Author: Курек В.В. Кулагин А.Е. Фурмарчук Д.А.
Tags: лечение хирургия педиатрия медицина практическая медицина медицинская литература анестезиология
ISBN: 978-5-89677-147-0
Year: 2013
Text
В.В. Курек
А.Е. Кулагин
Карманный Д А' Фурманчук
справочник
врача
АНЕСТЕЗИЯ
И ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
Третье издание,
переработанное
и дополненное
Москва
Медицинская литература
2013
УДК 616-089.5-08-058.86
ББК 54.51+57.3-5
Серия «Карманный справочник врача»
основана в 2003 г.
К93
Редколлегия серии: А. Н. Окороков,
Ф. И. Плешков,
Б. И. Чернин,
Оформление:
Обложка:
В. Ю. Мартов
П. С. Скакун
И. В. Курилъчик
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть
воспроизведена в любой форме и любыми средствами без пись-
менного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы, редактор и издатели приложили все усилия, чтобы
обеспечить точность приведенных в данной книге показаний,
побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем
применения технических средств. Однако эти сведения могут из-
меняться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции из-
готовителя по применению лекарственных и технических средств.
Курек В. В.
К93 Анестезия и интенсивная терапия у детей. 3-е издание,
пер. и доп. / В. В. Курек, А.Е. Кулагин, Д.А. Фурманчук. —
М.: Мед. лит., 2013,—480 с.
ISBN 978-5-89677-147-0
Книга подготовлена сотрудниками кафедры детской анесте-
зиологии и реаниматологии Белорусской медицинской академии
последипломного образования и кафедры анестезиологии и
реаниматологии Белорусского государственного медицинского
университета. В компактном виде, в таблицах и схемах, пред-
ставлен обширный объем информации, к которой в своей
практической деятельности постоянно обращаются врачи при
оказании помощи детям.
Для педиатров, анестезиологов-реаниматологов, врачей скорой
помощи и врачей других специальностей, оказывающих неот-
ложную помощь детям. Может быть полезной врачам-стажерам
и студентам старших курсов.
УДК 616-089.5-08-058.86
ББК 54.51+57.3-5
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz
ISBN 978-5-89677-167-8
ISBN 978-985-6333-42-5
© Изд. Чернин Б. И.,
изд. Плешков Ф. И., 2013
© Медицинская литература, 2013
Светлой памяти
Виктора Викторовича Курска
Содержание
1 Оценка клинического состояния и степени тяжести...20
Оценка физического состояния пациента по ASA.....21
Оценка состояния пациента по ASA и периоперационная
летальность....................................22
Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой
системы по NYHA...................................22
Оценка тяжести состояния (APACHE II)...........23
Оценка сознания по шкале Глазго................24
Соответствие состояния сознания по шкале Глазго
традиционным терминам........................25
Клиническая оценка состояния...................26
2 Лабораторные показатели у детей.................30
Исследование крови.............................31
Нормальные показатели белкового обмена.......31
Содержание общего белка и белковых фракций в
сыворотке крови............................31
Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке
крови .....................................31
Содержание азотсодержащих веществ в сыворотке
крови детей 3—14 лет..................32
Концентрация креатинина в сыворотке крови..32
Нормальные показатели гемоглобина и билирубина.33
Содержание гемоглобина в крови.............33
Содержание гемоглобина взрослого и фетального
типов......................................34
Содержание карбоксигемоглобина
и метгемоглобина...........................34
Динамика концентрации билирубина в сыворотке
крови новорожденных...................35
Концентрация билирубина в сыворотке крови .35
3
4 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Нормальные показатели липидного обмена...........36
Концентрация липидов и их фракций в сыворотке
крови .......................................36
Концентрация общего холестерина в сыворотке
крови........................................37
Нормальные показатели углеводного обмена..........37
Концентрация глюкозы в крови .................37
Содержание лактата, пирувата и цитрата в сыворотке
крови........................................37
Нормальное содержание минеральных веществ в
сыворотке крови.................................38
Нормальные показатели системы гемостаза...........39
Специфические тесты коагуляции.................39
Кислотно-основное состояние и газы крови..........41
Нормальные показатели КОС .....................41
Диагностика метаболических и дыхательных
нарушений КОС................................42
Основные показатели КОС при ацидозах и
алкалозах.......................................42
Газовый состав и КОС артериальной крови........43
Поддержание баланса КОС........................44
Компенсаторные механизмы поддержания КОС.......44
Простые и сложные нарушения КОС................45
Метаболический ацидоз..........................46
Метаболический алкалоз.........................48
Респираторный ацидоз...........................48
Респираторный алкалоз.........................49
Оценка кислородного статуса артериальной крови.50
Исследование мочи...................................51
Азотистые компоненты мочи (ммоль/сут)..........51
Суточная экскреция мочевины с мочой ...........51
Содержание продуктов обмена углеводов в моче...51
Суточная экскреция хлоридов с мочой ...........52
Суточная экскреция натрия с мочой..............52
Концентрация калия в моче .....................52
Исследование ликвора................................53
Нормальные физико-химические показатели ликвора у
детей........................................53
Нормальные показатели ликвора у новорожденных.... 54
Нормальный состав пищеварительных соков.............54
Содержание 5
Изменения биохимических тестов при некоторых
заболеваниях....................................55
3 Система органов дыхания ..........................62
Физиология внешнего дыхания......................63
Нормальная частота дыхания...................63
Нормальные показатели функции внешнего дыхания. 63
Средние величины парциального давления газов.64
Газовый состав...............................64
Некоторые показатели дыхательной функции легких и
транспорта кислорода у подростков и взрослых:..64
Силы, препятствующие вдоху....................65
Газообмен у взрослых и младенцев..............66
Градиенты газов у взрослых и младенцев........66
Газы крови и КОС у детей......................67
Респираторная поддержка у детей.....................67
Показания к респираторной поддержке............67
Клинические ориентиры для перевода на ИВЛ......68
Используемые параметры вентиляции легких.......69
Размеры дыхательного мешка для
наркозно-дыхательных аппаратов.................72
Рекомендации по размерам и типу эндотрахеальных
трубок.........................................73
Расчет внутреннего диаметра интубационной
трубки.........................................74
Глубина стояния интубационной трубки от губ до
середины трахеи................................74
Перевод размера интубационной и трахеостомической
трубок по шкале Шарьера в мм...................75
Размеры ларингеальной маски....................76
Управление параметрами вентиляции............. 76
Изменение показателей газов крови в зависимости от
параметров вентиляции .........................77
Стартовые параметры вентилятора................78
Режим SIMV................................... 78
Неадекватная элиминация СО2
Неадекватная доставка кислорода..............80
Нормальные показатели транспорта кислорода..80
Основные режимы вентиляции легких...........81
Острое повреждение легких и острый респираторный
дистресс-синдром..................................88
6 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Определения ОПЛ и ОРД С......................88
Интенсивная терапия ОПЛ/ОРДС.................89
Протокол лечения метилпреднизолоном ранней
ОРДС...........................................90
Протокол лечения метилпреднизолоном поздней стадии
ОРДС (7—14 день заболевания)..................91
4 Сердечно-сосудистая система.........................92
Оценка функции сердечно-сосудистой системы.........93
Оценка ЧСС у детей............................93
Нормальные показатели АД......................93
Возрастные показатели гемодинамики............94
Нормальные показатели функции сердечно-сосуди-
стой системы у новорожденных и грудных детей.96
Сердечно-сосудистые средства.......................97
Общие принципы терапии...........................97
Симпатомиметические амины...................... 99
Сравнительная характеристика симпатомиметических
аминов......................................104
Взаимодействие адренергических средств с
рецепторами............................... 105
Рекомендуемые схемы применения некоторых
сердечно-сосудистых препаратов в педиатрии....106
Дигоксин...................................... 107
Милринон (примакор).............................113
Средства для купирования гипертонического криза.113
Дозировка и применение антигипертензивных
средств.......................................116
Сравнительная характеристика антигипертензивных
средств.....................................116
5 Водно-электролитный обмен..........................117
Нормальные показатели водно-электролитного
обмена........................... ..........118
Распределение общей воды организма...........118
Потери воды у новорожденных в условиях основного
обмена.................................... 118
Зависимость неощутимых потерь воды от массы
тела..........................................119
Водный баланс у детей...................... 119
Электролитный состав биологических жидкостей.120
Содержание 7
Жидкость поддержания доношенных
новорожденных................................120
Жидкость поддержания детей старшего возраста.121
Расчет суточной потребности в жидкости......121
Состояния, изменяющие минимальную
потребность в воде...........................122
Возрастные показатели нормального диуреза...122
Суточная потребность в азоте, энергии и
электролитах.................................123
Суточная потребность в электролитах.........123
Оценка волемического статуса...................123
Дегидратация.....................................124
Типы дегидратации...........................125
Типы дегидратации в зависимости от содержания
натрия.......................................126
Клинические признаки в зависимости от степени
дегидратации............................126
Дефицит воды и электролитов при умеренной
дегидратации.................................126
Диагностика дегидратации....................127
Скорость устранения дефицита жидкости.......127
Показания к проведению нагрузочнойпробы.....129
Критерии эффективности инфузионной терапии..129
Электролитный состав инфузионных растворов..130
Гиперкалиемия....................................131
Соотношение между pH крови и плазменной
концентрацией калия..........................132
Г ипокалиемия.................................. 132
Влияние состояния водно-электролитного баланса на
анестезиологическое пособие......................133
6 Парентеральное питание............................137
Потребности в энергетически-пластическом
обеспечении................................. 142
Потребности в глюкозе при ППП (г/кг/сут)....142
Потребности в липидах при ППП (г/кг/сут)....143
Потребности в азоте при ППП (г/кг/сут)......144
Метаболический профиль тканей организма.....147
Метаболические отличия голодания и
гипер метаболизма............................148
8 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Зависимость RQ от вида окисляемых субстратов.149
Критерии недостаточности питания.............149
Правила проведения ПП.............................150
Дозировка и максимальная скорость введения...151
Контроль адекватности проведения ПП..........152
7 Зондовое питание...................................155
Выбор смеси для зондового питания............157
Сравнительный состав используемых смесей (на
100 мл).....................................159
Энергетические потребности в зависимости от массы
тела ребенка (ккал/кг/сут)..................163
Соответствие массы тела возрасту ребенка.....163
Алгоритм проведения непрерывного зондового
питания..........................................164
Особенности непрерывного зондового питания у
новорожденных..................................165
Алгоритм проведения дробного зондового питания....165
Особенности дробного зондового питания у
новорожденных..................................166
8 Анестезиологическое обеспечение у детей............168
Предоперационное обследование.....................169
Противопоказания к общей анестезии..............172
Показания для интубации трахеи..................173
Показания к масочному наркозу...................174
Премедикация....................................174
Средства для премедикации.........................177
Дозировка и применение средств для
премедикации..................................180
Фармакологическая характеристика
антихолинергических препаратов................181
Неингаляционные средства, используемые в
анестезиологии...................................182
Бензодиазепины..................................182
Период полувыведения бензодиазепинов (ч).....183
Дозировка и применение бензодиазепинов
для седации ................................183
Сравнительная характеристика диазепама
и мидазолама..................................184
Симптомы отравления бензодиазепинами.........184
Содержание 9
Применение бензодиазепиновых агонистов и
флумазенила..................................185
Сравнительная характеристика мидазолама и
флумазенила..................................185
Наркотические аналгетики........................186
Сродство аналгетиков к опиатным рецепторам...187
Физические характеристики опиоидов...........188
Дозировка и метаболизм наркотических
аналгетиков..................................188
Обеспечение аналгезии путем внутривенной
инфузии......................................189
Сравнительная активность наркотических
аналгетиков..................................189
Побочные действия наркотических аналгетиков при
эпидуральном введении....................190
Барбитураты.....................................191
Другие средства для анестезии...................192
Сравнительная характеристика пропофола и
мидазолама...................................193
Клиническая фармакология неингаляционных средств для
общей анестезии.................................194
Некоторые клинически значимые эффекты
неингаляционных средств для общей анестезии ....195
Ингаляционные анестетики..........................195
Значения МАК в зависимости от возраста.......197
Факторы, влияющие на МАК.....................198
Влияние ингаляционных анестетиков на
коронарное кровообращение....................198
Клиническая фармакология ингаляционных
анестетиков..................................199
Влияние ингаляционных анестетиков на функцию
иммунитета...................................200
Сердечно-сосудистые эффекты СО2..............200
Сравнительная стоимость анестетиков..........201
Низкопоточная анестезия.........................201
Классификация дыхательных контуров в зависимости
от величины газотока.........................201
Обязательный динамический мониторинг при
использовании низкопоточной анестезии........202
Противопоказания к проведению низкопоточной
анестезии....................................202
10 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Преимущества низкопоточной анестезии..........203
Мышечные релаксанты................................204
Клиническая фармакология недеполяризующих
миорелаксантов...............................206
Влияние лекарственных средств на нейромышечную
блокаду...................................207
Характеристика нейромышечной блокады..........208
Дозировка миорелаксантов......................208
Дозировка миорелаксантов для интубации трахеи в
зависимости от возраста......................209
Дозировка сукцинилхолина (дитилина) у детей...209
Влияние анестезии на внутриглазное давление (ВГД)...21О
Влияние анестетиков на внутриглазное давление.210
Влияние гемодинамики и дыхания на внутриглазное
давление..................................211
Влияние медикаментозной терапии на течение
наркоза .........................................211
Препараты, активно связывающиеся с альбумином
(> 90%)......................................215
Синдромы в педиатрии и их анестезиологическое
значение.........................................215
Шкала пробуждения..................................220
Шкала оценки боли..................................223
Шкала оценки боли CRIES..........................224
Интраоперационная инфузионная поддержка............225
Инфузионная поддержка............................226
Расчет интраоперационного волемического
обеспечения..................................226
Интраоперационная потребность в энергии....228
Интраоперационная потребность в электролитах.228
Острая кровопотеря...............................228
Классификация кровопотери [Американская коллегия
хирургов]....................................230
Расчет ОЦК у детей............................231
Восполнение интраоперационной кровопотери........232
Показатели ОЦК и гематокрита..................232
Расчет допустимой кровопотери.................233
Показания для трансфузионной терапии..........233
Относительное соответствие величины кровопотери и
локализации травмы........................234
Содержание 11
Реинфузия крови...............................235
Возможная схема замещения кровопотери у детей.236
Сравнительная характеристика инфузионных сред....237
Преимущества и недостатки кристаллоидов и
коллоидов....................................237
Характеристика инфузионных растворов..........238
Состав растворов для инфузионной терапии......238
Некоторые показатели трансфузионных сред......239
Осложнения трансфузионной терапии................239
Анестезиологическое обеспечение детей с сочетанной
травмой..........................................240
Неотложные терапевтические мероприятия...........241
Классификация множественных повреждений.......241
Протокол реанимационных мероприятий...........242
Показания к интубации трахеи..................243
Задачи инфузионной терапии при сочетанной
травме и шоке..................................244
Вторичный осмотр.................................246
Ключевые моменты тактики индукции в наркоз....247
Принципы анестезии у детей с тяжелой сочетанной
травмой..................................248
Анестезиологическое обеспечение детей с
черепно-мозговой травмой.........................248
Классификация ЧМТ.............................249
Терапия на догоспитальном этапе..................251
Терапия на госпитальном этапе....................253
Интубация трахеи и перевод на ИВЛ.............254
Вентиляция легких.............................255
Особенности анестезиологического пособия......257
Влияние анестетиков на ЦНС....................260
Спинальная травма..................................260
Расчет дозы метилпреднизолона при спинальной
травме.......................................261
Анестезиологическое обеспечение амбулаторных
вмешательств.....................................261
Критерии выписки ребенка домой................264
9 Сердечно-легочная реанимация........................265
Диагностика клинической смерти.....................266
Последовательность оценки........................266
12 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Диагностика клинической смерти на основе данных
внешнего осмотра.............................266
Оказание реанимационной помощи...................268
Базовое оказание реанимационной помощи.........268
Специализированное оказание реанимационной
помощи.........................................269
Медикаментозная терапия при СЛР................272
Электрическая дефибрилляция....................275
Инфузионная терапия............................275
Список устраняемых причин для мнемонического
запоминания...........................277
Действия после восстановления сердечного ритма.279
Противопоказания к реанимации..................282
10 Судорожный синдром и коматозные состояния........285
Причины и формы судорог у детей..................286
Формы эпилептического статуса в зависимости от
возраста..............................287
Изменение физиологических параметров при
эпилептическом статусе ......................288
Алгоритм лечения судорожного статуса.............289
Противосудорожные средства.......................293
Выбор противосудорожного средства в зависимости
от вида судорог............................294
Коматозные состояния.............................294
Классификация причин ком....................295
Дифференциальные признаки структурной и
метаболической комы........................296
Градация комы...............................297
Признаки повышения внутричерепного давления.297
Лечение коматозных состояний................298
11 Гипер- и гипогликемические состояния у детей.....299
Лечение диабетического кетоацидоза у детей.......300
Лечение транзиторной гипогликемии................302
Лечение персистирующей гипогликемии..............303
12 Острая почечная недостаточность..................305
Оценка почечной функции ....................306
Показания к проведению диализа при ОПН......306
Дифференциальная диагностика преренальной и
ренальной ОПН..............................307
Содержание 13
13 Неонатология...................................308
Оценка новорожденных............................309
Соответствие срокам гестации...............309
Шкала Апгар................................309
Критерии родов высокого риска...................310
Лекарственные средства, влияющие на развитие плода и
состояние новорожденного........................311
Факторы риска асфиксии новорожденных............314
Фетальная ЧСС, ассоциирующаяся с фетальным и
неонатальным дистрессом................315
Реанимация новорожденного в асфиксии............315
Оценка дыхания новорожденного...................317
Причины развития дыхательной недостаточности у
новорожденного.............................317
Дифференциальная диагностика гипоксемии....318
Респираторная поддержка в неонатологии.......320
Осложнения ИВЛ у новорожденных с очень низкой
массой тела............................320
Бронхолегочная дисплазия (БЛД)...............321
Шкала тяжести БЛД по клиническим данным....321
Шкала тяжести БЛД по рентгенологическим
данным.....................................321
Наиболее часто используемые при БЛД
лекарственные средства.....................322
Оценка системы кровообращения новорожденного......323
Легочная гипертензия новорожденных...........328
Дифференциальный диагноз ВПС с цианозом......330
Анти аритмические препараты, используемые в
неонатологии..................................333
Особенности водно-электролитного обмена
новорожденного..................................335
Водно-электролитный обмен во внутриутробном и
раннем постнатальном периоде...........335
Факторы, влияющие на неощутимые потери воды у
новорожденных..........................336
Средние неощутимые потери воды у недоношенного
новорожденного в кувезе (мл/кг/сут)........337
Кормление новорожденных.........................337
Состав молозива, женского и коровьего молока.337
Содержание питательных веществ и минералов в
раннем молоке..............................339
14 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Схема энтерального кормления новорожденных в
зависимости от массы тела....................340
Суточная потребность новорожденных в субстратах и
калориях при полном парентеральном питании.341
Осложнения катетеризации пупочной артерии........341
14 Гнойно- воспалительные заболевания...............342
Клинические признаки септического состояния......343
Антибактериальная терапия........................344
Преимущества монотерапии....................344
Антибактериальные средства для монотерапии тяжелой
госпитальной пневмонии.......................345
Комбинированная антибактериальная терапия...345
Продолжительность антибактериальной терапии..346
Оптимальная продолжительность антимикробной
терапии при некоторых заболеваниях...........347
Оценка эффективности антибиотикотерапии.....348
Признаки неэффективности антибактериальной
терапии......................................349
Основные пути оптимизации антибактериальной
терапии......................................349
Деэскалационная терапия.....................350
Разведение антибиотиков для внутривенного
введения.....................................351
Эмпирическая терапия внебольничных пневмоний в
отделении интенсивной терапии................351
Эмпирическая антимикробная терапия бактериального
менингита....................................352
Проникающая способность антимикробных препаратов
через ГЭБ....................................353
Оптимальные дозы антибиотиков при инфекционном
эндокардите................................354
Эмпирическая терапия инфекций мочевыводящих
путей........................................355
Дозировка антимикробных средств.............356
Отличительные особенности некоторых
антимикробных средств........................357
Применение антимикробных средств с целью
профилактики хирургических инфекций..........359
Примерные варианты ротации схем
антибактериальной терапии....................361
Содержание 15
Частые ошибки при назначении эмпирической
антибактериальной терапии....................361
Метициллинорезистентные штаммы Staph, aureus
(MRSA).........................................362
Факторы риска госпитальной MRSA-инфекции......363
Лечение MRS А................................363
Острый стенозирующий ларинготрахеит (пссвдокруп,
круп)..........................................364
Острый эпиглоттит..............................369
15 Шок..............................................373
Классификация шока...........................374
Диагностические критерии стадий шока.........376
Гиповолемический шок.............................376
Лечение гиповолемического шока.................378
Распределительный (дистрибьютивный) шок........379
Лечение анафилактического шока.................380
Кардиогенный шок.................................381
Лечение кардиогенного шока.....................382
Септический шок..................................384
Протокол интенсивной терапии септического шока..385
Показания к назначению глюкокортикоидов при
септическом шоке...............................388
Контролируемые системы и параметры у детей при
терапии шока.....................................388
16 Глюкокортикостероиды в неотложной терапии у детей... 391
Побочные эффекты ГКС............................392
Этиология и классификация недостаточности
надпочечников..................................393
Интенсивная терапия первичной недостаточности
надпочечников..................................396
Врожденная адреналовая гиперплазия (ВАГ).......397
Вторичная и третичная недостаточность
надпочечников..................................398
Относительная надпочечниковая недостаточность...398
Сравнительная характеристика синтетических
кортикостероидов...............................401
Дозировка кортикостероидов.....................401
Схема отмены глюкокортикоидов..................402
16 Анестезия и интенсивная терапия у детей
17 Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы.....403
Классификация ожогов........................405
Правило девяток для расчета площади ожога с учетом
возраста.....................................406
Неотложные мероприятия на месте происшествия.....406
Показания к госпитализации в ожоговый центр.410
Интенсивная терапия в первые 48—72 ч.............411
Показания к интубации трахеи и ИВЛ.............413
Уровень карбоксигемоглобина в крови и клиническая
картина......................................414
Лечение шока и инфузионная терапия.............415
Расчет жидкости поддержания.................418
Объем жидкости возмещения...................418
Основные ошибки при проведении инфузионной
терапии в первые 24 ч........................422
Аналгезия и седация............................422
Наркотические аналгетики для купирования болевого
синдрома при ожоговых поражениях.............423
Дальнейшие мероприятия...........................424
Энергетические потребности у детей с ожогами.425
Основная энергетическая потребность (ОЭП) в
зависимости от возраста......................426
Анестезиологическая защита.......................427
18 Диагностика и первичная интенсивная терапия острых
отравлений..........................................428
Классификации ядов и отравлений.............430
Степени тяжести острых отравлений у детей...431
Диагностические критерии....................431
Основные принципы терапии отравлений.............432
Оценка состояния ребенка.......................433
Алгоритм терапевтических действий при коме..435
Удаление невсосавшегося яда....................436
Удаление яда из желудочно-кишечного тракта .437
Применение антидотов...........................441
Специфическая фармакотерапия острых отравлений.443
Удаление всосавшегося яда......................444
Форсированный диурез........................445
Показания к применению экстракорпоральных методов
детоксикации.................................447
Содержание 17
Устойчивость ядов к диализу .................449
Симптоматическое лечение.......................449
Частные вопросы отравлений.......................450
Атропин........................................450
Барбитураты....................................451
Бензодиазепины.................................452
Салицилаты.....................................453
Парацетамол....................................454
Алкоголь.......................................455
Клофелин.......................................456
Симпатомиметики................................457
Агрессивные жидкости (кислоты, щелочи). Калия
перманганат....................................458
Бледная поганка................................460
Мухомор (мускарин).............................462
Строчки (гиромитрин)...........................462
19 Физика в анестезиологии..........................463
Единицы измерения давления...................465
Меры веса / объема...........................466
Температура..................................466
Меры длины, площади, объема..................466
Международные обозначения величин............467
Состав атмосферного воздуха..................467
Цветовые коды медицинских газов..............468
Список сокращений
АД артериальное давление
АКТГ адренокортикотропный гормон
АКШ аортокоронарное шунтирование
АлАТ аланиновая аминотрансфераза
АО анестезиологическое обеспечение
АП анионный промежуток
АсАТ аспарагиновая аминотрансфераза
БЛД бронхолегочная дисплазия
ВАГ врожденная адреналовая гиперплазия
ВГ время предоперационного голодания
ВГД внутриглазное давление
ВПС врожденный порок сердца
ВЧД внутричерепное давление
ГД гемодиализ
ГКС глюкокортикостероиды
ГС гемосорбция
ГЭБ гематоэнцефалический барьер
ДВС диссеминированное внутрисосудистое
свертывание
ДКА диабетический кетоацидоз
ДКП допустимая кровопотеря
ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки
ДО дыхательный объем
ЖЕЛ жизненная емкость легких
ИА ингаляционный анестетик
ЖП жидкость поддержания
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ипн индекс почечной недостаточности
18
Список сокращений 19
кос лдг МАК кислотно-основное состояние лактатдегидрогеназа минимальная альвеолярная концентрация
мк мод мок мт нпвс мозговой кровоток минутный объем дыхания минутный объем кровообращения масса тела нестероидные противовоспалительные средства
ОАП ово одн опн опсс открытый артериальный проток общая вода организма острая дыхательная недостаточность острая почечная недостаточность общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРДС острый респираторный дистре сс - синдром
оцк оэп ппп САД св сопл ФОБ объем циркулирующей крови основная энергетическая потребность полное парентеральное питание среднее артериальное давление сердечный выброс синдром острого повреждения легких функциональная остаточная емкость легких
цнс чд чмт чсс центральная нервная система частота дыхания черепно-мозговая травма частота сердечных сокращений
1
Оценка клинического
состояния и степени
тяжести
Оценка физического состояния пациента по ASA 21
Оценка состояния пациента по ASA и периоперационная летальность 22
Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы по NYHA 22
Оценка тяжести состояния (APACHE II) 23
Оценка сознания по шкале Глазго 24
Клиническая оценка состояния 26
20
1. Оценка клинического состояния 21
Оценка физического
состояния пациента по ASA *
Классы Оценка
тяжести
I Практически здоровые пациенты, органические
заболевания отсутствуют
II Системные заболевания легкой или средней сте-
пени тяжести, без ограничения функций
III Больные с тяжелыми системными заболевания-
ми, ограничивающие активность, но не ограничи-
вающие трудоспособность
IV Тяжелые заболевания с выраженными системны-
ми нарушениями требующие постоянного лече-
ния, приводящие к инвалидизации и угрожающие
жизни больного
V Больные, у которых можно ожидать летального
исхода в течение ближайших 24 часов
Если пациенту предстоит срочная операция, к
цифре соответствующего класса добавляется сим-
вол «Е».
Несмотря на кажущуюся простоту, данная класси-
фикация остается одной из немногих перспективных
описаний состояния пациента, которая коррелирует
с риском анестезии и операции.
ASA — Американское общество анестезиологов
(American Society of Anaesthesiologists).
22 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Оценка состояния пациента по ASA
и периоперационная летальность
Класс ASA Летальность(%)
1 0,06-0,1
II III IV V 0,27-0,4 1,8-4,3 7,8-23 9,4-51
Оценка функционального
состояния сердечно-сосудистой
системы по NYHA *
Классы Клинические признаки
I Нет ограничений физической активности (обычная физическая активность не вызывает одышки, та- хикардии, усталости)
II Некоторое ограничение физической активности после тяжелых упражнений, но больной может подниматься на этаж (высотой 3 м) без одышки
III Выраженное ограничение физической активности, одышка при подъеме на этаж (высотой 3 м)
IV Неспособность переносить какую-либо физическую активность (любая физическая нагрузка сопрово- ждается чувством дискомфорта; наличие болей и одышки в покое)
Используется для оценки состояния кардиохи-
рургических больных.
NYHA — Нью-йоркская ассоциация сердца (New-York Heart
Association).
Оценка тяжести состояния (APACHE II)
Физиологические Баллы
показатели Ненормально высокий уровень Ненормально низкий уровень
+ 4 + 3 + 2 + 1 0 + 1 + 2 +3 + 4
1. Ректальная температура, СС >41 39-40,9 38,5-38,9 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9
2. САД*, мм рт.ст. >160 130-159 110-129 70-109 50-69 <49
3. ЧСС в мин >180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <39
4. ЧД вентилятора >50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 ^5
или спонтанного в мин
5. Оксигенация (A-a)DO2 или РаО2 мм рт.ст. • при FiO2 > 0,5 >500 350-499 200-349 <200
регистрируют (A-a)DO2 • при FiO2 < 0,5 >70 61-70 55-60 <55
регистрируют только РаО2 6. pH артериальной крови >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
7. Na+ плазмы, ммоль/л >180 160-179 155-159 150-154 130-149 120-129 111-119 С 110
8. К+ плазмы, ммоль/л >7 6,6-9 5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,34 2,5-2,9 <2,5
9. Креатинин плазмы, мг/100 мл >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 <0,6
При ОПН число баллов удваивают 10. Гематокрит, % >60 50-59,9 46-49,9 30-45,9 20-29,9 <20
11. Лейкоциты общие/мм3 >40 20-39,9 15-19,9 3-14,9 1-2,9 <1
12. Шкала ком Глазго. Число
баллов = 15 - оценка по шкале Глазго
№ * САД - среднее АД.
24 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Оценка сознания
по шкале Глазго
___________________________________________________Баллы
Открывание глаз:
Произвольное 4
На обращенную речь 3
На болевой раздражитель 2
Отсутствует 1
Словесный ответ:
Полная ориентация 5
Спутанный ответ 4
Отдельные слова 3
Нечленораздельные звуки 2
Речь отсутствует 1
Двигательные реакции:
Выполнение команд 6
Целенаправленная реакция на болевой раздражитель 5
Нецеленаправленная реакция на болевой раздражитель 4
Тоническое сгибание на болевой раздражитель 3
Тоническое разгибание на болевой раздражитель 2
Отсутствует 1
Всего 3-15
До 6 месяцев жизни лучший словесный (вербаль-
ный) ответ — плач (2 балла), а лучший двигательный
ответ — сгибательные реакции (3 балла); общая
максимальная оценка в баллах — 9.
Максимальное количество баллов в зависимости
от возраста: до 6 месяцев жизни — 9; 6—12 месяцев
— 11; 1—2 года — 12; 2—5 лет — 13; старше 5
лет — 15. Исключение составляет нейротоксикоз,
интоксикации, тромбоз базиллярной артерии — даже
при глубокой коме глаза остаются открытыми.
1. Оценка клинического состояния 25
Соответствие состояния сознания
по шкале Глазго традиционным терминам
Традиционные термины Оценка сознания по шкале Глазго
Ясное сознание Оглушение Сопор Кома Глубокая кома (смерть мозга) 15 13-14 9-12 4-8 3
Балльная оценка:
• 15—13 баллов соответствует ЧМТ легкой степе-
ни;
• 12~9 — травма средней степени тяжести
сумма баллов > 8 означает хорошие шансы на бла-
гоприятный исход;
• 8—3 — ЧМТ тяжелой степени
при сумме баллов 5—3 — вероятен летальный исход,
особенно при наличии фиксированных зрачков.
Ясное сознание (бодрствование):
• способность к активному вниманию;
• полный речевой контакт;
• полная ориентация;
• быстрое выполнение команд.
Оглушение — частичное выключение сознания с со-
хранением словесного контакта на фоне увеличения
порога восприятия всех внешних раздражителей и
снижения активности.
Сопор — выключение сознания и отсутствие сло-
весного контакта при сохранении координации за-
щитных реакций на болевые раздражители.
26 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Кома — глубокое угнетение ЦНС, характеризуется
полной потерей сознания и отсутствием реакции на
болевые раздражители.
Поверхностная кома (I) — отсутствие реакции на
любые внешние раздражители, кроме сильных
болевых, защитные двигательные реакции не
координированы, дыхание и сердечно-сосудистая
деятельность без резких нарушений.
Глубокая кома (И) — отсутствие защитных дви-
жений в ответ на боль. Спонтанное дыхание и
сердечно-сосудистая деятельность нарушены, но
сохранены, гипорефлексия.
Запредельная кома (III) — катастрофическое со-
стояние жизненных функций, полная арефлек—
сия.
Клиническая оценка состояния
Состояние ребенка часто оценивают и по следующим
критериям: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое, терминальное. При ис-
пользовании данной оценки важно, чтобы все врачи
ориентировались на одни и те же показатели.
Удовлетворительное состояние:
• сознание ясное, неврологическая симптоматика
отсутствует;
• кожные покровы, слизистые — обычной окраски;
• дыхание свободное, ритмичное, ЧД в пределах
возрастной нормы;
• гемодинамика устойчивая, АД и ЧСС в пределах
возрастной нормы;
1. Оценка клинического состояния 27
• диурез >1,5 мл/кг в час;
• температура тела < 36,9°С;
• угроза для жизни отсутствует.
Средней тяжести:
• сознание ясное или оглушение, возможна не-
врологическая симптоматика;
• кожные покровы, слизистые — обычной окра-
ски, может отмечаться бледность;
• дыхание не затруднено, умеренное тахипноэ
(SpO2 96-99%);
• гемодинамика устойчивая, АД и ЧСС в пределах
± 10—20% возрастной нормы, «капиллярный
пульс» < 2 секунд;
• диурез 1—1,5 мл/кг в час;
• температура субфебрильная — 37,0—37,9°С;
• при адекватной терапии угроза для жизни для
жизни весьма сомнительная, прогноз благопри-
ятный.
Тяжелое состояние:
• сознание — оглушение или сопор, возможна
неврологическая симптоматика;
• кожные покровы, слизистые — бледные, серые,
цианотичные, «мраморные»;
• дыхание — выраженное тахипноэ или брадипноэ
(SpO2 > 92%);
• возможны нарушения гемодинамики, АД и
ЧСС > ± 20% возрастной нормы, «капиллярный
пульс» 2—3 секунды;
• диурез < 1 мл/кг в час;
• температура 38,0—39,0°С;
28 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• даже при адекватной терапии имеется реальная
угроза для жизни.
Для констатации тяжелого состояния достаточно
иметь нарушения по одному из перечисленных па-
раметров.
Крайне тяжелое состояние:
• сознание — сопор, кома, неврологическая сим-
птоматика;
• кожные покровы, слизистые — бледные, серые,
умеренно цианотичные, возможен «мраморный»
рисунок;
• дыхание — резко выраженное тахипноэ или
брадипноэ (SpO2 < 90 %), возможны нарушения
ритма дыхания;
• выраженные нарушения гемодинамики, АД и
ЧСС > ± 30% возрастной нормы, «капиллярный
пульс» > 3 секунд;
• диурез < 0,5 мл/кг в час;
• температура > 39,0°С;
• реальная угроза для жизни, успех терапии во
многом определяет своевременность и адекват-
ность неотложных мероприятий, преморбидный
фон и длительность данного состояния.
Для констатации крайне тяжелого состояния доста-
точно наличия 3—4 перечисленных признаков.
Терминальное состояние:
• сознание — глубокая кома;
• кожные покровы, слизистые — серые, циано-
тичные, «мраморные»;
• дыхание неадекватное, патологические типы
1. Оценка клинического состояния 29
дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота,
остановка дыхания);
• гемодинамика неадекватная, вплоть до от-
сутствия пульса и давления на периферических
артериях;
• диурез отсутствует;
• гипертермия свыше 40°С или гипотермия менее
36°С;
• прогноз для жизни неблагоприятный.
2
Лабораторные
показатели у детей
Исследование крови 31
Исследование мочи 51
Исследование ликвора 53
Нормальный состав пищеварительных соков 54
Изменения биохимических
тестов при некоторых заболеваниях 55
зо
2. Лабораторные показатели у детей 31
Исследование крови
Нормальные показатели
белкового обмена
Содержание общего белка
и белковых фракций в сыворотке крови
(г/л)
Возраст Общий белок Альбумин а1 Глобулины
а2 ₽ У
I !оворожденные 47-65 23-46 0,9-3,2 2,4-7,2 2,4-8,5 6-16
1-й месяц 41-55 20,5-38,5 1,2-3,3 2,5-6,6 1,6-7,7 4,1-12,1
2-й месяц 47-59 26,3-44,8 1,4-47 3,3-7,7 2,3-8,8 2,3-6,5
6-й месяц 54-68 28,6-49,6 1,6-4,1 4,3-9,5 3,8-11,6 3,2-8,2
12 месяцев 57-78 28,5-51,1 17-4,4 5,1-11,0 4,6-13,1 4,0-9,5
1 4 года 59-79 37-52 1,0-4,0 5,0-10,0 6,9-12,0 6,0-16,0
') 14 лет 62-82
Концентрация иммуноглобулинов
в сыворотке крови (г/л)
Возраст IgA ig м lg G
/12 мес 0,19-0,55 0,31-0,77 4,42-8,8
1 2 года 0,26-0,74 0,35-0,81 5,83-10,01
2 3 года 0,34-1,08 0,42-0,80 7,09-11,6
3 5 лет 0,66-1,20 0,38-0,74 7,01-11,6
6 8 лет 0,79-1,69 0,4-0,9 6,67-11,8
Взрослые 1,39-2,61 0,72-1,26 8,53-14,6
32 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Содержание азотсодержащих веществ
в сыворотке крови детей 3-14 лет (ммоль/л)
Азот мочевины 8,4-14,7
Азот аммиака 0,011-0,035
Азот а-аминокислот 2,8-4,3
Остаточный азот 19-29
Мочевая кислота 0,17-0,41
Креатинин 0,035-0,11
Креатин 0,045-0,228
Концентрация креатинина в сыворотке
крови
Возраст Поверхность тела, м2 Рост, см Креатинин, мкмоль/л
Новорожденные 0,21 50 44
6 мес — 3 года 0,36-0,6 67-69 28
3-5 лет 0,60-0,75 96-110 33
5-7 лет 0,75-0,87 110-122 37
7-9 лет 0,87-1,0 123-133 44
9-11 лет 1,0-1,17 133-142 46
Взрослые: муж / жен 1,76/1,56 174/163 85/68
2. Лабораторные показатели у детей 33
Нормальные показатели
гемоглобина и билирубина
Содержание гемоглобина в крови
Возраст Гемоглобин, г/л
2-4 нед 170,0(140-190)
1 -2 мес 142,8(135-190)
2-3 мес 132,6
3-7 мес 129,2
7-8 мес 130,9
8-9 мес 127,5
9-10 мес 134,3
10-11 мес 125,8
11 мес — 1 год 129,2(120-165)
1 -2 года 127,5
2-3 года 132,6
3-4 года 129,2 (110-160)
4-5 лет 136,0
5-6 лет 139,4
6-10 лет 132-136
11-12 лет 141,1
13-15 лет 144-146
34 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Содержание гемоглобина
взрослого и фетального типов (в %)
Возраст Гемоглобин
Фетального типа Взрослого типа А2
Новорожденные 75 25 0
1-7 дней 71 29 0
8-21 день 65,4 34,6 0
22-30 дней 60 40 0
1-2 мес 56,1 43,4 0,5
2-3 мес 38,3 60,9 0,8
3-5 мес 22,5 75,3 2,2
6-9 мес 9,1 88,2 2,7
9-12 мес 4,3 92,8 2,9
1 -3 года 1,6 94,9 3,5
3-7 лет 0,8 94,9 4,3
7-14 лет 0,7 94,9 4,4
Содержание карбоксигемоглобина
и метгемоглобина (в % от общего
гемоглобина)
Возраст Карбоксигемоглобин Метгемоглобин
Новорожденные 1,5 6,22
1 -7 дней 1,65 2,93
8-21 дней 1,6 2,86
1-3 мес 1,5 2,21
3-6 мес 1,38 1,47
1 -3 года 1,27 1,13
3-7 лет 1,21 1,1
7-14 лет 1,17 1,08
2. Лабораторные показатели у детей 35
Динамика концентрации билирубина
в сыворотке крови новорожденных
мг% мкмоль/л
Доношенные Венозная кровь пуповины 3 50
1-й день 6 100
3-5-й день 12 200
7-й день 10 170
10-й день 4 70
Конец 1 -го мес 1,7 30
11одоношенные Венозная кровь пуповины 3,5 60
1-й день 8 140
3-8-й день 23 400
3-я неделя 12 200
Конец 1 -го мес 3 50
Концентрация билирубина в сыворотке
крови
Возраст Билирубин
Общий Связанный Свободный
мг% мкмоль/л мг% мкмоль/л мг% мкмоль/л
Новорожденные 1,35 23,09 0,51 8,72 0,84 14,37
2-й день 3,17 54,22 0,51 8,72 2,66 45,5
4-й день 5,27 90,14 0,46 7,87 4,81 82,27
6-й день 4,21 69,1 0,51 7,72 3,7 63,28
9-й день 3,1 53,02 0,51 8,72 2,59 44,3
1 мес 0,65 11,12 0,15 2,57 0,5 8,55
Взрослые 0,65 11,12 0,15 2,57 0,5 8,55
36 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Нормальные показатели
липидного обмена
Концентрация липидов
и их фракций в сыворотке крови
Показатели липидного обмена Возраст Концентрация
Общие липиды, г/л Новорожденные 1,4-4,5
1-й год жизни 2,4-7,0
2-12 лет 4,5-8,2
Триглицериды, г/л Новорожденные 0,4-1,4
1 год — 6 лет 0,3-1,7
7-14 лет 0,4-2,0
Неэстерифицированные Новорожденные 1,31-1,45
жирные кислоты (НЭЖК), 1 -й год жизни 0,67-1,33
мкмоль/л 2-й — 3-й год 0,42-1,02
4-14 лет 0,3-0,6
Общие 1 -й год жизни 1,25-1,9
фосфолипиды, г/л 2-6 лет 1,6-2,25
7-14 лет 1,9-2,75
Лецитин, г/л 1 -3 года 1,0-1,5
4-14 лет 1,3-1,8
Холестерин Новорожденные 0,4-1,3
общий, г/л 1 -й год жизни 1,0-1,8
2-12 лет 1,2-2,0
• эфиросвязанный, % Новорожденные 35-60
1 -й год жизни 65
2-12 лет 70
• свободный, % Новорожденные 40-65
1 -й год жизни 35
Липопротеиды, % 2-12 лет 30
а 3 мес — 14 лет 13,3-29,3
₽ 3 мес — 14 лет 34,6-50,3
3 мес — 14 лет 29,0-46,8
2. Лабораторные показатели у детей 37
Концентрация общего холестерина
в сыворотке крови
Возраст мг% ммоль/л
1 кжорожденные 50-120 1,3-3,1
1 2 года 100-200 2,6-5,2
3 юда — 20 лет 120-250 3,1-6,5
Нормальные показатели
углеводного обмена
Концентрация глюкозы в крови
Возраст Глюкоза
мг% ммоль/л
Недоношенные • 0ч 60-100 3,33-5,55
• 4-16 дней 20-70 1,1-3,88
Новорожденные 60-100 3,33-5,55
• 15 дней 35-85 1,9-4,72
1 год — взрослые 60-100 3,33-5,55
Содержание лактата,
пирувата и цитрата в сыворотке крови
Метаболиты Новорожденные Грудные дети Дети старшего возраста Взрослые
Лактат, ммоль/л 2,0-2,4 1,3-1,8 1,0-1,7 0,5-1,5
Пируват, ммоль/л 0,17-0,32 0,06-0,11 0,05-0,09 ДО 0,1
Цитрат, мкмоль/л 26,0-286,3 98,9-156,1 98,9-156,1 88,5-156,1
38 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Нормальное содержание
минеральных веществ в сыворотке крови
Вещество Возраст Норма
Натрий Новорожденные 1-12 мес 1-3 года 4-14 лет 135-155 ммоль/л 133-142 ммоль/л 125-143 ммоль/л 137-147 ммоль/л
Калий Новорожденные 1 мес — 5 лет 6-14 лет 4,66-6,66 ммоль/л 4,15-5,76 ммоль/л 3,69-5,12 ммоль/л
Хлориды 0-14 лет 96-107 ммоль/л
Кальций общий Недоношенные 0-5 сут 6 дней — 14 лет 1,2-2,55 ммоль/л 2,25-2,45 ммоль/л 2,5-2,87 ммоль/л
Кальций ионизированный 0-14 лет 1,1-1,35 ммоль/л
Магний 0-1 год 2-14 лет 0,66-0,95 ммоль/л 0,78-0,99 ммоль/л
Фосфор неорганический Новорожденные 1 мес — 1 год 2-14 лет 1,78 ммоль/л 1,29-2,26 ммоль/л 0,65-1,62 ммоль/л
Железо 1 -5 дней 2-12 мес 2-14 лет 5,0-19,3 мкмоль/л 3,9-14,9 мкмоль/л 9,3-33,6 мкмоль/л
Медь Новорожденные 1-14 лет 1,9-10,5 мкмоль/л 4,2-24,0 мкмоль/л
Цинк Новорожденные 2-14 лет 10,7-39,8 мкмоль/л 9,9-19,6 мкмоль/л
2. Лабораторные показатели у детей 39
Нормальные показатели
системы гемостаза
Показатель Норма
Количество тромбоцитов, тыс. в мкл 200-400
Время кровотечения по Duke, мин 2-4
Агрегационная активность тромбоцитов
• разведение 10-2 100,0 ±2,9 %
• разведение 10-6 100,0 ±2,4 %
Фибриноген, г/л 200-400
Протромбиновое время, с 15-21
Протромбиновый индекс, % 92-100
Тромбиновое время, с 10-15
Продукты деградации фибрина (фибриногена) 6,8 ±1,3
Этаноловый тест Отрицательный
Протаминсульфатный тест Отрицательный
Специфические тесты коагуляции
• Активированное время свертывания — отражает
внутреннее звено коагуляции; пролонгируется
гепаринотерапией, тромбоцитопенией, гипо-
термией, гемодилюцией, фибринолизом, боль-
шой дозой апротинина. Норма 10—14 с.
• Тромбиновое время — отражает переход фи-
бриногена в фибрин; при этом тромбопласти-
новое время удлиняется вследствие дефицита
фибриногена (фибринолиз или тромболизис;
взаимодействие гепарина через антитромбин III
с тромбином); высокий показатель более чув-
ствителен, чем определение фибриногена, когда
необходима гепаринотерапия. Норма 12—16 с.
40 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• Протромбиновое время — увеличивается при
назначении кумариновых антикоагулянтов
(варфарина), заболеваниях печени, дефиците
витамина К. Норма 12—16 с.
• Активированное парциальное (частичное)
тромбопластиновое время — отражает состоя-
ние внутреннего звена коагуляции; удлиняется
на фоне гепаринотерапии, при ДВС-синдроме,
тяжелом фибринолизе, а также при дефиците
факторов VIII, XI, XIII и фактора Виллебранда.
Норма 30—40 с.
• D-димеры и продукты деградации фибрина
(ПДФ) — фрагменты фибрина появляются
вследствие лизиса плазмином; ПДФ определя-
ются у больных в критическом состоянии для
подтверждения диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания. Обычно их уровень
составляет 20—40 мкг/мл у пациентов после
оперативных вмешательств, при сепсисе, травме,
почечной недостаточности, эмболии легочной
артерии, тромбозе глубоких вен. Их повышение
не дифференцирует фибриногенолиз от фибри-
нолиза. D-димеры более высокоспецифичны для
выявления фибринолиза при ДВС-синдроме,
поскольку они высвобождаются только после
формирования фибрина.
Наиболее специфический метод контроля тера-
пии низкомолекулярным гепарином — определение
активности фактора Ха.
2. Лабораторные показатели у детей 41
Кислотно-основное состояние и газы крови
Нормальные показатели КОС
Показатель Описание Норма
pH
рСО,
р°?
ico2
АВ
SB
ВВ
BE
Показатель кислотности среды — отрицательный
десятичный логарифм относительной активности
свободных ионов водорода крови
Парциальное давление углекислого газа в
гипотетической газовой фазе, уравновешенной
с кровью; отражает содержание в крови углекислого
газа (включая небольшое количество углекислого
газа, растворенного в плазме крови)
Парциальное давление кислорода,
в газовой фазе, уравновешенной с кровью;
мера активности кислорода, отражает
содержание растворенного в крови кислорода
Концентрация в крови (плазме) общего СО2,
т.е. ионизированной фракции (в основном, ионы
бикарбоната, а также карбамата и карбоната)
и неионизированной фракции (в основном,
растворенный безводный СО2, а также
угольная кислота)
Истинный бикарбонат плазмы —
концентрация НСО3 в плазме
Стандартный бикарбонат плазмы —
концентрация ионов НСО, в пробе крови,
уравновешенной при 37°С со стандартной
газовой смесью при рСО2 = 40 мм рт.ст.
и рО2 = 100 мм рт.ст.
Концентрация буферных оснований, т.е.
сумма ионов бикарбоната и анионов белков
в цельной крови, определяемая титрованием
до изоэлектрической pH белков при рСО2 = 0
Избыток или дефицит оснований — изменение
содержания буферных оснований крови
по сравнению с нормой для данного больного.
Положительная величина — относительный
дефицит некарбоновых кислот, потеря ионов
водорода; отрицательная — относительный
избыток некарбоновых кислот, прирост
ионов водорода
7,35-7,45
32-45 мм рт.ст.
(4,3-6 кПа)
80-110 мм рт.ст.
(11,1-11,7 кПа)
22,7-28,6 ммоль/л
19-25 ммоль/л
20-27 ммоль/л
40-60 ммоль/л
± 2,5 ммоль/л
42 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Диагностика метаболических
и дыхательных нарушений КОС
pH рсо2 НСО3-
Респираторный ацидоз 4 t t
Респираторный алкалоз t 4 4
Метаболический ацидоз 4 4 4
Метаболический алкалоз t t t
«I» — увеличение;
«I» — снижение.
Основные показатели КОС
при ацидозах и алкалозах
Показатели артериальной крови
pH при 37°С рСО2, кПа SB, ммоль/л ВВ, ммоль/л
Норма 7,35-7,45 4,2-6,1 24-28 45-52
Метаболический ацидоз 6,8-7,35 4,6-2,0 4-24 20-46
Респираторный ацидоз 7,0-7,35 13,3-6,0 28-45 46-70
Метаболический алкалоз 7,45-7,65 7,3-4,6 28-50 52-75
Респираторный алкалоз 7,45-7,7 4,6-1,3 15-24 40-52
2. Лабораторные показатели у детей 43
Газовый состав и КОС артериальной крови
Показатель > Описание Границы нормы
pH См. с. 39 7,35-7,45
рсо2 См. с. 39 35-48 мм рт.ст. (4,67-6,40 кПа)
Р°7 См. с. 39 83-108 мм рт.ст. (11,07-14,4 кПа)
ctHb Концентрация гемоглобина в крови 135-175 г/л (8,4-10,9 ммоль/л)
s02 Сатурация — насыщение крови кислородом 95-99% (0,95-0,99 фракция)
FCOHb Фракция карбоксигемоглобина 0,0-0,8% (0,000-0,008 фракция)
FmetHb Фракция метгемоглобина 0,2-0,6% (0,002-0,006 фракция)
cLactate Концентрация лактата в плазме 0,5-1,6 ммоль/л (4,5-14,4 мг %)
SBE Стандартный избыток оснований -1,5 —+3,0 ммоль/л
SBC Стандартный бикарбонат 22,5-26,9 ммоль/л
ABE Актуальный избыток оснований -2 — +3 ммоль/л
Px Мера экстрактивности кислорода, показатель его доступности 32-43 мм рт.ст. (4,3-5,7 кПа)
p50 Напряжение кислорода при 50% десатурации крови — мера аффинитета гемоглобина к кислороду 24-28 мм рт.ст. (3,2-3,8 кПа)
cHCO; Актуальный бикарбонат, рассчитанный по показателям pH и рСО2 в уравнении Г ендерсона-Г ессельбаха 21-28 ммоль/л
ctO2 Общее содержание кислорода 8,4-9,9 ммоль/л (18,8-22,3 мг %)
Анионный промежуток Разница между концентрацией катионов (калием, натрием) и измеряемыми анионами (хлором, бикарбонатом) 7-16 ммоль/л
44 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Поддержание баланса КОС
Кислоты Продукция кислот (моль/сут) Выведение кислот
Летучие кислоты н2со3 15 000-20 000 легкие
- лактат (не 750-1500 легкие
метаболизированный до С02) Фиксированные кислоты 60-100 почки
(серная, фосфорная, соляная, аорганические)
Компенсаторные механизмы поддержания
КОС
Уро- Механизм вень Буферные системы Емкость экскреции буфера Время реакции
1 Буферные системы: - внутриклеточные - внеклеточные Белки, гемоглобин, органические фосфаты, бикарбонат - 1000 ммоль От минут ДО нескольких часов
2 Респираторная компенсация - вентиляция Бикарбонаты > 20 000 ммоль/сут 6-12 ч
3 Почечная компенсация - реабсорция - ацидофикация фосфата - образование NH4CI Бикарбонаты аммоний фосфаты и другие титруемые кислоты 30-350 ммоль/сут 2-5 сут
2. Лабораторные показатели у детей 45
Простые и сложные нарушения КОС
Простые нарушения КОС:
• дыхательные нарушения с первичным измене-
нием РаСО2: респираторный ацидоз/алкалоз;
• метаболические нарушения с первичным из-
менением НСО3": метаболический ацидоз/ал—
калоз.
I лавное правило при простых нарушениях КОС: если
РаСО2 и НСО3" меняются однонаправлено (увели-
чение или снижение), а компенсация на расчетном
уровне, то это простые нарушения КОС.
Сложные нарушения КОС:
• сочетание метаболических и дыхательных на-
рушений;
• сочетание двух метаболических нарушений;
• тройное нарушение КОС (два метаболических
и одно дыхательное или три метаболических).
Гасли pH находится в диапазоне нормы, а Ра—
СО2 вне нормы — это сложное нарушение КОС
(метаболически-респираторное).
Определение должной компенсации:
Компенсацию метаболических нарушений обе-
спечивают легкие, за счет вентиляции, изменяя
РаСО2.
Должный (ожидаемый) РаСО2 при метаболическом
ацидозе рассчитывается по формуле:
РаСО рт. ст. = 1,5 х НСО " + 8
X ММ ж 3
Должный (ожидаемый) РаСО2 при метаболическом
алкалозе рассчитывается по формуле:
46 Анестезия и интенсивная терапия у детей
РаСО2мм Рт- ст- = °’7 х НСО3“ + 20
Несоответствие определенного РаСО2 у пациента
рассчитанному будет свидетельствовать о сложном
(метаболическом + респираторном) нарушении
КОС.
Если метаболические нарушения сопровождаются
изменениями НСО3" в пределах 10—40 ммоль/л, то
можно рассчитать должный РаСО2 и ожидаемый
уровень pH по формуле:
НСО3- + 15 = РаСО2 = pH
(сумма выставляется после 7,...)
Пример: метаболический алкалоз с НСОЗ-
= 32 ммоль/л, т. е. должный РаСО2 = 32+15
= 47 ммоль/л, а ожидаемый pH = 7,47.
Метаболический ацидоз
Метаболический ацидоз по патогенезу делится на 3
варианта с учетом анионного промежутка (АП):
1. Метаболический ацидоз гиперхлоремический
с нормальным АП — ренальный тубулярный
ацидоз; диарея; кишечные, билиарные и пан-
креатические свищи; уретеросигмоидостомия;
парентеральная перегрузка аминокислотами;
ацидоз разведения.
2. Метаболический ацидоз с увеличенным АП —
диабетический кетоацидоз; кетоацидоз го-
лодания; лактат-ацидоз (тканевая гипок-
сия — лактат-ацидоз типа А; лактат-ацидоз тип
В — вне гипоксии: интоксикация цианидами,
печеночная недостаточность и др.; лактат-ацидоз
тип С — появление d-стереоизомеров лактата,
продуцируемого патогенной кишечной флорой);
2. Лабораторные показатели у детей 47
экзогенный — поступление кислот (интоксика-
ция салицилатами, алкоголь/гликоли); почечная
недостаточность.
3. Метаболический ацидоз с уменьшенным
АП — гипоальбуминемия (снижение альбу-
мина на 10 г/л приводит к снижению АП на
2,5 ммоль/л). Необходимо исключить возмож-
ную лабораторную ошибку. Может иметь место
при гипонатриемии.
Расчет АП = [Na+ — (СГ + НСО3-)]; в норме он
составляет 7—16 ммоль/л (если в формулу также
включают ионы К+, показатель нормы увеличивается
до 10—20 ммоль/л).
Показания к переливанию бикарбоната:
Неотложное внутривенное введение бикарбоната по-
казано в случае сердечно-легочной реанимации, а
также при остро развившейся гиперкалийплазмии
(> 6 ммоль/л). В остальных случаях проводят лече-
ние, направленное на устранение причин, вызвавших
метаболический ацидоз (гипоксия, гиповолемия, оли-
гоанурия и др.).
При остро развившемся (до 24 ч) метаболическом
ацидозе и неэффективности проводимой терапии
возникают показания к введению бикарбоната:
pH < 7,26 и НСО3" < 15 ммоль/л
С учетом того, что 1 ммоль содержится в 1 мл
Х,4 % раствора NaHCO3, дозу бикарбоната рассчи-
тывают по формуле:
8,4 % раствор NaHCO3 (мл) = (НСО3_ желаемый —
НСО3_ пациента) х 0,5 х МТ (кг)
48 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Гиперосмолярный раствор соды лучше вводить в
центральную вену в течение 30—60 мин.
Побочные эффекты NaHCO3. артериальная ги-
потензия, гипокальциемия, кровоизлияние в ЦНС
(новорожденные), гиперпродукция СО2, гиперна-
триемия, парадоксальный ацидоз ликвора.
Метаболический алкалоз
К метаболическому алкалозу приводят задержка
бикарбоната в организме и ренальные или экстра-
ренальные потери калия.
Для дифференциальной диагностики определяют
концентрацию хлоридов в моче. В зависимости от
этого показателя метаболический алкалоз может быть
хлорзависимым (СГ мочи < 15—20 ммоль/л) и хлор-
независимым (СГ мочи > 15—20 ммоль/л). Назна-
чение диуретиков и потери желудочного сока через
назогастральный зонд — наиболее частые причины
метаболического хлорзависимого алкалоза.
Причины хлорнезависимого метаболического
алкалоза: гипокалиемия, гипомагниемия, синдром
Bartter-Gritelman, гиперальдостеронизм.
Коррекция метаболического алкалоза: восстанов-
ление волемического статуса, восполнение дефицита
хлора, калия и магния, — занимает по времени
2—5 сут (следует избегать назначения диуретиков).
Респираторный ацидоз
Респираторный ацидоз является следствием гипо-
вентиляции или высокой «наработки» СО2 (злока-
чественная гипертермия). Прежде всего, необходимо
убедиться в проходимости дыхательных путей (об-
струкция, инородное тело), исключить пневмото-
2. Лабораторные показатели у детей 49
раке (ИВЛ только после устранения напряженного
пневмоторакса и постановки дренажа в плевральную
полость). Лечение — устранение причин и респира-
торная поддержка.
Респираторный алкалоз
Респираторный алкалоз развивается вследствие нару-
шения центральной регуляции дыхания с гипервенти—
ляцией, гипоксемии внелегочного происхождения, ле-
гочных причин гипоксемии, неадекватной вентиляции
легких. Проводят лечение основного заболевания.
50 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Оценка кислородного
статуса артериальной крови
Поступление кислорода
рО 4 (в норме 83-108 мм рт.ст., FiO2 4 Низкая фракция О2 во вдыхаемом воздухе
или 11,1-14,4 kPa) FShunt t* Заболевания легких,
(в норме 2-6%) право-левый сердечный шунт
pCO2t атмосферное давление 4 Низкая альвеолярная вентиляция
Транспорт кислорода
ctO. 4 (в норме 7,1-9,9 ммоль/л) ctHb 4 (в норме Истинная анемия
7,4-10,9 ммоль/л) Ю2НЫ или гемодилюция
(в норме 94-99%) • sO21 • рО2 4 или р50 t
• FCOHb 1 • курение или
отравление угарным газом
• FMetHb 1 • токсическое воздействие
Высвобождение кислорода
р50 4 (в норме pH t(в норме Метаболический алкалоз
24—28 мм рт.ст.) 7,35-7,45) или респираторный алкалоз
рСО2 4 (в норме 32—48 мм рт.ст.) Г ипервентиляция
Температура 4 Г ипотермия
Концентрация 2,3-ДФГ 4 Г ипофосфатемия
FCOHbt Курение или отравление угарным газом
FHbFt Новорожденные, гематологические заболевания
* FShunt — фракция венозной крови, которая не оксигенируется в
процессе протекания по легочным капиллярам. Рассчитывают как
отношение альвеоло-артериальной и артерио-венозной разницы к
общей концентрации кислорода (при отсутствии венозной крови по-
казатель артерио-венозной разницы принимают за 2,3 ммоль/л).
2. Лабораторные показатели у детей 51
Исследование мочи
Азотистые компоненты мочи (ммоль/сут)
Компонент Возраст
Новорож- денные 1 мес 1 год 4-7 лет £ 1-14 лет Взрослые
Общий азот 30 40 200 400 700 428,4-1300,0
Мочевина Следы 17 80 200 300 333-583
Мочевая кислота 0,2 0,6 1,2 1,8 3,5 1,2-7,1
Азот аммиака Следы 6 12 35 35 35,7-71,4
Креатинин 0,08 0,4 0,7 2,7 6,0 7,1-17,7
Креатин Следы 0,07 0,4 0,5 1,5
Суточная экскреция мочевины с мочой
Возраст ммоль/сут г/сут
1 -я неделя 2,5-3,3 0,15-0,2
1-й мес 10-17 0,6-1
6-12 мес 33-67 2-4
1-2 года 67-133 4-8
4-8 лет 133-200 8-12
8-16 лет 200-333 12-20
Содержание продуктов
обмена углеводов в моче
Вещество Содержание
Кетоновые тела 20-50 мг/сут
Ацетон Около 20 мг/сут
Ацетоуксусная кислота Следы
Молочная кислота 0,45-1,7 мг/сут
Пировиноградная кислота <1 мг /100 мл
52 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Суточная экскреция хлоридов с мочой
Возраст ммоль на 1 л мочи в сутки мг/сут
Новорожденные 0,3-1,4 10-50
1 -2 мес 1-3 40-100
2-6 мес 3-14 100-500
6-12 мес 3-30 100-1000
1 -2 года 14-40 500-1500
Суточная экскреция натрия с мочой
Возраст ммоль/сут г/сут
Новорожденные 0-10 0-0,2
До 6 мес 0-20 0-0,5
6-12 мес 10-30 0,2-0,7
1 год — 7 лет 20-60 0,5-1,4
7-14 лет 50-120 1,2-2,8
Концентрация калия в моче
Возраст ммоль/л г/л
До 6 мес <25 <1
7-12 мес 15-40 0,6-1,5
1-3 года 20-50 0,8-2,0
4-6 лет 20-60 0,8-2,4
7 лет и старше Как у взрослых
2. Лабораторные показатели у детей 53
Исследование ликвора
Нормальные физико-химические
показатели ликвора у детей
Давление, мм рт.ст.
• новорожденные до 80
• старшие дети до 100
Количество, мл
• новорожденные 5
• грудные дети 40-60
• старшие дети 150-200
pH 7,34-7,35
Бикарбонаты 23,6 мэкв/л
Хлориды 125 мэкв/л
Натрий 325 мг %
Кальций 5 мг %
Калий 12 мг %
Магний 3 мг %
Медь 6-10 мг %
Глюкоза
• вентрикулярная 80 мг %
• люмбальная 50-70 мг %
Белок
• вентрикулярный 10-15 мг%
• люмбальный 15-30 мг %
Молочная кислота 9-15 мг %
Остаточный азот 16-21 мг %
54 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Нормальные показатели ликвора у новорожденных
Осмолярность 270-290 мосм/л
pH • при рождении 7,28-7,40
• через 24 ч 7,31-7,42
РаСО2 • при рождении 5,07-8,40 кПа
• через 24 ч 3,07-7,20 кПа
Вода 983-996 г/л
Азот мочевины 0,07-0,18 г/л
Белок общий 0,25-0,9 г/л
Билирубин До 9 мкмоль/л
Глюкоза 1,94-4,16 ммоль/л
Калий 2,1-3,9 ммоль/л
Кальций 2,75-3,8 ммоль/л
Лактат 0,33-0,77 ммоль/л
Лактатдегидрогеназа 1,5-58 ЕД/л
Мочевина 2,8-6,3 ммоль/л
Пируват 0,07-0,14 ммоль/л
Фосфор неорганический 0,28-1,0 ммоль/л
Хлориды 109-123 ммоль/л
Холестерин До 5,69 ммоль/л
Нормальный состав пищеварительных соков
Пищеварительный Объем Натрий Калий Хлор
сок мл / 24 часа - - .ммоль/л
Слюна 100-1500 15 15 80
Желудочный сок 200-300 60 16 90
Желчь 500 150 5 100
Поджелудочный сок 600 130 10 80
Кишечный сок 3000 110 5 100
2. Лабораторные показатели у детей 55
Изменения биохимических тестов
при некоторых заболеваниях
Заболевание Биохимические тесты Направление изменений
Панкреатит острый Липаза и амилаза в крови и моче Глюкоза в крови Глюкоза в моче Мочевина, креатинин в крови Кальций, калий, натрий в крови Белок в моче Билирубин в крови Значительное повышение Повышение (в 20% случаев) Обнаруживается Повышение Снижение Обнаружение Повышение
Панкреатит Липаза и амилаза в крови и моче Повышение
хронический Глюкоза в крови Повышение
рецидивирующий Билирубин в крови Нейтральный жир, мышечные волокна в кале Дуоденальное содержимое: секреция бикарбонатов, ферментов Повышение Обнаруживаются Снижение
Вирусный ЛДГ в крови Повышение
гепатит АлАТ в крови АсАТ в крови Коэффициент АлАТ / АсАТ Сорбитдегидрогеназа в крови Билирубин (прямой и непрямой) Уробилиноген и билирубин в моче Тимоловая проба Сыворотка крови: Альбумин а2- и р-глобулины у-Глобулины (поздний симптом) Повышение Повышение Повышение Повышение Повышение Обнаруживается Положительная Снижение Повышение Повышение
56 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Заболевание Биохимические тесты Направление изменений
Желтуха Билирубин (прямой) в крови и моче Значительное
механическая повышение
Щелочная фосфатаза в крови Значительное
Лейцинаминопептидаза в крови повышение Повышение
Глутаматдегидрогеназа в крови Повышение
Желчные пигменты в кале Не обнаруживаются
Уробилиноген в моче Не обнаруживается
Холестерин в крови Значительное
Общие липиды в крови повышение Значительное
Церулоплазмин в крови повышение Повышение
Холангит Билирубин в крови Повышение
Аминотрансферазы в крови Повышение
Щелочная фосфатаза в крови Повышение
Холецистит Печеночные пробы в крови Норма
Билирубин в крови Повышение
Билирубин в моче Повышение
Уробилиноген в моче Повышение
Желтуха Билирубин в крови (непрямой) Повышение
семейная Билирубин в желчи Значительное
негемолитическая снижение
(синдром Печеночные пробы Норма
Криглера-Найяра) Острая желтая Альбумин в крови Снижение
атрофия печени у-Глобулин в крови Повышение
(печеночная кома) Билирубин в крови Повышение
Аммиак в крови и моче Повышение
Белок в моче Обнаруживается
Кристаллы тирозина Обнаруживаются
и лейцина в моче Аминоацидурия Повышение
Холестерин в крови Снижение
Калий, хлориды, кальций в крови Снижение
2. Лабораторные показатели у детей 57
Заболевание Биохимические тесты Направление изменений
Цирроз печени постнекротический, портальный, атрофический Альбумин в крови у-Глобулинвкрови Щелочная фосфатаза в крови Лейцинаминопептидаза в крови Фибриноген в крови Протромбиновое время Билирубин в крови Аммиак в крови и моче Тимоловая проба Уробилиноген в моче Копропорфирин в моче Повышение Повышение Повышение Повышение Снижение Снижение Повышение Повышение Положительная Повышение Обнаруживается
Цирроз печени первично- билиарный То же, что и при портальном циррозе Иммуноглобулин М в крови Антитела против мембран митохондрий Общие липиды в крови Холестерин в крови Повышение Обнаруживаются Повышение Повышение
Рак печени первичный а-Фетопротеин в крови Обнаруживается
Агаммаглобулинемия Иммуноглобулины в крови у-Глобулин в крови Снижение Снижение
Галактоземия Галактоза в крови Тирозин и метионин в крови Глюкоза в крови Проба на восстанавливающие вещества в моче Глюкозооксидазная проба в моче Неорганический фосфор в крови Билирубин (прямой и непрямой) в крови Белок в моче Повышение Повышение Снижение Положительная Отрицательная Снижение Повышение Обнаруживается
58 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Заболевание Биохимические тесты Направление
изменений
Фенилкетонурия Фенилпировиноградная, фенилмолочная, фенилуксусная кислота в моче Фенилаланин в крови, моче, Обнаруживаются Повышение
спинномозговой жидкости Неорганический фосфор, избыток оснований в крови Снижение
Порфирия • острая перемежающаяся Порфобилиноген и аминолевуленовая кислота в моче Выведение пирролов с калом Уропорфирин и копропорфирин в моче Повышение Снижение Повышение
• поздняя хроническая (кожная) Уропорфин и эфирорастворимые порфириновые тела в моче Порфобилиноген и о- аминолевуленовая кислота в моче Порфирин в кале Копропорфирин и протопорфирин в кале (при ремиссии) Повышение Норма Норма Повышение
• смешанная Копропорфирин и протопорфирин в кале Уропорфирин и копропорфирин в моче Повышение Повышение
• эритропоэтическая, врожденная Уропорфирин в моче Копропорфирин в моче Копропорфирин в кале Значительное повышение Повышение Повышение
Дерматомиозит Креатинкиназа в крови Альдолаза в крови Аминотрансферазы в крови ЛДГ в крови Повышение Повышение Повышение Повышение
2. Лабораторные показатели у детей 59
Заболевание Биохимические тесты Направление
изменений
Гломерулонефрит Белок в моче Повышение
острый Объем мочи Снижение
Калий, креатинин, мочевина в крови Повышение
а2- и у-глобулины в крови Повышение
Гломерулонефрит Белок в моче Повышение
хронический Осмолярность мочи Снижение
Мочевина, креатинин в крови Повышение
Неорганический фосфор в крови Повышение
Гипернефрома Кальций в крови Повышение
Натрий в крови Снижение
Натрий в моче Повышение
ЛДГ в моче Повышение
Щелочная фосфатаза в крови Повышение
Протромбиновое время Повышение
Альбумин в крови Снижение
а2-Глобулин в крови Повышение
Пневмония ЛДГ3 в крови Повышение
С-реактивный белок в крови Обнаруживается
Сиаловые кислоты в крови Повышение
Акромегалия Соматотропин в крови Повышение
Гидроксипропилен в моче Снижение
Альдостеронизм Альдостерон в моче Повышение
первичный Калий в крови или норма Снижение
Калий в моче Повышение
Натрий в крови Повышение
pH крови Повышение
Бикарбонат крови Повышение
pH мочи Повышение
Осмолярность мочи Снижение
Ренин в крови Снижение
60 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Заболевание Биохимические тесты Направление изменений
Альдостеронизм Альдостерон в моче Повышение
вторичный Ренин в крови Повышение
Г ипертиреоз Трийодтиронин и тироксин в крови Повышение
Тироксинсвязывающая Снижение
способность крови Поглощение радиоактивного Повышение
йода щитовидной железой Холестерин в крови Снижение
Креатинин в моче Повышение
Гидроксипролин в моче Повышение
Щелочная фосфатаза в крови Повышение
Гипотиреоз Трийодтиронин и тироксин в крови Снижение
Тироксинсвязывающая Повышение
способность крови Связанный с белком йод в крови Снижение
Бутанолом экстрагируемый Снижение
йод в крови Холестерин в крови Повышение
P-Липопротеиды в крови Повышение
Щелочная фосфатаза в крови Повышение
Поглощение радиоактивного Снижение
йода щитовидной железы или норма
Креатинин в моче Снижение
Кальций в моче Снижение
Диабет Глюкоза в крови Повышение
сахарный Глюкоза в моче Обнаруживается
Инсулин в крови Снижение или норма
Антагонисты инсулина Индивидуально при
(соматотропин, АКТГ, различных формах
гидрокортизон, симптоматического
адреналин, глюкагон) диабета
Диабет Объем суточной мочи Повышение
несахарный Относительная плотность мочи Снижение
первичный Осмолярность мочи Снижение
Глюкоза в моче Не обнаруживается
Вазопрессиновый тест Положительный
2. Лабораторные показатели у детей 61
Заболевание Биохимические тесты Направление изменений
Диабет Объем суточной мочи Повышение
несахарный Осмолярность мочи Снижение
вторичный Относительная плотность мочи Снижение
(почечный) Вазопрессиновый тест Отрицательный
Никотиновый тест Отрицательный
Натрий в крови Повышение
Хлориды в крови Повышение
Ренин в крови Повышение
Г иперкортицизм Гидрокортизон и кортикостерон Повышение
первичный, (в некоторых случаях) в крови
опухоль коры 17-КС в моче Повышение
надпочечников Калий в крови Снижение
(синдром Кушинга) pH крови Повышение
Хлориды в крови Снижение
Дексаметазоновый тест (8 мг/сут) Отрицательный
АКТГ в крови Снижение
Гиперкортицизм Отличия от первичного
вторичный гиперкортицизма:
(болезнь АКТГ в крови Повышение
Кушинга) Дексаметазоновый тест (8 мг/сут) Положительный
Ревматизм а- и у-глобулины в крови Повышение
острый С-реактивный белок в крови Положительный результат
Гликопротеиды в крови Повышение
Фибриноген в крови Повышение
Преренальная Мочевина в крови Значительное
азотемия повышение
Отношение мочевина / креатинин в крови Больше 10
Мочевая кислота в крови Повышение
Альбумин в крови Снижение
Кальций в крови Снижение
Системная Фибриноген в крови Повышение
красная волчанка Альбумин в крови Снижение
Глобулины в крови Повышение
3
Система
органов дыхания
Физиология внешнего дыхания 63
Респираторная поддержка у детей 67
Острое повреждение легких и острый респира-
торный дистресс-синдром 88
62
3. Система органов дыхания 63
Физиология
внешнего дыхания
Нормальная частота дыхания (в 1 минуту)
недоношенные новорожденные 40-60
новорожденные 40-50
1-2 года 30-35
5-6 лет 25-27
10-12 лет 20-22
14-15 лет 16-20
взрослые 12-16
Нормальные показатели
функции внешнего дыхания
Показатель < 1 мес 2-12 мес Дети > 1 года Взрослые
Потребление О2, мл/кг/мин 6-8 5-6 3,5-4 3,3-3,5
Продукция СО2, мл/мин 6 180-230 180-230
Минутная вентиляция (VE), мл/кг 150-170 175-185 100-150 80-100
Дыхательный объем, мл/кг 6-8 6-8 6-8 7-8
Мертвое пространство, мл/кг 2-2,5 2-2,2 2-2,2 2-2,2
ФОЕ, мл/кг 22-25 25-30 30-45 30-45
Податливость легких, мл/см вод. ст. 1-5 10-20 20-100 50-200
Сопротивление дыхательных путей, см вод.ст./л/с 25-30 10-15 1,5-2,5 0,8-2
64 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Средние величины
парциального давления газов
Вдыхаемый Альвеолярный Выдыхаемый
воздух газ воздух
рО2 150-158 мм рт.ст. 100-105 мм рт.ст. 105-114 мм рт.ст.
