация в рам-
ках терапевтического общежития для женщин. Было заключено согла-
шение с работодателем о том, что она сможет и дальше обучаться по спе-
циальности продавщицы на прежнем месте. Пациентка поддерживала
связь с наркологической консультацией и в рамках этой службы продол-
жала контакты с одной из прежних пациенток, прекратившей употреб-
ление алкоголя.
Катам нез
В результате вмешательства родителей при продолжении поддерживающей
терапии не удалось прямо перевести пациентку из взрослой психиатричес-
кой клиники в терапевтический интернат. В семейных условиях сразу во з-
ник рецидив. Через три месяца пациентка вновь обратилась в консульта-
цию, и с ней проводились еженедельные терапевтические беседы. Больной
удалось добиться помещения в терапевтический интернат. Перед поступле-
нием туда она несколько недель проводила в стационаре по поводу разви-
тия симптоматики делирия на фоне рецидива.
После выписки из интерната больная полностью воздерживалась от алко
толя и продолжила обучение на курсах. К моменту завершения катамне-
стического наблюдения еще отмечались выраженные проявления булимии и
(разные депрессивные состояния с суицидальными мыслями. Наличие гал-
люцинаций пациентка отрицала. Отношения с семьей были прерваны; у пес
появился друг, и она поддерживала социальные контакты внутри интерната.
Дополнительная литература
Feierlein, W.: Definition, Diagnose, Entstehung und Akutbehandlung der Alkoholkrankhclt.
In: Seitz, H. K.; Lieber, C. S. ; Simanowski, U. A. (Hrsg.): Handbuch Alkohol, Alko-
holismus, alkoholbedingte Organschaden, 1-20. Barth, Leipzig 1995.
KOrkel, J.; Lauer, G.; Scheller, R. (Hrsg.): Sucht und RUckfall. Enke, Stuttgart 1995.
Цитированная литература
Dilling, H.; Mombour, W.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): Internationale Klassifikation psychischcr
Storungen: ICD-10. Huber, Bern 1991.	*
Feuerlein, W.; Ringer, C.\ KU filer, 11.; Antons, K.: Diagnose des Alkoholismus. Der Mllnchnm
Alkoholismus Test (MALT). Miinchner Medizinische Wochcnschrift 119, 1275— 12КЛ,
1977.
Feuerlein, W.: Definition, Diagnose, Entstehung und Akutbehandlung der Alkoholkrankhcit. In
Seitz, H.K.; Lieber, C.S.; Simanowski, U.A. (Hrsg): Handbuch Alkohol, Alkoholismus, ulko
holbedingte Organschaden, 1-20. Barth, Leipzig 1995.
Kiifner, H.; Feuerlein, W.; Huber, M.: Die stationare Behandlung von AlkoholabhUngigcn,
Ergebnisse der 4 Jahreskatamnesen, mogliche Konsequenzen fiir Indikationsstellung und
Behandlung. Suchtgefahren 34, 157-271, 1988.
Ladewig, D.: Katamnesen bei Opiatabhangigkeiten. In: Kleiner, D. (Hrsg.): Langzeitverlttufe
bei Suchtkrankheiten, 55-69. Springer, Berlin 1987.
Remschmidt, H.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): Multiaxiales Klassifikationsschmema fiir psych i SC he
Stdrungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Huber, Bern 1994
Глава 22
НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ
Мигтиас Мартин
22.1. Нервная анорексия
Характеристика клинической картины
Диагностические критерии нервной анорексии в МКБ-10 включают пре-
жде всего отчетливую потерю веса (по крайней мере на 15% от нормально
го), или индекс Кетле ниже 17,5 [индекс массы тела Кетле=вес тела и
кг/(рост в м2)]. К дефициту веса в некоторых случаях присоединяются
следующие симптомы: вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмер-
ная физическая активность, употребление средств, снижающих аппетит,
и/или диуретиков.
Больные одержимы специфической сверхценной идеей — иметь асте-
ническое телосложение. Отмечаются также эндокринные расстройства, за-
трагивающие гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось.
Заболевание начинается перед пубертатным периодом, приводит к на-
рушениям полового развития, включая замедление роста тела, которое при
ремиссии часто бывает обратимым.
Вместе с нарастающей кахексией развивается ряд соматических измене-
ний, важнейшие из которых приведены в табл. 22.1.
На стадии резко выраженной кахексии наступают нейрофизиологичес-
кие нарушения: неспособность к концентрации, быстрая психическая ис-
тощаемость, а также монотонные и навязчивые мысли, которые вращают-
ся исключительно вокруг калорий и приема пищи. Компьютерно-томогра-
фические исследования выявляют на этой стадии «церебральную псевдоат-
рофию» с увеличением мозговых борозд и межполушарной щели, изредка с
расширением желудочков. При психодиагностическом исследовании нахо-
дят отклонения в способности к концентрации, в быстроте реакций, а так-
же снижение способности к восприятию образов, нарушения зрительно-
моторной координации и запоминания зрительного материала. Эти данные
имеют существенное значение для психотерапии, и если их принимают но
362
Глава 22
Таблица 22.1. Соматические изменения при нервной анорексии (А) и булимии (Б)
Внешние признаки	•	Сухой, шелушащийся эпидермис (А) •	Оволосение по типу лануго (А) •	Акроцианоз, мраморная кожа (А) •	Выпадение волос •	Набухание слюнных желез •	Выраженный кариес (Б) •	Мозоли на пальцах или повреждения кожи на тыльной сто* роне рук (вследствие мануального вызывания рвотного рефлекса) ♦	Малый рост (А)
Лабораторные признаки	•	Изменения картины крови (лейкопения, анемия и тромбо- цитопения) (А) •	Нарушения электролитного баланса •	Повышение уровня трансаминаз, амилазы и веществ, вы- водимых с мочой •	Нарушения липидного обмена •	Снижение общего белка и альбумина
Эндокринологические нарушения	• Нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковой системы и половых желез • Повышение концентрации гормона роста
Прочие	•	Изменения на КТ (псевдоатрофия мозга) •	Эзофагит, изменения ЭКГ •	Осложнения, вызванные злоупотреблением слабительными (например, остеомаляция, синдромы мальабсорбции, тяжелый запор, гипертрофическая остеоартропатия), остеопороз
внимание, то это позволяет уже в начале лечения избежать перегрузки ког-
нитивной и эмоциональной сферы.
Психический статус
В то время как соматическая симптоматика достаточно сходна, психичес-
кие расстройства более разнообразны. Тем не менее можно описать ядер
ный психопатологический синдром, имеющийся у большинства пациен-
тов: утрата контроля за диетой, которая так же как и вообще наличие забо-
левания, длительное время отрицается; облигатное расстройство схемы те
ла касается чаще всего наиболее чувствительных областей — таких, как жи-
вот, ягодицы и верхняя часть бедер (см. рис. 22.1 и 22.2).
С течением времени утрачивается восприятие голода и насыщения.
Почти всегда имеет место исключительно низкая самооценка. В ходе за-
болевания и нарастающей кахексии круг интересов сужается, исчезают
социальные связи и нарастает депрессивный сдвиг настроения. Наблюда-
ются также выраженные ритуалы приема пищи и навязчивые мысли, ка-
саюп^еся в основном еды и калорий. Психопатологические феномены
частично зависят от веса тела и исчезают при достижении нормального
Нарушения пищевого поведения
36.1
Рис. 22.1. Фигуры, изображенные па-
циенткой с нервной анорексией, служат
примерами нарушения схемы тела. Па-
циентка опасается стать слишком худой
или слишком полной. Ее собственный
комментарий: «Ни то, ни другое мне не
нравится».
Рис. 22.2. (Объяснение см. в подписи к
рис. 22.1).
веса; особенно это относится к депрессиям, наблюдающимся у многих пи
циенток (табл. 22.2).
В плане терапии важно разграничивать голодающих пациенток с чистой
нервной анорексией и пациенток с булимией-анорексией. Для начального
периода соблюдения диеты типично ограничение сладостей и высококпло-
Таблица 22.2. Психопатологические изменения при нервной анорексии
•	Потеря контроля за «диетой»
•	Отрицание болезни
•	Нарушение схемы тела
•	Утрата восприятия голода и сытости, а часто и
других ощущений и эмоций
•	Низкая самооценка
•	Ограничение круга интересов
•	Утрата социальных контактов
•	Депрессивное настроение
•	Ритуалы приема пищи и навязчивые мысли, осо-
бенно касающиеся еды
•	Незначительный ин герое к сексу
•	Чрезмерное спрямление к успехам
Рис.22.3. Взаимосвязи между нервной анорексией и булимией (по Remschmidt,
Herpertz-Dahlmann, 1988).
рийных продуктов. В дальнейшем происходит утрата контроля за диетой и
у части пациенток развивается булимически-аноректическое поведение с
атаками голода, вызыванием рвоты или форсированием деятельности ки-
шечника. Эти соотношения поясняет рис. 22.3.
Этиология
Для патогенеза нарушений пищевого поведения характерно взаимодействие
биологических, культуральных, семейных и интрапсихических факторов,
которые, согласно современным представлениям, все участвуют в развитии
нарушений пищевого поведения и способствуют их распространению.
Биологические влияния следует рассматривать на уровне наследствен-
ного предрасположения и на уровне изменений организма, провоцирую-
щих заболевание в период пубертата (Remschmidt, 1992). Однояйцовые
близнецы имеют конкордантность 50%, двуяйцовые — менее 10%, а у лиц
первой степени родства с больными анорексией риск заболевания в 8 раз
выше, чем у окружающих.
Другими предрасполагающими биологическими факторами могут быть
разнообразные изменения в процессе пубертата, причем психологические
влияния тесно связаны здесь с биологическими. При этом речь идет главным
образом о психологическом преодолении биологических изменений, связан-
ных с ростом и созреванием и обусловливающих психосексуальное созрева-
ние, стремление к самостоятельности и отделению от семьи (Remschmidt,
1992). Социокультурным компонентом в патогенезе нарушений пищевого по-
ведения является желание соответствовать доминирующему в обществе идеа-
Нарушения пищевого поведении	_ ___________ 365
ну красоты, который, начиная с 50-х годов, сдвигается в сторону худобы -•
именно она ассоциируется с «успехом и социальной привлекательностью».
Едва ли найдется другое психосоматическое или нсихоневротическое забо-
левание подросткового возраста, которое было бы столь явно связано с ти-
пично возрастной проблематикой психологии развития: клиническую карти-
ну здесь формируют проблемы идентичности, конфликты авторитарности и
автономии, а также нарушения психосоматического развития и принятие на
себя определенной роли. Распространенная интерпретация анорексии объяс-
няет ее как «решение проблемы путем снижения веса»?Согласно этой теории,
физические признаки полового созревания сводятся на нет и позволяют паци-
ентке «оставаться ребенком» и уклоняться от свойственных возрасту психо-
сексуальных требований. Проблемы автономии и авторитарности переводят-
ся на «поле битвы в области питания». Но поскольку проблемы автономии и
идентичности составляют универсальную проблематику подросткового воз-
раста, одни они не могут объяснить возникновение анорексии. Поэтому осо-
бый интерес представляют взаимодействия в семьях с одним аноректическим
ребенком (Minuchin et al., 1978). Под термином «психосоматическая семья»
описана типичная картина отношений в таких семьях: тесная связь, гиперпро-
гективное поведение, ригидность, избегание конфликтов и недостаточный
потенциал их разрешения. Описана также передающаяся из поколения В По-
коление идеология самоотречения, жертвенности и требования самоотвер-
женности (Stierlin et al., 1987). Данные Минухина не были подтверждены дру-
гими авторами или были подтверждены лишь частично (Kog et al., 1987). Оста-
ется нерешенным вопрос, существовала ли описанная картина взаимоотноше-
ний в семье еще до развития заболевания или она является его следствием.
В семьях пациентов с расстройствами пищевого поведения нарушенные от-
ношения встречаются чаще, чем в нормальных семьях, причем семьи с од-
ним булимическим пациентом встречаются с большими проблемами, чем
семьи пациенток с анорексией (Humphrey, 1988). В табл. 22.3 перечислены
факторы риска развития заболевания.
Таблица 22.3. Факторы риска нарушений пищевого поведения (по Garflnkel, 1991)
•	Возраст (пубертатный период)
•	Женский пол
•	Сильное влияние идеала худобы (фотомодели,
профессиональные спортсмены)
•	Стресс в связи с высокими требованиями к себе
(например, у студенток, изучающих медицину)
•	Недостаточная способность воспринимать собст-
венные ощущения
•	Семейные конфликты и слишком тесные взаимоот-
ношения
•	Очень раннее наступление пубертатного периода
•	Близнецы
•	Инсулинозависимый диабет
Терапия
Общие аспекты
Первая и неотложная цель лечения — восстановление «здорового веса те-
ла». Это означает вес, при котором преодолеваются основные симптомы —
нарушения функции гипофизарно-гипоталамо-гонадной системы. Еще
один симптом — деминерализация костной системы, вызываемая недоста-
точностью эстрогенов^ Конечный вес, к которому следует стремиться, при-
ближенно оценивают с помощью различных таблиц; чаще всего использу-
ются индексы Брока или Кетле, а также Body Mass Index (BMI). Ввиду на-
личия различных «стандартов» идеального веса тела нужно принимать во
внимание возраст пациентки. Кроме того, следует учитывать, что данные
показатели несколько расходятся (см. рис. 22.4). Так, при оценке с помо-
щью индекса Брока по сравнению с BMI получается больший минималь-
ный вес для пациентки ростом выше среднего.
Так как прибавка в весе, включая постоянно связанные с нею конфлик-
ты и дискуссии с терапевтом и персоналом стационара, имеет особое
значение для терапевтического процесса, необходимы четкие договоренно-
сти с пациенткой. При этом мы нашли, что лучше ориентироваться на ВМI,
чем на индекс Брокй).
Как показывает опыт, «здоровый вес» соответствует величине, опреде-
ляемой по таблице, с возможными отклонениями до ±15% и означает, что
достигнуто восстановление функции половых желез.
Рост, м
Рис- 22.4. Сравнение индекса Брока и BMI (пояснение в тексте).
Последовательная и достигаемая относительно быстро прибивка в весе
имеет существенное значение для дальнейшей психотерапии, так как мно-
гие, в том числе и выраженные психопатологические симптомы, при нор-
мализации веса исчезают; это прежде всего касается депрессии, навязчивых
мыслей о еде и ограничения социальных интересов пациентки. Так бывает',
конечно, не у всех пациенток, и при персистирующей симптоматике долж-
но проводиться специфическое лечение.
Решение о стационарной или амбулаторной терапии зависит, наряду с
другими критериями, отвеса. При низком весе контроль пищевого поведе-
ния у пациентки так необратимо утрачен, что успешной может быть только
стационарная терапия.
Амбулаторное лечение нервной анорексии предполагает высокую моти-
вацию к терапии у пациентки и готовность семьи к сотрудничеству; как по-
казывает опыт, лечение эффективно лишь тогда, когда симтоматика сущест-
вовала сравнительно недолго. Таким пациенткам нужно вначале предло-
жить амбулаторное лечение. При этом не следует отказываться от терапев-
тического соглашения о контроле за весом и о регулярной прибавке веса —
примерно 500 г в неделю, а также от договора о том, что терапия будет про
водиться стационарно, если не будет достигнуто успеха в отношении веса.
Амбулаторное лечение анорексии без контроля за весом лишено смысли.
Случай из практики (1)
Мы имели возможность обследовать пациентку, которая участвовала в про
ведении амбулаторной, психоаналитически ориентированной семейной
терапии. В процессе этой терапии не проводилось индивидуальных бесед, л
были лишь семейные сессии, причем терапевт отказался от контроля за ве-
сом. Пациентка неуклонно теряла вес и в конце концов столь сильно осла-
бела, что отцу приходилось носить ее (!) на терапевтические сеансы ни ру-
ках. Наконец отец обратил внимание на затрудненное дыхание дочери. В
отделении интенсивной терапии был диагностирован отек перикарда;
больная была прооперирована.
Принципиально, что при амбулаторной и стационарной терапии
нервной анорексии применяются различные методики. При лечении
столь сложного по клинической картине заболевания, как нервная ано-
рексия, редко бывает достаточным какой-либо один метод — монокау-
зальное объяснение этиологии этой болезни столь же мало оправданно,
как и методы терапии, основанные на монокаузальной теории. Более це-
лесообразны для воздействия на пищевое поведение симптом-ориенти-
рованные подходы, объединяющие поведенческую терапию с психодина-
мическими и семейно-терапевтическими методами. При амбулаторном
лечении решается вопрос о месте и комбинации индивидуальной и се-
мейной терапии, при стационарном лечении — о комбинации индивиду-
альной терапии, групповой и семейной терапии в сочетании с терапией за-
нятостью, а также телесно-ориентированными методами, нацеленными ни
преодоление нарушения схемы тела (в этом случае весьма эффективны
лечебная гимнастика и мототерапия).
Следует упомянуть, что в отдельных случаях — при персистирующей гн
желой депрессии — может потребоваться и медикаментозное лечение.
Специальные терапевтические мероприятия
Сказанное ниже о специальных лечебных мероприятиях относится к тера
пии в стационарных условиях, т. е. к терапии наиболее тяжелой группы пи
циентов, но описанные меры могут также применяться (в модифицирован-
ной форме) и при лечении в полустационарных и амбулаторных условиях.
Стационарная терапия состоит из ряда последовательных этапов (табл.
22.4). Схематично ее можно разделить на четыре этапа, за которыми следус!
пятый — амбулаторное наблюдение. В первой фазе лечения на переднем пла*
Таблица 22.4. Фазы стационарного лечения нервной анорексии (по Remschmidt,
Herpertz-Dahlmann, 1988)
Фаза 1 «Повышение веса тела»
• иногда требуется кормление через зонд
• иногда требуется «исключение семьи»
Фаза 2. Регуляция приема пищи с помощью посторонних
• план приема пищи
• усиленное включение семьи
•	интенсивная индивидуальная терапия
Фаза 3. «Саморегуляция приема пищи»
•	семейная терапия
•	продолжение индивидуальной терапии
Фаза4. Акцент на семейной терапии
•	возрастающая интеграция во все области жизни
•	подготовка к выписке
Фаза 5. Последующее амбулаторное наблюдение и
продолжение семейной терапии
не находятся мероприятия, направленные на корректировку питания и веса;
в средней фазе лечения акцент делается на индивидуальной психотерапии
пациентки; на заключительном этапе к лечению следует активно подключать
семью. В дальнейшем будут представлены отдельные направления терапии.
Корректировка веса и питания
Пациентки с анорексией всегда прекрасно справляются с подсчетом кало-
рий в пище, однако их представления о том, каким должен быть рацион пи-
тания, как правило, совершенно неверные. Большинство из них полагает,
например, что жиры и углеводы должны быть полностью исключены из
диеты. Поэтому в начале терапии требуются разъяснения и консультации
по вопросам сбалансированного здорового питания. Чрезвычайно важно
убедить пациентку в необходимости приема разнообразной пищи.
Нарушения пищоног о попадании
164
В стационарных условиях желательно провести вначале наблюдение в
шчспис 1-3 дней, чтобы изучить нишевые привычки пациентки. При вы-
раженной кахексии рекомендуется кормление через зонд; эта процедура,
как правило, быстро улучшает состояние.
Случай из практики (2)
Пациентка 17 летростом 178 см и весом 36 кг при поступлении в стационар
сообщила, что в последние недели она совсем перестала спать.Ее беспокои-
ли навязчивые мысли о том, что на следующий день она должна будет
гьссть половину яблока или целое яблоко и одну или две столовые ложки
йогурта (дневной рацион!). Эти мысли приводили к тяжелым расстрой-
ствам сна. Пациентке проводилось кормление через зонд, и по мере при-
бавки в весе нарушения сна и навязчивые мысли исчезли.
Прибавление в весе должно происходить постепенно, но не слишком
быстро. Чересчур быстрая прибавка в весе прогностически неблагоприя тна
и затрудняет проработку и нормализацию восприятия собственного тела
(Remschmidt et al., 1990) (см. рис. 22.5).
На рис. 22.5 представлена динамика веса тела (BMI) при стационарном
лечении продолжительностью 12 нед. Пациентка V. дала при этом быструю
прибавку в весе. Однако катамнестическое исследование (спустя 3 мес по-
сле выписки) показало, что у пациентки Y., у которой вес увеличивался по-
степенно, успех терапии был существенно стабильнее. У пациентки V., на
против, наблюдалась новая, критическая потеря веса.
Из этих наблюдений (Remschmidt et al., 1990) можно сделать вывод, что
Рис.22.5. Сравнение динамики веса у пациенток V. и У.
370
Глма 32
Таблица 22.5. План питания: диета на 2400 ккал
	Белки	Ккал
1. Первый завтрак 75 г хлеба	3,6	120
20 г масла	1,4	155
25 г джема или сливового мусса	0,2	64
или 25 г меда	0.1	76
30 г нутеллы	1,5	165
40 г творога	6.3	58
2. Второй завтрак (10.00 час) 150 г йогурта	6,1	147
или 150 г свежих фруктов	0,45	82
или 150 г фруктового творога	7,9	185
3. Обед 120 г мяса	24,2	191
10 г жира	0,04	76
150 г овощей	3,7	42
10 г жира	0,04	76
или 1 порция салата	0,9	20
30 г сметаны	0,8	38
100 г макарон	3.9	117
или 100 гриса	2.1	111
или 100 г картофеля	2,0	87
или 100 г пюре	5.9	162
За. Десерт 150 г свежих фруктов	0,45	82
или 150 г йогурта	6.1	147
или 150 г пудинга	4,1	150
или 1 порция мороженого	4,0	205
4. Полдник (14.30 час) 50 г хлеба	3,6	120
10 г масла	0,7	78
25 г джема	0,2	64
50 г жирного творога	6,3	58
1 кусок пирога	8.0	200
5. Ужин 75 г хлеба	5,2	180
20 г масла	1.4	155
30 г сыра 45%	7,5	120
30 г колбасы	3,7	110
150 г растительной пищи	0,9	20
6. Поздний ужин 150 г йогурта	6,1	147
или 325 г мюсли	10,6	445
Всего	84,33	2371
Чт. + Вс. 1 яйцо или 1 кусок пирога.
Нарушения пищевого поводанин	___________________________371
и процессе стационарного лечении нужно стремиться к оптимальной, же-
лаемой прибавке веса, что наряду с другими факторами имеет важное
П1пчснис для прогноза.
большинство пациенток нуждаются в подробных указаниях относи-
голыго количеств пищи, времени и продолжительности ее приема, желм-
гельно в форме плана питания (табл. 22.5).
Согласно плану, прием пищи происходит 6 раз в день. Благодаря этому
порции не слишком велики и переносятся пациентками нормально. Ко-
личество потребляемых калорий ориентируется на прибавку в весе; соот-
ветственно этой прибавке планируется повышение активности.
В первой фазе лечения хорошо зарекомендовали себя оперантные методы, на-
пранленные в первую очередь на повышение веса. Оперантному обусловливанию
подвергаются как особенности приема пищи, так и прибавка веса. Практически
ж|х|)сктивным оказалось оперантное подкрепление прибавки в весе. Подкрепле-
ние прибавки в весе имеет ряд преимуществ (Steinhausen, 1993): пациентки MOiyi
выть на себя ответственность и самостоятельно принимать решения относитель-
но пищевого поведения; уменьшается вероятность типичной борьбы между персо-
налом или родителями и пациентками по поводу пищевого поведения; подкрсн
ляющий критерий может точно и относительно независимо контролироваться и
определенных временных интервалах. На практике с пациенткой согласовывается
поведенческий план, вытекающий из депривации подкреплений в условиях боль-
11ицы; достигая определенной прибавки в весе, пациентка получает допол! (иголь-
ные привилегии, которые действуют как позитивное подкрепление (табл. 22.6).
Таблица 22.6. Поведенческий план для пациентки Y
Исходный	37,3	Малая группа, рабочая груп-
вес, кг	38,5	па в отделении Эрготерапия
	39,5	Посещение клинической школы при стационаре
	40,5	Неограниченное посещение
	41,5	Выход в город только под присмотром медицинского персонала
	42,0	Самостоятельный полдник
	42,5	Обычные посещения
	43,0	Самостоятельный второй завтрак
	43,5	Рабочая группа вне клиники
	44.5	Переход к самостоятельно- му приему пищи (по согла- шению)
	45,5	Выход в город совместно с другими пациентками
	46,5	Отпуск на выходные дни (вначале на один день, позднее на два дня)
Целевой	48,0 кг	Самостоятельный выход в
вес		одиночку и пробная выпис- ка на насколько дней
Onepai mioc подкрепление неся как цели поведенческой терапии таит в се-
бе опасность манипуляции со стороны пациентки. Обычные способы такой
манипуляции — питье воды или прием больших количеств пищи перед изме
рением веса (вплоть до опасности спровоцировать булимическую атаку). Не
ред окончанием терапии подкрепление должно постепенно исключаться.
Лечение планируют таким образом, чтобы пациентка мало-помалу усиливала
собственный контроль за приемом пищи и добивалась желаемого поведения
сначала в условиях стационара, а затем и в домашних условиях. Путем удли-
нения лечебных отпусков можно проверять устойчивость этого поведения.
Наряду с поведенческой терапией психотерапевтические мероприятия и
первой фазе лечения включают установление поддерживающего, эмпатичес-
кого контакта. Но проблемы и конфликты непосредственно пока не обсуж-
даются, так как многие пациентки в состоянии экстремального дефицита ве-
са еще не могут принять психотерапевтические предложения; это обусловле-
но когнитивными изменениями, вызванными голоданием и кахексией.
Психотерапевтические мероприятия
Наряду с поведенческой терапией должна проводиться индивидуальная
психотерапия. В литературе описан широкий спектр психотерапевтических
методов — от психоаналитических до когнитивно-поведенческой терапии.
В старшем подростковом возрасте особенно показана психодинамическая
терапия, которая ставит в центр терапевтических бесед актуальные кон-
фликты этого периода жизни, рассматриваемые с позиций биографии и се-
мейной истории пациентки.
Цель терапии чаще всего — устранить чувство собственной неполноцен-
ности пациентки, повысить самооценку, научить обсуждать возникающие
в семье конфликты. Дальнейшими проблемами могут быть проработка по-
вышенного стремления к достижениям, приводящая к ограничениям в
иных, не связанных с достижением успеха областях, к неспособности рас-
сматривать отношения иначе, чем с точки зрения соперничества, и к выра-
женным перфекционистским установкам, оттесняющим все другие сферы
жизни. Наблюдаются разного рода выраженные страхи, относящиеся к сек-
суальной сфере, а также трудности в принятии женской роли. Чувство собст-
венной неспособности и недостаточности приводит к тому, что автономия и
идентичность могут быть выражены лишь с помощью ригидности и контроля
за собственным телом. В процессе психодинамически ориентированной тера-
пии пытаются совместно с пациенткой понять путь возникновения болезнен-
ных представлений, проанализировать их функцию в клинике заболевания и
разработать альтернативный образ мышления и поведения. Следует учиты-
вать, что способность к ретроспективному наблюдению вначале ограничена
особенностями подросткового периода. Терапия безусловно должна быть со-
средоточена на актуальных проблемах пациентки; точкой приложения явля-
ется не «взгляд в зеркало прошлого», а скорее преодоление трудностей и от-
крытие перед пациенткой реальных путей дальнейшего развития.
Нарушения пищевого поведения	____________________373
Когнитивные модели терапии
Чисто в процессе развития анорексии возникают резко выраженные, с тру-
дом корригируемые дисфункциональные мысли и убеждения, требующие
целенаправленного воздействия. Когнитивные методы психотерапии оп-
равдали себя при выраженных тенденциях к хроническому течению болез-
ни; однако они применимы и при кратковременной терапии.
В центре когнитивной терапии находится воздействие на дисфункцио-
нальные идеи, касающиеся внешности, питания и веса. Ее методы подхо-
ди г также для лечения заниженной самооценки, чувства неполноценности,
и П1кжс дефицитарного восприятия себя (Steinhausen, 1993).
С точки зрения поведенческого анализа симптомы анорексии поддержи
ашотся и усиливаются когнитивными механизмами: снижение веса в резуль
цис голодания означает когнитивное закрепление этого поведения, так как
убеждает пациентку в эффективности своего поведения и в собственной са
мостоятельности и компетентности. Вопрос одной из пациенток: «Что же мне
останется, если я откажусь от голодания?» — ставит эту проблему в центр вни
мания. Важная точка приложения терапии — нарушенная самоконцспнии
страдающих анорексией. Избыток негативных установок на уровне эмоций,
представлений о самих себе и о собственных возможностях встречается рсгу
л я pi ю и так же как и при депрессиях вполне поддается воздействию коп I и тип
ной терапии (Beck, 1976). Когнитивная терапия в данном случае преследует
следующие цели (Steinhausen, 1993): пациентка должна научиться рсгистри •
ровать свои собственные мысли и сделать более четким их восприятие. Опа
должна осознавать соотношения между определенными дисфункцио! шлы ва-
ми мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать спои
убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адек-
ватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления.
Поясняющий пример
Многие пациентки с анорексией говорят: «Все считают, что худощавые лю-
ди привлекательнее и удачливее». Это утверждение проверяется в терапев-
тической беседе. Ставятся такие вопросы.
•	Действительно ли большинство считает худощавых людей более инте-
ресными?
•	Идет ли при этом речь о линейной зависимости — чем меньше вес чело-
века, тем он привлекательнее?
•	Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некри тично
воспринимает тенденции моды?
•	Употребляя слова «интересный», «желанный» или «удачливый», думает
ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?
Такая беседа заставляет пациентку задуматься о проблеме идеала худо-
бы, о правильном восприятии своего тела, о женской роли и значении фи-
зической привлекательности.
Меры, касающиеся семьи
Воздействия на семью и окружение относятся к стандартному репертуару
методик, используемых при лечении почти каждой пациентки с нервной
анорексией. Конечно, объяснение этой болезни исключительно как сим-
птома облигатной семейной дисфункции оказалось недостаточным (Van-
dereycken, 1987; Kog, Vandereycken, 1985). Мероприятия, направленные на
пациентку, по времени и по содержанию должны быть согласованы с вме-
шательствами, направленными на семью и окружение. Представление о
процессе терапии дает таблица 22.7.
Таблица 22.7. Пример терапевтического процесса при лечении пациентки с ано-
рексией (стационарная и амбулаторная терапия)
Фаза терапии Продол- житель-		Мероприятия, ориентированные на пациентку	Мероприятия, ориентированные на семью и окружение
	юсть		
Диагностика	1 нед	Начальная диагностика	Начальная диагностика V
			
1 -я фаза стационарной терапии	3 нед	Питание через зонд; меди- цинское обслуживание; анти- депрессивная медикаментоз- ная терапия ,,	Информация и консультиро- вание родителей (две бесе- ды с ними)
		V	V
2-я фаза стационарной терапии	2 мес	Поведенческая терапия пи- щевого поведения (ежеднев- но); разговорная психотера- пия (2 часа в неделю); группо- вая терапия (2 часа в неделю); дополнительно: телесно-ори- ентированная терапия (2 часа в неделю) и	Сопутствующая информация и консультирование родите- лей (две беседы с ними)
			V
3-я фаза стационарной терапии	2 мес	Самоконтролируемая пове- денческая терапия пищевого поведения (ежедневно); кон- сультирование по вопросам питания (всего 2 часа); груп- повая терапия (2 часа в неде- лю). Тренинг социальных навыков и общий тренинг; по- сещения дома в выходные дни; посещение школы вне клиники	Образовательная работа с родителями и семьей: обуче- ние членов семьи обраще- нию с пациенткой во время посещений (при необходи- мости 1 сессия в две недели) V Семейная терапия, ориен- тированная на отношения: выявление конфликтных от- ношений между пациентками и родителями (1 сессия в
		и	две недели — по обстоя- тельствам). V
Амбулаторная терапия (обслужива- ние после оконча ния терапии)	7 мес	Еженедельный контроль веса домашним врачом. Разговор- ная психотерапия (1 час в не- делю)	Семейная терапия, ориенти- рованная на отношения: вы- явление конфликтных отно- шений между пациенткой и родителями (по возможно- сти одна сессия в неделю)
			
Нарушения пищивого пониданим	______ 175
Параллельно с диагностикой, ориентированной на пациентку, с самого
начала проводится одновременно семейная диагностика (см. гл 13). Осно-
вой для дальнейшей работы, ориентированной на семью, служит подроб-
ное информирование родителей относительно сущности заболевания и за-
планированных этапов терапии, как это представлено в табл. 22.7. Дальней-
шая семейная терапия имеет два основных аспекта: в первую очередь при-
меняются структурированные психообразовательные методики с акцентом
пи обращении членов семьи друг с другом и с пациенткой. Здесь точкой
приложения и предметом обсуждения становятся сведения о семье, по-
лученные во время этой фазы стационарного лечения. Эта терапевтическая
фаза переходит в семейную терапию, «ориентированную на отношения»,
lie задача — выяснение конфликтов между пациенткой и родителями. Здесь
могут быть использованы данные, полученные при индивидуальной тера-
пии. Таким образом, индивидуальная и семейная терапия тесно связаны
друг с другом. В фазе амбулаторного наблюдения такая динамика терапии
сохраняется, т. е. по возможности проводится один сеанс разговорной пси-
хотерапии в неделю, одна семейная сессия в месяц. Имеется очень мало
контролируемых исследований, эмпирически доказывающих эффектив-
ное ть семейной терапии при нервной анорексии. Рассел с соавт. (Rusicll et
nt., 1992) отмечают, что семейная терапия особенно действенна при
лечении юных пациенток, у которых заболевание еще не перешло в хро-
ническую форму. Семейная терапия как единственный метод лечения по-
казана лишь молодым пациенткам, заболевшим сравнительно недавно.
Предпосылки для этого — отсутствие тяжелых семейных аномалий и на-
строй родителей на сотрудничество в процессе лечения (Hall, 1987).
Однако подключение семьи — даже если семейная терапия не избрана В
качестве главного метода — обязательно при лечении каждой больной С
анорексией и имеет столь же большое значение, как и воздействия, ориен-
тированные на пациента. Методы, ориентированные на семью, При
лечении анорексии содержат элементы консультирования, структурирова-
ния среды и выяснения отношений между членами семьи.
Прогноз и оценка терапии
Для оценки успешности терапии лучше всего подходят критерии, предло-
женные Расселом: «хороший успех означает нормализацию веса с возмож-
ным отклонением до ±15% от нормы и регулярный менструальный цикл;
успех средней степени предполагает сильные колебания веса и/или регу-
лярный цикл; неблагоприятное течение означает длительное сохранение
веса на уровне 85% нормального и аменорею (Russell, 1975). Использование
этих критериев для оценки результатов 4—5-летнего катамнеза показало,
что соответственно 40, 30 и 30% пациенток относятся к категориям с хоро-
шей, средней и плохой динамикой (Herzog et al., 1992; Remschmidt et al.,
1988). При очень длительном катамнезе доля вылеченных пациенток с ано-
рексией составляет от 60 до 75% (Herpertz-Dahlmann et al., 1994).
376
Глава 22
По общему мнению, наилучший результат дают мультимодальные терп
певтичсские программы, но данных об эффективности отдельных компо-
нентов таких программ еще недостаточно (Steinhausen, 1994). Лучше всего
изучено влияние оперантных методов поведенческой терапии на кратко-
срочный эффект прибавки в весе (Bemis, 1987). В одном контролируемом
исследовании (Crisp et al., 1991) сравнивались результаты стационарного
лечения, амбулаторного лечения с комбинированной индивидуальной, се-
мейной и амбулаторной групповой терапией. Все три лечебные программы
были дополнены поведенчески-терапевтическим воздействием на пищевое
поведение и вес. Все три терапевтические модальности оценивали по влия-
нию их на достижение нормального веса, нормализацию менструаций и
психосексуального состояния. Результаты относятся к годичному катамне-
зу. Эффект семейной терапии при нервной анорексии по данным трех кон-
тролируемых исследований обобщили Рассел с соавт.; они пришли к выво-
ду, что семейная терапия эффективна в случаях с ранним началом заболе-
вания и без его хронизации (Russell et al., 1992). У этих пациентов долговре-
менный успех терапии был подтвержден и спустя пять лет, причем
ключевым элементом успешности терапии оказался родительский кон-
троль за пищевым поведением ребенка.
22.2.	Нервная булимия;
В МКБ-10 (50.2) нервная булимия определяется как «повторяющиеся при-
ступы переедания (пищевые атаки) и чрезмерная озабоченность контролем
над весом тела». В результате пациентка принимает крайние меры для
смягчения «полнящего» влияния съеденной пищи». Для установления ди-
агноза используются следующие критерии:
1.	Постоянная озабоченность едой и непреодолимая тяга к пище; боль-
ная периодически не может удержаться от переедания и за короткое
время принимает большое количество пищи.
2.	Пациентка пытается противодействовать «полнящему» эффекту
съедаемой пищи с помощью различных приемов: вызываету себя
рвоту, злоупотребляет слабительными, периодически голодает, ис-
пользует средства, подавляющие аппетит, тиреоидные препараты
или диуретики.
3.	Психопатологическая картина включает болезненный страх ожире-
ния; больная устанавливает для себя предел веса намного ниже пре-
морбидного, являющегося с точки зрения врача оптимальным или
«нормальным».
4.	В анамнезе часто отмечаются эпизоды нервной анорексии в прошлом
с ремиссиями от нескольких месяцев до нескольких лет. Предшест-
вующий эпизод может быть резко выраженным или протекать в
скрытой форме с умеренным снижением веса и/или транзиторной
аменореей.
Нарушения пищевого поведения	_	_	377
Распространенность заболевания
Нес эпидемиологические исследования говорят о том, что распространен-
ность анорексии и булимии в странах Запада возросла. Для булимии дан-
ные об этом росте объективно под твердить труднее, чем для анорексии. Бу-
лимия была впервые подробно и систематично описана как самостоятель-
ное заболевание лишь во второй половине 70-х годов (Russell, 1979); в
1980 г. она была введена в DSM-3R как самостоятельная диагностическая
категория. Пациенты с булимией могут долго скрывать свою симптомати-
ку, а это позволяет предполагать большое число скрытых случаев (Rcm-
Kchmidt, Herpertz-Dahlmann, 1989). В одном из проведенных исследований
(Paul et al., 1984) большая часть пациентов была в возрасте от 20 до 30 лег,
16% были моложе и 22% — старше. Заболевание начиналось у подавляюще-
го большинства между 14 и 20 годами с максимумом манифестации на 18-м
году жизни. Булимией (в соответствии с критериями DSM-3R) страдают от
2 до 4% всех женщин в возрасте от 18 до 35 лет (Fichter, 1985).
Симптоматика
Ядро симптоматики составляют приступы переедания, в большинстве
случаев с последующим вызыванием у себя рвоты. В интервалах между при-
ступами пациенты обычно придерживаются строгой диеты; при этом они
нередко избегают употребления определенной пищи, которую во время
приступов поедают в больших количествах. Вес, часто сниженный, жестко
поддерживается и постоянно контролируется. У части пациентов наблюдя 
ется явно пониженное настроение, и в ходе заболевания они все больше
изолируются от окружающих. Иногда бывают осложнения в виде комор
бидной наркологической патологии (из-за злоупотребления алкоголем,
таблетками, наркотиками). Как и при нервной анорексии, часто может во i
никнуть расстройство схемы тела.
Этиология
Для понимания патогенеза и часто весьма устойчивой симптоматики були
мии особенно необходим многофакторный анализ; он нужен для после-
дующей разработки терапевтических мероприятий. Обзор факторов, обу-
словливающих возникновение и сохранение симптомов булимии (по
Fichter, 1989), представлен на рис. 22.6.
Социокультуральные моменты («роль женщины» , «идеал изящества»),
индивидуально-психологические и психопатологические факторы («а<|)-
фективные расстройства», «нарушение контроля за импульсивностью»),
особенности конституции, генетические факторы и физиологические след-
ствия нарушенного пищевого поведения («биологические факторы»), се-
мейные особенности и проблемы развития, типичные для среднего и стар-
шего подросткового возраста, — все это объединяется многосторонними
Рис. 22.6. Модель развития и поддержания булимического расстройства пищевого
поведения (по Fichter,1989).
Нарушения пищевого поведения	__________________ .179
иза и мое вязями. На подростках могуч сказываться семейные проблемы (на-
пример, развод родителей), повышенные школьные требования, рост трс
Сований со стороны окружающих в период созревания, «зажим» стремле-
ния к индивидуальности, свойственного этому возрасту, а также психичес-
кие заболевания родителей. Булимия часто начинается тогда, когда лично-
стное и социальное развитие индивидуума подвергается изменениям (Нег-
pcrtz-Dahlmann, 1991).
Из-за многочисленности взаимодействующих этиологических факто-
ров появились различные «терапевтические модели» (Vanderlinden ct al.,
1992): булимия как симптом аффективного расстройства — депрессивная
модель; как признак отсутствия контроля над импульсами — модель зави-
симости; как реакция, поддерживаемая негативными подкреплениями,
модель страха; как результат функционального нарушения когнитивной
сферы — когнитивная модель; как проявление диссоциированного состоя-
ния — диссоциативная модель; как сигнал о патологической семейной ди-
намике — модель семейного взаимодействия; как симптом навязанного
женщинам процесса социализации — феминистская модель.
Терапия
Простой перенос терапевтических концепций, используемых в лечении
анорексии, на булимические расстройства недостаточен. Булимию пробо
вали лечить разными методами, но ни один из них пока нельзя признан,
особо эффективным. Применяли поведенческую терапию, различные мс
годы групповой терапии, включая группы самопомощи, психоаналитичсс
кую терапию, гипноз, а также особые многоплановые методики. Терапия
имеет две главные точки приложения: это, во-первых, нормализация пище
вого поведения, и, во-вторых, проработка индивидуальных проблем паци-
ентки. В основе лечебных мероприятий лежит терапевтически-ориснтиро-
ванная диагностика.
Как видно из табл. 22.8, особое значение придается диагностике пище-
вого поведения и его функциональному анализу, а также особенностям
восприятия пациентки и анализу иных возможных дефицитов. Кроме тот.
уделяется внимание особым способностям, которые могут быть использо-
ваны для преодоления имеющихся расстройств. Большинство пациенток
слишком мало знают о своем заболевании, его последствиях и возможно-
стях терапии. Они должны быть проинформированы (уже в диагностичес-
кой фазе!) о нормальном пищевом поведении, о последствиях булимии, о
прогнозе, длительности и границах терапевтических мероприятий, а также
о возможностях самопомощи и групп взаимной поддержки.
Вопросы питания нужно детально, открыто и прямо обсуждать с пациент-
кой. Эта беседа должна затрагивать постоянно испытываемые пациенткой
чувства вины и стыда. Необходима коррекция дисфункциональных илей
(вроде мыслей о том, что регулярный прием пищи во время обеда неизбежно
приводит к полноте) и разъяснение взаимосвязи между диетой и приступами
Таблица 22.8. Диагностика нервной булсмии
• Изучение анамнеза, описание жалоб
-	Соматическое обследование
-	Выявление дополнительных психических заболеваний
-	Диагностика пищевого поведения
-	Дневниковый протокол приема пищи
-	Сравнение прежних и настоящих пищевых привычек
-	Выяснение идей, касающихся питания
-	Желаемый вес
-	Восприятие тела
• Функциональный анализ пищевого поведения и других особенно-
стей поведения
-	Выяснение провоцирующих и поддерживающих условий
-	Предшествующие факторы (ситуативные условия)
-	Реакции пациентки (чувства, мысли, способы поведения)
-	Последствия поведения (позитивные и негативные, кратковре-
менные и долговременные)
-	Отношение к жизненной ситуации, к семейному и социальному
окружению
-	Дневниковый протокол питания и общего состояния с целью вы-
яснить функциональные взаимодействия между едой и эмоциями
• Диагностика других отклонений или способностей
-	Интероцептивное восприятие
-	Эмоциональное восприятие
-	Социальное восприятие
-	Образ мышления и атрибутивный стиль
-	Самоорганизация
-	Выражение эмоций
-	Навыки общения
-	Способность к разрешению конфликтов
переедания. Часто бывает утрачена способность воспринимать интероцеп-
тивные ощущения голода и насыщения и питаться в соответствии с ними.
На основе тщательного анализа имеющихся у пациентки проблем дол-
жен быть разработан индивидуальный психотерапевтический план для
нормализации пищевого поведения. Его основные аспекты отражены и
табл. 22.9.
Необходимо ознакомить пациентку с основными правилами нормаль-
ного пищевого поведения: пищу нужно принимать регулярно в определен-
ное время по возможности с меньшими интервалами; питание должно быть
сбалансированным, следует избегать употребления больших количестн
жидкости, так как это создает ложное ощущение сытости и облегчает рвоту
(Herpertz-Dahlmann, 1991). Могут быть полезными обеды в обществе. Важ-
но еще обращать внимание на скорость приема пищи: есть нужно не слиш-
ком быстро и не слишком медленно (Fichter, 1989).
Следующим шагом должно быть выявление факторов, провоцирующих
и поддерживающих симптоматику. С помощью «протокола» можно устано-
вить особенности пищевого поведения как фактора, вызывающего присту-
пы переедания, и проработать в процессе терапии альтернативные способы
поведения и стратегии его изменения.
Нарушения пищевого поведения
3HI
Таблица 22.9. Психотерапевтические мероприятия для нормализации пищеною
ПИПСДСНИЯ
• Предоставление информации о заболевании
-	Представление о функциональных взаимосвязях
-	Дневник-протокол
-	Консультирование по вопросам питания
-	Потребность в энергии и питательных веществах
-	Установление определенного целевого веса тела
-	Информация об «антидиетическом» поведении
-	Нормальные колебания веса
-	Контроль за стимулами
-	Контроль за провоцирующими факторами
-	Покупка продуктов, приготовление пищи, хранение запасов
• Контроль за реакцией
-	Постепенное уменьшение числа эпизодов переедания, рвоты и зло-
употребления слабительными
-	По возможности посторонний контроль
-	Структурированное, регулярное и сбалансированное питание в те-
чение дня
-	Адаптация стиля питания (количество пищи, скорость приема, про-
цесс жевания, вкус, глотание)
-	Восприятие голода и сытости
-	Возрастающий самоконтроль
-	Самонаблюдение, ведение дневника-протокола
-	Еда в группе
-	Употребление «запрещенных» продуктов
-	Упражнения на получение удовольствия от еды
•	Упражнения на расслабление
•	Устранение дисфункциональных представлений о внешнем виде и ве-
се тела («Меня будут любить только стройной»).
-	Улучшение восприятия самого себя и своего тела
-	Видеонаблюдение, обратная связь с помощью членов группы
-	Профилактика рецидивов
При проведении терапии симптом-центрированные методики должны
комбинироваться с психотерапевтическими мероприятиями для улучшении
эмоциональных и психосоциальных способностей пациентки (табл. 22.10).
В зависимости от точки приложения лечебных воздействий могут при-
меняться методики разговорной терапии, поведенческой терапии, а также
когнитивно-поведенческие психотерапевтические методы, последние осо-
бенно с целью изменения дисфункциональных и иррациональных мыслей,
убеждений и ценностей. При проработке такого рода мыслей и установок
приходится сталкиваться с убеждениями вроде следующего: «Только при
стройном телосложении я буду иметь успех и приниматься другими; если
же я буду совсем худой или толстой, меня не будут ценить, я не буду иметь
успеха и останусь одинокой» (Fichter, 1989). При когнитивной терапии речь
идет о том, чтобы ставить под сомнение эти иррациональные установки,
приводящие к устойчиво заниженной самооценке, и противопоставлять им
реальные ценности. Переживание собственной ценности должно быть от-
делено от темы «внешность и фигура».
Таблица 22.10. Психотерапевтические мероприятия для улучшения психосоциальной
компетентности
•	Идентификация конфликтов (например, в семье, в партнерских отно-
шениях, на работе)
•	Раннее распознавание ситуаций перегрузки
•	Восприятие собственных чувств и чувств окружающих
•	Выражение чувств
•	Уменьшение дисфункциональных мыслей и установок (мышления по
типу «всё или ничего», катастрофического мышления, депрессивного
стиля мыслей)
•	Восприятие собственных позитивных свойств
•	Устранение иррациональных страхов
•	Тренинг социальных умений
•	Тренинг уверенности в себе
•	Упражнения на преодоление конфликтов
•	Тренинг коммуникативных навыков (например, умения слушать, гово-
рить, делать комплименты)
Методы
•	Когнитивное переструктурирование
•	Ролевые игры и групповые упражнения
•	Семейная терапия и терапия пар
Если с помощью описанных методов за три месяца терапии не удается
добиться отчетливого уменьшения частоты приступов булимии, встает во-
прос о стационарном лечении (табл. 22.11).
Стационарное лечение имеет то преимущество, что позволяет с помо-
щью постороннего контроля прервать булимический порочный круг и вы-
работать новые способы поведения. Кроме того, оно дает возможность
комбинировать методы психотерапии, имеющие разную теоретическую
ориентацию, например поведенческую терапию, телесно-ориентирован-
ные методики, семейную терапию, поддерживающие мероприятия и мето-
ды, вскрывающие конфликты.
Таблица 22.11. Показания к стационарной терапии нервной булимии (по Fichter,
1989; Vanderlinden et al., 1992)
•	Плохая физическая конституция
•	Безуспешные попытки амбулаторного лечения
•	Отсутствие амбулаторной помощи
•	Тяжелое нарушение пищевого поведения
•	Аномальное пищевое поведение не может быть прервано в привычной
обстановке
•	Сложности в семье или партнерстве
•	Дополнительная зависимость от медикаментов, алкоголя или нарко-
тиков
•	Дополнительные психические заболевания
•	Экстремальная социальная изоляция
•	Опасность суицида
•	Многосимптомная нервная булимия
Нарушения пищевого поведения	________________________ Ш
Ни в коем случае нельзя игнорировать участие семьи в терапии подро-
ci ков. У родителей отмечается выраженное чувство вины перед детьми с
нарушениями пищевого поведения, проявляющееся в защитном откате
о г терапевтических мероприятий, и это необходимо обсудить уже к
начале лечения (Herpertz-Dahlmann, 1991). Проработка значимых эмо-
циональных процессов приводит к разгрузке и устранению напряжения и
семье.
Прогноз и оценка терапии
Вапдерлинден и др. (Vanderlinden et al., 1992) считают прогностически
благоприятными для успеха терапии следующие факторы: быстрые по ш-
I явные реакции на лечение, отсутствие личностных отклонений, злоупот-
ребления алкоголем и наркотиками, а также саморазрушающих тенден-
ций; отсутствие в анамнезе аноректических фаз; отсутствие семейной о i n
гощенности психическими заболеваниями. К благоприятным факторам
относятся также хорошая самооценка и позитивное восприятие пациент
кой своего тела. С другой стороны, те же авторы установили, ч то около
20% пациенток почти или совсем не обнаруживают позитивных сдвигов в
процессе терапии.
Были проанализированы (Nutzinger, de Zwaan, 1989) 20 работ по пове-
денческой терапии больных с нервной булимией. Большинство лечебных
программ состояло из сочетанного применения отдельных методик этого
направления. В конце лечения примерно у 40% пациентов уже нс от-
мечалось приступов переедания, у 30% частота этих приступов уменьши
лясь, а у 30% существенного улучшения не было. Эти исследования показа-
ли особое значение мероприятий, направленных на питание, и профилак-
тику рецидивов.
Сопоставимые результаты получили Вадт и др. в своем обзоре 32 иссле-
дований (Waadt et al., 1992). Они тоже нашли, что при лечении булимии
чаще всего применяются методы поведенческой терапии (самонаблюдение
и самоконтроль, когнитивное переструктурирование, тренинг уверенности
в себе, контроль за стимулами). В этих исследованиях в среднем у 38% па-
циентов к концу терапии симптомы исчезли, у 42% катамнестическос ни
блюдение спустя 8 месяцев показало отсутствие булимических приступов.
В целом же по нервной булимии еще нет данных, сравнимых по длительно-
сти катамнеза с исследованиями нервной анорексии.
Дополнительная литература
Meermann, R,: Vandereycken, W.: Therapie der Magersucht und Bulemia nervosa. De Gruyler,
Berlin 1987.
Steinhausen, H.-C. (Hrsg.): Eating Disorders in Adolescence. Anorexia and Bulimia Nervosa
de Gruyter, Berlin 1995.
Vanderlinden, J.: Norrd, J.; Vandereycken, W.; Meermann, R.: Therapie der Bulemia nervosa.
Schattauer, Stuttgart 1992.
। лава '£$
ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ
СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Ингеборг Йохмус
23.1. Введение
Патоморфоз клинической картины заболеваний в педиатрии связан с ни-
блюдаемым во многих странах ростом хронической патологии. Распростри
ненность хронических заболеваний составляет от 5 до 12% (Roghman, 1981),
Понятием «хроническое заболевание» мы будем обозначать соматичес-
кую патологию, влияющую на жизнь детей, подростков, а также их семей и
сохраняющуюся на протяжении многих лет или всей жизни. Этиологичес-
кая терапия при этих заболеваниях невозможна. Клиническая картина с
медицинской точки зрения весьма гетерогенна. Динамика заболевания мо-
жет быть хронически прогредиентной или рецидивирующей на протяже-
нии длительного времени, но возможны угрожающие жизни обострения и
виде кризов. Ожидаемая продолжительность жизни часто сокращается, по-
следствия болезни могут проявляться в соматических ограничениях, нару-
шениях психического развития или в форме острых душевных кризисов.
По сравнению с ситуацией при психических заболеваниях в случае со-
матической патологии картина совсем иная. Психолог и детский или под-
ростковый психиатр ставят перед собой задачу помочь пациенту наи-
лучшим образом жить с учетом его болезни. Таким образом, речь идет и
первую очередь о поддерживающих мероприятиях и стимулировании само-
помощи, а также о кризовых интервенциях.
Контакт с психотерапевтом и другими сотрудниками психосоциальной
службы пациент и его родители устанавливают добровольно. Помощь пред-
лагается в начале периода стационарной диагностики, а при возможности
уже при амбулаторном консультировании. Создание доверительных отпо
шений помогает, кроме всего прочего, обнаружить преморбидные отклоне-
ния в поведении детей и со временем выявить так называемые «семьи рис-
ка». Группы психосоциальных работников уже есть во многих онколо-
гических и нефрологических отделениях. Задача таких специалистов — рас-
познавать особенности психического состояния больного и членов его се-
мьи, разработать стратегию преодоления существующих проблем. Все по -
лученные данные должны быть использованы в терапевтическом процессе.
Совместная работа в такой мультипрофессиональной рабочей группе
всегда проводится в условиях взаимного понимания и доверия. При этом
Психотерапия при хронических сомятичоских заболеваниях	1N7
повеление родителей и пациентов становится для всех более попятным, что
вушественно облегчает лечебный процесс.
Данные относительно формы и частоты психических нарушений у боль-
ных с хронической патологией основаны на изучении небольших групп лю-
дей. Тем не менее уже сейчас можно сказать, что такие больные прсдставля •
ЮТ собой группу риска в плане развития психических отклонений. Результа-
ты исследования Хюртер (Hurter, 1990), полученные с использованием не-
мецкого варианта «Child Behavior Checklist» (Achenbach, Edelbrock, 19X3),
Показали, что в группе из 101 ребенка с хронической патологией у 33% детей
Имеются психические нарушения и психическая или психосоматическая
отягощенность (в нормальной популяции этот показатель составляет 12,7%
(Remschmidt, Walter, 1990). Для диабетиков соответствующая доля состави-
ла 20%, для онкологических больных 30,4%, для больных с острыми сома-
тическими заболеваниями 41,6%, при нарушениях функции двигательного
аппарата 44,4 %, при муковисцидозе 50,0%. Проспективных исследований,
Позволяющих судить о значении зарегистрированной симптоматики и о
том, идет ли речь о хроническом течении психического расстройства или о
преходящих нарушениях в кризовой ситуации, еще не проводилось.
Отсутствуют также данные о формировании концепции болезни у детей
разного возраста. Из клинического опыта известно, что маленькие лети
часто считают свою болезнь наказанием за непослушание. Дети в возрасте
от 7 до 10 лет, как правило, понимают, что причина болезни не в них самих
И верят, что лечение сделает их вновь здоровыми. Поскольку такие дети
Обычно не говорят о своих ощущениях, чтобы войти с ними в контакт и
поддержать эмоционально, следует использовать невербальные средства
коммуникации (рисование, моделирование, игра, музыка). Психическая
нестабильность, страхи, связанные с ожиданиями, и опасения по поводу
будущего неблагоприятно влияют на течение болезни и терапевтический
процесс. В таких случаях показаны клиент-центрированные беседы, инди-
видуальные или групповые.
Для хронически больных подростков характерны замкнутость, наклон-
ность к депрессиям и к переживанию страхов. Они не высказываются спон-
танно о своих проблемах, не дают возможности понять их концепцию бо-
лезни и их самовосприятие. Иногда выявляются защитные механизмы в
форме отрицания и минимизации, которые помогают подростку сделать
его жизнь более переносимой. Но некоторые больные становятся агрессив-
ными и даже отказываются от лечения.
Для проведения поддерживающей психотерапии, сопутствующей
лечению соматической патологии, нужны сведения об интрапсихических
процессах у пациента и о коммуникативной ситуации в семье. Эмпиричес-
ких исследований в этой области пока нет. Шмидт (Schmidt, 1991), объеди-
нив стандартизированные и личностно-центрированные методы, смог раз-
работать новый подход в обследовании подростков с муковисцидозом. У
этих подростков и у пациентов контрольной группы с болезнью Крона и ге-
мофилией были проанализированы самоотчета и жизненные планы. Они
Глава 23
388
оказались сходными. Из этого был сделан вывод, что «выявленные страте-
гии, понимание жизни и цели, видимо, типичны вообще для людей с хро-
ническим соматическим заболеванием» (Schmidt, 1991). Отсюда следуют
определенные заключения о важных точках приложения психологической
помощи тяжело больным подросткам.
