ОБЛОЖКА
Титульный лист
Предисловие к первому изданию
Предисловие к десятому изданию
Общая часть
Деятели отечественной педиатрии
Анатомо-физиологические особенности детского возраста
Прорезывание молочных зубов и смена их постоянными
Особенности кожи, подкожной клетчатки и мышц
Костная система
Органы дыхания
Органы кровообращения
Кровь и кровотворная система
Лимфатическая система
Мочеполовые органы
Железы внутренней секреции
Органы пищеварения
Органы чувств
Развитие двигательных умений и психики
Режим сна ребенка
Питание детей
Грудное вскармливание
Прикорм
Смешанное вскармливание
Искусственное вскармливание
Наиболее употребительные питательные смеси для грудного ребенка
Блюда прикорма Стр. 71
Питание детей старше года Стр. 81
Питание больного ребенка
Питание при болезнях сердца и ревматизме
Питание при нервных болезнях
Питание при кожных болезнях и эксудативном диатезе
Питание при острых инфекционных болезнях
Питание при хронических заболеваниях
Основы ухода за здоровым новорожденным и грудным ребенком
Уход за больным ребенком
Взятие желудочного сока для исследования и промывание
Медикаментозное лечение
Заболеваемость в детском возрасте и меры общей и специфической профилактики
Специальные меры профилактики острых инфекционных заболеваний
Специальная часть
Преходящая лихорадка
Половой криз новорожденных
Желтуха новорожденных
Асфиксия новорожденных
Склередема и склерема
Болезни новорожденных в результате родовых повреждений
Болезни пупка
Сепсис новорожденных
Столбняк новорожденных
Недоношенные дети
Расстройства пищеварения и питания у грудных детей
Острые расстройства пищеварения и питания
Хронические расстройства питания
Пилоростеноз
Запоры
Патологические состояния у детей, связанные с недостаточностью в организме витаминов
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витамина D
Рахит
Спазмофилия
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витамина К
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витаминов группы В
Гиповитаминоз В2
Патологическое состояние у детей, связанное с недостаточностью в организме витамина С
Эксудативный диатез
Болези кожи
Дерматит эксфолиативный
Эритродермия десквамативная
Импетиго контагиозное
Импетиго буллезное
Множественные кожные абсцессы, или пиодермия
Потница
Стригущий лишай
Чесотка
Болезни органов пищеварения
Афтозный стоматит
Язвенный стоматит
Гангренозный стоматит
Молочница
Заглоточные абсцессы
Ожоги пищевода
Острый гастрит
Острый гастроэнтерит
Колиты
Заболевания брюшины
Аскаридоз
Энтеробиоз
Трихоцефалез
Тениидозы
Дифиллоботриоз
Гименолепидоз
Заболевания печени и желчевыводящих путей
Холециститы, ангиохолиты
Желчнокаменная болезнь
Циррозы печени
Болезни дыхательных путей
Носовые кровотечения
Инородные тела в носовой полости
Ангина
Воспаление среднего уха — отит
Болезни гортани
Болезни бронхов, легких и плевры
Бронхит
Инородные тела в дыхательных путях
Бронхиальная астма
Воспаление легких
Плевриты
Болезни сердца
Болезни сердца приобретенного характера
Поражения сердца при септических заболеваниях
Поражения сердца при хронических инфекциях
Болезни крови и кровотворных органов
Анемии у детей старшего возраста
Лейкозы
Лимфогранулематоз
Болезни, сопровождающиеся наклонностью к кровотечениям
Атромбопеническая пурпура
Гемофилия
Заболевания мочеполовых органов
Пиелит
Болезни половых органов
Фимоз Баланит. Водянка яичка
Ночное недержание мочи
Ревматизм
Клиника
Лечение и меры борьбы с ревматизмом у детей
Туберкулез
Туберкулезный бронхоаденит
Хроническая туберкулезная интоксикация
Инфильтративный туберкулез легких
Острая казеозная пневмония
Хроническая казеозная пневмония
Туберкулез плевры
Туберкулез гортани
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез кишечника и брюшины
Туберкулез почек, печени и селезенки
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез кожи
Туберкулез слизистых оболочек
Генерализованные формы туберкулеза
Диагностика туберкулеза у детей
Профилактика туберкулеза
Лечение туберкулеза
Сифилис
Врожденный сифилис
Клинические проявления врожденного сифилиса в раннем возрасте
Диагностика врожденного сифилиса
Профилактика и лечение
Малярия
Диагностика
Профилактика
Лечение
Важнейшие заболевания нервной системы у детей
Детские церебральные параличи
Спастическая диплегия
Эпидемический детский спинальный паралич, острый полиомиелит
Эпидемический менингококковый менингит
Эндокринные расстройства, болезни обмена и роста
Сахарное мочеизнурение
Несахарное мочеизнурение
Микседема
Тиреотоксикоз
Болезнь Дауна
Хондродистрофия
Острые инфекционные болезни
Скарлатина
Корь
Коревая краснуха
Скарлатинозная краснуха. Болезнь Филатова
Узловатая эритема
Ветряная оспа
Дифтерия
Дизентерия
Специфическое лечение дизентерии
Брюшной тиф
Паратифозные заболевания
Сыпной тиф
Возвратный тиф
Грипп
Коклюш
Свинка
Сывороточная болезнь
Приложения
II Средства, возбуждающие и повышающие тонус сердца и сосудов
III. Средства, применяемые при желудочно-кишечных заболеваниях
IV. Средства глистогонные
V. Средства мочегонные
VI. Средства, успокаивающие нервную систему
VII. Жаропонижающие, потогонные и противомалярийные средства
VIII. Средства, применяемые при различных болезнях крови
IX. Сульфаниламидные препараты, антибиотики
X. Дозы витаминов, рекомендуемые для применения их детям
XI. Наиболее часто употребляемые при лечении детей капли и мази
XII. Важнейшие отравления в детском возрасте
Инструкция по производству обязательных прививок против оспы
Инструкция по производству обязательных прививок против дифтерии
Сроки проведения предохранительных прививок детям
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЛОЖКА
Text
                    А. А. КОЛТЫПИН, H. И. ЛАНГОВОЙ, В. А. ВЛАСОВ
ДЕТСКИЕ
БОЛЕЗНИ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ
проф. В. А. ВЛАСОВА
ДЕСЯТОЕ ИЗДАНИЕ
Управлением кадров и учебных заведений Министерства здравоохранения СССР рекомендован для медицинских училищ,
http s ://vk. com/club 167762267 Статьи: https://arhivarius.su
Оцифровщик: Hamster Gules Оборудование: Фотосканер Оцифровано: 23.09.2021
МЕЙ
I 1ЕДГИЗ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МЕДГИЗ — 1957 — МОСКВА
Любимому учителю заслуженному деятелю науки профессору Александру Андреевичу Киселю свой труд посвящаем.
Авторы
ПРЕДИСЛОВИЕ К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮ
Настоящий учебник написан тремя авторами под общей редакцией проф. А. А. Колтыпина. Отделы «Анатомо-физиоло-. гические особенности», «Общая терапия и уход за грудным ребенком», «Вскармливание грудного ребенка», «Болезни грудного возраста», «Охрана материнства и младенчества» написаны профессором II ММИ Н. И. Ланговым. Отделы «Острые инфекционные болезни», «Заболеваемость, смертность и профилактика», «Питание здорового и больного ребенка», «Охрана здоровых детей и подростков» составлены проф. А. А. Колтыпиным. Отдел «Болезни детей старшего возраста» написан доцентом В. А. Власовым. При составлении книги имелось в виду дать учебник для будущего фельдшера, которому на участке придется нередко самому быть организатором помощи больному ребенку, а в лечебных учреждениях нести самую ответственную работу непосредственного проведения ухода и лечения. Поэтому, поскольку это позволяет размер книги, предмет излагался наиболее полно в части клиники, ухода и лечения. Вопросам патогенеза и этиологии уделялось, однако, достаточное внимание, так как без ясного понимания причин и механизмов болезни нельзя правильно поставить лечение. Авторы полагали, что в деле лечения ребенка важнейшим моментом является организация внешней среды, гигиена, уход и питание, поэтому на эти отделы, а также на изложение специфических методов лечения обращалось особое внимание. В конце книги приложены некоторые сводные таблицы, которые могут оказать помощь практическому работнику у постели больного.
Авторы надеются, что фактический материал, помещенный в книге, а также общее направление учебника и мысли, которые в нем изложены, помогут товарищам на ответственной работе, каковой является борьба за детское здоровье и детскую жизнь, выработать правильное понимание своей роли и задач, будут способствовать закладке основ клинического мышления и рационального, вдумчивого терапевтического подхода к ребенку.
3
Детский организм особо чувствителен к лечебным мероприятиям: при правильном подходе он дает неизвестные терапевту при лечении взрослых эффективность и быстроту положительного ответа, дает величайшую радость наблюдать результаты прекрасных достижений нашей науки; зато этот же организм при ошибке, неправильном, грубом, шаблонном подходе ответит быстрым и тяжелым ухудшением процесса — поставит врача и ухаживающий персонал в тяжелое положение лиц, ответственных за причиненный вред.
Отсюда понятно требование величайшей вдумчивости и осторожности в работе с ребенком. И здесь же — громадное удовлетворение при наших успехах видеть, что мы являемся участниками и работниками в величайшем деле строительства новых основ и форм жизни и в деле создания нового здорового, сильного и активного поколения строителей социализма.
А. Колтыпин
ПРЕДИСЛОВИЕ К ДЕСЯТОМУ ИЗДАНИЮ
Десятое издание учебника ввиду короткого времени, прошедшего после выпуска девятого издания, печатается лишь с небольшими поправками и некоторыми дополнениями в связи с полученными за это время новыми данными.
Замечания и отзывы об учебнике просим направлять по адресу: Москва—центр, Петровка, 12, Медгиз.
ОБЩАЯ ЧАСТЬ
ОХРАНА ДЕТСТВА И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ДЕТЯМ
До Великой Октябрьской социалистической революции в России не было государственной охраны детства. Существовавшие в то время детские учреждения, воспитательные дома и приюты для подкидышей мало занимались охраной здоровья детей, смертность в этих домах нередко достигала 90%. Были отдельные небольшие учреждения для грудных детей, организованные на благотворительные средства или частично на средства городских самоуправлений — главным образом консультации для грудных детей и ясли при фабриках и заводах.
Для больных детей существовали детские амбулатории и детские больницы, однако их было недостаточно; профилактической работы в детских амбулаториях не велось; задачей врача в них было лишь оказание амбулаторной помощи, а в больницах — лечение заболевшего, которого по характеру его болезни нельзя было лечить амбулаторно. Да и этих учреждений было недостаточно даже в крупных городах, а в далекой провинции лечение ребенка проводилось в тех же амбулаториях и больницах, где лечились и взрослые.
Уже в первые месяцы после Великой Октябрьской социалистической революции при Народном комиссариате призрения был организован отдел охраны материнства и младенчества Ч Декретом, изданным в январе 1918 г., были определены задачи и пути развития охраны материнства и младенчества; декрет призывал к широкому развертыванию работы в этом направлении: «Вас, работницы, трудящиеся гражданки — матери, с вашим чутким сердцем, вас, смелые строители новой общественной жизни, вас, идейные педагоги, детские врачи и акушеры, — всех вас зовет теперь новая Россия слить ваш ум и чувства в строительстве великого здания социальной охраны грядущих поколений». Этим декретом впервые не только в России, но и во всем мире было провозглашено, что охрана материнства и младенчества является государственной задачей.
1 В 1920 г. отдел охраны материнства и младенчества был передан в Народный комиссариат здравоохранения.
5
Большая детская смертность на первом году жизни требовала прежде всего организации учреждений для детей раннего возраста. Были реорганизованы прежние воспитательные дома в дома младенчества, открыты ясли, консультации сначала для грудных детей, а потом и для детей до 3 лет.
Консультации в первое время принимали лишь здоровых детей, а больных направляли в общие детские амбулатории, но вскоре консультации из чисто профилактических учреждений превратились в лечебно-профилактические, в них был организован и прием больных детей.
С 1930 г. консультации стали оказывать помощь и на дому, район консультации был разделен на участки, которые охватывали 600—800 детей раннего возраста и обслуживались одним врачом и сестрой.
Детские амбулатории были реорганизованы в детские поликлиники, помимо лечебной работы, в них была развернута и профилактическая работа, тесно связанная со школой и с различного рода оздоровительными детскими учреждениями (детские площадки, пионерские лагери и пр.).
По мере развития детских консультаций при них стали организовываться молочные кухни, где готовились молочные смеси для питания здоровых и больных детей.
Существовавшие до Великой Октябрьской социалистической революции детские больницы были расширены; во многих городах были открыты новые детские больницы или детские отделения при общих больницах.
Сеть детских учреждений с каждым годом росла и продолжает расти до настоящего времени.
Повышение материального и культурного уровня населения советской страны потребовало и повышения качества оказываемой детям лечебно-профилактической помощи. Для улучшения этой помощи возникла необходимость объединения всех звеньев работы по охране детства: консультаций, поликлиник и больниц, что и было осуществлено в 1947 г. Наряду с этим во многих городах СССР стало проводиться и единое обслуживание детей всех возрастов одним и тем же врачом-педиатром.
В настоящее время основным детским лечебно-профилактическим учреждением является детская больница, которая, помимо стационара для больных, имеет детскую консультацию или поликлинику. Все врачи-ординаторы больницы в то же время являются и участковыми врачами, оказывающими также лечебно-профилактическую помощь детям в поликлинике и на дому. Широкий размах организации охраны детства в нашей стране потребовал большого количества специалистов-педиатров. Этих специалистов готовят педиатрические кафедры медицинских институтов, педиатрические научно-исследовательские институты и детские больницы в больших городах Советского Союза.
6
ДЕЯТЕЛИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПЕДИАТРИИ
Советская педиатрическая наука 1 имеет славное историческое прошлое. Она развивалась самобытно и сделала ценный вклад в сокровищницу мировой медицинской науки.
Еще гениальный русский ученый М. В. Ломоносов (1711— 1765) уделял большое внимание вопросам охраны здоровья
Степан Фомич Хотовицкий.
детей. В своем письме к И. И. Шувалову (сановнику времен царствования Елизаветы) он указывал на необходимость государственной заботы о женщине-роженице и наметил меры борьбы с детской заболеваемостью и смертностью.
Большая роль в развитии русской педиатрии принадлежит Степану Фомичу Хотовицкому (1796—1885), который считался первым русским педиатром. Занимая кафедру акушерства, женских и детских болезней в Медико-хирургической академии в Петербурге, он впервые преподавал педиатрию как отдельную отрасль клинической медицины. С. Ф. Хотовиц-
1 Слово «педиатрия» прозошло от греческих слов pais — мальчик — ребенок и jateria—врачевание.
7
кий написал первое русское руководство по детским болезням «Педиятрика».
Из последующих крупнейших русских педиатров, являющихся основоположниками отечественной педиатрии, необходимо указать Нила Федоровича Филатова и Николая Петровича Гундобина.
Нил Федорович Филатов.
Н. Ф. Филатов (1847—1902), профессор детской клиники Московского университета, несмотря на сравнительно короткое время своей научной деятельности, внес ценный вклад не только в русскую, но и в мировую педиатрию. Его руководство «Семиотика и диагностика детских болезней» явилось настольной книгой русских педиатров. Переведенное на многие иностранные языки, оно признавалось как наиболее выдающееся из всех руководств.
Н. Ф. Филатов один из первых в 1885 г. описал симптом начинающейся кори еще до высыпания на коже — отрубевидное шелушение на слизистой щек и губ, несколько раньше до
8
него об этом симптоме докладывал земский врач Бельский В настоящее время этот симптом носит название симптома Бельского-Филатова. Позднее через несколько лет о том же признаке кори сделал сообщение американский врач Коплик. Несмотря на это, в иностранной литературе и даже в нашей дореволюционной литературе этот симптом описывался как пятна Коплика.
Н. Ф. Филатов также впервые описал неизвестное до того времени инфекционное заболевание детского возраста, названное им «скарлатинозной краснухой», а через 15 лет английский врач Дуке описал это же заболевание под названием «четвертая болезнь».
Н. Ф. Филатовым было описано и мало знакомое врачам того времени заболевание лимфатического аппарата, названное им «идиопатическое воспаление шейных лимфатических желез», а 3 года спустя то же заболевание было описано в Германии Пфейффером и названо им «железистая лихорадка». В настоящее время это заболевание русскими гематологами описывается под названием «инфекционный мононуклеоз» (болезнь Филатова).
Н. Ф. Филатов по праву считается отцом русской педиатрии.
Н. П. Гундобин (1860—1908), профессор Военно-медицинской академии в Петербурге, был первым педиатром, который не удовлетворился только клиническими наблюдениями за больным ребенком, но со своими учениками подробно изучил анатомо-физиологические особенности ребенка. Результаты всех своих работ, а также работ своих учеников он изложил в капитальном труде «Особенности детского возраста» (1906). Этим руководством пользовались не только все русские педиатры, но и зарубежные врачи.
Н. П. Гундобин был известен и как общественник и организатор — он был одним из основателей общества «Союз борьбы с детской смертностью в России» (1904).
Многие ученики этих крупнейших представителей русской педиатрии продолжали работу своих учителей, однако царский режим не давал возможностей для углубления и расширения работы по охране детства. Только после Великой Октябрьской социалистической революции открылась возможность как организации детского здравоохранения, так и дальнейшего расцвета педиатрии.
Горячим сторонником профилактического направления советского здравоохранения, в частности в деле охраны здоровья детей, был Александр Андреевич Кисель (1859—1938), профессор II Московского медицинского института.
Еще до революции А. А. Кисель в своей практической работе, лекциях и выступлениях на конференциях и заседаниях
£
научных обществ всюду пропагандировал естественные физические факторы в профилактике лечения заболеваний детского возраста (воздух, вода, солнце). Большое внимание А. А. Кисель уделял вопросам разработки профилактики и лечения туберкулеза, ревматизма и малярии у детей; он был основа-
Николай Петрович Гундобин.
телем и бессменным руководителем первой не только в Советском Союзе, но и в Европе детской ревматической клиники. А. А. Кисель дал подробное описание одной из форм детского туберкулеза, названного им «хронической туберкулезной интоксикацией».
Ученики А. А. Киселя и приверженцы его оригинальных взглядов продолжают дело своего учителя, так много содействовавшего повышению качества обслуживания, профилактической и лечебной помощи детям. Объединение детских больниц с поликлиниками было заветной мечтой А. А. Киселя, он всегда говорил своим ученикам о недопустимости отрыва амбулатории от клиники и больницы, всегда указывал, что амбулаторная помощь детям должна строиться по диспансерному типу с широким охватом профилактической помощью.
10
Из учеников А. А. Киселя необходимо отметить Сергея Игнатьевича Федынского и Александра Алексеевича Колты-пина.
С. И. Ф еды некий (1876—1926), являясь учеником А. А. Киселя, всю свою жизнь посвятил изучению раннего детского возраста. Будучи студентом естественного отделения физико-математического факультета,
Александр Андреевич Кисель.
С. И. Федынский принимал активное участие в революционной деятельности, за что был арестован и исключен из Петербургского университета, после чего ему пришлось уехать за границу. Только спустя несколько лет С. И. Федынскому удалось поступить на медицинский факультет Московского университета и окончить его.
В 1905 г., будучи уже врачом, во время декабрьского восстания в Москве С. И. Федынский принимал участие в организации санитарных дружин.
Начав самостоятельную работу врачом во Владимирской детской больнице в Москве (ныне больница имени И. В. Русакова), С. И. Федынский в 1912 г. был приглашен А. А. Киселем в качестве ассистента в детскую клинику Высших женских курсов и вскоре в качестве приват-доцента начал
11
преподавать курс болезней раннего возраста; этот курс он продолжал вести и после Великой Октябрьской социалистической революции, когда Высшие женские курсы были реорганизованы во II Московский государственный университет. В 1924 г. С. И. Федынский читал тот же курс болезней раннего возраста уже в должности профессора, заведующего клиникой болезней грудного возраста. Имея хорошую подготовку
Василий Иванович Молчанов.
в области биологии и химии, он начал заниматься изучением биохимических особенностей детей раннего возраста и привлек к этому своих ближайших сотрудников.
С. И. Федынский принимал большое участие в организации отдела охраны материнства и младенчества в 1918 г. и до дня смерти отдавал много времени работе в учреждениях для детей раннего возраста по подготовке врачей-педиатров.
А. А. Колт ып ин (1883—1942), так же как и С. И. Федынский, начал свою деятельность как врач-педиатр в той же Владимирской больнице в Москве и одновременно с этим начал работать в клинике, руководимой А. А. Киселем, в качестве ассистента, заведующего инфекционным отделением; эту
12
работу он продолжал далее уже как приват-доцент. После смерти С. И. Федынского он заведовал клиникой болезней грудного возраста при кафедре детских болезней II Московского государственного университета, а с 1931 по 1938 г. он был профессором, заведующим детской клиникой педиатрического факультета II Московского государственного медицинского института.
Последние годы А. А. Колтыпин посвятил научно-педагогической деятельности в Центральном педиатрическом институте РСФСР, где работал научным руководителем.
Научная работа А. А. Колтыпина в основном была посвящена изучению детских инфекционных заболеваний; он принимал также деятельное участие в учреждениях охраны материнства и младенчества и ряд лет занимал должность заведующего детской показательной консультацией Нарком-здрава СССР.
А.	А. Колтыпин был последовательным учеником А. А. Киселя, углубил его учение и подготовил ряд научных работников и практических врачей. Им был написан учебник инфекционных болезней у детей для студентов.
Видным педиатром был Николай Иванович Ланговой (1878—1947). Он начал свою деятельность во Владимирской детской больнице в Москве и вскоре перешел в терапевтическое отделение Морозовской детской больницы в Москве (ныне I детская клиническая больница), где работал в качестве ординатора.
В 1914 г. Н. И. Ланговой организовал впервые при детских больницах отделение для грудных детей и консультацию при нем и стал заведующим этого отделения. В этой должности он проработал до конца своей жизни.
В то же время Н. И. Ланговой состоял сначала ассистентом, доцентом, а затем и профессором кафедры детских болезней II Московского медицинского института.
Н. И. Ланговым написан ряд работ, посвященных заболеваниям раннего детского возраста; он был горячим поборником пропаганды грудного вскармливания и организации правильного питания детей грудного возраста.
С 1918 г. Н. И. Ланговой принимал участие в организации первой показательной выставки по охране материнства и младенчества. Всю свою жизнь он посвятил делу охраны здоровья ребенка.
Из современных крупнейших советских педиатров необходимо отметить профессоров В. И. Молчанова, Г. Н. Сперанского и М. С. Маслова.
Василий Иванович Молчанов (родился в 1868 г.), профессор I Московского ордена Ленина медицинского института, ближайший ученик Н. Ф. Филатова. Наиболее крупные его работы посвящены детским острым инфекционным болезням
13
(о роли надпочечников в генезе токсической дифтерии, о состоянии вегетативной нервной системы при скарлатине и других острых детских инфекционных болезнях, о связи скарлатины и ревматизма и др.).
В.	И. Молчановым совместно с его учениками составлен учебник «Пропедевтика детских болезней» для студентов медицинских институтов.
Георгий Нестерович Сперанский.
Георгий Нестерович Сперанский (родился в 1873 г.) также является ближайшим учеником Н. Ф. Филатова. Он — один из основоположников охраны материнства и младенчества. Еще до Великой Октябрьской социалистической революции им была организована консультация для грудных детей (1908) и на частные благотворительные средства—лечебница для грудных детей. После Великой Октябрьской социалистической революции он участвовал в создании первого в России Института охраны материнства и младенчества, преобразованного потом в Институт педиатрии АМН СССР.
Г. Н. Сперанскому принадлежит много работ по расстройству питания и пищеварения у детей раннего возраста, по сепсису, пневмониям грудного возраста. Он является редак
14
тором журнала «Педиатрия» со дня основания (1922), председателем Всесоюзного общества детских врачей и принимает участие в ряде комиссий при Министерстве здравоохранения СССР.
В 1957 г. Г. Н. Сперанскому за выдающиеся заслуги в развитии медицинской науки и особенно в области охраны здоровья детей присвоено звание Героя Социалистического Труда.
Михаил Степанович Маслов.
Михаил Степанович Маслов (родился в 1885 г.), профессор Военно-медицинской академии в Ленинграде и Ленинградского педиатрического института, успешно продолжает и углубляет исследования Н. П. Гундобина о возрастных особенностях ребенка. Им и его учениками в клинике проделан ряд ценных работ по биохимическим особенностям здоровых и больных детей и по ряду других важнейших разделов педиатрии (заболевания печени, почек, пневмонии, сепсис и др.). Им написан учебник детских болезней для врачей и студентов, выдержавший ряд изданий.
Наряду с указанными выше крупными деятелями научной и практической педиатрии нужно отметить и ряд их
15
ближайших сотрудников и учеников, работающих в многочисленных научных и лечебно-профилактических детских учреждениях: проф. А. И. Доброхотову, заведующую отделом детских инфекций Института педиатрии Академии медицинских наук СССР; проф. Ю. Ф. Домбровскую, заведующую кафедрой детских болезней I Московского ордена Ленина медицинского института и главного педиатра Лечебно-санитарного управления Кремля, депутата Верховного Совета РСФСР; проф. О. Д. Соколову-Пономареву, первую женщину профессора-педиатра, директора Института педиатрии Академии медицинских наук СССР; проф. А. Ф. Тура, заведующего кафедрой детских болезней Ленинградского медицинского института.
Большую роль в организации охраны материнства и младенчества в первые годы после революции сыграли Н. Ф. Альт-гаузен, Н. Л. Скловский, А. 3. Лазарев, В. П. Лебедева, О. П. Ногина, Н. С. Назарова, Е. Г. Карманова, Н. В. Манан-никова, Р. О. Лунц и ряд других педиатров, внесших много ценного в разработку вопросов педиатрии и организации детского здравоохранения в СССР.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Ребенок отличается от взрослого не только размерами тела, но строением и функциями отдельных органов и систем.
Основной особенностью ребенка является непрерывный рост и развитие, органы которого постоянно совершенствуются. Все это связано с таким же непрерывным развитием его центральной нервной системы и в первую очередь с развитием коры головного мозга. Центральная нервная система к моменту рождения не является еще достаточно зрелой. Основной особенностью ее является функциональная неорганизованность коры больших полушарий, которая тем больше, чем моложе ребенок, и которая в процессе роста и развития скоро достигает своего полного совершенства.
Наряду с этим и рецепторные системы ребенка также функционально несовершенны и постепенно и последовательно достигают своей функциональной физиологической зрелости.
Несмотря на то, что головной мозг новорожденного относительно очень велик (по отношению к весу тела он в 5 раз больше, чем у взрослого), тем не менее он к моменту рождения функционально и морфологически еще не закончен в своей организации и этим отличается от мозга взрослого, у которого в процессе длительного эволюционного развития мозг приобретает сложное строение и функции.
Более законченным в своем развитии является спинной мозг, и при появлении на свет ребенка у него уже имеется возможность для осуществления первоначальных рефлекторных
16
движений; нервная же ткань головного мозга еще недостаточно развита; особенно недоразвита к моменту рождения ребенка кора головного мозга, являющаяся наиболее важной частью головного мозга, центром высшей нервной деятельности. Если новорожденный и проявляет себя как живое существо своими движениями и наличием у него некоторых врожденных рефлексов, то это обусловливается у него функцией мозговых центров той части головного мозга, которая находится вне коры, в нижележащих частях мозга — в подкорковой области.
Как известно из физиологии центральной нервной системы, разработанной гениальными русскими учеными И. М. Сеченовым и И. П. Павловым, вся деятельность человека проявляется в развитии у него ряда безусловных и условных рефлексов.
Такие пищевые рефлексы, как сосание, слюноотделение и пр., уже имеются у ребенка с рождения, эти рефлексы называют врожденными или, иначе, безусловными. Такими врожденными и безусловными рефлексами являются у новорожденного еще в периоде утробной жизни двигательные рефлексы. Осуществление таких рефлексов совершается без участия коры головного мозга; для этого нужно лишь одно, чтобы имелись чувствующие приборы на поверхности слизистой или кожи, которые по чувствительным нервным волокнам передают раздражение непосредственно к мозговым двигательным центрам, откуда по двигательным нервным волокнам идет как бы приказ к определенному движению или выделению пищеварительными органами тех или иных пищеварительных соков. Кора головного мозга в этих актах, исходящих из центральной нервной системы, участия не принимает. По мере роста и развития ребенок все больше и больше входит в общение с окружающей его внешней средой и начинает воспринимать различные вкусовые, звуковые, световые и другие раздражения; постепенно проявляется функция коры головного мозга, к тому времени уже более или менее созревшей.
У ребенка начинают вырабатываться новые, приобретенные рефлексы; эти рефлексы называются условными. В то время как безусловные рефлексы являются врожденными и передаются по наследству, приобретенные условные рефлексы вырабатываются в течение жизни и являются строго индивидуальными. В дальнейшем они могут закрепляться и передаваться по наследству.
Когда ребенок получает какую-либо пищу, то она, раздражая нервные окончания слизистой рта и языка, будет каждый раз вызывать слюноотделение, а также отделение других пищеварительных соков, необходимых для переваривания пищи. Выделение слюны в этих случаях является врожденным безусловным рефлексом, и кора головного мозга в этом акте
2 Детские болезни
17
участия не принимает. Но через некоторое время у ребенка начинает появляться тот же пищевой рефлекс (слюноотделение) еще раньше того, как пища попадает ему в рот, для этого ему достаточно будет только увидеть знакомую пищу или ощутить ее запах. Появление слюноотделения в таких случаях будет уже условным рефлексом; для выявления его не требуется прямого раздражения пищевого центра; сначала от вида или запаха пищи появляется раздражение цветовых или вкусовых клеточек-анализаторов в коре головного мозга, а затем уже путем возникающих в головном мозгу условных связей коры головного мозга с пищевым центром продолговатого мозга происходит раздражение этих центров, а оттуда по центробежным нервным волокнам раздражение идет в слюнные железы и начинается слюноотделение.
Такого рода условные пищевые рефлексы могут образоваться лишь на основе безусловных рефлексов; образование их будет происходить только в том случае, если ребенок уже несколько раз видел или ощущал запах пищи, причем эта пища сейчас же попадала к нему в рот. Если же этого совпадения приема пищи и ощущения ее цвета или запаха не было, т. е. ребенок еще ни разу не брал в рот данный пищевой продукт, то образования условного пищевого рефлекса — слюноотделения—до попадания продукта в рот ребенку не будет. Так, если ребенку, ни разу не пробовавшему лимона, показать его, то внимание ребенка будет привлечено цветом и формой лимона и условного рефлекса слюноотделения не получится. Стоит только дать ребенку несколько раз попробовать лимон, а затем только показать его,—даже при одном виде лимона у ребенка начинает появляться обильное слюноотделение. У взрослых, как мы знаем, одно только упоминание о лимоне или мысль о нем может уже вызвать слюноотделение.
В дальнейшей жизни ребенка, а потом уже и взрослого, будет вырабатываться множество условных рефлексов на самые разнообразные раздражители, исходящие как из внешней, так и из внутренней среды организма — с различных внутренних органов.
Условные рефлексы являются временными, они иногда легко возникают, но так же легко и исчезают. Однако, как указывает И. П. Павлов, при некоторых определенных условиях в процессе развития условные рефлексы могут передаваться по наследству и переходить в безусловные. Как показали наблюдения советских физиологов, образование условных рефлексов у ребенка отмечается в конце внутриутробного периода и с рождением, особенно со второго месяца жизни, но круг образования их еще ограничен.
С этого времени ребенок начинает, например, различать вкус (сладкое, соленое, кислое, горькое), реагирует и на неко-
18
торые запахи, начинает различать цвета, а потом и лица окружающих (узнавать мать). Появление реакции на вкус, цвет доказывает, что к этому времени кора головного мозга уже созрела для высшей нервной деятельности ребенка и для дальнейшего прогрессирующего ее развития.
Учение великого физиолога И. П. Павлова о высшей нервной деятельности и роли влияния среды на развитие центральной нервной системы и особенно коры головного мозга дало нам много для понимания того, что нормальный рост и развитие ребенка зависят от правильной организации внешней среды, окружающей ребенка, от условий воспитания его, ухода за ним и полноценного вскармливания его.
Наблюдения ученика И. П. Павлова Н. И. Красногорского показали, что питание ребенка в значительной мере влияет на выработку у него условных рефлексов, а следовательно, и на правильную функцию коры головного мозга. Доказано также, что дети, не получающие нормальных раздражений из внешней среды, живущие без необходимых им впечатлений, резко отстают не только в умственном отношении, но и их физическое развитие стоит на уровне ниже нормального.
Центральная нервная система, в первую очередь кора головного мозга, являющаяся главным представителем и распределителем всех функций растущего организма ребенка, тонко реагирует на неблагоприятные условия жизни и воспитания ребенка; забота о создании для ребенка нормальных условий для роста и развития его является первейшей задачей нашего государства и всей советской общественности.
ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Для изучения физиологических и морфологических особенностей нормально развивающегося ребенка удобно разделить детский возраст на определенные этапы его развития — периоды детства. Это необходимо также для того, чтобы правильнее организовать режим и условия нормального воспитания ребенка в зависимости от его возрастных особенностей.
Различаются следующие возрастные периоды: период новорожденное™; грудной возраст; ранний детский (ясельный, преддошкольный) возраст; дошкольный возраст; младший школьный возраст, старший школьный (подростковый) возраст.
Период новорожденности (первые 15—20 дней) начинается с момента перерезки пуповины. Ребенок начинает приспосабливаться к условиям внешней новой для него среды, с этого времени прекращается снабжение его кислородом, согревание и питание за счет матери. Его организм начинает получать питание в виде молока матери, самостоятельно снабжаться кислородом путем дыхания, путем теплорегуляции,
2*
19
хотя еще и не вполне совершенной, начинает поддерживать температуру тела и сам начинает вырабатывать, а не получать пассивно, как во внутриутробном периоде, антитела против различных инфекций. В этот период жизни у ребенка отпадает пуповина.
Ввиду недостаточной зрелости у новорожденного центральной нервной системы и в особенности коры головного мозга все функции его организма еще не совершенны; в этот период жизни ребенок нуждается в тщательном уходе и в питании только молоком матери.
Длительность периода новорожденное™ — периода приспособления к новым условиям существования — различна у отдельных детей; строго фиксированной границы, отделяющей этот период от следующего периода детства, нет, у некоторых детей это приспособление продолжается и несколько дольше 20 дней.
В грудном возрасте (до 1 года) отмечается бурный рост и дальнейшее развитие всех систем и органов ребенка, в силу чего в этом периоде детства ребенку требуется значительно большее количество пищи по отношению к его весу; в то же время функция его пищеварительных органов еще недостаточно совершенна; малейшее нарушение пищевого режима в этом возрасте легко вызывает всякого рода расстройства пищеварения и питания.
Центральная нервная система, особенно кора головного мозга, в этом возрасте по сравнению с периодом новорожденное™ начинает все более и более совершенствоваться.
В этом периоде ребенок еще нуждается в кормлении грудью матери, что обеспечивает ему правильное развитие. В период грудного возраста начинают прорезываться зубы, и ребенок постепенно приспосабливается, помимо грудного молока, к новой пище (каша, кисель, овощи и пр.).
В раннем детском (ясельном) возрасте (от 1 года до 3 лет) ребенок уже не вскармливается молоком матери. В этот период у него окончательно развиваются статические функции и заканчивается прорезывание молочных зубов; в связи с быстрым развитием коры головного мозга начинает функционировать речевая система, ребенок начинает произносить не отдельные слова, а целые фразы и овладевает речью.
В дошкольном возрасте (от 3 до 7 лет) происходит дальнейшее развитие систем и органов ребенка и усовершенствование его психики, стабилизируется дальнейшее развитие церебральных функций.
В младшем школьном возрасте (от 7 до 12 лет) происходит замена молочных зубов постоянными. Большинство органов достигает к этому возрасту своего полного развития.
20
Старший школьный, или подростковый, возраст (от 12 до 18 лет) — время полового созревания. Функциональная организация головного мозга достигает в это время своего полного и всестороннего совершенства. Зобная железа подвергается обратному развитию, усиленно начинают функционировать половые железы. Увеличивается в размере носоглотка, меняется голос.
Правильное развитие ребенка во всяком возрасте находится в тесной зависимости от гигиенических и бытовых условий и от условий воспитания его.
Вес, рост, окружность головы и груди
Вес первого ребенка у матери обычно меньше, чем последующих детей. Огромную роль при этом играют социальные условия. Так, было отмечено, что у женщин, пользовавшихся декретным отпуском до родов, дети родятся более крупными и развитыми во всех отношениях, чем у женщин, которым раньше, до Великой Октябрьской социалистической революции, приходилось работать до самых родов.
Вес ребенка в первые 3—5 дней падает на 7—9% первоначального веса (на 150—300 г), затем начинает повышаться, и к 10—12-му дню ребенок достигает веса при рождении.
Потеря веса, отмечаемая закономерно почти у всех детей, называется физиологической. Большая часть этой потери веса (около 75%) объясняется тем, что ребенок после исключительно благоприятных условий, в которых он находился в утробе матери, попадает сразу после рождения в совершенно новые условия внешнего мира, к которым он не сразу приспосабливается. В новой обстановке у ребенка происходит значительная отдача воды кожей и легкими. Некоторую часть физиологической потери веса следует отнести за счет выделения первородного кала и мочи (от 10 до 20%), а также за счет возможной рвоты проглоченных околоплодных вод. Нужно учитывать еще и то, что в первые дни после родов у матери может быть недостаточное количество молока, так как лактация еще только развивается.
В ряде случаев эту «физиологическую» потерю в весе можно в значительной степени уменьшить, если с первых же суток обеспечить ребенку достаточную доставку воды и достаточное кормление. Падение в весе значительно уменьшается, если первое прикладывание к груди производится через 12 часов после рождения, а не через 24 часа, как это делалось раньше. Дети у повторнородящих матерей теряют меньше, ввиду того что у повторнородящих лактация устанавливается в более ранние сроки.
Падение в весе свыше 300 г следует считать выходящим за пределы нормы, что указывает на недоедание ребенка или на какое-либо заболевание его.
21
В дальнейшем с восстановлением к 10—12-му дню жизни первоначального веса здоровый ребенок начинает энергично прибавлять в весе; особенно быстро вес прибавляется в первые месяцы жизни — по 25—30 г в сутки, а затем темпы нарастания веса постепенно уменьшаются и в последние месяцы первого года жизни ребенок прибавляет в сутки по 10—15 г. Средняя месячная прибавка в первом полугодии жизни равна 600 г, а во втором — 500 г. Исходя из этого, вес грудного ребенка можно определить по формуле: вес ребенка в любой месяц жизни равняется весу ребенка при рождении + 600 (или 500) X на число месяцев жизни.
Например, трехмесячный ребенок будет весить: 3500 + 600 X 3 = 5300 г.
К 6 месяцам жизни вес ребенка удваивается по сравнению с весом при рождении, а к году — утраивается, ребенок в это время должен весить около 10 000 г.
На нормальное нарастание веса влияют условия окружающей среды, способ вскармливания ребенка, а также индивидуальные его особенности.
Применение смешанного или искусственного вскармливания, недостаточное пользование воздухом и светом, неблагоприятные жилищные и санитарно-бытовые условия, различного рода заболевания — все это может в значительной мере повлиять на правильное нарастание веса и на общее развитие ребенка.
Отмечено также, что прибавка в весе идет неравномерно в различные времена года: в конце лета и осенью дети прибавляют в весе несколько больше, чем зимой и весной.
При нормальных условиях вскармливания и ухода дети, родившиеся с низким весом, а также недоношенные прибавляют в весе более быстрыми темпами: уже к 3—4 месяцам их первоначальный вес удваивается, а к 6 месяцам — утраивается.
Нарастание веса у детей старше года происходит значительно медленнее, чем в грудном возрасте. В течение второго года жизни ребенок прибавляет 2,5—3 кг (200—250 г в месяц) ; в возрасте от 3 до 6 лет прибавка в весе за год будет 1,5—2 кг. К 6—7 годам вес ребенка по сравнению с его весом в один год удваивается и достигает 20 кг, а к 13 - 14 годам вес удваивается по сравнению с весом 6—7-летнего ребенка.
Чтобы определить средний вес ребенка старше года, нужно к весу ребенка, который он имел к году, прибавить удвоенное число лет (средняя прибавка веса за год равна 2 кг).
Так, вес 6-летнего ребенка должен равняться 10 кг-|-6Х2, т. е. 22 кг.
Темпы нарастания веса у детей старше года не бывают равномерными в различные периоды жизни. Нарастание веса наиболее энергично бывает к периоду полового созревания.
22
Прибавка веса в течение года у мальчиков в возрасте 14—15 лет повышается до 3—5 кг, а к 16—17 годам она бывает равной 5,5—8 кг.
У девочек повышение ежегодной прибавки выявляется раньше—к 9—12 годам (2.5—4,5 кг), а к 13—15 годам эта прибавка в весе достигает 5—8 кг в год, но в дальнейшем, начиная с 16 лет, ежегодная прибавка у них снижается и они начинают отставать в весе от мальчиков (табл. 1 и 2).
Таблица 1
Вес ребенка первого года жизни (в граммах) (по данным Орлова; цифры округлены)
Возраст ребенка		Мальчики	Девочки
Новорожденный		3 100—3 400	3 000—3 200
1	месяц	4 000	3 750
2	месяца	4 850	4 600
3	»	5 600	5 250
4	»	6 350	6 000
5	месяцев	7 050	6 600
6	»	7 650	7 200
7	»	8 100	7 550
8	»	8 600	8 000
9	»	8 900	8 200
10	»	9 200	8 600
11	»	9 400	8 900
12	»	1	9 800	9 100
Таблица 2
Средний вес детей в возрасте от 1 года до 17 лет (в килограммах)
Возраст	Мальчики	|	Девочки
1 ГОД	9,8	9,5
2 года	12,0	11,6
3 »	14,1	14,2
4 »	15,9	15,3
5 лет	17,9	17,8
6 »	18,8	19,8
7 »	22,1	21,4
8 »	23,9	23,2
9 »	25.6	24,8
10 »	28,1	27,5
11 »	30,5	30,0
12 »	33,4	33,8
13 »	36,4	38,5
14 »	41,7	43,7
15 »	46,8	47. 3
16 »	52,9	51,2
17 »	58,0	53.2
Примечан	и е. Вес приводится по дан-	
ным Салистовской (для детей		до 3 лет), Кор-
сунской (для детей от 3 до 7		лет) и Арон
(для детей старше 7 лет).		