рСО2 0,2—0,3 мм рт.ст. 35-40 мм рт.ст. 28-32 мм рт.ст.
Газовый состав
Альвеолярный Артериальная Смешанная
воздух кровь венозная кровь
рО2, мм рт.ст. 99-110 80-100 35-45
рСО2, мм рт.ст. 35-40 36-44 42-48
SaO2 % 96-100 70-75
Некоторые показатели дыхательной функции
легких и транспорта кислорода у подростков
и взрослых:
• Доставка кислорода DO2 (мл/мин) в норме сос-
тавляет 950—1200 мл/мин
• Потребление кислорода VO2 (мл/мин) в норме
200—250 мл/мин
• Альвеолярно—артериальная разница по кислороду
при дыхании атмосферным воздухом — 10—15 мм
рт. ст.; при дыхании 100 % О2 — 10—65 мм рт.ст.
• Вентиляционно—перфузионное отношение в покое
0,8-1
• Выделение углекислого газа VCO2 (мл/мин) сос-
тавляет 220—230 мл/мин
3. Система органов дыхания 65
Силы, препятствующие вдоху
Младенцы Взрослые
Эластичность (VL/CL) 1,5 см вод.ст. 1,5 см вод.ст.
• растяжимость 0,0026 л/см вод.ст. 0,1 л/см вод.ст.
общая (CL)
• грудной клетки 0,0236 л/см вод.ст. 0,2 л/см вод.ст.
• легких 0,005 л/см вод.ст. 0,2 л/см вод.ст.
Сопротивление потоку (R х F)
• общее инспираторное 69 см вод.ст./л/с 5,5 см водхт./л/с
сопротивление
- грудной клетки 26% общего 16% общего
сопротивления сопротивления
- легких 25-50 см вод.ст./л/с 4,5 см вод.ст./л/с
- носа 10 см вод.ст./л/с 2,8 см вод.ст./л/с
- рта 16 см вод.ст./л/с 1,6 см вод.ст./л/с
- легочной ткани - 0,1 см вод.ст./л/с
• общее экспираторное сопротивление
- грудной клетки 97 см вод.ст./л/с
- легких 35-70 см вод.ст./л/с
Поток газа 35-70 л/с
• вдоха 0,03-0,05 л/с
• выдоха 0,037 л/с
66 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Газообмен у взрослых и младенцев
Взрослые Младенцы
Потоки, мл/кг/мин
Альвеолярная вентиляция (VA) 60 120
Легочная капиллярная перфузия (Qc) 75 200
Va/Qc 0,8 0,6
Венозная примесь
Низкая 0,02 0,1-0,2
Объем шунта / общий объем 0,05 0,05-0,15
Альвеолярные газы, мм рт.ст.
о2(рао2) 105 105
СО2(РаСО2) 40 35
n2(pan2) 568 573
Градиенты газов, мм рт.ст.
О2 (AaDO2) 10 24
СО2 (aADCO2) 1 1
N2 (aADN2) 7 10
Градиенты газов у взрослых и младенцев
Взрослые 10 мм рт.ст.
Младенцы 25 мм рт.ст.
<1 + 1 + 7 + 2
<1+1 +10 + 14
3. Система органов дыхания 67
Г азы крови и КОС у детей
Возраст РаО2, мм рт.ст. РаСО2, мм рт.ст. pH ммоль/л SB*, ммоль/л BE*,
Новорожденные
• 5-10 мин 50 46 7,21
• 20-30 мин 51-54 40-38 7,26-7,3
• 1 ч 63 + 11 36 + 4 7,32 + 0,02 -6 + 1
• >24ч 73 + 10 33 + 3 7,37 + 0,03 18-25 -5 + 1
Грудные дети 95 + 10 34 + 4 7,40 + 0,03 20-26 -4-+2
• > 1 года 93 + 10 40 + 4 7,40 ±0,05 22-26 -3-+3
* SB — стандартный бикарбонат.
* BE — избыток оснований.
Респираторная поддержка у детей
Показания к респираторной поддержке
1. Острая дыхательная недостаточность, сопрово-
ждающаяся избыточной работой дыхания (ис-
ключение: инородное тело дыхательных путей и
напряженный пневмоторакс).
2. Искусственная миоплегия при комплексном
анестезиологическом пособии.
3. Отсутствие спонтанного дыхания (см. Сердеч-
но-легочная реанимация).
4. Шок (нормальные значения газов крови у па-
циента в состоянии шока должны рассматри-
ваться как показание к переводу на ИВЛ).
5. Неврологические нарушения, сопровождаю-
щиеся гиповентиляцией, нарушением сознания
(ступор, кома) либо выраженным угнетением
гортанно-глоточных рефлексов.
68 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Клинические ориентиры для перевода на
ИВЛ
1. Увеличение ЧД и/или МОД в 2 раза выше нор-
мальных возрастных показателей (у взрослых
выше 30—3.5 дыханий в минуту);
2. Дыхательный объем ниже 5 мл/кг массы тела, а
ЖЕЛ менее 15 мл /кг;
3. Снижение РаО2< 60 мм рт. ст. (соответствует
SaO2< 90 %) при дыхании атмосферным воз-
духом и увеличение РаСО2 до 50 мм рт. ст. и
выше;
4. pH < 7,35 или 7,3.
Ввиду того, что отсутствуют точные способы
измерения МОД или ЖЕЛ у пациента в клини-
ческих условиях, а нарушения газового состава
крови возникают при истощении компенсаторных
возможностей организма, основными ориентирами
для перевода ребенка на ИВЛ являются наличие
клинических показаний и динамика процесса. Воз-
никновение сомнений в отношении необходимости
интубации трахеи должно сопровождаться решением
«интубировать». Выжидательная тактика в вопросах,
касающихся перевода на ИВЛ, в ряде случаев чревата
декомпенсацией и последующим переводом на ИВЛ,
только уже в более опасных для больного условиях.
Следует учесть, что вышесказанное относится
к больным с острыми респираторными наруше-
ниями, пациенты с хронической дыхательной не-
достаточностью, напротив, могут требовать более
продолжительного наблюдения, имея нарушения
газового состава крови постоянно, не нуждаясь в их
коррекции.
3. Система органов дыхания 69
Используемые параметры вентиляции
легких
Назначение и использование респираторной под-
держки требует понимания её ведущего патологи-
ческого механизма. Необходимо дифференцировать
преимущественные нарушения вентиляции (невроло-
гические проблемы, нарушения мышечного аппарата,
структуры грудной стенки, обструкция дыхательных
путей) от преимущественных нарушений оксигенации
(ассоциированных со структурными изменениями в
альвеоло-капиллярной мембране). Такой дифферен-
цированный подход необходим, так как имеются па-
раметры ИВЛ, влияющие на оксигенацию (фактически
на состояние альвеолокапиллярной мембраны), и па-
раметры, преимущественно определяющие минутный
объем альвеолярной вентиляции, т.е. элиминацию
СО2. Основное влияние на оксигенацию, помимо
концентрации кислорода, имеют PEEP, Pin, Tin.
Минутный объем альвеолярной вентиляции опреде-
ляется дыхательным объемом, частотой дыхания,
временем выдоха. Таблица, представленная ниже,
содержит краткие рекомендации по использованию
каждого из параметров.
Pin Inspiratory pressure — управляемое давление вдоха или
инспираторное давление, регулируемое при вентиляции с
контролем по давлению. Нормальные значения — 12-18 см
Н2О, при снижении легочного комплайнса для доставки адек-
ватного дыхательного объема могут потребоваться гораздо
большие значения — до 30-35 см Н2О. Правильность выбора
значения данного параметра определяется производным —
дыхательным объемом. Примечание. Не вполне корректно
обозначать данный параметр как «пиковое давление» ввиду
того, что форма кривой давления не имеет пика при венти-
ляции с контролем по давлению.
70 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Peak Peak inspiratory pressure — пиковое давление вдоха, являю-
pressure щееся зависимой величиной от скорости потока на вдохе,
установленного дыхательного объема, времени вдоха при
вентиляции с управляемым объемом. В момент достиже-
ния пикового давления прекращается поток в дыхательных
путях, завершается время вдувания и наступает время
инспираторной паузы, при которой давление снижается за
счет перераспределения дыхательной смеси в легких. При-
мечание. Несмотря на то, что данный параметр не является
регулируемым, благозвучное словосочетание «пиковое
давление» почти всегда используется не только коллегами,
но и производителями аппаратуры для ИВЛ для обозначения
Pin — регулируемого давления вдоха (см. строку выше).
Ртах Максимальное давление — величина давления, устанавли-
(Plimit) ваемая при вентиляции с контролем по объему для обеспе-
чения безопасности принудительных дыхательных циклов.
Достигнув установленной величины максимального давления,
аппарат прекращает вдувание, даже если доставка дыха-
тельного объема в контур не завершена. Ряд аппаратов ИВЛ
располагают данным параметром только в меню управления
тревогами, в этом случае достижение установленной вели-
чины максимального давления сопровождается звуковым
сигналом и прекращением вдоха вообще.
PEEP Positive end-expiratory pressure — положительное давление
конца выдоха (ПДКВ) — параметр, обеспечивающий функ-
циональную остаточную емкость (ФОЕ). Физиологическое
значение 2-3 см Н2О. Стартовое значение параметра при ИВЛ
у пациента без респираторной патологии составляет 3-5 см
Н2О. ПДКВ ниже 3 см Н2О может быть целесообразным лишь
при бронхиальной обструкции (когда имеется аутоПДКВ).
При паренхиматозных поражениях легких (СОЛП, ОРДС,
пневмония) ПДКВ является важнейшим параметром, опреде-
ляющим функциональную остаточную емкость, оксигенацию
крови. ПДКВ предотвращает коллабирование бронхиол и
альвеол, повышает альвеолярную вентиляцию. У больных с
выраженными нарушениями оксигенации может требоваться
уровень PEEP, превышающий 15-20 см Н2О. В то же время,
избыточный уровень PEEP в состоянии уменьшить легочный
кровоток (особенно при резком увеличении), сформировать
эффект воздушной ловушки (air trapping), создать условия
для ухудшения элиминации СО2. Понятие best PEEP (наилуч-
ший уровень ПДКВ) подразумевает уровень параметра, обе-
3. Система органов дыхания 71
спечивающий наибольшую величину торако-пульмональной
податливости (compliance) при наименьшем значении FiO2.
FiO2 Фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси.
Измеряется в долях единицы или процентах, составляет 21 %
при дыхании воздухом, при ИВЛ регулируется в пределах от
21 до 100 % (0,21-1). Сегодня гипероксия справедливо счи-
тается не менее опасным фактором, чем гипоксемия. Смесь
с повышенной концентрацией кислорода целесообразна для
профилактики гипоксических эпизодов перед ожидаемой
трудной интубацией, санацией трахеобронхиального дерева
и др, если речь не идет о недоношенных новорожденных.
Критерием корректного уровня FiO2 является нормальный, в
соответствии с возрастом и массой тела пациента, уровень
раО2 (не пульсоксиметрия, так как этот метод не отражает ги-
пероксических эпизодов, и не рО2, измеренный в капиллярной
крови).
f Частота дыхания; устанавливается по возрасту — ново-
рожденные 35-40 дых/мин; у детей от 1 месяца до года
жизни — 25-30 дых/мин; от года до 5 лет — 20-25 дых/мин;
6-12 лет — 15-20 дых/мин; 13 лет и старше 12-15 дых/мин.
Избыточная частота дыхания с фиксированным временем
вдоха может сократить время выдоха и создать условия для
воздушной ловушки и гиперкапнии.
I: Е Соотношение времени вдоха к времени выдоха; в большин-
стве аппаратов ИВЛ этот параметр является производным
от времени вдоха и частоты дыхания. Нормальная величина
параметра мало зависит от возраста и варьирует в пределах
1:1,5-1:2,5. Инверсия соотношения I: Е целесообразна при
паренхиматозных поражениях легких 1:1 до 2:1. Бронхиаль-
ная обструкция, напротив требует удлинения выдоха — 1:3
-1:4.
Vr Дыхательный объем (ДО), физиологические значения 6-8 мл/
кг. С учетом растяжимости дыхательного контура, наличия
утечек устанавливаемый дыхательный объем может не-
сколько превышать указанную величину. В каждом случае
необходимо оценивать состоятельность экспираторного
дыхательного объема, ориентируясь также на эффективность
элиминации СО2.
flow Величина потока регулируется при использовании объемной
вентиляции, а также при ИВЛ с постоянным потоком и огра-
ничением по давлению у новорожденных. Расчет стартовой
величины инспираторного потока у детей старше 3 лет и
72 Анестезия и интенсивная терапия у детей
взрослых осуществляется по формуле 4 х МОД, у детей до
3 лет — 3 х МОД. Оптимально выбирать скорость потока,
ориентируясь на наклон кривой давления, таким образом,
чтобы время от начала вдоха до достижения давления вдоха
не превышало 20-25 % от времени вдоха. Слишком высокое
значение инспираторного потока является одним из повреж-
дающих факторов. Большинство современных аппаратов ИВЛ
располагают функцией автоматического выбора потока на
вдохе (AutoFlow, PR VC — pressure regulated volume control),
использование которой предполагает создание минимального
в имеющихся условиях (заданный дыхательный объем, время
вдоха, текущие механические характеристики дыхательной
системы пациента) давления вдоха.
Чувстви- Триггер — чувствительный элемент, позволяющий аппара-
тель- ту распознавать возникновение спонтанного дыхательного
ность цикла (инспираторную попытку). В настоящее время боль-
триг- шинство аппаратов ИВЛ располагают либо триггером с кон-
гера тролем по объему, либо — с контролем по потоку (часто и
тем и другим). При возникновении попытки вдоха в контуре
снижается давление и возникает дополнительный поток
(утечка). Имеются публикации, показывающие некоторые
преимущества потокового триггера при использовании у
детей. Регулировка пределов чувствительности триггера
осуществляется индивидуально, таким образом, чтобы ис-
ключить аутотриггерирование (избыточная чувствительность,
когда аппарат запускает искусственный вдох в ответ на ко-
лебания потока в контуре) и предотвратить недостаточную
чувствительность (когда пациент должен сделать усиленный
вдох для срабатывания аппарата).
Paw Mean airway pressure — среднее грудное давление. Является
математической величиной, описываемой как площадь под
кривой давления в течение всего дыхательного цикла.
Размеры дыхательного мешка для наркозно-дыхательных аппаратов
Возраст Объем резервного мешка, л
Новорожденный 0,5
1-3 года 1,0
4-5 лет 2,0
> 5 лет 3,0
3. Система органов дыхания 73
Рекомендации по размерам
и типу эндотрахеальных трубок
Возраст Размер, мм Тип трубки
Недоношенные 2,5-3,0 Без манжетки
новорожденные
Доношенные 3,0-3,5 Без манжетки
новорожденные
3 мес — 1 год 4,0 Без манжетки
2 года 4,5 Без манжетки
4 года 5,0 Без манжетки
6 лет 5,5 С манжеткой
8 лет 6,0 С манжеткой
10 лет 6,5 С манжеткой
12 лет 7,0 С манжеткой
Наличие утечки мимо интубационной трубки у
ребенка младшего возраста не может рассматри-
ваться как повод для использования манжеты. Ввиду
возможных ларингеальных осложнений, манжеты
на интубационных трубках рутинно используются
в возрасте не младше 6—7 лет. С другой стороны,
наличие таких факторов как полный желудок, либо
необходимость герметизации дыхательных путей для
создания очень высокого среднего грудного давления
(МАР) для обеспечения оксигенации может быть
причиной использования манжеты и в более раннем
возрасте. В этом случае необходим контроль давле-
ния в манжете, оно не должно превышать 15—20 см
Н2О и измеряться не реже чем 1 раз в час.
74 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Расчет внутреннего диаметра
интубационной трубки (мм)
Возраст Формула расчета
< 6 лет Возраст в годах / 3 + 3,75
> 6 лет Возраст в годах /4 + 4,5
Для всех возрастов (Возраст в годах + 18) / 4
При выборе интубационной трубки можно ори-
ентироваться на диаметр мизинца ребенка.
Для интубации берут три трубки: расчетного диа-
метра, на размер больше и на размер меньше.
Глубина стояния интубационной трубки от
губ до середины трахеи
Недоношенные новорожденные 9-10 см
Доношенные новорожденные 10 см
1-5 мес 10-11 см
6-12 мес 11-12 см
2-3 года 13 см
4 года 14 см
6 лет 15 см
8 лет 16 см
10 лет 17 см
12 лет 18 см
При назотрахеальной интубации глубина стояния
трубки больше на 3 см.
Существуют формулы для определения оптимальной
глубины стояния интубационной трубки:
Дети до 1 года, оротрахеальная интубация: масса тела
(кг) / 2+8
Дети до 1 года, назотрахеальная интубация: масса
тела (кг) / 2+9
3. Система органов дыхания 75
Дети старше 1 года, оротрахеальная интубация: воз-
раст (в годах) /2+13
Дети старше 1 года, назотрахеальная интубация:
возраст (в годах) /2+15
Независимо от используемой методики определе-
ния оптимальной глубины стояния интубационной
трубки адекватность положения трубки должна под-
тверждаться аускультативно, а у детей в возрасте до
3 месяцев еще и рентгенологически.
Перевод размера интубационной
и трахеостомической трубок по шкале
Шарьера в мм
Шкала Шарьера Fr/Ch Внутренний диаметр, мм Шкала Шарьера Fr/Ch Внутренний диаметр, мм
8 2,0 24 6,0
10 2,5 26 6,5
12 3,0 28 7,0
14 3,5 30 7,5
16 4,0 32 8,0
18 4,5 34 8,5
20 5,0 36 9,0
22 5,5 38 9,5
40 10,0
1 French = 0,25 мм.
76 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Размеры ларингеальной маски
Размер Вес, кг Внутренний диаметр, мм Объем манжетки, мл
№1 <6,5 5,25 2-4
№1,5 5-10 - 4-6
№2 10-20 7,0 7-10
№ 2,5 20-30 8,4 12-15
№3 25-50 10 15-20
№4 50-90 12 25-30
Примечание: объемы манжетки, рекомендованные произво-
дителем, могут несколько отличаться; нельзя перераздувать
манжетку; ларингеальная маска не является альтернативой
эндотрахеальной трубке с манжеткой.
Управление параметрами вентиляции
Изменение параметра Следствие Результат Возможные осложнения
t FiO2 tp,o2 tpo2 Токсический эффект О2
t PIP* t Paw tpo2 Развитие баротравмы, пневмоторакса
t VT tpCO2 Снижение сердечного выброса (?)
t PEEP t Paw tpo2 М.б. t рСО2 вследствие 1 VT, снижение сердечного выброса (?)
t f (ЧД) t MAB** 4pCO2 1 времени выдоха; возможна задержка газа (образование «ловушки»)
11: E t Paw tpCO2 1 времени выдоха и образова- ние «газовой ловушки»
* PIP — максимальное давление вдоха;
** МАВ — минутная альвеолярная вентиляция.
3. Система органов дыхания 77
В ситуациях, когда увеличивается РаСО2, а РаО2
снижается — в первую очередь увеличивают PIP, а
затем f (частоту дыхания).
В ситуациях, когда снижается РаО2, а РаСО2 оста-
ется в пределах нормы — в первую очередь увеличи-
вают PEEP, а затем FiO2.
Для оценки эффективности ИВЛ контролируют
РаСО2, РаО2 и pH.
Изменение показателей газов крови
в зависимости от параметров вентиляции
Для f PIP PEEP TI FiO2
Увеличения РаСО2 Снижаем Снижаем Не меняем Не меняем Не меняем
Уменьшения РаСО2 Увеличиваем Увеличиваем Не меняем Не меняем Не меняем
Увеличения РаО2 Не меняем Увеличиваем Увеличиваем Увеличиваем Увеличиваем
Уменьшения РаО2 Не меняем Снижаем Снижаем Не меняем Снижаем
f — частота дыхания;
PIP — максимальное давление вдоха;
PEEP — положительное давление конца выдоха;
Ti — время вдоха.
78 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Стартовые параметры вентилятора
FiO2= 1,0
VT = 6-8 мл/кг
f = 15-25 дых/мин
Т) (время аппаратного вдоха) = 0,3-1,0 с у новорожденных и де-
тей и 1,0-1,5 с — у взрослых
Режим SIMV
1 SaO2<85% см. алгоритм неадекватной доставки О2 1 1 Адекватная доставка О2 РаСО2 > 45-50 мм рт.ст. адекватная доставка СО2 см. алгоритм 1 неадекватной Уменьшение FiO2 < 0,6 элиминации СО2 до SaO2 > 90% 4 Уменьшение! до РаСО2 < 45 мм рт.ст. 4 Критерии прекращения ИВЛ: • стабильная гемодинамика • НО2 < 0,5 • f < 20 • PEEP < 5 см вод.ст. • PIP < 30 см вод.ст. • Paw < 12 см вод.ст.
3. Система органов дыхания 79
Неадекватная элиминация СО2
Неадекватная альвеолярная вентиляция
Увеличение РаСО2
4
Дифференциальный диагноз
4 4 4
Обструкция бронхиол Обструкция бронхиол / Обструкция крупных
Бронхоспазм коллапс альвеол Неадекватная альвеолярная вентиляция бронхов
4 4 4
Увеличить ТЕ (время выдоха) Увеличить VT до 20 мл/кг Аспирация слизи, физиотерапия, смена
Уменьшить f, увеличить VT Уменьшить Tt (время вдоха) Бронходилататоры Седация / релаксанты 4 Увеличить f до 30 дых/мин 4 Седация / релаксанты 4 Увеличить VT до PIP 35-40 см вод.ст. интубационной трубки, бронхоскопия
I
Если Paw > 15 см вод.ст. — PCV * или HFJV **
* PCV (Pressure Control Ventilation) — искусственная вентиляция
легких с контролем по давлению.
* * HFJV (High-frequency Jet ventilation) — высокочастотная ин-
жекционная ИВЛ.
Клинические проявления гиперкапнии:
• красные, теплые кожные покровы;
• повышенное потоотделение;
• тахикардия, в тяжелых случаях сменяется брадикардией;
• гипертензия, в тяжелых случаях развивается гипотензия;
• увеличивается общее легочное сопротивление.
80 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Неадекватная доставка кислорода
Снижение SaO2
I
Дифференциальный диагноз
1 Сердечный шунт справа-налево Диагноз = нет ответа на повышение FiO2 Лечение: 1 1 Внутрилегочной шунт Альвеолярная гиповентиляция Диагноз = Диагноз = нет Р(А-а)О2 градиент градиента Р(А-а)О2
1. Усиление доставки О2 • повышение содержания гемоглобина в крови • увеличение сердечного выброса 2. Усиление легочного кровотока • уменьшение легочного сосудистого сопротивления • усиление функции правого желудочка 3. Хирургическое лечение PEEP < 6 см вод.ст. Увеличение FiO2 1 Увеличение VT Увеличение VT до PIP > 35-40 см вод.ст. 1 PCV PEEP > 10 см вод.ст. катетеризация легочной артерии HFJV
Причины низкого уровня кислорода
в смешанной венозной крови
• гипоксемия;
• повышенный уровень метаболизма;
• низкий сердечный выброс;
• анемия.
Нормальные показатели транспорта
кислорода
Доставка кислорода 520-720 мл/мин/м2
Потребление кислорода 110-250 мл/мин/м2
Коэффициент утилизации кислорода 22-32 %
3. Система органов дыхания 81
Основные причины повышения уровня углекислого
газа в крови
• повышенная продукция СО2;
• сниженная минутная вентиляция легких;
• увеличенное мертвое пространство.
Величина продукции СО2 у здоровых лиц, в
основном, определяется интенсивностью метабо-
лических процессов и видом окисляемых субстратов
(углеводы, жиры, белки). Нормальная скорость об-
разования СО2 (VCO2) у здорового взрослого чело-
века составляет около 200 мл/мин (180—230 мл/мин)
т.е. около 80 % скорости потребления О2. Обыч-
ная величина потребления кислорода (VO2) равна
190—250 мл/мин.
Основные режимы вентиляции легких
Выделяют принудительный, синхронизированный
и ассистирующий режимы ИВЛ. В первом случае
аппарат начинает и заканчивает дыхательный цикл;
при синхронизированной ИВЛ аппаратный прину-
дительный дыхательный цикл начинается синхронно
с инспираторным запросом пациента; при асси-
стирующей (вспомогательной) вентиляции пациент
начинает и заканчивает дыхательный цикл, аппарат
обеспечивает поддержку.
Формирование дыхательного цикла по объему или
давлению описывает не режим, а метод ИВЛ. В среде
анестезиологов-реаниматологов сложилась терми-
нология «режим по давлению», «режим по объему»,
которая может и не является абсолютно правильной,
но обеспечивает достаточный уровень взаимопони-
мания. Большое количество названий, аббревиатур
82 Анестезия и интенсивная терапия у детей
и дополнительных функций в отношении режимов
ИВЛ не всегда характеризуют инновации в респира-
торной медицине, а могут быть результатом марке-
тинговых усилий производителя. Поэтому в каждом
случае для работы с дыхательной аппаратурой очень
важно подробно ознакомиться с руководством по
эксплуатации конкретного аппарата.
IPPV — Intermittent Positive Pressure Ventilation
(CMV — controlled mechanical ventilation) — кон-
тролируемая принудительная ИВЛ, в большинстве
случаев подразумевается контроль по объему. Режим
характеризуется фиксированной частотой дыха-
тельных циклов, жестко установленным временем
вдоха, дыхательным объемом. Инспираторный поток
в большинстве современных аппаратов устанавли-
вается автоматически.
При сопротивлении аппарату, нестабильной по-
датливости дыхательной системы больного давление
в дыхательных путях может превышать безопасные
пределы, поэтому функция PLV — вентиляция с
ограничением давления на вдохе обеспечивает допол-
нительную безопасность при использовании IPPV.
С учетом отсутствия безопасной и комфортной
возможности самостоятельного дыхания пациента
при вентиляции в режиме IPPV целесообразность
его использования ограничена случаями полного
отсутствия спонтанной вентиляции, связанными с
заболеваниями либо медикаментозной миоплегией.
Параметры, регулируемые при IPPV:
• дыхательный объем,
• время вдоха,
• частота дыхания,
3. Система органов дыхания 83
• инспираторный поток (может устанавливаться
автоматически),
• пдкв,
• концентрация кислорода,
• ограничение давления на вдохе.
PCV — Pressure Controlled Ventilation — венти-
ляция с контролируемым давлением — принуди-
тельная ИВЛ, дыхательный цикл формируется за
счет достижения и удержания в дыхательных путях
заданного давления Pin в течение времени вдоха.
Дыхательный объем зависит от механических свойств
дыхательной системы пациента, заданного давления,
времени вдоха. Несмотря на потенциальную неста-
бильность дыхательного объема (выставить тревоги
по низким значениям MV, VT), этот подход к ИВЛ
у пациентов с тяжелыми нарушениями оксигенации
представляется более безопасным, чем IPPV, так как
вероятность достижения и превышения безопасного
уровня давления в дыхательных путях ниже, чем при
объемной вентиляции.
SIMV — Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation — синхронизированная перемежающаяся
принудительная вентиляция. Управление дыха-
тельным циклом может осуществляться по объему
(V-SIMV) или по давлению (Р-SIMV). Частота ды-
хания жестко установлена. Перед принудительным
дыхательным циклом включается триггер (возникает
«триггерное окно»), если самостоятельный дыха-
тельный цикл (соответствующий чувствительности
триггера) возник в момент включения «триггер-
ного окна», то принудительный дыхательный цикл
произойдет синхронно с дыхательным циклом па-
84 Анестезия и интенсивная терапия у детей
циента. Если же в указанный промежуток времени
самостоятельного вдоха не произойдет, то аппаратный
дыхательный цикл начнется в соответствии с заданной
частотой. SIMV не является вспомогательным режи-
мом вентиляции, так как все остальные параметры,
характеризующие дыхательный цикл (VT, или Pin,
Ti, Flow) регулируются либо пользователем, либо
автоматически. Тем не менее, SIMV (с контролем
по объему или контролем по давлению) является
значительно более комфортным для пациента, чем
любая принудительная вентиляция. SIMV в чистом
виде не должен использоваться для отлучения от
ИВЛ, так как по сравнению со вспомогательными
режимами ИВЛ, SIMV пролонгирует процесс от-
лучения от респиратора.
BIPAP, DuoPAP, Bilevel, BiVent, SPAP — вентиляция с
двумя фазами положительного давления в дыхательных
путях. Формирование дыхательного цикла аналогич-
но таковому при PCV. При отсутствии спонтанного
дыхания пациента нет отличий по сравнению с PCV.
Однако за счет работы активного клапана выдоха вне
зависимости от фазы дыхательного цикла аппарат от-
крывает клапан выдоха, не препятствуя спонтанному
выдоху (даже во время аппаратного вдоха) и добавляет
поток в контур при попытке спонтанного вдоха. Таким
образом, суммируются усилия аппарата, создающие
положительное давление в контуре и усилия пациента,
создающие отрицательное давление в дыхательных
путях. В результате наличие спонтанного дыхания в
режиме двухфазной вентиляции позволяет обеспечить
оптимальное распределение газовой смеси в легких и
достичь синхронизации с аппаратом с минимальным
использованием седативных препаратов.
3. Система органов дыхания 85
PSV — Pressure Support Ventilation, ASB —
Assisted Spontaneous Breathing — вспомогательный
(ассистирующий) режим ИВЛ. В ответ на попытку
вдоха (соответствующую чувствительности триггера)
аппарат увеличивает давление в контуре до заданного
уровня (Pressure support — давление поддержки) и
удерживает его на этом уровне весь период, пока
имеется инспираторный поток. Ввиду того что при
спонтанном дыхании форма кривой потока — си-
нусоидальная, имеется фаза его нарастания и фаза
снижения, в каждый дыхательный цикл, аппарат
фиксирует пиковую величину потока и прекращает
вдох, когда поток снижается до 25 % от этой пиковой
величины. Очевидно, что поскольку самостоятель-
ное дыхание не является равномерным по глубине
и продолжительности дыхательных циклов, пиковая
величина потока также варьирует. Величина потока
25 % называется критерием завершения вдоха. У
новорожденных эта величина равна 15 %. Наличие
утечки мимо интубационной трубки приводит к
тому что при повышении давления в дыхательных
путях, возрастает и утечка, и аппарат не распознает
завершение вдоха, так как поток к своим 25 % от
пиковой величины не возвращается. В тех аппара-
тах, которые не оснащены системами компенсации
утечки, существует специальный параметр expiratory
sensitivity — чувствительность выдоха, который делает
возможным выставить критерий завершения вдоха на
уровень от 80 % до 5 % от пиковой величины потока
на вдохе. Режим PSV предназначен для отлучения
пациентов от аппаратной респираторной поддержки.
Его использование требует индивидуального подхода
к подбору параметров ИВЛ, более тщательного на-
86 Анестезия и интенсивная терапия у детей
блюдения, однако это достоверно сокращает период
ИВЛ и время пребывания пациента на койке ин-
тенсивной терапии.
Вентиляция апноэ. Дополнительная опция к
вспомогательным и синхронизированным режимам
ИВЛ, позволяющая аппарату через заданное время
после завершения очередного дыхательного цикла
переключиться в режим принудительной ИВЛ, если
пациент остановил самостоятельные попытки ды-
хания. В большинстве аппаратов вентиляция апноэ
позволяет настроить время апноэ (от 5 до 60 с) и
режим ИВЛ с параметрами, которые используются
в случае апноэ.
Описание режимов ИВЛ, имеющихся в аппаратах
конкретных компаний-производителей и отсутству-
ющие у большинства других аппаратов (MMV, PPS,
PAV, W+, ASV, APV и др.), в данном справочнике
опущены.
NIV — Неинвазивная ИВЛ. В последние два де-
сятилетия благодаря развитию интенсивной терапии
и технологическому прогрессу существенно вырос
удельный вес так называемой «неинвазивной ре-
спираторной поддержки». Неинвазивная ИВЛ про-
водится через естественные дыхательные пути без
использования интубационной трубки. В качестве
доступа к дыхательным путям используются назо-
фарингеальные трубки, назальные маски, лицевые
маски, шлемы (helmet). NIV не рассматривается
как отдельный режим ИВЛ. NIV может проводит-
ся в любом режиме, однако в силу определенных
клинических обстоятельств и технологических за-
труднений чаще NIV проводится либо в режиме с
поддержкой давлением, либо в режиме спонтанного
3. Система органов дыхания 87
дыхания с СРАР, и, реже — в режимах с контролем
по давлению и контролем по объему. Ввиду того, что
дыхательные пути при проведении NIV не защищены
(интубационной трубкой), со стороны пациента не-
обходимо наличие гортанно-глоточных рефлексов,
сознания и стабильное состояние гемодинамики.
Аппарат должен располагать специальными на-
стройками для проведения NIV, необходимо иметь
маски, предназначенные для NIV, а персонал от-
деления должен владеть навыками неинвазивной
респираторной поддержки. Специальные настройки,
которые требуются от аппарата для соответствия по-
требностям для проведения NIV, включают широкие
пределы регулировки чувствительности триггера,
широкие пределы вариабельности инспираторного
потока, способность компенсировать утечку, се-
рьезно превышающую дыхательный объем, и, что
немаловажно, автоматическую установку критерия
завершения вдоха при ассистирующей ИВЛ. Боль-
шое значение придается также качеству материалов
обеспечивающих NIV назальных и лицевых масок.
Техники NIV приобретают все большее значение как
в неонатологии при продолжительной респираторной
поддержке у глубоко недоношенных детей, так и у
взрослых больных с ХОБЛ, сердечной недостаточ-
ностью. Имеются публикации об использовании NIV
у больных с ОРДС. Неинвазивная респираторная
поддержка противопоказана больным без сознания, с
угнетением рефлексов, гемодинамическими наруше-
ниями, требующими высоких терапевтических цен,
а также больным с выраженными анатомическими
деформациями лицевого черепа.
88 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Острое повреждение легких
и острый респираторный
дистресс-синдром
Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респи-
раторный дистресс-синдром (ОРДС) являются ре-
спираторным компонентом синдрома полиорганной
дисфункции. Они могут доминировать в клиниче-
ской картине или быть менее значимыми на фоне
дисфункции других органных систем.
Этиология. ОПЛ/ОРДС — часть тяжелого систем-
ного воспалительного ответа на экзогенные повреж-
дения, которые могут быть прямыми (травма грудной
клетки, аспирация, ингаляционная травма и др.) и
опосредованными (перитонит, сепсис, массивная
кровопотеря, панкреатит, ожоги и др.).
Патогенез. Классически острая фаза характери-
зуется повышенной сосудистой проницаемостью, а
фибропролиферативная фаза (после 7 дней) — пре-
обладанием фиброза, облитерирующего альвеолита и
бронхиолита. Последние данные свидетельствуют о
начале фиброзных изменений уже в первые сутки.
Определения ОПЛ и ОРДС
Острое повреждение легких:
• PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст., но > 200 мм рт. ст.
• независимость от уровня PEEP;
• билатеральные инфильтраты в легких на рент-
генограмме;
• давление заклинивания a. pulmonalis <18 мм
рт. ст.
3. Система органов дыхания 89
Острый респираторный дистресс-синдром:
• все выше изложенное
• плюс PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.
Летальность составляет 30—50 %.
Интенсивная терапия ОПЛ/ОРДС
1. Стабилизация системной гемодинамики:
• поддержка эффективного ОЦК (АД среднее
>75 мм рт. ст., ЦВД = 8—12 см вод. ст.; диурез
> 0,5—1 мл/кг/ч);
• кардиотоническая поддержка: допамин 5—8 мкг/
кг/мин; предпочтительнее добутамин (до-
бутрекс) 5—8 мкг/кг/мин при снижении SvO2
< 65 мм рт. ст., PvO2 < 35 мм рт. ст., диурез
< 0,5 мл/кг/ч, разницы температуры ректальной
и периферической (стопа) > 3—5°С;
• контроль транспорта О2 (сердечный выброс +
5—10 % от возрастной нормы; НЬ > 100 г/л, Ht
= 0,30—0,35, РаО2 = 85-95 мм рт. ст., лактат
плазмы <1,5 ммоль/л);
• контроль утилизации глюкозы (поставка
0,15—0,2 г/кг/ч, гликемия <6,1 ммоль/л; при
необходимости дотации простого инсулина);
• после нормализации волемии следует поддер-
живать «нулевой» гидробаланс.
2. Респираторная поддержка — протективная ИВЛ:
ДО = 6 мл/кг, давление на вдохе < 25—30 см вод.
ст., минимизация FiO2 за счет подбора эффек-
тивного ПДКВ (6—8 см вод. ст.); оптимальные
показатели: РаСО2 = 40—55 мм рт. ст., РаО2
> 65 мм рт. ст., SpO2 > 90 %. При невозмож-
ности их достижения следует обсудить режимы
90 Анестезия и интенсивная терапия у детей
пермиссивной гиперкапнии или высокочастот-
ной осцилляторной ИВЛ. Обязательна седация
(мидазолам со скоростью 0,05—0,08 мг/кг/ч) и
аналгезия (фентанил — 1—3 мкг/кг/ч), избегают
введения миорелаксантов (назначают при угрозе
баротравмы).
3. Парентеральная/энтеральная субстратная под-
держка — минимальный капораж 40 ккал/кг/сут;
азот — 0,15—0,32 г/кг/сут; жиры — 1—3 г/кг/
сут; глюкоза — до 0,3—0,5 г/кг/сут; обязательно
добавление глютамина и аланина (дипептивен
внутривенно), омега-3 жирных кислот (омега—
вен).
4. Антибактериальная терапия — эмпирическая,
деэскалационная, с учетом внебольничной и
госпитальной инфекции.
5. Глюкокортикоидную терапию назначают с це-
лью предупреждения развития фиброза легких
и фиброзирующего альвеолита за счет нейтра-
лизации проколлагена I и III. Назначают только
метилпреднизолона натрия сукцинат, поскольку
по сравнению с другими глюкокортикоидами
он лучше накапливается в легочной ткани и в
малых дозах не обладает иммуносупрессивным
действием.
Протокол лечения метилпреднизолоном
ранней ОРДС
В первые 3 сут от момента установления диагноза
(ранний ОРДС) вводят дозу насыщения метилпред-
низолона (солу-медрола) — 1 мг/кг с последующей
постоянной инфузией препарата со скоростью 1 мг/
кг/сут в течение 14 дней.
3. Система органов дыхания 91
Начиная с 15-го дня по 21-й день доза, вводимая
внутривенно круглосуточно, составляет 0,5 мг/кг/
сут, с 22-го по 25-й день — 0,25 мг/кг/сут; с 26-го
по 28-й день — 0,125 мг/кг/сут.
Если больной был экстубирован в первые 14 дней,
то лечение продолжают по вышеприведенной схеме.
Если показатели к 7—9-му дню лечения не улучши-
лись (более «мягкие» режимы ИВЛ, положительная
рентгенографическая динамика легких и другое), ле-
чение продолжают по протоколу «позднего» ОРДС.
Протокол лечения метилпреднизолоном
поздней стадии ОРДС (7-14 день
заболевания)
День лечения Доза метилпреднизолона
1-й (7-14 день) 2 мг/кг (доза насыщения)
1-14 день 2 мг/кг/сут (по 0,5 мг/кг в/в каждые 6 ч)
15-21 день 1 мг/кг/сут (по 0,5 мг/кг в/в каждые 12 ч)
22-25 день 0,25 мг/кг внутрь
26-28 день 0,125 мг/кг внутрь
Позже 14-го дня течения ОРДС назначение глю-
кокортикоидной терапии противопоказано. Раннее
прерывание данной терапии приводит к отрицатель-
ным результатам.
Сердечно-сосудистая
система
Оценка функции сердечно-сосудистой системы 93
Сердечно-сосудистые средства 97
92
4. Сердечно-сосудистая система 93
Оценка функции
сердечно-сосудистой системы
Оценка ЧСС у детей
Возраст Средняя ЧСС (в мин) Брадикардия (< в мин) Тахикардия (> в мин)
Недоношенные 140-160 120 180
новорожденные
Доношенные 140 110 170
новорожденные
10-30 дней 120-140 100 170
1-12 мес 110-130 95 160
1-2 года 110-120 90 150
3-4 года 100-110 85 130
5-6 лет 95-100 75 125
7-8 лет 80-95 70 115
9-10 лет 80-85 65 110
11-12 лет 75-80 60 105
13-15 лет 70-80 55 100
Нормальные показатели АД
В первые 12 ч жизни показатели АД зависят от
веса новорожденного:__________________________
АД, мм рт.ст. Масса тела
1 кг 2 кг 3 кг 4 кг
Систолическое 35-60 42-65 45-72 58-80
(М = 45) (М = 48) (М = 62) (М = 70)
Диастолическое 18-38 22-40 28-48 30-50
(М = 22) (М = 30) (М = 34) (М = 41)
Среднее 25-45 30-50 38-58 45-63
(М = 35) (М = 42) (М = 48) (М = 54)
где М — средняя величина показателя.
94 Анестезия и интенсивная терапия у детей
В период новорожденное™ АД составляет 50—
70/30—40 мм рт.ст.
1 мес 70/45 мм рт.ст. 3-6 лет 95-100/60-65 мм рт.ст.
3 мес 85/50 мм рт.ст. 9 лет 105/70 мм рт.ст.
1 год 90/55 мм рт.ст. 12 лет 110/70 мм рт.ст.
Возрастные показатели гемодинамики
Возраст АД, мм рт.ст. Сердечный
систолическое ди астолическое МОК, л/мин индекс, л/мин/м2
1 мес 70-85 50-60 0,3-0,5 1,9-3,1
1 ГОД 90-100 55-65 0,6-1,4 1,5-3,1
2 года 90-100 60 1,3-2,1 2,4-3,8
6 лет 100 65 2,0-3,4 2,8-4,6
10 лет 105-110 70 3,5-5,5 3,2-5,4
15 лет 115 70 6,0-7,0 3,4-4,4
В неотложных ситуациях ориентировочно систо-
лическое АД можно расчитать по формуле: 90 мм рт.
ст. + 2 х возраст (в годах). Угрожающим считается
АД сист. = 70 мм рт. ст. + 2 х возраст (в годах).
Фракция выброса (ФВ) — относительное (в
%) количество крови, изгоняемое при каждом
сокращении сердца:
ФВ = УО (ударный объём) / К ДО (конечно-
диастолический объём).
ФВ в норме у новорожденных составляет 65-
75 % (нижняя граница нормы 60 %), у детей
старшего возраста и взрослых 55-70 % (ФВ <
50 % рассматривается как признак сердечной
недостаточности).
4. Сердечно-сосудистая система 95
Стабильная гемодинамика подразумевает:
• АД в пределах ± 10-15 % (до 20 %) нормы
• ЧСС в пределах ± 10-15 % (до 20 %) нормы
• Синдром «бледного пятна» < 2 с
• диурез > 1мл/кг/ч
• тёплые конечности
• pH артериальной крови 7,35-7,45
• лактат плазмы <2,2 ммоль/л
• SpO2 96-100 %
• ясное сознание — 15 баллов по шкале ком Глазго
(ШКГ)
Тканевая гипоперфузия:
• холодные конечности
• плохое наполнение периферического пульса
• бледность, холодный пот
• симптом «бледного пятна» > 3 с
• сознание по ШКГ <14
• диурез < 1 мл/кг/ч
• отсутствие перистальтики кишечника
• лактат плазмы >2,5 ммоль/л
• АГ > 5°С
96 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Нормальные показатели функции
сердечно-сосудистой системы у
новорожденных и грудных детей
Показатель Средние величины Пределы нормы
Среднее правопредсердное давление (центральное венозное давление) Правый желудочек: 3 мм рт.ст. 1-5 мм рт.ст.
• систолическое давление 25 мм рт.ст. 17-32 мм рт.ст.
• диастолическое давление Легочная артерия: 5 мм рт.ст. 1-7 мм рт.ст.
• систолическое давление 25 мм рт.ст. 9-29 мм рт.ст.
• диастолическое давление 10 мм рт.ст. 17-32 мм рт.ст.
• среднее давление 15 мм рт.ст. 4-23 мм рт.ст.
Среднее легочное давление заклинивания 9 мм рт.ст. 6-12 мм рт.ст.
Среднее левопредсердное давление 8 мм рт.ст. 2-12 мм рт.ст.
Сердечный индекс Индекс ударного объема 3,5 л/мин/м2 45 мл/м2 2,5-4,2 л/мин/м2
Потребление кислорода Сосудистое сопротивление: • легочное • системное 140 л/мин/м2 110-150 л/мин/м2 80-240 дин с СМ'5 м2 800-1600 дин С СМ'5 м2
Влияние ангиотензина II на гомеостаз:
• Констрикция гладкой мускулатуры сосудистого
русла;
• Стимуляция секреции альдостерона;
• Потенцирование активности симпатической
нервной системы;
4. Сердечно-сосудистая система 97
• Стимуляция механизмов жажды;
• Увеличение секреторной активности мозгового
вещества надпочечников;
• Снижение секреции ренина;
• Инотропное действие.
Сердечно-сосудистые средства
К сердечно-сосудистым препаратам относят вазо-
прессоры и препараты инотропного действия.
Общие принципы терапии
Общие показания для препаратов данной группы —
терапия низкого сердечного выброса. Цель — уси-
ление функции миокарда и улучшение органной
перфузии.
Задачи:
1. Увеличение сердечного выброса через наращи-
вание ударного объема сердца в соответствии с
требованиями организма.
2. Увеличение поставки кислорода миокарду
(повышение диастолического АД, снижение
левожелудочкового конечно-диастолического
давления и увеличение продолжительности диа-
столической перфузии).
3. Минимизация потребности миокарда в кисло-
роде: снижение ЧСС, постнагрузки (снижение
систолического АД до оптимальных цифр) и
конечно-диастолического объема левого же-
лудочка, оптимизация сократительной функции
миокарда.
98 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Протокол терапии:
1. Оптимизация преднагрузки.
2. Снижение постнагрузки (ориентация на опти-
мальное АД).
3. Оптимизация контрактильности миокарда (по-
вышение свободного ионизированного кальция
в клетке), используя следующие возможности:
• Pj -стимуляция;
• соли кальция;
• сердечные гликозиды;
• ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон);
• глюкагон;
• стимуляция ах и Р2 адренорецепторов.
4. При наличии брадикардии — нормализация
чсс.
Мониторинг
Для контроля за эффективностью инотропных
препаратов прибегают к прямому определению
АД, катетеризации легочной артерии (предна-
грузка левых отделов) и определению сердечного
выброса методом термодилюции. При адекватной
преднагрузке (давление заклинивания легочных
сосудов или давление в левом предсердии) про-
водят титрование инотропных препаратов, под-
бор дозы осуществляется с ориентацией на сердечный
выброс и АД. Если ОПСС нормальное или повы-
шено, то дополнительное введение вазодилататоров
зачастую повышает сердечный выброс. Для подбора
адекватной дозы и комбинации препарата необхо-
димы частые измерения сердечного выброса.
4. Сердечно-сосудистая система 99
Симпатомиметические амины
Возбуждают а- и p-адренорецепторы сердечно-сосу-
дистой системы.
Адреналин (эпинефрин)
Является катехоламином, вырабатываемым моз-
говым веществом надпочечников. Стимулирует а- и
P-рецепторы. В дозе 0,1—0,3 мкг/кг/мин увеличивает
силу и частоту сердечных сокращений и снижает
ОПСС. В больших дозах (> 0,5—1,5 мкг/кг/мин)
повышает ОПСС (за счет преобладающего влияния
на а-рецепторы) и оказывает аритмогенное действие.
Способен вызывать спазм почечных сосудов.
Показания
1. Остановка кровообращения (асистолия, фи-
брилляция желудочков), электромеханическая
диссоциация. Адреналин повышает перфузион-
ное давление в коронарных артериях во время
сердечно-легочной реанимации.
2. Анафилаксия и другие системные аллергические
реакции; адреналин является препаратом выбора
в этих случаях.
3. Кардиогенный шок (в сочетании с вазодилатато-
ром).
4. Брадикардия.
5. Бронхоспазм.
Пути введения: внутривенно (центральные вены);
интратрахеально через интубационную трубку (быстро
всасывается слизистой), при критических ситуациях
возможно внутрикостное введение.
Дозировка: вводят в/в болюсно 0,01 мг/кг; постоянная
инфузия в дозе 0,05—0,2 мкг/кг/мин стимулирует Pj-
100 Анестезия и интенсивная терапия у детей
и Р2-рецепторы; в дозе 0,5—1,5 мкг/кг/мин — частично
Р] и больше оц-рецепторы (низкие и умеренные дозы
используются как стартовые при терапии гипотензии,
шока). Высокие дозы используют при терминальных
состояниях — 1—5 мкг/кг/мин.
Мониторинг за АД, ЧСС, ОПСС, мочеотделением,
перфузией конечностей. Дополнительное назначение
вазодилататора помогает обеспечить органную перфу-
зию. Эффективность выбранной дозы контролируется по
клиническим параметрам: величина АД, ЧСС, состояние
периферического кровообращения, часовой диурез, вы-
раженность бронхиальной обструкции.
Норадреналин (норэпинефрин)
Естественный медиатор а- и 0-адренорецепторов,
оказывает выраженное положительное инотропное и
сосудосуживающее действие, увеличивает МОС и АД.
При применении в низких дозах преобладают эффекты
стимуляции 0]-рецепторов: положительное инотроп-
ное действие, тахикардия, повышение автоматизма и
возбудимости миокарда; в больших дозах проявляется
стимуляция оц-рецепторов: вазоконстрикция, бради-
кардия. Повышает потребление кислорода миокардом
и оказывает аритмогенное действие.
Показания:
1. Сосудистый коллапс, когда необходимо увеличить
ОПСС (например, септический шок), но как вре-
менная мера ввиду риска органной ишемии.
2. Условия, когда наряду со стимуляцией миокарда
необходимо повысить ОПСС.
Путь введения: только внутривенно и только в
центральные вены. Снижение почечного кровотока и
увеличение потребности миокарда в кислороде огра-
4. Сердечно-сосудистая система 101
ничивают применение норадреналина для поддержания
тканевой перфузии.
Дозировка: проводят продолжительную инфузию со
скоростью 0,01—0,1 мкг/кг/мин, хотя возможны и более
высокие дозы; в дозе 0,1—0,5 мкт/кг/мин стимулирует
Р,- и оц-рецепторы; 0,5—1 мкг/кт/мин — частично рр
но в основном cij-рецепторы, что может вызвать сни-
жение кровотока в почках и других внутренних органах.
Вследствие резкого сужения сосудов возможно также
снижение минутного объема кровобращения.
Допамин (дофамин, интропин)
Предшественник норадреналина; стимулирует а- и
p-рецепторы и специфические допаминовые рецепторы.
Повышает МОС в большей степени, чем норадреналин;
увеличивает АД. Наряду с инотропным эффектом расши-
ряет сосуды почек, сердца, мозга и кишечника (допами-
нергическое действие в дозе 1—3 мкг/кг/мин). Стимуляция
Pj-рецепторов определяет положительное инотропное
действие (в дозе 5—10 мкг/кг/мин). В больших дозах
(> 10 мкг/кг/мин) влияет на а-рецепторы, вызывая
вазоконстрикцию и увеличение ОПСС и АД; МОС
при этом может снизиться; отмечается тахикардия,
возможно развитие сердечной аритмии. Снижение по-
чечного кровотока отмечается при назначении в дозе
> 7 мкг/кг/мин.
Показания:
1. Гипотензия вследствие низкого сердечного вы-
броса или низкого ОПСС.
2. Почечная дисфункция и недостаточность.
3. Гиповолемия на фоне восполняемого объема цир-
кулирующей крови.
Назначается только внутривенно (центральные вены).
102 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Фенилэфрин (мезатон)
Синтетический некатехоламиновый адреномиме-
тик, действует на а-рецепторы: повышает сосудистое
сопротивление (является артериолярным и венозным
констриктором); повышает АД (рефлекторно снижает
ЧСС); повышает давление в малом круге кровообраще-
ния, расширяет сосуды сердца и бронхи.
Показания:
1. Гипотензия вследствие периферической вазоди-
латации, состояние с низким ОПСС (например,
септический шок, перидозировка вазодилататора
и др.).
2. Временная терапия гиповолемии до восстановле-
ния объема циркулирующей крови (как исключе-
ние).
3. Суправентрикулярная тахикардия.
Дозировка: вводят в/в (предпочтительно в централь-
ные вены) болюсно детям 0,5—5 (в среднем 1—2) мкг/
кг, взрослым — 5—100 мкг; длительность действия —
15—20 мин, при внутримышечном введении увеличива-
ется до 30 мин — 2 ч. Скорость постоянной инфузии —
0,15—0,75 мкг/кг/мин (до 1 мкг/кг/мин). Во время
титрования фенилэфрина добавляют нитроглицерин
в/в для уменьшения преднагрузки. Такая комбинация
может улучшить доставку кислорода с минимизацией
его потребностей.
N.B. Внутримышечно сейчас НЕ используют!!!
Изопротеренол (изадрин, новодрин)
Синтетический катехоламин, избирательно акти-
вирует Р2-рецепторы миокарда и сосудов. Увеличивает
сократимость миокарда и МОС; уменьшает давление
наполнения желудочков, ОПСС, АД; вызывает тахи-
4. Сердечно-сосудистая система 103
кардию. Улучшает предсердно-желудочковую прово-
димость; повышает потребность миокарда в кислороде,
снижает почечный кровоток. Эффективен при брадиа-
ритмиях и АВ блокаде.
Дозировка: скорость инфузии составляет 0,01—0,1 мкг/
кг/мин (обычно подбирают дозу, которая увеличивает
ЧСС на 15—20 уд/мин от исходного); при бронхиальной
астме обычно эффективна доза 0,3—0,8 мкг/кг/мин.
Добутамин (добутрекс)
Напрямую стимулирует -адренорецепторы и оказы-
вает положительное инотропное действие с выраженной
вазодилатацией, уменьшает общее и легочное сосуди-
стое сопротивление и давление наполнения левого же-
лудочка. Применяют в виде продолжительной инфузии
со скоростью 1—8 мкг/кг/мин. В дозе > 20 мкг/кг/мин
провоцирует развитие сердечной аритмии.
Показания:
1. Состояние низкого сердечного выброса (кардио-
генный шок), особенно в случаях высокого ОПСС
или давления в легочной артерии.
2. Назначается только внутривенно (предпочтительно
в центральные вены; хотя препарат обладает невы-
раженным вазоконстрикторным действием, поэто-
му риск «периферического» введения невелик).
3. Ряд больных могут «отвечать» на начальную дозу
0,5 мкг/кг/мин и при такой дозировке не отмеча-
ется прироста ЧСС.
4. Добутамин имеет около 50 % инотропного дей-
ствия допамина.
5. Увеличивает сердечный выброс с меньшим
приростом потребления кислорода миокардом
и более высоким коронарным кровотоком по
сравнению с допамином.
104 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Сравнительная характеристика
симпатомиметических аминов
Препарат ЧСС САД CB once Бронходи- латация Почечный кровоток
Адреналин (эпинефрин) ft t tt t/4 tt 44
Норадреналин (норэпинефрин) 4 ttt 4/t ttt 0 444
Эфедрин ft tt tt t tt 44
Допамин t/tt t ttt t 0 ttt
Фенилэфрин (мезатон) 4 ttt 4 ttt 0 444
Изопротеренол (изадрин) ttt 4 ttt 44 ttt 4/t
Добутамин (добутрекс) t t ttt 4 0 t
ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — среднее АД;
СВ — сердечный выброс; ОПСС — общее периферическое
сосудистое сопротивление.
«0» — нет эффекта; «t» — увеличение (незначительное, уме-
ренное, значительное); «I» — уменьшение (незначительное,
умеренное, значительное).
4. Сердечно-сосудистая система 105
Взаимодействие адренергических
средств с рецепторами
Препарат а, ₽2
Адреналин (эпинефрин) ++ * ++ +++ ++
Норадреналин (норэпинефрин) ++ * ++ ++ 0
Эфедрин ** ++ ? ++ +
Допамин ++ * ++ ++ +
Изопротеренол (изадрин) 0 0 +++ +++
Добутамин (добутрекс) 0/+ 0 +++ +
Тербуталин (бриканил) 0 0 + +++
Клонидин (клофелин) + +++ 0 0
Метилдопа (альдомет) + +++ 0 0
Метараминол (арамин) ** +++ ? ++ 0
Фенилэфрин (мезатон) +++ + + 0
* Действие на с^-рецепторы проявляется при применении высоких доз.
**Первичный механизм действия — непрямая стимуляция.
106 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Рекомендуемые схемы применения
некоторых сердечно-сосудистых препаратов
в педиатрии
Препарат Доза Скорость инфузии Максимальная рекомендуемая концентрация
Адреналин 0,6 мг х МТ (кг), полученную дозу развести до 100 мл 1 мл/ч соответствует дозе 0,1 мкг/ кг/мин 24 мг/100 мл
Норадреналин 0,6 мг х МТ (кг), полученную дозу развести до 100 мл 1 мл/ч соответствует дозе 0,1 мкг/ кг/мин 12,8 мг/100 мл
Милринон 0,6 мг х МТ (кг), полученную дозу развести до 100 мл 1 мл/ч соответствует дозе 0,1 мкг/ кг/мин 40 мг/100 мл
Допамин 6 мг х МТ (кг), полученную дозу развести до 100 мл 1 мл/ч соответствует дозе 1 мкг/кг/ мин 1280 мг/100 мл
Добутамин 6 мг х МТ (кг), полученную дозу развести до 100 мл 1 мл/ч соответствует дозе 1 мкг/кг/ мин 800 мг/100 мл
Амринон* 6 мг х МТ (кг), полученную дозу развести до 100 мл 1 мл/ч соответствует дозе 1 мкг/кг/ мин 800 мг/100 мл
* Не разводят растворами глюкозы.
4. Сердечно-сосудистая система 107
Дигоксин
Гликозид растительного происхождения, ингиби-
рует натрий-калиевую АТФ-азу. За счет накопление
в клетке натрия вызывает повышение содержания
в клетке ионизированного кальция (за счет выхода
кальция из саркоплазматического ретикулума в ци-
топлазму) и увеличивает сократимость миокарда.
Гемодинамическое действие
Увеличивает сократимость миокарда и по-
требление миокардом кислорода (при отсутствии
сердечной недостаточности), замедляет атриовен-
трикулярную проводимость, увеличивает автома-
тизм желудочков (нарастает фаза 4 деполяризации),
снижает рефрактерный период в предсердиях и же-
лудочках, но увеличивает его в атриовентрикуляр-
ном узле. У больных с сердечной недостаточностью
дигиталис уменьшает ЧСС, увеличивает ударный
объем, снижает общее периферическое сосудистое
сопротивление (ОПСС) и потребление кислорода
миокардом.
Элиминация
Период полужизни составляет 1,7 дня, экскре-
тируется почками. После нефрэктомии период по-
лувыведения составляет 4 сут.
Преимущества дигоксина
• Антиаритмическое действие при суправентри-
кулярных расстройствах.
• Снижает частоту желудочковых сокращений при
трепетании и мерцании предсердий.
108 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• Улучшает функцию желудочков при застойной
сердечной недостаточности; дигиталис — един-
ственный препарат положительного инотроп-
ного действия, который назначается внутрь.
Недостатки дигоксина
1. Чрезвычайно низкий терапевтический индекс; у
20% больных, получающих дигоксин, имеются
признаки токсичности препарата.
2. Повышение потребления кислорода миокардом
и ОПСС у больных без признаков сердечной
недостаточности.
3. Длительный период полувыведения, создающий
затруднения в титровании дозы, и продолжи-
тельное токсическое действие.
4. Большая индивидуальная вариабельность тера-
певтического и токсического уровней и дози-
ровки препарата. Необходимо соотносить тера-
певтический уровень дигоксина с клиническими
симптомами.
5. Токсические эффекты опасны для жизни, в
то время как диагностика их затруднительна;
дигоксин может спровоцировать любой вид
дизаритмии. Так, например, дигиталис назна-
чается для купирования суправентрикулярной
тахикардии и в то же время сам может спрово-
цировать ее развитие.
6. Дигоксин противопоказан больным с тахикар-
дией и умеренно расширенным комплексом
QRS при синдроме Вольф-Паркинсон-Уайта
(WPW); проведение импульсов по дополнитель-
ным атриовентрикулярным нервным путям мо-
4. Сердечно-сосудистая система 109
жет быть ускорено, таким образом фибрилляция
предсердий может спровоцировать развитие
фибрилляции желудочков. В этих случаях более
приемлемы p-блокаторы, прокаинамид (новокаи-
намид), гуанидин или дизопирамид (ритмилен).
Показания
1. Фибрилляция предсердий с частым желудочко-
вым ритмом, особенно у больных с застойной
сердечной недостаточностью.
2. Суправентрикулярная тахиаритмия (за исклю-
чением синдрома WPW).
3. Хроническое нарушение желудочковой сокра-
тимости.
Дозировка и применение
Дигоксин назначают внутрь, внутримышечно и
внутривенно.
1. Дозировка дигоксина при нормальной функции
почек:
Возраст Доза насыщения Доза поддержания
Новорожденные 15-30 мкг/кг 20-35% дозы насыщения
2 мес — 2 года 30-50 мкг/кг 20-35% дозы насыщения
2-10 лет 15-35 мкг/кг 20-35% дозы насыщения
> 10 лет 8-12 мкг/кг 20-35% дозы насыщения
2. Действие дигоксина развивается медленно (в
течение 15-30 мин и даже более); пик действия
после внутривенного введения наступает через
1—5 ч.
110 Анестезия и интенсивная терапия у детей
3. Следует с осторожностью сочетать с р-адрено-
блокаторами, дилтиаземом, верапамилом и пре-
паратами кальция.
4. Всегда иметь в виду возможное кардиотокси-
ческое действие:
• оперативное вмешательство и общая анестезия
могут провоцировать проявление кардиоток-
сичности у нормально дигитализированных
больных;
• симптомы токсичности: дизритмии, особенно
при высоком автоматизме и проводимости;
преждевременная желудочковая деполяриза-
ция, атриовентрикулярный блок, ускоренная
вставочная тахикардия, желудочковая тахи-
кардия или фибрилляция (устойчивая к де-
фибрилляции); неврологические расстройства
и дисфункция ЖКТ.
5. Факторы, предрасполагающие к проявлению
токсичности дигоксина:
• гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкаль-
циемия, гипервентиляция, алкалоз, инфузия
глюкозы или инсулина (вследствие инсу-
линовой гипокалиемии), ацидоз (вследствие
снижения внутриклеточного калия), почечная
недостаточность, назначение гуанидина, ги-
потиреоз;
• сукцинилхолин может вызвать желудочковую
дизритмию, которая предупреждается пре-
кураризацией (причина развития аритмии
неясна);
• необходимо избегать назначения солей каль-
ция у дигитализированных больных (даже
4. Сердечно-сосудистая система 111
если больной не получал дигоксин в течение
24 ч); введение солей кальция может вызвать
тяжелые дизритмии (в т.ч. фибрилляцию же-
лудочков); контроль уровня ионизированного
кальция позволяет в ряде случаев назначать
минимально допустимые дозы кальция; не-
обходим тщательный мониторинг;
• одновременное назначение гуанидина замед-
ляет выведение дигоксина из организма.
6. Лечение дигиталисной интоксикации:
• повышение концентрации калия в крови
до верхней границы нормы (при отсутствии
атриовентрикулярного блока);
• при желудочковой дизритмии назначают фе-
нитоин или лидокаин;
• при предсердной дизритмии назначают фе-
нитоин;
• p-блокаторы могут быть эффективны при
дизритмиях, но при атриовентрикулярной
блокаде может понадобиться электростиму-
ляция желудочков;
• следует избегать кардиоверсии; по мере
необходимости используют синхронизи-
рованную кардиоверсию низкой энергии
и постепенно увеличивают энергию за-
ряда; при проведении кардиоверсии по
поводу суправентрикулярной дизритмии
может быть необходимо профилактическое
введение лидокаина для предупреждения
развития индуцированных желудочковых
аритмий.
112 Анестезия и интенсивная терапия у детей
7. Уровень дигоксина в плазме:
• терапевтический — около 0,5—2,5 нг/л.
Уровень <0,5 нг/л, как правило, не сопрово-
ждается токсичностью, концентрация > 3 нг/л
неизбежно вызывает токсический эффект;
• высокий уровень дигоксина может не со-
провождаться токсическими проявлениями у
детей, у больных с гиперкалиемией и в слу-
чае, когда дигиталис назначается для лечения
предсердных дизритмий;
• дигиталисная интоксикации при низком
уровне дигоксина возможна при гипока-
лиемии, гипомагниемии, гиперкальциемии,
ишемии миокарда, гипотиреозе или после
операций с искусственным кровообращением
(из-за повышенной тканевой чувствитель-
ности);
• из-за продолжительного действия, длитель-
ного периода выведения из организма и риска
токсического эффекта титрование препарата
при острой сердечной недостаточности за-
труднено. p-Адренергические препараты,
милринон или препараты кальция имеют
предпочтение перед дигоксином в качестве
препаратов первого выбора для лечения
острой недостаточности вследствие большей
эффективности и безопасности.
4. Сердечно-сосудистая система 113
Милринон (примакор)
Селективно ингибирует фосфодиэстеразу, препят-
ствуя разрушению цАМФ, тем самым способствует
накоплению кальция внутри клеток. Сочетание
инотропного действия с уменьшением постнагруз-
ки (за счет выраженной вазодилатации) приводит
к увеличению сердечного выброса при сердечной
недостаточности без повышения потребления мио-
кардом кислорода.
Дозировка: новорожденным и детям вводят на-
чальную дозу 50—75 мкг/кг в течение 30—60 мин
(если имеется риск развития артериальной гипотен-
зии, начальную дозу снижают или вовсе не вводят
нагрузочную дозу), затем налаживают продолжи-
тельную инфузию со скоростью 30—45 мкг/кг/ч в
течение 2—3 суток (обычно 12 ч после кардиохи-
рургической операции).
Средства для купирования
гипертонического криза
Нитропруссид натрия (ниприд, нанипрус)
Артериальный и венозный вазодилататор прямого
действия, средство выбора при всех формах гипер-
тонического криза.