Исследования по оценке эффективности психотерапевтических мето-
дов у пациентов с хроническими заболеваниями практически отсутствуют.
Имеются лишь данные, основанные на единичных наблюдениях, например
о применении поведенческой терапии при страхе перед инъекциями и при
трудностях общения, терапии, направленной на повышение самооценки и
уверенности в себе; есть также сведения об использовании моделей при
групповых беседах с пациентами и лечебно-педагогических мероприятиях с
целью укрепления чувства собственной полноценности.
В этой главе в качестве примера представлены некоторые соматические
заболевания, которые у детей и подростков могут принять хроническое
течение. Акцент сделан на «психологической поддержке» пациента, его се-
мьи и окружающих лиц (в школе, больницах, в кругу друзей и т. д.). Опи-
санные в этой книге терапевтические методы тоже могут быть использова-
ны, но при этом важно помнить, что успех достигается лишь при многолет-
ней психологической поддержке пациентов и их семей. Речь здесь идет не
столько об определенных техниках, сколько о формах постоянной психоте-
рапевтической поддержки. Задачи, которые при этом решаются, перечис-
лены в табл. 23.1. Они могут варьировать в зависимости от характера и спе-
цифики хронического заболевания.
Таблица 23.1. Задача психологической поддержки хронически больных детей (по
Steinhausen, 1988)
Задачи родителей
Разработка адекватных воспитательных подходов
•	эмоциональная обращенность к ребенку
•	адекватные по степени управление и контроль
•	помощь в социальной интеграции
•	помощь в адекватной физической активности
Врачебно-психологические задачи
Предоставление информации
Консультирование семьи и социального окружения
•	в медицинских вопросах
•	в вопросах педагогики и психологии
Редукция страха при проведении диагностико-терапевтических
мероприятий
•	путем подготовки и разъяснения
Родительские группы и тренинг родителей
Психотерапия
•	индивидуальная терапия
•	групповая терапия подростков
•	партнерская терапия
•	поведенческая терапия
•	семейная терапия
Психотерапия при хронических сомагичшжих заболеваниях _	_	389
23.2. Отдельные хронические заболевания
Юношеский диабет
Эпидемиологические данные
Речь идет о хроническом нарушении метаболизма, затрагивающем углевод-
ный, жировой и белковый обмен. В основе заболевания лежит изменение
структуры и функции островкового аппарата поджелудочной железы, зави-
сящее от ряда наследственных факторов, а также от различных других at що-
генных и экзогенных причин. Распространенность диабета у детей в воз-
расте до 17 лет составляет 1:1000; ежегодно в Германии заболевает им в
среднем 1500 детей и подростков.
Клиническая картина, терапия и прогноз
Тяжесть нарушения обмена веществ зависит от степени недостаточности
инсулина на момент появления болезни. Наиболее частый возраст манифе-
стации — от 4 до 12 лет (33% случаев); в подростковом возрасте боле ни.
начинается реже. Ведущие симптомы — полидипсия и полиурия, гипергли-
кемия, глюкозурия и снижение веса; в тяжелых случаях развивается ке тоа-
цидоз (диабетическая кома).
В течение всей жизни должна проводиться заместительная терапия ин-
сулином (3-5 раз в день) в сочетании с регулярным приемом пищи 6-7 pin
вдень и регулярной двигательной активностью. К сожалению, медикамен-
тозное лечение детей и подростков не позволяет достигнуть оптимальных
результатов (Burger et al., 1991) и не может предотвратить нейроваскуляр*
ные осложнения (нефропатия, ретинопатия, нейропатия). Физическая и
психическая работоспособность в большинстве случаев со временем сни-
жается, сокращается и ожидаемая продолжительность жизни.
От пациентов и их родителей требуется высокая степень сотрудничсст-
на; как правило, они становятся «экспертами по сахарному диабету». Чтобы
научиться держать свою болезнь под контролем, больные проходят специ-
альный курс. Примерно с 8-летнего возраста их обучают самостоятельно
делать себе инъекции.
Психологическая поддержка
Па проявление диабета у ребенка 80—90% матерей реагируют состоянием
психологического шока, а затем начинают усердно изучать основные осо-
бенности заболевания и требования терапии (Jochmus, 1971). Важно, чтобы
с самого начала рядом с детьми были партнеры-собеседники, которые мог-
ли бы объяснить им новую ситуацию и поддержать их. Детям младшего воз-
раста мало понятны жесткие ограничения в диете, тем более что нередко
они еще не чувствуют себя больными и у них еще нет представления о гя-
проведения диализа помогает отключению пациента и формированию но-
вых перспектив.
Терапевт как сочувствующий, внимательно выслушивающий пациента
партнер и советчик выполняет также важную функцию поддержки в новой
жизненной ситуации, когда многие дети, особенно перед началом диализа,
испытывают страх и требуют повышенного внимания к себе. Страхи каса-
ются также и неопределенного будущего; кроме того, детям приходится пе-
реживать смерть других пациентов и терять контакты со сверстниками.
Шансы приобрести профессию у таких больных сейчас еще очень невели-
ки. Группам психосоциальных работников в нефрологических отделениях,
появившимся в середине 70-х годов во многих центрах, предстоит еще ре-
шить важные задачи в области реабилитации.
В отличие от поддерживающей терапии, которая реализуется постоян-
но, семейная терапия в строгом смысле (в форме нескольких сессий) ввиду
определенных внешних условий (время диализа, дальние поездки) может
проводиться лишь в ограниченных масштабах (Stein, 1985).
К предстоящим вмешательствам, трансплантациям или иным операци-
ям пациентов тщательно готовят. С помощью наблюдения и бесед измене-
ния в поведении пациентов своевременно распознаются, с тем чтобы в кри-
зисных ситуациях с ними можно было справиться. При этом помогает то,
что команде психосоциальных работников известны семьи, их возможно-
сти и ресурсы. Одна из важнейших задач терапевта — целенаправленно сти-
мулировать у больного самостоятельность в противовес сильно осознавае-
мой зависимости.
При трудностях взаимопонимания, связанных с риском отторжения
трансплантата, необходимо стационарное психотерапевтическое лечение.
При длительных депрессиях может помочь индивидуальная терапия с це-
лью новой ориентации и развития соответствующих навыков.
Онкологические заболевания
Эпидемиологические данные
К раковым заболеваниям у детей относятся системные поражения крове-
творных и лимфатических тканей, эмбриональные опухоли, а также сарко-
мы мышечной и скелетной системы. В год насчитывается 1200 вновь забо-
левших. Детей часто направляют на лечение в связи с общей неспеци-
фической симптоматикой; при соответствующих подозрениях диагноз ус-
танавливают путем пункции костного мозга или рентгенологически.
Диагноз рака всегда вызывает у родителей шок и сомнения, они до по-
следнего надеятся на врачебную ошибку. Так как после травматичной диаг-
ностики терапия должна начинаться быстро, родителям остается мало вре-
мени, чтобы определиться в изменившейся жизненной ситуации. В этой
фазе нужно так же откровенно поговорить с ребенком о заболевании раком
(это возможно примерно с 5-го года жизни). Часто родители хотели бы про-
Психотерапия при хронических сомшичиских эпболпвпниях
.193
нести разговор в присутствии врача. Открытость необходима и в последую-
щих беседах, в которых по возможности отчетливо должны звучать надеж-
ды на успех терапии. Вскоре или даже с самого начала лечения к этим бесе-
дам подключается психолог.
Клиническая картина, терапия и прогноз
В первой 10-недельной фазе химиотерапии вместе с ребенком в большин-
стве случаев госпитализируется и мать. Несмотря на это, у детей развивают-
ся реакции разлуки с домом. Профилактическое рентгеновское облучение
проводится каждому 3-му или 4-му ребенку с высоким риском поражения
ЦНС как необходимый метод при остром лимфолейкозе. В некоторых цен-
трах после 10—12 дней стационарной терапии лечение продолжается амбу-
латорно 2-3 раза в неделю по несколько часов. Но дома детей из профилак-
тических соображений (опасность инфекции) изолируют от друзей, и они
привязываются к матери. Побочные эффекты химиотерапии (головокру-
жения, рвота, выпадение волос) создают эмоциональную нагрузку как ДЛЯ
пациентов, так и для их семьи. При опухолях лечение дополняется локаль-
ными мероприятиями, такими как радиотерапия или операции. Для детей с
острым лимфолейкозом проводят двухлетнюю амбулаторную терапию; па-
циента считают вылеченным, если у него на протяжении 5—6 лет не возни-
кает рецидивов. Сегодня 70% острых лимфолейкозов и больше половины
злокачественных опухолей могут быть излечены, однако многие острые за-
болевания, раньше в основном приводившие к смерти, стали хронически-
ми с неопределенным исходом. Дамоклов меч рецидива или метастазов го-
дами висит над пациентами и их семьями, его вероятность у перенесших
рак детей составляет от 2 до 3% (Gutjahr, 1993). Результат каждого врачеб-
ного обследования ожидается с эмоциональным напряжением, временно
активизируются преодоленные страхи. Преодоление страха перед рециди-
вом составляет особенно трудную задачу.
Психологическая поддержка
Такая поддержка особенно необходима в первые два года болезни и во вре-
мя рецидива наступившего после ремиссии; в последующем она сопровож-
дает пациента до конца его жизни. Вначале, при выявлении заболевания,
угрожающего жизни одному из членов семьи, в семье наступает состояние
кризиса. Диалог с семьей в этой фазе дестабилизации составляет важную
задачу психолога и лечащего врача. Именно они являются главными парт-
нерами-собеседниками. В процессе разговора изучаются реакции пациента
на кризисную ситуацию и обрисовываются возможные пути ее преодоле-
ния. В первой фазе обострения психолог, выполняя терапевтические функ-
ции, предоставляет себя в «персональное распоряжение» семьи, проявляет
по отношению к ней «искренность» и «сочувствие* (Schmitt, 1983). После
преодоления первого эмоционального шока у родителей развиваются силь-
396
Глава 23
зичсские ограничения, опасность ВИЧ-инфекции и проблемы в области
сексуальных отношений. Они хотят сами держать под контролем свою
жизнь и лечение и не проявляют ни пессимизма, ни беспомощности. Эта
тенденция наблюдается у большей части больных гемофилией независимо
от тяжести инвалидизации или наличия ВИЧ-инфекции (Hamel, 1994).
Как показывает клинический опыт, в периоды кризов подростки могуз
реагировать панически и прерывать лечение из-за опасности ВИЧ-инфици-
рования. Они могут также уклоняться от лечения в результате семейных не-
урядиц, и такая ситуация требует интенсивного психотерапевтического вме-
шательства (Friedrich, 1985). Больные гемофилией могут найти понимание в
группах самопомощи и убедиться в преимуществе открытого общения.
Родителям бывает очень трудно вести с детьми разговоры на тему ВИЧ-
инфекции. Такие беседы могут быть подготовлены и концептуально струк-
турированы с помощью терапевта, причем нужно учитывать и эмоциональ-
ные реакции ребенка.
Муковисцидоз
Эпидемиологические данные
Речь идет об одном из наиболее распространенных неизлечимых наруше-
ний обмена веществ, наследуемом по аутосомно-рецессивному типу. Еже-
годно в Германии родится от 200 до 300 детей с этим заболеванием; из
3500—4500 пациентов примерно треть доживает до зрелого возраста при ус-
ловии регулярного лечения в специальных центрах. Средняя ожидаемая
продолжительность жизни больных в настоящее время составляет 25 лет, в
то время как раньше 80—90% умирали уже в первые два года жизни.
В 1989 году был обнаружен ген муковисцидоза, расположенный в длин-
ном плече хромосомы 7, и теперь известны от 120 до 200 его мутаций. У
больных все экзокринные железы продуцируют относительно бедный жид-
костью вязкий секрет, закупоривающий выводные протоки желез и приво-
дящий к повреждению органов в результате кистозно-фиброзных измене-
ний в тканях. Особенно страдают поджелудочная железа и бронхиальная
система; изменения в легких и перегрузка правого сердца решающим обра-
зом влияют на течение болезни и снижают продолжительность жизни. Со-
держащая белок слизь служит идеальной питательной средой для бактерий.
Диагноз ставится с помощью анализа секрета потовых желез, в котором
выявляется повышенная концентрация ионов натрия и хлора. Скрининг-
тест для новорожденных еще не внедрен повсеместно, о пренатальной ди-
агностике может идти речь только в случаях высокого риска.
Клиническая картина, терапия и прогноз
Клиническая картина может различаться по тяжести симптоматики и по
степени прогредиентности при хронически рецидивирующем течении.
Психотерапия при хронических соматических заболеваниях_	397
Чите всего1 уже в грудном возрасте наблюдаются поносы и нелостаточнпя
прибавка в весе. В 10% случаев отмечается мекониевый илеус. Симптомы
со стороны бронхо-легочной системы появляются, как правило, после 6-го
месяца.
Оптимальное симптоматическое лечение должно проводиться уже в
грудном возрасте. Оно включает диету из высококалорийных продуктов и
прием жирорастворимых витаминов, а также существенно усовершенство-
ванную сегодня заместительную терапию ферментами поджелудочной же-
лезы. Нарастание легочных изменений лучше всего тормозится антибиоти-
ками с широким спектром действия, которые дополняют препаратами, раз-
жижающими слизь, ингаляциями и усовершенствованными фиэиотерапен-
гическими мерами.
Детей начиная с 4—6 лет можно обучить так называемому аутогенному
дренажу, что делает их более самостоятельными. Сейчас еще нет этиоло-
гической терапии, способной устранить дефект генов.
При тяжелых и затяжных формах болезни развиваются осложнения, та-
кие как сахарный диабет, пищеводные кровотечения, кровохарканье И
пневмоторакс. Пациенты мужского пола чаще всего бесплодны, а для жен-
щин беременность представляет существенный риск. Терминальная сталия
болезни сопровождается тяжелыми состояниями удушья и страхами.
Трансплантация сердца и легких в особо тяжелых случаях может увеличить
продолжительность жизни, но не приводит к полному излечению и требует
постоянного применения иммунодепрессантов.
Психологическая поддержка
Когда вскоре после рождения ребенка у него находят тяжелое заболевание,
это создает для родителей большую психическую нагрузку. В этой ситуации
они охотно (в 65% случаев) соглашаются на психологическое консультиро-
вание (Jedlicka-Kohler, Gdtz, 1989). Кроме того, им предлагают войти в кон-
такт с группами самопомощи. Поведение пациентов младшего возраста с
муковисцидозом практически не изучалось. Команда психосоциальных ра-
ботников должна своевременно распознавать и выносить на обсуждение
опасность гиперпротекции и бессознательной передачи материнских стра-
хов и депрессивного настроения ребенку. Открытое общение в семье, так
же как и позднее в группе сверстников, облегчает пациентам и их семьям
преодоление болезни оптимальными путями. При этом заболевании, одна-
ко, тоже не во всех случаях требуется профессиональная психотерапев-
тическая помощь.
До сих пор психологические и психиатрические исследования по этой
проблеме проводились в основном англо-американскими авторами. Их ра-
боты показывают, что у пациентов, особенно в подростковом возрасте, воз-
никают эмоциональные кризы, когда в результате стигматизации (недоста-
точный рост, задержка полового созревания, нарастающий дефицит вссп,
патологический кашель, вздутие живота) возникают проблемы самооценки
и депрессивные реакции. К тому же наступает осознание укороченной про-
должительности жизни. Во время таких кризов могут существенно помочь
поддерживающие меры в форме индивидуальных бесед.
Пациенты с муковисцидозом отличаются замкнутостью. Для них харак-
терны такие стратегии преодоления трудностей, как минимизация и отри-
цание(Воу!е, 1976; Bywater, 1981). Они позволяют пациентам приспосабли-
ваться к условиям их жизни. К таким защитным механизмам терапевт дол-
жен относиться с пониманием. При выборе тем для бесед инициатива пре-
доставляется пациенту, он же устанавливает и их границы. Такое клиент-
центрированное отношение со стороны терапевта рекомендуется самым
настоятельным образом.
Чтобы лучше обосновать терапевтический процесс, Шмитт (Schmitt,
1991) провел эмпирическое исследование, в котором использовалась ком-
бинация стандартизированных и личностно-центрированных методов, а
также клиент-центрированных групповых бесед. По его данным, у пациен-
тов преобладало стремление преодолеть болезнь, «вырвать у жизни смысл и
радость». Пациенты не высказывали опасений за свою жизнь, озабоченно-
сти, примиренческих мыслей. Между тем перспективы больных с муковис-
цидозом особенно трагичны, и это ставит перед терапевтом чрезвычайно
трудные профессиональные проблемы.
Болезни сердца
Эпидемиологические данные
Детская кардиология имеет дело преимущественно с врожденными порока-
ми сердца, частота которых составляет 0,8% от числа всех новорожденных,
т. е. ежегодно рождается от 6000 до 8000 детей с этой патологией. Более 90%
всех пороков сердца операбельны. Благодаря развитию новых хирургических
методов летальность на первом году жизни, составлявшая раньше 85%,
уменьшилась примерно до 10% (Stoermer, 1990). По крайней мере восьми из
десяти детей, нуждающихся в оперативном лечении, может быть оказана по-
мощь в смысле повышения качества жизни, хотя и при сниженных физичес-
ких возможностях, и они теперь рассматриваются как хронически больные.
Другим можно помочь в плане достижения нормальной продолжительности
жизни (Schumacher et al., 1980); 80% из них достигают зрелого возраста.
Трансплантации сердца, производимые новорожденным, тоже дают некото-
рый шанс, связанный, однако, с риском и многими проблемами.
Клиническая картина, терапия и прогноз
Почти в половине случаев диагноз ставится на первом году жизни. Наряду
с цианозом отмечаются совсем неспецифичные симптомы, не привлекаю-
щие внимания матерей. В младшем детском возрасте становится заметным
отставание в физическом и психомоторном, а иногда и умственном разви-
психотерапия при хроническим соматических моолемниях л»»
тип, наряду с недоразвитием физических возможностей, нарушениями ды-
хания и жалобами на сердечно-сосудистую систему. У детей появляется
склонность замыкаться в себе, матери отмечают какое-то их «своеобразие»;
пубертат у них начинается позже, чем у здоровых детей, они позднее
начинают посещать школу. Но есть и такие дети, у которых вплоть до
школьного возраста не наблюдается отклонений.
Мы не можем рассмотреть здесь различные пороки развития сердца и
магистральных сосудов. Для точной диагностики с применением ангиогра-
фии и катетеризации сердца дети должны помещаться в стационар. Имен-
но здесь решается вопрос о возможности операции и о времени ее проведе-
ния. Рождение ребенка с пороком сердца вызывает у родителей тяжелые
переживания. Сердце представляется символом жизни. Страх потерять ре-
бенка может годами не покидать мать. Способы проработки ситуации с ро-
дителями существенным образом зависят от их личностной структуры, а
также от степени тяжести порока. К факторам риска относится, в частно-
сти. низкий социальный уровень. К сожалению, большинство матерей про-
являют по отношению к больным детям чрезмерную снисходительность И
опеку. Многие из них чувствуют себя наедине со своими психологически-
ми проблемами (Kahlert, 1985) и тоже нуждаются в консультациях психоте-
рапевта.
У детей с пороками сердца описаны «психические отклонения» ИДИ
«расстройства поведения». Речь идет о таких симптомах, как кусание ног-
тей, сосание большого пальца, сильное двигательное беспокойство, анома-
лии пищевого поведения, тики, сверхценные увлечения и агрессивность. В
послеоперационном периоде эти симптомы даже несколько нарастают, в го
время как страхи становятся менее выраженными. Чрезмерная опека этих
детей после операции, несмотря на хорошее здоровье, нередко затрудняс!
их интеграцию в общество.
Подростки чувствуют свою ущербность, во-первых, из-за невозможно-
сти участвовать во многих спортивных мероприятиях и, во-вторых, из-за
ограничений в посещении общественных мероприятий в школе. На треть-
ем месте стоят страхи, связанные с физическими стигмами (шрамы, циа-
ноз), которые сужают выбор профессии, и экзистенциальные проблемы, в
том числе угроза смерти; многие из этих проблем остаются и после успеш-
но проведенной операции (Ratzmann et al., 1991). Тяжелобольные подрост
ки пытаются компенсировать свою «физическую неполноценность» пози-
тивным самовосприятием, например стремятся получать хорошие оценки it
школе (Kahlert, 1985).
Психологическая поддержка
Психологическая поддержка осуществляется прежде всего врачом, кою-
рый, предоставляя новую информацию, помогает родителям, живущим ю-
дами в экстремальной ситуации кризиса и с чувством неопределенности по
поводу судьбы своего ребенка. Родители нуждаются в психологической но
400 Глава 23
мощи и по вопросам воспитания и развития ребенка, страдающего заболе-
ванием сердца. Если воспитательный стиль матери мешает ребенку разви-
ваться в соответствии с его возрастом, нужно попытаться обсудить эту про-
блему. Следует помнить о необходимости дополнять информацию о забо-
левании и прогнозе соответственно возрасту и открыто ее предъявлять.
Только таким путем подростки привыкают откровенно беседовать с роди-
телями, друзьями и врачами и задавать им свои вопросы. Страх перед буду-
щим часто подавляется, но в критических ситуациях становится явным и
должен обсуждаться во время бесед (Jansch, Trondle, 1982).
Эпилепсия
Эпидемиологические данные
Хронически повторяющиеся припадки — следствие нарушений функции
головного мозга, приводящих к синхронным разрядам отдельных групп
нейронов. Это одно из самых распространенных психических заболеваний.
Эпилепсия может быть обусловлена генетически или развиваться в резуль-
тате травматического или воспалительного повреждения мозга; указанные
факторы могут сочетаться друг с другом. Распространенность болезни у де-
тей в возрасте до 16 лет составляет 1,43%. Так как приступы возникают
впервые чаще всего в возрасте 1—4 лет, этих детей обслуживают в первую
очередь педиатры и нейропедиатры, в то время как детские и подростковые
психиатры привлекаются к консультированию в основном при вторичных
нарушениях поведения и процессов обучения.
Клиническая картина, терапия и прогноз
Для адекватной медикаментозной терапии необходимо диагностировать
тип припадков. Существуют различные классификации; например, раз-
личают генерализованные припадки без фокальной симптоматики и пар-
циальные припадки с фокальной симптоматикой. Мы не можем здесь оста-
навливаться на частных моментах (см. Scheffner, 1985). Значение возраста,
в котором проявилась болезнь, и частоты припадков для развития пси-
хических нарушений оценивают по-разному, но бесспорно, что у детей,
страдающих эпилепсией, чаще, чем у других групп, наблюдаются пове-
денческие расстройства (Rutter, 1977). У детей и подростков не существует
типичных эпилептических изменений поведения, но большую роль играют
нарушения успеваемости. Ремшмидт (Remschmidt, 1973) с помощью ней-
ропсихологического тестирования нашел у этих детей общую недоста-
точность моторики, а также ограничение зрительно-моторной координа-
ции и тонкой моторики, недостаточную беглость речи и наклонность к сте-
реотипным реакциям.
Существуют отдельные формы припадков, которые сочетаются с резко
выраженным интеллектуальным снижением. Таковы пропульсивные при-
401
Психотерапия при хронических соматических заболеваниях
палки, большие припадки (grand mill), абсансы. Уронена интеллекта детей,
страдающих припадками, может находи гься на нижней ipaimnc нормы или
к области нормы. Однако есть группа психически неполноценных детей, у
которых IQ уже при возникновении первого приступа изначально низок.
Для некоторых форм ранней детской генерализованной эпилепсии харак-
терна приостановка развития с утратой интеллектуальных, моторных и со-
циальных способностей. Причины снижения интеллекта неясны. Можно
исходить из того, что у 60-70% больных терапия антиконвульсантами пре-
кращает припадки, а у 15—20% состояние улучшается.
Диагностика психических расстройств требует учета органического по-
ражения головного мозга, психореактивных и психосоциальных моментов.
Непременно следует принимать во внимание психическое воздействие ан-
тиконвульсантов (Blank, 1989). Если реакции окружающих на возникнове-
ние в общественных местах тонико-клонических припадков могут привес-
ти к стигматизации и отгороженности больных эпилепсией, то внутрисе-
мейная напряженность еще более значима для развития отклонений в по-
ведении. Некоторая напряженность может возникать в связи с режимом
лечения.-Необходимы регулярный прием медикаментов, упорядоченный
образ жизни, определенные ограничения в играх и спорте и регулярный
врачебный контроль (ЭЭГ).
Если родители рассматривают болезнь как позорное пятно, это может
привести к обособлению ребенка-эпилептика в семье. Дети чувствуют, что
они разочаровывают родителей, их самооценка падает, а школьная успе-
ваемость снижается. Могут развиться вспышки агрессии; в этих случаях
подростки привлекают к себе внимание больше из-за нарушений социаль-
ной адаптации, чем из-за своего основного заболевания. В пубертатном пе-
риоде нередко наблюдается задержка общего развития личности.
Психологическая поддержка
Врач прежде всего должен помочь родителям принять заболевание их ре-
бенка. Необходимо получить социально-психологические сведения и со
пместно с психологом на основании результатов психодиагностических
гостов проинформировать родителей о возможностях и способностях рс
бенка. При этом очень важно указывать на способности ребенка, а нс толь-
ко на его недостатки, требующие особого внимания. Если родители упорст-
вуют в конфликте между собственными ожиданиями и реальностью, на-
пряжение переносится на больного подростка и это без всякой надобности
наносит ущерб его возможностям. Все сказанное позволяет понять важные
задачи консультирования, а при необходимости и психотерапевтического
вмешательства.
Сравнение со здоровыми сибсами служит для некоторых больных пово-
дом для пессимистических и депрессивных реакций. В этих случаях важно
найти для них другие ориентирующие модели.
И наконец, больным подросткам нужно дать достаточно времени для

Глава 23
компенсации последствий замедленного развития и созревания. Юноши
нуждаются при этом в поддержке родителей. Родители должны способство-
вать процессу их вступления в самостоятельную жизнь, и в соответствии с
их реальными возможностями помочь в профессиональной ориентации.
Бронхиальная астма
Клиническая картина, классификация,
этиология и прогноз
Бронхиальная астма — типичное для детского и подросткового возраста
психосоматическое заболевание с явной тенденцией к хроническому
течению. В целом, понятия «психосоматические», или «психофизиоло-
гические», заболевания включают расстройства с соматической симптома-
тикой и отчетливой органической патологией, при которых, однако,
причиной или поддерживающими болезнь факторами могут быть пси-
хические влияния. Для последних десятилетий характерно все более насто-
роженное отношение к постулату о причинной связи между психическими
влияниями (например, травмирующими переживаниями, продолжитель-
ными конфликтами) и соматическими проявлениями болезни (поврежде-
ниями тканей различных органов).
Под бронхиальной астмой мы понимаем приступы удушья с удлинен-
ным и затрудненным выдохом, связанные со спазмами гладкой мускулату-
ры малых бронхов и бронхиол. Учащение таких приступов может угрожать
жизни. В промежутках между приступами часто не бывает никаких жалоб.
Бронхиальная астма — наиболее частое хроническое заболевание в детском
и подростковом возрасте. В больших детских популяциях им страдают око-
ло 2—4% детей. В ФРГ сообщается о частоте 1—2%. 30—40% случаев мани-
фестируют в пубертатном возрасте. Ведущим в клинической картине явля-
ется астматический приступ, обусловленный спазмами гладкой мускулату-
ры бронхов с гиперсекрецией слизи, а иногда и отеком.
Классификация
Современные схемы классификации отражают упомянутую выше необхо-
димость осторожного отношения к тезису об очевидной связи между пси-
хическими воздействиями и соматическими изменениями при так назы-
ваемых «классических» психосоматических заболеваниях, к которым отно-
сится бронхиальная астма. Это не означает, что при бронхиальной астме
психические влияния не играют никакой роли. В МКБ-10 различные фор-
мы астмы включены в рубрику «психологические и поведенческие факто-
ры, связанные с заболеваниями, классифицированными в других разделах»
(F 54). Поясняется: «Эта категория должна использоваться для регистрации
наличия психологических или поведенческих факторов, играющих сущест-
венную роль в этиологии соматических заболеваний, классифицируемых в
Психотерапия при хронических сомитических заболеваниях
403
Рио. 23.1. Этиология бронхиальной астмы (по Steinhausen, 1988).
других главах МКБ-10». Органические компоненты регистрируются допол*
нительно под рубрикой J 40—J 47, включающей «хронические заболевания
нижних дыхательных путей».
Относительно этиологии и патогенеза сегодня считают, что бронхи*
альная астма должна рассматриваться главным образом в рамках мульти-
факторной теории, пытающейся интегрировать различные моменты,
способствующие развитию заболевания или провоцирующие приступы.
Предполагают наличие генетической предрасположенности, приводя*
щей к манифестации болезни при воздействии различных провоцирую*
щих факторов (инфекции, иммунологической реакции, эмоциональной
нагрузки). Важную роль при этом играют психологические и семейные
отягощающие ситуации. Они не являются единственными или ведущими
причинами, но имеют значение для возникновения и поддержания бо*
лсзни в целом или астматического приступа. Эта осторожная и умерен*
ная гипотеза об этиологии и патогенезе бронхиальной астмы учитывает
тот факт, что многие ранее сформулированные психогенетические тео-
рии (например, теории специфической личностной структуры, специ-
фических семейных конфликтов или специфических отношений между
матерью и ребенком) были опровергнуты эмпирическими исследования-
ми. Взаимосвязи между различными обсуждаемыми факторами пред-
ставлены на рис. 23.1.
Психологическая поддержка
В соответствии с многочисленностью факторов, имеющих отношение к
возникновению и сохранению симптомов бронхиальной астмы, варьируют
методы психологической поддержки: используются индивидуальные, труп-
W	Глава 23
полые и семейно-терапевтические подходы. Их можно систематизировать
следующим образом:
1.	Применение психотерапии в дополнение к медикаментозному
лечению и общему образу жизни пациента. Этот принцип эффективен
при всех психосоматических (психофизиологических) заболеваниях,
Подробно разъясняя пациенту и его семье природу заболевания, необт
ходимо в первую очередь содействовать тому, чтобы принимались и
проводились необходимые мероприятия соматической терапии.
2.	В сфере психотерапии хорошо зарекомендовали себя следующие ме-
роприятия:
•	попытка устранить астматические приступы с помощью методов
поведенческой терапии (например, путем систематической десен-
сибилизации или методики оперантного обусловливания);
•	методики релаксации (такие, как аутогенный тренинг) для устра-
нения страха — по показаниям;
•	индивидуальная разговорная терапия (глубинно-психологическая
или конфликт-центрированная), если предварительное исследо-
вание выявило серьезные личностные конфликты. Она ориенти-
• рована, как правило, на ближайшее окружение пациента (школа,
семья, профессиональная ситуация);
•	проблемо-центрированная семейная терапия, если в семье имеются
неразрешимые конфликты, выражено стремление избегать их или
сформировались альянсы, постоянно наносящие вред пациенту;
•	хорошо зарекомендовали себя и методы групповой терапии, приме-
няемые для устранения социальной изоляции детей или подрост-
ков и помогающие им почувствовать, что они не одиноки со свои-
ми проблемами. Групповая терапия дает также возможность обсу-
ждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их у детей и
подростков.
Наряду с этими общими принципами существуют и стандартизирован-
ные психотерапевтические программы, чаще всего на базе поведенческой
терапии. Они исходят, как правило, из функционального анализа астма-
тического процесса, причем объективно фиксируются наиболее частые
(поведенческие эксцессы) и редкие (поведенческие дефициты) варианты
поведения во взаимосвязи с астматическими приступами. Для самих меро-
приятий поведенческой терапии важно выбрать соответствующую мишень.
Эта терапевтическая мишень может существовать на разных уровнях:
•	на уровне физиологических измерений (объем выдоха, частота дыхания
и т. п.);
•	на уровне симптоматики, сообщаемой самим пациентом (например, страх,
раздражительность, утомляемость, чувство обделенности вниманием);
•	на уровне объективных данных о поведении (таких, как число приступов
астмы в неделю, число посещений врача).
Психотерапия при хронических соматических ляболеваниях	405
После тщательного функционального анализа, учитывающего все три
наншипых уровня, следует вмешательство, направленное па соответст-
вующие симптомы. При этом могут применяться различные методы по-
веденческой терапии (методики релаксации, биологическая обратная
внять, систематическая десенсибилизация, когнитивные стратегии кон-
троля и т. д.).
Использование различных мероприятий зависит от результатов анализа
поведения. Методы релаксации и тренинг с использованием биологичес-
кой обратной связи применяются тогда, когда имеется выраженное состоя-
ние страха и напряжения. Когнитивные стратегии контроля используются
и тех случаях, когда пациент либо недооценивает свои симптомы, либо при-
даст им чрезмерное значение. Он должен научиться оценивать свою сим-
шоматику.
Так как способы лечения различны в зависимости от исходного состоя-
ния, трудно рекомендовать общую программу. Она может строиться из рпэ«
пых элементов с учетом особенностей данного случая.
Динамика заболевания
Несмотря на интенсивные психотерапевтические меры и комбинированную
психологическую и медикаментозную терапию, примерно у 25% больных дс-
1сй и подростков болезнь переходит в хроническую форму (меньше чем у по-
нонины из них — в тяжелую). Согласно Штейнхаусену, бронхиальная астма,
ннчинающаяся в детстве, характеризуется у 30% больных наступлением ДЛИ-
[ельной стабильной ремиссии, у 20% — ремиссией в периоды отсутствия ал-
лергенов, и еще у 20% — развитием других аллергических симптомов ИЛИ за-
болеваний. Летальность составляет 1%. Если клиническая симптоматики
возникает лишь во время инфекций, прогноз особенно благоприятен. Не-
благоприятные прогностические факторы — высокая частота приступов и
сочетание астмы с экземой. В остальном следует согласиться, что психоло-
I ические факторы сильно влияют на течение бронхиальной астмы И это по-
зитивно отражается на целенаправленном применении психотерапии.
Дополнительная литература
Steinhausen, H.-С.; von Aster, М.: Handbuch der Verhaltenstherapie und Verhaltensmedi/in
bei Kindern und Jugendlichen. Psychologie Verlags Union, Weinheim 1993.
Konning, J.; Szchepanski; von Schlippe, A. (Hrgs.): Betreuung asthmakrankcr Kinder tin
sozialen Kontext. Enke, Stuttgart 1994.
Цитированная литература
Achenbach, T.M.; Edelbrock, C.: Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Behav-
ior Profile. Burlington; VT; University of Vermont 1983.
Blank, R.: Psychopathologie und Leistungsverhalten unter Anttkonvulsivu hei Kindern und
Jugendlichen. Zcilschrift fUr Kinder-und Jugendpsychiatrie 17, 140, 1989.
Boyle, I.R.; di Snnt'Agncsc. P.A.; Sack. S.; Millican. E; Kulcz.ycki, I.,!..: Emotional adjust
Глава 24
ЭНУРЕЗ И ЭНКОПРЕЗ
Курт Квашнер
Фриц Маттеят
Энурез и энкопрез — широко распространенные психические расстройства
детского и подросткового возраста, которые часто служат поводом для об-
ращения за консультацией. Четкие и однозначно определяемые симптомы,
особенно при энурезе, создают ложное впечатление простой и быстрой их
излечимости. Между тем нет единства мнений относительно их этиологии,
и соответственно, способов лечения. Проблемы возникают даже в области
дефиниций. Эти проблемы касаются не только связи данных расстройств с
возрастом и процессами развития, но и дифференциации различных вари-
антов их протекания.
Исходя из соображений нозологии и общих подходов к терапии, счита-
ют, что энурез и энкопрез следует лечить по-разному. При этом энурез как
более частая форма патологии подлежит лечению в первую очередь. Тера-
пия, безусловно, должна проводиться таким образом, чтобы ее общие
принципы и условия модифицировались в соответствии со специфически-
ми особенностями данного случая.
24.1.	Энурез
Клиническая картина
Основные данные об энурезе (определение и классификация, распростра-
ненность, этиология и прогноз) обобщены в краткой и наглядной форме в
табл. 24.1 (Dilling et al., 1991; Liebert, Fischel, 1990; Walker et al., 1989).
Концепция и стратегии лечения
Существует несколько стратегий лечения энуреза.
Приверженцы одной из них считают возможным применять один един-
ственный метод без всяких модификаций при любых формах энуреза. При-
мерами может служить недифференцированное использование аппарата
для пробуждения или методов игровой терапии. Из этих ранних форм тера-
пии со временем выделились комбинированные подходы, в которых ис-
пользуются несколько методик последовательно или одновременно.
Широко применяемая последовательная терапия представляет собой
Энурез и энкопроз	__	_	409
Таблица 24.1. «Профиль» энуреза
Определение и классификация
Определение по МКБ-10 (F 98.0): «Энурезом называют непроизвольное мочеиспускание к
дневное или ночное время, если оно ненормально для данного умственного возраста ре-
бенка и не обусловлено недостаточным контролем функции мочевого пузыря вследствие
какого-либо неврологического нарушения, эпилептических припадков или структурной
аномалии мочевыводящих путей. Энурез может отмечаться с рождения (патологическое
удлинение периода нормального младенческого недержания мочи) или возникать вслед за
периодом выработанного контроля над мочевым пузырем. Позднее начало (вторичный
энурез) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет». В «диагностических указаниях» отмечено:
«В возрасте приобретения контроля над мочевым пузырем нет четкого разграничения ме-
жду нормальным недёржанием мочи и энурезом. У ребенка моложе 5 лет или с умственным
возрастом менее 4 лет энурез, как правило, не диагностируется» (Dilling et al., 1991)
Распространенность
Точная оценка распространенности затруднена из-за отсутствия однозначного определе-
ния. Энурез отмечается приблизительно у 15—20% пятилетних, 5% десятилетних и 2% 12
14-летних детей. У мальчиков он встречается примерно в два раза чаще, чем у девочек.
Этиология
Существуют три главные теоретические концепции:
1)	энурез как результат ошибочного научения;
2)	энурез как результат генетического расстройства;
3)	энурез как проявление эмоционального расстройства.
Прогноз
До старшего подросткового и раннего зрелого возраста процент больных с энурезом по-
степенно снижается и стабилизируется, наконец, на уровне 1-2%.
ступенчатый переход от «более легких», т. е. менее инвазивных и менее тру-
доемких методов к более трудоемким инвазивным вмешательствам. ')in
стратегия показала себя на практике разумной и полезной (Schmidt, kwier.
J981). Последовательному методу противостоят другие стратегии, в кою-
рых в короткие периоды интенсивного лечения более или .менее одновре-
менно применяют много различных техник (как бы «выстрел дробью»).
Наиболее известный пример такого рода терапии — тренинг сухой постели
(Azrin, 1974).
По нашему представлению, при диагностике и лечении энуреза необхо-
димо избегать стандартной схемы. Терапевтический подход должен бы ть
максимально гибким. Даже в том случае, когда представляется целесооб-
разным сделать акцент на психотерапии, подключение медикаментозных
методов может оказаться полезным.
Решающее значение, по нашему мнению, имеет то, что использование
специальных техник зависит не только от вида симптоматики, но также
(особенно при лечении энуреза) и от психотерапевтического контекста.
Это значит, что выбор метода лечения в значительной мере зависит и от го-
товности пациента или семьи к сотрудничеству. Выбранные методы долж
Рис. 24.1. Обзор концепций и стратегий лечения.
ны быть «встроены» во взаимоотношения как между членами семьи, так и ме-
жду терапевтом и семьей (Mattejat, Quaschner, 1985; Quaschner, Mattejat, 1989).
В приводимой схеме (рис. 24.1) обобщены представления об этапах те-
рапии.
Процесс диагностики и лечения
Общие подходы к диагностике и консультированию
Общая диагностика
В процессе диагностики следует прежде всего определить место энуреза во
всей симптоматике пациента, т. е. уточнить вопросы коморбидности. На
основе анализа психопатологической картины необходимо решить вопрос
о том, не являются ли более важными другие симптомы и не нужно ли
лечить их в первую очередь, или же симптомы энуреза настолько преобла-
Диурез и энкопрчз .	_	.	_ fl I
лают, что это делает его лечение псриоочередной задачей. Необходимо также
выяснить вопросы, связанные с возрастом и развитием ребенка, — напри-
мер, требуется ли лечение пациентке с энурезом, возраст которой 4'/а года.
Общее консультирование и предоставление информации
11осле обследования проводят консультацию, в ходе которой информируют об
условиях терапии (место проведения, частота и возможная продолжитель-
ность сеансов, важность сотрудничества и собственной ответственности паци-
ента). Кроме того, семье сообщают сведения об имеющемся расстройстве (о
Возможных причинах его возникновения и сохранения, о формировании ги-
I иепических навыков как о процессе научения, который может быть i mpyinci I,
о возможных взаимосвязях между физическим и психическим состоянием).
Первая фаза терапии
На этом этапе мероприятия имеют терапевтическую направленность, но
сохраняется акцент на диагностике. Особенно четко это проявляется при
регистрации симптомов, т. е. ведении карты наблюдения.
Специальная диагностика энуреза
|;сли предварительная диагностика показала, что энурез должен быть глин -
ным объектом терапии, начинается более углубленная фаза исследований и
Наблюдения, которая позволяет сформулировать показания. Анализ сим-
птоматики проводится чаще всего в форме структурированного (в разной
степени) интервью. Этот процесс, часто описываемый в литературе, в зави-
симости от ситуации дополняется применением опросников, которые бы 
вают частично симптомоспецифичными, а частично имеют общую направ-
ленность (см., например, Grosse, 1991).
В табл. 24.2 в качестве примера приведены категории подобного
•начального диагностического опросника», ориентированного в основном
Па общие патогенетические факторы, а также на модель функционального
анализа поведения в процессе поведенческой терапии. Такой опросник мо-
жет быть дополнен и модифицирован в зависимости от собственного опы-
та терапевта и его теоретических установок.
Здесь нужно сделать следующие замечания. Наряду с картиной актуальной
симптоматики и историей ее развития (включая выявление органических
факторов) выясняются ситуативные и анамнестические данные. Очень важен
анализ последствий, к которым ранее приводила симптоматика. При этом
различают попытки предшествующего лечения профессионалами и попытки
преодоления симптомов пациентом и семьей. Последние позволяют в опре-
деленных случаях сделать ценные выводы об «этиологической модели», кото-
рая выработалась у семьи. И то и другое позволяет судить о мотивации к про-
ведению терапии и готовности семьи и пациента к сотрудничеству.
412
Глава 24
Таблица 24.2. Начальная диагностика: пример «диагностического опросника»
Актуальная симптоматика	Зависимость симптоматики		Развитие симптоматики
•	Ночной/дневной энурез •	Первичный/вто- ричный •	Частота (в неде- лю/ночь/день) •	Выраженность (коле- бания?)	•	Ситуативная зависи- мость (место, время ит. д.) •	Зависимость от жиз- ненной ситуации		•	Колебания частоты •	Максимальная дли- тельность сухого пе- риода •	Периодичность (сухие периоды или фазы) •	Воспитание навыков опрятности •	Выявление	орга- нических причин
Предшествующее лечение		Попытки преодоления со стороны пациента и семьи	
•	Медикаментозное лечение •	Г омеопатическое лечение •	Аппарат для пробуждения •	Консультирование родителей: симптомоспецифическое симптомонеспецифическое •	Симптомонеспецифическое лечение ре- бенка •	Курортное лечение •	Прочее		•	Пробуждение по ночам •	Ограничение жидкостей (меньше пить) •	Поощрения, обещания •	Целенаправленные наказания •	Нецеленаправленные наказания или ре- акции раздражения •	Пеленание w •	Резиновые прокладки в постели •	Самостоятельная замена или стирка по- стельного белья •	Прочие мероприятия	1	
Окружение пациента			
•	Социально-экономический статус семьи •	Члены семьи •	Квартирные условия или условия для сна •	Ситуация в школе или детском саду •	Социальные контакты •	Интересы, занятия •	Отягчающие события в истории развития пациента •	Данные о семейных взаимодействиях			
Изучение окружения пациента охватывает как симптомоспецифичес-
кую информацию, так и квартирные условия или условия для сна (напри-
мер, где расположен в квартире туалет), а также дает представление об об-
щих условиях жизни.
Специальная диагностика
(выявление органической патологии)
Перед применением специальных психотерапевтических техник в каждом
случае необходимо еще раз убедиться в отсутствии органического рас-
стройства.
Энурез и энкопрез  4IJ
Динамическая диагностика
(наблюдение/регистрация/основные характеристики)
Предварительная диагностика обязательно дополняется динамической ДИ-
йгностикой, которая не только дает информацию о результатах проводимых
Лечебных мероприятий, но и сама имеет терапевтическую ценность^ Реги-
страция в простейшем случае может касаться частоты проявления сиМито-
Мов, но может включать и дифференцированное наблюдение.
Значимость и сложность ведения карты (само)наблюдения пациентом
и/или его родителями как лечебно-диагностической меры часто недооце-
нивается. Нередко такая карта ведется в форме так называемого «солнечно*
|о календаря», без анализа и использования множества ее функциональных
иозможностей.
Регистрация симптомов дает информацию не только об их частоте и ха-
рактере, но также — при соответствующем комплексном подходе — о пот
Можных провоцирующих факторах и последствиях. Кроме того, получае-
мая в процессе наблюдения информация о симптомах в целом связана С за-
груженностью и сенсибилизацией пациента и семьи и может благоприятно
«лиять на терапевтическую мотивацию. Наблюдение дает также перпое
Представление о возможностях сотрудничества с семьей. Такие термины,
хак «комплайенс» или «сопротивление», описывают феномены, в см^сло-
Ном отношении взаимосвязанные. Например, ведение карты наблюдения
•забывается» или мать, вопреки договоренности, берет на себя регистра-
цию симптомов за пациента. Это тоже позволяет получить информацию о
чувстве ответственности или способности к самоконтролю со стороны Па-
циента.
•Мягкие» мероприятия
Диагностические мероприятия, сколь бы ни была мала их запланированная
ипвазивность и реализуемость, тем не менее всегда имеют терапевтическое
ятчение, так как все они оказывают влияние на симптоматику? Обсуждае-
мые мероприятия в первую очередь направлены на получение основной
информации и установление диагноза, но, с другой стороны, будучи мало-
травматичными, «мягкими», они уже оказывают терапевтическое воздейст-
вие. Цель этих мероприятий — и так это представляется семье и пациенту •
устранить то, что может повлиять на симптом, так как он на этане диа| но-
стики должен наблюдаться «в чистом виде». Эти мероприятия включают;
отсутствие ограничения жидкости, отказ от ночных пробуждений, отсутст-
вие указаний, оценочных выражений и комментариев, касающихся сим-
птоматики. Безусловно разрешенным «мероприятием» является лишь ис-
пользование резиновой подкладки в постели.
В результате (само)наблюдения при определенных обстоятельствах уже
может наступить (кратковременная) редукция симптомов или — в легких
случаях — полное их устранение. С одной стороны, при этом регистрация
414
Глава 24
может играть роль подкрепления (путем сообщения об успехах), а с другой —
создается известный феномен, когда наблюдение за поведением изменяет
его качество или частоту проявлений.
И не в последнюю очередь инструкция может восприниматься как
«предписывание симптома». Тот факт, что пациент в этой фазе лечения
«может» и даже «должен» мочиться (чтобы получить по возможности «хоро-
шие» базовые данные), часто действует явно расслабляюще и дает парадок-
сальный эффект в виде улучшения состояния.
Вторая фаза терапии
Вторая, «собственно» терапевтическая фаза с акцентом на специфические
лечебные мероприятия основывается на информации, полученной во вре-
мя диагностической фазы. Эта информация позволяет не только сформу-
лировать гипотезы о патогенезе и поддержании симптоматики, но и дает
решающие критерии, позволяющие при дифференцированном определе-
нии показаний использовать специфические терапевтические техники. Та-
ким образом, методы лечения не остаются неизменными, т. е. отсутствует
жесткая терапевтическая программа, а терапевтические предложения и
вмешательства как можно более детально согласуются с семьей и пациен-
том. При этом чаще всего используются техники поведенческой терапии
(методики самонаблюдения, такие как регистрация частоты проявлений
симптома, техники оперантного подкрепления, аппарат для пробуждения).
Правда, категорично указывается на то, что применяемые методы служат
лишь полезными вспомогательными средствами терапии, а их терапев-
тическая ценность определяется только тем контекстом, в котором они
применяются (например, взаимоотношениями терапевт—пациент). Поэто-
му семье и пациенту определенный терапевтический процесс не предписы-
вается, а обсуждается вместе с ними.
Способ проведения терапии и течение болезни
Чисто формально лечение можно разделить на ряд этапов. Вначале тера-
певт делает пациенту и семье предложение относительно лечения. Он обос-
новывает выбор определенных техник или способов проведения терапии.
Это обоснование включает гипотезу о патогенезе и механизме сохранения
расстройства, а также критерии показаний к терапии. Сформулированная в
связи с этим этиологическая концепция должна учитывать «концепцию
расстройства», сложившуюся у семьи. Это значит, что предлагаемое обос-
нование должно внушать семье доверие, представляться убедительным.
Предложение терапевта обсуждается с пациентом и семьей, т. е. их воз-
ражения, пожелания или поправки рассматриваются и принимаются во
внимание. Решающую роль на этом этапе могут сыграть различия или даже
несовместимость представлений терапевта и семьи, что в экстремальных
случаях делает проведение терапии невозможным. Можно привести в
^нураз и »нкопроз 	415
Таблица 24.3. Критерии показаний к терапии
Критерии показаний для выбора метода лечения	
Симптоматика	• Вид и клиническая картина энуреза
Пациент: Возраст, уровень развития, способность к самоконтролю	•	Предъявляемые жалобы •	Уровень интеллекта •	Способность к самоконтролю, собственная ответственность
Формы сотрудничества с семьей	•	Предъявляемые жалобы •	Способность к сотрудничеству (например, уровень интеллекта, дифференцированность). •	Готовность к сотрудничеству
Опыт предшествующего лечения	• Предварительные попытки терапии
Дополнительные проблемы, дополни- тельные симптомы	•	... со стороны пациента •	... со стороны семьи •	... в окружении пациента («внешни* условия»)
Кйчсстве примера пациента, который из-за неудачной предшествующей по-
пытки лечить его с помощью аппарата для пробуждения опасается повторной
герапии, хотя этот способ показан приданных клинических проявлениях.
Если не считать подобных экстремальных случаев, то чаше всего воз-
можно создание единого терапевтического плана в форме конкретных спо-
иобов лечения,
В табл. 24.3 представлены в обобщенной форме критерии показаний к
герапии.
Симптомоспецифические мероприятия
Существующие методы лечения энуреза можно классифицировать по-раз-
ному, например в зависимости от степени сложности. Представленное
vieeb разделение на симптомоспецифические и симптомонеспецифичес-
кие техники зависит от цели терапевтического воздействия или от типа pile-
i’тройства.
Оперантные методы (см. табл. 24.4)
Показания
Оперантные техники чаще всего используются в форме планов подкрепле-
ния или поощрения и как единственное мероприятие при наиболее легких
формах энуреза. Кроме того, эти техники преимущественно служат допол-
нительным, поддерживающим средством в сочетании с другими методика-
Таблица 24.4. Об юр планов подкрепления
Планы оперантного подкрепления	
Показания	Подходят как дополнительные, поддерживающие мероприятия при всех формах энуреза
Проведение	1.	Определение цели лечения 2.	Выбор подкрепления (совместно с пациентом) 3.	Установление кумулятивного числа (см. ниже) 4.	Письменная фиксация («договор», план) 5.	Реализуемость («кто за что отвечает?»)
Проблемы	•	Применение методики ограничено во времени •	Неправильный выбор подкрепления •	Связь с проблемами отношений «родители-ребенок»
ми, так что у них очень широкий спектр показаний — от вторичного ночно-
го и дневного энуреза до первичного энуреза, при котором достаточна под-
держивающая терапия с помощью аппарата для пробуждения.
Проведение терапии
Оперантные техники — хорошо зарекомендовавший себя и широко рас-
пространенный метод поведенческой терапии. Применение их подробно
описано в учебниках, поэтому здесь достаточно лишь нескольких за-
мечаний, касающихся терапии энуреза. Определить цель лечения при эну-
резе относительно несложно, так как речь идет о сравнительно четко
очерченном симптоме. Целью в большинстве случаев будут «сухие» дни или
ночи, однако полезно вводить и другие временное интервалы, такие как
«половина ночи» или «половина дня», что помогает пациенту чаще пережи-
вать чувство успеха и облегчает применение подкреплений.
Для выбора подкреплений исключительное значение имеет совместное
обсуждение их с пациентом или семьей.	1
При установлении взаимосвязи между подкреплением и изменением
симптоматики (Kontingenz) хорошо зарекомендовало себя «кумулятивное
число»: чтобы получить конкретное подкрепление (вознаграждение), паци-,
ент должен набрать определенное число «сухих единиц» — независимо от
того, мочился ли он в промежутках. Если от пациента требуется не мочить-
ся в постель в течение определенного времени, например одной недели, то^
нередко незадолго до достижения желаемого срока, например после шестц
сухих ночей, он вновь мочится на седьмую ночь, что крайне отрицательна
влияет на терапевтическую мотивацию.
Многим семьям очень помогает письменная фиксация программы под-
крепления с точным изложением ее в рамках «договора» или плана, в кото-
ром указано, кто за что отвечает. С другой стороны, есть семьи, которым
для успешного применения методики достаточно неформальной догово-
ренности и устных указаний. В планах подкрепления должно быть предва-
Цнурез и анкопраз 417
|»иiejii.no устпнонлспо время их дсПстпия. которое можно увеличить по до-
loiiopciiности с пациентом и семьей и при необходимости модифицировать
цинизм с постепенным ослаблением подкрепления.
Проблемы
Существенный фактор, делающий применение планов оперантного под-
крепления невозможным, — недостаточная мотивация к лечению или не-
Шнчительная реакция личности на расстройство. Пациенты, имевшие в
начале хорошую терапевтическую мотивацию, при чрезмерной длительно-
стей малом успехе) лечения утрачивают готовность к сотрудничеству, ио-
ному важно ограничить план подкрепления во времени. В зависимости от
динамики заболевания есть возможности для продления, модификации
ИЛИ окончания терапии.
Проблемы могут возникнуть также в связи с выбором подкрепления.
Уже указывалось на то, что в этот процесс обязательно должен включаться
иам пациент и подкрепление не должно назначаться терапевтом или роди-
Гелями без обсуждения с больным.
Другие трудности могут быть обусловлены тем, что подкрепление оказывает-
ся связанным с уже имеющимися проблемами в интеракциях между родителя-
ми и ребенком и поэтому может привести к результатам, далеким от ожидаемых.
Аппаратное лечение (аппарат для пробуждения, см. табл. 24.5)
Для аппаратного лечения используются различные технические средства:
ни парат «Steroenurex» фирмы Stegat и Roth («звенящие брюки»), а также ап-
Пйрат ROE 70 фирмы Schienagel («звенящий матрац») (Stegat, 1978).
Таблица 24.5. Применение аппаратов для пробуждения
Показания	Высокая частота ночного недержания мочи.т.е. конституцио- нальный симптом (первичный ночной энурез, при опреде- ленных условиях — и вторичный ночной энурез)
Проведение юрапии	•	Объяснение механизма работы аппарата •	Точное следование этапам терапии и по возможности — ап- робация в форме ролевой игры •	Подробное обсуждение всех вопросов, возражений и идей •	Окончание лечения не внезапное, а постепенное
Проблемы	•	Мотивационные проблемы •	Негативная установка в результате предшествовавшей те- рапии •	Неблагоприятные внешние условия (жилищная ситуация, меняющийся режим сна и т. п.) •	Невозможность самостоятельного проведения терапии па- циентом •	Данные литературы: высокая частота рецидивов (до 40%)
14 2107
4IH
Глава 24
Показания к применению
Значение точно установленных показаний подтверждается тем, что, по
данным отдельных исследований (Quaschner, Mattejat, 1989), в четверти
случаев попытки вылечить больных с помощью аппарата для пробуждения
оказались безуспешными. При этом аппарат чаще всего выбирался произ-
вольно, без точных показаний, и, кроме того, почти во всех этих случаях нс
проводилось предварительного инструктажа о способе воздействия и дина-
мике терапии; часто не было и сопутствующего консультирования.
Если же, напротив, аппарат применяется со знанием дела и с учетом по-
казаний, он является в высшей степени эффективным и надежным тера-
певтическим средством.
Показанием для применения аппарата служит высокая частота энуреза —
самопроизвольное мочеиспускание почти каждую ночь. Это встречается
прежде всего при первичном энурезе, когда речь идет о преимущественно
конституциональном симптоме. Если высокая частота непроизвольного
мочеиспускания наблюдается при вторичном ночном энурезе, то и в этом
случае применение аппаратного метода может иметь смысл. Но так как при
вторичном энурезе, кроме конституциональных, имеют значение и другие
этиологические факторы, использование аппарата для пробуждения в таких
случаях должно быть тщательно взвешенным.
При незначительной частоте энуреза, а также при резких колебаниях
симптоматики шансы на успех этого метода существенно уменьшаются.
Проведение терапии
Практическое осуществление терапии требует большей тщательности и
усилий, чем принято считать. Пациент и семья ни в коем случае не должны
оставаться один на один с аппаратом; это при определенных обстоятельст-
вах может даже привести к серьезным недоразумениям и неправильному
его применению. Перед началом терапии необходимо: 1) объяснить прин-
цип работы аппарата и продемонстрировать его действие, 2) обсудить и оп-
ределить последствия его применения и по возможности провести ролевую
игру и 3) подробно рассмотреть все вопросы, возражения и сомнения, вы-
сказываемые пациентом и семьей.
