И. А. ЗборовскаяРЕВМАТИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
В ПРАКТИКЕ
ВРАЧАМЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
И.А. ЗборовскаяРЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В ПРАКТИКЕ ВРАЧАМедицинское информационное агентство
Москва
УДК 616.72-002.77
ББК 55.5
341Зборовская И.Л.341 Ревматические заболевания в практике врача. — М.: ООО «Меди¬
цинское информационное агентство», 2011. — 672 с.ISBN 978-5-8948-1890-0Вопросы клинической ревматологии весьма обширны. Многогранность
этой медицинской проблемы, все нарастающий поток новой научной информа¬
ции в медицинских журналах, большом количестве различных обзоров с описа¬
нием новых данных, результатов исследований, обобщениях многочисленных
материалов, клинических рекомендаций требуют уточнения многих вопросов
этиологи и, патогенеза, диагностики, клиники, лечения и методой профилактики
ревматических заболеваний.В последние годы наметились существенные успехи по многим из утих
вопросов, что определило необходимость 1-І нательной коррекции в изложении
ряда фундаментальных и прикладных проблем клинической ревматологии.В книге излагаются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, диф¬
ференциальной диагностики ревматизма (острой ревматической лихорадки,
болезни Сокольского—Буйо), ревматоидного артрита, остеоартроза, болезни
Бехтерева (анкилозирующего спондилоартрити), подагрического и псориаги-
ческого артритов, системной красной волчанки и системной склеродермии,
дерматомиозита-полимиозита. Особое внимание уделяется проблемам со¬
временных методов лечения этих заболеваний. Отдельно освещаются общие
принципы терапии системных васку литов. что может иметь существенное зна¬
чение в оптимизации терапии отих заболеваний.Хорошо известны гастропатии, возникающие при лечении и профилак¬
тике ревматических заболеваний с использованием негормональных противо¬
воспалительных препаратов (НГІВП). В книге приводя гея данные по лечению
и профилактике ППВП-гастропатии.Для врачей общей практики и студентов старших курсов высших меди¬
цинских учебных заведений.УДК 616.72-002.77
ББК 55.5ISBN 978-5-8948-1890-0	© Зборовская И.А., 2011© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2011Все права защищены. Никакая часть данной кни¬
ги не може] быть воспроизведена и какой-либо
форме без письменного разрешения владельцев
авторских прав.
ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений	4Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка,болезнь Сокольского-Буйо)	7Глава 2. Ревматоидный артрит	78Глава 3. Остсоартроз	230Глава 4. Болезнь Бехтерева(анкилозирующий спондилит)	308Глава 5.	Подагра, подагрический артрит	347Глава 6.	Псориаз, п сор иати чески й артрит	408Глава 7. Системная красная волчанка	449Глава 8. Системная склеродермия	520Глава 9. Дерматомиозит-полимиозит	574Глава 10. Общие принципы терапиисистемных васку литов	622Глава 11. Лечение и профилактикаНПВГІ-гастропатий	648.Литература	6603
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАКР	— Американская коллегия ревматологовАлАт	— аланииаминотрансферазаА ПАТ	— антинуклеарные антителаАІІФ	— антинуклеарный факторАПФ	— ангиотензинпревращающий ферментАРА	— Американская ревматологическая ассоциацияАС	— анкилозирующий спондилитАСА	— анкилозирующий спондилоартритАсАт	— аспартатаминотрансферазаАСГ	— антистрептогиалуронидазаАС К	— антистрептокиназаАС Л-О	— антистрептолизин-ОАТ	— антителаАТСК	— аутологичная трансплантация стволовых клетокАФС	— антифосфолипидный синдромАХ В	— анемия хронического воспаленияБ Б	— болезнь БехтереваБ ГС А	— {3-гемолитический стрептококк группы АВВИГ	— внутривенный иммуноглобулинВИЧ	— вирус иммунодефицита человекаВЭБ	— вирус Эпштейна—БарраГАГ	— гликозаминогликаныГГТI	— гипоталамус—гипофиз—надпочечникГГФРТ	— гипоксантин-гу анин-фосфорибозил-трансферазаГК	— глюкокортикоидыГК А	— гигантоклеточньтй артериит
Список сокращенийГКГ 	главный комплекс гистосовместимостиГ-КСФ	— гранулоцитарный колониестимулирующий факторГМ-КСФ	гранулоцитарно-макрофагальный колониестимули¬
рующий факторill	глутатионпсроксидазаГЭБ	гсматоэнцсфалический барьерДБСТ	— диффузные болезни соединительной тканиДМ	— дерматомиозитДМСО	— димстилсульфоксид (димексид)ДПК	— двенадцатиперстная кишкаЕ К-клетки — естественные киллерные клеткиЖЕЛ	— жизненная емкость легкихЖ КТ	— желудочно-кишечный трактЗСТТ	~ застойная сердечная недостаточностьИБС	— ишемическая болезнь сердцаИ ВЛ	— искусственная вентиляция легкихИВМ	— идиопатические воспалительные миопатииИ К	— иммунные комплексыИЛ	— интерлейкиныИГТТТ	— ингибиторы протонной помпыИФ	— интерферонКон-А	— конканавалин-АКТ	— компьютерная томографияКФК	— креатинфосфокиназаЛ ПС	— линонолисахаридЛ С	— лекарственное средствоМДА	— малоновый диальдегидМДС	— миелодиспластичсский синдромМПА	— микроскопический полиангиитМРТ	— магнитно-резонансная томографияМТ	— метотрексат1ІАГ	— К-ацетил-(3-0-глгокозаминидазаПК	— недостаточность кровообращенияНЛ	— неходжкинские лимфомыІШВП	— нестероидиые противовоспалительные препаратыМЯК	— песпецифический язвенный колитОА	— остеоартрозОНМК	- острое нарушение мозгового кровообращенияО	ПН	— острая почечная недостаточность
Список сокращенийОРЛ	— острая ревматическая лихорадкаОТА	— облитерирующий тромбангиитОХ	— остеохондрозПА	— исориатичсский артритПГ	— цростагландиныПИ	— позвоночный индексПП	— протонная помпаII ФА	— пирофосфатная артропатияПЦР	— полимеразная ценная реакцияРА	— ревматоидный артритРБТ Л	— реакция бласттрансформапии лимфоцитовРсА	— реактивный артритРЛС	— ревматический порок сердцаРТМЛ	— реакция торможения миграции лейкоцитовРФ	— ревматоидный факторРЭС	— ретикулоэндотелиальная системаСД	— сахарный диабетСЗСД	— системные заболевания соединительной тканиСКВ	— системная красная волчанкаСКФ	— скорость клубочковой фильтрацииСОД	- супероксиддисмутазаСРВ	— С-рсактивный белокССА	- ссронегативный спондилоартритССД	системная склеродермияУП	узелковый нолиартсриитФГА	фитогемаїтлютининФНО-а фактор некроза опухоли аФНО Р	— фактор некроза опухоли (3ХПН	хроническая почечная недостаточностьХСН	- хроническая сердечная недостаточностьЦИК	— циркулирующие иммунные комплексыЦНС - центральная нервная системаЦОГ	— циклооксигеназаЦП	— тщрраз печениЦсА	— ци клосиорин АЦФ	— циклофосфамид (циклофосфап)ЮРА	— ювенильный ревматоидный артритЯМР	— ядерно-магнитный резонанс
Глава 1РЕВМАТИЗМ
(ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА,
БОЛЕЗНЬ СОКОЛЬСКОГО-БУЙО)Определение. Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) в
конце XX в. классифицируется как системное заболевание
соединительной ткани с преимущественной локализацией про¬
цесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с
острой инфекцией ^-гемолитическим стрептококком Группы А
(ЬГСА) улиц, предрасположенных к заболеванию, главным об¬
разом у детей и подростков.ЭпидемиологияВ экономически развитых странах заболеваемость ревматизмом
ничтожно мала. В развивающихся странах и в России ревма¬
тизм — актуальная проблема практического здравоохранения.В России в течение последнего десятилетия отмечена разно¬
направленная динамика эпидемиологических показателей ОРЛ.
Так, в 1992-1994. гг. был выявлен рост первичной заболеваемости
но всем формам ревматической болезни сердца с 0,15 до 0,19 на
10ОО населения. Увеличение этого показателя было обусловлено
учащением случаев ОРЛ, т.е. активной фазы ревматизма с 0,05
до 0,08 на 1000 населения. Изучение этого факта в возрастном
аспекте показало, что первичная заболеваемость ОРЛ в целомi	ювысиласъ за счет роста впервые установленных диагнозов ОРЛ7
Ревматические заболевания а практике врачасреди детей Северо-Кавказского региона России, где первичная
детская заболеваемость в указанный период составила 0,92 на
1000 детей и была в 6 раз выше, чем в среднем по России (0,16
на 1000 детей). Эти данные подтверждают влияние социально-
экономических условий на демографические показатели (упомя¬
нутый регион России являлся «горячей точкой», где происходи¬
ли военные действия). В последние годы указанные негативные
тенденции не повторились.В настоящее время в России первичная заболеваемость ОРЛ
составляет 0,03, а частота впервые выявленных ревматических
пороков сердца (PITC) — 0,065 На 1000 населения. Распростра¬
ненность ОРЛ и РПС среди детей и подростков составляет 0,5
и 1,3 на 1000 соответственно, среди взрослого населения — 3 на
1000.В клиническую практику внедрена стройная система диспан¬
серизации и трехэтапное лечение больных ревматизмом. Все эти
мероприятия привели к снижению заболеваемости ревматизмом
более чем в 3 раза.Наступила некоторая успокоенность достигнутыми успеха¬
ми, внимание ревматологов переключилось на другие не менее
важные проблемы ревматологии: болезни суставов, системные
заболевания соединительной ткани, и в последние 10 15 лет рев¬
матизм как бы выпал из современных ревматологических проб¬
лем - «rheumatology sine rheumatism».Но, как это нередко бывает, подобное благодушие по от¬
ношению к ревматизму, занимающему одно из ведущих мест
в структуре заболеваемости, причин инвалидности и смертно¬
сти, особенно в возрасте до 40-50 лет, приводит к негативным
последствиям, что и проявилось в 80-х годах неоднократными
вспышками острой ревматической лихорадки в США, Японии
и некоторых европейских странах, отмечающихся достаточно
высоким социальным уровнем. Причем в большинстве случа¬
ев диагностика ОРЛ была запоздалой, так как врачи, особенно
молодое поколение, не были готовы распознать это «редкое за¬
болевание» и применить адекватную терапию.Необходимо отметить также, что за последние годы клиниче¬
ские проявления ОРЛ претерпели существенные метаморфозы с
преобладанием в 44-60% случаев маломанифестных форм, когда
['лава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)кардит, артрит или хорея являются изолированными проявле¬
ниями первичного ревматизма. Вследствие этого ОРЛ в силу
атипичности или кажущейся «редкости» выпадает из ноля зре¬
ния молодых врачей, знакомых с ней лишь теоретически и то по
полному набору диагностических критериев Киселя—Джонса,
что позволило высказать мысль о том, что одна из ироний рев¬
матической лихорадки в том, что она исчезает раньше, чем ее
поняли. Подобная ситуация приводит к тому, что у 30% боль¬
ных, перенесших нераспознанную ОРЛ, формируются пороки
сердца.В подавляющем большинстве случаев начало болезни прихо¬
дится на возраст от 7 до 15 лет. Чаще болеют девочки и женщины
(до 70%) и родственники 1-й линии родства.У большинства больных с пороками сердца, состоящих под
наблюдением ревматолога, процесс находится в неактивной фазе,
Однако активность начала вновь появляться,Показатель выхода на инвалидность в связи с ревматически¬
ми пороками сердца в начале 90-х годов в среднем но России со¬
ставил 0,96 на 10 000 работающих. Поданным специализирован¬
ных ревматологических ВТЭК Москвы, ревматические пороки
сердца являются причиной инвалидности 50% больных.Учитывая, что, но данным эпидемиологических исследова¬
ний, стрептококковая инфекция имеет периодичность со спа¬
дами и пиками (всплесками), и что на протяжении последних
100 лет отмечались 3 пика повышения распространенности
стрептококковой инфекции, последний из которых наблюдался
в 40-х годах и продолжался в течение 10-12 лет с последующим
спадом, логично предположить приближение нового всплеска
стрептококковой инфекции в начале XXI в. Поэтому углублен¬
ное изучение клинических особенностей ревматизма, его этио¬
логии, патогенеза, лечения и профилактики в преддверии нового
пика стрептококковой инфекции являются актуальными про¬
блемами современной медицины.Этиология и патогенез1.	Инфекция. Причиной ОРЛ является (3-гемолитический стреп¬
тококк группы Л. После окончания инфекционного воспаления9
Ревматические заболевания с практике врачаверхних дыхательных путей (фарингит, ангина) стрептококко¬
вого генеза развивается осложнение в виде ревматического вос¬
паления, т.е. ОРЛ. В патогенезе ОРЛ важны 3 аспекта: особен¬
ности возбудителя заболевания, особенности взаимодействия
стрептококка группы А и организма человека и особенности
человеческого организма, в котором развивается заболевание.Бета-гемолитический стрептококк группы A (Streptococcus
pyogenes, Streptococcus haemolyticus) представлен в природе
80 штаммами. Однако не все штаммы стрептококка группы А
способны вызвать ОРЛ. Известно,-что штаммы, вызывающие
импетиго, никогда не вызывают ОРЛ. Чаще других с ревматиз¬
мом ассоциируются штаммы Ml, М3, М5, Мб, М14, М18, М19,
М24, М27, М29. Предполагают, что эти штаммы стрептококка
несут «фактор ревматогенности», но четких подтверждений
этому предположению пока нет. Бета-гемолитический стрепто¬
кокк группы А имеет большой набор биологически активных
веществ, которые секретируются во внешнюю среду или связаны
с клеткой, обеспечивая вирулентность стрептококка. Экзогенные
токсины (эритрогенный токсин, гемолизины: стрептолизин-S
и стрентолизин-О, гиалуронидаза, протеиназа) обладают пиро-
генными, цитотоксическими, иммуиореактивпыми свойствами,
обусловливающими деструкцию окружающих тканей, выработку
антитоксических антител, снижение фагоцитарной активности
нейтрофилов. Капсула стрептококка, обладая гидрофильностью,
экранирует поверхностные белки стрептококка, что затрудняет
распознавание их иммунокомпетентньтми клетками и эффек¬
тивность опсонизации возбудителя. В клеточную стснку стреп¬
тококка входят различные белки, липотейхоевая кислота, псп-
тидогликан, полисахарид. Наиболее поверхностно расположен
М-протеин (определяющий штамм стрептококка), являющийся
важнейшим фактором вирулентности, которая обеспечивается
антифагоцитарпой активностью М-протеина. Липотейхоевая
кислота вместе с М-протсином входит в состав фимбрий стрепто¬
кокка, с помощью которых возбудитель прикрепляется к эпите¬
лию слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Частично
липотейхоевая кислота выделяется стрептококком во внешнюю
среду в свободном состоянии и оказывает цитогоксическое дей¬
ствие на фибробласты, клетки миокарда и почек. Пептидогликан10
IViima 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)в комплексе с полисахаридом угнетают миграцию гранулоиитов
и макрофагов, оказывают лейкотоксическое и эритротоксическое
действие, потенцируют воспалительный процесс в печени, мио¬
карде, синовиальной оболочке.Не менее важным фактором вирулентности стрептококка яв¬
ляются рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулина G на его
клеточной поверхности, которые способны неспецифически ад¬
сорбировать вес субклассы иммуноглобулина О человека. Не-
( псцифическая рецепция иммуноглобулина G оказывает анти-
онсонизирующий эффект. Стрептококк превращается в объект,
ме распознающийся фагоцитами и иммунекомпетентными клет¬
ками. Эффективную онсонизацию возбудителя могут обеспечить
,'іпшь антитела, специфически связывающиеся с детерминанта¬
ми рецептора, или анти-иммуноглобулины. Поэтому продукция
аиги-иммуноглобулинов в инфицированном организме выполня¬
ет первоначально защитную роль. С чрезмерным образованием
таких анти-антител (возможно в результате нарушения супрес¬
сорной активности Т-лимфоцитов) связывают негнойные ослож¬
нения стрептококковой инфекции, где стрептококк выполняет
пусковую роль в развитии аутоиммунных процессов. Кроме того,
доказано, что патогенность или «ревматогснность» стрептококка
усиливает его сочетание с вирусом или иерсиниозной инфекцией,
переохлаждение, физическое перенапряжение, стресс, хирурги¬
ческое вмешательство, что .приводит к снижению иммунитета и
активации латентно персистирующей популяции стрептококков.Итак, если 30 40 лет назад возникновение ОРЛ ассоцииро¬
валось только с перенесенной острой стрептококковой ангиной иi	^возможностью развития острого ревматизма па фоне хрониче¬
ского тонзиллита, то в настоящее время это положение несколь¬
ко пересмотрено и расширено с учетом генетических, средовьтх
її других факторов. Понятно, что развитие заболевания связано
с острой или хронической носоглоточной инфекцией. Возбуди¬
тель — [3-гемолитический стрептококк группы А.Накапливается все больше данных о роли особых ревматогси-
пых А-стрепгококков, в молекулах М-протеина которого наряду
<“. типоспецифическими эпитопами находятся эпитопы, способ¬
ные перекрестно реагировать с тканями сердца, синовии и мозга.
Реализация стрептококковой инфекции происходит с участиемИ
Ревматические заболевания в практике врачаСхема 1. Патогенез ревматизмафеномена молекулярной мимикрии и нарушений клеточно-опо¬
средованного и гуморального иммунитета и обусловлена инди¬
видуальной реактивностью, связанной с семейно-генетической
предрасположенностью и носительством В-лимфонитарного
аллоантигена D8/17.Центральное место в индукции аутоиммунных реакций отво¬
дится антигенам стрептококка, перекрестно реагирующим с анти¬
генами тканей человека. В настоящее время известны сходные12
Г.'іава 1. Ревматиям (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)антигенные структуры — клеточная стенка стрептококка группы
Л, мышечная клетка миокарда (кардиальный миозин, сарколемма
кардиомиоцитов, фибробласты соединительной ткани сердца) и
сосудистая стенка, структурный гликопротеин соединительной
ткани клапанов сердца, цитоплазма нейронов субталамическо-
го и хвостатого ядер головного мозга, эпителий корковой и мс-
дуллярной зон тимуса. Представления о наличии «антигенной
мимикрии» между антигенными детерминантами компонентов
стрептококка и тканями человеческого организма позволяют объ¬
яснить все многообразие клинических проявлений ревматизма.II.	Генетическая предрасположенность. Считают, что
стрептококковая инфекция как бы «запускает» аутоиммунный
процесс у генетически предрасположенных людей.В настоящее время обсуждается мультифакторная (поли-
гешгая) природа предрасположенности к ревматизму, связанная
с возрастной иммуноэндокринной реактивностью, проявляю¬
щейся особой чувствительностью к стрептококковой инфекции,
длительностью иммунного ответа на стрептококковые антигены,
аутоиммунных реакций, формированию пороков сердца.Среди лиц, перенесших стрептококковую инфекцию верхних
дыхательных путей, ревматизм развивае тся лишь в 3-4% (в усло¬
виях эпидемии) или в 0,3% (при спорадических заболеваниях)
случаев. Чаще заболевание возникает в семьях больных ревма¬
тизмом (в 3 раза), чем в популяции в целом, что свидетельству¬
ет о наличии генетической предрасположенности к ревматизму.
В настоящее время выявлен специфический аллоантиген В-лим-
фоцитов D8/17, являющийся генетическим маркером, опреде¬
ляющим наследственную предрасположенность к развитию не¬
ги ойного осложнения стрептококковой инфекции в виде ОРЛ,
т.е. предопределяющий особую реакцию иммунной системы.О большей распространенности ревматизма среди родствен¬
ников больных ревматизмом известно давно, но лишь в послед¬
ние годы была обоснована генетическая детерминированность
:>той болезни носительством аллоантигена В-лимфоцитов D8/17,
который определяется в 96,0-98,0% у больных ревматизмом, в
40,3% — у здоровых кровных родственников, в 66,7% — у детей от
больных матерей, в 11,8% — у некровных родственников и в 9,5%
случаев — у здоровых людей.13
Ревматические заболевания в практике врачаИсследования, посвященные изучению ассоциаций ОРЛ
с определенными НLА-аптигенами, выявили большое разно¬
образие результатов в зависимости от особенностей изучаемых
популяций. Имеются данные об ассоциации ОРЛ с HLA-анти-
генами All, В35, DR2, DR4, DR5, DR7. У больных с поражением
клапанов чаще выявляется HLA-A3, а при поражении аорталь¬
ного клапана — В15.III.	Сенсибилизация организма. Кроме генетической пред¬
расположенности, для развития ревматического воспаления не¬
обходима сенсибилизация организмам стрептококку, т.е. повтор¬
ное инфицирование возбудителем. Этим объясняется тот факт,
что дети раннего возраста (до 3 лет) ревматизмом не болеют.Таким образом, в развитии острой ревматической лихорадки
принимает участие ряд факторов. Бета-гемолитический стрепто¬
кокк группы А, обладающий ревматогенными, т.е. перекрестно
реагирующими антигенами, запускает процессы иммунного вос¬
паления в сенсибилизированном и предрасположенном к нему
организме человека.IV.	Системность поражений. Обусловлена длительной цир¬
куляцией формирующихся иммунных комплексов и их фикса¬
цией в органах и тканях.Многочисленные внутриклеточные и внеклеточные (экзо¬
ферменты) антигены стрептококка оказывают непосредственное
повреждающее действие на ткани, в том числе на миозин мышеч¬
ного волокна, воздействуют на иммунные регуляции с развитием
иммунопатологического процесса.Опираясь на знания о современных представлениях пато¬
генеза ревматизма, Столлерман (1997) дал следующее опреде¬
ление ревматизма: ревматическая лихорадка — постинфекци-
онное осложнение А-стрептококкового фарингита (ангины) у
предрасположенных лиц в связи с развитием аутоиммунного
ответа па эпитопы стрептококка и перекрестной реактивности
со схожими эпитопами тканей человека (в коже, суставах, серд¬
це и мозге).Таким образом, развитие ОРЛ определяется:•	прямым токсическим повреждением миокарда «кардио-
тропными» ферментами (^-гемолитического стрептококка
группы А;14
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)•	иммунным ответом на БГСЛ-антигсны, приводящим
к синтезу противострептококковых антител, перекрсстно
реагирующих с антигенами поражаемых тканей человека
(«феномен молекулярной мимикрии»).По-видимому, перекрестно реагирующие антитела, как и мно¬
гочисленные аутоантитела и ЦИК, возбуждают иммунопатоло¬
гический процесс, с отложением иммуноглобулинов и компле¬
мента в тканях сердца и других поражаемых органов, развитием
иммунного асептического воспаления и фиброза.V. Клеточно-опосредованный иммунитет. Одиако при рев¬
матическом иммунопатологическом процессе большое значение
имеют и нарушения клеточно-опосредованного иммунитета, про¬
являющиеся в инфильтрации пораженных кардиагтьных струк¬
тур лимфоцитами и макрофагами. Макрофаги являются анти-
генпредставляющими клетками, играющими ключевую роль в
местном повреждении и в индукции кооперативного иммунного
ответа.Таким образом, среди механизмов патогенеза ревмокардита
большое значение имеет как особая реактивность всех звеньев
иммунной системы с продукцией перекрестно-реагирующих
антител и ЦИК, их фиксация в тканях, активация макрофагаль-
но-лимфоидных клеточных элементов, так и непосредственное
повреждение аутологичных антигенов соответствующими анти¬
генами стрептококка с последующим развитием деструкции и
фиброза, формированием кардиосклероза, вальвулосклероза
и пороков сердца.ПатоморфологияРазвитие патологического процесса в соединительной ткани про¬
ходит 4 фазы;1)	мукоиднос набухание;2)	фибриноидное набухание;3)	гранулсматоз (образование аптофф-талалаевских грану¬
лем);4)	склероз и гиалиноз.В первой фазе отмечается повышение активности муколити-
ческих ферментов, вследствие чего наступает деполимеризация15
Ревматические заболевания в практике ирачаи распад гликозаминогдиканов основного вещества соединитель¬
ной ткани. Происходит накопление гиалуроновой кислоты, об¬
ладающей гидрофильностыо, за счет чего повышается тканевая
и сосудистая проницаемость, ведущая к гидратации и набуханию
основной межуточной субстанции. Изменения в этой стадии об¬
ратимы, и в случае успешного лечения структура соединитель¬
ной ткани может полностью восстановиться.Во второй фазе процессы дезорганизации соединительной
ткани усугубляются. В участки ткани, пораженные мукоидным
набуханием, проникают белки плазмы, в том числе фибриноген.
Образуется аморфная масса — фибриноид, который осаждается
и сворачивается в тканях, включая коллагеновые волокна. Одно¬
временно увеличивается проницаемость капилляров, появляют¬
ся местные очаги некроза. Изменения, происходящие во второй
фазе, уже необратимы.В третьей фазе формируются ашофф-талалаевские грануле¬
мы в результате пролиферации местных соединительнотканных
клеток вокруг очагов фибриноидного некроза, которые являются
проявлением специфической клеточной реакции па поврежде¬
ния соединительной ткани.. Она состоит из крупных, неправильной формы базофильных
клеток гистиоцитарного происхождения, иногда многоядериых,
гигантских многоядерных клеток миогенного происхождения
с эозинофильной цитоплазмой, кардиогистиоцитов (миоциты
Аничкова) с характерным расположением хроматина в виде
гусеницы, лимфоидных и плазматических клеток, лаброцитов
(тучные клетки), единичных лейкоцитов.Гранулемы носят резорбтивный характер и направлены на
рассасывание продуктов распада соединительной ткани. Цикл
развития гранулемы составляет 3-4 мес. Гранулемы располага¬
ются в периваскулярной соединительной ткани, интерстиции
миокарда (преимущественно левого желудочка), в области со¬
сочковых мыши; межпредсердной перегородки, эндокарде и ад-
вентиции сосудов. Ревматическая гранулема — специфический
морфологический признак ревмокардита. Однако в последнее
время частота их обнаружения значительно снизилась.Четвертая фаза завершает процесс дезорганизации со¬
единительной ткани в результате ревматического воспаления16
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)и характеризуется эволюцией гранулемы в склероз или исходом
фибриноида в гиалиноз (первичный склероз), т.е. образованием
рубца.1.	Основным морфологическим субстратом поражения серд¬
ца при ревмокардите является неспецифическая воспалительная
реакция, по существу своему аналогичная таковой в серозных
оболочках, суставах. Она складывается из отека межмышсчной
соединительной ткани, вынотевания фибрина, инфильтрации
клеточными элементами, преимущественно полиморфно-ядер-
пыми лейкоцитами и лимфоцитами.2.	При ревматизме наблюдается также поражение мышеч¬
ных волокон в виде гипертрофии, атрофии, различных видов
дистрофии и некробиотических процессов вплоть до полного
лизиса с последующей регенерацией функциональных структур
миоцитов при стихании ревматического процесса.3.	При сопоставлении данных морфологического исследо¬
вания со степенями клинической активности ревматического
процесса выявлены определенные закономерности.Так, для максимальной степени активности характерно одно¬
временное поражение нескольких оболочек сердца и клапанов.
Преобладает экссудативный компонент воспаления в виде тром-
боэндокардита, экссудативного миокардита, фибринозного пе¬
рикардита, приобретающего часто диффузный характер. Кроме
того, могут обнаруживаться диффузный ревматический эндо¬
кардит или вальвулит, описанный В.Т. Талаласвым, возвратно-
бородавчатый эндокардит (при непрерывно-рецидивирующем
течении). Также отмечают распространенность и выраженность
мукоидного и фибриноидного набухания, множественные «цве¬
тущие» ашофф-талаласвские гранулемы.При умеренной клинической активности преобладает про¬
дуктивный тип реакции, часто имеющий очаговый характер (фи¬
брозный эндокардит, интерстициальный очаговый миокардит),
выявляются «стертые» гранулемы. По мере уменьшения актив¬
ности процесса большее значение приобретают дистрофические
изменения мышечных волокон, вплоть до появления мелких оча¬
гов некробиоза и миолиза. Такие очаги могут расцениваться как
метаболический некрозы, с которыми связывают ос.троразвиваю-
щуюся сердечную нсдостатотшость, являющуюся часто причиной17
Ревматические заболевания в прак тике врачасмерти таких больных. Обнаружение фиксированных иммуно¬
глобулинов в сарколемме мышечных волокон миокарда и при¬
лежащей саркоплазме, а также и стенке сосудов свидетельствуето	роли иммунных реакций в поражении паренхимы сердца.Морфологическая картина при ревмокардите с минималь¬
ной степенью активности процесса по материалам биопсий и
патолого-анатомических исследований различна. При изучении
биопсий часто обнаруживались гранулемы и макроприз маки не¬
специфического экссудативно-пролиферативного компонента.
В этих случаях более чем у половины, больных после операции
выявились признаки активности ревматического процесса.В случаях ревмокардита с минимальной степенью активно¬
сти, закончившихся летально, гранулемы выявлялись редко и
более часто отмечались расстройства циркуляции и множествен¬
ные мелкоочаговые метаболические некрозы.4.	Как правило, почти во всех случаях ревматического по¬
ражения сердца (за исключением первичного ревмокардита у
детей) обнаруживались склеротические процессы, наиболее вы¬
раженные в эндокарде, особенно в клапанном аппарате, где раз¬
вивался грубый деформирующий склероз.По частоте поражения на первом месте стоит митральный
клапан, затем аортальный и, наконец, трехстворчатый.Различают недостаточность митрального клапана, стеноз
митрального отверстия и комбинированные пороки с преобла¬
данием того или иного типа порока, в конечном итоге процесс за¬
канчивается стенозом. М итральное отверстие при стенозе может
быть в 2-14 раз уже нормы. В миокарде чаще всего развивается
склероз соединител ыютканевых прослоек. В склеротический
процесс могут вовлекаться волокна проводящей системы.Участились случаи, когда после ревматической атаки образу¬
ется не стеноз или недостаточность митрального клапана, а про¬
лапс митрального клапана.5.	В суставных тканях при ревматическом полиартрите на¬
блюдаются процессы дезорганизации соединительной ткани,
экссудативное воспаление, васкулиты с исходом в умеренный
фиброз.В подкожной клетчатке, в области суставов могут возникать
располагающиеся группами ревматические узелки диаметром18
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо)0,5-2,5 см, которые бесследно исчезают в течение 2 нед. - 1 мес.
В сосудах микроциркуляторного русла кожи, особенно в актив¬
ной фазе болезни, отмечаются воспалительные изменения, иери-
васкулярные скопления тучных клеток лаброцитов, неболыпие
гистиоцитарпые инфильтраты.6.	Серозные оболочки постоянно вовлекаются в процесс при
высокой активности ревматизма, давая картину серозного, сероз¬
но-фибринозного и фибринозного воспаления.Помимо неспецифической воспалительной реакции, в эпи¬
карде происходит организация фибринозных наложений с по¬
мощью крупных гистиоцитов, напоминающих клетки ашофф-
талаласвской гранулемы.7.	В интерстиции скелетной мышцьт могут наблюдаться как
экссудативно-пролиферативиые процессы с очагами фибриноид¬
ного набухания и реакцией местных соединительных клеток, так и
очаговые некрозы мышечных волокон с соответствующей клеточ¬
ной реакцией из крупных гистиоцитов. Наиболее часто подобные
ірапулематозиьіе скопления выявляются в мышцах глотки.8.	В легких могут наблюдаться изменения, которые расцени¬
ваются как ревматическая пневмония: васкулиты и периваску-
литы, инфильтрация альвеолярных перегородок лимфоидпо-ги-
стиоцитарными элементами, белковые мембраны на внутренней
поверхности альвеол, в просвете — алызеол-серозно-фибриноз-
ный экссудат, иногда с геморрагическим оттенком, с примесью
десквамированных клеток альвеолярного эпителия. Местами
встречаются неболыпие очажки фибриноидного некроза с круп¬
но-клеточной пролиферацией вокруг (тельца Массона).9.	Поражение почек при ревматизме — проявление систем¬
ною поражения сосудов. Воспаление и склеротические измене¬
ния наблюдаются в сосудах всех калибров, начиная с ветвей по¬
четной артерии и кончай капиллярами клубочков. Наблюдается
очаговый, редко	- диффузный гломерулонефрит.10.	В процесс также вовлекаются все отделы нервной системы.
15 основе большей части этих изменений лежат васкулиты, ко торые
поражают прежде всего сосуды микроциркуляторного русла.Атрофические и дистрофические изменения ганглиозных
клеток, главным образом подкорковых узлов, имеют место при
хорее.19
Ревматические заболевания в практико врачаВ мягких мозговых оболочках, в строме чувствительных ган¬
глиев, в эндо- и периневрии наблюдаются лимфогистиоцитарные
инфильтраты.11.	При ревматизме в лимфатических узлах, селезенке, кост¬
ном мозге, миндалинах, т.е. в «органах иммуногенеза», отмечает¬
ся плазмоклеточная реакция.КлиникаНачало болезни. Период после стрептококковой инфекции яв¬
ляется латентным и протекает бессимптомно либо с признаками
затянувшейся рекопвалесценции.В большинстве случаев через 1,5-4 иед. после перенесен¬
ной стрептококковой носоглоточной инфекции возникает лю¬
бое из характерных проявлений. Больные часто предъявляют
конституциональные жалобы, включающие лихорадку, слабость,
быструю утомляемость, потливость, анорексию и уменьшение
массы тела.Острота начальной стадии ОРЛ зависит от возраста больных.
В детском возрасте более чем в половине случаев через 2-3 иед.
после ангины внезапно температура повышается до фебрильной,
появляются симметричные мигрируютцие боли в крупных суста¬
вах (чаще всего коленных) и признаки кардита (перикардиаль¬
ные боли, одышка, сердцебиение и др.).Столь л(е остро, по типу «вспышки», ОРЛ развивается
у школьников среднего возраста, перенесших эпидемическую
БГСА-ангину. У остальных детей наблюдается мопосиндромное
течение с преобладанием признаков артрита, или кардита, или
(редко) хореи.Для подростков и молодых людей характерно постепенное
начало: после стихания клинических проявлений ангины появ¬
ляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суста¬
вах или умеренные признаки кардита.Исключение составляют солдаты-новобранцы, перенесшие
эпидемическую БГСА-ангину, у них наблюдается острое разви¬
тие заболевания.Термическая кривая не имеет определенности, отмечаются
следующие типы лихорадки:20
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)•	одноволновая, выражающаяся одним восходящим перио¬
дом, затем стабилизацией и, наконец, спадом, продолжи¬
тельностью 7-14 дней;•	многоволновая, продолжающаяся в течение недель и меся¬
цев;•	беспрерывная, когда температура постоянно повышена
в течение нескольких месяцев, уже не сочетаясь с сустав¬
ными явлениями;•	гиперпиретическая, представляющая тог тип лихорадки,
которая достигает 41-42 °С, но встречается чрезвычайно
редко.Лихорадка подскакивает вверх в зависимости от суставных
вспышек и является одним из самых достоверных симптомов.
Если лихорадка наступает до появления суставных признаков,
ее можно считать продолжением продромального заболевания
или выражением латентного кардита. Повышение температуры
вне суставных приступов может наводить на подозрение о вис-
церализации.Пульс. Пульс — чаще тахикардия, соответствующая тем¬
пературе. Тахикардия лишь частично объясняется лихорадкой,
чрезмерная и упорная тахикардия может свидетельствоватьо	кардите.Брадикардия требует проверки ЭКГ и степени проводимости
и атриовентрикулярном узле.Поты у больного ревматизмом имеют некоторые особенно¬
сти. Они обильные, имеют едкий, кислый запах, преобладают
почыо и ведут к истощению больного.Период развернутых клинических проявлений. Затем на¬
ступает период клинически развернутой болезни. Центральное
место в клинической картине ревматической лихорадки занима¬
ет поражение сердца, которое определяет нозологическую специ¬
фичность процесса и исход болезни в целом. В патологический
процесс возможно вовлечение всех трех оболочек сердца: мио¬
карда, эндокарда, перикарда.Ревматический кардит. Характеризуется вовлечением
и процесс всех оболочек сердца, при этом иоражеиие миокарда —
почти обязательный признак болезни. Поскольку на фоне теку¬
щего миокардита не всегда легко распознать вальвулит, а тем21
Ревматические заболевания в практике врачаболее пристеночный или хордальный эндокардит, как и нередко
стерто-протекающий перикардит, в клинической практике рас¬
пространен термин «ревмокардит» — обобщающие понятие по¬
ражения сердца при ревматизме.До настоящего времени сведения о частоте поражения мио¬
карда весьма противоречивы. Данные некоторых зарубежных ис¬
следователей свидетельствуют о том, что в острой фазе ревмокар¬
дит возникает в 3-38% случаев, но другим данным — в 48-73%.
Отечественные ревматологи находят в активной фазе ревма тизма
кардит r 89-100% случаев. Такую разноречивость в частоте про¬
явления кардита можно объяснить различными методическими
подходами и критериями, используемыми клиницистами.При использовании критериев А.И. Нестерова (1973), таких
как увеличение размеров сердца, наличие застойной сердечной
недостаточности, достаточно сложно диагностировать миокар¬
дит при первичном ревматизме, особенно при слабо выраженном
кардите.Подобные критерии кардита применимы лишь при отсут¬
ствии пороков сердца, а при возвратном ревмокардите с пороком
сердца и развивающихся гемодинамичсских нарушениях исполь¬
зование этих критериев мало оправдано.Американские кардиологи для диагностики ревмокардита
рекомендуют правильное использование диагностических кри¬
терием ревматизма Киселя Джойса: появление новых значи¬
тельных шумов в сердце, динамика увеличения размеров сердца,
перикардит и застойная сердечная недостаточность при исклю¬
чении других видимых причин. Тем не менее все эти критерии
отражают в большей степени состояние миокарда, а не эндокар¬
да, что в клиническом плане приводит иногда к парадоксальной
ситуации, когда у больного на фоне слабо выраженного латент¬
ного кардита формируется порок сердца.Ревмокардит может быть первичным (первая атака) и воз¬
вратным (повторные атаки), со сформировавшимся клапанным
пороком или без него.При первичной ревматической лихорадке у детей кардит
развивается в 79-83% случаев, у взрослых в 90-93% случаев.
При повторной ОРЛ у взрослых ревмокардит развивается в 100%
случаев.22
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихоралка, боле.чнь Сокольского—Буйо)Ревмокардит характеризуется последовательным вовлечени¬
ем в патологический процесс миокарда, эндокарда, перикарда.
Возможно развитие изолированного диффузного или очагового
миокардита, эндомиокардита, панкардита. Клинические прояв¬
ления ревмокардита определяются преимущественным пораже¬
нием той или иной оболочки сердца, степенью общей активности
ревматического процесса и характером течения заболевания.Одним из важных критериев ревмокардита, особенно впер¬
вые выявленного, является положительная динамика клиниче¬
ских симптомов под влиянием противоревматической терапии.А.И. Нестеров предложил руководствоваться тремя клини¬
ческими градациями ревмокардита: яркий (выраженный), уме¬
ренно и слабо выраженный.Морфологическую основу процесса составляет диффузное,
преимущественно экссудативное поражение миокарда, которое
у Уз больных сопровождается поражением эндокарда, а в 10% —
перикарда,Клинические симптомы ревмокардита:1.	Одьттика и ортонноэ могут отсутствовать при минималь¬
но или умеренно выраженном кардите. При достаточной
активности процесса часто сочетание с перикардитом,2.	Кардиалгия. Характерны длительные колющие, ноющие
боли в области сердца, обычно без иррадиации, тяжесть
в области сердца.3.	Кардиомсгалия. В большинстве случаев находят увеличе¬
ние сердца, не всегда выявляемое физикально. Рекомен¬
дуют производить рентгенографию грудной клетки. При
первичном кардите увеличение размеров сердца выявля¬
ется в 31% случаев, а при возвратном — 63%.4.	Снижение сократительной способности миокарда (выяв¬
ляется на эхокардиографии), при первичном 21%, при
возвратном — 31%.5.	Характерна обратная динамика увеличения размеров
сердца, особенно при первичном ревмокардите.6.	Аритмии; ощущение перебоев:синусовая тахикардия (100 и более сокращений в ми¬
нуту). Число сердечных сокращений регистрируют
в покое;23
Ревматические заболевания н практике врача-	фибрилляция предсердий возникает, как правило, при
появлении признаков стенозирования митрального
клапана;паджелудочковыс или желудочковые (редко) экстра¬
систолы;-	блокада атриовентрикулярной проводимости с элек¬
трокардиографически определяемым удлинением ин¬
тервала PQ свыше 0,2 с или появлением периодов Вен-
кебаха.7.	Снижение звучности первого тона на верхушке сердца, по¬
явление III и'ІУ тона и шумов, ритм «галопа» — характер¬
ные признаки ревмокардита. Нежный «дующий» систо¬
лический шум с тенденцией к нарастанию интенсивности
и проводящийся в подмышечную область — показание к
неотложной активной медикаментозной противовоспа¬
лительной терапии. Появление новых шумов, динамика
ранее существующих.Низкочастотный мелодиастолический шум:•	лучше всего прослушивается в положении больного
лежа на левом боку при задержке дыхания па выдохе;•	при остром ревмокардите с митральной регургитацией
часто следует за III тоном или заглушает его.Базальный протодиастолический шум, характерный для
аортальной регургитации, может быть одним из симпто¬
мов острого ревмокардита:•	начинается сразу после II тона;•	имеет высокочастотный «дующий» убывающий харак¬
тер;•	лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины
после глубокого выдоха при наклоне больного вперед.Изолированное поражение аортального клапана без тттума
митральной регургитации не характерно для острого рев¬
матического кардита, но не исключает его наличия.8.	Признаки застойной сердечной недостаточности. Редко
наблюдают при первичном кардите, намного чаще они
сопутствуют возвратному ревмокардиту. Особенно надо
обращать внимание на появление застойной сердечной
недостаточности у лиц молодого возраста.24
I лака 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)Основным критерием ревмокардита является эндокардит,
точнее — вальвулит, достоверным признаком которого являет¬
ся возникновение новых шумов при неизмсняющихся размерах
сердца или изменение существующих шумов.До настоящего времени нет однозначного ответа по вопросу
причин формирования пороков сердца и их прогрессирования.
()дни считают, что пороки сердца могут формироваться только
и результате активного ревматического процесса и являются ис¬
ходом ревматического эндокардита, а появление новых пороков
сердца или их прогрессирование также могут быть только ре¬
зультатом возвратного ревмокардита (эндокардита). Обострения
же ревматического процесса связаны с носоглоточными инфек¬
циями, вызванными стрептококками, к которым организм не
имеет типоспецифических защитных М-антитсл.Другие считают, что ревматизм является особой формой хро¬
пи ческой стрептококковой инфекции с постоянной персистенци-
еіі L-форм стрептококков, способных в определенных условиях
реверсировать в патогенные формы, и предполагают, что при¬
мерно в 30% случаев атаки ревматизма не связаны с острыми
носоглоточными и респираторными болезнями, а обусловлива¬
ются неспецифическими факторами: переохлаждением, стрес¬
сами, хирургическим вмешательствам и др., которые запускают
иммунопатологические процессы и развивается возвратный рев¬
мокардит.Имеются сторонники гипотезы о прогрессировании пороков
сердца и без активации ревматического процесса, считающие,
что деформация клапанов происходит за счет гемодинамических
нарушений вследствие развития фиброзных отложений на де¬
фектных клапанах, процессов тромбообразования и утолщения
стиорок клапанов.Они также считают, что в молодом возрасте эволюция по¬
роков происходит за счет рецидивов ревмокардита, а в пожи¬
лом - вследствие гемодинамических нарушений и атеросклеро¬
тического процесса. Но имеется мнение о том, что тромботиче¬
ские наслоения атеросклеротического генеза на клапанах сердца
могут приводить лишь к неполному замыканию клапанов и от¬
носительному сужению клапанного отверстия, в то время как в
результате ревматического процесса поражается соединительно¬25
Ревматические заболевания в практике врачатканная основа клапана с вовлечением фиброзного кольца, что
приводит к истинному сужению митрального или аортального
клапанного отверстия, а «бородавчатые» отложения ревмати¬
ческого генеза па клапанах сердца также приводят к клапанной
недос таточности и в то же время служат показателями активного
ревматического процесса, его экссудативной фазы.Эндокардит и вальву лит. Характерно:•	приглушение тонов;•	перемещение верхушечного толчка. В результате ревмати¬
ческого вальвулита формируются пороки сердца;•	78% — поражение митрального клапана;•	7% — поражение аортального клапана;•	20%	совместное поражение.Нужно иметь в виду возможность быстрого развития детско¬
го первичного стеноза.Разработаны допплер-эхокардиографические диагностичес¬
кие критерии ревматического эндокардита.Перикардит. Встречается в 30-50% случаев, часто сочета¬
ется с панкардитом.Характерно сочетание с плевритом и пневмонией (плевропе¬
рикардиальные спайки).Две формы перикардита:1-я	форма — острый фибринозный (сухой). Для него харак¬
терно внезапное начало, сильные боли (иногда заднегрудные,
абдоминальные), лихорадка, перикардиальный шум.2-я	форма — экссудативный (серозный) перикардит. Для
него характерны: боль «коронарного» типа, диспноэ (соответ¬
ствующее количеству жидкости), тахиппоэ, ортопноэ. С появле¬
нием жидкости боль уменьшается, шум трения перикарда также
уменьшается или исчезает, глухие тоны. При серозном перикар¬
дите иногда возможно раздражение возвратного нерва, в таких
случаях больного будет беспокоить кашель. При аускультации —
очень глухие топы сердца. При рентгенологическом исследова¬
нии обнаруживается «графинообразпая>> форма сердца.Ревматический перикардит имеет благоприятное течение
и на фоне противоревматической терапии экссудат быстро рас¬
сасывается. Исходом ревматического перикардита могут быть
неболыпие спайки между листками перикарда, однако полного26
і .'іаиа 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)их сращения, развития слипчивого перикардита, «панцирного
сердца» не возникает, что отличает ревматический перикардит
от бактериального (коккового) и туберкулезного.Ревматический полиартрит. Типичный реактивный си-
иовит с выпотом жидкострт в полость сустава, отечностью и по¬
крас ненисм периартикулярных тканей, иногда с выраженной
болью, болезненностью и ограничением активных и пассивных
движений.Характерные признаки ревматического полиартрита:1.	Поражение крупных суставов (коленных, голеностопных,
локтевых, плечевых и намного реже — лучезапястных).2.	Симметричность поражения.3.	Мигрирующий, летучий характер артрита (убедиться
в этом практически невозможно, так как после назначения
лечения в подавляющем большинстве случаев в течение
нескольких часов происходит инволюция артрита).4.	Полная обратимость суставного синдрома. Отсутствие из¬
менений на рентгенограммах, восстановление функции
суставов.5.	Следует иметь в виду, что ревматические заболевания
часто сочетаются, и в клинической картине заболевания
часто могут появляться различные «наслоения». Так,
у больного ревматизмом может развиться остеоартрит
или ревматоидный артрит со всеми характерными сустав¬
ными изменениями. Иногда после повторных ОРЛ симп¬
томы поражения суставов проходят не полностью. Б этих
случаях развивается фиброз капсул суставов, ульнарная
девиация пальцев кисти, формируется артропатия Жаку.
Иногда даже с эрозировапием суставных поверхностей
костей.G. При ревматизме, чаще при повторных атаках, нередко воз¬
никает не артрит, а полиартралгия.7.	В настоящее время установлено, что 25% ревматических
артритов — это сейчас моноартрит или поражение мел¬
ких суставов кистей и стоп, особенно у юношей. У них же
может быть необычное поражение грудино-ключичного
сочленения.8.	Сакроилеит.27
Ревматические заболевания в практике крачаРевматический артрит чаще развивается в сочетании с кар¬
дитом или хореей. Однако он может протекать изолированно,
отличаясь более длительным, чем при типичной ОРЛ, течением,
слабым ответом на противовоспалительную терапию. В таких
случаях по рекомендациям АКА постстрептококковый артрит,
при условии исключения артритов другой этиологии, следует
рассматривать как вариант ОРЛ, со всеми вытекающими послед¬
ствиями в тактике проведения лечения, профилактики и диспан¬
серного наблюдения за больными. В.А. Насонова призывает не
переоценивать значение артрита. Если это ОРЛ, то, как правило,
симптоматика разнообразна.Малая хорея (или хорея Сиденхэма). Чаще встречается
у детей. Нечастое проявление ревматического поражения ЦНС,
а именно стриарной системы. Может предшествовать первой
ревматической атаке, сочетаться с ней или развиваться после нее.
Для хореи характерна пентада симптомов: гиперкинезы, мышеч¬
ная дистония, нарушения статики и координации, сосудистая
дистония, нарушения психики. Особенно характерен гиперкинез
мышц при их гипотонии.Клиническая картина:•	хаотические непроизвольные подергивания конечностей
и мимической мускулатуры, характерно полное исчезно¬
вение симптоматики во сне;•	внезапно меняется и психическое состояние ребенка: раз¬
вивается эгоистичность, эмоциональная неустойчивость
или, напротив, пассивность, рассеянность, утомляемость,
агрессивность;•	гиперкинезы проявляются гримасничаньем, невнятностью
речи, дизартрией, нарушением почерка, невозможностью
удержать предметы сервировки стола при еде, общим дви¬
гательным беспокойством;•	вследствие мышечной гипотонии ребенок не может си¬
деть, ходить, нарушается процесс глотания, физиологи¬
ческие отправления и т.д. (псевдопаралитическая форма
хореи);•	среди отдельных клинических признаков хореи описыва¬
ют симптомы «дряблых плеч» (при поднимании больного
за подмышки голова глубоко погружается в плечи);28
Глава 1, Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)•	симптом Черни (втяжение подложечной области при вдохе);•	симптом «глаз и языка Филатова» (невозможность одно¬
временно закрыть глаза и высунуть язык);•	симптом «хореической руки» — сгибание в лучезапястном
и разгибание в пястно-фаланговых и межфаланговых су¬
ставах вытянутой вперед руки;•	симптом Гордона (задержка обратного сгибания голени
при вызывании коленного рефлекса в результате тониче¬
ского напряжения четырехглавой мышцы бедра);•	хореические гиперкинезы усиливаются при волнениях,
реже при физической нагрузке;•	сухожильные рефлексы при малой хорее несколько по¬
вышены, иногда выявляется нерезко выраженный клонус
стон;•	при мышечной гипотонии рефлексы отсутствуют.Диагноз ревматической хореи может быть поставлен невро¬
патологом после исключения других причин поражения нерв¬
ной системы (системная красная волчанка, хорея Гентингтона
И др.).Кольцевидная (аннулярная) эритема. Это бледные ро¬
зовато-красные пятна диаметром до 5-7 см с четкими, не всег¬
да ровными краями. Никогда не зудящие. Встречается у 6-12%
больных. Не возвышаются над кожей, бледнеют при надавли¬
вании. Характерна локализация на коже груди, живота, спины,
конечностей, но не на лице. Спонтанное исчезновение и (редко)
рецидивироваиие. В основе ее лежит васкулит. Не оставляет по¬
сле себя следов.Кольцевидная эритема отражает высокую степень сенсиби¬
лизации организма к стрептококковой инфекции и поэтому мо¬
жет наблюдаться не только при ревматизме, тто и при любых со¬
стояниях, обусловленных стрептококком (декомпенсированный
тонзиллит, стрептококковый гломерулонефрит и др.).Узловатая (нодозная) эритема для ревматизма нехарактерна.Подкожные ревматические узелки. Размером от зерна до
горошины с локализацией в периартикулярных тканях могут
появиться в период ревматической атаки (их наблюдают у 3-6%
больных). В отличие от РА характерно отсутствие центрального
некроза. Они не вызывают у больных беспокойства, безболезнен¬29
Ревматические заболевания в практике врачаны, кожа над ними не изменена. Инволюция узелков происходит
в период от нескольких дней до нескольких педель. Иногда они
обнаруживаются на затылочной области, области остистых от¬
ростков позвонков.При ОРЛ могут развиваться ревматические серозиты, ва¬
скулиты, свидетельствующие как об активности процесса, так
и о его системности.Ревматическая пневмония или легочный васкулит. На¬
блюдается преимущественно у детей. Обращает внимание одыш¬
ка, малая выраженность аускультативпой-симптоматики при от¬
сутствии притупления перкуторного звука, кашель, лихорадка,
отхождение мокроты. Есть тяжелые формы течения. Рентгено¬
логически определяют мелкие множественные очаги уплотне¬
ния или двусторонний прикорневой процесс, напоминающий
«крылья бабочки».При васкулите — кашель, кровохарканье, значительное ко¬
личество влажных хрипов при аускультации в отсутствие каких-
либо перкуторных изменений. Диффузное усиление легочного
рисунка при рентгенологическом исследовании. Характерна ре¬
зистентность к аитибиотикотерапии, эффективность противо¬
воспалительной терапии, Однако пе всегда легко провести диф¬
ференциальную диагностику с застойными явлениями в легких,
особенно при возвратном ревмокардите на фоне порока сердца.Ревматический плеврит. Нередко может развиваться уже
в начале болезни, как правило, с небольшим выпотом, регистри¬
руемым рентгенологически.Характерные призпахи:•	чаще бывает двусторонний;•	боль в груди, кашель, диспноэ;•	при аускультации: шум трения п лепры, легкие су б крепи-
тирующие хрипы;•	для ревматического плеврита характерна большая тенден¬
ция к осумкованию (из-за обилия фибрина). При осумко-
вании возникает исчезновение дыхательного шума в ниж¬
незадней области;•	плевральная жидкость серозно-фибринозная (реакция
Ривальта — положительная);•	обратная эволюция на салицилаты очень хорошая.30
Глаиа 1. Рг»мати:ш (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)Абдоминальный синдром. Редкий признак болезни, на¬
блюдаемый у детей и связанный с ревматическим перитонитом.
Клиническая симптоматика характеризуется внезапным появ¬
лением диффузных или локализованных болей в животе, сопро¬
вождающихся тошнотой, реже рвотой, задержкой стула или его
учащением. Боли носят мигрирующий характер, различные по
выраженности, сопровождаются лихорадкой, небольшим напря¬
жением брюшной стенки, болезненностью при пальпации. Пери¬
тонеальные симптомы исчезают через несколько дней, обычно
рецидивов не бывает.Почечные проявления. Поражения почек разнообразны: от
преходящего мочевого синдрома (альбуминурия, гематурия) в свя¬
зи с инфекционным нефритом до диффузного гломерулоиефрита.Маломанифестная симптоматика ревматического гломеру¬
лонефрит — главная причина редкой диагностики в клинике
этого системного признака ревматизма.Нервные проявления (кроме хореи). В основе лежит васку-
лит. Возможна острая форма мозгового ревматизма. Характерна
головная боль, чувство беспокойства, гипертермия.Полиневриты, гиноталамический синдром.Другие кожные проявления. Возможен кожный целлюлит
с очень болезненной индурацией кожи.Глазные симптомы. Конъюнктивиты. Эписклериты. Мор¬
фологические изменения выступают в виде отека, тургеспенции
коллагеновых волокон, околососудистой инфильтрации, под-
конъюнктивальной, эписклеральной и склеральной экстраваза-I	[ИИ эритроцитов в сосудистую оболочку и в реснитчатое тело.Спленоганглиозные поражения. Морфологически выяв¬
ляют наличие фибриноидного вещества в центре селезеночных
фолликул, гипертрофию лимфатических желез. При гистологи¬
ческом анализе — наличие фибробласто».Эндокринные проявления. Эндокринные сдвиги — это по¬
чва для возникновения болезни. Кроме того, эндокринные из¬
менения могут возникать походу болезни. Эндокринные сдвиги,
как правило, содействуют активации процесса и усугублению
сердечной недостаточности. Возможны гипогаламические на¬
рушения. Гипофизарные нарушения, дисфункция коры надпо¬
чечников.31
Ревматические заболевания в практике врачаМиалгии, интерстициальный ревматический миозит.Артралгии без артрита.Лабораторные проявления. Для определения активности
воспалительного процесса используют следующие лабораторные
тесты и аппаратные методики.Лабораторные тесты:1.	Определение числа лейкоцитов — умеренный нейтро-
фильный лейкоцитоз.2.	Ускоренное СОЭ.3.	Неспецифические реакции соединительной ткани:-	а2-глобулипов >10%;-	у-глобулинов > 20%;-	фибриногена плазмы (выше 0,5 г%);-	нарастание дифениламииовой пробы;-	плазматизация костного мозга, нарастание ссромукоида;-	появление С-реактивного протеина.4.	При бактериологическом исследовании мазка из зева об¬
наруживают БГСА. Позитивные результаты микробиоло¬
гических исследований не позволяют дифференцировать
активную инфекцию от стрептококкового носительства.Разнообразные коммерческие наборы для быстрого опре¬
деления БГСА-антигена хотя и высокоспецифичны, но имеют
достаточно низкую степень чувствительности. Серологические
исследования, выявляющие повышенные или, что важнее, по¬
вышающиеся титры противострептококковьтх антител, более
надежны.Нарастание титров противострептококковых антител: анти-
стрептолизин-О (АСЛ-О), антистрегггокиназа (АСК), антистреп-
тогиалуронидаза (АСГ).Аппаратные методики. Необходима тщательная опенка
ЭКГ-показателей, ФКГ-показателей, охокардиографии.ДиагностикаУстановление диагноза ОРЛ — сложная клиническая задача, так
как нет пи одного строго специфического теста для этого заболе¬
вания. С 1940 г. используются диагностические критерии ревма¬
тизма по Киселю—Джойсу, дополненные Нестеровым, которые32
Глаьа 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)постоянно пересматриваются Американской ревматологической
ассоциацией (АРА).Диагностические критерии Киселя—Джонса—Нестерова
подразделяются на основные и дополнительные.Основные критерии:1.	Кардит.2.	Полиартрит.3.	Хорея.4.	Кольцевидная эритема.5.	Подкожные ревматические узелки.6.	Ревматический анамнез — это указание на хронологиче¬
скую связь болезни с недавно перенесенной носоглоточ¬
ной (стрептококковой) инфекцией, повторные ангины или
ОРЗ, наличие больных ревматизмом в семье, соседей по
парте в школе или по рабочему месту на производстве.7.	Доказательство ex juvantibus — эффект лечения ангирев-
матическими препаратами, бесспорное улучшение тече¬
ния болезни под влиянием 3-5-дневного пробного курса.Дополнительные критерии.Их подразделяют на общие:•	лихорадка;•	адинамия;•	быстрая утомляемость, раздражительность;•	слабость;•	бледность кожных покровов;•	вазомоторная лабильность;•	потливость;•	абдоминальный синдром;•	тахикардия;•	артралгии без артрита;•	миалгии;•	поражение глаз;•	поражение других органов и систем.Специальные:•	лейкоцитоз;•	ускоренная СОЭ;•	гиперфибриногенсмия;•	появление С-реактивного белка;33
Ревматические заболевания в практике прача•	повышение уровня а2- и у-глобулинов;•	повышение уровня сывороточных мукопротеидов, глико-
протеидов;•	повышение титров противострентококковьтх антител:
АСЛ-О, АСК, АСГ;•	повышение проницаемости капилляров;•	высевание ш зева (^-гемолитического стрептококка груп¬
пы А.Диагноз считают достоверным при наличии двух больших
или одного большого и двух малых критериев с обязательным
подтверждением предшествующей стрептококковой инфекции.Однако это утверждение справедливо, если основные про¬
явления представлены хореей, кольцевидной эритемой или рев-
магическими узелками. В случае же полиартрита или кардита
диагноз ревматизма требует большего числа как основных, так
и дополнительных критериев (табл. 1).К сожалению, на ранних этапах диагностики, в амбулатор¬
ных условиях работа с этими критериями затруднена.Особое значение придают морфологическому подтверж¬
дению ревматизма, критерии которого разработаны со времен
Ашоффа (1904) и Талалаева (1917). При комиссуротомиях но
поводу митрального стеноза у больных ревматизмом этиологи¬
ческий диагноз и степень активности процесса подтверждают
биопсией миокарда.При тонзилэктомиях ревматический характер тонзиллита
иногда обнаруживают при исследовании.При хорее у умерших устанавливают ревматическое пора¬
жение мозга.Классификация. Существовавшая классификация ревма¬
тизма предложена А.И. Нестеровым и утверждена на симпозиу¬
ме Всесоюзного антиревматического комитета в 1964 г. Класси¬
фикация предусматривает выделение особенностей клинических
проявлений ревматизма, фазы заболевания, степени активности,
вариантов течения и осложнений в виде недостаточности крово¬
обращения (табл. 2).В настоящее время ревматический процесс имеет ряд осо¬
бенностей. Поэтому в 1996 г. па Съезде ревматологов России
был предложен новый вариант рабочей классификации ревма¬34
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)тизма, в котором современные особенности ревматизма учтены
(табл. 3).Таблица 1Критерии Киселя—Джонса, применяемые для диагностикиОРЛ (в модификации АРА, 2003)БольшиекритерииМалые критерииДанные, подтвержда¬
ющие А-етрентокок-
ковую инфекциюКардитПолиартритХореяКольцевиднаяэритемаПодкожныеревматическиеузелкиКлинические:-	артралгни
лихорадкаЛабораторные'.Повышенные острофазовые реак-
тапты:-	соэ-	С-реактивный белок
Инструмен тальные:-	удлинение интервала PQ на ЭКГ-	признаки митральной и/или аор¬
тальной регургитации при доппле¬
ровской эхокардиографииПозитивная А-стрепто-
кокковая культура, вы¬
деленная из зева, или
і юложительный тест
быстрого определения
А-стрептококкс ЖОГО
антигенаПовышенные или по¬
вышающиеся титры
противострептококко-
вых антител — АСЛ-О,
анти-ДНКаза-ВПримечание. Наличие двух больших критериев или одного большого и
двух милых в сочетании с данными, документирован но подтверждающими пред¬
шествующую инфекцию стрептококками группы Л, свидетельствует о высокой
вероятности ОРЛ; особые случаи: 1) изолированная («чистая») хорея — при ис¬
ключении других причин; 2) поздний кардит - растянутое по времени (> 2 мес.)
развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита— при ис¬
ключении других причин; 3) повторная ОРЛ на фоне хронической ревматиче¬
ской болезни сердца (или без нее).Классификация по степени активности. Активная и не¬
активная фаза. Выделяют 3 степени активности, различающиеся
и основном характером воспалительною процесса со стороны
различных органов и систем в клинико-лабораторном отобра¬
жении.Весьма актуальн ым является решение вопроса об активности
ревматического процесса и неактивной фазе ревматизма.У отечественных ревматологов имеются различные взгляды
на ревматизм, но большинством признается, и это нашло отраже-11	не в отечественной классификации ревматизма, активная фаза35
Таблица 2Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (Нестеров А.И., 1964)Фаза и степень
активности
ревматизмаКлинико-анатомическая характеристика пораженияХарактер течения
процессаНедостаточностькровообращениясердцадругих органов и системАктивная
Степень актив¬
ности I, II, IIIРевмокардит первичный
без пороков клапановПолиартрит, ссрозиты (плев¬
рит, перитонит, абдоминальный
синдром)ОстроеиксРевмокардит возвратный с
пороком клапанов (каким)Хорея, энцефалит, менинго-
энцефалит, церебральный
васкулит, нервно-і іеихические
расстройстваПодостросНК IРевматизм без явных изме¬
нений сердцаВаскулиты, нефриты, гепатит,
пневмония, поражения кожи,
ирит, иридоциклит, тиреоидитЗатяжноеНК Па
НК ПбНеактивная1.	Миокардиосклероз
ревматический2.	Порок сердца (какой)Последствия и остаточные яв¬
ления перенесенных в несердеч¬
ных пораженийНепрерывно-ре-цидинирующееЛатентноеНК IIIТаблица 3Рабочая классификация ревматизма (ревматической лихорадки) (Съезд ревматологов России,1996 г.)КлиническиесиндромыСтепеньактивностиИсход (неак¬
тивная фаза)СтепеньосновныедополнительныеТечениенедостаточностикровообращенияРевмокардит первичныйКольцевиднаяэритемаIIIОстроеБез порока
сердца0IРевмокардит возвратный:—	без порока сердца—	на фогте порока сердцаРевматические узел ки
АртралгияIIIЗатяжноеПаАртрит:—	без вовлечения сердца—	с вовлечением сердцаАбдоминальный синдром
и другие серопитт.гХорея:—	без вовлечения сердца-	с вовлечением сердца1 ІредшествующаястрептококковаяинфекцияПорок сердцаПбIIIВпервые выявленный ревма¬
тический порок сердцаЛатентноеПримечание. При формулировке диагноза по возможности указать: а) число достоверных атак ревматической ли¬
хорадки; 6) степень тяжести первичного и возвратного без порока сердца кардита; в) сип ревматического порока сердца;
г) доказательство предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение
титрон стрептококковых антител — АСЛ-О, АСК, АСГ).
Ревматические заболевания и практике Брачаболезни, длящаяся в течение 6-8 мес. при адекватной оптималь¬
ной терапии, и неактивная фаза ревматизма, характеризующаяся
нормализацией всех клинических проявлений и общепринятых
клинико-иммуио-биохимических показателей.В то же время еще с 70-х годов продолжаются дискуссии по
поводу правомочности выделения неактивной фазы.Если ревматизм относить к системным болезням соедини¬
тельной ткани, на что имеется достаточно много оснований, то
можно утверждать, что неактивной фазы болезни нет, а можно
лишь выделять периоды клинической ремиссии. Имеются рабо¬
ты отечественных ученых, свидетельствующие о том, что в не¬
активной фазе ревматизма при операциях по поводу коррекции
пороков сердца в биоптатах утиск предсердий гистологически в
70-80% случаев выявляются признаки минимальной активности
патологического процесса.Некоторые исследователи считают, что отсутствие в неко¬
торых случаях специфических гранулем и других признаков ак¬
тивации процесса может быть объяснено наличием у больных
очагового ревмокардита, при котором участки с активацией про¬
цесса не попадают в бионтат.Патологоанатомические исследования сердца у больных
с прижизненно диагностируемой неактивной фазой ревматизма
и умерших вследствие прогрессирующей сердечной недостаточ¬
ности довольно часто обнаруживали признаки активного ревма¬
тического процесса.Имеются данные о том. что у больных в неактивной фазе
ревматизма в 50-60% случаев в крови определяются повышен¬
ные уровни иммуноглобулинов G и М, повышенные титры АСК,
изменения активности некоторых энзимов и изоэнзимов.Многие отечественные ревматологи вообще сомневаются
в правомочности выделения при ревматизме неактивной фазы
болезни и считают, что целесообразнее такую фазу определять
как межприступиый период. 1 Іодобпая позиция объясняется тем,
что межприступиый период, как и неактивная фаза ревматиз¬
ма. характеризуется отсутствием клинических проявлений, но
патологический процесс па клеточном и молекулярном уровне
лишь затухает, но не ликвидируется полностью и течет на низком
уровне и медленными темпами.38
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо)Даже через 6 мсс. после перенесенной атаки ревматизма,
т.е. в межприступиый период, СРВ выявляется в 2Ъ% случаев,
ЛСЛ-О —в 55,1%. Не реагировали на в/к введение стрептокок¬
кового антигена только 23-27% больных.Многие считают, что в межприступиый период организм
продолжает оставаться сенсибилизированным и соединитель¬
ная ткань находится в состоянии гиперергии, что обусловливает
ее готовность к рецидивам ревматизма. При тщательном кли¬
ническом обследовании у подобных больных можно выявить
периодические и нестойкие кардиалгии, артралгии, сердцебие¬
ние, лабильность пульса, немотивированную общую слабость,
изменение ЭКГ.Учитывая, что тонкие биохимические и гистологические ис¬
следования основного межуточного вещества соединительной
ткани свидетельствуют об однотипности его поражения при
ревматизме и других системных заболеваниях соединительной
ткани, проявляющегося «коллагеновой триадой»: патоморфо¬
логические изменения соединительной ткани, плазмоклеточная
реакция vi гиперглобулипемия, логично допустить, что как при
диффузных болезнях соединительной ткани, так и при ревматиз¬
ме неактивная фаза отсутствует.Но в то же время имеются данные о том, что при своевре¬
менной адекватной терапии, примененной на 1-й ступени ревма¬
тического процесса, когда имеется лишь мукоидное набухание,
а дезорганизация соединительнотканных структур поверхност¬
на и обратима (экссудативная фаза), можно не допустить необ¬
ратимого повреждения и добиться полного выздоровления без
дальнейших рецидивов. То есть возможна и неактивная фаза
ревматизма. Но в той же работе авторы придерживаются идеи
перманентности течения ревма тизма и не признают фатальности
его исхода при использовании перманентности терапии (систе¬
матичной и поэтапной). Таким образом, мнения но поводу вы¬
деления неактивной фазы ревматизма весьма противоречивы,
и сторонники ее неприятия придерживаются мнения, Ч'ГО тон¬
кими иммунобиохимическими и гистологическими исследова¬
ниями на молекулярном уровне всегда у больных, перенесших
атаку ревматизма, можно выявить признаки активности ревма-39
Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процессаS*аяSSояс2Яс,сfr¬eeп.оVOяпCjс
Я— я~ ЬЙ* ч
« +
S +« g +о иКС »
СЕ5	§Я	gЙ	“с	п}a с
я =* s° 5 +=? я +
ё л +^	'w'Я 1) Vя Я 52*52 О О4 I :£о К Л
р. - ян я1 я« я£ 1 ё
„ ^ яООО“ -чГ Я-яS	Яя	a2	оS	иСм	>v<В	35	оLJ	а0J» 'Є
§■§•
я ~
с п
а сt 5я	р?о	и
Л<<	н-е	GR	кч	О«J	’f-4	=їя	Г?г*da	*о	2pqН VO
О о
оо н^ а г \ ^ v -. vLIм Л О о u, (-0	рп	4,4П	нs1	21	кя	>Н	>Я<U	QJF-i	р; г 'S	^I	О ->,	00 3«	н	ял	о «g3	(D Яя	гг«	І,Я	'*'■к	к<U	фЛ	«Я	ЙС<	rvЄ	зя	зд^	яvgх	м^	ОА	Є
а>a	зд~	а*о	с- я:
£ ^
£ vSССОН о Я Ян	я	s	««a*	зО	-j< я '	МОн	j	О	о	оЯ	X	X	СМ	КI— яя Я сІ	і*	s
р	»*	5
о	а.
а.	аи&Й©1-Галs" gg Iя ?
н §
с ис *	Vу я	5а, г	шЯ О	г-Чгг. 40	й?! Я	,*кОн
«с= S ия	a5	gя	ч
a ..с	яя	яр	Ss я я1) я3 ЛW- . - я <3Й Я н Ф Я f-« <уга ВS С 5<5 э °я я \о
а. я о2 г;® ян g
я ЕSiя ^^ W
2я >,W -
я Л
Я Я«соЯ VO
д*:«
^ я а
С сх wа3CQсЯиосяяяRИ^ я
- Sм °
Й *
Я Е^	ос	х2	яя	Чн	«о	Sс	0J>г	Я
ЯЯ „
О. ч5Ї2	1*я о	%Я Я	&0) 2-	"^ 5	эй
х Xт	гоО Ї	^а^юс ^	-<и О	2р-ч	Ор ш я * zи яs	3J	°О	НOJ	сS	^2	Si®* О 'ОOs	чО ОЙ	2	ь	®cj	Я	и	2В	У	S	х=	£	°	мя	х	я	>•■Э	2	х	■&1	f	я	f а 5a	a	s ■Я•aiс	іг	ло	я	оТ	Н	ОЯ	то	_я	ян	5Я	Гё	О	SЬ5	Йс	«	'=- ~г
я5 aXI f-iа ^
&g
«ї йS6ооXиа>йояXясXя1»я&•Е"яясня«гОЯЯЯйлSXяясQJ0->»ноQJ<DНSяянCJX1-Іа,сО5ясоXSXп2о.Wяrяс<ияS13Ес;5а>яftояX0^оиaнсаЯ оОч	tJ3	нЯ	Xя	3ь	§с	Wя	°о	&a	ся	я
яS	i>	<ьa	5	яя	S	>>2	С	SЯ	о	S
-ЯП)-	я	£-ІГ	™	С :£	Я>,	«	хн со яН 5?> О
Кu р =t О о2 о2 Я5	о
«іЙ	яш	с?
а сS. °н m Я о ал	gх	“С	gс	юн	Я* я1 5Д ^
s sяяs Sьн Я
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Соколье кого—Ъ’уйо)тического процесса, в то время как их оппоненты эти изменения
считают следствием гемодинамических нарушений.Окончательное решение этого вопроса имеет важное значе¬
ние, так как от него зависит тактика и стратегия лечения больных
ревматизмом.Д/ степень активности. Как видно из табл. 4, клинико-функ-
циональная характеристика и признаки лабораторной III степе¬
ни активности отражают выраженный экссудативный компонент
воспаления:•	лихорадка;•	мигрирующий острый или подострый полиартрит;•	явно выраженный диффузный миокардит, панкардит.
Иногда сочетание острого или непрерывно рецидивирую¬
щего кардита с симптомами острого или подострого поли¬
артрита, плеврита, перитонита, ревматической пневмонии,
гломерулонефрита, подкожными узелками, кольцевидной
эритемой, хореи с выраженной активностью;•	рентгенологически - • нарастание увеличения размеров
сердца, снижение сократительной функции миокарда, пе¬
рикардиальные спайки с обратным развитием;•	четкая ЭКГ-симптоматика. Характерны нарушения ритма
и проводимости с динамикой и обратным развитием;•	лабораторные показатели III степени активности говорято	высокой воспалительной и иммунной активности:-	как правило, нейтрофильный лейкоцитоз выше 10 х 10у;-	СОЭ — 40 мм/ч и выше;•	- С-реактивный протеин — +++/++++;-	нарастание уровня фибриногена — выше 9-10 г/л;-	серомукоиды > 0,6 ЕД;-	повышен уровень гексоз;-	повышение показателя ДФА-реакпии (выше 0,350-0,500);-	а2-глобулины > 17%;-	у_гл°булины > 23 -25%;-	титры АСЛ-О, ACT, АСК превышают норму в 3-5 раз;•	характерно повышение проницаемости капилляров II—III
степени.41
Ревматические заболевания в практике врача11 степень активности:•	преобладает умеренно выраженная симптоматика карди¬
та, может сочетаться о недостаточностью кровообращения
I-И степени. медленно поддающийся лечению;•	подострьтй или непрерывно-рецидипирующий ревмокар¬
дит может сочетаться с подострьтм полиартритом, мопо-
и олигоартритом, хореей и т.д.;•	рентгенологически определяется увеличение размеров
сердца, плевроперикардиальные спайки с обратным раз¬
витием;•	ЭКГ-симптоматика: могут быть нарушения ритма, изме¬
нение интервала PQ, признаки нарушения коронарного
кровообращения с динамикой и обратным развитием;•	субфебрильная температура, лабораторные признаки ак¬
тивности выражены умеренно:нейтрофильньтй лейкоцитоз (8—10) х 109;-	СОЭ — 20-40 мм/ч;С-реактивный протеин — 1-3 плюса;-	повышение а-г глобулинов до 11 -'16%;-	повышение у-глобулинов до 21-23%;-	ДФА-ироба — 0,250 0,300 Е/1;-	серомукоид — 0,3-0,6 ЕД;-	то же относится и к показателям противостренгокок-
кового иммунитета: повышение титров АСЛ-О, АСК,
АС Г в 1,5 раза;•	повышение проницаемости капилляров II степени.Для этой степени активности характерна меньшая, чем приIII	степени активности, тенденция к множественному вовлече¬
нию пораженных органов в воспалительный процесс и без вы¬
раженного экссудативного компонента воспаления.I	степень активности. І Гри минимальной степени активно¬
сти клинические симптомы активного ревматического процесса
выражены слабо, иногда едва выявляются. Почти полностью от¬
сутствуют признаки экссудативного компонента воспаленртя в
органах и тканях. Характерен преимущественно моносипдром-
ньтй характер воспалительных поражений.42
Глава 1. Ревматинм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского Буйо)•	затяжной, минимально выраженный ревмокардит; может
быть недостаточность кровообращения на фоне ранее раз¬
витого порока, плохо поддающаяся лечению;•	может быть затяжной ревмокардит в сочетании с невро¬
логическими изменениями, стойкой артралгией;•	рентгенографическая картина: при первичном ревмокар¬
дите нормальные или несколько увеличенные размеры
сердца, плевроперикардиальные спайки с трудным об¬
ратным развитием;•	на ЭКГ может быть нарушение коронарного кровообра¬
щения. При возвратном ревмокардите — признаки мио-
кардиосклероза, нарушения ритма, с трудом поддающиеся
обратному развитию;•	лабораторные показатели нормальны или незначительно
изменены:-	СОЭ несколько увеличена, если нет декомпенсации,
или нормальная;-	Ореактивный протеин — не выявляется или один
плюс;-	у_гл°булины слегка увеличены или верхняя граница
нормы;ДФА-проба — в пределах высокой нормы;-	серомукоиды — норма (при декомпенсации — пониже¬
ны);-	серологические показатели слегка повышены или нор¬
мальны:•	повышение проницаемости капилляров I-П степени.
Таким образом, возникают большие трудности диагностикиI	степени активности. В данном случае необходима и важна ди¬
намичность исследований. Все это требует дополнительных диа¬
гностических поисков, особенно при минимальной активности.
Используются следующие методы:•	определение нейраминовьтх кислот;•	определение фукозы.Перспективным является использование иммунофермепт-
пых методов:•	антитела к ДНК, антитела к сердечной ткани, противо-
ткаиевые антитела;43
Ревматические заболевания в практики врача•	аутореакции на очитценные белки миокарда;*	ферментная диагностика; МДГ, ЛДГ, изоферменты КФК
(III фракция), изоферменты 3-оксибутиратдегидрагеназы
(III фракция), изоферменты тирозинаминотрансферазы
и церулоплазмина (1-111 фракции).Эти изменения имеют свои объяснения. На фоне патологи¬
ческого процесса происходит высвобождение медиаторов вос¬
паления из метаболитов с образованием активных перекисных
радикалов (ОН-групны, перекись водорода, активный кисло¬
род). Они оказывают токсическое, повреждающее действие на
клетки. Вследствие образования этих соединений происходит
значительная активация процесса перекисного окисления липи¬
дов, повышение пероксидации липидов. Активность церулоилаз-
мина и тирозинаминотрансферазы увеличивается (они связаны
с системой интерлейкинов), и они связывают токсические ради¬
калы, переводя их в неактивную форму.Конечно, важно не просто изучение ферментов, а роль их
участия в метаболизме и в связи с иммунными нарушениями.
Перспективно изучение констелляций ферментов, но в связи с
субстратными сдвигами и имеющих отношение к тем или иным
иммунным реакциям.В плане перспективы представляет интерес дальнейшая
оценка нормальных и соединительнотканных антигенов, их уча¬
стие в патогенезе и использование для диагностики. Важны даль¬
нейшие генетические поиски. Большую помощь в диагностике
ревматического процесса может оказать и использование новых
иммуноферментных методов: метод магнитного резонанса.Классификация по течению. Ранее выделяли 5 основных ва¬
риантов течения, распознавание которых базировалось на клини¬
ко-временном принципе: остроты начала и длительности течения
первичного ревматического процесса или его обострения (табл. 5).1.	При остром течении ревматизма наблюдается его острое
начало с лихорадки, полиартрита, ревмокардита, перикардита, с
высокой лабораторной активностью и быстрым эффектом про¬
тивовоспалительной терапии. Цикл клинических проявлений не
превышает 2-3 мес.2.	При подостром течении также может наблюдаться острое
внезапное начало, как и при «остром», но с менее выраженной44
Таблица 5Эффектпротиворев¬матическойтерапииОтноситель¬
но быстрый
и пол ныйНед ос таточ¬
ко быстрый
и лолпыйСлабо выра¬
жен. нестоекНедостаточ¬
но быстрый
И ПО./І ныйРетроспективная характеристика ревматического процесса. Известными диагностическими методами, как
правило, не выявляется. Диагноз ставится, как правило, ретроспективно по факту формирования порока
сердцаПолисин-дромностьХарактернаМенеехарактернаНе харак¬
тернаХарактернаАктивностьКак правило,
III 11 степени
_1 Как правило,1 —II, реже - III
степениКак правило, I,
реже II степениКак правило,
II III степени
.Выражен¬
ность экс¬
судативного
компонентаЯрко выраженУмеренныйНе характерноВыражен
в период
обостренияСклоішость
к обостре¬
нияміг—<
ь>г(Пноьс6ХарактернаНе харак¬
тернаНаиболеехарактернаАтакадлитель¬ностьЙ °
5 с,5 SX Л3-6 мес.6-12 мес.Более
6-12 мес.началоОстрое, иногда
бурное нараста¬
ние симптомонОбычно
л осте пел ноеОбычнопостепенноеОбычно остроеХарактертеченияОстроеПодостроеЗатяжное jНепрерывнорецидивиру¬ющееЛатентное
Ревматические заболевания в практике врачалихорадочной реакцией, с мснсе выраженным полиартритом и с
большей стойкостью его проявлений и меньшей податливостью
к противоревматической терапии.То же можно отметить и в отношении кардита.Однако чаще всего наблюдается подострое начало - субфе-
брильная температура, моноолигоартрит с преобладанием мио-
эндокардита, с периодическими обострениями и склонностью к
течению до 3-6 мес. от начала атаки. В повой рабочей классифи¬
кации ревматизма этот вариант течения отсутствует.3.	Затяжное течение — наиболее частый вариант течения
возвратного ревматизма — чаще развивается у женщин со сфор¬
мированным пороком сердца. При этом варианте течения в
клинической картине болезни превалирует ревмокардит, сопро¬
вождающийся нестойким субфебрилитетом и полиартралгиями.
Активность патологического процесса обычно минимальная или
умеренная, течение длительное (не менее 6 мес.), монотонное,
без четких обострений и ремиссии. Ответ на противоревматиче¬
скую терапию слабо выраженный, нестойкий.4.	Непрерывно-рецидивирующее течение. Оно признается
не всеми авторами. Характеризуется возвратом клинических и
лабораторных признаков болезни на фоне еще не затухшего рев¬
матического процесса, волнообразпостью.Каждое обострение чаще всего начинается остро, с вовле¬
чением всех оболочек сердца и/или полисерозита, развития ва-
скулитов (легочных, почечных, церебральных), олигоартрита и
лихорадки, сопровождающихся лабораторными показателями
высокой или умеренной активности.Противовоспалительная антиревматическая терапия даст не¬
полный эффект, заболевание приобретает затяжное течение, без
склонности к ремиссии.Нспрерывно-рецидивирующему вариан ту течения ревматиз¬
ма свойственны тромбоэмболические осложнения, обусловлен¬
ные собственно эмболическим процессами (обычно при мерца¬
тельной аритмии), нередкими васкулитами и хроническим дис-
ссминированным впутрисосудистым свертыванием.Этот вариант течения встречается очень редко. Из рабочей
классификации ревматизма, предложенной па Съезде ревмато¬
логов России в 1996 г., данный вариант течения ревматизма ис¬
ключен.46
Глава 1. Ревматилм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского— Буйо)5.	Латентное течение характеризуется отсутствием явных
начальных клинических признаков болезни, лабораторная актив¬
ность не выявляется, но постепенно прогрессирует продуктивное
воспаление, исходом которого является порок сердца. Диагноз
устанавливается ретроспективно.Латентный ревматизм может быть первичным и вторич¬
ным.Первично латентный ревматизм распознается при случайном
обнаружении порока сердца (обычно митрального) у лиц, под¬
вергшихся обследованию, например при эпидемиологических
исследованиях.Вторично латентный ревматизм может быть установлен при
обнаружении признаков прогрессирования ревматического по¬
рока сердца у тех больных, которые не имеют четких признаков
активности процесса, но в ходе наблюдения и лечения отмечает¬
ся их динамичность, а также при обнаружении признаков мор¬
фологической активности в удаленных при операции на сердце
ушках предсердий или в биоитатах других отделов сердца.Классификация по функциональному состоянию крово¬
обращения. Подразумевает подразделение недостаточности
кровообращения (НК) на 1,11 (А, Б), III стадии.Таким образом, рабочая классификация ревматизма позво¬
ляет разнопланово оценить фазу ревматизма и конкретизиро¬
вать активность, как с точки зрения клинико-морфологических
проявлений, так и лабораторно-документируемых показателей,
оценить характер течения и тем самым прогноз и, наконец, функ¬
циональное состояние сердца.На сегодняшний день практически узаконена и имеет свои
особенности следующая рабочая классификация ОРЛ (табл. fi).Дифференциальный диагноз. Во-первых, надо учитывать
трудности диагностики РА:•	кардит как начальное проявление мало манифестный;•	не всегда очевиден стрептококковый генез ОРЗ (необхо¬
димо немедленное лечение антибиотиками);•	противострептококковые антитела могут быть в низком
титре;•	высеваемость чаще отрицательная;•	признаки системного воспаления мало показательны;47
Ревматические заболевания в практике врачаТаблица вРабочая классификация ОРЛКлиническиеформыКритерии активностиСтепениактивно¬стиИсходСтадияНКосновныедополни¬тельныеОстрая рев¬
матическая
лихорадкаКардит с пора¬
жением сердца
Кардит без
поражения
сердца
Артрит
ХореяКольцевиднаяэритемаРевматическиеузелкиАртралгии
Абдоминаль¬
ный синдром
СерозитыIIIIIIБез по¬
рока
серді iaТIIIIAПБIIIРецидиви¬
рующая (по¬
вторная, воз¬
вратная) рев¬
матическая
./і ихорадкаРевма¬тическаяболезньсердцаФормулировка диагноза:ОРЛ: кардит, полиартрит, АКТ III, IIK 1.Возвратная ревматическая лихорадка: кардит, АКТ I, сочетанный митраль¬
ный порок сердца, НК ТТ.Ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный
порок сердца, НК ІІБ.Ревматическая болезнь сердца: ревмокардит в анамнезе.Но от термина постмиокардитический кардиосклероз отказаться!•	Эхо-КГ: более часто диагностируется митральная регур-
гитация, чем при аускультации;•	необходимо помнить об ожидаемом позднем кардите.В настоящее время существует проблема гипер- и гиподиаг-
ностики ревматизма. Диагноз ревматизма нередко необоснован¬
но ставят больным реактивными артритами, ювенильным ревма¬
тоидным артритом, геморрагическим васкулитом, саркоидозом,
неспецифическими воспалительными и дистрофическими забо¬
леваниями сердечной мышцы, а также при наличии у больных
очагов хронической инфекции с вторичными рефлекторными
дисциркуляторными и инфекционно-аллергическими проявле¬
ниями со стороны сердца и сосудов.Дифференциальная диагностика ревматизма в ранних ста¬
диях болезни основывается на выявлении полиартрита (моио-
или олигоартрита) и кардита. Естественно, должна учитываться
связь болезни со стрептококковой инфекцией, возраст больно¬48
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)го, семейный ревматический анамнез, особенности клинической
картины полиартрита. Итак, дифференцировать ревматизм не¬
обходимо от клинически сходных заболеваний.Ревматоидный артрит. Начинается в молодом возрасте
иногда с мигрирующего полиартрита крупных суставов и поэто¬
му может на первом этапе болезни представлять определенные
трудности для дифференцирования с ревматизмом, особенно в
тех случаях, когда имеется сопутствующий ревматоидный пе¬
рикардит или плеврит. Для правильного ориентирования при
постановке диагноза следует иметь в виду, что при РЛ в отличие
от ревматизма даже при преобладающем воспалении крупных
суставов часто бывают более или менее выраженные признаки
вовлечения в процесс суставов кистей, стоп и шейного отдела
позвоночника. Для РА характерна:•	тенденция к хронизации процесса;•	утренняя скованность;•	увеличение лимфатических узлов или селезенки более ха¬
рактерно для РА, а признаки поражения миокарда и осо¬
бенно эндокарда свидетельствуют о наличии ревматизма;•	у больных ревматизмом применение вольтарена или индо-
мегацииа приводит к гораздо более быстрому и выражен¬
ному улучшению, чем у больных РА;•	характерна эволюция РА: на первое место выступает хро¬
нический суставной синдром;•	довольно скоро могут развиться при РА атрофия мышц
и контрактуры пораженных суставов;•	анкилозирование не характерно для ревматизма;•	повышение СОЭ при РА отличается особой стойкостью;•	титры противострептококковых антител чаще нормальны
или снижены;•	во многих случаях обнаруживается РФ;•	рентгенографические признаки при РА развиваются поз¬
же (остсопороз и т.д.).Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) с системны¬
ми проявлениями нередко бывает весьма сложно отличить от
острого ревматизма, поскольку при этих заболеваниях бывают
мигрирующий артрит крупных суставов, лихорадка, признаки
поражения сердца (в том числе перикардита), боли в животе, по-49
Ревматические заболевания в практике врачавышепие титров антистрептолизина. Однако нужно иметь в виду,
что ревматизму в отличие от ЮРА не свойственны начало болез¬
ни в возрасте до 4 лег. ЮРА присущи:•	боли в шейном отделе позвоночника;•	генерализованная лимфадснопатия;•	иридоциклит;•	для ЮРА особенно важны такие признаки, как «стой¬
кость» артрита от начала его возникновения, вовлечение
в процесс других суставов, включая мелкие, и нередко
симметричный характер поражения;•	основное отличие ревматического полиартрита от ЮР А —
мигрирующий характер первого и стойкость второго;•	типично для ревматического полиартрита довольно бы¬
строе присоединение кардита, высокие титры противо-
стрсптококковых антител, эффективность противовоспа¬
лительной терапии.Подагрический приступ. Для подагры характерно в основ¬
ном:•	моиоартикулярное поражение;•	урикемия;•	подагрические узлы, часто — тучность;•	эффективность приема колхицина.Острый обратимый полиартрит. Сравнительно часто
встречается при остром лейкозе.Причем может возникнуть до появления изменений пери¬
ферической крови.Гонококковый полиартрит протекает быстро. Бактерио¬
логическое исследование крови и синовиальной жидкости ча¬
сто дает отрицательные результаты. Дифференциально-диаг¬
ностическое значение в подобных случаях имеет быстрая и очень
высокая эффективность пенициллина без одновременного на¬
значения других средств.Полиартрит при вирусных инфекциях. При гепатите В
правильно ориентироваться в постановке диагноза до развития
желтухи позволяют увеличение и чувствительность печени. Ла¬
бораторные показатели нарушения ее функций (в частности,
повышение уровня траисаминаз). Обнаружение в крови австра¬
лийского антигена.50
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)При краснухе типичны кожная сыпь и увеличение затылоч¬
ных лимфатических узлов,Болезнь Лайма. Артрит, кардит, поражения ЦНС (энцефа¬
лит) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерны
для болезни Лайма, возбудителем которой является спирохета
Вогте На burgdorferi, передаваемая при укусе клеща. Для диффе¬
ренциальной диагностики необходимы данные анамнеза и серо¬
логический анализ на антитела к Borrelia burgdorferi.Системная красная волчанка. Возникают в основном
трудности при полиартритическом начале СКВ и при присо¬
единении эндокардита Либмана—Сакса. R пользу СКВ говорит
наличие Z, Е-клеток, нуклсарный фактор, накопление антител к
нативной ДНК, полиморфизм изменений, нормальный АСЛ-О.
Мало эффективны при СКВ салицилаты.Антифосфолипидный синдром. Иногда ОРЛ необходимо
дифференцировать от антифосфолипидного синдрома, который
может проявляться поражением клапанов сердца и хореей. При
дифференциальной диагностике следует учитывать данные анам¬
неза и результаты определения антифосфолипид пых антител.Фибропластический эндокардит Леффлера характери¬
зуется:•	выраженной лихорадкой;•	быстрым развитием сердечной декомпенсации;•	в формуле крови — лейкоцитоз и эозинофштия.Узелковый периартериит:•	часто путают с миоартралгией;•	при УII чаще повышается АД и появляются узелки nepti-
артериита;•	при УП — 100% поражение почек.Дерматомиозит. В пользу дерматомиозита говорит:•	сиреневая окраска кожи;•	пигментация вокруг глаз;•	преобладают мышечные боли;•	отрицательный АСЛ-О;•	кардит — редко.Синдром Рейтера. При внезапном возникновении этого
синдрома его можно спутать с ревматической атакой. Для него
характерно:51
Ревматические заболевания в практике врача•	носительство HLA-B27-антигена;•	неспецифический уретрит после кишечного эпизода;•	конъюнктивит.Постстрептококковый реактивный артрит. При нали¬
чии постстрептококкового реактивного артрита целесообразно
кардиологическое обследование и наблюдение за больным в те¬
чение как минимум трех лет.Подострый бактериальный эндокардит. При возвратном
ревмокардите на фоне сформированного порока сердца, осо¬
бенно аортального, приходится исключать инфекционный эн¬
докардит. При этом следует учитывать в ближайшем анамнезе
бактериальные инфекции — инфицированные травмы, гнойные
инфекции и др.При бактериальном эндокардите выражен синдром инток¬
сикации. Больные жалуются на резко выраженную слабость, по¬
худание, познабливание, потливость, боли в костях и мышцах,
упорные артралгии или неярко выраженный мигрирующий арт¬
рит, периартрит. Характерны:•	длительная ремитирующая, иногда интермиттирующая,
лихорадка с ознобами, проливными потами, бледностью
кожных покровов, (кожа цвета «кофе с молоком»);•	появление симптомов деформации ногтей («часовые стек¬
ла») или ногтевых фаланг (по типу «барабанных палочек»);•	симптомы Лукина—Либмана;•	наклонность к тромбоэмболиям;•	развитие диффузного гломерулонефрит, васкулитов;•	не связанное с недостаточностью кровообращения уве¬
личение печени — почти такой же обычный симптом при
бактериальном эндокардите, как и спленомегалия;•	важное диагностическое значение придается стойкой про¬
грессирующей анемизации, значительной гипергаммагло-
булинемии, значительно ускоренной СОЭ;•	повторные обнаружения бактериемии;•	выявление вегетации на клапанах сердца при Эхо-КГ;•	для бактериального эндокардита характерен положитель¬
ный эффект лечения большими дозами антибиотиков.Миокардит Абрамова—Фидлера. В некоторых случаях
возвратного, чаще затяжного ревмокардита возникает необходим52
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского -Буйо)мость проведения дифференциальной диагностики с тяжелыми
прогрессирующими вариантами миокардита Абрамова—Фидле-
ра, при котором наблюдаются:•	бледность кожных покровов, одутловатость лица, циано-
тично-серый оттенок кожи;•	интенсивные продолжительные боли в области сердца,
нарастающая одышка, слабость;•	прогрессирующая недостаточность кровообращения, пло¬
хо поддающаяся медикаментозной терапии;•	как правило, обнаруживается тахикардия, гипотония;•	значительное увеличение размеров сердца, глухость тонов
сердца;•	наряду с мышечным систолическим шумом у некоторых
больных можно выслушать мезодиастолический шум,
ритм галопа;•	сравнительно часто выявляются пароксизмы мерцания
предсердий, экстрасистолия;•	реже — пароксизмальная тахикардия, полная и стойкая
атриовентрикулярная блокада;•	характерным признаком таких форм миокардита являются
глубокие электрокардиографические изменения в виде раз¬
нообразных нарушений ритма, изменений внутрижелудоч-
ковой проводимости, блокады ножек предсердно-желудоч¬
кового пучка, тяжелых нарушений атриовентрикулярной
проводимости вплоть до полной поперечной блокады;•	рентгенологически обнаруживают выраженное увеличе¬
ние всех отделов сердца, снижение амплитуды пульсаций
по контуру сердца, зон адинамии при рентгенокимографи-
ческом исследовании;•	характерно несоответствие между тяжестью состояния
и полным отсутствием изменений в анализах крови, ти¬
пичных для острой фазы воспалительного процесса.Обобщение причин гипердиагностики ревматизма. Лиц
молодого возраста, поступивших в стационар с различными за¬
болеваниями сердечно-сосудистой системы, можно разделить
на 2 группы.Первая группа. Ошибочная диагностика порока сердца с по¬
следующей трактовкой его как безусловного признака ревматизма.53
Ревматические заболевания в практике врача		 ,Наиболее часто, особенно в поликлинической 	встречается гипердиагностика недостаточности ми^ракгикс>
клапана. Это связано с большой частотой функпиона^рального
столических шумов, пе всегда правильно оцеииваемь^ьных си_
чески ми врачами. В детском и юношеском возрасте no^v практи-
(педостаточность митрального клапана) ошибочно диц^ж серДца
ется при наличии пролапса митрального клапана. Ха| Н0СТИру.
аускультативная картина (наличие в зоне проекции ми^акгерная
клапана щелчка в середине систолы и следующего за Трального
него систолического шума митральной регургитации ^им 110зд-
дапиые эхокардиографии (избыточное движение ст^ ^ а гакжс
трального клапана в полость левого предсердия но вр^А)р0К ми.
лы) позволяют диагностировать пролапс митрального \1Я систо.Вторая группа. Нередко наблюдается гипердиц клапана,
ревматизма у лиц молодого возраста в связи с налич^ностика
неревматического миокардита, миокардиодистрофии, ^ ем у них
куляторной дистонии, инфекционного эндокардита и Айроцир-К особенностям синдрома поражения миокарда /><Vp
ской природы (синдром первичного ревмокардита) отц\чатиче-•	хронологическая связь заболевания с носог^\)сятся:
стрептококковой инфекцией; существование л^ оточной
периода длительностью от 10 дней до 2 иед. мсзД-ентпого
чанием предшествовавшей инфекции и первым: дУ окон_
ческими проявлениями ревмокардита;	\ клини-•	преимущественное возникновение заболеванияи юношеском возрасте (7-15 лет);	^ детском•	острое или подострое начало;•	частое обнаружение полиартрита или полиартр^
начальных проявлений болезни;	лгий как•	отсутствие кардиальных жалоб и их констатац^при целенаправленном расспросе больного; \ только•	относительно частое выявление сочетания миг^
вальвулита, перикардита;	кардита,•	высокая подвижность симптомов воспалительна,
жения сердца;	\го 110ра-•	четкая корреляция выраженности клиническихний ревматизма с лабораторными показателями ^троявле¬
сти ревматического процесса.	\ктивно-54
Глава 1. Ронматидм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)Для воспалительного поражения миокарда неревматиче¬
ской этиологии (неревматический миокардит) характерны сле¬
дующие особенности.Иостинфекционный миокардит в отличие от ревматизма
развивается в разгар инфекции (ангина, грипп, тиф и др.) или
имеет короткий латентный период. Быстро достигает максималь¬
ной выраженности. Прогрессирование и признаки поражения
клапанов ему не свойственны.Инфекционно-аллергический миокардит в отличие от ревма¬
тизма развивается чаще после 25-30 лет, характеризуется:•	латентный период после инфекции короче;•	частое наличие аллергического синдрома в виде крапивни¬
цы, вазомоторного ринита и конъюнктивита, лекарствен¬
ной непереносимости и др.;•	наиболее характерны упорные кардиалгии, сердцебиение,
одышка;•	глухость топов (особенно I);•	разнообразная и нередко быстро меняющаяся ЭКГ-карти-
на (в частности, блокады, экстрасистолия, резкие измене¬
ния конечной части желудочкового комплекса встречают¬
ся чаще в сравнении с ревматизмом);•	пороки сердца никогда не образуются;•	особенностью аллергического миокардита является частая
диссоциация между отчетливыми сердечными изменени¬
ями (явления кардита) и невысокими или чаще нормаль¬
ными лабораторными показателями воспаления (СОЭ,
содержание в крови а2-глобулииов. фибриногена и др.)
и отсу тствие сопутствующих артритов;•	медленная динамика клинических и ЭКГ-изменений под
влиянием противовоспалительной терапии.Тоняилло генная функциональная кардиопатия (тонзилло-
кардиальный синдром):•	в отличие от ревматизма в этих случаях никогда не бывает
достоверных признаков клапанного порока сердца, отчет¬
ливых изменений миокарда;•	нет выраженных электрокардиографических изменений:
нормальные пробы, указывающие на тканевой распад или
Ревматические заболевания в практике врачавоспаление, содержание в крови фибриногена, аз-глобу¬
линов и т.д.;•	после консервативного лечения тонзиллита и особенно
после тонзиллэктомии состояние большинства больных
заметно и быстро улучшается;•	у отдельных пациентов, однако, наблюдаются прежние не¬
вротические жалобы.Функциональные заболевания сердечно-сосудистой
системы. Дифференциальный диагноз ревматизма (особенно в
случаях затяжного возвратного ревмокардита) необходимо про¬
водить с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой
системы (функциональной кардиопатией, нейроциркуляторний
дистонией, неврозом сердца). Для этой группы заболеваний ха¬
рактерны следующие симптомы:•	при неврозах сердца наблюдается эмоциональная окра¬
шенность жалоб, их многообразие;•	неадекватность жалоб при отсутствии объективной сер¬
дечной патологии;•	наиболее часты жалобы на постоянные боли в области
сердца, совершенно не характерные для ревматизма;•	как и при гонзиллогенной функциональной кардиопатии
могут отмечаться вегетативные нарушения; всгетососу-
дистые кризы, протекающие по симпатико-адреналово-
му или вагоинсуляриому типу, на фоне которых усили¬
ваются кардиальные жалобы — боли в области сердца,
ощущение «замирания», «остановки сердца», «нехват¬
ки воздуха» и др.; тахикардия, экстрасистолии (обычно
наджелудочковые), снимаемые при назначении обычных
седативных средств (валериана, боярышник) либо не¬
больших доз (3-адреноблокаторов или изоптина;•	отсутствие сформированного порока сердца несмотря на
наличие в анамнезе многочисленных «атак ревматизма»;•	отсутствие эффекта от применения нестероидных противо¬
воспалительных препаратов и улучшение состояния на
фоне применения седативных препаратов и транквилиза¬
торов.Необходимость дифференциального диагноза с тиреоток¬
сикозом возникает редко.56
Глава 1. Реиматизм (острая соматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)В сомнительных случаях необходимо использовать опреде¬
ление основного обмена, поглощение щитовидной железой ра¬
диоактивного йода и особенно определение содержания в крови
истинных гормонов щитовидной железы ТЗ и Т4.Лечение ревматизмаПринципыI.	Лечение должно быть трехэтапным, что, к сожалению, не
всегда соблюдается.Первый этап. Лечение активной фазы проводят в стацио¬
наре.Второй этап. Восстановительное лечение в условиях приго¬
родного санатория или амбулаторно, при оформлении больнич¬
ного листа (завершение лечения, начатого в стационаре).Третий этап. Диспансерное наблюдение и профилактиче¬
ское лечение.II.	Принципиально разделение на активную и неактивную
фазу.III.	По-возможности — более ранняя диагностика, при этом
лучше эффект терапии,IV.	Раннее начало лечения,V.	Комплексная терапия (этиологическая, патогенетическая,
восстановительная, симптоматическая).Стационарное лечение (1-й этап). Больной находится в ста¬
ционаре 6-8 нед. при первичном кардите, и даже более — при
возвратном (в среднем 40-45 дней).Этот этап включает в себя:1)	общий режим;2)	питание;3)	медикаментозное лечение;4)	лечебная физкультура;5)	иногда — хирургическое лечение.Общий режим. В первые 7-10 дней больной при легком те¬
чении должен соблюдать полупостельный режим.Весь период острых и подострых явлений и при выражен¬
ных явлениях кардита — строгий постельный режим. Длитель¬
ность строгого режима определяется общими показаниями бо¬57
Ревматические заболевания в практике врачалезни, степенью поражения сердца и недостаточностью крово¬
обращения.Критерием расширения двигательного режима являются
темпы наступления клинического улучшения, нормализация
СОЭ и других лабораторных показателей.При полиартрите и хорее без кардита гюстельпый режим не
назначают.Ко времени выписки больного следует перевести на свобод¬
ный режим, близкий к санаторному. Кроме того, желательно на¬
хождение в теплых (18-20°) и малых палатах.Питание. Диета должна соответствовать столу № 10.•	Эти больные не нуждаются в специфической диете. Необ¬
ходима достаточно калорийная и лсгкоусвоясмая пища.•	Ограничение жидкости и поваренной сол и (на У3 или 1/2),
особенно при недостаточности кровообращения и назна¬
чении гормонов.•	Желательно некоторое ограничение углеводов, особенно
в периоде начинающейся клинической ремиссии.•	В связи с дезорганизацией соединительной ткани и бел¬
кового метаболизма необходимо 1 -2 г белка на 1 кг массы
тела.•	Жиры разрешены и необходимы.•	Витамин С участвует в строительстве основного веще¬
ства соединительной ткани, в фибриллярных элементах,
а также в синтезе гормонов надпочечников, в окислитель¬
но-восстановительных процессах. Необходимо 0,3-0,6 г и
выше в сутки, так как возникает дефицит витамина С в
течение 1-1,5 мес., а далее в половинной дозе до 12 нед.
Витамин Bt — 1,0 мл 6% раствора.•	Витамин Bfi — 1,0 мл 5% раствора в/м через день в течение
одного месяца.•	Соли калия (фрукты, овощи). Они необходимы для рабо¬
ты мышцы сердца, оказывают мочегонный эффект.Медикаментозная терапия. Принципы медикаментозной
терапии:•	использование средств и методов десенсибилизирующей
и антивоспалительной терапии;•	восстановление общей реактивности организма;58
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского Буйо)•	симптоматическая терапия (при недостаточности крово¬
обращения и т.д.)!•	борьба с очагами инфекции;•	в последующем — функционально-восстановительная те¬
рапия.Гормональная терапия. Кортикостероиды оказывают:•	противовоспалительное и десенсибилизирующее дей¬
ствие;•	влияют на повышенную проницаемость капилляров, кле¬
точные мембраны;•	угнетают гиалуронидазу;•	угнетают выработку антител;•	снижают процессы сенсибилизации и аутосенсибилиза-
ции.Показания к применению гормонов. Несмотря на противо¬
речивое отношение к назначению кортикостероидов, считают,
что кортикостероиды показаны;•	при первичном кардите, при II—III степени активности
с выраженным экссудативным компонентом воспаления,
когда особенно высок риск формирования клапанного по¬
рока сердца;•	у больных возвратным ревмокардитом при подозрении на
прогрессирование вальвулита;•	при декомпенсации - гормоны лучше там, где они свя¬
заны с кардитом, с активностью, иначе они содействуют
дистрофии.Глюкокортикостероиды не применяют при минимальной
степени активности ревматического воспаления и слабо выра¬
женном кардите, если он не первичный. Чаще других препара¬
тов используют предпизолоп, а при возвратном ревмокардите па
фоне порока сердца — триамсиполон. Преднизолоп назначают в
начальной дозе 0,7 -0,8 мг, максимально — 1,0 мг/кг массы тела,
обычно не более 20-30 мг/сут. Терапевтическая доза назначается
в течение 2 нсд., а затем снижается по 2,5 мг один раз в 5 7 дней
до полной отмены препарата, которая должна произойти не ранее
чем за 2 нед. до выписки больного из стационара. При снижении
дозы преднизолона необходимо назначить нестероидньте про¬
тивовоспалительные средства, для продления противовоспали¬59
Ревматические заболевания в практике врачательного лечения до 9-12 нсд. Период противовоспалительного
лечения определен тем, что 95% ревматических атак купируются
в период 12 нед. Отмена лечения в более ранние сроки приводит
к возврату клинических и лабораторных признаков болезни, что
влечет за собой удлинение атаки до 7 мес. и более.Суточные дозы:•	преднизолон — 20-30 мг/сут;•	триамсинолон — 12-16-20 мг/сут;•	дексаметазон — 2-3-3,5 мг/сут. Дексаметазон больше под¬
ходит для поддерживающей терапии, в остром периоде не
годится, лучше при РА.Курсовые дозы:•	преднизолон — 500-700 мг;•	триамсинолон — 350-400 мг;•	дексаметазон — 50-80 мг.Пролонгированные стероиды:•	целестон — 1 раз в 3 нсд. в/м;•	кеналог — 1 раз в 3-4 нед. в/м;•	дипроспан.Лечебный эффект глюкокортико и дов при ревматизме тем
значительнее, чем выше активность процесса, поэтому больным
с особенно высокой активностью (панкардит, полисерозит и т.п.)
начальную дозу преднизолона увеличивают до 40-50 мг и более.Гормонотерапию с постепенным снижением дозировки и от¬
меной проводят, соблюдая все меры профилактики возможных
осложнений ( принимать размельченные таблетки после еды, за¬
пивая их большим количеством жидкости).Эффективность назначенной дозы кортикостероидов в пер¬
вые дни проще всего контролировать по значительному улуч¬
шению аппетита, уменьшению лихорадки и исчезновению су¬
ставного синдрома. Быстро происходит также процесс обратного
развития ревматических поражений серозных оболочек. У боль¬
шинства больных в первые 2-4 нед. лечения наблюдается нор¬
мализация основных лабораторных показателей активности про¬
цесса. Повышенное содержание у-глобулинов, а также противо-
стрептококковых антител в плазме крови — более резистентные
показатели и определяются более длительно.60
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)Нестероидные противовоспалительные средства. Несте-
роидные противовоспалительные препараты (ІІГІВП) назнача¬
ют при ревматическом артрите, хорее, ревмокардите легкой и
средней степени тяжести, при легкой и умеренной степени ак¬
тивности, при подостром затяжном и латентном вариантах те¬
чения. В настоящее время предпочтение отдается препаратам из
группы индолуксусной (индометацин) и арилуксусной кислот
(вольтарсн). Начальная доза препаратов составляет 150 мг в день
в период стационарного лечения, но не меньше месяца, а затем
дозу снижают в 3 раза. Возможно также назначение ацетилсали¬
циловой кислоты в дозе 3,0-4,0 г в день или ибупрофена по 800-
1200 мг в день также с последующим снижением дозы до под¬
держивающей. Нестероидные противовоспалительные средства
обладают выраженной противовоспалительной активностью.Считают установленным, что морфологические признаки ак¬
тивности ревматического процесса длятся не менее 3-4,5 мес.,
поэтому прием ІШВП продолжают в течение всего этого срока.Салицилаты:•	аспирин - - до 4 г/сут;•	салициламид;•	салициловокислый натрий 6-8 г/сут, курс — 250 -300 г;•	салициловокислый натрий в/в 10% раствор — 5- 10 мл.Увеличивать дозу этих препаратов нецелесообразно, так какконцентрация в крови остается той же.Бутадиеновые производные:•	бутадион - 0,45-0,6 г и не менее одного месяца после вы¬
писки.Пиразолоновые производные:•	оксифснилбутазон (танферил);•	кетофспилбутазон (кетазон);•	диоксибензойная кислота;•	тосибен;•	пирамидон 2,0-2,5 г/сут (курс — 70-100 г);•	пирабутол, реопирин — 0,25-3-4 раза в день (3-5 мл 30%
раствор в/м);•	анальгин 1,5-2 г (может оказать токсическое действие на
печень).61
Ревматические заболевания и практике врачаПрепараты индольного ряда:•	индометацин (ипдоцид, интебан). Курсовая доза — 2500-
3000 мг.После выписки продолжают лечение этим препаратом в те¬
чение 3-5 иед.Производные фенилуксусной кислоты:•	бруфеп (ибупрофен — 800-600 мг/сут). Этот менее актив¬
ный противовоспалительный препарат применяют обычно
в амбулаторных условиях. Хорошо переносится больны¬
ми, не переносящими салицилатьт.Производные метизиновой кислоты:•	сорипал — 600-1200 мг/сут (показан там же, где ипдоцид;
оказывает выраженное антиэкссудативное действие, анти-
пиретичсский эффект);•	дроксарил (выпускается в таблетках и свечах; 3 6 таб. по250 мг, всего	- 2500 мг, и дополнительно — 1 -2 свечи до1000 мг);•	бенорилат — по 600 мг в день;•	проксен, напроксен — 750 мг/сут;•	пироксикам — 20 мг;•	флугалин — 2 таб. (100 мг) 3 раза в день;•	тилкотил продленного действия — по 20 мг;•	вольтарсп - 100-150 мг/сут, вольтарсн продленного дей¬
ствия — 100 мг 1 раз в день.В связи с введением в практику новых нсстероидных про¬
тивовоспалительных препаратов: диклофенака натрия (орто¬
фен, вольтареп), ипдометацина, значительно превосходящих
по своей эффективности ацетилсалициловую кислоту и лучше
переносимых больными, значение кортикостероидов в терапии
ревматизма должно быть пересмотрено. Изолированное назна¬
чение диклофенака натрия или индометацина в полных дозах
(150 мг/сут) приводит к столь же выраженным ближайшим и
отдаленным результатам лечения острого ревматизма у взрос¬
лых, как и применение преднизолопа.В то же время переносимость этих нестероидных средств,
особенно диклофенака натрия, оказалась значительно лучше.
Наблюдается также быстрая положительная динамика внесу-
ставных проявлений ревматизма, в том числе ревмокардита.62
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)Однако остается открытым вопрос об эффективности дикло¬
фенака натрия и индометацина при наиболее тяжелых формах
кардита (при наличии одышки в покос, кардиомегалии, экссуда¬
тивного перикардита и недостаточности кровообращения), кото¬
рые у взросл ы х практически не встречаются. Поэтому пока при
подобных формах болезни (прежде всего у детей) средством вы¬
бора являются кортикостероиды в достаточно больших лозах.Ингибиторы ЦОГ-2: найз, мовалис, цслсбрскс и др. Эффек¬
тивность терапии Н1П311 оценивают по улучшению самочув¬
ствия, стойкой нормализации температуры, исчезновению кар¬
диалгий, восстановлению звучности тонов сердца, исчезновению
шумов, нормализации лабораторных признаков активности рев¬
матического процесса, положительной динамике ЭКГ и данных
эхокардиографии.Аминохинол и и овы е производные. Эти препараты являются
слабыми иммунодепрсссантами, стабилизаторами лизосомных
мембран, за счет чего уменьшается повреждающее действие про-
теолитических лизосомальных ферментов. Учитывая выражен¬
ность иммунопатологических процессов и, в частности, актива¬
цию клеточно-опосредованных реакций у больных с затяжным
и пепрерывпо-рецидивирующим течением, лучшим методом те¬
рапии в таких случаях является длительный (год и более) прием
хииолиповых препаратов:•	хлорохин (хингамин, делагил) — по 0,25 г 2 раза в сутки
в течение одного месяца;•	плаквепил по 0,2 г 2 раза в сутки, затем по 1 таб. на ночь
(в течение одного месяца);•	эффект от применен ия этих средств проявляется не ранее
чем через 3 6 нед., достигает максимума через 6 мес. не¬
прерывного приема.С помощью хинолиповых препаратом удается преодолеть
активность ревматического процесса у 70-75% пациентов с
наиболее торпидиыми и резистентными формами заболевания.
При особенно длительном назначении данных препаратов (более
года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние меся¬
цы возможны перерывы в лечении. Делагил и плаквенил можно
применять в комбинации с любыми антирсвматическими сред¬
ствами.63
Ревматические заболевания в практике врачаАнтибиотика. У большинства больных ревматизмом, имею¬
щих хронические очаги стрептококковой инфекции, назначение
антибактериальных препаратов оправдано. Иногда это целесооб¬
разно и при первой атаке в комбинации с другими препаратами,
при гормонотерапии. Вопросы назначения конкретного анти¬
биотика и пути его введения должны решаться лечащим врачом
в зависимости от клинической ситуации. Начинают терапию с
курса бешилпенициллина в суточной дозе от 1,5 до 4 млн ЕД
в виде внутримышечных инъекций в течение 10-14 дней. При
отсутствии факторов риска (отягощенная наследственность,
неблагоприятные социально-бытовые условия) возможно ис¬
пользование 10-дневного курса оральных препаратов пеницил¬
линовой группы: феноксиметилпенициллин 0,5-1,0 г 4 раза в
день, ампициллин 0,25 г по 2 таб, 4 раза в день, амоксициллип0,5 г 3 раза или 1,0 г 2 раза в день. Лучшим препаратом из пере¬
численных является амоксициллин, так как он не уступает по
эффективности фсноксимети л пенициллину и ампициллину, но
обладает большей биодоступностью и меньшей степенью свя¬
зывания с сывороточными белками. Возможно использование
цефалоспоринов I (цефалексин, цефрадин, цефадроксил 0,5 г4	раза в день) или II (цефаклор, цефуроксим 0,25 г 3 раза в день)
поколения.При наличии непереносимости препаратов пенициллинового
ряда используют антибиотики группы макролидов: эритроми¬
цин 0,25 г 4 раза в день или препараты нового поколения (ази-
тромицин 0,5 г в первый день, во 2-5-й дни — по 0,25 г 1 раз в
день, курс — 5 дней; рокситромицин 0,15 г 2 раза в день, курс —10	дней). Эти антибиотики высокоэффективны в отношении
стрептококка и способны создавать высокую их концентрацию
в очаге инфекции. Не рекомендуется лечить ОРЛ тетрацикли-
нами, левомицстином (хлорамфениколом), фторхинолонами,
сульфаниламидами, так как к этим препаратам стрептококк мало
чувствителен или полностью резистентен.В то же время необходимо помнить, что пенициллин не ока¬
зывает лечебного действия на собственно ревматический про¬
цесс, поэтому длительное и не строго обоснованное (нет очагов
инфекции и пет гормональной терапии) применение пеницилли¬
на или других антибиотиков при ревматизме нерационально.64
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского Буйо)Симптоматические средства. При развитии недостаточно¬
сти кровообращения назначают инородные негликозидные сред¬
ства (дофамин, глюкагон), малые дозы сердечных гликозидов
(коргликон, строфантин, дигоксин).Сердечные гликозиды:•	при наличии признаков застойной сердечной недостаточ¬
ности (ЗСН) у больных с выраженным кардитом они дают
эффект только при одновременном приме пении противо¬
ревматических средств;•	если недостаточность кровообращения развивается в связи
с активным ревмокардитом, то в лечебный комплекс можно
включать и стероидные гормоны, не вызывающие значи¬
тельной задержки жидкости, т.е. преднизолон, метилпред-
низолон или триамцинолон. Дексаметазон не показан.Однако:•	недостаточность кровообращения при ревматизме отнюдь
не всегда вызвана активным воспалительным процессом
в сердце;•	у большинства больных сердечная недостаточность — ре¬
зультат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи
с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если его
бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные
признаки отсутствуют, при этом незначителен, поэтому у
больных с пороками сердца, в случаях тяжелых стадий не¬
достаточности кровообращения, можно получить вполне
удовлетворительный эффект с помощью только сердеч¬
ных гликозидов и мочегонных средств;•	назначение интенсивной антиревматической терапии (осо¬
бенно кортикостероидов) без явных признаков активного
ревматизма может в подобных случаях усугубить дистро¬
фию миокарда;•	лучше строфантин, коргликон;•	одновременно с дачей сердечных гликозидов строго огра¬
ничивают потребление жидкости (до 800 мл/сут) и пова¬
ренной соли.Мочегонные средства: диуретики петлевьте (фуросемид),
тиазидные и тиазидоподобные (гидрохлортиазид, индапамид),
калийсберсгающие (спиронолактон, триамтерен, амилорид).65
Ревматические наболеиаїшя в практике врачаБлокаторы кальциевых каналов: группа дигидропиридинов
длительного действия (амлодипин).Бета-ад репо б локаторы: карведилол, метопролол, би со про-лол.Нитраты: применение нитратов в комплексном лечении ЗСН
у больных РИС в последнее время значительно снизилось из-за
развития толерантности. Эти препараты также ухудшают прог¬
ноз заболевания у данной категории пациентов.Ингибиторы АИФ: вопрос о целесообразности применения
ингибиторов АПФ больным с ревмокардитом на фоне РПС тре¬
бует дальнейшего изучения. Ряд эффектов ингибиторов АПФ
при ЗСН реализуется через активацию синтеза простагландинов
и подавление разрушения брадикинина, также обладающего со¬
судорасширяющей активностью. В то же время основной меха¬
низм действия Н1ІВП, в частности диклофенака, являющегося
препаратом выбора при повторных атаках OPJT, связан с ипги-
бицией синтеза простагландинов. Следовательно, совместное
назначение НПВП и ингибиторов АПФ может привести к осла¬
блению вазодилатирующего эффекта последних.Рекомендуют назначать поливитаминные препараты и пре¬
параты, улучшающие метаболиям:•	кокарбоксилаза 50-100 мг в/м и др. в течение 1 мес.;•	рибоксин по 0,2 г 2 таб. 3 раза в день;•	оротат калия 0,5 г 3 раза в день;•	аспартат калия и магния 3 -6 таб./сут в 3 приема в течение
1 мес.;•	инозин 0.6-1,2 г/сут в 3 приема в течение 1 мес.;•	анаболические стероиды: неробол до 15-20 мг, ретаболил1	раз в 7-10 дней;•	нандролон — 1 мл в/м, еженедельно (10 инъекций на
курс);•	АТФ 1,0 мл 1% раствора в/м.Эта группа препаратов улучшает метаболические процессы
в миокарде, способствует активации синтеза белка, обладает
антиоксидантной активностью.Препараты калия. Стероидные гормоны, сердечные глико-
зиды и мочегонные средства способствуют выведению из орга¬
низма калия, что может привести к общей слабости и некоторым66
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)изменениям миокарда: удлинению электрической систолы на
ЭКГ, снижению зубца Т и появлению зубца U. Поэтому указан¬
ные средства следует сочетать с препаратами калия, в частности
с панангином либо с хлоридом или ацетатом калия.Седативные средства, транквилизаторы. При лечении
больного с хореей следует иметь в виду, что антирсвматические
препараты не влияют непосредственно на проявления хореи.
В подобных случаях к проводимой терапии рекомендуется при¬
соединять люминал или транквилизаторы типа аминазина и осо¬
бенно седуксена.Возврат к привычной физической активности возможен при
улучшении общего состояния пациента, пе ожидая полного ис¬
чезновения хореиформных движений. Тяжелые осложнения или
выраженные неврологические последствия редки. Для ведения
пациентов с хореей особое значение имеют: спокойная обста¬
новка, доброжелательное отношение окружающих, внушение
больному уверенности в полном выздоровлении. В необходимых
случаях требуется принять меры, предупреждающие самопов-
реждение пациента в результате насильственных движений.Иммуносупрессоры: при непрерывно-рецидивирующем те¬
чении.Коронаролитическая терапия: при коронариитах.Немедикаментозное лечениеПлазмаферез: иногда показан плазмаферез, благодаря кото¬
рому удаляются антитела.Тонзиллэктомия:•	радикальная санация очагов хронической инфекции про¬
водится после стихания активности ревматизма;•	тонзиллэктомию осуществляют на фоне продолжающего¬
ся антиревматического лечения;•	салицилаты на этот период следует заменить индомстаци-
ном, чтобы устранить риск повышенной кровоточивости
во время удаления миндалин.За 3 дня до тонзиллэктомии назначают пенициллин (1,5-
2,0 млн ЕД/сут), который отменяют лишь через 7-10 дней после
операции.Промывание лакун, ультрафиолетовое облучение при от¬
сутствии показаний для тонзилэктомии.67
Ревматические заболевания в практике врачаВосстановительное лечение в условиях местного специ¬
ализированного реабилитационного центра (санатория) (2-й
этап). Восстановительное лечение в условиях местного специа¬
лизированного реабилитационного центра (санатория) или при
условия нахождения больного на больничном листе (2-й этап)
необходимо при переходе ревматизма в неактивную фазу.Считается возможным даже курортное лечение больных с
минимальной активностью ревматизма, но только на фоне про¬
должающейся лекарственной антиревматической терапии в спе¬
циализированных санаториях.Именно на этом этапе проводят полную отмену гормонов,
контролируют прием НПВП, назначают препараты, улучшаю¬
щие метаболизм миокарда. С больными работают специалисты
по физической, а в идеале — и социальной реабилитации, что по¬
зволяет лучше подготовить их к продолжению активной жизни.
С больными детьми и подростками необходимы учебные занятия
в пределах школьной программы.Периодически проводят исследование крови, электро- и эхо-
кардиографию (по показаниям).Больных без пороков сердца либо с недостаточностью ми¬
трального и аортального клапана при отсутствии декомпенсации
целесообразно направлять в Кисловодск или на южный берег
Крыма (Ялта). Больных с недостаточностью кровообращенияI	стадии, в том числе с нерезкими митральными стенозами, — в
Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выражен¬
ных признаках активности ревматизма (II—III степень, тяжелые
комбинированные или сочетанные пороки сердца, недостаточ¬
ность кровообращения II или III стадии).Диспансерное наблюдение (3-й этап). Этот этап предусма¬
тривает последующее диспансерное наблюдение и профилакти¬
ческое лечение больного ревматизмом.Задачи диспансеризации:1.	Осуществление лечения, направленного па окончатель¬
ную ликвидацию активного ревматического процесса.2.	Проведение симптоматической терапии нарушений
кровообращения у больных с пороками сердца, решение
совместно с кардиохирургом вопросов хирургической кор¬
рекции пороков.68
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)3.	Решение вопросов реабилитации, трудоспособности, тру¬
доустройства.4.	Осуществление вторичной профилактики ревматизма,
предупреждение рецидивов заболевания.До настоящего времени общепризнанным считается, что
использование бициллинопрофилактики послужило одним из
основных факторов, способствующих снижению рецидивов рев¬
матизма. Но имеются убедительные данные, что снижение забо¬
леваемости ревматизмом началось с середины 40-х годов, когда
антибиотики, во всяком случае для профилактики и лечения рев¬
матизма, не использовались. И как тут не вспомнить некоторые
работы о цикличности вспышек (З-гемолитического стрептококка
группы А, возникающих периодически с интервалами в 30-50 и
более лет. Не исключено, что снижение заболеваемости ревма¬
тизмом последние 40-50 лет было достигнуто не только за счет
использования антибиотиков (в лечении и профилактике), но и
вследствие естественной убыли распространенности стрептокок¬
ковой инфекции и уменьшения патогенности или «ревматоген-
ности» стрептококков.Выглядит сомнительным утверждение, бытовавшее в 50-
70-е годы, о плохих социальных условиях в обществе, являю¬
щихся одной из главных причин вспышек стрептококковой ин¬
фекции и как следствие высокой заболеваемости ревматизмом.
Чем можно тогда объяснить неоднократные вспышки ОРЛ в
80-х годах XX столетия в США, Японии и некоторых европей¬
ских странах с достаточно высоким социальным уровнем?ПрофилактикаПервичная. Это комплекс общегосударственных меропри¬
ятий, направленных на улучшение условий жизни населения,
укрепление службы здравоохранения и повышение санитарной
культуры. Цель первичной профилактики - организация ком¬
плекса индивидуальных, общественных и общегосударственных
мер, направленных на ликвидацию первичной заболеваемости
ревматизмом, т.е. недопущение заболеваемости ревматизмом
здоровых лиц. Особо выделяют следующие мероприятия:1.	Борьба со стрептококковой инфекцией:•	Выявление носителей (обязательное бактериологическое
исследование при носоглоточных инфекциях).69
Ревматические заболевания в практике врача•	Обязательное лечение стрептококковых носоглоточных
инфекций антибиотиками.Лекарственные средства первого выбора (схемы лечения)
Взрослым в/м однократно: бензатин бензилпенициллин2	А млн К Д/су т.Взрослым в/м 10 сут;•	амоксициллин 1,5 г/сут в 3 приема в течение 10 дней;•	фсноксиметилпепиниллин 1,5 г/сут в 3 приема;•	цефадроксил 1 г/сут в 2 присма.Детям в/м 1 сут: бензатин бензилпенициллин 0.375 г/сут
в 2 приема (<25 кг) или 750 мг/сут в 2 приема (> 25 кг).Детям в/м 10 сут:•	амоксициллин 0,375 г/сут в 3 приема (< 25 кг);•	феноксиметилпенициллин 750 мг/сут в 3 присма (> 25 кг);•	цефадроксил 600 тыс. ЕД/сут (< 25 кг) 30 мг/кг в 1 прием
или 1,2 млн ЕД/сут (> 25 кг) 30 мг/кг в 1 прием.Феноксиметилпенициллин, учитывая наличие лекарствен¬
ной формы в виде суспензии, рекомендуется преимущественно
для лечения детей.Бензатин бензилпенициллин целесообразно назначать:•	при возможной неисполнительности пациента в отноше¬
нии внутреннего присма антибиотиков;•	наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших род¬
ственников;•	неблагоприятных социально-бытовых условиях;•	вспышках инфекции р-гемолитичсского стрептококка
группы А в детских дошкольных учреждениях, школах,
интернатах, училищах, воинских частях и т.п.При непереносимости fi-лактампых антибиотиков (схемы
лечения)Взрослым внутрь 6 сут: азитромицин 0,5 г/сут в 1-е сутки,
затем по 0,25 г/сут.Взрослым внутрь 10 сут:•	мидскамицин 1,2 г/сут в 3 присма;•	рокситромицин 0,3 г/сут в 2 приема;•	эритромицин 1,5 г/сут в 3 присма.Взрослым в/м 10 сут:•	кларитромицин 0,5 г/сут в 2 приема;•	спирамицин 6 млн ЕД/сут в 2 приема.70
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, боленнь Сокольского—Буйо)Детям внутрь 5 сут: азитромицин 12 мг/кг в 1 прием.Детям внутрь 10 сут:•	мидекамицип 50 мг/кг в 2 приема;•	рокеитромицин 5 мг/кг в 2 приема;•	эритромицин 40 мг/кг/сут в 3 присма.Детям в/м 10 сут:•	кларитромицин 15 мг/кг в 2 приема;•	спирамицин 3 млн ЕД/сут в 2 приемаДля эритромицина характерно наиболее частое, по сравне¬
нию с другими макролитами, развитие побочных реакций, осо¬
бенно со стороны Ж КТ.При непереносимости макролидов и р-лактамных антибио¬
тиков (схемы лечения )Взрослым в/м 10 сут:•	клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема;•	линкомицип 1,5 г/сут в 3 присма.Детям в/м 10 сут:•	клиндамицин 20 мг/кг/сут в/м в 3 приема;•	линкомицин 30 мг/кг/сут в/м.Антимикробная терапия рецидивирующего БГСА-тонзил*
литаВзрослым внутрь 10 сут:•	амоксици лл и 11/кл аву л анат 1,875 г/сут в 3 приема;•	клиндамицин 0,6 г/сут в 4 приема;•	линкомицин 1,5 г/сут в 3 присма;•	пефуроксим/аксстил 0,5 г/сут в 2 приема.Детям внутрь 10 сут:•	амоксициллин/клавуланат 40 мг/кг в 3 приема;•	клиндамицин 20 мг/кг/сут в 3 приема;•	линкомицин 30 мг/кг/сут в 3 приема;•	цефуроксим аксстил 20 мг/кг/сут в 2 приема.Эти мероприятия наиболее важны и при уже развившемся
ревматизме.Если у больного в неактивной фазе ревматизма появились
первые признаки предположительно стрептококковой инфек¬
ции, то помимо обязательного 10-днсвного курса пенициллино¬
терапии, он должен в течение этого же срока принимать один из
пестероидных противоревматических препаратов.71
Ревматические заболевания в практике врача•	Санация хронических очагов стрептококковой инфек¬
ции.2.	Работа с населением. Цель сс — объяснять, что при ангинах
и фарингитах необходимо показаться врачу.3.	Меры борьбы со стрептококковым окружением.Учитывая пик заболеваемости в подростковом возрасте, вы¬
сокий риск развития ревматизма в семьях больных, вспышки
стрептококковой инфекции, перечисленные мероприятия при¬
оритетно проводить в детских и подростковых коллективах (осо¬
бенно закрытых) и в семьях, где есть больные ревматизмом.4.	Иммунопрофилактика.Проводится иммунизация против стрептококка группы Л.
Синтезирована вакцина, которая будет содержать эпитопы
М-протеинов «ревматогенных» штаммов стрептококков, не
вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами
сердца человека. Применение такой вакцины в рамках первич¬
ной профилактики ОРЛ целесообразно, в первую очередь, у лиц
с генетическими маркерами, указывающими на предрасположен¬
ность к заболеванию.5.	Меры общего повышения защитных сил организма: спорт,
закаливание, гимнастика.Вторичная. По окончании курса лечения ОРЛ сразу же
начинается ее вторичная профилактика. У больного 3 -4 раза
в году определяют антитела к сердечно-реактивному антигену.
В периоды нарастания титра антител проводят бициллинопро-
филактику:1.	Цель профилактики — недопущение рецидивов заболева¬
ния у лиц, уже перенесших острую ревматическую лихо¬
радку.2.	Профилактике подлежат все больные, перенесшие досто¬
верный ревматический процесс в течение последних 5 лет,
а по индивидуальным показаниям те, кто перенес ревма¬
тическую атаку более чем 5 лет назад.3.	Антибиотики — основа профилактики повторных ревма¬
тических атак.В последние годы оцениваются различные антибактериаль¬
ные препараты для вторичной профилактики. Перспективными
антибиотиками пролонгированного действия считаются бензил-72
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)пенициллиньт: экстенциллин (Франция), ретарпсп (Австрия),
пендеион (Чехия), бензатин бензилпенициллин (США) и др.
Экстенциллин в/м — 2,4 млн ЕД 2 раза в месяц или 1,2 млн ЕД
в неделю.Наиболее эффективной лекарственной формой бензатин
бснзилпснициллина является экстенциллин. Исследования, про¬
веденные в Институте ревматологии РАМН и Государственном
научном центре по антибиотикам, показали, что этот препарат
обладает явными фармакокинетическими преимуществами в
сравнении с бициллином-5 по основному параметру — длитель¬
ности поддержания адекватной противострептококковой кон¬
центрации бснзилпснициллина в сыворотке крови пациентов.Рекомендуемые дозы:•	Взрослым и подросткам: бензатин бензилпенициллин
2,4 млн ЕД в/м один раз в 3 нед.•	Детям при массе тела > 25 кг: бензатин бензилпенициллин1,2	млн ЕД в/м один раз в 3 нсд.•	Детям при массе тела < 25 кг: бензатин бензилпенициллин
600 тыс. ЕД в/м один раз в 3 нед.Длительность вторичной профилактики. Ее следует начи¬
нать еще в стационаре (для каждого пациента устанавливается
индивидуально). Как правило, она составляет не менее 5 лет для
больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея); более5	лет (или пожизненно) — для больных, перенесших первичную
или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца (особенно при
наличии признаков формирующегося или сформированного его
порока).В России используется бициллин-1 по схеме 1,2 млн ЕД 1 раз
в 7 дней.В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД
бензатин бензилпенициллина и 300 тыс. ЕД новокаиновой соли
бензилпенициллина) рассматривается как несоответствующий
фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превен¬
тивным препаратам, и не является приемлемым для проведения
полноценной вторичной профилактики ОРЛ.Длительность вторичной профилактики не мспее 5 лет
после достоверной последней ревматической атаки, если ОРЛ
протекала с кардитом, и 3 года, если ОРЛ протекала без пора¬73
Ревматические заболевания в практике врачажения сердца при отсутствии у пациента очагов хронической
инфекции. Сроки бициллинопрофилактики обусловлены тем,
что 75% повторных ОРЛ возникают в первые 3 года и 92% — в
первые 5 лет от начала заболевания. В более отдаленные сроки
риск возникновения нового эпизода ОРЛ невелик.Бициллипопрофилактика должна проводиться круглогодич¬
но, без перерывов. Сезонная бициллинонрофилактика (в весен-
не-осснний период) не позволяет предотврати ть рецидивы ОРЛ
в промежутках между курсами профилактической терапии. Эф¬
фективность сезонной бициллинопрофилактики в 10 раз ниже,
чем круглогодичной.Рекомендации ВОЗ по вторичной профилактике ревматиз¬
ма имеют некоторые отличия. Эксперты ВОЗ выделяют 2 ви*
да вторичной профилактики ревматизма: внутримышечную и
пероральную. Первая проводится с помощью бициллина по1,2	млн ЕД взрослым и детям с массой тела более 30 кг, а детям
с массой тела менее 30 кг - по 600 тыс. ЕД 1 раз в 3 нед. Пер-
оральная профилактика ревматизма проводится феноксиметил-
лепициллином по 250 мг 2 раза в сутки. При непереносимости
пенициллина рекомендуется профилактический прием эритро¬
мицина по 250 мг 2 рана в сутки.По рекомендации ВОЗ длительность вторичной профилакти¬
ки зависит от клинических особенностей течения ОРЛ и возраста
пациента. Если ОРЛ протекала без кардита, то вторичная про¬
филактика должна проводиться пс менее 5 лет, но прекращаться
не ранее чем по достижении пациентом 18 лет, иногда дольше.
Больным, перенесшим О РЛ с кардитом, проводить профилактику
надо по крайней мере до 25-лстнего возраста. Больным с кла¬
панным пороком сердца и тем, кому выполнялась хирургическая
коррекция порока сердца, эксперты ВОЗ рекомендуют проводить
вторичную профилактику ревматизма в течение всей жизни.В соответствии с данными экспертов Американской кардио¬
логической ассоциации, все больные с РПС входят в категорию
умеренного риска развития инфекционного эндокардита.Текущая профилактика. В условиях вторичной профилакти¬
ки обязательным является проведение текущей профилактики
ревматизма. Текущая профилактика заключается в назначении
антибактериальных препаратов, к которым чувствителен стрепто¬74
Глава 1. Ревматизм (остраи ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского—Буйо)кокк, всем больным, псрснссшим ОРЛ, при интсркуррептных ин¬
фекционных заболеваниях и малых операциях (экстракция зуба,
аборт, тонзиллэктомия и др.) в терапевтических дозах. При малых
операциях пероральный прием антибиотиков может быть заменен
парентеральным введением бензилпенициллина в течение 5 дней
с последующим введением бициллина-1 в стандартных дозах.При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных
путях стандартная схема:•	Взрослым внутрь за час до процедуры: амоксициллин2	г.•	Детям до 12 лет внутрь за час до процедуры: амоксицил¬
лин 950 мг/кг.При невозможности внутреннего приема:•	Взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры: ампицил¬
лин 2 г.•	Детям до 12 лет в/в или в/м за 30 мин до процедуры:
ампициллин 50 мг/кг.При аллергии к пенициллину
Взрослым внутрь за час до процедуры:•	азитромиции 500 мг;•	кларнтромицин 500 мг;•	клиндамицин 600 мг;•	цефадроксил 2 г;•	цефалексип 2 г.Детям до 12 лет внутрь за час до процедуры:•	азитромиции 15 мг/кг;•	кларитромицин 15 мг/кг;•	клиндамицин 20 мг/кг;•	цефадроксил 50 мг/кг;•	цефалексин 50 мг/кг.При аллергии к пенициллином и невозможности внутреннего
приемаВзрослым за 30 мин до процедуры:•	клиндамицин в/в 600 мг;•	цефазолип в/м или в/в 1 г.Детям до 12 лет за 30 мин до процедуры:•	клиндамицин в/в 20 мг/кг;•	цефазолин в/м или в/в 25 мг/кг.
Ровматичискис заболевания в практике врачаПри манипуляциях на желудочно-кишечном и урогенитальном
трактах стандартная схемаВзрослым:•	амоксициллин 2 г внутрь за 1 ч до процедуры;•	ампициллин 2 г в/м или в/в, введение закончить за 30 мин
до процедуры.Детям до 12 лет:•	амоксициллин 50 мг/кг внутрь за 1 ч до процедуры;•	ампициллин 50 мг/кг в/м или в/в, введение закончить за
30 мин до процедуры.При аллергии к пенициллином.Взрослым в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за 30 мин
до процедуры: ванкомицин 1 г.Детям до 12 лет в/в в течение 1-2 ч, введение закончить за
30 мин до процедуры; ванкомицин 20 мг /кг.Беременные, больные ревматизмом. С первых недель наблю¬
даются совместно ревматологом и акупгером-гинскологом, кото¬
рые решают вопрос о сохранении или прерывании беременности
и бициллинопрофилактике.При беременности у женщин, перенесших ОРЛ, проводящая¬
ся бициллинопрофилактика не отменяется. Но если к моменту
беременности бициллинопрофилактика была уже прекращена,
то ее возобновление при необходимости возможно с 10-12-не-
дсльиого срока беременности.Определенные опасения при проведении бициллинопрофи¬
лактики возникают в связи с возможностью аллергических ре¬
акций. Обязательным условием является введение бициллина в
процедурной, хорошо оснащенной для проведения противошо¬
ковых мероприятий. Необходимо обучать персонал для быстрого
и четкого их осуществления.Больным хроническими вариантами течения ревматизма и
хронической недостаточностью кровообращения необходима
длительная комплексная терапия — антибактериальная, про¬
тивовоспалительная и амииохиполиновая, которая играет роль
вторичной профилактики обострений.ТТа протяжении второй половины XX в. не прекращались
попытки получить стрептококковую вакцину. Последние дости¬
жения в области молекулярной биологии, позволивптие иметь76
Глава 1. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка, бплс.шъ Сокольского—ііуйо)ценную дополнительную информацию о стрептококке группы А,
дают основание надеяться на создание в будущем эффективной
вакцины против ОРЛ.Осложнения. К основным осложнениям ревматизма относят
следующие:1.	Формирование клапанного порока сердца.2.	Развитие застойной сердечной недостаточности.3.	Нарушение ритма.4.	Тромбоэмболии (особенно при появлении фибрилляции
предсердий).5.	Возникновение септического эндокардита.Прогноз. Прогноз заболевания определяют эффективность
лечения первичного ревмокардита и наличие осложнений.
Трудоспособность. Пребывание на больничном листе.1.	Острая ревматическая лихорадка:•	без поражения сердца — 30-50 дней;•	с поражением сердца:-	I ст. активности — 40-45 дней;-	II ст. активности — 50-65 дней;-	III ст. активности — 85-110 дней;•	хорея — 35-40 дней.2.	Хроническая ревматическая болезнь сердца:•	нарушение кровообращения:-	I ст.— 20 дней;-	II ст.— 30-40 дней;-	III ст.- 40-60 дней.
Глава 2РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТЗто хронические системное воспалительное заболевание со¬
единительной ткани с прогрессирующим эрозивно-деструк¬
тивным полиартритом, быстрым развитием функциональных
изменений в пораженных суставах и внесуставпыми проявле¬
ниями.ЭпидемиологияРаспространенность и пол больных. В зависимости от исполь¬
зуемых диагностических критериев распространенность РА
среди взрослых достигает 1%. Клинически выраженные формы
встречаются у 0,5% женщин и 0,1% мужчин. Это различие не
столь выражено в детском и пожилом возрасте.Женщины болеют примерно в 3 раза чаще. С возрастом рас¬
пространенность заболевания увеличивается, а ее половые раз¬
личия сглаживаются. Ревматоидный артрит встречается во всех
странах и у представителей всех рас. Известно, что у сельских
жителей Западной, Экваториальной и Южной Африки и у не¬
гров в странах Карибского бассейна он развивается несколько
реже и протекает легче. Чаще всего заболевание начинается в
30-50 лет; у 80% больных начало заболевания приходится на
35-50 лет. У женщин 60-64 ле г ревматоидный артрит возникает
в 6 и более раз чаще, чем у женщин 18-29 лет.78
Глана 2. Ревматоидный артритСвязь с HLA. У больных РА отмечают повышение частоты
определения аллоантигенов HLA-DR4-DR1, DN4 и DN14, при¬
чем наличие первого считают маркером болсс тяжелого течения
заболевания.Серопринадлежность. У больных с ревматоидным факто¬
ром (РФ) в сыворотке крови (серопозитивных) заболевание про¬
текает несколько иначе, чем у больных без РФ (серонсгативных).
У серопозитивных больных отмечают большее количество эро¬
зий и внесуставных системных проявлений.ЭтиологияВ настоящее время доказательства этиологического значения
какого-либо одного фактора или агента отсутствуют. Считает¬
ся, что развивающаяся в ответ на воздействие некоего фактора
(возможно, инфекционного) иммунная реакция предопределяет
дальнейшее прогрессирование или затухание первичного сино-
вита.Внесуставные причины. Самые ранние проявления РА —
воспаление и окклюзия мелких сосудов синовиальной оболочки,
что свидетельствует о гематогенном попадании в сустав этиоло¬
гического агента.Полагают, что это может быть ответ на инфекцию у лиц с на¬
следственной предрасположенностью к заболеванию.Инфекции. Доказательствами этиологической роли инфек¬
ции при РА считают обнаружение на ранних стадиях болезни
в синовиальной оболочке вирусоподобных частиц и развитие
полиартрита при ряде вирусных и инфекционных заболеваний.
Среди инфекционных агентов наиболее часто выделяют стрепто¬
кокки группы В, микоплазмы и особенно вирус Эпштейна- Бар¬
ра, локализующийся преимущественно к В-лимфоцнтах и спо¬
собный определять нарушение гуморального иммунитета.Доказана более высокая частота инфицирования ВЭБ лим¬
фоцитов у пациентов с РА по сравнению с клетками здоровых
допоров. У больных РА определяют дефект в регуляции актив¬
ности В-лимфоцитов, зараженных вирусом Эпштейна- Барра.
Антитела к вирусу Эпштейна—Барра в высоком титре выявля¬
ются у 80% больных РА.79
Ревматические заболевания н практике врачаВозможно, что ВЭБ играет роль вторичного агента, способ¬
ствующего нарушению иммунного ответа на ряд внутренних
и внешних антигенов.Возможно, вирус выступает в качестве поликлонального ак¬
тиватора продукции антител, что играет роль в дальнейшем про¬
грессировании (не в инициации) болезни.Однако ссли причиной заболевания действительно является
инфекция, ее возбудитель должен быть распространен повсе¬
местно, так же как и сам ревматоидный артрит. Предположенияоб	этиологической роли микоплазм, вируса Эпштейна—Барра,
цитомсгаловируса, иарвовируса В19 pi вируса краснухи до сих
пор не доказаны. Не совсем понятно, каким образом инфекция
приводит к хроническому воспалению суставов с характерной
для ревматоидного артрита локализацией.Возможно, артрит развивается в результате длительной пер-
систенции возбудителя в суставах или накопления продуктов его
жизнедеятельности в синовиальной оболочке.Не исключено также, что при повреждении тканей сустава
под действием инфекции появляются новые или ранее скрытые
антигены, на которые развивается иммунный ответ. Показано, в
частности, что при ревматоидном артрите в роли аутоантигенов
могут выступать коллаген 11 типа и белки теплового шока.Кроме того, в основе заболевания может лежать молекуляр¬
ная мимикрия (сходство между чужеродными и собственными
антигенами), в результате которой при иммунном ответе на анти¬
гены возбудителя вырабатываются антитела к аутоантигенам
суставов. Недавно выявленное сходство некоторых антигенов
грамотрицательных бактерий с HLA-DR подтверждает эту точку
зрения.Наконец, причиной заболевания могут быть некоторые ве¬
щества, вырабатываемые микроорганизмами, например супсраи-
тигены. Эти белки, вырабатываемые стафилококками, стрепто¬
кокками, Mycoplasma arthritidis и другими микроорганизмами,
могут непосредственно связываться с HLA-DR и вариабельным
участком (3-цепи антигснраспознающих рецепторов отдельных
клонов Т-лимфоцитов, вызывая активацию последних. Роль су¬
перантигенов в патогенезе ревматоидного артрита пока не до¬
казана.80
Глака 2. Ревматоидный артритГенетические факторы. Данные генеалогических исследо¬
ваний свидетельствуют о генетической предрасположенности к
ревматоидному артриту. Так, среди родственников 1-й степени
больных ревматоидным артритом, сопровождающимся появле¬
нием ревматоидного фактора и других аутоантитсл, распростра¬
ненность тяжелых форм заболевания примерно в 4 раза выше,
чем среди населения в целом. Риск возникновения РА примерно
в 16 раз выше у кровных родственников больных. Примерно у
10% больных ревматоидным артритом родственники 1-й степе¬
ни также страдают этим заболеванием. У однояйцовых близ¬
нецов конкордантность по заболеванию как минимум в 4 раза
выше, чем у двуяйцовых близнецов или просто родных братьев
и сестер. Однако даже у однояйцовых близнецов она составляет
всего 15-20%, что говорит о том, что в патогенезе заболевания
играют важную роль не только генетические факторы. Среди
последних важнейшее значение имеет носительство HLA-DR4,
выявляемое у 70% больных ревматоидным артритом и лишь
у 28% здоровых лиц. Связь между HLA-DR4 и заболеванием
обнаружена у представителей разных рас и этнических групп,
включая белое население Северной Америки и Европы, индей¬
цев чиппева, японцев, коренных жителей Мексики, Южной
Америки и южных районов Китая. В некоторых этнических
группах выявлена связь заболевания не с HLA-DR4, а с другими
антигенами I ILA-DR, например у евреев, проживающих в Изра¬
иле, — с HLA-DR1, а у североамериканских индейцев якима —
с HLA-Dw16. У индийцев, страдающих ревматоидным артри¬
том, выявляют и DR4, и DR1. Причину подобных различий уда¬
лось объяснить с помощью молекулярно-генетических исследо¬
ваний. Молекула белка HLA-DR состоит из а*цепи, строение
которой всегда одинаково, и полиморфной (3-цепи. Продукты
разных аллелей различаются только строением (3-цепи. Наи¬
большим полиморфизмом обладают три ее гипервариабельных
участка. Показано, что все антигены HLA-DR, связанные с рев¬
матоидным артритом, имеют идентичные или сходные амино¬
кислотные последовательности в третьем гипервариабсльном
участке (3-цепи.Таким образом, предрасположенность к ревматоидному ар¬
триту связана с наличием определенной аминокислотной по-81
Ревматические заболевания в практике врачаеледоватсльности на третьем гипервариабельном участке (3-цепи
HLA-DR, независимо от того, какой антиген (IILA-DR4, HLA-
Dw16 или HLA-DR1) несет эту последовательность. Установ¬
лено, что у носителей HLA-Dw4 (DRB 1*0401) или HLA-Dwl4
(DRB1*0404) риск заболевания составляет соответственно 1:35
и 1:20, а у носителей обоих вариантов он еще вьтптс. Отсутствие
связи между антигеном HLA-DR4 и риском заболевания у пред¬
ставителей некоторых этнических групп объясняется большим
количеством вариантов этого антигена и неодинаковой распро¬
страненностью этих вариантов в разных этнических фуппах.