23
Рост, т. е. длина тела ребенка, за первый год жизни увеличивается наполовину: если у доношенного новорожденного длина тела равна около 50 см, то к концу года рост прибавляется еще на 20—25 см. Ежемесячно рост грудного ребенка увеличивается:
В первой четверти года на .
Во второй	»	»	»
В третьей	»	»	»
» четвертой	»	»	»
. .	3 см
. . 2,5 »
. .1,5 »
. .	1	»	(см.	табл.	3)
Таблица 3
Длина тела (рост в сантиметрах) ребенка первого года жизни (по Орлову)

Рост к концу месяца жизни
Пол
Мальчики Девочки
49—52 53,9 57,1 60,1 62,1 64,4 66,3 67,7 69,4 48—51 52,9 56,8]58,8 61,0 63,1 65,0 66,2 68,0
70,7 71,7
68,8 70,2
72,6
71,1
74,4
72,8
К концу второго года рост прибавляется на 10—12 см, третьего года — на 7 см, далее темпы роста еще более снижаются. Средняя ежегодная прибавка роста равна 5—6 см.
Рис. 1. Измерение роста грудного ребенка.
Чтобы определить рост ребенка в возрасте после года жизни, нужно число лет умножить на 5—6 см и прибавить к 75 см (рост ребенка в возрасте 1 года).
Так, рост 8-летнего ребенка должен равняться: 5X8 + + 75= 125 см. К 5 годам длина тела новорожденного удваивается, а к 14—15 годам утраивается.
24
Для правильного роста ребенка необходимы следующие условия: 1) нормальная гигиеническая обстановка, 2) вскармливание грудью до одного года, 3) полноценное питание в последующие (после грудного периода) годы. Дети, живу
щие в плохих гигиенических условиях, нередко отстают в
росте. Дети, вскармливаемые коровьим молоком, также меньше ростом, чем дети, вскармливаемые грудью. Для
хорошего роста необходимо достаточное количество белков и витаминов. Задержку роста вызывают различные инфекции — острые и хронические. Расстройства питания и рахит также вызывают замедление роста. Различают три периода ускоренного роста в детском возрасте: 1) на первом году жизни; 2) от 6 до 8 лет; 3) в период полового развития: у девочек от 12 до 14 лет, а у мальчиков от 14 до 16 лет. Большое значение для роста имеет время года: от середины августа до середины декабря наблюдается сильная прибавка в весе и слабый рост, от середины декабря до середины апреля — умеренная прибавка веса и роста, от середины апреля до середины августа — сильный рост и небольшая прибавка в весе. Усиленный рост летом, вероятно, зависит от пребывания на воздухе и солнце. Небольшая прибавка в весе
Рис. 2. Измерение роста
ребенка старше года.
летом, по-видимому, зависит от
того, что ребенок много двигается
и много пьет, а ест меньше, чем зимой.
Измерение роста у грудных детей производится при помощи горизонтального ростомера (рис. 1). У более старших детей рост измеряется при помощи вертикального ростомера (рис. 2).
Череп доношенного ребенка имеет только один незакрытый большой родничок между лобной и теменными костями. Он имеет вид ромба, имеющего в диаметре 2—2,5 см, который зарастает к 12—15 месяцам1.
Для правильного представления о физическом развитии ребенка, помимо определения веса и роста, необходимо
1 Измерение родничка производится не по диагонали от угла к углу, а по медиальной линии — от середины одной стенки (родничок в виде ромба) до середины другой.
25
произвести измерение окружности головы и груди» ширины плеч, длины ног и рук.
Ширина плеч во всех возрастах равняется */ч роста. Для определения веса ребенка раннего возраста существуют •специальные весы.
Рис. 3. Измерение окружности головы.
Рис. 4. Измерение окружности груди.
Окружность головы новорожденных равна 33—35 см, она на 1—2 см больше окружности груди, равной 31—34 см. В течение первого года жизни отмечается усиленный рост головы и груди. К 6 месяцам окружности головы и груди становятся равными и достигают 43 см, а затем окружность груди становится больше окружности головы и к году окружность груди будет 47 см, а головы — 46 см. После года окружность головы увеличивается очень медлен-
26
во, а увеличение окружности груди становится все более заметным по сравнению с головой. Так, в 5 лет окружность головы равна 50 см, а груди — 56 см, в 10 лет окружность головы — 52 см, а груди — 63 см, в 16 лет окружность головы будет равна 54 см, а груди — 63 см и в 18 лет окружность головы будет равна 54 см, а груди — 79 см (рис. 3 и 4).
Ноги и рукиу новорожденного почти такой же длины, как туловище (18—19 см). По данным проф. М. С. Маслова, длина ног к 7 годам увеличивается в 3 раза, рук — в 2V2, а туловища—в 2 раза; к 16 годам длина ног увеличивается в 5 раз, рук — в 4, туловища — в 3 раза. Вследствие того что голени ребенка в утробе матери пригнуты к животу, они благодаря мягкости костей искривляются кнаружи и получается так называемая физиологическая кривизна голеней. Мелкие кости пясти и плюсны состоят у новорожденных из хряща, и только постепенно везде появляются ядра окостенения, хорошо видные на рентгенограммах.
Прорезывание молочных зубов и смена их постоянными
Молочные зубы начинают прорезываться в возрасте около 6 месяцев.
Рис. 5. Прорезывание молочных зубов.
Обычно первыми на 7-м месяце прорезываются нижние средние резцы, а на 8-м — средние верхние, так что ребенок имеет к 8 месяцам 4 зуба. В последующие 4 месяца прорезываются еще 4 резца. В течение второго года прорезываются следующие 12 зубов (рис. 5). Позднее прорезывание зубов указывает большей частью на наличие заболевания, чаще всего на рахит, микседему или болезнь Дауна.
Постоянные зубы начинают прорезываться между 5-м и 7-м годом; сначала появляются третьи коренные зубы верхней и нижней челюсти. Далее в порядке их появления в возрасте от 6 до 12 лет начинают выпадать молочные зубы и заменяться постоянными. От 12 до 14 лет прорезывается четвертая пара коренных зубов, а от 18 до 20 лет— пятая пара (так называемые зубы мудрости).
Рост зубов начинается уже с рождения, одновременно рассасываются окружающие их и лежащие над ними мягкие ткани; по окончании рассасывания легко, без боли прорезывается зуб.
Раньше часто приписывали различные болезни прорезыванию зубов. Теперь известно, что при прорезывании зубов никаких болезней не бывает; следует бороться с этим вредным предрассудком, так как он мешает своевременному распознаванию действительного заболевания.
Особенности кожи, подкожной клетчатки и мышц
Кожа. Кожа новорожденного ярко-красного цвета и покрыта первородной жировой смазкой. Эта физиологическая эритема кожи через несколько дней проходит, после чего начинается отрубевидное или пластинчатое шелушение, длящееся несколько дней. Вообще кожа ребенка мягка и нежна; эпителий кожи тонок, роговой слой развит плохо; сильно развита сосудистая сеть: имеется большая наклонность к шелушению и образованию корочек (чаще всего на голове).
Сальные железы функционируют еще в утробной жизни, и у новорожденного ребенка можно отметить обильное выделение сала на поверхности кожи; нередко можно видеть как бы скопление сала под эпидермисом на коже крыльев носа в виде желтовато-беловатых точек.
Потовые железы, наоборот, недоразвиты к моменту рождения, ребенок в первые недели жизни не потеет. Лишь постепенно устанавливается деятельность потовых желез, и с 4—5 месяцев они начинают функционировать, как у взрослых. Такая недостаточная деятельность потовых желез стоит в связи с незрелостью центральной нервной системы, в частности потоотделительных центров.
Волосы у новорожденного бывают развиты достаточно, иногда они даже очень пышные, хотя часто скоро выпадают; волосы новорожденных мягки ввиду отсутствия сердцевины.
Подкожножировой слой у доношенного новорожденного бывает выражен хорошо и в дальнейшем в течение первых 6 месяцев заметно увеличивается.
В первую очередь подкожножировой слой увеличивается на лице, конечностях, потом на туловище и затем на животе. При похудании ребенка жир исчезает в обратном порядке.
28
В период с 3 до 8 лет отмечается задержка в нарастании жира, а после этого, особенно у девочек в периоде полового созревания, происходит вновь усиленное накопление его.
Состав жира у детей раннего возраста отличается тем, что в нем больше пальмитиновой и стеариновой кислот с более высокой точкой плавления. От этого у детей первых дней и недель жизни подкожножировой слой иногда легко делается более плотным под влиянием охлаждения или вследствие каких-либо тяжелых заболеваний (сепсис, токсикоз).
Нервный аппарат кожи ребенка (кожные рецепторы), как и вся центральная нервная система, еще недостаточно развит и функция кожи во многих отношениях у него еще несовершенна. С постепенной и последовательной дифференцировкой и развитием центральной нервной системы, в особенности коры головного мозга, развивается и совершенствуется функция кожи.
Функция кожи очень сложная. Одной из основных функций ее является защитная, направленная на предохранение организма от вредных внешних воздействий.
У ребенка раннего возраста эта защитная функция кожи несовершенна, поверхностные слои кожи ребенка очень нежны и тонки, от этого и легко ранимы; трещины, ссадины на коже ребенка могут явиться «входными воротами» для любой инфекции. Через тонкий роговой слой кожи при богатой в глубоких частях кожи кровеносной сети сосудов легко всасываются всякого рода токсически вредные вещества, легко проникают микробы (особенно гноеродные), что может повести к общему сепсису. Вот почему надо быть осторожным с неумеренным применением различных раздражающих мазей и смазываний (скипидар, йод и др.).
Наряду с этим кожа ребенка обладает высокой восстановительной способностью по сравнению с кожей взрослого, грануляция и эпителизация раневых поверхностей кожи у детей идет значительно быстрее, чем у взрослых.
Дыхательная функция кожи выражается главным образом в отдаче углекислоты и воды в окружающий воздух. Известно, что выключение 2/з поверхности кожи путем смазывания какими-либо непроницаемыми для воды и воздуха веществами может повести к смерти, как при удушении.
У ребенка дыхательная функция кожи играет в его жизни значительно большую роль, чем у взрослого человека.
Кожа является и важным органом теплорегуляции, а между тем у ребенка в связи с еще недостаточным развитием терморегуляционной функции центральной нервной системы и энергичной отдачей через кожную поверхность влаги и тепла эта функция кожи крайне недостаточна. Как известно, у взрослых людей при усиленном охлаждении появляется так называемый пиломоторный рефлекс как сигнал из коры
29
головного мозга, кожа от холода как бы съеживается благодаря сокращению волосяных мышц и поверхность ее становится похожа на кожу ощипанного гуся («гусиная кожа»), тем самым общая поверхность кожи уменьшается, а от этого уменьшается и теплоотдача. При перегревании действует другой аппарат: усиливается функция потовых желез, вследствие чега на поверхность кожи усиленно выделяется пот и при его испарении происходит охлаждение кожи.
У детей первых дней жизни отсутствует указанный выше пиломоторный рефлекс, у них не бывает «гусиной кожи», а кроме того, и функция потовых желез отсутствует или выражена очень слабо; от этого и происходит быстрое охлаждение тела ребенка при пониженной температуре воздуха, а также перегревание ребенка, если у него исключена возможность отдавать тепло путем усиленного выделения пота и его испарения.
Нужно указать также на следующую важную функцию кожи — образование в ней витамина D2, являющегося фактором, способствующим правильному окостенению скелета.
Мышц ы. Мышцы у новорожденного развиты слабо; они составляют около % (25°/о) веса его тела, тогда как у взрослого не менее 40—43%. Мышечные волокна у ребенка значительно тоньше волокон взрослого. Увеличение мышечной массы при росте ребенка происходит за счет увеличения объема мышечного волокна, а не путем увеличения количества мышечных волокон. Двигательная способность мышц у ребенка сначала появляется у мышц шеи и туловища, а потом уже и мышц конечностей.
Сила и тонус мышц у ребенка слабее. У детей первых месяцев жизни отмечается повышенный тонус, так называемая «физиологическая гипертония», она связана с особенностью функции центральной нервной системы. У более старших детей повышенный тонус мускулатуры уже является признаком какой-либо патологии со стороны центральной нервной системы.
Пониженный тонус мускулатуры (гипотония) встречается у грудных детей при рахите.
Развитие статических функций ребенка находится в зависимости от развития центральной нервной системы. Для стимуляции движений у ребенка важную роль играет правильный уход и воспитание его.
Костная система
Состав костной ткани новорожденного отличается тем, что кости его содержат больше воды и меньше твердых веществ, чем у взрослого. В утробном периоде окостенение скелета происходит довольно поздно и при рождении в скелете ребен
30
ка все еще много хрящевой ткани (позвоночник, запястье). Более плотная часть скелета, состоящая уже из обызвествленной ткани, все же по своему строению отличается от костной ткани взрослого: кости ребенка имеют волокнистое строение вместо пластинчатого у взрослого, солей в них содержится меньше, от этого они более гибки и эластичны и не так тверды.
Кости ребенка грудного возраста легко искривляются при неумеренном давлении на них (давящая тесная одежда, узкая обувь, неправильное ношение на руках). При заболевании ребенка рахитом происходит обеднение костной ткани солями кальция и фосфора и в некоторых местах скелета может произойти размягчение костей; это еще более способствует искривлению их (размягчение костей затылка, грудной клетки, конечностей).
Голова у новорожденного и у грудного ребенка велика и составляет V4 длины его тела (у взрослого она равна 7?—Vs). Концы черепных костей у него не прикасаются плотно друг к другу и при ощупывании отмечается расхождение костей черепа, особенно это бывает заметно у недоношенных детей.
К 2—3 месяцам жизни концы костей подходят близко друг к другу, окончательное же плотное сращение их происходит к 3—4 годам. На месте соприкосновения двух теменных и лобной кости у новорожденного прощупывается так называемый большой родничок, имеющий форму ромба, концы которого с боков и сзади переходят в неплотно сросшиеся швы. Сзади между двумя теменными костями и затылочной прощупывается, правда, не всегда (в 25%), второй малый родничок, имеющий форму треугольника.
Измерение большого родничка производится от середины одной стороны до середины противоположной (по медиальной линии, но не по горизонтали ромба). Обычный размер большого родничка 2,0 X 2,5 см, но возможны и некоторые колебания в ту или другую сторону.
Малый родничок, если он бывает, закрывается очень рано— на втором месяце жизни, большой же закрывается к 12—15 месяцам. При рахите, головной водянке роднички долго не закрываются. У недоношенных детей, помимо указанных выше двух родничков, прощупываются нередко и два боковых.
Голова у ребенка имеет округлую форму, но у детей, страдающих рахитом, вследствие разрастания лобных и теменных бугров форма ее становится четырехугольной (caput quadra-turn), отмечается увеличение при этом и размеров головы. Значительно больших размеров голова бывает у детей, страдающих головной водянкой. Последняя развивается как осложнение менингита, когда в желудочках мозга происходит избыточное скопление жидкости, которая давит на кости черепа
31
и раздвигает их (гидроцефалия). При внутриутробном недоразвитии головного мозга может наступить обратное явление: голова и главным образом верхняя часть черепа с первых дней жизни останавливается в росте, рано закрываются роднички, и голова по сравнению с нормальными размерами будет маленькой (микроцефалия).
Позвоночник у новорожденного прямой и состоит из хрящевой ткани, только в дальнейшем постепенно происходит окостенение позвонков.
С того момента, как ребенок начнет держать голову, появляется первая физиологическая кривизна — шейный лордоз.
Рис. 6. Грудная клетка ребенка и взрослого.
Когда на 6—7-м месяце ребенок начнет сидеть, образуется кривизна в области грудной части позвоночника — грудной кифоз, а когда он начнет ходить, появляется кривизна в поясничной части — поясничный лордоз.
В дальнейшем под влиянием неблагоприятных условий (неправильное сидение за столом дома и в школе за партой) может произойти искривление позвоночника в сторону—сколиоз или же при поражении туберкулезным процессом позвоночника образуется резко выраженный горб — кифоз.
Грудная клетка у новорожденного имеет вид усеченного конуса с приподнятыми ребрами, которые располагаются горизонтально под прямым углом к позвоночнику, вследствие чего грудная клетка находится как бы на положении вдоха. Это обстоятельство ограничивает подвижность, не дает возможности достаточно расширяться легким, а от этого дыхание у ребенка частое и неглубокое. Постепенно, по мере того как ребенок начинает ходить, изменяется конфигурация грудной клетки, больше становится и объем ее при дыхании. Окончательное формирование грудной клетки, когда она становится похожей на грудную клетку взрослого, происходит к 12—13 годам (рис. 6).
32
Трубчатые кости конечностей ребенка растут за счет постепенного окостенения хрящевого конца их — эпифиза; сначала в толще эпифиза появляются точки окостенения, которые в дальнейшем соединяются с центральной частью трубчатой кости— диафизом. Рост длинных костей является процессом длительным, он прекращается только к 25 годам.
Кости таза у новорожденных и детей раннего возраста по форме одинаковы как у девочек, так й у мальчиков и только начиная с 6—7 лет, а иногда и позднее выявляется большее развитие таза девочек в ширину,
Органы дыхания
При внутриутробной жизни легкие ребенка находятся в спавшемся состоянии (ателектаз).
Хотя и доказано внутриутробное дыхание, при каждом движении которого в грудной полости создается отрицательное давление, однако оно так невелико, что не может вызвать полного расправления легких. Лишь после перевязки пуповины и связанного с этим чрезмерного обеднения кислородом крови ребенка это отрицательное давление в грудной полости усиливается настолько, что вызывает полное расправление легких (первое дыхание).
Расправление легких первым дыханием вызывает раздражение вагусных рецепторов в нем, и устанавливается ритмическая импульсация и центральная регуляция дыхания.
Нос у новорожденного ребенка маленький, плоский, запавший; носовые ходы узки; слизистая носа чрезвычайно богата сосудами и очень нежна. Зев и носоглотка тоже узки, придаточные полости носа находятся в зачаточном состоянии, а лобные пазухи начинают развиваться только на 2-м году жизни. Вследствие узости носовых ходов даже небольшой насморк вызывает затруднение дыхания, одышку и раздувание крыльев носа. Полость носа развивается и приближается к строению полости носа взрослого лишь постепенно. Хрящи гортани мягки; слизистая оболочка ее очень нежна и богата сосудами, поэтому при небольшом набухании слизистой легко наступает затруднение дыхания.
Грудная клетка новорожденного выпукла и коротка: ребра расположены перпендикулярно по отношению к позвоночнику, благодаря чему создается брюшной тип дыхания (диафрагмальный). Когда ребенок начинает сидеть и ходить, грудная клетка опускается книзу, ребра становятся под косым углом к позвоночнику и значительно искривляются, вследствие чего объем грудной клетки увеличивается. Так как легкие у новорожденного относительно велики и выполняют всю грудную клетку, а ребра мягки, то глубокое дыхание невозможно и
3 Детские болезни
33
достаточная доставка тканям кислорода достигается благодаря учащенному дыханию (40—60 дыханий в минуту). У ребенка 6 месяцев число дыханий равно 35—40 в минуту. При увеличении объема грудной клетки ребенок получает возможность делать глубокие вдохи: число дыханий у ребенка в * возрасте 1 года уменьшается до 30—35, у ребенка 5—6 лет число дыханий равно 25 и дыхание становится смешанным — грудного и брюшного типа. В возрасте около 12—15 лет число дыханий уменьшается до 18—20 в минуту; дыхание у мальчиков становится брюшного типа, а у девочек — грудного. Бронхи у ребенка более узкие, чем у взрослого, поэтому при небольшом набухании их слизистой оболочки дыхание сильно затрудняется.
Характер дыхания при выслушивании у детей раннего возраста иной, чем у взрослых и у детей старшего возраста. Дыхание у них более жесткое, а иногда выслушивается слабый выдох; такой характер дыхания носит название пуэри-льного (т. е. детского), тогда как у взрослых нормальным является более мягкое, везикулярное дыхание — и выдох не прослушивается.
Зависит такой характер дыхания у детей от анатомических особенностей строения легочной ткани, в которой больше, чем у взрослых, имеется соединительнотканной прослойки, что и дает иной оттенок звука при вибрации легочной ткани в целом; кроме того, грудная клетка у детей более тонкая, чем у взрослых, и от этого звук проводится лучше. Влияет также на характер легочного звука и узость просвета бронхов у детей, и более короткая длина трахеи, а также малый размер грудной клетки. Все это в целом и создает особый оттенок нормального дыхания ребенка раннего возраста.
Вследствие более узкого просвета трахеи и бронхов малейшее набухание слизистой оболочки бронхов нередко создает у маленьких детей сильное затруднение акта дыхания.
Правильное развитие органов дыхания у детей (грудной клетки, легких) зависит от соблюдения правильного режима и образа жизни ребенка. При недостаточном пользовании свежим воздухом, когда ребенок большую часть времени проводит в душном помещении, мало пользуется свежим воздухом и солнечным светом, создаются условия, мешающие правильному развитию ребенка, а следовательно, и его органов дыхания. Все это может служить причиной различного рода заболеваний органов дыхания (ларингиты, бронхиты, пневмонии).
Для предотвращения таких заболеваний вся забота родителей и ухаживающего персонала в детских коллективах должна сводиться к максимальному использованию при уходе за ребенком свежего воздуха (частое проветривание помещения, прогулки, запрещение стирки, приготовления пищи, а также курения в комнате, где находится ребенок).
34
Рис. 7 Схема кровообращения у плода.
1 — V. umbilicalis, 2 — v. portae; 3 — ductus venosus Aran-tii; 4 — v. cava inferior; 5 — v. hepatica; 6 — правое предсердие; 7 — левое предсердие; 8 — легочные сосуды; 9 — аорта; 10 — a. puJmonalis; // — ductus a. Botalli; 12 — легкое; 13 — aorta descendens; 14 — аа. umbilicalis.
Рис. 8. СхехМа кровообращения у новорожденного. 1 — v. umbilicalis; 2 — v. portae; 3 — ductus venosus Aran-tii; 4 — v. cava inferior; 5 — v. hepatica; 6 — правое предсердие; 7 — левое предсердие; 3 — легочные сосуды; 9 — аорта; 10 — a. pulmonalis: // — ductus a. Botalli; 12 — легкое; 13 — aorta descendens; 14 — аа. umbilicalis.
Органы кровообращения
Кровообращение при внутриутробной жизни резко отличается от кровообращения новорожденного и совершается через сосуды пупочного канатика; последний состоит из двух артерий и одной вены, заложенных в эмбриональной ткани (вартонов студень) и покрытых снаружи оболочкой амниона. Из пупочной вены, несущей от матери насыщенную кислородом кровь, эта кровь поступает в воротную и нижнюю полую вены (через венозный аранциев проток), а оттуда в правое предсердие, через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и, наконец, попадает в аорту, откуда разносится по всему организму. Венозная кровь через пупочные артерии возвращается обратно в послед; только небольшая часть крови попадает в правый желудочек и легочную артерию, а оттуда через боталлов проток в аорту. После рождения в течение трех месяцев закрываются сначала пупочные сосуды, затем аранциев и боталлов протоки и, наконец, овальное окно между предсердиями (рис. 7 и 8).
Сердце новорожденного ребенка относительно велико и стенки его тонки. Вследствие высокого стояния диафрагмы оно имеет лежачее положение; в дальнейшем развитии при опускании диафрагмы положение сердца изменяется. Желудочки сердца велики, а отверстия больших сосудов широки. Наиболее значительный рост сердца наблюдается на первом году жизни и в периоде полового созревания. Стенки желудочков почти одинаковой толщины, но уже к концу первого года жизни стенки левого желудочка становятся в два раза толще стенок правого. До 2 лет вследствие узости межреберных промежутков толчок сердца с трудом прощупывается в четвертом межреберном промежутке на 1 см влево от среднеключичной линии; после 2 лет толчок прощупывается в четвертом межреберье — на среднеключичной линии. Тоны сердца громче и короче, чем у взрослых. Для новорожденного характерна эмбриокардия, т. е. почти одинаковая продолжительность систолы и диастолы. Пульс частый, иногда неправильный. По Н. Ф. Филатову, у детей в возрасте до 6 лет частота пульса больше 100 ударов, после 6 лет — меньше; частота пульса в грудном возрасте около 140, на втором году—120, к 16 годам — 80 ударов в минуту. На одно дыхание приходится 4 удара пульса.
Просвет артериальных сосудов у детей относительно шире, чем у взрослых, вены у них почти такой же ширины, как и артерии, тогда как у взрослых ширина вен значительно больше ширины артерий.
Вследствие большей ширины просвета всей сосудистой сети в целом у детей кровяное давление ниже, чем у взрослых. Величину кровяного давления в зависимости от возраста 3*	35
обычно определяют по формуле В. И. Молчанова, оно равно 80 4- 2 н, где н есть число лет ребенка.
Количество крови у ребенка на 1 кг веса значительно больше, чем у взрослого (у взрослого 50 г, а у грудного ребенка 100—НО г); скорость кровообращения у детей в 2 раза выше, чем у взрослого.
Работа сердца и циркуляция крови по организму ребенка происходят более четко, так как само сердце и сосуды ребенка, и нервный аппарат сердечно-сосудистой системы лишены тех патологических изменений, которые бывают у взрослых вследствие вредного воздействйя всякого рода интоксикаций (алкоголь, никотин), а также от воздействия перенесенных различного рода инфекционных заболеваний.
Сердечно-сосудистая система ребенка обычно хорошо справ-/ ляется со своими функциями при таких заболеваниях, как пневмония, и у них не приходится часто прибегать к сердечным средствам, тогда как взрослым при пневмонии для поддержания сердечной деятельности нередко назначают сердечные средства.
Кровь и кровотворная система
Кроветворными органами в эмбриональной жизни являются печень, селезенка, костный мозг и лимфатическая ткань. Костный мозг начинает функционировать только со второй половины эмбриональной жизни и окончательно развивается к моменту рождения ребенка, являясь преимущественно местом образования форменных элементов крови; на втором месте стоят селезенка и лимфатическая ткань.
Нормально у новорожденного в периферической крови нередко наблюдаются ядросодержащие эритроциты и физиологический лимфоцитоз, по-видимому, вследствие усиленной деятельности лимфатической ткани.
Увеличение количества гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов у новорожденных объясняется сгущением крови вследствие потери воды. У грудного ребенка кровь обычно беднее эритроцитами и гемоглобином, чем у взрослых, и богаче лейкоцитами.
У ребенка раннего возраста кровотворение происходит во всех костях, но уже с 4 лет красный костный мозг начинает в некоторых костях перерождаться в желтый жировой и к 12—15 годам в процессах кровотворения принимает участие красный мозг, остающийся лишь в плоских костях и в эпифизах трубчатых костей. В крови новорожденного в первые часы после рождения отмечается повышенное количество гемоглобина (НО—140% по Сали) и увеличенное количество эритроцитов (6 000 000—7 000 000); с первого же дня начинается уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов. К концу
36
периода новорожденное™ количество гемоглобина снижается до 90—100% и к 1 году средняя норма его будет равна 70—80%; к 12—15 годам количество гемоглобина повышается до 82—86%. Количество эритроцитов к 1 месяцу жизни снижается до 4 600 000.
Количество лейкоцитов при рождении—от 10 000 до 30 000; в первые часы обыкновенно отмечается некоторое увеличение их, но к 10—12-му дню жизни количество лейкоцитов уменьшается до 9 000—10 000. В лейкоцитарной формуле обращает внимание, что в первые часы процент нейтрофилов у новорожденных бывает равен 65, но уже к 5—6-му дню жизни процентное отношение нейтрофилов и лимфоцитов становится равным, а затем лимфоциты начинают нарастать и к концу года их становится 61—62%; затем вновь начинает повышаться процент нейтрофилов и к 5—6 годам количество нейтрофилов и лимфоцитов становится равным, после чего количество лимфоцитов уменьшается за счет нарастания нейтрофилов и к 13—14 годам кровь по своему составу уже не отличается от крови взрослого (табл. 4).
Таблица 4 Состав крови у детей разного возраста (по сравнению с составом крови у взрослых)
	Новорожденные	Грудные	Старшие дети	Взрослые
Гемоглобин (в %) Эритроциты (в млн.) . Лейкоциты (в тыс.) Кровяные пластинки (в тыс.) Нейтрофилы (в %) Лимфоциты (в °/о)	100—140 5-8 12—20 100—400 60—70 20—30	75—85 4,5—5,0 8—12 200—300 15—40 55-75	80—90 4,5—5,0 7—10 200—300 Постепенное увеличение до 60 Постепенное уменьшение до 35	100 5,0 6—8 200—300 50—65 20—35
Лимфатическая система
У новорожденных имеется обширная сеть периферических лимфатических узлов, которые находятся еще в недоразвитом состоянии; развитие их заканчивается только к 12—13 годам. По Н. П. Гундобину, лимфатические узлы новорожденного мягки, величина их от булавочной головки до горошины; они имеют широкие синусы, отличаются обилием лимфатической ткани и кровеносных сосудов.
Лимфатические узлы являются местом образования лимфоцитов, входящих в число клеточных элементов крови; кроме того, в лимфатических узлах происходит задержка погибших
37
элементов крови. Функция лимфатических узлов заключается еще в том, что они являются задерживающим барьером при инфекционных заболеваниях; у новорожденных и детей первых месяцев жизни эта функция является недостаточной и делается более совершенной лишь к концу первого года жизни.
У детей лимфатические узлы увеличиваются в объеме при многих инфекционных заболеваниях (острых и хронических), а также при заболеваниях кожи и слизистых оболочек.
Различаются как доступные для исследования несколько групп лимфатических узлов в зависимости от их расположения.
Ниже приводятся данные с указанием о том, откуда поступает лимфа в каждую группу узлов.
Группа лимфатических узлов	Откуда поступает лимфа
Передние шейные (спереди грудино-ключично-сосковой мышцы)	С кожи лица и околоушной железы, со слизистой носа, зева, рта
Задние шейные	С кожи шеи и со слизистой носоглотки и отчасти со слизистой зева и рта
Подчелюстные	Со слизистой полости рта и зева
Подбородочные	С кожи подбородка, верхней и нижней губы
Надключичные	С кожи верхней части груди, плевры и верхушек легких
Лимфатические узлы на сосцевидном отростке	С кожи, окружающей ухо, из среднего уха, с кожи ушных раковин и наружного слухового прохода
Затылочные	С кожи головы и задней части шеи
Подмышечные	С кожи верхних конечностей за исключением' III, IV и V пальца и внутреннего края кисти и предплечья
Локтевые	С кожи III, IV и V пальца верхней конечности и внутреннего края кисти и грудных желез
Паховые	С кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, половых органов и заднего прохода
Поражение лимфатических узлов у детей встречается часто и сопутствует многим острым и хроническим заболеваниям: увеличение затылочных лимфатических узлов при краснухе, увеличение регионарных лимфатических узлов при сывороточной болезни в зависимости от места введения сыворотки, мелкие плотные лимфатические шейные узлы при туберкулезе («как камушки», по выражению А. А. Киселя) и пр. У здорового ребенка прощупываются не все указанные выше группы желез; обыкновенно прощупываются шейные (передние и задние), подмышечные и паховые узлы, а все остальные только при соответствующем поражении кожи или слизистых, откуда в них поступает лимфа, или же при некоторых общих заболеваниях.
38
При исследовании необходимо обращать внимание на величину, плотность, подвижность и болезненность лимфатических узлов.
Миндалины у новорожденного малы и начинают увеличиваться только к году. Третья миндалина в носоглотке иногда чрезмерно разрастается уже в грудном возрасте и сильно затрудняет носовое дыхание; в более старшем возрасте эти разрастания (аденоиды) встречаются часто и требуют иногда оперативного вмешательства.
Селезенка у новорожденного очень мала и не прощупывается под ребрами; величина ее равна приблизительно ладони ребенка; у новорожденного селезенка весит 10 г, у ребенка в возрасте 1 года — 52 г, в возрасте 10 лет — 78 г; таким образом, отмечается значительный рост селезенки на первом году жизни.
Мочеполовые органы
Мочеполовая система состоит из выделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь), наружных и внутренних половых органов. Почки до 2 лет сохраняют эмбриональную дольчатость. Лоханки вполне развиты, мочеточники змеевидно изогнуты. Мочевой пузырь у новорожденных вмещает 40—50 мл мочи. Мочеиспускание происходит 16 и более раз в сутки. Нередко уже с 6 месяцев удается приучить ребенка к произвольному мочеиспусканию над горшком. Первые дни моча новорожденного содержит белок (физиологическая альбуминурия) и большое количество мочекислых солей, которые иногда появляются на пеленках в виде красноватых песчинок; эти песчинки вызывают боль при прохождении через мочеиспускательный канал и крик ребенка. Мочекислые соли осаждаются в почечных канальцах вследствие большой концентрации мочи и вымываются с мочой (мочекислый инфаркт).
У новорожденных вес почки по отношению к весу тела относительно больше, чем у взрослых, и равен 10—12 г (Vioo веса тела), у взрослого почка весит 150 г (V220 веса тела).
К 5—6 месяцам вес почки удваивается, к 15 годам увеличивается в 10 раз.
Суточное количество мочи новорожденного в первые 3—4 дня невелико, иногда в первые сутки новорожденные совсем не мочатся; в дальнейшем в первые месяцы мочи выделяется до 300 мл, 6—12 месяцев — 600 мл, в возрасте 3 лет — 800 мл, 5—6 лет— 1000 мл, 10 лет— 1500 мл и 13—15 лет — от 1500 до 1800 мл. Для определения суточного количества мочи у ребенка в любом возрасте старше 1 года пользуются формулой:
Л1=600+100Х(л-1),
где М — суточное количество мочи; 600 — суточное количество мочи ребенка в возрасте 1 года; п — возраст ребенка.
39
Например, суточное количество мочи у ребенка в возрасте 6 лет будет равняться 600+ (100 X 5) = 1100 мл.
В холодное время года мочи выделяется больше, чем в жаркое летнее время, когда происходит большая отдача воды в воздух через кожу.
Основное регулирующее действие на функцию почек оказывает центральная нервная система и ее высший отдел — кора головного мозга. Доказано, что возбуждение коры вызывает увеличение выделения мочи, а торможение, наоборот, уменьшение. Кора мозга действует на выделительную функцию почек как непосредственно, так и гормональным путем при помощи гормонов задней доли гипофиза, дающих уменьшение выделения мочи, и гормонов передней доли, дающих увеличение мочи. Такое влияние на выделение мочи оказывает гормон щитовидной железы (усиление мочеотделения) и гормон надпочечников (уменьшение мочеотделения).
Как орган выделения почки удаляют из организма продукты распада при обмене веществ: мочевую кислоту, мочевину, а также соли, воду и др.
Половые органы. Яички у новорожденного мальчика находятся уже в мошонке, медленно увеличиваются в детском возрасте и быстро растут в периоде половой зрелости. По Н. П. Гундобину, способность вырабатывать сперматозоиды развивается к 15 годам. Крайняя плоть относительно длинна и спаяна до года с головкой члена; отверстие крайней плоти невелико (физиологический фимоз); однако к году отверстие постепенно расширяется. Яичники у новорожденных девочек почти окончательно развиты, медленно растут в детском возрасте и быстро увеличиваются в периоде полового развития. Половые губы закрыты; первые дни вследствие шелушения (десквамативный катар) у новорожденных девочек бывают бели.
Половые кризы. Вследствие всасывания гормонов последа, яичников и гипофиза матери у новорожденных детей, как у девочек, так и у мальчиков, на 2—3-й день очень часто появляется припухлость грудных желез и отделение молозива, не требующее никакого вмешательства. Если через сосок в грудную железу попадают гнойные микробы, то появляется воспаление грудной железы (грудница), иногда даже нарыв, который приходится вскрывать подальше от соска и радиально по направлению к соску, чтобы не перерезать у девочек молочных ходов. Реже у девочек появляется кровотечение из влагалища (подобие менструаций), проходящее обычно через несколько дней. Редко наблюдается отек половых органов.
Железы внутренней секреции
Железы внутренней секреции, или, как их еще называют, эндокринные железы, как и все органы, в своей деятельности подчинены центральной нервной системе и находятся под регулирующим влиянием коры больших полушарий мозга. Но
40
в то же время гормоны, выделяемые этими железами, в свою очередь влияют на центральную нервную систему; от той или иной патологии желез внутренней секреции нередко зависит и развитие центральной нервной системы, и высшей нервной деятельности ребенка. Связь и взаимозависимость желез внутренней секреции с центральной нервной системой очень сложна и в настоящее время еще окончательно не изучена. Гормоны, т. е. химические вещества, выделяемые железами внутренней секреции, поступают непосредственно в кровь, переносятся с током крови к различным органам и глубоко влияют на их деятельность. Гормон той или иной железы действует специфично, но железы внутренней секреции не функционируют изолированно друг от друга и выделение в кровь гормонов какой-либо одной железы зависит от состояния других желез внутренней секреции и от регулирующего влияния центральной нервной системы.
Всякий патологический процесс в одной железе влечет за собой изменения функций и других желез. В зависимости от того, функция какой железы больше всего страдает, определяется клиническая картина и характер эндокринного заболевания.
В первые месяцы после рождения эндокринные железы еще недоразвиты и гормонов они выделяют недостаточно, но при этом недостатке у детей этого возраста обыкновенно не отмечается клинически каких-либо патологических процессов, указывающих на то или иное специфическое эндокринное расстройство. Происходит это потому, что ребенок при рождении имеет запас гормонов, полученных от матери во время внутриутробной жизни. По мере израсходования этого запаса у ребенка с дальнейшей недостаточностью выделительной функции желез внутренней секреции появляются и клинические признаки той или иной гипофункции эндокринных желез.
Зобная железа расположена в средостении, частью над грудиной и состоит в течение первых 6—8 лет жизни из большого количества долек. В периоде половой зрелости паренхима железы атрофируется и заменяется соединительной тканью. По-видимому, железа играет большую роль в процессе роста ребенка.
Щитов идная железа расположена у ребенка на трахее на уровне III—VI трахеального кольца, имеет две дольки, соединенные перешейком; дольки состоят из железистых пузырьков, выстланных кубическим эпителием, и у новорожденного коллоида еще не содержат; выработка коллоида, в котором находится гормон железы, начинается постепенно, с грудного возраста и достигает максимума к 2 годам. Усиление деятельности железы наблюдается также в периоде половой зрелости (увеличение щитовидной железы у девочек). Функция железы состоит в регулировании обмена веществ.
41
При врожденном отсутствии или атрофии железы возникает тяжелое заболевание (микседема).
Паращитовидные железы расположены сбоку щитовидной железы, по две с каждой стороны, и состоят из цилиндрических эпителиальных клеток (отсюда название «эпителиальные тельца»): они играют большую роль в кальциевом обмене, вследствие чего некоторые авторы приписывают им большую роль в этиологии спазмофилии. Удаление желез оперативным путем вызывает развитие тетании.
Поджелудочная железа является железой внутренней и внешней секреции; имеющиеся в ней так называемые островки Лангерганса вырабатывают гормон инсулин, регулирующий углеводный обмен. Нарушение функции железы вызывает диабет (сахарная болезнь).
Надпочечники у новорожденного ребенка велики и состоят почти из одного коркового слоя; мозговой слой окончательно развивается только к 2 годам. Гормон мозгового слоя (адреналин) является сосудосуживающим средством, тонизирующим симпатическую нервную систему и регулирующим образование пигмента. Острая недостаточность надпочечников приводит к коллапсу, иногда даже к смерти. При заболевании надпочечников (например, при туберкулезе) развивается аддисонова болезнь.
Придаток мозга (гипофиз) лежит в углублении турецкого седла черепа и состоит из передней, задней и межуточной доли. Передняя доля — регулятор роста; гиперфункция передней доли ведет к гигантизму, а гипофункция — к карликовому росту. Секрет промежуточной и отчасти задней доли гипофиза — регулятор обмена. При гипофункции средней и отчасти задней доли наблюдается ожирение с недоразвитием половых органов (dystrophia adiposo-genitalis), а также несахарный диабет.
Органы пищеварения
Морфологическое и функциональное развитие пищеварительных органов ребенка происходит соответственно с развитием его центральной нервной системы и основного регулятора всех жизненных процессов — коры полушарий мозга.
Все органы пищеварения в общей своей деятельности по переработке пищи находятся в зависимости друг от друга и под непосредственным влиянием центральной нервной системы. Пищеварительные органы ребенка работают с большим напряжением, так как непрерывный рост и развитие его требуют относительно большего количества питательных веществ по сравнению со взрослым4.
Новорожденный и грудной ребенок имеют еще несовершенный аппарат пищеварения, и наболее легкой для него пищей
42
является молоко матери, которое обеспечивает ему доставку всех составных частей питательных веществ (белков, жиров и углеводов), необходимых для его роста и развития. С возрастом, по мере того как все более и более дифференцируются и развиваются органы пищеварения ребенка, его организм может перерабатывать и усваивать более грубую пищу.
Процессы переработки и переваривания пищи в пищеварительных органах (полость рта, желудок, кишечник) находятся в тесной зависимости от рода пищи и способности пищеварительных органов выделять необходимые пищеварительные соки и ферменты. Как показали работы И. П. Павлова, большую роль для процессов пищеварения как у взрослых, так и у детей играет наличие «страстного желания еды» — аппетита. «Аппетит при еде значит обильное отделение с самого начала еды сильного сока, нет аппетита, — нет и этого начального сока» (И. П. Павлов). Аппетит у ребенка появляется не только тогда, когда та или иная пища попадает к нему в рот, но и до этого. Уже при виде подготовлений матери или ухаживающего персонала к кормлению ребенка у него начинается выделение пищеварительного сока; такого рода пищеварительный сок вырабатывается, согласно учению И. П. Павлова, по закону условных рефлексов и обладает большой пищеварительной силой. И. П. Павлов назвал его «запальным соком».