Только после такой подробной ознакомительной беседы можно перей-
ти к применению метода, причем настоятельно рекомендуется делать это с
помощью терапевта. Ни в коем случае не следует ограничиваться консуль-
тированием лишь в письменной форме или по телефону. Необходимо про-
водить беседы с семьей через относительно короткие интервалы времени;
при этом нужно обсуждать опыт лечения и согласовывать возможные изме-
нения терапевтического процесса. Кроме того, в промежутках между этими
встречами с семьей нужно поддерживать контакт по телефону.
Нежелательно внезапно прерывать лечение, например после достиже-
ния установленного четкого критерия (допустим, 14 сухих ночей); необхо-
димо провести заключительную беседу с пациентом и семьей. Отвыкание
от аппарата должно происходить постепенно (в этот период его испольчу-
ЮТ лишь каждую вторую или каждую третью ночь). После прекращения
Аппаратной терапии и устранения симптома в большинстве случаев про-
водится еще несколько контрольных бесед с ббльшими временными ин-
тервалами.
Динамика лечения с помощью аппарата для пробуждения («Stero
Г’пигех») показана на рис. 24.2. В течение нескольких недель у пациентки
(возраст 6 лет 8 мес) с первичным энурезом проводилась регистрация час-
тоты недержания мочи, «сухих» пробуждений (с помощью аппарата) и са-
мостоятельного посещения туалета в ночное время.
Проблемы
11ри аппаратном лечении встречается ряд специфических проблем.
Когда ребенок из-за своего возраста или уровня развития не способен
самостоятельно обращаться с аппаратом, один из родителей может взять
часть задач на себя (например, отключать аппарат, будить ребенка, отправ-
лять его в туалет, менять мокрое белье и подготавливать аппарат для ис-
пользования вновь).
Сложно, а иногда и невозможно применять аппарат, если ребенок спит
в комнате не один, а с другими детьми. Есть проблемы, связанные с плани-
!<♦
ровкой квартиры, например туалет может находиться слишком далеко, ре-
бенок может бояться идти туда в темноте и т. п.
Наиболее сложная проблема — негативный прошлый опыт, который у час-
ти пациентов связан с аппаратным лечением. При этом оказывается, что аппа-
рат применялся крайне нерегулярно, у части пациентов — слишком долго (до
одного года!). Даже для таких ранее травмированных пациентов новая попыт-
ка лечения с помощью аппарата имеет смысл. Предпосылки для этого —
точное определение показаний и, кроме того, тщательность и осторожность
при подготовке и планировании терапии. Это подчеркивает общее значение
проблемы мотивации, особенно при таком способе лечения. Те пациенты, ко-
торые не имели отрицательного опыта, требуют большого внимания в плане
«мотивационной подготовки» технических шагов.
Тренинг мочевого пузыря (см. табл. 24.6)
Известно несколько форм так называемого «тренинга мочевого пузыря»
(аналог английского термина «retention control»), различающихся по степе-
ни сложности. В общем можно выделить тренинг «задержки» и тренинг
«прерывания». При первом цель состоит в отдалении момента мочеиспус-
кания, при втором — в прерывании уже начавшегося мочеиспускания.
Цель всех видов тренинга мочевого пузыря — во-первых, повысить функ-
циональные возможности мочевого пузыря и, во-вторых, улучшить вос-
приятие позыва на мочеиспускание.
Таблица 24.6. Обзор вариантов тренинга мочевого пузыря
Варианты тренинга мочевого пузыря (различные формы тренинга задержки или тренинга прерывания)	
Показания	Все формы энуреза (преимущество: пациент может «сделать что-то сам»)
Проведение терапии	•	Повышенное потребление жидкости •	Более или менее систематические упражнения на за- держку мочеиспускания (например, упорядоченные во времени) •	По возможности точное протоколирование течения
Проблемы	При большой трудоемкости и сложности процедур может потребоваться высокая мотивация
Показания
Тренинг мочевого пузыря может применяться при всех формах энуреза.
Чаще всего его проводят в комбинации с другими мерами. Несмотря на ог-
раниченное воздействие этого метода на симптомы энуреза, он имеет опре-
Янурез и анкоприа	____________421
деленный смысл, позволяя пациенту или его семье почувствовать, что они
•могут и сами что-то сделать».
Проведение терапии
В зависимости оттого, насколько систематично проводится тренинг мочево-
|о пузыря, он включает различные компоненты. Чаще всего он сочетается с
повышенным потреблением жидкости (что, между прочим, описывается не-
которыми авторами как самостоятельная терапевтическая техника). Если ре-
бенок предчувствует мочеиспускание, от него требуется задержать его на-
столько, насколько это возможно, или в случае тренинга прерывания — не-
сколько раз прерывать этот акт. Эти шаги повторяются как можно чаше И
протоколируются как можно точнее (отмечается, например, продолжитель-
ность удержания мочи или число мочеиспусканий). Такой тренинг может
очень интенсивно проводиться в специальные тренинговые дни, но возмож-
но также (в соответствующей модификации) проведение его в обычные дни.
Проблемы
В связи с трудоемкостью и большой сложностью тренинга мочевого пузы-
ря он требует очень высокой мотивации, которая должна быть выявлена пе-
ред началом лечения.
Медикаментозное лечение (см. табл. 24.7)
В связи с применением комбинированных методов лечения нужно сделать
еще одно замечание по поводу медикаментозной терапии. Из-за чрез-
вычайно высокой частоты рецидивов после прекращения медикаментозно-
го лечения этот вид терапии (хотя он и применяется широко) имеет ЛИШЬ
очень ограниченный круг показаний. Он, например, может использовать-
ся как поддерживающий в сочетании с другими методами, в частности с ап-
паратной терапией, если не предшествует ей. Медикаментозное лечение
может быть также показано при резко выраженной симптоматике энуреза,
для достижения первоначального успеха и возможности подключения дру-
Таблица 24.7. Медикаментозное лечение
Показания	•	Для достижения начального успеха (при резко выра- женной симптоматике) •	Для преодоления критических ситуаций (например, школьная загородная экскурсия) •	С поддерживающей целью при других меро- приятиях
Проблемы	Исключительно высокая частота рецидивов после прекра- щения терапии (90-100%)
гих мероприятий, а также повышения мотивации к сотрудничеству. Кроме
того, медикаментозное воздействие может помочь в преодолении критичес-
ких моментов (классический пример — школьная загородная экскурсия).
Фармацевтический рынок предлагает множество разных препаратов для
лечения энуреза, однако наиболее эффективными представляются трицик-
лические антидепрессанты типа имипрамина (Remschmidt, 1992).
Комбинированная терапия («Breitbancb-способы)
Как самостоятельные способы лечения энуреза в литературе описаны ком-
бинированные методы, составленные почти исключительно из названных
выше компонентов. Наиболее известны «dry-bed-training» (Azrin, 1974) и
«full-spectrum home training» (Houts, Liebert, 1984; Houts, Liebert, Padawer,
1983). Существенный недостаток этих нередко очень трудоемких методов —
чрезвычайно большие затраты при их применении. По данным литературы,
например при dry-bed-training, частота прерывания терапии составляет 60%
(Liebert, Fischel, 1990). Тем не менее при определенных обстоятельствах
имеет смысл комбинировать указанные техники друг с другом. Конечно,
комбинация должна подбираться для каждого конкретного случая и не мо-
жет быть полностью стандартизированной.
Мероприятия, направленные на интеракции (см. табл. 24.8)
Показания
Неизбежное включение симптоматики любого рода в семейные интерак-
ции обязывает врача учитывать это обстоятельство независимо от конкрет-
Таблица 24.8. Мероприятия, направленные на интеракции
Мероприятия,связанные с симптомом	
Показания	1)	Дневной энурез; 2)	Вторичный ночной энурез; 3)	Первичный ночной энурез
Проведение терапии	•	Отказ от негативных вербальных выражений (на- пример, упреков, замечаний, напоминаний, указа- ний и т. п.) •	Самостоятельное устранение последствий сим- птома, например замена белья, застилание по- стели и т. п. •	Изменение условий и обстоятельств проведения терапии (например, отделение пациента от роди- телей) •	«Туалетный тренинг» при дневном энурезе (напри- мер, строго определенное время посещения туале- та и т. п.)
Энурез и энкопроз	_ _______	_	421
Таблица 24.8. (Продолжение)
Мероприятия, овяеанные о симптомом	
Проблемы	•	Выявляются другие симптомы, в большей мере нуж< дающиеся в терапии •	Массивное нарушение интеракций, выходящее за пре- делы проблематики энуреза
ной «техники». Феномены «сопротивления», «комплайенса», а также «фор-
мы сотрудничества» особенно подчеркивают значимость взаимодействия с
окружающей средой.
Проведение терапии
Принцип терапии состоит в том, чтобы независимо от конкретных меро-
приятий и указаний, поощряющих самостоятельное и ответственное отно-
шение пациента к симптоматике, повышать его способности к самоконтро
ню и позволить ему в соответствии с его возрастом и уровнем развития от
печать за собственные нежелательные действия. Однако слишком часто
взрослые (родители и терапевт) берут на себя активную роль, а ребенок ос
гнется пассивным, что может очень легко привести его к уклонению, избе 
гпнию и сопротивлению терапии.
Например, когда ребенку поручают самому убирать за собой мокрую по-
стель и заменять ее на чистую, это может подчеркнуть самостоятельность
ребенка. Конечно, очень важно, чтобы такое поручение не преподносилось
кик «наказание» (что нередко делают родители), а подтверждало ответст-
венность пациента за собственные симптомы.
Наряду с созданием и укреплением терапевтической мотивации и го-
товности к сотрудничеству таким способом можно добиться изменения
роли симптоматики в отношениях между родителями и пациентом. Ни
пример, эти отношения часто характеризуются безуспешными попытка-
ми повлиять на симптоматику, что опять-таки создает атмосферу напря-
женности в семейной жизни. Конечно, работа со стереотипами семейных
иптеракций в каждом конкретном случае требует особого подхода. При-
водимые далее примеры не являются демонстрацией общих для практики
способов терапии, а иллюстрируют ряд возможных воздействий на про-
цесс интеракций.
На первом месте при этом находится уже упоминавшийся выше от-
каз от оценочных замечаний со стороны родителей в адрес пациента, от
упреков, призывов, напоминаний с благими намерениями и указаний
(например, от упреков в несобранности, нежелании скониснтрироваз li-
en; от призывов быть более собранным, прежде всего перед вечерним
отходом ко сну; от частых рекомендаций посетить туалет, указаний
меньше пить или таких выражений, которые ставят под сомнение терн-
пептическую мотивацию или страдания ребенка либо просто-напросто
отрицают их).
Изменение условий или обстоятельств проведения терапии также может
оказать сильное влияние. Например, пациент, которого раньше сопровож-
дала мать, может прийти на лечение один. Решения об участии в классных
поездках, о проведении свободного времени или о ночевке у друзей должен
все в большей степени принимать сам пациент.
В общем здесь могут объединяться все способы, помогающие устра-
нить чувства вины, стыда, собственной малоценности и подобные им пе-
реживания.
Проблемы
Если все же преобладают другие проблемы и симптомы, то мероприятия,
направленные на одну только симптоматику энуреза, могут оказаться не-
достаточными или слишком узкими. При лечении энуреза в этих случаях
приходится обратиться к иным проблемам.
Метод, не ориентированный на специфическую симптоматику
Перед началом терапии психопатологический скрининг должен подтвер-
дить, что именно энурез является симптомом-мишенью. Однако в про-
цессе терапии может выясниться, что нужен менее специфический под-
ход, т. е. следует заняться проблемами или симптомами, находящимися в
более или менее тесной связи с энурезом. Это может произойти прежде
всего в случаях вторичного энуреза, а также при дневном энурезе. Целью
самостоятельных терапевтических усилий могут быть следующие пробле-
мы и способы поведения:
•	недостаток самостоятельности и собственной ответственности, недос-
таточное самосознание;
•	страх неудачи (в частности, в отношении успешности лечения энуреза),
повышенная мотивация к достижениям успеха, семейные конфликты
(например, соперничество сибсов);
•	кроме того, может случиться, что значимость энуреза в целом окажется
относительной и что, вопреки первоначальной информации, нужно об-
ратить внимание на совсем иные психопатологические симптомы. В та-
ких случаях терапия энуреза отступает на второй план.
24.2.	Энкопрез
Как и при энурезе, наиболее существенные данные о клинической карти-
не энкопреза должны быть обобщены в «клиническом профиле» (Dilling et
al., 1991; Liebert, Fischel, 1990; Walker et al., 1989).
Энурез и энкопрез	____ ________ 425
Профиль заболевания (ом. табл. 24.9)
Таблица 24.0. Клиническая картина шкоирсза
Определение и классификация
Шифр в MKB-10:F 98.1
«Повторяющиеся произвольные или непроизвольные акты дефекации, происходящие в
местах, которые в данной социо-культурной среде не предназначены для этой цели. Рас-
стройство может быть патологическим продолжением нормального младенческого недер-
жания или же результатом утраты уже ранее приобретенного контроля дефекации; и нако-
нец, возможно намеренное выведение кала в неподходящих местах, несмотря на нормаль-
ный физиологический контроль над функцией кишечника»
В диагностических указаниях речь идет о различных формах проявления
расстройства:
1.	Оно может возникать из-за недостаточного туалетного тренинга
2.	Оно может быть обусловлено психологически, когда есть нормальный физиологичес-
кий контроль за дефекацией, но по какой-либо причине (отвращение, сопротивление,
неспособность подчиняться социальным нормам) происходит дефекация в неподхо-
дящих местах
3.	Оно может происходить из-за физиологической ретенции, связанной с задержкой кв*
ла, вторичным переполнением кишечника и выделением кала в неподходящем мшив.
В некоторых случаях энкопрез сопровождается размазыванием кала по телу или окру
жающим предметам». (Dilling et al., 1991)
Распространенность
Распространенность энкопреза у детей в зависимости от метода обследования и оценки
клинической картины составляет от 0,3% до 8%. У лиц мужского пола симптом вс греча»1
ся в 4-5 раз чаще, чем у лиц женского пола. Примерно 50-60% детей уже имели напыки
опрятности,т.е. в этих случаях речь идет о вторичном энкопрезе. Почти у всех пациентом
симптоматика проявляется только в дневное время
Этиология
Для функционального энкопреза сформулированы в основном две этиологические модели:
а) энкопрез как выражение эмоционального расстройства
б) энкопрез как дефект процесса обучения
Прогноз
Частота развития симптоматики с возрастом сильно уменьшается и после 7-ro i од» жид
ни энкопрез наблюдается очень редко. Все же Rutter (1975) нашел в выборке 10-11 - лен
них детей из нормальной популяции 1,6% страдающих энкопрезом
Концепции лечения
Лечению энкопреза в научной литературе не уделялось так много внима-
ния, как терапии энуреза. Причина этого, возможно, заключается в том,
что речь идет о более редкой форме расстройства, которое к тому же более
изменчиво в своих клинических проявлениях и требует более трудоемкого,
сложного и длительного лечения. Поэтому и концепции лечения менее
единообразны и более вариабельны, чем при энурезе. Вместе с тем глобаль-
ная стратегия предлагает такой же терапевтический процесс, как и в случае
энуреза. Он тоже вначале включает точную и детальную диагностическую
426 Глава 24
(разу, в которой особое значение придается выявлению органической пато-
логии. Наряду с исключением органических причин должна быть подтвер-
ждена необходимость в первоочередном лечении энкопреза, так как у боль-
ного могут быть другие симптомы, иногда более настоятельно требующие
терапии. Только после этого следует собирать специфическую информа-
цию о клинических проявлениях актуальной симптоматики, о возможных
зависимостях, об истории развития симптомов, о предпринимавшихся
раньше попытках терапии, о семейном или социальном окружении.
Особое значение в этой фазе имеет выяснение терапевтической мотива-
ции и готовности к сотрудничеству со стороны пациента и семьи в связи с
трудоемким и продолжительным характером лечения.
Из большого числа методов лечения выкристаллизовался ряд компо-
нентов терапии, представляющих собой комбинацию поведенческой тера-
пии и медицинских мероприятий.
Компоненты и техники терапии
Ниже будут представлены отдельные компоненты терапии в последова-
тельности их применения (Liebert, Fischel, 1990).
Достижение регулярной, нормальной дефекации
Так как большинство пациентов с энкопрезом склонны к ретенции и запо-
рам, вначале после короткого периода наблюдения почти всегда необходимо
добиться освобождения прямой кишки и толстого кишечника, а также уста-
новления регулярной безболезненной дефекации. Этого можно достигнуть с
помощью различных медицинских мер, таких как прием слабительных. По-
следние нередко следует принимать на протяжении длительного времени.
К этому начальному периоду лечения относится также интенсивное
консультирование семьи и пациента. Кроме ознакомления с условиями те-
рапии необходимо предоставить информацию об основных физиологичес-
ких процессах, играющих роль при энкопрезе.
Регистрация симптомов
О значении и задачах письменной регистрации симптомов уже подробно
говорилось в разделе, касающемся энуреза. При энкопрезе существует пре-
жде всего два момента в поведении, которые могут быть зарегистрированы.
Это, во-первых, частота наступления и ситуативные условия недержания
кала (не соответствующие условиям нормальной дефекации) и, во-вторых,
успешный поиск туалета.
Туалетный тренинг
Цель туалетного тренинга — добиться регулярности дефекации, установив
определенное время посещения туалета. Обычно оговариваются от двух до
Энурез и энкопрез_______________________________	427
четырех периодов в течение дня, согласованных со временем принятия ела
бительных, приема пищи или другими режимными моментами. В записи-
мости от возраста, уровня развития ребенка и прежде всего от тсрапсв-
гичсской мотивации («сопротивления») туалетный тренинг может или дол-
жен быть предварительно структурирован и при надобности должен преду
сматривать оказание помощи. Например, может потребоваться научить па-
циента, как приводить себя в порядок после спонтанной дефекации.
Гигиенический тренинг
Энкопрез у пациента может быть проявлением дефицита общей гигие*
пической культуры. Поэтому нередко помимо туалетного тренинги нужна
договоренность с пациентом о том, как он будет вести себя в случае недер-
жания кала; при этом пациенту понадобится помощь в смене одежды, пе-
реносе грязного белья в подходящее место и окончательном приведении се-
бя в порядок. Кроме того, иногда требуется вмешательство и в другие об
ласти гигиены, например забота о том, чтобы пациент — независимо от не
держания кала — регулярно мылся, принимал душ, менял одежду ил. и.
Оперантные техники
11рименение оперантных техник, прежде всего позитивного подкреплении
желательных и уместных способов поведения, хорошо зарекоме! топало се •
би в лечении энкопреза. Эти техники в форме письменно фиксированных
планов оперантного подкрепления составляют один из центральных ком-
понентов многих терапевтических программ. Следует еще отметить, что
(особенно у пациентов, склонных к задержке стула и запорам) подкрен ля н<
следует именно реакцию дефекации в надлежащей обстановке, а не oicyi •
ствие такой реакции в неподходящих условиях; во втором случае ре зульга
гом может быть усиление запоров.
Мероприятия, ориентированные на семью
Включение симптоматики энкопреза в семейные интеракции делает необ
ходимыми вмешательства и в эту область. Они могут быть направлены на
отношение к симптоматике, на ожидания, имеющиеся у родителей в оз но-
шении пациента, а также в отношении лечения. Исключительное значение
для успеха терапии имеет сотрудничество с семьей, поддержание терапев-
тической мотивации и готовности к совместной работе.
24.3.	Заключительные замечания
Необходимо сделать еще два заключительных замечания по поводу лечения
энуреза и энкопреза.
Вначале следует еще раз указать на огромное значение хорошего согруд
пичсства между терапевтом и семьей пациента. Поддержание терапев-
тической мотивации и готовности к сотрудничеству составляет основу при-
менения всех отдельных техник, эффективность которых без такого
включения в семейные взаимодействий весьма относительна.
Окончание лечения не должно быть внезапным, оно должно осуществ-
ляться постепенно. Если пациент и семья имеют возможность в случаях ре-
цидива или иных трудностей каждый раз обращаться к терапевту, это будет
для них большим облегчением. С другой стороны, соглашение о дина-
мическом наблюдении способствует большей уверенности и доверию.
Дополнительная литература
Grosse, S.: Bettniissen. 2. Aufl. Psychologie Verlags Union, Munchen 1991.
Stegat, H., Enuresis. In: Pongratz, L. J. (Hrsg.): Handbuch der Psychologie, Bd. 8.2. (Klinische
Psychologie), 2626-2665, Hogrefe, Gottingen 1978.
Buchanan, A.: Children who soil. John Wiley & Sons, Chichester 1992.
Цитированная литература
Azrin, N.H.; Sneed, T.J.; Fox, R.M.: Dry Bed Training: Rapid elimination of childhood enure-
sis. Behaviour Research and Therapy 12, 147-156, 1974.
Dilling, H.; Mombour, W.; Schmidt, M.H. : Internationale Klassifikation psychischer Storun-
gen, l.Aufl. Verlag Hans Huber, Bern 1991.
Grosse, S. : Bettniissen, 2.Aufl. Psychologie Verlags-Union, Weinheim 1991.
Grosse, S.: Enuresis. In: Steinhausen, H.-С.; Aster, M.v. (Hrsg.): Handbuch Verhaltenstherapie
und Verhaltensmedizin bei Kindem und Jugendlichen, 433-460. Psychologie Verlags-
Union, Weinheim 1993.
Houts, A.C.; Liebert, R.M.: Bedwetting. Charles C. Thomas, Springfield, Ill. 1984.
Houts, A.C.; Liebert, R.M.; Padawer, W.: A delivery system for the treatment of primery enu-
resis. Journal of Abnormal Child Psychology 11, 513-520, 1983.
Liebert, R.M.; Fischel, J.E.: The Elimination Disorders. In: Lewis, M.; Miller, S.M. (Eds.):
Handbook of Developmental Psychopathology, 421-429. Plenum Press, New York 1990.
Mattejat, F.; Quaschner, K.: Zur ambulanten Behandlung von Enuretikem. Zeitschrift fiir
Kinder- und Jugendpsychiatrie 13, 212-229, 1985.
Quaschner, K.; Mattejat, F.: Kooperation und Behandlungsabbruch: Eine Untersuchung zum
Verlauf von Therapien bei Kindern mit Enuresis. Zeitschrift fiir Kinder- und Jugend-
psychiatrie 17, 119-124, 1989.
Remschmidt, H.: Reaktive, alterstypische und neurotische Storungen. In: Schulte, F.J.;
Spranger, J. (Hrsg.): Lehrbuch der Kinderheilkunde, 27. Aufl. 795-806. Gustav Fischer
Verlag, Stuttgart 1993.
Schmidt, NJ.; Esser, G.: Einfliisse auf die Effizienz der verhaltenstherapeutischen Behandlung
der Enuresis. Zeitschrift fiir Kinder- und Jugendpsychiatrie 9, 217-232, 1981.
Stegat, H.: Enuresis. In: Pongratz, L.J. (Hrsg.): Handbuch der Psychologie - Klinische Psy-
chologie, 2626-2665. Hogrefe, Gottingen 1978.
Walker, C.E.; Kenning, M.; Faust-Campanile, J.: Enuresis and Encopresis. In: Mash, E.J.;
Barkley, R.A. (Hrsg.): Treatment of Childhood Disorders, 423-448. Guilford Press, New
York 1989.
Глава 25
ЛЕГАСТЕНИЯ И РАССТРОЙСТВА СЧЕТА
Андреас Варнке,
Горхард Нибергалль
25.1. Введение
Лсгастения (расстройство чтения и письма), так же как и расстройство
счета, как ни какие другие «нарушения развития» тесно связаны со школой.
Конфликты, возникающие у ребенка в связи с этими расстройствами, ока-
иивают прямое влияние на него во время занятий и вне их и нередко при-
водят к психогенно обусловленным нарушениям («вторичная невротизм*
ция») с полиморфной симптоматикой. По данным нейропсихологических
исследований, разнообразные психопатологические симптомы и расстрой-
ства поведения обусловлены несоответствием между желаниями и способ-
ностями ребенка, между его стремлением хорошо учиться и невозможно-
стью добиться этого. Завышенные требования, которые ребенок ощущас!
постоянно, приводят к снижению самооценки, что далеко не всегда удаст-
ся в достаточной степени скомпенсировать. При отсутствии лечения кон-
фликты в отношениях между школой и родителями, а также со сверстника-
ми усиливаются по механизму «порочного круга» (см. рис.25.1).
Рис. 25.1. Порочный круг в разных сферах конфликтов у школьников с легпстени
ей и расстройством счета.
ч-»> ________\ \Глава 25
Ко1ЩЧ1ИКтпые сф\ры\1—IV на рис.25.1 затрагивают пациентов непосред-
ственно, вхменьшей степени влияет на них конфликтная область V, по-
скольку товарищи поХучебе могуГТвстать на их сторону в конфликтах с
учителями. У школьников с легастенией и с расстройством счета вторичная
симптоматика существенно не различается. Лечебные мероприятия долж-
ны включать индивидуальную психотерапию, а также мероприятия, на-
правленные на интеграцию семьи и нормализацию обстановки в школе.
После соответствующеюдиагноатики обязательно проведение функцио-
нального тренинга. При этоМчЛечение пациентов с одной только легастени-
ей безусловно отличается от тегапии при одном только расстройстве счета;
здесь будут описаны общие принципы лечения обоих расстройств с раз-
дельным описанием тренинговыхллетодик.
25.2. Клиническая картина, определения,
классификация, диагностика
Легастения	/1	\
Термин «легастения» означает нарушение способности к чтению и письму.
Расстройство чтения проянляетея в замедленном либо ускоренном чте-
нии с ошибками и запинками^ При чтении вслух пропускаются, меняют-
ся местами или заменяются бук^т и слова. Ребенок не может проанализи-
ровать буквенный состав слов 0: не способен соединить буквы в слова
(Weinschenk,1965) . Расстройств^ письма проявляется большим числом
ошибок, отчасти — искажением слов. Это может наблюдаться и в тех
случаях, когда речь ребенка хорошо артикутрбвана и он сам диктует сло-
ва вслух.	1
Как первичные сопутствующие симптомы сравнительно часто встреча-
ются экспрессивные и/или рецептивные нарушения развития речи, специ-
фические расстройства счета, а также нарушения моторного развития. От-
носительно редки у детей с легастенией расстройства визуального воспри-
ятия (примерно 10%).	/
Как вторичные сопутствующие ^нарушения могут развиться психопато-
логические симптомы («вторичная невротизация»). При этом чаще всего
отмечаются:	{
•	расстройства поведения, касающиеся обучения и достижения успехов
(чаще недостаточное, реже чрезмерное стремление к успехам);
•	эмоциональные расстройства (страх и депрессивные расстройства на-
строения, выраженный страх школьных неудач или уклонение от посе-
щения школы);
•	гиперактивная симптоматика (двигательное беспокойство и нарушение
концентрации внимания);
•	психосоматические симптомы (головные боли, боли в животе, тошнота
в функциональной связи со школьными неудачами);
Лагастения и расстройство счет* '
431
• нарушения социального поношения (нарушения дисциплины в школе,
 
нарушения контактов, агрессивность, конфликты из-за домашних зада-
 
ний, делинквентность). В отдели ых случаях очень сильно расстраива-
ются отношения с/Матерью обзоры: Weinschenk, 1965; Warnke, Rem
 
schmidt, Niebergall,
При консультировании психиатр каждого ребенка школьного возрас-
та по поводу любого из перечисленных выше си томов следует думать о
легастении и расстройстве счета.
По МКБ-10 (Dilling et al., 1991) шли много
ной схеме психических нарушений детского и
(Remschmidt, Schmidt, 1994) расстройства чтени
счета, относятся к «специф
фические расстройства развитей льных навы
жением нарушения ранних стадий развития. Они
как результат отсутствия благоприятных овий
следствие органического поражения ЦНС».
ка должны быть однозначно ниже чем у здор
hi. Школьная успеваемость соответствует уро^н/о, ^ото,
менее чем у 3% школьников». Далее отмечаете
пированным расстройством чтения и письма (F^l.
расстройством одного лишь письма (F 81.1). Поясняется
 
шаться понимание прочитанного, способность вспоцнитьшр
слова, читать вслух; дети плохо успевают по предмета^, требу
ния читать. При специфических расстройствах чтения часто ii
ся и стойко сохраняются вплоть до подросткового возраста нарушения
письма, в том числе и тогда, когда имеется некоторый прогресс и чзе
пии. При изолированном расстройстве письма основным признаком
бывает специфический и значительный дефицит в развитии иивыкои
правописания без предшествующего нарушения чтения. Такое рас
стройство не может быть объяснено лишь низким уровнем разни тип ин
теллекта или неадекватным обучением. Нарушены обе способности - к
спе
ы
ов
«не ра
я о
в
тей
им нарушением
й классификации!।
рсткового возраста
сьма, так же как и
рзшлртя». Специ
ля
чие!м
! и и золи
аз
потея продол
ггриншотси
ня или как
енй|1 у ребен
: во трас
ожидается
комби
1Н1ПЫМ
г пару
гаи ные
|.цим уме
подают
1У
о
ж
ч
о
устному произношению слов по слогам и к правильному написанию
слов».
Формулировки современных действующих в Германии инструкций oi
зтих определений сильно отличаются. Например, в инструкции,
действующей на территории Гессенского округа сказано: «Трудности в
чтении и/или письме следует понимать как собирательное понятие, оз -
начающее выраженные и длительно сохраняющиеся нарушения при
обучении чтению, письму и правописанию». Понятие «легастении», так
же, как и в МКБ-10, отсутствует; только в скобках упоминается выражение
«легастеническое расстройство».
Распространенность легастении у детей школьного возраста состав-
ляет от 2 до 8%, причем наиболее тяжелые формы встречаются у I % nn-
селения.
Согласно современным представлениям, причины данного расстрой-
ства можно разделить на ряд подгрупп. Не вызывает больших сомнений то,
что для детей с легастенией характерна недостаточная способность связы-
вать визуальную информацию с речевым кодированием и, напротив, пере-
водить слуховую вербальную информацию в визуально контролируемую
графомоторную деятельность (письмо). При этом речь идет предположи-
тельно о врожденной предрасположенности, обусловленной отчасти на-
следственностью, а отчасти отклонениями в пре- и перинатальном разви-
тии мозга. Как и при любой биологической предрасположенности, при ле-
гастении нужно исходить из того, что манифестация и выраженность рас-
стройства в весьма значительной мере связаны с внешними воздействиями,
особенно с характером обучения, с педагогической средой в школе, а также
с семейными условиями. Данные исследований и практический опыт рабо-
ты с этой клинической популяцией показывают абсурдность мнения неко-
торых авторов, вообще ставящих под вопрос существование указанного
синдрома как отдельной нозологической формы.
Диагностика легастении
Клиническая диагностика первичных симптомов легастении включает эта-
пы, представленные в табл. 25.1: проверка знания алфавита, спонтанное
письмо и диктант, а также чтение многозначных чисел, букв, слов и пред-
ложений. При подозрении на данное расстройство необходимо использо-
вать тест на правописание. Такие тесты разработаны для всех школьников
всех классов и для взрослых.
Требуется точная диагностика органической патологии (сенсорные на-
Таблица 25.1. Диагностика легастении, первичная симптоматика (по Niebergall,
1987)
Диагностика легастении (первичная симптоматика)
1.	Цифровой диктант
2.	Буквенный диктант (без патологии)
3.	Списывание слов и текстов (без патологии)
4.	Чтение цифр (без патологии)
5.	Чтение букв (без патологии)
6.	Пробное чтение (слова,текст) (часто замедленное, с запинками, ошибками)
7.	Чтение слов по складам (без патологии)
8.	Написание слов (с ошибками)
Дополнительно
•	Диагностика интеллекта
•	Тесты на чтение и правописание
•	Врачебное обследование (дефекты органов чувств; неврологические забо-
левания; аппаратурная и лабораторная диагностика)
•	Анамнез (анамнез пациента и семейный анамнез)
Л«1 астения и расстройство счета	433
Рис. 25.2. Фрагмент диагностического теста на правописание (DRT 3), провеДОН-
кого пациенту (возраст 9 лет и 5 месяцев) с тяжелой легастенией (ср. с таол. 25.1).
Результат соответствует процентному рангу 1.
рушения) и неврологическая диагностика (раннее органическое поражение
головного мозга), а также полная диагностика интеллектуального развитий.
При этом для установления диагноза изолированного расстройства чте-
ния и письма должно быть выявлено определенное различие между урон
нем развития интеллекта и результатом теста на правописание. Результп-
гы этого теста должны быть трансформированы в процентные категории.
Традиционно легастения диагностируется, когда результат оказывается
ниже, чем у 85 или 90% общей популяции, в то время как уровень интел-
лектуального развития лежит в пределах среднестатистической нормы.
Против такой диагностики, осуществляемой с помощью указанных мето-
дик, и исключительного значения критерия различий имеется много но i-
ражений (ср. Warnke, 1990), на которых мы не можем здесь остананлп
ваться.
Расстройство счета
Расстройство счета может проявляться как специфическое нарушение
развития (первичное расстройство счета) при выработке счетных навы-
ков, а в других случаях может быть вызвано органическим поражением го-
ловного мозга, приводящим к утрате ранее имевшихся способностей к
счету (дискалькулия и акалькулия). Расстройство счета может быть также
следствием церебрально обусловленных нарушений памяти, симптомом
врожденной или приобретенной интеллектуальной недостаточности и, на-
конец, результатом психогенной динамики. В этом разделе в первую
очередь освещаются диагностика и терапия расстройства счета как специ-
фического нарушения развития. По определению МКБ-10 (Dilling et al.,
1991), «это расстройство включает специфическое нарушение развития на-
выков счета , которое нельзя объяснить одним только низким уровнем ин-
теллектуального развития или явно неадекватным обучением. Дефект каса-
ется овладения основными счетными операциями, такими как сложение,
вычитание, умножение и деление; в меньшей степени он затрагивает более
абстрактные математические навыки. Продуктивность в арифметике у па-
циента должна быть значительно ниже уровня, ожидаемого в соответствии
с его возрастом, общим уровнем развития интеллекта и классом обучения.
Это лучше всего оценивать с помощью стандартизированных индивидуаль-
ных тестов на счетные навыки...».
Поданным эпидемиологических исследований, симптомы «первичного
расстройства счета» выявляются примерно у 2% учащихся начальных клас-
сов (Remschmidt et al., 1990).
Большинство людей, осваивающих арифметику, не осознают, что при
выработке основных счетных навыков речь идет о качественно своеобраз-
ном процессе обучения, который исчерпывающе описывается шестью
пунктами (по Weinschenk, 1975):
1.	Слова, означающие первые числа натурального ряда, осваиваются в
правильной последовательности.
2.	Истинное содержание слов, означающих числа, упорядочивается в
форме конкретных величин, и наоборот.
3.	Конкретные величины отделяются от их написания.
4.	Подсчет конкретных предметов, например яблок, заменяется
подсчетом относительно абстрактных предметных изображений, а за-
тем операциями с абстрактными числами.
5.	Изучаются цифры начала числового ряда нашей десятизначной сис-
темы счисления.
6.	Приобретается способность представлять себе предметные корреля-
ты числовых понятий с помощью одного лишь воображения, без
участия восприятия.
Слабость счетных навыков особенно ярко проявляется при отсутствии
или недостаточности обучения по пункту 6.
Учебный план начальной школы предусматривает, что в первом классе
дети обучаются обращению с числами (задачи на сложение и вычитание) в
пределах 20, во втором классе — в пределах 100 (включая умножение и де-
ление), в третьем — в пределах 1000 (обучение письменному счету) и в чет-
вертом — в пределах миллиона и более. Учителя начальных классов при
этом видят, что счетные стратегии приобретаются детьми индивидуальны-
ми способами, и в этом дети существенно различаются; кроме того, многие
Лпгаствнин и расстройство счвта	_____________ 435
школьники испытывают большие трудности при усвоении новых деся-
тичных разрядов системы счисления.
Диагностика расстройства счета
Школьники с расстройством счета намного больше отличаются по успеш-
ности овладения счетом, чем по другим школьным предметам. Как и у па-
циентов с легастенией, у них развивается вторичная симптоматика, мани-
фестирующая в виде нарушений психического и соматического состояния,
а также отклонений в поведении. Для постановки диагноза требуется оцен-
ка интеллектуального развития и анализ имеющихся счетных навыков,
причем для различных возрастных периодов применяются стандартизиро-
ванные и нормированные тесты.
В клинической практике хорошо зарекомендовал себя подход, соответ-
ствующий «6 пунктам» (Weinschenk, 1975), а также проверка овладения ос-
новными счетными навыками в пределах 100. При этом достаточно неболь-
шого числа заданий, чтобы установить, какие качественные этапы в приоб-
ретении навыков счета еще не пройдены. Как правило, дефицит этих навы-
ков проявляется в затрудненном формировании предметных коррелятов
числовых понятий с помощью одного лишь мысленного представления.
При этом необходимо, чтобы в работе с этими детьми регулярно использо-
вались конкретно-наглядные вспомогательные средства, например пальцы
или другие предметы, и чтобы дети правильно вычисляли результаты, так
как они еще не научились производить абстрактные счетные операции. От-
носительно уверенно диагноз можно поставить в конце второго года
школьного обучения. Из результатов качественного анализа имеющихся
счетных навыков вытекают основные терапевтические подходы.
25.3.Терапия
Общие принципы
Лечение легастении и расстройства счета имеет несколько аспектов:
•	консультирование пациентов, родителей и учителей;
•	психотерапия эмоциональных и поведенческих нарушений;
•	родительский тренинг;
•	выяснение финансовых возможностей, например в рамках закона ФРГ
о социальной помощи и помощи детям и подросткам.
Мероприятия, ориентированные на конкретного ребенка, включают I)
психотерапию, в частности фазу выработки мотивации на целенаправлен-
ный тренинг, 2) функциональный тренинг чтения, письма или счета и ассо-
циативных функций (способность к концентрации, способность к визио-
моторной координации, специфическое понимание речи), 3) содействие
соответствующей психологической переработке парциальных дефектов
обучения и 4) лечение вторичных психических симптомов. При этом имеет
смысл начинать тренинг в условиях индивидуальной терапии и при дости-
жении успеха переносить результаты в школьную ситуацию, причем при
резко выраженном расстройстве наряду с амбулаторными терапевтически-
ми мероприятиями может встать вопрос и о стационарном или полустацио-
нарном лечении. Наряду с лечением пациента необходимо включать в тера-
певтический процесс сферу семьи и школы, где первичные и вторичные
симптомы проявляются особенно резко.
В начале лечения необходимо объяснить ребенку и его родителям диаг-
ноз «легастении» или «расстройство счета».Так как к моменту консультиро-
вания уже сформированы предубеждения, обвинительные тенденции, чув-
ство вины и проблемы самооценки у ребенка, после установления диагноза
обращаются к психическим травмам, которые пережили ребенок и семья.
Желания и целевые установки, касающиеся школьного и профессиональ-
ного развития, связаны с конфликтами, суть которых должна разъясняться
только лицам, привлеченным к участию в лечении. Анализ повседневных
ситуаций, особенно требующих неотложной помощи пациенту и родите-
лям, дает возможность выяснить первые точки приложения терапии. Важно
информировать о том, что парциальные расстройства развития школьных
навыков — не следствие лени и глупости ребенка и не результат дефектов
родительского воспитания или дидактических усилий педагогов. Почти все-
гда дети воспринимают с облегчением, когда им говорят примерно следую-
щее: «У тебя нарушены чтение и письмо (или счет). Почему это произошло
именно у тебя, никто не знает. Одни дети очень музыкальны, другие нему-
зыкальны, некоторые люди видят лучше, другие видят хуже и носят очки, а
тебе труднее, чем другим детям, читать и писать (считать). Ты не виноват в
этом. Ты достаточно умен, чтобы достигнуть хороших результатов. Но тебе
потребуется для этого больше времени, чем другим ученикам, много терпе-
ния, старания, поддержка со стороны родителей, учителей и врачей».
Поддержка семьи ведется в трех направлениях:
1.	Терапия семейных конфликтов, возникающих в повседневной жизни из-
за проблем с обучением ребенка. В наиболее тяжелых случаях возника-
ют очень напряженные отношения между родителями и ребенком;
могут развиться тяжелые реактивные депрессии у ребенка и родите-
лей (матерей). Это содержание терапии является частью терапии ин-
трапсихических и внутрисемейных проблем (см. ниже).
2.	Ориентация родителей на помощь в выполнении домашних заданий. Для
детей с легастенией или расстройством счета выполнение домашних
заданий — тяжелая повседневная обязанность. Домашние задания
слишком часто связаны с обоюдным принуждением, упреками, сле-
зами, иногда многочасовыми «спорами». Несмотря на все затрачен-
ные усилия, дети могут принести из школы дневник с записью учите-
ля «пожалуйста, больше тренируйся при выполнении домашних зада-
ний». Эти конфликты возникают почти систематически (Warnke,
Логастения и расстройство счатп	437
1987; Warnke, Niebergall, Remschmidt, 1989). Все же многие родители
после надлежащего консультирования по поводу отношения к этим
парциальным расстройствам обучения оказываются в состоянии под-
держивать своих детей и брать на себя их эмоциональные проблемы.
Чтобы это делалось успешно, необходим ряд предпосылок: способ-
ность родителей понимать своеобразные и специфические трудности
обучения своего ребенка, терпение, достаточное время для помощи в
выполнении домашних заданий, педагогическая целесообразность
помощи для снятия напряженности у детей, способность вести про-
дуктивные дискуссии со школой и координировать мероприятия ме-
жду педагогами и семьей (см. Firnhaber, 1990).
3.	Поддержка сотрудничества между родительским домом и школой для
специфической помощи ребенку с отклонениями.
Основанием для помощи в обучении пациенту с легастенией служат ре-
комендации Министерства образования и культуры (от 20.04.1978). Поло-
жения, разработанные на их основе для отдельных Земель, в существенных
моментах сходны. Например, при выполнении письменных работ по исто-
рии, географии, биологии ошибки в правописании не учитываются (так же,
как в иностранном языке); особые трудности при чтении и письме не могут
быть единственным основанием для отказа в переводе в следующий класс;
по отношению к этим детям в школе должны проводиться целенаправлен-
ные мероприятия по оказанию им помощи, когда имеются «особые трудно-
сти в обучении чтению, письму и счету» (Рекомендация Гессенского мини-
стерства образования от октября 1985 г.; для детей с расстройством счета
еще не сформулировано аналогичных столь же настоятельно необходимых
рекомендаций министерства).
При тяжелых формах легастении (а также при нарушении счета) школь-
ные мероприятия и дополнительные занятия в группах, показали себя не-
эффективными. При тяжелых формах легастении может оказатся целесо-
образным помещение пациентов в специальный интернат для детей с пар-
циальными расстройствами обучения.
В любом случае необходимы индивидуальные психотерапевтические
мероприятия, а также лечение методом тренинга.
Принципы психотерапии
У школьников с легастенией или расстройством счета имеются многочис-
ленные психические отклонения и аномалии поведения. В процессе диаг-
ностики, а также терапии часто можно заметить, что существенную роль
играют колебания самооценки. Как известно, самооценка имеет очень важ-
ное значение для развития личности, однако детям младшего возраста об
этом мало что известно. Поэтому нарушенная самооценка пациента часто
бывает предметом первого этапа психотерапии. Уже попытка терапевта по-
нять ребенка и показать ему, какие переживания и кажущиеся безвыходны-
438 Глава 25
ми ситуации снизаны с этими «парциальными расстройствами обучения»,
приводит к существенному снижению эмоциональной напряженности и
созданию доверительных отношений. Разъяснения вроде следующих:
«Ты, должно быть, кажешься себе глупым, когда получаешь плохие от-
метки, хотя ты вовсе не такой; я хорошо понимаю, что ты расстраи-
ваешься, когда над тобой смеются другие дети, родители ругают те-
бя... Вероятно, и со мной происходило бы то же самое, я бы тоже злил-
ся, если бы чувствовал, что ко мне относятся несправедливо» —
приводят пациента к психологическому пониманию компенсаторных взаи-
мосвязей между первичным расстройством и вторичными последствиями.
Нужно также пробудить новые надежды и дать реалистичные прогнозы в
отношении целенаправленно стимулируемой выработки навыков чтения,
письма и счета. При этом важно отличать требуемые достижения от фак-
тических возможностей и формировать личностную самооценку в процес-
се работы с самим пациентом и со значимыми для него лицами, не ставя
при этом задачу обязательного обучения соответствующим школьным на-
выкам. Дети и подростки к тому же склонны к генерализации прежних пе-
реживаний неуспеха и оценке себя в целом как «неудачников».
Восстановление адекватной самооценки происходит в значительной ме-
ре с помощью объективно достигаемых и субъективно переживаемых успе-
хов. Поэтому эти аспекты являются основными в общем терапевтическом
процессе, а также при лечении методом «функционального тренинга». По-
стоянное ободрение, помогающее бороться с трудностями, повышение
личностной самооценки в процессе терапевтического воздействия, сооб-
щения пациента о своих способностях и приобретенных знаниях позитив-
но влияют на его «самоконцепцию» («теорию о себе самом»).
В процессе многолетней терапии предстоит преодолеть многие ра-
зочарования и страхи, возникшие как в школе, так и вне ее, в ситуациях эк-
заменов и социального взаимодействия. Для устранения страхов применя-
ются методы лечения, разработанные в рамках поведенческой терапии (см.
гл. 8); могут апробироваться альтернативные возможности реагирования и
новые стратегии преодоления повторяющихся в повседневной жизни си-
туаций фрустрации; можно обучать им пациента в рамках групповой тера-
пии и с помощью ролевых игр (см. гл. 12). Применение этого многообразия
методов в терапии эмоциональных расстройств и трудностей социального
поведения у данной группы пациентов обусловлено тем, что при парциаль-
ных расстройствах обучения речь идет не о монокаузальных отношениях
между первичной и вторичной симптоматикой, а о синдроме, при котором
отдельные компоненты взаимодействуют и усиливают друг друга.
Из описания основных принципов индивидуальной терапии вытекает,
что необходимо по возможности тесное сотрудничество с родителями и
школой. Родители в целом готовы к этому, и не в последнюю очередь это
связано с их собственными «страданиями».
Совместная работа с учителями в условиях стационарной или полуста-
Логастения и расстройство счета 439
нионарной терапии, включающей возможности обучения, как показывает
шип опыт, тоже не является принципиальной проблемой. Координация ме-
роприятий с учителями пациентов, посещающих школу вне стационара,
напротив, нередко бывает делом более сложным. При этом играет роль ряд
причин, связанных с различиями в теоретических и диагностических (этио-
логических) концепциях «парциальных расстройств обучения» у родите-
лей, учителей и психологов, а также с разными практическими, педаго-
гическими или терапевтическими подходами к ним. Чтобы не усиливать
еще больше конфликты пациентов, связанные с этими проблемами, следу-
ет найти консенсус между всеми взрослыми, оказывающими помощь ре-
бенку в школе и вне ее.
Аспекты тренинговой терапии при легастении
«Единственно правильного метода» лечения легастении не существует, од-
нако все методы, используемые для терапии данного расстройства, имеют в
своей основе несколько принципов:
•	Лечебные мероприятия должны проводиться как можно раньше (при-
мерно с середины 2-го класса) и дополнять школьные занятия. Индиви-
дуальная терапия имеет определенное преимущество перед групповыми
методами и исключительно лечебно-педагогическими мероприятиями.
Структурирование внешних условий (рабочее место, пунктуальность,
соблюдение назначенных сроков посещения врача) приводит к форм и
рованию более четкой установки на достижение успеха. При этом время
лечения является и рабочим временем; целенаправленная работа по со
вершенствованию навыков чтения и письма осуществляется по четкому
плану. Каждый пациент с легастенией прежде всего стремится научить
ся в ходе терапии чтению и письму, и был бы разочарован, если бы тре-
нинг этих умений не находился в центре лечебного плана.
•	Навыки чтения и письма могут быть приобретены лишь с помощью ин
тенсивных упражнений. «Метод целых слов» противопоказан, гак как
при этом методе слова как целостные структуры изучаются без знания
букв. При лечении легастении особенно хорошо зарекомендовала себя
аналитико-синтетическая методика урока. Приводятся отдельные бук-
вы, чтобы затем из букв и слогов синтезировать слова.
•	В соответствии с требованием не перегружать детей («граница нулевых
ошибок») рекомендуется следующая последовательность упражнений:
разложение слов на отдельные звуки и объединение звуков в слова; пе-
реход при чтении и письме от двухбуквенных слов к более длинным,
анализ и исправление повторяющихся индивидуальных ошибок; чтение
и написание целых предложений; чтение с пониманием смысла и ос-
мысленное написание текстов, содействие пониманию орфографичес-
ких правил и исключений. Этот процесс, однако, зависит от способно-
стей конкретных детей и не в последнюю очередь от их возраста. Осо
440
Глава 26
бснно оправдал себя последний аспект (содействие пониманию правил
орфографии)
•	Систематизированную и проверенную на эффективность концепцию
предложил Коссов (Kossow, 1975). Он придает особое значение соблю-
дению принципов звукового письма, звуковых связей, звуковых раз-
личий и особенно ассоциации звук—буква, а также анализу и синтезу
слова как звуковой структуры. Таким образом, он использует примени-
тельно к имеющемуся у детей-легастеников первичному дефициту так
называемое «фонематическое кодирование» (см. Klicpera, Gasteier-
Klicpera, 1989). Тренинговая программа начинается с проработки звуком
и букв, а далее следуют чтение и написание слов, которые пишутся
точно так же, как произносятся, и т. д. При лечебном тренинге чрез-
вычайно важным элементом является применение символов и подача
сигналов руками.
•	В школах имеются многочисленные тренинговые программы, вспомо-
гательные средства и наглядные пособия, которые могут применяться и
каждом случае лечения легастении. Можно также предложить детям иг-
ры, делающие их более открытыми, создающие новые мотивы обучения
и обеспечивающие формирование навыков чтения и письма, обраще-
ния с буквами, словами и т. п. (см., например, Naegele, 1992).
•	Есть также компьютерные программы для обучения чтению и письму.
Они могут оказаться высокомотивирующим средством помощи и до-
полнением к обычным упражнениям для выработки соответствующих
навыков.
•	Приведенные здесь принципы содействия формированию навыков чте-
ния и письма не отличаются существенно от используемых в практике
большинства школ. Для школьников с легастенией особое значение
имеет соблюдение темпа обучения.
•	Если легастения связана с другими парциальными расстройствами
обучения, например в области речи, моторики, визиомоторики, кон-
центрации внимания или различения звуков, то необходимо зани-
маться их терапией дополнительно к лечению легастении. Конечно,
нельзя ожидать прогресса в обучении чтению и письму при изолиро-
ванном лечении других парциальных расстройств обучения (которые
часто совершенно необоснованно описываются как «базальные рас-
стройства»). Благоприятное воздействие на способности к чтению и
письму отмечается тогда, когда упражнения непосредственно связаны
с чтением и письмом (например, вербальная речь, упражнения на
концентрацию). Так, комбинированное функциональное лечение, на-
пример, письменной моторики (скоропись, чистописание), речевой
моторики и дефектов языка (улучшение артикуляции, грамматики,
словарного запаса), нарушений различения звуков, визуальной и аку-
стической наблюдательности, а также концентрации внимания ока-
зывается успешным только в связи с развитием навыков чтения и
письма.
Легастения и расстройство счета 	441
Аспекты лечебного тренинга
при расстройствах счета
Систематизированные работы по лечению расстройств счета в литературе
встречаются редко (исключения: Atzesberger, 1986; Grissemann, Weber, 1990;
Wcinschenk, 1975, и др.). Лечение этих расстройств происходит, как и
лечение легастении, в несколько этапов: психотерапия и фаза мотивации,
совместная работа со школой и родителями, лечебный тренинг в процессе
индивидуальной терапии, перенос достигнутых успехов в школьный класс.
В конкретном терапевтическом процессе при нормальном уровне интел-
лектуального развития детей необходимо определить, какие из названных
выше этапов обучения еще не пройдены. Как правило, школьникам с рас-
стройством счета и нормальным интеллектом не удается выполнять счет-
ные операции в уме. Таким образом, речь идет об особом нарушении мыш-
ления, и возникает вопрос, какие возможности могут быть использованы,
чтобы выработать у этих пациентов способность к относительно абстракт-
ным счетным операциям. Предполагается, что у них формируется понятие
количества, а количествам придаются числовые значения также с исполь-
зованием конкретно-наглядных предметов, например пальцев; кроме того,
они обучаются выполнению заданий на счет в пределах десяти. Вейншенк
предлагает с помощью специальных упражнений добиваться улучшения
способности к представлениям. «Мы исходим из предпосылки, что при
расстройствах счета речь идет не о тотальной неспособности к представле-
нию предметных коррелятов числовых понятий, а о выраженном в разной
степени недостатке этой способности.» (Weinschenk 1975)
Чтобы избежать любых перегрузок, детям с нарушением счета надо
предлагать задачи на сложение и вычитание в пределах десяти, сначала на
пальцах, а позднее без помощи пальцев. Постепенно должны вырабаты-
ваться навыки осуществления счетных операций без использования кон-
кретно-наглядных коррелятов. Для этого можно, например, раскладывать
' па столе перед детьми несколько палочек, которые они должны после это-
го представить себе, закрыв глаза. Следующее задание состоит в том, чтобы
представить себе определенные количества с помощью воспринимаемого
па слух числового понятия, которое получается после добавления или уда-
пения определенного числа палочек. Таким образом, речь идет о том, что-
бы перейти от конкретно-наглядного счета к счету путем представления в
уме. После закрепления основных умений этот процесс можно распростра-
нить далее за пределы десяти. При таком методе задействованы в основном
зрительные каналы, но рекомендуется связывать этот процесс также с так-
тильными, а по возможности и слуховыми ощущениями, чтобы использо-
вать несколько сенсорных каналов для более прочного закрепления этих
основополагающих процессов.
Работа с детьми, у которых первичное расстройство счета соответствует
данному выше определению, показывает, что те же трудности снова возни-
кают при переходе к следующему «десятичному пространству». Чтобы нре-
одолеть эти препятствия, можно в принципе применять тог же способ, что
и при переходе черев первый десяток. В качестве вспомогательного средст-
ва, а также для установления связи с реальностью хорошо зарекомендовало
себя использование монет и денежных купюр, причем особенно наглядны-
ми могут быть значения чисел и их соотношения в сравнении с денежными
единицами более высокого достоинства (пфенниги к грошам, гроши к мар-
ке, марка к купюре в 10 марок и т. п.). Наглядная помощь в понимании со-
отношений величин возможна также с использованием других средств, на-
пример штрихов, линий и сантиметров. Аналогичным образом можно по-
яснить стратегии умножения и деления на наглядном материале и перейти
к абстрактным счетным операциям.
Как при всяком тренинге детей со специфическими парциальными
расстройствами обучения, для успеха необходимы систематические и не-
редко многолетние упражнения. При расстройстве счета можно использо-
вать обширный дидактический материал, выпускаемый издательствами,
специализирующимися на школьных учебниках. Как и при легастении, ус-
пех здесь достигается часто с очень большим трудом, путем автоматизиро-
ванного изучения определенных основополагающих правил и основных
счетных операций, не в последнюю очередь путем заучивания наизусть.
Как очень эффективное средство зарекомендовала себя также вербализа-
ция ребенком стратегий счета или процессов мышления с целью проведе-
ния целенаправленной коррекции и переработки тех процессов, в которых
выявляются явные дефекты. В рамках ролевых игр (покупки в магазине)
можно дополнительно проводить все новые и новые мотивирующие уп-
ражнения на счет.
При психогенных расстройствах счета процесс лечения протекает в
иной форме. Причиной этих расстройств бывают боязнь неудачи и страх
перед экзаменами, переживания неудачи и осложненные отношения меж-
ду учащимися и преподавателями математики.
Например, к нам обратился за консультацией 16-летний иностранец,
посещавший 9-й класс гимназии: у него резко снизилась успеваемость по’
математике и другим естественнонаучным предметам, мальчик разучился
выполнять даже относительно несложные вычисления, хотя уровень интел-
лекта (IQ=122) позволял ему справляться с очень сложными заданиями.
Анализ обстоятельств, приведших к возникновению этого «расстройства»,
показал, что его симптомы появились после того, как учитель математики
позволил себе в присутствии всего класса, шовинистические высказывания
в адрес мальчика. Мы рекомендовали пациенту и его родителям поговорить
с директором этой школы и настоять на переводе подростка в другой класс.
После того как подросток стал заниматься математикой у корректного
учителя, его успеваемость быстро стабилизировалась, а спустя несколько
месяцев у него вновь появились высокие оценки по математике.
Если плохая успеваемость при обучении счету обусловлена низким
уровнем интеллекта в целом, специфические упражнения вряд ли принесут
успех.
