КЛИНИЧЕСКИЕ
РАЗБОРЫВ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ
КЛИНИКЕ
им. В.Н. ВИНОГРАДОВАРЕДКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИ ТРУДНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙПод редакцией В.А. Сулимова, О.В. Благовой>»L-a:.>sv
УДК 616.1/9
ББК 54.1
К49К49 Клинические разборы в Факультетской терапевттеской клинике им. В.Н. Виноградова. Редкие и
диагностически трудные заболевания в клинике внутренних болезней / Под ред. В. А. Сули мова,
О.В. Благовой. — М. ; ГЭОТАР-Мелиа, 2012. — 688 с.ISBN 978-5-9704-2.^13-4Книга представляет собой сборник клинических разборов, проходивших в Факультетской
терапевтической клинике им. В.Н.Виноградова на протяжении последних лет. Каждая из
33 глав состоит из подробного описания клинического сл\'чая, ихтожения современного ч^еоре-
тического маіериа;іа, который привлекался врачами в процессе постановки диагноза, опре-
леления тактики и оценки результатов лечения, а также из комментариев {нередко полемичных)
сотрудников клиники и приглашенных специалистов (нефрологов, гемагологов, кардиохирурі ов,
генеіиков и др.).Клинические разборы отражают все традиционные направления работы клиники
(пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, ревматология, отчасти гематология). Вместе
с тем они объединены единством подхода к больному, который, по ГА. Захарьину, подразумевав і
вдосіижение связи всех яЕпений данного болезненного строяПрелстаяпялось важным сохра¬
нить все нюансы диагностического поиска. Многие из представленных в книге случаев
уникалыш; но и при относительно нередких заболеваниях индивидуализация особенностей
пациента делает разборы интересными и поучительными. Особенностями разборов в целом
стали заметное преобладание инфекционной, иммунной и генетической патологии и широкое
использование прижизненной морфологической диагностики.Издание адресовано студентам старших курсов, начинаюміим врачам, интернам и клини¬
цистам различных специальностей.УДК 616.1/9
ББК 54.1Права т данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение
и распространение в каком бы то ни быпо виде части или целого издания не могут быть осуществлены
без письменного разрешения ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».© Коллектив авторов, 2012© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2012
© ООО Издачельская ipvnna «ГЗОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-2313-4	офоркшение, 2012 '
СОДЕРЖАНИЕАвторский коллектив	6Список сокращений	11Лабораторные показатели и их нормальные значения,используемые в данной книге	14Предисловие	15ПУЛЬМОНОЛОГИЯ 	18Глава 1. Идиопатические интерстициальные пневмонии;
современный подход к диагностике, трудности лечения
при наличии сопутствующей патологии. С.И. Овчареяко,ЕЛ. Сон, В.А. Капустина	18Глава 2. Криптогенная организующаяся пневмония — относительно
благоприятный вариант интерстициального заболевания легких.И.В. Чичкова, КС. Щедрина	38Глава 3. Необычный вариант поражения легких при системной
красной волчанке. Н.Д. Саркисова, О.В. Благова, А.В. Иедоступ,Н.В. Петухова, А,В. Родионов, ЕМ. Шилов	48Глава 4, Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, и[іструментальная,
морфологическая диагностика, подходы к лечению. С.И. Овчаренко,ЕЛ. Сон	74Глава 5. Саркоидоз с затяжным лабораторным дебютом и высокойиммунологической активностью. И.В. Чичкова, И.С. Щедрина	97Глава 6. Дифференциальная диагностика легочных эозинофилий;
от бронхиальной астмы к синдрому Черджа—Стросс. С.И. Овчаренко,И.В. Чичкова, И.В. Морозова, И.С. Щедрина, В..А. Капустина	109КАРДИОЛОГИЯ	123Глава 7. Комбинированное использование интервенционных методоіі
в лечении рефрактерной желудочковой тахикардии у пациента с
постинфарктным кардиосклерозом. СЛ. Термосесов, В.А. Сулимое,Д.В. Кузьменков, ИЛ. Новикова, Д.А. Царегородцев, И.Л. Ильич,Р.Ш. Гарипов, М.Ю. Гиляров, С.С. Васюков, А.В. Добровольский	123Глава 8. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология:
патогенетическая связь и подходы к лечению. И.Д. Саркисова,О.В. Благова, А.В. Иедоступ, Л.Ю. Стойда, А.Ю. Зайцев,В.Е. Смирнов	137Глава 9. Псевдоклапанный вариант инфекционно-иммунного миокардитаили ревмокардит? Н.Д. Саркисова, О.В. Благова, А.В. Иедоступ	149Глава 10. Миокардит с выраженными иммунными проявлениями и
нефропатией — трудности нозологической диагностики.О.В. Благова, А.В. Иедоступ, Е.М. Шилов	170Глава П. Фульминантный миокардит: диагноз, этиология, лечение,
прогноз, И.А, Новикова, М.Ю. Гиляров, А.В. Седов, Д.А. Парфенов,Н.В. Гагарина, Е.С. Белышева, В.П. Седов, А.Л. Сыркин	190
Клинические разборы.Глава 12. От «идиопатической» мерцательной аритмии
к постановке иозологического диагноза. О.В. Благова,Л.В. Иедоступ, Е.А. Коган, В.А. Сулимое	206Глава 13. Миокардиальный васкулит; путь к диагнозу, клинические
варианты, попытки патогенетической терапии..4.Я Иедоступ,О.В. Благова, Е.А. Коган, В.А. Сулимое, И.В. Чичкова,И.С. Щедрина	230Глава 14. Генера.лизованный саркоидоз с преимущественным
поражением сердца: верификация диагноза и терапин.Д.А. Иванова, А.В. Иедоступ, ДА. Царегородцев, С.Е. Борисов,С.П. Паша	267Глава 15. Тяжелый инфекционный эндокардит крайне
редкой этиологии у больной с врожденным иммунодефицитом:
особенности диагностики и лечение. А.В. Вахляев, Л.И. Катков,А.П. Нестеров, И.А. Новикова, Р,С. Овчинников, В.П. Седов,А.Л. Сыркин	285Глава 16. Болезнь Лайма: успешное лечение острого перикардита на
основе точного ;^тиологического диагноза. Дй. Герок, С.А. Сучкова,A.П.	Нестеров, М.Ю. Гиляров, ИЛ. Новикова, А.Л. Сыркин	308Глава 17. Длительное течение нераспознанного констриктивиого
перикардита и псевдоапевризмы левого желудочка у больногос истинной иостинфарктной аиевризмой. А.В. Иедоступ,И.С. Морозова, М.П. Троицкая, О.В. Благова, И.В. Гагарина,B.И.	Седов	322Глава 18, Подклапанный стеноз легочной артерии — врожденный
порок или кардномиопатия? А.В. Иедоступ, О.В. Благова,Г.М. Иапакин, В.А. Капустина	339Глава 19. «Идиопатическая» трикуспидальная недостаточность и
«немое» предсердие — новый генетический синдром (предсердная
кардиомиопатия с нарушением проводимости). О.В. Благова,R.B. Заклязьминская, AS. Иедоступ	362Глава 20, Случай болезни Фабри у взрослого глазами кардиолога,
морфолога и генетика (три ступени к диагнозу), О.В. Благова,Е.В. Заклязьманская, А.В. Иедоступ, Е.А. Коган, Г.М, И а паки н	389Глава 21. Лритмогенная дисплазии правого желудочка
(правожелудочковая кардиомиопатия): полиморфизм клинических
проявлений. О.В. Благова, А.В. Иедоступ, И.С. Морозова,Е.А. Коган, И.В. Гагарина, В.И. Седов, Е.В. Заклязьманская,Ю.В. Фролова, С.Л. Дземешкевич	403Глава 22, Амилоидоз сердца — рутинный диагноз? С,И. Овчаренко,A.В.	Иедоступ, В.И. Седов, Е.А. Сон, ЕЛ. Окишева, О.В. Благова,B.А.	Варшавский, Е.А. Коган, В.И. Маколкин	442Глава 23, Первичные злокачественные опухоли сердца (опыті	ерапевтов). О.В. Благова, И.Д. Саркисова, А.В. Иедоступ,C.Л.	Дземешкевич, В.Е. Синицын, И.В. Гагарина, В.И. Седов	464
СодержаниеГлава 24. Успешное лечение массивного тромбоза нижней полой
вены с нефротическим синдромом и хроиической двусторонней
тромбоэмболией ветвей легочной артерии у пациента с генетически
обусловленной тромбофилией. О.В. Благова, С.Л. Дземешкевич,H.J7. Козловская, А.В. Йедоступ, И.Д- Саркисова, 8,11. Седов,Ю.В. Фролова, В.В. Раскин,- А.С. Дземешкевт, Е.С. Мершина,В.Е. Синицын, Е.М. Шилов, EJO. Еорностаева	512СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ	535Глава 25. Тяжелая легочная гипертензия как результат сочетания
двух редких заболеваний: системной склеродермии и саркоидоза.И.Д. Саркисова, О.В. Благова, А Я. Недоступ	535Глава 26. Гранулсматоз Вегенера у больной с длительным анамнезом
ХОБЛ; путь к диагнозу и специфическая терапия. И.В. Чичкова,И.С. Щедрина	557Глава 27. Трудности постановки нозологического диагноза при
констриктивном полисерозите. О.В. Благова, Д.А. Царегородцев,А,В. Недоступ, Л1Я. Троицкая, B.EI. Седов, И.В. Петухова	567Глава 28. Случай длительного течения синдрома Фслти: особенности
диагностики и терапевтической тактики. Н.В. Петухова,Н.М. Михлина, Е.В. Сокол	592Глава 29,1 Іеобьічііьій вариант течения висцерального туберкулеза
с рефрактерной анемией. Н.Д. Саркисова, О.В. Благова,А.В. Недоступ, Е.А, Лукина, ДЛ Сапооісников	606ГЕЛиТОЛОГИЯ	‘	636Глава 30. Анемии хронических заболеваний: современные
представления о патогенезе и подходы к лечению. Е.А. Лукина,А.В. Недоступ, О.В. Благова	636Глава 31. Впервые выявленная множественная миелома в сочетании
с тяжелой трикуснидалыюй регургитацией. Е,С. Родионова,ВЛ. Осадчая, Д.А. Царегородцев, В.В. Самойленко	654ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ	665Глава 32. Вторичный полимиозит как первое клиническое проявлениеопухоли кишечника. Н.В. Чичкова, И.С. /Цедрина	665Глава 33. Особенности лечения хронического вирусного гепатита R
у больных с циррозом иечеми. В.М. Махов, JLH, Угрюмова	676
АВТОРСКИМ КОЛЛЕКТИВБелышева Елена Семеновна — заведующая межклиническим кабинетом
магнитно-резонансной томографии отдела лучевой диагностики Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Благова Ольга Владимировна — доцент кафедры факультетской терапии № 1
лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Борисов Сергей Евгеньевич — заместитель директора по научно-клинической
работе Московского городского научно-практического центра борьбы с тубер¬
кулезом Департамента здравоохранения г. Москвы, профессор, д-р мед. наук.Варшавский Владитір Анатольевич — профессор кафедры патологической
анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук.Васюков Сергей Сергеевич — ассистент кафедры факультетской тера¬
пии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врач-
электрофизиолог межклинического рентгенодиагностического отделения
ангиографии отдела лучевой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,
канд. мед. наук.Вахляев Антон Викторович — врач отделения интенсивной терапии и реани¬
мации Клиники кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Гагарина Нина Владимировна — врач отделения компьютерной томографии
УКВ № 1 отдела лучевой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,
канд. мед. наук.Оірипов Рустэм Шамильевич — врач-электрофизиолог отделения хирургиче¬
ского лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции
Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.Герок Дарья Викторовна — аспирант кафедры профилактической и неотлож¬
ной кардиологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Гиляров Михаил Юрьевич — заведующий отделением интенсивной терапии
и реанимации кітиники кардиологии, доцент кафедры профилактической и
неотложной кардиологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед.
наук.Горностаева Екатерина Юрьевна — врач нефрологического отделения клини¬
ки нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева,
канд. мед. наук.Дземешкевич Сергей Леонидович — директор Российского научного центра
хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, профессор, д-р мед. наук.Дземешкевич Андрей Сергеевич — кардиохирург, научный сотрудник отделе¬
ния хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточ¬
ности РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.Добровольский Алексей Владимирович — доцент кафедры профилактиче¬
ской и неотложной кардиологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,
канд. мед. наук.Зайцев Александр Юрьевич — врач межклинического рентгенодиагности-
чсского отделения ангиографии отдела лучевой диагностики Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.
Авторский коллективЗаклязьминская Елена Валерьевна — заведующая лабораторией медицин¬
ской генетики РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, д-р мед. наук.Иванова Диана Александровна — научный сотрудник Московского город¬
ского научио-практического центра борьбы с туберкулезом Департамента здра¬
воохранения г. Москвы, канд. мед. наук.Ильич Илья Леонидович — кардиохирург, врач отделения хирург№іеско-
го лечения сложных нарушений ритма сердца и :^лектрокардиостимуляции
Московского НИИ педиатрии и детской хирургии и межклинического рент-
гснодиагностического отделения ангиофафии отдела лучевой диаіностики
Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.Капустина Валентина Андреевна — ассистент кафедры факультетской тера¬
пии № I лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед.
наук.Катков Андрей Ильич — кардиохирург, врач отделения кардиохи¬
рургии клиники сердечно-сосудистой и общей хирургии Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Коган Евгения Алексавдровна — профессор кафедры патологической анато¬
мии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед. наук.Козловская Наталия Львовна — профессор кафедры нефрологии и гемодиа¬
лиза ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед, наук.Кузьменков Дмитрий Викторович — врач межклинического рентгенодиаг¬
ностического отделения аніиофафии отдела лучевой диагностики Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Лукина Елена Алексеевна — профессор Гематологического научного центра
РАМН, д-р мед. наук.Маколкин Владимир Иванович — почетный заведующий кафедрой факуль¬
тетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,
директор Факультетской терапевтической клиники им. В.П. Виноірадова в
Ї977-2004 гг., член-корр. РАМН, профессор, д-р мед. наук.Махов Валерий Михайлович — профессор кафедры факультетской терапии
№ 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, научный руково¬
дитель отделения гастроэнтерологии ФТК им. В.Н. Виноградова, д-р мед. наук.Мершина Елена Александровна — врач Центра лу^іевой диагностики Лечебно¬
реабилитационного центра Росздрава, канд. мед. наук.Михлина Нина Михайловна — врач-ревматолог Центра суставной боли
УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кагщ, мед. наук.Морозова Наталия Владимировна — врач терапевтического отделения
Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Морозова Наталия Сергеевна — доцент кафедры факультетской терапии № 1
лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Недоступ Алексавдр Викторович — профессор кафедры факультетской тера¬
пии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, научный
руководитель отделения кардиологии ФТК им. В.Н. Виїюфадова, д-р мед,
наук.
S	Клинические разборы...Нестеров Алексей Петрович — врач отделения интенсивной терапии и реа¬
нимации клиники кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед.
наук.Новикова Нина Александровна ~ профессор кафедры профилактической и
неотложной кардиологии ФППО Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, научный
руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии клиники карди¬
ологии, д-р мед. наук.Овчаренко Светлана Ивановва — профессор кафедры факультетской терапии
№ 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-р мед. на>тс.Овчинников Роман Сергеевич — кардиохирург, врач отделения кардиохи¬
рургии клиники сердечно-сосудистой и общей хирургии Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Окишева Елена Андреевна — ассистент кафедры факультетской терапии № 1
лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Осадчая Вера Анатольевна — врач терапевтического отделения Факуль¬
тетской терапевтической клиники им. В.П. Винофадова Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова.Папакин Геннадий Матвеевич — врач отделения кардиологии Факультетской
терапевтической клиники им. В.П. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Се¬
ченова.Парфенов Дмитрий Александрович — врач отделения интенсивной терапии и
реанимации клиники кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд.
мед. наук.Паша Сергей Платонович — заведующий межклиническим радионуклидным
диагностическим отделением отдела лучевой диагностики Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Петухова Наталия Владимировна — заведующая лечебно-диагностическим
отделением Центра суставной боли Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
(до 2009 г. — зав. артрологическим отделением ФТКим. В.Н. Виноградова)Раскнн Владимир Вячеславович — кардиохирург, старший научный сотруд¬
ник отделения хирургического лечения дисфункций миокарда и сердечной
недостаточности РНЦХим. акад. Б,В. Петровского РАМН, канд. мед. наук.Родионов Антон Владимирович — доцент кафедры факультетской терапии
№ 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врач-терапевт
клинико-диагностического отделения У КБ № 1, канд. мед. наук.Родионова Екатерина Сергеевна — клинический интерн (в 2008—2009 гг.)
кафедры факультетской гсрапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова.Самойленко Валерий Вячеславович — ассистент кафедры факультетской
терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М, Сеченова (до
2010 г.), канд. мед. наук,Сапожников Дмитрий Леонидович — врач хирургического отделения № 3
Факультетской хирургической клиники им, Н.Н. Бурденко Первого МГМУ
им. И.М, Сеченова.
Авторский коллектив	9Саркисова Наталия Донатовна — заведующая отделением кардиологии
Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова, канд. мед.
наук.Седов Всеволод Парисович — профессор кафедры лучевой диагностики и
лучевой терапии Первого М ГМ У им. И. М. Сеченова, врач отделения функтщ-
ональной диагностики клиники кардиологии, д-р мед. наук.Седов Алексей Всеволодович — врач отделения кардиологии Факультетской
терапевтической клиники и.м. В.Н. Виноградова Первого МГМУ им. И.М. Сече¬
нова.Синицын Валентин Евгеньевич — руководитель Центра лучевой диагностики
Лечебно-реабилитационного центра Росздрава, профессор, д-р мед. наук.Смирнов Василий Евгеньевич — врач межхлинического ангиографичсского
отделения ММА им. И.М. Сеченова (до 2006 г).Сокол Евгения Владимировна — клинический ординатор (в 2007—2009 гг.)
кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова.Сон Елена Алексеевна — ассистент кафедры факультетской терапии № ]
лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Стойда Алексей Юрьевич — врач межклинического рентгенодиагностиче¬
ского отделения ангиографии отдела лучевой диагностики Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Сулимов Виталий Андреевич — заведующий кафедрой факультетской тера¬
пии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, директор
Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова, профессор,
д-р мед, наук.Сучкова Светлана Александровна — врач кардиологического отделения
для больных инфарктом миокарда клиники кардиологии Первого МГМУ им.
И.М. Сеченова.Сыркин Абрам Львович — заведующий кафедрой профилактической и неот¬
ложной кардиологии ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, директор
клиники кардиологии, член-корр. РАЕН, профессор, д-р мед. наук.Термосесов Сергей і^турович — хирург-аритмолог, заведуютций отделением
хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и элекгрокардио¬
стимуляции Московского НИИ педиатрии и детской )шрургии.Троицкая Мария Павловна — аспирант кафедры факультетской терапии № 1
лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Угрюмова Лшщя Николаевна — заведующая отделеш^ем гастроэнтерологии
Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова, канд. мед. паук.Фролова Юлия Валерьевна — ведущий на\^ный сотрудник отделения хирур¬
гического лечения дисфункций миокарда и сердечной недостаточности РНЦХ
им. акад. Б.В. Петровского РАМН, канд. мед. наук.Царегородцев Дмитрий Александрович — доцент кафедры факультетской
терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, врач
межклинического решгенодиагностического отделения ангиографии отдела
л^-чевой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.
10	Клинические разборы...Чичкова Наталия Васильевна -- доцент кафедры факультетской терапии № 1
лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.Шилов Евгений Михайлович — заведующий кафедрой нефрологии и гемо¬
диализа ФППО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д-р мед. наук.Щедрина Ирина Сергеевна — врач терапевтического отделения Факуль¬
тетской терапевтической клиники и.м. В.Н. Виноградова Первого МГМУ
им. И.М. Сеченова, канд. мед. наук.
список СОКРАЩЕНИЙлее (American College of Cardiology) — Американский колледж кардиологии
ANCA — антитела к цитоплазме нейтрофилов
cANCA — цитоплазматические антитела к цитоплазме нейтрофилов
Dla^j — диффузионная емкость легких, измеренная в единицах концентрации гемогло¬
бинаDj_co ~ диффузионная емкость легких для СО (монооксила углерода)DMT-1, Nramp-1 (natural resistance-associated macrophage protein) — белок-транспортер
G-CSF — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
GM-CSF — гранулоцитарно-макрофагшіьньїй колониестимулирующий фактор
ISS (International Staging System) — международная система определения стадии забо¬
леванияNYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердечных заболеванийpANCA — перинуклеарные антитела к цитоплазме нейтрофиловRW — реакция ВассерманаSaOj — сатурация (насыщение) крови кислородомSpOj — насыщенность крови кислородомVTI — velocity time integral (линейный интеграл кровотока)у-ГТ — гамма-глутамилтрансферазаАаРО^ — альвеолярно-артериолярный фадиентАВ — aTpHOBeHTpHKyj'iHpHb^(aH)АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочкаАКА — антикератиновые антителаАД — артериальное давлениеАЛТ — аланинаминотрансферазаАМА — антитела к митохондриямАНА — антинуклеарные антителаАНФ — антинуклеарный факторАНЦА — антитела к цитоплазме нейтрофиловАПФ — ангиотензинпреврашающий ферментACT — аспартатаминотрансферазаАФП — альфа-фетопротеинАЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептидуАЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое времяБАЛ — бронхоальвеолярньтй лаважВГВ — вирус гепатита ВВИЧ — вирус иммунодефицита человекаВОЗ — Всемирная организация здравоохраненияВОПЖ — выводной отдел правого желудочкаВПГ — вирус простого герпесаВС — внезапная смертьГКМП — гипертрофическая кардиомиопатияГКС — глюкокортикостероидыГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
12	Клинические разборы.ДДЛА — диастолическое давление в легочной артерии
дзет — диффузные заболевания соединительной ткани
ДИ — доверительный интервалДИП — десквамативная интерстициальная пневмонияДМ — дерматомиозитДНК — дезоксирибон>'клеиновая кислотаЖЕЛ — жизненная емкость легкихЖНР — желудочковые нарушения ритмаЖТ — желудочковая тахикардияЖЭ — желудочковая экстрасистолияЗС — задняя стенкаИБС — ишемическая болезнь сердцаИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибршыяторИИП — идиопатическая интерстициальная пневмонияИЛФ — идиопатический легочный фиброзИМТ — индекс массы телаИФН-а — интерферон-альфаИЭ — инфекционный эндокардитКА — коэффициент атерогенностиКДО — конечный диастолический объемКДР — конечный диастолический размерКИ — кислородный индексКОП — криптогенная организчтощаяся пневмонияКСО — конечный систолический объемКСР — конечный систолический размерКТ — компьютерная томографияКФ — клубочковая фильтрацияКФК — креатининфосфокиназаЛА — легочная артерияЛАМ — лимфангиолейомиоматозЛАМ-ТС — лимфангаолейомиоматоз, сочетанный с т>’берозным склерозом
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛЖ — левый желудочеклип — лимфоцитарная интерстициальная пневмония
ЛП — левое предсердиеЛПВП, ЛПВП-хс — липопротеины высокой плотностиЛПНП, ЛПНП-хс — липопротеины низкой плотностиЛПОНП, ЛПОНП-хс — липопротеины очень низкой плотностиМА — мерцательная аритмияМВ-КФК — МВ-фракция креатининфосфокиназыМЖП — межжелудочкова;! перегородкаММ — множественная миеломаМНО — международное нормализованное отношениеМОС — максимальная объемная скоростьМРТ — магнитно-резонансная томофафия
Список сокращений	13MCKT — \і>''льтиспиральная компьютерная томография
НИГТ — неспецифическая интерстициальная пневмония
ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки
ОИП — острая интерстициальная пневмония
ОР — относительный рискОФВ, — объем форсированного выдоха за одн>’ секунду
ПЖ — правый желудочек
ПЗР — передне-задний размер
ПИ — протромбиновый индекс
ПМ — полимиозитПНУЛ — предсердный натрийуретический пептид
ПЦР — полимеразная цепная реакцияРБ-ИЗЛ — респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ
РИБТ — реакция иммобилизации бледных трепонем
РИФ — реакция иммунофлюоресценцииРКФМ-тест ~ тест на растворимые комплексы фибрин-мономераРФ — ревматоидный факторРЧА — радиочастотная аблацияСДЛА — систолическое давление в легочной артерииСКВ — системная красная волчанкаСОЭ — скорость оседания эритроцитовСПИД — синдром приобретенного иммунодефицитаСРВ — С-реактивный белоктЗС — толщина задней стенкитЗСІЖ — толщина задней стенки левого желудочкатМЖП — толщина межжелудочковой перегородкитПЖ — толщина правого желудочкаТПО — тиреоидная пероксидазатРНК-синтетаза — синтетаза транспортной рибонуклеиновой кислотыТТГ — тиреотропный гормонТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерииУЗИ — ультразвуковое исследованиеУЗ — ультразвуковойУО — ударный объемФВ — фракция выбросаФВД — функция внешнего дыханияФЖ — фибрилляция жел>^дочковФЖЕЛ — фактическая жизненная емкость легкихФНО — фактор некроза опухолейХГВ — хронический гепатит ВХСН — хроническая сердечная недостаточностьЦИК — циркулирующие ик1мунные комплексыЦМВ — цитомегаловирусЦП — цирроз печениЧСС — частота сердечных сокращений
14Клинические разборы.ШИК-реактщя — исследование с использованием шифф-йодной кислотыШФ — щелочная фосфатазаЭГДС — эзофагогастродуоденоскопияЭКГ — электрокардиограммаЭКС — злекірокардиости.муляторЭМГ — электромиографияЭОС — электрическая ось сердцаЭхоКГ — эхокардиографияЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И ИХ НОРМАЛЬНЫЕ
ЗНАЧЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДАННОЙ КНИГЕПоказательНорма (в единицах СИ)Норма (в других единицах)Триглицериды0,57-2,28 ммоль/л50—150 мг/дяОбщий холестерин3,88-6,47 ммоль/л150-250 мг/длЛВП0,7-2,3 ммоль/л35-75 мг/длЛНП2,6-4,2 ммоль/л100-160 мг/длЛОНП0,114-0,342 ммоль/л10-30 мг/длКоэффициент атерогенности1,2-4,21,2-4,2Альбітиіиновая фракция■54,8-66,8%Альфа-1 -глобулршы—3,7-7,8%Лльфа-2-глобулины—5,2-10,7%Бета-глобулины_8,6-13,7%Гамма-глобулины—10,7-19,3%Обший белок57-82 г/л6,0-8,0 г/длАльбумин32-48 г/л3,5-5,0 г/длКреатинин44—115 мкмоль/л0,7-1,4 мг/длГлюкоза4Д-5,9 ммоль/л60-100 мг/длАзот мочевины3,2-8,2 ммоль/л10-20 мг/длМочевая кислота148,75-416,5 мкмоль/л2,5-7,0 мг/длОбщий билирубин5,0-21,0 мкмоль/л0,2-1,0 мг/длПрямой билирубин0-5,0 мкмоль/л0-0,2 мг/длНепрямой билирубин0-16,0 мкмоль/л0—0,8 мг/длНатрий135-145 мэкв/л—Калий3,5-5,0 мэкв/л—Железо8,0-30,0 мкмоль/л40—160 мкг/длЩелочная фосфатаза0-115 ед/л—Гамма-ГТ0-55 ед/л—ACT0-40 ед/л_АЛТ0-40 ед/л—КФК38-174 ед/л—МВ-КФК0-25 ед/л—
ПРЕДИСЛОВИЕДорогие коллеги — читатели этой книги!Перед вами сборник клинических разборов, составленный сотрудника¬
ми Факультетской терапевтической клиники им. В,Н. Виноградова Первого
Московского государственного медицинского университета им, И.М. Сеченова
(прежде — Первого Московского медицинского института. Московской меди¬
цинской академии, а до того — медицинского факультета Императорского
московского университета) — старейшей терапевтической клиники России.
Идея единой терапевтической клиники, которая вынашивалась нашими пред¬
шественниками, продолжает жить, несмотря на неизбежную и стремитель¬
ную специализацию во всех областях внутренней медицины. Как писал
ГА.Захарьин, «что было бы и с преподаванием, и с наукой, если бы существо¬
вали лишь специальные кяиники, если бы не было такой, которая имела бы
главной целью достижение связи всех явлений данного болезненного строя.
Такой клиникой была и всегда будет клиника внутренних болезней», И такая
клиника с'фоится не просто на взаимодействии узких специалистов — это
изначально единый подход к больному.Мы ііадеемся, что в этом сборнике (хотя мы и не ставили такой задачи
специально) нашли отражение все особенности Факультетской терапии —
клиники, кафедры, школы. Здесь студенты не только изучают определенный
круг нозологий — они впервые учатся клиническому мышлению и тому, как
вести диагностический поиск. В далеко не студенческих случаях, вошедших в
сборник, именно следование мудровско-захарьинскому методу обследования
больного (с подробнейшим сбором анамнеза, который ничем невозможно
заменить) вело врачей к постановке «трудньп^ диагнозов». Мы считали важ¬
ным сохранить для читателя все этапы и нюансы диагностического поиска,
предельно очерчивая индивидуальность каждого случая, все трудности, сомне-
ния и ошибки. Широко — и в тесной взаимосвязи с вопросами, которые ставит
конкретная клиническая ситуация — привлекаются и анализируются данные
современной медицинской литературы. «Больной — книга, книга — больной»
(Е.М.Тареев) — в этом принципе вся суть клинической работы.Клиника не только учебное заведение. Традиционно сюда направляют
сложных, непонятных пациентов. Больному, который попал в Факультетскую
терапию, диагноз должен быть поставлен. Некоторая часть представленных
наблюдений уникальна (принцип «частые болезни встречаются часто, ред¬
кие — редко» верен, но не означает, что редких болезней не бывает совсем;
опыт показывает, что частота постановки редких диагнозов зависит от готов¬
ности к этому врача). Принимая пациентов с неустановленным диагнозом не
только из районных поликлиник, но и из центральных институтов страны,
мы много раз убеждались в том, что единый подход к больному оказывается
16	Клинические разборы...важнее, чем глубокие, но узкоспециализированные знания. «Специалист
подобен флюсу — полнота его одностороння», — говорил Е.М. Тареев. К сожа¬
лению, существует разрыв между «первичным звеном» медицинской помощи
и высокоспециа.шзированными учреждениями. Наша клиника — мы надеем¬
ся — отчасти заполняет эту нишу.В то же время практически в каждом из представленных клинических
наблюдений к диагностике и, особенно, к лечению привлекались высоко¬
классные специалисты. Мы не просто открыты для взаимодействия — сегод¬
ня мы не видим возможности полноценно помочь больному без участия
«узких» специалистов, поскольку при современном уровне медицины уже
невозможно одинаково хорошо владеть методами лечения в разных областях
внутренней медицины (зачастую — даже в рамках одной терапевтической
специальности). Завершив обследование и лечение в клинике, значительная
часть больных была направлена в дружественные нам учреждения, в том числе
и на хирургическое лечение. Так должно быть. Вместе с тем интервенцион¬
ные методы лечения прочно вошли в практику работы самой Факультетской
клиники.Клиника носит имя В.Н. Виноградова. Мы имеем еще возможность сиро-
сить тех, кто непосредственно работал с Владимиром Никитичем: что было для
него главным? — «Всё для больного». Этому учатся с первых шагов в клинике.
Сделать все возможное и не сделать лишнего. Лечить — когда нельзя не лечить.
Помогать че.м можем — когда :^ффсктивного лечения нет. Ставить диагноз — не
ради диагноза, не из научного или «академического» интереса. В обсуждении
многих из представленных в сборнике больных встает вопрос: как си.ттьно мы
можем рисковать в стреАшении разобраться до конца? Ответ зависит только от
того, насколько это может помочь больному. И все же почти в половине случа¬
ев была проведена морфологическая верификация диагноза.Несмотря ііа совершенствование инструментальной диагностики, про¬
цент диагностических ошибок (по данным патологоанатомов) остается неиз¬
менным. Все сложнее бывает разобраться с данными УЗИ, КТ, МРТ, дать им
однозначную, верную интерпретацию, избежать субъективности. Сколько
раз мы получали противоположные заключения от разных параклинических
специалистов! Значение прижизненной морфологической диагностики только
растет — в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, ревматологии.
В работе клиники за последние годы это стало одной из очевидных тенден¬
ций — необходимость получить «кусочек болезни», построить лечение на
камне морфологических данных вытекает из того, что все более агрессивной
становится терапия: показания к ней должны быть абсолютными. Заметное
преобладание иммуно-воспалительной, инфекционной и генетической пато¬
логии — сше одна особенность этого сборника, которая отражает реальную
ситуацию в современной клинике внутренних болезней.Наконец, для нас этот сборник — бесценное собрание историй болез¬
ней наших пациентов, каждый из которых нам дорог и по-своему уникален.
Это наш опыт, с каждым из этих больных мы немного росли и одновре¬
менно понимали всю бесконечную сложность и разнообразие клинической
Предисловие	17медицины. М.Я. Мулров писал, поручая свой клинический архив ученикам:
«Сие сокровииіс для меня дороже всей моей библиотеки. Печатаые книги
везде можно найти, а историй болезни нигде. В 1812 г. все книги, состав¬
лявшие мое богатство и ученую роскошь, оставались здесь на расхищение
неприятелю, но сей архив везде был со мною; ибо от больных приобретают¬
ся книги и цельте библиотеки». Тот архив сохранить не удалось, но оста-шсь
«ІСтинические лекции» Г.А. Захарьина, Л.Е. Голубинина, уже совсем недавние
работы М,П. Кончаловского, Д.Д. Плетнева, В.Н. Виноградова. Перечитывая
их, понимаешь: по большому счет>; в клинической работе ничего не меняется.
Мы надеемся, что у студента и молодого врача, только начинаютцего свой
путь в медицине, эта книга пробудит вкус к ежедневной и далеко не рутинной
врачебной работе, а в опытном клиницисте найдет заинтересованного и сочув¬
ствующего читателя.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯГлава 1ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ
ПНЕВМОНИИ: СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД
К ДИАГНОСТИКЕ, ТРУДНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ
НАЛИЧИИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИС,И. Овчаренко, ЕЛ. Сон, В.А. КапустинаСовременные исследования проблемы интерстициальных заболеваний лег¬
ких носят мулътидисциплинарный характер и базируются, наряду с анализом
кяинической картины, на изучении данных компьютерной томографии (КТ)
высокого разрешения в сопоставлении с данными морфологического исследо¬
вания ткани легкого. Внедрение результатов этих исследований в клиническую
практику позволяет назначать дифференцированную терапию и определять
прогноз у конкретного больного.приводим клиническое наблюдение, которое иллюстрирует НС только
возможности современных методов диагностики, но и сложности в терапии
интерстициальных заболеваний легких у пожилых больнык с сопутствующей
патологией (в первую очередь кардиальной),Больная К,, 75 лет, неоднократно наблюдалась в терапевтическом отделении
Факультетской терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова. При первом
поступлении в KjjHHHKy fi декабре 2007 п предъявляла жалобы:—	на выраженную одышку при минимальной физической нагрузке и в
покое, сопровождающуюся сердцебиением;—	повышение АД максимально до 200/100 мм рт.ст., сопровождающееся
болями в затылке (адаптирована к АД 130 и 80 мм рт.ст.);—	эпизоды перебоев в работе сердца, возниюювенис которых ни с чем не
связывала;—	головокружение и пошатьцзание при ходьбе;—	ощущение утренней скованности в мелких суставах кистей, длящейся
до получаса.Анамнез заболевания (рис. /.}): с 45 лет отмечает подъемы АД максимально
до 200/100 мм рт.ст.; длительное время постоянной антигипертензивной тера¬
пии не получала, с 60 лет принимает комбинацию антигипертензивных пре¬
паратов различных групп с некоторым положительным :>ффскюм. Примерно15	лет назад (в возрасте 60 лет) отметила появление болезненности в правом
Глава 1. Идиопатические интерстициальные пневмонии...191;160ЭКГБПНПГ
БПВЛНПГ
АВ ІСТ.ЭСДиагнозПодагра/Рис. 1.1. Анамнез заболевания больной К., 75 леттазобедренном суставе, по поводу чего находилась на стационарном лечении с
диагнозом «коксартроз», внутрисуставно вводился кеналог с эффектом.В начале 1997 г (в возрасте 65 лет) впервые появилось ощущение скован¬
ности, болей и припухання в мелких суставах кистей и коленных суставах.
Находилась на стационарном лечении в ГКБ № 5, состояние было расценено
как подагра, однако с учетом повышенного титра ревматоидного фактора
(РФ) (1:160) проводилась дифференциальная диагностика с ревматоидным
артритом. Лечи^іась нестероидными противовоспалительными препаратами с
эффектом. Медицинская документация отсутствует В это же время впервые
отметила появление небольшой одышки при физической нагрузке, на которую
особого внимания не обратила (так как связывала ее с возрастом и избыточной
массой тела),В 2002 г. (в возрасте 69 лет) на ЭКГ были зафиксированы блокада правой
ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, атрио¬
вентрикулярная блокада 1 степени, экстрасистолия (?), по поводу чего был
назначен аллапинин в дозе 25 мг/сут^ которьгй пациентка npHHHMBjia вплоть
до госпитализации в Факультетскую терапевтическую юшнику. Все это время
постепенно продолжала нарастать одышка, которая с 2002 г стала возникать
при бытовых физических нагрузках. Терапевтом по месту жительства это бьшо
20	Пульмонологиярасценено как проявление застойной сердечной недостаточности у больной
69 лет с выявленными изменениями на ЭКГ.Значительное ух>'дшение состояния — с февраля 2007 г., когда больная
вновь отметила появление отечности и покраснение коленных суставов, лечи¬
лась в/м инъекциями нестероидных противовоспалительных препаратов с
хорошим эффектом, с этого же времени значительно наросла одышка, которая
стала беспокоить при минимальных физических нафузках и в покое, что резко
изменило качество жизни больной. Рентгенологическое исследование легких
длительное время не проводилось, с вышеописанными жалобами больная
поступила в Факультетск>то терапевтическую клинику в декабре 2007 г.При поступлении: состояние средней тяжести. Обращала на себя внимание
повьппенная масса тела больной [рост 165 см, вес 93 кг, индекс массы тела
(ИМТ) 35,5 кг/м^]. Визуально суставы не изменены, объем движений в них
сохранен. ЧД 24 в минуту. Основные изменения бьти выявлены при аускуль¬
тации в легких: высл>тш[ивались нежная крепитация в базальных отделах обоих
легких на большом пространстве, единичные с>^ие свистящие хрипы на фор¬
сированном выдохе. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Частота сердечных
сокращений (ЧСС) 96 ударов в минуту, частая экстрасистолия. АД 160/90 мм
рт.ст. Живот увеличен за счет жировой клетчатки, при пальпации мягкий, без¬
болезненный во всех отделах, жидкости нет. Печень, селезенка не увеличены,В клиническом анализе крови, кроме некоторого снижения тромбоцитов
(160 тыс.), патологии не выявлено. В повторных анализах крови число тромбоци¬
тов в пределах нормы. В биохимическом аншіизе крови — шперлипидемия 4 типа
[триглицериды 213 мг/л^'1 при норме 50—150, общ. холестерин 123 мг/дл, ЛПВП
42 мг/дл, ЛПНП 38,1 мг/дл, ЛПОНП 42,6 мг/дл при норме 10—30, коэффици¬
ент атерогенности (КА) 1,93], в остальном без патологии. Обращало на себя
внимание повышение уровня С-реактивного белка (СРВ) (-Ы-++), а также РФ
(+++-І-) и незначительное увелі^чение титра антинуклеарного фактора (1:40,
свечение гомогенное). Австралийский антиген и антитела к вирусу гепатита С
не обнаружены.В первом анализе мочи отмечалось увеличение уровня лейкоцитов до 5-7
в п/зр, в анализе мочи по Нечипорснко — 0,125%о белка в первой порции,
лейкоциты 4750 и 3000 в 1 мл в 1-й и 2-й порциях, эритроциты — 250 и 20000
соответственно.в К.1ИНИКЄ урологии им. P.M. Фрониггейна было проведено УЗИ почек, при
котором выявлен конкремент в чаше^гке левой почки, микрогематурия бьша
расценена как проявление почечно-каменной болезни, было рекомендовано
динамическое наблюдение за больной.На ЭКГ (рис. 1.2) регистрировались частая желудочковая экстрасистолия
по типу аллоритмии (бигеминия), АВ-блокада I степени (PQ 0,22 с), полная
блокада правой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка
Гиса.При суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру выявлено: PQ днем до 0,22 с,
ЧСС днем 55-12/мин (ср. 86/мин), ЧСС ночью 42—84/мин (ср. 50/мин),
около 2 тыс. наджелудочковьЕХ экстрасистол, а также около 2 тыс. политопных
Глава 1. Идиопатические интерстициальные пневмонии.21	!f^/K 1^ I^S ift'riiaРис. 1.2. Электрокардиограмма больной К. (скорость записи 25 мм/с)желудочковых экстрасистол (в TO\f числе куплеты, триплеты) и 2 пробежки
неустойчивой желудочковой тахикардии из 4-5 комплексов.в связи с наличием частой желудочковой экстрасистолии в качестве антиа-
ритмического препарата бы.а выбран соталол в дозе 80 мт/суг. При повторном
мониторировании ЭКГ, проведенном на фоне приема препарата, отмечалась
положительная динамика в виде урежения ЧСС днем до 43-91/мин (ср. ЧСС
53/мин), в ночные часы — до 33—57/мин (ср. ЧСС 40/мин), уменьшения числа
как наджелудочковых (до 500), так и желудочковых (до 395) экстрасистол;
отсутствовали пробежки желудочковой тахикардии.При ЭхоКГ — аорта 3,5 см, уплотнена, левое предсердие 4,9 см (N до 4,0),
объем 70 мл (N до 65 мл), правое предсердие 4,5x3,4 см (N 4,5x3,5), левый
желудочек не расширен (КДО 83 мл, КСО 30 мл), толщина МЖП 1,5 см, ЗСЛЖ1,2	см (N до 1,1), ФВ 63%. Правый желудочек не расширен, толщина его стен¬
ки 0,6-0,7 см (N до 0,5). Аортальный клапан; створки уплотнены, амшіитуда
раскрытия не уменьшена (2,1 см при N >1,5), скорость кровотока 101 см/с
(N 80-160). Митральный клапан; подвижность створок не ограничена, регур-
гитации нет, трансмитральный поток: Е = 3,5 см/с, А 7,5 см/с, Е/А 0,5.
Заключение: гипертрофия обоих желудочков. Умеренно выраженная дилатация
левого предсердия. Клапанный аппарат без грубой патологии. Признаки уме¬
ренно выраженной легочной гипертензии. Нар>тііений локальной и глобальной
22ПульмонологияРис. 1.3. Рентгенография органов грудной
клетки больной К. (прямая проекция)сократимости левого желудочка не
выявлено.При УЗИ органов брюшной полос¬
ти печень не увеличена, контуры
ровные, четкие, паренхима неодно¬
родной структуры за счет множе¬
ственных гиперэхогснных вклю¬
чений по ходу внутрипеченочных
желчньге протоков, средней степе¬
ни эхогенности, сосудистый рису¬
нок «смазан», внутрипеченочные
желчные протоки не расширены;
воротная вена до 6,5 мм, кровоток
гепатопетатьный, фазный; желчный
пузъфъ удален. Вышшены кисты в обеих почках — справа одна размерами до
72x58 мм, слева две кисты размерами 41х23мм и 11 мм в диаметре.П ри рентгенологическом исследовании органов грудной клетки ірис. 1.3) обра¬
щали на себя внимание снижение прозрачности легочного фона, выражен¬
ное уп.10тнение интерстиция, мелкоячеистая деформация легочного рисунка
по типу «сотового легкого^» в базальных отделах с обеих сторон. Выявлена
воздутлная булла в верхнем сегменте левого легкого 5,5 см в диаметре.
Рентгенологическая картина не позволяла исключить фиброзирующий аль-
веолит.В связи с выявленными изменениями проведена компьютерная томогра¬
фия органов грудной клетки (рис. 1.4), при которой более четко бьыа видна
перестройка легочного рисунка за счет интерстициального фиброза преиму¬
щественно в субплевральных отделах обоих легких, что соответствовало
КТ-признакам фиброзируюшего атьвеолита.При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) отмечены как выраженные
рестрикгивные изменения в виде значительного снижения жизненной емкости
легких (1720 мл:, 56% от нормы), так и обструктивные — снижение ОФБ, (62%),
причем рестриктивные изменения преоб.аадали над обструкгивными. Отмечено
снижение сатурации кислорода до 90%. Реакция на атровент бьиіа выражена слабо
(OOBj увеличился до 69%; MOQj 126%, МОС.^^ 62%, МОС.^ 41%, ОФВуФЖЕЛ
75% при исходньг( показателях 114%, 48%, 27%, 69%). Бодиплетизмография (рис.1.5)	еще раз подчеркнула преимущественные изменения по рестриктивному типу
(значительно снижены общая емкость легких и остаточный объем).Таким образом, клиническая и инструментальная картина соответствовала
фиброзируюЕцему альвеолиту, природу которого необходимо было уточнить,
в первую очередь требовалось ответить на вопрос, является ли данный фибро¬
зирующий алъвеолит проявлением поражения легких в рамках диффузных
заболеваний соединительной ткани (наиболее вероятно, ревматоидного артри¬
та) или он является самостоятельным заболеванием.в связи с имеющимся суставным синдромом была проведена рентгеногра¬
фия суставов кистей, при которой признаков ревматоидного артрита выявлено
Глава L Идиопатические интерстициальные пневмонии...23Ш'Шкшь -Рис* 1.4. Компьютерная томография легких больной К.ПотокРис. 1.5. Бодиплетизмотрафия больной К,НС бьыо (определялись диффузный остеопороз с кистовидной перестройкой,
краевые костные разрастания в области суставных поверхностей и незначи¬
тельное сужение суставных щелей дистальных мсжфаланговых суставов, 5-я
пястная кость правой кисти несколько укорочена и утолщена). На рентгено¬
граммах коленньа суставов определялись диффузный остеопороз, значительное
заострение межмыщелковых возвьппений обоих коленных суставов и неболь¬
шие краевые костные разрастания в области суставных поверхностей.Больная была проконсультирована заведующей отделением патологии суста¬
вов и соединительной ткани Факультетской терапевтической клиники Н.В. Пету¬
ховой, которая также отвергла наличие у больной ревматоидного артрита.С учетом возраста, в котором началось заболевание, его течения, преобла¬
дания одыпгки над кашлем, отсутствия других явных причин фиброзирующего
альвеолита мы остановились на диагнозе идиопатического фиброзирующего
альвеолита.