Побочные действия: тошнота, рвота, накопление
тиоцианата при длительном использовании (свыше
24 ч) или почечной недостаточности, головокруже-
ние и обморок.
Противопоказания: коарктация аорты, артерио-
венозный шунт.
114 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Гидралазин (апрессин)
Артериальный вазодилататор, действует непосред-
ственно на гладкую мускулатуру артерий и артериол.
Целесообразно использовать у больных с умеренной
гипертензией.
Побочные действия: тахикардия, тошнота, го-
ловокружение и головная боль, покраснение лица,
потливость, слабость.
Противопоказания: митральные пороки, стено-
кардия.
Диазоксид (гиперстат)
Оказывает прямое сосудорасширяющее действие
за счет активации калиевых каналов.
Побочные действия: тахикардия, тошнота, по-
краснение кожи, гипергликемия, задержка натрия в
организме с развитием отеков.
Противопоказания: сердечная недостаточность,
азотемия.
Фентоламин (регитин)
Блокатор otj- и а2-адренорецепторов, блокирует
передачу адренергических сосудосуживающих им-
пульсов, что п риводит к расширению перифериче-
ских сосудов, особенно артериол и прекапилляров.
Применяют при феохромоцитоме.
Побочные действия: головокружение, покраснение
и зуд кожи, набухание слизистой оболочки носа,
иногда тошнота и рвота, понос.
Противопоказан при резких органических изме-
нениях сердца и сосудов.
4. Сердечно-сосудистая система 115
Нифедипин (адалат, коринфар)
Блокатор кальциевых каналов, обладает антиан—
гиальной и гипотензивной активностью, оказывает
прямое действие на стенки артериол.
Побочные действия: головная боль, сердцебиение,
тошнота, ортостатическая гипотензия, покраснение
лица.
Клонидин (гемитон, клофе л ин, катапрессин)
Антигипертензивный эффект связан с центральным
действием: проникая через гематоэнцефалический ба-
рьер, стимулирует центральные а2-адренорецепторы,
влияет также на периферические -рецепторы. Ги-
потензивному эффекту может предшествовать крат-
ковременное повышение АД (продолжительностью
несколько минут), обычно наблюдается при быстром
внутривенном введении. 50 % расчетной дозы вводят
внутривенно, остальную часть — внутримышечно.
Побочные действия: коллапс, брадикардия, сухость
во рту, сонливость.
Противопоказания: сердечная недостаточность,
психическая депрессия, резко выраженная артери-
альная гипертензия.
116 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Дозировка и применение
антигипертензивных средств
Препарат Доза внутривенная Действие
начало максимум продолжи- тельность
Нитропруссид 0,5-10 мкг/кг/мин 30-60 с 60 с 1-5 мин
Нитроглицерин 5-100 мкг/кг/мин 1 мин 1 мин 3-5 мин
Г идралазин 0,1-0,2 мг/кг (До 0,5) 5-20 мин 20-30 мин 3-6 ч
Диазоксид 1-3 мг/кг (до 5) медленно 1-2 мин 2-5 мин 4-12 ч
Фентоламин 0,5-2 мг 30-60 с 5 мин 30-60 мин
Нифедипин 0,2-0,5 мкг/кг/мин (до 1) — — —
0,25-0,5 мг/кг под язык 10-20 мин 30 мин 4-5 ч
Клофелин (клонидин) 2-6 мкг/кг 5-10 мин 10-20 мин 2-8 ч
Сравнительная характеристика
антигипертензивных средств
Нитропруссид Нитроглицерин Гидралазин
Влияние на гемодинамику • ЧСС ft t III
• преднагрузка II III 0
• постнагрузка III II III
Мозговой кровоток, tt tt tt
вчд Начало действия 1 мин 1 мин 5-10 мин
П родол жител ь ность 5 мин 5 мин 2-4 ч
действия Метаболизм Кровь, почки Кровь, почки Печень
Доза болюсная: • для взрослых 50-100 мкг 50-100 мкг 5-20 мг
• для детей — — 0,1-0,2 мг/кг
• инфузия (мкг/кг/мин) 0,5-10 0,5-10 0,25-1,5
5
Водно-электролитный
обмен
Нормальные показатели водно-электролитного обмена 118
Дегидратация 124
Г иперкалиемия 131
Г ипокалиемия 132
117
118 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Нормальные показатели
водно-электролитного обмена
Распределение общей воды организма
(ОВО)
Возраст МТ ОВО, % от МТ Внеклеточная жидкость, % от МТ Внутриклеточная жидкость, % от
Недоношенные новорожденные, гестационный возраст 32 нед 85-90 50-60 30-35
Доношенные новорожденные 80 40 40
6 мес 70 30 40
1-5 лет 65 25 40
6-14 лет 60 20 40
Взрослые 55-60 20 35-40
В первые 7—10 дней жизни масса тела (МТ)
уменьшается на 10% в основном за счет внеклеточ-
ной жидкости.
Потери воды у новорожденных
в условиях основного обмена
Неощутимые потери* 26-35 мл/кг/сут
Через дыхательные пути 8-10 мл/кг/сут
Через кожу 18-23 мл/кг/сут
С мочой 30-40 мл/кг/сут**
(при осмолярности 300 мосм/л)
Через ЖКТ 4 мл/кг/сут
ВСЕГО 60-70 мл/кг/сут***
* У новорожденных это наиболее вариабельные потери
воды.
** Потери с мочой меняются в зависимости от осмотической
нагрузки и функции почек.
*** Для обеспечения нормального роста ребенка поступление
воды должно превышать ее потери.
5. Водно-электролитный обмен 119
Зависимость неощутимых
потерь воды от массы тела
Вес, г Неощутимые потери воды, мл/кг/ч*
< 1000 1000-1250 1250-1500 1500-1750 1750-2000 2,7 2,3 1,5 1,0 0,8
* Увеличиваются при повышении температуры окружающей
среды, лихорадке, светолечении; уменьшаются при ИВЛ по-
догретым и увлажненным воздухом, высокой влажности, в
кувезах.
Водный баланс у детей
Общие потери воды 1750 мл/м2/сут
• в т. ч. через дыхательные пути и кожу
- в возрасте 1-2 года 1200 мл/м2/сут
- в возрасте 8-10 лет 700-775 мл/м2/сут
• через ЖКТ 100 мл/м2/сут
• с мочой 875 мл/м2/сут
Эндогенная вода 250 мл/м2/сут
Минимальная потребность в воде 1500 мл/м2/сут
120 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Электролитный состав биологических жидкостей
Жидкость Na+, ммоль/л к+, ммоль/л сг, ммоль/л нсо, ммоль/л pH мосм/л Осмоляр- ность,
Желудочный сок 20-80 5-20 100-150 0 1-3 300
Секрет 140 5 50-100 100 9 300
поджелудочной
железы
Желчь 130 5 100 40 8 300
Илеостомическая 50-130 3-15 120 25-30 8 300
жидкость
Диарейная 10-90 10-80 40 50 >7
жидкость
Пот 10-50 3-10 55 0
Моча 0-100 20-100 70-100 0 4,5-8,5 50-1400
Жидкость поддержания
доношенных новорожденных
Сутки 1 2 3 4 5 6
ЖП, мл/кг 20-40 40-60 60-80 80-100 100-120 120-140
Сутки 7 8 9 10 11 12
ЖП, мл/кг 140 140 140 140 140 140
5. Водно-электролитный обмен 121
Жидкость поддержания
детей старшего возраста
Вес, кг 7 7.5 8 8.5 9 9.5
ЖП, мл/сут 630 672 714 752 797 838
Вес, кг 10 11 12 13 14 15
ЖП, мл/сут 879 950 1030 1115 1191 1254
Вес, кг 16 17 18 19 20 22
ЖП, мл/сут 1339 1355 1481 1550 1618 1740
Вес, кг 24 26 28 30 32 34
ЖП, мл/сут 1874 1994 2163 2217 2304 2380
Вес, кг 36 38 40 42 44 46
ЖП, мл/сут 2484 2561 2640 2713 2791 2843
Вес, кг 48 50 52 54 56 58
ЖП, мл/сут 2899 2950 2995 3035 3069 3097
Расчет суточной потребности в жидкости
Масса тела, кг Суточная потребность
<2 2-10 10-20 >20 150 мл/кг 100 мл/кг 1000 мл + 50 мл на каждый кг свыше 10 кг 1500 мл + 20 мл на каждый кг свыше 20 кг
122 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Состояния, изменяющие
минимальную потребность в воде
Состояние Потребность в воде
Лихорадка Возрастает на 12%
Другие состояния, на каждый градус повышения температуры тела Возрастает на 25-75%
сопровождающиеся повышенным метаболизмом Гипотермия Снижается на 12%
Другие состояния, на каждый градус снижения температуры Снижается на 10-25%
сопровождающиеся сниженным метаболизмом Г ипервентиляция Возрастает (перспирационные
Усиленное потоотделение потери воды увеличиваются до 50-60 мл/100 ккал) Возрастает на 10-25 мл/100 ккал
Возрастные показатели нормального
диуреза
Возраст Диурез, мл/кг в час Относительная плотность мочи
10 дней 2,5 1,002-1,004
2 мес 3,5 1,002-1,006
1 год 2 1,006-1,010
2-7 лет 1,7 1,010-1,020
11-14 лет 1,4 1,008-1,022
Взрослые 0,8 1,011-1,025
5. Водно-электролитный обмен 123
Суточная потребность в азоте,
энергии и электролитах (на кг МТ)
Возраст Азот, г Калораж, ккал Электролиты, ммоль/кг
К+ Na+ Са++ Мд“
1 мес 0,35 90-120 2-3 1-2 0,5-1,5 0,15-0,2
2-5 мес 0,26 85-115 2-3 2-3 0,5-1 0,15-0,3
6-12 мес 0,22 80-105 2-3 2-5 0,5-1 0,15-0,2
1-8 лет 0,2 80-90 1-2 2-4 0,5 0,15
8-15 лет 0,15 40-60 1-2 1-2 0,5 0,1-0,15
Суточная потребность в электролитах
Метод расчета Натрий Калий
По площади 20-50 ммоль/м2 20-50 ммоль/м2
поверхности тела По энергетическим потребностям 2-4 ммоль/100 ккал 2-3 ммоль/100 ккал
По потребности в воде 2-4 ммоль/100 мл 2-4 ммоль/100 мл
Оценка волемического статуса
Состояние волемического статуса проводится на
основании оценки:
• ментального статуса;
• кожных покровов: сухость, эластичность, тургор,
складчатость, отёчность;
• слизистых: влажные, «клейкие», сухие;
• симптома «бледного пятна»;
• гемодинамики — АД (сист., диаст., среднее),
ЧСС, пульса (наполнение, напряжение), ЦВД;
• диуреза (мл/кг/ч) и удельного веса мочи;
• показателей гемоглобина, гематокрита, эри-
троцитов;
• артериального pH;
124 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• разности центральной и периферической
температур.
Нарушения обмена воды и электролитов обычно
происходят одновременно. Вода может выделяться из
организма как в чистом виде, так и в виде раствора.
Ионы же выделяются только в растворе. Деление на
нарушения обмена воды и ионов — чисто условно.
В зависимости от содержания жидкости в организме
и осмотического давления плазмы различают 6
состояний:
Гипергидратация — избыток воды в организме,
бывает:
• гипертоническая,
• изотоническая,
• гипотоническая.
Гипогидратация (дегидратация) — дефицит воды в
организме, бывает:
• гипертоническая,
• изотоническая,
• гипотоническая.
Организм лучше переносит расширение внеклеточ-
ного пространства, чем его уменьшение. Увеличение
внеклеточного пространства вдвое и более ещё
совместимо с жизнью, а острая потеря общего
количества жидкости тела на 20 % — смертельна.
Дегидратация
Дегидратация — состояние, когда потери воды
и растворенных в ней веществ превышают их
поступление, что приводит к снижению нор-
мального содержания воды в организме без или
5. Водно-электролитный обмен 125
с изменением ионного состава. На основании
изменения концентрации натрия плазмы (определяет
осмолярность внеклеточного водного пространства)
выявляют три типа дегидратаций.
Типы дегидратации
Изотоническая дегидратация (внеклеточная дегид-
ратация) составляет около 70 % случаев. Потери воды
и натрия пропорциональны. Натрий сыворотки в
пределах 130—150 ммоль/л.
Гипертоническая дегидратация (тотальная дегид-
ратация) развивается в 20—25 % случаев. Потери
воды при избытке натрия. Натрий сыворотки >
150 ммоль/л. Опасность гиперосмолярности.
Гипотоническая дегидратация (соледефицитная
дегидратация) развивается у 5—10 % детей. Потери
натрия при умеренном дефиците воды, избыток воды
в клетке. Натрий сыворотки <130 ммоль/л.
Клиническая оценка тяжести дегидратации
основана на данных анамнеза и общего осмотра:
• потеря 5 % массы тела обычно соответствует
легкой степени обезвоживания;
• потеря 6—9 % — средняя степень обезво-
живания;
• потеря 10 % и выше — тяжелая степень де-
гидратации;
• при потере 15 % развивается картина шока.
126 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Типы дегидратации в зависимости от
содержания натрия
Г ипотоническая Na+ < 130 ммоль/л
(гипонатриемическая) дегидратация Изотоническая Na+ = 130-150 ммоль/л
(изонатриемическая) дегидратация Гипертоническая (гипернатриемическая) дегидратация Na+ > 150 ммоль/л.
Клинические признаки в зависимости от степени дегидратации
Признак Степени дегидратации
Легкая Средняя Тяжелая
Психический статус Хороший Раздражительность Сонливость, кома
Слизистая рта «Клейкая» Сухая Очень сухая
Кожные покровы Нормальные Холодные Акроцианоз
Тургор кожи Нормальный Снижен Кожа дряблая
Глазные яблоки Нормальные Запавшие Очень запавшие
Пульс Нормальный Ослаблен Частый, слабый
ЧСС Не изменена t tt
Артериальное Нормальное Ортостатические Снижено
давление явления
Капиллярный пульс 1-3 с 3-5 с >5с
Частота дыхания Не изменена Не изменена t
Диурез 1 II Анурия
Дефицит воды и электролитов
при умеренной дегидратации
Тип дегидратации Уровень Na*, ммоль/л Воды, мл/кг Дефицит Na*, ммоль/л К*, ммоль/л
Изотоническая 130-145 100-150 7-11 7-11
Г ипотоническая «И 25 40-80 10-14 10-14
Гипертоническая >150 120-170 2-5 2-5
5. Водно-электролитный обмен 127
Диагностика дегидратации
Пункт Метод
Дефицит объёма Анамнез - нарушения поступления жидкости, потери жидкости (гипертермия, рвота, диарея) клиническое обследование - жалобы, неврологический статус, слизистые, периферическая перфузия, температура лабораторные данные - гематокрит, гемоглобин, электролиты
Нарушение осмолярности Определение осмолярности и Na+ плазмы
Нарушение КОС Определение pH, РаСОг и НСОз
Калий Определение К+ плазмы
Почечная функция Характер мочеотделения за последние 12-24ч определение мочевины и креатинина крови, удельного веса (или осмолярности) мочи исследование осадка мочи
Скорость устранения дефицита жидкости
При изотонической и гипотонической дегидратации
дефицит устраняется в течение 8—24 ч. В целом,
максимальная скорость инфузии у детей составляет
до 1,2 мл/кг/мин (у взрослых — до 2 мл/кг/мин).
При этом жидкость в объеме 20—30 мл/кг может
быть введена в течение 20—60 мин под обязательным
контролем сократительной функции миокарда.
128 Анестезия и интенсивная терапия у детей
При гипертонической дегидратации дефицит устра-
няется постепенно в течение 48 ч (из-за опасности
отека-набухания клеток головного мозга). Снижать
уровень Na+ в плазме следует постепенно со скоро-
стью не более 0,5 ммоль/л в час, или 12—15 ммоль/л
за сутки.
Дети с тяжелой дегидратацией нуждаются в точных
расчетах объемов необходимой жидкости и электро-
литов. Вся терапия тяжелой дегидратации подразуме-
вает несколько этапов:
1. Восстановление внутрисосудистого объема —
время для решения данной задачи до 30 минут.
Чаще всего используют 5 % раствор глюкозы
с 0,9 % раствором NaCl в соотношении 1:1 в
объеме 20 мл/кг МТ. Цель этапа — улучшение
общего состояния и нормализация ментального
статуса.
2. Частичное восстановление дефицита внеклеточ-
ной жидкости и кислотно-основного состояния
(КОС) — для решения этой задачи отводится
до 8—9 ч. Примерный объем инфузионной те-
рапии составляет — */3 жидкости поддержания
(ЖП) + 72 рассчитанного дефицита жидкости.
Необходимо добиться стабилизации общего со-
стояния, прибавки массы тела, получить диурез
и полностью нормализовать показатели КОС.
3. Полное восстановление объема клеточной и вне-
клеточной жидкости и показателей КОС — не-
обходимое время 9—24 ч. Объем инфузионной
терапии составляет 2/3 ЖП + }/2 дефицита жид-
кости. Должны получить нормальное мочеот-
деление, снижение мочевины крови на 50 % от
исходного, улучшение электролитного состава.
5. Водно-электролитный обмен 129
4. Полная коррекция КОС, электролитов, объемов
жидкости — время 25—48 ч. Объем инфузии
ЖП + текущие потери, возможен переход на
энтеральную гидратацию. Оптимально вос-
становить исходную массу тела, нормализовать
электролитный состав.
Показания к проведению нагрузочной
пробы
• Холодные конечности;
• тахикардия свыше 20-25 % от возрастной нормы
или более 100 ударов в минуту у подростков и
взрослых;
• систолическое АД < (70 мм рт. ст. + 2 * * воз-
раст в годах) или < 90 мм рт.ст. для подростков
и взрослых;
• среднее АД < 60-65 мм рт.ст. для подростков
и взрослых;
• резкое снижение АДсист на 30-40 мм рт.ст. и
более;
• ЦВД< 4-6 см. вод. ст. у детей и < 8 см. вод. ст.
у подростков;
• диурез < 0,5 мл/кг/ч или < 30 мл/ч для взрослых
в течении 2 и более часов;
• лактат-ацидоз.
Критерии эффективности инфузионной
терапии
• Нормализация АД, ЧСС (не более ± 20 % от
возрастной нормы) и ЦВД (4—8 см вод. ст.);
• симптом «бледного пятна» < 3 с;
• почасовой диурез > 1 мл/кг/ч), удельный вес
мочи < 1020;
130 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• возрастной показатель гематокрита (Ht около
0,40) и гемоглобина;
• нормальные показатели КОС;
• нормальный психологический статус.
Электролитный состав инфузионных
растворов
10 мл 0,9% NaCl = 1,54 ммоль Na+
10 мл 10% NaCl = 17,1 ммоль Na+
10 мл 7,5% КС1 = 10 ммоль К+
10 мл панангина = 2,5 ммоль К+ и 1,25 ммоль Mg++
10 мл 25% MgSO4 = 20,8 ммоль Mg++
10 мл 10% СаС12 = 9,1 ммоль Са++
10 мл 10% глюконата Са++ = 2,5 ммоль Са++
Дефицит Na+ (ммоль) = (Na+должный — Na+ис-
тинный) х МТ (кг) х к
Дефицит К+ (ммоль) = (К+должный — К+истин-
ный) х МТ (кг) х к
где к — коэффициент пересчета:
• для новорожденных = 0,45;
• для грудных детей = 0,4;
• для детей до 5 лет = 0,3;
• для детей > 5 лет = 0,2.
Препараты калия не назначают до исключения
ОПН; дефицит калия восполняют постепенно (не
менее чем за 2 суток); введение калия не должно
превышать 4 ммоль/кг в сутки (при выраженной
гипокалиемии допустимо 0,5 ммоль/кг в час). При
введении 1 ммоль калия назначают 10 ккал энергии
в виде глюкозы.
5. Водно-электролитный обмен 131
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия — содержание калия в плазме
> 6 ммоль/л. Неотложные мероприятия начинаются
при калийплазмии > 7 ммоль/л или при появлении
ЭКГ-признаков гиперкалиемии.
Терапевтические мероприятия:
• отказ от калийсодержащих препаратов;
• усиление поступления калия в клетку за счет
использования глюкозы (0,5 г/кг в виде 20%
раствора с инсулином — 0,3 ЕД на 1 г глюкозы)
и/или бикарбоната натрия (2 ммоль/кг в течение
10—20 мин);
• введение препаратов кальция (предпочтительно
использовать хлорид кальция);
• удаление калия из организма путем использо-
вания ионообменных смол, гемодиализа и/или
перитонеального диализа.
Препараты, способствующие
развитию гиперкалиемии:
• добавление в инфузионную терапию солей ка-
лия;
• маннитол;
• индометацин;
• каптоприл и другие ингибиторы АПФ;
• гепарин;
• калий-сберегающие диуретики;
• сукцинил холин;
• передозировка дигоксина;
• циклоспорин;
132 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• аргинина гидрохлорид;
• водорастворимый пенициллин G;
• метициллин.
Соотношение между pH крови
и плазменной концентрацией калия
pH Калий, ммоль/л
7,8 2,6
7,6 3,3
7,4 4,0
7,2 5,3
7,0 6,5
Гипокалиемия
Гипокалиемия (содержание калия в плазме <
3,5 ммоль/л) возникает при недостаточном по-
ступлении калия, больших его потерях через почки
(избыток минералокортикоидов, синдром Кушинга,
прием диуретиков, нефриты) и ЖКТ, а также при
нарушении распределения (острый метаболический
или респираторный алкалоз).
Основной принцип терапии — возмещение де-
фицита (см. с. 110). При необходимости можно
обеспечить постоянную инфузию препаратов калия
со скоростью 0,25—0,5 ммоль/кг в час. На каждый
ммоль К+ назначают 2,5 г глюкозы и 0,2—0,3 ЕД
простого инсулина. При метаболическом алкалозе
предпочтительно вводить хлорид калия, так как
одновременно имеет место дефицит хлора.
5. Водно-электролитный обмен 133
Влияние состояния водно-электролитного
баланса на анестезиологическое пособие
Состояние Комментарии
Г ипернат- риемия Считается, что гипернатриемия увеличивает минимальную альвеолярную концентрацию ингаляционных анестетиков, но в клинической практике большее значение имеет связанный с гипернатриемией дефицит жидкости в организме. Гиповолемия усугубляет депрессию кровообращения, вызываемую анестетиками, и способствует гипотонии и гипоперфузии тканей. При тяжелой гипернатриемии (> 150 ммоль/л) плановые операции следует отложить до выяснения причины и устранения дефицита воды
Г ипонатри- емия Всегда требует тщательного предоперационного обследования. Считается, что концентрация Na+ в плазме > 130 ммоль/л является безопасной для проведения общей анестезии. Перед плановой операцией концентрацию Na+ в плазме увеличивают свыше 130 ммоль/л, даже в отсутствие клинических проявлений. Более низкие концентрации Na+ создают угрозу развития тяжелого отека мозга
Г иповоле- мия Потенцирует вазодилатацию и отрицательное действие ингаляционных и некоторых внутривенных анестетиков, а также препаратов, вызывающих высвобождение гистамина (морфин, промедол, атракурий). Уменьшает объем распределения всех вводимых препаратов. Значительно потенцирует симпатолитические эффекты спинномозговой и эпидуральной анестезии.
Г иперволе- мия Увеличение объема внеклеточной жидкости связано с высоким риском нарушения газообмена вследствие интерстициального или альвеолярного отека легких, а также выраженного плеврального выпота или асцита. Гиперволемию необходимо устранить с помощью диуретиков до начала операции; нормализовать функцию сердца, почек и печени
134 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Состояние Комментарии
Гипокапие- Плановую анестезию можно проводить при
мия концентрации калия в плазме > 3—3,5 ммоль/л.
При принятия решения необходимо учитывать не
только абсолютную величину концентрации калия,
но и скорость развития гипокалиемии. Умеренная
хроническая гипокалиемия (3-3,5 ммоль/л) при
отсутствии электрокардиографических изменений
существенно не повышает риск развития
осложнений (исключение — больные,
принимающие дигоксин, у них следует
поддерживать калий плазмы выше 4 ммоль/л).
При интраоперационной коррекции гипокалиемии
проводят мониторинг ЭКГ. Показанием к
интраоперационной инфузии растворов калия
является возникновение предсердных или
желудочковых аритмий. Во избежание
дальнейшего снижения концентрации калия в
плазме не переливают глюкозосодержащие
растворы и не проводят ИВЛ в режиме
гипервентиляции. При гипокалиемии может
повышаться чувствительность к миорелаксантам,
рекомендуется уменьшить их дозу на 25-30 %
Гиперкали- Плановые операции отменяют до момента
емия снижения концентрации калия в крови до нормы;
обязательна профилактика повторного
повышения. ЭКГ-мониторинг. Противопоказано
введение сукцинилхолина и калийсодержащих
инфузионных растворов (Рингер-лактат).
Мониторинг pH и газов крови с целью
предупреждения метаболического и дыхательного
ацидоза. Целесообразно проведение ИВЛ в
режиме умеренной гипервентиляции.
Гиперкалиемия усиливает действие
миорелаксантов
Гиперкаль- Является неотложным состоянием, которое, по
циемия возможности, следует устранить до индукции в
наркоз. Интраоперационный мониторинг
концентрации ионизированного кальция в плазме.
При экстренных операциях при гиперкальциемии
до индукции в наркоз начинают стимулировать
диурез (вводят физиологический раствор и
5. Водно-электролитный обмен 135
Состояние Комментарии
петлевой диуретик) на фоне проведения мероприятий по предотвращению гиповолемии; при сниженном сердечном выбросе показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА. Мониторинг концентрации калия и магния. Показана ИВЛ. Избегать развития ацидоза — увеличивается концентрация кальция в плазме. При гиперкальциемии реакция на анестетики непредсказуема.
Г ипокаль- циемия Необходимо устранить до операции; интраоперационный мониторинг ионизированного кальция. Избегать развития алкалоза (снижается концентрация кальция в плазме). Инфузия кальция показана после быстрой трансфузии богатых цитратом препаратов крови или большого объема альбумина. Потенцирует отрицательное инотропное действие барбитуратов и ингаляционных анестетиков. Реакция на миорелаксанты непредсказуема
Гиперфос- фатемия Специфического влияния на анестезию не описано, но перед операцией следует тщательно оценить функцию почек. Необходимо исключить вторичную гипокальциемию
Г ипофос- фатемия Тяжелая гипофосфатемия провоцирует развитие кардиомиопатии, гемолиза, дисфункции лейкоцитов, тромбоцитопении, энцефалопатии; ухудшает доставку кислорода тканям (снижается уровень 2,3-дифосфоглицерата). При анестезии для предотвращения дальнейшего снижения концентрации фосфора в плазме необходимо избегать развития гиперкалиемии и дыхательного алкалоза. У тяжелых больных необходимость в продленной ИВЛ
Г ипермаг- ниемия Требует тщательного мониторинга ЭКГ, АД и нервно-мышечной проводимости. Потенцирует вазодилатирующее и отрицательное инотропное действие анестетиков. Интраоперационный мониторинг кальция и магния в плазме
136 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Состояние Комментарии
Гипомагни- емия Специфического влияния на анестезию не описано. Следует помнить, что данному состоянию часто сопутствуют гипокалиемия, гипофосфатемия и гипокальциемия. При плановых вмешательствах изолированная гипомагниемия должна быть устранена до индукции в наркоз (магний обладает антиаритмическим эффектом, оказывает защитное действие при ишемии головного мозга)
6
Парентеральное
питание
Потребности
в энергетически-пластическом обеспечении 142
Правила проведения ПП 150
137
138 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Парентеральное питание (ПП) — внутривенное
введение необходимых питательных ингредиентов:
воды, электролитов, источников энергии и азота,
микроэлементов и витаминов.
ПП должно решить 2 основные задачи:
1. обеспечение энергетического обмена;
2. обеспечение пластических функций.
Парентеральное питание может частичным и
полным (ППП).
При проведении ПП необходимо придерживаться
3-х основных принципов:
• Своевременность проведения — не ждать пока
разовьются признаки истощения, предупредить
кахексию намного легче, чем лечить.
• Оптимальность проведения — проводить до тех
пор, пока не восстановятся метаболические,
иммунологические и антропометрические пара-
метры. Эпизодическое использование питатель-
ных смесей не окажет ожидаемого результата.
• Адекватность проведения — т. е. внутривенное
питание считается адекватным, если организм
получает все питательные вещества, адекватные
в количественном и качественном отношении
для обеспечения метаболических потребностей
конкретного пациента.
Различают 3 вида ПП:
• полное ПП (ППП) — в/венное введение пита-
тельных веществ в количестве, необходимом для
обеспечения потребностей организма в условиях
стресса и болезни;
6. Парентеральное питание 139
• частичное или сочетанное ПП — применяет-
ся, когда с помощью обычного или зондового
питания не удается обеспечить потребности
организма; в/венно вводят все необходимые пи-
тательные вещества в количествах, дополняющих
энтеральное или зондовое введение;
• дополнительное ПП — введение отдельных ком-
понентов при увеличенной потребности в них
или невозможности обеспечения обычным или
зондовым питанием. Парентеральные добавки
к обычному питанию используют как средство
улучшения и дополнения суточного рациона,
для коррекции отрицательного белкового ба-
ланса.
Помимо этого выделяют:
• центральное полное парентаральное питание —
обеспечивается через катетер в центральной вене
при использовании гиперосмолярных раство-
ров (15—20 % растворы глюкозы) и их больших
объемах, а также используется при длительном
ПП;
• периферическое парентеральное питание — обе-
спечивается через периферический венозный
доступ, меньше угроза развития катетеризаци-
онного сепсиса и ниже стоимость, чаще ис-
пользуется для кратковременного ПП — до 5—7
суток.
При проведении ПП используют три режима:
• круглосуточное введение сред — наиболее опти-
мальный режим в педиатрическом стационаре,
обеспечивающий наименьшее количество ме-
140 Анестезия и интенсивная терапия у детей
таболических осложнений и наилучшую утили-
зацию питательных смесей;
• продленная инфузия в течение 18—20 часов —
обеспечивает хорошую переносимость, чаще
используется во взрослых стационарах;
• циклический режим — инфузия в течение 8—12
часов — оптимально использовать при проведе—
нии дополнительного парентерального питания,
а также для домашнего ПП.
ппп может проводиться по сбалансированной
(«скандинавской») системе или (намного реже) по
системе «гипералиментации» (система S. J. Dudrick,
1966). Основным отличием этих двух систем слу-
жит способ энергетического обеспечения ор-
ганизма больного. При «скандинавской» системе
обеспечение энергетических потребностей дости-
гается применением углеводов и жиров, а при системе
«гипералиментации» — только углеводов, как правило,
глюкозы, с использованием доз, превышающих в
1,5—2 раза нормальную ее потребность.
Показания к ПП:
1. Наличие противопоказаний к энтеральному пита-
нию: пороки развития ЖКТ, послеоперацион-
ный период, неукротимая рвота, инфекционные
заболевания тонкого кишечника, острые на-
рушения сознания и т. п. ПП показано во всех
случаях, когда пациент не в состоянии потре-
блять или усваивать в адекватном объеме пищу,
принятую естественным путем или через зонд,
особенно на фоне недоедания и у детей (весьма
ограничены питательные резервы).
6. Парентеральное питание 141
2. Ограничение к энтеральному питанию: не-
достаток ферментов ЖКТ, недоношенность,
ДН тяжелой степени, родовая травма, син-
дром короткой кишки. Выраженная белковая
(квашиоркор), энергетическая (маразм) или
белково-энергетическая (кахексия) недостаточ-
ность питания. Парентеральное питание прово-
дят до тех пор, пока не нормализуется функция
кишечника.
3. Состояния гиперкатаболизма: ожоги, тяжелые
гнойно-септические заболевания, постреани-
мационная болезнь, сепсис и т. п. В этом случае
наичаще используется дополнительное ПП.
4. Подготовка к операциям на ЖКТ: стеноз при-
вратника, болезнь Гиршпрунга, пептические
язвы, опухоли и т.д. Особенно важен перевод на
парентеральное питание детей со средней или
тяжелой степенью недостаточности питания. ПП
в данном случае лучше начинать за 7—10 дней
до операции {экстренные операции выполняются
без питательной поддержки).
5. «Отдых» кишечника при лечении различных
желудочно-кишечных заболеваний, когда пред-
полагаемая разгрузка кишечника должна прод-
литься более 5—7 суток.
Противопоказания к полному парентеральному
питанию
Полное ПП противопоказано пациентам, у которых
энтеральное питание позволяет обеспечить расчетные
(необходимые) нугриционные потребности для поддер-
жания жизненно важных функций и адекватной массы
тела. Парентеральное питание противопоказано:
142 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• при нарушениях газообмена (гипоксемия, ги-
поксия, гиперкарбия) — до момента нормали-
зации;
• при нарушениях сердечного выброса — до мо-
мента его нормализации и близких к возрастной
норме показателей центральной гемодинами-
ки;
• на фоне волемических нарушений — гиперги-
дратация (кроме безбелковых отеков) или гипо-
гидратация, сначала необходимо нормализовать
водно-электролитный баланс;
• при грубых нарушениях кислотно-основного
состояния;
• при анафилаксии на составляющие питательных
сред.
Потребности в
энергетически-пластическом
обеспечении
Потребности в глюкозе при ППП (г/кг/сут)
Возраст Основные потребности Повышенные потребности Высокие потребности
0-12 мес 12 18-20 20-25
1 -8 лет 12-10 15-12 20-18
9-15 лет 10-8 12-10 15-12
Взрослые 2 5 7
Повышенные потребности в глюкозе используют
только на фоне гиперметаболизма; высокие потреб-
ности используются только при проведении ППП по
системе «гипералиментации», в настоящее время та—
6. Парентеральное питание 143
кие дозировки используются крайне редко. На фоне
агрессии имеет место повышенная резистентность к
глюкозе, поэтому темп подачи глюкозы снижают и/
или добавляют инсулин: 1 ЕД на 4 г сухого вещества
(показан в случае глюкозурии, обусловленной низкой
толерантностью, инсулярной недостаточностью, а
также в период выраженной катаболической фазы и
при диабетическом кетоацидозе).
Стартовая скорость подачи глюкозы 0,15—0,2
г/кг/ч, инсулин 1:4 (или без него). Стартовую дозу
обычно титруют в течении 6—8 часов, далее уве-
личивают темп введения глюкозы на 0,05 г/кг/ч
(0,25—0,3—0,35—0,4—0,5 г/кг/ч) каждые 6—12 часов
под контролем уровня сахара в крови и моче. Уве-
личение темпа подачи глюкозы свыше 0,5 г/кг/ч всегда
требует взвешенного подхода. При гипогликемических
состояниях можно сразу начинать с подачи 0,3—0,35
г/кг/ч. Поддерживают уровень глюкозы в крови в
пределах 3,5—6 ммоль/л, максимально до 7 ммоль/л.
Потребности в липидах при ППП (г/кг/сут)
Возраст Основные потребности Повышенные потребности Высокие потребности
0-12 мес 1-4 4 5-6
1 -8 лет 2-4 4 4-5
9-15 лет 2-3 3-4 3-4
Взрослые 2 3 3-4
Скорость подачи жировой эмульсии не должна превышать
0,2 г/кг/час (независимо от возраста). Максимальная
доза в первые сутки (для взрослых) — 0,5 г/кт или
5 мл/кг 10 % эмульсии. У детей со стабильной ге-
модинамикой и адекватном газообменом можно на-
144 Анестезия и интенсивная терапия у детей
чинать с дозы 0,5—1 г/кг/сут. Считается, что лучше
вводить суточную дозу в течение не менее 18—22 ч.
Клиренс липидов определяют по опалесценции сы-
воротки крови и по уровню триглицеридов.
В настоящее время предпочтение отдают структу-
рированным липидам (Структолипид) и эмульсиям
с преобладанием омега-3 жирных кислот (Омегавен,
ЛипоПлюс).
Потребности в азоте при ППП (г/кг/сут)
Возраст Основные потребности Повышенные потребности Высокие потребности
0-12 мес 0,3 0,45 0,5
1-8 лет 0,2 0,3 0,45
9-15 лет 0,15 0,25 0,3-0,4
Взрослые 0,09 0,2 0,3-0,4
Наиболее оптимальная форма обеспечения орга-
низма азотом — аминокислотные смеси, включаю-
щие заменимые и незаменимые аминокислоты или
азот для синтеза заменимых аминокислот. Должны
содержать незаменимые аминокислоты в тех же кон-
центрациях, что и белки тела или белки с высокой
биологической ценностью.
Промышленные смеси аминокислот для ПП не со-
держат глутамина, так как эта аминокислота раз-
лагается в растворе до глутамата и аммиака. В норме,
организм имеет большой запас глутамина и может
его синтезировать в достаточных количествах. Но
на фоне гиперметаболизма всегда развивается его
дефицит вследствие резкого увеличения потребления
глутамина и недостаточного синтеза. При выражен-
ной агрессии дефицит глутамина может сохраняться
6. Парентеральное питание 145
до 20—30 суток. Поэтому при стрессе глутамин явля-
ется условно незаменимой аминокислотой. Поэтому
возможно использование внутривенного введения
Дипептивена вместе с растворами аминокислот.
Средняя суточная доза составляет 1,5—2 мл/кг массы
тела. Добавление глутамина в схему ПП оказывает
ряд положительных моментов:
• улучшает баланс азота и синтез белка;
• предотвращает атрофию слизистой кишечни-
ка;
• снижает выброс провоспалительных цитокинов
(IL-6, IL-8, TNF);
• улучшает функцию печени;
• повышает иммунитет и снижает частоту инфек-
ционных осложнений;
• снижается продолжительность госпитализа-
ции.
В идеальной аминокислотной картине состав
аминокислот подобран так, что все нежелательные
их взаимодействия сведены к минимуму. Добавле-
ние больших доз отдельных аминокислот вызывает
различные токсические реакции, включая угнетение
роста.
Отдельно разработаны аминокислотные смеси для
больных с почечной недостаточностью: NephrAmine
11, RenAmin, AminosynRF, Nephrosteril, Aminosteril
KE-Nephro — эти препараты, в основном, состоят из
незаменимых аминокислот с добавлением гистидина
и/или аргинина при относительно невысоком со-
держании белка. Аргинин — это исходный продукт
синтеза креатина и креатинфосфата, стимулирует
продукцию таких анаболических гормонов, как ги-
146 Анестезия и интенсивная терапия у детей
пофизарный гормон роста, пролактин и инсулин.
Аргинин также является промежуточным метабо-
литом в цикле мочевины, заметно снижает нагрузку
аммиаком при повышенной дотации аминокислот.
Для больных с печеночной недостаточностью или
тяжелым метаболическим стрессом разработаны
смеси: HepatAmine, FreAmine, AminosynHBC, Hepasteril,
Aminosteril N-Hepa — содержат повышенное коли-
чество разветвленных аминокислот, меньше аро-
матических. Разветвленные аминокислоты (валин,
лейцин, изолейцин) содержат на конце короткую
углеводородную цепь, незаменимы, их потребность
составляет около 25 % общей потребности в бел-
ке. Используются скелетными мышцами и служат
источником энергии при вызванных стрессом на-
рушениях метаболизма. Эти аминокислоты, кроме
того, участвуют в регуляции катаболизма белка и,
уменьшая катаболизм, могут улучшать баланс азо-
та при стрессе. У детей с нарушением метаболизма
аминокислот с разветвленной цепью развивается
«болезнь кленового сиропа». Способны ингиби-
ровать поступление ароматических аминокислот в
клетки ЦНС.
Ароматические аминокислоты (триптофан, фе-
нилаланин, тирозин) являются предшественниками
нейротрансмиттеров, таких как адреналин, дофамин
и серотонин. Содержат ароматическую группу в бо-
ковой цепи. При поражениях печени уровень данных
аминокислот существенно повышен, что вызывает их
усиленное поступление в клетки ЦНС, где они пре-
вращаются в ложные нейротрансмиттеры (октопамин
и фенилэтанол-амин). Именно они считаются непо-
средственной причиной печеночной энцефалопатии.
6. Парентеральное питание 147
К развитию печеночной энцефалопатии причастен
и аммиак, так как способствует транспорту арома-
тических аминокислот.
Недоношенные новорожденные не способны син-
тезировать тирозин и цистеин, а также гистидин.
Поэтому для новорожденных используются от-
дельные смеси, имеющие аминокислотный профиль,
подобный профилю женского молока (учитываются
более высокие потребности и в разветвленных ами-
нокислотах).
Метаболический профиль тканей организма
Ткань Метаболическая ситуация Импортируемое «топливо» Экспортируемое «топливо» Запасное «топливо»
Печень Сытый Глюкоза Жирные кислоты Гликоген
Натощак Жирные кислоты Глюкоза —
Голодающий Аминокислоты Кетоновые тела —
Мышцы Сытый Глюкоза Лактат Гликоген
Натощак Жирные кислоты — —
Голодающий Жирные кислоты Аминокислоты —
Жировая Сытый Жирные кислоты — Триглицериды
ткань Натощак — Жирные кислоты, глицерол —
Голодающий — Жирные кислоты, глицерол —
Сердце Сытый Жирные кислоты — —
Натощак Жирные кислоты — —
Голодающий Кетоновые тела — —
Мозг Сытый Глюкоза — —
Натощак Глюкоза — —
Голодающий Кетоновые тела — —
148 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Метаболические отличия
голодания и гиперметаболизма
Признак Голодание Гиперметаболизм
Основной обмен Заметно снижается Повышается на 10-100
Активация медиаторов + +44-
Дыхательный 0,7 0,8-0,85
коэффициент
Энергетические Жир / глюкоза Смешанные
источники
Глюконеогенез + По мере адаптации в моче снижается уровень азота мочевины ++ Потери азота с мочой в 2-3 раза выше, чем при простом голодании
Катаболизм — +++
Окисление + /- +++
аминокислот
Кетоз +++ +
Гормональный фон В начальной фазе t уровня адреналина, глюкагона, гормона роста, затем их уровень 1; 1 уровня инсулина крови Заметное t уровня адреналина, норадреналина,глюкагона, гормона роста, кортикостероидов; t резистентности к инсулину и t его уровня в крови
Быстрота истощения + +++
Ответ на терапию +++ +
(влияние обеспечения углеводами и жирами на сохранение белковых запасов)
6. Парентеральное питание 149
Зависимость RQ
от вида окисляемых субстратов
Окисляемый субстрат
Углеводы
Белки
Жиры
Смешанная пища
RQ
1,0
0,8
0,7
0,82-0,85
RQ (Дыхательный коэффициент) = VCO2 / VO2, указывает на тип
субстратов, использованных в обмене веществ.
Критерии недостаточности питания
Признак Норма Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень
Дефицит МТ Нет До 10% 10-20% > 20%
Общий белок, г/л >65 64-58 57-51 <50
Альбумин, г/л 34-30 29-25 < 25 (20)
• 0-6 мес 30-55
• 6 мес — 2 года 35-50
• > 2 лет 40-54
Преальбумин, мг/л 1,5-4 — 1,5-1 <1
Трансферрин, мг/л 20-15 14-10 <10
• 0-3 мес 25-30
• > 3 мес 18-26
Абсолютное число лимфоцитов 2-1,2х109/л 1,1-0,9x109/л <0,9хЮ9/л
• 0-3 мес > 2,5x109/л
• > 3 мес > 1,8х109/л
150 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Альбумин составляет 50% белков сыворотки крови;
период полувыведения 18—20 дней.
Преальбумин — носитель тироксина и ретинос-
вязывающего белка; период полувыведения 2—3 дня;
точно отражает запасы висцерального белка.
Трансферрин — период полувыведения 8—10 дней;
реагент острой фазы, может повышаться при стрессе;
повышен при дефиците железа.
Лимфоциты — отражают иммунокомпетентность
и состояние запасов белка.
При легкой степени недостаточности питания до-
статочно 100 % обеспечения основных потребностей
организма, метаболической подготовки перед опе-
ративными вмешательствами не требуется; средняя
степень требует до 120—130 % обеспечения, при экс-
тренных и срочных операциях метаболической под-
готовки не требуется, при плановых необходимо на
3—5 дней обеспечить дополнительную субстратную
поддержку; при тяжелой степени недостаточности
питания требуется 150 % обеспечение от основных
потребностей, при плановых вмешательствах пере-
водят на усиленное питание сроком на 5—7 дней.
Выбор методики лечебного питания зависит от
общего состояния пациента. В условиях интенсивной
терапии это, как правило, зондовое питание, частич-
ное парентеральное питание, полное парентеральное
питание и естественное энтеральное питание.
Правила проведения ПП
1. Белки вводят медленно со скоростью не более
0,02 г/кг/ч (по азоту).
6. Парентеральное питание 151
2. Соотношение азот: калораж = 1:200, при вы-
раженном катаболизме = 1:100—150.
3. Источники азота назначают параллельно с
глюкозой или вместе с глюкозой; используют
непрерывное круглосуточное введение.
4. Назначают витамины группы В (особенно В6).
Аминокислоты, введенные в разное время с ис-
точником энергии, не могут быть использованы для
синтеза белка. Они дезаминируются и подвергаются
окислению, главным образом в печени. Фактор вре-
мени важен также для переливания аминокислотных
смесей в комбинации с другими ингредиентами пи-
тания. Лучшие результаты по метаболизму азота во
время ПП получают, когда аминокислотные смеси
и источники энергии независимо от их вида вводят
одновременно.
Дозировка и максимальная скорость
введения
Препарат г/кг/сут г/кг/ч энергетическая ценность, ккал/г
Глюкоза 12-18 0,5-0,75 4,1
Фруктоза* 6 0,25 4,1
Сорбит* 3 0,125 4,1
Ксилит* 3 0,125 4,1
Жировые эмульсии** 1-4 0,2 9,3
Азот** 0,35-0,15 0,02 4 ***
* Вопрос об использовании этих веществ спорен; при выборе
сорбита следует исключить непереносимость фруктозы.
** Доза зависит от возраста; чтобы достичь максимальной
дозы, увеличивают ее ежедневно на 0,5 г/кг; нельзя сме-
шивать с другими растворами.
*** Не учитывается в энергетическом обеспечении (1 г азота =
6,25 г условного белка = 25 г клеточной массы).
152 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Контроль адекватности проведения ПП
Физическое развитие — определение массы тела
ежедневно. Суточная прибавка веса должна быть
адекватной — 30—40 г/сут.
Точный мониторинг поступления и выведения
жидкости — как минимум ежедневная оценка во-
лемического статуса.
Биохимические показатели:
• уровень гликемии — не менее 4—6 раз/сут при
выходе на заданный уровень подачи глюкозы
(первые 3 дня), позже — 2 раза/сутки, далее
ежесуточно; при установлении стабильного
состояния допустимо дважды в неделю; точно
также контролируется уровень глюкозы в моче;
• электролиты (калий, натрий, хлор, кальций,
магний и фосфаты) — первые сутки — по мере
необходимости, при выходе на стабильные по-
казатели (не ранее 3 суток после агрессии) — 1
раз/день, при стабильном состоянии — 1 раз
каждые 2—3 дня;
• билирубин, ACT и АЛТ — определяется исходный
уровень, далее ежедневно в течении 2—3 суток,
потом еженедельно; если их уровень высок —
воздержаться от назначения жировых эмульсий;
при подъем активности можно заподозрить раз-
витие холецистита;
• общий белок и его фракции — определяется ис-
ходный уровень, далее в течение 2—3 суток —
ежедневно, потом раз в 3—5 дней; обязательно
контролировать альбумин — один из наиболее
объективных показателей адекватности ПП;
6. Парентеральное питание 153
• триглицериды — определяется исходный уровень,
при назначении жировых эмульсий — ежеднев-
но в первые 2—3 дня, далее (на фоне постоянной
дозы) один раз в неделю;
• протромбин, фибриноген А — определяется ис-
ходный уровень, в первые 2—3 дня — ежедневно,
далее еженедельно; если норма то это говорит
об адекватном ПП;
• мочевина, остаточный азот — определяется ис —
ходный уровень, далее один раз в 3—4 дня; если
показатели выше нормы — недостаточно сба-
лансированное ПП (при исключении почечной
недостаточности, проверить креатинин);
КОС и газы крови — при голодании развивается
метаболический ацидоз; контроль по показаниям.
Метаболический ацидоз также развивается на фоне
введения аминокислотных растворов с большим
количеством катионных аминокислот, продуцирую-
щих свободные водородные ионы. Данная причина
ацидоза чаще всего встречается у пациентов с по-
чечными или легочными нарушениями. Исполь-
зование аминокислотных смесей с повышенным
количеством анионных аминокислот уменьшает риск
развития данного метаболического ацидоза. Крат-
ность исследования определяется по показаниям
индивидуально.
Осмолярность плазмы — ежедневно или через день
(Na+x2 приблизительно = осмолярности) или расчет
по формуле Heird\
осмолярность = 2><Na+ (ммоль/л) + глюкоза
(ммоль/л) + мочевина (ммоль/л).
154 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Общий анализ крови — по показаниям, при оценке
питательного статуса врача больше интересует общее
число лимфоцитов.
Общий анализ мочи — глюкозы быть не должно
(реополиглюкин может давать ложноположительную
реакцию); проводят 1 раз в 3—4 дня. Анализ мочи на
мочевину, К+ и Na+ (соотношение K+/Na+ не более
0,5; если выше — стресс и явления катаболизма)
Помимо этого обязательно мониторируются по-
казатели центральной гемодинамики, газообмена,
температуры тела. Проводя клинико-лабораторную
оценку, необходимо помнить: уровень соматических
белков (белковая масса скелетных мышц) оценивается
на основании роста, массы тела, измерении антро-
пометрических показателей (окружность мышц руки,
толщина кожной складки трицепса). Висцеральный
белковый статус оценивается по уровню сыворо-
точного альбумина (более 35 г/л), сывороточного
трансферрина и общего число лимфоцитов.
Зондовое питание
Алгоритм проведения непрерывного зондового питания 164
Алгоритм проведения дробного зондового питания 165
155
156 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Зондовое питание (ЗП) — это метод интенсивной
нутриционной терапии в условиях достаточно-
го функционирования ЖКТ, предусматривающий
нормальное переваривание и всасывание поставляе-
мых ингредиентов. Зондовое питание, как и любое
энтеральное питание, должно быть адаптировано к
особенностям метаболизма ребенка с учетом имею-
щейся патологии.
Показания к зондовому питанию:
• недоношенные новорожденные со сроком ге-
стации менее 32 недель;
• выраженная одышка (более 80 дых/мин у ново-
рожденных);
• коматозные состояния любой этиологии (по-
дострый период);
• необходимость кормления в ночное время;
• переход от ППП к частичному ПП и к энте-
ральному питанию.
Противопоказания к зондовому питанию:
• нефункционирующий кишечник (кишечная непро-
ходимость — паралитическая, обструкционная);
• ишемия кишечника;
• разлитой перитонит;
• ранний послеоперационный период после вме-
шательств на пищеводе, желудке, кишечнике
(только ниже зоны оперативного вмешательства,
при условии отсутствия «застойного» содержимого
в желудке);
• желудочно-кишечное кровотечение;
• высокопродуктивный кишечный свищ с большими
потерями жидкости;
7. Зондовое питание 157
• неукротимая рвота и срыгивание (опасность
аспирации) — допустимо введение ПС только
в тонкий кишечник;
• необходимость функциональной разгрузки ки-
шечника — тяжелая диарея (тяжелые энтериты,
энтероколиты), тяжелая мальабсорбция;
• острый панкреатит с осложнениями;
• гемодинамическая нестабильность (шок), на-
рушения газообмена.
Варианты зондового питания:
• круглосуточное питание с нарастающей или по-
стоянной скоростью — используется на фоне
относительной сохранности функций ЖКТ, у
истощенных и тяжелых детей;
• периодическое (сеансовое) питание — прово-
дится по 4—6 часов с перерывами на 2—3 часа,
используют у относительно компенсированных
детей;
• болюсное питание — осуществляется 4—6 раз в
сутки, более приближено к естественному пи-
танию, применяют у компенсированных детей;
• циклическое питание — проводится в течение
10—12 часового ночного периода с целью до-
полнительной субстратной поддержке на фоне
повышенной нутритивной потребности.
Выбор смеси для зондового питания
Имеющиеся готовые препараты обеспечивают су-
точную потребность либо в белках, либо в калориях,
либо и в том и в другом. Препараты для полноцен-
ного питания включают источники белка, энергии,
158 Анестезия и интенсивная терапия у детей
минеральные вещества и витамины. В зависимости
от своего предназначения зондовые смеси делят на:
• мономерные (глюкозо-солевые) смеси — обе-
спечивают раннее восстановление функции ки-
шечника и поддержание водно-электролитного
баланса;
• элементные химически точные смеси — обе-
спечивают нутритивную поддержку в условиях
выраженных метаболических нарушений (пече-
ночная и почечная недостаточность, сахарный
диабет);
• полуэлементные сбалансированные смеси — со-
держат частично гидролизированные и легко
усваивающиеся макронутриенты, а также пол-
ный набор микронутриентов;
• полимерные хорошо сбалансированные смеси —
позволяют проводить полноценное обеспечение
потребностей организма;
• модульные смеси — представляют собой обо-
гащенный концентрат одного или нескольких
макро- или микронутриентов (белковый или
жировой Энпит).
Стандартные энтеральные смеси содержат 1 ккал
в 1 мл и около 34—44 г/л белка и обычно хорошо
переносятся. Они изотоничны и не содержат лак-
тозы, одновременно обеспечивая поставку всех не-
заменимых аминокислот. Могут вводиться в желудок
и тонкий кишечник. Но все стандартные смеси для
полного энтерального питания не обеспечивают
адекватную доставку свободной воды, потребность
в которой составляет 1 мл/ккал. Большинство стан-
дартных смесей содержат около 75 % необходимой
7. Зондовое питание 159
воды, что может потребовать дотации в свободной
воде. Концентрированная энтеральная смесь содержит
1,5—2 ккал/мл. Их преимущество — ограничение
количества вводимой жидкости, что бывает полезно
у пациентов с почечной недостаточностью, ЧМТ,
синдромом неадекватной секреции АДГ, а также на
фоне гиперметаболизма.
В педиатрической практике, особенно у ново-
рожденных, принято сравнивать питательные смеси
с женским молоком.
Сравнительный состав используемых смесей (на 100 мл)
Питательный субстрат ккал углеводы жир белок
Женское молоко 68-70 7,1-7,5 3,9-4,5 1,1-1,5
Коровье молоко 59-62 4,7 3,2 2,8-3,3
«Симилак» 81 8,6 4,4 2,2
«Малютка» 66 7,0 3,5 2,0
«Малыш» 66 6,9 3,5 2,0
«Энпит белковый» 417 30,7 14 44
«Энпит жировой» 564 28,9 41 21,7
Белки — обычно главный источник — казеин или
смесь казеина и изолята соевого белка. Содержат
лактальбумин, сухой яичный белок, очищенную
говядину и сухое молоко. В смесях содержащих мо-
лочные продукты содержится лактоза.
Элементные и специальные смеси содержат кри-
сталлизированные L-аминокислоты. Препараты с
измененным аминокислотным составом применяют
при заболеваниях почек и печени.
160 Анестезия и интенсивная терапия у детей
При печеночной недостаточности используют
препараты, содержащие большое количество развет-
вленных аминокислот и очень мало ароматических,
содержание общего белка, натрия и воды ограничено.
Показаны при наличии печеночной энцефалопатии.
Обычно имеют высокую осмолярность (более 600
мОсм/кг), большое содержание углеводов, значи-
тельную стоимость.
При почечной недостаточности используют пре-
параты, содержащие повышенное количество неза-
менимых аминокислот, относительно немного белка
и строго ограниченное количество электролитов
(содержат незначительное количество калия, магния,
фосфора и натрия); жирорастворимые витамины
обычно отсутствуют или их количество уменьшено.
Специальные почечные рецепты обычно являются
гипертоническими (осмолярность 600 мОсм/кг) и
могут вызывать осмотическую диарею; часто имеют
место недостаточные поставки белка.
При гиперметаболизме (политравма, ЧМТ, ожоги)
используют высокобелковые смеси, которые противо-
показаны при почечной и печеночной недостаточ-
ности. Потребности в белке при энтеральном пи-
тании обеспечивают из расчета 2,2 — 3,5 г/кг/сут у
новорожденных и 0,6 — 1,5 г/кг/сут у взрослых.
Жирами обеспечивают 35—50 % от общей энерге-
тической потребности, у новорожденных это может
составлять 4—6 г/кг/сут, у взрослых — 2 — 4 г/кг/сут.
Используют полиненасыщенные жирные кислоты
из одного масла (соевое, сафлоровое, кукурузное,
подсолнечное или рапсовое) или их комбинации.
Некоторые смеси содержат среднецепочечные три-
глицериды, другие — «структурированные» липиды
7. Зондовое питание 161
(реэтерифицированные триглицериды, содержа-
щие как длинно-, так и среднецепочечные жирные
кислоты). Среднецепочечные триглицериды легко
всасываются в кишечнике без панкреатического
гидролиза и в отсутствие желчных солей.
Содержание жиров в смесях варьирует. Вы-
сококалорийные препараты обогащены жирами.
Кроме того, жиры снижают общую осмолярность.
Используют также смеси с низким содержанием
жира (3—5 % общего калоража), они показаны при:
недостаточности функции поджелудочной железы
(панкреатит), синдроме малабсорбции, выраженных
воспалительных процессах в кишечнике.
Углеводы в питательных смесях представлены
полимерами глюкозы: мальтодекстрины, олиго- и
полисахариды (глюкозы) и кукурузный сироп; ис-
пользуется модифицированный пищевой крахмал,
сахароза и мальтоза. Составляют 40—60 % общего
калоража, у новорожденных — 11 —16 г/кг/сут, у
взрослых — 2 — 7 г/кг/сут. Большинство препаратов
не содержит лактозы во избежание осложнений в
случае ее непереносимости. Энтеральные рецепты
для пациентов с заболеваниями легких на фоне
дыхательной недостаточности предполагают низкое
содержание углеводов и высокое жиров (по сравне-
нию со стандартными схемами снижается продукция
СО2).
Балласт. Препараты, в изготовлении которых
не использована смесь пищевых продуктов, бедны
клетчаткой и, следовательно, дают меньше «шлаков»
по сравнению с нормальной сбалансированной дие-
той. Самые низкобалластные препараты не содержат
162 Анестезия и интенсивная терапия у детей
цельных (негидролизированных) белков (для уско-
рения всасывания) и в них мало жира. Однако раз-
работаны добавки с высоким содержанием волокон
для пациентов, нуждающихся в высокобалластной
диете (при синдроме раздраженной кишки). Волокна
применяются для регулярной дефекации у пациен-
тов, получающих долгосрочное зондовое питание.
Нерастворимые волокна могут уменьшать время
транзита и увеличивать фекальные массы, способ-
ствуя регулярности стула.
Растворимые волокна могут увеличивать время
транзита смеси по толстой кишке и способствуют
формированию стула. Они сбраживаются в толстой
кишке, образуя короткоцепочечные жирные кислоты,
которые являются нутриентами для клеток слизистой
толстой кишки, улучшают ее трофику и уменьшают
риск бактериальной колонизации. Предполагают,
что растворимые волокна способствуют задержке
всасывания глюкозы, что улучшает контроль за ее
уровнем у больных сахарным диабетом.
Эффективность зондового питания во многом
определяется правильным выбор питательной смеси,
которая должна отвечать следующим требованиям:
• легко перевариваться и всасываться;
• обеспечивать оптимальное соотношение азот:
калораж, т.е. на 1 г азота не менее 150—180 не-
белковых калорий;
• иметь полноценный состав — содержать все не-
заменимые ингредиенты (аминокислоты, жир-
ные кислоты, витамины и микроэлементы);
• объем питательной зондовой смеси должен со-
ответствовать потребностям ребенка в воде;
7. Зондовое питание 163
• не вызывать повышенного газообразования и не
провоцировать чрезмерную стимуляцию мото-
рики;
• не содержать большого количества лактозы.
Энергетические потребности в зависимости
от массы тела ребенка (ккал/кг/сут)
0-10 кг 10-20 кг 20 кг и выше 100 ккал/кг; 1000 ккал + 50 ккал на каждый кг свыше 10 кг; 1500 ккал + 20 ккал на каждый кг свыше 20 кг.
Соответствие массы тела возрасту ребенка
Возраст тела, кг Масса
< 1 мес 6 мес 1 год 2 года 3 года 4 года 6 лет 8 лет 10 лет 12 лет 14 лет 16 лет 3,3 7,5 10 12 14 17 20 25 33 40 50 60
164 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Динамика массы тела ребенка
в зависимости от возраста
1. Масса при рождении — 3,3—3,5 кг.
2. В первые 5 дней жизни — потеря 5—10% от
массы при рождении.
3. Возвращение к массе при рождении на 7—10-й
день жизни.
4. Удвоение исходной массы происходит к 4—5 мес
жизни (ежедневная прибавка массы 20—30 г).
5. Тройная исходная масса — к 1 году жизни
(ежедневная прибавка массы с 4—5 мес жизни
составляет 15—20 г).
6. Средняя масса годовалого ребенка — 10 кг.
Алгоритм проведения
непрерывного зондового питания
1. Необходимо убедиться, что зонд расположен
правильно.
2. Разводят питательную смесь до концентрации
0,5 ккал/мл.
3. Начинают кормление у детей со скоростью
1—2 мл/кг/ч; у взрослых — 25—50 мл/ч.
4. Остаточный объем оценивают каждые 3—6 ч. У
детей он не должен превышать 20% от введен-
ного объема за этот промежуток времени или не
более 100% часового объема.
5. При удовлетворительной переносимости пи-
тания скорость кормления можно увеличить
на 0,25—1 мл/кг/ч у детей и на 25—50 мл/ч у
взрослых.
7. Зондовое питание 165
6. После достижения конечной расчетной скорости
кормления можно увеличивать концентрацию
пищи на 25% в сутки.
7. Скорость введения питательных растворов и их
концентрация не должны меняться одновре-
менно или чаще двух раз в сутки. Не рекомен-
дуется форсировать питание по концентрации.
Особенности непрерывного
зондового питания у новорожденных
1. Зондовое питание у новорожденных следует
начинать с введения дистиллированной воды со
скоростью 1—2 мл/кг/ч.
2. Остаточный объем оценивают каждые 2 ч, мак-
симально допустимым считается объем в 30% от
введенного.
3. Концентрацию питательной смеси повышают
после достижения объема зондового питания,
равного 72 ЖП.
Алгоритм проведения
дробного зондового питания
1. Перед началом кормления поднимают головной
конец кровати на 30° и оставляют его в таком
положении все время кормления и минимум 2 ч
после его окончания.
2. Проверяют остаточный объем желудка: он не дол-
жен превышать 100 мл у взрослых и 10% от пред-
шествующей дозы у детей. В противном случае
откладывают питание по крайней мере на 1 ч.
166 Анестезия и интенсивная терапия у детей
3. У взрослых начинают с введения 50—100 мл
изотонического или слабогипотонического
питательного раствора через каждые 3 ч. При
благоприятном течении каждые 3—4 кормления
увеличивают количество пищи на 50 мл до
максимального объема 250—300 мл. Постепенно
повышают концентрацию питательных растворов
до необходимого максимума, устанавливая
режим питания соответствующий суточной
потребности.
У детей в 1-е сутки объем кормления равен
2-х часовому, его вводят в течение 30—40 мин,
кормления проводят через каждые 2 ч. Во вторые
сутки объем кормления равен 3-х часовому,
вводят его в течение 40—60 мин, кормления
проводят каждые 3 ч. Постепенно переходят к
4—5 разовому питанию.
4. Скорость болюсного кормления не должна пре-
вышать 10 мл/мин у детей и взрослых.
5. При увеличении остаточного объема свыше
допустимого уровня необходимо вернуться к
предыдущему режиму питания.
Особенности дробного
зондового питания у новорожденных
1. Начальная частота кормления — каждые 2 ч.
2. Длительность одного кормления — не менее
20 мин.
3. Начинают болюсное кормление с введения
2—3 мл/кг дистиллированной воды на одно корм-
ление, затем через 3 кормления переходят на 50%
молоко.
7. Зондовое питание 167
4. Увеличивают объем кормления на 1—2 мл/кг
каждые 2—4 кормления; при переносимости 50%
объема жидкости можно перейти на цельное
молоко.
5. Остаточный объем не должен превышать 3—5 мл,
или 10—30%.
Основные методы профилактики кишечной
недостаточности:
• адекватная, постоянная декомпрессия желудка
и тонкого кишечника;
• кишечный лаваж и активная энтеросорбция;
• раннее назначение энтерального питания;
• применение регуляторных (цитохром-С, амти-
зол) и субстратных (глутамин, янтарная кислота
и др.) антигипоксантов.
Анестезиологическое
обеспечение у детей
Предоперационное обследование 169
Средства для премедикации 177
Неингаляционные средства,
используемые в анестезиологии 182
Ингаляционные анестетики 195
Мышечные релаксанты 204
Влияние анестезии на внутриглазное давление 210
Влияние медикаментозной
терапии на течение наркоза 211
Синдромы в педиатрии
и их анестезиологическое значение 215
Шкала пробуждения 220
Шкала оценки боли 223
Интраоперационная инфузионная поддержка 225
АО детей с сочетанной травмой 240
АО детей с ЧМТ 248
Спинальная травма 260
АО амбулаторных вмешательств 261
168
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 169
Предоперационное обследование
При плановых оперативных вмешательствах осмотр
производится, как минимум, дважды: 1) при поста-
новке показаний к оперативному вмешательству и
2) непосредственно перед операцией. Цель данного
осмотра:
1. установление взаимопонимания с ребенком и
его родителями;
2. сбор анамнеза и осмотр больного;
3. назначение необходимых анализов и, при не-
обходимости, специальных исследований;
4. оценка анестезиологического и операцион-
ного риска и уточнение сроков операции (в
случае необходимости плановые оперативные
вмешательства могут быть перенесены или от-
менены);
5. определение объема и качества предопераци-
онной подготовки;
6. составление плана анестезиологического посо-
бия.
Лабораторно-инструментальный объем предопе-
рационного обследования зависит от тяжести пред-
стоящего оперативного вмешательства и состояния
ребенка.
Малые операции — процедуры, продолжающиеся
менее 30 мин и предполагающие отсутствие кровопо-
тери, возможен масочный наркоз — у здоровых детей
достаточно произвести следующие исследования:
• общий анализ крови с тромбоцитами;
• общий анализ мочи (хотя в хирургической прак-
тике признан неинформативным).
170 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Все дополнительные исследования назначаются в
соответствии с показаниями, при наличии подозре-
ний на какие либо патологические процессы с це-
лью уточнения состояния ребенка. Необоснованное
расширение лабораторного обследования приводит
только к увеличению материальных затрат без су-
щественного уточнения состояния ребенка.
Стандартные операции — включают большинство
операций у относительно здоровых пациентов с
применением эндотрахеальной интубации, про-
должительность обычно менее 3 часов, а кровопо-
теря не превышает 10 % от объема циркулирующей
крови — дополнительно производят следующие
исследования:
• биохимический анализ крови (общий белок,
мочевина, глюкоза, калий, натрий, кальций);
• группа крови и Rh-фактор;
• ЭКГ исследование — выполняется у всех па-
циентов старше 40 лет и при наличии соот-
ветствующих жалоб (анамнеза) независимо от
возраста.
Дополнительные обследования — по показаниям.
Большие операции — продолжительность более 3 ча-
сов, кровопотеря более 10 % ОЦК, или оперативные
вмешательства на легких, сердечно-сосудистой си-
стеме, цнс — дополнительно:
• рентгенография грудной клетки;
• ЭКГ;
• коагулограмма;
• анализ газов крови и КОС (особенно при опе-
рациях на сердце и у лиц, готовящихся к тора-
котомии).
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 171
Все обследования должны быть произведены
за 7—10 дней до оперативного вмешательства.
Рентгеноскопия органов грудной клетки при малых
и стандартных операциях назначается только при
подозрении на наличие патологического процес-
са в легких. При патологии со стороны системы
дыхания проводят исследование функции внешнего
дыхания. Снижение жизненной емкости легких и
дыхательного объема может указывать на наличие
рестриктивных заболеваний (связанных с нарушени-
ем податливости легких — пневмония и др.), а сни-
жение скоростных показателей более характерно для
обструктивных заболеваний (вызывают увеличение
сопротивления в дыхательных путях — бронхиальная
астма, хронический бронхит). Снижение исследуе-
мых показателей на 25 % заставляет анестезиолога
рекомендовать проведение специфической физио-
терапии, снижение на 50% — требует тщательного
подхода к респираторной терапии и осторожности в
использовании препаратов, вызывающих длительную
депрессию дыхания.
Электрокардиографическое исследование выполня-
ется всем больным старше 40 лет, у детей — при на-
личии показаний (подозрении на наличие патологии
со стороны сердечно-сосудистой системы — ВПС,
нарушения ритма и т.п.). Наиболее информативно
ЭКГ в 12-ти отведениях, в предоперационном пе-
риоде оно проводится:
• всем пациентам с врожденными или приоб-
ретенными пороками сердца;
• всем пациентам старше 50 лет или старше 40 лет
при наличии факторов риска;
172 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• всем пациентам с симптомами кардиальной
патологии;
• пациентам с наличием в анамнезе нарушений
ритма, ИБС или наличием водителя ритма.
При подозрении на поражение печени необхо-
димо оценить билирубин, ACT, АЛТ, щелочную
фосфатазу, а также провести анализ свертывающей
системы крови с целью предупреждения развития
коагулопатических кровотечений.
Противопоказания к общей анестезии
Абсолютные противопоказания:
• нежизнеспособность ребенка из-за пороков
развития;
• агональный период;
• шок (только после выведения пациентов из
состояния шока, исключая острые кровотече-
ния).
Относительные противопоказания касаются только
плановых оперативных вмешательств:
• острые заболевания верхних дыхательных путей
или период обострения (пневмония, бронхит) —
только после 2—3-х недель от момента выздо-
ровления;
• детские инфекционные заболевания;
• выраженная гипотрофия (болезнь Гиршпрунга,
пилоростеноз);
• пиодермия;
• резко выраженный рахит;
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 173
• состояния после вакцинации (не ранее чем через
месяц);
• повышенная температура тела неясной этиоло-
гии.
Показания для интубации трахеи
Самым надежным методом обеспечения хорошей
проходимости дыхательных путей является интубация
трахеи. У детей старшего возраста она практически не
отличается от таковой у взрослых. У новорожденных
и детей грудного возраста представляет определенные
трудности, связанные с анатомо-физиологическими
особенностями. Но не следует забывать правило: чем
меньше ребенок, чем тяжелее его состояние, чем мень-
ше опыт работы с детьми — тем больше показаний
для проведения эндотрахеального наркоза. Показания
для эндотрахеального наркоза можно разделить на
абсолютные и относительные.
Абсолютные показания:
1. Оперативные вмешательства на органах грудной
полости.
2. Оперативные вмешательства на органах верхней
половины брюшной полости.