25.4. Оценка терапии
Динамические исследования показывают, что без интенсивного и система-
тического лечения легастении проблемы с правописанием сохраняются у
взрослых еще годами после окончания школы, и прогноз при парциальных
расстройствах обучения в целом неблагоприятен (Esser, 1990; Strehlow et al.,
1992). У детей с легастенией психическое здоровье, социальная интеграция
и прогресс в школьном обучении существенно нарушены. Так, примерно у
30% таких детей имеются расстройства поведения (Rutter et al., 1976). Кор-
хонен (Korhonen, 1984) даже нашел нарушения поведения у более чем 50%
подростков с легастенией. На высокий процент легастеников среди делин-
квентных подростков многократно указывалось ранее (Weinschenk, 1965). В
целом расстройства чтения и письма, согласно катамнестическим исследо-
ваниям (Klicpera, Gasteiger-Klicpera, 1989), бывают очень стойкими. Одна-
ко под влиянием интенсивных терапевтических мероприятий наступает за-
метное улучшение чтения и письма (Gabe, 1990; Kossow, 1975). В процессе
оценочного исследования (Niebergall, Schafer, 1991) также были отмечены
положительные эффекты интенсивного тренинга. Было обследовано 44 ре-
бенка, наблюдавшихся в среднем в течение 2 лет с продолжительностью
лечения 80 часов индивидуальной терапии. В результате были сделаны сле-
дующие выводы: неблагоприятные семейные условия препятствуют тера-
певтическому процессу; дети из неблагополучного социального окружения
часто прерывают терапию; определенные особенности личности, например
склонность к навязчивостям, затрудняют терапевтический процесс, даже
при высоком интеллекте; у отдельных пациентов можно добиться позитив-
ной стабилизации личностного развития, несмотря на незначительное
улучшение первичной симптоматики; у других детей, однако, может насту-
пить улучшение в чтении и письме при сохранении социальных и эмоцио-
нальных трудностей; при терапии легастении оправдали себя методики
систематических упражнений, включая помощь в изучении правил орфо-
графии. В целом терапия легастении у большинства пациентов приводит к
отчетливому улучшению, однако требует очень больших затрат времени и
большого терпения от всех участников.
Без целенаправленных терапевтических мероприятий психическое и со-
циальное развитие детей и подростков с легастенией подвержено отклоне-
ниям. Многие взрослые тоже страдают легастенией; так, они сообщают, что
у них, по-видимому, из-за пережитых ранее психических травм, еще годы
после окончания школы отмечался выраженный страх перед экзаменами.
Аналогичных исследований по эффективности терапии у пациентов с
первичным расстройством счета не проводилось. Опыт нашей клиники по-
казывает, что лечение расстройства счета, даже у пациентов с высоким ин-
теллектом, весьма трудоемко и успехи достигаются лишь с большими уси-
лиями. Они скорее достижимы у учеников 2-го и 3-го классов начальной
школы, чем в более старшем возрасте. Вероятно, это связано с тем, что у де-
тей младшего школьного возраста фактически речь идет о так называемом
«нарушении развития», а в старшем возрасте — о более или менее изолиро-
ванных, трудно компенсируемых базисных расстройствах. Но для обеих
групп пациентов показаны многолетние психообразоватсльные мероприя-
тия и консультирование по профессиональным вопросам.
Дополнительная литература
Grissemann, Н.; Weber, A.: Grundlagen and Praxis der Dyskalkulietherapie. Huber, Bern 1990.
Wamke, A.: Legasthenie und Hirnfuntion. Huber, Bern 1990.
Weinschenk, C.: Die erbliche Lese-Rechtschreibschwache und ihre sozialpsychiatrischen
Auswirkungen. Huber, Bern 1965.
Цитированная литература
Atzesberger, M.: Lese-/Rechtschreib- und Rechenschwache. Schriftenreihe der Bundesarbeits-
gemeinschaft Hilfe fiir Behinderte 227. Dusseldorf 1984.
Dilling, H., Mombour, W.; Schmidt, M.H.: Internationale Klassifikation psychischer Stdrun-
gen. ICD 10. Huber, Bern 1991.
Dummer-Smoch, L.: Mit Phantasie und Fehlerpflaster. Hilfen fiir Eltem und Lehrer legas-
thenischer Kinder. Reinhardt, Miinchen 1989.
Esser, G.: Bedeutung und langfristiger Verlauf umschriebener Entwicklungsstorungen. Habili-
tationsschrift, Heidelberg 1990.
Firnhaber, M.: Legasthenie - Wie Eltern helfen konnen. Fischer Taschenbuch-Verlag, Frankfurt
1983.
Gabe, L: Schwere Legasthenie. Einzelbehandlung bei Kindern und Jugendlichen. Lambertus,
Freiburg 1990.
Grissemann, H.; Weber, A.: Grundlagen und Praxis der Dyskalkulietherapie. Huber, Bern,
Stuttgart, Toronto 1990.
Grissemann, H.: Dyskalkulie heute. Huber, Bern 1996.
Klicpera, C.; Gasteiger-Klicpera, C.: Die Entwicklung des Lesens und Schreibens bei Kindem
mit Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten. In: Dummer-Smoch, L. (Hrsg.): Legasthe-
nie. Bericht iiber den FachkongreB 1988, 49-66. Bundesverband Legasthenie, Hannover
1989.
Korhonen, T.: A follow-up study of Finnish children with specific learning disabilities. Acta
Paedopsychiatrica 50, 255-263, 1984.
Kossow, H.-J.: Zur Therapie der Lese-Rechtschreibschwache. VEB Deutscher Verlag der Wis-
senschaften, Berlin 1975.
Martinius, J.; Amorosa, H.: Die Versorgung von Kindern mit Teilleistungsschwachen.
Zeitschrift fiir Kinder- und Jugendpsychiatrie 22, 61-65, 1994.
Naegele, I.: Hausliche Hilfen bei Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten - ein Ratgeber fiir
Eltern. Beltz, Weinheim 1992.
Niebergall, G.: Diagnostische Aspekte der Legasthenie. Monatsschrift fiir Kinderheilkunde
135, 297-302, 1987.
Niebergall, G.; Schafer, J.: Behandlungsansatze der Legasthenie. Vortrag auf dem intema-
tionalen KongreB fiir Kinder- und Jugendpsychiatrie. Bad Homburg 1991.
Remschmidt, H.; Walter; R.; Kampert; K.; Hennighausen, K.: Evaluation der Versorgung psy-
chisch auffalliger und kranker Kinder und Jugendlicher in drei Landkreisen. Nervenarzt
61, 34-45, 1990.
Легастения и расстройство счета	 _____________________ 445
Remschmidt, II.; Schmidt, М.Н.: Multiaxiules Klassifikationsschema tdr psychischc StOnmgrn
des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Huber, Bern 1994.
Reuter-Liehr, C.: Behandlung der Lese-RechtschreibschwUche nach der Grundschulzcil:
Anwendung und Uberpriifung eines Konzeptes. Zeitschrift fdr Kinder- und Jugendpsy
chiatrie 21, 135-147, 1993.
Rutter, M.; Yule; P.; Whitmore, K.: Research report: Isle of wight studies, 1964-1974. Psycho*
logical Medicine 6, 313-332, 1976.
Strehlow, U.; Kluge; R.; Moller; H.; Haffner, J.: Der langfristige Verlauf der Legasthenic llhcr
die Schulzeit hinaus: Katamnesen aus einer Kinderpsychiatrischen Ambulanz. Zeitschrill
fur Kinder- und Jugendpsychiatrie 20, 254-263, 1992.
Warnke, A.: Behandlung der Legasthenie im Kindesalter. Monatsschrift der Kinderheilkundc
135, 302-306, 1987.
Warnke, A.: Legasthenie und Hirnfunktion. Huber, Bern 1990.
Warnke, A.; Remschmidt; H.; Niebergall, G.: Legasthenie, sekundare Symptome und Hausnul
gabenkonflikte. In: Dummer-Smoch, L. (Hrsg.): Legasthenie. Bericht liber den Hachkon
greB 1988, 311-331. Bundesverband Legasthenie, Hannover 1989.
Weinschenk, C.: Die erbliche Lese-Rechtschreibschwache und ihre sozial-psychintrischrn
Auswirkungen. Huber, Bern 1965.
Weinschenk, C.: Rechenstorungen. Huber, Bern, Stuttgart, Wien 1975.
Глава 26
ЗАИКАНИЕ
Герхард Нибергалль,
Хельмут Ремшмидт
26.1. Введение. Профиль заболевания
Заиканием называют нарушение течения речи, которое особенно сильно
проявляется при общении (Bohme, 1977). Различают клоническое и тоничес-
кое заикание, а также сочетание этих двух вариантов — тонико-клоническое
заикание. Течение речи при клоническом заикании прерывается частым
повторением (отдельных звуков, слогов и слов), а для тонической формы
характерно блокирование речи, т. е. повышение тонуса речевой мускулату-
ры при произнесении начальных букв слова или начала предложения. При
хроническом заикании у многих детей и подростков развивается сопутст-
вующая симптоматика, например в форме тикообразных движений глаз и
гримасничания, неадекватных, практически не контролируемых усилием
воли движений языка и рта, прищелкивания и хрюканья, а также потряхи-
вания головой и конечностями.
В МКБ-10 (F 98.5) заикание определяется как «речь, характеризующая-
ся частым повторением или пролонгацией звуков, слогов или слов, или, на-
против, речь с частыми замедлениями и остановками, прерывающими ее
ритмическое течение».
От манифестных форм заикания нужно отграничивать так называемое
заикание развития, или физиологическое заикание, встречающееся у мно-
гих детей как непатологический вариант развития речи в возрасте от 2 до 4
лет. Однако эта фаза развития часто переходит в манифестную симптома-
тику, поэтому речевые отклонения у детей в этом возрасте имеют большое
значение в плане превентивных и по возможности терапевтических меро-
приятий. В частности, родители должны при первых симптомах заикания
обращаться за консультацией.
Независимо от того, обусловлено ли заикание невротическим развитием
или само порождает такое развитие, у многих детей с синдромом заикания
развивается вторичная симптоматика. Она, с одной стороны, возникает как
результат переживаний, снижающих самооценку (например, в детском са-
ду или в школе), а с другой — влияет на поведение больного ребенка при со-
циальных контактах, так что нередко у таких пациентов создается по-
рочный круг.
Возникновение и сохранение заикания в раннем детстве обусловлено
Заикание
•♦47
Психолингвистические
факторы:
• Фонология
• Речевая мелодия
• Синтаксис
• Семантика/когниции
• Содержательное
значение выражения
• Цель речи
Психосоциальные
факторы:
• Родители
• Другие взрослые
• Сверстники
• Социальное зна-
чение речи
Органические факторы:
•	Начало и окончание речи
•	Судороги
•	Сенсомоторная координация
•	Коартикуляция
•	Вегетативная нервная система
•	Дыхание
•	Наследственность
Рис.26.1. Факторная модель возникновения и сохранения раннего детского заика-
ния (по Myers, Wall, 1982; из Schulze, Johannsen, 1986).
несколькими факторами. Согласно модели Майерса и Уолла (Myers, Wall,
1982, по Johannsen, Schulze, 1986), при этом взаимодействуют психолингви-
стические, психосоциальные и органические факторы (рис. 26.1).
С учетом взаимодействия различных факторов при синдроме заикания
показания к терапии тоже должны быть более дифференцированными.
При этом в зависимости от фазы лечения в комплексном терапевтическом
плане главное внимание может уделяться определенным лечебным меро-
приятиям. В принципе при синдроме заикания возможны весьма разнооб-
разные методы терапии. Установлено, что не существует какого-то одного
метода, который был бы значительно эффективнее остальных. Однако, как
свидетельствует наш клинический опыт и обзор литературы (Remschmidt,
Niebergall, 1981), в последние годы выявляются четкие тенденции, которые
вразрез с прежними взглядами указывают а) на снижение значимости глу-
бинно-психологических и специальных (главным образом оперантных и
десенсибилизирующих) методов поведенческой терапии и б) на возраста-
ние роли методов, направленных на прямую модификацию заикания; при
этом пытаются, например, уменьшить частоту заикания или увеличить ин-
тервалы с нормальной речью. Вопреки прежним опасениям, что методики,
направленные па модификацию речи, у 4-5-летпих детей могут привести к
манифестации симптомов заикания и поэтому противопоказаны, в послед-
нее время сообщается об успехах, достигнутых в этой области симптом-
ориентироваппой терапией в сочетании с консультированием родителей
(Schulze, Johannsen, 1986).
26.2. Лечения заикания
Ниже представлен обзор методов лечения заикания, построенный по
следующей схеме. 1) Условия и общие аспекты терапии, 2) речевые уп-
ражнения, 3) поведенческая терапия, 4) глубинно-психологическая те-
рапия, 5) игровая терапия, 6) упражнения на расслабление и на дыхание,
7) семейная терапия, 8) консультативные беседы, 9) медикаментозная те-
рапия и 10) перенос и генерализация успехов терапии.
Условия и общие аспекты терапии
«Теория»/практический опыт
Эмпатия создает основы доверия, снижения напряженности у пациента и
готовности к терапии.
Цели лечения
Достижение терапевтического союза.
Практическое проведение терапии
Добиться того, чтобы пациент понял суть феномена заикания, разобрался в
причинах, обстоятельствах и функциях симптоматики, связь заикания с субъ-
ективным ощущением ущербности, с подтруниванием и переживаниями,
снижающими самооценку. Информировать о терапевтических целях, мето-
дах лечения, а также о прогнозе (по возможности совместно с родителями).
Речевые упражнения
«Теория»/практический опыт
Специальные лечебные меры оказывают влияние на речь заикающегося.
Проводится лечение симптома, так как симптом является в то же время и
«болезнью». Редукция симптома ведет к улучшению общей ситуации.
ЖЖ Цели лечения
Редукция проявлений самого заикания и сопутствующей симптоматики.
Заикание 449
кШМН Практическое проведение терапии
Обучение речи: а) при полном звуке голоса, б) при произношении мягких
согласных, в) при замедленном темпе речи. Модификация речевого стиля с
помощью, например, произношения слов нараспев, шепотом, пролонга-
ции звуков; ритмичная речь с использованием метронома; остановка речи
при начале заикания; прерывание речи при появлении сопутствующей
симптоматики, изменение речевой ситуации (чтение, свободный разговор,
вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц); ролевые игры, например в
школе, в семье, с авторитетными лицами. Вначале требования низкие, а за-
тем они постепенно повышаются. «Тренинг сознания», использование не-
совместимых видов деятельности, например глубокого дыхания, расслаб-
ления мышц и гортани; неожиданные высказывания в адрес говорящего,
речь из коротких отрывков с паузами и в определенном ритме, с воображе-
нием ситуаций, индуцирующих заикание. Очень помогают аудиовизуаль-
ные упражнения и выработка способности контролировать заикание и со-
путствующую симптоматику.
Поведенческая терапия
Систематическая десенсибилизация, стратегии преодоления страха, оно
рантные техники, эмоционально-когнитивное переструктурирование, ас-
сертивные техники лечения (ролевые игры).

«Теории»/практический опыт
Заикание возникает в результате научения. За его возникновение и сохра-
нение ответственны определенные внутриличностные факторы (например,
переживание страха) и факторы среды. Модификация этих факторов ведет
к уменьшению симптоматики.
ДИИДИЙ Цели лечения
Изменение условий, ответственных за заикание; редукция симптоматики
заикания и сопутствующих расстройств.
KMHI Практическое проведение терапии
Применяется систематическая десенсибилизация: установление иерархии
страхов, приведение пациента в состояние релаксации, затем конфронта-
ция в течение определенного времени с вызывающими страх речевыми си-
туациями с целью уменьшить переживание страха. Стратегии преодоления
страха приводят к конфронтации с провоцирующими страх (фобическими)
речевыми ситуациями в воображении, причем целью является уменьшение
страха перед реальной провоцирующей его ситуацией, без претензии на
13 2107
полное устранение. Осуществляется влияние на личностные и межлично-
стные условия, поддерживающие заикание (оперантные техники), напри-
мер путем систематической десенсибилизации и консультирования
значимых лиц, а также влияние на переживание страха путем «эмоциональ-
но-когнитивного переструктурирования».
Глубинно-психологическая терапия
Индивидуально-психологические, психоаналитические методы, кон-
фликт-центрированная игровая и разговорная терапия.
ПИШИ «Теория»/практический опыт
Заикание — это симптом. Причины его лежат в неосознаваемом непреодо-
ленном психическом конфликте пациента. С точки зрения индивидуаль-
ной психологии (Adler) с заиканием связаны неосознаваемый смысл и вто-
ричная выгода от болезни (средство власти). Осознание этих конфликтов
приводит к уменьшению симптоматики.
g—м Цели лечения
Цель состоит в изменении личности в целом или в разрешении бессозна-
тельных конфликтов. Следует, например, довести до сознания пациента
смысл заикания как средства власти, а также непреодоленные психоло-
гические конфликты, имеющие корни в раннем детстве.
Практическое проведение терапии
Терапевтическими средствами служат игры и беседы, в которых условия те-
рапии используются для переноса и контрпереноса; при этом играют роль
катартические переживания, толкования и анализ защитных механизмов
(включая симптоматику). Однако воздействие на заикание не является
главной целью лечения; например, при игровой терапии речь идет о про-
цессе, центрированном на ребенке.
Игровая терапия
ЙИИИ «Теория»/практический опыт
Игровая терапия — адекватный и успешный метод лечения различных
форм психических расстройств (нарушений развития) детского возраста.
Если заикание является результатом неуверенности ребенка в себе при
социальных контактах или общего нарушения развития, неспецифичес-
кая игровая терапия может оказать позитивное влияние и на эту симпто-
матику.
Заикание 451
ИЖНН Цели лечения
Стимулирование общего психосоциального развития, лечение конфлик-
тов, более или менее прямое воздействие на симптоматику заикания.
kl— Практическое проведение терапии
Наряду со стимуляцией общего психосоциального развития ребенка, в
игровую терапию можно с успехом ввести элементы речевого тренинга.
Это могут быть, например, «ролевые игры» или различные вспомога-
тельные речевые упражнения. Показано, например, что речь пациентов
с симптоматикой заикания становится более плавной, если они высту-
пают в «роли другого» (родителя, друга или учителя), а также при теле-
фонном разговоре. Возникающие в процессе игровой терапии сильные
аффекты могут, по крайней мере временно, улучшить плавность речи
(немало пациентов с симптоматикой заикания способны в состоянии
ярости говорить более плавно, чем обычно). Субъективное пережива-
ние возможности говорить нормально приводит к снятию напряжения у
пациентов и к изменению установки в отношении заикания. В результа-
те у них может появиться уверенность в том, что они способны спра-
виться с речью.
Упражнения на расслабление и дыхание
«Теория»/практический опыт
«Судороги» речевой мускулатуры, как и прерывание плавного дыхания, бы-
вают причиной или, по крайней мере сопутствующей симптоматикой заи-
Рис. 26.2. Модель психосоматического цикла торможения. (Из Orthmann, Scholz, 1983.).
15»
капни. При этом реализуется (но Fernau-Horn, 1973) следующий психосо-
матический цикл торможения:
а)	мысленное представление неудачи,
б)	состояние возбуждения,
в) задержка дыхания,
г) торможение голоса,
д) торможение речи.
F1SOS Цели лечения
Состояние физической релаксации, а также речь на выдохе приводят к уве-
личению плавности речи. С точки зрения Фернау—Корн («цикл торможе-
ния может быть прерван лишь при строго определенной последовательно-
сти этапов») при заикании нужно с помощью целенаправленных мер стре-
миться к следующему «циклу»:
а)	спокойствие, хладнокровие, уверенность,
б)	ритм дыхания,
в)	интонации,
г) течение речи и
д) переживание процесса.
Практическое проведение терапии
Необходимо оказание помощи при использовании методов релаксации,
например аутогенной тренировки (АТ, см. гл. 9). Если удалось хорошо ов-
ладеть АТ, пациенты с симптоматикой заикания могут в определенных си-
туациях или перед ними быстро привести себя в расслабленное состояние,
которое противодействует проявлениям заикания, связанным с физичес-
кими спазмами. В рамках «формульной профилактики» с помощью АТ мо-
гут быть полезны такие формулировки, как «Речь течет легко и плавно». Да-
лее с пациентом нужно упражняться в том, чтобы говорить только на выдо-
хе, так как вдох во время речи способствует ее прерыванию. Как и при всех
других тренингах, для улучшения речи требуются многократные упражне-
ния, которые можно хорошо комбинировать с другими методами терапии.
Упражнения на релаксацию и на дыхание могут разорвать порочный круг
«психосоматического цикла торможения».
Семейная терапия
ПНВ «Теория»/практический опыт
Согласно прежним взглядам, в частности с позиций теории научения, не-
адекватные реакции родителей на заикание, особенно в фазе «заикания
развития», могут привести к манифестации симптоматики. Например,
Заикание
453
треножное ожидание и постоянные замечания со стороны матери или отца,
вызываютуТюёёнкастольсйльное ‘lyBCTBOj^BepeHjiocTH, чтовлаёидьной
фаз&ф@ПггЙЯ^еЧ1ГУдёгд2{ачйна^на^ушат^я^ п^вность. Здесь имеет-
ся вйЩувербальноевзаимодействие в семье/сопровождающееся силы I ы 
ми эмоциями, которые мешают обучению ребенка плавной речи.
РЖВ Цели лечения
Изменение стиля взаимоотношений в семье для улучшения речевого про-
цесса у заикающегося пациента.
Практическое проведение терапии
Предпосылкой для надлежащего вмешательства должно быть точное
изучение коммуникационной структуры семьи. Для этого особенно подхо-
дят видеозаписи. С их помощью можно вначале продемонстрировать, как
протекают в семье вербальные взаимодействия, как ее члены влияют друг
на друга и, возможно, тормозят речевые потребности заикающегося ребен-
ка. Следующим шагом лечения могут быть совместно разработанные изме-
нения стиля общения, помогающие развитию речи пациента: максималь-
ное внимание к ребенку, предоставление ему возможности высказаться и,
по возможности, отказ от коррекции его речи. В эмоциональной сфере от-
дельных членов семьи важно выявить переживания вины у родителей,
снять эмоциональное напряжение и использовать имеющиеся у семьи ре-
сурсы, например освободить ребенка от его роли «козла отпущения», если
он оказался таковым из-за присущего ему недостатка речи. Изменение ус-
тановки родителей в отношении симптоматики заикания может быть дос-
тигнуто в результате осознания ими собственной роли в развитии речи их
ребенка. В остальном процесс семейной терапии при заикании не отступа-
ет от принципов, описанных в гл. 13.
Консультативные беседы
«Теория»/практический опыт
Однократные или многократные консультативные беседы со значимыми
лицами, сопровождающие терапию, а также индивидуальные беседы с
детьми и подростками, страдающими заиканием, имеют важное значение и
весьма эффективны.
FW8® Цели консультирования
Лицам, значимым для пациента, следует описать, опираясь на соответст-
вующие теории, результаты диагностики и объяснить их значение для
лечения заикания.
ь'«ШОМ Практическое проведение консультирования
Обсуждаются причины и формы течения болезни, способы вмешательства,
критерии прогноза, сопутствующие соматические и вторичные психические
симптомы у пациента, а также способы коммуникации в семье. Родители,
например, часто спрашивают, как они должны вести себя, чтобы заикание у
ребенка уменьшилось. Общих правил на этот счет не существует. Однако во
всех случаях основное требование к родителям — терпеливо и внимательно
относиться к ребенку, отказаться от строгих замечаний в его адрес.
Совершенно недопустимы наказания любого рода. Родителям рекомен -
дуется полностью игнорировать заикание у ребенка. Если в анамнезе одно-
го из родителей есть заикание или кто-то из них продолжает заикаться в на-
стоящее время, это должно стать темой для повторных консультаций. Роди-
телям, другим близким лицам и самому пациенту всегда нужно говорить, что
лечение вторичной симптоматики, как правило, имеет хорошие шансы на
успех, даже если само заикание не проходит или изменения лишь не-
значительны. При наличии готовности к сотрудничеству учителям следует
указывать на то, что их основная установка и поведение, так же как и пове-
дение одноклассников, существенно влияют на заикание пациента. Страх
заикающихся детей что-то говорить на уроке, разумеется, очень велик; под-
бадривающие, успокаивающие и, по возможности, поддерживающие дейст-
вия учителя могут быть очень полезны. Представления о зависимости меж-
ду речью (заиканием) ребенка и реакциями со стороны класса, основанные
на теории научения, могут быть для учителей более понятны, чем глубинно-
психологические гипотезы об этом; кроме того, их легче применять во вре-
мя урока. Консультации со всеми окружающими пациента лицами должны
быть направлены на то, чтобы результаты, достигаемые в процессе индиви-
дуальной терапии, были закреплены.
Медикаментозная терапия
Отдельным пациентам с заиканием показано целенаправленное, еще до психо-
терапии, медикаментозное лечение нейролептиками, анксиолитиками, тран-
квилизаторами и антидепрессантами. Действие этих препаратов на симптома-
тику заикания неспецифично. Они должны лишь дополнять другие терапев-
тические мероприятия или назначаться при определенных условиях. Если, на-
пример, описанные методы терапии приводят лишь к незначительному
улучшению, эти медикаменты в случае позитивного воздействия могут полно-
стью снять напряжение у пациента. Особенно показано медикаментозное
лечение в определенных ситуациях, например при устных экзаменах. Однако
нужно заранее проверить, как реагирует пациент на тот или иной препарат.
Перенос и генерализация успехов терапии
Нередко оказывается, что пациенты достигают заметного прогресса в речи
в условиях индивидуальной терапии и при систематическом использова-
пии отдельных вспомогательных средств, но затем it реальных ситуациях
повседневной жизни симптоматика заикания возобновляется почти на ис-
ходном уровне. Поэтому необходимо подготовить и обеспечить перенос из-
менений, происшедших в терапевтических ситуациях, на ситуации обще-
ния в школе, в профессиональной сфере, в семье или в кругу друзей. Этот
перенос может осуществляться путем расширения ситуации индивидуаль-
ной терапии за счет включения в нее других пациентов, персонала отделе-
ния, родителей, подруг и друзей, учителей и предъявления к речи заикаю-
щегося пациента требований, приближающихся к реальным. Во время це-
ленаправленного воздействия на симптоматику заикания повторно обсуж-
даются фактические переживания и опыт в терапевтической ситуации,
проводится их анализ и вместе с пациентом перерабатываются установки
относительно определенных ситуаций, способствующих заиканию. Этот
процесс предотвращает эмоции разочарования. Центральную роль при
этом играют ситуативные страхи речи. Если они возникают, необходимо
помогать выработке стратегий преодоления страха, как описано выше в
этой главе, в разделе о методах поведенческой терапии. Сюда относится
также совместная выработка стратегий и механизмов, помогающих защи-
тить чувство собственного достоинства в случае унижающих замечаний
(«этот все еще не может говорить нормально»). Как показывает опыт, ти-
пичная стратегия защиты в духе девиза «Заикание не влияет на мою само-
оценку» может быть полезным защитным механизмом для пациентов,
внутренне представляющих себе эту фразу. Больные сами должны быть го-
товы к тому, что их симптомы могут сильно варьировать по своей выражен-
ности, причем эти вариации не всегда явным образом связаны с какими-то
ситуативными или соматическими факторами. Не пробуждая нереали-
стичных надежд, пациентам все же можно дать понять, что у них нет ника-
ких оснований отказываться от собственных усилий для уменьшения пер-
вичной и вторичной симптоматики. В связи с этим оправдало себя также
постепенное окончание терапии и обсуждение вместе с пациентом в
течение длительного времени их повседневного опыта с закреплением вы-
работанных модификаций.
26.3. Оценка терапии
Терапия заикания может быть очень трудоемкой и в ряде случаев продол-
жается годы. Вопреки прежнему мнению, что лечение этого расстройства
имеет шансы на успех только до пубертатного возраста, сейчас полагают,
что и у взрослых можно добиться улучшения. Если даже невозможно изба-
вить их от самого заикания, развивающиеся у них вторичные психические
нарушения хорошо поддаются психотерапии.
Прежние оценки эффективности привели к выводу, что у трети пациен-
тов симптоматика заикания очень успешно модифицируется, еще у трети
можно позитивно повлиять на нее, а у последней трети изменений в сим-
птоматике достигнуть не удается. При исследовании клинической популя-
ции получены результаты, отличающиеся от этих глобальных данных (см.
Remschmidt, Niebergall, 1981). Йохансен и Шульце (Johannsen, Schulze,
1986) получили очень важные данные (корригирующие прежние мнения) о
том, что уже в раннем возрасте целенаправленные мероприятия дают
лучшие результаты, чем предполагалось ранее. Это мнение изменило преж-
нюю установку, согласно которой мероприятия, направленные на улучше-
ние плавности речи, детям младшего возраста противопоказаны. Результа-
ты наших собственных исследований (Remschmidt, Niebergall, 1981) убеди-
ли нас в том, что у многих детей одновременно развивается несколько сим-
птомов речевых нарушений, что симптоматика заикания часто сосуществу-
ет, например, с множественной дислалией, дисграмматизмами и компо-
нентами полтерна. Для практической терапии это означает, что не всегда
легко решить, какой компонент речевых нарушений нуждается в лечении,
и тогда речь может идти об участии разных специалистов. Известно, что ло-
гопедические упражнения показаны для лечения различных речевых рас-
стройств, но в меньшей степени — для модификации синдрома заикания.
Поэтому в каждом конкретном случае нужно определить, не противопока-
заны ли меры, направленные на улучшение артикуляционных способно-
стей ребенка, если имеется дополнительно симптоматика заикания.
Дополнительная литература
Bohme, G.: Das Stotter-Syndrom. Huber, Bern, Stuttgart, Wien 1977.
Wendlandt, W.: Verhaltenstherapeutisches Sprechtrainingsprogramm fUr stottemde Kinder und
Jugendliche. Marhold, Berlin 1979.
Цитированная литература
Bohme, G.: Das Stotter-Syndrom. Huber, Bern, Stuttgart, Wien 1977.
Femau-Horn, H.: Die Sprechneurosen. 2. Aufl. Hippokrates, Stuttgart 1973.
Myers, F.L.; Wall, M.J.: Toward an integrated approach to early childhood stuttering. Journal
of Fluency Disorders 7, 47-52, 1982.
Orthmann, W.; Scholz, H.-J.: Stottern. Marhold, Berlin 1983.
Remschmidt, H.; Niebergall, G.: Storungen des Sprechens und der Sprache. In: Remschmidt, H.;
Schmidt, M.H. (Hrsg.): Neuropsychologic des Kindesalters, 248-279. Enke, Stuttgart
1981.
Schulze, H., Johannsen, H.S.: Stottern bei Kindern im Vorschulalter. Universitat Ulm, Ulm
1986.
Глава 27
ГИПЕРКИНЕТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Курт Квашнер
27.1.	Введение
Описание «гиперкинетических расстройств» варьирует в разных диагно-
стических системах. Если раньше многие из этих нарушений объединялись
в категорию «минимальная церебральная дисфункция», то в последние годы
преобладает термин «гиперактивный, или гиперкинетический синдром»
(Minde, 1985). В англоязычных странах соответствующий диагноз звучит как
«Attention Deficit Hyperactivity Disorder» (ADHD). Современная формули-
ровка диагноза по МКБ-10 кратко обобщена в следующем разделе.
27.2.	Профиль расстройства
Таблица 27 Л. Клиническая картина гиперкинетических расстройств
Определение и классификация
Гиперкинетические расстройства зарегистрированы в МКБ-10 под рубрикой F 90. В
качестве характерных признаков приводятся следующие:
1.	Раннее начало.
2.	Сочетание гиперактивного, мало модулируемого поведения с выраженной невнима-
тельностью и недостаточной усидчивостью при выполнении заданий.
3.	Независимые от ситуации и стабильные во времени поведенческие характеристики.
В диагностических ориентирах в качестве кардинальных признаков названы нарушенное
внимание и гиперактивность.
«Нарушенное внимание» проявляется в преждевременном прерывании заданий и
окончании деятельности. Дети часто переходят от одного занятия к другому; при этом.по-
видимому, теряется интерес к одной задаче из-за того, что ребенок отвлекается на другую.
Гиперактивность предполагает чрезмерную нетерпеливость, особенно в ситуациях, тре-
бующих относительного спокойствия. В зависимости от ситуации это может проявляться
в беготне и шумливости или в ерзании и вертлявости.
Эта особенность поведения становится наиболее очевидной в структурированных и орга-
низованных ситуациях, требующих высокой степени самоконтроля. Оба кардинальных
симптома должны присутствовать вместе и, кроме того, проявляться более чем в одной
ситуации. Не обязательны для диагноза, но часто имеют существенное значение для те-
рапии некоторые из сопутствующих признаков:
«Отсутствие дистанции в социальных отношениях, безрассудство в ситуациях, представ-
ляющих опасность, и импульсивное нарушение социальных правил».
«Далее, часто встречаются нарушения процессов обучения и двигательная неловкость;
очень часты нарушения социального поведения, которые лежат в основе подразделения
гиперкинетических расстройств на простое нарушение активности и внимания (F 90.0) и
гиперкинетическое нарушение социального поведения (F 90.1) (Dilling et al., 1991)».
Таблица 27.1. (Продолжение)
Распространенность
Показатели распространенности, приводимые в литературе, сильно колеблются, однако
принято считать, что гиперкинетические расстройства встречаются примерно у 3%
учеников начальной школы. Мальчики болеют значительно чаще: в клинических группах
соотношение мальчиков и девочек составляет 6:1-9:1, а по данным в эпидемиологичес-
ких исследований примерно 3:1 (Barkley, 1989; Minde, 1985).
Этиология
Решающую роль в патогенезе этих нарушений играет генетическая предрасположен-
ность, но степень тяжести, сопутствующая симптоматика и продолжительность течения
тесно связаны с влиянием среды (Barkley, 1989).
Прогноз и течение
Хотя в ряде случаев детей с гиперкинетическим синдромом из-за их темперамента уже с
рождения описывают как детей с отклонениями, в большинстве случаев это расстрой-
ство проявляется впервые в возрасте от 3 до 4 лет. Поведение таких детей в семье в ка-
кой-то мере переносимо, однако создает существенные проблемы уже в детском саду,
прежде всего в социальных контактах. Эти проблемы возрастают с началом школьного
обучения и в дальнейшем распространяются и на другие сферы. Это не только трудности
в социальных контактах, но часто и проблемы успеваемости вследствие различных сим-
птомов. Школьная успеваемость детей с гиперкинетическими расстройствами часто
низкая, и оказывает на них негативное влияние.
Вопреки распространенной ранее точке зрения, что гиперкинетический синдром в пе-
риод пубертата «израстается», сегодня ясно, что две трети пациентов в дальнейшем
имеют трудности в получении образования, в семье или вообще в социальной адапта-
ции. Эти нарушения проявляются и в зрелом возрасте — по меньшей мере 60% взрос-
лых пациентов имеют проявления гиперкинетического синдрома. Особенно подверже-
ны риску дезадаптации пациенты с низким уровнем интеллекта, низким социально-эко-
номическим статусом и высокой агрессивностью. Неблагоприятно влияют также огра-
ниченность социальных контактов со сверстниками, эмоциональная нестабильность и
выраженность психопатологических расстройств у родителей. У пациентов выше часто-
та аддиктивных состояний и делинквентности по сравнению с контрольными группами
того же возраста (Barkley, 1989; Dilling et al., 1991; Minde, 1985).
27.3.	Диагностика и
терапевтическое планирование
Диагностика гиперкинетического расстройства представляет значительные
трудности по целому ряду причин. На первом месте при этом - многообразие
и разнородность симптоматики. Это касается не только кардинальных сим-
птомов, но и различных сопутствующих и вторичных нарушений, которые по
своей тяжести и выраженности или по потребности в лечении не являются
второстепенными и малозначимыми, и часто требуют наибольшего внимания.
Особые проблемы в процессе диагностики создает ситуативная зависи-
мость и изменчивость симптоматики. Ситуация обследования — контакт
ребенка со специалистом — часто приводит к ложным диагностическим за-
Г ипнркинатичоские расстройства
459
ключениям. Но и в относительно привычном окружении, например, в
школьном классе, поведение может существенно изменяться в зависимо-
сти от требований и структурированности ситуации.
Далее, для оценки гиперактивного поведения важно учитывать этап
развития. Например, моторная активность сильно варьируете зависимости
от возраста и уровня развития. Другие симптомы тоже зависят от возраста;
Тик, поведение трехлетнего ребенка, описываемое как «живое», у шести-се-
ми летнего может быть оценено как не соответствующее возрасту и требую-
щее лечения.
Не последнюю роль при оценке адекватного, соответствующего возрас-
ту поведения играют также нормативные стандарты. Насколько сильно та-
кие оценки определяют суждения о ребенке, показывает выраженное чув-
ство вины и неполноценности у родителей. Такое чувство можно рассмат-
ривать как реакцию на моральную оценку гиперактивного поведения со
стороны окружающих. Влияние этого нормативного фактора на специали-
ста не следует недооценивать.
Диагностические мероприятия и
методы исследования
Из описанных выше трудностей вытекает требование по возможности
исчерпывающей диагностики, охватывающей разные аспекты. Диагно-
стический процесс должен опираться не только на различные исследова-
тельские инструменты, но и на результаты, полученные в разных возмож-
ных ситуациях и разными оценивающими лицами.
Для изучения и оценки гиперкинетического поведения разработан целый
ряд различных инструментов и методов. Прежде чем применять их, необхо-
димо провести общее, неспецифичное для данного заболевания диагностическое
исследование; оно должно включать все имеющиеся в арсенале детских и под-
ростковых психиатров мероприятия (сбор анамнеза, соматическое и психо-
диагностическое обследование и т. д.). Цель этого первого этапа — получить
информацию о месте гиперкинетического поведения в общей психопатоло-
гии (см., например, Schmidt et al., 1991), а также собрать данные, важные для
терапии (например, об уровне интеллектуального развития пациента).
Таблица 27.2. Диагностически значимые аспекты
1. Методы	2. Лица, оценивающие поведение
•	клиническое интервью •	наблюдение за поведением •	опросники •	рейтинговые шкалы •	лабораторные методы	•	специалист •	родители •	преподаватели, воспитатели и др. •	пациент
Таблица 27.2. (Продолжение)
3. Ситуации
•	структурированные и неструктурированные ситуации
•	сфера контактов (например, один и группа, ребенок и взрослый, лица мужского и
женского пола)
•	область достижений (например, школьный класс, домашние задания, тест
При диагностике, специфичной для данного расстройства, нужно учиты-
вать аспекты, указанные в табл. 27.2.
1.	Методы
Наряду с традиционными методами опроса, такими как анамнез, разрабо-
таны клинические интервью для исследования детской психопатологии
(Unnewehr et al., 1995). Трудоемкость подобных структурированных ин-
тервью ограничивает их применение, и для повседневной клинической
практики они едва ли пригодны.
То же самое относится к ряду методик прямого наблюдения за поведением;
они трудоемки и мало практичны. Гораздо лучше использовать методику,
ориентированную на конкретный случай и соответствующие ему критерии
поведения. Это означает, что лица, наблюдающие за поведением ребенка,
выбирают значимые ситуации его повседневной жизни и оценивают их по
нескольким очевидным критериям. Например, учитель может регистриро-
вать частоту аномальных форм поведения (вставание и уход с места, выкри-
ки, споры с другими) в течение определенного периода времени. Значение
таких «субъективных измерений» рассмотрено в литературе (см., например,
Eisert, 1993).
Среди вспомогательных методов исследования и объективизации ги-
перкинетического поведения особое значение имеют оценочные и рей-
тинговые шкалы; они относительно нетрудоемки и экономичны, что де-
лает возможным их многократное использование (например, для оценки
динамики).
Следует различать общие, неспецифические опросники, например
«Child Behavior Checklist» (CBCL) (Achenbach, 1983, 1987) или «Опросник
для исследования отклонений в поведении» (FEV) (Dopfner et al., 1991), ко-
торые применяются в разных версиях.
Из специфичных для данного расстройства рейтинговых шкал в немец-
коязычных странах широко распространены различные версии опросника
Коннерса. Имеются краткий и полный варианты, а также варианты для
разных оценивающих лиц (Conners, 1973). Разработаны методики для ис-
следования основных симптомов гиперкинетического поведения.
Концентрация внимания. Наиболее известный тест для оценки концен-
Гиперкинетические расстройства 461
грации внимания «Continuous Performance Test» (СРТ), который существу-
ет в различных версиях (Rosvold et al., 1956). Конечно, возможность приме-
нения таких методик для исследования больных детей в реальных ситуаци-
ях ограниченна.
Импульсивность. Наиболее известный метод для изучения импульсив-
ности — «Matching Familiar Figures Test (MFFT) (Kagan, 1966). Задача ре-
бенка состоит в том, чтобы из серии картинок выбрать такие, которые
идентичны предложенной картинке. Определяется время реакции и число
ошибок. Существует ряд других инструментов для исследования импуль-
сивности. Следует, однако, иметь в виду, что корреляция между их резуль-
татами невелика, т. е. с их помощью, видимо, измеряются различные ас-
пекты импульсивности.
Моторное поведение. Для изучения моторных компонентов гиперактив-
ного поведения применяются актометры, регистрирующие различные ви-
ды движений. Конечно, нормы для этих методик отсутствуют. Кроме того,
в подобных тестах не учитывается значение ситуации и их связь с повсе-
дневной жизнью незначительна.
2.	Лица,оценивающие поведение
При описании отдельных методов исследования уже упоминалось, что су-
ществуют различные версии для разных лиц, оценивающих поведение. В
качестве таких экспертов выступают профессиональные исследователи, а
также родители и лица, обслуживающие ребенка, — учителя или воспита-
тели. Все полученные оценки должны обсуждаться и учитываться. Ко-
нечно, не следует забывать и о том, что пациенты, в первую очередь дети
старшего возраста, могут сами оценивать свое поведение и давать важную
информацию.
3.	Ситуации
Лица, оценивающие поведение, чаще всего видят пациента лишь с опреде-
ленной точки зрения, в конкретном окружении (например, в школе или до-
ма в семье), поэтому возможности их наблюдения ограничены набором
стандартных ситуаций. Но для оценки гиперкинетического поведения
очень важно, чтобы менялись не только лица, осуществляющие оценку, но
и ситуации.
В качестве основного ситуационного аспекта указывают на степень
структурированности. Под этим понимается единство требований, ожида-
ний, правил и границ, характеризующих ситуацию. Изменчивость гипер-
кинетического поведения в очень сильной степени определяется фактором
«структуры».
Значимые ситуации наблюдения характеризуются также определенным
содержанием. Особый интерес в связи с этим представляют ситуации, где
главную роль играет контактное поведение. Речь идет, например, о том, как
ведет себя больной ребенок в индивидуальной или в групповой ситуации,
как он общается с другими детьми в сравнении со взрослыми, насколько
различается его общение с женским и мужским персоналом или с
мальчиками и девочками. Может быть также очень полезным наблюдение
за поведением в ситуации успеха на школьном уроке или при выполнении
домашнего задания.
Показания к терапии и терапевтическое планирование
Идеи и критерии, касающиеся показаний к терапии и терапевтического
планирования, представлены на обзорной схеме (рис. 27.1). Главное вни-
мание при этом уделяется информации, полученной в процессе диагности-
ки, однако следует учитывать также теоретические представления и прак-
тические соображения.
Рис.27.1. Критерии показаний к терапии и терапевтическое планирование.
Гиперкинггичаские расстройства  ад л
Идеи, касающиеся специфического расстройства
Выбор терапевтического метода, так же как и определение акцентов в тера-
пии, во многом зависят от теоретических представлений и концепций, кото-
рых придерживается терапевт. Если, например, исходить из того, что при
гиперкинетических расстройствах прежде всего имеется когнитивный де-
фицит, то на этом и будет сделан акцент терапии. Если же главным счита ть
дефицит в мотивационной сфере, то и вмешательства будут сориентирова-
ны именно в этом направлении.
Помимо этих теоретических посылок при планировании терапии следу-
ет учитывать известные эмпирические данные. Например, то, что при ги-
перкинетическом синдроме мы имеем дело с хроническим расстройством,
которое нельзя вылечить кратковременным или тем более однократным
вмешательством, а требуется длительная терапия, возможно продолжаю-
щаяся годы.
Индивидуальные особенности
Важное значение для терапии имеет, естественно, выраженность клинических
проявлений. Под этим понимается как тяжесть симптоматики, так и тип рас-
стройства, т. е. наиболее явные конкретные симптомы, находящиеся на пер-
вом плане. Возраст или уровень развития существенно влияют на возмож-
ность пациента самому включаться в процесс лечения. Речь идет, например,
о том, могут ли методы внешнего контроля дополняться или полностью за-
меняться самоконтролем. Интеллектуальная работоспособность пациента
может влиять как на проведение терапии, так и на генерализацию ее резуль-
татов, — их перенос на внетерапевтические ситуации. Наконец, существен-
ное значение имеет коморбидность,т. е. дополнительные симптомы. Здесь на
первое место нужно поставить нарушения социального поведения, часто
связанные с гиперкинетическими синдромами. Но в терапии нередко долж-
ны учитываться также парциальные расстройства развития и эмоциональ-
ные наружения.
Общие условия терапии
Как тяжесть гиперкинетического расстройства, так и зависимость симпто-
матики от ситуации говорят прежде всего о том, что при планировании вме-
шательств следует уделять особое внимание общим организационным ус-
ловиям терапии — «setting». Так как лечение часто требует много времени и
труда, нужно, например, обдумать, достаточна ли амбулаторная терапия
или следует подключить также школу, детский сад или полустационарныс
формы помощи (например, дневной стационар).
Нужно также продумать трудные для всех участников лечения вопросы,
возникающие при необходимости отделения пациента от семьи на огра-
ниченный или на длительный период времени.
Лечебные цели или целевые сферы
Понятие «сферы приложения терапии» использовано здесь потому, что при
лечении гиперкинетических расстройств часто недостаточно выбрать лишь
отдельные специфические цели. Эти конкретные цели, рассматриваемые в
общих взаимосвязях, касаются одной из сторон жизни пациента. Нередко,
например, особенно проблематична ситуация в школе, в то время как се-
мейная ситуация, напротив, относительно благополучна. Нужны особые
терапевтические подходы к «сфере учебы» или «сфере достижений» и фор-
мирование единых терапевтических целей.
Так как речь идет о хроническом расстройстве, то нередко цели или
сферы приложения терапии со временем изменяются; вначале на первом
плане стоят семейные проблемы, затем проблемы с успеваемостью, а
позднее — проблемы социального поведения и контактов.
27.4.Терапия
Как и в случае других расстройств, одного единственного эффективного те-
рапевтического метода в лечении гиперкинетического синдрома не сущест-
вует. Терапия должна включать несколько методов, возможно очень
разных. Отдельные компоненты терапевтической программы нужно согла-
совать таким образом, чтобы обеспечить гибкое, приспособленное к кон-
кретному случаю лечение.
Терапевтические методы можно разделить на ориентированные непо-
средственно на пациента и ориентированные на окружение, т. е. людей, с
которыми он взаимодействует, и его жизненные условия (Quaschner, 1990).
Мероприятия, ориентированные на пациента
Методы поведенческой терапии
Оперантные методы
Методы поведенческой терапии, основанные на принципе оперантного
обусловливания, издавна применяются для лечения гиперкинетического
синдрома (Barkley, 1989). Они хорошо зарекомендовали себя не только и
виде программ и изложенных в письменном виде планов, но и в форме пра-
вил и ориентирующей помощи в повседневной жизни и особенно при кон-
сультировании родителей. При систематическом применении они оказа-
лись одним из наиболее эффективных способов воздействия на поведение.
Здесь мы кратко изложим их использование в лечении гиперкинетических
расстройств у детей.
Вначале речь почти всегда идет об изменении отношения к больному ре-
бенку. Ни у одного ребенка поведение не бывает постоянно хаотичным; да-
же дети с экстремально выраженным гиперкинетическим синдромом про-
водят какое-то время с одной игрушкой или за одним занятием, которое им
Гипвркинатичшжиа расстройства 463
поручено. Это может быть очень короткий промежуток времени, но все же
он дает возможность взрослым подключиться, чтобы выработать и расши-
рить такие способы поведения.
Для этого желаемые способы поведения — и только они — подкрепля-
ются, т. е. вознаграждаются. Относительно подкреплений или вознаграж-
дений следует заметить, что они, конечно, должны быть привлекательными
для ребенка, и для того чтобы они вообще оказывали действие, он к ним
должен стремиться. В начале терапии прежде всего речь идет о материаль-
ных подкреплениях, применяемых систематически в виде так называемых
•талонов», которые пациенты могут обменять на ранее оговоренные возна-
граждения.
Так как детям с гиперкинетическими расстройствами, по-видимому,
трудно оценивать действие своего поведения на других людей, не следует
начинать с «намеков» или даже скрытого вознаграждения, равно как и рас-
тянутого во времени. Дети постоянно нуждаются в оперативной, ясной, по-
нятной и однозначной информации о впечатлении, которое производит их
поведение (Taylor, 1986).
Одна из наиболее действенных форм вознаграждения — это отношение
других лиц, т. е. социальное подкрепление при помощи внимания, похва-
лы, подбадривания или совместной деятельности. Поэтому при нежела-
тельных формах поведения можно использовать в целях терапии лишение
внимания. Систематически применяется один из таких способов, называе-
мый «тайм-аут» (Barkley, 1989). Изъятие из ситуации, внезапная утрата вни-
мания часто служат единственной возможностью для воздействия и завер-
шения конфликта, особенно при агрессивных спорах и приступах ярости,
т. с. при способах поведения, которые легко эскалируются и трудно преры-
ваются вербальными средствами.
Еще одна форма лишения подкрепления состоит в «отнятии подкре-
пления» («Response cost»). При этом ребенок в начале терапевтического
сеанса получает определенное число чипсов, которых он лишается при
несоблюдении предварительно установленных правил. Оставшиеся к
концу сеанса чипсы он может обменять на вознаграждение или «сэко-
номить».
Следующий оперантный принцип — сукцессивный, т. е. поэтапный
процесс медленного приближения к цели. Не имеет смысла создавать це-
лую систему позитивных ожиданий и вознаграждений, если ребенок нс
выполняет требуемого и поэтому никогда не будет вознагражден. При
поэтапном процессе родители или опекуны должны решить, каким дол-
жен быть первый шаг. Обычно лучше всего начинать с самого легкого
шага, т. е. небольшой проблемы, а не приступать сразу к самой сложной.
Если удастся разрешить самые простые проблемы, можно переходить к
другим. Вначале следует сосредоточиться по возможности на одном
пункте, позднее можно одновременно ориентироваться на несколько це-
лей (Taylor, 1986).
Общие правила последовательного подхода к детям с гипсркинетичсс-
Таблица 27.3. Общие привила последовательного подхода к детям с гиперкине-
тическим расстройством поведения (по Barkley, 1990)
1.	Правила, инструкции и указания для гиперактивных детей должны быть
сформулированы ясно и кратко, а также, по возможности наглядно проде-
монстрированы
2.	Последствия должны наступать быстро — как можно ближе во времени к
целевому поведению
3.	В отношении мотивационных проблем гиперактивных детей последствия
должны использоваться значительно чаще.
4.	Реакции и последствия должны быть более интенсивными и более мас-
сивными, чем при обращении с нормальными детьми
5.	Последствия штрафного характера, такие как «тайм-аут», должны
сочетаться с системой позитивных последствий: «позитивное раньше не-
гативного — таково правило для детей с гиперкинетическим синдромом»
6.	Необходимо часто менять подкрепление и вознаграждение, так как у ги-
перактивных детей быстрее наступают эффекты обстановки и привыка-
ния, чем у нормальных детей
7.	Предварительное планирование и структурирование времени облегчает
адаптацию больных детей к изменениям хода событий и к ситуациям, в
которых действуют другие правила («предвидение — ключ к обращению с
гиперактивными детьми»)
ким расстройством, обобщающие ранее сделанные пояснения, сформули-
рованы в табл. 27.3 (Barkley, 1990).
Эти оперантные принципы изложены в письменно зафиксированных
планах подкреплений и вознаграждений в форме «контингентных про-
грамм». Конечно, предполагается, что вознаграждения могут также быть от-
срочены и что ребенок располагает определенным временным горизонтом.
Работа по таким планам позволяет ориентироваться не только на пациента,
но и на партнера по взаимодействию. Контингентные программы могут, на-
пример, использоваться персоналом учреждения в качестве рекомендаций И
инструкций по реагированию на определенные способы поведения.
Когнитивно-бихевиоральные методы
Если оперантные методы поведенческой терапии основаны главным обра-
зом на внешнем контроле, то при когнитивных методах речь идет о помощи
ребенку в усилении самоконтроля. Пациенты должны становиться менее
зависимыми от ситуации в своих способах реагирования и учиться активнее
регулировать собственное поведение.
•	Самонаблюдение
Существенной предпосылкой таких изменений часто бывают изменения к
восприятии собственного поведения и ситуации. Пациент должен научить-
Гиперкинетические расстройство	_4§7
ся лучше наблюдать и регистрировать свое поведение. Конкретно это мо-
жет, например, означать, что пациент, ведя дневник, будет регистрировать
Пс только частоту конфликтов с кем-либо, но также — в зависимости от
возраста и когнитивных способностей — ситуативные условия и последст -
вия своих действий. Кроме того, процесс самонаблюдения нередко помога-
ет повысить самооценку и способность к самоутверждению, как это сфор-
мулировано в методике самоконтроля по Канферу (Kanfer, 1977). Структу-
рированное систематическое самонаблюдение часто сильно недооценива-
ется, а между тем этот метод имеет не только диагностическое, но и тера-
певтическое значение.
•	Тренинг самоинструктажа
Известным вариантом этого когнитивного метода является тренинг само-
инструктажа для импульсивных детей по Мейхенбауму (Meichenbaum,
1977; Meichenbaum, Goodman, 1971; Kendall, Braswell, 1985). Основа этого
метода — самовербализация, которая, особенно в детском возрасте, выпол-
няет функцию руководства действиями. Тренинг самоинструктажа
включает ряд этапов, перечисленных в табл. 27.4 (Mahoney, 1979; Meichen-
baum, 1977).
Вербализация и самоинструктаж включают высказывания в следующих
сферах.
•	Определение проблемы: вначале речь идет о сути задачи («Стоп, сначала
подумаем, о чем вообще идет речь»).
•	Управление вниманием и планирование: обсуждается вопрос, как можно вы-
полнить это задание («Что я могу сделать? Как я должен поступить?»).
•	Управление реакциями: даются самоинструкции в форме руководства
своими действиями («Я сделаю сначала это, а теперь я должен сделать
вот так»).
Таблица 27.4. Этапы тренинга самоинструктажа (по Meichenbaum, 1977)
1.	Ребенок наблюдает вначале модель самовербализации
(как правило, с помощью терапевта, а также другого ре-
бенка) и видит, как она помогает в успешном решении за-
дачи («когнитивное моделирование»)
2.	Вслед за этим ребенок сам выполняет эту задачу, причем
он следует вербальным инструкциям модели («открытое
внешнее управление»)
3.	Затем ребенку объясняют, что при выполнении задания
он должен говорить громко и при этом по возможности
подражать вербализации модели («открытое самоуправ-
ление»)
4.	После этого ребенок должен при выполнении задания сам
себе шептать инструкции («скрытое самоуправление»)
5.	И наконец, ребенок должен выполнять задание и изменять
свои действия с помощью внутренней речи («скрытый са-
моинструктаж»)
•	Решения, исправляющие ошибки: преодоление фрустраций и ложных ша-
гов («Я сделал ошибку, я попробую сделать это еще раз по-другому»),
•	Самооценка: в форме самоподкрепления («Это я сделал хорошо, это мне
удалось») (Mahoney, 1979).
Хотя этот процесс кажется понятным, имеется и ряд трудностей. Прежде
всего он требует больших затрат времени. Конкретно это означает, что тре-
нинг проводится в зависимости от ситуации от 2 до 3 месяцев несколько раз
в неделю. Это требует высокой терапевтической мотивации и готовности к
сотрудничеству, что для гиперактивных детей нехарактерно. Кроме того,
тренинг самоинструктажа нельзя проводить стандартно, он должен быть
очень индивидуальным и требует в известной мере творческого подхода.
Формирование социальных навыков
При нарушении социального и коммуникативного поведения следует исполь-
зовать группу как терапевтический фактор. Совместное пребывание в одной
группе предполагает соблюдение определенных социальных правил. Эти пра-
вила часто сложны, они содержат определенные условия и требуют понима-
ния других людей. Гиперактивные дети в целом с трудом научаются восприни-
мать тонкие нюансы социальных ситуаций. Понимание ими состояния и ре-
акций других людей развито недостаточно. Им следует точно указывать и объ-
яснять, что от них требуется и чего от них ожидают. С одной стороны, это оз-
начает, что правила должны формулироваться по возможности просто, а с дру-
гой — последствия должны быть четкими и однозначными и наступать сразу
же. Конкретные правила могут быть направлены на определенное коммуника-
тивное поведение, например: не наносить травму другим, выражать свои жела-
ния и потребности, задавать вопросы и ждать, пока другие будут готовы, и т. п.
Цель систематического тренинга социальных навыков в ситуациях малых
групп — достигнуть минимального социального коллективизма.
Систематические программы тренинга для формирования социальных
навыков преследуют в основном две общие цели. Одна из них в том, чтобы
пополнить знания детей о социальных взаимосвязях. Например, сознание
должно быть поднято до понимания того, как собственное поведение
влияет на поведение других лиц. Вторая цель — формировать такие соци-
альные навыки, которые отсутствуют в поведенческом репертуаре ребенка
или имеются лишь в виде наклонностей. Большая проблема для таких тре-
нинговых программ состоит в недостаточной возможности генерализации
на естественное жизненное окружение ребенка (Guevremont, 1990).