24	ПульмонологияЗаключительный диагноз был сформу^тирован следующим образом; идио-
патический фиброзируюший альвеол ит. Булла левого легкого с лока^чизацией
в S3. Дыхательная недостаточность IT степени. ИБС: атеросклеротический
кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости сердца: суправентри-
кулярная экстрасистолия, частая желудочковая экстрасистолия, полная бло¬
када правой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножю-! пучка
Гиса, АВ блокада I степени. Атеросклероз аорты, коронарных и церебраль¬
ных артерий. Гипертоническая болезнь ТІ стадии, 3 степени повышения
АД, высокого риска. Дисциркуляторная эннефа.аопатия смешанного генеза.
Экзогенно-конституциональное ожирение 3-й степени. Гиперлипидемия 4-го
типа. Остеоартроз с преимуш,ественным поражением шейно-грудного отдела
позвоночника, мелких суставов кистей рук, коленных суставов. Кисты ночек.Выписана из клиники с рекомендациями продолжить прием следуюпіих пре¬
паратов: атровент по 2 вд. 4 р/сут, флуи\туцил і200—1800 мг/сут, сиднофарм2	мг по 1 таб. 2 р/сут (у, в), соталекс 160 мг по V4 таб. 2 р/сут (у, в), рснитек 10 мг
по 1 таб. >пгром и Уг таб. вечером, арифон-ретард 1,5 мг по 1 таб. утром, тромбо-
АСС 100 мг по 1 таб. на ночь, к,чоназепам 2 мг ло ’А таб. на ночь, коаксил 12,5 мг
по 1 таб. 2 р/сут. ГТрием флуимутдила в высоких дозах был рекомендован в каче¬
стве антиоксидантной терапии.С учетом необходимости морфологической верификации диагноза для
определения дальнейшей тактики лечения больная была проконсультирована
в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова профес¬
сором Ю.А. Аблицовым, который принял решение о необходимости провести
видеоторакоскопическую биопсию легкою.Однако с умістом низких вентиляционных показателей и невозможности
отключения левого легкого из вентиляции от выполнения вилеоторакоскопи-
ческой биопсии решено было воздержаться, и 20.02.2008 г. в Национальном
мсдико-хирургичсском центре им. Н.И. Пирогова больной были проведены
резекция легкого из миниторакотомного дост>тта с целью морфологического
исследования и буллэктомия.Патологоанатомичсская служба Национального медико-хирургического
центра им. Н.И. Пирогова дала следующее гистологическое заключение: бронхи
расширены, деформированы, эпителий мерцательный, вокруг бронхов —
плотные лимфоидные инфильтраты. Межа-1ьвеолярныс перегородки скле-
розированы, резко утолщены, содержат слабовыраженньте очаговые лимфо¬
идные инфильтраты, пучки гладкой мускулатуры и артерии, большей частью
перестроенные по замыкательному типу. Большинство альвеол в состоянии
эмфизематозного вздутия. Изредка встречаются гиалиновые массы в просветах
альвеол.Учитывая, что гистологическое зак^тючение носило лишь описатель¬
ный характер, те же микропрепараты были повторно проконсультированы
на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (Первого
МГМУ им. И.М. Сеченова) профессором Е.А. Коган. Заключение: диффе>
ренциальный диагноз необходимо проводить между фиброзирующим альвеоли-
том (обьиной интерстициальной пневмонией) на стадии «сотового легкого*»
Глава 1. Идиопатические интерстициальные пневмонии..,	25и лимфангиолейомиоматозом легкого на стадии «сотового легкого»-. Учитывая
своеобразный характер кистозных изменений в «сотовом легком» с выражен¬
ным гладкомышечным компонентом, а также отсутствие миофибробластиче-
ских фокусов, следует думать о наличии у больной лимфангиолейомиоматоза
легкого на стадии «сотового легкого» с очаговым аденоматозом и фокусами
вторичного протеиноза. Для уточнения диагноза бьшо рекомендовано про¬
ведение иммуногистохими*іеской реакции с антителами против рецепторов
к эстрогену и прогестерону НМВ45.С нашей точки зрения, диагноз лимфангиолейомиоматоза вызьгеал боль¬
шие сомнения, поскольку данное заболевание преилсущественно возникает
у женщин фертильного возраста. Однако рекомендации были выполнены:
микропрспаратьт были исследованы в НИИ пульмонологии, в лаборатории
профессора А.Л. Черняева профессором М.В. Самсоновой — реакция с НМВ45
отрицательная.Таким образом, окончательным диагнозом являлся фиброзирующий альвеолит.На представленных фотографиях микропрепаратов {рис. 1.6, а, см. цветную
вклейку) видны нарушения структуры легочной ткани: сохраненные альвеолы
полностью отсутствуют, определяются лишь фрагменты утолщенных разо¬
рванных межа^іьвеолярньїх перегородок и формирующиеся соты. Легочная
паренхима замещена разрастающимися коллагеновьтми волокнами с формиро¬
ванием зон фиброза (бледно-розовый цвет); определяются гладко-мышечные
волокна (более темная окраска).При 100-кратном увеличении [рис. 1.6, 6, см. цветную вклейку) видны тон¬
костенные вновь образованные сосуды в полях фиброза (признак ангаонеоге-
неза), в отличие от сосудов из русла легочного ствола, где имеются признаки
легочной гипертензии. Отчетливо видны мышечные разрастания, лимфоцитар¬
ная инфильтрация, которая является микроскопическим маркером активности
воспаления. При окраске по Ван Гизону {рис. 1.6, в, см. цветную вклейку) мышцы
окрашены в желтый цвет, а соединительная ткань сохранила розовую окраску.Заключение, выданное в НИИ пульмонологии, звучало следующим обра¬
зом: идиопатический фиброзирующий альвеолит (обычная интерстициальная
пневмония) с микро- и макросотовой дегенерацией и мышечным циррозом.
Признаки артериальной легочной гипертензии.Больная повторно поступила в Факультетскую терапевтическую клинику
для выбора тактики лечения фиброзируюшего альвсолита.На момент повторной госпитализации сатурация кислорода составляла
63—80%, Проводилась малопоточная многочасовая кислородотерапия, назна¬
чался флуимупил. Причем, согласно последним рекомендациям, в течение3	нед препарат вводился через небулайзер в дозе 600 мг/с>т, в дальнейшем — по
1200—1800 мг/сут внутрь (в зависимости от переносимости).Несмотря на формирование сотового легкого, по данным .морофологиче-
ского исследования имелись также признаки выраженной активности воспа¬
лительного процесса, в связи с чем была предпринята попытка терапии глю¬
кокортикостероидами (метипред 24 мг/сут с постепенным снижением дозы до16	мг/сут). Одновременно с этим для уменьшения побочных эффектов терапии
26	Пульмонологияначат прием препаратов калия (паиангин 3 таб./суг) и калыщя (кальций-актив1	таб./сут). Пациентка продолжала получать антигипсртензивную и антиарит-
мичсскуго терапию.Учитывая наличие у больной нарушений сердечного ритма и проводимо¬
сти, было проведено контрольное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
(на фоне продолжающейся терапии соталолом в прежней дозе 80 мг/сут), при
котором ЧСС днем составила 45-63/мин (ср. ЧСС 59/мин), ЧСС ночью 29—63/
мин (ср, 37/мин), выявлены более 3 тыс. наджелудочковых и 1230 желудоч¬
ковых экстрасиситол, а также 2 пробежки желудочковой тахикардии из 5—6
комплексов, 94 паузы более 2 с.Пациентка была проконсультирована специалистами Факультетской тера¬
певтической клиники, занимающимися лечением нарушений ритма сердца
(доцентом Д.А. Царегородцевым); в связи с тем, что у больной имеются нару¬
шения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (гюлная
блокада правой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса,
преходящая А В блокада 1 степени) в сочетании с дисфункцией синусового узла
(синдром слабости синусового узла с эпизодами брадикардии до 30/мин), и
необходимостью проведения антиаритмїтческой терапии по поводу желудочко¬
вых нарушений ритма, есть все показания для имплантации постоянного двух¬
камерного частотно-адаптивного электрокардиостищлятора.С учетом изменений, которые претерпела к этому времени классификация
интерстии>тальных болезней легких, диагноз больной на данном этапе наблю¬
дения звучал следующим образом: идиопатический легочный фиброз, леченный
системными глюкокортикостероидами на стадии сотового легкого. Буллезная
эмфизема. Состояние после буллэктомии (22.02.2008 г.). Ограниченный пнев¬
моторакс. Дыхательная недостаточность И1 степени.29.12.2008	г. больная повторно поступила в Факультетскую терапевтическую
клинику для динамического наблюдения и имплантации элекгрокардиостиму-
лятора.При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 36,5°С.
При аускультациги над легкими выслушивается жесткое дыхание, ослабленное,
проводится во все отделы, над нижними отделами обоих легких по-прежнему
выслуцпгвается нежная крепитация. ЧД 22 в минуту. Тоны сердца приглушены,
аритмртчные, сохраняется экстрасистолия. Сердечных шумов нет. ЧСС около 98
в минуту. АД 150/100 мм рт.ст При поступлении больная жаловалась на боли в
области поясничного отдела позвоночника при перемене положения тела, при
осмотре отмечена болезненность при пальпации пояснично-крестцового отдела
позвоіючника.На фоне приема глюкокортикостероидов и оксигенотерапии сатурация
кислорода выросла и составила 93%.При лабораторном исследовании получены следующие данные: в общем ана¬
лизе крови без отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови отме¬
чается некоторое увелшіение ЩФ (115 ед/л при норме 32—92) и у-ГТ (114 ед/л
при норме 0—55) при нормальном уровне билирубина, а также повышение
уровня азота мочевины (9,0 ммоль/л при норме 3,2—8,2) и мочевой кислоты
Глава h Идиопатические интерстициальные пневмонии...	27(508,8 мкмоль/л при норме 148,8—416,5). Остальные показатели, включая креа-
тинин (1,11 мг/дл), калий (5,0 мэкв/л), в пределах нормы. В липидном спектре
изменений не произошло.в общем анализе мочи обращали на себя внимание лейкоцитурия (8—14 в п/зр.),
связанная с мочевой инфекцией, по поводу которой был назначен курс терапии
5-НОК, и эритроцитурия (5-10 в п/зр.), связажая с мочекаменной болез?п>ю.По данным КТ органов грудной клетки, картина оставалась прежней, отри¬
цательной динамики по сравнению с предыдущей госпитализацией не отме¬
чено: состояние после атипичной резекции левого легкого. В верхней доле
левого легкого булла размером 39x32 мм. Выраженный мелкосетчатый фиброз
в субплевральных отделах легких с формированием тракционных бронхо- и
бронхиолоэктазов. В средостении визуализируются лимфатические узлы ниж¬
ней паратрахеальной фуппы размером до 10 мм. В перикарде слева по задней
поверхности небольшое количество жидкости.Учитывая жалобы больной на боли в области поясничного отдела позво¬
ночника, было выполнено рентгенологическое исследование, которое выявило
снижение высоты тела и небольшую клиновидную деформацию позвонка
(компрессионный перелом). Пациентка была проконсультирована ортопедом-
травматологом С.А.Сергиенко, рекомендовавшим курсовой прием нестеро¬
идных противовоспалительных препаратов (мовалис 15 мг в/м, кетанов н/н),
терапию миокальциком, препаратами кальция, ношение корсета «ленинград¬
ского типа», спать на жесткой кровати; проведение денситометрии костей и
биохимического анализа крови на содержание Са^^ в плазме крови.Однако по техническим причинам имплантировать электрокардиости¬
мулятор в Факультетской терапевтической клинике не удалось. Для выпол¬
нения этой операции больная была переведена в Московский городской
центр хирургического лечения нарушений ритма сердца, где 28.01.2009 т. ей
был имплантирован двухкамерный частотно-адаптивный кардиостимуля¬
тор. Через сутки после операции отмечены повышение температуры тела
до 38,0 “С, нарастание одышки. Был назначен антибиотик цефтриаксон в
большой дозе (3 г/сут), который относится к условно нефротоксичным анти¬
биотикам. На фоне проводимой терапии одышка уменьшилась, температура
тела нормализовалась, цефтриаксон был заменен на амоксиклав. При рент¬
генологическом исследовании органов грудной клетки свежих очаговых и
инфильтративных изменений выявлено не бьыо, антибиотик был отменен.
Несмотря на постоянную терапию лазиксом в дозе 80 мг/сут, больная отмети¬
ла постепенное снижение диуреза.06.02.2008	г. была вновь переведена в Факультетскую терапевтическую
клинику для подбора антиаритмической терапии и дальнейшего лечения. При
поступлении состояние ее было средней тяжести, температура нормальная,
при аускультации сохранялась крепитация над нижними отделами легких.
Выраженная одышка, ЧД до 24 в минуту, отмечалось снижение сатурации кис¬
лорода до 90%. ЧСС 75 в минуту. Отмечалось снижение АД до 110/70 мм ртст.В течение последующих дней у больной периодически отмечалось усштение
одышки, снижение диуреза до 350-400 мл в сутки (при офашменном объеме
2S	Пульмонологиявводимой жидкости — от 900 до 1100 мл в день), что расцениватось как нарас¬
тание сердечной недостаточности и требовало >’величения дозы диуретиков.
Одновременно было отмечено небольшое повышение уровня креатинина плазмы
крови до 1,7 мг/д.1, азота мочевины до 15,5 ммо-ть/л и снижение уровня калия до3,9	мэкв/л. Ситуация бьиа расценена как эпизод преренальной почечной недо¬
статочности вследствие гиповолемии, обусловленный водно-электролитны\ги
нарушениями на фоне тяжелой соматической патологии и лекарственной тера¬
пии. После в/в введения физиологического раствора и увеличения объема потре¬
бляемой жидкости были отмечены увеличение диуреза до 1000 мл/сут, нормачи-
зация уровня креатинина (1,14 мг/дл) и калия (4,3 мэкв/л) плазмы крови.Выполненная в последующем проба Реберга показала выраженное сниже¬
ние уровня клубочковой фильтрации, которая составила 30 мл/мин, а реаб-
сорбщю ~ 97,7%. Такое снижение фильтрационной способности почек делало
необходимым дальнейшее наблюдение больной совместно как пульмоноло¬
гом, так и нефрологом, а также исключение всех возможных факторов риска
гипотонии, дегидратации и нефротоксичности.На фоне терапии соталолом в дозе 160 мг/сут было выполнено суточное
мониторирование ЭКГ по Хо.лтеру: синусовый ритм, работа ЭКС в режиме
DDD с ЧСС 60 в минуту, сокращения от ЭКС составляют более 90%. Количество
суцравентрикулярных экстрасистол — не более 1000.При выписке рекомендованы обильное питье до 1500—1600 мл/сут в течение
нескольких дней, соб.тюдение диеты, оксигенотерапия, прием метипреда в дозе
8 мг/сут с постепенным снижением дозы до 4 мг/сут, плаквенила 200 мг/сут в
качестве противовоспалительной терапии, соталекса 160 мг/сут, омеза 20 мг/сут,
миакальцика и кальция ДЗ никомед в связи с нарастающим остеопорозом.
Гипотензивная терапия была сведена к приему нормодипина и арифона-ретард
по требованию. Рекомендована сахароснижающая терапия глюринормом,
назначен аллопуринол для профилактики развития острой мочекислой блока¬
ды. На фоне соблюдения всех рекомендаций состояние пациентки в дальней¬
шем оставалось стабильным, эпизодов олигоурии не было.Мы попытались оценить результат длительной системной терапии глюко-
кортикостероидами у больной с идиопатическим легочным фиброзом, учиты¬
вая развившиеся на фоне терапии осложнения — стероидный сахарный диабет
и компрессионный перелом XII грудного позвонка.Д.1Я этого была использована таблица, рекомендованная Американским
торакальным и Европейским респираторным обществами в 2000 г. {табл. 1.1).
Состояние больных на фоне терапии оценивается по 5 критериям: клиниче¬
ские проявления, картина при КТ легких, жизненная емкость легких (ЖЕЛ),
респираторная способность легких, атьвеолярно-артериолярный градиент.Из трех возможных вариантов реакция больной на терапию была расценена
нами как стабилизация процесса, поскольку прогрессирование одышки пре¬
кратилось, КТ легких в течение 1,5 года наблюдения больной без динамики
{табл. 1.2). Отмечался прирост ЖЕЛ более чем на 10%. Диффузионная спо¬
собность легких и альвеолярно-артериолярный градиент не оценивались по
техническим причинам.
Глава 1. Идиопатические интерстициальные пневмонии...29Таблица 1.1Оценка ответа на терапию у больных интерстициальным легочным фиброзомПараметрыУлучшениеСтабилизацияУхудшениеСимптомыУменьшение одышки и
кашляНет измененийУвеличение одышки и
кашляRh-графия, КТУменьшение измененийНет измененийУвеличение измененийЖЕЛУвеличение >10%Изменения +10%Уменьшение > 10%Увеличение >15%Изменения ±15%Уменьшение > 15%AaPOjУменьшение > 10 мм
рт.ст.Изменения +10 мм
рт.ст.Увеличение > 10 мм
рт.стОценка эффективности терапии у больной К.Таблица 12ПараметрыГоспитализацияI(декабрь 2007 г.)
исходноII(май 2008 г.)
до ГКСIII(декабрь 2008 г.)
на фоне ГКСIV(февраль 2009 г.)Симптомы++++++++Re/KT легкихБез диналїикиЖЕЛ (% к N)56475455SaO,9067-879390-95ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХСовременная югассификация интерстициальных заболеваний легких, пред¬
ложенная Американским торакальным и Европейским респираторным обще¬
ствами в 2000 г., представлена на рис. 1.7. Она включает интерстициальные
заболевания легких известной этиологии (поражения легких при систем¬
ных заболеваниях соединительной ткани, таких как ревматоидный артрит и
системная склеродермия, лекарственные поражения, одним из самым распро¬
страненных среди которых является амиодароновое легкое), гранулематозные
поражения (саркоидоз), а также редкие нозологические формы, такие как
лимфангиолейомиоматоз и гистиоцитоз X.Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) также относятся
к группе интерстициа1ьных заболеваний легких и включают в себя 7 заболе¬
ваний: идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) и так называемые другие
ИИП (не-ИЛФ) — десквамативная ИП (ДИП), острая ИП (ОИП), неспеии-
фическая ИП (КИП), респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ
(РБ-ИЗЛ), криптогенная организующаяся пневмония (КОП), лимфоцитарная
ИП (ЛИП).Следует отметить, что в настоящее время в медицинской литературе суще¬
ствует некоторая терминологическая путаница как в формулировке диагноза
ИИП, так и в употреблении понятия «интерстициа^іьная пневмония».Термин «идиопатические интерстициальные пневмонии^» объединяет груп¬
пу сходных по клинической картине заболеваний, дифференцировать которые
зоПульмонологияРис. 1.7. Классификация интерстициальных заболеваний легкихмежду собой можно только на основании результатов морфологического иссле¬
дования. Ранее все эти заболевания объединяли в диагноз «идиопатический
фиброзирующий альвеолит^ (ИФА), который очень метко отражал сущность
патологического процесса и на долгие годы прочно укоренился не только в
пульмонологии, но и в терапии в целом. В дальнейшем, при выявлении неод¬
нородности этой группы в связи с разграничением 7 разных морфологических
типов ИИП и соответствующих им нозологических форм, термин «ИФА»
решено было применять только по отношению к ИЛФ, который соответствует
морфологической форме обычной интерстициальной пневмонии.Интерстициальной пневмонией принято называть пневмонии, вызванные
«атипичными возбудителями», такими как хламидии, легионеллы и др., кото¬
рые, будучи внутриклеточными паразитами, вызывают пневмонии с преиму¬
щественным поражением интерстиция легких с минимальным скоплением
экссудата в полости альвеол и при рентгенографии легких нередко бывают
рентгенонегативными. Выявить наличие такой интерстициальной пневмонии
в большинстве случаев можно с помощью компьютерной томографии. Кроме
этого, сам термин «пневмония» применяется к острым инфекционным заболе¬
ваниям легочной паренхимы. ИИП в большинстве случаев являются хрониче¬
скими заболеваниями идиопатической, а не инфекционной природы. В связи
с этим более корректным по отношению к ИИП считается употребление тер¬
мина «пневмонитьт».ИИП — группа заболеваний неизвестной этиологии, клинически харак¬
теризующаяся прогрессирующей одышкой и кашлем, чаще непродуктив¬
ным. При аускультации обычно выслушивается крепитация разной степени
Глава L Идиопатические интерстициальные пневмонии...31выраженности — от нежной до типичного «целлофанового треска». При рент¬
генографии или КТ легких выявляются диффузные двусторонние изменения.
Присієм КТ высокого разрешения позволяет дифференцировать рентгенологи¬
ческий симптом «матового стекла», свидетельствующий, как правило, о преоб¬
ладании воспалительного процесса, от симптома «ретикулярного или сетчатого
фиброза», чтоявляеіся маркером наличия соединительной ткани. Исследование
функциональной способности легких позволяет выявить рестриктивные вен¬
тиляционные нарушения (снижение легочных объемов), снижение диффу¬
зионной способности легких, расширение альвеоло-артериального градиента
(АаРОз).В соответствии с клинико-патологической классификацией Американского
іораісального и Европейского респираторного обществ 2000 г. клинический
диагноз ИИП устанавливается на основании морфологической картины био-
птата легкого {табл. 1.3).Так, морфологическая картина обычной интерстициальной пневмонии
соответствует клиническому диагнозу ИЛФ/ИФА. Гистологический вариант
неспеиифической интерстициальной пневмонии (НИТТ) и лимфоцитарной
интерстициальной пневмонии (ЛИП) соответствует одноименным клиниче¬
ским формулировкам диагноза. При морфологическом диагнозе макрофагаль-
ной ИП клинический диагноз должен формулироваться как десквамагивная
ИП (ДИП). В случае выявления гистологической картины респираторного
бронхиолита диагноз формулируется как респираторный бронхиолит, ассо¬
циированный с ИЗЛ (РБ-ИЗЛ). И, наконец, в случае гистологической картины
диффузного атьвеолярного повреждения клиницист вправе сформулировать
диагноз как острая ИП, или болезнь Хаммана-Рича.Итак, каждому морфологическому типу ИИП соответствует определен¬
ная гистологическая картина {табл. 1.4), При обычной интерстициальнойТаблица 1.3Соответствие клинических и гистологических вариантов различных иднопатическихинтерстициальных пневмонийГЬстологический вариантКлинический диагнозОбычная интерстициальная пневмо¬
нияИдиоиатический легочный фиброзНсспецифическая итттерстициальная
пневмонияНеспеиифическая интсрстициальная пнев¬
монияОрганизующаяся пневмонияКрипгогенна>: организующаяся пневмонияДиффузное альвеолярное повреждениеОстрая интерстициальная иневмонияРеспираторный бронхиолитРеспираторный бронхиолит, ассоциирован¬
ный с ИЗЛМакрофагальна>х интерстициальная
пневмонияДесквамативная интсрстициальная пневмо¬
нияЛ имфоцитарная интерститшаїьная
пневмонияЛимфотщтарная интерстициальная пневмо¬
ния
32ПульмонологияТаблица J.4Клинико-морфологическая классификация идиолатических
интерстициа.1ьных пневмонийМорфологический тип и клинический
диагноз ИИППтстологическая картинаИдиопатический легочный фиброз =
ДФА (обычная итттерстициальная пнев¬
мония)Нар>тііение архитектуры легких, фиброз с
«сотовыми» изменениями, фокусы фибро-
бластоп. Неоднородность данных измсне-
ний в биоптатс (временная гетерогенность)Нсспеиифическая ИП (т?еспецифиче-
ская интерстициальная пневмония)Вариабельное интерстициальное вос¬
паление и фиброз, однородность данных
изменений в биоптате, фибробластичсские
фокусы отсутствуют или очетгь редкиКринтогенная организ\тошаяся пнев¬
мония (организ>тощаяся пневмония)Легочная архитектоника сохранена, пят¬
нистое распространение полипопидной
грануляциотшой ткани в дистальных возду¬
хоносных ГГУТЯХОстрая ИП = болезнь Хаммана—Рича
(диффузное альвеолярное поврежде¬
ние)Диффузный процесс, уголшение альвео¬
лярных перегородок, организация альвеол,
гиалиновые мембраны	РБ-ИЗЛ (респираторный бропхиолит)Бронхо центричная аккл'муляция альвеоляр¬
ных макрофагов, минимальное воспаление
и фиброз	ДИП (макрофагальная интерстициаль¬
ная птгевмония)Равномерное поражение паренхимы легких,
альвеолярные макрофаги в просвете алт^пе-
ол, минимальное поражение интерстицияЛИП (лимфоциіарнаяинтерстициаль¬
ная пневмония)Выраженная лимфоцитарная инфильтрация
интерстиция часто ассоциирована с пери-
бронхиальными лимфоидными фоллтткула-
ми (фолликулярный бронхиолит)	пневмонии выявляют нарушение архитектоники легких, фиброз с «сото¬
выми» изменениями, фокусы фибробластов. Отличительной особенностью
этой нневмонии является неоднородность данных изменений в биоптате
(временная гетерогенность). Для неспецифической интерстициальной пнев-
монии свойственно выявление вариабельного интерстициального воспсшения
и фиброза, при этом фибробластические фокусы либо отсутствуют, либо край¬
не редки. В отличие от обьгчной интерстициальной пневмонии, обращает на
себя внимание однородность данных изменений в биоптате. Лимфоцитарная
интерстициальная пневмония названа так благодаря тому, что для нее харак¬
терна выраженная лимфоцитарная инфильтрация интерстициальной ткани.
Кроме лимфоцитарной инфи^іьтрации, при этой пневмонии в биоптатс часто
выявляют перибронхишіьньїе лимфоидные фолликулы, так называемый фол¬
ликулярный бронхиолит. в случае, когда при микроскопическом исс.ттедовании
обнаруживают диффузное утолщение альвеолярных перегородок, образование
гиалиновых мембран, а также организацию альвеол, речь идет о диффузном
альвеолярном повреждении или об острой интерстициальной пневмонии
(болезни Хаммана—Рича).
Глава 1, Идиопатические интерстициальные пневмонии...	33При организующейся пневмонии на фоне сохранной легочной архитек¬
тоники выявляется пятнистое распространение полиповидной грануляци¬
онной ткани преимутцествснно в дистальных отделах воздухоносных путей.
Десквамативная интерстициальная пневмония традиционно называется
так потому, что для нее характерны скопления альвеолярных макрофагов в
полостях альвеол, ранее ошибочно принимавшиеся за десквамированные
клетки альвеолярного эпителия. Кроме того, для гистологической картины
ДИП характерно равномерное незначительное повреждение интерстиция.
При РБ-ИЗЛ обычно выяв.1яется бронхоцентри^шая аккумуляция альвеоляр¬
ных макрофагов в сочетании с минимальным воспалением и фиброзом.ИЛФ — одна из наиболее часто встречающихся и, следовательно, наибо¬
лее изученных ИИП. Согласительной комиссией ATS/ERS были предложены
клинико-рентгенологические критерии вероятного диагноза ИЛФ (специфич¬
ность 97%, чувствительность 62%, Raghu et.al.). Критерии разделены на две
группы: большие и малые.К большим критериям относятся; 1) исключение других ИЗЛ, вызванных
известными причинами (лекарства, экзогенные факторы, диффузные заболе¬
вания соединительной ткаьш); 2) рестриктивные изменения ФВД и нарушение
газообмена; 3) двусторонние изменения в базальных отделах легких по типу
«матового стекла» по данным КТ высокого разрешения; 4) по данным транс¬
бронхиальной биопсии или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) нет признаков,
свидетельствующих об альтернативном диагнозе.Малые критерии включают: 1) возраст более 50 лет; 2) незаметное, постепен¬
ное появление диспноэ при физической нагрузке; 3) длительность заболевания
более 3 мес; 4) ипспираторную крепитацию в базальных отделах легких.Вероятность ИЛФ считается достаточно высокой, если имеются четыре
больших и хотя бы три малых критерия.Вопрос лечения ИЛФ на сегодняшний день является одним из краеуголь¬
ных камней терапии интерстициальных болезней легких. Следует отметить,
что на современном уровне развития внутренней медицины нет эффективных
методов лечения ИЛФ, способных улучшить выживаемость и качество жизни
больных. Тем не менее имеются данные об эффективности некоторьк схем
патогенетической терапии этого заболевания. Под эффективностью лечения
ИЛФ следует понимать не увеличение продолжительности и качества жизни, а
возможіюсть торможения прогрессирования заболевания.Учитывая гистологическую времени^ гетерогенность, т.е. одновременное
наличие в препарате зон активного воспа.тения и зон уже сформировавшего
фиброза (что создаст типичную картину «сотового легкого» и так метко было
отражено в названии «фиброзирующий альвеолит»), проводится противовос¬
палительная и антифиброзная терапия. В качестве противовоспалительной
терапии рекомендуются три схемы с использованием глюкокортикостероидов
(ГКС) и цитостатических препаратов: ГКС, ГКС + азатиоприн и ГКС + цикло-
фосфамид. В качестве препаратов, подавляющих прогрессирование фиброза,
используются 0-пеници.аяамин, колхицин, интерферон-у-1Ь и пирфенидон.
Кроме того, имеются данные об эффективности длительного приема больших
34	Пульмонологиядоз N-aucTJHLmHCTeMHa (препарат флуимуцил-600) в качестве антиоксидант¬
ного препарата. К сожалению, для пациентов с ИЛФ до сих пор не потеряла
актуальности трансплантация легких, и именно среди этой фуппы больных,
ожидающих операцию, смертность остается наиболее высокой.Все рекомендуемые ATS/ERS схемы противовоспалительной терапии
включают назначение ГКС. Принимая во внимание возможные побочные
эффекты кортикостероидной терапии, средний возраст больных ИЛФ, а также
отсутствие данных об увеличении их продолжительности и качества жизни на
фоне лечения, необходимо оценивать существующие показания и противопо¬
казания к проведению противовоспалительной терапии. По уже имеющимся
данным, ГКС оказываются эффективными лишь у 15—20% больных ИЛФ.
Предикторами успешности терапии ГКС являются женский пол, возраст моло¬
же 50 лет, изменения при КТ высокого разрешения по типу «матового стекла»,
а не ретикулярного фиброза и содержание лимфоцитов более 25% в жидкости
БАЛ. Предикторами того, чю риск развития побочньоі эффектов от терапии
ГКС будет превышать ожидаемую пользу, считаются возраст старше 70 лет,
наличие ожирения (ИМТ > 35 кг/м^), остеопороза и сахарного диабета.Сегодня наиболее радикальным способом терапии ИЛФ остается транс¬
плантация легких. Как уже было сказано, самая высокая легальность среди
пациентов, ожидающих трансплантацию, отмечается именно в группе больных
ИЛФ, а 3-летняя выживаемость этих больных после трансплантации легких
составляет около 60%. Показаниями к трансплантации легких у больных
ИЛФ считаются диспноэ ПІ-IV (NYHLA), гипоксемия при физической нагруз¬
ке, снижение ЖЕЛ менее 60—70% и снижение DLco менее 50%. В качестве
противопоказаний можно назвать пожилой возраст и быстрое прогрессирова¬
ние заболевания. В настоящее время в связи с неудовлетворенностью врачей
результатами консервативного лечения ИЛФ продолжается активный поиск
новых способов воздействия на две основные составляющие идиопатического
фиброзирующего альвеолита — воспаление и фиброз. В связи с этим изучается
возможность использования босентана, ингибиторов АПФ, циклоспорина,
этанерсепта, иматиниба, фактора роста кератиноцитов, микофенолата мофе-
тила, рапамицина, а также ловастатина и др. (табл. 7.5).Оценивать эффективность терапии ИЛФ на сегодняшний момент представ¬
ляется возможньші только по «суррогатным точкам», отражающим преимуще¬
ственно функциональную способность легких, и по рентгенологической кар¬
тине. Для этого используют 5 критериев (см. табл. 1.1): динамику симптомов,
проявляющихся в основном одышкой, ЖЕЛ, DLco и АаРО,, а также изменения
при рентгенологическом исследовании (рентгенография или КТ). В зависи¬
мости от направления и степени их изменений состояние расценивается как
улучшение, ухудшение или стабилизация. Средняя выживаемость больных
ИЛФ колеблется от 2,9 до 5,0 лет, при этом прогноз течения заболевания
бывает лучше у женщин, лиц более молодого возраста, с анамнезом заболева¬
ния менее 1 года и меньшей выраженностью фиброза по данным биопсии и
КТ высокого разрешения, а также у пациентов, ответивших на терапию ГКС
в течение 3 мес.
Глава /, Идиопатические интерстициальные пневмонии...35Таблица 1.5Перспективы развития медикаментозной терапии
интерстициального легочного фиброзаПрепаратОбоснованнеБосентан — антагонист рецепто¬
ров эндотелина А и ВЭндотелии-1 обладает вазоактивным, митогенным
и иммуномодудяторным эффектами; повышает
прод>'кцию TGF-P и независимо стимулирует
фибробластьтКаптоприл, лозартанАнгиотензин-П активирует пролиферацию
фибробластов.Ингибирование АПФ предотвраищет апоптоз аль¬
веолярного эпителия.Уменьшают фиброз легких in vivoЦиклоспоринИнгибирует Т-лимфоиитыЭтанерсепт — антагонист TNF-aTNF-a — цитокин с митогенным эффектом на
фибробластьт и синтез коллагенаИматиниб — ингибитор проте-
интирозиновых киназПодавляет пролиферацию опухолевых и мсзеттхи-
мальных клеток, в том числе фибробластовРепифермин — фактор роста
кератиноиитовИндуцирует нормальттую (ингибирует аномаль¬
ную) пролиферацию альвеолоцитов И типаЛовастагинБлокирует формирование грануляционной ткани
путем HHAjTaOTH апоитоза фибробластовСиролимусИммуносуцрессивный препарат с антапролифера-
тивными свойствамиМикофенолата мофетил
(CeUCept)Нар\тиает функцию лимфоцитов путем блокиро¬
вания биосинтеза пуринов через ингибирование
фермента инозин-монофосфат-дегидрогеназыВ структуре причин смерти больных ИЛФ преобладает дыхательная недо-статочность, которая составляет 39%. Второе место занимают сердечно¬
сосудистые заболевания, удельный вес которых 27%. Рак легких развивается у
10% пациентов с ИЛФ. По 3% приходится на смерть от ТЭЛА и сопутствующих
легочных инфекций. И почти одна пятая часть больных погибает от других
причин, составляющих 18%.Комментарий С.И. Овчаренко — профессора кафедры факультетской терапии
№ 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-ра мед. наукОсновные дели представления данного клиническою наблюдения следую¬
щие.1.	Показать, что с более широким распространением метода морфологиче¬
ской верификации диагноза в пульмонологии, особенно в группе больных с
интерстициальными заболеваниями легких, произошел существенный про¬
рыв. Так, выделено семь основных морфологических типов идиопатических
интерстициальных пневмоний. Произошла попытка «привязать» каждый из
них к определенной клинической форме (правда, этот процесс находится
только у истоков и требует дальнейшего развития и совершенствования).
36Пульмонология2.	Подчеркнуть, что термин «идиопатический фиброзирующий альвеолит»
теперь соответствует термину «идиопатический легочный фиброз» (ИФЛ),
ему морфологически соответствует обьиная интерстициальная пневмония,
что и вьтяатено у данной пациентки.3.	Показать, что уже по данным тщательно собранного анамнеза можно
из этой обширной группы идиопатических интерстипиальных пневмо¬
ний выделить вариант идиопатического легочного фиброза (идиопати-
ческого фиброзирующего альвеолита). Основные дифференциально-
диагностические критерии, предложенные сотрудниками клиники им.
Е.М. Тареева, приведены в табл. 1.6. Практргчески все основные признаки
ИФЛ выявлены у нашей больной.Не совсем нонятным остается наличие у больной бронхообструктивного
синдрома. По данным литературы {табл. 1. 7), бронхообструктивньгй син¬
дром развивается при ИЛФ в случае сочетания его с вирусной инфекци¬
ей. Унашей папиентки вируса гепатита В и С не выявлено, а на цитомегало-
вирус и вирус Эпт1ггейна-Барр, мы, к сожалению, ее не обследовали.И самый главный вопрос: надо ли бьию с учетом всего объема данных,
полученных у нашей больной, назначать глюкокортикостероиды (памятуя о
том, что у больной развились на этом фоне стероидный сахарный диабет и
перелом XII грудного позвонка)? Возвращаясь в прошлое, отвечаем на негоТаблица 1.6Дифференциальный диагноз идиопатического легочного фиброза и интерстициальных
пневмоний (клиника им. £.М. Тареева, 2004 г.)Клинический признакИЛФ (п = 65)ИИП (пнсвмониты, п = 87)Начало болезниЧаще хроническоеОстрое или хроническоеВозраст50,9 ± 3,454,3 ± 5,4Одышка, баллы52,5Кашель65 (100%)87 (100%)Кровохарканье6(9%)5 (5,7%)Боли в грудной клетке, ощущение
грудобрюшной преграды65(100%)19(21%)Потеря массы тела65 (74%)44 (51%)«Барабанные палочки» и «часовые
стекла»57 (88%)43 (50%)Легочная гиперіензия41 (63%)27 (32%)Синдром Рейнс2(3%)8(9%)Мышечно-суставные боли3(4%)И (12%)Цианоз65 (100%)27 (31%)ПрогнозНеблагоприятныйОтносительно благопри¬
ятныйПродолжительность заболеванияОт 5 мес до 4 летБолее 4,5 лет
Глава і. Идиопатические интерстициальные пневмонии.37утвердительно, уровень глюкозы держится на нормальных значениях путем
соблюдения диеты и приема таблетированных сахароснижающих препара¬
тов. Перелом мог развиться и самостоятельно у тучной пожилой больной с
выраженным остеопорозом. Но у больной почти за полтора года динамиче¬
ского наблюдения не ухудшились фзгнкциональные показатели (по сравне¬
нию с теми значениями, которые были до назначения глюкокортикостеро¬
идов), а даже несколько улучшились. Дома она передвигается по квартире,
частично себя обслуживает. Динамическое наблюдение за больной про¬
должается. Когда у нашей пациентки началась болезнь, точно ответить не
можем, но считаем, что с того времени, когда у нее наросла одышка — она
уже была проявлением этой болезни.Таблица /.7Частота обнаружения маркеров вирусной инфекции у больных иднопатическим
фиброзирующим альвеолитомЪт инфекцииЧисло обследо¬
ванных больныхИсследуемыйматериалП ол ожите л ьныи
результатСравнение с
контролемГепатит В152Кровь9(5%)<0,05Гепатит С76Кровь8(10,5%)<0,05Вирус Эпштейна-Барр79Кровь14(17,7%)<0,05Цитомегаловирус79Кровь6 (7,6%)<0,05
Глава 2КРИПТОГЕННАЯ ОРГАНИЗУЮЩАЯСЯ
ПНЕВМОНИЯ — ОТНОСИТЕЛЬНО БЛАГОПРИЯТНЫЙ
ВАРИАНТ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕГКИХН.В. Чичкова, И.С. ЩедринаВажность точной дифференциальной диагностики в группе интерсти¬
циальных заболеваний легких, о которых шла речь в предыдущей главе,
подчеркивает следующее клиническое наблюдение. При сходстве возраста,
жалоб, клинической картины с таковыми у больной, представленной в главе 1,
тералия, ответ па нее и прогноз заболевания оказались несколько иными, что
стало возможным благодаря проведению морфологического исследования лег¬
кого. Как и в первом случае, даже при наличии биоптатов легких диагноз бьш
поставлен не сразу, наряду с морфолог№іескими использовался весь комплекс
клинико-инстр>тііЄнтальньіх данных. Вопросы длительной терапии различных
вариантов интерстициальных заболеваний легких остаются недостаточно раз-
работагшыми, в связи с чем собственный опыт лечеиия и длительного наблю¬
дения за такими больными представ-іяется особенно ценным.Больная И., 68 лет, поступила в отделение общей терапии Факультетской
терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова 10.02,2010 г. с жсиюбами на
слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, присту¬
пообразный непродуктивный кашель, боли при дыхании в левой половине
ірудной клетки, дистанционные хрипы, одышку при небольшой физической
нагрузке.Анамнез жизни без особенностей. Профессиональных вредностей не имела.Из анамнеза заболевания известно {рис. 2.1), что с 2006 г наблюдается в
Факультетской терапевтической клинике им. В.Н, Виноградова в связи с гипер¬
тонической болезнью ТТ стадии, 3 степени повышения АД, высокой степени
риска. Во время госпитализации в 2006 г. больной была подобрана адекватная
гипотензивная терапия следующими препаратами: аккупро 20 мг/сут, конкор
5 мг/сут, арифон-ретард 1,5 мг/сут. В последующие годы АД находилось, как
правило, на оптимальном уровне.Ухудшение состояния отметила 12.01,2009 г., когда вскоре после контакта с
больным респираторной вирусной инфекцией и переохлаждения появились
слабость, сухой приступообразным кашель, температура тела повысилась до
субфебрильных цифр, возникли боли при дыхании в левой половине грудной
юіетки; вскоре появились дистанционные хрипы, одышка при умеренной
физической нагрузке. Недлительно принимала антибиотик ципролет без
эффекта. При рентгенографии, выполненной в амбулаторных условиях, бьша
Глава 2. Криптогенная организующаяся пневмония...3904.200907.200910.2009 01.2010 02.2010ЛечениеПульс-терапия:
преднизолон
500-700 мг/сут.
иГКС 1000 мкг/сут.Метипред 4 мг/сут
Плаквенил 400 мг/сут,
иГКС 1000 мкг/сутРис. 2.1. Анамнез заболевания больной И., 68 летвьывлена инфильтрация в ншкней доле левого легкого, в связи с чем была
госпитализирована в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Вино¬
градова 23.01.2009 гПри поступлении состояние было расценено как удовлетворительное. ИМТ
30 кг/м‘. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не
увслртчены. Отеков нет. ЧД до 20 в минуту. В легких дькание ослаблено слева
ниже угла лопатки, крепитация в базальных отделах, преимущественно слева.
При форсированном дыхании появлялись сухие свистящие хрртпы. Границы
сердца не расширены, тоны не изменены, шумов нет. ЧСС 72 в минуту. АД
130/80 мм рт.ст. Живот безболезненный, мягкий. Печень не увеличена, край не
пштьпируется.В анализах крови обращало на себя внимание лишь небольшое увеличение
СОЭ до 24 мм/ч и повышение СРБ до 1,25 мг/дл. НЬ 122 г/л, эритроциты
3,7 млн, ЦП 0,97, лейкоциты 5,3 тыс., нейтроциты 63%, лимфоциты 27%, моно¬
циты 3,7%, эозиноциты 4,1%, базофилы 0,8%, тромбоциты 228 тыс. Общий
белок 67,7 г%, альбумин 39,9 г%, креатинии 0,99 мг%, глюкоза 5,2 ммоль/л,
общий билирубин 14.2 мкмоль/л, у-ГТ 26 ед/л, ACT 46 ед/л, АЛТ 34 ед/л.На ЭКГ без существенной патологии. При ЭхоКГ — левый желудочек не
увеличен (КДР 4,7 см, КДО 82 мл, КСО 33 мл), левое предсердие 37 мл, тМЖП1,0 см, тЗС 1,0 см, тПЖ 0,35 см, ФВ 60%. Диастолическая функция нарушена
Е/А=0,6, правый желудочек 2,1 см, тПЖ 0,4 см, ПП 36 мл. НПБ не расширена,
коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%, Уплотнение фиброз¬
ных колец MHTpajTbHoro и аортального клапанов. Стенки аорты уплотнены.
Жидкости в полости перикарда нет.При анализе рентгенограмм органов грудной клетки было сделано заключение
о наличии инфильтрации в нижней доле левого легкого с реакцией корня лег¬
кого. Участки уплотнения легочной ткани определялись и в язычковых сегмен¬
тах левого легкого. Корень правого легкого структурен. Плевральные синусы
40Пульмонологиясвободны. Таким образом, рентгенологическая картина не противорсчи^ш диа¬
гнозу «полисегментарная пневмония», в связи с чем была начата антибактери¬
альная терапия (клафоран 3,0 г в сутки в/в и клацид 1000 мг/суг peras).На фоне проводимой терапии в течение 3-4 последующих дней отмечалось
улучшение состояния в виде нормаїизации температуры, уменьшения кашля,
отсутствия болей при дыхании в левой половине грудной клетки, однако сохра¬
нялись одышка, аускультативные изменения в легких (крепитация и признаки
бронхообструкпии).При исследовании ФВД были выявлены снижение ЖЕЛ (51%, после иііга-
лядии сальбутамола — 55%), OOBj (61%, после инга-іяции — 67%), скоростных
потоков на уровне дистальных бронхов (MOC^j 55%, после ингаляции — 64%)
при нормальном значении ОФВуФЖЕЛ (85%), что свидетельствовало о пре¬
обладании рестриктивных изменений. Показатель оксигенации — на нижней
границе нормы (SatOj 94%).Через неделю от начала антибактериальной терапии была проведена МСКТ
органов грудной клетки (рис. 22): в 3, 6,10-м сегментах правого легкого, язычко¬
вых сегментах левого легкого определялись перибронховаскулярные инфиль¬
траты неправильной формы, неоднородной структуры. Во всех отделах обоих
легких, преимущественно субплевралыю, выявлялись инфильтраты округлой
формы с гиподенсным ободком. Визуализированы просветы крупных бронхов
до уровня сегментов. Структуры средостения, корней легких дифференциро¬
ваны. в нижней паратрахеальной и бифуркационной областях определялись
немногочисленные лимфоузлы до 12 мм в поперечнике.Таким образом, были выделены следующие синдромы:•	прогрессирующая одышка;•	аускультативные изменения в легких (крепитация);•	смешанные нарушения легочной венти^іяции (снижение ЖЕЛ и OФB^);•	изменения КТ-картины легких.Полученные в процессе обследования данные заставили расширить
диагностический поиск (в сравнении с исходным диагнозом пневмонии).