Так, у белого населения Северной Америки чаще встречаются
IILA-Dw4 и HLA-Dw14, а среди японцев и жителей южных райо¬
нов Китая — IILA-Dwl5. Носительство любого из этих вариантов
сопряжено с высоким риском ревматоидного артрита. У изра¬
ильских евреев, у которых риск ревматоидного артрита не свя¬
зан с HLA-DR4, распространен в основном другой вариант этого
антигена — HLA-DwlO. В некоторых других расовых и этниче¬
ских группах также отсутствует связь заболевания с вариантами
HLA-DR4. Так, примерно у 75% американских негров, больных
ревматоидным артритом, варианты HLA-DR4 не выявляются,
ау испанцев и итальянцев заболевание связано с HLA-DR10.Другие гены области HLA-D тоже могут влиять на предраспо¬
ложенность к ревматоидному артриту. Полагают, что некоторые
из них, например HLA-DR5, TTLA-DR2. HLA-DR3 и HLA-DR7,
препятствуют развитию заболевания, поскольку у больных рев¬
матоидным артритом они выявляются реже, чем у здоровых.
Три аллеля HLA-DQ-HLADQB 1*0301, HLA-DQB1 *0302 и
HLA-DOB1 *0501, часто наследуемые ецепленно с HLA-DR4 или
HLA-E)R1, напротив, связаны с высоким риском заболевания.Обнаружена связь между генами HLA и течением болезни.
'Гак, при быстро прогрессирующем ревматоидном артрите с ранним
началом и внесу ставными проявлениями часто выявляют аллели
HLA-DRB 1*0401 или HLA-DRB 1*0404, а при медленно прогрес¬
сирующих формах заболевания — аллель HLA-DRB1*0101. Одно¬
временное носительство TTLA-DRB1*0401 и HLA-DRB 1*0^04
связано с высоким риском быстро прогрессирующего ревмато¬
идного артрита, поражающего не только суставы, по и другие
органы.82
Глава 2. Ревматоидный артритПоказано, что предрасположенность к ревматоидному артри¬
ту определяется не только генами IILA, но и другими генами,
в том числе генами антигенраспознающих рецепторов Т-лимфо¬
цитов и тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов.Наряду с генами HLA, определяющими предрасположен¬
ность к ревматоидному артриту, обнаружена связь между не¬
которыми генами и риском побочных эффектов лекарственных
средств, используемых для лечения этого заболевания. Так,
у носителей аллсля HLA-DR3 (DRB1*0301) повышен риск по¬
бочных эффектов препаратов золота: прогсинурии, тромбоци-
топснии и, возможно, сыпи. Этот же аллель связан с высоким
риском протеиттурии при лечении пспицилламином. Однако
эффективность лечения в целом не зависит от носительства тех
или иных генов TTLA.По-видимому, риск ревматоидного артрита зависит не только
от генетической предрасположенности, по и от действия фак¬
торов внешней среды. Так, эпидемиологические исследования,
проведенные в Африке, показали, что при наличии сходных гене¬
тических факторов наиболее заметное влияние па риск и тяжесть
заболевания оказывают климат и проживание в городе.Гормональные факторы. О роли половых гормонов и про-
лактина свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА
встречается примерно в 2-3 раза чаще у женщин, чем у мужчин,
а в более позднем возрасте эти различия нивелируются. Прием
контрацептивов и беременность снижают риск развития РА у
женщин. Напротив, в период лактации (гиперпролактипемия)
риск заболеть РА существенно увеличивается. Важный меха¬
низм. определяющий быстрый переход острого воспаления в
хроническое при РА, связан с дефектами на уровне оси гипота¬
ламус - гипофиз надпочечник (ITH). Это проявляется в нару¬
шении синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвра¬
щении избыточной активации иммунной системы и хронизации
воспаления.В целом, вклад генетических факторов в развитие РА состав¬
ляет 15%, а факторов внешней среды — 85%.Итак, ревматоидный артрит — мультифакторное аутоиммун¬
ное заболевание неизвестной этиологии, в развитии которого
принимают участие множество факторов: внешней среды, им-83
Ревматические заболевания в практике врача.мунные, генетические, гормональные и др. Возможное этиоло¬
гическое значение имеют следующие факторы:•	экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус
Эпштейна—Барра), бактериальные суперантигепы (ми¬
коплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины,
в том числе компоненты табака;•	эндогенные', коллаген типа II, стрсссорньте белки и др.;•	неспецифические: травма, аллергены и др.Предполагается, что потенциальные этиологические (триг¬
герные) факторы играют не прямую, а опосредованную роль
в развитии РА.ПатогенезВ основе патогенеза РА лежат глубокие нарушения иммунного
ответа с дисбалансом количественного и качественного состава
иммунокомпетеитных клеток, с нарушением их функциональной
активности и клеточной кооперации (схема 2). Результатом взаи¬
модействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов является выработка
антител, которые при соединении с антигеном образуют иммун¬
ные комплексы, запускающие каскад иммуновоспалительных
реакций.Неизвестный этиологический фактор (экзогенный или эн¬
догенный) запускает гетероспсцифический иммунный ответ.
Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной
оболочки, приобретающего пролиферативный характер (паннус)
с разрушением хряща и кости.Однако изучение ранних стадий суставного процесса в экс¬
перименте показывает, что начальная синовиальная пролифера¬
ция может не сопровождаться признаками воспаления, поэтому
предполагается решающее значение эндогенных факторов роста,
специфически влияющих на синовиальные ткани. В некоторых
случаях происходит спонтанная или вызванная лечением регрес¬
сия воспалительных пролиферативных изменений.Предполагается, что на ранней стадии РА поражение суста¬
вов связано не со специфическим иммунным ответом на «ар¬
тритогенный» антиген, а с «неспецифической» воспалительной
реакцией, индуцированной различными стимулами, которая84
Глава 2. Ревматоидный артритв свою очередь (у генетически предрасположенных индивидуу¬
мов) приводит к патологической реакции синовиальных клеток.
В дальнейшем в результате «рекрутирования» иммунных клеток
(Т- и В-лимфоциты, дендритные клетки) в полости сустава про¬
исходит формирование «эктопического» лимфоидного органа,
клетки которого начинают синтезировать аутоантитела к ком¬
понентам синовиальной оболочки. Аутоантитела (ревматоидные
факторы, антитела к филлагрину. глюкоза-6-фосфат-дегидро¬
геназе и др.) и иммунные комплексы, активируя систему ком¬
племента, еще больше усиливают (амилифицируют) воспали¬
тельную реакцию, вызывающую прогрессирующее повреждение
суставных тканей.Тип, интенсивность и течение ревматоидного воспаления во
многом определяют гены иммунного ответа.При РА иммунные клетки инфильтрируют синовиальную
мембрану и интегрируют в синовиальную жидкость. Они про¬
дуцируют провоспалительные и антивосиалительные цитокины.
Они регулируют реакции, в результате которых развивается вос¬
паление.Большое количество молекул адгезии на эндотелии сосудов
синовиальной оболочки и действие цитокинов способствуют вы¬
ходу клеток из сосудистого русла в ткани, Хотя эти изменения
сосудистой стенки характерны для ревматоидного артрита, они
могут наблюдаться и при хронических артритах другого проис¬
хождения. Размеры и состав клеточных инфильтратов в сино¬
виальной оболочке могут быть разными. Однако обычно в них
преобладают Т-лимфоциты, особенно лимфоциты CD4, которые
часто располагаются вблизи макрофагов и дендритных клеток,
экспрессирующих HLA-DR. Кроме того, в синовиальной обо¬
лочке повышается относительное содержание Т-лимфоцитов,
антигепраснознающий рецептор которых образован у- и {3-це¬
пями. Абсолютное число этих клеток невелико, и их роль в па¬
тогенезе ревматоидного артрита неясна. Лимфоциты CD4 пред¬
ставлены в основном клетками памяти, которые преобладают в
инфильтратах вокруг иосткапиллярпых венул. Лимфоциты CD8
равномерно распределены в толще синовиальной оболочки. Обе
субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют ранний активаци¬
онный маркер CD69. Наряду с Т-лимфоцитами в синовиальной85
Ревматические заболевания в практике врачаоболочке обнаруживается множество В-лимфоцитов, которые
там же дифференцируются в плазматические клетки. Эти клетки
сскретируют поликлональные антитела, в том числе ревматоид¬
ный фактор, что приводит к образованию иммунных комплексов
в синовиальной оболочке. В пораженных суставах происходит
активация фибробластов, которые начинают вырабатывать фер¬
менты (например, коллагеназьт pi лизосомные эндопептидазы),
способные разрушать компоненты матрикса суставною хряща.
Особенно много актршированных фибробластов в синовиальной
оболочке и на границе хряща и кости. В зонах деструкции кости
увеличивается число остеокластов.Взаимодействие клеток считают важным фактором развития
РА. Межклеточные взаимодействия регулируют цитокины.Активированные клетки синовиальной оболочки сскрети¬
руют множество цитокинов, но-видимому, играющих большую
роль в патогенезе и развитии клинических проявлений забо¬
левания. Так, 'Г-лимфоциты вырабатывают ИЛ-2, интерферон
(ИФ), ИЛ-6, ИЛ 10, ГМ-КСФ, ФНО-ге и трансформирующий
фактор роста (3; макрофаги — ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10,
ГМ-КСФ, М-КСФ, тромбоцитарный фактор роста. ИФ и транс¬
формирующий фактор роста f3; фибробласты и эндотелиальные
клетки - ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ГМ-КСФ и М-КСФ. Вероятно, эти
цитокины стимулируют воспалительную реакцию в синовиаль¬
ной оболочке, выход клеток и медиаторов воспаления в сино¬
виальную жидкость, пролиферацию синовиоцитов, участвуют в
разрушении хряща и кости и развитии внесуставпых проявлений
ревматоидного артрита.Особенно большое значение придают недавно открытой
группе цитокртнов (RANKL, OPG) рг pix рецепторов (RANK),
принимающих существенное участие в регуляции цигокин-за-
висимой резорбции костной ткани.Наряду с нровоспалительными цитокинами клетки сино¬
виальной оболочки вырабатывают факторы, подавляющее вос¬
паление, в том числе специфические ингибиторы цитокинов и
противовоспалительные цитокины. Один из них — трансфор¬
мирующий фактор роста (3, который угнетает активацию и про¬
лиферацию Т-лимфоцитов, дифферсицировку В-лимфоцитов
и миграцию клеток в очаг воспаления.86
Глава 2. Ревматоидный артритХарактер изменений в синовиальной оболочке показывает,
что в патогенезе ревматоидного артрита участвуют иммунные
механизмы. Однако причина иммунологических нарушений до
сих пор не ясна. Согласно одной різ гипотез, ведущую роль в раз¬
витии воспаления играют лимфоциты CD4, инфильтрирующие
синовиальную оболочку. В пользу этого предположения говорят:1)	преобладание лимфоцитов CD4 средрг клеток, инфильтриру¬
ющих синовиальную оболочку; 2) повьішенріе уровня свободных
рецепторов ИЛ'2, синтезируемых активированными Т-лимфо-
цитами, в крови и синовиальной жидкости; 3) улучшение состо¬
яния больных после удаления части Т-лимфоцитов (с помощью
лимфоцитафереза или дренирования грудного лимфатического
протока) или подавления их активности с помощью циклоспори¬
на и других иммунодепрсссантов. О патогенетическом значении
этих лимфоцитов свидетельствует также зависимость между ри¬
ском заболевания и аллелями HLA-DR, чья основная функция
состоит в формировании разнообразия антигенраспознающих
рецепторов Т-лимфоцитов в тимусе и представленої антигенов
лимфоцитам CD4. Наконец, еще одним подтверждением важной
роли лимфоцитов CD4 в патогенезе ревматоидного артрита слу¬
жит ослабление симптоматики у больных, заразившихся ВИЧ.
Лимфоциты CD4 вырабатывают интерферон-у, ГМ-КСФ и дру¬
гие цитокины, которые активируют макрофаги и стимулируют
экспрессию HLA па клетках разных типов. Кроме того, эти лим¬
фоциты секретируют цитокины, стимулирующие пролиферацию
В-лимфоцитов и их дифференцировку в плазматические клетки.
Выработка антител (в том числе ревматоидного фактора) плаз¬
матическими клетками приводит к появлению иммунных ком¬
плексов с последующей активацией комплемента; образованием
анафилатоксинов и факторов хемотаксиса ОЗа и 05а. При этом
развивается воспалительная реакция, которая морфологически
напоминает аллергическую реакцию замедленного типа, но со¬
провождается накоплением значительно меньшего количества
'Г-лимфоцитов, секретирующих интерферон-у и другие цитоки¬
ны. Пока не установлено, чем вызвана длительная активация
'Г-лимфоцитов — экзогенными антигенами и суперантигенами
или измененными собственными белками (коллагеном, имму¬
ноглобулинами или белками теплового шока). Возможно, в этом87
Ревматические- заболевания в практике врачапроцессе играет роль активация других типов клеток, например
В-лимфоцитов, обусловленная вирусом Эпштейна—Барра. Не
исключено также, что причиной воспаления служат перекрест¬
ные реакции Т-лимфоцитов, сенсибилизированных к чужерод¬
ным антигенам (например, антигенам микроорганизмов) с неиз¬
мененными антигенами синовиальной оболочки.Хронический синовит сопровождается выраженными из*
менениями синовиальной жидкости, скорее характерными для
острого воспаления. Так, например, нейтрофилов в пей содер¬
жится больше, чем лимфоцитов. Накопление клеток в синови¬
альной жидкости опосредовано разными механизмами. Образу¬
ющиеся в ней иммунные комплексы активируют комплемент;
при этом выделяются анафилатоксины и факторы хемотаксиса,
которые вызывают адгезию лейкоцитов к эндотелию посткапил-
лярньтх вепул.Таким же действием обладают ИЛ-1, ФНО-а и лейкотриен
В4, секрстируемые макрофагами синовиальной оболочки. На¬
ряду с этим ФНО-а, С5а, лейкотриен В4 и ИЛ-8 способствуют
выходу нейтрофилов из сосудистого русла в синовиальную жид¬
кость. Гистамин и другие вазоактивньте вещества, высвобождае¬
мые тучными клетками синовиальной оболочки, также стимули¬
руют миграцию нейтрофилов и других клеток в синовиальную
жидкость. Наконец, простагландин Е2, образующийся в сино¬
виальной оболочке, обладает сосудорасширяющим действием и
тоже способствует выходу клеток в зону воспаления. Попадая
в синовиальную жидкость, нейтрофилы поглощают иммунные
комплексы, что приводит к выбросу свободных радикалов кисло¬
рода и других веществ, усиливающих воспалительную реакцию.
Локальная продукция цитокинов (ФНО-а, ИЛ-8, ГМ-КСФ)
также способствует активации этих клеток. Кроме того, воспа¬
лительная реакция усиливается под действием продуктов ци-
клооксигеназного и липоксигеназного путей метаболизма арахи-
доиовой кислоты в различных клетках синовиальной оболочки
и синовиальной жидкости.1.	Цитокины регулируют межклеточные взаимодействия.Макрофаги-Т-лимфоциты. Взаимодействие макрофагов
и Т-хелперов (СБ4-лимфодиты) запускает иммунный ответ.
Макрофаги (совместно с молекулами МНС II класса — глав-88
Глава 2. Ревматоидный артритного комплекса совместимости) «представляют» Аг (антигены)
к СD4+-клеткам, что приводит к их активации.Т-лимфоциты — В-лимфоциты. Активированные СШ-лим-
фоциты (Т-хелперы) стимулируют пролиферацию В-лимфоци¬
тов и их дифференцировку в плазматические (антителопроду¬
цирующие) клетки. В условиях патологии В-лимфоциты свое¬
образная «фабрика» по производству ревматоидных факторов.CD4-лимфоциты. (Т-хелперы) — синовиальные клетки. Рас¬
творимые медиаторы (лимфокииы) СП4-клеток модулируют как
фибробластоподобньте, так и макрофагоподобные синовиальные
клетки. Фибробластоподобные синовиальные клетки синтезиру¬
ют коллагсназу, простагландины и компоненты соединительной
ткани - биологически активные вещества, способные принимать
участие в деструкции сустава.Макрофаги — эндотелиальные клетки. Развитие капил¬
лярной сети считается важным компонентом синовита и роста
паннуса. Макрофаги посредством факторов роста стимулируют
эндотелиальные клетки к размножению и миграции в очаг вос¬
паления. Макрофаги играют доминирующую роль в изменении
синовиальной оболочки.2.	Фаза синовиальной жидкости.В отличие от доминирующей роли макрофагов в воспали¬
тельных изменениях синовиальной оболочки, нейтрофилы игра¬
ют ведущую роль в ревматоидном процессе в синовиальной жид¬
кости, содержащей множество хемоаттрактантов: компоненты
комплемента, лейкотриен В4, ревматоидный фактор. Нейтрофи¬
лы выделяют свободные радикалы и гидролитические ферменты,
разрушающие хрящ.3.	Ревматоидный фактор.До 80% больных РА имеют антитела (IgM и IgG), большей
частью определяемые как РФ. Антитела аккумулируются в си¬
новиальной оболочке и активируют комплемент в синовиальной
жидкости. Поглощение РФ макрофагами и нейтрофилами сти¬
мулирует образование цитокинов и высвобождение протеолити-
ческих ферментов, усиливающих воспаление.4.	Пролиферативные процессы.Конгломераты из фибробластов, сосудистых и воспалитель¬
ных клеток (паннус) при содействии различных факторов роста89
Реиматические заболевания в практики врачаформируются на границе синовиальной оболочки и хряща, что
вызывает орозирование хряща и кости. ИЛ-1 способствует выра¬
ботке синовиальными клетками простагландинов и литнческих
ферментов, приводящих к распаду коллагена и протеогликанов
хряща. ИЛ-1 и простагландины способны также вызывать ре¬
зорбцию суставных поверхностей костей.5.	Разрушение сустава.Деструктивные изменения суставов непредсказуемы. Про¬
во спал итсльные цитокины (нагтример, ФНО-(3) могут нивели¬
ровать эффекты ИЛ-1 и L-фактора некроза опухолей, способ¬
ствуя иммуносупрессии и восстановлению хряща. Природные
ингибиторы ИЛ-1 обладают аналогичными свойствами. Однако
в большинстве случаев компенсаторные механизмы не могут
противостоять процессам воспаления и пролиферативпые изме¬
нения приводят к разрушению хряща, суставных поверхностей
и сустава в целом. Вторичный остеоартроз возникает вследствие
продолжающегося воспаления и нарушения восприятия суста¬
вом биомеханических нагрузок.Патологические изменения суставов развиваются постепен¬
но и проходят ряд стадий.Следует особо подчеркнуть, что прогрессирование РА явля¬
ется динамически развивающимся процессом, который (как с
точки зрения патогенетических механизмов, так и клипико-ин-
струмснтальпых и лабораторных проявлений) условно подраз¬
деляется на несколько стадий:1)	ранняя (бессимптомная) стадия, характеризующаяся со¬
судистой и клеточной активацией;2)	разверну тая (быстрая хронизация воспаления) стадия,
проявляющаяся нарушением ангиогенеза, активацией эн¬
дотелия, клеточной миграцией, инфильтрацией активи¬
рованными СВ4+-Т-лимфоцнтами синовиальной ткани,
образованием РФ и ИК, синтезом «провоспалительных»
цитокипов, простагландинов, коллагеназы, металлопротс-
иназ;3)	поздняя стадия, для которой характерна соматическая му¬
тация и дефекты апоптоза синовиальных клеток.Патогенез синовита при ревматоидном артрите. Схема 3
отражает последовательность событий, приводящих к патологи-90
Этиологический фактор<ZКлетки СІИФ1.	Активация антигенпредставляющих клеток2.	Экспрессия антигена HLA-DR43.	Продукция провоспалительных цитокинов
(ИЛ-1|І, ФНО-а и др.)Т-лимфоциты(CD4+)1.	Активация Т-хелперов 1 -го типа (CD4+),
цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+)2.	Активация молекул адгезии3.	Гиперпродукция цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6 и др.)1. Синтез В-лимфоцитами агрегированных lg
В-лимфоциты	•< 2. Образование антител к агрегированным 1д ■ревматоидных факторов (РФ)ЖВзаимодействие lg и РФ и образование
иммунных комплексов (ИК)Отложение ИК
в эндотелии сосудовФагоцитоз ИКЖжмакрофагаминейтрофилами- гиперпродукция цитокинов- высвобождение катепсинов,- выброс гистаминаколлагеназы, эластазы,- выброс протеиназысвободных радикалов 02,миелопероксидазыЖАктивация системы комплемента, кининов,
плазменных факторов свертывания крови	lz	РЕВМАТОИДНЫЙ СИНОВИТ, СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТАСхема 2. Патогенез ревматоидного артрита
Ревматические заболевания в практике врачаСхема 3. Патогенез синовита при ревматоидном артритечсским изменениям в синовиальной оболочке, характерным для
ревматоидного артрита.Полагают, что вначале развивается неспецифическое вос¬
паление, однако причины его пока неизвестны. Впоследствии,
возможно, под действием каких-либо антигенов, активируются
лимфоциты CD4, которые усиливают воспалительную реакцию
и способствуют ее затяжному течению. Кроме того, активирован¬
ные Т-лимфоциты могут вызвать поликлональную активацию
В-лимфоцитов и локальную продукцию ревматоидного фактора.
При повреждении тканей появляются аутоантигены, которые92
Глава 2. Ревматоидный артритстимулируют миграцию дополнительных клонов лимфоцитов
CD4 в очаг воспаления, запуская иммунный ответ на все новые
и новые антигенные детерминанты. Рано или поздно длительное
воспаление приводит к нарушению функций фибробластов си¬
новиальной оболочки. При этом фибробласты приобретают спо¬
собность к повреждающему действию, для стимуляции которого
уже не требуются пи Т-лимфоциты, ни макрофаги. Поражение
суставов при ревматоидном артрите имеет следу ющие особенно¬
сти: 1) характер изменений в суставах меняется по мере прогрес¬
сирования заболевания; 2) скорость развития этих изменений у
разных больных неодинакова; 3) поражение суставов на разных
этапах болезни может быть обусловлено разными механизмами.
Знание этих закономерностей играет большую роль в разработке
схем лечения ревматоидного артрита.Итак, ревматоидный артрит — гетерогенное заболева¬
ние, основу патогенеза которого составляет сложное взаимо¬
дополняющее влияние генетически детерминированных и при¬
обретенных дефектов нормальных иммунорегуляториых меха¬
низмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной
системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и фи¬
рмологические стимулы.Суть патологического процесса при РА составляет системное
аутоиммунное воспатепие, которое с максимальной интенсив¬
ностью затрагивает синовиальную оболочку суставов.Это приводит к быстрой трансформации физиологической
(защитной) острой воспалительной реакции в хроническое про¬
грессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чер¬
той РА. При РА преобладает Thl тип иммунного ответа, харак¬
теризующийся гиперпродукцией «провоспатительных» цитоки¬
нов, таких как ИЛ-1, ФНО-а.На поздних стадиях в патогенезе РА начинают преобладать
автономные («опухолеподобные») процессы, обусловленные со¬
матической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами
апоптоза (гиперэкспрессия гена опухолевой супрессии р53, му¬
тация H-ras гена).Эти данные объясняют трудности противовоспалительной
терапии РА, которая наиболее эффективна в рамках достаточно¬
го небольшого по времени «терапевтического окна», после чего93
Ревматические заболевания в практике врачаклетки-мишени начинают терять способность отвечать па физио¬
логические регулирующие «антивоспалительные» стимулы и
приобретают устойчивость к фармакологическим воздействиям.Классификация ревматоидного артритаВ соответствии с последней классификацией в диагнозе должны
быть отражены: кл и пико-анатом и ческая форма болезни, имму¬
нологическая характеристика, течение болезни, степень актив¬
ности, рентгенологическая стадия болезни, функциональное со¬
стояние опорпо-двигательного аппарата.Клинико-анатомическая форма болезни (количественная
оценка вовлечения в процесс суставов, наличие или отсутствие
внесу ста вных проявлен ий):1.	Ревматоидный артрит:-	полиартрит;-	олигоартрит;-	моноартрит.2.	Ревматоидный артрит с системными проявлениями:-	поражение ретикулоэндотелиальной системы;
поражение серозных оболочек;-	поражение легких;
поражение сердца;-	поражение сосудов;-	поражение глаз;-	поражение почек;-	поражение нервной системы;-	амилоидоз органов.3.	Псевдосептический синдром.4.	Синдром Фелти.5.	Ревматоидный артрит в сочетании с деформирующим ар¬
трозом, диффузными болезнями соединительной ткани,
ревматизмом.6.	Ювенильный артрит (включая болезнь Стилла).
Иммунологическая характеристика (по результатам опреде¬
ления в сыворотке крови):•	серо позитивный;•	серонсгативньтй.94
Глава 2. Ревматоидный артритТечение болезни:•	быстро прогрессирующее;•	медленно прогрессирующее;•	без заметного прогрессирования.Степень активности:•	1 — минимальная;•	2 — средняя;•	3 — высокая;•	0 — ремиссия.Рентгенологическая стадия болезни:I	стадия — околосуставной остеопороз;II	стадия — остеопороз + сужение су ста иной щели (могут
быть единичные узуры);III	стадия — остеопороз. сужение суставной щели, множе¬
ственные узуры;IV	стадия - остеопороз, сужение суставной щели, множе¬
ственные узуры + костный анкилоз.Функциональное состояние опорно-двигательного аппарата:•	0 - функциональная способность сохранена;•	1 — профессиональная трудоспособность:-	сохранена;-	ограничена;-	утеряна;•	2 — утрачена способность к самообслуживанию.
Классификация ревматоидного артрита (согласномеждународной статистической классификации болезней,
класс XIII) (также см. табл. 7)МО5 Серопозитивный РА5.0.	Синдром Фелти.5.1.	Ревматоидная болезнь легких.5.2.	Ревматоидный васкулит.5.3.	С вовлечением других органов: эн до-, мио-, перикардит;
полш іей ропат ия.5.8.	Другие серопозитивньте РА.5.9.	Ссропозитивный РА пеуточпенный.МОв Другие РА6.0.	Серонегативпый РА.6.1.	Синдром Стилла взрослых.95
Классификация ревматоидного артрита
(согласно международной классификации болезней, класс XIII)0	^5 *1	ія2	*о	х2	«х.	е3	но	о
V©ео хс. .. ь сft й U °0	с « =u S -в* w1	: ~ *Л	Н■7«	0'? 2	gо	\о=с X	ОЬ- °	ПЇ7 у	ОВ‘-Є- °I о к_ Р- й
О — = Е >-н С КS__ о 2
“ D 2=S Л л . , „+ 2 £ з с ?;_ J- OJ —Л-1	ft< ГГft ft
О оft о>, о
Г) us+>', г'1 Qj У° с 2 я
S 2 != о
5 ^ £ н
«5x1
Ї ^ 1В **	а0	у
и	к1	<1>
>	13О1 § § 5
£ и 2 sV	sя	яя	»V	и
sr	ч
«	о
Н	'ОS 5X UК	оа> QJrj	Лгг 0><1) " * □&3S?2Е	6 «г	V ай	U *я	g ««	ft о^Sc|s- ю 8 ос g.S'ssоfr¬eeя7в•<Яяяч«лиSf-Wяа>яО ц О
Глава 2. Реиматоилный артрит6.2.	Ревматоидный бурсит.6.3.	Ревматоидный узел.6.4.	Воспалительная полипейропатия.6.5.	Другие уточненные РА.6.6.	Пеуточнснный РА.ПатоморфологияМорфологические процессы дезорганизации соединительной
ткани происходят прежде всего в суставах.Синовит выражается различными сочетаниями экссудатив¬
но-альтернативных и пролиферативных процессов, характерны
лимфоидная инфильтрация синовии, признаки васкулита с пе-
риваскулярной инфильтрацией, мукоидное набухание, фибрино¬
идный некроз и склероз синовиальных оболочек.В синовиальной ткани отмечается увеличение числа синови-
оцитов типа А (клетки, напоминающие макрофаги) и В (клетки,
наиоминаютцие фибробласты), увеличение толщины интимы
(с 2-3 до 10 и более слоев выстилающих клеток), инфильтра¬
ция иммунными и воспалительными клетками (макрофаги, Т- и
В-лимфоциты, плазматические и дендритные клетки), образо¬
вание фолликулов, состоящих из лимфоидных клеток, которые
напоминают ростковые центры лимфатических углов. Ранний
признак ревматоидного синовита — образование новых сосудов
(ангиогенез или неоваскуляризация), которое сопровождается
транссудацией и трансмиграцией лимфоцитов в синовиальную
ткань и лейкоцитов в синовиальную жидкость.I. Изменения синовиальной оболочки в зависимости от
фазы воспаления:1.	Экссудативная фаза — отечность и гиперемия синовии,
свободный и пристеночный фибрин, контактные гемор¬
рагии (выявляются при давности заболевания до 1 года).2.	Пролиферативная фаза — гипертрофия синовии и вор¬
син, наличие грануляционной ткани (появляются у боль¬
ных при длительности патологического процесса более1	года).3.	Фибринозная фаза — аваскуляризация синовии и ее
уплотнение.97
Ревматические заболевания в практике врачаПо мере прогрессирования заболевания происходит гипер¬
плазия ворсин синовии с пролиферацией синовиальных клеток
и отложением фибрина на синовиальной оболочке.Лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки иногда
имеет характерную структуру ревматоидной гранулемы с «па-
лисадообразньтм» расположением мезенхимальных более круп¬
ных клеток вокруг наложений фибрина на поверхности синовии,
окруженных лимфоидными клетками.Ведущий морфологический признак ревматоидного воспа¬
ления — формирование эктопического очага гиперплазии сино¬
виальной ткани, инвазивный рост которого (паннус) приводит
к разрушению суставного хряща и субхондральной кости.Рыхлая грануляционная ткань (паннус) постепенно разруша¬
ет хрящ и эпифизы костей с образованием эрозивного артрита.II.	Костные эрозивные измененияРазвиваются в результате активации остеокластов и проли¬
ферации фибробластов, а также высвобождения внутриклеточ¬
ных гидролитических ферментов и гиперпродукции провоспа-
лительных цитокинов клетками «паннуса» (граиулоцитарной
тканью). При прогрессировании заболевания суставной паннус
трансформируется в зрелую фиброзную ткань, что ведет к раз¬
витию суставных анкилозов.III.	Дистрофические изменения хрящаХрящ выглядит тусклым, имеет желтый оттенок и участки
размягчения. Встречаются поверхностные эрозии и очаги зна¬
чительного истончения хряща.Паннус практически у всех больных выявляется по краям
хряща. Он может иметь вид тонкой сосудистой поверхностной
пленки и локализоваться четко по краю суставного хряща. У ча¬
сти больных паннус носит индивидуальный характер с образова¬
нием под ним краевых эрозии. Особенно часто паннус наблюда¬
ется по верхнему краю суставной поверхности мыщелков бедра,
в межмыщелковой области и по краям надколенника. При дав¬
ности заболевания более 3 лет мениски обычно выглядят атро¬
фированными, покрыты паннусом.IV.	Стадии повреждения сустава:I	стадия - - гипертрофия синовиальной оболочки.II	стадия — врастание паннуса в мениски.98
Глава 2. Ревматоидный артритІІЇ стадия — очаговое разрушение менисков.IV	стадия — полное разрушение менисков и очаговое раз¬
рушение суставной поверхности.V	стадия — развивается фиброзный, а затем и костный ан¬
килоз.При этом нажное место принадлежит грануляционной ткани,
развивающейся в субпокровном слое. Триггерным механизмом
развития грануляционной ткани является фибрин. Организация
фибриноидного экссудата и созревание грануляционной ткани
ведут к образованию фиброзных спаек между суставными по¬
верхностями вплоть до полной облитерации полости сустава
(фиброзный анкилоз). В капсуле сустава нарастают склероти¬
ческие и атрофические изменения. Глубокие отделы синови¬
альной оболочки постепенно замещаются жировой клетчаткой.
В последние годы в литературе широко обсуждается роль фибро-
пектина в поддержании хронического течения воспалительного
процесса в суставе.Воспаление мягких тканей суставов сопровождается их
уплотнением и склерозированием, приводящим к деформации
суставов, образованию подвывихов и контрактур. Воспалитель¬
ный процесс затрагивает капсулу сустава и околосуставные
ткани, что проявляется их отечностью и болевым синдромом.
В последующем развиваются процессы фиброзирования, приво¬
дящие к нестабильности сустава и нарушению его функции.V.	Ревматоидный узелокЯвляется специфическим гистологическим признаком РА
и представляет собой очаг фибриноидного некроза, окруженный
палисадообразно расположенными макрофагами, лимфоцитами
и плазмоцитами. Они определяются в синовиальной оболочке,
сухожильных влагалищах и в виде скоплений в периартикуляр-
ной подкожной жировой клетчатке.Выявление при иммунофлюорссцентной микроскопии в оча¬
ге фибриноидного некроза IgG, IgA, TgM и факторов комплемен¬
та свидетельствует о наличии в очагах повреждений иммунных
комплексов.VI.	ВаскулитыМорфологическим субстратом внесуставпых поражений при
РА являются васкулиты и изменения типа ревматоидной грану¬99
Ревматические заболевания в практике врачалемы, обнаруживаемые во внутренних органах и ревматоидных
узелках.КлиникаВарианты начала заболеванияПостепенное (в течение месяцев) нарастание боли и скован¬
ности в мелких периферических суставах (лучезапястных, прок¬
симальных межфаланговых, пястно-фаланговых, голеностопных
и плюснефаланговых) — примерно в половине случаев.Моноартрит коленных или плечевых суставов с последую¬
щим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей
и стоп.Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий
септический или микрокристаллический артрит, который соче¬
тается с теносиновитом, бурситом и подкожными (ревматоид¬
ными) узелками.«Палиндромный» ревматизм, характеризующийся множе¬
ственными рецидивирующими атаками острого симметричного
полиартрита суставов кистей, реже коленных и локтевых суста¬
вов. Атаки длятся нескольких часов или дней и заканчиваются
полным выздоровлением.Рецидивирующий бурсит, и теносиповит, особенно часто
в области лучез а пястных суставов, проявляющийся синдромом
запястного канала.Острый полиартрит с множественным поражением мелких
и крупных суставов, с выраженными болями, диффузным отеком
и ограничением подвижности у лиц пожилого возраста. Данный
вариант описан как RS3PE синдром (remitting seronegative sym¬
metric synovitis with pitting edema — ремиттируюший сероїтеїа-
тивпый симметричный синовит с «подушкообразным» отеком).Генерализованная ттолиартралгия или симптомокомплекс,
напоминающий ревматическую полимиалгию (обычно в пожи¬
лом возрасте).СуставыI.	Начало заболевания. Примерно у двух третей больных за¬
болевание начинается постепенно, проявляясь утомляемостью,
снижением аппетита, слабостью и неспецифическими симптомами100
Г.'іаиа 2. Ревматоидный артритпоражения опорно-двигательного аппарата в отсутствие явных
признаков артрита. Эти симптомы могут сохраняться в течение
нескольких недель или месяцев и часто затрудняют диагностику.
По мерс прогрессирования заболевания появляются характерные
для пего симптомы, включая симметричный артрит с поражением
суставов кистей, стоп, коленных и лучезапястных суставов. При¬
мерно у 10% больных наблюдается более быстрое развитие по¬
лиартрита, часто в сочетании с общими симптомами: лихорадкой,
увеличением лимфоузлов и спленомсгалией. У трети больных
начальные симптомы заболевания ограничиваются признаками
поражения одного или нескольких суставов. Впоследствии пора¬
жение суставов обычно приобретает симметричный характер, хотя
у некоторых больных оно может оставаться асимметричным.II.	Клинические признаки поражения суставов могут быть
условно разделены на 2 категории: потенциально обратимые
(обычно ранние) сиповит, и необратимые структурные (бо¬
лее поздние) — эрозии, анкилоз. Это разделение имеет значение
для оценки стадии заболевания, прогноза и тактики лечения.Поражение суставов в начальной стадии РА может быть не¬
стойким и проходить самостоятельно без применения специфи¬
ческого лечения. Однако уже через некоторое время воспали¬
тельный процесс распространяется и развивается множественное
поражение суставов, боли становятся более сильными, требу ю-
щими назначения адекватной противоревматической терапии.Типичным для РА считают двустороннее симметричное по¬
ражение суставов (кроме дистальных межфаланговых).Хотя ревматоидный артрит может протекать с поражением
любых суставов, некоторые из них, вкл ючая пястно-фаланго¬
вые и проксимальные межфаланговые, страдают особенно часто,
а дистальные межфаланговые суставы, наоборот, редко.Наиболее типично поражение мелких суставов кистей и стоп,
особенно 11 и 111 пястно-фаланговых, проксимальных межфа¬
ланговых, II-V плюснефаланговых, лучезапястных, коленных и
т.д., вплоть до височно-челюстных, межпозвонковых, преимуще¬
ственно в шейном отделе, крестцово-подвздошных сочленений
(в позднюю фазу болезни).Отличительной особенностью артрита является ощущение
скованности, с которого заболевание чаще всего начинается.101
Ро в магические заболевания в практике врачаСкованность возникает в пораженных суставах при попытках
движений после периода длительного покоя, особенно по утрам,
после сна. Больной иногда не может отчетливо описать чувство
скованности, поэтому врач должен внимательно анализировать
ощущения больного. Длительность утренней скованности (ми¬
нуты, часы) - один из признаков, характеризующих активность
болезни.Утренняя скованность является диагностически значимой,
если ее продолжительность составляет более одною часа. Одной
из причин развития утренней скованности является нарушение
нормального ритма выработки гормонов надпочечников со смеще¬
нием пика их продукции на более поздний период суток, а также
аккумуляция цитокинов в отечной жидкости воспаленных суста¬
вов во время сна, что позволяет отличить РА от невоспалителыю-
го поражения суставов. Однако по последним данным, утренняя
скованность часто сопутствует хроническим нсвоспалительиым
заболеваниям суставов и поэтому не может служить надежным
дифференциально-диагностическим признаком артритов.Боль в суставах имеет различную выраженность, усилива¬
ется ночью и по утрам, при движениях. Пораженные суставы
обычно болезненны при пальпации, имеют тестоватую конси¬
стенцию, контуры их сглажены, суставы увеличены в объеме за
счет экссудативных явлений, гипертрофии синовиальной обо¬
лочки и утолщения суставной капсулы. Кожная температура над
суставами повышена, кожа гиперемирована (редко бывает).Из-за отека периартикулярных тканей, выпота в полость су¬
става, боли, возникает рефлекторный спазм близлежащих мышц
и страдает функция сустава- ограничиваются движения в по¬
раженном суставе.Почти у всех больных наблюдается поражение запястий;
их тугоподвижиость, деформация и синдром запястного кана¬
ла. Артрит локтевых суставов сопровождается их сгибательной
контрактурой, которая может появляться па ранних стадиях
болезни. У многих больных поражение захватывает коленные
суставы. Оно сопровождается гипертрофией синовиальной обо¬
лочки, накоплением выпота в суставной полости и часто приво¬
дит к слабости связок; сгибательная и вальгуеная деформация.
При этом в области подколенной ямки может образоваться ки¬102
Глава 2. Ревматоидный артритста Бейкера, представляющая собой выпячивание синовиальной
сумки. При разрыве кисты возникают боль и припухлость в под¬
коленной ямке. Иногда отек голени (следует дифференцировать
с тромбозом глубоких вен голени).Артрит плюсневых, голеностопных и подтаранных суставов
может стать причиной интенсивной боли при ходьбе и деформаций
стоп. Подвывихи головок плюс.нефаланговых суставов. Латераль¬
ная девиация, деформация большого пальца. Поражение позво¬
ночника обычно оіраничивается верхней частью шейного отдела;
поражение поясничного отдела и боль в пояснице нехарактерны.
Артрит и бурсит межпозвоночных суставов верхних шейных по¬
звонков могут приводить к подвывиху срединного атлантоосевого
сустава, что обычно проявляется лишь болью в затылке, но иногда
приводит к сдавлению спинного мозга и позвоночной артерии.По мере прогрессирования болезни возможна трансформа¬
ция суставных форм в генерализованную с системными про¬
явлениями. Развернутая стадия заболевания характеризуется
деформирующим артритом. Характерна атрофия мышц вблизи
воспаленного сустава.Наряду с воспалительными изменениями в суставах при РА
в ранней стадии отмечаются слабость, отсутствие аппетита, по¬
худание, повышение температуры тела.По мере прогрессирования заболевания развиваются харак¬
терные деформации суставов. Они могут быть обусловлены мно¬
жеством причин: слабостью поддерживающих околосуставных
структур, растяжением или повреждением связок, сухожилий
и капсулы сустава, разрушением хряща, нарушением характера
приложения мышечного усилия и распределения нагрузки на
пораженный сустав.Развитие пролиферативных изменений синовиальной обо¬
лочки и капсулы суставов, деструкция суставного хряща и при¬
лежащей костной ткани, атрофия близлежащих мышц ведут
к стойким контрактурам, деформациям, анкилозам и подвыви¬
хам суставов.Специфические синдромы РА:1.	Чрезвычайно характерна «ревматоидная кисть» — при-
пухлость суставов запястья, пястно-фаланговых суставов
и атрофия межкостных мышц.103
Ревматические заболевания в практике врата2.	Суставные девиации возникают в результате образования
угла между двумя смежньтми костями. Это происходит
вследствие развития подвывихов и продолжительной кон¬
трактуры отдельных мышечных групп, которые со време¬
нем приобретают необратимый характер. При отклонении
пальцев кисти в сторону локтевой кости вследствие разру¬
шения головок костей пястья и слабости мышц развивает¬
ся ульиарная девиация кисти по типу «плавника моржа».3.	При развитии сгибательной контрактуры в пястно-фалан¬
говых суставах, переразгибапия в проксимальных межфа-
ланговых и сгибания в дистальных суставах пальцев кисти
возникает деформация пальцев типа «лебединой шеи».
Больной не может сжать пальцы в кулак и захватывать
мелкие предметы.4.	Значительное сгибание в пястно-фаланговых, прокси¬
мальных межфаланговых и персразгибанис в дистальных
межфаланговых суставах приводит к деформации пальцев
типа «бутоньерки» («пуговичной петли»),5.	Укорочение фаланг с ульпарной девиацией кисти ведет
к изменениям типа «руки с лорнетом», «паукообразной»
кисти — больной не может ладонью коснуться поверхно¬
сти стола из-за невозможности разогнуть пальцы.Часто наблюдается костное анкилозирование между сустава¬
ми запястья и лучезапястными. Анкилозы образуются в резуль¬
тате разрушения хряща, замещаемого вначале соединительной
тканью (фиброзный анкилоз), а затем костной тканыо, окон¬
чательно фиксирующей суставные элементы. Развивающиеся
анкилозы существенно ограничивают подвижность больного и
приводят к. развитию выраженной функциональной недостаточ¬
ности суставов.Описанные изменения приводят к грубой деформации ки¬
стей рук и выраженному нарушению их функций.Воспалительное поражение локтевого сустава приводит
к ограничению движений с последующим образованием контрак¬
туры в положении полусгибания и полупронации и ущемлением
локтевого нерва с парастезией зоны иннервации.Для поражения плечевого сустава характерна его припух¬
лость. болезненность при пальпации, активных и пассивных104
Глава 2. Ревматоидны к артритдвижениях, нарушение подвижности с последующим развитием
мышечной атрофии. В воспалительный процесс вовлекается не
только синовиальная оболочка сустава, но и дистальная треть
ключицы с развитием бурсита, синовиальные влагалища и мыш¬
цы плечевого пояса, шеи и грудной клетки. Хроническое воспа¬
ление является причиной переднего подвывиха плечевой кости
из-за развивающейся слабости суставной сумки.Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический
процесс сравнительно редко. Нго поражение проявляется боле¬
вым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы
ягодичной области и ограничением внутренней ротации конеч¬
ности. Наблюдается тенденция к фиксации бедра в положении
полу флексии. Развивающийся в некоторых случаях асептиче¬
ский некроз головки бедренной кости с последующей протрузи-
ей вертлужной впадины резко ограничивает движения в тазобе¬
дренном суставе. Адекватным лечением в таком случае является
ундопротезирование сустава.Воспаление коленных суставов характеризуется их при¬
пухлостью из-за развившегося синовита и болезненностью при
выполнении активных и пассивных движений. Развивается дс-
фигурация суставов, при пальпации определяется баллотирова¬
ние надколенника. За счет высокого внутрисуставного давления
нередко образуются выпячивания заднего заворота суставной
сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для наибольшего
облегчения болей пациенты стараются держать нижние конеч¬
ности в согнутом состоянии, что приводит с течением времени
к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилозу ко¬
ленных суставов. Нередко формируется вальгусная (варусная)
деформация коленных суставов.Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический
процесс достаточно рано, что проявляется как типичной клини¬
ческой симптоматикой, так и ранними изменениями на рентге¬
нограммах стоп и кистей. Более характерно поражение плюспе-
фаланговьтх суставов 11 IV пальцев с последующим развитием
их дефигурации и деформации стопы за счет множественных
подвывихов и анкилозов.Поражение суставов стопы обычно приводит к ее ватгьгуспой
деформации, подвывиху головок плюсневых костей СО СІМЄІЦС-105
Ревматические .заболевания в практике ьрачанием их в подошвенную сторону, раслтирению переднего отде¬
ла стопы, вальгуспой деформации большого пальца, подвывиху
пальцев с их смещением вверх и отклонением в латеральную
сторону.Поражение голеностопного сустава проявляется его болез¬
ненностью и отеком в области лодыжек.Поражение суставов позвоночника, как правило, не сопро¬
вождается их анкилозированием, но характеризуется болезнен¬
ностью, особенно в шейном отделе, и развитием ригидности.
Иногда наблюдаются подвывихи атлантооссвого сустава, еще
реже — признаки компрессии спинного мозга.Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поража¬
ются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический
процесс и у взрослых. Это приводит к значительным трудностям
при открывании рта, а также является причиной ретрогнации,
что придаст лицу больных «птицеобразный» вид.Крестцово-подвздошные сочленения при РА поражаются
крайне редко, при этом не наблюдается их апкилозирования, как
это бывает при болезни Бехтерева и реактивных артритах.Иногда в патологический процесс вовлекаются перстневид-
ио-черпаловидный сустав: грубый голос, одышка, дисфагия, ре¬
цидивирующий бронхит.Вовлечение связок и сухожилий. Достаточно часто при РА
встречается воспаление синовиальной оболочки связок и сухо¬
жилий.Развивающиеся изменения суставов кисти приводят к су¬
щественному нарушению ее функции. Больные не могут вы¬
полнять обычные движения — поднять чайник, удержать чашку,
ложку, самостоятельно одеться и т.д. Этому способствует также
развитие теносиновитов разгибателя пальцев на тыле кисти и
длинного разгибателя большого пальца. Кроме того, тта сухожи¬
лиях могут формироваться ревматоидные узелки, вызывающие
сильные боли при сгибании пальцев. Теносиновит кисти может
сопровождаться синдромом запястного канала с признаками
компрессионной нейропатии. Нарушает функцию кисти и фор¬
мирующаяся контрактура большого пальца.Теидинит сгибателей кисти приводит к развитию синдрома
карпалыюго канала. Он обусловлен патологией срединного нс-106
Глава 2. Ревматоидный артритрва в запястном канале: жгучие боли и парестезии в области I, II,III	пальцев и внутренней поверхности IV пальца; уменьшаются
мышечная сила кисти и чувствительность в области кончиков
этих пальцев. Воли усиливаются по ночам, нарушая сон. Некото¬
рое облегчение наступает после опускания руки вниз и помахи¬
вания ею. Нередко отмечаются изменения цвета кожи в области
болезненных пальцев (акроцианоз, бледность), местное усиле¬
ние потливости, снижение болевой чувствительности. При по¬
верхностной пальпации запястья наблюдаются болезненность и
припухлость. Усиление боли и парестезии в области иннервации
срединного нерва можно вызвать форсированным сгибанием ки¬
сти, поднятием руки вверх и сжатием плеча манжетой тонометра
(давление в манжете должно быть вътше систолического).Тендииит вращателей плеча может вызвать боль в плечевом
суставе и ограничение движений.Вовлечение атлантоаксиальной связки приводит к неста¬
бильности между позвонками Ct и Сп и появлению неврологи¬
ческой симптоматики.Таким образом, в клинической картине болезни доминиру¬
ет поражение суставов, однако при тщательном исследовании
почти всегда выявляются поражения и других органов (почек,
легких, сердца, системы гемопоэза и т.д.). В отдельных случаях
диагностировать эти нарушения трудно, тем не менее обследова¬
ние большого числа больных свидетельствует о том, что частота
встречаемости таких нарушений при РА достаточно высока.Внесуставные (системные) проявления. Ревматоидный
артрит обычно сопровождается множеством внесуставных про¬
явлений. Некоторые из них не имеют клинического значения,
в то время как другие служат показателями активности заболева¬
ния и причиной осложнений и поэтому требуют лечения. Обыч¬
но внесуставные проявления заболевания возникаю! у больных
с высоким титром ревматоидного фактора.Чаще возникают у серопозитивных больных, при тяжелом
и длительном течении РА.Ревматоидный артрит многие клиницисты называют «рев¬
матоидным заболеванием», подчеркивая тем самым системный
характер поражения, Уже с первых недель заболевания у боль¬
ных наблюдается снижение массы тела, достигающее 10-20 кг107
Ревматические заболевания в практике врачаза 4 6 мес., иногда вплоть до развития кахексии. Характерно
повышение температуры тела, сопровождающееся повышенной
утомляемостью, адинамией, общим недомоганием. Лихорадка,
появляющаяся уже в начальном периоде заболевания, беспокоит
чаще во второй половине дня и вечером. Ее продолжительность
различная от 2 3 нед. до нескольких месяцев. Выраженность
температурной реакции вариабельна — от субфсбрильных цифр
до 39-40 °С при псевдосегттическом варианте заболевания. По¬
вышение температуры тела связывают с гиперпродукцней про-
воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) и простаглан¬
динов моноцитами-макрофагами. При повышении температуры
тела наблюдается тахикардия и лабильность пульса.I.	Ревматоидные узелки считают наиболее распространен¬
ным внесуставным проявлением РА и наблюдаются у 20-25%
больных. Эти плотные подкожные образования в типичных слу¬
чаях находят в местах повторяющейся травматизации.Ревматоидные узелки появляются у 20-30% больных. Обыч¬
но они локализуются в околосуставных тканях, особенно на раз-
гибательной поверхности суставов, и других участках, часто под¬
вергающихся давлению, хотя могут появляться и в иных местах,
например в плевре, легких и мозговых оболочках. Чаще всего
узелки располагаются в области локтевого сустава, ахиллова
сухожилия, на разгибательной поверхности предплечья и на за¬
тылке. Они могут иметь разные размеры и плотность. Обычно
узелки не беспокоят больного, однако травмы и инфекции могут
приводить к их изъязвлению. Их обнаруживают почти у всех
больных, сыворотка которых содержит ревматоидный фактор.Ревматоидные узелки не примыкают к глубинным слоям
дермы, безболезненные, подвижные, иногда спаянные с апонев¬
розом или костью. Их необходимо дифференцировать от пода¬
грических то фу со в, периост пых узелков при деформирующем
остеоартрозе, ксаитоматозиых узелков.Их размер со временем меняется, в период ремиссии они
могут полностью исчезать.Исследование узелков па ранних стадиях их формирования
показало, что в основе этого процесса может лежать очаговый
васкулит.Появление ревматоидных узелков в начальной стадии РА
является неблагоприятным прогностическим признаком.108
Глана2. Ревматоидный артритII.	Поражение кожи. Поражение кожи при РА проявляется
нарушениями трофики (сухость и истончение кожных покро¬
вов), подкожными кровоизлияния и мелкоочаговым некрозом
вследствие развивающегося васкулита. Характерны ладонные и
подошвенные капилляриты, инфаркты кожи в области ногтевых
пластинок (дигитальньтй артериит), геморрагические проявле¬
ния в области голеней, livedo reticulatis. Вазомоторные наруше¬
ния, проявляющиеся снижением температуры и цианозом кожи
кистей и стоп, обнаруживают у 40- 70% больных с РА. Неред¬
ко развиваются вазомоторные кризы по типу синдрома Рейно.
Васкулиты в виде пурпуры (группы коричневых пятнышек на
ногтевых ложах, ногтевых валиках и подушечках пальцев), кож¬
ных высыпаний, язв голеней, а также утолщение и гипотрофия
кожи.III.	Поражение глаз. Поражение глаз при РА проявляется
притом, иридоциклитом, уписклеритом и склеритом. Наиболее
часто (около 3,5% случаев) диагностируется иридоциклит. Ирит
более характерен для ювенильного РА, но может встречаться и
у взрослых. Начато процесса, как правило, острое, затем он мо¬
жет принимать затяжное течение, нередко осложняется развити¬
ем синсхий. Эписклерит сопровождается умеренными болями,
сегментарным покраснением переднего отрезка глаза; при скле¬
рите возникают сильнейшие боли, развивается гиперемия склер,
возможна потеря зрения. Может возникнуть периферическая
язвенная кератопатия.Поражение склеры, по гистологической картине сходное
с ревматоидными узелками, может привести к ее истончению
и перфорации (прободная склеромаляция).У 10-15% больных со вторичным синдромом Шегрена на¬
блюдается сухой кератокопъюнктивит.IV.	Поражение сердца. Встречается до 50% случаев. При
этом на фоне поражения суставов, малой подвижности больных
патологические изменения сердца часто маскируются. Чаще это
патологоанатомичсские находки. Возможно поражение всех трех
оболочек сердца.У половины больных на аутопсии обнаруживают перикардит.
Наиболее часто развивается подостро протекающий перикардит,
как правило, с незначительным выпотом. В перикардиальном109
Ревматические заболевания r практике врачавыпоте, который часто появляется одновременно с плевральным,
снижен уровень глюкозы. Хотя в большинстве случаев перикар¬
дит протекает бессимптомно, иногда он приводит к тампонаде
сердца и гибели больного. Очень редко возникает констриктив-
ньтй перикардит.Миокардит при РА редко имеет выраженные клинические
проявления, преобладают маломанифестные формы. Типично
образование ревматоидных узелков в миокарде, нередко сочета¬
ющееся с интерстициальной лимфатической инфильтрацией.К проявлениям ревматоидного кардита относят: жалобы на
умеренные боли в области сердца, увеличение его границ, осла¬
бление I тона на верхушке и отчетливый систолический шум,
выслушиваемый при аускультации сердца. На ЭКГ диагности¬
руется синусовая тахикардия, признаки дистрофии миокарда,
иногда замедление атриовентрикулярной проводимости. При
РА возможно также развитие панкардита, который отличается от
ревматического меньшей выраженностью и редким поражением
клапанного аппарата.Гранулематозное поражение эндокарда и клапанов, приво¬
дящее к порокам сердца, в отличие от ревматизма, редко встре¬
чается.V.	Поражение легких. Поражения легких при РА развива¬
ются у 30-50% больных, причем в 10% случаев эти поражения
являются причиной летального исхода. К основным формам
поражений легких при РА относятся плеврит, хронический ин¬
терстициальный пневмонит, ревматоидные узелки и легочный
васкулит. Для всех этих проявлений характерна скудность кли¬
нических проявлений и большие трудности при проведении диф¬
ференциальной диагностики с сопутствующими заболеваниями
органов дыхания.Плеврит — наиболее частый вид поражения легких у боль¬
ных РА (на аутопсии выявляется в 40 70% случаев). Сухой плев¬
рит возникает значительно чаше экссудативного, с последую¬
щим образованием плеврал ьньтх спаек, однако в связи со стертой
клинической симптоматикой в большинстве случаев обнаружи¬
вается лишь посмертно. Экссудативный плеврит пршкизненно
выявляется у 2-8% пациентов, причем у мужчин в 4 раза чаще,
чем у женщин. Классическая клиническая картина обычно от¬110
Глава 2. Ревматоидный артритсутствует, и плевральный выпот чаще всего диагностируют при
рентгенографии органов грудной клетки. Экссудативный плев¬
рит обычно наблюдается при активном течении РА, но в 25%
случаев предшествует развитию или возникает одновременно с
основным заболеванием. При появлении плеврального выпота
у больных РА необходимо проводить дифференциальный диаг¬
ноз с туберкулезом, солидными опухолями, реже — с транссуда¬
том при сердечной или почечной недостаточности.Помощь в верификации характера плеврита могут оказать
результаты исследования экссудата (повышенное количество
лимфоцитов и нейтрофилов в цитограмме, снижение содержа¬
ния С3-компопента комплемента, высокая концентрация иммун¬
ных комплексов и ревматоидного фактора), однако патогномо-
ничньте признаки специфического для РА поражения плевры
отсутствуют.Хронический интерстициальный пневмоиит (альвсолит)
у больных РА — основная причина летальных исходов, связанных
с поражением легких. Альвеолит при РА является частным вари¬
антом диссеминированных поражений легких интерстициаль¬
ных процессов, характеризующихся прогрессирующим фибро¬
зом и нарушением диффузии газов через альвеолярно-капилляр¬
ную мембрану. В эту группу входят фиброзируюіцие альвеолиты
(идиопатический, экзогенный аллергический, токсический, при
ревматических заболеваниях), гранулематозы, васкулиты, болез¬
ни накопления и легочные диссеминации опухолевой природы.Клинически хронический интерстициальный нневмонит
проявляется у 4-5% больных РА и характеризуется клинической
картиной, аналогичной идиопатичеекому фиброзирующему аль¬
веол иту (синдром Хаммена—Рича): проірессирующая одышка,
крепитация в базальных отделах легких, гипоксемия, двусторон¬
ние интерстициальные или инфильтративные изменения на рент¬
генограммах легких. Лечение альвеолита. диагностированного на
этой стадии, малоэффективно (медиана выживаемости больных
не превышает 3 лет). В этой связи на протяжении последних 15-
20 лет проводились интенсивные поиски методов доклинической
диагностики этой формы заболевания легких. Установлено, что
наиболее точными являются исследование диффузионной спо¬
собности легких, цитограммы жидкости бронхоальвеолярного111
Ревматические заболевания в практике прачалаважа и компьютерная томография легких. Частота выявления
хронического интерстициального нневмонита с использованием
этих методов исследования составляет 30-60%, однако в пода¬
вляющем большинстве случаев альвеолит течет субклинически
и не прогрессирует.При наличии признаков прогрессирования альвеолита, под¬
твержденных инструментальными методами, отмечающихся в
среднем у 5% пациентов, до развития клинической симптома¬
тики показано лечение нреднизолоном в дозе 45-60 мг, при не¬
эффективности глюкокортикоидов используются цитостатики,
циклоспорин А и экстракорпоральные методы детоксикации.Ревматоидные узелки, наиболее частый впесуставной при¬
знак РА, могут встречаться и в легочной ткани. Размеры узелков
колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиме¬
тров. Обычно узелки обнаруживаются случайно при плановой
рентгенографии органов грудной клетки; при выполнении ком¬
пьютерной томографии с высокой разрешающей способностью
частота их выявления существенно увеличивается. У большин¬
ства больных РА ревматоидные узелки подвергаются обратному
развитию независимо от лечения, реже фиброзируются, крайне
редко — разрушаются с образованием каверн. В последнем слу¬
чае могут развиваться серьезные осложнения (бронхоплевраль¬
ная фистула, пневмоторакс, абсцесс легкого). При обнаружении
ревматоидных узелков в легких необходимо проводить диффе¬
ренциальный диагноз с инфекционными заболеваниями, а также
первичными или метастатическими опухолями легких. Частным
вариантом этого вида поражений легких является синдром Ка¬
плана (ревматоидный пневмокониоз — мелкие рассеянные очаги
затенения легочного поля), асбестоз, силикоз и др.У части больных РА наблюдается развитие легочного васку-
лита, в основе которого лежит иммунокомплекспое поражение
сосудов легких с нарушением микроциркуляции. При прогресси¬
ровании васку лита появляются признаки легочной гипертензии,
резко ухудшающей прогноз заболевания (медиана выживаемо¬
сти больных составляет 2-3 года). Использующиеся в настоящее
время методы лечения (комплексное использование глюкокор¬
тикоидов, цитостатиков и прямых антикоагулянтов) в этом слу¬
чае малоэффективны.112
Гласа 2. Ревматоидный артритУ	больных с РА могут развиваться и другие виды поражений
легких. В частности, на фоне возросшей лечебной активности,
прежде всего связанной с длительным применением метотрек¬
сата и других цитостатических средств, наблюдается увеличение
случаев развития острых пневмоний, а также повышается риск
развития нсходжкипских лимфом с поражением легочной ткапи.
Относительно сочетания РА и рака легких единая точка зрения
отсутствует.В редких случаях при РА встречаются альвеолярные гемор¬
рагии, амилоидоз легких, фиброз верхней доли легкого и сниже¬
ние экскурсий грудной клетки при распространенном поражении
костостернальных или костовертебральных сочленений.Артрит иерстнечерпаловидпого хряща и ревматоидные узел¬
ки в гортани могут приводить к обструкции верхних дыхатель¬
ных путей.VI.	Поражение почек. Занимает особое место, так как их
вовлечение в процесс — один из прогностически неблагопри¬
ятных факторов.Поражения почек у больных с РА встречается в 10-25% слу¬
чаев, при этом различают поражения почек, непосредственно
связанные с основным заболеванием (гломерулонефрит, амило¬
идоз), и ятрогенные, обусловленные проводимой противоревма¬
тической терапией (так называемая «лекарственная почка»).Наиболее частая причина поражения почек — амилоидоз,
который обычно развивается через 7-10 лег с момента появле¬
ния суставного синдрома. Однако у больных с высокой степенью
активности заболевания признаки амилоидоза могут быть вы¬
явлены и значительно раньше. Наиболее важный и устойчивый
признак поражения почек (> 3,5 г/сут) — протеинурия, выра¬
женность которой варьирует в широких пределах (цилиндрурия,
периферические отеки), постепенно присоединяются наруше¬
ния концентрационной и азотовыделитсльной функции почек,
анемия, умеренная гипертензия, развивается недостаточность
функции ночек.Диагноз верифицируется на основании гистологического ис¬
следования нефробиоптата. Это самый прогностически неблаго¬
приятный вариант поражения почек, так как средняя продолжи¬
тельность жизн и таких больных составляет 2 -4 года.ИЗ
Ревматические заболевания в практике врачаПри РА наиболее часто диагностируется мезангиа.ньно-про-
лифсративньтй (около 60% случаев), реже — мембранозный
вариант гломерулонсфрита, которые сочетаются с высокой ак¬
тивностью иммуповоспалительного процесса и наиболее часто
проявляются изолированным мочевым синдромом. При сниже¬
нии активности заболевания РА нередко нормализуются и по¬
казатели мочи, однако в некоторых случаях возможно развитие
полного или неполною нефротического синдрома (массивная
протеинурия — более 3,5 г/сут, гипо- и диспротеинемия, гипер-
холестеринемия, липидурия) с выраженными отеками и артери-
альной гипертензией. Прогрессирующее поражение почек может
приводить к формированию хронической почечной недостаточ¬
ности и уремии. В отличие от амилоидоза, прогноз при ревмато¬
идном гломерулонефрите благоприятный.Если поражение почек проявляется на фоне активного лече¬
ния РА (препараты золота, фенацетиновые производные), следу¬
ет иметь в виду и возможность присоединения лекарственного
интерстициального нефрита, что требует коррекции терапии.VII.	Неврологические расстройства. Причиной невроло¬
гических нарушений могут стать подвывихи срединного атлан¬
тоосевого сустава и межпозвоночных суставов средних шейных
позвонков. Кроме того, деформации суставов и разрастание си¬
новиальной оболочки иногда приводят к туннельным нейропати¬
ям в результате сдавления срединного, локтевого нервов, заднего
межкостного нерва предплечья или глубокого малоберцового
нерва. Нейропатии могут быть обусловлены также васкулитом.
Непосредственные поражения ЦНС при ревматоидном артрите
редки.Поражение нервной системы при РА проявляется в виде
периферической полиневропатии, в основе патогенеза которой
лежит патология vasa nervorum. У больных развиваются паресте¬
зии, чувство жжения в области нижних и верхних конечностей,
снижается тактильная и болевая чувствительность, появляются
двигательные расстройства. При активном течении РА иногда
наблюдаются симптомы полиневрита с сильными болями в ко¬
нечностях, чувствительными или двигательными нарушениями,
атрофией мышц. Возможны нарушения вегетативной нервной114
Глава 2. Ревматоидный артритсистемы, проявляющиеся гипер- или гипотермией, повышенным
потоотделеїшем, трофическими расстройствами.VIII.	Поражение сосудов. Ревматоидный васкулит встре¬
чается у 8-20% больных РА, преимущественно мужчин. Актив¬
ность васкулита ассоциируется с обострением ревматоидного
воспаления и существенно отягощает течение основного забо¬
левания.Васкулит, развивающийся при тяжелых формах заболева¬
ния и высоком титре ревматоидного фактора в сыворотке, может
поражать любые органы и ткани. У американских негров, стра¬
дающих ревматоидным артритом, васкулит возникает крайне
редко. В наиболее тяжелых случаях он может приводить к таким
осложнениям, как полинейропатия и множественная мононейро-
матия, изъязвление и некроз кожи, гангрена пальцев и инфаркты
внутренних органов. Хотя васкулит с обширным поражением
органов встречается редко, более легкие его формы распростра¬
нены довольно широко, особенно среди белых. Так, единствен¬
ным проявлением васкулита может быть дистальная сенсорная
нейропатия или множественная мононейропатия. Обычное
проявление васкулита кожи — группы коричневых пятнышек
на ногтевых ложах, ногтевых валиках и подушечках пальцев.
Возможно также появление крупных ишемических язв, особенно
на йогах. Описаны случаи васкулита с развитием инфаркта мио¬
карда, поражением легких, толстой кишки, печени, селезенки,
поджелудочной железы, лимфоузлов и яичек.Характерны кожные проявления (множественные экхимозы,
полиморфная сыпь), носовые и маточные кровотечения, пораже¬
ние внутренних органов с развитием абдоминального синдрома
(мезентеральный тромбоз, инфаркт кишечника и др.), в неко¬
торых случаях возможно бессилиломттос течение. Для раппеи
диагностики васкулита необходимо выполнение биопсии кожпо-
мьтттгечного лоскута с последующим гистологическим исследо¬
ванием материала.Частым проявлением васкулита является нейропатия.Выделяют 3 вида нейропатии.1.	Множественный мононеврит. Вследствие окклюзии vasa
nervorum он характеризуется поражением отдельных нервных
стволов, например срединного или общего малоберцового нерва,115
Ревматические заболевания в практике врачас соответствующими двигательными и чувствительными наруше¬
ниями. Прогрессирующее вовлечение в патологический процесс
все большего числа нервных стволов может в итоге привести К
появлению клинической картины симметричного полиневрита,
но при тщательном сборе анамнеза можно выявить нерегуляр¬
ный характер прогрессирования неврологических изменений.2.	Симметричная периферическая нейропатия может быть
чувствительной или чувствительно-двигательной. Последний тип
является более тяжелым, имеет плохой прогноз, так как обычно он
сопровождается выраженным генерализованным васкулитом.3.	Компрессионные нейропатии, к которым относится ущем¬
ление срединного нерва в области запястья (синдром запястно¬
го канала), о котором уже говорилось выше, локтевого перва в
области локтевого сустава и большеберцового нерва в области
медиальной лодыжки (синдром тарзального капала).Частота развития ревматоидных васкулитов колеблется от
8 до 23%. С внедрением в практику метода прижизненной биоп¬
сии (синовиальной оболочки, кожи, мышц, легких и др.) васку¬
литы стали распознаваться значительно чаще. Изучение клини¬
ко-иммунологических особенностей у больных РА показало, что
некротизирующий васкулит встречается исключ итсльио у боль¬
ных с сероположительным вариантом заболевания, при котором
наблюдаются выраженные нарушения гуморального иммунитета.Ревматоидный васкулит лежит в основе поражения внутрен¬
них органов. Отмечаются микроинфаркты или кровоизлияния в
бассейн легочных, церебральных, коронарных или мезентераль¬
ных сосудов.Определение при и м му но ги стохи м ичсском исследовании
в стенке сосудов различных органов и тканей иммунных отло¬
жений позволяет заключить, что отш являются основой развития
васкулитов при РА.IX.	Поражение мышц. Проявляется в начальной стадии
заболевания миалгиями, затем развиваются миозит с очагами
некроза и атрофия мышц. Причин развития мышечной атрофии
несколько: во-первых, это мобилизация пораженных сегментов
конечностей из-за выраженной болезненности, а во-вторых,
влияние ировосналительных цитокинов, вызывающих миолиз.
Доказана прямая корреляционная зависимость между степенью116
Глава 2. Ревматоидный артритмышечной атрофии, активностью и тяжестью ревматоидного вос¬
паления. Сочетание атрофии межостных мышц, мышц тснара и
гипотснара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых суставов, суставов запястья характеризуется как
«ревматоидная кисть».X.	Периферическая лимфоаденопатия. Диагностируется
у 40-60% больных РА. Наиболее часто поражаются передне- и за-
дпешейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные
и паховые лимфатические узлы, при этом выраженность лим-
фоаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного
процесса. Размеры лимфатических узлов составляют от 1 до 3 см,
умеренной плотности, безболезненные, не спаяны с кожей, легко
смещаемы. При изменении характера лимфоаденоиатии (увели¬
чение в размерах лимфатических узлов, изменение их плотности,
генерализация процесса) необходимо проводить дифференциаль¬
ную диагностику с системными заболеваниями крови, для ко¬
торых характерно увеличение периферических лимфатических
узлов (неходжкипские лимфомы, лимфогранулематоз, хрониче¬
ский лимфолейкоз и др.). Такие больные нуждаются в проведе¬
нии стационарного обследования с выполнением операционной
биопсии увеличенного узла с последующим цитологическим и ги¬
стологическим исследованием биопсийного материала.XI.	Спленомегалия. Наблюдается примерно у 25-30% боль¬
ных РА, при этом наиболее объективные данные можно получить
при ультразвуковом исследовании селезенки. Положительный
симптом Рагозы у больных РА при наличии анемии всегда тре¬
бует исключения аутоиммунного гемолитического синдрома,
который развивается на фоне высокой активности заболевания
и носит вторичный характер.XII.	Анемический синдром. Анемия у больных РА встре¬
чается достаточно часто (почти у 50% пациентов), при этом в
большинстве случаев речь идет о так называемой «анемии хрони¬
ческого воспаления» (АХВ). Патогенез ее полиэтиологичный.Одной из причин развития АХВ у больных является ингиби¬
рование функциональной активности клеток-предптественников
эритропоэза, в результате чего снижается их пролиферативиый
потенциал, нарушаются процессы диффереицировки и синтеза
гема. До настоящего времени не ясно, действуют ли ингибиторы117
Ревматические заболевания в практики врачагемопоэза непосредственно на полипотентную стволовую кро¬
ветворную клетку или их влияние направлено на пролифериру¬
ющие клстки-иредтнсственники эритроидного ряда.Второй важный фактор в развитии анемии — нарушение об¬
мена и утилизации железа. У больных РА выявляется снижение
поглощения железа и уменьшение связывания трансферрипа
еритробластами, а также нарушение обмена железа, связанное
с его задержкой в органах и клетках ретикулоэндотелиальной
системы и замедленным поступлением в костный мозг — так на¬
зываемый «функциональный» дефицит железа.Снижение продукции эндогенного эритропоэтина и недо¬
статочная способность костного мозга к повышенной продукции
эритроцитов также является одним из патогенетических факто¬
ров АХ В при РА. Еще одной причиной анемического синдрома
при РА может быть укорочение периода жизни клеток эритро¬
идного ряда,XIII.	Нарушения желудочно-кишечного тракта. Наблю¬
даются более чем у 50% больных с РА. В основном они связаны
с побочным действием лекарственных препаратов — нестероид-
ных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов и
цитостатиков. Больные жалуются па снижение аппетита, тош¬
ноту, тяжесть в эпигастральной области, метеоризм. Возможно
развитие острой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
желудочно-кишечного кровотечения. Иногда диагностируется
катаральный или атрофический прокгосигмоидит, хронический
колит, возможно, отложения амилоида в слизистой оболочке
прямой кишки.Амилоидоз может откладываться и в желудочно-кишечном
тракте, что клинически проявляется синдромом нарушенного
всасывания, упорными поносами, снижением массы тела, нару¬
шением белкового, жирового и углеводного обмена, развитием
гиповитаминоза, железодефицитной анемии, гепато- и сплено-
мсгалии и др.XIV.	Эндокринные нарушения. Наиболее частьтм из них яв¬
ляется аутоиммунный тиреоидит. Характерными клиническими
симптомами являются припухлость и болезненность при пальпа¬
ции области щитовидной железы, а также положительная реак¬
ция Бойдена (появление антител к ткани щитовидной железы).118
Глава 2. Рсиматоидный артритXV.	Остеопенинеский синдром. При РА встречается до¬
статочно часто.Снижение костной массы у этих пациентов обусловлено
в первую очередь развитием хронического иммуиовоспали-
тельного процесса, в индукции которого принимают непосред¬
ственное участие провоспалитсльттые цитокины, ускоряющие
костную резорбцию за счет стимуляции остеокластогенеза.
С этим механизмом связывают развитие локального (около¬
суставного) остеопороза, однако не исключается и системное
действие интерлейкинов на костную ткань, что подтверждает
существование обратной корреляционной зависимости между
минеральной плотностью кости и показателями активности
воспалительного процесса (величиной СОЭ, концентрацией
СРБ, сиаловых кислот и фибриногена). Потере костной массы
способствует и поражение локомоторного аппарата у больных
РА, приводящее к ограничению общей физической и двигатель¬
ной активности.Изучение метаболизма костной ткани по биохимическим
маркерам образования кости и ее рассасывания показало, что
РА ассоциируется в первую очередь с повышенной костной ре¬
зорбцией; процесс образования кости, как правило, не нарушен.Развитию остеопороза у больных РА способствует также
широкое использование базисных цитостатических препаратов
(метотрексата), циклоспорина. А (сандиммуна) и глюкокортико-
идов (преднизолона), негативно влияющих на процессы костно¬
го ремоделирования. В частности, основное действие глюкокор-
тикостсроидов (ГК) на костную ткань реализуются посредством
изменения кальциевого баланса, нарушения регуляции половых
гормонов и ингибирования процессов формирования костной
ткани. Установлено, что ГК нарушают абсорбцию как кальция,
гак и фосфатов в кишечнике, причем этот механизм, вероятно,
не связан с метаболизмом витамина D. При этом увеличивает¬
ся экскреция кальция с мочой за счет прямого действия ГК на
процессы капальциевой реабсорбции. Уменьшение всасывания
кальция и повышение его экскреции приводят к формированию
отрицательного кальциевого баланса, что способствует разви¬
тию вторичного гинерпаратиреоидизма и усилению резорбции
костной ткани.119
Ревматические заболевания в практике врачаЛабораторные показателиКак показывает клинический опыт, большинство лабораторных
показателей (за исключением ревматоидного фактора) не яв¬
ляется патогномоничными для РА, но тем не менее они имеют
важное значение для оттенки степени активности заболевания,
а также для динамического наблюдения за больными на амбу¬
латорном этапе (табл. 8).1.	Ревматоидные факторы являются своеобразными марке¬
рами аутоиммунных нарушений.Наиболее характерно обнаружение РФ в высоких титрах
(80%). Являясь антителом к Fc-рецептору иммуноглобулина,
«классический РФ» представляет собой IgM. Доказано суще¬
ствование и других ревматоидных факторов — IgG, IgE, IgA.
Отмечают более неблагоприятное течение серопозитивного по
РФ ревматоидного артрита по сравнению с серонегативным. Из¬
вестна и защитная роль РФ при РА — конкурируя с комплемен-Таблица 8Клинико-лабораторная характеристика активности
ревматоидного артритаПризнакАктивность0123Боль (10 см ви¬
зуальная шкала)01 34-67-10Продолжитель¬
ность утренней
скованности, мин15-3030-60До 12 чВ течение
дняЧисло воспален¬
ных / болезнен¬
ных суставов0До 34-6Более 6Число системных
проявлений0Не обуслов¬
лены васку-
литом1-3Более 3 или
васкулитГемоглобин, г/лБолес 130129-120119-110Менее 109СОЭ, мм/чМенее 1011-2021-40Более 40С-реактивный
белокМенсс 1,0
или 01,1-1,5или +1,6-2,0
или ++Более 2
или +++120
Глава 2. Ревматоидный артриттом и тромбоцитами за присоединение к Fc-фрагмснту IgG, он
предотвращает активацию системы комплемента и агрегацию
тромбоцитов и, следовательно, усиление воспаления. В низких
титрах РФ может встречаться как у здоровых лиц, так и при
различных заболеваниях.С возрастом частота выявления ревматоидного фактора
у здоровых повышается, после 65 лет его выявляют у 10-20%
людей. Титр ревматоидного фактора повышается также при
таких заболеваниях, как СКВ. синдром Шегрена, хронические
гепатиты и цирроз печени, саркоидоз, идиопатичсский фибро-
зирующий альвеолит, инфекционный мононуклеоз, туберкулез,
проказа, сифилис, инфекционный эндокардит, висцеральный
лейшманиоз, шистосомоз, малярия. Преходящее повышение
титра ревматоидного фактора иногда отмечается у здоровых лю¬
дей после вакцинации и переливания крови. Наконец, титр рев¬
матоидного фактора может быть повышенным у родственников
больных ревматоидным артритом.Выявление ревматоидного фактора не является основанием
для диагноза ревматоидного артрита и не может использоваться
как отборочный метод: лишь треть лиц, у которых обнаружива¬
ется ревматоидный фактор, действительно страдают ревматоид¬
ным артритом. В то же время это исследование можно использо¬
вать для подтверждения диагноза, поставленного на основании
клинической картины. Кроме того, определение титра ревмато¬
идного фактора имеет прогностическое значение, поскольку при
высоком титре заболевание часто протекает тяжелее, быстрее
прогрессирует и чаще сопровождается внесуставпыми проявле¬
ниями. Например, ревматоидный фактор обнаруживают у всех
больных с ревматоидными узелками или васкулитом.Синтез РФ происходит в плазматических клетках синови¬
альной оболочки, в связи с чем в начале заболевания (около
года), особенно при относительно благоприятных формах, РФ
в крови может пе обнаруживаться. Высота титра РФ обнаружи¬
вает параллелизм с активностью и быстротой прогрессирования
болезни, наличием виесуставпых проявлений РА.Для определения РФ используют реакции латекс-агглюти¬
нации (проба положительная при титре 1:20 и выше) и Ваале-121
Ревматические :іаболсиаішм в практике врачара—Розе, послелняя считается классической. В ней используют
эритроциты барана, «нагруженные» антителами сыворотки кро¬
ви кролика (в субагглютинирующем титре). Добавление к ним
сыворотки, содержащей РФ, ведет к агглютинации. При моди¬
фикации используют эритроциты человека, сенсибилизирован¬
ные антителами кролика. Наличие агглютинации в этом тесте до
титра 1:16 считается нормой, реакция с титром 1:32 и выше по¬
ложительная. В то время как латекс-тест (более чувствительный
и простой, но менее специфичный) целесообразно использовать
для скринингового обследования, тест агглютинации эритроци¬
тов барана более информативен для использования в клинике.Для выявления РФ все большее значение приобретают
радиоиммунные методы, в частности «сэндвич-техника» (свя¬
зывание IgG на поверхности пластика или частиц целлюлозы).
С помощью этой методики в 30-50% случаев ссронсгативного РА
удается определить диагностические титры РФ. Более сложным
и дорогостоящим является радиоиммунный метод обнаружения
РФ с использованием 12j.l. С помощью гистохимических методов
можно выявить РФ в синовиальной ткани, лимфатических узлах
и ревматоидных узелках. Показатель РФ-продуцируютцих плаз¬
матических клеток составляет 5-50%.В последнее время все чаще используется и мму но фер¬
ментный метод определения РФ с помощью моноклональных
антител.2.	Обычно наблюдается умеренная нормохромная анемия,
в определенной степени коррелирующая с активностью болезни.Иммуновоспалительный процесс, лежащий в основе пато¬
генеза РА, является основной причиной гематологических на¬
рушений у этой категории больных. Вместе с тем изменения ко¬
личественного и качественного состава периферической крови и
костного мозга могут быть индуцированы и проводимой терапи¬
ей, что требует своевременной их интерпретации с последующей
коррекцией лечебных мероприятий.Анемия является одним из наиболее частых системных
проявлений при РА и встречается у 45-50% больных. Для нес
характерны нормо- или гипохромия, микроцитоз эритроцитов,
умеренное снижение содержания железа в сыворотке крови122
Глава 2. Ревматоидный артрити насыщения трансфсррина железом при одновременном повы¬
шении общей желсзосвязывающей способности сыворотки кро¬
ви, высокая концентрация ферригина, нормальное количество
ретикулоцитов и сужение эритроидного ростка по результатам
исследования миелограммы. В болыттинствс случаев анемиче¬
ский синдром при РА коррелирует с активностью основного
заболевания и рассматривается как анемия хронического вос¬
паления.При выявлении дефицита железа у больных РА обязатель¬
ным является клинико-инструментальное исследование органов
желудочно-кишечного тракта для уточнения причины крово-
потсри. Для железодефицитной анемии также характерна гипо-
хромия, ретикудоцитоз, гипоферрсмия и снижение насыщения
трансферрипа железом. Важным для дифференциальной диагно¬
стики в этом случае является исследование миелоіраммьт с под¬
счетом количества костномозговых сидеробластов.Количество ретикулоцитов в периферической крови у боль¬
ных РА, даже при наличии анемического синдрома, как правило,
не превышает нормальных показателей (1,0 1,5%). Вместе с тем
повышение этого показателя может наблюдаться при развитии
гемолиза и скрытом внутреннем кровотечении, что наряду с дру¬
гими клинико-лабораторными данными имеет больтттое диффе¬
ренциально-диагностическое значение.Лечение препаратами железа чаще всего неэффективно.3.	Лейкоцитоз нехарактерен, но возможен при суставно¬
висцеральных формах болезни, присоединении инфекционных
осложнений, лечении кортикостероидами.Количество лейкоцитов у больных РА чаще в пределах нор¬
мальных значений, хотя иногда наблюдается умеренный лейко¬
цитоз. Лейкоцитарная формула, как правило, не изменена. При
болезни Стилла, по данным ряда авторов, нейтрофильный лей¬
коцитоз наблюдается у 92% больных, анемия — у 36% и тромбо¬
цитоз — у 78% пациентов.При длительном течении РА нередко развивается лейкопе¬
ния, особенно при наличии у больных сплепомегалии. Снижение
количества лейкоцитов в периферической крови может иметь
аутоиммунный характер и быть связано с проводимой терапией123
Ревматические заболевания в практике врачацитостатиками, Н1ІВП и другими лекарственными препаратами.
Стойкая лейкопения с низким содержанием нейтрофилов и со¬
путствующей спленомегалией характерна для синдрома Фелти.Синдром Фелти — встречающийся при РА симптомоком-
илекс, проявляющийся нейтропснией, спленомегалией и гспа-
томегалией (не всегда), тяжелым поражением суставов, систем¬
ными проявлениями (васкулит, невропатия, легочный фиброз,
гепатомегалия, синдром Шегрена), гиперпигментацией кожи
нижних конечностей и высоким риском инфекционных ослож¬
нений.Синдром Фелти характеризуется триадой: сочетанием РА,
увеличением селезенки и нейтропенией. Обычно он возникает
при значительной давности заболевания. Указанные признаки
часто сочетаются с потерей массы тела, генерализованным уве¬
личением лимфатических узлов, пигментацией кожи и язвами
голеней. Присоединяются системные проявления, обусловлен¬
ные ревматоидным васкулитом (увеличение печени, легочный
фиброз и т.п.).У	90% больных выявляются РФ в больших титрах, ЦИК и
эрозивные изменения костей. Часто встречаются антинуклеар-
ные антитела, антитела к ДНК (АТ к ДНК) и LE-клетки. Было
установлено, что антинуклсарные антитела больных с синдро¬
мом Фелти отличаются особым сродством к ядрам полиморфно¬
ядерных лейкоцитов. Степень увеличения селезенки варьирует
от умеренной до резко выраженной. Лейкопения в данном случае
обусловлена, прежде всего, уменьшением количества нейтро¬
филов и может прогрессировать с развитием полного аграиуло-
цитоза. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные
осложнения, которые не сопровождаются возрастанием числа
лейкоцитов в крови. Однако прямая связь между числом нейтро¬
филов и частотой и тяжестью инфекционных процессов отсут¬
ствует. Наиболее тяжело поражаются клетки гранулоцитарного
ряда, но возможны также тромбопитопения и гемолитическая
анемия. Причина нейтропении пока не известна.При исследовании костного мозга обычно выявляют его уме¬
ренную гиперплазию и снижение числа зрелых форм нейтро¬
филов. Возможны ускорение или замедление гранулоцитопоэза
и нарушение созревания нейтрофилов. Полагают, что одной из124
Глава 2. Ревматоидный артритпричин снижения числа нейтрофилов в крови служит сплено-
мегалия.Нейтропению связывают с гиперреактивпостью фагоцитов
селезенки, возникающей вследствие изменения мембраны ней¬
трофилов под влиянием антилейкоцитарных АТ. Однако се об¬
наруживают не у всех больных и, кроме того, спленэктомия не
всегда приводит к нормализации числа нейтрофилов. Возможно,
к развитию нейтропении приводит также краевое стояние ней¬
трофилов, обусловленное антителами к ним, активацией компле¬
мента и фиксацией на их поверхности иммунных комплексов.
Высокая восприимчивость к инфекциям, характерная для син¬
дрома Фелти, обусловлена главным образом снижением числа
и нарушением функции нейтрофилов.Контролируемых исследований эффективности фармакотера¬
пии синдрома Фелти не проводилось. Основные лекарственные
средства (ЛС) для лечения синдрома Фелти — метотрексат и пар¬
ентеральные соли золота. Тактика их применения такая же, как и
при других формах РА. Монотерапия ГК в дозе 30 мг/сут и более
приводит только к временной коррекции гранулоцитопении, кото¬
рая рецидивирует после снижения дозы ГК до поддерживающей.У пациентов с агранулоцитозом показано применение пульс-
терапии по обычной схеме.Имеются данные о быстрой нормализации уровня грануло-
цитов па фойе применения гранулоцитарно-макрофагального
или (грануло г щтарного) кол опиестимулирующих факторов. Од¬
нако их введение ассоциируется с тяжелыми побочными эффек¬
тами и обострением РА.В отдельных случаях отмечен положительный эффект ле¬
чения нейтропении карбонатом лития (по 0,3 г и выше 3 раза
в день).Течение синдрома Фелти вариабельно и непредсказуемо.
Иногда отмечаются спонтанные ремиссии. Проведение корти¬
костероидной терапии может способствовать возникновению
ремиссии, но для этого обычно требуется назначение непри¬
емлемо высоких доз препаратов на протяжении длительного
периода.Спленэктомия в ряде случаев (но пе всегда) позволяет до¬
биться временной или даже стойкой ремиссии. Поэтому данная125
Ревматические наґиьіеиашія в практике врачаоперация выполняется в тех случаях, когда количество формен¬
ных элементов крови достигает критического уровня, что дока¬
зывается наличием рецидивирующих инфекций, геморрагий или
гемолитической анемии, необходимости повторных переливаний
крови. К сожалению, и после еплепэктомии может сохраняться
склонность к рецидивирующим инфекциям.4.	РА часто сопровождается развитием эозинофилии и тром-
боцитоза. Следует отметить, что повышение содержания эозино-
ф ил ой в периферической крови нередко встречается у больных
с висцеральными проявлениями РА и сопутствующим васкули-
том. Эозинофилия у больных РА может развиваться также при
лечении препаратами золота и нередко предшествует кожным
аллергическим проявлениям.Тромбоцитоз при РА встречается достаточно часто, при этом
установлен отчетливый параллелизм с клинико-лабораторными
показателями активности заболевания. Несмотря на частое по¬
вышение количества тромбоцитов, тромбоэмболические ослож¬
нения при РА развиваются редко.Это может быть обусловлено снижением, функциональной
активности тромбоцитов из-за приема больными Н11ВП, которые
угнетают синтез простагландинов и тромбоксанов и тем самым
тормозят агрегацию тромбоцитов. Тромбоцитопепия у больных
РА встречается редко и носит, как правило, аутоиммунный или
ятрогенний характер.5,	Таким образом, гематологические нарушения, встречаю¬
щиеся у больных РА, разнообразны, при этом наиболее тяже¬
лыми являются цитонеиический синдром и гипоплазия (апла¬
зия) костного мозга. Этиология и патогенез этих синдромов
до настоящего времени изучены недостаточно, в связи с чем
диагностический процесс нередко затягивается, а применяемые
лечебные программы зачастую оказываются недостаточно эф¬
фективными.Не исключается вирусная этиология аплазий. Это под тверж¬
дается рядом клинических наблюдений за больными с острой
парвовирусной В19 инфекцией, сопровождающейся лихорадкой,
лейкопенией, анемией, гемолитическим синдромом и крас 110-
клеточиой аплазией костного мозга, выздоровление пациентов
сопровождается появлением в сыворотке крови антител к пар-126
Глава 2. Ревматоидный артритвовирусу В19 и исчезновением вируссмии, определяемой с по¬
мощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).Сочетание ревматоидного артрита и онкогематологиче-
ских заболеваний. В последнее время появляется все больше
данных о возможности сочетания РА и злокачественных гема¬
тологических заболеваний — неходжкинских лимфом, множе¬
ственной миеломы, миелодиспластического синдрома, острых
лейкозов и др. Актуальность этого вопроса связана с тем, что на
сегодняшний день пет единого мнения о многих аспектах таких
сочетаний (факторах риска их развития, прогностической зна¬
чимости некоторых клинико-лабораторных показателей, опти¬
мальных методах диагностики, последовательности лечебных
мероприятий и др.).Наиболее часто из всех гемобластозои у больных РА наблю¬
дается развитие неходжкинских лимфом (НЛ), представляющих
собой разнородную группу опухолей иммунной системы вне-
костномозгового происхождения, субстратом которых являются
клетки лимфатической системы различного уровня дифферсн-
цировки. Заболевание составляет около 2% от всех регистрируе¬
мых злокачественных опухолей, причем в последнее время отме¬
чается его ежегодный рост на 3-4%. В настоящее время имеются
убедительные данные о высоком потенциальном риске заболеть
НЛ у больных РА (он в 26 раз выше по сравнению с уровнем за¬
болеваемости в популяции), при э том акцентируется внимание
па том, что наиболее высокая частота развития НЛ встречается
у больных с первичным или вторичным синдромом Шегрена.
Одной из причин рассматриваемой сочетанной патологии может
быть длительно существующая дисфункция иммунной системы
у больных РА, вирусная инфекция (доказано наличие антител к
определенным эпитопам вируса Эпштейна—Барра, человеческо¬
го парвовируеа В19 и др.), обсуждается вопрос о возможности
увеличения частоты развития гемобластозов у больных РА в свя¬
зи с широким использованием цитостатичсских препаратов.У больных РА встречаются не только лимфомы, по и другие
системные заболевания крови, в частности множественная мие-
лома. Одним из факторов, предполагающих развитие миеломной
болезни у больных РА, может быть хроническая стимуляция им¬
мунной системы и высокая В-лимфоцитарная активность, яв-127
Ревматические заболевания н практике врачаляющаяея причиной мутаций и появления опухолевых клеток,
обладающих способностью к продукции парапротеинов. Степень
риска развития заболевания у больных РА зависит от возраста
пациентов и длительности основного заболевания.У больных РА возможно развитие и миелодиспластического
синдрома (МДС), нередко являющегося причиной летального
исхода у этих пациентов. Как известно, МДС характеризуется
нарушением нормального созревания кроветворных клеток и
признаками неэффективного гемопоэза, Еще одна особенность
МДС — его переход в острый лейкоз, развитию которого пред¬
шествует длительный цитопенический синдром. В связи с этим
длительно существующая анемия, тромбоцитопения, моноци-
тоз, а также морфологические изменения нейтрофилов (псев-
допельгеревская аномалия) и эритроцитов (многоядерность,
базофилъная пунктация цитоплазмы и др.) в случае атипичного
течения РА всегда требуют исключения МДС. Это предполагает
обязательное выполнение таким больным стернальной пункции
с исследованием миелограммы и определен нем содержания си-
дсробластов, а также трепанобиоисии с последующим гистоло¬
гическим изучением костного мозга.Согласно собственным данным, наиболее часто гемобластозьт
развивались у больных в возрасте старше 50 лет, в среднем через6,5	лет от начала РА. Во всех случаях на ранних этапах системное
заболевание крови не было диагностировано, что отражалось на
стадии болезни. Трудности ранней диагностики были связаны
с рядом объективных причин.Во-первых, с недостаточным знанием практическими вра¬
чами онкогсматологической патологии, представляющей собой
один из сложных разделов терапии. Во-вторых, частое развитие
у больных РА таких системных проявлений, как анемия, лим-
фаденопатия, спленомегалия, снижение массы тела, лихорадка
и ряда других, несколько снижает настороженность врачей от¬
носительно возможности развития у этих больных системных
заболеваний крови.Характерно более «мягкое» течение РА па фоне уже развив¬
шегося системного заболевания крови, что проявляется меньшей
выраженностью клинических симптомов, несмотря на высокую
степень активности иммуновоспалительного процесса. У этих128
Глава 2. Ревматоидный артритбольных наблюдаются высокие показатели нсспецифических он¬
комаркеров (лактатдегидрогеназы и нерулонлазмина), а также
значительное снижение, по сравнению с группой больных РА,
содержания цитокинов (ИЛ-1(3 и ФИО-а) в сыворотке крови.У всех больных с сочетанной патологией установлена высо¬
кая эффективность проводимой многокомпонентной химиоте¬
рапии как для лечения опкогематологичсского, так и ревмати¬
ческого заболевания, что может быть обоснованием для более
активной терапевтической тактики при лечении больных РА с
тяжелыми быстро прогрессирующими вариантами течения за¬
болеваний, сопровождающихся выраженными иммунологиче¬
скими нарушениями.6.	Для определения активности ревматоидного процесса важ¬
ным критерием является СОЭ. Благодаря простоте выполнения,
а также достоверности, с которой СОЭ выявляет и определяет
степень воспалительной активности и отражает клиническую
эффективность терапии, этот критерий необходим при обследо¬
вании больных РА. Повышение СОЭ на протяжении длительного
времени служит также определенным прогностическим показа¬
телем. Если при выраженном воспалении суставов СОЭ остается
в норме, то диагноз РА представляется сомнительным. В период
ремиссии заболевания этот показатель может быть нормальным,
в то время как его повышение нередко является предвестником
очередного обострения.7.	С-реактивный белок (СРБ) — это глобулин, который
выявляется в крови при различных воспалительных заболева¬
ниях. СРБ принимает участие во многих иммунных реакциях,
ингибируя антигенспецифическую активность Т-лимфоцитов,
активирует Ct-компонент комплемента и др. У здоровых людей
СРБ определяется в следовых количествах, тогда как при РА его
концентрация в сыворотке может увеличиваться в десятки раз.
В период обострения заболевания содержание СРВ постоянно
увеличено, в ряде случаев даже без повышения СОЭ. Значения
СРБ, наряду с другими лабораторными и клиническими дан¬
ными, являются важным показателем для диагностики степени
активности РА.8.	Протеинограмма у больных РА характеризуется повы¬
шением содержания ос,- и у-глобулинов, концентрация которых129
Ревматически»; заболевания в практики врачакоррелирует с активностью иммуповоспалитсльпого пропесса.
В крови больных увеличиваются также концентрации церуло-
плазмина, трансферрина, фсрритина и лактоферрииа. При значи¬
тельном повышении концентрации одной из белковых фракций
необходимо провести иммупоэлектрофоретическое исследова¬
ние для исключения парапротеинсмии.9.	Исследование фибриногена, серомукоида, С-реактивного
белка, определение а2-глобулинов позволяет судить об актив¬
ности воспалительного процесса.10.	Изучение функциональной активности мопопуклеарных
фагоцитов включает в себя оценку их подвижности, фагоцитар¬
ную и микробоцидную активность, состояние метаболических
процессов, а также выработку провоспалительных цитокинов
(ИЛ-13, ФНО-а и др.).ИЛ-1(3 является одним из ключевых медиаторов иммунного
ответа организма. Спектр его биологического действия охватыва¬
ет иммуномодулирующие, провоспатштельные и метаболические
эффекты, активацию иммунокомпетентных клеток и индукцию
других цитокинов, стимуляцию синтеза в печени белков острой
фазы воспаления и др. У больных с РА наблюдается высокая
концентрация цитокина. нарастающая по мерс увеличения ак¬
тивности воспалительного процесса. Выявлена прямая корре¬
ляционная связь между уровнем содержания ИЛ-1(3 и индек¬
сами Ritchie и Т.ее, величиной СОЭ и концентрацией сиаловых
кислот. Прогностически неблагоприятным признаком является
отсутствие повышения содержания ИЛ-1|3 при тяжелом быстро
прогрессирующем течении РА. Содержание ФНО-а у больных
РА повышено как в сыворотке крови, так и в синовиальной жид¬
кости.11.	С учетом того что в лечении РА широко используются
ТТГІВІ1, важным является определение концентрации проста-
гландина Е2 в сыворотке крови. Известно, что ПГЕ2 оказывает
модулирующий эффект как на гуморальный, так и клеточный
иммунный ответ. Гиперпродукция его активированными макро¬
фагами приводит к угнетению супрессорных функций Т-лимфо¬
цитов, способствуя тем самым самополдсржаиию аутоиммунных
нарушений при РА. Установлено значительное повышение со¬
держания ПГЕ2 у больных с суставно-висцеральной формой РА,130
Глава 2. Ревматоидный артритсеропозитивным клинико-иммунологическим вариантом заболе¬
вания, а также у пациентов с высокой активностью РА.12.	Исследование Т-системы иммунитета у больных РА вклю¬
чает в себя оценку как количественных, так и функциональных
показателей. К ним относятся определение количества Т-лим-
фоцитов и их субпопуляций, исследование пролиферативного
ответа лимфоцитов па аллергены или неспецифические мито-
гспы — фитогемагглютинин (ФГА) и копканавалин-А (Кон-А),
отіределение чувствительности лимфоцитов к иммуномодуля¬
торам, определение активности ИЛ-2, интерферонов и другие
методы.Для определения количества Т-лимфоцитов и их субпопу¬
ляций используют иммунофлюоресцентпый метод с монокло¬
нальными антителами, полученными к дифференцировочпым
антигенам клеток. У больных РА внутри пула Т-клеток (CD3+)
отмечается снижение количества Т-лимфоцитов с преимуще¬
ственно супрессорной активностью (CD8+) и увеличение коли¬
чества Т-лимфоцитов с преимущественно хелперной активнос¬
тью (CD4+), а также соотношения CD4+ к CD8+ (в норме этот
показатель равен 1,8-2,2). Количество активированных Т-клеток
(ИЛ-2-рецептор+, DR+) увеличено в 3-5 рая, особенно при су¬
ставно-висцеральной форме заболевания.Одним из методов определения функционального состоя¬
ния Т-лимфоцитов служит реакция бласттрансформации лим¬
фоцитов (РБТЛ). Эта реакция позволяет выявить способность
Т-лимфоцитов отвечать трансформацией в бластныс клетки в
присутствии митогеиов (ФГА, Кон-А), антигенов, к которым
сенсибилизирован организм, а также чужеродных лимфоцитов.
Образующиеся при этом бластные клетки синтезируют ДНК и
активно пролиферируют. Показатели РБТЛ у больных РА почти
всегда выше нормы.Весьма распространенным методом определения функцио¬
нального состояния Т-системы иммунитета служит реакция тор¬
можении миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии ФГА,
Кон-А или антигенов. В основе РТМЛ лежит способность Т-лим¬
фоцитов под влиянием стимулирующих факторов выделять в
культуральную среду цитокины, а также факторы, ингибирую¬
щие миграцию макрофагов и лейкоцитов. В случае отсутствия131
Ревматические заболевания в практике врачасенсибилизации лимфоцитов РТМЛ в присутствии данного
антигена не наблюдается. Показатели РТМЛ у больных РА так¬
же чаще всего выше этих показателей у здоровых доноров. Эта
реакция выполняется параллельно с РБТЛ, результаты всегда
оценивают в динамике.13.	Для оценки функционального состояния системы гумо¬
рального иммунитета используют количественное определение
иммуноглобулинов в плазме крови. Основное биологическое
свойство Ig состоит во взаимодействии с антигенами, мембрана¬
ми клеток различных типов, системой комплемента. В сыворотке
крови больных с серопозитивным РА определяется повышение
содержания всех классов иммуноглобулинов — IgG, IgM и IgA.У 30-50% больных РА может наблюдаться повышение кон¬
центрации криоглобулинов, при этом криоглобулинемия зача¬
стую носит смешанный характер (IgM/IgG, IgG/IgG, IgA/IgG).
Содержание криоглобулинов значительно увеличивается при
системных проявлениях РА: пневмоните, дерматите, васкулите,
синдроме Рейио, синдроме Фелти и др.14.	Большое значение для диагностики степени активности
иммуновоспалительного процесса при РА имеет определение
концентрации С3-компонента комплемента в сыворотке крови.Комплемент — это ферментативная система, состоящая из
20 видов белков-проэнзимов плазмы крови. Они могут быть ак¬
тивированы в определенной последовательности по принципу
биологического усиления при специфической реакции антиген-
антитело (классический путь активации комплемента), а также
неспецифическими факторами (альтернативный путь). С3-ком-
понент комплемента, рецепторы для которого экспрессированы
на многих клетках, усиливает хемотаксис лейкоцитов, активи¬
рует фагоцитоз и т.д. Взаимодействие Ся и его субкомпонентов
(C3b, С3с, C3d) с В-лимфоцитами играет определенную роль в
индукции специфического иммунного ответа. Установлено так¬
же участие С3 в регуляции продукции антител к Т-зависимым
антигенам, взаимодействии Т- и В-клеток, клеток системы моно-
нуклеарных фагоцитов и др.Уровень содержания Ся-компонента комплемента у больных
РА, как правило, в норме или незначительно повышен даже в
остром периоде заболевания. Уменьшение его содержания на¬132
Глаьа 2. Ревматоидный артритблюдается при тяжелых суставно-висцеральных формах заболе¬
вания, что свидетельствует об активации системы комплемента
вследствие формирования иммунных комплексов. В синови¬
альной жидкости больных РА содержание комплемента обычно
снижено. Эффект некоторых базисных противоревматических
средств (препаратов золота. D-пеницилламипа) связывают имен¬
но с торможением активности системы комплемента.15.	Формирование иммунопатологических реакций при РА
связано с образованием растворимых комплексов антиген—анти¬
тело—циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Клиниче¬
ское значение ЦИК состоит в том, что их высокая концентрация
в крови больных РА является показателем активности заболева¬
ния, а также свидетельствует о системности поражения. Кроме
того, изучение содержания ЦИК в динамике позволяет оценить
эффективность проводимой терапии. Количество ЦИК резко по¬
вышено у больных с серопозитивным вариантом РА (часто выше
100 ЕД при норме 22-66 ЕД).16.	Увеличение уровня печеночных ферментов коррелирует
с активностью заболевания. Может быть связано с гепатоток-
сичпостью противоревматических препаратов (наиболее часто
диклофенака, метотрексата). Необходимо исключить носитель*
ство вирусов гепатита В и С.Таким образом, изменения лабораторных показателей у боль¬
ных РА включают в себя: снижение показателя гемоглобина и
содержания количества эритроцитов в периферической крови;
нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; повышение уров¬
ня содержания сиаловых кислот, С-рсактивного белка, фибрино¬
гена, глобулинов крови; наличие диагностических титров ревма¬
тоидного фактора у 60-80% больных (серопозитивный вариант
РА); повышение концентрации IgA, TgM, IgG (более характерно
увеличение содержания IgG), ЦИК, а также повышение отноше¬
ния CD4+/CD8+, увеличение уровня печеночных ферментов.17.	Исследование синовиальной жидкости также имеет диаг¬
ностическое значение при РА. Накапливающийся экссудат ха¬
рактеризуется увеличением общего числа клеток, синовиальная
жидкость становится мутной, ее вязкость снижается, выпадают
хлопья фибрина. Содержание белка в синовиальной жидкости,
как и в других биологических жидкостях организма, служит133
Ревматические заболевания в практике врачапоказателем изменения проницаемости клеток и, следователь¬
но, отражает активность синовита. При РА концентрация бел*
ка обычно достигает 40-70 г/л, тогда как при дегенеративных
заболеваниях суставов — 20-30 г/л. При помощи метода пре¬
ципитации в синовиальной жидкости удастся определить IgM,
который в норме отсутствует. Содержание IgA и IgG повышено
в 3-4 раза.Цитологическое исследование синовиальной жидкости по¬
зволяет судить об активности воспалительного процесса: при
высокой активности РА наблюдается нарастание цитоза (до
15-20 х 109/л клеток и более) с преобладанием сегмеитоядер-
ных лейкоцитов (более 80%), а также рагоцитов (вытне 50%).
Рагоциты — это гранулоцити, содержащие единичные или мно¬
жествен н ые включения в виде серых телец в голубой цитоплазме
клеток размером 0,5 2,0 мкм. Особенно хорошо они видны при
фазово-контрастной микроскопии. Включения представляют со¬
бой иммунные комплексы, содержащие РФ, в состав их входят
также альбумин, липиды, гликопротеиды, фибрин, ядра клеток и
др. Рагоциты обнаруживают в 3 97% лейкоцитов синовиальной
жидкости у 95% страдающих РА, в то время как при других за¬
болеваниях суставов они встречаются лишь у 10% больных.Гемолитическая активность комплемента и уровень компо¬
нентов СЗ и С4 в синовиальной жидкости резко снижены. Это
говорит об активации комплемента по классическому пути под
действием иммунных комплексов, образующихся в синовиаль¬
ной жидкости.Исследование имеет вспомогательное значение главным об¬
разом при дифференциальной диагностике РА с другими забо¬
леваниями суставов, такими как остсоартроз, микрокристалли¬
ческий и септический артрит.18.	Отмечается появление антинуклеарных факторов в
умеренных титрах, единичных волчаночных клеток, особен¬
но (LE-клеток) у женщин с серопозитивным эрозивным РА с
системными проявлениями. Серологический перекрест между
РА и СКВ более выражен, чем клинический. Обнаружение при
типичном РА антинуклеарных клеток или LE-клеток не влияет
на диагноз, но служит признаком худшего прогноза и большей
вероятности развития системных проявлений.134
Глава 2. Ревматоидный артритИнструментальные методы исследованияРентгенологическое исследование. На ранних стадиях за¬
болевания рентгенография суставов обычно неинформативна
и выявляет лишь отек мягких тканей и вьтпот в полость суста¬
ва, которые впдньт и при физикальном исследовании. По мере
прогрессирования заболевания рентгенологические изменения
становятся более выраженными, хотя все они нсспсцифичиы.
В пользу ревматоидного артрита может говорить только харак¬
терная локализация и симметричность изменений.Различают 4 рентгенологические стадии РА.I стадия — остеопороз без деструктивных изменений. В этой
стадии наблюдается:•	припухлость мягких тканей, наблюдаемая на рентгено¬
грамме в виде слабого затемнения;•	остеопороз эпифизов костей (в противоположность скле¬
розу при остеоартрозе), размытость структуры эпифизов;•	характерная кистовидная перестройка костной ткапи.// стадия небольшое сужение суставной щели, единичные
узуры эпифизов. В дальнейшем вследствие дегенерации хряща
суставная щель суживается. Суставные поверхности становятся
нечеткими и неровными, иногда наблюдается прямое соприкаса¬
ние поверхностей костей, составляющих сустав.По мере прогрессирования процесса в толще костей эпифизов
ближе к суставному краю образуются кистовидные просветления,
небольшие остеофиты по краям суставных поверхностей, при об¬
разовании значительного дефекта кортикального слоя постепен¬
но формируются краевые узуры (эрозировапие эпифизов).III стадия — значительное сужение суставной щели, множе¬
ственные узуры, которые со времеттем существенно увеличива¬
ются в размерах. Количество узур позволяет судить о характе¬
ре течения РА; по данным некоторых авторов, при длительных
клинико-лабораторных ремиссиях РА возможно исчезновение
некоторого количества костных эрозий, однако это встречается
сравнительно редко. Иногда эпифизы настолько разрушаются,
что почти полностью исчезают на рентгенограмме (остеолити-ч	ее кая форма РА). Формируются подвывихи суставов. Наблю¬
дается периостальная реакция.135
Ревматические заболевания к практике врачаНа поздних стадиях РА рентгенологически определяются вы¬
раженные деструктивные изменения эпифизов костей с подвы¬
вихами. Финальной стадией ревматоидного процесса в суставах
является развитие множественных анкилозов (IV стадия).JV стадия — признаки 3-й стадии и анкилоз суставов. В да¬
леко зашедших стадиях суставная щель исчезает, образуются
фиброзные и костные сращения, анкилозы суставов.Артроскопия. В последнее время для диагностики РА ис¬
пользуют специальные методы исследования суставов, в част¬
ности артроскопию. Применение этого метода дает возмож¬
ность диагностировать воспалительные и/или дегенеративные
повреждения хряща, оценивать состояние синовиальной обо¬
лочки, а также «прицельно» брать материал для последующего
морфологического исследования.Компьютерная томография и ЯМР-томография. Из но¬
вых диагностических методов следует отметить компьютерную
томографию (КТ) и ЯМР-томографию. С их помощью можно
выявлять изменения костей и околосуставных тканей, визуа¬
лизация которых при выполнении обычной рентгенографии не
представляется возможной.Ультразвуковое сканирование суставов. Широко внедря¬
ется в клиническую практику ультразвуковое сканирование су¬
ставов. Оно даст возможность определять в динамике состояние
синовиальной оболочки, хряща и суставной капсулы, прилега¬
ющих мышц, а также диагностировать минимальный суставной
выпот и асептический некроз головок бедренных костей.Сцинтиграфия костей. Для выявления ранних признаков
поражения суставов и костей изредка используют ецинтиграфию
костей с 99ппТс-дифосфонатом.ДиагностикаОт начала заболевания до постановки диагноза проходит в сред¬
нем 9 мес.; причиной подобной задержки часто бывает неспе-
цифичность ранних проявлений ревматоидного артрита. В раз¬
вернутой стадии болезни поставить диагноз не составляет труда.
В больвшнстве случаев типичная клиническая картина (симме¬
тричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов136
Глава 2. Ревматоидный артритконечностей и межпозвоночных суставов шейных позвонков в
отсутствие поражения других отделов позвоночника) появляет¬
ся спустя 1-2 года после начала заболевания.Наличие ревматоидного фактора в сыворотке или повыше¬
ние СОЭ в отсутствие других симптомов заболевания не могут
служить основанием для диагноза, особенно у пожилых боль¬
ных, которые часто жалуются па боли в суставах. Окончатель¬
ный диагноз ревматоидного артрита можно поставить только при
наличии характерной клинической картины и после исключения
других причин воспаления.Таблица 9Диагностические критерии ревматоидного артрита
Американской коллегии ревматологов (1987 г.)1.	Принципы диагностикиA.	Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии четырех и более кри¬
териев из семи перечисленных.Н. Наличие других заболеваний, протекающих с поражением суставов, не ис¬
ключает диагноза ревматоидного артрита.2.	Критерии*Л. Утренняя скованность: тугоподвижность суставов и чувство скованности в
околосуставных мышцах, сохраняющиеся > I ч.B.	Артрит с поражением не менее грех групп суставов: отек околосуставных
тканей и выпот в полость сустава (наличие только костных разрастаний не¬
характерно). Поражение может захватывать проксимальные межфаланго¬
вые, пястно-фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные
и плюснефаланговые суставы.C.	Артрите поражением лучезапястных, пястно-фаланговых или проксималь¬
ных межфаланговых суставов.D.	Симметричный артрит: двустороннее поражение суставов одной группы
(симметрия может быть не абсолютной).E.	Ревматоидные узелки: подкожные узлы над костными выступами, на ра:і-
гибатсльпой поверхности конечностей или в непосредственной близости ОТ
суставов.F.	Наличие ревматоидного фак тора в сыноротке: для выявления ревматоидного
фактора используют методы, дающие положительные результаты менее чем
у 5% здоровых лиц.G.	Типичная рентгенологическая картина: костные эрозии и остеопения, вы¬
являемые при рентгенографии сус тавов кисти и лучезапястных суставов в пря¬
мой проекции.* Симптомы, перечисленные в пп. A -D, должны сохраняться > 6 нед.; симп¬
томы, перечисленные в пп, В К, выявляются при физикалыгом исследовании
(Arnett F.C. et al„ 1988).137
Ревматические заболевания в практике врачаВ 1987 г. Американская коллегия ревматологов разработала
диагностические критерии ревматоидного артрита (табл. 9). Хотя
исходно они предназначались для эпидемиологических исследо¬
ваний, теперь их используют в основном для диагностики. При
этом их чувствительность составляет 91 94%, а специфичность —
89%. Однако отсутствие клинической картины, полностью удо¬
влетворяющей этим критериям, особенно па ранних стадиях за¬
болевания, не исключает диагноза ревматоидного артрита.Вовлечение в процесс пястно-фаланговых, проксимальных
межфаланговых и лучезапястных суставов происходит так часто,
что этот признак вотттел в пересмотренные диагностические кри¬
терии Американской ревматологической коллегии.Значение ранней диагностики РА. При РА «субклиниче¬
ски» текущее воспаление развивается до появления клинически
очевидных признаков артрита. По данным биопсии синовиаль¬
ной оболочки суставов, признаки хронического синовита вы¬
являются уже в начале болезни в клинически не пораженных
суставах. У двух третей пациентов структурные изменения (эро¬
зии) суставов обнаруживаются уже в течение первых двух лет с
момента появления начала болезни. Клинически важными явля¬
ются выявление и оценка следующих факторов риска (в табл. 10
приведена оценка по шкале доказательности).Таблица 10Оценка факторов риска по шкале доказательностиУровеньдоказательностиФакторы рискаСФакторами риска прогрессирования рентгенологических
повреждений при «раннем» РЛ являются: титрът РФ > 1:80,
поражение более 2 суставов, высокая активность в начале
заболевания, ранное появление эрозии в суставах, носи
тельство IILA-Dw4 и HLA-DwM (1ЖВ1*-ген)сФакторами риска инвалидности при «раннем» РА являют¬
ся: высокий счет HAQ в начале болезни, поражение круп¬
ных суставов, серопозитивность при РФ, возраст > 60 лет.
наличие более 4 пораженных суставов, раннее появление
урозий н суставах.Факторами риска хропизации «раннего» РА являются:
длительность болезни >12 нед., серопозитивность ІЮ РФ,
СОЭ > 30 мм/ч138
Глава 2. Ревматоидный артритУлучшение прогноза у пациентов РА зависит от активного
выявления этого заболевания на поликлиническом этапе вра¬
чами общей практики. Разработан алгоритм для активного вы¬
явления- пациентов с «ранним» РА на поликлиническом этапе.
В качестве диагностического признака «раннего» РА (а также
показателя «активности» болезни) предлагается:•	учитывать длительность утренней скованности (более
30 мин);•	оценивать тест «сжатия» пястно-фаланговых и плюснефа-
ланговых суставов, положительные результаты которого
отражают наличие воспаления суставов.Следует принимать во внимание титры ревматоидного фак¬
тора, показатели СОЭ и С-реактивного белка, при высоких зна¬
чениях которых более вероятно быстрое прогрессирование пора¬
жения суставов. Однако, поскольку эти лабораторные показатели
на очень ранней стадии болезни находятся часто в пределах нор¬
мы. отрицательные результаты лабораторных тестов не исклю¬
чают диагноз РА, а следовательно, не исключают необходимости
направления пациентов на консультацию к ревматологу.Сейчас считается, что следует выделять классический, до¬
стоверный и вероятный ревматоидный артрит.Течение. В начальном периоде РА обычно развивается под-
остро (в 75-90% случаев), но начало может быть и острым, прояв¬
ляющимся, как правило, суставным синдромом. Полиартрит может
развиваться остро или постепенно, сопровождаясь артралгиями,
припухлостью суставов и утренней скованностью. Отмечается зна¬
чительная вариабельность скорости роста развития и распростра¬
нения изменений в суставах — от медленного прогрессирования в
течение многих месяцев и лет до быстро прогрессирующего тече¬
ния с потерей трудоспособности в течение нескольких месяцев.Нередко у больных с острым началом заболевания актив¬
ность патологического процесса снижается и в течение мно¬
гих лет остается невысокой, тогда как у людей с вялотекущим РА
в дальнейшем может наблюдаться постоянное прогрессирование
болезни с развитием висцеральных поражений.Критерии клинической ремиссии РА:1.	Продолжительность утренней скованности не более 30 мин.2.	Отсутствие усталости, слабости.139
Ревматические заболевания в практике врача3.	Отсутствие болей (по данным анамнеза).4.	Отсутствие болезненности при движениях.5.	Отсутствие припухлости суставов и сухожильных влага¬
лищ (отсутствие синовита).в.	СОЭ менее 20мм/ч (у женщин), менее 15 мм/ч (у муж¬
чин).Эти критерии подходят для характеристики как спонтанных,
так и индуцированных лекарствами ремиссий. Вольные долж¬
ны соответствовать критериям РА. Четыре или более из выше¬
перечисленных критериев должны сохраняться в течение 2 мес.
и более.Исключения: к больным с клиническими проявлениями ва¬
скулита, перикардита, плеврита, миозита, или необъяснимым
похуданием, или лихорадкой критерии полной клинической ре¬
миссия не применимы.Критерии улучшения Американской коллегии ревматологов:•	Счет болезненных суставов*.•	Счет припухших суставов*.•	По крайней мерс 3 из:-	общая оценка активности (но мнению врача);-	общая оценка активности (по мнению пациента)**;-	оценка боли в суставах пациентов;счет индекса нетрудоспособности (HAQ);-	острофазовые показатели (СОЭ, СРВ).АСК20, ACR50, ACR70 указывают соответственно на 20, 50
и 70% улучшение по крайней мерс 5 из 7 перечисленных показа¬
телей (улучшение первых двух является обязательным).Ревматоидный артрит у пожилыхПосле 60 лет заболеваемость ревматоидным артритом про¬
должает расти. Считается, что чем позже начинается ревматоид¬
ный артрит, тем хуже прогноз; на это указывают большая про¬
должительность обострений, более высокая распространенность41 Выраженность синовита определяется путем подсчета числа болезненных
и числа болезненных и припухших суставов.** Пациент оценивает активность но 100 мм визуальной аналоговой шкале,
крайними точками которой являются «полное отсутствие активности» и «мак¬
симально возможная активность».140
Глава 2, Рсиматоидн ыft артритвнесуставных проявлений и рентгенологических признаков де¬
струкции суставов и более быстрая инвалыдизация у заболевших
в пожилом возрасте. Тяжелое течение заболевания наблюдается
в основном у больных с высоким титром ревматоидного фактора,
в то время как серонегативный ревматоидный артрит (без повы¬
шения титра ревматоидного фактора) у пожилых протекает легче
и часто проходит самостоятельно.Болезнь Стилла у взрослых. Этот синдром при РА клини¬
чески напоминает СКВ.Воспалительное заболевание неизвестной этиологии, харак¬
теризующееся рецидивирующей гектической лихорадкой, артри¬
том и макулопапулезной сыпью. Впервые описано George Still
в 1986 г. у детей, ав 1972 г. — у взрослых.Этиология неизвестна. Обсуждается роль вирусных (крас¬
нуха, эховирус 7, вирус Эпштейна—Барра, цитомегаловирус, па¬
рагрипп и парвовирус) и бактериальных (Yersinia enterocolitica
и Mycoplasma pneumoniae) инфекций.Эпидемиология. Частота болезни Стилла у взрослых со¬
ставляет 0,16 случаев на 100 ООО населения в год. Наблюдается
бимодальное распределение по возрасту: первый пик заболева¬
емости приходится на 15-25 лет, второй — на 36-46 лет. Очень
редко заболевание развивается после 70 лег. Болезнь встречается
с одинаковой частотой у мужчин и женщин.Клинические признаки и симптомы болезни Стилла.
Лихорадка обычно септического типа ежедневно, реже 2 раза в
течение дня в утренние и вечерние часы, характеризуется очень
быстрым подъемом температуры (на 4 °С в течение 2-3 ч). У 20%
пациентов повышение температуры сохраняется в течение все¬
го дня.Поражение кожи проявляется макулопапулезной сыпью
розовой или фиолетовой окраски с локализацией па груди, ру¬
ках, ногах, в зонах механического раздражения, появляющейся
в вечернее и ночное время; практически не встречается на лице,
ладонях и пятках. Иногда сыпь появляется только на фоне подъ¬
ема температуры и сопровождается зудом. Обычно сыпь рас¬
сматривается как проявление лекарственной аллергии на фоне
приема жаропонижающих препаратов и антибиотиков по поводу
лихорадки.141
Ревматические заболевания в практике врачаПоражение мышечно-скелетной системы, проявляющееся
артралгией, артритом и миалгией, наблюдается у всех больных.
У большинства пациентов поражение суставов прогрессирует
с развитием деструктивного полиартрита. У неболыттого числа
больных имеют место только артралгии и миалгии. Наиболее ча¬
сто наблюдается симметричное поражение суставов запястья, ко¬
ленных, плечевых, локтевых, пястно-фаланговых и дистальных
межфаланговых суставов (последнее очень редко наблюдается
при других ревматических заболеваниях). Артрит не мигриру¬
ющий, нередко ассоциируется с довольно длительной утренней
скованностью. Характерным признаком заболевания является
анкилоз запястно-пястпых и мсжпястных суставов, реже пяст¬
ных костей и С2-С3 шейных позвонков. Описана прогрессирую¬
щая деструкция тазобедренных суставов. Характерны тяжелые
миалгии, выраженность которых совпадает с пиком лихорадки.Боли в горле с признаками фарингита — довольно характер¬
ный симптом болезни, редко встречающийся при других ревма¬
тических заболеваниях.Поражение печени проявляется ее увеличением, повышени¬
ем уровня печеночных ферментов и щелочной фосфатазы.Лимф аденопатия, характеризующаяся увеличением шей¬
ных и подчелюстных лимфоузлов, и спленомегалия выявляются
у трети пациентов.Поражение сердечно-сосудистой системы и легких прояв¬
ляются перикардитом (очень редко миокардитом), плевритом,
которые выявляются у 30-40% пациентов. Редко развиваются
двусторонние легочные инфильтраты, которые напоминают аль-
веолит или пневмонит.К другим редким проявлениям относятся умеренно выра¬
женные боли в животе (9%), поражение ЦНС (траизиторные
укстрапирамидные расстройства, патологические рефлексы Ба-
бинского, эпилептиформные припадки, чувствительная нейро¬
патия), поражение почек (в период лихорадки протсииурия и
микрогематурия), поражение глаз: конъюнктивит, ирит, сухой
кератоконъюнктивит.Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
при болезни Стилла. При лабораторных исследованиях обна¬
руживаются разнообразные патологические нарушения, но ни142
Глава 2. Ревматоидный артритодно не является специфичным для заболевания. Практически
у всех пациентов наблюдается увеличение СОЭ, у большинства
в сочетании с нейтрофильньтм лейкоцитозом (более 15 000/мм3)
(80-90%), пормоцитарная, пормохромная анемия, редко Кумбс-
положительная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, очень
редко тромбоцитоз. РФ и АНФ не выявляются.Диагностические критерии болезни Стилла у взрослых
(Ohata М. etal., 1992)Основные:•	лихорадка с температурой > 39 °С, длящаяся более 1 иед.;•	артралгии, длящиеся более 1 нед.;•	типичная сыпь;•	лейкоцитоз (10 000/мм2 или больше). 80% гранулоцитов.Второстепенные:•	боли в горле;•	лимфадсиопатия и/или сплепомегалия;•	нарушение функции печени;•	отсутствие РФ и АПФ;•	плеврит, перикардит.Необходимо исключить:•	инфекцию (особенно сепсис и инфекционный монону¬
клеоз);•	злокачественные новообразования (особенно злокаче¬
ственную лимфому);•	другие ревматические заболевания (в первую очередь
узелковый периартериит, ревматоидный васкулит).Для диагностики болезни Стилла взрослых необходимо5	критериев или более, включая не менее 2 основных.Клинические рекомендации при болезни Стилла. ТІТ1ВГІ
хорошо контролируют лихорадку и системные проявления. При
отсутствии эффекта назначают преднизолон 0,5 1,0 мг/кг, а при
угрожающих для жизни осложнениях (тяжелое поражение пе¬
чени, ДВС-синдром, тампонада сердца) проводят пульс-тера¬
пию.Контролируемых исследований эффективности «базисной»
противовоспалительной терапии до сих пор не проводилось.
Имеются сообщения об эффективности солей золота, азатио-
прина, метотрексата, циклофосфамида в стандартных дозах.143
Ревматические заболевания в практике ьрачаНедавно получены данные о высокой эффективности ин-
фликсимаба у пациентов, рефрактерных к стандартной терапии
(НГІВІІ, высокие дозы глюкокортикоидов, метотрексат). На фоне
лечения (в среднем после первых 3 курсов) у всех пациентов от¬
мечалось значительное улучшение клинических (уменьшение
болей в суставах, исчезновение признаков артрита, лихорадки,
кожной сыпи, гепатоспленомегалии и лимфаденопатии) и лабо¬
раторных (нормализация СОЭ и СРБ) показателей.Итак, течение и прогноз ревматоидного артрита разнообраз¬
ны и непредсказуемы. У большинства больных оно затяжное и
волнообразное, с различной степенью деструкции суставов и на¬
рушения их функций.Выделяют быстро прогрессирующее, медленно прогрессиру¬
ющее и доброкачественное (без заметного прогрессирования)
течение. Интенсивность прогрессирования зависит от степени
активности процесса (табл. 11). Наиболее часто встречается
медленно прогрессирующее течение, которое характеризуется
хроническим прогрессирующим поражением суставов без яв¬
ного вовлечения внутренних органов. Быстро прогрессирующее
течение наблюдается реже и отличается всей клинической сим¬
птоматикой: быстро развивается деформация суставов, костные
деструкции, анкилозирование, как правило, — поражение вну¬
тренних органов.Ремиссии чаще бывают в течение первого года после начала
заболевания, но в то же время первые 6 лет поражение суста¬
вов прогрессирует гораздо быстрее, чем в дальнейшем, причем
особенно быстро — в течение первого года. Через 3 года после
начала заболевания можно обнаружить рентгенологические при¬
знаки поражения суставов у 70% больных. У половины из них
уже в течение первого года появляются костные эрозии, при этом
стопы поражаются чаще, чем кисти. Несмотря па то что про¬
грессирование деструкции суставов со временем замедляется, их
функция, нарушенная уже в начале болезни, продолжает быстро
ухудшаться. В результате лишь менее чем у 20% больных через
10-12 лет отсутствуют деформации суставов и полностью со¬
храняется трудоспособность.Течение заболевания определяется разными факторами.
Например, у белых жентцин синовит отличается большей стой¬144
Глава 2. Ревматоидный артриткостью и сопровождается более быстрым прогрессированием
костных эрозий, чем у мужчин. О неблагоприятном прогнозе
свидетельствует и продолжительность обострения более года.
Риск тяжелого течения ревматоидного артрита с деструкцией
суставов и потерей трудоспособности повышается при воспа¬
лении более чем 20 суставов, значительном повышении СОЭ,
выявлении костных эрозий при первом обращении, наличии
ревматоидных узелков, высоком титре ревматоидного фактора,
С-реактивного белка и гаптоглобина в сыворотке, ограничении
подвижности суставов, длительном воспалении суставов, носи-
тельстве HLA-DRB1*0401 или HLA-DRB1*0404, позднем нача¬
ле заболевания, наличии сопутствующих заболеваний, а также
у малообразованных людей из низших слоев общества.Таблица 11Оценка степени прогрессирования ревматоидного артрита(по Астапенко М.Г.)Прогрессиро¬ваниеОценкаОтсутствуетНет вовлечения в процесс, новых суставов и нарастания де¬
фигурации. Рентгенологическая стадия и функциональная
недостаточность суставов та жеУмеренноеВовлечение к патологический процесс 1-2 новых суста¬
вов, небольшое увеличение дефигурации ранее поражен¬
ных суставов, нарастание рентгенологических изменений в
пределах той же стадии или увеличение ее на одну ступень,
функциональная недостат очность суставов та же или выше
на одну ступеньВыраженноеВовлечение в патологический процесс 3 новых суставов
и более, заметное увеличение дефигурации ранее пора¬
женных суставов, увеличение рентгенологической стадии
заболевания на две и более ступени и функциональной не¬
достаточности суспжов иа 1-2 ступениУстановлено, что чем дольше сохраняется высокая актив¬
ность иммуновоспалительного процесса, тем хуже прогноз. Осо¬
бенно неблагоприятное прогностическое значение имеют такие
внесуставные проявления РА, как васкулит и полипевропатия.В других случаях заболевание протекает легче и характери¬
зуется более медленным прогрессированием поражения суставов145
Ревматические заболевания ь практике враляif снижения трудоспособности. Характер начала заболевания не
имеет прогностического значения. Примерно у 15% больных вос¬
палительный процесс в суставах быстро прекращается, не вы¬
зывая значительного снижения трудоспособности. Как правило,
у этих больных отсутствуют вышеперечисленные факторы риска
тяжелого течения заболевания.Предотвращение структурных повреждений на ранних ста¬
диях заболевания способствует сохранению функциональной
активности пациентов в долговременной перспективе. Однако
промежуток времени, в течение которого даже самая активная
противовоспалительная терапия может эффективно затормозить
прогрессирование поражения суставов, весьма короток и состав¬
ляет всего несколько месяцев от начала болезни. Таким образом,
одна из причин неблагоприятного прогноза при РА — длитель¬
ный период времени между началом болезни и поступлением
пациента под наблюдение ревматолога, который может, уточнив
диагноз, назначить адекватную терапию.Медиана продолжительности жизни больных ревматоидным
артритом на 3-7 лет меньше, а смертность в 2,5 раза выше, чем
среди населения в целом, причем само заболевание служит при¬
чиной смерти в 15-30% случаев. Смертность наиболее высока
среди больных с тяжелым поражением суставов. Основными
причинами смерти этих больных служат инфекции и желудочно-
кишечное кровотечение; причиной последнего нередко бывает
прием НПВ11. Существуют и другие смертельные осложнения
медикаментозного лечения. Риск смертельного исхода повышен
при длительном или тяжелом течении заболевания, инвалиди-
затцги, позднем начале заболевания, приеме глюкокортикоидов
и у малообразованных больных из низших слоев общества.В последнее время появляется все больше сообщений о по¬
вышении частоты развития системных заболеваний крови у
больных РА (неходжкинских лимфом, миеломной болезни, ми-
елодиспластического синдрома и др.), что существенно снижает
продолжительность жизни пациентов. Кроме того, летальный
исход может быть обусловлен васкулитом, амилоидозом и др,Таким образом, благоприятные прогностические признаки РА:•	мужской пол;•	начало заболевания в возрасте до 40 лет;146
Глаьа 2. Ревматоидный артрит•	продолжительность болезни менее одного года;•	острое начало заболевания.Неблагоприятные прогностические признаки РА:•	постепенное начало заболевания;•	раннее поражение крупных суставов;•	персистирутощая активность болезни;•	выявление РФ в сыворотке крови больного в течение пер¬
вого года заболевания;•	высокие титры РФ;•	раннее появление костных узур;•	носительство антигенов HLA DR4/Dw4.На основании динамического исследования активности РА
условно выделяют следующие варианты заболевания.Легкий:•	артралгии;•	припухлость/болезнсиность 3-5 суставов;•	внесуставные проявления отсутствуют;•	РФ отсутствует или выявляется в низких титрах;•	СОЭ и/или СРБ в пределах нормы или умеренно измене¬
ны;•	отсутствие патологических изменений при рентгенологи¬
ческом исследовании.Умеренно тяжелый:•	артрит 6-20 суставов;•	отсутствие внссуставных проявлений (в большинстве слу¬
чаев);•	РФ выявляется в высоких титрах;•	СОЭ и/или СРБ стойко изменены;•	при рентгенологическом исследовании — остеоттепия. уме¬
ренное сужение межсуставных щелей, небольшие единич¬
ные эрозии.Тяжелый:„ • артрит > 20 суставов;•	быстрое развитие нарушений функции суставов;•	стойкое значительное увеличение СОЭ и СРБ;•	анемия, связанная с хроническим воспалением;•	гипоальбуминемия;•	РФ выявляется в высоких титрах;
Ревматические заболевания в практике врача•	при рентгенологическом исследовании быстрое появление
новых эрозий;•	экстраартикулярные проявления присутствуют.Дифференциальная диагностика. Ревматоидный артрит —одно из хронических воспалительных заболеваний суставов, по¬
этому диагностика строится на исключении других болезней, вы¬
явлении симметричного припухання периартикулярных тканей
и воспалительных характеристик РА. Развернутая клиническая
картина РА при наличии типичных рентгенографических изме¬
нений суставов, как правило, не вызывает затруднений у практи¬
ческих врачей в постановке правильного диагноза. В то же время
формы РА с атипичным началом и течением воспалительного
процесса при сочетании его с другими болезнями соединитель¬
ной ткани вызывают значительные трудности, что требует прове¬
дения углубленной дифференциальной диагностики. Трудности
в диагностике РА возникают обычно и на ранних его стадиях при
отсутствии рентгенологических признаков эрозивного артрита
и РФ в сыворотке крови (табл. 12).I.	Внесуставные заболевания. Фибромиалгия характери¬
зуется общей болезненностью в специфических зонах без вовле¬
чения суставов и признаков воспаления. Боль в суставах могут
вызывать поражения сухожилий, нервов и сосудов, синдром хро¬
нической усталости, опухолевидные образования.II.	Невоспалительные заболевания1.	Остеоартроз деформирующий.При этом может возникать вторичный синовит. Остеоартрит
чаще вызывает изменения костей, а не отечность мягких тканей,
причем типичным считают поражение дистальных и проксималь¬
ных межфаланговых суставов кисти, тазобедренного и коленного
суставов. Часто вовлекаются суставы поясничного и шейного от¬
делов позвоночника. Изменения практически при остеоартрозе
не встречаются в пястно-фаланговых суставах (за исключением
первого). Конституциональные жалобы и воспалительные при¬
знаки отсутствуют (отсутствует системность). Характерно от¬
сутствие РФ при остеоартрозе. Цитоз в синовиальной жидкости
не превышает 2000 клеток/мм3.2.	Метаболические заболевания (пирофосфатная артропатия,
гемохроматоз, болезнь Уилсона) вызывают костные изменения148
Таблица 12Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного,
ревматического артритов и остеоартрозаПризнакРевматоидныйартритРевматизмОсгеоартрозБоли в суставах
в острой фазеИнтенсивныеИнтенсивныеУмеренныеУтренняя скован¬
ность движенияВыраженаОтсутствуетОтсутствуетПризнаки воспа¬
ления суставовПостоянновыраженыВыражены
в острой фазеНе выраженыПоднижпостьсуставовОграниченанезначительноОграничена
в острой фазеВ норме или
ограниченаПоражениесердцаМиокардиоди-строфияРевмокардит или
порок сердцаОтсутствуетТечение болезни11 регрессирующееАртрит быстро
купируетсяМедленно про¬
грессирующееАтрофия мышцВыражена,прогрессируетОтсутствуетСлабо выраженаСвязь с очаговой
инфекциейВыраженаВыраженаНе выраженаРентгенографиясуставовОстеопороз, су¬
жение суставных
щелей, узуры,
анкилозыНет измененийСужение экзо¬
стоз (.( суставных
щелейСОЭЗаметноповышенаПовышена
в острой фазеВ нормеГипсргаммаглобу-линемияХарактернаТолько в острой
фазеОтсутствуетТитр ACJTO,
АСЛ-SМенее 1:250Колее 1:250В нормеРевматоидныйфактор11оложительный
при серопози¬
тивном варианте
ревматоидного
артритаОтрицательныйОтрицательныйЭффект от при¬
менения салици-
латовСлабо выраженХорошийОтсутствует
Рсиматические заболевания в практике врачаВ нетипичных для РА суставах. К метаболическим заболеваниям
относится и подагра.Подагрический артрит возникает преимущественно у муж¬
чин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов
не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита,
чаще 1 пальцев стоп, сохраняются от 5 до 20 дней. Для острого
приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных
болей. Анкилозы, часто развивающиеся у больных РА, при пода¬
гре наблюдаются чрезвычайно редко. Характерным проявлени¬
ем поражения суставов при подагре является наличие дефектов
костной ткани в эпифизах пальцев стон тю типу «пробойников»,
выявляемых рентгенологически. У части больных с подагрой в
области ушных раковин и около суставов появляются тофусы.
В периферической крови увеличено содержание мочевой кисло¬
ты (более 0,40 ммоль/л). Кристаллы се обнаруживаются в сино¬
виальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суста¬
вов. Нередко наблюдается и поражение почек (так называемая
«подагрическая почка»).Таким образом, при хроническом подагрическом полиартрите
существенное значение в дифференциальной диагностике при¬
обретают анамнестические сведения об острых атаках подагры,
исследование уровня мочевой кислоты в крови, а главное - об¬
наружение кристаллов (уратов) в синовиальной жидкости или
в подкожных тофусах, внешне не отличимых от ревматоидных
узелков.III.	Воспаление суставов позвоночника. В ряде случаев по¬
ражение периферических суставов при болезни Бехтерева может
напоминать РА. Решающее значение имеет обнаружение сакрои-
лсита, не свойственного РА (особенно в первые годы болезни).
В самом начале заболевания, когда рентгенологические призна¬
ки поражения крестцово-подвздошных сочленений бывают не¬
достаточно отчетливыми, очень важно обнаружение HLA-B27,
встречающейся при РА реже, чем в популяции (5-8%), а при бо¬
лезни Бехтерева — в 80 -95% случаев. Боль в нижней части спины
воспалительного характера усиливается постепенно при болез¬
ни Бехтерева, день за днем, и обычно сочетается с длительной
утренней скованностью в пояснице. Боль усиливается в покое150
Глаиа 2. Ревматоидны ii артрити уменьшается при физической нагрузке. Отсутствие сакроилеи-
та не исключает подобные заболевания.IV.	Олигоартикулярные поражения. Некоторые заболева¬
ния начинаются с асимметричного вовлечения четырех и менее
суставов. К ним относят инфекционные артриты (болезнь Лай¬
ма, гопококкемия, эндокардит), ревматический артрит и спонди-
лоаргропатии, синдром Рейтера и псориатический артрит.1.	Реактивный артрит (РеА) встречается прсимугцественно
у людей молодого возраста; начало заболевания связывается с
перенесенной инфекцией (мочеполовой инфекцией, чаще всего
хламидийной, острой кишечной инфекцией (дизентерия, иерси-
ниоз) и др.).При синдроме Рейтера, в отличие от РА, характерна триада
симптомов: урологические (уретрит, балаиит), глазные (конъ¬
юнктивит) и кожные (Keratoderrnia haemurrhagica) проявления,
в ряде случаев, однако, слабо выраженные (требующие целена¬
правленного поиска) или кратковременные (кардит).Поражаются преимущественно крупные суставы нижних ко¬
нечностей, характерен «лестничный» тип поражения суставов сни¬
зу вверх, рецидивирующее течение артрита. При РеА отсутствует
утренняя скованность движений, в крови не определяется РФ, эро¬
зивные изменения суставов при рентгенологическом исследовании
выявляются только при хронических формах заболевания. Во мно¬
гих случаях определяется носительство антигена HLA-B27.2.	Псориатический артрит. Поражение суставов, как пра¬
вило, отличается от РА несимметричностью, наличием большего
периартикулярного отека, вовлечением в процесс дистальных
межфаланговых суставов кистей.Отличительным признаком являются изменения кожи, а так¬
же «мумификация» рук, «сосискообразная» форма пальцев, тс-
стоватая консистенция кожи. Кроме того, для псориатического
артрита характерно развитие значительных суставных деформа¬
ций, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение
костей. Терапевтический эффект от проведения традиционной
терапии, используемой при РА, при данной форме заболевания
значительно ниже.При постановке диагноза очень важно обнаружение типич¬
ных псориатических проявлений. Необходимо, конечно, пом¬151
Ревматические заболевания н практике врачанить, что последние могут быть непостоянными, слабо выражен¬
ными и локализоваться на редко осматриваемых участках тела
(например, на волосистой части головы).V.	Полиартикулярные поражения. Часто заболевания
сопровождает симметричный полиартрит. Только тщательное
обследование больного позволяет правильно установить диаг¬
ноз.1.	Прочие ревматические заболевания ( СКВ, системная
склеродермия, полимиозит, дерматомиозит, ревматическая
полимиалгия, васкулит) диагностируют с учетом клинических
признаков основного заболевания.Системная красная волчанка. Первые проявления заболева¬
ния весьма часто напоминают РА, что нередко приводит к диа¬
гностическим ошибкам. Встречается преимущественно у жен¬
щин детородного возраста. В то же время для СКВ характерны
высокая лихорадка (39-40 °С), поражение кожи (симптом «ба¬
бочки»), полисерозит, частое вовлечение почек уже в начальном
периоде болезни (люпус-иефрит), а также развитие лейкопении,
анемии, тромбопитопении, наличие LE-клеток и антииуклеар-
ных антител (АНА) в диагностических титрах. Кроме того, отли¬
чительной чертой СКВ является отсутствие узу раций суставов
даже при длительном течении артритов.2.	Вирусные инфекции (краснуха, гепатит В, парвовирусная
инфекция) идентифицируют по кожной сыпи, серологическим
маркерам и поражениям внутренних органов. Подострый бакте¬
риальный эндокардит.3.	При онкологических заболеваниях могут отмечаться дли¬
тельные боли в костях, пальцы в виде барабанных палочек, пе¬
риостит, маскирующийся под полиартрит (гипертрофическая
остеоартропатия) и паранеопластическая полиартропатия.4.	Саркоидоз. Это заболевание, при котором рентгенологи¬
чески выявляется аденопатия средостения и узловатая эритема,
особенно при вовлечении суставов.5.	Для амилоидоза характерна положительная окраска отло¬
жений амилоида Конго красным в типичных органах, подкожных
тканях и суставах.6.	РА также необходимо дифференцировать с туберкулезным
артритом и исевдоподагрой (хондрокальциноз).152
Глава 2. Ревматоидный артритЛечениеПоскольку этиология и патогенез ревматоидного артрита точно
не известны, а механизм действия многих лекарственных средств
неясен, медикаментозное лечение до сих пор остается эмпири¬
ческим. В основе современных методов лечения лежит неспеци¬
фическое подавление воспалительных и иммунных реакций; при
этом не только улучшается состояние больных, но и замедляется
прогрессирование деструкции суставов. В то же время к излече¬
нию от ревматоидного артрита они не приводят.Принципы лечения:1.	Лечение больных РА должно быть длительным, комплекс¬
ным, непрерывным (3-этапный принцип; стационар—по¬
ликлиника—санаторий) и индивидуальным (с учетом воз¬
раста, сопутствующих заболеваний, переносимости меди¬
каментов и т.д.).2.	Лечение должно быть направлено на уменьшение боли
и выраженности воспаления.3.	Основная цель лечения — сохранение функциональных
способностей сустава и недопущение ухудшения качества
жизни больного.Непосредственной целью лечения больных РА следует счи¬
тать достижение и поддержание клинико-лабораторной ремис¬
сии или клинического улучшения. Для реализации этой цели
необходимо решить следующие задачи:1)	купирование воспалительного и болевого синдромов по¬
средством назначения противовоспалительных (антифло-
гистических) и обезболивающих препаратов («актуаль¬
ная» терапия);2)	воздействие на основные патогенетические механизмы РА
(базисная терапия) для предотвращения прогрессирова¬
ния заболевания.Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение рев¬
матоидного артрита основано на четырех традиционных подхо¬
дах (схема 4).Первый из них заключается в использовании аспирина и дру¬
гих НПВГ1, а также анальгетиков. Эти препараты быстро умень¬
шают проявления заболевания, но почти не влияют на скорость
его прогрессирования.153
Ревматические заболевания в практике врачаСхема 4. Медикаментозное лечение ревматоидного артритаДругой подход предусматривает прием низких доз глюкокор-
тикоидов внутрь. Недавно показано, что они не только подавля¬
ют восналенис, но и замедляют деструкцию костной гкани.Третий подход основан на использовании так называемых
средств базисной терапии, приостанавливающих прогрсссирова-154
Глава 2. Ревматоидный артритниє ревматоидного артрита. Кроме иммуиодсирессантов и цито-
статиков, в эту группу входят и другие препараты, некоторые из
них могут снижать уровень белков острой фазы воспаления, что
говорит об их способности предотвращать повреждение тканей.Четвертый подход — внутрисуставное введение глнжокор-
тикоидов — позволяет добиться временного улучшения в тех
случаях, когда не помогают препараты для системного примене¬
ния. При неэффективности традиционных подходов применяют
экспериментальные методы лечения, например различные ком¬
бинации средств базисной терапии или экспериментальные пре¬
параты. Недавние исследования показали, что введение в рацион
нолиненасыщенных о)3-жирпых кислот, содержащихся в рыбьем
жире (например, эйкозопентаеновой), и исключение сос-жириых
кислот, содержащихся в мясе, приводит к уменьшению симпто¬
матики ревматоидного артрита. Существует множество нетради¬
ционных подходов к лечению этого заболевания, основанных на
использовании диет, вакцин, гормонов, лекарственных средств
для местного применения, экстрактов тканей растений и жи¬
вотных. Эффективность этих методов сомнительна, а стоимость
часто бывает довольно высокой. Однако некоторые больные все
же прибегают к такому лечению, веря, что оно им поможет.При лечении больных РА применяют несколько категорий
лекарственных препаратов.Препараты первой линииI.	Нестероидиые противовоспалительные препараты —
средства быстрого противовоспалительного действия назначают
сразу после установления диагноза (табл. 13). И11ВП уменьшают
боль и воспаление путем угнетения синтеза простагландинов
и/или функции лейкоцитов, провоспалительных медиаторов,
подавлением адгезии нейтрофиловМеханизм действия первых связан с угнетением синтеза
простагландинов, кининов, активных кислородных радикалов и
других к эндотелию за счет ингибирования экспрессии L-селек-
тииа, что приводит к снижению экссудативных воспалительных
явлений. НПВП уменьшают также повреждение тканей за счет
торможения клеточной пролиферации.15 5
Ревматические заболевания в прак тике врачаТаблица 13Нестероидные противовоспалительные препаратыМеждународное
(непатентован ное)
и торговое названиеФорма выпуска, доза
и способ введенияСредняя
суточная
доза (мг)Кратность
приема
в суткиПроизводные салициловой кислоты (салицилаты)Ацетилсалициловая
кислота (Аспирин,
Ацезал, Микристин)Таблетки 250 и 500 мг —per os1,5-2 г3-4Производные индол- и ипденуксусной кислотыИндометацин
(Метиидол, Индоцид,
Индобене)Драже и капсулы 25, 50
и 75 (ретард) мг - per
os; мазь 10% 40 г на¬
ружно; свечи 50 и
100 мг - per rectum50-1003-4(ретард1-2)Сулиндак (Клииорил)Таблетки 150 и 200 мг —
per os4002Производные фепилуксусной кислотыДиклофенак натрия
(Диклофенак, Дикло-
бене Вольтарсн. Орто¬
фен)Таблетки 25, 50 и
500 мг — per os; раствор
для инъекций 2,5% в
ами. 3 мл — в/м; свечи
25, 50 и 100 мг - per
rectum; гель и крем 1%
20 г — наружно100-150
3-6 мл2 3
1-2Производные фенилпропионовой кислотыИбуирофен (Бруфен,
Нурофеп, Солпаф-
лекс)Таблетки и драже 200,
400 и 600 мг — per o.s;
гель и крем 5% 20 г
наружно0,8-1,2 г3-4Т иопрофеновая
кислота (Сургам)Таблетки 30 мг — per os600-9003Наироксен (Наироснн,
Налгезин)Таблетки 250 и 500 мг —
per os; свечи 500 мг -
per rectum500-7001-2Кетопрофен (Кстопал,
Фаегум, Флекссн)Капсулы 50 мг; свечи
100 мг — per rectum;
крем 5% 30 г и гель 2,5%
50 г — наружно; раствор
для инъекций 5% в амп.