Функциональные упражнения
при специфических нарушениях
Помимо основной симптоматики у детей с гиперкинетическим поведением
часть бывают и другие нарушения, парциальные расстройства научения и
Гиперкинетические расстройства__________________________________	469
Таблица 27.5. Правила для ситуаций школьного обучения (по Wagner, 1989)
1.	Создание расслабленной игровой атмосферы
2.	Много упражнений, но коротких
3.	Устранение отвлекающих факторов
4.	Постепенное повышение сложности
5.	Привлекательный рабочий материал
6.	«Внутренняя речь», т. е. самоинструкции, как
помощь в действиях
7.	Ребенок должен сам (при оказании ему помо-
щи) находить ошибки
8.	Похвала и подбадривание вместо порицания
и нетерпения
9.	Вначале только индивидуальная терапия
10.	Генерализация на групповые ситуации
задержки развития (Minde, 1985). Могут быть, например, отклонения В
сфере речи, сфере восприятия, в зрительной моторике или психомоторике.
Эти расстройства почти всегда требуют целенаправленного индивидуаль-
ного воздействия или функционального тренинга. Для этих целей сущест-
вует целый ряд стандартизованных программ и курсов (см., например,
Lauth, Schlottke, 1993).
В дальнейшем будут изложены некоторые правила, которые могут быть
полезны в ситуациях школьного обучения (Wagner, 1989; Quaschner, 1990).
К функциональным формам терапии можно также причислить терапию
шнятостью или эрготерапию. В этом терапевтическом подходе интегриро-
ваны различные методы и цели. Обращение с различными материалами со-
ответствует различным смысловым модальностям; ребенок учится терпе-
нию, усидчивости и способности к концентрации внимания. Способность
что-то сделать самостоятельно, довести дело до конца положительно влия-
ет на самооценку. Совместная работа не в последнюю очередь требует со-
блюдения и принятия социальных правил.
Игровая терапия
Современная форма так называемой «недирективной» игровой терапии,
конечно, не является средством выбора при лечении гиперактивных детей,
даже когда она — что можно часто видеть при амбулаторной терапии —
применяется как единственное средство. Процесс игры, связанный с не-
значительными требованиями, мало помогает в формировании упоря-
доченного поведения. Ввиду многообразия эмоциональных проблем,
имеющихся у гиперактивных детей, возникает вопрос, а целесообразна ли
вообще в данном случае игровая терапия? Если методика включена в мно-
гомерную концепцию терапии, тогда возражений против такого рода вме-
шательства нет. И действительно, большинство лечебных схем содержа!
шементы игровой терапии (Dopfner, Sattel, 1991; Quaschner, 1990).
470
Глава 27
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение может во многих случаях оказаться полезным.
Как единственный метод оно редко бывает достаточным, но часто служит
основой или создает предпосылки для проведения других лечебных меро-
приятий. Следует отметить, что родители и педагоги довольно часто возра-
жают против этой формы терапии. Несмотря на эти проблемы, медикамен-
тозное лечение составляет неотъемлемую часть терапевтической концеп-
ции и ни в коем случае не исключает другие лечебные мероприятия.
Хорошие результаты получены при лечении гиперкинетического син-
дрома психостимуляторами (например, риталином). Наряду с этим приме-
няются нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин), а также антидепрес-
санты (прежде всего имипрамин) и соли лития (Remschmidt, 1992).
Мероприятия, направленные на окружение
Условия терапии
Уже указывалось на большое значение ситуативных факторов для гипер-
кинетического поведения. Поэтому в каждом случае нужно точно опреде-
лить, «правильно» ли были выбраны организационные условия терапии,
есть ли показания для амбулаторного, полустационарного или стационар-
ного лечения, должны ли подключаться к терапии дополнительно другие
учреждения, и если да, то имеются ли в них специалисты соответствующе-
го профиля.
•	Амбулаторное лечение
Эффективность амбулаторного лечения зависит не только от возраста па-
циента, степени тяжести симптоматики и других его особенностей, но и |
решающей степени — от готовности и способности родителей к сотруд-
ничеству. Нередко возможности амбулаторного лечения переоценивают-
ся, что ведет к потере драгоценного времени. Проблемы возникают, ска-
жем, потому, что терапия недостаточно интенсивна (например, раз в не-
делю один час игровой терапии), или потому, что какие-то необходимые
меры могут сочетаться лишь с трудом и/или слишком трудоемки и и тре-
буют больших материальных затрат. Поэтому нужно продумать, целесооб-
разно ли при замене терапевтических методов лечение в условиях данно-
го учреждения. Другая возможность интенсификации терапии состоит В
так называемом «домашнем лечении», при котором условия амбулатор-
ной терапии распространяются на домашнюю ситуацию (Remschmidt,
Schmidt, 1988).
•	Лечение в неклинических учреждениях
К неклиническим учреждениям относятся детские сады, школы, при-
юты, детские дома и подобные заведения. В англоязычных странах (см.
Г иперкинетические расстройства 471
Barkley, 1989,1990) разработаны программы, включающие в терапию
обслуживающий персонал или учителей. Конечно, нельзя не учитывать
те трудности, которые возможны при таком сотрудничестве. В контакте
с воспитателями, обслуживающим персоналом и учителями, как и в со-
вместной работе с родителями, речь идет прежде всего о предоставле-
нии информации о симптоматике и причинах заболевания. Однако
очень часто специалистам приходится сталкиваться с искаженными
представлениями, требующими срочной коррекции. Конечно, сама по
себе информация о ребенке, не решает его проблем и не устраняет ги-
перкинетическое поведение; однако она может сформировать новое
представление о больном и этим создать предпосылки для конкретных
мероприятий, которые могут иметь исключительную терапевтическую
ценность.
В связи с этим следует также напомнить о необходимости межведомст-
венной координации работы различных специалистов и обслуживающего
персонала. Поскольку дети с гиперкинетическими расстройствами обнару-
живают целый ряд нарушений и проблем, их часто наблюдают и обслужи-
вают несколько учреждений. Согласованный и взвешенный процесс тера-
пии возможен лишь при соответствующей координации их усилий. Проти-
воречий и неуверенности родителей можно избежать с помощью согласо-
ванной деятельности всех специалистов.
•	Лечение в клинических учреждениях
Речь идет о стационарной и полустационарной терапии, предлагающей
специфические методы, при которой дети, как правило, лишь ограничен-
ное время находятся в условиях стационара.
Особые преимущества имеет полустационарное лечение, например в дет-
ских и подростковых дневных стационарах. Так как пациенты находятся в
учреждении только днем, а остальное время проводят в семье, этот вид те-
рапии особенно показан детям младшего возраста. Кроме того, родители в
этом случае могут интенсивнее включаться в терапию.
В лечебных учреждениях могут быть сформированы специальные груп-
пы для лечения детей с гиперкинетическими расстройствами. Их действия
должны быть ориентированы на пациента и согласованы с его окружением
(Dopfner, Sattel, 1991; Quaschner, 1990; см. также гл. 35).
Лечение в условиях стационара детской и подростковой психиатричес-
кой клиники часто бывает последней возможностью, если амбулаторная и
полустационарная терапия не привела к существенному успеху. Тяжесть
расстройства делает тогда необходимым изъятие детей на какое-то время из
их привычного окружения. Это позволяет уменьшить эмоциональное на-
пряжение всех участников ситуации — пациентов, родителей и обслужи-
вающих лиц. Пребывание в стационаре создает также возможности для ин-
тенсивного лечения. Ввиду наклонности расстройства к хроническому
течению центральная задача состоит в том, чтобы осуществлять длительные
меры (например, пребывание вне семьи).
472 Глава 21
Совместная работа с родителями
Работа с родителями относительно независима от условий терапии. Эти ус-
ловия могут влиять на конкретные формы такой работы, но ее центральное
место остается во всех случаях бесспорным. В связи с этим разработан ряд
стандартных программ для воздействия на стиль воспитания ребенка путем
тренинга родителей, который, однако, нередко прерывается (Barkley, 1990).
На практике хорошо зарекомендовал себя гибкий способ терапии, который
лучше учитывает особенности конкретных случаев. В целом, подобный те-
рапевтический процесс можно разбить на три этапа.
1 -й шаг: предоставление информации и
общее ориентирование
Вначале необходимо собрать информацию о клинической картине и разъ-
яснить общие причины гиперкинетического поведения, нередко трудно
поддающегося оценке. Далее обсуждаются возможные конкретные
причины, факторы, влияющие на течение, и, наконец, прогноз.
Затем, особенно в начале лечения, нередко требуется обсудить сильно
выраженное у родителей чувство вины, и по возможности уменьшить его.
Интенсивность этого чувства часто пропорциональна стремлению окру-
жающих — родственников, знакомых, обслуживающих лиц — возложить
на родителей ответственность за «ужасное» поведение ребенка и видеть
причины трудностей в мнимых ошибках родительского воспитания.
2-й шаг: наблюдение за поведением («диагностика»)
Второй шаг включает изменение восприятия родителями ребенка, кото-
рое часто очень сильно фиксировано на негативных сторонах его поведе-
ния. В этом могут помочь структурированные задания по регистрации
поведения детей, а также и родителей. На основе измененной позиции
появляется возможность сформулировать цели. Определение пове-
денческой мишени должно при этом ориентироваться на позитивные
особенности ребенка.
3-й шаг: переход к конкретным мероприятиям
Переработанный во время второго шага «диагностический материал» дает
достаточные возможности для конкретных мероприятий в работе с ребен-
ком. В частности, могут быть предприняты следующие меры и поставлены
следующие цели:
•	Структурирование течения дня. Оно не только создает основы и предпо-
сылки для всех дальнейших мероприятий, но и является само по себе те-
рапевтическим шагом.
Г иперкинетичоские расстройства 473
•	Прямая однозначная оценка поведения ребенка. Здесь действует то же при-
вило, которое уже упоминалось в связи с оперантными принципами
взаимодействия с гиперактивным ребенком. Поскольку такой ребенок с
трудом оценивает последствия своего поведения и реакции окружаю-
щих, правила и ожидания должны формулироваться ясно и однозначно,
а оценка следовать немедленно.
•	Единство воспитательного подхода. В обращении с гиперкинетичным ре-
бенком часто используются совершенно разные воспитательные подходы —
от строгого обращения с использованием наказаний до полного попусти-
тельства. Родителями — каждым в отдельности и обоими вместе — должен
быть выработан по возможности единый стиль воспитания, так как раз-
личия в подходах приводят к существенной дезориентации ребенка.
•	Прерывание нарастающих нарушений поведения. Раннее прерывание таких
нарушений часто бывает действенным средством избегания поведенческих
эксцессов. То, что методики и процедуры, подобные «тайм-аут», можно
применять и в домашних условиях, обстоятельно доказано (Barkley, 1989).
•	Поэтапный процесс, формулировка отдельных целей. Обращение с детьми,
страдающими гиперкинетическим поведением, по типу «все или ничего»
закономерно приводит к разочарованиям и ухудшению общего развития.
Тот факт, что речь идет о хроническом расстройстве, означает, что роди-
тели должны научиться довольствоваться отдельными целями и доби-
ваться их достижения поэтапно, шаг за шагом.
27.5. Оценка терапии
Как уже говорилось, не существует одного-единственного успешного ме-
тода лечения гиперкинетического расстройства. Это подтверждает и
изучение эффективности различных терапевтических методов. Наиболее
действенны комбинированные методики, при которых поведенческая те-
рапия применяется в сочетании с медикаментозным лечением. Далее, иг-
рают роль мероприятия, ориентированные на окружение, такие, как ин-
тенсивная работа с родителями или родительский тренинг и психообразо-
иательные методики (Barkley, 1989). Прямые, ориентированные на паци-
ента мероприятия, например самоконтроль и тренинг социальных навы-
ков, оказывают очевидное позитивное воздействие, но здесь возникают
проблемы недостаточной генерализации положительных изменений
(Guevremont, 1990). Лечение гиперкинетических расстройств требует
комбинирования нескольких методов и длительности их применения. Та-
ким образом, пациентам и родителям, а также специалистам-профессио-
налам, как правило, оказывается необходимым долгое сотрудничество.
Дополнительная литература
Barkley, R.A.: Attention-Deficit Hyperactivity Desorder. The Guildord Press, New York
1990.
Hinshaw, S.P.; Erhardt, D.: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. In: Kendall, P. C.
Глава 28
I
АУТИЗМ
 I
Дорис Вебер,
Хельмут Ремшмидт
28.1. Профиль расстройства
Клиническая картина аутизма была описана почти одновременно америч
канским психиатром Лео Каннером (Каппег, 1943) и австрийским педиам
ром Гансом Аспергером (Asperger, 1944), разделенными тогда войной Ц
океаном. Термин аутизм принадлежит Эйгену Блейлеру (Bleuler, 1911), К04
торый назвал так основной симптом шизофрении. Дети-аутисты не norpjb
жаются активно в мир фантазий; они исходно неспособны (или ограничен»
но способны) к развитию социальных контактов. Первоначальное опредб»
ление «аутизма» существенно отличается от современного и хотя в настой»
щее время этот термин употребляется во всем мире, дискуссия относителЬЬ
но его содержания еще не завершена (Weber, 1985).
Hl
Классификация и клиническая картина
Согласно диагностической схеме МКБ-10 ВОЗ, оба аутистических синдрр»
ма (ранний детский аутизм, или синдром Каннера, и аутистическое раб»
стройство личности, или синдром Аспергера) относятся к глубинным раб»
стройствам развития; оба определяются поведенческими нарушениями,!
являются психопатологическими синдромами.	’
В табл. 28.1 приведены диагностические критерии для детского аутизМ|
по МКБ-10.
Таблица 28.1. Диагностические критерии раннего детского аутизма (F 84.0) (пб
МКБ-10, Dilling et al., 1992)
А. В возрасте до 3 лет начинается нарушение и искажение развития как минимум в од- ’
ной из следующих областей
1	.Рецептивная или экспрессивная речь, ее использование в социальных коммуника-
циях
2.	Развитие избирательных социальных контактов или реципрокных социальных взаи-
модействий
3.	Функциональные или символические игры
Б. Должны присутствовать по меньшей мере шесть симптомов из 1,2. и 3, в том чис-
ле не менее двух из 1. и хотя быпо-одному из 2 и 3
Аутизм_____________________________________________________________	477
Таблица 28.1. (Продолжение)
1.	Качественные нарушения социальных взаимодействий по меньшей мере в одной
из следующих сфер
а)	неспособность использовать зрительный контакт, мимику, положение тела, жес-
тикуляцию для регулирования социальных взаимодействи
б)	неспособность устанавливать отношения со сверстниками, связанные с общими
интересами, занятиями и чувствами
в)	недостаток социально-эмоциональной взаимности (искаженные или девиантные
реакции на эмоции других, недостаток поведенческих модуляций соответствен-
но контексту или неустойчивая интеграция социального, эмоционального и ком-
муникативного поведения)
г)	недостаточность спонтанного разделения радости, интересов или деятельности с
другими
2.	Качественные нарушения коммуникации по крайней мере в одной из следую-
щих областей
а)	нарушение развития вербальной речи без компенсации с помощью жестов и
ми- мики
б)	относительная неспособность начать или поддерживать вербальный контакт со
взаимным коммуникационным обменом
в)	недостаток спонтанных ролевых или социально-имитационных игр
3.	Ограниченность, повторение и стереотипность поведения, интересов и деятель-
ности по меньшей мере в одной из областей
а)	всепоглощающая деятельность, связанная со стереотипными и ограниченными
интересами, которые по содержанию и основным аспектам отличаются патоло-
гической или необычной интенсивностью и ограниченностью
б)	навязчивая склонность к специфическим нефункциональным действиям или ри-
туалам
в)	стереотипные и повторяющиеся манерные движения руками и пальцами, сгиба-
ние их или сложные движения тела
г)	полное погружение в мир предметов или вещей, не предназначенных для игр (та-
ких, например, как запах, поверхность, шум, вибрация)
Как видно из таблицы, ранний детский аутизм (синдром Каннера) ма-
нифестирует уже на третьем году жизни и характеризуется функциональны-
ми ограничениями в трех областях: в динамичных социальных взаимодейст-
виях, в коммуникативном поведении и в области собственных интересов.
Вместо них появляется ряд стереотипных типов поведения, таких как мно-
гочисленные, в разной степени выраженные поведенческие нарушения в
форме фобий, немотивированных приступов ярости, агрессии и самопо-
вреждения. Кроме этих типичных симптомов, которые в процессе дальней-
шего развития претерпевают отчетливые изменения (Weber, 1970), детей с
аутизмом отличают следующие признаки:
•	чрезвычайно большие различия в уровне интеллектуального развития (у
трех четвертей пациентов выраженное снижение интеллекта);
•	особенности сенсорной сферы;
•	характерные нарушения речи (искаженное речевое развитие, эхолалия,
неправильное употребление местоимений);
♦	нарушения моторики (задержка психомоторного развития, ходьба на
цыпочках, стереотипии);
♦	более или менее выраженные страхи перед изменением обстановки, ко-
торые часто очень затрудняют обслуживание этих детей.
Некоторые черты поведения аутичных детей можно наблюдать и у здо-
ровых детей на одной из стадий их развития, но у аутичных детей они сдви-
нуты по времени появления и отличаются иной продолжительностью и ин-
тенсивностью (Weber, 1985); таковы, например, эхолалия, страх перед не-
привычным, стереотипные нормы поведения, ритуальные привычные дей-
ствия, симбиотические структуры отношений, ходьба на цыпочках.
На рис. 28.1—28.4 представлены характерные примеры поведения ау-
тичных детей.
Наряду с ранним детским аутизмом в МКБ-10 как особая категория вы-
деляется атипичный аутизм. В отличие от раннего детского аутизма он ли-
бо начинается в ином возрасте, либо характеризуется отсутствием некото-
рых важных признаков.
Аутистическое расстройство личности (синдром Аспергера) отличается
от этих двух психопатологических синдромов главным образом отсутстви-
ем задержки речевого и когнитивного развития. Однако пациенты не могут
Рис. 28.1. Мартин, 5 лет и 4 мес. Ран-
ний детский аутизм. Мальчик часами
совершает одни и те же действия: засо-
вывает голову в бумажное ведро и сту-
чит пальцами по его стенкам, при этом
выбирает исключительно бумажные
ведра.
Рис. 28.2. Роберт, 9 лет. Ранний дет-
ский аутизм, зрение без патологии.-
Мальчик демонстрирует поведение,
свойственное слепым или слабовидя-
щим детям: «вращение глазами» (диги-
то-окулярный феномен), или надавли-
вает пальцами на глаза (Weber, 1985).
Аутизм
479
Рис. 28.3. Эрих, 10 лет 5 месяцев. Ран-
ний детский аутизм. Дигито-аурикуляр-
ный феномен. Мальчик закрывает глаза,
затыкает уши пальцами и застывает в
такой позе — так он может долгое время
оставаться неподвижным; можно пред-
положить, что он пытается таким спосо-
бом исключить внешние раздражители
(Weber, 1970.)
Рис. 28.4. Моника, 5 лет и 7 месяцев.
Ранний детский аутизм. Ребенок держит
книгу с картинками в руке, взгляд
устремлен в пустоту (Weber 1988.)
использовать свои когнитивные способности надлежащим образом, часто
ставя их на службу узконаправленным интересам (например, выучивание
наизусть транспортного маршрута, концентрация всех интересов на дино-
заврах).
Эпидемиология
Как показали исследования на случайных выборках, на 10 000 детей и под-
ростков приходится 4-5 случаев раннего детского аутизма. Наибольшую
частоту — 10 случаев на 10 000 детей — отмечает Гилберг (Gillberg, 1989).
Среди пациентов отчетливо преобладают мальчики (распределение по полу
примерно 3:1).
Исследования по распространенности аутистического расстройства
личности отсутствуют. Развернутая картина синдрома Аспергера встречает-
ся редко, но нерезко выраженные нарушения довольно часты.При этом
расстройстве среди больных тоже явно преобладают лица мужского пола
(распределение по полу примерно 8:1).
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагностика является основой терапии. Для установления диагноза необ-
ходимы обширные и тонкие исследования. Полезными для диагностики
раннего детского аутизма оказались структурированные опросники, на-
пример Childhood Autism Rating Scale (CARS) (Schopler et al., 1980). Требу-
ются: частично структурированный анамнез; соматическое и ненроло-
•ten/
Глава 28
гическос обследование с диагностикой развития и ЭЭГ; тест на координа-
цию движений для детей (КТК) (Schilling, Kiphard, 1974); проверка зрения
и слуха; лабораторная диагностика; хромосомный анализ; психологическая
диагностика; наблюдение за игрой или разговором с общим наблюдением
за поведением для оценки психического статуса.
Дифференциальный диагноз
Во-первых, у детей и подростков с синдромом Аспергера отсутствует нару-
шение развития речи, характерное для синдрома Каннера, хотя их речь то-
же с самого начала нарушена в плане выполнения коммуникативных функ-
ций (спонтанная речь).
Во-вторых, синдром Аспергера можно рассматривать как личностное
расстройство (Remschmidt, 1985) с относительно рано закрепившимися
стабильными особенностями, которые претерпевают лишь количествен-
ные изменения. Синдром Каннера, напротив, характеризуется большой ва-
риабельностью и наклонностью к качественным изменениям.
Однако синдром Аспергера всегда следует дифференцировать с синдро-
мом Каннера у детей с нормальным или почти нормальным интеллектом.
Этот вопрос трудно бывает разрешить, так как диагноз синдрома Аспергера
ставится редко.
Имеется еще несколько заболеваний детского возраста с выраженным
нарушением контактов и другой симптоматикой раннего детского аутизма,
которые, однако, следует отграничивать от последнего. К ним относятся
шизофрения детского возраста, симбиотический психоз (Mahler, 1972),
различные формы олигофрении, dementia infantilis Геллера, синдром Ретта,
сенсорная глухонемота (афазия развития), сенсорные дефекты и синдром
госпитализма. Дифференциально-диагностический процесс детально опи*
сала Вебер (Weber, 1988).
Этиология и патогенез
Ранний детский аутизм (синдром Каннера)
В этиологии и патогенезе этого синдрома следует выделить два компонен-
та: органическое поражение головного мозга и генетические факторы.
Ранний детский аутизм не случайно часто ассоциируется с различными
органическими заболеваниями мозга (например, с непролеченной фенил-
кетонурией, с эмбриопатией, обусловленной краснухой, и с туберозным
склерозом), а также с различными хромосомными и метаболическими ано-
малиями.
Генетические влияния подтверждаются результатами близнецовых и се-
мейных исследований. Первые демонстрируют достоверно более высокую
конкордантность у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными,
а вторые указывают на то, что ранний детский аутизм у сибсов больных с
Аутизм 481
аутизмом встречается в 60-100 раз чаще, чем в популяции в целом (Smalley
ct al., 1988).
Аутистическое расстройство личности
(синдром Аспергера)
При этом расстройстве, как и предполагал Аспергер (Asperger, 1968), суще-
ственную роль играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют ре-
зультаты исследования больных детей и подростков и их родителей. Сам
Аспергер понимал аутистическую психопатию как «экстремальный вари-
ант мужского характера» (Weber, 1988).
28.2.	Психотерапевтические методы лечения
Наши высказывания об аутистическом синдроме позволяют сделать вывод,
что психотерапия этого синдрома должна иметь единую направленность,
но для каждого ребенка ее нужно тщательно продумать.
Лечение детей и подростков с аутизмом требует специальных знаний и
опыта. Каждый вид терапии (психотерапия или иные методы) должен пре-
жде всего вытекать из установленного диагноза. Но и сегодня еще случает-
ся, что родители ребенка с ранним аутизмом или с синдромом Аспергера
очень долго ходят от врача к врачу, консультируют ребенка в разных учреж-
дениях, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Ошибочный ди-
агноз (например, «задержка развития») имеет крайне негативные последст-
вия для родителей и ребенка. Поэтому очень важно информировать врачей,
психологов, родителей, воспитателей детских садов о клинической картине
заболевания. Большую помощь родителям может оказать памятка Немец-
кого союза помощи аутичным детям (Weber, 1988).
Если диагноз установлен, необходимо подробно и доходчиво объяснить
клиническую картину родителям и близким людям. При этом не следует
умалчивать, что речь идет о тяжелом расстройстве, на которое, однако,
можно с успехом воздействовать с помощью целенаправленных и на-
стойчиво проводимых мер. В связи с разъяснительной работой нужно так-
же регулярно затрагивать «тему вины». Многие родители чувствуют себя
виноватыми в болезни ребенка; при этом они имеют в виду либо наследст-
венную отягощенность аутизмом, либо (что бывает гораздо чаще) то, что
они своим поведением в первые недели или месяцы жизни ребенка вызва-
ли у него это расстройство или по крайней мере спровоцировали его. Не-
редко подобные переживания вины проистекают от знакомства с психорс-
активной гипотезой возникновения раннего детского аутизма, которую
следует считать устаревшей. Сторонники этой гипотезы, предложенной
теоретиками психоанализа, усматривали причину заболевания в поведении
родителей. Предполагалось, что замкнутые и холодные родители передают
зти особенности по наследству детям, усугубляя их путем воспитания, (van
Krcvelen, 1964).
16 -2107
Общие аспекты
Общеизвестно, что, хотя в развитии раннего детского аутизма значитель-
ную роль играют генетические факторы и органические поражения мо им,
это не исключает психотерапевтический подход. Психотерапия может су-
щественно помочь процессу развития аутичных детей как в семье, так и й
лечебных учреждениях (в соответствии с их способностями и возможностя-
ми), а также их социальной интеграции. При этом важно достигнуть взаим*
ного приспособления между ребенком и его окружением.
Пропагандируются все новые и новые методы лечения раннего дет-
ского аутизма, описывается их поразительное действие, включая даже
полное излечение. Однако большинство этих видов терапии не доказали
свою эффективность в контролируемых терапевтических исследовани-
ях. Вместе с тем понятно, что страдающие родители часто обращаются К
тем, кто обещает вылечить их ребенка. Мы утверждаем, однако, что ДО
сих пор нет такого метода (ни психотерапевтического, ни какого друго-
го), который позволял бы полностью излечивать аутистические рас-
стройства.
Имеются, однако, надежные контролируемые исследования, указываю-
щие на успех определенных методов терапии. В основе этих методов ЛеЖИТ
ряд простых принципов, которые могут быть применены как элементы со-
вершенно разных терапевтических систем.
Приводимые ниже терапевтические рекомендации действительны ДЛЯ
всех упомянутых категорий аутистического поведения:
1.	Методы терапии с более выраженной поведенческой ориентацией!
прямые и структурированные, бесспорно, эффективнее тех, которые
дают пациентам большую свободу (Schopler, 1971, 1989).
2.	Окружение аутичного ребенка должно быть организованным и струк-
турированным (Bartak, 1978; Schopler, 1971, 1989).
3.	Аутичные дети с низким уровнем развития требуют более интенсив-
ного воздействия с помощью структурированных мероприятий, чем
дети с более высоким уровнем развития.
4.	Лечение в каждом случае должно исходить из уровня развития ребен-
ка и целенаправленно включать в терапевтический процесс раз-
личные у разных пациентов конкретные сферы (например, формиро-
вание игрового поведения, развитие речи, стимулирование собствен-
ной активности, устранение стереотипий, ослабление собственной
агрессивности).
5.	Все способы терапии должны быть по возможности сведены в единую
систему, которая, несмотря на различия в сферах воздействия, имела
бы одну терапевтическую цель.
6.	Лечение детей должно проводиться с участием родителей или других
родственников. Поскольку ряд важных лечебных мероприятий нуж
но продолжать дома, по меньшей мере очень полезной для терапии
может быть соответствующая домашняя обстановка.
Аутизм 4НЗ
7.	В подростковом возрасте следует учитывать особую, типичную win
данного возраста проблематику, которая часто возникает значитель-
но позднее, чем у здоровых подростков. При этом существенную роль
играют колебания настроения, агрессивные формы поведения, сек-
суальные влечения, а при синдроме Каннера — самоповреждающес
поведение, возможные церебрально-органические приступы, а также
психотические фазы.
8.	Психотерапия аутичных детей и подростков в каждом случае должна
учитывать школьную и профессиональную сферы, а также по воз-
можности особенности ситуации в учебном учреждении.
9.	Не все мероприятия, используемые в работе с аутичными детьми и
подростками, соответствуют понятиям терапии и психотерапии;
значительно чаще такие пациенты нуждаются в воспитательных ме-
рах. Для развития аутичных детей и подростков с их специфическими
потребностями, ограничениями и возможностями требуется общая
концепция воспитания и терапии, которая обязательно включает:
•	структурированный режим дня с конструктивным воздействием на пси-
хическое состояние;
•	одновременно с этим предоставление определенной свободы с поощре-
нием собственной активности;
•	все меры воздействия должны быть адекватны уровню развития, а также
речевым и коммуникативным возможностям больного ребенка или под-
ростка.
Помощь в развитии
Помощь в развитии показана при всех синдромах аутизма. Ее цель — преж-
де всего ранняя диагностика аутистического синдрома, а далее проведение
мероприятий, стимулирующих развитие, для позитивного влияния на него
и приближения к поведению здоровых детей. Хотя многие родители срав-
нительно рано замечают необычное поведение аутичного ребенка, первые
мероприятия в отношении детей и помощи родителям обычно приходятся
на 4—5-й годы жизни. Это связано с тем, что синдромы аутизма все еще не-
достаточно известны и часто их диагностика затруднена.
При раннем стимулирующем воздействии и раннем воспитании исходят из
того, что развитие ребенка в значительной степени зависит от средовых фак-
торов и стимулов. Чтобы предотвратить тяжелое отставание или по возмож-
ности уменьшить ущерб от него, с аутичными детьми нужно своевременно
проводить соответствующие мероприятия. Это делают либо в специальных
центрах для лечения аутизма, либо в детских психиатрических клиниках.
Помощь в развитии детям с аутизмом включает, как правило, следую-
щие этапы:
1.	Подтверждение диагноза с учетом всей информации, включая резуль -
таты различных исследований.
lb*
2.	Если установлен диагноз, то в беседе с родителями или родственника-
ми нужно объяснить природу расстройства и предварительно обсу-
дить необходимые мероприятия. Для этого всегда требуется несколь-
ко бесед, которые в дальнейшем переходят в постоянное консульти-
рование и обслуживание в течение ряда лет.
3.	Третьим этапом должно быть составление детального профиля разви-
тия конкретного пациента с аутизмом. План мероприятий включает
наблюдение за ребенком (по возможности с видеокамерой) в раз-
личных ситуациях, его контакты и социальное поведение в отноше-
нии родителей и других близких; психодиагностическое исследова-
ние с объективизацией интеллектуальных способностей и тщатель-
ной проверкой сенсорных функций; неврологическое исследование,
запись ЭЭГ и по возможности дальнейшие электрофизиологические
и лабораторные исследования.
4.	Исходя из профиля развития ребенка, на следующем этапе вместе с
родителями разрабатывается концепция помощи и лечения, которая
по возможности точно соответствует уровню его развития и учитыва-
ет возможности сотрудничества с родителями. В эту работу
включаются все лица и учреждения, имеющие отношение к ребенку
(например, детские сады, подготовительные классы школы).
5.	Терапевтические планы и планы помощи содержат также временное
перспективы. Целесообразно вначале составлять планы на короткие
промежутки (примерно 1 год) и быть осторожными в прогнозах, так
как они в первое время чрезвычайно ненадежны и становятся тем
вернее, чем дольше и тщательнее изучается ребенок, его способности
и возможности.
Методы поведенческой терапии
Прежде чем будет создана программа изменения поведения, последнее
нужно подвергнуть функциональному анализу. Следует установить, какое
поведение должно быть модифицировано и при каких условиях, с какой
частотой и интенсивностью оно проявляется. Функциональный анализ по-
ведения должен выявить взаимосвязи между симптомами, на которые тре-
буется воздействовать. Если, например, самоповреждающее поведение слу-
жит единственным способом выражения неудовлетворенности, а также бо-
ли, то попытка устранить такое поведение была бы безуспешна (Howlin,
Yates, 1989).
И при поведенческой терапии, так же как и при ранних воздействиях,
важно подключать к лечебному процессу родителей и предоставлять им
по возможности полную информацию об особенностях аутизма. Многие ’
специалисты считают оптимальной терапию в домашних условиях в при-
сутствии родителей и сибсов, так как это позволяет учитывать потребно-
сти аутичного ребенка в контексте потребностей всей семьи (Howlin,
1989).
Аутизм
485
Но и при такой семейно-ориентированной терапии возникают пробле-
мы. Например, очень важно, чтобы родители и сибсы как «котерапсвты» нс
были перегружены. Поэтому терапевтические сеансы должны быть тща-
тельно организованы. Жизнь родителей не должна вращаться только вокруг
их аутичного ребенка. Вмешательства терапевта должны, например, демон-
стрировать им возможности практической помощи и помогать эффектив-
нее использовать свое время (Howlin, 1989). Следует также учитывать, что
не все родители подходят для роли котерапевта.
Поведенческая терапия при аутистических расстройствах не имеет
принципиальных отличий от таковой при других заболеваниях. Методичес-
кие основы поведенческой терапии повсюду одинаковы и не нуждаются в
повторном описании (см. гл. 8). Однако имеющиеся методы должны быть
видоизменены и адаптированы к особенностям аутичных детей. Ловаас
(Lovaas), который одним из первых применил методы поведенческой тера-
пии при аутистических расстройствах, исходит из трех основных предпосы-
лок (Janetzke, 1993):
1.	Аутизм рассматривается не как первичное нарушение контактов, в
как расстройство восприятия и когниций (переработки информа-
ции). Вместе с тем при синдроме Аспергера доминирует нарушение
взаимодействия, которое рассматривается скорее как свойство харак-
тера.
2.	Этиология и патогенез аутизма пока не известны, поэтому невозмож-
но включать причину или причины аутизма в терапевтический про-
цесс. Однако имеющийся опыт свидетельствует о том, что модифика-
ция поведения возможна и без точного знания причин расстройства.
Она представляет собой формирование желательного и устранение
нежелательного или мешающего поведения.
3.	Мероприятия поведенческой терапии могут проводиться не только
специалистами, но также родителями и другими окружающими ре-
бенка лицами, если они обучены этим методам и понимают их прин-
ципы.
Основываясь на этих рассуждениях и опыте, психотерапевты применя-
ют многие методы поведенческой терапии прежде всего при раннем дет-
ском аутизме. Начинают с оперантного обусловливания с использованием
вознаграждения и аверсивных раздражителей вплоть до промптинга
(prompting — предоставление помощи), шейпинга (shaping — поэтапное
формирование поведения) и фэйдинга (fading — поэтапное устранение по-
мощи).
Небольшая группа подростков с ранним детским аутизмом и средним и
выше среднего уровнем интеллектуального развития сравнима по особен-
ностям поведения с подростками, страдающими синдромом Аспергера.
Эти подростки чаще всего хотят устанавливать контакты, в том числе и с
лицами другого пола, но из-за недостаточных возможностей в социальных
взаимодействиях они, к сожалению, способны лишь к ограниченным кон-
Глава 28
тактам и нс могут их длительно поддерживать. Например, один из подроет*
ков с хорошим уровнем развития интеллекта, задал вопрос: «Что я должен
делать, если я увижу девочку, которая мне нравится? Подойти и сказать:
«Здравствуй, хочешь пойти со мной сегодня вечером в кино?»; а если они
откажется, как мне продолжить разговор? Как я узнаю, интересно ли ей во-
обще то, о чем я рассказываю?» Подростки могут также выделяться совер-
шенно неадекватным поведением; например, 15-летняя девочка прервал*
беседу собравшихся гостей , потребовав от матери дать ей подробные объ-
яснения по вопросам секса.
Некоторую помощь могут оказать в первую очередь ролевые игры ^об-
ратная связь с помощью видеоаппаратуры или магнитофона. Главная про-
блема состоит, однако, в неспособности правильно определить, когда
именно должно изменяться поведение в зависимости от меняющихся усло-
вий социального взаимодействия (Howlin, Yates, 1989). В табл. 28.2 приве-
дены наиболее важные подходы к поведенческой терапии при раннем ди-
ском аутизме. Здесь разграничиваются методы формирования и методы
устранения тех или иных типов поведения. К первой категории относятся
Таблица 28.2. Методики поведенческой терапии при раннем детском аутизме
	Область применения	Цели терапии	Методы поведенческой терапии
Формирова- ние способой поведения	Помощь в развитии речи и речевых комму- никаций	Невербальная имита- ция. речевые выраже- ния. коммуникативное использование речи	Оперантное обусловли- вание, дискриминант- ное обучение, Prompt- ing (предоставление по- мощи), Fading (поэтап- ное лишение помощи)
	Стимулирование соци- альных интеракций и коммуникаций	Восприятие и узнава- ние эмоций, адекватное поведение поведение в естественных ситуациях	Обучение на модели, обучение правилам с применением оперант- ного обусловливания
	Редукция самостиму- ляции,стереотипий и саморазрушающего поведения	Влияние на «нарушен- ное поведение» в инди- видуальных, группвых и других социальных си- туациях	Аверсивная терапия, сочетание аверсивной терапии (например, для подавления саморазру- шающих действий) с подкреплением альтер- нативных способов по- ведения; программа сенсорного угашения, комбинация пове- денческой терапии с фармакотерапией
Устранение способой по- ведения	Приступы злобы и аг- рессивное поведение	Попытка выяснения при- чин; прямое влия- ние на нарушенное по- ведение и на имеющие- ся условия	Избегание типичных для данного пациента провоцирующих ситуа- ций
Аутизм 4Н7
стимулирование развития речи, помощь в формировании речевых комму-
никаций и помощь в социальных взаимодействиях и коммуникациях. Во
вторую категорию входят редукция самостимуляции, стереотипий и само*
разрушающего поведения — всех действий, направленных против собст-
венной личности или по крайней мере сконцентрированных на этом, а так-
же вспышек ярости и агрессивного поведения, направленного вовне. В таб-
лице указаны основные области применения, терапевтические цели и ме-
тоды поведенческой терапии, которые могут использоваться для достижс
ния этих целей.
Приведенные в таблице методы в большей или меньшей мере прошли
проверку на эффективность; в литературе имеются сообщения об их успеш •
ном использовании. Конечно, и у этих методов есть определенные огра-
ничения, а в ряде отношений они недостаточно эффективны:
•	при формировании или устранении определенных форм поведения у от-
дельных пациентов (это связано с их анамнезом, уровнем интеллекту-
ального развития, общими условиями жизни и др.);
•	в степени генерализации успехов лечения на другие ситуации вне усло-
вий терапии. Этому очень важному фактору сегодня придают значение
потому, что терапевтическую ситуацию стараются приблизить к жиз-
ненной ситуации, хотя, к сожалению, это удается не всегда;
•	в возможностях включения имеющихся методов поведенческой терапии
в общий терапевтический план, в котором чрезвычайно важную роль иг-
рают и другие методы лечения (например, фармакотерапия, консульти-
рование родителей и других связанных с ребенком лиц).
Есть и иные, не обязательно связанные с поведенческой терапией, фор-
мы лечения, которые, будучи согласованы друг с другом, могут быть полез-
ны при аутистических синдромах. Например:
•	мототерапия, обычно в сочетании с музыкой; все аутистические синдро-
мы сопровождаются нарушениями моторики, лечение которых должно
быть включено в процесс терапии;
•	спорт: подвижные игры, например с мячом, качелями, прыжками и т. д.;
верховая езда и плавание;
•	музыкотерапия: прежде всего движения, связанные с музыкой;
•	игровая терапия.
При всех формах терапии важно стимулировать собственную актив-
ность детей с аутизмом.
Телесно-ориентированные методы психотерапии
(при раннем детском аутизме и атипичном аутизме)
Этим понятием мы объединяем различные, по-разному обоснованные ме-
тоды психотерапии, которые обязательно включают в терапевтический
процесс тело пациента с целью стимулироватьтаким путем новые позитив-
ные способы поведения и устранить поведенческие аномалии. Существует
ряд различныхе методик. Функциональная методика, применяемая в рам-
ках сенсорной интеграционной терапии, исходит из того, что при аутизме
нарушен процесс переработки информации; данная методика направлена
на улучшение координации восприятия путем сочетания различных сен-
сорных процессов. Это приводит к более реалистичному восприятию окру-
жающего и лучшей адаптации к нему.
Помощь развитию поДелакато (Delacato) преследует цель «догнать» со-
ответствующую ступень развития, однако при этом есть опасность пере-
грузки детей, родителей и членов семьи ввиду интенсивности терапев-
тических воздействий.
Интегративная телесная терапия стремится, исходя из физических воз-
можностей ребенка, способствовать общему развитию личности и подчер-
кивает значение эмоционального опыта (чувства тепла, защищенности, по-
нимания).
Мы не можем подробно описать здесь эти и некоторые другие методики.
Однако два методических приема, о которых ведется интенсивная дискус-
сия в литературе, должны быть освещены несколько подробнее. Речь идет о
терапии удерживанием и облегченных коммуникациях.
Терапия удерживанием (холдинг-терапия)
Этот метод, разработанный американским детским психиатром Марией
Уэлч (Welch, 1984), исходит из того, что сопротивление аутичных детей
близости и физическому контакту следует преодолевать до тех пор, пока ре-
бенок не откажется от противодействия. После этого страх перед близостью
отчетливо уменьшается. Этот способ применяется в рамках поведенческой
терапии для лечения страхов методом flooding («наводнение») и очень эф-
фективен при экстремальных состояниях страха и фобиях.
Вначале физическое удерживание вызывает у детей сильную агрессию, за-
щиту и сопротивление. В последующей фазе истощения ребенок может в оп-
ределенных условиях пойти на контакт с родителями, не выказывая типичных
или по крайней мере резко выраженных аутистических способов поведения.
Процесс холдинг-терапии можно обобщить следующим образом (по
Innerhofer, Klipera, 1988).
•	Матери или близкому лицу дается совет крепко обнимать и прижимать
к себе ребенка.
•	Аутичные дети демонстрируют нарастающее сопротивление удержива-
нию. Не следует уступать этому сопротивлению. Нужно тесно прижи-
мать к себе ребенка и пытаться при этом установить зрительный кон-
такт.
•	Сопротивление усиливается; ребенок может придти в состояние резко
выраженного возбуждения, он может кричать, плеваться, царапаться и
демонстрировать другие защитные реакции.
Аутизм
489
•	Ребенка удерживают вплоть до развития фазы истощения и отпускают
лишь тогда, когда в ситуации расслабления становится возможным кон-
такт другого рода.
•	Сеансы холдинг-терапии должны проводиться ежедневно и, как прави-
ло, продолжаться в течение часа. Не следует отказываться от этой проце-
дуры в тех случаях, когда создается впечатление, что ребенок чувствует
себя несчастным.
Н. и Э. Тинбергены (Tinbergen, Tinbergen, 1984) разработали теорию,
объясняющую механизм действия холдинг-терапии (метод удержива-
ния). Они исходят из того, что ранний детский аутизм как эмоциональ-
ное расстройство имеет корни во враждебных влияниях на грудного ре-
бенка его окружения. Расстройство восприятия и все другие отклонения
они рассматривают как нечто вторичное. Иными словами, у аутичного
ребенка отсутствует базовое доверие, возникающее в первые недели и
месяцы жизни. Так как аутичные дети не могут развить это базовое до-
верие (по тем же причинам), они враждебно противостоят окружающим
их людям и отказываются от общения с ними. При холдинг-терапии
этот нарушенный процесс формирования доверия и социализации ком-
пенсируется тем, что с ребенком самым интенсивным и непреклонным
образом устанавливается это доверие и физический контакт, чтобы ре-
бенок не мог от этого уклониться.
Центральную роль при холдинг-терапии, возможно, играет преодоле-
ние страха. По аналогии с избыточным раздражением механизм воздей-
ствия этой терапии можно представить себе следующим образом: после
развивающегося при удерживании интенсивного мышечного напряже-
ния, в момент истощения возникает столь же выраженное расслабление
и утомление, которые облегчают преодоление страха, так как страх и
расслабление несовместимы. Кроме того, удерживающее лицо сигнали-
зирует о безопасности и близости, что делает возможным установление
доверия.
В холдинг-терапии проблематичны два момента: нередко в высшей сте-
пени драматичное и почти насильственное воздействие на защищающего-
ся ребенка и в той или иной мере базисный для этой терапии тезис о том,
что раннее недоверие ребенка не может не быть приобретенным. Этот те-
зис, который отнюдь не исключает органических или генетических причин
аутизма, часто интерпретируется родителями в смысле их личной виновно-
сти в болезни ребенка. К этому чувству вины нужно быть готовым при про-
ведении такого лечения. Что касается эффективности холдинг-терапии, то
имеются разные сообщения, создающие впечатление, что дети в целом ста-
новятся более спокойными и более открытыми в общении, что некоторые
поведенческие нарушения (такие, как стереотипии, аутоагрессивное пове-
дение и аутизация) становятся менее выраженными и что у детей развива-
ются в целом ббльшие способности к социальным коммуникациям (Prekop,
1983).
Скорее всего в данном случае речь идет не о чудо-терапии, а о дополне-
нии терапевтического репертуара, которое позволяет устранять страхи и
этим создает благоприятные предпосылки для применения других методов
(Innerhofer, Klipera, 1988).
Облегченные коммуникации (facilitated communication, FC)
(при раннем детском аутизме)
Определение и реализация методики
Под термином «облегченные коммуникации» (facilitated communication,
FC) понимают метод, цель которого — дать возможность людям с нарушен-
ным процессом коммуникации общаться невербальным способом. Суть
метода заключается в следующем. Пациент пытается выразить свои мысли
и чувства, не прибегая к устной речи, а пользуясь любой буквенной клавиа-
турой (пишущая машинка или компьютер). Помощник (facilitator) об-
легчает ему эту задачу, ободряет его, держа за плечо или за руку.
Метод был разработан в Австралии педагогом Розмари Кроссли (Cross-
ley, 1980) с целью помощи инвалидам. В США его пропагандировал Д. Бик-
лен (Biklen, 1990), а с 1991 г. он все шире применяется в Германии.
Наиболее важные элементы метода облегченных коммуникаций сле-
дующие (A. Schubert, 1992):
1.	Физическая поддержка: пациента поддерживают, но не помогают ему
в выборе букв.
2.	Начальная помощь: «пишущему» показывают, как пользоваться кла-
виатурой, как убирать неправильно выбранные буквы.
3.	Концентрация: игнорируя отклоняющееся от цели поведение, «под-
держивающий» помогает «пишущему» сосредоточиться.
4.	Способности пациента не ставятся под сомнение: ему доверяют.
5.	Лечение начинается с заданий, при которых ответ предлагается. В хо-
де беседы пацента поощряют, если он может писать быстрее.
6.	По мере закрепления навыков такого рода общения помощь умень-
шается. Так происходит до тех пор, пока пациент не станет самостоя-
тельным. Как и когда следует сокращать помощь — решается очень
индивидуально.
7.	Потенциальные пациенты: метод не был разработан специально для
лечения детей и подростков с аутизмом, он может применяться и при
других нарушениях коммуникации.
Механизм действия облегченных коммуникаций
Поразительные успехи метода, описанные в отдельных случаях, стали по-
водом для многочисленных исследований, имевших целью выяснить, в ка-
кой мере поддерживающий влияет (неумышленно) на поддерживаемого. В
типичной экспериментальной ситуации эти дна лица через наушники по-
лучают разную информацию или разные вопросы, так что внушение с по-
мощью вопросов, получаемых поддерживаемым, невозможно. Написан-
ные буквы анализируются в контексте образуемых ими слов.
В большинстве проведенных исследований подтвердить эффективность
метода облегченных коммуникаций не удалось. До 1993 г. только в 6 из 35 ис-
следований (которые, правда, касались не только лиц с аутизмом, но и лиц
с интеллектуальным недоразвитием без аутизма) были получены позитив-
ные результаты (у 11 из 285 человек). Исследования, проведенные позже, в
целом дали сходные результаты (Hudson, 1995).
По мнению Американской психологической ассоциации (АРА), метол
облегченных коммуникаций остается спорным, но безусловно заслуживает
дальнейшего изучения.
В связи с механизмом действия метода обсуждаются три главных во-
проса.
•	Кто является инициатором коммуникаций?
•	Насколько значимы экспериментальные ситуации для пациентов с ау-
тизмом?
•	Почему требуется физический контакт?
Инициатор коммуникаций
Некоторые лица, осуществляющие помощь при таком способе общения,
констатировали включение своих мыслей в коммуникативный процесс и
сознательно старались уменьшить их влияние. Как показали оценочные ис-
следования, коммуникации часто исходили от помощника, хотя он этого нс
осознавал. Такое влияние объясняется внушаемостью пациентов с аутиз-
мом, с одной стороны, и осознаваемыми или неосознаваемыми манипуля-
циями помощников — с другой; при этом особую роль должны играть тон-
кие движения.
Необходимость физического контакта
Трудно понять, почему, например, при отсутствии дефицита моторики,
требуется физический контакт. Физическое воздействие со стороны по-
мощника осуществляется интенсивно даже при хороших моторных навы-
ках у аутичного пациента. Сторонники метода в связи с этим приводят сле-
дующие аргументы.
•	Метод стимулирует управление произвольными действиями. Ввиду воз-
можных нарушений переработки информации аутисты не могут выра-
жать свои желания с помощью планомерных действий.
•	Физический контакт приводит к тому, что пациенты могут лучше кон-
центрировать внимание.
•	Физическая поддержка помогает преодолеть часто наблюдаемую мы-
шечную слабость.
Глава 28
•	Физическая поддержка помогает преодолевать торможение побуждений
и их бедность.
•	Физическая поддержка ослабляет блокировку (социальную, эмоцио-
нальную, коммуникативную). Это способствует также ободрению, по-
вышению мотивации и большему доверию к себе.
•	Близость лица, вызывающего доверие, ослабляет страх.
Экспериментальное исследование действенности метода
облегченных коммуникаций при аутизме
Против экспериментальной проверки метода постоянно выдвигают то воз-
ражение, что «ситуация проверки» является искусственной и оказывает на
испытуемого давление. В подтверждение этого приводят следующие факты.
•	Ситуация доверия между помощником и пациентом создается путем
принуждения. Недоверие, возникающее в процессе исследования, мо-
жет обидеть или вызвать сильную перегрузку.
•	Работа на клавиатуре вызывает у аутичного пациента сильное напряже-
ние и требует высокой концентрации. Такие пациенты быстро устают и
нуждаются в ободрении. Поскольку при экспериментальных проверках
действует слишком много отягчающих факторов одновременно, попыт-
ка коммуникации может оказаться неудачной.
•	Попытки прямой проверки с помощью поддерживающего часто оказы-
ваются неудачными. Пациенты чувствуют, что их тестируют или пере-
проверяют.
В итоге следует заключить, что метод облегченных коммуникаций на се-
годняшний день нельзя считать проверенным и универсальным средством
лечения синдромов аутизма. Дальнейшие исследования должны показать,
можно ли обобщить данные об успехах терапии, достигнутых в отдельных
случаях, и дать рациональное объяснение механизмов действия метода.
Кризисное вмешательство
(при раннем детском аутизме и атипичном аутизме)
Кризом (или кризовой) можно назвать ситуацию, состояние или фазу в раз-
витии человека или общества, характеризующиеся проблемами или спосо-
бами поведения, выпадающими из контекста прошлого опыта и условий,
проблемами для которых нет готовых стратегий решения. Поэтому подоб-
ные ситуации часто вызывают у человека состояние сомнения или безна-
дежности.
Можно выделить четыре группы причин кризовых расстройств при ау-'
тистических синдромах (табл. 28.3).
Внезапные изменения среды и микросоциального окружения, особенно если
они происходят совершенно неожиданно для аутичного ребенка или под-
ростка, нередко приводят его в состояние тяжелого возбуждения.
Аутизм 493
Таблица 28.Э. Возможные причины кризовых расстройств при аутистических
синдромах
1.	Изменения среды и окружения
2.	Коммуникативные недоразумения
3.	Фазы развития и созревания как «кризовый
момент»
4.	Изменения условий и течения возможных
основных заболеваний
Однако могут иметь значение и коммуникативные недоразумении, ни
что указывает следующий пример.
Аутичный юноша ездит каждый день на такси в дневной стационар и
при этом пересекает реку на пароме. Однажды случилось так, что в тот мо-
мент, когда машина подъехала к переправе, светофор переключился на
красный свет. Чтобы успеть на паром, водитель такси (женщина) продол-
жила движение. Это отклонение от привычного порядка и связанное с ним
нарушение правил привели молодого человека в состояние сильного беспо-
койства и возбуждения, он схватил женщину за плечи и начал ее трясти, что
она естественно приняла за нападение. Между ними разыгралась сцена, ко-
торая для пациента тоже осталась непонятной. Женщина выскочила из ма-
шины и отказалась везти странного пассажира дальше. Другие таксисты ее
поддержали.
Подобные коммуникативные недоразумения нередко приводят к кри-
зам, а также к тому, что аутичных людей в результате их поведения оцени-
вают совершенно неправильно.
Возникновение кризов может также провоцироваться фазами развития
и созревания. Здесь нужно упомянуть о сексуальных импульсах, перед кото-
рыми аутичные подростки и юноши часто беспомощны из-за недоста-
точной способности к адекватному реагированию.
И наконец, могут происходить более или менее спонтанные измене-
ния в течение каких-то других заболеваний, лежащих в основе аутизма, ко-
торые глубоко воздействуют на поведение пациента. Не случайно ранний
детский аутизм часто ассоциируется с многими заболеваниями, при ко-
торых возможны изменения, вызывающие у пациента явные кризисные
состояния.
Под кризисным вмешательством мы понимаем комплекс мер, напран-
ленных на прекращение криза или хотя бы предотвращение острой опасно-
сти, угрожающей пациенту или его неспосредственному окружению. Та-
ким образом, при кризисном вмешательстве речь идет не о лечении оснон-
ного заболевания, а об устранении остро возникшего состояния.
При аутистических расстройствах развиваются формы поведения, не-
редко требующие кризисного вмешательства. Оно относится к сфере пси-
хотерапевтических мероприятий в самом широком смысле, поэтому о нем
тоже здесь будет идти речь.
Все кризисным вмешательства должны проводиться быстро и целвни-
правление, и они существенно отличаются от продолжительных терппеп-
тичсских и реабилитационных мероприятий. Упрощенно можно разделить
их на четыре группы: воздействия на окружение, на поведение пациента, на
семью и медикаментозные вмешательства.
Мероприятия, направленные на окружение
Они концентрируются в основном на двух целях: во-первых, на устрнне-
нии тех изменений в окружающей среде, которые определенно вызвали у
больного беспокойство и возбуждение; во-вторых, на создании (или вос-
становлении) такой обстановки, которая способствовала бы успокоению,
Подобные меры реализуются тем легче, чем лучше мы знаем пациента.
Например, в незнакомой среде ситуацию может мгновенно разрядить из-
вестный пациенту и любимый им объект (например, кукла). Поэтому
всегда важно, чтобы при мероприятиях, направленных на окружение,
было возможно сотрудничество с лицом, особенно хорошо знающим па-
циента.
Мероприятия, направленные на поведение
Эти мероприятия касаются, как правило, непосредственно пациента,
Вначале необходимо быстро выяснить, относятся ли ведущие синдромы,
требующие лечения, к категории «поведенческих расстройств» или же «по-
веденческих эксцессов». Как правило, при поведенческих эксцессах речь
идет об усилении форм поведения, опасных для самого больного или ДЛИ
окружающих (например, состояния страха, возбуждения, агрессивное по-
ведение, самоповреждения). Гораздо реже ведущим синдромом, требую-
щим лечения, становится какой-то поведенческий дефицит (например,
резко выраженный уход в себя, значительное нарушение вербальной ИЛИ
невербальной коммуникации). На примере самоповреждаюших действий
можно хорошо проиллюстрировать возможности и эффективность мер,
ориентированных на поведение. Так, при многих формах самоповреждаю-
щего поведения хорошо зарекомендовало себя изменение его направлен-
ности. При этом с пациентом прорабатываются возможности, которые ме-
нее трудны для него и для его окружения. Это, конечно, возможно лишь по-
сле острой кризовой интервенции, которая, как правило, не обходится без
медикаментозных вмешательств. Еще одна возможность состоит в том, ЧТО
пациенту предлагают альтернативные пути замещения самоповреждаюших
действий.
Мероприятия, направленные на семью
Это прежде всего консультирование по вопросам воспитания, так как неко-
торые острые кризы возникают в результате эскалации процессов, проис-
ходящих в повседневной жизни, и в результате уступчивости или непосле-
довательности воспитателей заканчиваются агрессией в отношении дру-
гих лиц или саморазрушающим поведением. Детальный анализ ситуации
часто указывает на го, как можно изменить поведение родителей и близ-
ких ребенку лиц. Другой аспект сконцентрирован на включении родных в
терапевтическую программу. При соответствующем сотрудничестве мож-
но с помощью этих мер предотвратить наступление кризов. Наконец, к се-
мейно-ориентированным мероприятиям относится также получение ин-
формации из случайных или систематических наблюдений родителей или
иных лиц и использование ее в терапевтической программе. Поэтому
врачи или психологи, участвующие в кризовых интервенциях, также
должны постоянно выяснять, какие меры уже предпринимали родители и
близкие ребенку лица с целью прекратить неприятное или тягостное со-
стояние или уменьшить его тяжесть. Часто сообщения о подобных ситуа-
циях могут открывать конкретные возможности для лечения. Ниже при-
водится пример:
Мать подростка-аутиста, проявлявшего дома исключительную агрес-
сивность, в том числе и по отношению к ней, случайно обнаружила, что
внезапный ее уход со словами «теперь я уйду» не только прервал агрессив-
ное поведение сына, но и вызвал у него состояние печали и раскаяния. Од-
нако мать не знала, можно ли применять этот способ несколько раз? В рам-
ках концепций лечения и воспитания эта мера может быть очень полезной,
показания к ее применению следует обсудить со специалистом, чтобы мать
при поддержке терапевта использовала такой прием адекватно и без чувст-
ва вины.