Рассматривались следующие состояния:Рис. 2.2. КТ легких больной И. от января 2009 г. (поясненггя п тексте)
Глава 2. Криптогенная организующаяся пневмония.,,	411)	полисегментарная пневмония, вызванная атипичным возбудителем;2)	грибковое поражение легких;3)	туберкулезное поражение легких;4)	интерстициа^чьная пневмония, а именно криптогенная организующаяся
пневмония;5)	саркоидоз;6)	бронхоальвеолярный рак.Поэтому, наряду с проведением антибактериальной и противогрибковой
терапии (авелокс 400 мг в/в капельно и микосист 100 мл в/в капелъно), было
продолжено обследование, направленное на исключение и,іи подтверждение
вышеуказанных причин поражения легочной ткани.В первую очередь для уточнения состояния бронхов и получения материала для
дальнейших исследований проведена бронхоскопия: слизистая o6oj[04Ka трахеи и
бронхов была незначительно отечна и гиперемирована. На слизистой оболочке
среднедолевого бронха и обоих верхнедолевых бронхов имелись ограниченные
участки белесоватых студенистых наложений. Получены смывы и соскоб из верх¬
недолевого бронха; биопсию из измененною участка провести не удатось.Цитологи^геское исследование бронхиального смыва; клетки пролифери¬
рующего бронхиального зіштелия, лейкоциты.Микробиологическое исследование бронхиального смыва (выполнено в
различных учреждениях): не обнаружен рост грибов, получен рост неспетщфи-
чсской условно-патогенной микрофлоры.Консультация в НИИ фтизиопульмонологни: дифференпиаін>ную диагно¬
стику следует проводить между микозом, бронхо-альвеолярным раком, эози¬
нофильными инфильтратами; менее вероятен неактивный туберкулез.Люминесцентная микроскопия и иммунологические исследования бронхи¬
ального смыва на туберкулез (определение антител к микобактериям методом
ИФА; определение ДНК микобактерий методом ПЦР; гамма-интерфероновый
тест) дали отрицательный результатПовторные консультации в Центре глубоких микозов; нельзя иск^іючить
пневмомикоз (аспергилло\ту).Серологическое исследование крови на антигены аспергилл и кандид —
результат отрицательный.За время пребывания в клинике, наряду с уменьшением кашля, норма.'іи-
зацией температуры тела, нарастали явления дыхательной недостаточности и
выраженность бронхообструкции.Проведение повторной КТ легких (рис. 2.J) на фоне терапии авелоксом
и микосистом подтвердило отсутствие положительной рентгенологической
динамики: сохранялись перибронхиальные и субплевральные инфильтраты
во всех отделах обоих легких. Было высказано предположение о соответствии
эп'их изменений картине криптогенной организующейся пневмонии, которая
включает следующие КТ-признаки;•	единичные или множественные легочные инфи^тьтраты;•	преимуществе НПО периферическое (субплсвральное) расположение
инфильтратов;
42Пульмонология•	очаговые или диффузные изменения по типу «матовых стекол»;•	очаги (1-10 мм в диаметре);•	утолщение бронхишіьной стенки и/или бронхоэктазы;•	сетчатые и линейные тени;•	отсутствие выраженного фиброза.В процессе обследования не нашли подтверждение прежде всего бактери¬
альная пневмония, грибковое поражение легких, а также туберкулез легких.
Другие состояния (интерстициальная пневмония, саркоидоз легких, бронхо¬
альвеолярный рак) требовали морфологической верификации. Единственным
методом точной постановки диагноза являлась биопсия легкого. 01.04.2009 г
больная бьша госпитализирована в Национальный медико-хирургический
центр им, Н.И. Пирогова для проведения видеоторакоскопической биопсии
легкого.При ревизии во время операции легочная ткань изменена, резко уплотне¬
на, ригидна при инструментальной пальпации. В толше ткани определяются
множественные плотные инфшіьтратьт. Учитывая ригидность легочной ткани,
выполнение видеоторакоскопической резекции легкого было признано невоз¬
можным. Произведена микроторакотомия, выполнены атипичные резекции
средней и нижней долей правого легкого.Морфологами Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пи¬
рогова было сделано заключение об алъвеолите, перенесенном респираторном
дистресс-синдроме И.ТИ исходе интерстициальной пневмонии. Препараты были
исследованы в НИИ фтизиоиульмонологии: данные за туберкулез и бронхоаль¬
веолярный рак отсутствуют, выявленные изменения соответствуют интерстици-
а.1ьной болезни легких. Однако данные заключения не позволяли сделать выводо	клинико-морфологическом варианте интерстициальной болезни легких.Препараты были исследованы также зав. отделом narojmrnH Инститчта
пульмонологии профессором А.Л.Черняевым: фибробластические фокусы
в стенках альвеол, очаговые разрастания грануляционной ткани в альвео¬
лах и стенках бронхиол, очаговыеРис. 2.3. КТ леї ккгх больной И. от февраля
2009 г. (пояснения в тексте)бронхиолоэктазы, в части бронхи¬
ол — слизь с лимфоцитами и макро¬
фагами. Очаговый дистел ектаз,
гипертрофия замыкательных пла¬
стинок входа в альвеолы. В просвете
и стенках бронхиол лимфоидные
инфилыраты. Пролиферация avibBe-
олоцитов II типа. Периваскулярные
лимфоидные инфильтраты. Группы
ветвей легочной артерии с пролифе¬
рацией интимы, сужением просве¬
тов и периваскулярным разраста¬
нием фиброзной ткани в виде муфт.
Дано заключение: облитерируюший
бронхиол ит с организующейся
Глава 2. Криптогенная организующаяся пневмония...	43пневмонией, местами фолликулярный бронхиолит, продуктивный васкулит
с эозинофилами мелких артериол, бронхиолоэктазы, признаки артериальной
легочной гипертензии.Данное гистологическое заключение соответствовато криптогенной орга¬
низующейся пневмонии, патоморфологическая картина которой включает:•	полиповидные массы, фануляционную ткань, заполняющие респиратор¬
ные бронхиолы;•	вовлечение в продесс альвеолярных ходов и альвеол;•	воспалительные клетки в бронхоальвеолярной стенке и перибронхиаль-
ных областях;•	пенящиеся макрофаги в альвеолярных пространствах;•	гиперплазию II типа пневмоцитов;•	инфильтрацию мононуклеарами альвеолярного интерстиция;•	отсутствие сотовой трансформации и тяжелого фиброза.Вскоре после получения результатов морфологического исследования боль¬
ная была повторно госпитализирована в Факультетскую терапевтическую
клинику им. В.Н, Виноградова с диагнозом: интерстициальная болезнь лег¬
ких; криптогенная организующаяся пневмония. Дыхательная недостаточностьII	степени. Гипертоническая болезнь ТІ стадии, 3 степени повышения АД,
высокой степени риска. Атеросклероз аорты. Начато лечение: пульс-терапия
преднизолоном (І000 мг/сут в течение 3 дней) с последующим приемом 4 мг
метипреда и 400 мг плаквенила в сочетании с ингаляционными кортикосте¬
роидами. Данный вариант лечения (а именно терапия низкими дозами глюко¬
кортикостероидами) казался нам предпочтительнее в связи с наличием факто¬
ров риска развития осложнений стероидной терапии; избыточной массы тела,
артериальной гипертензии, эрозивного гастрита (выявленного при повторной
госпитализации).В результате проводимой терапии состояние существенно улучшилось:
постепенно уменьшилась одышка вплоть до полного ее отсутствия, не беспо¬
коил кашель. При контрольной КТ легких отмечена положительная динамика
в виде у\іеньшения количества инфильтратов (рис. 2.4). В дальнейшем паци¬
ентка продолжала принимать метипред 4 мг 1 таб. в день, плаквенил 200 мг2	таб. в день, ингаляционные глюкокортикостероиды (суммарно 1000 мкг
фликсотида в сутки).Во время планового обследования в январе 2010 г при очередной КТ легких
отмечалась существенная положительная динамика; отсутствие участков пери-
бронхиалъной инфильтрации и консолидации с формированием в этих зонах
линейных участков фиброза и плевральных сращений (рис. 25). Однако в пер¬
вых числах февраля после стрессовой ситуации у больной вновь повысилась
температура тела до фебрильных цифр, появились и стали нарастать одышка,
дистанционные хрипы, малопродуктивный кашель. При аускультации вновь
выслушивались крепитация и признаки бронхообструкции, при КТ легких —
появление участков инфильтрации и утолщения интерстиция, зоны повыше¬
ния плотности по типу «матового стекла» (рис. 2.6), в связи с чем больная бьша
госпитализирована в клинику.
44ПульмонологияРис. 2.4. КТ легких больной И. от июня
2009 г. (пояснения в тексте)Рис. 2.5. КТ легких больной И, от января
2010 г. (пояснения в тексте)В анализах крови вновь отмечено увеличение СОЭ до 23 мм/ч; при ЭхоКГ
обращало на себя внимание появление признаков небольшой легочной гипер¬
тензии. При оценке ФВД и по данным бодиплетизмографии — вентиляцион¬
ные нарушения по рестриктивному типу, снижение ЖЕЛ (56%), умеренное
увеличение общего бронхиального сопротивления. Показатели оксигенации
крови на нижней границе нормы (SatO^ 94%). При исследовании диффузион¬
ной способности легких показатель умеренно снижен (54%). При посту¬
плении была увеличена доза кортикостероидов (20 мг метипреда), продолжена
терапия плаквенилом 400 мг/сут, беродуалом 15 кап. 4 раза в день через небу-
лайзер, фликсотидом 1000 мкг/сут, в результате чего отмечено клиническое
улучшение — уменьшение одышки и каш.чя.Криптогенная организующаяся пневмония — клинический диагноз, кото¬
рый соответствует одному из морфологических вариантов идиопатических
интерстициальных пневмоний — организующейся пневмонии (см. табл.1.4, глава 1). В 1983 г. А. Davison
впервые описал клинико-морфоло¬
гический синдром неизвестной эти¬
ологии с поражением бронхиол и
вовлечением в воспалительный про¬
цесс альвеол. Синонимами крипто¬
генной организующейся пневмонии
являются облитерирующий бронхи-
олит с организующейся пневмонией
(термин предложил G. Еріег в 1985
г.) или пролиферативный бронхио-
лит. Криптогенная организующая¬
ся пневмония рассматривается как
клинико-морфологический син¬
дром, характеризующийся особыми
морфологическими признаками:Рис, 2.6. КТ легких больной И. от февраля
2010 г. (пояснения в тексте)
Глава 2. Криптогенная организующаяся пневмония...	45-	поражением респираторных бронхиол и альвеол {рис. 2.7, а, см. цветную
вклейку);-	развитием хронического воспаления вокруг альвеолы;-	альвеолярным поражением (организующейся пневмонией), которое
всегда преобладает над поражением бронхиол (бронхиолитом).В 70% случаев криптогенная организующаяся пневмония является идио-
патическим заболеванием (этиология ее остается неизвестной), однако в 30%
случаев заболевание развивается в рамках:•	посттрансплантационных осложнений (после пересадки легких, комплек¬
са сердце—легкие, костного мозга);•	диффузных заболеваний соединительной ткани (ревматоидный артрит,
системная красная волчанка, системная склеродермия, синдром Шенгрена);•	инфекций {Mycoplasma pneumonia, цитомегаловирус, аденовирус, ВИЧ
и др.);•	лекарственного поражения (амиодарон, D-пеницилламин, препараты
золота, сульфаса-іазин);•	рааличных интоксикаций (оксиды серы, азота, фосген и др.);•	осложнений лучевой терапии;•	синдрома Стивенса-Джонсона.Распространенность криптогенной организующейся пневмонии неиз¬
вестна; половых различий нет, средний возраст начала заболевания состав¬
ляет 55—60 лет. Начальным патогенетическим звеном при криптогенной
организующейся пневмонии является некроз бронхиолярного эпителия с
обнажением базальной мембраны и активацией регуляторных пептидов,
иммунных факторов. Следствием этого становятся разрастания грану¬
ляционной ткани внутри ацинуса (тельца Масона) и развитие умеренно
выраженного интерстициального фиброза. Наиболее типичными клиниче¬
скими проявлениями криптогенной организующейся пневмонии являются
кашель (встречается у 90% больных) и одышка (у 80%); несколько реже
встречаются слабость, лихорадка (у 60%), потеря массы тела и миалгии
(у 50%).При аускультации легких выявляются конечно-инспираторная крепитация,
реже — сухие свистящие хрипы вместе с крепитацией; характерны лейкоцитоз
периферической крови (у 50% больных), повыщение СОЭ и С-реактивного
белка (у 70-80%). При исследовании ФВД выявляется рестриктивный тип
нарушений дыхания (снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекса Тиффно), и лишь у
20% больных — снижение ОФВ,, выраженное снижение DLco. У 80% имеется
гипоксемия в покое и при физической нагрузке. Рентгенологически выявля¬
ются пятнистые двусторонние плотные очаги периферической консолидации
легочной ткани субплевральной локализации, по данным КТ легких инфиль¬
траты локализованы субплевратьно в 60% случаев, размер их может варьиро¬
вать от 2 см до долевого поражения, описана миграция легочных инфильтра¬
тов, чаще от нижних отделов к верхним; реже выявляются центролобулярные
узелки, линейные тени и шчевратіьньїй выпот; синдром «матового стекла» при¬
сутствует не всегда (50%).
46	ПульмонологияПри цитологическом исследовании бронхиального смыва, как правило,
обнаруживают высокий лимфоцитоз (>25%), может быть повышено количе¬
ство нейтрофилов и эозинофилов, могут встречаться пенистые макрофаги,
тучные и плазматические клетки. Трансбронхиальная биопсия может выявить
характерные для криптогенной организующейся пневмонии гистологические
признаки, однако не позволяет достоверно поставить диагноз — для морфо¬
логической верификации диагноза рекомендуется проведение открытой или
торакоскопической биопсии легких. Морфологической основой криптогенной
организующейся пневмонии является продуктивное воспаление с повреж¬
дением эпителия, разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах
грануляционной, а затем соединительной ткани, образование телеп Массона
{рис. 2.7, б, см. цветную вклейку).Выделены следующие клинические варианты течения криптогенной орга¬
низующейся пневмонии:•	типичная;•	острая быстропрогрессирующая (фульминантная);•	фиброзирующая;•	очаговая.Для типичной криптогенной организующейся пневмонии характерны
быстрый ответ на лечение, волнообразное течение (рецидивы развиваются
как спонтанно, непрогнозируемо, так и при лечении низкими дозами глю¬
кокортикостероидов либо при снижении их дозы) и хороший прогноз (50%
спонтанная ремиссия, 50% частичная ремиссия). Современные рекомен¬
дации по лечению этого варианта интерстициальных пневмоний основаны
преимущественно на мнении экспертов (уровень доказательности С) и
подразумевают двухэтапное лечение: пульс-терапию метилпреднизолоном
500—1000 мг в/в в первые 3 дня с последующим назначением преднизолона в
суточной дозе 1—1,5 мг/кг на срок 3 мес) с постепенным снижением дозы и
терапию преднизолоном 20 мг/сут с дальнейшим снижением его дозы и отме¬
ной через 6-12 мес. Одновременно назначается симптоматическая терапия:
ингаляционные глюкокортикостероиды, р^-^гонисты длительного действия,
N-ацетилцистеин по 600 мг 2 раза в сутки длительно. Клинический эффект
наблюдается уже через 48 ч от начала терапии, рентгенологический эффект
оценивается через 3 мес.В нашем случае точная морфологическая верификация диагноза позво¬
лила начать активную терапию, которая оказалась достаточно эффективной:
отмечено как к,тиническое, так и рентгенологическое улучшение. Вместе
с тем нежелательным было назначение полной дозы преднизолона на дли¬
тельный срок. Развитие обострения заболевания можно расценивать как
результат не только перенесенного больной стресса, но и «мягкого» режима
терапии; повторное использование пульс-терапии для купирования обо¬
стрения представляется нам наиболее оправданным режимом лечения в этой
ситуации.
Глава 2. Криптогенная организующаяся пневмония...	47ЛИТЕРАТУРАВеялс А.У,, Хирани Н. Интерстациалъные заболевания легких: клинические
рекомендации Британского торакального общества совместно с Торакальным
обществом Австралии и Новой Зеландии и Ирландским торакальным обще¬
ством // Пульмонология. — 2009. — № 4. — С. 7-12.CordierJ.F., Loire R., BruneJ. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneu¬
monia. Definition of characteristic clinical profiles in a series of 16 patients // Chest.
1989; 96(5): 999-1004.Davison A.G., Haslam P.L., CorrinB. et al. Interstitial lung disease and asthma in
hard-metal workers: bronchoalveolar (avage, ultrastructural, and analytical findings
and results of bronchial provocation tests // Thorax. І983; 38(2):119-128.
Глава ЗНЕОБЫЧНЫЙ ВАРИАНТ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ
ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕИ.Д. Саркисова, О.В. Благова, А.В, Іїедоступ,
Н.В. Петухова, АЯ, Родионов, Е.М. ШиловНаряду с классическим, легко узнаваемым клиническим «образом» системной
красной волчанки (СКВ) хорошо известны ее многочисленные «маски» (нефро-
логическая, гематологическая и др.), которые нередко создают определенные
трудности в диагностике этого заболевания. Специфическое (не обусловленное
сопутствующей бронхолегочной инфекцией) поражение легких, как правило,
лишь сопутствует более ярким и опасным проявлениям волчанки и крайне редко
вь[ходит на первый план, определяя тяжесть состояния больного и прогноз забо¬
левания. Если в первых двух главах ре^Пз шла об идиопатических интерстициаль¬
ных заболеваниях легких, то в данной главе будут подробно рассмо грены вариан¬
ты интерстициального поражения легких в рамках системных заболеваний.Больной К., 26 лет, поступил в отделение кардиологии Факультетской
терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова 3.04.2007 г. с жалобами на
ежедневные подъемы температуры до 37,6-39,6“С, обычно сопровождающи¬
еся ^гувством жара, реже ознобом, потливостью, на выраженную одышку при
небольших физических нафузках и в покое, на кашель с отхождснием светлой
мокроты, ноюшие боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся при
їздохе, ощущение умеренной скованности практ№іески во всех суставах, выра¬
женную общую слабость, потерю в весе 7 кг, выпадение волос.Анамнез жизни: отец 52 лет, мать 49 лет и брат 21 года здоровы. Родился в
Казахстане, постоянно жил в г. Чебоксары, в настоящее время живет и рабо¬
тает в Московской области менеджером. С 21 года курил по 1 пачке сигарет в
день, за месяц до поступления в клинику бросил курение. В детстве — частые
ОРВИ, ангины (последняя — в возрасте 17 лет). В 5-летнем возрасте — аннен-
дэктомия, в 11 лет — черепно-мозговая травма. С детства страдал стомаї и-
том, проводилось местное лечение, в юности наблюдался по поводу вегето-
сосудистой дистонии (отмечались нечастые подъемы АД до 140/80 мм рт.ст.).
Аллергологический анамнез не отягощен.Анамнез заболевания {рис. 3,1): весной 2006 г. развился короткий эпизод
болей и скованности практически во всех суставах (преимущественно ~ в
суставах нижних конечностей), что не сопровождалось их внешними изме-
ііениями; эпизод купировался самостоятельно в течение нескольких дней, к
врачу не обращался. В дальнейшем чувствовал себя удовлетворительно, сохра-
ня.ттись периодические малой нтенсивньте боли в суставах, В октябре—ноябре
2006 г. вновь возникли интенсивные боли во всех суставах (мелких суставах
Глава 3. Необычный вариант поражения легких...49весна 2006 10-12.200602.2007 03.2007боли и скованность
в суставахлихорадкаодышка39 "С
37 "Скашель с мокротой
выпадение волосСОЭ, мм/члечение20^комплемент
АНФ 1 ; 320
АТ к ДНК 1 : 40
46-73анемия до 83 г/л
протеинурия до 3,3%антибиотикиаспирин, грязи
(санаторий
«Славянск»)Рис. 3.1. Анамнез заболевания больного К., 26 леткистей и стоп, лучезапястных, локтевых, коленньгк, тазобедренных, в спине),
сопровождавшиеся покраснением кожи над суставами, припуханием, скован¬
ностью (при ходьбе хромал), Тогда же отметил появление субфебрильной лихо¬
радки. Обратился в больницу, где в анализе крови отмечено повышение СОЭ
до 20 мм/ч. Состояние расценено как переуто^іение, больной направлен на
санаторно-курортное лечение (без дополнительного обследования). Во второй
половине декабря лечился в санатории на Украине, где был проведен курс гря¬
зелечения; принимал аспирин. Состояние субъективно несколько у.тучгаилось,
купировались отечность и гиперемия суставов (однако малоинтенсивные боли
сохранялись), контроль температуры тела прекратил. В санатории (до начала
лечения) проведено обследование — выявлено умеренное увеличение СОЭ,
изменения на рентгенограммах кистей отсутствовали.С февраля 2007 т. состояние заметно ухудшилось: возобновились боли
практически во всех суставах, но в большей степени в mcjIKHX суставах кистей
и стоп, чувство скованности, более выраженное в вечернее время, впервые
появились и стали нарастать одышка, боли и чувство тяжести за груди¬
ной, периодически — чувство жара (темиерат>ру не измерял), небольшой
кашель с отхождением незначительного количества слизистой мокроты, уси¬
лилась слабость, головокружение. Снизился аппетит, потерял в весе около 7 кг.
Самостоятельно передвигается с большим трудом. 9.03.2007 г. был госпитали¬
зирован в одну из городских больниц Московской области. При поступлении
50	Пульмонологиясостояние расценивалось как тяжелое, выявлены лихорадка до 38-39,6 'С,
выпот в обеих плевральных полостях, тахикардия до 110/мин, нарастагошая
анемия (НЬ до 83 г/л), увеличение СОЭ до 46-73 мм/ч. При иммунологиче¬
ском исследовании крови, выполненном в НИИ ревматологии, обращали на
себя внимание выраженное снижение комплемента (до 20 при норме не ниже
70), наличие криоглобулинов (+), небольшое повышение титра антител к ДНК
(40 ед. при норме до 20) и РФ (1:20), а также АНФ в тшрс 1:320. Уровень ЦИК
оставался нормальным (93 ед. при норме до 130). Отмечались выраженные
изменения в анализах мочи: протеинурия от 0,3 до 3,3%о, умеренная лейко-
цитурия, эритроцитурия, что в сочетании с колебаниями уровня креатинина
расценивалось как нефрит. При посеве мочи получен рост гемолитического
стрептококка. При посеве крови роста микрофлоры не получено, в мазке из
зева высеял ся эпидермальный стрептококк. По данным Эхо КГ определялись
минимальное снижение сократительной функции миокарда (ФВ левого желу¬
дочка 50%), легочная рсгургитация П степени; камеры сердца расширены не
были. При одном из ЭхоКГ исследований не исключалось появление вегета¬
ций на клапане (на каком — не уточнялось). Трижды проводились безуспеш¬
ные попытки получить плевральный пунктат. В связи с эпизодом падения НЬ
до 86 г/л проведена ЭГДС, существенных изменений не выявлено.С учетом полученных данных проводился дифференциальный диагноз между
системной красной волчанкой и инфекционным эндокардитом. Проводилась
парентеральная антибактериальная терапия без существенного эффекта (тем¬
пература не была ниже субфебрильной): цефтриаксои 2,0 г/сут в течение 8 дней
в/в, абактал 800 мг/сут в течение 3 дней, амикацин 1,5 г/сут в течение 3 дней,
нолицин 800 мг/сут 2 раза в день, а также терапия мовалисом в/м, верошпиро-
ном 50 Ml в сутки, лазиксом, низоралом, омезом, альмагелем.Со слов больного, на фойе терапии стали CHjibHO вьптадать волосы (до лече¬
ния этого не замечал). Однократно в связи с развитием артеришіьной гипо¬
тонии парентерально вводился преднизолон (доза неизвестна) — в этот день
отмечена нормализация температуры тела.Повышение температуры обьгшо сопровождалось ч^твством жара, однократ¬
но отметил развитие выраженного озноба, иногда наблюдалась потливость по
ночам. Кроме того, беспокошш зудящая эритематозно-папулезная (по описа¬
нию больного) сыпь на коже спины и нижних конечностей. На фоне терапии в
полости рта было отмечено развитие кандидоза. В целом состояние оставалось
без существенной динамики, продолжала нарастать одытпка. С 28—29.04.2007 г.
усилился кашель с отделением большого количества слизистой мокроты, на
этом фоне наросла одышка, температура колебалась в пределах 38—39,4 “С.
Диагноз оставался не ясным. Для дальнейшего обследования и лечения посту¬
пил в Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н, Виноградова.При поступлении в клинику: состояние тяжелое. Температура тела 38,5 "С,
масса — 65 кг, рост 174 см. Кожные покровы и слизистая оболочка рото¬
вой полости чистые, кожа умеренно бледная, горячая, повышенной влаж¬
ности, волосы легко выпадают. Область суставов не изменена. Отеков нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧД до 30 в минуту. В акте дыхания
Глава <?. Необычный вариант поражения легких...	51активно участвуют межреберные мышцы. Одышка нарастает при минималь¬
ных движениях, разговоре. Дыхание ослаблено, плохо проводится в базальные
отделы с обеих сторон (ниже уровня 8 ребра по лопаточной линии)» справа над
диафрагмой — крепитация, сухих хрипов нет. Границы сердца не изменены,
ЧСС до 120/мин, ритм правильный, тоны ясные, шумов нет. АД 120 и 70 мм
рт.ст, (в дальнейшем отмечалось повышение АД до 140—150 и 80—90 мм рт.ст.).
Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края ребер¬
ной дуги, селезенка не увеличена.В общих анализах крови (от 04.04 и 16.04.2007 г.) обращали на себя внима¬
ние анемия с ретикулоцитозом (реакция Кумбса отрицательная), лейкоцитоз с
лимфопенией: НЬ 83,5 г/л, эритроциты 3,2-3,0 млн, ретикулоциты 22—33%о,
цветовой показатель 0,79—0,87, лейкоциты 9,1—9,6 тыс., нейтрофилы 77,4-
71,0%, лимфоциты 17,0-22,9%, эозинофилы 0,5-0,4%, моноциты 5,0—5,9%,
базофилы 0,4-0,1%, тромбоциты 412-261 тыс., СОЭ 64-60 мм/ч.В биохимических анализах крови от 04,10 и 23.04.2007 г. выявлены гипопро-
теинемия с гипоальбуминемией при нормальном уровне креатинина: общий
белок 4,6-5,3—4,6 г/дл, альбумин 2,1-2,4—2,3 г/дл, глюкоза 83 мі’/дл, креати-
нин 1,1—1,0—0,6 мг/дл, азот мочевины 36—25—20 мг/дл, мочевая кислота 6,8—
5,1—5,1 мг/дл, обцщй билирубші 0,3—0,3—0,6 мг/дл, ACT 34—71—28 сд/л, АЛТ
44-81-59 ед/л, гамма-ГТ 101-178-140 ед/л (норма до 55), ШФ 121-92 ед/л,
Na" 138—139—143 мэкв/л, 4,8—4,5—4,2 мэкв/л, железо 24—177—94 мкг/лд,
трансферрин 148-133 мг/дл, % насыщения железом 11,5-94,4%.Липидный спектр от 04.04—10.04.2007 г.: триглицериды 269—641 мг/дл,
общ. холестерин 248-307 мг/дл, ЛПВП-хс 56 мг/дл (норма 35-75), ЛПНП-хс138,2	мг/дл (норма 100-160), ЛПОНП-хс 53,8-128,2 мг/дл (норма 10-30),
КА 3,43 (1,2—4,2). Гиперлипидемия 4-го типа.Электрофорез белков (04.04—10.04.2007 г): альбулган 42,0-46,5% (норма
54,7-68,7), альфа-1 5,2-4,2% (норма 3,7-7,8), альфа-2 29,6-21,6% (норма 5,2-
10,7), бета 12,1—13,4% (норма 8,6-13,7), гамма 11,1-14,3% (норма 10,7—19,3).Иммунологическое исследование крови; HBsAg, HCVAb, RW, антитела
к ВИЧ отрицательны. Имм)чюглобулины: А— 175 мг/дл (норма 50-300),
М — 120 мг/дл (норма 40-200), G — 1400 мг/дл (норма 600-2000). РФ (кач.)
отрицателен, антистрептолизин-О О МЕ/мл (0-125), СРВ 8,11 мг/дл (0-0,8).
Комплемент 27,7 гем.ед. (норма 20-40). LE клетки единичные в препарате.
АТ к ДНК (нат.) отриц. АНФ 1:40. Криоглобулины отрицательны. Антитела к
кардиолипину IgM 3,52 МЕ/л (0-26), IgG 2,18 МЕ/л (0-23).Коагулофамма: АЧТВ 1,11 (нет данных за наличие волчаночного антикоагу¬
лянта), ПИ 111%, фибриноген 4,06 т/л, РКФМ 0,620 (0,350-0,470). Активация
плазменного звена гемостаза.Гормоны щитовидной железы в пределах нормы.При 3-кратном посеве крови роста микрофлоры не получено.Прокальцитонин крови в пределах нормы.Общий анализ мочи от 04.04-16.04.2007 г.: рН-5-5, уд. вес — 1015-1023, про¬
зрачность неполная, сахара, ацеї ина їТЯіТїїелок Oj67(]^2j4jp0 %cl желч. пигм. —эритроциты —OTp., уробилин — норма, леійк^ї^і^^—
52Пульмонология15—20/ 8—12 в п/зр., цилиндры зернистые 001 отс. в п/зр., гиалиновых цилин¬
дров нет, слизь — немного, бактерии — умеренное количество.Нарастала суточная иротеинурия: 630 мг, 1700 мг, 3225 мг (от 07.05.2007 г.).Анализ мочи по Нечипорснко от 19.04.2007 г.: pH 7, белка 2Л00%о, лейкоцитов
30 ООО, эритроцитов 46 250. При посеве мочи роста микрофлоры не выявлено.Проба Ребергц от 18.04.2007 г.; конц. индекс 82,6, фильтрация 75 \иі/мин,
реабсорбция 98,8%.ЭКГ при постутении {рис. 3.2): ритм синусовый, ЧСС 87 в минуту, ЭОС
расположена нормально. R в otb.V.+S в отв. V, 43 мм. PQ 0,14 с, QRS 0,09 с,
QT 356 мс. Снижение амплитуды зубиов Т в отв. V^—V^. Минимальный подъем
сегмента ST и двухфазный Т в отведении V,.ЭхоКГ. камеры сердца не расширены: КДР левого желудочка 5,3 см (норма до5,5), левое предсердие 3,1 см, правое предсердие не увеличено, правый желудочек
2,6 см (до 2,6 см). Толщина стенок: МЖП 1,1 см (N до 1,0), ЗСЛЖ 1,2 см (до 1,1).
Давление в легочной артерии 26 .мм рт.ст. Характер движения стенок не изменен.
Общая сократительная функция не нарушена, ФВ 68%. Клапанный аппарат и
стенки аорты не изменены. Максимальный фадиент на аортальном клапане8,9	мм рт.ст. Трикуспидштьная рег>ргитапия 1 степени. В полости перикарда
определяется умерешюе коли'іество избыточной жидкости (до 150—170 мл).Чреспищеводнан ЭхоКГ: створки клапанов сердца тонкие, подвижные, без
дополнительных эхопозитивных образований.При УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные,
паренхима однородной структуры, обычной эхогенности, селезенка 133x45 мм.1—■».€« 		—	Рис. 3.2. Злекірокардиограліма больного К.
Глава 3. Необычный вариант поражения легких...53Почки нормальных размеров, обычно расположены, с ровными контурами,
дилатацрш ЧЛС и теней конкрементов не выявлено. Область надпочечников не
изменена. Асцита не выявлено.ФВДпри поступлении: ЖЕЛ - 39%, ОФВ, - 35%, МОС„ - 39%, MOCj, -
22%, МОС^з — 17%, ОФВуФЖЕЛ — 73%. Бронхиальная обструкпия резко
выражена, резкие вентиляционные нарушения рестриктивного типа.Общий анализ мокроты: характер — слизисто-гнойная, цвет — бело-серый,
лейкоциты 30—60—90 в поле зрения, в скоплении до негусто-густо, эритроциты001	в поле зрения, макрофаги — много, эпите.чий цилиндршіеский — немного,
плоский — умеренное количество, спирали Куршмана и кристахім Шарко—
Лейдена не найдены, эозинофилы ед. в препарате, атипичные клетки не най¬
дены. БК — не найдены, кокки, палочки — немного.Рентгенография грудной клетки от 03.04.2007 г. (рис. 3.3): в обеих плевраль¬
ных полостях жидкость до переднего отрезка 4 ребра, которая пращевидно
поднимается вверх. Судить о состоянии легочной ткани за жидкостью не
представляется возможным. Отмечается небольшое понижение воздушности
легочной ткани в средних отделах легкого, вероятно, за счет жидкости в плев¬
ральном синусе. В других отделах легкие без свежих очаговых и инфильтратив-
ньгх изменений. Корни легких структурны. Диафрагма за жидкостью не видна,
междолевые плевры утолщены. Сердце горизонтально расположено, несколь¬
ко расширено влево, аорта рентгенологически не изменена.Таким образом, диагноз сепсиса и инфекционного эндокардита был окон¬
чательно отвергнут на основании отсутствия вегетаций на клапанах сердца,
отрицательного посева крови и нормального уровня прокальцитонина, а также
клинической картины в целом. Сочетание типичных клинических и имму¬
нологических признаков (достаточно хорошо переносимая лихорадка непра¬
вильного типа, которая чаще не сопровождается потами, ознобами и устой¬
чива к антибактериальной терапии, потеря массы гела, алопеция, достаточно
вероятный афтозный стоматит — хотя больной считает стоматит привычным
заболеванием; на момент поступления в клинику его признаки отсутствовали,
возможно — дерматит, хотя он мог
носить аллергический характер,
интенсивные артралгии и поли¬
артрит в дебюте болезни, поли¬
серозит — двусторонний плеврит
с небольшим количеством выпо¬
та, перикардит, перитонит — при
КТ выявлялись признаки асцита,
нефрит с признаками нефрити¬
ческого синдрома и нарастающей
вплоть до нефротического син¬
дрома протеинурией, гемолитиче¬
ская анемия с ретикулопитозом,
небольшая лимфопения, выражен¬
ное увеличение СОЭ, СРБ, АНФРис. 3.3. Рентгенография органоп грудной
клетки больного К., прямая проекция (пояс¬
нения в тексте)
54Пульмонологияв титре до 1:320, LE-клетки, снижение комплемента и увеличение титра
антител к ДНК по данным анамнеза), что составляло не менее 6 критериев
Американской ревматологической ассоциации, позволяло расценивать забо¬
левание как системную красную волчанку.Однако причины выраженной одышки, которая выходила на первый план в
к^тинической картине и определяла т5скесть состояния больного, оставались
неясны. Наиболее очевидным было наличие двустороннего плеврита, но
количество жидкости в полостях было не настолько велико и нарастало не
так быстро, чтобы считать плеврит главной причиной одышки. Можно было
думать о наличии лего^шой гипертензии, связанной с васкулитом или анти-
фосфолипидным синдромом (анализы в этот момент еще не были получены),
однако признаки перегрузки правых отделов сердца отсутствовали, при ЭхоКГ
определялось нормальное давление в легочной артерии (26 мм рт.ст.). Другой
вероятной причиной одышки мог бьггь миокардит с развитием сердечной
недостаточности, но никаких признаков миокардита (расширения границ
сердца, ритма галопа, нарушений ритма и проводимости, снижения ФВ, изме¬
нений зубца 7) у больного не было, отсутствовали отеки, акроцианоз, похоло¬
дание конечностей. Дыхательная мускулатура работала интенсивно, и думать о
ее поражении (миозите) тоже не приходилось.Анемия сама по себе была довольно умеренной и нарастала постепенно, что
также не позволяло считать ее единственной причиной одышки. Оставалось
предполагать поражение легочной паренхимы, которая при рентгенографии
была плохо видна за жидкостью в плевральных полостях. Гнойный характер
мокроты и влажные хрипы справа заставляли думать о возможности неспец-
иф№іеской пневмонии. Вполне возможным было также развитие туберкулеза
легких, хотя характерные ночные поты у больного отсутствовали. Несмотря на
отсутствие легочной гипертензии, нельзя было полностью исключить тром¬
боэмболию мелких ветвей легочной артерии, связанную с возможным анти-
фосфолипидным синдромом. Наконец, интерстициальное поражение легких в
рамках СКВ (волчаночный пневмонит, в том числе острый люпус-пневмонит)
могло усугубить действие других причин одышки.с целью оценки состояния
паренхимы легких и выяснения
причин выраженной одышки была
выполнена КТ легких.КТ органов грудной клетки от
04.04.2007 г. {рис. 3.4): в обоих легких
определяется диффузное равномер¬
ное повышение плотности легоч¬
ной паренхимы по типу «матового
стекла». На этом фоне определя¬
ются множественные воздушные
кисты размерами от 4 до 12 мм и
единичные субплевральньте буллы
размером до 17 мм. Сосудистый иРис. 3.4. КТ органов грудной клетки боль¬
ною К. (пояснения п тексте)
Глава 3. Необычный вариант поражения легких.55Рис. 3.5. КТ-картина поражения легких
при лимфангиолейомиоматозе (поясне¬
ния в тексте)интерстициа.'1ьный рисунок не изме¬
нен. В базальных отделах обоих лег¬
ких— участки консолидапии легоч¬
ной паренхимы и участки фиброза. В
плевральной полости с обеих сторон —
осумкованная, частично организован¬
ная жидкость с толщиной слоя до 20
мм. Трахея и крупные бронхи сво¬
бодно проходимы, не деформирова¬
ны. Лимфатические узлы средостения
не увеличены. Аорта, легочный ствол
и их ветви не расширены. В пери¬
карде определяются следы жидкости,
в брюшной полости под диафрагмой также определяется жидкость. Селезенка
не увеличена. Заключение: изменения легких могут быть расценены как гисти-
оцитоз. Однако, учитывая клинические и рентгенологические данные, картина
остается неясной. Рекомендуется биопсия легкого. Нельзя исключїггь левосто¬
роннюю нижнедолевую пневмонию. Гидроторакс. Асцит.Выявленные в легких изменения были настолько нетипичны для волчанки
(не говоря уже о кистах, отсутствовало собственно поражение интерстипия),
что заставляли думать о двух возможностях: либо мы столкнулись с псрвич^шім
иммунным заболеванием легких, которое протекает с выраженными систем¬
ными проявлениями, либо имеет место вторая болезнь — самостоятельное
поражение легких у больного с СКВ. Предпочтительнее бьшо объяснить все
проявления в рамках одной болезни.По мнению рентгенологов, КТ-картина в наибольшей степени соответ-
ствова.іа диагнозу лимфангиолейомиоматоза (рис. 3.5, разрастание гладко¬
мышечных волокон в интерстиции легких с деструкцией альвеол), для диф¬
фузной формы которого характерны микрокистозные образования на фоне
сетчатого рисунка. Однако заболеванием страдают исключительно женщины
детородного возраста, при этом обострение болезни зависит от менструаль¬
ного цикла.Уже менее вероятным пред¬
ставлялось наличие гистиоцитоза
X (рис. 5.6), который был вынесен
в заключение. Гистиоципгоз X (или
эозинофильная гранулема) — забо¬
левание неизвестной этиологии,
для которого характерно образова¬
ние гистиоцитарных инфильтратов
в легких и других органах (в том
числе в костях, почках, глазнице и
др.); гистиоциты отличаются раз¬
ной степенью злокачественности.В легких, помимо гранулем, могутРис. 3.6. КТ-картина поражения легких при
гистиоцитозе X (пояснения в тексте)
56	Пульмонологияобнаруживаться микрокровоиз.гияния и тонкостенные кисты; у половины
больных со временем развивается пневмоторакс; лимфоаденопатия не харак¬
терна. Поражение почек проявляется выраженной протеинурией, прогресси¬
рующей почечной недостаточностью. Возможны неспецифичсские имму^н-
ные сдвиги в крови. Диагноз ставится с помощью исследования лаважной
жидкости или биопсии легкого (по обнаружению гистиоцитов с Х-тельцами
и клеток Лангсрганса), однако биопсия угрожает развитием пневмоторакса.
Препаратами выбора являются кортикостероиды.От других редких заболеваний (таких как альвеолярный протеиноз легких,
альвеолярный микролитиаз, первичный бронхолегочный амилоидоз) гистио-
цитоз отличается именно ранним появлением тонкостей ньсс кист в легких;
и все-таю1 клиническая картина в нашем случае полностью не укладывалась
в диагноз гистиоцитоза X — ему противоречили нехарактерные системные
проявления (артрит» полисерозит, стоматит, алопеция, нефрит с выраженной
гематурией, высокий титр АНФ в анамнезе); было трудно предполагать также
одновременное развитие волчанки и гистиоцитоза.Диагнозу саркоидоза полностью противоречило отсутствие внутрифудной
лимфоаденопатии. Сочетание нефрита и кист в легких заставляло думать о
синдроме Гудпасчера, микроскопическом полиартериите или гранулематозе
Вегенера, однако для этих заболеваний характерно образование полостей рас¬
пада в легких с кровохарканьем, а не тонкостенньгх кист; выраженные систем¬
ные поражения характерны лишь для гранулематоза Вегенера, но на этой
стадии, как правило, присутствует и поражение верхних дыхательных путей.
Туберкулез может развиваться и на фоне волчанки, однако он не даст таких
тонкостенных кист без всякого содержимого, без кровохарканья и без увеличе¬
ния внутригрудных лимфоузлов. То же самое можно сказать о деструктивных
пневмониях, в частности пневмопистной. Двукратное отсутствие антител
к ВИЧ вообще делало диагноз пнев.моцистной пневмонии маловероятным.Наконец, врожденные кисты в легких и буллезная эмфизема дают совер¬
шенно иную рентгенологическую картину и не протекают столь бурно (даже в
сочетании с волчанкой).Таким образом, найти вторую (легочную) болезнь или объяснить всю кли¬
ническую картину одним заболеванием не удавалось; перед нами стоял вопрос
о проведении открытой биопсии легкого, с другой стороны, заболевание
носило отчетливо иммунный характер (гнойная мокрота отражала все-таки
неспецифическую инфекцию). Данных за сепсис не было. Все это делало воз¬
можным назначение кортикостероидов под прикрытием антибиотиков без
четкой морфологической верификации диагноза.Кроме того, необходимо было еще раз проанализировать все возможные
варианты поражения легких в рамках СКВ. И здесь неоценимую роль сыфа-
ло обнаружение в Интернете описания чрезвычайно редкого (единственного)
клинического случая — сочетания СКВ с так называемым лимфоцитарным
интерститшальным пневмонитом (рис. 3.7), на поздних этапах которого у боль¬
ной развились множественные тонкостенные кисты в легких. КТ-картина на
четвертом году наблюдения у этой больной была практит^іески идентична тому,
Глава 3. Необычный вариант поражения легких.57Рис. 3.7. КТ органов грудной клетки больной СКВ (из статьи M.S. Filipek и соавт.):
а — 1998 г.5 симптом «матовою стекла» и хорошо различимые цептролобулярные узел¬
ки с отдельными ПОЛЯМИ слшшия; б— 1999 г., нарастание изменений по тииу «мато¬
вого стекла», множественные участки консолидации и отдельные маленькие кисты;
в — 2002 г., диффузные изменения по типу «матового стекла» и драматическое нарас¬
тание размеров кистс чем мы столкнулись у нашего пациента. К ранее диагностированной волчанке
уже на фоне терапии у больной присоединилась одышка, в легких бьига выяштсны
сначала узелки в сочетании с симптомом «матового стекла». Через год появились
ма^тенькие кисты, а еще через 3 года размер этих кист драматически увеличился.
Описание подобного случая позволило нам окончательно утвердиться в диагнозе
СКВ; был проведен консилиум и начата стероиддіая терапия в сочетании с анти¬
биотиками.Диагноз был сформулирован следующим образом: системная красная вол¬
чанка под острого течения с ;шхорадкой, поражением слизистых оболочек
(афтозный стоматит), суставов (полиартрит, артралгии), серозных оболочек
(плеврит, перикардит, перитонит?), легких (лимфоцитарный интерстициаль¬
ный пневмонит), почек (активный волчаночный нефрит с нефритическим и
нефротическим синдромами), системы крови (гемолитическая анемия, лим-
фопения), трофическими расстройствами (алопеция), III степени активности.