3. Нейрохирургические и пластические операции
в полости рта.
4. Оперативные вмешательства в физиологически
неудобных положениях (на животе, на боку),
резко угнетающие легочную вентиляцию.
5. Лапароскопические вмешательства.
174 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Относительные показания:
1. Длительные оперативные вмешательства (более
20 минут у детей до года жизни, более 60 мин —
у детей более старшего возраста).
2. Кратковременные вмешательства на лице и шее,
создающие угрозу свободной проходимости ды-
хательных путей.
3. Экстренные оперативные вмешательства (пред-
упреждение попадания содержимого желудка в
дыхательные пути).
Показания к масочному наркозу
1. Кратковременные оперативные вмешательства
и манипуляции у детей с компенсированным
общим состоянием.
2. Невозможность выполнения интубации трахеи
(наиболее оптимально использовать ларинге-
альную маску).
Премедикация
Премедикация с выраженным седативным
компонентом показана:
• в возрасте от 6 мес до 3 лет жизни, когда индукция
в наркоз вызовет у ребенка полный негативизм;
• у детей, у которых не сложились доверительные
отношения с медицинским персоналом;
• у детей, имеющих в анамнезе оперативные
вмешательства (более выражено чувство страха
перед предстоящей операцией);
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 175
• у детей с болевым синдромом — требуется
обязательная аналгезия (при отсутствии боли
аналгезию проводят на операционном столе).
При выборе премедикации учитывают
следующие факторы:
1. Возраст, физический статус ребенка и степень
выраженности беспокойства.
2. Наличие и выраженность болевого синдрома.
3. Срочность оперативного вмешательства (экс-
тренная, срочная, плановая) и зона операции.
4. Потребность в аналгетиках и седации.
5. Необходимость в амнезии.
6. Взаимодействие используемых лекарственных
препаратов.
Выделяют 2 вида премедикации:
— специфическая, или лечебная премедикация — на-
правлена на коррекцию функциональных нару-
шений, вызванных основным или сопутствующим
заболеванием;
— неспецифическая, или профилактическая премеди-
кация — направлена на обеспечение аналгезии,
устранение психического беспокойства ребенка
и нежелательных побочных эффектов средств для
общей анестезии.
Цели премедикации:
1. Обеспечение психологического комфорта ребенка,
т.е. устранение или снижение степени эмоцио-
нального стресса и напряжения симпатоадрена-
ловой системы. Для решения данной задачи не-
обходимо обеспечить седацию, аналгезию и амнезию
(при необходимости).
176 Анестезия и интенсивная терапия у детей
2. Уменьшение секреции трахео-бронхиального
дерева и саливации (особенно при кетаминовом
наркозе).
3. Снижение тонуса блуждающего нерва.
4. Потенцирование действия средств, используе-
мых для общей анестезии, поскольку снижение
дозы основных анестетиков обеспечивает луч-
шую управляемость наркозом с наименьшей
депрессией витальных функций организма.
5. Профилактика тошноты и рвоты; снижение си-
стемного выброса гистамина; снижение объема
и повышение pH желудочного содержимого;
профилактика аллергических реакций и инфек-
ционных осложнений.
Пути введения лекарственных средств для пре-
медикации: внутримышечный, внутривенный, рек-
тальный, интраназальный и per os. Внутримышечно
вводятся антихолинергические препараты, антиги-
стаминные, бензодиазепины, наркотики, калипсол.
Ректалъно вводят: барбитураты, бензодиазепины,
калипсол. Per os: наркотики, барбитураты, ГОМК
(редко), калипсол, антигистаминные, Н2-антагонисты
и стимуляторы перистальтики. Интраназалъно вводят:
суфентанил, мидазолам, калипсол.
Адекватное действие препарата обеспечивается
достаточной дозой в премедикации и достаточным
количеством времени для развития действий назна-
чаемых средств (20—40 мин).
С осторожностью назначают седативные
препараты, а также наркотические средства:
• на фоне измененного сознания,
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 177
• при повышении внутричерепного давления
(черепно-мозговая травма, родовая травма,
судороги),
• при нарушениях проходимости верхних дыха-
тельных путей и нейромышечного драйвинга,
• при гиповолемии,
• на фоне нестабильной гемодинамики.
Помните, что вещества, используемые для пре-
медикации, не должны угнетать дыхание. При ис-
пользовании средств, угнетающих дыхание ребенок
должен оставаться под постоянным наблюдением
анестезиолога.
Средства для премедикации
Для устранения страха и тревоги перед оперативным
вмешательством назначают бензодиазепины. Чаще
всего применяют диазепам — препарат с выражен-
ным седативным, снотворным, а также централь-
ным миорелаксирующим и противосудорожным
действием; он минимально угнетает функцию
сердечно-сосудистой системы и дыхание. Мидазолам
действует сильнее и короче диазепама (Т72 =1-4
ч) и может вызвать депрессию дыхания, особенно в
сочетании с опиоидами.
Холинолитики вводят с целью снижения саливации
и секреции и снижения тонуса блуждающего нерва.
Чаще всего с этой целью назначают атропин, который
действует в течение 2—3 ч. Самым частым побочным
действием при его применении является тахикар-
дия и сухость во рту. Скополамин — холинолитик
с седативным действием, снижение саливации при
178 Анестезия и интенсивная терапия у детей
его использовании отмечено в течение до 4—6 ч,
амнезия -2 ч, мидриаз — до 8 ч. Периферические
холинолитики гликопирролат и метацин не проникают
в ЦНС и вызывают преимущественно перифери-
ческие эффекты: они сильнее атропина подавляют
секрецию желез и в меньшей степени увеличивает
ЧСС и расширяет зрачок.
Дифенгидрамин (димедрол) обладает седативным,
снотворным и центральным М-холинолитическим
действием, потенцирует действие и уменьшает по-
требность в снотворных и наркотических препаратах.
Прометазин (дипразин, пипольфен) — производное
фенотиазина с антигистаминной активностью, по
сравнению с дифенгидрамином (димедролом) ока-
зывает более сильное седативное и более умеренное
холинолитическое действие; обладает также проти-
ворвотным, жаропонижающим и противокашлевым
эффектом, действует в течение 4—8 ч.
Наркотические аналгетики (морфин, фентанил)
снижают чувствительность дыхательного центра к
СО2 и могут вызвать угнетение дыхания. При их
применении часто развивается эйфория, а также
тошнота и рвота. Тримеперидин (промедол) в мень-
шей степени, чем морфин и фентанил, угнетает
дыхательный центр, реже вызывает тошноту и рвоту;
оказывает умеренное спазмолитическое действие на
гладкую мускулатуру.
Барбитураты короткого действия (гексенал, тиопен-
тал натрия) вызывают сон без выраженной депрессии
сердечно-сосудистой и дыхательной системы, но
при этом способствуют развитию гиперальгезии. С
целью премедикации их назначают внутримышечно,
а также ректально, однако внутримышечные инъек-
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 179
ции болезненны, а при ректальном применении они
могут раздражать слизистую прямой кишки.
Дроперидол обладает а-адреноблокирующей ак-
тивностью (расширяет сосуды, снижает перифери-
ческое сосудистое сопротивление и АД) и оказы-
вает противорвотное и противошоковое действие.
Может вызвать дисфорию. В качестве побочных
действий возможна артериальная гипотензия (или
парадоксальный гипертензивный эффект) и экс-
трапирамидные нарушения. У детей практически не
используется ввиду длительного и малоконтроли-
руемого действия.
Кетамин с целью премедикации назначают вну-
тримышечно, внутрь, ректально или интраназально.
Он противопоказан при внутричерепной гипертен-
зии, увеличивает фарингеальную и бронхиальную
секрецию, а также повышает мышечный тонус.
180 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Дозировка и применение
средств для премедикации
Препарат Доза / путь введения
Бензодиазепины
Диазепам (валиум, диазепекс,
калмпоз, реланиум, сибазон)
Мидазолам
(версед, дормикум)
М-холинолитики
Атропин
Скополамин
Гликопирролат
(робинул)
Метацин
Антигистаминные средства
Дифенгидрамин
(димедрол)
Прометазин
(дипразин, пипольфен)
Наркотические аналгетики
Морфин
Фентанил
Тримеперидин
(промедол)
0,1-0,5 мг/кг внутрь, р/г и в/м
0,5-0,75 мг/кг внутрь
0,08-0,2 мг/кг в/м
0,3-1 мг/кг р/г
0,2 мг/кг i/n
0,02 мг/кг в/м, внутрь
0,01 мг/кг в/в
0,02 мг/кг в/м
0,01 мг/кг в/в
Детям < 2 лет — 0,004 мг/кг,
2-12 лет — 0,002-0,004 мг/кг
в/м, в/в (не более 0,2 мг)
0,02 мг/кг в/м
0,01 мг/кг в/в
0,3 мг/кг внутрь
0,1 мл 1% раствора на год
жизни в/м (не более 1 мл)
0,7 мг/кг в/м
(не более 2 мл)
0,1-0,2 мг/кг в/м
15-20 мкг/кг внутрь
1-3 мкг/кг в/м
0,1 мл 1% р-ра
на год жизни (не более 1 мл)
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 181
Препарат Доза / путь введения
Другие средства Гексенап, Тиопентал натрия 10 мг/кг в/м Дроперидол Кетамин (кеталар, кетанест, калипсол) 20-30 мг/кг р/г в виде 10% раствора 0,1-0,2 мг/кг в/м 2-5 мг/кг в/м 6 мг/кг внутрь 8-10 мг/кг р/г 3 мг/кг i/n
В/в — внутривенно,
в/м — внутримышечно,
р/г — per rectum,
i/n — интраназально.
Фармакологическая характеристика
антихолинергических препаратов
Атропин Скополамин Гликопирролат
Тахикардия +++ Бронходилатация ++ Седация + Антисаливационное ++ действие +++ 0 +++ +++
«О» — нет эффекта;
«+» — минимальный эффект;
«++» — умеренный эффект;
«+++» — выраженный эффект.
182 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Неингаляционные средства,
используемые в анестезиологии
Бензодиазепины
Диазепам (валиум, диазепекс,
калмпоз, реланиум, сибазон)
Доза для индукции: 0,3—0,5 мг/кг внутривенно,
поддержание анестезии: 0,1—0,5 мг/кг/ч.
Метаболизм — печень, элиминация почками.
Мидазолам (версед, дормикум)
Доза для индукции: 0,2—0,3 мг/кг внутривенно,
поддержание анестезии: 0,01—0,1 мг/кг/ч.
Метаболизм — печень, элиминация почками.
Конкурентный антагонист бензодиазепинов —
флумазенил (анексат). Через 40—60 с после его
внутривенного введения устраняется седативный и
снотворный эффект бенодиазепинов, который может
постепенно восстанавливаться в течение несколь-
ких часов, что зависит от периода полувыведения
используемого бензодиазепина и соотношения доз
агониста и антогониста.
Дозировка: начальную дозу 0,01 мг/кг (не более
0,2 мг) вводят внутривенно в течение 15 с; если
через 45 с эффект не достигнут, вводят повторно по
0,01 мг/кг (не более 0,2 мг) еще четырежды с ин-
тервалом 1 мин. Общая доза составляет 0,05 мг/кг
(не более 1 мг).
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 183
Период полувыведения бензодиазепинов (ч)
Препарат Новорожденные Дети Взрослые
Диазепам (валиум) 40-100 18 20-40
Мидазолам (версед, дормикум) 6,5-12 2-3 1,8-6,4
Лоразепам (ативан) 30-80 ? 10-20
Дозировка и применение
бензодиазепинов для седации
Препарат В/венная доза, мг/кг Доза внутрь, мг/кг Доза, per rectum, мг/кг Метабо- лизм Выведе- ние Активные метабо- литы
Диазепам 0,1-0,2 0,2-0,3 0,2-0,3 Печень Почки Да
Мидазолам 0,05-0,15 0,5-0,75 0,3-1 Печень Почки Да*
Лоразепам 0,03-0,05 0,05-0,2 0,1-0,2 Печень Почки Нет
* Активные метаболиты мидазолама могут иметь клиническое
значение при длительной инфузии.
Дозировка всех бензодиазепинов зависит от воз-
раста: чем меньше возраст — тем большие дозы
требуются (в мг/кг).
184 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Сравнительная характеристика
диазепама и мидазолама
Эффект Диазепам Мидазолам
Водорастворимость Нет Да
Боль при введении До 40% <2%
Т 1/2 р препарата, ч До 30 2,5-3,5
Т 1/2 р метаболитов, ч До 100 < 1,5
Энтеропеченочная циркуляция + -
Амнезия + ++
Эквипотенциальное соотношение доз 0,07 мг/кг
мидазолама к 0,15 мг/кг диазепама, предложенное в
начале 80-х годов, сегодня пересмотрено. Считается,
что мидазолам является более сильным средством,
поэтому его более подходящая дозировка — 0,05 мг/
кг или ниже.
Для анксиолизиса и седации больных в сознании
путем титрования или болюсного введения ми-
дазолама не стоит превышать дозу 0,05 мг/кг; для
седации по потребности следует использовать дозу
от 0,1 до 0,7 мг.
Симптомы отравления бензодиазепинами
• схваткообразные боли в животе;
• артериальная гипотензия, тахикардия;
• судороги;
• галлюцинации;
• нарушение сознания, беспокойство;
• нарушение двигательной функции;
• тошнота и рвота;
• преходящие неврологические расстройства.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 185
Применение бензодиазепиновых
агонистов и флумазенила
Агонисты бензодиазе- пинов Эффекты Флумазенил Захват рецепторов агонистами, %
Низкая доза Анксиолизис Высокая доза 20-30
1 Противосудорожное действие t 20-30
1 Снижение внимания f 20-30
1 Легкая седация f 20-30
1 Амнезия t 50
1 Выраженная седация f 50
1 Мышечная релаксация t 60-90
Высокая доза Г ипноз (анестезия) Низкая доза 60-90
Сравнительная характеристика
мидазолама и флумазенила
Мидазолам Флумазенил
Время полураспределения (Т 1/2 а), мин 25-30 <5
Время полувыведения (Т1/2 Р),ч 1,5-3 0,7-1,3
Объем распределения, л/кг 0,7 0,95
Общий клиренс, л/мин 0,35-0,5 0,5-1,3
Коэффициент концентрации кровь/плазма 0,53 0,88
Печеночный клиренс, л/мин 0,3-0,5 0,6
Связывание с белками плазмы, % 96 50
186 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Наркотические аналгетики
Морфин
Доза для аналгезии: 0,03—0,1 мг/кг внутривенно,
0,1—0,2 мг/кг внутримышечно или 0,3—0,5 мг/кг
внутрь, для индукции: 1 мг/кг внутривенно, поддер-
жание анестезии: 100—120 мкг/кг/мин (одновременно
с N2O).
Пик действия при внутривенном применении
наступает через 15—30 мин, продолжительность —
4—6 ч (у новорожденных до 10—12 ч). Метаболизм в
печени, элиминация почками.
Побочные действия: ортостатическая гипотензия,
выброс гистамина, брадикардия, депрессия дыхания,
миоз, тошнота и рвота.
Фентанил
Аналитический эффект сильнее морфина в 130
раз.
Доза для аналгезии: 1—3 мкт/кг внутримышечно
или внутривенно, для индукции: 3—5 мкг/кг вну-
тривенно, поддержание анестезии: 5—20 (до 50) мкг/
кг/ч.
При внутримышечном введении пик действия на-
ступает через 15 мин, продолжительность — 1—2 ч;
при внутривенном введении пик действия — через
5—10 мин, продолжительность — 20—30 мин. Мета-
болизм в печени, элиминация почками.
Альфентанил
Слабее фентанила в 4 раза, действует в 3 раза
короче.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 187
Доза для аналгезии: 10—25 мкт/кг внутримышечно
или внутривенно, для индукции: 20—150 мкт/кт вну-
тривенно, поддержание анестезии: 10—180 мкг/кг/ч.
Метаболизм в печени (при снижении печеночного
кровотока метаболизм замедляется), элиминация
почками.
Суфентанил
Сильнее фентанила в 5—7 раз.
Доза для аналгезии: 0,2—0,6 мкг/кг внутримышечно
или внутривенно или 1,5—3 мкг/кг интраназально,
доза для индукции: 2—10 мкг/кг внутривенно, под-
держание анестезии: 0,6—3 мкг/кг/ч.
Пик действия наступает через 10—30 мин; продол-
жительность действия после внутривенного введения —
20—45 мин, внутримышечного — 2—4 ч; депрессия ды-
хания в раннем послеоперационном периоде возникает
реже, чем после применения фентанила.
Сродство аналгетиков к опиатным
рецепторам
Препарат Тип рецептора
мю (р) каппа (к) сигма (о)
Морфин, фентанил, Агонист Агонист Минимальный
кодеин эффект
Налоксон Антагонист Антагонист Антагонист
Пентазоцин Антагонист Агонист Агонист
(фортрал)
Буторфанол Антагонист Агонист Агонист
(стадол)
Налбуфин Антагонист Частичный Минимальный
(нубаин) агонист эффект
Бупренорфин Частичный Частичный Антагонист
агонист агонист
188 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Физические характеристики опиоидов
Препарат Неионизированная фракция Связывание с белками Растворимость в липидах
Морфин ++ ++ +
Меперидин + +++ ++
Фентанил + +++ ++++
Суфентанил ++ ++++ ++++
Альфентанил ++++ ++++ +++
Дозировка и метаболизм
наркотических аналгетиков
Препарат В/венная доза, мг/кг Доза внутрь, мг/кг Метабо- лизм Элимина- ция Активные метаболиты
Морфин 0,05-0,1 0,3-0,5 Печень С мочой Да
Фентанил 0,001-0,002 0,01-0,015 Печень С мочой Нет
Альфентанил 0,05 - Печень С мочой Нет
Суфентанил 0,0001 - Печень С мочой, калом Нет
Кодеин 1,2 2 Печень С мочой Да
Мепередин 1,0 1,5-2,0 Печень С мочой Да
Буторфанол 0,01-0,02 0,05 Печень С мочой, калом Нет
Налбуфин 0,1 0,5 Печень С мочой, калом Нет
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 189
Обеспечение аналгезии
путем внутривенной инфузии
Возраст Выраженность боли Морфин, мкг/кг/мин Фентанил, мкг/кг/ч
Недоношенные Сильная 5-10 1
новорожденные Средняя 2-5 0,5
Умеренная 1-2 0,5
Доношенные Сильная 10-20 1-2
новорожденные Средняя 5-10 0,5-1
Умеренная 1-5 0,5
Старшие дети Сильная 15-30 1-3
Средняя 10-20 1
Умеренная 1-10 0,5-1
Сравнительная активность
наркотических аналгетиков
Препарат Сравнительная эффективность Аналгетическая доза
Морфина сульфат 1 10 мг
и гидрохлорид
Меперидин 0,1 100 мг
Фентанил 100 100 мкг
Суфентанил 500-1000 10-20 мкг
Альфентанил 10-20 500-1000 мкг
Пентазоцин 0,3 30 мг
Буторфанол 5 2 мг
Налбуфин 1 10 мг
Бупренорфин 30 0,3 мг
190 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Побочные действия наркотических
аналгетиков при эпидуральном введении
Побочные эффекты Липофильность
низкая высокая высокая высокая
Морфин Фентанил Суфентанил Бупренорфин
Угнетение дыхания:
• немедленное + + + +
• отсроченное ++ (-) (-) (-)
Задержка ++ + + +
мочеиспускания
Зуд кожи + + + +
Тошнота, рвота ++ + + +
Сонливость ++ + (-) ++
Эйфория, дисфория ++ (-) + +
Толерантность + + + +
«+» — наличие эффекта;
«++» — очень сильный эффект;
(-) — отсутствия эффекта.
Физиологические эффекты опиоидов
ЦНС — аналгезия; седация; тошнота и рвота;
миоз; судороги; дисфория и эйфория; изменение
поведения; возбуждение.
Дыхательная система — угнетение кашля; сни-
жение дыхательного объема, частоты дыхания и
минутной вентиляции; угнетение ответа дыхательной
системы на гиперкарбию и гипоксию.
Сердечно-сосудистая система — брадикардия
(фентанил, морфин) или тахикардия (меперидин);
высвобождение гистамина; венодилатация (морфин);
минимальной воздействие на сердечный выброс (за
исключением меперидина).
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 191
ЖКТ — угнетение моторики (применяют для
лечения диареи); повышение тонуса сфинктеров
(Одди, тонкотолстокишечного).
Мочеполовая система — повышение тонуса моче-
точников и мочевого пузыря.
Лечение побочных действий опиоидов
1. Угнетение дыхания
• прекращают инфузию опиоидов;
• обеспечивают подачу кислорода, налаживают
вспомогательную вентиляцию легких;
• налоксон внутривенно в дозе 1—2 мкг/кг, можно
вводить повторно до дозы 10 мкг/кг.
2. Избыточная седация
• уменьшают дозу препарата;
• добавляют амфетамин.
3. Тошнота и рвота
• дроперидол 0,02—0,075 мг/кг внутривенно
(максимально 1,25 мг).
4. Запор
• бисакодил, касторовое масло и другие слаби-
тельные.
Барбитураты
Тиопентал натрия
Обычно используют у детей с 5—7 лет жизни. Доза
для индукции: 3—5 мг/кг внутривенно в виде 1 % рас-
твора, у подростков и взрослых можно использовать
в виде 2—2,5 % раствора или 20—30 мг/кг ректально
в виде 10 % р-ра. Поддержание анестезии: 3—5 мг/
кг/ч внутривенно. Длительность внутривенного нар-
коза — 15—20 мин.
192 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Слабый вазодилататор, высвобождает гистамин,
оказывает прямое депрессивное действие на миокард.
Метаболизм — печень, элиминация почками.
Другие средства для анестезии
Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест)
«Диссоциативный» анестетик, повышает АД и
ЧСС. Доза для индукции в наркоз: 0,5—3 мг/кг в/в,
5—6 мг/кг в/м или 6 мг/кг внутрь, поддержание
анестезии — 2—4 мг/кг/ч в/в. Пик действия после
внутривенного введения наступает через 30—60 с,
внутримышечного — 3—5 мин, приема внутрь —
30 мин. Продолжительность действия после внутри-
венного введения — 10—15 мин, внутримышечно-
го — 10—20 мин. Подвергается метаболизму в печени,
элиминация почками.
Побочные действия: тахикардия, артериальная ги-
пертензия, саливация, внутричерепная гипертензия
и мышечный гипертонус.
Пропофол (диприван, пофол, рекофол)
Доза для индукции: 2,5—3 мг/кг внутривенно у де-
тей и 2—2,5 мг/кг— у взрослых. Поддержание анесте-
зии: 4—18 мг/кг/ч. Обычно используют следующую
схему: после вводной дозы для поддержания наркоза
в течении первых 10 минут вводят пропофол со ско-
ростью 12 мг/кг/ч, затем в течении следующих 10
минут— со скоростью 9 мг/кг/ч, далее — 6 мг/кг/ч до
конца операции под контролем глубины анестезии.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 193
Подавляет гортанно-глоточные рефлексы, угнетает
активность дыхательного центра, снижает АД и ЧСС
(при снижении АД компенсаторная тахикардия от-
сутствует), снижает мозговой кровоток и потребность
мозга в кислороде, отмечен незначительный выброс
гистамина.
Сравнительная характеристика
пропофола и мидазолама
Характеристика Пропофол Мидазолам
Формула Интралипид Водорастворимый бензодиазепин
Системные эффекты:
• гемодинамика 1 ЧСС, 1 АД ЧСС, 1 АД
• дыхание t РаСО2 t РаСО2
Седативные Г ипнотик Гипнотик,
эффекты анксиолитик,
амнезия
Пробуждение, мин 5-15 30-120
Т 1/2 р, ч 1-3 2-4
Дроперидол
Доза для индукции: 0,05—0,15 мг/кг внутривенно,
поддержание анестезии: 0,05—0,2 мг/кг/ч.
Хорошо подавляет тошноту и рвоту.
Побочные действия: артериальная гипотензия (за
счет a-блокирующего действия). В большой дозе
удлиняет время пробуждения после наркоза. Мета-
болизм в печени, элиминация почками.
194 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Клиническая фармакология неингаляционных
средств для общей анестезии
Лекарственные средства ЧСС САД Работа дыхания Бронхо- дилатация МК по2 мозгом вчд
Барбитураты
Тиопентал ft II III 1 III III III
Метогекситал ft II III 0 III III III
Бензодиазепины
Диазепам 0/t 1 II 0 II II II
Лоразепам 0/t 1 II 0 II II II
Мидазолам t II II 0 II II II
Наркотические аналгетики
Морфин Г * III * 1 1 1
Фентанил II 1 III 0 1 1 1
Другие
Кетамин ft ft 1 ttt ttt t ttt
Этомидат 0 1 1 0 III III III
Пропофол 0 III III 0 III III III
Дроперидол t II 0 0 1 0 1
«*» — эффект связан с высвобождением гистамина.
«О» — отсутствие эффекта;
«t» — увеличение (незначительное, умеренное, выраженное);
«4» — снижение (незначительное, умеренное, выраженное).
ЧСС — частота сердечных сокращений;
САД — среднее артериальное давление;
МК — мозговой кровоток;
ПО2 — потребление кислорода головным мозгом;
вчд — внутричерепное давление.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 195
Некоторые клинически значимые эффекты
неингаляционных средств для общей
анестезии
ш
Тиопентал + 0 + - - +
Метогекситал + - + - - +
Это ми дат + — + + 0 + -
Пропофол + - + - - + +
Кетамин + 0 — + - —
Диазепам - — + 0 0 +
Мидазолам 0 0 + 0 0 +
«+» — благоприятный эффект;
«-» — неблагоприятный эффект;
«О» — отсутствие эффекта или отсутствие данных.
Ингаляционные анестетики
Ингаляционная анестезия позволяет обеспечить ин-
дукцию в наркоз и поддержание анестезии, хорошо
сочетается с регионарными методиками; вне зави-
симости от возраста обеспечивает:
• относительную простоту применения;
• возможность быстрого достижения требуемой
концентрации анестетика в организме и бы-
строго ее снижения;
196 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• хорошую управляемость наркозом — совре-
менные испарители обеспечивают точную по-
дачу ингаляционного анестетика, обеспечивая
стабильную глубину анестезии и автоматически
компенсируя изменения температуры, давления
и потока газов;
• достаточно быстрое пробуждение;
• наличие информации о концентрации анесте-
тика в конце выдоха позволяет приблизительно
судить о его содержании в системном кровото-
ке.
Фармакокинетика ингаляционных анестетиков
определяется:
• парциальным давлением анестетика во вдыхае-
мой смеси;
• объемом альвеолярной вентиляции;
• диффузионной способностью альвеоляр-
но-капиллярной мембраны;
• альвеоло-венозным градиентом парциального
давления общего анестетика;
• степенью растворимости анестетика в крови и
тканях;
• объемом кровотока в малом круге кровообра-
щения;
• состоянием общей гемодинамики.
Минимальная альвеолярная концентрация
(МАК) — минимальная концентрация анестетика
в альвеолярном газе, при которой 50% пациентов
не отвечают двигательной реакцией на стандартный
болевой раздражитель (разрез кожи).
1 МАК одного ингаляционного анестетика (ИА)
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 197
эквивалентна мощности другого, а 0,5 МАК одного
анестетика в комбинации с 0,5 МАК второго вы-
зывают депрессию ЦНС, близкую 1 МАК. Степень
депрессия миокарда при одинаковой МАК у различ-
ных анестетиков отличается; так, 0,5 МАК галотана
вызывает большую депрессию сердечного выброса,
чем 0,5 МАК изофлурана.
Значения МАК в зависимости от возраста
Препарат 0-1 мес МАК (%) 100 % О„ / 60-65 % N„O
2-6 мес 7-12 мес 3-5 лет 6-12 лет Взрослые
n2o - - - - - 105
Г алотан 0,87 1,2 0,97 0,91 0,89 0,75/0,3-0,29
Изофлуран 1,6 1,87 1,8 1,6 1,6 1,15/0,5
Севофлуран 3,3 3,0/2,0 2,8/1,5 2,5/1,2 2,5/1,1 2,1/0,9-0,7
Десфлуран 9,2 9,4 9,9 8,6-8,7 8-8,5 / 6 6-7,3/2,8
* В скобках указан МАК при применении в комбинации с закисью
азота в концентрации 70 %.
Помните, что МАК — статистически усредненная
величина, и ее практическая ценность ограничена,
особенно на этапах с быстрым изменением альвео-
лярной концентрации. Ориентировочно можно счи-
тать, что 1,3 МАК любого ингаляционного анестетика
предотвращает движение при хирургической стимуля-
ции у 95 % больных (т. е. 1,3 МАК — приблизительный
эквивалент ЭД 95 %); при 0,3—0,4 МАК наступает
пробуждение (т. е. это МАК бодрствования). МАК
пробуждения — минимальная концентрация ИА,
подавляющая адекватную реакцию на устные ко-
манды. При комбинированном анестезиологическом
обеспечении 0,8—1 МАК бывает достаточным для
обеспечения базис-наркоза.
198 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Факторы, влияющие на МАК
Температура: Гипотермия — I
Гипертермия — I, при t° > 42°С — t
Возраст: Молодой — t
Пожилой — I
Алкоголь: Острая интоксикация — I
Хроническая — t
РаО2 <40 — 1
РаСО2 > 95% — I (вследствие снижения pH
спинномозговой жидкости)
Электролитные нарушения:
Гиперкалиемия — I
Гипернатриемия — t (вследствие изменений
в спинномозговой жидкости)
Гипонатриемия — I (вследствие изменений
в спинномозговой жидкости)
Беременность — I
Лекарственные средства:
Местные анестетики — I (кроме кокаина);
Опиоиды — I Кетамин — I
Барбитураты — I Бензодиазепины — I
Верапамил — I Препараты лития — I
Резерпин — I Клонидин (клофелин) — I
Кокаин — t Эфедрин — t
Влияние ингаляционных
анестетиков на коронарное
кровообращение
Препарат Расширение коронарных сосудов Коронарный кровоток Потребность миокарда в кислороде
Галотан (фторотан) t 1 II
Энфлуран (этран) tt 1 II
Изофлуран (форан) ttt 0 1
«1» — увеличение;
«I» — уменьшение;
«О» — нет эффекта.
Клиническая фармакология ингаляционных анестетиков
Параметр n2o Галотан Энфлуран Изофлуран Севоран
АД + II II II 1
ЧСС ± 1 t t ±
ОПСС ± ± 1 II 1
Сердечный выброс + 1 II ± 1
до 1 II II II 1
чд t tt tt t t
РаСО2 ± или t t tt t t
Мозговой кровоток t tt t t t
вчд t tt tt t или ± t или ±
Потребность мозга в О2 t 1 1 II II
Судорожная готовность 1 1 t 1 1
Нейромышечный блок t tt ttt ttt tt
Почечный кровоток II II II II 1
Скорость гломерулярной фильтрации II II II II ?
Диурез II II II II ?
Печеночный кровоток 1 II II 1 1
Метаболизм в печени 0,004 % 15-20 %* 2-5 % 0,15-0,2% 3-5 %
199
«1» — увеличивается; «I» — уменьшается; «±» — без изменений; «?» — точно не установлено;
«*» — по некоторым данным, до 40-46 %.
200 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Влияние ингаляционных анестетиков на
функцию иммунитета
Препарат Функция фагоцитоза Т-клеточный иммунитет В-клеточный иммунитет
Г алотан Снижает активность РЭС и макрофагов, снижает хемотаксис, нарушает ядерно- цитоплазматическое соотношение Снижает ответ на внедрение антигена + цитотоксичност Снижает актив- ность синтеза антител
Энфлуран Снижает активность РЭС и макрофагов, снижает хемотаксис Снижает ответ на внедрение антигена Снижает проли- феративный ответ на антиген
Закись Миелосупрессия - Снижает ответ Снижает проли-
азота апластическая анемия, снижает активность фагоцитов на внедрение антигена ферацию и ак- тивность
Эфир Снижает активность РЭС и макрофагов Снижает ответ на внедрение антигена Снижает проли- феративный ответ на антиген
Сердечно-сосудистые эффекты СО2
АД Двухфазный ответ
ЧСС Прогрессивное повышение этих показате-
Сердечный лей при увеличении РаСО2 примерно до 75
выброс мм рт.ст. (10кПа) в результате непрямой симпатической стимуляции. При очень вы- соком РаСО2 данные показатели снижают- ся вследствие депрессии миокарда.
Сосуды кожных Вазодилатация при гиперкапнии
покровов Коронарное и мозговое крово- обращение Кровообращение ЖКТ Вазоконстрикция при гипокапнии
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 201
Сравнительная стоимость анестетиков
(по данным авторов на конец 2009 г.)
Анестетик Объем Цена Стоимость часа анестезии
Г алотан 50 мл = 10,3$ = 8—10$ при традиционной анестезии « 2,6 $ при НПА
Изофлуран 100 мл = 90$ = 33-37 $ при традиционной анестезии = 7-9 $ при НПА
Севофлуран 250 мл = 250$ « 35-40 $ при традиционной анестезии = 5-13 $ при НПА*
Пропофол 1 % 20 мл = 10$ = 15-30$
Примечание. Разбежка в стоимости часа при низкопоточной
анестезии (НПА) обусловлена различием используемых по- токов.
Низкопоточная анестезия
Классификация дыхательных контуров в
зависимости от величины газотока (ISO)
Газоток в контуре (100 % О2, N2O + О2) Название
> 4,0 л/мин Высокий газоток (high flow anesthe- sia — HFA)
4,0-1,0 л/мин Сниженный газоток (reduced flow anesthesia — RFA)
1,0-0,5 л/мин Низкий газоток (low flow anesthe- sia — LFA)
< 0.5 л/мин Минимальный газоток (minimal flow anesthesia — MFA)
= поглощению газов и паров анестетика организмом в данный момент времени Закрытый контур (closed system anaesthesia — CSA)
202 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Обязательный динамический мониторинг
при использовании низкопоточной
анестезии
• Контроль концентрации кислорода (FiO2) на
вдохе и выдохе,
• мониторинг концентрации углекислого газа на
выдохе (EtCO2) и вдохе (некоторые клинические
школы считают желательным, но не обязательным
условием),
• измерение концентрации ингаляционного
анестетика на выходе (вне зависимости от
точности дозирования ингаляционного анестетика
испарителем),
• обязательное включение блока тревог, кото-
рый срабатывает при нарушении заданных
параметров.
Постоянно мониторируется ЧД, ДО, минутный
объём вентиляции лёгких, давление в дыхательных
путях, степень наполнения дыхательного мешка.
Проводится традиционный мониторинг АД, ЧСС,
ЭКГ (в 2-х отведениях), SaO2. По показаниям — pH
и газы крови, электролиты, глюкоза (оптимально 1
раз в течении часа). При отсутствии возможности
газового мониторинга на входе и выходе — не стоит
проводить низкопоточную анестезию по соображе-
нии безопасности ребенка.
Противопоказания к проведению
низкопотомной анестезии
• Анестезия длительностью менее 25-30 минут,
а также масочная анестезия (нельзя считать
денитрогенизацию более 15 минут достаточной);
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 203
• невозможность обеспечения должного мони-
торинга;
• признаки «истощения» адсорбента;
• недостаточная герметичность дыхательного кон-
тура (несоответствие размеров интубационной
трубки размерам дыхательных путей ребенка,
проведение бронхоскопии, оперативные вме-
шательства на трахее и бронхах с нарушением
целостности дыхательных путей, повышенная
утечка из респиратора);
• выраженные нарушения функции внешнего
дыхания — хронический обструктивный бронхит,
бронхиальная астма;
• нарушения диффузионной способности альвео-
ло-капиллярной мембраны;
• ситуации, связанные с накоплением примесей
посторонних газов, которые элиминируются через
легкие: кетоацидоз, отравление угарным газом,
алкогольное опьянение;
• ситуации труднопредсказуемого потребления
кислорода — сепсис, злокачественная гипер-
термия.
Преимущества низкопоточной анестезии
• Обеспечивает стабильное течение анестезии;
• снижает риск интраоперационного пробуждения
ребенка;
• поддерживает более высокую температуру и
влажность в дыхательном контуре, обеспечивая
нормализацию микроклимата в трахеоброн-
хиальном дереве и профилактику инфекции;
204 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• снижает риск развития непреднамеренной
гипотермии;
• уменьшает вероятность передозировки или
недостаточной подачи ингаляционного анестети-
ка, так как его концентрация в контуре изменяет-
ся медленно;
• снижает расход ингаляционного анестети-
ка, медицинских газов и стоимость анесте-
зиологического пособия (в 2-2,5 раза);
• уменьшает загрязнение воздуха операционной;
• при переходе на полуоткрытый контур в конце
оперативного вмешательства — не увеличивает
время посленаркозного пробуждения.
Мышечные релаксанты
Атракурий (тракриум)
Доза для интубации трахеи: 0,5—0,6 мг/кг вну-
тривенно, для поддержания миорелаксации: по
0,1—0,3 мг/кг или 0,3—0,6 мг/кг/ч. Максимальный
эффект развивается через 60—90 с, длительность
релаксации — 15—30 мин; при нарушении функции
печени и почек клиренс поддерживается внеорган-
ной элиминацией. Не вызывает значительных из-
менений АД и ЧСС; отмечается выброс гистамина;
не проникает через плаценту.
Панкуроний (павулон)
Доза для интубации трахеи: 0,07—0,1 мг/кг вну-
тривенно, для поддержания миорелаксации: по
0,05—0,06 мг/кг. Максимальный эффект развивается
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 205
через 90—120 с, продолжительность действия — до
35—55 мин, поддерживающей дозы — 20—30 мин.
Не высвобождает гистамин; оказывает слабое ваго-
литическое действие. Метаболизм в печени мини-
мальный; элиминация почками (до 85%) и с желчью
(20%).
Пипекуроний (ардуан)
Доза для интубации трахеи: 0,08—0,1 мг/кг вну-
тривенно, для поддержания миорелаксации: по 0,04—
0,06 мг/кг. Максимальный эффект отмечен через
60—90 с, продолжительность действия — 30—50 мин.
Не вызывает существенных изменений гемодина-
мики; очень слабый гистамин-высвобождающий
эффект; осторожно назначают при почечной недо-
статочности.
206 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Клиническая фармакология
недеполяризующих миорелаксантов
X X 1— ф X X ф ф ж X га X
S га ф s S о £<0 ф з- п
1— к О X X Ф Ф fZ
о_ га с ф О ю Р ф 5 m gl га о х >х X ф 1- X Ю X 2 s 8 Р п И
о_ с ф 2 m га ф □= а: а -° s СО Е га ф CQ ЕС О S
Тубокурарин Незначи- тельный Почки 6 +++ +++ 0 1
Атракурий +++ Незначи- тельное 5-6 ++ + 0 1
Панкуроний + Почки 4-5 +++ 0 + 5
(павулон)
Пипекуроний + Почки 5-6 +++ 0 0 6
(ардуан)
Векуроний + С желчью 5-6 ++ 0 0 5
(норкурон)
Мивакурий (мивакрон) +++ Незначи- тельное 2-3 + + 0 2,5
«+» — миорелаксант короткого действия, «++» — средней
продолжительности, «+++» — длительного действия.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 207
Влияние лекарственных средств
на нейромышечную блокаду
Лекарственные средства
Антибиотики Стрептомицин, полимиксин, тетрациклин, линкомицин, клиндамицин + +
Противосудорожные Карбамазепин, ? +
средства Антиаритмические фенитоин (дифенин) Лидокаин, + +
Антигипертензивные блокаторы кальциевых каналов, хинидин Нитроглицерин + +
Ингибиторы (только в отношение панкурония) Неостигмин +
холинэстеразы Фуросемид (зависит от дозы) • < 10 мг/кг (прозерин) + +
• > 1-4 мг/кг - -
Ингаляционные Изофлуран + +
анестетики Кетамин и энфлуран > галотан > N2O ? +
Местные анестетики + +
«+» — потенцирование;
«-» — снижение эффекта миорелаксантов.
208 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Характеристика нейромышечной блокады
Степень блокады Описание миорелаксации Легочная вентиляция
0% Миорелаксация отсутствует Нормальная
25% Релаксация плохая, неадекватное поднятие головы, сгибание ног Некоторое уменьшение ЖЕЛ
50% Миорелаксация — средняя Среднее или значительное уменьшение ЖЕЛ, при этом ДО может быть близким к норме
75% Хорошая миорелаксация Значительное снижение ДО
90% Хорошая миорелаксация Дыхание практически отсутствует
95% Миорелаксация очень хорошая, адекватная для интубации трахеи при поверхностной анестезии Возможны некоторые движения диафрагмы
100% Превосходная Полное апноэ
Дозировка миорелаксантов
Препарат поддержания Доза для интубации, мкг/кг Скорость миоплегии, мкг/кг/мин
Атракурий (тракриум) 200-500 5-8
Векуроний (норкурон) 80-100 1,0-1,5
Доксакурий (нуромакс) 25-50 0,2-0,35
Мивакурий (мивакрон) 250-300 10-15
Панкуроний (павулон) 50-100 0,5-1,0
Пипекуроний (ардуан) 40-80 0,2-0,3
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 209
Дозировка миорелаксантов для интубации
трахеи (мкг/кг) в зависимости от возраста
Препарат Новорожденные Грудные Дети 1-10 лет > 12 лет
Тубокурарин 300 400 550 500-550
Атракурий (тракриум) 300 400 400 400
Векуроний (норкурон) 60 60 100 70-80
Панкуроний (павулон) 80 80 100 80-100
Дозировка сукцинилхолина(дитилина) у
детей
Возраст Доза для Доза для поддержания интубации, мг/кг миоплегии, мг/кг
0-1 год 3,0 2,5
1 -3 года 2 1,5
4-13 лет 1,5 1,0
У взрослых обычно используется доза 1—1,5 мг/кг.
210 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Влияние анестезии
на внутриглазное давление (ВГД)
Влияние анестетиков
на внутриглазное давление
Препарат Внутриглазное давление
Ингаляционные анестетики
Галотан, энфлуран, изофлуран II
Закись азота 1
Внутривенные анестетики
Барбитураты II
Бензодиазепины II
Кетамин ?
Наркотические аналгетики 1
Миорелаксанты
Деполяризующие ft
Недеполяризующие 0 или 1
«I» — снижение (слабое, умеренное);
«t» — увеличение (слабое, умеренное);
«0» — не влияет.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 211
Влияние гемодинамики и дыхания
на внутриглазное давление
Параметры Влияние на внутриглазное давление
Центральное венозное давление
• увеличение ttt
• снижение III
Артериальное давление
• увеличение t
• снижение II
РаО2
• увеличение 0
• снижение t
РаСО2
• увеличение (гиповентиляция) tt
• снижение (гипервентиляция) II
«I» — снижение (слабое, умеренное, выраженное);
«t» — увеличение (слабое, умеренное, выраженное);
«О» — нет эффекта.
Влияние медикаментозной
терапии на течение наркоза
Препараты
Ненаркотические
аналгетики (НПВС)
• Ацетилсалициловая
кислота (аспирин),
ибупрофен, кеторолак
Влияние на течение общей анестезии
Удлиняют время кровотечения вследствие
инактивации тромбоцитов; контроль
коагулограммы, если ребенок
получал данные препараты
в течение нескольких дней
212 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Препараты Влияние на течение общей анестезии
Антибиотики Большая часть «мицинов» потенцирует нейромышечную блокаду; необходим мониторинг нейромышечного блока
• Аминогликозиды (амикацин, гентамицин) Потенцируют действие недеполяризующих и деполяризующих мышечных релаксантов; обладают нефротоксичностью
• Клиндамицин (далацин) При быстром введении вызывает кардиодепрессию; потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов
• Эритромицин Может потенцировать действие альфентанила
• Ванкомицин Потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов. При быстром в/в введении: кардиодепрессия, «red man» синдром (покраснение верхней половины туловища)
Противоопухолевые препараты • Доксорубицин (адриамицин), даунорубицин (церубидин) Тяжелая депрессия миокарда при использовании галотана, особенно при превышении кумулятивной дозы противоопухолевых средств 250 мг/м2
• Блеомицин Вызывает фиброз легких, усугубляется при высоком FiO2. Осторожно применяют высокие концентрации кислорода
• Бусульфан Ингибирует плазменную холинэстеразу
• Циклофосфамид (цитоксин) Ингибирует плазменную холинэстеразу
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 213
Препараты Влияние на течение общей анестезии
Проти восудорожные средства • Фенитоин (дифенин), мефенитоин Могут вызывать артериальную гипотензию, брадикардию, сердечную аритмию. Повышают потребность в недеполяризующих релаксантах и фентаниле. Возможно развитие нейропатии
• Вальпроевая кислота Может вызывать артериальную гипотензию, обладает гепатотоксичностью
Антигипертензивные препараты • Клонидин (клофелин) Потенцируют развитие артериальной гипотензии При резком прекращении приема — опасность артериальной гипертензии, при сочетании с p-блокаторами — гипотензия
• Гидралазин (апрессин) Может вызывать волчаночноподобный синдром; уменьшает тахикардию, вызванную атропином
• Лабеталол (трандат) Пролонгирует спинальную анальгезию тетракаином
• Празозин (минипресс) Потенцирует действие кетамина
Противовирусные препараты • Ацикловир р-Адреномиметики (сальбутамол, алупент) Нефротоксичен, вызывает угнетение функции костного мозга Могут вызывать тахикардию, артериальную гипотензию, сердечную аритмию; взаимодействуют с трициклическими антидепрессантами и ингибиторами МАО
214 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Препараты Влияние на течение общей анестезии
р-Блокаторы Могут вызывать бронхоспазм, потенцируют депрессорное действие галотана на миокард, вызывают брадикардию в сочетании с антихолинэстеразными препаратами (неостигмином, прозерином)
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин) Кортикостероиды Потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов Длительная терапия приводит к угнетению функции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники; возможен тяжелый коллапс, перед операцией требуется дополнительное введение гормонов коры надпочечников
Дигоксин Может потенцировать токсичность бупивакаина. Гипокалиемия (например при гипервентиляции) предрасполагает к развитию сердечной аритмии
Диуретики Все они нарушают электролитный баланс
• Ацетазоламид (диамокс) • Фуросемид (лазикс) Вызывает гиперхлоремический метаболический ацидоз Может пролонгировать действие d-тубокурарина. Гипокалиемия, если она имеет место, пролонгирует действие миорелаксантов и замедляет выход из нейромышечного блока
Офтальмологические препараты для местного применения • Фенилэфрин Может вызвать тахикардию и артериальную гипертензию
Теофиллин На фоне галотана может развиться тяжелая сердечная аритмия
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 215
Препараты, активно связывающиеся
с альбумином р 90%)
Влияющие на ЦНС
• диазепам, мидазолам
• амитриптилин
• хлорпромазин (аминазин)
• фенитоин (дифенин)
• пропофол
• тиопентал
Сердечно-сосудистые средства
• пропранолол
• диазоксид
• гуанидин
• гидралазин
Противовоспалительные средства
• индометацин
• салициловая кислота
Антимикробные
• цефтриаксон
• диклоксациллин
• оксациллин
• нафциллин
• цефазолин
Почечные
• пробенецид
• фуросемид
• хлортиазид
• этакриновая кислота
Синдромы в педиатрии
и их анестезиологическое значение
Achondrogenesis Parenti-Fraccaro Lander-Saldingto Короткая шея и конечности, ранняя смерть Большая голова, короткие конечности, ранняя смерть
Adrenogenital syndr. Нарушение синтеза кортизола, необходим ги- дрокортизон, вирилизация девочек, электро- литные нарушения
Andersen’s syndr. Гипоплазия лицевого скелета, проблемы про- ходимости дыхательных путей и интубации трахеи
Apert’s syndr. Гипертелоризм, краниосиностоз, возможен ВПС, трудная интубация трахеи, необходима антибиотикотерапия
Arnold-Chiari syndr. Стридор из-за тракции блуждающего нерва
216 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Arthrogryposis multiplex
Ataxia teleangiectasia
Beckwith’s syndr.
Beckwith-Wiedemann syndr.
Blackfan-Diamond syndr.
Bloch-Sulzberger syndr.
Cardiofacial syndr.
Carpenter’s syndr.
Central core disease
Cerebrohepatorenal
(Zellweder’s syndr.)
Chotzen’s syndr.
Conradi-Hunerman syndr.
Cri-du-chat syndr.
Crouzon’s болезнь
Dandy-Walker syndr.
Врожденные контрактуры, трудности при выпол-
нении пункции вен и поддержании проходимости
дыхательных путей
Нарушения движения, телеангиоэктазии кожи,
нарушения иммунной системы (максимальная
асептика и антисептика), анемия
Большой вес при рождении
Макроглоссия, экзофтальм, трудная интуба-
ция трахеи, персистирующая гипогликемия,
гмперинсулинемия; необходимость внутривенной
инфузии глюкозы
Врожденная гипопластическая анемия, нарушения
гемопоэза, прием глюкокортикоидов в анамнезе
Пороки экто- и мезодермы, буллезное поражение
кожи, микроцефалия, спастические параличи
ВПС, паралич лицевого нерва
Характерное лицо, ВПС, гипоплазия нижней
челюсти (трудность поддержания свободной
проходимое™ дыхательных путей и интубации
трахеи), необходимость ан™бактериальной
терапии.
Гипотония, риск злокачественной гипертермии,
дыхательная недостаточность
Желтуха, почечная недостаточность, сердечная
недостаточность, гипотония
Краниосиностоз, пороки развития почек с их не-
достаточностью, трудная интубация трахеи
Хондродистрофия, катаракта, низкорослость,
трудная интубация трахеи, плохо выраженная
венозная сеть
Необычный крик, маленькая гортань, микро-
цефалия, гипертелоризм (деформация черепа),
расщелина твердого небе, нарушения сердечной
деятельности
Краниосиностоз, деформации черепа, трудная
интубация трахеи
Гидроцефалия, увеличение задней черепной ямки
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 217
DiGeorge’s syndr.
Down’s syndr.
(trisomy 21)
Ebstein anomaly
Edward’s syndr.
(trisomy 18)
Ellis-van Creveld syndr.
Epidermolis bullosa
Familial periodic paralysis
Focal dermal hypoplasia
(Goltz syndr.)
Gangliosidosis, тип I
Goldenhar syndr.
Gorling-Chaudry-Moss syndr.
Hallerman-Streiff syndr.
Jervell-Lange-Nielsen
Отсутствие вилочковой железы и паращи-
товидных желез, гипокальциемия, иммуно-
дефицит, рекуррентные инфекции, стридор,
коарктация аорты
Гипотония, задержка умственного развития,
атрезия двенадцатиперстной кишки, пробле-
мы с поддержанием свободной проходимости
дыхательных путей и интубации трахеи, ВПС
ВПС (аномалия трикуспидального клапана),
тяжелая аритмия
ВПС у большинства больных, микрогнатия,
трудная интубация трахеи
Пороки эктодермы, короткие конечности, ВПС,
деформация грудной клетки и дыхательная
недостаточность, дефект развития верхней
челюсти, трудная интубация трахеи
Образование пузырей на коже и слизистых
из-за малейшей травмы; в некоторых случаях
достаточно тяжелый процесс; осторожность
при использовании лицевой маски и при инту-
бации трахеи
Мышечная слабость из-за нарушений обмена
калия, осторожность при использовании мы-
шечных релаксантов
Папилломатоз слизистых, в частности, дыха-
тельных путей
Прогрессирующая нейрогенная дыхательная
недостаточность, ранняя смерть
Гипоплазия нижней челюсти, трудности с обе-
спечением проходимости дыхательных путей,
ВПС
Краниофациальный дизостоз, трудная интуба-
ция трахеи, открытый артериальный проток
Гипоплазия нижней челюсти, микрофтальмия,
глаукома
Врожденная глухота, нарушение сердечной
проводимости, внезапная смерть
218 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Jeune’s syndr.
Kleeblattschadel
Klippel-Feil syndr.
Klippel-Trenaunay-
Weber syndr.
Larsen syndr.
Leopard syndr.
Maplesyrup urine болезнь
Meckel’s syndr.
Moebius syndr.
Nager’s syndr.
Nesidioblastosis
Noack’s syndr.
Noonan’s syndr.
Oppenheim’s болезнь
Oral-facial-digital syndr.
Patau’s syndr.
(trisomy 13)
Pfeiffer syndr.
Тяжелое недоразвитие грудной клетки — необ-
ходимость искусственной вентиляции легких,
почечная недостаточность
Череп в виде луковицы, деформация лица,
трудная интубация трахеи
Сращение шейных позвонков — трудная инту-
бация трахеи, расщелина твердого неба
Гемангиома конечности, сердечная
недостаточность
Врожденная патологическая дислокация суста-
вов, гидроцефалия, подсвязочный стеноз
Деформация черепа — трудная интубация
трахеи, ВПС (стеноз легочной артерии), гипо-
спадия, кифосколиоз, дыхательная недоста-
точность, позже — темные пятна на коже
Нарушения метаболизма лейцина, изолейцина,
валина, гипогликемия, поражения ЦНС, эпизо-
ды ацидоза
Микроцефалия, микрогнатия, расщепление
надгортанника, ВПС, почечная дисплазия
Паралич VI и VII пар черепно-мозговых нервов,
микрогнатия — трудная интубация трахеи, по-
вторные аспирации с поражением легких
Лицевой дизостоз, расщелина неба, микрогна-
тия, гастрошизис
Рекуррентная гипогликемия
Краниосиностозис — трудная интубация тра-
хеи, аномалии пальцев
Микрогнатия, отставание в развитии, ВПС, по-
чечная дисфункция
Врожденная амиотония
Расщелина неба, гипоплазия челюстей, гидро-
цефалия, поликистоз почек
Микроцефалия, микрогнатия, ДМЖП, расщели-
на неба, анормальный гемоглобин
Деформация черепа, краниосиностоз, синдак-
тилия, трудная интубация трахеи
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 219
Pierre robin syndr.
Potter’s syndr.
Prader-Willi syndr.
Prune belly syndr.
Reye’s syndr.
Romano-Ward syndr.
Rubella syndr.
Short arm deletion syndr.
Stickler syndr.
Treacher-Collins syndr.
Trysomy 22
Turner's syndr.
VATER syndr.
Werdnig-Hoffmann disease
Wolf-Parkinson-White syndr.
Расщелина неба, микрогнатия, глоссоптоз —
трудная интубация трахеи, ВПС
Агенезия почек (олигогидрамнион), низко по-
саженные глаза, легочная гипоплазия
Гипотония, гипогликемия, отсутствие рефлек-
сов, гиповентиляция
Отсутствие мышц брюшного пресса, гиповен-
тиляция, пороки развития почек
Печеночная недостаточность, энцефалопатия,
дыхательная недостаточность
Удлинение интервала QT, внезапная полная
блокада сердца
Задержка умственного развития, глухота, ка-
таракта, интерстициальная пневмония, остео-
литическая трабескулярность метафизов, ВПС
(ДМЖП)
Типичное лицо, расщелина неба, ВПС, плохой
прогноз для жизни
Микрогнатия, расщелина неба, отслойка сет-
чатки
Микрогнатия, атрезия хоан — трудная интуба-
ция трахеи, ВПС, глухота
Микроцефалия, микрогнатия, ВПС, расщелина
неба
Моносомия (набор хромосом XO) у лиц жен-
ского пола, крыловидная шея, микрогнатия,
ВПС, аномалия почек
Аномалии позвоночника, ДМЖП, атрезия ануса,
трахеопищеводный свищ, дисплазия лучевой
кости, аномалии почек
Тяжелая мышечная атрофия, респираторная
недостаточность, приводящие к ранней смерти
На ЭКГ расширение QRS, пароксизмальная
тахикардия, аритмия снимается прозерином
220 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Шкала пробуждения
Показатель Баллы
Активность Движения произвольные или по команде во всех конечностях Движения произвольные или по команде в 2-х конечностях или общие вялые движения Нет движений в конечностях ни произвольных, ни по команде Дыхание Глубокое дыхание, спонтанный кашель или плач Ограничение дыхания или одышка, хорошая п роходимость верхних дыхательных путей Апноэ или обструкция дыхательных путей Кровообращение Системное АД ± 20% от дооперационного уровня Системное АД ± 20-50% от дооперационного уровня Системное АД > ± 50% от дооперационного уровня Сознание Ясное: отвечает на вопросы — полное пробуждение Пробуждение на раздражители, отзывается на имя Нет реакции на обращение Цвет кожных покровов Розовый Бледный Цианоз 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0
При сумме 8—10 баллов ребенок может быть пере-
веден в общее отделение.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 221
По окончании операции и после выхода ребенка из
наркоза анестезиолог оценивает:
• функциональную состоятельность систем ды-
хания
• функциональную состоятельность кровообра-
щения,
• водно-электролитный баланс,
• уровень сознания ребенка,
• температуру тела,
• возможное остаточное действие фармакологи-
ческих средств.
В период выведения из наркоза анестезиолог должен
наблюдать за пациентом до:
• восстановления стабильной гемодинамики,
• восстановления нормальной спонтанной вен-
тиляции,
• восстановления защитных рефлексов дыхатель-
ных путей,
• восстановления сознания и мышечного тону-
са.
Вообще, непосредственный послеоперационный
период начинается от момента окончания операции
и продолжается в течение 24 часов после нее.
Переводя ребенка на спонтанное дыхание, а
тем более перед экстубацией трахеи, анестезиолог
должен:
• обязательно провести аускультацию легких, при
необходимости провести туалет трахеобронхи-
ального дерева;
• оценить частоту дыхания и его ритмичность;
222 Анестезия и интенсивная терапия у детей
дыхание должно быть регулярным, с частотой
близкой к возрастной норме;
• оценить величину дыхательного объема — ДО
(VT) должна быть около 7—9 мл/кг, а возмож-
ность создания больным силы вдоха около 20 см
вод. ст.;
• оценить способность поддержания парциаль-
ного напряжения углекислоты и кислорода в
артериальной крови: РаСО2 не более 45 мм рт.
ст., РаО2 не менее 60 мм рт. ст. при дыхании
воздухом; желательно также оценить сатура-
цию (SaO2 не менее 94—96 %) и/или ЕТСО2
(35—45 мм рт. ст.).
Способом коррекции гипоксемии является ин-
галяция воздушно-кислородной смеси или чистого
кислорода, а при необходимости вспомогательная
или искусственная пролонгированная вентиляция
легких. Время наблюдения за пациентом после пре-
кращения оксигенотерапии не менее 30 минут.
Показаниями к продленной ИВЛ после проведения
анестезиологического пособия служат:
• отсутствие сознания;
• гиповолемия;
• судороги;
• гипотермия;
• грубые нарушения ритма сердца;
• артериальная гипотензия;
• чрезмерная тахикардия или брадикардия (свыше
± 20—25 % от возрастных показателей);
• продолжающееся кровотечение.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 223
Шкала оценки боли
Показатель Отклонение показателя Баллы
Систолическое АД < 10% от контроля * 0
11-20% от контроля 1
> 20% от контроля 2
Плач Нет плача 0
Плачет, но реагирует на прикосновение и поглаживание 1
Плачет, не реагирует на прикосновение и поглаживание 2
Двигательная Нет 0
активность Возбуждение / беспокойство 1
Мечется / колотит конечностями 2
Беспокойство, Сонный / спокойный 0
волнение Умеренное 1
Истерическое состояние 2
Речь, контакт, Жалоб на боль нет (для не говорящих 0
положение детей — отсутствие вынужденной позы)
Умеренная боль без локализации (для не говорящих детей — сгибание конечностей) 1
Выраженная боль с локализацией (не говорящий ребенок придерживает место боли) 2
* По сравнению с показателями до агрессии или возрастной
нормой.
Сумма 6 и более баллов указывает на выраженный
болевой синдром и необходимость медикаментозного
лечения боли; 4 и менее — можно расценить как
удовлетворительную аналгезию.
224 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Шкала оценки боли CRIES
Применяют для оценки болевого синдрома у ново-
рожденных и детей < 6 мес.
Признак 0 баллов 1 балл 2 балла
Плач Нет Повизгивающий, высокотональный Безутешный
Потребность в 02 для поддержания SaO2 > 95% Нет <30%О2 > 30% 02
Показатели ЧСС и АД = Увеличение Увеличение
гемодинамики или < предопера- ционных ЧСС и АД <20% от предопера- ционных значений ЧСС и АД >20% от предопера- ционных значений
Выражение лица Обычное Только гримасы Гримасы/ похрюкивание
Бессонница (при наблюдении в течении часа) Нет Плохо спит, часто пробуждается Постоянно бодрствует
При оценке 4 балла необходимо медикаментозное
лечение боли.
Внимание!
• Высокотональный плач характерен для боли.
• У новорожденных в ответ на боль снижается
оксигенация.
• Одним из проявлений боли является увеличение
ЧСС и АД.
• Наиболее частое внешнее проявление боли —
гримасы (поднятие бровей, зажмуривание глаз,
углубление носогубного треугольника, открытые
губы и рот).
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 225
Интраоперационная
инфузионная поддержка
Задача интраоперационной инфузионной терапии
удержать:
• нормоволемию (обеспечить тканевую перфузию),
• изоосмолярность,
• изоонкотичность,
• нормогликемию.
Решить:
• какой объем лить;
• какие растворы использовать для инфузии;
• какие параметры и как часто контролировать.
Помнить:
• гипотонические растворы (низкое содержание
Na+): могут увеличивать общую воду организма,
интерстициальный и внутриклеточный сектор;
• весь введенный натрий не может перейти внутрь
клетки;
• изотонические растворы не стимулируют обмен
воды между секторами.
Объем интраоперационной инфузионной терапии
должен обеспечить:
1. Физиологические потребности.
2. Предоперационный дефицит.
3. Операционные потери жидкости:
• кровопотерю;
• потери в «третье пространство» (могут
составлять от 3 до 20 мл/кг/ч).
В основном, все потери происходят за счет внекле-
точной жидкости.
226 Анестезия и интенсивная терапия у детей
При использовании гипотонических
растворов важно помнить:
Гипотонический раствор
I
Г ипонатриемия
Гипоосмолярность
I
t Объема внутриклеточной жидкости
I
Отек головного мозга
Расчет интраоперационного
волемического обеспечения
объем жидкости потребления в мл/час = 2,5 х МТ (кг) + 10
плюс объем жидкости в зависимости от тяжести вмеша-
тельства.
Потери в «третье» пространство:
При легких (внеполостных) операциях + 2 мл/кг/ч
При операциях средней тяжести + 4 мл/кг/ч
При тяжелых вмешательствах + 6 мл/кг/ч
(без учета операционной кровопотери!)
плюс расчет жидкости необходимой для компенсации
предоперационного голодания ребенка (при отсут-
ствии гиповолемии):
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 227
Вес Объем Состав
< 10 кг (4 мл/кг) х ВГ Изотонические кристаллоиды + глюкоза
10-20 кг (40 мл + 2 мл/кг свыше 10 кг) х ВГ Изотонические кристаллоиды
>20 кг (60 мл + 1 мл/кг свыше 20 кг) х ВГ Изотонические кристаллоиды
ВГ — время предоперационного голодания (в часах).
плюс возмещение операционной кровопотери.
Основным интраоперационным раствором для
инфузионной терапии является сбалансированный
электролитный раствор, а у детей до 3—4 лет — 5 %
или 10 % раствор глюкозы и электролитный раствор
в соотношении 1:1 или 1:2.
Показания к интраоперационному
использованию глюкозы
• Дети с ограниченными запасами гликоге-
на (низкая масса тела, наличие хронических
заболеваний, длительное предоперационное
голодание), а также дети, получавшие полное
парентеральное питание.
• Дети с болезнью накопления гликогена, над-
почечниковой недостаточностью, инсуломой,
полиорганной недостаточностью.
• Новорожденные: с низкой массой тела; родив-
шиеся от матерей с сахарным диабетом; с эри-
тробластозами; в малом гестационном возрасте;
не получавшие энтеральное питание.
• Дети, страдающие сахарным диабетом.
228 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Глюкоза исключается из программы инфузионного
обеспечения у больных с риском церебральной ише-
мии: при операциях с искусственным кровообраще-
нием, а также на дуге аорты и ее ветвях; большинство
операций на ЦНС.
Интраоперационная потребность в энергии
Потребность (в ккап/ч) = 1,5 х МТ (кг) + 5
Интраоперационная
потребность в электролитах
Потребность в Na+ (в ммоль/ч) = [4,5 х МТ (кг) + 15] х Ю-2
Потребность в К+ (в ммоль/ч) = [3,0 х МТ (кг) + 10] х Ю-2
Острая кровопотеря
Острая кровопотеря — сложный патологический
синдром, чаще всего развивающийся вследствие тя-
желой травмы и/или хирургического вмешательства,
реже — вследствии других патологических процессов
(язвенная болезнь, внематочная беременность, абсцесс
легкого и др.). Важными факторами, определяющими
клиническую картину и успех терапии, являются:
• объем потерянной крови;
• скорость кровотечения;
• возраст пациента (определяет способность орга-
низма включать компенсаторные механизмы) и
его преморбидный фон (ВПС, сахарный диабет,
заболевания легких, коронарная недостаточ-
ность);
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 229
• тяжесть повреждения и его анатомическая ло-
кализация;
• время между получением повреждения вызвав-
шего кровопотерю и началом терапевтических
мероприятий;
• объем инфузионной терапии на догоспитальном
этапе.
Потеря организмом крови в количестве 5—10 %
от исходного объема может переноситься здоровым
молодым субъектом почти незаметно. Кровопоте-
ря, превышающая 30 % объема циркулирующей крови
(ОЦК), считается массивной и ведет к серьезным
гемодинамическим и микроциркуляторным нарушениям.
Она проявляется:
• снижением систолического артериального дав-
ления;
• снижением центрального венозного давле-
ния;
• уменьшением сердечного выброса;
• развитием обморока, коллапса или шока;
• спадением периферических вен (симптом «пу-
стых сосудов») и выраженной бледностью кож-
ного покрова;
• развитием анемической гипоксии (выраженная
одышка);
• изменениями клеточного метаболизма и про-
цессов свертывания крови с соответствующими
органными, тканевыми повреждениями и кли-
нической симптоматикой;
• уменьшением почасового диуреза.
230 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Помимо клинических проявлений, к массивной
кровопотере относят потерю определенных объемов
циркулирующей крови, которую рассчитывают в
конкретных цифрах:
• потеря 100 % массы циркулирующей крови в
течение 24 часов;
• потеря 50 % массы циркулирующей крови в
течение 3 часов;
• потерю 30 % массы циркулирующей крови в
течение 2 часов;
• потеря 150 мл/минуту (для взрослых);
• потеря 1,5 мл/кг в минуту в течение > 20 ми-
нут.
Острая кровопотеря 30 % ОЦК у детей раннего
возраста и 40—45 % у детей старшего возраста и
взрослых приводит к острой циркуляторной недо-
статочности и геморрагическому шоку.
Классификация кровопотери [Американская
коллегия хирургов]
Класс Клинические симптомы Объем кровопотери
I Ортостатическая тахикардия 15 % ОЦК
II Ортостатическая гипотензия 20-25 % ОЦК
III Артериальная гипотензия в положении лежа на спине 30-40 % ОЦК
IV Нарушения сознания, коллапс Более 40 % ОЦК
Примечание. Класс I — клинические симптомы отсутствуют или
имеется только увеличение ЧСС (не менее чем на 20 уд/мин) при
переходе из горизонтального положения в вертикальное. Класс
II — основным клиническим признаком является снижение АД
при переходе из горизонтального положения в вертикальное
(на 15 и более мм рт. ст.). Класс III — проявляется гипотензией
в положении лежа на спине и олигурией. Класс IV — коллапс,
нарушения сознания вплоть до комы, шок.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 231
Расчет ОЦК у детей
Возраст ОЦК (мл/кг)
Недоношенные новорожденные 90-105
Доношенные новорожденные 85-90
3 мес — 1 год 75-80
3 года и старше 70-75
Взрослые 60-70
Интенсивная терапия острой кровопотери
Интенсивная терапия острой кровопотери и ге-
моррагического шока всегда многокомпонентна и
помимо экстренных мероприятий должна решать
ряд основных задач:
1. Восстановление и поддержание объема цирку-
лирующей крови (обеспечение нормоволемий).
2. Восстановление и оптимизация кислородтран-
спортной функции крови (обеспечение адекват-
ной оксигенации органов и тканей).
3. Восполнение дефицита факторов свертывания
крови.
4. Восстановление/поддержание нормаль-
ного кислотно-основного состояния и
водно-электролитного состава (опасность ги-
перкалиемии и гипокальциемии).
5. Обеспечение нормотермии — гипотермия нару-
шает функцию тромбоцитов, снижает скорость
ферментативных реакций коагуляции, нарушает
транспорт кислорода.
232 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Восполнение
интраоперационной кровопотери
1. Кровопотеря < 5% от ОЦК восполняется кри-
сталлоидами из расчета 3—4 мл на каждый мл
кровопотери (лучше использовать сбалансиро-
ванные электролитные растворы).
2. Кровопотеря 5—10% от ОЦК может быть вос-
полнена коллоидами (свежезамороженной
плазмой, альбумином) из расчета 1 мл на 1 мл
кровопотери и / или кристаллоидами из расчета
3—4 мл на 1 мл кровопотери.
3. Кровопотеря > 10% от ОЦК для своего вос-
полнения требует трансфузии эритроцитарной
массы и коллоидов из расчета 1 мл на 1 мл
кровопотери при соотношении эритроцитарная
масса: коллоид =1:1; одновременно применяют
кристаллоиды.
Показатели ОЦК и гематокрита (Ht)
Возраст ОЦК, мл/кг Нормальный Ht «Допустимый» Ht
Недоношенные 90-100 0,40-0,45 0,35
новорожденные
Доношенные 80-90 0,45-0,65 0,38
новорожденные
3 мес — 1 год 75-80 0,35-0,42 0,30
3 год — 6 лет 70-75 0,37-0,54 0,28
> 6 лет 65-70 0,37-0,54 0,25
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 233
Расчет допустимой кровопотери (ДКП)
ДКП = МТ х рОЦК х (Ht6 — Htfl) / Htcp, где:
МТ — масса тела, в кг;
рОЦК — рассчитанный ОЦК (см. выше), в мл/кг;
Ht6 — исходный гематокрит больного;
Н1д — допустимо низкий гематокрит (см. выше);
Htcp — средний гематокрит, рассчитанный
как (Ht6 + Htfl) / 2;
Примечание. Гематокрит выражается в десятичных дробях
(40% = 0,4).