2 мл — в/м100-300
4 мл2-42156
Глава 2. Ревматоидный артритМеждународное
(непатентованное)
и торговое названиеФорма выпуска, доза
и способ введенияСредняя
суточная
доза (мг)Кратность I
присма
в суткиПроизводные пиразолопаМетамизол натрия
(Анальгин)Таблетки 500 мг - per
os; раствор для инъ¬
екций 50% в ами. 1 и
2 мл — в/м, в/в0,75-1,5 г
2- 4 мл2 3Фенил бутазон
(Бутадиотг)Таблетки 50 и 150 мг -
per os; мазь 5% 20 г —
наружноПроизводные аптраниловой кислотыМефенамовая кислота
(ІІонстан, Понстил)Таблетки 500 мг — per os0,75-2 г8-4Нифлумовая кислота
(Доналгин)Таблетки 250 мг — per os250-7501-3ОксикамыПироксикам
(Ревмадор, Фелдорал,
Хотемин, Э раз он)Таблетки и капсулы 10
и 20 мг — per os; раст¬
вор для инъекций 2%
в амп. 1 мл — в/'м; мазь
1% 50 г, гель и крем 1%
35 г — наружно20-401-2Теноксикам(Тилкотил)Капсулы 20 мг — per os;
свечи 20 мг per rectum20-401Производные анилина1 Іарацгтамол (Акамол.
Ианадол, Тайленол)Таблетки и капсулы 200,
250 и 500 мг, флаконы
2,4; 2,5% и 4% 100-
150 мл - per os; свечи
100, 125, 250. 500 мг
и 1 г — per rectum0,6-1,4 г2-4Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2Мелоксикам(Мовалис)Таблетки 7,5 и 15 мг -
per os; свечи 15 мг — per
rectum7,5-15j 1Целекоксиб(Целебрекс)Капсулы 100, 200 мг —
per os200-4001 2Продолжение таблицы 'Ь157
Ревматические заболевания в практике врачаОкончание табл. 13Международное
(непатентованное)
и торговое названиеФорма выпуска, доза
и способ введенияСредняя
суточная
доза (мг)Кратность
приема
в суткиПимееулид (Мегулид,
НИМ14' ил, Ииму л ид,
Найз)Таблетки 100 и 200 мг,
суспензия 50 мг/мл во
флаконе 60 мл — per os;
гель 1% 20 г — наружно2002Рофекоксиб (Виокс)Таблетки 12,5 и 25 мг
per OS251Все известные НПВТ1 близки по фармакологическим свой¬
ствам и механизмам действия. Их антифлогистический эффект
связывают с подавлением циклооксигеназы (ЦОГ) - ключевого
фермента метаболизма арахидоновой кислоты. ЦОГ проявляет
двойную каталитическую активность катализирует окисле¬
ние арахидоновой кислоты с образованием простагландина С2
(ПГС2), а за счет своей пероксидазиой активности конвертирует
ПГС2 в ПГН2, которые являются предшественниками всех типов
простагландинов и тромбоксапа. Образующийся в высоких кон¬
центрациях ПГЕ2 является основным индуктором воспалитель¬
ных изменений суставов при РА.В некоторых случаях ІТТІВП позволяет контролировать те¬
чение болезни, однако большинство больных принимают НПВГТ
в комбинации с другими препаратами (базисными препаратами,
кортикостероидами и другими). Применяют также производные
ацетилсалициловой кислоты (асалент. кагалі икс), производные
индолуксусной кислоты (индометацин, индоцид, метиндол), пира¬
золоновые производные (реопирин, бутадион, бенстазон), произво¬
дные фенилуксуспой кислоты (вольтаретт, ортофен), пропионовой
кислоты (бруфеп, ибупрофеп, напроксен, напросин, пироксикам,
диклофенак-натрий) и др. Эти препараты используют в различ¬
ных формах (растворы для инъекций, свечи, таблетки, мази).Условно НПВП подразделяются на короткоживущие (дикло¬
фенак 100 мг 2 раза в сутки, кетопрофен 50 мг 3-4 раза в сутки и
др.) — выводятся мепее чем через 6 ч, и длительноживущис (пи¬
роксикам, напроксен и др.) — выводятся более чем через б ч. Од¬
нако четкая связь между периодом полужизни НПВП в плазме и158
Глава 2. Ревматоидный артритого клинической эффективностью не прослеживается. Коротко-
живущие препараты могут длительно и в высокой концентрации
накапливаться в зоне воспаления, например в полости сустава.
Поэтому одно-двукратный прием короткоживущих препаратов
нередко столь же эффективен, как и многократный.До недавнего времени в основе классификации ITT! B1I лежа¬
ло также разделение этих препаратов по химической структуре,
которая, однако, не отражает их противовоспалительную и апаль-
гетическую активность и способность вызывать нежелательные
токсические реакции. Вместе с тем полученные данные о связи
между селективностью ШІВП в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2,
с одной стороны, и их эффективностью и токсичностью, с другой,
позволили предложить новую рабочую классификацию НПВП,
базирующуюся на разделении препаратов по селективности в от¬
ношении ингибирования различных изоформ ЦОГ.Рабочая классификация НПВП:•	Селективные ингибиторы ЦОГ-1 — низкие дозы аспи¬
рина.•	Песелективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 — большин¬
ство известных НПВП.•	Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам,
этодолак, набуметон, пимесулид.•	Специфические ингибиторы ЦОГ-2 - виокс, целебрекс.Все НПВП имеют множество побочных эффектов, одни изкоторых (например, раздражение слизистой желудка, азотемия,
нарушение функций тромбоцитов, обострение аллергического
ринита и бронхиальной астмы) обусловлены снижением актив¬
ности циклооксигеназы, а остальные (например, сьтпь, пару чте¬
ние функций печени, угнетение кроветворения) - другими при¬
чинами. Риск некоторых побочных эффектов НПВІ1 особенно
высок у пожилых больных, принимающих диуретики.Их противовоспалительные эффекты связывают в первую
очередь с подавлением активности ЦОГ — ключевого фермента
метаболизма арахидоновой кислоты.Особый интерес представляет откры тие двух изоформ ЦОГ,
которые обозначаются как ЦОГ-1 и ЦОГ-2, играющих различ¬
ную роль в регуляции синтеза ПГ. ЦОГ-1 - структурный фер¬
мент, постоянно присутствующий в клетках различных органов,159
Ревматические заболевания в практике врачаМембранныефосфолипидыАрахидоновая кислота(->ЦОГ-2 генАнтивоспа-лительныецитокиныиРНК\ (-)
Глюкокортикоиды
Новые НПВППростагландиныСелективные
ингибиторы
ЦОГ-2Провосла-лительныецитокины(+)ВоспалениеИшемияЗлокачественнаятрансформацияОкислительный стрессЦелостность слизистой ЖКТ
Клубочковая фильтрация
Агрегация тромбоцитов
Сосудистый тонус
Костный метаболизм и др.Воспаление/гипералгезия/лихорадка
Злокачественная пролиферация
Нейродегенерация
Нарушения костного метаболизма
Дефекты апоптоза и др.Схема 5. Роль ЦОГ в норме и патологиикоторый регулирует продукцию ПГ, участвующих в обеспечении
нормальной функциональной активности клеток, ЦОГ-2 в нор¬
ме присутствует в тканях в крайне низкой концентрации, но на
фоне воспаления ее уровень резко возрастает (схема 5).Полагают, что именно ЦОГ-2 принимает участие в продук¬
ции ПГ, вовлеченных в процессы воспаления, мигогенеза, кле¬
точной пролиферации и деструкции. Вызывает и поддерживает
как местные, так и общие воспалительные реакции (повышение
температуры, формирование отека, генерация боли, нарушение
функции и др.).Действительно, мощными индукторами активности гена
ЦОГ-2 являются ИЛ-1, фактор некроза опухоли, эпидермаль¬
ный фактор роста, тромбоцитарный фактор роста и др., т.е. те
биологически активные вещества, которые принимают участие
в развитии воспаления. Имеются данные об индукции ЦОГ-2
в эндотелиальных клетках микрососудов синовиальной оболоч-160
Глава 2. Ревматоидный артритки сустава под действием ИЛ-1 и в синовиоцитах при ревмато¬
идном артрите.Важным элементом регуляции экспрессии ЦОГ-2 являются
глюкокортикоиды, которые полностью ингибируют активность
этой изоформы ЦОГ. Таким образом, ген, кодирующий ЦОГ-2,
является представителем семейства ГК-чувствительных «вос¬
палительных» генов.В недавних исследованиях было показано, что хотя НГІВП
обладают способностью подавлять активность обеих изоформ
ЦОГ, их противовоспалительная активность, вероятно, связана с
действием именно на ЦОГ-2. При этом получены данные о том,
что большинство НПВП в большей степени подавляет актив¬
ность ЦОГ-1, чем ЦОГ-2. Предполагается, что именно это по¬
зволяет объяснить природу основных побочных эффектов этих
препаратов (язвенное поражение желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ), нарушение функции почек и др.).Сильные ингибиторы ЦОГ-1 чаще вызывают поражение
ЖКТ, чем препараты, более селективно ингибирующие ЦОГ-2.
В недавнем исследовании показано, что в отличие от индометаци-
на один из экспериментальных селективных ингибиторов ЦОГ-2
не вызывает развития гастропатии у лабораторных животных, но
проявляет высокую противовоспалительную активность.Все это вместе взятое создало теоретические предпосылки
для разработки нового типа НПВП, обладавших способностью
селективно ингибировать ЦОГ-2.В последние годы синтезировано несколько веществ с подоб¬
ными фармакологическими свойствами, которые продемонстри¬
ровали высокую противовоспалительную и минимальную ульце-
рогенную активность. Однако только один из них — мелоксикам
(Мовалис, Boeriiiger Tngdheim, Австрия) — зарекомендовал себя
как весьма эффективный и малотоксичный НПВП.Мелоксикам (4-гидрокси-2-метил-1Ч-5-метил*2-тиазолил)-
2Н-1,2-бензотиазин-З-карбоксамид-1,1-диоксид). При изучении
фармакокинетических свойств препарата установлено, что после
перорального приема он полностью всасывается в ЖКТ, его био-
доступность достигает 89%. Биологический период полужизни
препарата при пероральном приеме составляет 22 ч, а при вну¬161
Ревматические заболевания в практике врачатривенном введении — 20 ч, поэтому его можно применять 1 раз
в день. Препарат характеризуется высокой белковосвязывающей
способностью (> 90%), хорошо проникает в синовиальную жид¬
кость и воспаленные ткани. Метаболиты мелоксикама не обладают
биологической активностью и выделяются с мочой (50%) и калом
(50%). Постоянная концентрация в сыворотке достигается через
3 -5 дней постоянного приема. Не выявлено клинически значимого
взаимодействия мелоксикама с дигоксином, циметидином, антаци-
дами, аспирином, фуросемидом, непрямыми антикоагулянтами.Мелоксикам в дозе 7,5 и 15 мг превосходит плацебо и но
крайней мерс не уступает в эффективности при остеоартрозе
(ОА) двум наиболее популярным противоревматическим пре¬
паратам — диклофенаку и пироксикаму, применяемым в стан¬
дартных дозах.Мелоксикам можно рассматривать как новый тип НПВП, об¬
ладающий селективной ингибиторной активностью в отношении
ЦОГ-2. Полученные данные свидетельствуют о том, что он об¬
ладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью, не
уступая и даже превосходя в этом отношении другие НПВП.Известна повышенная чувствительность к мелоксикаму. Сле¬
дует помнить о перекрестной чувствительности к ацетилсалицило¬
вой кислоте и другим нестероидпым противовоспалительным пре¬
паратам. Мовалис не следует назначать больным с бронхиальной
астмой, полипозом слизистой носа, ангионевротическим отеком
или крапивницей, вызванными ацетилсалициловой кислотой или
другими нестероидными противовоспалительными препаратами,
а также при язвенной болезни желудка в стадии обострения, тя¬
желой печеночной недостаточности, тяжелой почечной недоста¬
точности у больных, не подвергающихся диализу, беременности
и кормлении грудью, детям и подросткам моложе 15 лет.Дозировка и применение мелоксикама:•	Ревматоидный артрит: 15 мг/сут. В зависимости от те¬
рапевтического эффекта доза может быть снижена до7,5	мг/сут.•	Остеоартроз: 7,5 мг/сут. При необходимости доза может
быть увеличена до 15 мг/сут.•	У больных с повышенным риском побочных аффектов
начальная доза составляет 7,5 мг/сут.162
Глава 2. Ревматоидный артрит•	У больных с тяжелой почечной недостаточностью, находя¬
щихся на диализе, доза не должна превышать 7,5 мг/сут.
Максимально рекомендуемая доза Мовалиса составляет
15 мг/сут.Таблетки следует принимать с едой, не разжевывая, запивая
водой или любой другой жидкостью.Выбор НПВІ1 для каждого больного происходит эмпириче¬
ски, путем постепенного подбора препарата при неэффективно¬
сти предыдущего. Врач по динамике болевых ощущений и дли¬
тельности утренней скованности в суставах в течение 1,5-2 нед.
оценивает противовоспалительный и анальгетичсский эффект
используемого препарата. При отсутствии положительного эф¬
фекта производят замену НПВП на другой, который может быть
представителем той же химической группы (пимесулид и др.).Наиболее частым осложнением при длительном приеме
НПВП является так называемая «НПВП-гастропатия», прояв¬
ляющаяся диспепсическими нарушениями, повреждением сли¬
зистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и др.Сравнительная оценка ульцерогенной активности различных
НПВП показала, что самыми агрессивными являются ацетилса¬
лициловая кислота и пироксикам, а наименее агрессивными — не-
ацетилированные салитшлаты, препараты пропионовой кислоты
(ибупрофеп, флурбипрофен, напроксен), некоторые производные
индолуксусной кислоты (сулиндак, этодолак), а также произво¬
дные энолиевой кислоты — мелоксикам (мовалис), нимесулид
(найз), целебрекс. Среднее положение в этом ряду занимают ди¬
клофенак натрия, индометацин и кетопрофен.Для профилактики и лечения НПВП-гастропатии исполь¬
зуют весь арсенал противоязвенных средств (блокаторы Н2-ги-
стаминовых рецепторов, омепразол, вентер, антациды, синтети¬
ческий аналог ПГЕ, — мизопростол) только высокие дозы.
Кроме того, рекомендуют назначать комбинированные препара¬
ты (артротек, содержащий диклофенак натрия и мизопростол),
НПВП с кишечно-растворимым покрытием (салсалат), а также
высокоэффективные селективные блокаторы ЦОГ-2 (мовалис,
найз, целебрекс).Хотя селективные ингибиторы ЦОГ-2 существенно реже вы¬
зывают поражение ЖКТ, чем «стандартные» НПВІТ, на фоне их163
Ревматические заболевания в практике врачаприема также могут возникать нежелательные аффекты, вклю¬
чая симптомы диспепсии, замедление заживления язв желудка
и ДПК, задержку жидкости, повышение АД (табл. 14).Таблица 14Мониторинг токсичности противовоспалительных
препаратов при РАПрепаратТоксическиереакции,требующиемониторингаБазовоеобследованиеКлинический /
инструменталь¬
ный контрольЛаборатор¬
ный кон¬
трольН1ІВПЖКТ (кро¬
вотечение,
язвы)Общий анализ
крови, креа¬
тинин, транс¬
ам и назы«Темный» стул,
диспепсия,
тошнота, рвота,
отеки, одышкаОбщий ана¬
лиз крови,
трансаминазыГидрокш-хлорохинПоражение
сетчатки глазОфтальмоло-
гическое об¬
следованиеИзменение зре¬
ния, исследова¬
ние полей зрения
каждые 12 мес.НетСул ьфаса-
лазинМполосупрес-
сияОбщий анализ
крови,транс¬
аминазыМиелосупрсссия,
фотосенсибили¬
зация, сыпьОбщий ана¬
лиз крови
каждые 2-
\ нед. первые
2 мес., затем
каждые 3 мес.Метотрек¬сатМиелосупрес-
сия, пораже¬
ние печени
(фиброз) и
легких (ин¬
фильтраты,
фиброз)Общий ана¬
лиз крови,
креатинин,
трансаминазы,
рентгеноско¬
пия грудной
клеткиМиелосупрсссия,
одышка, тошнота,
рнота, лимфадс-
нопатияОбщий ана¬
лиз крови,
креатинин,
трансамина¬
зы каждый
месяц первые
6 месСоли .чо-
лота
D-пени-
цилламинМиелосупрсс-
сия, нротеи-
нурияОбщий анализ
крони, креа¬
тинин, транс¬
аминазыМ иелосупрсссия,
отеки, сыпьОбщий ана¬
лиз кропи,
мочи каждые
2 иед.Лзатио-принМиелосупрес-сия,гепато-токсичпость,лимфопроли-феративныезаболеванияОбший анализ
крови, креа¬
тинин, транс¬
аминазыМиелосуирессияОбщий ана¬
лиз крови
каждые
2 нед., за¬
тем каждые
1-3 мес.164
Глава 2. Ревматоидный артритПрименение как «стандартных» НПВП, так и селективных
ингибиторов ЦОГ-2 должно проводиться с особой осторожнос¬
тью у пациентов со сниженным внутрисосудистым объемом или
отеками, связанными с ХСН, нефротическим синдромом, цирро¬
зом печени и при повышении креатинина более 2,5 мг%.Кроме осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта,
ІТПВ11 выбывают поражения почек (острый интерстициальный
нефрит). Он проявляется лихорадкой, эозинофилией и мочевым
синдромом. Острый интерстициальный нефрит наиболее часто
развивается при приеме фетопрофена и ацетаминофена, значи¬
тельно реже — сулиндака и сад и тш латов.Однако надо всегда помнить, что НПВІІ действуют системно
в плане возникновения побочных эффектов и проявляют отрица¬
тельное влияние на ЖКТ и другие органы как при нероральном,
так и при парентеральном введении.Поэтому необходимо стремиться использовать как можно
меньшую дозу НПВП, которую следует максимально снизить
(или отменить) после получения эффекта от лечения базисными
противоревматическими препаратами.Недостатки НПВП:•	редко полностью подавляют клинические проявления ар¬
трита;•	не влияют на прогрессирование повреждений суставов;•	вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого
возраста.Было отмечено, что у больных РА при сниженной активности
супероксиддисмутазы (СОД), высокой концентрации малоно¬
вого диальдегида (МДА) в периферической крови медикамен¬
тозную терапию рекомендуется дополнить антиоксидаптпыми
препаратами тина мероксинорма.II.	Лнтиоксидаптные препаратыНероксипорм можно вводить внутрисуставно в дозе 8 мг
один раз в неделю в течение 4 нсд. или внутримышечно в той же
до^е три раза в неделю в течение 3-4 нед. Эффективность препа¬
рата существенно не зависит от способа его введения, но болевой
синдром уменьшается раньше при внутрисуставном введении.При снижении активности глутатионпероксидазы (ГП) и вы¬
сокой концентрации МДА в периферической крови у больных165
Ревматические заболевания в практике врачаРА в комплексной терапии рекомендуется дополнительно ис¬
пользовать а-токоферол ацетат в дозе 100 мг в/м ежедневно на
протяжении 25-30 дней под контролем показателей активности
антиоксидантных энзимов.Комплексная терапия больных РА нестероидными противо¬
воспалительными средствами и аитиоксидантными препара¬
тами (пероксинорм, а-токоферол) позволяет достичь более
выраженного клинического эффекта, чем изолированная те¬
рапия нестероидными противовоспалительными препаратами,
обеспечивает более раннюю регрессию проявлений суставного
синдрома, клинико-лабораторных и иммунобиохимических по¬
казателей воспалительного процесса. Лечение пероксинормом
и токоферолом оказывает существенное влияние на коррекцию
перекисно-антиоксидаитного баланса и иммунологический ста¬
тус больных РА.Показаниями для использования в лечении больных РА пре¬
паратов с аитиоксидантными свойствами являются нарушения
перекисно-антиоксидантного баланса крови больных, проявля¬
ющиеся низкой активностью ферментов антиоксидантной сис¬
темы и высоким содержанием продуктов перекисного окисления
липидов.Глюкокортикостероиды (ГК). Кортикостероиды не относят
к препаратам первой или второй линии, но их часто применяют
внутрисуставно для снижения активности заболевания, а так¬
же перорально до наступления эффекта от действия препаратов
второй линии.Кортикостероиды обладают как значительной противовос¬
палительной активностью, так и определенной токсичностью.Выраженный противовоспалительный эффект ГК связывает¬
ся с их способностью предотвращать миграцию лейкоцитов в зону
воспаления за счет подавления экспрессии адгезионных молекул
(ELAM-1 и ICAM-1) эпителиальными клетками и транскрип¬
ции генов противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1(3, ФНО-а,
ИЛ-8 и др.); индуцировать синтез липокортина — ингибитора ак¬
тивности фосфолипазы А2; подавлять активность ЦОГ-2, а также
снижать экспрессию генов металлопротеииаз.Назначение ГК ведет к уменьшению проницаемости биоло¬
гических мембран, в том числе лизосомальных, что препятствует1 fifi
Глава 2. Ревматоидный артритвыходу из клеток протеолитических ферментов и медиаторных
субстанций, и тем самым резко снижаются воспалительные про¬
явления в суставах.Высокая терапевтическая эффективность ГК сочетается
с развитием ряда побочных эффектов (синдром Кушинга, угне¬
тение выработки кортиколиберина гипоталамусом, недостаточ¬
ности коры надпочечников, гастропатии, артериальной гипер¬
тензии, сахарного диабета, остеопороза, миопатии), что требует
придерживаться строгих показаний при их назначении.Хотя у пациентов РА наблюдается склонность к развитию
остеопороза независимо от глюкокортикоидной терапии, у тех
пациентов, которые получали даже низкие дозы ГК перораль¬
но, отмечалось увеличение риска остеопоретических переломов.
Это диктует необходимость периодического определения ми¬
неральной плотности костной ткани с помощью методов кост¬
ной деиситометрии (примерно раз в 12 мес.) и обязательного
назначения препаратов кальция (1500 мг) и холекальциферола
(400 -800 МЕ/сут) с момента назначения ГК. При недостаточной
эффективности целесообразно применение других антиостеопо-
ретических препаратов, таких как бисфосфонаты и кальцитонин
в/м, п/к 100 МЕ/сут.Кроме того, применение преднизолона у больных РА может
спровоцировать развитие различных инфекционных осложнений
(пиелонефрит, апостематозный нефрит), обострение очагов хро¬
нической инфекции (тонзиллит, гайморит), а также поражение
глаз (катаракта, глаукома и др.). В связи с этим, во-первых, при
длительном лечении ГК необходимо осуществлять динамическое
наблюдение за такими больными с выполнением ряда клини¬
ко-лабораторных и инструментальных исследований (контроль
артериального давления, уровня гликемии, содержания кальция
в сыворотке крови, по показаниям проведение фиброгастродуо-
деноскопии и т.д.).Во-вторых, применение глюкокортикоидов не рекомендует¬
ся для рутинного использования и должно проводиться только
по строгим показаниям.При лечении РА кортикостероиды применяют в основном
при терапии грозных внесуставных проявлений, таких как ва¬
скулит.167
Ревматические заболевания в практике врачаОсновными показаниями для назначения ГК является вы¬
сокоактивный РЛ, протекающий с висцеритами, псевдоеептиче-
ским синдромом, а также недостаточная клиническая эффектив¬
ность III1ВП.Отмечено, что кортикостероиды не задерживают прогресси¬
рования эрозивного артрита,Средняя суточная доза преднизолоиа составляет 7,5— 15—
30 мг, в наиболее тяжелых случаях — 40-60 мг, или проводится
пульс-терапия. Указанные дозы назначают до получения тера¬
певтического эффекта, затем каждые 5-7 дней доза постепен¬
но снижается на 1Д_1А та^- Д° поддерживающей дозы (обычно
2,5—5—7,5 мг преднизолоиа). Иногда, для уменьшения вероят¬
ности возникновения побочных эффектов показан альтерниру¬
ющий прием: через день; или ночные приемы кортикостероидов.При быстром снижении дозы препарата нередко развивается
«синдром отмены», характеризующийся усилением артралгий,
увеличением времени утренней скованности, а иногда и клини¬
ко-лабораторными признаками обострения заболевания. В связи
с этим дозу ГК следует снижать медленно.Длительность курса лечения зависит от тяжести течения.
Для длительного лечения наиболее пригоден мстилпреднизолон,
он меньше других препаратов обладает катаболическим эффек¬
том (атрофия кожи, мышц, остеопороз костей). Желательно 2/з
дозы в 8.00 утра и Уя дозы в 10-12 часов дня.Основным показанием к лечению ГК при РА является не¬
переносимость НПВП, в первую очередь поражение ЖКТ.Кроме того, ГК иногда рекомендуется назначать в комбина¬
ции с медленно действующими (базисными) противоревмати¬
ческими препаратами, в рамках так называемой мост-терапии
(«bridge») на время, необходимое для постижения терапевтиче¬
ского эффекта в процессе лечения последними.При назначении больным РА адекватных доз ГК клинический
эффект наблюдается уже на следующий день от начала лечения,
а при парентеральном введении даже через несколько часов.Лечение низкими дозами ГК. Можно использовать низкие
дозы преднизолоиа (менее 7,5 мг/сут; 5-10 мг — утром однократ¬
но) дополнительно к другим препаратам. У пациентов с «ран¬
ним» РА и доклинической стадией РА имеется неадекватный168
Глава 2. Ревматоидный артритсинтез эндогенного кортизола, поэтому лечение низкими дозами
ГК может рассматриваться как своеобразная форма заместитель¬
ной терапии, направленной па коррекцию недостаточности над¬
почечников.Достоинства:•	По последним данным, лечение глюкокоргикоидами
в низких дозах может замедлить развитие костных эрозий
(особенно при сочетании с метотрексатом).•	Снижение активности РА, пока не начнут действовать ба¬
зисные противоревматические препараты.•	Снижение активности РА на короткий промежуток вре¬
мени (обострение или осложнения базисной терапии).•	Показаны при неэффективности НПВП и базисной про¬
тивовоспалительной терапии.•	Показаны при противопоказаниях к ІТПВП или при по¬
бочных эффектах на фоне лечения НПВ11 (например,
у лиц пожилого возраста с почечной недостаточностью).•	Позволяют достигнуть ремиссии при некоторых вариан¬
тах РА (например, при «серо негатив ном» РА у лиц пожи¬
лого возраста, сходном с ревматической полимиалгией).•	При назначении глкжокортикоидов необходимо проведе¬
ние базового обследования (АД, костная денситометрия)
и наблюдений в динамике: АД (каждый визит), наличие
полиурии и полидипсии, отеков, одышки, нарушения зре¬
ния, ожирение, сахар в моче и денситометрия (раз в год).Основным ограничением при использовании терапии низ¬
кими дозами ГК у больных РА является развитие побочных эф¬
фектов, выраженность и спектр которых несколько отличаются
от наблюдающихся на фоне лечения средними или высокими
дозами ГК. В дальнейшем рекомендуют постепенно прекратить
прием гормонов.К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГК при¬
водит к обострению синовита даже несмотря на использование
базисных препаратов, т.е. развивается функциональная ГК-за-
висимость.Полагают, что длительное лечение низкими дозами ГК досто¬
верно ассоциируется с поражениями глаз (катаракта, глаукома),
провоцирует развитие стероидного диабета и поражение кожи169
Ревматические заболевания в практике нрача(угри, гирсутизм, стрии, атрофия кожи). Вероятными побоч¬
ными эффектами являются остеопороз, миопатия, полавление
функции коры надпочечников, в то время как развитие остеоне¬
кроза, поражения ЖКТ, сердечно-сосудистых и психических на¬
рушений, склонность к инфекциям и другие не являются строго
доказанными.Представляет интерес факт, когда введение депо-препара¬
тов метилпреднизолона в/м оказалось более эффективным, чем
пульсовой пероральный прием высокой дозы метилпреднизолона
(500 мг). В экспериментальных исследованиях было обнаружено,
что дефицит эндогенного кортизона может вносить определен¬
ный вклад в хронизацию артрита. Это позволило высказать пред¬
положение о том, что постоянный прием небольших доз ГК в ряде
случаев может быть более эффективным, чем пульс-терапия ГК.Внутрисуставное введение ГК. Можно производить внутрису¬
ставные инъекции кортикостероидов в 1 или 2 сустава, воспалив¬
шихся как бы «независимо» от других пораженных суставов. Ло¬
кальная терапия ГК имеет вспомогательное значение. Инъекции
следует проводить лишь эпизодически, так как гормоны могут
вызвать дегенерацию хряща. Для внутрисуставного введения ис¬
пользуют суспензию гидрокортизона или чаще пролонгирован¬
ные препараты — кеналог, депомедрол, дипроспан, грикорт, дек-
сон, флостерон, мстипред, триамцинолон и особенно бетаметазон:•	Гидрокортизон — в/с 1 раз в 7 дней, в большие суставы
50-125 мг, в средние 25-50 мг, в мелкие 5-10 мг (всего
3-5 инъекций на курс).•	Кеналог — 1 раз в 2-8 нед., 10-20 мг в 1 крупный сустав,
иногда 40 мг.•	Метипред — в крупные суставы — 40 мг 1 раз в 7 дней
(3 инъекции).•	Дспо-медрол — в крупные суставы 20-80 мг, в средние
10-40 мг, в мелкие 4-10 мг.В случае отсутствия эффекта от внутрисуставного введения
ГК возможно совместное введение гидрокортизона и циклофос*
фамида.Дипроспан — по 1 мл в плечевые и коленные суставы, по0,5 мл — в локтевые, лучезапястные и голеностопные, на курс —
3-4 введения.І70
Глава 2. Ревматоидный артритОднако надо всегда помнить, что локальное введение ГК ока¬
зывает влияние только на местное воспаление и вызывает лишь
временное улучшение, в то время как РА является системным
заболеванием. Следует иметь в виду, что обострение моноартри-
та при РА может быть связано не только с активностью самого
заболевания, но и с развитием инфекционного или микрокри¬
сталлического артрита. Не рекомендуется проведение повторных
ииъекпий глюкокортикоидов в один и тот же сустав чаще, чем
один раз в три месяца. Потребность в более частых инъекциях
может отражать неадекватность «базисной» противовоспалитель¬
ной терапии.Пульс-терапия мстилпреднизолоиом заключается во внутри¬
венном введении очень больших доз в течение короткого време¬
ни. Этот метод применяется при наиболее тяжелых, быстро про¬
грессирующих суставно-висцеральных формах ревматоидного
артрита, ревматоидном васкулите, остром активном воспалении
суставов.Метод пульс-терапии осуществляется следующим образом:
внутривенно капельно в течение 45 мин вводятся большие дозы
метилпреднизолона (не менее 1 г) на 150 мл изотонического раст¬
вора NaCl 1 раз в день на протяжении 3 суток. Наиболее часто
для пульс-терапии используют метилпреднизолон. Лекарствен¬
ная форма метилпреднизолона натрия сукцинат, используемая
для внутривенного вливания, выпускается под торговым назва¬
нием «Солу-медрол». Солу-медрол при внутривенном введении
в течение часа достигает максимальной концентрации в плазме
с последующим быстрым снижением ее в течение последующих
6-7 ч. Через 4 дня в периферической крови обнаруживают толь¬
ко следовые количества активного метилпреднизолона, недо¬
статочные для депо-эффекта, а значит, и для оказания побочных
действий. Однако метилпреднизолон активно накапливается в
различных тканях, особенно в эритроцитах, некоторых висце¬
ральных тканях и головном мозге. Метилпреднизолон обладает
способностью в большей степени депонироваться в воспален¬
ных, чем в нормальных тканях. Эти фармакологические свойства
солу-медрола, а также минимальная минералокортикоидная ак¬
тивность позволяют рассматривать его как средство выбора для
пульс-терапии.171
Ревматические заболевания в практике врачаВ настоящее время обоснована целесообразность примене¬
ния меньших доз препарата — трехкратное введение по 500 мг
метилпреднизолона («мини-пульс» терапия).Пожилым больным с тенденцией к артериальной гипертен¬
зии и поражением миокарда более целесообразно введение мень¬
ших доз солу-медрола (250-500 мг) в течение нескольких дней.Пульс-терапию мстилпреднизолоном у больных РА с наибо¬
лее тяжелыми формами, ревматоидным васкулитом необходимо
сочетать с активной цитостатической терапией, в первую очередь
циклофосфамидом, гак как только комбинированная терапия
позволяет реально улучшить прогноз заболеваний.Преимуществом пульс-терапии метилпредпизолоном явля¬
ется низкая частота побочных действий, а также возможность в
дальнейшем использовать более низкие дозы глюкокортикоидов
для поддерживающей терапии.Побочные эффекты пульс-терапии метилпредпизолоном:•	Частые: гиперемия лица, изменение вкусовых ощущений,
транзиторная артериальная гипертензия, транзиторная
гипергликемия, артрит, артралгии, миалгии.•	Редкие: некупирующаяся икота, анафилактические реак¬
ции, коллапс, неврологические расстройства — судороги,
галлюцинации, головные боли, тошнота, диссеминация
инфекции, внезапная смерть (аритмии на фоне электро¬
литных нарушений — гипокалиемии).При пульс-тсрапии метилпреднизолоиом запрещается при¬
менение фуросемида.Сочетанное применения пульс-терапии преднизолоном
и высоких доз циклофосфамида. При РА и других системных за¬
болеваниях соединительной ткани: в 1-й (или 2-й) день вводится
внутривенно капелыю в течение 30-40 мин до 1000 мг цикло-
фосфана в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида
в сочетании с внутривенным капельным введением 1000 мг ме-
тилнреднизолопа, во 2-й и 3-й дни вводится только метилпред-
низолон в той же дозе.Показания для этого метода лечения следующие:•	ранняя стадия РА с наличием деструкции (предполагает¬
ся, что этот метод может оборвать иммуновоспалительный
процесс);172
Глава 2. Ревматоидный артрит•	РА с васкулитами и висцеропатиями;•	выраженный, резистентный к терапии суставной синд¬
ром;•	высокие титры ревматоидного фактора и циркулирующих
иммунных комплексов.У некоторых больных эффективны ежемесячные короткие
курсы лечения высокими дозами глюкокортикоидов (пульс-те¬
рапия). Такое лечение позволяет добиться быстрого улучшения
на начальном этапе базисной терапии. Однако влияние гіульс-
тсрапии на рентгенологическое прогрессирование поражения
суставов пе доказано. Таким образом, место пульс-терапии в
лечении РА не установлено и этот метод лечения пе рекоменду¬
ется широко использовать в клинической практике. Фактически
единственным потенциальным показанием для пульс-терапии
является развитие ревматоидного васкулита.Иногда пульс-терапию в целях большей эффективности со¬
четают с плазмаферезом ив/в а-глобулином (проводится пла¬
ново по различным схемам).Препараты второй линии (базисные препараты). Эф¬
фективность базисных препаратов в виде моно- или комбини¬
рованной терапии в отношении контролирования симптомов
поражения суставов, положительного влияния на рентгеноло¬
гическое прогрессирование, функциональный статус и качество
жизни, строго доказана в процессе плацебо-контролируемьтх ис¬
следований. Полагают, что их применение позволяет снизить об¬
щую стоимость медицинского обслуживания пациентов, а рано
начатая адекватная базисная терапия может способствовать уве¬
личению продолжительности жизни пациентов РА.Рекомендуется начинать лечение «базисными» противорев¬
матическими препаратами как можно раньше (схема 6, табл. 15),
поскольку получены следующие доказательные данные;1.	По частоте и выраженности побочных эффектов каких-
либо различий между НПВП и «базисными» противовос¬
палительными препаратами не отмечено.2.	Пациенты, длительно страдающие РА, значительно хуже
«отвечают» на «базисные» противовоспалительные пре¬
параты, чем пациенты, получавшие эту терапию, начиная
с ранней стадии болезни.173
Ревматические заболевания в практике врача3.	У пациентов, которые получали адекватную «базисную»
терапию на протяжении всего периода болезни, продолжи¬
тельность жизни выше, чем у пациентов, которые в силу
различных причин не принимали «базисные» препараты
или принимали их эпизодически.4.	Базисная терапия снижает потребность в НПВП и ГК,
а следовательно, вероятность развития побочных эффек¬
тов, возникающих на фоне лечения этими препаратами, по¬
зволяет улучшить качество жизни и отдаленный прогноз.Показания. Показанием для незамедлительного (в течение
месяцев) назначения базисных препаратов является достовер¬
ный РА, при котором, несмотря на применение НПВГІ в адек¬
ватных дозах, сохраняются боли в суставах, утренняя скован¬
ность (или общее недомогание), активный синовит и/или при¬
знаки эрозивного поражения суставов, внесуставныс проявления
(ревматоидные узелки, синдром Шегрена, энисклерит и склерит,
интерстициальное поражение легких, перикардит, системный
васкулит, синдром Фелти), поражение более 20 суставов и ла¬
бораторные данные:•	стойкое увеличение СРВ;•	высокие титры РФ;•	выраженное увеличение СОЭ.Схема б. Важность «ранней» терапии РА «базисными» препаратами174
Базисная терапия ревматоидного артритачЗ3гг>Чі*13хаон=0 л
а. п0	о\0 Си
% Ё1	к
aзхко Йп ос	¥С,	5t	1о	sз	чк -*
лfcf иQJ Sj
О-i £~О5	S6	2
•§■<©
и	Зі
3	л
я	^
5	*g	S^ /г5>	Sе	§я	НН	СЗ^	с*	£о	a	<wа	tu	6VO	к	(Li°	3	*Е	й«S .Э чО О)
р, -
CNJ2 a=гок
' :«S j	?■ *1	s	з2	7	ч
* ^	8
■fr °	sis	Я-©. в	асСО5-ї« О з- =з К§ 3 Иэ я 5Z>	ои	«J	ОО	ЁСниа:—1оа>SКоЯГҐ'3Jяна.£*г-я* .
£ «
о S£ «
С Яw <V5Я «
а &.
с _t Я'Я ЯX 4)и Sо &§ я,QJ -t1Г* Vб 3
5 К-е-’©•ли2ятоvcоСТ О- >-.I 2	м6*3=: =Я	вQ tu	нЙ ч	в_ -	сиЧ О	sа>л сп Г-	5	3^	н"	®Г* -г ^ 5	®% Ц * и	В	£- в о о	<ь	оR к й а	:	a'©’	О^	_J3	*Я	ЯВ	н*
Я
2_ Vх вw аSVCSh *о і ї оП 5
5 в,Рн ttH	Sh*	яЯ	оС	я\o	оS	ИО	5Bо. £H	45	tu->	sа>	вttf	eutu	Ha	rоис’■S-1 з;В Вё gО 0J5 11І Iг ~ „и. Ї е«sdР * в
/Г\ "В оJJ 4) Нч п В.' « вI Я^В« о §Й-ІН3	«s	54)	SX	ВG	иВ	(вч	яЙ	м2	SО	я
«. в
\с >°^ И.н	<v—1 S§ 55	ВО И
И Ьg	*£	тр>,	іУ	<г^РЗ	0J•	В"S	В2	ам	С га 6В 22 < Я; «5 К уз-J:S G. U
И ^ «анg5о>,2лS1оюн>>XI<1>20)оощRJс>1РнSоR0^наЕЕs<у1ос,с3Sl«вSо1Cс5ооХЛ:CNвCNаз В-•- W> о_»S -е- ЯЕ и
ё <S g
i *О я<и ВВ rt§ 0
g ^
< aСч ПК? £■>п1	о
rt	i£2	?
a:	о
о	£
Л	>■
и	X
В	3
в1	я
В	КГ5	s« wS вs fifl
Я g
гв ^S’S
S «tt	<L>IS1	i1sS	5VO	fi«	ЯЭТ. ой .Й
вreвЯ 3І S
в S! ■§< Vs9
g(Д. _g
vO '&- sS
m w
О Їч s
в S
-& SaЯ	H T2	8 sд-	E _i	g ©■ в
о В:S В" В3.и еи■2 в^ Jh г ч W >~*<■в- Л О е- я яв a
в ЯК Г1;, ^sf і
£ І £
О ? «■0" PQ с.VаВ— ч?, о 5в -г- &, s н« кО be яm ЛЯ
"0*
В о
Н я
О cz
& &пrt'vcВ	.— .S	1Л h
s2 aсз	Ч y-Nгг;	с vc -t;	я л S
£. з \.о-	Я и ЮS	??	І1 gа	Єя §
Ревматические заболевания в практике ирачаЭто позволяет уменьшить выраженность клинических про¬
явлений и улучшить функциональное состояние пациентов. Эф¬
фективное лечение метотрексатом позволяет существенно сни¬
зить кардиоваскулярную летальность у пациентов РЛ, которая
является одной из основных причин снижения продолжитель¬
ности жизни.В процессе длительной терапии развивается устойчивость
к базисным средствам (конкретному).11о мере накопления опыта в лечении ревматоидного артри¬
та было обнаружено, что некоторые лекарственные средства,
включая препараты золота, пеиицилламин, противомалярийные
средства и сульфасалазии, могут влиять на течение заболевания.
Несмотря на то что все эти препараты имеют разное строение и
относятся к разным фармакологическим группам, их объединяет
ряд общих свойств. Они почти не оказывают прямого противо¬
воспалительного и обезболивающего действия, поэтому обычно
их применяют в сочетании с ІЇПВП, за исключением тех редких
случаев, когда с помощью базисной терапии удается добиться
стойкой ремиссии. Кроме того, эти препараты начинают действо¬
вать спустя недели или месяцы после начала лечения. Пример¬
но у трети больных, получающих базисную терапию, наступает
улучшение, однако ремиссия почти всегда бывает нестойкой.
У многих больных улучшаются не только клинические, но и ла¬
бораторные показатели: снижаются СОЭ, титр ревматоидного
фактора и уровень С-реактивного белка в сыворотке. Однако
пока нет убедительных данных о том, что средства базисной тера¬
пии способны замедлять развитие костных эрозий или ускорять
их заживление.Все средства базисной терапии обладают выраженными по¬
бочными действиями, поэтому лечение ими должно проводиться
под тщательным контролем. Единого мнения о том, какой из пре¬
паратов этой группы можно считать средством выбора, нет.Выбор того или иного «базисного» противовоспалительного
Л С зависит от ряда субъективных и объективных факторов и
должен быть, по возможности, индивидуализирован. Общепри¬
нятые рекомендации, касающиеся выбора базисного противо¬
ревматического ЛС, основанные на критериях «доказательной
медицины», пока не сформулированы.176
Глава 2. Ревматоидный артритДанные клинических испытаний также не выявляют зна¬
чительных преимуществ одного из них перед другими, поэтому
определяющее значение в выборе базисной терапии играет по¬
бочное действие препаратов. Неэффективность или неперено¬
симость одного из них не исключает того, что другой препарат
этой группы вызовет улучшение. Так, у большинства больных,
которым не помогают препараты золота, оказывается эффектив¬
ным пеницилламин.Яризнаков, по которым можно предсказать эффективность
средств базисной терапии и их побочные эффекты, нет. Не суще¬
ствует и четких рекомендаций, когда следует начинать лечение,
хотя сейчас многие предпочитают назначать эти препараты уже
на ранних стадиях заболевания.Итак, базисные средства оказывают влияние на глубокие па¬
тогенетические механизмы заболевания, и, как следствие этого,
их терапевтический эффект начинает проявляться не ранее чем
через 2-3 мес. от начала лечения и достигает максимума через
6-8 мес. непрерывной терапии.Учитывая высокую безопасность, многие ревматологи пред¬
почитают начинать базисную терапию с назначения гидрокси-
хлорохина или сульфасалазина (особенно у пациентов с «ран¬
ним» РА с умеренной активностью).I.	Аминохинолииовые препараты (хлорохин, делагил, плак-
венил, резохин) назначают чаще при суставных формах забо¬
левания с медленно прогрессирующим течением, а также при
противопоказаниях к кризотерапии.Назначают на начальных этапах развития РА при минималь-
ной степени активности иммуиовоспалительного процесса.Основными механизмами действия препаратов этого ряда
является слабое иммуносупрессивное действие в результате тор¬
можения активности им му некомпетентных клеток, стабилизация
лизосомальных мембран и угнетение выхода из лизосом протеоли-
тических ферментов, связывание свободных радикалов и умень¬
шение их повреждающего действия на соединительную ткань,
торможение фагоцитоза и хемотаксиса пейтрофилов и угнетение
синтеза провоспалительных простагландинов.В связи с медленным цитостатическим действием этих препа¬
ратов применяют их длительно (годами), делая, однако, перерывы177
Ревматические заболевания в практике врачав лечении па 1-2 мес, в летнее время (но не в период пребывания
больного в санатории, лучше после курортного лечения).Они способны смягчить токсические проявления других
противоревматических средств.Хлорохин (делагил). Хотя ионотерапия гидроксихлорохипом
пе замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения
суставов, в целом она достаточно эффективна в отношении улуч¬
шения отдаленного прогноза болезни; положительно влияет на
клинические проявления заболевания, особенно при «раннем»
РА. Вероятно, этот препарат можно использовать для лечения
пациентов с РА па ранней стадии болезни, у которых наблюдает¬
ся низкая активность воспаления и отсутствуют факторы риска
неблагоприятного прогпоза.Выпускают в таблетках по 0,25 г и в ампулах по 5 мл 5% раст¬
вора, плаквеиил — в таблетках по 0,2 г. В первые 2-4 нед. лечения
препараты назначают по 1 таб. 2 раза в день, затем переходят
па длительную терапию в дозе 1 таб. на ночь ежедневно в тече¬
ние многих месяцев. Начальный эффект от терапии аминохи-
нолиновыми соединениями оценивают через 3-6 мес., а макси¬
мальный — через 6-12 мес. непрерывной терапии. Однако при
суставно-висцеральных формах заболевания, а также при не¬
которых осложнениях (амилоидоз) дозы этих препаратов могут
быть увеличены.Переносимость препаратов этой группы в целом хорошая,
однако возможны побочные реакции в виде диспепсических яв¬
лений, кожного зуда, головокружений, преходящей лейкопении
(необходим периодический контроль за количеством лейкоцитов
в периферической крови), пигментных ретинитов, отложения
препарата в роговицу (для своевременного выявления данных из¬
менений необходима консультация окулиста 1 раз в 3-4 мес.).Переносимость плаквенила лучше, чем хлорохина. Относи¬
тельными противопоказаниями к назначению данных препара¬
тов являются поражение сетчатой оболочки глаза, поражение
печени (гепатиты) и изменения клеточного состава перифери¬
ческой крови (цитопении).II.	Препараты золотаОбладают высокой эффективностью при лечении больных
РА, назначают вне зависимости от степени активности воснали-178
Глава 2. Ревматоидный артриттельного процесса в дебюте заболевания и при отсутствии сис¬
темных поражений.Несмотря на длительный опыт использования солей золота,
механизмы их фармакологического действия до конца не изуче¬
ны. Известно, что золото накапливается в клетках системы моно-
нуклеарных фагоцитов и синовиальной оболочке, где может дли¬
тельно сохраняться и тормозить функциональную активность
моноцитов-макрофагов и нейтрофилон. Кроме того, препараты
золота оказывают ингибирующее действие на избыточную про¬
дукцию иммуноглобулинов и РФ, активность ферментов и окис¬
лительно-восстановительные процессы в клетках, что приводит
к подавлению иммуновосналитсльных реакций.Препараты золота (кризанол, санокризин; для приема
внутрь — ауропап, ауранофин) наиболее эффективные базис¬
ные средства при лечении больных РА. Показаны при активном
воспалительном процессе и пе применяются при суставно-вис¬
церальной форме заболевания.В соответствии с фармакокинетикой препаратов золота,
ауротераттия начинается с пробной фазы (определение перено¬
симости, подбор дозы, начиная с небольшой концентрации) с
последующим переходом к фазе насыщения, которая затем про¬
должается в применении поддерживающей дозы, обеспечиваю¬
щей стабильный уровень золота в тканях организма.Кризанол. Лечение целесообразно начинать с нескольких
пробных доз (5-25 мг металлического золота) с интервалом меж¬
ду инъекциями в 1 пед., при хорошей переносимости переходят
па еженедельное введение 17-34 мг золота (1 мл 5% раствора
отечественного препарата кризапола содержит 17 мг металличе¬
ского золота). По достижении общей курсовой дозы в 1 г золота
при положительном эффекте и хорошей переносимости лече¬
ние продолжают малыми дозами (34 мг 1 раз в месяц) в течение
12 лет и далее (5 10 лет).Санокризин вводят внутримышечно по 50 мг (25 мг золота)
аналогично кризанолу. Мшжризин выпускается в ампулах, со¬
держащих 20 мг и 50 мг препарата (соответственно 10 мг и 25 мг
золота). Препарат вводят внутримышечно, пробная доза — 20 мг,
лечебная — 50 м г.179
Ревматические заболевания в практике Dpa'taБолее предпочтительным является водорастворимый пре¬
парат золота — тауредон, который выпускается в ампулах по
0,5 мл, содержащих 10 мг (Тауредон-10), 20 мг (Тауредон-20)
и 50 мг натрия ауротиомалата (Тауредон-50).Взрослым сначала назначают две инъекции тауредона в не¬
делю. С 1-й по 3-ю инъекцию вводят 10 мг препарата (Тауредон-
10), с 4-й по 6-ю инъекцию — 20 мг препарата (Тауредон-20).
С 7-й инъекции либо 2 раза в пед. вводят 50 мг тауредона (Тау¬
редон-50), либо 1 раз в пед. 100 мг (2 ампулы Тауредона-50). Эта
доза должна сохраняться до достижения клинического эффекта,
но не превышать суммарной дозы 1600-2000 мг натрия ауроти¬
омалата. Если по достижении этой дозы клинического эффекта
не наступило, лечение обычно прекращают.В случае получения клинического эффекта месячная доза
поддерживающей терапии составляет 100 мг натрия ауротио¬
малата на инъекцию (2 ампулы Тауредона-50) либо 50 мг 1 раз
в 2 не д. Это лечение может продолжаться месяцы и годы в за¬
висимости от клинической эффективности.Ауранофин выпускается в таблетках по 3 мг, суточная доза
составляет 6 мг. При достижении полной клинико-лабораторной
ремиссии РА доза может быть уменьшена до 3 мг/сут.Они взаимодействуют с антигенами гистосовместимости
(HLADR), становятся антигенами и конкурируют с аутоантиге¬
нами (тормозят процесс).Возможны побочные реакции при лечении препаратами зо¬
лота: отложение золота в кожу цианотического цвета («золотой
дерматит»), иногда они не отличимы от экземы, розового лишая и
т.д. (лекарственные дерматиты), нефропатия, лейкопения, тром-
боцитопения, анемия, токсический гепатит, холестаз, панкреатит,
эрозивные поражения ЖКТ. фотосенсибилизация, в связи с чем
необходимо тщательное наблюдение за больными, контрольные
исследования крови и мочи (табл. 16). Также:•	редко — эксфолиативный дерматит и некролиз;•	конъюнктивит, стоматит;•	диффузный альвеолит с кашлем, цианозом, одышкой;•	алопеция;•	металлический привкус во рту.180
Таблица 16Побочные эффекты солей золотаЭффектыЧастотаТактикаПоражение кожи и слизистых оболочек (часто)Дерматит/сто мати т60-80% от числа
всех побочных ре¬
акцийВременная отмена Л С с последу¬
ющим продолжением лечения И
низких дозахЗудКрапивницаРедко-Фотосснсибили-лацияРедко-Нарушение костномозгового кроветворенияЭозинофилияЧастоНаблюдение — признак, пред¬
упреждающий в отношении воз¬
можных осложнений, отмена при
значении выше 12%ТромбоцитопенияРедко (1-3%)Отмена при значениях менее
80 ООО, специальная терапияПейтропен ИЯРедкоНаблюдение, отмена при значени¬
ях менее 2000ЛимфопснияОчень редкоНаблюдение, нет отменыПанцитопенияРедкоОтмена, специальная терапияНарушение функции почекТ ранзиторная
прогеипурияЧастоВременная отменаСтойкаяггротеинурияОтмена, специальная терапияНефротическийсиндромРедкоОтмена, специальная терапияГематурияОчень редкоОтмена, специальная терапияПоражение ЖКТЭнтероколитРедкоОтменаПоражение печениХолестатическаяжелтухаРедкоОтменаПоражение ПНСЭнцефалопатияРедко ОтменаПродолжение таблицы
Ревматнчис-кие заболевания и практике врачаОкончание табл. 16ЭффектыЧастотаТактикаПоражение глазХрилиалис рогови¬
цы и хрусталикаРедкоОтменаИостинъещиопные реакцииВазомоторноготипаЧастоНе требуют отменыМиалги и/артрал-
гииПрервать лечение из-за токсических эффектов вынуждены
около 30% больных, получающих кризотерапию. Лечение хуже
переносят серонегативиые больные. Хотя побочные реакции
наиболее часты в первые 6 мес. от начала лечения, при «сероне¬
гативном» РА, большой длительности болезни., у лиц женского
пола старшей возрастной группы они могут развиваться в любой
период терапии и даже после завершения лечения.Поэтому противопоказаниями к назначению данного вида
терапии я вляется суставно-висцеральная форма РА с наличием
васкулитов, цитопеничсского синдрома, поражениями печени и
почек. Соли золота не следует также применять при беременно¬
сти и кормлении грудью, а также одновременно с D-пеницилла-
мипом и препаратами хинолинового ряда.Достоинства. Лечение препаратами парентерального золота
(кризотерапия) столь же эффективно, как и метотрексатом, хотя
ассоциируется с более частым развитием побочных эффектов.Значительное улучшение наблюдается у 70-80% больных,
хорошо переносящих лечение, у 15% больных может развиваться
ремиссия. У некоторых пациентов с «ранним» РА, прекративших
кризотерапию в связи с побочными эффектами, в дальнейшем
сохраняется стойкое улучшение без назначения других «базис¬
ных» препаратов.Эффективность кризотерапии не зависит от пола и возраста
больных, наличия и характера внесуставных проявлений, степени
увеличения СОЭ и титров РФ. Не отмечено ухудшения переноси¬
мости препаратов золота у больных РА с синдромом Шегрена.182
Глава 2. Ревматоидный артритИмеются данные о более высокой эффективности комбини¬
рованного лечения солями золота с гидроксихлорохином, мето¬
трексатом и циклоспорином А или пульс-терапией метилпред-
низо лоном.Фактически кризотерапия является методом выбора у паци¬
ентов, имеющих противопоказания для назначения метотрексата
(заболевания печени, легких, злоупотребление алкоголем) и/или
лефлуномида.Недостатки. Лечение солями золота (как и другими «ба¬
зисными» противовоспалительными препаратами) менее эффек¬
тивно в поздней стадии заболевания при отсутствии признаков
активного сииовита:•	очень высокая частота побочных эффектов, требующих
отмены Л С;•	необходимость тщательного мониторинга, для того чтобы
избежать потенциально тяжелых токсических реакций;•	необходимость парентерального введения ЛС.Ш. О-пеницшимминНо своей структуре сходен с частью молекулы пенициллина
и является диметильным производным аминокислоты цистсина.
Разрушает дисульфидные связи между глобули но в hi ми цепями,
что снижает содержание патологических у-глобулинов, в том
числе и РФ, и ЦИК, оказывая тем самым косвенное и м му но¬
су пресс ивное действие. Он оказывает прямое действие на лим¬
фоциты, ингибирует активность Т-лимфоцитов 1 типа и В-лим-
фоцитов, задерживая образование РФ. Является антагонистом
цистеина: непосредственно воздействует на коллаген, тормозит
образование нерастворимого коллагена. Связывает тяжелые ме¬
таллы (медь, ртуть, свинец, никель).[ !од влиянием препарата в крови больных РА снижается титр
РФ, а также содержание IgG и IgM. По клинической эффектив¬
ности D-пеницилламин не уступает препаратам золота.Показаниями для назначения D-пеницилламипа являются
высокая клинико-лабораторная активность РА, наличие ревма¬
тоидных узелков, ревматоидный пульмонит, а также неперено¬
симость препаратов золота.D-пеницилламин используют в ранних стадиях заболевания,
по при быстром прогрессировании суставного процесса. Про¬183
Ревматические заболевания в практике врачативопоказан при суставно-висцеральных формах заболевания,
поражениях почек, легких, при цитопениях, активном гепатите
и циррозе печени. Дозы подбирают индивидуально и варьируют
в широких пределах.Начальная суточная доза 250-300 мг за 1-2 ч до еды или че¬
рез 2-3 ч после еды. Если нет эффекта, через 2 -3 мес. доза посте¬
пенно повышается на 125-150 мг в месяц до максимальной суточ¬
ной — 600 мг. Но если достигнуто улучшение па меньшей дозе, то
повышения не нужно. Если нет эффекта в течение 4-5 мес., этот
препарат надо отменить. Часто встречается вторичная неэффек¬
тивность, которая развивается в первый период улучшения, затем
сменяется стойким обострением, несмотря на продолжающееся
лечение; в этом случае необходимо увеличить дозу.Было установлено, что D-пеницилламип но эффективности
не уступает солям золота и азатиоприну.Хотя небольшие дозы этого препарата (в пределах 600 мг/сут)
значительно лучше переносятся и во многих случаях позволяют
эффективно контролировать активность заболевания, некоторые
исследователи полагают, что истинная модификация течения
РА, судя по замедлению рентгенологического прогрессирования,
достигается только при приеме препарата в дозе 1 г/сут и более.
Тем не менее в настоящее время в клинической практике исполь¬
зуется лечение низкими дозами препарата. При лечении Г)-пеии-
цилламином требуется не менее 16 нед. от начала лечения до пер¬
вичной оценки эффективности терапии. В этот период, который
нередко удлиняется до 1-2 лет, больные должны продолжать
прием «симптоматических» препаратов. Положительная дина¬
мика лабораторных показателей наблюдается не ранее чем через
6- 9 мес. от начала терапии. Рентгенологическое улучшение, нро-
являющееся уменьшением числа эрозий в суставах, становится
заметным не ранее чем через 2 года и более. Нередко в процессе
лечения наблюдается обострение, иногда заканчивающееся спон¬
танной ремиссией, в других случаях требуется увеличение дозы
препарата или перевод больного на двукратный прием дневной
дозы. Обычно в процессе лечения частота обострений снижается,
и клиническое улучшение становится более стойким.Иногда обострение артрита является проявлением индуци¬
рованного D-неницилламином волчаночно-подобного синдрома,184
Глава 2. Ревматоидный артритдля купирования которого необходима отмена препарата. Кроме
того, возможны следующие осложнения; дерматит, синдром Гуд-
пасчера, бронхоспазм, миастения, полимиозит, легочный фиброз,
диспепсические явления, гематологические осложнения, лейко¬
пения, тромбоцитопения. Специфичным для D-пснициллами-
на считается изменение вкусовых ощущений, вплоть до потери
вкуса. Возникновения язв желудка и двенадцатиперстной кишки
не бывает.Воспаление слизистых оболочек, признаки гиповитаминоза
В6, холестатическая желтуха, симптомы поражения почек. Редко:
нейропатия, алопеция, доброкачественное увеличение молочных
желез с галактореей.Если больной не переносит пенициллин, то применяют его
с осторожностью.Перечисленные побочные явления не снижают клинического
значения препарата из-за их небольшой частоты. Вместе с тем
больные, получающие D-пеницилламин, должны находиться под
постоянным наблюдением врача с выполнением контрольных
анализов крови и мочи один раз в 10-14 дней и ежемесячным
исследованием биохимических показателей (содержание били¬
рубина, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы).Побочные явления могут длительно сохраняться и после от¬
мены препарата вследствие его кумулятивного действия.Подавляющее большинство пациентов не могут принимать
D-пеницилламин более 2 лет.На фоне D-иеницилламина описано развитие аутоиммунных
синдромов (миастения, полимиозит, синдром Гудпасчера).IV.	Цитостатики (табл. 17, 18)Механизм действия цитостатиков заключается в торможе¬
нии аутоиммунных реакций за счет подавления образования и
секреции цитокинов и их связывания со специфическими рецеп¬
торами, угнетении пролиферации Т-лимфоцитов (в большей сте¬
пени Т-хелперов 1-го типа) вследствие подавления продукции
ИЛ-2 и фактора роста Т-лимфоцитов, ингибировании продукции
аутоантител и иммунных комплексов. Противовоспалительный
аффект цитостатических препаратов осуществляется за счет ста¬
билизации лизосомальиых мембран и ингибирования выхода
протсолитических ферментов.185
ЦитостатикиТаблица 17Международное (непатентован¬
ное) и торговое названиеФорма выпуска, доза и способ введенияСредняя
суточная дозаКратность
приема в суткиАлкилирующие средстваЦиклофоефамид (Циклофосфан,
Эндоксан)Таблетки 50 мг — per о.?; флакон с порошком
для приготовления инъекционного раствора
200 мг в/в, в/мСм. текстСм. текстХлорамбуцил (Хлорбутип, Лей-
керан)Таблетки 2 и 5 мг per os160 мг3-4Бусульфан (Миелосаи. Милеран)Таблетки 2 мг — per os2 мгСм. текстДакарбазин (Дакарбазин. Лахема)Флакон с порошком для приготовления инъек¬
ционного раствора 100 и 200 мг— в/в250 мг/м2См. текстЛомустин (СииІТУ)Таблетки 40 мг75-130 мг/м21 раз в 6 нсд.Мелфалан (Ап нее ран)Порошок для приготовления инъекционного
раствора амн. 50 мг и флакон 100 мг - в/в; та¬
блетки 2 и 5 мг - per os10 мг
6 мг11 раз в 2 дняА нтиметаболитыАзатиопринТаблетки 50 мг — per osСм. текстСм. текстГ ид роксикарбамид (Гидереа)Капсулы 500 мг — per os2000-3200 мг/м2
20 30 мг/м21 раз в 3 дня
1Меркаптонурин (Пурине гол)Таблетки 50 мг — per os50-75 мг/м21Метотрексат (Триксил см)Раствор для инъекций во флаконе 2 и 5 мл
(10 мг/мл). 20 и 40 мл (25 мг/мл), порошок
для приготовления инъекционного раствора 5
и 50 мг во флаконе и т.д. — в/в, в/м; таблетки
2,5 мг — per os0,4 мг/м2
(см. текст)
2.5-5 мг1 (4 дня)
(см. текст)
1» шватмимМеждународное (непатентован¬
ное) и торговое названиеФорма выпуска, доза и способ введенияСредняя
суточная дозаКратность
приема в суткиЦитарабин (Алексан, Цитозар,
Цитопал)Раствор для инъекций и иифузий во флаконе
5 мл (100 мг), порошок для приготовления
инъекционного раствора 100 мг во флаконе
и амп. — в/в100 мг/м2
(см. текст)2(см. текст)Флударабиїт (Флудара)Порошок для приготовления инъекционного
раствора 50 мг во флаконе — в/в капел ыю25 мг/м21Цитотоксические антибиотикиБлеомицин (Блеоцин, Пипъян-
минин)Порошок для приготовления инъекционного
раствора 4; 5; 8 и 15 м г во флаконе и амп. — в/в,
в/м, п/к15(см. текст)1(см. текст)Доксорубицин (Лдриамицин,
Адрибластин)Порошок для приготовления инъекционного
раствора 10 и 50 мг по флаконе в/в60-75 мг/м2
(см. текст)1 раз в 3 нед.
(см. текст)Даунорубици н ( Рубомидії н,
Церубидин)Порошок дня приготовления инъекционного
раствора 20 и 40 мг во флаконе 10 и 20 мл в/в30-60 мг/м2
(см. текст )1(см. текс т)Противоопухолевые, средства растительного происхожденияВинбластин (Велбе, Розе кин,
Випдезин, Цитобластин)Раствор для инъекций во флаконе 10 мг
(10 мл), порошок для приготовления инъекци¬
онного рас твора 5 и 10 мг во флаконе — в/в6-10 мг/м21 раз в 1 2 нед.Винкрисштт (Онковин, І Ідгомид,
Цитокристин)Раствор для инъекций во флаконе 1; 2; 3 и 5 мл
(1 мг/мл), порошок для приготовления инъек¬
ционного раствора 1 мг во флаконе — в/в1,4-1,5 мг/м21 рал в неделюЭтонозид (Вепезид, Ластет,
Фитозид, Этопос)Раствор для инъекций во флаконе 5 мл
(100 мг), 20 и 40 мл (25 мг/мл) - в/в; капсулы
25; 50 и 100 мг — per os50-100 мг/м2
100-20011Продолжение таблицы
Окончание табл. 17хаА ННО °§ вН {вл S
a £
И кО.ев«tE? ®5 wкX	05Ч	«0J	Xа, т
О ов?SвVчивяvcо(в«о«а««вSо,о©XяО я
Е- Кик . .>> V
ct О* акоАсW2 Ек со s2	Р-В 'в-ч> о
►« в5 м3	***
х аО) л4	нр 2
s s5	6с й« С*сJ- Л .о.
оеа
оgо _
& с, 2с 22WЙи. (05 13	^4	sй-юЬ£b	f-1їй	ь>Sо	£7	Я1Л	LOai	ав	с'щ(Р Л
в г,к ^ч S£ Iг* 2
В <о8«епа в
2< S« -rj<§23во535
С с, -Є*й о>
К кs	I&	*С	5,5	о§	С.Э	IС	9еVS «іл '504 соч #I §<
Глава 2. Ревматоидный артритПоказания к применению цитостатиков:•	Тяжелые суставно-висцеральные формы заболевания,
в том числе «злокачественные» и «септические», особенно
с поражением почек (но при сохранении их функции!).•	Суставная форма с высокой активностью процесса и тор-
пи дным течением при неэффективности всей предшеству¬
ющей терапии, в том числе и кортикостероидами.•	При длительном лечении кортикостероидами в случае
развития синдрома кортикозависимости или выражен¬
ных побочных явлений от них, когда необходимы быстрое
снижение их дозы или их отмена. Необходимо принимать
во внимание возраст больных и назначать эти препараты
преимущественно в среднем и пожилом возрасте и только
в условиях стационара.Используют алкилирующие препараты (лейкеран, хлор-
бутин (обладает еще противовоспалительным и антипролифс-
ративным действием, но имеет много онкологических ослож¬
нений) 4-6 мг/сут, циклофосфамид), антиметаболиты (азати-
оприн, имуран). Азатиоприн назначают 2-4 мг/кг массы тела
больного. Начинают лечение со 150 мг/сут.Азатиоприн иногда применяют у пациентов пожилого воз¬
раста с вариантом начала РА, напоминающим ревматическую
полимиалгию, с целью снижения дозы глюкокортикоидов.При наличии у больных РА признаков васкулита и пораже¬
ния почек лечение целесообразно проводить циклофосфаном,
относящимся к группе алкилирующих цитостатиков.Была доказана эффективность циклофосфамида (циклофос¬
фат ia, ЦФ) в начальной дозе 1,5 мг/кг/сут при РА до суммарной
дозы 6-8 г на курс 200 мг/нед. Однако доза ЦФ, подавляющая
образование эрозий, довольно высока (150 мг/сут) и часто ас¬
социируется с развитием побочных реакций. Максимальный
эффект достигается к 16-й неделе лечения. По клинической эф¬
фективности при РА ЦФ не уступает азатиоприну и несколько
превосходит парентерально вводимые препараты золота.В ходе лечения циклофосфаном рекомендуется обильное
питье в связи с возможным развитием геморрагического цисти¬
та. В качестве поддерживающей терапии целесообразно исполь¬
зовать таблетированную форму циклофосфамида (эндоксап)189
Ревматические заболевания в практике' прачав дозе 100 150 мг/сут, поддерживающая доза составляет 50 мг
ежедневно, а затем через день. ЦФ можно вводить в/м 200 мг2-	3 раза в неделю.Интермиттирующая пульс-терапия ЦФ рассматривается
как наиболее эффективный метод лечения системного ревмато¬
идного васкулита. Однако ЦФ также обладает канцерогенным
эффектом.В дальнейшем — поддерживающие дозы (азатиоприн 75-
50 мг/сут и пиклофосфамид 50-25 мг/сут) в течение 4-6 мес.На фоне лечения удается снизить дозу гормонов и в ряде
случаев отменить их.При быстро прогрессирующем течении РА, высокой актив¬
ности процесса и наличии системных проявлений эффективной
является пульс-терапия циклофосфаном и метштпреднизоло-
ном.При наличии у больных РА генерализованной лимфадепо-
патии, гепато- и спленомегалии предпочтительно назначение
хлорбутина (лейкерапа), обладающего выраженным антипроли-
феративным действием. Препарат назначают в дозе 6- 8 мг/сут в3-4	приема с последующим переходом на поддерживающие дозы
(2-4 мг/сут). Длительность лечения составляет от одного года до
нескольких лет. І Іоложительньтй эффект при лечении наблюда¬
ется у 50-55% тяжелых больных. Через 2-3 нед. после начала ле¬
чения уменьшается утренняя скованность, боли и экссудативные
явления в суставах, снижается СОЭ. Через 4 6 нед. уменьшаются
ревматоидные висцеропатии: уменьшаются размеры лимфатиче¬
ских узлов, печени и селезенки. Уменьшается степень гематурии
и протеипурии при ревматоидном нефрите, улучшается иротеи-
нограмма. К концу второго месяца — затухание РА, васкулитов.
В крови снижается титр РФ, уменьшается содержание «-глобу¬
лина. При биопсии синовиальной оболочки коленного сустава -
уменьшение лимфоплазмоклсточньтх инфильтратов. Происходит
стабилизация данных рентгенографии суставов.Цитостатические препараты оказывают отчетливое имму-
носупрессорнос действие, обеспечивая тем самым адекватный
контроль за течением болезни. Однако длительная иммупосу-
пресс.ивная терапия достаточно часто сопровождается различ¬
ными побочными эффектами, основными из которых являются190
Ооrt	S
££
«I4	З
о	“И	:й5	3
3	х3	£ИО)5 ^ ~£Г »<L>П іґ'VиІ><о*HсЇИг*Cl*503str.з4aja>ItEс\5’sXоs£pсЬЙ\Qti3Ф.-срасCN5?Г.*о\iр.Йл Д пзя	6 °-g	к-ч	и¥	Г Я'*-> су —О г -
^ W иsi 111х. м§ ІЗ £Сн£S2я2ЯРОооО-оCDь£VOfcjсиCJзFXfzа:ЭOJОWП«ои -9-а Іі2иX<i>сVC•&0 *©•сЛї о а з: ї а'л о г- s :: >*а	Я.Ъ	^ZJ	-©•н	,ч-к р ї :г 5^ ,
2 5сй SК *СX SО
Л54 cd —P- bS Cl, SiW Cj X -tr*&Stfa5HCJСHsas	5<h	Я*	S?У	flj_	STЯ	Я*Я	XЛ	7)s	g3 Q. S
° 53
c S S3 2i о
£ ю
* IЙ *i*	д!З іГ 2СО f**5 rtJ О VC'-Д сь См.	д. Ь	Чw	о	c]jСи	З О	-б"	&,	Снй	и і	о	t;	i;у а йл Я Л& к ЕО Q. 3
О- Я рс f Б
с зhИ &< Iи £а- -х f~aj «ч rtб О.rt	4S	*a	-i	*"к	«a	“	оh w	5	s« ,_	3 sг о	о	5
о« s	s	й ~н 5	ї:	S L-~	лз	нд	я2	*Р ? и2	Я о; н
а 2 5?- =3	-§• §• -
аН §а; а ? а
2vDОа/г іЙҐ гЬ.	а	-	„а	ш	г1	гS	а	H	£я	н	_	Е-м	S	а	ао	&	ь-	-О-	С;	t	—■Г7і..	's	i-^l ■'S	-	£	5s	a	js	iSa	2	h	ч, i	~3,	^	iS	а	ЇЗaИПродолжение таблицы Ъ
Окончание табл. 18Клииико-лабора-
торный контрольПеред началом ле¬
чения — санация
очагов хронической
инфекции; обще-
клиническое ис¬
следование крови и
мочи 1 раз в неделю;
при Приеме per 05 —
1 раз в 2 нед.ПобочныеэффектыГеморрагический
цистит, угнетение
костномозгового
кроветворения,
активация очагов
хронической ин-
фекі (ИИДозы и схемы
назначения200 мг внутримышеч¬
но 2-3 раза в неделю
до суммарной дозы
6-8 г на курс; пульс-
терапия - 1000 мг
внутривенно капель-
но однократно; эпдок-
сан -100-150 мі /сут,
поддерживающая доза
50 мг/сутПоказанияБыстро прогресси¬
рующие варианты
РЛ с системными
проявлениями, в
том числе васку-
литами, высокая
активность РА, по¬
ражение почекМеханизмдействияАлкилирующий
цитостатик; об¬
разует алкиль¬
ные радикалы
с ДНК, РНК и
белками, нарушая
их функцию;
оказы вает анти-
пролифсративное
действиеПрепарат1 Іиклофосфа-
мид (ампулы
по 200 мг),
эндоксап — та¬
блетки по
50 мгIIі
Глава 2. Ревматоидный артритизменения состава периферической кроізи (лейко- и тромбоци-
топения, агранулоцитоз), снижение резистентности организма
к инфекциям, что может приводить к развитию пневмонии.
Herpes zoster, пиодермии, обострению очагов хронической ин¬
фекции и др. При развитии лейкопении препарат временно
(па 1-2 мес.) отменяется с последующей коррекцией терапев¬
тической дозы.Поэтому при лечении цитостатиками необходимо системати¬
ческое обследование (общий анализ крови и тромбоциты — 1 раз
в неделю), общий анализ мочи, осмотр кожных покровов с целью
выявления пиодермии, возможность диспепсических явлений,
наблюдение за состоянием очагов хронической инфекции. Если
пет эффекта через 3 мес., то препарат нужно отменить.Нежелательно назначение в период лечения цитостатиками
солей золота и хинолиновых препаратов, оказывающих также
иммунодспрессивпый эффект.Кроме того, нежелательные сочетания; аллопуринол (он тоже
повышает концентрацию 6-меркаитопурина) + азатиоприн, алло¬
пуринол + ЦФ, аллопуринол + хлорохин. Доза аллопуринола
при этом должна быть снижена на 75%.Побочные явления цитостатиков:•	диспепсические явления;•	гематологические (лейкопения с агранулоцитозом, тром-
боцитопения, анемия, панцитопения);•	инфекционные (пневмония, опоясывающий лишай, пио¬
дермия, пиелит, обострение хронических очагов инфек¬
ции, геморрагический цистит);•	выпадение волос;•	кожная сыпь;•	специфичными для ЦФ являются возможные урологиче¬
ские осложнения; хронический цистит, геморрагический
цистит и даже рак мочевого пузыря. Их причиной счита¬
ется образование акролеина, поэтому надо больше пить
и чаще опорожнять мочевой пузырь.На первом месте стоят диспепсические явления, но при
уменьшении дозы часто быстро проходят. Наиболее серьезные
осложнения — инфекционные. Их появление требует назначения
антибиотиков и часто — отмены иммунодепрсссантов.193
Ревматические заболевания в практике врачаМетод внутрисуставного введения цитостатиков. Цикло-
фосфамид в организме превращается в активные метаболиты:
фосфорамид и акролеин, которые и действуют. Поэтому некото¬
рые исследователи считают, что этот метод нецелесообразен, так
как вначале препарат все равно всасывается в кровь, где и образу¬
ются эти метаболиты, которые затем и начинают действовать.Введение циклофосфамида или циклофосфана (ампулы по
100- 200 мг).Показания к назначению: наличие стойких экссудативных
явлений в одном иди двух суставах, когда обычная антивоспа-
лительная терапия и введение в суставы кортикостероидов ока¬
зываются малоэффективными.В крупные суставы (коленный, плечевой) показано введе¬
ние 100-200 мг циклофосфамида, в средние (локтевой, голено¬
стопный) — 50-75 мг, в мелкие -- 25 мг. Лучший эффект — при
одновременном введении циклофосфамида и гидрокортизона,
при этом доза гормона может быть вдвое уменьшена (в крупные
50-75 мг гидрокортизона, в средние -- 25-35 мг).Введение циклофосфамида в полость сустава можно произ¬
водить не чаще одного раза в неделю!В один и тот же сустав препарат можно вводить 3-4 раза. Эти
введения можно сочетать с приемом препаратов внутрь.Противопоказанием к интрасуставному введению служит
гнойничковое поражение кожи.Метотрексат (МТ) - относится к группе антиметаболитов,
по структуре близок к фолиевой кислоте. Выступает как антаго¬
нист фолиевой кислоты.Препарат имеет меньший (более чем в 2 раза), по сравне¬
нию с другими базисными препаратами, индекс отмены, низкий
онтогенетический потенциал и широкий диапазон терапевти¬
ческих доз, что обеспечивает адекватный контроль за течением
болезни.В связи с этим в настоящее время метотрексат рассматрива¬
ется как препарат выбора («золотой стандарт») при серопози¬
тивном активном РА.Многие ревматологи рекомендуют начинать лечение именно
с метотрексата, особенно при быстром прогрессировании забо¬
левания.194
Глава 2. Ревматоидный артритНедавние испытания показали, что метотрексат быстрее на¬
чинает действовать, более эффективен и вызывает меньше побоч¬
ных эффектов, чем другие средства базисной терапии; благодаря
последним двум преимуществам его приходится отменять реже,
чем другие препараты. По данным длительного наблюдения за
больными, принимающими метотрексат, лечение им подавляет
симптомы заболевания, хотя и не приводит к ремиссии. Наибо¬
лее выраженное улучшение наступает через 6 мес. после начала
лечения, и далее симптоматика изменяется мало.За последние годы появились данные о том, что терапевти¬
ческий эффект метотрексата у больных ревматическими болез¬
нями может быть связан не только с иммунодепрессивпыми, по
и с собственно противовоспалительными действиями (активи¬
рование аденозиновых рецепторов).Внедрение в клиническую практику терапии низкими доза¬
ми МТ является важнейшим достижением в лечении РА. В на¬
стоящее время обсуждается вопрос о возможности лечения МТ
раннего РА. Эффективность МТ при РА подтверждена многими
исследованиями.Действие препарата начинает проявляться весьма быстро —
в сроки между А-й и 8-й неделями и достигает максимума к 6-му
месяцу, Однако полная ремиссия развивается довольно редко,
а при отмене препарата часто возникает обострение. МТ эффек-
тикен к дозе 7,5 (по 2,5 мг 3 раза в неделю) 25 мг/нсд. При его
применении снижается потребность в ГК, уменьшается СОЭ.
Если нет эффекта в течение 2-3 мес., то дозу увеличивают до
10-12,5-15 мг/нед., по пе более чем па 2,5 мг/нсд. Для оценки
эффективности каждой новой дозы требуется срок пе менее
2 мес., который обладает наиболее благоприятным соотношсни-
е м эффе кти в н ост ь/то КС И ЧII ост ь.Важным достоинством МТ является возможность его присма
в течение длительного времени без уменьшения его эффектив¬
ности и развития побочных эффектов. Установлено, что 46-75%
больных продолжают принимать препарат через 5 7,5 лет от мо¬
мента назначения. Это значительно больше, чем при лечении дру¬
гими «базисными» противоревматическими препаратами. При
применении МТ наблюдается замедление рентгенологического195
Ревматические заболевания в практике врачапрогрессирования деструктивного процесса в суставах. Было от¬
мечено, что именно токсические реакции, а не отсутствие эффекта
являются основной причиной прекращения лечения МТ.Парентеральное введение используется в случае отсутствия
эффекта от псрорального приема или при развитии токсических
реакций со стороны ЖКТ. При этом необходимо иметь в виду,
что отсутствие эффекта при пероральном приеме метотрексата
в ряде случаев связано не столько с неэффективностью самого
препарата, сколько с низкой абсорбцией в ЖКТ, не позволяющей
достичь оптимальной концентрации вещества в крови.Имеются данные об успешном лечении МТ больных с син¬
дромом Фелти.Изучена возможность комбинированной терапии РА мето¬
трексатом в сочетании с другими «базисными» препаратами.Имеются данные об использовании МТ при болезни Стилла
у взрослых. Начальная доза — 5 мг/нед. с последующим увели¬
чением до оптимальной (5-20 мг/нед.).Кроме того, есть сообщение об успешном применении МТ
в виде внутрисуставных инъекций у больных синовитом, рези¬
стентным к ГК. МТ вводят в дозе 7,5-10 мг внутрь сустава, курс
лечения — 6-12 инъекций.Основные побочные эффекты метотрексата — желудочно-
кишечные нарушения, язвы слизистой рта и нарушение функций
печени — дозозависимы и обратимы. В то же время возможен
фиброз печени, часто развивающийся незаметно; поэтому всем
больным со стойким или рецидивирующим нарушением функ¬
ций печени показапа ее биопсия.В связи с этим исследуют креатинин каждые 6 мес. Отмена
препарата только при значительном (3-кратном) превышении
нормы и повторно регистрируемом повышении траисаминаз
(контроль каждые 2-3 мес.).Применение МТ может привести к острой интерстициальной
пневмонии, интерстициальному легочному фиброзу, но гораздо
чаще возникают обратимые изменения слизистых, диспепсия
и цитопения, оказывает тератогенное действие. Единственный
среди иммунодепрессантов, который не обладает канцерогенным
действием.196
Глава 2. Ревматоидный артритРиск некоторых побочных эффектов метотрексата можно
снизить с помощью применения фолиевой кислоты или фоли-
ната кальция.Для уменьшения выраженности побочных эффектов реко¬
мендуется:•	избегать назначения ацетилсалициловой кислоты (и, по
возможности, диклофенака) и использовать НПВП корот¬
кого действия;•	в день приема метотрексата заменять ІІП ВІІ на глюкокор-
тикоидьт в низких дозах;•	принимать метотрексат в вечернее время;•	уменьшить дозу НІІВП до и/или после приема метотрек¬
сата;•	перейти на прием другого НПВП;•	перейти на парентеральное введение метотрексата;•	назначить нротиворвотные препараты;•	принимать фолиевую кислоту не менее 1 мг/сут через 24 ч
после приема метотрексата вплоть до следующего приема;•	исключить прием алкоголя и веществ или пищевых про¬
дуктов, содержащих кофеин.С учетом центральной роли метотрексата в лечении РА была
разработана тактика лечения пациентов, у которых терапия мето¬
трексатом по тем или иным причинам была недостаточно успеш¬
ной (табл. 19).Достоинства применения метотрексата:•	По сравнению с другими «базисными» противоревматиче¬
скими Л С обладает наиболее приемлемым соотношением
«эффективность—токсичность».•	У 90% больных активным РА, пе отвечающим на другие
«базисные» препараты, клиническая эффективность, но
критериям Американской коллегии ревматологов, или
WHO/EULAR, была па уровне 50%.•	46-75% больных продолжают принимать препарат на
протяжении 5-10 лет. Это значительно больше, чем при
лечении другими «базисными» противоревматически¬
ми средствами. Основанием для прерывания лечения
чаще являются токсические реакции, а пе отсутствие эф¬
фекта.197
Ревматические заболевания в практике врачаТаблица 19Тактика лечения пациентов, у которых терапия
метотрексатом была недостаточно успешнойРекомендацииКомментарииЧастичный ответ на терапию метотрексатомДополнительно к метотрексату назначить другой
«базисный» препарат:Инф..'і и ксимаб
Лефлюномид
Циклоспорин АОт мена метотрексата
и назначение другого
«базисного» прем арата
не рекомендуетсяПациента беспокоят побочные эффекты метотрексатаСнизить дозу метотрексата и назначить другой
«базисный» препарат:Инфликсимаб
Лефлюномид
Циклоспорин АОтменить мстотрексаг и назначить другой
«базисный» препарат:Лефлюномид
Соли золота
Сульфасалазин
Циклоспорин АОтсутствие, эффекта от терапии метотрексатомОтмениті. метотрексат и назначить другой
«базисный» препарат:Инфликсимаб
.Лефлюномид
Соли золота
Сульфасалазин
Циклоспорин АКомбинировать мето¬
трексат с другими «ба¬
зисными» препаратами
не рекомендуется•	В случае когда не удается контролировать заболевание
с помощью монотерапии МТ, его можно комбинировать
практически со всеми «базисными» противоревматиче¬
скими средствами.Поскольку монотерапия «базисными» Л С во многих случаях
не позволяет контролировать прогрессирование РА, широко из¬
учается вопрос о возможности их сочетанного использования.
Наиболее хорошо изучены комбинации циклоспорина и мето¬
трексата, а также «тройная» терапия метотрексатом, сульфасала-
зипом и гидроксихлорохином. Хотя комбинация циклоспорина198
Глава 2. Ревматоидный артрити мстотрексата эффективнее, чем ионотерапия метотрексатом,
при ее длительном применении иногда развивается артериальная
гипертензия и повышается уровень креатинина.Более перспективным направлением лечения РА представ¬
ляется комбинированная терапия «базисными» (метотрексат,
лефлюномид) и «биологическими» (ипфликсимаб) Я С.Общие недостатки:•	необходимость тщательного наблюдения за возможными
побочными эффектами;•	женщинам детородного возраста, принимающим большин¬
ство «базисных» препаратов, необходима контрацепция.
В случае наступления беременности или при кормлении
грудью режим приема «базисных» препаратов должен
быть модифицирован.V.	ИммуномодуляторыДекарис, лсвамизол, тимулин могут быть применены при на¬
чальных проявлениях амилоидоза, наличии очагов хронической
инфекции.Механизмы действия левамизола неизвестны. По данным
экспериментальных исследований, левамизол обладает способ¬
ностью стимулировать дифференцировку предшественников
Т-лимфоцитов в зрелые Т-лимфоцитьт и восстанавливать по¬
давленные эффскторпые функции Т-лимфоцитов и фагоцити¬
рующих клеток.Препарат при РА назначается в дозе 150 мг/сут 1, 3 или
7 раз и неделю. После приема 1-й дозы левамизола рекоменду¬
ется контрольное исследование количества лейкоцитов в крови
через 10 ч. В случае снижения числа лейкоцитов менее 3 х 109
необходимо прекратить лечение левамизолом до нормализации
анализа крови. Если повторно отмечается понижение количества
лейкоцитов, лечение левамизолом прекращается. Анализ крови
следует производить каждые 3 пед. лечения. В целом отмечен
положительный клинический эффект, который обычно проявля¬
ется через б пед. — 3 мес. терапии и достигает максимума в сроки
между 6-м и 12-м месяцем. Иногда клиническому улучшению
предшествует умеренное обострение. В целом препарат эффек¬
тивен. Отмечалось снижение СОЭ, уменьшение концентрации
острофазовых белков, титров РФ. Кроме того, на фоне лечения
отмечена нормализация некоторых иммунных показателей, от-
Ревматические заболевания в практике врачаражаютцих фагоцитоз и функцию Т- и В-лимфоцитов. Однако
корреляции между динамикой иммунологических и клиниче¬
ских показателей не прослеживалось.Клиническая эффективность левамизола не зависела от дли¬
тельности и активности заболевания. Однако ответ на левамизол
и переносимость лечения были выше у больных с ранним РА, НС
получавших базисные препараты.Препараты тимуса — тимулии, Т-активин, тимоген, мие-
лопид. Основные иммунологические свойства препаратов тимуса
заключаются в первую очередь в иммуностимулирующей актив¬
ности. Однако точки приложения препаратом тимуса, определя¬
ющие их клиническую эффективность при ревматических за¬
болеваниях, не установлены.Эффективность препаратов тимуса в лечении РА не дока¬
зана.Положительным свойством этих препаратов является прак¬
тическое отсутствие побочных эффектов. Имеются данные о том,
что сочетанное примепеиие МТ и препарата тимуса позволяет
несколько повысить эффективность лечения больных РА.VI.	Циклоспорин А — сапдиммун (табл. 20)Присущая препарату избирательная иммунологическая ак¬
тивность ставит его в ряд иммуносупрессантов направленного
действия. Фармакологическое действие препарата основано на
блокировании клеточного цикла лимфоцитов, находящихся в
фазах G0 или G, клеточного цикла, и подавлении запускаемой
антигеном продукции и секреции лимфокинов (включая ИЛ-2 —
фактор роста Т-лимфоцитов). Таким образом, препарат оказывает
селективное влияние на иммунную систему.Циклоспорин А выпускают в капсулах по 25, 50 и 100 мг и в
растворе для приема внутрь (1 мл содержит 100 мг препарата).Имеются исследования, свидетельствующие о выраженных
специфических иммуносупрессивных эффектах циклоспорина А
и отсутствии общего цитостатического эффекта.Схема применения циклоспорина А (ЦсА), рекомендации:1.	Препарат пе следует назначать больным с нарушенной
функцией почек, тяжелой артериальной гипертензией, ин¬
фекционными заболеваниями и злокачественными ново¬
образованиями.200
Глава 2. Ревматоидный артрит2.	Перед началом лечения необходимо провести детальное
клиническое и лабораторное обследование: определение
уровня билирубина, печеночных ферментов, калия и маг¬
ния, мочевой кислоты, липидного профиля в сыворотке,
общий анализ мочи.Применение этого препарата в высоких дозах быстро при¬
водит к улучшению, по при этом часто поражаются почки
и ЖКТ. Лечение циклоспорином в низких дозах (менее
5 мг/кг/еут) также приводит к выраженному улучшению,
хотя и не так быстро. Кроме того, такое лечение реже вы¬
зывает побочные эффекты, а если они и возникают, их
можно устранить, снизив дозу. Наконец, показано, что ле¬
чение метотрексатом в сочетании с циклоспорином более
эффективно, чем монотсрапия одним из этих препаратов.3.	Начинать лечение следует с дозы не более 3 мг/кг/сут в
2 приема (150-200 мг/сут). Можно в/в и per os. При РА —
только внутрь.4.	Затем дозу увеличивают до оптимальной в зависимости
от эффективности (оценивается через 6-12 нед.) и пере¬
носимости. Максимальная доза не должна превышать
5 мг/кг/сут. Микроэмульсивиая форма (пеорал) лучше
всасывается. Эффективность оценивается через 2-3 мес.5.	Необходимо оценивать АД и уровень сывороточного
креатинина каждые 2 нед. в первые 3 мес. терапии; затем
каждые 4 пед. Установить базовый уровень но данным не
менее чем 2 определений креатинина до лечения.
Тормозит синтез и секрецию ИЛ-2, эффективность оцени¬
вается через 2-3 мес.6.	При увеличении уровня креатинина более чем на 30% надо
уменьшить дозу препарата на 0,5--1,0 мг/кг/сут в течение
месяца.7.	При снижении уровня креатинина на 30% продолжить ле¬
чение препаратом. При сохранении 30% увеличения кон¬
центрации креатинина прекратить лечение. При снижении
содержания креатинина на 10% по сравнению с базальным
уровнем возобновить лечение.8.	По возможности следует избегать сочетания с препарата¬
ми, влияющими на концентрацию Цс.А в крови.201
ЦитостатикиQ>О=r55ЧьКлипико-лабора-
торный контрольОбщеклиничсское
исследование крови
1 раз в 10-14 днейОбтцеклиничес кое
и биохимическое
исследование крови
(креативип, пече¬
ночные ферменты)1 раз в 2 нед.Общеклиническое
и биохимическое
исследование кро¬
ви (печеночные
ферменты) 1 раз
в 3 мес.ПобочныеэффектыУгнетение кост¬
ном 03 ГОВОІ'Окроветворения,канцерогенноедействиеНарушение
функции почек
и печени, арте¬
риальная гипер¬
тензияз«г" s -■ s
■пей!?
i s і и 2 рт И ^ п. ^ <и5 U И 2 т ^в щ й И Я S
<U Ьч 1-1 ® fa -3
К « и ® Г" I§ U § i H *
S 5 £ % §Дозы и схемы
назначенияЛечебная доза
6-8 мг/сут, под¬
держивающая —
2 4 мг/сутЛечебная доза
2.5-3 мг/кг мас¬
сы тела; исполь¬
зуется в варианте
монотерапии или
в сочетании с ме¬
тотрексатом500 мг/сут с по¬
степенным уве¬
личением дозы
до 2 г/сутПоказанияВысокая ак¬
тивность РА с
, системными
проявлениями,
генерализован¬
ная лимфоадепо-
патия, спленоме-
галияТяжелое про-
, грессирутощее
течение РА,
низкая эффек¬
тивность других
«базисных»
средствНачальная ста¬
дия, суставная
форма РА, се-
ронегативиый
клинико-имму¬
нологический
вариант РАМеханизм действияАлкилирующий ци¬
тостатик; образует
: алкильные радикалы
с ДНК, РНК и бел¬
ками, нарушая их
фун кпию; оказывает
антилролифератив-
иый эффектТормозит пролифера¬
цию Т-лимфоцитов,
селективно угнетает
секрецию ИЛ-2Угнетение синтеза
11Г и лейкотриенов,
ингибирование син¬
теза антител и РФПрепаратХлорбутии (лейке-
рап) — таблетки по
2 и 5 мгЦиклоспорин А
(сандиммук) — ам¬
пулы по 50
и 250 мг в 1 мл,
калсулы и раствор
для приема per os
по 25, 50 и 100 мг
в 1 млСульфан иламид-
ньте препараты
(сульфасалазин
cav іазопиридазин,
салазотш ридин, са-
лазодиметоксин) -
таблетки, порошки
и ректальные све¬
чи но 500 мг
Глава 2. Ревматоидный артритПоэтому циклоспорин Л рекомендуется применять пре¬
имущественно у пациентов РА, которые рефрактерны
к другим «базисным» препаратам.Установлено, что наиболее низкая концентрация ЦсА в кро¬
пи, при которой наблюдается терапевтический эффект препара¬
та, составляет 100 нг/мл, а нефротоксичсская концентрация —
250 нг/л. Промежуток между этими концентрациями препарата в
плазме крови определятся как «терапевтическое окно», при этом
оптимальное содержание ЦсА в плазме составляет 200 нг/л.Было убедительно доказано, что ЦсА является весьма эф¬
фективным препаратом для лечения РА, вызывает не только
симптоматическое улучшение, по и оказывает базисное противо¬
ревматическое действие.Примечательно, что клиническая эффективность ЦсА была
отмечена у больных с активным, длительно текущим РА, неред¬
ко рефрактерным к другим «базисным» противоревматическим
препаратам. Анализ полученных результатов позволил выявить
положительное влияние ЦсА на следующие показатели, исполь¬
зующиеся для оценки эффективности лечения РА; выражен¬
ность боли, функциональная способность суставов, воспали¬
тельная активность, в том числе уменьшение продолжительно¬
сти утренней скованности и выраженности синовита, снижение
концентрации острофазовых белков (при этом изменения СОЭ
и титров РФ, уменьшение дозы ГК, замедление прогрессиро¬
вания суставной деструкции по данным рентгенологического
исследования).Результаты применения ЦсА у больных РА говорят об осо¬
бенно высокой эффективности препарата у больных с опреде¬
ленным спектром иммунологических нарушений, таких как
кожная анергия, низкое соотношение С1)4+-Т-лимфоцитов
и CD6+-Т-лимфоцитов в периферической крови, увеличение
уровня ЕК-клеток (естественные киллерные клетки) и сниже¬
ние концентрации клеток, экспрессирующих ИЛ-2Р.Имеются данные об эффективности применения ЦсА при
синдроме Фелти, причем клиническое улучшение и нормализа¬
ция числа нейтрофилов ассоциировались со снижением титров
РФ и исчезновением ангине йтрофтгльных антител.203
Ревматические заболевания в практике врачаЦсА эффективен в ранней стадии РА (так как отмечается
высокая активность Т-лимфоцитов в ранней стадии, а ЦсА их
ингибирует).Благодаря ЦсА преодолевается резистентность к антиревма-
тическим лекарственным препаратам.Полученные результаты свидетельствуют о том, что соче¬
танное применение ЦсА с МТ и ЦсА с солями золота позволяет
более эффективно контролировать патологический процесс при
рефрактерном РА.Включение ЦсА в схему лечения больных РЛ, не полностью
«отвечающих» на МТ, позволяет повысить эффективность лече¬
ния в отношении подавления признаков суставного воспаления
без нарастания частоты токсических реакций. Имеются данныео	синергической активности ЦсА и антималярийных препаратов
при РА.Побочное действие. Установлено, что развитие осложнений
не зависит от дозы ЦсА (если она не превышает 5,5 мг/кг/сут),
но нарастает при длительном использовании препарата (более
52 нсд.) и у больных старше 65 лет.Увеличивается риск развития побочных эффектов при одно¬
временном назначении антиэпилсптических средств, эритроми¬
цина, верапамила, кстоконазола, дилтиазема и т.д.ЖКТ-расстройства, артериальная гипертензия, снижение
функции почек, повышение креатинина, гипертрихоз, гиперпла¬
зия десен с их повышенной кровоточивостью, неврологические
расстройства, повышение уровня печеночных ферментов, били¬
рубина К (боли в мышцах).Таким образом, длительное применение циклоспорина А ли¬
митируется развитием артериальной гипертензии и зависимого
от дозы нарушения функции почек, которое иногда сохраняется
после отмены препарата.Многие Л С могут вызывать увеличение уровня циклоспо¬
рина А в сыворотке крови и таким образом способствовать ие-
фротоксичности последнего.VII.	Сульфаниламидные препараты (см. табл. 20)При непереносимости вышеперечисленных «базисных»
препаратов средством выбора при лечении больных РА явля-204
Глава 2. Ревматоидный артритются сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазо-
дин, салазопиридазин, салазодиметоксии). Их также назначают
при суставной форме РА, при наличии хронических очагов ин¬
фекции в мочеполовой системе и желудочно-кишечном тракте,
а также при серонегативных клинико-иммунологических вари¬
антах РА у пожилых пациентов. Сульфаниламидные препараты
обладают противовоспалительным (за счет угнетения синтеза
простагландинов и лейкотриенов), антибактериальным и имму¬
нокорригирующим действием (угнетение антителообразовапия
и продукции РФ за счет наличия в молекуле препарата серы,
препятствующей образованию дисулъфидных связей в белковых
молекулах).Препараты данной группы выпускаются в таблетках, порош¬
ках и ректальных свечах с содержанием 0,5 г активного вещества.Сульфасалазин. Достоинства:•	замедляет рентгенологическое прогрессирование деструк¬
ции суставов;•	обладает быстрым противовоспалительным эффектом;•	может использоваться в комбинации с другими «базисны¬
ми» ЛС (в первую очередь метотрексатом);•	относительно безопасен, побочные эффекты поддаются
контролю при правильном мониторинге;•	эффективен у пациентов всех возрастных групп, незави¬
симо от длительности болезни и наличия РФ;•	может назначаться пациентам, которым противопоказано
лечение метотрексатом.Начальная доза сульфасалазина, салазопиридазина состав¬
ляет 2 таб. в сутки, среднетерапевтическая — 2-3 г/сут. Клини¬
ческий эффект при приеме салазопрспаратов оценивается не ра¬
нее чем через 3 мес. от начала лечения, а максимальный — через8-12 мес.Сульфасалазин подавляет воспаление быстрее, чем гидрокси-
хлорохин в течение первого месяца от начала терапии. Кроме
того, на фоне лечения отмечается замедление рентгенологиче¬
ского прогрессирования болезниПобочные эффекты в виде тошноты и болей в животе выра¬
жены умеренно и обычно развиваются в течение первых несколь¬
ких месяцев терапии. Частота побочных эффектов уменьшается205
Ревматические заболевания в практике врачапри медленном увеличении дозы препарата. Однако лейкопения
и другие, более тяжелые побочные эффекты могут развиться JJ
любой период лечения, что диктует необходимость периодиче¬
ского лабораторного обследования. При отсутствии клиниче¬
ского эффекта в течение 4 мес. необходимо назначение другого
базисного препарата.Побочные эффекты при их использовании наблюдаются
у Уз больных, наиболее часто — это диспепсические явления,
головные боли, головокружение, кожпые высыпания и др.VIII.	ТепидапВажной особенностью тенидапа является его способность
подавлять синтез ряда провоспалительных цитокинов, что суще¬
ственно отличает его от известных НПВП и сближает с базисны¬
ми противоревматическими средствами и ГК.С точки зрения механизмов терапевтической эффективнос ти
особый интерес представляют данные о способности тенидапа
блокировать ИЛ-1 -зависимое повреждение суставной и костной
ткани, в том числе деградацию хряща, резорбцию костной ткани,
потерю протеогликапа культивируемыми клетками хряща, а так¬
же стимулировать синтез протеогликапа хондропитами.Был подтвержден выраженный антипростагландиповый
эффект тенидапа при РА. Установлено, что тснидап в большей
степени, чем напроксен, уменьшает число лейкоцитов в синови¬
альной жидкости коленного сустава, а также подавляет синтез
простагландинов Е2 (ПГЕ2) периферическими лейкоцитами, сти¬
мулированными понофером клетками синовиальной жидкости и
снижает эндогенную продукцию этих простагландинов в сино¬
виальной жидкости.Суточная доза — 120 мг.IX.	Методы иммунотерапииУ больных РА иммуиотерапевтичсские методы должны быть
в первую очередь направлены на раннее селективное подавление
активации Т-лимфоцитов и макрофагов, эндотелиальных клеток
и снижение синтеза или инактивацию провоспалительных цито¬
кинов, ФНО-а и ИЛ-1, играющих, как уже отмечалось, фунда¬
ментальную роль в иммунопатогенезе РА.Ни одно из существующих в настоящее время лекарственных
средств или их комбинаций не позволяет эффективно подавить206
Глаиа 2. Ревматоидный артритпрогрессирование иммунопатологического процесса при воспа¬
лительных ревматических заболеваниях (табл. 21, 22). Все это
имеете взятое и послужило основанием для разработки новых
подходов к иммунотерапии этих болезней.Л її т и ц и т о к и н о в а я терапия. Одно из наиболее
ярких достижений фармакотерапии РЛ связано с разработкой
принципиально новой группы лекарственных средств, кото¬
рые получили название «биологические агенты» («biologic
agents»).Конкретные подходы к иммунотерапии связаны с использо¬
ванием моноклональных антител к широкому спектру мембран¬
ных антигенов мононуклеарных клеток и эндотелия, антител
к цитокинам естественных лигандов цитокиновых рецепторов и
растворимых антагонистов цитокинов или химических веществ,
обладающих иммуномодулирующей активностью. Предполага¬
ется, что введение антител может не только вызывать элимина¬
цию соответствующих клеток-мишепей, но и вести к изменению
их функциональной активности.Принципиально новым направлением в лечении РА, особен¬
но его резистентных форм, является аптицитокиновая терапия.Таблица 21Эффективность «базисных» противовоспалительных
препаратов при РА (монотерапия по сравнению с плацебо)ПрепаратыСимптомыФункцияРентгенологическоепрогрессированиеСульфасалазин+I-+Г и; фоксихлорохин-I--Метотрексат+++ЛефлюномидI++АзатиопринI--Циклоспорин А++-Ktanercept*+++Anakinra*++?Мипониклин*-г* Препараты, ж; зарегистрированные в России.207
Ревматические заболевания н практике врачаТаблица 22Эффективность «базисных» противовоспалительных
препаратов при РА (комбинированная терапия)ПрепаратыСимптомыФункцияРентгенологическоепрогрессированиеОдном омеитшшМетотрексат і
Сульфасалазин++—Метотрексат +Г идро ксихлорохин+■+—Метотрекса г г Сульфаса-
лазин + Гидроксихлорохин++-•Метотрексат +
Лефлюномид++4-Метотрексат +
Инфликсимаб+++Метотрексат + Anakinra++?ПоследовательнаяМетотрексат + Etanercept+4~Циклоспорин А +
Г идроксихлорохин+.+—Циклоспорин А +
Метотрексат++—Метотрексат +
Сульфасалазин++—Метотрексат +
Гидроксихлорохин++—Метотрексат + Сульфаса-
лазип + Гидроксихлорохин++•4-R настоящее время ііри лечении РЛ используют 3 группы пре¬
паратов, 2 из которых — моноклональные антитела к ФНО-а —
инфликсимаб (ремикейд) и рекомбинантный растворимый
ФНО-а-рецептор, соединенный с Fc-фрагментом IgG (Etaner-
cept) — ингибируют синтез и биологические эффекты ФИО-а.
Третья группа представлена рекомбинантным растворимым ан¬
тагонистом ИЛ-1 (Anakinra), подавляющим функциональную
активность ИЛ-1. Получены данные, что применение биологиче-208
Глава 2. Ревматоидный артритских ингибиторов ФНО-а и ИЛ-1 позволяет снизить активность
иммунопатологического процесса и добиться клинического эф¬
фекта, улучшить качество жизни и замедлить рентгенологиче¬
ское прогрессирование пораження суставов даже у пациентов,
устойчивых к предшествующей терапии стандартными «базис¬
ными» препаратами. Все препараты эффективны в сочетании с
метотрексатом у пациентов с активным РЛ, не отвечающих на
монотерапию метотрексатом. Инфликсимаб разрешен к приме¬
нению и сочетании с метотрексатом, a Etancrcept и Analdnra
в качестве монотерапии или в комбинации с другим базисным и
препаратами, за исключением «биологических» ингибиторов
ФНО-а.В частности, отмечен хороший клинический эффект при
применении антител к ФНО-а, ИЛ-1-(3 и у-ИНФ. В то же время
назначение больным РА рекомбинантных форм у-ИТІФ (в част¬
ности интрона-А) в комбинации с НПВП и «базисными» препа¬
ратами также оказывает положительный клинический эффект,
проявляющийся уменьшением длительности утренней скован¬
ности, числа воспаленных суставов, а также снижением имму¬
нологической активности заболевания.Химерные моноклональные антитела к
ФНО-а (и н ф л и к с и м a б). Инфликсимаб, являющийся сред¬
ством выбора у пациентов, резистентных к терапии «базисны¬
ми» препаратами, вызывает быструю положительную динамику
основных клинических проявлений и лабораторных нарушений
(СОЭ, СРБ), замедляет рентгенологическое повреждение суста¬
вов независимо от пола и возраста пациентов.Основным показанием для назначения инфликсимаба яв¬
ляется сохраняющаяся активность РЛ (> 5 припухших суставов
в сочетании с увеличением СОЭ более 28 мм/ч или СРБ более
20 мг/л, что соответствует индексу DAS > 3,2), несмотря на про¬
ведение курса метотрексата (по крайней мере, 20 мг/сут в течение1	мес. или в более низкой дозе из-за плохой переносимости) или
лечения другими «базисными» противовоспалительными ЛС
при невозможности назначения метотрексата из-за токсичности.На фоне лечения достигается не только быстрый клиниче¬
ский эффект, но и наблюдается замедление прогрессирования
деструкции суставов. Фактически ни один из применявшихся209
Ревматические :»аболеішшя в практике прачаранее для лечения РА «базисных» препаратов не обладает столь
быстрым и выраженным действием.Накапливается опыт применения инфликсимабау пациентов
с РА, которые устойчивы к другим «базисным» противоревмати¬
ческим препаратам, таким как лефлюяомид и циклоспорин А,
а также комбинированной терапии метотрексатом и циклоспо¬
рином А. Установлено также, что эффективность терапии можно
повысить при увеличении дозы ипфликсимаба или уменьшении
интервалов между инфузиями.В настоящее время инфликсимаб рекомендуется применять
в первую очередь пациентам, у которых не наблюдается эффекта
на фоне лечения стандартными «базисными» противоревмати¬
ческими препаратами. Возможность его применения при «ран¬
нем» РА в виде монотерапии или комбинированной терапии с
другими противовоспалительными препаратами, в том числе
другими «биологическими агентами», требует дальнейшего изу¬
чения.Суммарный анализ клинических результатов лечения РА
свидетельствует о несомненной эффективности, не зависящей
от типа применения антител.В целом клиническое улучшение, длящееся в среднем до
30 мес. после одного курса терапии, наблюдалось у 60-75% боль¬
ных. Наиболее существенными клиническими эффектами были
уменьшение числа воспаленных суставов, снижение выражен¬
ности сиповита, увеличение силы сжатия кисти.Описана положительная динамика некоторых внесу ставных
проявлений РА (язвы голени).Препараты интерферона. У больных РА наблюда¬
ется очень низкая концентрация ИФ-у в синовиальной жидко¬
сти. Предполагают, что дефект синтеза ИФ-у является одним из
факторов неконтролируемой гипернродукции ИЛ-1 при РА.ИФ-у подавляет развитие артрита, индуцированного мем¬
браной стрептококка.Отмечено статистически значимое улучшение всех клини¬
ческих параметров и возможность снижения ГК у больных РА,
получавших ИФ-у.В последние годы стали применять интерферон-у, получен¬
ный методом генной инженерии - у-феррон: 1 млн ЕД в/м через210
Глава 2. Ревматоидный артритдень в течение месяца, затем 1 млн ЕД 1 раз в неделю в течение3-6 мес.X.	Микофенолат мофетилЭтот препарат дает выраженный антипролиферативиый эф¬
фект в отношении лимфоцитов и проявляет цитостат ичсскую,
а не цитотоксическую активность.В настоящее время имеются данные об использовании пре¬
парата у больных РА, часть из которых продолжали лечение в
течение 3,5 лет и более. Оптимальная доза составляет 2 г в день,
максимально допустимая — 4 г/сут.Клинический анализ свидетельствует об улучшении у мно¬
гих больных, резистентных к базисной терапии. Зарегистрирова¬
но статистически достоверное уменьшение числа воспаленных и
отекших суставов, снижение титров РФ, количества CD2-ktctok
(Т-лимфоцитов) без заметного снижения количества Т-хелпс-
ров, Т-супрессоров и В-лимфоцитов. Однако, несмотря на вы¬
раженную иммуносупрессию, не наблюдалось увеличения чув¬
ствительности к инфекционным осложнениям.Многие больные РА, рефрактерные к пе менее чем 3 «ба¬
зисным» противоревматическим препаратам, отвечают на мико¬
фенолат и могут принимать его длительное время без развития
тяжелых побочных эффектов и резистентности.XL Гидрохлорид амиприлозыРассматривается как новый класс синтетических моносаха¬
ридов. обладающих иммуномодулирующей и противовоспали¬
тельной активностью в сочетании с низкой токсичностью,XII.	СубриумБыли обнаружены существенные иммуномодулирующие эф¬
фекты этого препарата.Оптимальные результаты достигаются при использовании
препарата в суточной дозе 24 мг/сут. По клинической эффектив¬
ности при РА он не уступает ауранофипу и D-пспицилламшіу,
но дает меньше побочных эффектов.XIII.	ТалидомидВначале использовали как седативный и снотворный пре¬
парат, а затем для лечения некоторых аутоиммунных ревматиче¬
ских заболеваний. Клинический эффект у больных РА ассоции¬
ровался с нормализацией СОЭ и снижением титров РФ.211
Ревма тические заболевания в практике врачаXiV. ТепоксалинПредставляет собой новый иммуносугтрессивный препарат.
Результаты свидетельст вуют о несомненной эффективности те-
поксалина при РА.XV.	ЛиномидЯвляется новым иммуномодулирующим препаратом.XVI.	ТаксолXVII.	Витамин DX V11J. Гранулоцитарно -макрофагалъный колониестимули -
рующий фактор и граиулоцитарный колоииестимулирующий
факторПервый стимулирует пролиферацию и дифференцировку
клеток-предшественников нейтрофилов, эозинофилов и макро¬
фагов, а второй — только гранулоцитов.Имеются сообщения об успешном использовании ГМ-КСФ
или Г-КСФ для лечения нейтропении у больных с синдромом
Фелти.XIX. ЛефлюномидЛефлюномид является новым «базисным» противоревма¬
тическим препаратом, который был специально разработай для
лечения РА. Особенно он показан пациентам, не «отвечающим»
на лечение метотрексатом или плохо его переносящим.Обладает противовоспалительной и иммуномодулирующей
активностью. Лечение препаратом в дозе 10 мг в день и 25 мг
в день вызывает достоверное улучшение состояния.Поскольку монотерапия лефлюномидом по эффективности
и безопасности не уступает метотрексату, лефлюномид может
рассматриваться как препарат первого ряда для лечения РА.Лефлюномид может быть с успехом использован в комби¬
нации с метотрексатом у пациентов, у которых монотерапия
метотрексатом недостаточно эффективна. Однако у пациентов,
получающих комбинированную терапию метотрексатом и леф¬
люномидом, увеличение концентрации печеночных ферментов
наблюдается значительно чаще, чем на фоне монотерапии леф¬
люномидом. Необходимо иметь в виду, что, поскольку метабо¬
лизм лефлюномида зависит от печеночной энтероциркуляции,
этот препарат имеет очень длительный период полувыведения и
может задерживаться в организме более 2 лет. Для его элимина-212
Глава 2. Ревматоидный артритции рекомендуется использовать холестирамин. Противопоказа¬
ниями для использования лефлтономида являются заболевания
печени, иммунодефициты, применение рифампипина, вызываю¬
щего увеличение концентрации лефлюномида.Методы афереза. Это разделение крови на составные части
с последующим удалением одной из них или более. Плазмафе¬
рез — это извлечение плазмы с помощью афереза.Основными вариантами афереза, которые наряду с плазма-
ферезом используются в ревматологии, являются лимфоцита-
ферез (извлечение лимфоцитов), каскадная фильтрация плазмы,
иммуносорбция (перфузия плазмы с антителами через твердую
фазу, содержащую носитель, связывающий соответствующие
антитела), криоплазмосорбция.Механизмы действия плазмафереза связывают с улучшением
функциональной активности ретикулоэндотелиальной системы,
удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных медиаторов из
кровяного русла, что приводит к разгрузке клеток системы моно*
нуклеарньтх фагоцитов и способствует стимуляции эндогенного
фагоцитоза.Целесообразность использования методов экстракорпораль¬
ной детоксикации связывают с иммунокорригирующей, реокор-
ригирующей и детоксикационной направленностью операций.Показанием к назначению плазмафереза является систем¬
ность поражения (васкулит, гломерулонефрит, нолинейропатия),
высокая активность иммуновоспалительного процесса, быстро
прогрессирующее течение болезни, недостаточная эффектив¬
ность проводимой терапии.Было показано, что лимфоцитаферез обладает существенно
более высокой эффективностью, чем плазмаферез.Гемосорбция перфузия крови через гемосорбент — к на¬
стоящее время также применяется при активном РА в случаях
недостаточной эффективности противовоспалительной и имму-
нодепрессивной терапии, при стероидозависимости на фоне вы¬
соких ГК, стероидорезистентности и др.Операции плазмафереза и гемосорбции проводятся с интер¬
валами в 2-3 дня, на курс -- 3-4 операции.Экстракорпоральная фотохимиотерапия (фотоферез). Это
новый метод иммунотерапии, при котором лейкоциты перифе-213
Ревматические заболевание и практике врачар и ческой крови, сенсибилизированные 8-метоксипрозаленом,
подвергаются длинноволновому ультрафиолетовому облучению,
а затем возвращаются больному. Отмечается улучшение при ле¬
чении РА в конце 1-й педели лечения.Дренаж грудного лимфатического протока. Метод лечения,
заключающийся в удалении большого количества циркулиру¬
ющих лимфоцитов. В настоящее время почти не использует¬
ся в клинической практике, однако его эффективность при РА
рассматривается как важное подтверждение патогенетического
значения клеточных иммунных реакций в патогенезе этого за¬
болевания. Этот метод представляется потенциально эффектив¬
ным методом лечения РА. Однако его широкое использование
нецелесообразно из-за технической сложности процедуры и су¬
ществования более простых и эффективных методов.Общее рентгеновское облучение:1.	Вызывает длительную иммуносупрессию.2.	Эффективно подавляет развитие адъювантного и колла-
генового артритов.3.	Общее рентгеновское облучение используют для лечения
больных тяжелым РА и другими ревматическими заболе¬
ваниями.4.	В целом к 6-му месяцу V 80% больных отмечено достовер¬
ное клиническое улучшение — уменьшение числа отекших
и болезненных суставов и длительности утренней скован¬
ности, которое длилось до 1 года.5.	При исследовании синовиальной жидкости выявлено су¬
щественное снижение числа лейкоцитов, концентрации
иммуноглобулинов, в то время как титры РФ оставались
без изменений.Гипербарическая оксигенация крови. Этот метод лечения
применяется при РА с васкулитами. Па фоне гипербарической
оксигенации усиливается действие медикаментозных средств,
улучшается микроциркуляция. Метод можно применять при
любой степени активности РА. Курс лечения — 8-12 процедур в
режиме 1,5-1,8 атм. Установлен иммуномодулирующий эффект
гипербарической оксигенации.Препараты системной энзимотерапии. Перспективным
направлением терапии РА является использование препаратов214
Глаъа 2. Ревматоидный артритсистемной эпзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим и др.). Доказа¬
но, что гидролитические энзимы модулируют активность цито-
кинов, в частности ИЛ-1-(3, ФНО-а, ИЛ-в и ряда других, как за
счет влияния па функциональную активность мононуклсарпых
клеток, так и снижения экспрессии цитокиновых рецепторов на
«клетках-мишенях», поддерживая тем самым их физиологиче¬
ский «шединг». Кроме того, энзимы оказывают влияние и на
активность молекул адгезии различных классов (селсктипов, ин-
тегринов, иммуноглобулинов и др.), которым отводится важная
роль в патогенезе РЛ. В частности, доказано, что уровень адгези¬
онных молекул в сыворотке крови больных с РА коррелирует со
степенью иммуновоспалительной активности заболевания.Результаты собственных исследований свидетельствуют
о том, что у больных РА на фоне приема препаратов системной
энзимотерапии отмечалось более значимое уменьшение длитель¬
ности утренней скованности, снижение индексов Ritchie и Lee,
что способствует существенному улучшению качества жизни
обследуемых пациентов, Кроме того, наблюдалось более выра¬
женное снижение СОЭ, концентрации глобулиновых белковых
фракций и IgM. Немаловажным является и тот факт, что сни¬
жение воспалительной активности заболеваний наблюдалось
уже через 5-7 дней после начала приема препарата, что давало
возможность уменьшить дозу принимаемых НПВП и тем самым
снизить риск возникновения побочных эффектов терапии.Следует отметить, что на фоне приема вобэнзима, наряду
с положительной динамикой лабораторных показателей, отме¬
чался более быстрый регресс и системных проявлений заболе¬
ваний, в частности васкулита, периферической лимфаденопатии,
а также восстановление показателей периферической крови. Хо¬
роший терапевтический эффект наблюдался при резистентных
формах РА, в том числе отмечено стойкое подавление ревмато¬
идного синовита.Применение системной эпзимотерапии в комбинации с
«базисными» препаратами целесообразно у больных с высокой
активностью РА, особенно при быстро прогрессирующих вари¬
антах течения, у больных с множественными висцеральными
поражениями, при резистентных формах заболеваний, с целью
снижения дозы применяемых НІ1ВІІ, а также как метод выбора215
Рсішатическиї: заболевания в практике врачапри плохой переносимости или недостаточной эффективности
цитостатических средств. Кроме того, вобэнзим или флогэнзим
(в варианте монотерапии) можно назначать больным с РА, имею¬
щим противопоказания к иммуносупрессивной терапии в связи с
существующими изменениями периферической крови (тяжелый
анемический синдром, цитопснии различной степени выражен¬
ности и др.).При высокой активности РА показано назначение вобэнзима
в дозе 21-30 драже в сутки с постепенным снижением дозы до
поддерживающей (5 драже 3 раза в день). При длительной тера¬
пии предпочтительно применение флогэнзима по 6-9 таблеток
в сутки. Препараты следует принимать за 30-40 мин до еды, за¬
пивая 200-250 мл воды.Аппликации мазей. Применяются аппликации на суставы
мазей, содержащих НПВП (индометациновая, бутадионовая,
вольтареновая мазь или гель). Могут применяться также другие
болеутоляющие мази (финалгон и др.).Применение аппликаций димексида. На область пораженных
суставов 50% раствор диметилсульфоксида (ДМСО) (на дистил¬
лированной воде) изолированно или в сочетании с анальгином
(0,5 г), гепарином (5000 ЕД), эуфиллином (1 мл 24% раствора),
дипроспаном (1 мл), никотиновой кислотой (1 мл) ежедневно на
25-30 мин, 8-10 процедур на курс лечения.Локальная криотерапияЛокальная иглотерапияЛечение бишофитом. Механизм действия бишофита при РА:
наличие магния и большого количества других микроэлементов
обеспечивает противовоспалительное, рассасывающее и сосудо¬
расширяющее действие.Чрескожная электроанальгезияНемедикаментозное лечение. Очень важно проинформиро¬
вать пациента о его заболевании, так как эффективность лечения
и исход болезни во многом зависят от участия в лечении самого
больного.Объяснение сущности заболевания. Необходимо дать боль¬
ному сведения о возможных вариантах течения РА, делая ак¬
цент на том, что при надлежащем лечении в большинстве случаев
удается сохранить функциональные возможности. Надо объяс¬216
Глава 2. Ревматоидный артритнить хронический характер болезни с чередованием обострений
и ремиссий, чтобы подготовить больного к периодическим ухуд¬
шениям состояния. Пациент должен понимать системность за¬
болевания; он и его семья должны правильно оценивать утом¬
ляемость, слабость, похудание и другие симптомы, часто сопут¬
ствующие РЛ.Покой и физическая нагрузка. Рекомендуют ограничить на¬
грузку на пораженные суставы. Небольшие периоды постельного
режима облегчают состояние больных с выраженным полиартри¬
том, а регулярный сон снимает слабость и утомляемость. В пери¬
од ремиссии необходимо тренировать окружающие сустав мыш¬
цы. Для предупреждения контрактур желательны ежедневные
упражнения с движениями во всех суставах в полном объеме. Для
профилактики прогрессирования деформации суставов следует
изменить стереотип двигательной активности. Например, для
предотвращения ульнарной девиации кисть должна выполнять
не локтевое, а лучевое сгибание (открывать кран и поворачивать
ключ в замке следует не правой, а левой рукой и т.д.).Для профилактики сгибательных контрактур коленных и та¬
зобедренных суставов развития порочных установок позвоночни¬
ка больным рекомендуют спать на жесткой кушетке или кровати
со щитом и низкой подушкой. Не рекомендуется подкладывать
валики, подушки под коленные суставы (для облегчения болей),
ибо это усиливает формирование сгибательных контрактур ко¬
ленных и тазобедренных суставов. Лицам, профессиональная
деятельность которых связана с продолжительным сидением,
рекомендуется периодически вставать, прохаживаться, полнос¬
тью разгибая ноги в коленных суставах, подставлять под пятки
во время сидения низкую скамейку. Для профилактики огра¬
ничения движений в плечевых суставах больные в течение дня
должны несколько раз расслабляться, лежа на кушетке, разво¬
дить руки в стороны и поднимать их кверху. Эти упражнения
работающим больным лучше делать во время производственной
гимнастики.Физиотерапия. Физиотерапевт (специалист по лечебной
физкультуре, массажист, мануальный терапевт) помогает паци¬
енту укрепить определенные группы мышц, показать больному
упражнения, препятствующие образованию контрактур.217
Ревматические заболевания в практике врачаФизиотерапевтические методы лечения применяют при РА
как вспомогательные для воздействия на синовит:•	ультрафиолетовое облучение суставов;•	широко используют фонофорез гидрокортизона;•	электромагнитные поля ультра- и сверхвысоких частот;•	переменные магнитные поля высокой частоты. Тепловые
процедуры (аппликации парафина или озокерита);•	грязе- и бальнеолечение.Особенно перспективным считается лазерное облучение по¬
раженных суставов.Физиотерапия более эффективна при минимальной актив¬
ности болезни и в большинстве случае дополняет медикамен¬
тозное лечение.Лечебная физкультура. Используется на всех этапах реа¬
билитации.Задачи лечебной физкультуры:•	уменьшение болевого синдрома и отечности периартику-
лярных тканей, снижение мышечного напряжения, улуч¬
шение кровообращения в суставе и окружающих его тка¬
нях;•	борьба с гипотрофическими процессами в мышцах;•	улучшение подвижности пораженных суставов, профи¬
лактика дальнейшего нарушения их функции, приспосо¬
бление суставов к дозированной физической нагрузке;•	повышение общего тонуса организма, общей и физической
работоспособности;•	обучение новому двигательному стереотипу, препятству¬
ющему развитию патологических контрактур.Реализация этих задач обеспечивается комплексным исполь¬
зованием разнообразных методов и форм лечебной физкульту¬
ры: лечение положением, лечебная гимнастика на снарядах и без
снарядов, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированная
ходьба, трудотерапия, самостоятельные занятия, механотера¬
пия.Специалист по реабилитации обучает больного пользоваться
различными приспособлениями, облегчающими повседневную
жизнь, готовит больного к жизни и работе в новых для пего усло¬
виях.218
Глава 2. Ревматоидный артритВ процессе физической реабилитации обязательно соблюде¬
ние ряда методических принципов:•	индивидуализация методики и дозирования физических
упражнений;•	системность воздействия с обеспечением определенного
подбора упражнений и последовательности их примене¬
ния;•	регулярность и дробнос гь воздействия;•	длительность применения физических упражнений;•	нарастание объема и интенсивности упражнений в про¬
цессе реабилитации.При стихании активности РА большинству больных показан
массаж.Диета. Следует подчеркнуть важную роль диетического пи¬
тания в комплексной терапии больных РА. Известно, что разгру¬
зочно-диетическая терапия приводит к улучшению самочувствия
и снижению активности РА. Отмечено положительное влияние
молочно-растительной, вегетарианской диеты и диеты с низкой
энергетической ценностью на течение заболевания. При этом
происходит не только улучшение клинической симптоматики,
по и снижение показателей иммуновоспалительной активности
заболевания.Тактика лечения. Предсказать характер течения болезни
на ее ранних стадиях довольно сложно, поэтому для подавления
симптоматики вначале обычно используют только Н11ВП. Ино¬
гда, когда заболевание протекает в легкой форме, этим можно
и ограничиться.Однако в большинстве случаев через какое-то время после
начала заболевания все же приходится прибегать к базисной те¬
рапии и лечению низкими дозами глюкокортикоидов внутрь.
При быстром прогрессировании болезни такое лечение может
потребоваться довольно скоро, часто в первые три месяца после
постановки диагноза.Рассмотрим тактику лечения больных РА с различной степе¬
нью активности заболевания, основанную на вышеизложенных
принципах терапии заболевания (схема 7, табл. 23).При лечении больных РА с минимальной и средней степе¬
нью активности иммуновоспалителъного процесса используют219
Ревматические заболевания в практике врачаСхема 7. Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритомНПВП в среднетерапевтичсских дозировках, при этом предпо¬
чтение отдастся препаратам, обладающим минимальными по¬
бочными зффектами (мовалис, целебрекс., нимесулид, артротек,
сулиндак и др.). Часто назначается местная терапия с использо¬
ванием НПВП в виде кремов, гелей, паст и мазей.Из средств базисной терапии этой группе больных назнача¬
ют препараты аминохинолинового ряда (делагил 0,25 г/сут или
плаквенил 0,2 г/сут) или сульфасалазип (салазопиридазин) по2	г/сут длительно.При медленно прогрессирующем течении РА потребность
в «базисных» препаратах может не возникать годами.220
Тактика лечения ревматоидного артрита в зависимости от степени активностисл«3ггаvBш§ео« «
я ЛCS. л<кЯ	'2'м	Яa	CUо-	сV	'С*	£А	а5	£!	s.яі	сь	S5	&а,к	sС	ия	оа	яр?	соU	XЯ ^я3 “К О1= асн	—%^	2 нО	35Я	5 ••В	Я™	яs	■§■ S§А	та2 п я
Д О я
и С я1^_1 WЙ ИI. оо чсо ULO ^ч]
СМг'-'Г 3*s	S*Е	^rt	Sп	аV	а ся? я Iсе^ -й	у.QJ ^	<ЪЯ pq	Я—i і—1	=РЯ	сэ=	гап	ся	хпV
ft
, оVC -в-
с о£ о5еS &ъ Sft sС5	«Ї	0) ОЕ	ЗеЛ	_. ». кУ 2
Яи о
я ОCL, ftн я
яя *CXCQ qj
Ои о - ^ а;
ja С Я о rt fc<V щS адrt 5
Ss Кя	35	2'tr	<Ъо	t4г^> о^	са*	“ГС	ГГ« ЯР- ~m 71 со3 S
. — юЯ CN
К■-> О
го ^2 Са05X3яЛsь £о ^а. ^* ІЗ
і-, ^
Я £чСО ГІ2 ^я 5
ti **'•
я Uо,О£ г>£ о*- я•п Я
И rtІ Кp^g 55 ° оа —К кЕ р И
о®9>■ г вeg* Я 3язS С-го -
>:
5 32
С ЮУ Ко .	_Л г	нс S	иСи	п>Яог\XОа ^н >ну я0 вк £as ЯЯ Й
н 3н «>- оV я
2 =1
— &
а.3- Ё
е ~ §Ин (Э. <и у-у.и иI- И
- Я Ща К «± гТ^3 § ^ясі?5: “*5 CQb' &■« О Я«^ •©■ aн
а. сао)«і йЯ ;.SiР С яPQU о>SV к
ІГ ^
Л FЙ иs з\С	2*	>.л	ай	яя с
ft ft
і =
я . <S Ь ft-§ ft і
я « яа* а
с■tfCLосО
Ревматические заболевания в практико прачаПоказанием к началу базисной терапии служат появление
рентгенологических признаков деструкции кости и хряща или
более субъективные признаки, например длительно сохраняю¬
щаяся боль, припухлость суставов или нарушение их функции.
Решение о необходимости базисной терапии или лечения глю-
кокортикоидами требует от врача большого клинического опы¬
та и навыков в оценке выраженности воспаления и нарушения
функции суставов. Важно выяснить, как больной переносит боль
и каковы его надежды па успех лечения. В принятии решения
должен участвовать сам больной, однако перед этим ему объяс¬
няют суть заболевания и рассказывают об основном и побочных
действиях всех препаратов, используемых в лечении ревматоид¬
ного артрита.В этом случае показано назначение солей золота (тауредон,
кризанол), D-пепицилламина или цитостатических препаратов
(метотрексата, азатиоприпа, циклофосфана и др.), причем тера¬
пия начинается только в условиях стационара.Хороший эффект получен при сочетании «базисных» средств
с препаратами системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим),
которые наряду с противовоспалительными обладают и базис¬
ными свойствами.В комплексную терапию включают также различные физио¬
терапевтические процедуры: лазеро- и магниготерапия на область
пораженных суставов, фонофорез гидрокортизона и анальгина,
ипдуктотермия на область суставов, парафиновые и озокерито-
вые аппликации, назначаемые при снижении активности про¬
цесса, массаж и лечебная физкультура.Если базисная терапия привела к улучшению, ее продол¬
жают, тщательно следя за появлением побочных эффектов. Все
средства базисной терапии подавляют активность ревматоид¬
ного артрита, поэтому их нужно применять длительно. Даже
при успешном лечении могут сохраняться симптомы моно- или
олигоартрита, что требует внутрисуставного введения глюко-
кортикоидов. В ряде случаев для подавления симптоматики до¬
полнительно назначают НІІВІ1.Наиболее эффективный метод лечения ревматоидного ва¬
скулита - иптерми пирующая пульс-терапия циклофосфамидом
и преднизолоном. Назначение монотерапии высокими дозами222
Глава 2. Ревматоидный артритглюкокортикоидов не показано из-за высокой частоты обостре¬
ний васкулита и развития побочных эффектов. Возможная схема
лечения ревматоидного васкулита представлена ниже.Внутривенно каждые 2 нед. б течение 6 нед., с последующим
увеличением интервала между введениями до 3 нед. в течение9-12 мес.: циклофосфамид в/в 10-15 мг/кг + метилпреднизолои
в/в 1 г.Иногда на короткий период времени используют хлорам-
буцил, но длительное лечение им не рекомендуется из-за риска
развития злокачественных новообразований. Назначение мето¬
трексата менее эффективно, чем других иммуподепресеантов.
Кроме того, этот препарат может провоцировать развитие рев¬
матоидных узелков и даже васкулита.Агрессивная терапия позволяет довольно быстро (в тече¬
ние 3-6 мес.) достичь ремиссии ревматоидного васкулита. Для
се поддержания используют азатиоприн. ТТри обострении вос¬
палительных изменений в сосудах целесообразно проведение
короткого курса терапии пиклофосфамидом. В качестве вспо¬
могательного метода лечения применяется длительный прием
дипиридамола, который положительно влияет па деформируе¬
мость эритроцитов при РА.При наличии криоглобулипемии и тяжелых проявлений ва¬
скулита целесообразно проведение плазмафереза.Лечение больных РА с высокой степенью активности имму-
новоспалительного процесса включает применение НПВП в бо¬
лее высоких дозах, а при их недостаточной эффективности назна¬
чают средние и высокие дозы ГК (преднизолон 40 -60 мг/сут, при
псевдосептической форме РА доза препарата составляет 1 мг/кг
массы тела), используется также пульс-терапия циклофосфаном
и метилпредпизолоном.Для более быстрого купирования воспалительных явлений
при высокой степени активности РА применяют сочетанное вве¬
дение гепарина (20 ООО ЕД/сут подкожно под контролем времени
свертывания крови) pi гемодеза (400 мл внутривенно капельно
ежедневно или через день, 5-7 процедур па курс).Из средств базисной терапии используют препараты золота
и D-пеницилламин (только при суставной форме РА), а также
цитостатичсские препараты (метотрексат, циклофосфан, хлор-223
Ревматические заболевания в практике врачабутин), обладающие высоким терапевтическим индексом. Их
назначают, как правило, в стационарных условиях, а затем при¬
нимают длительное время (многие месяцы и годы) под контро¬
лем показателей периферической крови.Для подавления активности ревматоидного сиповита исполь¬
зуют внутрисуставное введение глюкокортикоидов, при этом
предпочтительным является использование депо-препаратов,
наиболее эффективным из которых является дипроснан. При
упорных артритах крупных суставов (коленных, плечевых) более
стойкий эффект дает сочетанное введение дипроспана (0,5-1 мл)
и циклофосфана (50-1,0 мг).Недавно был предложен альтернативный подход к лечению
ревматоидного артрита, основанный на одновременном исполь¬
зовании нескольких лекарственных средств уже на ранних ста¬
диях болезни с последующим переходом на поддерживающее
лечение одним из этих препаратов или их комбинацией. Однако
эффективность такого лечения пока не доказана.Ортопедохирургическое лечение РА. Этот метод лечения
РА может оказаться эффективным как на ранних, так и на более
поздних стадиях болезни. Синовэктомия способна уменьшить
выраженность воспалительных изменений в суставе, не подда¬
ющихся медикаментозной терапии. Артропластика на поздних
этапах РА снимает боль и частично восстанавливает функцию
разрушенного сустава.Ортопедохирургические методы лечения условно разделяют
на консервативные и оперативные. Нередко одному и тому же
больному показаны и консервативная, и оперативная ортопедия.Консервативная ортопедия РА. Это достижение постав¬
ленных задач путем бескровных методов. В начальном периоде
больной должен быть обучен принципам ортопедической про¬
филактики, чтобы не допускать или уменьшать развитие и про¬
грессирование деформаций суставов. Для лечения суставных де¬
формаций используют прерывистую иммобилизацию суставов
с помощью шин, лонгет, изготовляемых из гипса, полимерных
материалов, термопластиков.В качестве ортопедического пособия применяют ортезьт —
особые приспособления из термопластика, надеваемые на время
сна и удерживающие сустав в правильном положении.224
Глава 2. Ревматоидный артритПораженный сустав, например лучезапястный, устанавлива¬
ют в нейтральном положении и накладывают на него гипсовую
лонгету. Последнюю снимают в течение дня на несколько часов
(для самообслуживания и приема пищи). На период отдыха, сна
кисть и лучезапястный сустав фиксируют съемной гипсовой лон-
гстой. Длительность лечения зависит от степени выраженности
артрита, степени контрактуры. Иногда контрактуру устраняют в
несколько приемов, делая этапные гипсовые лонгеты под разны¬
ми углами сгибания или разгибания, доводя их до нейтральной
позиции. В целом обучение длится от нескольких месяцев до
1-2 лет,Для лечения сгибательных контрактур коленных суставов
используют метод прерывистого вытяжения с помощью груза в
1-2 кг, накладываемого на пятку в положении больного на жи¬
воте. Время вытяжения грузом — 10-15 мин. Такая процедура
проводится 4-5 раз в день в течение недели. После уменьшения
сгибательной контрактуры на 10-15°, наступающего под влия¬
нием лечения прерывистым вытяжением, накладывают глубо¬
кую заднюю гипсовую лонгету на 5 сут (постоянно). Затем гип¬
совую лонгету снимают и вновь проводят лечение прерывистым
вытяжением. Этапы лечения с использованием груза и задних
гипсовых лонгет с уменьшающимися углами разгибания повто¬
ряют 5-7 раз. Таким методом удастся разработать сгибательные
контрактуры коленных суставов под 70-80° сгибания (даже при
выраженном артрите).Хирургическая ортопедия. Является основным звеном
комплексной терапии РА и должна способствовать сохранению,
восстановлению или улучшению функций наиболее важных су¬
ставов опорно-двигательного аппарата. При выработке показа¬
ний к различным видам оперативных вмешательств учитывается
степень разрушения пораженного сустава или группы суставов,
образующих орган (кисть, стопа и др.), во взаимосвязи с адапта¬
ционными возможностями, возникшими в процессе формирова¬
ния деформации суставов.В зависимости от стадии заболевания и особенно от стадии
местного процесса в пораженном суставе хирургия РА условно
подразделяется на раннюю (профилактическую) и восстанови¬
тельно-реконструктивную.225
Ревматические заболевания d практике прачаРанняя хирургия РА. Включает оперативные вмешательства
типа синовэктомии. теносиновэктомии (иссечение патологиче¬
ски измененной синовиальной оболочки сустава или сухожиль¬
ного влагалища). В результате оперативного лечения у многих
больных стойко купируется воспаление в суставе (сухожилии)
с сохранением его функции и происходит регенерация относи¬
тельно нормальной синовиальной оболочки.Показанием к ранней синовэктомии таких функционально
важных суставов, как коленный, пястно-фаланговый, межфалан-
говый пальцев кисти, считается упорный воспалительный про¬
цесс в I стадии артрита (когда рентгенологически в процесс не
вовлечена или вовлечена в минимальной степени костно-хряше-
вая часть сустава), не поддающийся консервативному лечению
на протяжении 6 мес. непрерывного интенсивного лечения.Наиболее эффективна по отдаленным результатам ранняя
синовэкгомия коленных и локтевых суставов.Следует отметить особенности лечения при поражении лок¬
тевого, тазобедренного и плечевого суставов. Раннюю стадию
артрита локтевого сустава большинство ревматологов-ортопедов
предпочитают лечить внутрисуставными инъекциями стерои¬
дов.Альтернативой к ранней хирургии локтевого сустава может
служить синовиортез с помощью радиоактивных изотопов — зо¬
лота, иттрия, эрбия (последние более эффективны). Эффект по¬
сле синовиортсза длится до 2 лет, после него процедуру можно
повторить.Однако, учитывая то обстоятельство, что не всегда возможно
проведение физической синовэктомии (нужны соответствующие
санитарно-защитные условия), следует прибегать к ранней синов¬
эктомии локтевого сустава, если воспалительный процесс при
артрите отличается упорством и резистентностью к любым ви¬
дам консервативной терапии на протяжении 6 мес. непрерывного
лечения. В сроки от 6 мес. до 6 лет хорошие результаты раннего
оперативного лечения наблюдаются у 80% пациентов.Синовэктомию тазобедренного сустава производят крайне
редко из-за большой операционной травмы. Необходимо пом¬
нить, что при синовэктомии возможны вывихи головки бед¬
ренной кости, а также повреждение круглой связки ее головки226
Глаоа2. Ревматоидный артрити сосудистого пучка, что нередко ведет к асептическому некрозу
головки.Синовэктомию плечевого сустава производят также относи¬
тельно редко из-за трудности операционного доступа, тяжести
операционной травмы.Реконструктивио-восстановительные операции. 1 Ірименя-
ют в более поздних стадиях болезни, в том числе при наличии
стойких суставных деформаций, снижающих функции опорно-
дви гательного аппарата.В эту группу оперативных вмешательств входит расширен¬
ная сииовкапсулэктомия (дебридемент — по терминологии за¬
рубежных ревматологов-ортопедов), когда наряду с иссечением
пораженной синовиальной оболочки удаляются измененные
участки хряща, остеофиты, паннус, грануляционная ткань, из¬
мененные мениски (в коленном суставе).Показанием к данной операции является упорный воспали¬
тельный процесс функционально важного сустава (коленный,
локтевой, лучезапястный, пястно-фаланговый) с выраженным
болевым синдромом, зависящим не только от воспалительного
процесса, но и от механических причин, связанных с деструк-
тивно-репаративиыми явлениями во II и особенно в III стадиях
РА. Хорошие результаты после этой операции отмечены в 60-
70% случаев в сроки до 5 лет. В более длительные сроки после
операции положительные результаты наблюдаются у 30-40%
больных.Последнее стало причиной того, что многие ревматологи-
ортопеды отказались от этой операции и вместо нес используют
другие методы, в частности следующие.Артропластика, либо эндопротезирование — полная замена
разрушенного пораженного сустава искусственным, изготовлен¬
ным из инертных для организма материалов.При сгибательных контрактурах используют корригирующие
операции типа капсулотомий, остеотомий. Иногда предпочти¬
тельнее производить костно-пластическую корригирующую опе¬
рацию, например падмыщелковую остеотомию бедра.Артродез, т.е. полное закрытие сустава, в физиологически
выгодной позиции приводит к полному и постоянному купиро¬
ванию артрита в оперированном суставе, но при этом утрачи¬227
Ревматические заболевания в практике врачавается двигательная функция сустава. Операция показана при
выраженной деструкции сустава, но при условии удовлетвори¬
тельной функции смежных суставов, что в целом может обеспе¬
чить стабилизацию разрушенного сустава и улучшить функцию
органа-кисти, конечности.Эндопротезирование — создание нового сустава на основе
разрушенного с использованием биологических или аллопла-
стических прокладок с целью предотвращения анкилозирования.
Данная операция чаще выполняется при поражениях локтевого
сустава в III стадии заболевания при резком нарушении функ¬
ции сустава и руки в целом.Артропластика достаточно широко используется в восстано¬
вительном лечении функционально важных суставов — локтево¬
го, пястно-фалангового, плюснефалангового (I пальца), плечево¬
го суставов. Показанием к артропластике служат ограничения
подвижности в порочной позиции, например невозможность са¬
мообслуживания (еда, туалет лица) при гугоподвижности лок¬
тевого сустава в позиции разгибания.Показанием к эндопротезировапию тазобедренного сустава
является асептический некроз головки бедренной кости, ревма¬
тоидный коксартрит (III или IV рентгенологическая стадия) с
выраженным болевым синдромом и резко сниженной опорной
и двигательной функцией конечности. Эндопротезирование ко¬
ленных суставов выполняется по тем же показаниям, но осущест¬
вляется значительно реже.В настоящее время значительное распространение получили
методы эндопротезирования при лечении деструктивных артри¬
тов коленного, тазобедренного, плечевого, пястно-фалангового и
голеностопного суставов (искусственные суставы). В меньшей
степени это практикуется при поражении локтевого сустава.Хирургическое лечение особенно благоприятно в условиях
минимальной и средней активности заболевания, в связи с чем
большое значение имеет проведение параллельной адекватной
антиревматической терапии. Важным является вопрос о возмож¬
ности оперативного лечения на фоне применения глюкокортико-
идов. Использование небольших доз стероидных гормонов для
подавления активности заболевания не является препятствием
к оперативным вмешательствам.228
Глаиа 2. Ревматоидный артритОднако гиперкортицизм рассматривается ревматологами-
ортопедами как относительное противопоказание к некоторым
оперативным вмешательствам в связи с выраженным остеоиоро-
зом и гипотрофией надпочечников. Противопоказания к любому
хирургическому вмешательству на суставах у больных РА: вы¬
раженные висцеропатии, особенно амилоидоз почек, непрерывно
рецидивирующее течение заболевания с высокой активностью,
тяжелые сопутствующие болезни, при которых операционная
травма может явиться фактором риска, наличие очагов гнойной
инфекции.ПрогнозВ зависимости от темпов прогрессирования 50% больных те¬
ряют трудоспособность в течение 3 лет и более. В большинстве
случаев прогноз для жизни благоприятный, хотя при наличии
висцеритов прогноз заметно ухудшается. Смерть больных РА на¬
ступает от интеркуррентной инфекции, васкулитов, амилоидоза,
поражения сердечно-сосудистой системы.
Глава ЗОСТЕОАРТРОЗОстеоартроз — хроническое прогрессирующее дегенеративно-
дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся
дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями
субхондралъной кости и развитием краевых остеофитов, а также
явным или скрыто протекающим синовитом. Поэтому сейчас
считают, что О Л ошибочно называть только дегенеративным за¬
болеванием.В отечественной литературе термин «остеоартрит», подчер¬
кивающий выраженную роль воспалительного компонента в раз¬
витии и прогрессировании заболевания, постепенно вытесняет
распространенные термины «остеоартроз» и «деформирующий
остсоартроз». что связано с частым обнаружением сопутствую¬
щих признаков воспаления и костных эрозий. Одиако пока ис¬
пользуется термин «остсоартроз».ЭпидемиологияЖенщины болеют О А почти в 2 раза чаще мужчин. До 55 лет
частота поражения тех или иных суставов не зависит от пола.
В более старшем возрасте тазобедренный сустав чаще пора¬
жается у мужчин, а коленный сустав, межфаланговые суставы
и запястно-пястный сустав большого пальца — у женщин.230
Глава 3. ОстеоартрозРентгенографические признаки О А выявляют у 2% женщин
моложе 15 лет, у 30% женщин от 45 до 64 лет и у 68% женщин
старше 65 лет.Распространенность остеоартроза и локализация поражения
зависят от расовой принадлежности. В Гонконге заболеваемость
остеоартрозом тазобедренного сустава у белых выше, чем у ки¬
тайцев; в США индейцы болеют остеоартрозом чаще, чем белые.