Левосторонняя нижнедолевая пневмония.Проводилась терапия: ингаляции увлажненного кислорода, с 05.04.2007 г. —
преднизолон 40 мг/сут (доза выбрана с учетом наличия неспсцифической
легочной инфекции), с 18.04 по 20.04 — сочетанная пульс-терапия {преднизо¬
лон 1000 мг 3 раза, циклофосфан 1000 мг однократно); в/в капельно 10% р-р
альбумина 100 мл № 8 (в связи с появлением отеков голеней), цефтриаксон
(отменен после первого вливания в связи с аллергической реакцией в виде
гиперемии лица, нарастания одышки), авелокс 400 мг в/в один раз в сутки в
течение 10 дней, метрогил 500 мг в/в капельно 2 раза в день в течение 10 дней,
58	Пульмонологиядифлюкан 50 мг в день в течение 7 дней, далее нистатин 500 тыс. Ед 4 раза в
день, халиксол 30 мг 3 раза в день, метопролол 50 мг в день, омез 20 мг на ночь.В результате лечения состояние заметно улучшилось: одышка полностью
купирова.іась (поднимался на 4—5-й этаж в обычном темпе), сохранялись
лишь болевые ошуш,ения в нижних отделах грудной клетки (в дальнейшем
практически полностью исчезли), на третий день кортикостероидной терапии
нормализовалась температура тела (сохранялись вечерние под:ъемы темпера¬
туры до 37,1 '’С, которые прекратились после пульс-терапии), практически
прекратились боли в суставах, на фоне терапии метопрололом нормализо¬
валось артериальное давление (110-120/70-80 мм рт.ст.), хрипы в легких
не выслушивались; уровень гемоглобина повысился до 115 г/л, СОЭ снизи¬
лась до 17 мм/ч, сохранялся небольшой ретикулоцитоз, остальные показатели
общего анализа крови нормализова-тись, несколько повысился уровень альбу¬
мина (до 2,9 г%). При контрольном определении ФВД ЖЕЛ 61%, ОФВ, 49%,
МОС25 ^0^53 26%, МОС^^ 68%.По данным контрольной КТ легких отмечена вьфаженная положительная
динамика: повышение воздушности легочной ткани, уменьшение размеров
кист, исчезновение выпота в плевральных полостях, уменьшение размера
фиброза в нижней доле левого легкого.Однако признаки активности нефрита сохранялись (в анализе по
Нечипоренко от 2 мая — после к>'рса в/в вливаний альбумина — в трех порци¬
ях: pH 6,5; белок І0,5%о, 7,4%с, 8,7%о, лейкоциты 45250, 28500, 5000, эритро¬
циты 88750, 45000, 40000), в связи с чем 04.05 больной был проконсультирован
на кафедре нефрологии ММА им, И.М, Сеченова: диагноз тот же, поражение
почек протекает по типу активного волчаночного нефрита с нефритическим и
нефротическим синдромами. Целесообразно продолжить выбранный протокол
лечения, увеличив дозу преднизолона до 50 мг/сут с проведением повторных
сочетанных пульсов (преднизолон 500 мг х 3 раза + циклофосфан 800-1 ООО мг)
с интервалами от 2 до 4 нед.С 04.05 доза преднизолона (в связи с сохраняющейся активностью нефри¬
та) увеличена до 50 мг/сут; 7-9 мая проведена повторная сочетанная пульс-
терапия (преднизолон 500 мг х 3 + циклофосфан 1000 мг). Проба Реберга от
07.05: креатинин крови 0,7 мг/дл, креатинин мочи 68,0 мг/дл, фильтрация
105 мл/мш1, реабсорбция 99,0%.Необходимо подробно остановиться на необычном для СКВ варианте
поражения ЛЄГКТІХ, который был диагностирован у нашего больного, — лимфо¬
цитарном интерстициальном ігаевмоните (или пневмонии — в данном случае эти
термины используются в литературе как синонимы).Поражение легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани
встречается довольііо часто, но в основном это касается системной склеро¬
дермии (при которой пневмосклероз является одним из критериев диагноза),
дермато/полимиозтгга (до трети пациентов имеют легочные симптомы), ревма¬
тоидного артрита и синдрома Шегрена. Для СКВ легочная патология гораздо
менее характерна (в дебюте заболевания менее 5% больных имеют клиниче¬
ские или рентгенологические признаки поражения легких).
Глава 3. Необычный вариант поражения легких.,.	59Прежде чем говорить о лимфоцитарном интерстициальном пневмоните,
кратко остановимся на том, как развивалось представление ревматологов о
поражении легких при диффузных болезнях соедішительной ткани в течение
последних 50 лет. В качестве точки отсчета возьмем одну из самых первых совет¬
ских монографий по коллагеновым болезням, написанную А.И. Нестеровым
и Я.А. Сигидиным в 1966 г. Авторы описывают следующие известные на тот
момент формы поражения легких.1.	Плеврит, который встречается при ревматоі-щном артрите, ревматизме
(ревматизм входил в тройку основных причин выпотного перикардита, но и
плеврит развивался достаточно часто).2.	Острая ревматическая пневмония — поражение легких, которого мы
сегодня практически не видим, как не видим и острого ревматизма. Между
тем именно о ревматизме С.П. Боткин сказал: <хМожет открыться пневмония
совершенно любого характера и дающая любое предсказание...». Это была именно
иммунная пневмония с выраженным отеком альвеол, которая не поддавалась
лечению антибиотиками и поддавалась противоревматической терапии. За
рубежом эту форму неинфекционного воспаления альвеол стали называть
пневмонитом.3.	Хроническая интерстициальная пневмония, которая, в отличие от острой,
не только протекает длительно, но и заканчивается фиброзом. Ее описывали при
ревматоидном артрите, СКВ. В частности, патоморфологи отмечали при волчан¬
ке важное отличие от обычных интерстициальных пневмоний -- преобладание в
инфильтратах мазмоцитов; описаны не только типичные для СКВ гиалиновые
тромбы в капиллярах, фибриноидные изменения сосудов, утолщение, отек и
некроз альвеол, но и связанный с сосудистыми поражениями распад легочной
ткани, образование полостей (при этом выраженный пневмофиброз редок).4.	Легочный васкулит — преимущественно при СКВ, реже при ревматоид¬
ном артрите (преобладает картина легочной гипертензии),К другим формам поражения легких при диффузных заболеваниях соеди¬
нительной ткани относили базальный пневмосклероз (типичен для ревматоид¬
ного артрита, системной склеродермии), «сотовое легкое», иногда с развитием
пневмоторакса (те же заболевания), характерные для волчанки дисковидные
ателектазы; описывались также тонкостенные каверны (сосудистого генеза)
при СКВ (преимущественно при морфологическом исследовании).Сегодня интерстициальные поражения легких при диффузных заболе¬
ваниях соединительной ткани рассматриваются как особая этиологическая
группа интерстициальных заболеваний легких. Морфологические варианты
хронического интерстициального поражения легких у больных с диффузными
заболеваниями соединительной ткани намного разнообразнее, чем это счита¬
лось раньше. Наиболее часто встречается так называемая обычная интерстици¬
альная пневмония (ОИП), которая характеризуется воспалением и фиброзом
в стенках альвеол. Именно этот — наиболее частый — вариант труднее всего
поддается лечению и может приводить к развитию «сотового легкого». Другие
варианты — более редкие — намного лучше отвечают на терапию кортикосте¬
роидами и цитостатиками (циклофосфаном, азатиоприном, метотрексатом).
60	ПульмонологияК ним отаосятся десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП, при
диффузных заболеваниях соединительной ткани встречается довольно редко),
неспецифическая (НИП), лимфоцитарная (ЛИП), организующаяся пнев¬
мония с облитерирующим бронхиолитом (ОПОБ). При острых поражениях
легочного интерстиция в рамках диффузной альвеолярной геморрагии мор¬
фологически выявляют так называемое острое альвеолярное повреждение и
диффузную альвеолярную геморрагию (ДАТ) с капилляритом или без него.Острое альвео.іярное повреждение при диффузных заболеваниях соеди¬
нительной ткани встречается почти исключительно при волчанке (изредка —
при дерматомиозите) и напоминает обычную пневмонию (чаще двусторон¬
нюю) преимущественно в базальных отделах; при КТ легких определяется
сочетание изменений по типу «матового стекла» и выраженной консолидации;
на этом фоне могут выявляться бронхоэкгазы. Выделяют три фазы острой
интерстициальной пневмонии: экссудативную, организующуюся и фиброз¬
ную. Морфологически характерны утолщение межальвеолярных перегородок
и высокая активность воспаления и склероза, формирование гиалиновых
мембран, капиллярит; при этом собственно интерстипиальный фиброз отсут¬
ствует.Диффузная альвеолярная геморрагия (ДАТ) протекает, как правило, остро
(хотя возможно и хроническое течение), среди диффузных заболеваний соеди¬
нительной ткани альвеолярная геморрагия встречается, главным образом,
при СКВ (является одним из морфологических вариантов острого люпус-
пневмонита), реже — при дермато/полимиозите или смещанном заболевании
соединительной ткани (болезни Шарпа), которую Е.М. Тареев, как известно,
не признавал. Для СКВ особенно характерен вариант диффузной альвеоляр¬
ной геморрагии с легочным капилляритом, который встречается также при
системных васкулитах (гранулематозе Вегенера, микроскогшческом полиар¬
териите, синдроме Черджа-Стросс), синдроме Гудпасчера, геморрагическом
васкулите, смешанной криоглобулинемии, синдроме Бехчета. Отличительным
клиническим симптомом, наряду с одышкой, является кровохарканье.
Рентгенологически основным признаком являются неоднородные диффузные
инфильтраты с заполненными воздушными пространствами, обусловленные
кровотечением в альвеолы, морфологически — нейтрофи-іьная инфильтрация
легочных капилляров и альвеолярных перегородок с последующей геморраги¬
ей и неспецифическим фиброзом шіьвеолярной стенки.Обычная интерстициальная пневмония встречается главным образом при
ревматоидном артрите, системной склеродермии, дермато/полимиозите и
СКВ. Это основной (до 90%) морфологический вариант при фиброзирующем
альвеолите; наиболее характерным рентгенологическим признаком является
сетчатый рисунок легкого преимущественно в субплевральных и базальных
отделах (вплоть до формирования картины сотового легкого). Возможно уве¬
личение лимфатических узлов средостения; основным отличием от других
форм интерстициа-іьной пневмонии является отсутствие симптома «матового
стекла«>. Гистологически, наряду с зонами интерстициального фиброза, встре¬
чаются и признаки воспаления (с участием мононуклеаров, гранулоцитов,
Глава З, Необычный вариант поражения легких...	61плазмоцитов), а также участки нормальной легочной паренхимы — характерна
гетерогенность картины.Десквамативная пневмония отличается от обычной наличием большого
количества альвеолярных макрофагов в полости альвеол (что отражается в
появлении изменений по типу «матового стекла» преимущественно в базаль¬
ных отделах) и значительно менее выраженным фиброзом; при диффузных
заболеваниях соединительной ткани встречается редко (иногда может лежать в
основе острого люпус-пневмонита), иногда приводит к формированию брон-
хоэктазов, множественных кист в ткани легкого.Неспецифическая интерстициальная пневмония встречается практически
при всех диффузных заболеваниях соединительной ткани, вк.іючая СКВ, и
отличается от обычной интерстициальной пневмонии появлением воспаления
по типу «матового стекла» при меньшей выраженности фиброзных изменений;
возможно формирование сотового легкого и увеличение внутригрудных лим¬
фоузлов, развитие бронхоэктазов.Организующаяся пневмония с облитсрир>тощим бронхиолитом (ОПОБ)
встречается преим)тцественно при ревматоидном артрите и дерматомиозите,
морфологически проявляется интраальвеолярной организацией и фиброзом,
который распространяется на дистальные бронхиолы и вызывает их фиброз
(облитерирующий бронхиолит). Диагноз организующейся пневмонии с обли-
терирующим бронхиолитом ставится при одновременном наличии очагов
консолидации легочной ткани, полей фиброза, линейных участков уплотнения
(радиальных или субплевральных) с воспалением по типу «матового стекла» и
центролобулярными узелками.Облитерирующий бронхиолит и другие поражения бронхиального дере¬
ва (панбронхиолит, бронхоэктазы) также для волчанки нехарактерны, они
встречаются при ревматовдном артрите и синдроме Шегрена. При КТ легких
выявляются мозаично ослабленный (особенно на вьщохе) рисунок в соче¬
тании с расщиреннъши (во всяком случае не суженными) сегментарными
и субсегментарными бронхами с утолщенными стенками (бронхоэктазы),
центролобулярными и перибронхиальными узелками с участками «матового
стекла» (фолликулярный панбронхиолит) или изменениями по типу «дерева
в почках» при панбронхиолите. Прямым гистологическим признаком облите-
рирующего бронхиолита является концентрическая фиброзная облитерация
терминальных и респираторных бронхиол. Доказана роль Д-пеницилламина
в развитии облитерируюшего бронхиолита, однако он может развиваться и
самостоятельно.Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит (или пневмония, ЛИП)
описан у больных с синдромом Шефена, ревматоидным артритом и СКВ,
Рентгенологически лимфоцитарный интерстициальный пневмонит проявля¬
ется сочетанием изменений по типу «матового стекла» с утолщением интерло-
булярных перегородок, центролобулярными или субплевральньтми узелками
и тонкостенными кистами; кисты обычно многочисленны и не превышают
в диаметре 3 см; при синдроме Шегрена возможно появление кальцини¬
рованных депозитов амилоида. Гистологически вокруг бронхиол выяв,чяют
62ПульмонологияТаблица 3.1Дифференциальная диагностика различных вариантов интерстициального поражения
легких при диффузных заболеваниях соединительной ткани на основании данныхКТ легкихItiliн в-1SкsisS § §|МІёовой¥11И 23 «
X 2* 1
Д g.1§Опеее.ю4)1Острая интерстици¬Диффузное++++++ + +альная пневмонияОбычная интерсти¬Периф., базально+++-ь++циальная пневмониясубплевральноДесквамативнаяНижние доли,+-1-4-+++интерстициальнаяпериферияпневмонияНеспепифическаяСубплеврально-ь-ь+++++интерстициальнаяпневмонияОблитерирующийДревовидно++ +++++ + +бронхиолиторганизующаясяСубплеврально++++ + +пневмонияперибронхиатьноЛимфоцитарныйДиффузно+ + +++++++интерстициальныйпневмонитдиффузную лимфоцитарную инфильтрацию (Т-лимфоциты, плазмоциты),
которая и дает картину «матового стекла»; могут обнаруживаться гистиоциты
и гигантские многоядерные клетки. Характер инфильтрации аналогичен тому,
что обнаруживают при синдроме Шегрена в слюнных железах. Появление ами¬
лоида у части больных становится закономерным результатом лимфопролифе-
рации. Как показано Е.А. Коган, Б.М. Корневым и Е.Н. Поповой, отложения
белковых масс при ЛИП могут носить псевдоамилоидный характер (на самом
деле они представляют собой им\іуноглобулиньі, вырабатываемые плазмоци-
тами). Патофизиология образования кист не вполне ясна — предполагают, что
перибронхиолярная инфильтрация приводит к частичной обструкции бронхи¬
ол с формированием клапанного эффекта (симптом воздушной ловушки); во
всяком случае клеточной инфильтрации в стенках кист не находили.В табл. 3.1 суммированы основные рентгенологические признаки различ¬
ных морфологических вариантов интерстициального поражения легких при
диффузных заболеваниях соединительной ткани. Поскольку клинически не
всегда удается отделить лишь острые варианты от хронических, для точной диа¬
гностики того или иного варианта пневмонита данная таблица весьма актуаль¬
на. В частности, из нее видно, что те кисты, которые были вьывлены у нашего
Глава 3. Необычный вариант поражения легких,..63Клинико-рентгенологические формы поражения легких при СКВТаблица 3:2Форма поражения легкихЧастотаПлеврит25%Острый люпус-пне вменит (острое альвеолярное повреждение, диффузная
альвеолярная геморрагия, десквамативная интерстициальная, организую¬
щаяся пневмони>1, лимфоцитарный интерстициальный пневмонит)1,3%Хронический интерстициальный пневмонит (неспеиифическая, реже
обычная интерститщатьная пневмония, лимфоцитарный интерстициаль¬
ный пневмонит)),9%ОблитерирующиЙ бронхиолит (крайне редко — с амилоидозом)Высокое стояние диафрагмы (диафрагматит, спайки)Дисковидные ателектазыФиброзв рамках антифосфолиііидного синдрома;
тромбоэмболии (тромбозы) лешчных артерий;
микрососудистые тромбозы;
легочная гипертензия;
диффузная альвеолярная і-еморрагия;
респираторный дисіресс-синдром взрослых1,9%•>15,3%1,9%??Банальная инфекция19,1%Туберкулезбольного в сочетании с изменениями по типу «матового стекла», принципиаль¬
но могут встречаться только при лимфоцитарном интерстициальном пневмо¬
ните и десквамативной интерстициальной пневмонии, но для десквамативной
интерстициальной пневмонии кисты гораздо менее характерны, и сам этот
вариант практически не встречается при СКВ. Во всяком слу^ше дескваматив¬
ная пневмония с кистами при СКВ в доступной нам литературе не описана.Остановимся на том, какие клинико-рентгенологические формы пораже¬
ния легких известны при СКВ и какие морфологические вариантьт им соответ¬
ствуют. Надо сказать, что в целом поражение легких длительно (до нескольких
лет!) может быть единственным проявлением болезни; при развернутой карти¬
не болезни легочные симптомы встречаются у 40—90% больных, чаще симме¬
тричны. Наиболее частым поражением дыхательной системы при СКВ являет¬
ся плеврит — обычно двусторонний, с небольшим количеством жидкости, он
нередко подвергается спонтанному рассасыванию с образованием спаек.Поражение легких встречается примерно у трети больных СКВ
{табл. 3.2), при этом смертность в 7 раз выше, чем у больных СКВ без пора¬
жения легких (7 и 1% соответственно). Поражение легких может протекать
в острой форме (так называемый острый люпус-пневмонит): тяжелейшая
одышка, не соответствующая размерам поражения, цианоз, кашель, реже —
кровохарканье; заболевают преимущественно лица до 40 лет. Хотя самому
пожилому пациенту, у которого описано развитие острого волчаночно-
го пневмонита, было 92 года. Недавно было отмечено большое сходство
64	Пульмонологияклинической картины острого люпус-пнсвмонита с ретровирусной ати¬
пичной пневомнией (SARS-синдромом). Примерно у половины больных с
острым люпус-пневмонигом он развивается в самом дебюте заболевания,
может осложняться отеком легких, у больных с антифосфолипидным
синдромом — приводит к развитию дистресс-синдрома (хотя значительно
чаще причиной респираторного дистресс-синдрома становится инфекция);
около трети таких больных нуждаются в искусственной вентиляции легких,
смертность достигает 50% и выше.Рентгенологическая картина напоминает обычную пневмонию (острое аль¬
веолярное повреждение); заболевание протекает лабильно, быстро распростра¬
няется, имеет блуждающий характер. Нередко развивается диффузная альвео¬
лярная геморрагия (преобладают мелкие кровотечения, которые бывает трудно
диагностировать), и гораздо реже при остром люпус-пневмоните выявляются
десквамативная интерстициальная пневмония, организующаяся пневмония
И.Ш лимфоцитарный интерстициальный пневмонит.В нашем случае одышка нарастаїа в течение месяца, не было блуждающих
легочных инфильтратов, кровохарканья (необязательного, впрочем) и призна¬
ков отека легкоі'о, которые отличают острый люпус-пневмонит.Хронический интерстициальный пневмонит вообще мало характерен для
СКВ; он может развиваться из острого люпус-пнсвмонита, либо сам со време¬
нем разворачивается в острый пневмонит. Клинически проявляется одышкой,
катітлсм с трудноотделяемой мокротой, плевральными болями, скудными
сухими и влсіжньїми хрипами, усилением легочного рисунка и фиброзом
базальных отделов. Болеют также преи\іуіцественно лица до 40 лет. Гомоі енное
помутнение средних и базальных отделов легких по типу «матового стекла»
характерно для ранних с гадий и отражает отек интерстиция вследствие повы¬
шенной сосудистой проницаемости. Гистологической основой хронического
люп>'с-гшевмонита является чаще всего неспецифическая, реже обычная или
лимфоцитарная интерстициальная пневмония. На поздних стадиях выявляется
умеренный фиброз с сетчатым рисунком.Развитие обстрл^ивных поражений дыхательных путей (облитерирующего
бронхиолита) при волчанке возможно, но мало характерно. В единичных слу¬
чаях при облитерирующем бронхиолите у пациентов с СКВ находили в ткани
легкого амилоид. Рентгенологически (без клинических проявлений) могут
обнаруживаться дисковидные ателектазы, высокое стояние диафрагмы (вслед¬
ствие диафрагматита и образования плевральных спаек). При этом иннерва¬
ция остается сохранной. В результате развиваются ателектаз и фиброз легкого
на пораженной стороне — синдром «сморщенного легкого» с развитием значи-
тельнь(х нарушений по рестриктивному типу.Особая группа легочных осложнений связана с налившем антител к фосфо¬
липидам — у таких больных возможно развитие тромбозов легочных артерий,
в том числе мелких, легочной гипертензии (вообще не характерной для СКВ),
диффузной альвеолярной геморрагии. Неспецифическая инфекция присоеди¬
няется чаще всего на фоне иммуносупрессии; наиболее серьезным вариантом
является развитие стероидного туберкулеза.
Глава <3. Необычный вариант поражения легких,,.	65При анализе клинической картины СКВ более чем у 500 больных установ¬
лена частота развития различных легочных проявлений: плеврит встретился
у 25% больных, острый люпус-пневмоннт (с инфильтратами в нижних долях)
без летальных исходов — у 1,3%, диффузная легочная геморрагия — почти в
2%, причем летальность составила 66% (по литературным данным, она коле¬
блется в пределах 50—60% и во многом обусловлена вторичной инфекцией),
тромбоэмболии — гакже примерно у 2%, хронический интерстициальный
пневмонит— у 6%. После плеврита наиболее частыми легочньши проявле¬
ниями оказались легочная гипертензия (около 15% больных) и различные
инфекпии (19%).Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит впервые описан в 1966 г.
Первое сообщение о возможности образования множественных кист при лим¬
фоцитарном интерстициальном пневмоните было сделано в 1994 г. Несмотря
на то, что морфологически это состояние удается достаточно четко отграни¬
чить от других вариантов интерстициального поражения легких и клинически
лимфоцитарный интерстициальный пневмонит имеет довольно характерные
проявления (кашель, одышка, похудание, слабость), идиопатическая лимфо-
цитарная пнеВіМОния как самостоятельный клинический случай встречается
редко (нам встретилось описание лишь у больного с двусторонней транс¬
плантацией легких). Иногда лимфоцитарный интерстициальный пневмонит
описывают как вариант поражения легких при собственно интерстициальных
болезнях легких: саркоидозе, альвеолярном микролигиазе и, особенно часто,
экзогенном аллергическом, или, как его называют теперь, гиперсенситивном,
пневмоните — примерно в 20% случаев у таких больных выявляются мелкие
кисты в легких (что является проявлением именно лимфоцитарного пневмо-
нита). Но чаще он встречается как легочное проявление внелегочных и систем¬
ных болезней (табл. 3.3).Уже бьию сказано о том, что из фуппы диффузіїьіх заболеваний соеди¬
нительной ткани лимфоцитарный интерстициальный пневмонит чаще всего
выявляется при синдроме Шегрена — зти случаи составляют до трети всех
слу^іаев лимфоцитарного интерстициального пневмонита среди взрослых.
При этом частота развития лимфоцитарного интерстициального пневмонита
у больных с синдромом Шегрена составляет всего около 1% — можно судить,
насколько редким состоянием является сам лимфоцитарный интерстицихіь-
ный пневмонит. Характер лимфоплазмоцитарной инфильтрации в легких при
этом очень сходен с инфильтрацией экзокринных желез в рамках сиіідрома
Шегрена, т.е. лимфоцитарный интерстициальный пневмонит можно рассма¬
тривать как проявление более распространенной формы болезни Шегрена.
Описано сочетание синдрома Шегрена с лимфогщтарным интерстициальным
пневмонитом, на фоне которого в легких выявлены типичные саркоидные
гранулемы без казеоза. При ревматоидном ар ірите лимфоцитарный іінтерсти-
ииальный пневмонит встречается реже, и чрезвычайно редко он описывается
в рамках СКВ без признаков сухого синдрома. Имеется также описание лим¬
фоцитарного интерстициатьного пневмоііита при ювенильном рев.м:атоидном
артрите.
66ПульмонологияТаблица 3.3Этиология лимфоцитарного интерстициального пневмоиитаГ)}улпа заболеваний, при которых встречается
ЛИПЗаболевания, при которых встречается
ЛИПЛимфоцитарный интерстициальный пневмо¬
нит в рамках других интерстициальных болез¬
ней легкихГиперсенситивный пневмонит (экзо¬
генный аллергический альвеолит)
СаркоидозАльвеолярный микролитиазДиффузные заболевания соединительной
тканиСиндром Шегрена
Ревматоидіїьтй артрит
Системная красная волчанкаЛимфопролиферативные заболеванияПсевдолимфома
Болезнь Кастельмана
Лимфомы легкого
Внелегочные лимфомы (ходжкин-
ские и неходжкинские)Болезнь Вальдетістрема, другие пара¬
протеинемииГипогаммаглобулинемии (врожден¬
ные и приобретенные)АмилоидозВирусная инфекцияВИЧ-инфекция (диффузный
инфильтративный лимфоцитоз)
Вирус Эпштейна-Барр
HTLV-1Цитомегаловируе?Эндокринные заболевания имм>’нного харак¬
тераАутоиммунный тиреоидит
МиастенияПернициозная (В,^ — дефицитная) анемияАутоиммунные заболевания печениАутоиммунный гепатит
Первичный билиарный ииррозЛекарственное поражениеФлекаинидРеакция отторжения трансплантатттаТраттсплантаиия костіюго мозга,
легкихНа втором месте по частоте причин лимфоцитарного интерстициаль¬
ного пнсвмонита стоят различные лимфопролиферативные заболевания:
псевдолимфома (болезнь Кастельмана), лимфомы легочной и внелегоч-
ной локализации, различные парапротеинемии, гипотаммаглобулинемии,
а также амилоидоз, представляющий собой результат патологической
трансформации плазмоцитов, которые начинают синтезировать аномаль¬
ный белок амилоид. Кальцинированные отложения амилоида иногда
находят и при лимфоцитарном интерстициальном пневмоните у больных
с синдромом Шегрена. Лимфоцитарный интерстициальный пневмонит
рассматривают как первый этап лимфопролифераиии (ее доброкаче¬
ственный вариант). При проведении дифференциального диагноза между
Глава 3. Необычный вариант поражения легких..,	67лимфоцитарным интерстициальным пневмонитом и злокачественными
лимфомами выявление кист в легких играет очень большое значение:
при лимфоцитарном интерстициальном пневмоните они встречаются
очень часто (82%), а при лимфомах — очень редко (2%). У пациентов с
лимфомами, напротив, значительно чаще обнаруживают крупные (боль¬
ше 1 см) узелки и участки консолидации в легких. Однако окончательно
удостовериться в отсутствии малигнизации при лимфоцитарном интер¬
стициальном пневмоните можно только с помощью биопсии, при болезни
Вальденстрема описаны случаи дебюта заболевания в виде лимфоцитарно¬
го интерстициального пневмонита, и лишь через несколько лет развива¬
лась типичная картина заболевания.Третьей по значимости причиной лимфоцитарного интерстициального
пневмонита является ВИЧ-инфекция (у детей она выходит на первое место).
Инфильтрацию ткани слюнных желез, легких, почек, щитовидной железы
и желудочно-кишечного тракта Т-лимфоцитами (CD-8) при ВИЧ называют
синдромом диффузного инфильтративного лимфоцитоза (D1LS), который
отличается от синдрома Шегрена большим спектром органных поражений и
меньшей вовлеченностью слюнных желез. На фоне активной противовирус¬
ной терапии частота выявления DILS достоверно снижается. Картина лим¬
фоцитарного интерстициального пневмонита может быть настолько сходна
с пневмоцистной пневмонией, что для дифференциального диагноза требу¬
ется проведение биопсии. Именно в случае ВИЧ-инфицированных наиболее
активно обсуждается роль вирусной инфекции в этиопатогенезе лимфоци¬
тарного интерстициального пневмонита; показано высокое содержание ДНК
вируса Эпштейна—Барр в легких у таких больнььх. Описано развитие лимфо¬
цитарного интерстициального пневмонита у больных с инфекцией вирусом
Эпштейна-Барр и без ВИЧ, а также у лиц, инфицированных человеческим
Т-лимфотропным вирусом HTLV-1, у которых одновременно может развивать¬
ся и типичный синдром Шегрена. Имеется также описание случая цитомегало-
вирусного пневмонита у больной СКВ, причем рентгенологически выявлялись
множественные полости в легких (морфологическое исследование у данного
больного не проводилось, но можно предполагать, что речь идет именно о
лимфоцитарном интерстициальном пневмоните).Реже поражение легких по типу лимфоцитарного интерстициального пнев¬
монита описывают при различных аутоиммунных болезнях, например при
аутоиммунном тиреоидите. При хроническом активном гепатите (преиму¬
щественно аутоиммунном) или первичном билиарном циррозе лимфоцитар¬
ный интерстициальный пневмонит развивается как результат генерализации
иммунного процесса.От момента появления симптомов до постановки диагноза лимфоцитарного
интерстициального пневмонита (что требует, как правило, биопсии легкого)
проходит в среднем 2 года, и не всегда сразу удается установить, в рамках како¬
го заболевания развился лимфоцитарный интерстициальный пневмонит. Чаще
всего в подобных случаях речь идет о лимфопролиферативных заболеваниях,
отчетливые признаки которых проявляются позднее.
6S	ПульмонологияНам удалось найти 6 случаев лимфоцитарного интерстициального пневмо-
нита при системной красной волчанке: в двух из них у больных с СКВ диагно¬
стирован также синдром Шсгрена; диагноз ЛИП поставлен морфологически;
лишь в одном случае из 6 лимфоцитарный интерстициальный пневмонит
проявлялся множественными кистами на КТ легких — именно это описание
и позволило нам расценить выявленные при КТ легких кисты как проявление
лимфоцитарного интерстициального пневмонита в рамках СКВ. В двух случа¬
ях в ткани легкого был выявлен вирусный геном (вирусы герпеса, Эпштейна-
Барр).Описан случай спонтанного пневмоторакса у больной с высокой активно¬
стью волчанки, которому предшествовало поражение легких по типу интерсти-
циа^іьного пневмонита и легочных геморрагий, однако о характере пневмонита
и наличии легочных кист не сообщается. В другом случае у женщины 21 года
развился острый интерстициальный пневмонит с множественными «балло¬
нами» на рентгенограммах; морфологическое исследование не провоїщлось,
через 2 мес больная погибла от выраженного легочного фиброза.Необходимо сказать несколько слов о том, какое место лимфоцитарный
интерстициальный нневмонит занимает в структуре лимфопролифератив-
ных заболеваний с вовлечением легочной паренхимы. Лимфоциты, которые
инфильтрируют легочный интерстиций при иневмоните, имеют в значитель¬
ной степени леїочное происхождение; они в норме содержатся в бронхо¬
ассоциированной лимфоидной ткани, которую сокращенно называют БАЛТ.
Поэтому лимфоцитарный интерстициальный пневмонит рассматривают не
только как аутоиммунное поражение легких, но и как определенную степень
активации собственной иммунной системы легких в ответ на какой-либо фак¬
тор. При 1-й степени активации БАЛТ (фоллику^лярная лимфоидная гипер¬
плазия) формируется плазмоцитарная гранулема. Датсе развивается узловая
гиперплазия БАЛТ (псевдолимфома), затем — лимфоцитарный интерстици¬
альный пневмонит, который представляет собой множественную, мультифо¬
кальную лимфоидную гиперплазию БАЛТ; лимфопролиферативные синдромы
после трансплантации включают не только лимфоцитарный интерстициаль¬
ный пневмонит, но и более выраженную пролиферацию; наконец, могут раз¬
виваться лимфоматоидный гранулематоз (процесс с внутрисосудистым рас¬
пространением, в этиологии которого доказана роль вируса Эпштейна—Барр) и
собственно бронхогенная лимфома. Включенностью лимфоцитарного интер¬
стициального пневмонита в этот ряд обусловлена возможность его прогресси¬
рования в бронхогенн>то лимфолїу.Нам каза.'1ось целесообразным представить определенный алгоритм,
согласно которому клиницист может поставить диагноз лимфоцитарного
интерстициального пневмонита (при каком бы заболевании он ни был запо¬
дозрен) (рис. 3.^. Относительно неспецифические клинические признаки
(кашель, одышка, общая слабость, рестриктивно-обструктивные изменения
по данным ФВД) и отсутствие специфичных изменений при рентгеногра¬
фии становятся основанием для проведения КТ органов грудной клетки.
Если при этом выявляется сочетание симптомов, в определенной степени
Глава З, Необычный вариант поражения легких...69Рис. 3.8. Алгоритм диагностики лимфоцитарной интерстидиалт.ной пневмонииспецифичное для лимфоиитарного интерстиииальлого пнсвмонита («мато¬
вое стекло», узелки, кисты), то дальнейший диагностический поиск зави¬
сит от того, какое заболевание подозревается (или уже диагностировано)
у данного больного. Если есть основания подозревать заболевание, кото¬
рым может сопровождаться лимфоцитарный интерстициальный пневмонит,
необходимо целенаправленно подтверждать или исключать именно этот
вариант интерстициального поражения легких. При наличии на КТ легких
кист в первую очередь необходимо провести дифференциальный диагноз с
десквамативной интерстициальной пневмонией, а также с другими причи¬
нами кист. При отсутствии кист ситуация и проще, и сложнее: необходимо
дифференцировать лимфоцитарный интерстициа.1ьный пневмонит с дру¬
гими вариантами интерстициальной пневмонии. С этой целью может быть
использован бронхоальвеолярный лаваж, но методом верификации диагноза
остается биопсия легкого.Больших исследований по лечению и исходам лимфоцитарного интерсти¬
циального пневмонита нет, что связано с редкостью и полиэтиологичностью
этого состояния. Однако в целом сообщается об эффективности высоких
(реже — средних) доз кортикостероидов (в сравнении, например, с таким
морфологическим вариантом, как обычная интерстициа^іьная пневмония).
Кортикостероиды являются препаратами выбора. В случаях их неэффектив¬
ности с успехом используются и цитостатики (состояние требует активной
иммуносутірессивной терапии), Имеются единичные сообщения об успешном
применении в/в вливаний гамма-глобулина, плазмафереза.
70	ПульмонологияРентгенологические признаки лимфоцитарного интерстициального пнев-
монита могут почти полностью регрессировать, трансформироваться в фиброз
либо оставаться неизменными на фоне клинического улучшения. Описаны
прогрессирование лимфоцитарного интерстициального пневмонита (при син¬
дроме Шегрена) в злокачественную лимфому, а также развитие аденокарцино¬
мы легкого на фоне лимфоцитарного интерстициального пневмонита. Оценить
летальность именно от лимфоцитарного интерстициального пневмонита очень
сложно: сообщается о смертности 25% при диффузном инфи^іьтративном лим¬
фоцитарном синдроме (у больных с ВИЧ и другими вирусными инфекциями),
при других вариантах лимфоцитарного интерстициального пневмонита четких
данных нет.В нашем слу^іае стремление к постановке точного «легочного» диагноза
диктовалось в первую очередь необходимостью объяснить необычную выра¬
женность одышки, причем удалось это сделать в рамках СКВ.Комментарий Н.В. Петуховой — заведующей лечебно-диагностическим отделе¬
нием Центра суставной боли Первого МГМУ им. И. М. СеченоваВ данном слу^ше можно выделить несколько особенностей. Это мужская
волчанка, которая, как известно, встречается существенно реже (соотно¬
шение женщин и мужчин у взрослых 9:1, но у детей лишь 2:1) и протекает
тяжелее, что мы и видим в нашем слу^іае. Поражение легких действительно
очень необычно. Нам приходилось видеть такую одышку при СКВ, но
это были фактически терминальные больные с поражением всех органов
и систем, на вскрытии у них находили почти все описанные варианты
поражения легких: и респираторный дистресс-синдром на фоне массив¬
ной инфекции, и тромбоэмболии, и альвеолярную геморрагию. В данном
случае это был как будто сохранный молодой человек, который так тяже¬
ло задыхался. Нас не оставляли опасения, что мы имеем дело в первую
очередь с тяжелой неспецифической инфекцией; опыт одновременного
назначения кортикостероидов и антибиотиков у таких больных обычно
оказывается успешным. На сегодняшний день тяжесть состояния больного
определяет уже нефрит. Идея проведения биопсии почки кажется очень
своевременной — важно не столько определение морфологического вари¬
анта гломерулонефрита, сколько соотношение процессов воспаления и
фиброза. При выраженном фиброзе высокие дозы цитостатиков не должны
применяться.Нефрит может длительное время протекать латентно. Но мы надеемся, что
в данном случае давность его все же не так велика и в биоптатах фиброз не
будет преобладать над воспалением, т.е. сохраняется мишень для воздей¬
ствия иммуносупрессивной терапии. Еще необходимо сказать о том, что
диафрагматит при волчанке — это не миф. Мы наблюдали молодую боль¬
ную, у которой в результате диафрагматита диафрагма справа поднималась
до уровня 3-4-го ребра (рентгенологически), в результате стероидной тера¬
пии диафрагма опустилась и ушла одышка.
Глава З, Необычный вариант поражения легких...	71Комментарий С.И. Овчаренко — профессора кафедры факультетской терапии
№ 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-ра мед. наукХочется сказать о том, что сейчас, при наличии компьютерных баз данных,
реальным стал такой поиск сходных случаев, который был проведен по поводу
данного больного, и это действительно помогло поставить диагноз по анато-
гии с очень редким описанием лимфоцитарного интерстициального пневмо-
нига с кистами у больной СКВ. Что касается использования бронхоальвео¬
лярного лавіїжа, то он дает лишь картину лимфоцитоза, которая совершенно
неспеїхифична тя лимфощггарного интерстициального шіевмонита, поэтому
действительно методом диагностики яатяется (не в этом конкретном случае)
биопсия легкого. А вьщеление описанных морфологических вариантов интер¬
стициального поражения легких имеет клинический смысл — мы по-разному
относимся к десквамативной пневмонии, организующейся пневмонии и т.д.ЛИТЕРАТУРАБегларян Л.Г., Потекаева М.А. В кн.; Коллагеновыс болезни и ревматизм. —
М., 1962.-С. 45.Коган Е.Л., Попова Е.Н., Секамова С,М., Корнев Б.М. Природапсевдоамилоидных
масс при лимфоцитарном пневмоните //Архив патологии. — 1995, 57(4):84—86.Нестеров Л.И,, Сигидин Я.А. Клиника колотагеновых болезней. — М.;
Мединина, 1966. — 482 с.Парсонз П.Э., Хеффнер Д.Э. Секреты пульмонологии / Под ред.О.Ф. Колодкиной. — М.; МЕДпресс-информ, 2004. — 647 с.Ahamed М. F., Giampitri Е.А., Л1 ShamyA. Pulmonary amyloidosis in a patient with
lymphocytic interstitial pneumonia // Aim Saudi Med. 2007; 27(l):40-44.Basu D., Williams F.M., Ahn C. W,, Reveille J.D. Changing spectrum of the diffuse
infiltrative lymphocytosis syndrome // Arthritis Rheum. 2006; 55(3):466-472.Benisch B., Peison B. The association of lymphocytic interstitiall pneumonia and
systemic lupus erythematosus, // Mt Sinai J. Med. 1979; 46: 398—401.Berentsen s., MykingA.O., Andreassen AH. [Pulmonary changes as primary mani¬
festations in Waldenstrom macroglobulinemia] [Article in Norwegian] j j Tidsskr Nor
Laegeforen. 1997;117(9):1270-1271.Carrington C.B., Liebow A.A. Lymphocytic interstial pneumonitis // Am. J. Path.
1966; 48: 36a.Filipek M.S., Thompson M.E., Wang P.L. etai Lymphocytic interstitial pneumoni¬
tis in a patient with systemic lupus erythematosus: radiographic and high-resolution
CTfmdings //J. Thorac. Imaging. 2004;19(3):200-203.Fishback N., Koss M. Update on lymphoid interstitial pneumonitis 11 Curr. Opin.
Puhn Med. 1996; 2(5):429-433.Hayasaka S., Fujino N., Yoshinaga T. et al. [Primary Sjogren’s syndrome with
lymphocytic interstitial pneumonia and pulmonary multiple cystic lesions] [Article in
Japanese] Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 1999; 37(10):802—806.
72	ПульмонологияHonda О., Johkoh Т., Ichikado К. et ai Differential diagnosis of lymphocytic
interstitial pneumonia and malignant lymphoma on high-resolution CT j IAJR. Am,
J. Roentgenol. 1999; 173(l):71-74.Ichikawa Y., Kinoshita М., Koga T. et al Lung cyst formation in lymphocytic
interstitial pneumonia: CT features // J. Comput. Assist. Tomogr. 1994; 18(5):745-
748.Ikeda K., Ishibashi Г., Noji H. et al. A 92-ycar-old man with systemic lupus erythe¬
matosus who developed acute lupus pneumonitis // J. Rheumatol. 2000; 27(1):234-
237.Imaging. European respiratoiy monograph. \bl. 9, Monograph 30, Dec 2004/ Ed.
by A. Bankier, P. A. Gevenois. P. 176-194.Interstitial lung disease. European respiratory monograph. Vol. 5, Monograph 14,
Aug 2000/ Ed. by D.Olivieri and R.M. du Bois.Itescu S. Diffuse infiltrative lymphocytosis syndrome in children and adults infect¬
ed with HIV-1: a model of rheumatic illness caused by acquired viral infection // Am.
J. Reprod. Immunol. 1992; 28(3-4):247-250.Kamholz S., Sher A., Bartand P. et al. Sjogren’s syndrome: severe upper airways
obstruction due to primary malignant tracheal lymphoma developing during suc¬
cessful treatment of lymphocytic interstitial pneumonitis // J. Rheumatol. 1987;
14(3):588-594.Kerbourc’h J.F., Cledes J., Garre M. et al. [Fatal acute pncumonopathies in dis¬
seminated lupus erythematosus] [Article in French] 11 Rev. Pneumol. Clin. 1988;
44(1):6-13.Khardori R., Eagleton L.E., Soler N.G. et al. Lymphocytic interstitial pneumonitis
in autoimmune thyroid disease //Am. J, Med. 1991; 90(5):649-652.Koss M.N. Pulmonary lymphoid disorders // Semin. Diagn. Pathol. 1995;
12(2):158-171.Koulaouzidis A., Karagiamidis A., Prados S. et al. Lymphocytic interstitial pneu¬
monitis (LlP)-the liver and the lung // Ann. Hepatol. 2006; 5(3): 170-171.Lois М., Roman J,, Holland Ж, Agudelo C. Coexisting Sjogren's syndrome and
sarcoidosis in the lung j j Semin. Arthritis. Rheum. 1998; 28(l):31-40.Marenco J. L., Sanchez-Burson J., Ruiz Campos / etat. Pulmonary amyloidosis and
unusual lung involvement in SLE // Clin. Rheumatol. 1994; 13(3):525-527.Min J.K., Hong Y.S., Park S.H. et al. Bronchiohtis obliterans organizing pneu¬
monia as an initial manifestation in patients with systemic lupus erythematosus //
J. Rheumatol. 1997; 24(ll):2254-2257.Mok C.C., Ying K.Y. Lupus pneumonitis or severe acute respiratory syndrome? //
Lupus. 2004;13(7):549-553.Najjar М., SiddiquiA.K., RossoffL., Cohen R.L Cavitary'lung masses in SLE patients:
an unusual manifestation of CMVinfection// Eur. Respir J. 2004; 24(l):182-184.Nishizaka Y., Oda Y. [A ca.se of systemic lupus erjthematosus associated with
Sjogren’s syndrome diagnosed by lung localization] [Article in Japanese] // Nihon.
Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 1992; 30(4):689-694.Okada F., Ando Y., Yoshttake S. et at. Pulmonary CT findings in 320 carriers of
human T-lymphotropic virus type 1 // Radiology 2006; 240(2):559—564.
Глава 3. Необычный вариант поражения легких...	73Ratjen F.A., Schoenfelcl В., Wiesemann H.G. Pulmonary alveolar microlithiasis
and lymphocytic interstitial pneumonitis in a ten year old girl // Eur. Respir. J, 1992;
5(10):I283-1285.Shen М., Wang K, Xu W.B, et al. [Pleuropulmonary manifestations of sys¬
temic lupus erythematosus] [Article in Chinese] Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005;
85(4S):3392-3395.Silva C.L, ChurgA., Muller N.L. Hypersensitivity pneumonitis: spectrum of high-
rcsolution CT and pathologic findings //AJR. Am. J. Roentgenol. 2007; 188(2);334-
344.Silva C.L, Flint J.D., Levy R.D., Muller N.L. Diffuse lung cysts in lymphoid inter¬
stitial pneumonia; high-resolution CT and pathologic findings // J. Thorac. Imaging.
2006; 21(3):24l-244.Tokuyasu H., Watanabe E., Okazaki R. et al. Sjogren’s Syndrome with Multiple
Bullae Caused by Lymphocytic Interstitial Pneumonia. Lung. 2007; 185(3): 187-188.Totani.Y, Demura Y., Atneshima S. et al. [A case of lymphocytic interstitial pneu¬
monia with Sjogren’s syndrome and systemic lupus erythematosus in which human
herpes virus-6 infection was the suspected pathogen] [Article in Japanese] // Nihon
Kokyiiki Gakkai Zasshi. 2001; 39(10):763~769.Uziel Y., Hen B., Cordoba M, Wolach B. Lymphocytic interstitial pneumonitis
preceding polyarticular juvenile rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 1998;
16(5):617-619.Yen J.H., Tsai W.C., Ou T.T. et al. Systemic lupus erythematosus complicated by
recurrent spontaneous pneumothorax — a case report // Kaohsiung. J. Med. Sci.
2001; 17(10):540-544.Yood R.A., Steigman DM,, Gill L.R. Lymphocytic interstitial pneumonitis in a
patient with systemic lupus erythematosus // Lupus, 1995; 4(2); 161-І63.Yum H.K, Kim E.S., Ok K.S. et al. Lymphocytic interstitial pneumonitis associated
with Epstein—Barr virus in Systemic Lupus Erythematosus and Sjogren’s Syndrome.
Complete remission with corticosteriod and cyclophosphamide // Korean J. Intern,
Med. 2002; 17(3); 198-203.