Показания для трансфузионной терапии
Возраст Нормальные значения гематокрита Пограничные значения (HVHb) Дополнительные критерии
Недоношенные новорожденные 0,48-0,7 л/л (48-70%) 0,4 л/л / 120 г/л -
Доношенные новорожденные 0,45-0,65 л/л (45-65%) 0,35 л/л/ < 100-90 г/л гипотензия
1 год 0,35-0,45 л/л (35-45 %) 0,3 л/л/<90- 80 г/л гипотензия
6 лет 0,35-0,45 л/л (35-45 %) 0,25 л/л/ < 80-70 г/л гипотензия
Здоровые взрослые 0,41-0,53 л/л муж 0,36-0,46 л/л жен 0,2 л/л/ < 70 г/л гипотензия
Пациенты с ИБС 0,4-0,5 л/л 0,28 л/л / 100 г/л инверсия ST
234 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Лабораторные данные — прежде всего монитори-
руются показатели гемоглобина (НЬ) и гематокрита
(Ht), а также относительная плотность или вязкость
крови. Обязателен учет показателей pH и газов
артериальной крови. Мониторинг электролитного
состава (калий, кальций, натрий, хлор), глюкозы
крови, биохимических показателей, часового диуреза
и удельного веса мочи.
Относительное соответствие величины
кровопотери и локализации травмы
(у взрослых)
Локализация травмы Величина кровопотери, л
Тяжелая травма груди (гемоторакс) 1,5-2
Перелом одного ребра 0,2-0,5
Тяжелая травма живота ДО 2
Множественные переломы костей таза 2,5-3,5
Открытый перелом бедра 1,5-1,8
Закрытый перелом бедра ДО 2
Закрытый перелом голени ДО 0,8
Закрытый перелом плеча ДО 0,6
Закрытый перелом предплечья ДО 0,5
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 235
Реинфузия крови
Для восстановления кислородтранспортной функции
можно использовать реинфузию крови теряемой во
время операции. Излившаяся в полость кровь от-
личается от находящейся в сосудах:
• имеет низкий уровень фибриногена и высокий
продуктов деградации;
• в ней снижено содержание тромбоцитов, они
активированы либо инактивированы;
• имеются продукты гемолиза эритроцитов;
• низкий уровень 2,3-дифосфоглицерата и высок
уровень свободного гемоглобина.
Поэтому переливание неотмытой аутокрови, по-
лученной из брюшной или грудной полости, может
сопровождаться усилением кровоточивости в ране и
развитием тяжелых полиорганных нарушений.
Интраоперационная реинфузия крови противопоказана:
• при ее бактериальном загрязнении/наличии
кишечного содержимого;
• при отсутствии возможности отмывания из-
лившейся во время операции крови;
• при гемолизе, гематологических заболеваниях
(талассемия, серповидноклеточная анемия) и
новообразованиях;
• при попадании амниотической жидкости, кост-
ных фрагментов и жира, мочи;
• при наличии некоторых препаратов — анти-
коагулянтов, растворов наружного применения и
т.п.).
236 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Возможная схема замещения
кровопотери у детей
Величина кровопотери (в % ОЦК) Примерный объем трансфузий (в % к объему кровопотери) Компоненты кровозамещения и их соотношение в общем объеме
ДО 10 200-300 при необходимости монотерапия кристаллоидами
10-20 200 коллоиды и кристаллоиды (0,3+ 0,5 или 0,5+ 0,5)
21-40 180 эритроцитная масса1, свежезамороженная плазма2, коллоиды и кристаллоиды (0,3+0,2+0,25 + 0,25)
41-70 170 эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, коллоиды и кристаллоиды (0,35 + 0,15 + 0,25 + 0,25)
71-100 150 эритроцитная масса, свежезамороженная плазма, коллоиды (+альбумин) и кристаллоиды (0,4 + 0,2 + 0,2 + 0,2); при необходимости тромбоцитарная масса
1 В зависимости от показателей Hb/Ht, с учетом конкретной
клинической ситуации;
2 Под контролем АЧТВ и ПТВ.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 237
Сравнительная характеристика
инфузионных сред
Преимущества и недостатки
кристаллоидов и коллоидов
Растворы Преимущества Недостатки
Кристаллоидные • увеличивают объем крови; • способствуют накоплению
• восстанавливают потери внеклеточной жидкости при шоке; • снижают вязкость крови; • вызывают солевой диурез; • меньшая стоимость внесосудистой жидкости и развитию отеков • снижают коллоидное и онкотическое давление
Коллоидные • увеличивают объем крови; • повышают минутный объем сердца; • увеличивают доставку кислорода к тканям; • повышают коллоидное и онкотическое давление • усиливают интерстициальный отек (за счет проникновения альбумина в интерстиций); • уменьшают скорость клубочковой фильтрации и диурез; • задерживают отмену искусственной вентиляции легких
238 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Характеристика инфузионных растворов
Название, состав (г) Физико- химические свойства (относительная молекулярная масса, осмо- лярность, pH) Физиологи- ческое действие Ти Дозы
Реополиглюкин: 40000 Восстановление 6-12 ч 10 мл/кг
Декстран-4010,0 370 + 20 мосм/л и поддержание (до
NaCI 0,85 pH 4-6,5 ОЦК, дезагрегация 20 мл/кг)
вода до 100 мл эритроцитов
Альбумин 5-20%: 70 000 Увеличение 12-24ч 1-1,5 г/кг
альбумин 5-20% 220 + 10 мосм/л и поддержание белка
NaCI 0,9 (для 5% р-ра) ОЦК, улучшение в сутки
вода до 100 мл pH 6,5-7 реологии крови
Желатиноль: 20000 Улучшение 6-8 ч 15-30
частично 457 + 3,8 мосм/л реологии, мл/кг/сут
расщепленный pH 6,8-7,4 дезагрегация
желатин 8,0 эритроцитов,
NaCI 0,9 поддержание
вода до 100 мл ОЦК
Маннитол: Относительная Осмодиуретик 0,25-
маннит 20 молекулярная 0,5 г/кг
NaCI 0,9 масса 182 (до 1 г/кг)
вода до 100 мл
Состав растворов для инфузионной
терапии
Раствор Глюкоза, Na+, К+, СГ, Са++, pH Osm
г/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л
5% р-р 50 - - - - 5,5 253
глюкозы
0,9% р-р 154 154 - 5,6 308
натрия
хлорида
Р-р Рингера 147 4 155 2 6,0 309
Osm — осмолярность, в мосм/л.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 239
Некоторые показатели трансфузионных
сред
Показатель Кровь (in vivo) Цельная кровь (2 суток хранения) Эритроци- тарная масса Свеже- замороженная плазма
pH 7,4 6,6-6,9 6,6-6,9 6,6-6,9
рСО2, мм рт.ст. 35-45 180-210 180-210 180-210
BE, ммоль/л 0 -9--15 -9--15 -9--15
Калий, ммоль/л 3,5-5 18-26 18-26 4-8
Цитрат - ++++ ++ ++++
Фактор V и VIII Норма 20-50% 20-50% 80-100%
Фибриноген Норма Норма Норма Норма
2,3-ДФГ Норма На 3% ниже N На 3% ниже N -
Гематокрит 0,35-0,45 0,35-0,45 0,6-0,7 -
2,3-ДФГ — 2,3-Дифосфоглицериновая кислота.
Осложнения трансфузионной терапии
Препарат Несовместимость по группе крови Сенсибилизация к антигенам лейкоцитов Передача вируса гепатита типа С Передача ВИЧ Передача цитомегаловируса Реакция «трансплантат против хозяина» Цитратная интоксикация
Цельная кровь + + + + + + +
Эритроцитарная масса + + + + + + ±
Свежезамороженная плазма + - + + - +
Криопреципитат - - + + - -
Тромбоцитарная масса ± + + + + +
Альбумин - - - - - -
Лейкоцитарная масса + + + + + + +
(+) — часто; (±) — редко; (-) — не встречается.
240 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Анестезиологическое обеспечение
детей с сочетанной травмой
Основные факторы, определяющие успеха терапии:
• тяжесть травмы и локализация повреждений;
• адекватная догоспитальная помощь (особенно
временной интервал до начала терапевтических
мероприятий);
• быстрая, правильная транспортировка;
• преемственность мероприятий до- и госпиталь-
ного этапов;
• возраст больного;
• своевременность оперативного вмешательства;
• исчерпывающая реабилитация.
При оказании помощи детям с травматическими
повреждениями необходимо помнить:
• терапевтические мероприятия проводятся у па-
циента, находящегося в критическом состоянии,
одновременно выполняются и диагностиче-
ские;
• часто отсутствуют данные анамнеза (точный
возраст, сопутствующие заболевания, аллерги-
ческие реакции и др.);
• отсутствуют точные данные о характере и рас-
пространенности повреждения;
• ограничено время для оптимальной подготовки
к операции;
• часто неясен хирургический диагноз даже к на-
чалу операции, а характер и объем оперативного
вмешательства непредсказуем.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 241
Классификация множественных
повреждений [по Schweiberer et al., 1978]
Степень тяжести Клиническая оценка Примеры
!степень Симптомы ЧМТ легкой степени тяжести
тяжести шока в сочетании с 1-2
- легкие отсутствуют; переломами верхних
повреждения РаО2 в конечностей, или одним
пределах переломом костей голени,
нормы или односторонним передним переломом костей тазового кольца; множественные ушибы, поверхностные и глубокие раны
II степень Единичные ЧМТ средней степени
тяжести симптомы тяжести в сочетании с
- тяжелые шока; переломом бедра или 2
повреждения кровопотеря до костей голени; оскольчатые
без угрозы 25 % ОЦК; переломы нижних
для жизни РаО2 конечностей; полный
незначительно перелом костей тазового
снижено, но > 60 мм рт. ст. кольца
III степень Тяжелый шок; ЧМТ тяжелой степени в
тяжести кровопотеря до сочетании с открытыми или
- тяжелые 50 % ОЦК и закрытыми переломами
повреждения, более; РаО2 конечностей; повреждения
угрожающие ниже 60 мм рт. грудной и брюшной полости;
жизни ст. повреждения паренхиматозных органов
Неотложные терапевтические мероприятия
• Обеспечение свободной проходимости ды-
хательных путей и нормализация газообмена
(интубация трахеи, крикотомия, дренирование
плевральной полости, подача кислорода, при
необходимости ИВЛ);
242 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• поддержание кровообращения и борьба с
шоком (остановка кровотечений с помощью
жгута или давящей повязки, канюляция 2—3
периферических вен, инфузия коллоидных
и кристаллоидных растворов, дефибрилля-
ция);
• стабилизация шейного отдела позвоночника до
момента исключения его повреждения;
• иммобилизация переломов и придание удобного
положения сломанным конечностям, наложение
стерильных повязок на открытые раны, перело-
мы;
• при сохранении сознания и при необходимо-
сти — аналгезия и/или седация;
• при колющих и подобных ранах — удаление
предметов из ран только в операционной;
• профилактика теплопотерь;
• документирование с указанием состояния кро-
вообращения, дыхания, с оценкой уровня со-
знания (шкала ком Глазго) и активных движений
(обеспечивает преемственность догоспитального
и госпитального этапа терапии).
Протокол реанимационных мероприятий
1. Дыхательные пути:
• ликвидация механической обструкции;
• предупреждение аспирации;
• содействие газообмену.
2. Дыхание:
• 100 % кислород;
• лицевая маска / интубация трахеи;
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 243
• адекватный газообмен (выявление и интен-
сивная терапия пневмо-и гемоторакса; де-
формации, флотации грудной клетки);
3. Кровообращение:
• непрямой массаж сердца;
• контроль кровопотери;
• плазмозаменители (коллоиды и кристаллои-
ды);
• противошоковые штаны (mast suit).
4. Мониторинг:
• ЧСС, АД, ЧД, ЦВД, pH и газы артериальной
крови;
• мочевой катетер;
• группа крови и Rh-фактор
• лабораторные исследования крови и мочи;
• температурный контроль;
5. Степень сохранения сознания — при ЧМТ
оценка по шкале ком Глазго.
Мероприятия по поддержанию свободной про-
ходимости верхних дыхательных путей (ВДП), адек-
ватного газообмена и гемодинамики — относятся
к высшей степени приоритетности! Обязательно
выполняется правило 3-х катетеров: 2—3 канюли в
периферическую вену, катетер в мочевой пузырь,
зонд в желудок (не гарантирует полного опорож-
нения желудка!).
Показания к интубации трахеи
• Профилактика аспирации желудочного содер-
жимого;
244 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• необходимость проведения санации трахео-
бронхиального дерева;
• признаки развивающейся обструкции дыхатель-
ных путей (стридор, хрипы);
• неадекватное спонтанное дыхание и/или окси-
генация, необходимость ИВЛ и/или создания
PEEP («флотирующая» грудная клетка);
• сниженный или быстро меняющийся менталь-
ный статус, кома (оценка по шкале ком Глазго
< 8 баллов);
• шок;
• необходимость использования мышечных ре-
лаксантов.
Задачи инфузионной терапии при
сочетанной травме и шоке
• Обеспечение нормоволемии и гемодинамиче-
ской стабильности;
• компенсация потерь жидкости из интерстици-
ального и внутриклеточного секторов;
• поддержание адекватного осмотического и он-
котического давления;
• коррекция кислотно-основного состояния;
• нормализация доставки кислорода к тканям и
поддержание клеточного метаболизма;
• предотвращение реперфузионных повреждений
клеток;
• предотвращение активации каскадных механиз-
мов и гиперкоагуляции.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 245
При проведении инфузионной терапии необходимо
учитывать, что:
• все вводимые жидкости должны быть подогреты
до 37°С, иначе неизбежно усугубление гипотер-
мии;
• приоритетной целью инфузионной терапии явля-
ется восстановление объема циркулирующей крови,
смерть вследствие анемии встречается редко;
• вслед за восстановлением волемического ста-
туса необходимо восстановление кислород-
транспортной функции крови и нормализация
коагуляционного статуса (эритроцитарная масса,
свежезамороженная плазма, тромбоцитарная
масса);
• острая кровопотеря обычно недооценивается,
не учитываются тканевые потери жидкости;
• избыточное введение жидкости может вызвать
объемную перегрузку и развитие, как правило,
умеренного отека легких, но избыточная инфузи-
онная терапия не так опасна, как недостаточная;
• большинство анестетиков увеличивает объем
сосудистого русла и тем самым снижает веноз-
ный возврат.
Оценивая гемодинамику, помните, что минимально
допустимое систолическое давление (мм рт. ст.) со-
ставляет 70 мм рт. ст. + (2 х возраст в годах). Под-
нимать давление выше расчетного при подозрении
на скрытое кровотечение не рекомендуется.
Если противошоковая инфузионная терапия не ста-
билизирует гемодинамику, необходимо подумать о:
• продолжающемся кровотечении высокой ин-
тенсивности;
246 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• тяжелом ацидозе;
• выраженной гипотермии;
• ушибе и/или тампонаде сердца;
• пневмо- и/или гемотораксе;
• спинальной травме.
Основные причины гибели детей при тяжелой
сочетанной травме: гипоксия, гиповолемия, гипо-
термия, ацидоз.
Вторичный осмотр
После первичного осмотра и проведения неотложных
мероприятий производят вторичный осмотр.
1. Полное врачебное исследование (голова, лицо,
шея, грудная клетка, живот, rectum, кости ске-
лета).
2. Рентгенологическое исследование (шейный
отдел позвоночника и череп в двух проекциях,
грудная клетка, брюшная полость, трубча-
тые кости) позволяет выявить напряженный
пневмоторакс, гематоракс, травматическую
диафрагмальную грыжу; при некачественной
визуализации С7, если позволяет ситуация,
рентгенографию повторяют. Достоверно ис-
ключить серьезные повреждения шейного от-
дела позвоночника и черепа позволяет только
компьютерная томография.
3. Оценка неврологического статуса: уровень со-
знания, рефлексы, наличие/отсутствие очаговой
симптоматики.
4. При необходимости — подготовка к дальней-
шей транспортировке в специализированный
стационар.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 247
5. Специальные исследования:
• УЗИ, ЭКГ, КТ сканирование (при малейшем
подозрении на внутричерепное кровоизлия-
ние);
• печень/селезенка;
• внутривенная пиелография;
• эхокардиограмма.
Ключевые моменты тактики индукции в
наркоз
1. Кровопотеря < 10 % ОЦК, АД не снижено.
Быстрая индукция тиопенталом и сукцинил-
холином. Выполнение приема Селлика до мо-
мента подтверждения правильного положения
интубационной трубки.
2. Кровопотеря 10—20 % ОЦК, АД не сниже-
но (систолическое АД > 100 мм рт. ст.); ЧСС
< ПО уд/мин. Для быстрой индукции можно
использовать кетамин (1—2 мг/кг) или этоми-
дат (0,2—0,3 мг/кг). Необходимо избегать ис-
пользование кетамина при закрытой ЧМТ и в
ситуациях, сопровождающихся внутричерепной
гипертензией.
3. Кровопотеря > 25 % ОЦК: гипотензия (си-
столическое АД < 90 мм рт. ст.) и тахикардия,
депрессия дыхания, анурия, акроцианоз. Лю-
бой вариант классической индукции в наркоз
вызовет «обвал» гемодинамики. Если времени
на волемическую коррекцию нет, пациент
интубируется после введения сукцинилхоли-
на с добавлением небольшой дозы фентанила
(1—2 мкг/кг) и/или мидазолама (0,02—0,03 мг/
кг). Введение полной дозы аналгетиков и гип-
248 Анестезия и интенсивная терапия у детей
нотиков необязательно. Помните, выживший и
помнящий интубацию пациент — лучше, чем
летальный исход.
Принципы анестезии у детей с тяжелой
сочетанной травмой
• избегайте длительного использования анесте-
тиков, стимулирующих симпатическую нервную
систему;
• для вводного наркоза используйте этомидат или
кетамин (можно ГОМК);
• с целью аналгезии используйте опиоиды (фен-
танил);
• избегайте применения закиси азота;
• осторожно начинайте использовать ингаля-
ционные анестетики при первой же возмож-
ности (постепенно увеличивая подачу до 0,8—1
МАК);
• анестезиолог должен отчетливо представлять
относительность показателя АД как харак-
теристики волемического статуса, сердечного
выброса и тканевой перфузии.
Анестезиологическое обеспечение
детей с черепно-мозговой травмой
Под черепно-мозговой травмой (ЧМТ) подразумева-
ют различной степени тяжести повреждения мягких
тканей головы, черепа и головного мозга, для кото-
рых травма — единственный этиологический фактор.
ЧМТ является ведущей причиной смертности среди
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 249
травматологических больных, так как в патологиче-
ский процесс при этом вовлекаются практически все
системы жизнеобеспечения организма.
У детей ЧМТ составляет 30—40 % от общего
числа травматических повреждений. Летальность
при тяжелой изолированной ЧМТ может достигать
38—40 %, при сочетанной — 70 % и более.
Механизм ответной реакции на ЧМТ у детей
несколько отличается от взрослых:
• более вероятны периоды временного снижения
уровня сознания после банальных травм и воз-
можно быстрое улучшение состояния;
• прогноз лучше, чем можно было предполагать на
основании первоначальной неврологической сим-
птоматики;
• даже легкая ЧМТ у детей может накладывать от-
печаток на весь последующий период развития;
• прослеживается ранняя фаза повышенного крове-
наполнения сосудов головного мозга (гиперемия) с
последующим диффузным отеком мозга.
Классификация ЧМТ
Черепно-мозговая травма подразделяется на за-
крытую, при которой отсутствует или имеется по-
вреждение мягких тканей головы, но не поврежден
апоневроз, и открытую, когда имеется рана мягких
тканей головы с повреждением апоневроза. К открытым
черепно-мозговым травмам также относится перелом
основания черепа сопровождающийся ликвореей.
Выделяют шесть клинических форм
черепно-мозговой травмы:
• сотрясение головного мозга;
250 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• ушиб головного мозга легкой степени тяжести;
• ушиб головного мозга средней степени тяжести;
• ушиб головного мозга тяжелой степени тяже-
сти;
• сдавление мозга на фоне ушиба;
• сдавление мозга без сопутствующего ушиба.
ЧМТ по тяжести разделяется на:
• легкую (сотрясение и ушиб головного мозга легкой
степени — 15—13 баллов по шкале ком Глазго);
• средней тяжести (ушиб мозга средней степени —
12—9 баллов по шкале ком Глазго);
• тяжелую (ушиб мозга тяжелой степени и сдав-
ление мозга — 8—3 балла по шкале ком Глаз-
го).
Многие клинические школы ушиб головного моз-
га легкой степени у детей относят к среднетяжелой
ЧМТ. Перелом костей черепа значительно повышает
вероятность тяжелой внутричерепной патологии.
Клинические признаки перелома основания черепа:
• назальная ликворея — при примеси крови на
салфетке определяется симптом двойного пятна
(в центре кровянистое пятно, по периферии —
более светлое);
• истечение ликвора из наружного слухового прохода
(кровотечение без примеси ликвора может разви-
ваться вследствие повреждения барабанной пере-
понки — показан осмотр оториноларинголога);
• симптом «очков» — обычно проявляется через
24—48 ч после травмы, может не иметь связи с
ЧМТ;
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 251
• нарушение функции зрительного нерва при его
сдавлении костными отломками или поврежде-
нии.
Любое повреждение головного мозга не должно
рассматриваться как изолированное. При тяжелой
ЧМТ всегда имеет место нарушение функции орга-
нов и систем, обусловленное рядом факторов:
• расстройством центральной регуляции функции
органов и систем;
• расстройством кровообращения;
• изменением кислородного баланса;
• интоксикацией продуктами распада;
• высвобождением цитокинов из поврежденных
органов.
Терапия на догоспитальном этапе
При оказании неотложной помощи в первую очередь
необходимо обеспечить:
• свободную проходимость верхних дыхательных
путей;
• адекватную вентиляцию и оксигенацию (воз-
духовод, интубация трахеи оротрахеальным
доступом, подача кислорода);
• при необходимости ИВЛ в режиме нормовен-
тиляции (РаСО2 около 35 мм рт. ст.);
• нормализация ОЦК и артериального давления
(среднее АД у взрослых следует поддерживать
на уровне 90 мм рт. ст.);
• подавление ноцицептивных импульсов с по-
мощью адекватных доз аналгетиков и седа-
тивных средств, а также, при необходимости,
252 Анестезия и интенсивная терапия у детей
миорелаксантов (обеспечение оптимизации и
максимальной безопасности транспортировки —
так как патологическая болевая стимуляция
приводит к повышению ВЧД).
Одним из важных вопросов догоспитального эта-
па является вопрос госпитализации. Для взрослых
принципиально важным является госпитализация
в стационар с круглосуточно работающим ком-
пьютерным томографом и имеющим возможность
оказания специализированной нейрохирургической
и реанимационной помощи. Для детей (особенно
раннего и среднего возраста) важно, чтобы имелись
оснащение специальным педиатрическим оборудо-
ванием и обученный персонал, поэтому их лучше
госпитализировать в специализированные педиа-
трические центры сочетанной травмы или в центры
детской нейрохирургии, в крайнем случае — в цен-
тры сочетанной травмы для взрослых.
При осмотре ребенка врачом скорой помощи (при
наличии в анамнезе ЧМТ) все дети с уровнем сознания
ниже 15 баллов по шкале ком Глазго должны быть
госпитализированы для динамического наблюдения.
Также госпитализируются все пациенты имеющие:
• симптом «очков»,
• многократную рвоту,
• очаговую неврологическую симптоматику,
• судорожный припадок,
• при подозрении на жестокое обращение со сто-
роны родителей.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 253
Терапия на госпитальном этапе
Анестезиологическое обеспечение детей с нейро-
травмой является частью реанимационных меро-
приятий. Начинают с полного врачебного осмотра и
решения очередности терапевтических мероприятий.
Основные мероприятия заключаются в том, чтобы:
1. обеспечить свободную проходимость верхних
дыхательных путей и газообмен — поддержать
нормальную оксигенацию и избежать гипоксе-
мии, гиперкарбии;
2. обеспечить стабильную гемодинамику (важно
не только предупредить гипотензию, но и из-
бежать артериальной гипертензии из-за угрозы
повреждения ГЭБ), это будет способствовать
восстановлению и поддержанию церебральной
перфузии;
3. устранить внутричерепную гипертензию;
4. обеспечить изоволемию (не допустить гипо-
или гиперволемии) и изоосмолярность, а также
изоонкотический режим; не допустить гипер-
гликемии.
Помимо этого необходимо:
• обеспечить надежный венозный доступ;
• обеспечить мониторинг жизненно важных по-
казателей — АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ и температуры
тела;
• выполнить катетеризацию мочевого пузыря и
обеспечить контроль часового диуреза с удель-
ным весом мочи;
• определить группу крови и резус-фактор, общий
анализ крови (Hb, Ht, лейкоциты, тромбоциты)
254 Анестезия и интенсивная терапия у детей
и мочи, биохимический анализ (глюкоза, белок,
мочевина, электролиты, билирубин);
• определить pH и газы крови (артериальной!);
• выполнить рентгенографию черепа в двух
проекциях, шейного, грудного и поясничного
отдела позвоночника, грудной клетки, костей
таза и при необходимости костей конечностей
(компьютерная томография дает лучшие ре-
зультаты);
• рентгенографию органов грудной клетки по-
вторяют каждые три дня до улучшения состоя-
ния;
• ультразвуковое исследование брюшной по-
лости, забрюшинного пространства и грудной
клетки;
• обязательно неврологический осмотр с оценкой
уровня сознания по шкале ком и оценкой не-
врологической очаговой симптоматики.
Интубация трахеи и перевод на ИВЛ
Показания к интубации трахеи:
• гипоксемия — РаО2 <100 мм рт. ст. при FiO2
0,4 или РаО2 <70 мм рт. ст. при дыхании воз-
духом;
• гиперкапния — РаСО2 > 45 мм рт. ст.;
• спонтанная гипервентиляция — РаСО2 < 25 мм
рт. ст.;
• выраженная неврологическая симптоматика,
особенно у пациентов в коме (менее 9 баллов
по шкале ком), судороги;
• сочетанная травма грудной клетки.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 255
При интубации больного с ЧМТ необходимо помнить:
• о возможной травме шейного отдела позвоноч-
ника — тщательно фиксируйте голову (частота
травмы шейного отдела позвоночника при
ЧМТ - около 10 %);
• возможные рвота и регургитация оправдывают
применение приема Селлика;
• ларингоскопия повышает ВЧД, если нет до-
статочной фармакологической защиты, поэтому
желательно проводить интубацию трахеи на
фоне седации и, если необходимо, миорелак-
сации во избежание напряжения и кашля;
• если больной находится в глубокой коме, про-
буют выполнить прямую ларингоскопию без
введения седативных средств и миорелаксантов,
после опрыскивания гортани и голосовых связок
местным анестетиком;
• следует избегать гипоксии и гиперкарбии после
введения медпрепаратов перед ларингоскопией
(используют кислородную маску или вспомо-
гательную ИВЛ; ассистент удерживает голову в
слегка разогнутом положении);
• в/в 4—5 мг/кг тиопентала, 1—2 мг/кг лидо-
каина — при стабильной гемодинамике (при
нестабильной гемодинамике дозы снижают);
панкуроний 0,2 мг/кг.
Вентиляция легких
Гипервентиляция является рутинным методом ле-
чения при ЧМТ. При ИВЛ поддерживают РаСО2 на
уровне 32—35 мм рт. ст., а при наличии внутриче-
репной гипертензии снижают РаСО2 до 25 мм рт. ст.
256 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Положительные стороны гипервентиляции: ва-
зоконстрикция церебральных артериол; уменьшение
МК и объема крови в черепной коробке, снижение
ВЧД. Отрицательные стороны гипервентиляции:
усугубление гипоперфзии и ишемии мозга (особенно
на фоне уже имеющихся нарушений), ухудшение
доставки О2 тканям мозга за счет смещения кривой
оксигенации гемоглобина влево. Выраженная гипо-
капния (РаСО2 < 20 мм рт. ст.) вызывает тканевую
гипоксию и противопоказана при ЧМТ или суба-
рахноидальном кровоизлиянии. Гипервентиляция
сопровождается судорожной готовностью головного
мозга.
ИВЛ требует адекватной оксигенации, поддержи-
вать РаО2на уровне 90—120 мм рт, ст. Содержание
кислорода в воздушно-кислородной смеси подбира-
ется индивидуально, на основании РаО2. Обязательно
полная синхронизация больного с аппаратом ИВЛ.
Одновременно с обеспечение вентиляции и ок-
сигенации обеспечивают УО и МОК, достаточные
для поддержания церебрального перфузионного
давления (ЦПД) на уровне 50—60 мм рт. ст. Для
обеспечения ЦПД, хорошей микроциркуляции и
адекватного диуреза среднее АД необходимо поддер-
живать не ниже 60 мм рт. ст. и не выше 90 мм рт.
ст., уровень ЦВД — в пределах 4—6 см вод. ст. Арте-
риальная гипотензия достоверно ухудшает результаты
лечения, поэтому у детей старше года оптимально
поддерживать систолическое давление в пределах
расчетного: 90 мм рт. ст. + 2 х возраст в годах.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 257
Особенности анестезиологического
пособия
При проведении анестезиологического пособия
необходимо учитывать ряд факторов:
• повышению ВЧД у детей обычно сопутствует
рвота, которая ведет к дегидратации и гипово-
лемии, что создает угрозу развития гипотензии
в период индукции;
• у детей целесообразно избегать премедикации
седативными препаратами;
• минимальный мониторинг должен включать
контроль АД и ЧСС, капнографию, пульсок-
симетрию, диурез.
Анестетики, используемые для индукции и
поддержания анестезии должны отвечать ряду
требований: 1) не повышать внутричерепное давле-
ние; 2) быстро элиминироваться из организма, чтобы
не нарушать неврологическую симптоматику; 3)
оказывать минимальную токсичность даже при очень
длительном применении; 4) сочетаться с другими
препаратами, используемыми в данном периоде.
Ингаляционные анестетики оказывают выраженное
влияние на сердечно-сосудистую систему и
мозговой кровоток:
• вызывают расширение сосудов головного мозга
(прямое действие) — т.е. имеется тенденция к
увеличению МК;
• с другой стороны, они угнетают метаболизм
мозга, что вторично ведет к снижению МК и
потребления кислорода мозгом;
258 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• суммарный эффект дозозависим и складывается
из вышеперечисленных факторов;
• при фокальной ишемии возможен феномен
«обкрадывания» мозгового кровотока.
Внутривенные анестетики (кроме кетамина) снижают
интенсивность метаболизма мозга и МК, однако
изменения последнего зависит от многих обстоя-
тельств.
Пропофол дозозависимо снижает мозговой кро-
воток и уровень метаболизма мозга, уменьшая вну-
тричерепное давление. Имеются дынные, что при
его введении ауторегуляция МК сохраняется. Однако
вызываемая им артериальная гипотензия, особенно у
больных с исходной гиповолемией, неблагоприятно
влияет на состояние мозга.
Барбитураты снижают МК и потребление О2 го-
ловным мозгом, уменьшают ВЧД (дозозависимые
эффекты). Метаболические потребности мозга могут
уменьшиться на 50 %. Предупреждают рост ВЧД при
ларингоскопии и эндотрахеальной интубации. Ауто-
регуляция и реактивность сосудов головного мозга на
СО2 сохраняются. Интенсивность метаболизма мозга
снижается в большей степени, чем МК, так что достав-
ка кислорода и глюкозы превышает потребность в них
(при условии достаточно высокого ЦПД). Вазокон-
стрикция развивается только в хорошо кровоснабжае-
мых участках мозга, поскольку в очагах ишемии сосуды
максимально расширены и находятся в состоянии ва-
зомоторного паралича (т.е. не реагируют на сосудосу-
живающие импульсы). Барбитураты хорошо подавляют
судорожную активность. Проблема их использования
связана с существенным снижением контрактильной
способности миокарда и системного АД.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 259
Бензодиазепины уменьшают МК (приблизительно
на 25 % от исходного) и скорость метаболизма го-
ловного мозга, могут снижать ВЧД. Для поддержания
анестезии можно использовать диазепам (0,3—0,5 мг/
кг/час) или мидазолам (0,1—0,2 мг/кг час). Последний
делает анестезию более управляемой. Его влияние на
МК и скорость метаболизма головного мозга находит-
ся между эффектами, вызываемыми наркотиками (в
клинических дозировках минимальные), и барбитура-
тами (выраженный эффект).
Также используют ГОМК в дозе 100—150 мг/кг, но
он значительно ухудшает управляемость анестезией,
обычно применяют при нестабильной гемодинамике
у детей с тяжелой сочетанной травмой.
Четыре терапевтических принципа обеспечения
гомеостаза головного мозга:
1. Использование легкой гипокапнии. Глубокая
гипокапния (РаСО2 < 25 мм рт. ст.) является
исключительной мерой.
2. Поддержание нормального САД и ЦПД путем
поддержания нормоволемии.
3. Использование для инфузионной терапии кри-
сталлоидов, учитывая их влияние на осмоляр-
ность — поддержание изоосмолярности, а также
изоонкотического режима.
4. Оптимизация состояния мозга с помощью
соответствующей анестезии, маннитола, воз-
вышенного положения головы в сочетании с
люмбальным дренированием.
260 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Влияние анестетиков на ЦНС
Анестетик Мета- болизм мозга МК цсж образо- вание всасы- вание Внутри- ВЧД черепной объем крови
Галотан II ttt 1 1 tt tt
Изофлюран III t + t tt t
Севофлюран III t ? ? ? tt
Закись азота 1 t + + + t
Барбитураты Illi III ± t II III
Пропофол III Illi ? ? II II
Бензодиазепины II 1 + t 1 1
Кетамин + tt + 1 tt tt
Опиоиды + + ± t + +
Лидокаин II II ? ? II II
Примечание: t - увеличение; 1 - уменьшение; ± - изменений
нет или незначительны; ? - точно не установлено; МК - мозговой
кровоток; ВЧД - • внутричерепное давление.
Спинальная травма
Для восстановления моторной функции рекомендо-
вано раннее введение метилпреднизолона. Имеется
два варианта применения в зависимости от сроков
начала лечения.
Первый вариант (введение метилпреднизолона
в первые 3 ч после травмы) — вначале вводят в
дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно в течение
15 мин, затем через 45 мин налаживают вну-
тривенное введение со скоростью 5,4 мг/кг/ч в
течение 23 ч.
Второй вариант (введение метилпреднизолона в
период 3—8 ч после травмы) — терапия метилпред-
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 261
низолоном продолжается в течение 48 ч. В первые
сутки вводят, как в первом варианте, а в последую-
щие 24 ч продолжают вводить метилпреднизолон со
скоростью 5,4 мг/кг/ч, после чего введение препарата
прекращают.
Расчет дозы метилпреднизолона при
спинальной травме [Bracken et al., 2007]
Масса тела, кг Доза насыщения (30 мг/кг), мг Общая доза поддержания, мг
Терапия 24 ч Терапия 48 ч
90-100 3000 11 800 24 600
80-90 2700 10 500 21 900
70-80 2400 9500 19 800
60-70 2100 8000 16 700
50-60 1800 6800 14 200
40-50 1500 5600 11 700
30-40 1200 4350 9100
Анестезиологическое обеспечение
амбулаторных вмешательств
Основные требования к амбулаторным операциям у
детей:
• продолжительность операции не более 60 минут;
• предполагается отсутствие сколь либо серьезной
кровопотери;
• частота осложнений вмешательства — мини-
мальная;
• послеоперационный болевой синдром — не-
интенсивный;
262 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• предполагаемая трудная интубация трахеи — про-
тивопоказание к амбулаторному вмешательству.
Операции выполняются у практически «здоровых»
детей. Критерии отбора варьируют, но можно вы-
делить основные моменты:
• оценка физического статуса — I—II класс по
ASA (некоторые клинические школы считают
допустимым вмешательства у пациентов III
класса в стадии ремиссии, например при эпи-
лепсии, бронхиальной астме, после обсуждения
всеми заинтересованными специалистами);
• возраст старше 6 мес жизни;
• амбулаторные дети представляют собой весьма
неоднородную группу и всегда есть риск не-
диагностированных острых заболеваний (ре-
спираторная инфекция и т.д.) или врожден-
ной патологии (чаще это врожденные пороки
сердца), а также отсутствие соответствующей
психологической подготовки.
Противопоказания к амбулаторной хирургии:
• операции на органах брюшной или грудной по-
лости;
• нейрохирургические операции;
• предполагаемая гемотрансфузия;
• нестабильные больные с оценкой III класс по
ASA;
• системные заболевания и патологическое ожире-
ние;
• предшествующее применение ингибиторов МАО;
• злокачественная гипертермия;
• отрицательное отношение/нежелание пациента.
8. Анестезиологическое обеспечение у детей 263
Предоперационное обследование амбулаторных
детей проводится аналогично принятым в ста-
ционарных условиях. Обязателен сбор анамнеза и
объективное исследование ребенка. Первый осмотр
анестезиолога должен осуществляться сразу после
отбора ребенка для амбулаторного вмешательства, а
не утром операционного дня.
Премедикация больше рассматривается как способ
обеспечения эмоционального спокойствия ребен-
ка. Использование небольших доз анксиолитиков
и опиоидов с коротким периодом полувыведения
обычно не увеличивает время пробуждения.
Выбор поддержания анестезии учитывает не-
сколько факторов: необходимо обеспечить гладкую
индукцию в наркоз и быстрое выведение из него
по окончанию операции; быстрое восстановление
исходного состояния ребенка. Наркоз может быть
масочным, с применением ларингеальной маски
(наиболее оптимальный вариант) и эндотрахеальным.
У всех пациентов обеспечивается надежный венозный
доступ. При операциях длительностью от 30 до 60
минут обязательно проводят инфузионную терапию
сбалансированными солевыми растворами.
Интраоперационный мониторинг должен быть таким
же, как и при операциях в условиях стационара.
Обязательно наличие дыхательного аппарата, по-
стоянное слежение за пульсом (наполнение, ча-
стота), неинвазивное измерение АД, мониторинг
дыхательных шумов и частоты дыхания, контроль
концентрации О2 в дыхательной смеси, обязателен
пул ъсоксиметр.
Посленаркозное пробуждение по времени подраз-
деляют на три периода: ранний — восстановление
264 Анестезия и интенсивная терапия у детей
сознания и жизненно важных рефлексов; промежу-
точный — непосредственно клинический выход из
анестезии и появление готовности к выписке до-
мой; окончательный — полный выход из анестезии
и психологическое восстановление (восстановление
обычной дневной деятельности), часто заканчивается
уже в домашних условиях.
Аналгезию после операции назначает анестезиолог.
Обычно используют парацетамол (ацетаминофен),
лучше внутрь в дозе 10—15 мг/кг каждые 4—6 ч;
максимальная суточная доза 100 мг/кг. Можно ис-
пользовать трамадол или кеторолак. Поить ребенка
можно сразу после полного пробуждения, когда он
сможет сделать это сам. Прием воды в послеопе-
рационном периоде часто провоцирует развитие
рвоты.
Критерии выписки ребенка домой
• Восстановление уровня сознания и ориентации в
личности, месте и времени у детей соответствующего
возраста;
• стабильность жизненно важных показателей гемоди-
намики и газообмена в течении не менее 2-х часов;
• наличие кашлевого и других рефлексов;
• отсутствие тошноты и рвоты, а также головокруже-
ния;
• способность передвигаться, пить, самостоятельно
мочиться;
• устранение боли пероральным приемом аналгети-
ков;
• отсутствие признаков кровотечения;
• восстановление чувствительности и двигательных
функций после проводниковой анестезии.
9
Сердечно-легочная
реанимация
Диагностика клинической смерти 266
Оказание реанимационной помощи 268
265
266 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Диагностика клинической смерти
Последовательность оценки
A. (airway) дыхательные пути — наличие обструк-
ции, полной или частичной, присутствие в
дыхательных путях инородных тел или жидко-
стей.
В. (breathing) дыхание — апноэ, выраженная работа
дыхания, брадипноэ.
С. (circulation) гемодинамика — отсутствие пульса
на центральных (сонная, бедренная, плечевая)
артериях, признаки дефицита перфузии, гипо-
тензия, брадикардия.
D. (disability) — состояние сознания, реакция на
раздражители — отсутствие сознания без реак-
ции на раздражители (кома), угнетение сознания
с ответом на вербальное, болевое раздражение
(сопор).
Е. (exposure) предшествующие воздействия — на-
личие гипотермии, значимого кровотечения,
петехиальной или пятнистой сыпи на теле (сеп-
тический шок), увеличение в объеме живота.
Диагностика клинической смерти на основе
данных внешнего осмотра
• отсутствие сознания и реакции на обращение
(легкое болевое раздражение),
9. Сердечно-легочная реанимация 267
• отсутствие дыхания (одновременно следует по-
пытаться услышать выдох и увидеть экскурсию
грудной клетки, приложив ухо к области носо-
губного треугольника и зафиксировав взгляд на
области эпигастрия),
• отсутствие кровообращения — остановка кро-
вообращения диагностируют на основании от-
сутствия пульса на крупных артериях (сонной
или бедренной). Сонную артерию пальпируют
двумя пальцами на уровне перстневидного хря-
ща. Пальпируют аккуратно, стараясь не пере-
жать артерию полностью. Пальпацию бедренной
артерии применяют у больных, находящихся в
горизонтальном положении, в паховом сгибе
сразу ниже паховой связки, приблизительно на
середине расстояния между лобковым сочле-
нением и передневерхней остью подвздошной
кости.
Диагностика клинической смерти не должна зани-
мать более 10—15 с. Констатация факта апноэ (в со-
четании с отсутствием сознания) делает необязатель-
ным оценку состояния пульса, и требует немедленных
реанимационных мероприятий.
Комплект оборудования, материалов и медикамен-
тов для оказания реанимационной помощи должен
быть круглосуточно доступен в любом подразделении
стационара (а не только в отделении интенсивной
терапии). Персонал любого медицинского подраз-
деления должен владеть навыками оказания реа-
нимационного пособия, так как любая задержка в
оказании помощи серьезно ухудшает прогноз.
268 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Оказание реанимационной помощи
Базовое оказание реанимационной помощи
1. Укладывают больного на твердую поверхность,
слегка запрокидывают голову. В случае оказания
помощи пациенту, пострадавшему от неизвест-
ных обстоятельств, запрокидывая голову, нужно
помнить о возможности повреждения шейного
отдела позвоночника. Выполняют визуальный
осмотр дыхательных путей на предмет наличия
инородных тел, рвотных масс и др.
2. Делают два глубоких экспираторных вдоха
рот-в-рот продолжительностью 1 с. В услови-
ях медицинского учреждения (поликлиника,
приемное отделение и др.) может выполнить
такое дыхание через специальную лицевую ма-
ску. Состоятельность искусственного дыхания
оценивают во время каждого вдоха по наличию
экскурсии грудной клетки и выдоха. Отсутствие
экскурсии грудной клетки и выдоха указывает
на неэффективный вдох.
3. После второго вдоха определяют наличие пуль-
са на центральных артериях. Наличие пульса
на центральных артериях при его отсутствии
на периферических указывает на выраженные
нарушения кровообращения и также требует
неотложных мероприятий (см раздел «Шок»).
4. Отсутствие пульса, выраженная брадикардия —
непрямой массаж сердца. Непрямой массаж
сердца выполняют путем компрессий грудной
клетки на глубину ’/3 от передне-заднего размера
9. Сердечно-легочная реанимация 269
на уровне 1 см ниже уровня сосков по средней
линии с частотой 100 в минуту (независимо от
возраста пациента).
До выполнения интубации трахеи компрессии и
искусственное дыхание выполняются в режиме 2:15
(двое оказывающих помощь). Возможно соотно-
шение 2:30 (два вдоха: тридцать компрессий), если
помощь оказывает один человек. Такое соотноше-
ние дыхательных циклов и компрессий обосновано
наличием более эффективного уровня коронарного
перфузионного давления, чем при соотношении
1:5.
Принципиально важно обращать внимание на
полное расправление грудной клетки при выполнении
компрессий. Недостаточное расправление грудной
клетки приводит к недостаточному диастолическо-
му наполнению и, соответственно, недостаточному
ударному объему.
Специализированное оказание
реанимационной помощи
1. Проходимость дыхательных путей обеспечивается
за счет эндотрахеальной трубки. Выполнение ин-
тубации трахеи дает следующие преимущества:
- появляется возможность контролировать дыха-
тельный объем,
- обеспечивается безопасность дыхательных путей
(от попадания инородных тел и содержимого
желудка),
- в отсутствие сосудистого доступа, в эндотра-
хеальную трубку можно вводить необходимые
медикаменты.
270 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Для подтверждения корректного расположения
интубационной трубки в трахее, помимо аускуль-
тации, используют капнографический мониторинг.
В настоящее время имеется ряд исследований, об-
суждающих возможность использования некоторых
модификаций ларингеальных масок для обеспечения
проходимости дыхательных путей на догоспитальном
этапе.
2. Дыхание осуществляют кислородом в концен-
трации 100 %. После выполнения интубации
трахеи дыхание с частотой 8—12 в минуту не
синхронизируется более с компрессиями груд-
ной клетки.
3. Рекомендации по выполнению компрессий
грудной клетки не имеют различий по срав-
нению с таковыми в разделе «Базовое оказание
реанимационной помощи». Введение меди-
каментов, способных восстановить сердечный
ритм, выполнение электрической дефибрилля-
ции не должно рассматриваться как повод для
прерывания компрессий и немедленной оценки
сердечного ритма (хотя на момент проведения
дефибрилляции компрессии, безусловно, пре-
кращаются). Так как момент восстановления
деятельности проводящей системы сердца в
условиях отсутствия кровообращения не со-
впадает со временем восстановления сердеч-
ного выброса и коронарного кровотока, после
введения адреналина либо выполнения дефи-
брилляции, непрямой массаж продолжается еще
2~3 минуты и только после этого оценивают
сердечный ритм.
9. Сердечно-легочная реанимация 271
4. Специализированное оказание реанимационной
помощи предполагает обеспечение венозного
доступа и введение медикаментов. Внутрисер-
дечные инъекции не используют по причине
высокой вероятности осложнений. Постановка
катетера в центральную вену на фоне реани-
мационных мероприятий также не используют
по причине потенциальных осложнений и от-
сутствия преимуществ по сравнению с перифе-
рическим венозным доступом. С учетом потен-
циальных временных затрат, необходимых для
катетеризации периферической вены, и часто
недостаточной пропускной способности кате-
теров целесообразно обеспечить внутрикостный
доступ.
Для внутрикостного доступа используют специаль-
ную иглу размером 20—16G с регулятором глубины
и мандреном. Ниже перечислены локализации для
введения иглы:
— верхняя треть большеберцовой кости (ниже
tuberositas tibia);
— нижняя треть большеберцовой кости (по перед-
ней поверхности);
— нижняя треть бедренной кости (по передней
поверхности);
— передняя верхняя ость подвздошной кости;
Правильно установленная игла жестко фиксиро-
вана в костной ткани, попытка аспирации из иглы
может сопровождаться появлением капли костного
мозга, попытка введения никогда не сопровождается
возникновением экстравазата вокруг места стоя-
ния. В случае возникновения экстравазата после
272 Анестезия и интенсивная терапия у детей
введения пробной дозы физиологического раствора
необходимо поменять место стояния иглы. Продол-
жительность пребывания иглы при внутрикостном
доступе не должна превышать 48 ч. Обычно через
короткое время после реанимационных мероприя-
тий у пациента уже имеется венозный доступ (часто
не один), при этом внутрикостный доступ можно
продолжать использовать для коррекции ОЦК.
Внутрикостно можно вводить те же медикаменты,
что и в периферическую вену. После каждого вве-
дения для достижения сосудистого русла требуется
введение 5—10 мл физиологического раствора.
Медикаментозная терапия при СЛР
Адреналин — внутривенно или внутрикостно ис-
пользуют в разведении 1:10000, т.е. 1 мл 0,1 % рас-
твора адреналина разводят до 10 мл физиологическим
раствором и вводят 0,1 мл/кт массы тела, что соот-
ветствует дозе 10 мкг/кг. У взрослых внутривенная
доза составляет 1 мг. Адреналин вводят каждые 3—5
минуты. Показанием для введения адреналина явля-
ется асистолия или электромеханическая диссоциа-
ция. После восстановления сердечной деятельности
возможно титрование адреналина со скоростью
0,1—1 мкг/кг/мин.
Атропин — однократная разовая внутривенная
доза при проведении сердечно-легочной реанимации
составляет 20 мкг/кг (минимальная 0,01 мг/кг); для
взрослых — 0,5 мг внутривенно. Введение данной
дозы можно повторять каждые 5 минут, всего вводят
её четырехкратно, что создает достаточный холино-
литический фон. Детям раннего возраста не реко-
9. Сердечно-легочная реанимация 273
мендуют вводить более 1 мг на реанимацию, детям
старшего возраста и взрослым — более 2 мг.
Бикарбонат натрия (сода) — не рекомендуют для
рутинного использования на ранних этапах реани-
мации. Необоснованное применение этого препа-
рата может привести к парадоксальному нарастанию
внутриклеточного ацидоза, при неадекватной ИВЛ
дополнительно существенно возрастает содержание
СО2 в организме. Показания для введения соды:
• лабораторно подтвержденная до начала реани-
мации гиперкалиемия,
• метаболический ацидоз,
• отсутствие восстановления сердечного ритма в
течение 20 минут реанимационных мероприя-
тий.
При реанимации идеальным считается pH — 7,3—7,35.
Осуществление лабораторного контроля (КОС) в про-
цессе проведения реанимации позволяет принимать
адекватные решения (вводить или не водить бикарбо-
нат).
Стартовая доза бикарбоната натрия — 1 ммоль/кг
массы тела (1 мл 4 % р-ра соды содержит 0,5 ммоль
соды). Последующие дозы подбирают на основании
параметров КОС (0,3 х BE х МТ в кг) или из рас-
чета 0,5 ммоль/кг каждые 10 мин. Общая доза на
реанимацию составляет до 4—5 ммоль/кг. Вводится
медленно болюсно (не быстрее 2 мин) или капель-
но. Вводить соду можно только на фоне адекватной
вентиляции легких.
Не рекомендуют вводить соду через тот же венозный
доступ, что и препараты кальция и катехоламины.
Препараты кальция не улучшают прогноз при
остановке кровообращения. Избыток ионизи-
274 Анестезия и интенсивная терапия у детей
рованного кальция в плазме усиливает ишеми-
чески-реперфузионное повреждение ткани голов-
ного мозга и миокарда. Препараты кальция при
сердечно-легочной реанимации вводятся только по
строгим показаниям:
• лабораторно подтвержденная гипокальциемия
(Са++ плазмы <1,0 ммоль/л);
• гиперкалиемия или гипермагниемия;
• отравление/интоксикация антагонистами каль-
ция (блокаторами кальциевых каналов, напри-
мер, нифедипином);
• трансфузия больших объемов крови.
Используют в виде 10 % раствора кальция хло-
рида в дозе 20 мг/кг (0,2 мл/кг), вводят внутривенно
медленно. Можно повторить дозу через 15 мин, всего
вводят двукратно.
Глюкоза — единственным показанием к введению
препаратов глюкозы при сердечно-легочной реа-
нимации является гипогликемия (гликемия менее 2
ммоль/л). Доза составляет 0,5 г/кг в виде 10 % или
20 % р-ра глюкозы.
Кортикостероиды — применение при реанима-
ционных мероприятиях нецелесообразно (только по
специальным показаниям).
Лидокаин — используют для купирования желу-
дочковой тахикардии, рефрактерной фибрилляции.
Дозы: внутривенно или внутрикостно 2 мг/кг, при
титровании — 20—50 мкг/кг/мин.
Амиодарон — используют по тем же показаниям,
что и лидокаин. Вводят в дозе 5 мг/кг, последую-
щая инфузия осуществляется со скоростью 5—15 мкг/
кг/мин.
9. Сердечно-легочная реанимация 275
Электрическая дефибрилляция
Электрическая дефибрилляция является единственным
способом прекращения фибрилляции желудочков.
Расположение электродов: один электрод (Sternum)
устанавливается по правой парастернальной линии
ниже ключицы, другой (Apex) — по средней под-
мышечной линии слева на уровне верхушки сердца.
Диаметр электродов у грудных детей 5 см, у старших
детей и у взрослых — около 15 см. Для уменьшения
электрического сопротивления поверхности грудной
клетки применяют специальный электропроводный гель
или марлю, смоченную солевым раствором. Электроды
сильно прижимают к грудной клетке (сила давления на
электроды около 10 кг). Во время дефибрилляции никто
из участников реанимации не должен касаться кровати и
больного, кроме этого отсоединяют источник кислорода
от лица или интубационной трубки.
Применяемая энергия разряда при дефибрилляции
у детей составляет 2 Дж/кг, если нет положительного
ответа — удваивают величину разряда и ее можно
повторять дважды; максимальная энергия у взрос-
лых 360 Дж. При открытом сердце величина разряда
составляет 0,5, максимум 1 Дж/кг; у взрослых на-
чальная энергия 5 Дж, максимальная 50 Дж.
Инфузионная терапия
Каждое внутривенное или внутрикостное введение
сопровождается промыванием инфузионной линии в
объеме 5—10 мл. Общий объем инфузии во время реа-
нимации может составлять 10—20 мл/кг за 10—30 мин.
Исключения составляют случаи, ассоциирующиеся с
276 Анестезия и интенсивная терапия у детей
гиперволемией, застойной сердечной недостаточно-
стью. Наличие дегидратации, кровопотери, должны
сопровождаться более интенсивным возмещением
ОЦК.
Фактически основным препаратом при асисто-
лии является адреналин, а основным действием при
возникновении или продолжающейся фибрилля-
ции желудочков — электрическая дефибрилляция.
Очевидно, что данные мониторинга ЭКГ являются
определяющими для принятия лечебного решения.
Помимо основного действия, стараются ликвиди-
ровать устраняемые причины отсутствия сердечного
ритма.
9. Сердечно-легочная реанимация 277
Список устраняемых причин для
мнемонического запоминания
Hypovolemia Гиповолемия Коррекция ОЦК
Hypoxia Гипоксия Вентиляция/оксигенация
Hydrogen Ion Ион водорода Коррекция ацидоза +
(acidosis) (ацидоз) лабораторный контроль
Hypo/hyperkali- Г ипо/гипер- Коррекция электролитных
emia калиемия нарушений + лабораторный контроль
Hypoglycemia Гипогликемия Коррекция гипогликемии + лабораторный контроль
Hypothermia Гипотермия Повышение температуры тела (источник лучистого тепла + теплые инфузионные растворы 39°С)
Toxins Токсины Введение налоксона, или специфических антидотов при известном отравлении
Tamponade Тампонада Ликвидация тампонады путем
(сердца) пункции перикарда из субксифоидального доступа
Tension Напряженный Дренирование плевральной
pneumothorax пневмоторакс полости
Thrombosis Тромбоз Использование
(coronary / (легочной фибринолитических
pulmonary) артерии, коронарных артерий) препаратов
В системе PALS (Pediatric Advance Life Support)
представлены 6 состояний, начинающихся на букву
«Н», и 4 — на букву «Т»
В этом контексте общая схема реанимационных
мероприятий выглядит следующим образом (см.
рисунок на следующей странице):
278 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Дыхательные пути, вентиляция,
оксигенация, массаж грудной клетки
Мониторинг (ЭКГ, EtCO2)
Из A.Macnab et al.2000
Саге of the critically ill child
ФЖ - фибрилляция желудочков, ЖТ - желудочковая тахикардия,
ЭМД - электромеханическая диссоциация, СЛР - сердечно-легочная
реанимация, EtCO2 - концентрация СО2 в конце выдоха.
9. Сердечно-легочная реанимация 279
Действия после восстановления
сердечного ритма
1. Центральный венозный доступ — необходим
катетер, как минимум, с двумя просветами.
Один просвет используют для введения гемоди-
намически значимых препаратов, второй — для
мониторинга ЦВД, забора анализов, введения
планово назначенных лекарств.
2. Инвазивный мониторинг артериального и цен-
трального венозного давлений. В условиях ОИТР
катетеризация артерии может быть выполнена во
время СЛР. С учетом ожидаемой нестабильной
гемодинамики мониторинг АД осциллометри-
ческим методом не может рассматриваться как
достаточный. Кроме того, корректный подход
к вопросам управления вентиляцией, оксиге-
нацией, кислотно-основным статусом требует
получения артериальной крови для анализов.
3. Коррекция ОЦК. Нет принципиальной разни-
цы в выборе препаратов. Для коррекции ОЦК
равно эффективными являются кристаллоидные
растворы и коллоиды. Не используют растворы
глюкозы. Мониторинг ЦВД не является един-
ственным фактором, отражающим состояние
волемиии, однако динамика этого показателя
на фоне коррекции ОЦК имеет значение. По-
мимо объема циркулирующей крови, в течение
первого часа (часов) после восстановления
ритма необходимо добиться нормальных уров-
ней электролитов плазмы, уделив основное
внимание уровням калия и ионизированного
кальция. Контроль эффективности коррекции
280 Анестезия и интенсивная терапия у детей
обеспечивает ежечаснй забор биохимического
анализа (артериальная кровь).
4. Инфузия инотропного препарата. В данной
главе не обсуждаются преимущества и не-
достатки инотропных препаратов (дофамин,
добутамин, адреналин), так как эффективным
будет корректное использование любого из них.
Следует учитывать, что в отсутствие сердечной
деятельности миокард испытывал ишемию, ее
восстановление сопровождалось механическим
воздействием на сердце, в связи с чем сократи-
тельная способность должна быть сниженной.
Выраженность и продолжительность миокар-
диальной недостаточности зависит от многих
обстоятельств, среди которых важное значение
имеет продолжительность остановки кровообра-
щения, время начала и продолжительность реа-
нимации. Назначение инотропных препаратов
имеет целью восстановить нормальный сердеч-
ный выброс, коронарную и органную перфузию.
Оно должно осуществляться в отдельный просвет
центрального венозного катетера и обязательно в
условиях инвазивного мониторинга АД. Прямой
мониторинг сердечного выброса (недоступный
в большинстве случаев) может быть вполне
успешно заменен оценкой динамики уровня
лактата плазмы и периодическим измерением
сатурации гемоглобина венозной крови (верх-
няя полая вена). Вазопрессоры (норадреналин)
назначают после реанимации в условиях кор-
ригированного ОЦК при наличии артериальной
гипотензии, которая не ликвидируется назначе-
нием инотропного препарата.
9. Сердечно-легочная реанимация 281
5. Искусственная вентиляция легких. Даже полное
благополучие со стороны системы кровообра-
щения, параметры ИВЛ, близкие к физиоло-
гическим, а также восстановление спонтанного
дыхания сразу после восстановления сердечного
ритма не должны рассматриваться как повод для
экстубации. После реанимации больной должен
находится на ИВЛ в течение, как минимум,
12-24 ч.
6. Профилактика судорог. Ввиду высокой чувстви-
тельности головного мозга к гипоксемии, отек
головного мозга является ожидаемым послед-
ствием клинической смерти. В качестве про-
филактики судорог целесообразно использовать
бензодиазепины в стандартных дозировках.
7. Температурный гомеостаз. Гипотермия является
важным повреждающим фактором. Для согрева-
ния пациента должны использоваться подогретые
растворы, источники лучистого тепла. Результаты
мониторинга температуры тела в двух точках
(эталон — носоглотка и кожа большого пальца
стопы, градиент температур не должен превы-
шать 7 С) отражают состоятельность перфузии.
8. Проведение сердечно-легочной реанимации
требует отражения в протоколе СЛР, который,
помимо паспортных данных, должен содержать
информацию о времени и вероятной причине
остановки кровообращения, времени интубации
трахеи, времени введения и дозировках препара-
тов, времени и энергии дефибрилляции, времени
восстановления сердечного ритма и быть под-
писан всеми участниками реанимации.
282 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Противопоказания к реанимации
(рассматриваются в соответствии с государственным
законодательством)
• отсутствие кровообращения в условиях нор —
мотермии свыше 10 мин, а также при наличии
внешних признаков биологической смерти (ги-
постатические пятна, трупное окоченение);
• травма, несовместимая с жизнью;
• врожденные пороки развития, несовместимые с
жизнью;
• терминальные стадии длительно протекаю-
щих неизлечимых заболеваний и больные
СПИДом;
• заболевания ЦНС с глубоким интеллектуальным
дефицитом.
Необходимо помнить, что из-за трудностей в раз-
граничение обратимых и необратимых состояний
реанимационное пособие следует начинать во всех
случаях скоропостижной (внезапной) смерти и уже по
ходу реанимации уточнять прогностически значимые
особенности анамнеза. Решение «не реанимировать»,
отказ от реанимационных мероприятий ввиду их
потенциальной неэффективности у пациентов с
терминальными стадиями хронических заболеваний
целесообразно оформлять в виде решения консилиума
заблаговременно.
Проведение реанимационных мероприятий должно
продолжаться до восстановления самостоятельно-
го кровообращения или появления признаков смерти.
Смерть сердца становится очевидной в случае раз-
вития стойкой (по крайней мере, в течение 30 мин)
9. Сердечно-легочная реанимация 283
электрической асистолии (прямая линия на ЭКГ).
Механическая асистолия без электрической (пульс
отсутствует, а на ЭКГ фиксируется кривая элек-
трических потенциалов сердца) не является при-
знаком необратимости. До тех пор пока сохраняется
ЭКГ-активность, не следует терять надежды на вос-
становление самостоятельного кровообращения.
Смерть мозга — полное и необратимое нарушение
функций мозга при еще сохраняющемся кровоо-
бращении в остальном теле. Предпосылки для по-
становки диагноза смерти мозга:
• отсутствие сознания (запредельная кома);
• отсутствие спонтанного дыхания (констатируется
после проведения теста с апноэтической оксиге-
нацией в течение 3—10 мин и контролем парци-
ального напряжения СО2 в артериальной крови);
• не реагирующий на свет, неподвижный, средне-
или максимально расширенный зрачок (без дей-
ствия мидриатиков);
• отсутствие окуло-цефальных, корнеаль-
ных, фарингеальных, ларинготрахеальных,
окуло-вестибулярных, рвотных, кашлевых реф-
лексов;
• отсутствие реакции на болевые раздражители в
области тройничного нерва, т. е. имеется угнетение
всех реакций на внешние раздражители.
Документировать смерть мозга возможно у па-
циента, соответствующего вышеперечисленным
критериям при отсутствии гипотермии, артериальной
гипотензии, в случае отказа от использования пре-
паратов групп мышечных релаксантов, гипнотиков,
опиоидов в течение не менее чем 24 ч до выполнения
тестов.
284 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Дополнительные обследования: изоэлектрическая
линия на ЭЭГ в течение 30 мин в сочетании с вы-
шеизложенными симптомами — достаточно для
диагностики смерти мозга без дальнейшего на-
блюдения. Без энцефалографии данные симптомы
должны отмечаться:
• при первичном повреждении мозга — в течение
12 часов;
• при вторичном повреждении мозга в течение 3
суток.
Только через эти промежутки времени можно вы-
ставить диагноз «смерть мозга». У грудных и детей
первых лет жизни следует все случаи первичного по-
вреждения мозга наблюдать в течение 24 ч. Критерии
смерти мозга незначительно различаются в разных
государствах в зависимости от законодательства,
касающегося трансплантации органов.
Необходимо отметить, что степень повреждения
головного мозга во время проведения реанимационных
мероприятий определить невозможно. Поэтому только
необратимая остановка сердца является предпосыл-
кой для принятия решения о прекращении реанима-
ции. Ответственность за это решение несет только
врач. Никаких четких рекомендаций или правил,
регламентирующих прекращение реанимации — нет.
Успешный исход во многом зависит от исходно-
го состояния больного. Чем дольше продолжается
реанимация, тем меньше шансов на успех, но это
положение не абсолютно!
10
Судорожный
синдром и
коматозные
состояния
Причины и формы судорог у детей 286
Алгоритм лечения судорожного статуса 289
Противосудорожные средства 293
Коматозные состояния 294
285
286 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Причины и формы судорог у детей
Основные причины судорог у детей
На 1-й неделе жизни основные причины судорог:
• перинатальная асфиксия;
• перинатальная травма;
• пороки развития головного мозга;
• очень ранние инфекции ЦНС;
• гипокалиемия и другие ранние метаболические
нарушения.
На 2-й неделе жизни:
• ранние инфекции ЦНС;
• гипокалиемия;
• ядерная желтуха;
• пороки развития головного мозга.
В возрасте от 3 недель до 3 месяцев:
• инфекции ЦНС;
• субдуральная гигрома после перенесенной ин-
фекции ЦНС;
• пороки развития головного мозга.
У детей в возрасте от 4 месяцев до 2 лет:
• фебрильные судороги;
• инфекции ЦНС;
• эпилепсия после ранних повреждений ЦНС;
• цереброваскулярные нарушения;
• врожденные нарушения обмена веществ.
10. Судорожный синдром и коматозные состояния 287
У детей 3—10 лет:
• доброкачественная эпилепсия детского возрас-
та;
• первичная генерализованная эпилепсия;
• симптоматическая эпилепсия после ранних по-
вреждений ЦНС (травм);
• врожденные нарушения обмена веществ;
• интоксикации и инфекции ЦНС.
У детей 11—20 лет:
• первичная генерализованная эпилепсия;
• симптоматическая эпилепсия после ранних по-
вреждений головного мозга;
• травма;
• инфекции ЦНС.
Формы эпилептического
статуса в зависимости от возраста
Форма судорожного приступа Новорож- денные Грудные дети и младшего возраста Старшие дети Взрослые
Тонико- + +
клонические
Тонические + +
Клонические +
Миоклонические Исключи- +
тельно
Абсансы + +
Атонические Исключи-
тельно
Парциальные + +
288 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Изменение физиологических
параметров при эпилептическом статусе
Параметр Продолжительность приступа Осложнения
< 30 мин 30-60 мин > 60 мин
Артериальное давление t tt 1 Артериальная гипотензия и снижение перфузии тканей
РаО2 1 1 II Г ипоксия
РаСО2 1 t- tt Увеличение ВЧД
pH 1 1- 1 Ацидоз
Температура t на 1°С tflo2°C tt Лихорадка
Интерстициальная жидкость в легких t t -► Ателектазы, легочной шунт
Калий плазмы t- t t Сердечные аритмии
Мозговой кровоток tt до 900% t ДО 200% 1 Гиперемия мозга
Потребление 02 мозгом t до 300% t до 200% t Ишемия (смерть нейронов)
Сывороточная креатининфо- сфокиназа и миоглобин норма t t Почечная недостаточность
Глюкоза крови t -► 1 Гипогликемия вплоть до повреждения клеток
«t» — увеличение показателя;
«I» — уменьшение показателя;
«-►» — показатель в пределах нормы;
«!-►» — показатель повышен или в пределах нормы;
«!-►» — показатель понижен или в пределах нормы.
10. Судорожный синдром и коматозные состояния 289
Алгоритм лечения
судорожного статуса
1. Обеспечивают проходимость дыхательных пу-
тей, адекватный газообмен (подача О2 через
носовые канюли или интубационную трубку) и
сердечную деятельность.
2. Краткий осмотр: оценивают жизненно важные
функции, характер судорог, уровень созна-
ния, очаговые симптомы. Краткий анамнез с
уточнением этиологического фактора и пред-
шествующего лечения. Мониторинг АД (даже у
новорожденных).
3. Лабораторное обследование: сахар крови, кон-
центрация кальция и других электролитов, КОС,
общий анализ крови и мочи, токсикологиче-
ский скрининг (кровь и моча), бактериальные
посевы. Контроль ферментативной функции
печени и почек. Серологические исследования
на токсоплазмоз, цитомегаловирус, краснуху
(у грудных и детей раннего возраста), простой
герпес.
В дальнейшем проводят исследование спин-
номозговой жидкости (цитоз, определение уровня
глюкозы и белка); при незаращенном родничке —
УЗИ; рентгенологическое исследование черепа
(дегенеративные признаки); ЭКГ в покое, при ги-
первентиляции, при необходимости — во сне.
4. Постоянный мониторинг ЭКГ, ЭЭГ.
5. Медикаментозное лечение — диазепам и/или
фенобарбитал. Если судороги к моменту посту-
290 Анестезия и интенсивная терапия у детей
пления прекратились, диазепам не вводят; вслед
за диазепамом можно вводить фенобарбитал.
Диазепам назначается в дозе 0,05—0,1 мг/кг вну-
тривенно; максимальная доза — 10 мг. Введение
препарата можно повторять через 15—20 мин до
общей дозы 0,5 мг/кг. При использовании более
высоких доз высок риск развития апноэ или ды-
хательной недостаточности. Неотложная терапия
может включать ректальное введение диазепама в
дозе 0,5—0,7 мг/кг (5 мг детям с массой тела < 15 кг;
10 мг — с массой тела > 15 кг).
Лоразепам (ативан) — бензодиазепин с более
коротким периодом полураспада, чем у диазепа-
ма. Начальная доза 0,05—0,2 мг/кг. При введении
лоразепама реже возникают осложнения в виде
остановки дыхания и острой сердечно-сосудистой
недостаточности.
Возможные осложнения при использовании бен-
зодиазепинов: седативный эффект, артериальная ги-
потензия, угнетение дыхания, мышечная релаксация,
ларингоспазм.
С целью поддерживающей терапии на фоне при-
менения бензодиазепинов назначают фенобарбитал
или фенитоин (дифенин).
Фенобарбитал — барбитурат длительного дей-
ствия. Доза зависит от возраста: детям раннего
возраста (особенно новорожденным) вводят в дозе
20 мг/кг; более старшим детям достаточно 10 мг/кг
внутривенно или внутримышечно. Максимальная
концентрация в головном мозге достигается через
20—60 мин. При возобновлении судорог через не-
сколько часов введение выше указанных доз можно
повторить. Если судороги прекратились, препарат
10. Судорожный синдром и коматозные состояния 291
вводят в течение суток в дозе, обеспечивающей его
концентрацию в крови в пределах 15—40 мкг/мл.
Чаще назначают в суточной дозе 3—5 мг/кг на 3 при-
ема. В последующем, после достижения стабильной
концентрации в крови, переходят на 2—1-разовый
прием суточной дозы. Побочные действия', арте-
риальная гипотензия, угнетение дыхания и тран —
зиторная гиповентиляция, длительная сонливость
(трудно отличимая от угнетения ЦНС, связанного с
болезнью), аномалии поведения.
Лечение отека мозга или его профилактика по-
казаны при длительности приступа свыше 60 мин
или если отмечались два и более приступа судорог в
течение 120 мин.
6. При неэффективности выше перечисленных
мер ставится вопрос о переходе ко II уровню
терапии — индукция барбитуровой комы.
Если доза диазепама достигает 1 мг/кг, показано
введение барбитуратов короткого действия.
Вводят гексенал или тиопентал натрия в дозе 5 мг/
кг внутривенно струйно медленно в виде 1% рас-
твора, проводят интубацию трахеи и налаживают
ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (РаСО2
порядка 30—33 мм рт.ст.). На этом фоне продолжа-
ют постоянное введение гексенала или тиопентала
натрия со скоростью 3—5 мг/кг/ч. Миорелаксацию
поддерживают введением пипекурония (ардуана)
в дозе 0,1—0,06 мг/кг или другого миорелаксанта.
Обязательны дотации по электролитам и энергоре—
сурсам. Оксибутират натрия (ГОМК) не используют,
так как он может повышать АД и внутричерепное
давление.