Медикаментозные воздействия (при раннем детском аутизме)
Медикаментозное лечение может оказать существенную помощь при кри-
зисных вмешательствах. Оно может хорошо сочетаться с психотерапев-
тическими и воспитательными мерами. Здесь будут затронуты лишь неко-
торые общие аспекты (более подробная информация содержится в работах
Moll, Schmidt, 1991; Wamke, 1995).
1.	,Медикаментозная терапия при современном уровне знаний не явля-
ется этиологическим методом лечения синдромов аутизма.
2.	Каждое назначение медикаментов требует четкого анализа проблемы,
установления диагноза и тщательного учета желаемых эффектов и не-
желательных побочных действий.
3.	Так как медикаментозное лечение пока еще не может применяться по
этиологическому принципу, его назначают в соответствии с симпто-
мами-мишенями или целевыми синдромами (страх, депрессия, аг-
рессивность, самоповреждающее поведение и др.).
4.	Эффективность медикаментозной терапии при аутизме подтверждена
во многих исследованиях. Важной задачей специалистов, занимаю-
щихся аутистическими расстройствами (прежде нссго детских и под-
ростковых психиатров) является разъяснительная работа среди роди-
телей, большинство из которых настроены против применения ле-
карственных препаратов.
28.3.	Динамика и прогноз
Ранний детский аутизм (синдром Каннера)
Прогностическое заключение чаще всего можно сделать начиная с шесто-
го года жизни. Правда, в некоторых случаях у детей со слабо выраженным
расстройством и после 6 лет возможен поразительный скачок в развитии,
даже без лечения. Для оценки прогноза можно использовать следующие
критерии:
•	IQ (прежде всего практический IQ по тесту HAWIK) (Rutter, 1970);
•	выраженность общего расстройства;
•	уровень развития речи, особенно ее коммуникативной функции; — про-
должительность фазы эхолалии;
•	развитие игрового поведения;
•	школьные успехи.
В целом прогноз нельзя рассматривать как очень благоприятный, что
видно из табл. 28.4.
Примерно половина пациентов с аутизмом на протяжении всей жизни
остаются замкнутыми. Прогноз в подростковом возрасте может ухудшаться
из-за наступления эпилептических припадков, психотических фаз (пред-
положительно экзогенных психозов), а также агрессивных проявлений, ау-
тоагрессивных действий и ритуалов, которые в дальнейшем могут
учащаться. Наиболее тяжелое проявление синдрома Каннера — нарушение
социальной ориентации и адаптации (Weber, 1987).
Таблица 28.4. Результаты катамнестического исследования трех больших групп
подростков и взрослых сранним детским аутизмом (De Myer et al., 1973; Eisenberg,
1956; Rutter, Lockyer, 1967)
1-2%	Почти без отклонений
5-15%	Пограничная область «нормы»
16-25%	Общее состояние неплохое
60-70%	Общее состояние от плохого до очень плохого (постоянно нуж- даются в посторонней помощи)
Аутизм
497
Аутистическое расстройство личности
(синдром Аспергера)
Жизненные трудности этой группы людей сходны с таковыми у группы с
ранним детским аутизмом и интеллектуальным развитием среднего или
выше среднего уровня. Они тоже всю жизнь отличаются резко выражс! 111ы м
нарушением социальной адаптации. Вместе с тем некоторым из них до-
вольно хорошо удается профессиональная карьера, прежде всего в тех сфс
рах, где не особенно нужно социальное взаимодействие. Многие взрослые
с синдромом Аспергера в течение всей жизни остаются одинокими.
Случаи из практики
I. Бернд, диагноз: ранний детский аутизм, слабоумие, этиология не выяснена.
Соматический и неврологический статус — без патологии.
Уровень интеллекта — на верхней границе недоразвития. По HAWI К- R —
выраженный гетерогенный профиль интеллекта. Речь Бернда в повседнев-
ной жизни вполне понятна, он пишет свое имя и отдельные слова большими
печатными буквами; однако он не знает значения денег. С 6 лет 9 мсс. жи ве г
в интернате для умственно неполноценных детей.
Брат тоже умственно отсталый, но без проявлений аутизма.
Бернд отличается бедностью побуждений, часто его нужно «подтвлки-
вать». У него нет тесных отношений с детьми и подростками в интернате,
но имеется контакт с воспитателями его группы. Мальчик не отличается пи
агрессивностью, ни аутоагрессивностью. Когда он возбуждается, то стано-
вится «упрямым» или громко кричит.
В возрасте 10 лет Бернд однажды получил задание взять на кухне две бу-
тылки минеральной воды, которую он сам охотно пьет. На обратном нуги
мальчик с силой швырнул обе бутылки, отказался собрать осколки и нс
смог объяснить причину своего поступка. На следующий день во время
обеда он внезапно сбросил со стола все тарелки, до которых смог дотянуть-
ся, при этом выглядел расстроенные и испуганным. В последующие дни
Бернд не появлялся в столовой, отказывался от предлагаемой ему пиши и
воды, но в весе не потерял. Дети видели, как он тайком брал еду из холо-
дильника и пил воду из водопроводного крана.
В интернате сложилась трудная для него ситуация. Мальчик знал, что
воспитательница, с которой у него был самый лучший контакт, вскоре бу •
дет уволена; в школе его перевели вдругой класс, а вето комнате появились
новые ребята. Мальчик реагировал на изменения в его окружении беспо-
мощностью, злобой и агрессией, бил бутылки, но при этом испытывал
страх наказания (социальный страх); произошла генерализация страхов,
которые распространились на предметы из стекла и фарфора. Страхи, свя-
занные с этими объектами (фобии), привели к тому, что Бернд стал избе-
гать приема пищи в столовой (связанного с посудой). Это избегающее по-
ведение, проявлявшееся в виде навязчивостей, уменьшало страх.
Терапия: систематическая десенсибилизация. Бернд получает пластико-
вую посуду и салится за стол в комнате рядом со столовой. Дверь между
обоими помещениями закрывается. Он приходит каждый раз во время
приема пищи. Через семь дней дверь в столовую открывают. Еще через во-
семь дней его стол придвигают к открытой двери и его пластиковое блюдо
для десерта заменяется стеклянным. Несколькими днями позже заменяют
также стакан, всю пластиковую посуду. Спустя еще несколько дней Бернду
накрывают стол на прежнем месте. Чувствуется, что Бернд и группа детей
радуются восстановлению привычного порядка.
Так как Бернд принимает терапию и сотрудничает при этом, социальная
напряженность снимается. Пластиковая посуда служит средством десенси-
билизации и обусловливает редукцию страха. По прошествии 8 лет симпто-
матика фобий или навязчивостей у Бернда никогда более не возобновля-
лась.
2. Аксель, диагноз: ранний детский аутизм, умственная отсталость, по-
дозрение на органическое поражение головного мозга вследствие родовой трав-
мы; строение лица и тела без патологии.
Роды: обвитие пуповиной, остановка сердца, вакуумэкстракция; ребе-
нок цианотичный, но закричал сразу. Соматический и неврологический
статус в 2 года и 9 месяцев — без патологии.
Интеллект на верхней границе умственного недоразвития. IQ (HAW1E-
R): 56, резко гетерогенный профиль интеллекта, в повседневной жизни
речь хорошо понятна, но писать и читать мальчик не может.
Аксель живет дома и работает в мастерской для умственно отсталых, ко-
торую он посещает охотно.
Отец: художник (высшая школа изобразительного искусства). Мать:
учится на факультете литературоведения. Родители регулярно консульти-
руются, участвуют в поведенческой терапии и сами при этом высказывают
хорошие идеи.
У Акселя есть младший брат на четыре года моложе, здоровый, одарен-
ный и очень увлекающийся спортом; пациент его не раздражает, между
ними установилась дружественная дистанция. Семейная среда благопо-
лучная. В возрасте между 3 и 8 годами у Акселя ежедневно возникали при-
ступы неистовства, когда он разбрасывал предметы и часто подолгу
кричал. В настоящее время Акселю 23 года, в течение ряда лет он (с его со-
гласия) предпринимал дальние поездки вместе с семьей, например на са-
молете. Он выделяется своим поведением, но не мешает окружающим.
Его зрительный контакт чаще всего кратковременный, он говорит очень
мало, случается — с самим собой; беседовать с ним не удается. На вопро-
сы он дает — если вообще делает это — очень короткие ответы. Постоян-
но носит с собой носочек с привязанным к нему шнурком, который он
вращательными движениями закручивает и раскручивает. Предоставлен-
ный самому себе, он теряет всякую ориентировку. Аксель встречает пони-
мание и симпатию со стороны своего окружения. Очень охотно посещает
концерты, выставки, радуется приглашениям, любит посещать кафе и
рестораны. Он входит в группу лиц с аутизмом, которые участвуют в жиз-
ни окружающих людей и может радоваться вместе с ними. Способен по-
своему проявлять симпатию; так, однажды он сказал коротко по телефону:
«Мы едем завтра через Марбург во Францию на каникулы». Этими словами
он выразил свое приглашение.
В возрасте 4 лет у Акселя в течение трех—четырех месяцев отмечался па-
нический страх перед купанием в ванне: он опасался, что струя воды затя-
нет его в сток. Мать ставила его в ванну и поливала из душа. При этом
мальчик требовал, чтобы сток был заткнут пробкой: Аксель не спускал с
него глаз. В возрасте 14 лет и 4 мес. страх перед купанием в ванной вновь
повторился. В это время он ежедневно рисовал по нескольку картин, изо-
бражавших его дом, ванну, туалет и сливную трубу, под которой висит вед-
ро — как он выразился, «уловитель» (рис. 28.5). Страхи опять исчезли уже
спустя три недели, и в это же время он перестал рисовать описанный сю-
жет. Можно предположить, что с помощью рисования он проводил само-
лечение.
Рис. 28.5. Рисунок 14-летнего мальчика с ранним детским аутизмом и умственной
отсталостью, у которого наблюдается страх быть затянутым струей воды в сливную
трубу. Ведро под трубой действует, по его словам, как «уловитель».
Глава 28
502
Bundcsvrrhand Hilfe fiir daN autistische Kind, Hamburg (Hrsg.): Autismus und Fainilie,
200-209. Rcha-Verlag, Bonn 1995.
Warnke, Л.; Remschmidt, H.: Behandlung geistiger Behinderungen. In: MOller, Hl. (Hrsg.):
Therapie psychiatrischer Erkrankungen, 389-414. Enke, Stuttgart 1993.
Weber, D.: Der frUhkindliche Autismus unter dem Aspekt der Entwicklung. Huber, Bern 1970.
Weber, D.: Autistische Syndrome. In: Remschmidt, H.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): Kinder- und
Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Bd. II, 269-298. Thieme, Stuttgart 1985.
Weber, D.: Zur Prognose friihkindlich-autistischer Kinder. In: Nissen, G. (Hrsg.): Prognose
psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter, 122-135. Huber, Bern 1987.
Weber, D.: Autistische Syndrome. In: Kisker, K.P., Lauter, H.; Meyer, J.E.; Muller, C.; Str6m-
gren, E. (Hrsg.): Psychiatrie der Gegenwart7, 57-87. Springer, Berlin 1988.
Welch, M.G.: Heilung vom Autismus durch die Mutter-und-Kind-Haltetherapie. In: Tinbergen,
N.; Tinbergen, E.A. (Hrsg.): Autismus, 297-308. Paul Parey, Berlin und Hamburg 1984,
Wcndeler, J.: Autistische Jugendliche und Erwachsene. Gespriiche mit Eltern. Beltz, Weinheim
1984.
Wing, J.K. (Hrsg.): Friihkindlicher Autismus. Klinische, padagogische und soziale Aspekte. 4.,
unverand. Neuausg. Beltz, Weinheim 1992.
Глава 29
ШИЗОФРЕНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ
Хельмут Ремшмидт
Маттиас Мартин,
Эберхард Шульц
29.1.	Определение и классификация
К шизофреническим психозам относят психические заболевания, приво-
дящие к дезинтеграции личности. При этом развиваются характерные рас-
стройства мышления, восприятия и аффективной сферы. Интеллектуаль-
ные способности и сознание обычно не нарушены, однако в процессе забо-
левания часто формируются когнитивные нарушения.
Ввиду неизвестной этиологии шизофренических психозов современ-
ные классификационные схемы, такие как МКБ-Ю (ВОЗ, 1991) и DSM-
3R (АРА,1987), ориентируются при установлении диагноза на симптома-
тику и временные критерии. В соответствии с диагностическими указа-
ниями МКБ-10 диагноз шизофренического психоза оправдан, если име-
ется по меньшей мере один из специфических симптомов (либо два или
три менее специфических) из названных ниже групп симптомов 1-4 или
по меньшей мере два симптома из групп 5—8. Эти симптомы должны
отчетливо проявляться почти постоянно в течение месяца или более дли-
тельного периода.
1.	Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, наплывы мыслей.
2.	Бред воздействия, управления, чувство сделанности, четко относя-
щиеся к движениям тела или конечностей или к определенным мыс-
лям, действиям и ощущениям; бредовое восприятие.
3.	Комментирующие голоса, обсуждающие пациента и его поведение, или
голоса, исходящие из какой-либо части тела.
4.	Стойкие, не связанные с данной культурой и совершенно нс соответ-
ствующие реальности бредовые идеи, такие как отождествление себя
с религиозными или политическими деятелями, мысль о наличии у
себя сверхчеловеческих сил и возможностей (например, возможно-
сти управления погодой или контакта с инопланетянами).
5.	Постоянные галлюцинации в любой сфере чувств, сопровождающиеся
либо нестойкими или не вполне сформированными бредовыми идеями
без четких аффективных проявлений, либо стойкими сверхценными
идеями, проявляющимися ежедневно в течение недель или месяцев.
6.	Обрывы мыслей или вмешательства в мыслительный процесс, приво-
дящие к разорванности речи и неологизмам.
Рис. 29.1. Автопортрет 54-летнего пациента, страдающего с 11 лет галлюцинатор-
но-параноидной формой шизофрении.
7.	Кататонические симптомы, такие как возбуждение, стереотипные за-
стывания или восковая гибкость (flexibilitas сегеа), негативизм, му-
тизм и ступор.
8.	Негативные симптомы, такие как апатия, бедность речи, сглажен-
ность и неадекватность эмоциональных реакций (что обычно приво-
дит к социальной отгороженности и снижению социальной продук-
тивности). Должно быть очевидным, что эти симптомы не обусловле-
ны депрессией или нейролептической терапией.
Кроме того, в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10
могут быть выделены следующие клинические подтипы шизофренических
психозов:
F20.0
F20.1
F20.2
F20.3
F20.5
F20.6
Параноидная шизофрения
Гебефренная шизофрения
Кататоническая шизофрения
Недифференцированная шизофрения
Резидуальная шизофрения (хроническая
недифференцированная шизофрения)
Простая шизофрения
Рис. 29.2. Рисунок принадлежит тому же пациенту и изображает «план городи
Нью-Йорка».
Независимо от этого деления на клинические подтипы шизофрении, ос-
нованного на психопатологических симптомах и характере течения, были
разработаны и другие варианты классификации шизофренических психозов
(Leonhard, 1986; Crow, 1980; Andreasen, 1982; Kay, 1991). Особое значение для
лечения и динамики шизофрении в детском и подростковом возрасте имеет
концепция позитивной (тип I) и негативной (тип II) шизофрении (Bettes,
Walker, 1987; Remschmidt et al., 1991; Schulz et al., 1994). В табл. 29.1 привсдс-
Таблица 29.1. Некоторые важные признаки шизофрении типов I и II
	Тип I (позитивные, или продуктивные симптомы, острая шизофрения)	Тип II (негативные симптомы, или дефи- цитарная симптоматика)
Клиническая симптоматика	Галлюцинации, бред, продуктивные нарушения мышления, усиление по- буждений, агрессивность, возбуж- дение, вычурное поведение, сим- птом монолога, неологизмы	Эмоциональная уплощенное ть. бедность побуждений, социальная и. эмоциональная отгороженность, апатия, бедность речи, сниженная речевая продуктивность, ангедо- ния, негативные расстройства мышления (например, замедленно мышления)
ны наиболее важные психопатологические симптомы, характерные для
шизофрении типа I и типа II.
При этом позитивные и негативные симптомы ни в коей мере не специ-
фичны для шизофренического психоза — они наблюдаются также при пси-
хоорганических синдромах, депрессивных синдромах, расстройствах
личности и неврозах (Angst et al., 1989). Негативные симптомы доминирую!
в рамках шизофренических психозов у детей младшего возраста (5-10 лет) и
у детей и подростков с когнитивным развитием ниже среднего уровня.
Эпидемиология
Результаты нескольких исследований по эпидемиологии шизофреничес-
ких психозов можно обобщить следующим образом:
1.	Распространенность шизофрении с первичной манифестацией до 12-
летнего возраста составляет менее 1 на 10 000 детей. Таким образом,
она встречается реже, чем ранний детский аутизм (Burg, Kerbeshian,
1987).
2.	Шизофренические психозы с первичной манифестацией в детском
возрасте встречаются в 50 раз реже, чем шизофрения у взрослых
(Karno, Norquist, 1989).
3.	Шизофренические психозы в детском и препубертатном возрасте
представляют собой редкое явление, у подростков же это сравнитель-
но частое заболевание. Первичная манифестация шизофренических
психозов в 2,4% случаев происходит между 5- и 14-тым годами жизни
и в 22,1% — между 15- и 19-тым годами (Remschmidt, 1988).
4.	Распределение по полу в детском возрасте более благоприятно для
мальчиков, а в подростковом возрасте это различие, очевидно, сгла-
живается (Remschmidt et al., 1994).
Прогноз и течение
Если клиническую картину шизофрении определяют негативные симпто-
мы, то как при стационарной терапии, так и в условиях реабилитации от-
мечается явно менее благоприятный прогноз (Remschmidt et al., 1991, 1992,
1994). Это можно было бы объяснить меньшим эффектом нейролептичес-
кой терапии и трудностью воздействия на негативную симптоматику с по-
мощью психотерапевтических и социо-реабилитационных мероприятий.
В целом, согласно современному состоянию знаний, прогноз шизофре-
нии, начинающейся в препубертатном и подростковом возрасте, менее бла-
гоприятен, чем динамика шизофрении у взрослых (Weiner, 1982). По имею-
щимся данным, у 23% пациентов-подростков наступает состояние ремис-
сии. Однако у 52% заболевание приобретает хроническое течение, в то вре-
мя как у взрослых это наблюдается лишь в 25% случаев; частота частичных
ремиссий составляет у взрослых 50%, а у подростков 25%. На основании ка-
Шизофренические психозы	507
тамнеза 59 пациентов-подростков с шизофреническими психозами с мани
фестацией между 14 и 18 годами (Krausz, 1990; Krausz, Muller-Thomson. 1Ч01)
было установлено, что спустя 5—11 лет у половины пациентов болезнь пере-
шла в хроническую форму. Только у 22% отмечалась отчетливая редукция
симптоматики. При катамнестическом исследовании со средней длительно-
стью наблюдения 5 лет (Schmidt, Blanz, 1992) выявилась неблагоприятная ди-
намика после первого лечения в стационаре. Из 40 обследованных подрост
ков у 55% отмечалась тяжелая социальная дезадаптация, препятствующим
получению образования. В 60% случаев в связи с начавшимся заболеванием
наблюдалось несоответствие дальнейшего образования успехам, достигну-
тым в школе. Гильберг с соавторами (Gillberg et al., 1993) на основе стати-
стических данных, полученных в Швеции, указывают на неблагоприятный
в целом прогноз шизофрении с первичной манифестацией в подростковом
возрасте. Критериями прогноза при этом служат возраст в начале заболева
пия, характер дебюта и преморбидные особенности личности (Remschmidt
et al., 1994; Schulz et al., 1994). Начало болезни до 14 лет и особенно манифе-
стация в детском возрасте предвещают наименее благоприятное течение.
Ранние проявления эмоциональных нарушений в виде интровертных рас
стройств, а также сопутствующие задержки развития и постепенное рачви
тие главным образом негативных симптомов — неблагоприятное сочетание
для дальнейшей динамики болезни. Кроме того, Мартин (Martin, 1991), ос-
новываясь на проспективном исследовании, показал, что стойкость коп in
тивных расстройств и отягощенность аффективными симптомами прсдвс
щают неблагоприятное течение. Напротив, диагноз таких подтипов шизоф-
рении, как гебефрения или параноидная шизофрения у подростков, нс по-
зволяет прогнозировать дальнейшее развитие болезни (Martin, 1991; Rem-
schmidt et al., 1991; Schmidt, Blanz, 1992; Schulz et al., 1994).
Аспекты психопатологии развития
Шизофренические психозы в детском и подростковом возрасте веста
должны рассматриваться в контексте процессов развития. Симптома гика у
конкретного пациента часто определяется фазой его развития. При лом
следует отличать манифестации в детском возрасте от тех, которые возника-
ют у подростков. Возраст и уровень развития с современных позиций рас-
сматриваются как факторы, сильнейшим образом влияющие на клиничес -
кую картину психозов в детском и подростковом возрасте (Remschmidt,
1988; Remschmidt et al., 1994). С учетом аспектов психопатологии развития к
шизофрении относят как самостоятельные психозы детского возраста, на
пример раннюю детскую кататонию (Leonhard, 1986), так и психические
расстройства, переходящие в шизофрению, при манифестации их в де тском
возрасте вплоть до препубертата. В целом (Каплет, 1943, 1957) детские пси
хозы подразделяют на 1) ранний детский аутизм, не относящийся к шизоф-
рении, 2) дезинтегративные психозы детского возраста как первичные орга-
нически обусловленные расстройства и 3) детские формы шизофрении.
,м/п	Глава 29
Знание когнитивных и эмоциональных особенностей соответствующего
возрастного периода и точный анализ задач развития являются предпосылка-
ми для понимания психозов и такой их симптоматики, как бред и галлюцина-
ции. Последние характеризуются типичными возрастными чертами: у детей
они менее систематизированы и связаны с миром детских фантазий, что дела-
ет необходимым четкое отграничение их от нормальных детских переживан и й.
У подростков так называемые пубертатные кризы и кризы созревания
могут предшествовать шизофреническим психозам, а также вначале маски-
ровать их (Remschmidt, Martin, 1992). При подростковых кризах речь идет о
нормальных вариантах переживаний и поведения в форме искаженной са-
мооценки, чувства вины, чувства собственной неполноценности, о кон-
фликтах, связанных с физической и психической самооценкой, нередко
обусловливающих на поведенческом уровне самоповреждение, суицидаль-
ные попытки, уходы из дома и оппозиционное поведение (Remschmidt,
1992). Отклонения и кризы, возникающие при преодолении проблем, мо-
гут быть начальным проявлением психоза и участвовать в развитии его сим-
птоматики. Начало шизофренического психоза, согласно современным
данным, можно объяснить взаимодействием имеющейся у пациента пред-
расположенности и особенностей преморбидной личности с отягчающими
жизненными обстоятельствами и семейными факторами, что приводит к
неудачам в преодолении проблем и к декомпенсации психоза.
Существенными признаками предрасположенности к шизофреничес-
ким психозам являются:
•	ограниченная переработка информации (нарушение внимания, повы-
шенная отвлекаемость при посторонних раздражителях, трудности их
отбора);
•	неадекватные вегетативные реакции (гипо- или гипервозбудимость, не-
достаточные адаптивные способности вегетативной нервной системы);
•	ограниченная социальная компетентность;
•	недостаточные защитные механизмы.
Эти факторы взаимодействуют с различными психосоциальными стрес-
сорами. К последним относятся прежде всего аффективные и когнитивные
факторы семейного окружения и отягчающие жизненные события. При
этом остро возникающие события такого рода играют как факторы риска
развития психоза второстепенную роль, в то время как длительные ситуа-
ции фрустрации в семейном и социальном окружении имеют большее
значение (Dohrenwend et al., 1987).
Эта «модель чувствительности к стрессу» составляет основу концепции
лечения шизофрении.
29.2.	Лечебные мероприятия
Лечебные мероприятия при терапии шизофренических психозов у детей и
подростков должны быть интегрированы в единый план и охватывать сле-
дующие аспекты:
Шизофренические психозы 309
1)	психофармакологическое лечение острой симптоматики,
2)	психофармакологическую профилактику рецидивов,
3)	психотерапевтические мероприятия,
4)	мероприятия, ориентированные на семью,
5)	специфические реабилитационные мероприятия там, где они пока-
заны.
В связи с целевой установкой этой книги мы рассмотрим психотерапев-
тические мероприятия.
Мероприятия, ориентированные на семью
Несмотря на поддерживающую терапию нейролептиками, примерно у 40%
пациентов в первый год после выписки из стационара наблюдается реци-
див психоза (Brown et al., 1972; Leff, 1976; Hogarty, Anderson, 1986). Частота
рецидивов повышается на втором году до 65%, если фармакотерапия нс
комбинируется с психотерапевтическими и социально-реабилитационны-
ми мерами (см. табл. 29.2).
Более детально можно описать семейную атмосферу, исследуя эмо-
циональную экспрессивность («expressed-emotion»), путем оценки трех
основных признаков (Vaughn, Leff, 1976; Hahlweg et al., 1988), которые
перечислены ниже.
•	Критика: критические высказывания в адрес пациента, а также вербал ь-
ные аспекты (порицание, антипатия, злобное отношение к пациенту) и
недоброжелательные интонации.
•	Враждебность: степень неприятия личности пациента родственниками.
•	Избыточное эмоциональное восприятие: выраженность эмоционального
участия родных в жизни и личности пациента; при этом решающую роль
играют такие признаки, как чрезмерная забота или опека (протекция).
Таблица 29.2. Концепция терапии и опасность рецидивов при шизофренических
заболеваниях в течение Первого года катамнеза (по Hogarty, 1968) (R — процент
рецидивов)
Лечение (п=103; возраст 17-55 лет)	R
Семейно-ориентированная терапия и длительное медикаментозное лечение	19%
Социально-реабилитационный тренинг и длительное медикаментозное лечение	20%
Семейно-ориентированная терапия, реабилитационный тренинг и длительное медикаментозное лечение	0%
Длительное медикаментозное лечение	41%
«Исследование эмоциональной экспрессивности» показало, что семей-
ная атмосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение.
Как показывает изучение эффективности терапии, участие в ней родствен-
ников приводит к явному снижению процента рецидивов, что свидетельст-
вует о роли семейных факторов в динамике заболевания (табл. 29.3).
На практике это означает, что при лечении детей и подростков с шизоф-
реническим заболеванием в терапевтический процесс должна включаться И
семья. В настоящее время отказались от прежних амбициозных концепций
семейной терапии при наличии в семье пациента с шизофренией. Не под-
твердилось, например, что для семей с одним ребенком, больным шизоф-
ренией, типичен определенный вид противоречивых коммуникаций; так
называемый «Doppelbindung» (двойная связь) с вытекающими из него взаи-
Таблица 29.3. Частота рецидивов по данным исследований эмоциональной экс-
прессивности (ЕЕ)
Исследования	Процент рецидивов	
	9 или 12 месяцев	24 месяца
Left et al., 1982,1985 Семейная терапия Обычное лечение Falloon et al., 1982,1985 Семейная терапия Индивидуальная терапия Kottgen et al., 1984 Группа пролеченных пациентов с высоким ЕЕ Контрольная группа с высоким ЕЕ Контрольная группа с низким ЕЕ Hogarty et al., 1986,1987 Семейная терапия Тренинг социальных умений Комбинированное вмешательство Контрольная группа Tarrier et al., 1988,1989 Высокий ЕЕ Семейная терапия Неактивная Символическая Чисто учебная программа Рутинная терапия Низкий ЕЕ Чисто учебная программа Рутинная терапия	1/12 (8%) 6/12(20%) 1/18 (6%) 8/18(44%) 5/15(33%) 6/14(43%) 10/20(20%) 4/21(19%) 4/20(20%) 0/20 (0%) 7/17(41%) 2/13(17%) 1/12 (8%) 6/14(43%) 8/15(53%) 2/9(22%) 2/10(20%)	2/10 (20%) 7/9 (78%) 3/18 (17%) 14/18 (83%) 32%* 42% 25% 66% 8/24(33%) 17/29(59%) 6/18(33%)
* Результаты приведены лишь в процентах, а не в абсолютных цифрах (Hogarty et
al., 1987; Tamer, 1990).
Шизофренические психозы _	_ ЛИ
моотношениями. Результаты современных исследований, так же как и
практический опыт, показывают, что нет «психотических» и «ши юфрепо
генных» семей. Нельзя также изначально предполагать, что в семье с одним
ребенком или подростком, больным психозом, есть что-то дисфункпио
нальное.
Совместная работа с семьей направлена на изменение семейного Клима
та, снятие напряженности и смягчение эмоционально отягчающих взаимо-
действий путем включения родных в профилактику рецидивов.
Акцент в работе с семьей делается на разъяснении родным пациепти ха-
рактера заболевания, консультировании и тренинге в критических ситуа-
циях, развитии семейных стратегий поведения в случаях фрустрации плуг
ри и вне семьи. Структурированная терапевтическая программа работы с
семьей может способствовать тому, что пациент будет встречать меньше и <
лишних и враждебных эмоций вовне. Этот процесс схематично резюмиро-
ван в табл. 29.4.
Как видно из таблицы, мы выделяем различные уровни вмешательства,
при которых на первом плане стоят разные цели, представляющие также
разные фазы терапии (Mattejat, 1989):
1.	Основным является семейное консультирование. Главная цель дан-
ной фазы терапии состоит в том, чтобы убедить родителей в необхо-
димости терапии. Семейное консультирование включает прелостик-
Таблица 29.4. Сотрудничество с семьями подростков с психозами (по Mattciut,
1989)
Уровни вмешательства	Проблемная область (фокус)	Акцент в целях	Типичные методы
1. Семейное кон- сультирование (консультирование родителей)	Недостаток информа- ции, неуверенность, пессимизм, диффуз- ное чувство вины	Развитие реальной по- требности в терапии	Ориентация и разви- тие уверенности путем информирования. По- зитивная коннотация
2. Поддерживающе- структурирующая семейная терапия	Взаимодействие сим- птоматики и семей- ных интеракций (сим- птоматика и отрица- тельные типы взаимо- действия усиливают друг друга)	Нейтрализация и кон- троль симптоматики (разобщение симпто- матики и семейных интеракций). Преры- вание вторичной ди- намики (вторичная профилактика)	Четкие договоренно- сти и правила. Пове- денческие задачи. Поведенческие «до- говоры» («прямые» вмешательства)
3. Дальнейшая се- мейная терапия, направленная на развитие	Тормозяший разви- тие тип отношений и семейные конфликты	Расширение простран- ства для игровых дей- ствий и решений: вы- свобождение возмож- ностей развития	Перетолкование (ре- фрейминг). Парадок- сальные и проводи рующие методы («не- прямые» методы). Об- суждение конфликт Невербальные методы
лсние сведений о заболевании, о патогенезе, возможностях терапии, ви-
де медикаментозного лечения и его возможных побочных эффектах.
2.	На этой основе может затем строиться поддерживающая или снимающая
напряженность семейная терапия. Цель этого этапа — контроль и ней-
трализация симптоматики. Это означает, что прерываются вторичная
динамика, конфликты и «порочный круг», порождаемые психозом, т. е.
речь идет как бы о разобщении симптоматики и семейных интеракций.
3.	В некоторых семьях после того, как психотическая симптоматика от-
звучала и семья не кажется остро обеспокоенной имеющимися симпто-
мами, на первый план выступают другие проблемы. При проведении се-
мейной терапии, ориентированной на развитие отношений, речь идет в
дальнейшем о личностной и эмоциональной самостоятельности паци-
ента, уменьшении его внутренней зависимости от родителей, отделении
от семьи; родителям важно отойти от восприятия своего больного ре-
бенка как пациента, предоставлять ему больше самостоятельности.
Индивидуальные психотерапевтические мероприятия
В острой фазе вначале доминирует психофармакологическое лечение, од-
нако уже на этом этапе возможны и психотерапевтические подходы. Они
осуществляются не в форме подробных бесед о проблемах пациента, не в
виде развернутой дискуссии о содержании симптомов (например, бреда,
галлюцинаций), а в виде частых коротких контактов, помощи в преодоле-
нии повседневных проблем и искреннего участия. В этой фазе противопо-
казано психоаналитическое вмешательство. Контроль за психическим со-
стоянием — задача не только врача, но и всего персонала. В дальнейшем
должны учитываться следующие аспекты:
Поэтапное разъяснение пациенту природы его заболевания
После устранения острой симптоматики первоочередная задача психотера-
пии — дать понять ребенку или подростку, «что с ним случилось», т. е. по-
мочь ему « осмысленно» переработать содержание психотических пережи-
ваний. Важно, чтобы это делалось осторожно и в эмоционально не тягост-
ной для пациента форме. Терапия должна поддерживать и защищать боль-
ного. В идеальном случае пациент обучается так обходиться с эмоциональ-
но-стрессовой ситуацией, чтобы исключить рецидив заболевания. Ти-
пичными причинами стресса на этом возрастном этапе бывают влюблен-
ность, страхи перед экзаменами, неправильная оценка своих способностей
с вытекающими отсюда перегрузками и семейными конфликтами.
Работа с базисным когнитивным расстройством
Важной точкой приложения психотерапии является работа с так называе-
мыми базисными когнитивными расстройствами; их следует вначале разъ-
Шизофренические психозы 513
яснить пациенту, а затем воздействовать на них с помощью специальных
тренинговых программ. Ребенку или подростку объясняют, что эти рас-
стройства, которые он может субъективно хорошо предъявить и описать,
связаны с его основным заболеванием и могут быть ослаблены или устране-
ны в результате упражнений или лечения этого основного заболевания.
^1 Оценка вторичных психосоциальных проблем
Наконец, в рамках шизофренического заболевания возникают также мно-
гочисленные вторичные проблемы — от нарушений контакта, чувства
отчужденности и неполноценности до страхов и опасений, связанных с по-
вседневной жизнью. И здесь можно подходить двояким образом: сделать
ситуацию понятной, придать пациенту уверенность или дать ему возмож-
ность пережить успех.
Все три рассмотренных аспекта нужно принимать во внимание при про-
ведении психотерапии в любых условиях (setting). Психотерапия ни в косм
случае не ограничивается индивидуальными беседами с лечащим врачом
или психологом, а расширяется за счет подключения различных тренинго-
вых программ, терапии занятостью, упражнений в преодолении повседнев-
ных проблем (например, покупки, праздники, посещение школы, практи-
ка или учебная деятельность и т. д.).
В принципе при психотерапии подростков, страдающих шизофренией,
нужно учитывать следующие аспекты (Werner, Mattejat, 1993).
•	Терапевт должен быть всегда доступен пациенту, заботиться о нем, да-
вать четкие установки, при необходимости оказывать сопротивление. С
другой стороны, необходима четкая дистанция, но одновременно готов-
ность помочь и уважение к пациенту. Пациент должен воспринимать те-
рапевта как заботящегося о нем, но самостоятельного человека: тера-
певту можно доверять свои проблемы и страхи, но ему вместе с тем при-
суща надежность, и он может придать пациенту чувство уверенности и
выдержку.
•	Пациент должен иметь возможность привносить в терапию все пробле-
мы, которые его волнуют. Он включает эти темы в рамки поддерживаю-
щего процесса и избегает при этом обсуждения конфликтов.
•	Терапия должна быть направлена на лечение и помощь в преодолении
специфических симптомов, таких как когнитивные расстройства, дефи-
циты социальных навыков, навязчивые действия и др. При этом в тера-
певтический процесс могут интегрироваться различные методы пове-
денческой терапии.
Реабилитационные мероприятия
Примерно 40% детей и подростков, страдающих шизофренией, из-за хро-
нического течения болезни или выраженности симптомов не могут сразу
17-2107
Глава 2g
514____________________________________________
после стационарного лечения заняться учебой или профессиональной лея-
тсльностью и вообще не могут вернуться в семейную среду. Для этой группы
нужна программа реабилитации, с тем, чтобы после одно-двухгодичной реа-
билитационной фазы вновь интегрировать пациентов в их привычное окру-
жение или разработать для них и вместе с ними новые перспективы в учеб-
ной или профессиональной сфере. Такая программа была впервые разрабо-
тана нами (Martin, Remschmidt, 1983, 1984).Проведенное затем исследова-
ние по оценке ее эффективности (Martin, 1991) показало, что эта программа
соответствует имеющимся у пациентов расстройствам и позволяет поэтапно
вернуть их в школьное, профессиональное и семейное окружение.
В табл. 29.5 представлен процесс лечения шизофренических психозов,
начиная с острой фазы и до второй реабилитационной фазы. Рис. 29.3 зна-
комит с организацией реабилитационной помощи молодым пациентам,
страдающим шизофренией, в специализированном учреждении Леппер-
мюле (Leppermuhle, округ Гисен).
Таблица 29.5. Последовательность лечения в острой фазе и в реабилитационном
периоде (по Martin, Remschmidt, 1983)
Острая фаза (клиническое лечение)	Фаза ремиссии (клиническое лечение)	Реабилитационная фаза I (обслужива- ние в интернате)	Реа билита цион ная фаза II («жилые»» группы)
Прием в стационар	Дальнейшее стационарное лечение	Депо-терапия Г рупповая терапия	Депо-терапия Самоутверждение в группе
Нейролептическая терапия Быстрая активизация Индивидуальная те- рапия и индивидуаль- ное обслуживание Трудотерапия Контакт с семьей Г рупповые мероприя- тия (по возможности)	Нейролептическая терапия Интеграция в рабочей группе Совместная деятель- ность в рабочих груп- пах Посещение школы или индивидуальное обучение «Тренинг реальности» Тренинг концентрации Мероприятия в городе Самоутверждение Лечебные отпуска Семейные беседы	Индивидуальная терапия Тренировка выполне- ния режима дня Посещение школы «Тренинг реальности»	Самообслуживание Посещение школы, обучение
Цель: Влияние на острую симптоматику. Про- филактика отгоро- женности и хрониза- ции	Цель: Реинтеграция в кли- нической сфере	Цель: Большая реинтегра- ция в обществе, адап- тация к реальности, выбор профессии и подготовка к ней	Цель: Самообслуживание Профессиональное развитие
Шизофренические психозы
_____________________________________ 51<
Реабилитационная фаза
Медикаментозное лечение и психотерапия
Фаза
последующего
обслуживания
Острая фаза
Клиника
Жилая группа I
Жилая группа II
Жилая группа III
(пациенты, которые
должны учиться в
школе)
Жилая группа IV
(пациенты, которые
должны учиться в
школе)
Жилая группа V
(пациенты, которые
должны учиться в
школе)
Жилая группа VI
(пациенты, которые
должны учиться в
школе)
Обслуживаемая
группа в общежитии
Школа для больных
Трудотерапия
Дерево
Металл
Домашнее
хозяйство
Садоводство
Отдельные
мероприятия
Терапия занятостью
Мототерапия
Общеобра-
зовательная
школе
Учреждение
профессио-
нального об-
разования
Обучение
Мастерским
для психи-
чески
больных
1
Обслуживаемые
отдельные квартиры
Рис. 29.3. Организация реабилитационной помощи в специализированном учре-
ждении (по Remschmidt, Martin, 1992).
Показания для такой реабилитационной терапии вытекают из следую-
щих проблем.
• После устранения продуктивных симптомов выписка пациентов домой
может оказаться нецелесообразной ввиду появления так называемых
минус-симптомов (негативных симптомов). Среди них: резкое сниже-
ние активности и тенденция к социальной отгороженности, аффектив-
ное уплощение, снижение и дефицит инициативы, недостаток контак-
тов, присоединение нерезко выраженных нарушений мышления, сни-
жение внимания и недостаток его концентрации. При сохранении этих
расстройств подростки не в состоянии успешно окончить школу или
продолжить уже начатое образование.
17-
•	Нестабильное течение болезни с выраженной наклонностью к рециди-
вам также служит показанием для реабилитационной терапии. То же са-
мое относится к пациентам, у которых и после окончания длительного
стационарного лечения еще сохраняются субклинические продуктив-
ные симптомы, такие как фрагментарный бред, идеи воздействия или
галлюцинации.
•	Выраженные семейные отягчающие факторы, когда ввиду значитель-
ных нарушений семейных взаимоотношений или даже имеющегося
психического заболевания у близких родственников (наркологическая
патология, личностные расстройства, психозы) возрастает опасность
рецидива психоза.
•	На необходимость реабилитационной терапии указывают также сле-
дующие обстоятельства: недостаточный комплайенс (понимание) боль-
ного подростка, в частности отсутствие мотивации к дальнейшему амбу-
латорному наблюдению, нерегулярность приема медикаментов; как
следствие — склонность к рецидивам при недостаточной профилактике
повторных приступов; коморбидность со склонностью к злоупотребле-
нию алкоголем или наркотиками; тяжелая социальная дезадаптация.
Итак, показаниями к реабилитационному лечению могут быть либо
особенности самого пациента, либо причины, связанные с его семейным и
микросоциальным окружением. Целью реабилитационной терапии под-
ростков, таким образом, является воздействие на остаточные симптомы, с
одной стороны, и преодоление обусловленных этим социальных огра-
ничений — с другой.
На первом месте при проведении плановой реабилитации должны быть
следующие моменты, важные для дальнейшего лечения (Wing, 1976):
•	оценка вида и степени ограничений и «социальной неполноценности»;
•	последовательная формулировка ряда ограниченных целей, выражен-
ных в понятиях объективного, контролируемого улучшения; каждая из
этих целей должна достигаться с помощью специфических форм тера-
пии;
•	модификация лечебных программ по мере достижения поставленных
целей.
В реабилитационной фазе пациенту предлагается дополнительная пси-
хотерапевтическая помощь для переработки заболевания и формирования
новой ориентации. После затухания острого психоза в этой восстанови-
тельной фазе речь идет о построении новой самоконцепции, включающей
заболевание. Как показывает наш опыт, в содержании психотерапевтичес-
ких бесед с подростками в условиях реабилитации доминируют следующие
проблемы: страх утраты идентичности, отношения с родительским домом,
особенно при тесных связях, переживание дефицита в эмоциональной сфе-
ре, моделирование будущих жизненных ситуаций, общие перспективы,
проблемы самооценки, особенно в связи с заболеванием, а также перера-
Шизофреническим психозы
517
ботка агрессивных состояний и трудностей в партнерстве и в сфере секса. II
этой фазе терапии цель индивидуальных бесед состоит в проверке того, ни •
сколько преодолена болезнь, в возврате больного к реальности и поддсрЖ'
ке его стараний в овладении реальными жизненными ситуациями.
При проведении длительной реабилитационной терапии подростков,
страдающих шизофренией, нужно учитывать, что, с одной стороны,
чрезмерная социальная стимуляция может спровоцировать рецидив, а с
другой — недостаточная социальная стимуляция приводит к развитию
так называемых вторичных минус-симптомов, затрудняющих дальней-
шую социальную интеграцию. Поэтому психообразовательные меро-
приятия, тренинг социальных навыков, коммуникативный тренинг,
проблемно-ориентированный тренинг и когнитивная терапия должны
как можно раньше, еще во время стационарного лечения, комбиниро -
ваться в рамках мультимодальной терапии со специфическими психоте-
рапевтическими методами и фармакотерапией. Отдельные элементы та-
кого подхода уже хорошо зарекомендовали себя и прошли проверку на
эффективность при лечении пациентов с шизофреническими психозами
(Alford, Correia, 1994; Harding, Zahniser, 1994; Hodel, Brenner, 1994; Kien-
zle, Martinius, 1992; Mari, Streiner, 1994; Resch, 1994; Rund, 1994; Ruud cl
al., 1994).
Существенные элементы терапии по Кинцле (Kienzle, 1994) можно
представить следующим образом:
1.	Упражнения по развитию когнитивной сферы: улучшение внимания,
способности к концентрации, к формированию понятий и концеп-
ций; стимуляция способности к абстрагированию и речевой диффс
ренцировке; воздействие на кратковременную память и способность
к обучению.
2.	Улучшение социального восприятия с помощью визуальных терапев-
тических материалов (например, аффективно окрашенных иллюст
раций).
3.	Влияние на вербальную коммуникацию в плане поощрения групповых
взаимодействий (активное слушание, адекватное обсуждение, техни
ки общения).
4.	Тренинг социальных навыков (ролевые игры).
5.	Решение межличностных проблем как помощь в преодолении разного
рода проблем и в выработке адекватных стратегий их решения.
Случай из практики
Пациентка 16 лет была направлена к нам на консультацию. По словам ма-
тери, дочь в последние две недели становилась все более «несобранной», па
вопросы отвечала невпопад, у нее отмечались нарушения засыпания и сна,
она говорила «совершенно беспорядочно», не могла сконцентрироваться.
Пациентка работала ученицей в булочной, и там она донимала своего па-
ставника странными вопросами, становилась вес более непунктуальной и
путалась при расчетах с покупателями. Ввиду этих отклонений ей пришлось
бросить работу. В последние два дня до обследования она не спала, посто-
янно была в движении, говорила сама с собой, утверждала, что видела в ро-
дительском доме Грэйс Келли.
При осмотре был заподозрен острый галлюцинаторно-параноидный
психоз, и пациентку направили на стационарное лечение.
В семейном анамнезе отсутствуют какие-либо серьезные заболевания.
Из данных личного анамнеза следует отметить то, что после периода нор-
мального развития у пациентки, начиная с 4-го класса, развился страх пе-
ред школой, сочетавшийся с ночным энурезом.
Результаты обследования
При соматическом обследовании пациентки, развитие которой соответст-
вовало возрасту (16 лет 8 мес), патологических изменений не найдено. Нев-
рологический статус также без отклонений. ЭЭГ, ЭКГ и краниальная ком-
пьютерная томография не выявили патологии. Спустя 14 дней после поме-
щения в стационар в условиях применения нейролептической терапии бы-
ла проведена психологическая диагностика. При этом в процессе интеллек-
туальной и личностной диагностики выявлены многочисленные типичные
когнитивные нарушения: низкий уровень фрустрации, быстрая истощае-
мость, нарушения концентрации внимания, нарушения мышления по со-
держанию и форме при уровне интеллектуального развития ниже среднего
(HAWIE-R).
Стационарное наблюдение за поведением и результаты исследования
позволили подтвердить предварительный диагноз поликлиники — острый
галлюцинаторно-параноидный шизофренический психоз.
Динамика терапии
С подозрением на шизофренический психоз уже в день приема в стационар
была назначена нейролептическая терапия, вначале до 300 капель галопе-
ридола и 3 раза в день по 40 капель нейроцила. Несмотря на это лечение,
бред и галлюцинаторные переживания сохранялись, так же как и двига-
тельное беспокойство; пациентка оставалась расторможенной, обнаружи-
вала стойкие нарушения сна. После того как был подтвержден диагноз ши-
зофрении и исключены другие факторы (такие, как экзогенные психозы
или воспалительный генез заболевания), были проведены подробные бесе-
ды с обоими родителями. В ходе этих бесед им были разъяснены клиничес-
кая картина заболевания, возможные осложнения, способы терапии и дол-
госрочный прогноз. При этом относительно быстро выявились выражен-
ные чувства стыда и вины у отца в связи с психическим заболеванием
дочери, которые и были предметом дальнейших бесед с родителями. Было
обнаружено, что отношения матери с дочерью носили явно симбиотичес-
Шизофренические психозы
319
кий и гиперпротсктивный характер. На этом начальном этапе консулы про
вания родителей удалось заключить с ними продуктивный терапевтический
союз и вслед за этим начать проводить совместно с семейным врачом под-
держивающе-структурирующую семейную терапию, вначале без участия
пациентки, только с обоими родителями. В результате произошло отчетли 
вое снятие напряжения у обоих родителей, что можно было отметить при
регулярных посещениях ими пациентки и позднее во время лечебных от-
пусков в конце недели: об этом свидетельствовали все большие изменения
в отношении и перемены в представлениях родителей о пациентке. Со сто-
роны семьи соблюдались соответствующие четкие договоренности с тера-
певтом; регулярно в беседах с родителями терапевт получал информацию,
обсуждались вновь возникающие опасения и страхи.
Несмотря на высокие дозы нейролептиков, в течение нескольких недель
состояние пациентки не улучшилось, более того, течение заболевания
вскоре осложнилось. Несмотря на дополнительное назначение антипар-
кинсонических средств, развились тяжелые экстрапирамидные побочные
эффекты — тремор, выраженная акатизия и стойкие нарушения сна. Спус-
тя три месяца были предприняты новые попытки изменить нейролептичес-
кую терапию без заметного улучшения результата. У пациентки обнаружи-
лись отчетливые экстрапирамидные побочные явления, поведение стано-
вилось все более нелепым, нарастали признаки депрессии. Наряду с де-
прессивным состоянием в процессе дальнейшей терапии появились дефи -
цитарные симптомы и выраженная социальная отгороженность.После того
как спустя 16 недель не было отмечено улучшения, мы изменили схему те-
рапии и назначили атипичный нейролептик лепонекс в качестве монотера 
пии в нарастающих дозах до 150 мг по 3 раза в день.
В первые недели лечения проводились регулярные короткие индивиду-
альные беседы с пациенткой, была рекомендована трудотерапия (4 раза в
неделю по 45 мин), а также групповые занятия для восстановления преж-
них хобби. Вначале это было очень сложно, так как пациентку, у которой
преобладала продуктивно-психотическая симптоматика, но одновременно
все больше проявлялись негативные симптомы с социальной отгороженно-
стью и апатией, лишь с большим трудом удавалось мотивировать на прове-
дение терапевтической программы.
При лечении атипичным нейролептиком к нашему удовлетворению бы-
ли быстро устранены побочные экстрапирамидно-двигательные наруше-
ния, включая тремор, и отмечалась отчетливая редукция продуктивно-пси-
хотической симптоматики, такой как бред и галлюцинации. Удалось до-
биться того, что пациентка стала посещать клиническую школу, принима-
ла все большее участие в групповых мероприятиях, ежедневно в течение
часа включалась в трудотерапию и была мотивирована на проведение спе-
циальной нейропсихологической терапии с целью улучшить внимание и
его концентрацию при переработке информации. В течение следующих Ki-
ll нед терапии, несмотря на редукцию расстройств мышления по форме и
содержанию, а также нарушений восприятия, клиническая картина все
больше определялась нейропсихологически дсфипитарпой симптоматикой
в форме недостаточной способности к концентрации внимания и слабой
выносливостью к нагрузкам.
Ввиду сохранения этих дефицитарных симптомов примерно через
полгода после начала стационарного лечения мы рекомендовали реаби-
литационную терапию. В общих семейных беседах были обсуждены пре-
имущества и недостатки дальнейшего обслуживания пациентки вне се-
мьи; была проведена подготовка к реабилитационной терапии путем по-
сещения реабилитационного учреждения и контакта с работающими там
терапевтами. Наши рекомендации были одобрены всей семьей, и паци-
ентку перевели в такое учреждение. Лечение атипичным нейролептиком
было продолжено без изменений. В реабилитационном учреждении па-
циентка принимала участие в наведении чистоты и других «домашних»
работах, что отвечало ее собственному желанию. Рабочее время уве-
личилось с 2 час в начале лечения до полного рабочего дня в его конце.
Параллельно с этим дважды в неделю проводились индивидуальные тера-
певтические беседы и в течение 14 дней — семейные беседы, как это де-
лалось в клинике. Пациентка жила в группе, состоявшей из восьми боль-
ных молодого возраста, которые тоже страдали шизофренией. Внутри
этой группы регулярно проводились терапевтические мероприятия для
устранения социальных и коммуникативных нарушений; одновременно
осуществлялась специальная программа для устранения все еще прояв-
лявшихся когнитивных дефицитов (модификация интегрированных пси-
хологических терапевтических программ). Проводившееся в период реа-
билитации нейропсихологическое тестирование показывало постепен-
ное восстановление когнитивных способностей. После полугода реаби-
литации под влиянием кратко описанных здесь терапевтических меро-
приятий пациентка была в состоянии выдержать 8-часовой рабочий день
с полным сохранением работоспособности. В последующие месяцы реа-
билитационной терапии пациентка вс? больше самоутверждалась; она
прошла профессиональную практику вне реабилитационного центра и
спустя год смогла вернуться в семью. Затем на протяжении двух лет за ней
велось регулярное наблюдение (с месячными интервалами). Интенсив-
ность нейролептической терапии была слегка уменьшена, и к концу вто-
рого года наблюдения доза составила 200 мг в день. После 7 лет катамне-
стического наблюдения у пациентки наступила полная ремиссия шизоф-
рении, но попытка отменить лечение привела через два дня к возобнов-
лению колебаний настроения, идей воздействия и когнитивных наруше-
ний; поэтому был продолжен прием лепонекса в прежней дозе 200 мг в
день. Пациентка полюбила, живет с партнером и самостоятельно ведет
домашнее хозяйство. Она успешно завершила свое профессиональное
образование и сейчас полностью трудоустроена. Поскольку партнер вы-
сказывает желание завести ребенка, вопрос о дальнейшей нейролеп-
тической профилактике рецидивов, должен быть обсужден и тщательно
продуман.
Шизофренические» психозы 521
Дополнительная литература
Martin, М.: Verlauf der Schizophrenic im Jugendalter unter Rehabilitationsbedingungen. Enke,
Stuttgart 1991.
Remschmidt, H.; Martin, M.: Die Therapie der Schizophrenie im Jungedalter. DeuhdirM
Arzteblatt, 89, A!387-396, 1992.
Resch, F.: Therapie der Adoleszentenpsychosen. Thieme, Stuttgart 1992.
Цитированная литература
Alford, B.A.; Correia, C.J.: Cognitive Therapy of Schizophrenia - Theory and Empirical Nta»
tus. Behavior Therapy 25, 17-33, 1994.
American Psychiatric Association (APA): Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dimii-
ders, Fourth Edition: DSM-IV. APA, Washington 1994.
Andreasen, N.C.: Negative symptoms in schizophrenia: definition and reliability. Archive* of
General Psychiatry 39, 784-788, 1982.
Angst, J.; Stassen, H.H.; Woggon, B.: Effects of neuroleptics on positive and negative *yinp
toms and the deficit state. Psychopharmacology 99, 41-46, 1989.
Bettes, B.A.; Walker, E.: Positive and negative symptoms in psychotic and other psychiatrical*
ly disturbed children. Journal of Child Psychology and Psychiatry 28, 555-568, 1987.
Brown, G.W; Birley, J.L.T.; Wing, J.K.: Influence of family life on the course of schizophirnlc
disorders: a replication. British Journal of Psychiatry 121, 241-258, 1972.
Burg, L.; Kerbeshian, J.: A North Dacota prevalence study of schizophrenia presenting in
childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 26.
347-350, 1987.
Crow, T.J.: Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? British Med
ical Journal 280, 66-68, 1980.
Dohrenwend, B.P.; Shrout, P.E.; Link, B.G.; Skodol, A.E.: Social and psychological risk hie
tors for episodes of schizophrenia. In: Hafner, H.; Gattatz, W.F.; Janzarik, W. (Eds ):
Search for the causes of schizophrenia. Springer, Berlin 1987.
Falloon, I.R.H.; Boyd, J.L.; McGill, C.W; Razani, J.; Moss, H.B.; Gilderman, A.M.: Famlliy
management in the prevention of exacerbations of schizophrenia: A controlled study.
New England Journal of Medicine 306, 1437-1440, 1982.
Falloon, I.R.H.; Boyd, J.L.; McGill, C.W.; Williamson, M.; Razani, J.; Moss, H.B.; GiIderinan,
A.M.; Simpson, G.M.: Family management in the prevention of morbidity of schlzophrr
nia: Clinical outcome of a two year longitudinal study. Archives of General Psychiatry
42, 887-896, 1985.
Gillberg, I.C.; Hellgren, L.; Gillberg, C.: Psychotic disorders diagnosed in adolescence. Out
come at age 30 years. Journal of Child Psychology and Psychiatry 34, 1173-1185, 1991
Hahlweg, K.; Feinstein, E.; Muller, U.; Dose, M.: Folgerungen aus der Expressed-Einotion
Forschung fiir die Riickfallprophylaxe Schizophrener. In: Kaschka, W.P;, Joraschky, I1.;
Lungershausen, E. (Hrsg.): Die Schizophrenien. Biologische und familiendynainlschc
Konzepte zur Pathogenese. 201-210. Springer, Berlin 1988.
Harding, C.M.; Zahniser, J.H.: Empirical correction of seven myths about schizophrenia with
implications for treatment. Acta Psychiatrica Scandinavica 90, 140-146, 1994.
Hodel, B.; Brenner, H.D.: Cognitive therapy with schizophrenic patients: Conceptual bn*i*,
present state, future directions. Acta Psychiatrica Scandinavica 90, 108-115, 1994.
Hogarty, G.E.; Anderson, C.M.: Eine kontrollierte Studie Uber Familienthcrapie, Training
sozialer Fertigkeiten und unterstQtzende Chemotherapie in der Nachheluindliing
524
Глава 29
Werner, W.; Mattejat, E.: Psychotherapie in der Langzeitbehandlung schizophrener Jugendlich-
er. In: Poustka, E; Lehmkuhl, U. (Hrsg.): Gefilhrdung der kindlichen Entwicklung,
251-255. Quintessenz, Miinchen 1993.
Wing, J.K.: Eine praktische Grundlage fiir die Soziotherapie bei Schizophrenie. In: Huber, G.
(Hrsg.): Therapie, Rehabilitation und Prevention schizophrener Erkrankungen. Schat-
tauer, Stuttgart 1976.
World Health Organization (WHO): Tenth revision of the international classification of dis-
eases (ICD-10), Chapter V (F): Mental and behavioural disorders (including disorders of
psychological development). Clinical descriptions and diagnostic guidelines. WHO,
Geneva (1991); (dtsch.: Dilling, H.; Mombour, W.; Schmidt, M.H.: Internationale Klas-
sifikation psychischer Storungen. ICD-10, Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlin-
ien. Weltgesundheitsorganisatiqn. Huber, Bern 1991.