Важно также, чтобы пища ребенку давалась в определенные часы, тем самым у него вырабатывается условный рефлекс на время и, как только будет подходить час кормления, у ребенка уже начнет вырабатываться и начальный пищеварительный сок; к этому времени и желудок уже освободится от предыдущей порции пищи.
Организм нуждается в постоянном поступлении пищи; однако питательные вещества в том виде, в котором они поступают в полость рта, не могут быть использованы организмом. Только одна вода, минеральные соли и витамины всасываются организмом в том виде, как они поступают, все остальные вещества (белки, жиры и углеводы) должны пройти сложный путь переработки: сначала они превращаются из твердого в полужидкое состояние, а затем подвергаются химическим изменениям. Химические изменения пищи происходят под влиянием особых веществ — ферментов, которые содержатся в пищеварительных соках желудка и кишечника.
Разработка большинства вопросов пищеварения является заслугой великого русского физиолога И. П. Павлова. Своими наблюдениями над животными он показал закономерности, которым подчиняется вся деятельность органов пищеварения.
У новорожденного вполне развита способность сосания и глотания. Губы ребенка плотно захватывают сосок, челюсти сдавливают его, язык оттягивается кзади, нижняя челюсть
43
опускается книзу, и благодаря отрицательному давлению молоко после нескольких сосаний поступает в рот ребенка и проглатывается. Слюнные железы в первые 3 месяца почти не функционируют, что вызывает сухость слизистой оболочки. Желудок лежит горизонтально и имеет изменчивую неправильную форму. Привратник замыкается хорошо, но вход в желудок (кардия) закрывается неплотно, чем и объясняются многочисленные срыгивания. Емкость желудка новорожденного равна до 100—150 мл жидкости, к 6 месяцам — около 200—300 мл, а к году — около 400—500 мл. Составные части желудочного сока (сычужный фермент, соляная кислота, пепсин, липаза) у ребенка те же, что и у взрослого. Количество* соляной кислоты и сычужного' фермента в желудочном соке новорожденного понижено по сравнению с количеством его у взрослых и медленно нарастает с возрастом. Поджелудочная железа вполне развита и функционирует, как у взрослого; она растет очень быстро (с 2,5 г при рождении до 50 г к периоду половой зрелости). Печень велика; нижний край ее на 2 см выходит из подреберья, а к году лежит на уровне края ребер; количество отделяемой желчи значительно меньше, чем у взрослого. Кишечник у ребенка относительно длиннее, чем у взрослого.
Кишечная флора. При внутриутробной жизни кишечник ребенка стерилен; в первородном кале (меконии) в первый день обычно не находят никаких микробов. С первым глотком воздуха в желудок и кишечник попадает масса разнообразных микробов; их можно найти в изобилии в испражнениях на второй и третий день жизни. Большинство бактерий находится в нижних отрезках тонких кишок и в толстых кишках. При наладившемся кормлении грудью в кишечнике появляется анаэробная флора из группы молочнокислых — В. bifi-dus (название bifidus— раздвоенная—дано потому, что в культуре бактерия имеет на конце раздвоение наподобие вилочки). Эти бактерии разлагают молочный сахар с выделением молочной кислоты и вызывают кислую реакцию испражнений. Как известно, для развития большинства бактерий необходима слабо щелочная реакция, благодаря же кислой реакции испражнений исчезают другие микробы. В. bifidus составляет около 90% всей кишечной флоры. Поэтому у детей, вскармливаемых грудью, гораздо реже наблюдаются расстройства пищеварения. При вскармливании коровьим молоком В. bifidus, по-видимому, не имеет благоприятных условий для развития и уступает место кишечной палочке (В. coli), причем реакция испражнений бывает уже слабо щелочная, более благоприятная для жизнедеятельности микробов.
Первородный кал — черного цвета, состоит из проглоченной околоплодной жидкости с клетками эпителия и отделяемым кишечных желез и желчи.
44
При кормлении грудью уже на 3-й или 4-й день от рождения испражнения, состоящие из непереваренных остатков пищи, большого количества бактерий и секрета желез, принимают золотисто-желтую окраску и кислый запах (вследствие образования молочной кислоты). Если ребенок вскармливается коровьим молоком, то вследствие большого количества казеина испражнения у него более плотные и светлые и имеют небольшой гнилостный запах (гниение белков). Однако надо помнить, что у 35% здоровых детей, вскармливаемых грудью и хорошо развивающихся, испражнения бывают зеленоватого цвета (так называемая физиологическая диспепсия).
Пищеварение грудного ребенка зависит от характера пищи. Грудное молоко, содержащее много альбуминов и мало казеина (альбуминное молоко), переваривается скорее (через 2!/2 часа), чем содержащее много казеина коровье молоко (казеиновое молоко), которое переваривается 3—372 часа. Во рту молоко смешивается со слюной; начиная с 3-го месяца жизни в слюне появляется диастатический фермент (птиалин), переводящий крахмал (при вскармливании молочными смесями) в декстрин.
При попадании в желудок молоко свертывается сычужным ферментом; коровье молоко свертывается быстро, образуя грубые хлопья (казеин — кальций или творог), а грудное — медленно и образует мелкие хлопья. Сыворотка с частью белков и большей частью жиров поступает в двенадцатиперстную кишку, а казеин — кальций переваривается при помощи соляной кислоты и пепсина в желудке. Коровье молоко требует гораздо большего количества соляной кислоты вследствие большого количества белка. После переваривания образуются пептоны, поступающие в кишечник, где молоко подвергается дальнейшему перевариванию при помощи панкреатического сока, желчи и секрета кишечных желез; жиры благодаря липазе и желчи эмульгируются, а сахар подвергается действию различных ферментов (лактаза и др.). После переваривания пищевая кашица всасывается в тонких кишках, а непереваренные остатки поступают в толстые кишки, где происходит всасывание воды и уплотнение испражнений. Около 95% составных частей молока всасывается в кишечнике.
Значение пищи для ребенка. Белковые тела представляют пластический материал для построения клеток быстро растущего организма. Жир частью откладывается в подкожной клетчатке, частью сгорает вместе с углеводами в организме и является источником тепла и мышечной силы. Кроме того, углеводы и соли (хлористый натрий) вызывают •задержку в организме воды, столь необходимой для жизнедеятельности всех тканей. Кальций и фосфор, содержащиеся в молоке, необходимы для правильного роста костей и деятельности центральной нервной системы. Ткани ребенка со^-
45
держат большое количество воды и быстро теряют ее, поэтому необходимо пополнять ее запасы, особенно летом, и давать ребенку пить воду в промежутках между кормлениями.
Кроме того, для организма ребенка необходимы еще витамины.
Пища для ребенка, как и для взрослого, служит источником мышечной силы, теплообразования и является необходимой для образования новых клеток взамен отмирающих; кроме того, около 7з всей пищи расходуется на новообразование различных тканей. В первую четверть года для грудного ребенка требуется в сутки на 1 кг веса 120 калорий, во вторую— НО, в третью— 100 и в четвертую — 90 калорий. При дальнейшем росте ребенка число калорий уменьшается и доходит до 50 на 1 кг веса в периоде половой зрелости; 1 г белка и углевода дает 4,1 калории, а 1 г жира — 9,3 калории (калорией называется количество тепла, необходимое для подогревания 1 л воды на 1°). Суточное количество калорий в разном возрасте следующее: в возрасте одного месяца — около 400, 6 месяцев — около 700, 1 года — около 800, 6 лет — около 1300 и в периоде полового развития—около 2400.
Печень. Роль печени в акте пищеварения и обмене веществ очень велика. Основной ее функцией является выделение желчи, под влиянием которой усиливается действие всех ферментов и особенно резко — в 15—20 раз — жирорасщепляющего фермента (липазы). Желчь эмульгирует жиры, т. е. раздробляет их на мельчайшие частицы и тем самым увеличивает во много раз поверхность пищевого жира, что способствует более лучшему действию липазы.
Кроме того, печень является барьером, в котором задерживаются ядовитые продукты для организма, образующиеся в кишечнике в процессе пищеварения; печеночные клетки обезвреживают эти вещества, переводят их в неядовитые, которые потом, попадая в кровь, удаляются из организма через почки.
Печень новорожденного по своим размерам относительно велика, нижний край ее на 2 см выходит из подреберья, а к году лежит на уровне края ребер. До 5—6 лет печень еще в норме, прощупывается у ребенка, всякое же увеличение печени и прощупывание ее в полости живота в более позднем возрасте указывает на патологическое состояние ее.
Количество отделяемой желчи у новорожденного и ребенка в последующие месяцы невелико; до 5—6 лет развитие печеночных клеток еще не закончено.
Органы чувств
Органы чувств составляют часть единой системы анализаторов, учение о которых разработано И. П. Павловым.
И. П. Павлов выделил в системе анализаторов периферическую, или воспринимающую, часть, проводниковую и цент-46
ральную часть, находящуюся в коре, и рассматривал их как единую систему. По этому учению, органы чувств относятся к периферической части (рецепторам), воспринимающей внешние раздражения и передающие их по проводниковой части в центральную часть—кору больших полушарий. В коре головного мозга происходит тончайший анализ и синтез поступающих возбуждений, которые и воспринимаются как ощущение (слуховое, зрительное, вкусовое и пр.).
Слух. У новорожденного орган слуха недостаточно развит, проводимость слухового раздражения у него происходит главным образом через костную ткань, так как к моменту рождения барабанная полость еще заполнена слизистой (амниотической) жидкостью, которая мешает проводимости звука. По мере рассасывания этой жидкости и заполнения полости среднего уха воздухом развивается и острота слуха. Новорожденный реагирует лишь на громкие звуки вздрагиванием; с 4 месяцев ребенок поворачивает голову на громкий звук, после года слух уже хорошо развит. Наружный слуховой проход у новорожденного узок, остов его состоит не из костной ткани, а из хрящевой. Пространство между верхней и нижней стенкой слухового прохода у новорожденных имеет вид узкой щели, отчего при заболеваниях уха у них происходит задержка гнойных выделений из уха. Особенностью у новорожденных и детей первых месяцев жизни является еще и то, что евстахиева труба, выходящая одним отверстием в полость носоглотки, короткая и широкая, что способствует более легкому проникновению инфекции из носоглотки в среднее ухо.
Зрение. Новорожденный ребенок видит с первых дней своей жизни. Глазные яблоки у него сравнительно велики. Кривизна роговицы у него более значительно выражена и хрусталик имеет более выпуклую форму. Глаз у новорожденного дальнозорок, аккомодация несовершенна, и это не позволяет получить на сетчатке отчетливого изображения. До 2—3 недель движения глаз некоординированы, нет также координации движений век с глазными яблоками. Фиксировать глазами предметы и следить за их движением ребенок начинает с 2 месяцев; с 4—5 месяцев ребенок уже сознательно рассматривает предметы. Со второго полугодия жизни дети уже различают цвета, а с 3 лет уже правильно называют их.
Новорожденный ребенок плачет без слез, слезоотделение появляется у него лишь с 2 месяцев жизни. Слезноносовой канал у детей первых месяцев жизни относительно широк, отчего у них чаще отмечается раздражение конъюнктивы и проникновение инфекции из полости носа.
Обоняние у новорожденного развито слабо, но резкие запахи ( нашатырный спирт, уксусная кислота) воспринимаются как неприятные уже с первого месяца жизни. Носовые
47
раковины узки и при малейшей набухлости слизистой оболочки носа создается непроходимость для воздуха.
На втором году жизни дети уже хорошо отличают различные запахи (приятные и неприятные).
Вкус у детей с первых дней жизни развит хорошо, они различают сладкое, горькое и кислое; с 4—5 месяцев вкусовые ощущения еще более развиваются. Нарушение вкуса бывает при некоторых заболеваниях; так, при рахите вкусовые рефлексы резко ослаблены.
Кожная чувствительность. У новорожденных уже имеется чувство осязания: при прикосновении к губам у них появляются сосательные движения. Чувствительной является также кожа ладони, подошв и лица.
Болевая чувствительность с первых недель жизни бывает несколько пониженной, однако на укол в области носа или рта ребенок реагирует уже со второго дня жизни в виде гримасы.
Температурная чувствительность у новорожденных развита хорошо: помещенный после рождения в более холодную среду внешнего мира, рабенок начинает кричать, дрожать и бледнеть, помещенный на грелку — успокаивается и кожа его розовеет.
Развитие двигательных умений и психики
Развитие двигательных умений у здорового ребенка непосредственно связано с развитием центральной нервной системы — коры больших полушарий и в значительной степени связано с условиями среды и воспитания ребенка. Задержка в развитии психики может отмечаться у небольшой части детей от аномалий развития центральной нервной системы и от перенесенных ребенком заболеваний центральной нервной системы в период как внутриутробной, так и внеутробной жизни.
Однако и в этих случаях организация правильного режима и своевременного лечения ребенка может в значительной степени смягчить патологические отклонения в развитии центральной нервной системы ребенка. Здоровый новорожденный ребенок беспомощен, его движения беспорядочны, он не может изменить положения своего тела. Мышцы его как бы скованы (физиологическая гипертония мышц). У новорожденного нет координации движений глаз; нередко отмечается косоглазие, которое в дальнейшем (через 1 — Р/2 месяца) исчезает, и он начинает фиксировать глазами яркие предметы.
В возрасте 1 месяца ребенок вздрагивает при звуке, на лице его появляется улыбка и он начинает произносить какие-то неопределенные звуки, пытается поднимать голову.
48
В возрасте 2 месяцев он уже держит голову, следит глазами за двигающимися предметами, улыбается в ответ на тормошение, улыбку и разговор с ним взрослых.
На 3-м месяце ребенок поворачивается на звук, лежа на животе, поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь на локти; лежа на спине, поворачивается на бок.
Движения рук ребенка становятся более целесообразными и свободными: он тянется к игрушкам, берет предметы в рот. Открывает рот, когда видит грудь матери или бутылочку с молоком. Звуки, которые к этому времени издает ребенок (гуление), становятся более разнообразными. В хорошем настроении он смеется, а криком выражает свое неудовольствие.
В возрасте 4 месяцев у ребенка исчезает физиологическая гипертония мышц нижних конечностей, движения его становятся еще более свободными; лежа на животе, он приподнимается на руках, опираясь на ладони; хорошо удерживает в руках предметы* Начинает издавать певучие и гортанные звуки, плачет, когда недоволен чем-нибудь.
В возрасте 5 месяцев ребенок хорошо уже знает мать, различает чужие лица. Хорошо сидит, придерживаясь за что-либо руками, однако позвоночник при сидении все еще согнут и легко подвижен. Взятый под мышки ребенок начинает стоять прямо; хватает предметы, удерживает их в руках и берет в рот.
В возрасте 6 месяцев ребенок переворачивается с живота на спину, сидит без поддержки, пытается ползать; переступает ногами при поддержке его за грудь. Начинает произносить слоги «ба», «ма».
В возрасте 7 месяцев ребенок поднимается на четвереньки, начинает самостоятельно ползать, встает на колени в кровати, цепляясь рукой за сетку кровати или за барьер манежа. Тянется к матери и знакомым лицам, произносит не отдельные слоги, а повторяет подряд по нескольку раз: «ма-ма-ма», «ба-ба-ба» и т. д.
В возрасте 8 месяцев ребенок самостоятельно садится, встает, держась руками за кровать. Мимикой начинает выражать удивление и интерес при виде новых игрушек и предметов. Поддерживаемый за руки, пытается ходить.
В возрасте 9 месяцев ребенок хорошо ходит за каталкой или поддерживаемый за обе руки. Начинает собирать мелкие предметы; следит за бросанием предметов.
В возрасте 10 месяцев начинает произносить первые простые слова «мама», «баба»; реагирует на ласковый и сердитый голос; называет односложно некоторые игрушки, изображающие животных: «му» — корова, «ав» — собака.
В конце первого года жизни (11—12 месяцев) ребенок начинает самостоятельно ходить без поддержки; знает названия многих предметов; указывает на части тела при
4 Детские болезни
49
Новорожденный
2 месяца
£ месяцев
Рис. 9. Развитие двигательных умений.
50
вопросах «где носик?», «где глазки?», «где ушки?». Нагибаясь, поднимает предметы и кладет один предмет (кубик) на другой (рис. 9 и 10).
На втором году жизни ребенок уже уверенно ходит; запас слов у него становится больше; рассматривает картинки;
Рис. 10. Развитие двигательных умений.
интересуется обществом детей, начинает говорить фразы в 2—3 слова; играет с мячом, приучается к опрятности.
В возрасте от 2 до 3 л е т ребенок узнает предметы на картинках, задает много вопросов взрослым, запоминает несложные стихи и мелодии. Запас слов у него увеличивается до 250—300. В этом возрасте начинают проявляться некоторые черты характера: проявление жалости, самолюбия и т. д.
51
В возрасте от 3 до 4 л е т психическое развитие ребенка еще более совершенствуется, появляется любознательность, ребенок легко запоминает стихи. В этом возрасте ребенок пытается рисовать фигуру человека.
В дошкольном возрасте (от 4 до 7 лет) у ребенка еще более выявляются черты характера, психическое развитие значительно совершенствуется. В жизни ребенка дошкольного возраста все больше обнаруживается потребность в проведении совместных игр среди детского коллектива; 6—7 лет дети начинают читать, а некоторые и писать.
В дальнейшем у ребенка начинается школьная жизнь с ее многообразными интересами и потребностями. Формируется индивидуальный облик ребенка с еще большим развитием его психики.
Приведенные данные постепенного развития психики и моторики ребенка являются как бы ориентировочными, необходимыми как родителям, так и ухаживающему персоналу в детском учреждении, чтобы надлежащим уходом способствовать дальнейшему нервно-психическому развитию ребенка.
Неблагоприятная обстановка воспитания в семье, шаблон и недооценка возрастных особенностей при воспитании в коллективе, равнодушное отношение к интересам ребенка — все это может оказать не только неблагоприятное влияние на его физическое развитие, но в значительной степени неблагоприятно повлиять на его психическое развитие и умственные способности, а также на формирование его характера.
Режим сна ребенка
Согласно учению великого русского физиолога И. П. Павлова, сон является одним из видов внутреннего торможения коры больших полушарий головного мозга.
Клетки коры головного мозга ребенка, получая в течение дня множество всякого рода раздражений, истощают свою способность к нормальной функции и при дальнейшем перенапряжении могут начать разрушаться. Предотвращением этого процесса является переход клеток коры в тормозное состояние, наступает охранительное торможение их. Клетки в это время как бы отдыхают и восстанавливают свою работоспособность, а хорошая работоспособность корковых клеток является залогом и хорошего состояния всего организма в целом. Охранительное торможение клеток, т. е. сон, предупреждает чрезмерное раздражение и связанное с ним разрушение корковых клеток.
Перейдя в тормозное состояние, клетки коры головного мозга передают по индукции это состояние на нижележащие отделы мозга (подкорковая область), и наступает общий глубокий сон. Во время сна прекращается и вся деятельность
52
различных анализаторов (зрения, слуха, двигательной функции и др.). Чем моложе ребенок, тем в более длительном сне он нуждается.
Новорожденный находится все время в состоянии сна, бодрствует он лишь во время кормления грудью. Такое состояние ограждает еще молодые клетки коры головного мозга новорожденного от чрезмерных раздражений внешнего мира. С возрастом, когда ребенок начинает все более и более вступать во взаимодействие с внешней средой, корковые клетки под влиянием этого взаимодействия становятся более дифференцированными, способными к более длительному и глубокому раздражению, поэтому потребность в длительном сне у ребенка начинает снижаться.
В настоящее время считаются наиболее правильными следующие нормы сна для детей различных возрастов, которые в зависимости от физического развития и состояния здоровья ребенка должны быть по медицинским показаниям соответственно увеличены (табл. 5).
Таблица 5
Количество часов сна, необходимое ребенку в зависимости от возраста
Возраст	Количество часов сна в сутки	Примечание
Первые месяцы жизни	20—22	1	
1 год	16—17	/	Дневной сон 2 раза в день
2—3 года 4—5 лет	14—16	] 13—14	}	Дневной сон один раз в
6—7 »	12—13 J	день
8—10 »	11 — 12	
11—12 »	10—12	Дневной сой по медицин*
13—14 »	9,5—10	ским показаниям
15—17 »	9—9,5 j	
Во время сна ребенку должен быть обеспечен полный покой (тишина в помещении, отсутствие яркого света).
Дневной сон лучше всего проводить на свежем воздухе, он тогда становится более глубоким и продолжительным. Ночью в помещении не должно быть духоты, комната перед укладыванием ребенка в кровать должна быть хорошо проветрена.
При организации дневного и ночного сна в детских лечебных и профилактических учреждениях (больницы, ясли, детские сады) необходимо строго следйть за тем, чтобы дети спали положенное им по возрасту время. Для больных и ослабленных детей это время должно быть несколько увеличено. Недосыпание больного ребенка неблагоприятно отражается на его выздоровлении.
53
Нужно бороться за соблюдение строгого режима во время сна больного и здорового ребенка: не допускать громких разговоров персонала, ранней уборки помещений, измерения температуры у спящих детей, дачи лекарств в ранние утренние часы и проведения всякого рода процедур, могущих нарушить сон ребенка.
ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ
Питание здорового ребенка
Ребенок отличается от взрослого тем, что он растет и развивается, т. е. увеличивается масса его тела, он увеличивается в длину, его органы развиваются и совершенствуются. Чтобы эти процессы могли происходить правильно, ребенок должен постоянно получать извне питательный материал, из которого строятся клетки растущего организма, восполняются его потери и которые являются источниками тепла и энергии, необходимой для выполнения всех функций человеческого тела и его работы (движения, пищеварения, работы сердца, психической жизни). Пища ребенка и является таким питательным материалом; она состоит, как и пища взрослого, из воды, белков, жиров, углеводов, солей, витаминов. Все эти вещества входят в различных пропорциях в обычно употребляемые человеком пищевые продукты. Питание ребенка должно быть построено таким образом, чтобы питательные вещества удовлетворяли потребность в росте и давали достаточное количество энергии (тепла) для работы организма.
Для правильного развития ребенка необходимо, чтобы с пищей в его организм поступали все элементы, из которых состоит его тело. Известно, что в теле взрослого человека содержится около 6О°/о воды, 14% белков, 20% жиров, 1% углеводов и 5% минеральных веществ.
В организме ребенка раннего возраста и особенно новорожденного воды содержится значительно больше — до 75%, и лишь 25% приходится на долю плотного остатка.
По мере роста и развития количество воды в теле ребенка уменьшается, а содержание плотных веществ соответственно увеличивается.
Белки являются основой всякой живой клетки. В их состав входит азот и они являются пластическим материалом, служащим для построения тканей, а отчасти и источником энергии. Как пластический материал белок в пище ребенка нельзя ничем заменить.
Белки содержатся в продуктах как животного, так и растительного происхождения, однако не все белки одинаково хорошо усваиваются организмом человека и особенно ребенка раннего возраста.
54
Существуют полноценные и неполноценные белки; к первым относятся белки животного происхождения (молоко, мясо, яйца), которые содержат все необходимые аминокислоты для построения клеток организма и по своему составу приближаются к белкам тела человека.
Белки растительного происхождения (крупа, хлеб, бобовые растения, овощи) содержат только некоторые необходимые для организма человека аминокислоты и не обеспечивают полноценного питания, особенно растущему организму ребенка.
В состав пищи взрослого человека входят белки как животного, так и растительного происхождения, но растущий организм ребенка нуждается в большем количестве белков животного происхождения, чем организм взрослого человека. Особенно это относится к детям раннего возраста, так как чем моложе ребенок, тем больше полноценного белка должна содержать его пища.
При вскармливании грудью матери ребенок получает 2—2,5 г белка на 1 кг веса, что вполне достаточно, так как белок материнского молока является для него наиболее ценным продуктом и усваивается организмом значительно лучше. Но если грудной ребенок вскармливается коровьим молоком, количество белка, поступающего в его организм, должно быть повышено до 4—5 г на 1 кг веса. Однако поступление белка в организм выше установленных норм приводит к нежелательным результатам: у ребенка ухудшается аппетит, иногда появляются диспептические явления, усиливается выведение азота с калом и мочой; в конечном счете это может привести к уменьшению задержки азота в организме, в результате чего правильный рост и развитие ребенка нарушаются.
Таблица 6
Потребность в жирах на 1 кг веса
Возраст ребенка
Количество жира в г на 1 кг веса
Грудной ребенок на естественном вскармливании Грудной ребенок на искусственном вскармливании Ребенок в возрасте:
от 1 года до 4 лет ....................
от 4 до 7 лет..........................
старше 7 лет ..........................
5,5—6,0
4,5—5,0
4,0—3,5
3,0—2,5
2,5—2,0
Жиры являются источником энергии в организме; окисляясь, они образуют большое количество тепловой энергии. Кроме того, жиры должны откладываться в органах и тканях. Достаточно сказать, что у человека нет ни одного органа, в ткани которого не было бы жира. Жиры являются носителями витаминов A, D, Е и К.
55
Большое участие в процессах обмена принимают жироподобные вещества — липоиды, в молекуле которых содержится фосфор. Они имеют большое значение для жизнедеятельности организма и являются активаторами внутриклеточных процессов.
Из липоидов наибольшую ценность представляют лецитины, играющие большую роль в нормальной функции нервной системы. В пищевых продуктах лецитины содержатся в молоке, сливочном масле, желтке яйца , икре и мозгах. Однако не все жиры, встречающиеся в природе, в одинаковой степени используются организмом ребенка. Лучше всего усваивается им жир женского молока; при вскармливании молоком матери процент усвояемости жира достигает 90—95. Жир коровьего молока усваивается в количестве 80—85%. Жир животного происхождения — сливочное масло — является наиболее полноценным жиром в пище ребенка, особенно раннего возраста, когда он перестает получать грудное молоко. К менее полноценным жирам животного происхождения относятся топленое коровье масло, маргарин, говяжье и свиное сало. Еще ниже в этом отношении стоят жиры растительного происхождения (подсолнечное, хлопковое и другие масла).
Чем моложе ребенок, тем в большем количестве должны входить в его пищевой рацион жиры животного происхождения. Дети раннего возраста, до 3 лет, должны получать с пищей лишь такие жиры, как сливочное масло. В пищу детей старше 3 лет, помимо сливочного масла, частично могут входить и другие животные жиры: топленое коровье масло, маргарин, сало, а также в небольшом количестве жиры растительного происхождения. Потребность в жирах тем больше, чем моложе ребенок.
Для лучшего усвоения жира в пищевой рацион должны входить и углеводы, причем в большем количестве в 2—3 раза, чем жиры.
Углеводы являются главными источниками образования в организме энергии и тепла. К ним относятся ряд крахмалистых и сахаристых веществ. Углеводы имеют большое значение в питании ребенка и потому, что они экономят белки, задерживая их разрушение в организме для образования энергии, и тем самым способствуют более полному использованию их для пластических процессов, происходящих в организме.
В большом количестве углеводы содержатся в хлебных продуктах, крупах, овощах, корнеплодах, ягодах, фруктах. Легче и быстрее всего организм усваивает сахар, который, будучи принят с пищей, быстро восстанавливает силы при утомлении и длительной физической нагрузке.
Грудной ребенок при естественном вскармливании получает 10—12 г углеводов на 1 кг веса; при искусственном вскар-56
мливании количество углеводов несколько увеличивается, до 12—14 г. Для детей старше одного года потребность в углеводах выражается в 12—15 г на 1 кг веса.
Углеводы из кишечника всасываются в кровь в виде глюкозы; избыток глюкозы в крови задерживается в печени, где происходит синтезирование ее в животный крахмал — гликоген. В печени образуется запас гликогена, который по мере необходимости при большой мышечной работе может поступать обратно в кровь, превращаясь снова в глюкозу, и в таком виде используется для нужд организма.
Помимо того, что углеводы накапливаются в виде гликогена в печени, последний содержится и в мышцах, но в значительно меньшем количестве. Избыточное образование гликогена в печени и мышцах в редких случаях проявляется в виде особого заболевания, так называемой гликогенной болезни. Наоборот, избыточное количество глюкозы в крови дает клиническую картину сахарного диабета.
Минеральные вещества. Помимо белков, жиров и углеводов, в пищу человека должны входить и неорганические, или минеральные, вещества: кальций, натрий, калий, фосфор, железо, медь, йод, сера и др., являющиеся необходимыми составными частями клеток и тканей организма; некоторые из них входят в состав костного скелета. Все эти вещества находятся в организме в растворенном состоянии. Минеральные соли принимают большое участие в водном обмене и оказывают влияние на белковый и жировой обмен.
Для организма ребенка наибольшее значение имеет достаточное поступление с пищей солей кальция, фосфора и железа. Соли кальция, потребность в котором определяется в количестве 1 г в сутки, необходимы организму ребенка для построения костей скелета. Наиболее богаты кальцием молоко, сыр, яичный желток, фасоль, цветная капуста и некоторые другие продукты питания.
Фосфор входит в состав нервной ткани и других клеток организма; он нужен также и для формирования костной ткани. Потребность в фосфоре составляет 1,5—2 г в сутки. Фосфор содержится в молоке, яичном желтке, печени, мясе, в бобовых растениях, пшене и др.
Железо необходимо для построения красящего вещества крови — гемоглобина, являющегося носителем кислорода к тканям. Суточная потребность железа составляет 15 мг. К продуктам, богатым железом, относятся: яичный желток, мясо, печень, почки, ржаной и пшеничный хлеб из муки грубого помола и др.
Натрий и калий находятся в организме в виде хлористых, двууглекислых и фосфорнокислых соединений, которые используются организмом для нейтрализации кислых продуктов обмена веществ. Хлористый натрий (поваренная
57
соль) необходим для образования в желудке соляной кислоты, которая принимает большое участие в процессе пищеварения. Средняя потребность в поваренной соли составляет 10—15 г в сутки. При усиленной мышечной работе, беге, ходьбе, повышении потоотделения потребность в поваренной соли увеличивается, и тогда требуется добавочный прием соли во время еды.
Такие минеральные вещества, как йод, сера, медь, магний и др., требуются для организма в очень небольшом количестве; однако даже весьма минимальное количество их, исчисляемое в тысячных, десятитысячных, а иногда и в еще меньших долях грамма, является крайне необходимым в процессе обмена и жизнедеятельности организма.
Все необходимые минеральные вещества обычно находятся в достаточном количестве в той пище и воде, которую принимает взрослый или ребенок. В некоторых местностях, где водные источники не содержат йода в нужном количестве, в рацион питания необходимо вводить в небольшом количестве и это минеральное вещество; в противном случае функция щитовидной железы нарушается (отмечается недостаточное выделение ее гормона) и развивается заболевание ее — эндемический зоб, при котором отмечается значительная отсталость в развитии умственных способностей, приводящая к особого рода идиотии. Детский организм обеспечивается всеми необходимыми ему минеральными веществами, находящимися в достаточном количестве в молоке, яйцах, мясе, овощах и фруктах.
Вода. Выше уже указывалось, что организм ребенка в период новорожденности содержит в своих тканях значительно большее количество воды, чем организм взрослого человека, а потому и потребность его в воде больше. Вода входит в состав всех тканей, в том числе и костной, и составляет главную часть тканевой жидкости и всех секретов и экскретов. Все процессы, происходящие в организме, связаны с наличием воды. Потребность человека в воде зависит от возраста и выполняемой им работы.
Новорожденный ребенок должен получать 150—160 мл воды на 1 кг веса, в возрасте 6 месяцев количество требующейся организму воды снижается до 120 мл, к одному году — до 100 мл, к 2 годам—до 90 мл, а в возрасте 12—13 лет — до 40—45 мл на 1 кг веса.
Около 7б всей требующейся организму жидкости доставляется ему с жидкой и частично плотной пищей; все остальное количество он получает в виде питьевой воды, чая и других напитков. При усиленной мышечной работе (бег, быстрая ходьба), а также во время жары потребность в воде значительно увеличивается. Водное голодание, особенно в период раннего детства, человек переносит очень тяжело.
58
У ребенка недостаток воды в организме может быть вызван усиленной потерей ее при рвоте, поносе, повышенном потоотделении, что весьма вредно отражается на состоянии здоровья ребенка. Вот почему одним из неотложных мероприятий в таких случаях является своевременное возмещение потери жидкости путем введения ее в виде питья, клизм из физиологического раствора, а иногда и путем подкожного или внутримышечного вливания физиологического раствора или раствора Рингера и 5°/о глюкозы (см. раздел о диспепсиях).
Грудное вскармливание
В Советском Союзе подавляющее большинство женщин как в городах, так и в деревнях кормит детей грудью. Поданным московских консультаций, около 92% женщин первые месяцы после рождения ребенка кормили детей или только грудью, или при недостаточном количестве молока давали докорм, не прекращая в то же время кормления грудью. Это имеет большое значение, так как смертность среди детей, вскармливаемых грудью, в 8 раз меньше, чем среди искусственно вскармливаемых.
Исследование женского молока и молока различных животных показывает, что в женском молоке больше жира и молочного сахара и значительно меньше белка и солей. Помимо количественной разницы, существует и качественная: в коровьем молоке много казеина, в женском молоке значительно больше альбумина. Большое количество белка и солей в коровьем молоке необходимо для быстрого роста теленка, а для ребенка это количество белка является только ненужной нагрузкой. Количество ферментов и витаминов в молоке различных животных тоже, по-видимому, неодинаково. При микроскопическом исследовании в женском молоке находят жировые шарики разной величины и единичные лейкоциты. Величина шариков не имеет значения для качества грудного молока. Вообще необходимо помнить, что плохого женского молока не бывает почти никогда, и для ребенка нет лучшей пищи, чем молоко матери. Молоко некоторых женщин содержит небольшое количество жира, но этот недостаток компенсируется большим количеством высасываемого молока, и дети в таких случаях развиваются хорошо. Недостаточное количество жира и белка можно до некоторой степени компенсировать назначением матери добавочного питания.
Первые 2—3 дня после родов из грудной железы выделяется желтоватая жидкость (молозиво) с обильным содержанием белка, жировых шариков и с небольшим количеством кругловатых клеток с каплями жира (молозивные тельца) (рис. 11). Каждая мать может и должна кормить грудью. Наступление новой беременности не служит показанием к от
59
нятию от груди, подавляющее большинство женщин до шестого месяца беременности может и должно кормить грудью.
При острых заболеваниях матери (воспаление легких, ти-
фы, послеродовой сепсис, цинга и др.) можно продолжать кормление грудью. При тяжелой форме заболевания матери проводится смешанное вскармливание. При гриппе, ангине и других заразных заболеваниях мать должна закрывать нос и рот марлей, надевать при кормлении чистый халат и тща-
тельно мыть руки, чтобы не заразить ребенка. Если мать больна скарлатиной, дифтерией или рожей, молоко сцеживают, стерилизуют и дают ребенку. При груднице вполне возможно кормление как здоровой, так и больной грудью. Если у матери закрытая форма туберкулеза, кормление грудью разрешается, но при этом необходимо соблюдать меры предосторожности (закрывать нос
Рис. 11. Молозиво и женское молоко под и Рот платком, не це-микроскопом.	ловать ребенка и пр.),
а — молоко; б - молозиво.	ПРИ открытой форме ту.
беркулеза с высокой температурой и наличии в мокроте туберкулезных палочек кормление грудью должно быть прекращено. При наличии у матери сифилиса кормление грудью разрешается, даже если у ребенка нет признаков сифилиса, так как в таких случаях ребенок болен скрытой формой сифилиса. Если мать заболела сифилисом после рождения ребенка, то кормить ребенка грудью она не должна, но ребенок может получать ее сцеженное прокипяченное молоко. Не разрешается кормить грудью ребенка матери, страдающей тяжелым психическим заболеванием.
Препятствием для кормления грудью служат глубокие трещины сосков, плоские и вдавленные соски и нагрубание грудной железы. Во всех этих случаях рекомендуется кормление через накладку. Для предупреждения трещин следует во время беременности обмывать соски разбавленным спиртом или водкой, а образовавшиеся трещины смазывать пенициллиновой мазью (не следует смазывать весь сосок), а затем прикладывать висмутовую мазь. В последнее время трещины сосков лечат облучениями, кварцевой лампы. Пои нагцубании грудной железы применяют массаж.
60
Препятствия для кормления встречаются и со стороны ребенка. Таковыми являются: недоношенность и врожденная слабость, заячья губа и волчья пасть, насморк, молочница и стоматиты, воспаление легких, тяжелые общие болезни (энцефалит, дизентерия в тяжелой форме, пиелит в тяжелой форме и др.), невропатия.
При заячьей губе и волчьей пасти ребенок обычно не берет грудь; его кормят в положении на боку сцеженным молоком, причем резиновую соску вводят почти до самой стенки глотки. При удовлетворительном общем питании ребенку возможно скорее делают операцию зашивания заячьей губы. Первые 3—4 дня после операции ребенка кормят с ложечки или через пипетку, чтобы не разошлись швы. Чтобы ребенок не кричал, ему назначают 4°/о раствор бромистого натрия по 1 чайной ложке 3 раза в день. Через неделю после снятия швов ребенка можно осторожно прикладывать к груди. Если швы разойдутся, вторичную операцию можно предпринять только через несколько месяцев. Операцию волчьей пасти не следует делать детям, не достигшим пятилетнего возраста.
При насморке нос ребенка осторожно прочищают тонким ватным жгутиком без спички, смазанным вазелином или вазелиновым маслом. Кроме того, применяют 1°/о раствор протаргола по 2 капли в каждую ноздрю 3 раза в день или раствор адреналина 1 : 10 000 в той же дозе. При сухих корках в нос впускают прокипяченное вазелиновое масло. При воспалении легких и других тяжелых болезнях ребенка кормят маленькими порциями сцеженного грудного молока из бутылочки, с ложечки или через зонд.
Кормящая грудью мать может есть все, что хочет. Воспрещаются спиртные напитки (пиво, вино) и курение. Полезно во время беременности, в родильном доме и во время лактации есть фрукты, овощи и принимать аскорбиновую кислоту (по 0,3—0,5 в день). Очень полезно для кормящей матери длительное пребывание на воздухе, летом — купание в реке. Вообще частое обмывание тела, груди и мытье рук имеют значение для предупреждения грудницы. Спать матери необходимо 8 часов.
Хотя и доказано, что очень многие лекарства переходят в молоко, но этот переход бывает в таком ничтожном количестве, что можно смело разрешить матери принимать почти все лекарства (железо, мышьяк внутрь и под кожу и т. д.) за исключением наркотических (опий, морфин и др.). При сильных болях матёри разрешаются инъекции пантопона, морфина и т. д. с тем, чтобы она сцедила молоко через 3 часа после инъекции и возобновила кормление не раньше чем через 6 часов.
Для того чтобы у матери было достаточно молока, она должна выпивать в день около 2 л жидкости (молоко, суп, чай, вода) и обязательно следить за тем, чтобы ребенок пол
61
костью отсасывал молоко из грудной железы. В настоящее время неизвестны какие-либо лекарственные вещества, которые могли бы усилить лактацию. Иногда с этой целью применяется освещение железы кварцевой лампой, применение витамина А по 10—15 капель 2 раза в день.
У нервных женщин иногда наблюдается истечение молока из груди в промежутке между кормлениями. Помимо общего укрепляющего лечения, необходимо при помощи повязки придавать груди приподнятое положение, массировать область сосков, обтирать грудь комнатной водой и освещать ее кварцевой лампой. Если грудь у матери тугая, а ребенок слаб, нужно перед кормлением помассировать грудь и сцедить немного молока, после чего приложить ребенка к груди. У нервных матерей количество молока иногда уменьшается под влиянием психических травм. Необходимо успокоить мать, после чего вновь появляется молоко. Изредка нервные матери жалуются на резкую боль в груди при кормлении (мастодиния). Препараты брома и освещение грудных желез кварцевой лампой (15 сеансов через день) иногда дают хорошие результаты.
Обычно через 6—12 часов после родов у женщины нагру-бают грудные железы и начинает отделяться молозиво. Поэтому уже через 6—12 часов ребенка необходимо прикладывать к груди, так как позднее прикладывание (на вторые сутки, как это делалось раньше) ведет к голоданию и резкому падению его в весе в течение первой недели.
Новорожденного ребенка следует прикладывать к груди каждые 3 часа, всего 7 раз в сутки. От 12 часов ночи до & часов утра ребенка не кормят, чтобы дать отдых желудку. Кормить ребенка следует в строго определенные часы (в 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 часа); разница должна быть не более 10—15 минут до или после назначенного срока. Если ребенок спит, его нужно осторожно развернуть, переложить в сухую пеленку и приложить к груди. Кормление в среднем продолжается 20—30 минут, но не следует забывать, что слабые дети высасывают нужное количество молока только за полчаса, а крепкие насыщаются в 5—10 минут. Не нужно давать ребенку спать около груди, его необходимо слегка похлопывать и заставлять сосать.
После кормления ребенка необходимо осторожно положить в кровать, но не носить и не трясти, чтобы он не срыгнул. После 2—3 месяцев ребенка можно кормить через 3V2 часа (6 раз), а после 5 месяцев — через 4 часа (5 раз — в 6, 10, 14, 18, 20 часов).
Женщина в среднем ежедневно может дать 1—2 л молока. Необходимо помнить, что ребенок каждый раз высасывает неодинаковое количество молока: утром больше, а днем меньше. Поэтому судить о количестве молока у матери следует не
G2
по однократному взвешиванию ребенка до и после кормления, а только на основании взвешиваний в течение целого дня. Среднее суточное количество молока, высасываемого ребенком, следующее в возрасте 2 недель — 500 мл, в 1 месяц— 600 мл, в 1V2 месяца — 700 мл, в 2 месяца — 800 мл, в 3 месяца — 900 мл, после 5 месяцев — 1 л. Больше 1 л молока, особенно коровьего, ребенку давать нельзя независимо от возраста. Количество ежедневно высасываемого ребенком молока равно вначале 7б—1/б его веса, а во второй четверти года — 7? веса. Суточное количество калорий на 1 кг веса в первую четверть года жизни ребенка равно 120, во вторую— 110, в третью и четвертую—100. Литр женского молока содержит около 700 калорий. Некоторые дети уже со второго месяца жизни начинают высасывать 800 мл молока.