В ЮАР негры значительно реже, чем белые, страдают остеоар¬
трозом межфаланговых суставов и еще реже — остеоартрозом
тазобедренного сустава. Неизвестно, являются ли эти различия
генетическими или обусловлены разной бытовой или профессио¬
нальной нагрузкой па суставы.Рядом исследователей показано, что частота ОА в семьях
больных в 2 раза выше, чем в общей популяции, причем риск
развития ОА у лиц с врожденными дефектами опорпо-двигатель¬
ного аппарата повышается в 7,7 раза.ЭтиологияТаким образом, остсоартроз считается мулыифакторным заболе¬
ванием. Возникновение заболевания и выраженность суставных
поражений определяют многие факторы, среди которых мож¬
но выделить два основных — чрезмерную механическую и эмо¬
циональную перегрузку хряща и снижение его резистентности
к обычной физиологической нагрузке.Микротравматизация. Другие важные факторы риска остео¬
артроза — травма и часто повторяющиеся стереотипные движе¬
ния. Повреждение хряща возможно не только в момент травмы,
но и позже, при движениях в травмированном суставе.У спортсменов и представителей некоторых профессий мо¬
жет развиваться остеоартроз необычной локализации. Так, у ар¬
тистов балета часто поражаются голеностопные суставы, у бейс¬
болистов локтевые, а у профессиональных боксеров — пястно-
фаланговые.Микротравматизация суставной поверхности хряща (осо¬
бенно хроническая) уменьшает способность хрящевой ткани
противостоять механическим нагрузкам, что приводит к се де¬
генерации.231
Ревматические заболевания r практике врачаПриобретенные заболевания костей и суставов, операции
на суставах (менискэктомия).Возрастные особенности. С возрастом происходит:1.	Снижение агрегации иротсогликанов. Хрящ прекрасный
амортизатор, но его толщина обычно составляет 1-2 мм, а это
слитком мало для защиты сустава. Количество и функцио¬
нальные возможности хондроцитов практически не зависят от
возраста, но при этом увеличиваются дефекты агрегации про-
теогликанов, что существенно снижает амортизационные харак¬
теристики хряща. Дополнительными амортизаторами служат
субхондральная кость и околосуставные мышцы.2.	Дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин.3.	Разрыхление коллагена типа II. Повторяющаяся механи¬
ческая травматизация хряща приводит к разволокпению колла-
генового каркаса, а наличие дефектов коллагена типа IX (обе¬
спечение перекрестной сшивки) способствует разрыхлению по¬
строенной из коллагена II сердцевины коллагеновых волокон
и снижению резистентности хряща.Генетические факторыЭрозивный остеоартроз. Развитие эрозивного остеоартроза,
например дистальных и проксимальных межфаланговых суста¬
вов, в значительной степени опосредовано генетически. Подоб¬
ный вариант остеоартроза в 10 раз чаще встречается у женщин,
что объясняется аутосомпо-доминантным наследованием при¬
знака у женщин и рецессивным у мужчин.Дефекты гена коллагена II типа. Недавно обнаруженные
дефекты гена коллагена II типа приводя)' к его дегенерации.
В этом плане известно более десятка ситуаций, например синд¬
ром Стиклера — комплекс наследственных аномалий суставов
и глаз, нолиартикулярный остеоартрит молодого возраста и др.Воспаление. Выявление иммуноглобулинов и комплемента,
фиксирующихся на поверхности суставного хряща, свидетель¬
ствует о способности антигенных компонентов разрушенного
хряща вызывать воспалительную реакцию. Об этом будет ска¬
зано ниже.Ожирение — фактор риска остеоартроза коленных суставов и
суставов кисти. Для лиц, входящих в верхние 20 процентилей по
индексу массы тела, риск ос.теоартроза коленных суставов на про-232
Глава 3. Остеоартрозтлжснии 36 лет повышен в 1,5 раза у мужчин и в 2,1 раза у жен¬
щин, а тяжелого остеоартроза коленных суставов — в 1,9 раза
у мужчин и в 3,2 раза у женщин. Это может указывать на особую
роль ожирения в развитии тяжелых случаев остсоартроза. При
ожирении снижение массы тела всего на 5 кг вдвое уменьшает
риск клинически выраженного остеоартроза коленных суставов.Невропатии. Так как тонус близлежащих мышц во многом
поддерживает функции сустава, нарушение проприоцентивной
импульсации приводит к снижению мышечного тонуса, увели¬
чению нагрузки на сустав и остеоартрозу.Болезни «накопления». Это, например, гемохроматоз, охро-
иоу, болезнь Уилсона — наследственная дегенерация чечевице¬
образного ядра мозга и цирроз печени и др. Болезни «накопле¬
ния» вызывают отложение различных веществ в матриксе хряща,
что может привести к прямому повреждению хондроцитов и на¬
рушению амортизационной способности хряща.Заболевания, при которых повышается жесткость хряща или
субхондратьной кости, предрасполагают к остеоартрозу. Так, при
алкаитонурии, когда в хряще накапливаются окисленные по¬
лимеры гомогентизиновой кислоты (охроноз), или при остеоар¬
трозе, когда губчатое вещество кости замешается компактным,
к 40 годам обычно развивается тяжелый генерализованный остео¬
артроз. При экспериментальном уплотнении субхондральной ко¬
сти устойчивость хряща к нагрузкам резко снижается. Напротив,
снижение жесткости кости при остеопорозе может препятство¬
вать развитию остеоартроза.Факторы риска деформирующего остеоартроза:•	возраст;•	женский пол;•	расовая принадлежность;•	наследственность;•	травма сустава*;•	привычная перегрузка (например, профессиональная)*;•	ожирение*;•	врожденная патология;•	предшествующий артрит;•	эндокринные и метаболические нарушения.•	Устранимые факторы (Hochherg М. //J. Rheum. — 1991. — 18. — P. 1438.233
Ревматические заболевания в практики врачаПатогенезМатрикс суставного хряща в основном состоит из двух видов
макромолекул: гликопротеидов, которые обеспечивают устой¬
чивость к сжатию, и коллагена, обеспечивающего устойчивость
к растяжению и сдвигу (схема 8).Молекулы коллагена
различных типовПротеогликаны
(аггрекан 90%)Регуляция обмена хрящевой ткани —
синтеза и деградации компонентов
хрящевого матрикса-	Синтез протеогликанов и коллагена-	Синтез веществ, разрушающих
протеогликаны и коллагенФункции
Обеспечение адаптационных
свойств хряща к нагрузкеСхема 8. Остеоартроз — строение и функции хрящевой тканиВ норме обновление хряща происходит через каскад реакций
разложения. 11о мнению многих авторов, этот каскад запускает
ИЛ-1 цитокин, вырабатываемый макрофагами (включая сино-
виоциты типа А) и хондроцитами.1.	ИЛ-1 не только стимулирует распад хряща, в более низ¬
ких концентрациях он тормозит регенерацию матрикса, пода¬
вляя синтез гликопротеидов в хопдроцитах.Полипентидные медиаторы, например ИФ-1 и трансформи¬
рующий фактор роста [3, участвуют в регуляции метаболизма
матрикса нормального хряща и, возможно, в регенерации ма¬
трикса при остеоаргрозе, стимулируя биосинтез гликонротеи-
дов и тормозя их разложение, а также снижая чувствительность
хондроцитов к ИЛ-1. В норме метаболизм хондроцитов опреде¬
ляется пе только действием цитокинов и других медиаторов, но
и механической нагрузкой на хрящ. Статические и длительные234
Глава 3. Остеоартрозциклические нагрузки угнетают синтез гликонротсидов и белка,
а относительно кратковременные нагрузки могут стимулировать
биосинтез матрикса.2.	Хрящ выполняет 2 основные функции:1)	во-первых, он имеет чрезвычайно гладкую поверхность
и обеспечивает скольжение суставных поверхностей при
движениях. Коэффициент трения двух хрящевых поверх¬
ностей, смазанных синовиальной жидкостью, даже при
физиологической нагрузке в 15 раз ниже, чем для двух
кубиков льда;2)	во-вторых, хрящ обеспечивает равномерное распределение
нагрузки по суставным поверхностям и предохраняет их
от разрушения. О А может развиваться в двух ситуациях;
при изменении свойств кости и хряща или при чрезмер¬
ной нагрузке на неизмененный сустав.Характерным признаком деструкции хряща при ОД является
потеря матриксом гликозаминогликанов (рис. 1) (ГАГ) — хонд-ОСТЕОАРТРОЗКисты и склероз
субхондральной костиФибрилляция
хряща остеофитовГипертрофиясиновиальнойоболочкиПовреждение
костной тканиРис. 1. Изменения в суставе при остеоартрозе235
Ревматические заболевания в практике врачароитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты — по¬
верхностной, промежуточной и глубокой зонами. Кроме того,
отмечается уменьшение молекулы ПГ, которая становится спо¬
собной к выходу из матрикса хряща.11о мнению большинства исследователей, развитие осгео-
артроза начинается с изменений суставного хряша (схема 9).
Одно из наиболее ранних и, скорее всего, необратимых изме¬
нений матрикса — это нарушение ориентации и размеров кол-
лагеновых волокон и нарушение связи между коллагеновыми
волокнами, приводящее к разрушению коллагеновой сети.Остеоартроз	і	Основу остеоартроза составляет поражение
хрящевой ткани, возникающее в результате нарушения
регуляции нормального обмена
в сторону преобладания процессов деградации
(катаболических) над процессами синтеза (анаболическими)Схема 9. Развитие остеоартрозаХотя определенное значение может иметь «износ» хряща,
исследования показывают, что основная роль в разрушении ма¬
трикса хряща принадлежит лизосомным ферментам, плазмину
и матриксным металлопротеиназам, независимо от того, какие
факторы стимулировали их синтез и секрецию.Таким образом, основной предполагаемой причиной развития
ОА является несоответствие между механической нагрузкой,
падающей на суставную поверхность хряща, и его возможно¬
стями выдерживать эту нагрузку, в результате чего развивается
дегенерация и деструкция хряща,Основу ОА составляет поражение хрящевой ткани, возни¬
кающее в результате нарушения регуляции нормального обмена
хрящевой ткани в сторону преобладания процессов деградации
(катаболических) над процессами синтеза (анаболическими),
в частности — нарушение трансформирующего и инсулинопо-
добного фактора роста 1, которые являются анаболическими
медиаторами (схема 10).236
Глава 3. ОстсоартрозТаким образом, вышеупомянутые причины вызывают по¬
вреждение хондроцитов, высвобождение нейтральных протеаз
(металлопротеиназ) — эластазы и коллагеназы — и деградацию
матрикса хряща.При повреждении хондроцитов наблюдается выработка ими
несвойственных нормальной хрящевой ткани коллагена и ПГ
(короткий коллаген, не образующий фибрилл, и низкомоле¬
кулярные мелкие ПГ), не способных формировать агрегаты с
гиалуроновой кислотой, что приводит к потере биохимических
свойств матрикса хряща.Потеря протеогликанов и коллагенаIИстончение хряща, его разволокнение,
образование трещин, изъязвленийIРазвитие остеосклероза в подлежащей
костной ткани (уплотнение кости),
образование остеофитовIСиновиальная оболочка суставов — развитие
воспаления (выпот в полость сустава)IУтолщение капсулы сустава, воспаление
сухожильных сумок, спастическое
сокращение мышцСхема 10. Патогенез артрозаОпределенную роль в патогенезе О А имеет воспаление. При¬
чина воспаления при ОА остается неясной: роль макромолекул-
детритов хряща и кальцийсодержащих кристаллов является
спорной. Механизмом, посредством которого воспаление может
участвовать в деградации хряща, является выработка провос-
палительных цитокинов (интерлейкинов ИЛ-1-p, ИЛ-6, фак¬
тора некроза опухоли — ФНО-а, гиперэкскреция ЦОГ-2 и др.).
которые в свою очередь реализуют высвобождение поврежда¬
ющих коллаген и ПГ ферментов — коллагеназ, стромелизина,
а также простагландинов и активаторов плазминогена. Это тра¬
ст важную роль в моделировании воспаления и восприятии боли.237
Ревматические заболевания в практике врачаНекоторые продукты воспаления, такие как брадикинин и ги¬
стамин, способны сами стимулировать первичные афферентные
нервные волокна, в то время как простагландины, лейкотриены
и ИЛ-1-p, ИЛ-6 могут повышать чувствительность этих волокон
к различным экзогенным раздражителям.Однажды начавшееся высвобождение биологически актив¬
ных веществ способствует поддержанию воспаления в тканях
сустава при О А, в результате происходит последующее повреж¬
дение синовиальной оболочки сустава с развитием реактивного
синовита и повышением продукции провоспалительных цито¬
кинов. Освобождающиеся ПГ, продукты распада хондроцитов и
коллагена, являясь антигенами, могут индуцировать образование
аутоантител с формированием локального воспалительного про¬
цесса.Кроме того, отмечается гиперэкспрессия индуцированной
формы сиитетазы оксида азота, регулирующей образование ок¬
сида азота, который оказывает токсическое действие на хрящ.Иммунологические аспекты патогенеза'.1)	исходя из вышесказанного, в последнее время обсуждает¬
ся роль иммунологических механизмов в развитии деге¬
неративных процессов ігри ОА;2)	компоненты хряща обладают антигенными свойствами
и могут служить источником развития аутоиммунных ре¬
акций;3)	обнаружение иммунных комплексов в артрозпом хряще,
циркулирующих антител к протеогликанам хряща уже на
ранней стадии О А свидетельствует о значении иммунных
реакций к этим компонентам в патогенезе О А;4)	степень деструкции хряща влияет на выраженность им¬
мунного ответа к протеогликанам;5)	антитела к ГАГ, по-видимому, являются не только сви¬
детелями повреждения околосуставных тканей и хряща,
но и принимают непосредственное участие в процессе
при О А. Кроме того, ПГ (измененные, мелкие) способны
поглощать воду, но пе способны прочно ее удерживать.
Избыточная вода поглощается коллагеном, он набухает,
происходит его разволокнение, что ведет к снижению ре¬
зистентности хряща (схема 11).238
Глава 3. ОсгеоартрозСхема 11. Патогенез остеоартрозаВосстановительные процессы. Повреждение хряща дает тол¬
чок к пролиферации хондроцитов и увеличению синтеза про-
теогликанов.•	Тканевые ингибиторы металлопротеиназ и антиактиватор
плазминогена 1 могут временно стабилизировать состо-239
Ревматические заболевания в практике врачаянис хряща; ИФ-1, трансформирующий фактор роста 3
и основной фактор роста фибробластов способствуют
регенератній хряща или, по крайней мерс, замедляют его
разрушение. Однако уровень тканевых ингибиторов ме¬
таллопротеиназ обычно повышается в меньшей степени,
чем уровень самих металлопротеиназ.•	Хопдроциты при остеоартрозе активно пролиферируют и
вырабатывают повышенные количества нуклеиновых кис¬
лот, гликонротеидов, коллагена и других белков (поэтому
называть остеоартроз дегенеративным заболеванием не¬
верно).•	Высокая активность хондроцитов может приводить к по¬
вышению концентрации гликонротеидов и утолщению
хряща и годами поддерживать хрящ в функциональном
состоянии («компенсированный» остеоартроз). Однако
регенерировавшая ткань часто не так устойчива к нагруз¬
кам, как нормальный гиалиновый хрящ. В итоге, по край¬
ней мере в некоторых случаях, скорость синтеза глико¬
протеидов падает, хрящ истончается и наступает конечная
стадия остеоартроза.•	Прогрессирующее повреждение.Таким образом, восстановительные процессы часто не могут
предотвратить деградацию коллагена, что приводит к разруше¬
нию хряща и снижению в нем нротсогликанов. И тут вступают
в действие механические факторы.Механические факторы:•	потеря протеогликанов приводит к уменьшению эластич¬
ности хрятца и переносу механической нагрузки на хон-
дроциты;•	субхондральный остеосклероз также вызывает перенос
механической нагрузки на хондроциты.ПатоморфологияИзменения хряща1.	На ранних стадиях остеоартрита отмечается изменение
цвета хряща (из голубого в желтый) вследствие потери
протеогликанов.240
Глаьа 3. Остеоартроз2.	Наиболее ранние изменения хряща состоят в обеднении
матрикса поверхностного слоя хряща простагландинами,
что сопровождается его гипергидратацией. Одновременно
наблюдается некроз некоторых хондроцитов, дезорганиза¬
ция и уплотнение фибрилл коллагена.3.	Локальные зоны размягчения хряща — самый ранний при¬
знак остеоартрита. В дальнейшем проходит разволокнепие
поверхностного слоя хряща. Фрагментация и разволокне-
ние хряща характерны для более выраженных стадий за¬
болевания.4.	В более глубоких слоях хряща наряду с некрозом хондро¬
цитов развиваются реактивные изменения — гиперплазия
и пролиферация хондроцитов с повышением синтеза про-
тсингликанов. Эти изменения предшествуют деструкции
хряща и развиваются в зоне наибольшей нагрузки.5.	В развернутой стадии определяются вертикальные тре¬
щины хряща вплоть до субхондралыюй кости. Они сви¬
детельствуют о прогрессировании процесса. Образуются
язвы с обнажением кости.6.	Эрозированис приводит к истончению хряща.Изменения кости1.	Новообразование костной ткани. В субхондральной зоне
рентгенологически часто определяют участки остеоскле¬
роза, а в районе межсуставной щели — остеофиты — кост¬
ные наросты па поверхности кости.Стершаяся кость под изъязвленным хрящом становится
плотной и твердой, напоминая слоновую кость (эбурие-
ация). Остеофиты (разрастания кости по краю суставной
поверхности) изменяют форму сустава и вместе с очаго¬
вым хроническим синовитом и утолщением капсулы мо¬
гут ограничивать его подвижность. В результате наступа¬
ет атрофия околосуставных мышц, которая может играть
основную роль и в симптоматике, и в инвалидизации.2.	Субхопдральпые кисты. Они возникают на суставных по¬
верхностях костей в результате переноса механической на¬
грузки с хряща на кость, а недостаточное кровоснабжение
затрудняет их рассасывание.241
Ревматические заболевания в практике орачаКлассификацияА.	Остеоартроз подразделяют на первичный и вторичный.I.	Первичный остеоартроз развивается в здоровом до этого
суставе. Как правило, в большинстве случаев невозможно вы¬
делить какую-либо одну причину заболевания. В свою очередь
первичный остеоартроз подразделяется па следующие виды:1.	Локальный, или моноолигоартроз:•	наиболее часты поражения дистальных межфаланговых
и проксимальных межфаланговых, пястно-запястных су¬
ставов;•	возможно вовлечение коленных, тазобедренных, первых
плюснефалапговых суставов, а также суставов шейного
и поясничного отделов позвоночника;•	необходимо подчеркнуть, что приблизительно в течение
10 лет моноолигоартроз может переходить в иолиостсо-
артроз (1/3).2.	Генерализованный, или полиостеоартроз (трех и более
суставов);•	может протекать в виде узелкового полиостсоартроза с об¬
разованием узелков Гебердена и узелков Бутттара;•	в виде эрозивного остсоартроза наблюдается преимуще¬
ственно у женщин среднего возраста;•	в виде диффузного идиопатического скелетного гипер-
остоза (болезни Форестье). Это заболевание считают не-
воспалительиым, сопровождающимся оссификацией свя¬
зочного аппарата позвоночника. Рентгенологически при
нем выявляют костеобразование в области сухожилий и
связок позвоночника и остеофиты в зоне межпозвонковых
дисков.II.	Вторичный остеоартроз развивается уже в измененном
суставе.1.	Принято считать, что этиология вторичного остеоартроза
в определенной степени связана с дегенеративным поражением
суставов, часто «нетипичных» для остсоартроза (локтевых, лу¬
чезапястных).2.	Первичные метаболические, воспалительные или механи¬
ческие причины, о которых говорилось выше, приводят к. раз¬242
Глава 3. Остеоартрозвитию вторичного остеоартроза. Поскольку хрящ изнашивается
при движениях, остеоартроз часто развивается в суставах, под¬
верженных профессиональным или другим привычным пере¬
грузкам. Первыми поражаются участки, испытывающие макси¬
мальное давление. Возможно, что более 80% случаев «первич¬
ного» остеоаргроза тазобедренного сустава связаны с пороками
развития сустава (врожденным подвывихом или вывихом бедра,
дисплазией вертлужной впадины) или остеохондропатией голов¬
ки бедренной кости, при которых нарушается конгруэнтность
суставных поверхностей, в результате чего нагрузка на суставные
поверхности становится неравномерной. После того как в '1940 г.
в Бретани были введены массовые осмотры грудных детей и но¬
ворожденных для выявления патологии тазобедренного сустава,
распространенность остеоартроза этого сустава у взрослых зна¬
чительно снизилась.Б. По скорости прогрессирования — следующие варианты
течения:Варианты течения	КонтингентБез заметного прогрессирования Чаще у мужчин и пожилыхлюдейМедленно прогрессирующий Чаще у мужчин и пожилыхлюдейБыстро прогрессирующий	Чаще у женщин, особеннов период менопаузыВ.	Учитывается наличие реактивного синовита:1)	без реактивного синовита;2)	с реактивным синовитом;3)	с часто рецидивирующим синовитом.Г. По степени нарушения функции суставов:•	0-й степени;•	I степени;•	II степени;•	III степени.Классификация деформирующего остеоартрозаПервичныйА. С поражением одного сустава или группы суставов:1.	Кисти: узелки Гебердепа или Бушара (узелковый дефор¬
мирующий остеоартроз), эрозивный деформирующий243
Ревматические заболевания в практике врачаостеоартроз межфаланговых суставов (без образования
узелков), деформирующий ос.теоаргроз запястно-пястного
сустава большого пальца.2.	Стопы: вальгусная деформация большого пальца, туго-
нодвижность I плюспефалангового сустава, молоткообраз¬
ные пальцы, деформирующий остеоартроз таранпо-пяточ-
по-ладьевидного сустава.3.	Коленный сустав:а)	деформирующий остеоартроз;б)	деформирующий остеоартроз наружного бедренно-
болынсберцового сочленения;в)	деформирующий остеоартроз бедренно-надколеннико-
вого сочленения.4.	Тазобедренный сустав’.а)	краевой деформирующий остеоартроз (изменение
верхнего края вертлужной впадины);б)	центральный (аксиальный, медиальный) деформирую¬
щий остсоартроз;в)	диффузный деформирующий остеоартроз (coxae seni¬
lis).5.	Позвоночник:а)	поражение межпозвоночных суставов (деформирую¬
щий осгеоартроз);б)	поражение межпозвоночных дисков (остеохондроз);в)	остеофиты (остеохондроз);г)	поражение связок (диффузный гиперостоз).6.	Другие суставы: плечевой, акромиально-ключичный, го¬
леностопный, крестцово-подвздошный, височно-нижне¬
челюстной.Б. Генерализованный деформирующий остсоартроз: пораже¬
ние 3 суставов или групп суставов, перечисленных выше.
ВторичныйА.	Травма:1.	Острая.2.	Хроническая (профессиональная, спортивная).Б. Врожденная патология:1.	Локальные поражения: остеохондропатия головки бедрен¬
ной кости, врожденный вывих бедра.244
Плана 3. Остеоартроз2.	Нарушения биомеханики: разная длина ног, Х-образное
и О-образное искривление ног, разболтанность суставов.3.	Хондродиснлазии: эпифизарная хондродисплазия, спон-
дилоэпифизарные дисплазии, синдром ногтя — надколен¬
ника.В.	Метаболические болезни:1.	Алкаптонурия.2.	Гемохроматоз.3.	Болезнь Вильсона.4.	Болезнь Гоше.Г. Эндокринные заболевания:1.	Акромегалия.2.	Гииерпаратирсоз.3.	Сахарный диабет.4.	Ожирение.5.	Гипотиреоз.Д. Отложение солей кальция:1.	Псевдоподагра.2.	Апатитная болезнь.Е. Другие заболевания костей и суставов:1.	Локальные: перелом, асептический некроз, инфекция,
подагра.2.	Генерализованные: ревматоидный артрит, болезнь Педже-
та, остеопороз, остеохондрит.Ж. Нейрогенная артропатия.3.	Эндемические болезни:1.	Болезнь Кашина—Бека.2.	Болезнь Мселени.И. Прочие:1.	Отморожения.2.	Кессонная болезнь.3.	Гемоглобинопатии.КлиникаЗависит от количества вовлеченных суставов и тяжести заболе¬
вания. ОА обычно начинается незаметно с появления кратков¬
ременных незначительных болей в тех суставах, которые испы-245
Ревматические заболевания и практике врачатывают наибольшую нагрузку. Это прежде всего суставы нижних
конечностей — коленные, тазобедренные, плюснефаланговый су¬
став I пальца стопы. Из суставов верхних конечностей наиболее
часто поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые
суставы, запястно-пястный сустав большого пальца кисти. Ар¬
троз чаще начинается как моноартикулярнос заболевание, но
через некоторое время в процесс вовлекаются все новые суставы.
Реже поражается сразу несколько суставов (полиостеоартроз).Таблица 24Клинические проявления остеоартрозаПризнакиХарактеристикаВозрастОбычно старше 40 летЧасто поражаемые суставыПозвоночник (шейный и поясничный отделы),
первый плюснефаланговый, проксимальные,
дистальные межфаланговые, коленные, тазобе¬
дренные, первый лапяство-пястныйРедко поражаемые суставыПлечевой, лучезапястный, локтевой, пястно-
фаланговыеСимптомыБоль при физической нагрузке, усиливаю¬
щаяся к концу дня; скованность (< 20 мин),
усиливающаяся в покое, уменьшение объема
движений; ощущение «геля»Клини ч ес кие при з i гакиКрепитация, отек сустава, костные разраста¬
ния, ограничение подвижности, боли при паль¬
пации, нестабильность суставаСиновиальна» жидкостьПрозрачная, лейкоциты < 2000 мм3, нормаль¬
ная вязкостьРентгенографияСужение суставных щелей, субхоидральв ый
склероз, краевые остеофиты, субхондральные
кистыВарианты дебютаМолодой возраст: моноартрит. Средний воз¬
раст: пауииартикулярный с поражением круп¬
ных суставов; пол партикулярный генерализо¬
ванный, быстро прогрессирующийПрогнозВариабельный, обычно медленное прогресси¬
рованиеI.	Боль. Механизм возникновения болей про ОД сложен и до
конца не ясен. Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, сле-246
Глава 3. Остеоартроздовательно, не чувствителен к боли, ее возникновение связывают
с развитием патологических изменений в пехрящевых структурах
сустава (табл. 24, 25). Боль при остеоартрозе может быть связа¬
на с растяжением надкостницы остеофитами, микропереломами
субхопдральной кости, утолщением субхондральных трабекул,
приводящим к нарушению венозного оттока и повышению дав¬
ления в костном мозге, а также с разболтанностью сустава, при¬
водящей к растяжению его капсулы, или с мышечным спазмом.Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от тем¬
пературы, влажности воздуха (усиливается в холодное время
года и при высокой влажности) и атмосферного давления, кото¬
рое оказывает влияние на давление в полости сустава.Боль в суставе может быть признаком синовита.На ранних стадиях остеоартроза еиновит обычно отсутствует
и боль чаще всего бывает связана с другими причинами.Большинство пациентов страдают от глубоких тупых болей,
усиливающихся при физической активности и ослабевающих в
покое. Однако по мере прогрессирования ОА боли становятся
более интенсивными, длительными, возникают при любых дви¬
жениях, не исчезают в покое и могут беспокоить даже ночью.Боли усиливаются к вечеру, в отличие от РА. В тяжелых слу¬
чаях боль может продолжаться даже во время сна.Таблица 25
Причины боли в суставе при остеоартрозеИсточникМеханизмСиновиальная оболочкаВоспалениеСубхондралыгая костьПовышение давления в костном мопге, микро¬
переломыОстеофитыРастяжение надкостн и i (ьгСвязкиРастяжениеКапсулаВоспаление, растяжениеМышцыСпазмТаким образом, причины болей:-	еиновит, при котором возникает растяжение синови¬
альной оболочки экссудатом и ущемление синовиаль¬
ных ворсин;247
Ревматические заболевания в практи ко врача-	спазм мышц;-	тендобурсит;-	трение пораженных хрящей:-	рефлекторная иррадиация болей в коленных суставах
при кокситах;-	снижение чувствительности к нагрузке;-	фиброз синовии и капсулы сустава;-	воспалительный процесс вблизи сустава;-	венозная гиперемия субхондраяьной области;-	блокада остеофитами.Выделяют несколько вариантов болей при ОА:•	Механические — возникают при нагрузке на сустав, бес¬
покоят больше к вечеру, стихают после ночного отдыха.
Они связаны с постепенным увеличением давления на
кость, при этом костные балки прогибаются и давят на
рецепторы губчатой кости.•	Стартовые боли — возникают при наличии реактивного
синовита в начале ходьбы (нагрузки), затем быстро исчеза¬
ют и возобновляются после продолжающейся физической
нагрузки. Стартовые боли могут возникать при трении
друг о друга пораженных хрящей, на поверхности которых
попадает хрящевой детрит (оболочки некротизированно-
го хряща). При первых птагах этот детрит выталкивается
в суставную полость, и боли прекращаются.•	Боли, связанные с наличием тендобурсита и периартри-
та - возникают только при движениях, в которых уча¬
ствует пораженное сухожилие, а также при определенных
положениях сустава во время движения.•	Боли, связанные с венозной гиперемией и стазом крови
в субхоидральной кости на фоне внутрикостной гипер¬
тензии — обычно возникают ночью, носят тупой характер
и исчезают утром при ходьбе.•	Рефлекторные боли — возникают из-за реактивного сино¬
вита, который приводит к рефлекторному спазму близле¬
жащих мышц и их гипоксии.•	Отраженные боли — связаны с вовлечением в воспа¬
лительно-дегенеративный процесс капсулы сустава, что
ведет к сдавливанию нервных окончаний и появлению248
Глава 'i. Остеоартрозболей, усиливающихся при движении сустава (увеличи¬
вается растяжение капсулы). Они могут появляться и в
области непораженного сустава, например при поражении
тазобедренного сустава боли могут ощущаться в коленном
суставе (рефлекторная иррадиация болей).•	«Блокадная боль» — возникает при периодическом «за¬
клинивании» сустава в результате ущемления секвестра
хряща (суставной «мьтттш») между суставными поверх¬
ностями. Это обычно внезапная резкая боль, блокирую¬
щая движения в суставе, также внезапно исчезающая при
определенном положении эпифизов, создающем условия
к соскальзыванию «мыши» с суставной поверхности.•	Боль, связанная с раздражением остеофитами синови¬
альной оболочки.Итак, чаще всего причинами болей при ОА является реактив¬
ный синовит, периартрит и спазм близлежащих мышц.При пальпации — болезненность пораженных суставов.II.	Утренняя скованность. В отличие от воспалительных
заболеваний суставов непродолжительна и длится, как правило,
не более 30 мин. По мере прогрессирования процесса происходит
усиление тугоподвижности суставов за счет болевого синдрома
и сухожильно-мышечных контрактур.III.	«Феномен геля». Возникновение припухлости сустава
после его длительной иммобилизации.IV.	Крепитация. Ощущается и даже выслушивается при
выполнении пассивных движений в суставах в полном объеме
вследствие неконгруэнтности суставных поверхностей. Крепи¬
тация затем постепенно переходит в хруст.Наличие свободных внутрисуставных тел, а также наруше¬
ние конгруэнтности сочленяющихся суставных поверхностей
определяют появление симптома «щелчка» при движении в су¬
ставе.V.	Увеличение суставов, их дефигурация. Увеличение
суставов чаще происходит за счет пролиферативных процес¬
сов (остеофитоз), поэтому при пальпации сустава определяется
твердая припухлость, а не мягкая, как при РА. Однако иногда
увеличение сустава может быть следствием отека околосустав¬
ных тканей, тогда припухлость будет мягкой.249
Ревматические заболевания в практике прачаЧасто еиновит сопровождается явлениями тендобурсита
с появлением небольшой ограниченной припухлос ти и болез¬
ненными точками в област и прикрепления сухожилия к суставу,
а также болями при определенных движениях, связанных с со¬
кращением пораженного сухожилия. Однако еиновит и тендо-
бурсит при ОА никогда не достигаю!' такой интенсивности, как
при артритах, а боли довольно быстро затихают при соблюдении
постельного режима и назначении НПВП.Только при тяжелом остеоартрозе гистологические признаки
синовита могут быть столь же выражены, как при ревматоидном
артрите. Синовит при деформирующем остеоартрозе обусловлен
фагоцитозом обломков хряща и кости с пораженной суставной
поверхности, высвобождением из хряща растворимых макромо¬
лекул матрикса или раздражающим действием кристаллов пи¬
рофосфата кальция или гидроксиапатита. Отложение иммунных
комплексов, содержащих антигены матрикса хряща, и соедини¬
тельной ткани сустава приводит к хроническому синовиту с ма¬
лой акти вностыо.VI.	Локальное повышение температуры. Нехарактерно для
ОА, однако может возникнуть при обострениях заболевания.VII.	Быстрая утомляемость мышц.VIII.	Иногда — местно-дистрофические изменения: атро¬
фия МЫШЦ, ИСТОІРІЄНИЄ кожи.IX.	Парестезии (иногда).X.	Прогрессирование заболевания сопровождается огра¬
ничением движений в суставах, которое может быть обуслов¬
лено наличием болевого синдрома, рефлекторным спазмом
мышц, образованием сухожилыю-мытпечных контрактур, раз¬
витием остеофитов, наличием суставных «мышей», возникно¬
вением подвывихов. Ограничение движения чаще развивается
в одном каком-нибудь направлении, в то время как по другим
векторам объем движений не снижается.XI.	Фиброз синовия и суставной капсулы способствует
растяжению связок и мышечной гипотонии, в связи с чем воз¬
можно возникновение подвывихов, что мы часто наблюдаем у та¬
ких больных.XII.	Постепенно развивается дефигурация сустава в ре¬
зультате утолщения синовиальной оболочки и капсулы сустава,250
Глава 3. Остеоартрозформирования остеофитов, разрушения хряща и кости с ремо-
делированисм (изменением формы) суставных поверхностей и
возникновения подвывихов. Выраженные изменения костно-
хрящевьтх структур и мягких тканей сустава наряду с выражен¬
ным болевым синдромом могут сопровождаться значительным
ограничением подвижности сустава, и вынужденным положе¬
нием конечности даже без костного анкилоза. Анкилоз, однако,
никогда не развивается.Таким образом, характерным для О А является ограничение
подвижности сустава и вынужденное положение конечности, од¬
нако полного отсутствия движения в нем пе наблюдается. При
длительном течении заболевания выявляется отчетливая дефор¬
мация суставов.Рентгенологические изменения1.	Основные рентгенологические признаки О А:•	остеофиты — костные краевые разрастания, увеличиваю¬
щие площадь соприкосновения, изменяющие конгруэнт¬
ность суставных поверхностей;•	сужение суставной щели чаще всего в сегментах, испыты¬
вающих более выраженную нагрузку (в коленных суста¬
вах — в медиальных отделах, в тазобедренных — в лате¬
ральных отделах);•	субхондральный склероз (уплотнение костной ткани).2.	Необязательными рентгенологическими признаками при
ОА являются;•	кисты (обычно расположены по оси наибольшей нагруз¬
ки);•	подвывихи и вывихи;•	эрозии.3.	Эти изменения часто выявляют у больных ОА старше
40 лет. Па ранних стадиях рентгенологическая картина может
быть нормальной. При наличии типичных изменений выделяют
4 стадии.I	стадия:1)	уплотнение и расширение пограничной костной пла¬
стинки;2)	в этой стадии сужение межсуставной щели очень неболь¬
шое, менее чем 50%.251
Ревматические заболевания в практике врача3)	следует отметить, что на ранних стадиях деформирующего
остеоартроза, когда еще нет костных изменений, нельзя
достоверно судить о состоянии хряща только по ширине
суставной щели;4)	почти нет остеофитов, суставные поверхности резко от¬
граничены.II	стадия:1)	большое сужение межсуставной щели, более чем 50%;2)	субхондральные кистовидные просветления;3)	субхондральный склероз кости;4)	ясно определяют остеофиты в виде шипов, клювовидные
разрастания.III	стадия:1)	еще большее сужение межсуставной щели;2)	резкая деформация эпифизов;3)	значительные костные краевые разрастания;4)	несоразмерность сочлененных поверхностей;5)	иногда может наблюдаться гипертрофия ворсин синови¬
альной оболочки, отрыв которых ведет к появлению су¬
ставных «мышей».IV	стадия:1)	резкое сужение суставной щели из-за исчезновения хряща;2)	на всем протяжении — масса остеофитов.Следует учитывать, что динамика рентгенографических из¬
менений при О А отличается медленным темпом, поэтому в целях
более точной диагностики используется компьютерная томогра¬
фия, артросонография, остеосцинтиграфия и артроскопия.В последние годы артроскопию рассматривают как метод
ранней диагностики ОА, поскольку она позволяет выявить от¬
меченные изменения хряща даже в случае отсутствия рентгено¬
логических признаков болезни.Лабораторные показатели. Могут быть небольшие остро¬
фазовые изменения крови при синовите.Лабораторные исследования для диагностики остеоартроза
не нужны, но могут помочь установить причину вторичного остео¬
артроза. При первичном остеоартрозе общий и биохимический
анализы крови и анализ мочи не изменяются. В синовиальной
жидкости определяется незначительное помутнение и уве-252
Глава 3. Оспеоартронличение вязкости, небольшой лейкоцитоз (менее 2000 мкл-1)
с преобладанием лимфоцитов. Анализ синовиальной жидкости
нужен в основном для исключения других заболеваний, таких
как псевдоиодагра, подагра или инфекционный артрит.Поставить диагноз остеоартроза до появления рентгенологи¬
ческих изменений можно только с помощью артроскопии. Диа¬
гностическая ценность МРТ и УЗИ не установлена, а высокая
стоимость и недостаточная разрешающая способность этих ме¬
тодов делают нецелесообразным их применение для диагностики
или динамического наблюдения при остеоартрозе.Для диагностики и дифференциальной диагностики имеют
значение изменения некоторых ферментативных показателей
сыворотки крови у больных ОА:•	церулоплазмин;•	холинэстсраз;•	изоэнзимы креагинкиназы, аденилкиназы, гексокиназы
и т.д.Кроме того, определенную роль в диагностике играет и опре¬
деление общей активности некоторых ферментов.Основные клинические формыI. КоксартрозСоставляет около 40% среди всех вариантов О А и обычно
заканчивается прогрессирующим и выраженным нарушением
функции этого сустава, вплоть до полной се потери, вызывая
инвалидизацию больного.Этиология. Чаще коксартроз имеет вторичный характер,
связан с врожденной дисплазией тазобедренного сустава или с
предшествующим артритом и развивается в этих случаях в воз¬
расте до 40 лет.Реже клиническая картина проявляется у женщин в кли¬
мактерическом периоде (первичный процесс, не зависящий от
предшествующего дефекта). У женщин протекает тяжелее.Клиника:1.	Вначале больные начинают отмечать быструю утомляе¬
мость мышц бедра, особенно при стоянии и хождении, боли мо¬
жет не быть.2.	Затем возникает болевой синдром при движениях — в па¬
ховой области, бедре, ягодице, иногда в колене. До 25% больных253
Ревматические заболевания r ■ фактике врачас поражением тазобедренного сустава жалуются на боли в колен¬
ном суставе (отраженная боль).Нередко болезненные ощущения развиваются вследствие
спазма ягодичных, поясничных или отводящих мышц бедра при
минимальных изменениях па рентгенограмме,3.	Боль постепенно приобретает постоянный характер, уси¬
ливается при опоре на ногу, болезненность при пальпации го¬
ловки бедра.4.	Иногда происходит так называемое «заклинивание» в тазо¬
бедренном суставе. Оно связано с ущемлением внутрисуставных
свободных тел и с блокировкой мышц остеофитами.5.	Наблюдается атрофия мышц бедра и ягодицы, а на поздних
этапах и голени.6.	Развивается укорочение конечности, появляется хро¬
мота.7.	Боли часто сопровождаются прихрамыванием, вначале за
счет спазма мышц, затем из-за деформации головки бедра, ее
вдавливания в ямку подвздошной кости или на фоне подвывиха,
что ведет к укорочению ноги.При поражении двух тазобедренных суставов наблюдается
«утиная походка» с переваливанием газа и туловища то в одну,
то в другую сторону, а ноги приобретают Х-образную форму.8.	Вначале страдает внутренняя ротация, а приведение к жи¬
воту и сгибание возможны (при РА прежде всего нарушается
сгибание).9.	Затем нарушается наружная ротация ноги, ее отведение,
позднее — сгибание в тазобедренном суставе. В связи с этим
часто определяется вынужденное положение конечности: не¬
большое сгибание в тазобедренном суставе, что сопровождается
компенсаторным поясничным гиперлордозом или сколиозом.
Эти изменения ведут к формированию болей в спине и пояснице.
Возникающие нарушения осанки сопровождаются сдавлением
бедренного, седалищного и запирательного нервов. При полной
потере подвижности в тазобедренном суставе боли затихают.Рентгенологические изменения при коксартрозе:1.	Вначале возникает заострение краев вертлужной впади¬
ны и отложение извести у ее наружного края (зачаток будущих
остеофитов).254
Глава 3. Остсоартроз2.	Затем развивается остеосклероз суставной поверхности
вертлужной впадины и головки бедра, проявляющийся в первую
очередь уплотнением верхнего края вертлужной впадины, а за¬
тем и контура головки. Остеосклероз очень часто сочетается с
образованием костных кист, главным образом, в верхней части
вертлужной впадины и в зоне опоры головки бедра. Свободные
внутрисуставные тела при коксартрозс выявляются редко.3.	Сужение суставной щели.4.	Формируются остеофиты. Сначала по наружному, а затем
по внутреннему краю вертлужной впадины.5.	Развивается укорочение шейки.6.	Позже возникают остеофиты по периферии головки бедра
и возникает грибовидная деформация головки.7.	В средней части вертлужной впадины образуется кли¬
новидный остеофит, обусловливающий латеральное смещение
головки бедра, и может возникнуть подвывих головки бедра к
наружи. С развитием остеофитов происходит углубление верт¬
лужной впадины. В дальнейшем происходит истончение тазо¬
вой (безьтмяппой) кости и может произойти протрузия головки
бедренной кости в полость таза. На рентгенограммах выявляется
уплощение головки бедра в зоне опоры. С развитием остеопоро¬
за у ПОЖИЛЫХ может развиться деструкция головки бедренной
кости.8.	В итоге возникает обезображивание сустава (но без анки¬
лоза).9.	Описан ишемический коксартроз, характеризующийся
ночными псевдорадикулитными болями, а также гомогенным
сужением всей верхней части суставной щели, перестройкой
костной ткани головки и тнейки бедра, склеротическими изме¬
нениями с образованием множественных кист, но без значитель¬
ного остеофитоза. Рентгенологическая картина данной формы
коксартроза скорее напоминает коксит. Следует отметить, что
при ишемическом коксартрозе достаточно быстро развивается
деструкция головки бедренной кости.Критерии диагностики коксартроза. Для постановки диаг¬
ноза коксартроза можно использовать критерии диагностики
R.D. Althinan (1995).255
Ревматические заболевания н практике врачаВариант 1:Боль в тазобедренном суставе в течение более 2 нед. прошед¬
шего месяца и как минимум 2 из 3 критериев:1)	СОЭ 20 мм/ч;2)	остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной
впадины;3)	сужение суставной щели.Вариант 2:Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 нед. и бо¬
лее и как минимум 3 из 4 признаков:1)	уменьшение наружной ротации;2)	боль при внутренней ротации бедра;3)	утренняя скованность < 60 мин;4)	возраст > 50 лет.Тяжесть О А тазобедренного сустава можно определить поиндексу Лекена (табл. 26).Суммарный индекс Лекена
(индекс тяжести для коксартроза)Таблица 261. Боль или дискомфортБаллыНочная боль• нет0• только при движениях или в определенном положении1• даже без движений2Утренняя скованность или боль после вставания с постели• нет или менее 1 мин0• менее 15 мин1* 15 мин и болсс2Усиление боли после стояния в течение 30 мии* нет0• есть1Боль при ходьбе• не возникает0• возникает только после прохождения определенной дис¬1танции• возникает с самого начала и затем усиливается2• боль в положении сидя, в течение 2 ч не вставая2256Продолжение таблицы
Глава 3. ОстеоартрозОкончание табл. 272. Максимальная дистанция при ходьбе без болиБаллы• нет ограничений0• более 1 км, но затруднена1• около 1 км2• от 500 до 900 м3• от 300 до 500 м4• от 100 до 300 м5• менее 100 м6* с одной палкой или костылем+ 1• с двумя палками или костылями+23. Функциональная активностьБаллыМожете ли вы, наклонившись вниз, надеть носки?0-2Можете ли вы поднять предмет с пола?0-2Можете ли вы подняться на один пролет лестницы?0-2Можете ли вы сесть в машину?0-2Суммарный индекс:	баллов.Градации ответов: просто — 0, с трудом — 1. невозможно — 2.Тяжесть коксартроза: 1-4 балла - слабая, 5-7 — средняя, 8-10 — выражен¬
ная, 11-12 — значительно выраженная, более 12 — резко выраженная.При вторичном коксартроза на почве дисплазии бедра все
эти нарушения нарастают значительно быстрее и могут закон¬
читься полным вывихом бедра. Течение коксартроза (особенно
вторичного) более прогрессирующее, чем при других локализа¬
циях болезни; в течение нескольких лет возможна полная инва-
лидизация больного, особенно при двустороннем поражении.И. Гонартроз. Клиника1.	Наиболее частая локализация О А. Обычно гонартроз
протекает значительно легче, чем коксартроз, и реже приводит
больных к инвалидности. Чаще он встречается у женщин в кли¬
мактерическом периоде, а также у лиц, страдающих ожирением
и варикозным расширением вей нижних конечностей.2.	Причинами гонартроза могут быть травмы, нарушение
осанки, наличие О- и Х-образпых ног. Чаще ои бывает двусто¬
ронним, по длительно боли могут быть только в одном коленном
суставе. В 38% случаев гонартроз является первичным.3.	При остеоартрозе коленного сустава могут поражаться
внутреннее и наружное бедренно-большеберцовые и бедренно-
надколенниковое сочленения.257
Ревматические заболевания в практике врача4.	Основной симптом — боль механического типа с локализа¬
цией чаще по передней и внутренней поверхности сустава:•	боль в коленном суставе появляется и нарастает постепенно;•	боль усиливается при ходьбе, длительном стоянии, осо¬
бенно при спуске по лестнице, реже ночью, может ирра-
дпировать в голень и бедро;•	боль при поражении бедренно-надколенникового сочле¬
нения возникает, если прижать надколенник к бедрен¬
ной кости и попросить больного напрячь четырехглавую
мыттщу.Эта проба положительна и при хондромаляции надколенни¬
ка (размягчение и разволокнение хряща на задней поверхности
надколенника), которая развивается в подростковом и молодом
возрасте, чаще у женщин, вследствие нарушения биомеханиче¬
ской оси нижней конечности, врожденного высокого стояния
надколенника, травмы или других причин. Поражение часто дву¬
стороннее, характерна боль по передней поверхности коленного
сустава. Заболевание обычно пе прогрессирует и пе приводит
к деформирующему остеоартрозу. В большинстве случаев эф¬
фективны анальгетики или НПВП и физиотерапия, но иногда
требуется хирургическая коррекция положения надколенника.5.	Постепенно развиваются ограничения разгибания, затем
сгибания.6.	При исследовании сустава можно обнаружить остеофиты,
болезненность, иногда небольшой выпот и крепитацию.7.	У 30-50% больных обнаруживается деформация коленных
суставов (О- или Х-образные ноги), а также нестабильность су¬
става в результате ослабления боковых связок, проявляющаяся
при латеральном движении сустава или симптомом «выдвижно¬
го ящика». Может выявляться атрофия мышц бедра и голени.8.	Возникает деформация сустава из-за костных изменений.9.	При пальпации отмечается болезненность по ходу сустав¬
ной щели, более выраженная в медиальных отделах, уплотнение
сумки сустава.10.	Ощущение «хруста» при движениях сустава.11.	Небольшая припухлость в области коленного сустава,
повышение кожной температуры возникают при реактивном си-
новите. Иногда обнаруживается интраартикулярный выпот.258
Глава 3. Остеоартроз12.	Иногда наблюдается симптом «блокады» сустава.13.	Чаще первые изменения обнаруживаются в надколенно-
бедрспиом суставе (артроз надколенника), что связано с недоста¬
точной эластичностью хряща надколенника и большой нагрузкой
на него при ходьбе. Обычно появляется боль в передней части
коленного сустава при разгибании, усиливающаяся при подъеме
и спуске по лестнице, а также при поколачнвании надколенника.
В дальнейшем при поражении бедренно-большеберцового суста¬
ва появляются боли при пальпации чаще внутренней, реже — на¬
ружной, суставной щели, особенно при согнутом колене.14.	Поражение внутреннего бедренно-большеберцового соч¬
ленения может приводить к О-образному искривлению ног, а на¬
ружного — к Х-образному.Рентгенологические измененияДля определения рентгенологической стадии гонартроза ис¬
пользуют классификацию 1. Kellgrcn и I. Lawrens (1957):•	0 стадия — изменения отсутствуют;•	I стадия — сомнительные рентгенологические признаки;•	11 стадия — минимальные изменения (небольшое сужение
суставной щели, единичные остеофиты);•	111 стадия — умеренные проявления (умеренное сужение
суставной щели, множественные остеофиты);•	IV стадия — выраженные изменения (суставная щель поч¬
ти не прослеживается, грубые остеофиты).При рентгенологическом исследовании признаки ОА над-
коленно-бедрепного сустава хорошо видны в боковой проекции
и характеризуются сужением суставной щели между надколен¬
ником и бедром, латеральными остеофитами надколенника и
мыщелка бедра, остеосклерозом надколенника. Надколенно-бе¬
дренный артроз почти всегда наружный, иногда — наружный
и внутренний, очень редко — только внутренний.При бедренно-большеберцовом артрозе первыми рентгено¬
логическими симптомами обычно являются вытягивание и за¬
острение межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
(места прикрепления большеберцовых связок). Затем появляет¬
ся сужение суставной щели, заострение краев мыщелков бедра,
чаще в области внутренней части сустава (больше нагружена),
особенно при наличии genu varum, реже — в наружной части259
Ревматические заболевания к практике врачасустава или на обеих половинах суставных поверхностей одно¬
временно.При прогрессировании ОА нарастает сужение суставной
щели, развивается субхондральный склероз, появляются обиль¬
ные остеофиты в области задней части мыщелка бедра и боль¬
шеберцовой кости, хорошо видимые на боковой рентгенограмме.
Субхондральные кисты выявляются очень редко.На рентгенограммах в положении больного стоя хорошо за¬
метно отсутствие значительной части хряща в коленных суставах.Наиболее частым осложнением гонартроза является вто¬
ричный реактивный еиновит, который проявляется усилением
болей, небольшой припухлостью, выпотом в полость сустава и
повышением кожной температуры. Симптомы быстро проходят
в покое, при лечении нестсроидными противовоспалительными
препаратами, но иногда могут длиться несколько месяцев с об¬
разованием субнателлярной или подколенной кисты Бейкера.
К характерным осложнениям гонартроза относятся: блокада су¬
става, развитие остеонекроза мыщелка бедра с отделением кост¬
ного сегмента, а также подвывих надколенника. Очень редким
осложнением является спонтанный гемартроз неясного проис¬
хождения.Наибольшая инвалидизация больных гонартрозом проис¬
ходит при сочетании поражения надколенно-бедренного и бе¬
дренно-большеберцового суставов, особенно при наличии genu
varum. Тяжесть гонартроза можно оценить по индексу Лекена
(табл. 27).Таблица 27Суммарный индекс Лекена (индекс тяжести для гонартроза)І. БольБаллыНочная боль• нет0• только при движении или п определенном положении1* даже без движений2Утренняя скованность или боль после вставания с постели• нет или менее 1 мин0• менее 15 мин1• 15 мин и более2260Продолжение таблицы
Глава 3. ОетеоартрозОкончание табл. 27Усиление боли после стояния в течение 30 мин• нет0• есть1Боль при ходьбе• не возникает0• возникает только после прохождения определенной дистан¬1ции• возникает с самого начала и зачем усиливается2Боль или дискомфорт при вставании без помощи рукиз положения сидя• нет0• есть12. Максимальная дистанция при ходьбе без болиБаллы• пет ограничений0• более 1 км, но затруднена1• около 1 км2• от 500 до 900 м3• от 300 до 500 м4• от 100 до 300 м5• менее 100 мG• с одной палкой или костылемИ• с двумя палками или костылями+23. Функциональная активностьБаллыМожете ли вы пройти вверх один пролет лестницы?0-2Можете ли вы пройти вниз один пролет лестницы?0 2Можете ли вы убрать что-либо на нижнюю полку шкафа, стояна коленях?0-2Можете ли вы идти по неровной дороге?0-2Испытываете ли вы ст реляющие боли и/или внезапное ощуще¬ние потери опоры в пораженной конечности?0-2• иногда1* часто2Суммарный индекс:	баллон.Градации отпетов: просто — 0, с трудом 1, невозможно — 2.Тяжесть го карт роза: 1-4 балла — слабая, 5 7	средняя. 8-10 — выражен¬
ная, 11-12 — значительная, более 12 — резко выраженная.III.	«Геберденовская» форма остеоартроза1.	Артроз дистальных межфаланговых суставов кистей — тре¬
тья характерная локализация ОА, наблюдается главным образом261
Ревматические заболевания в практике врачау женщин. Составляет 20% от вссх случаев ОА и развивается
чаще у женщин с неблагоприятной наследственностью, а так¬
же в период менопаузы. Чаще он относится к особому варианту
первичного ОА, но может формироваться и вторично па фоне
хронического артрита и в носттравматическом периоде. Начало
заболевания может протекать бессимптомно. Постепенно по¬
является и нарастает тугоиодвижность суставов, в дальнейшем
образуется узловатая припухлость мягких тканей, локализующа¬
яся чаще на тыльно-боковых участках с одной или двух сторон,
иногда болезненная при пальпации. Через несколько месяцев
или лет припухлость превращается в плотные, деформирующие
сустав образования — узелки Гебсрдена.2.	На тыльно-боковых участках пальцев рук — узелки Гебер-
дена. Иногда они пальпируются в виде колец, обусловливая зна¬
чительную деформацию пальцев.3.	Поражения суставов при геберденовской форме — множе¬
ственные, часто симметричные.4.	Иногда — девиация ногтевых фаланг. Наблюдается ограни¬
чение движений. Наряду с умеренной тугоподвижностью ДМФС
(дистальные межфалаиговые суставы) может наблюдаться и их
боковая гиперподвижность при пассивных движениях.5.	Довольно часто возникает атрофия мышц, кистообразо-
вание. У некоторых больных в местах прикрепления сухожи¬
лий разгибателей пальцев (особенно I-IIT) к основаниям дис¬
тальных фаланг появляются кисты, наполненные гиалуроновой
кислотой, сопровождающиеся пульсирующими болями. В пери¬
од формирования узелков в этой области ощущается жжение,
покалывание и чувство «ползания мурашек», исчезающее по
мерс образования узелков. После вскрытия этих пузырьков боли
уменьшаются.6.	Нередки явления реактивного синовита, когда возникает
болезненность и припухлость узелков, что практически не встре¬
чается при других артрозах.7.	Течение ОА ДМФС имеет свои особенности. Это прежде
всего частые рецидивы реактивного синовита, возникающие без
видимых причин и характеризующиеся покраснением, болез¬
ненностью и припухлостью мягких тканей в области суставов,
а также болезненностью при сгибании и разгибании. Иногда262
Глава 3. Остеоартромв области узелков Гебердена появляются округлые образования
величиной с горошину со студенистым содержимым.8,	При рентгенологическом исследовании в развернутой ста¬
дии болезни:•	выявляется выраженная узурация костных суставных по¬
верхностей, причем образовавшиеся костные выступы с
одной суставной поверхности могут вклиниваться в дру¬
гую. Обычно узуры окружены зоной остеосклероза;•	определяется смещение фаланг за счет фиброзных обра¬
зований, остеосклероз;•	контуры суставных поверхностей подчеркнуты, а не рас¬
плывчаты, как при РА.IV.	Узловая форма БушараАналогичные узловые образования могут возникнуть и в
области проксимальных межфаланговых суставов — узелки Бу¬
шара.Остеоартроз проксимальных межфаланговых суставов
(узелки Бушара) встречается у половины больных с узелками
Гебердена, хотя редко развивается изолированно в одном или
нескольких суставах. Протекая нередко без значительного бо¬
левого синдрома, О А проксимальных межфаланговых суставов
в конечном итоге приводит к выраженной деформации суставов
и увеличению их объема. Узелки Бушара располагаются обыч¬
но только на боковой поверхности сустава. В результате дефор¬
мации палец принимает веретенообразную форму. Движения в
пораженном суставе становятся ограниченными. При развитии
реактивного синовита. клиническая картина напоминает по¬
ражение суставов при ревматоидном артрите.При появлении таких узелков в проксимальных межфалан¬
говых суставах это может дать повод к ошибочной диагностике
РА, особенно если при типичной рентгенологической картине
узелкового ОА выявляются эрозивные изменения в дистальных
и проксимальных межфаланговых суставах (так называемый
эрозивный ОА):•	деструктивные изменения при нем выражены сильнее,
чем при типичной узелковой форме. Рентгенологически
определяется разрушение субхондральиой пластинки, воз¬263
Ревматические заболевания ц практике врачаможны костные анкилозы, тяжелые деформации и нару¬
шения функции кисти. Боль, как правило, непостоянная;•	инфильтрация синовиальной оболочки лимфоцитами вы¬
ражена значительно болыттс, чем при других формах де¬
форм ирующего остсоартроза;•	о наличии РА свидетельствуют постепенное включение
в воспалительный процесс иных суставов конечностей,
высокие показатели СОЭ, появление в сыворотке крови
РФ.V.	Критерии диагностики артроза кистейДля постановки диагноза ОД кистей целесообразно исполь¬
зовать критерии диагностики R.D. Althman (1995).Вариант 1. Боль в мелких суставах кистей и утренняя ско¬
ванность в них в течение более чем половины прошедшего ме¬
сяца и значительное увеличение окружности (объема) более чем
одного из межфаланговых суставов.Вариант 2. Значительное увеличение в объеме двух суставов
и более. Отек пястно-фаланговых суставов в двух суставах и бо¬
лее и деформация более чем одного из 10 суставов.VI.	Остеоартроз пястно-запястного сустава большого
пальца кистиРазвивается в месте сочленения I пястной кости и трапе¬
циевидной кости запястья (ризартроз). Часто он наблюдается
у больных, имеющих ОД межфаланговых суставов, особенно
у женщин в период климакса.Остеоартроз запястно-пястного сустава большого паль¬
ца — вторая по частоте локализация остеоартроза. В отличие от
узелков Гебердспа эта форма остеоартроза часто сопровождается
припухлостью, болезненностью, крепитацией при движениях,
тугоподвижностью и мышечной слабостью. Остеофиты придают
суставу угловатую форму. Боль заставляет больного прижимать
большой палец к ладони; часто при этом наблюдаются компенса¬
торное псрсразгибание в 1 пястно-фаланговом суставе и дефор¬
мация пальца по типу «лебединой шеи». В выраженной стадии
заболевания отмечается деформация кисти из-за развития остео¬
фитов с резким ограничением подвижности кисти вплоть до по¬
тери трудоспособности.264
Глава 3. ОстеоартрозVII.	Остеоартроз локтевого суставаВстречается значительно реже, чем другие формы ОА. Харак¬
теризуется значительными краевыми костными разрастаниями
вокруг суставной поверхности локтевой кости, ограничивающи¬
ми подвижность сустава. Па рентгенограммах, кроме признаков
артроза, могут выявляться множественные свободные костпо-
хрящевые тела (суставные «мыши»).VIII.	Остеоартроз плечевого суставаОтмечается поражение субакромиалыюго сочленения, что
обусловливает болезненное ограничение отведения плеча. Ар¬
троз истинного плечевого сустава развивается весьма редко. Де¬
формация сустава обычно не наблюдается. Иногда развивается
умеренная атрофия близлежащих мышц. Довольно рано нару¬
шается отведение. На рентгенограммах в ранней стадии опреде¬
ляют симптом кольца, характеризующийся усилением четкости
изображения овального контура суставной впадины, в дальней¬
шем — остеосклероз суставной впадины и сужение суставной
щели. Обычно остеоартроз плечевого сустава развивается на
фойе хондрокальциноза, дисплазии головки плеча или связан
с переломом, а также остеонекрозом головки плечевой кости.IX.	Остеоартроз грудино-ключичного сочлененияВстречается часто и нередко сочетается с плечелопаточнымпериартритом. Проявляется припухлостью, деформацией суста¬
ва и болями при движении. При рентгенологическом исследова¬
нии обнаруживаются сужение наружно нижней части суставной
щели и нижние остеофиты. Остеоартроз этого сустава чаще раз¬
вивается вследствие перенесенного артрита.X.	Остеоартроз голеностопного суставаРедко бывает первичным, чаще формируется у лиц, имевших
в анамнезе травму. Его развитие довольно быстро ведет к ограни¬
чению двигательной активности и инвалидизации.XI.	Остеоартроз I плюснефалангового суставаВстречается часто и обычно связан с нарушением стати¬
ки — поперечным или продольным плоскостопием, травмой,
профессиональными перегрузками. Проявляется болезненнос¬
тью, ограничением подвижности 1 пальца стопы, затруднением
при ходьбе. На фоне поперечного плоскостопия происходит от¬
клонение Т пальца в наружную сторону с формированием hallux265
Ревматические заболевания в практике врачаvalgus и бурсита I пальца, имеющего склонность к хроническому
течению. При рентгенологическом исследовании определяется
сужение суставной щели, рано выявляются кисты, остеосклероз,
дорзальные остеофиты. Часто встречается подвывих и полный
вывих головки I плюсневой кости.XII.	ПолиостеоартрозЧастый вариант ОА с множественным поражением перифе¬
рических и межпозвонковых суставов, характерно поражение
3 суставов и более или группы суставов. В возникновении по¬
лиостеоартроза большое значение имеет наследственный фактор,
гормональные нарушения (климакс), местное переохлаждение.
Полиостеоартроз может быть первичным и вторичным.Первичный полиостеоартроз был описан в 1952 г. Kcllgren
и Moore под названием «генерализованный остеоартроз». Это
заболевание называют также «болезнь Келлгрена» или «артроз-
ная болезнь»,Вторичный полиостеоартроз возникает главным образом
у больных, имеющих метаболические полиартриты — подагру,
пирофосфатпую артропатию, охроноз и др.Клиническая картина складывается из генерализованного ар¬
троза суставов, дископатий, множественных тендопатий. Обыч¬
но поражение суставов двустороннее, симметричное, при этом в
первую очередь поражаются суставы, несущие большую нагруз¬
ку, тазобедренные, колени ые, а также дистальные межфалапго-
вьте суставы. Реже поражаются суставы большого пальца стопы
и кисти, голеностопные суставы. Остальные суставы поражаются
редко, хотя при рентгенологическом исследовании в них можно
обнаружить незначительные артрозньте изменения. У 65% боль¬
ных в начале заболевания отмечается одновременное поражение
многих суставов. У 75% больных на фоне иолиоетеоартроза от¬
мечается остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоноч¬
ника. Часто развиваются периартриты и тендовагиниты.XIII.	Дегенеративно-дистрофические изменения суста¬
вов позвоночникаОтносят к группе О А, эти изменения включают соответству¬
ющую патологию как фиброзно-хрящевых межпозвонковых дис¬
ков (спопдилсз, остеохондроз), так и синовиальных межпозвон¬
ковых суставов (спондилоартроз).266
Глава 3. ОстеоартроаКак известно, позвонки соединяются между собой с помощью
межпозвоночных суставов, межпозвоночных дисков и множества
связок. В противоположность остеохондрозу, при котором пора¬
жаются межпозвоночные диски, деформирующим остеоартрозом
позвоночника принято называть поражение межпозвоночных су¬
ставов. Чаще всего эти изменения сосуществуют и обозначаются
обобщенно, но не вполне строгим термином «спондштез».Клиника'.•	изменения чаще возникают в поясничном, шейном, реже
в других отделах позвоночника;•	в зависимости от локализации проявляются спастически¬
ми, неврологическими и вегетативными расстройствами.
Эти синдромы часто сочетаются с соответствующей рент¬
генологической картиной, хотя параллелизма между ними
нет;•	обычно наблюдаются боли и скованность в различных
отделах позвоночника, а также болевой синдром по типу
вторичного радикулита;•	боли, как правило, вызваны давлением остеофитов на
нервные волокна в межпозвонковых отверстиях и па свя¬
зочный аппарат позвоночника;•	часто обнаруживается спазм паравертебральных мышц;•	кроме того, дегенеративные изменения межпозвонковых
дисков могут привести к образованию грыжи межпоз¬
вонкового диска, а сопутствующее сужение межпозвон¬
ковых пространств — к подвывихам межпозвоночных
суставов;•	сдавление нервных корешков в части случаев вызывает не
только радикулярные боли, но также парестезии, ослабле¬
ние рефлексов и двигательные нарушения;•	данные проявления могут относиться к л юбому отделу по¬
звоночника, но особенно выражены при преимуществен¬
ном поражении шейного отдела, где диаметр межпозво¬
ночных отверстий и центрального канала наиболее узок;•	особенно тяжелые неврологические нарушения обнаружи¬
ваются в тех редких случаях, когда большие задние остео¬
фиты шейных позвонков сдавливают непосредственно
спинной мозг;267
Ревматические заболевания в практике нрача•	при сдавлении позвоночных артерий возможно нарушение
кровоснабжения головного мозга, сопровождаемое дурно¬
той, головокружением, головными болями и некоторыми
расстройствами зрения (нечеткость, диплопия, сужение
полей зрения, скотомы);•	иногда у больных наблюдаются нистагм и атаксия;•	характерными чертами отмеченных неврологических рас¬
стройств является их периодичность, приступообразность,
связанные в некоторых случаях с резкими движениями
тнеи или с се определенным положением (при усилении
сдавливаиия позвоночных артерий остеофитами);•	при остеохондрозе шейного отдела позвоночника дегене¬
ративные изменения в диске чаще встречаются в наиболее
подвижных нижнешейных отделах позвоночника — С5-
С6 С7.Клиническая картина остеохондроза шейного
отдела позвоночника зависит главным образом от
костных изменений и в меньшей степени от грыж межпозвоноч¬
ных дисков. Выделяют 3 основных синдрома при остеохондрозе
шейного отдела позвоночника:1)	корептковый (нейродистрофический);2)	спинальный;3)	вегетативно-дистрофический (вегетативный).Обычно у одного и того же больного в процессе заболеванияимеется несколько синдромов, возникающих одновременно или
последовательно.Ведущим и постоянным проявлением корешковой компрес¬
сии является болевой синдром. Боли обычно острые, режущие,
сопровождаются ощущением прохождения электрического тока.
Распространяются обычно сверху вниз от надплечья на область
плеча, предплечья, кисти, чаще 1V-V пальца, усиливаются при
минимальной нагрузке на руку, при кашле, чихании, при наклоне
головы в здоровую сторону и сопровождаются гиперестезией
или парестезией в дистальных отделах кисти, пальцев, в отли¬
чие от проксимальных отделов рук, где доминируют боли. Чув¬
ствительные и двигательные расстройства, а также изменения
рефлексов наблюдаются реже. Иногда присоединяются двига¬
тельные расстройства, сопровождающиеся слабостью, гипогро-268
Глаоа 3. Остеоартрозфией или гипотонией. Гипорефлексия чатце выявляется с одной,
реже — с двух сторон.Спинальные синдромы относительно редки по сравнению
с другими синдромами, вызванными остеохондрозом шейного
отдела позвоночника, но протекают более тяжело и во многом
напоминают боковой амиотрофический склероз, сирингомиелию
или боли при компрессии зкетрамедуллярной опухолью.Вегетативно-дистрофические синдромы встречаются наи¬
более часто, с ними связаны 75% клинических форм остеохон¬
дроза шейного отдела позвоночника. Эти расстройства обычно
локализуются в зоне шейной вегетативной иннервации (верх¬
няя половина туловища, руки, голова — «квадратный синд¬
ром»). До установления этиологического фактора эти синдромы
часто ошибочно диагностируются как периартрит, полиартрит,
плексит, миалгия, невралгия и др. Причина шейно-плечевых
болей в этих случаях связана с поражением вегетативных,
а не соматических нервных волокон, т.е. чаще это симпаталгии,
а не радикулалгии. При этом боли по своему характеру отли¬
чаются от корешковых, поскольку отсутствует четкая зона их
зарождения, а иррадиация не соответствует ходу перифериче¬
ского нерва или сосуда. Особая болезненность определяется
при надавливании в местах прикрепления сухожилий, фас¬
ций и связок. Эти участки с повышенной рабочей нагрузкой
особенно богаты вегетативными рецепторами. Болезненность
в области суставных концов концентрируется в периартику-
лярной области. Характерными являются довольно стойкие
контрактуры и тугоподвижность при умеренно выраженном
болевом синдроме, что связано с фиброзом периартикулярных
тканей («замороженный» плечевой сустав). Зоны нарушения
чувствительности у таких больных обычно нечеткие (по типу
«полукуртки» и др.).Сосудистые расстройства, сочетаясь с трофическими, вы¬
ражаются в похолодании, цианозе и отечности тканей, гипер¬
трихозе, нарушении потоотделения, остеонорозе или отложении
солей. В отличие от миозита и полиартрита температура и СОЭ
у больных остаются в пределах нормы.Наиболее характерными вегетативно-дистрофическими син¬
дромами остеохондроза шейного отдела позвоночника являются269
Ревматические заболевания в практике врачацервикальная дискалгия, синдром передней лестничной мышцы,
черепно-мозговые и висцеральные нарушения.Цервикальная дискалгия нередко является первым симпто¬
мом остеохондроза шейного отдела позвоночника и проявляется
постоянными или приступообразными (шейными прострелами)
болями в шее. Боли довольно интенсивные, глубокие, начина¬
ются в основном после сна и усиливаются при повороте головы.
При объективном исследовании определяется напряженность и
тугоподвижность шейных мышц. Иногда движения сопровожда¬
ются хрустом. Подобно тому, как люмбаго предшествует ишиасу,
цервикальная дискалгия предшествует брахиалгии. Отмечается
сглаженность шейного лордоза, ограничение боковых наклонов,
вынужденное положение головы, иногда с наклоном ее в сторону
пораженного диска, напряжение шейной мускулатуры на сторо¬
не поражения, плечо на стороне поражения приподнято. Причи¬
ной цервикальных дискалгий является раздражение рецепторов
пораженного диска или дегенеративных изменений тканей по¬
звоночника. У многих больных цервикальная дискалгия пред¬
шествует корешковому синдрому или сочетается с ним.Синдром передней лестничной мышцы — характерны боли,
распространяющиеся по типу брахиалгии по внутренней поверх¬
ности плеча, предплечья и кисти до IV-V пальцев. Иногда боли
иррадиируют в грудную клетку, симулируя стенокардию. Харак¬
терно напряжение шейных мышц, главным образом передней
лестничной мышцы. Сосудистые расстройства, связанные с на¬
рушением вазомоторной симпатической иннервации (а не сдавле¬
нием артерии), выражаются в похолодании конечности, цианозе,
онемении, отечности, а иногда в исчезновении пульса при подъ¬
еме руки и наклоне головы в ту же сторону (проба Эдсона).Плечелопаточный синдром (плечелопаточный периартрит)
характеризуется отраженными болями, распространяющимися
из шейного отдела позвоночника на верхний плечевой пояс или
на всю руку (брахиалгия), не связанными с корешковым синдро¬
мом и сопровождающимися ограничением подвижности конеч¬
ности. Боли в области плечевого сустава обычно ноющие, реже
острые, беспокоят чаще ночью и иррадиируют в руку или область
шеи. В отличие от артрита при плечелопаточном синдроме за¬
труднено только отведение из-за возникновения болей. Сгибание270
Глава 3. Остеоартрози разгибание до 45° пе вызывает болей. Со временем нарастают
атрофия мышц и «сморщивание» суставной сумки («заморо¬
женное плечо»). Активный подъем руки выше горизонтального
уровня ведет к усилению болей. Плечелопаточному периартриту
нередко сопутствуют корешковые и дискал гические синдромы.Черепно-мозговые нарушения (синдром позвоночной ар¬
терии — синдром Барре—Льеу, впервые описанный в 1925 г.).
Синдром позвоночной артерии, точнее синдром симпатическо¬
го сплетения позвоночной артерии, может возникать не только
после травмы, но и вследствие остеохондроза шейного отдела
позвоночника. Кроме раздражения симпатического сплетения,
стеноз и окклюзия артерии ведут к нарушению кровообращения
в мозжечковых, стволовых и затылочных отделах головного моз¬
га, что проявляется клинической картиной вертебробазилярной
недостаточности.Клинические проявления синдрома довольно разнообразны.
Наиболее постоянными являются головные боли (цефалгия) и
кохлеавестибулярньте нарушения в виде головокружения, тош¬
ноты, рвоты, паракузии (субъективные ощущения шума в ушах)
и звона в ушах, часто синхронного с пульсом. В отличие от бо¬
лезни Меиьсра при синдроме позвоночной артерии отсутствуют
нистагм и синдром Ромберга.Наиболее простую пробу для выявления вегетативно-сосу¬
дистых изменений предложил Н.И. Боголепов, суть которой за¬
ключается в том, что выявляются различия в цвете вытянутых
вперед рук, из которых одна была до этого опущена, а другая
поднята кверху. В норме окраска обеих рук выравнивается через
полминуты, при положительной пробе изменения в окраске со¬
храняются длительно.Клиническая картина остеохондроза грудного
отдела позвоночника чрезвычайно разнообразна, но пи
один из симптомов не является строго специфичным. В основном
они зависят от локализации процесса и степени его выражен¬
ности.Основным симптомом является боль. Характерно, что боль
с самого начала локализуется в позвоночнике и лишь со време¬
нем иррадиирует в другие области. Однако боли новой локализа¬
ции иногда бывают настолько сильными, что на них фиксируется271
Ревматические заболевания r практике врачаосновное внимание больного и врача. Иррадиация болей и веге¬
тативные расстройства протекают по типу корешковых наруше¬
ний либо компрессионных или ишемических миелопатий.Боли а грудном отделе позвоночника (основной симптом) от¬
мечаются практически у всех больных. Они усиливаются после
физических нагрузок или долгого пребывания в одном положе¬
нии, при сотрясении или кашле. Характерной является межло-
паточпая симпаталгия (дорсалгия), проявляющаяся жгучими,
ноющими или тупыми болями в области лопатки или межло-
паточного пространства, чаще беспокоящими ночью в связи с
исчезновением во сне рефлекторного напряжения мышц и свя¬
зочного аппарата, что приводит к увеличению нагрузки на позво¬
ночник. Некоторые авторы считают межлопаточную дорсалгию
значимым клиническим признаком остеохондроза грудного от¬
дела позвоночника. У больных остеохондрозом грудного отдела
позвоночника часто отмечается болезненность при перкуссии
остистых отростков, усиление болей при осевой нагрузке, огра¬
ничение подвижности позвоночника (в основном разгибания),
но редко обнаруживается дефанс паравертебральных мышц.У данной категории больных более часто, чем при остео¬
хондрозе шейного и поясничного отделов позвоночника, выяв¬
ляются нарушения чувствительности в виде гипестезии, реже
гиперестезии. Парестезии отмечаются у них при сочетании остео¬
хондроза грудного и шейного отделов позвоночника.При ОХ грудного отдела позвоночника выявляются измене¬
ния коленного и ахиллова сухожильных рефлексов, а также в свя¬
зи со спазмом сосудов на фоне болевого синдрома формируются
такие изменения на нижних конечностях, как шелушение кожи,
ломкость ногтей, зябкость, снижение кожной температуры.Реже встречается торакальная миелопатия, обусловленная
задними грыжами дисков или радикуломиелопатия при одно¬
временном сдавлении корешков, проявляющаяся болевыми, дви¬
гательными, чувствительными и тазовыми нарушениями.Висцеральные синдромы:а)	кардиальный, или псевдоатинозный, синдром обычно ха¬
рактеризуется:•	болями в области сердца, возникающими одновременно с
болями в позвоночнике, иногда после поднятия тяжести272
Глава 3. Остеоартроз(прострел), при неудобном положении тела, усиливаю¬
щиеся при кашле, чихании и при резких движениях. Боль
может быть давящей, сжимающей, опоясьшаютцсй, лока¬
лизоваться загрудинно и в области сердца, иррадиировать
в левый плечевой пояс, нередко сопровождается сердце¬
биением и головными болями;•	боль не снимается нитроглицерином и валидолом, хотя ее
интенсивность может уменьшаться через 15 -20 мин после
приема препаратов, но нередко держится в течение не¬
скольких суток, и после ее исчезновения остается болез¬
ненность в левой руке и II—V межреберьях. Боль может
усиливаться или возникать вновь при надавливании на
остистые отростки Т2-Т7. Если боли начинаются с про¬
стрела, появляется ощущение скованности всей грудной
клетки, дыхание при этом становится учащенным и по¬
верхностным. На ЭКГ изменений не обнаруживается;б)	абдоминальный синдром развивается при ОХ нижнегруд¬
ной локализации и проявляется болями в эпигастральной об¬
ласти, правом подреберье, мучительной изжогой и запорами.
Болевой синдром может быть настолько выражен, что больные
иногда могут быть оперированы по поводу «острого живота».
Боли в области пупка и спины («солярный гвоздь») обычно свя¬
заны с раздражением солнечного сплетения. При абдоминальном
синдроме возможно развитие почечной колики, дизурических
расстройств, снижение половой функции.Следует отметить, что нередко в клинической практике
встречается гипердиагностика ОХ грудного отдела позвоночника
у больных с патологией органов грудной и брюшной полостей,
у которых в возрасте 40-50 лет нередко встречаются изменения
позвоночника по типу спондилеза.Клинические проявления ОХ поясничного отдела
позвоночника.1.	Болевой синдром может быть только в пояснично-крест¬
цовой области (люмбалгия), в пояснично-крестцовой области с
иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия) или только в ноге (иши-
алгия). Боли начинаются в пояснично-крестцовом отделе, но со
временем, примерно через 1-3 года, начинают иррадиировать в
ноту, чаще с одной стороны. Они обычно разлитые, тупые или273
Ревматический заболевания и практике врачаноющие, усиливаются при резких движениях, перемене положе¬
ния туловища, при длительном пребывании в одном положении,
но в горизонтальном положении уменьшаются.Корешковые (иррадиирующис) боли имеют преимуществен¬
но колющий характер, длительно могут локализоваться только в
ягодичной области или на уровне крестцово-подвздошного соч¬
ленения, реже сразу возникают в области бедра, голени и стопы.
В большинстве; случаев эти боли односторонние, усиливающи¬
еся при кашле, чихании и особенно при тряске. В ряде случаев
они уменьшаются в положении лежа на спине, согнувшись на
здоровом боку, на четвереньках, с подушкой под животом и др.У половины больных заболевание начинается поясничным
прострелом (люмбаго, или <<острый диск»), который возникает
внезапно при попытке поднять тяжесть, в момент резкого на¬
клона или разгибания туловища, и продолжается в течение не¬
скольких суток. Боли настолько сильны, что больные не могут
.пошевелиться. Мышцы спины резко напряжены. При дискогра¬
фии всегда имеется разрыв задних отделов фиброзного кольца,
а нередко и грыжевые выпячивания.2.	Нарушение чувствительности наблюдается у половины
больных. Более характерно снижение болевой и тактильной чув¬
ствительности (гипестезия), часто в сочетании с парестезиями.3.	Симптомы натяжения:а)	симптом Лассга — появление боли при поднятии выпрям¬
ленной ноги. Если в этот момент согнуть ногу в колене,
боли исчезают. Выраженный симптом Ласега (возникает
при подъеме ноги до 30-40°) связан с поражением диска;б)	симптом Бехтерева (перекрестный симптом Лассга) — воз¬
никновение болей па стороне поражения при подъеме здо¬
ровой ноги. Причина этого симптома в дополнительном
смещении раздраженного корешка. Выраженный симптом
Ласега (возникает при подъеме ноги до 30-40°) связан
с поражением диска;в)	симптом Брагарда — боли усиливаются, если при положи¬
тельном симптоме Ласега сделать дополнительное тыльное
сгибание стопы (нажать на подушечки пальцев стопы);г)	симптом Нери — появление люмбоишиалгических болей
при сгибании головы;274
Глава 3. Остеоартрозл) симптом Дежерина — появление или усиление болей в по¬
ясничной области при кашле, чихании, любом физическом
напряжении (связано с повышением лпкворного давления);е)	симптом Вассермана (при поражении бедренного нерва) -
появление болей при разгибании ноги в тазобедренном
суставе (больной лежит на животе);ж)симптом	Мацкевича боли появляются при сгибании
ноги в коленном суставе (больной лежит на животе).4.	Атрофии и парезы мыши, — наблюдаются у половины
больных. Атрофия более заметна на голени, менее выражена на
ягодицах и бедрах.5.	Нарушение сухожильных рефлексов — колен ного, ахиллова.6.	Вегетативные нарушения — характерны жгучие, колющие,
зудящие боли, усиливающиеся в связи с изменениями погоды,
охлаждением, часто носят симпаталгичсский характер. Трофиче¬
ские расстройства — цианоз, нарушение потоотделения, сухость
и шелушение кожи. Вазомоторные нарушения — зябкость пог,
понижение температуры кожи, сосудистые спазмы, редко — ис¬
чезновение пульса.7.	Статические нарушения — сглаженность или полное от¬
сутствие поясничного лордоза (симптом плоской спины) вплоть
до поясничного кифоза — приспособительная реакция, приво¬
дящая к уменьшению объема заднего грыжевого выпячивания
диска, что ведет к ослаблению давления на корешок:а)	ишиалгический сколиоз (сколиоз поясничного отдела по¬
звоночника) — рефлекторная реакция организма, направ¬
ленная на уменьшение болей;б)	ограничение подвижности позвоночника. — вынужденное
положение туловища, при котором тяжесть переносится
на здоровую ногу;в)	ограничение сгибания в позвоночнике (больной при сги¬
бании туловища может коснуться пальцами только колен
или голеней и т.д.). Проба важна в динамике;г)	ограничение разгибания и боковых движений. Ротация
обычно не нарушена;д)	боли возникают при перкуссии остистых отростков L4, L-,S,	и в паравертебральньтх пространствах (точки Валле)
(обычно на больной стороне).275
Ревматические заболевания в практике врачаРентгенологический изменения при спондилезе. Характерны
анатомические признаки, устанавливаемые на рентгенограммах:1)	дегенерация межпозвонковых дисков — больше краевых
участков (уменьшение высоты диска);2)	сужение межпозвонковых пространств (особенно в по¬
лу боковых проекциях);3)	появление краевых остеофитов — образование так назы¬
ваемых костных «шпор» (на передних и задних поверх¬
ностях тел позвонков);4)	склеротические изменения тел позвонков (субхондраль-
ный склероз);5)	деформация унковертебральных отростков, суставных от¬
ростков;6)	подвывихи тел позвонков;7)	изменение статики позвоночника;8)	обызвествление выпавшего пулъпозпого ядра диска;9)	весьма часто наблюдается отсутствие параллелизма между
выраженностью клинической и рентгенологической кар¬
тины споидилеза.ДиагностикаДиагностика ОА в большинстве случаев, особенно в разверну¬
той стадии заболевания, не представляет больших трудностей
и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях
заболевания (табл. 28):1.	Диагностика ОА может быть затруднена на ранней стадии
ОА, когда отсутствуют характерные рентгенологические
признаки заболевания. В этих случаях должны учитывать¬
ся клинические особенности болезни, анамнез, указания
на частую перегрузку суставов, наличие в прошлом трав¬
мы сустава.2.	Преимущественная локализация болей — в тазобедренных
и коленных суставах.3.	Характерное вовлечение суставов позволяет судить о пер¬
вичном или вторичном остеоартрозе.4.	Имеет значение характер болей (при нагрузке), симптом
«блокады» сустава.276
Глава 3. ОстсоартрозТаблица 28Критерии диагностики ОАКлиническиеКлинические, лабораторные,
рентгенологическиеКоленные суставыНоли иКрепитация иУтренняя сконанностгі < 30 мип и
Возраст > 38 лет
или
Воли иУтренняя скованность < 30 мин и
Увеличение объема сустава
Или
Боли иУвеличение объема сустава
(Чувствительность 89%
Специфичность 88%)Боли и
Остеофиты
или
Воли иСиновиальная жидкость, характерная
для ОА, иУтренняя скованность < 30 мин иКрепитацияилиБоли иВозраст > 40 лет иУтренняя скованность < 30 мин иКрепитация(Чувствительность 89%)КистиБоли и скованность в кистях и
Увеличение объема 2 и более из 10
выбранных суставов кистей и
Отек менее 3 ПФС и
Увеличение объема 2 и более ДМФС
илиБоли и скованность в кистях и
Увеличение объема 2 из 10 выбран¬
ных суставов кистей и
Отек менее 3 ПФС и
Деформации 2 и более из 10 выбран¬
ных суставов кистей
(Чувствительность 92%
Специфичность 89%)Тазобедренные суставыБоли и
Остеофиты
Или
Боли иСОЭ < 20 мм/ч и
Сужение суставной щели
(Чувствительность 91%
Специфичность 89%)277
Ревматические заболевания в практике врача5.	Медленное прогрессирование процесса.6.	Характерна при ОА также деформация сустава вследствие
изменений костного скелета при отсутствии или слабой
выраженности участия мягких периартикулярньтх тканей.7.	Обнаружение субхондрального склероза при томогра¬
фии.8.	В диагностике часто помогает сравнение с рентгенограм¬
мой сустава на противоположной стороне.9.	Наличие вторичных амиотрофий.10.	В основном характерно отсутствие изменений крови.И. При исследовании суставной жидкости при О А обнару¬
живается большое количество хрящевых фрагментов. Ха¬
рактерен плотный муциновый сгусток, высокая вязкость,
нормальный цитоз.12.	При биопсии синовиальной оболочки обнаруживают атро¬
фию ворсин, малое число сосудов, поля фиброза или жи¬
рового перерождения.Критерии диагностики:1)	жалобы на боли в суставах «механического типа»;2)	наличие в анамнезе механической перегрузки суставов
(профессиональных, спортивных, бытовых);3)	медленное начало болезни;\) преимущественное поражение суставов ног и дистальных
межфаланговых суставов кистей;5)	стойкая деформация суставов, обусловленная изменения¬
ми скелета (но не мягких периартикулярньтх тканей);6)	сравнительно небольшое ограничение подвижности суста¬
ва (за исключением коксартроза);7)	комплекс рентгенологических данных (см. выше);8)	нормальные показатели крови или незначительные из¬
менения СОЭ при реактивном синовитс.Для установления диагноза О А по критериям Л. И. Бенево¬
ленской наличие первых двух клинических и рентгенологиче¬
ских критериев обязательно (табл. 29).В некоторых случаях находят рентгенологические измене¬
ния суставов, характерные для ОА. У лиц с такими изменениями
при отсутствии клинических проявлений заболевания диагнозО	А не ставится.278
Глава 3. ОстеоартрозТаблица 29Критерии диагноза остеоартроза(по Беневоленской Л.И. и др., 1993)Клинические критерииРентгенологические критерии1.	Боли в суставах, ноли икающие в кон¬
це дня и/или в первую полонину (ТОЧИ2.	Боли в суставах, возникающие после
механической нагрузки и уменьшающиеся
и покое3.	Деформация суставов за счет костных
разрастаний (включая узелки Гебердена и
Бушара)1.	Сужение суставной щели2.	Остеосклероз3.	ОстеофитозДифференциальный диагноз. Рентгенологические признаки
остеоартроза обнаруживаются с очень высокой частотой, особен¬
но у лиц пожилого возраста в отсутствие клинических признаков
остеоартроза. Для постановки окончательного диагноза нельзя
ограничиваться данными рентгенологических и лабораторных
исследований. Требуется всесторонняя оценка клинических про¬
явлений и при необходимости — проведение дополнительных
исследований для выявления истинных причин болей в суставах.Дифференциальный диагноз проводят с артритами различ¬
ного происхождения.I. Ревматоидный артрит. Трудно отличить ОА с реактив¬
ным си повитом от РЛ с небольшой степенью активности и вто¬
ричным артрозом (табл. 30) (по данным рентгенограммы):1)	в обоих случаях могут наблюдаться постоянные боли;2)	и там, и там возможна припухлость сустава, однако при
ОД она не мягкая, а твердая, обусловленная наличием
остеофитов;3)	необходимо отметить и значительную атрофию мышц при
РА;4)	следует обратить внимание на наличие при РА системных
проявлений, что не бывает при ОА;5)	правильной постановке диагноза помогает и рентгеногра¬
фия суставов:в обоих случаях наблюдается сужение межсуставной
щели, однако при О А выявляется при этом наличие
остеосклероза суставных поверхностей (они резко от¬279
Ревматические заболевания в практике врачаграничены), а при РЛ — нечеткость и узурация сустав¬
ных поверхностей;-	при ОА не бывает раннего остеопороза, а в случаях
РА — часто развивается ранний остеопороз;-	при ОА не бывает анкилозирования;6)	исследование синовиальной жидкости: для О А характер¬
ны хороший муциновый сгусток, малый цитоз;7)	морфологическое исследование синовиальной оболочки:
при ОА выявляется фиброз оболочки, незначительная
клеточная инфильтрация или се отсутствие.Тем не менее в настоящее время эти заболевания часто со¬четаются.Таблица 30Различия между ОА и РАПризнакиРАОАХарактер поражения
суставовПясгно-фаланговые
Проксимальные
Межфалан говыеДистальные
Межфаланговые,
Пясп ю-запястныеУзлы ГеберденаНетЕстьСкован ностьУхудшение в покое
(утренняя скован¬
ность)Ухудшение после физической
нагрузки («вечерняя» скован¬
ность)ЛабораторныенарушенияСОЭ, СРБ, РФНормаИ. Подагра:1)	характерна локализация — плюснефаланговый сустав
большого пальца, чаще у мужчин;2)	в отличие от больных О А обычно при подагре имеются
характерные признаки выраженного артрита;3)	артрит при подагре весьма тяжел но течению, сопровож¬
дается выраженными воспалительными реакциями;4)	начинается чаще всего остро;5)	при подагре, в отличие от ОА, можно отметить гиперури-
кемию:-	при этом обнаруживается скопление мочевой кислоты
в различных участках организма, как во внутренних ор¬
ганах, так и на периферии, когда эти скопления удается
выявить в виде подагрических узлов;280
Гласа 3. Остеоартроз-	в связи с нарушением пуринового метаболизма, нали¬
чием гиперурикемии, у больных подагрой часто можно
обнаружить нефропатию или возникновение мочека¬
менной болезни, что, как правило, не встречается при
ОА. В моче обнаруживают кристаллы мочевой кис¬
лоты;-	отложения мочевой кислоты вызывают тяжелые тро¬
фические изменения в костной строме, которые могут
закончиться разрушением сочленяющихся эпифизов
кости. Однако в начале заболевания рентгенографиче¬
ские изменения аналогичны изменениям при О А;6)	имеются различия и при исследовании суставной жидко¬
сти:-	при ОА в суставной жидкости обычно количество ней-
трофилов не превышает 20%, в то время как у больных
подагрой этот процент увеличивается до 60%;-	при подагре обнаруживают кристаллы мочевой кисло¬
ты в суставной жидкости (много);-	при ОА выявляют также хрящевые включения в су¬
ставной жидкости, что не выявляется у больных по¬
дагрой;7)	при ОА СОЭ нормальная или чуть повышенная;8)	при подагре — положительный эффект колхицина.III.	Болезнь Бехтерева:1)	начинается обычно подостро;2)	часто наличие сакроилсита (до 91%);3)	при ББ, в отличие от спондилеза, возникает анкилозиро-
вание в зоне позвоночника, тотальное окостенение связок.
В связи с этим можно видеть симптом «бамбуковой пал¬
ки». Заболевание чаще обнаруживается у мужчин в воз¬
расте 25-35 лет;4)	ББ при своем развитии может выразиться полной потерей
подвижности позвоночника;5)	при ББ в 87-90% случаев обнаруживается HLA-B27 ан¬
тиген гистосовместимости. Этот антиген не выявляется
у больных артрозами.IV.	Диффузный гиперостоз. Значительное обызвествление
и оссификация связок характерны для диффузного гиперостоза.281
Рсвматичсские заболевания и практике врачаХотя э го заболевание и не поражает суставы, его часто считают
вариантом деформирующего остеоартроза. Обызвествление и
оссификапия передней продольной связки выглядят па рентге¬
нограммах как потеки воска на передних поверхностях тел по¬
звонков. 11ри этом, в отличие от краевых остеофитов, между но¬
вообразованной костью и телом позвонка имеется просветление,
а в отличие от остеохондроза, деформирующего остеоартроза и
анкилозируюшего спондилита нет поражения соответственно
межпозвоночных дисков, межпозвоночных и крестцово-под-
вздошных суставов. Заболевание развивается в среднем и по¬
жилом возрасте, чаще у мужчин, протекает бессимптомно или
сопровождается напряжением мышц спины и ограничением дви¬
жений в позвоночнике. Рентгенологические изменения обыч¬
но значительно тяжелее, чем позволяет предполагать довольно
скромная симптоматика.IV. Ревматический полиартрит:1)	ревматическое поражение суставов почти всегда идет с па¬
тологией со стороны сердца, при этом можно обнаружить
признаки ревматического кардита, наличие тех или иных
сформированных пороков сердца;2)	ревматический анамнез;3)	ревматический артрит — это, как правило, поражение
крупных суставов — множественное и симметричное;4)	изменения в суета пах бессл едно исчезают по исчезнове¬
нии ревматической атаки.ЛечениеОстеоартроз является весьма тяжелым хроническим заболевани¬
ем, проблемы лечения которого всегда актуальны.Эпидемиология:•	приблизительно 10-12% населения России страдает остео¬
артрозом (около 15 млн человек). В возрасте старше 60 лет
остеоартроз встречается в 97% случаев (включая нсмапи-
фсстный);•	по данным Госкомстата России в 2000 г. болезнями кост¬
но-мышечной системы и соединительной ткани страдало12	016 200 человек;282
Глава 3. Остеоартроз•	но данным Федерального ревматологического центра бо¬
лезненность остеоартрозом на 1998 г. составляла 1 259 ООО
(или 11,4 на 1000 населения 18 лет и старше), темпы при¬
роста заболеваемости — примерно 20% в год (диагности¬
рованные случаи).Тем не менее было бы ошибкой считать, что прогрессирова¬
ние деформирующего остеоартроза неизбежно. У многих боль¬
ных наблюдается стабилизация состояния, уменьшение боли,
а иногда и рентгенологических изменений.Лечение ОА должно быть комплексным и проводиться с уче¬
том возможных этиопатогенетических факторов, которых у каж¬
дого конкретного больного может быть несколько. Эффектив¬
ность терапии зависит от стадии заболевания. Важное значение
в выборе терапии имеет наличие или отсутствие реактивного
синовита, а также вариант течения заболевания и сопутствующая
патология. Важным принципом лечения ОА, который, к сожале¬
нию, часто не соблюдается, является длительность и систематич¬
ность (схема 12).Методы:•	нсфармакологические;•	фармакологические;•	оперативные.Цели фармакотерапии:•	замедлить прогрессирование заболевания;•	предотвратить развитие деформаций и инвалидности;•	уменьшить боль;•	подавить воспаление;•	снизить риск обострений и поражения новых суставов;•	улучшить качество жизни.Принципы. Лечение ОА должно проводиться с учетом основ¬
ных задач, которые стоят перед врачом:1)	уменьшить дальнейшее прогрессирование болезни;2)	подавить болевой синдром;3)	подавить воспаление;4)	восстановить, по возможности, функцию сустава;5)	снизить риск обострений и поражения новых суставов;6)	лечение основного заболевания, повлекшего развитие
ОА;283
Ревматические заболевания в практике врачаСхема 12. Этиопатогенетическое лечение остеоартроза7)	улучшить качество жизни;8)	предотвращение инвалидизации.Тактика лечения зависит от тяжести заболевания. При лег¬
ких формах бывает достаточно ободрить больного, обучить за¬
щите сустава и иногда — назначить анальгетики. При тяжелом
деформирующем остеоартрозе, особенно коленного или тазо¬
бедренного суставов, нужен целый комплекс немедикаментоз¬
ных мер, которые при необходимости сочетают с анальгетиками
и противовоспалительными средствами.Медикаментозная терапия. Лечение деформирующего
остеоартроза паллиативное (табл. 31). Препаратов, способных
предотвратить, замедлить или уменьшить патологические из¬
менения при деформирующем остеоартрозе, пока не существует.Симптоматические лекарственные средства быстрого
действия1. Анальгетики.1.	Местное применение:1)	ингибитор вещества Р (нейропептид, участвующий в вос¬
приятии боли и развитии воспаления) — капсаицин или284
Глава 3. Остсоартрознестсроидные противовоспалительные средства в виде
апиликаций на кожу вокруг пораженных суставов оказы¬
вают обезболивающее действие;2)	для уменьшения болевого синдрома и дозы принимаемых
перорально НПВП местно используют противовоспали¬
тельные мази (индомстациновая, перклюзоновая, бута-
диоповая, троксевазиновая, крем долгит, фастум-гель),
отвлекающие мази (випратокс, випраксин, випросал) и
согревающие мази (финалгон), а также аппликации диме-
тилсульфоксида с анальгетиками или НПВП;3)	мази, содержащие бишофит — бишалин, бишаль.Таблица 31Фармакотерапия остеоартрозаПрепаратРекомендацииПервая линияНеопиоидныеанальгетики(парацетамол)•	его эффективности при слабых болях сравним с
Н11ВП, но менее токсичен;•	избегать передозировки (суточная доза не должна
превышать 4 г);•	удлиняет время кровотечений при приеме непрямых
анти коагулянтов;•	не назначать лицам, злоупотребляющим алкоголемВторая линияНПВП•	вначале следует назначать безрецептурные препара¬
ты (ибупрофен, кетопрофен):•	подобрать наиболее эффективный препарат;•	при ОА аффективны более низкие дозы, чем при
других артритах;•	пе замедляют прогрессирование болезни;•	профилактика НПВП-гастропатии увеличивает стои¬
мость лечения;•	побочные эффекты: ЖКТ, почки, сердечно-сосуди¬
стая система (артериальная гипертензия, отеки, сер¬
дечная недостаточность);•	подавляют агрегацию тромбоцитовИнгибиторы;ЦОГ-2•	сходны по эффективности со «стандартными» ІІІ1ВП;•	более безопасны в отношении ЖКТ;•	не влияют па агрегацию тромбоцитов и свертывание
крови:Продолжение таблицы 'Ь-
285
Ревматические заболевания в практике врачаОкончание табл. 31ПрепаратРекомендации•	побочные аффекты: задержка жидкости;*	стоимость такая же, как при лечении «стандартны¬
ми* НПВП > ингибиторы протонной помпы илимизопростолI Центральные
анальгетики (гра¬
чу дол)•	механизм дейст вия связан с опиоидными и антисеро-
том и новыми эффектами;•	не обладает ульцерогенпым действием;•	може т сочетаться с парацетамолом и НГІВГІ;•	побочные эффекты: тотпнота, рвота, сыпь, запоры,
головокружение и др.;•	побочные эффекты можно избежат ь при титровании
дозыБнутрисуста впая
терапияХороший (но иногда кратковременный) апальгетичс-
ский эффектГК (триамсинолон,
метилпреднизолой,
бегаметазои)*	обычно используется при гої[артрозе;•	избегать многократных инъекцийПрепараты гиалу-[К(ПОВОЙ КИСЛОТЫ•	симптоматический эффект;•	улучшение функции суставов;•	необходимы повторные инъекции;•	используются только для лечения гоиартроза;•	влияние па прогноз требует подтверждения;•	высокая стоимостьАртрос ко ии ческий
лаважХороший симптоматический эффектSYSADOA: хондро-
итин сульфат, глю-
козамина суд ьфат•	симптоматический эффект сравним с НПВП;•	позволяют снизить лозу 1111ВП;•	эффект сохраняется после окончания лечения;•	сочетаются с парацетамолом и НІІВП;•	отсутствуют побочные эффекты;•	замедтяют прогрессированиеТретья линияОстеотомияПозволяет отсрочить время до эидонрот езирования су¬
ставов на 2-3 годаЭ н допротезир< > на¬
ши.' суставов•	рекомендуется при неконтролируемых болях и нару¬
шении функции тазобедренного и коленного суставов;•	может полностью восстановить качество жизни2.	Системное применение:1)	при О А эффективны обезболивающие препараты (напри¬
мер, парацетамол в средних или высоких дозах). В то же286
Глава 3. Остеоартронвремя в недавних исследованиях было показано, что па¬
рацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как ІЇПВП, может
приводить к поражению ЖКТ и способствовать увеличе¬
нию артериального давления;2)	следует избегать использования наркотиков;3)	для снятия выраженной боли при обострении заболевания
применяют трамадол — синтетический анальгетик цен¬
трального действия от 50 мг/сут вначале до 200 300 мг/сут.
Трамадол хорошо сочетается с ІІГІВТІ. Его применение
особенно оправдано при наличии противопоказаний для
назначения оптимальных доз НІІВП.П. НПВП при О А назначают в терапевтических дозах, до¬
статочных для уменьшения болевого синдрома и проявлений
синовита (обычно они меньше, чем при лечении ревматоидно¬
го артрита). При выборе препарата необходимо учитывать воз¬
раст больных, сопутствующие заболевания, побочные эффекты,
в первую очередь возникновение лекарственных гастропатий,
а также о тсутствие отрица тельного действия препарата па мета¬
болизм хряща. Поэтому круг рекомендуемых к назначению при
ОД НПВП ограничен. К таким препаратам относятся волътарен,
моаалж, целебрекс, помесил, найз, ибупрофеп, кетопрофен, ди-
клофеиак.ТП1ВП помогают уменьшить боль в пораженном суставе в
среднем примерно на 30% и улучшить его подвижность пример¬
но на 15%. Улучшение возможно даже в отсутствие синовита,
следовательно, обезболивающее действие НПВП не зависит от
противовоспалительного;1)	небольшие дозы аспирина или другого ТТПВП обеспечи¬
вают неплохой обезболивающий эффект;2)	бутадион, реопирин, диоксибензольная кислота или то-
сибен;3)	хорошо уменьшает боли индометацин, достаточно 50 мг.
Большие дозы нежелательны, так как они содействуют
дегенерации хряща. Сведения о том, что некоторые НПВП
оказывают защитное действие на хрящ, пока ничем не под¬
тверждены;4)	пироксикам;5)	флугалин;287
Ревматические заболевания в практике врача6)	при плохой переносимости этих препаратов возможно
применение бруфена — 400-500 мг, ибупрофеиа — 600-
800 мг/сут;7)	вольтарен 75-100 мг/сут.Вообще, применение индометацина и пироксикама не реко¬
мендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные
эффекты (особенно у пожилых пациентов) и плохо взаимодей¬
ствуют с другими лекарственными средствами (гипотензивны¬
ми, мочегонными препаратами, (3-блокаторами и др.).Обоснованность применения НПВП при деформирующем
остеоартрозе вызывает все больше сомнений из-за их побочных
действий, особенно на ЖКТ. У пожилых людей, наиболее под¬
верженных деформирующему остеоартрозу, риск желудочно-
кишечных нарушений, язв, кровотечений и смерти вследствие
применения НПВП выше, чем у молодых. Среди пожилых боль¬
ных, принимавших НПВП, число госпитализаций в год в связи
с язвенной болезнью составило 16 на 1000 человек, т.е. в 4 раза
больше, чем среди не принимавших НПВП. В возрасте 65 лет
и старше 30% госпитализаций и смертей от язвенной болезни
были связаны с приемом НІІВП. Не следует забывать и о том,
что НПВП значительно дороже парацетамола.Тем не менее если парацетамола недостаточно, имеет смысл
осторожно назначить НПВП. Пример последовательности меди¬
каментозного лечения: начинают с парацетамола в дозе до 4 г/сут,
не отказываясь при этом от немедикаментозных мер. Если через
некоторое время боль не стихнет, назначают малые дозы НПВП
(ибупрофеп, 1200 мг/сут, или напроксен, 500 мг/сут) в дополне¬
ние к парацетамолу или вместо него. Если улучшения нет, на¬
значают трамадол — слабый наркотический анальгетик, почти не
вызывающий привыкания и зависимости. Если и это не поможет,
назначают ІТПВ11 в противовоспалительных дозах.Салсалат и другие иеацетилированные салицилаты, почти не
влияющие на циклооксигеназу, реже вызывают тяжелые ослож¬
нения со стороны ЖКТ, не уступая но эффективности другим
НІ1ВП. Особенно эффективны: мовалис 7,5-15 мг/сут, найз 100—
200 мг/сут, целебрекс 100-200 мг/сут, нимесил 100-200 мг/сут,
флоцид, наклофен, ибуклин, раптен -рапид, ксефокам, дикломе-
лан.288
Глава 3. ОстеоартрозЖелательно принимать НПВП не в постоянной дозе, а по
мерс необходимости. Это снижает риск побочных эффектов, не
уменьшая обезболивающего действия. За больным, принимаю¬
щим НПВП, нужно тщательно наблюдать. Иногда со временем
удается снизить дозу или перейти на эпизодический прием пре¬
парата (только в период усиления болей) (схема 13, табл. 32).Ш. Аминохинолиновые препараты:•	при вторичном синовитс показан длительный приемрезо-
хина, делагила или плаквенила;•	иногда их можно использовать внутрисуставно;•	улучшают метаболизм хрящевой ткани.IV.	Кортикостероиды:•	пероральный прием гормонов при лечении ОД не пока¬
зан;•	единичные внутрисуставные инъекции гормонов могут
помочь при обострении заболевания;•	внутрисуставное введение гормонов показано только при
упорных вторичных синовитах при ОА и лучше вместе с
трасилолом — 25 ООО ЕД, так как глюкокортикоиды от¬
рицательно влияют на метаболизм хряща и могут вызватьСхема 13. Фармакологические методы лечения ОА289
5Sssg-e- g1> 3JS HU &a w9*И*-»4Sg	Є.r^i	.T>с	оS	Оm	>v^	3о	2r ►•	?5r-	-■Є5 c
Ki ra
к cя Ж ос ~ г<
3 «■>& CL, >щ с р<5 f ;-
§11* §
ю 40
S £СХ, f.Я ■&CD СI!оЛ VЧ Сс гл	53j	оН	к;£	е4)	иЯ	F-І) чсо Ё
S SИIs0	о£ 1
и и1	gо £
'c s0J О.5	«£	°и	мЯ	Ял sS п
О S2	а
>» ия=*	2	£И	"У	sя	4<	Як	2	«S	s	и£	^	Он	pi	Uя	S	5U	и Лв	5ч3. S	в3J	^	sf-	2	яи8 пга Я
W ЧК 2J1рм a	н-1s 5	Чь Ч	CQО Я	—■^<	"и;г;D.Я1 Н
Я щQj dS *с S
s a? О.О 2
о‘О <йга 25	я3	5л	гаЯ	кaj	иS	^
х.в	оС	яЙ	ни	aX	-оиЛ хгхяоа,иr=t	ЯЯ	л^	?>я	ЙЛ ”я d'
Ч хЁ С■К Яч і 3 Е>-2 Я га*ТЙ Я Ы-	Xqj	сія	£Г1	ГГ!Ч £ 2 >,
Я Я* Г-1 f.Н и :± о га -«н ,~ ••> га О ггa Sх ЯU -йS S
ё. зЛт кРЇ w г-* 2
К sX = rj и 24)	5f*-.-	I-*і?	Я5	яа	clС	¥а pq£	яН	flq2-	®et	a2<	яОи tjСЬзS3 нь 5& 2ІЙ	Їа.	«и	нга	^ и ^а,	Сх яІ*£ассCQ5	ЁО	Р-а	5* с	«і■■■■ о о	4>^ Ш Cl	ар- га	я§ 5 5	злv»s<у	аЗ' я*	S яга	я ио.	<и 5К2	& 3CQ	о ^і і)
ё.Ё ь
^ га с
Глава 3. Остеоартрозинфекционные осложнения. Поэтому их назначают не
чаще чем 1 раз в 4-6 мес. Кроме того, применяются ме-
типред, дипроспан, кеналог, особенно — бетаметазоп.V,	Ингибиторы протеолитическш ферментов:•	трасилол — в/суставно 25 тыс. ЕД;•	контрикал, гор доке - 5 мл в/суставно 1 -2 раза в нед. Луч¬
ше эти препараты сочетать с гидрокортизоном, и наоборот,
на курс 5 инъекций;•	для защиты хряща от повреждений: политнилпирроли-
дон 4-6 инъекций в/суставно (по 5 мл 1 раз в нед.). Орго-
теин — 4-1.6 мг 1 раз в нед. внутрисуставпо 4-6 инъекций.
При этой терапии быстро уменьшаются явления вторич¬
ного синовита. болевой синдром.VI.	Миорелаксанты. При болевом синдроме, связанном со
спазмом мышц, используют миорелаксанты — баклофеп, мидо-
калм, скутамил С, сирдалуд.Симптоматические лекарственные средства медленно¬
го действия (модифицирующие структуру хряща)Т. Хоидропротекторы — это структурные аналоги проте¬
огликанов и гликозамингликанов, активируют анаболические
процессы матрикса хряща;•	обладают способностью накапливаться в хряще;•	способствуют восстановлению клеток и межклеточного
вещества хряща, стимулируют в нем обменные процессы,
ингибируют ферменты деградации, повышают резистент¬
ность хондроцитов к их воздействию;•	особенно показаны на ранних стадиях артроза, но иногда
используются и при тяжелых формах.Курсы лечения хондропротекторами рекомендуют повторять2	раза в год.Хотя такие хондропротективные препараты, как артепарон,
румалой, мукартрин, мукосат, используются достаточно давно,
недостатком их применения является парентеральный путь вве¬
дения. Парентерально вводится и менее известный, применяе¬
мый лишь в последние годы, препарат алфлутоп.Предпочтительнее инъекционных препараты, назначаемые
per os, однако в России они появились недавно. К препаратам
этой группы относятся структум и дона.291
Ревматические заболевания и практике прачаЛечение болезньмодифицирующими препаратами занимает
ведущее место в терапии ОА и является базисным.Структум (хондроитин сульфат) является высокомолеку¬
лярным полисахаридом, участвующим в построении основного
вещества хрящевой ткани. Выпускают в капсулах, содержащих
250 мг хондроитин сульфата натрия, в упаковке 60 капсул.Режим дозирования: 3 капсулы 2 раза в день в течение пер¬
вых 3 пед., затем по 2 капсулы 2 раза в день в последующие не¬
дели и месяцы.Вторым хондропротективным препаратом, принимаемым per05,	является дона (глюкозамин сульфат). Глюкозамин сульфат
является естественным компонентом суставного хряща. Проти¬
вопоказаниями к использованию дона являются фенилкетонурия
и повышенная чувствительность к глюкозамину. Выпускается в
пакетиках, содержащих 1,5 г глюкозамин сульфата. Содержимое
пакетика растворяют в стакане воды, принимают 1 раз в сутки
в течение 6 нед., при необходимости — более длительно. Курсы
лечения можно повторять с 2-месячным перерывом.Недавно получены данные о возможном структурно-моди-
фицирующем эффекте (замедление сужения суставной щели,
образования остеофитов) этих препаратов при остеоартрозе
коленного сустава (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат)
и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат).Румалон (сульфатированный гликозаминогликан-пептид-
ный комплекс) — экстракт из хрящевой ткани и костного мозга
телят. Препарат выпускается в ампулах по 1,0 и 2,0 мл. Из-за
наличия биологически активных веществ вводят только парен¬
терально (иначе расщепляется протеазами и амилазой). Румалон
вводят внутримышечно по 0,3-0,5 мл с интервалом 2 дня, затем
при хорошей переносимости — по 1,0 - 2,0 мл 2-3 раза в неделю,
на курс 25-30 мл. Повторные курсы проводят через 6-8 мес. от
начала лечения (12 курса в год) длительно.Побочные эффекты составляют менее 1% и включают ал¬
лергические реакции, тошноту, артралгии, головокружение, го¬
ловную боль, чувство жара.Противопоказания к назначению румалона — повышенная
чувствительность к препарату, опухоли и предопухолевые за¬
болевания (стимулирует их рост), ревматоидный артрит и дру¬292
Глава 3. Остеоартрозгие воспалительные заболевания суставов, поскольку препарат
обладает антигенными свойствами и может вызвать активацию
и генерализацию процесса.Эффект от румалона проявляется только через 2 мес. после
окончания курса.Артепарои применяют внутрисуеташю или в/м 50 мг 2 раза
в неделю. Первые 2 внутрисуставные инъекции (по 50 мг каж¬
дая) делают через 2-3 дня. Третью инъекцию делают через не¬
делю. Четвертую — через 2 нед. и далее по инъекции через 4, 6,
8 и 12 нед.Мукартрин — органопрепарат, содержащий сульфат муко-
полисахарида.Вводится по 1,0 мл внутримышечно через день 3-4 инъекции,
затем по 1,0 мл 2 раза в неделю в течение 3 нед., далее по 1,0 мл1	раз в неделю. Па курс 25-30 инъекций. Показания и противо¬
показания к назначению — как у румалона,Мукосат (артрон) — первый отечественный противоартроз-
ный препарат, представляет собой 10% раствор нативного хон-
дроитин сульфата А и С, получаемых из трахеи крупного рогатого
скота. Выпускается в ампулах по 2,0 мл, вводят в указанной дозе
внутримышечно через день (на курс 25 инъекций). Основным
показанием для назначения артрона является О А 1-11 стадии
по Kellgren при длительности заболевания до 5 лет. Побочные
эффекты - аллергические реакции. Противопоказаниями к на¬
значению мукосата являются повышенная чувствительность к
препарату и сопутствующие заболевания с повышенной крово¬
точивостью.Следует отметить, что структум, дона, артспарон и мукосат
обладают противовоспалительным действием, возможно, за счет
подавления ИЛ-lb и других провоспалительных цитокинов,
а также положительного действия на состояние периартикуляр-
ных тканей.Алфлутоп — представляет собой экстракт А видов морских
рыб (1,0 мл препарата содержит 10 мг экстракта). Лечение алф-
лутопом проводят по двум схемам.Первая схема: начинают введение препарата внутрисуставно
но 2,0 мл через 3-4 дня (2 раза в неделю) 5 инъекций с дальней¬293
Ревматические заболевания в практике врачашим переходом на внутримышечное введение по 1,0 мл в день
ежедневно в течение 3 нед.Вторая схема заключается во введении препарата по 1.0 мл
глубоко внутримышечно в течение 3 нед. Повторные курсы ре¬
комендуют проводить через 3 мес.:•	при периартритс — периартикулярно по 1-2 мл 1 раз
в 3 дня (5-6 введений), далее 20 в/м введений;*	при поражении позвоночника — наравертебрально по 1 мл
с каждой стороны 1 раз в 2-3 дня (5 введений), продол¬
женное далее в/м введением по 1 мл ежедневно в течение
20 дней.Лучший эффект был получен при использовании 1-й схемы.
Клинические признаки улучшения течения заболевания наблю¬
дались у 80-90% больных.Больным остеохондрозом препарат можно вводить паравер-
тебрально (улучшение — уменьшение болевого синдрома и уве¬
личение подвижности в позвоночнике — отмечено у 80% боль¬
ных). Побочные эффекты встречаются редко и связаны в основ¬
ном с повышенной чувствительностью к препарату.Противоартрозные препараты структум, дона и алфлутоп
используют недавно, и их клиническая эффективность требует
дальнейшего изучения.В то же время основной задачей терапии ОА является пре¬
дотвращения прогрессирования и дегенерации хряща, которую
как раз с успехом и решают хондропротективные препараты.
В настоящее время существует большое количество хоидропро-
текторов. Среди них ярко выделяется препарат артра.Артра® — оптимальный препарат для базисной терапии остео-
артроза.Фармакотсрапсвтичсская группа: регенерации тканей сти¬
мулятор.Состав: хондроитин а сульфат 500 мг, глюкозамин а гидро¬
хлорид 500 мг.Формы выпуска: таблетки, покрытые оболочкой № 30
и № 60.Способ применения: по 1 таблетке 2 раза в день в течение
месяца, затем по 1 таблетке в день длительно (до 6 мес.).294
Глава 3. ОстеоартрозПреимущества:•	оптимальная комбинация двух взаимодополняющих хон-
дропротскторов: обеспечивает повышение эффективности
препарата (дополнение и усиление действия);•	специально подобранная сбалансированная дозировка:
в одной таблетке содержится 10ОО мг действующих ве¬
ществ (500 мг хондроитин сульфата и 500 мг глюкозамина);•	удобство применения: 1-2 таблетки в день;•	экономичный курс лечения: два активных действующих
вещества по цене одного;•	высокое качество.II.	Биологические стимуляторы:•	алое, стекловидное тело, гумизоль, витамины группы В
(В 12),/Г/’Ф;•	в период климакса — фолликулин, синестрол;•	анаболические гормоны — они улучшают общий и мест¬
ный метаболизм;•	остенил - содержит гиалуроттовую кислоту;•	ортроспек;•	препараты гиалуроновой кислоты,•	искусственная синовиальная жидкость.При гонартрозе используют внутрисуставное введение про¬
изводных гиалуропата, который представляет собой полиса¬
харид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее
время используют два препарата гиалуроната: низкомолекуляр¬
ный (молекулярный вес 500-730 кДа) и высокомолекулярный
(молекулярный вес б млн Да).Оба препарата уменьшаю т боли в коленном суставе, позволя¬
ют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся. Очень
редко при их введении наблюдается обострение болей в суставах
по типу псевдоподагричсских атак.III.	Препараты для улучшения нервно-мышечной проводи¬
мости — прозерин.IV.	Сосудистые средства при хронической сосудистой не¬
достаточности: но-шпа, пикошпан, теоникол, троксевазин и
др. в сочетании с гатлиоблокаторами (пентамин, ганглерон),
а также препараты, улучшающие микроциркуляцию, — куран-
тил, трентал.295
Ревматические заболевания в практике врачаV.	Рентген-терапия возможна, если уже ничего не помо¬
гает.VI.	Методы лекарственной профилактики остеоартроза
практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстро¬
генов и витамина D в развитии остеоартроза, не исключено, что
заместительная терапия эстрогенами и витамином D, а также
применение антиоксидантов позволяют снизить риск развития
первичного остеоартроза у некоторых пациентов.Немедикаментозное лечение. В наши дни все большее зна¬
чение приобретает немедикаментозное лечение остеоартроза,
в то время как лекарственные средства отходят на второй план.
Немедикаментозное лечение также выполняет роль вторичной
профилактики.Т. Общие рекомендации. При лечении ОД возникают опреде¬
ленные трудности, так как много факторов действует на хрящ,
а сам хрящ почти пе регенерирует. Поэтому при лечении и вто¬
ричной профилактике О А большое значение придают «разгруз¬
ке» пораженных суставов:•	избегать длительной ходьбы;•	при остеоартрозе коленного или тазобедренного суставов
нельзя подолгу стоять, сидеть на корточках или стоять на
коленях;•	рекомендуют не носить тяжестей;•	иногда необходимо уменьшить массу тела;•	«профессиональная» разгрузка;•	укрепление мышц.В связи с этим рекомендуются специальные диеты и ком¬
плексы физических упражнений (аэробные, двигательные, си¬
ловые).Иногда развитие или прогрессирование ОЛ связаны с на¬
рушением биомеханики тела. И тогда помогают механические
вспомогательные приспособления.И. Механические вспомогательные приспособления1.	Бандажи или браслеты, накладываемые на коленный су¬
став, используют при сопутствующей остеоартрозу неста¬
бильности связок. При О-образном или Х-образном ис¬
кривлении ног также применяют ортопедические устрой¬
ства. Боль при остеоартрозс бедреппо-падколенникового296
Глава 3. Остсоартрозсочленения можно уменьшить, фиксируя надколенник в
правильном положении с помощью эластичного бинта или
специального бандажа.2.	Мягкий шейный воротник может дать симптоматиче¬
ское облегчение при поражениях шейного отдела позво¬
ночника.3.	Корсет на поясничную область применяют для поддержа¬
ния слабеющих мышц у больных с болями в спине, при
поясничном лордозе.4.	Разгрузка палкой, костылем (особенно при односторон¬
нем поражении тазобедренного или коленного сустава).5.	Ношение супинаторов.в.	Коррекция изменений статики школьников.III. ЛФК1,	Тугоподвижность пораженного сустава и стремление боль¬
ного щадить его приводит к атрофии мышц, поэтому нуж¬
но научить больного расслаблять мышцы спины и мышцы,
где есть мышечные контрактуры.3.	Рекомендованы периоды короткого отдыха, но полная им¬
мобилизация пе показана. Разгрузка суставов не должна
быть чрезмерной — иначе это может вызвать атрофию ар-
тикулярного хряща.4.	Необходимо подчеркнуть, что лечебная физкультура по¬
казана только на непораженные суставы и только в по¬
ложении сидя или лежа. Околосуставные мышцы играют
важную роль в защите суставного хряща, поэтому их нуж¬
но укреплять с помощью специальных упражнений, кото¬
рые к тому же помогают сохранить подвижность сустава.
Несколько недель таких упражнений при остеоартрозе
коленного сустава гак же эффективны, как и применение
НПВП.5.	Применяют изометрические сокращения поддерживаю¬
щих сустав мышц. Например, часто дают хороший эффект
упражнения для четырехглавой мышцы бедра при остео-
артрозе коленного сустава.6.	Плавание особенно показано больным остеоартрозом тазо¬
бедренного и коленного суставов, бег не рекомендуют.297
Ревматические заболевания о практике врачаЧрезвычайно важно обучить больного облегчать свое состо¬
яние самостоятельно — это позволяет надолго избавить его от
боли и при этом снизить расходы па лечение.IV.	Физиотерапевтическое лечение. Па ранних стадиях
ОА (I и II) благоприятное влияние на обменные процессы, ме¬
таболизм хряща, периферическую гемодинамику и микронир-
куляцию оказывает бальнеотерапия: сульфидные, радоновые,
йодобромные ванны. Они оказывают положительное влияние
на основные системы организма человека — нервную, сердечно¬
сосудистую и эндокринную, создавая благоприятные условия
для формирования компенсаторно-приспособительных реакций.
Сульфидные, радоновые и скипидарные ванны не показаны при
заболеваниях печени и почек.В фазу ремиссии у больных О А эффективно применение
лечебных грязей (иловые, торфяные) и других теплоносителей
(парафин, озокерит).Противопоказаниями к теплолечению являются реактивный
еиновит, ОА III стадии, сопутствующая патология сердечно-со¬
судистой системы (ишемическая болезнь, гипертоническая бо¬
лезнь II и III стадии) и заболевания почек.Различные тепловые процедуры (тепловые ванны иногда
лучше, чем тепло), а иногда и применение льда временно сни¬
жают выраженность боли при ОД.В период обострения О А, при наличии синовита могут быть
использованы электромагнитное поле ультравысокой частоты
(ЭМП УВЧ), магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение
(УФО) эритемньтми дозами.В период умеренного обострения ОД используют микроволны
дециметрового диапазона (ДМВ-терапия) и импульсные токи
низкой частоты: диадипамические (ДДТ) и синусоидальные мо¬
дулированные (СМТ) токи. ДМВ-терапия оказывает выражен¬
ный противовоспалительный эффект, который обусловлен их
влиянием на микроциркуляцию и медиаторы воспаления. ДМВ-
тераиию применяют при умеренных проявлениях реактивного
синовита, протекающего с выраженным болевым синдромом.При выраженном болевом синдроме эффективно также вве¬
дение лекарств с помощью ультразвука. Можно использовать298
Глава 3. Остеоартрозанальгин, баралшн, ДМСО, мазь долгих. Ультразвуковая тера¬
пия противопоказана при выраженном обострении процесса, при
плохой переносимости лекарственных веществ или постоянного
тока и при наличии патологии со стороны сердечно-сосудистой
систем ы.Выраженный аналъгезирующий эффект можно получить, ис¬
пользуя для электрофореза импульсные токи (ДДТ и СМТ).В фазе ремиссии, когда явления реактивного синовита от¬
сутствуют или слабо выражены, для активации метаболизма и
микроциркуляции в тканях сустава, стимуляции обменных про¬
цессов в организме могут быть назначены индуктотермия, ми¬
кроволны сантиметрового диапазона, лазеротерапия, массаж,
пелоидотерапия, чрескожная электростимуляция.Достаточно высокой эффективностью при лечении больных
ОА обладает лазеротерапия, оказывающая обезболивающее дей¬
ствие, улучшающая микроциркуляцию и регенераторные процес¬
сы, а также обладающая противовоспалительным действием.Для стимуляции обменных процессов в хрящевой ткани ис¬
пользуют электрофорез цинка, лития, серы и кобальта.Эффективен электрофорез ихтиола, содержащего серу, ко¬
торая входит в состав белков и других биологически активных
соединений. Следует отметить, что он обладает противовоспали¬
тельным и местноансстсзирующим действием.При наступивших дегенеративных изменениях в суставах
целесообразно назначение электрофореза препаратов гиалуро-
нидазы - фермента, вызывающего деполяризацию гиалуроновой
кислоты.Показан элек трофорез ингибиторов протеолитичсских фер¬
ментов: трасилола, коитрикала и пантрипина.Эффективным методом лечения больных ОД является мас¬
саж, который благоприятно или пет на нервно-мышечный ап¬
парат, активирует периферическое кровообращение, улучша¬
ет трофику тканей сустава, способствует укреплению мышц.
Обычно массаж назначают на область пораженной конечности
или позвоночника. При этом следует щадить пораженный су¬
став. Классический массаж тазобедренных и коленных суста¬
вов показан больным ОД 1-ІII стадии без явлений реактивного
синовита, при гипотрофии мышц, значительной болезненности299
Ревматические заболевания в практике врачачетырехглавой и икроножных мышц, паравертебральиых точек
и остистых отростков пояснично-крестцового отдела позвоноч¬
ника. Противопоказанием для классического массажа является
наличие вторичного синовита у больных ТІ—III стадии заболе¬
вания.V.	Санаторно-курортное лечение. Рекомендовано санатор¬
но-курортное лечение в Евпатории, Сочи, Железноводске, Пя¬
тигорске, Цхалтубо, Эльтоне, Саках, Кемсри.При санаторно-курортном лечении сохраняется базисная
терапия: хондропротекторы, биостимуляторы, противовоспали¬
тельные средства, сосудистые средства (при необходимости).VI.	Хирургическое лечение. Виды оперативных вмешательств
при О А зависят от локализации, степени деформации и нару¬
шения функции пораженной конечности, а также от возраста
больного и сопутствующих заболеваний. В запущенных случаях
остсоартроза протезирование сустава приводит к исчезновению
боли и восстановлению функции.Артроз I плюснефалангового сустава1.	Показания к операции при артрозе I плюснефалангового
сустава:-	упорная боль в пораженном суставе;-	невозможность ношения обычной обуви из-за сопутству¬
ющей вальгусной установки I пальца.2.	Методом выбора ортопедического лечения является артро¬
пластика Т плюснефалангового сустава в сочетании с резекцией
измененного суставного конца проксимальной фаланги.Артроз тазобедренного сустава1.	При артрозе тазобедренного сустава (коксартроз), когда
уже имеются выраженные рентгенологические признаки забо¬
левания в виде:-	субхондрального склероза;-	развития остеофитов по краям вертлужной впадины;-	начальное сужение суставной щели в зоие перегрузки су¬
става;-	клинических проявлений: выраженные боли, связанные с
нагрузкой;-	применяют так называемые разгрузочные операции типа
остеотомии бедра.300
Глава 3. Остеоартроз2.	Применяют также различные оперативные методики по
созданию крыши вертлужной впадины с целью увеличения по¬
верхности опоры, особенно у больных с коксартрозами, развив¬
шимися в результате дисплазии тазобедренного сустава.3.	В 111 и особенно IV стадиях коксартроза, когда развива¬
ется выраженная деформация головки и вертлужной впадины с
грубыми дистрофическими изменениями внутренней структу¬
ры костей сустава и ограничением подвижности, чрезвычайно
выраженным болевым синдромом, иногда показана полная за¬
мена сустава па искусственный, т.е. эндопротезирование суста¬
ва. Однако эту операцию в последнее время стали применять
реже в связи с появлением осложнений, вызываемых биомеха¬
ническими причинами (длительная и интенсивная эксплуата¬
ция протеза). Самым серьезным осложнением (за исключением
нагноения) считается расшатывание эндопротеза, в результате
чего нарастают боли, появляется нестабильность искусственного
сустава и его приходится или удалять, или заменять на новый.
При достаточно высокой технике производства операций эндо¬
протезирование более показано больным в возрасте 65-75 лет,
когда двигательная активность ограничивается и искусственный
сустав не несет большой нагрузки.4.	Использование артродеза — закрытия сустава.В некоторых случаях при одностороннем коксартрозе (IV ста¬
дия) устанавливаются показания к закрытию тазобедренного су¬
става — артродезу. Эта операция устраняет болевой синдром и
предупреждает развитие коксартроза в здоровом симметричном
тазобедренном суставе. Однако после артродеза тазобедренного
сустава полностью теряются движения в оперированном суста¬
ве и возникают определенные неудобства в самообслуживании.
Такие больные испытывают трудности во время ходьбы по лест¬
нице, а также при сидении.Артроз коленного сустава (гонартроз):1.	В настоящее время накоплен большой опыт но эндопроте¬
зированию коленного сустава.2.	Артродез коленного сустава производят редко, так как
после такого вмешательства больные испытывают значительные
неудобства во время ходьбы, хотя и полностью исчезают боли
в оперированном суставе.301
Ревматические заболевания в практике врача3.	Аигуляционная остеотомия —- менее радикальная опера¬
ция., это корригирующая операция, производимая с целью устра¬
нения деформации костей. І Іоказана при выраженных поражени¬
ях коленного сустава. При артрозе коленного сустава 1-11 стадий,
развивающемся на почве варусной (реже валыусной) установки
коленного сустава, производят корригирующие высокие остео¬
томии большеберцовой кости с целыо перемещения оси нагруз¬
ки конечности и тела па менее измененные отделы коленного
сустава, так как после этой операции, проведенной технически
безупречно, наступает разгрузка пораженных зон бедра и боль¬
шеберцовой кости.4.	Артроскопическое удаление суставных «мышей» может
предотвратить блокаду сустава и уменьшить боль. Промывание
коленного сустава большим количеством физиологического
раствора или раствора Рингера с лактатом для удаления фибри¬
на, фрагментов хряща или других частиц может на несколько
месяцев облегчить состояние больного, которому не помогают
анальгетики, НПВП и внутрисуставное введение глюкокорти-
коидов. Оценить истинный, а пе плацебо-эффект промывания
в отсутствие контролируемых исследований трудно.5.	Хопдропластика (абразивная артропластика) также при¬
меняется для лечения остеоартроза, однако результаты ее часто
непредсказуемы, а волокнистый хрящ, который нарастает на от¬
шлифованную кость, выдерживает нагрузки намного хуже, чем
нормальный гиалиновый хрящ. Кроме того, данные артроскопии,
проведенные через 2 года после остеотомии большеберцовой ко¬
сти по поводу остсоартроза коленного сустава, показывают, что
боль и функциональные нарушения вообще не зависят от степе¬
ни регенерации хряща.Дифференцированная терапия. Таким образом, при О А не¬
обходим дифференцированный подход к лечению,На схеме 14 показан алгоритм лечения впервые выявленного
деформирующего остеоартроза коленного сустава. На каждой
последующей ступени лечение причиняет больному все больше
неудобств, а стоимость лечения и риск побочных действий повы¬
шается. Пе следует принимать эту схему безоговорочно, подход к
лечению должен быть индивидуальным, а его программа — гиб¬
кой. Например, можно начать лечение с фиксации надколенника302
1'лака 3. Остеоартрозили ношения супинаторов, а внутрисуставное введение глюко-
кортикоидов отложить до более позднего этапа,1.	11ри синовитах:-	хииолиновые производные;-	противовоспалительные средства;-	хииолиновые препараты — впутрисуставно;-	при поздних синовитах - весь набор средств;-	хондропротекторьт - очень осторожно.2.	При спазме мышц: миорелаксанты.3.	При периартритах (боли при ротации): обкалывание ги¬
дрокортизоном.4.	При фиброзе капсулы сустава:-	гиалуроновая кислота;-	поливинилпирролидон;-	искусственный хрятц.5.	При рефлекторных болях: иглорефлексотерапия.6.	Воспаление вблизи сустава: лечение тромбофлебита.7.	Без синовита:-	разгрузка сустава;-	биостимуляторы;-	сосудорасширяющие средства;-	хондропротекторы.ПрогнозПрогноз для жизни при остеоартрозе в целом благоприятен. Од¬
нако во многих странах остеоартроз является одной из основных
причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом от¬
ношении только ИБС.Естественное течение ОА весьма вариабельно. В ряде слу¬
чаев, несмотря на прогрессирование рентгенологических про¬
явлений заболевания, состояние больных остается стабильным
в течение многих лет. Боли усиливаются постепенно на фоне
развития деформации и тугоподвижности суставов. Ограниче¬
ние движений в суставах длительное время остается не столь
значительным. Периодически под воздействием провоцирующих
факторов (охлаждение, респираторная инфекция) возникает ре¬
активный синовиг, рецидивы которого учащаются с длитсль-303
Началолечения2 нед.б нед.Обучение
защите суставаТепловыепроцедурыОбувь
с супинаторамиПользованиетростьюУпражнения на
укрепление
четырехглавой мышцыПри выпоте —
внутрисуставное
введение ГКПарацетамол
1 г 3-4 раза
в суткиСУлучшение>Через 2 нед. ІРазговоргс больнымпо телефону-<Боль сохраняетсяСнизить дозу
парацетамола
(принимать го мере
необходимости)ПродолжатьнемедикаментозноелечениеЧерез 4 нед.,ТD1.	0,025% капсаициновый крем
4 раза в сутки2.	Парацетамол 1 г, при необхо¬
димости до 4 раз в суткиПродолжатьнемедикаментозноелечениеСУлучшениеРазговор
с больнымБоль сохраняетсяНет: ибупрофен, 400 мг 3 раза
в сутки после еды и на ночь
с пищей или молоком
Да: салсалат 1 г 2 раза в сутки♦♦ 		 1*♦Прием ибупрофена
или са л салата только
по мере необходимостиПродолжатьнемедикаментозноелечение1.	Отменить капсаициновый крем2.	Отменить ибупрофен и салсалатТрамадол 50 мг,
постепенно повышать дозу
до 200-300 мг/сутПродолжатьнемедикаментозноелечение10 нед.Схема 14. Алгоритм лечения впервые выявленного деформирующего остеоартроза коленного сустава(Brandt K.D., 1996)
Ревматические заболевания в практике врачаностьго течения болезни. При выраженном ОА могут возникать
«блокады» суставов.Первичный ОА редко приводит к полной потере трудоспособ¬
ности, хотя при наличии реактивного синовита больные стано¬
вятся временно нетрудоспособными, а иногда вынуждены сме¬
нить профессию.Остеоартроз коленного сустава. Инвалидизация при гонар-
трозе связана в основном не с болью или изменениями в самом
суставе, а с атрофией четырехглавой мышцы. Замечено, что при
одинаковой тяжести поражения сустава женщины чаще предъ¬
являют жалобы, чем мужчины, безработные — чаще, чем работа¬
ющие, а разведенные — чаще, чем состоящие в браке. Показано,
что у больных, испытывающих недостаток общения, телефонные
разговоры с обученным собеседником облегчаю!' боль не хуже,
чем ЇП1ВП.Остеоартроз тазобедренного сустава. При локализация
процесса в тазобедренном суставе (особенно при вторичном
коксартрозе) вследствие быстро прогрессирующего ограничения
движений больной становится инвалидом.У	мужчин, обладающих более мощным связочно-мышечным
аппаратом, отмечается более легкое течение О А. У них чаще
определяется так называемое «малое артрознос состояние» —
эпизодические полиартралгии с незначительными и медленно
прогрессирующими изменениями на рентгенограммах. Такая
клиническая картина развивается при возникновении ОА в по¬
жилом возрасте, так как у пожилых людей наблюдается разре¬
жение субхондральной кости и вследствие этого увеличение ее
эластичности, что предохраняет хрящ от чрезмерной нагрузки.Меры профилактики. Первичная профилактика О А должна
начинаться еще в детском возрасте:*	необходимо следить за осанкой детей и правильной позой
за школьной партой во избежание развития юношеского
сколиоза, проводить коррекцию плоскостопия, занимать¬
ся физкультурой для укрепления мышц и связок;*	возможно более ранняя коррекция статических наруше¬
ний (плоскостопие, сколиоз и др.);*	рациональное питание, предупреждающее нарушения об¬
мена веществ;306
Глава 3. Остеоартрш•	ограничения занятий тяжелыми видами спорта в детском
и подростковом возрасте;•	во время работы следует избегать фиксированных поз, че¬
редовать сидение за столом с ходьбой;•	j травильная организация труда и отдыха рабочих т ех пред-
приятий, где предусматриваются тяжелые физические на¬
грузки.Вторичная профилактика заключается в соблюдении меро¬
приятий, препятствующих рецидивированию реактивного ситто-
вита, дозированной ходьбе, облегченном труде, ходьбе с опорой
и других мероприятиях, разгружающих суставы, а также посто¬
янное применение базисной терапии артроза.
Глава 4БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА
(АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ)Определение. Болезнь Бехтерева—Штрюмпслля—Мари —
анкилозирующий спондилоартрит (АСА) — хроническое
воспалительное анкилозирующее заболевание позвоночника
из хруппы так называемых серонегативных спондилоартритов,
характеризующееся воспалительным поражением суставов по¬
звоночника, околопозвоночных тканей и крестцово-подвздош¬
ных сочленений с анкилозированием межпозвоночных суставов
и развитием кальцификации спинальных связок.В.М. Бехтерев (1892) описал основные клинические прояв¬
ления болезни и предложил выделить се как нозологическую
форму. Strumpell (1894) показал, что в основе заболевания лежит
хронический анкилозирующий воспалительный процесс в позво¬
ночнике и крестцово-подвздошных сочленениях. Marie (1898)
описал ризомелическую форму болезни. Это заболевание ино¬
гда обозначают как болезнь Бехтерева—Штрюмпслля—Мари,
однако большинство ученых считают правильным называть его
болезнью Бехтерева (ББ) по имени русского ученого-невропато-
лога, впервые описавшего такие изменения в позвоночнике.Впервые термин «анкилозирующий спондилоартрит» для
обозначения этого заболевания предложил Frankel (1904). Этим
термином определяется Б Б по классификации ревматичес ких
заболеваний. В настоящее время АС входит в группу заболсва-308
Глава 4. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)ний, объединенных под названием «ееронегативные спопдило-
артриты».ЭпидемиологияРаспространенность АСА достигает 1:1000, так как частота за¬
болевания связана с частотой определения Ar HLA-B27 (1-2%
из 6% населения с HLA-B27 могут заболеть АСА). Его геогра¬
фическая распространенность примерно пропорциональна рас¬
пространенности носительства этого антигена, который обнару¬
живают у 7% белых жителей Северной Америки и у 90% боль¬
ных анкилозируюшим спондилитом. Носительство HLA-B27 не
влияет на тяжесть болезни.Влияние пола, Если считать рентгенологически выявляемый
сакроилеит диагностическим критерием заболевания, то АСА с
одинаковой частотой встречают у женщин и мужчин. Однако
течение болезни у женщин мягче, нередко с вовлечением пери¬
ферических суставов.Семейная предрасположенность. Риск возникновения АС
у НЬА-В27-положитсльных членов семьи больного составляет
20% (1-2% в общей популяции лиц е данным антигеном).А конкордантность но анкилозирующему спондилиту одно¬
яйцовых близнецов — 50%. Эти факты позволяют предположить,
что в патогенезе заболевания имеют значение ие только HLA-B27,
но и другие гены, а также факторы внешней среды. Споидило-
артропатия, напоминающая аикилозирующий спондилит, часто
развивается у больных с хроническими воспалительными забо¬
леваниями кишечника — неспецифическим язвенным колитом
и болезнью Крона. У 50-75% лиц, страдающих одновременно
хроническим воспалительным заболеванием кишечника и анки-
лозирующим спондилитом, обнаруживают HLA-B27.ЭтиологияЭтиология ББ окончательно не выявлена. Как уже было сказано,
не подлежит сомнению наследственная предрасположенность
к ней. В происхождении Б Б большое значение придается гене¬
тическим факторам, в частности антигену гистосовместимости309
Ревматические заболевания в практике врачаHLA-B27, который встречается у 90-95% больных, примерно
у 20-30% их родственников и лишь у 7-8% в общей популяции.Обсу ждается роль инфекционных факторов в развитии Б Б.
В частности, имеются сообщения о роли некоторых штаммов
Klebsiella и других видов энтсробактерий в развитии перифери¬
ческого артрита у больных ББ. Имеются также данные в пользу
этиологической роли инфекции Klebsiella pneumoniae. Получены
данные о наличии у данной категории больных воспалительных
изменений в кишечнике, а также признаков дисбактериоза раз¬
личной степени.Роль «пускового фактора» может играть переохлаждение,
а также физическая травма позвоночника.ПатогенезПатогенез анкилозирующего спондилита изучен плохо (схе¬
ма 15). Многогранность клинической картины свидетельствует
об аутоиммунном характере заболевания; это подтверждают и
высокий уровень IgA и белков острой фазы воспаления, и тесная
связь с HLA-B27. Непонятно только, что именно служит толчком
для развития заболевания:•	Аг 11LA-B27 определяют у 90-95% больных ББ;•	геи, кодирующий HLA-B27, расположен в хромосоме 6.
Гетерозиготные по этому признаку дети пробанда имеют
50% вероятность экспрессии Аг;•	наличие па клеточной поверхности HLA-B27 считают
важным патогенетическим моментом возникновения АС.Рецепторная теория. Эта теория рассматривает Аг как ре¬
цептор для повреждающего фактора (например, бактериальный
антиген, вирус), вызывающий развитие болезни. Re вариацией
является теория артритогенного пептида., согласно которой уси¬
ленный иммунный ответ на бактериальный пептид развивается
вследствие представления пептида в сочетании с Аг IILA-B27.Согласно данным последних исследований, молекула анти¬
гена IILA-B27 действует как рецептор для микробных (Klebsie¬
lla рпеитопге) или других пусковых факторов. Образующийся
комплекс стимулирует продукцию цитотоксических Т-лимфоци¬
тов, обладающих способностью повреждать клетки и/или ткани,310
Глава 4. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)Схема 15. Патогенез болезни Бехтереваимеющие молекулы этого антигена. У Н ЕА-В27-положительных
индивидуумов снижается эффекторный CD8+-ответ, необходи¬
мый для элиминации бактерий, и нарастает CD4+- Т-клеточный
иммунопатологический ответ. Они могут повреждать клетки или
участки тканей, где расположены молекулы этого антигена. Со¬
гласно гипотезе антигенной мимикрии, рецепторное сходство
между антигеном HLA-B27 и микробным антигеном может спо¬
собствовать его длительной персистенции в организме пациента
и стимулировать развитие аутоиммунного процесса. Пептиды из
IILA-B27, в норме не привлекающие к себе внимание Т-клеток,
при наличии перекрестно-реагирующих с ними бактериальных
пептидов представляются молекулами главного комплекса ги¬
стосовместимости (ГКГ) класса 2 CD4+-T-клетками и становят¬
ся мишенью аутоиммунных атак со стороны этих Т-клеток.Феномен молекулярной мимикрии. Бактериальный или
любой д ругой повреждающий А Г в комплексе с другой молеку¬
лой Т-П.А может иметь сходные е HLA-B27 свойства.311
Ревматические заболевания в практике прачаЕго распознавание цитотоксичсскими С08+-Т-лимфоцита-
ми как HLA-B27 индуцирует аутоиммунный ответ на HLA-B27
либо снижение иммунной реакции на вызывающий болезнь пеп¬
тид (феномен иммунной толерантности).Ряд исследователей указывает на существующую связь меж¬
ду активностью ББ и наличием повышенных уровней антител
различных классов (IgA, IgM, IgG) к липополисахариду (ЛПС)
Klebsiella pneumonie, высказывая мнение о возможном значении
этого ЛПС в патогенезе ББ. В качестве доказательства данного
предположения приводятся сведения об относительной устойчи¬
вости ЛПС к перевариванию и его способности персистировать
в фагоцитирующих клетках в течение длительного времени, со¬
храняя свою активность и индуцируя выработку антител. Maki-
lkola и соавт. (1994) предлагают гипотезу «утечки» антигенного
материала, особенно ЛПС, через кишечную степку в кровяное
русло вследствие повышенной кишечной проницаемости, об¬
наруживаемой у пациентов ББ, и его транспорта к суставам,
илеосакральным сочленениям, хрящевому и связочному аппа¬
рату. R. Romanus и S. Yden (1983) предположили, что пораже¬
ния крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника при
Б Б обусловлены распространением инфекции по венозным спле¬
тениям таза «сплетениям Batson». Ток крови в них временами
полностью ослабевает, что и определяет широкую возможность
для развертывания патогенетических процессов этой локализа¬
ции. Особенностями кровообращения некоторые авторы объ¬
ясняют также и вовлечение в патологический процесс других
внесуставных органов и систем (поражение глаз, тканей аорты,
клапанов сердца и т.д.). Наряду с высоковаскуляризированными
областями, в этих тканях встречаются участки, питание которых
осуществляется посредством перфузии из близлежащих сосудов.