Глава 30
ДЕВИАНТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ,
ДЕЛИНКВЕНТНОСТЬ И
ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ЗАПУЩЕННОСТЬ
Беате Херпертц-Дальманн
30.1.	Определение и классификация
Девиантным называют поведение, отклоняющееся от действующих соци-
альных норм; а «делинквентностью» — нарушение норм общественного по-
рядка. Эти определения охватывают широкий круг расстройств, включаю-
щий типичные для детского возраста асоциальные действия, постоянные
конфликты, лживость, уходы из дома, а также преступления, связанные с
насилием. Международная классификация психических болезней (МКБ-
10, Dilling et al., 1991) выделяет в понятии «нарушения социального поведе-
ния» шесть диагностических подгрупп. К первой относятся нарушения со-
циального поведения, ограниченные рамками семьи, ко второй — несоциа-
лизированные нарушения социального поведения, к третьей — социализи-
рованные нарушения социального поведения, к четвертой — оппозицион-
ное поведение, к пятой и шестой — так называемые остаточные категории,
включающие неуточненные нарушения социального поведения.
Первая и четвертая подгруппы (нарушения, ограниченные рамками се
мьи, и оппозиционное поведение) представляют расстройства, более ха-
рактерные для детей, и, по-видимому, имеют лучший прогноз. Основной
характеристикой второй и третьей диагностических категорий служи!
качество личностных отношений ребенка или подростка и в меньшей сте-
пени — являются ли антисоциальные действия индивидуальными или
групповыми.
Некоторые девиантные формы поведения включены как подгруппы в
другие диагностические категории. Среди них гиперкинетическое наруше-
ние социального поведения и смешанные нарушения социального поведе-
ния и эмоций; о них ввиду специфичности подходов к их лечению будет
сказано особо.
30.2.	Эпидемиология
Девиантные формы поведения в детском и подростковом возрасте
встречаются часто; в зависимости от исследуемого контингента их распро-
страненность составляет от 5 до 25% (Malmquist, 1991). При полном обсле-
довании всей клинической популяции (все амбулаторные и стационарные
пациенты сельских регионов с числом жителей около 450 000) частота дан-
ного расстройства в группе 12—17-летних подростков составила 20%, заняв
первое место среди всех диагнозов (Remschmidt, Walter, 1989).
30.3.	Этиология
Девиантное поведение имеет множественную этиологию. Среди причин,
обусловливающих его, есть биологические, психологические и социаль-
ные. В зависимости от характера причин терапевтические методы варьиру-
ют (при когнитивных нарушениях — акцент на программах самоконтроля,
при семейных факторах — на семейной терапии, при социальных
причинах — на групповых мероприятиях).
К биологическим причинам относятся генетические, связанные с по-
лом, органические и нейропсихологические предрасполагающие факторы.
О генетических влияниях свидетельствует изучение приемных детей. Про-
веденное в Стокгольме исследование 862 лиц мужского пола, родившихся
вне брака и усыновленных в раннем возрасте не родственниками, показало,
что риск криминального поведения был в 1,9 раз выше для тех из них, у ко-
го один из биологических родителей имел алкогольную зависимость
(Cloninger et al., 1982). На влияние пола указывает большая частота антисо-
циального поведения у мальчиков. Некоторые исследования выявляют
связь между концентрацией в плазме андростерона и тестостерона и агрес-
сивно-деструктивными формами поведения (Susman et al., 1987; Olweus et
al., 1988). Нейропсихологические дисфункции проявляются в нарушениях
памяти, внимания, способности к абстрагированию, прогнозированию,
концентрации и последовательности мышления. Нередко наблюдаются
специфические расстройства чтения, письма и счета. Известно, например,
(Weinschenk, 1985), что у правонарушителей чаще встречается расстройство
чтения и письма. В американских исследованиях распространенность спе-
цифических нарушений развития у делинквентных подростков составляет
25—26%, тогда как в нормальной популяции она составляет от 7 до 10%
(Keilitz et al., 1979) (см. также гл. 25). К психологическим факторам относят-
ся когнитивные искажения и дисфункциональное мышление; по сравне-
нию с подростками, имеющими низкий потенциал агрессивности, агрес-
сивные мальчики 1) видят причины своих социальных проблем во враждеб-
ном отношении окружающих, 2) реже и притом менее удачно находит пути
к разрешению конфликтов и 3) менее реально оценивают последствия асо-
циального поведения (Guerra, Slaby, 1989).
У родителей детей с асоциальным поведением чаще, чем в семьях благо-
получных детей, встречаются психопатологические и другие отклонения
(злоупотребление алкоголем, криминальное поведение, отсутствие отца,
ссоры). Стиль воспитания отличается жестокостью и непоследовательно-
стью, родители уделяют ребенку недостаточно внимания, агрессивность и
эгоцентризм с их стороны — обычное явление.
Важную роль в этиологии девиантного поведения играют также соци-
Девиантно» iшвед»!ine, делинквентность и педагогическая запущенность 527
ально-экономические факторы, такие, как низкие доходы и многодетность
(West, Farrington, 1973).
30.4.	Дифференциальный диагноз
Табл. 30.1 дает представление о том, при каких расстройствах и психичес*
ких заболеваниях может возникнуть девиантное поведение. Выбору адек-
ватного, этиологически ориентированного метода терапии должна предше-
ствовать точная диагностика.
Таблица 30.1. Различные формы девиантного поведения в детском и подростки
вом возрасте (по Hart de Ruyter, 1967)
1.	Девиантное поведение вследствие плохого воспитания
2.	Девиантность вследствие временного нарушения равно-
весия, уже и так неустойчивого («балансовая девиант-
ность»):
а) ситуативная, социальная, обусловленная образованием
б) вследствие временной «запущенности»
3.	Первичная пубертатная девиантность
4.	Девиантность вследствие грубого интеллектуального де-
фекта, легастении, органических заболеваний и иных
поражений головного мозга
5.	Девиантное поведение как симптом соматических забо-
леваний
6.	Девиантность в рамках психоза
7.	Девиантность в рамках невроза (невротическая)
Девиантные расстройства, указанные в пунктах 1 и 4, протекают в ос-
новном хронически, и терапевтические мероприятия в этих случаях недос-
таточно эффективны; в отличие от них расстройства, обозначенные пунк-
тами 2 и 3, лучше поддаются терапии. При девиантном поведении как сим
птоме соматического заболевания (например, психомоторной эпилепсии)
или в рамках психоза, разумеется, следует лечить в первую очередь основ-
ное заболевание. При расстройствах чтения и письма наряду с психотера-
певтическим вмешательством необходимы тренинги (см. гл. 25). Так назы-
ваемая «невротическая девиантность» требует применения различных ме -
тодов психотерапии.
30.5.	Лечение
Хотя для лечения девиантного поведения разработаны различные методы,
ни один из них не может претендовать на бесспорную эффективность
(Kazdin, 1987; Lewis, 1991). Причина этого, с одной стороны, в том, что у де-
тей и подростков с таким поведением имеются различные предрасполагаю-
щие факторы; с другой стороны, у большинства пациентов встречаются не
один, а несколько вариантов асоциального поведения (например, лжи-
вость, воровс тво и побеги из дома), требующих из-за своей комплексности
комбинированных мер (Remschmidt, 1989). Некоторые формы терапии все
же оказались эффективными в отношении многих детей и подростков, что
видно из табл. 30.2 (по Kazdin, 1987).
В дальнейшем будут подробнее описаны только психотерапевтические
методы. Их можно разделить на три группы: 1) методы, ориентированные
на детей и подростков; 2) методы, ориентированные на семью; 3) меро-
приятия, ориентированные на ближайшее окружение.
Методы, ориентированные на ребенка
Методы терапии, ориентированные на пациента (ребенка), были разрабо-
таны на базе моделей когнитивной и поведенческой терапии и исходят из
теоретического допущения, что у агрессивного ребенка имеются наруше-
ния в области восприятия (см. также разд. 30.3). Они тем более выражены,
чем более неоднозначна конфликтная ситуация ( когда неясно, создана ли
она непреднамеренно или намеренно) (Dodge, 1985). Агрессивные дети
приписывают окружающим дурные намерения, а неагрессивные скорее ви-
дят в их действиях результат ошибки. К недостаточности когнитивных про-
цессов относятся: слабая способность к эмпатии, ограниченность возмож-
ных стратегий преодоления конфликтов, «фокусирование» на конечной
цели вместо обдумывания промежуточных шагов; плохое понимание моти-
вов, определяющих поступки других людей; низкая чувствительность к
конфликтогенным ситуациям, а также недостаточный самоконтроль.
Проблемно-ориентированный тренинг нацелен на изменение этих соци-
альных когнитивных процессов и соответствующих действий в ситуациях,
которые являются для ребенка провоцирующими или фрустрирующими в
ходе такого тренинга:
1. ребенок или подросток учится
а) предвидеть ход действий (дифференцированное восприятие)-,
б) продумывать отдельные шаги (саморегуляция)-,
в) прорабатывать правила и структурировать задачи (контроль за дей-
ствиями)-,
2. терапевт при этом активно вмешивается в этот процесс.
Предвидению хода действий и реакций на отдельные поступки можно
обучить с помощью индивидуального тренинга с использованием видео-
фильмов или фотоисторий. Групповой тренинг проводится в форме роле-
вых игр и предназначен для обучения правилам и решению определенных
задач (Ross, Petermann, 1987). Терапевт вербализирует ход действий, задает
самоинструкции, помогает в поиске путей решения проблем, хвалит или
критикует путем прямой обратной связи или через мягкие наказания (на-
пример, лишение поощрительных баллов). Эффективность такой терапев-
тической программы была подтверждена на отдельных клинических попу-
Девиантно*» нонодение, делинквентность и педагогическая запущенность 529
Таблица 30.2. Девиантное поведение: цели и терапевтический процесс при наибо
лее важных методах лечения (по Kazdin, 1987)
Ориен- тиро- ванная на ре- бенка	Методы	Цель	Ядро психотерапии
	Личностно- ориентиро- ванная психо- терапия	Интрапсихические причины ан- тисоциального поведения, пре- жде всего конфликты и аверсив- ные психологические процессы периода развития	Первичный терапевтический ин- струмент — отношение к тера- певту, которое позволяет приоб- рести корригирующий эмоцио- нальный опыт на основе озна- комления и апробации альтер- нативных способов поведения
	Г рупповая терапия	Аналогично личностно-ориенти- рованной психотерапии; дополни- тельные факторы воздействия — самоутверждение с помощью сверстников, обратная связь и вчувствование в переживания других; терапевтическим фокусом являются также групповые мероприятия, например совме- стная работа членов группы и за- нятие ведущих позиций	Отношение к терапевту и сворст - никам. Групповые мероприятия помогают пациентам использо- вать опыт других и возможность проверить собственные взгляды и способы поведения
	Поведенческая терапия	Симптомами-мишенями явля- ются специфические отклоне- ния поведения; прямой тренинг просоциальных способов пове- дения	Новые формы поведения прора- батываются с помощью дирек- тивного тренинга или ролевой игры, а также модификации по- веденческих техник в форме мо- делирования и подкрепления; ситуацинно-специфический тре- нинг дома и в той среде, где про- является нарушенное поведение
	Проблемно- ориентирован- ный тренинг	Когнитивные процессы и способ- ности к решению проблем как ос- нова социальных взаимодействий	Умению разрешать конфликтные ситуации обучают поэтапно, используя моделирование, дирек- тивный тренинг, повторение, ро- левые игры, помощь в обучении с помощью самоинструкций или «внутреннего диалога» с целью идентификации просоциальных способов решения проблем
	Фармако- терапия	Биологические факторы регуля- ции поведения на основе эмпи- рических данных о роли нейро- медиаторов, биологических цик- лов и других физиологических параметров агрессивного пове- дения	Назначение психотропных препа- ратов для преодоления антисоци- ального поведения; применение лития и галоперидола, обладп- ющих антиагрессивным эффек- том, на ранних этапах — ингиби- торов обратного захвата серото- нина (например, флуоксетина)
	Стационарное лечение (по- мещение в интернат)	Применение различных методов (см. выше) при лечении в днев- ном или круглосуточном стацио- наре	Различные психотерапев г иное кие методы, отделение от семьи или привычного окружения клк необходимое средство преры- вания привычных интеракций
Таблица 30.2. (Продолжение)
	Методы	Цель	Ядро психотерапии
Семей* но- орие- нтиро- ванная	Семейная терапия	Центром терапии является не сам пациент, а семейная система: вну- трисемейные отношения, роле- вые функции, организация и ди- намика	Коммуникации, отношения и структура внутри семьи, а также процессы автономизации, про- блеморешающие и договорные стратегии
	Тренинг родителей	Взаимодействия родители-ре- бенок в домашних условиях, особенно поведенческие откло- нения у ребенка, которые (не- произвольно) поддерживаются или закрепляются (см. текст)	Директивный тренинг родителей с целью изменить проблемное поведение ребенка, применение техник социального научения
Ориен- тиро- ванная на ок- руже- ние	Вмешатель- ство по месту проживания	Мероприятия и программы по месту жительства с целью сти- мулировать социальные на- выки и удовлетворительные отношения	Мероприятия поощряют просо- циальное поведение и построе- ние отношений со сверстника- ми; эти отношения должны быть несовместимы с антисоциаль- ным поведением
ляциях, хотя это не означает, что она действенна при всех формах асоциаль-
ного поведения; однако она базируется на эмпирически проверенных поло-
жениях в отношении детской агрессивности, которые при соответствующем
уровне развития позволяют рассчитывать на эффективность этого метода те-
рапии. Так, Кой и др. применили когнитивно-бихевиоральную программу те-
рапии при лечении трех групп мальчиков с девиантным поведением из низ-
ких социальных слоев. Лечение проводили в течение года. Наилучшие резуль-
таты были получены в третьей группе, причем терапевтическая программа
постоянно совершенствовалась. После успешного тренинга мальчики по-
лучали больше позитивных сигналов обратной связи как от сверстников, так
и от учителей (Coie et al., 1991). Оценка программы, проведенная на агрессив-
ных детях 5—13 лет (Petermann, Petermann, 1993), дала положительный резуль-
тат, который оставался стабильным и спустя 6 мес после окончания терапии.
Методы, ориентированные на родителей и семью
Поведенческий тренинг родителей, дети которых отличаются агрессивно-
стью, основан на теории о том, что родители, сами того не желая, слишком
редко отмечают адекватное социальное поведение детей, а за неадекватное
строго наказывают их (Patterson, 1982). Такой тип взаимодействия метко
назван «подкрепляющей ловушкой» (Kazdin,1987): агрессивное поведение
подкрепляется вдвойне, т. е. родителями и ребенком, когда родители под-
даются давлению ребенка, связанному с этим поведением. «Ловушка» за-
ключается в том, что родители испытывают кратковременное облегчение в
результате прекращения неправильного поведения, но в дальнейшем веро-
ятность такого поведения ребенка возрастает.
В рамках тренинговой программы одному или обоим родителям помога-
ют изменить взаимоотношения с ребенком. В частности в программу вхо-
дит установление правил, позитивное подкрепление адаптивного поведе-
ния (похвала, символические методы), заключение компромиссов, ново
денческий договор и мягкие формы наказания («тайм-аут», лишение при-
вилегий). Лечение вначале проводится с родителями без непосредственно-
го воздействия на ребенка со стороны терапевта. Цель лечения — обучит ь
родителей выявлять проблемное поведение у своего ребенка и наблюдать
его под новым углом зрения, связанным с терапией. Они должны приме-
нять описанные выше методы и сообщать терапевту о результатах.
Эффективность тренинга родителей проверяли при лечении детей раз-
ных возрастных групп и при разных нарушениях социального поведения;
его действие сохранялось и спустя год после окончания терапии. Агрессив-
ные дети лучше реагируют на этот способ лечения, чем дети с нсагрессив
ными вариантами нарушений социального поведения (например, воровст -
вом, лживостью) (Patterson, 1982).
Успешность терапии зависит от ее длительности (иногда 50—60 сессий),
достаточного понимания родителями причин расстройства, тяжести нару-
шения взаимоотношений и социально-экономической ситуации в семье, а
также от социальной поддержки лица, обслуживающего ребенка вне семьи.
Это означает, что тренинг родителей предполагает достаточную мотивацию
родителей и не подходит для так называемых «мультипроблемных семей»
(Lewis, 1991). Эффективной оказалась комбинация проблемно-ориен тиро-
ванного тренинга детей с тренингом родителей (Kazdin et al., 1987). В не-
мецкоязычных странах было принято работать с родителями по мюнхен-
ской модели тренинга (Innerhofer, Warnke, 1980), описанной в гл. 14.
По сравнению с тренингом родителей в области функциональной семей-
ной терапии оценочных исследований проведено меньше. Ее теоретичес-
кую основу составляют теория систем, поведенческая психология и когни-
тивная психология. Эта форма терапии базируется на гипотезе, что асоци-
альное поведение ребенка способствует поддержанию других внутрисемей-
ных~функций (таких, например, как близость и дистанцированность членов
семьи по^отношению друг к другу). Поскольку в семьях подростков с дсви-
антным поведением во взаимодействиях проявляются больше защитные
механизмы и меньше взаимная поддержка, при проведении лечения ис-
пользуются директивные формы общения, позитивное взаимное подкреп-
ление, конструктивная готовность к компромиссам и совместный поиск
путей решения проблем. Предпосылкой функциональной семейной тера-
пии является, как и в случае тренинга родителей, высокая готовность чле-
нов семьи к сотрудничеству.
Мероприятия, направленные на ближайшее окружение
Вмешательства, ориентированные на ближайшее окружение, или микросо-
циальную среду, базируются не на специфических методах терапии: они
должны, с одной стороны, способствовать переносу навыков, выработан-
ных при индивидуальной или групповой терапии, на ближайшее окруже-
ние ребенка или подростка, а с другой — закреплять просоциальное пове-
дение путем «имитационного обучения». В отличие от того, что бывает при
институционализированных мероприятиях, подростки с девиантным пове-
дением не находятся в группах с другими такими же пациентами, а интег-
рируются в общие мероприятия с социально адаптированными подростка-
ми. В одном исследовании (Feldman et al., 1983), в котором участвовали с
начала и до конца 450 подростков, было установлено, что такого рода «сме-
шанные» группы с одним обучающим терапевтом и единой программой,
ориентированной на поведенческую терапию, дали лучшие результаты.
Мероприятия, направленные на окружение, подходят также и для про-
филактики девиантного поведения в группах риска.
Случай из практики
В следующем клиническом наблюдении на примере пациента с девиант-
ным поведением представлена комбинация нескольких из названных выше
методов терапии.
Томаса привели на консультацию родители в 9 лет. Он был усыновлен в
10-дневном возрасте; беременность и роды, по словам родителей, протека-
ли без патологии. Томас был беспокойным в грудном возрасте, а в раннем
детстве он не мог интегрироваться в группу детского сада. Проблемы воз-
росли при поступлении в школу. Томас по малейшему поводу проявлял
вербальную и физическую агрессию, игнорировал требования, часто вел
себя глупо. После конфликтов надолго замыкался в себе, друзей у него не
было.
Наше исследование выявило у Томаса уровень интеллектуального раз-
вития ниже среднего. Нарисованная им картина, где он изобразил своих
родителей и себя в виде животных, позволила сделать следующие выво-
ды: пациент видел в отце личность, которая недостаточно соответствова-
ла его авторитарным задачам, а мать воспринимал как агрессивную и
самоустранившуюся; отношения между родителями он находил в высшей
степени напряженными; себя нарисовал в виде черепахи, стоящей между
родителями, причем называл себя «уродом из уродов». Методики лично-
стной диагностики выявили тенденцию к переоценке себя и выраженное
стремление к уходу от социальных контактов. При обследовании пациент
пожелал себе «не иметь впредь такого злого сердца и уметь любить других
людей». В связи с тяжестью симптоматики Томас был принят на лечение
в дневной стационар. Описанные родителями формы поведения вскоре
смогли наблюдать и мы. Томас получил план поведения во время уроков
в школе (рис.30.1):
За одно утро занятий в школе, проведенное без проявлений агрессивно-
сти по отношению к другим ученикам или учительнице (например, попыт-
ки разозлить соседа по парте или обругать учительницу), мальчик мог зара-
Девиантной i юиадоние, делинквентность и педагогическая запущенность	33 3
ПЛАН ПОВЕДЕНИЯ
	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятнице
1 -я неделя	©				
2-я неделя				©	
3-я неделя					©
4-я неделя	©		©		©
Во время урока я никого из учеников не толкал и не бил
Во время урока я никого из учеников не ругал
Во время урока я не бегал по классу
Во время урока я не ругал учительницу
Рис. 30.1. План поведения Томаса в школе.
ботать одну наклейку. В соглашении между Томасом, его родителями и те-
рапевтом было установлено определенное число баллов (равное 5 наклей-
кам), которое можно было обменять на вознаграждения и привилегии,
предварительно согласованные с Томасом (например, катание на водном
велосипеде, новый игрушечный автомобиль) (рис. 30.2).
ДОГОВОР
Я стараюсь придерживаться следующих правил:
ПРАВИЛА:
1.	Я не должен во время урока толкать или бить других учеников
2.	Я не должен во время урока ругать других учеников
3.	Я не должен во время урока бегать по классу
4.	Я не должен во время урока ругать учительницу
Если я выполняю эти правила, я получаю от учительницы одну наклейку
Если я соберу 5 наклеек, я могу выбрать себе вознаграждение
Примеры вознаграждения
•	катание на водном велосипеде
•	возможность смотреть телевизор в субботу до 22.00
•	новый игрушечный автомобиль.
Ребенок
Учительница
Мама/папа
Терапевт
Рис. 30.2. План поведения Томаса в школе.
уч _;Глава 30
Помимо школы пациент посещал небольшую группу, в которой обучали
реагированию па провокации других членов группы, предоставлению другим
возможности высказаться, выполнению правил игры. С помощью видеоза-
писи отдельных игровых ситуаций терапевт мог еще раз обсудить с Томасом
процесс игры. В ходе индивидуальной терапии проводился проблемно-ори-
ентированный тренинг вначале на основе рисунков Томаса, позднее — на ос-
нове ролевой игры или на примере реальных конфликтных ситуаций. Томас
должен был придумать различные пути решения проблемы, произвести не-
обходимые для этого шаги, принять во внимание возможные последствия и
продумать, что они означают для окружающих. Ниже приведен один из эпи-
зодов индивидуальной терапии с пациентом:
Томас: Петра (воспитательница) сказала, что я все разбросал в игровой
комнате и должен навести порядок. Она была довольно злой. Но я здесь
вообще не играл.
Терапевт: И что же ты сделал ?
Томас: Я сказал ей, что я здесь не играл и поэтому не буду убирать.
Терапевт: Хорошо, что ты не разозлился. Я верю, что ты не играл здесь. Но,
возможно, Петра тебе не верит — в последнюю неделю ты все раскидывал.
Томас (задумался): Я мог бы ей сказать, что это был не я, но все-таки по-
мочь ей навести порядок.
Терапевт: Что скажет Петра ?
Томас: Я уверен, что она обрадуется — возможно, в следующий раз она не
будет злиться на меня.
Параллельно с лечением Томаса проводился интенсивный воспитатель-
ный тренинг его родителей, в котором прежде всего отец обучался придер-
живаться однозначной позиции по отношению к Томасу (либо хвалить, ли-
бо порицать) и реализовать последствия (например, «тайм-аут»). Это сняло
напряжение с матери, и она сохранила свое явно доминирующее положе-
ние в семье, что положительно повлияло на ее отношение к Томасу.
Томас смог наконец снова интегрироваться в свой класс; нормализация
его поведения, несмотря на некоторые рецидивы, была достаточно ста-
бильной. Он будет и далее наблюдаться амбулаторно.
30.6. Делинквентность
По полицейской статистике дети составляют примерно 5% всех правонару-
шителей. Чаще всего встречаются кражи; далее следуют грабежи, поврежде-
ние чужого имущества, нанесение телесных повреждений и поджоги. При
этом дети моложе 14 лет не несут уголовной ответственности за свои действия.
У подростков и юношей на первом месте среди манифестаций делин-
квентного поведения стоят кражи и грабежи, далее следуют повреждение
чужого имущества, агрессивные деликты, правонарушения, связанные с
наркотиками, нарушение общественного порядка и сексуальные преступ-
ления (пит. по Remschmidt, 1992).
Девиантно» нопндоние, делинквентность и педагогическая зппущенноои. 3.1S
Принципиально все описанные выше методы лечения девиантного по-
ведения могут быть использованы и при делинквентном поведении. Так
как делинквентность часто бывает завершением многолетнего девши i и юго
развития, терапевтические действия жестко ограничиваются самим подро-
стком и его семьей, а также вовлеченными учреждениями. Исключение со
ставляет так называемая «невротическая делинквентность», которую мож-
но описать наследующем примере.
Петер, 20-летний юноша, был направлен судом на экспертизу. Пол года
назад он, управляя автомобилем без водительских прав, стал причиной
серьезного дорожно-транспортного происшествия с нанесением травмы
пострадавшему. Новая судимость последовала за ограблением магазина,
при котором он ранил продавщицу. В судебном постановлении было сказа-
но, что Петер не имел достаточно конкретных и целенаправленных планов
на будущее и считал его бесперспективным. Его делинквентное поведение
можно было рассматривать как следствие пессимистических, почти фа-
тальных жизненных установок.
Из анамнеза испытуемого вытекало, что его отец совершил суицид, ко-
гда сыну было 7 лет, У матери после этого возникли выраженные алкоголь-
ные проблемы. По воспоминаниям Петера, отец любил его и очень бало-
вал, тогда как отношения с матерью всегда были сложными.
Относительно мотивов совершения правонарушений Петер покачал,
что он не может объяснить их. Это было «внутреннее побуждение заставить
арестовать» себя. Он был уверен, что преступления явились результатом
трудных отношений с матерью и что он сам хотел бы себя наказать.
По данным психологического исследования юноша предъявлял множе-
ство психических и психосоматических жалоб. Он жаловался на пнут pci t
нюю напряженность, низкую самооценку и сильную озабоченпость со
склонностью к депрессивным состояниям.
Анамнез и анализ психопатологического и психологического состояния
показали, что у Петера имело место невротическое развитие в результате
конфликтов и переживаний утраты в детстве, что привело к глубинному на-
рушению идентичности, к недостаточности контактов и психологической
защиты и к постоянным колебаниям настроения.
При этой форме делинквентности (и девиантного поведения) показано
интенсивное психотерапевтическое вмешательство, например в виде кли
ент-центрированной или глубинно-ориентированной разговорной тера-
пии (гл. 11).
30.7. Оценка терапии
Здесь нет возможности подробно изложить данные об эффективности о г
дельных методов при лечении делинквентности. Однако в целом резулыа
ты мало утешительны. В одном из обзоров (Lab, Whitehead, 1988) было по-
казано, что почти в половине всех исследований на эту тему, опубликован
ных между 1957 и 1984 г., выявилось в лучшем случае лишь пезначи icjibiioc
5.36
Глава 30
влияние терапии на частоту рецидивов делинквентного поведения. По-ви-
димому, в данном случае следует ставить более скромные терапевтические
цели, а лечение проводить постоянно по аналогии с терапией хронических
заболеваний (Kazdin, 1987; Remschmidt, 1989).
В одном исследовании (Gordon et al., 1988) 27 делинквентных подрост-
ков обоего пола проходили курс поведенческой терапии в домашних усло-
виях с подключением семьи. Успешность терапии измерялась числом и сте-
пенью тяжести деликтов, совершенных подростками в течение 21/2 лет, по
сравнению с группой из 27 правонарушителей, которые были оштрафова-
ны или осуждены условно без дальнейшего наблюдения. Лишь 11% из тех,
кто получал семейно-ориентированную терапию, имели рецидивы — при
67% в контрольной группе.
При оценке эффективности курсов социального тренинга, проводимых
в рамках амбулаторных мероприятий по решению суда, было показано, что
период наблюдения, составляющий в большинстве исследований один год,
недостаточен для «официального подтверждения эффективности новых
стратегий решения проблем» (Busch et al., 1986). Сейчас обсуждается во-
прос, может ли успех терапии измеряться исключительно частотой рециди-
вов и не следует ли при оценке прогресса считать более важными другие из-
менения (например, начало получения профессионального образования).
Дополнительная литература
Hartmann, К.: Theoretische und empirische Beitrage zur Verwahrlosungsforschung. 2. Aufl.
Springer, Berlin 1977.
Kazdin, A. E.: Treatment of Antisocial Behavior in Children and Adolescents. Dorsey Press,
Homewood 1985.
Цитированная литература
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd
edn. revised. American Psychiatric Association, Washington 1987.
Busch, M.; Hartmann, G.,; Mehlich, N.: Soziale Trainingskurse im Rahmen des
Jugendgerichtsgesetzes. Bundesministerium der Justiz (Hrsg.), 167-170, 1986.
Cloninger, C.R.; Sigvardsson, S.; Bohman, M.: Predisposition to petty criminality in Swedish
adoptees, П: cross-fostering analysis of gene-environment interaction. Archives of Gen-
eral Psychology 39, 1242-1247,1982.
Coie, J.D.; Underwood, M.; Lochman, J.E.: Programmatic intervention with aggressive chil-
dren in the school setting. In: Pepler, D.J.; Rubin, K.H. (Eds.): Development and treat-
ment of childhood aggression, 389-410. L. Erlbuam, Toronto 1991.
Dilling, H.; Mombour, W.; Schmidt, M.H. (Hrsg.): ICD 10 - Internationale Klassifikation
psychischer Storungen. Huber Verlag, Bern, Gottingen, Toronto 1991.
Dodge, K.A.: Attributional bias in aggressive children. In: Kendall PC. (Ed.): Advances in
Cognitive-behavioral Research and Therapy 4, 73-110. Academic Press, Orlando 1985.
Feldman, R.A.; Caplinger, T.E.; Wodarski, J.S.: The St. Louis Conundrum: The effective treat-
ment of antisocial youths. Prentice Hall, Englewood Cliffs 1983.
Gordon, D.A.; Arbuthnot, J.; Gustavson, K.E.; McGreen, P.: Home-based behavioral-systems
Девиантно» поведение, делинквентность и педагогическая запущенность 5.17
family therapy with disadvantaged juvenile delinquents. American Journal of I'umlly
Therapy 16, 243-255, 1988.
Guerra, N.G.; Slaby, R.G.: Evaluative factors in social problems solving by aggressive hoys
Journal of Abnormal Child Psychology 17, 209-219, 1989.
Hart de Ruyter, T.: Zur Psychotherapie der Dissozialitiit im Jugendalter. Juhrhuch fill
Jugendpsychiatrie 6, 79-108, 1967.
Innerhofer, P.; Wamke, A.: Eltemtrainingsprogramm nach dem MUnchner Trainings-Modcll
Ein Erfahrungsbericht. In: Lukesch, H.; Perez, M.; Schneewind, K. (Hrsg.): Famllillrr
Sozialisation und Intervention, 417-439. Huber, Bern 1980.
Kazdin, A.E.: Treatment of antisocial behavior in children: Current status and future directions.
Psychological Bulletin 102, 187-203, 1987.
Kazdin, A.E.; Esveldt-Dawson, K.; French, N.H.; Unis, A.S.: Problem-solving skills training
and relationship therapy in the treatment of antisocial child behavior. Journal of Consult-
ing and Clinical Psychology 55, 416-424, 1987.
Keilitz, J.; Zaremba, B.A.; Broder, P.K.: The link between learning disabilities and juvenile
delinquency: some issues and answers. Learning Disability Quarterly Vol. 2 (2), 2-11,
1979.
Lab, S.P.; Whitehead, J.T.: An analysis of juvenile correctional treatment. Crime and Dclln
quency 34, 60-83, 1988.
Lewis, D.O.: Adolescent conduct and antisocial disorders. In: Wiener, J.M. (Ed.): Textbook of
Child and Adolescent Psychiatry, 298-308. American Psychiatric Press, Washington
1991.
Malmquist, C.P.: Conduct disorder: Conceptual and diagnostic issues. In: Wiener. J.M. (Ed.);
Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, 279-287. American Psychiatric Pirns,
Washington 1991.
Olweus, D.; Mattsson, A.; Schalling, D.: Circulating testosterone levels and aggression In ado
lescent males: A causal analysis. Psychosomatic Medicine 50, 261-272, 1988.
Patterson, G.R.: Coercive Family Process. Eugene, Castilia 1982.
Petermann, E; Petermann, U.: Training mit Jugendlichen. FOrderung von Arbeits und
Sozialverhalten. Psychologie Verlags Union, Weinheim 1993.
Ross, A.O.; Petermann, E: Verhaltenstherapie mit Kindern und Jugendlichen. Hippokralcs,
Stuttgart 1987.
Remschmidt, H.: Antisocial disorders, behaviour and delinquency. Current Opinion In Psychl
atry 2, 490-496, 1989.
Remschmidt, H.: Psychiatric der Adoleszenz. Thieme, Stuttgart 1992.
Remschmidt, H.; Walter, R.: Evaluation Kinder- und Jugendpsychiatrischer Versorgung. Enke.
Stuttgart 1989.
Susman, E.J.; Inoff-Germain, G.; Nottelmann, E.D.: Hormones, emotional disposition, and
aggressive attributes in young adolescents. Child Deviations 58, 1114-1134, 1987.
Weinschenk, C.: Die erbliche Lese-Rechtschreibschwiiche und ihre sozialpsychiatrischcn Aun-
wirkungen. Huber, Bern 1985.
West, D.J.; Farrington, D.P.: Who becomes delinquent? Heineman Educational, London 1973,
ЖЕСТОКОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И
БЕЗНАДЗОРНОСТЬ
Хельмут Ремшмидт
31.1. Определение и эпидемиология
Под жестоким обращением с детьми понимают намеренное нанесение ре-
бенку телесных повреждений одним из родителей или опекуном. Безнад-
зорность подразумевает отсутствие даже минимальной заботы и внимания
к ребенку.
Для описания этих явлений в англоязычной литературе существует мно-
го выражений. Самые употребительные из них: child abuse, child neglect,
non-accidental trauma (NAT). В 1962 году было введено новое понятие «син-
дром избитых детей» («Battered-child-syndrome»; Kempe et al., 1972). Этот
термин имеет некий социальный контекст. Жестокое обращение с детьми
достигает максимального выражения в семье.
Психическое насилие «проистекает чаще всего из враждебной или от-
вергающей установки родителей или одного из них по отношению к полу,
физическим особенностям, физическому или психическому недостатку от-
вергаемого ребенка» (Stutte, 1971). Формами проявления бывают огра-
ничение свободы (запирание), клевета, унижение и подчас тяжелые ос-
корбления детей. Они могут достигать степени садизма и иметь более тяже-
лые последствия, чем физическое насилие (Strunk, 1988).
Статья о жестоком обращении с детьми с 1922 года фигурирует в не-
мецком законодательстве (§223Ь). По данным полицейской криминаль-
ной статистики ежегодно регистрируется примерно 1700 случаев уголовно
наказуемого жестокого обращения со стороны родителей или взрослых
воспитателей. Можно полагать, что действительное число таких случаев
намного больше регистрируемого. Имеющиеся оценки следует считать
недостоверными. Они составляют в Германии от 20 000 до 400 000 случаев
в год. В отношении примерно 10% детей, прошедших медицинское обсле-
дование по поводу телесных повреждений, имеется подозрение на жесто-
кое обращение, а еще в 10% случаев — на безнадзорность (Friedman,
Morse, 1974).
Данных о частоте психического насилия над детьми практически нет. В
литературе описаны скандальные случаи, которые, однако, не позволяют
оценить распространенность этого явления. Таков, например, случай,
(Stutte, 1971), когда отец наказал сына за то, что ребенок после того как отец
Жестоков обрпщоние с детьми и безнадзорность____________ _	5J9
на его глазах убил его любимое животное (кролика), пытался укрыть зверь
ка в своей постели.
31.2. Клиническая картина и диагноз
Жестокое обращение с детьми и безнадзорность, так же как и сексуальное
насилие; следует рассматривать в общем контексте «семейного насилия*,
так как насилие над детьми часто бывает одним из многих вариантов ai pci
сивного поведения в семье или микросоциальном окружении. В табл. 31.1
перечислены различные варианты жестокого поведения в семье.
Таблица 31.1. Формы насилия в семье (по Remschmidt et al., 1990)
1.	Насилие между партнерами
а)	насилие над партнером (женой)
б)	сексуальное насилие в семье (партнеров по отноше-
нию друг к другу)
в)	насилие со стороны партнера (жены)
г)	последствия для детей как свидетелей родительского
насилия
2.	Жестокость между родителями и детьми
а)	физическая жестокость и безнадзорность
б)	психическое насилие
в)	психическое насилие и инцест
г)	насилие детей над родителями
3.	Насилие между сибсами
4.	Насилие над старшими членами семьи
Здесь нас интересуют лишь агрессивные формы поведения родителей по
отношению к детям. Остальные приведенные в таблице варианты не рис
сматриваются.
Отклонения у ребенка
как признаки жестокого обращения с ним
О жестоком обращении с детьми или безнадзорности свидетельствуют еле
дующие признаки:
1)	необъяснимые отклонения в физическом состоянии, указания ни
травмы, полученные в прошлом;
2)	признаки физической и психической запущенности, нс имеющие аде
кватного объяснения (такого, например, как нарушение питания);
3)	резко выраженная боязливость ребенка;
4)	удетей младшего возраста — отсутствие поиска защиты у родителей и
обращение за помощью к другим взрослым в новой для ребенка или
устра шлющей ситуаци и;
5)	у детей более старшего возраста — «степа» против любых признаков
конфликта и одновременно признаки чрезмерно приспособительно-
го поведения.
В отдельных случаях для клинической картины характерны физические
повреждения, нарушения роста, интеллектуальная запущенность, эмоцио-
нальные расстройства и отклонения в поведении, а также личностные
аномалии.
Поведение и отклонения его у родителей
В соответствии с термином «синдром жестокого обращения с детьми», опи-
санного с учетом нескольких факторов, особое значение нужно придавать
поведению родителей и наблюдаемым в нем отклонениям. На мысль о жес-
током обращении с детьми должны наводить следующие моменты (Kempe,
Helfer, 1972):
1)	несоответствие между состоянием ребенка и описанием его родите-
лями;
2)	нежелание сотрудничества вплоть до враждебного отношения со сто-
роны родителей;
3)	игнорирование и искажение результатов врачебного исследования;
4)	неадекватная реакция на телесные повреждения у ребенка;
5)	признаки возбужденного состояния и утраты контроля;
6)	отказ от посещений ребенка, помещенного в стационар;
7)	указания на жестокое обращение и безнадзорность в анамнезе самих
родителей;
8)	инфантильные супружеские или партнерские отношения;
9)	сильные тенденции к изоляции в семье, отсутствие контактов с сосе-
дями;
10)	нереалистичные ожидания в отношении ребенка;
11)	частая смена врача или больницы;
12)	злоупотребление алкоголем.
Во многих случаях наблюдается сочетание нескольких названных здесь
факторов. К этому нередко добавляются особенности социальной ситуа-
ции, такие как безработица, социальная дискриминация или специфичес-
кие конфликты.
Для диагноза жестокого обращения с детьми и безнадзорности решаю-
щее значение имеют данные анамнеза. Но именно их по понятным
причинам часто не удается получить или они оказываются ненадежными.
31.3.	Этиология и патогенез
В последние годы преобладает мнение, что жестокое обращение с детьми и
безнадзорность имеют множество причин. В каждом конкретном случае
удельный вес отдельных факторов может быть различным.
Жестокое обращение с детьми и безнадзорность 341
Таблица 31.2. Факторы, порождающие жестокое обращение с детьми (но Кот
schmidt, 1985)
Ребенок	Родители	Особенности семьи
Малый вес при рождении и физиологическая незрелость (30%) Уродства и деформации Нежеланный ребенок Нарушения развития (до 70%) Отклоняющееся от нормы и неожиданное поведение	Жестокое обращение в соб- ственном анамнезе Признание допустимости физических наказаний Недостаточная компе- тентность в вопросах воспитания Выраженное агрессивное поведение Низкий уровень позитивного и высокий уровень нега- тивного взаимодействия Относительно низкий уро- вень образования Психическое заболевание (алкоголизм, психоз, рас- стройство личности) Определенные черты харак- тера (недостаточный кон- троль за импульсами, сен- зитивность, тенденции к изоляции, высокий уро- вень страха)	Низкие доходы Безработица отца Многодетность Изолированность от общества
Втабл. 31.2 приведены некоторые важные факторы, в отношении которых
эмпирическими исследованиями установлено, что они могут играть причин-
ную роль в возникновении жестокого обращения с детьми и безнадзорности.
Речь идет о факторах, влияющих либо на родителей, либо на семью как целое.
В последнем случае они имеют особое значение, потому что семейные факто-
ры, с одной стороны, в значительной степени обусловливают патогенез, и с
другой — включение семьи в терапию делает ее более эффективной.
Различные теоретические подходы к объяснению жестокого обращения
с детьми и безнадзорности можно разделить на три группы:
•	личностно-центрированные подходы, усматривающие причину в непо-
средственном окружении ребенка (т. е. чаще всего в родителях);
•	психосоциальные объяснения, согласно которым главная причина — в
социальных условиях;
•	интеракционные подходы, в которых ведущая роль отводится взаимо-
действию различных факторов.
Сегодня существует единое мнение, что все многообразие жестокого об-
ращения с детьми и безнадзорности лучше всего объясняет интеракцион-
ный подход, вытекающий из четырех основных предположений.
1.	Отсутствие адекватного подхода со стороны родителей. Родителям
часто свойственен недостаток эмоциональных контактов. Они не го-
товы к трудным ситуациям и нередко сами в детстве подвергались
жестокому обращению.
2.	Особенности детей, подвергающихся физическому насилию. Такие дети
часто имеют черты, из-за которых они легче становятся жертвами на-
силия (табл. 31.2).
3.	Особые социальные взаимодействия, благоприятствующие насилию.
Склонность родителей к применению насилия частично обусловлена
и особенностями самого ребенка; таким образом, оба фактора сумми-
руются и даже могут усиливать действие друг друга, что приводит к
эскалации насилия.
4.	Стимулирующее действие факторов окружения на возникновение наси-
лия. Такими факторами могут быть психические перегрузки в семье,
психические заболевания одного или обоих родителей, низкий уро-
вень доходов, изолированность от общества и т. п.
Таким образом, жестокое обращение с детьми и безнадзорность возни-
кают, как правило, в результате взаимодействия описанных особенностей
ребенка и родителей. Дополнительные неблагоприятные ситуации создают
также значительные перегрузки у одного из родителей или опекающих ре-
бенка лиц, а разрядка напряжения выливается в агрессию по отношению к
самому беспомощному члену семьи — ребенку. Иными словами, чаще все-
го насилие над детьми выражает беспомощность или неспособность роди-
телей или других опекающих лиц адекватно обращаться с ребенком и
удовлетворять его специфические потребности.
31.4.	Терапия, реабилитация и профилактика
Неотложное вмешательство и
показания для терапии
Тот, кто имел дело с детьми, подвергавшимися насилию, и безнадзорными
детьми, ощущает себя в значительной степени их доверенным лицом. Он
легко склоняется к тому, чтобы применить при наличии насилия правовые
санкции, например лишение родительских прав. Однако это должно быть
не первой, а последней мерой.
Существует.много законов, охраняющих права детей — от конституции,
гражданского кодекса и молодежного законодательства до уголовного ко-
декса, — однако их нельзя применять шаблонно; необходимо в каждом
конкретном случае выяснять, в чем причина жестокого обращения с ребен-
ком и какие есть возможности исправить положение дел. Есть большая раз-
Жестокое обращение с детьми и безнадзорность _	543
лица между случаями, когда ребенка систематически подвергают мучсни
ям, и случаями — когда измученная мать пятерых детей в критической си-
туации так избивает их, что дети получают серьезные травмы.
Тот, кто постоянно и всерьез стремится уменьшить жестокость к детям
и безнадзорность, должен в каждом отдельном случае проявлять инициати-
ву, направленную на изменение ситуации в семьях страдающих детей. Не-
зависимая правительственная комиссия по профилактике и борьбе с наси-
лием выдвинула в своем отчете предложения, обобщенные в табл. 31.3.
Для выбора последующих лечебных мероприятий важное значение име-
ют следующие факторы (Remschmidt, 1985):
Таблица 31.3. Предложения для вмешательства и профилактики внутрисемейною
насилия (по Remschmidt et al., 1990)
1.	Законодательные мероприятия
а)	Порицание насилия и запрет наказаний при воспитании детей
б)Введение закона об обязанности граждан сообщать об известных
им фактах насилии над детьми
в)	Сочетание обязанности сообщения и обязанности лечения при наси-
лии над детьми
г)	Наказуемость насилия в супружеских отношениях
д)	Укрепление стратегий внесудебного решения конфликта
2.	Административные и учрежденческие мероприятия
а) Полицейские мероприятия (например, кризисная интервенция в ост-
ром случае с поддержкой других специалистов, использование «кри-
зисной команды»)
б)Создание и поддержка специальных учреждений
1)	центров защиты детей
2)	приютов для женщин
3)	семейных кризисных центров (вначале ограниченное эксперимен-
том)
в) Использование превентивных возможностей школы
1)	лучшая подготовка детей и подростков к их будущим семейным
функциям (первичная профилактика)
2)	вмешательство при указаниях на насилие (вторичная профилак-
тика)
3)	помощь в воспитании без применения насилия на примере
учителя
3.	Мероприятия в семейном окружении
а)	Изменение условий жизни семьи
б)	Меры по поддержке семьи
1)	внедрение программ, посвященных семейному воспитанию
2)	внедрение системы социальной поддержки
4.	Психотерапевтические мероприятия
а) Формы воздействия, ориентированные на родителей или
партнеров
б)Формы воздействия, ориентированные на ребенка (например, ста-
ционарная или амбулаторная семейная терапия)
Глава 31
I.	Опасность повторения тяжелого насилия. Если она существует, ребе-
нок должен быть изъят из семьи.
2.	Состояние психического здоровья родителя, совершившего жестокие
действия. Если в анамнезе имеется психическое заболевание, тре-
бующее лечения, должна быть проведена соответствующая терапия.
3.	Возможность сотрудничества с детьми и опекающими их лицами в
плане терапевтического вмешательства. Если такое сотрудничество
возможно, работу надо начинить уже во время пребывания детей в
стационаре; в процессе лечения решают вопрос о том, следует ли про-
должать терапию в амбулаторных условиях.
Серьезную опасность, возникающую в результате жестокого обращения
с детьми, пытаются предотвратить с помощью мероприятий, осуществляе-
мых различными учреждениями. Среди них важную роль играют в первую
очередь педиатрические клиники (а также, клиники детской и подростко-
вой психиатрии). Кроме того, существуют центры поддержки детей и при-
юты для женщин. Последние имеют особое значение в тех случаях, когда
матери детей тоже подвергаются жестокому обращению. Иногда это быва-
ет следствием алкоголизма одного из родителей.
Психотерапевтическая работа с родителями и семьей
Главная цель психотерапевтического вмешательства — изменение поведе-
ния родителей или партнеров. Прежде всего путем интенсивного воздейст-
вия компенсируются дефициты раннего детского периода у самих родите-
лей (репарентинг), затем делается попытка выявить глубинные причины
наблюдаемого поведения. Последний из названных подходов должен до-
полняться тренинговыми программами, оказывающими быстрое воздейст-
вие на поведение. Глубинно-психологические модели лечения, сконцен-
трированные на причинах неправильного поведения и детстве самих роди-
телей, редко помогают в изолированном виде, так как вопрос об изменении
конкретных способов поведения не прорабатывается. Индивидуальная те-
рапия особенно показана в тех случаях, когда имеются тяжелые психопато-
логические отклонения, расстройства личности и недостаточная социали-
зация самих родителей.
Хорошо зарекомендовали себя следующие вмешательства (Remschmidt
et al., 1990):
1.	Индивидуальная терапия родителей, совершающих насилие, должна
проводиться не изолированно, а в сочетании с социально-педагогическими
мероприятиями в ближайшем окружении семьи, в которые включаются и
партнеры. Как показали исследования, в результате этих мероприятий при-
мерно у трех четвертей семей отмечается существенное улучшение, прояв-
ляющееся прежде всего в адекватном отношении к своим интрапсихичес-
ким конфликтам и, как следствие этого, — в снижении риска жестокого об-
ращения с детьми.
Жестокое обрпщание с детьми и безнадзорность	545
2.	Терапии супружеских пар нацелена на улучшение партнерских отно-
шений, что должно уменьшить риск проявления насилия над ребенком и
семье.
3.	Введение терапевтов-неспециалистов, получающих задание устано-
вить дружеские отношения с родителями и этим удовлетворить их потреб-
ность в защите и заботе (репарентинг). Кроме того, они должны помогать и
решении жизненных проблем. Они воспринимаются семьями как менее уг-
рожающие лица по сравнению с профессиональными помощниками, мо
гут, как правило, более интенсивно заботиться о семье и требуют меньших
затрат. При тщательном отборе добровольных помощников, подготовке их
к выполнению этой задачи и тесной супервизии эта форма воздействия
представляется многообещающей (Engfer, 1986).
4.	Группы самопомощи. Об эффективности групп самопомощи тоже име-
ются оптимистичные сообщения. Эта форма вмешательства воспринимает-
ся участниками как очень полезная, так как они находятся вместе с людь-
ми, преодолевающими аналогичные проблемы, и часто имеют сходную
судьбу.
Оценка терапии
Эффективность мероприятий, осуществляемых терапевтами-непрофес-
сионалами, к которым относятся также группы самопомощи, как прави-
ло, выше, чем эффективность других мер воздействия. Что касается по-
зитивного влияния родительской терапии на ребенка, то нужно учиты-
вать следующее: спустя 4% года после впервые установленного насилия
над детьми те из них, родители которых участвовали в терапии, больше не
подвергались насилию; вместе с тем 68% из них продолжали испытывать
враждебность, отвержение и/или физические воздействия. Предположе-
ние, что одно лишь понимание причины своего поведения должно сти-
мулировать родителей, совершавших насилие, надолго отказаться от это-
го, проблематично. Влияние неправильной интеллектуальной оценки
часто недостаточно учитывается при психотерапии. Поэтому тренинго-
вые программы нередко более успешны, чем терапевтические попытки,
направленные только на понимание родителями неправильности своего
поведения.
Психотерапевтическая работа с ребенком
Подвергаемый насилию ребенок тоже нуждается в индивидуальной психо-
терапевтической помощи, так как насилие часто приводит к расстройствам
в эмоциональной сфере и стойким деформациям личности. Такая помощь
важна еще и потому, что прерывает цикл насилия и предупреждает форми-
рование из подвергаемого насилию ребенка такого же склонного к жес то-
кости родителя. При индивидуальной психотерапии детей оказались ус-
пешными следующие мероприятия (Remschmidt et al., 1990).
18-2107
546
Глава 31
К1ШМ Индивидуальная терапия ребенка,
подвергавшегося жестокому обращению
Она должна соответствовать возрасту и уровню развития ребенка. Детям
младшего возраста рекомендуется игровая терапия, детям старшего возрас-
та — лечение, больше опирающееся на вербальные элементы. Вначале цель
состоит в том, чтобы помочь ребенку в выражении и переработке его стра-
хов и конфликтов, в восстановлении часто утраченного доверия к взрослым
и в достижении адекватной самооценки. Дети реагируют на эти терапев-
тические предложения, как правило, позитивно и тем лучше и быстрее, чем
они моложе к моменту проведения терапии. Лечение тем успешнее, чем
скорее родители принимают изменения в ребенке и сами готовы к измене-
ниям. Это наблюдение (Beezleyetal., 1976) ясно показывает, насколько тес-
но при этом синдроме динамика состояния у детей связана с изменениями
у родителей.
ЖО Групповая терапия
Она показана детям более старшего возраста (начиная с 8 лет), у которых
имеются особые проблемы в общении со сверстниками.
Психотерапевтическая работа со всей семьей
Как полагают, жестокое обращение с детьми и безнадзорность, так же как и
другие формы внутрисемейного насилия, чаще всего бывают долговремен-
ным следствием нарушения внутрисемейных взаимоотношений. Поэтому
семейная терапия в случаях, когда она показана, имеет особое значение.
Она должна учитывать особенности семейной структуры, т. е. устранять
жесткие границы между семьей и внешним миром, способствовать самоот-
делению и самоутверждению отдельных членов семьи, делать ситуацию с
подвергающимся насилию ребенком понятной и создавать возможности
для реконструкции семейных отношений после адекватной терапии ребен-
ка и семейных «преступников». Для этого может применяться ряд методов,
однако при использовании их лицами, не имеющими опыта, возможно
обострение семейных конфликтов (Larson, 1986).
Амбулаторная и стационарная семейная терапия может комбинировать-
ся с тренингом родителей или всей семьи (см. Remschmidt et al., 1990).
1. При стационарной семейной терапии семья живет в течение несколь-
ких недель или месяцев в созданных для этого общежитиях и обслу-
живается квалифицированными помощниками и терапевтами.
Вначале лечение направлено на освобождение от повседневных обя-
занностей с целью вновь сконцентрироваться на отношениях между
родителями и ребенком (репарентинг). Далее следует фаза терапев-
тической работы с членами семьи и с семьей как единым целым,
причем улучшается стиль семейных взаимоотношений. При этом в
Жестоко» обращение с детьми и безнадзорность,М7
зависимости от применяемого метода проигрываются взаимодейст-
вия (в том числе и такие, из которых уже возникали насильственные
действия) с целью выработать альтернативные пути разрешения си
туации и способы поведения. Участие в этих трудоемких методах всех
членов семьи позволяет получить представление об их мотивациях к
собственному изменению и к точному анализу и проигрыванию крн •
тических ситуаций. Однако, поскольку все происходит в искусствен-
ной обстановке терапевтического центра, перенос результатов на по-
вседневные семейные ситуации остается под вопросом.
2. При амбулаторной семейной терапии возможно применение анало
гичных методов. Она менее трудоемка и не исключает продолжения
профессиональной деятельности супругов. С другой стороны, одна
ко, длительность и интенсивность эффекта сравнительно невелики
Семейная терапия применима не для каждой семьи, так как предпо
лагает развитую способность к самовыражению, доверие к терапевту
и высокую мотивацию.
Психотерапевтическая работа с родителями
Терапевтическая работа с родителями распространяется как на конфликты
и проблемы самих родителей, так и на их отношения с ребенком. При этом
на обсуждение выносятся следующие вопросы:
1.	Насилие, пережитое самими родителями в детстве:
а)	супружеские и партнерские проблемы;
б)	социальная ситуация в семье;
в)	отношения родители—ребенок;
г)	нежелательность ребенка.
2.	Неприятие физического или психического недостатка ребенка.
3.	Анализ ситуаций, при которых возникают импульсы к применению
насилия.
Цель терапии — реконструкция отношений между родителями и ребеп
ком с учетом собственной биографии родителей, их личности и их воспита-
тельных подходов. Если этот путь кажется невозможным или не удастся, то
следует принимать юридические и административные меры. Это означав г,
как правило, лишение родительских прав и передачу ребенка на воспита
ние в соответствующее детское учреждение.
Профилактика рецидивов
Уже в острой ситуации насилия над ребенком необходимо заключение о
возможности рецидива. Она всегда представляет опасность для здоровья
ребенка, а нередко и для его жизни. Возможность рецидива оцепить нелег-
ко; при этом должны учитываться аспекты, рассмотренные ниже.
548
Глава 31
£вНЛН1 Личность родителей и последствия насилия для них
Опасность повторного насилия над ребенком велика, если родители или
один из них имеют психические отклонения или им свойственна крайняя
возбудимость и эксплозивность. В подобных случаях показано прежде все-
го неотложное изъятие ребенка из семьи, так как опасность повторения на-
силия велика. Важную роль играет также чувство вины, которое испытыва-
ют родители, совершившие насилие, и к которому они не готовы. Опас-
ность повторного жестокого обращения с ребенком может быть связана и
со злоупотреблением алкоголем. Если ребенок получил тяжелые поврежде-
ния, это также повышает риск повторного насилия. К этом добавляются
упреки родителя, не участвовавшего в насилии, и нарушенные партнерские
отношения, еще больше расшатанные в результате насилия.
РЯКЯИ Личность ребенка и последствия насилия для него
Со стороны ребенка, подвергшегося насилию, также имеются факторы, по-
вышающие риск повторного насилия: боязливость, отказ от учебы, все воз-
растающее несоответствие родительским ожиданиям, регрессия в собст-
венном развитии (например, возобновление энкопреза, энуреза) приводят
к тому, что родитель, жестоко обращающийся с ребенком, все больше его
отвергает, и вновь наносит ему травму.
1ДИИИ1 Способы жестокого обращения с детьми
Жестокое обращение с детьми может достигать такой степени, что в каждом
случае в острой фазе показано изъятие ребенка из семьи. Это касается тех форм
жестокого обращения, которые изначально представляют угрозу для жизни:
попытки удушения, нанесение тяжких телесных повреждений, побои с исполь-
зованием различных предметов и явно садистские формы поведения с высоким
риском рецидивов. Но и «мягкие» способы жестокого обращения не позволя-
ют исключить насильственных действий в отношении ребенка в будущем.
ГИММ Способность семьи к пониманию и сотрудничеству
Опасность повторения насильственных действий велика и в тех случаях,
когда родитель, применяющий насилие, слабо сознает недопустимость сво-
его поведения, преуменьшает тяжесть повреждений, причиненных ребен-
ку, или дает им сомнительное объяснение. Также следует расценивать ук-
лонение семьи от сотрудничества и наблюдаемые признаки холодности и
грубости родителей к уже подвергавшемуся насилию ребенку.