292 Анестезия и интенсивная терапия у детей
7. У больных, не поддающихся выше описанной
терапии, рекомендуется использовать общий
наркоз с миорелаксантами — III уровень те-
рапии. Галотан (фторотан), как и барбитураты,
может повышать судорожную активность только
при применении концентраций, вызывающих
значительную гемодинамическую депрессию.
Энфлуран противопоказан, т. к. сам способен
вызывать судороги. Изофлуран позволяет полу-
чить изоэлектрическую ЭЭГ при концентрациях,
не нарушающих гемодинамику и оказывающих
минимальное токсическое действие на органы
(клинические данные по длительному исполь-
зованию недостаточны). В качестве компонентов
анестезии можно использовать бензодиазепины
и барбитураты. Из миорелаксантов предпочти-
телен пипекуроний (ардуан).
Через каждые 12 ч терапии делается попытка
перехода на предшествующий уровень лечения: отказ
от миорелаксантов и барбитуровой комы и переход
на титрование диазепама. При отсутствии судорог
в течение 12 ч титрование диазепама прекращают.
Если судороги сохраняются — продолжают терапию
еще в течение 12 ч.
10. Судорожный синдром и коматозные состояния 293
Противосудорожные средства
Фенитоин 24-36 5 2 раза 10-20 Сыпь через 5-30 дней
(дифенин) (5-12) в сутки мкг/мл лечения; сывороточная болезнь; печеночная недостаточность; тремор; гипокальциемия; гиперплазия десен
Фенобарбитал 24-72 3-5 1-2 раза в сутки 10-45 мкг/мл Заторможенность; раздражительность; гиперактивность (в 50% случаев, в легкой степени в 80-100%); сыпь через 3 недели лечения; печеночная недостаточность
Карбамазепин (тегретол, финлепсин) 9-15 15-30 2-3 раза в сутки 3-12 мкг/мл Сонливость; нечеткость зрения; нейтропения; апластическая анемия; тошнота; противопоказан при АВ блокаде
Вальпроевая кислота (апилепсин, депакин) 8-15 25-60 2-3 раза в сутки 50-120 мкг/мл Желудочно-кишечные расстройства; тремор; тошнота; прибавка в весе; противопоказана при нарушении функции печени и поджелудочной железы, геморрагических диатезах, во время беременности
Клоназепам (антелепсин) 24-48 0,02-0,2 2-3 раза в сутки 10-60 мкг/мл Сонливость, атаксия, слюнотечение
294 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Выбор противосудорожного
средства в зависимости от вида судорог
Вид судорог Препарат выбора Препарат резерва или дополнительное средство
Г енерализованные Фенобарбитал Вальпроевая
тонико-клонические Фенитоин кислота
судороги Карбамазепин
Простые Фенобарбитал Вальпроевая
парциальные Фенитоин кислота
судороги Карбамазепин
Сложные Карбамазепин Фенобарбитал
парциальные Фенитоин Вальпроевая
судороги кислота
Абсансы Вальпроевая Клоназепам
кислота Фенобарбитал
Фебрильные Фенобарбитал Вальпроевая
судороги кислота
Коматозные состояния
Кома — состояние полной утраты сознания с
отсутствием реакции на любые раздражители и
расстройствами функций дыхания, кровообращения
и обменных процессов.
Ведущим патогенетическим механизмом различ-
ных коматозных состояний является гипоксия мозга.
Дефицит энергии, возникающей при гипоксии мозга,
имеет следствием:
• нарушение биохимических процессов, обеспе-
чивающих сохранение структуры всех клеточных
элементов за счет синтеза белков, белковолипидных
комплексов, нуклеотидов и т. д.;
10. Судорожный синдром и коматозные состояния 295
• угнетение образования нейромедиаторов;
• расстройство электролитного и водного баланса
нервных клеток, подавление их возбудимости и
способности к проведению нервного импульса.
Классификация причин ком
Вид комы Локация поражения Причины
Структурная Супратенториальное Эпидуральная и субдуральная гематома, инфаркт головного мозга, кровоизлияния,опухоль, абсцесс
Субтенториальное Инфаркт ствола головного мозга, опухоль ствола, кровоизлияние в ствол головного мозга и его травма, кровоизлияние в мозжечок
Токсикомета- Диффузное болическая Аноксия, ишемия (синкопе, шок, отравление СО), инфекции (менингиты, энцефалиты), субарахноидальные кровоизлияния,сотрясения головного мозга, эндогенные токсины (уремия, печеночная недостаточность, диабетический кетоацидоз), дефицитные состояния (гипогликемия, гипонатриемия), экзогенные факторы (этиловый алкоголь, барбитураты, морфин, метиловый алкоголь, гипотермия), эпилепсия
296 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Дифференциальные признаки структурной и метаболической комы
Оцениваемые данные Признаки
Структурная кома Метаболическая кома
Состояние дыхания Периодическое (типа Чейн-Стокса) Гипер- и гиповентиляция
Окуломоторный рефлекс («кукольные глаза») Асимметричное непарное отклонение глаз; отсутствие рефлекса при глубокой коме Симметричное парное отклонение глаз; отсутствие рефлекса при глубокой коме
Холодовая окуломоторная проба Асимметричное непарное отклонение глаз Парное отклонение глаз в сторону уха, куда введено 1 -4 мл холодной воды
Зрачки Фиксированные разновеликие с вялой реакцией на свет; стойкое парное отклонение глаз; широкие зрачки без реакции на свет (сдавление 3-й пары черепно-мозговых нервов) Узкие с реакцией на свет
Двигательный ответ на боль Асимметрия в двигательных ответах; отсутствие ответа при глубокой коме Ответы симметричны
Кожные, мышечные, сухожильные рефлексы Повышение мышечного тонуса и его асимметрия, гиперрефлексия Отсутствие очаговой и гемисимптоматики, гипорефлексия, снижение мышечного тонуса
10. Судорожный синдром и коматозные состояния 297
Градация комы
Запре- дельная кома «Глубокая» кома «Поверх- ностная» кома Ступор
Реакция на боль — + Избегание Норма
Тонус/позиция Мышечный тонус снижен Децереб- рация Повышен Норма
Сухожильные рефлексы — + + +
Реакции зрачков — — — +
Реакция на обращенную речь — — — +
Корнеальный рефлекс — + + +
Глоточный рефлекс — + + +
«-» отсутствует, «+» определяется.
Признаки повышения внутричерепного
давления
У детей раннего возраста: выполненный или вы-
бухающий пульсирующий родничок; увеличение
размеров головы, расхождение швов черепа,
набухание подкожных вен головы; тахикардия,
артериальная гипертензия.
298 Анестезия и интенсивная терапия у детей
У детей старшего возраста: головная боль, голо-
вокружение, рвота, брадикардия, одностороннее
расширение зрачка без реакции на свет (повреждение
III пары черепных нервов, тенториальное вклинение
мозга, высокое внутричерепное давление); сходя-
щееся косоглазие (паралич отводящего нерва).
В любом возрасте: появление децеребрационной
ригидности и стволовых нарушений дыхания —
признаки выраженной внутричерепной гипертензии.
Повышение внутричерепного давления — важное
составляющее комплексных неврологических
расстройств, влияющее на выбор лечения.
Лечение коматозных состояний
Выбор лечебных мероприятий определяется:
1. Состоянием витальных функций (дыхание,
кровообращение, метаболизм).
2. Выявлением ком, требующих безотлагательного
лечения (отек мозга и интракраниальная гипер-
тензия).
3. Наличием патологии, требующей срочного
нейрохирургического вмешательства (субдураль-
ная гематома, массивное внутрижелудочковое
кровоизлияние и другие ситуации).
4. При выяснении причины комы — начинают
специфическую терапию.
11
Гипер-и
гипогликемические
состояния у детей
Лечение диабетического
кетоацидоза у детей 300
Лечение транзиторной гипогликемии 302
Лечение персистирующей гипогликемии 303
299
300 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Лечение диабетического
кетоацидоза у детей
Интенсивную терапию диабетического кетоацидоза
(ДКА) проводят в отделениях интенсивной терапии,
располагающих возможностями биохимического
мониторинга. Приоритеты терапии: принцип АВС
(airway, breathing, circulation) при коматозных состо-
яниях и шоке; устранение дегидратации, адекватная
инсулинотерапия, возмещение калиевого дефици-
та. Использование бикарбоната натрия, фосфатов,
магния и других препаратов могут быть успешным
у некоторых больных, но они не обсуждаются как
первоочередные.
1-й этап терапии. Реанимационные мероприятия
и венозный доступ (периферический) осуществляют
без задержки.
При тяжелом ДКА дефицит жидкости достига-
ет 100 мл/кг и его надо возместить в течение 48 ч
(50 % вводят в первые 12 ч терапии, оставшуюся
половину — в течение последующих 36 ч, одно-
временно обеспечивают возрастную суточную по-
требность в жидкости). Общий объем вводимой
жидкости не должен превышать 4 л/м2/сут (из-за
угрозы отека-набухания головного мозга и/или отека
легких). Артериальная гипотензия при поступлении
ребенка в стационар указывает на тяжелую дегидра-
тацию (10 % от массы тела); в этих случаях вводят
20 мл/кг 0,9 % раствора NaCl в течение 10—15 мин.
При нормальном АД этот объем вводят в течение
60 мин. Приоритет 1-го часа терапии — восстанов-
ление эффективного внутрисосудистого объема и
стабилизация АД.
11. Гипер- и гипогликемические состояния у детей 301
2-й этап терапии. Со 2-го часа терапии переходят
на 0,45 % раствор NaCl; добавляют препараты ка-
лия (3 ммоль/кг/сут), если диурез (катетеризируют
мочевой пузырь!) > 0,5 мл/кг/ч.
По показаниям к инфузионным средам можно
добавить альбумин, свежезамороженную плазму,
эритроцитную масса. При снижении гликемии
до 15 ммоль/л к инфузионным средам добавляют
5—10 % раствор глюкозы.
Если рвота прекратилась и ребенок усваивает
предложенную воду, начинают оральную реги-
дратацию (например, минеральная щелочная вода,
калийсодержащие фруктовые отвары и др.), при
этом соответственно сокращают объем внутривенно
вводимых растворов. Необходима тщательная оценка
водного баланса (проводится ежечасно). Итог 2-го
этапа терапии — устранение общего дефицита жид-
кости организма.
Обращают внимание на снижение физиологиче-
ских «цен» по поддержанию гомеостаза (уменьшение
ЧСС и одышки, нормализация температуры тела,
улучшение периферического кровообращения и
ментального статуса).
Инсулинотерапия направлена на устранение ке-
тоацидоза и коррекцию гипергликемии. Применяют
простой инсулин внутривенно в дозе 0,1 ЕД/кг/ч.
Введение осуществляют шприцем-дозатором. Темп
снижения гликемии при этом не должен превышать
3 ммоль/ч (из-за угрозы отека-набухания головно-
го мозга). По достижении гликемии 15 ммоль/л и
улучшения кислотно-основного статуса (тенденция к
устойчивому росту pH артериальной крови, умень-
шение анионного промежутка плазмы) дозу инсулина
302 Анестезия и интенсивная терапия у детей
уменьшают до 0,05 ЕД/кг/ч. Инсулинотерапию про-
должают до нормализации КОС, гликемию поддер-
живают на уровне 6—7 ммоль/л.
Затем переходят на подкожное введение инсулина
и соответствующее питание по рекомендации и на-
значению эндокринолога.
Назначение бикарбоната натрия не должно быть
рутинным. Показания к введению бикарбоната: шок,
кома; резистентность к волемической поддержке,
тяжелая гиперкалиемия. Вводят 1 ммоль/кг НСО3
внутривенно в течение 60 мин. Обязательно кон-
тролируют К+ плазмы после завершения инфузии
(опасность гипогликемии!).
Препараты магния необходимо назначать боль-
ным с желудочковыми аритмиями (0,3—0,5 ммоль/
кг/сут).
Лечение транзиторной гипогликемии
1. При уровне глюкозы плазмы 2,2—3,0 ммоль/л
дать ребенку через соску 5 мл/кг 10 % раствора
глюкозы и необходимо повторить анализ крови
на глюкозу через 20 мин.
2. Если введение внутрь невозможно или после
дачи внутрь 10 % раствора глюкозы гликемия
удерживается на уровне 2,0—2,2 ммоль/л, вводят
в периферическую вену 10 % раствор глюкозы
со скоростью 4—6 мг/кг/мин.
3. Если отмечены некоторые клинические при-
знаки гипогликемии и концентрация глюкозы в
плазме <1,5 ммоль/л, то сначала вводят болюс
в/венно 10 % раствора глюкозы 0,25 мг/кг с
11. Гипер- и гипогликемические состояния у детей 303
последующей инфузией со скоростью 4—6 мг/
кт/мин.
4. Повторяют определение глюкозы в плазме спу-
стя 20—30 мин, подбирают оптимальную ско-
рость введения глюкозы (поддерживают уровень
гликемии 3,5—4,5 моль/л).
5. Транзиторная гипогликемия устраняется за счет
инфузии глюкозы (10—12,5 % раствора) 4—6 мк/
кг/ч и энтерального питания. Контролируют
глюкозу крови каждые 1—2 ч до стабилизации,
затем через 4—6 ч. При стабильной гликемии
3,3 ммоль/л в течение 12—24 ч постепенно
«уходят» от внутривенного введения глюкозы
на полное энтеральное обеспечение ребенка.
6. Если гликемия не стабилизируется (эпизоды ги-
погликемии <2,2 ммоль/л), необходимо увели-
чивать скорость внутривенной инфузии глюкозы
на 1—2 мг/кг/мин каждые 0,5—2 ч. Если ско-
рость введения глюкозы достигает 8—10 мг/кг/
мин, необходимо катетеризировать центральную
вену и предполагать наличие персистирующей
гипогликемии (показана консультация эн-
докринолога!). Гиперинсулинизм — наиболее
частая причина персистирующей гипогликемии
новорожденных.
Лечение персистирующей
гипогликемии
1. Введение глюкозы в центральную вену со ско-
ростью 15—20 мг/кг/мин.
304 Анестезия и интенсивная терапия у детей
2. Энтеральное питание.
3. Антиинсулярная терапия:
• Диазоксид: дозировка 5~20 мг/кг/сут внутрь
(на прием 3 раза в день). Побочные действия:
задержка жидкости (одновременно назначают
гидрохлортиазид), гипертрихоз, гиперурикемия,
артериальная гипотензия, редко — лейкопения
и тромбоцитопения;
• Октреотид (аналог соматостатина): дозировка
5—20 мг/кг/сут в виде внутривенной инфузии
или подкожного введения. Побочные действия:
супрессия гормона роста, АКТГ, ТТГ, стеаторея,
холелитиаз, вздутие кишечника, отставание в
росте;
• Глюкагон: дозировка 1—10 мкг/кг/ч (внутри-
венная инфузия), болюсно 1 мг в/м или в/в.
Побочные действия: тошнота, рвота, повы-
шение уровня гормона роста, повышение кон-
трактильности миокарда, снижение секреции
ферментов желудка и поджелудочной железы.
4 Показания к хирургическому лечению:
• если не достигается эугликемия после 3—5 не-
дельного курса максимальных доз диазоксида +
октреотида + глюкагона и сохраняется зависи-
мость от внутривенного введения глюкозы;
• документированная гиперплазия участка под-
желудочной железы и резистентная к медика-
ментозному лечению гипогликемия.
При диффузной гиперплазии поджелудочной железы
производится ее субтотальная резекция, при локали-
зованной гиперплазии — ее частичная резекция.
12
Острая почечная
недостаточность
305
306 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Острая почечная недостаточность (ОПН) — острое
выключение экскреторной функции почек различной
этиологии.
Олигурия — снижение диуреза <0,5 мл/кг/ч, од-
нако первично возможна стадия полиурии.
Оценка почечной функции
Физиологическая олигурия Острая почечная недостаточность (ОПН)
Диурез снижен Удельный вес мочи > 1020 При микроскопии осадка находок нет Диурез снижен Удельный вес мочи 1010-1012 При микроскопии осадка — клетки почечного эпителия
Показания к проведению диализа при ОПН
Клинические признаки уремии:
• анурия > 24 ч или олигурия > 36-48 ч;
• мочевина сыворотки крови > 30 ммоль/л;
• креатинин сыворотки крови > 350 мкмоль/л;
• гиперкатаболическая ОПН с повышением уровня мочевины
> 10 ммоль/л/сут.
Симптомы, не поддающиеся консервативной терапии:
• гипергидратация (отек легких, отек мозга, гипертензия, перикардит);
• гиперкалиемия > 6 ммоль/л;
• гипонатриемия < 120 ммоль/л или гипернатриемия > 165 ммоль/л;
• метаболический ацидоз со снижением стандартного бикарбоната <
12-15 ммоль/л.
12. Острая почечная недостаточность 307
Дифференциальная диагностика
преренальной и ренальной ОПН
Показатель Преренальная ОПН Ренальная ОПН
Относительная плотность мочи > 1,015 < 1,010
Осмолярность мочи, мосм/л >500 <350
Натрий мочи, ммоль/л <20 >40
Соотношение осмолярности мочи и плазмы (осмолярный клиренс) > 1,1 < 1,1
Ретинолсвязывающие < 20 мг/ммоль 27 мг/ммоль
протеины мочи креатинина креатинина
Миоглобин < 0.5 мг/ммоль > 1.5 мг/ммоль
мочи креатинина креатинина
УЗИ почек Норма М. б. норма
Соотношение креатинина мочи к креатинину плазмы >20 <20
Соотношение мочевины мочи к мочевине плазмы >8 <8
Соотношение мочевины и креатинина плазмы >30 <20
Ответ на волемическую нагрузку (20 мл/кг кристаллоидов) и/или диуретик (фуросемид в дозе 1 мг/кг) Диурез > 2 мл/кг/ч Нет t диуреза
ИПН* <1 (<3) >1 (>3)
* ИПН — индекс почечной недостаточности:
ИПН = Na+ мочихМа+ плазмы / креатинин мочи
(все концентрации в ммоль/л)
13
Неонатология Оценка новорожденных 309
Критерии родов высокого риска 310
Лекарственные средства, влияющие на развитие плода и состояние новорожденного 311
Факторы риска асфиксии новорожденных 314
Реанимация новорожденного в асфиксии 315
Оценка дыхания новорожденного 317
Оценка системы кровообращения новорожденного 323
Особенности водно-электролитного обмена новорожденного 335
Кормление новорожденных 337
Осложнения катетеризации пупочной артерии 341
308
13. Неонатология 309
Оценка новорожденных
Соответствие срокам гестации
Международная номенклатура:
SGA (small for
gestation age)
LGA (large for gestation
age)
AGA (appropriate for
gestation age)
Малый вес для гестационного возраста
Избыточный вес для гестационного
возраста
Соответствие срокам гестации
Шкала Апгар
Симптом
Оценка в баллах _________
О 1 2
Частота
сердечных
сокращений,
в мин
Дыхание
Мышечный
тонус
Рефлексы
(на отсасывание
слизи)
Окраска кожи
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствует
Не вызываются
Бледная, цианоз
<100
>100
Нерегулярное,
брадипноэ
Легкая степень
сгибания
конечностей
Гримасы
Розовая
окраска
и акроцианоз
Нормальное,
громкий крик
Активные
движения
Громкий крик,
кашель, чихание
Розовая
Оценка проводится на 1-й и 5-й минуте после рож-
дения. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте корре-
лирует с pH пуповинной крови, этот индекс указывает
на внутриродовую асфиксию. Оценка по шкале Апгар
на 5-й минуте коррелирует с конечным неврологиче-
ским исходом.
310 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Критерии родов высокого риска
Причины со стороны матери
1. Возраст: поздняя первородящая (> 35 лет) или
<17 лет.
2. Артериальная гипертензия и преэклампсия.
3. Изоиммунизация по Rh-фактору.
4. Медикаментозная терапия: стероиды, р-адре-
номиметики, наркотические средства, сульфат
магния.
5. Инфекция: краснуха, простой герпес, сифилис,
хорионамнионит (лихорадка, ознобы).
6. Предыдущее рождение ребенка с наследствен-
ным заболеванием, респираторным нарушением
или его смерть в периоде новорожденное™.
7. Заболевания матери: сахарный диабет, тирео-
токсикоз, идиопатическая тромбоцитопениче-
ская пурпура, системная волчанка, алкоголизм,
миастения gravis, миотоническая дистрофия,
эндокринные нарушения (болезнь Кушинга,
Аддисона, Симмондса, гиперпаратиреоидизм,
гиперплазия надпочечников), «синие» поро-
ки сердца, злокачественные новообразования,
эпилепсия, почечная недостаточность, психиче-
ские заболевания, открытая форма туберкулеза,
неспецифический язвенный колит.
Течение беременности и родов
1. Дородовое кровотечение.
2. Невскрывшийся амнион.
3. Роды с наложением щипцов или вакуум-эк-
страктора.
13. Неонатология 311
4. Аномальное положение плода.
5. Кесарево сечение.
6. Выпадение пуповины.
7. Артериальная гипотензия у матери (кровотече-
ние, эпидуральная анестезия).
8. Дистресс плода: отклонения ЧСС плода,
pH <7,25 (головка плода), отхождение мекония
в родах.
Причины со стороны плода
1. Многоплодная беременность.
2. Преждевременные роды (< 37 недель) или пере-
ношенная беременность (> 42 недель).
3. Внутриутробная задержка развития плода.
4. Соотношение лецитин / сфингомиелин <2:1.
5. Многоводие (атрезия пищевода).
6. Маловодие (синдром Поттера — агенезия по-
чек).
Лекарственные средства, влияющие
на развитие плода и состояние
новорожденного
Азатиоприн Алкоголь Сниженная иммунокомпетентность Алкогольный синдром плода Прекращение поступления алкоголя: судороги, гиперактивность
Аминогликозиды Аминоптерин Амфетамины Ототоксичность, нефротоксичность Аборты, аномалии скелета Генерализованные артерииты, задержка раз- вития
312 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Андрогены Аспирин Вирилизация, врожденные аномалии Дисфункция тромбоцитов, риск ядерной желту- хи, ингибирование простагландинов
Барбитураты Вальпроат Варфарин Множественные аномалии, кровоизлияния Множественные пороки Кровоизлияния, гипоплазия носа, микроцефа- лия, аномалии ЦНС
Витамин В6 (пиридоксин) Витамин D (передозировка) Витамин К (водорастворимый) Г идралазин Г уанидин Судороги после отмены Гиперкальциемия, синдром «лица эльфа», стеноз аорты, задержка развития Желтуха Расщелина неба? Гибель плода, тромбоцитопения, кровоизлияния в сетчатку
Даназол Диазепам Диазоксид Вирилизация Гипотония, гипотермия, апноэ Гипергликемия, диабет, аномалии половых органов
Дикумарол Гибель плода, кровоизлияния, задержка раз- вития, деформация лица
Диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD) Изониазид Индометацин Вероятность тератогенеза Дефицит пиридоксина Задержка родов, раннее закрытие артериаль- ного протока, легочная гипертензия
Йода препараты Йод радиоактивный Каннабис (марихуана) Кортикостериды Литий Магния сульфат Зоб, нарушение функции щитовидной железы Г ипотиреоз Повреждение хромосом, аномалии скелета Тератогенное воздействие Респираторный дистресс, летаргия, ВПС, зоб Респираторная депрессия, гипотония, судороги
13. Неонатология 313
Наркотики
(морфин, метадон,
героин, кодеин,
пентазоцин)
Никотин
Окситоцин
Парадион
Паральдегид
Примидон
Пропранолол
Резерпин
Салицилаты
Скополамин
Стероиды
Сульфаниламиды
Тиазиды
Фенитоин
Фенобарбитал
Фенотиазины
Хлорпропамид
Цитотоксические
препараты
Апноэ, гипотермия
Снижение массы тела и размеров головы, гипе-
рактивность, ВПС?
Гипербилирубинемия, гипонатриемия
Смерть плода, множественные аномалии раз-
вития
Апноэ, депрессия ЦНС и дыхания
Тератогенное действие
Задержка родов, брадикардия, гипогликемия,
депрессия дыхания
Брадикардия, гипотермия
Гибель плода, кровоизлияния, задержка родов,
преждевременное закрытие артериального
протока, легочная гипертензия
Апноэ при рождении, особенно у недоношенных
Низкая масса тела, подавление функции над-
почечников и иммунитета
Ядерная желтуха, тромбоцитопения
Тромбоцитопения, гипокалиемия, гемолиз
Расщелина губы и неба, ВПС, аномалии скеле-
та, кровоизлияния, задержка развития
Тератогенез? геморрагическая болезнь
Апноэ, гипотония или гиперактивность, экс-
трапирамидные нарушения, повреждение
хромосом
Гибель плода, продолжительная гипогликемия
Множественные аномалии развития
314 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Факторы риска
асфиксии новорожденных
Материнские Родовые Фетальные
Сахарный диабет Щипцы, вакуум- Преждевременные
Преэклампсия, экстракция роды
артериальная Роды из тазового Поздние роды
гипертензия, или других аномальных (переношенные)
хронические предлежаний Ацидоз
заболевания почек Цефало-тазовые Нарушение
Анемия (НЬ < 100 г/л) диспропорции: ритма сердца
Групповая или пролонгированная Наличие мекония
Rh-несовместимость вторая фаза в амниотической
Нарушение целостности Кесарево сечение жидкости
плаценты или Выпадение пуповины Маловодие
кровоизлияние в плаценту Сдавление пуповины Многоводие
Применение наркотиков, Артериальная гипотензия Задержка роста
барбитуратов, у матери (размер матки
транквилизаторов, или кровотечение и плода на УЗИ)
алкогольная интоксикация Макросомия
Перинатальная смертность Незрелость
в анамнезе легочного сурфактанта
Системная красная Пороки развития
волчанка (по данным УЗИ)
Заболевания сердца Водянка
Лихорадка или другие Более одного плода
симптомы амнионита
Нарушение пульсации
пупочной артерии
(при допплеровском
исследовании)
13. Неонатология 315
Фетальная ЧСС, ассоциирующаяся
с фетальным и неонатальным дистрессом
Тяжелая (< 80 в мин)
продолжительная брадикардия
Продолжительная тахикардия,
не осложненная другими
нарушениями ритма
Позднее устойчивое
снижение ЧСС
Серьезное, периодически
возобновляющееся
урежение ЧСС
Синусоидальный ритм
Фетальное кровотечение,
фетальная асфиксия
Инфекция, часто с апноэ
Асфиксия
Асфиксия, возможна
гиповолемия
Тяжелая анемия с асфиксией
Реанимация
новорожденного в асфиксии
А.
1. Оценка состояния по шкале Апгар.
2. Восстановление проходимости дыхательных пу-
тей и, при необходимости, интубация трахеи.
3. Ручная вентиляция при помощи мешка Амбу
(противопоказана при врожденной диафраг-
мальной грыже).
4. Закрепление эндотрахеальной трубки.
В.
1. Аускультация тонов сердца, при ЧСС < 100 в
мин — массаж сердца.
2. Аускультация грудной клетки (чтобы удостове-
риться в правильном положении эндотрахеаль—
ной трубки и восстановленном газообмене).
316 Анестезия и интенсивная терапия у детей
3. Катетеризация сосудов и поддержание сосуди-
стого доступа.
4. Измерение давления, оценка тканевой пер-
фузии, забор крови для исследования pH, рО2,
рСО2 и бактериального посева.
5. Назначение инфузии и необходимых медика-
ментов.
6. Оценка младенца.
С.
1. Вытирание поверхности тела насухо, закрепле-
ние электродов и начало мониторирования ЭКГ,
установление транскутанного и температурного
датчиков.
2. Оценка по Апгар на 1-й и 5-й минутах и через
каждые 5 мин в последующем до тех пор, пока
оценка не достигнет 7 баллов и выше. Опреде-
ление объема, скорости, времени и интервалов
между введением соды и плазмозамещающих
растворов.
3. В дополнение к А — аспирация из эндотра-
хеальной трубки, оптимизация FiO2, проверка
фиксации эндотрахеалыюй трубки.
4. Оптимизация В — выполнение всех мероприя-
тий в стерильных условиях.
5. Мониторинг температуры ребенка и глюкозы
капиллярной крови.
1 3. Неонатология 317
Оценка дыхания новорожденного
Причины развития дыхательной
недостаточности у новорожденного
Причина Внешние симптомы
Поражение дистальных отделов Межреберная ретракция,
бронхиального дерева или стернальная ретракция, тахипноэ,
легочной паренхимы беспокойство, «хрюканье», увеличение работы дыхания
Обструкция верхних Супрастернальная ретракция,
дыхательных путей подреберная ретракция
Патология со стороны Тахипноэ без усилий,
сердца ребенок спокоен
Угнетение ЦНС Слабые усилия в зависимости от физиологических потребностей, апноэ
Метаболические или Тахипное, апноэ, летаргия,
септические нарушения минимальная ретракция, плач
318
Дифференциальная диагностика гипоксемии
Тесты Методика Результат Предполагаемый диагноз
Гипероксия Подача 100% О2 в течение 5-10 мин • РаО2 увеличивается более чем на 100 мм рт.ст. • РаО2 увеличивается менее чем на 20 мм рт.ст. • поражение легочной паренхимы • персистирующая легочная гипертензия или цианотичный ВПС
Г ипервентиляция + гипероксия ИВЛ со 100% О2 и ЧД 100-150 в мин • РаО2 увеличивается более чем на 100 мм рт.ст. без гипервентиляции • РаО2 увеличивается при критических значения РаСО2 < 25 мм рт.ст. • нет увеличения РаО2 несмотря на гипервентиляцию • поражение легочной паренхимы • персистирующая легочная гипертензия • цианотичный ВПС или выраженная фиксированная легочная гипертензия
Одновременное измерение предуктального и постдуктального р02 Сравнение рО2 на правой руке или плече по сравнению с рО2 на нижней конечности Предуктальное рО2 > 15 мм рт.ст. по сравнению с постдуктальным рО2 • открытый артериальный проток с право-левым шунтом
Тесты Методика
Эхокардиография • M-mode • венозное контрастирование • Допплер
Результат Предполагаемый диагноз
• t периода сокращения правого желудочка • одновременное появление контраста в легочной артерии и левом предсердии • недостаточное увеличение систолического кровотока между стволом легочной артерии и малыми периферическими легочными артериями • легочная гипертензия • открытое овальное окно • легочная гипертензия
320 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Респираторная поддержка в неонатологии
Спонтанное дыхание с эпизодами апноэ >10 с Неэффективное спонтанное дыхание Апноэ 1. Оксигенотерапия 2. СРАР 1. IMV с низкой частотой 2. Вентиляция в триггерном режиме Принудительная вентиляция, контролируемая по давлению или объему
Новорожденные с тяжелой гипоксемией и гиперкарбией 1. IMV с высокой частотой 2. HFV (высокочастотная ИВЛ) 3. Синхронизированная IMV (SIMV) 4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация
Осложнения ИВЛ у новорожденных
с очень низкой массой тела
Осложнения Частота
Острые
• смещение эндотрахеальной трубки Часто
• эмфизема легких Часто
• пневмоторакс Не часто
• легочное кровотечение Не часто
• пневмония Не часто
• пневмомедиастинум Редко
• пневмоперикардиум Очень редко
Хронические
• бронхолегочная дисплазия Часто
• назонебные нарушения Часто
• пневмония Не часто
• повреждения голосовых связок Не часто
• нарушение роста зубов Не часто
13. Неонатология 321
Бронхолегочная дисплазия (БЛД)
Шкала тяжести БЛД по клиническим
данным
Показатель Норма 0 Степень БЛД
1 (малая) 2 (средняя) 3 (выраженная)
Частота дыхания, в мин <40 40-60 61-80 >80
Диспноэ (ретракция) 0 малая средняя выраженная
FiO2 (для поддержания РаО2 50-70 мм рт.ст.) 0,21 0,22-0,3 0,31-0,5 >0,5
РаСО2, мм рт.ст. <45 46-55 56-70 >70
Прибавка массы тела, г/сут >25 15-24 5-14 <5
Шкала тяжести БЛД
по рентгенологическим данным
Степень БЛД
0 1 2
Сердечно- сосудистые изменения Нет Кардиомегалия Кардиомегалия, гипертрофия правого желудочка, увеличение ствола легочной артерии
Эмфизема Нет фокальных областей Разбросанные малые аномальные просветления Появление буллезных изменений
Фиброз или интерстици- альные изменения Нет Интерстициальный рисунок выражен, участки «уплотнения» Выраженные фиброзные изменения
322 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Наиболее часто используемые при БЛД
лекарственные средства
Препарат Дозировка и применение
Диуретики Фуросемид (лазикс) Хлоротиазид (диурил) Гидрохлоротиазид (гипотиазид) Спиронолактон (верошпирон) Ингаляционные средства Сальбутамол (альбутерол) 0,5-2,0 мг/кг/сут в/в или внутрь 5-20 мг/кг/сут в/в или внутрь 1 -2 мг/кг/сут внутрь 1,5 мг/кг/сут внутрь 0,02-0,04 мл/кг 0,5% р-ра в 1-2 мл 0,45-0,9% NaCl каждые 4-6 ч
Метапротеренол (алупент, астмопент) Изоэтарин 0,1-0,25 мл 5% р-ра (5-12,5 мг) в 1-2 мл 0,45—0,9% NaCl каждые 6 ч 0,1-0,25 мл 1% р-ра (1-2,5 мг) в 1-2 мл 0,9% NaCl каждые 4-6 ч
Изопротеренол (изадрин) 0,1-0,25 мл (0,5-1,25 мг) 0,05% р-ра в 1-2 мл 0,9% NaCl каждые 3-4 ч
Атропин, ипратроприя бромид (атровент) Кромолин натрия (интал) Другие средства Аминофиллин (в/в), теофиллин (внутрь) Кофеина цитрат 0,025-0,08 мг/кг в 1,5-2,5 мл 0,9% NaCl каждые 6 ч 20 мг каждые 6-8 ч Доза насыщения 5 мг/кг, поддержание 2 мг/кг каждые 8-12 ч Доза насыщения 20 мг/кг, поддержание 5 мг/кг в/в или внутрь каждые 24 ч
Тербуталин (бриканил) Сальбутамол (альбутерол) Дексаметазон 5 мкг/кг подкожно каждые 4-6 ч 0,15 мг/кг внутрь каждые 8 ч 0,5 мг/кг/сут в/в или внутрь с интервалом 12 ч в течение 3-х дней, затем дозу снижают на 10-20% каждые 3 сут
Оценка системы кровообращения новорожденного
Признак Локализация
Цвет кожных
покровов и слизистых
Вся поверхность тела,
цвет слизистой оболочки
полости рта
Нарушения дыхания
ЧСС и сердечный
ритм
Осмотр сбоку грудной
клетки и живота
Точка максимальной
пульсации сердца
Прекардиальная
деформация
грудной клетки
Сравнить половины грудной
клетки между собой и с
поверхностью живота
Точка максимальной
пульсации сердца
Левая парастернальная
область
Следует помнить
Периферический цианоз может включать
область вокруг рта, но не внутренние слизистые
Акроцианоз конечностей исчезает при согревании
Цианоз средней степени может проявляться
бледностью или мраморностью
Чаще ЧД в пределах нормы; при отсутствии
отека легких или выраженного ацидоза возможен
цианоз с тахипноэ, но без дистресса (ретракции)
В состоянии покоя ЧСС = 120-130
в мин (от 100 до 150)
Большинство экстрасистолий носят временный
и доброкачественный характер
Асимметрия указывает на артерио-венозную
мальформацию, регургитацию на 3-х створчатом
клапане, тетраду Фалло с отсутствием легочного
клапана, миокардиопатию
или внутриутробную аритмию
Наблюдается в первые 4-6 ч после родов,
сохранение > 12 ч связано с перегрузкой
по объему (аорто-легочной шунт, транспозиция).
323
324
Признак Локализация Следует помнить
Лучше видна у недоношенных. Максимальная
пульсация на правой стороне указывает
на декстрокардию
Отсутствие в сочетании с цианозом указывает
на атрезию трикуспидального клапана
Усиление в сочетании с цианозом указывает
на транспозицию
Шум — недостаточность атриовентрикулярного
клапана, выраженный стеноз легочной
артерии, отсутствие легочного клапана
АД (правая рука, Давление на нижних нога) конечностях и правой руке Пульс На левой и правой плечевой артериях, а также на бедренных артериях В течение 1-й недели жизни давление на нижних конечностях равно давлению на верхних конечностях При наличии серьезной обструкции выходного тракта левого желудочка АД поддерживается благодаря открытому артериальному протоку (ОАП) АД варьирует в зависимости от возраста и метода измерения Имеет значение интенсивность и симметричность
Признак Локализация
Пульсовое давление Разница между систолическим и диастолическим давлением
S1 (первый
сердечный тон)
Верхняя часть левой
стернальной границы
Нижняя часть левой
стернальной границы
325
Следует помнить
25-30 мм рт.ст. у доношенных, 15-25
мм рт.ст. у недоношенных
Малое пульсовое давление указывает на
недостаточность миокарда, вазоконстрикцию,
сосудистый коллапс
Большое пульсовое давление указывает на
атриовентрикулярную мальформацию, наличие
общего артериального ствола, аорто-легочного
свища, ОАП
Внимание! Пульсовое давление может
не увеличиваться до тех пор, пока
не снизится легочное
сосудистое сопротивление
Расщепление наблюдается при аномалии
Эбштейна, брадиаримии
Интенсивность тона снижена при
застойной сердечной недостаточности и
замедленном атриовентрикулярном проведении
Тон усилен при высоком потоке через
атриовентрикулярный клапан (ОАП,
недостаточность митрального клапана, ДМЖП,
полный аномальный дренаж легочных вен,
артериовенозная мальформация, тетрада Фалло)
326
Признак Локализация
S2 (второй Верхняя часть левой
сердечный тон) стернальной границы
S3 и S4 Основание
или верхушка
Щелчок
Нижняя часть левой
стернальной границы
Шум
Прекардиум, спина,
обе подмышки
Следует помнить
К 6-12 ч жизни должны выслушиваться
две компоненты; один тон указывает
на атрезию аорты, атрезию легочной артерии,
общий артериальный ствол, транспозицию
магистральных сосудов
Широкий расщепленный тон указывает
на стеноз легочной артерии, аномалию
Эбштейна, полный аномальный дренаж
легочных вен, тетраду Фалло,
лево-правый предсердный шунт
S3 указывает на усиленный поток через
атриовентрикулярный клапан (ОАП;
застойная сердечная недостаточность)
S4 указывает на тяжелое поражение миокарда
с уменьшением комплайнса левого желудочка
Доброкачественный в первые несколько часов
жизни, позднее носит злокачественный характер
Расширение магистральных артерий указывает
на общий артериальный ствол, тетраду Фалло,
обструкцию одного из двух выходных трактов
Многие ВПС в период новорожденное™ не
имеют классических шумов (т.е. отсутствие
шумов не означает отсутствия ВПС с транспозицией
Признак
Локализация
Венозная пульсация Яремные вены, печень
Живот Печень (правая и левая доли)
Отеки Пресакральные, веки, кисти рук, стопы
№
Следует помнить
магистральных сосудов). По меньшей мере 60%
новорожденных имеют шумы
в течение первых 48 ч жизни
Для аускультации шумов необходима полная
тишина, поэтому если ребенок находится на ИВЛ,
его следует отсоединить и выслушать
несколько ударов
Патологический шум в первые часы жизни
указывает на обструкцию выходного тракта
Может наблюдаться у спящих младенцев.
При наличии цианоза пульсирующая печень
указывает на право- или левопредсердную
обструкцию
Нижняя граница > 5,5 см является поздним
признаком застойной сердечной недостаточности
Увеличение левой доли печени может косвенно
указывать на наличие порока сердца
Причины чаще всего некардиальные,
за исключением вызванных нарушением почечной
перфузии (миокардиопатия, обструкция
выходного тракта левых отделов)
328
Легочная гипертензия новорожденных
Патология
Функциональная
вазоконстрикция;
нормальное развитие
легочных сосудов
Фиксированное
уменьшение диаметра;
аномальное
распространение
и гипертрофия
дистальной гладкой
мускулатуры легочных
сосудов
Вызвавшие причины
Острая перинатальная гипоксия
Острая мекониальная аспирация
Сепсис, пневмония
РДС
Депрессия ЦНС
Г ипотермия
Г ипогликемия
Недостаточность плаценты
Пролонгированный
гестационный возраст
Внутриутробное закрытие
артериального протока
Аспирация
Применение НПВС
Единственный желудочек
без стеноза a.pulmonalis
Хроническая легочная
венозная гипертензия
Тотальный аномальный
дренаж легочных вен
Механизмы
Прогноз
Ответ на острую Благоприятный в
гипоксию, особенно зависимости от причины
при наличии ацидоза
Г иповентиляция
- ответ на хроническую
гипоксию
- избыточная внутриутробная
легочная перфузия
- увеличение легочного
венозного давления
Плохой, сохраняются
структурные нарушения
Патология
Вызвавшие причины
Уменьшение площади
поперечного сечения
легочных сосудов
Функциональная
обструкция легочного
кровотока
Обструкция выходного
тракта левого желудочка
Идиопатические заболевания
Диафрагмальная грыжа
Легочная дисплазия
Плевральный выпот
Врожденная легочная
гипоплазия
Синдром Попера
Торакальная дистрофия
Полицитемия
Гиперфибриногенемия
329
Механизмы Прогноз
Г ипоплазия альвеол и сосудов Плохой, сохраняются структурные нарушения
Повышенная вязкость крови Хороший, если не переходит в хроническую форму
330
Дифференциальный диагноз ВПС с цианозом
Диагноз Клинические симптомы Рентгенологическая картина Особенности ЭКГ
Гипоплазия Единственный S2, увеличение Усиление рисунка Увеличение размеров правого
левого работы дыхания, 1 амплитуды легочных артерий, предсердия,отклонение
желудочка пульса, 1 перфузии + систолический регургитационный шум кардиомегалия электрической оси вправо, гипертрофия правого желудочка
Транспозиция Расщепленный S2 ± шум, Усиление рисунка Увеличение размеров правого
магистральных сосудов увеличение работы дыхания легочной артерии ± кардиомегалия с сужением средостения предсердия, отклонение электрической оси вправо, гипертрофия правого желудочка
Общий Расщепленный S2, Усиление рисунка Увеличение размеров правого
артериальный множественные щелчки, легочных артерий, предсердия, отклонение
ствол мягкий-*” громкий систолический шум + диастолический регургитационный шум,увеличение работы дыхания кардиомегалия электрической оси вправо, бивентрикулярная гипертрофия
Диагноз Клинические симптомы
Атрезия трикуспидального клапана без стеноза легочной артерии Атрезия трикуспидального клапана со стенозом легочной артерии Тетрада Фалло со стенозом легочной артерии Расщепленный S2, напряженный систолический регургитационный шум Единственный S2, систолический шум Единственный S2, систолический шум
Тетрада Фалло с атрезией легочной артерии Единственный S2, продолжительный шум — левая стернальная граница и подмышка
w
w
Рентгенологическая Особенности ЭКГ
картина
Усиление рисунка
легочных артерий,
кардиомегалия
Отклонение электрической
оси влево
Обеднение рисунка
легочных артерий
± кардиомегалия
Обеднение рисунка
легочных артерий,
изменение конфигурации
сердца по типу
«башмака»
t, I рисунка легочных
артерий и размеров
сердца
Увеличение размеров правого
предсердия, дилатация правого
предсердия, гипертрофия
правого желудочка
332
Диагноз Клинические симптомы
Стеноз легочной артерии (без ДМЖП или наличие единственного желудочка) Персистирующая легочная гипертензия Единственный S2, щелчок, систолический шум Узкий расщепленный или единственный S2, t звучности S2 + систолический регургитационный шум
Рентгенологическая Особенности ЭКГ
картина
Обеднение рисунка легочных артерий Обеднение рисунка легочных артерий, инфильтраты + кардиомегалия QRS ось 0-80°, 1 сократимости правого желудочка + Q волна Увеличение размеров правого предсердия, дилатация правого предсердия, гипертрофия правого желудочка
Антиаритмические препараты, используемые в неонатологии
333
Препарат Механизм действия Доза внутрь Доза внутривенно Показания Противо- показания Токсический эффект
Аденозин t проводимости К+; транзиторная АВ блокада 0,075 мг/кг быстро, при необходимости введение повторяют в увеличенной дозе до 0,15-0,25 мг/кг Суправентрикулярная тахикардия по механизму re-entry Преходящая АВ блокада, 1 ЧСС, 1 АД
Дигоксин Ингибитор Na+-K+- АТФазы, повышение тонуса п, vagus ДН: 20-30 мкг/кг на 3 приема ПД: 3-5 мкг/кг каждые 12 ч 80% от дозы внутрь Суправентрикулярная тахикардия, мерцание предсердий АВ блокада, желудочковая тахикардия, WPW-синдром АВ блокада, 1 ЧСС, тахиаритмия; рвота; чаще при гипокалиемии или гиперкальциемии
Хинидин Блокатор МаЧаналов, 1 проводимости, замедление реполяризации 4-15 мг/кг каждые 6 ч Суправентрикулярная тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, WPW-синдром Удлинение интервала QT, блокады проведения, миастения gravis 1 сократимости, удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия, блокады проведения, рвота, диарея, сыпь, t ЧСС с мерцанием предсердий
334
Препарат Механизм Доза Доза внутривенно Показания Противо- показания Токсический эффект
действия внутрь
Прокаинамид То же 2,5-8 мг/кг 7 мг/кг, затем через Суправентрикулярная Блокады См. хинидин, а
(новокаинамид) каждые 4 ч 1 ч титрование 20-60 мкг/кг/мин тахикардия, желудочковая экстрасистолия, WPW-синдром, желудочковая тахикардия проведения, миастения gravis также 1 АД
Лидокаин Блокатор ИаЧаналов, - Болюс: 1 мг/кг 1 рефрактерности, в течение 5-10 мин 1 продолжительности Инфузия: 0-50 желудочковая потенциала действия мкг/кг/мин Желудочковая экстрасистолия, тахикардия Блокады проведения ЦНС, судороги, Угнетение или возбуждение 1АД
Пропранолол Блокада 0,3-1,0 мг/кг 0,02-0,1 мг/кг Суправентрикулярная Одновременное 1 ЧСС, блокады
(анаприлин, индерал, обзидан) p-адренорецепторов, каждые 6 ч 1 проводимости, t рефрактерности, 1 автоматизма тахикардия, WPW-синдром, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, гипертрофическая кардиомиопатия, удлинение интервала QT применение верапамила, бронхоспазм, застойная сердечная недостаточность, блокады проведения проведения, бронхоспазм,1 АД, гипогликемия, депрессия
Кардиоверсия Суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия
ДН — доза насыщения, ПД — поддерживающая доза.
13. Неонатология 335
Особенности водно-электролитного
обмена новорожденного
Водно-электролитный обмен
во внутриутробном и раннем
постнатальном периоде
Гестационный возраст, недели 1-4 недели жизни доношенного новорожденного
24 28 32 36 40
Общая вода, % 86 84 82 80 78 74
Внеклеточная вода, % 59 56 52 48 44 41
Внутриклеточная вода, % 27 28 30 32 34 33
Натрий, мэкв/кг 99 91 85 80 77 73
Калий, мэкв/кг 40 41 40 41 41 42
Хлориды, мэкв/кг 70 67 62 56 51 48
336 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Факторы, влияющие на неощутимые
потери воды у новорожденных
Факторы Влияние на неощутимые потери воды
Степень доношенности Обратно пропорциональна массе тела при рождении и гестационному возрасту
Респираторный дистресс (гиперпноэ) Респираторные неощутимые потери воды увеличиваются с увеличением минутной вентиляции (при вдыхании сухим воздухом)
Окружающая Г выше уровня нейтрального термального окружения Повышение Г тела Нарушение целостности кожи или повреждения Врожденные дефекты (гастрошизис, омфалоцеле и т.п.) Тепловое излучение Фототерапия Двигательная активность и крик Повышенная окружающая или вдыхаемая влажность Пластиковый кювез Пластиковое одеяло Полупроницаемая мембрана Увеличиваются пропорционально увеличению t° Увеличиваются более чем на 300% Увеличивают (величина увеличения?) Увеличивают (величина увеличения?) Увеличивают приблизительно на 50% Увеличивает приблизительно на 50% Увеличивает более чем на 70% Снижает приблизительно на 30% при увеличении давления конденсации на 200% Снижает на 10-30% Снижает на 30-70% Снижает на 50%
1 3. Неонатология 337
Средние неощутимые потери воды
у недоношенного новорожденного
в кувезе (мл/кг/сут)
Возраст Вес при рождении, кг
(дней) 0,5-0,75 0,75-1,0 1,0-1,25 1,25-1,5 1,5-1,75 1,75-2,0
0-7 100 65 55 40 20 15
7-14 80 60 50 40 30 20
Кормление новорожденных
Состав молозива, женского и коровьего
молока
Компоненты Женское Коровье молоко
молозиво молоко
Вода, г/100 мл 87 88 88
Белок, г/100 мл 2,7 0,9 3,3
• Казеин 1,2 0,4 2,7
• Лактальбумин 0,4 0,4
• Лактоглобулин 1,5 0,2 1,5
Жиры, г/100 мл 2,9 3,8 3,8
• Полиненасыщенные 7,0 8,0 2,0
Лактоза, г/100 мл 5,3 7,0 4,8
Зольный остаток 0,5 0,2 0,8
• Кальций, мг/100 г 30 34 117
• Фосфор, мг/100 г 15 15 92
• Натрий, ммоль/л 48 7 42
• Калий, ммоль/л 74 13 35
• Хлорид, ммоль/л 80 11 29
• Магний, мг/100 г 4 4 12
Аминокислоты, мг/л
• Гистидин 950 220 -
• Лейцин 2280 680 -
• Изолейцин 3500 1000 -
338 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Компоненты Женское Коровье молоко
молозиво молоко
• Лизин 2770 730 -
• Метионин 880 250 -
• Фенилаланин 1720 480 -
• Треонин 1640 500 -
• Триптофан 490 180 -
• Валин 2450 700 -
• Аргинин 1290 450 -
• Аланин 750 350 -
• Аспарагиновая 1660 1160 -
кислота
• Цистин 320 220 -
• Глутаминовая 6800 2300 -
кислота
• Глицин 110 0 —
• Пролин 2500 800 -
• Серин 1600 690 -
• Тирозин 1790 610 -
13. Неонатология 339
Содержание питательных веществ
и минералов в раннем молоке
Элементы 3-7 день 21 день 29-42 день 57-98 день
Белок, г/100 мл 3,24 + 0,31 1,83 + 0,14 1,31-1,81 ±0,12 1,8+ 0,7
Лактоза, г/100 мл 5,96 + 0,2 6,49 + 0,21
Жир, г/100 мл 1,63 + 0,23 3,68 + 0,4
Энергия, ккал/100 мл 51,4 + 2,4 65,6 + 4,3
Натрий, мэкв/100 мл 2,66 + 0,3 1,3 + 0,18 0,76 + 0,09 0,55 + 0,05
Хлориды, мэкв/100 мл 3,16 + 0,3 1,7 + 0,17
Калий, мэкв/100 мл 1,74 + 0,07 1,63 + 0,09 1,1+0,1 1,1+0,1
Кальций, мг/100 мл 20,3-26,3 + 1,7 20,4 + 1,5 24,6-26,2 + 2,2 31,5 + 1,3
Фосфор, мг/100 мл 9,5-14,6 + 0,7 14,9 + 1,3 13,3 + 0,3
Магний, мг/100 мл 2,8+ 0,1 2,4+ 0,1 4,9+ 0,1
Схема энтерального кормления новорожденных
в зависимости от массы тела
Время Субстанция < 1000 г Кол-во 1001-1500 Г1501-2000 г >2000 г интервал Кол-во интерва п Кол-во интервал
интервал Кол-во
Первое кормление 50% грудное молоко или 25% молочная смесь 1-2 мл/кг 1-2 ч 2-3 мг/кг 2ч 3-4 мл/кг 2-3 ч 10 мл/кг (100%) Зч
Последующие кормления (12-72ч) 50-100% грудное молоко или молочная смесь Каждое последующее кормление увеличивать на 1 мл (до 5 мл) 2ч Каждое последующее кормление увеличивать на 1 мл (до 10 мл) 2ч Каждое последующее кормление увеличивать на 2 мл (до 15 мл) 2-3 ч Каждое последующее кормление увеличивать на 5 мл (до 20 мл) Зч
Окончательное кормление 100% грудное молоко или молочная смесь 10-15 мл 2ч 20-28 мл 2-3 ч 28-37 мл Зч 37-50 мл 3-4 ч
Общее время, необходимое для достижения полного кормления 10-14 дней (больше при массе <750 г) 7-10 дней 5-7 дней 3-5 дней
340 Анестезия и интенсивная терапия у детей
13. Неонатология 341
Суточная потребность новорожденных
в субстратах и калориях при полном
парентеральном питании
Субстрат Потребность
Белок, г/кг Жировая эмульсия, г/кг Калораж, ккал/кг Вода, мл/кг Натрий, ммоль/кг Калий, ммоль/кг Кальций, мг/кг Фосфаты, ммоль/кг Магний, ммоль/кг 2,5-3,5 2-4 (максимально 3 для младенцев < 2500 г) 90-110 125-150 3-4 2-3 50-100 (в зависимости от массы младенца) 1-1,5 0,25-0,5
Осложнения катетеризации
пупочной артерии
Осложнения Частота Комментарии
Ишемия конечности < 20% Допплеровское исследование артериальных и венозных потоков от феморальных регионов к более дистальным
Тромбоз < 90% Устанавливается при УЗ исследовании аорты
Инфекция Колонизация — 57% Если катетер стоит более 24 ч, Сепсис — 5% при наличии положительных бактериальных посевов его следует удалить
Кровотечение Редко Обязателен контроль АД с тревогой (профилактика значительной кровопотери)
Перфорация сосуда Очень редко При удалении прижимают место катетеризации в течение 5-10 мин
14
Гнойно-
воспалительные
заболевания
Клинические признаки
септического состояния 343
Антибактериальная терапия 344
342
14. Гнойно-воспалительные заболевания 343
Клинические признаки
септического состояния
Инфекция Воспалительный ответ, вызванный появлени- ем микроорганизмов путем инвазии в обычно стерильные ткани макроорганизма. Этот процесс может завершиться: 1. инфекционным заболеванием; 2. носительством; 3. гибелью микроорганизма
Бактериемия Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) Наличие жизнеспособных бактерий в крови Системный воспалительный ответ организма, который может быть вызван различными причинами, включая инфекцию. Отличается тяжелым клиническим течением, характеризуется двумя или более клиническими признаками: • температура тела > 38°С или < 36°С; • ЧСС > 90 уд/мин (> 150% от возрастной нормы у детей); • частота дыхания > 20 в мин у взрослых и > 150% от возрастной нормы у детей или РаСО2 < 32 мм рт.ст.; • лейкоциты > 12 000 клеток /мм3 или < 4 000 кле- ток/мм3, или число незрелых форм > 10%
Сепсис Системный ответ на инфекцию (ССВО + инфекция), который характеризуется 2 или более признаками: • температура тела > 38°С или < 36°С; • ЧСС > 90 уд/мин (> 150% от возрастной нормы у детей); • частота дыхания > 20 в мин у взрослых и > 150% от возрастной нормы у детей или РаСО2 < 32 мм рт.ст.; • лейкоциты > 12 000 клеток /мм3 или < 4 000 кле- ток/мм3, или число незрелых форм > 10%
Тяжелый сепсис Характеризуется нарушением функции органов, ги- поперфузией тканей и артериальной гипотензией; возможны лактатацидоз, олигурия, расстройство сознания
344 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Септический шок Сепсис с артериальной гипотензией, которая раз- вилась несмотря на адекватную инфузионную терапию. Имеется гипоперфузия тканей, лактата- цидоз, олигурия, расстройство сознания. Инотроп- ная поддержка позволяет стабилизировать АД, но гипоперфузия сохраняется
Синдром полиорганной дисфункции (СПОД) Такое нарушение функции органов у остро заболевших пациентов, что поддержание гомеостаза невозможно без применения лечебных методик жизнеобеспечения
Антибактериальная терапия
При эмпирическом назначении
антибактериальной терапии учитываются:
• особенности больного;
• локализация инфекции;
• симптомы заболевания;
• данные лабораторных исследований;
• наличие рекомендация (протоколов) по эм-
пирической антибактериальной терапии
гнойно-воспалительных заболеваний.
Преимущества монотерапии
Снижается
• риск неадекватного взаимодействия антибактериальных
средств;
• риск нежелательного взаимодействия с другими лекарственными
средствами;
• частота развития нежелательных явлений;
• время введения лекарств;
• использование антибиотиков и их попадание в окружающую среду;
• стоимость лечения.
Облегчается
работа медперсонала
14. Гнойно-воспалительные заболевания345
Антибактериальные средства для
монотерапии тяжелой госпитальной
пневмонии
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим (клафоран)* *
Цефтриаксон (роцефин)*
Цефтазидим (фортум)*
Цефоперазон (цефобид)*
Цефалоспорины IV поколения
Цефпиром (кейтен)
Цефепим (максипим)
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин (ципробай)*
Офлоксацин (таривид)
Карбапенемы
Имипенем (тиенам)*
Меропенем (меронем)*
Антисинегнойные пенициллины
Тикарцилин / клавулановая кислота (тиментин)
Пиперациллин / тазобактам (тазоцин)
* Отмечены препараты, эффективность которых доказана в
контролируемых сравнительных исследованиях.
Комбинированная антибактериальная
терапия
Большинство инфекций поддается лечению одним
препаратом, но в ряде случаев рекомендуется ком-
бинированная антимикробная терапия. Назначение
нескольких препаратов оправдано, когда:
• возбудитель неизвестен;
346 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• чувствительность предполагаемого возбудителя
к антимикробным средствам варьирует;
• ожидание результатов бактериологического
посева и определения чувствительности воз-
будителя увеличивает риск осложнений и может
привести к летальному исходу;
• требуется достижение синергизма, например,
при эндокардите, вызванном энтерококками
или зеленящим стрептококком, относительно
устойчивыми к пенициллинам; при тяжелых
инфекциях, вызванных Ps. aeruginosa;
• имеется подозрение на бактериальный сепсис
у детей старше 1 мес; при сепсисе у больных с
иммунодефицитом, а также при подозрении на
нозокомиальную инфекцию;
• при активном туберкулезе, криптококковом
менингите и диссеминированных инфекциях.
Продолжительность
антибактериальной терапии
Лечение острой неосложненной инфекции должно
продолжаться не менее 72 ч после нормализации
температуры и улучшения состояния. При опреде-
ленной локализации инфекционного процесса (эн-
докардит, септический артрит, остеомиелит), а также
при сепсисе необходима более длительная терапия.
Продолжительность антимикробной терапии зави-
сит как от вида возбудителя, так и от локализации
процесса.
14. Гнойно-воспалительные заболевания 347
Оптимальная продолжительность
антимикробной терапии при некоторых
заболеваниях
Диагноз Продолжительность, сут
Пневмония внебольничная + 2-3 дня после нормализации температуры тела (минимум 5 дней)*
Пневмония госпитальная Пневмония стафилококковая Пневмония у больных муковисцидозом Абсцесс легкого Бронхит острый Бронхит хронический (обострение) Фарингит стрептококковый Тонзиллит стрептококковый Синусит бактериальный Отит средний Менингит Эндокардит инфекционный • неустановленный возбудитель • стрептококк зеленящий • энтерококк • стафилококк Артрит септический (негонококковый) Остеомиелит острый Остеомиелит хронический Пиелонефрит острый Пиелонефрит хронический (обострение) Цистит острый Уретрит негонококковый Перитонит Холецистит / холангит 7-14 14-21** 21 21 7 7-10 7-10 7-10 7-14 7-10*** 10-14 42 28 42 28 21 21-28 50-60 10-14 14-28 3 7 7-10 7-10
* При хламидийной или микоплазменной этиологии — 14 дней, при
легионеллезной — 21 день.
** Более длительные сроки лечения применяются при деструкции
легких.
*** При применении цефтриаксона доказана эффективность однократ-
ного введения.
348 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Оценка эффективности антибиотикотерапии
Показатели Через 72 ч от начала лечения
Клинические Общее самочувствие Улучшение
признаки Температура тела Тахикардия Одышка Кардиотоническая поддержка Режимы ИВЛ Нормализация или снижение* Уменьшение ЧСС Уменьшение одышки Снижение доз Более «мягкие» или спонтанное дыхание
Лабораторные Прокальцитонин** Снижение до нормы
признаки Лейкоцитоз > 12 000 Незрелые формы нейтрофилов > 10% Тромбоцитопения Повышение мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, ACT Тенденция к нормализации Тенденция к нормализации Менее выражена Тенденция к нормализации
* Ряд авторов считает достаточным критерием для оценки те-
рапии наличие температуры тела < 38°С в течение не менее
24 ч.
** Прокальцитонин — маркер сепсиса, его содержание в плазме
здорового человека очень низкое (< 0,1 нг/мл), при тяжелой
бактериальной инфекции оно повышается в десятки раз, при
сепсисе достигает значений от 10 до 500 нг/мл. Прокальци—
тонин имеет короткий период полужизни (всего 25-30 ч), что
делает его очень чувствительным к динамике бактериального
процесса. Определение уровня прокальцитонина до и через
3-4 дня после назначения антибактериальной терапии по-
зволяет осуществлять ее объективный мониторинг.
14. Гнойно-воспалительные заболевания 349
Признаки неэффективности
антибактериальной терапии
• Сохранение лихорадки и других симптомов
инфекции в течение длительного времени;
• быстрое прогрессирование инфекционного
процесса (часто с летальным исходом);
• ухудшение состояния после первоначального
улучшения;
• персистирующая инфекция (например, стойкая
бактериемия);
• медленное, хотя и прогрессирующее, улучшение
(в большей степени обусловленное собственны-
ми защитными силами пациента).
Основные пути оптимизации
антибактериальной терапии
• Целенаправленный выбор препаратов с учетом
полимикробной этиологии патологического
процесса;
• динамический микробиологический монито-
ринг;
• соблюдение фармакокинетических принципов
терапии (выбранная доза должна создавать
концентрацию антибиотика в крови и очаге
воспаления, обеспечивающую бактерицидный
эффект);
• определение минимальной бактерицидной кон-
центрации антибиотика в крови;
• сочетание системного введения антибиотиков с
селективной деконтаминацией ЖКТ и местным
применением бактерицидных средств;
350 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• учет характера побочных действий применяемых
препаратов;
• коррекция системных нарушений гомеостаза;
• детоксикация (в т.ч. энтеральная).
Отсутствие клинико-лабораторных призна-
ков улучшения состояния больного через 3—4 сут
адекватной антибактериальной терапии заставляет
прежде всего думать не о смене режима антибио-
тиков, а о неадекватной хирургической санации или
формировании альтернативных очагов инфекции
(нозокомиальная пневмония, абсцессы внебрюшной
локализации, ангиогенная инфекция).
Деэскалационная терапия
Деэскалационная терапия предусматривает на-
значение пациентам в критическом состоянии
максимально эффективных препаратов, активных
в отношении всех возможных возбудителей ин-
фекционного процесса. После получения данных
микробиологического исследования (через 24—72 ч)
возможен переход к целенаправленной антибактери-
альной терапии, что позволяет снизить материальные
затраты и добиться прицельности лечения, с которой
тесно связано развитие микробной устойчивости.
Деэскалационную терапию назначают:
• при тяжелых гнойно-воспалительных забо-
леваниях (абсцесс легкого, эмпиема плевры,
интраабдоминальные инфекции), особенно
если пациент переведен из другого лечебного
учреждения;
• при нозокомиальной инфекции;
14. Гнойно-воспалительные заболевания 351
• при сепсисе;
• при предшествующей антибактериальной тера-
пии.
Разведение антибиотиков
для внутривенного введения
Препарат Концентрация препарата, мг/мл Длительность инфузии, мин
Для введения в центральную вену Для введения в периферическую вену
Ампициллин 100 50 15-30
Тикарциллин 100 50 15-30
Цефтриаксон 100 50 15-30
Цефуроксим 100 50 15-30
Имипенем 5 5 30-60
Амикацин 5 5 30
Гентамицин 40 40 30
Тобрамицин 40 40 30
Клиндамицин 18 18 15-30
Рифампицин 6 3 >60
Ванкомицин 5 5 60-120
Метронидазол 6 6 30-60
Ацикловир 10 7 60-180
Эмпирическая терапия внебольничных
пневмоний в отделении интенсивной
терапии
Терапия Без сопутствующих заболеваний С сопутствующими заболеваниями
Предпочтительная Амоксициллин / клавуланат в/в + эритромицин в/в Цефтриаксон или цефотаксим в/в + эритромицин в/в
Альтернативная Цефуроксим в/в + эритромицин в/в Имипенем или меропенем в/в + эритромицин в/в
352 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Вместо эритромицина можно назначить клари-
тромицин; при тяжелой форме болезни легионеров
дополнительно назначают рифампицин или фтор-
хинолоны или доксициклин внутривенно.
Эмпирическая антимикробная
терапия бактериального менингита
Предрасполагающий фактор Антибактериальные средства
Возраст • 0-4 нед Ампициллин + цефотаксим Ампициллин + гентамицин
• 4-12 нед Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон
• 3 мес — 5 лет Цефотаксим или цефтриаксон + ампициллин + хлорамфеникол (левомицетин)
• 5-50 лет Цефотаксим или цефтриаксон (+ ампициллин при подозрении на листерии) Хлорамфеникол (левомицетин)
• > 50 лет Ампициллин + цефотаксим или цефтриаксон
Иммуносупрессия Перелом основания черепа ЧМТ, состояние после нейрохирургических операций Цереброспинальное шунтирование Ванкомицин + ампициллин + цефтазидим Цефотаксим или цефтриаксон Оксациллин + цефтазидим Ванкомицин + цефтазидим Оксациллин + цефтазидим Ванкомицин + цефтазидим
14. Гнойно-воспалительные заболевания 353
Проникающая способность
антимикробных препаратов через ГЭБ
Хорошее Хорошее только при воспалении Плохое даже при воспалении Не проходят
Изониазид Азтреонам Гентамицин Клиндамицин
Ко-тримоксазол Азлоциллин Карбенициллин Линкомицин
Пефлоксацин Амикацин Ломефлоксацин
Рифампицин Амоксициллин Макролиды
Хлорамфеникол Ампициллин Норфлоксацин
(левомицетин) Ванкомицин Меропенем Офлоксацин Цефалоспорины III-IV поколений* Цефуроксим Ципрофлоксацин Стрептомицин
За исключением цефоперазона.
354 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Оптимальные дозы антибиотиков
при инфекционном эндокардите
Антибактериальные средства Коммерческое название Суточная доза для взрослых Длительность курса лечения, нед
Цефалоспорин III поколения
• Цефтриаксон «Защищенный» пенициллин Роцефин 1-2 г в/в или в/м на 1 введение 2-3
• Амоксициллин / клавуланат (ко-амоксициллин) «Новый» аминогликозид Аугментин 0,6-1,6 г в/в или в/м на 3 введения 2-3
• Нетилмицин Гликопептид Нетромицин 6 мг/кг в/в или в/м на 1 введение 2
• Ванкомицин Ванколед 0,5-1 г в/в на 2 введения 2
Эмпирическая терапия инфекций мочевыводящих путей
Патология Препараты выбора Альтернативные препараты Длительность терапии, сут
Острый Пероральные фторхинолоны Амоксицилин / клавуланат, При отсутствии
неосложненный (норфлоксацин, нитрофурантоин, факторов риска —
цистит левофлоксацин, офлоксацин) ко-тримоксазол 3-5
Острый осложненный цистит Пероральные фторхинолоны Амоксицилин / клавуланат, нитрофурантоин, ко-тримоксазол 7-14
Пиелонефрит легкой и средней степени тяжести Пероральные фторхинолоны, амоксициллин / клавуланат Пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефаклор, цефтриаксон, цефиксим), ко-тримоксазол 10-14
Тяжелый и осложненный пиелонефрит Парентеральные фторхинолоны, амоксициллин / клавуланат, ампициллин / сульбактам Парентеральные цефалоспорины 11-111 поколения, цефоперазон/ сульбактам, тикарциллин / клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (амикацин) Не менее 14
355
356 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Дозировка антимикробных средств
Антимикробные Максимальная Суточная Интервалы Путь
средства доза доза между i введения суточная
введениями для взрослых
Бензилпенициллин 25 000-400 000 2-4 ч в/в, в/м 24 млн ME
МЕ/кг
Полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе
Метициллин Оксациллин 100-200 мг/кг 4-6 ч в/в, в/м 12г
Диклоксациллин 25-50 мг/кг 6ч внутрь 4г
Клоксациллин* 50-100 мг/кг 6ч внутрь 4г
Пенициллины широкого спектра действия
Ампициллин 50-400 мг/кг 4ч в/в, в/м 12 г
Амоксициллин 20-40 мг/кг 8ч внутрь Зг
Пенициллины, активные в отношении Ps. aeruginosa
Азлоциллин 100-300 мг/кг 4-6 ч в/в, в/м 18г
(секуропен) Карбенициллин 400-600 мг/кг 2-4 ч в/в 40 г
Мезлоциллин (байпен) 100-300 мг/кг 4-6 ч в/в, в/м 18г
Цефалоспорины 1 поколения
Цефазолин 50-100 мг/кг 6-8 ч в/в, в/м 6 г
(кефзол, цефамизин)*
Цефалексин 25-50 мг/кг 6 ч внутрь 4г
(орацеф)* Цефалотин (кефлин) 80-160 мг/кг 4-6 ч в/в 12г
14. Гнойно-воспалительные заболевания 357
Антимикробные Максимальная средства Доза Суточная доза Интервалы между введениями Путь
введения суточная для взрослых
Цефалоспорины II поколения
Цефамандол 50-150 мг/кг 4-6 ч в/в, в/м 12г
(мандол)
Цефокситин 80-160 мг/кг 4-6 ч в/в, в/м 12г
(мефоксин)
Цефуроксим 75-200 мг/кг 8ч в/в, в/м 6г
(кетоцеф)
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим 100-200 мг/кг 6ч в/в, в/м 8г
(клафоран) Цефтазидим 100-150 мг/кг 8-12 ч в/в, в/м 6г
(фортум) Цефтриаксон 50-100 мг/кг 24 ч в/в, в/м 4г
(роцефин)
* Не рекомендуется назначать новорожденным.