В них могут задерживаться различные частицы и антигенный
материал, которые медленно элиминируются и вызывают мест¬
ное воспаление. Любая из подобных ситуаций может привести
к развитию заболевания.Особенности патоморфологии. При ББ поражаются пре¬
имущественно суставы «хрящевого», а не «синовиального» типа:
крестцово-подвздошные сочленения, мелкие межпозвонковые312
Глава 4. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)суставы, грудино-ключичные и реберпо-грудинные сочленения,
симфиз.Типичное раннее проявление анкилозирующего спондили¬
та — сакроилсит. В начале заболевания в субхондральной части
кости появляются грануляции, содержащие лимфоциты, тучные
клетки, макрофаги и хондроциты. Суставной хрящ на ушковид-
ной поверхности подвздошной кости тоньше, чем на ушковидной
поверхности крестца, поэтому обычно грануляции разрушают
его быстрее. Деструкция хряща происходит неравномерно, су¬
ставные поверхности постепенно склерозируются, развивается
фиброзный, а затем и костный анкилоз крестцово-подвздошного
сустава, суставная щель исчезает.В основе патоморфологических изменений при ББ лежит
воспалительная энтезопатия — воспаление мест прикрепления
сухожилий, связок, фиброзной части межпозвоночных дисков,
капсул суставов к костям.В очагах наблюдаются воспаление, эрозии, а со временем су¬
хожилия и связки часто оссифицируются.Более всего поражается хрящ и фиброзная ткань сухожилий
и межпозвонковых дисков, в меньшей степени — суставных кап¬
сул межпозвонковых суставов.В позвоночнике воспаление и грануляция возникают на
границе фиброзного кольца межпозвоночного диска с телом
позвонка. Внешние волокна фиброзного кольца разрушаются,
их место занимает костная ткань, давая начало костным пере¬
мычкам между позвонками — синдесмофитам. Формирование
синдесмофитов завершается по мерс оссификации межпозво¬
ночного диска. Процесс распространяется вверх, и со временем
на рентгенограммах позвоночник становится похожим на бам¬
буковую палку.Помимо этих изменений, обнаруживают диффузный остео-
пороз, воспаление и деструкцию тел позвонков па границе с меж¬
позвоночным диском, квадратную форму тел позвонков. Разрас¬
тания синовиальной оболочки межпозвоночных суставов разру¬
шают хрящ на суставных отростках, нередко приводя к костному
анкилозу этих суставов.Поражения хряща чатце сочетаются с воспалением прилежа¬
щих к этому хрящу надкостницы и кости.313
Ревматические заболевания н практике врачаИногда наблюдается истинный еиновит (поражаются в основ¬
ном крупные периферические суставы), но по своей выраженно¬
сти, клиническому значению и последствиям он существенно
отличается от энтезопатий, капсулитов, хондритов, периоститов,
развивающихся в суставах осевого скелета или в непосредствен¬
ной близости к этим суставам (например, в связочном аппарате
позвоночника).Для поражения периферических суставов характерно разрас¬
тание синовиальной оболочки, инфильтрированной лимфоци¬
тами. Разрастания ворсин синовиальной оболочки, отложений
в ней фибрина, очаговой инфильтрации плазматическими клет¬
ками и изъязвлений, характерных для ревматоидного артрита,
при апкилозирующем спондилите не бывает. В отличие от рев¬
матоидного артрита при апкилозирующем спондилите еубхон-
дральные грануляции и эрозии хряща располагаются в основном
в центре суставных поверхностей.Редко встречающийся выраженный пролиферативный си-
новит у отдельных больных может приводить к выраженному
фиброзу синовиальной оболочки капсулы и наклонностью к ос-
сификации и анкилозу, разрушению суставного хряща и костным
эрозиям, что для большинства периферических суставов (кроме
тазобедренных и плечевых) оказывается чаще исключением.При поражении позвоночника выделяют в основном три
морфологические стад и и:•	I стадия — особенностью воспалительного процесса при
Б В является инфильтрация лимфоцитами и макрофагами,
свидетельствующая об иммунной природе воспаления;•	II стадия — пролиферативные процессы дают начало
формированию костных мостиков — сипдесмофитов за
счет соединения с оесифицироваппыми наружными сло¬
ями межпозвоночных дисков. Это активная фибробла-
стичеекая реакция с постепенным развитием фиброзной
рубцовой ткани, которая обнаруживает тенденцию к каль¬
цификации и оссификапии;•	III стадия — эти процессы лежат в основе очень характер¬
ных для болезни Бехтерева фиброзных и костных анкило¬
зов суставов осевого скелета, гораздо реже — перифериче¬
ских суставов.314
Глава 4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит)КлассификацияРанее существовавшая классификация предусматривала выде¬
ление четырех клинических форм заболевания.I. По локализации.1.	Центральная, при которой ведущим является поражение
позвоночника, периферические суставы не поражаются.
При центральной форме заболевания различают:-	кифозный тин — с резко выраженным кифозом груд¬
ного и гиперлордозом шейного отдела позвоночника
(именно этот тип был описан Бехтеревым);-	ригидный тип — физиологические изгибы сглажены,
спина плоская.2.	Ризомеличсская, при которой в процесс вовлекаются и
«корневые» суставы (плечевые, тазобедренные).3.	Периферическая, когда поражаются коленные, локтевые,
лучезапястные, голеностопные суставы.4.	«Скандинавская», при которой поражаются мелкие суста¬
вы кистей и стоп.II.	По течению:1)	медленно прогрессирующее;2)	медленно прогрессирующее с периодами обострения;3)	быстро прогрессирующее (за короткое время, приводящее
к полному анкилозу);4)	септический вариант, характеризующийся острым нача¬
лом, проливными потами, ознобами, лихорадкой, быстрым
появлением висцеритов, СОЭ 50-60 мм/ч и выше.III.	По степени активности.Оценивается по клинико-лабораторным данным:•	1-я степень — минимальная. Боль в позвоночнике и су¬
ставах конечностей преимущественно при движении, не¬
большая скованность в позвоночнике по утрам, СОЭ до
20 мм/ч, С-реактивный белок (+);•	2-я степень — умеренная. Постоянная боль в позвоночни¬
ке и суставах, умеренная скованность по утрам, несколько
часов, СОЭ 30-40 мм/ч, С-реактивный белок (++);•	3-я степень — выраженная. Сильная боль в позвоночнике
и суставах постоянного характера, скованность в течение
всего дня, субфебрильная температура тела, экссудатив¬315
Ревматические заболевания н практике врачаные изменения при поражении периферических суставов,
висцеральные проявления, СОЭ выше 40 мм/ч, С-реак-
тивный белок (+++).IV.	Стадии ББ:•	I начальная, или ранняя, — умеренное ограничение дви¬
жений в позвоночнике или в пораженных суставах; рент¬
генологические изменения могут отсутствовать либо
определять нечеткость или неровность поверхности крест¬
цово-подвздошных сочленений, очаги субхоидралъного
остеосклероза, расширение суставных щелей;•	II стадия — умеренное ограничение движений в позво¬
ночнике или периферических суставах, сужение щелей
крестцово-подвздошных сочленений или их частичное
анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных
щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника;•	III (поздняя) стадия — значительное ограничение движе¬
ний в позвоночнике или крупных суставах вследствие их
анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздош¬
ных сочленений, межпозвонковых и реберно-позвоиковых
суставов с наличием оссификации связочного аппарата.V.	По степени функциональной недостаточности:•	1 -я степень — изменение физиологических изгибов по¬
звоночника и ограничение подвижности позвоночника и
суставов;•	2-я степень — значительное ограничение подвижности по¬
звоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден
менять профессию (третья группа инвалидности);•	3-я степень — анкилоз всех отделов позвоночника и тазобе¬
дренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспо¬
собности (вторая группа инвалидности) либо невозмож¬
ность самообслуживания (первая группа инвалидности).В настоящее время классификация изменена.Классификация болезни Бехтерева. По течению Б Б вы¬
деляют:•	медленно прогрессирующее;•	медленно прогрессирующее с периодами обострения;•	быстро прогрессирующее — за короткий срок приводит
к полному анкилозу;316
Глава 4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит)•	септический вариант, характеризующийся острым нача¬
лом, проливными потами, ознобами, лихорадкой, быстрым
появлением висцеритов, СОЭ 50-60 мм/ч и вытие.Стадии Б Б:•	1 начальная, или ранняя, — умеренное ограничение дви¬
жений в позвоночнике или в пораженных суставах; рент¬
генологические изменения могут отсутствовать либо
определять нечеткость или неровность поверхности крест¬
цово-подвздошных сочленений, очаги субхондрального
остеосклероза, расширение суставных щелей;•	II стадия — умеренное ограничение движений в позво¬
ночнике или периферических суставах, сужение щелей
крестцово-подвздошных сочленений или их частичное
анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных
щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника;•	III поздняя стадия — значительное ограничение движе¬
ний в позвоночнике или крупных суставах вследствие
их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-под¬
вздошных сочленений, межпозвонковых и реберпо-по-
звонковых суставов с наличием оссификации связочного
аппарата.В зависимости от клинико-лабораторных показателей вы¬
деляют три степени активности:•	I (минимальная) — небольшая скованность и боли в по¬
звоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ до
20 мм/ч, СРБ (+);•	II (умеренная) — постоянные боли в позвоночнике и в
суставах, утренняя скованность — несколько часов, СОЭ
до 40 мм/ч, СРБ (++);•	III (выраженная) — сильные постоянные боли в позво¬
ночнике и суставах, скованность в течение всего дня, экс¬
судативные изменения в суставах, субфебрильная темпе¬
ратура, висцеральные проявления, СОЭ более 40 мм/ч,
СРБ (+++).Но степени функциональной недостаточности (ФНС) суста¬
вов выделяют:•	I — изменение физиологических изгибов позвоночника,
ограничение подвижности позвоночника и суставов;317
Ревматические заболевания » практике врача•	II — значительное ограничение подвижности позвоночни¬
ка и суставов, вследствие чего больной вынужден менять
профессию (третья группа инвалидности);•	ITT — анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных
суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности
(вторая группа инвалидности), либо невозможность само¬
обслуживания (первая группа инвалидности).КлиникаПоражение позвоночника и суставов. Начало болезни наблю¬
дают обычно во втором или третьем десятилетии жизни, разви¬
вается чаще медленно. Появлению характерных симптомов за¬
болевания могут предшествовать недомогание, потеря аппетита,
снижение массы тела, лихорадка, слабость и утомляемость.Один из наиболее ранних симптомов — боль и ощущение ско¬
ванности в поясничном отделе позвоночника, реже в его грудном
отделе. Вначале они эпизодические, затем усиливаются, особен¬
но по ночам, уменьшаются после легкой физической зарядки и
тепловых процедур. Иногда боль напоминает боль при «радику¬
лите», отличаясь все же меньшей интенсивностью, а также тем,
что уменьшается при движении и усиливается после отдыха. По¬
является тугоподвижность в поясничном отделе позвоночника.Иногда первыми симптомами заболевания бывают острые
кратковременные боли в пояснице, крестце, ягодицах и тазобе¬
дренных суставах, усиливающиеся при кашле, чиханье, тряске
в транспорте и т.д., что, скорее всего, говорит о наличии сакро-
илеита. Постепенно воспалительный процесс распространяется
на вышележащие отделы позвоночника. Поражение грудного
отдела позвоночника характеризуется болями, часто иррадии-
рующими по ходу ребер.При поражении шейного отдела позвоночника основной жа¬
лобой больных может быть резкое ограничение движений вплоть
до полной неподвижности, а также боли при движении головой.
Больной не может достать подбородком грудину, определяется
положительный симптом Форестье.При сдавливании позвоночных артерий выявляется синд¬
ром вертебробазилярной недостаточности, характеризующийся318
Глава 4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит)головной болью, головокружением, тошнотой, колебаниями ар¬
териального давления.У некоторых больных боль и скованность в пояснице со¬
провождаются болью в костях, которая может быть и ведущей
жалобой. Обычная ее локализация — реберно-грудинньте и ре¬
берно-ключичные сочленения, поперечные отростки позвонков,
подвздошные гребни, большие вертелы бедренных костей, се¬
далищные бугры, бугристости большеберцовых костей и пятки.
При пальпации боль нередко усиливается.Диагностические пробы для выявления поражения по¬
звоночника. Для выявления болевого синдрома и ограничения
подвижности позвоночника используются следующие пробы.1.	При осмотре отмечают болезненность остистых отростков
позвонков в паравертебральных точках и по ходу остистых от¬
ростков позвоночника.2.	Боль при надавливании у места прикрепления ребер к
X XII позвонкам (из-за поражения реберно-позвонковых соч¬
ленений — симптом Зацепина).3.	Проба Верещаковского — для выявления напряжения мышц
живота и спины. Больной стоит спиной к врачу, врач кладет кисти
рук ладонями вниз на гребни подвздошных костей и, постепенно
надавливая, пытается углубиться в промежуток между реберным
краем и гребешком подвздошной кости. При наличии воспали¬
тельного процесса в прямых мышцах спины кисти наталкиваются
на резкое сопротивление мышц живота и спины.4.	Симптом Форестьс - для определения формы осанки.
Больной стоит спиной к стейке, прикасаясь к ней пятками, ту¬
ловищем, головой. В норме к стейке должны прикасаться пятки,
лопатки, затылок. У больных апкилозирующим спондилоартри¬
том, болезнью Форестье вследствие развития кифоза не будет
соприкосновения в какой-либо точке.5.	Определение подвижности в шейном отделе позвоночника.
От VII шейного позвонка отмеряют вверх 8 см и делают отметку.
Затем просят больного максимально наклонить голову вниз и
снова измеряют это расстояние. У здоровых лиц оно увеличива¬
ется на 3 см. При поражении шейного отдела позвоночника это
расстояние увеличивается незначительно или вообще не меняет¬
ся. У больных с анкилозирующим спондилоартритом, с короткой
шеей проба не информативна.319
Ревматические заболевания в практике врача6.	Проба «подбородок-грудина»; здоровый человек свободно
дотрагивается подбородком до грудины, при поражении шейного
отдела позвоночника остается расстояние между подбородком
и грудиной при максимальном наклоне головы вперед.7.	Проба Отта — для определения подвижности в грудном
отделе позвоночника. От VII шейного позвонка вниз отмеряют
30 см и делают отметку. Затем расстояние между указанными
точками измеряют повторно при максимальном наклоне обсле¬
дуемого вперед. У здоровых людей это расстояние увеличивается
на 4-5 см, а у больных анкилозирующим спондилитом практи¬
чески не изменяется.8.	Определение ограничения дыхательных экскурсий грудной
клетки — для выявления патологического процесса в реберно¬
позвоночных суставах. Измерение производится сантиметровой
лентой на уровне IV ребра. В норме разница окружности груд¬
ной клетки между максимальным вдохом и выдохом составляет
6 -8 см. При развитии анкилоза реберно-позвоночных суставов
эта разница уменьшается до 1-2 см. При наличии эмфиземы лег¬
ких проба не информативна. Это компенсирует большая подвиж¬
ность диафрагмы. Возникает брюшной тип дыхания.9.	Проба Шобера — для выявления ограничения подвижности
в поясничном отделе позвоночника. От V поясничного позвонка
откладывают вверх 10 см и делают отметку. При максимальном
наклоне вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается
на 4- 5 см, а при анкилозирующем спондилите практически не
меняется (зависит от тяжести поражения позвоночника).10.	Проба Томайера— для оценки общей подвижности по¬
звоночника. Определяется путем измерения в сантиметрах рас¬
стояния от среднего пальца вытянутых рук до пола при макси¬
мальном наклоне вперед. Это расстояние в норме равно нулю
и увеличивается при ограничении сгибания позвоночника.11.	Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения скла¬
дываются величины (в см): расстояние подбородок — яремная
вырезка грудины при максимальном отклонении головы на¬
зад, проба Отта, проба Шобера, дыхательная экскурсия груд¬
ной клетки. Из полученной суммы вычитают показатель пробы
Томайера (в сантиметрах). Величина ПИ в норме составляет в
среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике.320
Гласа 4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит)Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограни¬
чения подвижности позвоночника. Постепенно сглаживается
поясничный лордоз и ограничиваются движения в этом отделе
позвоночника.12.	Как реакция на воспалительный процесс в области по-
звопочиика развиваются напряжение и ригидность параверте-
бралъных мышц. При этом выявляется симптом «тетивы» — от¬
сутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания
при наклоне туловища во фронтальной плоскости. Поэтому огра¬
ничение подвижности часто не соответствует степени анкилоза,
поскольку, прежде всего, вызвано напряжением мышц из-за боли
и воспаления.Прогрессирующее уменьшение подвижности позвоночника
приводит к его полной обездвиженности. Спина больного при
этом становится либо ровной плоской, лишенной физиологи¬
ческих изгибов, либо напоминает вопросительный знак из-за
усиления шейного лордоза и грудного кифоза. Формируется ха¬
рактерная «поза просителя».Ярким клиническим проявлением ББ являются энтезопа-
тии места прикрепления к пяточной кости пяточного сухожилия
и подошвенного апоневроза.За счет образования анкилозов грудино-реберных сочлене¬
ний резко уменьшается экскурсия грудной клетки.Характерным является поражение так называемых корневых
суставов — тазобедренных и плечевых. Поражение этих суставов
начинается постепенно, носит симметричный характер, часто за¬
канчивается анкилозированисм. Нередко в дебюте заболевания
в патологический процесс вовлекаются суставы нижних конеч¬
ностей по типу моноолигоартрита. Вовлечение других перифери¬
ческих суставов возникает реже (10-15%). Например, поражение
височно-нижнечелюстных суставов. При этом следует отмстить,
что их поражение может наступать в любой стадии заболевания
и часто бывает первым клиническим его симптомом. Особеннос¬
тью такой формы Б Б является то, что периферический артрит
может быть временным проявлением заболевания и исчезать в
процессе его течения. Поэтому в настоящее время из классифи¬
кации ББ исключены центральная, периферическая, ризомели-
ческая и скандинавская формы.321
Ревматические заболевания в прак тике врачаПриблизительно у 10% пациентов первым симптомом бы¬
вают невралгии седалищных нервов, отличающиеся от анало¬
гичных болей при грыжах межпозвоночных дисков отсутствием
парестезии и других признаков поражения нервных корешков,
а также уменьшением болей при движении и нарастанием их
после периодов покоя.11ри ББ больные отмечают болезненность и нрипухание в об¬
ласти симфиза, грудино-ключичных сочленений; возможен арт¬
рит одного или нескольких крупных суставов.Особенно неблагоприятно поражение тазобедренных суста¬
вов при развитии в них сгибательных контрактур для удер¬
жания туловища в вертикальном положении развиваются сги¬
бательные контрактуры и в коленных суставах, что резко огра¬
ничивает возможность ходьбы.В диагностическом плане важнейшим признаком ББ считают
поражение крестцово-подвздошных сочленений, поэтому всегда
при подозрении на болезнь Бехтерева необходимо выявлять кли¬
нические и рентгенологические признаки сакроилеита. В самых
ранних стадиях заболевания возможно поражение одного из крест¬
цово-подвздошных сочленений, однако уже через 3-5 лет развива¬
ется двустороннее поражение, столь типичное для ББ. Начальные
симптомы сакроилеита часто недостаточно информативны, более
точные данные получают при рентгенографии крестцово-под¬
вздошных сочленений, их рентгенотомографии, компьютерной
томографии, сцинтиграфии с радиоактивным технецием.Специфические клинические симптомы для диагностики са¬
кроилеита:1.	Симптом Макарова I. При сакроилеите отмечают болез¬
ненность в проекции крестцово-подвздошных сочленений
при постукивании диагностическим молоточком.2.	Симптом Макарова II. Болезненность н крестцово-под¬
вздошной области возникает и при резком пассивном раз-
движении и сближении расслабленных прямых ног боль¬
ного: больной лежит на спине, а врач обхватывает его ноги
выше голеностопных суставов.3.	Симптом Кушелевского I. Аналогичная боль возникает
при надавливании на гребешки подвздошных костей боль¬
ного спереди в положении его на спине.322
Глава 4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит)4.	Симптом Кушелевского II. Боль в области крестца возни¬
кает также, если d положении больного на боку надавить
сверху на крыло подвздошной кости.5.	Симптом Кушелевского III. Боль вызывает и надавлива¬
ние рукой на гребень подвздошной кости в положении
больного па спине, если другой рукой отвести в сторону
согнутую в коленном суставе ногу больного (врач одной
рукой упирается на этот коленный сустав).Поражение внутренних органов (табл. 33)Поражение глаз. Наибольшее значение имеют передний
увеит, ириты и иридоциклиты (у 20% больных), которые иногда
становятся «маркером» ББ. У некоторых пациентов они бывают
первым симптомом болезни, задолго предшествующим осталь¬
ным признакам. Нередко носят рецидивирующий характер.
Чаще ирит (иридоциклит) встречается у больных ББ с пораже¬
нием периферических суставов и обычно бывает односторонним.
Часто проявляется болью в глазу, светобоязнью, слезотечением,
Примечательно, что при этом не обнаруживается какого-либо
параллелизма с тяжестью спондилита и ирит может развиваться
в наиболее легких случаях заболевания.Таблица 33Частота поражения органов и систем при ББПоражение
органов и системХарактерные признакиЧастота,%Поражение глазИрит, передний уоеит, эписклерит, иридо¬
циклит10-30Поражение сер¬
дечно-сосудистой
системыВоспаление восходящей части дуги аорты
(аортит), недостаточность аортальных кла¬
панов, перикардит, кардиомссалия, нару¬
шения проводимости с развитием полной
атриовентрикулярной блокады20-22Поражение легкихДвусторонний прогрессирующий фиброз
верхушечных сегмен тов легких3-4Поражение почекВ торичный амилоидоз, IgA-нефропатия5-31Поражение
нервной системыСиндром «конского хвоста», последствия
атлантоаксиального подвывиха, переломов
С5-С6 позвонков с развитием параплегии2-3323
Ревматические заболевания в практике врачаПоражение сердечно-сосудистой системы. Нечасты, но
разнообразны. Это аортит, миокардит, перикардит и миокар-
диодистрофия. Физикалъная симптоматика при этом бывает
довольно скромной. Наиболее часта сердечная патология при
длительно протекающем спондилоартрите, при высокой актив¬
ности процесса, особенно с сопутствующими периферическими
артритами, лихорадкой, похуданием и анемией.1.	Возможен адгезивный перикардит, обнаруживаемый с по¬
мощью эхокардиографии. Описаны случаи тяжелого перикарди¬
та с прогрессирующей недостаточностью кровообращения.2.	Миокардит различной тяжести. Для него типичны атрио¬
вентрикулярные блокады от I степени до полной атриовентри¬
кулярной блокады с приступами Морганьи—Адамса—Стокса.
Нередко отмечают умеренное увеличение сердца, тахикардию.
Реже — тяжелое поражение миокарда типа кардиомиопатии.3.	Поражение эндокарда и клапанного аппарата с формиро¬
ванием пороков клапанов (обычно в виде их недостаточности),
что иногда приводит к сердечной недостаточности.4.	При Б Б наиболее характерна довольно редко встречающаяся
изолированная недостаточность аортального клапана, вызванная
воспалительными изменениями как в собственно аорте с ее после¬
дующим расширением, так и в створках клапана. Отверстие аорты
и восходящая часть се оказываются расширенными, створки клапа¬
на склерозироваиы, но не спаяны между собой. Возможно развитие
аневризмы восходящей и верхней части нисходящей аорты.5.	У лиц молодого возраста с минимальными проявления¬
ми спондилита возможно развитие острого аортита и быстрое
нарушение функции миокарда. Фиброз субаортальных отделов
может вызвать нарушение проводимости и даже полную попе¬
речную блокаду.Поражение легких. Наблюдается редко.При исследовании органов дыхания выявляется ограничение
дыхательной экскурсии легких. Постепенно формируется эм¬
физема легких, развивающаяся вследствие кифоза и поражения
реберно-позвоночных суставов.Специфичным поражением легких при ББ считается разви¬
тие апикального пневмофиброза, который встречается нечасто
(3-4%).324
Глава 4. Болезнь Ьехтерена. (аикилозирующий спондилит)Склерозируюгцие изменения в легких бывают двусторон¬
ними и локализуются в области верхушек, иногда симулируя
туберкулез (тем более, что их исходом могут стать выраженный
фиброз и образование полостей). Полагают, что эти изменения
возникают вследствие вялотекущего хронического пневмони-
га. Клинически они проявляются кашлем с мокротой, одышкой,
кровохарканьем. Образовавшиеся полости могут вторично ин¬
фицироваться бактериальной или грибковой флорой.Патология нервной системы. При ББ относительно редка.У некоторых больных Б Б выявляются признаки поражения
периферической нервной системы, обусловленные вторичным
шейно-грудным или пояснично-крестцовым радикулитом.Позвоночник при анкилозе и остсопорозе подвержен пере¬
ломам (даже после небольших травм), что может приводить к по¬
вреждениям спинного мозга с параплегией, тетрапарезом:1)	переломы шейного отдела наиболее часто встречаются на
уровне CV-CVI;2)	возможны атлантозатылочные подвывихи и смещения,
которые проявляются угрожающими жизни симптомами
сдавления верхней части спинного мозга или ствола мозга.
Первыми симптомами этих осложнений иногда бывают
резкие боли в области затылочной кости, вызванные раз¬
дражением задних корешков спинномозговых нервов;3)	в очень редких случаях возникает хронический пояснич¬
но-крестцовый арахноидит (эпидурит). При этом наблю¬
даются расстройства чувствительности и движений ног,
а также нарушение функции тазовых органов. Может воз¬
никнуть синдром «конского хвоста» вследствие хрониче¬
ского эпидурита (поражение твердой оболочки спинного
мозга) с импотенцией и недержанием мочи. Диагноз пояс¬
нично-крестцового арахноидита подтверждается умерен¬
ным повышением содержания белка в цереброспинальной
жидкости.Поражение почек. По данным разных авторов, поражение
почек при ББ развивается у 5-31% больных. Отеки, гипертен¬
зия, анемический синдром и почечная недостаточность появля¬
ются на поздних стадиях заболевания на фоне присоединения
амилоидоза почек, который является самым частым вариантом325
Ревматические маболекания в практике нрачапочечной патологии при ББ. Причинами амилоидоза ночек яв¬
ляется высокая активность воспалительного процесса и тяжелое
прогрессирующее течение заболевания. Реже встречается IgA-
нефропатия. Иногда причиной мочевого синдрома, проявляюще¬
гося протеинурией и микрогематурией, может стать длительный
прием нестероидных противовоспалительных препаратов с раз-
витием лекарственной нефропатии.Системный васкулит. Описаны также единичные случаи
выраженного системного васкулита,.напоминающего узелковый
периартсриит.Поражение ЖКТ. Более половины больных страдают коли¬
том или илеитом, которые обычно протекают бессимптомно, но
у 5-10% больных наблюдается развернутая картина неспецифи¬
ческого язвенного колита или болезни Крона.Поражение мочеполовой системы. Есть данные, что сре¬
ди мужчин, больных АС, повышена распространенность про¬
статита.Течение заболевания. Течение заболевания бывает самым
разнообразным. У одного больного могут наблюдаться лишь не¬
значительная скованность движений, а на рентгенограммах — не¬
четкие признаки сакроилеита. У другого же, напротив, позвоноч¬
ник срастается на всем протяжении, оба тазобедренных и другие
суставы конечностей поражены тяжелейшим артритом и вдоба¬
вок наблюдаются внесуставные проявления. Некоторые больные
чувствуют себя настолько хорошо, что болезнь у них выявляют
только на поздних стадиях.Течение ББ у женщин имеет ряд особенностей:•	периоды обострений чередуются с длительными ремисси¬
ями (до 5—10 лет);•	более частое одностороннее поражение крестцово-под¬
вздошного сочленения;•	редко встречается вариант «бамбуковой палки»;•	часто наблюдается развитие аортальной недостаточности
при поражении сердца.У женщин анкилозирующий спондилит редко приводит
к полному анкилозу позвоночника, но, но некоторым данным,
у них чаще наблюдаются изолированный анкилоз шейного отде¬
ла позвоночника и поражение дистальных суставов конечностей.326
Глава 4. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)Особенности течения ББ у детей. У детей выделяют юве¬
нильный аикилозирующий спондилоартрит, начинающийся в
возрасте 9-16 лет. Как и у взрослых, заболевание чаще развива¬
ется у мальчиков. Дебют ювенильного АС характеризуется пери¬
ферическим артритом суставов нижних конечностей, в основном
тазобедренных и коленных, -штезопатиями. Примерно у Уз Раз‘
виваетея острый передний увеит. Со временем они предъявляют
жалобы па боли в спине и илеосакральпых сочленениях. Пери¬
ферический артрит может исчезнуть или персистировать, одна¬
ко поражение тазобедренных суставов почти всегда определяет
неблагоприятный прогноз.Наиболее частые варианты течения ББМедленно прогрессирующее течение, при котором позвоноч¬
ник и суставы поражаются медленно, постепенно, в течение мно¬
гих лет, приводя к их функциональной недостаточности. Актив¬
ность процесса при этом варианте течения обычно невысокая.Медленно прогрессирующее течение с периодами обостре¬
ния характеризуется чередованием периодов ремиссии и обо¬
стрения заболевания, что ведет к постепенной инвалидизации
больного.При этих двух вариантах течения ВБ выраженная функци¬
ональная недостаточность суставов и позвоночника обычно на¬
ступает через 10-20 лет.Быстро прогрессирующее течение ББ. При этом варианте
имеются болевой синдром, полиартрит, атрофия мышц, похуда¬
ние, высокие лабораторные показатели активности воспалитель¬
ного процесса, быстрое развитие кифоза и анкилозов.Септический вариант характеризуется острым началом
с лихорадкой гекти чес кого характера, ознобами, проливными
потами, ранним появлением висцеральных поражений. Такой
вариант представляет особые сложности для диагностики. В этой
ситуации необходимо прежде всего исключить инфекционный
эндокардит, сепсис, ревматизм, Тел и после лихорадочного син¬
дрома и интоксикации появляются артриты, скованность в по¬
звоночнике, то можно заподозрить ББ.В развитых странах артрит дистальных суставов конечностей
встречается у 25% больных, обычно на поздних стадиях забо¬327
Ревматические заболевания в практике врачалевания. В развивающихся странах, напротив, эти проявления
встречаются чаще и возникают уже в начале болезни.Лабораторные показатели, В целом при ББ лабораторные
данные имеют вспомогательное значение и не всегда коррелиру¬
ют с клинической картиной заболевания. Поэтому при контро¬
ле за эффективностью лечения и активностью процесса следует
ориентироваться преимущественно на клинические данные:1.	У 80% больных увеличена СОЭ, часто очень значитель¬
но (до 50 мм/ч и выше). Но при ББ она мало отражает
действительную активность болезни и эффект лечения.
На поздних стадиях заболевания СОЭ иногда становится
стойко нормальной.2.	Гипохромная анемия и лейкоцитоз встречаются редко.3.	Прочие лабораторные показатели воспалительного про¬
цесса (а2-глобулии, фибриноген, гексозы, СРБ, сиаловыс
кислоты, серомукоид и т.п.) обычно повышены весьма
умеренно, не обнаруживая параллелизма с высокой СОЭ,
а у ряда больных остаются нормальными.4.	У части пациентов отмечается повышение уровня щ- и
а2-глобулинов, у-глобулина, отдельных классов иммуно¬
глобулинов и антистрептолизина-О. При высокой степе¬
ни активности отмечается повышение уровня циркули¬
рующих иммунных комплексов, увеличение содержания
в сыворотке крови иммуноглобулинов класса А, М и G,
а специфичным является выявление HLA-B27.5.	При тяжелом течении повышена активность ЩФ,6.	Реакции на РФ — отрицательные.7.	В синовиальной жидкости при периферическом артрите
обнаруживаются нсспецифические воспалительные из¬
менения: пейтрофильиый лейкоцитоз, нарастание содер¬
жания белка, низкая вязкость. Рагоциты отсутствуют, со¬
держание комплемента в норме.Рентгенологические изменения. Самым важным и ранним
признаком Б Б являются рентгенологические симптомы двусто¬
роннего сакроилсита. Отсутствие их всегда заставляет усомнить¬
ся в нозологическом диагнозе. Рентгенограмму костей таза сле¬
дует проводить в проекции Фергюсона (прямая проекция с каме¬328
Глава А. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)рой, установленной под углом 25-30° в головном направлении),
в которой крестец не перекрывает подвздошную кость.Однако надо помнить, что при легком течении заболевания
проходят годы, прежде чем на обычных рентгенограммах появят¬
ся четкие признаки сакроилеита. Увидеть их на самых ранних
стадиях позволяют КТ и МРТ (табл. 34).Таблица 34Рентгенологические изменения при первичных и вторичных
формах анкилозирующего спондилоартритеРентгенологическиепризнакиПервичный АС и АС,
ассоциированный с вос¬
палительными заболева¬
ниями кишечникаАС, ассоциированный
с болезнью Рейтера
и нсориатической
артропатиейПоражение сакроиде¬
ального сочлененияСимметричноеАси м метрич І юеПоражение
лобкового симфиза++П оражо н и с мол к и х
суставовЇ t t-+Синдесмофиты++++Оссификация4-+Рентгенологические стадии сакроилеитаI.	Начальная или ранняя.Вначале измененным может оказаться только один сустав, но
уже через несколько месяцев выявляется вовлечение в процесс
и второго. Первым проявлением сакроилеита бывает нечеткость
костных краев, образующих данный сустав, что, по-видимому,
связано с местной декад ьцификацисй.Наблюдаются очаги еубхондрального остеосклероза и остео-
пороза. Суставная щель при этом кажется более широкой.II.	Стадия умеренных повреждений.Позже возникают краевые эрозии (больше на подвздошной
кости), отчего контуры суставных поверхностей выглядят не¬
ровными, «изъеденными», а щель сустава из-за одновременной
деструкции хряща — суженной. Выраженный субхондральный
склероз.329
Ревматические заболевания в практике врачаIII.	Стадия развернутых проявлений.Одновременно развивается нериартикулярный склероз, со¬
провождающийся образованием новой костной ткани в области
очагов деструкции и частичное анкилозирование этих суставов.
Кроме того, в этой стадии возникает сужение и межпозвонковых
суставных щелей или признаки анкилоза истинных суставов по¬
звоночника.IV.	Поздняя стадия.Этот процесс завершается полным костным анкилозом и об¬
литерацией суставов (крестцово-подвздошных, межпозвонковых
и реберно-позвонковых) с осеификацией связочного аппарата.
Склероз постепенно уменьшается и на рентгенограммах таза
в поздних стадиях болезни можно видеть обший выраженный
остеопороз и более плотную тонкую линию на месте бывшего
крестцово-подвздошного сустава («призрак сустава»).Прочие рентгенологические признаки ББ по сравнению с
сакроилеитом появляются обычно значительно позже, иногда
через много лет.Рентгенологические признаки поражения позвоночникаI.	Среди них наиболее типично образование овальных кост¬
ных мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонка¬
ми. Они соединяют края выше- и нижележащих тел позвонков.
Синдесмофиты являются результатом ос.сификации перифери¬
ческих отделов межпозвоночных дисков, а не паравертебраль-
ных связок, как полагали прежде. Раньше всего они появляют¬
ся у границы грудного и поясничного отделов позвоночника,
располагаются обычно па боковой поверхности позвоночника,
реже — на передней и весьма редко — на задней. Именно рас¬
пространенное образование синдесмофитов, захватывающее все
отделы позвоночника, придает последнему специфический вид
«бамбуковой палки».IT. В поздних стадиях заболевания развивается диффузный
остеопороз тел позвонков.III.	Среди других симптомов Б Б следует отметить так на¬
зываемый передний спондилит — деструктивные изменения
верхних и нижних отделов передней поверхности позвонков, что
приводит к устранению их вогнутых поверхностей, обнаружи¬330
Глава 4. Бол синь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)ваемому на рентгенограммах в боковых проекциях. Позвонки
выглядят при этом квадратными, «обструганными».IV.	Изменения межпозвоночных дисков с сужением соот¬
ветствующих пространств при Б Б связаны не с их дегенерацией,
а с воспалительным процессом (спондилодиспитом). В некото¬
рых случаях одновременно развивается деструкция тела приле¬
жащего позвонка. Исходом спондилодисцита может быть кальци¬
фикация диска, а иногда и костный анкилоз смежных позвонков.V.	Поражения межпозвоночных суставов с развитием в них
анкилозов возникают поздно. Их начальной локализацией быва¬
ет поясничный отдел, позже - грудной и, наконец, шейный, На
рентгенограммах в боковых проекциях эти изменения видны не
столь хорошо, как в специальных косых проекциях.VI.	Нередко отмечается оссификация связок позвоночника
(особенно задней продольной и межостистых).Изменения периферических синовиальных суставов.
Могут напоминать таковые при РА, но тенденция к развитию
суставных эрозий гораздо меньше, а темпы их возникновения
значительно медленнее. При рентгенологическом исследовании
периферических суставов выявляется два ти на изменений:1)	оссификация капсул, остеосклероз, остеофиты, анкилоз
суставов (чаще тазобедренных);2)	эрозивный артрит с преимущественной локализацией
в суставах стоп: плюснефаланговых и межфаланговых,
в том числе и больших пальцев стоп.Рентгенография периферических суставов выявляет призна¬
ки энтезоиатии в виде очагов деструкции в местах прикрепле¬
ния связок к остистым отросткам, гребням подвздошных костей,
седалищным буграм, вертелам бедреппой кости, надколеннику,
ключице и особенно пяточным костям (ахиллоденит и подо¬
швенный фасциит).При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду, что
эрозии при Б Б обычно маленькие и сочетаются с краевым пе¬
риоститом в виде «усиков», остсопороз мало выражен, рентге¬
нологические изменения часто несимметричны. В то же время
фиброзные и костные анкилозы (прежде всего тазобедренных
и плечевых суставов) сравнительно передки.331
Ревматические заболевания в практике врачаИные рентгенологические признаки. Помимо изменений
позвоночника и периферических синовиальных суставов, у боль¬
ных Б Б могут обнаруживаться и иные рентгенографические при¬
знаки: эрозии, склерозирование и анкилоз лобкового симфиза,
грудино-реберных и грудино-ключичных суставов, оссификация
связок — крестцовых, пояснично-подвздошных и др.Могут быть периостальные костные разрастания (в частно¬
сти, па седалищной бугристости).Эрозии задней поверхности пяточной кости, больших бугор¬
ков плечевых костей и больших вертелов, образование «шпор»
па наружном затылочном бугре и в месте прикрепления подо¬
швенной связки.ДиагностикаВ диагностике Б Б ранее использовали следующие международ¬
ные критерии (Римские критерии 1961 г.):1.	Наличие боли в пояснице более 3 мес., не уменьшающейся
во время отдыха.2.	Наличие боли и ощущение скованности в грудном отделе
позвоночника.3.	Ограничение дыхательных движений (экскурсий) груд¬
ной клетки.4.	Тугонодвижпость поясничного отдела позвоночника.5.	Ирит или иридоциклит в данное время или в анамнезе.6.	Типичные рентгенологические изменения двустороннего
сакроилсита.7.	Рентгенологические признаки синдесмофитоза.Для постановки диагноза требуется наличие четырех из пер¬
вых пяти критериев либо при наличии шестого критерия (дву¬
стороннего сакроилеита) в сочетании с любым из остальных
пяти критериев.Позднее были предложены Нью-Йоркские критерии 1966 г.
(табл. 35).Достоверный диагноз ББ устанавливается:1)	при сакроилеите III—IV стадии и одном клиническом кри¬
терии;332
Глава 4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит)2)	двустороннем сакроилеите II стадии или одностороннем
сакроилеитс III IV стадии с одним первым критерием или
одновременно с двумя достоверными критериями 2 и 3.Таблица 35Нью-Йоркские критерии (1966 г.)Клинические	Рентгенологические1.	Ограничение движений в пояс¬
ничном отделе позвоночника но всех
плоскостях2.	Боли в крестцово-подвздошном
сочленении, в поясничном отделе по¬
звоночника3.	Ограничение дыхательных экс¬
курсий до 2,5 см или менее па уровне
IV межреберья1.	Двусторонний сакроилеит ПІ-IV
стадии2.	Односторонний сакроилеит III—IV
стадии или двусторонний сакроилеит
II стадииСегодня в диагностике анкилозируютцего спондилита ши¬
роко применяют модифицированные Нью-Йоркские критерии
1984 г.:1.	Боль в спине воспалительного характера в анамнезе.2.	Ограниченная подвижность поясничного отдела позво¬
ночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.3.	Ограниченная экскурсия грудной клетки (с учетом воз¬
раста и пола).4.	Рентгенологически подтвержденный сакроилеит.Чтобы поставить диагноз анкилозируютцего спондилоартри-та, достаточно рентгенологических признаков сакроилеита и еще
хотя бы одного из остальных трех симптомов.По некоторым данным, среди носителей HLA-B27 довольно
много лиц с симптомами анкилозирующего спондилоартрита, по
без рентгенологических признаков сакроилеита. У большинства
из них эти признаки появляются со временем. Таким образом,
обычное рентгенологическое исследование — недостаточно чув¬
ствительный метод диагностики ранних стадий анкилозирующе¬
го спондилита. Наличие HLA-B27 не является ни обязательным,
ни достаточным критерием диагностики анкилозирующего спон¬
дилита. Но в отсутствии рентгенологических признаков сакрои¬
леита определение HLA-B27 может помочь в диагностике.333
Ревматические заболевания в практике врачаДля диагностики Б Б, особенно на ранних этапах процесса,
существенны также такие признаки:•	начало заболевания между 20 и 30 годами (преимуще¬
ственно у мужчин);•	обратимые артриты крупных суставов;•	боли в тазобедренных суставах, пятках и ягодицах;•	невралгии седалищного нерва;•	значительное увеличение СОЭ, пе адекватное внешним
скромным проявлениям воспаления.Очень большое значение для постановки диагноза имеет
описанная вътттте рентгенологическая картина. В сомнительных
случаях может оказаться полезным сканирование крестцово-под¬
вздошных суставов и позвоночника с использованием радиоак¬
тивного технеция, который накапливается в очагах воспаления.Таблица 36Особенности болевого синдрома в спине при механическом
и воспалительном их происхожденииКритерииМеханическиеВоспалительныеДлительный анамнез+/'■!Н аслсдгтве i п гость--гНачало болевого синдромаОстроеПостепенноеВозраст больныхЛюбой15-40 летНочные боли+/4Утренняя скованность—+++Вовлечение других органов и систем—+Влияние движения на болевой синдромХужеЛучшеВлияние отдыха на болевой синдромЛучшеХужеИррадиация болиАнатомическаяSi-Z,Диффузная —
грудь, ягодицыЧувствительные расстройстваi-Двигательные расстройства+-Дифференциальную диагностику проводят с другими забо¬
леваниями, сопровождающимися болью в спине. Многие из них
встречаются намного чате, чем аикилозирующий спондилит.Боль в спине при апкилозирующем спондилите имеет пять
отличительных признаков (табл. 36, схема 17).334
Схема 16. Диагностическая тактика при подозрении
на спондилоартропатию
Ревматические заболевания в практике врача1)	появляется раньше 40 лет;2)	возникает исподволь;3)	продолжается не менее 3 мес.;4)	сопровождается утренней скованностью;5)	проходит при физической нагрузке.При других заболеваниях, когда боль вызвана не воспалени¬
ем, а механическим повреждением или дегенеративными процес¬
сами, эги признаки отсутствуют. Иногда боль в спине обусловле¬
на метаболическими расстройствами, инфекцией или опухолью,
что тоже надо учитывать в дифференциальной диагностике.Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь с
другими серонегативными спондилоартритами, споидилоостео-
хопдрозом, при периферической форме — с ревматоидным ар¬
тритом (табл. 37).Таблица 37Дифференциальная диагностика между анкилозирующим
спондилоартритом и ревматоидным артритомКритерииРАББПоражениесуставовСимметричный полиар¬
трит с поражением мелких
и крупных суставов верх¬
них и нижних конечностейАсимметричный олигоар¬
трит с преимущественным
поражением крупных суста¬
вов нижних конечностейСакроилеитНетЕстьПоражениепозвоночникаШейный отделВосходящий характер с
поражением всего позво¬
ночникаРевматоидныеузелкиЕстьНетПоражение глазЭиисклеритУвеитАортальнаярегургитацияНетМожет бытьПоражение легкихСиндром Каплана, адге¬
зивный плеврит, фибрози-
рующий альвеолитПульмональный фиброз
верхней долиРевматоидныйфакторЕстьНетI-ILA-B27НетЕстьTTLA-DR4ЕстьНет336
Глава 4. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)КритерииРАББМорфологическиепризнакиВоспалительный еиновитЭнтезопатияРентгенологическиеданныеСимметричный эрозивный
артритАсимметричный неэрозив¬
ный артрит с тенденцией к
анкилоз ированию, двусто¬
ронний сакроилеит, син-
десмофитыОстеохондроз позвоночника, при котором боли усиливаются
после физических нагрузок, не ограничивается сгибание в са¬
гиттальной плоскости, отсутствуют воспалительные изменения
в крови и признаки сакроилеита.В поздней стадии развития ревматоидного артрита также
могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суста¬
вы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный
отдел позвоночника, отсутствует окостенение околопозвоноч-
ных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявля¬
ется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей
и стоп.Сакроилсит типичен для спопдилоартропатий и редко встре¬
чается при других заболеваниях.Дифференциальный диагноз с другими серонегативными
спондилоартритами.В нозологической дифференциальной диагностике следует
иметь в виду практически неотличимые от ББ воспалительные
поражения позвоночника и крестцово-подвздошных суставов и
некоторые другие рентгенографические признаки при псориа-
тическом артрите, суставной синдром при болезни Крона, не-
снецифическом язвенном колите, синдроме Рейтера, которые,
как и ББ, развиваются преимущественно у носителей антигена
гистосовместимости В 2 7.Псориатический артрит характеризуется следующими кри¬
териями:•	поражение дистальных межфаланговых суставов кистей
и стоп (горизонтальный тип поражения);•	одновременное поражение 3 суставов одного пальца (осе¬
вой тип поражения);•	раннее вовлечение в процесс пальцев стоп;337
Ревматические заболевания в практике: врача•	та.'i ал гия;•	наличие кожных псориатических высыпаний или пораже¬
ние ногтей;•	случаи псориаза у родственников;•	отрицательный РФ;•	остеолиз;•	сакроилеит;•	развитие паравергебральпых оссификаций.Для определенного псориатического артрита должно быть
не менее 3 критериев, причем среди них обязательными должны
быть 5-й, 6-й или 8-й,При хронической форме реактивного артрита также могут
наблюдаться периартикулярньте изменения. Постановке диаг¬
ноза помогает установление связи суставного синдрома с пере¬
несенной инфекцией, наличие тспосиновита и асимметричного
сакроилеита.При отсутствии или слабой выраженности кардинальных
симптомов болезни Рейтера (уретрит, конъюнктивит, кератодер-
мия) могут возникнуть трудности в ее диагностике. У этих боль¬
ных выявляется хронический простатит, нередко асимптомный,
поражение суставов нижних конечностей, ассоциированное с та-
лал гиями, «сосискообразная» дефигу рация пальцев стоп. В то
же время отсутствуют рентгенологические признаки АС, за ис¬
ключением одностороннего сакроилеита.При неспецифическом язвенном колите (НЯК) суставной
синдром характеризуется асимметричным поражением суставов
нижних конечностей, носит мигрирующий характер. Сакроиле¬
ит при ІІЯК двусторонний. Спондилит часто сопровождается
ирндоциклитом.При болезни Крона дебют суставного синдрома характеризу¬
ется острым моноартритом чаще коленного или голеностопно¬
го сустава. Артрит сопровождается узловатой эритемой. У 50%
больных с этой патологией встречается поражение глаз к виде
конъюнктивита и эписклерита.Болезнь Уиппла проявляется диареей, стеатореей, похуда¬
нием, лихорадкой, полисерозитом. Течение и характер артрита
напоминают болезнь Крона и НЯК.338
Глава 4. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)Иногда ББ приходится дифференцировать от анкилозиру-
ющего гиперостоза Форестье. Это идиопатический диффузный
гиперостоз скелета. Наблюдаются выраженные обызвествление
и оссификация связочного аппарата позвоночника. Это заболе¬
вание многие считают вариантом деформирующего остеоартроза,
однако суставы оно не поражает. Обызвествление и оссифика¬
ция при диффузном гиперостозе наиболее выражены в передней
продольной связке позвоночника, которая на рентгенограммах
выглядит как потеки воска на передней поверхности тел позвон¬
ков. Между новообразованной костью и телом позвонка имеется
просветление, что позволяет отличить ее от краевых остеофитов.
Кроме того, при диффузном гиперостозе, в отличие от остео¬
хондроза, не изменены межпозвоночные диски, а в отличие от
анкилозирующего спондилита — крестцово-подвздошные и меж¬
позвоночные суставы. Диффузным гииеростозом чаще страдают
мужчины среднего и пожилого возраста. Нередко единственная
жалоба — скованность в спине. Рентгенологические изменения
обычно значительно тяжелее, чем можно было бы ожидать при
столь невыразительной клинической картине.В отличие от ББ при болезни Форестье отсутствует сакро-
илсит, периферический артрит, признаки воспалительной лабо¬
раторной активности.Сакроилеит при бруцеллезе сопровождается типичной кли¬
нической картиной инфекционного заболевания и не приводит
к деформации и анкилозу позвоночника.Туберкулез позвоночника обычно поражает один или не¬
сколько позвонков, не носит характер тотального спондилоарт-
рита. При этом пе бывает оссификации связок, энтезопатий,
а преобладает деструктивный характер с ограниченной локали¬
зацией. При дополнительном обследовании выявляются поло¬
жительные пробы иа туберкулез (РСК с туберкулином, реакция
Манту и др.).Лечение болезни БехтереваУчитывая современные представления об этиологии и патогене¬
зе АС, следует проводить тщательный поиск очагов инфекции339
Ревматические заболевания в практике нрачаи их санацию. Терапия должна бъттъ комплексной, длительной,
систематической.Ведущее место в терапии Б Б занимает кинезитерапия — те¬
рапия движением, направленная на сохранение подвижности по¬
звоночника, его разгрузку, активацию диафрагмального дыхания.
Установлено, что ЛФК улучшает подвижность позвоночника
и позволяет больным вести нормальную жизнь. Большинству
больных для уменьшения боли приходится назначать противо¬
воспалительные средства, без которых они не в состоянии зани¬
маться ЛФК. Неизвестно, можно ли остановить прогрессирова¬
ние болезни при помощи только лекарственных средств.Медикаментозное лечение. В отличие от РА терапию НПВП
при ББ считают основной:1.	Главным компонентом лечения служат наиболее мощные
ІІПВ1І, назначаемые непрерывно в течение многих меся¬
цев, иногда практически постоянно.2.	В первый период лечения применяют полную дозу, после
достижения терапевтического эффекта она может быть
снижена.3.	Постепенная отмена препарата целесообразна только при
практически полном устранении болевого синдрома, что
наблюдается не столь редко.4.	Однако при этом необходимо иметь в виду, что при первых
же симптомах обострения болезни прием лекарственных
средств должен быть возобновлен.5.	Основными препаратами являются бутадион, диклофенак
и особенно индометацин. Их терапевтическое действие
при ББ настолько велико, что полное отсутствие эффекта
данных средств, по мнению ряда авторов, вызывает сомне¬
ния в правильности диагноза (особенно при «централь¬
ной» форме).Индометацин. Наиболее часто применяют оказывающий
обычно быстрый и выраженный эффект индометацин (умень¬
шение боли и скованности в позвоночнике и в периферических
суставах, улучшение подвижности в них, увеличение экскурсий
грудной клетки, улучшение общего состояния). При выражен¬
ной активности процесса и тяжелом болевом синдроме начинают340
Глава 4. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)с суточной дозы 150 мг и только после достижения явного кли¬
нического улучшения уменьшают ее до 100-75 мг. Дозы выше
150 мг нецелесообразны, так как они значительно чаще вызыва¬
ют побочные явления.Бутадион. Назначают по 0,45-0,6 г/сут. После явного кли¬
нического улучшения поддерживающая доза может составлять0,3 г, реже — 0,2 г/сут.Диклофепак. Весьма перспективно также применение дикло-
фенака. Он не уступает индометацину по выраженности лечеб¬
ного эффекта, но обладает гораздо лучшей переносимостью. Его
начальная суточная доза составляет 150 мг, а после достижения
бесспорного клинического эффекта уменьшается до 100-75 мг.При длительном применении НПВ11 хороший противовос¬
палительный и обезболивающий эффект достигается при на¬
значении вольтарена (100 мг/сут), ортофена (0,2-0,4 г 2-3 раза в
сутки), мовалиса — 15 мг/сут, цслебрекса (200 мг/сут), нимесила
(200 мг/сут), найза (200 мг/сут).Необходимо отмстить, что желателен прием какого-либо
одного из этих препаратов, комбинация двух допускается лишь
при явно недостаточном эффекте одного средства в полной дозе.
При комбинации двух противовоспалительных средств доза вто¬
рого препарата (а иногда и обоих) может быть уменьшена (на¬
пример, назначают 100 мг индомстаципа и 300 мг бутадиона).Ипдометацин, бутадион и диклофенак в большинстве случаев
Б Б оказывают быстрый лечебный эффект, проявляющийся уже в
течение 1-2 суток и в последующем нарастающий, длительный
прием этих средств позволяет у многих больных добиться состо¬
яния ремиссии и сохранить трудоспособность. Есть основания
полагать, что настойчивое длительное применение указанных
препаратов не только устраняет очевидные клинические про¬
явления болезни, но способно затормозить прогрессирование
основного патологического процесса.Все остальные нестероидные противовоспалительные пре¬
параты (в том числе ацетилсалициловая кислота, бруфен, на-
проксен, сулиндак) при Б Б заметно уступают индометацину,
бутадиону и диклофепаку, хотя могут оказаться эффективными
в легких случаях этой болезни.341
Ревматические заболевания в практике врачаБазисная терапия. Направлена на уменьшение проявлений
иммунокомплексного механизма воспаления.1 Ірепаратами выбора при ББ без системных проявлений явля¬
ются салазонроизводные —- салазопирндазин или сульфасалазин.
Лечебная доза этих препаратов составляет 2-3 г/сут и для дости¬
жения эффекта назначается не менее 4-6 мес. Затем переходят на
поддерживающую дозу. Поддерживающая доза для этих препа¬
ратов составляет 0,5-1 г/сут, которая принимается практически
постоянно при хорошей эффективности. По данным нескольких
исследований, при поражении позвоночника этот препарат неэф¬
фективен, а его влияние на течение болезни не доказано. Однако
он эффективен при лечении периферических артритов при ББ.Данные по применению D-пеницилламина при лечении АС
противоречивы. Есть данные о его эффективности в 1-І I стадиях
болезни. Лечебная доза составляет 600 мг/сут в течение 3-4 мес.
Если достигнут клинический эффект, то дозу D-псницилламипа
уменьшают до 150-300 мг/сут. В связи с возможными осложне¬
ниями (синдром Лайелла, нефротический синдром, агрануло¬
цитоз) необходим тщательный контроль анализов крови и мочи1	раз в 10 дней первые 3 мес., а в последующем 1 раз в месяц.При тяжелом прогрессирующем течении ББ с лихорадкой,
системными проявлениями показана терапия цитостатиками:
метотрексат 7,5-10 мг/пед.; азатиоприн — 100-150 мг/сут;
хлорбутин — 4-6 мг/сут.Кортикостероиды. Оказывают при Б Б более слабое дей¬
ствие, чем при других воспалительных ревматических заболева¬
ниях. В большинстве случаев их назначение при данной болезни
нецелесообразно.Использование преднизолона обосновано лишь при полной
неэффективности нсстсроидпых препаратов, причем желательно
назначение небольших начальных доз (10-15 мг в день).Специальным показанием для назначения кортикостероидов
являются такие внесуставные проявления, как воспалительные
поражения глаз (ириты, иридоциклитьт) и очень редко встреча¬
ющиеся тяжелые лихорадочные формы болезни с системным
васкулитом (септический вариант). При последних может воз¬
никнуть необходимость в применении более высоких суточных
доз — до 30-40 мг преднизолона в день.342
Плава 4. Болезнь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)В то же время при периферических артритах местное (вну¬
трисуставное) применение таких кортикостероидов, как гидро¬
кортизон и особенно кеналог, дипрослан, метипрсд, вполне обо¬
сновано и должно использоваться шире. Недавно подтверждена
эффективность инъекций глюкокортикоидов в крестцово-под¬
вздошной сустав под контролем КТ.В случаях устойчивого, торпедного течения ББ с высокой
иммунологической активностью быстрый и выраженный эффект
может оказать пульс-терапия 6-метилпреднизолопом (с.олуме-
дрол, метипред), вводимый внутривенно капельно в дозе 1000 мг
ежедневно на изотоническом растворе натрия хлорида или Я%
глюкозе в течение 3 дней подряд.Энзимотерапия, Хороший противовоспалительный эффект
может оказать энзимотерапия: вобэнзим — по 7 драже 3 раза в
день за 40 мин до едьт, запивать стаканом воды, орлогензин по2	таб. 3 раза в день.Сосудистые средства. С целыо улучшения микроциркуля¬
ции пораженных суставов, связочного аппарата, мышц назнача¬
ют сосудистые препараты: трептал, аганурин, пентоксифиллин,
никотиновую кислоту курсами по 1 мес. 2-3 раза в год.Методы афереза. Для повышения чувствительности к базис¬
ной терапии при высокой иммунологической активности при Б Б
производят плазмаферез, плазмосорбцию от 4 до 6 сеансов,Препараты второго ряда. Препараты второго ряда малоэф¬
фективны. У становлено отсутствие достоверного эффекта при ББ
препаратов золота, левамизола и хинолиновых препаратов, столь
широко используемых при РА. Значение прочих лекарственных
средств в терапии ББ невелико. У некоторых пациентов при вы¬
раженных мышечных болях, появляющихся вследствие болезнен¬
ного повышенного тонуса паравертебральнътх мышц, показано
применение миорелаксантов, в частности скутамила-Ц (сочета¬
ние 0,15 г изопропапа и 0,1 г парацетамола) по 1 таб. 3 раза в день,
мидокалма 100-150 мг/сут, сирдаїуда 4-6 мг/сут.Немедикаментозное лечение. Лечебная физкультура. Глав¬
ная задача лечения:•	сохранить подвижность позвоночника и нормальную осанку;•	препятствовать тугоподвижности позвоночника и перифе¬
рических суставов;343
Ревматические заболевания в практике врача•	растяжение позвоночника и исправление осанки;•	комплекс физических упражнений, которые не должны
вызывать слишком большой нагрузки, нужно делать не¬
сколько раз в день, чередуя с достаточным отдыхом. Такие
упражнения оказываются более эффективными и менее
болезненными после предварительных тепловых проце¬
дур (горячий душ, аппликации лечебных грязей или па¬
рафина и т.п.) или применения диметилсульфоксида.Пациент должен постоянно помнить о необходимости дер¬
жать позвоночник в прямом положении. Необходимо обучать
больных методике релаксации.Для профилактики переломов позвоночника следует избе¬
гать избыточных нагрузок на позвоночник и ситуаций, когда он
длительно фиксируется в согнутом положении (например, при
езде на велосипеде).Полезны спокойные прогулки и особенно плавание, прогул¬
ки на лыжах.Большое значение имеет положение в постели во время сна
или дневного отдыха:•	матрац должен быть жестким, и пациенту следует ровно
лежать на спине, избегая положений, которые способству¬
ют сгибательным контрактурам;•	разрешается использование плоской подушки, однако при
вовлечении в процесс верхних грудных и шейных позвон¬
ков нужно вообще обходиться без подушки.Физиотерапевтическое лечение. При активности заболе¬
вания хороший эффект оказывает физиотерапевтическое лече¬
ние. Назначают ультразвук с гидрокортизоном, индуктотермию,
электрофорез с лидазой, димексидом па пораженные суставы,
позвоночник, магнитотерапию, иглорефлексотерапию. При не¬
эффективности проводимой терапии применяют рентгеновское
облучение позвоночника.Для закрепления мьтшц спины рекомендуется массаж.Некоторое значение имеет применение сероводородных и ра¬
доновых ванн.Ортопедические мероприятия используются сравнительно
редко:•	шинирование для предотвращения начинающихся контра¬
ктур периферических суставов;344
Глава 4. Болс:шь Бехтерева (аикилозирующий спондилит)•	корсет при быстро прогрессирующем поражении позво¬
ночника с развитием кифоза.Хирургические мероприятия. При тяжелых контрактурах и
анкилозах периферических суставов, прежде всего тазобедрен¬
ных, применяются хирургические методы лечения, в частности
артропластика.Самое частое показание к хирургическому лечению — тяже¬
лый артрит тазобедренного сустава. Протезирование тазобедрен¬
ного сустава заметно улучшает его подвижность и избавляет от
боли.В очень редких случаях, при выраженных кифозах, проводят
операции на позвоночнике (шейная или поясничная остеото¬
мия). Эти операции у отдельных пациентов приводят к значи¬
тельному улучшению, но в то же время сопряжены с большим
риском (возможны спинномозговые осложнения).Хирургическое лечение может стать необходимым и при ат¬
лантоосевом подвывихе, хотя технически оно очень сложно.При тяжелых поражениях аортального клапана с его выра¬
женной недостаточностью показано протезирование клапана.ПрофилактикаРазличают первичную и вторичную профилактику.Первичная профилактика предусматривает: генетическое
консультирование. Пациенты должны быть предупреждены о
наследственном характере заболевания, возможности появле¬
ния симптомов болезни у детей и необходимости проведения
длительного лечения.В случае выявления большого количества носителей IILA-B27
среди населения высок риск развития болезней «круга HLA-B27»,
в число которых входит и ББ. В этой связи первичная профи¬
лактика заболевания предусматривает борьбу с инфекциями,
закаливание, физкультуру, направленную на формирование
правильной осанки у мальчиков в возрасте 12-14 лет. Именно
в этих группах повышенного риска необходимо сохранять насто¬
роженность в плане ранней диагностики ББ, обращая внимание
на появление признаков сакроилеита, иритов, иридоциклитов.Вторичная профилактика сводится к предупреждению обо¬
стрений процесса, своевременному выявлению и лечению внесу-345
Ревматические заболевания в практике ирачаставных поражений. Из-за высокой вероятности рестриктивного
поражения легких нужно приложить все усилия, чтобы помочь
больному бросить курение.ПрогнозБольшинство больных, несмотря на хроническое прогрессирую¬
щее течение анкилозирующего спондилита, сохраняют трудоспо¬
собность. Он редко сокращает жизнь больного; главные причины
смерти при апкилозирующем спондилите — травма позвоночни¬
ка, осложнения лечения (например, кровотечение из верхних от¬
делов ЖКТ), аортальная и дыхательная недостаточность и ами¬
лоидоз почек.Поражение тазобедренных суставов и полный анкилоз всех
отделов позвоночника могут привести к полной потере трудо¬
способности и инвалидизации пациентов.Прогнозировать течение заболевания па основе изучения
ITLA-B27 или какого-либо иного показателя пе удается.
Глава 5ПОДАГРА, ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТОпределение. На протяжении двух с половиной тысячелетий,
со времени описания Гиппократом синдрома острых болей
в области большого пальца стопы, который оп назвал подагрой
(дословно с латыни «капкан на стопе»), интерес, к этой болезни
всегда носил волнообразное течение, как правило, связанное с
появлением какого-то нового взгляда. Но особенно интересны
данные но изучению кристаллов, вызывающих подагрический
артрит. Показано, что это мопонатриевые уратные кристаллы,
обнаружение которых имеет абсолютное диагностическое значе¬
ние. В сущности, к концу XX в. подагру стали рассматривать как
болезнь накопления уратных кристаллов в структуре сустава,
подкожной клетчатке и костях, почках в виде уролитиаза или
тубулярной нефропатии.Следовательно, подагра — это заболевание, в основе которого
лежит нарушение пуринового обмена с повышением содержания
мочевой кислоты в крови, избыточным отложением солей моче¬
вой кислоты, прежде всего в тканях опорно-двигательного аппа¬
рата и внутренних органов, и с развитием в них воспалительных,
а затем и деструктивно-склеротических изменений. Относится
к мультифакторным заболеваниям.347
Реішатические .заболевания в практике врачаЭпидемиологияВ Европе и США частота подагры составляет 0,3% общей заболе¬
ваемости, среди ревматических болезней на ее долю приходится
5%, у нас — 7-8%. В нашей стране в послевоенные годы, по-ви¬
димому в связи с ограниченностью белкового питания, частота
подагры снизилась, но в последующем значительно возросла и
приобрела большую социальную значимость. В настоящее время
подагра выявлена у 0,1% населения; вероятно, истинный процент
выше, так как диагностируется подагра поздно. Заболеваемость
подагрой во всем мире растет. Подагрой болеют в основном муж¬
чины (в 95-98%), обычно старше 30 лет. Однако в последние
годы ряд исследователей отмечает повсеместный рост численно¬
сти больных подагрическим артритом среди женщин. Выявлена
обратная зависимость между уровнем эстрогенов и концентра¬
цией мочевой кислоты. Снижение уровня этих гормонов в крови
во время менопаузы способствует появлению гиперурикемии
и образованию депозитов в тканях.Немаловажным является и то, что у большей части больных
диагноз устанавливается несвоевременно.Особенностями заболевания в последние десятилетия яв¬
ляются возникновение его в более молодом возрасте, раннее
формирование осложнений, частое вовлечение в процесс почек
и сердечно-сосудистой системы. У молодых чаще наблюдается
тяжелое течение заболевания со множественным поражением су¬
ставов, частыми и длительными обострениями, множественными
тофусами и более выраженной гиперурикемией.ЭтиопатогенезМочевая кислота — это конечный продукт распада пуринов у
человека. В плазме, внеклеточной и синовиальной жидкости она
содержится главным образом в виде солей (урагов). При pH = 7-
,4 мочевая кислота на 98% представлена мононатриевой солью,
которая легко удаляется из плазмы при гемофильтрации или
диализе. Мочевая кислота практически не связывается с белками
плазмы (схема 17).Концентрация насыщенного раствора мочевой кислоты в сы¬
воротке при температуре 37 °С составляет 416 мкмоль /л (7 мг%).348
Глава 5. Подагра, подагрический артритОбщее количество мочевой кислоты в организме определяется балансом
образования и выведения. Скорость образования мочевой кислоты зависит
от содержания пуринов в пище и скоростей биосинтеза пуринов
из предшественников, обмена нуклеиновых кислот и регенерации пуринов
с участием гуанинфосфорибозилтрансферазы и аденинфосфорибозилтрансферазы.В норме мочевая кислота выводится из организма с мочой и калом.Избыточное образование мочевой кислоты, нарушение ее выведенияили сочетание этих механизмов приводят к гиперурикемии, при которой уратымогут откладываться в тканях в виде тофусов.Схема 17. Обмен пуринов и образование мочевой кислотыПревышение этого порога создает предпосылку для кристалли¬
зации уратов. Однако в крови содержатся вещества, которые
увеличивают растворимость, поэтому обычно кристаллизации
не происходит даже при концентрации мочевой кислоты в сы¬
воротке 4800 мкмоль/л (80 мг%).Мочевая кислота растворяется в моче лучше, чем в воде, воз¬
можно из-за присутствия мочевины, белков и гликозаминогли-349
Ревматические заболевания в практике врачаканон. Ее растворимость зависит от pH. При pH = 5 раствори¬
мость мочевой кислоты в моче составляет 360-900 мкмоль/л (6-
15 мг%), а при pH = 7 — 9480-12 ООО мкмоль/л (158-200 мг%).
Часть мочевой кислоты находится в моче в виде солей: монона-
трисвой, динатриевой, калиевой, аммониевой и кальциевой.Синтез и распад пуринов происходят во всех тканях, но мо¬
чевая кислота образуется только там, где есть ксантиноксида-
за, прежде всего в печени и тонкой кишке. Количество мочевой
кислоты в организме определяется соотношением скоростей об¬
разования мочевой кислоты и ее выведения. Скорость образова¬
ния мочевой кислоты зависит от количества пуринов в рационе
и скоростей синтеза, регенерации и распада пуринов. В норме
66-75% мочевой кислоты выводится с мочой, а оставшаяся
часть — в основном с калом.Приблизительно 98-100% мочевой кислоты из клубочко¬
вого фильтрата реабсорбируется в проксимальных канальцах,
но половина этого количества секретируется в этих канальцах
обратно, а затем около 40% снова подвергается реабсорбции.
В результате в мочу попадает лишь 8-12% отфильтровавшейся
мочевой кислоты (схема 18).Концентрация мочевой кислоты в сыворотке зависит от полаи возраста, а у взрослых	от роста, массы тела, АД, функциипочек и употребления спиртных напитков. У большинства детей
она составляет 180-240 мкмоль/л (3 4 мг%). По мере полового
созревания у мужчин концентрация нарастает, а у женшин оста¬
ется низкой до наступления менопаузы. Причина такого разли¬
чия окончательно не установлена. Верхняя граница нормальной
концен трации мочевой кислоты в сыворотке у женщин детород¬
ного возраста и у взрослых мужчин составляет соответственно
360 и 416 мкмоль/л (6 и 7 мг%). В постменопаузе концентрация
мочевой кислоты в сыворотке у женщин увеличивается и при¬
ближается к концентрации, характерной для мужчин.Возникновение подагры связывают как с генетической об¬
условленностью, так и с алиментарными причинами.Среди населения в целом распространенность гиперурике-
мии составляет 2-13,2%, а подагры — 1,3-3,7%. Чем выше кон¬
центрация мочевой кислоты в сыворотке, тем больше вероят¬
ность подагры. Согласно одному из исследований, заболевае-350
Глава 5. Подагра, подагрический артритРибозо-5-фосфат + АТФФРГІф-синтетаза	*■ |Фосфорибозилпирофосфат + глутамин
ФРПФ-аминотрансфераза —► |ФосфорибозиламинІИнозиновая кислотаНуклеиновые .	^ г 'Чч“	Нуклеиновые^— Адениновая кислота Гуаниловая кислота —►
кислоты	кислотыАденин-ФРТ —*- II	І] •*—Гипоксантингуанин-ФРТАденин ФРПФ	ГипоксантинI •«— Ксантиноксидаза
КсантинІ <— Ксантиноксидаза
Мочевая кислотаФРПФ - фосфорибозилпирофосфат
ФРІ - фосфорибозил-тра нефе разаСхема 18. Механизм пуриновых нуклеотидовмость подагрой при концентрации мочевой кислоты в сыворотке
более 5-Ю мкмоль/л (9 мг%) составила 4,9%, а при концентрации
415 - 535 мкмоль/л (7 9 мг%) — 0,5%. Течение подагры зависит
от продолжительности и тяжести гиперурикемии. Первый при¬
ступ подагры чаще всего возникает через 20-40 лет стойкой
гиперурикемии; у мужчин это обычно происходит в возрасте
40--60 лет, а у женщин — после наступления менопаузы.Однако необходимо особо подчеркнуть, что выявления ги¬
перурикемии недостаточно для установления диагноза, так как
лишь около 10% больных гииерурикемией страдают подагрой.
В этой связи важно подчеркнуть парадокс XX в. — у всех боль¬
ных с подагрой определяется пшерурикемия, но подавляющее
большинство людей с гиперурикемией никогда не переносили
приступов острого артрита, А это означает, что развитие подагры
обусловлено патофизиологическими особенностями, определя¬
ющими отложение уратных кристаллов в тканях, сопровожда¬
ющееся воспалением и последующими дегенеративными из¬
менениями. Таким образом, гиперурикемии — необходимое, но
не достаточное предшествующее явление для развития у ратной351
Ревматические заболевания в практике врачамикрокристаллической болезни, а следовательно, гиперурике-
мия — отличный от подагры клинический синдром.Следовательно, в развитии подагры наряду с гиперурикеми-
ей важное значение имеют другие факторы.Причины, самоограничивающие течение острого подагриче¬
ского артрита, до конца не ясны, но, вероятнее всего, связаны с
синтезом «антивоспалительных» медиаторов (рецепторный ан¬
тагонист ИЛ-1, трансформирующий фактор роста (3 и др.).До настоящего времени неизвестны факторы, предраспола¬
гающие к отложению уратов и воспалению суставов у лиц с ги-
перурикемией (за исключением семейных случаев).
Классификация причин гиперурикемии
Метаболическая гиперурикемия•	Первичная идиопатическая гиперурикемия.•	І Іедостаточноеть гипоксантинфосфорибозилтранеферазы.•	Избыточная активность фоефорибозилпирофосфатсинте-
тазы.•	Гемолиз.•	Лимфопролиферативпые заболевания.•	Миелопролифсративные заболевания.•	Эритремия (болезнь Вакеза).•	Псориаз.•	Болезнь Педжета.•	Гликогенозы типов III, V и VII.•	Рабдомиолиз.•	Физическая нагрузка.•	Употребление алкоголя.•	Ожирение.•	Высокое содержание пуринов в нище.Почечная гиперурикемия•	Первичная идиопатическая гиперурикемия.•	Почечная недостаточность.•	Поликистоз почек.•	Несахарный диабет.•	Артериальная гипертензия.•	Ацидоз:-	лактоацидоз;-	диабетический кетоацидоз;352
Глава 5. Подагра, подагрический артрит-	кєтоацидоз при голодании.•	Бериллиоз.•	Саркоидоз.•	Свинцовое отравление.•	Отравление этанолом.•	Гиперпаратиреоз.•	Гипотиреоз.•	Преэклампсия.•	Синдром Бартера.•	Синдром Дауна.•	Прием лекарственных средств:-	салицилаты (> 2 г/сут);-	диуретики;-	леводопа;-	этамбутол;-	пиразинамид;-	никотиновая кислота;-	циклоспорин.Смешанная гиперурикемия•	Гликогеноз типа I.•	Непереносимость фруктозы (недостаточность фруктозо-
дифосфатальдолазы).•	Употребление алкоголя.•	Шок.Факторы, обусловливающие повышенное образование моче¬
вой кислоты:1)	специфические ферментные дефекты (снижение актив¬
ности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы,
повышение активности фосфорибозилпирофосфатсин-
тетазы);2)	усиление обмена пуклеопротеинов;3)	характер питания: избыточное потребление питци, богатой
пуринами, алкоголя, фруктозы;4)	гематологические: миелопролиферативные и лимфопро-
лиферативные синдромы, полицитемия;5)	ЛС: этанол, цитотоксические, витамин В12 (лечение нер-
нициозной анемии).353
Ревматические заболевания в практике врачаФакторы, обусловливающие замедление выведения мочевой
кислоты:1)	нарушение функции почек и уменьшение объема внекле¬
точной жидкости;2)	лекарства;3)	голодание и накопление кетоновых соединений;4)	артериальная гипертензия;5)	микседема и т.д.Например:•	ЛС: циклоспорин, инсулин, тиазидньте диуретики, фуро-
семид и другие петлевые диуретики, этамбутол, пирази-
намид, аспирин (в низких дозах), лсводоиа, никотиновая
кислота;•	алкоголь;•	почечные: гипертензия, поликистоз почек, хроническая
почечная недостаточность любой этиологии;•	метаболические/эндокринные: дегидратация, ацидоз, кс-
тоз, гипотиреоз, гииерпаратиреоз;•	другие: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных.Другие факторы риска: раса, пол, возраст, нарушение липид¬
ного обмена, алкоголь, псориаз, гипертриглинеридемия.Для гиперурикемии характерно эпизодическое или постоян¬
но с повышение уровня мочевой кислоты в крови более 7 мг/%
(416 мкмоль/л). О причине гиперурикемии можно судить по
суточной экскреции мочевой кислоты. У мужчин и отсутствие
пуринов в рационе и при нормальной функции ночек она со¬
ставляет мепее 3,6 ммоль (600 мг). Превышение этой величины
свидетельствует об усиленном образовании мочевой кислоты,
и наоборот, ее снижение свидетельствует о нарушении выведе¬
ния. При обычном рационе верхней границей нормы считается
4,8 ммоль/сут (800 мг/сут). Снижение СКФ приводит к умень¬
шению экскреции мочевой кислоты. Поэтому низкая величина
ее суточной экскреции у таких больных не исключает повышен¬
ного образования мочевой кислоты, но увеличенная экскреция
мочевой кислоты однозначно свидетельствует о ее избыточном
образовании. Глюкокортикоиды, аскорбиновая кислота, салици-
латы в дозе более 2 г/сут и некоторые другие препараты усилива¬354
Глава 5. Подагра, подагрический артритют экскрецию мочевой кислоты, что необходимо учитывать при
оценке результатов лабораторного анализа.Соотношение концентраций мочевой кислоты и крсатичи¬
па в моче или отношение клиренса мочевой кислоты к СКФ,
определенное однократно, не позволяет судить об интенсивности
синтеза мочевой кислоты. Однако это важный показатель для
оценки состояния больного при О ПН и подозрении на острую
мочекислую нефропатию.В зависимости от суточного выделения мочевой кислоты вы¬
деляют 3 группы больных: «гиперпродукторы» и «гипоэкскрето-
ры», смешанные дефекты.Гиперпродукторы:•	составляют 10% больных подагрой;•	выделяют более 750- 1 ООО мг мочевой кислоты в сутки при
обычной диете;•	повышенное образование мочевой кислоты происходит
у них при катаболизме нуклеиновых кислот.Первичная причина повышенного образования мочевой кис¬
лоты связана с дефектами ферментной системы синтеза мочевой
кислоты (табл. 38).Причиной заболевания является первичная гиперурикемия.
У больных имеется так называемый конституциональный дис-
пурииизм, семейпо-генетическая аномалия пуринового обмена,
детерминированная несколькими генами (какими именно гена¬
ми, пока не установлено). Имеются семьи, в которых подагра
встречается чаще. У 20% членов семей больных обнаруживает¬
ся гиперурикемия. Конституциональный диспуринизм связан с
определенными дефектами ферментов, которые участвуют в пу¬
риновом обмене.Полный дефицит гипоксаптингуаниифосфорибозилтрансфе-
разы (ГГФРТ) наряду с картиной подагрического артрита при¬
водит к выраженным психоневрологическим нарушениям — ум¬
ственной отсталости, аутоагрессивиости, хореоатетозу. Такой сим-
птомокомплекс получил название синдрома Леша— ЇІайхана.Развитие семейной подагры, обусловленное генетическим
дефектом Х-хромос.омы, наблюдается при частичном дефиците
ГГФРТ (синдром Келли—Зигмиллера). При наследственно обу¬
словленной подагре редко встречается уролитиазная форма кс-355
Оселвггзії-VCйла4ІS\оооиОS30ЯXаскКXQJaаЯ5XС»2XXV1
о
а
соV
£
аV
в«2	5SI	1~	»5	кй	иV	=fх	К•ео\эSа
с
■0«
у
о
-9-
5 ^
? ПX о.Л СУU л
g?
х 5г5 ^(—I f“<L>s	S>	2сь	gу	*С	<иК	3Uh	ОЭЯ3	>Я5	3§	яa	gй	0Я	UО	£?X	аей=12 о
с Xs	s*	sл	*&	яЙ	UО)	91С	оrS	3(—I	И553 -Кa я£ aX S,с'©•оа5кчЕк я
-Є £а Ивз 3ю S
щ о
<? И° 2
S'кз;5Си>,XS и.(~ X
X Xя 1с £§ :,я-Ь ОS Гs 11 ^
S 9юк	рX	сиК	ч^	*|=г	Jо	с?X	к>\	ня	§я	Й§	іШ	4JС	-&	►»х	&a	aо£о	>дя	2Р	Xt	И5* X■Э15	л5	2Я	сЗщ	Снкс	о•<	-9«■Є*хXяа.С
Глава 5. Подагра, подагрический артритфропатии, чаще выявляется очаговый гломерулонефрит с изме¬
нениями в канальцах, стромс и сосудах. Особенностью течения
данной формы подагры является то, что она обычно не связана
с полом и проявляется в молодом возрасте.Проявлению скрытых, генетически обусловленных фермен¬
тативных дефектов способствуют экзогенные факторы: перееда¬
ние, чрезмерное употребление продуктов, содержащих пурино¬
вые основания, злоупотребление алкоголем, переохлаждение и
др, Имеет значение высокая калорийность пищи в сочетании
с низкой физической активностью.Вторичная причина связана с повышенным распадом клеток
при алкоголизме, болезнях крови, хроническом гемолизе или
проведении противоопухолевой химиотерапии.Причиной гиперурикемии может быть повышение катабо¬
лизма пуриновых нуклеотидов при усиленной пролиферации,
массовой гибели и распаде клеток, например при бластном кризе,
химиотерапии злокачественных новообразований (синдром рас¬
пада опухоли), гемолизе и рабдомиолизе. Нуклеиновые кислоты,
высвобождаемые из погибающих клеток, распадаются под дей¬
ствием нуклсаз и фосфодиэстераз до нуклеозидмонофосфатов,
которые последовательно превращаются в нуклеозидьт, азоти¬
стые основания и мочевую кислоту. Усиленный распад мышеч¬
ного АТФ при тяжелой физической нагрузке, эпилептическом
статусе и гликогенозах типов III, V и VII тоже может привести
к гиперурикемии.Возможно, что гиперурикемия при инфаркте миокарда, от¬
равлении продуктами горения и острой дыхательной недостаточ¬
ности также связана с распадом АТФ.Гипоэкскреторы:•	составляют 90% больных подагрой;•	выделяют менее 700 мг мочевой кислоты в сутки;•	причиной гиперурикемии в подобных случаях считают
снижение выделения мочевой кислоты почками вслед¬
ствие эффекта диуретиков алкоголя, малых доз аспирина,
а также заболеваний почек (хроническая почечная недо¬
статочность, свинцовая нефропатия).Почечная недостаточность всегда сопровождается гипер-
урикемией, но подагрический артрит наблюдается только у 1%357
Ревматические заболевания в практике врачабольных с ХПН. Как упоминалось выше, первый приступ пода¬
гры обычно возникает послс многих лет стойкой гиперурикемии,
поэтому у большинства больных с ХПН просто не успевает на¬
копиться достаточное количество мочевой кислоты для развития
подагры. Кроме того, при ХПН снижается интенсивность воспа¬
лительной реакции при подкожном введении уратных кристал¬
лов. Но неясным причинам исключение составляет поликистоз
почек, который сопровождается подагрой в 24-36% случаен.После многократного проведения гемодиализа иногда разви¬
вается рецидивирующий артрит или периартрит вследствие кри¬
сталлизации уратов, фосфата кальция или оксалата кальция.Экскреция мочевой кислоты может уменьшаться в резуль¬
тате снижения СКФ, уменьшения секреции или повышения ре¬
абсорбции. Снижение СКФ вряд ли может вызвать первичную
гиперурикемию, по способствует развитию вторичной гиперури¬
кемии при почечной недостаточности. Хронические заболевания
почек всегда сопровождаются гиперурикемией, но при этом нет
прямой зависимости между концентрацией мочевой кислоты в
сывороткс, с одной стороны, и AM К и концентрацией креатини-
на — с другой. При ХПН отношение клиренса мочевой кислоты к
СКФ постепенно повышается, канальцевая секреция не меняет¬
ся. реабсорбция снижается, и по мере усугубления почечной не¬
достаточности все больше мочевой кислоты выводится с калом.Подагра — частое осложнение после трансплантации почки.
Подагрический артрит наблюдается у 7-12% больных, получаю¬
щих иммуносупрессивную терапию циклоспорином и глюкокор-
тикоидами, и еще чаще — при одновременном назначении диуре¬
тиков; между операцией и первым приступом подагры проходит
в среднем 17 мес. При лечении азатиоприном и глюкокортикои-
дами подагра встречается намного реже. У больных, получающих
циклоспорин, синтез мочевой кислоты не усиливается, ио ее экс¬
креция ниже, чем у тех, кто получает азатиоприн.Снижение секреции мочевой кислоты в проксимальных ка¬
нальцах может привести к гиперурикемии и при нормальной
скорости образования мочевой кислоты. Этим объясняется вто¬
ричная гиперурикемия при ацидозе. Диабетический кетоацидоз,
голодание, лактоацидоз, отравление этанолом или салицилатами
приводят к накоплению органических кислот ((3-оксимасляной,358
Глава 5. Подагра, подагрический артритРеабсорбцияСекрецияРеабсорбцияКЛУБОЧЕКПРОКСИМАЛЬНЫЙ КАНАЛЕЦЦифры в процентах соответствуют относительному количеству мочевой кислоты
в канальцевой жидкости (за 100% принято количество мочевой кислоты
в клубочковом фильтрате).Схема 19. Схема выведения мочевой кислоты почкамиацетоуксусной, молочной, салициловой), которые конкурируют
с мочевой кислотой за транспортные системы, обеспечивающие
секрецию. Усиление реабсорбции в дистальных отделах прокси¬
мальных канальцев также может привести к гиперурикемии и
подагре. Это наблюдается при снижении объема внеклеточной
жидкости, например при несахарном диабете или приеме диу¬
ретиков.У больных встречают и комбинированные дефекты, т.е. «ги-
перпродукторы» могут одновременно быть и «гипоукскреторами».Смешанная гиперурикемия. Иногда причиной гиперурике¬
мии бывает сочетание повышенного образования мочевой кис¬
лоты и сниженного ее выведения.При гликогенозс типа I (недостаточности глюкозо-6-фоефа-
тазы, катализирующей превращение глюкозо-б-фосфата в глю-
козу) уже в грудном возрасте появляется гиперурикемия и рано
развивается подагра. Повышение продукции мочевой кислоты в
этом случае связано с распадом ЛТФ во время или после гипо-
гликемии. Кроме того, у таких больных снижена концентрация
нуклеозидмонофосфатов, что приводит к уменьшению их ин¬
гибирующего действия на амидофосфорибозилтрансфсразу и
усилению образования пуринов. Наконец, у них часто возрастает
концентрация молочной кислоты в крови, а это сопровождается
угнетением канальцевой секреции мочевой кислоты (схема 19).Оба механизма развития гиперурикемии действуют и при не¬
переносимости фруктозы, связанной с недостаточностью фрукто-
зодифосфатальдолазы. У таких больных прием фруктозы приво¬359
Ревматические заболевания в практике врачадит к накоплению фруктозо-1-фосфата, истощению запасов АТФ,
усилению катаболизма пуриновых нуклеотидов и гиперурике¬
мии. Лактоацидоз и почечный канальцевый ацидоз приводят к за¬
держке мочевой кислоты в организме. У гомозигот после приема
фруктозы наблюдаются рвота, гипогликемия, а продолжительное
потребление фруктозы приводит к печеночной недостаточности
и нарушению функции почечных канальцев. У гетерозигот раз¬
вивается гиперурикемия, а примерно у трети из них — подагра.
По-видимому, это довольно частая причина семейной подагры,
так как распространенность гетерозигот составляет 1:80-1:250.Злоупотребление алкоголем также вызывает смешанную ги-
перурикемию:1)	путем стимуляции распада АТФ и усиления образования
мочевой кислоты в печени;2)	нарушения секреции мочевой кислоты в почках за счет
ацидоза;3)	кроме того, в некоторых спиртных напитках, например
в пиве, содержится много пуринов.Сопутствующие подагре состоянияПриводимые ниже состояния часто наблюдаются у больных
подагрой, но их связь с возникновением подагры не установлена.]. Ожирение. Гиперурикемия зависит от массы тела. Подагру
значительно чаще встречают у лиц с избыточной массой тела.2.	Сахарный диабет. Нарушение толерантности к глюкозе
часто определяют у больных подагрой, что может быть следстви¬
ем ожирения.3.	Артериальная гипертензия. У больных подагрой нередко
имеется артериальная гипертензия, но прямая зависимость по¬
вышения уровня мочевой кислоты от артериального давления
отсутствует.Возможно наличие корреляции между ожирением и гипер¬
тензией.4.	Гиперлипидемии. При подагре II и IV типы гиперлипиде-
мии часты.5.	Атеросклероз, Смерть больных подагрой обычно наступа¬
ет вследствие сердечно-сосудистого заболевания.Перечисленные выше факторы риска объясняют тенденцию
к развитию атеросклероза.360
Глава 5. Подагра, подагрический артритПатогенез подагрического артритаКлинические проявлення подагры связаны с отложением в тка¬
нях кристаллов мочевой кислоты. Механизм отложения уратов
до конца не выяснен.Определенное значение имеет недостаточная ваекуляриза-
ция тканей, что подтверждается преимущественным отложением
уратов в сухожилиях и хрящах.К факторам, определяющим образование кристаллов, отно¬
сят концентрацию уратов, локальную температуру, pH сыворот¬
ки крови и наличие субстанций, удерживающих ураты в жидко¬
сти, — протеогликанов. Повышение диффузии воды из сустава
ведет к увеличению концентрации уратов, что способствует их
кристаллизации. Большое значение для кристаллизации мочевой
кислоты имеет и pH сыворотки крови. Доказано, что полное рас¬
творение солей мочевой кислоты происходит при pH - 12,0 -13,0,
что невозможно in vivo. Растворимость уратов зависит от тем¬
пературы окружающей среды: переохлаждение периферических
суставов способствует кристаллизации уратов и образованию
микротофусов.Таким образом, основные этапы патогенеза (схема 20):•	стимуляция под влиянием уратньтх кристаллов синте¬
за провоспалигельных медиаторов (циклооксигспазныс
и липоксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты,
фосфолиназа А2, ИЛ-1, ИЛ-8, ФНО, ИЛ-6, анафилатокеи-
ны, кинины и др.) фагоцитами, синовиальными клетками
и другими компонентами сустава;•	адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтро-
филов в полость суставов;•	поступление нровосналительных медиаторов в кровяное
русло;•	развитие системных проявлений, характерных для острого
подагрического артрита.Классификац ия1.	По этионатогенетическому признаку выделяют:•	первичную (идиопатическую) подагру;•	вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или
медикаментами).361
Ревматические заболевания н практике врачаСхема 20. Патогенез подагрического артрита2.	По механизму накопления мочевой кислоты подагра мо¬
жет быть:•	метаболического типа;•	гииоэкскреторпого типа;•	смешанного типа.3.	По клиническому течению выделяют следующие формы
заболевания (Американская ассоциация ревматологов):•	бессимптомная гиперурикемия;•	острый подагрический артрит;•	подагра с развитием тофу сов;•	мочекаменный уролитиаз и другая, ассоциированная с по¬
дагрой патология почек.
Глава 5. Подагра, подагрический артрит4.	По течению заболевания среди суставных вариантов вы¬
деляют:*	острый подагрический артрит;*	интсрмиттируютдий артрит;♦	хронический артрит с отложением параартикулярных то-
фусов.5.	По течению:•	легкое;*	средне-тяжелое;•	тяжелое течение.КлиникаКлиническая картина складывается из поражений суставов
и подагрических виецеропатий.I	стадия — асимптоматическая гиперурикемия (продро¬
мальный период: диспептические явления, подавленное настро¬
ение, полиурия). Может быть психоэмоциональное возбуждение.
Это повышенное содержание мочевой кислоты в крови при от¬
сутствии клинических признаков отложения кристаллов (т.е. без
артрита, тофусов, нефропатии или уратных камней).Гиперурикемия увеличивает риск развития подагры и нефро-
литиаза, однако во многих случаях гиперурикемии подобных
поражений нет.Гиперурикозурия — риск формирования уратных камней
значительно повышен у лиц с экскрецией мочевой кислоты бо¬
лее 1000 мг/сут. У таких больных возможна острая обструкция
мочевых путей — одна из форм острой почечной недостаточно¬
сти, часто сопровождающая противоопухолевую химиотерапию.
Другие лекарственные препараты, способствующие гиперури-
козурии, представлены в таблице, приведенной выше. Большая
нагрузка пуриповыми основаниями приводит к внезапному по¬
вышению содержания мочевой кислоты в крови с последующим
выпадением кристаллов в мочевых путях.II	стадия — острый подагрический артрит. Поражение су¬
ставов является основным клиническим проявлением подагры.
Оно может проявляться острым подагрическим артритом, интер-363
Ревматические заболевания в практике врачамиттирующим артритом или хроническим артритом с отложени¬
ем периартикулярпых тофусов.Таким образом, процессы отложения солей мочевой кислоты
в тканях определяют клинические проявления подагры. Наи¬
более ярким из них является острый подагрический артрит. Не¬
посредственной причиной воспаления служит кристаллизация
мочевой кислоты в полости сустава, наступающая под действием
провоцирующих факторов.Активация калликреиновой и кининовой систем, увеличение
проницаемости сосудистой стенки, активация системы компле¬
мента, усиливая хемотаксис лейкоцитов к кристаллам уратов,
поддерживают воспалительный процесс. В очаге воспаления сни¬
жается pH среды, что способствует еще больтттей кристаллизации
уратов. Создается патогенетический порочный круг (табл. 39).Самостоятельное стихание воспалительного процесса в су¬
ставе при подагре определяется способностью фагоцитов пере¬
варивать кристаллы и выделять ряд антивоспалительиых факто¬
ров, в частности ТФР-р.Таблица 39Частота приступов подагрического артрита в зависимостиот уровня уратовКонцентрация уратов
в сыворотке, мг%Частота подагрического артрита,
% в год<7,00,1-0,57,0-8,90,5 1,2>9,04,9-5,7Чаще это первая манифестная форма подагры.1.	Приступ развивается у большинства больных (80-90%)
среднего или старческого возраста с предшествующей в течение
20-30 лет асимптоматической гиперурикемией.2.	Провоцировать приступ острого артрита может перееда¬
ние, употребление алкоголя, физическая или психоэмоциональ¬
ная перегрузка, травма, переохлаждение. Может иметь значение
нагрузка пищевыми продуктами, содержащими большое количе¬
ство пуринов (печень, почки, телятина, молодая баранина). Не¬
большая травма сустава, приводящая к внутрисуставному отеку.364
Глава 5. Подагра, подагрический артритВ состоянии покоя происходит интенсивный отток жидкости
из сустава, что приводит к быстрому локальному увеличению
концентрации мочевой кислоты. Прием алкоголя, особенно пива
(оно содержит много гуанозина — предшественника мочевой
кислоты), погрешности в диете.3.	Причиной приступа может послужить любой фактор, вы¬
зывающий резкие колебания концентрации мочевой кислоты в
сыворотке, в основном — ее уменьшение. Теоретически, внезап¬
ное увеличение концентрации мочевой кислоты может приве¬
сти к образованию новых кристаллов, в то время как снижение
концентрации мочевой кислоты в сыворотке и межклеточной
жидкости — к частичному растворению и фрагментации ранее
образованных кристаллов. Другие предрасполагающие факто¬
ры — это инфекции, хирургические вмешательства, пребывание
в больнице, голодание, похудание, переедание и прием лекар¬
ственных средств. Наибольшее значение имеют пребывание в
больнице и прием лекарственных средств. У 20-86% больных
подагрой при госпитализации развивается острый артрит. При¬
чинами его могут быть тяжелые сопутствующие болезни, на¬
значение новых лекарственных средств, водно-электролитные
нарушения и общая анестезия. Приступ подагры может раз¬
виться при лечении тиазидными диуретиками, вызывающими
гиперурикемию, и в начале лечения аллопуринолом и другими
гипоурикемическими средствами, низкими дозами ацетилсали¬
циловой кислоты.4.	Иногда острые приступы подагры развиваются и без гипер-
урикемии. По-видимому, большинство этих приступов связано с
резким снижением концентрации мочевой кислоты в сыворотке.
Иногда гиперурикемию так и не удастся подтвердить, несмотря
на многократные попытки. Теоретически, к острому артриту мо¬
гут привести любые факторы, вызывающие перенасыщение си¬
новиальной жидкости мочевой кислотой. При травмах и отеках
объем синовиальной жидкости с нормальной концентрацией
мочевой кислоты увеличивается. В ходе лечения вода покида¬
ет суставную полость намного быстрее, чем мочевая кислота,
поэтому ее концентрация в синовиальной жидкости временно
возрастает, создавая условия для кристаллизации и развития
острого артрита.365
Ревматические заболевания в практике врача5.	До менопаузы женщины болеют редко, возможно за счет
эффекта эстрогенов на выведение мочевой кислоты. У женщин
в начале заболевания чаще развивается олигополиартрит (по-
видимому, связано с возрастными особенностями, поскольку у
женщин подагра развивается в более пожилом возрасте), чаще
поражаются суставы кистей.6.	Острый приступ подагры редко наблюдается у подростков
и молодых людей, обычно он вызван первичным или вторичным
дефектом синтеза мочевой кислоты.Типичный приступ. Более половины больных указывают на
характерные ощущения, которые предшествуют острому присту¬
пу подагры. В продромальный период могут наблюдаться психо¬
эмоциональные расстройства (ухудшение настроения вплоть до
депрессии, беспокойство, чувство страха, явления повышенной
возбудимости, нервозность и др.), возможны диспепсические на¬
рушения (потеря аппетита, гиперсаливация, обложенность язы¬
ка, отрыжка, боли и тяжесть в эпигастрии, неустойчивый стул).
У части больных в качестве предвестников могут быть чувство
разбитости и ломоты в теле, быстрая утомляемость, дизурические
расстройства, боли в области сердца, повышение артериального
давления. Многие из перечисленных симптомов и синдромов
отмечаются и в период острого приступа.Проявления:а)	чаще происходит поражение одного сустава на ногах, при¬
чем у 50% больных страдает первый плюснефаланговый
сустав (что, собственно, и называют подагрой);б)	большинство подагрических атак происходит ночью с бы¬
стрым нарастанием эритемы и температуры вокруг суста¬
ва, отечности и болезненности. Боль резкая, усиливающа¬
яся при опускании конечности;в)	воспаление может перейти и на мягкие ткани, формируя
клиническую картину целлюлита или флебита;г)	тяжелые случаи сопровождает лихорадочная реакция (38
39 °С), наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ.Течение подагрического приступа:а)	обычная продолжительность приступа — несколько дней,
реже — несколько недель (2-3 дня, а затем медленно
уменьшается в течение 7-10 дней);366
Глаїїа 5. Подагра, подагрический артритб)	в некоторых случаях возможен и полиартикулярнътй ва¬
риант:-	могут поражаться суставы свода стопы, голеностоп¬
ный — «подагрическая стопа»;-	реже наблюдается внссуставная локализация воспале¬
ния, например подошвенный фасциит, ахиллобурсит,
воспаление узелков Гебердена. Сакроилеит, спондило¬
артрит и поражение синхондроза рукоятки грудины
встречаются редко;-	все компоненты острого воспаления в пораженных су¬
ставах обычно резко выражены, движения в суставах
практически невозможны;н) по мере прогрессирования болезни увеличивается дли¬
тельность приступов острого артрита, укорачиваются про¬
межутки между ними, моноартрит переходит постепенно в
полиартрит (могут вовлекаться коленные, голеностопные,
мелкие суставы кистей);г)	характерная особенность острого подагрического артри¬
та — полное спонтанное выздоровление и отсутствие
симптомов между приступами до развития хронического
подагрического артрита. Наличие болей в суставах в этот
период обычно связано с сопутствующими заболеваниями
суставов, наиболее часто остеоартрозом;д)	подагрический артрит у женщин возникает в основном
в период менопаузы, течение заболевания более мягкое и до¬
брокачественное, редко отмечаются типичные острые при¬
ступы. Диагностика подагры в подобных случаях затрудня¬
ется из-за отсутствия выраженных экссудативных явлений
в пораженных суставах, могут отмечаться лишь артралгии;е)	поражение суставов имеет чаще асимметричный характер
(интермиттирующая подагра).Патогенез подагрического приступа:1.	Микротофусы (небольшие кристаллические скопления)
в синовиальной мембране и хряще возникают в результате дли¬
тельной гиперурикемии. Вследствие травмы, повышения темпе¬
ратуры в суставе и изменения концентрации мочевой кислоты в
крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются
и кристаллы выходят в суставную полость.367
Ревматические заболевания в практике врача2.	Острый приступ подагры вызывает реакция нейтрофилов
на уратные кристаллы, приводящая к активации гуморальных и
клеточных механизмов воспаления. Уратные кристаллы активи¬
руют комплемент как по классическому, так и по альтернативно¬
му пути. Кроме того, происходит контактная активация фактора
свертывания XII (фактора Хагемана), стимулирующего образо¬
вание брадикинина, калликреина и плазмина. Ig и компоненты
комплемента опсонизируют (обволакивают) ураты, стимулируя
фагоцитарную активность нейтрофилов. Под действием уратпых
кристаллов из нейтрофилов высвобождаются лизосомные фер¬
менты, свободные радикалы кислорода, метаболиты лейкотрие-
нов и простагландинов, коллагеназа и другие нротеазы. Фагосомы
нейтрофилов, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами,
а лизосомальные ферменты разрушают белковую оболочку кри¬
сталлов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся
в синовиальную полость лизосомальные ферменты потенцируют
воспаление.3.	Со временем на смену нейтрофилам приходят макрофа¬
ги. Под действием уратных кристаллов из макрофагов высво¬
бождаются простагландины (простагландин Е2), лизосомные
ферменты, ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6. Синовиоциты тоже участву¬
ют в развитии воспаления, выделяя ИЛ-8 и другие цитокины.
В связи с тем что под действием мочевой кислоты возможно
высвобождение медиаторов воспаления из синовиальных ма¬
крофагов, происходит вовлечение в процесс других суставов
и мягких тканей.4.	Некоторые белки плазмы влияют иа способность уратных
кристаллов вызывать воспаление.5.	При воспалении проницаемость синовиальной оболочки
повышается и крупные молекулы, включая липопротеиды, про¬
никают в полость сустава, связываются с уратными кристалламии,	возможно, способствуют прекращению приступа. Однако есть
мнение, что лииопротеины способны проникать через воспален¬
ную синовиальную мембрану, взаимодействовать с кристаллами
и модулировать воспаление.III	стадия — межприступиый период. Выделение межпри-
ступного периода имеет принципиальное практическое значение,
поскольку систематическое лечение в этот период позволяет не368
Глава 5. Подагра, подагрический артриттолько предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни, но
и будет способствовать обратному развитию уже образовавшихся
тофусов. Наступает после окончания первого приступа и может
прерваться следующей острой атакой. Но и в межприступньтй
период подагра продолжает прогрессировать.Повторные моноартикулярные атаки. Примерно у 7% боль¬
ных после первого эпизода подагры повторных атак не отмеча¬
ют. Некоторые больные подагрой испытывают приступ лишь
однажды в жизни, другие - многократно. Хотя между первым и
вторым приступом иногда проходит 40 лет и более, у 75% боль¬
ных второй приступ наблюдается в течение 2 лет после первого.
В межприступном периоде боль в суставах отсутствует. Однако
у 62% повторные приступы возникают в течение первого года бо¬
лезни. В типичных случаях в межприступном периоде пациенты
не предъявляют жатоб, но если больной не получает лечения, то
каждая последующая атака протекает тяжелее и межприступиый
период укорачивается.Прогрессирование болезни. Со временем приступы стано¬
вятся тяжелее и приобретают характер полиартрита. Часто со¬
четаются с более выраженными системными проявлениями.
Отмечается воспаление периартикулярных тканей (связки, су¬
ставные сумки). Нередко наблюдается образование единичных
тофусов в тканях, обычно безболезненных. В тяжелых случаях,
особенно в отсутствие лечения, со временем развивается хрони¬
ческий подагрический артрит. Промежутки между приступами
укорачиваются, а сами приступы становятся более продолжи¬
тельными, носят мигрирующий характер и поражают уже не
один, а несколько суставов, хотя боль может быть и не столь
сильной.Хроническая подагра представляет собой полиартрит с по¬
стоянной неинтенсивной болью и острым или подострым вос¬
палением. При физикатъном исследовании обнаруживают тофу-
сы. Скорость кристаллизации уратов, а также деструкции суста¬
вов зависит от тяжести и продолжительности гиперурикемии.
Обычно между первым приступом подагры и появлением тофу¬
сов проходит около 10 лет. В это время происходит постепенная
деструкция хрящевой и костной тканей, признаки которой мож¬
но обнаружить при рентгенологическом исследовании.369
Ревматические заболевания в практике врачаУ некоторых больных быстро, практически без ремиссий,
развивается хронический подагрический артрит; в подобных слу¬
чаях проводят дифференциальную диагностику с РА.IV	стадия (финальная) — хроническая тофусная пода¬
гра. При хронической подагре симптомы в пораженных суста¬
вах полностью не ликвидируются. При этой форме заболевания
характерно появление тофусов, хроническое течение артрита.
Хронический подагрический артрит развивается в тех суставах,
где ранее отмечалось несколько острых подагрических присту¬
пов, проходивших без остаточных явлений. Чаще наблюдается
как результат недостаточного лечения острых приступов или,
особенно, лечения в межприступный период.Иногда, главным образом у женщин пожилого возраста с по¬
чечной недостаточностью, принимающих диуретики, тофусы
образуются до развития артрита. Раннее появление тофусов на¬
блюдается:•	при некоторых формах ювенильной подагры;•	у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики;•	при миелопролиферативных заболеваниях;•	при некоторых заболеваниях почек, приводящих к ярко
выраженной гиперурикемии.Тофус - это скопление уратных кристаллов, окруженных
воспалительными клетками и фиброзными массами. Типичная
локализация тофусов:•	ушная раковина;•	тофусы часто обнаруживают над пораженными сустава¬
ми, в субхондральных отделах суставных поверхностей, на
разгибательной поверхности предплечья, в области локтя,
над ахилловым и подколенным сухожилиями;•	могут образовываться практически на любых участках
тела и во внутренних органах;•	у женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются
в области узелков Гебердена.Патогенез тофу спой подагры. Микротофусы могут образо¬
вываться в суставах на ранних стадиях болезни, но пальпиру¬
емые большие скопления уратов формируются на протяжении
нескольких лет. Скорость формирования тофусов прямо зависит
от тяжести течения болезни и длительности гиперурикемии:370
Плана 5. Подагра, подагрический артрит•	при легком течении болезни, когда приступы артрита воз¬
никают 1-2 раза в год, характерны мопоартритичсские по¬
ражения, лишь единичные тофусы, рентгенологические
изменения в суставах минимальны;•	при средней тяжести течения частота приступов артрита
достигает 3-4 в год, чаще наблюдается олигоартрит, то¬
фусы, отчетливы рентгенологические изменения суставов,
выраженная нефропатия;•	при тяжелом течении процесс быстро охватывает несколь¬
ко суставов (полиартрит), частота приступов превышает
4 в год, характерны множественные тофусы, выражены
внесуставные поражения.11а фоне хронического подагрического артрита периодически
могут возникать острые приступы, продолжающиеся несколько
недель. При этом наблюдается наиболее тяжелая клиническая
картина так называемого подагрического статуса, когда непре¬
рывные интенсивные приступы моно, олиго- или полиартрита с
умеренно выраженной воспалительной реакцией могут наблю¬
даться до нескольких месяцев.При асимптоматической гиперурикемии тофусы не форми¬
руются.Эрозии суставного хряша и подлежащей костной ткани воз¬
никают за счет смещения тофусами нормальной ткани и после¬
дующей воспалительной реакции.Свищи. Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно
вскрываются, образуются свищи, через которые выделяется бе¬
ловатая, напоминающая зубную пасту, масса. При микроскопи¬
ческом исследовании последней обнаруживаются кристаллы мо¬
чекислого натрия, Свищи редко инфицируются, что связывают с
бактерицидным действием содержимого тофусов, но заживают
медленно.С течением времени в пораженных суставах возникают яв¬
ления О А, что способствует развитию функциональной недо¬
статочности суставов.Постепенно нарастают стойкие изменения суставов, призна¬
ки хронического полиартрита, развивается полиартрит, включа¬
ющий в себя не только гогоснефаланговые суставы, но и крупные
суставы (коленные, локтевые, плечевые). Поражение крупного371
Ревматические заболевания в практике врачасустава вызывает реакцию окружающих тканей. Обычно при
этом возникает отек, гиперемия кожи; так как в этих ситуациях
у больного имеется высокая лихорадка и лейкоцитоз, все это
вместе взятое напоминает картину флегмоны (чаще поражаются
суставы ног). С течением времени возникают:•	дефигурация суставов;•	ограничение подвижности;•	деформация вследствие узелковых отложений, костных
разрастаний, сначала фиброзный, затем костный анкилоз;•	подвывихи пальцев;•	контрактуры;•	грубый хруст в коленных и голеностопных суставах.Такие больные с трудом передвигаются, трудоспособность ихснижена, а иногда утрачена.Внесуставные поражения при подагре. Больные с подагрой
имеют характерную внешность — одутловатость, пастозпость
лица, гиперемию верхней половины туловища, ожирение.Поражение почек. Из подагрических висцеропатий наиболее
часто встречается поражение почек. При нарушении пуринового
обмена почки являются органами-мишенями. Частота поражения
почек у больных подагрой колеблется в широких пределах — от
30 до 75%. При использовании радиоизотопной репографии на¬
рушение функции почек выявляется у 93% больных.Риск поражения почек у больных подагрой пропорционален
длительности болезни и степени гиперурикемии. Однако в ряде
случаев уратная нефропатия может предшествовать развитию
суставного синдрома. Они могут появиться на любой стадии по¬
дагры. Прогностически поражение почек при подагре очень не¬
благоприятно, поэтому большое значение имеет своевременная
диагностика подагрической нефропатии.Подагрическая нефропатия - собирательное понятие, вклю¬
чающее всю почечную патологию, наблюдаемую при подагре
(тофусы в паренхиме почек, уратпые камни, интерстициальный
нефрит, гломерулосклероз, артериосклероз и артериосклероз с
развитием нефросклероза). Можно выделить три варианта по¬
ражения почек при подагре:•	медленно развивающийся хронический интерстициаль¬
ный процесс;372
Г.мава 5. Подагра, подагрический артрит•	образование камней;•	острая блокада почек мочевой кислотой с развитием
острой почечной недостаточности.Изучены следующие типы течения подагрической нефро¬
патии:•	протеинурический (с ранним появлением стойкой иро-
теинурии, иногда с развитием нефротического синдро¬
ма) — чаще наблюдается при тофусной подагре;•	латентный (с переходящим мочевым синдромом или без
последнего);•	уролитиазный (чаще с вторичным пиелонефритом). Мо¬
жет возникать задолго до появления подагрического ар¬
трита;•	гипертензивный (с ранней упорной артериальной гипер¬
тензией);•	смешанный.Наиболее неблагоприятно течение болезни при прогеинури-
ческом типе нефропатии.У части больных с поражением почек постепенно и бессим¬
птомно может появиться хроническая почечная недостаточ¬
ность, что служит непосредственной причиной смерти почти
каждого пятого больного подагрой.В некоторых случаях при подагре в почках выявляются из¬
менения, характерные для гломерулонефрита. Клинически он
характеризуется латентным течением с преобладанием гемату¬
рии и неуклонным прогрессированием в сторону хронической
почечной недостаточности. Особенностью гломерулонефрита
при подагре являются эпизоды обратимого нарушения функции
почек.В основе подагрической почки лежит отложение уратов в ин¬
терстициальной ткани почки. Отложения имеют очаговый харак¬
тер, располагаются чаще в межуточной ткани, иногда в просвете
канальцев, вокруг них возникает воспалительная реакция.В 40% случаев образование мочевых камней предшествует
появлению артрита.Риск мочекаменной болезни при подагре зависит от концен¬
трации мочевой кислоты в сыворотке и моче. Мочевые камни об¬
наруживают примерно у 50% больных, у которых концентрация373
Ревматические заболевания в практике врачамочевой кислоты в сыворотке превышает 770 мкмоль/л (13 мг%),
а суточная экскреция — 6,5 ммоль (110 мг). При подагре образу¬
ются не только уратные мочевые камни, состоящие из мочевой
кислоты и ее солей. Примерно у 15% больных обнаруживают ок-
салатные, фосфатные или смешанные мочевые камни. Мочевая
кислота может составлять ядро, па котором осаждается оксалат
кальция, или ускорять кристаллизацию оксалата кальция. Более
того, уратные камни обнаруживают и в отсутствие других про¬
явлений подагры, причем у 80% таких больных даже нет гипер¬
урикемии. Иногда гиперурикемию и повышение концентрации
мочевой кислоты в моче обнаруживают у людей с оксалатньтми
камнями в почках, но без признаков подагры.Уратная нефропатия. Это позднее проявление тяжелой
подагры, приводящее к развитию ХПІЇ. При гистологическом
исследовании в интерстициальной ткани и почечных пирами¬
дах обнаруживают скопления кристаллов монопатриевой соли
мочевой кислоты в окружении гигантских клеток. Эта форма
поражения почек встречается редко, и в отсутствие подагриче¬
ского артрита диагностика ее невозможна. Она может протекать
бессимптомно или проявляться протеинурией, артериальной ги¬
пертензией и почечной недостаточностью. Раньше, когда не было
гипоурикемических средств и было не принято активно лечить
бессимптомную артериальную гипертензию, 25% больных по¬
дагрой умирали от почечной недостаточности. При аутопсии в
почках обнаруживали уратные кристаллы, пиелонефрит и изме¬
нения сосудов, В настоящее время функция почек при подагре
обычно нарушается из-за возрастных изменений или поражения
почек другого происхождения (например, при артериальной ги¬
пертензии и других сердечно-сосудистых заболеваниях).При подагрической нефропатии поражаются сосуды — от
начального фиброза до выраженного нефроангиосклероза. В ред¬
ких случаях на первый план выступают изменения клубочков.
Отмечается утолщение стенок капилляров клубочка, клеточная
пролиферация, склероз клубочков, гиалиновые отложения. При
исследовании нефробиоггтатов у всех больных подагрой без ис¬
ключения обнаруживались морфологические признаки, сходные
с таковыми при первичном гломерулонефрите. В происхождении
последнего доказана роль иммунокомплексных механизмов.374
Г.'іана 5. Подагра, подагрический артритПоражение сосудов почек при подагре также связано со
сдвигами в иммунной системе вследствие активации кристал¬
лами мочевой кислоты комплемента, лейкоцитов и тромбоцитов,
а также с изменениями липидного обмена и предрасположенно¬
стью к атеросклерозу.Нет строгого параллелизма между выраженностью и бы¬
стротой прогрессирования нефропатии и развитием суставного
синдрома.Острая мочекислая нефропатия. Заболевание обусловлено
кристаллизацией мочевой кислоты в почечных канальцах и со¬
бирательных трубочках, что приводит к нарушению уродина-
мики и обратимой ОПН. Причины острой мочекислой нефро¬
патии — это внезапное усиление образования мочевой кислоты
и резкое повышение ее концентрации в моче. Обезвоживание и
ацидоз способствуют кристаллизации мочевой кислоты. Острая
мочекислая нефропатия наблюдается при бластиом кризе, ле¬
чении цитостатиками (синдром распада опухоли), после эпи¬
лептических припадков, интенсивной физической нагрузки и
перегревания. При аутопсии обнаруживают отложения мочевой
кислоты в канальцах и трубочках, расширение проксимальных
канальцев и неизмененные клубочки. Считается, что развитие
патологического процесса начинается с обструкции дистальных
канальцев и собирательных трубочек. Своевременное выявление
и лечение позволяют снизить смертность при острой мочекис¬
лой нефропатии с 50% практически до нуля. При диагностике
нельзя ориентироваться на концентрацию мочевой кислоты в
сыворотке, которая может колебаться от 720 до 4800 мкмоль/л
(12-80 мг%). Основной диагностический признак — это концен¬
трация мочевой кислоты в моче. В большинстве случаев ОПН,
сопровождающейся олигурией, эта концентрация нормальная
или сниженная, а отношение массовых концентраций мочевой
кислоты и креатинина меньше единицы. При острой мочекислой
нефропатии это отношение в любой пробе мочи или в суточной
моче всегда больше единицы.Таким образом, массивная экскреция мочевой кислоты при¬
водит к поражению тубулярного аппарата почек и вторично —
иптерстиции почек. В процессе прогрессирования заболевания
происходит повреждение клубочков с развитием иммуноком-375
Ревматические заболевания в практике врачаплексного гломерулонефрита. Поражение клубочкового аппа¬
рата и включение иммунных, в том числе псрекрестно-реаги-
рующих, реакций приводят к прогрессированию тубулопатии
и поражению почечных клубочков.Подагрическая почка — наиболее частый и значимый вари¬
ант подагрической висцеропатии. Однако кроме этого в период
острых приступов подагрического артрита иногда отмечаются:•	гепатопатия - обусловлена образованием подагрических
узлов в печени;•	специфические поражения, глаз — протекают по типу ири-
та, иридоциклита, конъюнктивита;•	приступы мигрени;•	аллергические проявления — в форме экземы или бронхо¬
спастического синдрома;•	подагрические флебиты;•	поражения спинного мозга — на аутопсии нередко выяв¬
ляется отложение масс кристаллов мочевой кислоты в об¬
ласти спинного мозга;•	поражения сердца и сосудов — описаны случаи тяжелого
поражения клапанного аппарата сердца вследствие отло¬
жения уратов на створках клапанов. Еще в 1954 г. М. Prinz¬
metal приводил сведения о нормализации сердечного рит¬
ма и купировании явлений перикардита на фоне лечения
больных подагрой препаратами, нормализующими уро¬
вень мочевой кислоты. Склонность к артериальной ги¬
пертензии, коронарной недостаточности, тромбозам, ате¬
росклерозу. Метаболическая форма подагры может быть
причиной нарушения микроциркуляции с расширением
венул, поражением артериол и капилляров;•	поражен ия нервной системы — на фойе классического при¬
ступа подагрической атаки с помощью рентгенологических
и сцинтиграфических методов диагностики установлен
случай дистрофии симпатической нервной системы, опи¬
сывается атипичное впекос.тное расположение тофусов, об¬
наруженное у больных в начале заболевания. Могут разви¬
ваться острые формы люмбаго и радикулиты за счет отло¬
жения уратов в зоне межпозвонковых суставов, что ведет к
локальному воспалению и раздражению нервных корешков;376
Глава 5. Подагра, подагрический артрит•	нередко возникают миозиты, тендипиты, тендовагини-
ты. Часто те или иные висцеральные проявления подагры
обнаруживают еще до развития типичного подагрического
артрита;•	возможны специфические ангины, бронхиты, хронические
колиты, ириты, иридоциклиты.Рентгенологические изменения. Характерные для подагры
рентгенологические изменения развиваются обычно не ранее
3 лет с начала заболевания. При этом одновременно можно на¬
блюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации. При
остром артрите специфических изменений на рентгенограммах
не выявляется.1.	Крупные штампованные дефекты эпифизов костей, окру¬
женные склеротической каймой, симптом «пробойника».2.	Кистовидные (крупной или овальной формы) дефекты,
которые могут разрушать кортикальный слой кости, симптом
«вздутия костного края». Наличие этих патологических явлений
связывают с образованием костных тофусов.3.	Иногда обнаруживают костные эрозии — интраартику-
лярпые и периартикулярные, центральные и краевой локали¬
зации.4.	В редких случаях наблюдаются крупные эрозии костей с
остеолизом эпифиза и диафиза, возможно замещение их урат¬
ними массами.Все вышеуказанные изменения находят чаще всего в первом
плюснефаланговом суставе и фалангах пальцев, однако их можно
встретить в любых суставах.Однако указанная рентгенологическая картина подагры
встречается в настоящее время редко — при большой длитель¬
ности заболевания, а также при тяжелых формах болезни у лиц
молодого возраста. В большинстве же случаев при достоверной
подагре рентгенологическая картина соответствует явлениям
остеоартроза или не обнаруживает каких-либо изменений.5.	Утолщение и расширение тени мягких тканей при пода¬
гре обусловлены отложением в них уратов и образованием по¬
дагрических узелков. На основании этих изменений выделяют
три рентгенологические стадии хронического подагрического
артрита (Кавеноки-Минц Э., 1987):377
Ревматические заболевания о практике врачаI	стадия крупные кисты в субхоидральной зоне костиили в более глубоких ее слоях, иногда уплот¬
нение мягких тканей.II	стадия — крупные кисты вблизи сустава и мелкие эро¬зии на суставных поверхностях, постоянное
уплотнение околосуставных мягких тканей,
иногда с кальцификатами.III	стадия — большие эрозии, но менее чем на 7Я суставнойповерхности; остеолиз эпифиза, значительное
уплотнение мягких тканей с отложением извести.Лабораторные данные1.	При повышении активности; (3-липопротеинемия, Тсоэ,
лейкоцитоз, Т а2-глобулииов, Т фибриногена, ДФА-иробы,
серомукоидов.2.	Гиперурикемия. Для подагры характерна гиперурикемия
свыше 6-7 мг%, особенно на фоне диеты с ограничением
пуринов в течение 3 5 дней. Однако необходимо отме¬
тить, что в 10% случаев при подагре содержание мочевой
кислоты не превышает физиологических величии, поэто¬
му этот показатель не считают специфичным для острого
подагрического артрита.3.	В синовиальной жидкости находят уратньте кристаллы. При¬
чем наибольшее диагностическое значение имеют игольча¬
тые кристаллы, расположенные внутриклеточно и двояко-
преломляющие свет при исследовании в поляризационном
микроскопе. Кристаллы обычно наблюдаются в нейтрофи-
лах в период острого подагрического артрита. Цитоз 10 ООО—
60 ООО клеток на мм3 (преимущественно пейтрофилы).4.	Аспирация содержимого тофусов позволяет обнаружить
кристаллы мочевой кислоты.5.	В моче кристаллы уратов.ДиагностикаДиагноз подагры основывается на клинических, лабораторных
и рентгеновском методах исследования.Клинико-лабораторные критерии. В 1963 г. в Риме на меж¬
дународном симпозиуме были разработаны критерии диагно¬
стики подагры:378
Глава 5. Подагра, подагрический артрит1.	Повышение содержания мочевой кислоты в сыворот¬
ке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л
у женщин).2.	Наличие подагрических узлов (тофусов).3.	Выявление при микроскопическом или химическом ис¬
следовании кристаллов натрия урата в синовиальной жид¬
кости суставов или в тканях.4.	Острые приступы артрита, возникающие внезапно с пол¬
ной клинической ремиссией в течение 1-2 нсд.Диагноз подагры считается достоверным при наличии, по
крайней мере, двух из четырех приведенных критериев.Критерии S.L. Wallace и соавш. (1997 г.), рекомендованные
ВОЗ в 2000 г. В последнее время данные критерии все большее
распространение приобретают для широкой клинической прак¬
тики в связи с решением ООН и ВОЗ о проведении междуна¬
родной декады костей и суставов (2000-2010), основная цель
которой — раннее распознавание, лечение и предупреждение
наиболее распространенных костно-суставных болезней.Классификационные критерии диагноза подагры (Wallace
et al„ 1997):Л. Наличие характерных мононатрисвых уратньтх кристал¬
лов в синовиальной жидкости.B.	Подтвержденный тофус (химическим анализом или по¬
ляризационной микроскопией).C.	Наличие 6 из 12 клинических, лабораторных и рентгено¬
логических признаков:1)	максимальное воспаление сустава в 1 день;2)	наличие более чем одной атаки артрита;3)	мопоартрит;4)	покраснение суставов;5)	боль и воспаление плюснсфалангового сустава (ПФС)
1-го пальца;6)	асимметричное воспаление ПФС;7)	одностороннее поражение тарзальных суставов;8)	подозрение на тофусы;9)	гиперурикемия;10)	асимметричное воспаление суставов;379
Ревматические заболевания в практике врача11)	субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологи¬
ческом исследовании;12)	отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной
жидкости.Обсуждая представленные критерии диагноза подагры, не¬
обходимо обратить внимание, что наиболее достоверное диаг¬
ностическое значение предоставлено обнаружению характерных
кристаллов в синовиальной жидкости. В то время как в Римских
критериях диагноза подагры (1961 г.) на первое место выдви¬
галась гиперурикемия, «передвинутая» по диагностическому
значению к концу XX в. практически в конец перечисленных
клинических, лабораторных, рентгенологических признаков.К ошибкам в диагностике подагры ведет незнание того факта,
что во время острого приступа уровень мочевой кислоты у мно¬
гих больных (39-42%) снижается до нормальных цифр.Среди инструментальных методов диагностики рентгеноло¬
гическое исследование имеет наибольшее значение.Незаменимое значение в диагностике подагры имеет исследо¬
вание состава синовиальной жидкости. Обнаружение кристал¬
лов уратов в синовиальной жидкости, и особенно в лейкоцитах,
является специфичным для подагры. Частота внутриклеточио
расположенных уратов ассоциируется с остротой заболевания.
Наличие кристаллов мочевой кислоты в свежей синовиальной
жидкости определяется с помощью поляризационного светово¬
го микроскопа. Кристаллы имеют иглообразную форму и отли¬
чительные светооптические свойства — отрицательное двойное
лучепреломление. Пороговая концентрация кристаллов уратов
в синовиальной жидкости, доступная для идентификации, со¬
ставляет около 10 мкг/мл. Таким образом, исследование сино¬
виальной жидкости позволяет более достоверно устанавливать
диагноз подагры даже в атипичных случаях. Но нужно прини¬
мать во внимание относительно невысокую чувствительность
этого метода исследования (69%), зависимость результатов от
опытности и тщательности микроскописта, а также от количе¬
ства кристаллов и их размеров. Кристаллы моноурата натрия в
синовиальной жидкости можно обнаружить (как правило, вне
клеток) у больных с поражением суставов другой этиологии при380
Глава 5. Подагра, подагрический артритодновременно существующей бессимптомной гиперурикемии,
например при псориатическом артрите, гиперпаратиреозе, сарко-
идозе, злокачественных опухолях, почечной недостаточности.Яркий эффект колхицина, ранее считавшийся диагностиче¬
ским признаком подагры, теперь в качестве такового не рассма¬
тривается, так как может наблюдаться при псевдоподагре и ряде
других острых артритах.Дифференциальный диагноз. При типичном дебюте диагноз
подагры не вызывает трудностей. Затруднения при диагностике
возникают тогда, когда острый подагрический артрит в дебюте
протекает атипично (примерно 1/3 пациентов), еще отсутствуют
тофусы, не развились типичные рентгенологические признаки.I.	Острый суставной ревматизм, палиндромный ревматизм.
Ревматизмом чаще болеют дети и подростки. Заболевание начи¬
нается, как правило, через 2 нед. после перенесенной ангины. Ти¬
пично наряду с явлениями артрита и поражение сердца. В крови
обнаруживается повышение титра противострептококковых ан¬
тител. Суставной синдром быстро ликвидируется под влиянием
терапии салицилатами. При подагре — отсутствие ревмокардита,
кристаллы мочевой кислоты — везде.II.	Ревматоидный артрит. Для РА характерно постепенное
развитие болезни с поражением проксимальных межфаланго¬
вых и пястно-фаланговых суставов кистей. При нем наблюдает¬
ся симметричность вовлечения суставов в патологический про¬
цесс, утренняя скованность, быстро развивающиеся мышечные
атрофии, нарушение функции суставов, ревматоидная кисть. Из
лабораторных показателей для РА характерно стойкое и отчет¬
ливое СОЭ, выявление ревматоидного фактора, через несколько
месяцев от начала заболевания — типичные рентгенологические
признаки I стадии РА. Необходимо учитывать, что ускорение
СОЭ может быть и на фоне подагрической атаки, кроме того,
у 30% больных подагрическим артритом выявляется ревматоид¬
ный фактор в низких титрах.1.	При подагре нет утренней скованности.2.	Иногда с тофу сами путают и ревматоидные узелки, чаще
располагающиеся периосталыю вблизи локтевого отростка.3.	Случаи сочетания РА и подагры (сосуществование двух
форм) встречаются редко, описания их весьма немного¬381
Ревматические заболевания к практике врачачисленны. Высказывается мнение, что гиперурикемия и
подагра препятствуют развитию РА. Сочетание подагры
и ревматоидного артрита (чаще серонегативного) харак¬
теризуется более мягким клиническим течением, что объ¬
ясняется иммунодепрессивньгм действием мочевой кис¬
лоты. Аналогичный вариант течения болезни имеет место
при сочетании подагры с болезнью Бехтерева.4.	Отсутствие аффекта от применения колхицина.Ш. Рожистое воспаление. Рожистое воспаление обычно на¬
чинается с лихорадки, озноба, головной боли, миалгии, и только
через 10-24 ч от начала заболевания появляется боль в поражен¬
ной конечности. Решающее значение имеет определение уровня
мочевой кислоты в крови. Против «рожи» свидетельствуют:•	нечеткость воспаления при подагре;•	отмечается бесполезность антибактериальной терапии
при подагре;•	незаинтересованность лимфатических сосудов при по¬
дагре.IV.	Остеоартроз. Одной из важных отличительных особен¬
ностей подагры от О А является отсутствие при последнем вы¬
раженных воспалительных явлений в суставах и местной гипере¬
мии кожи. Болевой синдром при остеоартрозе нарастает к вече¬
ру, после физических нагрузок, наблюдаются «стартовые» боли,
часто встречаются геберденовские узелки. Иногда типичные для
остеоартроза узлы Гебердена расценивают как подагрические
узлы, тофусы. При остеоартрозе — остеофиты, локализующиеся
на боковых поверхностях эпифизов, признаки субхопдрального
остеосклероза, сужение суставных щелей, отсутствует стойкая
и значительная гиперурикемия.V.	Инфекционные артриты.VI.	Псориатический артрит. Как для подагры, так и для
псориатической артропатии характерна гиперемия пораженных
суставов. Однако при псориазе поражение суставов симметрич¬
но, характерны мышечные атрофии, быстрое нарушение функ¬
ции сустава. В патологический процесс вовлекаются дистальные
межфаланговые суставы кистей, болевой синдром не носит при¬
ступообразный характер, характерны псориатические высыпа¬
ния на коже.382
Глава 5. Подагра, подагрический артритVII.	Реактивные артриты. При реактивном артрите су¬
ставной синдром обычно стойкий, но при этом отсутствует ги¬
перурикемия. Реактивные артриты обычно развиваются на фоне
инфекционного заболевания или сразу после пего. Важным в
диагностическом плане является выявление в крови больного
повышенного титра антител к таким инфекционным возбудите¬
лям, как исрсиния, токсоплазма, гонококк, хламидия и др.VIII.	Гонорейный артрит.IX.	Травматический артрит.X.	Интермиттирующий гидрартроз.XI.	Псевдоподагра (хондрокальциноз). Дифференциальна»
диагностика подагры и хондрокальциноза наиболее трудна:•	это пирофосфатная артропатия (ПФА);•	накопление кристаллов пирофосфата кальция в хрящах
и околосуставных тканях может приводить к возникно¬
вению гаммы суставных проявлений — от асимптомати-
ческих до острого или хронического артрита.При этом заболевании также отмечаются приступообразные
боли в суставах. Однако суставные кризы при хопдрокалышпо-
зе более продолжительные (от 1 до 5 б нед.). Редко отмечается
гиперемия пораженных суставов. Чаще поражаются коленные,
лучезапястные и голеностопные суставы. Отсутствует гипер¬
урикемия.Таким образом, псевдоподагра — острая форма болезни от¬
ложения кристаллов пирофосфата кальция. Абсолютным при¬
знаком хондрокальциноза является обнаружение в синовиаль¬
ной жидкости или в синовиальной оболочке сустава кристаллов
кальция пирофосфата. Следовательно, для диагностики необхо¬
дима пункция сустава и микроскопическое исследование сино¬
виальной жидкости и/и ли биопсия синовиальной оболочки.Рентгенологически пссвдоподагра проявляется и кальцифи¬
кацией менисков коленных суставов или отложением кальция на
гиалиновое вещество суставного хряша (обызвествление хрящей).
В подобных случаях на рентгенограмме виден двойной контур
края кости. Отложение кальция может быть и в сухожилиях.XII.	Деформация стопы типа halux valgus, которую иногда
отождествляют с подагрой. При этом заболевании с внешней
стороны I пальца, возле плюснефалангового сустава, обычно об¬
разуются омозолелости и бурсит.383
Ревматические заболевания о практике врачаXIII.	Подагру следует дифференцировать с ксантомато-
зом. При этом заболевании наблюдаются сходные с тофусами
мелкие узелки. Биопсия узелков и их гистологическое исследо¬
вание позволяют в подобных случаях уточнить диагноз.ЛечениеЦели лечения:•	быстрое и безопасное купирование острого подагрическо¬
го артрита;•	предупреждение рецидивов;•	предотвращение перехода болезни в хроническую стадию,
сопровождающуюся образованием тофусов, поражением
почек и деструкцией суставов.Вопросам лечения подагры посвящено множество трудов, на¬
чиная с работ Гиппократа. Казалось бы, в лечении подагры все
ясно и понятно. На самом деле, за последнюю четверть века не
было создано ни одного нового противоподагрического препарата,
далеко не все вопросы терапии решены. До сих пор не существует
единых унифицированных терапевтических рекомендаций ни по
проведению собственно подагрической терапии, ни по купиро¬
ванию острого приступа. На это есть ряд причин, основными из
которых, на наш взгляд, являются следующие:1.	Индивидуальные особенности каждого пациента, об¬
условленные гетерогенностью собственно заболевания
(течение болезни с/без поражения почек, наличие сопут¬
ствующей патологии, уровень гиперурикемии и клиренса
креатинина, частота артритов и т.д.), образом жизни, пи¬
тания и послушанием пациента.2.	Особенность препаратов, применяющихся для лечения по¬
дагры, в частности изменение их фармакодииамики при на¬
личии поражения почек и печени и побочные реакции, ча¬
стота которых увеличивается при указанных состояниях.3.	Индивидуальное пристрастие врача к тому или иному пре¬
парату. Демонстрацией последнего факта являются иссле¬
дования, проведенные в Америке, Канаде, Франции, в ко¬
торых было показано, что в острую стадию большинство
американских и канадских ревматологов назначают несте-384
Глава 5. Подагра, подагрический артритроидныс противовоспалительные препараты, и наоборот,
63% ревматологов Франции отдают предпочтение колхи¬
цину. Тем не менее при всей индивидуальности терапии,
на современном этапе разработаны определенные подходы
к методам купирования острого приступа, каждый из ко¬
торых имеет свое место и показывает эффективность при
соблюдении конкретных правил назначения и непремен¬
ном контроле побочных эффектов. Различия заключаются
только в скорости наступления эффекта и переносимости,
а общая закономерность - - отсутствие влияния на гиперу¬
рикемию (схема 21).Схема 21. Лечение острого подагрического артритаБессимптомная гиперурикемия. Многие годы страх перед
мнениями заставлял врачей назначать гипоурикемические
средства при бессимптомной гиперурикемии. В наши дни та¬
кая тактика признана неоправданной и слишком дорогостоящей.385
Ревматические заболевания в практике прачаЕдинственное исключение составляет профилактика острой мо¬
чекислой нефропатии у больных с некачественными новообра¬
зованиями при назначении цитостатиков.Несмотря па высокий риск подаїрического артрита при лшер-
уриксмии, особенно при очень высокой концентрации мочевой
кислоты в сыворотке, профилактическое применение шпоури-
кемических средств не имеет смысла, так как в большинстве
случаев гиперурикемии подагра так и ие развивается. Болес
того, структурные изменения в почках и тофусы никогда не вы¬
являются до первого приступа подагры. Бессимптомную гипер-
урикемию нельзя считать причиной нарушения функции почек,
и назначение гипоурикемических средств не влияет на течение
заболеваний почек. Хотя подагра часто сопровождается мочека¬
менной болезнью, а у многих больных мочекаменной болезнью
имеется гиперурикемия, риск образования камней при бессим¬
птомной гиперурикемии не установлен. Нельзя также считать
гиперурикемию независимым фактором риска атеросклероза.Таким образом, ввиду высокой стоимости и токсичности
гииоурикемических средств их назначение при бессимптомной
гиперурикемии оправдано только при риске острой мочекис¬
лой нефропатии. Массовые обследования для выявления бес¬
симптомной гиперурикемии также не оправданы. Однако если
гиперурикемия выявлена, следует установить и по возможности
устранить ее причину. Кроме того, необходимо лечить сопутству¬
ющие болезни, такие как артериальная гипертензия, гиперхоле-
стерипемия, сахарный диабет и ожирение.Выводы:1)	асимптоматическая гиперурикемия не служит показанием
к назначению соответствующего лечения;2)	у пациентов с длительно повышенным (до 10 мг%) уров¬
нем мочевой кислоты в крови риск развития острого при¬
ступа подагры увеличен на 90%, однако многие врачи на¬
значают лечение до развития подагрической атаки;3)	необходима только коррекция предрасполагающих факто¬
ров. На этой стадии подагры, как и па всех других стадиях,
необходимо контролировать вторичную гиперурикемию;4)	на этой стадии (особенно) правильное питание — основа
лечения.386
Глава 5. Подагра, подагрический артритДиета. Диета при подагре преследует целыо ограничить по¬
ступление пуринов в организм с пищей, что позволяет умень¬
шить дозы лекарственных препаратов. Предпочтительна пре¬
имущественно молочно-растительная диета (стол Х° 6 по Певз¬
неру).Потребность организма в калориях должна удовлетворяться
в основном за счет углеводов, однако общую калорийность пищи
у тучных больных следует ограничить.Из рациона исключают богатые пуринами продукты (печень,
почки, мозги, легкие, крепкие мясные бульоны, жареное мясо).
Ограничивают употребление бобовых, шпината, салата, щавеля,
баклажанов, редиса, цветной капусты, отварного мяса, рыбы, шо¬
колада, кофе, какао.Ограничивают употребление жира (не должно превышать1	г/кг). Мясо или рыбу употребляют не больше 1 раза в день,
в более тяжелых случаях — 2-3 дня в неделю.В небольших количествах в рационе могут присутствовать
яйца, мучные и крупяные блюда, нежирные сорта рыбы, говяди¬
на, баранина. Рыбу и мясные блюда следует употреблять в от¬
варном виде. В минимальном количест ве пуриновые основания
и мочевая кислота содержатся в молоке и молочных продуктах,
хлебе, картофеле, моркови, капусте, орехах, яблоках, грушах,
сливах, вишнях, арбузах, дынях, огурцах, луке, апельсинах, абри¬
косах, персиках, лимонах и винограде.Пища должна содержать необходимое количество витами¬
нов, особенно аскорбиновой кислоты, рутина, рибофлавина.
Поэтому полезны отвары шиповника, лимоны, яблоки, черная
смородина.Количество белков уменьшают до 0.5-1 г/кг, поваренную
соль ограничивают до 2 -4 г в день.Показано обильное питье 1,5-2 л жидкости в день с включе¬
нием щелочных минеральных вод или ощелачивающих средств.
В отдельных случаях количество жидкости желательно увели¬
чить до 2-3 л в день (рецидивирующая почечная колика, острый
подагрический артрит).Категорически запрещаются алкогольные напитки, посколь¬
ку алкоголь увеличивает образование мочевой кислоты в орга¬
низме и блокирует ее экскрецию почками.387
Ревматические заболевания в практике врачаСледует иметь в виду, что соблюдение диеты для снижения
уровня урикемии бывает достаточным лишь в начальных фазах
болезни.Острый подагрический артрит. Наиболее эффективно лече¬
ние острого подагрического артрита в самом раннем периоде.Начало — с принятия общих мер, направленных на смягчение
проявлений суставного синдрома: полный покой, возвышенное
положение конечности, местно — холод. Обильное питье (2-2,5 л
жидкости в день) — щелочные расгворьт, разведенный лимонный
сок, молоко, кефир, кисели, компоты. Рекомендуются овощные
супы, жидкие каши.Ограничить употребление всех субпродуктов (печень, поч¬
ки, мозги, язык), всех сортов мяса, особенно молодых животных,
рыбы и птицы, копченостей, консервов, мясных и рыбных бульо¬
нов; растительные белки (бобовые, грибы), редис, цветная капуста,
шоколад. Стоит также ограничить употребление чая, кофе, какао,
всех алкогольных напитков, особенно шампанского. Назначают
обычный прием щелочных вод, диету с ограничением пуринов.
Следует предостеречь больных от полного голодания из-за опас¬
ности увеличения урикемии вторичного характера (усиленный
распад белков при голодании).Как и во всех других случаях артритов, важно обеспечить
покой и иммобилизацию больного сустава.Существует два классических медикаментозных подхода
к купированию приступа подагры:1)	назначение колхицина;2)	назначение НПВП.В настоящее время признано, что в целом эффективность
этих двух методов одинакова. Различия заключаются только в
скорости наступления эффекта и переносимости. Колхицин на¬
чинает действовать быстрее: между 12и48ч(НПВП — между 24
и 48 ч), но несомненно чаще вызывает побочные явления.Колхицин является мощным ингибитором фосфатазы, тор¬
мозит процессы деления клеток. Показано, что при контакте
нейтрофилов с уратными кристаллами происходит фосфори-
лирование остатков тирозина в белках этих клеток. Колхицин,
традиционно применяемый для лечения подагры, препятствует
активации нейтрофилов, угнетая фосфорилирование тирозина.388
Глава 5. Подагра, подагрический артритНазначение колхицина в первые часы подагрического кри¬
за позволяет купировать последний либо значительно ослабить
его. Препарат обладает способностью блокировать фагоцитоз и
деление клеток, что препятствует высвобождению медиаторов
воспаления из нейтрофилов и синовиоцитов.Его назначают внутривенно, по из-за токсичности препарата
следует соблюдать осторожность при лечении пожилых людей и
больных с заболеваниями почек и печени. Поэтому его назнача¬
ют при неэффективности НПВП или при наличии противопока¬
заний для их назначения. Разовую дозу (1-2 мг) разводят в 20 мл
физиологического раствора (в/в — в течение 20-30 мин). Через
6-12 ч можно ввести етцс 1 мг. Абсолютные противопоказания
к внутривенному введению колхицина — угнетение кроветво¬
рения, нарушение функции почек (СКФ менее 10 мл/мии, оли-
гурия или анурия), болезни печени (биохимические показатели
функции печени в 2 раза превышают верхнюю границу нормы)
и сепсис.Колхицин можно назначать и перорально по 0,6-1,2 мг каж¬
дый час или каждые 2ч в 1-е сутки до исчезновения симпто¬
мов или появления побочных эффектов со стороны ЖКТ. В от¬
сутствие эффекта препарат отменяют через 10 ч (в этом случае
диагноз подагры ставится под сомнение). Или более безопасная
схема:•	нервьтй день — колхицин внутрь по 1 мг 3 раза в сутки
после еды;•	второй день — колхицин внутрь по 1 мг утром и вечером;•	затем — колхицин внутрь по 1 г/сут.Нередко уже к концу первого дня наступает терапевтический
эффект, после чего дозу препарата уменьшают до 1-0,5 мг/сут.Длительность лечения может быть непродолжительной —2	-4 сут.При пероральном назначении колхицина возможны также
побочные явления:•	токсическое влияние на ЦНС, печень, почки, костный
мозг;•	тошнота;•	рвота;•	диарея;389
Ревматические заболевания в практике врача•	боли б животе, что связано с воздействием препарата на
гладкую мускулатуру ЖКТ:•	длительное его применение может приводить к развитию
нейромышечных нарушений, в частности миоттатии, напо¬
минающей полимиозит.Необходимо отмстить, что ли явления могут возникать ино¬
гда до появления клинического эффекта. Кроме того, при дли¬
тельном лечении возможны гематологические осложнения:•	лейкопения;•	тромбоцитопения.Чтобы избежать этих явлений, рекомендуется строго при¬
держиваться следующих правил:•	однократная доза не должна превышать 2 мг, а суммар¬
ная — 4 мг (обычно сначала вводят 1 мг колхицина, рас¬
творенного в 20 мл изотонического раствора хлорида на¬
трия, в течение не менее 10 мин);•	если накануне данный пациент получал колхицин внутрь,
применять этот препарат внутривенно не следует; после
внутривенного введения полной дозы нельзя применять
колхицин ни в каком виде как минимум 7 дней;•	при наличии заболеваний почек или печени доза колхи¬
цина должна быть уменьшена (наполовину, если клиренс
креатинина и иже 50 мл/мин; если же этот показатель
ниже 10 мл/мин, колхицин не применяют); у пациентов
пожилого возраста перед внутривенным применением
колхицина желательно исследовать клиренс креатинина
(если это невозможно, дозу снижают вдвое).Абсолютным противопоказанием для его назначения явля¬
ется сочетание почечной и печеночной недостаточности, выра¬
женное снижение клубочковой фильтрации и внепеченочная
билиарная обструкция.Следует принимать меры предосторожности для устранения
опасности попадания колхицина вне вены. Начало действия вну¬
тривенно вводимого колхицина отмечается в пределах 6 12 ч.Действие колхицина настолько специфично для подагры, что
в сомнительных случаях назначают пробное лечение этим пре¬
паратом: его положительный эффекг сам по себе является диа¬
гностическим критерием. Однако колхицин эффективен и при390
Глава 5. Подагра, подагрический артритдругих болезнях, особенно при псевдоподагре (с отложением
кристаллов дигидрата пирофосфата кальция) и апатигной бо¬
лезни (с отложением основного фосфата кальция или гидроксиа-
патита). Эти болезни клинически неотличимы от подагрического
артрита, причем могут наблюдаться и у больных с гипсрурикс-
мией.НПВП применяют в больших дозах и коротким курсом. Ис¬
пользуют любые препараты зтой группы, по рекомендуют из¬
бегать препаратов, влияющих па выведение мочевой кислоты
(с.алицилаты, дифлуиизал). Ацетилсалициловая кислота в малых
дозах, блокируя экскрецию уратов, способствует возникновению
гиперурикемии, в связи с чем при обострениях подагрического
артрита ее нужно применять в дозе не менее 4 г/сут. С осторож¬
ностью назначают НПВП при заболеваниях ЖКТ, печени, по¬
чек.1.	Методом выбора при остром подагрическом артрите яв¬
ляется индометацин (в первые сутки — до 300 мг, в дальнейшем
суточная доза может не превышать 75 -100 мг).2.	Ингибиторы ЦОГ-2 (найз, мовалис, целебрекс).3.	Пиразолоповые производные:•	реопирин;•	бутадион (на высоте приступа можно до 0,9 г бутадиона
в сутки — ои увеличивает выделение мочевой кислоты).
В дальнейшем дозу бутадиона снижают до 0,15 г 2-3 раза
в сутки;•	в случае большой интенсивности воспалительных явле¬
ний в области суставов можно применять пиразолоновые
производные парентерально.А.	Для снятия острых болей — ксторол (мощный ненарко¬
тический аиальгетичеекий препарат) ннутримышечно по 1 мл
(30 мг) каждые 4-6 ч.Кортикостероиды. Хороший эффект применения глюкокор-
тикоидов при остром приступе известен давно, метод считается
безопасным и показан при невозможности применения НТ1ВП
или колхицина из-за непереносимости препаратов, наличия по¬
чечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГК приме¬
нялись различными способами: наиболее популярно — внутри¬
суставное их введение.391
Ревматические заболевания в практике? ирачаВнутрисуставное введение глюкокортикоидов с обязатель¬
ным предварительным промыванием сустава- чрезвычайно
эффективный метод купирования острого подагрического ар¬
трита:•	в крупные суставы 10-40 мг;•	в мелкие суставы 5-20 мг.Однако частота применения их парентерально также не¬
уклонно увеличивается. Г). Werlen и соавт. было показано, что
эффект от их введения бывает быстрым и стойким даже при при¬
менении единичных внутримышечных доз (7 мг бетаметазона)
или внутривенном введении 125 мг метилпреднизолона. Возмо¬
жен прием их внутрь: предпизолон в начальной суточной дозе
30-50 мг, через 1 -2 дня дозу быстро снижают, примерно через10	дней препарат отменяют.Триалщинолон ацетопид внутримышечно 60 мг, при необхо¬
димости введение повторить через 24 ч.Переносятся препараты хорошо, частота побочных реакций
в целом невелика, возможны единичные случаи преходящей ги-
пергликемии.Наряду с изолированным применением ГК был показан зна¬
чительный терапевтический эффект сочетания ГК с небольшими
дозами колхицина, при этом по сравнению с индометацином по¬
бочных эффектов было значительно меньше.Препараты, снижающие концентрацию мочевой кислоты
(аллопуринол, пробепецид). В остром периоде подагрического ар¬
трита не назначают, так как любые изменения содержания уратов
в крови способны пролонгировать подагрическую атаку. Но если
до развития острого подагрического артрита больной принимал
эти препараты, режим приема не изменяют.Местное лечение. Наружно на область воспаленных суста¬
вов назначают компрессы с 50% раствором диметилсульфокси-
да, оказывающие противовоспалительное действие (компрессы
накладывают на два сустава одновременно, длительностью не
более 40 минут).Межприступный период. В промежутках между приступами
подагры больной не испытывает никаких неприятных ощущений.
Среди врачей нет единого мнения о том, когда следует назначать
гипоурикемические средства. Все авторы соглашаются, что это392
Глава 5. Подагра, подагрический артритнужно делать при рецидивирующем артрите, хронической по¬
дагре и появлении тофусов, а также при остром подагрическом
артрите и мочекаменной болезни. Некоторые настаивают, что
уже первый приступ подагры — достаточное основание для на¬
чала лечения. По миению других, поскольку первый приступ
подагры излечивается легко, быстро и с небольшими затратами,
то гипоурикемические средства стоит назначать только после1	2 повторных приступов.Терапия межприступной подагры по существу направлена
на предупреждение прогрессирования болезни. Особое значе¬
ние придается отношению к болезни и развитие у страдающего
человека понимания возможности не только прекращения про¬
грессирования, но и обратного развития признаков хронизации
подагры.В этом отношении большое значение имеют уменьшение
массы тела, умеренность в еде, отказ от алкоголя. Пища должна
содержать малопуриновые продукты, с достаточным питьевым
режимом до 2-3 л жидкости в день, умеренной физической ак¬
тивностью. Таким образом, соблюдение здорового образа жиз¬
ни - главное направление лечения в межприступныс периоды.Профилактику острого приступа при подагре осуществляют
назначением малых доз колхицина или НПВП. Такая терапия
может использоваться перед назначением гиноурикемических
препаратов в целях уменьшения опасности острой атаки до нор¬
мализации уровня мочевой кислоты в крови. Механизм его дей¬
ствия в данном случае следующий: колхицин снижает количество
воспалительных клеток в синовиальной жидкости у пациентов
в межприступиый период, уменьшая субклииичсское воспале¬
ние. Тем не менее вопросы длительности и необходимости такой
терапии не совсем реигены. Сообщалось о развитии побочных
эффектов даже на небольшой дозе препарата, что коррелировало
с низким клиренсом крсатинина. НПВП также применяются в
этих целях. Серьезного исследования по сравнению профилакти¬
ческого действия не проводилось, мнения по поводу полезности
такой терапии расходятся, учитывая факт превосходства НПВП
по сравнению с колхицином по побочным эффектам.Переносимость длительного приема колхицина в этих дозах,
как правило, удовлетворительная, побочные явления (преиму-393
Ревматические заболевания в практике врачашественно диарея) наблюдаются лишь у 4% пациентов. Часто¬
та осложнений возрастает в случае нарушений функции почек.