Административные меры и сотрудничество
Эффективность многих мер воздействия и терапии зависит от сотрудничес-
тва с теми, кто в данном конкретном случае посвящен в имеющуюся про-
Жестокое обращение с детьми и безнадзорность 549
блему. Это касается в первую очередь (помимо семьи и пострадавшего ре
бенка) врачей, сотрудников подростковых и социальных служб, детских си
дов или школ, а при определенных обстоятельствах и правоохранительных
органов. Вначале тот, кто первым узнал о случае жестокого обращения с ре
бенком, сообщает необходимую информацию и устанавливает контакт с
соответствующими инстанциями. Речь идет прежде всего об уведомлении
подростковой службы, а затем лиц, играющих важную роль в непосредст-
венном окружении ребенка. При тяжелых повреждениях нужно взвесить,
не следует ли подключить судебные органы. При садистских проявлениях и
тенденциях к повторению это совершенно необходимо. В каждом случае и
рамках административных мероприятий необходимо подключить к обслу-
живанию ребенка и его семьи учреждение, имеющее достаточный опыт ра-
боты с насилием в семье и детской безнадзорностью. Это могут быть амбу-
латории и клиники детской и подростковой психиатрии, детские клиники,
центры защиты детей и консультативные учреждения Союза защиты детей.
Профилактика
В превентивном плане в последнее время делаются попытки выявления де-
тей, родителей и семей, входящих в группу риска в отношении синдрома
жестокого обращения с детьми. Разработан способ взаимодействия, позво-
ляющий отбирать детей, родителей и целые семьи по признакам, повы-
шающим риск насилия над детьми.
Разработаны также мероприятия, позволяющие объективизировать
риск насилия со стороны родителей или взрослых опекунов. Предприни-
маются и попытки непосредственно после рождения выявлять тех детей,
которые подвержены повышенному риску жестокого обращения с ними.
Дополнительная литература
Engfer, A.: KindesmiBhandlung. Ursachen, Auswirkungen, Hilfen. Enke? Stuttgart 1986.
Olbing, H.; Bachmann, K. D.; Gross R. (Hrsg.): KindesmiBhandlung. Deutscher Arzte Verlag,
Koln 1989.
Цитированная литература .
Engfer, A.: KindesmiBhandlung. Ursachen, Auswirkungen, Hilfen. Enke, Stuttgart 1986.
Friedman, S.B.; Morse, C.B.: Child abuse: a five-year follow-up of early case finding in the
emergency department. Pediatrics 54, 404-410, 1974.
Kempe, C.H.; Helfer, E.R.: Helping the battered child and his family. Lippicott, Philadelphia
1972.
Larson, N.R.: Familientherapie mit Inzestfamilien. In: Backe, L.; Leick, N.; Merrick, J.;
Michelsen, N. (Hrsg.): Sexueller MiBbrauch von Kindern in Familien, 104-117. Deutsch
er Arzteverlag, Koln 1986.
Martin, H.P.; Beezley, P.: Therapy for abusive parents: its effect on the child. In: Martin, H.P
(Ed.): The abused child. A multidisciplinary approach to developmental issues and treat
ment, 251-263. Ballinger, Cambridge/Mass. 1976.
(Jibing, IL; Bachmann, K.-D.; Gross, R. (Hrsg.); KindesmiBhandlung. Bine Orienticrung fUr
Arzte, Juristcn, Sozial- und Erzieherberufe. Deulscher Arztcverlag, Kdln 1989.
Remschmidt, IL: KindesmiBhandlung und -vernachlassigung. In: Remschmidt, H.; Schmidt,
M.H. (Hrsg.): Kinder- und Jugendpsychiatrie in Klinik und Praxis, Bd. Ill, 366-373.
Thieme, Stuttgart, New York 1985.
Remschmidt, H.; Hacker, E; Miiller-Luckmann, E.; Schmidt, M.H.; Strunk, P.: Ursachen,
Pravention und Kontrolle von Gewalt aus psychiatrischer Sicht. In: Schwind, H.D.; Bau-
mann, J. et al. (Hrsg): Ursachen, Pravention und Kontrolle von Gewalt, 157-292. Dunck-
er & Humboldt, Berlin 1990.
Strunk, P.: Aggression in der Familie. (unveroffentlichtes Manuskript) Freiburg 1988.
Stutte, H.: Probleme der korperlichen und seelischen KindesmiBhandlung. Jahrbuch fiir
Jugendpsychiatrie und Grenzgebiete 8, 122-133, 1971.
Trube-Becker, E.: Gewalt gegen das Kind. Kriminalistik-Verlag, Heidelberg 19872.
Глава 32
СЕКСУАЛЬНОЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ И
СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ
Хельмут Ремшмидт
32.1. Определение и эпидемиология
Под сексуальным злоупотреблением понимают вовлечение детей и подрост-
ков в сексуальные действия, функции и последствия которых они не могут
оценить. О сексуальном злоупотреблении говорят и в тех случаях, когда
сексуальные действия осуществляются не против воли ребенка и без при
менения насилия.
О сексуальном насилии говорят в случаях совершения сексуальн ых дсйст
вий против воли ребенка. Наиболее распространенной формой такого на-
силия является инцест, т. е. половая связь между членами семьи, чаще все-
го между отцом и дочерью или отчимом и падчерицей. Во всех случаях
жертва, т. е. ребенок находится во власти сексуального злоупотребления
или в зависимости от насильника.
Примерно каждый третий-четвертый взрослый в детском возрас те под
вергался сексуальному насилию. Поданным, полученным в США, пример
но 5—10% взрослых женщин сообщили, что испытали инцест. В болыпип
стве случаев это не было случайным событием, а продолжалось в среднем
2—3 года. По данным полицейской криминальной статистики в ФРГ про
исходит за год в среднем около 15 000 случаев сексуального злоупотребле-
ния, при которых более 15 000 детей становятся жертвами (среди них при-
близительно 77% девочек).
По данным криминальной статистики ФРГ, среди сексуальных кресту
плений примерно 36% составили сексуальные злоупотребления с детьми,
24% — эксгибиционизм, 22% — изнасилования и около 8% — сексуальное
злоупотребление с опекаемыми (§ 174 УК) и инцест (§ 173 УК).
.Жертвами сексуального злоупотребления и сексуального насилия ока
зываются прежде всего девочки, около 80% которых моложе 14 лет. Пре
ступники — главным образом мужчины в возрасте от 25 до 40 лет.
32.2. Профиль расстройства
Сексуальное злоупотребление в отношении детей и подростков проявляе т-
ся в разных формах и при разных обстоятельствах. В зависимости от об-
стоятельств, а также с учетом возможных последствий можно выделить
552
Глава 32
внутрисемейное и внесемейное сексуальное злоупотребление, которое мо-
жет происходить как с применением насилия, так и без него.
Без применения насилия происходит, как правило, сексуальное совра-
щение малолетних, однако при этом почти всегда имеет место значитель-
ное психическое воздействие, которое часто приводит к не менее тяжким
последствиям для пострадавшего ребенка, чем физическое насилие. При
физическом насилии ребенок принуждается к тому, что терпит или сам
производит сексуальные манипуляции, подвергается изнасилованию или
даже может быть убит после совершения насилия.
Получить достоверное представление об отдельных формах сексуально-
го насилия над детьми трудно из-за большого числа скрытых случаев, та-
буизирования этого преступления, а также противоречивости информа-
ции. При внутрисемейном сексуальном насилии сведения о нем часто
скрываются из страха перед преступником, из опасения выставить всю се-
мью в позорном свете, а нередко и потому, что семья опасается в случае осу-
ждения отца или отчима попасть в бедственное экономическое положение.
По причине этих и иных затруднений многочисленные попытки изучить
данный вопрос опираются в значительной степени на ретроспективные со-
общения взрослых о своем детстве. Согласно полученным данным, у жертв
сексуального злоупотребления обоего пола на первом месте стоят ваги-
нальные или анальные половые сношения, далее орально-генитальные
контакты с мальчиками и генитальные манипуляции с девочками. Другим
видам сексуальных действий жертвы насилия разного пола подвергаются
примерно с равной частотой.
Диагностика
Диагностика сексуального злоупотребления и сексуального насилия
начинается с того, что исследователь предполагает эту возможность и отно-
сится серьезно к моментам, вызывающим подозрения. Причинами таких
подозрений обычно бывают:
•	высказывания ребенка;
•	нарушения поведения или изменения в поведении ребенка;
•	соматические симптомы или признаки;
•	сочетание с другими формами насилия;
•	обвинения родителей, родственников или других взрослых.
Эти моменты позволяют лишь предполагать вероятность сексуального
злоупотребления. Тщательная диагностика необходима при наличии сле-
дующих указаний (Damon et al., 1992):
•	сексуальное поведение ребенка, не соответствующее его возрасту;
•	высказывания ребенка о сексуальном злоупотреблении или инцесте;
•	физические травмы, позволяющие предположить сексуальное злоупот-
ребление;
•	сообщение сибса или других лиц.
Сексуальное злоупотребление и сексуальное насилие  ИЗ
Поскольку физические изменения обычно обнаруживаются лишь у не-
большой чисти жертв, роль психиатрической диагностики в значительной
мере сводится к подтверждению жалоб. Необходимо собрать много сведе-
ний из разных источников, прежде чем можно будет сформулировать обос -
нованное мнение. Диагностика сексуального злоупотребления — задача
непростая и ответственная. Ни у ребенка, ни у преступника обычно нс бы-
вает однозначных признаков или симптомов, а потому нет и надежного ди
агностического инструмента. От четверти до трети всех отцов, виновных в
инцесте, в плане поведения и психопатологии совершенно нормальны.
Кроме того, психологическая ситуация ребенка чаще всего очень сложна и
его чувства амбивалентны.
При диагностике необходимо соблюдать ряд общих принципов:
1.	Способ и обоснованность диагностических усилий в каждом кон-
кретном случае должны соответствовать уровню подозрения
(принцип соответствия). Высокая степень подозрения делает оп-
равданным полное педиатрическое и психиатрическое обследова-
ние. При незначительном же подозрении предлагается, например,
задавать ребенку и/или родителям скрининг-вопросы и в зависи-
мости от ответов решать, следует ли продолжать дальнейшее об-
следование. Такой многоступенчатый процесс позволяет избежать
гипердиагностики в необоснованных случаях и недооценки в
обоснованных.
2.	Следует избегать травмирующих последствий физического обследо-
вания. Можно, например, прерывать исследование в случае сопро-
тивления ребенка и ограничиваться лишь самыми необходимыми ме-
роприятиями.
3.	Следует по возможности избегать множественных обследований. Вы-
бранное вначале доверенное лицо должно сопровождать ребенка при
всех обследованиях (Fegert, 1993).
4.	Следует как можно полнее использовать внешние источники инфор-
мации. При изменении поведения ребенка надо избегать преждевре-
менных выводов о сексуальном злоупотреблении.
5.	Необходимо ставить под сомнение правдивость высказываний де-
тей и подростков. У детей ложные утверждения встречаются реже,
а у подростков — чаще. Следует также учитывать вероятность лож
ных показаний, особенно у подростков с психическими отклике
НИЯМИ.
Последствия сексуального злоупотребления
в отношении детей и подростков
Следует отличать кратковременные последствия от последствий средней
продолжительности и долговременных, которые зависят не только от пра-
вонарушения как такового, но и от сопутствующих обстоятельств (таких
554
Глава 32
как применение насилия, совершение преступления членом семьи, ситуа-
ция тайны).
К кратковременным последствиям относят: физические повреждения,
боли, страх, грусть, резкое снижение самооценки, чувство бессилия и от-
верженности, отказ от учебы в школе, социальную отгороженность, суици-
дальные мысли или попытки.
При сексуальном злоупотреблении внутри семьи регулярно возникают
конфликты лояльности у детей и подростков (чаще всего девочек) по отно-
шению к родителям. Если преступником является отец или отчим, то он
обычно запрещает ребенку, подвергавшемуся сексуальному насилию, гово-
рить об этом с матерью, что глубоко нарушает отношение ребенка к матери.
Предложение сохранять тайну и скрывать происходящее ложится тяжким
бременем на жертву, которая, будучи слабейшей стороной, не может эф-
фективно защищаться с помощью властных структур против сексуального
злоупотребления. Часто попытки сопротивления сводятся на нет в резуль-
тате применения насилия. Но нередко и матери, узнав о сексуальном зло-
употреблении по отношению к дочерям, покорно молчат, так как боятся
экономических последствий в случае осуждения мужа или не хотят поте-
рять его.
Средние по длительности и долговременные последствия касаются в ос-
новном трех сфер.
f 8К2Й8 Снижение сексуальной удовлетворенности и
расстройства партнерских отношений
Сексуальное злоупотребление представляет собой для многих детей и под-
ростков первое сексуальное переживание с «партнером», который может
быть лицом того или другого пола и, как правило, гораздо старше потерпев-
шего. Такой «партнер» не только обесценивает это переживание вследствие
принуждения или других некрасивых обстоятельств, но и делает его совер-
шенно асимметричным. Поэтому сексуальный акт ассоциируется у жертвы
с чувством отверженности, беспомощности и поражения, что никак не до-
пускает проявлений самостоятельности и инициативы. В дальнейшей жиз-
ни такой стиль отношений часто воспроизводится и может быть лишь с
большим трудом устранен с помощью воздействий, основанных на полном
понимании чувств человека, подвергавшегося в детстве насилию.
Нарушения в развитии идентичности
В результате длительного сексуального злоупотребления может существен-
но нарушиться также развитие идентичности и принятие своей половой ро-
ли. Например, для девочки злоупотребление со стороны ее отца или отчима
может обесценить не только образ отца и образ партнера мужского пола, но
и отношения родителей друг с другом. Когда супружеские отношения роди-
телей служат для ребенка плохой моделью гетеросексуальных отношений и
Сексуальной злоупотребление и сексупльноо нлсилио	5S5
адекватного ролевого поведения, это вызывает у него неуверенность и не-
способность успешно пройти процессы обучения и идентификации, соог
ветствующие возрасту.
{cWISI Психические расстройства и заболевания
У детей подвергавшихся сексуальному злоупотреблению и насилию, обна
руживаются не только кратковременные расстройства психики и поведе-
ния, возникающие сразу после пережитого, но возможны также, особенно
при многолетнем злоупотреблении, длительные конфликты и тяжелые
психические заболевания. Часто возникают депрессивные расстройства
настроения, нарушения аппетита и сна, суицидальные мысли, массивные
нарушения обучения и успеваемости, запущенность (часто с невротически-
ми проявлениями и уходами из дома, выраженным оппозиционным пове-
дением, отказом от любых семейных взаимодействий), а также истеричес-
кие реакции и конверсионные синдромы. При возникновении последних,
по мнению Фрейда, высказанному в ранних сочинениях, ведущей
причиной бывает инцест, который Фрейд в поздних работах ограничивал
«инцестуозными фантазиями». Наконец, в рамках кризисов самооценки
известны суицидальные попытки, а также саморазрушающее и деструктив-
ное поведение.
Важно также знать, что имея дело с сексуальными злоупотреблениями,
можно столкнуться с разными временными фазами; на это указывает Сам-
мит (Summit, 1981), выделяя в процессе переработки жертвами инцеста
своих переживаний, четыре фазы (сохранение тайны, беспомощность, ак-
комодация, разоблачение).
Этиология и патогенез
В отношении этиологии и патогенеза можно различать личностно-центри-
рованные подходы, подходы, центрированные на взаимодействии, и со-
циологические подходы.
ИИМИ Личностно-центрированные подходы
Эти подходы зависят от индивидуальных особенностей преступников и
жертв. Преступниками часто бывают интровертированные, замкнутые,
пассивные, страдающие от социальной изоляции мужчины, главным обра-
зом из ближайшего социального окружения ребенка. Нередко в их собст-
венном анамнезе фигурируют физическое и сексуальное насилие и низкая
самооценка, эгоистичность и авторитарность в обращении с членами се
мьи. Часто это нарциссические личности с недостаточной способностью
устанавливать межличностные отношения, особенно партнерские. Они не-
редко воспринимают взрослых женщин как доминирующих и чувствуют
себя недоросшими до сексуальных отношений, соответствующих возращу.
556 Глава 32
Чаще всего это сторонники жесткой моральной и оценочной системы
(Marquit, 1986). Среди психопатологических условий центральную роль иг-
рают, как и при физическом насилии над детьми, злоупотребление алкого-
лем и наркотиками, а также эгоцентричность и нарциссизм.
РЖШЭ Подходы, центрированные на взаимодействия
Сексуальное злоупотребление в семье рассматривается не как отклоне-
ние у одного из ее членов, а как нарушение всей системы семьи. С этой
точки зрения, например, инцест является не началом, а следствием дли-
тельно существующего тяжелого расстройства внутрисемейных комму-
никаций. Для семей, в которых происходит инцест, характерны пробле-
мы в установлении границ между членами семьи (так называемые «запу-
танные семьи»). Они склонны к установлению особенно жестких границ
между семьей и окружающим миром. Это приводит к тому, что почти вся
деятельность осуществляется внутри семьи, и в то же время возводится
преграда, отделяющая ее от внешнего мира. Результат — изоляция семьи
и высокая взаимозависимость между ее членами. Таким образом сглажи-
ваются границы между поколениями и между ролями, выполняемыми
отдельными членами семьи. Дети отчасти принимают на себя роль взрос-
лых, у взрослых создаются нереалистичные ожидания в отношении де-
тей — от принятия ими типичной для взрослых ответственности за се-
мью вплоть до удовлетворения своих сексуальных и эмоциональных по-
требностей. В результате этой внутрисемейной запутанности и развития
в части случаев симбиотических отношений облегчается сексуальное
злоупотребление, и в то же время становится невозможной огласка про-
исходящего, так как другой родитель находится в сильной зависимости от
того, кто его совершает.
ВЗВОЗ Социологические подходы
Наряду с экономическими факторами и недостаточностью условий социа-
лизации могут иметь значение следующие факторы (Finkelhor, 1982):
•	отклонения в сексуальной морали (детабуизация сексуальности, стира-
ние границ между разрешенными и недопустимыми сексуальными дей-
ствиями, завышенные ожидания в отношении возможностей сексуаль-
ного удовлетворения);
•	угроза для классической доминирующей сексуальной роли мужчины,
которая может создавать у мужчин страх перед сексуальными желания-
ми женщин;
•	рост числа разводов и неполных семей или семей, в которых взрослые
мужчины живут вместе с малолетними падчерицами;
•	возрастание социальной изоляции семей (тенденция к формированию
обособленных семей, сконцентрированных на самих себе).
Сексуальное злоупотребление и_смксупльное насилии	117
Все проведенные до сих пор исследования показывают, что сексуальные
злоупотребления чаще всего имеют место в семье или в кругу знакомых. Ко
лее чем в трети случаев повинны бывают члены семьи, еще в трети -- пт-
комые, и лишь в 12% случаев — посторонние люди. По отношению к
мальчикам сексуальное насилие тоже совершают преимущественно члены
семьи и знакомые, хотя незнакомцы встречаются среди них несколько
чаще, чем в тех случаях, когда жертвами насилия являются девочки.
32.3. Терапия, реабилитация, профилактика
Во всех лечебных мероприятиях нужно учитывать как конкретную интуи-
цию, так и последствия сексуального злоупотребления. Психотерапев
тические меры постоянно интегрируются в общий план терапии, охваты-
вающий всех пострадавших и все занимающиеся данным случаем инстан-
ции (например, подростковую службу, суд, клиники и т. д.). Таким обра-
зом, вмешательство не ограничивается психотерапией в узком смысле, а яв-
ляется комплексным.
Неотложная помощь и
показания для дальнейшей терапии
Вначале нужно составить представление о виде и масштабах сексуального
злоупотребления и оценить степень опасности, угрожающей ребенку. По-
этому сначала рекомендуется нормализовать обстановку, изолируя ребенка
от лица, совершающего насилие. Иногда для этого бывает необходима по-
мощь юристов.
На следующем этапе нужно установить показания для принятия даль
нейших мер. При этом различают (по Fumiss, 1989) три вида вмешательства.
М Наказание виновного в сексуальном злоупотреблении
Лицо, совершавшее злоупотребление, должно быть осуждено. Если таким
лицом является глава семьи, то заключение его в тюрьму на длительный
срок может иметь серьезные экономические последствия для всех членов
семьи.
ЕМИШ Меры по первичной защите ребенка
Они предусматривают защиту ребенка от семьи, что часто выражается в об
винении обоих родителей, а не только того, кто допускал злоупотребление.
При этом ребенка часто изолируют и от того родителя, с которым у него хо
рошие отношения. В результате изоляции ребенка от семьи родители не
редко отвлекаются от собственных проблем и у них возникает новая соли-
дарность на почве «борьбы за ребенка». Кроме того, ребенок может счита гь
себя виноватым в отделении от семьи.
558
Глава 32
кЛМ Первичное терапевтическое вмешательство
Как при изоляции ребенка от семьи, так и без такой изоляции терапев-
тическое вмешательство должно привести к нормализации обстановки в
семье. Основные этапы этого процесса приведены в табл. 32.1 (Fiimiss,
1989).
Как видно из таблицы, терапевтический процесс протекает в шесть эта-
пов. На первом этапе воздействие направлено на предотвращение дальней-
ших противоправных действий. Это, как правило, невозможно без отделе-
ния ребенка от лица, совершающего злоупотребление (в данном случае
речь идет об отце).
На втором этапе лечения отец должен признать свою вину и взять на се-
бя ответственность за ребенка. Только таким путем можно реконструиро-
вать образ отца.
На третьем этапе от обоих родителей требуется, чтобы они приняли на
себя ответственность за воспитание ребенка и заботу о нем. Таким образом
подтверждается, что заботиться о своем ребенке хотят оба родителя, в том
числе и тот, кто допускал злоупотребление. Эта совместная ответствен-
ность никак не противоречит тому, что отец «из соображений защиты или
безопасности» ребенка на какое-то время уходит из семьи и живет в другом
месте.
На четвертом этапе предпринимают попытку нормализовать отношения
матери с ребенком, так как часто у ребенка отмечается явное разочарование
Таблица 32.1. Терапевтическое вмешательство при сексуальном насилии в семье
по отношению к детям (по Fiimiss, 1989)
1.	Прекращение противоправных действий
2.	Признание отцом собственной вины и принятие на
себя отцовской ответственности
3.	Оба родителя принимают на себя в равной
степени ответственность за общее благополучие
ребенка. Восстанавливаются границы между
поколениями
4.	Налаживание отношений между матерью и
дочерью. Проблема: эмоциональная дистанция
между матерью и ребенком. Разочарование
ребенка и соперничество с матерью
5.	Работа с эмоционально-сексуальным партнерским
конфликтом: сексуальный конфликт сочетается с
эмоциональной незрелостью и зависимостью
6.	Налаживание отношений между отцом и дочерью.
Проблема: чувства ребенка — ненависть, любовь,
бессилие и власть; ревность отца и потребность в
контроле
Сексуально» злоупотребления и сексуальной насилии	559
из-за того, что мать не могла его защитить от сексуальной» злоупотрсблс
ния. Следующая цель состоит и том, чтобы использовать хорошие довери-
тельные отношения между матерью и ребенком в будущем для предупреж-
дения новых актов сексуального злоупотребления: при устойчивом довери-
тельном отношении к матери ребенок в случае опасности нового эпизода
сможет искать защиту у матери.
На пятом этапе терапевтическое воздействие направляется на эмоцио-
нальные и сексуальные партнерские конфликты, нередко имеющиеся у ро-
дителей. Как правило, сразу после того, как факт сексуальных злоупотреб-
лений становится известным, происходит смешение ролей родителей и
партнеров. Часто наблюдаются острые декомпенсации у обоих роди телей,
например уродителя, совершавшего насилие, возможны суицидальные по-
пытки, алкогольные эксцессы или бегство из семьи, а у другого родителя —
намерение развестись или разъехаться. Таким образом, вначале необходи-
мо преодолеть эту острую фазу, чтобы суметь подойти к глубинным парт-
нерским конфликтам, которые нередко бывают причиной сексуального на-
силия над детьми.
Только на шестом, и последнем, этапе центральной темой в работе ста-
новятся отношения между родителем, совершавшим злоупотребление
(чаще всего отцом), и ребенком — объектом злоупотребления. Переработка
этих отношений особенно важна потому, что они имеют исключительное
значение для психосексуального развития ребенка, подвергавшегося домо-
гательству. Если не удается консолидировать его отношения с родителем,
совершавшим насилие, то возникают опасности для последующего сексу-
ального развития, будь то не удовлетворяющие сексуальные контакты или
занятие проституцией. Сексуальное насилие над мальчиками грози т анало-
гичными последствиями.
Если из-за каких-то обстоятельств первичное терапевтическое вмеша-
тельство в данном случае невозможно и уже предприняты другие меры (на-
пример, штрафные санкции или меры по защите ребенка), то возможности
для такого вмешательства можно найти на каждом из последующих этапов.
К этому надо стремиться.
Психотерапевтическая работа с жертвой
Если акцент воздействия лежит на семье, это не значит, что ипдивидуаль-
ная’работа с ребенком, подвергавшимся насилию (индивидуально или в
группе), менее важна. Она имеет исключительное значение и начинается,
как правило, в форме индивидуальной психотерапии, но может быть про-
должена — в зависимости от возраста ребенка — и в небольшой группе та-
ких же пострадавших детей.
Как правило, рекомендуется начинать работу с ребенком индивидуаль-
но, причем в зависимости от возраста ребенка могут применяться вспомо-
гательные средства, например соответствующие куклы и игровые материа-
лы. С детьми школьного возраста уже хорошо удастся вербальный подход.
560 Глава 32
Терапевтическими целями в обоих случаях являются (Fiirniss, 1989):
•	помощь ребенку в разговоре на тему о сексуальном насилии;
•	предоставление информации об анатомии половых органов и сексуаль-
ном развитии;
•	помощь в построении адекватной самооценки;
•	помощь в развитии самостоятельности и способности принимать реше-
ния; таким образом должно преодолеваться чувство беспомощности,
часто свойственное ребенку, подвергавшемуся сексуальному насилию.
Индивидуальная терапия должна быть различной в зависимости от фор-
мы и продолжительности сексуального насилия и сопутствующих обстоя-
тельств. Действенны и целесообразны следующие меры (Engfer, 1986; Rem-
schmidt, 1992):
1.	Устранение чувства вины у ребенка: у него не должно быть ощуще-
ния, что он ответствен за инцест и возможный распад семьи.
2.	Отделение преступника и жертвы: как правило, либо преступник
(чаще всего отец), либо ребенок должен покинуть семью. Только так
можно избежать повторения эпизода насилия.
3.	Создание доверительных отношений с терапевтом как основы для
любой последующей формы адекватных отношений со взрослыми. К
тому же это служит базисом для любого лечения.
4.	Сексуальное воспитание и подготовка к ответственным действиям.
Эта задача представляется особенно сложной из-за травмирующего
прошлого опыта ребенка, но она должна осуществляться на поздних
этапах терапии с целью сделать возможными адекватные сексуальные
отношения в будущем.
5.	Подробное обсуждение проблем автономии. Речь идет о самоконтро-
ле, внешнем контроле, самооценке, оценке со стороны окружающих,
собственных потребностях и контактах.
Психотерапевтическая работа с лицом,
совершившим преступление
Лицу, совершившему преступление, тоже во многих случаях показана индиви-
дуальная терапия, особенно при наличии психопатологических симптомов,
расстройствах личности и недостаточной социализации. Согласно обзору Мар-
шалла и сотр. (Marshall et al., 1991), наиболее эффективны обширные когнитив-
ные поведенческо-терапевтические программы для педофилов, лиц, склонных
к инцесту, и эксгибиционистов (но не для насильников), причем в некоторых
случаях дополнительно применяются антиандрогенные препараты.
Мероприятия семейной терапии
Представляется бесспорным, что сексуальное злоупотребление и насилие
часто бывает следствием длительного расстройства коммуникаций в семье.
Сексуальной злоупотребление и сексуальное насилие________	____561
Поэтому терапия направлена на переструктурирование семьи с учетом сле-
дующих аспектов:
•	устранение границ между семьей и внешним миром, как правило, очень
жестких;
•	усиление самоотделения и самоопределения отдельных членов семьи;
•	объяснение причин, вызвавших сексуальное злоупотребление по от но-
шению к ребенку;
•	индивидуальное лечение ребенка, а по возможности и лица, совершив-
шего преступление;
•	уточнение вопроса, возможна ли после проведения адекватной терапии
реконструкция внутрисемейных отношений.
Для достижения этих целей существуют методы, которые опытным те-
рапевтом могут применяться с определенной гибкостью, однако в неопыт -
ных руках способны привести к эскалации семейного конфликта.
Юридические вмешательства
Опыт разных стран показал, что одним лишь наказанием преступника ис-
править невозможно. Поэтому был сформулирован принцип «терапия вме-
сто наказания». Однако во многих случаях этому принципу следовать нель-
зя ввиду тяжести жестокого обращения, склонности к рецидивам и уклоне-
ния от лечения. Как показал пример США, необходимо комбинировать
обязанность граждан сообщать о фактах сексуального насилия в семье с
обязательностью лечения. О том, как регулируются эти вопросы в немец-
ком законодательстве, можно узнать из монографии Маркуардта (Маг
quardt, 1993).
Дополнительная литература
Fiimiss, Т. Н.: Sexueller MiBbrauch von Kindern: Ein multidiszipliniires Handbuch. 1 logrel'r,
Gottingen 1992.
Backe, L.; Leick, N.; Merrick, J.; Michelsen, N. (Hrsg.): Sexueller MiBbrauch von Kindern In
Familien. Deutscher Arzte Verlag, Koln 1986.
Цитированная литература
Backe, L.; Leick, N.; Merrick, J.; Michelsen, N; (Hrsg.): Sexueller MiBbrauch von Kindern In
Familien. Deutscher Arzteverlag, Koln 1986.
Damon, L.L.; Card, J.A.; Todd, J;: Incest in young children. In: Ammerman, R.T.; Hcrscn, M.
(Hrsg.): Assessment of family violence. A clinical and legal sourcebook, 148 172.
Wiley, New York 1992.
Engfer, A.: KindesmiBhandlung. Ursachen, Auswirkungen, Hilfen. Enke, Stuttgart 1986.
Fegert, J.M.: Sexuell miBbrauchte Kinder und das Recht. Bd. 2: Ein Handbuch zu Frugcn det
kinder- und jugendpsychiatrischen und psychologischen Untersuchung und Begulach
tung. Volksblatt Verlag, K61n 1993.
Finkelhor, I).: Sexual abuse: a sociological perspective. Child Abuse and Neglect 6,95-102, 1982.
Глава 33
ПСИХОТЕРАПИЯ В ЧАСТНЫХ ЦЕНТРАХ
ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ ПСИХИАТРИИ
Рейнхард Шидло
33.1.	Введение
Работа детских и подростковых психиатров подразумевает применение
психотерапии. Само название специальности «детский и подростковый
психиатр и психотерапевт» предполагает включение признанных наукой
методов психотерапии в последипломное образование по детской и подро-
стковой психиатрии. Однако в связи с несовершенством закона о медицин-
ском страховании в детской и подростковой психиатрической практике
применение определенных психотерапевтических методов (например се-
мейной терапии, групповой психотерапии с родителями или при лечении
на дому) долгое время было сильно ограничено. Соглашения о применении
психотерапии при «обслуживании в рамках страховой медицины» до сих
пор позволяют в полной мере использовать только психоаналитические ме-
тоды и поведенческую терапию.
33.2.	Развитие сети частных центров детской и
подростковой психиатрии
Хотя помощь, оказываемая частно практикующими детскими и подростко-
выми психиатрами, все еще остается недостаточной, эти специалисты обес-
печивают значительную часть амбулаторного психиатрического обслужи-
вания детей и подростков. В настоящее время в Германии имеется больше
150 детских и подростковых частных психиатрических центров. После объ-
единения страны такие центры стали появляться и в восточных землях.
Вплоть до 80-х годов было очень сложно утвердить специальность дет-
ской и подростковой психиатрии в рамках страховой медицины. Весьма
трудоемкая деятельность в этой области долгое время не включалась в ре-
естр оплаты. В результате имелись лишь отдельные небольшие кабинеты, в
которых чаще всего работали психиатры-женщины, получавшие средства
от мужей, либо на своей другой, основной, работе. По нашему мнению и до
сих пор труд детских психиатров оценивается недостаточно. Хотя в Герма-
нии в целом очень много врачей, в области детской и подростковой психи-
атрии все еще наблюдается их большой дефицит. По числу детских и под-
Психотерапия в частных центрах детской и подростковой психиатрии 565
ростковых психиатров на определенное число жителей богатая Германия
стоит на предпоследнем месте в Европейском союзе позади Испании.
Многие частно практикующие детские и подростковые психиатры
сочетают этот род деятельности с основной работой педиатра или де1
ского невролога в государственной клинике. Это сочетание стало для
них возможным после того, как специальность «детская и подростковая
психиатрия» была внесена в государственный реестр наряду со смежны
ми специальностями и зарегистрирована страховыми компаниями. С
этого времени детские врачи стали проявлять все больший интерес к де т
ской психотерапии.
Частные психиатрические центры могут иметь узкую специализацию.
Одни из них (прежде всего в новых областях Германии) работают главным
образом в сфере нейропсихиатрии, например по эпилептологии, другие за
нимаются только психотерапией. Некоторые центры нанимают на рибозу
много сотрудников неврачебного профиля: специалистов по лечебной не
дагогике, социальных работников или психологов.
В центрах могут объединяться врачи смежных специальностей, которые
в равных частях делят денежные средства, полученные от практики, вместе
платят за аренду помещений, оплачивают труд обслуживающего nepcoiшла
Преимущество такой организации не только в том, что специалисты могу i
дополнять друг друга в узких областях (например, в сфере специальных иш
ний по нейропедиатрии или психотерапии), но и в том, что сотрудники
центра могут работать как единая терапевтическая команда.
33.3.	Организация работы частных центров
детской и подростковой психиатрии
Заболевания, по поводу которых обращаются в частные центры детской и
подростковой психиатрии, в основном аналогичны тем, с которыми обра
щаются в соответствующие клиники. Это, в частности, психические рас
стройства, связанные с нарушениями функций головного мозга, спсни
фические расстройства развития школьных навыков; нарушения воспри
ятия, психомоторики или развития речи; расстройства эмоциональной
сферы.и влечений; психосоматические заболевания, реактивные и невро
тические расстройства; нарушения сексуального развития; аутизм и психо
зы; недоразвитие интеллектуальных функций вплоть до умственной orcia
лости; девиантное поведение; синдром жестокого обращения; злоуногрсб
ление наркотиками и зависимость от них; эпилепсия и другие невроло
гические заболевания детского и подросткового возраста, чаще связанные
с тяжелыми психическими нарушениями. Организация работы частых
психиатрических центров в общем соответствует организации работы в to
сударственных клиниках (рис. 33.1).
Уже при первом обращении пациента или его родителей в центр, они
должны HO4VBCIвовап» чугкое и внимательное отношение со стропы но
Гливп 32
Обращение за помощью
I
Социально-психиатри-
ческие мероприятия:
•	Посещение на дому с
семейными беседами
•	«Лечение на дому» с се-
мейно-терапевтичес-
кой направленностью
•	Семейная терапия
•	Наблюдение за ребен-
ком в узком кругу (на-
пример. в детском са-
ду, школе, детском до-
ме)
•	Контакты-консульта-
ции (например, в под-
ростковых. социаль-
ных, жилищних служ-
бах, при направлении в
интернат)
Психотерапевтические меро-
приятия с ребенком:
•	Глубинно-психологически(гп)
ориентированная и/или индиви-
дуальная поведенческая терапия
(пт)
•	гп и/или групповая пт
•	гп и/или игровая пт
•	Методы релаксации (например,
аутогенная тренировка)
•	Тренинг восприятия (например,
сенсорная интегративная тера-
пия)
•	Психомоторный тренинг
•	Речевая терапия
•	Консультации
•	Поддерживающее
медикаментозное лечение
Психотерапев-
тические меро-
приятия с роди-
телями:
•	Посещение на
дому с семей-
ными беседа-
ми
•	Беседы с ро-
дителями
•	Родительские
группы
Рис. 33.1. Организация работы частного психиатрического центра.
Психоторпиин и частыхцентрах до|ской и подрос!новой психишрии	567
мошницы врача или секретаря, работающего на телефоне. Эго нужно не и
последнюю очередь для того, чтобы устранить сомнения и с трахи у тех, кто
обращается за помощью, прежде всего у родителей.
Диагностические мероприятия
Для эффективной психотерапии детей и подростков прежде всего нужна
тщательная диагностика. Нарядус подробным биографическим апамне юм
необходимо обстоятельное психиатрическое обследование, которое додж
но касаться самого ребенка, его семьи и окружения, его интеракций и пси-
ходинамики. Затем необходимо провести общее соматическое обследова-
ние, чтобы исключить тяжелые неврологические или иные соматические
заболевания, а также оценить роль органических факторов, в том числе по-
вреждений мозга, в развитии психических отклонений у ребенка.
Статистический анализ данных, полученных при обследовании более
чем 1000 пациентов, наблюдавшихся в нашей клинике, показал, что почти
у 90% всех детей и подростков, направленных к нам исключительно в свя зи
с психологическими проблемами, важную роль в развитии психических
расстройств играли ранние органические поражения мозга или специ-
фические нарушения формирования школьных навыков. Эта роль сома
тических симптомов у ребенка сегодня еще недостаточно принимается во
внимание, особенно специалистами неврачебного профиля.
Многие из направленных к нам пациентов ранее консультировались в дру 
гих учреждениях или даже по их словам «прошли психотерапию». Однако при
этом только в редчайших случаях проводилась предварительная диагност ика
с участием врачей-специалистов. В результате, например, гипсркинетичсс
кий синдром, умственную отсталость или специфические задержки развития
годами лечили лишь с помощью психоаналитической игровой терапии.
Важный элемент диагностики — психологическое обследование, напри-
мер глубинно-психологическое тестирование, когнитивные тесты для
оценки восприятия, моторики или интеллекта; при обследовании детей
младшего возраста используются также диагностические игры. В опреде-
ленных случаях, прежде всего при наличии социальных проблем, требуется
посещение на дому или посещение детского сада или школы для уточнения
жизненной ситуации ребенка-и его семьи. Эти дополнительные диагно
стические мероприятия позволяют ознакомиться с психодинамикой и со
стилем взаимодействия и коммуникаций внутри первичной группы, г. е. се
мьи, и вторичных групп — в детском саду, школе, кругу друзей и г. и.
Терапевтические мероприятия
Лишь после того как будут учтены и оценены биологические факторы,
взаимодействие ребенка со своим окружением, а также психические и со-
циальные факторы, присущие семье в целом, может быть составлен тера-
певтический план. При составлении плана психотерапевтических мсро
прия шй на первом месте стоит выбор методик, адекватных и эффективных
при имеющемся расстройстве. Что касается возможностей максимально
эффективной работы с наименьшими затратами, то практика детской и
подростковой психиатрии показала, что нельзя применять постоянно лишь
один единственный метод в изолированном виде и что психотерапевтичес-
кие методы, лечебно-педагогические мероприятия и лечение в форме тре-
нинга можно комбинировать друг с другом.
В связи с этим приводим случай из практики. Штефан, 9 лет, был пред-
ставлен на консультацию в связи с беспокойством, нарушением концен-
трации внимания, проявлениями агрессивности и тиками. При этом вы-
явился также патологический стиль взаимодействия в семье: резкие расхо-
ждения в воспитательных подходах родителей (экстремально авторитарное
поведение отца и гиперпротективное отношение матери), усиливавшиеся в
результате поведения ребенка. Анамнез позволил обнаружить разнообраз-
ные факторы риска в период беременности и родов. Соматически-невроло-
гическое обследование выявило очевидные статические и динамические
нарушения координации и дефициты восприятия; при психиатрическом
исследовании на первый план выступили гиперактивность и поведение ро-
дителей, еще больше усиливающее гиперкинезы.
В единую терапевтическую концепцию входил, с одной стороны, психо-
моторный и сенсомоторный тренинг, а с другой — беседы с родителями и
семейно-терапевтические мероприятия с целью разъяснить членам семьи
патологический характер их взаимодействий. Затем мальчику была предло-
жена аутогенная тренировка, в результате которой исчезли тики. Беседы с
родителями проводили вначале раз в неделю, а позднее — раз в месяц. Все
заметные симптомы, появлявшиеся у ребенка, все изменения в семье, мог-
ли быть обсуждены безотлагательно.
Особенно следует учитывать упомянутые Ремшмидтом в гл. 1 принципы
изменения психотерапевтических мероприятий в зависимости от возраста
и развития пациента и от конкретных условий их реализации. Если тера-
певт всецело концентрируется на одном методе или одной психотерапев-
тической школе, он, как правило, ограничивает себя в своих возможностях.
Сочетание различных методов, прежде казавшихся взаимоисключающими,
может оказаться чрезвычайно эффективным в рамках детской и подростко-
вой психотерапии. Поскольку, однако, один терапевт редко владеет всеми
методами психотерапии, более эффективна работа в одной команде не-
скольких терапевтов, имеющих разное образование.
Ниже приводятся примеры использования психотерапевтических мето-
дов на практике.
Психоанализ
Для психоаналитической терапии детей и подростков требуется прежде
всего исчерпывающее понимание состояния пациента. При лечении детей
младшего возраста все психоаналитические методы дополняют игровой те-
Психоторппии п чистых центрах до темой и подроегковой психиатрии
ранней (например, разработанной Анной Фрейд, Мелани Клейн. Уинни
коггом и Цуллигером). Однако длительная психоаналитическая гсрипим
при лечении детей и подростков используется сравнительно редко. Ес при
меняют при тяжелых невротических развитиях с психическими и психосо
матическими расстройствами, чаще при эмоциональных расстройствах
раннего возраста. При этом суггестивные методы и методы тренинга как
элементы комбинированной терапии принципиально исключаются.
Глубинно-ориентированная психотерапия
Глубинно-ориентированная психотерапия стремится к концентрации гера
певтического процесса путем сознательного ограничения лечебных целей и
преимущественно конфликт-центрированной направленности. Особыми
формами глубинно-ориентированной психотерапии являются, например,
глубинно-ориентированная краткосрочная терапия, фокальная терапия,
динамическая психотерапия по А. Дюрссену или психотерапия с малой час
тотой сессий. Они могут найти применение при психосоматических забо
леваниях, конверсионных неврозах, неврозах страха и других заболеваниях.
Поведенческая терапия
Поведенческая терапия включает методы, связанные с использованием
стимулов, такие как систематическая десенсибилизация (при тяжелых фо-
биях), методы, основанные на рефлексах, оперантное обусловливание и
поведенческий тренинг (при энурезе и др.), научение с помощью модели,
методы когнитивного переструктурирования и саморегуляции. Они moi у г
применяться, например, при психогенных нарушениях пищевого поведе-
ния или при гиперактивности, а также в сочетании с другими мероприятия
ми (например, с поведенческой терапией).
Функциональный тренинг
При нарушениях формирования школьных навыков (например, при рас-
стройствах восприятия, моторных нарушениях, легастении) на первый
план выходит лечебный тренинг, например сенсорная интегративная тера-
пия (по J. Ayres), психомоторный тренинг (по Е. J. Kiphard), аудитивный
тренинг восприятия (по A.Tomatis) и др. Эмоциональное состояние и соци-
альное-поведение детей в большинстве случаев существенно улучшаются
при двигательной терапии и активизации психомоторных процессов. Не-
которые методы комбинируются на основе глубинно-психологического
понимания двигательной терапии (например, концентративная двигатель-
ная терапия) или тренинга релаксации (функциональная релаксация). Ау-
дитивный тренинг восприятия (по Tomalis) должен по возможности всегда
применяться в рамках системной семейной терапии.
Г лаве 33
5/0_______________________________
Семейная терапия
В детской и подростковой психиатрии лечение всегда было ориентировано
на семью: вряд ли возможно лечить ребенка без участия в этом семьи и ок-
ружения. Однако показания и условия для применения семейной терапии
следует соблюдать в каждом конкретном случае. Иногда в терапевтическую
группу необходимо включать бабушек и дедушек, в других случаях на пер-
вом плане стоит совместная терапия родителей, а иногда только одного из
них. Далеко не всегда имеет смысл включать в терапевтический процесс
всю семью.
Групповая терапия
Очень хорошо зарекомендовала себя, особенно для подростков, открытая
групповая психотерапия на основе глубинной психологии и/или пове-
денческой терапии, прежде всего при психических нарушениях, связанных
с типичными для этого возраста кризами идентичности. Иногда в этих
случаях могут использоваться дополнительные методы, которые правиль-
нее было бы называть «психиатрической групповой психотерапией». При
формировании группы следует в каждом случае принимать во внимание ее
структуру и динамику. Структура группы должна быть в определенной сте-
пени «выровненной» по возрасту и полу ее членов. Различные по тяжести
заболевания могут дополнять друг друга, но в некоторых случаях могут тор-
мозить групповую динамику.
Например, трудно интегрировать в одну группу большое число подрост-
ков с депрессивной симптоматикой, хотя такая же по численности группа
пациентов с истерическим синдромом может работать весьма активно.
Объединение в терапевтические группы подростков с психотическими ре-
акциями, девиантными реакциями, тяжелыми нарушениями пищевого по-
Таблица 33.1. Распределение форм групповой терапии по содержанию и целям
Групповая терапия	Целевые группы
Глубинно-ориентированная игровая терапия Лечебно-педагогические мероприятия Поведенческая терапия Функциональный тренинг Глубинно-ориентированная психотерапия Психомоторный тренинг Аутогенный тренинг Родительские группы «Психиатрическая психотерапия»	Дети младшего возраста Дети младшего школьного возраста Дети школьного возраста и подростки Дети дошкольного и младшего школьного возраста Дети старшего школьного возраста и подростки Дети и подростки Дети школьного возраста, начиная с 8 лет Родители или один из них В особенности подростки и юноши
Психотерапия  частных центрах датской и подростковой психиатрии_571
ведения или острыми психическими конфликтами, по-нидимому, не целе-
сообразно.
Маленьким детям показана групповая игровая терапия, прежде всего
при социальных расстройствах. Особенно важно для детей младшего воз-
раста активное включение в лечебный процесс родителей. Очень эффек-
тивна одновременная терапия родительских групп (хотя такой вид психоте -
рапии, к сожалению, еще не внесен в реестр медицинских услуг, подлежа-
щих оплате страховыми компаниями).
Распределение форм групповой терапии, используемой в частных пси-
хиатрических центрах, по содержанию и целям представлено в табл. 33.1.
Методы релаксации
Аутогенный тренинг, проводимый чаще всего в группах численностью до 6
детей, применяется главным образом при самых легких психосоматических
реакциях у детей, начиная с 8-летнего возраста. Он оказался очень эффек-
тивным, например, при пупочных коликах, головных болях, энурезе или
вегетативных расстройствах, атакжепри заикании или нарушениях сна, ес-
ли одновременно прорабатывается имеющийся невротический конфликт.
При тяжелом депрессивном состоянии, невротическом развитии, сильных
страхах или выраженном гиперкинетическом синдроме данный метод про-
тивопоказан. У детей младшего возраста весьма эффективны другие мето-
ды релаксации, например функциональная релаксация (по М.Fuchs), чаше
всего с подключением родителей, а у подростков также релаксация по ме-
тоду Джекобсона.
Лечение на дому и
социально-психиатрические мероприятия
Возможности психотерапевтических методов ограниченны, если в семье
преобладают социальные расстройства или социальные проблемы. С ию-
ля 1994 г. стала применяться социально-психиатрическая помощь на до-
му. Но финансируются такие услуги, к сожалению, не из фонда обяза-
тельного медицинского страхования, а из добровольных фондов. Между
тем, как показал наш опыт,-социально-психиатрическая помощь, реали-
зуемая путем объединения усилий социального работника и специалиста
по лечебной педагогике, очень эффективна и необходима большинству
детей с выраженными отклонениями социального поведения. Желатель-
но, чтобы специалист по социальной работе имел образование в области
семейной терапии, а специалист по лечебной педагогике — в области глу-
бинно-психологической психотерапии. Они могут в значительной степе-
ни дополнять работу врача. Их посещения на дому или посещения шко-
лы или детского сада не только помогают в диагностической оценке, но и
расширяют возможности терапии, существенно уменьшая необходи-
мость направления в клиники и интернаты детей с тяжелыми наруше-
572
Глава 33
пиямп социального поведения, имеющих одновременно психические за-
болевания. Многие семьи по чисто техническим причинам не могут регу-
лярно доставлять ребенка в медицинский центр для проведения психоте-
рапии. В этом случае помощь на дому, в школе или детском саду — при
условии контроля со стороны лечащего врача — наилучший выход из по-
ложения. Заметим однако, что социально-психиатрическая помощь ни в
коем случае не должна заменять предписанные в законном порядке ме-
роприятия помощи детям и подросткам; она призвана лишь облегчать их
проведение и координацию.
33.4. Врач, работающий по договору, и
психотерапевтическое соглашение
Врач, работающий по договору, в каждом случае, в том числе и при прове-
дении психодиагностики, психотерапии и так называемого базисного пси-
хосоматического обслуживания, руководствуются принципами необходи-
мости, целесообразности и экономичности лечения. Если эти основные
принципы не соблюдаются, то после проверки его гонорар может быть
уменьшен.
В рамках соглашения между объединением врачей Германии и стра-
ховыми компаниями оплате из фондов обязательного страхования под-
лежит лишь глубинно-ориентированная психотерапия, аналитическая
психотерапия и поведенческая терапия. Глубинно-ориентированная
психотерапия включает среди прочего уже упоминавшиеся формы крат-
косрочной терапии, фокальную терапию, динамическую психотерапию
и терапию с малой частотой сессий при длительных, устойчивых тера-
певтических отношениях. При этом в отдельных случаях возможна ком-
бинация индивидуальной и групповой терапии. В качестве специальных
психоаналитически ориентированных методов рассматриваются глу-
бинно-ориентированная и аналитическая групповая психотерапия, а
также кататимные образные переживания. Рациональная эмотивная те-
рапия (RET) может применяться как метод когнитивного переструкту-
рирования в рамках общей терапевтической концепции поведенческой
терапии. Требования психотерапевтических директив еще не выполня-
ются в отношении семейной терапии. Не оплачиваются в рамках психо-
терапевтических соглашений , например, разговорная психотерапия,
гештальт-терапия, логотерапия, психодрама, респираторная биоло-
гическая обратная связь, нейролингвистическое программирование или
трансактный анализ.
Психотерапевтические соглашения, необходимые для занятий психо-
терапией с детьми и подростками, требуют подтверждения права работы
по специальности «детский и подростковый психиатр и психотерапевт».
Последипломное образование в новой области «психотерапевтическая
медицина» или дополнительное образование по специальностям «психо
Психотерапия в частных центрах детской и подростковой психиатрии 573
терапия» или «психоанализ» тоже позволяют врачам проводить психоте-
рапию детей и подростков, но, как правило, лишь после того, как они до-
кажут свои знания и опыт в этой области. Для проведения групповой те-
рапии, в том числе детей и подростков, требуется специальное последип-
ломное образование. К дипломированным психологам и психотерапев-
там-аналитикам, выполняющим эти условия и получившим официальное
разрешение страховых компаний, уполномоченные на это врачи могут на-
правлять пациентов для проведения узаконенных психотерапевтических
мероприятий.
В соответствии с формулировкой психотерапевтического соглашения
от октября 1990 года продолжительность так называемой краткосрочной
терапии (как психоаналитической, так и поведенческой) была увеличена
с 15 до 25 терапевтических часов. Наряду с этим могут проводиться 5 -6
лечебных мероприятий с участием близких ребенку лиц. Предложения
по краткосрочной терапии требуют лишь краткого обоснования, в то
время как необходимость долгосрочной аналитической или поведенчес-
кой психотерапии должна быть детально обоснована (с подробным опи-
санием психодинамики или поведенческим анализом). Экспертные
оценки осуществляются в соответствии с инструкциями, основные кри-
терии которых в отношении «глубинно-ориентированной и аналитичес-
кой психотерапии детей и подростков», а также «поведенческой тера-
пии» представлены в табл. 33.2 и 33.3. Более подробную информацию
Таблица 33.2. Данные, которые должны быть обязательно представлены в обоснова-
нии глубинно-ориентированной и аналитической психотерапии детей и подростков
1	.Данные о спонтанно предъявляемой и
выявленной с помощью опроса
симптоматике
2	.Анамнез жизни
3	.Анамнез заболевания
4	. Психический статус на момент составле-
ния предложения
5	.Соматическое состояние
6	.Психодинамика невротического
состояния
7	.Описание семейной ситуации (родители,
близкие ребенку лица)
8	.Нейропсихологический диагноз на мо-
мент составления предложения
9	.Терапевтический план и определение
целей лечения
10	. Прогноз психотерапии
574 Г ЛЕВО 33
Таблица 33.3. Данные, которые должны быть обязательно представлены в
обосновании поведенческой терапии детей и подростков
1	.Данные о спонтанно предъявляемой и
выявляемой с помощью опроса симпто-
матике
2	.Анамнез жизни и анамнез заболевания
3	. Психический статус на момент составле-
ния предложения
4	.Соматическое состояние
5	. Поведенческий анализ
б	.Диагноз на момент составления
предложения
7	.Терапевтические цели и прогноз
8	. План лечения
можно получить по запросам в региональных объединениях страховых
компаний.
Комплексность лечения и командный подход
Мультифакториальная природа психических расстройств требует ком-
плексного подхода в лечении. Вот почему на базе медицинских центров
детской и подростковой психиатрии формируются команды разных спе-
циалистов.
Эффективность такого подхода можно доказать на примере сравнитель-
но мало известного аудитивного тренинга восприятия (по A.Tomatis). С его
помощью можно относительно быстро добиться улучшения при задержках
развития, вызываемых нарушениями слухового и вестибулярного воспри-
ятия. Эти задержки могут проявляться расстройствами фонации и речи, за-
труднениями при чтении и письме, замедленным психомоторным развити-
ем, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью или без нее, а так-
же тяжелыми аутистическими расстройствами. Мы смогли с помощью упо-
мянутого тренинга более чем в 90% случаев достигнуть существенной ре-
дукции отдельных симптомов. Применение этого подхода требует (из-за
развивающейся регрессии) знаний глубинной психологии, семейной тера-
пии и когнитивных методов. Лечение желательно проводить с помощью
оптимально составленной команды, которая, по нашему мнению, наряду с
психиатром и психотерапевтом должна включать специалиста по детской
аудиологии и фониатрии. Кроме этого необходимо участие психологов, пе-
дагогов, логопедов, инструкторов по лечебной гимнастике, специалистов
по музыкотерапии и др. Все они должны сочетать знания и умения в собст-
венной области с хорошей психотерапевтической подготовкой.
Психоторлпин и частных центрах детской и подростковой психиатрии	57'
Университетские клиники детской и подростковой психиатрии должны
расширять исследования по оценке эффективности психотерапии, в том
числе новых и перспективных методов (таких, например, как грет пип и«к
приятия в сочетании с психотерапевтическими методами). В pc lyai.niic
этих исследований больные дети смогут получить наилучшис возможное i и
лечения той или иной патологии и можно будет подтвердить для фипаигп
рующих органов данные о том, какие методы наиболее эффективны и ас
шевы при лечении определенных психических расстройств.
33.5. Некоторые нерешенные вопросы
последипломного психотерапевтического
образования
Детская и подростковая психиатрия всегда была открыта для уже onpawi.ni
ших себя и новых психотерапевтических методов. И в государственных
клиниках, и в частных центрах вместе работают психоаналитики. спспна
листы в области поведенческой терапии и системной семейной терапии
При этом часто уже на этапе диагностики становится очевидным, что пес
школы во многом следуют одним и тем же или сходным теоретическим
концепциям, но при этом «говорят на разных языках». Чрезвычайно важно,
чтобы представители разных школ нашли общий язык, который можно бы
ло бы затем ввести в базисное психотерапевтическое последипломное оора
зование. Наряду с этим необходимо, чтобы к преподаванию в интерн;пург
привлекались и признанные теоретики психотерапии и практики, имею
щие многолетний опыт работы. В некоторых университетских клиниках,
например в Марбурге и Кёльне, такой подход уже практикуется; при »юм и
программы последипломного обучения по детской и подростковой психо
терапии оказалось полезным включать также и результаты, полученные п
университетах при оценке применяемых методов.
Цитированная литература
Bertling, R.; Schydlo, R.; Heubach, H.J.: Model!verbund Psychiatric. Berichtsbaiul 7 dr*»
Bundesgesundheitsministeriums. Nomos, Baden-Baden 1992.
Biermann, G.: Handbuch der Kinderpsychotherapie, Band I - V. Reinhardt, MUnchrn, Вом-1
1991.
Faber, F.R.; Haarstrick. R.: Kommentar der Psychotherapie-Richtlinie. Jungjohann. Net Lais
ufm. Munchen 1989.
Freud, A.: Einfiihrung in die Technik der Kinderanalyse. Reinhardt, MUnchen. Basci I9KX
Fuchs, M.: Funkcionelle Entspannung in der Kinderpsychotherapie. Reinhardt. Milnchrn, Вам I
1970.
Gebiihrenordnung fiir Arzte (GOA). Deutscher Arzteverlag, Koln 1988.
Heigl-Evers, A.: Psychoanalyse und Gruppen. Vandenhoeck und Ruprecht, GOUingrn 19 /I
Kiphardt, E.J. : Mototherapie. Modemes Lemen, Dortmund 1983.
KOlner Kommentar zuin FBM. Deutscher Arzte-Vcrlag. KOIn 1994.
Petermann. E: Verhaltenstherapie mil Kindern. Rttltger. MUnchen 1992.