Каждый раз ребенку нужно давать только одну грудь. Перед кормлением ребенка молоко не следует сцеживать, а после кормления, если ребенок слаб, сцедить не высосанное им молоко в чашку, предварительно сполоснув ее кипятком, и давать ребенку с ложечки. Если у матери мало молока, то она может давать ребенку в одно кормление обе груди, предварительно сцедив все оставшееся молоко из первой груди, и только после этого приложить ребенка ко второй груди. Сцеженное из обеих грудей молоко дается ребенку с ложечки после кормления. Если молочная железа не будет каждый раз опорожняться до конца, то количество молока будет все более и более уменьшаться.
Как наладить кормление ребенка после окончания отпуска матери и возвращения ее на производство? Восьмичасовой рабочий день в Советском Союзе с установленными законом перерывами для кормления ребенка дает матери полную возможность продолжать кормление только грудью. Необходимо воздерживаться от раннего прикорма, а при недостатке у матери молока назначать молочные смеси. Если на предприятии имеются ясли, мать приходит туда кормить ребенка через каждые 3—37г часа. Если ребенок остается дома и мать не может приходить его кормить, она должна оставить сцеженное грудное молоко в прокипяченной бутылочке, заткнутой ватой. Мать может начинать сцеживать молоко уже накануне с вечера и сохранять его в холодном месте, например между окнами, а летом — на леднике или в холодной воде, которую нужно менять каждый час.
Если у матери не хватает собственного молока, можно получать молоко с пунктов сбора женского молока при консультации или у других кормящих женщин, причем в последнем случае молоко необходимо один раз вскипятить и только тогда давать ребенку.
Иногда в детских лечебных учреждениях пользуются для кормления грудных детей молоком матери или другой жен
63
щины, которое они сцеживают дома. В таких случаях необходимо при приеме молока каждый раз производить исследование его, чтобы избежать дачи ребенку фальсифицированного молока, разбавленного коровьим молоком.
Для этой цели необходимо перед кипячением его произвести исследование: 1) определить удельный вес (с целью выявить разведение молока водой); и 2) к 5 мл исследуемого молока прибавляют две капли раствора нейтральрота (1 : 1000) в 0,85% растворе поваренной соли. Чистое, не смешанное грудное молоко окрашивается в оранжевый цвет; фиолетовая окраска указывает на прибавку к женскому молоку коровьего молока.
Как организовать кормление при многоплодной беременности — при двойнях и тройнях? При двойнях у матери часто хватает молока для обоих детей, причем она кормит сначала одного ребенка из одной груди, а затем другого из другой. Такая женщина должна пить около 3 л жидкости. Если молока у нее недостаточно, то более слабый ребенок остается исключительно на материнском кормлении, а более сильному дается докорм — грудное или коровье молоко. При тройнях обычно прикладывают двух детей к груди, а третьему дают бутылочку со сцеженным грудным молоком кормилицы или молочной смесью; каждый раз соблюдается очередность детей.
Грудное молоко является полноценным питанием в течение первых 6 месяцев жизни. Грудное вскармливание без докорма коровьим молоком в этом периоде имеет огромное значение для предупреждения детских поносов и для понижения детской смертности. Совершенно необоснованным при достаточном количестве грудного молока является ранний прикорм — с 3—4 месяцев и даже раньше. При гипогалактии надо прибегать к докорму в первые 5—6 месяцев обычными молочными смесями. С 3 месяцев следует давать ребенку фруктовый или овощной сок (черносмородинный, мандаринный, апельсинный, томатный, морковный, вишневый), причем плоды и овощи необходимо перед выжиманием сока обдать горячей кипяченой водой. Сок назначается по чайной ложке 3 раза в день в течение первого полугодия и по столовой ложке 3 раза в день в течение второго полугодия. Сок подслащивается сахарным сиропом по вкусу. При появлении поноса соки отменяются. Давать их начинают очень осторожно, чтобы не вызвать поноса. Начиная с 5 месяцев ребенку дают перед кормлением грудью фруктовый кисель — от одной чайной ложки до 6 столовых ложек 2 раза в день.
Прикорм
В 6 месяцев одно грудное кормление в 2 часа дня заменяется манной кашей, причем в 1-й день дается !/4 стакана каши и грудь, во 2-й — !/2 стакана каши, в 3-й — 3/4 стакана,
64
в 4-й день—полный стакан каши, а грудь уже не дается. Жидкая каша постепенно заменяется более густой, и к 7 месяцам ребенок получает вместо одной чайной ложки крупы на стакан каши столовую ложку.
С 7 месяцев ребенку назначается овощное пюре из разнообразных овощей с молоком, маслом и сахаром от одной чайной ложки до 3 столовых ложек в день. С 8 месяцев одно грудное кормление заменяется коровьим молоком с размоченным белым хлебом, кроме того, назначается протертая гречневая или овсяная каша вместо манной.
С 8—9 месяцев ребенку назначается половина стакана (100 г) мясного или овощного бульона с протертыми овощами и хлебом. По особым показаниям бульон назначается и раньше. Кроме того, с 9 месяцев еще одно кормление грудью заменяется коровьим молоком или кофе из злаков на молоке.
С 11 месяцев ребенку дают мясо, сначала в виде мясного пюре (вареное мясо, провернутое два раза через мясорубку или протертое через крупное сито или решето), в дальнейшем в виде фрикаделек в супе, а в возрасте 1 года в виде мясных котлет. Вместо мяса можно давать печенку.
Во втором полугодии первого года жизни ребенку рекомендуется давать творог, начиная с 20 г и доводя порцию до 50 г. Кроме того, детям, не страдающим эксудативным диатезом, в этом же возрасте можно давать и яйца (половину сырого желтка, растертого добела или круто сваренного и тщательно протертого через сито, добавляя в кашу или бульон). Кашу, приготовленную с белком яйца, можно рекомендовать в тех случаях, когда дача желтка противопоказана, например после перенесенной болезни печени. Для приготовления такой каши сырой белок сначала в половинном количестве, а затем и от целого яйца добавляют в сваренную и несколько остуженную (во избежание быстрого свертывания белка) кашу и тщательно размешивают в ней. После того как белок хорошо размешается в каше (отсутствие блесток на ее поверхности), кашу нужно еще несколько раз прокипятить, все время хорошо и быстро размешивая, как бы сбивая с белком. При таком приготовлении белок будет находиться в каше в мелкодисперсном состоянии и хорошо переноситься детьми грудного возраста. Особенно можно рекомендовать приготовление такой каши из мелко истолченной гречневой крупы.
После года ребенка отнимают от груди, причем никогда не следует делать это летом и во время болезни ребенка во избежание поноса. Если ребенок слаб, то желательно продолжать одно-два кормления грудью и после года при правильном прикорме. Кормление грудью на втором году жизни не приносит вреда при условии полноценного прикорма кашами, овощами, фруктовыми соками и т. д. Кормление ребенка до года только грудью может привести к развитию малокровия
5 Детские болезни
65
вследствие недостаточного содержания железа в женском молоке.
В некоторых учреждениях для грудных детей имеются кормилицы, живущие со своими детьми и сцеживающие ежедневно до 1 л и более грудного молока для больных грудных детей. До поступления кормилицы обследуются на туберкулез и сифилис. Сцеженное ими молоко после обследования дается сырым. Возраст ребенка кормилицы не имеет значения.
Смешанное вскармливание
Прежде чем назначить докорм, надо добиться увеличения количества грудного молока у матери. Для этого мать должна сцеживать молоко после кормления, употреблять достаточное количество жидкости, спать достаточное количество часов и пользоваться свежим воздухом. Если все эти мероприятия не приводят к цели, переходят к смешанному вскармливанию. Лучше всего давать ребенку грудное молоко с пунктов по сбору женского молока при консультации или от любой женщины при условии обязательного кипячения. Только если невозможно достать женское молоко, назначают обычные смеси коровьего молока для данного возраста, но ни в коем случае не кашу, которая дается только с 5—6 месяцев. Коровье молоко назначается как добавка после каждого кормления грудью, причем количество молока, необходимое для докорма ребенка, определяется врачом консультации. С этой целью пользуются взвешиванием ребенка до и после кормления грудью, чтобы узнать, какое количество молока он может получить из материнской груди.
Расчет необходимого количества молока на одно кормление определяют, исходя из возраста и веса ребенка. Взвешивание ребенка для определения количества докорма надо произвести не один, а несколько раз (2—3). В некоторых случаях, особенно когда матери приходится уходить на работу, 1—3 кормления грудью при недостатке у нее молока заменяют определенным количеством смеси из коровьего молока.
Назначая смешанное вскармливание, необходимо помнить, что ребенок часто охотнее сосет через соску, так как из бутылочки сосать гораздо легче, чем из груди, особенно если отверстие в соске большое. Поэтому нужно раскаленной иглой сделать маленькое отверстие в соске, чтобы ребенку было так же трудно сосать из бутылочки, как и из груди, иначе ребенок отучается от сосания груди, количество молока в груди уменьшается, и приходится постепенно переводить ребенка на искусственное вскармливание, что при отсутствии хорошего коровьего молока может повести к тяжелому заболеванию. Если у матери хватает молока на одно или два кормления, она прикладывает ребенка к груди перед каждым кормлением
коровьим молоком, так как даже небольшое количество грудного молока имеет важное значение для правильного развития ребенка.
Искусственное вскармливание
Молоко животных значительно отличается от женского молока по составу. Кроме того, молоко животных во время и после доения значительно загрязняется, его необходимо кипятить, а во время кипячения разрушаются ряд ценных составных веществ (витамины, ферменты). Кормление сырым коровьим молоком тоже не дало хороших результатов. Инородный белок, большое количество казеина, а также солей, другое соотношение ферментов и витаминов, возможность загрязнения при доении, изменение молока при кипячении — вот, по-видимому, причины плохих результатов, полученных при искусственном вскармливании у 35°/о детей. Кормление цельным кипяченым молоком в первое полугодие жизни ребенка тоже оказалось непригодным для большей части детей. И все-таки из всех видов молока наиболее удовлетворительным оказалось коровье молоко.
В местностях, где распространено употребление в пищу молока коз (на юге), можно пользоваться для вскармливания детей и козьим молоком при условии правильного ухода и рационального кормления коз. Утверждение главным образом зарубежных авторов, что будто бы от кормления детей козьим молоком у них развивается малокровие, при проверке советскими авторами не подтвердилось.
Малокровие может развиться только в том случае, если ребенок в возрасте, когда он должен уже получать разнообразную пищу, питается главным образом одним козьим молоком. Такое же малокровие может развиться у ребенка от кормления исключительно коровьим молоком и даже грудным женским молоком в возрасте, когда он должен уже получать прикорм.
Для вскармливания грудного ребенка в городах, промышленных центрах и совхозах следует употреблять так называемое гарантированное детское молоко, отвечающее следующим требованиям: молоко должно поступать из совхоза, находящегося под наблюдением ветеринара, санитарного врача и врача-педиатра; после доения молоко следует фильтровать, охлаждать, пастеризовать и отправлять в город ночью в вагонах-ледниках или автомобилях; с момента доения до попадания молока в молочную кухню должно пройти как можно меньше времени; молоко в молочной кухне следует сейчас же профильтровать, определить кислотность, количество жира и удельный вес и немедленно сдать в обработку; молоко для детей должно содержать не более 50 000 бактерий в 1 мл, не более 20° кислотности по Тернеру (титрование N/10 щело-5*	67
чью) и не должно свертываться при прибавлении двойного количества 68° спирта; молоко и молочные смеси следует разливать в отдельные бутылочки, затыкать ватой или фарфоровой пробкой и ставить в стерилизатор или кастрюлю с холодной водой, затем доводить воду до кипения и кипятить в этой воде молоко в течение 5 минут с момента закипания воды; по окончании кипячения молоко следует охлаждать в холодной воде и сохранять на леднике; по возможности сейчас же после охлаждения молоко должно выдаваться матерям, причем дома рекомендуется сохранять его на леднике или в холодной воде, которую нужно менять каждый час. Охлаждать молоко нужно потому, что при кипячении убиваются только бактерии, а споры остаются; если молоко содержится теплым, то из спор развиваются бактерии, которые начинают разлагать составные части молока.
В колхозах можно пользоваться молоком от своей коровы, а при обобществленном стаде необходимо выделить некоторое количество коров для снабжения детей молоком, причем следует соблюдать все изложенные выше требования.
Если ребенок от рождения лишен грудного молока, то уже через 6—12 часов ему назначают разведенное пополам коровье молоко. Молоко разводится рисовым, ячменным или овсяным отваром, причем к нему прибавляется 5°/о сахара. Число кормлений и суточное количество смеси такое же, как и при грудном кормлении. Когда ребенку исполнится месяц, ему дают уже 2/3 молока и */3 отвара.
Так как при кормлении коровьим молоком очень часто развивается рахит, то с 2 месяцев, помимо фруктового сока, ребенку назначают с профилактической целью рыбий жир; начинают с 5—10 капель в день и доводят до одной чайной ложки 2 раза в день, прибавляя каждый день по одной-две капли. При поносе и в летнее время рыбий жир отменяют. В дальнейшем прикорм дают так же, как и при грудном вскармливании.
Указанный выше простой способ вскармливания ребенка обычными смесями коровьего молока с отваром легко провести в любых условиях и он дает удовлетворительные результаты. Поэтому нет никакой необходимости с самого начала применять сложные смеси, которые в настоящее время назначаются значительно реже.
Если ребенок при вскармливании обычными смесями развивается плохо, ему вместо обычных смесей дают 1—2 бутылочки разведенного кефира или назначают подкисленные молочной кислотой простые смеси, или же дают протертый творог в рисовом отваре (1 чайная—1 столовая ложка в день), или, наконец, прибавляют к обычной смеси белковый препарат плазмон в количестве 1—2 чайных ложек в день в течение 1—2 месяцев.
68
Плазмон размешивают в 2 столовых ложках смеси, дают вскипеть один раз и прибавляют в бутылочку со смесью.
Иногда ребенок начинает хорошо развиваться при замене обычных смесей 1—2 бутылочками жирной смеси.
Вначале эти смеси дают осторожно — не более 50 мл в сутки; прибавляя по 50 мл в день, доходят до 1—2 бутылочек в сутки. Нужно избегать назначения жирных смесей летом, в жару, так как они в это время плохо переносятся ребенком и легко могут вызвать у него тяжелое расстройство пищеварения. При наклонности к поносам приходится иногда назначать на несколько недель белковое молоко.
В табл. 7 и 8 даны примерные схемы вскармливания грудных детей, в табл. 9 — состав и калорийность смесей.
Необходимо только указать, что предложенные схемы вскармливания не являются строго обязательными для каждого ребенка; на практике приходится часто варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка. Предложенные количества пищи, конечно, могут быть изменены в ту или другую сторону.
Помимо указанных в схемах табл. 7 и 8 блюд прикорма, детям после 8 месяцев рекомендуется давать мясной или овощной бульон в количестве не более 100 мл. Бульон дают или перед овощным пюре и мясным фаршем, или вместе с ними, в зависимости от того, как будет охотнее есть ребенок.
Наиболее употребительные питательные смеси для грудного ребенка
1.	Отвары приготовляются из риса, ячменной, перловой .и овсяной крупы. На 1 л холодной воды берут 40 г крупы, соли на кончике ножа и кипятят в течение одного часа, добавляя все время воду при выкипании; по окончании кипячения отвар процеживают через сито и добавляют до 1 л кипяченой воды. Мучные отвары варятся из пшеничной муки по тому же рецепту, но в течение 15 минут. Количество муки — по назначению врача. Полученные отвары стерилизуются в бутылочках, как обычно, 5 минут в стерилизаторе. Иногда назначается концентрированный 1О°/о рисовый отвар, причем разваренная крупа протирается тщательно несколько раз через сито и смешивается с отваром.
2.	Сахарный сироп. К 800 мл горячей воды при помешивании прибавляют 1 кг сахарного песка или кускового сахара, еще раз кипятят при помешивании до полного растворения; к полученному сиропу прибавляют горячей воды до 1 л.
3.	Молочные смеси с отварами (Б-рис, В-рис и др.). Только что приготовленный и охлажденный отвар смешивают с равным количеством или с 2/3 холодного сырого молока и прибавляют 5% концентрированного сахарного сиропа; после этого смесь разливают в бутылочки, стерилизуют обычным способом и охлаждают.
4.	Жирные смеси. В состав жирных смесей, помимо молока и сахара, входят также добавления специально обработанного жира (сливочное масло 1—3°/о, концентрированные сливки 30%). Все составные части смешивают, стерилизуют обычным способом и охлаждают.
а)	М а с л я н о-м у ч н а я молочная смесь № 1. 46 г топленого масла кипятят в кастрюле на медленном огне до улетучивания жирных кислот
69
(исчезновения запаха масла), затем медленно прибавляют 46 г поджаренной на сковороде пшеничной муки и доводят смесь при помешивании до кашицеобразной консистенции; к полученной смеси постепенно прибавляют при энергичном помешивании 665 мл горячей воды с растворенными в ней 33 г сахара до получения однородной коричневатой смеси, процеживают через сито и дают один раз вскипеть; затем прибавляют 335 мл прокипяченного горячего молока, после чего смесь разливают в стерилизованные бутылочки (не кипятить) и охлаждают.
Смесь № 2 отличается тем, что берут 400 мл молока. 600 мл воды, 30 г сахара и по 42 г масла и муки (по Жорно).
б)	Масляно-мучная молочная смесь, приготовленная на кислом пахтанье Предварительно приготавливают кислое пахтанье (см. ниже). После отстаивания процеживают через сито, причем творог сохраняют в стерильной посуде, а сыворотку смешивают с сахаром и прибавляют постепенно вместо молока к масляно-мучному раствору, приготовленному как в предыдущей смеси. Муки и масла берут 4%, а сахара — 3°/о. После этого к смеси при помешивании прибавляют протертый творог, а затем разливают ее в стерилизованные бутылочки. Стерилизовать смесь не нужно
5	Кислые смеси, а) Кислое пахтанье приготовляется из кислого молока после сбивания масла или, лучше, из кипяченого теплого отсепарированного молока, которое заквашивается смешанными культурами молочнокислых бактерий или одной столовой ложкой вчерашнего пахтанья на i л молока; после этого молоко ставится в термостат при 32° (на 6—12 часов) или в теплое место. Пахтанье не должно быть очень кислым, так как дети его неохотно пь.ют; кислотность пахтанья не должна превышать 70° (при титровании N/10 раствором едкого натрия по Тернеру) и 12° (при титровании N/4 раствором едкого натрия по Сокслету). Полученное пахтанье нагревается до 50°; к нему прибавляется 5% сахара и 1—3°/о муки, а иногда 1 — 1,5% жира, после чего пахтанье при постоянном помешивании (во избежание осаждения творога) разливается в стерилизованные бутылочки, охлаждается и сохраняется в холодном месте.
б)	Белковое молоко. Первый способ приготовления. К 1 л сырого молока прибавляют на кончике ножа сычужный фермент и ставят кастрюлю с молс-ком на 10—15 минут на небольшой огонь до появления свертывания молока, после чего молоко процеживают через сито, а оставшийся творог подвешивают в чистом полотняном мешочке на полчаса до окончательного отделения сыворотки Если употребляется кислое молоко, 1 л кислого молока ставят на огонь и после свертывания творога поступают, как указано выше. Творог несколько раз протирается через сито при постепенном прибавлении 0,5 л кипяченой воды; после протирания творог смешивается с 0,5 л кислого пахтанья и смеси дают один раз вскипеть при постоянном взбивании и помешивании. У опытных сестер молоко получается с мельчайшими сгустками творога, легко проходящими через соску. При отсутствии сычужного фермента можно пользоваться цельным кипяченым молоком, сквашенным культурами молочнокислых бактерий или кефиром, или вчерашним пахтаньем. Сгустки при этом способе заквашивания получаются тоже мелкими. Затем белковое молоко разливают в стерилизованные бутылочки и сохраняют в холодном месте. В бутылочке при стоянии образуется три слоя, на поверхности — жир, далее — зеленоватая сыворотка и на дне — творог.
в)	Белковое молоко. Второй способ приготовления. 1 л молока кипятят, медленно охлаждают до 30°; молоко свертывается при прибавлении сычужного фермента (0,05), размешанного в небольшом количестве (30—50 мл) кипяченого молока. Смесь оставляют стоять при комнатной температуре в течение получаса, затем ее ставят на небольшой огонь и нагревают до 40° до появления мелкозернистых хлопьев, после чего молоко оставляют стоять на полчаса; затем к нему прибавляют 1 л кипяченой воды и всю смесь процеживают через сито, причем творог протирается мутовкой. Жидкость оставляют стоять на 2 часа,
70
после чего осторожно сливают 1 л жидкости, не взбалтывая осевших на дне сгустков творога. Полученное белковое молоко разливают в стерилизованные бутылочки, помещают в кастрюлю с горячей водой (80°), доводят до кипения и кипятят около 5 минут, затем бутылочки вынимают и тщательно встряхивают, чтобы разбить сгустки (по Жорно).
г)	Кефир Кефир приготовляется из кефирных грибков, состоящих из дрожжей и молочнокислых бактерий. Для приготовления закваски одну столовую ложку кефирных грибков всыпают в бутылку с теплым кипяченым снятым молоком (250 мл) и оставляют стоять в течение 6 часов; после этого молоко пропускают через сито, которое предварительно обдают горячей кипяченой водой, грибки промывают водой и вновь опускают в бутылку со свежим молоком; так повторяют 3—4 раза, причем последняя порция молока сохраняется. Далее берут разлитое в бутылочки прокипяченное теплое молоко и к нему прибавляют полученное выше молоко в количестве 1—2 столовых ложек на каждую бутылочку, затем бутылочки ставят в теплое место на 1—2 суток, после чего закваска готова. Для получения кефира в бутылочки с теплым прокипяченным цельным молоком прибавляют по одной чайной ложке закваски. Бутылочки помещают в теплое место на сутки, а затем сутки сохраняют в прохладном месте Через 2 суток кефир готов (вместо закваски можно прибавлять в теплое молоко кефирные лепешки). Детям чаще всего дается двухдневный кефир, но при запорах применяется и однодневный. К кефиру прибавляется перед употреблением 5% сахара и иногда 5—10% сливок (по Колтыпину).
Детям от 2 до 5 месяцев дают кефир, разбавленный наполовину (Б-кефир) или на 1/з (В-кефир) отваром. Для этого обычный стерилизованный Б-рис или В-рис без сахара заквашивают, как указано выше; и 5% обычного сахарного сиропа перед употреблением добавляют.
Кефир является очень ценным питательным продуктом, он содержит витамин А; в 1 л кефира имеется около 550 калорий.
д)	Творог. Творог приготовляется из кипяченого молока так же, как и белковое молоко (или с сычужком, или из простокваши, заквашенной молочнокислыми бактериями). После свертывания творог пропускают через сито, которое предварительно обдают кипятком, раскладывают в стерильные стаканы или баночки, закрывают и выносят на холод. Творог легко портится и должен приготовляться ежедневно. Рыночный творог давать ребенку нельзя.
е)	Подкисленные смеси. В бутылочку с обычной молочной смесью при цельном молоке прибавляется медленно, по каплям, при взбалтывании 10% раствор молочной кислоты по 8 мл3 на каждые 200 мл3 (по Лунцу).
ж)	Ацидофильное молоко. Разлитое в бутылочки цельное молоко стерилизуется обычным способом в течение 5 минут, заквашивается чистой культурой ацидофильной палочки и ставится на 5—6 часов в термостат при 40°.
Блюда прикорма
/.	Мучная каша. В 1 л горячего молока всыпают 30 г картофельной или пшеничной муки или толокна, размешанных в 100 мл холодной воды, затем прибавляют 50 мл сахарного сиропа и смесь кипятят до загустения.
2.	Манная каша. В кастрюлю с 1 л горячей воды всыпают 50—100 г манной крупы, кипятят до одной трети или четверти объема, после чего прибавляют 650—750 мл сырого цельного молока, 50 мл сахарного сиропа и на кончике ножа соли и еще раз кипятят (на стакан воды берут 1—3 чайные ложки крупы). Гречневую, овсяную и рисовую крупу после кипячения протирают через сито, а затем уже прибавляют молоко; иногда к готовой полуостывшей каше прибавляют 25 г сливочного масла; готовую кашу разливают в стерилизованные бутылочки.
71
3.	Кисель. Около 100—150 г свежих ягод или яблок несколько раз обмывают горячей водой; воду сливают, ягоды раздавливают ложкой (или прессом). Полученный фруктовый сок сливают в стерилизованную посуду. Яблоки предварительно протирают через терку, а потом выжимают сок. Выжимки кипятят в 1 л воды, процеживают через сито; к полученной жидкости прибавляют 50—100 г сахара и 25 г картофельной муки, размешанной в 100 мл холодной воды, после чего смесь кипятят до загустения; к остывшему киселю прибавляют выжатый вначале сок (чтобы не разрушить витамина С). Сухих ягод (вишни, черешни, смородины) берут 3 столовые ложки на 1 л воды и по окончании ваоки прибавляют какой-нибудь фруктовый сок. Кисель разливают в стеклянные бутылочки и сохраняют в холодном месте. Варят также кисель из свеклы и моркови.
4.	Овощное пюре. Овощи (картофель, морковь, свекла, брюква, капуста) тщательно моют в воде непосредственно перед приготовлением и кладут в кастрюлю с подставкой, на дне кастрюли налита вода; таким образом, овощи варятся на пару и благодаря этому сохраняются их ценные составные части. Когда овощи сварятся, их немедленно очищают и протирают через сито, после чего к ним прибавляют по назначению врача молоко, масло и подогревают.
5.	Фруктовый сок. Фруктовый сок содержит много витаминов. Обмытые горячей водой фрукты и овощи раздавливают ложкой или под прессом, полученный сок профильтровывают через марлю и разливают в стерилизованные бутылочки. Морковь и яблоки предварительно протирают через терку. К сокам прибавляют по вкусу сахарный сироп.
6.	Компот. Компот приготавливают из протертых свежих или сухих фруктов, а по окончании варки в него прибавляют фруктовый сок (как в кисель, но без картофельной муки).
7.	Мясной бульон. 80—100 г мяса (бедра или лопатки) с костями очистить от жира и сухожилий, нарезать небольшими кусками, кости раздробить помельче. Залить Р/г стаканами холодной воды, поставить на плиту на средний огонь, накрыть крышкой, медленно довести до кипения. Снять крышку, отставить суп на край плиты, дать пене укрепиться и подняться шапкой (следить за тем, чтобы пена не раскинулась и не осела на дно). Осторожно снять пену столовой ложкой. В чистый бульон опустить мелко нарезанные коренья (лук 3—5 г, порей 5—10 г, петрушка,, морковь и брюква по 10 г). Когда бульон закипит, закрыть кастрюлю крышкой и медленно варить его на краю плиты 2—27г часа. Готовый бульон процедить сквозь влажную салфетку, посолить, поставить снова на плиту, дать закипеть. Бульон должен быть тщательно процежен и освобожден от жира (по Киселевой).
8.	Овощной бульон. Берут 70 г желтых овощей (моркови, брюквы), 50 г картофеля, 10—12 г стручковых (гороха, фасоли). Овощи очищают, нарезают крупными кусками, горох перемалывают, все заливают 1 л холодной воды и варят 3 часа под крышкой до тех пор, пока бульона останется 250—300 г. Бульон процеживают, а овощи выбрасывают. Бульон кипятят еще раз с добавлением соли. Масло опускают в процеженный бульон перед самой подачей (по Киселевой).
9.	Котлета, а) Через мясорубку пропускают мясо или рыбу, прибавляют половинную часть белого хлеба; разделанные котлеты жарят на масле с прибавлением бульона (паровая мягкая котлета).
б)	Котлеты из протертых вареных овощей обваливаются в муке и поджариваются в сливочном масле.
в)	Котлеты из густой вареной протертой каши обваливают в муке и поджаривают в сливочном масле.
Примечание. Рыбий жир начинают давать с 3 месяцев по 5—10 капель на прием, прибавляя каждый день по 1—2 капли, и доводят дозу до одной чайной ложки на прием. Фруктовый сок начинают давать с 5—10 капель с водой и, постепенно прибавляя, дают уже по 10—20 г на прием.
72
Таблица 7
Схема грудного вскармливания и прикорма
Возраст	Количество кормлений 		’-’асы кормлений	Что получает ребенок	Количество грудного молока и другрй пищи в г	Всего в сутки (в г)	
					грудного молока	другой пищи
До 1 месяца	7	6 9 12 15 18 21 24	ГРУДЬ . » » » » » »	70—100 70—100 70—100 70—100 70—100 70—100 70—100	500—700	
1—3 месяца	7	6 9 12 15 18 21 24	Грудь	. »	... »	... »	... »	... »	... »	...	100—120 100—120 100—120 100—120 100—120 100—120 100—120	700—840	
3—5 месяцев	6	6 9 И 13 16И 20 23 И	Грудь . Грудь . Фруктовый сок Грудь . Рыбий жир Грудь . Фруктовый сок Грудь . Рыбий жир Грудь .	140—150 140—150 10—20 140—150 1 чайная ложка 140—150 10—20 140—150 1 чайная ложка 140—150	840—900	Фруктовый сок 20—40 мл Рыбий жир 2 чайные ложки
5—6 месяцев	5	6 10 14	Грудь . 5°/о манная каша Кисель . Фруктовый сок Грудь . Рыбий жир	180-200 150 50—100 30 180—200 1 чайная ложка	800	Манная каша 150 г Кисель 50 — 100 г Фруктовый сок 50 г Рыбий жир 2 чайные ложки
73
Продолжение
Возраст	Количество кормлений	Часы кормлений	Что получает реоенок	Количество грудного молока и другой пищи в г	Всего в сутки (в г)	
					грудного молока	другой пищи
		18 22	Грудь . Рыбий жир Грудь . Фруктовый сок	180—200 1 чайная ложка 180—200 20		
6—7 месяцев	5	6 10 14 18 22	Грудь . 10% манная каша . Кисель . Фруктовый сок Овощное пюре Грудь или цельное молоко, или кефир Рыбий жир Кисель . Грудь . Рыбий жир Грудь . Фруктовый сок	200 150 50—100 30 50 150 1 чайная ложка 50 200 1 чайная ложка 200 20	600—800	Каша 150 г Кисель 100—150 г Рыбий жир 2 чайные ложки Фруктовый сок 50 г Цельное молоко или кефир 150 г
7—8 месяцев	5	6 10 14	Грудь . Манная каша Кисель . Рыбий жир Картофельное пюре Желток Кисель . Фруктовый сок	200 200 50—100 1 чайная ложка 100 И желтка 100 30	400—600	Каша 200 г Кисель 150-200 г Цельное молоко или кефир 200 г Картофельное пюре 100 г И желтка Фруктовый сок 50 г
74
Продолжение
Возраст	I Количество кормлений	Часы кормлений	Что получает ребенок	Количество грудного молока и другой пищи в г	Всего в сутки (в г)	
					грудного молока	другой пищи
		18 22	Грудь или цельное молоко, или кефир Рыбий жир Грудь . Фруктовый сок	200 1 чайная ложка 200 20		Рыбий жир 2 чайные ложки
8—11 месяцев	5	6 10 14 18 22	Грудь . Каша . Протертые яблоки	или фруктовый сок . Рыбий жир Овощное пюре Гворог . Кисель . Печенье или сухарь Цельное молоко или кефир Рыбий жир Печенье Кисель . Г рудь . Фруктовый сок	200 200 20—40 1 чайная ложка 150 30—50 100 10 200 1 чайная ложка 10 50 200 30	400	Каша 200 г Фруктовый сок 50 г Рыбий жир 2 чайные ложки Творог 30-50 г Кисель 150 г Цельное молоко или кефир 200 г
11 — 12 месяцев	5	6 10	Грудь или цельное молоко, или кефир Фруктовый сок Печенье или сухарь Каша .	200 40 10 200	200	Цельное молоко или кефир 200—400 г Каша 200 г Кисель 200 г Фруктовый сок 70 г
75
Продолжение
Возраст	Количество кормлений	Часы кормлений	Что прлучает ребенок	Количество грудного молока и другой пищи в г	Всего в сутки (в г)	
					грудного молока	другой пищи
		14 18	Кисель . Рыбий жир Картофельное пюре . Мясной фарш Фруктовый сок Компот или яблоко . Творог . . Овощное пюре Кисель .	100 1 чайная ложка 150 30 30 50 50 100 100		Протертое яблоко или компот 150 г Мясной фарш 30 г Творог 50 г Картофельное пюре и овощное пюре 250 г Рыбий жир 2 чайные ложки
		22	Рыбий жир Цельное молоко или кефир . Печенье или сухарь Хлеб .	.	1 чайная ложка 200 20 50		
Примечание. Кашу с 8—9 месяцев можно приготовить не только из манной крупы, но и из других круп: гречневой, овсяной, рисовой, пшена.
Таблица 8
Схема искусственного вскармливания и прикорма
Возраст	Число кормлений	Часы ормлений	Что получает ребенок		Количество молока и другой пиши в г	Всего в сутки (в г)	
						молока	другой пищи
До 1 месяца	7	6 9 12 15 18 21 24	Б-рис » » » » » »		50—90 50—90 50—90 50—90 50—90 50—90 50—90	350—630	
1—3 месяца	7 I	6 9 12 15 18 21 24	В-рис » Фруктовый В-рис » Рыбий жир В-рис Рыбий жир В-рис Фруктовый В-рис	сок сок	100—150 100—150 5 100—150 100—150 4 чайной ложки 100—150 4 чайной ложки 100—150 5 100—150	700—900	Фруктовый СОК 10 Г Рыбий жир 1 чайная ложка
3—5 месяцев	6	6 94 13 164 20 234	В-рис » В-кефир Рыбий жир В-кефир Фруктовый В-рис Рыбий жир В-рис	сок	150—180 150—180 150—180 1 чайная ложка 150—180 10 150—180 1 чайная ложка 150—180	900-1 080	Фруктовый сок 20 г Рыбий жир 2 чайные ложки
5—6 месяцев • 1	5	6 10 14	В-рис или цельное молоко Фруктовый сок 5% манная ка- ша Кисель . Рыбий жир Кефир	или цельное молоко . Фруктовый сок		180—200 20 150 100 1 чайная ложка 180—200 30	900-1 000	Манная ка ша 150 г Фруктовый сок 50 г ?ыбий жир 2 чайные ложки
77
Продолжение
Возраст	Число кормлений	Часы кормлений	Что получает ребенок	Количество молока и другой пищи в г	Всего 1 молока	з сутки (в г) другой пищи
		18 22	Кефир	или цельное молоко . Рыбий жир Цельное молоко ..	.	180—200 1 чайная ложка 130—200		
6—7 месяцев	5	6 10 14 18 22	Цельное молоко 1О°/о манная каша . Кисель . Рыбий жир Овощное пюре Кефир . Рыбий жир Кефир . Фруктовый сок Цельное молоко Фруктовый сок	200 150 100 1 чайная ложка 50 150 1 чайная ложка 200 20 200 20	750	Каша 150 г Кисель 100 г Овощное пюре 59 г Рыбий жир 2 чайные ложки Фруктовый сок 50 г ।
7—8 месяцев	5	6 10 14 18 22	Цельное молоко Печенье или сухарь Каша . Кисель	или компот Рыбий жир Картофельное пюре . Творог . Фруктовый сок Кефир . Рыбий жир Печенье или сухарь Цельное молоко Фруктовый сок	200 10 150 100 1 чайная ложка 150 30—50 30 200 1 чайная ложка 10 200 20	600	Каша 150 г Кисель 100 г Печенье или сухарь 20 г Творог 30—50 г Фруктовый сок 50 г Рыоий жир 2 чайные ложки
8—11 месяцев	5	6 •	Цельное молоко	200	600	Каша 200 г
78
Продолжение
					Всего	R	сутки (в г)
Возраст	Число кормлений	Часы кормлений	Что получает ребенок	Количество молока и другой пиши в г	молока		другой пиши
		10 14 18 22	Печенье или сухарь Каша Кисель	или компот Рыбий жир Картофельное пюре . Творог Фруктовый сок Кефир Печенье или сухарь Рыбий жир Цельное молоко Фруктовый сок	20 200 100 1 чайная ложка 200 50 30 200 20 1 чайная ложка 200 20			Кисель 100 г или компот 100 г Печенье или сухарь 40г Фруктовый сок 50 г Рыбий жир 2 чайные ложки
11 — 12 ме сяцев	5	0 10 14 18	Цельное молоко Печенье или хлеб Фруктовый сок Каша . Кисель	или компот Рыбий жир Картофельное пюре	или овощное пюре Мясной фарш Кисель	или компот Фруктовый сок Овошное пюре на бульоне Хлеб Желток Рыбий жир	200 20—30 30 200 100 1 чайная ложка 150 30 100 20 100 30 И желтка 1 чайная ложка	400		Каша 200 г Кисель 200 г или компот Картофельное пюре 150 г Овощное пюре на бульоне 100 г Мясной фарш 30 г И желтка в пюре или каше Печенье 40 г Хлеб 30 г Фруктовый сок 50 г Рыбий жир 2 чайные ложки
		4.4^	Кефир . Сухарь	или печенье .	200 20			
79
Таблица 9
Состав и калорийность смесей (количество калорий в 1 л)
Название смеси	Белки Жиры			Калории
	(в граммах)			
Женское молоко		15	40	70	700
Коровье молоко 		34	37	45	668
Цельное молоко + 3°/о сахара ....	34	37	75	790
Смесь № 2: У2 цельного молока -f- % воды + 5°/о сахара		17	18	72	540
Смесь № 3: 2/3 цельного молока + х/з воды + 5°/о сахара		22	24	79	600
,Б-рис: % цельного молока + !/2 4% отвара	17	18	76	555
В-рис: 2/з цельного молока -f- х/з 4°/о отвара	22	24	79	660
Масляно-мучная смесь № 1		11	58	48	945
Белковое молоко 		30	25	20	437
Белковое молоко + 5% сахара ....	30	25	70	642
Белковое молоко + 5°/о сахара + 3°/о муки	30	25	100	745
Пахтанье ...			35	5	40	353
Пахтанье + 5% сахара + 3°/о муки	35	5	120	681
Кефир 		30	30	35	550
Простокваша		30	27	30	500
Творог (1 кг)		138	6	26	705
Смесь Дубо (молоко + 17°/о сахара)	34	30	215	1 260
Отвар 4°/о рисовый		1,0	0,5	14	62
Отвар 10°/о рисовый		5	1	74	335
Манная каша 5% (750 мл молока+5% сахара)	31	31	113	866
Манная каша (10%+ 5% сахара)	36	32	113	895
Кисель фруктовый (125 г ягод + 50 г сахара + 25 г муки)		0,5	0,3	72	293
Мучная каша на цельном молоке -f- 5% сахара	34	37	114	952
Белый хлеб (1 кг)			285	4	464	2 260
Яблочное пюре подслащенное (+ 5% сахара)	3	1	150	650
Морковное пюре		12	3	90	485
Мандаринный сок		8	—	126	540
Томатный сок		13	2	40	238
Морковный сок .......	12	3	90	435
80
Питание детей старше года
При построении питания для ребенка старше года пользуются выработанными нормами, указывающими, сколько в данном возрасте ребенку нужно в сутки белков, жиров, углеводов.
В 1951 г. Министерство здравоохранения СССР утвердило разработанные Институтом питания Академии медицинских наук СССР нормы питания для детей, которые и приводятся ниже (табл. 10).
Таблица 10
Физиологические нормы потребности в белках, жирах, углеводах и калориях для детей и подростков (в сутки в граммах)
	От 6 месяцев до 1 года	От 1 года до 3 лет	От 3 до 7 лет	От 7 до П лет	От 11 до 15 лет	От 15 до 18 лет
Белки 		25	48	68	78	98	119
в том числе животные .	21	39	48	50	56	72
Жиры		25	51	65	81	86	99
в том числе животные .	25	50	61	72	75	84
Углеводы		109	157	241	297	424	471
Калории в единицах .	732	1 315	1 871	2 291	2 940	3 340
в том числе за счет живот-						
ных продуктов .	.	.	.	396	727	855	966	1 031	1 181
Потребность в минеральных веществах: с пищей ребенок должен получать в сутки кальция 1 г, фосфора 1,5—2 г, железа 0,15—0,2 г, хлористого натрия в сутки из расчета 0,05 на 1 кг веса.
Минеральные вещества: 1) в продуктах животного происхождения (молоко, мясо, яйца); 2) в зерновых продуктах (крупа, хлеб); 3) в овощах и зелени.
Потребность в воде: в то время как взрослые и дети старшего возраста нуждаются в жидкости не менее 40—50 мл на 1 кг веса, для детей раннего возраста потребность в воде составляет не менее 100—150 мл.
Суп как жидкий пищевой продукт в зависимости от возраста дается в следующих количествах: в возрасте от 1 года до 3 лет не более 200—250 мл, от 3 до 8 лет — 300—350 мл, школьникам — 350—500 мл.
Пить нужно приучать детей маленькими глотками, так как питье «залпом» приводит к усилению деятельности сердечнососудистой системы.
Число кормлений детей в возрасте старше года — 4 раза в день.
Прием пищи для здоровых детей в домашних условиях в течение дня должен распределяться следующим образом: утренний завтрак 25—30%, обед 40—50%, полдник 10—15% и ужин 15—20% суточного рациона.
6 Детские болезни
81
Для школьников при наличии в школах горячих завтраков прием пищи несколько меняется: утренний завтрак 15—20%, в 11—12 часов дня второй завтрак — 25% (школьный завтрак), обед — 40% и ужин 20% суточного рациона. При составлении дневного меню пользуются таблицами химического состава и калорийности различных продуктов (табл. 11).