Глава 4ЛИМФАНГИОЛЕЙОМИОМАТОЗ: КЛИНИЧЕСКАЯ,
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ, МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА, ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮС.И. Овчаренко, ЕА. СонПродолжая тему необычных, в частности «кистозных», иорсіжений легких,
выявление которых стало возможным благодаря применению компьютерной
томографии высокого разрешения, мы представляем случай тяжелого диф¬
фузного поражения легких со своеобразным патогенезом — лимфангиолейо-
миоматоза, который манифестировал постепенно нараставшей одышкой и в
течение длительного времени расценивался как хронический обструктивный
бронхит; отсутствие факторов риска бронхита в сочетании с резко выраженной
бронхиальной обструкцией и характерными изменениями на рентгенограммах
легких стали основанием для проведения КТ; диагноз лимфангиолейомиомато-
за бьш подтвержден морфологически. Подробно обсуждаются вопросы этиоло¬
гии, патогенеза, диагностики и лечения этого не столь уж редкого заболевания,
в финальной стадии которого помочь может только трансплантация легких.Больная Г., 62 лет, поступила в терапевтическое отделение Факультетской
терапевтической клиники им. В.Н. Виноградова 18.03.2008 г. с жалобами на
одышку при физической нагрузке, периодически возникающее ощущение
затрудненного дыхания, что сопровождается учащенным сердцебиением.Из семейного анамнеза: мать у\терла в преклонном возрасте, страда^ша артери-
aju>Hoft гипертензией; об отце данных нет; сын 33 лет — здоров. Анамнез жизни:
патщснтка в детстве росла и развивалась нормально, имеет высшее образова¬
ние, инженер-металлург, профессиональных вредностей не было. С 2002 г. по
настоящее время работает бухгалтером. Курила в 1965-1971 гг. по 1-2 сигареты
вдень (ИКЧ — 0,3-0,6 пачка/лет). Менопауза с 50 лет. В 1980 г. диагностирован
полип шейки матки, в 1982 г проведено оперативное лечение по этому поводу;
наблюдается у гинеколога, последний осмогр в 2007 г. В 1971, 1978 гг. — секто¬
ральная резекция по поводу фиброаденомы левой молочной железы. На при¬
менение цефтриаксона отмечала развитие крапивницы.Анамнез заболевания {рис. 4.1): с 2000 г. обратила внимание на появление
умеренно выраженной одышки при физической нагрузке, которая к 2005 г.
стала носить более выраженный характер. На фоне простудных заболеваний
(1-2 раза в год) отмечала появление кашля с отделением мокроты зеленовато¬
го цвета, что сопровождалось повышением температуры тела до 37,1 “С. Редко
прибегала к приему антибиотиков, их прием был эффективным.В 2005 г, проводилось амбулаторное обследование, по результатам которого
был поставлен диагноз хронического бронхита, рекомендовано применение
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная...75Жалобы2000 г.2005 г.2006 г.2008 г.январь февральМарт
2008 г.ОдышкаПовышениетемпературытелаПокашлива¬ниеДиагнозХроническийбронхитЛечениеДАИ(название не
помнит)Хроническийобструк-тивныйбронхитФорадил
12 мкг 2 р/д,
беклазон2	р/д (дози¬
ровку не
помнит),
теопек37,2-fОРВИ,пневмо-ния(?)Цефтри-аксонХОБЛСеретид
25/250
мкг/д 2 р/дГОспитАЛи3АцияРис. 4.1. Анамнез больной Г., 62 годадозированного ингалятора, название которого больная не помнит. Применение
в течение месяца дозированного ингалятора не улучшило самочувствия, само¬
стоятельно прекратила им пользоваться. В 2006 г. в связи с сохраняющейся
одышкой повторно обратилась к пульмонологу в другое лечебное учреждение,
где состояние также трактуется как хронический обструктивний бронхит. По
рекомендации врача начала прием теопека, ингаляции форадила в сочетании
с беклазоном 2 раза в день (дозу препаратов не знает), что также принципи¬
ально не изменило самочувствия, а в дальнейшем отметила появление ночных
судорог после ингаляции форадила и тошноту, которую пациентка связывает с
приемом беклазона, в связи с чем препараты были отменены.Ухудшение самочувствия с января 2008 г, когда на фоне ОРВИ отметила
усиление одьішгаї, субфебрильную температуру тела. Учасжовьш врачом не
исключалась пневмония. Проводилась терапия цефтриаксоном по 1 г 2 раза в
день в/м Б течение 10 дней, на фоне чего появилась крапивница. Температура
т«ла нормализовалась, при проведении рентгенологического исследования
легких инфильтративных изменений не выявлено, клинический анализ крови
в пределах нормы, но сохранялась одышка при физической нагрузке. В февра¬
ле 2008 г. рекомендован прием серетида 2 раза в день, самочувствие несколько
улучшилось. Госпитализирована в Факультетскую терапевтическую клинику им.
В.Н. Виноградова с вышеуказанными жалобами для обследования и лечения.При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Рост 173 см, вес
63 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Обе половины грудной
76Пульмонологияклетки в акте дыхания участвуют равномерно. Пальпация грудной клетки без¬
болезненна, Голосовое дрожание не изменено. В легких хрипы не выслушива¬
ются, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 уд/мин, АД І25 и 80 мм
рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень и селезенка не
увеличены. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Неврологический
статус без особенностей.В клиническом анализе крови без отклонений от нормы: НЬ 137,3 г/л, эритро¬
циты 4,5 млн, ЦП 0,92; лейкоциты 4,7 тыс., нейтрофилы 44,9%, лимфоциты
44,7%, моноциты 7,9%, эозинофилы 1,9%, базофилы 0,5%, СОЭ 4 мм/ч, тром¬
боциты — 266 тыс.В биохимическом анализе крови также без отклонений от нормы.Диспротеинемии не выявлено, СРБ 0,1 мг/дл (норма 0-0,8), антитела к
ВИЧ не обнаружены, реакция Вассермана отрицательная. Маркеры вирусов
гепатита В и С не выявлены.В обшем анализе мочи и кала без изменений.На ЭКГ {рис. 4.2) ритм синусовый, признаков гипертрофии желудочков нет,
определяется Р «pulmonale» во II и в III стандартных отведениях.У больной, имеющей индекс Kj-pnmero человека 0,3—0,6 пачка/лет и с
1975 г. не курящей, не имеющей профессиональных вредностей, при отсут¬
ствии аускультативных признаков бронхообструкции, по результатам оценки
ФВД бьыи определены выраженные обструктивные нарушения на всех уров¬
нях бронхиального дерева с резким нарушением модифицированного индек¬
са Тифно (36%), с небольшой положительной реакцией на атровент (43%):- ;s«? f S9 SSFrrr^; f r-4 с 1 .ЗЇ W« 40»a 248 S9-» ',Рис. 4.2. Электрокардиогралша больной Г. Скорость записи 25 мм/с. Пояснения в тексте
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная... 77ЖЕЛ 81%, ОФВ, 44% (после ингаляции атровента 53%), MOCj^ 20% (25%),
МОС5015% (18%), МОС^з 17% (20%).По данным ЭхоКГ, размеры камер сердца не изменены. МЖП 0,9 см,
ЗС 0,9 см, Піобальная сократительная функция ЛЖ не нарушена, ФВ 58 %.
Диастолическая функция не нарушена: Е/А 1,1. Митральный клапан: систоли¬
ческий прогиб створок до фиброзного кольца, митральной регургитации нет.
Аортальный клапан: умеренное уплотнение створок, аортальной регургитации
нет. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальной регургитации нет.
Признаков легочной гипертензии нет. Стенки аорты уплотнены. Жидкости в
полости перикарда нет.При рентгенологическом исследовании легких {рис. 4,3) обраш,ало на себя вни¬
мание значительное диффузное усиление легочного рисунка за счет интерсти¬
циального компонента, в верхних отделах деформация по ячеистому типу. Эти
изменения, а также результаты оценки ФВД послужили основанием для про¬
ведения КТ органов грудной клетки. Получено следуюш;ее заключение: легочная
ткань без свежих очаговььх и инфильтративных изменений. С обеих сторон по
всем легочным по.тям визуализируются множественные тонкостенные кисты
различных размеров до 22,7 мм, практически замещающие .тегочную ткань
{рис. 4.4). Жидкость в плевральных полостях не определяется. Структуры сре¬
достения и корней легких дифференцированы. Признаков лимфоаденопатии
не выявлено. Кальциноз коронарных артерий. Заключение: изменения расце¬
ниваются как признаки лимфангиолейомиоматоза.В связи с тем, что лимфангиолейомиоматоз может быть проявлением дру¬
гого патологического состояния, а именно туберозного склероза, в план обсле¬
дования бьши включены ЭхоКГ с целью исключения рабдомиомы сердца;
УЗИ органов брюшной полости с целью исключения лейомиом забрюшинногоРис. 4.3. Рентгенография органов грудной клетки, прямая и боковая проекции (пояс¬
нения в тексте)
78ПульмонологияРис. 4.4. Компьютерные томограммы органов грудной клетки (пояснения в тексте)пространства, печени; УЗИ малого таза с целью исключения фибромиомы
матки; консультации окулиста, дерматолога.От проведения КТ головного мозга было решено воздержаться ввиду отсут¬
ствия в анамнезе приступов эпилепсии, а также умственной отсталости, что
характерно для туберозного склероза.Кроме этого, учитывая поликистозное поражение легких, в дифференци-
ально-диагностический поиск включали гистиоцитоз X (прогрессирующее
формирование ячеистого легкого с последующим образованием булл и реци¬
дивирующим пневмотораксом, одна из форм заболевания характеризуется
на поздней стадии развития сочетанием эозинофильной гранулемы черепа,
экзофтальма, сахарного диабета). Несмотря на то, что гистиоцитоз встречается
преимущественно у курящих мужчин, нами было проведено рентгенологиче¬
ское исследование костей черепа: деструктивных изменений в костях не выявле¬
но. Турецкое седло в размерах не увеличено: 11x8 мм.Больная осмотрена дерматологом: лицевые ангиофибромы, щагреневые
бляшки, участки гипопигментации, характерные для туберозного склероза, не
выявлены. Консультирована окулистом с целью исключения астроцитарных
гамартом сетчатки — изменений не обнаружено.При рентгенологическом исследовании придаточных пазух носа патологии не
выявлено. При проведении УЗИ органов брюшной полости изменений со сторо¬
ны печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки не выявлено.
Забрюшинные лимфатические узлы не визуализируются. В нижнем полюсе
левой почки обнаружена ангиомиолипома 7 мм в диаметре; справа — интра-
паренхиматозная киста 10x4 мм; чашечно-лоханочная система не расширена;
область надпочечников не изменена.По данным УЗИ малого таза: мочевой пузырь — конт>'ры и стенки не изме¬
нены, содержимое однородное, внутрипросветных образований не вьювлено.
Тело матки отклонено кпереди, имеются эхо-признаки двурогой матки, кон¬
туры матки неровные, миометрий неоднороден за счет наличия нескольких
субсерозных и интерстициальных узлов миомы размером от 10 до 14 мм и каль-
цинатов размером 2-6 мм. Полость матки не деформирована, толщина эндо¬
метрия в двух рогах — до 2,7 мм. Правый яичник 22x12 мм, фолликулярный
аппарат отсутствует, строма аваскулярна. Левый яичник 2бх 12 мм, с единичной
инклюзионной кистой до 3 мм, строма аваскулярна. Скоплений свободной
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная... 79жидкости, патологических объемных образований в малом тазу не выявлено.
Заключение: двурогая матка. Миома матки небольших размеров.На основании данных, полученных в процессе обследования, был постав¬
лен предположительный диагноз: лимфангиолейомиоматоз легких (?), диф¬
фузная форма. Киста правой почки. Ангиомиолипома левой почки. Миома
матки малых размеров.В клинике проводилась терапия: беродуал по 2 вд. 3 раза в день, фликсотид
250 мкг по I вд. 2 раза в день с последуюпі;ей отменой, халиксол 30 мг по 1 т.3	раза в день (с последующей отменой препарата), лечебная физкультура.При выписке рекомендовано проведение биопсии легкого для уточнения диа¬
гноза, которая выполнена 11.04.2008 г в Национальном медико-хирургическом
центре им. Н.И. Пирогова профессором Ю.А. Аблицовым. При видеоторако¬
скопии: в плевральной полости выпота нет, спаек нет. Ткань легкого уплот¬
нена, ригидна при инструментальной пальпации. В паренхиме легкого выяв¬
лены множественные воздушные кисты во всех отделах до 2,5 см в диаметре.
Произведена атипичная резекция 5-го и 8-го сегментов легкого.В лаборатории патологшіеской анатомии НИИ пульмонологии дано сле-
дуюшее заключение по гистологическому исследованию: в препаратах ткань
легких с отдельными полостями больших размеров, части^шо выстланных
однорядным эпителием. В стенках части полостей периваскулярно, в стенках
венул, терминальных бронхиол, в висцеральной плевре образования ова-чьной
и неправильной формы в виде узелков, состоящих из пролиферирующих, ино¬
гда дис'грофичньтх миоцитов, при окраске по Ван Гизону — в части узелков
разрастания коллагеновых волокон, в отдельных — фиброзная ткань полно¬
стью замещает пролиферирующие миоциты. Стенки, окружающие эти участки
альвеол, тонкие, обычного строения. В части полостей альвеол скопление
макрофагов и сидерофагов. Стенки мелких сосудов — со слабо выраженной
гипертрофией мышечного слоя, полнокровие сосудов. Иммуногистохимическое
исследование: умеренное положительное окрашивание антителами к НМВ45,
слабоположительная реакция на рецепторы к эстрогену (менее 10% клеток,
слабое окрашивание ядер), отрицательная реакция к прогестерону. Заключение:
лимфангиолейомиоматоз с формированием кистозных полостей и частичным
фиброзом мышечных узелков.Таким образом, морфологическое и иммуногистохимическое исследование
позволило нам утвердиться в диагнозе', лимфaнгиoлeйo^tиoмaтoз, диффузная
форма.Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) — редкое заболевание с поражением легких
и лимфатической системы, встречающееся почти исключительно у женщин и
развивающееся обычно до наступления менопаузы. Морфологическим марке¬
ром лимфангиолейомиоматоза является обнаружение в іюраженньгх органах
специфических для этого заболевания лимфангиолейомиоматозных клеток.
Морфологическим субстратом болезни является мультифокальная узловая
пролиферация специфических лимфангиолейомиоматозных клеток, преиму¬
щественно располагающаяся по ходу лимфатических сосудов и в лимфатиче¬
ских узлах, сочетающаяся в легких с кистозной перестройкой его паренхимы.
80	ПульмонологияКлиническая картина лимфангиолейомиоматоза складывается из легочных
и внелегочных проявлений. легочным относится прогрессирующая кистозная
перестройка паренхимы легких с развитием рецидивирующих пневмоторак¬
сов, хилезного плеврального выпота и формированием в исходе заболевания
дыхательной недостаточности. Среди внелегочных проявлений болезни наи¬
более часто встречаются лимфоаденопатия, расширенные и утолщенные лим¬
фатические сосуды, образующие целые кистозные конгломераты и поэтому
называемые лимфангиолейомиомами, хилезный асцит и ангиомиолипомы.Выделяются два варианта лимфангиолейомиоматоза — спорадический и соче¬
танный с туберозным склерозом (ТС). Спорадический лимфангиолейомиоматоз
и лимфангиолейомиоматоз, сочетанный с туберозным склерозом (ЛАМ-ТС),
морфо;югически неразличимы. Впервые спорадический лимфангиолейомиома¬
тоз был оииеан в 1937 г. Распространенность спорадического лимфангиолейо¬
миоматоза состашіяет 1-2 случая на 1 млн взрослых женшин или 1 случай на 400
тыс. взрослых женишн. Распространенность же лимфангиолейомиоматоза среди
взрослых женщин, больных туберозным склерозом, составляет 30-40%.іуберозньїй склероз — генетически детерминированное заболевание, наслед>'е-
мое по аутосомно-доминантному типу и относящееся к группе нейроэктодермаль¬
ных нарушений. Учитывая мультисистемность поражений при туберозном скле¬
розе, это заболевание также принято называть туберозно-склерозным комплексом
{tuberoiLs sclerosis complex — TSC). Туберозный склероз, или болезнь Бурневилля—
Прингля— аутосомно-доминантное заболевание, относящееся к факоматозам
(системным наследственным дисплазиям, связаннъгл с нарушением заютадкрт
эктодермального зародышевого листка) и характеризующееся комбинированны¬
ми оп>'холевидными поражениями кожи, головного мозга, глазных яблок, сердца,
почек и легких, кроме туберозного склероза, к группе факоматозов относятся ней-
рофиброматоз, или болезнь Реклингхаузена, синдром Стержа-Всбера и болезнь
Гиппеля—Лнгндау. Учитывая, что распространенность туберозного склероза, по
разным данным, колеблется и составляет от 1 случая на 30 тыс. взрослого насе¬
ления до 1 случая на 150 тыс. взрослого населения, по самым приблизительным
подсчетам лимфангиолейомиоматоз, сочеганный с туберозным склерозом, встре¬
чается примерно в 3—17 раз чаще, чем спорадический лимфангиолейомиоматоз.
Поэтому вполне закономерно, что самое первое описание этого заболевания в
1918 г бьио посвящено именно лимфангиояейомиоматозу у больного с тубероз¬
ным склерозом, т.е. лимфангиолейомиоматозу, ассоциированному с ту-берозным
склерозом, который значительно чаше встречается в популяции. Однако, несмо¬
тря на то, что почти треть шщиентов, страдающих туберозным склерозом, имеют
рентгенологические признаки лимфангаолейомиоматоза легких, выявленные
первый раз при КТ высокого разрешения, только у 2—3% из них в дальнейшем
развивается симптоматика лимфангиолейомиоматоза.Учитывая имеющиеся описания случаев, помимо Европы, из Юго-Восточ-
ной Азии, Японии и Северной Америки, можно говорить о том, что лимфан¬
гиолейомиоматоз поражает все этнические группы населения Земли.Этиология и патогенез лимфангиолейомиоматоза до конца неизвест¬
ны, однако, принимая во внимание большую распространенность этого
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная,..	81заболевания среди лиц, страдающих туберозным склерозом, возникает мысль
об их этиологическом и/или патогенетическом сходстве. На родство лимфан-
гиолейомиоматоза и туберозного склероза указывает наличие инактивир>тощих
\іутаций в одних и тех же генах — генах туберозного склероза; TSC1 и TSC2,
причем мутации в этих генах имеют место как при лимфангиолейомиоматозе,
ассоциированном с туберозным склерозом, гак и при спорадическом лимфан¬
гиолейомиоматозе. Однако если туберозный склероз является наследственным
заболеванием и наследуется по аутосомно-доминантному типу, в связи с чем
;иія него характерна равная вероятность встречаемости как у мужчин, так и
у женщин, то для спорадического лимфангиолейомиоматоза характерно то,
что болеют только женщины и не описаны случаи передачи заболевания «по
наследству» — от матери к дочери.Гены TSC1 и TSC2 по сути своей являются генами-супрессорами опухоле¬
вого роста и кодируют синтез белков гамартина и туберина соответственно.
В свою очередь, гамартин-тубериновый комплекс подавляет избыточный
клеточный рост через мишени для рапамипина М;іекопитающих — niTOR
{mammalian target of rapamycin). Мутации в генах TSCl іл 7’5'C2 приводяї к сни¬
жению нормальной активности гаматрин-туберинового комплекса и, следо¬
вательно, к уменьщению контроля над пролиферацией клеток, рост которых
контролируется посредством этого механизма. Для спорадического лимфан¬
гиолейомиоматоза более характерна мутация в гене TSC2, которая была выяв¬
лена в клетках пациенток, полученных из легких, крови и мочи и хилезной
плевральной жидкости. Тем не менее мутация гена TSC1 также была описана
у больных спорадическим лиімфангиолейомиоматозом. Таким образом, пато¬
генез лимфангиолейомиоматоза сходен с патогенезом туберознош склероза;
вследствие мутации генов TSC1 и TSC2 имеет место нар>ттісние регуляции пути
метаболизма mTOR. Результатом этого является образование популяции лим-
фангиолейомиоматозных к.іеток.При микроскопическом исследовании лимфангиолейомиоматозные клет¬
ки достаточно вариабельны, но на сегодняшний день по внешнему виду
выделяют как минимум две их субпонуляции: незрелые гладкомышечные и
энителиоидные, а также множество промежуточных форм. Предшественники,
а следователыю, и гистологическая принадлежность лимфангиолейомиома-
тозных клеток, неизвестны, поскольку, с одной стороны, они экспрессируют
гладкомышечный актин, характерный для миоцрггов гладких мышц, а с дру¬
гой стороны, они экспрессируют бе.лок премеланоцита, который выявляется
посредством положительной реакции с НМВ-45 (моноклональными анти¬
телами Human Melanoma Black-45) и содержат премеланосомы — маркеры
дифференцттровки меланоцитов. Представительство маркеров меланоцитов
может наводить на мысль об их происхождении из нервного фебня, поэтому
лимфангиолейомиоматозные клетки, внешне напоминающие эпителиальные,
хотя и не имеющие с ними более ничего общего, классифицируются как иери-
васкулярные энителиоидные клетки.Принимая во внимание тот факт, что основным патогенетическим механиз¬
мом прогрессирования лимфангиолейомиоматоза является бесконтрольная
82	Пульмонологиямультифокальная узловая пролиферация лимфангиолейомиоматозных клеток,
а также «генетическая» общность лимфангиолсйомиоматоза с туберозным скле¬
розом — гамартомным, т.е. «опухолевоподобным^> заболеванием, совершенно
естественно возникает мысль об определенном родстве лимфангиолейомиома-
тоза с опухолевыми процессами. Классическими признаками «злокачественно¬
сти» являются: 1) наличие автономно пролиферирующего бессмертного клона
клеток, эволюционирующего в сторону независимости контроля от организма,
2) способность к инвазивному росту и 3) метастазирование.Сопоставляя эти критерии, характеризующие злокачественные новооб¬
разования, с имеюш^тмися на сегодняшний день данными, полученными при
наблюдении за пациентами с лимфангиолейомиоматозом, можно выявить
определенные сходства по всем ірем пунктам.1 Морфологическим субстратом лимфангиолейомиоматоза яаіяегся оггухоле-
воподобный рост лимфангиолейомиоматозных клеток, до некоторой степени
бесконтрольный. Лимфангиолейомиоматозные клетки, подобно клеткам мно¬
гих злокачествен! 1ЫХ опухолей, экспрессируют сосудистый эндотелиальный
ростовой фактор D (Vascular Endothelial Growth Factor-D - VEGF-D), блаїо-
даря которому поддерживается ангиогенез в узлах, образованных лимфангио-
лейомиоматозными клетками.2.	В пользу «инвазивности» роста лимфангиолейомиоматозных клеток свиде¬
тельствует повышенное содержание в них сывороточного ответного фактора
(Serum Response Factor — SRF) и матриксных металлопротсиназ (ММП). SRF
увеличивает экспрессию ММП 2-го (коллагеназа IV) и 14-го (мембраносвя¬
занная ММП) типов, содержание которых при лимфангиолейомиоматозе
повышается. Как известно, степень инвазивного роста и метастазирования
опухолевых клеток определяется их способностью расщеплять компоненты
экстрацеллюлярного матрикса, такие как базальные мембраны и компоненты
межтканевой стромы (коллаген, эластин, ламинин и т.д.), что достигается с
помощью повышенного синтеза ММП. В отличие от многих протеолитиче-
ских ферментов, способных расщеплять отдельные компоненты ЭКС'ГрацеЛЛЮ-
яярного матрикса, ММП разрушают все его структуры, что и позволяет опухо¬
левым клеткам внедряться на территорию других тканей. Кроме того, наряду
с увеличением экспрессии ММП при лимфангиолейомиоматозе отмечается
снижение уровня тканевых ингибиторов ММП 3-го типа (TIMP-3). Однако
следует отметить, что повышение уровня ММП было выявлено и при других
иятерстициальных заболеваниях легких, таких как идиопатический легочный
фиброз и саркоидоз.3.	В пользу теории <^доброкачественного метастазирования» лимфангиолейо¬
миоматоза свидетельствует тот факт, что лимфангиолейомиоматозные клетки
биоптата легких и клетки ангиомиолипомы почки у пациентки с лимфан-
гиолейомиомагозом имели общую мутацию, а следовательно, и общее про¬
исхождение. Широко известен случай рецидива лимфангиолейомиоматоза
в донорском легком после трансплантации. Кроме того, клетки с мутацией
в гене TSC2 были выделены из крови и мочи, а также хилезной плевральной
жидкости больных. Тем не менее следует отметить, что параллельно теории
Глава 4, Лимфангиолейомиоматоэ: клиническая, инструментальная... 83«доброкачественного метастазирования» все перечисленные выше факты
некоторыми исследователями трактуются в рамках гипотезы о том, что пред¬
шественники лимфангиолейомиоматозных клеток представлены и циркулиру¬
ют в кровообращении.Наряду с вышеизложенным, в соответствии с накопленными на сегодняш¬
ний день фактами, в этиологии и прогрессировании лимфангиолейомиоматоза
определенную роль, вероятно, ифают женскис половые гормоны, которые
регулируют транскрипцию многих генов, а также могут играть роль стимула в
пролиферации и миграции лимфангиолейомиоматозных клеток в другие орга¬
ны и ткани. В пользу этого предположения свидетельствуют перечисленные
ниже факты.Заболевание развивается почти исключительно у женщин детородного воз¬
раста, и почти всегда симптоматика дебютирует до наступления менопаузы.
Первые симптомы заболевания появляются, как правило, после 30 лег, а сред¬
ний возраст на момент постановки диагноза обычно составляет 41—43 года.
После наступления менопаузы заболевали в основном те женщины, которые
находились на заместительной терапии эстрогенами.Дебют и обострения заболевания могут быть спровоцированы беремен¬
ностью и лечением эстрогенами, а после наступления менопаузы или уда¬
ления яичников в ряде случаев профессированис заболевания замедляется.
Пневмоторакс более часто развивается во время беременности.Примерно в половине случаев при проведении иммуногистохимическою
исследования на лимфангиолейомиоматозных клетках BbiHBjmjiHCb поверх¬
ностные PRs (прогестероновые) и ERs (эстрогсновые) рецепторы, что также
свидетельствует в пользу гормональной обусловленности заболевания. По дан¬
ным отечественных авторов, экспрессия лимфангиолейомиоматозных клеток
PRs и ERs была выявлена в 80% случаев.Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что лимфангиолейоми-
оматоз поражает почти исключительно женщин, на сегодняшний день в лите¬
ратуре представлены описания только пяти случаев лимфангиолейомиоматоза
у мужчин, которые имели гистологическое подтверждение диагноза. В трех из
них речь шла о сочетании лимфангиолейомиоматоза с туберозным склерозом,
поскольку имел место диагноз достоверного или вероятного туберозного скле¬
роза. В одном случае описывался мезентериальный лимфангиолейомиоматоэ,
диагностировашіьій у мужчины с синдромом Кляйнфельтера; и лишь в одном
сообщении было описание случая лимфангиолейомиоматоза у мужчины с нор¬
мальным кариотипом и без явных генетических доказательств ТС.Таким образом, на основании приведенных выше данных можно говорить
о том, что в патогенезе и прогрессировании лимфангиолейомиоматоза важное
значение придается популяции лимфангиолейомиоматозных клеток, которые
обладают фенотипом, способным к бесконтрольному росту, экспрессии гормо¬
нальных рецепторов, протеаз и факторов роста, включая сосудистый эндотели¬
альный фактор роста, и характеризуются метастатическим поведением.Пролиферация лимфангиолейомиоматозных клеток имеет место в основ¬
ном в паренхиме легких и лимфатической системе. В легких изменения носят
Н4	Пульмонологиядиффузный характер и проявляются мультифокальной узловой пролифера¬
цией лимфангиолейомиоматозных клеток, которая сочетается с кистозной
перестройкой паренхимы, связана с пролиферацией лимфатических сосудов и
обычно располагается вокруг них, а также подплеврально — и в альвеолярных
септах. Кроме этого, при морфологическом исследовании ткани легких описа¬
ны расширенные лимфатические протоки преимущественно в а^іевре и обра¬
зование осевых (располагающихся вдоль оси туловища) лимфангиолейомиом
лимфатических сосудов грудной клетки. Следствием таких изменений являют¬
ся клинические симптомы и синдромы, составляющие легочные проявления
заболевания и доминирующие в его клинической картине. Самым частым
проявлением поражения легких при лимфангиолейомиоматозе, по данным 10
наиболее крупных обзоров, является одышка, встречающаяся в 87% случаев
и иногда ассоциированная со стридорозным дыханием. Вероятно, одышка
является следствием нарушения диффузионной способности легких (DL^^y),
которая у 82% пациентов снижается уже на начальньїх стадиях болезни и/или
бронхообструкции, поскольку даже при нетяжелом течении лимфангиолейо-
миоматоза сниженный показатель ОФВ^ имеют 58% больных.У 65% больных лимфангиолейомиоматозом в течение болезни развивается
пневмоторакс, причем у 4% из них он бывает двусторонним и достаточно часто
рецидивирующим. При этом обращает на себя внимание, что пневмоторакс
у бо.ттьных лимфангиолейомиоматозом чаше развивается во время беремен¬
ности. Около 51% больных лимфангиолейомиоматозом предъявляют жалобы
на кашель, как правило, сухой, но на более поздних стадиях болезни было
отмечено присоединение выделения мокроты и учащение повторных респи¬
раторных инфекций. Характерной особенностью лимфангиолейомиоматоза
является частое развитие хилезного плеврального выпота, который выявля¬
ется у 28% больных лимфангиолейомиоматозом, в то время как по частоте
встречаемости в общей структуре выпота в плевральную полость хилоторакс
занимает одно из последних мест. Частое развитие хилоторакса в клинической
картине лимфашиолейомиоматоза при столь редком его развитии вследствие
других заболеваний позволило отнести его к критериям диагностики этого
заболевания. Он является следствием обструкции лимфангиолейомиоматоз-
ными клетками лимфатических сосудов грудной клетки — грудного протока,
лимфатических сосудов плевры или средостения, поэтому после аспирации
жидкости из плевральной полости хилоторакс при лимфангиолейомиоматозе
имеет тенденцию быстро рецидивировать. У 22% лиц, страдающих лимфанги¬
олейомиоматозом, встречается кровохарканье как следствие обструкции лим-
фангиолейомиоматозными клетками легочных капилляров, а у 7% — хилофтиз
как проявление нарушения проходимости капилляров легких.Внелегочные проявления лимфангиолейомиоматоза включают поражение
лимфатической системы (лимфангиолейомиомы и лимфоаденопатия), ангио-
миолипомы и менингаомы.Особенно характерным для лимфангиолейомиоматоза является поражение
в основном крупных осевых лимфатических сосудов брюшной полости, таза
и ретроперитонеального просіранства, которые становятся утолщенными и
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная.,. 85расширенными, а в некоторых случаях могут закупориваться лимфангиолсйо-
миоматозными клетками. Наиболее специфично образование лимфангио-
лейомиом — скопление кистозно увеличенных и расширенных лимфатических
сосудов, которое выявляется у 21% пациентов. Разрыв лимфаіииолейомиом в3	0% случаев приводит к образованию хилезного асцита. При схожих измене¬
ниях в лимфатических сосудах мочевого пузыря появляется хилурия. Также
имеются описания хилоперикарда, хотя отмечается, что он редко бывает кли¬
нически значимым.У 40% пациентов с лимфангиолейомиоматозом выявляется лимфоадено-
патия с преимущественным поражением ретроперитонеалънььх, реже тазовых
лимфатических узлов, а также лимфатігческих узлов, находящихся позади
места прикрепления ножек диафрагмы — ретрокруралъных. Как увеличенные
конгломераты лимфатических узлов, гак и лимфангиолейомиомы могут при¬
водить к появлению малоспецифичной симптоматики со стороны брюшной
полости. Клиническими проявлениями лимфоаденопатрш брюшной полости
и таза обычно являются наличие пальпируемых образований, ощущение дис¬
комфорта в брюшной полости, метеоризм, парестезии и отеки ног. К несколько
более специфичным проявлениям относятся синдромы сдавления внутренних
органов, особенно когда тазовые конгломераты сдавливают мочевой пузырь.
Однако следует отметить, что эти симптомы не только малоспецифичны, но и
встречаются у небольшого количества пациентов. Так, из 21% больные, имев¬
ших ангиомиолипомы, симптоматика со стороны брюшной полости наблюда¬
лась в 45%, т.е, менее чем у половины.Достаточно часто у больных лимфангиолейомиоматозом выявляются
ангиомиолипомы — доброкачественные опухоли, состоящие из гладко¬
мышечных лимфангиолейомиоматозных клеток, кровеносных сосудов и
жира. Ангиомиолипомы имеют место более чем у 50% пациентов со спо¬
радическим лимфангиолейомиоматозом и выявляются в 69—80% случаев у
больных туберозным склерозом, а среди лиц, страдающих лимфангиолейо¬
миоматозом, ассоциированным с туберозным склерозом, ангиомиолипомы
имеют место почти у всех пациентов. Учитывая столь частое распростране¬
ние ангиомиолипом почек при лимфангиолейомиоматозе и генетическое
единство лимфангиолейомиоматозных клеток легких и почек, их выявление
у пациентов с характерными для лимфангиолейомиоматоза данными ком¬
пьютерной томографии легких является одним из возможных вариантов
достоверной диагностики лимфангиолейомиоматоза. При спорадическом
лимфангиолейомиоматозе ангиомиолипомы обычно выявляются в почках,
единичные, менее 1,5 см в диаметре, как правило, асимптомные, тогда как
при сочетании лимфангиолейомиоматоза с туберозным склерозом ангиоми¬
олипомы часто большие, множественные, двусторонние и кроме почек могут
поражать другие органы (печень, селезенка, средостение). Опухоли более4	см, особенно имеющие аневризматические сосуды, склонны к кровоточи¬
вости, проявляющейся как гематурия и гемоперитонеум. Одновременно с
этим как при спорадическом, так и при лимфангиолейомиоматозе, ассоци¬
ированном с туберозным склерозом, кроме ангиомиолипом, в почках могут
86	Пульмонологиябыть выявлены и злокачественные новообразования: почечноклеточная кар¬
цинома и недавно описанный у этих больных карциномоподобный вариант
ангиомиолипомы.Последним внелегочным проявлением лимфангиолейомиоматоза можно
считать менингиому, однако, принимая во внимание значительно меньшую
ес частоту возникновения по сравнению с другими указанными выше про¬
явлениями болезни, более правильно говорить об ассоциации менингиомы с
лимфангиолейомиоматозом. У больных лимфангиолейодшоматозом как спо¬
радическим, так и ассоциированным с туберозным склерозом имеется повы¬
шенный риск развития менингиомы. При проведении магнитно-резонансной
томографии головною мозга 250 пациентам с лимфангиолейомиоматозом у
3,6% (9 человек) была выявлена менингиома, причем у 3 пациентов менингио-
ма сопровождалась соответствующими симптомами. Поскольку в популяции в
целом риск развития менингиомы составляет 0,005%, очевидно, что у больных
лимфалгиолейомиохматозом эта опухоль встречается гораздо чаще — 3,6% про¬
тив 0,005%.Несмотря на HajiH4He в клинической картине лимфангиолейомиоматоза
столь демонстративных, необычных и редко встречающихся в рутинной вра¬
чебной практике признаков, как хилезный выпот, рецидивирующие пневмо¬
тораксы, наличие лимфангиолейомиом, ангиомиолипом почек и менингиом,
возникающих почти исключительно у молодьгх женщин, диагностика этого
заболевания представляет большие трудности, связанные не только с невысо¬
кой распространенностью заболевания и невысокой осведо\шенностью врачей
общей практики, но и с отсутствием до недавнего временит четко сформули¬
рованных диагностических критериев лимфангиолейомиоматоза. В декабре
2009 г. рабочей группой Европейского респираторного общества впервые были
опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфан¬
гиолейомиоматоза .Диагностические критерии лимфauгиoлeй0lvшoмaтoзaДостоверный лимфангиолейомиоматоз«Характерные для лимфангиолейомиоматоза легких» или «совместимые
с лимфангиолейомиоматозом легких» данные компьютерной томографии и
биопсии легких, соответствующие морфологическим критериям для лимфан¬
гиолейомиоматоза.Или«Характерные для лимфангиолейомиоматоза легких» данные КТ и любой из
следующих признаков:ангиомиолипома (почки);хилезный выпот в фудной или брюшной полости;лимфангиолейомиома или поражение лимфоузлов, характерное для лим¬
фангиолейомиоматоза;определенный или возможный туберозный склероз.Вероятный лимфангиолейомиоматоз«Характерные для лимфангиолейомиоматоза легких» данные компьютер¬
ной томографии и клиническая картина.
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная... 87Или«Совместимые с лимфангиолейомїтоматозом легких» данные КТ и любой
из следрэщих признаков: ангиомиолипома почкп, хилезный выпот в грудной
или брюпіной полости.Сомнительный лимфангиолейомиоматоз«Характерные для лимфангиолейомиоматоза легких» или «совместимые с
лимфангиолейомиоматозом легких» данные КТ.По степени специфичности для лимфангиолейомиоматоза рентгенологиче¬
ские критерии подразделены на «характерные для лимфангиолейомиоматоза
легких» и «совместимые с лимфангиолейомиоматозом легких».Характерные для лимфангиолейомиоматоза легких данные КТ вюіючают
множественные тонкостенные круглые хорошо дифференцируемые воздуш¬
ные кисты при сохранном или увеличенном объеме легких без других значи¬
мых поражений, нет признаков других интерстициальных болезней легких, за
исключением маленьких узелков, которые наиболее часто при проведении КТ
легких являются проявлением мультифокальной микроузловой гиперплазии
пневмоцитов у пациентов с туберозным склерозом (как без, так и в сочетании
с лимфангиолейомиоматозом).К совместимым с лимфангиолейомиоматозом легких изменениям, выявляе¬
мым при КТ, относят наличие только небольшого количества (от 2 до 10) таких
кист размером до 30 мм в диаметре при соблюдении прочих перечисленных
выше условий.Из оценки диагностической значимости существующих критериев следует,
что самыми информативными исследованиями в диагностике лимфангиолейо¬
миоматоза являются компьютерная томография легких высокого разрешения
и морфологическое исследование ткани легкого, поскольку для этих методов
разработаны наиболее достоверные критерии. Сочетание положительных
результатов обоих этих исследований позволяет убедительно диагностировать
лимфангиолейомиоматоз.По данным большинства имеюш,ихся на сегодняшний день исследований,
к «золотому стандарту» диагностики относят морфологическое исследование
биоптата ткани легкого {рис. 4.5, см. цветную вклейку). Критериями диагноза
служат одновременное присутствие множественных мелких воздушных кист
и наличие мультифокальной узловой пролиферации двух основных видов
лимфангиолейомиоматозных клеток— незрелых гладкомышечных и пери-
васкулярных эпителиоидньгх клеток. Целесообразно проведение дополни¬
тельного иммуногистохимического исследования для вьывления экспрессии
а-гладкомышечного актина и НМВ-45, особенно в случаях трансбронхиаль¬
ного метода получения образца ткани легкого. Полезным может бьггь опреде¬
ление рецепторов к эстрогену и прогестерону.Тем не менее диагноз может быть верифицирован и без проведения биоп¬
сии, с помошью убедительных данных, полученных при помощи КТ легких
в сочетании с соответствующей клинической картиной; большое значение
придается как легочным, так и внелегочным клиническим проявлениям забо¬
левания.
ПульмонологияПосле постановки диагаоза необходимо оценить риск возникнове¬
ния ннсвмоюракса, накопления хилезного выпота и развития кровотечения
из ангиомиолипом почек: пациенты должны быть хоропто осведомлены о воз¬
можных симптомах и необходимости аксірс иного поиска медицинской помоши
в случаях их поямения. Дебют пневмоторакса, кровотечения и хилезною выпо¬
та может быть связан с бсрсмснностью и приемом эстрогенов и,'1и спровоциро¬
ван ими. Пациенткам, страдаютцим лимфангиолейомиомаюзом, целесообразно
разъяснять возможные осложнения беременности, рекомендовать воздержи¬
ваться от нее, а также избегать терапии эстрогенсодсржащими препаратами.Некоторую осторожность пациентам с лимфангиолейомиоматозом и нерс-
несенньпк! пневмотораксом следует соблюдать в отношении совершения авиа¬
перелетов. Данных о повышенном риске развития пневмоторакса у больных
лимфангиолейомиоматозом при авиаперелетах нет, но имеготся сведения о
развитии головокружения и гипоксемии, особенно у лиц с нарушениями функ¬
ции дыхания: лиц с развернутой стадией болезни следует оценить на предмет
необходимости кислородной поддержки в течение полета.Консервативное лечение при развитии пневмоторакса (наблюдение, плев¬
ральная пункция, установка дренажной трубки) у больных лимфангиолей¬
омиоматозом сопровождается рецидивом пневмоторакса в 2/3 всех случаев.
Радикальные хирургические методы лечения включают плевродез с видеотора-
коскопическим пособием, плевральную абразию, плеврэктомию и буллзкто-
мию. При развитии хилоторакса рекомендуется назначение безжировой диеты,
а при значительном объеме плеврального выпота используют различные про¬
цедуры, выбор которых хирург определяет индивидуально в каждой ситуации:
торакоцентез, плевродез посредством инстилляции ск.'іерозирующих веществ
или париетальной плеврэктомии, торакотомия с перевязкой грудного протока
и ішевроперитонеальное шунтирование.Индикаторами риска кровотечений из ангаолтоолипом считают размер опухо¬
ли более 4 см и наличие расширенных сосудов с аневризмами > 5 мм. Д.чя больных
с ангаомиолипомами болсс 4 см требуется выполнение дважды в год УЗИ почек, с
тем чтобы иметь возможность своевременного проведения ангиографии с после¬
дующим обсуждением радикального лечения (резекция или эмболизация) аш ио-
миолипомы не только при остром кровотечении, но и профилактически.Кроме наблюдения за пациентами, в настоящее время ведутся актив¬
ные поиски методов лечения, направленных на улучшение качества жизни,
стабилизацию заболевания и предотвращение профессирования необрати¬
мых изменений, приводящих пациентов к инва-тидизации и необходимости
трансіь'іантации легких. Наиболее исследованными являются патогенетиче¬
ские медикаментозные методы, включающие применение бронходилататоров,
ингаляционных глюкокортикостероидов, прогестерона, анти^строгенных пре¬
паратов и ингибиторов m-TOR.В связи с тем, что у 20-24% пациентов с лимфангиолейомиоматозом выяв¬
лен положительный ответ при проведении бронходилатационного теста, инга¬
ляционные бронходилататоры следует назначать пациентам с лимфангиолей¬
омиоматозом и обструкцией воздушного потока, отвечающим на применение
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная,,, 89ингаляционных бронходилататоров. Принимая во внимание отсутствие дан¬
ных, подтверждающих эффективность ингаїящионньїх глюкокортикостерои-
дов при лимфангиолейомиоматозе, несмотря на теоретически обоснованное и
допустимое воздействие этой лекарственной группы на воспаление воздушных
путей в виде броігіхиолита, имеющееся при лимфангиолейомиоматозе, назна¬
чение кортикостероидов не вошло в клинические рекомендации.Патогенетически обоснованное применение прогестерона при терапии
лимфангиолсйомиоматоза в исследованиях не продемонстрировало досто¬
верного клинического эффекта, в связи с чем прогестерон не должен рутин¬
но назначаться таким больным. Только в случае быстрого проірессирования
падения показателей функции легких лечение прогестероном допустимо при
динамическом контроле ОФВ, и диффузионной способности легких (ОЦо)
каждые 3 мес в течение одною года и с отменой препарата при отсутствии
положительной динамики по истечении этого срока.Среди других антиэстрогенных методов лечения исследовались оофорэкто-
мия, тамоксифен и трипторелин — агонист гонадотропин-релизинг-фактора.
Доказательства эффективности этих методов отсутствуют (для терапии трипто-
рслином, кроме того, выявлена ассоциация с редукцией минеральной костной
плотности). Гормональные методы лечения, кроме прогестерона, не следует
использовать при лимфангиолейохмиоматозе.Поскольку мутации в генах TSCJ и TSC2 ассоциированы с активацией
m-TOR-пути, вполне обоснованным представляется назначение шігибиторов
m-TOR — сиролимуса и эверолимуса. Результаты двух исследований по оценке
их эффективности неоднозначны и требуют дальнейшего изучения: пока тера¬
пию сиролимусом рекомендуют в рамках будущих клинических исследований
или при быстропрогрессирующем течении, под пристальным динамическим
наблюдением. В финале встает вопрос о трансплантации легких, показаниями
к которой являются 1П или ТУ функциональный класс по N YHA с гипоксемией
в 1ЮК0Є, тяжелое нарушение легочной функции и снижение дееспособности.
Эксперты рекомендуют своевременно вюіючать пациентов с лимфангиолейо-
миоматозом в программы по легочной реабилитации и проводить иротиво-
гриптюзнутю и ішевмококков>то вакцинацию.Комментарий С. И. Овчареыко — профессора кафедры фаі^льтетской терапии
№ 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-ра мед. наукВ заключение слелует обрати!ь внимание на ряд особенностей представлен¬
ного клинического случая.Известно, что лимфані'иолейомиоматоз поражает практически исключитель¬
но женщин детородного возраста, обьпно между 20 и 40 годами. У нашей же
пациентки заболевание развилось достаточно поздно: в возрасте около 60 лет
появились первые симптомы заболевания. В мировой литературе есть описа¬
ние двух случаев лимфангиолсйомиоматоза у женщин в период менопаузы,
при этом отмечалось более благоприятное течение болезни, что характерно
и для нашей пациентки. У нее при таком большом колігіестве тонкостенных
кист разли^[ных размеров, выявленных при КТ и практически замещающих
90	Пульмонологиялегочную ткань, очень скромная клиническая картина: беспокоит лишь
одышка при физической нагрузке, больная сохраняет работоспособность.