Отличительные особенности
некоторых антимикробных средств
Антимикробные Отличительные Дозирование при тяжелой
средства особенности госпитальной инфекции Доза Интервал
Цефалоспорины III поколения
Цефотаксим (клафоран) Наличие активного метаболита 100-180 мг/кг/сут (в/м, в/в), разовая — 2 г 6-8 ч 8ч
Цефтриаксон Длительный Т1/2 (около 8 ч), 80-100 мг/кг/сут (в/м, в/в) 12-24ч
(роцефин) двойной путь элиминации (печень и почки) разовая — 2-4 г 24 ч
Цефтазидим Высокая активность 100-150 мг/кг/сут (в/м, в/в), 8ч
(фортум) в отношении Ps. aeruginosa разовая —1-2 г 8ч
Цефоперазон* (цефобид) Выведение с желчью 100-150 мг/кг/сут (в/м, в/в), разовая — 2 г 8-12 ч 8-12 ч
358 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин Наиболее высокая Разовая у взрослых — 12ч
(ципробай)* антимикробная активность в отношении Enterobacteriaceae и Ps. aeruginosa; выведение с мочой и желчью; риск взаимодействия с теофиллином 200-400 мг (в/в)
Офлоксацин Наиболее высокая Разовая у взрослых — 12 ч
(таривид) активность среди фторхинолонов в отношении грамположительных бактерий; высокая биодоступность при приеме внутрь (90%); выведение с мочой 200-400 мг (в/в); 400 мг внутрь
Пефлоксацин Высокая биодоступность Разовая у взрослых — 12ч
(абактал) Карбапенемы при приеме внутрь; основной путь элиминации - метаболизм в печени 400 мг (в/в, внутрь)
Имипенем* Более высокая активность 40-60 мг/кг/сут (в виде в/в 6ч
(тиенам) в отношении грамположительных бактерий; инфузии в течении 30-60 мин),
разрушается в почках дегидропептидазой и применяется с ингибитором фермента циластатином; нейротоксическое действие (судороги) разовая у взрослых — 1 г (в/м, в/в в виде инфузии) 6-8 ч
Меропенем Более высокая активность в Разовая у детей в возрасте 8ч
(меронем) отношении грамотрицательных бактерий; не разрушается почечной дегидропептидазой и применяется без от Змее до 12 лет — 10-20 мг/кг (при менингите до 40 мг/кг) в/в,
ингибитора фермента; отсутствие нейротоксических свойств разовая у взрослых 0,5-1 г 8ч
* Не рекомендуют назначать детям, представлены разовые дозы
для взрослых!
Применение антимикробных средств с целью
профилактики хирургических инфекций
Операции Рекомендуемые препараты* Альтернативные средства* Примечание
На желчных путях Цефуроксим в/в 1,5 г Цефазолин в/в 2 г или АМО/КК в/в 1,2 г Только у больных с высоким риском развития инфекции (> 60 лет, острый холецистит, желтуха)
Колоректальные АМО/КК в/в 1,2 г Цефотаксим в/в 2 г или цефтриаксон в/в 1 г или цефуроксим в/в 1,5 г (все +/- метронидазол) или АМП/СБ в/в 3 г При перфорации кишки: цефокситин (1 г х 4) или цефотакс им (2 г х 2) или цефтриаксон (2 г х 1) ± гентамицин
Аппендэктомия Цефуроксим в/в 1,5 г или АМО/КК в/в 1,2 г АМП/СБ в/в 3 г или цефотаксим в/в 2 г или цефтриаксон в/в 1 г При перфорации — лечение, как указано выше
На желудке и двенадцатиперстной кишке Цефазолин в/в 2 г Цефуроксим в/в 1,5 г Только при высоком риске развития инфекции (кровоточащая дуоденальная язва, язва желудка, карцинома желудка)
14. Гнойно-воспалительные заболевания 359
Операции Рекомендуемые препараты* Альтернативные средства* Примечание
Стернотомия, АКШ, протезирование клапанов сердца Цефуроксим в/в 1,5 г Цефазолин в/в 2 г или клиндамицин в/в 0,6 г или ванкомицин в/в 2 г**
Лобэктомия или пневмонэктомия Цефазолин в/в 2 г или цефуроксим 1,5 г Ванкомицин в/в 1 г**
На периферических сосудах Цефазолин в/в 2 г Цефуроксим в/в 1,5 г или клиндамицин в/в 0,6 г, или ванкомицин в/в 1 г**
Краниотомия Цефазолин в/в 2 г Ванкомицин в/в 1 г** Только при высоком риске развития инфекции
Внутренняя фиксация переломов Цефуроксим в/в 1,5 г или цефазолин в/в 2 г Клиндамицин в/в 0,6 г или ванкомицин в/в 1 г** При открытых переломах: цефуроксим (0,75 г х 3) или цефазолин (1 г х 3) в течение 10 дней
360 Анестезия и интенсивная терапия у детей
АМП/СБ — ампициллин / сульбактам; АМО/КК — амоксициллин / клавулановая кислота.
* Препарат вводят в однократной дозе в составе премедикации или во время вводного наркоза; при
длительных операциях (> 3 ч) вводят дополнительно интраоперационно; длительная профилактика
в послеоперационном периоде нецелесообразна.
* * Ванкомицин целесообразно применять только в учреждениях, в которых с высокой частотой вы-
деляются метициллинрезистентные стафилококки (MRSA).
14. Гнойно-воспалительные заболевания 361
Примерные варианты ротации схем
антибактериальной терапии
Квартал Пневмония Перитонит или сепсис
1 (январь — март) Ципрофлоксацин + клиндамицин Карбапенем
II (апрель — Пиперациллин / тазобактам Цефепим +
июнь) клиндамицин метронидазол,
III (июль — сентябрь) Карбапенем Ципрофлоксацин + клиндамицин
IV (октябрь — Цефепим + метронидазол, Пиперациллин/
декабрь) клиндамицин тазобактам
Частые ошибки при назначении
эмпирической антибактериальной терапии
1. Назначение антибиотика с узким спектром
действия.
2. Задержка с назначением антибиотика до по-
лучения результатов бактериологического ис-
следования.
3. Выбор антибиотика исключительно на основе
данных о чувствительности флоры к антибак-
териальным препаратам, полученных in vitro.
4. Схема назначения не учитывает фармакокине-
тику и фармакодинамику препаратов.
5. Не уточняется концентрация альбумина перед
назначением антибиотиков и препаратов, кото-
рые активно связываются с белками плазмы.
6. Недостаточная диагностика у пациентов уве-
личенного объема распределения, что потребует
более высоких доз антибиотика.
362 Анестезия и интенсивная терапия у детей
7. Назначение стандартных доз антибиотика, ко-
торых может оказаться недостаточно для эф-
фективной терапии.
8. Недоучет клиренса креатинина и его влияния
на дозу антибиотика.
9. Недоучет факта резистентности бактериальной
флоры к определенным антибиотикам.
10. Неоправданно длительный курс антибакте-
риальной терапии, приводящий к колонизации
резистентной бактериальной флорой.
Метициллинорезистентные штаммы Staph,
aureus (MRSA)
В последние годы отмечен существенный рост мети-
циллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus,
которые обуславливают до 70 % всех инфекций,
вызванных «золотистым» стафилококком в госпи-
тальных условиях. В настоящее время штаммы MRSA
нечувствительны ко всем р-лактамным антибиоти-
кам, в т.ч. ингибитор-защищенным пенициллинам,
цефалоспоринам I—IV поколения и карбапенемам,
часто резистентны к макролидам, тетрациклинам и
другим антибиотикам. При этом MRSA перестали
быть только госпитальной флорой, они способны
вызывать вспышки гнойных инфекций в организо-
ванных коллективах.
14. Гнойно-воспалительные заболевания 363
Факторы риска госпитальной
MRSA-инфекции
Относящиеся к состоянию пациента Относящиеся к проводимой терапии
• Колонизация MRSA • Ожирение • Терминальные стадии болезней почек • Цитостатическая терапия • Сахарный диабет • Спинальные больные • Печеночная недостаточность • Анергия • Открытые хронические раны • Предшествующая антибактериальная терапия • Пребывание в стационаре £ 2 недель • Частые инвазивные процедуры • Наличие сосудистых катетеров (особенно центральных) • Длительная ИВЛ (более 4 сут) • Нахождение в отделениях, контаминированных MRSA • Пребывание в домах длительного ухода
Лечение MRSA
При наличии факторов риска MRSA-инфекции
необходимо назначение линезолида или ванко-
мицина.
Линезолид является препаратом выбора:
• при наличии признаков поражения почек;
• при необходимости одновременного назначения
нефротоксичных препаратов (аминогликозидов,
полимиксина, амфотерицина В);
• при локализации источника инфекции в
«труднодоступных» для ванкомицина очагах
(легкие, нервная система);
364 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• при крайне тяжелом состоянии ребенка;
• при инфекциях, сопровождающихся некрозами и
образованием абсцессов (внебольничный MRSA
с продукцией экзотоксина Панто-Валентина).
В остальных случаях возможно эмпирическое на-
значение ванкомицина. Особенности назначения
ванкомицина:
• следует использовать максимальные дозиров-
ки;
• следует мониторировать функцию почек (креа-
тинин);
• при признаках нефротоксического действия
ванкомицина (увеличение креатинина сыво-
ротки на 44 мкмоль/л или на 50 % от первона-
чального) необходим переход на линезолид.
Проводя выбор антибактериального препарата
для этиотропной терапии MRSA, врач должен знать
уровень минимальной подавляющей концентрации
для ванкомицина:
• при МПК < 2 мкг/мл — назначают ванкоми-
цин;
• при МПК > 2 мкг/мл — назначают линезолид.
Острый стенозирующий ларинготрахеит
(псевдокруп, круп)
Клиническая картина характеризуется достаточно
строгой последовательностью:
средней интенсивности сухой кашель с периодическим
стридором, который нарастает и становится по-
стоянным по мере прогрессирования отека и сужения
просвета гортани.
14. Гнойно-воспалительные заболевания 365
На фоне усугубления стридора кашель начинает
носить более интенсивный характер, отмечается «игра
крыльев носа», инспираторная одышка, супра-, суб-
стернальные и межреберные втяжения, беспокойство,
тахипноэ, ребенок занимает вынужденное положение
(сидя). При отсутствии адекватной терапии и за-
тянувшемся течении развиваются цианоз и депрессия
сознания. Температурная реакция — от субфебриль-
ных до фебрильных цифр. Выраженность клинических
симптомов максимальна в ночное время суток, а также
при возбуждении и крике. При аускультации может
отмечаться билатеральное ослабление дыхательных
шумов.
Показания к госпитализации:
1. Подозрение на эпиглоттит.
2. Выраженная бледность или цианоз.
3. Нарушение сознания (выраженное беспокойство с
дезориентацией или депрессия сознания).
4. Клинические признаки нарастания дыхательной
недостаточности:
-прогрессирующий в динамике стридор;
-выраженная работа дыхания в покое;
-ослабление дыхательных шумов.
5. Лабораторные признаки нарастания легочной
недостаточности (РаСО2 > 45 мм рт.ст., а РаО2 <
70 мм рт.ст. при дыхании воздухом).
6. Высокая лихорадка.
7. Выраженные клинические признаки дегид-
ратации.
8. Социальные показания (большое расстояние от
больницы, неспособность родителей обеспечить
надлежащий уход).
366 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Принципы интенсивной терапии
1. Положение ребенка на боку, недопустимы
сгибания или переразгибания головы.
2. Оксигенотерапия. Обеспечить подачу ув-
лажненной холодной кислородно—воздушной
смеси через лицевую маску или носовые
канюли.
3. Обеспечение надежного венозного доступа и
проведение инфузионной терапии. Инфузионную
терапию назначают из расчета часового объема
жидкости поддержания. Темп инфузии изменяют
под контролем волемического статуса — диурез,
удельная плотность мочи, показатели централь-
ной гемодинамики и гематокрита.
4. Ингаляции с адреналином', осуществляются в виде
аэрозоля 0,01 % раствора в течение 15 минут.
Обязательным условием после начала ингаляции
адреналина является нахождение больного в
стационаре с возможностью постоянного мо-
ниторирования его состояния, т. к. через 60—120
минут возможно ухудшение за счет развития
эффекта отдачи.
5. Кортикостероиды назначают при среднетяжелом
и тяжелом течении процесса. Допустимо одно-
кратное или кратковременное введение дексаме-
тазона 0,3—0,6 мг/кг или преднизолона 2-5 мг/кг
внутривенно или внутримышечно. При отсутствии
эффекта повторные введения не используются.
Если наблюдается клинический эффект, при не-
обходимости повторяют введения через 6—8 ч еще
1-2 раза.
14. Гнойно-воспалительные заболевания 367
Патогенетически обосновано введение ин-
галяционных кортикостероидов через небу—
лайзер, что позволяет быстро обеспечить
противоотечный и противовоспалительный
эффекты, преобладающие в дыхательных путях.
Рекомендуется применение будесонида в дозе
0,25—1,0—2,0 мг/сутки через небулайзер 1—2
раза в сутки.
6. Контроль за температурой тела', недопу-
стимо ее повышение свыше 38°С. С этой
целью используются нестероидные противо-
воспалительные препараты. У детей оптимально
назначение парацетамола в дозе 10—15 мг/кг или
ибупрофена 5—10 мг/кг с интервалом 4—6 ч.
7. Не назначаются противокашлевые и анти-
гистаминные препараты.
8. Седация больных с обструкцией верхних
дыхательных путей имеет относительные
противопоказания, поскольку существует риск
«смазывания клинической картины и недооценка
принципиального клинического признака —
беспокойства ребенка, свидетельствующего о
нарастании гипоксемии. Седативная терапия
может назначаться только в условиях ОИТР
под постоянным клиническим контролем.
Назначают диазепам (0,2—0,25 мг/кг) или
мидазолам (0,08—0,1 мг/кг).
9. Использование бронходилататоров не всегда
обосновано и эффективно, однако при ком-
бинированном поражении дыхательных путей
применяются Р2-агонисты (сальбутамол, бе-
ротек, беродуал) ингаляционно.
368 Анестезия и интенсивная терапия у детей
10. Антибактериальная терапия назначается при
наличии признаков бактериальной инфекции,
а также при поздних вирусных крупах, кли-
ническая картина которых развивается спустя
5—7 дней от начала вирусной инфекции или у
пациентов, которым проводились (в анамнезе)
инвазивные процедуры.
11. Интубация трахеи показана при неэффективной
консервативной терапии. Данная процедура
обеспечивает быстрый и высокоэффективный
контроль за клинической ситуацией. Показания
к интубации трахеи:
- усиленная работа дыхания с использованием
вспомогательной мускулатуры;
- ЧСС 160 в минуту у детей в возрасте старше 3
месяцев;
- выраженная бледность или цианоз;
- выраженное возбуждение или угнетение уровня
сознания.
Обычные сроки экстубации трахеи — 72 ч с момента
интубации. Критерии экстубации: 1) сброс воздуха
помимо интубационной трубки при давлении
на вдохе 20 см вод. ст. (поскольку интубация
выполняется трубкой меньшего, чем возрастной,
диаметра), 2) отсутствие лихорадки.
14. Гнойно-воспалительные заболевания 369
Острый ЭПИГЛОТТИТ
Эпиглоттит — острое бактериальное пораже-
ние надгортанника, а также нередко черпало-
надгортанных складок, приводящее к тяжелой об-
струкции дыхательных путей. Этиологические агенты:
Haemophilus influenzae type b (Hib), Streptococcus group
А, В, C, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae,
Candida albicans, Staphylococcus aureus, Haemophilus
parainfluenzae, Neisseria meningitidis; а также вирусы из
семейства Herpes viridae (Varicella zoster, Herpes simplex
type 1) и парагриппа.
Клиническая картина
Начало заболевания, как правило, острое — с
повышения температуры до фебрильных цифр,
слабо реагирующей на прием жаропонижающих
препаратов. Для эпиглоттита характерна быстро
развивающаяся симптоматика:
• выраженное беспокойство, раздражительность,
отказ от еды;
• выраженная интоксикация и быстрое угнетение
сознания;
• першение, боль в горле при глотании;
• гнусавый, сдавленный, но без изменения
звучности голос;
• высокая лихорадка;
• слюнотечение — вследствие неспособности
сглатывать слюну;
• появление и нарастание стридора;
• быстрое нарастание обструкции и респиратор-
ного дистресса;
370 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• бледность, сменяющаяся цианозом.
В качестве патогномоничного выступает такой
симптом как слюнотечение. Кашель отмечается редко.
Дети старшего возраста предпочитают положение
сидя или лежа с открытым ртом и высунутым
вперед языком. У таких детей не бывает «полного»
желудка, т. к. они не могут принимать пищу и пить,
вследствие этого быстро развивается дегидратация.
При тяжелом течении речь идет о минутах, которые
могут сохранить жизнь ребенка!
Лечение эпиглоттита
Основной элемент терапии — немедленная интубация
трахеи, поскольку обструкция верхних дыхательных
путей вследствие эпиглоттита — неотложная ситуация,
а консервативное лечение кортикостероидами и/или
адреналином абсолютно неэффективно. Отсрочка
интубации трахеи неизбежно ухудшает ситуацию.
Основные правила интубации трахеи при эпиглотгите:
• все манипуляции с ребенком выполняются в
реанимационном зале или в операционной, где
все подготовлено для выполнения экстреной
трахеотомии;
• перед интубацией — преоксигенация, поток О2
не менее 8 л/мин, но не через лицевую маску, т. к.
она усиливает беспокойство ребенка, а лучше
через носовые канюли; на фоне подачи кисло-
рода можно медленно наслаивать галотан;
• обеспечение надежного венозного доступа (луч-
ше проводить по достижении поверхностного
наркоза); после постановки венозного катетера —
регидратация в объеме 10—20 мл/кг массы тела
сбалансированным электролитным раствором;
14. Гнойно-воспалительные заболевания 371
• интубация выполняется в состоянии легкой се -
дации и при сохранении спонтанного дыхания,
после орошения ротоглотки местным анес-
тетиком в виде аэрозоля.
Допускается выполнение двух попыток интубации
трахеи, на каждую из которых затрачивается не более
30 секунд. При безуспешности попыток производится
следующее действие — выполнение коникотомии
периферическим катетером 12 G с использованием
коннектора от эндотрахеальной трубки с внутренним
диаметром 3,5 для проведения вентиляции мешком
Амбу со 100 % О2. Если выполнение коникотомии
невозможно или неудачно, следующее действие —
наложение трахеостомы.
Сначала проводят оротрахеальную интубацию
(это быстрее и проще), а затем после стабилизации
состояния назотрахеальную (она менее обре-
менительна для больного). Сначала лучше пос-
тавить ларингоскоп прямо к центру языка и
найти надгортанник, затем продвинуться кзади,
одновременно поднимая основание языка, как если
бы это производилось изогнутым клинком. Это дает
возможность подвинуть кончик клинка ларингоскопа
в грушевидный синус, даже если он заполнен
отечной тканью, при этом основание клинка
сместится в свое обычное положение. Такой подход
позволяет избежать травматизации надгортанника,
так как он не поднимается непосредственно клинком
ларингоскопа.
Обычно отек проходит через 24—36 ч, а пред-
полагаемая продолжительность интубации трахеи
составляет 2—3 суток. После выполнения интубации
осматривают надгортанник и берут мазки и про-
372 Анестезия и интенсивная терапия у детей
изводят посевы крови. Показаниями к экстубации
являются: появление сброса воздуха вокруг эндотра-
хеальной трубки или уменьшение отека и гиперемии
надгортанника.
Антибиотикотерапия обязательна. Для старто-
вого режима рекомендуются:
• «защищенные» пенициллины — амоксициллин
+ клавулановая кислота из расчета 50—90 мг/кг/
сут по амоксициллину;
• цефалоспорины II—III поколения — цефтри-
аксон 75—100 мг/кг/сут, цефтазидим 100 мг/кг/
сут, цефотаксим 100 мг/кг/сут, цефуроксим
100—150 мг/кг/сут;
• хлорамфеникол 50—100 мг/кг/сут.
Предпочтение отдается внутривенному введению
антибактериальных препаратов, а через 24—48 ч по-
сле экстубации переходят на оральные формы. К со-
жалению, мониторинг антибиотикочувствительности
Haemophilus influenzae типа Ь свидетельствует о по-
явлении штаммов, резистентных in vitro к традици-
онным «антигемофильным» препаратам, что является
неблагоприятным признаком.
15
Шок
Гиповолемический шок 376
Распределительный (дистрибьютивный) шок 379
Кардиогенный шок 381
Септический шок 384
Контролируемые параметры при шоке 388
373
374 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Шок — остро развившаяся дисфункция кро-
вообращения, приводящая к снижению доставки
кислорода и питательных субстратов в соответствии
с метаболическими потребностями тканей. При
шоке сердечно-сосудистая система не способна
обеспечить адекватный кровоток органов и тканей.
В дальнейшем это приводит к развитию синдрома
полиорганной недостаточности и смерти. Основной
патогенетический элемент шока — генерализованная
тканевая гипоперфузия, нарушающая гомеостати-
ческие механизмы и приводящая к необратимым
клеточным повреждениям.
С клинической точки зрения шок характеризуется
следующими субъективными симптомами:
• холодные на ощупь кожные покровы;
• бледность;
• нарушение психического статуса;
• пульс слабого наполнения.
Классификация шока
Виды шока:
1. Гиповолемический — в основе лежит умень-
шение объема циркулирующей крови (ОЦК),
что приводит к снижению преднагрузки, па-
дению ударного объема и сердечного выброса.
В целом прогноз при гиповолемическом шоке
относительно благоприятный, хотя роль в ис-
ходе играет степень гиповолемии и исходное
состояние ребенка. При неосложненных случаях
летальность не превышает 10 %.
15. Шок 375
2. Распределительный — связан с утратой вазо-
моторного тонуса, что и приводит к нарушению
распределения кровотока и падению тканевой
перфузии. Исход во многом зависит от перво-
причины, обусловившей шоковое состояние.
3. Кардиогенный — развивается вследствие недо-
статочной сократительной функции миокарда;
«первично» развивается у детей с врожденными
пороками сердца или при аритмиях, «вторично»
на фоне гипоксических повреждений в резуль-
тате сепсиса, панкреатита в связи с угнетением
сократительной функции миокарда.
4. Септический — имеет уникальный механизмам
развития, включающий элементы гиповолеми-
ческого, кардиогенного и распределительного
шока. Отличительными особенностями сеп-
тического шока являются высокий сердечный
выброс на ранних этапах развития и рефракгер—
ность к волемической поддержке. Летальность
колеблется в достаточно широких пределах
(15-40 %).
Классификация шока по стадиям
• Компенсированный
• Декомпенсированный
• Необратимых нарушений
376 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Диагностические критерии стадий шока
Стадии шока Клинические проявления и симптомы
Ранний (компенси- рованный) Тахикардия, тахипноэ, диурез снижен или нормальный, умеренная гипоксемия и гипокарбия, метаболический ацидоз, возбуждение/угнетение сознания, летаргия
Поздний (декомпенси- рованный) Артериальная гипотензия, холодные конечности, слабый частый пульс, олигоанурия, нарастающая гипоксемия, метаболический и респираторный ацидоз, нарушения метаболизма глюкозы, гипокальциемия; проявления органной дисфункции: ДВС- синдром, респираторный дистресс-синдром, кома, парез кишечника, повышение АЛТ и ACT, острый тубулярный некроз
Необратимый Клиника быстро прогрессирующего СПОН
Гиповолемический шок
Наиболее часто встречающийся в детском возрасте
вид шока.
Основные причины:
1. Потеря воды и электролитов:
• диарея, рвота (самые частые причины смерти
в периоде новорожденное™ во всем мире);
• кишечная непроходимость (особую опасность
представляет низкая кишечная непроходи-
мость);
• диабетический кетоацидоз, несахарный диа-
бет.
15. Шок 377
2. Кровотечения:
• травмы (внутренние и наружные кровоте-
чения; особенно опасны переломы костей
таза, забрюшинное кровотечение вследствие
трудной диагностики);
• желудочно-кишечные (у новорожденных
наиболее частая причина — коагулопатия;
язвенно-некротический энтероколит; мек-
келев дивертикул).
3. Потери плазмы:
• ожоги (особенно если площадь поверхности
ожога > 20 %);
• перитонит;
• нефротический синдром и асцит.
Диагностика:
1) Признаки нарушения периферической перфу-
зии:
- холодные конечности;
- положительный симптом «бледного пятна» (>
3—5 с) — неспецифический, но очень чув-
ствительный индикатор;
- градиент центральной и периферической
температуры (> 2°С);
- периферический цианоз (стаз, связанный с
вазоконстрикцией);
- метаболический лактат-ацидоз;
- резко сниженный диурез или анурия.
2) Тахикардия.
3) При развитии декомпенсации — снижение АД.
378 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Лечение гиповолемического шока
В основе терапии данного вида шока — агрессивная
ликвидация дефицита ОЦК. В качестве инфузионной
среды оптимально использовать раствор Рингер-лактат
(pH = 7,0) или 0,9 % NaCl (pH = 5,0), подогретые
до температуры 37°С. Необходимо помнить, что в
основе успеха терапии данного терминального состоя-
ния не качество инфузионного раствора, а быстрота
действий и скорость инфузии (быстрые болюсные
введения).
Терапия гиповолемического шока
Рингер-лактат (0,9 % NaCl) 20 мл/кг в/венно болюсно
I
Признаки шока сохраняются
I
Рингер-лактат 20 мл/кг в/венно болюсно
I
Признаки шока сохраняются
I
10 мл/кг коллоидного раствора в/венно болюсно
I
Признаки шока сохраняются
I
10 мл/кг эритроцитарной массы или 20 мл/кг цельной крови
коррекция продолжающихся потерь
I
Гемодинамическая нестабильность сохраняются
Г рудная клетка 1 Живот Таз
1 1 1
Торакотомия Лапаротомия Хирургическая фиксация
15. Шок 379
Адекватность терапевтических действий по вос-
полнению дефицита ОЦК оценивают в динамике
после каждого шага, т. е. после введения каждых
20 мл/кг на основании:
• клинических данных (субъективных) характе-
ризующих периферическую перфузию;
• изменений тонов сердца при аускультации;
• артериальному давлению;
• диурезу;
• ЦВД.
Распределительный
(дистрибьютивный) шок
В основе данного вида шока — нарушение вазомотор-
ного тонуса с резким снижением ОПСС и развитием
периферической «запруды» (т.е. депонированием ОЦК
на периферии). Такие нарушения приводят к резкому
снижению венозного возврата к правым отделам сердца
(т.е. являются причиной относительной гиповолемии),
снижению УО сердца и МОК. Характерной клиниче-
ской особенностью распределительного шока является
отсутствие фазы компенсации, поскольку следствием
генерализованной вазодилатации будет развитие ар-
териальной гипотензии и нарушение сознания.
Причины распределительного • шока: • 1. Анафилактическая реакция: • • 2. Травма ЦНС: • • 3. Передозировка • медикаментов: • • антибиотики вакцины кровь местные анестетики ЧМТ спинальная барбитураты антигипертензивные транквилизаторы
380 Анестезия и интенсивная терапия у детей
В педиатрической практике чаще всего встречается
анафилактический шок. Развитие анафилактического
шока обусловлено иммунным ответом предваритель-
но сенсибилизированного организма на повторное
введение антигена
Лечение анафилактического шока
1. О2-маска со 100 % кислородом и быстрая под-
готовка к эндотрахеальной интубации, т.к. очень
быстро развивается отек верхних дыхательных
путей и ларингоспазм.
2. Внутривенное введение адреналина в дозе 10 мкг/
кг(1,0мл0,1% р-ра адреналина гидрохлорида
разводят до 10 мл и вводят из расчета 0,1 мл/
кг массы тела). При неудачных попытках по-
становки периферического венозного катетера
допустимо внутрикостное или эндотрахеальное
введение адреналина. Болюсные введения адре-
налина повторяют до стабилизации АД.
3. Внутривенная инфузия кристаллоида (0,9 %
NaCI) — см. алгоритм купирования гиповоле-
мического шока. Если АД не стабилизируется,
то переходят к титрованию адреналина в дозе
0,1—1,0 мкг/кг/мин (скорость титрования за-
висит от величины АД).
4. При наличии симптомов аллергии внутривен-
но болюсно вводят антигистаминный препа-
рат — дифенгидрамин (димедрол) в дозе 1 мг/
кг. Можно повторять введения несколько раз.
Эффективность препарата оценивается по ку-
пированию кожных проявлений аллергической
реакции (сыпь).
15. Шок 381
5. Стероиды — метилпреднизолон в дозе 10 мг/
кг внутривенно болюсно. Помните, что глю-
кокортикостероиды не играют главной роли в
купировании шока. Их вводят для профилак-
тики последующих аллергических реакций.
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок — патофизиологический статус,
при котором в основе генерализованной гипопер-
фузии лежит декомпенсация функции сердца, при-
водящая к снижению МОК.
Причины:
1. Гемодинамически нестабильные аритмии (т.е.
аритмии, сопровождающиеся снижением АД).
2. Кардиомиопатии:
• инфекционная (миокардит любой этиологии)
• метаболическая (гипокальциемия, гипогли-
кемия, феохромоцитома, мукополисахаридоз,
гипотермия, нарушение метаболизма жирных
кислот)
• болезни соединительной ткани (системная
красная волчанка, ювенильный ревматоидный
артрит, болезнь Кавасаки, ревматизм)
• нервно-мышечные заболевания (мышечная дис-
трофия Дюшена, миотоническая дистрофия и
т.п.)
• токсическая
• идиопатическая дилатационная.
3. Врожденные пороки сердца.
382 Анестезия и интенсивная терапия у детей
4. Травма сердца — её наличие следует заподозрить
при любых повреждениях прекардиальной об-
ласти, грудной клетки, верхней части живота.
Лечение кардиогенного шока
Основу лечения кардиогенного шока у детей со-
ставляют мероприятия, направленные на снижение
работы миокарда (соответственно минимизацию
потребности миокарда в О2) и увеличение контрак-
тильности миокарда, снижение постнагрузки и пред—
нагрузки. Исключение из данного правила составляет
кардиогенный шок, обусловленный гемодинамически
нестабильной аритмией, терапия которого сводится
к немедленному купированию нарушения ритма и
последующей профилактике рецидива аритмии.
1. Минимизация потребности миокарда в О2.
Может быть обеспечена, прежде всего, ранним
переводом больного на ИВЛ, при этом режим и па-
раметры ИВЛ тем жестче, чем больше «цены» по кар-
диотонической поддержке. Обязательно обеспечение
нейтрального термального окружения и ограничение
манипуляций с больным.
2. Оптимизация контрактильности миокарда.
Достигается через снижение преднагрузки, что
предполагает, прежде всего, ограничение дотаций
жидкости и Na+, и диуретической терапией (лучше
использовать «быстрый» петлевой диуретик — фу-
росемид в дозе 1—2 мг/кг/сут).
Обязательно поддержание РаО2 в диапазоне
нормальных и сверхнормальных значений (с этой
целью до перевода больного на ИВЛ налаживается
О2-маска) и коррекция метаболических нарушений
(прежде всего ацидоза, гиперкалиемии и гипокаль-
15. Шок 383
циемии). После проведения коррекции обязателен
мониторинг и поддержание уровня ионизированного
Са2+ в плазме >1,2 ммоль/л (поскольку Са2+ следует
рассматривать как инотроп № 1).
Кардиотоническая терапия
В качестве препарата выбора выступает допамин
в дозе 5—10 мкг/кг/мин (с постепенным наращива-
нием дозы до достижения эффекта), либо добутамин.
(обладает выраженным позитивным инотропным и
хронотропным эффектами при одновременном от-
сутствии а-адреномиметического) в дозе 2-20 мкг/
кг/мин. При отсутствии ожидаемого результата от
титрования допамина и добутамина переходят к ти-
трованию адреналина в дозе 0,02—1,0 мкг/кг/мин. В
особенно тяжелых случаях используют комбинаци-
онную терапию, предполагающую сочетание выше-
перечисленных препаратов с подбором минимальных
и достаточных доз.
Использования сердечных гликозидов у больных с
кардиогенным шоком следует избегать в связи с ри-
ском токсических эффектов, длительным периодом
полувыведения, зависимостью клиренса препарата
от функции почек, которая, как правило, страдает в
результате централизации кровообращения.
3. Снижение постнагрузки
Является важной составляющей терапии низкого
сердечного выброса. Снижение постнагрузки сле-
дует начинать, прежде всего, с устранения факторов,
увеличивающих ОПСС: ликвидации гипоксемии,
метаболического ацидоза, боли и возбуждения. При-
бегать к терапии вазодилататорами можно только при
условии достижения и стабилизации АД на уровне,
превышающем возрастные значения на 10 %.
384 Анестезия и интенсивная терапия у детей
У больных с кардиогенным шоком, сопрово-
ждающемся артериальной гипотензией, примене-
ние периферических вазодилататоров невозможно,
поскольку дальнейшее снижение АД чревато ише-
мией самого миокарда, а также других приори —
тарных органов. Оптимально с целью снижения
постнагрузки использовать преимущественный
артериоло-дилататор — нитропруссид натрия в
дозе 0,5—3,0 мкг/кг/мин или нитроглицерин в той
же дозировке.
4. Так как у детей ведущей причиной дисфунк-
ции сердца часто является недостаточность правых
отделов, важное значение имеют мероприятия, на-
правленные на снижение постнагрузки для правого
желудочка, т. е. снижение легочного сосудистого
сопротивления:
• увеличение концентрации О2 во вдыхаемой
кислородно-воздушной смеси;
• гипервентиляция;
• достижение и поддержание метаболического
алкалоза;
• аналгезия и седация;
• внутривенное титрование простагландина
Е,;
• ингаляция NO.
Септический шок
Септический шок — клинический синдром, разви-
вающийся в течение грамотрицательной или грам-
положительной бактериемии, фунгемии, вирусемии.
Характерным именно для септического шока является
15. Шок 385
то, что ухудшение клеточного метаболизма предшеству-
ет циркуляторной недостаточности, а не наоборот. При
этом имеют место множественные нарушения клеточ-
ной биоэнергетики, следствиями которых будут:
• миокардиальная дисфункция;
• глобальное снижение ОПСС в результате арте -
риолярной дилатации;
• венодилатация.
Септический шок = сепсис + неадекватная ткане-
вая перфузия. Различие в лечении просто инфекции
и сепсиса — необходимость мероприятий, направ-
ленных на поддержание О2-транспорта.
Лечение септического шока — основные задачи
1. Объемная «реанимация».
2. ИВЛ.
3. Кардиотоническая и вазотоническая поддержка.
4. Коррекция метаболических нарушений.
5. Этиотропная терапия.
Протокол интенсивной терапии
септического шока
1. Инфузионная терапия:
• болюсное введение кристаллоидов в объеме 20 мл/
кг в течение 5—10 мин (следует избегать раствора
Рингер-лакгат — опасность лактат-ацидоза);
• при малом пульсовом давлении — вводят кол-
лоиды в объеме 5—10 мл/кг (6 % раствор ги-
дроксиэтилкрахмала);
• в течение 60 мин объем инфузионной терапии
составляет не менее 40—60 мл/кг;
386 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• мониторинг: АД, ЧСС, периферическая пер-
фузия (симптом «бледного пятна», кожная тем-
пература и градиент температур, диурез, РаО2),
размеры печени (объемная перегрузка).
2. Респираторная поддержка — после в/венно-
го введения болюса 20 мл/кг 0,9 % раствора
NaCl:
• ранняя интубация трахеи (ввиду низкой оста-
точной емкости легких);
• протективная стратегия ИВЛ (ДО < 6 мл/кг,
Pinsp < 30 см вод. ст., дозозависимое ПДКВ);
• высокочастотная осцилляторная вентиляция
легких при безуспешности протективной ИВЛ.
3. Кардиотоническая и вазотоническая поддерж-
ка:
• только после восполнения объема (не менее
40—60 мл/кг);
• варианты гемодинамики:
I СВ t ОПСС
t СВ I ОПСС
I СВ I ОПСС
СВ — сердечный выброс; ОПСС — общее периферическое сосудистое
сопротивление
• инотропные средства при резистентности к
объемной поддержке — допамин со скоростью
5—10 мкг/кг/мин;
• сочетание инотроп + вазопрессор, инотроп +
вазодилататор;
• при рефрактерности к допамину — переход на
адреналин и/или норадреналин (0,05—0,1 мкг/
кг/мин);
15. Шок 387
• при низком сердечном выбросе — переход на
добутамин (3—5—10 мкг/кг/мин);
• вазодилататоры (нитропруссид, нитроглице-
рин) — при резистентности к объему и ино-
тропным средствам;
• ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон) —
при резистентности к комбинации инотроп +
вазодилататор;
Модель оптимизации гемодинамики:
• симптом «бледного пятна» < 2 с;
• стресс-норма ЧСС (периферический и цен-
тральный пульс) ± 20 % возрастной нормы;
• нормальная температура кожного покрова;
• диурез > 1 мл/кг/ч;
• сохранность сознания;
• снижение лактата, рост НСО3~;
• SvO2 > 70 % (в верхней полой вене).
4. Контроль гликемии
• опасность развития гипогликемии;
• титрование глюкозы со скоростью 4—6 мг/кг/
мин.
5. Седация, аналгезия, релаксация
• мидазолам 0,05—0,08 мг/кг в/в;
• фентанил 1—3 мкг/кг в/в;
• панкурониум 0,02 мг/кг в/в (по строгим по-
казаниям).
6. Почечно-заместительная терапия (после стаби-
лизации гемодинамики)
• перитонеальный диализ;
• ультрафильтрация;
388 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• плазмаферез;
• гемокарбоперфузия.
7. Деэскалационная эмпирическая антибактери-
альная терапия с первого часа поступления па-
циента. При подозрении на MRSA — линезолид
+ клиндамицин.
Показания к назначению глюкокортикоидов
при септическом шоке
• резистентность к катехоламинам;
• надпочечниковая недостаточность (относитель-
ная, первичная);
• септический шок с пурпурой;
• если пациент ранее получал глюкокортикои-
ды;
• уровень кортизола <18 мкг% (496 нмоль/л);
Подросткам и взрослым назначают в/в болюсно по
50 мг гидрокортизона каждые 6 ч в течение 7 дней,
у детей доза в 2—3 раза меньше.
Контролируемые системы и
параметры у детей при терапии шока
Системы Показатели Контроль
ЦНС Шкала ком Глазго Размер зрачков и их реакция Ликворное давление Исследование ликвора (биохимия, цитоз, бак. посев) Каждые 3-4 ч Ежечасно По показаниям По показаниям
Дыхания Частота дыхания Пульсоксиметрия Транскутанное определение рО и рСОг Постоянно Постоянно Постоянно
15. Шок 389
Системы Показатели Контроль
Параметры респираторной поддержки (ЯО2, пиковое давление вдоха; время вдоха и выдоха и их соотношение; PEEP, частота дыхания); PaO/FiC^ (норма > 200) Ежечасно
Показатели КОС Ежечасно
Оценка трахеобронхиального секрета Постоянно
Аускультация, перкуссия грудной клетки Каждые 30 мин
Рентгенография органов грудной При поступлении,
клетки далее по показаниям
Компьютерная томография органов грудной клетки По показаниям
Сердечно- Частота и ритм сердечных сокращений Постоянно
сосудистая (ЭКГ)
Артериальное давление Постоянно
Центральное венозное давление Постоянно или дискретно ежечасно
Давление в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров По показаниям
Определение сердечного выброса Ежечасно
Реоплетизмография Ежечасно
Симптом «бледного пятна» (норма <2с) Ежечасно
Температурный градиент (централ ьная-периферическая, норма <5°С) Ежечасно
Мочевыде- Масса тела больного Через 6 ч
лительная Расчет прибавки или убыли массы тела Каждые 24 ч
Объем вводимых парентерально и энтерально жидкости, электролитов, субстратов Каждые 6 ч
Объем потерь жидкости и электролитов (ренальных и Каждые 6 ч
экстраренальных)
390 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Системы Показатели Контроль
Определение плотности мочи, ее биохимического состава, pH, осмолярности По показаниям
Бактериологическое исследование мочи По показаниям
Ультразвуковое исследование почек По показаниям
Пищевари Объем, характер и pH желудочного При поступлении
тельная содержимого
система и Наличие перистальтики Ежечасно
метаболи- Наличие стула, его кратность, При поступлении,
зм патологические примеси далее по показаниям
Бак. исследование стула, капрограмма По показаниям
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, обзорная Rtg-графия органов брюшной полости По показаниям
Остаточный объем после зондового Перед каждым
кормления кормлением
Определение уровня глюкозы, Не реже одного
мочевины, кальция в плазме, расчет раза в сутки, по
азотистого баланса показаниям чаще
Гемато- Гематокрит, уровень гемоглобина, Кратность и
логия число тромбоцитов, лейкоцитарная объем
формула, время свертывания по Ли- исследования
Уайту, активированное устанавливается
протромбиновое время, фибриноген и индивидуально,
его продукты но не реже одного раза в сутки
16
Гл юкокортикостероиды
в неотложной терапии
у детей
391
392 Анестезия и интенсивная терапия у детей
В интенсивной терапии глюкокортикостероиды
(ГКС) чаще всего назначают для заместительной
терапии (первичная, вторичная/третичная и относи-
тельная надпочечниковая недостаточность), а также
ввиду их выраженного противовоспалительного
действия (бронхиальная астма, аллергические и ана-
филактоидные реакции, отек головного мозга вслед-
ствие новообразований, подсвязочный отек гортани,
ОРДС, спинальная травма и другие ситуации). По-
ложительный эффект ГКС в терапии отека ЦНС
травматического генеза или после остановки крово-
обращения не находит клинических подтверждений.
При подозрении на инфекционный процесс или при
его подтверждении ГКС назначают только на фоне
антибактериальной терапии. При септическом шоке
используются «малые» дозы гидрокортизона (см.
с. 360), нередко в сочетании с флудрокортизоном
50 мкг (минералокортикоид, близкий к альдостерону)
в случаях резистентности к катехоламинам. Им-
муносупрессивная терапия ГКС назначается после
пересадки органов и тканей.
Побочные эффекты ГКС
• задержка натрия и воды (присуще в большей
степени минералокортикоидам);
• гипоадреналовый криз вследствие резкого пре-
кращения дачи ГКС после длительного курса
терапии;
• иммуносупрессия — риск развития инфекции;
• нейтрофилия;
• нарушение толерантности к глюкозе;
• гипокалиемический алкалоз;
16. Глюкокортикостероиды в неотложной терапии у детей 393
• остеопороз, проксимальная миопатия (при дли-
тельном назначении);
• опасность образования язв желудка, двенадца-
типерстной кишки с последующим кровотече-
нием;
• кандидоз полости рта при ингаляции ГКС.
Перед началом долгосрочной терапии ГКС не-
обходимо обследовать больного для выявления
туберкулеза, бактериальной или вирусной инфек-
ции. Также необходимо оценить углеводный об-
мен (диабет, интолерантность к глюкозе), наличие
остеопороза, артериальной гипертензии, заболеваний
сердечно-сосудистой системы, риск психических
проблем. Измеряют внутриглазное давление для ис-
ключения глаукомы.
Этиология и классификация
недостаточности надпочечников
Различают первичную (поражение надпочечников),
вторичную (дисфункция гипофиза) и третичную
(нарушение оси гипоталамус-гипофиз) недоста-
точность надпочечников. Течение недостаточности
надпочечников может быть острым и хроническим.
В этиологии играют роль как врожденные, так и
приобретенные нарушения.
Этиологическая классификация гипофункции
надпочечников:
• Дефицит кортикотропин-высвобождающего гор-
мона
• изолированный дефицит
• множественный дефицит
394 Анестезия и интенсивная терапия у детей
— врожденный (анэнцефалия, септо-оптическая
дисплазия)
— деструктивные поражения (опухоли)
— идиопатический (идиопатический гипопитуи-
таризм)
• Дефицит адренокортикотропного гормона
• изолированный
• аутосомальный рецессивный
• множественный дефицит
— гипоплазия или аплазия гипофиза
— деструктивные поражения (краниофарингеома)
— аутоиммунный гипофизит
• Первичная гипоплазия или аплазия надпочечни-
ков
• Х-связанная
— мышечная дистрофия Дюшена и дефицит гли-
церолкиназы (утрата части хромосом Хр21)
— гипогонадотропныйгипогонадизм (мутация
DAX1)
• Семейный дефицит глюкокортикоидов
• мутация рецепторов АКТГ (устойчивый к
АКТГ)
— алакрима, ахалазия и неврологические наруше-
ния (синдром трипль-А)
• Дефекты биосинтеза стероидов
• липоидная гиперплазия надпочечников
(StAR-мутация)
• Зр-гидроксистероид-дегидрогеназы дефицит
— классический сольтеряющий
— классический несольтеряющий
• дефицит 21-гидроксилазы
— классический сольтеряющая форма
16. Глюкокортикостероиды в неотложной терапии у детей 395
— классический без потери соли
— неклассическая, или умеренная форма
• изолированный дефицит альдостерона
• Псевдогипоальдостеронизм (устойчивый к альдо-
стерону)
• Адренолейкодистрофия (пероксимальный дефект
мембранных белков)
• изолированное вовлечение надпочечников
• с неврологическими проявлениями
• Дефект кислой липазы
• Деструктивные поражения коры надпочечников
• грануломатозные заболевания (туберкулез)
• Аутоиммунное поражение (идиопатическая болезнь
Аддисона)
• Кровоизлияния в надпочечник у новорожденных
• Тяжелая недоношенность
• Острые инфекции (синдром Ватерхауза-Фри-
дериксена)
• Митохондриальные нарушения
• Синдром приобретенного иммунодефицита
• Ятрогенные причины:
• резкое прекращение применения ГКС и АКТГ
• удаление гормонально активной опухоли над-
почечников
• адреналэктомия по поводу болезни Кушинга
• лекарственные препараты (аминоглутетимид,
митотан, метирапон, кетоконазол)
• Материнский гиперкортицизм — угнетение над-
почечников плода
• эндогенный
• терапевтический
396 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Интенсивная терапия первичной
недостаточности надпочечников
1. Активное начало терапии, взятие проб крови
на определение электролитного состава, уров-
ня глюкозы, АКТГ, кортизола, альдостерона и
рениновой активности плазмы;
2. Активная волемическая поддержка 0,9 % рас-
твором NaCl в объеме 20—40 мл/кг в течение
30—60 мин, затем 20 мл/кг раствора NaCl и 5 %
раствора глюкозы в соотношении 1:1;
3. При гиперкалиемии (К+ плазмы >5,5 ммоль/л)
в/в вводят глюконат кальция в дозе 20—50 мг/
кг и NaHCO3 в дозе 1 ммоль/кг;
4. Внутривенно назначают гидрокортизона натрия
сукцинат в разовой дозе 10 мг у детей грудного
возраста, 25 мг — у детей в возрасте до 3 лет,
50 мг — у детей старше 3 лет, 100 мг — у под-
ростков. Препарат вводят каждые 6 ч в первые
сутки лечения; через 24 ч дозу можно снизить,
но поддерживающие дозы сохраняют до полной
стабилизации состояния и получения резуль-
татов обследования функции надпочечников.
При наличии дефицита альдостерона назначают
минералокортикоид флудрокортизон (Florinef)
внутрь в дозе 0,05—0,3 мг/сут. Для оценки дозы
флудрокортизона определяют рениновую ак-
тивность плазмы.
5. Показания к респираторной поддержке вы-
ставляют по общим правилам;
6. При синдроме Ватерхауза-Фридериксена (ме-
нингококкцемии с кровоизлияниями в над-
16. Глюкокортикостероиды в неотложной терапии у детей 397
почечники вследствие остро развившегося
ДВС-синдрома) дополнительно назначают
антибактериальные средства (цефотаксим или
цефриаксон), проводят активную терапию
ДВС-синдрома (П—III ст.).
Врожденная адреналовая гиперплазия
(ВАГ)
Характеризуется неспособностью к синтезу доста-
точного количества гормонов вследствие дефицита
21-гидроксилазы. В этих случаях происходит гипер-
продукция предшественников стероидов (повышен
синтез половых гормонов).
Клиническая картина связана со степенью дефи-
цита кортизола и альдостерона. Симптомы вклю-
чают астению, выраженную гиперпигментацию,
анорексию, проблемы пищеварения и артериальную
гипотензию. Криз сольтеряющей формы данной па-
тологии быстро приводит к шоковому состоянию.
Лечение. Назначают метилпреднизолон в дозе
4 мг/м2/сут (на 3 введения), что приводит к ингиби-
рованию АКТГ и гиперпродукции предшественников
андрогенов. В начале лечения метилпреднизолон
вводят внутривенно.
Лечение ВАГ у новорожденных:
• восполнение воды и электролитов (вначале при
помощи 0,9 % раствора NaCl и 5 % раствора глю-
козы в объеме до 150 мл/кг/сут) под контролем
уровней электролитов и глюкозы плазмы;
• гидрокортизон 50 мг в/в, затем 100 мг/м2/сут (на
4 введения);
398 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• в дальнейшем проводят заместительную терапию,
иногда с добавлением флудрокортизона, не сле-
дует ограничивать NaCI в пище.
Вторичная и третичная недостаточность
надпочечников
Вторичная и третичная недостаточность надпо-
чечников развивается вследствие дефицита синтеза
АКТГ гипофизом из-за супрессии оси гипоталамус—
надпочечники, гипопитуитаризма, высокой на-
работки эндогенных стероидов (опухоли надпо-
чечников), но чаще вследствие продолжительного
приема ГКС.
Клиническая картина схожа с болезнью Аддисона,
но отсутствует гиперпигментация и признаки гипо-
альдостеронизма. Заместительная терапия прово-
дится по той же схеме, что и при болезни Аддисона.
Назначают гидрокортизон или кортизол дважды в
день — рано утром и после обеда. Начальная суточ-
ная доза гидрокортизона (солу-кортефа) составляет
25 мг (делят ее на два приема: 15 мг и 10 мг) или
37,5 мг кортизона (два введения: 25 мг и 12,5 мг).
Определение уровня кортизола в моче помогает по-
добрать достаточную дозу гидрокортизона (обычно
не более 35 мг в сутки).
Относительная надпочечниковая
недостаточность
Одним из важных механизмов адаптации к стрессу
вследствие заболевания (особенно сепсис), травмы
или хирургического вмешательства является повы-
16. Глюкокортикостероиды в неотложной терапии у детей 399
шение уровня циркулирующего кортизола. Первич-
ная недостаточность оси гипоталамус—гипофиз—
надпочечники в критических состояниях встречается
сравнительно редко (не более 1 % случаев), в то время
как относительная надпочечниковая недостаточность
развивается достаточно часто, особенно у больных
с тяжелым сепсисом и септическим шоком (более
50 % случаев). В последнем случае уровень кортизола
может быть в норме или даже повышенным, но не
соответствует уровню стресса, а также его прирост
недостаточен при дополнительной стимуляции. Дан-
ная ситуация указывает на транзиторное ограничение
резервов надпочечников в фазу напряжения при от-
сутствии их органного поражения.
Первичная надпочечниковая недостаточность, в
отличие от относительной, обусловлена деструк-
цией или полным функциональным истощением.
Таким образом, при оценке функции надпочечников
у больных в критических состояниях приходится
использовать различную терминологию: надпо-
чечниковая недостаточность, гипокортизолемия,
функциональная недостаточность или скрытая ги-
пофункция, адекватная и неадекватная продукция
кортизола, отсутствие ответа или его недостаточность
на тест с АКТГ. Правильнее, в отличие от первич-
ной и вторичной надпочечниковой недостаточности,
вышеперечисленные состояния обозначать как от-
носительную надпочечниковую недостаточность (в
том числе случаи отсутствия реакции на введение
АКТГ).
Главным клиническим признаком относительной
надпочечниковой недостаточности является низкая
чувствительность или отсутствие таковой сосуди—
400 Анестезия и интенсивная терапия у детей
стого русла к вазопрессорам. У таких больных после
введения гидрокортизона быстро нормализуется АД.
Однако модуляции сосудистого тонуса ГКС еще
недостаточно для выявления относительной над-
почечниковой недостаточности. Нет клинических
индикаторов (даже имея в виду эозинофилию),
которые бы обладали высокой чувствительностью
и специфичностью в отношении выявления данной
патологии, в основном, из-за отсутствия референт-
ного стандарта.
Интерпретация данных о концентрации гормо-
нов надпочечников в крови затруднительна ввиду
гетерогенности исследуемой популяции больных.
Неблагоприятный исход наблюдался среди больных
как с высоким уровнем кортизола, так и с низким.
Динамический тест с АКТГ (100 и 25 мкг),
дающий прирост кортизола с базового уровня (938
нмоль/л) на 250 нмоль/л, свидетельствует о вторич-
ной надпочечниковой недостаточности, а отсутствие
такой реакции указывает на первичную. Больные,
реагирующие только на супрафизиологические
дозы (250 мг АКТГ), имели «периферическую»
резистентность к гормонам надпочечников. Таким
образом, относительная надпочечниковая недо-
статочность может развиваться вследствие «полома»
оси гипофиз—надпочечники на различных уровнях.
Данный тест широко используют в отделениях ин-
тенсивной терапии, особенно у больных, утративших
чувствительность к катехоламинам (септический
шок), а также у пациентов, у которых предполагается
надпочечниковая недостаточность.
1 6. Глюкокортикостероиды в неотложной терапии у детей 401
Сравнительная характеристика
синтетических кортикостероидов
Препарат Глюкокортик- оидная активность Минерало- кортикоидная активность Эквивалент противовоспали- тельных доз
Кортизон ++ ++ 25
Дексаме- тазон ++++ - 0,75
Г идро- кортизон ++ ++ 20
Метилпред- низолон +++ + 4
Преднизолон +++ + 5
Преднизон +++ + 5
Флудро- кортизон + ++++ -
Дозировка кортикостероидов
Препарат Заместительная доза Противовоспалительн ая доза
Дексаметазон - По 4-20 мг 3 раза в день в/в
Г идрокортизон 20-30 мг/сут По 100-200 мг4 раза в день в/в
Метилпреднизолон - До 500-1000 мг/сут в/в
Преднизолон 2,5-15 мг/сут 40-60 мг/сут внутрь
Флудрокортизон 0,05-0,3 мг/сут
402 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Схема отмены глюкокортикоидов
• Кратковременное использование (до 3—4
дней) — резкое прекращение;
• краткосрочный курс назначения (> 3—4 дня) —
отмена в течение 2—5 дней;
• средняя продолжительность курса (недели) —
отмена в течение 1—2 недель;
• длительный курс терапии (месяцы и годы) —
медленная отмена от месяца до года.
17
Первичная
интенсивная терапия
ожоговой травмы
Неотложные мероприятия на месте происшествия 406
Интенсивная терапия в первые 48-72 ч 411
Дальнейшие мероприятия 424
Анестезиологическая защита 427
403
404 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Ожоговая травма в детском возрасте встречается в 2—3
раза чаще, чем у взрослых. Термические повреждения
характеризуются тем, что помимо местных проявлений
они осложняются поражением всех органов с нарушени-
ем их функций. Это обуславливает достаточно высокую
летальность (при тяжелых термических поражениях она
составляет 8—12 %). Необходимо отметить, что ожоги у
детей — третья по частоте причина смерти при трав-
мах. Две трети от общего числа детей получивших ожо-
говую травму — дети до 7 лет. В детском возрасте чаще
наблюдается поражение горячими жидкостями (около
60 % всех ожогов), особенно в возрастной группе менее
5 лет, реже — прикосновения к горячим предметам или
пламени (15—20 %), чаще у детей старше 5 лет, около
3 % ожогов связаны с воздействием электрического
тока. Около 35—40 % ожогов — это глубокие ожоги. В
период новорожденное™ ожоговые повреждения чаще
всего развиваются вследствие неаккуратного исполь-
зования грелки.
Причины более тяжелого течения ожоговой болезни
у детей обусловлены их анатомо-физиологическими
особенностями:
• поверхность тела по отношению к его массе и
объему крови у детей больше, чем у взрослых;
• высокая интенсивность обменных процессов и
потребления кислорода;
• малы резервы жидкости интерстициального про-
странства, что достаточно быстро приводит к раз-
витию гиповолемии;
• несовершенство терморегуляции (склонность к
гипертермическим реакциям и гипотермии);
• незрелость симпато-адреналовой и иммунной си-
стем.
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 405
Прогноз течения ожоговой травмы определяется:
• площадью, глубиной и локализацией ожога;
• степенью вовлечения в процесс дыхательных путей;
• сопутствующими повреждениями;
• возрастом и исходным состоянием пострадавше-
го.
Глубина ожога зависит и от его локализации. На
участках тела с тонкой кожей (внутренняя поверхность
бедер и плеч, лицо, шея, ушные раковины) чаще воз-
никают глубокие поражения. Для определения глубины
поражения имеет значение выяснение обстоятельств
травмы — температуры повреждающего термического
агента и его экспозиции. Ожоги, вызванные горячи-
ми жидкостями, как правило, поверхностные. Ожоги
пламенем, особенно при горении одежды на ребенке,
бывают глубокими.
Классификация ожогов [по Coren С. V.,1987]
Стелен! ожога ь Ткань Глубина, Клинические Причина
мм проявления
I Эпидермис 0,05 Сухость, эритема Солнечный ожог, ожог паром
II Поверхностный слой дермы 0,5 Пузыри, мокнущие поверхности, эритема Ожог паром, кипятком, контактный ожог
Глубокий слой дермы 0,875 Белый струп Ожог жиром или пламенем
III Подкожный слой 1,0 Бессосудистые очаги — белые или темные, сухие, восковидные (желтые) Длительный ожог кипятком, пламенем, маслом, жиром, контактный ожог
IV Слой мышц Обугливание, трещины на поверхности кожи Ожог пламенем
406 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Правило девяток для расчета площади
ожога с учетом возраста
Область Дети старше 9 лети взрослые Дети младшего возраста Дети до года
Голова 9% 16% 18%
Верхняя конечность 9% 9% 9%
Нижняя конечность 18% 14,5% 13,5%
Передняя поверхность тела (грудь, живот) 18% 18% 18%
Задняя поверхность тела 18% 18% 18%
Промежность 1 % 1 % 1 %
Примечание. У детей младшего возраста на одну и ту же единицу
массы приходится в 3 раза большая поверхность кожного покрова,
поэтому площадь ожога 5 % у детей данного возраста соответствует
10 % у взрослого.
Улучшение результатов лечения при ожоговой
травме связывают:
• с улучшением качества неотложной помощи на
догоспитальном этапе;
• с ранней интенсивной терапией ожогового
шока;
• со своевременной профилактикой органной
дисфункции;
• со значительным прогрессом в проблеме раннего
хирургического вмешательства.
Неотложные мероприятия на месте
происшествия
Качество оказания первой помощи оказывает боль-
шое влияние для уменьшения выраженности мест-
ных и общих последствий ожоговой травмы. Ребенка
с ожогом надо рассматривать:
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 407
• как пациента с открытой раной (необходима
защита от суперинфекции);
• как угрожаемого в плане развития гиповолеми-
ческого шока;
• как пациента с гипоксией;
• как имеющего высокий риск развития гипотер-
мии;
• как имеющего выраженный болевой синдром.
Следует провести первичный врачебный осмотр,
определить характер теплового воздействия (пламя,
кипяток, пар) и возможность ожога дыхательных
путей; выявить сопутствующие повреждения. При
самой первой оценке степени ожога его можно лишь
разделить на поверхностный и глубокий. Каждое
ожоговое повреждение, вызвавшее изменение кожи
большее чем эритема, рассматривается как глубокий
ожог. Необходимые мероприятия:
1. Обильное обмывание кожи или обливание хо-
лодной водой до исчезновения или значительного
ослабления боли. У новорожденных, грудных и
детей младшего возраста, а также у пожилых не-
обходима осторожность ввиду реальной опасности
переохлаждения. Температура охлаждающей воды
должна быть между 8°С и 25°С (t° воды из-под
крана обычно составляет 8—15°С). Чем раньше
начата процедура (особенно в течение первого часа
после ожога) и чем больше ее продолжительность
(по меньшей мере, 10—15 минут при температуре
воды 15°С), тем она эффективнее. Необходимо
снизить температуру ожоговой поверхности, но не
пациента, его с целью профилактики теплопотерь
обычно оборачивают подогретым до температуры
тела покрывалом.
408 Анестезия и интенсивная терапия у детей
У пациентов с химическими ожогами необходимо
обильно промыть пострадавшие участки кожной по-
верхности прохладной водой (t° воды около 20°С) в
течение, как минимум, 30 минут. Если это невозможно,
то зона ожога укрывается чистой сухой салфеткой.
Других способов обработки зоны ожога избегают!
2. При наличии обширных ожогов самое глав-
ное — как можно более раннее начало адек-
ватной инфузионной терапии. На месте про-
исшествия необходимо обеспечить пункцию
и катетеризацию двух периферических вен, по
возможности не через ожоговую поверхность.
Терапия и профилактика шока заключается в
инфузии изотонического электролитного рас-
твора (рингер-лактат, лактасол, 0,9 % хлорид
натрия). Для профилактики развития шока
достаточно объема 10 мл/кг/ч, при признаках
шока — 20—30 мл/кг/ч, при шоке — 20 мл/кг в
течение 10—30 минут. Так как в течение первых
часов после ожоговой травмы развивается реак-
тивная гипергликемия, использование раство-
ров, содержащих глюкозу, нецелесообразно.
3. Необходимость в общей анестезии на дого-
спитальном этапе возникает крайне редко. Но
обширные и глубоки ожоги требуют достаточ-
ного обезболивания. Обезболивание: промедол
(1 % раствор 0,1 мл на год жизни, но не более
1 мл), морфин (1 % раствор 0,05—0,1 мг/кг,
но не более 1 мл) внутривенно медленно (за
1—2 мин) или внутримышечно; можно исполь-
зовать кетамин в дозе 0,5—1 мг/кг внутривенно,
буторфанол-тартрат (стадол) в дозе 0,02—0,04 мг/
кг, но не более 2 мг внутримышечно или вну-
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 409
тривенно медленно (меньше угнетает дыхание,
чем морфин) или трамадола гидрохлорид. В ка-
честве дополнения к аналгезии для купирования
возбуждения и чувства тревоги можно исполь-
зовать седацию мидазоламом (0,08—0,1 мг/кг
внутривенно медленно; 0,3—0,5 мг/кг ректально)
или диазепамом (0,15—0,2 мг/кг внутривенно
или 0,3 мг/кг ректально).
4. При обширных ожогах и ингаляции дыма обя-
зательно обеспечить хорошую проходимость
верхних дыхательных путей и поддержать газо-
обмен. Обычно хватает подачи кислорода через
лицевую маску потоком 4—6 л/мин. При на-
личии дыхательной недостаточности или ожоге
дыхательных путей показана интубация трахеи
и ИВЛ.
5. При необходимости производится местная об-
работка ран наложением стерильных повязок
или чистых простыней, противопоказано на-
несение индифферентных веществ (мази, по-
рошки).
6. Помощь на месте происшествия должна за-
вершаться безопасной транспортировкой в
ближайшую клинику, имеющую условия для
лечения ожоговых больных или, по крайней
мере, отделение интенсивной терапии. Тем-
пература воздуха в машине скорой помощи
должна поддерживаться не менее 25—26°С. При
проведении транспортировки обязателен мони-
торинг центральной гемодинамики (АД и ЧСС),
температуры, желательно — пульсоксиметрия.
410 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Показания к госпитализации в ожоговый
центр
• новорожденные и детей грудного возраста не-
зависимо от площади ожоговой поверхности;
• ожоги или обваривания II степени площадью
более 10 %;
• ожоги III степени, занимающие более 2 % пло-
щади поверхности тела;
• значительные ожоги с вовлечением кистей рук,
стоп, лица или промежности;
• циркулярные ожоги конечностей (риск ише-
мии);
• ожоги вследствие взрыва, вдыхания горячего
воздуха и дыма, химические ожоги, невозмож-
ность исключения повреждения других орга-
нов;
• значительные ожоги у детей с хроническими
заболеваниями (нарушения обмена веществ,
болезни соединительной ткани, хронический
бронхит или пневмония и т. п.) — повышен риск
развития вторичной инфекции;
• сочетание термического поражения с механи-
ческой травмой;
• ожоги, связанные с насилием над детьми или
нанесенные самим больным.
Оптимально, когда транспортировка осуществля-
ется в сопровождении анестезиолога-реаниматолога.
При транспортировке детей более 20—30 мин, на-
личии ожогов II степени > 15 % обязательно прово-
дится инфузионная терапия (не менее 4—5 мл/кг/ч,
при признаках шока — до 10—20 мл/кг/ч, лучше в
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 411
виде сбалансированного солевого раствора). Должна
быть обеспечена респираторная поддержка — от кис-
лородотерапии до ИВЛ. Обязательно обезболивание
и согревание ребенка на период всей транспорти-
ровки, заполнение соответствующей документации
(паспортные данные, терапевтические мероприятия,
физиологический статус, ФИО врача и сопрово-
ждающего).
Интенсивная терапия в первые 48-72 ч
В перечень неотложных мероприятий входит пер-
вичный врачебный осмотр и выполнение необходи-
мых манипуляций (по показаниям):
• интубация трахеи и ИВЛ,
• обезболивание,
• терапия ожогового шока,
• инфузионная терапия,
• антибактериальная терапия.
При поступлении пострадавших с ожогами
площадью поверхности тела > 20 % необходимо
поставить:
• назогастральный зонд (предотвращение рвоты,
аспирации и расширения желудка) — при на-
личии желудочного содержимого выполняется
лаваж до чистых промывных вод;
• мочевой катетер (мониторинг часового диуреза
и удельной плотности мочи, при получении
«свежего» образца — общий анализ мочи).
Всем пациентам определить точную массу тела
(вес) до и после перевязки раны, измерить рост,
рассчитать и зарисовать обожженную площадь. Обе —
412 Анестезия и интенсивная терапия у детей
спечить четкое динамическое наблюдение (особенно
в течение первых 24—48 ч) с неоднократной оценкой
состояния витальных функций и результата неот-
ложных терапевтических мероприятий. Все меро-
приятия интенсивной терапии должны проводится на
фоне оптимального термального окружения — тем-
пература в палате должна составлять не менее 26°С.
При поступлении ребенка оценивают и отмечают в
истории болезни следующие параметры:
• уровень сознания — возбуждение, заторможен-
ность, сопор, кома;
• кожные покровы и слизистые — бледность,
мраморность, цианоз;
• температура тела — желательно с разницей цен-
тральной и периферической температуры;
• параметры гемодинамики — АД, ЧСС, ЭКГ,
SpO2, оценивается время капиллярного напол-
нения;
• дыхание — ЧД, ритм, глубина, дыхательные
шумы;
• газовый состав крови — pH, рО2 и рСО2 арте-
риальной и венозной крови;
• часовой диурез;
• лабораторные данные — общий анализ крови,
мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты,
протеинурия, миоглобинурия), биохимический
анализ крови (белок, мочевина, билирубин, АЛТ
и ACT, электролиты, уровень глюкозы), группа
крови и Rh-фактор;
• при необходимости и возможности — рентге-
нография органов грудной клетки.
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 413
Параметры гемодинамики и дыхания в течение
первых 24 ч отмечают не реже 1 раза в час; гемогло-
бин/гематокрит, КОС — не реже каждые 1 раза в 3—4
часа.
Задачи интенсивной терапии — удержать показа-
тели гемодинамики в пределах ± 20 % от возрастной
нормы, SpO2 > 94 %, диурез больше 0,5 мл/кг в час,
но менее 2 мл/кг в час, гематокрит > 0,3—0,35, а на-
трий 135—150 ммоль/л.
Показания к интубации трахеи и ИВЛ
Ожоги дыхательных путей, угнетение дыхания
вследствие введения опиатных аналгетиков, ре-
спираторный дистресс синдром, большая площадь
ожогов могут потребовать проведения ИВЛ. Ранняя
интубация трахеи показана пострадавшим:
• со стридорозным дыханием;
• ожогами лица;
• циркулярными ожогами шеи;
• ожогами носа или губ (на всю толщину кожи);
• отеком глотки или гортани;
• в бессознательном состоянии или неспособным
к самостоятельному дыханию (SaO2 < 92 %, РаО2
< 80 мм рт. ст.);
• с отравлением угарным газом или цианидами;
• с глубокими ожогами > 60 % ОППТ;
• при развитии ожогового шока.
Промедление с интубацией трахеи в данных обсто-
ятельствах может сделать ее просто невыполнимой.
Ингаляционная ожоговая травма обычно ограничи-
вается верхними дыхательными путями до голосовых
414 Анестезия и интенсивная терапия у детей
связок, но при ожоге паром она может распространять-
ся на все трахеобронхиальное дерево. Окись углерода
(СО) обладает сродством к гемоглобину в 250 раз выше,
чем у кислорода. Поэтому, при вдыхании СО способ-
ность гемоглобина переносить кислород значительно
снижается. Это ведет к развитию тканевой гипоксии и
угнетению тканевого дыхания вследствие связывания
СО с системой цитохромов. Поэтому при подозрении
на отравление окисью углерода необходимо:
• определить уровень карбоксигемоглобина
(НЬСО) в крови;
• уровень pH артериальной крови (для оценки
ацидоза);
• анализ мочи на миоглобин (при отравлении СО
может наблюдаться разрушение ткани мышц с
развитием острой почечной недостаточности в
результате отложений миоглобина в почках).
Уровень карбоксигемоглобина в крови и
клиническая картина
Уровень НЬСО в крови Клиническая картина
0,3-0,7 % Нормальная величина, образующаяся под
(ДО 1 %) влиянием эндогенной окиси углерода (у курильщиков может доходить до 5-10 %)
4-5 % Избирательное увеличение кровотока в отдельных жизненно важных органах
5-9 % Повышается порог восприятия света
10-30% Пульсирующая головная боль, одышка при физическом усилии, спутанность сознания, нарушение тонких движений рук
30-50 % Сильные головные боли, тошнота и рвота, увеличение ЧСС и ЧД, нарушения зрения, потеря памяти, атаксия, потеря сознания
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 415
Уровень НЬСО Клиническая картина
в крови
50-70 % Судороги, кома, тяжелая сердечно-легочная
недостаточность
> 70 % Обычно летальный исход
Примечание. У детей с тяжелыми врожденными пороками сердца
смерть может наступить при уровне НЬСО в крови 10-20 %. Пробы
крови для измерения карбоксигемоглобина необходимо взять до на-
чала кислородотерапии.
Ключевые моменты терапии отравления СО у детей:
• Вдыхание 100 % кислорода для снижения уровня
НЬСО до 5 % (период полураспада НЬСО составляет
4 ч при дыхании атмосферным воздухом, 1ч — при
дыхании 100 % кислородом и менее 1 ч — в условиях
гипербарической оксигенации).
• Коррекция метаболического ацидоза, особенно при
pH <7,2, невзирая на то, что вследствие коррекции
ацидоза кривая диссоциации оксигемоглобина мо-
жет быть сдвинута влево, что ухудшает поступление
кислорода к тканям.
• Применение гипербарической оксигенации в
случае наличия комы, судорожных припадков
и/или психических нарушений, не купируемого
метаболического ацидоза, у новорожденных и
беременных, при уровне НЬСО > 25 % (даже если
отсутствует неврологическая симптоматика).