Таблица 11
Химический состав и калорийность различных продуктов
Продукты	Белки	Жиры	Углеводы	Калории
	(в 100 г)			
Молоко	3,4	3,7	5,0	64
Черный хлеб	6,5	0,6	51,2	236
Белый хлеб .	5,5	0,3	56,0	251
Мясо сырое .	20,0	4,8	—	123
Рыба ...	18,0	0,7-1,0	—	82-100
Масло	1,0	83,0	0,5	753
1 яйцо	5,6	5,4	0,2	75
Сахар ...	—	—	99,7	410
Творог	14,7	0,6	2,2	125
Кефир	3,7	3,2	3,6—0,4	66
Картофель	2,0	0,1	22,5	100
Капуста .	1,8	0,2	4,8	30
Огурцы	1,1 '	—	2,3	15
Яблоки	0,3	—	12,0	51
Виноград .	0,5	—	16,0	69
Белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые) нужно давать ребенку в утренние и дневные часы; вечером следует давать легкую пищу; нельзя давать детям за ужином мясо или рыбу.
Маленьким детям дают 75% белого хлеба и 25% черного, школьникам — 50% белого и 50% черного.
Не менее важным является также обеспечение потребности ребенка в витаминах. Они нужны не только для того, чтобы противодействовать развитию в организме различного рода авитаминозов, но также для того, чтобы противодействовать инфекционным заболеваниям.
В этом отношении особенно важна роль витамина А, который ребенок получает с морковью, яйцами, молоком, сливочным маслом и другими продуктами.
Витамин С ребенок обычно получает в виде сырых фруктов и овощей и их соков.
Витамины группы В, находящиеся в мясе, кефире, твороге, бобовых растениях и крупах, являются также необходимыми, так как они играют большую роль в деятельности нервной системы ребенка.
82
Витамин D, необходимый для правильного костеобразования и противодействующий развитию рахита, ребенок получает в жирах, яйцах и других животных продуктах.
Питание детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Этот возраст характеризуется тем, что у ребенка развиваются зубы (молочные). Он начинает ходить, делается гораздо подвижнее. Поэтому для таких детей необходима пища, содержащая более грубые продукты. Но так как весь жевательный аппарат и функция пищеварительных органов еще недостаточно развиты, пища должна быть дана в соответствующей этому возрасту обработке (в размельченном и протертом виде).
Набор продуктов для питания детей от 1 года до 3 лет может быть довольно разнообразным, но молоко составляет еще значительную часть пищи— от 500 до 600 мл; оно может быть дано частично в виде кефира, простокваши, творога. Даются всевозможные каши (манная, рисовая, пшенная, гречневая), запеканки. Супы можно давать мясные и овощные, заправленные крупой и овощами. Ребенку дают рыбу, мясо не более одного раза в день в рубленом и протертом виде (фрикадельки, котлеты, мясное пюре), яйца, не более одного через день. Дается картофельное пюре. Овощи нужно давать в измельченном виде (винегреты, пюре); при кулинарной обработке их нельзя долго держать на плите, так как при этом теряется значительное количество витамина С. Фрукты дают сырыми и в виде компотов, муссов, киселей. Хлеб употребляется белый, серый и черный; бутерброды с маслом, повидло; можно давать кофе с молоком; из сладостей — сахар, повидло, варенье, мед, мармелад.
Ребенок должен приучаться к опрятности и сам пользоваться ложкой, надевать фартук, мыть перед едой руки.
Питание детей в возрасте от 3 до 7 лет (дошкольный возраст). В этом возрасте зубной аппарат и акт жевания развиваются вполне, так что ребенок может употреблять твердую пищу. Белковая норма (около 3—4 г на 1 кг веса) должна быть обеспечена полностью. Навыки развиваются достаточно, так что дети могут самостоятельно справляться с едой и сидеть за столом вместе со взрослыми. Очень важен хороший уход за полостью рта и зубами (ребенок должен пользоваться зубной щеткой). Молока и молочных продуктов ребенок должен потреблять около 500 мл в день; в диету можно включать большее количество мяса и яиц; пища протирается и измельчается менее тщательно, чем в предыдущей группе. Дается хлеб белый, серый, черный; из напитков — жидкий чай, кофе; из сладостей — сахар, варенье, мед, мармелад. В большом количестве рекомендуются фрукты и овощи, бобовые растения, капуста, салат, шпинат, каши, кисели, компоты.
6*
83
Питание детей в возрасте от 7 до 15 лет (школьный возраст). Пища школьника в значительной мере приближается к пище взрослого. Молока и молочных продуктов школьник должен потреблять не меньше 500 мл в день, мясо— 1—2 раза в день. Полноценные белки должны быть в достаточном количестве. Пища должна быть смешанного характера (мясо, овощи, фрукты), горячая — не менее 2 раз в день.
Во всех возрастах запрещаются раздражающие вещества— перец, горчица. Вино и пиво совершенно не разрешаются. Пища ребенка должна быть свежая, хорошо и вкусно приготовленная, достаточно разнообразная, ее нужно подавать в горячем виде.
В СССР большое значение приобрело общественное питание. Сюда относится питание ребенка раннего возраста в яслях, затем докорм, который ребенок получает из молочных кухонь, в консультациях, полное питание, которое ребенок получает в суточных яслях. В летнее время питание организовано в летних лагерях и детских колониях. Помимо этого, существуют специальные детские диететические столовые, питание на оздоровительных детских площадках, куда направляются дети с несколько ослабленным здоровьем. Широкое развитие детского общественного питания имеет громадное значение для оздоровления детского населения и играет большую роль в снижении детской заболеваемости и смертности. В организации питания ребенка большую роль играет обстановка, в которой происходит процесс кормления.
Согласно учению И. П. Павлова, большое значение для правильного переваривания и усвоения пищи имеет регулярность в кормлении, когда пищеварительный аппарат своевременно получает раздражение определенной интенсивности от того или иного рода пищи.
Как показали работы И. П. Павлова и его учеников, на выделение наиболее сильного, так называемого «запального», сока оказывает раздражающее действие вся обстановка и вид пищи.
У грудного ребенка, когда приходит время кормления, уже один вид раскрытой груди матери вызывает выделение этого сока.
У детей, получающих какую-либо молочную смесь или прикорм, вид бутылочки белого цвета и красного киселя способен вызвать выделение «запального» сока. Для правильной функции пищеварительных желез грудного ребенка состав пищи должен соотвествовать способности этих желез переваривать ее.
Грудное молоко матери, а в дальнейшем и коровье молоко меньше всего требуют напряжения работы пищеварительных
.84
желез. Молоко и во всей дальнейшей жизни ребенка остается одним из важных продуктов питания.
Для детей более старшего возраста при организации питания, будь то в домашней обстановке или в детском коллективе, необходимо, чтобы пища была разнообразной, вкусно приготовленной. Процесс еды должен проходить в спокойной обстановке; большое значение имеет для возбуждения аппетита и вид обеденного стола.
В детских коллективах детей приучают накрывать на стол, для этого назначаются дежурные по столу. В качестве возбуждающих аппетит детям можно давать не очень острые закуски: редис, салат из зелени и овощи. Все это в значительной степени способствует выделению у них более активного желудочного сока. Необходимо, чтобы следующее блюдо во время обеда подавалось вовремя, без больших промежутков, иначе внимание ребенка начинает сосредоточиваться на другом и у него пропадает аппетит к дальнейшей еде.
ПИТАНИЕ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
Организация питания больного ребенка является весьма ответственной задачей. Общим и основным положением является то, что больной ребенок должен получать полноценную по химическому составу и достаточную по количеству пищу. В лечении питание занимает одно из важнейших мест, и ему должно быть уделено большое внимание. Больного ребенка приходится нередко весьма настойчиво кормить и уговаривать. В некоторых случаях приходится вводить пищу через зонд (например, при болезнях мозга и оболочек, истерии, некоторых нервных болезнях), делать питательные клизмы или вводить питательные вещества (5°/о раствор глюкозы) под кожу и в вену. Но при ряде заболеваний приходится временно прекращать кормление, ограничивать питание, специальным образом составлять диету, выключая временно из питания некоторые пищевые продукты (например, соль при нефрите). В период выздоровления таким больным приходится назначать особо питательную пищу и давать дополнительно витамины, жиры.
Питание при болезнях желудочно-кишечного тракта
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта диета является главным методом лечения. Основным правилом является назначение в ранние периоды болезни временного голодания (6—12—18 часов) — водная или чайная диета. При этом ребенку дают только чай или воду ложками, 5% раствор глюкозы, физиологический или рингеров-ский раствор по 100—200 мл. Эту меру приходится применять
85
при простой и токсической диспепсии раннего возраста, при дизентерии в раннем возрасте, если имеется рвота, при пищевых отравлениях со рвотой, при уремии, аппендиците, начинающемся нефрите.
При тяжелом состоянии ребенка при рвоте нужно вводить в организм жидкость в виде рингеровского или физиологического раствора в клизмах или под кожу (200—300 мл в зависимости от возраста).
В дальнейшем назначают уже более полноценную диету, учитывая род и тяжесть заболевания. Необходимо только помнить, что у грудных детей при острых, особенно токсических, диспепсиях диета должна быть дозирована очень осторожно. Кормить сцеженным грудным молоком, начиная с 5—10 мл через каждые два часа, ежедневно прибавляя по 5 мл на кормление. При назначении питания грудное молоко должно быть основной пищей, а затем уже кислые смеси; позднее назначают кефир.
При дизентерии в первый период (1—4 дня), особенно при рвоте и при сильной интоксикации, дети, главным образом грудные, нуждаются в ограничении пищевого режима, назначении водной диеты. Что же касается дальнейших периодов, то, несмотря на жидкий стул со слизью и кровью, диета не должна быть голодной, а должна содержать достаточно питательных веществ, белков, углеводов, витаминов; пища должна легко усваиваться и легко перевариваться.
При этих условиях не наступает столь опасного для ребенка истощения и тяжелых осложнений (нома, безбелковые отеки). Эти же правила относятся и к группе тифов и паратифов, при которых полноценное питание также имеет огромное значение для лечения.
Питание при болезнях сердца и ревматизме
Питание должно быть полноценным, должно содержать витамины. Не следует давать много однообразной крахмальной пищи (хлеб, каши, кисели), так как такая диета усиливает наклонность к задержкам воды в тканях, столь обычным при этих болезнях. Рацион должен быть составлен с нормальным содержанием всех ингредиентов. Необходимы свежие фрукты и овощи. Назначается рыбий жир.
Питание при нервных болезнях
При менингитах, менинго-энцефалитах дети нередко плохо едят и отказываются от пищи, а в тяжелом состоянии не могут даже глотать. Надо очень настойчиво кормить таких больных хорошо усвояемой питательной пищей. При временных расстройствах глотания иногда приходится (особенно 86
грудных детей) кормить через зонд. Подобная методика питания улучшает течение этих тяжелых болезней. То же приходится делать при дифтерийных параличах с расстройствами глотания.
Питание при кожных болезнях и эксудативном диатезе
Опыт показывает, что грубое изменение состава пищи (например, исключение из пайка белков или жиров, ограничение углеводов) при эксудативном диатезе не приносит пользы. Перекармливание, особенно молоком, вредно. Пища должна быть разнообразной и достаточно питательной, она должна содержать витамины. Детей, страдающих эксудативным диатезом, нельзя лишать, как это иногда делается, грудного молока, так как оно для них является весьма необходимым.
Питание при острых инфекционных болезнях
Больным при острых инфекционных заболеваниях необходимо достаточное и полноценное питание. Однако этому препятствует наблюдающаяся в начале болезни общая о т-равленность, иногда с потерей сознания, а затем развитием местного процесса в зеве и глотке (дифтерия, скарлатина, ангина, оспа ветряная) или в железах (свинка, ангина). Те же явления наблюдаются при болезнях центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, столбняк). При всех этих заболеваниях следует кормить больных жидкой, полужидкой, но достаточно питательной и легко усвояемой пищей. Важен достаточный подвоз воды через рот, а при невозможности этого — в клизме и под кожу. В периоды выздоровления назначается разнообразная пища и рыбий жир. Во все периоды желательно давать фруктовые и овощные соки, морс, кислое питье.
Питание при хронических заболеваниях
Диета при туберкулезе зависит от формы заболевания. Очень часто при разнообразных проявлениях туберкулеза ребенок страдает отсутствием аппетита и питание его бывает нередко значительно понижено; ребенка начинают в таких случаях усиленно кормить, что вызывает у него еще большее отвращение к еде и нередко вызывает рвоту. Не следует кормить больного насильно, но надо добиться, чтобы ребенок съел необходимое (но не избыточное) количество полноценной, разнообразной и вкусно приготовленной пищи. В нее должны входить фрукты и овощи, рыбий жир. Аппетит усиливается при длительном пребывании ребенка на свежем воздухе. Такого же режима требуют и другие хронические
87
истощающие болезни (малярия, лимфогранулематоз, брорхо-эктазия и др.).
Диета при нефрите основана на временном исключении тех составных частей пищи, которые при этом заболевании не выводятся почками. Это касается в остром периоде воды, подвоз которой надо временно ограничить (1—2 дня), а также соли, которая исключается или ограничивается временно в остром периоде при наличии отеков.
Следует помнить, что такое исключение соли не должно быть длительным. П и е л и т ы совершенно не требуют диеты, назначаемой при нефрите (как это иногда делается). Временных ограничений в диете требуют такие заболевания, как желтуха, некоторые эндокринные болезни (тетания) и др., о чем сказано в соответствующих разделах.
Общественное питание больных осуществляется в больницах, клиниках, санаториях, лесных школах, школах на открытом воздухе, лечебных площадках. В этих учреждениях дети получают или полное, или частичное питание в соответствии с возрастом и формой заболевания. Правильно организованное питание является одним из важнейших факторов лечения.
ОСНОВЫ УХОДА ЗА ЗДОРОВЫМ НОВОРОЖДЕННЫМ И ГРУДНЫМ РЕБЕНКОМ
Основным в уходе за новорожденным является тщательное соблюдение чистоты и асептики (стерильности) при родах. От качества работы медицинского персонала, присутствующего при рождении ребенка, во многом зависит дальнейшее здоровье последнего. Слизистые оболочки и кожа новорожденного легко инфицируются гнойными микробами, вследствие чего у него легко развиваются септические заболевания. Появление в родильном доме различного рода токсико-септических заболеваний у новорожденных в основном обусловливается санитарно-гигиеническим неблагополучием в учреждении, небрежностью и недосмотром ухаживающего медицинского персонала. Новорожденный может инфицироваться через руки персонала и предметы ухода стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой, пневмококками и другими болезнетворными микробами. Медицинский персонал должен работать в родильном доме в марлевых масках, ежедневно меняя их, поэтому про-стерилизованные маски должны иметься в родильном доме всегда в достаточном количестве.
Сейчас же по появлении ребенка на свет производится о б-работка глаз по Матвееву. Для этого чисто вымытыми и протертыми спиртом руками в конъюнктивальный мешок каждого глаза впускают по одной капле 2% раствора ляписа (азотнокислого серебра). Капли вводят в глаз, оттянув левой
88
рукой нижнее веко, после чего каждый глаз протирают отдельным ватным тампоном.
Спустя 5—10 минут после рождения ребенка, как только прекратится пульсация сосудов, производят, согласно инструкции Министерства здравоохранения СССР, двухмоментную перевязку пуповины. Сначала на пуповину накладывают лигатуру из узкой стерильной марлевой тесьмы на расстоянии 10 см от пупочного кольца и вторую лигатуру на 3—4 см выше. Отрезок пуповины между двумя лигатурами протирают спиртом, после чего перерезают стерильными ножницами. Поверхность разреза смазывают йодной настойкой и на конец пуповины накладывают стерильную марлевую салфетку.
Затем новорожденного завертывают в пеленку и на пеленальном столе производят вторую перевязку пуповины, накладывая лигатуру на расстоянии 1,5 см от пупочного кольца. После протирания спиртом длинный отрезок пуповины отрезают, смазывают раны йодом и накладывают сухую повязку из двух-трех слоев марлевых салфеток. Культю пуповины, обвязанную марлей, не забинтовывают, как это делалось раньше, а оставляют свободной.
После этого новорожденного укладывают на подогретом резиновом матрасике-грелке и ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом, осторожно удаляют избыток сыровидной смазки (vernix caseosa) в местах ее наибольшего скопления — в складках шеи, под мышками; в паховой области очищают кожу от слизи и крови.
Всю сыровидную смазку удалять не следует, так как она до некоторой степени предохраняет кожу от мацерации. В дальнейшем сыровидная смазка частично всасывается, частично остается на пеленках.
После такого туалета осматривают все естественные отверстия — ноздри, наружный слуховой проход, задний проход, мочеиспускательное отверстие, убеждаются в отсутствии переломов костей, ссадин, царапин на коже; уделяют внимание состоянию родовой опухоли головы и исключают наличие каких-либо уродств у ребенка. Затем измеряют рост, окружность головы, взвешивают ребенка и все эти данные записывают в историю развития новорожденного.
Закончив все эти процедуры, ребенка пеленают и приблизительно через 2 часа от начала родов, пока мать находится еще в родильной комнате, передают в детское отделение родильного дома. На руку ребенка надевают стерильный клеенчатый браслет, на котором написана фамилия и имя матери, пол ребенка, дата рождения и его номер. На кровати ребенка вешают табличку с тем же номером, что и у матери.
Дальнейший уход за новорожденным осуществляется в детской палате специально выделенным для этого персоналом под наблюдением врача-педиатра.
89
В детской комнате сестра следит за состоянием ребенка и производит, ежедневный туалет — подмывание и смазывание складок кожи стерильным вазелиновым маслом. Подмывать новорожденного нужно теплой водой (30°) после каждого испражнения и мочеиспускания. Подмывание наружных половых органов у девочек производится по направлению спереди назад во избежание заноса инфекции в мочеиспускательное отверстие; после подмывания кожу обсушивают сухой пеленкой (прикладывая ее, но не протирая ею кожу).
Необходимо следить за тем, хорошо ли держится повязка на пуповине и нет ли красноты вокруг пупка.
На 5-й день от рождения в присутствии врача осматривают пуповину и снова накладывают сухую повязку. Пуповина обычно отпадает еще в родильном доме, на 6—7-й день; по отпадении ее ранку смазывают 2°/о раствором ляписа и накладывают повязку вокруг пупка до заживления пупочной ранки, после чего повязку снимают. При обнаружении на коже ребенка опрелостей принимают меры для их устранения. Если они незначительны, то после обмывания слабым раствором марганцовокислого калия их смазывают стерильным маслом или рыбьим жиром; при более выраженных опрелостях в случае наличия мацераций кожи по назначению врача применяют специальные мази.
Не рекомендуется завертывать ребенка в пеленки вместе с клеенкой, так как от этого нежная кожа ребенка на ягодицах и в пахах легко мацерируется, что может приводить к появлению опрелостей.
Лицо ребенка ежедневно обмывают теплой водой, глаза протирают ваткой, смоченной кипяченой водой или 2% раствором борной кислоты, по направлению снаружи внутрь. Ухо протирают сухим ватным жгутиком (без спички!), а отверстие носа — ватным жгутиком, смоченным вазелиновым маслом.
Рот ребенка протирать не следует, так как при этом легко травмируется слизистая полости рта и может возникнуть молочница (стр. 196). Медицинская сестра детского отделения родильного дома ежедневно измеряет температуру у новорожденного; у нормального, доношенного ребенка непосредственно после рождения отмечается повышенная температура в пределах 37,7—38,2Р (при измерении в заднем проходе), но уже в ближайшие часы после рождения она начинает снижаться и к концу первых суток становится нормальной, оставаясь в пределах 36,6—37°. Иногда на 3—4-й день жизни у новорожденных может внезапно повыситься температура до 38—39° и выше. Это так называемая проходящая лихорадка новорожденного, зависящая, по-видимому, от недостаточного поступления в его организм воды. При правильном питании и достаточной доставке организму жидкости (вода, чай, раствор глюкозы) такое повышение температуры почти
90
не отражается на общем самочувствии ребенка и вскоре проходит. Конечно, необходимо всегда иметь в виду, что повышение температуры у новорожденного может явиться следствием начала какого-либо заболевания. Поэтому, чтобы установить природу такого повышения температуры, в каждом отдельном случае необходимо исключить возможность какого-либо заболевания (сепсис, воспаление легких и т. д.).
В дальнейшем на весь период грудного возраста устанавливается характерная для грудного ребенка температура без
Рис. 12. Купание грудного ребенка.
больших колебаний (монотермия), когда разница между утренней и вечерней температурой не превышает 0,3°. Нужно, однако, отметить, что у грудного ребенка вследствие неуста-новившейся еще окончательно нормальной теплорегуляции со стороны центральной нервной системы перегревание может вызвать повышение температуры. Такое перегревание может возникнуть в результате чрезмерного укутывания ребенка, особенно в жаркое время года, в связи с пребыванием в душной комнате, а также при злоупотреблении грелками. В свою очередь и сильное охлаждение может повести к падению температуры ниже нормальных цифр и образованию у ребенка затвердения подкожножировой клетчатки (склеремы).
В родильном доме ребенка не купают, так как ванна разрешается только после отпадения пуповины и делается уже дома после выписки его из родильного дома. Первую ванну делают спустя 24 часа, после того как отпадет пуповина. Температура воды должна быть не ниже 36—37°, а в помещении, где купают ребенка, должна быть не менее 19—20°. При опускании в ванну голову ребенка удерживают на предплечье левой руки, а кистью той же руки поддерживают спину (рис. 12). Тело ребенка должно быть покрыто водой да плеч;
91
в воде его держат 5—10 минут. Мыло (детское) применяют не чаще одного раза в неделю, а в остальные дни ребенка моют только водой. После ванны ребенка осторожно вытирают теплой, мягкой, несколько раз уже простиранной простыней и все складки кожи смазывают стерильным вазелиновым или каким-либо растительным маслом (подсолнечное, хлопковое, оливковое). В комнате, где находится ребенок, температура должна быть 19—20°, а в комнате для недоношенных 22°. В случае более низкой температуры в помещении новорожденного, а тем более недоношенного ребенка нужно обложить грелками, при отсутствии же таковых их можно заменить обыкновенными винными бутылками, но в этих случаях нужно предупредить мать, чтобы она плотно закупорила их пробками, а поверх обвязала кусочками какой-либо материи или марли, сложенной в несколько слоев. По мере охлаждения воду в грелках или бутылках нужно сменять.
ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕТСКИХ БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ И ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА СРЕДИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ
Требования, предъявляемые к современным детским больницам. Ввиду того что дети, поступающие в больницу, хотя и редко, но все-таки могут иногда заболеть какой-нибудь другой инфекционной болезнью, рекомендуется при постройке детских больниц придерживаться системы отделений (не более 30—50 коек в одном отделении) с отдельным входом.
Палаты в детских больницах не должны быть слишком больших размеров; вновь поступающий ребенок должен быть сначала помещен в маленькую палату на 2—3 человека и только через несколько дней, когда выяснится отсутствие у него каких-либо признаков инфекционного заболевания или отсутствия бывшего в доме контакта с инфекцией, ребенок может быть переведен в другую, несколько большую палату.
В больших палатах обязательно должны быть полубоксы, куда можно было бы выделить детей кашляющих, подозрительных на грипп или коклюш, а также больных пневмонией.
При детской больнице или детском отделении общей больницы обязательно должна быть устроена веранда для пребывания на воздухе.
Опыт показал, что такие заболевания, как воспаление легких, коклюш, протекают более благоприятно, когда больные большую часть времени проводят на свежем, прохладном воздухе. Поэтому в окнах палаты должны быть устроены фрамуги, позволяющие поддерживать чистый воздух. Особенно на это должно быть обращено внимание во время сна детей: сон детей на свежем воздухе бывает продолжительным и глубоким.
92
Так как вторичные инфекции чаще всего заносятся извне, в последнее время стали строить так называемые карантинные распределители, где ребенок проводит первые 2—3 недели по поступлении в больницу в отдельной палате (боксе) с закрытой дверью и с маленьким преддверием (предбоксником), тоже с дверью, в котором находится умывальник, висит отдельный халат и шапочка. Сестра моет руки, надевает халат и шапочку и только после этого входит к ребенку; уходя от ребенка, она снимает халат и шапочку и моет руки. Стенки между палатами стеклянные и можно видеть, что делается в соседних боксах. Двери из предбоксника выходят в общий коридор. Все предметы ухода, ванна и уборная у ребенка отдельные. Пища подается в бокс из коридора через отверстие с дверкой в стене предбоксника. Этот метод боксов называется индивидуальной изоляцией.
Опыт показал, что при такой системе наблюдается ничтожная заболеваемость вторичными инфекциями. Для детей с неясными формами заболевания существуют изоляторы такого же устройства, но с отдельным выходом из каждого бокса на улицу (так называемые мельцеровские боксы). Мельцер — русский инженер, впервые предложивший такие боксы. Если нет отдельного здания, то боксируется часть отделения и туда поступают новые дети на 2—3 недели. Главное значение при системе боксов имеет частое мытье рук персоналом при входе и выходе из бокса и надевание отдельного халата в каждом боксе.
Во избежание всевозможных инфекций необходима самая тщательная уборка больничного помещения. Полы моют ежедневно тряпкой и щелоком; необходимо также возможно чаще мыть стены. Персонал с гнойными процессами на коже (фурункулы, панариции) не должен допускаться к уходу за детьми. Сестра и няня, больные гриппом в легкой форме, должны повязывать рот и нос марлей, чтобы не дышать на ребенка. При отсутствии боксов при переходе от одного больного к другому также необходимо мыть руки.
Температура в больнице должна быть 18—20°, без резких колебаний. Стены, полы, ванная и уборная в боксе после выписки ребенка тщательно моются. Все предметы ухода и посуда после выздоровления ребенка тщательно кипятятся.
Большое значение имеет организация надлежащей обстановки в палатах, в которых находятся больные дети. Нужно помнить, что помещение в больницу, временный отрыв от семьи, несомненно, причиняют ребенку психическую травму; поэтому в больничных палатах нужно создать такую обстановку, чтобы непривычный уклад жизни в больнице как можно меньше травмировал ребенка. С этой целью необходимо еще с приемного отделения постепенно приучать ребенка к новой для него среде; там, где имеется возможность, желательно
93
привлечь мать к купанию и одеванию ребенка при приеме, прежде чем его понесет в палату чужая для него няня. При очень сильном беспокойстве ребенка на первые часы пребывания в больнице рекомендуется допустить к нему мать или близкого ему человека. Палатные няни и сестры должны проявить к вновь поступившему ребенку максимум внимания, занять его разговором и несложной игрой.
Вечером, когда дети засыпают, в палатах не должно быть яркого света; во время дневного сна также желательно небольшое затемнение; во время сна детей необходимо соблюдать полную тишину. Необходимо обращать внимание, чтобы ухаживающий персонал громко не разговаривал и не входил бы ни в какие пререкания между собой и больными детьми. Для детей с такими заболеваниями, при которых основным методом лечения является организация естественного глубокого сна (хорея, воспаление мозга и мозговых оболочек и др.), должна быть предоставлена особая палата с затемненными окнами, пол в этой палате должен быть покрыт мягкими коврами; персонал должен разговаривать только шепотом. Необходимо размещать детей по палатам так, чтобы шумно ведущие себя выздоравливающие дети не находились вместе с тяжелобольными.
В детской больничной палате стены должны быть окрашены в приятный для глаза цвет, на окнах должны быть цветы, желательно также поставить в палате аквариум. На стены можно повесить несложные детские картины.
При уходе за больным должны соблюдаться все меры личной гигиены ребенка: умывание рук перед едой, чистка зубов и пр. Маленькие дети должны периодически высаживаться на горшок, если состояние их здоровья позволяет это делать.
С целью улучшения общего ухода за маленьким больным ребенком рекомендуется привлекать для ухода и матерей; это нужно делать обязательно, если мать кормит ребенка грудью. Для таких матерей при детской больнице или детском отделении должны быть организованы комнаты для отдыха и для принятия пищи. Для матерей, которые живут далеко от больницы, и для приезжих необходимо выделить помещение для сна.
В детских больницах в каждом отделении должен быть педагог как для детей раннего и дошкольного возраста, так и для старших детей; в обязанности педагога должна входить организация досуга выздоравливающих больных (игры, занятия, а для старших — соответствующие по возрасту книги для чтения). В отделениях для больных детей, длительное время находящихся в больнице (при туберкулезе, ревматизме и других хронических заболеваниях), в обязанности педагога входят и учебные занятия с детьми по программам начальной и средней школы.
94
Наличие педагогов в детских отделениях не исключает воспитательную работу врачей и сестер среди детей. В небольших отделениях, где по штату не полагается педагога, вся воспитательная работа ложится на врачебно-сестринский персонал.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМ РЕБЕНКОМ
Ни в одной другой области медицины хороший уход за больным не имеет такого решающего значения, как в педиатрии. Полноценное питание больного ребенка играет огромную роль в исходе болезни. Кроме того, многие желудочно-кишечные заболевания лечат путем назначения соответствующей диеты. Не менее важно широкое использование с лечебной целью чистого воздуха, солнца и воды (физиотерапия). Таким образом, хороший уход, диететика и физиотерапия составляют основу лечения детских болезней.
С развитием серотерапии при некоторых болезнях (дифтерия, скарлатина) с успехом применяются лечебные сыворотки, получаемые при иммунизации лошадей токсинами или самими микробами.
Химиотерапия (сульфаниламидные препараты), лечение антибиотиками (пенициллин, стрептомицин, синтомицин) дают за последнее время блестящие результаты при пневмонии, менингите, дизентерии, токсической диспепсии, роже. Лечение витаминами тоже открывает широкие горизонты.
Медикаментозное лечение в детском возрасте очень ограничено и исчерпывается небольшим количеством средств (специфических и симптоматических).
При уходе за больным ребенком очень большое значение имеет чистота помещения; подметать комнаты нужно щеткой с влажной тряпкой. В комнату, где лежит больной ребенок, не следует допускать посторонних лиц, так как они могут занести какую-нибудь инфекцию; по этой причине так редко разрешается посещение ребенка в детских больницах. Исключения делают для тяжелобольных.
Необходима частая смена белья, хорошая стирка и проглаживание белья горячим утюгом; замывать пеленки не разрешается. Чтобы маленький или тяжелобольной ребенок не мочил матраца, под простыню подкладывают клеенку.
Одежда для ребенка должна быть удобной, без излишних складок и сшита из хорошо моющейся материи. В теплое время года она должна быть более легкой и не слишком теплой, чтобы не перегревать ребенка. Для новорожденных и детей первых месяцев жизни необходимы распашонки из мадаполама и фланели. Пеленки делают из более плотной материи
95
Рис. 13. Завертывание грудного ребенка.
надеть pac-
Рис. 14. Одежда ребенка старше года.
воздух в спе-
(полотно, бумазея, фланель) размером 100 X 100 см. Прежде чем завернуть ребенка в пеленку, на него нужно пашонку и обернуть вокруг ягодиц и в пахах в особую пеленку меньшего размера (50X50 см), сделанную из мягкой легко моющейся хлопчатобумажной ткани или, что еще лучше, из куска вчетверо сложенной марли (см. порядок завертывания по рис. 13).
Для детей после 3—4 месяцев жизни удобны штанишки-чулки.
Одежда детей старше года состоит из платьица или штанишек с пришитым или пристегнутым лифчиком (рис. 14). Желательно, чтобы верхняя одежда маленького ребенка была приятных пестрых цветов; если больному ребенку разрешается ходить, на него должны быть надеты чулки, туфли, пижама или теплый халат. Чулки должны пристегиваться к лифчику при помощи резинок; ношение круглых подвязок, стягивающих ногу вокруг бедер и тем самым нарушающих нормальное кровообращение, детям не разрешается.
В зимнее время грудных детей выносят на
мешках (рис. 15). В холодное время года старшие дети также должны быть одеты тепло и в случае необходимости находиться на воздухе в постели под теплым одеялом.
Ребенок должен иметь собственную посуду для приема пищи и специально предназначенные для него предметы ухода. Их необходимо тщательно мыть горячей водой, а что возможно — кипятить. Придя с работы, прежде чем подойти к больному ребенку, нужно вымыть руки и переодеться.
Больному ребенку необходимо ежедневно мыть лицо и руки и по назначению врача делать гигиенические ванны каждый день или через 1—2 дня.
Лицо тяжелобольного ребенка, шею и область за ушами протирают ватой, смоченной теплой водой; предварительно вокруг лица закладывают полотенце, чтобы не намочить подушку. Выздоравливающие больные умываются сами. Медицинская сестра подносит ребенку тазик. Вымыв руки, он моет лицо, а сестра следит за ним и, если он по возрасту или из-за слабости не может само-
циальных теплых
Теплый мешок.
Рис. 15. спальный
7 Детские болезни
97
стоятельно справиться со своим туалетом, помогает ему. Старшие дети могут пользоваться умывальником. У каждого ребенка должно быть свое мыло, зубной порошок или паста, зубная щетка и полотенце. Ежедневно по пробуждении ребенка сестра или няня оправляет его кровать, выздоравливающие дети старшего возраста делают это сами за исключением вытряхивания простынь и одеял, а также смены грязного белья на чистое.
Тяжелобольной ребенок при смене у него постельного белья не должен изменять лежачее положение на сидячее. Во время смены постельного белья маленького ребенка другая сестра или няня держит на руках, а ребенка старшего возраста перекладывают на другую, запасную кровать, а если таковой нет, прибегают к другому способу. Одна сестра подкладывает правое предплечье и кисть правой руки под туловище и голову больного, левую же руку кладет под крестец и слегка приподнимает больного над кроватью. В это время другая сестра или няня сменяет простыню, предварительно протерев подкладную клеенку. Прежде чем пропустить простыню под приподнятым ребенком, сестра складывает ее с двух концов в трубочку и, быстро продвинув один конец свернутой простыни под ребенком, расстилает ее в обе стороны.
При смене наволочки на подушке сестра приподнимает голову ребенка, а другая в это время меняет наволочку, а если нужно, то и подушку.
Во избежание пролежней тяжелобольного ребенка необходимо время от времени поворачивать с одного бока на другой и не давать ему долгое время лежать на спине; область крестца нужно ежедневно обтирать 20° спиртом (водка пополам с водой). При намечающемся пролежне (покраснение кожи на крестце) необходимо положить больного на резиновый круг так, чтобы пораженное место находилось под отверстием круга. Если пролежень уже образовался, на ранку накладывают марлю, смазанную мазью (борным вазелином, стрепто-цидовой мазью, мазью Вишневского и др.).
По указанию врача больной ребенок должен периодически получать гигиеническую, а в случае необходимости и лечебную ванну (см. ниже). При высокой температуре у больного ребенка часто сохнут губы и в углах рта образуются трещины. Поэтому необходимо чаще давать ему пить, а губы смазывать вазелином или ланолином.
Необходимо следить за чистотой рта больного ребенка. Маленьких детей поят подслащенной водой с фруктовым соком, а старших детей, кроме того, заставляют полоскать рот кипяченой водой или 2°/о раствором борной кислоты. Зубы ребенку ежедневно чистят зубным порошком или пастой при помощи мягкой щеточки или ватного тампона.
При поражении зева (ангина) старшим детям врач назначает полоскание рта различными лекарственными раствора-
98
ми (раствором риванола 1 : 1000 1—2 чайные ложки на стакан воды, раствором марганцовокислого калия и др.).
Необходимо следить за состоянием носа, уха. Для этого отверстие носа ежедневно прочищают ватным жгутиком, смоченным вазелиновым маслом, а наружный слуховой проход— сухим или слегка влажным жгутиком, смоченным кипяченой водой. Если назначены носовые капли, их впускают глазной пипеткой при лежачем положении больного, голову которого помощник фиксирует двумя руками.
Ушные капли пускают глазной пипеткой при положении ребенка на боку; предварительно их следует подогреть.
Глаза протирают ватой, смоченной кипяченой водой, по направлению снаружи кнутри. При пускании капель голову ребенка фиксируют рукой, затем большим и указательным пальцами раздвигают веки и глазной пипеткой пускают капли. Мазь вводят стеклянной палочкой: берут кусочек мази величиной с горошину и смазывают ею края век.
При рвоте ребенка кладут на бок. Если хотят узнать количество выброшенной при рвоте пищи, то шею ребенка обвязывают чистой, взвешенной заранее пеленкой; когда ребенка вырвет, пеленку снова взвешивают; прибавка в весе по сравнению с весом чистой пеленки покажет количество извергнутой пищи.
При частом послаблении, при поносах и дизентерии во избежание раздражения необходимо смазывать область заднего прохода вазелином. Ребенка кладут на подкладное фарфоровое судно или под него подкладывают лигнин или же серую хлопчатую бумагу, которые потом сжигают вместе с испражнениями. После испражнения ребенка необходимо тщательно подмыть теплой водой и смазать область заднего прохода вазелином. При выпадении прямой кишки ребенка кладут на бок и пальцем, смазанным вазелином, вправляют кишку обратно, после чего на задний проход накладывают повязку: сначала кладется марля и вата, затем живот ребенка обвязывается поперек бинтом; сзади в области крестца к поперечному бинту пришивается продольный бинт, который проводится через задний проход в промежность и прикрепляется к поперечному бинту в области пупка. При выпадении прямой кишки ребенка ни в коем случае не следует сажать на горшок или на судно; он должен испражняться лежа в подкладное судно или в пеленку.
Больным девочкам необходимо подмывать утром и вечером наружные половые органы спереди назад ватой, смоченной теплой водой. При раздражении и красноте наружных половых органов их необходимо смазывать висмутовой мазью.
Ниже мы остановимся на различных медицинских процедурах, к которым приходится прибегать в процессе лечения и ухода.
S9
7*
Собирание мочи у маленького ребенка. Для взятия мочи у мальчиков применяют толстую пробирку, края ее обклеивают липким пластырем или обвязывают бинтом, вставляют в пробирку половой член ребенка, пробирку приклеивают к лобковому сочленению или привязывают вокруг тела и помещают наклонно книзу. Ребенка фиксируют на кровати полотенцем, привязанным к бокам кровати. При этом ребенку назначают обильное питье. Девочек перед взятием мочи необходимо подмывать, чтобы бели, бывающие
Рис. 16. Собирание мочи у девочек.
у девочек, не попали в мочу, что может отразиться на результатах исследования. Для взятия мочи у девочек пользуются колбой с широким горлом, которую обклеивают липким пластырем и приклеивают к наружным половым частям. Кроме того, можно подложить под ягодицы ребенка тазик, причем ребенка фиксируют в постели двумя полотенцами (рис. 16). При полной невозможности получить таким образом мочу рекомендуется положить между ногами ребенка вату: когда ребенок помочится, вату выжимают и полученную мочу отправляют на исследование. Однако в вате остается часть форменных элементов и поэтому исследование будет неточным.
Можно получить также мочу для исследования или при задержке ее с помощью мягкого катетера. У девочек обмывают отверстие мочеиспускательного канала раствором марганцовокислого калия и затем вводят прокипяченный катетер в мочеиспускательный канал; мочу собирают в стерильную пробирку. У мальчиков введение мягкого катетера иногда не удается. Тогда применяют металлический катетер самого малого диаметра, который осторожно вводят в уретру, пригибая его почти к животу, а потом медленно поднимая вверх, затем вправо, после чего катетер попадает в мочевой пузырь и из отверстия показывается моча. Насилия применять не следует, так как легко можно сделать ложный ход.
Взятие мокроты. Мокроту добывают ватным тампоном на металлическом шпателе, который вводят глубоко до надгортанника; мокроту снимают оттуда после надавливания
шпателем основания языка и вызывания кашлевых движений. Дети обычно проглатывают мокроту, поэтому ее можно до бывать также при промывании желудка натощак; частицы мокроты вылавливают в промывных водах. Мокроту исследуют на диплококки, туберкулезные палочки и другие бактерии. Рекомендуется также собирать испражнения и исследовать их на туберкулезные палочки, которые нередко находятся в кишечнике.
Взятие слизи из зева и носа. Слизь из зева и носа берут специальным стерильным тампоном, находящимся в пробирке. Тампон вынимают из пробирки, осторожно смазывают им миндалины и так же осторожно вводят тампон в нос, чтобы не поранить слизистой оболочки; немедленно после взятия слизь посылают в лабораторию для посева и исследования (большей частью на дифтерийные палочки и гемолитический стрептококк).
Взятие желудочного сока для исследования и промывание желудка
Желудочный сок берут после пробного завтрака (старшим детям дают кусок белого хлеба с чаем, грудным детям — рисовый отвар) с помощью желудочного зонда.
Зонд вводят до задней стенки зева и, после того как у ребенка появятся глотательные движения, продвигают дальше без всякого насилия через пищевод в желудок; вскоре содержимое желудка начинает выделяться через зонд наружу. Его собирают в банку и отправляют в лабораторию для исследования. Для получения желудочного содержимого у грудных детей применяют мягкий нелатоновский катетер, который и вводят через рот и глотку или через нос и носоглоточное пространство. Предварительно к свободному концу его, откуда должен вытекать желудочный сок, присоединяют посредством короткой стеклянной трубочки резиновую трубку длиной в 60—70 см.
Для промывания желудка (рис. 17) к концу резиновой трубки присоединяют стеклянную воронку, в которую периодически наливают воду, рингеровский раствор или какуЮ-либо другую промывную жидкость по назначению врача. Воронку поднимают вверх, и вода поступает в желудок; при опускании воронки ниже стола, на котором лежит на боку ребенок с несколько опущенной вниз головой, содержимое желудка вместе с промывной водой выливается наружу. После того как все будет удалено из желудка, воронку вновь поднимают вверх и наливают новую порцию воды. Так повторяют несколько раз, пока из желудка не пойдет прозрачная жидкость. Под конец промывания в желудке оставляют небольшое количество рингеровского раствора (50—100 мл). Промывание желудка в домашних условиях прово
101
дят путем дачи ребенку большого количества тепловатой воды (1—2 л) до появления рвоты. Прибегать к этому мероприятию можно, конечно, только при условии, если ребенок еще способен глотать и находится в сознании.