Вопрос о применении контрацептивов нашей больной совершенно право¬
мочен. Известно, что лимфангиолейомиоматоз в ряде случаев возникает на
фоне применения препаратов, содержаших эстрогены, применяемые в виде
пероральной контрацепции, а также для лечения остеопороза или бесплодия,
что подтверждает важную роль эстрогенов в развитии лимфангиолсйомио-
матоза.Данная демонстрация на клиническом разборе не первая. Уже в 2004 т. мы
с Н.В. Петуховой и К.К. Осадчим представляли больную 47-ми лет, у кото¬
рой заболевание npoTCKajio тяжело. Она поступила в отделение патолоіии
суставов с диагнозом «системная красная вол^шнка*, по поводу чего при¬
нимала преднизолон, но в ходе обследования этот диагноз не подтвердился.
Клиницистами обсуждался диагноз фиброзирующего альвеолита, но после
анализа результатов биопсии легких, вьтолненной в Национальном медико¬
хирургическом центре им. Н.И. Пирогова, был поставлен диагноз лимфан-
гиолейомиоматоза легких и бьша начата терапия медроксипрогестероном в
дозе 450 мкг.Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время, вероятно, с развитием
современных методов диагностики, лимфангиолейомиоматоз дисігностируют
не гак уж редко, хотя клинические проявления его могут быть самыми раз¬
нообразными. Отсюда следует, что диагноз лимфангиолейомиоматоза можно
заподозрить по данным КТ легких, а верифицировать — по результатам мор¬
фологического исследования биоптата (а в ряде случаев при использовании
гистохимических методов).Нашу больную мы передали под наб.іюдение НИИ пульмонологии в Москве,
где концентрируются все пациентки с лимфангиолейомиоматозом. В США
даже создано общество больных лимфангиолейомиоматозом, и все больные
мира, страдаюшде этой болезнью, могут связаться друг с другом с помощью
Интернета. Прогноз при лимфангиолейомиоматозе изучен мало. Средняя
продолжительность жизни составляет 4,5—5 лет. К настоящему моменту
появились сообщения о продолжительности ЖИЗІІИ около 10 лет от начала
заболевания. Описан даже случай спонтанного регресса заболевания (я очень
сомневаюсь в этом случае в диагнозе лимфангиолейомиоматоза). К сожа¬
лению, из-за редкости болезни и малого количества исследований трудно
судить о влиянии терапии на прогноз больных лимфангиолейомиоматозом.ЛИТЕРАТУРААбе.іев Г.И,, Эрайзер Т. Р. На пути к пониманию природы рака // Биохимия. —
2008. - № 73(5). - С. 605-618.Каменева М.Ю., Двораковская И.В,, Новикова Л.Н., Баранова О. П., Илька-
вин М.М. Лейомиоматоз легких (Морфофункциональное исследование). —
2007. - С. 86-95.
Глава 4, Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная,,, 91Клітко Е,В., Кондакова И.В., Чойнзонов Е,Л. Матриксные металлопротеина-
зы в онкогенезе // Сиб. онкол. журнач. ~ 2003. — № 2. — С. 63—70.Перепечин В., Стеблянская О,, Черняев Л. и др. Диффузный лимфангиолейо¬
миоматоз легких // врач. — 2008. — № 2. — С. 6-11.Респираторная медицина: Руководство / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.,
2007.Almoosa K.F,, Ryu J.H., Mendez J- et al. Management of Pneumothorax in
Lymphangioleiomyomatosis: Effects on Recurrence and Lung Transplantation
Complications //Chest. 2006; 129(5):1274—1281.Aubry M.-C., Myers J.L., Ryu J.H. et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in
a man //Am. J, Respir. Crit. Care Med. 2000; 162:749—752.Avila N.A., BechtieJ., Dwyer A. J. etal Lymphangioleiomyomatosis: CT of Diurnal
\^riation of Lymph angioleiomyomas // Radiology. 2001; 221(2):415-421.Avila N.A., Dwyer A.J., Rabel A. et al Sporadic lymphangioleiomyomatosis and
tuberous sclerosis complex with lymphangioleiomyomatosis: comparison of CT fea¬
tures // Radiology. 2007; 242:277-285.Avila N.A., Dwyer A. J., Rabel A., DeCastro R.M., MossJ. CT of pleural abnormalities
in lymphangioleiomyomatosis and comparison of pleural findings after different types
of pleurodesis // AJR American Journal of Roentgenology 2006; 186(4): 1007-1012.Avila N.A., Kelly J.A., Chu S.C. etal. Lymphangioleiomyomatosis: abdominopelvic
CT and US findings // Radiology 2000; 216(1): 147-153.Bernstein S.М., Newell J.D., Adamczyk D. et al. How common are renal angiomyo-
lipomas in patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis? j I Am. J. Respir
Crit. Care Med. 1995; 152:2138-2143.Bissler J.J., McCormack F.X., Young L.R., Elwing J.M., Chuck G., Leonard J.M.,
Schmithorst V.J., Laor Т., Brody A.S., Bean J,, Salisbury S., Franz D.N. Sirolimus for
Angiomyolipoma in Tuberous Sclerosis Complex or Lymphangioleiomyomatosis // N.
Engl. J. Med. 2008; 358(2);140-151.Bonetti F., Chiodera P.L., Pea M. et al Transbronchial biopsy in lymphangi¬
oleiomyomatosis of the lung. HMB'45 for diagnosis 11 Am. J. Surg. Pathol. 1993;
17(11):1092-И02.BrunelHA., Catalini G., Fianchini A. Pregnancy exacerbating unsuspected medias¬
tinal lymphangioleiomyomatosis and chylothorax // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996;
52(3):289-290.Carrington C.B., Cugell D.IV., Gaensler E.A, et al. Lymphangioleiomyomatosis.
Physiologic-pathologic-radiologic correlations // Am. Rev. Respir. Dis. 1977;
ll6(6):977-995.Carsillo Т., Astrinidis A., Henske E.P. Mutations in the tuberous sclerosis complex
gene TSC2 are a cause of sporadic pulmonary lymphangioleiomyomatosis // Proc.
Natl. Acad. Sci USA. 2000; 97(ll):6085-6090.Castro М., Shepherd C. W., Gomez M,R. et al. Pulmonaiy tuberous sclerosis j I Chest
1995;107:189-195. Tuberous sclerosis.Christodoulou М., Ris H.-B., Pezzetta E. Video-assisted right supradiaphragmatic
thoracic duct ligation for non-traumatic recurrent chylothorax // Eur J. Cardiotho-
rac. Surg. 2006; 29(5):810-814.
92	ПульмонологияChu S.C., Horiba К., lisuki J. et aL Comprehensive evaluation of 35 patients with
l>Tnphangloleiomyomatosis//Chest. 1999; 115:1041-1052.Clements D., Chang W.Y.C., Johnson S.R. Lyraphangioleiomyomatosis // Eur.
Respir. Mon. 2009:46; 176-207.Cohen M.M., Pollock-BarZiv S., Johnson S.R. Emerging clinical picture of
lymphangioleiomyomatosis // Thorax. 2005;60:875-879.Corrin B., Liehow A.A., Friedman PJ. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis //
Am. J. of Pathology. 1975; 79:348-382.Crooks D., Pacheco-Rodriguez G., DeCastro R. et ai. Molecular and genetic analysis
of disseminated neoplastic cells in lymphangioleiomyomatosis j I Proc. Natl. Acad. Sci
USA. 2004; 101:17462-17467.Davies D,M., Johnson S.R., Tattersfield Л.Е., Kingswood J.C., CoxJ.A., McCartney
D.L., Doyle Т., Elmslie F., Saggar A., de Vries PJ., Sampson J.R. Sirolimus Therapy in
Tuberous Sclerosis or Sporadic Lymphangioleiomyomatosis // N. Engl. J. Med. 2008;
358(2);200-203.Druelle S., Aubry P., Levi-Valensi P. [Pulmonaiy lymphangiomyomatosis: a 3-year
foUowup of medroxyprogesterone acetate therapy. Apropos of a casej j I Rev. Pneumol.
Clin. 1995;51(5):284-287.European Respirator>' Society guidelines for the diagnosis and management of
lymphangioleiomyomatosis // Eur. Respir. J. 2010; 35:14-26.Fwalt D.H., Sheffield E., Sparagana S.P. et ai Renal lesion growth in children with
tuberous sclerosis complex // J. of Urology. 1998; 160(1): 141—145.Fiore M.G., Sanguedolce F, Lolli I. etal. Abdominal lymphangioleiomyomatosis in
a man with Klinefelter syndrome: the first reported case // Ann, Diagn. Pathol. 2005;
9:96-100.Franz D.N., Brody A., Meyer C. et aL Mutational and radiographic analysis of
pulmonary disease consistent with lymphangioleiomyomatosis and micronodular
pneumocyte hyperplasia in women with tuberous sclerosis // Am. J. Respir. Crit. Care
Med, 2001; 164(4):661-668.Fujimoto М., Ohara N., Sasaki И., Funakoshi Т., Morita H., Deguchi М., Мато Т.
Prcgnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report j j
Clinical & Experimental Obstetrics & Gynecology. 2005; 32(3): 199-200.Glassherg M.K., Elliot SJ., Fritz J. et al Activation of the Estrogen Receptor
contributes to the Progression of Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis via MMP-
induced Cell Invasiveness //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008.Goncharova Е.Л., Goncharov D.A., Eszterhas A. et al. Tuberin Regulates p70S6
Kinase Activation and Ribosomal Protein S6 Phosphorj^lation. A role for the TSC2
tumor suppressor gene in pulmonary lymphangioleiomyomatosis (LAM) // J. Biol.
Chem. 2002; 277(34): 30958-30967.Gray S,, Carrington C., Comog J. Lymphangioleiomyomatosis: report of case with
ureteral involvement andchyluria//Cancer. 1975; 35:490-498.Hancock E., Tomkins S., Sampson J. et al. Lymphangioleiomyomatosis and
tuberous sclerosis// Respir. Med. 2002; 96:7-13.Harari S., Cassandra R., Chiodini J., Taveira-DaSilva A.M., Moss J, Effect
of a Gonadotrophin-Releasing Hormone Analogue on Lung Function in
Lymphangioleiomyomatosis // Chest. 2008; 133(2): 448-454.
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная... 93Hayashida М., Seyama К., Inoue Y. et al. The epidemiology of lymphangioleio-
myomatosis in Japan: a nationwide cross-sectional study of presenting features and
prognostic factors // Respirology. 2007; 12:523—530.Henry M. Т., К. McMahoi, MackarelA. J. etal Matrix metalloproteinasesand inhibitor
of metalloproteinase-1 in sarcoidosis and IPF11 Eur, Respir. J. 2002; 20:1220-1227.Henske E.P. Metastasis of benign tumor cells in tuberous sclerosis complex //
Genes, Chromosomes Cancer. 2003; 38:376-381.Hirama М., Atsura R., Mitani K. et al. Lymphangioleiomyomatosis diagnosed by
immunocytochemical and genetic analysis of lymphangioleiomyomatosis cell clusters
found in chylous pleural effusion I j Intern. Med. 2007; 46: 1593-1596.John R. W. Yates. Tuberous sclerosis // European Journal of Human Genetics.
2006; 14(10):1065-1073.Johnson S. Rare diseases. 1. Lymphangioleiomyomatosis: clinical features,
management and basic mechanisms // Thorax. 1999; 54(3):254—264.Johnson S.R., Taffersfield A.E. Clinical experience of lymphangioleiomyomatosis in
the UK // Thorax. 2000; 55(12):1052-1057.JohnsonS.R.,	Decline inlung functioninlymphangioleiomyomatosis:relation to menopause and progesterone treatment // Am. J, Resr. Crit. Care Med.
1999; 160 (2):628-633.Karbowniczek М., Astrinidis A., Balsara B.R. et al. Recurrent lymphangioleio¬
myomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism j I
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003; 167:976-982.L'Hostis H., Deminiere C., Ferriere J.M. et al. Renal angiomyolipoma:
clinicopathologic, immunohistochemical, and follow-up study of 46 cases // Am. J.
Surg. Pathol. 1999; 23:1011-1020.Lazor R., Valeyre D., Lacronique J. et at. Low initial KCO predicts rapid FEVl
decline in puknonary lymphangioleiomyomatosis // Respir Med. 2004; 98(6):536—541.Lemaitre L. , Robert Y., DubruUe F. et al Renal angiomyolipoma: growth followed
up with CT and/or US 11 Radiology. 1995; 197(3):598-602.Logan R.F., Fawcett I. W. Oophorectomy forpulmonary lymphangioleiomyomatosis:
a case report I j Br. J. Dis. Chest. 1985; 79:98-100.Lutembacher R. Dyesmbryomes metatypiques des reinds; carcinosc submallairc
aigue du puomon avec emphseme generalise et double pneumothorax [Atypical kidney
dysembryomas: acute submiliary carcinomatosis of the lung with emphysema and
double pneumothorax] //Arm Med. 1918; 5:435-450.Mascarenhas R., McLaughlin P. Haemorrhage from angiomyolipoma of kidney
during pregnancy - a diagnostic dilemma 11 Irish Medical Journal. 2001; 94(3):83—84.Matsui K., Beasley M.B., Nelson W.K. et al. Prognostic significance of pulmonar\’
lymphangioleiomyomatosis histologic score //Am, J. Surg. Pathol. 2001; 25(4):479—484.Matsui K., Takeda K., Yu Z.X. et al. Downregulation of estrogen and progestorone
receptors in the abnormal smooth muscle cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis
following therapy An immunohistochemical stud // Am. J. Respir. Crit. Care Med.
2000; 161(3 Pt 1): 1002-1009.Matsui K, Takeda K., Yu Z.X. etal. Role for activation of matrix metalloproteinases
in the pathogenesis of pulmonary lymphangioleiomyomatosis // Arch. Pathol. Lab.
Med. 2000; 124:267-275.
94	ПульмонологияMatsuiK., TatsuguchiA., Valencia J. etai. Extrapulmonaiylymphangioleiomyomatosis
(LAM); clinicopathologic features in 22 cases // Hum. Pathol. 2000; 31(10): 1242-
1248.Matsumoto Y., Horiba K., Usuki J. etal. Markers of cell proliferation and expression
of melanosomal antigen in lymphangioleiomyomatosis // Am. J. Respir. Cell Мої.
BioL 1999; 21(3):327-336.Maziak D.E., Kesten S., Rappaport D.S. et al. Extrathoracic angiomyolipomas in
lymphangioleiomyomatosis // Eur. Respir, J. 1996; 9:402-405.McLoughlin L., Thomas G., Hasan K. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis:
anaesthetic management // International Journal of Obstetric Anesthesia. 2003;
12(l):40-44.Miyake М., Tateishi U., Maeda T, etal. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a
male patient with tuberous sclerosis complex // Radiat Med. 2005; 23:525-527.Morales J.P., Georganas М., Khan M.S., Dasgupta P., Reidy J.F. Embolization of
a bleeding renal angiomyolipoma in pregnancy: case report and review. [Review] [21
refs] // Cardiovascular & Interventional Radiology 2005; 28(2):265-268,Morimoto N., Hirasaki S., Kamei Т., Horiike A., Miyatake K, Ogita Y., Nakano H.
Pulmonary lymphangiomyomatosis (LAM) developing chylothorax // Intern. Med.
2000; 39(9):738-74LMoss J., Avili N,A., Barnes P.M. et al. Prevalence and clinical characteristics of
lymphangioleiomyomatosis (LAM) in patients with tuberous sclerosis complex // Am.
J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 164 (4): 669-671.MossJ., DeCastro R., Patronas N.J. etal. Meningiomas in lymphangioleiomyoma¬
tosis //JAMA. 2001; 286(15):1879-1881.O'Callaghan F.J., Noakes M.J., Martyn C.N. etal. An epidemiological study of renal
pathology in tuberous sclerosis complex // BJU International 2004; 94(6):853—857.Oh Y.M., Mo E.K., Jang S.H. et al Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in
Korea j I Thorax, 1999; 54:618-621.Osborne J.P, Fryer A., Webb D. Epidemiology of Tuberous Sclerosis // Annals of
the New York Academy of Sciences. 1991; 615:125-128.Pan C, Chung М., Ng K. at al Constant allelic alteration on chromosome 16p
(TSC2 gene) in perivascular epithelioid cell tumor (PEComa): genetic evidence for
the relationship of PEComa with angiomyolipoma //J. Pathol. 2008; 214:387-393.Pea М., Bonetti F, Zamboni G. et al. Clear cell tumor and angiomyolipoma // Am.
J. Surg. Pathol. 1991; 15:199-202.Peh W.C., Law S., Fok M, et al. Case report: lymphangioleiomyomatosis with
spontaneous peritoneal rupture // Br. J. Radiol. 1994; 67(798):605-608.Pollock-BarZiv S., Cohen M.M., Downey G.P., Johnson S.R., Sullivan E., McCormack
F.X. Air travel in women with lymphangioleiomyomatosis // Thorax. 2007; 62(2): 176-
180.RaftJ., LalotJ.M., MeistelmanC., LongroisD. [Renal angiomyolipoma rupture during
pregnancy], [French] // Gynecologie, Obstetrique & Fertilite. 2006; 34(10):917-919.Rakowski S.K., Winterkom E.B., Paul E. et al Renal manifestations of tuberous
sclerosis complex: Incidence, prognosis, and predictive factors // Kidney International.
2006;70(10):1777-1782.
Глава 4. Лимфангиолейомиоматоз: клиническая, инструментальная.,, 95Roach E.S., Di Mario F.J., Kandt R.S. et al. Tuberous Sclerosis Consensus
Conference; recommendations for diagnostic evaluation. National Tuberous Sclerosis
Association //J. of Child Neurology. 1999; 14(6) :401-407.Ryu J.H., Doerr C.H., Fisher S.D. et al. Chylothorax in lyrnphangioleiomyomato-
sis//Chest. 2003; 123:623-627.Ryu J.H., Moss Beck G.J. et al. The NHLBI Lymphangioleiomyomatosis
Registry; Characteristics of 230 Patients at Enrollment // Am. J. Respir. Crit. Care
Med. 2006; 173(1): 105-111.Sato Т., Seyama K., Fujii H. et al. Mutation analysis of TSCl and TSC2 genes
in Japanese patients with pulmonary lymphangioleiomyomatosis // J. Hum. Genet.
2002; 47(l):20-28.Schiavina M,, DiScioscio V., Contini P. etal Pulmonary lymphangioleiomyomatosis
in a karyotypically normal man without tuberous sclerosis complex // Am. J. Respir.
Crit. Care Med. 2007; 176:96-98.Seyama K., Kumasaka Т., Souma S. etal. Vascular endothelial growth factor-D in
increased in serum of patients with lymphangioleiomyomatosis // Lymphat. Res. Biol.
2006; 4:143-152.Sinclar W., Wright J.L., Churg A, Lymphangioleiomyomatosis presenting in
postmenopausal women // Thorax. 1985; 40:75—76.Steiner M.S., Goldman S.М., Fishman E.K. et al. The natural history of renal
angiomyolipoma//J. Urol. 1993; 150:1782-1786.Storm D.W., Mowad J,J. Conservative management of a bleeding renal
angiomyolipoma in pregnancy // Obstetrics & Gynecology 2006; 107(2 Pt 2);490—
492.Sullivan EJ. Lymphangioleiomyomatosis: a review // Chest. 1998; 114(6): 1689-
1703.Svendsen T.L., Viskum K., Hansborg N., Thorpe S.М., Nielsen N.C.
Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a case of progesterone receptor positive
lymphangioleiomyomatosis treated with medroxyprogesterone, oophorectomy and
tamoxifen // Br. J. Dis. Chest. 1984; 78(3):264-271.Taveira-DaSilva A.M., Hedin C., Stylianou M.P., Travis W.D., Matsui K,,
Ferrans V.J., Moss J. Reversible Airflow Obstruction, Proliferation of Abnormal
Smooth Muscle Cells, and Impairment of Gas Exchange as Predictors of Outcome in
Lymphangioleiomyomatosis //Am. J. Respii. Crit. Care Med. 2001; 164(6): 1072-1076.Taveira-DaSilva A.M., Stylianou M.P., Hedin C.J. et al. Decline in Lung Function
in Patients With Lymphangioleiomyomatosis Treated With or Without Progesterone j j
Chest. 2004; 126(6): 1867-1874.Taylor J.R., Ryu J., Colby TV., Raffin Т.Л. Lymphangioleiomyomatosis. Clinical
coursc in 32 patients // N. Engl. J. Med. 1990; 323(18): 1254-1260.TomasienA., Greenberg M.S., Rumerman H. Tamoxifen for lymphangioleiomyoma¬
tosis 11 N. Engl. J. Med. 1982; 306:745-746.Urbun T, Lozor R., Lacronique J. et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis.
A study of 69 pacients. Group d'Etudes et de Recherche sur les Maladies “Oфhelines”
Pulmonaires (GERM “0”P) [Study and research group on orphan lung disease] //
Medicine (Baltimore), 1999; 78 (5):321-337.
96	Пульмонологияvan BaaU.G., Smits N.J., Keeman J.N. etai The evolution of renal angiomyolipomas
in patients with tuberous sclerosis complex. Icomment] // J. of Urology, 1994;
152(l):35-38.von Stossel E. Uber musckulare Cirrhose der lunge [Muscular cirrhosis of the lungj.
Beitr Klin Tuberk. 1937; 90:432-442.Warren S,E., Lee D., Martin V., Messink W. Pulmonary lyrriphangiomyomatosis
causing bilateral pneumothorax during pregnancy // Annals of Thoracic Surgery.
2000: 55(4): 998-1000.Warth A, Herpel £., Schmahl A. et al. Mediastinal angiomyolipomas in a male
patient aflTected by tuberous sclerosis // Eur Respir J. 2008; 31: 678-680.Wojcik P., Otto Т., Jagiello R., Komarow L, Zaremba J., Drygalska-Pozoranska A.,
Chudanski M. Use ofpleuro-peritoneal shunt in the treatment of chronic chylothorax//
Pncumonol. Alergol. Pol. 1998; 66:473—479.Yamakado K., Tanaka N., Nakagawa Т., Kobayashi S., Yanagawa М., Takeda K.
Renal angiomyolipoma: relationships between tumor size, aneurysm formation, and
rupture // Radiology. 2002; 225(1):78—82.Yockey C.C., Riepe.RE., Ryan K. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis
complicated by pregnancy// Kans Med. 1986; 87(10):277-278, 293.Zanella A., Toppan P., Nitti D., Use M, Pulmonary l>Tnphangioleiomyomatosis:
a case report in postmenopausal woman treated with pleurodesis and progesterone
(medroxyprogesterone acetate) //Tumori, 1996; 82(Г):96-98.Zhe X., Schitger L Combined smooth muscle and melanocytic differentiation in
lymphangioleiomyomatosis //J. Histochem C>tochem. 2004; 52(12): 1537-1542.Zhe X., Yang Y., Jakkaraju S. et al. Tissue inhibitor of metalloproteinasc-3
downregulation in lymphangioleiomyomatosis: potential consequence of abnormal
serum response factor expression // Am. J. Respir, Cell Moll Biol. 2003; 28:504—511.
а	б	вРис. 1.6. Биоптаты легких больной К.: а, б — окраска гематоксилином-эозином, в — окра¬
ска по Ван Гизону (пояснения в тексте)Альвеолярные ■
ходы ^		Альвеолярные мешочкиТерминальная
бронхиолаДыхательные (респи¬
раторные) бронхиолы_ Альвеолы
Межальвео-
лярные
перего¬
родки
Сообщение
альвео¬
лярного
мешочка с
альвеоляр¬
ным
ходомАцинусРис. 2.7. Морфология криптогенной организующейся пневмонии; а — строение дис¬
тального отдела респираторного тракта; б— гистологическая картина криптогенной
организующейся пневмонии, окраска гематоксилином-эозином (стрелками обозначе¬
но альвеолярное поражение по типу организующейся пневмонии)Рис. 4.5. Гистологические изменения в легких при лимфангиолейомиоматозе (поясне¬
ния в тексте) (http;//medumver.com/medical/pulmonologia)
Рис. 5.7. Саркоидные гранулемы в ткани легкого. Окраска гематоксилином-эозином
(пояснения в тексте)Полость носа
и околоносовые
пазухиБронхо¬легочнаясистемаПочкиСосудистоеруслоцнси периферические
нервыСердцеЖелудочно-кишечныйтрактКожаРис. 6.1. Поражение различных органов и систем при синдроме Черджа-Стросс
► 1-1-f-ReMapAblation >127 Points-211 msVolume: 228.34 RAO: 35“	Caudal: 14° Swivel:174°Рис. 7.3. Изохрональная карта возбуждения в левом желудочке сердца у пациента Е.,
75 лет, построенная на фоне левожелудочковой тахикардии. Красный цвет соответ¬
ствует наиболее раннему возбуждению ЛЖ, фиолетовый — наиболее позднему Серым
цветом маркированы зоны рубцовых изменений. Коричневые точки — места нанесения
аппликаций РЧ-энергии в критических зонах петель ре-ентриРис. 12.3. Биоптат субэндокардиального
участка свободной стенки правого желу¬
дочка. Окраска гематоксилином-эозином,
большое увеличение. Стрелками обозначе¬
ны единичный нейтрофил (сверху) и лим-
фогистиоцитарная инфильтрация в стенке
сосуда (снизу)Рис. 12.4. Биоптат субэндокардиально¬
го участка верхушки правого желудочка.
Окраска по Ван Гизону, малое увеличение.
Стрелками обозначены зоны выраженно¬
го интерстициального фиброза
Рис. 12.5. Биоптат субэндокардиально-
го участка верхушки правого желудочка.
Окраска гематоксилином-эозином, боль¬
шое увеличение. Участок липоматоза и
лимфо-гистиоцитарная инфильтрация в
интерстиции.Рис. 12.6. Биоптат субэндокардиального
участка свободной стенки правого желу¬
дочка. Окраска гематоксилином-эозином,
малое увеличение. Миокард окрашен
неравномерно — более бледные участки
соответствуют зонам некроза кардиомио-
цитов (одна из них обозначена стрелкой)Рис. 12.7. Биоптат субэндокардиального
участка свободной стенки правого желу¬
дочка. Окраска гематоксилином-эозином,
большое увеличение. Некроз кардиомио-
цитов (показан стрелкой)Рис. 12.8. Биоптат субэндокардиального
участка свободной стенки правого желу¬
дочка. Окраска гематоксилином-эозином,
большое увеличение. Некроз кардиомио-
цитовРис. 12.9. Биоптат субэндокардиального
участка базальных отделов правого желу¬
дочка. Окраска по Ван Гизону, большое
увеличение. Фиброз эндотелия (показан
стрелками)Рис. 12.10. Биоптат субэндокардиального
участка базальных отделов правого желу¬
дочка. Окраска гематоксилином-эозином,
большое увеличение. Продуктивный капил-
лярит со стенозированием просвета сосудов
и микротромбозом (правая стрелка)
Рис. 12.11. Биоптат субэндокардиального
участка базальных отделов правого желу¬
дочка. Окраска гематоксилином-эозином,
большое увеличение. Продуктивный
капилляритРис. 13.5. Биоптат субэндокардиального
участка межжелудочковой перегородки
больного С. Окраска гематоксилином-
эозином, большое увеличение. Склероз и
утолщение эндокардаРис. 13.6. Биоптат субэндокардиального участка верхушки правого желудочка больно¬
го С. Окраска гематоксилином-эозином, большое увеличение. Слева — гипертрофия
отдельных ядер, исчезновение поперечной исчерченности кардиомиоцитов, единичные
лимфогистиоцитарные элементы в интерстиции. Справа — продуктивный капилляритРис. 13.7. Биоптат субэндокардиального участка свободной стенки правого желудочка
больного С. Окраска гематоксилином-эозином, большое увеличение. Продуктивный
заскулит с облитерацией просвета сосуда, межуточные лимфогистиоцитарные инфиль¬
траты
Рис. 13.17. Биоптаты правого желудочка больной Г. (а-г). Окраска гематоксилином-
эозином, большое увеличение. Пояснения в текстеРис. 14.4. Сцинтиграфия миокарда больного Т. Пояснения в тексте
Рис. 14.5. MCKT органов грудной клетки больного Т. Пояснения в тексте. Стрелками
обозначены увеличенные внутригрудные лимфоузлыРис. 14.8. Феномен обратного перераспределения, выявляемый при последовательном
проведении сцинтиграфии миокарда в покое (левый рисунок) и с нагрузкой (правый
рисунок). Пояснения в тексте
Рис. 15.6. Трансаортальная экспозиция
передней створки митрального клапа¬
на (интраоперационная фотография).
Стрелкой обозначена перфорация перед¬
ней створки митрального клапанаРис. 15.8. Конверсия трансаортального
доступа к аортомитральной занавеске в
биатриальный доступ (интраопераци¬
онная фотография). Стрелкой указаны
головки папиллярных мышц с неохорда¬
ми из PTFE-нитей GoreTex CV5Рис. 15.10. Микропрепараты створок аортального (слева) и митрального (справа) клапа¬
нов. Окраска гематоксилином-эозином. Пояснение в тексте
Рис. 15.14. Цитохимическое исследование нейтрофилов на миелопероксидазу. Слева
положительный контроль (гранулы, содержащие миелопероксидазу, окрашены в корич¬
невый цвет). Справа кровь пациентки В., проба отрицательная (полное отсутствие гра¬
нул, содержащих миелопероксидазу)Рис. 16.6. Боррелии при микроскопическом исследовании
Рис. 16.7. Клещ Ixodes scapularis — переносчик боррелиоза. Слева — женская, мужская
особь и нимфа, справа — нимфа и «сытая» нимфаРис. 16.8. Мигрирующая эритема (Erythema
migrans) — начальное проявление борре-
лиозаРис. 17.4. Мультиспиральная компьютерная томография сердца с в/в контрастирова¬
нием. Слева — первичное изображение, справа — трехмерная реконструкция в цвете.
Стрелками показана псевдоаневризма левого желудочка. Участки кальцинирования
перикарда имеют интенсивную белую окраску
а	о	вРис. 17.7. Псевдоаневризма у больного, 59 лет, из работы N. Dobrilovic и соавт. (2007).
Компьютерная томограмма {а), интраоперационный снимок {б) и гистологическое
исследование стенки псевдоаневризмы {в), при котором в стенке аневризмы не выявле¬
но мышечной ткани. Пояснения в текстеРис. 19.6. Структура коннексинов. Пояснения в тексте
^ Д' ■ V <	'eU,	,,^ >* Л; \.	^ЧЛ«'. V * ^	--i' -s>sз*-**'■' 'i' »»v*«'*I»	''’'^’-^i■-Рис. 19.7. Результаты интраоперационной биопсии правого предсердия больной С.:
а — окраска гематоксилином-эозином; б-г — иммуногистохимическое исследование
на а-актин, десмин и виментин; д—е — электронная микроскопия. Пояснения в текстеРис. 20.6. Эндомиокардиальная биопсия больного П. Слева — окраска гематоксилином-
эозином, справа — ШИК-реакция. Пояснения в тексте
IРис. 20.7. Характерные внешние признаки болезни. Сверху — периферическая ангио¬
патия, ампутация фаланги, снизу — кератоангиомы в областях поясницы, нижней трети
живота, ягодичной, паховойРис. 21.6. Аутопсия правого (верхний ряд и левая половина нижнего ряда) и левого (пра¬
вая половина нижнего ряда) желудочков сердца больной Е., 22 лет. Пояснения в тексте
Herpes Simplex Virus Type 1 (HSV-1) ОБНАРУЖЕНО
Herpes Simplex Virus Type 2 (HSV-2) не выявлено
Human Herpesvirus (HHV-6)	ОБНАРУЖЕНО ^4,І,■с:J»вS.'г' Л*■І, .. иVHerpes Simplex Virus Type 1 (HSV-1) не выявлено
Herpes Simplex Virus Type 2 (HSV-2) не выявлено
Human Herpesvirus (HHV-6)	ОБНАРУЖЕНОРис. 21.11. Аутопсия левого (верхний ряд) и правого (нижний ряд) желудочков сердца
больного Ч., 40 лет. Пояснения в текстеs ■' ,	V "r ? V' "3 ГШV " T, 'Рис. 22.6. Эндомиокардиальная биопсия больного Ш. (участки межжелудочковой
перегородки и свободной стенки правого желудочка): а, б, г — окраска гематокси¬
лином-эозином: кардиомиоциты имеют более интенсивную розовую окраску, между
ними — светлая гиалиноподобная ткань (амилоид), плотно окутывающая мышечные
волокна; в — два скопления неокрашенных клеток — очаги липоматоза; г — видны
пустоты (результат лизиса кардиомиоцитов?), сохранившие внешнюю оболочку (т.е.
перимизий); д — окраска по Ван Гизону; в центре сосуд с утолщенными стенками, не
окрасившимися в фиолетовый цвет (цвет фиброза), как и нижележащие кардиомиоци¬
ты; д-и — окраска конго красным: отложения амилоида окрашены красным цветом, в
том числе в стенке сосуда (с сужением его просвета); наряду с периретикулярным нельзя
исключить внутриклеточное отложение амилоида
Рис. 23.18. Эндобронхиальные биоптаты опухоли больного Е.: а, б — гистологическое
исследование (окраска гематоксилином-эозином); в — цитологическое исследование.
Фотографии препаратов сделаны проф. Е.А. Коган
Рис. 23.19. Морфологическая и инструментальная диагностика первичной лимфомы
сердца: а — лимфома передней створки митрального клапана пересаженного сердца
(Jung A.J. et. al., 1997); б — макроскопическая картина лимфомы с поражением правых
отделов сердца (Fujita Y. et. al., 2009); в — макропрепарат сердца, пораженного лим-
фомой (инфильтративный рост опухоли, Skalidis E.I. et. al., 1999); г — ангиография:
лимфома с поражением правого желудочка и развитием сужения трикуспидального кла¬
пана (Tada Н. et. al., 1998); — MPT, режим ТІ: гипоинтенсивность сигнала от опухоли
(указана стрелками); е — МРТ, контрастирование гадолинием: участок ненакопления
гадолиния в зоне опухоли (указан стрелками) (Ryu S.J. et. al., 2001)
Рис. 24.4. Компьютерные томограммы больного Г., 23 лет, до операции. Верхний ряд;
компьютерные томограммы органов грудной клетки с внутривенным контрастирова¬
нием; слева — дефекты контрастирования ветвей легочной артерии (показаны стрел¬
ками), справа — выраженное снижение перфузии легких, особенно в нижней доле
левого легкого (КТ сосудов легких, выполненная в Лечебно-реабилитационном цен¬
тре Росздрава). Нижний ряд: компьютерные томограммы органов брюшной полости.
Реконструкция; стрелками показан протяженный тромб нижней полой вены с участка¬
ми кальцификации (справа)Рис. 24.5. Удаленные в результате тромбэндартерэктомии тромбированные «слепки»
легочных артерий. Из работы Jamieson S.W. и соавт. (2008)
Рис. 25.4. Изменения кистей больной Ю. Пояснения в текстеРис. 26.4. Антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA): цитоплазматические (слева),
перинуклеарные (справа). В центре — схема участия ANCA в патологическом иммун¬
ном воспаленииРис. 27.2. Геморрагическая сыпь при повторной госпитализации в Факультетскую тера¬
певтическую клинику им. В.Н. Виноградова
СГ’Є сіШ-Рис. 30.6. Шизоты в мазке периферической крови (указаны стрелками)Рис. 31.4. Миелоидная кардиомиопатия вследствие инфильтрации миокарда легки¬
ми цепями иммуноглобулинов (Nakamura М. et. al., 2002). Слева — эхокардиограмма
пациента (утолщение стеноклевого желудочка). В центре — биоптат миокарда, окраска
конго красным (конго-положительного материала не выявлено. Справа — биоптат
миокарда, иммуногистохимическое исследование на легкие цепи иммуноглобулинов
(указаны стрелками)
Глава 5САРКОИДОЗ С ЗАТЯЖНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ
ДЕБЮТОМ И ВЫСОКОЙ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ
АКТИВНОСТЬЮН.В. Чичкова, И.С. ЩедринаПредставленный в данной главе клинический случай интересен прежде
всего в связи с необычностью растянувшегося почти на 5 лет лабораторного
дебюта заболевания с яркой иммунной окраской, диагноз которого, несмо¬
тря на наличие убедительных морфологических данных и положительного
эффекта специфической терапии, все еще расценивается лишь как наиболее
вероятный.Больная К., 58 лет, впервые поступила в терапевтическое отделение
Факультетской терапевтической клиники Иім, В.Н. Виноградова в 2002 г. с
жалобами на общую слабость.Анамнез жизни без особенностей. Отмечалась аллергическая реакция на
сумамед в виде крапивницы.Из анамнеза заболевания {рис. 5.1) известно, что в 2000 г. впервые при случай¬
ном обследовании выявлено увеличение СОЭ до 29 мм/ч. С 2002 г. наблюдается20002002 2003 2004 10.2005 12.2005-01.2006СлабостьСОЭКашель,одышкаЛихорадка
1дМ мг/дл
IgG мг/длГ ипер-
протеинемия9,4 мг%Лечение	Тиреоидэктомия Авелокс, амиксинРис. 5.1. Анамнез заболевания больной К., 58 лет (ло 2006 г.)
98	Пульмонологияв Факультетской терапевтической клинике им. В,Н. Винофадова, куда была
госпитализирована в связи с появлением астенических жалоб.При поступлении состояние было расценено как удовлетворительное.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Лимфоузлы
не увел№1ены. Число дыханий 16 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Гранины сердца не расширены, юны не изменены. ЧСС 80 ударов в минуту. АД
120/80 мм рт.ст. Живот безболезненный, печень и селезенка не увеличены.В анааизах крови обращало на себя внимание увеличение СОЭ до 35 мм/ч,
были выявлены антитела к кардиолипину (Ig М 102 МЕ/мл, IgG 33,5 МЕ/мл),
повышение титра АНФ (1:80), антикардиолипиновый тест на сифилис ++++.
Было проведено тщательное обследование, в процессе которого выявлены
многоузловой эутиреоидный зоб (произведена нункция щитовидной железы,
цитологически — коллоидный зоб), формируюпщйся полип субкардиального
отдела желудка. Среди возможных состояний, объясняющих данные лаборатор¬
ные изменения, обсуждался диагноз первичного антифосфолипидного синдро¬
ма. Бьто рекомендовано хирургическое лечение многоузлового зоба, а также
динами^іеское наблюдение в связи с выявленными лабораторными данными.В 2003 г. произведена тиреоидэктомия, с этою времени получает замести¬
тельную терапию L-тироксином. После операции сохранялись асгенические
жалобы. При следующей госпитализации в Факультетскую терапевтическую
клинику им. В.Н. Виноградова в августе 2003 г выяштены увели^іение СОЭ до
46 мм/ч, умеренная гипохромная анемия, а также повышение уровня общего
белка до 90 г/л, IgM до 228 мг%, IgG до 2400 мг%, что потребовало дальней¬
шего более детального обследования. Был проведен онкопоиск, включавший
УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, маммофафию. Произведена биопсия
обнаруженного полипа желудка. С целью исключения гемобластоза проведены
стернальная пункция, рентгенография плоских костей. Все вышеперетаслен-
ные исследования не выявили каких-либо патологических изменений. Было
рекомендовано динамическое наблюдение.За время последующего наблюдения отмечалось дальнейшее увеличение
СОЭ (до 66 мм/ч), анемия и тромбоцитопения, гиперпротеинемия до 100 г/л,
а также высокий уровень иммуноглобулинов крови, антител к кардиолипину.
Впервые было выявлено также повьппение pANCA. Полученные данные обо¬
значили следующие направления диагностического поиска.1.	Онкологическое заболевание как источник вышеуказанных изменений.2.	Парапротеинемический гемобластоз, на что указывали существенное уве¬
личение СОЭ, гиперпротеинемия, поликлональная гаммапатия.3.	Дебют системного васкулита или диффузного заболеваїїия соединитель¬
ной ткани.Онкопоиск включал проведение КТ органов брюшной полости и грудной
клетки, ЭГДС, колоноскопию, маммографию, гинекологическое обследова¬
ние, МРТ головного мозга. Проведенные обследования не выявили причину
лабораторных изменений.Гематологическое обследование было проведено в Гематологическом науч¬
ном центре РАМН и включало:
Глава 5. Саркоидоз с затяжным лабораторным дебютом...	99иммунохиминеское исследование белков сыворотки крови — подтверждена
поликлональная выраженная гипергаммаглобулинемия с высоким уровнем
ЦИК;трепанобиопсию костного мозга — кроветворная ткань представлена тремя
ростками гемопоэза в умеренном количестве на всех стадиях созревания.
Видны мелкие труппы лимфоцитов, диффузно рассеянные плазматические
клетки. Встречаются единичные белковые фолликуляты.По мнению гематологов, полученные результаты исключали парапротеи-
немический гемобластоз, изменения костного мозга могли расцениваться как
вторичные. Подобное гематологическое обследование было повторно проведе¬
но в 2005 г. и имело сходные результаты.Столь выраженные лабораторные изменения [стойкое увеличение СОЭ,
гипергаммаглобулинемия до 43 отн%, повышение IgG до 3000 мг%, положи¬
тельный антикардиолипиновый тест на сифилис, вновь выявленный высокий
уровет РФ (1530 МЕ/мл) и АНФ (1:40), значимое повышение pANCAJ не
позволяли исключить дебют диффузного заболевания соединительной ткани или
системного васкулита. В то же время отсутствовали критерии, необходимые
для достоверной постановки конкретного нозологи^іеского диагноза. На дан¬
ном этапе имели место лишь лабораторные изменения, не дающие представле¬
ния о характере заболевания: больная предъявляла лишь астенические жалобы,
которые могли быть связаны и с имевшимся у нее первичным гипотиреозом.Следующий этап развития болезни следует отнести к 2005 г. Летом этою
года больная отметила появление малопродуктивного приступообразного
кашля, несколько позже — выделения из носа гнойного характера, повыше¬
ние температуры тела до фебрильных цифр. По поводу предполагаемого гай¬
морита проводилась терапия пероральными цефалоспоринами с некоторым
эффектом. В связи с сохраняющимся кашлем в сентябре 2005 г іюступила в
Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова для обследо¬
вания и динамического наблюдения.При осмотре обращало на себя внимание лишь жесткое дыхание, неболь¬
шое количество басовых хрипов. Проведенное лабораторное обследование
выявило дальнейший рост СОЭ до 73 мм/ч, сохранение умеренной анемии,
тромбоцитопении, гиперпротеинемии, повышения уровня иммуноглобулинов
М (до 600 мг%) и G (до 6340 мг%).По результатам оценки ФВД выявлялись умеренные признаки бронхооб-
струкцим. Характер мокроты расценивался как слизисто-гнойный. С учетом
вновь появившейся легочной симптоматики была проведена КТ органов груд¬
ной клетки. Впервые за время наблюдения были выявлены изменения: отме¬
чено появление зон сетчатого фиброза и уплотнения легочной ткани по типу
«матового стекла*> субплеврально в разных отделах легких, больше в базальных
отделах левого легкого.Больная была осмотрена оториноларингологом', атрофические изменения
слизистой оболочки носа могли рассматриваться в рамках системного васку¬
лита. Учитывая данную клинико-рентгенологическую картину, измененрія
со стороны ЛОР-органов, выявлявшееся ранее повышение титра pANCA,
і 00	Пульмонологиябольная была направлена на консультацию к профессору Е.Н. Семенковой,
по мнению которой убедительных данных в пользу системного васкули-
та недостаточно: отсутствуют поражение почек, характерные изменения
слизистой оболочки носа, поражение нервной системы, эозинофилия.
Обсуждался первичный амилоидоз легких как причина данных изменений
паренхимы легких. Были выполнены биопсия подкожно-жировой клетчат¬
ки передней брготпной стенки, препараты удаленной шитовидной железы
окрашены на амилоид. Проведенные морфологические исследования также
не дали положительных результатов: амилоид в исследуемых тканях не был
выявлен.Для уточнения характера поражения легких обсуждалось проведение биоп¬
сии легочной ткани. Однако эта манипуляция не была проведена в связи со
значительным ухудшением состояния больной, которое наступило 20,12.2005 г.