Лечение шока и инфузионная терапия
Главной задачей в первые 24—48 ч после посту-
пления ребенка в клинику является восстановление
объема жидкости в организме. В течение первых
12—24 ч после ожога все проявления ожогового шока
416 Анестезия и интенсивная терапия у детей
обусловлены гиповолемией, сниженным сердечным
выбросом и повышенным системным сосудистым
сопротивлением. В период со 2-го по 5-й день ожо-
говый шок переходит в гипердинамическую ста-
дию — повышается сердечный выброс и снижается
общее периферическое сосудистое сопротивление.
Смена стадий шока происходит одновременно с
развитием максимального отека тканей.
Так как потребности в жидкости пропорциональны
не только выраженности повреждения, но и возрасту и
размеру ребенка, необходимо тщательное измерение
веса, роста, площади поверхности тела и обожженной
площади. Основные цели инфузионной терапии:
• возместить существующий дефицит воды,
электролитов и белка;
• возместить текущие потери;
• скоррегировать нарушения кислотно-основного
состояния;
• оптимизировать доставку кислорода, энергети-
ческих и пластических субстратов к тканям.
Все дети со II и выше степенью ожогов > 10 %
ОППТ нуждаются в инфузионной терапии. При -этом
можно рекомендовать следующее:
• дети с ожогами второй и третьей степени > 10 %
поверхности тела нуждаются в инфузионной
терапии;
• у детей с ожогами > 40 % поверхности необхо-
дима катетеризация центральной вены для про-
ведения полноценной инфузионной терапии;
• дети с ожогами > 60 % поверхности тела нуж-
даются в постановке 2 центральных венозных
катетеров (оптимально использование бассейна
верхней и нижней полых вен);
17. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 417
• все дети с площадью ожогов > 20 % не должны
ничего получать per os в течение 24—48 ч во
избежание осложнений со стороны ЖКТ (раз-
решено давать маленькие кусочки льда).
Инфузионная терапия должна начинаться еще во
время транспортировки или немедленно по при-
бытию в стационар. При этом не следует забывать
«правило трех катетеров».
Необходимый объем инфузионной терапии рас-
считывается на основании жидкости поддержания
(ЖП) водного баланса и жидкости возмещения
потерь. На фоне нестабильной гемодинамики ин-
фузионную терапию начинают с введения 20 мл/
кг массы тела 0,9 % раствора NaCI или раствора
Рингера в течение 10—30 мин. После стабилиза-
ции гемодинамических показателей инфузионную
терапию проводят по расчетной схеме. Попытки
возместить дефицит жидкости за период менее 24 ч,
чреваты осложнениями — избыточным формирова-
нием отеков. При этом гипогидратация пролонгирует
состояние шока, усиливает метаболический ацидоз
и провоцирует дисфункцию органов; гипергидра—
тация — способствует образованию отеков тканей,
развитию паралитической кишечной непроходимо-
сти, отека легких и головного мозга.
Восстановление нормального волемического ста-
туса и электролитного баланса еще не означает, что
все физиологические показатели вернулись к норме.
Олигурия вследствие повышенной секреции АДГ
может продолжаться до 48—72 ч после повреждения
и даже дольше. Гипергликемия может сохраняться в
течение нескольких дней.
418 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Расчет жидкости поддержания
Расчет жидкости поддержания водного баланса про-
изводят по общепринятой формуле. Данный объем
обычно назначается в виде 5 % или 10 % глюкозы с
солевым раствором в соотношении 1:1 на все сутки.
ЖП можно рассчитывать и на основании площади
поверхности тела — 1800 мл/м2 * 4 * * * В в сутки независимо
от возраста.
Масса тела (кг) Суточный объем (мл)
<2 150 мл/кг
2-10 100 мл/кг
10-20 1000 мл + 50 мл на каждый кг свыше 10 кг
>20 1500 мл + 20 мл на каждый кг свыше 20 кг
Объем жидкости возмещения
Объем жидкости возмещения можно определять по
формуле С. R. Baxter (1974):
4 мл х массу тела в кг х % площади ожогов
В первые сутки данный объем добавляется к ЖП
в виде раствора Рингера и нативных коллоидов.
Возможны и другие формулы расчета жидкости
возмещения, основанные как на массе тела потер-
певшего, так и на основании площади обоженной
поверхности — 5000 мл/м2 общей площади ожогов/
сутки (Н. F. Carvajal, 1975).
В первые сутки инфузионной терапии половина
рассчитанного объема жидкости вводится в течение
первых 8 ч, а остальной объем — в последующие
16 ч. Рассчитанные объемы вводятся внутривенно
с постоянной часовой скоростью. В большинстве
случаев объемы, перелитые при транспортировке
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 419
или стабилизации гемодинамических показателей,
не учитываются.
При адекватной инфузионной терапии показатели
кислотно-основного состояния нормализуются через
8—12 ч лечения. Учитывая, что, начиная с 8—12 ч
после ожога происходит снижение сосудистой про-
ницаемости (полностью прекращается через 24—36
ч), с этого времени следует включать в терапию на-
тивные коллоиды (свежезамороженная плазма, 5 %
раствор альбумина) из расчета 10—20 мл/кг массы
тела. Инфузия альбумина обязательна при сниже-
нии уровня сывороточного альбумина ниже 30 г/л.
Повышение онкотического давления в сосудистом
русле способствует дегидратации межклеточного
пространства и улучшению трофики тканей. Не
рекомендуется использование искусственных плаз-
мозаменителей.
Расчетная схема инфузионной терапии служит
лишь ориентиром, так как может потребоваться
значительное увеличение объемов переливаемой
жидкости, а также часто требуется трансфузия пре-
паратов крови. Эритроцитная масса переливается,
если гематокрит падает ниже 0,3—0,35, из расчета
10—20 мл/кг, под контролем гемоглобина и гема-
токрита (должны быть близки к возрастной норме).
Могут наблюдаться гемоглобинурия и миоглоби-
нурия.
Если расчетная скорость инфузии не в состоянии
обеспечить эффективную гемодинамику, возникает
необходимость назначения кардиотонической тера-
пии. Перед назначение кардиотоников необходимо
еще раз тщательно оценить волемический статус.
Чаще начинают с назначения допамина из расчета
420 Анестезия и интенсивная терапия у детей
2,5—5 мкг/кг/мин, увеличивая дозу до 10 мкг/кг/мин
под контролем показателей гемодинамики. Можно
использовать адреналин в дозе 0,05—1 мкг/кг/мин
или добутамин 2—15 мкг/кг/мин.
Во время стабилизации состояния больного
следует избегать введения калия (особенно без его
контроля в сыворотке крови), так как вследствие
массивного разрушения эритроцитов и ишемическо-
го некроза может отмечаться высокий уровень К+ в
плазме, особенно в первые 24 ч. Не следует забывать
и тот факт, что у детей с массивными ожогами могут
поражаться почки и развиваться острая почечная
недостаточность (ОПН).
При проведении адекватной инфузионной терапии
через 30—36 ч часто развивается гипокалиемия, обу-
словленная респираторным алкалозом, повышенным
уровнем альдостерона или метаболическим алкало-
зом при существенных потерях через назогастраль-
ный зонд. Это может потребовать дотаций по калию
в дозе 2—4 ммоль/кг в сутки (на фоне сохраненного
диуреза). При обширных ожогах часто наблюдается
гипокальциемия (в основном имеет место снижение
содержания ионизированного кальция). Имеются
также сообщения о развитии гипофосфатемии и
гипомагниемии.
При угрозе развития ОПН может потребоваться
увеличение объема инфузионной терапии — до-
полнительно 20 мл/кг изотонического раствора
и/или 5 % раствора альбумина (в зависимости от
клинической ситуации) в течение часа. В конце
инфузии внутривенно вводят фуросемид 1—4 мг/
кг. Может потребоваться назначение маннитола
и ощелачивание мочи. Возможно одновременное
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 421
введение допамина в дозе 2,5—3 мкг/кг/мин. Все
терапевтические мероприятия должны проводится на
фоне постоянного мониторинга волемического статуса.
Обязательно оценивают в динамике:
• внешний вид ребенка, состояние слизистых
(сухие, «клейкие», влажные);
• уровень сознания (активный ребенок с ясным
сознанием обычно имеет нормоволемический
статус);
• показатели центральной гемодинамики: АД (сист.,
диаст., среднее; при ожогах более 40 % ОППТ
показано измерение АД прямым методом), ЧСС,
ЦВД, пульс (частый, нитевидный пульс, низкое
капиллярное наполнение, уменьшенное пульсовое
давление — указывают на наличие гиповолемии);
• гематокрит — вследствие потерь воды и элек-
тролитов наблюдается гемоконцентрация; по
мере восстановления внутрисосудистого объема
отмечается его снижение; если гематокрит не
уменьшается — сохраняется дефицит объема;
• показатели КОС;
• часовой диурез (желательно 1—2 мл/кг в час)
и относительная плотность мочи (в пределах
1008-1020).
Необходимо помнить, что часовой диурез при ожого-
вой травме не является точным показателем, отражаю-
щим волемический статус, часто имеются значительные
колебания часового диуреза (возможно, связанные с
волнообразным выбросом АДГ и его быстрым мета-
болизмом). Рост относительной плотности мочи или
осмолярности может быть связан как с секрецией АДГ,
так и с сокращением внутрисосудистого объема.
422 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Основные ошибки при проведении
инфузионной терапии в первые 24 ч
• Ошибки в оценке общей площади поверхности
тела — основаны на измерениях роста и веса;
предпочтительнее использовать номограммы.
• Ошибки в оценке площади обожженной по-
верхности — учитываются только ожоги II и III
степени, ожоги I степени игнорируются (раны
зарисовываются двумя независимыми экспер-
тами).
• Задержки в восполнении волемического стату-
са — особенно при развитии шока.
• Избыточное восполнение сосудистого русла —
гиперволемия способствует развитию отеков.
• Ошибки в дифференциальной диагностики
облигатной олигурии и острой почечной недо-
статочности — часовой диурез плохо отражает
волемический статус у ожоговых больных.
• Ошибки в выборе состава жидкости для грудных
детей.
Аналгезия и седация
Общеизвестно, что боль при ожогах достигает мак-
симальной интенсивности и требует своевременного
и качественного лечения.
Необходимо учитывать характер боли на протя-
жении процесса заживления ожоговых ран. В первые
часы болевой синдром обычно значительно вы-
ражен, при обширных ожогах даже рекомендуется
незамедлительное проведение поверхностной общей
анестезии. Допустимо внутривенное введение фен-
1 7, Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 423
танила 1—3 мкг/кг, кетамина 0,5—1 мг/кг, ГОМКа
70—100 мг/кг, морфина 1% — 0,08—0,15 мг/кг, 1 %
промедола 1% — 0,1 мл/год жизни (но не более 1 мл
однократно). В дальнейшем боль может быть не-
сильной, но постоянной или острой и интенсивной
при проведении лечебных мероприятий, что также
требует введения аналгетиков и, при необходимости,
седативных препаратов, дозы которых подбирают в
зависимости от интенсивности болевого синдрома.
При этом обязателен тщательный контроль за при-
знаками передозировки (появление головной боли,
сонливости, заторможенности, угнетения дыхания).
Помните — опиоидные аналгетики угнетают пери-
стальтику!
Наркотические аналгетики для купирования
болевого синдрома при ожоговых
поражениях
Показание Наркотические средства
критическая фаза острая фаза
Боли, Морфин в/в 0,05— Морфин (в/в или в/м)
связанные с 0,1 мг/кг; вводят 0,1-0,2 мг/кг
проведением медленно в течение Промедол (в/м)
процедур 2-3 мин 0,1 мл/год жизни
(или,если Промедол 1 % Кодеин 0,5-1 мг/кг в/в;
требуется, в 0,1 мл/год жизни 1,5-2 мг/кг per os
острой фазе) в/в медленно (разово не более 1 мл) Фентанил 1-3 мкг/кг, в/в медленно (разово не более 1 мл)
Боли, не Морфин в/в 0,1 — Промедол, кодеин,
связанные с 0,2 мг/кг каждые пентазоцин,
проведением 2-4 ч парацетамол,
процедур Промедол 1% 0,1 мл/год жизни в/в или в/м каждые 3-4 ч буторфанол тартрат
424 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Дальнейшие мероприятия
Инфузионная терапия на вторые сутки обычно про-
водится в объеме ЖП плюс 50 % от объема жидкости
возмещения (если нет текущих патологических по-
терь). Обязательно продолжается строгий контроль
основных показателей волемического статуса.
Антибиотикотерапия показана при симптомах
угрожающей или общей (сепсис) инфекции, а также
при наличии положительных результатов бактери-
альных посевов. Чаще всего она необходима у детей
с площадью ожогов > 20 % поверхности тела.
На первых этапах антибактериальная терапия
носит эмпирический характер. Назначают амика-
цин и цефотаксим, затем в зависимости от данных
чувствительности возбудителя к антимикробным
средствам; лучше использовать «защищенные» пе-
нициллины. Данную схему обычно применяют при
площади ожогов до 40 % поверхности тела, при
неосложненном преморбитном фоне и если время от
получения поражения до госпитализации — менее 24
ч. При обширных глубоких ожогах используют анти-
бактериальные препараты с максимально широким
спектром действия (карбапенемы, фторхинолоны),
с переходом к назначению согласно чувствитель-
ности.
В первые 7 дней чаще всего развивается ста-
филококковая инфекция, а после 7 дней — си-
негнойная; это требует постоянного бактериоло-
гического мониторинга. Считается недопустимым
использование антибиотиков с профилактической
целью. Учитывая длительность существования
входных ворот инфекции, отдают предпочтение
1 7. Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 425
монотерапии, не исключая возможность комби-
нированной.
Профилактика столбняка осуществляется, если с
момента последней прививки прошло более 7 лет.
Субстратно-энергетическое обеспечение. Ожоговые
больные отличаются выраженным гиперметаболиз-
мом. Энергетические потребности достигают своего
пика на 4-сутки и остаются повышенными вплоть
до полной эпителизации раневой поверхности.
Необходимо обеспечение раннего полноценного
парентерального или энтерального питания с уче-
том повышенных потребностей в энергетических и
пластических субстратах.
Энергетические потребности у детей с
ожогами
Возраст Энергетическая потребность
0-1 год ОЭП + 15 ккал х % обожженной поверхности
1-3 года ОЭП + 25 ккал х % обожженной поверхности
3-15 лет ОЭП + 40 ккал х % обожженной поверхности
ОЭП — основная энергетическая потребность.
Потребность в белке у детей с ожоговыми по-
ражениями четко не определена. Установлено, что
скорость распада и синтеза белка у них повышена,
а расход белка превышает норму. В организме нет
запасов белка, все белки выполняют ту или иную
функцию. Поэтому отрицательный белковый баланс,
даже кратковременный, приводит к серьезным на-
рушениям гомеостаза.
426 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Основная энергетическая потребность
(ОЭП) в зависимости от возраста
0-6 мес — 115 ккал/кг/сут 7-12 мес — 105 ккал/кг/сут
1 -3 года — 100 ккал/кг/сут 4-10 лет — 85 ккал/кг/сут
11-14 лет — 60 ккал/кг/сут (м), 48-50 ккал/кг/сут (ж)
15-18 лет — 42 ккал/кг/сут (м), 38 ккал/кг/сут (ж)
Взрослые — 20-30 ккал/кг/сут
Энтеральное (чаще через назогастральный зонд)
питание обычно начинают через 24—48 ч после ожога
при условии работающего ЖКТ, стабилизации по-
казателей гемодинамики, газообмена и волемиче-
ского статуса. Необходимы дотации по витаминам и
микроэлементам. Парентеральное питание проводят
по общим правилам. С целью профилактики раз-
вития пептических язв рано назначают антацидную
терапию (циметидин 20 мг/кг в сутки, с интервалом
6 ч, сначала внутривенно, потом per os).
Для лечения ожоговой анемии используют свежие
отмытые эритроциты (практически лишены антиген-
ных свойств) или эритроцитную массу. Трансфузию
проводят при падении гематокрита ниже 0,35—0,3,
гемоглобина ниже 85 г/л в объеме 10—15 мл/кг эри-
троцитной массы. Интраоперационно трансфузию
эритроцитной массы начинают при кровопотере
15 % ОЦК. Объем трансфузии может превышать
объем кровопотери на 15—50 %. Одномоментное
переливание больших объемов эритроцитной массы
провоцирует развитие сердечно-легочной недо-
статочности и отека легких. Помните: коррекция
показателей красной крови — не самоцель терапии
анемии у тяжело^обожженных.
1 7, Первичная интенсивная терапия ожоговой травмы 427
Для снижения энергетических затрат ожоговых
больных температура в палатах должна быть повы-
шена до 28—30°С.
Анестезиологическая защита
Многочисленные хирургические вмешательства тре-
буют тщательного подхода к анестезиологическому
пособию. Обязательно премедикация в палате: нар-
котические аналгетики, бензодиазепины, антигиста-
минные препараты и м-холинолитики. Мониторинг
жизненно важных функций, как минимум: ЭКГ, АД,
ЧСС, SaO2, лабораторных показателей. Помните, что
уже через несколько часов после ожога сукцинил—
холин значительно повышает уровень плазменного
калия (следует избегать введение этого препарата в
течение 2 лет после ожоговой травмы).
При перевязках (в идеале производятся дважды
в сутки) и других болезненных процедурах можно
использовать морфин или фентанил в комбинации
с диазепамом или мидазоламом (уделяйте большее
внимание седативному компоненту и амнезии). До-
пустимо применение кетамина в дозе 0,3—0,5 мг/
кг, но его отрицательные эффекты (гипертензия,
неврологические нарушения) ограничили широкое
применение препарата. Поддержание анестезии за-
висит от длительности и травматичности операции. У
длительно болеющих ожоговых больных необходимо
точное измерение операционной кровопотери.
18
Диагностика
и первичная
интенсивная терапия
острых отравлений
Основные принципы терапии отравлений 432
Частные вопросы отравлений 450
428
18. Диагностика и лечение острых отравлений 429
Острое отравление — жизнеугрожающая ситуа-
ция, вызванная попаданием в организм ядовитых
веществ и требующая быстрой оценки и хорошо
организованной интенсивной терапии. Среди не-
счастных случаев по частоте отравления занимают
третье место, уступая травме и ожогам. Пик от-
равлений приходится на возраст до 5 лет (85—90 %
всех отравлений у детей). Большинство отрав-
лений у детей носят случайный характер, обычно
происходит незаметно для родителей (опекунов), что
существенно задерживает госпитализацию. Со-
знательное употребление химических соединений с
суицидной целью может иметь место у подростков.
Основной путь поступления яда — через желу-
дочно-кишечный тракт, что обуславливает наличие
скрытого, токсикогенного, соматотропного и вос-
становительного периодов течения патологического
процесса.
Скрытый период — от момента приёма яда до по-
явления первых симптомов резорбтивного действия. Он
отсутствует при проникновении яда через кожу, сли-
зистые оболочки или лёгкие, а также при воздействии
местно-раздражающих и повреждающих веществ.
Токсикогенный период — определяется резорбтив-
ным действием яда и длится от момента появления
первых симптомов отравления до развития отчёт-
ливой клинической картины действия яда. Продол-
жительность этого периода зависит от особенностей
распределения яда в организме, от его способности
концентрироваться в тех или иных тканях и от путей
элиминации.
Соматогенный период — симптомы отравле-
ния сочетаются с клиникой осложнений. Помимо
430 Анестезия и интенсивная терапия у детей
специфического фармакологического воздействия, яд
играет роль пускового фактора, вызывая поражение
ЦНС, сердца, лёгких, печени и почек. Один и тот же
яд может вызывать нарушения функций нескольких
систем организма. Окончательный прогноз определяет-
ся не только степенью интоксикации, но и тяжестью
вторичных осложнений', острой почечной недостаточ-
ностью (соли металлов, гемолитические яды), тяжёлой
пневмонией (морфин, барбитураты), печёночной не-
достаточностью (отравления грибами)
Восстановительный период характеризуется зна-
чительным уменьшением симптомов резорбтивного
действия и компенсацией соматогенных повреж-
дений.
Большинство отравлений у детей протекает тя-
желее, чем у взрослых.
Классификации ядов и отравлений
• этиопатогенетическая;
• по причине и месту возникновения:
— случайные — производственные, бытовые,
медицинские ошибки,
— преднамеренные — криминальные, суици-
дальные;
• в зависимости от пути поступления яда в орга-
низм:
— перорально, через кожные покровы, ингаля-
ционное и прочее;
• клиническая:
— острое или хроническое,
— по степени тяжести;
• нозологическая форма отравления.
18. Диагностика и лечение острых отравлений 431
Степени тяжести острых отравлений у
детей
Степень тяжести Яды, угнетающие ЦНС Яды, возбуждающие ЦНС
1 Сонливость, Беспокойство, повышенная
II заторможенность, но контакт возможен Утрата сознания с возбудимость, потливость, тремор, гиперрефлексия, гиперемия лица Психомоторное
III сохранением болевой чувствительности и некоторых рефлексов Утрата сознания, возбуждение, тахикардия, экстрасистолия, тахипноэ, лихорадка Бред, сомноленция,
IV болевой чувствительности и рефлексов, но без угнетения дыхания и кровообращения Кома, дыхательная недостаточность, сосудистый коллапс, арефлексия артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, судороги, гипертермия
Диагностические критерии
Диагностика отравлений начинается со сбора анам-
неза. По возможности необходимо обязательно
уточнить следующие моменты:
• какое вещество, когда и в каком количестве
принял ребёнок;
• промежуток времени между приемом яда и
первыми клиническими проявлениями острого
отравления (часто это только предполагаемое
время);
• если имеются остатки принятого препарата или
сохранилась упаковка, необходимо их исследо-
вание;
432 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• уточняется, насколько внезапно наступило
ухудшение состояния ребёнка и чем оно про-
являлось;
• какие события или заболевания предшествовали
(в случае внезапного ухудшения состояния среди
полного здоровья, не сопровождающегося при-
знаками острого воспалительного заболевания,
следует заподозрить острое отравление).
При первичном осмотре трудно оценить степень
тяжести острого отравления и прогнозировать его
исход. Только применительно к ядам, угнетающим
или возбуждающим ЦНС, может быть использована
классификация по степени тяжести. Окончательную
оценку тяжести отравления можно получить только
при динамическом наблюдении за ребенком в госпи-
тальных условиях.
При составлении плана терапевтических меро-
приятий необходимо ответить на ряд диагностиче-
ских вопросов:
• насколько нарушены витальные функции у
ребенка (в первую очередь дыхание и кровоо-
бращение)?
• есть ли неврологические расстройства и какова
степень их выраженности?
• каков путь поступления яда в организм, имеется
ли местное повреждение кожи и слизистых?
• когда принят яд и как нарастает симптоматика
отравления?
Основные принципы терапии
отравлений
Главный принцип терапии острых отравлений у
детей — обязательная 100 % госпитализация даже
18. Диагностика и лечение острых отравлений 433
при подозрении на острое отравление и динамическое
наблюдение в течение, как минимум, 24 ч. Терапия
любого острого отравления включает:
1. оценку состояния ребенка;
2. удаление невсосавшегося яда;
3. применение антидотов;
4. удаление всосавшегося яда;
5. симптоматическое лечение.
Оценка состояния ребенка
Оценка состояния ребенка (особенно в тяжелом со-
стоянии) проводится по принципу «ABCDE».
«А» — восстановление проходимости дыхательных
путей. При малейшем подозрении на неадекватность
дыхания выполняют выведение нижней челюсти и
санацию ротоглотки.
«В» — эффективная вентиляция. Выполняется с
помощью мешка Амбу в виде ассистирующей венти-
ляции 100 % О2. Одновременно, при необходимости,
готовятся к интубации трахеи. По ходу выполнения
интубации трахеи и налаживания ИВЛ нужно по-
пытаться ответить на вопрос, что явилось причиной
неадекватного дыхания:
• обструкция дыхательных путей;
• депрессия ЦНС;
• судороги;
• нейромышечная блокада;
• отек легких.
«С» — оценка кровообращения с обязательным
постоянным мониторингом и отметкой в истории
болезни проводится по следующим критериям:
• состояние периферической перфузии;
434 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• окраска кожных покровов (бледность, мрамор-
ность, периферический цианоз);
• уровень АД, ЧСС;
• SaO2;
• ЭКГ;
• часовой диурез.
Одновременно с оценкой кровообращения каню-
лируют периферическую вену и ставят мочевой ка-
тетер.
«D» — оценка уровня сознания: сознание ясное; оглу-
шение/сопор; сознание отсутствует (кома). Следует
помнить, что угнетение сознания — наиболее часто
встречающееся осложнение всех острых тяжелых от-
равлений. Основные причины:
1. Глобальная депрессия ретикулярной формации
головного мозга, вызванная:
• антихолинергическими препаратами (атро-
пин);
• симпатолитиками (клофелин, опиаты, метилдопа);
• депрессантами ЦНС (барбитураты, антигиста-
минные, циклические антидепрессанты, алко-
голь, седативные препараты);
• токсическими веществами, вызывающими кле-
точную гипоксию (СО, метгемоглобинобразо-
ватели, цианиды).
2. Кома вследствие токсин-индуцированных су-
дорог.
3. Кома вследствие ишемии головного мозга или
внутричерепного кровоизлияния (в этом случае
всегда присутствует очаговая неврологическая
симптоматика).
18. Диагностика и лечение острых отравлений 435
При наличии нарушений сознания требуется ис-
ключить'.
• травму ЦНС (даже если диагноз отравления
очевиден);
• гипогликемию, гипонатриемию;
• гипоксемию;
• инфекцию ЦНС;
• гипотермию вследствие переохлаждения, ги-
пертермический синдром;
• печеночную и почечную недостаточность.
Алгоритм терапевтических действий при
коме
1. Интубация трахеи и ИВЛ с высоким начальным
FiO2 (далее под контролем РаО2 > 80 мм рт. ст.).
2. Внутривенное введение 10 % раствора глюко-
зы — 2 мл/кг болюсно.
3. При подозрении на отравление наркотическими
аналгетиками (точечные зрачки, апноэ, гипо-
тензия) — внутривенное введение налоксона по
0,4 мг болюсно.
4. При подозрении на отравление бензодиазепи-
нами — флумазенил 0,01 мг/кг (у детей макси-
мальная доза — 1 мг).
5. Нормализация температуры тела.
6. При постановке диагноза инфекции ЦНС —
назначение этиотропной терапии.
«Е» — повторная оценка состояния больного и адек-
ватности выполняемых действий производится по-
системно после каждой манипуляции, а также через
определенный интервал времени, который зависит от
тяжести состояния и обычно составляет от 1 до 4 ч.
436 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Удаление невсосавшегося яда
В случае ингаляционного отравления ребёнка необ-
ходимо вывести из зоны отравленной атмосферы и
принять меры по респираторной поддержке в случае
гиповентиляции (мешок Амбу, интубация трахеи с
последующей ИВЛ). Независимо от вида яда на-
значают оксигенотерапию.
При отравлении жидкостями токсическое веще -
ство может попасть на кожу и слизистые оболочки, а
также оказаться на одежде ребёнка. В таких случаях
пострадавшего следует немедленно раздеть, кожу
вымыть тёплой водой с мылом. При этом избегают
растирания кожи, поскольку это вызывает локаль-
ную гиперемию и усиливает всасывание яда. При
попадании на кожу ФОС её надо тщательно вымыть
с мылом (оказывающий помощь должен быть в ре-
зиновых перчатках). Затем кожа обрабатывается 70 %
этиловым спиртом и вновь тёплой водой с мылом.
Кожа должна мыться тщательно и неоднократно!
При попадании на кожу ядов (четырёххлористый
углерод, скипидар, бензин и др.) не следует исполь-
зовать для её обмывания этиловый спирт, так как он
способствует всасыванию этих ядов. При попадании
на кожу и слизистые перманганата калия обработку
производят 0,5—1 % раствором аскорбиновой кис-
лоты или смесью 3 % раствора перекиси водорода и
3 % раствора уксусной кислоты (соотношение 1:1).
18. Диагностика и лечение острых отравлений 437
Удаление яда из желудочно-кишечного
тракта
При попадании яда в желудок, если он не прово-
цирует рвоту, он может там задерживаться на 1—2
ч. Вещества, вызывающие спазм пилорического
сфинктера или тормозящие перистальтику желудка,
могут задерживаться в нем до 5—6 ч. Основной путь
удаления яда — промывание желудка. Однако при
отравлении ягодами, грибами, препаратами в форме
крупных таблеток на этапе оказания неотложной
помощи (вне ОИТР) целесообразно первоначально
вызвать у ребёнка рвоту, поскольку крупные фраг-
менты могут не пройти через зонд.
В качестве рвотного средства можно назначить
сироп ипекакуаны, дети до 2 лет получают 10—15 мл на
приём, после 2 лет жизни — 15—30 мл, (максимально
1 мл/кг). После его приёма показано обильное питьё
с целью облегчения рвоты и увеличения количества
рвотных масс. Обычно рвота развивается спустя 15—
30 мин. Если спустя 20—25 мин рвота не появилась,
дают ещё !/2 дозы сиропа ипекакуаны.
Назначение рвотных средств (или рефлекторный
вызов рвоты) у детей раннего и среднего возрас-
та нецелесообразно, так как имеется высокий риск
развития аспирационного синдрома! Назначение
рвотных средств категорически противопоказано.
• при отравлении бензином, керосином, скипи-
даром, фенолом;
• сильными кислотами и щелочами, а также дру-
гими веществами, повреждающими слизистые
оболочки;
• при судорожной готовности и судорогах;
438 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• при депрессии сознания и коме.
При приёме значительных количеств прижигаю-
щих веществ (кислоты, щелочи, окислители) может
развиться некроз стенки желудка и, нередко, две-
надцатиперстной кишки. Возможно формирование
тяжелейшего стеноза за счет отека. В таких ситуациях
необходимо осторожная постановка тонкого зонда,
без усилий во избежание перфорации. При про-
ведении процедуры следует использовать местные
анестетики.
Промывание желудка является обязательной со-
ставной частью интенсивной терапии при приёме
яда внутрь. В подобных случаях противопоказаний
для этой манипуляции не существует. Промывание
желудка следует временно отложить у детей с судо-
рожным синдромом, в состоянии шока и депрессией
дыхания на время коррекции данных нарушений и
стабилизации состояния.
При отравлениях ядами, прижигающими или
повреждающими слизистую оболочку пищевода и
желудка, промывание целесообразно в возможно
ранние сроки (первые 1—2 ч) из-за опасности пер-
форации зондом слизистой стенки этих органов в
момент постановки зонда в более поздние сроки.
При отравлении ядами, снижающими тонус гладких
мышц, промывание желудка предпочтительно про-
водить в первые 2—3 ч после приёма яда. В более
поздние сроки лучше производить только отсасы-
вание желудочного содержимого. Следует помнить,
что через 4—6 ч у таких больных происходит рас-
крытие кардиального и пилорического сфинктеров,
что способствует регургитации.
18. Диагностика и лечение острых отравлений 439
В некоторых случаях необходимо производить
повторные промывания желудка с интервалами 2—3 ч:
• при отравлении твердыми формами (таблетки,
порошки, капсулы), поскольку их остатки могут
находиться в складках слизистой желудка ещё
в течение 24—48 ч, постепенно растворяясь и
всасываясь;
• для предотвращения повторного всасывания,
так как ряд токсических веществ (алкалоиды,
слабые основания) из кровеносного русла могут
вновь поступать в желудок, а затем опять вса-
сываться (анальгин, бутадион, ФОС, резерпин,
никотин, морфин, кодеин);
• для замены препаратов временного антитокси-
ческого действия, используемых для инакти-
вации яда в желудке (энтеросорбенты, танин,
яичный белок).
При отравлениях постановка желудочного зонда
осуществляется через рот, что позволяет использо-
вать более толстый зонд (оптимальный внутренний
диаметр 9—11 мм). Глубину его введения определя-
ют по расстоянию от края дёсен (зубов) до мече-
видного отростка грудины. У детей, находящихся в
коматозном состоянии, перед зондированием желудка
необходима интубация трахеи. В целях избежание
ваготонического рефлекса необходимо ввести атро-
пин (0,01—0,025 мг/кг). В этом нет необходимости
при отравлениях антихолинергическими средствами,
когда важно проследить лишь, чтобы зонд был тща-
тельно смазан вазелиновым маслом.
Количество жидкости, необходимой для промыва-
ния желудка, зависит от возраста ребёнка, характера
и дозы отравляющего вещества. Ориентировочный
440 Анестезия и интенсивная терапия у детей
общий объём жидкости для детей составляет 1 литр
на год жизни (но не более 8—10 л). В раннем возрасте
тщательно учитывается баланс жидкости, взятой для
промывания и полученных промывных вод. Объём
жидкости, оставшейся в желудке, не должен превы-
шать 44—50 мл во избежание водной интоксикации.
Для однократного промывания достаточно 5—10 мл
жидкости на кг массы тела.
Выбор состава жидкости для промывания желудка
зависит от характера принятого яда, но обычно ис-
пользуют изотонический раствор поваренной соли (у
детей раннего возраста применяют тёплый раствор
с целью профилактики непреднамеренной гипо-
термии, у детей старшего возраста — комнатной
температуры). Использование водопроводной воды
может привести к смертельной водной интоксика-
ции. Содержимое желудка при промывании сливают
или отсасывают (материал сохраняется для токси-
кологического исследования!). Процедуру повторяют
до получения чистых промывных вод.
После удаления последней порции промывной
жидкости, которая должна быть абсолютно чистой,
в желудок вводят активированный уголь (0,5—1 г/кг
массы тела) и глауберову соль (натрия сульфат) —
0,5 г/кг массы тела (максимально 30 г) или другой
энтеросорбент. При отравлении быстро всасываю-
щимися ядами уголь следует назначать как можно
быстрее (в течение 30 мин после отравления). Сле-
дует подчеркнуть важность повторных назначений
активированного угля для прерывания энтерогепа-
тической циркуляции ядов, выделяющихся желчью
и вновь всасывающихся (амитриптилин, сердечные
гликозиды, фенолфталеин и др.) Принятую большую
1 8. Диагностика и лечение острых отравлений 441
дозу активированного угля или другого энтеросорбента
сразу после отравления нельзя считать альтернативой
промыванию желудка.
Наряду с углём обычно рекомендуются слаби-
тельные. Глауберова соль или сорбит незначительно
уменьшает абсорбцию принятых ядов, однако при их
назначении детям необходимо тщательно контро-
лировать состояние водно-электролитного баланса.
Поэтому при неопасных отравлениях, если нет угро-
зы для жизни, от слабительных можно отказаться.
Дача слабительного противопоказана'.
• при приеме ядов прижигающего действия;
• при отравлениях препаратами железа;
• при отравлениях алкоголем;
• при отсутствии перистальтики;
• посленедавно перенесенной операции на ки-
шечнике.
В исключительных случаях при тяжёлых отрав-
лениях, когда в кишечнике остаётся значительное
количество яда (например, при интоксикации же-
лезом), возможно применение форсированного анте-
градного кишечного лаважа.
Применение антидотов
Различают 3 группы антидотов (противоядий):
1. химические антидоты — связывающие и тем самым
инактивирующие соответствующие яды, способ-
ствуя их выведению из организма;
2. биохимические антидоты — влияющие на мета-
болизм токсических веществ;
3. симптоматические антидоты — фармакологические
антагонисты ядов.
442 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Антидот назначается на основании: данных лабо-
ратории (скрининговых тестов), собранного анамнеза,
клинической картины.
Некоторые антидоты в отношении отравляющих
веществ и медикаментов:
• ацетаминофен (парацетамол) — N-ацетилцистеин
(доза насыщения, 140 мг/кг перорально в после-
дующем введения повторяются каждые 4 ч в дозе
70 мг/кг);
• этиленгликоль — внутривенное титрование 5 %
раствора этанола 125 мг/кг/ч;
• бензодиазепины — флумазенил 0,02 мг/кг внутри-
венно;
• антихолинергические препараты — физостигмин
(вводится по 0,5 мг внутривенно медленно каждые
10 мин до достижения эффекта); препарат назна-
чается только при наличии серьезного делирия,
или гемодинамически нестабильной суправентри-
кулярной тахикардии;
• соли железа — дефероксамин (титрование в дозе
15 мг/кг/ч до восстановления нормального цвета
мочи);
• p-блокаторы — глюкагон (в дозе 0,05 мг/кг вну-
тривенно болюсно с последующей инфузией
0,07 мг/кг в час); начало терапии — при наличии
брадикардии, при отсутствии эффекта переходят
к титрованию изопротеренола или адреналина до
достижении эффекта;
• наркотики — налоксон (внутривенно болюсно по
0,4 мг до достижения эфекта);
• органо-фосфатные инсектициды — атропин (в
дозе 0,05 мг/кг болюсами до достижения эффекта
атропинизации);
• СО - 100 % О2.
18. Диагностика и лечение острых отравлений 443
Специфическая фармакотерапия острых
отравлений
Вещество Специфическая фармакотерапия острых отравлений
Адренергические средства (катехоламины и их аналоги) Антидепрессанты Адреноблокаторы, неконкурентные антагонисты (аминостигмин, рибоксин, панангин) Аминостигмин, рибоксин, пиридоксин, унитиол
Антигистаминные средства Атропин Галантамин Конкурентные антагонисты (аминостигмин, галантамин, физистигмин); неконкурентные антагонисты (стеллазин, эглонил, рибоксин, промедол + диазепам)
Барбитураты Бензодиазепины Бета- адреноблокаторы ГИНК Клофелин Атропин Флумазенил Атропин, катехоламины (изадрин, адреналин, алупент), глюкагон, эуфиллин Пиридоксин Атропин, изадрин, допамин, метоклопрамид
Наркотические аналгетики Нейролептики, седативные средства Нестероидные противовоспали- тельные средства Медь, свинец, мышьяк Окислители (перманганат калия, перекись водорода, йод) Налорфин, налоксон, атропин, спиронолактон (верошпирон) Физостигмин, вазопрессин Ацетилцистеин (70 мг/кг per os, 300 мг в/венно капельно на 5 % р-ре глюкозы) Сульфат магния Пеницилламин (купренил) Антиоксиданты (аскорбиновая кислота), преднизолон, хромосмон, тиосульфат натрия 30 % (йод), маннитол
444 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Вещество Специфическая фармакотерапия острых отравлений
Препараты железа Противоэпилептиче- ские средства Производные ксантина (кофеин, эуфиллин, теофиллин) Психостимуляторы (фенамин, сиднокарб) Резерпин Сердечные гликозиды Салицилаты Дефероксамин, эссенциале, рибоксин Экстракорпоральное очищение (гемокарбоперфузия, плазмаферез) Аминостигмин, рибоксин, панангин Аминостигмин, литий, анаприлин, галоперидол, барбитураты Атропин (в ранней фазе), допамин Унитиол, антагонисты кальция Циметидин, глюкагон
Удаление всосавшегося яда
Удаление всосавшегося яда — очень важная со-
ставляющая эффективного лечения отравлений. При
наличии тяжелой клинике острого отравления с раз-
витием:
• сердечно-сосудистой недостаточности,
• респираторной недостаточности,
• почечной недостаточности,
• выраженных нарушений КОС и водно-элек-
тролитного баланса, особенно при наличии
лабораторного подтверждения высоких доз яда,
в условиях ОИТР,
немедленно (в первые 60—180 минут) в терапию вклю-
чаются методы искусственной детоксикации. При
этом помните — так называемая «безуспешность про-
ведения стандартных методов детоксикации» — это
безграмотно сформулированные к ней показания.
18. Диагностика и лечение острых отравлений 445
Основные методы удаления яда:
• форсированный диурез (эффективен только
в отношение водорастворимых отравляющих
веществ, преимущественно выводящихся с мо-
чой);
• плазмаферез;
• гемодиализ;
• перитонеальный диализ;
• обменное переливание крови.
Форсированный диурез
Это самый распространенный и доступный метод
активной детоксикации. При наличии базовых зна-
ний по интенсивной терапии и условий для адек-
ватного мониторирования — самый безопасный.
Многие отравляющие вещества экскретируются из
организма почками одним или более из трех про-
цессов:
• гломерулярной фильтрацией соединений, ко-
торые не соединены с белками;
• секрецией некоторых веществ активной
транспортной системой в проксимальных ка-
нальцах;
• пассивной бинаправленной диффузией жиро-
растворимых неионизированных соединений в
зависимости от концентрационного градиента
по ходу нефрона.
Форсированный диурез снижает концентрацию
выводящегося соединения в дистальном сегменте ка-
нальцев, вследствие чего снижается его реабсорбция
и увеличивается экскреция.
446 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Необходимые условия для использования техники
изменения pH мочи:
• Вещество должно выводится из организма
преимущественно почками. Хорошо жирора-
створимые соединения или преимуществен-
но метаболизирующиеся печенью не могут
хорошо удаляться при использовании этой
техники.
• Медикамент или отравляющее вещество долж-
ны слабо соединяться с белками плазмы, как
следствие — хорошая гломерулярная фильтра-
ция.
Форсированный диурез достигается внутривен-
ной инфузией в суточном объеме эквивалентном
ЖП (жидкость поддержания) х 2—5, до установления
диуреза 2—5 мл/кг/ч. Обычно в течение первого часа
внутривенно вводят 10—20 мл/кг инфузионного рас-
твора, состоящего из 5 % р-ра глюкозы, 50 ммоль/л
хлорида натрия, 20—25 ммоль/л хлорида калия с
одновременным введением 1 мг/кг фуросемида.
Методика предполагает обязательную постановку
мочевого катетера. Зачастую дети с отравлениями
поступают в ОИТР в состоянии выраженной деги-
дратации, что означает, что суммарно больной может
получить значительный объем жидкости из расчета
жидкости возмещения обезвоживания и ЖП х 2—5
(скорость инфузии может составлять 3—6 мл/кг/ч).
Для достижения хорошего диуреза могут также ис-
пользоваться осмотические (маннитол) и петлевые
диуретики.
18. Диагностика и лечение острых отравлений 447
Противопоказания к проведению форсированного
диуреза:
• недостаточность кровообращения, шок;
• почечная недостаточность;
• судорожный синдром;
• отек легких и/или отек головного мозга.
Возможные осложнения при проведении
форсированного диуреза:
• гипергидратация с отеком мозга,
• отек легких,
• гипокалиемия,
• гипонатриемия.
Форсированный диурез показан фактически при всех
видах острых отравлений легкой и средней степени
тяжести. При отравлениях тяжелой степени он ис-
пользуется в комплексе с другими методами деток-
сикации. Его применение оправдано при отравлениях
амфетамином, хинином, хинидином, барбитуратами,
борной кислотой, тубазидом, литием, транквили-
заторами, щавелевой кислотой, фенолом, салици-
латами, сульфаниламидами, таллием, резерпином,
ксантинами, холинолитиками, адрено- и симпато—
миметиками, противосудорожными средствами.
Показания к применению
экстракорпоральных методов детоксикации
• Признаки прогрессивного ухудшения состояния,
несмотря на проводимую терапию. Например: ги-
потензия, не отвечающая на массивную объемную
нагрузку; судороги, рефрактерные к медикамен-
тозному лечению; персистирующий метаболиче-
ский ацидоз, несмотря на терапию содой.
448 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• Потребление потенциально летальной дозы от-
равляющего вещества. Больной при этом может
оставаться асимптоматичным.
• Потенциально опасная концентрация отрав-
ляющего вещества в плазме больного.
• Нарушение нормальной элиминации отрав-
ляющего вещества или медикамента, например,
развитие ОПН.
• Развитие серьезных осложнений: ОРД С, комы
и т.п.
Плазмаферез — отделение плазмы от форменных
элементов крови и замещение её донорской плазмой.
Показание: элиминация токсинов, прочно связанных
с белками плазмы.
Гемокарбоперфузия — абсорбция чужеродных
веществ крови на поверхности твердой фазы. По-
казания: приём потенциально смертельной дозы
яда; смертельный уровень яда в сыворотке крови;
неэффективность консервативных мероприятий и
прогрессирующее ухудшение состояние; развитие
ОПН; затяжная кома.
Гемофильтрация — извлечённая из организма
кровь подвергается ультрафильтрации с последую-
щим замещением жидкой части крови раствором
электролитов. Показания: гипергидратация, почеч-
ная недостаточность, элиминация водорастворимых
токсинов, не связанных с белками плазмы.
Гемодиализ показан при развитии острой по-
чечной недостаточности, развившейся вследствие
нефротоксического воздействия яда (мочевина
> 25—30 ммоль/л, калий плазмы > 6 ммоль/л).
18. Диагностика и лечение острых отравлений 449
Устойчивость ядов к диализу
Хорошо диализирующиеся яды
Анилин
Фенобарбитал
Бромиды
Бромизовал
Дихлорэтан
Карбромал
Испротан
Метанол
Соли ртути
Мышьяк
Салицилаты
Плохо диализирующиеся яды
Ймизин
Резерпин
Тиопентал
ФОС
Хлордиазопоксид
Этаминал
Таллий
Токсины грибов
Феналин
Фенацетин
Фенобарбитал
Фтивазид, тубазид, ГИНК
Циклобарбитал
Четырёххлористый углерод
Этанол
Этиленгликоль
Аминазин
Амитриптилин
Атропин
Барбамил
Диазепам
Дигоксин
Заменное переливание крови проводят при не-
возможности проведения других методов активной
детоксикации при очень тяжелых состояниях; в на-
стоящее время практически не используется из-за
тяжелых посттрансфузионных осложнений. При за-
менном переливание эффективный объём — не менее
1,5 ОЦК. Скорость обмена — не более 500 мл/ч. На
каждые 100 мл заменной крови вводят 1 мл 10 % р-ра
хлорида кальция (или на смесь 50 мл эритроцитной
массы + 50 мл 10 % р-ра альбумина, последний че-
редуют со свежезамороженной плазмой).
Симптоматическое лечение
Включает устранение патологических синдромов,
сопутствующих отравлениям (нарушения сердечного
450 Анестезия и интенсивная терапия у детей
ритма, гипертермический, судорожный синдром,
артериальная гипотензия и др.)
Частные вопросы отравлений
Атропин
(Белладонна, белена, дурман, мухомор, препараты
антихолинергического действия — скополамин,
цикл од ол, димедрол, супрастин).
Холинолитическое действие.
Клиника: сухость во рту и глотке, расстройство
речи и глотания, диплопия, светобоязнь, сердце-
биение, одышка, головная боль. Кожа красная, су-
хая, пульс частый, зрачки расширены, фотореакция
вялая. Психомоторное возбуждение, зрительные
галлюцинации, бред, судороги, потеря сознания,
кома.
Летальная доза у детей в возрасте до 10 лет со-
ставляет около 10 мг.
Лечение. Устранение нарушения витальных
функций (купирование судорожного синдрома, ре-
спираторная поддержка, стабилизация показателей
гемодинамики). Очищение желудочно-кишечного
тракта — зондовое промывание желудка, энтеросор-
бенты, солевое слабительное. Зонд обильно смазать
вазелином! Проводят форсированный диурез, в тя-
желых случаях показана гемосорбция.
Антидоты (при тяжелых отравлениях): галактамин
(нивалин), физостигмин, аминостигмин.
Симптоматическая терапия: при возбуждении —
бензодиазепины, при гипертермии — физическое
охлаждение.
1 8. Диагностика и лечение острых отравлений 451
Барбитураты
(Фенобарбитал, пентобарбитал, нембутал, ноксирон
и др.).
Действие снотворное и наркотическое.
Клиника: оглушение, поверхностная или глубокая
кома, осложненная острой сердечно-сосудистой и/
или дыхательной недостаточностью. Дыхание редкое,
поверхностное. Пульс слабого наполнения. Цианоз.
Зрачки узкие, фотореакция вялая или отсутствует,
рефлексы ослаблены или отсутствуют. Снижен диу-
рез. При длительной коме — развитие бронхопнев-
монии, пролежней, септические осложнения, кол-
лапс. В посткоматозном состоянии — разнообразная
неврологическая симптоматика, тромбоэмболические
осложнения.
Летальная доза примерно составляет 10 лечебных
доз.
Лечение. Коррекция витальных функций. Зон-
довое промывание желудка после предварительной
интубации трахеи (при коме), солевое слабительное,
энтеросорбция.
Форсированный диурез с ощелачиванием плазмы.
В тяжелых случаях показан гемодиализ (при острых
отравлениях барбитуратами длительного действия)
или гемосорбция (при отравлениях барбитуратами
короткого действия или при смешанных отравлениях
психотропными веществами).
Симптоматическая терапия: инфузионная те-
рапия, витамины группы В и С, антибиотики,
сердечно-сосудистые вещества по показаниям.
452 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Бензодиазепины
(Элениум, радедорм, диазепам, мидазолам и др.).
Действие седативное, снотворное, наркотическое
и миоплегическое.
Клиника, Мышечная слабость, вялость, сон-
ливость, атаксия, оглушение вплоть до комы,
клонико-тонические судороги, тахикардия, аритмия,
гипотензия вплоть до коллапса, нарушение дыхания,
цианоз, ацидоз.
Лечение как при остром отравлении барбитурата-
ми. Назначают флумазенил (анексатп) — конкурент-
ный антагонист бензодиазепинов, который устраняет
нарушения, обусловленные агонистами бензодиа-
зепиновых рецепторов. Препарат может вводится
одновременно с проведением других мероприятий
интенсивной терапии и реанимации, совместим с
5 % раствором глюкозы и солевыми растворами. На-
чальная доза — 0,3 мг. Если восстановления созна-
ния непроизошло, далее вводят по схеме: у взрослых
дозу 0,2 мг вводят за 15 с, если через 60 с сознание
не восстановилось — вводят повторную дозу 0,1 мг,
которую можно вводить каждые 60 с до суммарной
дозы 1 мг. У детей для устранения седации назначают
0,01 мг/кг (до 0,2 мг); при отсутствии эффекта эту
дозу повторяют каждые 60 с, но не более 4 раз, до
максимальной дозы 0,05 мг/кг (1 мг).
Меры предосторожности — не рекомендуют ис-
пользовать флумазенил у детей с эпилепсией; требует
строго мониторинга уровня сознания; не вводят до
полного устранения действия миорелаксантов; осто-
рожно применяют у пациентов с ЧМТ.
18. Диагностика и лечение острых отравлений 453
Салицилаты
(Аспирин, аскофен, седалгин, цитрамон и все пре-
параты, содержащие ацетилсалициловую кислоту).
Действие нейротоксическое, антикоагулянтное.
Наиболее токсичны у детей первых 4-х лет жизни
(доза 0,1 г/кг массы тела уже может вызвать тяжелое
отравление).
Клиника характеризуется рядом симптомов, кото-
рые можно разделить на ранние и поздние.
• Ранние симптомы — головная боль, шум в ушах,
ослабление слуха, возбуждение, резкое усиление
потоотделения, одышка, дыхательный алкалоз,
тошнота, рвота.
• Поздние симптомы — оглушение, галлюцинации,
гиперрефлексия, судороги, кома. Тошнота, рвота,
понос (с примесью крови). Нарушение дыхания,
декомпенсированный метаболический ацидоз,
тахипноэ, возможно развитие отека легких. Гипер-
термия, гипергликемия, гипотоническая дегидра-
тация, гиповолемия, коллапс, олигурия. Цвет мочи
от темно-красного до черного. Увеличение печени,
рост активности печеночных ферментов.
Лечение предусматривает набор мероприятий.
Стабилизация состояния больного: купирование
судорожного синдрома и гипертермии. При необ-
ходимости — респираторная поддержка и коррекция
волемических показателей.
Удаление невсосавшегося яда (очищение желу-
дочно-кишечного тракта, неоднократное назначение
энтеросорбентов, солевое слабительное.)
Проведение форсированного диуреза (с осто-
рожностью из-за опасности развития отека легких).
454 Анестезия и интенсивная терапия у детей
назначают бикарбонат натрия в дозе 1—2 ммоль/кг
(усиливает экскрецию салицилатов).
При гипокалиемии — дотации по калию 1—3 ммоль/
кг в сутки, в тяжелых случаях 0,25—0,5 ммоль/кг в
час под строгим контролем уровня калия в плазме.
При нарушении коагуляции — препараты ви-
тамина К. Гепатопротекторы. Симптоматическая
терапия. При тяжелых отравлениях салицилатами
проведение гемодиализа (ГД) предпочтительнее ге-
мосорбции (ГС), но при сочетанных отравлениях или
при сопутствующей гипернатриемии целесообразно
сочетанное проведение ГД и ГС.
Парацетамол
(Ацетаминофен, тайленол и препараты, содержащие
фенацетин).
Действие гепатотоксическое, нефротоксическое.
Клиника. В первые 24 ч преобладают симптомы
нарушения функции желудочно-кишечного тракта:
тошнота, рвота, понос, боли в эпигастрии.
В последующие 24—48 ч появляются симптомы
поражения печени: болезненность и напряжение
в правом верхнем квадранте живота, желтушность
кожи и склер, тошнота и рвота продолжаются.
Увеличивается активность печеночных ферментов,
удлиняется протромбиновое время, билирубинемия.
В крайне тяжелых случаях развивается острая почеч-
ная недостаточность, энцефалопатия, коагулопатия,
отек мозга.
При отравлениях фенацетином отмечается метге-
моглобинемия, гемолитическая анемия, нарушения
со стороны центральной нервной системы — голов-
ная боль, бессонница.
18. Диагностика и лечение острых отравлений 455
Лечение. Стабилизация состояния больного. Уси-
ление естественных путей детоксикации: зондовое
промывание желудка, солевое слабительное, энте-
росорбция, форсированный диурез с ощелачиванием
плазмы. При тяжелой степени отравления показана
гемосорбция.
Антидот — N-ацетилцистеин (мукомист). На-
чальная доза для взрослых — 140 мг/кг, поддержи-
вающая — 70 мг/кг. Для детей — двойная суточная
доза N-ацетилцистеина в 3—4 приема. Унитиол 5 %,
липоевая кислота, витамины Е и К в возрастных
дозировках.
Симптоматическая терапия.
Алкоголь
(Этанол, этиловый спирт).
Действие наркотическое и психотическое.
Клиника. Опьянение с быстрым развитием комы.
Вначале психическое возбуждение, болтливость, ги-
перемия лица, шаткая походка. Затем вялость, рвота,
сонливость, нарушение сознания, судороги, кома с
арефлексией. Циркуляторный коллапс: холодный
липкий пот, гипотермия, гипотензия, тахикардия,
слабый пульс. Дегидратация, декомпенсированный
метаболический ацидоз, гипогликемия. Угнетение
дыхания, отек мозга.
Лечение. Восстановление витальных функций.
Купирование судорожного синдрома, интубация
трахеи, респираторная поддержка, оксигенотерапия,
согревание ребенка.
Активная детоксикация (очищение желудоч-
но-кишечного тракта, энтеросорбция, проведение
456 Анестезия и интенсивная терапия у детей
форсированного диуреза с ощелачиванием мочи).
В крайне тяжелых случаях — перитонеальный или
гемодиализ. Инфузионная терапия с обязательным
включением концентрированных растворов глю-
козы (20 % раствор в дозе 2 мл/кг), так как дети
особенно чувствительны к этанолиндуцированной
гипогликемии.
Комплекс витаминов: В6, Вр С, Е, никотиновая
кислота; глюкокортикоиды. Симптоматическая те-
рапия.
Клофелин
(Клонидин, гемитон).
Действие: антигипертензивное, седативное.
Клиника. Резкая слабость, головная боль, нару-
шение зрения, сопор, кома. Бледность кожных по-
кровов и слизистых оболочек. Миоз с сохраненной
фотореакцией зрачков, транзиторный гипергидроз,
гипотермия, брадикардия, гипотензия, брадипное.
Клинический вариант — транзиторный гипертен-
зивный синдром на фоне брадикардии (при очень
высоких концентрациях клофелина в крови — более
1,5 нг/мл).
Лечение. Стабилизация состояния больного. При
выраженной гипотензии — инфузионная терапия
с инотропной поддержкой. При прогрессирующей
брадикардии — коррекция ЧСС холинолитиками
группы атропина. Респираторная поддержка.
При гипертензивном синдроме — титрова-
ние нитропруссида натрия. Деконтаминация
желудочно-кишечного тракта: зондовое промывание
желудка, энтеросорбция, солевое слабительное.
18. Диагностика и лечение острых отравлений 457
Фармакологические антагонисты — метоклопра-
мид (0,2 мг/кг), м-холинолитики (атропин, метацин
или др.).
Форсированный диурез без ощелачивания. Инфу-
зионная терапия (до 50—100 мл/кг в сутки): кристал-
лоиды, 10 % раствор глюкозы. При необходимости
— прессорные амины. Симптоматическая терапия.
Симпатомиметики
(Нафтизин, адреналин, эфедрин, астмопент, саль-
бутамол, изадрин, и др.).
Действие: сосудосуживающие и нейротоксиче-
ское.
Отмечается быстрое развитие острого отравления
нафтизином у детей грудного возраста после за-
капывания в нос 2—5 капель препарата, что объ-
ясняется значительной резорбтивной способностью
слизистых оболочек. Возможно развитие интокси-
кации при приеме препаратов внутрь, но наиболее
тяжелые отравления отмечены при ингаляционном
применении симпатомиметиков.
Клиника. Бледность, слабость, тошнота, рвота,
страх, возбуждение, тахикардия. При применении
больших доз (или повторном введении) — рас-
стройство зрения, мидриаз, тахикардия. АД вначале
повышено, затем резко снижается, нарушая пер-
фузию в органах. Может развиваться сонливость,
иногда бессонница с нарушением психики. В наи-
более тяжелых случаях — судороги, кома, коллапс,
остановка дыхания.
458 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Лечение
Устранение нарушения витальных функций:
• при возбуждении и судорогах — седативные и
противосудорожные средства;
• при нарушении дыхания — восстановление
проходимости дыхательных путей, оксигено-
терапия, респираторная поддержка;
• коррекция гемодинамических показателей —
при артериальной гипертензии дают под язык
нитроглицерин, нифедипин; при неэффектив-
ности клофе л ин или лабеталол.
При отравлении вследствие перорального приема:
• очищение желудочно-кишечного тракта —
зондовое промывание желудка, энтеросорбция,
солевое слабительное;
• форсированный диурез;
• инфузионная терапия до стабилизации гемоди-
намических показателей.
В тяжелых случаях — проведение гемоперфузии.
Симптоматическая терапия.
Агрессивные жидкости (кислоты, щелочи).
Калия перманганат
Действие — прижигающее, КМпО4 — сильный
окислитель.
Клиника, Болезненность при глотании, по ходу
пищевода, боли в подложечной области, гиперса—
ливация, рвота с прожилками или сгустками крови,
кровавые поносы. При тяжелых ожогах с поражением
дыхательных путей — отек гортани, сужение голо-
совой щели, осиплость голоса, афония, тахипное,
18. Диагностика и лечение острых отравлений 459
цианоз, асфиксия. Нередко развивается экзотокси-
ческий шок. Отмечается выраженная дегидратация
из-за потерь жидкости с обширной ожоговой по-
верхности и нарушения естественного поступления
жцдкости через рот вследствие резкой болезненности
и нарастающего отека.
При проглатывании кристаллов КМпО4 на коже,
слизистых ротоглотки — буро-фиолетовый кровото-
чащий налет, может развиться перфорация желудка,
сердечно-сосудистая недостаточность (из-за избытка
магния и калия), метгемоглобинемия, поражение
центральной нервной системы (возбуждение, су-
дороги).
Лечение
Стабилизация состояния больного:
• выведение из экзотоксического шока — ре-
спираторная поддержка, коррекция сердеч-
но-сосудистых расстройств;
• купирование судорожного синдрома.
Внутривенное введение обезболивающих средств и
спазмолитиков. Удаление невсосавшегося яда (тща-
тельное промывание желудка, энтеросорбция). При
отравлении КМпО4 — обработка слизистой оболочки
ротовой полости и промывание желудка 0,5—1 %
раствором аскорбиновой кислоты. При отеке гор-
тани — ингаляции аэрозолей бикарбоната натрия,
глюкокортикоидов.
Лечение химического ожога желудочно-кишечного
тракта:
• антибактериальная терапия;
• обволакивающие средства;
460 Анестезия и интенсивная терапия у детей
• антацидные препараты;
• блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
• щадящая диета (охлажденная жидкая пища).
Проведение форсированного диуреза при от-
равлении щелочами и КМпО4 без применения
бикарбоната натрия и форсированный диурез с
массивным ощелачиванием — при отравлениях
кислотами.
Инфузионная терапия с включением свежезамо-
роженной плазмы (коррекция гемостаза), альбумина
для коррекции гипопротеинемии, связанной с боль-
шими потерями плазмы с ожоговой поверхности.
Полноценное раннее парентеральное питание.
При отравлении КМпО4: для связывания всосав-
шегося марганца и уменьшения его токсического
действия на ткани используют тетацин-кальций;
при метгемоглобинемии — 1 % метиленовый синий,
оксигенотерапия.
Глюкортикоиды для профилактики рубцовых
стриктур пищевода и желудка. Симптоматическая
терапия.
Бледная поганка
(Циклопептиды — аманитины и фаллоидины).
Действие гепато- и нефротоксичное (особенно
чувствительны дети).
Клиника:
• 1 стадия (токсикогенная) — развивается спустя
6—12 и более часов — отмечаются явления га-
строэнтерита (схваткообразные боли в животе,
профузный понос холероподобного характера,
эксикоз, гиповолемия);
1 8. Диагностика и лечение острых отравлений 461
• 2 стадия (12 — 24 ч) — разрешение желу-
дочно-кишечной симптоматики, повышение
активности печеночных ферментов;
• 3 стадия (соматогенная, 24—72 ч) — увеличение
размеров печени, ее болезненность, развитие
печеночной и почечной недостаточности, эн-
цефалопатия, геморрагические нарушения.
Летальность более 50 %.
Лечение (из-за позднего обращения, как правило,
начинается с большой задержкой во времени):
• удаление яда из желудочно-кишечного трак-
та — тщательные многократные промывания
желудка, повторные энтеросорбции, очищение
кишечника;
• в 1-й стадии эффективны гемо- и перитонеаль-
ный диализ, форсированный диурез, гемопер-
фузия, плазмаферез;
• если с момента острого отравления прошло
более 48 ч, все мероприятия носят симптомати-
ческий характер и гемоперфузия в этих случаях
является методом терапии уже развившейся
печеночной недостаточности;
• своевременная коррекция водно-электролитных
нарушений;
• гепагопротекторная терапия (силибинин, геп-
трал, эссенциале, кортикостероиды, витамины
группы В и С, ацетилцистеин);
• гипербарическая оксигенация.
462 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Мухомор (мускарин)
Действие М-холиномиметическое.
Клиника. Рвота, потоотделение, гиперсаливация,
бронхорея, боли в животе, понос, одышка, бред,
галлюцинации.
Лечение:
• очищение желудочно-кишечного тракта;
• методы активной детоксикации — форсирован-
ный диурез, гемоперфузия;
• антидот — атропин внутривенно в виде 0,1 %
раствора до прекращения симптомов отравле-
ния;
• симптоматическая терапия.
Строчки (гиромитрин)
Действие гепатотоксическое, гемолитическое, не-
фротоксическое .
Клиника. Рвота, понос, гемолиз, желтуха, красная
моча, метаболический ацидоз.
Лечение:
• очищение желудочно-кишечного тракта;
• методы активной детоксикации — форсирован-
ный диурез с ощелачиванием, гемоперфузия;
• унитиол 5 % раствор внутривенно, липоевая
кислота 0,5 %, витамины С, В6, Е;
• симптоматическая терапия.
19
Физика
в анестезиологии
463
464 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Закон Бойля — При постоянной температуре объем
(V) данной массы газа изменяется обратно про-
порционально его абсолютному давлению (Р): PxV
= Ki
Закон Чарльза — При постоянном давлении объем
данной массы газа изменяется прямо пропорцио-
нально его абсолютной температуре (Т): V = к2Т
Закон Гей-Люсака — При постоянном объеме аб-
солютное давление данной массы газа изменяется
прямо пропорционально его абсолютной темпера-
туре: Р = к3Т
Закон Генри — Концентрация растворенного газа
равна парциальному давлению этого газа, умно-
женному на коэффициент растворимости: чем выше
температура, тем меньше растворимость газа
Коэффициент распределения — Указывает на распре-
деление вещества на две фазы, уравновешивающие
друг друга (например, газ и кровь)
Давление насыщенного пара — Это давление, при
котором количество молекул, переходящих из жид-
кой фазы в пар, равно количеству молекул, пре-
терпевающих обратное изменение состояния. Оно
зависит только от физических свойств жидкости и
ее температуры
Закон Дальтона — Общее давление напряжения в
смеси газов представляет суммированное парциаль-
ное давление каждого газа данной смеси
Закон Авогадро — Равные объемы различных газов
при постоянных температуре и давлении содержат
равное количество молекул. Один моль вещества
содержит количество частиц, равное количеству ато-
19. Физика в анестезиологии 465
мов, содержащихся в 12 г углерода, т.е. 6,02 х Ю23 —
это число Авогадро. Один моль газа при стандартной
температуре и давлении занимает объем 22,4 л
Закон Грэма — Скорость диффузии газа через мем-
брану обратно пропорциональна квадратному корню
его молекулярной массы
Закон Фика — Скорость диффузии равна
AxDx(Pi - Р2)
Т
где А — площадь, Т — толщина мембраны, D — кон-
станта диффузии
Закон Гагена-Пуазейля — Действует для состояний с
ламинарным потоком:
3,14xr2x(Pi - Р)
О = ------——-
4 8хпх1
где Q — поток, г — радиус трубы, (Pf — PJ — дав-
ление между точками 1 и 2, п — вязкость газа, I —
длина трубы
Единицы измерения давления
Единицы kPa atm bar мм рт.ст. см вод.ст. дин/см2
кРа 1,0 0,099 0,01 7,501 10,2 10000
atm 101,3 1,0 1,013 760 1033 1013250
Torr 0,133 0,001 0,001 1,0 1,360 1333
Bar 100,0 0,987 1,0 750,1 1020 100
мм рт.ст. 0,133 0,001 0,001 1,0 1,360 1333
см вод.ст. 0,098 0,001 0,001 0,736 1,0 981
дин/см2 0,0001 0,001 0,001 0,0008 0,001 1,0
1 стандартная атмосфера = 101,3 kPa = 1 Ваг = 760 мм рт.ст.
466 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Меры веса / объема
1 грамм 1000 мг
1 грамм 15,43 гран
1 гран 0,068 грамм
1 унция 31,1 грамм
1 капля 1/20 мл
1 чайная ложка
5 мл
Температура
Перевод шкалы Фаренгейта
в шкалу Цельсия = (F°-32) * 5/9
Перевод шкалы Цельсия
в шкалу Фаренгейта = (С° * 9/5) + 32
Меры длины, площади, объема
Обозначения Единицы измерения Значения метрической системы Коэффициент пересчета
дюйм см 2,54 0,3937
Фут м 0,305 3,28
МИЛЯ км 1,609 0,62
дюйм2 см2 6,45 0,155
Фут2 м2 0,09 10,74
унция США мл 29,57 0,034
унция Англия мл 28,41 0,035
дюйм3 см3 16,39 0.061
фут3 м3 0,028 35,314
галлон США л 3,785 0,264
галлон Англия л 4,46 0,22
унция г 28,35 0,035
фунт кг 0,454 2,205
19. Физика в анестезиологии 467
Международные обозначения величин
Величина Название Символ
1012 Тега T
109 Giga G
106 Mega M
103 Kilo k
102 Hecto h
10 Deca da
10-1 Deci d
10-2 Centi c
10-3 Midi m
10-6 Micro mu
10-9 Nano n
10-12 Pico P
Состав атмосферного воздуха
Химический символ Об.%
Азот n2 78,084
Кислород О2 20,94
Аргон Аг 0,934
Двуокись углерода со2 0,0314
Неон Ne 0,0018
Гелий Не 0,0005
Метан сн4 0,0002
Криптон Кг 0,0001
Водород Н2 0,00005
Ксенон Хе 0,000008
468 Анестезия и интенсивная терапия у детей
Цветовые коды медицинских газов
Страна Газ
о2 n2o воздух с3н6 со2 Не
ISO* Белый Голубой Голубой- белый Оранжевый Серый Коричневый
Англия, Франция, Бельгия Белый Голубой Голубой- белый Оранжевый Серый Коричневый
Нидерланды Голубой Черный Голубой- зеленый Оранжевый Серый Коричневый
Германия Голубой Серый Серый Красный Серый Серый
США Зеленый Голубой Желтый Оранжевый Серый Коричневый
* ISO — международная организация стандартов.
Производственно-практическое издание
Курек В.В.
Кулагин А.Е.
Фурманчук Д.А.
АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ
ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ
ТРЕТЬЕ ИЗДАНИЕ
Редакторы: Ф. И. Плешков, Б. И. Чернин, В. Ю. Мартов
Верстка и дизайн: П.С. Скакун, А. А. Виноградова
Оформление обложки: И.В. Курильчик
Подписано в печать 30.04.2013.
Формат 70x100/32. Бумага офсетная.
Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,52. Уч.-изд. л. 10,25.
Тираж 2000 экз. Заказ 1395.
ООО «Медицинская литература».
129515, г. Москва, ул. Цандера, д. 12.
При участии издателя Б.И. Чернина.
Лицензия № 02330/0494460 от 08.04.2009.
210001, г. Витебск, ул. Кирова, 1-3.
Государственное предприятие
«Издательство «Белорусский Дом печати».
ЛП № 02330/0494179 от 03.04.2009.
220013, г. Минск, пр. Независимости, 79.
Площадь поверхности тела у детей
Возраст, лет Масса тела, кг Рост, см Поверхность тела, м2
Новорожденный 3,5 50 0,2
3 мес 5,0 60 0,33
6 мес 7,0 65 0,38
1 10 75 0,47
2 13 86 0,56
3 15 97 0,62
4 17 104 0,68
5 19 110 0,75
6 21 115 0,85
7 23 123 0,89
8 25 131 0,92
9 28 135 1,02
10 32 140 1,12
Нормальные показатели ЧД и ЧСС
Возраст чд (в мин) Средняя ЧСС (в мин) Брадикардия (< в мин) Тахикардия (> в мин)
Недоношенный новорожденный 40-60 140-160 120 180
Доношенный новорожденный 40-50 140 110 170
10-30 дней 120-140 100 170
1-12 мес 30-35 110-130 95 160
1-2 года 30-35 110-120 90 150
3-4 года 100-110 85 130
5-6 лет 25-27 95-100 75 125
7-8 лет 80-95 70 115
9-10 лет 20-22 80-85 65 110
11-12 лет 20-22 75-80 60 105
13-15 лет 16-20 70-80 55 100
Содержание вещества в растворе
0,1 % раствор 1 мг/мл
0,5 % 5 мг/мл
1 % 10 мг/мл
2% 20 мг/мл
5% 50 мг/мл
10% 100 мг/мл
25% 250 мг/мл
Эквивалентные концентрации растворов
1 10 100,0 мг/мл
1 100 10,0 мг/мл
1 1 000 1,0 мг/мл
1 10 000 0,1 мг/мл
1 20 000 0,05 мг/мл
1 50 000 0,02 мг/мл
1 100 000 0,01 мг/мл
1 200 000 0,005 мг/мл