Взятие испражнений. Испражнения у грудного ребенка берут с помощью тонкой стеклянной трубочки, которая
Рис. 17. Промывание желудка.
с одной стороны заткнута ватой, а другим концом просунута через ватную пробку в обычную стерильную пробирку; смазанную вазелином трубочку, после того как вынута вата, вводят в прямую кишку, и пробирка быстро наполняется испражнениями, после чего ее снова затыкают ватой. Пробирку с испражнениями отправляют на исследование на дизентерийные, брюшнотифозные и кишечные палочки.
Клизмы. Очистительные клизмы температуры 30—35 делают из резиновой груши с мягким наконечником или из кружки Эсмарха, на твердый наконечник должна быть надета резиновая трубочка. Кружку вешают на высоте 1 м над кроватью. Ребенок должен лежать на левом боку. Количество воды для новорожденного — 50 мл, в первом полугодии жизни— 100 мл, во втором полугодии—150 мл, от 1 года до 2 лет—200 мл, от 2 до 6 лет—300 мл, от 6 до 10 лет—400 мл.
102
Глубокие клизмы делают из кружки с длинным резиновым наконечником, который вводят за второй сфинктер прямой кишки. Ребенок при этом должен лежать на левом боку.
Горячие клизмы (задерживающие) температуры 39—40° вводят медленно. Количество жидкости (вода или рин-геровский раствор) 50—100 мл.
Масляные клизмы (слабительные) делают следующим образом: 30—100 мл прокипяченного подсолнечного масла вводят в подогретом виде в прямую кишку через резиновую грушу. Чтобы задержать клизму, задний проход у маленьких детей закрывают кусочком ваты, а ягодицы плотно сжимают на 10 минут. Если клизма не действует, через час делают обыкновенную водяную клизму.
Глицериновую клизму делают или из чистого глицерина (1—2 столовые ложки), или глицерин прибавляют в кружку с водой в количестве одной чайной ложки.
Лекарственные клизмы делают так же, но с прибавлением соответствующих лекарств.
Питательные клизмы делают 3—5 раз в день в количестве 50—100 мл (температура 40°); ребенок должен лежать на подушке на левом боку с приподнятым тазом; после клизмы задний проход закрывают кусочком ваты, а ягодицы сжимают на 5—10 минут. Питательные клизмы делаются: из сливок (50—100 мл+ 1 столовая ложка сахарного песка); из молока (50—100 мл + 1 желток и 1—2 чайные ложки сахара или 2 г пептона); из глюкозы с физиологическим раствором или из глюкозы с грудным молоком. За 30 минут до питательной клизмы необходимо сделать очистительную клизму.
Клизмы, успокаивающие нервную систему при судорогах, делают из хлоралгидрата, растворенного в воде и подогретого до 40° после очистительной клизмы; 35—50 мл 2°/о раствора медленно вводят через резиновую грушу, после чего на 10 минут сжимают ягодицы, чтобы ребенок не выпустил жидкость обратно.
Капельные вливания для медленного всасывания жидкости при обезвоживании организма делают из кружки Эсмарха с мягким наконечником, который прикрепляют к прямой кишке с помощью липкого пластыря; ниже крана кружки устанавливают стеклянную трубочку, в которой при открывании крана видно, как жидкость каплями течет к резиновому наконечнику, что дает возможность регулировать скорость истечения жидкости. Чтобы жидкость не остывала, на резиновую трубку недалеко от резинового наконечника кладут пузырь с теплой водой (45°). Кружку вешают на стене на высоте 1 м над кроватью; обычно вливают рингеровский раствор (100—200 мл) в течение 1—2 часов.
103
Пробные проколы. Прокол плевры. Помощник крепко фиксирует ребенка в сидячем положении, причем плечо больной стороны должно быть приподнято. Перед проколом кожу больного тщательно обтирают ватой, смоченной 7,5% спиртовым раствором танина. Прокол делают толстой иглой с 5-граммовым шприцем сзади по лопаточной линии в седь-мом-восьмом межреберном промежутке ближе к верхнему краю нижнего ребра или сбоку по подмышечной линии в ше-стом-седьмом межреберном промежутке. При попадании в плевру жидкость отсасывают шприцем. Если при отсасывании поршень входит обратно (отрицательное давление), жидкости в плевре нет; если при отсасывании отходят пузырьки воздуха, то игла находится в легком. После извлечения жидкости иглу быстро вынимают и оттягивают кожу вбок, чтобы воздух не попал в полость плевры. Место укола заклеивают ватой с коллодием. Полученную жидкость посылают в стерильной пробирке для исследования на диплококки, стрептококки и другие бактерии. Если жидкости много, ее отсасывают несколько раз тем же шприцем или специальным аппаратом.
Спинномозговой прокол. Ребенок лежит на правом боку, причем подбородок пригнут к груди, а колени — к животу. Так как спинной мозг кончается на уровне I поясничного позвонка, то можно делать проколы со II позвонка, не опасаясь повредить спинной мозг; опознавательным пунктом является линия, соединяющая гребешки подвздошных костей и проходящая через середину III поясничного позвонка. Прокол делают строго по средней линии, причем иглу вводят ближе к нижнему позвонку несколько наклонно кверху. Перед проколом спину протирают ватой, смоченной спиртом или йодом. По окончании пункции иглу быстро извлекают и заклеивают кожу ватой с коллодием. Полученную жидкость собирают в стерильную пробирку и посылают на исследование (белковые реакции, цитоз, БК, менингококк и др.), предварительно завернув пробирку в вату, чтобы жидкость не остыла, так как менингококки быстро погибают на холоду и не вырастают на культурах.
Впрыскивания. Подкожные впрыскивания лекарств делают прокипяченным однограммовым шприцем. Набрав лекарство из пузырька или ампулы, поднимают шприц иглой кверху и выпускают попавший туда воздух. Инъекции делают в подкожную клетчатку с наружной поверхности плеча или бедра после предварительной дезинфекции спиртом. Левой рукой оттягивают складку кожи, а правой вкалывают иглу в основание складки. Когда получается ощущение, что игла прошла в подкожную клетчатку, указательным пальцем надавливают на поршень шприца и вводят лекарство в подкожную клетчатку. Если кожа при инъекции бледнеет, это указывает, что жидкость идет в кожу, и тогда надо продвинуть иглу
104
глубже. По окончании инъекции иглу быстро извлекают и отверстие заклеивают ваткой, смоченной коллодием.
Подкожные вливания. Подкожные вливания подогретого стерильного рингеровского раствора 1 делают в подкожную клетчатку наружной поверхности бедра в количестве 50—200 мл на один прием в зависимости от возраста ребенка после предварительной дезинфекции кожи спиртом. Вливания производят с помощью аппарата Боброва или большим шприцем емкостью в 100—150 мл (медленно!).
Аппарат Боброва состоит из цилиндра с делениями, закрытого резиновой пробкой, в которую пропущены две изогнутые под прямым углом стеклянные трубочки: короткая соединяется с резиновым шаром для накачивания воздуха, а длинная— резиновой трубочкой с иглой. После обмывания кожи стерильную иглу вводят в подкожную клетчатку, куда при накачивании воздуха в цилиндр попадает теплый рингеровский раствор. По окончании инъекции кожу заклеивают ватой с коллодием. Кроме рингеровского раствора, вводят 5% раствор глюкозы в количестве 50—100 мл.
При употреблении большого шприца на него надевают прокипяченную резиновую трубочку, набирают теплый рингеровский раствор и на конец резиновой трубочки надевают стерильную иглу, после чего делают впрыскивание в подкожную клетчатку обычным способом. За неимением аппарата Боброва и большого шприца можно делать вливания обыкновенным 10-граммовым шприцем: теплый рингеровский раствор наливают в стерильный стакан, набирают в шприц и в теплом виде впрыскивают в подкожную клетчатку; после этого удаляют только один шприц, а иглу плотно закрывают стерильной ватой; в шприц набирают вновь рингеровский раствор и так повторяют до тех пор, пока не будет введено нужное количество жидкости.
Кроме того, можно делать вливания через прокипяченную стеклянную воронку, на которую надета резиновая трубочка; на другом конце трубочки находится игла; когда налитый в воронку теплый раствор потечет из иглы, ее вкалывают в подкожную клетчатку; воронку держат на высоте 1 м над кроватью, покрыв стерильной марлей.
Внутримышечные вливания. Внутримышечные вливания делают из 10-граммового шприца в переднюю поверхность бедра посередине. Действуют они гораздо быстрее, чем подкожные. После дезинфекции кожи спиртом иглу глубоко вкалывают в мышцу и медленно вводят жидкость, нажимая на поршень шприца. Обычно вводят различ
1 Состав раствора Рингера: Natrii chlorati 7,0
Kalii chlorati 0,12
Calcii chlorati 0,24 Aq. destill. 1000,0
105
ные лечебные сыворотки (дифтерийную, скарлатинозную), антибиотики и материнскую кровь. Перед инъекцией ампулы с сывороткой подогревают в теплой воде, затем завертывают их в вату или в стерильную марлю и ударом ножа отламывают верхний конец, после чего набирают сыворотку через иглу в шприц. Затем шприц поднимают иглой кверху, выпускают из него попавший воздух и делают инъекцию.
Внутривенные вливания. Внутривенные вливания делают детям раннего возраста при токсикозах (токсическая диспепсия, дизентерия и др.). В этих случаях вводят глюкозу, плазму крови.
В некоторых случаях вливают донорскую кровь после предварительного определения группы крови. Кровь вводят в количестве не более 5—10 мл на 1 кг веса ребенка. Для вливания чаще всего используют локтевую вену или вену головы, в которую после обычной дезинфекции кожи вкалывают иглу. В случае невозможности попадания в вену под кожей прибегают к разрезу кожи над веной и отсепаровке последней.
Введениелекарств в спинномозговой канал. После выпускания путем поясничного прокола спинномозговой жидкости в канал вводят назначенное врачом определенное количество разведенного пенициллина (при гнойном менингите) или стрептомицина (при туберкулезном менингите); возможно введение в канал и других лекарственных препаратов.
Взятие крови, а) Из локтевой вены; плечо умеренно сдавливают резиновым жгутом; после обычной дезинфекции кожи иглу вкалывают в вену по направлению к плечу и кровь насасывают шприцем или она сама вытекает в подставленный градуированный сосуд. Техника взятия крови из вены головы такая же. По окончании операции иглу извлекают и место прокола заклеивают ватой с коллодием; желательно поверх ваты забинтовать место укола стерильным бинтом на 1—2 дня. Взятие крови из вены делают как с диагностической (реакция Вассермана, бактериологический посев крови в колбу с бульоном), так и с лечебной целью (при уремии). б) Из мякоти пальца: уколом специальной иглой после предварительной дезинфекции кожи или обычной иглой — для всевозможных исследований крови, в) Из пятки: в случае невозможности получить кровь из вены берут кровь из пятки, причем после дезинфекции спиртом делают скальпелем разрез кожи V-образной формы под углом, открытым кверху, и кровь в количестве 3—5 мл собирают в подставленную пробирку.
Вдыхание кислорода. У недоношенных детей при воспалении легких и болезнях сердца применяют вдыхание кислорода. Кислородные подушки следует приготовить заблаговременно (за 2 часа) и держать в теплой комнате. На
106
подушку надевают чистую наволочку, а воронку для вдыхания промывают теплой водой. Воронку помещают перед ртом ребенка на расстоянии 1—3 см, осторожно открывают кран и слегка надавливают на подушку рукой так, чтобы небольшая струя кислорода медленно выходила из подушки. Кислород дают каждый час в течение 2—3 минут. За сутки можно дать от одной до четырех подушек кислорода. Следует иметь в виду, что основательное проветривание комнаты и прогулка на воздухе часто могут вполне заменить вдыхание кислорода.
Искусственное дыхание. При асфиксии и при глубоких обмороках производят искусственное дыхание. Открыв рот ребенку, освободив пальцем, обернутым ватой, полость зева от слизи и вытянув язык, поднимают руки ребенка кверху к голове, затем опускают, согнув их в локтях, на грудную клетку и осторожно надавливают на нее руками (у новорожденных следует избегать способа Шульце, который может вызвать внутреннее кровоизлияние).
Успешно применяется также способ Соколова: ребенок лежит на спине, причем врач одновременно пригибает подбородок ребенка к его груди, подложив руку под затылок, а согнутые в коленях ноги — к животу, после чего разгибает ноги и голову: в это время под кожу впрыскивают раствор камфары или кофеина и дают вдыхать кислород. Хорошо вынести ребенка на чистый воздух.
Грелки. При сердечной слабости к ногам кладут грелки. В качестве грелок употребляют резиновые пузыри и мешки, наполненные горячей водой температуры 45—50°, или обычные бутылки из-под вина, причем пробку тщательно укрепляют тряпочкой. Во избежание ожогов необходимо завертывать грелки в полотенце или надевать на них специальные чехлы. Хорошо вместо горячей воды насыпать в бутылки горячий песок, разогретый на противне. В последнее время применяют электрические грелки.
Холод. Пузырь наполняют холодной водой, снегом или льдом, кладут на голову при высокой температуре, а при различных болях — на другие части тела. Прежде чем завернуть крышку пузыря, из него необходимо выпустить воздух, слегка сдавливая пузырь. Пузырь завертывается в тонкое полотенце и привязывается к спинке кровати.
Массаж. Массаж широко применяют при различных детских заболеваниях (гипотрофия, рахит, детские параличи, запоры и др.).
Гимнастика. Гимнастику применяют у грудных детей при гипотрофии, рахите, а у более старших — при различных параличах и неподвижности в суставах. Дыхательную гимнастику применяют после плевритов и других легочных заболеваний.
107
Реакция Пиркета. На кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно протертую эфиром, наносят каплю чистого туберкулина; на расстоянии 10 см с помощью специального платинового борчика Пиркета вращательными движениями скарифицируют кожу (сухой контроль), а затем такую же скарификацию производят в капле туберкулина. Скарификация должна быть очень поверхностной, как при прививке оспы, без появления крови. Если нет борчика, надрез можно произвести оспенным ланцетом или тупым концом скальпеля. Через 24 часа, а иногда и раньше, на месте разреза появляется возвышающаяся над уровнем кожи папула. Согласно инструкции, принятой у нас, реакция считается положительной при наличии папулы и красноты диаметром в 5 мм.
Реакция Манту. Реакция Манту производится внутрикожно ив настоящее время применяется довольно широко. Техника ее сложнее и требует известного навыка. Для проведения ее нужна тонкая, предпочтительнее платиновая, прожигающаяся игла и туберкулиновый шприц с точно градуированными делениями. При применении этой реакции должны соблюдаться все правила асептики. В толщу кожи плеча или предплечья (но не под кожу!) почти параллельно поверхности вводят иглу и впрыскивают определенный раствор туберкулина в количестве одного деления шприца (при этом должна получиться белая папулка величиной в 4—5 мм, которая через несколько минут исчезает). Через 24 часа на месте укола появляется возвышенная красная папула. Величина папулы, считающейся положительной, варьирует от 8 до 20 мм.
Разведения туберкулина, которые применяют последовательно при реакции Манту, 1 : 1000, 1 : 10 000 и т. д. Реакция Манту более чувствительна, чем реакция Пиркета.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРИРОДНЫХ ФАКТОРОВ (СОЛНЦА, ВОЗДУХА, ВОДЫ) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ. НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Очень большое значение для закаливания здорового ребенка, а также для лечения больных детей имеет широкое использование чистого воздуха, солнечного света и воды. С этой целью необходимо в течение дня несколько раз основательно проветривать помещение, где лежит больной ребенок. Маленькие форточки для этой цели недостаточны. Перед проветриванием больного ребенка накрывают вторым одеялом и оставляют в той же комнате; лицо закрывать не следует. В последнее время детей, больных воспалением легких, выносят на 1—3 часа на чистый воздух даже зимой, причем бледный, синюшный ребенок на воздухе начинает легче дышать и спокойно засыпает. При затянувшемся гриппе надо обязательно выносить ребенка на улицу; тогда и кашель, и субфебрильная
108
температура проходят гораздо скорее. Летом больной ребенок должен все время находиться на воздухе и окна в палатах должны быть открыты; зимой тщательно укрывают ребенка и окно держат открытым 1—2 часа в день в зависимости от температуры наружного воздуха. Можно гулять с больным ребенком и по вечерам. Давно известно, как благоприятно действует на течение туберкулеза длительное пребывание на воздухе, применяемое в детских санаториях, где ребенок почти целый день лежит на террасе в специальном теплом мешке.
Воздушная ванна применяется для лечения ряда детских болезней, как, например, опрелость в грудном возрасте, различные кожные заболевания у более старших детей. Летом воздушные ванны делают на открытом воздухе, зимой — в теплом помещении. Ребенок лежит совершенно голым в постели от 5 до 30 минут. Воздушные ванны могут повторяться несколько раз в день. Горячие воздушные ванны (с помощью электрических ламп) применяются как потогонное средство при нефритах. Необходимо вести борьбу со старым, вредным предрассудком, а именно с боязнью простуды. Чрезвычайно полезно пребывание больного ребенка за городом, где воздух меньше загрязнен копотью и пылью, нежели городской воздух.
Следующим важнейшим фактором лечения больного ребенка является солнечный свет. Патогенные микробы погибают на ярком солнечном свете в течение нескольких минут, поэтому на окнах в комнате больного ребенка не должно быть никаких занавесок. Даже при кори не следует затемнять окон; если ребенку неприятен свет, следует положить его так, чтобы прямой солнечный свет не падал ему в глаза.
Для лечения рахита, туберкулеза и других болезней применяют солнечные ванны. Наибольшее количество ультрафиолетовых лучей наблюдается в горах, поэтому можно с большим успехом использовать горные местности для лечения туберкулеза и других болезней.
Солнечные ванны надо строго дозировать и тщательно отбирать детей для них; время инсоляции зависит, с одной стороны, от силы солнечных лучей в разное время дня и года в разных районах СССР, а с другой — от возраста ребенка и выносливости его по отношению к солнечным лучам. Во время солнечных ванн голову ребенка покрывают белой панамкой; продолжительность солнечной ванны колеблется от 5 до 30 минут, причем ребенок должен поворачиваться то грудью, то боком, то спиной. Продолжительность ванны увеличивается в зависимости от реакции ребенка на ванну и состояния его здоровья. Солнечные ванны можно принимать несколько раз в течение дня, но в общей сложности они должны продолжаться не более Уз—1 часа в день. Особенно осторожно надо
109
применять солнечные ванны в грудном возрасте, чтобы не вызвать перегревания ребенка. После солнечной ванны ребенка обтирают водой или делают обливание (34—35°), затем его одевают и держат в тени. Если во время солнечной ванны ребенок испытывает жажду, ему дают пить кипяченую воду.
Зимой применяются искусственные источники света, а именно кварцевая лампа, излучающая ультрафиолетовые лучи. Эта лампа применяется для общего освещения тела ребенка при рахите и туберкулезе желез. Голого ребенка кладут на чистую простыню на расстоянии 60—100 см от лампы, на глаза ему надевают синие очки.
Продолжительность облучения колеблется от 3 до 15 минут; сеансы назначаются через день, всего 15—25 сеансов. При неосторожной дозировке может появиться краснота кожи, которая быстро проходит при смазывании жирами.
Соллюкс —электрическая лампа в 1000 свечей, дающая большое количество тепловых лучей; применяется как болеутоляющее и рассасывающее средство.
Синий свет применяется при воспалении желез, воспалении легких в течение 10 минут 3 раза в день как болеутоляющее и рассасывающее средство.
Диатермия применяется при детском параличе (на позвоночник), при пневмониях (на грудную клетку) и при дизентерии (на живот) в течение 3—5 минут ежедневно в количестве 10—15 сеансов. Необходима осторожная дозировка тока, чтобы не обжечь ребенка.
УКВ (УВЧ). Ультракороткие волны с успехом применяют при скрытых мастоидитах и при пневмониях.
Гальванизация и фарадизация применяются для последовательного лечения детского паралича, при ночном недержании мочи и при других болезнях.
Третьим важным фактором лечения является вода. Всем больным (даже кожным) следует делать теплые (35—37°) гигиенические ванны; при резком ослаблении сердечной деятельности ванны временно прекращают. Грудным детям делают ванны ежедневно или через день, более старшим — по назначению врача, но не реже одного раза в пятидневку. Некоторые родители месяцами не купают ребенка из-за субфебрильной температуры (37,2—37,3°); между тем такие заболевания гораздо скорее проходят именно на воздухе и при широком использовании различных водных процедур. Помимо гигиенических, существует ряд лечебных ванн различной температуры. Так, теплые ванны (36—38°) применяют при воспалении почек; горячие ванны (38—40°) в течение 5—10 минут ежедневно применяют с большим успехом при воспалении легких, при пиелитах и при эпидемическом менингите. Ребенка погружают в ванну, температуру которой с 37° доводят до 40°; на
ПО
голову ему кладут пузырь с холодной водой или со льдом. Можно покрыть ванну большой простыней, связав концы простыни под ванной. Получается подобие гамака, на который и укладывают ребенка с приподнятой головой так, чтобы все тело его было покрыто водой. При малом пульсе ребенку до и после ванны дают сердечные средства (кофеин, камфора).
Горчичные ванны общие. Берут 100 г горчицы на 2 ведра воды температуры 37—40°; продолжительность горчичной ванны— 10 минут; принимают ее лежа. Ванну покрывают простыней, которой обвязывают шею ребенка, чтобы он не дышал испарениями горчицы. По окончании ванны ребенка обливают чистой водой. Горчичную ванну применяют при воспалении легких. Кроме общих, применяют ножные горчичные ванны при ложном крупе; на ведро воды температуры 40° прибавляют одну столовую ложку горчицы; обнаженные ноги тепло одетого ребенка погружают на 10 минут в воду, после чего необходимо облить ноги чистой водой, смазать маслом и надеть теплые чулки. Кроме горчичных ножных ванн, применяют простые горячие ножные ванны с температурой 40° (при ложном крупе).
Назначаются также лекарственные ванны с прибавлением различных средств.
Соленые ванны применяют чаще всего при рахите. На ведро воды берут 100 г обыкновенной поваренной или морской соли. Морскую соль растворяют за 2 часа до ванны в кастрюле с горячей водой и раствор выливают прямо в ванну. Температура ванны 34—35°, продолжительность—10 минут. Ванны делают через день по вечерам; после ванны ребенка обливают пресной водой. В теплые дни соленые ванны можно делать днем на воздухе на солнце. Количество ванн — 30—40. Лучше всего делать ванны летом.
Ванны с марганцовокислым калием применяют при пиодермии и всевозможных кожных гнойничковых заболеваниях ежедневно. Продолжительность ванны — 5—10 минут, температура 37—40°. После ванны ребенка обливают чистой водой. Обычно берут 4 кристалла марганцовокислого калия на ванну в 2 ведра воды (до слабо розовой окраски).
Углекислые ванны дети принимают редко, только при болезнях сердца. Естественные углекислые ванны применяют в Кисловодске из источника Нарзан. Продолжительность ванны — 5—10 минут; ванну принимают лежа. Вода доходит только до уровня сосков; голова ребенка должна быть поднята кверху, так как, надышавшись углекислотой, он может впасть в обморочное состояние. Количество ванн — 12 (через день). Кроме естественных, применяются искусственные углекислые ванны, для чего пользуются или баллоном с углекислотой, или особыми пластинками соды, которые
111
растворяют в воде, затем медленно добавляют раствор соляной кислоты. Температура ванны 30—35°.
Серные ванны (естественные — в Серноводске, Пятигорске и Мацесте) применяют при различных кожных заболеваниях, а также при ревматизме. Количество ванн— 12, продолжительность— 5—10 минут. При искусственных серных ваннах на 30 л воды прибавляют 60—80 г серного цвета. Температура ванны 30—35°.
Ванны с сосновым экстрактом назначают нервным детям. В воду (ЗЭ°) прибавляют !/2—1 чайную ложку соснового экстракта или соснового порошка на ведро воды; продолжительность ванны—10—15 минут. После ванны ребенка обливают чистой водой.
Горячие обертывания применяют как потогонное средство. На постель кладут шерстяное одеяло и клеенку, на клеенку — смоченную в горячей воде простыню; голого ребенка быстро завертывают в простыню и покрывают клеенкой и шерстяным одеялом. Через 20—30 минут простыню снимают, ребенка быстро обтирают и надевают на него теплое белье.
Горчичные обертывания производятся следующим образом. На постель кладут теплое одеяло, сухую пеленку, а поверх — пеленку, смоченную в горячей горчичной воде (2 столовые ложки горчицы на 2 стакана воды). Ребенка быстро завертывают в пеленки и одеяло на 20—30 минут, после чего обмывают теплой водой, надевают теплое белье и покрывают теплым одеялом.
Горчичник применяют при воспалении легких. Одну столовую ложку горчицы чистой или пополам с мукой (для маленьких детей) смешивают с 2—4 столовыми ложками горячей воды, получившуюся кашицу размазывают на носовом платке, покрывают другим носовым платком и прикладывают к груди или спине ребенка на 10 минут; затем покрасневшую поверхность обмывают теплой водой и смазывают прокипяченным подсолнечным или несоленым коровьим маслом.
Припарки делают из льняного семени, манной или овсяной крупы. Делают два небольших полотняных мешочка, наполняют их льняным семенем (Semina Lini) и опускают в стоящую на огне кастрюлю с кипящей водой; когда семена проварятся, мешочек вынимают, слегка остужают и прикладывают на больное место, предварительно смазанное жиром. Поверх мешочка кладут теплую бумазею; когда мешочек остынет, на его место кладут другой, а первый снова опускают в кипящую воду. Припарки кладут несколько раз в день на 10 минут.
Согревающий компресс применяют при воспалении лимфатических узлов, флегмонах, заболеваниях пищеварительного аппарата и т. д. Чистую тряпочку или марлевую салфетку, сложенную вдвое, смачивают горячей водой, выжи
112
мают и кладут на указанное врачом место. Поверх кладут кусок клеенки или вощаной бумаги, а затем слой ваты или кусок бумазеи немного большего размера, чем клеенка (или вощаная бумага), и все это забинтовывают или же завязывают завязочками, пришитыми к бумазее.
Компресс можно заменить сухим теплом или грелкой, синим светомпо ЮминутЗраза в день. Вместо воды для компресса иногда берут 15°/о раствор спирта или при раздражении кожи прокипяченное подсолнечное масло.
Соленые обтирания всего тела делают утром или вечером. На 1 стакан воды берут чайную ложку соли; температуру воды постепенно понижают с 35 до 25°. Обтирание делают постепенно, по частям, с последующим обтиранием всего тела мохнатым полотенцем.
Для лечения нервных детей применяют еще теплые души в течение 5—10 минут, причем температура воды постепенно понижается: за неимением душа можно использовать обычную лейку для поливания цветов. После душа ребенка обтирают мохнатым полотенцем.
Громадное значение при лечении больных детей имеет правильный уход. Поэтому тяжелобольных детей следует помещать в специальные детские больницы.
Кроме детских больниц, для лечения хронических заболеваний существуют детские санатории; там дети получают усиленное питание и проводят много времени на свежем воздухе.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В детском возрасте применение медикаментозных средств по возможности ограничивают.
Лекарство можно вводить через рот, подкожно, внутримышечно, внутривенно, интерлюмбально (в спинномозговой канал), в виде клизм, накожно, путем смазывания слизистых оболочек и при помощи ингаляций (вдыхание при помощи ингалятора) .
Через рот лучше всего назначать лекарства в растворах, микстурах и каплях. Для улучшения вкуса микстур к ним добавляют сахар в виде малинового, черносмородинового или других сиропов. Настои или отвары нельзя выписывать больше чем на 3—4 дня, особенно в летнее время, вследствие их быстрой порчи, когда лекарство теряет уже свое терапевтическое свойство.
Жидкие лекарства для внутреннего употребления дозируют ложками (чайными, десертными, столовыми) или каплями. Необходимо знать, что одна столовая ложка содержит 15 мл жидкости, одна десертная — 8 мл, одна чайная — 4 мл. Вес капель различных жидкостей разный: в 1 мл воды
8 Детские болезни
113
и разведенных в воде кислот и щелочей содержится 20 капель, в 1 мл растительного масла — 40 капель, в спиртовых настойках — 50 капель.
Лекарства в порошках нужно давать детям в небольшом количестве жидкости, желательно подслащенной. Добавлять порошки к пище (каше, киселю, супу) можно лишь в том случае, если они не обладают горьким вкусом или неприятным запахом, так как в дальнейшем один вид этой пищи может вызывать у ребенка отвращение и он не будет ее есть даже тогда, когда к ней уже не будет добавлено лекарство.
Маленьким детям нельзя давать лекарства в виде таблеток или пилюль; в таком виде лекарства могут принимать лишь дети старшего возраста.
Дозировка лекарств. Для определения повозрастной дозировки лекарственных препаратов Советская фармакопея (VIII издание) рекомендует пользоваться следующей схемой, принимая за единицу дозу взрослого.
Возраст	До 1 года	2 года	3 года	4 года	5 лет	8 лет	12 лет
Доза . .	V 40	V12	1/ю	»/8	‘/в	‘/4	*/з	*/□
При расчете дозы лекарства для детей в возрасте до одного года по месяцам жизни можно пользоваться схемой, предложенной Репкиным в процентах по отношению к дозе взрослых.
Возраст	0-3 месяца	4-6 месяцев	7-9 месяцев	10-12 месяцев
Доза .	2,5%	5%	7,5%	10%
Указанными схемами можно пользоваться при назначении детям большинства лекарств за исключением сердечных средств и химиопрепаратов, дозировка которых, основанная на анатомо-физиологических особенностях растущего организма, установлена путем клинического наблюдения над их действием и переносимостью детским организмом в зависимости от возраста. Клинические наблюдения показали, что для полного терапевтического действия этих средств дозы, вычисленные на основании приведенных выше схем, недостаточны и должны быть значительно повышены.
Для исчисления дозы сердечных средств можно пользоваться приводимой ниже схемой, предложенной проф. Троицким, принимая за единицу дозу взрослого.
114
Возраст	1—2 месяца	3-4 месяца	7-9 месяцев	10-12 месяцев	2-3 года	4-7 лет	8-9 лет	10-14 лет
Доза	о,1	0,2	0,25	0,3	0,4-0,6	0,7-0,75	0.8 0,85	0,7
В конце книги приведены различные группы лекарств, чаще применяемых в детском возрасте (табл. I—XI).
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ И МЕРЫ ОБЩЕЙ И СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
Детский возраст представляет весьма значительный период жизни — от рождения до 15 лет; отдельные этапы этого периода сильно отличаются своими биологическими особенностями. Эти биологические особенности ставят ребенка в определенную зависимость от окружающей внешней среды и определяют формы заболеваемости и причины смертности на различных этапах жизни ребенка.
От момента рождения до 15—20 дней ребенок называется новорожденным. Основной физиологической особенностью новорожденного является то, что в его организме имеется много черт не вполне законченного эмбрионального периода. Кожа новорожденного очень нежна, его кишечник значительно отличается своей работой и характером микробной флоры, его легкие, сердце, эндокринные железы функционально недоразвиты, функции многих органов, как и нервной системы, несовершенны, отдача и задержка тепла весьма неустойчивы, — все это делает новорожденного весьма чувствительным к внешним вредностям. Самый акт рождения, кроме того, является весьма серьезным моментом для ребенка и нередко при тяжелых родах служит причинным моментом заболеваний. Отсюда становятся понятными и формы заболеваний новорожденного, и причины смертности на этом этапе жизни.
Заболевания эти следующие: 1) дефекты развития, остатки эмбриональных процессов (уродства); 2) повреждения, которые наносятся плоду во время родов (родовые повреждения): кровоизлияния в мозг, вывихи, переломы и т. п.; 3) врожденные заболевания (сифилис и др.); 4) инфекции, которые проникают в организм ребенка во время родового акта (столбняк новорожденного, гонорея, сепсис). Все эти заболевания могут обусловливать смертность новорожденных.
Смертность грудных детей тем выше, чем моложе ребенок; наиболее высокая смертность отмечается в первые часы и дни жизни ребенка. Отсюда понятно, что основными мерами борьбы со смертностью грудных детей
8*
115
является забота о здоровье родителей правильная организация родовспоможения, правильный уход за новорожденным ребенком и обеспечение его материнским молоком. Все эти меры широко проводятся в Советском Союзе на основе растущего благосостояния широких масс, огромного развития профилактических и лечебных учреждений и законодательства, защищающего интересы трудящегося населения и охраняющего интересы женщины-матери.
Второй период жизни ребенка — грудной возраст (до конца первого года). В этом периоде, как ни в каком другом, наблюдается значительная интенсивность роста. Ребенок за один год утраивает свой вес. Для этого требуется относительно большое количество физиологически подходящей пищи, какой является молоко матери. Напряженность работы пищеварительного тракта и расстройства.. в правильном обеспечении этой важной функции определяют основные причины заболеваемости и смертности в этом возрасте.
Наиболее часты у грудных детей болезни пищеварительного тракта.
Основной причиной желудочно-кишечных расстройств в этом возрасте является лишение детей грудного молока и связанная с этим инфекция, попадающая в кишечник при искусственном вскармливании. Смертность в грудном возрасте наблюдается прежде всего среди детей, вскармливаемых искусственно.
Бактериологическое загрязнение коровьего молока, его не вполне подходящий химический состав, более плохое развитие детей на исключительно искусственном вскармливании (большая частота заболеваний рахитом) —все это определяет большую частоту желудочно-кишечных заболеваний детей, лишенных грудного молока, и их большую смертность. Отсюда понятны и меры борьбы — пропаганда грудного вскармливания, обеспечение матери возможности кормить грудью, обучение матерей правилам ухода за грудным ребенком, правильная организация смешанного кормления. Все эти меры широко и планомерно проводятся в Советском Союзе на основе советского законодательства, обеспечивающего матери отдых до и после родов и возможность кормления грудью, чем и объясняется значительное снижение смертности грудных детей после Великой Октябрьской социалистической революции в весьма короткие сроки. Основную работу в этом направлении проводят лечебно-профилактические детские учреждения, объединения больниц, поликлиник и консультаций (ясли, консультации, дома ребенка и т. п.).
На втором месте по частоте и тяжести в этом возрасте стоят болезни дыхательных путей. Дыхательные пути вследствие особенностей своей структуры легко доступны воз
116
действию внешней среды: в частности, через трахею, бронхи и легкие легко может проникнуть летучая инфекция (возбудители гриппа, кори, коклюша).
Меры борьбы с заболеваниями дыхательных путей состоят в широкой пропаганде правил гигиены: длительное пребывание ребенка на свежем воздухе во все времена года, чистота тела ребенка, его одежды и белья, а также помещения, в котором находится ребенок, оберегание ребенка от встречи с больными. В Советском Союзе большую оздоровительную роль играют детские учреждения, ставящие ребенка в наиболее благоприятные условия, пропагандирующие и прививающие населению правила гигиены и санитарной культуры. Оздоровительная роль в этом отношении яслей, домов ребенка, детских садов, площадок, хорошо организованных школ, летних лагерей и колоний огромна.
В возрасте от 1 года до 3 лет (ясельный возраст) и от 3 до 7 лет (дошкольный возраст) ребенок постепенно переходит на обычное кормление. Характер пищи его меняется, рост и прибавка в весе несколько замедляются. Однако пищеварительный и дыхательный тракты еще весьма легко подвергаются влиянию внешней среды. Поэтому заболевания кишечника и дыхательных путей и смертность от них еще значительны в этом возрасте и с ними следует вести энергичную борьбу. В этом возрасте могут также проявляться те вредности, которые ребенку пришлось перенести в грудном периоде: лишение грудного молока, кишечные заболевания, неправильное кормление, плохой уход, в результате чего развивается рахит, тетания, упадок питания (дистрофия), болезни кровотворного аппарата, хронические инфекции (туберкулез).
Но в этом возрасте появляется еще одна особенность, связанная с новой опасностью заболевания ребенка. В первые месяцы жизни (до 3—5) ребенок почти не заболевает острыми инфекциями (корь, скарлатина), что объясняется, с одной стороны, большой изолированностью грудного ребенка от внешнего мира, с другой — тем, что он от матери через плаценту и молоко получает готовые антитела, предохраняющие его от инфекционных заболеваний. Невосприимчивость детей первых месяцев жизни к указанным выше инфекциям объясняется еще и тем, что грудное вскармливание обеспечивает и наилучшее развитие детей. После года этот временный иммунитет постепенно ослабевает, ребенок все больше соприкасается с внешней средой (ползание, хождение, загрязнение рук и занос в рот инфекции, большая возможность контакта с инфекционными больными).
В результате в возрасте 1—2 лет дети начинают болеть инфекционными болезнями, причем к 3—6 годам заболеваемость повышается.
117
В этом возрасте дети чаше всего заболевают корью, скарлатиной, дифтерией, коклюшем, ветряной оспой и другими острыми инфекционными болезнями, от которых преимущественно зависит смертность в этом возрасте.
К раннему детскому возрасту относится еще группа заболеваний, связанная с плохим уходом за детьми и недосмотром. Сюда относятся травмы, особенно в крупных городах (трамвай, автомобиль), отравления, ожоги. В городах наблюдаются случаи отравления детей едкими щелочами, например каустической содой, ведущие нередко к смерти или тяжелым уродствам. Необходимо разъяснять населению значение соблюдения мер предосторожности при хра* нении таких веществ.
Меры борьбы с детской заболеваемостью и смертностью в основном сводятся к оздоровлению быта и жизни ребенка, к пропаганде правил гигиены и ухода. В этом отношении в Советском Союзе существуют неограниченные возможности благодаря значительному улучшению благосостояния трудящихся и оздоровлению труда и быта. В проведении этих мероприятий следует отметить огромную оздоровительную роль детских учреждений.
Кроме мер общего характера, необходимо широкое развертывание специфической профилактики: пропаганда и проведение предохранительных прививок против оспы, дифтерии, кори. Правильное проведение этих мер именно в раннем возрасте гарантирует их наибольшую эффективность.
В школьном возрасте (7—15 лет) происходит постепенное совершенствование и развитие организма ребенка: окончательно формируется нервная система и органы чувств. В более поздних периодах этого возраста начинается развитие половых желез, что сопровождается усилением процесса роста (в длину), усиленным развитием сосудистой и эндокринной системы. В эти периоды заболеваемость инфекционными болезнями уменьшается, однако встречаются заболевания сердечно-сосудистого аппарата, нервные болезни, болезни эндокринных органов, кровотворных органов. Сравнительно большое место занимают хронические инфекции (туберкулез и ревматизм).
Меры борьбы с заболеваемостью детей в этом возрасте — те же. Значительная оздоровительная роль профилактических и других детских учреждений (школ на открытом воздухе, площадок, летних лагерей, санаторных колоний, диспансеров).
Помимо этого, широко применяются также специфические мероприятия — прививки.
Борьба с туберкулезом строится на основе широко развернутой работы специальной противотуберкулез
118
ной организации, основной базой которой является диспансер, где ведется наблюдение над подозрительными на туберкулез и больными детьми. Обязательным также является вакцинирование новорожденных культурами ослабленной туберкулезной палочки (БЦЖ — бацилла Кальметта-Герена).
На базах диспансера, поликлиники, а также на малярийных станциях ведется организованная борьба с малярией. В последнее время такая же планомерная борьба развертывается и против ревматизма путем организации в поликлиниках кабинетов для приема больных ревматизмом детей. Работа в методическом отношении объединяется детской секцией Всесоюзного ревматического комитета.
Специальные меры профилактики острых инфекционных заболеваний
Острые инфекционные заболевания, будучи заразительными, требуют особых мер профилактики, которые слагаются из специальных мер санитарного порядка и мер специфической профилактики (вакцинации). Эти меры направлены: к уничтожению микробов в окружающей больного среде и недопущению попадания бактерий на предметы, воду, пищевые продукты; сюда относится текущая и заключительная дезинфекция предметов, которыми пользовался больной, и помещения, а также дезинсекция (уничтожение насекомых) и дератизация (борьба с грызунами— носителями паразитов); к ограждению здоровых лиц от источника инфекции; сюда относится изоляция больного и карантин тех лиц, которые соприкасались с заболевшим.
Больного изолируют или в специальной больнице, построенной таким образом, чтобы больной не мог заразить других и получить сам какое-либо другое инфекционное заболевание, или дома с соблюдением ряда правил, препятствующих распространению инфекции (отдельное помещение, одежда, посуда; отдельное ухаживающее‘лицо; текущая и заключительная дезинфекция). Для перевозки заразных больных должен иметься специальный транспорт.
Так называемая специфическая вакцинация заключается в повышении сопротивляемости человеческого организма к инфекционным заболеваниям путем введения в организм (под кожу или через рот) ослабленных или убитых микробов. Под кожу вводятся также ослабленные различными способами токсины. Эти вакцины способствуют образованию в организме противотел (антитоксинов и др.).	ч
119
В настоящее время такие прививки проводятся против многих инфекционных болезней. Против оспы прививки делаются ослабленным живым вирусом коровьей оспы (вакцины) — оспопрививание; против дифтерии — путем подкожного введения дифтерийного токсина, ослабленного обработкой формалином (анатоксин Рамона); эта обработка, лишая токсин ядовитого действия, не лишает его способности быть антигеном — повышать иммунитет; против брюшного тифа — подкожными прививками убитых бактерий тифа или через рот той же вакциной, особо приготовленной (по способу Безредки). Против кори прививка делается сывороткой человеческой крови (или гамма-глобулина), которая берется у любого взрослого человека, так как практически считается, что все взрослые перенесли корь в детстве и в крови их содержатся готовые противотела против коревого вируса.
Для предупреждения столбняка при ранах, загрязненных землей и грязью, вводится противостолбнячная сыворотка.
Органы здравоохранения ведут специальный учет острых инфекционных эпидемических заболеваний. Поэтому необходимо экстренно извещать по почте органы здравоохранения (гор-, облздравотделы и др.) о случае заразного заболевания с указанием эпидемического обследования очага, изоляции больного и дезинфекции.