Именно у таких больных чаще развиваются угнетение кроветво¬
рения, проксимальная миопатия (слабость в проксимальных груп¬
пах мыши и повышение креатиифосфокиназы) и периферическая
нейропатия. К 1990 г. известны 16 случаев смерти от осложнений
терапии колхицином в небольших дозах. Рекомендуется соблю¬
дать осторожность и у пациентов с нарушениями функции печени,
а также при одновременном применении ттиметидина, толбутами-
да и эритромицина (замедляют метаболизм колхицина).Терапия в этом периоде должна быть направлена на дости¬
жение нормальной урикемии. Цель лечения в этой стадии — сни¬
жение концентрации мочевой кислоты менее 6 мг%.Собственно противоподагрическая терапия. При начале
собственно противоподагрической терапии важность приобре¬
тают несколько аспектов.1.	У пациентов с частыми (3-4 раза в год) приступами остро¬
го подагрического артрита \\ особенно с хронической подагрой
и нефролитиазом абсолютно показано проведение противопод¬
агрической терапии, направленной на нормализацию уровня мо¬
чевой кислоты.2.	Эта терапия основана на комбинации немедикаментозных
(снижение массы тела, диета, отказ от приема алкоголя, диурети¬
ческая терапия) и медикаментозных методов лечения (ингиби¬
тор ксантиноксидазы	аллопуринол и урикозурические ЛС).3.	Терапию этими Л С. следует начинать только после полно¬
го купирования приступа острого артрита и для профилактики
обострений в течение первых нескольких месяцев после окон¬
чания приступа, сочетать с приемом небольших доз колхицина
или НПВП.4.	Когда начинать терапию? Ответ на этот вопрос отнюдь пе
однозначный. Однако существует несколько безусловных пока¬
заний. Одно из них — наличие тофусов. При выявлении тофусов
целесообразно относить к ним не только подкожные узелки, но
и тофусы других локализаций. В частности, деструктивные из¬
менения суставов, выявляемые при рентгенологическом обсле¬
довании суставов в виде симптома «пробойника». Характерные
изменения почек (уратная нефропатия, уролитиаз) также реко¬394
Глава 5. Подагра, подагрический артритмендуется относить к тофусному поражению. Необходимо тща¬
тельное соответствующее обследование пациента для выявления
указанных состояний.5.	При бсстофусной подагре решить вопрос о назначении
специфической терапии не всегда просто. Одним из других без¬
условных показаний является частота острого артрита в год:
3-4 атаки в течение года являются обоснованием для назначения
специфической терапии.6.	Упомянутые показания для начала терапии являются без¬
условными, по не единственными. По мнению некоторых авто¬
ров, терапия должна быть более активной и ранней.Так, например, стойкая гиперурикемия даже при наличии в
анамнезе лишь одного приступа артрита или сокращение свет¬
лых промежу тков между приступами являются показаниями для
начала терапии.Еще одним доводом, говорящим о рациональности раннего
начала терапии, является уже упомянутый нами факт персистеп-
ции кристаллов в межприступиый период. При этом чем дольше
проводится специфическая терапия, тем реже обнаруживаются
кристаллы в суставах. Более того, уровень мочевой кислоты в
крови прямо коррелирует с обнаружением кристаллов в суста¬
вах у больных с подагрой. По мнению же Wyngaarden и Kelley,
сам факт стойкой гиперурикемии уже требует терапевтической
коррекции.Наконец, о целесообразности такого подхода может свиде¬
тельствовать следующий факт. У пациентов с соответствующим
контролем гиперурикемии и атак артрита в течение 1 года после
назначения гипоурикемической терапии отмечается улучшение
почечной функции. Так, средний клиренс креатинина у 87 паци¬
ентов, включенных в это исследование, вырос с 94 до 104 мл/мин,
причем значительное улучшение клиренса креатинина отмеча¬
лось при изначальном его значении менее 80 мл/мин.Следующим важным вопросом является правильный выбор
между аллопуринолом и урикозурическими препаратами.Аллопуринол. Лучше всею подавляет синтез мочевой кис¬
лоты у пациентов с ее гиперпродукцией (> 800 мг/24 ч или
4,76 ммоль/сут). На фоне лечения аллопуринолом сывороточ¬
ный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение395
Ревматические заболевания в практике врачапервых 2 дней, стабильный максимальный эффект развивается
через 2 нед.Доводы за аллопуринол (является ингибитором ксантинок¬
сидазы):•	выявление одного камня или более в почках любого типа,
так как иа 80% они состоят из мочевой кислоты и имеют
уратное ядро;•	гиперэкскреция мочевой кислоты (более 800 мг/сут — без
диетьт и более 600 мг — на малопуриновой диете);•	поражение почек со снижением клиренса креатинина
ниже 80 мл/мин (урикозурическис агенты неэффективны
в этом случае в обычных дозах, а ниже 30 мл/мин — не¬
эффективны в любых дозах);•	тяжелая тофусная подагра, даже если клиренс креатинина
выше 80 мл/мин;•	подагра, неконтролируемая урикозуричсскими агентами
и колхицином, манифестирующая продленными атаками
и/или неконтролируемой гиперурикемией;•	непереносимость урикозурических препаратов;•	выявление признаков подагрической нефропатии:-	при мочекаменной болезни и суточной экскреции мо¬
чевой кислоты более 3,6 ммоль (600 мг);-	при мочевых камнях, состоящих из 2,8-дигидроксиаде-
нина;-	при острой мочекислой нефропатии или угрозе ее раз¬
вития;-	проведение цитотоксической терапии или рентгеноте¬
рапии по поводу лимфопролиферативных опухолей.('читается, что у таких больных должен применяться только
аллопуринол, а урикозурическис препараты опасны из-за повы¬
шенного риска развития нефропатии и уролитиаза.Необходимо придерживаться следующих основных принци¬
пов при терапии аллопуринолом.1.	Не рекомендуется начинать терапию аллопуринолом при
наличии острой суставной атаки, необходимо купировать пол¬
ностью суставной синдром. Нели же приступ артрита развился
на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не
отменять его полностью.396
Глава 5. Подагра, подаірический артрит2.	Следует помнить, что во время приступа артрита уровень
мочевой кислоты обычно ниже, чем в межприступном периоде,
поэтому требуются повторные исследования се уровня уже после
реализации артрита.3.	Для профилактики острых приступов артрита, изредка
возникающих в начале приема препарата, и возникновения ал¬
лергических и тяжелых побочных реакций рекомендуется начи¬
нать терапию с небольшой дозы (чаще 100 мг/сут и до 300 мг).
Максимальный эффект достигается не позже чем через 14 дней.
Рекомендуемая доза зависит от количества и размеров тофусов
и от функции почек. Доза 400 мг почти всегда обладает достаточ¬
ным гииоурикемическим эффектом; по достижении эффекта на¬
значается поддерживающая доза — 100-200 мг/сут. Отсутствие
эффекта скорее всего означает, что больной нерегулярно при¬
нимает препарат. Аллопуринол можно назначать 1 раз в сутки в
связи с большим Т1/2 оксипуринола. При почечной недостаточ¬
ности дозу уменьшают (табл. 40).Отражением правильного подбора дозы препарата является
скорость снижения уровня гиперурикемии — не более 0,6 —0,8 мг%
или 0,1-0,6 мг/дл, или 10% от исходных цифр в течение 1 мес. те¬
рапии. По мнению многих авторов, в данном случае правильным
является следующий подход: «чем медленнее, тем лучше».4.	Общепринято адаптировать дозу по клиренсу креатинина:Внимание 1 При уровне ниже 30 мл/мин целесообразно сни¬
жение дозы аллопуринола до 50 -100 мг в денъ из-за замедления
периода полу выведения и увеличения частоты побочных реакций.Таблица 40Доза аллопуринола в зависимости от функции почекКлубочковая фильтрация, мл/минДоза, мг/сут> 100300 и при необходимости выше80 10025060-8020040-6015020 4010010-20100< 10100397
Ревматические заболевания в практике врача5.	Для профилактики острого приступа в начале приема алло-
пурипола возможно применение низких доз колхицина или НПВП.6.	При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты на¬
растает быстро (3-4 дня).7.	I [ри параллельном приеме антикоагулянтов непрямого
действия или цитостатиков дозу этих препаратов целесообразно
уменьшить.8.	Побочные явления отмечаются примерно у 5 20% пациен¬
тов, причем отмена аллопуринола требуется почти у половины
из них:•	наиболее частьт аллергические кожные сыпи (обычно ма-
кулопапулезиого характера), диспепсические явления,
диарея и головная боль;•	серьезные осложнения редки, они учащаются при почеч¬
ной недостаточности и у пациентов, принимающих ти-
азидные диуретики. Назначение аллопуринола при по¬
чечной недостаточности или в сочетании с тиазидными
диуретиками может вызвать алопецию, лихорадку, увели¬
чение лимфоузлов, угнетение кроветворения, токсический
гепатит, интерстициальный нефрит, почечную недостаточ¬
ность, аллергический васкулит и даже привести к смерти.
К счастью, подобные реакции бывают редко;•	наибольшую опасность представляет симптомокомплекс,
считающийся отражением гиперчувствительности к алло-
пурииолу: сочетание дерматита, признаков повреждения
печени, нарушений функций почек, лейкоцитоза, эозипо-
филии или угнетения кроветворения (по типу синдрома
Лайелла);•	при назначении аллопуринола следует учитывать лекар¬
ственные взаимодействия. Меркаитопурин и азатиоприн
активируются ксантиноксидазой, поэтому прием аллопу¬
ринола. подавляя метаболизм этих препаратов, усиливает
их терапевтическое и токсическое действие. Токсичность
цигофосфамида также усиливается. У больных, которым
назначают аллопуринол, в 3 раза чаще наблюдается сыпь
при лечении ампициллином или амоксициллином.9.	Поскольку у ряда больных аллопуринол является един¬
ственным эффективным препаратом в лечении подагры, в случае398
І лава 5. Подагра, подагрический артритразвития гиперчувс.твительности к нему может оказаться необ¬
ходимым проведение «десенсибилизации», иногда позволяющей
возобновить терапию. Такая процедура целесообразна при раз¬
витии нетяжелых реакций, преимущественно рецидивирующего
дерматита. Готовят водные суспензии препарата очень неболь¬
ших концентраций (0,05 мг в 1 мл). Медленно (1 раз в 3 дня) и
постепенно (каждый раз не более чем в 2 раза) концентрации
аллопуринола повышают. Вся процедура «оральной десенсиби¬
лизации» занимает около 30 дней (табл. 41).Таблица 41Протокол десенсибилизацииДниДоза аллопуринолаЛекарственная форма1-350 м кг0,75 мл суспензии4-6100 мкг0,5 мл суспензии7-9200 мкг1 мл суспензии10-12500 мкг2.5 мл суспензии13-151 мг5 мл суспензии16-185 мг25 мл суспензии19-2110 МГ50 мл суспензии22-2425 мг125 мл суспензии (}/Л таб. 100 .мг)25-2750 мг125 мл суспензии ('/2таб. 100 мг)28 и далее100 мг1 таб. 100 мгЕсли нет гиперурикозурии, аллопуринол и урикозурические
препараты показаны в равной степени, выбор между ними опре¬
деляется в основном личными предпочтениями и опытом врача.
Объективных сравнений, позволяющих в полной мере взвесить
все достоинства и недостатки этих двух групп средств, почти не
проводилось. Известно мнение о предпочтительности назначения
урикозурических средств пациентам в возрасте не старше 60 лет,
при удовлетворительной функции почек (клиренс креатинина не
менее 50 мл/мин) и при отсутствии мочекаменной болезни.Урикозурические препараты. Усиливают выведение уратов
ночками в основном за счет ингибирования канальцевой рсаб-
сорбции. Целью терапии является удержание мочевой кислоты
на уровне 5 мг/100 мл. Необходимо помнить, что данные препа¬399
Реьматические заболевания в практике врачараты заведомо неэффективны при тофусной подагре с уровнем
мочевой кислоты более 7 мг/100 мл, они противопоказаны при
уролитиазе, более того, способствуют уролитиазу и ие улучшают
почечную функцию в отличие от аллопуринола, т.е. их примене¬
ние значительно ограничено.Таким образом, эти препараты назначают при подагре, если:•	наблюдается почечная гиперурикемия: суточная экскре¬
ция мочевой кислоты менее 4,8 ммоль (800 мг) при обыч¬
ном рационе или 3,6 ммоль (600 мг) при ограничении по¬
требления пуринов;•	возраст моложе 60 лет;•	СКФ более 80 мл/мин;•	в анамнезе отсутствуют указания на мочекаменную бо¬
лезнь.Урикозурические средства эффективны у 70-80% больных.
Если же эффект отсутствует, то скорее всего больной плохо пере-
носит препарат, не выполняет назначения врача, одновременно
принимает салицилаты или у него нарушена функция почек.
Ослабление действия урикозурических средств под действием
салицилатов, по-видимому, связано с угнетением секреции моче¬
вой кислоты. Урикозурические средства перестают действовать
при СКФ менее 30 мл/мин.Основные побочные эффекты — это аллергические реакции,
сыпь и нарушения функции ЖКТ. Тяжелые токсические реак¬
ции, такие как некроз печени и нефротический синдром, воз¬
никают редко.Бензбромарон. Бензбромарону уделяется наибольшее внима¬
ние по следующим причинам:•	он пе только усиливает выведение уратов ночками (тормо¬
зит канальцевую реабсорбцию), но также тормозит синтез
пуриновых оснований и всасывание мочевой кислоты из
кишечника;•	его дозу можно не уменьшать при умеренной почечной
недостаточности (в отличие от аллопуринола);•	ему не присущи серьезные побочные реакции (у 3-4% па¬
циентов развивается диарея и зудящие кожные сыпи);•	препарат удобен в применении (суточная доза, составля¬
ющая обычно 100-200 мг, принимается однократно).400
Глава 5. Подагра, подагрический артритВ ряде исследований показано его преимущество по сравне¬
нию с аллоиуринолом. Однако препарат недоступен во многих
странах, в том числе и в России.Пробенецыд. Является другим известным препаратом, кото¬
рый помимо урикозуричсского действия уменьшает воспалитель¬
ные явления в суставах. Пробснецид можно назначать пациентам
с рецидивирующим подагрическим артритом, с гипоэкскрецией
мочевой кислоты (< 800 мг/24 ч уратов) и имеющих клиренс
креатинина > 60 мл/мин.При применении пробенсцида имеется высокий риск кри-
сталлурии и уратного криза, поэтому необходимо рекомендовать
больному обильный питьевой режим, особенно на ночь, контроль
pH мочи не ниже 6,5 с назначением 20 г в день соды или 20-60 г
в день цитрата. Показано, что в 10% случаев отмечаются обо¬
стрения артрита, в 9% возникает уролитиаз. В 10% случаев воз¬
никают побочные эффекты: гиперчувствительность, лихорадка,
5% — кожные сыпи, 8% — жслудочно-кишечиые осложнения.
Среди редких серьезных побочных реакций описаны некроз
печени, нефротический синдром и апластическая анемия. Про-
бенецид может удлинять действие пенициллина, цефалоспори-
нов, рифампицина и ряда других лекарственных средств, а также
повышает концентрацию в крови напроксена и индометацина.
Ацетилсалициловая кислота полностью блокирует урикозуриче-
ский эффект пробенсцида, поэтому препарат несовместим с са-
лицилатами.Пробенецид назначают в первоначальной дозе 0,25 г 2 раза
в день. При достаточном снижении уровня мочевой кислоты в
крови каждые 1 2 нед. дозу препарата повышают на 0,5 г (мак¬
симальная суточная доза составляет 3 г)- Недостатками пробене-
цида считается нередко развивающаяся резистентность, а также
относительно частое возникновение нежелательных явлений.Сулъфинпыразон. Можно использовать у пациентов с реци¬
дивирующим подагрическим артритом, нуждающихся в прове¬
дении антитромбоцитарной терапии с гипоэкскрсцией уратов.
Сульфишшразон является аналогом метаболита фенилбутазона,
что объясняет возможность развития таких побочных эффек¬
тов, как угнетение кроветворения и нарушения функции печени,
и впоследствии привело к постепенному урежепию использова-401
Ронматические заболевания в практике врачаНИИ этого препарата. Начальная суточная доза сульфинпиразона
составляет 100 мг, ее разделяют па 2 присма в течение дня. Через
3-4 дня, при отсутствии достаточного снижения уровня мочевой
кислоты в крови, суточную дозу постепенно (каждую неделю)
повышают па 100 мг (но пе более 800 мг). Поддерживающая
доза — 300 400 мг/сут. В 3-4 приема.Препарат способен тормозить агрегацию тромбоцитов, что
ценно, учитывая частое наличие у больных подагрой сердечно¬
сосудистых заболеваний. Наиболее частым побочным эффектом
является желудочная диспепсия.Кетазон. Таблетки по 0,25 г, эффективная доза — 1 г, под¬
держивающая — 0,25 (обычно 1 таблетка в сутки).Алломарон. Оказывает выраженное нормализующее влия¬
ние на нарушенный пуриновый обмен, обладает одновременно и
урикозурическим, и урикодепрессивным эффектами. Ингибитор
синтеза мочевой кислоты и урикозурическое средство — аллома-
роп; в 1 таблетке содержится 0,1 г аллопуринола и 0,02 г бепзбро-
мароиа. Суточная доза — 1 таблетка в день после еды, запивать
небольшим количеством жидкости, в тяжелых случаях можно
принимать до 3 таблеток в день.Лозартан (антагонист рецепторов ангиотеизина II). Облада¬
ет определенным урикозурическим эффектом. Его применение
особенно целесообразно при гиперурикемии, индуцированной
приемом тиазидных диуретиков.Таблица 42Лекарственные средства, обладающие урикозурическимдействиемАзауридинКонтрастные веществаАскорбиновая кислотаКорти кот'ропинАцетогексамидМеклофенамовая кисло ї аЬензбромароиПробеиецидГалофенатСалицилаты (> 2 г/сут)Г вайфенезинСульфинпиразоиГл и ісопиррон ия бромидТетрациклин с истекшим сроком годностиГ..1 ю кокортико ИДЫФен и лбутазонДикумаролФенол сульфонфталеинДифлу низалХлорнро гиксенЗоксазоламии1 ЫтратыКальцию пинЭстрогены402
Глава 5. Подагра, подагрический артритКомбинация аллопуринола с урикозурическими средства¬
ми (обычно с сульфишшразоном или бснзбромароном, но не с
пробепецидом) оправдана у особо тяжелых больных после уста¬
новления торпидпости к монотерапии. В этих случаях требуется
тщательный подбор доз отдельных препаратов, так как урико¬
зурическис средства усиливают экскрецию аллопуринола. Воз¬
можна также и комбинация отдельных урикозуричсских средств
(табл. 42). Специальных исследований, оценивающих достоин¬
ства и недостатки подобных комбинаций противоподаїрических
препаратов, не проводилось.При назначении как аллопуринола, так и урикозурических
средств следует помнить о двух важных обстоятельствах.I.	Вследствие увеличения выведения мочевой кислоты уже
в первые дни применения этих препаратов повышается риск об¬
разования камней и развития уратной нефропатии. В связи с
этим необходимо предварительное обследование состояния но¬
чек и мочевыводящих путей (определение уровня креатинина, его
клиренса, ультразвуковое исследование почек), а также исследо¬
вание pH мочи. Для исследования pH мочи можно использовать
бумажные анализаторы, обычно прилагаемые к коммерческим
цитратным препаратам. У пациентов со стойко низким pH мочи
(< 6) перед назначением ант и подагрических препаратов желатель¬
но добиться ее ощелачивания путем применения цитратов, бикар¬
боната натрия или ацетозол амида (ингибитора карбоангидразы).
Эти препараты применяют, регулярно проверяя pH мочи, опти¬
мальный уровень которого составляет б,2-6,6. В целях профилак¬
тики камиеобразования необходимо также обильное питье (диурез
должен сос тавлять не менее 2 л в сутки). Превентивные меры пред¬
принимаются в течение всего времени подбора оптимальной дозы
проти воиодагрического препарата (обычно не мет гее 1-2 мес.).II.	После назначения противоподагрических средств на про¬
тяжении 6-12 мес. повышается риск развития атак подагры. По¬
этому, как правило, рекомендуется не начинать терапию при етцс
не закончившемся артрите и использовать в течение нескольких
месяцев с профилактической целью колхицин в небольших дозах
(0,5-1,5 мг в день) или НПВП. Показано, что применение кол¬
хицина позволяет предупредить возникновение острых артритов
примерно у 85% пациентов, которым начата антиподагрическаэт403
Ревматические заболевания в практике врачатерапия. Вместе с тем ряд специалистов высказывают сомнение
в целесообразности обязательного применения профилактиче¬
ской терапии, указывая на относительно небольшой риск обо¬
стрения подагры и потенциальную токсичность колхицина.Критерии эффективности противоподагрической тера¬
пии. В первые месяцы терапии основным критерием эффек¬
тивности считается достижение оптимального уровня мочевой
кислоты в крови. Он составляет не более 6 мг% (у мужчин), а в
идеале — 4-5 мг%. Если концентрация мочевой кислоты не пада¬
ет ниже 6,8 мг%, растворение уратов во внеклеточной жидкости и
тканях не происходит, и сохраняется опасность прогрессирования
подагры.После 6 мес. терапии ее эффективность определяется также
урежением приступов подагры, рассасыванием подкожных то¬
фусов, сохранностью функции почек и отсутствием прогресси¬
рования уролитиаза.Мочекаменная болезнь. Гипоурикемические средства по¬
казаны, если подагра сопровождается образованием уратных или
кальциевых мочевых камней, причиной которых обычно являет¬
ся повышение концентрации мочевой кислоты в моче. Незави¬
симо от природы камней, больной должен пить столько, чтобы
суточный диурез превышал 2 л.Иногда для увеличения растворимости мочевой кислоты
проводят ощелачивание мочи при помощи бикарбоната натрия
или ацетазоламида.Специфическая терапия при уратньтх камнях обязательно
должна включать аллопуринол для снижения концентрации мо¬
чевой кислоты в моче. Кроме того, аллопуринол уменьшает риск
образования оксалатных мочевых камней у больных подагрой
или при бессимптомном повышении концентрации мочевой кис¬
лоты в сыворотке и моче. Аллопуринол применяют и при нали¬
чии мочевых камней, состоящих из 2,8-дигидроксиаденина.Альтернативное средство при уратных или уратно-кальцие-
вых мочевых камнях — это цитрат калия (30-80 ммоль/сут в не¬
сколько приемов).Острая мочекислая нефропатия. Заболевание обычно
можно предотвратить, а при своевременном лечении смертность
от него практически равна нулю.404
Глава 5. Подагра, подагрический артритДля снижения концентрации мочевой кислоты в почечных
канальцах вводят внутривенно большое количество жидкости
и назначают фуросемид, чтобы диурез был выше 100 мл/ч.Прием 240-500 мг ацетазоламида внутрь каждые 6-8 ч и вве¬
дение внутривенно бикарбоната натрия (2 ампулы по 44,6 ммоль
бикарбоната на 1 л 5% глюкозы) ощелачивают мочу и увели¬
чивают растворимость мочевой кислоты. Важно не допускать
гиперволемии и снижения pH мочи ниже 7.Кроме того, для уменьшения притока мочевой кислоты в поч¬
ки назначают аллопуринол в разовой дозе 8 мг/кг. Если функция
почек не восстанавливается, последующие дозы уменьшают до
100-200 мг/сут, так как активный метаболит аллопуринола, ок-
сипуринол, накапливается при почечной недостаточности.При неэффективности вышеприведенных мероприятий про¬
водят гемодиализ.Подагрические тофусы. Обладают тенденцией к самопро¬
извольному вскрытию и образованию свищей с выделением кри¬
сталлов мочевой кислоты. В таких случаях рекомендуется при¬
менять ванночки с гипертоническим раствором. Тофусы обычно
не нагнаиваются вследствие бактерицидных свойств мочевой
кислоты. Хирургические вмешательства в области тофусов не¬
желательны из-за плохого заживления рап.Эфферентная терапияЭнтеросорбция, цель ее применения — уменьшение реабсорб¬
ции мочевой кислоты в желудочно-кишечном тракте. Получены
данные, свидетельствующие о снижении содержания мочевой
кислоты в крови при приеме энтеросорбента в течение 2- 3 нед.
В качестве энтеросорбента применяют полифенам, энтеродез,
активированный уголь (10-15 г утром за 2 ч до приема пищи).Экстракорпоральная гемокоррекция. Предпочтительно при¬
менение плазмообмена экстракорпорально модифицированной
аутоплазмой (ПОЭМП). Метод разработан на основе технологии
криоплазмосорбции. Плазму крови получают при проведении
аппаратного плазмафереза, при лечении больных обычно прово¬
дят 4-5 сеансов ПОЭМП, интервалы между операциями состав¬
ляют 2-3 дня. Этот вариант экстракорпоральной гемокоррекции,
сочетающий температурную и сорбционную технологию, позво¬
ляет эффективно элиминировать не только мочевую кислоту, но405
Ревматические заболевания в практике врачаи целый ряд веществ, участвующих в патогенезе подагры и пода¬
грической нефропатии: циркулирующие иммунные комплексы,
иммуноглобулины и др. Целесообразно проводить повторные
курсы ПОЭМII через 6-8 мес., что позволяет значительно сни¬
зить клинико-лабораторную активность заболевания, улучшить
некоторые показатели функции почек.Эфферентная терапия является методом выбора при непере¬
носимости противоподагрических медикаментозных препаратов,
при резистентности к этим лекарственным средствам, а также
при прогрессировании подагрической нефропатии на фоне дли¬
тельного приема традиционных препаратов.Применяются хирургические методы удаления отложений
мочевой кислоты в мягких тканях и артропластика. При хро¬
нической подагре, особенно при нарушении функции суставов,
применяется ортопедо-хирургическое лечение.Физиотерапевтическое лечение. Назначается в межпри¬
ступном периоде, значительно облегчает самочувствие:•	сероводородные ванны;•	чередовать с иарафино-озокеритовыми или грязевыми ап¬
пликациями;•	при болевом синдроме возможны радоновые ванны;•	ультразвук;•	УФО;•	диадинамичсские токи;•	электрофорез с новокаином или гистамином или KJ, фо-
пофорез с гидрокортизоном;•	массаж;•	ЛФК.Санаторно-курортное лечение. Является важным компо¬
нентом в комплексной терапии подагры. Показаны курорты с
сероводородными ваннами, радоновыми источниками (Горячий
Ключ, Пятигорск, Минеральные воды, Сочи-Мацеста), грязевые
(Анапа, Евпатория, Старая Руса), бальпеотерапевтические, где
имеются питьевые минеральные источники (Ессентуки, Желез-
новодск, Феодосия и др.). Характер санаторно-курортного лече¬
ния больных подагрой необходимо согласовывать с нефрологом,
так как неадекватное лечение может способствовать прогресси¬
рованию подагрической нефропатии.406
Глава 5. Подагра, подагрический аріритПрофилактикаРазличают первичную и вторичную профилактику,Первичная. Актуальны выявление бессимптомной гипер-
урикемии у родственников больных подагрой и ее коррекция
диетическими мероприятиями или при большой се величине
применение аллопуринола для предупреждения развития остро¬
го подагрического приступа.1.	Заключается прежде всего в рациональном питании, в пер¬
вую очередь в семьях, где имеются случаи подагры.2.	Запрещение алкоголя, особенно красных вин, шампан¬
ского.3.	Предупреждение ожирения и др.А.	Рекомендуются адекватные физические нагрузки.5.	Следует избегать переохлаждения.Вторичная. Предусматривает раннее выявление и лечение
подагры, предупреждение повторных подагрических кризов,
борьбу с впесуставными проявлениями болезни, особенно с не¬
фропатиями.ПрогнозОпределяется сопутствующими поражениями сердечно-сосуди¬
стой системы и почечной недостаточностью. Однако в 20 -50%
случаев развивается уролитиаз, а причиной смерти 18- 25% боль¬
ных подагрой является почечная недостаточность.Поражение суставов, однако, может значительно снижать
трудоспособность больных, а в отдельных случаях приводить
к инвалидности.При хорошей экскреции уратов почками подагра многие
годы может протекать легко: без образования тофусов, без фор¬
мирования функциональной недостаточности суставов.В более тяжелых случаях в течение нескольких лет может
наступить инвалидизация больного, Прогрессирующая нефро¬
патия, особенно в сочетании с артериальной гипертензией и са¬
харным диабетом, является наиболее прогностически неблаго¬
приятным фактором.
Глава 6ПСОРИАЗ,
ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТЭтиология и патогенез псориаза
и псориатического артритаПсориаз — это дерматоз — заболевание, характеризующееся
прежде всего гиперплазией (пролиферацией) эпидермиса, при¬
чина которой окончательно не установлена. Клинически он про¬
является резко отграниченными розовыми папулами, покрыты¬
ми серебристыми чешуйками. Реже встречаются псориаз ладо¬
ней и подошв, пустулезный псориаз, а также поражение кожи на
сгибах конечностей и в области кожных складок, локализуется
в «излюбленных» местах (разгибателъная поверхность крупных
суставов — колейных, локтевых, волосистая часть кожи головы,
межягодичная складка, пупочная ямка, область крестца; анало¬
гом кожных высыпаний является исориатическое поражение
ногтей).Псориаз волосистой части головы должен определяться
пальпаторно. При умеренно выраженном псориазе волосистой
части головы, симулирующем перхоть, должны быть, кроме того,
области совершенно неизмененной кожи между участками, по¬
крытыми чешуйками.При наличии экземы, себореи или себорейного дерматита
любой локализации псориаз может быть диагностирован только
по классическим бляшкам.408
Гдаоа 6. Псориаз, псориатический артритИзолированные изменения пальцев стоп пе учитываются.
При отсутствии типичных псориагических высыпаний или чет¬
ких анамнестических указаний на псориаз могут учитываться
лишь классические изменения ногтей пальцев кистей, а именно:
точечное поражение ногтевых пластинок в виде наперстка, они-
холизис или характерное изменение цвета латерального отдела
свободного края ногтей пластинки. В таких случаях показано
микроскопическое и бактериологическое исследование для ис¬
ключения инфекции.Изолированное поражение кожи на сгибах конечностей учи¬
тывается, если изменения являются классическими, т.е. все по¬
раженные участки по периме тру окружены резко отграниченным
краем. Следует исключить кандидозную инфекцию при помощи
микроскопического исследования соскоба.Пустулезный дерматоз ладоней и стоп не может расцени¬
ваться как псориаз при отсутствии типичных изменений кожи
других областей или характерных изменений ногтей.Полагают, что пролиферация эпидермиса при псориазе свя¬
зана с нарушением биохимических процессов в его клетках. По
гипотезе одних авторов в основе этих нарушений лежит дис¬
баланс между циклическими нуклеотидами (АМФ и ГМФ),
а также простогландинами, обычно вовлекаемыми в регуляцию
эпидермального роста.Согласно другим авторам, фактором, индуцирующим кле¬
точные методы в эпидермисе, является патологическое вещество
(эпидермопоэтин), образующееся размножающимися клетками.
Биохимические изменения не первичны, а развиваются на осно¬
ве локальных и общих иммунных нарушений, возникающих под
влиянием каких-то внешних воздействий у предрасположенных
индивидуумов.И псориаз, и псориатический артрит являются мульгифак-
ториальными заболеваниями, для которых характерно сочетание
различных внутренних и внешних факторов.Неблагоприятная наследственность проявляется феноти¬
пически под влиянием средовых (провоцирующих) факторов.
К ним относятся:•	инфекционные агенты (стрептококк, стафилококк, ми¬
котическая инфекция, вирусы — ретровирусы, ВИЧ).409
Ревматические заболевания в практике врачаДоказано более тяжелое течение псориатического артри¬
та у больных, страдающих хроническим тонзиллитом,
и очень тяжелое течение (атипичные формы псориаза, ге¬
нерализованный, быстро прогрессирующий псориатиче¬
ский артрит) у больных СПИДом;•	эндокринные факторы (пик заболеваемости псориазом
приходится на пубертатный период и период менопаузы.
Беременность изменяет течение болезни, как правило, спо¬
собствуя уменьшению проявлений заболевания, хотя в не¬
которых случаях провоцирует тяжелое течение болезни);•	заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, хо¬
лецистит, дисбактериоз кишечника);•	психоэмоциональный стресс предшествует дебюту заболе¬
вания в 70% и обострению процесса в 65% случаев псори¬
аза;•	медикаменты (препараты лития, [3-адреноблокаторы, ами-
нохиполиновые средства, иногда нестероидные противо¬
воспалительные препараты), «-интерферон могут прово¬
цировать возникновение псориаза или его обострение.В то же время нельзя назвать конкретного возбудителя, ко¬
торый молено рассматривать как наиболее частый стимул разви¬
тия дерматоза. Что касается развития артрита при псориазе, то
нельзя исключить роль травмы. Наблюдается появление артрита
после ушиба сустава.Значительное число больных связывают начало кожного
заболевания с острым нервно-психическим перенапряжением
или длительными отрицательными эмоциями. У больных псо¬
риазом нередко обнаруживаются нарушения терморегуляции,
потоотделения, кожной чувствительности, раздражительность,
функциональные сосудистые расстройства. У них находят также
различные нарушения обмена — белкового, углеводного, липид¬
ного, мочекислого и др.Таким образом, псориаз — это системное заболевание, кото¬
рое в зависимости от степени выраженности патологического
процесса может проявляться либо кожными, либо кожно-сустав-
ными и висцеральными симптомами.Гистохимические исследования, осуществляемые посмертно
у лиц, страдавших при жизни псориазом, выявляют изменения410
Глава G. Псориаз, псориатический артритсоединительной ткани (и прежде всего коллагеновых волокон)
во многих внутренних органах — развитие склеротических про¬
цессов, которые при жизни больных клинически не проявлялись.
При введении радиоактивного технеция больным псориазом
было выявлено, что он накапливается в тканях многих суставов,
которые, казалось, пе были поражены, что подтверждает асим-
птомнос развитие в них патологического процесса,Клиницист, анализируя вероятность диагноза у больного с
периферическим артритом, может учитывать анамнестические
указания на псориаз (даже при отсутствии изменений кожи
и ногтей в момент осмотра) или нааичис псориаза у близкого
родственника. Эти критерии имеют диагностическое значение и
могут ассоциироваться с клиническими признаками типичного
исориатичсского артрита.Итак, псориатический артрит является одной из основных
форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и
представляет хроническое системное прогрессирующее заболе¬
вание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к раз¬
витию эрозивного артрита, костной резорбции, множественным
энтезитам и спондилоартриту.Псориатический артрит (ПА). Существует группа так на¬
зываемых серонсгативиых спондилоартритов — заболеваний, ха¬
рактеризующихся частым поражением подвздошно-крестцовых
сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке
крови и тенденцией к семейной агрегации. В эту группу входят
псориатический артрит, болезнь Рейтера, артриты при хрониче¬
ских нсспецифических заболеваниях кишечника, по существу
близка к этой группе и болезнь Бехтерева, однако в отличие от
последней при серонсгативиых артритах развитие анкилозиру-
югцего спондилоартрита не является обязательным, а преимуще¬
ственное значение имеет периферический суставной синдром.В.	Amor и соавт. (1995) разработали в баллах критерии серо¬
негативных спондилоартритов, которые обозначили как «крите¬
рии классификации и/или помощь в диагностике». По мнению
авторов, эти критерии позволяют распознать все многообразные
клинические случаи этих заболеваний.Критерии диагностики серонегативпих спондилоартритов
(Лтог В. et ai):411
Ревматические заболевания в практике врачаA.	Признаки клинические или анамнестические:1.	Ночные боли в поясничной области и/или утренняя ско¬
ванность в пояснице или спине — 1 балл;2.	Олигоартрит асимметричный — 2 балла;3.	Периодические боли в ягодицах — 2 балла;4.	Сосискообразные пальцы на кистях и стопах — 2 балла;5.	Тал ал гии или другие энтезоиатии — 2 балла;6.	Ирит — 2 балла;7.	Негонококковый уретрит или цервицит меиее чем за 1 мес.
до дебюта артрита — 1 балл;8.	Диарея менее чем за 1 мес. до дебюта артрита — 1 балл;9.	Наличие в настоящем или в анамнезе псориаза, и/или ба-
ланита, и/или хронического энтероколита — 2 балла.Б. Признаки рентгенологические:10.	Сакроилеит (двусторонний II стадии или односторонний
III—IV стадии) — 3 балла.B.	Генетические особенности:11.	Наличие HLA-B27 и/или наличие у родственников
в анамнезе иельвиоспондилита, синдрома Рейтера, псори¬
аза, увеита, хронического энтероколита — 2 балла.Г. Чувствительность к лечению:12.	Уменьшение за 48 ч болей при приеме НПВП и/или ста¬
билизация при раннем рецидиве — 1 балл.Общими признаками серонегативных спондилоартритов
являются следующие:1)	отсутствие РФ (тест на присутствие антинуклеарного
фактора отрицательный);2)	отсутствие подкожных ревматоидных узелков;3)	артрит периферических суставов, который часто асимме¬
тричен;4)	рентгенологические признаки сакроилеита с апкилозиру-
ющим спондилоартритом или без него;5)	наличие клинических перекрестов между заболеваниями,
входящими в эту группу. Они включают два признака или
более — псориазоподобное поражение кожи или ногтей,
воспалительные процессы глаз, включая конъюнктивит
или передний увеит, язвы слизистой оболочки рта, тол¬
стой и тонкой кишки, половых органов, воспалительные412
Глава 6. Псориаз, псориатический артритизменения в мочеполовом тракте (уретрит или простатит),
узловатую эритему, гангренозную пиодермию, тромбофле¬
бит;6)	тенденция к семейной агрегации;7)	наличие HLA-B27 (HLA-антиген, ассоциация В27).Распространенность ПА достаточно велика. Псориаз вы¬
является у 1-3% населения. Мужчины и женщины страдают
псориазом одинаково часто. По данным большинства авторов,
псориатический артрит развивается у 5-7% больных псориа¬
зом. Хотя некоторые исследователи указывают на значительно
более частую встречаемость поражения суставов при псориазе
(15-36% — 44-61%), популяционная частота его составляет око¬
ло 0,1%. Дебют заболевания может развиться в любом возрасте,
но чаще всего начало болезни приходится на возраст от 20 до
50 лет. В детском возрасте псориатический артрит встречается
редко (1,9% среди всех форм псориаза у детей), чаще в случаях
раннего дебюта дерматоза (до 3-4-летнего возраста) в сочетании
с тяжелым его течением (эритродермия). Суставной синдром
присоединяется обычно в возрасте 9-12 лет и является прояв¬
лением ювенильного псориатического артрита.Этиология и патогенез псориатического артрита остаются
неизвестными. В последние годы псориаз и псориатический
артрит рассматривают как клинические проявления системного
процесса в рамках псориатической болезни. Большинство ис¬
следователей считают, что этиопатогснстические механизмы раз¬
вития кожного псориаза сходны с таковыми при псориатическом
артрите (схема 22).Среди значимых факторов в развита и псориатической болез¬
ни выделяют генетическую предрасположенность в виде ассоци¬
ации болезни с НLA-антигенами, факторы внешней среды (или
средовые) и иммунные нарушения. Изучение системы лейкоци¬
тарных антигенов человека у больных псориазом выявило два
подтипа заболевания — 1 и 11.Псориаз типа 1 тесно связан с системой HLA (около 65%
всех больных псориазом) и начинается, как правило, в юноше¬
ском возрасте. Обнаружена ассоциация псориаза с HLA анти¬
генами ВІЗ, В16, В17, В27, В38, В39, DR4, DR7. Установлено,
что HLA-B27 ассоциируется с поражением осевого скелета413
Репматическнс заболевания в практике врачаСхема 22. Патогенез псориатической артропатии(позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений), a DR4 —
с эрозивным артритом периферических суета нон. Для вульгар¬
ного псориаза характерна ассоциация с HLA антигеном CW6.
В ряде работ представлены сведения о гал лоти пах HLA-анти¬
генов, которые характеризуют более благоприятное (В17-Л2)
и неблагоприятное (В13-А9 и АЗ, В8, В27, В35, В40) течение
болезни.При псориазе II типа болезнь возникает значительно позднее,
связь с системой HLA отсутствует. Псориаз наследуется мульти-
факториально, предположительно по аутосомно-доминантному414
Глава 6. Псориаз, псориатический артриттипу наследования с долей генетической компоненты, равной
60-70%, и средовой — 30-40%. Детально структура наследствен¬
ного предрасположения не расшифрована. Известно, что гены, не
входящие в систему HLA, также принимают участие в развитии
этого заболевания. По-видимому, развитие псориаза может пред¬
определяться не только наличием в генотипе «гена псориаза»,
но и неблагоприятной аллельной комбинацией других, вспомо¬
гательных генов (полигенная модель наследования).Некоторые авторы считают, что, за исключением генетиче¬
ских факторов, причины ассоциации поражения кожи и суставов
неизвестны. Обычно эта связь асинхронна. Появление кожного
и суставного синдромов разделяется годами, прогрессируют они
независимо друг от друга, а лечение одного из них мало влияет
или не влияет вовсе на течение другого. Однако в ряде случаев
кожный и суставной синдромы все же возникают в одно время
или наблюдается одновременное усугубление данной симпто¬
матики. Поэтому их нельзя считать полностью обособленными
процессами, сочетающимися у одного больного случайно или
вследствие только генетической предрасположенности. Поэтому
большинство исследователей считают, что характер дерматоза
оказывает влияние па формирование кттинико-морфологических
вариантов суставного синдрома и других особенностей пораже¬
ния суставов, включая темпы прогрессирования костно-хрятце-
вой деструкции, активность заболевания, другие параметры па¬
тологического процесса и, в частности, выраженность системных
проявлений. Па практике это означает, что более легкое течение
кожного процесса, как правило, сочетается с благоприятным те¬
чением артрита, и наоборот, атипичные формы кожного псориаза
ассоциируются с тяжелым, быстро прогрессирующим генера¬
лизованным суставным синдромом. Так, вульгарный очаговый
псориаз сочетается с дистальным или мопоолигоартритическим
вариантом артрита и длительным сохранением функциональной
способности суставов. Экссудативный и атипичный дерматоз
(эритродермия, пустулезный псориаз) сопровождаются развити¬
ем генерализованного артрита, остеолитического и споидилоар-
тритического вариантов быстро прогрессирующего течения.Злокачественная форма псориатического артрита всегда раз¬
вивается на фоне атипичного псориаза. Стадию кожного синдро¬415
Ревматические заболевания в практике врачама также следует учитывать при лечении артрита, так как часто
обострение суставного синдрома совпадает с прогрессирующей
стадией кожного псориаза. В этих случаях успешное лечение
кожных проявлений благоприятно сказывается на течении су¬
ставного синдрома. Следует отметить, что многие авторы сдер¬
жанно относятся к возможности взаимного влияния кожного
и суставного синдромов и их лечения друг на друга, оставляя
такую возможность только для атипичных форм псориаза при
злокачественной форме псориатического артрита.Ассоциация В27 в HLA-аитигене выявляется у 65% больных
с сочетанием псориаза и спондилита. Данный показатель варьи¬
рует в зависимости от используемого определения спондилита.
Ассоциация с В27 менее отчетлива при наличии только сакроиле¬
ита или умеренно выраженного спондилита. Частота этого анти¬
гена может превышать 65%, если в изучаемую группу включаются
только больные с выраженным спондилитом. У больных с псори-
атическим артри том без сакроилеита или спондилита ассоциация
с В27 слабо выражена. Всего же примерно у 50% носителей В27,
страдающих псориазом, развивается ревматическое заболевание.
Интересно, что у некоторых больных с псориазом и сакроиле-
итом или спондилитом встречается сочетание В17 (или ВІЗ) и
В27. Поскольку от каждого из родителей наследуется лишь один
В-аптиген, больные в этом случае получают комбинацию генов,
ответственных за предрасположенность, от обоих родителей.Определенное значение в патогенезе ПА имеют иммунологи¬
ческие нарушения: изменение соотношения Т- и В-лимфоцитов,
увеличение содержания в сыворотке IgA, IgG и IgE при нормаль¬
ном содержании TgM, обнаружение антител к антигенам клеток
рогового и зернистого слоев эпидермиса, отложение иммуногло¬
булинов, иммунных комплексов в эпидермисе пеормагических
элементов.Установлено, что при этом заболевании развивается лимфо-
нения с относительным увеличением количества CDS-лимфоци¬
тов, но с резко сниженной их функциональной, как прямой, так и
стимулированной, активностью. Соотношение Т- и В-лимфоци¬
тов остается в норме. В сыворотке крови больных определяется
высокая концентрация циркулирующих иммунных комплек¬
сов, содержащих кожный антиген и антитела, преимущественно416
Глава 6. Псориаз, псориатический артритклассов А и G. Уровень иммуноглобулина М остается в норме.
Иммунные комплексы также обнаруживают в очагах поражения
кожи и в других тканях, обусловливая органные повреждения
(почек, суставов, сосудов, сердца, глаз и др.). При этом также
часто выявляется низкий уровень комплемента и высокая фаго¬
цитарная активность нейтрофилов и мононуклеаров.Развитие активного иммунологического процесса всегда свя¬
зано с продукцией цитокинов, повышенной экспрессией рецеп¬
торов к цитокинам на клетках поврежденных тканей (на кера-
тиноцитах существенно увеличивается количество рецепторов
к ИЛ-8), которые также участвуют в развитии патологического
процесса. При псориазе происходит многократная активация
ИЛ-1, ФИО, ИЛ-8, что ведет к нарушению цитокиновой регу¬
ляции клеточного цикла эпидермальных клеток, обусловливая
гиперпролиферацию эпидермальных клеток, нарушение кера-
тинизации, воспаление в дерме. Существует предположение о
том, что псориаз вскоре будут трактовать как цитокинопатоло-
гическое заболевание.Итак, последовательность развития патологического процес¬
са при псориатической болезни схематично может быть пред¬
ставлена следующим образом. Под влиянием провоцирующих
факторов у предрасположенных лиц возникают дефектные ке-
ратииоцитът, представляющие собой кожный антиген, активи¬
рующие местную иммунную защиту (фагоциты, CD4-, CD8- и
В-лимфоциты, натуральные киллеры с выработкой провоспа-
лительных цитокинов — ИЛ-1, ФНО, ИЛ-8, ингерфероиы, ко-
лопиес.тимулирующие факторы и усиление экспрессии цито-
киновых рецепторов и молекул адгезии на поверхности клеток
кожи других видов соединительной ткани). В процессе развития
иммунной реакции происходит частичная элиминация антигена
из организма и одновременно происходит повреждение новых
клеток, формируются аутоантигены, вызывающие при опреде¬
ленных условиях развитие аутоиммунной реакции как результат
«срыва» естественной толерантности. В организме формируются
сенсибилизированные лимфоциты и антитела к аутоантигену.
Происходит повреждение собственных тканей цитотоксиче-
скими лимфоцитами и формирование в крови циркулирующих
иммунных комплексов с антигеном, поступившим в кровоток.417
Ревматические заболевания в практике врачаЦИК элиминируются фагоцитарной системой, но при ее несо¬
стоятельности развивается иммунокомплекснос повреждение
тканей. Возникает порочный круг: поступление антигена —> им¬
мунная реакция —> повреждение тканей —> поступление антигена
—> иммунная реакция и г.д.Подтверждением концепции о псориазе, как системном забо¬
левании соединительной ткани, является злокачественная форма
псориатического артрита, при которой отчетливо прослежива¬
ется взаимосвязь и взаимозависимость коленого и суставного
синдромов, а также вовлечение в процесс большинства органов
и систем организма.ПатоморфологияГистологические изменения синовиальной оболочки при ПА
соответствуют картине хронического синовита с умеренно вы¬
раженными экссудативными и пролиферативными реакциями с
преобладанием фиброзных изменений: отмечается инфильтра¬
ция синовиального пласта фибрином, полинуклеарами и лим¬
фоцитами, дистрофия и некроз синовиоцитов с последующей
десквамацией клеток, капилляритьт, васкулиты. Особенностью
псориатического синовита является локализация воспалительно¬
го клеточного инфильтрата преимущественно в поверхностном
отделе синовиальной мембраны. Характерно наличие деструк¬
тивного пролиферативного васкулита, кольцевидного склероза
стенок сосудов, отсутствие выраженного фиброза субинтималь-
ного слоя. В псориатической кожной бляшке обнаруживаются
в основном аналогичные изменения.Патологический процесс затрагивает и эпифизарные от¬
делы костей, суставной хрящ, где могут возникать эрозивные
изменения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается остеоли¬
зис, распространяющийся до метаэпифизарной зоны и далее по
длиннику кости, поэтому некоторые исследователи включают
ПА в число нейрогенных остеоартропатий.Одновременно идут репаративные процессы, проявляющи¬
еся развитием периоститов, составляющих пораженный сустав
костей, формированием грубых остеофитов, кальцификацией
связочного аппарата сустава.418
Глава 6. Псориаз, псориатический артритВ зависимости от стадии процесса выделяют следующие
гистологические признаки псориатического синовита.Ранние изменения:•	отек еубсиновиального слоя;•	высокая активность щелочной фосфатазы в эндотелии ка¬
пилляров;•	капилляриты, единичные васкулиты;•	скудный диффузный инфильтрат из лимфоцитов, макро¬
фагов, полипу клеаров;•	гипертрофия и слабая пролиферация синовиопитов.Активный прогрессирующий иммуновоспалительный про¬
цесс:•	пролиферация синовиоцитов, инфильтрация синовиаль¬
ного слоя полинуклеарами, лимфоцитами, макрофагами,
выраженные дистрофические изменения в синовиоцитах
с их десквамацией;•	массы фибрина с большим количеством распадающихся
клеток на поверхности ворсин;•	поверхностная локализация воспалительной реакции
в субсиновиальном слое ворсин;•	умеренный диффузный инфильтрат из лимфоцитов, ма¬
крофагов, полину клеаров;•	капилляриты, васкулиты;•	ангиогенез в глубоких отделах ворсин с кольцевидным
склерозом стенок сосудов;•	очаги гемосидероза.Регрессия иммуновоспалительного процесса:•	мелкоочаговая периваскулярная инфильтрация из лимфо¬
цитов и штазмоцитов;•	выраженный склероз стенок сосудов;•	атрофия синовиоцитов.Выраженность морфологических изменений зависит от лока¬
лизации суставного процесса и длительности болезни. Чем более
выражен еиновит, тем в большей степени он морфологически
отличается от ревматоидного синовита.Исходом артрита могут быть не только подвывихи и контра¬
ктуры, но и анкилозы суставов.419
Ревматические заболевания в практике врачаКлиникаПоражение дистальных межфаланговых суставов и позвоночни¬
ка чаще встречается у мужчин; семейная агрегация в 30% случа¬
ев, в 75% случаев псориаз предшествует развитию артрита, у 15%
поражение кожи и суставов развивается синхронно, в остальных
случаях поражение суставов предшествует развитию псориаза.Хотя артрит, ассоциированный с псориазом, не является обо¬
собленным, четко определенным заболеванием, его необходимо
выделить, поскольку псориаз (или связанные с ним генетические
факторы) существенно влияет па характер поражения суставов,
и у некоторых больных наблюдаются типичные признаки. ГТо
даже при наличии псориаза остается иногда значительная не¬
определенность в трактовке симптоматики у отдельных больных.Начало заболевания может протекать остро, подосіпро или
постепенно. Нередко имеется продромальный период в виде сла¬
бости, недомогания, повышенной утомляемости, нарушения спа,
артралгий, миалгий, иногда лихорадки и потери массы тела.Характерной чертой ПА является непредсказуемость его
дальнейшего течения. Чаще всего заболевание начинается ис¬
подволь и протекает доброкачественно, характеризуясь эпизоди¬
ческими обострениями и тенденцией к неожиданным ремиссиям.
Однако начало заболевания может быть острым, а его течение в
ряде случаев приобретает агрессивный характер и сопровожда¬
ется деструктивными изменениями.Острое начало клинически напоминает септический артрит
или острый приступ подагры. Боли интенсивны в течение все¬
го дня, сопровождаются местной и общей скованностью в су¬
ставах, которая по характеру не отличима от скованности, раз¬
вивающейся при ревматоидном артрите. В редких случаях боли
в суставах и скованность приводят к обездвиживанию больно¬
го. Эти явления сопровождаются субфебрильной температурой
тела, лабораторными признаками активности воспалительного
процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.). У 1/-3 больных су¬
ставной синдром нарастает медленно, с преобладанием проли-
феративных изменений. Длительное время движения в суставах
могут быть ограничены незначительно. Возможно возникнове¬
ние самопроизвольной ремиссии заболевания, когда суставной420
Глаиа 6. Псориаз, псориатический артритсиндром исчезает на несколько месяцев или лет. Но чаще всего
псориатический артрит носит прогрессирующий характер.
Классификация псориатического артритаХарактер течения:•	тяжелое;•	обычное (среднетяжелое и легкое).Клиника-анатомический вариант суставного синдрома:•	дистальный;•	олигоартритический;•	полиартритичсский;•	остеолитический;•	спондилоартритическпй.Системные проявления:1.	Без системных проявлений.2.	С системными проявлениями: трофические нарушения,
генерализованная амиотрофия, полиадеиия, кардит, по¬
роки сердца, перикардит, аортит, неспецифичсский реак¬
тивный гепатит, цирроз печени, амилоидоз внутренних
органов, кожи и суставов, диффузный гломерулонефрит,
острый передний увеит, нсспецифический уретрит, поли¬
неврит, синдром Рейно.3.	Злокачественная форма.Фаза и степень активности:А)	активная:•	минимальная;•	умеренная;•	максимальная.Б) ремиссия.Рентгенологическая характеристика:А)	периферические и корневые суставы:I.	Околосуставной остеопороз.ПЛ. То же + сужение суставной щели, кистовидные просвет¬
ления костной ткани.ПБ. То же + единичные поверхностные узуры.III.	То же + множественные узуры, внутрисуставной остео¬
лиз.IV.	То же + костные анкилозы.Б) крестцово-подвздошные суставы:421
Ревма тические заболевания в практике врачаI.	Нечеткость суставной щели, слабо выраженный остео-
пороз.II.	Сужение или расширение суставной щели, субхондраль-
ный остеосклероз.III.	То же + частичное анкилозировалие.IV.	То же + полное анкилозирование.В)	аикилозирующий спондилоартрит:•	с сип десмофита ми или параспииальными осеификатами;•	анкилозами межпозвонковых суставов.Функциональная способность больного:А) сохранена;13)	нарушена:•	профессиональная способность сохранена;•	профессиональная способность утеряна;•	утрачена способность к самообслуживанию,Характер и стадия псориаза:A)	характер:•	вульгарный: очаговый и распространенный;•	экссудативный;•	атипичный: пустулезный, эритродермический, руииоид-
пый;Б) стадия:•	прогрессирующая;•	стационарная;•	регрессирующая.B)	псориаз ногтей.Формы псориатического артрита1.	Классический псориатический артрит с поражением
дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (5%), как
правило, ассоциируется с псориатичееким поражением ногтей
и поражением других суставов.2.	Мутилирующий артрит в сочетании с сакроилеитом (5%)
относится к числу наиболее тяжелых форм суставной патологии,
проявляется смещением костей кистей и стоп, ведущим к укоро¬
чению пальцев (деформация по типу «лорнетки»),3.	Симметричный полиартрит, неотличимый от РА (15%):
симметричность поражения обычно не бывает полной, пора¬
жение мелких суставов кистей и стоп, как проксимальных, так422
Глава 6. Псориаз, псориатический артрити дистальных (иногда с развитием в них анкилозов), лучезапяст¬
ных, голеностопных, коленных и локтевых суставов, но без ха¬
рактерных для ревматоидного артрита ревматоидных узелков
и ревматоидного фактора (РФ+ иногда).4.	Асимметричный переартикулярный артрит (70%);
преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп,
с «сосискообразной» деформацией пальцев, связанной с осевым
теносиновитом межфаланговых суставов.5.	Моноолигоартритический вариант характеризуется вос¬
палительным процессом в 1-3 суставах не столько в начате раз¬
вития заболевания, сколько в отдаленном периоде болезни. Для
этого варианта свойственно поражение крупных суставов (ко¬
ленных, плечевых, локтевых). Однако возможно вовлечение в
воспалительный процесс любого сустава, включая височно-ниж¬
нечелюстной, грудино-ключичные сочленения и др. Этот вари¬
ант псориатического артрита встречается чаще других (70-75%)
и отличается благоприятным течением.6.	Анкилозирующий спондилоартрит с или без перифериче¬
ского артрита (5%), рассматривающийся как проявление генера¬
лизованной энтезопатии.Некоторые авторы еще выделяют:7.	Ювенильный псориатический артрит.8.	Синдром SAPIIO (Synolitis, Лепе, Pustulosis, Hyperostosis,
Osteomyelitis) — ладонио-подоптвеииый нустулез, угри, гной¬
ный гидраденит, грудино-ключичный гиперостоз, хронический
стерильный множественный лимфаденит, гиперостоз позвоноч¬
ника.Перечисленные варианты псориатического артрита не ассо¬
циируются с определенным типом поражения кожи, за исклю¬
чением артрита дисталытых межфаланговых суставов, который
часто сочетается с поражением ногтей.Клинические проявления. Разрозненное поражение паль¬
цев, Весьма характерный признак — асимметричное разроз¬
ненное поражение нескольких дистальных межфаланговых и
шпоснефаланговых суставов кистей и стоп. Поражение обыч¬
но множественное, по в начале заболевания возможно развитие
асимметричного моноолигоартрита. В частности, описаны слу¬423
Ревматические заболевания в практике врачачаи изолированного артрита дистальных суставов больших паль¬
цев стоп. У большинства (70%) больных в процесс вовлекаются
и крупные суставы (коленные, голеностопные, реже — другие).
Иногда отмечаются подвывихи суставов пальцев (обычно стоп)
и сгибательные контрактуры,Пальпация суставов при ПА умеренно болезненная, припух¬
лость обычно плотная, как правило, выходит за пределы сустава.
Кожа над пораженными суставами синюшная или багрово-си¬
нюшная. Изменение формы концевых суставов одновременно со
своеобразной окраской кожных покровов создает картину «рс-
дискообразной» дефигурации пальца или «наперстка». Артрит
дистальных межфаланговых суставов, как правило, сочетается с
трофическими изменениями ногтей. Характерные подногтевые
псориатические папулы — симптом масляного пятна, подногте-
вой гиперкератоз, онихолизис.Артрит первых пальцев кистей и стоп.Характерным для ПА считается также «осевое» поражение —
одновременное поражение 3 суставов одного пальца: дисталь¬
ного, проксимального межфаланговых и пястно-фалангового,
вплоть до развития анкилоза этих суставов. Аналогичные изме¬
нения могут наблюдаться в суставах пальцев стоп. При этом воз¬
можно появление диффузной припухлости суставов вследствие
утолщения мягких тканей, поражения сухожильных влагалищ,
на всем протяжении «сосискообразный палец».Ахиллобурсит, подпяточный бурсит, вызывающие боль в об¬
ласти пяток (талалгии).Энт езопатии (боль в области прикрепления связок и сухо¬
жилий).У 5% больных наблюдается обезображивающая форма ПА,
когда в результате остсолитического процесса пальцы укорачи¬
ваются, искривляются, обнаруживаются множественные под¬
вывихи и анкилозы суставов (мутилирующая форма). Остеолиз
затрагивает чаще всего мелкие суставы кистей и стоп, включая
суставы пястья (плюсны), запястно-пястные и лучезапястные.
Остеолизу подвергаются не только эпифизы костей, составляю¬
щих сустав, но также происходит истинная костная дистрофия,
захватывающая диафизьт костей фаланг, пястных и плюсневых424
Глава 6. Псориаз, псориатический артриткостей, а иногда происходит полный остеолиз костей запястья
с истончением диафизов костей предплечья. Для этой формы
также характерна асимметричность и беспорядочность (хаотич¬
ность) указанных изменений: на одной и той же руке, например,
могут обнаруживаться сгибательные и разгибательньте контра¬
ктуры пальцев, смещение их осей в различные стороны.При ПА в процесс вовлекается также позвоночник, чаще его
поясничный отдел и крест ново-по двздотттньте сочленения, реже
шейный и грудной отделы. Утренняя скованность, боли в позво¬
ночнике иногда бывают в течение всего дня, нарушается осан¬
ка вплоть до позы «просителя» (последнее отмечается исклю¬
чительно у мужчин, обычно через несколько лет после начала
псориаза). Поражение позвоночника не такое тяжелое, как при
анкилозирующем спондилите, и прогрессирует медленно. При
этом деструкция периферических суставов нехарактерна, но из¬
редка все же развивается мутилирующий артрит. Типичны энте-
зопатии, например в местах прикрепления ахиллова сухожилия
и подошвенного апоневроза к пяточной кости, при этом больные
жалуются на боль в пятке. У многих имеется ониходистрофия.
Глазные осложнения редки. В 30% случаев наблюдается воспа¬
лительное поражение кишечника, которого не бывает у больных
с артритом периферических суставов. При этом обнаруживается
клинико-рентгенологическая картина анкилозирующего снопди-
лоартрита и сакроилеита, как при болезни Бехтерева. Иногда все
же может сочетаться с артритом периферических суставов,Иногда в процесс вовлекаются грудино-ключичные и гру¬
дино-реберные сочленения, появляются боли в них, усилива¬
ющиеся при кашле, глубоком вдохе и припухлость с типичной
картиной синдрома Титце.У !/з больных наблюдается поражение вис о чи о-челюстных
суставов с ограничением подвижности.Несмотря на выделение отдельных клинико-анатомических
вариантов суставного синдрома при псориатическом артрите, на
практике чаще всего наблюдается сочетание отдельных симпто¬
мов, присущих тому или иному варианту. Поэтому определение
варианта суставного синдрома у каждого конкретного больного
проводится на основании ведущего признака в разнообразной
картине нсориатического артрита.425
Ревма тические заболевания в практике врачаВнесуставные проявления ПАСистемные проявления ПА:•	снижение массы тела;•	длительная лихорадка;•	поражение кожи;•	лимфадепопатия;•	амиотрофия;•	кардиальный синдром;•	гепатопатия;•	поражение почек;•	поражение глаз;•	уретрит;•	нейромышечный синдром;•	синдром Рейно.Поражение кожи. В целом характер кожных высыпаний при
нсориатическом артрите отличается рядом особенностей, в част¬
ности склонностью к экссудации, пустулизации, резистентнос¬
тью к терапии, расположением сыпи в области концевых фаланг
с поражением ногтей, вплоть до онихолизиса.Кардиальный синдром (особенно при тяжелых и злокаче¬
ственных формах). Немногочисленные жалобы ограничива¬
ются болями или чувством тяжести в прекардиалыюй обла¬
сти, перебоями, приступами сердцебиений. Изменения на ЭКГ
представлены признаками нарушения ритма и проводимости,
симптомами гипертрофии полостей сердца, диффузными изме¬
нениями миокарда, удлинением интервала QT. Довольно часто
наблюдается синдром ранней рсполяризации желудочков. При
рентгенологическом исследовании отмечено увеличение сердца в
поперечнике, при этом наблюдается увеличение, в основном, ле¬
вого желудочка. У некоторых больных наблюдается митральная
конфигурация сердца и могут быть обнаружены плевроперикар¬
диальные спайки. Из вышесказанного следует, что кардиальный
синдром при ПА характеризуется разнообразными проявлени¬
ями, которые отображают изменения в различных структурах
сердца.Наиболее значимым стигматом кардиального синдрома яв¬
ляется аортит. Дилатация аорты, диффузное уплотнение ее на¬
чальной части и очаговые уплотнения на задней стенке ассоци¬426
Глава б. Псориаз, псориатический артритируются с поражением позвоночника и близки к аналогичным
изменениям при серонегативных спондилоартритах (ССА).У	некоторых больных выявляется миокардит. Обычно он
появляется на фоне высокой лабораторной активности воспали¬
тельного процесса и сопровождается тахикардией, нарушениями
ритма и проводимости, диффузными изменениями на ЭКГ, уве¬
личением сердца и изменением его конфигурации, но без сим¬
птоматики недостаточности кровообращения.Перикардиты обычно бывают адгезивными, имеют стертую
клиническую картину и обычно устанавливаются по наличию
плевроперикардиальных спаек.При ПА имеет место и поражение клапанного эндокарда
(чаще аортального клапана).Исходя из вышесказанного, мы можем наблюдать соответ¬
ствующие изменения на Эхо-КГ.Эхокардиографические изменения у больных ПА:•	увеличение левого желудочка;•	низкая фракция изгнания левого желудочка и укорочение
диаметра левого желудочка в диастолу;•	дилатация аорты;•	очаговые утолщения стенки аорты;•	утолщение стенки левого желудочка и межжелудочковой
перегородки;•	утолщение перикарда;•	пороки сердца:-	митральный стеноз;-	митрально-аортальный;-	аортальный;•	митральная недостаточность физиологическая;•	трикуспидальная недостаточность физиологическая;•	пролапс митральн ых створок.Гепатопатия. В большинстве случаев гепатомегалия не со¬
провождается нарушением функционального состояния печени.
Частота поражения печени не коррелирует с давностью забо¬
левания и тяжестью артрита, но имеет определенную зависи¬
мость с активностью заболевания и выраженностью других вис-
церонатий. При ПА возможно развитие хронического гепатита,
цирроза и амилоидоза печени. Особенностью гепатопатий при427
Ревматические яаболсиапия в практике врачаПА является малая выраженность ее клинических проявлений.
В индуцировании поражения печени имеют значения особен¬
ности кожного синдрома и активность заболевания. Верифи¬
кация поражения печени представляется чрезвычайно важной,
особенно в плане выбора объема терапевтических мероприятийи,	прежде всего, назначения болезнь-модифицирующих препа¬
ратов.Почечный синдром. В последнее время внимание обращено
на частое поражение почек при псориазе. Необходимо сказать о
возможности развития при ПА вторичного хронического гломе¬
рулонефрита и системного амилоидоза с поражением почек.К.Г. Голов и соавт. (1995) показали, что у всех больных
псориазом, в том числе псориатическим артритом (как с кли¬
ническими признаками нефропатии — протеинурия, так и без
них), имеется повышение активности тубулярных ферментов,
в первую очередь К-ацетил-р-Б-глюкозаминидазы (НАГ) мочи,
совпадаюві,ее с наличием морфологических признаков различ¬
ных вариантов гломерулонефрита (при клинически выраженной
нефропатии) или иеенецифических изменений клубочкового и
канальцевого аппарата (без клинических признаков нефропа¬
тии). Величина НАГ превышала показатели контроля у больных
без протеинурии в 5 раз, а у больных с протеинурией — в 8 раз.
Авторы считают, что НАГ мочи является самым чувствительным
показателем раннего повреждения почек, отражает тубулопатиюи,	являясь лизосомальной гидролазой, оказывающей разрушаю¬
щее воздействие на базальную мембрану клубочков, предвещает
поражение клубочков почек.Диффузный гломерулонефрит протекает относительно бла¬
гоприятно. Редко сопровождается внепочечными симптомами и
па протяжении длительного периода пе приводит к рспальным
дисфункциям. Напротив, амилоидоз почек, заканчиваясь хрони¬
ческой почечной недостаточностью, является одной из основных
причин летальности при ПА. Особенность амилоидоза при этом
заболевании проявляется в его генерализованном характере с во¬
влечением почти всех внутренних органов, щитовидной железы,
синовиальной оболочки.Уточнение генеза почечного синдрома важно, так как это на¬
кладывает ограничения на выбор медикаментозной терапии.428
Глава 6. Псориаз, псориатический артритГлазные синдромы. Среди других системных проявлений на¬
блюдается разнообразная глазная симптоматика от псориатиче-
ского блефарита до острого переднего увеита со значительной
потерей остроты зрения. По данным литературы, вовлечение
органа зрения в орбиту патологического процесса при ПА до¬
стигает 31%. У части больных воспалительные заболевания глаз
протекают синхронно с поражением слизистых оболочек поло¬
сти рта и урогенитального тракта. В этих случаях проведение
дифференциального диагноза между ПЛ и реактивным уроген-
ным артритом представляет большие трудности. Не исключено,
что в некоторых случаях имеется сочетание двух заболеваний из
группы ССА, хотя при ПА возможно появление на слизистых
оболочках как псориатических папул, так и неспецифических
воспалительных изменений.Поражение нервной системы. При ПА выявлены органи¬
ческие изменения в центральной и периферической нервной
системе. При электромиографическом и электропейромиогра-
фическом исследовании наблюдается заинтересованность моно¬
нейронов передних рогов спинного мозга и передних корешков,
дсмиелинизация периферических нервных волокон. Функцио¬
нальные нарушения центральной нервной системы с невротиче¬
скими реакциями связаны с длительным течением заболевания
и его тяжелыми формами.Варианты клинического течения. Клиническая форма псо-
риатического артрита комплексно отражает основные черты па¬
тологического процесса, степень его тяжести, степень прогресси¬
рования костно-хрящевой деструкции, наличие и выраженность
системных проявлений, функциональное состояние опорно-дви¬
гательной и других систем организма.Тяжелая форма характеризуется генерализованным артри¬
том, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной дефор¬
мацией позвоночника, множественным эрозивным артритом, ли¬
зисом эпифизов костей в двух и более суставах, функциональной
недостаточностью суставов II или III степени, выраженными об¬
щими (лихорадка, истощение) и висцеральными проявлениями
с нарушением функций пораженных органов, быстро прогрес¬
сирующим течением экссудативного или атипичного псориаза,
максимальной степенью активности воспалительного процесса429
Ревматические заболевания в практике врачана протяжении трех последовательных месяцев и более. Диаг¬
ностирование такой формы требует наличия хотя бы двух из
перечисленных выше признаков.Обычная форма характеризуется воспалительными изме¬
нениями в ограниченном числе суставов, наличием сакроиле¬
ита и/или поражением вышележащих отделов позвоночника,
но без его функциональной недостаточности, деструктивными
изменениями в единичных суставах, умеренной или минималь¬
ной степенью активности воспалительного процесса, медленно
прогрессирующим течением, системными проявлениями без
функциональной недостаточности органов, ограниченным или
распространенным вульгарным псориазом.Злокачественная форма развивается исключительно у муж¬
чин молодого (до 35 лет) возраста с наличием пустулезного или
эритродермического псориаза. Отличается особенно тяжелым
течением с длительной лихорадкой гектического характера, бы¬
стрым снижением массы тела до кахексии, генерализованным
артритом с выраженным экссудативным компонентом, спонди¬
лоартритом, генерализованной лимфаденоиатией и многочис¬
ленными висцеритами.Псориатический артрит в сочетании с диффузными болез¬
нями соединительной ткани, ревматизмом, болезнью Рейтера,
подагрой. Сочетанные формы болезни встречаются редко, но
самым редким вариантом является сочетание псориатического
артрита с системной красной волчанкой.Злокачественная форма ПА. Наиболее ярко системный ха¬
рактер ПА прослеживается на примере злокачественной формы
заболевания, для которой типично катастрофически быстро про¬
текающее течение и крайне неблагоприятный прогноз. Как пра¬
вило, эта форма наблюдается у молодых мужчин, страдающих
атипичным псориазом (пустулезный псориаз или универсальная
псориатическая эритродермия). Причем интересным является
тот факт, что у большинства больных поражение суставов по¬
явилось до кожных высыпаний, и этот период достигал иногда11	лет! Этот вариант отличает высокая лихорадка септического
типа с ознобами и повышенной потливостью. Суставной синд¬
ром проявляется полиартритом с выраженным экссудативным
компонентом воспаления, спондилоартритом, мучительными430
Глава 6. Псориаз, псориатический артритболями, требующими иногда даже назначения наркотиков. Од¬
новременно обнаруживают прогрессирующее похудание, обра¬
зование трофических язв, пролежней, усиленное выпадение во¬
лос, амиотрофию, генерализованную лимфаденопатию, особенно
увеличение паховых лимфоузлов. У всех больных наблюдаются
многочисленные системные проявления. Из внутренних органов
чаще всего поражается сердце по типу миокардита, проявляю¬
щегося умеренным расширением границ сердца, ослаблениемI	тона, систолическим шумом, тахикардией, не соответствующей
лихорадке, нарушением ритма и диффузными изменениями мио¬
карда по данным ЭКГ. Возможно развитие гепатита, гепатолие-
нального синдрома. На высоте заболевания иногда отмечаются
признаки диффузного гломерулонефрита, а при затяжном его
течении — амилоидоз почек. Иногда наблюдается экссудатив¬
ный плеврит, поражение глаз. При злокачественном варианте
ПА можно наблюдать энцефалопатии с преимущественным во¬
влечением в процесс подкорковых образований, эпилептически¬
ми припадками и бредом. Иногда развиваются периферические
невриты и полиневриты. Эта форма, псориатического артрита
плохо поддается лечению, характеризуется парадоксальной ре¬
акцией на противовоспалительную терапию (в том числе и глю¬
кокортикостероидами) и крайне неблагоприятным прогнозом,
нередко оканчиваясь летально. На примере этой формы наиболее
ярко прослеживается системный характер ПА, удается проде¬
монстрировать тесную взаимосвязь и взаимообусловленность
кожного, суставного и других синдромов, а также определяющее
значение характера дерматоза на клиническую картину ПА и его
исходы, Представленные данные позволяют трактовать ПА с по¬
зиций системной исориатической болезни.Степень активности. Степень активности характеризует
воспалительный процесс как в области суставов, так и со сторо¬
ны других органов и систем (кожа, висцериты) и определяется
по критериям, предложенным А.И. Нестеровым и М.Г. Астапенко
для ревматоидного артрита.I.	Минимальная степень активности — проявляется незна¬
чительными болями при движении. Утренняя скованность от¬
сутствует или ее длительность не превышает 30 мин. СОЭ не
ускорена или не более 20 мм/ч, температура тела нормальная.431
Ревматические заболевания в практике врачаЭкссудативные проявления в области суставов отсутствуют или
слегка выражены. Других воспалительных симптомов не выяв¬
ляется.II.	Умеренная степень активности — боли в покое и при
движении, Утренняя скованность длится до 3 ч. В области суста¬
вов определяются умеренные, нестойкие экссудативные симп¬
томы. СОЭ в пределах 20-40 мм/ч, значительный лейкоцитоз и
палочкоядерный сдвиг. Температура тела чаще субфебрильная.III.	Максимальная степень активности — сильные боли в
покое и при движении. Утренняя скованность продолжается бо¬
лее 3 ч. Выраженные экссудативные явления в области периар-
тикулярных тканей. СОЭ выше 40 мм/ч. Высокая температура
тела. Значительное повышение уровней биохимических лабора¬
торных показателей (сиаловые кислоты, СРБ, фибриноген, дис-
протеинемия и др.). Возможно развитие ремиссии воспалитель¬
ного процесса, особенно при моноолигоартритическом варианте
суставного синдрома и ограниченном вульгарном псориазе.Рентгенография суставов и позвоночника. Рентгеноло¬
гическая картина псориатического артрита имеет ряд особен¬
ностей. Так, остеопороз, характерный для многих заболеваний
суставов, при псориатическом артрите явно выявляется только
в дебюте болезни и при мутилирующей форме.Рентгенологические проявления артрита дистальных меж¬
фаланговых суставов довольно типичны. Это эрозивный асим¬
метричный процесс, при котором одновременно обнаруживают¬
ся пролиферативиые изменения в виде костных разрастаний у
оснований и верхушек фаланг, периоститов. Эрозии, возникнув
по краям суставов, в дальнейшем распространяются в его центр.
При этом происходит стачивание верхушек терминальной и
средней фаланг с одновременным истончением диафизов сред¬
них фаланг, а вторая сочленяющаяся поверхность деформирует¬
ся в виде вогнутости, что создает рентгенологический симптом
«карандаши в стакане» и «чашка с блюдцем».Характерны разрастание костной ткани вокруг эрозий, остсо-
лиз дистальных фаланг: одна кость нередко вдвигается в другую
подобно подзорной трубе («телескопический» палец).При полиартрите, протекающем без поражения концевых
суставов, рентгенологическая картина может напоминать РА432
Глава 6. Псориаз, псориатический артритв связи с краевыми эрозиями эпифизов и костными анкилозами
суставов, однако развитие анкилозирующего процесса в несколь¬
ких суставах одного и того же пальца считается патогномонич-
ным для ПА.Мутилирующая форма ПА, как указывалось выше, проявля¬
ется тяжелыми остеолитическими изменениями составляющих
суставов костей. Резорбции подвергаются пе только эпифизы,
но также и диафизы костей суставов, вовлеченных в патологи¬
ческий процесс. Иногда поражение затрагивает не только все
суставы кистей и стоп, но и диафизы костей предплечья. Есть
данные, что ПА начинается не с синовита, а с остита, т.е. костное
поражение является первичным.Рентгенологические изменения в позвоночнике у больныхПА:•	деформация отдела;•	остеопороз позвонков;•	параспинальньте оссификаты;•	анкилозы и эрозии межпозвоночных суставов;•	деформация позвонков;•	синдесмофиты;•	уменьшение высоты межпозвоночных дисков;•	множественный остсофитоз (боковые, передние, задние
углы позвонков);•	заострение и вытянутость краев унковертебральных соч¬
ленений;•	грыжи Шморля.Поражение позвоночника и илсосакральных сочленений при
рештенографичсском исследовании удается выявить у 57% боль¬
ных, у большинства из которых клинические признаки сакрои¬
леита и спондилоартрита отсутствуют. Иными словами, спон¬
дилоартрит протекает скрыто, что необходимо иметь в виду при
обследовании больного.Сакроилеит чаще всего бывает односторонним, хотя наблю¬
дается и двусторонний симметричный процесс с анкилозирова-
нием илеосакральньтх сочленений, как при истинной болезни
Бехтерева.Для псориатического спондилоартрита характерно форми¬
рование грубых костных перемычек между отдельными позвон-433
Ревматические заболевания н практике врачаками, вертебральных и паравертебральных оссификатов, обычно
несимметричных, создающих симптом «ручки кувшина»: анкило¬
зов межпозвонковых суставов. Они отличаются от нежных син-
десмофитов при болезни Бехтерева. Но этот признак выявляется
крайне редко и картина поражения позвоночника практически не
отличается от классического ai пси лозиру ющего спопдилоартрита
при болезни Бехтерева. Поскольку паравертебральные оссифика-
ты при псориатичсском артрите не связаны с позвонками, позвон¬
ки не имеют квадратной формы. Кстати, некоторые исследователи
рассматривают паравертебральные оссификаты как патогномо-
ничный симптом ПА, они могут быть единственным проявлением
ПА и предшествовать появлению кожных симптомов.Лабораторные исследования. Лабораторных тестов, специ¬
фичных для ПА, не существует.Многие случаи артрита дистальных межфаттапговых суста¬
вов, моноартрита крупных суставов могут протекать с практи¬
чески неизменными лабораторными показателями.При выраженных экссудативных явлениях в суставах СОЭ
обычно ускорена до 30 мм/ч и более, в ряде случаев обнару¬
живаются умеренный лейкоцитоз, появление СРВ, повышениео.- и у-глобулинов, Ig, A, G, Е, ЦИК, АІ4Ф, которые особенно
значительны при злокачественном течении болезни, нормохром-
ная анемия. Иногда при злокачественной форме выявляются
специфические антитела к клеткам рогового и зернистого слоев
эпидермиса.Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови не определя¬
ется. Наличие РФ у больных ПА рассматривается многими ис¬
следователями как случайное сочетание РА и П А. Однако интер¬
претация таких случаев не может быть однозначной, так как РФ
обнаруживается не только у больных с другими заболеваниями,
но и у практически здоровых лиц. У серопозитивных больных
чаще встречаются полиартритический и остеолитический вари¬
анты суставного синдрома. Отсюда следует, что ееропозитив-
ность способствует более тяжелому течению IIА с преобладани¬
ем деструктивных изменений в пораженных суставах.У 20% пациентов определяется гиперурикемия, которая от¬
ражает выраженность кожных изменений pi практически никогда
не сопровождается клиническими симптомами подагры.434
Гласи 6. Псориаз, псориатический артритСиновиальная жидкость расценивается как восна-тительная,
т.е. в ней выявляется высокий цитоз (более 5х109/л) С нсйтро-
фильным сдвигом. Муциновый сгусток рыхлый, распадающийся,
вязкость низкая.Однако при моно- и олигоартикуляриом поражении и невы¬
сокой общей активности процесса синовиальная жидкость по сво¬
ему характеру может приближаться к «слабовоспалительной».Таким образом, ПА характеризуется большим спектром раз¬
личных экстрасуставных проявлений, которые могут выступать
на первый план в клинической картине заболевания и обуслов¬
ливать его прогноз. Во многом эти проявления близки к анало¬
гичным проявлениям, общим для всей группы серонегативных
спондилоартритов. Спектр экстраартикулярной патологии и ее
выраженность связана со многими факторами, ведущими из ко¬
торых являются активность воспалительного процесса и харак¬
тер псориаза. Представленные данные позволяют трактовать 11А
с позиций системной псориатической болезни.ДиагностикаДиагностические критерии ПА определяются следующим на¬
бором факторов (табл. 43).Таблица 43Диагностические критерии№КритерииБаллы1Псориатические высылания на коже52Артрит дистальных межфаланговых су ста ко d53Артрит 3 суставов одного пальца54Асимметричный артрит2;>Типичные лараар'шкулярпыс явления5є«Сосискообразная» дефигурация пальцев стоп37Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей18Боль и утренняя скованность в позвоночнике59Остеолиз в области суставовЛ10Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и
11люснефалаиговых суставовГ,Продолжение таблицы,435
Ревматические заболевания в практике вратаОкончание табл. 43№КритерииБаллыИРентгенологические признаки определеішого сакроилеита212Синдесмофиты или паравертебральные оссификап.т413Серонегатинность но ревматоидному фактору214Связь усиления кожных проявлений с обострением су¬
ставного синдрома или его появлением415Случаи псориаза у родственников4Для диагностики определенного ПА необходимы, по край¬
ней мере, три из указанных выше критериев, одним из которых
должен быть обязательно:•	кожные проявления:•	случаи псориаза у родственников;•	характерные рентгенологические проявления.При наличии РФ необходимо иметь еще два дополнитель¬
ных критерия, т.с. всего не менее пяти критериев, а среди них
обязательны:•	поражение илеосакральных сочленений;•	типичная иаравертебральная оссификация.Значимость каждого критерия возрастает, если удалось ис¬
ключить такие заболевания, как болезнь Бехтерева, болезнь Рей¬
тера, остсоартроз пальцев рук (узлы Гебердена).В Институте ревматологии Рх^МН были разработаны диаг¬
ностические критерии псориатического артрита с балльной оцен¬
кой каждого критерия с включением критериев исключения.
Использование этих критериев позволяет уточнить диагноз на
ранних стадиях его развития (табл. 44).Таблица 44Диагностические критерии и критерии исключения
псориатического артрита (Агабабова Э Р. и соавт., 1989)№ п/пКритерииБаллы1Псориаз:— пеориатические высыпания па коже4 5— псориаз ногтевых пластинок+2- псориаз кожи у близких родственников+ 12Артрит дистальных межфаланговых суставов кисти+1436
Глава 6. Псориаз, псориатический артрит№ п/пКритерииБаллы3Артрит трех суставов одного и того же пальца (осевое
поражение)4Разнонаправленные подвывихи пальцев рук+45Асимметричный хронический артрит+2бБагрово-синюшное окрашивание кожи над пораженными
суставами со слабой пальпаторной болезненностьюь57*Сосискообразная» дефигурация пальцев поп+38Параллелизм течения кожного и суставного синдромов+49Боль и утренняя скованность в любом отделе позвоноч¬
ника, сохраняющиеся на протяжении 3 мес.+ 110Сероиегативность но ревматоидному фактору-<-211Акральный осгеолиз+512Анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей
и/или плюснефаланговых суставов+513Рентгенологические признаки определенного сакроилеита+214С'индесмофиты или паравертебральные оссификаты+лКритерии исключения1Отсутствие псориаза-52Серопозитивнос.ть по ревматоидному фактору-53Ревматоидные узелки-54Тофусы-55Тесная связь суставного синдрома с кишечной или уроге¬
нитальной инфекцией-5Диагностическое правило. При сумме баллов 16 — псориатический артрит
классический; 11-15 баллов — псориатический артрит определенный; 8-10 бал¬
лов — псориатический артрит вероятный; 7 и менее баллов диагноз псориа¬
тического артрита отвергается.Дифференциальный диагноз. Периферический артрит
у больных РА и псориазом представляет собой наиболее важные
группы в спектре полиартритов. Между ними существуют зна¬
чительные перекресты, так что сходных черт больше, чем разли¬
чий. Обычно эти заболевания необходимо дифференцировать
при выявлении моно- или олигоартрита, а также у больных437
Ревматические заболевания в практике орачас полиартикулярным поражением, не затрагивающим дисталь¬
ных межфаланговых суставов:•	в пользу РА могут говорить строгая симметричность су¬
ставных поражений;•	поражение сухожилий, более выраженная атрофия мышц,
классическая деформация суставов кистей — «ревматоид¬
ная кисть» (поражение сухожилий при ПА наблюдается
казуистически редко);•	для РА не характерно поражение крестцово-подвздошных
сочленений (только в позднюю стадию). Не характерно
осевое поражение дистальных суставов;•	в пользу РА говорит также выявление подкожных рев¬
матоидных узелков, развитие васкулита, периферической
нейропатии, синдрома Шегрена, склерита, фиброзирую-
щего альвеолита;•	положительные иммунологические пробы (высокий титр
на РФ в крови и синовиальной жидкости. Отсутствие ра-
гоцитов в синовиальной жидкости при ПА;•	типична для РА характерная гистологическая картина си¬
новиальной оболочки;•	возраст начала РА обычно превышает 45 лет. Начало псо¬
риатического артрита равномернее распределяется по воз¬
растным группам;•	РА чаще наблюдается у женщин, тогда как среди больных
с ПА отмечается лишь незначительное преобладание жен¬
щин;•	течение ПА, по сравнению с РА, в большинстве случаев
более благоприятное и почти но даст системных проявле¬
ний.В отличие от болезни Бехтерева, псориатическос поражение
иозвоиочпика почти никогда не бывает первым проявлением за¬
болевания и редко сопровождается выраженным болевым син¬
дромом и скованностью в спине (во всяком случае, на ранних
этапах). Но иногда боль в позвоночнике отмечается в течение
нсего дня. Изменение осанки у больных ПА наблюдается крайне
редко, функции позвоночника ухудшаются постепенно.В отличие от спондилоартрита, развивающегося при болезни
Бехтерева, для псориатического спондилита характерно отсут-438
Глава 6. Псориаз, псориатический артритствие строі'ой последовательности вовлечения в воспалительный
процесс различных отделов позвоночника (снизу вверх от пояс¬
нично-крестцового к грудному и затем шейному отделам). При
псориатическом спондилите изменения могут начаться с любого
отдела (например, может быть поражен грудной отдел позво¬
ночника при отсутствии изменений в его поясничном отделе).
К особенностям псориатического спондилита также относится
его асимметричность и грубость сипдесмофитов, выявляемых
рентгенологически. Рентгенологические признаки спондилита
и сакроилеита при псориатическом артрите определяются до¬
вольно часто (в 57% случаев), но клинические симптомы со
стороны этих суставов (боль, нарушение осанки) встречаются
редко (лишь в 5% случаев), что также отличает псориатический
спондилит от идиопатического анкилозирующего спондилоар-
трита. Существенную роль в уточнении диагноза может сыграть
рентгенологическое исследование: псориатический анкилози-
рующий спондилоартрит проявляется обычно односторонним
сакроилеитом, крайне медленно прогрессирующим. При рентге¬
нологическом исследовании при ББ отмечается поражение вы¬
шележащих отделов позвоночника и формирование у некоторых
больных грубых межпозвонковых сращений.Поражение глаз при ПЛ (конъюнктивиты, эписклериты)
обнаруживается на разных стадиях заболевания, а при болез¬
ни Бехтерева ириты и иридопиклиты обычно бывают первыми
симп томами патологического процесса.У HLA-B27 позитивных пациентов с поздним псориазом мо¬
жет наблюдаться быстрое прогрессирование спондилита и са¬
кроилеита, развитие ирита, редко — периферического артрита.
Полагают, что в случае таких клинических проявлений также
имеет место не псориатический артрит, а сочетание псориаза
и анкилозирующего спондилита.Самую большую трудность для дифференциального диаг¬
ноза представляю!' случаи ПА и болезни Рейтера, если послед¬
няя протекает с конъюнктивитом, с поражением слизистых обо¬
лочек и кожи (кератодермия) и ногтей. И в том и в другом случае
может быть асимметричный артрит.Кератодермию ладоней и подошв, псориазоподобные вы¬
сыпания на коже у больных болезнью Рейтера не всегда легко439
Ревматические заболевания в практике врачадифференцировать даже опытному дерматологу. Такое сходство
симптоматики двух заболеваний, по-видимому, генетически де¬
терминировано. Это доказано исследованием семейных случаев
обоих заболеваний, распределением сходных антигенов гисто-
совместимости в группах пробаидов и их родственников.Дифференцировать болезнь Рейтера и ПА следует, прежде
всего, по анамнестическим данным, свидетельствующим о хроно¬
логической связи появления признаков артрита с перенесенной
острой урогенитальной и кишечной инфекцией, что характерно
для болезни Рейтера. Кстати, конъюнктивит и уретрит изредка
могут развиться у больного с ПА.Необходимо учитывать пол больного, поскольку болезнь
Рейтера развивается преимущественно у молодых мужчин.Имеют значение и особенности эволюции процесса, в том
числе и кожных поражений, которые при урогенитальном артри¬
те являются эпизодическими, а при ПА — стойкими, сохраняю¬
щимися даже в период ремиссии суставного синдрома.У больных ПА одним из проявлений обменных нарушений
в организме может быть гиперурикемия в результате наруше¬
ния пуринового обмена. Если при этом имеется и изолирован¬
ное поражение суставов больших пальцев ног, то необходимо
исключить подагрический артрит. При последнем наблюдаются
острые приступы с быстрым полным обратным развитием симп¬
томов артрита, повышение уровня мочевой кислоты в крови и су¬
точной моче, появляются тофусы.Гиперурикемия при псориазе, даже при высоком ее уровне,
чаще всего бывает бессимптомной.Если же у больного псориазом возникают приступы клас¬
сического подагрического артрита (с лихорадкой, лабораторны¬
ми показателям воспалительной активности в ос/гром периоде),
имеются отложения уратов в тканях (тофусы), обнаруживаются
кристаллы мочевой кислоты в синовиальной жидкости, почеч¬
но-каменная болезнь с отхождением уратных камней, то, скорее
всего, можно думать о сочетании дерматоза и подагры, или о
«вторичной подагре», развивающейся вследствие усиленного об¬
разования пуринов из ядер эпидермальных клеток.SАРНО-синдром (S — sinovitis, синовит; А — аспе, акне; Р -
pustulosis, пустулез; Н — hyperostosis, гиперостоз; О — osteitis,440
Глава 6. Псориан, псориатический артритостеит) — это группа часто сочетающихся симптомов. Синовит
развивается в области суставов передней стенки грудной клет¬
ки грудино-ключичных, грудино-реберных суставов и сустава
рукоятки грудины и суставах шейного и поясничного отделов
позвоночника. В области указанных суставов также развивается
гиперостоз. Клинически эти изменения проявляются болезнен¬
ностью и отечностью в области суставов передней грудной стен¬
ки и длительными болями в указанных отделах позвоночника.
Такие изменения скелета сочетаются с наличием ладонно-подо¬
швенного пустулезного псориаза и множественных угрей, чаще
сливных (aene conglobata). Сочетание указанных симптомов от¬
личает SAPHO-синдром от псориатического артрита.Лечение псориатического артритаЦелью терапии псориатического артрита является подавление
воспалительного процесса в суставах, достижение и поддержание
ремиссии, предотвращение возникновения деструктивных из¬
менений в суставах. В связи с отсутствием знаний об этиологии
псориатического артрита вся терапия носит патогенетический
характер (схема 23).Лечение ПА, не сопровождающегося высокой воспалитель¬
ной активностью, следует осуществлять в основном не стероид¬
ными противовоспалительными препаратами. Начинают лече¬
ние с назначения НПВП в высоких дозах в течение длительного
времени (2-6 мес.), а при сохраняющемся болевом синдроме —
дольше, по необходимости. Из большой группы НЇ1ВП следует
использовать те средства, которые обладают высокой терапев¬
тической активностью и минимальными побочными эффектами.
Этим требованиям отвечают препараты — производные арил-
уксусиой кислоты (вольтареп, диклофенак натрия, ортофен и
др.), назначаемые но 150-200 мг/сут, производное пропионовой
кислоты — флурбипрофен (флугалин, фробен) в дозе 30 мг/сут,
производные оксикамов — пироксикам в дозе 20-40 мг/сут, ме-
локсикам (мовалис) в дозе 7-15 мг/сут. Среди перечисленных
средств наименьшая выраженность побочных эффектов харак¬
терна для мелоксикама, обусловленная особенностью механизма
его действия на медиаторы воспаления (селективное подавление441
Ревматические заболевания и практике врачаСхема 23. Тактика терапии при псориатическом артритеактивности фермента циклооксигеназы-2). Назначение НПВП
при псориатическом артрите требует осторожности, так как эти
средства входят в ряд медикаментов, способных провоцировать
обострение псориаза.Поскольку у многих больных бывают поражены лишь неко¬
торые суставы, большое значение имеет внутрисуставное введе¬
ние глюкокортикостероидов. Инъекции проводятся поочередно
во все воспаленные суставы до исчезновения признаков артрита,
Курс лечения состоит из 3-6 инъекций, однако следует помнить,
что в один и тот же сустав в течение года допускается не бо-
лее 3 инъекций. Широко используют внутрисуставное введение
эмульсии гидрокортизона (от 25 до 125 мг в зависимости от ве¬
личины сустава) или другие кортикостероидные препараты.Для проведения местного лечения предпочтение отдается
препаратам пролонгированного действия (дипроспан, депо-мс-
дрол). Доза вводимого препарата зависит от величины сустава:
крупный — 1 мл, средний — 0,5 мл, мелкий — 0,25 мл. Медленное
всасывание введенных внутрисуставно глюкокортикостероидов442
Глаьа 6. Псориаз, псориатический артритобеспечивает не только выраженное местное противовоспали¬
тельное действие, но также оказывает и резорбтивный эффект,
обеспечивая уменьшение симптомов воспаления в других су¬
ставах. В некоторых случаях местная глюкокортикостероидная
терапия позволяет добиться ремиссии псориатического артрита.
Инъекции производят один раз в неделю/месяц или даже немно¬
го реже в соответствии с клиническими показаниями.Общая кортикостероидная терапия используется в слу¬
чаях, не поддающихся негормональным средствам и местному
лечению. Применение системных глюкокортикостероидных
гормональных препаратов для лечения псориатического артри¬
та ограничивается назначением коротких курсов (до 6-8 нед.)
небольших доз (5-7,5 мг/сут в пересчете на преднизолон) при
отсутствии эффекта от других методов лечения. Возможно раз¬
витие парадоксальной реакции на большие дозы этих препара¬
тов, с одной стороны, а с другой — возможно прогрессирование
псориаза на фоне их отмены.Необходимо помнить, что если в торпидных случаях увели¬
чение дозы преднизолоиа до 20-30 мг/сут не ведет к желаемому
результату, то следует добавить к лечению иммунодепрессанты.В последнее время, особенно при высокой активности про¬
цесса, не поддающегося обычным методам терапии, применяют
пульс-терапию 6-метил-преднизолоном. Следует иметь в виду,
что, несмотря на быстрое достижение положительного результа¬
та, после пульс-терании обычное лечение должно быть продол¬
жительным — для закрепления полученного эффекта. Описаны
случаи, когда глюкокортикостероиды, особенно в высоких дозах,
обусловливали парадоксальный эффект — генерализацию кож¬
ного процесса и увеличение активности заболевания — злокаче¬
ственный вариант.При ПА средней тяжести показано назначение длительно
действующих (базисных) средств при лечении суставного про¬
цесса — препараты золота кризанол (17-34 мг чистого золо¬
та в педелю), особенно тауредон. Препараты золота (тауредон,
миокризии) вводят внутримышечно один раз в неделю. Первые
2 нед. вводят по 10 мг/нед. для оценки переносимости препарата.
Далее в течение 2 нед. вводят по 20 мг/нед. При хорошей пере¬
носимости лечение продолжают по 50 мг/нед. до достижения443
Ревматические заболевания в практике врачаклинико-лабораторной ремиссии, которая наступает, как прави¬
ло, не ранее чем через 7-10 мес. от начала терапии. В последу¬
ющем дозу препарата постепенно уменьшают путем увеличения
интервалов между инъекциями до 10 дней, 2 нед., не более чем
до 3 нед. Дальнейшее лечение можно продолжить таблетироваи-
ными препаратами золота (ауранофип по 3 мг 2-3 раза в сутки),
однако пероральиые препараты золота менее эффективны, чем
парентеральные. Хризотерапия должна продолжаться без пере¬
рыва в течение многих лет при условии ее эффективности и хо¬
рошей переносимости.Имеются противоречивые данные о назначении хинолиновых
препаратов. Продемонстрирована их определенная эффектив¬
ность при псориатическом артрите. Хотя на фойе лечения по¬
следнего этими препаратами описаны случаи обострения и гене¬
рализации кожного процесса (эксфолиативный дерматит).Больным с наиболее тяжелыми и быстро прогрессирующими
формами ПА, особенно с резким болевым синдромом, выражен¬
ным нарушением функции суставов и признаками (по данным
лабораторного исследования) высокой активности процесса, тор-
пидного к обычному антивоспалительному лечению, показано
длительное (многомесячное) назначение иммунодепрессантов,
прежде всего метотрексата. Первые признаки терапевтическо¬
го эффекта обнаруживаются через 3-4 нед. лечения. Наиболее
рациональной дозой можно считать прием 7,5 мг препарата в
неделю (в течение 2 последующих дней каждой недели). Разовая
доза составляет 2,5 мг, интервал между приемами —12 ч. Мож¬
но 10-15 мг/нед. и даже 25 мг/нед. при злокачественной форме.
При достижении эффекта дозу снижают до 10-15 мг/нед. Если
прием внутрь недостаточно эффективен, препарат вводят вну¬
тривенно. Для профилактики угнетения кроветворения одновре¬
менно с метотрексатом назначают фолиевую кислоту (1 мг/сут).
Некоторые исследователи применяют по 5 мг метотрексата через
день в течение ряда месяцев. Побочные явления при примене¬
нии этого препарата возникают относительно часто (тошнота,
понос, стоматит, а при более длительном лечении язвенные по¬
ражения слизистой оболочки рта, нейтро- и тромбоцитопепия с
общей кровоточивостью, алопеция, токсический гепатит и по¬
ражение почек, присоединение вторичной инфекции). Терапия444
Глава б. Псориаз, псориатический артритметотрексатом может продолжаться в течение двух лет. Более
длительное его использование возможно после исключения при¬
знаков фиброза или цирроза печени (биопсия печени). Чтобы не
пропустить эти осложнения, следует провести биопсию печени,
когда обшая доза препарата достигнет 1,5 г, а затем повторять ее
каждые 2 года. Предсказать развитие фиброза печени можно по
повышению уровня N-концевого пропептида проколлагена III
типа в сыворотке. В любом случае рекомендуют избегать нефро-
токсичных и гепатотоксичных веществ, в частности не употре¬
блять спиртные напитки. Метотрексат может вызвать ухудшение
при ВИЧ-инфекции. Не следует назначать одновременно с мето¬
трексатом препараты, угнетающие кроветворение, салицилаты и
антикоагулянты. Заметным терапевтическим эффектом при ПА
обладают и другие иммунодепрессанты: хлорбутии, азатиоприн
и меркаптопурин.Имеются данные о применении сульфасалазина или салазо-
пиридазина у больных ПА. В данном случае он эффективен при
симметричном артрите и артрите, ассоциирующемся со спонди¬
литом, не вызывает обострения поражения кожи. Обычно ис¬
пользуемая доза у взрослых 2 г (по 1 г 2 раза в день во время
еды). Для уменьшения риска развития побочных эффектов ре¬
комендуется следующая схема приема: 1-я неделя — 500 мг, 2-я
неделя — 1000 мг, 3-я неделя — 1500 мг, 4-я неделя — 2000 мг.
И так несколько месяцев. Затем доза может быть уменьшена
(0,5-1 г/сут). Это длительно действующий препарат: иммуно-
дспрессивное влияние, антивосналительное действие. Если нет
эффекта через 4 мес., продолжение лечения нецелесообразно.
Противопоказания: непереносимость препаратов, признаки на¬
рушения функции печени, почек, стоматит. Препарат применяют
под контролем картины крови. Общий анализ крови произво¬
дится: первые 3 мес. — 1 раз в 2-4 нед., затем каждые 3 мес. При
появлении болей в горле, язв во рту, лихорадки, выраженной
слабости, препарат необходимо немедленно самостоятельно от¬
менить.Возможные побочные явления: тошнота, боли в животе, го¬
ловная боль, головокружения, аллергическая сыпь, і лейкоцитов,
тромбоцитов реже — понос, Т трансаминаз. Цианотично-серова-
тая окраска кожи, гранулоцитоз, мегалобластная анемия. Редко:445
Ревматические: заболевания в практике врачатяжелое поражение кожи типа синдромов Стивенса-Джонсона
и Лайслла, фиброзирующий альвеол ит.Сравнительная оценка перечисленных «базисных» средств
в лечении псориатического артрита показала, что наиболее эф¬
фективны препара ты золота, за ними следуют салазопроизводные,
а метотрексат занимает в этом ряду последнее место. По перено¬
симости лучшим оказался сульфасалазин. Метотрексат и препа¬
раты золота в плане переносимости занимают равную позицию.Появление в ревматологической практике иммунодспрессай¬
та циклоспорина А, хорошо зарекомендовавшего себя в лечении
кожного псориаза, вселяло надежду на его эффективность в лече¬
нии суставного синдрома. Одпако эти надежды не оправдались.
Циклоспорин А назначают в суточной дозе 2,5-3,0 мг/кг массы
тела под контролем креатинина сыворотки крови в процессе ле¬
чения.Примерно такая же ситуация сложилась для ароматических
рвтиноидов (этрстипат, ацитретин). Препараты этой группы вы¬
сокоэффективны в подавлении обострения кожного псориаза, их
эффективность в плане лечения псориатического артрита значи¬
тельно скромнее. При назначении этих препаратов следует ис¬
пользовать ретиноидьт ТТ поколения (ацитретин по 30-50 мг/сут
в начале лечения со снижением дозы до поддерживающей — 10-
50 мг/сут в 2 приема во время еды; курс лечения от 1 до 4 мес.)
под тщательным лабораторным контролем биохимических по¬
казателей крови для своевременного обнаружения побочных
эффектов.Несколько открытых и 2 рандомизированных плацебо-кон-
тролируемых исследования посвящены изучению эффектив¬
ности инфликсимаба при псориатическом артрите и псориазе,
резистентных к стандартной горами и. Па фоне лечения инфлик-
симабом наблюдается выраженная положительная динамика и
кожных, и суставных проявлений. Предварительный анализ
результатов исследования IMPACT (The Infliximab Multinatio¬
nal Psoriatic Arthritis Controlled Trial), в котором участвовали
102 пациента с тяжелым псориатическим артритом (более 5 по¬
раженных суставов), разбитых на. две равные группы, показал
следующее. На фоне лечения иифликсимабом в первой группе
улучшение но критериям Американской коллегии ревматологов446
Глава 6. Псориаз, псориатический артритАКР20 имело место у 36 (70,6%) больных, АКР50 у 27 (52,9%),
АКР70 у 13 (25,5%). Во второй группе, получавшей плацебо,
улучшение на уровне АКР20 наблюдалось только у 5 пациентов
(9,8%).В лечении псориатического артрита также целесообразно
применять препараты, корригирующие реологические свойства
крови (реополиглюкин по 400 мл с добавлением 100- 200 мг пеи-
токсифиллина и 4 мл ио-шпы внутривенно, капельно со скорос¬
тью 40 катт./мин 1 pas в 2 дня, на курс 6-8 ипфузий; дипиридамол
по 20 мг (4 мл) в 250 мл изотопического раствора натрия хлорида,
внутривенно, капельно, через день, на курс 6-8 введений). Целе¬
сообразно чередовать введение диниридамола с реополиглюки-
ном. Хороший эффект наблюдается при проведении гепариноте-
рапии микродозами. Гепарин назначают по 5000 ME подкожно
в область живота 4 раза в сутки на 2-3 нед. с последующим сни¬
жением дозы до 5000 ME 2 раза в сутки (с интервалом 12 ч) на
2 нед. с дальнейшей отменой. Коррекция реологических свойств
крови особенно необходима у пациентов с мутилирующим вари¬
антом суставного синдрома..Иногда для лечения ПА применяется экстракорпоральная
фотохимиотерапия (фотоферез) или смешанная ПУВА-тера-
11ИЯ. Это новый метод иммунотерапии, при котором лейкоциты
периферической крови, сенсибилизированные 8-метоксипроза-
леттом, подвергаются длинноволновому ультрафиолетовому об¬
лучению, а затем возвращаются больному. Этот метод лечения
эффективен при длительно текущем 11А. Метод заключается в
комбинированном использовании перорального фотосспсиби-
лизатора псоралена за 2 ч до процедуры с последующим облуче¬
нием длинноволновыми ультрафиолетовыми лучами в диапа¬
зоне 320-400 нм, в П УВА-кабипе, Сеансы фотохимиотерапии
проводятся с интервалом в 2-3 дня с постепенным увеличением
дозы УФ излучения на 0,5 -1,5 Дж/см2. Курс ПУВА-терапии со¬
ставляет 20-30 процедур.При высокой степени активности псориатического артрита
в комплекс лечения вводят методы афереза (ЭКМОК), чаще
всего плазмаферез, который можно сочетать с внутривенным
ультрафиолетовым облучением аутокрови или лазерным облуче¬
нием аутокрови. Сеансы илазмафереза проводят 1 раз в 3 дня,447
Ревматические заболевания в практике врачакурс лечения состоит из 3-4 процедур. Такая терапия повышает
эффективность лечения в 2 раза, способствует удлинению ремис¬
сии и укорочению сроков госпитализации больных.При так называемых «зимних» формах псориаза рекоменду¬
ется общее ультрафиолетовое облучение.Показано местное использование мазей, в том числе и гор¬
мональных (синалар, фторокорт и др.), па пораженные участки
кожи. Рекомендуются витамины А, В1? BG. В12.Седативные средства: экстракт валерианы, элениум, седук¬
сен, реланиум, радедорм и др.Для лечения ПА применяют лечебную гимнастику, физио¬
терапевтическое и бальнеологическое лечение. Также широко
используют такие методы лечения, как магнитотерагшю, транс-
кутанную лазеротерапия, электро- и фонофорез с 50% раствором
димексида, глюкокортикостероидами и др.; ультразвук с гидро¬
кортизоном на пораженные суставы, парафиновые аппликации,
радоновые и сероводородные ваипы.Больным с невысокой общей активностью процесса можно
рекомендовать такие курорты, как Сочи, Нафталан, Талги и др.Хирургические методы лечения необходимы в случаях упор¬
ного синовита или развития грубых изменений в суставах, зна¬
чительно нарушающих функциональную способность больного.
Типы операций такие же, как при РА, но результаты обычно хуже
и менее стойки, чем при ревматоидном процессе (эндопротези¬
рование суставов).ПрогнозДо недавнего времени считалось, что прогноз псориатического
артрита более благоприятный, чем прогноз РА. Однако теперь
установлено, что псориатический артрит, как и РА, часто приво¬
дит к инвалидизации и сокращению продолжительности жизни.
Маркерами неблагоприятного прогноза являются начало забо¬
левания в молодом (особенно детском) возрасте, носительство
определенных антигенов системы HLA (DR-3, DR-4), наличие
тяжелого псориаза, пол партикулярный вариант болезни. Боль¬
ные с неблагоприятными прогностическими признаками требу¬
ют ранней агрессивной терапии.448
Глава 7СИСТЕМНАЯ
КРАСНАЯ ВОЛЧАНКАОпределение. Системная красная волчанка (СКВ) — это
хроническое системное аутоиммунное заболевание, патоге¬
нетически связанное с такими нарушениями иммунорегуляции,
которые являются причиной гиперпродукции широкого спектра
органо-неспецифических аутоантител к различным компонентам
ядра и иммунных комплексов, при котором развивается иммуно-
воспалительный процесс в различных органах и тканях, ведущий
по мере прогрессирования заболевания к формированию поли-
органной недостаточности.СКВ является одним из наиболее тяжелых диффузных за¬
болеваний соединительной ткани, характеризуется системным
аутоиммунным поражением соединительной ткани и сосудов.ЭпидемиологияЧастота СКВ составляет приблизительно 15-50:100 ООО насе¬
ления. Женщины детородного возраста болеют в 8-10 раз чаще
мужчин.Заболевание чаще развивается у родственников больных
СКВ, конкордантнос.ть у близнецов достигает 50%.Распространенность заболевания среди представителей раз¬
ных рас и этнических групп неодинакова: чаще всего оно встреча¬449
Ревматические заболевания в практике прачается у негров, несколько реже — у латиноамериканцев и азиатов,
а реже всего — у белых.ЭтиологияНе обнаружено какой-либо одной причины СКВ. Считают, что
комплексные взаимоотношения факторов окружающей среды,
генетических особенностей иммунного ответа и гормонального
фона способны влиять на возникновение и клинические прояв¬
ления заболевания (схема 24).У многих больных имеются указания на повышенную чув¬
ствительность кожи к солнечному свету, или фотосенсибилиза¬
цию. При развившейся СКВ даже кратковременное пребывание
на солнце может привести не только к появлению кожных из¬
менений, по и обострению заболевания в целом. Известно, что
ультрафиолетовые лучи способны вызывать изменения в гено¬
ме клеток кожи, которые становятся источником аутоантиге¬
нов, запускающих и поддерживающих иммуновоспалительньтй
процесс.Схема 24. Взаимодействие генетических и «триггерных» факторов в этиоло¬
гии СКВ450
Глана 7. Системная красная волчанкаУльтрафиолетовое облучение стимулирует аполтоз (про¬
граммированную гибель) клеток кожи. Это приводит к появле¬
нию внутриклет очных аутоантигенов па мембране «аиоптозпых»
клеток и индуцированию тем самым развития аутоиммунного
процесса у генетически предрасположенных индивидуумов. За
исключением ультрафиолетового излучения (обычно УФ-В,
реже — УФ-А), провоцирующего обострения СКВ, роль других
факторов окружающей среды в патогенезе заболевания не уста¬
новлена. Повышенная чувствительность к солнечному свету вы¬
является у 70% больных.Иногда обострения связывают с употреблением в пищу по¬
бегов люцерны или с некоторыми химикатами, например с ги¬
дразинами.Данные о связи вирусных (в том числе ретровирусных) ин¬
фекций с СКВ противоречивы.Кроме того, лечение некоторыми препаратами может приве¬
сти к лекарственному волчапочному синдрому, который, однако,
существенно отличается от СКВ по клиническим проявлениям
и спектру аутоантител.Половые гормоны принимают участие в формировании им¬
мунологической т олерантности и в связи с этим играют важную
роль в патогенезе СКВ. Именно поэтому женщины детородного
возраста заболевают в 7-9 раз чаше, чем мужчины, а в пре- и
постменопаузе — лишь в 3 раза. Кроме того, у больных СКВ мо¬
жет нарушаться метаболизм андрогенов и эстрогенов.Однако известно, что СКВ может встречаться как у детей,
так и людей пожилого и старческого возраста. Среди детей СКВ
встречается в 3 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. Подоб¬
ное соотношение между лицами женского и мужского пола на¬
блюдается и в возрасте старше 50 лет. Подтверждением данного
положения служит и тот факт, что во время беременности, не¬
посредственно после родов и абортов наблюдается обострение
заболевания. У мужчин, страдающих СКВ, выявляется снижение
уровня тестостерона и повышение секреции эстрад иола.Итак, существуют косвенные подтверждения этиологиче¬
ской (или «триггерной») роли следующих факторов:•	вирусной и/или бактериальной инфекции, факторов окру¬
жающей среды;451
Ревматические заболевания в практике врача•	наследственной предрасположенности;•	парутпсний гормональной регуляции.Факторы окружающей среды. О возможности вирусной
этиологии СКВ свидетельствует высокий уровень заболеваемо¬
сти у лиц, подверженных частым вирусным заболеваниям. Из¬
вестно, что вирусы могут не только повреждать клетки органов и
систем, вызывая формирование многочисленных аутоантигенов,
но и оказывать влияние на геном иммунокомнетентпых клеток,
что ведет к нарушению механизмов иммунологической толерант¬
ности и синтезированию антител.Получены данные о роли коревых и корсподобных вирусов
в происхождении заболевания. Обнаружены РНК-содержащие
дефектные вирусы.Выявлена «молекулярная мимикрия» вирусных белков
и «волчаночпых» аутоантигенов (Sm и др.). Косвенным под¬
тверждением этиологической (или «триггерной») роли вирусной
инфекции является более частое, чем в популяции, обнаруже¬
ние у больных СКВ серологических признаков инфицирования
вирусом Эпштейна—Барра и способность бактериальной ДНК
стимулировать синтез антиядерных аутоантител.Существуют теоретические мнения о способности вирусов
вызывать изменения во взаимодействиях лимфоцитов и влиять
на проявления заболевания. Однако прямые доказательства того,
что возникновение СКВ у человека обусловлено инфекционны¬
ми возбудителями, отсутствуют.Генетические факторы. Семейные и близнецовые исследо¬
вания позволяют предположить генетическую предрасположен¬
ность к СКВ. Болезнь часто появляется в семьях с дефицитом
отдельных компонентов комплемента. Некоторые аллоантигены
(Ar HLA-DR2, HLA-B8 и HLA-DR3) у больных СКВ встречают
намного чаще, чем в общей популяции.Частота развития СКВ увеличивается при наличии ганло-
типов HLA-A1, -В8, -DR3. Подтверждением этой гипотезы слу¬
жит и тот факт, что если один из близнецов заболевает СКВ,
то риск возникновения заболевания у второго увеличивается в2	раза. Хотя в целом только 10% больных СКВ имеют в семьях
родственников (родителей или сиблингов), страдающих данным
заболеванием, и лишь у 5% детей, родившихся в семьях, где один452
Глава 7. Системная красная волчанкаиз родителей болен СКВ, развивается эта болезнь. Более того,
до настоящего времени не удалось выявить геи или гены, ответ¬
ственные за развитие СКВ.Аутоиммунитет. Утрату толерантности к аутоантигенам
считают центральным звеном патогенеза СКВ. У больных от¬
мечают тенденцию к выработке аутоантител, повышенной актив¬
ности В-лимфоцитов и дисфункции Т-лимфоцитов.Гормональные влияния. СКВ развивается в основном у жен¬
щин детородного возраста, но гормональные факторы, возможно,
больше влияют на проявления заболевания, чем на его возник¬
новение.У женщин репродуктивного возраста, страдающих СКВ, на¬
блюдается избыточный синтез эстрогенов и пролактина, стиму¬
лирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладаю¬
щих иммуносугхрессивной активностью. У мужчин, страдающих
СКВ, отмечена тенденция к гипоандрогеиемии и гиперпродук¬
ции пролактина.Считают, что эстрогены способствуют поликлональной ак¬
тивации (3-лимфоцитов. Кроме того, как уже говорилось, следует
отметить, что характерные для СКВ клинические и лабораторные
признаки заболевания могут возникать у некоторых больных при
длительном приеме различных лекарственных средств (антибио¬
тиков, сульфаниламидных, противотуберкулезных препаратов
и др.). Данный феномен обусловлен нарушениями процессов
ацетилирования у лиц, предрасположенных к развитию СКВ.Таким образом, каким бы ни был повреждающий фактор (ви¬
русная инфекция, лекарственные препараты, инсоляция, нерв¬
но-психический стресс и др.), организм реагирует повышенным
образованием антител против компонентов собственных клеток,
приводя к их повреждению, что выражается в воспалительных
реакциях в различных органах и системах.ПатогенезУстановлено, что в основе заболевания лежит неконтролируемая
продукция антител и утрата толерантности к аутоантигенам,
поражение тканей аутоантителами и иммунными комплекса¬
ми. Характерны выраженные нарушения иммунного ответа на453
Ревматические* заболевания в практике врачаантигены, в том числе избыточная активация Т- и В-лимфоцитов
и нарушение механизмов ее регуляции. На ранней стадии забо¬
левания преобладает поликлопальная (В-клсточная) активация
иммунитета. В дальнейшем преобладает антигенспецифическая
(Т-клеточпая) активация иммунитета.Фундаментальным иммунным нарушением, лежащим в осно¬
ве СКВ, являются врожденные или индуцированные дефекты
программированной гибели клеток (апонтоз).О роли антигенспецифических механизмов свидетельствует
тот факт, что при СКВ вырабатываются аутоантитела только при¬
мерно в 40 из более чем 2 тысяч потенциально аутоантигенных
клеточных компонентов, наиболее важные из которых — ДНК
и мультивалентные внутриклеточные нуклеопротеиновые ком¬
плексы (нуклеосомы, рибонуклеопротеины, Ro/La и др.). Высо¬
кая иммуногснность последних определяется способностью пе¬
рекрестно связывать В-клсточпые рецепторы и накапливаться на
поверхности «апоптозных» клеток. Характерны разнообразные
дефекты клеточного иммунитета, характеризующиеся гипер¬
продукцией ТЬ2-цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10). Последние
являются аутокринными факторами активации В-лимфоцитов,
синтезирующих антиядерные аутоантитела. При этом эстрогены
обладают способностью стимулировать синтез ТЬ2-цитокипов,Возможно, в основе этих нарушений лежит сочетание гене¬
тической предрасположенности с действием неблагоприятных
факторов окружающей среды. Роль генетических факторов в па¬
тогенезе СКВ подтверждается более высоким риском заболева¬
ния и появления характерных для него аутоаптител у носителей
определенных генов, особенно HLA классов ТТ и 111.Результаты генеалогических исследований указывают на су¬
ществование генов предрасположен!тости к СКВ, не относящихся
к HLA, и на то, что у женщин носитсльство этих генов приводит
к аутоиммунным нарушениям чаще, чем у мужчин. Чем больше
у человека генов предрасположенности к СКВ, тем выше у него
риск заболевания. По-видимому, в большинстве случаев для раз¬
вития СКВ требуется как минимум 3-4 разных гена.Нарушения иммунного ответа у больных СКВ приводят к
постоянной выработке аутоантител и образованию иммунных
комплексов. Гены иммуноглобулинов, которые отвечали бы454
Глава 7. Системная красная волчанкатолько за синтез аутоантитсл у больных СКВ, не обнаружены.
Однако показано, что в сыворотке этих больных преобладают
иммуноглобулины со сходными вариабельными участками. Это
говорит о том, что у больных СКВ может усиливаться проли¬
ферация отдельных клонов В-лимфоцитов, вырабатывающих
высокоаффипные аутоантитела. По данным большинства ис¬
следований экспериментальных моделей СКВ на мышах, важ¬
нейшую роль в патогенезе заболевания играют Т-лимфоцитьт.
Показано, что продукцию аутоантител стимулируют не только
лимфоциты CD4, но и другие популяции Т-лимфоцитов, в том
числе лимфоциты CD8 и Т-лимфоциты, не экспрессирующие ни
CD4, ни CD8. Активация аутореактивных В- и Т-лимфоцитов
при СКВ обусловлена многими причинами, в том числе наруше¬
нием иммунологической толерантности, механизмов апоптоза,
продукции аитиидиотииических антител, выведения иммунных
комплексов, пролиферации клеток, контролирующих иммунный
ответ. Образуются аутоантитела, разрушающие собственные
клетки организма и приводящие к нарушению их функции.Не прекращаются поиск и изучение структуры антигенов,
к которым вырабатываются аутоантитела. Одни антигены пред¬
ставляют собой компоненты собственных клеток организма (ну-
клеосомы, рибонуютеопротеиды, поверхностные антигены эри¬
троцитов и лимфоцитов), другие имеют экзогенное происхож¬
дение и сходны по строению с аутоантигенами (например, белок
вируса везикулярного стоматита, сходный с Sin-антигеном).Повреждающее действие некоторых аутоантител обуслов¬
лено их специфическим связыванием с антигенами, например
с поверхностными антигенами эритроцитов и тромбоцитов.
Другие аутоантитела перекрестно реагируют с несколькими
антигенами — например, антитела к ДНК могут связываться с
ламинииом базальной мембраны клубочков. Наконец, аутоанти¬
тела несут положительный заряд и поэтому могут связываться
с отрицательно заряженными структурами, например с базаль¬
ной мембраной клубочков. Комплексы антиген—антитело могут
активировать комплемент, приводя тем самым к повреждению
тканей. Кроме того, связывание антител с клеточной мембраной
может приводить к нарушению функций клеток и в отсутствие
активации комплемента.455
Ревматические заболевания в практике врачаЦиркулирующие иммунные комплексы и аутоантитела вы¬
зывают повреждение тканей и нарушения функции органов. Ти¬
пичны поражения кожи, слизистых оболочек, ЦЫС, почек и кро¬
ви. Аутоиммунную природу заболевания подтверждает опреде¬
ление АНАТ (антинуклеарные антитела) в крови и обнаружение
иммунных комплексов в тканях. Все клинические проявления
СКВ — следствие нарушений гуморального (синтез антиядерных
антител) и клеточного иммунитета.Развитие волчаночного нефрита связано не с отложением
циркулирующих иммунных комплексов (как при некоторых фор¬
мах системных васкулитов), а с локальным (in situ) формирова¬
нием иммунных комплексов. Вначале ядерные антигены (ДНК,
нуклеосомьт и др.) связываются с компонентами клубочков поч¬
ки, а затем взаимодействуют с соответствующими антителами.
Другой возможный механизм — перекрестное взаимодействие
антител к ДНК с компонентами клубочка.Дисфункция ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) —
длительная циркуляция иммунных комплексов способствует их
патогенным эффектам, так как со временем РЭС теряет способ¬
ность удалять иммунные комплексы. Выявлено, что СКВ чаще
наблюдают у лиц с дефектным геном С4а.Аутоантитсла способны вызывать ряд нарушений:•	АТ к эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам приводят
к иммунным цитопениям;•	клеточная дисфункция: АТ к лимфоцитам нарушают
функцию и межклеточные взаимодействия; антинейрон-
ные АТ, проникая через ГЭБ (гематоэнцефаличсский ба¬
рьер), повреждают нейроны;•	образование иммунных комплексов: комплексы АТ к на¬
тивной ДНК способствуют возникновению аутоиммунно¬
го поражения почек и других органов у больных СКВ.Дисфункция лимфоцитов — у больных СКВ наблюдают раз¬
личные комбинации гиперактивности В-лимфоцитов и наруше¬
ния функции CD8+- и С1)4+-клеток, что приводит к выработке
аутоантител и образованию большого количества этих иммун¬
ных комплексов.Системное иммунное воспаление может быть связано с ци-
токин-зависимьтм (ИЛ-1 и ФНО-а) повреждением эндотелия,456
Глава 7. Системная красная волчанкаактивации лейкоцитов и системы комплемента. Предполагает¬
ся, что последний механизм имеет особенно большое значение
в поражении тех органов, которые недоступны для иммунных
комплексов (например, ЦІ 1C).Таким образом, предрасположенность к СКВ может быть ге¬
нетически детерминирована. Клинические проявления заболева¬
ния определяются несколькими генами, пенетрантность которых
зависит от пола и действия факторов окружающей среды. При
этом у разных больных причины заболевания могут различаться.Морфологические измененияХарактерные микроскопические изменения.Гематоксгишновые тельца. В очагах повреждения соедини¬
тельной ткани определяют аморфные массы ядерного вещества,
окрашиваемые гематоксилином в пурпурно-синий цвет. Ней-
трофилы, поглотивытис такие тельца in vitro, называют LE-клет-
ками.Фибриноидный некроз. Мы наблюдаем иммунные комплексы
в соединительной ткани и стенках сосудов, состоящие из ДНК,
АТ к ДНК и комплемента, они образуют картину «фибриноид¬
ного некроза».Склероз. Феномен «луковичной шелухи» наблюдают в со¬
судах селезенки больных СКВ с характерным периваскулярным
концентрическим отложением коллагена.Сосудистые изменения — в интиме развиваются фибриноид¬
ные изменения, утолщение эндотелия.Изменения в тканяхКожа. При незначительных повреждениях кожи наблюдают
лишь неспецифическую лимфоцитарную инфильтрацию. В бо¬
лее тяжелых случаях происходит отложение Ig, комплемента
и пекроз (область дермоэпидермального соединения). Класси¬
ческие дискоидные участки имеют фолликулярные пробки, ги¬
перкератоз и атрофию эпидермиса. Встречают и открытые по¬
вреждения степок небольших сосудов кожи (лейкопластический
васкулит).Почки. К развитию гломерулонефрита при СКВ приводят
отложение и образование иммунных комплексов в мезанши457
Ревматические заболевания и практике врачаи базальной мембране клубочков. Прогноз заболевания и так¬
тика лечения зависят от локализации отложений иммунных
комплексов, морфологического типа, степени активности и вы¬
раженности необратимых изменений.Характерный признак поражения почек при СКВ — перио¬
дическое изменение гистологической картины нефрита в зависи¬
мости от активности болезни или проводимой терапии. Биопсия
почек, позволяет оцепить активность процесса (острое воспале¬
ние) и его хронизацию (гломсрулосклероз и фиброзные интер¬
стициальные изменения). Лечению лучше поддаются острые по¬
ражения почек.Мезангиальпый нефрит возникает вследствие отложения Tg
в мезангии, считают наиболее частым и легким поражением по¬
чек при СКВ.Очаговый пролиферативный нефрит характеризуется вовле¬
чением лишь сегментов клубочков в менее чем 50% клубочков,
но может прогрессировать с развитием диффузного поражения
клубочков.Диффузный пролиферативный нефрит протекает с клеточ¬
ной пролиферацией большинства сегментов клубочков в более
чем 50% клубочков.Мембранозный нефрит является следствием отложения Ig в
эпителии и периферических капиллярных петлях без пролифе¬
рации клеток клубочков, встречается редко, хотя у части боль¬
ных встречают комбинации пролиферативпых и мембранозных
изменений. При мембранозном нефрите прогноз лучше, чем при
пролиферативпом.Интерстициальное воспаление может наблюдаться при всех
описанных выше нарушениях.Такие показатели, как активность и индекс хропизации гло¬
мерулонефрита, отражают соответственно тяжесть поражения
почек и выраженность необратимых изменений. Некроз клубоч¬
ков, эпителиальные полулуния, гиалиновые тромбы, интерсти¬
циальные инфильтраты и некротический васкулит — признаки
высокой активности гломерулонефрита. Хотя эти изменения ука¬
зывают на высокий риск почечной недостаточности, они могут
быть обратимыми. Гистологические признаки необратимого по¬
ражения почек, при котором иммуиосупреесивная терапия неэф-458
Глава 7. Системная красная волчанкафективна и крайнє высок риск почечной недостаточности, — это
гломерулосклероз, фиброзные полулуния, интерстициальный
фиброз и атрофия канальцев. При высоком индексе хронизации
гломерулонсфрита выбор лечения определяется внепочечными
проявлениями СКВ.ЦПС. Наиболее типичны псриваскулярные воспалительные
изменения небольших сосудов (хотя могут поражаться и круп¬
ные сосуды), микроинфаркты и микрогеморрагии, которые не
всегда коррелируют с находками при компьютерной томографии,
магниторсзонансной томографии и неврологическом обследо¬
вании. Именно с повреждениями мелких сосудов может быть
связан антифосфолипидный синдром.Васкулит. Повреждение тканей при СКВ происходит вслед¬
ствие воспалительных, иммуиокомплексных поражений капил¬
ляров, венул и артериол.Другие повреждения'.•	часто возникают неспсцифический синовит и лимфоци¬
тарная мышечная инфильтрация;•	нередко встречается небактериальный эндокардит, про¬
текающий в типичных случаях бессимптомно. Однако у
половины больных обнаруживают небактсриальный бо¬
родавчатый эндокардит (Либмана- Сакса) с поражением
обычно митрального, трикуспидального клапанов и фор¬
мированием их недостаточности, серозно-фибринозный
перикардит, миокардит.КлассификацияВарианты течения. С учетом характера начала заболевания, бы¬
строты прогрессирования, общей его длительности, степени во¬
влечения в процесс органов и систем, а также реакции нн лечение
выделяют три варианта течения (табл. 45):•	острое;•	подострое;•	хроническое.При остром течении заболевание развивается внезапно с
высокой лихорадкой, полиартритом, серозитом, кожными вы¬
сыпаниями. Прогрессирует похудание, слабость. Уже в течение459
Таблица 45Рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ (Насонова В.А., 1972-1986)«в	зО	тИ	tЭ	^ft	иф	аS	иЛ. ас,>5§ 8-	оЕ	4 Й Н § hч	^ я s ,2 «*£	СГ ft р. К КО ,? Я -я
С ft "Я о5	5я	-Є*о	с.s	SСО	«си	фк	кС	С V•	н
5	s3- ГГ??	ft*	gj
g	IЯ	(Ti¬ti	мз	«s	~"	gо	ча.	сU	О(- ., S С
о Он й
р. в 5<t>tj • •
о £
С 5s5	,е	а.d	5с.	£о,	о<	С- о S 5* 2
? 'О 5 « s=: v3 s й яО? Я S
я СЬ1111«
Ъ ¥ - S W ИЛ П й и 2 С	? ЇО « J	dj	L•ъ ГО н t- Ь£ _5	*w2	кСч	Л)©	вя tt; Xада
3 3^egoЄ£>г“чі*ТОо?!"w"ЯкCQятоWО>>вs5w ТОктои1-ІГСа0QД0>а.3* S§ e2Qу * кt а я* 1 Й
я « Ї
ft Я" Ч
«но^ S- \о§-	і1? н	Jо О	sft О	ЯР ^	о £и о	ft д
OCX g
Глава 7. Системная красная волчанканескольких месяцев нарастает полисиндромность, на первый
план выступают тяжелый диффузный гломерулонефрит с про¬
грессирующей почечной недостаточностью и менингоэнцефа-
ломиелополирадикулоневритом Продолжительность жизни в
этих случаях не превышает 1-2 года, при современном лечении
может значительно увеличиваться, если удается достичь стойкой
клинической ремиссии.При подостром течении заболевание развивается более мед¬
ленно и волнообразно; поражения кожи, артралгии и артриты,
полисерозит, признаки нефрита, общие симптомы появляются
не одновременно. Тем не менее в ближайшие годы определяется
полисиидромность процесса, столь характерная для СКВ.При хроническом варианте течения заболевание длитель¬
но проявляется рецидивами отдельных синдромов, характерно
начало с суставного синдрома (рецидивирующие артралгии и
полиартриты) и лишь постепенно присоединяются другие син¬
дромы — Рейно, Верльгофа, поражение нервной системы (эпи-
лептиформный синдром), почек, кожи (синдром дискоидной
волчанки), серозных оболочек. В конце концов присоединяется
выраженная кахексия.Ilo клинико-лабораторным данным выделяют I—III степени
активности.КлиникаНачало заболевания. СКВ может начинаться с поражения
одной системы с последующим распространением на другие или
сразу с поражения нескольких систем. Аутоантитела обнаружи¬
вают уже в начале заболевания. Течение варьирует от легкого с
периодическими обострениями до тяжелого хронического или
молниеносного. У большинства больных обострения чередуются
с периодами относительного улучшения. Примерно у 20% боль¬
ных после обострения наступает полная ремиссия, во время ко¬
торой лечение не требуется.В типичных случаях заболевание развивается обычно у мо¬
лодых женщин в возрасте 20-30 лет, начинаясь со слабости, по¬
худания, субфебрильной температуры тела, различных кожных
высыпаний, нервных и психических нарушений (эпилептиформ-461
Ревматические заболевания в практике ирачаный синдром), боли в мышцах и суставах. Отмечают тенденцию
к лейкопении и ускоренное СОЭ, в моче обнаруживают микро¬
гематурию и небольшую протеипурию. Заболевание нередко
возникает после родов, аборта, инсоляции. У многих больных в
прошлом имели место аллергические реакции на медикаменты и
пищевые продукты. Иногда заболевание манифестирует высокой
лихорадкой, которая может быть и субфсбрильной, и ремитиру¬
ющей, и септической, резким похуданием, артритами, кожными
высыпаниями. Постепенно вовлекаются в процесс все новые ор¬
ганы, заболевание неуклонно прогрессирует, присоединяются
инфекционные осложнения.Симптоматика заболевания настолько вариабельна, что, по¬
жалуй, нельзя встретить в клинической практике двух пациентов
со схожими симптомами. В одних случаях первыми признака¬
ми заболевания могут быть общие проявления, напоминающие
«гриппоподобпый» синдром: нарастающая общая слабость, от¬
сутствие аппетита, похудание, повышение температуры тела с
ознобами и потами, недомогание, быстрая утомляемость, сни¬
жение трудоспособности, иногда с синдромом фибромиалгии,
головные боли. В связи с этим СКВ может протекать под ма¬
ской других заболеваний, и поэтому ее трудно диагностировать
в дебюте. В других случаях отмечается поражение отдельных
органов и систем на фоне лихорадки. Реже встречаются гене¬
рализованные формы (волчаночный криз) с множественными
органными поражениями.Характерна полисиндромность (табл. 46).1.	Как начальный симптом — лихорадка встречается в 25%случаев.Клинические проявления СКВТаблица 46Клинические проявления СКВЧастота, %Общие симптомы:95- утомляемость, недомогание, лихорадка, снижение аппетита,
тошнота, похудание95Поражения опорно-двигательного аппарата95Артралгия, .vi и ал гия95462
Глава 7. Системная красная волчанкаКлинические проявления СКВЧастота, %Полиартрит, не приводящий к эрозии суставных
поверхностей60Деформация кисти10Миопатия40Миозит5Асептический некроз кости15Поражен ия кожи80Эритема-бабочка50Дискоидная красная волчанка15Повышенная чувствительность к солнечному свету70Язвы па слизистой рта40Другие формы сыпи: пятнисто-папулезная, буллезная,
волдыри, подострая кожная красная волчанка40Алопеция40Васкулит20ПанникулитоГематологические нарушения85Нормоцитарная нормохромная анемия70Гt политическая анемия10Лейкопения (< 4000 мкл 1)65Лимфопеїтия (< 1500 мкл ')50Тромби цитопения (< 100 000 мкл ])15Ингибиторные коагулоиатии10-20Спленомегалия15Увеличение лимфоузлов201 Ігкрологические ржстройства60Когнитипные нарушения50Психозы10Эпилептические припадки20Головная боль25Нейропатии15Продолжение таблицы463
Ревматические заболевания в практике врачаОкончание табл. 46Клинические проявления СКВЧастота, %Другие симптомы поражения ЦНС15Поражения сердца и легких60Плеврит50Перикардит30Миокардит10Асептический тромбоэндокардит10Плевральный выпот30Волчаночный пневмонит10Интерстициальный фиброз легких5Легочная гипертензия<5РДВС, диффузная кровоточивость легочной паренхимы<5Поражения почек50Протеипурия (> 500 мг/сут)50Клеточные цилиндры50Нефротический синдром25Почечная недостаточность5-10Поражения ЖКТ45Неспецифические симптомы: снижение аппетита, тошнота,
легкая боль в животе, понос30Васкулит, сопровождающийся желудочно-кишечным
кровотечением или перфорацией кишечника5Лсцнт< 5Изменение активности печеночных фермен тов40Т ромбозы15Вен10Артерий5Самопроизвольный аборт30Поражения глаз15Хориоидит5Конъюнктивит, эписклерит10Ксерофтал ьм и я15464
Глава 7. Системная красная волчанка2.	Кожа и слизистые:•	дискоидные очаги с тслеангиэктазиями (чаще при хрони¬
ческом течении СКВ);•	со стороны кожи типичны эритематозныс высыпания на
лице в области крыльев носа, скуловых костей, напомина¬
ющие «бабочку», на ушах, подушечках пальцев (капилля-
риты кончиков пальцев), алопеция;•	эритема лица может быть нестойкой, по периодически
усиливается, особенно после инсоляции или пребывания
на холоде;•	иногда наблюдают пузырчатые или макулопапулярные
элементы, крапивница, полиморфная экссудативная эри¬
тема, сыпь, панникулит;•	имеются сообщения о нерубцующихся псориазоподобных
высыланиях с тслеангиэктазиями и гиперпигментацией.
Иногда даже трудно дифференцировать от псориаза (на¬
блюдаются при подострой кожной красной волчанке);•	возможны эритематозные высыпания на волосистой части
головы и выпадение волос (вплоть до облысения). В отли¬
чие от дискоидной красной волчанки, при СКВ выпавшие
волосы могут отрастать. Требуется несколько месяцев для
того, чтобы они отрасли вновь. В некоторых случаях во¬
лосы на голове начинают ломаться на расстоянии 1-3 см
от поверхности кожи в лобной и височной областях по
линии роста волос;•	возможен васкулит кожи, который проявляется: геморра¬
гическими папулонекротическими высыпаниями, узлова¬
то-язвенными васкулитами голеней, гиперпигментацией,
инфарктом ногтевых валиков, гангреной пальцев;•	иногда возникает, так называемый, люпус-хейлит - отеч¬
ность и застойная гиперемия красной каймы губ с плот¬
ными сухими чешуйками, корочками, эрозиями, с после¬
дующей рубцовой атрофией;•	иногда обнаруживают энантему на слизистой оболочке
твердого неба, тцск, губ, на деснах, языке в виде эритема-
тозио-отечных пятен, эрозивно-язвенный стоматит, эро¬
зивно-язвенное поражение носоглотки.465
Ревматические заболевания в практике врачаКстати, необходимо подчеркнуть, что изменения кожи не
всегда обязательны, и в связи с частой неспсцифичностыо утих
изменений необходимо проводить дифференциальную диагнос¬
тику с другими кожными заболеваниями. У 25% больных отме¬
чается вторичный синдром Шегрена.3.	Сосуды. У каждого третьего больного СКВ наблюдается
феномен Рейно, для которого характерны изменения цвета кожи
кистей или стоп (побеленис и/или цианоз) не постоянного, а
приступообразного характера. Типичным является двух- или
трехфазный характер нарушений кровотока, когда вслед за по¬
беленном и/или цианозом пальцен развивается реактивная ги¬
перемия. Трофические расстройства кожи пальцев возникают
постепенно, причем, как правило, ограничиваются копчиками
пальцев.Для СКВ характерны аневризмы сосудов, тромбозы (фи¬
бриноидные изменения степок сосудов в сочетании с клеточной
реакцией).Иногда, преимущественно на коже нижних конечностей,
наблюдаются геморрагические мелкоточечпые высыпания раз¬
мером с булавочную головку, которые могут быть обусловле¬
ны либо тромбоцитопснисй, либо геморрагическим васкулитом.
В некоторых случаях, особенно при вторичном аптифосфоли-
пидном синдроме, отмечается сетчатое ливедо (мраморный ри¬
сунок кожи в области конечностей и туловища).Па периферии синдром облитерирующего тромбангиита
с перемежающей хромотой и мигрирующим флебитом — синд¬
ром Бюргера.Хотя тромбозы могут развиваться па фоне васкулитов, все
больше данных говорят о том, что антифосфолипидные анти¬
тела (волчаночпьтй антикоагулянт, антитела к кардиолипину)
вызывают тромбозы в отсутствие воспаления. Кроме того, много¬
летнее воздействие иммунных комплексов на сосудистую стенку
и гиперлипопротеидемия, развивающаяся на фоне лечения глю-
кокортикоидами, предрасполагают к развитию ИБС, поэтому
для некоторых больных антикоагулянтная терапия имеет более
важное значение, чем иммуносупресеивная.4.	Серозиты. Плеврит, перикардит, асептический перитонит
могут встречаться у каждого второго пациента е СКВ. Причем ко-466
Глаиа 7. Системная красная волчанкаличсство выпота в серозные полости обычно незначительно. Од¬
нако в некоторых случаях возможны экссудативные серозиты с
большим количеством выпота с развитием таких осложнений, как
тампонада сердца, дыхательная и сердечная недостаточность.5.	Поражение сердечно-сосудистой системы. Признаками
поражения сердечно-сосудистой системы при СКВ являются
кардиалгии, сердцебиение, аритмии, одышка при физической
нагрузке и даже в покое. Указанные симптомы могут быть об¬
условлены следующим:•	перикардит наблюдается примерно у 20% больных СКВ,
из них у 50% отмечают эхокардиографические призна¬
ки выпота жидкости, однако тампонада сердца возникает
редко;•	несколько реже встречают миокардит (с нарушениями
проводимости, аритмиями и сердечной недостаточнос¬
тью), причем изменения могут быть обратимыми при
адекватной гормональной терапии;•	при остром прогрессирующем течении СКВ возможен
васкулит коронарных сосудов, однако основная причина
инфаркта миокарда у больных СКВ - атеросклероз вслед¬
ствие длительной стероидной терапии;•	при СКВ в патологический процесс может также вовле¬
каться эндокард, особенностью поражения которого явля¬
ется развитие септического эндокардита Либмана- Сакса,
протекающего с утолщением пристеночного эндокарда в
области атриовентрикулярного кольца, реже — аорталь¬
ного клапана; обычно протекает бессимптомно и выяв¬
ляется при эхокардиографическом исследовании; очень
редко приводит к развитию гемо динамически значимых
пороков сердца. Указанные патоморфологические измене¬
ния обычно обнаруживают при аутопсии. При вторичном
антифосфолинидном синдроме описаны случаи тромбо¬
тического валъвулита и тромбоза камер сердца. Считают,
что небактериальное поражение эндокарда (эндокардит
Либмана—Сакса) больше связано с наличием АТ к фосфо¬
липидам. Эндокардит может сопровождаться эмболиями,
нарушениями функциями клапанов и присоединением
инфекции;467
Ревматические заболевания в практике врача•	у женщин с СКВ в пременопаузалыюм периоде высок риск
развития атеросклероза, механизмом которого, вероятно,
является отложение депозитов иммунных комплексов в
стенке сосудов. Дополнительное влияние на формирова¬
ние атеросклероза может оказывать длительная терапия
ГК за счет гиперлипидемии и гиперглицеридемии.6.	Поражение легких. У 30% больных находят плеврит (сухой
или выпотной, чаще двусторонний, иногда в сочетании с пери¬
кардитом), шум трения плевры (при сухом плеврите).Люпус-пневмонит часто сложно отличить от острой пневмо¬
нии. При рентгенографическом исследовании инфильтраты при
СКВ двусторонние, имеют четкую границу, «летучие». Отмеча¬
ется высокое стояние диафрагмы, усиление легочного рисунка,
очагово-сетчатая деформация нижних и средних отделов легких,
симметричные очаговые тени в сочетании с одно- или двусто¬
ронними дисковидными ателектазами. Нередко данная картина
сопровождается лихорадкой, одышкой, кашлем, кровохарканьем.
Отмечаются боли при дыхании, ослабление дыхания, незвонкие
влажные хрипы в нижних отделах легких.Диффузные интерстициальные поражения легких встреча¬
ются редко (по типу синдрома Хаммсна—Рича). Интерстици¬
альный пневмонит — на ранних стадиях он излечим, но при раз¬
витии фиброза легких лечение неэффективно.К тяжелым, хотя и редким проявлениям СКВ, относятся легоч¬
ная гипертензия, обычно как следствие рецидивирующих эмболий
легочных сосудов при АФС; РДСВ и массивное легочное кровоте¬
чение. Последние два осложнения нередко приводят к смерти.7.	Поражение ЖКТ. Несмотря на частые жалобы больных
на боли в животе и диспепсические явления, инструменталь¬
ные методы исследования редко выявляют патологию. Желу¬
дочно-кишечные нарушения при СКВ чаще всего проявляются
тошнотой, поносом, неприятными ощущениями в животе. По¬
явление этих симптомов может быть обусловлено волчаночным
перитонитом и свидетельствовать об обострении СКВ. Наиболее
опасное желудочно-кишечное осложнение СКВ — васкулит сосу¬
дов брыжейки, проявляющийся острой схваткообразной болью
в животе, рвотой и поносом. Возможна перфорация кишечника,
как правило, требующая неотложной операции.468
Глава 7. Системная красная волчанкаБоль із животе и выявляемые рентгенологически растяжение
петель тонкой кишки и, иногда, отек ее стенки могут быть прояв¬
лениями псевдообструкции кишечника, в этом случае хирургиче¬
ское вмешательство не показано. При всех перечисленных желу¬
дочно-кишечных нарушениях эффективны глюкокортикоиды.У некоторых больных отмечается нарушение моторики ЖКТ,
подобное тому, что наблюдается при системной склеродермии.
В этом случае глюкокортикоиды не помогают.У некоторых больных обострение СКВ или лечение глюко-
кортикоидами и азатиоприном приводят к острому панкреатиту,
который может протекать тяжело. Повышение активности ами¬
лазы при СКВ может быть обусловлено не только панкреатитом,
но и воспалением слюнных желез или макроамилаземией.При обострении СКВ часто повышается активность амиио-
трансфераз сыворотки в отсутствие выраженного поражения
печени; при стихании обострения активность аминотраисфе-
раз снижается. Однако иногда встречается увеличение пече¬
ни. Возможно развитие токсического лекарственного гепатита
на фоне приема аспирина, других нестероидных противовос¬
палительных препаратов, гидроксихлорохина, азатиоприна и
других. Прогрессирование аутоиммунного гепатита в цирроз
наблюдается крайне редко. Выявляются интерстициальные и
паренхиматозные гепатиты, иногда некрозы паренхимы вслед¬
ствие тромбозов.8.	Поражение почек. В 20-30% случаев первым признаком
СКВ является поражение почек. Большинство больных СКВ
страдают различными поражениями почек (50%). При активном
заболевании чаще выявляют изменения в осадке мочи, сопро¬
вождающиеся повышением уровня креатинина и общего азота
в крови, снижением содержания компонентов комплемента и
присутствием ЛТ к нативной ДІІК, повышение АД. При диаг¬
ностике, выборе терапии и прогнозировании течения болезни
часто используют результаты биопсии почек, хотя они меняются
в зависимости от лечения и активности процесса.У некоторых больных с медленным повышением уровня
креатинина в сыворотке более чем до 265 мкмоль/л (3 мг%)
при биопсии выявляют склероз значительной части клубочков;
в этом случае иммуносупрессивное лечение неэффективно, та-469
Ревматические заболевания в практике врачаким больным может помочь только гемодиализ или трансплан¬
тация почки.У больных со стойкими изменениями в анализе мочи, высоким
титром антител к нативной ДНК и низким уровнем комплемента
в сыворотке повышен риск тяжелого гломерулонефрита, поэтому
еіьібор лечения у них также может зависеть от результата биопсии.