Вскоре после контакта с больными респираторной вирусной инфекцией у паци¬
ентки повысилась температура тела до фебрильных цифр, появились малопро¬
дуктивный кашель, боль в грудной клетке при дыхании, одышка. В дальнейшем
состояние !ірогрессивно ухудшалось, нарастала одышка. При рентгенологиче¬
ском исследовании была выявлена картина двусторонней пневмонии, в связи с
чем больная была госпитализирована в Факультетскую терапевтическую клини¬
ку им. В. Н. Виноградова.При поступлении в клинику состояние расценивалось как тяжелое, отме¬
чалась выраженная одышка до 36 в минуту, влажные разнокалиберные
хрипы практически над всей поверхностью легких, ЧСС 110 ударов в минуту,
АД 100/60 мм рт.ст.В анализах крови выявля,1ись умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, уве¬
личение СОЭ до 69 мм/ч, нормохромная анемия. Характер мокроты лейкоци¬
тарный. В посеве мокроты обнаружен рост Str. рпеит.. Sir. gr. viridans в диагно¬
стически значимых титрах.При проведении МСКТ легких органов грудной клетки (рис. 5.2): в задних
отделах обоих легких (6, 9, 10-й сегменты) определялись зоны пониженной
воздушности легочной ткани типа «матового стекла». В субплевральных отде¬
лах тех же сегментов — участки консолидации неправильной формы. Во 2, 3 и
8-м сегментах правого легкого и язычковых сегментах левого легкого опреде¬
лялись участки «матового стекла» без четких границ, В верхушках обоих легких
имелись участки фиброза. Стенки бронхов утолщены, В правой верхней пара-
трахеальной и трахеобронхиальной областях — увеличенные лимфатические
узлы.Были начаты терапия авелоксом в/в капельно, амиксином, оксигенация,
инфузионная и бронхолитическая терапия. В связи с тяжестью состояния,
тяжелой дыхательной недостаточностью (SatOj 82%) больная была переведена
в отделение интенсивной терапии и реанимации. В результате проводимой
антибактериальной, противовирусной, инфузионной терапии, оксигенотера-
пии состояние значительно улучшилось, температура тела нормализовалась,
купировались явления дыхательной недостаточности. Была выполнена МСКТ
легких в динамике: отмечено повьппение воздушности легочной ткани во всех
Глава 5. Саркоидоз с затяжным лабораторным дебютом...101Рис. 5.2. КТ легких больной К. от 2005 г (пояснения в тексте)отделах, уменьшение >’частков «матового стекла» и участков консолидации,
формирование фиброза в 6, 9, 10-м сетоентах обоих легких, небольшие участ¬
ки консолидации в 10-х сегментах легких, уменьшение размеров лимфоузлов
средостения.Дифференциальный диагноз проводился между двусторонней полисег-
ментарной пневмонией и интерстициальной пневмонией. С учетом эпиде¬
миологического анамнеза, высевания из мокроты возможного возбудителя
заболевания, эффективности проведенной антибактериальной терапии, рент¬
генологического регресса выявленных изменений более вероятным пред¬
ставлялся диагноз двусторонней полисегментарной пневмонии. В то же время
нельзя бььто не учитывать предшествуюшее развитие болезни, недавнее появ¬
ление изменений легочной ткани, что могло быть очередной стадией развития
интерстициальной болезни легких.В дальнейшем больная оставалась под наблюдением. Сохранялись сла¬
бость, одышка при умеренной физической нагрузке, малопродуктивный
кашель. При проведении МСКТлегких, выполненной в марте 2006 г. {рис. 5.3),
отмечена отрицательная динамика в виде увеличения зон «матового сіхік-та» и
повышения их плотности, появления слева, в области диафрагмальной іьтев-
ры, округлого мягкотканного образования размером 13x13 мм.Из всего многообразия форм интерстициальных болезней легких в круг
дифференциального диагноза у нашей больной могли быть включены следую¬
щие состояния,Саркоидоз— в его пользу свидетельствовали юшнические проявления
(кашель, одышка), характер изменения паренхимы легких («матовое стекло»,
очаговые тени, фиброз), внутригрудная лимфоаденопатия. В то же время для
саркоидоза не характерны затяжной лабораторный дебют (на протяжении3	лет), столь выраженная иммунная активность, отсутствие четкой рентгено¬
логической стадийности.
W2ПульмонологияРис. 5.3. КТ легких больной К. от марта 2006 г.
(поясненш! В тексте)криптогенная организующаяся
пневмония — для нее также харак¬
терны кашель, одышка, лихорад¬
ка, увеличение СОЭ в сочетании
с изменениями по типу «матового
стекла» и участками консолидации
и столь же не типичны длительный
лабораторный дебют и выраженные
иммунные сдвиги.Лимфоцитарная интерстициаль¬
ная пневмония — этому диагнозу
до некоторой степени противоре¬
чило обнаружение локальных теней
и фиброза при выполнении КТ лег¬
ких, однако высокая иммунологи¬
ческая активность и затяжное тече¬
ние как раз достаточно типичны для
этого варианта интерстициального
поражения легких.После стабилизации состояния больной 28.04,2006 г. в Национальном меди-
ко-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова была выполнена видеоторако¬
скопия с атипичной резекцией 8 и 10-го сегментов правого легкого. При реви¬
зии ткань легкого резко >таотцена, ригидна при инструментальной пальпации.
Лимфоузлы в средостении не увеличены.При морфологическом исаіедоваиии биоптатов легкого (кафедра патологи¬
ческой анатомии ММА им. И.М. Сеченова, профессор Е.А. Коган) выявлены
ятутсния альвеолита с выраженной лимфоплазматической и макрофагальной
инфшіьтрацией легочного интерстиция со скоплением макрофагов, гигантских
многоядерных клеток типа Пирогова—Лангханса, инородных тел, лимфоцитов
в просветах альвеол и со склерозом альвеолярных перегородок. В зоне воспа¬
лительного инфильтрата — картина продуктивного васкулита мелких сосудов.
Легочная ткань также содержит множество саркоидных гранулем из эпители-
оидных клеток, гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса
и лимфоцитов. По периферии гранулем имеется незначительный фиброз.
Явления выраженного хронического обструктивного панбронхита и бронхио-
лита с воспалительной лимфогистиоцитарной и плазмаклеточной инфильтра¬
цией. Имеются также признаки развивающейся легочной гипертензии.Препараты были также исследованы в патологоанатомическом отделении
НИИ онкологии им. П.А. Герцена: диагностирован продуктивный воспали¬
тельный процесс с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоштаз-
мацитарной и гистиоцитарной инфильтрацией, микроскопический альвеолит,
бронхиолит. Опухолевого роста не обнаружено. Больная была также обследова¬
на в НИИ фтизиопз'льмонологии, диагноз туберкулеза исключен.Данный клинический случай имеет ряд особенностей. Прежде всего
его отличает затяжной лабораторный дебют с высокой иммунологической
Глава 5, Саркоидоз с затяжным лабораторным дебютом..103напряженностью, іірсдіттествуюший клиническим проявлениям болезни почти
за 5 лет. Кроме того, следует отметить многообразие рентгенологических про¬
явлений (v^MaTOBbie стекла», консолидация, сетчатый фиброз) и их сравнитель¬
но быструю трансформацию. В то же время по совокупности данных и прежде
всего на основании морфологической картины в биоптатах легких наиболее
вероятным представлялся диагноз саркоидоза легких.Больная была ііаиравлсна в Кшнику терапии и профессиональных заболеваний
им. Е.М. Тареева, куда была госпитализирована впервые летом 2006 г. (рис. 5.4)
с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с мокро¬
той слизистого характера, слабость. При аускультации выслушивалось жесткое
дыхание, хрипы отсутствовали. В анализах крови СОЭ 65 мм/ч, общий белок
до 11,7 г/дл, повышение уровня IgM до 460 мг/дл, IgG до 5900 мг/дл, резко
положительный РФ, повышение уровня антител к кардиолипину.На основании имеющихся морфологических данных, клинической картины
состояние было расценено как саркоидоз хронического течения с поражением
легких. В качестве базисной терапии был назначен плаквенил 400 мг/сут в соче¬
тании с витамином Е. Однако данная терапия не бьта достаточно эффективной,
сохранялись астенические жалобы, дыхательная недостаточность. При повтор¬
ной госпита^тизации в клинику им. Е.М. Тареева в сентябре—октябре 2006 г.
сохраня;1ись увеличение СОЭ, анемия, гиперпротеинемия, поликлональная
гаммапатия. При проведении КТ легких отмечались утолщение и деформация
интерстиция в субплевральных отделах легких, наиболее выраженные в средней
доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого. Полученіїьіе резуль¬
таты Дсии основанинс говорить о высокой степени активности саркоидоза.05.200606.200610.200603.200703.2008СлабостьСОЭКашель,одышкаСухость слизи¬
стых оболочек,
увеличение
слюнных желез.IgM мг/дл
IgG мг/длГ ипер-протеинемияЛечение17 мм/ч16 мм/ч65 мм/ч50 мм/ч4 460 Л575217210594046001460138011,7 мг%10,5 мг% 7,3 мг%7,5 мг%Плаквенил Метипред 12 мг/с Метипред 4 мг/с +
800 мг/сут + Плаквенил 200 мг/с Плаквенил 400 мг/сРис. 5.4. Ана\гнез больной К., 58 лет, после 2006 г.
104ПульмонологияВ это же время отмечено появление сухости слизистых оболочек глаз, уве¬
личение околоушных желез, при лабораторном исследовании были выявлены
антитела к экстрагируемым ядерным антигенам SS-A, SS-B, что не позволило
полностью исключить синдром Шефена как в рамках саркоидоза, так и в каче¬
стве самостоятслыюго заболевания. Высокая активность саркоидоза, появ-
ЛС1ШЄ синдрома Шсгрена дали основание для назначения кортикосшроидов
внутрь (метипред 12 мг/сут в сочетании с плаквснилом 200 мг/сут), которые
оказали значимый клинический и лабораторный эффект: уменьшились одъттп-
ка, кашель, значительно снизились СОЭ (до 17 мм/ч), уровень общего белка
[до 73 г/л РФ (27,6 МЕ/мл), TgG 1400 мг/дл], отмечено отчетливое улучшение
состояния легочной ткани поданным КТ {рис. 5.5).Таким образом, рабочим диагнозом, основанным прежде всего на результа¬
тах морфологического исследования, являлся саркоидоз хронического течения
высокой степени активности с поражением легких, леченный глюкокортико¬
стероидами; синдром Шегрена (сухой ксратоконъюнктивит, увеличение око¬
лоушных желез).Саркоидоз — мультисистемный относительно доброкачественный гранулс-
матоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активирован¬
ных Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекрети-
руюших эпителиодноклеточных неказеозных гранулем в различных органах.
История изучения саркоидоза насчитывает более 130 лет.•	В 1877 г Дж. Хатчинсон описал первый случай саркоидоза — больного с
пятнами на коже, которые постепенно развивались в течение 2 лет симме-
тршшо на ногах и руках.•	В 1889 г Э. Бенье описал пациента с увеличенными лимфатическими узла¬
ми и пурпурно-фиолетовым опуханием носа, эрозией носовой полости и
серовато-синим опуханием ушей и пальцев {lupus pemio — «ознобленная
волчанка»).•	В 1899 п Ц. Бек обнаружил сочетание кожных проявлений болезни с пора¬
жением глаз, легких, костей, селезенки; на основании морфологического
изучения кожи прехтожил термин саркоидоз, образованный от слов sar--
cos — мясо и eidos — вид («подобный мясу»).•	В 1941 г. А. Квейм предложил
проведение специальной кожной
пробы с целью дифференциальной
диагностики между туберкулезом и
саркоидозом — внутрикожное вве¬
дение суспензии саркоидных лим¬
фоузлов вызывает образование мел¬
ких узелков (проба Квейма).•	В 1946 г. С, Лефгрен описал соче¬
тание узловатой эритемы, двусторон¬
ней лимфаденопатии, полиартрита
и лихорадки как раннее проявление
саркоидоза.Рис. 5.5. КТ легких больной К. от февраля
2008 г. (пояснения в тексте)
Глава 5. Саркоидоз с затяжным лабораторным дебютом...	105•	В 1958 г. К. Вурм предложил выделять стадии саркоидоза на основании
рентгенологических изменений в легких и внутригрудньтх лимфоузлов.•	в 1987 г была создана Всемирная ассоциация саркоидоза и других грану¬
лематозных болезней — WASOG.•	В 1999 г. было принято последнее соглашение по диагностике и лечению
саркоидоза.Саркоидоз называют «великим имитатором», «болезнью-хамелеоном».
Неполный список клинических симптомов и синдромов, которые могут встре¬
чаться при саркоидозс, вк.іючает лихорадку, астенический синдром, потерю
массы тела, узловатую эритему, артралгии/артриты, сухой синдром, лимфа-
дснопатию, гепатомегалию, спленомегалию, миопатию/миозит. Наиболее
типично при саркоидозе развитие поражения легких (у 90% больных), лимфа-
денопатии (в 75-90% случаев выявляется увеличение прикорневых и паратра-
хеальных, реже ~ периферических лимфоузлов), неспецифических симптомов
(сухой кашель, одышка, боли в трудной клетке, как исключение — плевраль¬
ный выпот). Рентгенологические стадии не отражают хронологической после¬
довательности развития саркоидоза, но коррелируют с вероятностью того или
иного исхода болезни.Стадия О — изменения обнаруживаются при проведении КТ высокою раз¬
решения.Стадия 1 — двустороннее увеличение лимфоузлов корней легких и средосте¬
ния (возможна спонтанная регрессия в 55-90% случаев).Стадия Н — двусторонняя лимфаденопатия + изменения в легких, которые
могут быть очаговыми, сетчатыми или по типу «матового стекла» {рис. 5.6, а).Стадия III — отсутствует лимфаденопагия; изменения легких, которые
могут быть очаговыми, сетчатыми или по типу «матового стекла», признаки
фиброза {рис. 5.6,6).Ст адия rv — фиброзные изменения в виде «сотового легкого», уменьшение
объема легочной ткани за счет фиброза {рис. 5.6, в, г).На I стадии процесса в биоптатах легких вьшвляегся лимфоцитарный альве-
олит; на И стадии развивается фанулсматозное воспаление {рис. 5.7, см. цвет¬
ную вклейку) — выявляются саркоидные гранулемы, состоящие из скоплений
макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидньтх клеток и гигантских многоядерных
клеток типа Пирогова-Лангханса. Гранулемы располагаются по ходу бронхо¬
сосудистого пучка, в стенках легочной артерии, вдоль лимфатических сосудов,
что доказывает иммунный характер восп^шения.Разнообразие клинической картины саркоидоза обус;ювлено его внслсгоч-
ными проявлениями: поражением кожи (узловатая эритема, «ознобленная вол¬
чанка», бляшки, папулы и др., встречается в 25% случаев), глаз (25% — иридо-
циюшт, острый передний увеит), печени (до 80% поданным морфологнгческого
исследования, клинически часто протекает бессимптомно), сердца (5-10%),
нервной системы (5—10% — полинейропатия, схшнальные синдромы), почек
(40% по данным морфологического исследования, клинически не более чем
у 10% — саркоидный тубулоинтерстициальный нефрит), мышечно-суставным
синдромом (25-39%).
Ї06ПульмонологияРис. 5.6. Рентгенологические стадии саркоилоза: а — П стация; б — ТП стадия; в и г — IV
стадия (пояснения п тексте)Особые сложности в диагностике саркоидоза возникают при развитии его
относительно редких клинических прояштений:1)	саркоидного поражения кожи: подкожного саркоида Дарье—Русси (гра¬
нулематозных узлов в подкожно-жировой клетчатке с расположением иреиму-
шественно на лиие, в области глаз и на щеках); алопеции; обширных полей
инфильтративных бляшек; феномена «оживших» рубпов; изменений кожи,
схожих с псориазом;2)	гранулематозного васкулита легочных сосудов с развитием легочной
гипертензии и легочного сердца (развивается в 1—4% случаев, протекает бес¬
симптомно до появления значимой легочной гипертензии); при этом признаки
системного васкулита отсутствуют;3)	поражения верхних дыхательных путей (встречается в 5% случаев):
выраженной заложенности носа, не поддающейся лечению деконгестантами
и назальными стероидами; перфорацией носовой перегородки, а также раз-
рутпсния хряш:ей с формированием «седловидного носа»; поражения гораани и
голосовых связок (осиплость, стридорозное дыхание, синдром ночного апноэ);
увеличения миндачин, макроглоссии в сочетании с лихорадкой, не поддаю¬
щихся лечению антибактериальными препаратами;4)	поражения глаз: неврита зрительного нерва или ретинита с быстропро¬
грессирующей слепотой; синдрома Хеерфордта как варианта острого саркоидоза
(лихорадки, иридоииклита, увеличения околоушных желез, поражения лип;еюю
нерва);
Глава 5. Саркоидоз с затяжным лабораторным дебютом,..	1075)	поражения желудочно-кишечного тракта: гранулематозного гепатита
(лихорадки, гепатомегалии, в отсутствие лечения — быстрого развития цир¬
роза с тяжелой портальной гипертензией); эзофагита с упорной дисфагией,
диспепсией и абдоминальной боли по ходу тонкого и толстого кишечника,
аппендицита;6)	поражения сердца: нарушений ритма и проводимости; поражения кла¬
панного аппарата с развитием недостаточности митрального, аортального,
TpHKycnHna-ibHoro клапанов и клапана легочной артерии; тяжелой сердечной
недостаточности при диффузном поражении миокарда; сухого и выпотного
перикардита;7)	гематологических синдромов — поликлональной гипергаммаглобулине-
мии {возможно также снижение уровня гаммаглобулинов с развитием имму¬
нодефицита); панцитопении при отсутствии спленомегалии и гиперспленизма
(обусловлена гранулематозным поражением костного мозга); хронической
периферической лимфааенопатии;8)	поражения эндокринной системы: дисфункции гипоталамо-гипофизар-
ной системы с развитием несахарного диабета; узлового поражения щитовид¬
ной железы с нарушением функции; тиреоидита; первичной надпочечниковой
недостаточности;9)	поражения мочеполовой системы: у мужчин — острого эпидидимоорхи-
та, увеличения яичек; у женщин — дисменореи, опухолевьЕс поражений матки
и яичников (редко клинически значимые).Саркоидоз — иммунное заболевание, патогенетическое лечение которо¬
го состоит в назначений иммуносупрессивной терапии. Однако постановка
достоверного диагноза саркоидоза далеко не всегда означает необходимость в
проведении специфической терапии, поскольку течение заболевания вариа¬
бельно, нередко оно имеет тенденцию к спонтанной ремиссии, в частности,
патогенетическая терапия не назначается при:•	остром саркоидозе (вариант Лефгрена);•	впервые выявленном саркоидозе I и 11 стадий;•	бессимптомном саркоидозе, не прогрессирующем при динамическом
наблюдении.Показаниями к назначению патогенетической терапии при саркоидозе
являются:•	признаки дыхательной недостаточности, особенно профессирующей;•	прогрессирование внутригрудных изменений, II и ПТ стадии саркоидоза;•	внелегочные проявления саркоидоза, в особенности впервые появившие¬
ся или прогрессирующие;•	поражение почек;•	поражение сердца;•	поражение центральной нервной системы.Основой патогенетической терапии саркоидоза яатяются глюкокортико¬
стероиды, которые применяются с 1950 г.; длительность лечения составляет
не менее 6 мес, преднизолон назначается в начальной дозе 40 мг/сут с ее мед¬
ленным постепенным снижением до 5 мг/сут. Эффективность ингаляционных
108	Пульмонологиякортикостероидов доказана лишь в сочетании с пероральными в отношении
симптоматической терапии кашля. Топическое использование кортикостерои¬
дов возможно также при поражении кожи, глаз.При генерализованном саркоидозе, в особенности с поражением централь¬
ной нервной системы, глаз, кожи, при наличии резистентности к кортикосте¬
роидам дополнительно назначают цитотоксические препараты (метотрексат,
азатиоприн, циклофосфамид), которые применяются с 1968 г Длительность
терапии также составляет не менее 6 мес.Производные 4-аминохинолина используют в качестве иммунодепрессив-
ной терапии для лечения кожного саркоидоза или в комбинации с кортикосте¬
роидами; доказанная эффективность не превышает 50%.Наконец, антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин, миноци-
клин) используют в лечении хронического кожного саркоидоза; они обладают
бактерицидным эффектом в отношении Propionibacterium acnes — предполагае¬
мого бактериального агента при саркоидозе.Перспективы в лечении саркоидоза связаны с применением биологических
препаратов: моноклональных антител к ФНО-а (инфликсимаб; использу¬
ется при рефрактерном к стероидам саркоидозе с выраженными органными
нарушениями), а также пентоксифиллина (подавляет выработку питокинов,
в частности ФНО-а, альвеолярными макрофагами; эффективен при остром
саркоидозе в сочетании с кортикостероидами; назначается в дозе 25 мг/кт в
течение 6 мес). Сообшается также об использовании для лечения саркоидоза
талидомида — антииитокинового препарата, обладающего выраженным тера¬
тогенным эффектом и не зарегистрированного в РФ.В нашем сл>^ае, несмотря на отсутствие выраженных системных прояв¬
лений (за исключением синдрома Шегрена), терапия плаквенилом оказалась
недостаточной, потребовалось назначение кортикостероидов, что обуслов¬
лено, по-видимому, высокой лабораторной активностью болезни. Вместе с
тем отчетливый клинический эффект оказала небольшая доза метипреда, что
позволяет прогнозировать относительно благоприятное течение болезни.
Глава 6ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНЫХ
ЭОЗИНОФИЛИЙ: ОТ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
К СИНДРОМУ ЧЕРДЖА-СТРОССС.И. Овчаренко, И.В. Чичкова, И.В. Морозова,И£, Щедрина, В Л. КапустинаВ данной главе, завершающей раздел «Пульмонология», будут рассмотрены
еще два клинических наблюдения, при которых ведущим клиническим про¬
явлением системного заболевания (АНЦА-ассоциированного васкулита) стало
поражение легких. Путь к диагнозу в представленных случаях был непростым:
заболевание дебютировало картиной типичной бронхиальной астмы, и лищь
высокая эозинофилия в сочетании с системными проявлениями заставила
проводить расщиренный диагностический поиск. Рассматриваются вопро¬
сы дифференциальной диагностики эозинофилий, в том числе с поражением
легких, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика
эозинофильного ангиита (синдрома Черджа-Стросс); обсуждаются современ¬
ные возможности специфической терапии.Эозинофилия — увеличение уровня эозинофилов в крови — встречается в
клинической практике врачей многих специальностей, но наиболее часто в
практике пульмонологов, аллергологов и инфекционистов. Круг болезней и
состояний, при которых встречается эозинофилия, довольно обширен и разно¬
образен, Количество эозинофилов в нормальном мазке крови составляет 1-5%
от общего числа лейкоцитов или в абсолютном исчислении 120—250 эозино¬
филов в 1 мкл крови, при числе эозинофилов 500-1500 клеток в 1 мкл крови
констатируют легкую эозинофилию, при 1500-5000 — умеренную гиперэози-
нофилию, при количестве >1500 говорят о выраженной гиперэозинофилии,
которая встречается редко.В зависимости от уровня иммуноглобу.чина Е (IgE) в периферической крови
эозинофилии делят на реактивные, сопровождающиеся повыщением уровня IgE,
и клональные, при которых уровень IgE, как правило, остается нормальным.Около четверти случаев реактивных эозинофилий вызваны паразитарными
инвазиями (трихинеллез, стронгиловдозы, анкилостомоз, аскаридоз, токсока-
роз и др.), грибковыми заболеваниями и ретровирусной инфекцией, но наибо¬
лее частой причиной реактивной эозинофилии являются аллергические забо¬
левания, в первую очередь болезни дыхательных путей (аллергический ринит,
бронхиальная астма) и кожи (крапивница, атопический дерматит). Системные
васкулиты также могут протекать с повышением уровня IgE. Кроме того, реак¬
тивные эозинофилии возникают при иммунодефицитных состояниях, неопла¬
стических процессах (опухолях толстой кишки, легких, молочных желез).
но	ПульмонологияЮюнальные эозинофилии развиваются при гематологических заболеваниях:
димфогранулематозах, лимфо- и миелопролиферативных состояниях, в том
числе при гиперэозинофильном идиопатическом синдроме. Эозинофилия при
данных состояниях обусловлена прямой или опосредованной пролиферацией
кроветворных клеток.Причины эозинофилии•	Аллергические заболевания (аллергический ринит, бронхиальная астма,атопический дерматит, лекарственная аллергия).•	Инфекции:—	глистные инвазии (филяриозы, эхинококкоз, трихинеллез, токсокароз,
стронгилоидоз, аскаридоз и др.);—	системные микозы (в том числе бронхолегочный аспергиллоз);—	туберкулез.•	Онкологические заболевания:—	злокачественные новообразования внутренних органов;—	лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, острый лимфобласт¬
ный лейкоз, болезнь тяжелых цепей);—	миелопролиферативные заболевания (эозинофильный лейкоз, хрони¬
ческий миелолейкоз);—	гистиоцитозы.•	Заболевания соединетельной ткани:—	васкулиты [аллергический гранулематозный ангиит (синдром Черджа—
Стросс), гиперсенситивный васкулит];—	ревматоидный артрит;—	эозинофильный фасциит.•	Другие заболевания и состояния (болезнь Аддисона, хронический гемоди¬
ализ, лучевые поражения).•	Идиопатическая гиперзозинофилия,У взрослых наиболее частой причиной умеренной эозинофилии является
реакция на лекарственный препарат (пенициллины, цефалоспорины, нитро-
фураны, противогрибковые и противотуберкулезные средства, нестероидные
противовоспалительные препараты, психотропные препараты). В последнее
время много внимания уделяется эозинофилиям, вызванным приемом пре¬
паратов, применение которых обычно сопровождается снижением уровня
эозинофилов: кромогликата натрия, кортикостероидов.В отдельную групггу выделяют легочные эозинофилии, отличительной чер¬
той которых являются эозинофильные инфильтраты легких; условно их делят
на первичные и вторичные. К группе первичных (идиопатических) легочных
эозинофилий относят простую, острую и хроническую эозинофильные пнев¬
монии, идиопатический гиперэозинофильный синдром и синдром Черджа—
Стросс.простая эозинофильная пневмония, или синдром Леффлера — относитель¬
но легко протекающее заболевание с минимальными проявлениями брон¬
холегочного синдрома и благоприятным прогнозом. Основной причиной ее
развития являются паразитарные заболевания. Кроме того, описаны простые
Глава 6. Дифференциальная диагностика легочных эозинофилий...	1Иэозинофильные пневмонии, развившиеся после приема некоторых лекар¬
ственных препаратов. Чаще всего лечение не требуется (достаточно провести
дегельминтизацию или отменить лекарственный препарат, который вызвал
заболевание).Острая эозинофильная пневмония отличается более тяжелым течением,
быстрым развитием гипоксемии, острой дыхательной недостаточности.
Легочные инфильтраты локализуются преимущественно в верхних отделах
легких, инфильтрация часто затрагивает плевру, что может сопровождаться
накоплением экссудата в п-певральных: полостях. Несмотря на невысокое коли¬
чество эозинофилов в периферической крови, в бронхоальвеолярной жидко¬
сти их количество резко увеличено (>40%). при назначении кортикостероидов
прогноз благоприятный.Хроническая эозинофильная пневмония протекает не так остро, может длиться
неделями и даже месяпцами. Заболевание протекает с кащлем, одьппкой, лихорад¬
кой, потерей массы тела, анемией, гепатомегалией и диффузной полиаденопатией.
Помимо высокой эозинофилии периферической крови, отмечается эозинофилия
бронхоальвеолярного лаважа. У большинства больных обнаруживается феномен
«матового стекла», легочные инфильтраты локализукугся преим>тцественно в
области верхушек легких и ближе к периферии, самостоятельно инфильтраты раз¬
решаются редко. Заболевание хорошо поддается лечению кортикостероидами.Диагноз тдиопатический гиперэозинофильный синдром» ставится при
наличии эозинофилии периферической крови, сохраняющейся более 6 мес,
когда исключены и паразитарные инфекции, и аллергические заболева¬
ния. Клиническая картина проявляется кашлем, повышением температуры,
неспецифическими симптомами. На этом этапе проводится лишь динамиче¬
ское наблюдение за больными. В более поздних стадиях поражается костный
мозг, сердечно-сосудистая и нервная система, селезенка. Прогностически
неблагоприятным является поражение сердца в связи с развитием эндокарди¬
та, некрозов миокарда, фиброза миокарда с дальнейшим переходом в рестрик¬
тивную кардиомиопатию, с образованием внутрисердечных тромбов. Основой
терапии при полиорганном поражении являются стероиды.Синдром Черджа—Стросс проявляется приступами бронхиальной астмы,
синуситами и обтцими симптомами (повышением температуры, похуданием,
повышенной утомляемостью, слабостью). Поражаются сосуды кожи, серд¬
ца, центральной нервной системы, почек. Американская ревматологическая
ассоциация в 1990 г. определила критерии диагноза синдрома Черджа—Стросс.
Диагаоз синдрома Черджа-Стросс является достоверным при наличии по
крайней мере четырех из шести перечисленных критериев:1)	бронхиальной астмы;2)	эозинофилии периферической крови >10%;3)	эозинофильных легочных инфильтратов;4)	параназального синусита;5)	множественных мононевритов или полинейропатии;6)	гистологических признаков васкулита с присутствием эозинофилов
в тканях.
112	ПульмонологияЗаболевание хорошо поддается лечению кортикостероидами.К группе вторичных легочных эозинофилий относят аллергический брон¬
холегочный аспергиллез, тропическую легочную эозинофилию.Аллергический бронхолегочный аспергиллез — это своего рода бронхиаль¬
ная астма с синдромом гипсрэозинофилии и высоким содержанием IgE.
Но заболевание протекает с повышением температуры, кашлем с мокротой
грязно-серого, коричневого цвета. Характерными являются бронхоэктазы цен¬
трального типа (проксимальные). Гиперэозинофилия выявляется как в пери¬
ферической крови, так и в мокроте. Причиной заболевания яв;іястся колони¬
зация на слизистой оболочке трахеи и бронхов Aspergillus fumigatus, поэтому в
постановке диагноза большую роль играет выявление колоний этих грибов в
мокроте, определение в крови специфических антител к антигену аспергилл.
Лечение проводится кортикостероидами и другими противоастматичсскими
препаратами.Тропическую легочную эозинофилию вызывают микрофилярии Wuchereria
bancrofti, Brugia malayi. Характеризуется она тяжелыми приступами по типу
бронхиальной астмы, вплоть до астматического статуса, лихорадкой, кашлем с
трудноотделяемой слизистой мокротой, ноюшими, иногда приступообразны¬
ми болями в животе без четкой локализации, периферической лимфаденопа-
тией, кожной сыпью, полиартралгиями, спленомегалией. Важными являются
очаговые инфильтративные, часто диссеминированные (милиарные) изме¬
нения в легких и высокая, «ошеломляющая» эозинофилия периферической
крови (60—80%), высокое содержание в крови IgE вместе с высоким титром
антифилярийных аитител. Хороший ответ на лечение антигельминтными пре¬
паратами подтверждает диагноз.Приводим клинические наблюдения, свидетельствующие о сложности диф¬
ференциальной диагностики легочных эозинофилий.Больная Ч., 57 лет, москвичка, преподаватель по образованию, поступила
в терапевтическое отделение Факультетской терапевтической клиники им.
В.Н. Виноградова 07.09.2004 г с жалобами на ощущение заложенности в груд¬
ной клетке, затрудненное дыхание, покапыивание, одышку при физической
нагрузке, головные боли, потливость по типу приливов, общую слабость.Из анамнеза жизни известно, что по роду своей деятельности больная часто
контактирует с мелкодисперсной пылью дерева, парами пластика, масел. Не
курит, дома содержит собаку С 11 лет страдает миіренью, периодически при¬
нимает анальгетические препараты. Перенесла несколько операций: в 26 лет —
тонзиллэктомию в связи с часто повторяющимися ангинами, в 53 года — амп>'-
тацию матки и левого яичника из-за миомы матки и кисты левого яичника.Из анамнеза заболевания известно, что в 15 лет обратила внимание на
периодически возникающий приступообразный кашель, заложенность носа.
Состояние расденивалось как хронический фарингит, аллергический ринит.
Со временем стала отмечать появление затрудненного дыхания на фоне
острого респираторного заболевания, пользовалась теопеком, теотардом с
кратковременным положительным эффектом. С 53 лет на фоне затрудненного
дьосания стала отмечать подъемы АД до 140 и 90 мм ртст. В связи с очередным
Глава 6. Дифференциальная диагностика легочных эозинофилий...	ИЗухудшением состояния на фоне острого респираторного заболевания, про¬
являющимся возникновением какшя с трудноотделясмой вязкой мокротой,
присоединением одышки при физической нагрузке, и с у^іетом неэффектив¬
ности начатой антибактериальной терапии в 2000 г. бьша госпитализирована в
Факультетскую терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова.При обследовании обращено внимание на увеличение уровня эозинофилов
крови до 23%, небольшое повышение уровня IgE (до 161 МБ/мл). Проводилось
серологическое исследование крови на грибы, паразиты, получены отрицатель¬
ные результаты. Состояние трактовалось как бронхиальная астма инфекдионно-
зависимая с атопическими реакциями средней степени тяжести, гиисрэозино-
фиішя неясного генеза, была подобрана ингатяционная терапия оксисом 4,5 мкг2	раза в сутки, пульмикортом-турбухаїером 200 мкг 2 вдоха 2 раза в сутки. В тече¬
ние последующих ipex лет продолжалось лечение в виде приема комбинирован¬
ного препарата симбикорт 160/4,5 мкг в режиме гибкого дозирования, состояние
больной оставалось относительно удовлетворительным.С мая 2004 г. на фоне острого респираторного заболевания отмстила появ¬
ление першения в горле, затрудненного дыхания, одышки при физической
нагрузке, затем появились ощущения распирания в подчелюстной области
с обеих сторон, отек языка, сопровождавшийся затруднением речи. Больная
обследовалась амбулаторно; в анализах крови было отмечено увеличение
эозинофилов до 50% при нормальной СОЭ. При выполнении КТ органов
фудной клетки обнаружены медиастинальная лимфаденопатия, легочные
инфильтраты. Было высказано предположение об эозинофильной пневмонии.
При УЗИ подчелюстной области выявлено сушествеинос увеличение в раз¬
мерах подчелюсгных слюнных xcjje3, что трактова-юсь в рамках системного
поражения внутренних органов, возможно, эозинофильного характера. Начат
прием метипреда в дозе 24 мт/сут с положительным эффектом; уменыиение
в размерах подчелюстных лимфатических узлов, уменьшение одышки, при
повторных анаїизах крови было отмечено уменьшение эозинофилии до 9%,
по данным КТ органов грудной клетки — уменьшение количества и размеров
легочнь[х инфильтратов.Через 10 дней после постепенной отмены метипреда и на фоне переохлаж¬
дения вновь отметила ощущение заложенности в грудной клетке, появление
одышки при физической нагрузке, покашливание, присоединилась потли¬
вость, в связи с чем в сентябре 2004 г была госпитализирована в Факультетскую
терапевтическую клинику им. В.Н. Виноградова.При nocmyrvieHuu состояние относительно удовлетворительное. Кожные
покровы бледные, чистые. Рост 169 см, масса тела 80 кг (ИМТ 2Н кг/м-).
Периферические лимфатические узлы не увсішченьї. Умеренно увеличены
подчелюстные слюнные железы. Дыхание через нос затруднено. Перкуторный
звук над легкими ясный легочный. При аускультации легких дыхание жест¬
кое, при форсированном выдохе рассеянные свистящие и жужжащие хрипы.
Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке
короткий систолический шум, ЧСС 84 уд/мин, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мяг¬
кий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.
1І4	ПульмонологияЬлабораторных данных обращали на себя внимание лейкоцитоз до 16 тыс.,
эозинофилия до 55% (абсолютное число эозинофилов 9317 в мкл), повы¬
шение СОЭ до 30 мм/ч при нормальном уровне гемоглобина и тромбоцитов.
Повышен уровень IgE до 1204,6 МЕ/мл, РФ положительный (++). В анализе
мочи выявлен белок 0,030%о. В анализе кала без особенностей, гельминты и
яйца глистов не выявлены.Таким образом, у больной с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом,
гиперэозинофилией, эозинофильными инфильтратами легких в анамнезе,
которые поддавались терапии системными кортикостероидами, вновь отме¬
чена гилерэозинофилия, сопровождаюшаяся резким повышением уровня IgE
крови. Имеющийся лейкоцитоз мог быть объяснен приемом кортикостерои-
лов, но причина повышения СОЭ оставалась неясной.Учитывая эпидемиологический анамнез (наличие в квартире собаки), эози-
нофилию крови, повышение в крови TgE, в первую очередь встал вопрос о воз¬
можном наличии грибкового поражения, не исключалась возможность парази¬
тарной инвазии. Больная была проконсультирована в Институте паразитологии.
При исследовании крови антитела к токсокарам не обнаружены. Паразитарное
заболевание было исключено. Патогенные фибът также не были обнаружены.При КТ органов грудной клетки определялись множественные участки
понижения воздушности типа «матового стекла» во всех отделах, участки кон¬
солидации неправильной формы в УП1, IX сегментах правого легкого, V111 сег¬
менте левого легкого, единичные очаги 5 мм в диаметре в 1П сегменте правого
легкого, IX, X сегментах левого легкого, расширение корней легких за счет
увеличения лшмфатических узлов средостения. Учитывая аллергический ринит
в анамнезе, было выполнено рентгенологическое исследование придаточных
пазух носа: выявлено понижение прозрачности и подушкообразное утолщение
слизистой оболочки верхнечелюстных пазух.С целью исключения неопластического образования, при котором возмож¬
ны реактивные эозинофилии, бьы начат онкопоиск. Проведено УЗИ органов
брюшной полости (выявлены конкременты желчного пузыря до 4 мм в диаме¬
тре), УЗИ гениталий, УЗИ щитовидной железы, при исследовании патологии
не выявлено. От исследования кишечника пациентка категорически отказа¬
лась. Несмотря на повышенный уровень IgE, для иск^тючсния іемоб;гастоза
бьша проведена стернальная пункция. В миелограмме кол^гчество эозинофилов
увеличено до 36%, ускорено созревание нейтрофилов, эритропоэз нормо-
бластический, найдены мегакариоциты. Данных в пользу эозинофильного
лейкоза получено не было. Учитывая умеренно увеличенные внутригрудные
лимфатические узлы, с гематологами была обсуждена вероятность лимфоіра-
нулематоза, однако в связи с отсутствием периферической лимфаденопатии,
характерных изменений в миелофамме данный диагноз был отвергнут. От про¬
ведения трепанобионсии пациентка отказалась. Таким образом, убедительных
данных в пользу неопластического образования получено не было.Учитывая повышенные цифры артериального давления, больная была про¬
консультирована окулистом. Получены данные за гипертоническую ангиопа¬
тию сетчатки.
Глава 6. Дифференциальная диагностика легочных эозинофилий...	115Постепенно отвергая одну за другой причины гиперэозинофилии, врачи
склонялись в пользу системного заболевания. Поскольку болезнь нашей
пациентки началась с аллергического ринита, вскоре присоединились симпто¬
мы брониальной астмы, в анамнезе на фоне гиперэозинофилии отмечались
легочные инфильтраты, ушедшие на терапии системными кортикостероидами,
высказано предположение о синдроме Черджа-Стросс — первичном систем¬
ном васкулите. Учитывая, что у 67% больных при штлергическом гранулематозс
(синоним синдрома Черджа—Стросс) в крови выявляются антинейтрофильиые
антитела, у пациентки были взяты анализы крови на pANCA, Данные антитела
отсутствовали, что, однако, не противоречило основному диагнозуБыла начата терапия метипредом 24 мг/сут перорально и продолжена
терапия симбикортом 160/4,5 мкг. В результате лечения быстро исчезли кти-
нические признаки бронхмаяьной обструкции, уменьшилась эозинофилия
периферической крови до 9%, СОЭ снизиыась до 24 мм/ч. Также отмечена
положительная динамика по данным КТ органов грудной клетки: уменьшение
количества и размеров участков пониженной воздушности легких типа «матово¬
го стекпа*>, уменьшение размеров участков консолидации в VIT1 сегментах обоих
легких с формированием фиброза, однако сохранялось увеличение лимфоузлов
средостения и корней легких, в относительно удовлетворительном состоянии
больная была выписана, динамическое наблюдение было продолжено.Через месяц в анализах крови: лейкоцитов 8,8 тыс., эозинофилов 2% (абсо¬
лютное число 176 в 1 мкл), СОЭ 7 мм/ч. Поданным КТ органов грудной клет¬
ки сохраняется ли.мфаденопатия медиастинальных лимфоузлов, размеры их
уменьшились до 11 мм в поперечнике, у^шстки консолидации и пониженной
воздушности не определялись.Характерная клиническая картина, результаты обследования, хороший
ответ на лечение системными стероидами позволили сформулировать клиниче¬
ский диагноз следующим образом: гиперэозинофилъный аигиит типа Черджа-
Стросс (аллергический риносинусит, гиперэозинофилия, бронхиальная астма,
эозинофильные инфильтраты); диффузный пневмосклероз; гипертоническая
болезнь II стадии, 1 степени повышения артериального давления, среднего
риска; атеросклероз аорты; дисциркуляторная энцефалопатия смешанного
генеза; мигрень; желчнокаменная болезнь вне обострения.Приведенное динамическое клиническое наблюдение с этапной оценкой
течения заболевания демонстрирует типичное течение синдрома Черджа-
Стросс, что и позволило поставить диагноз, несмотря на отсутствие морфоло¬
гического подтверждения (в основе заболевания лежит аллергический некро-
тизирующий ангиит с экстраваскулярным гранулематозом и эозинофильными
инфильтратами тканей).Впервые заболевание было описано в 1951 г. J. Churge и L. Strauss и вклю¬
чено в рубрику узелкового периартериита с бронхиальной астмой, эозинофи-
лией и системными васкулитами. И только в 1992 г. синдром Черджа-Стросс
был выделен в отдельную группу — васкулитьт с поражением сосудов мелкого
калибра. Заболевание встречается нечасто, точных статистических данных нет.
В среднем оно диагностируется у 6—8 человек на 1 миллион населения. Дебют
lie	Пульмонологияero происходит в среднем в 44 года. Причина аллергического фанулематоза до
сих пор неизвестна; существуют несколько теорий на этот счет;•	вирусная теория (ассоциация с вирусами гепатита В и С, ВИЧ 1 типа);•	бактериальная теория;•	концепция, основанная на факте повышенной продукции антинейтро-
филъных цитоплазматических аутоантитсл (ANCA— antineutrophil cyto¬
plasmic autoantibodies), которые рассматриваются в качестве биологиче¬
ских маркеров васкулитов;•	генетическая предрасположенность к формированию воспалительных
реакций сосудов, протекающих с участием ANCA.Одной из главных черт синдрома является бронхиапьная астма, симптомы
коюрой возникают задолго до васкулита, что и объясняет частоту диагноза
«бронхтгальная астма» у этих больных. Временной интервал между возникшими
симптомами бронхиальной астмы и васкулита составляет в среднем три года.
С появлением признаков системного васкулита степень тяжести астмы может
уменьшиться. Другими ранними симптомами являются аллергический ринит,
полипозные разрастания слизистой оболочки носа (табя. 6.1). Следующая
фаза болезни характеризуется повышенным содержанием эозинофилов в пери¬
ферической крови и их миграцией в ткани с формированием эозинофильной
инфшіьірации легких и желудочно-кишечного тракта. Последняя фаза харак¬
теризуется развитием васкулита, полиорганностью поражения. Чаще вовлека¬
ются кожа, нервная система, сердце и почки {рис. 6.1, см. цветную вклейку).Таблица 6.1Фазы заболеваний при синдроме Черджа-СтроссФазаКлинические проявленияАллергическая фазаКлинически — эозинофилия крови в сочетании с
проявлениями аллергических заболеваний: ринитом,
полинозом, астмой и др.Фаза эозинофильной
инфильтрации тканейКлинически — эозинофилия крови, тяжелые при-
ст>тты бронхиальной астмы, летучие эозинофильные
инфильтраты легких, эозинофильный гастроэнтеритФаза развития паскулитаРазвернутая картина системного васк>'литаПравильный диагноз в начальной стадии заболевания нередко поставить
трудно, так как довольно часто бронхиальная астма сочетается с риносинусо-
патиями. Заподозрить аллергический гранулематоз следует тогда, когда у боль¬
ного бронхиальной астмой с аллергическим ринитом или риносинусопатией
начинает расти эозинофилия периферической крови (более 800 эозинофилов
в 1 мкл крови) и возникают другие симптомы заболевания (моно- или поли¬
нейропатия, но чаще легочные инфильтраты — быстро проходящие одно- или
двусторонние инфильтративные изменения), круг дифференциальной диагно¬
стики различен в зависимости от фазы заболевания (табл. 6.2).Первой линией терапии являются системные кортикостероиды. Начальная
доза достаточно большая и составляет 1 мг/кг в сутки преднизолона внутрь
в течение 1 месяца с послед>тощим быстрым снижением дозы. Курс терапии
рассчитан на срок до одного года. При полиорганном поражении проводится
Глава 6. Дифференциальная диагностика легочных эозинофилий...	117Таблица 6.2Дифференциальная диагностика на разных этапах синдрома Черджа—СтроссФазаЗаболевания, с которыми необходимо проводить
	дифференциальную диагностику	Аллергическая фазаАллергический бронхолегочш>ш аспергиллез
СаркоидозФаза эозинофильной
инфильтрации тканейПаразитарные инвазииХроническая зозинофи.іьна>і пневмонияГиперэозинофильный синдром	Фаза развития васкулитаГранулематоз Вегенера
Узелковый периартериитпульс-терапия преднизолоном (внутривенно 1 г метилпреднизолона в течение3	дней, с последующим пероральным приемом 40—60 мг преднизолона и мед¬
ленным снижением дозы), проводятся повторные исследования перифериче¬
ской крови и контролируются уровни эозинофилов, СОЭ, Стойкая клиниче¬
ская ремиссия и позитивные лабораторные показатели позволяют перейти на
альтернирующую схему приема кортикостероидов, В случаях тяжелого некро-
тизируюшего васкулита добаатяют циклофосфамид из расчета 2 мг/кг в сутки в
течение 1 года. При тяжелых обострениях возможно проведение плазмафереза.Следующее наблюдение характеризуется более развернутой клинической
картиной с выраженными изменениями внутренних органов и рядом сопут¬
ствующих заболеваний, что выну-ждало включать в крут дифференциально¬
диагностического поиска большее количество заболеваний и требовало боль¬
ших сроков для постановки диагноза синдрома Черджа—Стросс.Больной С., 80 лет, поступил в Факультетскую терапевтическую клинику им.
В.Н. Виноградова 01.02.2004 п с жалобами на приступы экспираторного удушья
с частотой до 6 раз в сутки, кашель с мокротой слизистого характера, одышку
при умеренной физической нагрузке, заложенность носа, повышение АД мак¬
симально до 170 и 100 мм ртхт.Из анамнеза жизни известно, что в течение длительного времени страдал
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с редкими обострениями, в
возрасте 70 лет был оперирован по поводу доброкачественной гиперплазии
предстательной железы. В остальном в семейном анамнезе и в анамнезе жизни
без особенностей.Из анамнеза заболевания известно {рис. 6.2), что осенью 2002 г. обратил
внимание на прогрессирующее похудашіе. В январе 2003 г отметил появление
лихорадки с максимальными подъемами до 38 С, сопровождающейся озно¬
бом и потливостью при снижении температуры; появртлись также выраженная
слабость, заложенность носа, по поводу чего поступил в Клинику болезней
уха, горла, носа ММА им. И.М.Сеченова. После проведенного обследования
бьш диагностирован аллергический риносинусит, назначено соответствующее
лечение. Однако в связи с выявленными гипохромной анемией, эозинофилией
крови и увеличением СОЭ, сохраняющейся лихорадкой, выраженным астени¬
ческим синдромом был переведен в Факультетскую терапевтическую клинику
им. В.Н. Виноградова.