Весьма важен правильно проводимый сигнализационный учет, т. е. немедленное сообщение школой в поликлинику о невыходе школьника по болезни, а поликлиникой или лечащим врачом сообщение в школу о болезни ребенка для принятия школьным врачом соответствующих мер— установления карантина и проведения дезинфекции.
СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ
БОЛЕЗНИ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Врожденные аномалии и уродства
Во время внутриутробного развития плода могут произойти различного рода отклонения от нормального строения тех или иных органов или частей организма. Нерезко выраженные отклонения (аномалии развития) могут не оказывать большого влияния на функцию органа; при более резких отклонениях могут образоваться уже уродства органа и даже всего организма ребенка в целом, значительно влияющие на общее как физическое, так и психическое развитие ребенка.
Причиной тех или иных аномалий и уродств является неправильная закладка органов или частей организма нередко еще в эмбриональном периоде, что происходит вследствие какого-либо заболевания матери инфекционного или токсического характера, а иногда и заболевания самого плода.
Со стороны кожи иногда наблюдаются врожденные сосудистые аномалии — телеангиэктазии, представляющие собой ограниченные красные пятна вследствие равномерного расширения кровеносных сосудов, расположенные обычно внизу затылка при переходе на шею или у переносья.
Нередко эти пятна становятся заметными только при крике; так называемые — «злые пятна».
В других случаях аномалии развития сосудов приобретают характер сосудистых опухолей — ангиом (naevus vasculo-sus), заметных и в спокойном состоянии ребенка; нередко эти опухоли с возрастом увеличиваются в размерах. Наблюдаются ангиомы в различных частях кожи: на лице, иногда в виде больших красных с цианотичным оттенком пятен, на туловище в виде множественных более или менее мелких образований.
В то время как телеангиэктазии не требуют какого-либо терапевтического или хирургического вмешательства, ангиомы должны подвергаться еще с детства энергичному лечению, так как в преклонном возрасте возможно перерождение их в злокачественные опухоли.
121
В настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения ангиом считается лечение радием. Менее эффективно хирургическое лечение: прижигание углекислотой и инъекции в толщу ангиомы спирта.
Со стороны пищеварительного тракта наиболее частыми уродствами являются «заячья губа» — уродство, образующееся вследствие несрастания зубного отростка верхней челюсти и мягких частей, и «волчья пасть», когда в твердом небе остается щель вследствие несрастания двух половинок твердого неба. При такого рода уродствах полости рта необходима операция, которую делают при заячьей губе, начиная с 2—3-месячного возраста, а при волчьей пасти — в возрасте не моложе 5 лет, с тем чтобы к моменту поступления в школу небо было закрыто.
Помимо указанных выше аномалий и уродств, у детей встречается еще ряд самых разнообразных отклонений от нормального развития: шестипалость на руках и на ногах; сращение пальцев; частичное или полное отсутствие пальцев на руках и на ногах; заращение заднего прохода (иногда только кожей, а иногда недоразвитие прямой кишки); врожденная косолапость; гипоспадия — отверстие мочеиспускательного канала не по середине, а внизу, около уздечки члена; врожденная головная водянка — от неправильного развития мозга, но иногда и вследствие врожденного сифилиса; микроцефалия — маленькая голова у детей с недоразвитием головного мозга; мозговые грыжи над переносицей или на затылке; заращение желчных протоков; врожденное сужение привратника желудка; расширение толстой кишки; расщепление позвоночника (spina bifida) и др.
Преходящая лихорадка
Преходящая лихорадка появляется на 2—6-й день жизни, чаще у детей с большим весом, сопровождается исхуданием и побледнением и зависят от обеднения организма жидкостью (лихорадка от жажды). При позднем появлении молока у матери, позднем прикладывании к груди и при слабом сосании ребенка преходящая лихорадка бывает очень часто. Температура поднимается до 38—39°. Кроме новорожденных, эта лихорадка встречается и у более старших грудных детей при недостаточном введении жидкости. При раннем (через 6—12 часов после рождения) прикладывании к груди и введении достаточного количества жидкости лихорадка встречается редко.
После назначения воды или раствора Рингера с глюкозой (Sol. Ringeri 100,0, Glucosae 5,0. DS. 1 чайная ложка 4—6 раз в день) температура быстро снижается и ребенок поправляется.
122
Половой криз новорожденных
У новорожденных, как у девочек, так и у мальчиков, нередко отмечается набухание грудных желез, достигающее иногда величины крупного ореха. При надавливании из набухшей железы выделяется жидкость, являющаяся по своему составу молозивом. Нужно заметить, однако, что практикующееся иногда в быту такое выдавливание «молока» ни в коем случае делать не следует, так как это может повести к травме ткани железы, инфицированию ее гноеродными микробами и к последующему гнойному воспалительному процессу (мастит новорожденных), в результате чего у девочек в зрелом возрасте может быть нарушение нормальной функции грудной железы.
У новорожденных мальчиков часто встречается водянка мошонки, а у девочек — припухая не и покраснение больших и малых губ и клитора. Иногда у девочек наблюдаются и слизистые выделения из вагины — вульвовагинит новорожденных.
Значительно реже бывают кровянистые выделения и даже алая кровь из вагины наподобие менструаций; появляются эти выделения в первые 3—4 дня после рождения, продолжаются от 2 до 5 дней и в дальнейшем не повторяются. В настоящее время такие явления у новорожденных объясняются реакцией организма новорожденного на выделяемые матерью гормоны, переданные ею плоду с циркулирующей кровью и оставшиеся в организме ребенка после его рождения.
Желтуха новорожденных
У большинства новорожденных детей и почти у всех недоношенных (более 90%) на 2-й и 3-й день жизни наблюдается желтушное окрашивание кожи различной интенсивности. Это— так называемая простая или физиологическая желтуха. Окрашивается обычно вся кожа новорожденного, нерезко желтеет слизистая полости рта и в редких случаях бывают окрашены склеры. Желтуха нарастает в первые 3—4 дня, а затем постепенно исчезает к 7—10-му дню жизни; но иногда желтушное окрашивание кожи при обычно физиологической желтухе продолжается в течение целого месяца. Подошвы и ладони обычно не окрашиваются, в моче желчных пигментов не обнаруживается и испражнения не бывают обесцвечены; в крови же отмечается повышенное количество билирубина. Причиной такой желтухи у новорожденных является повышенный распад эритроцитов и образование пигментов (билирубина) в крови; она может быть также вследствие того, что у некоторых новорожденных к моменту рождения и в последующие 2—3 дня все еще продолжается выделение желчных пигментов печени в ток крови, как это было в периоде внутри
123
утробной жизни из-за неполного раскрытия желчного протока (ductus choledochus).
Иногда обе эти причины возникновения физиологической желтухи новорожденных могут быть одновременно с тем или иным преобладанием одной из них.
У новорожденных в редких случаях могут наблюдаться и другие виды желтухи.
Желтуха от врожденного недоразвития желчевыводящих путей характеризуется резким окрашиванием кожи и склер, обесцвечиванием стула и темной окраской мочи; при этом всегда отмечается значительное увеличение печени. Такая аномалия развития поддается лишь хирургическому оперативному лечению, и то только в случаях сужения или заращения главного желчного протока при наличии желчного пузыря; в таких случаях производится сшивание желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой.
У новорожденных причиной желтухи может быть сепсис — септическая желтуха; сифилис — сифилитическая желтуха. В редких случаях наблюдается желтуха как проявление эпидемического гепатита (болезнь Боткина).
Наконец, у новорожденных может быть тяжелая форма желтухи, нередко сопровождающейся судорогами и в дальнейшем различными нервными явлениями (парезами, параличами и др.) вследствие поражения некоторых участков мозга и его ядер. На вскрытии в таких случаях обнаруживается прокрашивание желчью этих участков мозга. Это — так называемая ядерная желтуха, являющаяся одной из форм гемолитической болезни новорожденных. Болезнь эта иногда встречается у нескольких детей одной и той же семьи. Причина этого заболевания, как выяснилось в последнее время, заключается в гемолизе крови ребенка, происходящем от того, что в крови матери отсутствует так называемый резус-фактор. Летальность от такой желтухи очень велика и даже если ребенок выживает, могут остаться парезы и параличи. Другой формой той же гемолитической болезни может быть тяжелая прогрессирующая анемия новорожденных без желтухи.
Асфиксия новорожденных
Асфиксия по существу не является заболеванием, а лишь симптом, который вызывается весьма различными причинами. Различают асфиксию врожденную или внут-риматочную, которая возникает внутриутробно при нарушении притока кислорода к плоду во время родов, и асфиксию приобретенную, которая появляется у ребенка после рождения вследствие полной невозможности или затруднения легочного дыхания.
Причиной недостаточного притока кислорода к плоду во время акта родов являются различного рода нарушения пла
124
центарного кровообращения: преждевременное отделение последа, перекручивание пуповины и т. д.
Врожденная асфиксия может быть легкой, так называемая синяя асфиксия (asphyxia livida) и более тяжелой— бледная асфиксия (asphyxia pallida).
Синяя асфиксия характеризуется синюшной окраской кожи, редким дыханием, замедлением сердечных ударов при вполне удовлетворительном тонусе мускулатуры и нерезко пониженной рефлекторной возбудимости.
Бледная асфиксия отличается резкой бледностью кожи при значительной цианотической окраске слизистых губ; сердечные тоны при ней очень глухи и сильно замедлены, но иногда при далеко зашедших случаях пульс бывает и учащенным. Тонус мышц и все рефлексы при этом бывают снижены.
При синей асфиксии промежутки между дыхательными движениями значительно удлинены, но все же ребенок дышит, при бледной же асфиксии бывает полное отсутствие дыхания.
Приобретенная асфиксия характеризуется синюхой и зависит от некоторых врожденных пороков сердца, ателектазов легких, врожденных поражений центральной нервной системы, в частности дыхательного центра, вследствие мозговых кровоизлияний. До окончания родового акта плод в таких случаях не испытывает кислородного голодания и нередко ребенок родится без признаков асфиксии, но как только будет перерезана пуповина, вскоре выявляется синюха.
Предсказание серьезное, особенно при белой врожденной асфиксии.
Лечение. Отсасывание слизи из зева и рта мягким катетером с надетым на него резиновым баллоном; попеременно холодные (15°) и горячие (39°) ванны, искусственное дыхание (избегать способа Шульце), вдыхание кислорода, подкожные инъекции кофеина, лобелина и камфарного масла. Необходимо тщательное наблюдение за такими детьми ввиду возможного повторения припадков асфиксии.
Склередема и склерема
Склередема — отек подкожной клетчатки у слабых и недоношенных детей с ослаблением сердечной деятельности, с низкой температурой. Появляется на коже голеней, но может распространяться и на руки; при надавливании пальцем на пораженные места остается ямка; кожа бледна и глянцерита.
Склерема зависит от уплотнения жировой клетчатки. Характеризуется появлением на ногах плотной бледной опухоли, причем ямки при надавливании не образуется. Наблюдается у недоношенных детей и при тяжелых расстройствах питания, является плохим прогностическим признаком.
Лечение. Горячие ванны, согревание грелками, кофеин внутрь и под кожу.
125
Болезни новорожденных в результате родовых повреждений
Рис. 18. Кефалогематома на правой теменной кости.
тельных пятен черного
Роды иногда тяжело отзываются на ребенке и вызывают у него ряд повреждений.
Родовая	опухоль головы. Родовая опухоль
головы представляет собой ограниченный отек кожи, образующийся	под влиянием давления либо внутри
матки, либо при прохождении головки через суженный малый таз. Образуется вследствие просачивания серозной жидкости из сосудов в подкожную клетчатку. В зависимости от размеров родовая опухоль проходит более или менее быстро. У детей повторнородящих матерей она проходит через несколько часов, а у детей первородящих матерей иногда держится сутки и больше.
Кровоизлияния. Кровоизлияния бывают при родовой травме и зависят от ломкости сосудов, разницы между атмосферным и внутриматоч-ным давлением.
Кровоизлияния в кожу по величине бывают от небольших размеров в виде петехий (точечные кровоизлияния) до более или менее значи-цвета. Обычно все кровоизлияния в ко
жу, если не было ссадин и повреждений кожи, быстро проходят; ссадины кожи большей глубины, происходящие от наложения щипцов при родах, могут служить входными воротами для внедрения различного рода инфекций; во избежание этого такие ссадины кожи тотчас же после рождения необходимо смазать йодом, а при более глубоких ссадинах требуется наложение стерильной повязки.
Кровоизлияния в мышцы (гематомы) чаще всего наблюдаются на шее, в грудино-ключично-сосковых мышцах, в результате чего в дальнейшем может образоваться кривошея. Гематома шейных мышц обычно проходит самопроизвольно в течение нескольких недель. При наклонности к кривошее на второй неделе жизни рекомендуется делать теплые ванны (38—39°) и 2 раза в день легкий массаж больной стороны с пассивным движением головы. В упорных случаях кривошеи с резким укорочением грудино-ключично-сосковой линии позднее приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Кровяная опухоль головы (кефалогематома) происходит от разрыва капилляров и кровоизлияния между надкостницей и костью в области теменной кости; чаще быва-126
ет с одной стороны; на границе кровоизлияния прощупывается плотный валик; держится опухоль очень долго и делается очень плотной вследствие отложения извести; может нагноиться при инфицировании (рис. 18).
Лечение. Мягкая повязка на опухоль для предупреждения ушибов и инфицирования, а при абсцессе — разрез.
Кровоизлияния под мозговые оболочки наблюдается часто при ушибе во время родов, трещинах и вдавливании черепных костей. Разрывы синуса кончаются смертью. При кровоизлияниях часто наблюдаются судороги, затемнение сознания, иногда гемиплегия, птоз, парез лицевого нерва. Поясничный прокол часто обнаруживает кровянистую жидкость, не просветляющуюся при центрифугировании (гемолиз). Кроме того, кровоизлияние под мозговые оболочки бывает в результате авитаминоза К.
Предсказание серьезно: кровоизлияния под мозговые оболочки дают большую смертность.
Лечение. Лечение симптоматическое: лед на голову, клизма из хлоралгидрата и люминал при судорогах, покой, гемотерапия (10 мл в мышцу), осторожное кормление, высокое положение туловища, хлористый кальций.
Кровоизлияния во внутренние органы обнаруживаются на вскрытиях. Кровоизлияния в надпочечники влекут за собой быструю смерть. Разрывы печени и селезенки тоже дают внутренние кровотечения и заканчиваются смертью.
Повреждения и переломы костей. Во время родов, особенно при применении щипцов, могут быть повреждения и переломы различных костей скелета, но наиболее частыми бывают следующие повреждения.
Вдавления костей черепа, наблюдающиеся в большинстве случаев в передней части теменной кости, реже в области теменного бугра. При вдавлении черепных костей обычно не наблюдается каких-либо симптомов сдавления мозга и лечения они не требуют; только при очень глубоком вдавлении сейчас же после родов могут появиться мозговые явления в виде судорог, параличей и пр. В таких случаях требуется немедленная операция.
Трещины черепных костей возникают нередко одновременно с вдавлениями, но бывает и без них. Локализуются они обычно в области теменных и лобных бугров. Проходят трещины бессимптомно и лечения не требуют.
Переломы ключицы встречаются как при самопроизвольных родах, так и более часто при различного рода акушерских вмешательствах; протекают они благоприятно, срастаются хорошо и в большинстве случаев лечения не требуют. При полном переломе иногда приходится накладывать легкую повязку для ограничения движения руки, через 7—8 дней про
127
исходит уже полное срастание с образованием мозоли, которая потом постепенно рассасывается.
Перелом плечевой кости встречается сравнительно не часто, нередко происходит смещение отломков и поэтому приходится накладывать специальную повязку и лечение должно быть более тщательным.
Перелом бедра также встречается не часто, при нем необходимо подвесить ногу и наложить гипсовую повязку.
Болезни пупка
Пуповина состоит из двух пупочных артерий, пупочной вены и остатков желточного хода и мочевого хода, заключенных в эмбриональную ткань (вартонов студень). Пупочную рану после перерезки пуповины не следует перевязывать часто, а только при загрязнении повязки. На 7—10-й день остаток пуповины отпадает, а ранка смазывается йодом или 1°/о спиртовым (70°) раствором красного стрептоцида. При кровотечении из пупка ранка смазывается 5% раствором ляписа, а при упорном кровотечении производятся подкожные инъекции дифтерийной сыворотки (10 мл). При небольшом отделяемом из пупка после отпадения пуповины применяются ежедневные смазывания 70° спиртом. При язве на дне пупочной ранки применяется ежедневная перевязка и смазывание 1°/о спиртовым раствором красного стрептоцида.
Инфекция пупка. Источником инфекции пупка до отпадения пуповины могут быть загрязненные околоплодные воды.
После отпадения пуповины инфицирование пупочной раны может произойти при перевязке пупка нестерильным материалом, через загрязненные руки персонала и при купании через воду. Вот почему не рекомендуется купать новорожденных до отпадения пуповины.
При слабой степени инфекции может иметь место лишь замедление заживления пупочной ранки и постоянное выделение из пупка серозной, слегка мутной жидкости («мокнущий пупок»). От постоянного раздражения при мокнутии пупка может получиться разрастание грануляций и образоваться так называемый гриб пупка (fulgus umbilici)—возвышение над дном пупочной ямки величиной с горошину. Если эти грануляции сидят на тонкой ножке, их перевязывают стерильной шелковинкой, и через некоторое время они отмирают. Когда грануляции заполняют дно пупочной ямки, их осторожно прижигают палочкой ляписа, не затрагивая краев кожи.
В результате более тяжелой инфекции пупка может образоваться долго не заживающая гнойная язва пупка, при воспалении окружающей кожи вокруг пупочной ранки — омфалит (omphalitis), а если процесс распространится в глубь подкожной клетчатки, образуется флегмона пупка.
128
У слабых и истощенных детей может произойти и омертвение пораженного участка и образоваться гангрена пупка.
При переходе гнойного процесса из пуповины и пупочной ранки на пупочные сосуды в первые дни после рождения может развиться общий сепсис.
При попадании на пупочную ранку дифтерийной палочки ребенок может заболеть дифтерией пупка, при попадании в пупочную ранку спор столбняка новорожденный может заболеть столбняком.
Профилактика и лечение заболеваний пупка. При всякой перевязке пупочной ранки необходимо соблюдать тщательную чистоту рук и перевязочного материала. В первое время по отпадении пуповины ванну нужно делать только из кипяченой воды.
При заболеваниях пупка накладывают стерильную повязку; при флегмоне показано вскрытие ее и лечение ребенка пенициллином.
Пупочные грыжи в грудном возрасте встречаются часто; они зависят от слабого развития мышечного кольца и подкожной клетчатки в области пупочного отверстия и чаще всего наблюдаются у ослабленных и недоношенных детей. При вздутии живота, крике и кашле происходит выпячивание брюшины и кожи — грыжевой мешок, наполненный кишечными петлями. Обычно грыжа легко вправляется. Ущемление наблюдается редко. От настоящей пупочной грыжи необходимо отличать так называемый кожный пупок при хорошо закрытом пупочном отверстии; кожный пупок образуется вследствие наличия излишнего отрезка кожи в области пупочного кольца. Пупочная грыжа обычно проходит к 1—2 годам, когда ребенок окрепнет, и никакого оперативного вмешательства не требует.
Для более быстрой ликвидации пупочной грыжи рекомендуется ежедневно выкладывать ребенка на живот. Накладывать липкий пластырь, особенно в первые 2—3 недели жизни, не рекомендуется, так как под пластырем нежная кожа вокруг пупка легко раздражается и мокнет.
Сепсис новорожденных
Сепсисом называется общее заболевание организма, являющееся следствием постоянного или периодического проникновения микробов в ток крови из явного или скрытого гнойного очага в результате ослабления защитного аппарата (иммунитета). У взрослых благодаря хорошему защитному аппарату микробы в крови вскоре погибают и сепсис развивается значительно реже. У грудных и особенно у новорожденных детей в связи с общей слабой сопротивляемостью организма часто наблюдаются септические процессы. Источ-
9 Детские болезни
129
пиком сепсиса у новорожденных чаще всего является пуповина, затем царапины, опрелость и гнойнички на коже, царапины во рту при неаккуратном протирании рта, назофарин-гиты с переходом процесса на уши и периантральные клетки, далее кишечник и, наконец, легочные процессы с переходом на плевру, перикард, брюшину, мозговые оболочки и суставы.
Возбудителем сепсиса являются чаще всего стрептококки и стафилококки, реже диплококки, палочки инфлюэнцы и другие микробы, которые высеваются иногда при жизни из крови и обычно находятся в гнойных очагах на вскрытии. Инфекция попадает через инфицированные воды и лохии, загрязненное белье и предметы ухода, недостаточно чистые руки акушерки в родильной, загрязненные руки ухаживающего персонала в детской комнате, а также при наличии пиодермии и панарициев у матери или ухаживающего персонала. Очень редко сепсис развивается внутриутробно. Септические послеродовые заболевания матери не всегда приводят к заболеванию сепсисом ребенка. Роды в домашних условиях нередко являются причиной сепсиса. Особенно легко заболевают сепсисом недоношенные и ослабленные дети, дети, больные сифилисом и перенесшие тяжелую родовую травму.
Патологическая анатомия. На вскрытии при пупочном сепсисе обычно обнаруживают гнойные тромбы в пупочных сосудах, причем они могут находиться на некотором расстоянии от пупочной ранки, которая иногда уже совершенно зарубцевалась. Кроме того, бывают метастазы в суставы, флегмоны, перитониты, гнойничковые пневмонии. При сепсисе другого происхождения первичный гнойный очаг может находиться в различных органах (кожа, внутренние органы, кости).
Клиническая картина сепсиса довольно характерна и помогает в большинстве случаев поставить правильный диагноз, который подтверждается и патологоанатомически. Ранние признаки сепсиса различного происхождения следующие.
Потеря аппетита, отказ от груди и плохое сосание. Однако это может быть у недоношенных и ослабленных детей и при тугой груди у матери.
Быстрое падение в весе. Иногда ребенок при выписке из родильного дома уже теряет 300—600 г и даже 1 кг. Но ребенок убывает в весе и при плохом сосании, при недостатке молока у матери, что нужно иметь в виду при постановке диагноза. Частый жидкий стул, иногда оранжевый; рвота бывает редко.
Серая окраска кож?! вместо розовой, нередко с желтушным и цианотичным оттенком. На коже иногда появляется кореподобная или геморрагическая сыпь. В дальнейшем присоединяется склерема. Губы и ногти обычно цианотичны.
130
Приглушенные тоны сердца и учащенный пульс.
В 3А случаев температура повышена, чаще субфебрильная. Временами наблюдается однодневное повышение температуры до 39—40°.
По выздоровлении нередко долгое время держится темпе-ратура 37,1—37,Зр при хорошем общем самочувствии и прибавке в весе (дремлющая инфекция). Наконец, после временного затишья иногда снова наблюдается вспышка температуры (рецидивы). В 74 случаев температура при сепсисе остается нормальной, о чем необходимо помнить (замаскированный сепсис).
Селезенка почти всегда не увеличена и не прощупывается, но зато печень увеличивается постоянно и значительно. При пупочном сепсисе иногда отмечается напряжение прямой мышцы живота (симптом Краснобаева). При переходе процесса на брюшину появляется напряженный болезненный живот. Однако в дальнейшем течении перед смертью и при перитоните иногда живот становится мягким. Наконец, в некоторых случаях наблюдается отечность брюшной стенки. В половине случаев при пупочном сепсисе происходит позднее отпадение пуповины. Местно в области пупка образуется или корочка, или гнойное отделяемое, или кровянисто-гнойное отделяемое, а иногда припухлость и краснота кожи вокруг пупка; наоборот, в ряде случаев пупочное отверстие снаружи бывает совершенно нормальным, отделяемого нет. Кроме того, гнойное отделяемое из пупка бывает и при простом омфалите и не является симптомом только одного пупочного сепсиса.
В моче часто обнаруживают белок, эритроциты, реже гиалиновые и зернистые цилиндры. Со стороны крови часто бывает лейкоцитоз и нейтрофилез, моноцитоз и небольшое ускорение реакции оседания эритроцитов. В дальнейшем иногда развивается значительная анемия.
В самых тяжелых случаях изредка бывает кровавая рвота и черный кал (септическая мелена). Сознание часто затемнено и появляются судороги. Изредка присоединяются гнойные менингиты. Общее состояние обычно тяжелое.
При кожном сепсисе процесс нередко начинается с царапины, опрелости или небольшого гнойничка, которые вследствие несовершенства кожного барьера быстро переходят в флегмону. Вскоре появляются указанные выше симптомы сепсиса. Тяжелее всего протекает флегмона спины и шеи. Однако не каждую флегмону новорожденных нужно считать кожным сепсисом; многие из них при правильном общем и хирургическом лечении заканчиваются выздоровлением.
При оральном сепсисе наблюдается припухлость шейных желез и обычные симптомы сепсиса.
9*	131
Своеобразную форму сепсиса представляют так называемые т о к с и к о-с ептические заболевания новорожденных. Эти заболевания протекают при следующей клинической картине. Вначале, на 9—12-й день от рождения, дети бледнеют, становятся вялыми и плохо сосут грудь; затем появляется рвота и жидкий зеленый стул, который вскоре приобретает яркий оранжевый оттенок, зависящий от большого количества билирубина. Температура повышена до 38—39*°. Нередко появляется сильная одышка с раздуванием крыльев носа, а при выстукивании и выслушивании ребенка в легких сначала, почти ничего не удается отметить. При рентгенологическом исследовании обнаруживается резкое вздутие легких, а в дальнейшем — появление мелких очагов в легочной ткани. При выслушивании определяется немного влажных и сухих хрипов. На вскрытии находят тоже немного мелких очажков, которые при микроскопическом исследовании оказываются интерстициальной пневмонией (М. А. Скворцов). По мнению М. А. Скворцова, такая же пневмония встречается при обычном пупочном сепсисе. Заражение происходит, по-видимому, через загрязненные лохии, белье, предметы ухода, посуду, на которых находят стафилококки такие же, как и в зеве у ребенка (В. А. Крестовникова). В кале чаще находят кишечную палочку, редко стафилококки. Форма эта нередко протекает тяжело и дает большую летальность. Инфекция проникает, по-видимому, через рот; на вскрытии умерших детей со стороны пупочных сосудов изменений не отмечается.
Все виды сепсиса часто осложняются пневмониями, парентеральными диспепсиями, реже — отитами и пиелитами.
Диагноз сепсиса ставится на основании ряда упомянутых выше симптомов. Правда, в каждом отдельном случае налицо имеются далеко не все симптомы. Очень часто удается найти и очаг, вызвавший сепсис (пупок, кожа и др.), но иногда источник сепсиса остается невыясненным.
Предсказание при сепсисе очень серьезное. Чем позднее ставится диагноз и начинается лечение, тем выше летальность.
Профилактика. Профилактическими мерами являются: разукрупнение и боксирование детских палат (желательно размещение не более 15—20 детей в палате); достаточный тепловой режим (2(F) и влажность (60—70%); проветривание палат и облучение их кварцем; достаточное количество медицинских сестер в детских комнатах (не более 15—20 детей на сестру); изоляция детей от больных матерей; достаточное количество пеленок (25 штук на ребенка) и распашонок; тщательная стирка и стерилизация белья (или двустороннее проглаживание после стирки горячим утюгом); тщательная чистота помещения, тела и рук ухаживающего персонала и матери; ношение масок персоналом детской комнаты и ма
(32
терью при инфекционных заболеваниях; своевременное удаление персонала с пиодермией.
Перевязку пуповины в родильном доме и на дому делает обязательно медицинский персонал только по определенным показаниям (запах, промокание повязки, краснота кожи вокруг пуповины). В таких случаях пуповину смазывают 1% раствором красного стрептоцида в 70° спирту или раствором пенициллина; повязку меняют. Лучше всего применять обычную круговую повязку на пуповину со стерильным бинтом. Повязки с клеолом следует избегать.
Протирание рта производится осторожно только по назначению врача, чтобы не повредить слизистой оболочки. При появлении повторных заболеваний родильный дом закрывают, проводят основательную дезинфекцию и облучение палат кварцем.
Лечение. Больного ребенка немедленно изолируют или отправляют в больницу. Ему должен быть обеспечен тщательный уход и достаточное питание грудным молоком из груди, бутылочки, с ложечки, из пипетки или через зонд. Необходимо начинать лечение всеми средствами уже в родильном доме. Обязателен достаточный тепловой режим (20°) и влажность (60—70°/о), а также чистый воздух и свет в палате. Ребенку немедленно делают инъекцию пенициллина в мышцы наружной поверхности бедер 2—3 раза в день в течение 7—12 дней. В самых тяжелых случаях пенициллин вводят один раз в вену головы и 3 раза в мышцы. Суточная дозировка пенициллина на 1 кг веса 10 000—15 000 ЕД на 2—3 инъекции.
Вместе с пенициллином применяются сульфаниламидные препараты (сульфазол, белый стрептоцид, альбуцид) по 0,2 на 1 кг веса в день, разделив на 4 приема в течение 6—12 дней. При падении в весе применяются подкожные инъекции 50 мл стерильного 5% раствора глюкозы. Для поднятия тонуса организма через 3—5 дней делают переливание цитратной крови в вены головы по 5—10 мл на 1 кг веса или вводят противо-коревую сыворотку по 10—20 мл в течение 10 дней внутримышечно, или же кровь матери по 5—10 мл через день в мышцы бедра. Необходимы также сердечные средства (10% раствор кофеина, камфары подкожно по 0,3 три раза в день).
При выделениях из пупка пупочную ранку смазывают 1% раствором красного стрептоцида в 70° спирту и ставят на область пупка компресс из раствора риванола 1 : 1000 или из стерильного физиологического раствора. Все гнойные очаги своевременно вскрывают. Гной из суставов отсасывают пятиграммовым шприцем и в полость сустава вливают 10 000 ЕД пенициллина.
При кожном сепсисе флегмоны должны своевременно вскрываться. Мастоидиты при раннем применении комплексного
133
лечения и освещении сосцевидного отростка УВЧ (10—15 сеансов) тоже нередко проходят без операции; при отсутствии эффекта обязательна антротомия. Пенициллин оказывает эффект и при абсцедирующей септической пневмонии. При сепсисе с оранжевым стулом одновременно с пенициллином вместо сульфазола назначается альбуцид в той же дозе.
Столбняк новорожденных
Заражение столбняком происходит через пупочную рану, если при уходе за новорожденным не соблюдаются установленные правила гигиены. Такие случаи встречаются лишь
Рис. 19. Столбняк у новорожденного.
тогда, когда женщина рожает без правильно организованной помощи (не в родильном доме — роды на улице, в поле). Начальным симптомом является тризм (рис. 19).
Мать замечает, что ребенок при кормлении начинает судорожно сжимать сосок. Затем быстро развивается картина общих судорог и рефлекторных приступов. Часто развивается парентеральная диспепсия с упадком питания. Температура чаще повышена. Столбняк новорожденных — болезнь очень опасная, которая вскоре, в течение первых 3—5 суток, заканчивается смертью при явлениях пневмонии, тяжелых судорог и сердечных расстройств.
Смертность среди новорожденных — 80—1000/о.
Сывороточное лечение. Трудность лечения заключается в том, что к моменту развития клинических симптомов токсин глубоко повредил центральную нервную систему и лечебное действие сыворотки не очень надежно. Применяется комбинированный способ лечения путем введения сыворотки в канал и одновременно в мышцу.
Большие затруднения представляются при введении сыворотки в канал ввиду сильного опистотонуса больного и 134
сильной рефлекторной возбудимости. Поэтому перед впрыскиванием детям следует делать клизму из хлоралгидрата (0,5—1,0). Вводится 10 000 АЕ (антитоксических единиц) в спинномозговой канал и затем 50 000—100 000 АЕ в мышцу ежедневно в течение 3—5 дней. Такое лечение повторяют ежедневно или чередуют внутрилюмбальное введение с внутримышечным до значительного ослабления симптомов.
Симптоматическое лечение. Применяются средства, уменьшающие возбудимость центральной нервной системы: хлоралгидрат в клизмах (2% раствор, 25—30 мл грудным детям, 50 мл старшим) 3—4 раза в день; внутрь — 2°/о раствор бромистого натрия.
Уход, диететика, лечение. Главное правило лечения — предоставление больному полнейшего покоя и тишины. Желательно поместить больного в отдельную палату, занавесить окна. Персонал должен соблюдать полнейшую тишину. Все манипуляции с больным должны производиться как можно осторожнее, при больном не должно быть громких разговоров, так как всякие, даже небольшие, раздражения могут вызвать приступ судорог.
Кормить больного приходится жидкой и полужидкой пищей, нередко с ложечки или из чайника, так как он не может как следует раскрыть рот. Важен достаточный подвоз жидкости (сладкий чай, раствор глюкозы). В случаях затруднения глотания — клизмы из 0,85% раствора NaCl с 5% раствором глюкозы или введение рингеровского раствора и глюкозы (5°/о) под кожу (100—500 мл). Для грудных детей — грудное молоко, которое иногда приходится вводить через зонд. Одним из наиболее успокаивающих средств являются горячие (38—40°) ванны (1—2 раза в день по 10—12 минут).
Профилактика. У новорожденных необходим самый тщательный и асептичный уход за пупочной раной.
В случае сильного загрязнения землей кожи ребенка при уличных родах необходимо сделать предохранительную прививку (вводят 100 000 АЕ противостолбнячной сыворотки).
Недоношенные дети
Недоношенным ребенком называется ребенок, родившийся раньше 280 дней после зачатия. У первородящих недоношенные дети родятся чаще, чем у повторнородящих.
Причины недоношенности иногда трудно бывает установить, Наиболее частыми причинами недонашивания являются различные заболевания матери: сифилис, туберкулез, малярия, хронический нефрит, хронические заболевания печени, острые тяжелые инфекционные заболевания (скарлатина, тифы и пр.). Кроме того, досрочные роды могут быть вызва
135
ны часто повторяющимися искусственными абортами и различными заболеваниями половых органов женщины.
Случайная травма (падение и удар в живот), поднятие тяжести, тяжелая физическая работа также могут быть причиной рождения недоношенного ребенка.
Преждевременные роды могут быть вызваны также неполноценным питанием женщины во время беременности и недостатком витаминов. Не исключена возможность рождения недоношенного ребенка вследствие какой-либо психической травмы, а также наличия тяжелой невропатии матери.
Признаки недоношенности у ребенка: вес меньше 2500 гу рост меньше 45 см; голова несоответственно велика по сравнению с туловищем; кроме большого родничка, открытый малый и боковые роднички; уши очень мягки и плотно прилегают к черепу; кожа суха, морщиниста и покрыта пушком; ногти иногда не доходят до конца ногтевого ложа; яички часто не спускаются в мошонку; у девочек малые половые губы выдаются из-за больших; голос слабый и пискливый.
Недоношенные дети рождаются еще с большей функциональной неорганизованностью центральной нервной системы, чем дети, рожденные в срок, поэтому дыхание у недоношенных детей поверхностное, неправильное; такие дети страдают припадками синюхи вследствие недостаточно зрелой функции дыхательного аппарата. Кроме того, у них часто наблюдаются ателектазы (нерасправившиеся участки) легких, которые иногда занимают значительную поверхность, вследствие чего дыхательная поверхность легких резко уменьшается. Недостаточность теплорегуляции ведет к чрезвычайно быстрому охлаждению ребенка до 35° или быстрому перегреванию его до 40°. Наконец, недоношенные дети очень часто не только не берут грудь, но и не могут сосать ни из бутылочки, ни с ложечки, ни даже из пипетки вследствие незрелости сосательного и глотательного рефлекса.
Иммунитет у недоношенных детей в силу тех же причин недостаточен: они плохо переносят инфекции, например грипп и пневмонию.
Сосудистая система у недоношенных детей очень Нежна, у них часто в результате родов наблюдаются кровоизлияния в кожу и в мозговые оболочки. Кроме того, у таких детей в дальнейшем чрезвычайно часто развивается рахит и анемия.
Темпы развития недоношенных детей при условии соответствующего ухода за ними и правильного кормления их значительно выше, чем доношенных детей. Если доношенный ребенок к году утраивает свой вес, то недоношенный к этому возрасту увеличивает свой вес в пять раз, а иногда при малом весе при рождении и в шесть и более раз.
136
Здоровый недоношенный ребенок с весом не меньше 2000 г нередко к году догоняет по весу доношенного ребенка такого же возраста.
Приводимые зарубежными авторами цифры значительно большей смертности недоношенных детей, доходящей при первоначальном весе их в 1500—2000 г до 45%, а при весе в 2000—2500 г до 30%, в настоящее время в нашей стране во много раз снижены; в некоторых же учреждениях (отделение для недоношенных Института педиатрии Академии медицинских наук СССР) смертность у 81,5% недоношенных детей при весе их ниже 2000 г была сведена к нулю.
Как показали наблюдения последних лет, дальнейшее развитие недоношенных детей происходило нормально как в физиологическом, так и в психическом отношении и они вырастали полноценными, ничем не отличающимися от своих доношенных сверстников.
Уход за недоношенными детьми. В прежнее время недоношенных детей помещали в закрытые стеклянные ящики — кувезы. Теперь эти аппараты совершенно не применяются. При каждом родильном доме организуются палаты для недоношенных детей со специальным режимом. Сейчас же после рождения ребенка быстро смазывают подогретым кипяченым растительным или минеральным маслом и надевают на него теплые чулки, жилетку из простеганной марли и ваты и ватный капор. В ногах ребенка и по бокам кладут 3 бутылки или резиновые грелки с горячей водой (температура около 45р). В случае перегревания (повышение температуры до 38—39°) грелки снимают. Перепеленывают ребенка возможно быстрее в подогретые пеленки. Купают недоношенных детей в воде температуры 38—ЗЭЭ в хорошо нагретой комнате (не менее 20°) по возможности быстрее, причем после ванны ребенка завертывают в теплые пеленки.
Первую ванну делают после отпадения пуповины и затем повторяют каждые 2—3 дня. Перед тем как приступить к туалету недоношенного ребенка, необходимо тщательно вымыть и согреть руки. Лица с гнойными заболеваниями рук и больные гриппом к уходу за детьми не допускаются. У недоношенных детей чрезвычайно часто наблюдаются припадки асфиксии, от которых они погибают, если срочно не принять соответствующих мер; таким детям в течение суток дают 1—2 подушки кислорода, и при приступах синюхи, кроме того, впрыскивают 10% раствор кофеина под кожу в дозе 0,2—0,3 на инъекцию или дают внутрь 0,5% раствор, а также применяют средства, возбуждающие дыхательный центр (лобелии, цититон).
Если ребенок берет грудь, то его прикладывают к груди каждые два часа — всего 10 раз в сутки — с 6-часовым ночным промежутком. Обычно дети скоро устают
137
при сосании, а поэтому их прикладывают к груди от 2 до 5 раз; остальные 5 раз они получают сцеженное материнское молоко в количестве, необходимом в каждом отдельном случае. Если ребенок не высасывает нужного количества молока из груди, то его докармливают через соску сцеженным материнским молоком. Когда ребенок совсем не берет груди, его кормят 10 раз сцеженным грудным молоком. Если ребенок не может сосать соску, его кормят с ложечки или через пипетку в нос. В тех случаях, когда ребенок совсем не глотает, его приходится кормить через зонд (катетер № 12—15) 6—7 раз в сутки. По мере того как ребенок растет, его постепенно начинают кормить через соску, а потом прикладывают к груди.
Недоношенный ребенок требует большего количества калорий, чем обычный ребенок, а именно 140—150 калорий на 1 кг веса. Если у матери недостает грудного молока, то лучшим докормом является сцеженное женское молоко или кислое пахтанье с 5% сахара. Применение обычных смесей с отварами иногда тоже дает хорошие результаты при докорме. Если совсем нет грудного молока, то недоношенного ребенка можно вскармливать обычными смесями с отваром и давать в день 1—2 бутылочки пахтанья с сахаром. При плохой прибавке веса к обычным смесям для обогащения белками добавляют 2—4% несколько раз протертого творога (!/2—1 чайная ложка на бутылочку) или V4 чайной ложки белкового препарата плазмона, вскипятив один раз с ним смесь; перед кормлением смесь тщательно взбалтывают. Недоношенным детям ввиду частого рахита необходимо с 2 месяцев давать фруктовые соки и рыбий жир, начиная с 2—3 капель и доходя до у2—1 чайной ложки 2 раза в день. Прогулки в холодное время разрешаются лишь тогда, когда ребенок достигает 3 кг веса.
РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ПИТАНИЯ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ
Под расстройством пищеварения понимают общее заболевание, которое проявляется не только симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, срыгивание, рвота), но и общим нарушением обмена веществ и жизнедеятельности всех тканей и органов. Расстройством питания называется общее заболевание организма, характеризующееся отсталостью в весе и росте и протекающее часто без симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (понос и рвота). Каждое расстройство пищеварения влечет за собой более или менее значительное расстройство питания. Наконец, при расстройствах питания дети нередко заболевают расстройствами пищеварения, протекающими у них значительно тяжелее, чем у здоровых детей; поэтому в настоящее время и говорят о
138
«расстройствах пищеварения и питания», не разделяя эти обычно протекающие совместно явления.
Расстройства пищеварения и питания чаще наблюдаются в грудном возрасте. Среди причин смертности грудных детей эти расстройства занимают первое место (до ЗО°/о всех случаев смерти на первом году жизни). Дети, вскармливаемые грудью, заболевают гораздо реже и более легкими формами, чем дети, находящиеся на смешанном и искусственном вскармливании. Смертность среди последних в 8 раз больше.
При расстройствах пищеварения и питания резко изменяется общий вид ребенка, вес и рост его замедляются; кривая веса становится более плоской, чем в норме, наблюдаются остановки в весе, наконец, более или менее сильные и быстрые падения в весе, исхудание ребенка. Колебание утренней и вечерней температуры становится более резким (на 0,5° и больше), наблюдаются резкие повышения и падения температуры; тургор кожи снижается, кожа становится бледно-серого цвета; вследствие исхудания и резкого уменьшения подкожного жира появляются морщины на лбу и складки на бедрах; наблюдается пониженный (гипотония) или повышенный (гипертония) тонус мышц. Сон становится беспокойным, ребенок много плачет, иногда появляется сонливость или судороги; пульс и дыхание становятся неправильными и то учащаются, то замедляются; испражнения становятся жидкими и частыми. Ребенок начинает отставать от своих сверстников в развитии статических функций (долго не сидит, поздно начинает ходить), а также и психических (не говорит, мало улыбается).