В его генезе лежит иммунокомплексный механизм, характери¬
зующийся отложением на базальной мембране почек иммунных
депозитов, содержащих антитела к ДИК. Наличие антител к ДНК
в сыворотке крови и гипокомплементемия могут являться пред¬
вестником клинических проявлений почечной патологии.Согласно клинической классификации И.Е. Тареевой (1995),
различают следующие формы волчаночного нефрита:•	быстро прогрессирующий волчаночный нефрит;•	нефрит с нефротическим синдромом;•	нефрит с выраженным мочевым синдромом;•	нефрит с минимальным мочевым синдромом и субклини-
ческая протеинурия.Однако для прогнозирования течения волчаночного нефрита
желательно выявление его морфологического варианта (табл. 47):•	мезангиалъный нефрит — наиболее распространенная
и относительно доброкачественная форма поражения по¬
чек, часто протекает бессимптомно. В моче обнаружива¬
ются незначительная протсинурия и гематурия. Обычно
специфического лечения не проводят. ХПІІ формируется
через 7 и более лет;•	очаговый пролиферативиый нефрит — также относитель¬
но доброкачественный вариант поражения почек и в ти¬
пичных случаях поддается терапии стероидами;•	диффузный пролиферативиый нефрит — тяжелое пора¬
жение почек, часто сопровождается артериальной гипер¬
тензией, распространенными отечными синдромами, зна¬
чительной протеинурией. эритроцитурией и признаками
почечной недостаточности. Для защиты почек применяют
глюкокортикоиды и цитостатики;•	мембранозный гломерулонефрит протекает с выраженной
протеинурией, нефротическим синдромом, гипокомпле-
ментемией, небольшими изменениями в осадке мочи и470
Diana 7. Системная красная волчанкаотсутствием артериалыгой гипертензии. Со временем раз¬
вивается почечная недостаточность. Эффективность при¬
менения цитостатиков при этой форме волчапочпого не¬
фрита не доказана. При быстро прогрессирующем варианте
гломерулонефрита без лечения больные погибают в течение
6-12 мес. от начала первых клинических проявлений.Таблица 47Классификация волчаночного нефритаКлассОписаниеТипичные клинико-ла¬
бораторные проявленияКласс 1
(норма)Отсутствие изменений при свето¬
вой микроскопии, иммунофлюо¬
ресценции и электронной микро¬
скопииОтсутствуютКласс II(мезанги-альный)ІІЛ. Отсутствие изменений при
световой микроскопии, но отложе¬
ние иммунных комплексов в мезан-
гиуме при иммунофлюоресценции
и электронной микроскопииОтсутствуютІІБ. Иммунные депози ты и/или
склеротические изменения при
световой микроскопииПротеинурия < 1 г/24 ч;
эритроциты 5 15 в поле
зренияКласс III
(очаговый
пролифера-
тивттый)1 Іролиферация периферических ка-
ниллярпых петель с сегментарным
распределением, вовлечением ме¬
нее 50% клубочков и субэндотели-
альными иммунными депози тамиПротеинурия < 2 г/24 ч;
эритроциты 5-15 в поле
зренияКласс IV
(диффузный
пролифера-
типпый)1 Іролиферация периферических
капиллярных пе тель с диффузным
распределением, вовлечением бо¬
лее 50% клубочков и субэндотели-
альными иммунными депозитамиПротеинурия > 2 г/24 ч;
эри троциты > 20 в иоле
зрения; А ГКласс V
(мембраноз¬
ный)Диффузное утолщение базальной
мембраны с эиимембранозными и
интрамембранозными иммунными
депозитами в отсутствии некроти-
ческих измененийПротеинурия > 3,5 г/24 ч;
гематурия отсутствуетКласс VI
(хронический
гломеруло-
склероз)Хронический склероз без призна¬
ков воспаления и иммунных депо¬
зитовАГ; почечная недостаточ¬
ность471
Ревматические заболевания в практике врача9.	Поражение ретикулоэидотелиальной системы. Проявля¬
ется увеличением всех групп лимфатических узлов, встречается
в 30-70% случаев. Они мягкие, без воспалительных изменений.
Чаще поражаются кубитальные лимфатические узлы. Кроме
того, обнаруживают увеличение селезенки (часто коррелирует
с активностью).10.	Поражение нервной системы. ЦНС: Заболевание может
сопровождаться нейропсихическими нарушениями примерно в
50% случаев, которые включают как острые, так и хронические
расстройства и характеризуются обтдемозговой и очаговой сим¬
птоматикой. Нарушения ЦНС при СКВ настолько разнообраз¬
ны, что охватывают едва ли не полный спектр неврологических
расстройств. При СКВ могут поражаться все отделы головного
мозга, а также мозговые оболочки, спинной мозг, черепные и
спинномозговые нервы. Возможны множественные поражения,
часто неврологические нарушения наблюдаются одновременно с
поражениями других органов. Самые частые проявления — лег¬
кие когнитивные наруитения и головная боль, которая может
напоминать мигрень. Головная боль (чаще мигренозного харак¬
тера, резистентная к ненаркотическим и даже наркотическим
анальгетикам, нередко сочетается с другими нейропсихическими
нарушениями, чаще с АФС).Возможны генерализованные проявления:•	поражение черепно-мозговых и глазных нервов с развити¬
ем нарушений зрения;•	инсульты, ОНМК, поперечный миелит (редко), хорея,
обычно при АФС;•	острый психоз (может быть проявлением СКВ или ослож¬
нением кортикостероидной терапии);•	органический мозговой синдром: эмоциональная ла¬
бильность, эпизоды депрессии, нарушение памяти, слабо¬
умие;•	судорожные припадки: большие, малые, по типу височной
эпилепсии.Часто отмечаются депрессия и тревожные расстройства, при¬
чиной которых обычно служит не само заболевание, а реакция
больных на него.472
Глава 7. Системная красная волчанкаЛабораторные и инструментальные исследования не всегда
позволяют выявить поражение ЦНС у больных СКВ. Примерно
у 70% из них обнаруживают отклонения на ЭЭГ, чаще всего гене¬
рализованное замедление ритма или очаговые изменения.Примерно у 50% больных в спинномозговой жидкости по¬
вышен уровень белка, у 30% — число лимфоцитов, у некоторых
больных в спинномозговой жидкости выявляются олигокло-
нальные иммуноглобулины, повышение уровня TgG и антитела
к нейронам. Люмбальную пункцию обязательно проводят при
подозрении на инфекцию ЦНС, особенно у больных, принима¬
ющих иммунод ей рессапты.КТ и ангиография позволяют выявить изменения лишь при
очаговой неврологической симптоматике; при диффузном пора¬
жении мозга они обычно малоинформативны. МРТ — наиболее
чувствительный метод лучевой диагностики, с помощью кото¬
рого можно обнаружить изменения в мозге у больных СКВ; как
правило, эти изменения неспецифичны. Выраженность невро¬
логической симптоматики часто не соответствует лабораторным
показателям активности СКВ. Симптомы поражения ЦНС (за
исключением обширных инфарктов мозга) обычно уменьшают¬
ся под действием иммуносупрессивной терапии и при стихании
обострения СКВ. Однако примерно у трети больных возникают
рецидивы.Периферическая невропатия:•	симметричная сенсорная (или двигательная);•	множественный мононеврит (редко);•	синдром Гийепа—Барре (очень редко).11.	Поражения мышц и костей. Артралгии и симметричный
артрит — классические проявления активного волчаночного
процесса, но деформации развиваются редко. Сопровождается
тендовагинитом. Артропатия (синдром Жакку) со стойкими де¬
формациями возникает за счет вовлечения связок и сухожилий,
а не вследствие эрозивного артрита. Лишь у 10% больных от¬
мечаются деформация пальцев рук в виде лебединой шеи и от¬
клонение кисти в сторону локтевой кости. У некоторых больных
появляются подкожные узелки. Необходимо подчеркнуть, что
при небольших изменениях в суставах возможен выраженный473
Ревматические заболевания в практике врачаболевой синдром, характерно приступообразное развитие сустав¬
ного синдрома и мигрирующий характер артрита.Поражение суставов обычно проявляется рецидивирую¬
щими артритами или артралгиями — поражаются чаще мелкие
суставы кисти, голеностопные, лучезапястные, коленные. Рент¬
генографически выявляют околосуставной остеопороз, реже
мелкие узоры суставных концов костей с подвывихами. Анки¬
лоз ирование для СКВ не характерно. Редко возможны асепти¬
ческие некрозы костей, преимущественно головки бедренной
кости. Сопровождаются резким болевым синдромом (часто при
лечении ГК или поражении сосудов, кровоснабжающих головку
бедренной кости — васкулит, тромбоз на фоне АФС), асептиче¬
ские некрозы возможны также в области коленного и плечевого
суставов.Воспалительные поражения мышц часто протекают бессим¬
птомно, хотя могут встречаться и воспалительные миопатии.
Причинами поражения мышц могут быть воспаление, развива¬
ющееся при обострении СКВ, и побочное действие лекарствен¬
ных средств (гипокалиемия, стероидная миопатия, миопатия,
вызванная производными аминохинолинов). Явный миозит со¬
провождается повышением в крови таких ферментов, как крса-
тинкипаза, лактатдегидрогеназа или альдолаза.12.	Поражение глаз. Одно из серьезных осложнений СКВ
хориоидит, который может за несколько дней привести к слепо¬
те и поэтому требует лечения иммунодепрессантами в высоких
дозах.Эписклериты, конъюнктивиты, язвы роговой оболочки, ксе-
рофтальмия.Глазное дно: беловатые и сероватые очаги вокруг сосудов —
цитоидные тельца, варикозная гипертрофия и дегенерация нерв¬
ного волокна, неврит зрительного нерва.13.	Поражение эндокринной системы. Иногда при СКВ на¬
блюдается поражение эндокринной системы:•	синдром Киари—Фроммеля — это синдром персистиру-
ющей лактации и аменореи после родов, что связано, по-
видимому, с поражением центров гипоталамуса при СКВ.
Возможна атрофия матки и яичников;•	аутоиммунный тиреоидит Хатттимото.474
Глава 7. Системная красная волчанкаЛабораторные данные1.	Увеличение СОЭ наблюдается часто, но плохо коррелирует
с активностью заболевания (СОЭ может быть в пределах нормы
у больных с высокой активностью и повышаться в период ремис¬
сии), При необъяснимом увеличении СОЭ следует исключить
интеркуррентную инфекцию. Ускорение СОЭ до 60-70 мм/ч
считают характерным признаком СКВ.2.	Анемия хронического воспаления — наиболее часто встре¬
чающееся гематологическое осложнение при обострении СКВ.
Анемию выявляют часто (как при остром, так и при хроническом
течении СКВ). Весьма часто обнаруживается умеренная гипо-
хромная анемия, обусловленная либо гипоплазией эритроцитар-
ного ростка, либо при приеме некоторых лекарственных средств,
либо желудочными, почечными кровотечениями, а также почеч¬
ной недостаточностью. В редких случаях развивается гемоли¬
тическая анемия с желтухой (изоагглютинины к эритроцитам),
ретикулоцитозом, положительной реакцией Кумбса, хотя она
является характерным проявлением СКВ.3.	Антитела:•	антилейкоцитарные АТ вызывают развитие аутоиммунной
лимфопении, реже - пейтропснии. Причем если лейкопе¬
ния не обусловлена побочным действием цитостатических
препаратов, то риск вторичных инфекционных осложне¬
ний невелик;•	АТ к тромбоцитам способствуют развитию острой или
хронической иммунной тромбоцитопении;•	в последние годы достаточно часто описывается антифос-
фолипидный синдром при хроническом течении СКВ. Это
симптомокомплекс, характеризующийся триадой призна¬
ков: венозным или артериальным тромбозом, акушерской
патологией (внутриутробная гибель плода, рецидивирую¬
щие спонтанные аборты), тромбоцитопенией, возникающих
на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам (т.с.
волчапочный антикоагулянт), антитела к кардиолипину
и/или ложноположительная реакция Вассермана. Антитела
к фосфолипидам обнаруживаются у 30-60% больных СКВ.4.	LE-клетки. Особенно патогномоничным является для СКВ
определение большого числа LE-клеток и антинуклеарных анти¬475
Ревматические заболевания в практике врачател в высоком титре. При СКВ обнаруживают три вида патоло¬
гических клеток: гак называемый феномен Хазерика, или триада
Хазерика.Фаза I — или неспецифическая, в которой сывороточный
фактор или фактор красной волчанки (патологический у-глобу-
лин) фиксируется на ядериых структурах отдельных лейкоцитов,
«атакует» ядро и морфологически модифицирует его. Вслед за
этой ядерной атакой происходят изменения формы и тинктори-
алъных свойств ядра. В это время хроматиновая сеть постепенно
стирается, объем ядра значительно возрастает; цитоплазма раз¬
рывается, изгоняя гомогенную нуклеарную массу — свободные
тельца красной волчанки.Фаза II — или феномен розеток, в которой здоровые лейко¬
циты агглютинируются вокруг затронутой клетки. Эти лейкоци¬
ты благодаря хемотаксису по отношению к тельцу КВ, которое
они окружают, детерминируют образование розетки.Фаза III — или образование LE-клеток, в которой один из
живых лейкоцитов, окружавших тельце КВ, фагоцитирует его,
в результате чего образуется LE-клетка (клетка Харгрейвса).
Итак, LE-клетки — это зрелые нейтрофилы с ядром, оттеснен¬
ным на периферию, в цитоплазме которых обнаруживаются
круглые или овальные крупные включения в виде гомогенных
аморфных глыбок, состоящих из деполимеризоваипой ДНК и
окрашивающихся в пурпурный цвет. LE-клетки обычно нахо¬
дят у 70% больных СКВ. В то же время единичные LE-клетки
могут наблюдаться и при других заболеваниях. Тест может быть
позитивным у 20% больных с РА, синдромом Шегрена, склеро¬
дермией, заболеваниями печени.5.	Другие иммунологические исследования. Как резуль¬
тат иммунокомплексной активности у больных СКВ отмечают
низкий уровень компонентов комплемента СЗ и 04, причем во
многих случаях этот показатель связан со степенью активно¬
сти волчанки. Гипергаммаглобулинсмия отражает гиперактив¬
ность В-лимфоцитов. Однако наиболее типичными находками
при СКВ признают аутоантитела. Диагноз СКВ считается под¬
твержденным при обнаружении характерных для нее аутоанти¬
тел. Лучший метод предварительной диагностики — определение
антинуклеарных антител (АНАТ). При использовании клеток476
Глава 7. Системная красная волчанкачеловека эти антитела обнаруживают у 95% больных СКВ. Они
неспецифичны для СКВ и могут присутствовать в сыворотке здо¬
ровых людей (обычно в низком титре), особенно у пожилых. Ан-
тинуклеарные антитела появляются и при других аутоиммунных
заболеваниях, а также при вирусных инфекциях, хроническом
воспалении и применении некоторых лекарственных средств. Та¬
ким образом, выявление этих антител не позволяет подтвердить,
а их отсутствие — исключить диагноз СКВ. AIIAT определяют
с помощью иммунофлюоресцеитных методов. При внесении в
тестируемую сыворотку компонентов ядер эпителиальных кле¬
ток, выделенных замораживанием-оттаиванием, АНАТ больного
взаимодействует с ними, образуя флюоресцирующие иммунные
комплексы. Наиболее часто встречают диффузное, гомогенное
иммунофлюоресцентное окрашивание образцов, но возможно их
кольцевидное окрашивание.Антииуклеарный (АНФ), или антиядерный, фактор выяв¬
ляется у 95% больных СКВ (обычно в высоким титре); отсут¬
ствие АНФ ставит под сомнение диагноз СКВ. Диагностически
значимым титром АН А должен считаться титр 1:40 и более.Наиболее специфичны АТ к нативной ДНК и Ro-Sm-анти-
гену - высокоспецифичный диагностический тест, положитель¬
ный у 65% больных с активной формой волчанки и реже, либо в
меньших титрах у больных с неактивной формой СКВ. Окраска
некоторых образцов кольцевидная и негомогенная. Титр анти-
ДНК антител отражает активность заболевания, нарастание его
может свидетельствовать о развитии обострения СКВ и разви¬
тии волчаночного нефрита. Остальные аутоантитела часто вы¬
являются и при других заболеваниях:•	Антитела к гистонам. У больных СКВ или с лекарствен¬
ным волчатючно-подобным синдромом можно выявить
АТ к белкам ДІЇК, окрашивающиеся диффузно или гомо¬
генно.•	Антитела к PIIK-содержащим молекулам (сплайсосо-
мам) — частая находка у больных волчанкой.•	Антитела Sm выявляются у 10-30% пациентов, высоко¬
специфичны.•	Антитела к малому ядерному рибонуклеопротеину чаще
определяются у больных с проявлениями смешанного за¬477
Ревматические заболевания в практике врачаболевания соединительной ткани (феноменом Рейно, мио¬
зитом, плотным отеком кистей и др.).•	Антитела к Ro/SS-A сочетаются с лимфопенией, тромбо-
цитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, син¬
дромом Шегрена.•	Антитела, к La/SS-B часто обнаруживаются вместе с анти¬
телами к Ro, но их клиническое значение неясно.При СКВ нередко определяют антитела к мембранным и ци¬
топлазматическим компонентам-. АТ к транспортной РНК и ри-
босомалъньтм нуклеопротеидам. Другие цитоплазматические АТ
взаимодействуют, очевидно, с фосфолипидами клеточных мем¬
бран и вызывают цитотоксическис реакции в некоторых органах
и тканях (АТ к обклад очным клеткам желудка, эпителиальным
клеткам щитовидной железы и клеточным элементам крови).Исследование спектра аутоантитсл иногда помогает пред¬
сказать течение СКВ (табл. 48). Высокий титр антинуклеарных
антител и антител к нативной ДІІК в сочетании с низким уровнем
комплемента характерен для обострения СКВ, особенно при на¬
личии гломерулонефрит. Наиболее чувствительный показатель
активации комплемента — повышение его гемолитической актив¬
ности, однако при измерении этого показателя нередки ошибки.
Широкое применение получило количественное определение
компонентов комплемента СЗ и С4. Резкое снижение гемоли¬
тической активности комплемента в сочетании с нормальным
уровнем СЗ свидетельствует о врожденной недостаточности дру¬
гих компонентов комплемента; она часто наблюдается у больных
СКВ, в сыворотке которых отсутствуют антинуклеариые анти¬
тела. Низкое значение фрагментов комплемента СЗ и С4 свиде¬
тельствует о возможности развития активного люпус-нефрита.Исследование циркулирующих иммунных комплексов помо¬
гает оценить прогноз и эффективность проводимой терапии.6.	При СКВ сравнительно рано изменяется содержание об¬
щего белка в плазме крови (гиперпротеинемия) и его фракций.
Особенно значительно повышается содержание глобулинов, в
частности ут’лобулииов и а2-глобулинов. В углобулиновой
фракции находятся волчаночпый фактор, ответственный за об¬
разование LE-клеток, и другие антинуклеариые факторы. Кроме
того, значительно повышены (3-глобулины.478
Таблица 48№ИUаааcdК<иняиcdОн>><фо£мсеЯStзЗ Жн ЇЇS IЯ	sr1 (П
Sя	о ОCl	Я со“	Н 9eh	о, рЭи aС гг яS W3 iis Я- г;а н	2я a	“И н	S« 5£	єВ	5	^£1	±	л* а*8 aт* ^ я
и о
ск „=я	„	_2	^	^т	2	іт	5	^о	g	-в*
:1їCl^	и	Мна	s	оо	а	чИ	її	£■г;	с	аQ	О	Ф«	£	Iф	=	^й	р	ия	Йга	он	ЯО	tя	ID4	'■р	“si	Уfer	ЁГ?	Н _-	. -	я Й°	О	Ё «а	я	« о-€ьs5с'ОЧ н Я
<D т* Яя ?	iri5 ?	ия о	уо 'i	О5-й£■* <*£	>До- о	яя я	3^ я	5с, 2	сн я	vcя с	>,ИДа. зфч -1-1и о>-. 3
о. -*Н Ф І»*	§ яО Н £як*	М
° п
w В« sо с
d, gо
яS’я Э<3 Я
*4 У5 С72	О£	н<L>	Л£l	Нfe	Сa	Iі	§я	йs	ио	к«г.	Оя1—4РСW*j£dS-IОна,SгаSQ2Elrtн-&<иїSкомtcа>ISо>-*о-с<L>>,2с&VCsСS?£я	ак	М£	°
И"ЧО)	И3	3£	яrt	їгК	\оm	йо	3о-	чЯ	Во	srf°	сЇЇ	с^	>>s ■£■^	я36	°8	РQ. >-''.о	°-«	її°	йЯ	£5	н5	яр-	?\о	їїс	2с	я2	чэ3	^f"е, ~
фЇХ CN* Dк
ж
уя" 2
и*ч s -piФ Л JhИ у!Я =К
Я О
Я X
Л с,
о Фwо	>—1d	^S	КО	РнО	к"42	Е5	ьД	ом	-Сй9	э4СС	^Л	2н	яо	яГ4	w*у	пга	aР	с;5 g	Sн ^Я 'С	ФЕ—1 S	ОJ? г"	Э1< Ї	яЯ У)
іЛ Оa ейПродолжение таблицы
Окончание табл. 48Яetл Я2	« Sg ГУ2 ■§*3	£ з3 > 5>>►5 еа .. иs	Ї	>i2	£	аrt	ч	Sт	в	йщ	Ч	со	2и	ксо	£а	лж яI- сЕ я
а го
§ *
§ §
С ЙК ИК иgUI Iо "
СО Sго С
и VCч S?а?>1£аа4
о5
rfО. ЯЦ яа* и.* 3 «с ^9
«во
• &£-о, яи Я анм у О
05 н VO
s «U яЯ5
Ь
К
g>-іЯ
о^ L о
S 2 І
ь О t?5 * о
л о «2 a *Р-н нЭВ	оЯ	и,И	С<-	ГК пн О) О СЕЯ д
2 §
СиIT	ОgO	g
го && 8гг	?ч	£	о Э§	S	g- Э?.	Ъ	н о3	'Я	Ь ак 8	G I<i> 5	хЯ	O'	а яС ®Й 52 о
Q. XР ГОо Я
О, f^ яЮ <4о\оSоаt-5ак«РЗ=sSяИя>4-6“.	кЭ	-К	-Э"=>	2S	ао	*?Q3	н5 >.Я *0*го .д.о §ад Г1« эз
S *ГО О*ц	О/§	«	иК	5	ть	л	3д	к	и2	2	ЯИ	го	£Я	с	IО	:=	*с	g	аs ві ё
Я S
« 3^ >,
V О.5 ч™ £
sB а
а яVH 5Jго Ч
£ к£ Iо —S 2
- гоГО И|8
Сц реs а &Й §|ГО &ч гс D£S I]оасс-©*ео"0-Ос©аIT)ас-Єоно	оа	н:«	аа)	аа	2х	Iя	аа	р.ч2	а£	ш5	х3	«в	_«	5»—	--о	яН	W%	§я0) CQа оов ^я*—	таС W i-J5го го=г х
V О
fc f-1< И3 g
Ц гоС <и•е 2а яJj к
< а•S	о5	'Sн	^а	он	ая	н<	«го аIfн а
< «го	5Ч	Я2f	g.а	=а^	аа	я<	и? ^ **s vo ^® a 'S< и
Глава 7. Системная красная волчанка7.	При хроническом полиартрите, тяжелом поражении пе¬
чени могут обнаруживаться положительные реакции на рев¬
матоидный фактор,8.	Энзимологические исследования. В периферической кро¬
ви больных СКВ выявлены существенные изменения активно¬
сти некоторых ферментов: супероксиддисмугазы и ее энзимов,
глютатионпероксидазы, глютатионредуктазы, церулоплазмина,
каталазьт и увеличение концентрации малонового диальдегида,
что свидетельствует об усилении свободно-радикального окис¬
ления, процессов перекисного окисления липидов, а в части слу¬
чаев ослабления отдельных звеньев энзимной антиоксидантно?!
защиты организма больных. Кроме того, необходимо отметить,
что активность антиоксидантііьіх энзимов у больных СКВ суще¬
ственно зависит от степени активности патологического процес¬
са. При I степени активности имеет место значительное сниже¬
ние активности СОД, ГП в плазме и эритроцитах, каталазьт, ГР в
эритроцитах, увеличение изоэнзимов СОД-1. При II—ITT степени
активности патологического процесса отмечалось существенное
повышение активности СОД, ГП, ГР в эритроцитах, ГП и ГР
в плазме, увеличение изоэнзимов СОД-1, МДА и уменьшение
активности СОД в плазме и каталазьт.По всем энзимным показателям имеются достоверные разли¬
чия в зависимости от активности патологического процесса. При
подострим течении заболевания, по сравнению с хроническим,
выше активность СОД, ГП, ГР в эритроцитах и плазме, больше
МДА, но меньше активность каталазы и изоэнзимы СОД-1.СКВ и беременность. СКВ не повышает риск женского бес¬
плодия, однако 10-30% беременностей у больных заканчива¬
ются самопроизвольным абортом или гибелью плода, особенно
при наличии волчаночного антикоагулянта и антител к кардио-
липину.Мнения о лечении беременных с антифосфолипидпым син¬
дромом и самопроизвольными абортами в анамнезе противо¬
речивы: одни авторы полагают, что эти больные не нуждаются в
специальном лечении, другие рекомендуют принимать аспирин
в низких дозах (ежедневно до последнего месяца беременности),
третьи советуют сочетать его с глюкокортикостероидами в высо¬
ких дозах, а четвертые — вводить гепарин подкожно в обычной481
Ревматические заболевания в практике нрачадозе 2 рала в сутки- Имеются данные, подтверждающие эффек¬
тивность каждого 03 этих методов.Беременность может по-разному влиять на течение СКВ.
У незначительного числа больных наблюдается обострение за¬
болевания, особенн° 13 первые 6 нед. после родов. В отсутствие
обострений СКВ и тяжелого поражения почек или сердца бере¬
менность у большинства больных протекает нормально и закан¬
чивается рождением здорового ребенка. Глюкокортикоиды (за
исключением дексаметазона и бетаметазона) инактивируются
плацентарными ферментами и не вызывают тяжелых нарушений
у плода, поэтому их назначают для профилактики обострений
СКВ во время беременности.Антитела к антигену Ro/SS-A проникают через плаценту и по¬
этому могут вызвать волчаночный синдром у новорожденных, ко¬
торый обычно проявляется преходящей сьтпью и изредка — стой¬
кой АВ-блокадой. Иногда материнские антитела к тромбоцитам
вызывают у новорожденных преходящую тромбоцитопепию.ДиагностикаВ типичных случаях наблюдают кожные характерные проявле¬
ния, полиартрит или серозит. Дебют заболевания может быть
как полисиндромным, так и моносиндромным. Следует помнитьоб	СКВ при осмотре больных с изолированными цитопениями,
поражением ЦПС или гломерулонефритом. При подозрении на
СКВ назначают лабораторные исследования иммунного статуса
и исключают некоторые другие заболевания.Диагностические критерии. Существуют пересмотренные
критерии диагностики СКВ Американской ревматологической
ассоциации (в настоящее время Американская ревматологиче¬
ская коллегия), присутствие 4 из 11 критериев подтверждает
диагноз, наличие меньшего числа критериев не исключается
(табл. 49). Несмотря на то что такие признаки, как алопеция, ва¬
скулиты и снижение уровня комплемента, не вошли в критерии,
они могут помочь к диагностике СКВ у конкретного больного.
В число диагностических критериев СКВ входят некоторые ла¬
бораторные показатели, однако патогномоничные лабораторные482
Глаьа 7. Системная красная волчанканарушения отсутствуют. Рекомендуемые лабораторные исследо¬
вания включают:•	общий анализ крови;•	общий анализ мочи;•	биохимические исследования;•	биопсию почек (для определения морфологического вари¬
анта гломерулонсфрита и выявления больных с активным
волчапочньтм нефритом, нуждающихся в агрессивной ци-
тостатичес.кой терапии);•	иммунологическое обследование, выявляющее антину-
клеарпый. АНФ — гетерогенная популяция аутоантител
(ДНА), реагирующих с различными компонентами клеточ¬
ного ядра. АІІФ выявляется у 95% больных СКВ (обычно в
высоком титре), а отсутствие АНФ в большинстве случаев
позволяет исключить диагноз СКВ. Вид иммунофлюорес¬
ценции в некоторой степени отражает специфичность раз¬
личных типов АН А: при СКВ наиболее часто выявляется
гомогенный тип (антитела к ДНК, гистопу), реже пери¬
ферический (антитела к ДНК) или крапчатый (антитела
к Sm, рибонуклсопротеину, Ro/La). Для выявления ауто¬
антител к определенным ядсрным и цитоплазматическим
аутоаитигенам используют различные иммунологические
методы (иммуноферментный, радиоиммуиологический,
иммуиоблоттинг, имунопрсципитацию).Дифференциальная диагностика. СКВ обычно начинается
с одного или нескольких следующих симптомов:•	необъяснимые лихорадка, недомогание, похудание, ане¬
мия;•	фотодерматит;•	артралгии, артрит;•	феномен Рейно;•	серозит;•	нефрит и нефротический синдром;•	неврологические нарушения (судороги или психоз);•	алопеции;•	тромбофлебит;•	рецидивирующие спонтанные аборты.483
Таблица 49Диагностические критерии СКВ Американской коллегии
ревматологов (1982)КритерийПримечание1. Эритема-бабочкаС тойкая эритема или бляшки на скулах2. Дискоидная красная
волчан каБляшки с приподнятыми краями, покрытые
плотно сидящими чешуйками, роговые проб¬
ки в устьях волосяных фолликулов; могут
появляться атрофические рубцы3. Повышенная чувствитель¬
ность к ультрафиолетовому
излучению4. Язвы слизистой рта и носаВыявляются при осмотре5. АртритБез эрозий суставных поверхностей, с пора¬
жением > суставов, проявляется припухлос¬
тью, болезненностью и выпотом6. СерозитПлеврит или перикардит (изменения на ЭКГ,
перикардиальный выгю т или шум трен «я
перикарда)7. Поражение ночекПротеинурия (> 0,5 г/сут или резко положи¬
тельный результат экспресс-анализа мочи на
белок)8. Поражение ЦНСЭпилептические припадки или психозы, воз¬
никающие без видимых причин9. Гематологические
нарушенияГемолитическая анемия, лейкопения
(< 4000 мкл '), лимфопения (< 1500 мкл ‘)
или тромбоцитопения (< 100 000 мкл-1), не
связанные с применением лекарственных
средств10. Иммунологические
нарушенияНаличие LE-клеток, антител к нативной ДНК
или Sm-аптигену или ложноположительные
нетренонемные серологические реакции на
сифилис11. Антинуклсарпые
антителаСтойкое повышение титра аптинуклеарных
антител, выявляемых методом иммунофлюо¬
ресценции, при исключении лекарственного
волчаночного синдромаПримечание. При наличии любых 4 критериев в любое время после начала
заболевания ставят диагноз СКВ. Чувствительность этого метода диагностики
СКВ составляет 97%, специфичность — 98%.
Глава 7. Системная красная волчанкаДиагноз СКВ может быть заподозрен у молодых женщин
с пурпурой, лимфаденопагией, гепатоспленомегалией, перифе¬
рической нейропатией, эндокардитом, миокардитом, интерстици¬
альным пневмонитом, асептическим менингитом. В этих случаях
показано определение АНФ. В случаях классического течения
СКВ диагноз прост и основывается на основных признаках.Существует не менее 40 заболеваний, которые могут напо¬
минать СКВ, особенно в дебюте болезни. Наиболее часто диф¬
ференциальную диагностику СКВ проводят с другими ревмати¬
ческими заболеваниями.Очень часто возникает необходимость исключить другие
хронические воспалительные ревматические заболевания, осо¬
бенно РА, перекрестные синдромы (сочетание воспалительных
миопатий или системной склеродермии с СКВ), васкулиты.В отличие от острого ревматического мигрирующего асимме¬
тричного полиартрита в основном крупных суставов, при СКВ
поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучеза¬
пястные, реже крупные. Для СКВ также характерны преходящие
сгибательные контрактуры в связи с одновременным поражени¬
ем мышц и сухожильно-связочного аппарата. Для исключения
ревматизма могут быть использованы критерии Киселя—Джонса
и выявление аитистрептококковых антител.Значительно труднее проводить дифференциальный диагноз
с РА, развивающимся у подростков, молодых женщин, поскольку
в подростковом возрасте эти заболевания в ранней стадии имеют
много общих признаков. Так, при ЮРА у подростков нередки
эксграартикуляриые проявления (серозиты, кардит). Пе всегда
помогают поставить диагноз лабораторные исследования (РФ,
антинуклеариые антитела, LE-клетки). В этих случаях необхо¬
димо учитывать большую стойкость суставного синдрома при
РА, а при системном его течении — быстрое развитие эрозивно-
деструктивных изменений в мелких суставах, менее выраженную
системность (чаще наблюдаются изолированные серозиты, а не
полисерозит, как при СКВ). Определенную помощь оказывают
лабораторные данные — более высокие титры РФ при РА и раз¬
личных АН А при СКВ, чем при РА.Весьма труден диагноз при так называемом синдроме Стил¬
ла, начавшемся у взрослых. Последний отличается от СКВ485
Ревматические заболевания в практике нрачастойкой интермиттирующей лихорадкой, наличием розеолез-
ной маїсулонодобной сыпи, главным образом в местах давления,
выраженной спленомегалией, вовлечением в процесс шейного
отдела позвоночника, эрозивно-деструктивным процессом в лу¬
чезапястных суставах, лейкоцитозом, нестойкими и невысокими
титрами АЛА.При развитии СКВ с люпус,-нефрита важно использовать
весь комплекс клинико-лабораторных показателей, уточнить,
были ли преходящий артрит или артралгии, трофические на¬
рушения, но наибольшее значение имеет выявление LE-клеток,
АНА, а также электрон но-микроскопическос и иммупофлюорес-
центное исследование биоптата ночки. Тот же подход полезен
при аутоиммунных цитопениях.Особенно трудно дифференцировать СКВ от смешанного
соединительнотканного заболевания, полимиозита, системной
склеродермии, поскольку между этими болезнями и СКВ имеет¬
ся и клиническое, и серологическое сходство.Смешанное заболевание соединительной ткани — термин,
объединяющий болезни с признаками нескольких заболеваний
соединительной ткани и высокими титрами ит-РНП (рибоиу-
клеопротеина). У больных наблюдают кожные проявления СКВ,
дерматомиозита или склеродермии, воспалительные поражения
мышц и эрозивный деструктивный артрит, преимущественно
ревматоидоподобный. Обычно не бывает тяжелых нефритов или
патологии ЦНС. Длительное наблюдение за такими больными
показывает, что наиболее часто смешанное заболевание соеди¬
нительной ткани переходит в СКВ или ССД.Кроме того, нужно помнить о следующих заболеваниях
и синдромах:•	фибромиалгия с ЛНФ;•	идиопатическая. тромбоцитопеническая пурпура;•	системные васкулиты\•	неонатальный люпус-синдром может развиться у детей,
матери которых имеют высокие титры АТ к Ro, IgG. Ма¬
теринские АТ проходят через плаценту и вызывают им¬
мунное повреждение тканей ребенка. К типичным кли¬
ническим признакам относят кожные проявления, тран-
зиторпую тромбоцитопению и гемолитическую анемию.486
Глава 7. Системная красная волчанкаСамым тяжелым считают поражение проводящей системы
сердца ребенка, что может потребовать постоянной кардио¬
стимуляции. Со временем у большинства матерей разви¬
вается какое-либо аутоиммунное заболевание, в том числе
и СКВ.Лекарственно-индуцированная волчанка — клиническая
картина, напоминающая СКВ, может развиваться при приеме
некоторых препаратов, например прокаинамида, гидралазина,
изониазида, хлорпромазина, пспицилламина, практолола, метил-
дофы, хинидипа, интерферона-а, a также, возможно, фенитоина,
этосуксимида и пероральньтх контрацептивов. Чаще всего лекар¬
ственный волчаночный синдром развивается при лечении прока-
инамидом, немного реже — гидралазином. Остальные препараты
очень редко приводят к развитию этого заболевания. Выявлена
генетическая предрасположенность к лекарственному волчаноч-
ному синдрому, возможно связанная с активностью апстилиру-
ющих ферментов. У 50-75% лиц, принимающих прокаинамид,
через несколько месяцев после начала лечения в сыворотке появ¬
ляются антииуклеарные антитела. Лечение гидралазином приво¬
дит к появлению антинуклеарных антител в 25-30% случаев. Ле¬
карственный волчаночный синдром развивается лишь у 10-20%
лиц, в сыворотке которых появляются антииуклеарные антитела.
У большинства из них наблюдаются общие симптомы и артрал-
гия. у 25-50% больных развиваются полиартрит и полисерозит.
Поражение почек и ЦНС отмечается редко. Помимо антипукле-
арных антител, у большинства больных выявляют антитела к пі¬
стонам. Появление антител к нативной ДН К и снижение уровня
комплемента нехарактерны для лекарственного волчаночного
синдрома, что помогает дифференцировать его с СКВ. У некото¬
рых больных выявляют анемию, лейкопению, тромбоцитопению,
волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, ревма¬
тоидный фактор и криоглобулипы; возможны ложноположи-
тсльпые нетрспопемные серологические реакции на сифилис и
положительная прямая проба Кумбса. В большинстве случаев
симптомы заболевания проходят через несколько недель после
отмены препарата. В тяжелых случаях назначают короткий курс
глюкокортикоидов (2-10 нед.). Продолжительность заболевания
обычно не превышает 6 мес.. однако антииуклеарные антитела487
Ревматические заболевания в практике врачамогут сохраняться годами. СКВ пе является противопоказанием
для приема большинства препаратов, вызывающих лекарствен¬
ный волчаночный синдром.Итак, симптомы лекарственной волчанки схожи с СКВ, од¬
нако преобладает лихорадка, серозитьт и гематологические из¬
менения, такие как гемолитическая анемия и тромбоцитопения.
Поражение кожи, почек и неврологические расстройства встре¬
чаются редко.Дискоидная волчанка — у некоторых больных встречают ти¬
пичные для СКВ кожпые проявления без поражения внутренних
органов. На волосистой части головы, ушных раковинах, лице
и открытых участках рук, спины и іруди появляются бляшки с
красным приподнятым ободком и шелушением, фолликулярным
кератозом и телеані иэктазиями в центре. Со временем в центре
бляшек развивается рубцовая атрофия кожи со стойкой атро¬
фией ее придатков, нередко уродующая больных. Со временем
примерно у 5% таких больных развивается СКВ. В 15% случаев
в крови обнаруживают АНАТ. Отсутствует фотосснсибилиза-
ция. Примерно у 10% больных СКВ дебютирует с проявлений
дискоидной волчанки. Таким образом, нельзя предсказать воз¬
можность прогрессирования СКВ на этапе наличия дискоидных
элементов. Лечение дискоидной волчанки но принципам СКВ не
позволяет предупредить ее прогрессирование в СКВ.Подострую кожную красную волчанку рассматривают как
самостоятельное заболевание, которое проявляется рецидиви¬
рующим дерматитом, артритом и утомляемостью в отсутствие
поражения почек и ЦНС. Поражение кожи усиливается при ин¬
соляции и проявляется кольцевидными или округлыми шелуша¬
щимися папулами и бляшками на руках, туловище и лице, напо¬
минающим и псориаз. Со временем появляется гинопигментация,
но рубцевание нехарактерно. Антинуклеарные антитела обнару¬
живают не всегда. У большинства больных имеются антитела к
антигену Ro/SS-A или к одноцепочечной ДІТК и выявляются
HLA-DR3, HLA-DQwl или HLA-DQw2.Лнтифосфолипидный синдром может маскировать СКВ или
быть ее следствием. У трети больных СКВ определяют АТ к фос¬
фолипидам, но клинические проявления антифосфолипидного
синдрома возникают намного реже. У больных происходит удли-488
Глава 7. Системная красная волчанкансние показателей протромбинового времени (связанное с нали¬
чием волчаночного антикоагулянта), появляются ложноположи¬
тельные серологические реакции на сифилис и положительный
антикардиолипиповьтй (аптифосфолипидный) тест, и, что па¬
радоксально, при наличии положительных результатов одного
из этих тестов или даже нескольких, больные более склонны к
гиперкоагуляции. Венозные или артериальные тромбозы воз¬
никают иногда даже в крупных сосудах, их могут сопровождать
эпизоды тромбоцитоиении. После окончания I триместра бе¬
ременности может произойти смерть плода, причем подобные
осложнения часто повторяются и при последующих беремен¬
ностях. Причина смерти плода ясна не во всех случаях, часто
определяют плацентарные тромбозы и инфаркты.Инфекционные заболевания необходимо дифференцировать:•	с лайм-боррелиозом;•	туберкулезом;•	вторичным сифилисом;•	инфекционным мононуклеозом;•	гепатитом В;•	ВИЧ-инфекцией;•	хроническим активным гепатитом.Кроме того, нужно помнить о следующих заболеваниях
и синдромах:•	лимфопролиферативные опухоли;•	параиеопластические синдромы;•	саркоидоз;•	воспалительные заболевания кишечника.При хроническом моносимптомном течении СКВ оконча¬
тельный диагноз нередко ставится лишь в процессе длительного
проспективного наблюдения. При наличии веских оснований,
позволяющих заподозрить дебют СКВ, возможно эмпирическое
назначение:•	гидроксихлорохина в течение 6-8 мес.;•	коротких курсов ГК в небольших или средних дозах под
строгим клинико-лабораторным контролем.Оценка активности. Для оценки эффективности лечения и прог¬
нозирования исходов СКВ применяют определение активности за¬
болевания, которая устанавливается как потенциально обратимое489
Ревматические заболевания в практике врачапоражение органон и систем, и лабораторные нарушения, отража¬
ющие выраженность воспаления или активации системы имму¬
нитета. Для определения активности манипулируют несколькими
индексами, в том числе SLEDAI (табл. 50) и ECLAM (табл. 51).
Представим диагностический алгоритм при СКВ (схема 25).Схема 25. Диагностический алгоритм при СКВ490
Таблица 50Индекс SLED AI (SLE Activity Index)Система органовМаксимальный счет (баллы)Поражение ЦНС:-	эпиприступ-	психозорганические мозговые синдромы-	зрительные симптомы-	симптомы краниальных нервов-	головная боль-	нарушения мозгового кровообращения8 х 7 = 56Сосудистые поражения:
вастсулит8x1=8Поражение почек:-	цилиндрурия-	гематурия-	протеинурия
пиурия4x4=16Мышечно-суставные поражения:-	артрит-	миозит4x2 = 8Поражение кожи:
«бабочка»
алопеция
- изъязвления слизистых2x3-6Поражение серозных оболочек:-	плеврит-	перикардит2x2 = 4РЇ м м у н ол о i' и ч ее кие нарушен и я:-	тип окомплементемия-	повышение титра антител ДНК2x2 = 4Гематологические нарушения:
тромбоцитопепия
- лейкопения1x2-2Коне гитуционал ьные нарушения:
- лихорадка1x1 = 1Общий максимально возможный счет (баллы)105Примечание.1.	Эм и приступ, впервые возникший или рецидив, исключая метаболиче¬
ские. инфекционные и лекарственные причины.2.	Психоз — неспособность выполнять действия в нормальном режиме
вследствие серьезных нарушений восприятия реальности, включая галлюци¬
нации. бессвязность, выраженную неспособность к ассоциациям, истощенное
CDЮгъ» 9
« s5tegФHI Ко 2о к
W ЙЄ ^a s тф 23\§СО >-*•
о хх 2£> я«
к 5їй а
к ~*3а
^ ф
0\тэ
Р ЧД О
а> Н:
л £
N5 ^Сл о3 "3д яо 11 Ьэ
J gTi0	►э sg 1 нЙ I о
г1 ><о X
й X 2;1	Sc 5р ^
н-4	Й1	-t-2	r-J ої
з« Д р і?”5. j: £ о йс r* fi 2rt -i:	-=*
- s 2
Зі я M% 3 E
sssaо"Яo\ r
S 32 "5
о ss фH 3
я 3?І 'w= Я
sc —3	=1S	O04	S
a	S9	-Я	ґйт- =’З o’н a
p «со£= л?
с "с01О	Xй	с\а;	Сй	XГ	7!ІС	ыsCU£2 яI §у й
н wуС N5 2
*>> *— S
*Э К 3■ais^ ^ ьн § Vй	иО ябэ	<2tr1	Tjw	Sї 33С S'^ Са> Vі
2 -
ft: “<< 3
rj ІУ* 3тэ(Ті Я
П> ^Г> С% ЗІ .
2 ■§ •©■ 5
ї b s aК Г5о яХлЭ42р° ЯяS -Є- Н
~. с -3 '§" ЁМО'о -Sя вё с• яй	Лы	дь	vV	»ЁЯ	ГіО	tsJ=)	PSi	g4^	кrD	*Jк	О3	2•o	cf0	t-1	о
с	HЗ	01	g«Є*	as	-оЛ	с(г	фte	^
§*	5*<	£гП	с:-
§I	§-а	ка\	нс	<55	яа>	"О»-.	ог4	Яь	СS	2S	йй	sР5	ьСЯ	£a;	М1	I5	“9'2	гг2	яВ	сfe	sНН	НИл	О» .4^ *35 ян о
а н® S-rt ЛЙ	jJ
І Hа	"о
i—к ^
а й
я й
§2•3	2П	™5	кI	gS	?=• 30I	^ф	хС	йS	sй	scS	Йg	g
trД	®йі	Е■о	я'-<	аЄ	йс	Vх	_tn	T-JS	яо	осо	ЧР	S?	^2	a5?	Сі= ^ а
V £ -о
-с: Г®» йo' й
? иiJ М(Г 3
I К“*■	2=	°й	gЧ	'*s	гіІт1	О„ «
й <е Й*3	»2	*63	ря	s2,	vа\	-іX)	л<ъгой ..
45 ^
п £Ъ нd х■5 5■<; л5<т>тз
й 2
л 3Р	?5	gа	%й	осг	оз<5	Ес\	^Р	ЙЬ	о
sй?о635с Z. ЬX S S3of
2 ЙСО
*0
й^ V- ЧФорИ я■о S3 »■
s S Iч sU Scт: i2 яI -X■Sр СО
о■4 i яЛ5 ЧSc я
О
ІЗ
ЯЕ ЯS -й	5I S Єй тЭ	геО С	Iс
С\3 й w 2о	й	sс	й	!a3	г	iД	s=	Iя	и	sW	Я	W-	О	£о	П1- о
2 йй 38	*а	яa	сы	яЯ	Яs	IJiя ЕiS а^ ОҐСо-i	"dй	"dя	w(Ъ	ч0	325	1■	sS	5qa	рІ	Ss	-j
оr:» G
2 SS wac '2	^t£	*я a	x3 <■?	a^33s s<	S2 о	КWe т	ГГ-XСЛ S&	^^	3<-	О^	Ґ25 Е	3^ Ч	3^	2£	263 о	й2 s
й= о2 2?5 3
М йСс ЯU ЙЗй Ч5 gйс ?_. ■=	5	ої ї; Ї	Я	и■■ ч Q	а>	чW	S—ІЛ Оsc	2	Йй я	^ч,	Е	Оф	ф	Sй a	спч Я3«?. *sЯ йя	«я	3я	О)П>	V*2 2®п я
О оО Й!М ф
гяta Яй ж« 3 £2 £3 °» 3я 3с 2
ОС 5*
о г8	Й3	$Я	qSО	&:J	IЯ	Я£	оW	Фя	'63Я	Ос	тзг:	-5	3Ё	оS	И<Т>	РЯ-:	Яи-	Я£	сі.-	-пя	_Ь|	5о *8 §
Ja -
ф Й5- Г:04Оt(Индекс ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)Таблица 51ПроявленияХарактеристика проявленийБаллы1. Общие проявления:
- лихорадка
усталостьБазальная утренняя температура 37,5 °С, не связанная с инфекцией
Субъективное ощущение необычной усталости0,52. Суставные проявления:-	артрит-	развивающийся артритПеэрозивный артрит, по крайней мере двух периферических суставов
Появление или усиление болей со специфической локализацией при
отсутствии объективных проявлений, по крайней мере в двух пери¬
ферических суставах1За. Активные кожпо-слтистые
проявления:-	скуловая сыпь-	генерализованная сыпь-	дискоидная сыпь
кожный васкулит-	язвы в ротовой полостиФиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся, локали¬
зованная на скулах с тенденцией к распространению по направлению
к носогубной складкеМакулопапу-лярная сыпь, не связанная с приемом ЛС, локализующа¬
яся на любых участках тела и не строго зависящая от ультрафиоле¬
тового облученияЭритематозные, приподнимающиеся папулы с прилипающими че¬
шуйками и фолликулярными пробкамиВключая дш итальные язвы, пурпуру, крапивницу, буллезное пора¬
жениеЯзвы в ротовой полости или в носоглотке, обычно безболезненные,
наблюдаемые врачом0,536. Развивающийся кожный васкулитДобавить 1 балл при появлении новых или утяжелении старых кож¬
но-слизистых проявлений1Продолжение таблицы Ъ
Окончание табл. 51ПроявленияХарактеристика проявленийБаллы4. МиозитПодтвержденный увеличением концентрации мышечных ферментов
или н л е ктроми о гра фиче с ки м исследованием и/или гисюлогией25. ПерикардитДокументированный ЭКГ или шумом трения перикарда или обнару¬
жением выпота при Эхо-КГ16. Кишечные проявления:-	каскулит-	перитонит стерильныйПризнаки острого кишечного васкулитаПризнаки выпота в брюшной полости в отсутствие инфекции27. Легочные проявления:-	плеврит-	1ІНЄВМОІІИТКлинические или рентгенологические признаки выпота в плевраль¬
ной полости в отсутствие инфекцииЕдиничные или множественные тени в легких при рентгеноскопии в
отсутствие инфекции, постепенно усиливающаяся одышка, связан¬
ная с развивающимся поражением легких18. Развивающиеся нервно-психические
проявления:-	мигрень-	судороги-	инсульт-	органический мозговой синдром-	психозНедавно развившаяся, персистируюшая или рецидивирующая. Пло¬
хо отвечает на большинство Л С, за исключением ГК
Малые или большие припадки. Джексоновские судороги, судороги
височной доли или хорея, не связанные с приемом vlC или метабо¬
лическими нарушениями (уремия, кетоацидоз, электролитные на¬
рушения)Инфаркт мозга или геморрагии, подтвержденные инструмента'! ьн hi -
ми методамиОслабление памяти, нарушение ориентации, восприятия, способно¬
сти к счетуДиссоциативные проявления, не связанные с приемом Л С или ме¬
таболическими нарушениями (уремия, кетоацидоз, электролитные
нарушения)2ПроявленияХарактеристика проявленийБаллы9а. Почечные проявления:-	протеинурия-	цилиндрурия-	гематурия-	повышение креатинина или сниже¬
ние клиренса креатинина>0,5 г/сутЭритроцитарные, гемоглобин, гранулярные, канальцевые или сме¬
шанныеМикроскопическая или макроскопическая0,596. Развивающиеся почечные прояв¬
ленияЕсли любые ИЗ перечисленHI.TX почечных проявлений появляются
вновь или ухудшаются с момента последнего наблюдения, следует
добавить 2 балла210. Гематологические проявления:-	негемолитическая анемия-	гемоли тическая анемия*
лейкопения (или лимфопения)-	тромбоцитопенияКумбс-негативная нормоцитарная гинохромная или нормохромная
анемия без ретикулоцитозаКумбс-позитивная гемолитическая анемия с ретикулоцмтозом и по¬
вышением ЛДГ, не связанная с приемом Л С<	3500/мм3 лейкоцитов (или < 1500/ мм3 лимфоцитов), не связан¬
ные с приемом ЛС<	100 000/мм3, не связанная с приемом Л С1И. СОЭ> 25 мм/ч методом Westergren или сопоставимым методом, не свя¬
занное с сопутствующим патологическим процессом112а. Гииокомплементемия:снижение уровня СЗ в сыворотке
- СН50Радиальная диффузии или нефелометрия
Стандартный гемолитический метод1126. Развивающаяся гииокомплемен-
темияЗначительное снижение уровня комплемента (+С4) по сравнению с
последним наблюдением1Финальный счет:* — если эти проявления являются единственными среди пунктов 1- 10, следует добавить 2 балла;—	исключаются больные с ХПІІ.Если финальный счет не целое число, округлить до меньшего числа при значении < 6 л до большего числа — при зна¬
чении > 6. Если финальный счет > 10, округлить до 10.
Ревматические заболевания в практике врачаЛечениеСКВ неизлечима. Полной ремиссии тоже редко удастся добить¬
ся. Поэтому как врач, так и больной должны осознавать, что
основные цели лечения — это:1)	борьба с тяжелыми обострениями;2)	поддержание удовлетворительного состояния в период
между обострениями, как правило, ценой побочных эф¬
фектов применяемых лекарственных средств.Цслыо лечения должтто быть достижение индуцированной
ремиссии, которая предполагает отсутствие каких-либо клиниче¬
ских проявлений СКВ (при этом возможно наличие признаков,
возникших вследствие поражений того или иного органа или
системы во время предшествующих обострений), отсутствие ци-
топеничсского синдрома, при иммунологическом исследовании
не должны выявляться антинуклеарные и другие органоспеци¬
фические антитела.Лечение СКВ проводят сугубо индивидуально, не всем боль¬
ным назначают глюкокортикостероиды (схема 26). Пациентам
объясняют, что прогноз при этом хроническом заболевании на¬
много благоприятнее, чем принято об этом думать, а правильно
проводимая терапия при исключении ряда провоцирующих фак¬
торов (ультрафиолетовые лучи, эмоциональные стрессы) способ¬
ствует более благоприятному течению болезни.Необходимо помнить, что при обострениях болезни может
понадобиться хирургическое вмешательство. Часто присоеди¬
няется инфекция, возможны осложнения беременности и пост-
натального периода.Солнцезащитные кремы (с коэффициентом защиты не менее
15), содержащие парааминобензойную кислоту или бензофено-
ны, эффективно предохраняют от фотосенсибилизации треть
больных СКВ.Кортикостероиды1.	Местное применение кортикостероидов. Некоторые кож¬
ные проявления волчанки хорошо поддаются лечению стероид¬
ными мазями, наносимыми 2 3 раза в день. Для лечения диско-
идных высыпаний дополнительно назначают антималярийные
препараты. Можно ГК в виде инъекций в очаг поражения (ме-
пакрин, ретиноиды, дапсон).496
Схема 26. Лечение СКВ
Ревматические заболевания н практике нрача2.	Системное применение ГК. СКВ является наиболее яр¬
ким примером заболеваний, для лечения которых используется
длительный пероральный прием высоких или средних доз глюко-
корти коидов.Глюкокортикоиды в различных дозировках часто необхо¬
димы для лечения серьезных проявлений СКВ, а также менее
серьезных проявлений, если они протекают длительно и ухуд¬
шают качество жизни больного. Необходимо соблюдать меры
предосторожности, так как лечение проводят длительно и могут
возникать типичные побочные эффекты. Назначаются ГК при
обострении болезни, генерализации процесса, распространении
последнего на серозные оболочки, нервную систему, сердце, лег¬
кие, почки и другие органы и системы.Наибольшее значение в терапии СКВ имеет преднизалон, об¬
ладающий сравнительно мало выраженным побочным действи¬
ем. Гриамциполон и дексаметазоп следует назначать больным
при относительной резистентности к преднизолопу или при не¬
обходимости использовать особенность их действия. Например,
триамцинолон показан при выраженных отеках и полным боль¬
ным, поскольку обладает способностью уменьшать отеки и не
вызывает характерной для преднизолоиа прибавки массы тела.
Для длительного многомесячного и многолетнего лечения эти
препараты оказались непригодными из-за развития резкой мио-
патии, которую вызывает триамцинолон, быстрого появления
синдрома Иценко -Кушинга и артериальной гипертензии, кото¬
рые возникают па фоне приема дсксаметазона. Эффективность
лечения СКВ зависит от того, насколько индивидуально будут
подобраны начальные подавляющие дозы кортикостероидных
препаратов.Выбор препарата и его дозу определяют:•	острота течения - наибольшие дозы при остром течении
и обострении нодострого течения;•	активность патологического процесса: 40- 60 мг предни-
золопа в сутки или пульс-терапия при IIT степени, 30-
40 мг/сут при II степени и 15-20 мг/сут - при 1 степени;•	преобладающая органная патология (особенно подавля¬
ющей гормональная терапия должна быть при люпус-не¬
фрите и поражениях нервной системы);4,98
Глава 7. Системная красная волчанка•	возрастная реактивность в подростковом и климактери¬
ческом периодах, быстро возникают возбудимость, бес¬
сонница и другие побочные явления.Итак, основные показания к назначению ГК при СКВ сле¬
дующие.Сердечно - сосудистые:•	коронарный васкулит;•	эндокардит Либмана—Сакса;•	миокардит;•	тампонада;•	злокачественная гипертензия.Легочные:•	легочная гипертензия;•	легочные геморрагии;•	ппевмоиит;•	эмболия/инфаркт;•	интерстициальный фиброз.Гемат ологические:•	гемолитическая анемия;•	нейтропения (< 1000/мм3);•	тромбоцитопения (< 50 ООО мм3);•	тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;•	тромбоз (венозный или артериальный).
Желудочно-кишечные:•	мезентериальный васкулит;•	панкреатит.Неврологические:•	судороги;•	кома;•	инсульт;•	поперечный миелит;•	монопеврит, полиневрит;•	оптический неврит;•	психоз;•	демиелинизирующий синдром.Почечные:•	персистирующий нефрит;•	быстро прогрессирующий нефрит;499
Ревматические заболевания в практике врача•	нефротический синдром.Кожные:•	васкулит;•	диффузная сыпь с изъязвлением.Мышцы:•	миозит.Конституциональные:•	высокая лихорадка при отсутствии инфекции.Начальная доза глюкокортикостсроидов должна быть до¬
статочной, чтобы надежно подавить активность патологического
процесса. Вначале дневную дозу препарата делят на 3 приема, за¬
тем переходят па однократный прием препарата в утренние часы.
Лечение ГК в максимальной дозе проводят до выраженного кли¬
нического эффекта (по данным клинико-лабораторных показа¬
телей активности). По достижении эффекта дозу гормональных
препаратов медленно снижают, ориентируясь на предлагаемую
схему (по 5 мг в неделю или еще медленнее), с целью предотвра¬
щения синдромов отмены или снижения дозы, но соблюдая тот
же принцип индивидуализации (табл. 52).Таблица 52Примерная схема уменьшения доз преднизолоиа
при достижении терапевтического эффектаДоза
преднизолоиа, мгНеделя1-я2-я3-я4-я5-я6-я7-я8-я757065605550---5047.5154542,542,540404037,537,5353532,532,530303027,527,5252522,522,52020Глюкокортикоиды назначают в комплексе с препаратами ка¬
лия, витаминами, переливаниями плазмы и крови (осторожно),
а при необходимости с анаболическими препаратами и другими
симптоматическими средствами (мочегонные, гипотензивные,
ДТФ, кокарбоксилаза и т.д.).При остром и подостром течении СКВ программы лечения
активных форм СКВ имеют свои особенности в связи с более
агрессивным течением заболевания, которое сопровождается:500
Глав» 7. Системная красная волчанка•	прогрессирующим течением с развитием новых симпто¬
мов и синдромов, несмотря па применение высоких доз
ГК в течение 1-1,5 мес.;•	люпус-нефритом с формированием нефротического син¬
дрома;•	тяжелыми поражениями ЦНС (острый психоз, появление
очаговой симптоматики, поперечный миелит, эпилептиче¬
ский статус);•	развитием угрожающих жизни осложнений (экссудатив¬
ный перикардит; ппевмонит с нарастающей дыхательной
недостаточностью, рецидивирующие тромбозы и т.д.).При III степени активности, преобладании патологии почек
(нефротический и нефритический синдромы) или ЦНС, а также
при наличии признаков тяжелого волчаночного криза глюко¬
кортикоиды с самого начала нужно давать в больших дозах (по
40-60 мг преднизолона или преднизопа, 32-48 мг триамцино-
лона, 6-9 мг дексаметазона). Если в течение 24-48 ч состояние
больного пе улучшается, то дозу препарата увеличивают на 25-
30%. Большие дозы кортикостероидов дают не менее 1-1,5 мес.
(а при люпус-нефрите — 3 мес. и более), затем дозу медленно
снижают по рекомендуемой схеме. При снижении дозы следу¬
ет добавлять хииолиновые и другие средства. Часто при СКВ
111 степени активности, особенно при тяжелом поражении по¬
чек и ЦНС, подавляющую терапию начинают с внутривенного
применения больших доз метилпреднизолона (пульс-терапия
по 1,0 г/сут в течение Здней). Подробная схема пульс-терапии
гормонами дана в главе «Ревматоидный артрит». Затем перехо¬
дят на описанную выше схему.Применение высоких доз метилпреднизолона внутривенно
(по 1,0 г) в течение 3-5 дней подряд стало стандартной схемой
лечения больных с острой активной волчанкой. При достиже¬
нии улучшения после пульс-терапии возможно проведение по¬
вторных курсов (однократно метилпреднизолон внутривенно до1	г) каждые 3-4 нед. в течение 3-6 мес. При прогрессировании
нефрита или васкулита требуется дополнительное введение ци-
клофосфана в дозе 1000 мг внутривенно в первый или последний
день пульс-терапии ГК. Причем в ряде случаев такая терапия501
Рсиматичегкие заболевания в практике врачаможет проводиться в амбулаторном режиме при условии наблю¬
дения за пациентом в течение 2-3 ч.Некоторые исследователи показали, что внутривенное ис¬
пользование меньших доз метилпреднизолона (500 мг) в ряде
случаев пе уступает по эффективности высоким дозам. Однако
это положение не относится к лечению люпус-нефрита. Эф¬
фективность применения преднизолоиа внутрь в высоких дозах
сравнима с внутривенной пульс-терапией, однако значительно
дешевле и не требует в некоторых случаях госпитализации в ста¬
ционар.При умеренной активности СКВ (// степени) в начале
подострого течения или после лечения при III степени актив¬
ности дозы кортикостероидов должны быть меньше (нредни-
золон по 30-40 мг, триамцинолон по 24 -32 мг, дексаметазон
по 3-4 мг/сут).При минимальной активности СКВ (I степень) обычно до¬
статочно 15-20 мг преднизолоиа или другого препарата в эквива¬
лентной дозе (12-16 мг триамцинолона, 2—3 мг дексаметазона),
чтобы получить положительный результат; затем дозы посте¬
пенно снижают до поддерживающих. Лечение кортикостероид¬
ными препаратами, как правило, пе удается отменить полностью
в связи с быстро развивающимся ухудшением состояния, по¬
этому важно, чтобы поддерживающая доза была минимально
необходимой для контроля над болезненным состоянием. Под¬
держивающая доза кортикостероидов обычно 5 10 мг, но может
быть и более высокой. Однако и при таком течении заболевания
артралгия, миалгия и повышенная утомляемость могут приве¬
сти к инвалидности. Как показали недавние исследования, при
легких формах СКВ можно добиться улучшения клинических
и лабораторных показателей с помощью ежедневного приема
дегидроэпиапдростсрона внутрь.С целью предотвращения осложнений или контроля за уже
развившимися осложнениями, учитывая жизненную важность
продолжительной терапии, необходимо соблюдать некоторые
условия (табл. 53).Так, для предупреждения развития пептических язв боль¬
ным рекомендуется регулярное питание: необходимо исключить
острые, раздражающие блюда, пища должна быть механически502
Глава 7. Системная красная волчанкащадящей; желательно применять ощелачиваютцие средства, осо¬
бенно при развившихся диспепсических явлениях и спазмоли¬
тические средства (папаверин, но-ттша и др.).При наличии очаговой стрепто- и стафилококковой инфек¬
ции в комплексное лечение нужно включать противоиифекци-
онпую терапию. При инфекционных осложнениях дозу корти¬
костероидных препаратов пе только не следует снижать, но в
связи с временным подавлением функции коры надпочечников
у некоторых больных при условии падежной противоинфекци-
ониой защиты нужно даже повысить.Если у больного обнаружен очаговый туберкулез, кортико¬
стероидные гормоны нужно назначать в комбинации с противо¬
туберкулезными средствами (изотиазид, стрептомицин и др.).Развившийся местный или общий капдидамикоз не является
противопоказанием к продолжению терапии глюкокортикосте¬
роидами при условии присма противогрибковых препаратов.Для того чтобы предотвратить нарушения минерального
и водного обмена (выделение калия, кальция, фосфора и за¬
держка натрия и воды), нередко сопровождающихся отеками,
необходим контроль за содержанием калия в крови. При гипо-
калиемии внутрь дают хлорид калия по 1-2 г 3 -4 раза в день,
предварительно растворяя его в воде, обычно до 5 г в день или
ацетат калия (15% раствор по 3-4 столовые ложки в день). По¬
теря организмом кальция и фосфора обычно проявляется при
СКВ диффузным остеопорозом.Для профилактики остеопороза большинству больных на¬
значают препараты кальция (1 г/сут в пересчете на кальций);
при суточной экскреции кальция ниже 120 мг назначают эрго¬
кальциферол или холскальцифсрол, по 50 ООО ME 1-3 раза и
неделю под контролем уровня кальция в крови. В постменопаузе
показана заместительная терапия эстрогенами.Для профилактики и лечения остеопороза применяют также
кальцитонин и дифосфопаты; препараты группы витамина D,
при этом предпочтение отдается его активным метаболитам —
оксидевиту, альфакальцидолу.Несомненное противопоказание к продолжению лечения
кортикостероидами - стероидный психоз или усиление судо¬
рожных припадков (эпилепсия). Надо дифференцировать с це-503
Дополни¬тельная444444444Цитоста¬тики	44444444444ГК4+4 444444+444-44Анти-малярий-ные4+44444444Сосуди¬стые4444Физио¬терапия+44+4t-Стеро¬
иды ло¬
кально4 44 44НПВП 14444444Анальге¬тики444Симптомы
и синдромыАртралшиСитювитыТендинитыВазоспазмВаскулитТромбозыСерозитыІ ІпевмонитМиозитыНейропатияЦореброваскулитСудорогиНефритЦитопенияСухой синдромФотосенсибили¬зацияI
Глава 7. Системная красная волчанкаребральным васкулитом. Возбуждение (бессонница, эйфория) не
является показанием для прекращения лечения: это состояние
может быть купировано седативными средствами.Использование НПВП при СКВ. Артрит и артралгии отно¬
сятся к числу частых проявлений СКВ, при умеренной выражен¬
ности которых используют НПВП до стихания воспалительных
явлений в суставах и нормализации температуры тела. Однако
назначать НПВП при СКВ следует с особой осторожностью из-
за возможности развития необычных тяжелых побочных эффек¬
тов:•	асептического менингита, описанного на фоне лечения
ибупрофеном, то л мети ном, сулиндаком (индометацин);•	при СКВ НПВІ1 чаще оказывают гепатотоксическое дей¬
ствие (обычно проявляющееся изолированным увели¬
чением уровня трансаминаз), чем при других заболева¬
ниях;•	кроме того, эти препараты могут вызывать ослабление
клубочковой фильтрации (особенно у больных с предше¬
ствующим поражением почек, застойной сердечной недо¬
статочностью и циррозом печени);•	НІІВП могут снижать эффективность фуросемида и тиа-
зидовых диуретиков, вызывать задержку жидкости, повы¬
шение АД;•	НПВП могут вызывать повреждение ЖКТ.Пе следует сочетать ГК и салицилаты, поскольку это приво¬
дит к снижению уровня ГК и увеличению концентрации салици-
латов в сыворотке, а следовательно, уменьшает эффективность
ГК и увеличивает токсичность салицилатов.Целесообразность применения селективных или специфиче¬
ских ЦОГ-2 ингибиторов требует дальнейшего изучения. У па¬
циентов с СКВ (с АФС) на фоне приема ЦОГ-2 ингибиторов
описано несколько случаев артериальных тромбозов.Хииолиновые производные. При хроническом течении СКВ
с преимущественным поражением кожи рекомендуют длитель¬
ный прием хлорохина (первые 3-4 мес. 0,4 г/сут, затем 0,2 г/сут)
или делагила (хингамин) по 0,25-0,5 г в день в течение 10—14 дней.
В последние годы при лечении диффузного люпус-нефрита с
успехом применяет плаквенил по 0,2 г 4-5 раз в день, увсличи-505
Ревматические заболевания в практике врачав день (в случаях диффузного гломерулонефрита с нефротиче¬
ским синдромом).Пульс-терапия циклофосфамидом (10-15 мг/кг в/в 1 раз в
4 нед.) реже приводит к геморрагическому циститу, чем ежеднев¬
ный прием препарата внутрь, по сопровождается выраженным
угнетением кроветворения.Лечение циклофосфамидом (внутривенное болюсное вве¬
дение в дозе 0,5-1 г/м2 ежемесячно в течение пе менее шести
месяцев, а затем каждые три месяца в течение двух лет) в со¬
четании с пероральным приемом ГК и пульс-терапией повы¬
шает выживаемость больных пролиферативньтм волчаночным
нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе
пульс-терапия) или лечение комбинацией глюкокортикоидов
и азатиоприна.Азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (15 мг/нед.) по¬
казаны:•	для терапии менее тяжелых, но резистентных к глюкокор-
тикоидам проявлений СКВ;•	в качестве компонента поддерживающей терапии, позво¬
ляющей вести пациентов на более низких дозах глюкокор-
тикоидов («стероидосберегающий» эффект).Длительное лечение азатиоприном используют:•	для поддержания индуцированной циклофосфамидом ре¬
миссии волчаночного нефрита;•	при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолити¬
ческой анемии и тромбоцитопении;•	при поражении кожи и серозите.Наименее токсичен из этих препаратов — азатиоприн.Курс лечения иммуподепрессантами в стационаре — 2-2,5 мес.,
затем дозу снижают до поддерживающей (50-100 мг в день) и
лечение продолжают в амбулаторно-диспансерных условиях при
регулярном наблюдении в течение многих месяцев (до 3 лет).
Наблюдения показали, что заметный эффект при применении
иммунодепрессантов отмечается с 3-4-й недели лечения, что об¬
условливает необходимость сочетания цитотоксичсских иммуно¬
депрессантов с небольшими дозами кортикостероидов, особенно
при остром полиартрите, экссудативном плеврите и перикардите,
когда требуется быстрое противовоспалительное действие. Соче-508
Глава 7. Системная красная волчанкатанная терапия позволяет достигнуть положительного эффекта
при малых и средних дозах кортикостероидов.Лечение иммунодепрессантами неэффективно при наруше¬
ниях свертывания, некоторых психических расстройствах и на
терминальной стадии волчаночного нефрита.Циклоспорин Л. Обнадеживающие результаты лечения СКВ
были получены при использовании иммуносупрессанта нецито-
токсического ряда — циклоспорина А, который назначают в дозе
2,5-3 мг/кг/сут внутрь в течение 6 мес. Однако его применение
может быть ограничено при развитии артериальной гипертензии,
обусловленной нефропатией. При назначении в ранний период
циклоспорин А более эффективно подавляет практически все
клинические и иммунологические проявления болезни, чем при
назначении в более поздний период. Результаты клинических ис¬
следований также свидетельствуют об уменьшении протеинурии
у больных волчаиочным нефритом на фоне лечения циклоспори¬
ном А. Препарат эффективен при тромбоцигопении. Кроме того,
с очень хорошим клиническим эффектом наблюдалось снижение
уровня антител к ДНК. Побочных эффектов, требующих отмены
циклоспорина А, не отмечено. Выявлен стероидосберегающий
эффект препарата. Кроме того, несомненными положительными
сторонами включения циклоспорина А в схему лечения СКВ
следует считать меньшую частоту развития сопутствующей ин¬
фекции и возможность назначения при беременности.Эффективность иммунодепрессантов при СКВ. Иммуно-
депрсссивиые средства эффективны при СКВ в 40-80% случа¬
ев, в зависимости от варианта течения болезни и сроков нача¬
ла лечения. Твердо установлено, что при остром течении СКВ
иммунодепрессанты следует назначать как можно раньше, не
ожидая эффекта от проведенной ранее массивной кортикосте¬
роидной терапии, особенно в случаях лечения подростков и
женщин в период климакса, у которых «подавляющая» массив¬
ная терапия кортикостероидами дает наиболее тяжелые ослож¬
нения: спондилопатии с переломами позвонков, асептические
некрозы головок бедренных костей. На 3-4-й неделе лечения
иммунодепрессантами улучшается общее состояние больно¬
го, стихают явления артрита, плеврита, перикардита, кардита и
пневмонита; несколько позже (на 5-6-й неделе снижаются СОЭ509
Ревматические заболевания в практике врачав день (в случаях диффузного гломерулонефрита с нефротиче¬
ским синдромом).Пульс-терапия циклофосфамидом (10-15 мг/кг в/в 1 раз в
4 нед.) реже приводит к геморрагическому циститу, чем ежеднев¬
ный прием препарата внутрь, но сопровождается выраженным
угнетением кроветворения.Лечение циклофосфамидом (внутривенное болюсное вве¬
дение в дозе 0,5-1 г/м2 ежемесячно в течение не мепее шести
месяцев, а затем каждые три месяца в течение двух лет) в со¬
четании с пероральным приемом ГК и пульс-терапией повы¬
шает выживаемость больных пролиферативным волчаночным
нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе
пульс-терапия) или лечение комбинацией глюкокортикоидов
и азатиоприна.Азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (15 мг/нед.) по¬
казаны:•	для терапии менее тяжелых, но резистентных к глюкокор-
тикоидам проявлений СКВ;•	в качестве компонента поддерживающей терапии, позво¬
ляющей вести пациентов на более низких дозах глюкокор¬
тикоидов («стсроидоеберегаюлций» эффект).Длительное лечение азатиоприном используют:•	для поддержания индуцированной циклофосфамидом ре¬
миссии волчаночного нефрита;•	при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолити¬
ческой анемии и тромбоцитопении;•	при поражении кожи и серозите.Наименее токсичен из этих препаратов — азатиоприн.Курс лечения иммунодепрессантами в стационаре — 2-2,5 мес.,
затем дозу снижают до поддерживающей (50-100 мг в день) и
лечение продолжают в амбулаторно-диспансерных условиях при
регулярном наблюдении в течение многих месяцев (до 3 лет).
Наблюдения показали, что заметный эффект при применении
иммунодепрессантов отмечается с 3-4-й недели лечения, что об¬
условливает необходимость сочетания цитотоксических иммуно¬
депрессантов с небольшими дозами кортикостероидов, особенно
при остром полиартрите, экссудативном плеврите и перикардите,
когда требуется быстрое противовоспалительное действие. Соче-508
Глава 7. Системная красная волчанкатанная терапия позволяет достигнуть положительного эффекта
при малых и средних дозах кортикостероидов.Лечение иммунодспрессантами неэффективно при наруше¬
ниях свертывания, некоторых психических расстройствах и на
терминальной стадии волчаночного нефрита.Циклоспорин А. Обнадеживающие результаты лечения СКВ
были получены при использовании иммуносупрессанта нецито-
токсического ряда — циклоспорина А, который назначают в дозе
2,5 3 мг/кг/сут внутрь в течение 6 мес. Однако его применение
может быть ограничено при развитии артериальной гипертензии,
обусловленной нефропатией. При назначении в ранний период
циклоспорин А более эффективно подавляет практически все
клинические и иммунологические проявления болезни, чем при
назначении и более поздний период. Результаты клинических ис¬
следований также свидетельствуют об уменьшении протеинурии
у больных волчаночным нефритом на фоне лечения циклоспори¬
ном А. Препарат эффективен при тромбоцитопснии. Кроме того,
с очень хорошим клиническим эффектом наблюдалось снижение
уровня антител к ДНК. Побочных эффектов, требующих отмены
циклоспорина А, не отмечено. Выявлен стероидосберегающий
эффект препарата. Кроме того, несомненными положительными
сторонами включения циклоспорина А в схему лечения СКВ
следует считать меньшую частоту развития сопутствующей ин¬
фекции и возможность назначения при беременности.Эффективность иммунодепрессантов при СКВ. Иммуно-
деирессивные средства эффективны при СКВ в 40-80% случа¬
ев, в зависимости от варианта течения болезни и сроков нача¬
ла лечения. Твердо установлено, что при остром течении СКВ
иммунодепрессанты следует назначать как можно раньше, не
ожидая эффекта от проведенной ранее массивной кортикосте¬
роидной терапии, особенно в случаях лечения подростков и
женщин в период климакса, у которых «подавляющая» массив¬
ная терапия кортикостероидами дает наиболее тяжелые ослож¬
нения: спопдилопатии с переломами позвонков, асептические
некрозы головок бедренных костей. На 3-4-й неделе лечения
иммунодепрессантами улучшается общее состояние больно¬
го, стихают явления артрита, плеврита, перикардита, кардита и
пневмонита; несколько позже (на 5- 6-й неделе снижаются СОЭ509
Ревматические заболевания и практике врачаи другие показатели воспалительной активности, протеипурия;
улучшается мочевой осадок, нормализуется уровень сывороточ¬
ного комплемента и третьего его компонента (СЗ). Медленно и
только у 50% больных уменьшается титр антител к ДНК и ис¬
чезают LE-клетки. Лабораторные критерии эффективности те¬
рапии отработаны еще недостаточно четко. Стойкое улучшение
(снижение активности болезни не менее чем на одну ступень,
стабилизация люпус-нефрита, нормализация показателей вос¬
палительной активности, отчетливое снижение титров антител
к ДНК и исчезновение LE-клеток) наблюдается лишь после
4-6 мес. терапии, а предотвратить обострение болезни удается
только после многомесячного курса лечения поддерживающими
дозами. Поэтому диспансерное лечение больных и наблюдение
за ними при СКВ обязательно.Четкий критерий эффективности иммуиодепрессивиой
терапии — исчезновение кортикостероидорезистептности: воз¬
можность уменьшения дозы кортикостероидов до минимальной,
позволяющей поддерживать противовоспалительный эффект,
или возможность полной отмены препаратов.Побочные эффекты иммунодепрессантов включают-:•	угнетение кроветворения;•	частые оппортунистические инфекции (например, вы¬
званные вирусом varicella-zoster)]•	необратимую яичниковую недостаточность;•	гепатотоксическое действие (азатиоприн);•	геморрагический цистит (циклофосфамид);•	алопецию и канцерогенное действие.При гематологических осложнениях одновременно с отме¬
ной цитостатических препаратов следует увеличить дозу корти¬
костероидов до 50-60 мг/сут, а иногда и более до восстановления
исходных показателей крови. При инфекционных осложнениях
проводят активную аптибиотикотсрапию. Другие осложнения
проходят при уменьшении дозы иммунодспрессанта и назначе¬
нии симптоматической терапии (даже после тотальной алопеции
волосьт отрастают вновь).Микофенолата мофетил. У больных с рефрактерным к ци-
клофосфамиду волчаночным нефритом лечение микофенолатом
приводит к снижению или стабилизации сывороточного крсати-510
Глана 7. Системная красная волчанканина и протеинурии, уменьшению активности СКВ и дозьт ГК.
Суточная доза — 1,5-2 г.Вспомогательные лекарственные препараты. Назначают
при некоторых специфических проявлениях волчанки. Фенито-
ин и фенобарбитал позволяют предотвращать судороги и при¬
падки, психотропные вещества в сочетании с гормонами при¬
меняют при острых и хронических психозах.Новые подходы к лечению СКВ. Исследуются новые подходы
к лечению СКВ, в том числе нлазмаферез в сочетании с цикло¬
фосфамидом внутривенно и глюкокортикоидами, использование
циклоспорина, нормального иммуноглобулина для внутривен¬
ного введения, дегидроэпиандростерона, тотального облучения
лимфоузлов, антилимфоцитарного и антитимоцитарного имму¬
ноглобулинов, а также веществ, нарушающих внутриклеточную
передачу сигнала в активированных Т-лимфоцитах и подавляю¬
щих продукцию цитокииов, участвующих в развитии воспаления
и активирующих В-лимфоциты.Методы афереза. Под термином «аферез» понимают раз¬
деление крови на составные части с последующим удалением
одной из них или более. Извлечение плазмы с помощью афере¬
за получило название «плазмаферез» (или плазмозамещение).
Основными вариантами афереза, которые наряду с плазмафере-
зом используются в ревматологии, являются лимфоцитаферез
(извлечение лимфоцитов), каскадная фильтрация плазмы (ис¬
пользование 2 фильтров или более для последовательного или
дифференциального удаления плазмы), иммуносорбция (пер¬
фузия плазмы с антителами через твердую фазу, содержащую
носитель, связывающий соответствующие антитела).Плазмаферез. Механизмы действия плазмафереза связывают
с улучшением функциональной активности рстикулоэндотели-
альной системы, удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных
медиаторов из кровяного русла. Важным фактором экстракорпо¬
ральных методов очистки крови является повышение чувстви¬
тельности организма к лекарственным препаратам и в первую
очередь ГК. У некоторых больных, резистентных к цитотокси-
ческим препаратам, использование плазмафереза в некоторых
случаях дает очевидный клинический эффект (от 3 до 5 процедур
плазмафереза при однократном удалении 800-1000 мг плазмы).
Ревматические заболевания в практике ирачаПолагают, что проведение сеансов плазмафереза при СКВ наи¬
более оправдано у больных с криоглобулинемией, повышением
вязкости крови, тромботической тромбоцитопенической пурпу¬
рой, тяжелым васкулитом с резистентными к глюкокортикоидам
и цитостатикам формами пролиферативного нефрита, а также
аутоиммунной гемолитической анемией, антифосфолипидпым
синдромом, геморрагическим волчаночным ниевмонитом.Гемосорбция. Гемосорбция — экстракорпоральный метод очи¬
щения крови путем пропускания ее через колонку с гранулами
активированного угля. Метод обладает иммунокорригирующим
действием, а также повышает чувствительность клеток и тканей
к действию глюкокортикоидов.Показания к гемосорбции при СКВ:•	сохраняющаяся активность СКВ, несмотря на большие
дозы глюкокортикоидов и цитостатиков;•	активный люпус-нефрит;•	упорный суставной синдром;•	васкулиты кожи с изъязвлениями;•	невозможность увеличения дозы глюкокортикоидов из-за
развившихся осложнений.Рекомендуется проводить гемосорбцию на ранней стадии
болезни для более активного воздействия на иммунопатологиче¬
скую реактивность. На курс лечения рекомендуется от 3 до 5 про¬
цедур, проводимых еженедельно. Плазмаферез и гемосорбция
проводится па фоне приема глюкокортикоидов и цитостатиков.Пульс-синхронизация. Эффективность пульс-синхрониза¬
ции, заключающейся в индукции обострения заболевания путем
прерывания лечения (синдром «рикошета») с последующим про¬
ведением трех сеансов интенсивного плазмафереза в сочетании
с пульс-терапией циклофосфамидом и ГК, требует дальнейшего
уточнения.При развитии ХПН показаны программный гемодиализ
и трансплантация почки.Внутривенный иммуноглобулин. Имеются сообщения об ис¬
пользовании внутривенного иммуноглобулина в лечении СКВ.
Была отмечена положительная динамика, проявляющаяся в уве¬
личении уровня гемоглобина, комплемента, числа тромбоцитов и
снижении СОЭ, ЦИК, антинуклеарного фактора и уровня анти¬512
Глава 7. Системная красная волчанкател к ДНК. Происходит уменьшение протеинурии и увеличение
клиренса креатинина при волчаночном нефрите. Побочные эф¬
фекты обычно отсутствуют. Таким образом, по данным многих
авторов, лечение иммуноглобулином позволяет контролировать
активность болезни и снизить дозу ГК (иногда даже на 50%).
Имеются многочисленные наблюдения, свидетельствующие об
эффективности иммуноглобулина в отношении купирования от¬
дельных проявлений заболевания, включая тромбоцитопению,
аптифосфолипидный синдром, не ребро васкулит, проявляющий¬
ся психозом, васкулитную нейропатию, рефрактерное поражение
кожи, плеврит, кардит, васкулит, лихорадку, артрит. В настоящее
время единственным абсолютным показанием для назначения
внутривенного иммуноглобулина при СКВ является тяжелая
резистентная тромбоцитонения, особенно при наличии риска
кровотечений.Антикоагулянты и антиагреганты. Эти препараты при¬
меняют в комплексной терапии СКВ при наличии поражения
почек, Д ВС-синдрома, при нарушениях микроциркуляции. Из
антикоагулянтов рекомендуется гепарин — 10 000-20 000 ЕД/сут
(4 инъекции п/к) в течение нескольких месяцев. В качестве анти-
агрегантов используют курантил в суточной дозе 150 - 200 мг,
трентал — 400-600 мг в течение нескольких месяцев. Для про¬
филактики тромбозов артерий и вен при антифосфолипидном
синдроме с успехом применяют варфарин длительным курсом в
относительно высоких дозах (МІІО должно составлять 2,5-3,0),
эффективность аспирина и гепарина для профилактики тромбо¬
зов артерий не установлена.Блокаторы кальциевых каналов и другие вазодилататоры.
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) используют в ле¬
чении синдрома Рейно. При развитии тяжелой ишемии тканей
показаны вазодилататоры с антитромботическим потенциалом
(внутривенно простациклин).Фотоферез. Иногда для лечения СКВ используют экстра¬
корпоральную фотохимиотерапию (фотоферез). У некоторых
больных СКВ отмечен существенный эффект, проявляющийся
в снижении общей активности болезни и особенно уменьшении
кожных проявлений заболевания и артрита. У большинства
больных удалось снизить дозу ГК и цитостатиков. Побочные513
Ревматические заболевания в практике врачаэффекты при данном виде лечения практически отсутствуют.
У некоторых больных отмечалась длительная клиническая ре¬
миссия б течение 30 мес.Применение УФО. Фотосенсибилизация — хорошо известное
осложнение СКВ. Прямое повреждающее воздействие солнеч¬
ного света па кожу, особенно очевидное при подострой кожной
красной волчанке, может быть причиной обострения кожного
процесса при дискоидной волчанке или усиливать поражение
кожи при СКВ. Кроме того, ультрафиолетовое облучение по¬
тенциально способно вызывать обострение не только кожного
синдрома, но и системного иммунопатологического процесса
при СКВ. Однако недавно появились сообщения о благоприят¬
ном эффекте УФО с определенной длиной волны при СКВ. Это
приводит к достоверному снижению некоторых параметров ак¬
тивности СКВ, включая слабость, боли в суставах, скованность,
лихорадку. Обращает на себя внимание эффективность УФО в
отношении кожных проявлений, в том числе подострой кожной
красной волчанки.Витаминотерапия. В комплексную терапию больных СКВ
включают витамины С и группы В курсами длительностью 2-
3 мес., особенно в периоды выраженной витаминной недостаточ¬
ности (зима, весна), а также во время обострения болезни при
необходимости увеличения доз гормонов. Однако витаминотера¬
пию необходимо назначать с осторожностью из-за возможности
аллергических реакций.ЛФК и массаж. В связи с тем что у ряда больных в течение
длительного времени отмечаются боли в суставах и ограничение
движений (главным образом вследствие подвывихов), при стиха¬
нии активных висцеритов можно применять ЛФК и массаж под
контролем общего состояния и состояния внутренних органов.
Физиотерапевтическое и курортное лечение не рекомендуется.
Часто начало болезни или ее обострения провоцируются УФ-об-
лучением суставов, применением радоновых ваші, инсоляции.Рентгеновское облучение. Имеются отдельные сообщения
о потенциальной эффективности рентгеновского облучения
при СКВ. Интересно, что при СКВ рентгеновское облучение,
как правило, вызывает снижение титров антител к ДНК и АНФ
(актинуклеарному фактору).514
Глава 7. Системная красная волчанкаИспользование моноклональных антител. Конкретные под¬
ходы к иммунотерапии связаны с использованием монокло¬
нальных антител к широкому спектру мембранных антигенов
мононуклеарных клеток и эндотелия, антител к цитокинам,
естественных лигандов питокиновых рецепторов и растворимых
антагонистов цитокипов или химических веществ, обладающих
иммуномодулирующей активностью. Предполагается, что вве¬
дение антител может пе только вызывать элиминацию соответ¬
ствующих клеток-мишеней, но и вести к изменению их функцио¬
нальной активности. Выявлена, например, возможность лечения
моноклональными антителами к CD4 больных СКВ. Побочные
эффекты наблюдаются у большинства больных, но они обычно
мягкие и не приводят к прерыванию лечения. Имеются немного¬
численные данные об эффективности у экспериментальных мо¬
делей люпуса рекомбинантной ДНКазы, ДІІК расщепляющего
фермента.Иммуномодуляторы. Другим направлением терапии СКВ
в последние годы становится использование некоторых имму¬
номодуляторов, таких как тал ид ом ид, биндарит, нуклеозидиые
аналоги (флударабин 25-30 мг/м2/сут в/в в течение 30 мин, ми-
зорибин, лефлюномид).В настоящее время накоплен некоторый опыт и по примене¬
нию этих препаратов у больных СКВ. Клинические испытания
талидомида в основном проводились у больных с тяжелым по¬
ражением кожи, резистентным к антималярийным препаратам
и ГК. У подавляющего большинствабольных удавалось добить¬
ся хорошего эффекта и снижения дозы ГК, при этом отмена
препарата не приводила к обострению симптоматики. Главным
ограничением при использовании талидомида является его те-
ратогеиность. Кроме того, описано развитие необратимой пе¬
риферической нейропатии, зависящей от дозы и длительности
лечения.Линомид является новым иммуномодулирующим препара¬
том. Он обладает способностью усиливать активность естествен¬
ных киллерных клеток (ЕК-клеток), моноцитов (макрофагов и
Т-лимфоцитов), подавляет активность аутоиммунного процесса.
Результаты свидетельствуют о возможности использования ли-
номида при СКВ.515
Ревматические заболевания н практике врачаАутологичная трансплантация стволовых клеток (ЛТСК).
Самым агрессивным методом лечения СКВ в настоящее вре¬
мя следует признать аутологичную трансплантацию стволовых
клеток. К 2000 г. накоплен опыт использования АТСК немногим
более 30 больных СКВ. Предварительные позитивные результа¬
ты, несомненно, нуждаются в дальнейшем подтверждении. Не¬
обходимо длительное наблюдение за больными, имея в виду воз¬
можность индукции на фоне лечения развития злокачественных
опухолей. Несмотря на создавшееся впечатление об эффектив¬
ности данного вида терапии в случаях рефрактерного и тяжелого
течения СКВ, вследствие сопровождающей его высокой леталь¬
ности АТСК можно рекомендовать только в наиболее тяжелых,
безнадежных случаях.Витамин Е (а-токоферол). Токоферол обладает антиокси-
дантной активностью. Применяют для лечения поражения кожи
при дискоидной и системной красной волчанке. Препарат более ак¬
тивен при недавно развившемся поверхностном поражении кожи
и при использовании его в больших дозах (800- 2000 МЕ/сут).
Витамин Е дает положительный изотропный эффект, с особой
осторожностью его следует применять у больных с артериальной
гипертензией и сахарным диабетом.ПрофилактикаПрофилактика в основном вторичная. Направлена на преду¬
преждение обострений и дальнейшего прогрессирования забо¬
левания, включает прежде всего своевременную комплексную
длительную терапию заболевания, которая проводится под ди¬
намическим контролем. Больной должен регулярно проходить
диспансерные обследования, обращаться в врачу немедленно при
изменении самочувствия, строго придерживаться назначенной
схемы приема медикаментов, диеты, соблюдать режим дня.Общие рекомендации:•	исключить психоэмоциональную нагрузку;•	уменьшить пребывание на солнце, использовать солнце¬
защитные кремы;•	активно лечить (и по возможности не допускать) развитие
инфекции, в том числе с помощью вакцинирования;516
Глава 7. Системная красная волчанка•	потреблять пищу е низким содержанием жира и высоким
содержанием полиненасыщенных жирных кислот, каль¬
ция и витамина D;•	соблюдать эффективную контрацепцию в период обо¬
стрения болезни и при лечении цитотоксическими ЛС (не
следует принимать оральные контрацептивы с высоким
содержанием эстрогенов, поскольку возможно обострение
СКВ);•	при отсутствии тяжелых, угрожающих жизни осложнений
назначать наименее токсичные ЛС в эффективных дозах;•	при вовлечении в патологический процесс жизненно важ¬
ных органов и высоком риске необратимости поражений
незамедлительно назначать агрессивную терапию, вклю¬
чающую фармакологические и нефармакологические ме¬
тоды лечения;•	избегать оперативных вмешательств, не вводить вакцины
и сыворотки;•	при стой кой рем иссии глюкокорт икоиды могут быть отме¬
нены, но больные в течение 3 лет должны находиться под
динамическим наблюдением и в весенне-осенний период
получать иротиворецидивное лечение одним из амино-
хиполиновых средств, антигистаминньтми препаратами,
витаминами.Первичная профилактика. Первичную профилактику за¬
болевания, направленную па предупреждение развития СКВ,
проводят в группе «угрожаемых», к числу которых в первую
очередь относят родственников заболевших при выявлении у
них стойкой лейкопении, повышения СОЭ, антител к ДНК, ги-
пергаммаглобулинемии. Им рекомендуют те же ограничения для
предотвращения генерализации процесса.ПрогнозПрогноз в настоящее время значительно благоприятнее, чем
в достероидную эру. Улучшилась диагностика мягких форм вол¬
чанки, а адекватная терапия позволяет снизить легальность.В начале заболевания смертность больных СКВ связана
с тяжелым поражением внутренних органов (почек и ЦНС) и ип-517
Ревматические заболевания в практике врачатеркуррентной инфекцией, а на поздних стадиях болезни часто
обусловлена атеросклеротическим поражением сосудов.Лечение цитостатиками практически не влияет на выжива¬
емость больных волчаночным нефритом. Это можно объяснить
тем, что гемодиализ и трансплантация почек позволяю!' продлить
жизнь большинству больных с почечной недостаточностьюУ больных с СКВ наличие нефрита, эпилептических припад¬
ков и тромбоцитопении в значительной степени повышае т риск
смерти, а лейкопения уменьшает его. Влияние этих факторов на
исход заболевания не зависит от социально-демографического
статуса больных.Лейкопения, один из классических критериев диагноза СКВ,
по данным авторов, снижает риск легального исхода на 50% не¬
смотря на то, что снижение числа лейкоцитов в периферической
крови обычно сопутствует высокой активности болезни. Лейко¬
пения может рассматриваться как защитный фактор у пациентов
белой расы, что указывает на имму ногенетическую основу этого
феномена.Не обнаружено какой-нибудь существенной разницы во вли¬
янии на прогноз СКВ пола, возраста и уровня жизни пациентов.
Однако во многих предыдущих исследованиях выявлено суще¬
ственное прогностическое влияние развития болезни в подрост¬
ковом и пожилом возрасте.Кроме того, к факторам, ассоциирующимся с неблагопри¬
ятным прогнозом, относятся:•	артериальная гипертензия;•	антифосфолииидный синдром;•	высокая активность заболевания;•	высокие значения индекса повреждения;•	присоединение инфекции;•	осложнения лекарственной терапии.У пациентов белой расы несколько выше риск смерти от
СКВ, а у представителей черной — выше риск развития инфек¬
ционных осложнений.Проведенный многофакторный анализ, выявивший нега¬
тивное влияние на жизненный прогноз волчаночного нефрита,
тромбоцитопении и эпилептического синдрома при цереброва-
скулите, является важной предпосылкой для своевременного на-518
Глава 7. Системная красная волчанказначення интенсивной терапии высокими дозами кортикостеро¬
идов (пульс-терапия), циклофосфаном, плазмаферезом.Летальность выше в социально-экономических слоях обще¬
ства с невысоким образовательным уровнем — черта, характер¬
ная для большинства хронических заболеваний.Осложнения стероидной терапии могут быть иивалидизиру-
ют цим и (асептический некроз головки бедренной кости, остеопо-
розттые переломы позвонков) и смертельными (ранний корона¬
росклероз), почечная недостаточность, тромбоэмболия.Если обратиться к статистическим данным, то в настоящее
время двухлетняя выживаемость при СЖВ составляет 90-95%,
пятилетняя - 82-90%, десятилетняя - 71-80%, а двадцатилст-
няя — 63 75%.
Глава 8СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯОпределение. Системная склеродермия (ССД) — тяжелое
системное заболевание из группы диффузных заболеваний
соединительной ткани. Характеризуется генерализованным, де¬
генеративно-склеротическим изменением соединительной ткани
с облитерацией мелких сосудов, своеобразным поражением кожи
(фиброз), опорно-двигательного аппарата, внутренних органов,
вазоспастическими нарушениями типа синдрома Рейно.ЭпидемиологияСистемная склеродермия распространена повсеместно и по¬
ражает представителей всех рас. У детей и молодых мужчин
она бывает редко. С возрастом заболеваемость ею увеличива¬
ется, достигая максимума к 20- 40 годам. Женщины болеют в
3 раза чаще, а женщины детородного возраста — в 15 раз чаще,
чем мужчины.Распространенность заболевания, по данным разных ис¬
следований, колеблется от 19 до 75 случаев на 100 ООО человек.
Не исключено, что на самом деле распространенность и заболе¬
ваемость несколько вы иге, поскольку на ранних стадиях и при
атипичном течении ССД нередко остается ^диагностированной.
Роль генетических факторов неясна.520
Глава 8. Системная склеродермияС) наследственной предрасположенности свидетельствуют
семейные случаи заболевания, а также повышенная распростра¬
ненность других заболеваний соединительной ткани и частое вы¬
явление аутоантител у родственников больных ССД. Однако у
супругов больных, как правило, нередко выявляют антинуклеар-
ные антитела, следовательно, факторы окружающей среды также
имеют патогенетическое значение. Хотя иммуногенстические ис¬
следования не выявили четкой связи между HLA и ССД, суще¬
ствуют данные о том, что ее риск повышен у носителей HLA-DR1,
HLA-DR2, HLA-DR3, HLA-DR5, I1LA-DQA2 и нулевого аплела
гена С4А. Кроме того, обнаружена связь между HLA и выработ¬
кой аутоантител, характерных для ССД.ЭтиологияВ этиологии заболевания могут иметь значение:•	вирусы;•	токсины;•	факторы окружающей среды (длительный контакт с по¬
ливинилхлоридом, кремниевой пылью);•	ЛС (блеомицин, L-триптофан) и продукты питания («ис¬
панское токсическое масло»).Большую роль в развитии системной склеродермии и скле-
родсрмических состояний играют факторы внешней среды. По¬
казано, например, что риск ССД повышен у шахтеров и строите¬
лей, особенно у тех, кто работает уже давно. Это говорит о том,
что предрасполагающим фактором может быть контакт с крем ¬
ниевой пылью.Частый контакт с поливинилхлоридом может приводить к
синдрому Рсйпо, акроостсолизу, поражению кожи и изменениям
капилляров ногтевых валиков, напоминающим склеродермию,
а также к фиброзу печени и гемангиосаркоме.К развитию склеродермии может приводить контакт с таки¬
ми веществами, как винилхлорид, эпоксидные смолы, аромати¬
ческие углеводороды (например, бензол и толуол).В 1981 г. в Испании было зарегистрировано около 20 ООО
случаев заболевания, напоминающего ССД, причиной которого
послужило употребление в пищу фальсифицированного рапсово¬521
Ревматические заболевания о практике врачаго масла. Заболевание начиналось с интерстициального ппевмо-
иита, эозинофилии, артралгии, артрита и миозита, a. потом разви¬
вались контрактуры суставов, утолщение кожи, синдром Рейно,
легочная гипертензия, синдром Шегрена и акроостеолиз.Применение наркотріческого анальгетика пентазоцина мо¬
жет приводить к выраженному фиброзу дермы и подкожной
клетчатки, а лечение противоопухолевым препаратом блеомици-
ном — к появлению фиброзных узлов и гиперпигментированпмх
полос на коже, алопеции, гангрене пальцев и пневмосклерозу
с преимущественным поражением нижних долей легких.Описаны случаи склеродермии и других заболеваний соеди¬
нительной ткани у женщин с силиконовыми протезами молоч¬
ных желез. Однако данные об этиологической роли силикона
пока не убедительны. Известно лишь, что вокруг протезов может
развиться фиброз. Прием определенных препаратов триптофа¬
на послужил причиной синдрома эозипофилии-миалгии, также
напоминающего ССД.ПатогенезI. Основные этапы патогенеза1.	Вне зависимости от природы этиологического фактора ло¬
кализация первичных повреждений — эндотелий сосудов, осо¬
бенно малых:•	на самых ранних стадиях болезни развивается гиперпла¬
зия интимы небольших сосудов;•	сужение просвета сосудов приводит к ишемии тканей;•	физиологические вазоконстрикторные стимулы (холод,
эмоции, тромбоксан А2, серотонин) вызывают дальнейшее
сужение сосудов и формирование феномена Рейтго в коже
и внутренних органах;•	при поражении сосудов почек стимуляция ренин-ангио-
тензинового механизма приводит к порочному кругу ва-
зоконстрикции, что считают причиной почечных кризов
при ССД.2.	Инфильтрация пораженной кожи активированными (экс¬
прессирующими DR-антиген) Т-лимфоцитами.3.	Синтез цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6 и др.).522
Глава 8. Системная склеродермияА. Пролиферация фибробластов и синтез коллагена типа I
и III.5.	Высвобождение из тромбоцитов тромбоцитарного фактора
роста и ТФР-[3,6.	Селекция популяции фибробластов, устойчивых к апоп-
тозу и функционирующих в автономном режиме максимальной
синтетической активности.7.	Активация тучных клеток, синтезирующих триптазу (ак¬
тивирует трансформирующий фактор роста fl), выделение ги¬
стамина (стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез
компонентов матрикса) и эозинофильного катионного белка. Не
исключено, что в некоторых случаях развитие ССД является
своеобразным проявлением хронической реакции «трансплантат
против хозяина», что подтверждается:•	развитием «склеродермоподобных» проявлений у некото¬
рых пациентов после пересадки костного мозга;•	длительной персистенцией после рождения ребенка в ор¬
ганизме женщин, у которых в последующем развивалась
ССД, клеток плода («фетальный микрохимеризм»).Развитие феномена Рейно определяется сложным иммупо-
логическн обусловленным взаимодействием:•	эндотелиальными медиаторами (оксид азота, эндотелии-1,
простагландины);•	тромбоцитарными медиаторами (серотонин, (3-тромбогло-
булин);•	нейропептидами (пептид, связанный с геном кальцигони-
на; вазоактивиый интестинальный полипептид).8.	Разрегулированный иммунный процесс приводит к хро-
низации сосудистых поражений, и возникает распространен¬
ный фиброз кожи и внутренних органов. Фиброз тканей может
быть результатом компенсаторных механизмов в ответ на по¬
вреждение интимы или иммуноопосредованной повышенной ак¬
тивности фибробластов с повышенной выработкой коллагена.
Поражение чувствительных нервов также способствует спазму
сосудов, поскольку приводит к дефициту сосудорасширяющих
нейропептидов.У многих больных поражение эндотелия сопровождается
повышением уровня фактора свертывания VIII и фактора фон523
Ревматические заболевания н практике врачаВиллебранда в сыворотке. Связывание фактора фон Виллебран-
да с субэндотелиальпым слоем способствует активации тромбо¬
цитов, выбросу веществ, повышающих проницаемость сосудов,
и развитию отека.Цитокины и факторы роста, секретируемьте лимфоцитами,
моноцитами и тромбоцитами (например, фактор роста из тром¬
боцитов, трансформирующий фактор роста (3), приводят к ги¬
перпродукции коллагена и макромолекул основного вещества
соединительной ткани с последующим развитием участков фи¬
броза.Повреждение эндотелия и недостаточность тканевого акти¬
ватора плазминогена способствуют внутриеосудистому сверты¬
ванию крови и в тяжелых случаях могут приводить к микро-
ан гиопатической гемолитической анемии, которая сопряжена
с высоким риском ОПП.II.	Существуют данные о важной роли нарушений клеточ¬
ного иммунитета в развитии фиброза при ССД. Так, при биоп¬
сии на первый взгляд здоровой кожи вокруг очагов склероза об¬
наруживают ее периваскулярную и диффузную инфильтрацию,
преимущественно Г-лимфоцитами и макрофагами. Т-лимфоци-
ты представлены в основном Т-хелперами. Повышение уровня
ИЛ-2, свободных рецепторов ИЛ-2, свободных молекул CD4 и
активности аденозиндсзаминазьт в сыворотке больных свиде¬
тельствует об активации Т-хелперов. Кроме того, повышенный
уровень ИЛ-2 и свободных рецепторов ИЛ-2 на ранних стадиях
заболевания признак его прогрессирования. В сыворотке боль¬
ных обнаруживают также ИЛ-4 и ИЛ-6. ИЛ-4, вырабатываемый
активированными Т-хелперами pi тучньїмрі клетками, стимули¬
рует пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, а также
усиливает адгезию Т-лимфоцитов к эндотелию. Взаимодействуя
с фибробластами, Т-лимфоциты могут секрстировать цитокины,
стимулирующие фиброз.В исследованиях in vitro показано, что компоненты базаль¬
ной мембраны сосудов — ламинин и коллаген IV типа — вызы¬
вают пролиферацию Т-лимфоцитов больных ССД. Эти данные
говорят о том, что базальная мембрана сосудов может служить
мишенью клеточных иммунных реакций, развивающихся при
этом заболевании. Определенную роль в патогенезе заболсва-524
Глава 8. Системная склеродермияния играют молекулы адгезии, опосредующие взаимодействие
Т-лимфоцитов с эндотелием.Кроме того, в сыворотке больных повышаются уровни ИЛ-1
и ФНО-а7 что может свидетельствовать об активации моноцитов.
Наряду с множеством других функций эти цитокины обладают
способностью активировать фибробласты. Еще одно подтверж¬
дение важной роли клеточного иммунитета в патогенезе забо¬
левания — сходство кожных проявлений ССД и хронической
реакции «трансплантат против хозяина», которая, как известно,
опосредована активированными Т-лимфоцитами. В развитии
фиброза кожи могут также участвовать тучные клетки; об этом
говорит их повышенное содержание в дерме, как очаге пораже¬
ния, так и за его пределами. При этом показано, что в участках
кожи, содержащих дегранулированные тучные клетки, впослед¬
ствии развивается фиброз. Одной из причин дегрануляции туч¬
ных клеток может быть их взаимодействие с активированными
Т-лимфоцитами. Некоторые медиаторы тучных клеток стиму¬
лируют синтез коллагена фибробластами, а другие, папример
гистамин, вызывают отек кожи на ранних стадиях заболевания.III.	У больных ССД нарушен не только клеточный, но и гу¬
моральный иммунитет. Так, примерно у 95% из них в сыворотке
присутствуют антииуклеарные антитела, у некоторых больных
обнаруживают также антитела к ламинину и коллагену IV типа.
Однако роль аутоантител в патогенезе заболевания пока не ясна.
По-видимому, при ССД нарушены механизмы регуляции роста
фибробластов и синтеза ими коллагена, фибронектина и глико-
заминогликанов.IV.	Имеется семейно-генетическое предрасположение:
в семьях больных ССД у родственников отмечается синдром
Рсйио, реже - ССД и другие ревматические болезни. При хро¬
ническом течении имеется связь с HLA-антигеном DR3, при
подостром — с DR5. Недавно был идентифицирован мутантный
ген, детерминирующий синтез фибронектина фибробластами по¬
раженной кожи больных ССД, однако роль фибронектина в па¬
тологическом процессе неясна.В культуре фибробластов, выделенных из пораженных участ¬
ков кожи, продолжается избыточный синтез коллагена. При этом
структура коллагена и соотношение коллагена I и III типов оста¬525
Ревматические заболевания в практике врачаются такими же, как и и здоровой коже. Полагают, что значи¬
тельная часть фибробластов больных все время находится в со¬
стоянии активации, скорее всего обусловленной действием цито¬
кинов. Этим фибробластам свойственна повышенная экспрессия
генов, кодирующих белки межклеточного вещества. Показано,
что при системной склеродермии некоторые фибробласты вы¬
рабатывают в 2-3 раза больше коллагена, чем остальные.В норме коллаген VII типа служит основным компонентом
крепящих фибрилл, стабилизирующих связь между эпидерми¬
сом и дермой. У больных ССД коллаген VII тина располагается
по всей толще дермы. Возможно, именно поэтому кожа у них
уплотнена и спаяна с глубжележащими тканями.Схема 27. Патогенез системной склеродермии526
Глава 8. Системная склеродермияБолее чем у 90% больных ССД возникают хромосомные
аномалии; эти аномалии обнаруживают примерно в 30% кле¬
ток в митозе. В сыворотке больных и их близких родственников
обнаружены вещества, вызывающие разрывы хромосом в куль¬
тивируемых нормальных клетках. Однако роль хромосомных
аномалий в патогенезе заболевания пока не ясна (схема 27).КлассификацияI.	По течению: острое, подострое и хроническое. Они отлича¬
ются друг от друга активностью и быстротой лрогрессирования
процесса, степенью выраженности и характером «перифериче¬
ских» и висцеральных проявлений, в большинстве случаев раз¬
личием лабораторных и морфологических тестов (табл. 54).1.	Острое течение:•	отличается быстрым прогрессированием как поражений
кожи, так и особенно внутренних органов: легких (ин¬
терстициальные пневмонии с исходом в пневмосклероз),
сердца (с формированием кардиосклероза), почек (по
типу «истинной склеродерми ческой почки»);•	как правило, увеличение СОЭ, повышение содержания ок-
сипролииа в плазме и моче, фибриногена и а2-глобулинов,
a также иммунологические сдвиги (гипергаммаглобули-
немия, наличие ревматоидного и антиядерного факторов,
волчаночпых клеток);•	летальный исход наступает уже в первый год заболевания,
чаще от прогрессирующей почечной недостаточности.2.	Подострое течение:•	при подостром течении заболевание развивается постепенно;•	наблюдаются поражения кожи с ее плотным отеком и по¬
следующей индурацией, рецидивирующий полиартрит,
миозит с миастеническим синдромом;•	поражения внутренних органов. Интерстициальные пнев¬
монии с постепенным развитием пневмофиброза, серо-
зиты, эзофагит, хроническая нефропатия. Нередки пере¬
крестные синдромы. Преобладает также высокая воспали¬
тельная и иммунологическая активность;•	вазомоторные трофические нарушения.527
Ревматические заболевания в практике вра шТаблица 54Клиническая классификация системной склеродермии(Гусева Н.Ґ., 1994)Характер теченияСтадия развитияОстроеПодостроеХроническоеСтепень активностиКлинические формыI (начальная)ТІ (генерализованная)
Ш (терминальная)I	(минимальная)II	(умеренная)III	(высокая)Клинико¬
морфологи¬
ческая ха¬
рактеристика
пораженийкожи и перифе¬
рических сосудовлокомоторногоаппаратасердцалегкихпищеварительно¬
го трактапочекнервной системыТипичная форма (с характерным пораже¬
нием кожи)Атипичные формы:-	С очаговым поражением кожи;-	преимущественно висцеральная;
суставная;-	мышечная;
сосудистаяПлотный отек, индурация, атрофия,
гинерпигмелтация, телеангиэктазии,
синдром Рейно, очаговое поражениеАртралгии, полиартрит (экссудативный
или фиброзно-яндуративный), псевдоар¬
трит, полимиозит, кальциноз, остеолизМиокардоз, кардиосклероз, порок серд¬
ца (чаше недостаточность митрального
клапана)Интерстициальная пневмония, пневмо¬
склероз (компактный или кистозный),адгезивный плеврит	_________дуоденит, колит, спруподоб-
ный синдромИстинная склеродермлческая почка, хро¬
нический диффузный нефрит, очаговый
нефритПолиневрит, нейропсяхические расстрои-
гва, вегетативные сдвиги528
Глава 8. Системная склеродермия3.	Хроническое течение:•	для наиболее известного хронического течения характер¬
ны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу
синдрома Рейно и обусловленные им выраженные тро¬
фические расстройства, которые нередко являются един¬
ственным признаком заболевания на протяжении ряда лет
и в дальнейшем превалируют в картине болезни;•	наряду с этим постепенно развивается уплотнение кожи
и периартикулярпых тканей с образованием контрактур,
остеолизом;•	характерны медленно прогрессирующие склеротические
изменения внутренних органов (пищевода, легких, серд¬
ца), иногда CREST-синдром;•	лабораторные тесты остаются в пределах нормы или близ¬
ки к ней, за исключением умеренной гииергаммаглобу-
линемии, гиперпротеинемии, наличия антинуклеарных
антител (антицентромерных).И. По степени активности
Максимальная (III степень):1)	свойственна острому и подострому вариантам течения за¬
болевания;2)	выраженное поражение кожи, полисерозиты;3)	температура — 37,5-38 °С и выше;4)	лабораторные данные:СОЭ — 35 мм/ч и выше;-	фибриноген — 0,6 и выше;-	общий белок - 9 г% и выше;-	ос2-глобулин свыше 30;-	cpn-V+++.Умеренная (II степень):1)	температура — 37,5 -38 °С;2)	экссудативный полиартрит, интерстициальная пневмо¬
ния;3)	отек кожи;4)	склеротические изменения внутренних органов;5)	лабораторные данные:-	СОЭ — 35 мм/ч;-	фибриноген — 0,5-0,6;529
Ревматические заболевания в практике врача-	увеличение общего белка до 9 г%;-	СРП — ++, +++.Минимальная (I степень):1)1	степень активности в основном свойственна хроническо¬
му течению;2)	температура — до 37 °С;3)	атрофия кожи;4)	фиброзно-индуративпые изменения в суставах, псевдоар¬
троз, артралгии;5)	лабораторные данные:-	СОЭ — 15 мм/ч и менее;-	фибриноген — до 0,5;-	общий белок — до 8 г%;СРП: + илиНеобходимо также отмстить, что на фоне проводимой те¬
рапии степень активности заболевания изменяется от большей
к меньшей.III.	По стадиям:•	1 -я стадия - это стадия начальных проявлений (синдром
Рейно, полиартралгии, артрит, реже кожные, висцераль¬
ные или общие проявления).•	2-я стадия — стадия генерализованная, или диффузная
(полисиндромность клинической картины).•	3-я стадия - терминальная, характеризуется склеро ти¬
ческими, дистрофическими и сосудисто-некротическими
изменениями органов с недостаточностью их функции.IV.	Выделяют следующие основные клинические формы ССД:•	прссклеродермия;•	диффузная кожная склеродермия;•	лимитированная кожная склеродермия;•	склеродермия без склеродермы;•	перекрестный синдром.Характеристика клинических форм (табл. 55)1.	Пресклеродермия характеризуется сочетанием феномена
Рейно со следующими признаками:•	изменения капилляров ногтевого ложа;•	дигитальная ишемия;•	иммунологические нарушения, характерные для ССД.530
Глава 8. Системная склеродермияТаблица 55Различия между формами системной склеродермииХарактеристикапроцессовДиффузная формаАкросклеротическаяформа*Поражение кожиДистальные и проксималь¬
ные отделы конечностей,
лицо, туловищеДистальные отделы ко¬
нечностей, лицоСиндром РейноПоявляется за год до пораже¬
ния кожи или одновременно
с ни мМожет появиться за не¬
сколько лет до пораже¬
ния кожиПоражения вну¬
тренних органовЛегкие, почки, ЖКТ. сердцеЖКТ, легочная гипертен¬
зия, первичный билиар¬
ный цирроз печениКапилляроскопияРасширение капилляров и
уменьшение их количестваРасширение капилляров
без уменьшения их коли¬
честваАнти н у клеарные
антителаАнтитела к антигену Scl-70Антитела к центромерам* Включая синдром CREST.2.	Диффузная форма склеродермии (с диффузным пораже¬
нием кожи):•	быстрое прогрессирование;•	характерно поражение кожи проксимальнеє лучезапяст¬
ных суставов;•	наличие аптинуклеариых антител;•	поражение внутренних органов происходит раньше, чем
при акрос.клеротичсской форме;•	чаще страдают почки и развивается фиброз легких.3.	Акросклеротическая, или лимитированная, форма скле¬
родермии (с очаговым поражением кожи) симметричное по¬
ражение кожи с ограниченным вовлечением дистальных отделов
конечностей, лица и (позднее) висцеральных органов, включая
частый вариант этой формы — синдром CREST, названный в со¬
ответствии с начальным и буквами основных его проявлений:•	подкожный кальциноз (кожа изменяется па конечностях
и липе);•	феномен Рейно;•	нарушения моторики пищевода (эзофагит);531
Ревматические заболевания в практике врача•	склеродактилия;•	телеангиэктазия.Часто находят антицентромерные антитела. Поражения вну¬
тренних органов развиваются и протекают мягче. Фиброзиро-
вание легких или первичный билиарный цирроз печени может
появиться даже после нескольких десятилетий болезни. Исклю¬
чение — рано развивающаяся легочная гипертензия вследствие
облитерации легочных артерий. Системный феномен Рейно (ге¬
нерализованный вазоспазм артерий, кровоснабжающих почки,
сердце и, возможно, другие висцеральные органы).4.	Склеродермия без склеродермы. Иногда ССД поражает
только внутренние органы — так называемая висцеральная фор¬
ма ССД. В этом случае прогноз зависит от тяжести поражения
внутренних органов (сердца, легких, почек).5.	Смешанное заболевание соединительной ткани, или пере¬
крестная форма (OVERLAP):•	перекрестную форму считают ревматическим синдромом,
который может включать в себя признаки ССД, РА, СКВ
и полимиозита;•	обнаруживают высокие титры антител к рибонуклеоиро-
теину;•	со временем в большинстве случаев происходит транс¬
формация этого синдрома в ССД или СКВ.КлиникаI.	Поражение кожи находят у 95% больных.1.	Распределение поражений па коже:•	изменения чаще возникают на пальцах и руках, позднее рас¬
пространяясь проксимально па туловище и лицо, больной
ощущает чувство сдавления как бы корсетом, панцирем;•	поражения нижних конечностей выражены слабее.2.	Фазы поражения кожи.Ранняя (отечная) фаза:•	отек может быть плотным или оставляет ямку при нада¬
вливании, или эритему;•	повышается проницаемость сосудистой стенки;•	повреждается эндотелий мелких сосудов.532
Глава 8. Системная склеродермияИндуративная фаза. Характеризуется повышенным синте¬
зом коллагена.Атрофическая фаза:•	возникает атрофия кожи и ее придатков, ее сухость;•	характерна «спаянность» кожи с подлежащими тканями.3.	Сопутствующие поражению кожи признаки.Феномен (синдром) Рейно наблюдают у 95% больных. Может
появиться задолго до возникновения других типичных проявле¬
ний ССД, при этом его проявления бывают стертыми (зябкость
кистей рук, без изменения цвета):•	эпизодический спазм пораженных сосудов пальцев вы¬
зывает трехфазные изменения цвета кожи: при остановке
кровотока — белый цвет, медленном восстановлении — си¬
ний, цианотичный, полном восстановлении — реактивная
гиперемия;•	следует подчеркнуть большую распространенность вазо¬
моторных нарушений при ССД, чем при классическом
синдроме Рейно, когда поражаются лишь пальцы;•	по мере прогрессирования приступы становятся более
продолжительными и мучительно болезненными;•	при ССД вазоспастические нарушения распространяются
на кисти, стоны; нередко чувство онемения и побеления
отмечается и в области губ, части лица, кончика языка;•	возможна и висцеральная локализация вазоспастических
нарушений (головной мозг, сердце, легкие). В межпри-
ступный период кожные покровы циапотичные, могут со¬
храняться парестезии и болевой синдром. В редких слу¬
чаях может быть криз, приводящий к некрозу и гангрене
пальцев;•	может быть спровоцирован холодом, вибрацией, волне¬
нием;•	отсутствие феномена Рейно ассоциируется с риском по¬
ражения почек.Телеангиэктазии возникают в коже и/или слизистых обо¬
лочках. Это локальное расширение капилляров и мелких со¬
судов, напоминающее по форме звездочку, наблюдается у 30%
пациентов диффузной и 80% лимитированной формами ССД,
появляется па поздней стадии болезни.533
Ревматические заболевания в практике врачаПодкожный кальциноз. Кальцииаты могут вскрываться.
Чаще появляются на концах пальцев, локтях, коленях (рентге¬
нографически — синдром Тибьержа-Вейссенбаха), т.е. в местах
повторяющейся травматизации. Может возникнуть кальциноз
надгортанника, голосовых связок, перикарда, клапанного аппа¬
рата и мышцы сердца, капсулы печени и селезенки.Изменения типа «соль с перцем»:•	кожа становится натянутой, блестящей, «спаянной» с под¬
лежащими тканями;•	она ригидна и не собирается в складку;•	участки гипер- и депигментации могут чередоваться и пе¬
реходить один в другой;•	вследствие этих изменений меняется выражение лица,
оно становится маскообразным и амимичным, нос и уши
истончены, ротовая щель сужена с «кисетообразпыми»
морщинами вокруг, веки могут смыкаться не полностью.Патология микрососудов:•	характеризуется пролиферацией капиллярного ложа ног¬
тевых пластин. Утолщение и расслоение базальной мем¬
браны мышечных капилляров — характерные признаки
ССД;•	биомикроскопически определяют дилатацию, извитость
и уменьшение количества функционирующих микросо¬
судов;•	для диагностики используют тепловидение, артериогра¬
фик).Характерны и изменения кистей:•	вследствие отека и индурации пальцы напоминают «му¬
ляжные»;•	кисть трудно сжать в кулак;•	развивается истончение, остеолиз концевых фаланг, уко¬
рочение пальцев. По мерс прогрессирования происходит
рассасывание большой части ногтевых пластинок.Изъязвления кожи появляются над костными выступами, по
чаще всего возникают на кончиках пальцев вследствие наруше¬
ния кровообращения:•	в данном случае опасно присоединение в торичной инфек¬
ции;
Глава 8. Системная склеродермия•	редко могут возникать изъязвления в области ушных ра-ковии и даже век.Гиперпигментация кожи, далее в отсутствии инсоляции, чере¬
дуется с участками гипопигментации. Иногда кожа приобретает
бронзовый оттенок. Волосы истончаются, нередко наблюдается
алопеция.II.	Поражение ЖКТ. Это самое частое из всех поражений
внутренних органов при ССД. Поражение ЖКТ при ССД имеет
столь четко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологиче¬
скую картину, что по своей диагностической значимости выходит
на первый план среди других висцеральных проявлений ССД.Дисфункция пищевода:Нарушения моторики пищевода и рефлюкс:-	нарушение моторики пищевода наблюдается далее
у больных, страдающих только синдромом Рейно;-	возникают в результате замещения коллагеном гладких
мышц нижней трети пищевода. Снижается тонус ниж¬
него пищеводного сфинктера;-	поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пи¬
щевода обычно не повреждается. При этом определя¬
ется снижение амплитуды или полное отсутствие пе¬
ристальтики нижней трети пищевода;-	характеризуется картиной своеобразного рефлюкс-эзо¬
фагита, который проявляется: дисфагией, нарушением
глотания твердой и далее жидкой пищи, болезненными
срыгиваниями, жжением в эпигастрии и за грудиной;-	дисфагия (особенно при глотании твердой пищи) мо¬
жет возникать в отсутствие других симптомов пора¬
жения пищевода. Ее причиной служит снижение мо¬
торики пищевода, обусловленное нервно-мышечными
нарушениями.2.	Стриктуры пищевода:-	возникают вследствие постоянного рефлюкса;-	при этом рентгенологически к положении больного
лежа отмечают значительное расширение пищевода в
верхних отделах и сужение в нижней трети, значитель¬
ную задержку пассажа бариевой взвеси по пищеводу,
замедление перистальтики.535
Ревматические заболевания в практике врачаВ зависимости от выраженности симптомов нарушений
перистальтики и тонуса пищевода выделяют три степени скле-
родермического поражения пищевода, отражающие эволюцию
патологического процесса.I	степень — умеренная, характеризующаяся незначительным
замедлением продвижения бария сульфата от краниального до
каудального отдела пищевода.II	степень — выраженная, характеризующаяся отчетливым
замедлением продвижения бария по пищеводу, длительной за¬
держкой взвеси бария в пищеводе, зиянием, расширением про¬
света пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки.III	степень — максимальная, характеризуется значительным
замедлением, вплоть до прекращения, продвижения бария, дли¬
тельной его задержкой в пищеводе, выраженным расширением
просвета пищевода, изменением рельефа слизистой оболочки,
признаками рефлюкс-эзофагита и его вторичных осложнений.3.	Язвы пищевода — чаще всего образуются в месте соеди¬
нения пищевода с желудком. Иногда могут привести к кровоте¬
чению из пищевода. Кроме того, рефлюкс-эзофагит может стать
причиной цилиндроклеточной метаплазии эпителия пищевода,
однако аденокарцинома при этом развивается редко. Иногда —
склероз уздечки языка.Поражение желудка. Рентгенологически проявляется его
расширением, атонией и замедленными опорожнениями.Изменения в кишечнике — подобны изменению в пищеводе:1)	признаки склеродермического дуоденита: нарушение мо¬
торики кишечника, спазмы, диарея, боли. Боли иногда
настолько сильные, что больному ставят диагноз механи¬
ческой или паралитической кишечной непроходимости;2)	синдром нарушения всасывания и бактериального ро¬
ста. Это происходит при преимущественном поражении
тонкого кишечника — спруподобный синдром (похуда¬
ние, понос, анемия). При поражении толстого кишечни¬
ка — упорные запоры, иногда с признаками частичной
рецидивирующей непроходимости, саккуляции. Атония
какого-либо участка кишки может привести к инвагина¬
ции. Снижение тонуса внутреннего сфинктера заднего
прохода может приводить к недержанию кала и изред¬536
Глава 8. Сис темная склеродермияка - к выпадению прямой кишки. Инфаркты, язвы, не¬
кроз, перфорация;3)	дивертикулы: могут возникать дивертикулы поперечной
ободочной и нисходящей кишок. У некоторых больных
развивается кистозный пневматоз кишечника, при этом на
рентгенограммах в стенке тонкой кишки видны округлые
или линейные просветления. При разрыве кист может
развиться пневмоиеритонеум без признаков перитонита.
Телеангиэктазии желудка и кишечника могут стать ис¬
точником желудочно-кишечного кровотечения.Для диагностики используют контрастную рентгенографию
и исследование всасывающей способности кишечника. При рент-
геноконтрастном исследовании выявляют расширение нисхо¬
дящей и горизонтальной частей двенадцатиперстной и тощей
кишок, сглаживание круговых складок и замедление пассажа
бариевой взвеси. При рентгеноконтрастном исследовании тол¬
стой кишки иногда выявляют ее расширение и атопию, а также
дивертикулы с широким устьем.Первичный билиарный цирроз печени. При акросклероти-
ческой форме ССД иногда развивается первичный билиарный
цирроз печени (гепатомегалия, гепатолиенальный синдром).III.	Поражение слизистых оболочек. При ССД нередко
наблюдается поражение слизистых оболочек по типу синдрома
Шегрена. При этом вследствие хронического воспалительного
процесса преимущественно в экзокринных железах развивается
их секреторная недостаточность: увеличение околоушных слюн¬
ных желез (фиброз), сухость слизистых оболочек глаз (ксероф-
тальмия), рта (ксеростомия), склеродермическая пародонтопа-
тия, трахеи и бронхов, желудка, влагалища, кожи.IV.	Поражение эндокринных желез. Часто развивается
гипотиреоз, которому может сопутствовать резкое повышение
уровня антитиреоидных антител в сыворотке. Причиной гипоти¬
реоза может быть не только хронический лимфоцитарный тирео-
идит, но и фиброз щитовидной железы. У некоторых больных
развивается импотенция. Уровень тестостерона и гонадотропных
гормонов у них нормальный; вероятно, причиной импотенции
служат сосудистые и вегетативные нарушения.Нарушение функции коры надпочечников. При ССД нередко
отмечается нарушение функции коры надпочечников, снижение537
Ревматические заболевания в практике врачаили истощение функциональных резервов коры надпочечников,
что, возможно, и обусловливает некоторые клинические черты
аддисонизма (гипотонию, слабость, пигментацию).Сахарный диабет. 11ри ССД может развиваться первичный
и вторичный сахарный диабет, в основе которого могут лежать
интерстициальный фиброз поджелудочной железы, сходство от¬
дельных патогенетических признаков и реализация генетической
предрасположенности к заболеванию. Возможна связь с иммун¬
ной и сосудистой патологией.V.	Суставы и сухожилия. Суставной синдром выходит на
первый план по частоте и нередко становится одним из началь¬
ных признаков заболевания (уступая в этом отношении лишь
синдрому Рейно), а поэтому играет важную роль в ранней диаг¬
ностике ССД. Выделяют 3 основных его варианта:1)	полиартралгии;2)	склеродермический полиартрит с преобладанием экссуда-
тивно-пролиферативных или фиброзно-иидуративных из¬
менений. Более 50% больных ССД предъявляют жалобы
па отечность, скованность и боли в суставах пальцев, луче¬
запястных и коленных суставах. Мягкий воспалительный
артрит на ранних стадиях болезни;3)	периартрит (иногда безболевой) с развитием фиброз¬
ных контрактур, преимущественно вследствие поражения
периартикулярных тканей. Типичным для ССД считают
фиброзирующий суставной процесс с выраженными огра¬
ничениями подвижности.Сухожилия:1)	сухожильно-мышечный синдром. Сгибательные контра¬
ктуры — возникают вследствие поражения связок и про¬
грессирующего уплотнения кожи (склеродактилия и акро-
еклсроз);2)	синдром «карпалъного капала». Тепосиновит - приводит
к синдрому запястного канала и иногда проявляется «шу¬
мом трения связок» при движении.VI.	Изменения костей (иногда)1.	Остеолиз, чаще ногтевых фаланг. Остеолиз обусловлен,
главным образом, сосудисто-трофическими нарушениями (не
исключены изменения и собственно коллагеновой матрицы ко¬
сти) и проявляется клинически в виде укорочения и деформа¬538
Глина 8. Системная склеродермияции пальцев рук и ног. Причем резорбции могут подвергнуться
не только дистальные фаланги пальцев рук, но и ребра, ключи¬
цы и угол нижней челюсти (иногда атрофия нижней челюсти).
Остеолиз практически не наблюдается при других коллагеновых
заболеваниях и очень редок р. общей патологии, что позволяет
высоко оценить его диагностическое и дифференциально-диаг¬
ностическое значение.2.	Остеопороз.3.	Остеосклероз.VII.	Поражения мышц. При ССД поражение мышц обычно
протекает в мягкой форме с незначительным повышением актив¬
ности ферментов и обычно не требует специального лечения.
В редких случаях может возникнуть фиброзный интерстици¬
альный миозит, с развитием соединительной ткани и атрофи¬
ей собственно мышечных волокон. Проявляется нарастающей
мышечной слабостью, реже миалгиями. Мышцы уплотняются,
становятся ригидными, что приводит к развитию мытпсчио-
сухожильиых контрактур. Развивающиеся контрактуры столь
устойчивы, что может возникнуть апкилозирование суставов,
приводящее к инвалидизации больного.Истинный миозит (воспалительная миопатия, overlap-синд-
ром) возникает значительно реже:*	первичные дегенеративные и некротические изменения
в мышечных волокнах с последующим склерозом;•	характерен миастенический синдром и нарушения дви¬
жений, свойственные полимиозиту или дерматомиозиту,
с мышечной слабостью, повышением КФК, изменениями
на ЭМ Г и мышечной биопсии. Поражение мышц губ, поса
(нарушается мимика, дизартрия). Поражение глазных
мышц (нарушается подвижность глазного яблока).VIII.	Нервы. Поражение нервной системы могут проявлять¬
ся как периферическими, так и центральными нарушениями.
Наиболее характерен полиневритический синдром:1)	вторичный (ишемический):-	при выраженном синдроме Рейно и преимущественно
хроническом течении заболевания;-	невропатия за счет ущемления срединного и тройнич¬
ного нервов;
Ревматические заболевания в практике врача2)	истинный — в случаях тяжелого полиневрита преимуще¬
ственно при остром и подостром течении болезни.Поражение ЦНС (очень редко). Тригиминальпая сенсорная
невропатия и другие краниальные невропатии наблюдаются при
лимитированной форме ССД.IX.	Легкие. Характер поражения легких при ССД сложен
и включает по крайней мере 4 компонента:1)	интерстициальный фиброз или фиброзируютций альвео-
лит с преимущественным поражением нижних отделов
легких;2)	изменения по типу «болезни малых дыхательных путей».
Диффузный фиброз легких (компактного или кистозного
типа) чаще развивается в первые 5 лет заболевания при
диффузной форме;3)	патология (функциональная и органическая) сосудистого
ложа легких с развитием легочной гипертензии;4)	легочные осложнения.Легочная гипертензия первичная или вторичная (ассоци¬
ированная с фиброзом легких). Первичная легочная гипертен¬
зия характеризуется изолированным снижением диффузионной
способности легких, встречается преимущественно па поздних
стадиях при лимитированной форме. Эти изменения далеко не
всегда развиваются параллельно и лишь в поздней стадии они
сочетаются, углубляя тяжесть легочной патологии и состояния
больных.У большинства больных легочная патология выявляется на
фоне уже развернутой картины болезни (II—III стадия), но у не¬
которых больных может быть первым или одним из первых про¬
явлений ССД. Уменьшается величина объема сосудистого ложа
легких. Утолщение альвеолярных стенок и нарушение диффузии
газов через измененную мембрану. Поражения легких отмечают¬
ся примерно у 2/3 больных.Характерно:1)	в начале заболевания постепенное развитие фиброзирую-
щего альвеолита и затем диффузного фиброза (компакт¬
ного, реже — кистозного) с преимущественной локализа¬
цией в базальных отделах легких;2)	наличие спаечного процесса и утолщение плевры.540
Глава 8. Системная склеродермияНачальный пневмосклероз:1.	Клинические признаки пневмосклероза в начальной ста¬
дии незначительны или отсутствуют.2.	У некоторых больных (10%) уже до рентгенологических
признаков фиброза выявляется изолированная легочная гипер¬
тензия, которая развивается вследствие диффузного сужения
просвета небольших легочных сосудов и фиброзных изменений
в них. Развитие легочной гипертензии обычно сопровождается
изменениями на ЭКГ. Клинически она проявляется нарастаю¬
щей одышкой с последующим развитием правожелудочковой
недостаточност и. Прогноз при легочной гипертензии крайне не¬
благоприятный, средняя продолжительность жизни составляет
примерно 2 года.3.	Уже могут иметься функциональные изменения, поэто¬
му рекомендуется использование этих методов исследования
для ранней диагностики склеродермического пневмофиброза.
Это — снижение ЖЕЛ, увеличение остаточного объема легких.
Снижение диффузионной способности легких и низкое Ра()2 при
физической нагрузке свидетельствуют о нарушении газообмена.
При этом рентгенологических признаков поражения легких мо¬
жет и не быть.4.	Нередко выявляющееся у больных ССД увеличение оста¬
точного объема легких при отсутствии признаков обструктив¬
ного или рестриктивного поражения позволяет предположить
вовлечение в процесс терминальных отделов дыхательных путей,
которое предшествует нарушению диффузионной способности
легких (аналогичным изменениям при «болезни малых дыха¬
тельных путей» «асимптомных» курильщиков).Выраженный пневмосклероз:1.	Намного чаще возникают интерстициальные поражения
легких вследствие фиброзирования иерибронхиальных и пери-
альвеолярных тканей (в основном в базальных отделах легких).2.	При выраженном пневмосклерозе развиваются бронхоэк-
тазы, эмфизема, перифокальные пневмонии, кистозный пневмо¬
склероз (на рентгенограмме — по типу «медовых сот»).3.	Больные жалуются на прогрессирующую одышку при
физической нагрузке, особенно затруднение глубокого вдоха;
сухой кашель, удушье, особенно на холоде; а при исследовании541
Ревматические заболевания в практике врачафункции внешнего дыхания выявляют рестриктивные измене¬
ния — один из важных диагностических признаков.На рентгенограммах грудной клетки (особенно в средних
и нижних отделах легочных полей) могут обнаруживаться линей¬
ные или множественные мелкоочаговые тени и картина сотового
легкого. Для выявления ранних изменений в легких используют
КТ с высоким разрешением и бронхоальвеолярный лаваж. ТТри
альвеолите в жидкости, полученной при бронхоальвсолярном
лаваже, обнаруживают большое количество альвеолярных ма¬
крофагов, нейтрофилов и зозинофилов.А. Плевриты при ССД встречаются значительно реже, чем
при других ревматических заболеваниях (РА, СКВ) (слипчивый
плеврит, зарашение синусов, сужение плевральных полостей).Легочные осложнения:•	вирусные и бактериальные пневмонии;•	разрыв субплевралъных кист с развитием пневмото¬
ракса;•	абе цедирование;•	рак легких на фойе еклеродермического пневмофиброза.Необходимо отметить, что степень выраженности и тяже¬
сти пневмосклсроза обусловлена в первую очередь активностью
еклеродермического процесса.X.	Сердце. Поражение сердца при ССД занимает ведущее
место среди висцеральных признаков склеродермии как по ча¬
стоте, так и по значимости, обусловливая в некоторых случаях
смертельный исход.1.	Поражение миокарда. Н.Г. Гусева выделяет раннюю, более
обратимую фазу поражения миокарда, предшествующую разви¬
тию фиброза, когда морфологически выявляются отек, элемен¬
ты воспаления и разрастание молодой рыхлой соединительной
ткани, иногда участки некробиоза мышечных волокон. Болес
выраженное поражение миокарда с выраженным кардиосклеро¬
зом, фиброзно-склеротическими рубцовыми изменениями мыш¬
цы сердца носит название «миокардоз», или интерстициальный
миокардит.Таким образом:1)	в основе поражения лежат свойственные заболеванию
процессы фиброзирования и склероза, усугубляющиеся542
Глава 8. Системная склеродермиянарушением микроциркуляции и приводящие к развитию
некоронарогенного кардиосклероза с характерным уве¬
личением сердца — застойная кардном и опатия с наруше¬
ниями ритма, проводимости и недостаточностью крово¬
обращения (снижение сократительной функции миокарда
с зонами адинамии; при рентгенологическом исследова¬
нии);2)	крупноочаговый фиброз миокарда обусловливает «инфарк¬
топодобные» изменения па ЭКГ и в отдельных случаях
может вести к развитию своеобразной «мозолистой» анев¬
ризмы сердца. Может возникнуть кальциноз отдельных
участков мьтттщы сердца;3)	при фиброзном повреждении венечных артерий появляет¬
ся стенокардия. Электрокардиографический мониторинг
при этом позволяет выявить эпизоды ишемии, опасные
аритмии и назначить адекватную терапию.2.	Поражение эндокард а:1)	поражение клапанного эндокарда ведет к образованию
склеродермического, чаще митрального порока сердца
(кальциноз клапанов), который отличается от ревматиче¬
ского менее выраженным обезображиванием клапанов и,
как следствие этого, известной «доброкачественностью»
течения с редким развитием декомпенсации. Чаще пора¬
жаются митральный и 3-створчатый клапан;2)	клиническая и рентгенологическая картина порока не
всегда отчетлива в связи с одновременным поражением
миокарда, реже — перикарда;3)	у отдельных больных выявляется пролапс митрального
клапана.3.	Поражение перикарда. Перикардит как проявление по¬
лисерозита имеет адгезивно-экссудативный характер и нерез¬
ко выражен. В этих случаях рентгенологически у некоторых
больных обнаруживаются плевронерикардиальные спайки; при
эхокардиографии — утолщение оболочки и наличие небольшого
количества жидкости, которая обычно не содержит элементов
воспаления и чаще отражает нарушения транссудаций. Часто,
в настоящее время, выпот в сердечной сорочке связывают с по¬
ражением миокарда.543
Ревматические заболевания в практике врачаТаким образом, если обобщить поражения сердца при ССД:•	миокардиопатия с ЭКГ-признаками очагового кардио¬
склероза;•	аритмия и нарушения проводимости сердца;•	адгезивный или экссудативный перикардит;•	нарушение функции левого желудочка при специальном
исследовании выявляют у большинства пациентов;•	эндокардит с формированием пороков сердца — очень
редко;•	ЭКГ-признаки миокардиального фиброза встречаются
редко (преимущественно у пациентов с диффузной фор¬
мой);•	признаки миокардита наблюдаются практически исклю¬
чительно у пациентов с симптоматикой полимиозита;•	застойная сердечная недостаточность развивается редко,
отличается рефрактерностыо к проводимому лечению;•	типичное легочное сердце, несмотря на частое поражение
легких, наблюдается относительно редко.XI.	Поражение почек. Поражение почек при морфологи¬
ческом исследовании выявляется примерно у 80% пациентов и
характеризуется преимущественным поражением почечных со¬
судов, а пе развитием фиброза. Степень поражения почек при
ССД часто определяет прогноз заболевания в целом,1.	Истинная склеродермическая почка:•	склеродермическая нефропатия;•	поражение сосудов с множественными кортикальными
некрозами — ведущий и первичный процесс при склеро¬
дерми ческой нефропатии;•	быстро нарастает протеинурия, повышается АД, развивают¬
ся олигурия, азотемия и, наконец, терминальная анурия.2.	Склеродермичвский почечный криз. Развивается обычно
в первые 5 лет болезни у пациентов с диффузной формой ССД
и протекает по типу диффузного гломерулонефрита.Быстро прогрессирующая олигурическая острая почечная
недостаточность развивается как результат фиброза междолъ-
ковых артерий в комбинации с каким-либо сосудосуживающим
стимулом (значительный диурез, кровопотеря, хирургическое
вмешательство).544
Глава 8. Системная склеродермияАктивация ренин-ангиотензинового механизма приводит
к усилению вазоконстрикции — возникает острая почечная не¬
достаточность. У 90% пациентов — гиперренинемия.Подобные изменения в почках обычно сопровождает злока¬
чественная гипертензия более 170/130 мм рт. ст. (хотя примерно
у 10% пациентов АД сохраняется в пределах нормы) и микро-
апгиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопении,
гипертоническая энцефалопатия с сильной головной болью с
судорогами, эпилептическими признаками, ретинопатией и ле¬
вожелудочковой недостаточностью.Если не восстанавливается почечный кровоток, возникает
хроническая почечная недостаточность, приводящая к смерти
больных. Между тем предвестниками почечной недостаточности
могут быть микроангиопатическая гемолитическая анемия, кото¬
рая может возникать и в отсутствие артериальной гипертензии,
и длительно сохраняющийся перикардиальный выпот. Кроме
того, необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных неза¬
долго до возникновения склеродермического почечного криза
наблюдают артериальную гипертензию, протеинурию, гемату¬
рию или повышение уровня креатинина в моче. Поэтому мони¬
торинг этих показателей позволяет прогнозировать наступление
криза и предотвратить его.3.	Хронический вариант нефропатии при ССД целесооб¬
разно подразделять на три группы:•	субклиничсская хроническая склеродермическая нефро¬
патия (ХСН.,);•	умеренная (ХСН2);•	выраженная (ХСП3).При минимальной, субклинически протекающей ХСН отме¬
чаются незначительные и нестойкие изменения в моче и/или
функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтра¬
ции).Умеренная ХСН характеризуется небольшими, но стойкими
изменениями в моче в сочетании с нарушениями функции
ПОЧеК.При выраженной ХСН, помимо мочевого синдрома и функ¬
циональных нарушений, у больных отмечаются гипертензия,
контролируемая гипотензивными препаратами, отеки, повыше-545
Ревматические заболевания в практ ике врачапие уровня серомукоида мочи, гиперренинемия. ХСН развива¬
ется в течение ряда месяцев и лет и протекает более доброкаче¬
ственно.В каждом конкретном случае склеродермической нефропа¬
тии следует конкретизировать ее варианты. Наиболее важными
признаками для выделения вариантов склеродермической не¬
фропатии являются характер и стойкость мочевого синдрома,
количество серомукоида мочи и снижение клубочковой фильтра¬
ции, отражающие степень вовлечения почек в патологический
процесс.4.	Очаговый, или латентный, нефрит. В большинстве случа¬
ев встречается более легкий вариант поражения почек — по типу
очагового или латентного нефрита с умеренной преходящей про¬
теину рией. Надо помнить, что сердечная недостаточность или
гиповолемия при передозировке диуретиков могут приводить к
снижению почечного кровотока и, как следствие, к развитию по¬
чечного еклеродермического криза, даже если до этого признаков
поражения почек не было.XII.	Общие проявления (табл. 56, 57)1.	Потеря массы тела. Наиболее характерна значительная,
иногда катастрофическая, потеря массы тела, наблюдающаяся в
основном в период генерализации или быстрого прогрессирова¬
ния болезни.2.	Лихорадочная реакция. Обычно мало выражена и отража¬
ет в некоторой степени остроту патологического процесса.Таблица 50Клинические проявления системной склеродермииКлинические проявленияЧастота, %акросклеротиче¬
ская формадиффузнаяформаСиндром Рейно95- 1000-95Утолщение колеи98100Обылвествление подкожной клетчатки5010Телеангиэктазии8540Лртралгия, артрит4070546Продолжение таблицы 'Ъ
Глава 8. Системная склеродермияОкончание табл. 56Частота, %Клинические проявленияакроеклеротиче-
ская формадиффузнаяформаМиопатия550Нарушение моторики пищевода8080Пневмосклероз3540Легочная гипертензия< 10< 1Сердечная недостаточность< 130Почечный склеродермический криз< 115Таблица 57Клинико-лабораторная характеристика системной
склеродермии (Гуссва Н.Г., 1994)Проявления болезни%Синдром Рейно84.5Лихорадка64,5Потеря массы (на 10 кг и более)50,5Трофическж: нарушения64,5Поражения кожи90,0Поражения м ытиц64,0Поражения суставов91,0Поражения костей (остеолиз)14,0Поражения лимфатических узлов40,0Поражения серозных оболочек59,0Поражения легких79,0Поражения сердца87,0Поражения желудочно-кишечного тракта69,5Поражения почек39,0Поражения нервной системы46,5Увеличенная СОЭ (более 20 мм/ч)71,5Г и 11 ерпротеин с мия (более 8,5 г%)60.5Гипергаммаглобулинсмия (более 1.9 г%)64,0АНФ (на 71 обследованном)55,0Ревматоидный фактор (на 125 обследованных)40,0547
Ревматические заболевания в практике врачаЛабораторные показатели. Как правило, неспсцифичны и в
основном отражают степень активности воспалительного процес¬
са и глубину иммунных нарушений. Периферическая кровь при
ССД изменена мало: лишь у отдельных больных отмечаются:•	гипохромная анемия, иногда В12-дсфипитная и фолиево-
дефицитная анемия;•	лейкоцитоз;•	реже — лейкопения;•	увеличение СОЭ.Повышение содержания:•	фибриногена;•	ееромукоида;•	отглобулинов, повышение IgG;•	гиперпротеинемия (гипергаммалобулинемия).Некоторые признаки с иммунологических позиций сближа¬
ют ССД с РА и СКВ (табл. 58):•	обнаружение РФ (в 40-50% случаев), ЦИК;•	при диффузных формах выявляют антипуклеарные анти¬
тела и антитела к ScL-70 (это антитела к топоизомеразе-1),Таблица 58Аутоантитела, выявляемые при системной склеродермииАутоантителаФорма заболеванияЧастота выяв¬
ления, %*Антитела к антигену ScL-70Диффузная40Антитела к центромерамАкрос клеротическая60-80Антитела к РНК-полимера-
зам I, И и IIIДиффузная5-40Антитела к Th-рибонуклео-
нротеидуАкросклеротическая14Антитела к U1 -рибонуклео-
протеидуАкросклеротическая. Сме¬
шанное заболевание соедини¬
тельной ткани5-10
95 100Антитела к антигену РМ-1Перекрестный синдром с
признаками полимиозита и
акросклеротической формы
системной склеродермии25* Цифры отражают приблизительную частоту выявления аутоаитител при
данной форме заболевания.
Глава 8. Системная склеродермияа при акросклеротических — антипентромерные антитела
при С RE ST-синдром с;•	обнаружение волчапочных клеток (2-7%);•	обнаружение антител к эндотелию;•	у больных ССД выявлено снижение активности СОД, ГП
и ГР в эритроцитах крови и повышение активности СОД и
ГР в плазме, увеличение малонового диальдегида. С повы¬
шен нем активности патологического процесса отмечается
еще большее увеличение изоэнзимов СОД-1.При поражении почек — микрогематурия, протеинурия, ци-
линдрурия, лейкоцитурия.В костном мозге выявляется плазмоцитарная и ретикулоци-
тарная реакция.Нарушение метаболизма коллагена — определение оксипро-
лина в моче и крови отражает лишь суммарные изменения «кол-
лагенового» профиля. Поэтому определяют отдельные фрагмен¬
ты коллагена IV типа и ламинина в сыворотке крови.ДиагностикаДиагностические критерии надежности диагноза: для диаг¬
ностики ССД применяют критерии Американской ревматоло¬
гической ассоциации (1980), которые позволяют исключить
пациентов с локальными формами склеродермии, эозино¬
фильным фасциитом, и различными типами псевдосклеро¬
дермы.«Большие» критерии1.	Феномен Рейно. Аномальную сосудистую реакцию на
холодовые или эмоциональные стимулы встречают у боль¬
шинства больных диффузной и ограниченной ССД, по многие
больные с феноменом Рейно не страдают склеродермией или
каким-либо другим ревматическим заболеванием. До 5-10%
некурящих здоровых людей могут проявлять феномен Рейно.