ІІ8ПульмонологияСнижение
массы телаАстеническийсиндромЗаложенностьносаПриступыудушьяАртериальнаягипертензияЛихорадкаЭозинофилиякрови33%АнемияУвеличениеСОЭ3,8	мг%Креатинин		—Осень 01.2003	03.2003	01.20042002	02.2003	06.2003	02.2004Рис. 6.2, Анамнез больного С., 80 летПри постутгении обращали на себя внимание бледность кожных покро¬
вов и видимых слизистых оболочек, отеки голеней и стоп, при аускультации
легких выслушивалось везикулярное дыхание, незвонкие мелкопузырчатые
хрипы над базаіьньїми отделами. Вдоль левого края грудины сердца — мягкий
систолический игум. АД 110 и 80 мм рт.ст. При пальпации живота определялась
умеренная гепатомегалия.В лабораторных данных обращали на себя внимание лейкоцитоз до 12,3 тыс.,
зозинофи-чия до 15% (абсолютное число эозинофилов 1845 в мкл), повыщение
СОЭ до 40 мм/ч, снижение уровня гемоглобина до 95^2 г/дл, сывороточного
железа до 2 мкг/дл, повышение креатинина до 1,5 мг/л, снижение уровня
общего белка до 5 г/дл. В иммунологическом анализе крови уровень IgE был
в пределах нормы (56,8 МЕ/мл), СРБ слабоположительный. В анализе мочи
микрогематурия, цилиндрурия, невысокая протеинурия (суточная экскреция
белка составляла 100 мг).Таким образом, наличие у больного выраженных астенических жалоб,
лихорадки, анемии, гиперэозинофилии, повышения СОЭ не позволяло оста¬
новиться на каком-либо определенном заболевании и делало необходимым
включить в круг диагностического поиска паразитарную инвазию, туберку¬
лез, инфекционный эндокардит, онкологическое заболевание, гемобластоз и,
наконец, системный васкулит.
Глава 6. Дифференциальная диагностика легочных »озинофилий,„	І19Учитывая фебрильную лихорадку, сопровождаютцуюся ночной потливо¬
стью, выраженной слабостью, увеличение СОЭ, лейкоцитоз крови, не исклю¬
чалась возможность развития инфекционного эндокардита. Было проведено
исследование крови на стерильность (рост микрофлоры выявлен не был). Для
выявления вегетаций на клапанах сердца проведена чреспищеводная ЭхоКГ
(вегетации не обнаружены). Кроме того, был исключен туберкулез легких
[ДНК микобактерий туберкулеза методом полимеразной цепной реакции
(ГЩР) в бронхиальном смыве не найдены, антитела к микобактериям туберку¬
леза Б сыворотке крови также не обнаружены].Для исключения гемобластоза была выполнена стернальная пункция, В мие-
лограмме вьтяатсны небольшое увеличение количества плазматических клеток
(до 2,6%), ускорение созревания нейтрофилов, увеличение количества эозино-
филов (до 14,9%), нормобластический эритропоэз состашшл 13,3%. Данных в
пользу эозинофильного лейкоза не получено.В связи с гиперэозинофилией крови, анемией, похуданием, лихорадкой для
исключения паразитарного заболевания больной был обследован в НИИ парази¬
тологии и тропической медицины. В анализе кала яйца гельминтов обнаружены
не бьиіи. При исследовании крови выявлен высокий титр антител к токсокарам
(1:1600), однако, по мнению паразитологов, наливше токсокароза было мало¬
вероятным, поскольку нехарактерными для этого заболевания являются ане¬
мия, повышение СОЭ, изменения мочевого осадка. В динамике проводилось
повторное исследование крови на антитела к токсокарам — результаты отрица¬
тельные. Таким образом, паразитарное заболевание бьиіо исключено.Для исключения неопластического процесса проведен обширный онко¬
поиск, включавший ЭГДС (выявлена рубцовая деформация луковицы две¬
надцатиперстной кишки), бронхоскопию с последующим изучением цитоло-
птческого состава смывов из бронхиального дерева (патологическая флора и
мицелии грибов НС обнаружены), урологическое обследование (PSA 1,9 нг/мл,
ультразвуковые признаки хроїшческого простатита), УЗИ шитовидной желе¬
зы — злокачественное образование не найдено. При колоноскопии выявлен
полипоз толстого кишечника, проведены биопсия полипов и исследование
слизистой оболочки прямой кишки на амшюид. Атипичные клетки и ами^юад
обнаружены не были,Проводилась КТ органов фудной и брюшной полостей. При КТ органов
грудной клетки (рис. 6.3) в верхней доле правого легкого в субішевральном отде¬
ле 111 сегмента и парамедиастинально определялось вуалеоподобное уплот¬
нение легочной ткани по типу «матового стекла». Пневматизация и васкуля-
ризация паренхимы остальных отделов бьыи не изменены, лимфадснопатия
не выявлена. Учитывая гиперэозинофилию крови, обнаруженные изменения
оказались сходны с эозинофильными инфильтратами с локализацией в верх¬
ней доле правого легкого.Обращала на себя внимание желудочковая экстрасистолия, расцененная
как проявление атеросклеротического кардиосклероза, в связи с чем были
назначены р-адреноблокаторы (метопролол 50 мг/сут). С целью коррекции
железодефицитной анемии — препараты железа. В связи с гипоальбуминемией
120ПульмонологияРис. 6.3. Компьютерттые томогра\шьт органов грултюй клетки (02.04.2004 г.)проводились внутривенные инфузии альбумина. У больного исчезла лихорад¬
ка, уменьшилась слабость, однако продолжала беспокоить заложенность носа.
В анализах крови сохранялись гиперэозинофилия (до 21%), повышение СОЭ
(до 55 мм/ч), креатинина до 1,6 мг/д,1, суточная протсинурия составляла 170 мг.
Проведенное обследование не позволяло выяснить причину повышения уров¬
ня эозинофилов крови. Больной был выписан с клиническим диагнозом: желе¬
зодефицитная анемия; полипоз толстого кишечника; гиперэозинофилия неяс¬
ного генеза; ИБС (атеросклеротнгческий кардиосклероз с нарушениями ритма,
желудочковая экстрасистолия). Атеросклероз аорты, коронарных артерий;
язвенная болезнь двенадиатиперстной кишки в стадии ремиссии.После выписки из стационара пациент продолжал наблюдаться
в Факультетской терапевтической кіинике им. В.Н. Виноградова. Весной2003	г. было выявлено нарастание уровня эозинофилов до 35%, креатинина
крови до 3,5 мг/дл. Летом 2003 г. отметил появление приступов затрудненного
дыхания. В течение полугода состояние прогрессивно ухудшалось: участились
приступы удушья, присоединрілась одышка. Амбулаторно была начата терапия
ингаляционными кортикостероидами, однако в связи с ее неэффективностью
в феврале 2004 г. больной вновь бьы госпитализирован в Факультетскую тера¬
певтическую клинику им. В.Н. Винофадова.При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые.
Дыхание через нос затруднено. При аускультации легких выслупгивается
жесткое дыхание, большое количество свистящих хрипов. Частота дыхания
22 в минуту. Тоны сердца ритмичные. АД 150 и 90 мм рт.ст.В лабораторных данных обраш^ает на себя внимание эозинофилия до 11 %
(абсолютное число эозинофилов 636 в мюі) при нормальном количестве лейко¬
цитов, повышение СОЭ до 47 мм/ч, гемоглобин 107 мг/л, креатинин 3,9 мг/дл.
В общем анализе мочи микрогематурия, протеинурия (суточная протеипурия
составила 200 мг). В общем анализе мокроты большое количество эозинофи¬
лов и кристаллов Шарко-Лейдена. При бодиплетизмографии — признаки
обструкции дистальных бронхов. Совокупность вышеизложенных данных сви¬
детельствует о наличии у больного бронхиальной астмы. Состояние улучши¬
лось после назначения небулайзерной терапии бронходилататорами (атровент)
и кортикостероидами (суспензия пульмикорта 3 мг/сут).При анализе клинической картины были вьшелены следующие основные
клинические и лабораторные синдромы', синусит, бронхиальная астма, легочный
Глава 6, Дифференциальная диагностика легочных эозинофилий...	121инфильтрат, хроническая почечная недостаточность, гиперэозинофилия
крови. Подобное сочетание синдромов и течение заболевания (постепенное
развитие от лихорадки, синусита и выраженной астении до бронхиальной
астмы, а затем и поражения внутренних органов) характерно для системного
васкулита с поражением сосудов мелкого калибра — аллергического грануле-
матоза или синдрома Черджа—Стросс. Для подтверждения этого заболевания
бьто проведено исследование крови на антитела к цитоплазме нейтрофилов.
Обнаружены p-ANCA в титре 1:40, характерные д.'гя синдрома Черджа-Стросс
(c-ANCA обнаружены не были).Характерная клиническая картина, этапность развития заболевания,
результаты обследования позволили сформулировать клинический диагноз как
аллергический гранулематозный ангиит Черджа—Стросс с поражением почек
(ХПН Г стадии, артериальная гипертензия) и легких (бронхиальная астма).
Полипозный риносинусит ИБС: атеросклеротический кардиосклероз с нару¬
шениями ритма и проводимости — желудочковая экстрасистолия, аїриовен-
трикулярная блокада 1 степени. Атеросклероз аорты, коронарных артерий.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.Учитывая прогрессирующий характер поражения почек и высокий риск
осложнений, от применения больших доз преднизолона решено бьшо отка¬
заться, начато лечение ииклофосфаном 300 мг в неделю в сочетании с варфа-
рином. Больной был выписан в удошіетворительном состоянии, продолжено
динамическое наблюдение.Последняя госпитализация больного в Факультетскую терапевтическую
клинику им. В.Н. Виноградова в октябре 2004 г. была связана с возобнов¬
лением приступов удушья, постоянной одышкой, мокротой слизистого
характера, повышением цифр АД до 180 и 100 мм рт.ст. В обшем анализе
крови отмечался нормальный уровень эозинофилов (1%), повышение СОЭ
до 30 мм/ч. В биохимическом анализе крови уровень креатинина составлял2,9	мг/дл. С целью стабилизации состояния усилена иммуносуцрессивная
терапия (доза метипреда увеличена до 20 мг/сут per os. циклофосфан 100
мг через день, суспензия пульмикорта через небулайзер в дозе 2 ліг/сут).
С целью коррекции артериальной гипертензии были назначены б локатор
медленных кальциевых каналов (лацидипин 4 мг/сут) и вазодилататор (сид-
нофарм 6 мг/с>'т). На фоне комбинированной терапии достигнуто исчез¬
новение признаков бронхообструкции, нормализация цифр АД (120—130 и
80 мм рт.ст.), снижение СОЭ до 12 мм/ч, креатинина до 2,7 мг/дл. Пациент
выписан на поддерживаюш^ей иммуносупрессивной и антигипертензивной
терапии.Таким образом, клинические наблюдения демонстрируют сложность
постановки диагноза «синдром Черджа-Стросс». Учитывая достаточтто рас¬
пространенность легочных эозинофилий, необходима настороженность при
возникновении легочных инфильтратов у больных бронхиа.чьной астмой с
аллергическіш ринитом или риносинусопатией в сочетании с высокой эози-
нофилией периферической крови.
/22	ПульмонологияЛИТЕРАТУРАЛнаев Э.Х. Эозинофилы и эозинофилии. Атмосфера // Пульмонология и
аллергология. — 2002; 3.Ершов В.И., Соколова И.Я., Бочкарникова О,В. Большая эозинофилия и ток-
сокароз // Актуальные вопросы медицины (сборник научных трудов)/ Под ред.
академика РАМН, проф. Л.И.Ольбинской. — М., 2003. — С. 264-276.Чучалин А. Г. Актуальные вопросы диагностики в пульмонологии //
Терапевтический архив. — 2001; 8:28.Чуча,шн Л.Г. Гиперэозинофи^тия при заболеваниях органов дыхания //
Терапевтический архив. — 2003; 3:5.Чучалин А. Г, Первичные системные и легочные васкулиты // Терапевтический
архив. — 2002; 3:5.Юдин Л А., Курбачева О. М., Полетаева Т. А., Азеркович В. И. Дифференциаль¬
ная диагностика бронхиальной астмы и синдрома Черджа—Стросс //
Пульмонология. — 2003; 1: 115-117.Masi Л.Т., Hunder G.G., Lie J.T. et ai. The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis
and angiitis) I I Arthritis Rheumatology, — 1990; 33; 1094-1100.Matthew Conron, Huw L.C. Beynon. Churg-Strauss syndrome // Thorax. — 2000;
55: 870-877.Nath Imre, StrekMary E., LeffAlan R. Chuig-Strauss syndrome //Lancet. — 2003;
361:587-594.
КАРДИОЛОГИЯГлава 7КОМБИНИРОВАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИИ
РЕФРАКТЕРНОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ
У ПАЦИЕНТА С ПОСТИНФАРКТНЫМ
КАРДИОСКЛЕРОЗОМС А. Термосесов, В.Л. Сулимое, Д. В. Кузьменков,НА. Новикова, ДА, Царегородцев, И.Л. Ильич,Р.Ш. Гарипов, М.Ю. Гиляров, С.С. Васюков,А.В. ДобровольскийДиагноз ишемической болезни сердца (ИБС), как, наверное, никакой дру¬
гой в кардиологии, позволяют достаточно уверенно ставить инструментальные
методы исследования, но задача профилактики ИБС, ее осложнений и, тем
более, лечения до сего дня далека от разрешения. В лечении пациентов с ИБС»
осложненной желудочковыми нарушениями ритма, используются, наряду
с комплексной медикаментозной терапией, различные способы реваскуля-
ризации миокарда, имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД),
радиочастотная катетерная аблация (РЧА) аритмогенных зон и петель ре-ентри
в желудочках сердца, хирургическое лечение (аневризмэктомия, различные
реконструктивные операции и др.). Данное клиническое наблюдение пред¬
ставляет интерес с точки зрения успешного применения у больного ИБС с
угрожающими жизни аритмиями всего арсена,іа современных интервенцион¬
ных методов диагностики и лечения. Необходимо подчеркнуть, что все этапы
интервенционного лечения осушествлялись в терапевтической клинике, где
лечащий врач одновременно являлся и интервенционным кардиологом, прово¬
дились неоднократное перепрограммирование имплантированного устройства
и подбор антиаритмической терапии в зависимости от динамично менявшейся
клинической ситуации. Представляется оптимальной и последовательность
использования различных методов у нашего больного. Данное наблюдение
особенно ярко демонстрирует прогресс медицины со времен ГА. Захарьина
и Б.П. Образцова и в то же время наводит на мысль о неизбежньк потерях на
этом пути к дифференцированному высокотехнологичному лечению, требую¬
щему от врача глубокой специализации.
І24	КардиологияБольной Е., 75 лет, госпитализирован в клинику с жалобами на эпизоды
частого ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся головокружением и
резкой слабостью.Из анамнеза известно: в возрасте 49 лет на фоне полного здоровья впервые
возник пароксизм тахикардии [по данным выписного эпикриза, на ЭКГ реги¬
стрировалась суправентрикулярная тахикардия с блокадой правой ножки пучка
Гиса (ПНПГ) и частотой сердечных сокращений (ЧСС) 180/мин; ЭКГ не пре-
доставлерпії]. В последующем подобные пароксизмы возникали в течение двух
лет около 10 раз, купировались внутривенным введением новокаинамида. Как
правило, пароксизмы сопровождались повышением артериального давления
(АД) до 200/100 мм рт.ст. и давящими болями за грудиной умеренной интенсив¬
ности. В течение последующих 10 лет приступы не повторялись. Периодически
беспокоили перебои в работе сердца, при суточном мониторировании ЭКГ
регистрировалась частая желудочковая экстрасистолия. Постоянно принимал
обзидан 40 мг/с>т. До 2000 г. чувствовал себя хорошо, физические нагрузки
переносил удовлетворительно.В те^іение последних 6 лет периодически стал отмечать повышение АД макси-
мштъно до 160—170/100 мм ртхт. В 2000 г. при интенсивной физической нагрузке
возникли давящие боли за грудиной, продолжавшиеся около 30 мин, прошед¬
шие самостоятельно, После этого обследовался в стационаре, диагностически
значимого повышения кардиоспецифических ферментов не отмечалось, но
при ЭхоКГ выявляли гипокинезы заднебоковой стенки левого желудочка (ЛЖ),
С этого времени подобные прист>'пы длительностью 3—5 мин стали возникать
при выходе на улицу в морозную погоду, при ходьбе в гору, подъеме тяжестей.
Постоянно принимал теветен 600 мг/сут, триампур 1 таб./сут, зокор 10 мг/сут,
обзидан 40 мг/сут, тромбо-АСС 100 мг/сут, нитросорбид по необходимости.
В 2003 г развился типичный пароксизм тахикардии, который был купирован
внутривенным введением новокаинамида. Следующий приступ тахикардии с
ЧСС 180—200/мин возник 10.04,2006 г., сопровождался интенсивными давя¬
щими болями за грудиной, одышкой, обильным потоотделением. После купи¬
рования приступа, продолжавшегося около часа, на ЭКГ сохранялась блокада
ножки пучка Гиса (какой — больной не помнит, ЭКГ не предоставлены), в связи
с чем был госпитализирован в стационар по месту жительства.В приемном отделении вновь появились ангинозные боли и развился при¬
ступ тахикардии с широкими комплексами QRS по типу полной блокады
правой ножки пучка Гиса с ЧСС 120 в минуту {рис. 7,1), сменявшейся другой
тахикардией с широкими комплексами QRS и с ЧСС 200 в минуту {рис. 7.2).
Попытки купирования лидокаином, кордароном — без эффекта. Синусовый
ритм восстановлен с помощью электроимпульсной терапии (ЭИТ). 14.04.2006 г.
повторно развился пароксизм тахикардии с широкими комплексами QRS и с
ЧСС 200 в минуту, больной потерял сознание. Пароксизм был купирован элек¬
троимпульсной терапией. Вне приступов на ЭКГ отрицательной динамики по
сравнению с ЭКГ от 2005 г. не отмечалось, но при ЭхоКГ появились новые
зоны гипо-/акинезии в области передней, нижней, боковой стенок. В анализе
крови выявлено повышение МВ-фракции креатинфосфокиназы. Состояние
Глава 7. Комбинированное использование интервенционных методов.125Рис. 7.1, Пароксизмальная тахикардия с широким комшіексом QRS и морфологаей
полной блокады правой ножки пучка Гиса, зарегистрированная у пациента Е., 75 лет, в
приемном отделенииJj!;..; ..	V.•		Рис. 7,2. Второй вариант тахикардии с широким комплексом QRS у пациента Е., 75 лет,
зарегистрированной в приемном отделении стационара по месту жительстварасценено как повторный инфаркт миокарда от 10.04.06 г., осложненный
желудочковой тахикардией (ЖТ). На фоне терапии гепарином, атенололом 50
мг/сут, кардикетом 60 мг/сут, предукталом, престариумом, приступов стено¬
кардии не было, пароксизмы желудочковой тахикардии не рецидивировали.
С 20.04.2006 по 15.05.2005 г. пациент находился на лечении в Клинике кардио¬
логии ММА имени И.М, Сеченова. По данным перфузионной сщштиграфии
миокарда в покое, подтвержден диагноз повторного инфаркта миокарда ниж¬
небоковой стенки левого желудочка (вероятно, инфаркт миокарда был спрово¬
цирован пароксизмом тахикардии с ЧСС 200 в минуту).
126	КардиологияПациенту проведена коронароангиография: сбалансированный тип кровос¬
набжения сердца. Ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя
межжелудочковая артерия без признаков гемодинамически значимых сте¬
нозов. Огибающая артерия малого диаметра (1,5 мм). Окклюзирована в
проксимальной части. В средней трети правой коронарной артерии выявлен
70% осложненный стеноз.Проводилось лечение тромбо-АССом 100 мг/сут, плавиксом 75 мг/сут,
кордароном 200 мг/сут, конкором 2,5 мг/сут, кардикетом 80 мг/сут, крестором
10 мг/сут, омезом 20 мг/сут.Повторная госпитализация — для проведения баллонной ангиопластики и
стентирования правой коронарной артерии.При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные
покровы обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы
ІІЄ выслушиваются, Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные,
ЧСС 74 в минуту, АД 140 и 75 мм рт.ст. Шумы на сонных артериях не выслу¬
шиваются. Пульсация периферических артерий сохранена. Живот мягкий,
безболезненный. Печень не увеличена.В анализах крови существенных отклонений от нормы не выявлено.При ЭхоКТ: аорта умеренно уплотнена, левое предсердие 4,2 см, ЛЖ не рас¬
ширен, толщина стенки 1,3 см, ФВ левого желудочка 52%. Локальная сократи¬
мость левого желудочка не нарушена. Правые камеры не изменены. Створки
аортального и митрального клапанов уплотнены. Регургитация на митральном
клапане I—II степени. Признаков легочной гипертензии нет. Нарушение диа¬
столической функции I типа.24.05.2006 г выполнены баллонная ангиопластика и стентирование правой
коронарной артерии стентом Cypher 3,5x33 мм. В ходе процедуры у пациента
развился пароксизм желудочковой тахикардии с 4СС 120 в минуту. Попытки
купирования лидокаином и кордароном — без эффекта. Синусовый ритм
восстановлен электрической кардиоверсией. В течение суток после ангио¬
пластики состояние оставалось удовлетворительным, однако в дальнейшем
приступы желудочковой тахикардии рецидивировали ежедневно, синусовый
ритм восстанавливался лишь после повторных электрических кардиоверсий.
Попытки увеличения дозы кордарона до 600—800 мг/сут, его комбинации с
Р-адреноблокаторами эффекта не имели и сопровождались появлением выра¬
женной синусовой брадикардии, эпизодов узлового ритма, В связи с неэф¬
фективностью антиаритмической терапии, рецидивированием устойчивой
желудочковой тахикардии 08.06.2006 г выполнено инвазивное внутрисердечное
электрофизиологическое исследование (ЭФИ).Внутрисердечное ЭФИ, для проведения которого использоватасъ система
нефлюороскопического электрофизиологического картирования С arto ХР
(Biosense Webster, Jonson&Jonson, США), начато на фоне очередного парок¬
сизма желудочковой тахикардии с ЧСС 115/мин. Во время исследования
периодически отмечалась трансформация исходной тахикардии в желудоч¬
ковую тахикардию другой морфологии с ЧСС 160 уд/мин. На фоне желу¬
дочковой тахикардии построена карта последовательности распространения
Глава 7. Комбинированное использование интервенционных методов...127возбуждения по левому желудочку (изохрональная карта). Была определена
«критическая зона» желудочковой тахикардии в области рубца заднебоковой
стенки левого желудочка. В эту зону нанесена серия аппликаций радиочастот¬
ной энергии при температуре до 45 "С, мощностью 50 Вт, длительностью до1	мин с прямым восстановлением синусового ритма.После окончания РЧА было проведено повторное ЭФИ и вновь была инду¬
цирована желудочковая тахикардия с ЧСС 100/мин, имевшая другую морфо¬
логию. «Критическая зона» этой тахикардии располагалась в той же области
заднебоковой стенки левого желудочка. В эту же зону повторно была нанесена
серия аппликаций радиочастотной энергии, что привело к купированию желу¬
дочковой тахикардии (рис. 7.3 на цветной вклейке, 7.4).При контрольном ЭФИ с использованием различных режимов программи¬
рованной стимуляции левого желудочка тахисистолических нарутиений ритма
индуцировано не бьшо.При проведении программированной стимуляции из правого желудочка
тремя экстрастимулами (600—260/260/280 мс) индуцирована фибрил.-іяция
желудочков, купированная разрядом наружного дефибриллятора 220 Дж.
С учетом сохраняющегося высокого риска внезапной сердечной смерти у дан¬
ного больного вторым этапом оперативного вмешательства явилась имплан¬
тация кардиовертера-дефибриллятора MAXIM О DR 7278 (Medtronic, США).
Желудочковый электрод с одной шоковой спиралью (активная фиксация)
фиксирован в области верхушки правого желудочка, предсердный элек¬
трод (пассивная фиксация) установлен в области ушка правого предсердия.
В ходе тестирования кapдиoвepтepa-дeфибpилJTятopa протоколом «шок на Т»Рис. 7.4. Прямое восстановление синусового ритма в ходе радиочастотной аблации в
«критической зоне» желудочковой тахикардии у пациента £,,75 лет
128Кардиологияиндуцирована фибри-тляиия желудочков, купированная ра:ірядом кардиовер-
тсра-дсфибриллятора мощностью і 5 Дж.Несмотря на то, что в ходе контрольного ЭФИ желудочковая тахикардия не
была индуцирована, в раннем послеоперационном периоде она рецидивиро¬
вала вновь. ЧСС при этом составляла 110/мин. Попытки купирования желу¬
дочковой тахикардии кардиовертером-дефибриллятором с помощью режима
антитахикардитической стимуляции бьши неэффективны, синусовый ритм
восстанавливался только после «шокового» разряда. К терапии добавлен сота-
лол 160 мг/сут в сочетании с метопрололом 50 мг/суг. На этом фоне в течение
7 дней пароксизмы не рецидивировали. Пациент выписан из стационара.Таблица 7.1Программирование имплантированного кардиовертера-дефибриллятора в зависимости
от проводимой антиаритмической терапии у пациента Е., 75 летДата10.07.0612.07.0614.07.0616.07.0620.07.0621,07.0625.07-01.08.06Антиарит-мичсскаятерапияСоталске
160 мг/л,
метопро-
лол50 мг/дЛидокаинЭтаиизин
100 мг/лХиііидин
600-800
мг/д,
обзидан
60 мг/дЛндо-каинРЧА,
затем
соталол
160
мг/д,
обзидан
60 мг/дКорда-
рон 800
мг/д, +
600 мг/д
в/вЦикл ЖХ
мс550-570540-570400-240540-570540-500570-620,сменаморфо¬логии620Частота
прист\'пов
в с>тки9414Непре-рывтторециди¬вирую¬щаяНепре¬рывнорециди¬вирую¬щаяДо 10Непре¬рывнорециди¬вирую¬щаяРежимыикдBurst84%Ramp91%Ramp+75%-69%-66%CV(10 Дж)Burst 75%Ramp75%Ramp+72%-66%-63%Ramp75%-63%Ramp+72%-66%-63%СУ(ІОДж)CV
при
ЧСС >
200/минBurst75%,затемRamp66%Ramp66%Ramp66%Эффек-типньгйрежимCVRamp72%CVBurst
75% (npWHOMрежиме)Burst75%,затемRamp66%Ramp66%
Глава 7. Комбинированное использование интервенционных методов..129Однако всего через несколько дней после выписки у больного развился
«желудочковый шторм», что проявлялось учащением приступов желудочко¬
вой тахикардии до 10 раз за сутки. Пароксизмы устранялись лишь с помощью
«шоковых» разрядов ИКД, что очень тяжело переносилось пациентом, В связи
с этим после повторной госпитализации кардиоветер-лефибриллятор был
отключен, пароксизмы желудочковой тахикардии купировались либо самосто¬
ятельно, либо с помощью инфузии лидокаина. Была предпринята очередная
попытка подбора алтиаритмической терапии {табл. 7.1).Предпринята попытка назначения этацизина 100 мг/сут, однако на этом
фоне включение режима антитахикардитической стимуляции имплантиро¬
ванного устройства стало вместо купирования аритмии приводить к транс¬
формации ее в желудочков>то тахикардию с более высокой частотой, вплоть
до развития фибрилляции желудочков {рис. 7.5), которая устраня^тась либо
«шоковым» разрядом кардиовертера-дефибриллятора, либо наружной элек¬
трической дефибрилляцией. В результате потребовалось отключение режима
антитахикардитической стимуляции и сохранение лишь алгоритма нанесения
«ТІТОКОВОГО» разряда при частоте желудочковой тахикардии более 200/мин.Последуюш;ие попытки назначения в качестве антиаритмической терапии
хинидина и лидокаина также оказались неэффективными.В связи с неэффективностью всех предпринятых методов лечения пациенту
повторно проведено внутрисердечное ЭФИ. в процессе его выполнения была
индуцирована желудочковая тахикардия с ЧСС 180 уд/мин. Была локализо¬
вана «критическая зона» этой тахикардии, располагавшаяся в области рубыа
в задней стенке левого желудочка в подюіапанном пространстве. В эту зону
нанесена серия аппликаций радиочастотной энергии при температуре до 45 °С,
мощностью 50 Вт, длительностью до 1 мин с прямым восстановлением синусо¬
вого ритма.Рис. 7.5. Проаритмическое действие этацизина у пакиента Е. Запись ЭКГ с прикроват¬
ного монитора в отделении интенсивной терапии и реанимации. Исходно имеется моно-
морфная желудочковая тахикардия. При попытках ее купирования с помощью частой
стимуляцнги желудочков, наносимой имплантированным устройством, она трансформи¬
руется Б полиморфную желудочковую тахикардию с более высокой частотой
130КардиологияПосле проведения РЧА в этой зоне было выполнено контрольное ЭФИ,
при котором вновь индуцирована желудочковая тахикардия иной морфологии
и частоты (ЧСС 110 уд/мин). «Критическая зона» тахикардии располагалась
в заднебоковой области левого желудочка, более латерально по сравнению с
предыдущим вариантом желудочковой тахикардии. В эту зону вновь нанесена
серия аппликаций радиочастотной энергии с прямым восстановлением сину¬
сового ритма. При контрольном ЭФИ приступов устойчивой желудочковой
тахикардии индуцировано не было.Несмотря на повторную радиочастотную аблацию, приступы желудочко¬
вой тахикардии в постоперационном периоде продолжали рецидивировать,
однако не так часто. Кроме того, изменилась морфология тахикардии и дли¬
тельность ее цикла (ЧСС при приступе стала составлять 96—99/мин), что, с
одной стороны, облегчило ее купирование с помощью режима антитахикар-
дитической стимуляции, а, с друг ой стороны, сделало не всегда возможным
своевременную детекцию кардиовертером-дефибриллятором в связи с часто¬
той менее 100/мин.! IПт 21^ИвЯ-в6Рис. 7,6 (а, б). Смена морфологии желудочковой тахикардии после повторной радио¬
частотной аблации у пациента Е., 75 лет
Глава 7. Комбинированное использование интервенционных методов... 131На исходной ЭКГ, зарегистрированной 13.07.06 г. {рис. 7.6) — желудочковая
тахикардия из левого желудочка с ЧСС 107/мин {рис. 7.6, а). На/?мс. 7.6, б (ЭКГ от
22.07.06 г.) — желудочковая тахикардия, развивигаяся у пациента в раннем посто-
перационном периоде после повторной радиочастотной аблации. Определяется
изменение морфологаи QRS при желудочковой тахикардии (комплексы QRS в
стандартных отведениях до и после радиочастотной аблации имеют противопо¬
ложную направленность), удлинение цикла тахикардии (ЧСС 99/мин).Была предпринята еще одна попытка назначения кордаронав дозе 800 мг/суг
внутрь (в течение первых 3-х дней дополнительно 600 мг/денъ внутривен¬
но капельно), которая оказалась эффективной. После периода накогысния
препарата в течение почти года пароксизмы ЖТ не возникали. Пациент посто¬
янно получает подцерживаюшую терапию кордароном 400 мг/сут, обзиданом
40 мг/сут, ренитеком 10 ліг/сут, тромбо-АССом 100 мг/сут, плавиксом 75 мг/
сут, крестором 10 мг/сут.Каждый из методов лечения, предпринятьгх у нашего пациента, имеет
самостоятельное значение в достигнутом положительном результате.
Реваскуляризация миокарда в данном случае не сопровождалась антиаритмиче-
ским эффектом. Более того, после стентирования правой коронарной артерии
приступы ЖТ стали чаще, что, вероятно, обусловлено эффектом реперфузии
«дремлющих^ аріттмогеннмх зон, изменением физико-химической гетероген¬
ности в ранее ишемизированных участках и, как следствие, изменением реф¬
рактерных периодов с возможным формированием новых петель ре-ентри.Проведение РЧА у больного затруднялось наличием множественных петель
ре-ентри, сочетанием несколысих видов левожелудочковой тахикардии, часть
из которых не сопровождалась тяжелыми гемодинамическиші расстройства¬
ми и могла быть подвергнута радиочастотному воздействию. Другие вариан¬
ты желудочковой тахикардии протекали с нарушениями гемодинамики, что
делало невозможным их картирование и устранение с помощью метода РЧА.
Ретроспективно можно констатировать, что основная роль метода РЧА заклю¬
чалась в изменении свойств желудочковой тахикардии таким образом, что
ранее неэффективный амиодарон стал оказывать антиаритмичсское действие.Имплантация кардиовертера-дефибриллятора сыграла ключевую роль в
спасении данного больного (с нескольких точек зрения).1.	Имплантация кардиовертера-дефибриллятора позволила осуществить
вторичную профилактику внезапной сердечной смерти. С помощью РЧА у
больного не была надежно устранена возможность возникновения устойчивых
приступов желудочковой тахикардии, сопрождавшихся тяжелыми расстрой¬
ствами гемодинамики, а также возможность возникновения фибрилляции
желудочков, у больного с ИВС, перенесшего инфаркт миокарда, риск их
рецидивирования в дальнейшем оставался крайне высоким, даже несмотря на
терапию амиодароном. По результатам международных исследований только
имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы являются наиболее эффек¬
тивным средством вторшшой профилактики внезапной аритмической смерти.2.	Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор устранял большую часть
пароксизмов желудочковой тахикардии, возникавших в периоде между двумя
/«32	Кардиологиярадиочастотными аблациями. Это с учетом резистентности пристутіов к купиру¬
ющей антиаритмической терапии позволило снизить количество наружных кар-
диовсрсии. В связи с этим следует отметить необходимость учета взаимодействия
назначаемой антиаритмической терапии и алгоритмов работы кардиовертера-
дефибриллятора. У нашего пациента такое взаимодействие выражалось:•	в изменении эффективности режимов антитахикардитической стиму¬
ляции при назначении различных лекарственных препаратов; лидокаин
облепіал купирование пароксизмов, а этацизин, наоборот, приводил к
трансформации возникавшей первоначально желудочковой тахикардии в
ее более неблагоприятный вариант под воздействием антитахикардитиче-
ской стимуляции;•	при назначении антиаритмических препаратов и под воздействием радио¬
частотного воздействия удлинялся цикл желудочковой тахикардии, что
требовало перепрограммирования имплантированного устройства для
своевременной детекции аритмии;•	низкая ЧСС при желудочковой тахикардии (около 100/мин) требует посто¬
янного проведения ритм-урежающей терапии для исключения ложного
срабатьгвания ИКД на фоне синусового ритма с аналогичной частотой.3,	Работа ИКД в режиме обычного кардиостим\'лятора позволила избежать
развития брадиаритмий и назначить адекватные дозы амиодарона, не опасаясь
развития критического урежения ЧСС (в настоящее время у пациента доминиру¬
ет ритм ИКД, что, вероятно, связано со скрытой дисф>'нкцией синусового узла).Таким образом, лишь комбинированное использование всего арсенала
интервенционных и лекарственных методов лечения желудочковых тахикардий
позволило добиться положительного результата в лечении данного пациента.Нарушения сердечного ритма и нроводимости — одна из самых актуальных
проблем кардиологии. Наличие аритмии у пациента не только снижает каче¬
ство жизни, но и нередко является определяющим для прогноза заболевания.
В последние десятилетия альтернативой лекарственным методам лечения, а
зачастую и единственным эффективным способом радикального устранения
нарушений сердечного ритма, профилактики внезапной аритмической смерти
являются методы интервенционной (малоинвазивной) кардиологии: РЧА зон
и имплантация антиаритмических устройств. Объединяет эти методики необ¬
ходимость использования в процессе оперативного лечения рентгеновского
контроля, в настоящее время в Первом Московском государственном меди¬
цинском университете им. И.М, Сеченова применяются все самые современ¬
ные методики диагностики и лечения нарушений сердечного ритма.При РЧА воздействие электрического тока высокой частоты (500 кГц) на
ткань миокарда за счет ее разогрева позво.вдет вызвать необратимое повреж¬
дение аритмогенного фокуса или критической зоны петли re-entry арит¬
мии. Эффективность подобного лечения в зависимости от вида нарушения
ритма достигает 85-100%, частота рецидивирования аритмии — около 5%,
а риск осложнений в ходе процедуры не превышает 1%, Высокая эффектив¬
ность, «мини-инвазивность*> и низкий риск катетерных операций позволяют
использовать их в качестве метода выбора у больных с пароксизмальными
Глава 7. Комбинированное использование интервенционных методов... 133наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями, трепетанием предсердий,
частой экстрасистолией. Результаты международных исследований позволяют
рекомендовать методику РЧА при этих нарушениях ритма как терапию выбора,
отдавая ей предпочтение перед постоянным приемом медикаментов.Одной из наиболее трудно поддающихся лечению аритмий является
фибрилляция предсердий. Актуальность проблемы обусловлена в первую оче¬
редь повышением риска развития ишемического инсульта на фоне этого нару¬
шения ритма. Лекарственная терапия далеко не всегда способна эффективно и
длительно устранять фибрилляцию предсердий. В последние годы у пациентов
без грубых структурных изменений в сердце РЧА все активнее используется
для радикального устранения этой аритмии. Целью подобного вмеятательства
является изоляция устьев легочных вен для исключения триггерной активации
фибрилляции предсердий. Технически данная операция является одной из
наиболее сложных в интервенционной аритмологии, сопряжена с большим
риском для пациента. В связи с этим проведение подобного вмешательства
требует специальной подготовки больного, включая доопераиионное проведе¬
ние мультиспиральной компьютерной томографии сердца с контрастировани¬
ем левого предсердия для определения анатомических особенностей впадения
легочных вен. Эффективность РЧА при фибрилляции предсердий составляет
65-90%. В Первом МГМУ им. И.М. Сеченова данный вид оперативного вме¬
шательства освоен и с успехом используется у больных с фибрилляцией пред¬
сердий при неэффективности медикаментозной аіітиаритмической терапии.К ограничениям методики относят необходимость с>’щес'гвования аритмии
в ходе операции либо возможности ее индукции в ходе вщ'трисердечноі'о ЭЛеК'
трофизиологического исследования; опасность воздействия на аритмогенный
фокус при его близком расположении к важным анатомическим структурам
сердца (проводящие пути, коронарные артерии).При проведении катетерных операций на сердце в нашей рентгенонера¬
ционной используется новейшее диагностическое оборудование — система
нефлюороскопического картирования CARTO ХР (производитель — Biosense
Webster). Применение специального навигационного катетера со встроенным
в его кончик сенсором и системы координат, создаваемой располагающимися
в проекции сердца магнитами, позволяет получать трехмерное изображение
камеры сердца. В результате точность топической диагностики аритмии увели¬
чивается до 4-5 мм.Вторым направлением интервенционной аритмологии является имплан¬
тация антиаритмических устройств. Наиболее традиционное направление —
имплантация электрокардиостимуляторов (ЭКС) с целью лечения блокад
сердца, синдрома слабости синусового узла — в последние годы вышло на
новый этап развития. Основой его явилось создание новых, полностью циф¬
ровых электрокардиостимуляторов. Это позволяет расширить как диагно¬
стические (запись эпизодов аритмий в палшть элекфокардиостимуляторов с
последующим анализом при программировании), так и лечебные возможности
подобных устройств (создание наиболее физиологичных алгоритмов стимуля¬
ции сердца, предотвращения или купирования нарушений ритма).
134	КардиологияПри невозможности радикального устранения желудочковых наруше¬
ний сердечного ритма, сохраняющемся высоком риске внезапной сердечной
смерти пациентам показана имплантация специального антиаритмическо-
го устройства — имшіантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Многочисленные международные исследования продемонстрирова-іи сниже¬
ние смертности при использовании таких устройств у больных из группы риска
развития жизнеугрожающих аритмий: при сердечной недостаточности и низ¬
кой ФВ левого желудочка, при гипертрофической кардиомиопатии, наслед¬
ственных кана^юпатиях (синдроме Бругада, синдроме удлиненного интервала
QTи др>тих). Современные имгыантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы
автоматически определяют момент возникновения желудочковой тахикардии
или фибрилляции желудочков и устраняют ее сверхчастой стимуляцией или
электрическим разрядом. Кроме того, они выполняют функцию обычного
электрокардиостимулятора, позволяя проводить медикаментозную антиарит-
мическую терапию, не опасаясь развития брадикардии или блокад.У больных со сниженной ФВ левого желудочка и блокадой левой ножки
пучка Гиса существенный вклад в усугубление сердечной недостаточности
вносит нарупіение синхронности сокращения правого и левого желудочков.
Устранить эту диссинхронию можно, имплантировав пациенту спепиальное
устройство для ресинхронизируюшей терапии (большинство таких устройств
включают и функции кapдиoвepтepa-дeфибpиJЪ'lятopa). Помимо установки
электродов в правое предсердие и правый желудочек, третий электрод про¬
водится в коронарный синус и далее в одну из латеральных вен сердца, обе¬
спечивая стимуляцию левого желудочка. В результате достигается синхронное
сокращение обоих желудочков, что позволяет улучшить результаты лечения
этой труднокурабельной группы паииентов: уменьшить проявления сердечной
недостаточности, снизить риск сердечно-сосудистой смерти.Еще одно из современных направлений кардиологии, в развитии которого
принимает активное участие интервенционная аритмология, — диагностика
причин синкопальных состояний. Нередко все проведенное обследование не
позволяет уточнить причину обморока. В этой ситуации вьмвить нарушения
ритма или проводимости, которые приводят к внезапной потере сознания,
позволяет имплантация под кожу небольшого, весом менее 20 г, петлевого
регистратора, принцип действия которого напоминает холтеровское монито-
рирование ЭКГ. Однако время мониторирования у подобного устройства пре¬
вышает 1 год. Устройство атстивируется пациентом при возникновении типич¬
ных жалоб либо автоматически при возникновении частого или редкого ритма
и позволяет зарегистрировать даже редко возникающие аритмии.В Первом МГМУ им. И.М. Сеченова все эти высокотехнологичные мето¬
ды медицинской помощи доступны для пациентов и активно применяются в
повседневной практике.Комментарий ВЛ. Сулимова — профессора, зав. кафедрой факультетской терапии№ 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д-ра мед. наукДанный клинртческий пример наг^тядно демонстрирует современные дости¬
жения в области кардиологии. Особенно ярко они проявляются при лечении
Глава 7. Комбинированное использование интервенционных методов,.. 135больных как с острыми, так и с хроническими формами ИБС, а также с раз¬
личными наруиіениями ритма сердца. Не вызывает сомнений, "гго, помимо
медикаментозной терапии, краеугольным камнем в лечении кардиологиче¬
ских больных являются возможности современной интервенционной кар¬
диологии, Это касается и методов реваскуляризации миокарда с помошью
новых высокотехнологичных методов лечения, которыми являются баллон¬
ная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, и методов катетер-
ной радиочастотной аблации в лечении различных аритмий.Если говорить о чрескожных вмешательствах на коронарных артериях, то в
. настоящее время общепризнаїіо, что первичная баллонная ангиопластика
и стентирование коронарньгх ар^герий являются методом выбора в лечении
больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Это
справсд,чиво и для большинства больных с острым коронарным синдромом
без подъема сегмента ST на ЭКГ, имеющих высокий риск развития сердечно¬
сосудистых осложнений. Все большему числу больных со стабильными фор¬
мами И БС выполняется реваскуляризация миокарда с помошью чрескожных
коронарных вмешательств, и в настоящее время число выполняемых чре¬
скожных коронарных вмешательств в мире значительно превышает количе¬
ство операций коронарного шунтирования.Внедрение в клиническую практику' метода радиочастотной катетерной
аблации позволило полностью устранять аритмии у большого числа молодых
людей, ранее обреченных пожизненно принимать различные антиаритмиче-
ские препараты, В первую очередь это касаегся больных с наджелудочковыми
пароксизма-тьными тахикардиями на фоне синдрома WPW. больных с узло¬
выми пароксизма-тьными тахикардиями, больных с «классическим» трепета¬
нием предсердий. У этой категории больньи( радиочастная аблация является
методом выбора в устранении нарушений ритма.Сложнее обстоит дело у больных с желудочковыми нарушениями ритма
сердца, особеїшо потенциально опасными для жизни, к которым отіюсят-
ся желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Несмотря на то,
что в России в связи с зкономи^іескими факторами число имплантаций
кардиовертеров-дефибрилляторов крайне мало и основным способом про-
филакгки внезапной сердечной смерти у больных высокого риска остаются
лекарственные препараты, здесь тоже наметился определенный прогресс,
что и продемонстрировал представленный случай. Даже у больньгх, которым
бьит имп.тантирован кардиовертер-дефибриллятор, возникает необходимость
в постоянной медикаментозной антиаритмической терапии с целью про¬
филактики рецидїівов возникновения фатальных желудочковьис аритмий.
Кардиовертер-дефибриллятор способен устранить возникшие жизнеугрожа-
юшие нарушения ритма, такие как желудочковая тахикардия или фибрил¬
ляция желудочков, однако он не способен предупредить их возникновение.
Это задача меллкаментозной антиаритмической терапии, которую трудно
переоценить, поскольку чем реже будут возникать эпизоды желудочковых
аритмий, требутоших вмешательства кардиовертера-дефибриллятора, тем
дольше он будет служить, поскольку его батарея будет истощаться медленнее.
136	КардиологияВ то же время необходимо понимать, что эффективность современных анти-
аритмических препаратов в отношении профилактики рецидивов желудоч¬
ковой тахикардии и фибрилляиии желудочков край