Существуют условные знаки для обозначения различных видов испражнений, которые обычно и проставляются на температурном листе (ниже приводятся эти условные знаки). Различают несколько характерных видов испражнений: нормальный кашицеобразный стул (V) золотисто-желтого цвета с слегка кислым запахом, бывающий у большинства хорошо развивающихся, здоровых, вскармливаемых грудью детей; нормальный более плотный (I), частью оформленный стул светло-желтого цвета, иногда с нерезким гнилостным запахом, бывающий у вскармливаемых коровьим молоком грудных детей; зеленый кашицеобразный стул наблюдается при лежании пеленки в течение нескольких часов, когда нормальный желтый стул приобретает зеленый цвет вследствие превращения билирубина в биливердин; коричневый скудный стул, наблюдаемый у голодающих детей (голодный стул--); диспептический стул ( +4)
зеленый, жидкий, часто кашицеобразный с небольшой примесью слизи, более или менее обильный, с белыми комочками мыльных жиров, бывает при различных формах диспепсии; мыльно-жировой стул (□), кашицеобразный или оформленный, бело-серого цвета, наблюдается при искусственном вскармливании при полном непереваривании молока или у детей, получающих белковое молоко (в последнем случае появление мыльно-жирового стула вместо водянистого или диспептического является признаком правильного диететического режима); жидкий, водянистый стул когда пеленка обильно пропитана жидкостью и покрыта скудными частицами испражнений зеленоватого цвета — типичный стул при токсической диспепсии; слизистый стул (X) зеленого цвета, иногда обильный,
139
иногда скудный, с большим количеством слизи, иногда белого цвета, сог стоящий из одной слизи с жилками крови; часто к испражнениям примешивается большее или меньшее количество крови; такой стул бывает чаще всего при дизентерии, а также при вторичных колитах; при наличии крови стул обозначается на кривой красным цветом. Отсутствие стула при запорах обозначается знаком (0).
В дореволюционной России, несмотря на то, что подавляющее большинство женщин (работниц и крестьянок) кормило детей грудью, смертность детей на первом году жизни доходила до 25—30%. Смертность эта в течение многих десятилетий колебалась в небольших пределах, но стойкого понижения совершенно не наблюдалось. Это объяснялось тяжелым экономическим положением и низким культурным уровнем трудящихся до Великой Октябрьской социалистической революции. После Великой Октябрьской социалистической революции смертность грудных детей благодаря коренному изменению социально-бытовых условий трудящихся резко уменьшилась.
В ухудшении общего состояния ребенка, расстройстве питания и пищеварения играют роль следующие факторы: плохой уход, душный и спертый воздух, слишком тесная одежда, перегревание, отсутствие про,ветрива1Н|Ия комнат, недостаточное пребывание на чистом воздухе, грязное белье, грязные предметы ухода и посуда («рожки», соски, бутылки, кастрюли), грязные руки ухаживающих лиц, обилие мух, недостаточное питье воды летом в промежутках между кормлениями, неправильное кормление (беспорядочное кормление при каждом крике ребенка и днем, и ночью, перекорм ребенка грудью, ранний прикорм, перекармливание ребенка большими количествами коровьего молока или жирными смесями, особенно летом), недоедание ребенка при недостаточном количестве молока у матери, сильное разведение коровьего молока (% воды), недостаточное суточное количество молочной смеси, недокорм ребенка.
Из составных частей коровьего молока в нарушении пищеварения главную роль играют углеводы и жиры. Вследствие брожения углеводов под влиянием бактерий происходит раздражение кишечной стенки, уменьшение отделения ферментов и кишечного сока, в результате чего появляется усиленная перистальтика, вздутие живота вследствие развития газов, поносы, срыгивание и рвота, т. с. возникает расстройство пищеварения. Наибольшей способностью к брожению обладает молочный сахар. Повышенное количество углеводов нередко является причиной расстройства пищеварения и питания. Недостаточное количество углеводов тоже может вызвать расстройство питания. При перекорме жирными смесями происходит разложение жира бактериями на низшие жирные кислоты, которые раздражают кишечные стенки и могут вызвать расстройство пищеварения. Длитель
но
ный перекорм жирными смесями ведет к полному неусвоению молока и развитию мыльно-жирового стула (в результате процессов гниения и связывания низших жирных кислот с кальцием образуются жирные мыла, из которых и состоит мыльно-жировой стул). При длительном отсутствии жира в пище понижается общее состояние ребенка и способность сопротивления инфекциям. Белки пищи задерживают брожение углеводов и поэтому являются важным лечебным фактором при расстройствах пищеварения и питания. Количество солей, имеющее большое значение для задержки в организме воды вместе с углеводами, в комбинации с другими составными частями пищи, по-видимому, играет некоторую роль в этиологии расстройства питания. Если ребенку не дают летом воды в промежутке между кормлениями, то в результате усиленного потения и отдачи воды из организма может появиться «лихорадка от жажды» (повышение температуры до 38—39э) и последующее расстройство пищеварения.
Сильное обезвоживание организма (эксикоз) при токсической диспепсии сопровождается тяжелым общим состоянием. Недостаточное введение витаминов также может играть роль в этиологии расстройств пищеварения и питания. Неосторожное введение фруктовых соков в слишком большом количестве нередко вызывает понос вследствие раздражающего влияния органических кислот, содержащихся во фруктовых соках.
Большую роль в этиологии расстройств пищеварения и питания играет инфицирование кишечника бактериями. Инфекция может быть занесена извне через рот (экзогенная инфекция), а иногда происходит заражение бактериями, живущими в толстых кишках, более высоких частей кишечника, обычно свободных от бактерий.
Нормально бактерии живут только в толстых кишках; тонкие кишки и двенадцатиперстная кишка почти совершенно свободны от бактерий благодаря защитительной роли ферментов и кишечного сока. При различных условиях — перегревании, общем инфекционном заболевании, неправильном составе пищи — может произойти повреждение кишечного эпителия и нарушение правильного отделения кишечного сока и ферментов. Бактерии, живущие в толстых кишках, получают возможность проникнуть в тонкие кишки и даже в двенадцатиперстную кишку и желудок. При заносе бактерий извне с пищей они погибают частью в кислом желудочном соке, частью от действия ферментов и кишечного сока в тонких кишках. Для развития заболевания нужны особые условия, о которых говорилось выше.
При диспепсии чаще всего находят В. coli, В. proteus vulgaris.
Летом бактерии легче попадают в молоко, размножаются в нем и образуют ядовитые токсины (экзогенная инфекция); сырое, прокисшее, загрязненное молоко может вызвать тяжелое расстройство пищеварения. При кипячении микробы уничтожаются, остаются только споры, которые при сохранении молока на холоду не могут развиваться; поэтому кипяченое
141
молоко гораздо безопаснее сырого. Тем не менее испорченное, разложившееся под влиянием бактерий молоко даже после длительного кипячения все-таки может вызвать тяжелое расстройство пищеварения, так как многие продукты жизнедеятельности бактерий не разрушаются при кипячении. И. И. Мечников, П. В. Циклинская считают, что при токсической диспепсии имеются определенные возбудители, а именно В. proteus vulgaris. Существует определенная группа дизентерийных палочек, которая вызывает летом эпидемическое заболевание детей — дизентерию. Редко вызывает расстройство пищеварения паратифозная палочка (А и В). Наконец, существует так называемая парентеральная инфекция, в результате которой тоже расстраивается пищеварение. При многих лихорадочных заболеваниях (ангины, грипп, пневмонии и т. д.) в результате вредного влияния бактериальных токсинов нарушается химизм пищеварения и понижается сопротивляемость кишечной стенки по отношению к бактериям — обычным обитателям толстых кишок; вследствие этого бактерии проникают в тонкие кишки, разлагают составные части пищи и вызывают расстройство пищеварения.
Недоношенные, слабые дети, двойни и тройни, дети с врожденными пороками сердца, невропаты, страдающие эксудатив-ным диатезом, плохо сопротивляются инфекции и легко заболевают расстройствами пищеварения и питания, особенно при искусственном вскармливании в жаркое время года. Особенно тяжело болеют дети, страдающие гипотрофией и атрофией. Парентеральными инфекциями часто заболевают грудные дети в таких учреждениях, где нет хорошего ухода, не проводится строго индивидуальная изоляция и не соблюдается асептика.
Профилактика расстройства питания и пищеварения. Главное значение в профилактике расстройств питания и пищеварения имеют следующие моменты:
1)	улучшение бытовой обстановки, повышение культурного уровня населения, улучшение жилищных условий, широкое использование воздуха и воды, чистота жилища, белья и предметов ухода, борьба с мухами. Опыт работы детских учреждений (яслей, домов матери и оебенка) показывает небольшую заболеваемость расстройствами питания в этих учреждениях; гораздо меньше заболевают также дети, матери которых аккуратно посещают консультации;
2)	грудное вскармливание без прикорма до 6 месяцев;
3)	хорошее молоко из определенных совхозов или колхозов;
4)	правильное кипячение, охлаждение и хранение молока на холоду;
142
5)	тщательное мытье бутылочек сейчас же после того, как ребенок высосал молоко, и ежедневное тщательное кипячение сосок;
6)	правильное питание, т. е. отсутствие перекорма, недокорма и беспорядочного кормления;
7)	санитарно-просветительная работа среди матерей в консультациях и ознакомление их с причинами детских поносов;
8)	предохранение ребенка от перегревания в душной комнате или благодаря слишком теплой одежде;
9)	обязательная дача летом ребенку кипяченой воды в промежутках между кормлениями;
10)	предохранение детей от инфекций.
Существует много классификаций расстройств питания, на основании которых составлена приводимая ниже классификация.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАССТРОЙСТВ ПИТАНИЯ И ПИЩЕВАРЕНИЯ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ, ПРИНЯТАЯ IV ВСЕСОЮЗНЫМ СЪЕЗДОМ
ПЕДИАТРОВ
А. Хронические расстройства питания:
1. Гипотрофия.
2. Атрофия.
Б. Острые расстройства пищеварения:
1.	Диспепсия простая.
2.	Диспепсия токсическая.
3.	Колит.
4.	Дизентерия.
Примечание. В классификации IV съезда третьей формой острых расстройств пищеварения был указан колит, но в 1934 г. на Всесоюзном совещании по вопросу желудочно-кишечных расстройств к острым расстройствам пищеварения была добавлена четвертая форма — дизентерия.
ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ПИТАНИЯ
Простой диспепсией называется в большинстве случаев общее заболевание организма, характеризующееся поносами и диспептическим стулом, срыгиванием или умеренной рвотой со вздутием живота вследствие образования газов. Общее состояние ребенка при этом нарушается нерезко: появляется небольшое беспокойство, ребенок становится крикливым, меньше и хуже спит; кривая веса становится более плоской. Экзогенная и эндогенная кишечные инфекции также играют здесь большую роль наряду с другими причинами. Особенно увеличивается количество заболеваний острой
143
диспепсией летом и преимущественно у детей искусственно вскармливаемых. Различают несколько форм простой диспепсии.
Физиологическая диспепсия. Нередко у здоровых, прекрасно развивающихся грудных детей с первых месяцев жизни бывает не золотисто-желтый, а зеленый, более частый (5—6 раз в день) стул, по-видимому, вследствие усиленной перистальтики кишечника. Общее состояние ребенка не нарушается, он весел, хорошо спит, живот у него не вздут, кожа розовая, тургор хороший, вес нарастает.
Причина этого явления еще не вполне изучена, и она зависит, вероятно, от особенностей пищеварения у таких детей и в известной мере от состава женского молока. Никакого лечения, помимо соблюдения обычных правил гигиены и нормального питания, не требуется.
Диспепсия от перекармливания. Заболевание начинается обычно с появления небольшого беспокойства и учащения стула. Ребенок, вскармливаемый грудью, переносит долгое время большие количества пищи без всяких нарушений пищеварения. Путем срыгивания ребенок легко освобождается от излишних количеств пищи. При искусственном вскармливании выносливость по отношению к коровьему молоку значительно ниже, чем к грудному. Тем не менее здоровые дети иногда довольно долго выносят даже очень большие количества коровьего молока, далеко превышающие норму (1 л), пока, наконец, не заболевают расстройством пищеварения.
Хорошо известно, что многие матери, стремясь к тому, чтобы дети были толстыми, всячески стараются дать им как можно больше пищи. На самом деле мы знаем, что чрезмерно полные дети — это больные дети, которые легко заболевают и плохо переносят болезни. Некоторое время при перекорме такие дети развиваются нормально до тех пор, пока какой-нибудь внешний момент (перегревание, инфекция) не вызовет нарушения равновесия и не повлечет за собой расстройства питания и пищеварения.
Искусственно вскармливаемые дети гораздо чаще болеют диспепсией, чем дети, вскармливаемые грудью. Помимо количественного перекорма, причиной диспепсий является также качественный состав смеси: жирные смеси, углеводы, главным образом молочный сахар, в большом количестве и при долгом употреблении, особенно летом, плохо переносятся многими детьми. Нужно назначать концентрированные смеси в небольшом количестве. Летом жирных смесей вообще лучше не назначать.
Клиника. Заболевший диспепсией ребенок начинает кричать и днем, и ночью, плохо спит, внезапно вскрикивает от болей в животе. Кривая веса ребенка становится не такой
144
крутой, как раньше. Ребенок начинает более или менее сильно срыгивать свернутым или несвернутым молоком, иногда появляется даже небольшая рвота, стул учащается и становится зеленым с белыми комочками, более жидким, с небольшим количеством слизи (диспептический стул). Живот у ребенка вздувается, образуется много газов вследствие брожения углеводов в кишечнике под влиянием бактерий. Язык обложен. Иногда наблюдается небольшое повышение температуры неправильного типа.
Предсказание у детей, вскармливаемых грудью, благоприятное; у детей, вскармливаемых искусственно, прогноз нужно ставить осторожно.
Лечение. При беспорядочном кормлении (кормление не по часам и ночью) и при перекармливании ребенка сначала дается покой пищеварительному тракту на 6—12 часов, в зависимости от состояния ребенка, с назначением водной диеты вместо груди ребенку дается жидкий чай без сахара, кипяченая вода или рингеровский раствор 1 в том же количестве, в каком он получал грудное молоко. Мать должна сцеживать молоко. Дальше устанавливается строгое кормление по часам (через 3!/2 часа с 6-часовым ночным перерывом). Кормление грудью начинается через 6—12 часов после водной диеты, причем мать кормит сначала по 5 минут, а затем 10—15 минут, не дожидаясь улучшения испражнений.
Средняя продолжительность болезни около 15 дней, иногда болезнь протекает подостро и держится дольше. При беспорядочном кормлении большими количествами коровьего молока детям, вскармливаемым искусственно, назначается также на 6—12 часов чайная диета, а потом половинное количество суточной порции молока пополам с отваром на 6 кормлений, причем вместо недостающего количества жидкости дается чай; доза молока ежедневно увеличивается на 100 мл. Кроме обычных смесей молока с отварами, назначаются также смеси, подкисленные молочной кислотой. В тяжелых случаях хорошо действует белковое молоко: обычно в течение нескольких дней жидкий диспептический стул превращается в мыльно-жировой; белковое молоко назначается сначала в количестве 300—400 мл с 5°/о сахара на 6 кормлений, дозу ежедневно увеличивают на 100 мл, пока не доходят до 200 мл на 1 кг веса, всего не более 900 мл. На живот ребенку кладут резиновый пузырь с теплой водой. Хорошо действуют ежедневные теплые ванны. В слабительных нет необходимости. Некоторые авторы, однако, рекомендуют вначале давать касторовое масло (!/2—1 чайную ложку в зависимости от возраста). Вяжущие (висмут, танальбин) тоже излишни, так как диспепсия проходит при одном диететическом лечении.
1 Не более 300 мл, остальное — вода.
Ю Детские болезни
145
Голодная диспепсия. Эта форма диспепсии бывает при недостаточном количестве молока у матери (гипо-галактия). Вначале у ребенка уменьшается число испражнений; они становятся более темного цвета (голодный стул), потом начинаются голодные запоры и у ребенка бывает стул только после клизмы. Тургор кожи ухудшается, кожа становится бледной. Кривая веса делается более плоской, и, наконец, вес ребенка перестает нарастать. Ребенок становится вялым, много спит, а после сосания груди плачет, вскоре вместо запоров появляется скудный стул, сначала коричневатый, а затем зеленый, диспептический с белыми сгустками, вес ребенка начинает падать.
Нередко вследствие наличия диспептического стула предполагают перекармливание, а не голодание ребенка. При искусственном вскармливании голодание может зависеть от большого разведения молока (на 2/з водой), недостаточного количества смеси или недостаточного количества каких-либо составных частей пищи (углеводов, жиров). При голодании у искусственно вскармливаемого ребенка исхудание наступает скорее, чем у ребенка, вскармливаемого грудью.
Предсказание благоприятно за исключением запущенных случаев у истощенных детей, искусственно вскармливаемых.
Лечение. Лечение заключается в назначении докорма без предварительной голодной диеты. Нередко уже через несколько дней, после 1—2 докормов ребенка обычными смесями с коровьим молоком, зеленый стул становится золотисто-желтым и ребенок начинает прибавлять в весе. При искусственном вскармливании лечение заключается в рациональном разведении коровьего молока соответственно возрасту (с одного месяца уже В-рис — 2/з молока и !/з отвара), в достаточном суточном количестве смеси, а также в осторожной прибавке углеводов и жиров. Хорошо действует прибавка 1—2 бутылочек пахтанья с 5°/о сахара и 3°/о муки; при улучшении стула к пахтанью перед стерилизацией прибавляют 10 г 10% сливок на бутылочку в 200 г. Обычно при назначении достаточного количества пищи дети начинают хорошо прибавлять в весе.
Количество пищи назначают, учитывая не настоящий вес ребенка, а тот, который он должен был бы иметь в этом возрасте; дают на Уз—Ча меньше полагающегося количества, чтобы не перейти сразу границу выносливости ребенка и не вызвать другого тяжелого расстройства питания (токсической диспепсии). Если голодная диспепсия длится долго, то вес ребенка после назначения полноценного питания не сразу начинает увеличиваться (стадия репарации). Примерно по прошествии двух недель ребенок начинает прекрасно прибавлять в весе на таком же количестве той же смеси: зависит это
146
от восстановления правильной функции пищеварительного аппарата и процессов усвоения.
Диспепсия при эксудативном диатезе. Эта форма диспепсии характеризуется появлением обычного дис-пептического стула и срыгивания при ничтожных нарушениях в кормлении и уходе за ребенком и сопровождается резким падением веса вследствие быстрой отдачи воды (гидролабильность), имеет наклонность к затяжному течению. Лечение заключается в назначении 1—2 бутылочек смесей, богатых белком (пахтанье, белковое молоко). При искусственном вскармливании необходимо уменьшить количество жира в пище и назначить 1—3 бутылочки пахтанья или белкового молока.
Диспепсия в результате кишечной инфекции. Заболевание возникает при кормлении детей коровьим молоком, загрязненным вирулентными штаммами кишечной палочки В. paracoli или В. proteus vulgaris, что чаще всего бывает в летнее время. Симптомы этого заболевания те же, что и при диспепсии от перекармливания, но протекает оно тяжелее и нередко переходит в токсическую диспепсию.
Диспепсия в результате парентеральной инфекции. Эта форма нередко бывает у грудных детей при различных общих инфекционных заболеваниях (грипп, пневмония, скарлатина, корь и др.). По клинической картине тяжесть и длительность течения ее зависят от общей инфекции, при выздоровлении от основного заболевания проходит и парентеральная диспепсия. Чаще бывает у детей, ослабленных предшествующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Лечение. Лечение основного заболевания и диетотерапия, как при обычной диспепсии.
Токсической диспепсией называется общее тяжелое заболевание, характеризующееся сильной рвотой, жидким водянистым стулом, сильным обезвоживанием организма, упадком сердечной деятельности и резкими нарушениями со стороны нервной системы: затемнение сознания, сонливость и другие общемозговые явления. Болезнь начинается иногда бурно среди полного здоровья ребенка или постепенно, как простая диспепсия. Это заболевание бывает большей частью летом, главным образом у искусственно вскармливаемых детей. Раньше оно давало большую смертность.
Этиология и патогенез. Этиология недостаточно изучена. Среди причин, которые могут вызвать заболевание, большую роль играет загрязнение молока и другой пищи, принимаемой ребенком, главным образом кишечной палочкой (П. С. Медовиков, Г. Н. Сперанский, И. В. Цимблер и др.). Не исключена возможность активации и собственных микробов пищеварительных путей ребенка (протей, энтерококк, В. perfringes и др.), которые под влиянием изменения условий среды: перегревание, хронические расстройства питания, предшествующие забо-10*	147
левания и т. д., переходят на положение патогенных и вызывают заболевание токсической диспепсией
Вопрос о механизме инфекции при токсической диспепсии не является еще окончательно разрешенным и требует уточнения.
Нарушения внешней среды являются чрезмерными раздражителями для маленького ребенка. Под влиянием интоксикации, вызванной кишечной палочкой или продуктами неполного распада пищи, происходит пе-рераздражение центральной нервной системы ребенка, снижается ее лабильность и реактивность, нарушаются функции всех органов и систем.
В результате изменения реактивности центральной нервной системы и нарушения в связи с этим функции печени расстраивается обмен веществ у больного ребенка, развивается гиповитаминоз, снижается сопротивляемость (иммунитет), что и приводит к развитию тяжелой формы диспепсии — токсической. В клинической картине токсической диспепсии поэтому преобладают общие явления тяжелого токсикоза, связанного с первичным повреждением центральной нервной системы.
Клиника. Температура часто повышается с самого начала болезни, иногда очень сильно (до 39°). В начале болезни наблюдается сильная и частая рвота большими количествами; в дальнейшем течении рвота более скудная, с примесью желчи и в самых тяжелых случаях — как кофейная гуща, с примесью крови. Наблюдается частый (до 10—20 раз в сутки) водянистый стул со скудными частицами зеленоватых испражнений с небольшим количеством слизи. Губы сухие, язык покрыт белым налетом, слизистые оболочки сухи, иногда во рту бывает молочница или язвы. Живот вздут вследствие большого количества газов, иногда наблюдается усиленная перистальтика. Вследствие потери большого количества жидкости и эксикоза (высыхание) западает родничок. Глубоко провалившиеся, не закрытые веками страдальческие глаза устремлены в одну точку. Вследствие токсического спазма вазомоторов появляется бледно-серая окраска кожи. Тургор кожи резко понижается: при собирании в складки кожа расправляется очень медленно. Тонус мышц вначале понижается, в дальнейшем иногда наступает гипертония. Нередко наблюдается характерное положение рук: они согнуты в локтевых суставах, так же как и пальцы, — так называемая «рука фехтовальщика». Иногда появляются автоматические движения руками — «руки дирижера», указывающие на раздражение коры и подкорковой области; конечности холодные с синюшным оттенком. На голенях иногда незадолго до смерти появляется склерема.
Отмечается резкое нарушение общего состояния: сонливость, безучастное выражение лица, затемнение сознания, иногда вскрикивание, маскообразное лицо, иногда судороги («диспептическая кома»). Тоны сердца становятся глухими, первый тон иногда исчезает. Пульс неправильный, малого наполнения, иногда обращает на себя внимание несоответствие между пульсом и деятельностью сердца: пульс еще нормального наполнения, а тоны сердца уже почти совсем не слышны.
148
Зависит это, вероятно, от вздутия легких. Дыхание становится неправильным, нередко типа Чейн-Стокса, иногда появляется глубокое учащенное дыхание — до 50—60 дыханий в минуту (так называемое «большое дыхание» или «дыхание загнанного зверя»); такое дыхание объясняется резкой интоксикацией организма и раздражением дыхательного центра. Обычно на вскрытиях в таких случаях не находят воспаления легких, которым можно было бы объяснить эту одышку. Вследствие быстрой потери жидкости и исхудания, сильной рвоты и поноса вес резко падает (100—200 г и более в сутки), на бедрах появляются складки кожи. В результате потери воды и сгущения крови увеличивается количество гемоглобина, эритроцитов (гиперглобулия) и лейкоцитов за счет нейтрофилов (до 15 000—20 000). Число мочеиспусканий вследствие эксикоза резко понижается; количество мочи сильно уменьшается, иногда ребенок почти совершенно перестает мочиться, так как вся вода выходит со рвотой и через кишечник, а также через кожу и через легкие; в таких случаях матери нередко приходят с просьбой спустить ребенку мочу, так как он целые сутки уже не мочился, между тем как пузырь оказывается пустым. В моче нередко появляется белок, гиалиновые, зернистые цилиндры, единичные эритроциты и до 15—30 лейкоцитов в поле зрения (пиурия). Часто также в моче появляется сахар.
Продолжительность болезни — 2—4 недели. Бывают также затяжные формы, обусловленные различными осложнениями, продолжительностью в Р/2—2 месяца. Наблюдаются и более легкие, и очень тяжелые случаи этой болезни. Диагностика в типичных случаях не представляет затруднений. Осложнения наблюдаются очень часто со стороны ушей: острое воспаление среднего уха, скрытый мастоидит (воспаление сосцевидного отростка). При токсической диспепсии необходимо часто исследовать уши. Раннее распознавание мастоидита и правильное лечение спасают жизнь ребенка. Мотание головой и неукротимая рвота при небольшом поносе, небольшая ригидность затылка, токсикоз, жар, лейкоцитоз, а также рентгенологическое исследование сосцевидного отростка и пункция антрума помогают установить диагноз. Осложнения ухудшают течение болезни. Воспаление среднего уха в грудном возрасте наблюдается чрезвычайно часто; по М. А. Скворцову, на вскрытии примерно у 8О°/о грудных детей находят отит. Нередко также наблюдается воспаление легких, молочница, язвы во рту, кератиты вследствие высыхания роговицы. В тяжелых случаях при истощении детей и недостаточном уходе нередко появляется пиодермия (см. «Болезни кожи»). Иногда присоединяется тяжелый пиелит с большим количеством гноя в моче, который можно констатировать и на вскрытии; нередко бывает более или менее резкий нефрит.
149
Предсказание серьезное. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение и чем раньше госпитализирован ребенок, тем предсказание лучше.
Профилактика заключается в грудном вскармливании, в прикорме кашей только с 6 месяцев, в снабжении детей хорошим коровьим молоком и в санитарно-просветительной работе среди населения для ознакомления матерей с причиной этой тяжелой болезни. При кормлении грудью эта болезнь встречается реже, чем у детей, вскармливаемых искусственно, но вскармливаемые грудью дети также могут болеть при грубом нарушении правил гигиены и прикорме кашей с первых недель после рождения. Основную роль в профилактике токсической диспепсии играет грудное вскармливание без прикорма до 6 месяцев, хороший уход, чистота, свежий воздух и предохранение от перегревания. Особенно легко заболевают гипотрофики и реконвалесценты после разных болезней.
Лечение. С самого начала заболевания ребенку назначается на 12—24 часа водная или чайная диета без сахара или рингеровский раствор1 в количестве, необходимом для данного возраста (столько же, сколько ребенок получал молока, будучи здоровым). Жидкость дается холодной каждые 10 минут по 2—3 чайные ложки или каплями через пипетку. Затем через сутки назначается 50 мл грудного сцеженного молока в день (10 раз по 5 мл), тоже в холодном виде; ежедневно количество молока увеличивают на 50 мл и доводят до 3/4 нужного количества; дается одновременно и вода до полного количества жидкости, необходимой для данного возраста (так, например, 700 мл молока и 200 мл воды для 3-месячного ребенка).
Останавливаются на одну неделю на 700 мл молока и 200 мл воды в сутки. При даче большего количества молока можно снова вызвать обострение болезни. Иногда ребенок неохотно пьет цельное грудное молоко, тогда прибавляют по нескольку столовых ложек молока на стакан воды, и такое разбавленное молоко ребенок пьет охотнее.
Некоторые авторы рекомендуют давать грудное молоко обезжиренным; для этого молоко ставят на 4 часа в холодную воду или на лед и после этого снимают сливки; если у матери нет молока, то получают его на пунктах в консультациях, в родильных домах или у любой кормящей здоровой женщины (такое молоко необходимо прокипятить). При искусственном кормлении, если нет никакой возможности достать грудного молока, назначают разбавленное пополам кипяченой водой сепарированное молоко, белковое или пахтанье. Белковое мо-
• Не более 200—300 мл, остальное количество жидкости в виде воды или жидкого чая.
150
локо и пахтанье назначаются по той же методике, как и грудное, но эти смеси переносятся детьми не всегда и нередко вызывают рвоту. Если в течение 5 дней у грудного ребенка нет рвоты, то ему можно один раз в день дать грудь в течение 5 минут во время третьего или четвертого кормления. Если рвота возобновляется, то опять назначают водную диету на 12 часов и маленькие дробные количества молока, но более смело, чем в первый раз (ежедневная прибавка около 100 мл).
В начале болезни иногда полезны промывания желудка; слабительных назначать не следует, так как при этом только увеличивается рвота и понос. При малом пульсе показан кофеин в 1% растворе по чайной ложке 3 раза в день или подкожно в 10% растворе (Sol. Coffeini natrio-benzoici 10%, Sterilis) по 0,25 мл 3 раза в день.
К ногам кладут грелки. Полезны также теплые ванны (36—37°) в течение 5 минут ежедневно. Губы необходимо смазывать вазелином. Глаза промывают кипяченой водой и впускают стерильное вазелиновое масло или рыбий жир во избежание высыхания роговицы. Необходимо тщательно следить за чистотой кожи, особенно в области заднего прохода, смазывать ее жиром и обтирать при подмывании прокипяченным маслом; обтирание делают осторожно, чтобы не образовались ссадины. Ребенка необходимо положить на подкладной круг во избежание пролежней и поворачивать с боку на бок. Область крестца протирают 20° спиртом или водкой, наполовину разбавленной водой. На шею подвязывают пеленку, которую легко снять при рвоте. Необходимо как можно чаще проветривать комнату и всемерно избегать перегревания ребенка. При сильной рвоте и резком падении веса хорошо действует люминал и подкожное вливание рингеров-ского раствора (100—200 мл ежедневно в подкожную клетчатку живота; противопоказано при склереме).
Ввиду того что при токсической диспепсии не исключена возможность кишечной инфекции, при лечении ее применяют, как при дизентерии, антибиотики: синтомицин и левомицетин, тем более что иногда у грудных детей вначале трудно бывает исключить и заболевание дизентерией, протекающей с явлениями токсикоза, весьма сходного с токсикозом при токсической диспепсии.
При токсической диспепсии детям, страдающим гипотрофией, голодную диету назначают обычно на 6 часов, иногда на более длительный срок, но не более чем на 12 часов. В тяжелых затяжных случаях токсической диспепсии иногда дает эффект переливание крови (5—10 мл на 1 кг веса). Делают 2—3 переливания с промежутками в 5 дней. При мастоидите в течение 10 дней больному дают сульфазол в обычных дозах, одновременно делают инъекции пенициллина (см. «Сепсис новорожденных»), переливание крови. При неуспехе производят операцию антро-томии. Другие осложнения лечатся по общим правилам (см. разделы о пневмонии, стоматитах пиодермии).
151
Летние поносы. Так называемыми летними поносами считаются: простая диспепсия, токсическая диспепсия, дизентерия. Особенно часто такие поносы наблюдаются летом, причем чем жарче лето, тем больше поносов. В жаркое лето в б. Московской губернии до 1917 г. вымирала почти половина всех грудных детей. В СССР ведется активная борьба с летними детскими поносами, благодаря чему смертность значительно снизилась.
Необходимо помнить, что эти заболевания бывают и зимой, но в значительно меньшем количестве.
Профилактика летних поносов состоит в следующем. Грудное (без докорма) вскармливание по возможности до 6 месяцев; не следует отнимать ребенка от груди летом; переходить к кормлению коровьим молоком следует очень осторожно и постепенно. Снабжение детей доброкачественным коровьим молоком. Борьба с перегреванием (пребывание на воздухе по возможности в течение целого дня; открытые окна днем и ночью, легкая одежда, воздушные ванны несколько раз в день, обтирание всего тела комнатной кипяченой водой, питье кипяченой воды в промежутках между кормлениями— 1 стакан в сутки). Борьба с мухами (сетки на окнах, липкая бумага, чистота жилища и двора). Чистота белья, предметов ухода и тела ребенка (ежедневные ванны и обтирания). Привлечение возможно большего количества детей в ясли; открытие летних яслей. Выделение в консультациях групп детей, особенно подверженных летним поносам, и снабжение их в первую очередь полноценным молоком и питательными смесями (дети, искусственно вскармливаемые, страдающие гипотрофией, атрофией, недоношенные, перенесшие тяжелые болезни и расстройства пищеварения, только что выписанные из больниц). Широкая санитарно-просветительная работа в консультациях и яслях (устройство лекций для матерей с целью ознакомления их с причинами и профилактикой летних поносов); широкое распространение листовок и брошюр о летних поносах. Лекции по радио.
Лечение см. соответствующие разделы.
ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ
Г ипотрофия. Гипотрофией называется общее хроническое расстройство питания с замедлением, остановкой, а иногда даже падением веса вследствие разнообразных причин в результате поражения мезенхимы.
Причины гипотрофии следующие. Более или менее длительное голодание из-за недостаточного количества молока у матери или вследствие сильного разведения водой коровьего молока. Одностороннее питание исключительно одним коровьим молоком, ведущее у некоторых детей к неусвоению молока и мыльно-жировому стулу; исключительное кормление одни
152
ми углеводами (детская мука, каши, хлеб) вызывает коричневатый жидкий стул и гипертонию мышц. Тяжелые, острые, подострые и хронические инфекции (воспаление легких, пиелит, туберкулез, сифилис и др.). Тяжелые острые расстройства пищеварения (во время токсической диспепсии, дизентерии и т. д.). Затянувшиеся парентеральные расстройства пищеварения. Плохой уход, спертый воздух, антисанитарные условия. Неправильное соотношение между белками, углеводами и жирами. Гиповитаминозы, нередко рахит. Болезнь наблюдается чаще на первом году жизни.
Клиника. Гипотрофия проявляется прежде всего исчезновением розовой окраски кожи и появлением бледности кожных покровов, а также ухудшением тургора кожи. В дальнейшем при ухудшении процесса появляются складки на бедрах вследствие уменьшения подкожножирового слоя. Тонус мускулатуры вначале уменьшается, а потом появляется гипертония мышц. Кривая веса сначала становится более плоской, причем в течение нескольких дней отмечается прибавка в весе, затем он несколько снижается и на таком уровне стабилизируется; таким образом, кривая веса детей, страдающих гипотрофией, имеет неправильный волнообразный характер. Далее наблюдается снижение устойчивости организма: дети, страдающие гипотрофией, чаще заболевают расстройствами питания и пищеварения, гриппом, воспалением легких, пиодермией и т. д.
Испражнения иногда остаются нормальными, иногда число их незначительно увеличивается, реже уменьшается. При не-усвоении коровьего молока появляется оформленный беловатый мыльно-жировой стул, при кормлении исключительно углеводистой пищей — частый коричневый стул. У детей, страдающих гипотрофией и особенно атрофией, расстройства пищеварения отмечаются часто, протекают тяжело и имеют наклонность к затяжному течению. При длительном течении, при отсутствии рационального лечения болезнь переходит в следующую тяжелую форму — атрофию. При острых и хронических инфекционных болезнях диагноз легко поставить на основании признаков острой или хронической инфекции и таким образом установить причину гипотрофии и применить соответствующее лечение; никогда не следует забывать об анализе мочи, так как нередко за гипотрофией скрывается вялый замаскированный пиелит.
Гипотрофия может быть различной степени тяжести. Существует три таких степени.
Гипотрофия I степени, при которой недостаток в весе определяется 10—20% нормального веса ребенка. Уменьшение подкожножирового слоя при этой степени гипотрофии отмечается лишь в области живота. Тургор ткани понижен мало.
153
Гипотрофия II степени, когда недостаток в весе превышает 20—40% нормального веса ребенка. Подкожножировой слой уменьшается уже в более значительной степени, причем не только на животе, но и на туловище и конечностях. На лице такое уменьшение подкожножировой клетчатки еще мало заметно.
Гипотрофия III степени, или атрофия, является самой тяжелой формой хронического расстройства питания, сочетающегося с резким исхуданием. Кожа ребенка становится землисто-серого цвета. Подкожножировой слой исчезает. Так называемый жировой комок (Биша) в области щек пропадает, и лицо приобретает старческий вид. Далее появляется большое количество складок на бедрах. Тургор кожи резко падает, тонус мышц понижается, живот часто становится впалым, температура резко падает (иногда ниже 36°), пульс замедляется, дыхание делается неправильным и замедленным. Невосприимчивость к инфекциям резко понижается. Такие дети часто заболевают пиодермией и воспалением легких, протекающими у них нередко с нормальной температурой. Испражнения остаются иногда нормальными, в некоторых случаях наблюдается мыльно-жировой стул, изредка бывает рвота; течение болезни чрезвычайно длительное.
Резко падает усвояемость пищи, всякое даже умеренное увеличение количества пищи ведет к падению веса и ухудшению общего состояния (парадоксальная реакция), с другой стороны, небольшое количество пищи тоже вызывает падение веса. Таким образом, в каждом отдельном случае приходится устанавливать количество пищи, которое выносит данный ребенок.
Предсказание зависит от основной причины болезни. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз.
Профилактика гипотрофии, а также ее тяжелой формы — атрофии — заключается в организации правильного вскармливания ребенка, в своевременном докорме его в случае обнаружения недостатка молока у матери сцеженным грудным молоком или смесями коровьего молока.
Ребенок должен быть обеспечен необходимыми витаминами (рыбий жир, фруктовые соки).
Для предупреждения заболеваний должен быть создан соответствующий санитарно-гигиенический режим (чистота помещения, прогулки). Необходимо избегать возможных контактов с больными детьми.
Все дети, страдающие гипотрофией, должны быть взяты на особый учет консультацией или поликлиникой с целью оказания им своевременной помощи и предупреждения развития у них атрофии.
Лечение. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей гипотрофию. При голодании ребенка необходимо 154
назначить докорм обычными смесями или пахтаньем с 5% сахара и 3% муки, кефиром с 5°/о сахара и 5°/о сливок, подкисленными молочной кислотой, смесями, ацидофильным молоком. Полезно к смеси прибавлять по У2—1 чайной ложке плазмона (перед кипячением смеси). Если при кормлении исключительно молоком ребенок его не усваивает, назначают смеси снятого молока с 3°/о мучным отваром и 5°/о сахара и обязательно витамины (фруктовый сок). По исчезновении мыльно-жирового стула ребенка постепенно переводят на смеси цельного молока с мукой. При кормлении исключительно детской мукой, хлебом и кашей назначают обычные смеси молока с отваром, 1—2 бутылочки пахтанья с 5°/о сахара, кефир с 5°/о сахара и с 5°/о сливок. В тяжелых случаях необходима замена хотя бы половинного количества пищи грудным молоком.
При назначении этих смесей дети обычно начинают прибавлять в весе. Иногда в течение 10—20 дней наблюдается остановка веса (стадия репарации), и только после этого ребенок начинает прибавлять в весе на том же количестве смеси. Кроме того, применяют внутримышечные впрыскивания материнской крови или сыворотки в течение 10 дней по 10 мл ежедневно, ребенок при этом нередко начинает хорошо прибавлять в весе. Хорошо действует переливание цитратной крови в вены головы или локтевого сгиба после определения группы крови у ребенка (10 мл цитратной крови на 1 кг веса). Эффективны инъекции камполона (10—15 раз) ежедневно по 1 мл в мышцы бедра. Количество пищи для детей, страдающих гипотрофией, следует увеличивать постепенно и доводить до 130—150 калорий на 1 кг веса ребенка.
Необходимо также тщательно наблюдать за чистотой кожи ребенка, делать ежедневно теплые ванны, ребенок должен находиться возможно больше на воздухе, а также получать витамины (фруктовый сок и рыбий жир).
Иногда перед едой дается желудочный сок (по V4—Ч2 чайной ложки 2 раза в день) или 1°/о раствор разведенной соляной кислоты (Ac., muriatic! diluti) с пепсином по 1 чайной ложке 3 раза в день, а после еды — панкреатин (по 0,1—0,15 два раза в день). Для общего укрепления необходимо делать детям массаж и гимнастику и много гулять с ними.
ПИЛОРОСТЕНОЗ
Пилоростеноз — врожденное утолшение мышц привратника вследствие неправильного эмбрионального развития. Кроме такого утолшения, отмечается больший или меньший спазм привратника. Болезнь сопровождается рвотой, запором и более или менее резким исхуданием. Проявляется болезнь чаще всего на третьей неделе жизни: начинается рвота фон
155
таном, к которой вскоре присоединяются запоры. В первые дни жизни вследствие малого количества высосанного молока и сильной мускулатуры желудка рвоты не бывает; при поступлении больших количеств молока, ослаблении желудочной мускулатуры и расширении желудка пиша не может пройти через гипертрофированный суженный привратник, и в результате у ребенка появляется рвота фонтаном. Вес начинает падать, и нередко в 5—6 недель ребенок весит меньше, чем при рождении; вследствие истощения появляются морщины на лбу и характерное злое, бледное лицо. Кожа становится бледной, на бедрах образуются многочисленные складки кожи. В подложечной области в большей части случаев наблюдается перистальтика желудка в виде песочных часов. Иногда наблюдается резкое западение глаз, затемнение сознания, сонливость (пилорическая кома). В дальнейшем течении рвота все усиливается, причем количество рвотных масс бывает гораздо больше, чем количество высосанного перед этим молока. Болезнь поражает чаще мальчиков, чем девочек, и встречается гораздо реже, чем пи-лороспазм. Нераспознанные и нелеченные случаи быстро прогрессируют и в большинстве случаев заканчиваются смертью. Многие авторы счита