Скрининг на ССД должен включать осмотр пальцев рук для
выявления:а)	отечности;б)	биомикроскопию капилляров;в)	выявление АНАТ.549
Ревматические заболевания d практике врачаЕсли у больного нет хотя бы одного из этих признаков, веро¬
ятность склеродермии мала. Так как феномен Рейно встречают
и при других ревматических заболеваниях (СКВ, полимиозит),
врач должен тщательно провести дифференциальную диагнос¬
тику.2.	Характерное поражение кожи.Проксимальная склеродерма — симметричное утолщение,
уплотнение и индурация кожи пальцев проксимально от пяст¬
но-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут
локализоваться на лице, птее, грудной клетке и животе. Скле¬
родерма или акроеклероз — утолщение дистальных участков
кожи — это диагностический признак обеих форм ССД. У боль¬
ных с диффузной формой заболевания происходит дальнейшее
проксимальное распространение поражений кожи на руки, бе¬
дра и туловище. В сомнительных случаях существенную помощь
оказывает морфологическое исследование биоптата кожи.«Малые» критерии'1. Лабораторные данные:•	представляет интерес выявление при диффузных формах
склеродермии антипуклеарных антител и антител к ScL-70,
а при лимитированных формах ССД — антицентромерных
антител;•	антитела ScL-70 чаще выявляются при диффузной форме
ССД, обнаружение антител ScL-70 у пациентов с изоли¬
рованным феноменом Рейно коррелирует с последующим
развитием ССД. Антитела к центромерам обнаруживают
у 20% пациентов ССД, большинство из которых имеют
признаки CREST-синдрома, рассматривают в качестве
прогностического маркера развития ССД.2.	Склеродактилия — перечисленные вьтттте изменения, лока¬
лизованные па пальцах.3.	Рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушек
пальцев.4.	Характерные поражения внутренних органов:1)	дис.фагия с нарушением функции пищевода (рентгеноло¬
гически);2)	фиброз легких (рентгенологически). Двусторонний ба¬
зальный легочный фиброз — при стандартном рентгено¬550
Глава 8. Системная склеродермиялогическом исследовании определяются двусторонние
сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее вы¬
раженные в базальных участках легких, или проявления
по типу «сотового легкого» (изменения не должны быть
связаны с первичным поражением легких);3)	поражение сердтта (кардиомегалия, нарушения проводи¬
мости);4)	нефропатия;5)	артралгии и артриты;6)	остеолиз, кальциноз;7)	полимиозит.При наличии одного большого или двух малых критериев
чувствительность составляет 97%, а специфичность 98%. У нас
чаще пользуются Российской классификацией Н.Г. Гусевой.
Диагностические признаки ССД (Гусева Н.Г., 1993)1.	Основные
Периферические:1)	синдром Рейно;2)	склеродермическос поражение кожи;3)	суставно-мышечный синдром (с контрактурами);4)	остеолиз;5)	кальциноз.Висцеральные:1)	базальный пневмосклероз;2)	крупноочаговый кардиосклероз;3)	склеродермическос поражение пищеварительного тракта;4)	острая склеродерми ческая нефропатия.Лабораторные: специфические А ТТЛ (аити-СКЛ-70 и аттти-центромерные антитела).2.	Дополнительные
Пери ферические:1)	шперпигментация кожи;2)	телеангиэктазии;3)	трофические нарушения;4)	полиартралгии;5)	полимиалгии, полимиозит.Висцеральные:1)	лимфадеиопатия;551
Ревматические эаболенания в практике врача2)	полисерозит (чаще адгезивный);3)	хроническая нефропатия;4)	полиневрит, поражение ЦНС.Общие:1)	потеря массы тела (более 10 кг);2)	лихорадка (чаще субфебрильная).Лабораторные:1)	увеличение СОЭ (более 20 мм/ч);2)	гиперпротеинемия (более 5 г/л);3)	гипергаммаглобулинемия (более 23%);4)	антитела к ДНК или АНФ;5)	ревматоидный фактор.Дифференциальный диагноз. В типичных случаях диагноз
не вызывает значительных затруднений, трудности возникают
обычно при диагностике атипичных форм заболевания, особен¬
но протекающих с преимущественным поражением внутренних
органов и невыраженными кожными изменениями.Дифференциальную диагностику ССД проводят с другими
СЗСТ и заболеваниями склеродермической іруипьі. Подавляю¬
щее большинство заболеваний «склеродермической» группы от¬
личаются от ССД в первую очередь отсутствием феномена Рейно
(а также других сосудистых и висцеральных проявлений).Выделяют две основные формы феномена Рейно — первич¬
ный и вторичный. Наличие вторичного феномена Рейно диктует
необходимость проводить дифференциальную диагностику ССД
с другими СЗСТ (в % указана частота встречаемости вторичного
феномена Рейно).1.	РА — около 5%. Преобладающее поражение суставов тре¬
бует дифференциальной диагностики в первую очередь с РА.
Полиартри т при ССД отличается от полиартрита при РА преоб¬
ладанием фиброзных, а не деструктивных изменений.2.	Полимиозит (дерматомиозит) — 20-30%. Уровень актив¬
ности ферментов при ССД менее выражен при ССД в отличие
от ДМ, уровень альдолазы чаще выше, чем КФК. При ведущем
в клинической картине мышечном синдроме заболевания диф¬
ференцируют с поли миозитом.3.	Васкулиты. При преобладании сосудистых поражений
ССД необходимо дифференцировать с различными первичными552
Глава 8. Системная склеродермияваскулитами (облитерирующий тромбангиит, артериит Такаясу,
атеросклероз).4.	СКВ — 20- 40% случаев, нередко в сочетании с АФС и син¬
дромом Шегрена.5.	Первичный синдром Шегрена — до 80%.6.	Аптписинтетазный синдром в рамках ПМ/ДМ - 20-30%.7.	Смешанные заболевания соединительной ткани (пере¬
крестный синдром с клиническими признаками СКВ, ССД и
ПМ) -- более 80%. Однако в настоящее время существование
смешанного заболевания соединительной ткани подвергается со¬
мнению, предполагают, что это заболевание является вариантом
дебюта лимитированной формы ССД.8.	Заболевания, сопровождающиеся повышением вязкости
крови (криоглобулинемия, полицитемия, макроглобулинемия
Вальденстрема).9.	Туннельные синдромы.10.	Эндокринная патология.11.	Последствия лечения некоторыми Л С ((З-адреноблокато-
ры, блеомицин, винбластин, клофелин, эрготамип и др.).При отсутствии вышеперечисленных заболеваний и факто¬
ров феномен Рейно рассматривают как первичный (встречает¬
ся у 4-15% населения, преимущественно женщин). Первичный
феномен Рейно отличается от вторичного:•	более ранним возрастом дебюта болезни;•	более высокой частотой приступов (провоцируются
охлаждением и эмоциональным стрессом);•	более мягким течением без признаков развития стойкой
дигиталытой ишемии и трофических нарушений;•	отсутствием изменений при капилляроскопии, АНФ
и «склеродермических» антител.12.	Псевдосклеродермический синдром. При этом синдроме
изменения, сходные с ССД, являются вторичными и связаны со
злокачественной опухолью, особенно у больных среднего и по¬
жилого возраста. У страдающих инсулинозависимым СД может
развиться у толщение кожи пальцев рук и их контрактуры (диа¬
бетическая нейропатия).13.	Очаговая склеродермия.•	при этом не наблюдается феномена Рейно и поражений
внутренних органов;553
Ревматические заболевания в практике врача•	существуют две формы очаговой или ограниченной скле¬
родермии, когда наблюдают только характерные для ССД
поражения кожи.Первая форма — кольцевидная склеродермия:а)	возникает в любом возрасте (чаше в детском) и харак¬
теризуется небольшими округлыми поражениями кожи
(каплевидная склеродермия) или более крупными (коль¬
цевидные бляшки);б)	подобные же изменения встречают и при хронической
форме болезни Лайма, поэтому в подозрительных случаях
рекомендуют проводить серодиагностику этого заболева¬
ния.Вторая форма — линейная склеродермия:а)	чаще возникает у детей и подростков;б)	могут развиваться тяжелые деформации лица («сабель¬
ный удар»);в)	иногда развивается гемиатрофия лица.14.	Эозинофильный фасциит. Это заболевание неясной этио¬
логии, входит в группу склеродсрмических состояний:•	характерна боль и припухлость одной или нескольких ко¬
нечностей, иногда после тяжелой физической нагрузки;•	вскоре отек сменяется уплотнением кожи по типу «апель¬
синовой корки» и подкожной клетчатки, но феномена Рей-
по и склеродактилии, поражений внутренних органов нет.
В начале заболевания может развиться синдром «карпа л ь-
пого канала», легкий миозит, в более поздних стадиях воз¬
можны сгибательные контрактуры. Через 2-5 лет может
наступить спонтанное улучшение и даже выздоровление.
Иногда заболевание приобретает затяжной характер;•	при исследовании периферической тсрови больных всегда
определя ют эозинофилию, иногда аплаетическую анемию,
тромбоцитопению и другие гематологические осложне¬
ния;•	диагностику основывают на результатах биопсии кожи
и подлежащих тканей (глубокая инфильтрация фасций
эозииофилами и воспалительными клетками), на поздних
стадиях — склеротические изменения;•	характерна гипергаммаглобулинемия и увеличение СОЭ,
Т ЦИК;554
Глава 8. Системная склеродермия•	отмечаются обычно положительное действие кортикосте¬
роидов и относительно благоприятный прогноз. Имеются
сообщения об успешном применении Н2-блокатора циме-
тидина;•	в отличие от ССД эозинофильным фасциитом чаще по¬
ражаются мужчины.15.	Синдром эозинофильной миалгии. В 1989 г. появились
многочисленные сообщения о заболевании, проявляющемся
склеродермоподобпым поражением кожи, миалгией и эозино-
филией. Хотя патогенез заболевания до сих пор неизвестен, уста¬
новлено, что в большинстве случаев оно было связано с приемом
триптофана, производимого одной японской фирмой. В партиях
препарата, вызвавших это заболевание, была обнаружена незна¬
чительная примесь димеров триптофана. Впоследствии устано¬
вили, что причиной такого загрязнения послужили изменения,
внесенные в технологию получения триптофана в 1988 г. Однако
этиологическая роль димеров триптофана до сих пор не доказа¬
на. Возможно, заболевание обусловлено какими-ro другими при¬
месями. В 1990 г. продажа триптофана в США была запрещена.
Таким образом:1)	это патология, связанная с приемом L-триптофана (пище¬
вая добавка);2)	начало внезапное или постепенное. В первые 2-3 мес. раз¬
вивается склеродсрмоподобное утолщение кожи, у боль¬
ных возникают признаки эозинофильного фасциита;3)	возможно, заболевание связано с токсическими продукта¬
ми распада L-триптофапа или аномальным метаболизмом
вещества. Его ранние проявления: субфебри.пытая темпе¬
ратура, утомляемость, одышка, каптель, артралгия или арт¬
рит;4)	диагностические признаки:-	эозипофилия (более 1000/мм4);-	тяжелая миалгия, мышечные спазмы;5)	возможны:-	кожная сыпь;-	индурация;-	интерстициальные инфильтраты в легких;-	полиневропатия, которая может приводить к парали¬
чам и дыхательной недостаточности, при которой мо-
Ревматические заболевания в практике врачажег потребоваться ИВЛ. Иногда возникают миокардит,
аритмии, легочная гипертензия. Возможно снижение
памяти и внимания. Когда заболевание принимает
хронический характер, эффективность лечения может
быть невысокой. Для лечения используют ГК, противо¬
малярийные средства, иммунодепрессанты и плазма¬
ферез;6)	в сыворотке крови повышена активность альдолазьт
и трапсаминаз.16.	При синдроме Вернера	наследственной общей кожнойатрофии — у больных обнаруживается тонкая напряженная кожа,
заостренность носа, застывшая мимика, множественные телеан¬
гиэктазии, ограничение подвижности суставов с изъязвлением
кожи над костными выступами. Однако, в отличие от ССД, при
данном заболевании отмечается снижение интеллекта, карлико¬
вый рост больных, инсулинозависимый диабет. В то же время
отсутствуют висцериты, типичные для ССД. Болезнь обычно
встречается в более раннем возрасте и у нескольких членов семьи
(аутосомно-рецессивное наследование).17.	Склеродерма Бушке. Для нес характерны индуративные
изменения преимущественно области лица и шеи, волосистой
части головы, туловища и проксимальных отделов конечностей.
Кисти и стопы обычно не изменены. Ее развитию обычно пред¬
шествует стрептококковая инфекция. Как правило, болезнь про¬
ходит самостоятельно через 6-12 мес.18.	Склеромикседема Арндта—Готтропа — редкое заболе¬
вание, для которого характерны появление желтоватых или ро¬
зовых папул и диффузное утолщение кожи на кистях и лице.
При гистологическом исследовании в дерме обнаруживают от¬
ложение кислых гликозаминогликанов. У некоторых больных
в сыворотке повышено содержание моноклональных IgG.19.	При наличии множественных телеашиэктазий прово¬
дится дифференциальная диагностика между ССД и наслед¬
ственными геморрагическими телеангиэктазиями, а также бо¬
лезнью Рапдю—Ослера— Вебера. Для системной склеродермии,
в отличие от данных заболеваний, характерно позднее появление
телеангиэктазий, редкое развитие геморрагий, а также отсут¬
ствие в анамнезе сведений о наличии у родственников данных
симптомов.556
Глава 8. Системная склеродермияКлассификация склеродермии
и склеродермических состоянийСистемная склеродермия:•	Акросклеротическая форма.•	Диффузная форма.•	Висцеральная форма.•	Смешанное заболевание соединительной ткани.•	Другие перекрестные синдромы.Ограниченная склеродермия:•	Бляшечная склеродермия.•	Линейная склеродермия.•	Лобно-тсменпая склеродермия.Склеродермические состояния, вызванные лекарственными
средствами и химическими веществами:•	Отравление фальсифицированным рапсовым маслом.•	Отравление винилхлоридом.•	Побочное действие блеомицина.•	Побочное действие пентазоцина.•	Интоксикация эпоксидными смолами и ароматическими
углеводородами.•	Синдром эозипофилии-мпалгии.Другие заболевания, с которыми дифференцируют систем¬
ную склеродермию:•	Склеродерма.•	Склеромикседема Арндта—Готтрона.•	Хроническая реакция «трансплантат против хозяина».•	Эозинофильный фасциит,•	Диабетическая нейропатия.•	AL-амилоидоз.ЛечениеХотя системная склеродермия неизлечима, лечение отдельных
ее проявлений позволяет улучшить функцию пораженных орга¬
нов и облегчить состояние больного. Как и при любом тяжелом
хроническом заболевании, очень важно взаимопонимание между
врачом и больным. Как только будет поставлен диагноз, нужно557
Ривматическии заболевай и» н практике врачарассказать о заболевании больному и членам его семьи, а по¬
том все время подбадривать больного и давать ему необходимые
разъяснения. В зависимости от течения болезни необходимо ре¬
гулярно измерять АД. проводить общие анализы крови и мочи,
оценивать функцию почек и легких.Лечение ССД представляет сложную и нерешенную в полной
мерс задачу современной медицины. Оно должно проводиться с
учетом стадии и характера течения заболевания. При первичной
диагностике или при подозрении на ССД больной должен быть
госпитализирован в специализированный стационар.Режим больных определяется функциональным состояни¬
ем различных органов и систем, в первую очередь желудочно-
кишечного тракта и почек, Специальной диеты больным ССД
не требуется. Пища должна быть разнообразной, калорийной,
богатой витаминами, легко усвояемой. При возникновении
артериальной гипертензии, поражении сердца и желудочно-
кишечного тракта производится соответствующая коррекция
диеты.Сложный патогенез заболевания обусловливает необходи¬
мость комплексной терапии.Лечение в первую очередь определяется вариантом течения
ССД и активностью процесса (табл. 59),Основные цели современной дифференцированной терапии
ССД;*	своевременность;*	комплексность;*	длительность;*	этапность (стаиионар-диспансер-курорт).Основные направления фармакотерапии при ССД:*	профилактика и лечение сосудистых осложнений;*	подавление прогрессирования фиброза:*	воздействие на иммуновоспалительньте механизмы ССД;*	профилактика и лечение поражения внутренних органов.Существует три группы препаратов, которые воздействуютна основные патогенетические механизмы ССД:*	антифиброзные;*	сосудистые;*	противовоспалительные.558
ГОВ &2 \о
4 к
« -6-S'	но	а£	<яо» н	f-« У	riS ft	5G >->	Pо	—я с	яО	£а ч
53 :SРн Qjс 3
<и сЛ я; Си£ ^ х с-I >> I =V—^ о .Г; Г \^-^58
CMS и в£. я ао.а- я
с оз 5h 3 оЧ> ST ьн5 afУ х Ь
О 3^ X ■<5	sє	іOj<j	«s	«°	Sq_ ЕЛ«	t5	&3	&2	И§	жS	ао	огг	нн*	СЗЙ	л
0- ОЙС	ир.	а-С	£	-S	«J	Йо	2	§£	я	со?	5S	rt<Я	Sл	Га;	а;н	tь	иК	W££rt	С• D.	<*3 я	Он С	g-л о	чР* С. Рн2	е a3	и £Рн Й <5s к 2щ п Я
Я О ИIf іIf I^ ь co a ^
О < Pbtf ,	,	SI_ о	У	яS	3	£_ SJ	сi о.4- е-Я оa g•Г- п0и> О сн Яґ/ Qa	2 я■е-	a gя Йо.	Й JS.Я	Я •&•і	в "Є4І	Я R^	« jUЕ?	ЖҐ”1 я0	aІ -Ра,
f- З?>-> яс_ Н£> 2*■* a
Э aa <pT Hid
S f-H8 (T5Чо?Й-04 gflj --	КВ	Я5	мОи	о3 Iя ^	■сS гк.	=	&-к -	"»	лd	<ч	Я5 .и	S	*a	й	н	я _С'. i ^	-г.	—, s-< * i(Ь	^	Й	^ ^С-.РО	кН	^^	м3	иЫ О1-і CN* О ?-г\ Qj
W ЬS	о^ о	^о р.	оя \о	aР-	ьв	53a	Н*о	оРн
Ревматические заболевания в практике врачаТактика лечения при преобладающем поражении кожи1.	D-пеницилламин. Одним из важнейших медикаментоз¬
ных, по существу «базисных» средств в лечении ССД считают
D-пеницилламин. На ранних стадиях болезни (особенно) он
может привести к замедлению прогрессирования, регрессирова¬
нию кожных проявлений при диффузной форме ССД, обладает
иммуиосупрессивным действием. D-псиицилламин тормозит
избыточное фиброзообразование, ускоряет распад коллагена.
Препятствует образованию внутримолекулярных и межмолеку-
лярных поперечных сшивок в коллагеновых волокнах. Удаляет
медь из организма, а медь является ингибитором коллагеназы.
D-пеницилламин назначают при всех вариантах течения, осо¬
бенно при остром, быстро прогрессирующем течении.В первые сутки препарат дают в половинной дозе, затем в те¬
чение нескольких месяцев (1-3 мес.) до достижения отчетливого
улучшения D-пеницилламин назначают в дозе 450 -900 мг/сут,
дозу увеличивают каждые 2 нед. на 300 мг, а при необходимости
и до 1500 мг. Эффект оценивают не ранее чем через 1,5-2 мес. от
начала терапии. В последующем переходят на поддерживающую
дозу — 300-450 мг/сут за 1 ч до еды или через 2 ч после еды и
продолжают лечение несколько лет. Однако в настоящее время
чаще D-пеницилламин принимают внутрь по 125-500 мг через
сутки натощак.При применении рекомендовавшихся ранее высоких доз
(750-1000 мг/сут) эффективность терапии существенно не уве¬
личивается, но значительно возрастает частота побочных эффек¬
тов, требующих прерывания лечения.Препарат противопоказан при поражениях печени и по¬
чек, тромбоците- и лейкопении. В процессе лечения возможны
аллергические реакции, диспепсические явления, а пластиче¬
ская анемия, лейко- и тромбоцитопения, маточные и носовые
кровотечения, синдром миастении, головокружения, измене¬
ния осадка мочи, выпадение волос, что требует уменьшения
дозы препарата или временной его отмены. Самое тяжелое его
осложнение — гломерулонефрит с нефротическим синдромом.
Он развивается примерно через полгода после начала приема
препарата (при протеинурии больше 1-2 г/сут лекарство от¬
меняют).560
Глана 8. Системная склеродермияТе или иные осложнения наблюдаются у У3 больных, поэто¬
му лечение D-пеницилламином следует начинать в стационаре
и тщательно контролировать его переносимость.2.	Уиитиол также препятствует созреванию коллагена и фи-
брозообразованито — 5% 5-10 мл в/м через день — 20-25 инъек¬
ций (2 раза в год).3.	Аппликации нитроглицериновой мази: применение аппли¬
каций на кончики пальцев помогает залечить язвы.4.	Аппликации 50% раствора димексида (на участки пора¬
женной кожи) увеличивают проницаемость тканей, ингибируют
пролиферацию фибробластов. Димексид служит проводником
через кожу многих других сосудорасширяющих средств, поэтому
аппликации:•	эффективны особенно с добавлением сосудорасширяю¬
щих препаратов;•	на курс — 10-20-30 аппликаций по 20-30 мин, при хоро¬
шей переносимости — повторные курсы,5.	Колхицин. Колхицин предотвращает острую боль, связан¬
ную с подкожным кальцинозом, способен подавлять накопление
коллагена, блокируя конверсию проколлагена в коллаген. Кроме
того, колхицин усиливает синтез коллагеназьт. Имеются единич¬
ные данные о положительном влиянии колхицина именно на
кожньте проявления при ССД. Но контролируемые испытания
не проводились.6.	Мадекассол. Положительным сосудистым эффектом наря¬
ду с умеренным антифиброзным действием обладает мадекассол,
который может применяться per os (1-2 таблетки 3 раза в день) и
локально — в виде мази при системной и очаговой склеродермии.
Следует подчеркнуть эффективность локального применения
мадекассола у больных с длительно существующими болезнен¬
ными длительными язвочками и другими сосудисто-трофиче¬
скими изменениями.7.	Лидаза, или гиалуронидаза. Применяют при хроническом
течении или очаговой склеродермии в виде повторных курсов
(12-14 инъекций) по 64-128 ЕД подкожно или электрофорс-
тически.8.	Дапсон — 0,1-0,2 г 3 раза в день или 4,0 мл — 5% раствора
в/м.561
Ревматические заболевания в практике ирача9.	Метотрексат. Недавно появились сообщения об эффектив¬
ности метотрексата, особенно при кожных проявлениях у больных
ССД, при поражении суставов и мышц (10-7,5 мл/нсд.).10.	Циклоспорин А. Некоторые исследования в настоящее
время подтверждают положительное влияние ЦсА на кожные
проявления при ССД. Желательно использование вначале не¬
больших доя (2,5 мг/кг/сут) с последующим медленным увели¬
чением до оптимальных при удовлетворительной переносимости
препарата.11.	Рекомбинантный у-интерферон и а-интерферон пре¬
пятствует фиброзообразовапию.12.	Экстракорпоральная фотохимиотерапия (фотоферез).
Это новый метод иммунотерапии, при котором лейкоциты пери¬
ферической крови, сенсибилизированные 8-метоксипрозаленом,
подвергаются длинноволновому ультрафиолетовому облучению,
а затем возвращаются больному. Отмечают существенное умень¬
шение выраженности кожных проявлений,13.	Плазмаферез, карбогсмосорбция — показаны особенно
при высокой активности процесса,14.	Уменьшение сухости кожи — мытье мягкими средствами,
не содержащими мыла, принимать ванны с масляными добавка¬
ми и использовать кремы и мази па гидрофильной основе.15.	Ежедневные физические упражнения, а также частый (не¬
сколько раз в день) массаж помогают сохранить объем движений
в конечностях и делают кожу более эластичной.16.	Ускорение заживления иеинфицировантях язв на коп¬
чиках пальцев и предотвращение образования новых. Па дис¬
тальные фаланги можно наложить окклюзионную повязку или
синтетическое покрытие, например из гидроколлоида.17.	Хирургическая обработка и промывание язв. Необхо¬
димо регулярно промынать язвы, проводить их хирургическую
обработку или удалять пекротизированпые ткани с помощью
ферментных препаратов.18.	Симпатолитики. Способствуют более быстрому зажив¬
лению язв.19.	Антимикробное лечение. При инфицировании язв обыч¬
но проводя т местное антимикробное лечение. Однако в некото¬
рых случаях (особенно при подозрении на остеомиелит) при¬562
Глава 8. Системная склеродермияходится использовать антимикробные средства для системного
применения.20.	Варфарин, дилтиазем. Средства, позволяющего преду¬
предить обызвествление кожи и способствующего рассасыванию
кальцификатов, не существует. Однако имеются сообщения о том,
что у отдельных больных объем кальцификатов уменьшился при
лечении варфарином, дилтиаземом внутрь по 120-300 мг/сут.Тактика лечения при поражении легких1.	Гормональная терапия - особенно эффективна на ранних
стадиях интерстициального поражения легких. Основные пока¬
зания к применению кортикостероидов:*	высокая активность еклеродермического процесса;•	наличие иммунных сдвигов, обычно наблюдающихся при
подостром течении ССД.Предпочтителен преднизолон 20-30 мг в день до достижения
терапевтического эффекта, а затем доза его постепенно снижает¬
ся до поддерживающей (15-10-5 мг). Но при фиброзирующем
альвеолите она повышается до 40 мг/сут, а при поражении мышц
по типу полимиозита — 50-60 мг/сут.При остром и подостром течении целесообразна длительная
(не менее 1 года), чаще многолетняя, терапия преднизалоном.
Возможна замена преднизолоиа другим стероидным препара¬
том, но следует учитывать, что триамцинолон может вызвать
миопатию, а дексаметазон — быстрое развитие синдрома Ицеп-
ко Кушинга.Противопоказания к применению кортикостероидов при
ССД соответствуют общепринятым. Кроме того, существует
предположение, что ГК в высоких дозах способствуют развитию
ОПН именно у больных ССД.2.	Иммл/нодепрессанты. Применяют для лечения больных
ССД сравнительно редко и лишь по показаниям: отчетливые
иммунные нарушения и высокая активность процесса, не под¬
дающиеся воздействию кортикостероидов, или наличие противо¬
показаний к ним. Было показано, что циклофосфамид в дозе 2,0-
2,5 мг/кг в день перорально (200-400 мл/нед. в/м) в сочетании с
низкими дозами преднизолоиа вызывает достоверное улучшение
функционального состояния легких у больных ССД с легочным
фиброзом. Редко — пульс-терапия.563
Рсвмагические заболевания в практике врача3.	D-пеницилламин (о котором уже было сказано выше) по
125 мг через сутки натощак.4.	Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(А1ІФ) малоэффективны.5.	Фотоферез.6.	Антимикробная терапия при развитии легочных инфек¬
ций. Однако необходимо подчеркнуть, что ни один из видов
терапии при лечении поражения легких у больных ССД не от¬
личается эффективностью. В США всем больным ССД с пораже¬
нием легких показаны иммунизация пневмококковой вакциной
и ежегодная иммунизация противогриппозной вакциной. Там же
при отсутствии тяжелого поражения других органов прибегают
к трансплантации комплекса сердце-легкие или одного легкого.Тактика лечения при поражении почек1.	Стероиды. При поражении почек применение стероидов
должно быть строго дифференцировано:•	наличие активного гломерулонефрита является показани¬
ем к использованию сравнительно высоких доз кортико¬
стероидов (30-40 мг преднизолона);•	развитие острой склеродерми ческой почки с гипертензией
и быстрым нарастанием уремии, по мнению большинства
авторов, требует резкого ограничения и даже исключения
стероидной терапии, так как прием доз глюкокортикоидов
более 15-20 мг/сут увеличивает риск развития почечного
криза.2.	Иммунодепрессаиты — при поражении почек предпочти¬
тельнее азатиоприн. Его назначают по 1-3 мг/кг массы тела боль¬
ного (50 -200 мг в день) в течение 2-3 мес. и более под контролем
анализов крови, лучше в сочетании с кортикостероидами.3.	Гипотензивные средства: пропранолол, клопидип, минок-
сидил — способствуют понижению АД и восстанавливают функ¬
цию почек.4.	Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Ин¬
гибиторы АПФ следует назначать как можно раньше (желатель¬
но в течение первых трех дней после появления первых призна¬
ков поражения почек). Их эффективность связана с тем, что дан¬
ная АГ протекает с высоким содержанием ренина, а ингибиторы
АПФ прерывают цепочку синтеза прессорных соединений.564
Глава 8. Системная склеродермияКаптоприл (капотен и др.) является препаратом выбора при
развитии острой склеродермической почки и ренинзависимой
гипертензии. Препарат назначают по 50-250 мг в день длительно
(6-12 мес.); подбирают минимальную дозу, позволяющую кор¬
ректировать АД (при необходимости дозу увеличивают). Энала-
прил (10-40 мг/сут) и лизипоприл.При острой склеродермической нефропатии рекомендуется
сочетание ингибиторов конвертирующего энзима с блокаторами
ионов кальция, дезагрегантами, Однако блокаторы кальциевых
каналов уступают по эффективности ингибиторам А1ІФ. При
нарастании почечной недостаточности их сочетают с гемодиа¬
лизом.Плазмаферез, ГК и цитотоксические препараты противопо¬
казаны, так как они не только не предупреждают прогрессиро¬
вание почечной патологии, а напротив, могут способствовать
обострению процесса.Тактика лечения при синдроме Рейно1.	Устранение провоцирующих факторов. Пациентов пред¬
упреждают о необходимости укутывания головы, рук и туловища
в холодную погоду, отказа от курения, а также избегать эмоци¬
ональных перегрузок, воздействия вибрации, избыточного при¬
ема кофеина и применения некоторых лекарственных средств,
индуцирующих вазоспазм (эрготамин. амфетамин и (3-адрено-
блокаторы).Фармакотерапия феномена Рейно нередко затруднена из-за
развития устойчивости при длительном применении препаратов
и побочных эффектов. Ее рекомендуют в первую очередь:•	при тяжелых проявлениях феномена Рейно, снижающих
качество жизни;•	высоком риске тяжелых сосудистых осложнений.2.	Блокаторы кальциевых каналов, эффективность кото¬
рых подтверждена в плацебо-контролируемых исследованиях.
Внутрь дигидропиридиновые производные:•	амлодипин 5-20 мг/сут;•	фелодипин по 2,5-10 мг 2 раза в сутки;•	иерадипии по 2,5-5,0 мг 2 раза в сутки;•	нифедипин (коринфар) (может быть дурнота и сердце¬
биение). Назначают в дозе 30-90 мг в день отдельными565
Ревматические заболевания н практике врачакурсами или длительно в течение 1 года (при условии
хорошей переносимости). Лучше препараты нифедипина
продленного действия — нифедипии пролонгированный
30 120 мг/сут;•	дилтиазем пролонгированный 120-300 мг/сут; дилтиазем
менее эффективен, чем дигидроииридиновые производ¬
ные. Побочные эффекты: тахикардия, отеки, головные
боли, приливы, запорьт, головокружение, ортостатическая
гипотония;•	верапамил — назначают в дозе 120-360 мг в день;•	форидон — назначают в дозе 40-120 мг в день.3.	Блокаторы серотоииновых рецепторов — кетаисерип/?ег os
80-120 мг/сут, флуоксетии — 20-40 мг/сут (побочные эффекты:
бессонница, тошнота, диарея, тремор).А. Другие сосудорасширяющие средства,:•	депо-падутин, продектин;•	пролонгированные сосудорасширяющие средства;•	а-адрепергичсские блокаторы;•	средства, воздействующие и а метаболизм катехолами¬
нов;•	резерпин, метилдофа, феноксибензамин, празозин;•	препараты никотиновой кислоты;•	калликреин и его производные, ангинин, андекалин, сол-
коссрил.5.	Солкосерил можно использовать внутривенно, внутримы¬
шечно, per os и месгно в виде мази или желе. Внутривенно на¬
значают в виде обычных инъекций (1-2 ампулы) или капельно
(3-5 ампул в 250 мл 5% раствора глюкозы или изотоническо¬
го раствора натрия хлорида), Внутримышечно вводят не более5	мл раствора для инъекций. Paros назначают но 1-2 таб. 3 раза
в сутки. Мазь и желе рекомендуется наносить на поврежденную
поверхность 2-3 раза в сутки (20-30-дневныс курсы 2-3 раза
В год).6.	Симпатолитики — эффект временный, часто исчезает че¬
рез несколько педель: празозин внутрь 1-5 мг 2-3 раза в сутки.
Побочные эффекты — синкопе, ортостатическая гипотония, го¬
ловокружение, сердцебиение.566
Глава 8. Системная склеродермия7.	Антагонисты рецепторов ангиотепзина IIЭффект подтвержден в одном илацебо-контролируемом ис¬
следовании: лозартан внутрь 25-100 мг/сут. Побочные эффек¬
ты — головокружение, головные боли, недомогание, диарея.8.	Вазодилататоры: нитроглицерин местно 1/л-\/2 см 2%
мази. {[обочпые эффекты головные боли, тахикардия, синкопе,
сыпь, импотенция, тошнота, гипертензия при отмене.9.	Гепарин — 5000-10 000 ЕД/сут.10.	Пентоксифиллин — повышает гибкость эритроцитов.
Внутрь 400 мг 3 раза в сутки, Побочные эффекты: диспепсия,
тошнота, рвота.11.	Дезагреганты. Поскольку вещества, высвобождаемые
тромбоцитами, повреждают сосудистую стенку, определенную
роль в лечении ССД могут играть дезагреганты:•	трентал (600-1200 мг/сут), курантил (225 мг/сут + ми-
кродозьт аспирина — 50 мг/сут);•	реополиглюкин, реомакродекс. Он снижает вязкость крови,
уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Препа¬
рат вводят капелыю, по 400 мл через день 8-12 перфузий
на курс. Показано проведение 2-3 курсов в год, а в период
перерыва — пероральный прием аптиагрегантов;•	аспирин в низких дозах угнетает синтез тромбоксана А2,
вызывающего агрегацию тромбоцитов и обладающего
мощным сосудосуживающим действием;•	дипиридамол в дозе 200 400 мг/сут (в несколько прие¬
мов) подавляет адгезию тромбоцитов к поврежденной
стенке сосудов, Хотя использование этих препаратов при
системной склеродермии представляется вполне обосно¬
ванным, двухлетнее испытание двойным слепым методом
пе подтвердило их эффективность.12.	Динатриеван соль ЭДТА.13.	Целесообразно курсовое применение гипербарической
оксигенации.14.	Простагландини. Появились сообщения об успешном
лечении рефрактерных вазоспазмов и кожных язв внутривенным
введением простагландинов. Используются при критической
итиемии в условиях стационара. Обнадеживающим, но недоста¬
точно изученным представляется использование простагланди-567
Ревматические заболевания в практике врачанов и их синтетических аналогов для лечения выраженной со¬
судистой патологии.Вазапростан — является препаратом из группы II
(алпростадил, проставазип). Вазапростан обладает выраженным
периферическим сосудорасширяющим действием, повышает кро¬
воток в периферических сосудах, улучшает микроциркуляцию и
реологические свойства крови, тормозит агрегацию тромбоцитов
и оказывает дезагрегапионнос действие. Показан при критиче¬
ской ишемии конечностей, при язвенно-некротических изме¬
нениях и начальной гангрене конечностей. Для внутривенного,
реже внутриартериальпого, использования содержимое 2 ампул
(40 мкг препарата) разводят в 250 мл изотонического раствора
натрия хлорида. Вводят канельно (в течение 2 ч) 1 раз в сутки,
а в тяжелых случаях — 2 раза в сутки. При необходимости дозу
увеличивают до 60 мкг (3 ампулы) и вводят в течение 3 ч. На курс
можно использовать до 20 инъекций. Рекомендуется медленное
внутриартериальное или внутривенное введение препарата. Бла¬
годаря многоплановому фармакологическому действию вазапро-
стана (вазодилатация, подавление активности и агрегации тром¬
боцитов и т.д.) можно ожидать и системного эффекта препарата.
При применении вазапростана возможны приливы, снижение
артериального давления, потеря аппетита, диарея, сыпь, тупая
боль в конечности, подвергающейся лечению, чувство жжения,
покраснения в месте введения препарата.Ваз о бра л — обладает менее выраженным действием па
периферические сосуды, применяют по 1-2 таб. или по 2-4 мл
2 раза в сутки во время еды.И л о и р о с т (синтетический аналог простациклина) 0,5—
2,0 пг/кг/мин. Снижается частота и выраженность приступов
Рейно. Однако в США этот препарат пока не разрешен к при¬
менению.15.	Фотоферез.16.	Блокада гиейпо-грудного (звездчатого) ганглия. Если
ишемия пальцев вызывает сильную боль, может потребоваться
блокада шейно-грудного (звездчатого) ганглия. Симпатэктомия
обычно приводит лишь к временному улучшению. Как и другие
методы лечения, она не предотвращает прогрессирующее пора¬568
Глава 8. Системная склеродермияжение сосудов. Поскольку сужение артериол пальцев в значи¬
тельной мере обусловлено повреждением сосудистой стенки, ни
один из методов лечения синдрома Рейно нс приводит к полному
излечению. У некоторых больных развивается гангрена кончи¬
ков пальцев, и приходится прибегать к ампутации.Тактика лечения при поражении пищевода. При рефлюкс-
эзофагите рекомендуют есть часто и понемногу, исключить при¬
ем пищи после 18 часов, спать в кровати с высоким изголовьем,
не ложиться в течение нескольких часов после еды, избегать упо¬
требления кофе, чая, шоколада и других продуктов, расслабля¬
ющих нижний пищеводный сфинктер, и принимать антацидные
средства между приемами нищи.1.	Аитирефлюкспая терапия.2.	Мукозопротекторы. Сукралъфат (гель) — обволакивает
и ингибирует активность пепсина на 30%.3.	Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, ци-
мстидин и др.). Эти препараты являются средством выбора при
сочетании сосудистого периферического синдрома с эзофагитом,
язвенными (предъязвепными) изменениями ЖКТ.4.	Омепразол. Это представитель новой группы препаратов,
подавляющих желудочную секрецию. Действие препарата насту¬
пает быстро, зависит от величины принятой дозы и сохраняется в
течение 24 ч и более после однократного приема 20 мг омепразо-
ла. Его назначают в тяжелых, рефрактерных случаях ССД, очень
эффективен при эрозивном эзофагите.5.	Церукал и цизаприд. Хороший эффект у ряда больных
оказывает церукал (реглан) — 10 мг 4 раза в день и цизаприд
(5-40 мг 2-Зраза в сутки за 15 мин до еды), стимулирующие
моторику желудка и кишечника, почти не влияют на мотори¬
ку пищевода, Однако оба препарата повышают тонус нижнего
пищеводного сфинктера, благодаря чему они также могут быть
эффективны при рефлюкс-эзофагите. Нифедипин и в меньшей
степени дилтиазем, напротив, снижают тонус нижнего пищевод¬
ного сфинктера и поэтому могут приводить к желудочно-пище¬
водному рефлюксу. Кроме того, больным с дисфагисй советуют
тщательно пережевывать и запивать пищу.6.	Фотоферез.569
Ревматические заболевания в практике врачаТактика лечения при поражении нижних отделов ЖКТ1.	При синдроме нарушения всасывания и бактериального
роста назначают антибиотики широкого спектра действия, мо¬
жет потребоваться парентеральное питание.Поражение тонкого кишечника'.•	амоксициллин внутрь;•	ванкомицин внутрь;*	метронидазол внутрь;*	ципрофлоксацин внутрь.В ранней стадии заболевания показаныВнутрь:•	метоклопрамид по 10 мг 3-4 раза в сутки;*	цизаприд по 5-40 мг 2-3 раза в сутки за 15 мин до еды.Подкожно: октреогпид по 100-250 мг 3 раза в сутки.2.	Препараты, усиливающие моторику кишечника. При за¬
порах используют препараты, усиливающие моторику кишечни¬
ка, легкие слабительные.Тактика лечения при суставном синдроме1 .Гормональная терапия. Желательно не более 15-20 мг/сут.
Однако они не предупреждают прогрессирование фиброза.2.	НПВП. индометацин, бутадион, бруфеи, вольтарсн также
могут входить в комплексное лечение ССД, особенно при нали¬
чии противопоказаний или отсутствии показаний к применению
кортикостероидов.3.	Хииолиновые препараты. Применяют при любом тече¬
нии ССД длительно и, как правило, в сочетании с другими сред¬
ствами; хлорохин 0,25 г или плаквенил 0,4 г в течение 2-3 лет с
перерывом в летние месяцы и под контролем анализов крови
и глазного дна.4.	Фотоферез.Тактика лечения при поражении мышц1.	Гормональная, терапия.2.	НПВП.3.	Хииолиновые производные,4.	Фотоферез.Тактика лечения при поражении сердца. При поражении
сердца требуется назначение тех же препаратов, что и при лече¬
нии стенокардии, нарушений ритма и недостаточности крово¬570
Глава 8. Системная склеродермияобращения. Диуретики и сердечные гликозидьт — диуретики
следует назначать с осторожностью, чтобы избежать гиповоле-
мии, которая может привести к снижению почечного кровотока,
снижению сердечного выброса и развитию ПН и провокаций
почечного криза.ЛФК и массаж. С целью воздействия на общее состояние,
кожно-сосудистые и иные проявления болезни, при отсутствии
противопоказаний, целесообразно раннее включение в терапев¬
тический комплекс массажа и ЛФК.Физиотерапевтическое лечение:*	ультразвук с гидрокортизоном;•	электрофорез гиалуропидазы;•	парафиновые аппликации;*	бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, углекислые
ванны), грязи;*	лазеротерапия;•	гипербаричсская оксигенация;•	рефлексотерапия;•	плазмаферез, карбогеносорбция.Санаторно-курортное лечение (в основном больным с хро¬
ническим течением). При поражении опорно-двигательного
аппарата — Евпатория, а при наличии поражения сосудов или
внутренних органов — Пятигорск с радоновыми, сероводород¬
ными, углекислыми ваннами, грязелечением. Больной должен
отказаться от курения, так как никотин является мощным сосу¬
досуживающим агентом и может вызывать обострение ССД.ПрофилактикаI. Первичная:*	выявление факторов риска;*	выявление лиц, угрожаемых в отношении заболевания
ССД.II.	Вторичная:1.	Ранняя диагностика (в стационарах).2.	После уточнения диагноза в стационаре, подбора опти¬
мальных доз препаратов, стихания активности процесса больно¬
го переводят на амбулаторное лечение и длительно продолжают571
Ревматические заболевания в практике врачаподдерживающую терапию в поликлинике, контролируют состо¬
яние больного, его социальную и физическую реабилитацию.3.	Важно правильно трудоустроить пациента:1)	при остром и подостром течении больные нетрудоспособ¬
ны и должны переводиться на инвалидность;2)	при хроническом течении — ограниченно трудоспособны,
должны быть освобождены от тяжелой физической рабо¬
ты, воздействия вибрации.4.	Ограничение контакта больных с химическими агентами,
аллергизирующими факторами.5.	Больные должны избегать переохлаждения и инсоляции.ПрогнозТечение системной склеродермии очень разнообразно. Оценить
прогноз на ранних стадиях заболевания, когда различия между
двумя его формами еще не выражены, сложно.При акросютеротической (лимитированной) форме, особенно
при выявлении антител к центромерам, прогноз в целом благо¬
приятный. Однако менее чем у 10% больных через 10-20 лет по¬
сле начала заболевания (а иногда и позже) развивается легочная
гипертензия. Иногда наблюдаются также синдром нарушенного
всасывания и первичный билиарный цирроз печени.При диффузной форме системной склеродермии прогноз
гораздо хуже, особенно у мужчин и лиц, заболевших в пожилом
возрасте.У больных с быстро прогрессирующим обширным пораже¬
нием кожи уже на ранних стадиях заболевания могут поражаться
почки и другие внутренние органы.Основные причины смерти — поражение легких, почек
и сердца. После внедрения новых методов лечения почечных
склеродсрмических кризов, а также гемодиализа при почечной
недостаточности десятилетняя выживаемость при системной
склеродермии возросла до 65%. В целом же десятилетняя вы¬
живаемость при диффузной форме системной склеродермии со¬
ставляет 55%, а при акросклеротической форме — 75%.Спустя годы после начала заболевания уплотнение кожи мо¬
жет уменьшиться, причем если поражение кожи сначала захва-572
Глава 8. Системная склеродермиятываег дистальные, затем проксимальные отделы конечностей
и впоследствии распространяется на туловище и остальные
участки тела, то исчезает оно в обратном порядке. Склеродакти-
лия и сгибательные контрактуры при этом могут сохраняться.
Толщина кожи со временем также может нормализоваться, хотя
иногда кожа атрофируется.
Глава 9ДЕРМАТОМИОЗИТ-ПОЛИМИОЗИТОпределение. Дерматомиозит — это заболевание, характе¬
ризующееся системным поражением поперечно-полосатой
мускулатуры и своеобразным поражением кожных покровов.
Относится к группе системных заболеваний соединительной
ткаии. Если поражение кожи отсутствует, применяется термин
«полимиозит».Классификация воспалительных миопатии (по Woltman R.L.,
1994)I,	Идиопатические воспалительные миопатии:•	Первичный полимиозит.•	Первичный дерматомиозит.•	Ювенильный дерматомиозит.•	Миозит, ассоциирующийся с ДБОТ.•	Миозит, ассоциирующийся с опухолями.•	Миозит с «включениями».•	Миозит, ассоциирующийся с эозинофилией.•	Оссифицирующийся миозит.•	Локализованный или очаговый миозит.•	Гигантоклеточный миозит.II.	Миопатии, вызываемые инфекциямиШ. Миопатии, вызываемые лекарственными средствами
и токсинами574
Глава 9. Дерма ічшиозит-] юл ими сшггЭпидемиологияЗаболевание встречается в любом возрасте. Ежегодно диагнос¬
тируется 5 новых случаев на 1 млн населения. Болеют чаще жен¬
щины. Соотношение женщин и мужчин при этом заболевании
достигает 3:1. При опухолевом миозите и ювенильном ДМ в со¬
отношении 1:1, а при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ, в со¬
отношении 10:1. Миозит с включениями развивается в Зраза
чаще у мужчин, чем у женщин. Отмечено два возрастных пика
заболевания: 11 — 17 и 35-60 лет. Полимиозит у взрослых часто
сопровождает онкологическое заболевание. Опухолевый ДМ со¬
ставляет 20-30% всех случаев заболевания, особенно в возраст¬
ной группе старше 50 лет.Таким образом, причин воспалительных миопатий достаточ¬
но много.ЭтиопатогенезВ связи с тем что этиология этих заболеваний неизвестна,
а ведущими клиническими проявлениями являются мышечные
изменения воспалительного генеза, ДМ и ПМ, а также некото¬
рые другие заболевания часто обозначают более широким терми¬
ном — идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ), од¬
нако только первые два рассматриваются как прототипы аутоим¬
мунной патологии скелетной мускулатуры человека (схема 28).Причина возникновения дерматомиозита неизвестна. Не
исключается вирусная природа заболевания (пикорпавирусы,
вирус Коксаки В2, Д9), а также участие бактериальных, парази¬
тарных (риккетсиоз, шистоматоз, трихинеллез и др.) инфекций.
Описаны случаи развития ДМ гг ПМ после перенесенной крас¬
нухи, герпетической инфекции, введения вакцин и сывороток,
приема лекарственных препаратов. Провоцирующими фактора¬
ми могут явиться переохлаждение, инсоляция, избыточная фи¬
зическая нагрузка и др.Повышенные титры антител к пикорнавирусам обнаружены
в крови больных дерматомиозитом детей, а высокие титры анти¬
тел к Toxoplasma gondii найдены в крови больных полимиозитом
взрослых. У некоторых больных в мышечных волокнах были об¬
наружены вирусоподобные частицы.575
Ревматические заболевания в практике врачаСхема 28. Патогенез дерматомиозита—полимиозитаДо настоящего времени не удалось выделить вирусы из мышц
больных. Результаты вирусологических и серологических иссле¬
дований, а также неудачные попытки воспроизвести миозит у
экспериментальных животных путем введения им экстрактов
мышечной ткани больных не позволяют подтвердить вирусную
природу этих заболеваний. Тем не менее нельзя исключить, что576
Глана 9. Дермато миозит-пол и миозитобразование аутоантител к цитоплазматическим белкам связано
с иммунным ответом на измененные вирусы, антигены которых
напоминают собственные антигены организма.В последние годы нашла подтверждение и наследственная
предрасположенность к развитию ДМ и ПМ. Описаны случаи
заболевания у кровных родственников, а также частая выявляе¬
мого* у больных ассоциации маркеров HLA-B8 и DD3.Аутоиммунитет. Роль наследственности и иммунных меха¬
низмов в патогенезе подтверждается наличием семейных случаев
и частым выявлением HLA-DR3 и HLA-DR\v52 у больных.1.	Гуморальный. У большинства больных при воспалительных
миопатиях находят аутоантитела при использовании культуры
эпителиальных клеток человека (Нер-2). Некрозу мышечных во¬
локон при ДМ предшествует поражение сосудов, опосредованное
антителами. Одним из вероятных механизмов аутоиммунизации
у больных ДМ и 1IM является перекрестная реакция между ин¬
фекционными ан тигенами и аутоантигенами, к которым форми¬
руются аутоантитела.Поэтому важная роль может принадлежать феномену молеку¬
лярной мимикрии, так как антитела к синтетазам транспортных
РНК, выявляемые у некоторых больных, могут быть следстви¬
ем молекулярной мимикрии вируса и антигенных детерминант
внутриклеточных ферментов. Образующиеся циркулирующие
иммунные комплексы откладываются в тканях (мышцах, коже,
сосудах и др.) и ведут к развитию иммунокомплексного воспа¬
ления.Развитие опухолевого ДМ связывается как с возможностью
прямого токсического действия па мыптцы опухолевых субстан¬
ций, так и с развитием аутоиммунной реакции вследствие общ¬
ности антигенов опухолевой и мышечной ткани.Впутр«сосудистые отложения иммунных комплексов при
дерматомиозите, особенно ювенильном, связывают с поврежде¬
нием эндотелиальных клеток и последующей обструкцией мел¬
ких сосудов.2.	Клеточный. Многочисленные данные свидетельствуюто	роли клеточных иммунных нарушений в развитии данных за¬
болеваний. Предполагается, что поражение мышц при ПМ связа¬
но с развитием Т-клеточной цитотоксичности против мышечных577
Ревматические! лабшіенапия в практике врачаклеток, экспрессирующих антигены класса 1 главного комплекса
гистосовместимости. Центральным патогенетическим фактором
болезни считают деградацию мышечных элементов и инфильтра¬
цию сенсибилизированными лимфоцитами и макрофагами.При полимиозите лимфоциты периферической крови про¬
дуцируют лимфотоксины, направленные против мышечных
элементов (перфорин и гранзим). В воспалительных мышечных
инфильтратах находят цитотокеическис СD8+-Т-лимфоциты.При дерматомиозите доминирующие клетки в инфильтра¬
тах С04+-Т-клетки и В-лимфоциты, что связывают с большим,
чем при полимиозитс, значением гуморальных факторов аутоим¬
мунитета, приводящим к комплсментзависимому повреждению
микрососудов.Патоморфология и классификацияОсновные очаги воспаления — скелетная мускулатура, иногда
миокард. Поражения кожи встречают реже.В воспалительных инфильтратах преобладают лимфоциты
и плазматические клетки, также присутствуют макрофаги, эози-
нофильт и нейтрофилы;•	при полимиозите С D8+-клетки ипфильтруют мьттттечньтс
волокна;•	при дерматомиозите вокруг мелких сосудов накапливают¬
ся CD4+-клетки и В-лимфоциты.Повреждение мышечных волокон1.	Основные изменения — очаговый некроз, дегенерация мы¬
шечных волокон и потеря поперечной исчерчснности.2.	Признаки регенерации в скелетных мышцах проявляются
увеличением числа мышечных ядер, базофилией мышеч¬
ных элементов.3.	При хроническом течении возникают интерстициальные
фиброзные инфильтраты.4.	При длительном течении мышцы атрофируются и заме¬
щаются плотной соединительной тканью. Развиваются
фиброзные контрактуры, которые необратимы.Повреждение кожи — атрофия сосочков, истончение эпидер¬
миса, утолщение и изменение структуры коллагеновых волокон.578
Глава 9. Дерма том иозит -пол и миозитКлассификация дерматомиозита -полимиозита1.	Первичный полимиозит.2.	Первичный дерматомиозит.3.	Дерматомиозит—полимиозит при злокачественных ново¬
образованиях.А. Детский дерматомиозит—пол и миозит.5.	Дерматомиозит—полимиозит в сочетании с заболевания¬
ми соединительной ткани.I.	Клинические синдромы. Данное заболевание может про¬
являться следующими клиническими синдромами.1.	Полимиозит. Основные проявления — мышечная слабость
в проксимальных отделах верхних конечностей и повышение
активности мышечных ферментов. Возможны поражения вну¬
тренних органов. Поражения кожи отсутствуют. Заболевание
плохо поддается лечению, особенно если обнаружены антитела
к распознающим сигналы частицам, У таких больных наблюдают
тяжелое течение болезни с частым поражением миокарда.2.	Дерматомиозит. От полимиозита его отличают кожньте
поражения. Обычно дерматомиозит хорошо поддается лечению.
Существует 2 варианта течения болезни, различающиеся клини¬
ческими признаками и прогнозом. Они отличаются по степени
выраженности симптомов.Кроме классических вариантов ДМ и ПМ, можно выделить
несколько клинико-иммунологических подтипов, развитие ко¬
торых ассоциируется с синтезом различных типов антител. Эти
подтипы различаются не только по спектру клинических прояв¬
лений, по и по иммуногенетическим маркерам, прогнозу, ответу
на применение глюкокортикостероидов.Первый вариант с антителами к синтетазам. Синтез анти¬
тел к амипоацил-тРИК-синтетазам ассоциируется с развитием
так называемого антисинтетазного синдрома, для которого ха¬
рактерны следующие основные признаки: острое начало миозита,
интерстициальное поражение легких, симметричный полиартрит
и «руки мастерового», возможны лихорадка и феномен Рейно.
Дебют заболевания — преимущественно в весеннее время.Характерным проявлением антисинтетазного синдрома явля¬
ется интерстициальное поражение легких, которое выявляется у
50-70% больных с наличием антител Jo-1. Развитие артр ита чаще579
Ревматические заболевания в практике врачанаблюдается у больных с наличием антител Jo-1 (57-100%), чем
при других формах миозита. Артрит, как правило, не эрозивный,
характеризуется наиболее чаетым вовлечением в процесс мелких
суставов кистей и лучезапястных суставов. Феномен Рейно при
аитисинтетазном синдроме наблюдается в 60% случаев.Лечение эффективно на ранних этапах, но часто возникают
обострения, особенно на снижение дозы, а тяжелое интерстици¬
альное поражение легких может привести к смерти больного.Второй вариант с антителами к Mi-2. Этот вариант счита¬
ют прогностически благоприятным. У больных при этом вариан¬
те встречают симптомы:•	гелиотропиых век (солнечных век) — фиолетовое окраши¬
вание и припухлость глазных век;•	Готтропа — возвышающиеся над кожей эритематозные па¬
пулы вокруг пястно-фаланговых и проксимальных меж¬
фаланговых суставов;•	симптом «шали» — эритема на шее и верхней части спины.3.	Полимиозиты или дерматомиозиты, сочетающиеся с он¬
копатологией. Онкологические заболевания находят у 10-25%
лиц с воспалительными миопатиями, особенно если они разви¬
ваются у взрослых. Чаще онкологические заболевания связаны
с дерматомиозитом. Хотя характер поражения кожи и мышц при
этом такой же, данную форму рассматривают как самостоятель¬
ную и относят к паранеопластическим синдромам.К типичным злокачественным процессам, сопровождающим¬
ся миопатиями, относят рак легкого, ЖКТ, молочной железы,
матки и яичников.Терапия опухоли приводит к улучшению клинической сим¬
птоматики миопатии, но прогноз остается неблагоприятным.4.	Ювенильный дерматомиозит. В 1975 г. зарубежные иссле¬
дователи выделили ДМ (11М) у детей как особую форму в связи с
выраженностью и частотой васкулита в этой группе. Дети страдают
дерматомиозитом чаще, чем взрослые. На поздних стадиях забо¬
левания могут развиться контрактуры вследствие кальцификации
(в 5 раз чаще, чем у взрослых) хронически воспаленных мышц.
У большинства больных генерализованное поражение мелких со¬
судов по типу васкулита приводит к ишемическим повреждениям
кожи, мышц и кишечника. Часто обнаруживают очаги некроза580
Глава 9. Дерматомиозит-полимиозиткожи и ишемические инфаркты почек и ЖКТ, изредка — ишеми¬
ческие инфаркты головного мозга. Отсутствие сочетаний с опухо¬
левым процессом. Прогноз такой же, как у взрослых.5.	Перекрестные синдромы. Поражение мышц, идентичное
полимиозиту, может иметь место при СКВ, ССД, РА и синдроме
Шегрена, Существуют практически 3 варианта сочетания ПМ
с другими заболеваниями соединительной ткани.Первый, когда к картине ДМ (ГІМ) присоединяется отдель-
ный(ые) признак(и) другого заболевания, например СКВ или
ССД. Второй вариант, когда имеются одновременно признаки
ДМ (ІІМ) и другого (или других) ревматического заболевания,
образуя смешанное заболевание соединительной ткани или over-
Іар-синдром. Третий — развитие ПМ на фоне других диффузных
болезней соединительной ткани, например ССД или СКВ, когда
ПМ является синдромом основного заболевания. В каждом из
таких наблюдений необходимо исключать сходную с другими
ревматическими заболеваниями симптоматику. Так, кожные из¬
менения, особенно при выраженной эритеме и трофических на¬
рушениях, близки наблюдающимся при хронической красной
волчанке, а при наличии отека и маскообразности являются
склеродермоподобными. Мышечный синдром (без кожных из¬
менений) нередко трактуется как ревматическая полимиалгия,
первичная фибромиалгия, а в последнее время и как диффузный
фаециит. Общая картина заболевания, наблюдение и использо¬
вание диагностических критериев позволяют, как правило, пра¬
вильно диагностировать ДМ (ПМ).В основе наблюдающегося полиморфизма ДМ (ПМ), осо¬
бенно его сочетаний с диффузными болезнями соединительной
ткани, лежат, по-видимому, иммуногенетичсскис особенности,
что проявляется «неравновесным сцеплением» и комбинацией
не только определенных генов, ответственных за заболевание,
но и связанных с ними клинических симптомокомплексов, фор¬
мирующих overlap-синдром. Этим можно, очевидно, объяснить
и наличие признаков иногда трех и даже четырех ревматических
заболеваний, включая 11М у одного больного.Характерно, что миопатия при этих заболеваниях легче под¬
дается терапевтическому воздействию, а прогноз определяет
основное заболевание, а не поражение мышц.581
Ревматические заболевания в практике врачаТаким образом, для перекрестных синдромов характерны:•	высокая частота феномена Рейно и полиартрита;•	очень высокие титры АНФ (при отсутствии «миозит-спе-
дифических» аутоантител);•	хороший ответ на ГК;•	увеличение КФК (в той же степени, что и при идиопаги-
чсском ПМ/ДМ);•	такие же гистологи ческие изменения в мы ii i цах, как и при
идиопатических формах заболевания.При ПМ/ССД в сыворотках выявляются антитела PM/Scl.G. Миозиты с тельцами включения. По клиническим про¬
явлениям они напоминают первичный полимиозит. Данный
синдром расценивают как вариант воспалительных миопатий,
так как для него характерно наличие цитотоксичсских CD8+-
клеток. Состав воспалительных инфильтратов и механизм по¬
вреждения мышечных волокон сходны с таковыми при поли¬
миозите (табл. 60).Таблица 60Основные клинические симптомы дерматомиозита,
полимиозита и миозита с включениямиПризнакиДермато-миозит1ІОЛИМИОЗИТМиозит с включениямиНачалосимптомовДетский воз¬
раст и взрослыеСтарше \ 8 летСтарше 50 летРазвитиеОстроеПодостроеМедлен моеЛокализациямышечнойслабостиПроксимальные
группы мышцПроксималь¬
ные группы
мышцПроксимальные и дис¬
тальные группы мышцМышечнаяатрофия1 і (Значитель¬
наяКак правило,
при хрониче¬
ских формахПочти всегда выражена
в определенных мышцах
(например, m. Quadriceps,
т. Triceps, сгибатели)МиалгияЧасто (особен¬
но при остром
развитии)И моглаНикогдаКожная сыпь
или кальцинозИмеетсяОтсутствуетОтсутствует582
Глава 9. Дерматомиозит полимиозитБолезнь поражает пожилых мужчин, имеет медленно прогрес¬
сирующий характер, отмечается мышечная слабость, часто — асим¬
метричность поражения, умеренное или минимальное повышение
активности КФК и изменения па ЭМГ (элсктромиограмме).Характерны поражение как проксимальных, так и дистальных
мышц, отсутствие аутоантител и 'типичные результаты биопсии
(вакуолизация мышечных волокон). Некроз и регенерация — в
них обнаруживают амилоидоз. Характерно раннее появление
резкой слабости 4 главных мышц бедра, сгибателей пальцев рук
и запястья.Заболевание плохо поддается имму носу пресс ивной терапии.
Некоторым больным помогает нормальный иммуноглобулин
для внутривенного введения. При хроническом прогрессирую¬
щем течении болезни через 5-10 лет больные утрачивают спо¬
собность самостоятельно передвигаться.Характерна редкая ассоциация с ДБСТ и злокачественными
новообразованиями.II.	Первичный н вторичный дерматомиозит. При диагнос¬
тике дерматомиозита необходимо детальное обследование боль¬
ного для исключения вторичного характера заболевания.Вторичный дерматомиозит развивается на фоне какого-либо
основного заболевания, чаще всего злокачественной опухоли,
иногда — трихинеллеза. Вторичный дерматомиозит отличается
резистентностью к лечению, но в то же время может полностью
исчезнуть на фоне радикального лечения основного заболевания
(удаление опухоли, излечение трихинеллеза).Признаки дерматомиозита могут появиться за несколько лет
до клинических симптомов злокачественной опухоли и, в случае
ее полного удаления, полностью исчезнуть.III.	По течению:•	острое;•	подострое;•	хроническое.IV.	По активности:•	низкая (активность 1);•	средняя (активность II);•	высокая (активность III);•	ремиссия.583
Ревматические заболевания о практике врачаКлиническая картинаI.	Поражение кожи. Ведущий клинический синдром дерматомио¬
зита - поражение кожи и мышц. Изменения кожи полиморфны.
Основной элемент поражения кожных покровов — эритема, отек
и дерматит. Высыпания при дерматомиозите — это эритематоз-
ные участки с шелушением и атрофией с распространением на
лицо, шею, верхнюю часть туловища и разгибательные поверх¬
ности конечностей. Эритема при дерматомиозитс отличается
стойкостью, часто сопровождается отеком, который иногда на¬
поминает отек Квинке, особенно в начале заболевания. Мягкие
ткани увеличены в объеме, тестоваты на ощупь, покрыты не¬
редко зудящей эритемой, иногда с геморрагиями, тслеангиэк¬
тазиями, иногда — изъязвлениями, гиперкератозом. Кпатогно-
моничным изменениям относят гелиотропные («солнечные»)
веки - фиолетовое или лиловое окрашивание и припухлость век
и симптом Готтрона — слегка приподнимающиеся или плоские
эритематозные шелушащиеся высыпания над суставами пальцев
кистей. Вокруг глаз эритема образует «очки», которые считают
характерным признаком дерматомиозита, подобно «бабочке»
при СКВ. Другие важные признаки: «руки мастерового» (гру¬
бая эритематозная кожа и гипертрофические изменения ладоней
и пальцев), симптом «шали» (эритема на шее в зоне декольте и
верхней части спины). Эритема и отек позднее распространя¬
ются и на другие участки тела; бедра, голени. В последующем
нарастают атрофия и пигментация кожи, встречаются участки
депигментации, ее сухость. Ногти трофически изменены, волосы
выпадают. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки,
развиваются конъюнктивит, стоматит, отек зева, истинных голо¬
совых связок. Необходимо отметить, что поражение кожи ино¬
гда значительно опережает развитие мышечных поражений, по
может и отсутствовать вовсе. Иногда (20%) встречается синдром
Рейно, который имеет чаще двухфазный характер и пе приводит
к трофическим язвам, хотя описаны инфаркты околоногтсвого
ложа, петехии, сетчатое ливедо.II.	Поражение мышц. Мышечный синдром - решающий в
клинической диагностике дерматомиозита. Характерно разви¬
тие тяжелого, нередко некротического миозита мышц прокси-584
Глава 9. Дерматомио:шт-полимиозитмальпых отделов конечностей. В основном характерно медленно
прогрессирующее развитие мышечной слабости. Однако в ряде
случаев заболевание может носить острый характер, быстро раз¬
вивается острая дыхательная и почечная (миоглобинурическая)
недостаточность. Первым проявлением болезни считают сла¬
бость скелетной мускулатуры, особенно тазового пояса и бедер.
Однако самыми ранними признаками заболевания может быть
дисфагия и слабость мышц и шеи:•	характерна симметричная слабость в проксимальных от¬
делах верхних и нижних конечностей. Больные не могут
поднять руки, причесаться («симптом расчески»), одеться
(«симптом рубашки»), поднять ногу на ступеньку («симп¬
том автобуса»), легко падают при ходьбе, им трудно са¬
мостоятельно встать со стула, кровати, поднять голову
(это требует постоянного ухода за ними), хотя движения
в кистях, пальцах и стопах могут не нарушаться. Там со¬
храняются удовлетворительная сила и полный объем дви¬
жений;•	при поражении мышц гортани и глотки развивается дис¬
фагия, гнусавость, иногда афония, охриплость, поперхи-
ваиие при глотании, возможна аспирация пищи в трахею.
В отличие от дисфагии при ССД, у больных ДМ затруд¬
нено глотание как твердой, так и жидкой пищи, которая
иногда выливается через нос. При ДМ в отличие от ССД
поражаются преимущественно верхние отделы пищевода,
мьтшцы мягкого неба, языка. Развивающаяся псевдобуль-
барная симптоматика имитирует неврологическое заболе¬
вание;•	при вовлечении в процесс глазодвигательных мышц - ди¬
плопия, птоз век;•	мимической мускулатуры — маекообраэность лица;•	сфинктеров - недержание кала и мочи;•	при поражении межреберных мышц и диафрагмы, ограни-
чении подвижности и снижение ЖЕЛ — расстройства ды¬
хания, приводящие к развитию пневмонии, сильнейшему
болевому синдрому, особенно при дыхании.Мышцы болезненны при пальпации, отечны, тестоваты на
ощупь, в дальнейшем они уплотняются, нередко в них от клады-585
Ревматические заболевания в практике врачавается кальций (оссифицируклций миозит), что отчетливо выяв¬
ляется при рентгенологическом исследовании мышц плечевого
и тазового пояса.Кальциноз при дерматомиозите является вторичным и носит
«репаративный» характер. Чаще локализуется в виде отдельных
бляшек или массивных отложений в области наиболее поражен¬
ных мышц плечевого и тазового пояса и подкожно. Кальцини¬
руются обычно участки фасции, подкожной клетчатки, приле¬
жащие к пораженным мышцам. Расположенные поверхностно
очаги кальциноза могут вскрываться с отделением крошковатой
полужидкой известковой массы, приводя к изъязвлениям и ино¬
гда нагноениям.Калъцинаты чаще развиваются в молодом возрасте при сти¬
хании острого процесса, могут достигать костной плотпости,
иногда выражены резко — нарушают функцию мышц, а их рас¬
пространение на периартикулярпые ткани приводит к обездви¬
женности больных, что требует их хирургического удаления.III.	Суставной синдром менее характерен. Выражается
обычно в виде артралгий или поражения периартикулярных
тканей. Артриты редки, обычно симметричны, но они редко
имеют деструктивный характер: нарушение функций суставов
и контрактуры чаще связаны с поражением мышц, а не самих
суставов. При рентгенологическом исследовании иногда выявля¬
ется умеренный остеопороз костей. Поражение внутренних орга¬
нов встречается у большинства больных ДМ, по не превалирует
в картине болезни, как например при ССД и СКВ.IV.	Поражение легких. Антитела к синтетазам транспорт¬
ных РНК опосредуют хронические интерстициальные пораже¬
ния легких. Мышечная слабость, распространяющаяся на ды¬
хательные мышцы, включая диафрагму, может быть причиной
снижения вентиляционной функции легких. Клинически отме¬
чается частое и поверхностное дыхание, инспираторная одышка,
развивается гипостатичсская пневмония, выраженный болевой
синдром.Поражение легких может проявляться в виде типичной со¬
судистой или интерстициальной пневмонии (ииевмоиит, альвсо-
лит) и аспирационпой пневмонии, усугубляющейся поражением
дыхательных мышц. Возможно развитие фиброза с признаками586
Глава 9. Дерматомиозит полимиозитлегочной гипертензии, дыхательной недостаточности (фибрози-
рующий альвеолит).Легочный фиброз, обусловленный интерстициальным по¬
ражением ткани легких, легочным васкулитом и развитием ба¬
зального сеитально-альвеолярпого склероза, отмечается у 5-10%
больных. Он характеризуется нарастающей инспираторной
одышкой, сухим кашлем, крепитирующими хрипами в нижних
отделах легких, нарастаюіцей дыхательной недостаточностью.Необходимо, однако, подчеркнуть, что выраженная одышка
без отчетливых изменений в легких может быть связана и с пора¬
жением диафрагмы. Следует также иметь в виду и возможность
опухолевого, чаще метастатического процесса в легких.V.	Поражение сердца. Наиболее часто отмечаются пораже¬
ния миокарда, значительно реже — перикарда и эндокарда. Раз¬
виваются очаговый или диффузный миокардит, дистрофические
изменения миокарда, явления кардиосклероза, кардиофиброза с
нарушением ритма, что подтверждается данными ЭКГ-исследо-
вания (изменения зубца Г, снижение сегмента 5- ї’и др.) и рент¬
генологического (увеличение размеров сердца, сглаженность дуг
и др.). При эхокардиографическом исследовании чаще обнару¬
живают гиперкинетическое сердце, у отдельных больных — про¬
лапс митрального клапана. Описаны случаи дилатационпой кар-
диомиопатии. При высокой клинико-лабораторной активности
наблюдается развитие констрикгивного перикардита.VI.	Поражение почек. При дерматомиозите бывает срав¬
нительно редко и варьирует от очагового гломерулонефрита и
преходящей протеинурии до тяжелого диффузного гломеруло-
псфрита и миоглобинурической почки с явлениями почечной
недостаточности.VII.	Изменения желудочно-кишечного тракта. Отмечают¬
ся нередко и проявляются нарастающей дисфагией (вследствие
поражения мынтц глоточного кольца и верхнего отдела пище¬
вода), отсутствием аппетита, иногда болями в животе и симп¬
томами гастроэнтероколита. Дисфагия развивается вследствие
снижения контрактилыюй силы фарингеальных мышц и мышц
верхнего отдела пищевода, нарушения перистальтики, слабости
мышц мягкого неба и языка. Иногда дисфагия может быть пер¬
вым симптомом заболевания. Тяжелая форхма прогрессирующей587
Ревматические заболевания ы практике врачадисфагии, когда твердая пища срыгивается, а жидкая вылива¬
ется через нос, представляет непосредственную угрозу жизни
больного и является прямым показанием к срочной терапии
максимальными дозами кортикостероидов и/или цитостатиков.
При вовлечении в процесс пищеводного сфинктера возможно
развитие рсфлюкс-эзофагита.Описаны случаи дерматомиозита, при которых отмечались
желудочно-кишечные кровотечения, перфорация желудка вслед¬
ствие васкулита и некроза по ходу пищеварительного тракта.VIII.	Увеличение печени и селезенки. Умеренное увели¬
чение печени с изменением функциональных проб наблюдается
примерно у 1 /3 больных. Реже наблюдается при дерматомиозите
генатолиенальный и железисто-селезеночный синдромы, увели¬
чиваются лимфоузлы.IX.	Неврологические нарушения. Наблюдаются нечасто
и выражаются различными изменениями чувствительности —
гиперестезией периферического или корешкового характера,
гипералгезией, парестезией и арефлексией. Иногда развивается
псевдоневрологическая симптоматика, возможно развитие не¬
резко выраженного полиневрита и даже поражение ЦНС за счет
васкулита. Отсутствие рефлексов на пораженных конечностях
чаще обусловлено тяжелой мышечной патологией. Для уточ¬
нения природы наблюдающихся изменений используют метод
элект ром иографи и.X.	Эндокринные нарушения. Эндокринные нарушения
редки. При остром течении дерма то миозита может развиться
аменорея. Может быть нарушение функции гипофизарно-над¬
почечниковой системы. Они могут быть связаны как с тяжес¬
тью заболевания и васкулитом, так и с проводимой стероидной
терапией.XI.	Поражение сосудов (васкулиты). Васкулиты составля¬
ют основу поражения кожи, некоторых висцеритов, особенно ха¬
рактерных для дерматомиозита в детском возрасте. Характерен
синдром Рейно. У отдельных больных наблюдается поражение
сосудов глазного дна. Нередко у больных дерматомиозитом об¬
наруживается склонность к артериальной гипотензии.XII.	Общие симптомы. Из общих симптомов дерматомио¬
зита наиболее частым является потеря массы тела, иногда зна-588
Глава 9. Дерматомиониг-полимиоаитчительная (10 -20 кг). Лихорадка отмечается при остром течении
или обострении, чаще регистрируется лишь умеренный субфе¬
брилитет.Лабораторные исследования. Характеризуют общую ак¬
тивность дерматомиозита.1.	Умеренная анемия.2.	Лейкоцитоз, реже лейкопения.3.	Эозинофилия.4.	Увеличенная СОЭ.5.	Повышение содержания а-2- и 7-глобулинов, серомукоида,
дерулоплазмина, СРБ.6.	Обнаружение (чаще в небольшом титре) ревматоидного
и волчаночного факторов. При сочетании с неоплазмой и осо¬
бенно при оуегіар-синдроме — диспротеинемия.7.	Мышечные ферменты. Типичным для полимиозита счита¬
ют повышение активности ферментов, содержащихся в скеле тной
мускулатуре: КФК, фруктозодифосфаталъдолаза, АСАТ, ЛДГ и
АЛ АТ. Ферменты приведены в порядке убывания активности.
При болезнях печени последовательность обратная. Причем со¬
держание креатинфосфокиназы может превышать нормальный
уровень в 80 раз, в среднем увеличивается в 5-10 pay. Вместе с тем
описаны отдельные больные ДМ (ПМ) без повышения уровня
сывороточной креатинфосфокиназы (до начала терапии), в том
числе при сочетании с неоплазмой. У большинства больных на¬
блюдается увеличение уровня миоглобина в сыворотке крови,
реже наблюдается миоглобинурия. Выраженность ферментемии
коррелирует со степенью активности заболевания и служит те¬
стом, позволяющим оценивать эффективность лечения.8.	Аутоантитела. Наряду с миозит-специфичсскими анти¬
телами в сыворотке крови у этих больных могут присутствовать
и другие типы аутоантител, песнецифичные для ДМ, включая
антитела к миозину, тиреоглобулину, ревматоидные факторы,
антитела к эндотелиальным клеткам и др. Спектр аутоантител
зависит от формы дерматомиозита—полимиозита и сопутству¬
ющих заболеваний:1)	у большинства (80-90%) больных полимиозитом и дерма¬
томиозитом находят антитела к ядерным или цитоплазма¬
тическим антигенам;589
Ревматические заболевания в практике прача2)	за стандартный тест принято определение антител к Нер-2
клеткам;3)	гстероспецифическис (перекрестно реагирующие) ауто¬
антитела. Наиболее часто (в 50% случаев) при воспали¬
тельных миопатиях определяют антинуклеариые антитела
с кольцевидным окрашиванием;4)	специфические антитела. Воспалительные миопатии ин¬
дуцируют образование аутоантитсл к миотіитам. Эти анти¬
тела редко выявляются при других аутоиммунных забо¬
леваниях и рассматриваются как миозит-специфические,
которые условно подразделяются на:-	антитела к синтетазам транспортной РНК (аитиамиио-
ацил-тРНК-сиптетаза). Принимают непосредственное
участие в поражении скелетных мышц (антисинтетаз-
ные антитела). Они взаимодействуют с цитоплазмати¬
ческими ферментами, опосредующими связь амино¬
кислот с транспортной РНК;-	наиболее часто определяют антитела к гистидил-тРІ ІК-
синтетазс. При полимиозите, особенно у больных с
интерстициальными поражениями легких, продукция
ангисинтетазньтх антител сочетается с развитием анти-
синтетазного синдрома;-	антитела к распознающим сигналы частицам. Они
взаимодействуют с одним из компонентов цитоплаз¬
матического белкового комплекса, ответственного за
транспорт полипептидов через мембраны эпдоплазма-
тичсской сети, и блокируют его;-	антитела к Mi-2, взаимодействующие с нуклеопротсииа-
ми с неизвестной функцией, но не с цитоплазматическим
белком других миозин-сиецифичлых антигенов;-	антитела, реагирующие с фактором элонгации і-альфа,
который обеспечивает перемещение аминоацил-тРНК
к рибосомам и движение вдоль полисомьт.Миозит-специфические антитела при ДМ и ПМ обнаружи¬
ваются в 40% случаев, при этом каждый больной имеет один тип
антител, Массивное поражение мышц при остром полимиозите
может приводить к миоглобинурии, изредка наблюдается раз¬
вернутая картина рабдомиолиза.590
Г лапа 9. Дерматомиозит-полимиозит9.	Данные биопсии мыши. Используют биопсию дельтовид¬
ной и четырехглавой мышц. Обнаруживают инфильтраты из вос¬
палительных клеток, в основном — лимфоцитов, базофилия, де¬
генерация, некроз с потерей поперечной исчерченности, фиброз
мышечных волокон и их фагоцитоз. Обнаруживаются разрушен¬
ные и регенерирующие мышечные волокна. Некроз эндотелия и
уменьшение числа капилляров, пролиферативные васкулиты. Па
поздних стадиях обнаруживается атрофия мышечных волокон
(фибрилл), фиброз, замещение жировой тканью. Выявляемая
при биопсии кожи и мышц патология не имеет специфического
характера и должна учитываться в диагностике и дифференци¬
альной диагностике заболевания лишь в сочетании с клиниче¬
скими и лабораторными признаками ДМ (ПМ).10.	Электромиография. С помощью электромиографии вы¬
являют снижение амплитуды и укорочение продолжительности
биопотенциалов пораженных мышц, полифазность, иногда — па¬
тологическую спонтанную активность типа фибрилляции, псев-
домиотонические нарушения и др. Данные электромиографии пе
являются строго специфичными для ДМ (ПМ), могут изменять¬
ся в течение заболевания и сами по себе не позволяют диффе¬
ренцировать ДМ (1IM) от ряда других миопатии, но в сочетании
с клинической картиной и другими исследованиями достаточно
широко используются для диагностики ДМ (ПМ).Течение. Течение дерматомиозита может быть волнообраз¬
ным, прогрессирующим и весьма вариабельным. Начало может
быть острым с лихорадкой до 38-39 °С, проливными потами,
похуданием. Но чаще симптоматика развивается постепенно,
характеризуясь преимущественно кожными и мышечными про¬
явлениями. Выделяют 3 основные формы: острое, подострое
и хроническое.Остров течение:•	выраженный лихорадочный синдром;•	катастрофически нарастающее генерализованное пораже¬
ние поперечно-полосатой мускулатуры, вплоть до полной
обездвиженности, явления прогрессирующей дисфагии,
дизартрии, поражение сердца и других органов с леталь¬
ным исходом через 2-6 мес. от начала заболевания;•	причинами смерти этих больных являются аспирационная
пневмония, легко возникающая и быстро распространяю¬591
Ревматические заболевания в практике; врачащаяся в условиях гиповентиляции легких, легочно-сер¬
дечная и почечная недостаточность;•	при своевременном назначении массивной подавляющей
терапии кортикостероидами возможны переход к под-
острому и хроническому течению и даже глубокая кли¬
ническая ремиссия;•	чагце острый вариант встречается у детей и подростков.Подострое течение дерматомиозита отличается более мед¬
ленным, постепенным нарастанием симптомов, но через 1-2 года
от начала болезни обычно наблюдается развернутая картина бо¬
лезни с тяжелым поражением мышц, висцеритами, возможна
кальцификация.Хроническое течение:•	поражение кожи и мышц выражено значительно слабее,
заболевание протекает волнообразно. Развиваются кож¬
ные изменения по типу пойкилодермии. Наблюдаются яв¬
ления гиперкератоза, гиперпигментации, депигментации,
телеангиэктазии, истончение, сухость кожи;•	преобладают процессы атрофии и склероза; возможно ло¬
кальное поражение мышц, в том числе мышц дистальных
отделов конечностей, висцеральные проявления редки;•	этот вариант чаще наблюдается у лиц пожилого возраста,
у женщин в климактерическом периоде.Однако необходимо отметить, что на фоне лечения, а также
под влиянием различных факторов характер течения заболева¬
ния может изменяться. Остро начавшись, дерматомиозит при
активном лечении может принять подострое или хроническое
течение. В то же время хронический вариант течения процесса
может смениться резким обострением.ДиагностикаДиагностические критерии дерматомиозита подразделяют на
основные и дополнительные.Критерии диагноза полимиозита и дерматомиозита (по
Bohan A., Pettcr J.B., 1975)1.	Симметричная слабость мышц плечевого и тазового пояса
и передних сгибателей шеи, прогрессирующая в течение
нескольких недель или месяцев в сочетании или при от-592
Глава 9. Дерматомиозит-полимиозитсутствии дисфагии или поражения дыхательной мускула¬
туры.2.	При гистологическом исследовании мыши признаки не¬
кроза мышечных миофибрилл 1-го и 2-го типов, фагоци¬
тоз. регенерация с базофилией, крупные ядра и ядрышки
в сарколемме, псрифасциальная атрофия, вариабельность
размера миофибрилл, воспалительный экссудат.3.	Повышение сывороточной концентрации мышечных фер¬
ментов (КФК, альдолаза, ACT, АЛТ и ЛДГ).4.	Электромиографические изменения: короткие, мелкие по-
лифазные моторные единицы, фибрилляции и т.д.5.	Дерматологические проявления, включающие гелиотроп-
ную окраску кожи с периорбитальным отеком; чешуйча¬
тый эритематозиый дерматит на тыльной поверхности
кистей, особенно над пястно-фаланговыми и проксималь¬
ными межфаланговыми суставами (симптом Готтрона) и
поражение кожи над коленными, локтевыми суставами,
лица, шеи, верхней половины грудной клетки).Основные критерии. Официально принятых международ¬
ных критериев ДМ нет, но исходя из наиболее часто используе¬
мых диагностических критериев A. Bohan и J.B. Pettcr (1975) и
классификационных критериев Т. Medsger и A. Masi (1985) мож¬
но выделить 7 основных диагностических критериев ДМ (1IM):1.	Типичные кожные изменения.2.	Прогрессирующая слабость в симметричных отделах
проксимальных мышц конечностей по данным анамнеза
и при обследовании.3.	Повышение концентрации одного или более сывороточ¬
ных мышечных ферментов.4.	Миопатические изменения при электромиографии.5.	Типичная картина полимиозита при биопсии мышц.6.	Увеличение креатинурии.7.	Объективные признаки уменьшения мышечной слабости
при лечении кортикостероидами.По мнению A. Bohan и J.B. Petter (1975), предложивших
первые пять критериев ДМ, при наличии первого и любых трех
из последующих четырех критериев можно говорить об «опре¬
деленном» диагнозе ДМ. При наличии первого и любых двух593
Ревматические заболевания к практике; нрачаиз последующих четырех критериев предлагается расценивать
диагноз ДМ как «вероятный», а при наличии первого и одного
из последующих — как «возможный». При ПМ наличие четырех
критериев (2,3,4 и 5-го) позволяет диагностировать «определен¬
ный», при наличии любых трех критериев из четырех — «вероят¬
ный», а любых двух из тех же четырех критериев - «возможный»
ПМ. Эти критерии пересмотрены и дополнены TahimoLo и соаит.
в 1995 г.1.	Изменения кожи:а)	гелиотропная кожная сыпь (светло-фиолетовая эрите¬
ма с отеком верхних век);б)	симптом Gottron (коллоидные пятна на тыльной сто¬
роне суставов пальцев кисти);в)	эритема на тыльной стороне суставов конечностей:
слегка возвышающаяся, незначительно шелушащаяся,
бледно-фиолетовая эритема над локтевыми и коленны¬
ми суставами.2.	Слабость проксимальных мышц (верхних или нижних ко¬
нечностей и туловища).3.	Повышенный уровень сывороточной креатипфосфокина-
зы (КФК) или альдолазы.4.	Боль в мышцах при давлении или спонтанная.5.	Патологические изменения элсктромиограммы (короткие
многофазовые потенциалы, фибрилляции и пссвдомиото-
пические разряды).6.	Обнаружение антисинтстазных антител.7.	Ыедсструктивпый артрит или артралгии.8.	Признаки системного воспаления (лихорадка 37 °С, уве¬
личение CPIi или СОЭ 20 мм/ч по Вестергрену).9.	Миозит, обнаруженный в биоитате мышцы (инфильтра¬
ция скелетной мышцы с воспалительными клетками и
фокальной или экстенсивной дегенерацией мышечных
волокон вплоть до некроза и регенеративных процессов
с неравномерным замещением волокон фиброзом).При наличии хотя бы одного кожного изменения и как ми¬
нимум 4 критериев из последующих дерматомиозит весьма веро¬
ятен (чувствительность 94,1% и специфичность изменения кожи
по сравнению с СКВ и ПСС 90,3%).594
Глава 9. Дерматомиозит-полимиозитПри наличии как минимум 4 критериев со 2-го по 9-й весьма
вероятен полимиозит (чувствительность 98,9% и специфичность
ПМ и ДМ по сравнению со всеми контрольными заболеваниями
95,2%).Дополнительные критерии:1)	кальциноз;2)	дисфагия;3)	так как 90% больных полимиозитом имеют аутоантитсла к
Hcp-2-клеткам, их нахождение подтверждает диагиоз, осо¬
бенно если обнаруживают миозит-сиецифичные антитела.Дифференциальный диагноз. Несмотря па характерную
клиническую картину болезни, диагностика ее, особенно внача¬
ле, представляет большие затруднения (табл. 61, 62).Таблица в 1Дифференциальная диагностика полимиозита
с заболеваниями, сопровождающимися слабостью
проксимальных групп скелетных мышц и выраженнымимиалгиямиЗаболеванияКФКДополнительные диагностические признакиИнфекци онпые миозитыВирусныймиозитПовышенаДети болеют чаше, чем взрослые. М политу пред¬
шествуют катаральные симптомы и лихорадка.
Возможен рабдомиолиз с почечной недостаточ¬
ностьюМиозит при
токсоплазмозеПовышена
или нор¬
мальнаяЛихорадка, лимфаденопатия, гепатит, і іненмония.
менингоэнцефалит и др. В анамнезе употребле¬
ние плохо обработанной свинины или бараниныМиозит при
трихинеллезеПоны шопаПродромальный период 2-12 дней с болями в
животе. Параорбитальный отек и отеки лица,
лихорадка, iimi, конъюнктивит, иодноиевые
геморрагии, миокардит, менингоэнцефалит. Эо-
зинофилия в периферической крови. В анамнезе
употребление плохо обработанного мясаМиозит при
цистиперкозеПовышена
или нор¬
мальнаяОчаговое или диффузное поражение ЦНС, на¬
рушение л и квородинамики, менингоэнцефалит,
вовлечение глаз, печени, кожи. Эолипофилия в
периферической крони. R анамнезе употребле¬
ние плохо обработанного мясаПродолжение таблицы595
Ревматические заболевания и практике врачаОкончание табл. 61ЗаболеванияКФКДополнительные диагностические признакиМетаболические миопатииОстраяалкогольнаямиопатияПовышенаСвязь с употреблением большого количества
алкоголя. Миоглобинурия, признаки острого
повреждения мышц при электромиографии, не¬
кроз мышечных волокон в биоптатеБолезньМак-АрдлаПовышенаМышечные судороги и миоглобинурии, возни¬
кающие после интенсивных физических нагру¬
зок После продолжительного отдыха мышечная
слабость значительно уменьшается. Возможен
рабдомиолиз с почечной недостаточностьюДефицит кар-
питин-пальме-
тил-трансфе'
рапыПовышенаМышечная слабость, сопровождающаяся мио¬
глобинурией, развивается после длительных (на
выносливость) физических нагрузок. Б покое
проксимальная слабость у большинства боль¬
ных отсутствует. Возможен рабдомиолиз с по¬
чечной недостаточностьюЭндокринные миопатииГипотиреозПовышенаМиотонические феномены, судорога, типичная
клиника гипотиреоза, возможна миопатия в от¬
сутствие микседемыГиперпаратире-
оз (первичный
и вторичный)Нормаль¬наяТипичные внемыгпечпые проявления первично¬
го гиперпаратиреоза (поражение ЖКТ, костной
системы, фосфатные и оксалатные камни в поч¬
ках). Повышение уровня кальция в кровиОстеомаляция
(любой этиоло¬
гии)Нормаль¬наяМиопатия ассоциируется с началом остеомаля¬
ции, характерны боли неопределенной локализа¬
ции в спине, бедрах, плечах, деформация кос той
и их болезненность при пальпации. Повышение
уровня щелочной фосфатазьт кровиДругиеГипокалиемия,
прием левоста-
тииа, гемфибро-
зила, ипсилон¬
ам инокапроно-
вой кислоты и др.ПовышенаКлиники рабдомиолиза с генерализованной мы¬
шечной слабостью, судорогами, миоглобинурия
с возможной почечной недостаточностьюПостановке диагноза ДМ (ПМ), как правило, предшествуют
ошибочные диагнозы, причем при кожной симптоматике преоб¬
ладают «дерматологические», а при мышечной — «неврологиче-596
Глава 9. Дерматомиозит-полимиозитскис» диагнозы. Наиболее типичны среди них дерматит, аллерги¬
ческий отек, рожистое воспаление, нейродермит, эригродермия,
инфекционный миозит, полиневрит, полиомиелит, псевдобуль-
барный синдром, myasthenia gravis и др. Нередки также диагнозы
аллергических и инфекционных заболеваний, других системных
заболеваний соединительной ткани, чаще — СКВ,Таблица 62Дифференциальная диагностика полимиозита с заболе¬
ваниями, сопровождающимися слабостью проксимальных
групп скелетных мышц и не сопровождающимися миалгиямиЗаболеванияКФКДополнительные диагностические признакиДемиелинизи-
рующие поли-
невропатииНормаль¬наяНарушения чувствительности у большинства
больных, замедление или блок проведения нерв¬
ного импульса в проксимальных отделах двига¬
тельных волоконИнтермиттиру-
гогцая переми¬
рияНормаль¬наяСимметричный вялый паралич с тяжелой буль¬
барной симптоматикой, приступообразные боли
в животе, эп и припадки, тахикардия, коматозное
состояние, лихорадка. Моча красного цвета с
положительной реакцией на порфобилиноген
и уропорфиринБолезни с поражением нервно-мышечного синапсаМиастенияНормаль¬наяПа тологическая утомляемость, птоз, диплопия,
дизартрия, амимия, гипергидроз. Положитель¬
ный прозериновый тест и характерные измене¬
ния при проведении электромиографииСиндром Лам¬
берта ИтонаНормаль¬наяХолипергическая дисавтопомия (отсутствие
слюны и сухость но рту), синдром «врабатыва-
ния», характерные изменения при проведении
электромиографииСпинальная
амиотрофия
Кугельбер-
га— Веландера,
ювенильная и
взрослая формыНормаль¬
ная или
незначи¬
тельно по¬
вышенаМедленное прогрессирование ( мышцы плечевого
пояса виплекаю гея па несколько леї' позже мышц
тазового), фасцикуляции мышц конечностей,
фибрилляции языка, мелкий тремор пальцем,
выражено вовлечение нараснинальных мышцПрогрессирующие мышечные дистрофииКонечпостно-
иоясная (мио-
дистрофия Эрба)1 ІопьтттгенаНачало чаше в возрасте 14 16 лет, медленное
(по сравнению с ПМ) прогрессированиеПродолжение таблицы %
597
Ревматические заболевания в практике врачаОкончание табл. 62ЗаболеванияКФКДополнительные диагностические признакиПлече-лона-
точно-лицевая
(миодистрофия
Ландузи--Де-
жерипа)ПовышенаНачало в 20-25 лет. Поражение круговых мышц
глаз и pia, уплощение грудной клетки с рота¬
цией плечевых суставов кнутри та счет пораже-
иия мышц плечевого пояса, і іеевдо гипертрофия
икроножных мышц, медленное протрессирона-
ние, мышцы тазового пояса могут не вовлекаться
в течение 5-10 лет, возможен семейный анамнезЭндокринные миопатииПшеркорти-
цизм,гипорти-
реоз, акроме¬
галия1 Гормаль-
наяРазвиваются на фойе клинических проявлений,
характерных для данных эндокринных заболе¬
ванийМетаболические миопатииДефицит кислой
мальтазы
(взрослая фор¬
ма)ПовышенаТяжелое поражение дыхательной мускулатуры,
не соответствующее обшей тяжести мышечного
синдрома. Вакуолярная миопатия в биоптате.
Выраженные миотонические разряды на ЭМ Г
без клинических миотонических феноменовХроническаяалкогольнаямиопатияПовышенаВозможі ia миоглобинурияЛекарстаеипо-иидуцироваппые миопатииПеницилламин,азидотимидип,циметидип,ипеакПовышенаТипичный ПМ или ДМ. Ремиссия при отмене
препаратаКолхицинПовышенаАксональная дегенерация, вакуолярная миопа¬
тия в биоптате мышцы, ЭМГ. характерная для 1 ГМПлаквенилНормаль¬наяВакуолярная миопатия в биоптате. неврогенные
изменения па ЭМГВажно не только установить диагноз ДМ (ПМ), но it опреде¬
лить его клиническую форму, провести нередко трудную диффе¬
ренциальную диагностику первичного (идиоиатичсского) и вто¬
ричного (опухолевого) ДМ (ПМ), дифференцировать и исклю¬
чить другие состояния, сопровождающиеся распространенным
поражением скелетных мышц. Следовательно, при диагностике
воспалительных миопатий необходимо исключить ряд других
заболеваний.598
Глаиа 9. Дерматомжхшт-цолимиозитI. Эндокринные нарушения1.	Гипотиреоз. Может сопровождаться слабостью прокси¬
мальных отделов мышц и незначительным повышением актив¬
ности ферментов.2.	Тиреотоксикоз. Необходимо дифференцировать настоя¬
щую мышечную слабость и общую слабость. Тиреотоксикоз спо¬
собен вызывать общую слабость, но гиперфермептемии пет.3.	Синдром Кушинга. Больные часто предъявляют жалобы на
слабость, преимущественно в иижних конечностях. Активность
ферментов у них не измененаИ. Влияние медикаментов. Различные лекарственные
препараты способны вызывать мышечную слабость, повышение
активности ферментов, миоглобинурию, рабдомиолиз. Обычно
эти изменения исчезают при отмене препарата. Наиболее часто
такие нризиаки вызывают алкоголь, гиполипидемические сред¬
ства (клофибрат, гем фиброз ил, ловастатин), кортикостероиды,
D-пеницилламин и зидовудин, амфотерицин-В, аминокапроно¬
вая кислота, фенфлурамип, героин, фенциклидин, при длитель¬
ном применении диуретиков, азатиоприпа, карбимазол, кетоко-
пазол, колхицин, правастатии, соматропин, фенитоин, хлорохин,
циклоспорин, цимстидин.Для стероидной миопатии характерны нормальный уровень
КФК, увеличение мышечной силы на фоне снижения дозы глю-
кокортикостсроидов, отсутствие признаков мышечного воспале¬
ния при мышечной биопсии.III.	Заболевания мышц. Данные анамнеза больных и от¬
сутствие характерных воспалительных изменений, в том числе
по данным биопсии и электронной микроскопии, позволяют от¬
дифференцировать мышечные дистрофии и метаболические по¬
ражения мышц.IV.	Неврологические заболевания1.	На ранних стадиях такие заболевания, как Myasthenia gra¬
vis и боковой амиотрофический склероз, могут напоминать вос¬
палительные миопатии.Myasthenia gravis обычно начинается с поражения мышц
лица, атрофии мышц не происходит. Здесь наблюдается патоло¬
гия нервно-мышечной передачи как результат выработки анти¬
тел против L-субъединицы рецепторов ацетилхолииа. Поэтому599
Ревматические заболевания в практике врачаіз	дифференциальной диагностике в некоторых случаях обраща¬
ют внимание на возможное вовлечение глазных мышц, харак¬
терные изменения на элсктромиограмме и скорость проведения
нервного возбуждения;В отличие от полимиозита при боковом амиотрофическом
склерозе наряду с мышечной слабостью наблюдаются признаки
поражения корковых мотонейронов. Миопатии Дюптенна и Бек¬
кера, наследственные мышечные заболевания, тазово-плечевая
и плече-лопаточно-лицевая миопатии также могут напоминать
полимиозит. Однако в отличие ог полимиозита ути заболева¬
ния прогрессируют годами, а не в течение недель или месяцев,
обычно начинаются до 30 лет и поражают мышцы глотки, задние
мышцы шеи и дельтовидную мышцу лишь на поздних стадиях, а
вначале могут проявляться изолированным поражением других
мышц, например двуглавой или плечелучевой. Тем не менее в
редких случаях хронический полимиозит бывает трудно отли¬
чить от быстро прогрессирующих миопатий даже с помощью
биопсии.2.	Особенно сложно дифференцировать полимиозит с плече¬
лопаточно-лицевой миопатией: на ранних стадиях этой болезни
в мышечной ткани появляются интерстициальные воспалитель¬
ные инфильтраты. Во всех сомнительных случаях прибегают
к пробному лечению глюкокортикоидами.3.	Основные проявления атрофической миотонии — птоз,
слабость мимических и атрофия височных мышц, придающие
лицу своеобразное выражение, а также замедленное расслабле¬
ние мышц после их сокращения.4.	Некоторые метаболические миопатии, например дефицит
кариитина либо недостаточность карнитинпальмитоилтрансфе-
разы Т или II, проявляются болезненными мышечными спазмами
при физической нагрузке, рабдомиолизом и мышечной слабос¬
тью. Диагноз этих заболеваний и миопатии при гликогенозе ти¬
па II подтверждают с помощью биохимического исследования
биоптатов мышц.5.	Эпизодическая мышечная слабость в сочетании с утомля¬
емостью при физической нагрузке. Причиной подобной карти¬
ны может быть нарушение нервно-мышечной передачи, напри¬
мер при миастении или синдроме Итона—Ламберта. Отличить600
Глава 9. Дерматомиомит полимиозитэти заболевания от полимиозита помогают ЭМГ с ритмической
электростимуляцией двигательного нерва или ЭМГ отдельных
мышечных волокон.6.	Острая мышечная слабость:•	быстрое развитие мышечной слабости может быть обуслов¬
лено острой нейропатией, например при синдроме Гийе¬
на—Барре или воздействии нейротоксичньтх веществ;•	острая мышечная слабость в сочетании с болезненными
мышечными спазмами, рабдомиолизом и миоглобинури¬
ей наблюдается при некоторых болезнях обмена веществ,
в том числе при гликогенозе типа V, недостаточности карни-
тинпальмитоилтрансферазы 1 или II и АМФ-дезаминазы;•	иногда похожие симптомы сопровождают острые вирус¬
ные инфекции;•	у больных алкоголизмом после тяжелого запоя могут воз¬
никнуть мышечная слабость с миалгией и миоглобину¬
рией или бессимптомное повышение активности КФК и
миоглобинемия. Кроме того, на фоне гипокалиемии у них
может развиться преходящая мышечная слабость в отсут¬
ствие миалгии. Тяжелая и длительная гипокалиемия, об¬
условленная потерей калия или гипофосфатемией либо
гипомагниемией, часто наблюдаемыми при алкоголизме
или парентеральном питании с аспирацией желудочного
содержимого через назогастральньтй зонд, также может
приводить к острой мышечной слабости с миоглобинурией.
Гипер- и гипонатриемия также изредка приводят к острой
мышечной слабости с рабдомиолизом и миоглобинурией.7.	Полиневриты:•	нарастающие слабость, адинамия, арефлексия и наруше¬
ния глотания, которые иногда рассматриваются как буль¬
барный или нсевдобульбарпый синдром, обусловливают
нередкую госпитализацию больных с острой формой дер¬
матомиозита в неврологические стационары с диагнозом
«полиневрит», «полирадикулоэнцефалоневрит», «поли¬
миелит» и др.;•	уточнение генеза и характера наблюдающихся поражений
позволяет дифференцировать ложно-певрологическую
симптоматику от истинной.601
Ревматические заболевания в практике врачаАтрофия белых мышечных волокон -- единственное измене¬
ние в биоптатах мышц при этих заболеваниях.V.	Дерматомиозит—полимиозит в сочетании с ревмати¬
ческими болезнями. На долю этой формы дерматомиозита—по¬
лимиозита приходится около 20% всех перекрестных синдромов.
Чаще всего дерматомиозит полимиозит бывает компонентом
смешанного заболевания соединительной ткани или сочетается
с системной склеродермией, ревматоидным артритом или СКВ.
реже — с узелковым периартериитом и ревматизмом. Диагноз
этой формы полимиозита ставят при наличии клинических и
лабораторных признаков миозита и еще одного или нескольких
заболеваний соединительной ткани.1.	Системная склеродермия. Сходство дерматомиозита с сис¬
темной склеродермией (плотный отек кожи, нарушение глотания
и др.) чаще только внешнее, так как каждый из наблюдающихся
«общих» симптомов имеет свои особенности и иную природу.
При ДМ — поражение верхней трети пищевода (при ССД по¬
ражается нижняя треть). Однако следует иметь в виду и воз¬
можность сочетания дерматомиозита (чаще полимиозита) с сис¬
темной склеродермией (overlap syndrome). Дисфагия при этом
сочетании часто бывает обусловлена поражением пе верхней,
а нижней трети пищевода.2.	СКВ. В отличие от СКВ при дерматомиозите имеются:•	более редкая и обычно не столь выраженная висцеральная
патология;•	несколько иной характер кожных изменений;•	менее значительны изменения показателей лабораторных
исследований;•	преобладающее в картине болезни поражение мътпщ.3.	РА. Дифференциальный диагноз с РА также основывается
на преобладающей локализации патологического процесса и ла¬
бораторных тестах.VI.	Инфекции. При остром начале дерматомиозита, когда
имеются лихорадка, ознобы, увеличенная СОЭ и т.д., важно ис¬
ключить диагноз инфекционного заболевания.1.	Бактериальные инфекции. Болезнь Лайма протекает с при¬
знаками миопатии. При гнойном миозите, вызванном стафило¬
кокками или стрептококками в мышцах, появляются инфильт¬602
Глаиа 9. Дерматом полит іімлимиизитраты, склонные к абсцедированию. В последнее время они от¬
мечаются у больных СПИДом.2,	Вирусные инфекпии. Признаки миопатии могут наблю¬
даться при инфицировании вирусами Коксаки, ECHO, гриппа и
ВИЧ. СПИД нередко сопровождается полимиозитом и другими
поражениями мышц, Они могут бьтть как проявлением ВИЧ-
инфекции, так и осложнением лечения, Для них характерны
повышение активности КФК и миопатическая триада на ЭМГ.
При биопсии мышц выявляют некроз мышечных волокон и в
ряде случаев — воспалительную инфильтрацию. В макрофагах,
инфильтрирующих мышцы, можно обнаружить антигены В И Ч;
в мышечных волокнах их не бывает. Иногда па ранних стадиях
ВИЧ-инфекции развивается полимиозит, который обычно под¬
дается лечению глюкокортикоидами. Миопатия, обусловленная
действием ВИЧ, — одна из причин ВИЧ-кахексии, проявля¬
ющейся мышечной слабостью, потерей более 10% массы тела
и хроническим поносом, У некоторых ВИЧ-инфицированных
развивается рабдомиолиз, который может быть обусловлен по¬
бочным действием лекарственных средств (дидапозипа, сульфа¬
ниламидов), оппортунистическими инфекциями с поражением
мышц (например, вызванными Staphylococcus aureus), интокси¬
кацией и тяжелыми электролитными нарушениями.3.	Паразитарные инфекции. Серологические исследования
позволяют дифференцировать токсоплазмоз или трихинеллез иi	юл имиозит. Имеются анамнестические сведения об употребле¬
нии в пищу полусырой свинины. Трихинеллез: субфебрильная
структура, слабость, миалгия, хейлоз и иериорбитальный отек.
Мышечная слабость выражена незначительно. При попадании
большого количества трихинелл часто возникают симптомы по¬
ражения ЦНС: спутанность сознания, кома, очаговые неврологи¬
ческие симптомы. Часто миокардит, выраженная эозинофилия,
положительные результаты кожпых проб.VII.	Онкопатология. Возможная онкопатология подлежит
исключению у больных полимиозитом среднего и пожилого воз¬
раста, а также при дерматомиозите. Так, очаговые изменения в
легких следует дифференцировать с первичным или метаста¬
тическим раком и т.д. Риск злокачественных новообразований
выше при наличии:603
Ревматические заболевания в практике врача•	васкулита;•	некроза кожи;•	амиотрофического дерматомиозита.Риск злокачественных новообразований ниже при наличии:•	легочного фиброза;•	миозит-сиецифических аутоантител;•	других системных проявлениях СЗСТ.Кроме традиционных анализов, определяют:•	раково-эмбриональиый антиген;•	определение простат-специфического антигена;•	СА-125;•	сканирование легких.VIII.	Саркоидоз также может протекать с поражением
мытттц. У 25% больных при биопсии мышц при этом заболевании
обнаруживают гранулемы без казеозного некроза, содержащие
гигантские клетки Лангханса. Иногда при гистологическом ис¬
следовании за гигантские клетки Лангханса принимают много-
ядериые клетки, образующиеся в ходе регенерации мышечных
волокон. Эта ошибка часто приводит к гипердиагностике сарко-
идозиого миозита. Описаны случаи гигаптоклеточиого грануле¬
матозного миозита и миокардита у больных с тимомой.Лечение дерматомиозитаКортикостероиды в адекватных, как правило, больших дозах по¬
могают контролировать поражение мышц у значительной части
больных. Предпочтителен преднизолон или другие кортикостеро¬
иды, за исключением гриамцинолона, усиливающего мышечную
слабость. По данным ряда авторов, полный или частичный ответ
на ГК із адекватной дозе удается достигнуть у 75-90% больных,
В настоящее время доказано, что минимальная эффективная доза
ГК при ПМ/ДМ составляет около 1 мг/кг массы тела как для
взрослых, так и детей. Причем чем раньше начато лечение, тем
более вероятно, что оно будет эффективным (схема 29).При остром течении заболевания примерные дозы пред-
низолона 80-100 мг внутрь, при подостром — 50-60 мг, при
обострении хронического течения — 30-40 мг/сут. В первые
недели ГК следует назначать в несколько приемов, а затем пс-604
Глава 9. Дерматомиозит полимиозитІ этап — преднизолон (ПЗ) не менее 1 мг/кг 1-2 мес. в несколько приемовэтап — нормализация мышечной силы и КФК.
Ремиссия 3-9 мес.Неполная нормализация
мышечной силы,
увеличение КФК-	перевести на однократный прием ПЗ
в утренние часы-	альтернирующий прием ПЗ?
медленное снижение дозы ПЗI этап — ремиссия 9-24 мес.
постепенно отменить ПЗ
исследовать КФК каждые 3 мес.Преднизолон1,5-2 мг/кг (1-2 мес.)Неполная нормализация мышечной силыI	1КФК повышена.
Добавить МТ
7,5-25 мг/нед.
внутрь (1-2 мес.)КФК в норме.
Стероидная миопатияМТ 0,5-0,8 мг/кг/нед.Нормализация
мышечной силы
КФК в нормеНеполная нормализация
мышечной силы.КФК повышена, осложненияПостепенно	Комбинированнаяотменить цитотоксическая терапия,
цитостатики Экспериментальная терапия.Эффект отсутствует.
Резистивная формаСхема 29. Алгоритм ведения больных с ДМ (ПМ)реводить оольного на однократный прием всей дозы в утренние
часы.Преднизолон в высоких дозах применяют 2-3 мес. до от¬
четливых клинических признаков улучшения (уменьшение мы¬
шечной слабости, отека лица, улучшение фонации, глотания,
появление пигментации на месте эритемы) и положительной
динамики лабораторных показателей и активности ферментов.
Однако активность КФК не позволяет судить об эффективности
преднизолоиа в начале лечения, так как преднизолон снижает ак¬
тивность КФК, даже не влияя на патологический процесс. Надо
отметить, что улучшение состояния больных ПМ/ДМ при ле¬
чении высокими дозами ГК происходит не так быстро, как при605
Рен магические заболевания в практике кранадругих диффузных болезнях соединительной ткани (в среднем
через 2-4 мес.). Отсутствие эффекта может быть констатировано
только к 4-му месяцу ионотерапии ГК в дозе не мепее 1 мг/кг.Лечение кортикостероидами улучшает состояние практиче¬
ски каждого больного ДМ, радикально — при первичном ДМ и
частично — при вторичном (паранеопластическом), где решаю¬
щим остается эффективное оперативное вмешательство и иные
виды терапии. Оказывая противовоспалительное и и мм у н оде-
прсссивное действие, кортикостероиды в достаточно больших
дозах способны подавить воспалительный и иммунный (ауто¬
иммунный) процесс в мышечной ткани, препятствуя развитию
некроза и последующих фиброзно-атрофических и дистрофиче¬
ских изменений. Для восстановления (регенерации) мышечных
волокон необходим длительный период (не менее б мес.), что
следует учитывать при наблюдении за больными и общей оцен¬
ке эффективности терапии. Возможна также альтернативная
терапия с приемом кортикостероидов через день. При хрони¬
ческих формах ДМ рекомендуются значительно меньшие дозы
преднизолоиа (20-30 мг/сут) с постепенным снижением их до
поддерживающих (10-5 мг/сут) или курсовое лечение в период
обострения заболевания. Эффективность лечения контролируют
с помощью клинических и лабораторных тестов, включая иссле¬
дования креатинфосфокиназы; используют ал ектро м и о граф и че-
ские, иногда морфологические данные.Нередко уже в первые недели лечения улучшается самочув¬
ствие больных, уменьшаются эритема, отеки, боли в мышцах или
приостанавливается дальнейшее прогрессирование процесса.
При отсутствии тенденции к улучшению в течение 4 мес. пер¬
воначальная доза преднизолоиа должна быть увеличена. Через
1,5-2 мес. адекватной терапии эффект лечения становится оче
видным, после чего можно начать постепенное снижение дозы
преднизолоиа (табл. 63),Наблюдения показали, что при остром и подостром ДМ эф¬
фективность терапии вьнпс, если в течение всего первого года
заболевания больной получает большие дозы преднизолоиа, ко¬
торые снижают до 40 мг при остром и до 30 мг при подостром
течении ДМ, а поддерживающие дозы (20-15-10 5 мг) «отра¬
батываются» уже во второй и последующие годы лечения. Такая606
Таблица 63«sн23
я
S
X
2
я
л
и<Уня4евСиО33XЯ*оО) СГ;я —нS3 d§ 2Я Sк ^Й wЯм(-НлнUокк•&соЯнКСОяа;Лят .ячголо.яаяйи.лнWсяяянк4)-&*0«* s'Л Л_ о 2
i О охСожSа>voоС rtf<]jiw "
Оч0*-	£л	лЯ	№Я	£<£ IPQ*> 3j>*
{у ссСЗ aго гоп Л
Ч о£2 СX,<Dлdк;Г3-нbSочVOяПtKС-Яз?ЭнейАX7ісЗ<U£—с*а.С«Sра5с,CJН3я Sя £Я сСХ VCс: х5 •& й
Ревматические заболевания в практике врачадозировка сохраняется в течение ряда лет, подбирается инди¬
видуально и должна увеличиваться при обострении, что делает
необходимым тщательное диспансерное наблюдение больных.
При форсированном снижении дозы кортикостероидов обычно
наступает обострение процесса, и тогда неизбежно повышение
дозы до исходной, а иногда и более высокой.Существуют различные схемы терапии и снижения доз пре¬
парата, которые можно учитывать, по решающим всегда остается
индивидуальный подход с оценкой исходного состояния больно¬
го, контроля эффективности лечения, толерантности выбранного
прспарата(ов), осложнений и др. Дозу преднизолона уменьшают
всегда постепенно с сохранением общего правила: чем меньше
доза, тем больше интервал перед следующим ступенеобразным
снижением ее. Так, при дозе 100-80 мг преднизолона в день воз¬
можно снижение ее по у2 таб. каждые 3 -5 дней, при 70-40 мг —
по % таб. в 5-Ю дней или по '/4 таб. в 3-4 дня, при 30 мг — по
У4 таб. в 7-10 дней, при 20 мг — по 1/А таб. в 3 нсд.; далее етце
медленнее.Таким образом, в процессе длительной терапии происходит
подбор индивидуальной поддерживающей дозы, которую при¬
нимают годами, но при стойкой клинической ремиссии она мо¬
жет быть далее снижена и даже отменена. Больные ДМ обычно
хорошо переносят высокие дозы преднизолона, но в процессе
длительной терапии могут возникнуть осложнения — синдром
И цепко—Кушинга (ожирение, стрии и др.), остеопороз и сте¬
роидная спондилонатия, иногда с компрессионным переломом
позвоночника, стероидный диабет, желудочно-кишечные кро¬
вотечения, инфекционные осложнения, миокардиопатии и др.
Иногда на фоне приема высоких доз кортикостероидов появля¬
ются сердцебиение, гастралгии, повышается АД, возбудимость,
нарушается психика, что требует симптоматической терапии,
а иногда енртжения дозы и комбинации с другими препаратами
(иммунодепрессапты, НПВП и др.) (схема 30, 31).Избежать или снизить опасность осложнений позволяет аль¬
тернативный вариант лечения (обычно прием одноразовой дозы
кортикостероидов через день утром), который можно рекомен¬
довать при достижении определенного эффекта на классической
терапии и при появлении начальных признаков кушингоида, что608
Глава 9. Дерматомиозит-пол и миозитиногда трактуется как дополнительный аргумент в пользу эф¬
фективности лечения.Существовавшие ранее попытки лечения ДМ отдельными
курсами или сравнительно малыми дозами кортикостероидов
не увенчались успехом: прогноз этих больных значительно хуже,
чем при использовании высоких доз.При высокой клинико-лабораторной активности процесса,
наличии висцеральных проявлений, прогрессирующей миопатии
используется пульс-терапия высокими дозами метилпредпизо-
лона (по 1000 мг), вводимыми внутривенно капельно на 0,9%
изотоническом растворе натрия хлорида (500 мл) или 5% рас¬
творе глюкозы медленно в течение трех дней подряд.В целом кортикостероидная терапия сохраняет свое ведущее
место в лечении больных ДМ (ПМ).При приеме преднизолоиа необходимо соблюдать диегу
с ограничением поваренной соли и углеводов, с увеличением
белков, витаминов, продуктов, богатых калием. Дополнительный
прием кальция (0,5 г в день) и витамина D (50 000 ЕД 1-2 раза
в неделю), анаболических стероидов может замедлить развитие
остеопороза. При наличии очагов инфекции и туберкулезе в
анамнезе рекомендуют антибиотики, нистатин, противоту¬
беркулезные средства и т.д.Для профилактики ульцерогенного действия преднизолоиа
сочетают его прием со щелочами (альмагель, фосфалюгель, ви-
калин):•	принимают препарат после еды, большую часть дозы по¬
сле завтрака, меньшую — после ужина;•	целесообразен периодический эндоскопический контроль
за состоянием желудка и двенадцатиперстной кишки;•	в случае появления медикаментозных язв увеличивают
прием щелочей, добавляют Н2 гистаминоблокаторы (ци-
метидин, тагамет, беломет), что позволяет продолжить
прием преднизолоиа.При повышении АД назначают гипотензивные средства, при
задержке жидкости — диуретики. Не стоит забывать, что у боль¬
шинства больных, в том числе страдающих злокачественными
новообразованиями, ДМ поддается лечению ГК. Может быть
стероидная миопатия.609
Схема ЗО. Тактика лечения при полимиозите
Глава 9. Дерматомиозит-полимиози тСхема 31. Тактика лечения при дерматомиозитеИмму но депрессанты. Вторая группа препаратов, активно
используемых при ДМ, — цитостатические препараты, которые
применяют самостоятельно или в сочеташти с кортикостерои¬
дами. Болыттинство клиницистов считают, что цитостатические
препараты без адекватной терапии ГК не в состоянии контроли¬
ровать течение 1ІМ/ДМ. При сочетанном применении с ГК роль
цитостатиков сводится к так называемому «стероидсберегающе-
му» действию (возможность достигнуть клинический эффект в
ответ на меньшую дозу ГК). При ПМ/ДМ применяют метотрек¬
сат, азатиоприн, циклофосфамид, хлорбутин.611
Ревматические запоминания в прак тике врачаСхема 32. Тактика при миозите с включениямиПоказаниями для назначения цитостатиков являются:•	резистентные к максимально высоким дозам ГК формы
ИМ/ДМ;•	наличие сопутствующих заболеваний или побочных эф¬
фектов, ограничивающих возможность адекватной тера¬
пии ГК;•	принадлежность больных ПМ/ДМ к определенным кли¬
нико-иммунологическим подтипам, особенностью кото¬
рых является плохой ответ на ГК.Развитие стероидной резистентности, для преодоления ко¬
торой приходится назначать цитостатические препараты, часто612
Глава 9. Дерматомиозит-полимиозитнаблюдается у больных, которым не проводилась адекватная те¬
рапия ГК в течение длительного времени (18 мес. и более) от
начала болезни.Препаратом выбора является метотрексат, который облада¬
ет наименьшим спектром побочных эффектов и канцерогеннос-
тыо среди цитотоксических препаратов. На второе место можно
поставить азатиоприн, в то время как алкилирующие агенты
(циклофосфан, хлорбутии) целесообразно назначать только при
неэффективности терапии метотрексатом и азатиоприном.Метотрексат. В целом эффективность МТ варьирует от
50 до 75% и не зависит от пути его введения (перорально, п/к
или внутривенно). Рекомендуется раннее назначение МТ. Вну¬
тримышечное введение МТ не рекомендуется, гак как при этом
может индуцироваться повышение уровня КФК и тем самым
будет затруднена оценка эффективности лечения. Доза МТ при
пероральном приеме составляет от 7,5 мг/нед. до 25-30 мг/нед.
Лечение следует начинать с небольшой дозы, постепенно увели¬
чивая ее (по 0,25 мг/нед.) до оптимальной. У больных, плохо пе¬
реносящих пероральный прием, МТ можно вводить внутривен¬
но. Внутривенное введение рекомендуется начинать с 0,2 мг/кг
массы тела в неделю, увеличивая дозу по 0,2 мг/кг через каждые
7 дней. При повышении дозы МТ токсичность оценивают через6	дней после приема препарата, а при достижении кумулятивной
дозы 1500 мі' показана биопсия печени. Как и при лечении ГК,
дозу МТ следует снижать постепенно под контролем клиниче¬
ских показателей и уровня КФК. Существует 2 схемы отмены
МТ — по 1/4 от еженедельной дозьт или путем увеличения ин¬
тервалов между приемом препарата вначале до 2 нед., затем до4	нед. Всегда надо помнить о возможном токсическом влиянии
МТ на легкие.Азатиоприн. Назначают в дозе 2-3 мг/кг массы тела. Лечеб¬
ная доза составляет 100-150 мг/сут. Максимальный клинико¬
лабораторный эффект азатиоприпа проявляется только через
6-9 мес. Поддерживающая доза препарата составляет 50 мг/сут;
дозу снижают по 25 мг по той же схеме, что и метотрексат. Со¬
гласно рекомендациям Steinberg (1991), при неэффективности
МТ и азатиоприна в отдельности, можно попытаться провести
комбинированное лечение двумя препаратами.613
Ревматические заболевания в практике врачаАлкилирующие производные. Циклофосфамид редко эф¬
фективен, но является средством выбора при интерстициальном
легочном фиброзе. При ДМ и ПМ его следует использовать у
больных, резистентных к метотрексату и азатиоприну. В то же
время S. Bombardicri и соавт. (1989) наблюдали клинический
эффект у больных, резистентных к ГК, па фоне лечения ЦФ в
дозе 500 мг 3 нсд. Имеются единичные сообщения об эффектив¬
ности хлорбутина (4 мг/сут) у больных ПМ/ДМ, которые до
этого последовательно получали высокие дозы ГК, МТ, азатйо¬
ті ри на, пульс-терапию метилпреднизолоном без выраженного
клинического эффекта.Имеются данные об определенных преимуществах МТ по
сравнению с азатиоприпом, которые заключаются в первую оче¬
редь в более быстром развитии стероидсбереї ающего эффекта.
Эго может иметь немаловажное значение у больных, длительно
принимающих высокие дозы ГК или при быстро прогрессирую¬
щем дерматомиозите.Новое направление в терапии ПМ/ДМ связано с использо¬
ванием, циклоспорина А. Имеются сведения об успешном при¬
менении циклоспорина при ювенильном ДМ и при ДМ/ПМ
взрослых (особенно при прогрессирующем интерстициальном
легочном фиброзе):•	при его применении зарегистрирован хороший клиниче¬
ский эффект при отсутствии осложнений;•	циклоспорин Д специфически подавляет активность
СВ4+-клеток;•	механизмы действия ЦсА при дерматомиозите могут быть
сходными с таковыми при подавлении реакций трансплан¬
тационного иммунитета;•	ЦсА обладает способностью подавлять миоцитодиз цито-
токсическими лимфоцитами за счет ингибиции высвобож¬
дения цитотоксических субстанций: перфорина и серино-
вой эстеразы;•	полагают, что эффект ЦсА реализуется на уровне ингиби¬
ции транскрипции генов, кодирующих синтез этих цито¬
токсических факторов:•	применяют при неэффективности ГК и обычных иммуно-
дспрсссантов.614
Глава 9. Дерматомиозит-полимиози гНачальная доза — 5 мг/кг массы тела с последующим пере¬
водом на поддерживающую дозу — 2-2,5 мг/кг (FK-50G — ма-
кролидный антибиотик).На фоне лечения устойчивый клинико-лабораторный эф¬
фект достигается в среднем через Я мес., что позволяет полнос¬
тью отменить ГК либо снизить дозу 1’К па 50% и более.Появилось сообщение об использовании для лечения ПМ/ДМ
препарата FK-506 — макролидного антибиотика, обладающе¬
го сходной с циклоспорином иммунологической активностью.
FK-506 был применен у больных, резистентных к ГК и комби¬
нированной питотоксичсской терапии. Во всех случаях в течение
года наблюдения был достигнут хороший эффект (восстановле¬
ние мышечной силы, нормализация уровня КФК и возможность
существенного снижения дозы ГК).Комбинированное лечение иммунодепрессантами. Как уже
было сказано, согласно рекомендации A. Steinberg (1991), при
неэффективности метотрексата и азатиоприна в отдельности
можно попытаться провести комбинированное лечение двумя
препаратами. Имеются единичные сообщения об эффективности
сочетанной терапии МТ (7,5-15 мг/нед.) и ЦФ (25-50 мг/сут),
МТ (10 мг/пед.) и хлорбутином (4 6 мг/сут) в течение 6 мес.,
приведшей к восстановлению мышечной силы и нормализации
уровня КФК.Аминохинолиновые средства. Аминохинолиновые препа¬
раты не имеют существенного значения в лечении мышечного
синдрома и других системных проявлений 1ІМ/ДМ, Однако
имеются данные об их эффективности относительно пораже¬
ния кожи при дерматомиозите. При остром и подостром течении
целесообразно начинать принимать их с момента снижения дозы
кортикостероидов и продолжать в течение нескольких лет по 12	таблетки в день (плаквенил, делагил). При этом целесообразен
периодический осмотр окулистом (прозрачность глазных сред),
динамическое исследование крови (опасность лейкопении). При
хроническом дерматомиозите их назначают с момента установ¬
ления диагноза (гидроксихлорохин внутрь 200 мг/сут).нпви, витамины, анаболические стероиды (ретаболил,
неробол), АТФ, фосфаден назначают наряду с перечислепиы-615
Ревматические' заболевания в практике ирачами средствами, особенно при длительном использовании корти¬
костероидов.Комплексоны. При появлении кальциноза рекомендуют
внутривенное введения динатриевой соли ЭДТА, трилона Б,
других комплексонов (можно местно). Ыа2-ЭДТА в дозе 2-4 г
разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы и вводят очень медленно
во избежание гипокальциемии и тетании. При хорошей пере¬
носимости проводят до 20-30 введений, а затем переходят на
пероральный прием. После перерыва курс лечения может быть
повторен.Внутривенный иммуноглобулин. Внутривенное введение
высоких доз иммуноглобулина рассматривают как один из наи¬
более перспективных методов лечения широкого спектра ауто¬
иммунных заболеваний, в том числе 11М/ДМ. Эффективность
внутривенного иммуноглобулина при ПМ/ДМ у больных, не
отвечающих па лечение ГК, цитостатиками и плазмаферезом,
достаточно высока. У большинства больных дерматомиозитом
на фоне введения Ig наблюдалось существенное клиническое
улучшение:•	применяется 2 схемы введения иммуноглобулина: по1	г/кг массы тела в течение 2 дней и по 0,5 г/кг в течение4	дней ежемесячно. Общая продолжительность лечения
составляет 3-4 мес. Клиническое улучшение развивается,
как правило, между 15-м и 30-м днем после введения им¬
муноглобулина, что совпадает со снижением уровня КФК
на 50% и более и даже полной его нормализацией. После
2-3 курсов отмечается значительное улучшение, которое
позволяет начать снижение дозы ГК 0,4 г/кг/с,ут в течение5	суток;•	имеется несколько сообщений об эффективности внутри¬
венного иммуноглобулина при ювенильном дерматомио¬
зите;•	его следует использовать у лиц, которым противопоказано
лечение ГК в высоких дозах (например, у больных пожи¬
лого возраста);•	но мнению некоторых авторов внутривенное введение Ig
особенно эффективно у больных миозитом, достоверно616
Глава 9. Дерматом иозит-полимиозитсвязанным с вирусной инфекцией или индуцированным
лекарственными препаратами;•	на фоне лечения иногда развиваются диспепсии и голов¬
ная боль. К сожалению, лечение внутривенным иммуно¬
глобулином не лиитено недостатков, к которым в первую
очередь следует отнести достаточно кратковременный
эффект, длящийся около 3 мес., что требует повторного
введения препарата.Однако имеются данные о целесообразности применения
внутривенного иммуноглобулина в низких дозах (1 г/кг 2 раза
в месяц в течение 4-6 мес.) у пациентов с ПМ, резистентным к
стандартной терапии глюкокортикоидами и цитотоксическими
Л С. При этом у половины пациентов клиническое улучшение
сохраняется в течение 3 и более лет после завершения лечения.
Лечение внутривенным Ig неэффективно при дерматомиозите,
связанном со злокачественными новообразованиями.Колхицин. Имеются отдельные сообщения о благоприят¬
ном эффекте колхицина у больных ДМ с кальцинозом (0,65 мг2-3 раза в день).Общее рентгеновское облучение. У некоторых больных
при неэффективности ГК и иммунодепрессантов с успехом при¬
меняют облучение всего тела. Однако контролируемых исследо¬
ваний за этими больными не проводилось. Общее рентгеновское
облучение было применено у единичных больных ПМ/ДМ с тя¬
желым миозитом, не поддающимся терапии высокими дозами
ГК и цитостатиками. Во всех случаях отмечено временное улуч¬
шение или даже ремиссия, развитие которых коррелировало с
лимфопенией. После окончания процедур эффект сохранялся в
течение 3-6 мес., после чего развивалось обострение. В качестве
побочных эффектов следует отметить возможность развития тя¬
желых инфекционных осложнений.Плазмаферез и лимфоцитаферез. Сведения об эффектив¬
ности плазмафереза и лимфоцитафереза у больных ПМ/ДМ
противоречивы. Экстракорпоральное лечение, вероятно, по¬
казано больным тяжелым ПМ/ДМ, резистентным к другим
методам терапии. Лечение обязательно необходимо сочетать с
применением ГК и цитотоксических препаратов. Существуют
группы больных, у которых имеются особые показания для про¬617
Реиматические заболевания в практике врачаведения экстракорпоральных процедур. К ним можно отнести
больных, у которых наряду с тяжелой мышечной патологией
имеются выраженные системные проявления, в первую очередь
васкулит, а также больных с разнообразными перекрестными
синдромами. В последнем случае показанием для экстракор¬
поральных процедур является не столько поражение мышц,
сколько системная патология. Однако, по данным некоторых
зарубежных авторов, результаты лечения плазмаферезом оказа¬
лись такими же, как в группе больных, у которых просто ими¬
тировали плазмаферез.Иногда рекомендуется удаление отдельных кальцинатов.Метаболическая и симптоматическая терапия. В ком¬
плексное лечение больных ДМ также входят повторные курсы
введения АТФ, кокарбоксилазы, витамина Е, прозерина (в вос¬
становительный период), анаболические стероиды (неробол,
ретаболил), особенно при длительном использовании кортико¬
стероидов.Питание. Больным ДМ показано полноценное питание с
ограничением солевой нагрузки при использовании высоких доз
кортикостероидов, специальные диеты используют лишь при
наличии осложнений. Большого внимания требуют больные
с нарушением глотания, при выраженной дисфагии и афагии
кормление больных и введение необходимых лекарственных
препаратов осуществляют через зонд.ЛФК и физиотерапевтические методы лечения. Важное
значение имеют реабилитационные мероприятия, которые сле¬
дует проводить дифференцировано в зависимости от стадии за¬
болевания. В острой фазе показаны пассивные упражнения и
напряжение мышц, в стадии выздоровления — изометрические,
а затем изотонические упражнении, в хронической стадии ан¬
аэробные упражнения.При активном ДМ (остром, подостром) вначале двигатель¬
ный режим ограничен, но уже вскоре при появлении на фоне
лечения четких клинических и лабораторных сдвигов следует
осторожно, а затем и более решительно включать в комплекс
мероприятий лечебную физкультуру с упражнениями для мышц
конечностей (во избежание контрактур), дыхательных и других
пораженных групп мышц.618
Глава 9. Дерматомиозит-полимиозитМассаж и физиотерапевтические методы лечения показаны
лишь при отчетливом снижении активности процесса и перехо¬
де заболевания в хроническую форму. Поэтому через 1,5-2 мес.
лечения возможно назначение массажа, но не глубокого и не
травмирующего ткани.При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц
с развитием контрактур — ЛФК, массаж, физиотерапевтические
процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы и др.) явля¬
ются ведущими в терапевтическом комплексе.Возможны (при исключении активности) применение баль¬
неотерапии, курортное лечение.Профилактика дерматомиозитаДля первичной профилактики ДМ в детском возрасте целесооб¬
разно выделение и наблюдение группы детей, имеющих повышен¬
ную чувствительность к различным экзо- и эндогенным факторам.
Вакцинация, как и введение у-глобулина, переливания плазмы,
крови, лечение антибиотиками у этих детей должны исключаться
или проводиться крайне осторожно. Ранняя диагностика забо¬
левания, своевременная активная терапия и профилактика обо¬
стрений, наряду с систематическим диспансерным наблюдением
больных, несомненно, улучшает прогноз и исход ДМ.Вторичная профилактика предупреждает обострения
и дальнейшую генерализацию процесса. Она предусматривает:•	возможно раннюю диагностику заболевания с исключени¬
ем провоцирующих факторов;•	своевременное и активное лечение в стационаре, а затем
в амбулаторных условиях, с диспансерным наблюдени¬
ем, адекватной поддерживающей терапией, переводом на
инвалидность или трудоустройством с ограничением па-
грузки, исключением аллергизирующих факторов и т.д.При остром и подостром течении больных переводят на і илиII	группу инвалидности и лишь через год и более при достиже¬
нии стойкого эффекта может обсуждаться вопрос о возобнов¬
лении учебьт или работы (с указанными выше ограничениями).
При хроническом течении ДМ (ПМ) возможно сохранение тру¬
довой активности при условии врачебного контроля и проведс-619
Реиматические заболевания в практике нрачания необходимой терапии. При этом очень важно устранение
аллергизирующих факторов, физических и психических пере¬
грузок, охлаждения и других ситуаций, провоцирующих обостре¬
ние, что входит в понятие вторичной профилактики ДМ (ПМ).
Помимо правильного трудоустройства, необходимо продолжать
диспансерное наблюдение больных, осмотр не менее 2 раз в год
при благоприятном течении и исходе. Следует учесть, что при
интеркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах
кортикостероиды не должны отменяться.В настоящее время длительное наблюдение и лечение боль¬
ных ДМ (ПМ) при условии своевременной диагностики и адек¬
ватной терапии позволяют получить стойкую ремиссию с сохра¬
нением трудоспособности у 40% и излечение у 33,3% больных.В случаях опухолевого ДМ решающим является своевремен¬
ное выявление и радикальная терапия неоплазмы, причем ДМ не
служит противопоказанием к оперативному вмешательству.Осложнения. Наиболее частое и грозное осложнение (зани¬
мает первое место среди причин смерти больных ДМ) - аспира¬
ция пищевых масс при нарушении глотания с развитием тяжелой
аснирационной пневмонии па фоне ограниченной подвижности
грудной клетки вследствие поражения межреберных мышц и
диафрагмы. Гиповентиляция легких создает также предпосылки
к развитию пневмонии вследствие интеркуррептной инфекции.
В отдельных случаях тяжелое поражение дыхательных мышц с
резким ограничением экскурсии грудной клетки может вести к
нарастающей дыхательной недостаточности и асфиксии, что
требует применения ИВЛ. Сердечная и особенно почечная не¬
достаточность при ДМ относительно редки. У обездвиженных
больных часто возникают язвы, пролежни, которые легко инфи¬
цируются; возможны дистрофия, кахексия.ПрогнозПрогноз ДМ (ПМ) ранее считался неблагоприятным. С началом
использования в клинической практике кортикостероидных пре¬
паратов прогноз существенно улучшился. Наиболее благопри¬
ятен прогноз у лиц, заболевших в возрасте до 20 лет, наиболее
низкая выживаемость отмечена в старших возрастных группах.620
Глава 9. Дерматом ио.жт-полимиозитПри активных формах ДМ прогноз определяют также длитель¬
ностью болезни (до начала адекватной терапии), выраженнос¬
тью мышечных и висцеральных проявлений. Так, при наличии
обездвиженности 5- и 10-летняя выживаемость составляет 77
и 69%, а при сохранении объема движений, необходимых для
самообслуживания, — 95 и 88%.При опухолевом ДМ решающим является оперативное вме¬
шательство в сочетании с лечением кортикостероидами. Такая
тактика способствует сохранению выживаемости через 5 и 10 лет
у этой категории больных на уровне 32 и 27%.Общая смертность при дерматомиозите—полимиозите при¬
мерно в 4 раза выше, чем среди населения в целом. Причиной
смерти чаще всего служит поражение легких, почек или сердца.Хуже всего прогноз у женщин, негров, при остром начале
заболевания, позднем начале лечения, а также при выраженной
дисфагии, злокачественных новообразованиях, заболеваниях со¬
единительной ткани, наличии в сыворотке антител к Jo-І и ча¬
стицам распознавания сигнала.По данным некоторых исследований, у больных, которые ле¬
чатся в специализированных клиниках, прогноз хуже, чем у тех,
кто проходит лечение в муниципальных больницах. Возможно,
это обусловлено тем, что в специализированные клиники по¬
падают в основном больные с тяжелыми, плохо поддающимися
лечению формами заболевания. Однако в целом пятилетияя вы¬
живаемость при дерматомиозите—полимиозите составляет око¬
ло 75%, а у детей она еще выше. Лечение в большинстве случаев
эффективно. У многих больных полностью восстанавливается
мышечная сила, хотя к концу лечения у них все же сохраняется
незначительная слабость мьтшц плечевого и тазового пояса. Од¬
нако в любой момент болезнь может рецидивировать, а посколь¬
ку лечить рецидивы часто бывает сложнее, спешить с отменой
глюкокортикоидов пе стоит.Около половины больных полностью выздоравливают в те¬
чение 5 лет от начала заболевания и не нуждаются в дальнейшем
лечении. Примерно у 20% больных к этому сроку еще сохраня¬
ются симптомы болезни, поэтому лечение приходится продол¬
жать. Наконец, у оставшихся 30% больных в течение этого срока
исчезают почти все симптомы заболевания, кроме небольшой
мышечной слабости.621
Глава 10ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
СИСТЕМНЫХ ВАСКУЛИТОВМожно выделить несколько основных этапов в лечении сис¬
темных васкулитов.I.	Быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболева¬
ния — индукция ремиссии.II.	Длительная, не менее 0,5-2 лет, поддерживающая тера¬
пия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения
клинической и лабораторной ремиссии заболевания. Быстрое
купирование иммунного ответа при обострениях заболевания.III.	Достижение стойкой, полной ремиссии васкулита, опре¬
деление степени повреждения органов или систем организма с
цслыо их коррекции, проведение реабилитационных меропри¬
ятий.Многие западные исследователи также указывают па необ¬
ходимость соблюдения определенной последовательности при
лечении васкулитов (табл. 64):1)	индукция ремиссии с использованием короткого курса
агрессивной терапии (ЦФ, ПС, плазмаферез, внутривен¬
ный иммуноглобулин);2)	поддержание ремиссии;3)	лечение в период обострения.622
Таблица 64я g
5 I»^ сЗ <U
2 ^ ^
^ ^ гV й '?>' И Іто °С	^§ £	gs =; I^ rti>.'23	геА	Sгм	Sп	Ы5	ясЗ	3-f	S-і*	5С	у5	3s	і!У	5O'
Л Оё g
§ 5L
^ «о1ГІCN1 ^4 зэ §г*-,	^с=	sГ	£О	Г1Ф \Сн ^
"Г \с
п сО* sc>>-* _а, Ь,
- сг- S<иг:& ,t -
5 ^t-н SU аспмч,к*2Ясо£Активное тяжелое заболевание с повышением креатинина > 500 ммоль/л или с легочными геморрагиями.
Ревматические заболевания в практике врачаЦель первого этапа - максимально быстро, до развития не¬
обратимых ишемических, некротических изменений в органах и
тканях, добиться подавления иммунного воспаления, что пред¬
полагает;•	использование адекватно высоких доз ГК в виде моноте¬
рапии или в сочетании с иммуносупрессантами преиму¬
щественно цитотоксического действия (ЦФ), вплоть до
назначения пульс-терапии этими препаратами;•	введение внутривенного иммуноглобулина;•	применение экстракорпоральных методов лечения (плаз¬
маферез).Обычно в этом периоде также проводится коррекция нару¬
шений микроциркуляции препаратами, влияющими на реологи¬
ческие свойства крови (гепарин, фраксипарин) или агрегацию
тромбоцитов (иентоксифиллин). Последний подавляет и синтез
основных провоспалительных цитокинов.В случае развития периферической гангрены мягких тканей
конечностей, при узелковом полиартериитс и облитерирующем
тромбангиите (ОТА), наряду с ГК и ЦФ показано введение ва-
запростана или синтетических аналогов простациклина.При наличии лабораторных признаков репликации вируса
гепатита В или С, особенно при классическом УП и эссенци-
альной криоглобулинсмической пурпуре, назначают препараты
ИФ-а в сочетании с ІІС и плазмаферезом. При инфицирован¬
ных язвах, некрозах кожи показано применение антибиотиков
широкого спектра.Выбор лекарственных средств и их дозировок на первом эта¬
пе во многом зависит от распространенности патологического
процесса, степени функциональных нарушений, возраста боль¬
ных, наличия ин i еркуррептных инфекций.Второй этап включает длительную поддерживающую те¬
рапию ГК и иммуносупрессантами в дозах, достаточных для до¬
стижения клинической и лабораторной ремиссии васкулита.Цели второго этапа — достижение полной ремиссии васкули¬
та, быстрое купирование обострений заболевания, профилактика
возможных инфекционных осложнений или поражений желу¬
дочно-кишечного тракта.624
Глава 10. Общие принципы терапии системных васкулитовВ схемы лечения второго этапа включают препараты, вли¬
яющие на ключевые звенья патогенеза системных васкулитов
(дезагреганты, аминохинолиновые препараты, антагонисты Са,
блокаторы серотонина и т.д.). Определяются показания для хи¬
рургической коррекции имеющихся поражений магистральных
сосудов или осложнений патологического процесса.Конечная цель этого периода — достижение полной ремис¬
сии васкулита.Третий этап ведения больных с васкулитами предусматри¬
вает при стойкой ремиссии васкулита (не менее 3 мес.) отмену
терапии ГК и цитостатиками, определение степени поражения
органов или систем и степени нарушения их функций, методов
коррекции выявленных нарушений, а также оценку качества
жизни больных с проведением реабилитационных мероприятий.
Длительность этого периода различна (возможно пожизненная).
Во многом она определяется эффективностью и своевременнос¬
тью лечения, проводимого ранее, а также выраженностью функ¬
циональных нарушений в органах и системах.Кроме того, в настоящее время до конца не разработаны кри¬
терии оценки стойкой ремиссии васкулита. Возможно, что в не¬
которых случаях при обострении заболевания опять потребуется
назначение активной терапии.Препаратами выбора, конечно, являются глюкокорти-
коиды.Глюкокортикоиды. В течение уже более 40 лет ГК являются
самыми мощными из существующих в настоящее время противо¬
воспалительных препаратов, которые используются для лечения
заболеваний человека. В настоящее время ГК широко исполь¬
зуются для лечения васкулитов. Они назначаются практически
при всех их формах.Моиотерапия ГК является основным методом лечения не¬
которых васкулитов ГКА (гигантоклеточного артериита), реже —
артериита Такаясу и некоторых некротизирующих васкулитов с
локальным поражением сосудов и отсутствием признаков про¬
грессирования заболевания. Тяжелые абдоминальные формы
геморрагического васкулита служат показанием для назначения
преднизолоиа. Полагают, что при этом заболевании лечение ГК
позволяет предотвратить последующие поражения почек. Одна¬625
Ревматические заболевания в практике врачако другие авторы пе разделяют этого мнения. ГК используются
как системно, так и местно в виде мазей и кремов для лечения
язв полости рта и половых органов. Обычно доза преднизоло¬
на при системных васкулитах колеблется от 1 до 2 мг/кг (в не¬
сколько приемов). Болес высокие дозировки препарата, чем при
болезни Бехчета, артериите Такаясу, геморрагическом васкулите
и іранулематозе Вегенера, применяются при ГКД, синдроме Чер-
джа- Стросса, классическом УII. При положительном эффекте
переходят па однократный прием утром.Длительность подавляющей терапии ГК составляет 3-4 нед.,
затем проводится постепенное (2-3 мес.) снижение их дозы до
поддерживающей (0,15-0,2 мг/кг/сут), которая назначается от
одного года до 3-5 лет. Возможен другой вариант терапии г.'по-
кокортикоидами.Альтернирующая терапия ГК — метод лечения, заключа¬
ющийся в назначении 1'К короткого действия без выраженной
минералокортикоидпой активности (преднизон, преднизолон,
метилпредиизолон) однократно утром каждые 48 ч. Целью аль¬
тернирующей терапии является уменьшение побочных реакций
ГК при сохранении их терапевтической эффективности.Полагают, что этот метод лечения показан больным, которые
длительно (более нескольких недель) принимают ГК. Его пе сле¬
дует применять при кратковременном использовании этих пре¬
паратов, а также в начальной стадии лечения или в период обо¬
стрения заболевания. Однако при системных васкулитах такая
тактика лечения, как правило, неэффективна. Полагают, что при
этих заболеваниях альтернирующий прием ГК предпочтителен
только для поддерживающей терапии.Пульс-терапия. По данным многих исследований, на фоне
пульс-терапии быстрое улучшение наблюдается у 75% больных
с активным (юлчаночным нефритом, поражением ЦНС. ппеамо-
нитом, полисерозитом, васкулит,ом, тромбоцитопенией.В настоящее время при системных васкулитах подавление ак¬
тивности заболевания предусматривает более раннее назначение
пульс-терапии. Полагают, что одним из преимуществ пульс-тера¬
пии при этих заболеваниях является возможность более быстрого
перевода больного па поддерживающую дозу ГК. Предваритель¬
ные результаты свидетельствуют также о том, что повторные про¬626
Глава 10. Общие принципы терапии системных ъаскулитовцедуры (1-3 дня в месяц) пульс-терапии являются альтернативой
назначения цитостатиков.При гранулематозе Вегенера, МПА (микроскопический по-
лиангиит), УП, СКВ, ревматоидном васкулит,е пульс-терапию
проводят ежемесячно в течение 9-24 мес. подряд (т.е. проводят
повторные курсы).По данным Института ревматологии, при артериите Та-
каясу предпочтительнее повторные курсы пульс-терапии 1 раз
в месяц в сроки от 7 до 12 мес.Наиболее часто для проведения пульс-терапии используют
метилпреднизолон в виде раствора гемисукцината натрия.В последнее время с этой целью стали использовать дскса-
метазоп (в частности, препарат дексавсп 2 мг/кг/сут), который в
7 раз активнее, чем преднизолон. Препарат оказывает выражен¬
ное противовоспалительное действие, пе задерживает ионов Na1
в организме и слабо влияет на выделение иопов К1. Период его
полувыведения составляет 36-54 ч, в то время как для метил-
преднизолопа он колеблется от 12 до 36 ч.Имеются сообщения о высокой эффективности пульс-тера¬
пии дсксаметазоном у больных резистентной тромбоцитопе-
нической пурпурой.Хороший клинико-лабораторный эффект был достигнут при
назначении в качестве пульс-терапии для лечения СКВ и РА
препарата дексавена •— натриевой соли фосфата дексаметазона
в дозировке 2 мг/кг/сут. Было доказано, что препарат дексавсп,
применяемый в качестве пульс-терапии, обладает выраженным
противовоспалительным действием. Он также является эффек¬
тивным корректором процессов гемостаза. Последнее достига¬
ется, по-видимому, за счет подавления иммунопатологических
процессов, инициирующих свертывание крови.Однако результаты клинических исследований свидетель¬
ствуют о низкой эффективности монотерапии ГК, особенно при
системных некротизирующих вас кулигах, характеризующихся
тяжелым быстро прогрессирующим поражением сосудов мел¬
кого калибра.Необходимо подчеркнуть, что у больных системными некро-
тизирующими васкулитами, а также при тяжелых формах гемор¬
рагического васкулита и синдрома Черджа—Стросса, у которых627
Ревматические заболевания и практике врачанаблюдается тяжелое быстро прогрессирующее поражение со¬
судов и почек, даже несмотря на хороший начальный клиниче¬
ский ответ па глюкокортикостсроиды, введение высоких доз ГК
обязательно должно сочетаться с активной цитостатической
терапией, в первую очередь циклофосфамидом, так как только
такая комбинированная терапия позволяет реально улучшить
прогноз заболевания.Цитотоксические препараты. Для лечения системных ва¬
скулитов используются цитотоксические препараты трех основ¬
ных классов: алкилирующие агенты (циклофосфамид), пури¬
новые аналоги (азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты
(метотрексат). Последние в низких дозах не обладают явной
цитотоксической активностью.Циклофосфамид применяется для лечения васкулитов уже
более 25 лет. ЦФ воздействует на различные звенья патогенеза
васкулитов. ЦФ применяется для лечения некротизирующих
васкулитов, прежде всего за счет влияния на клетки-медиаторы
сосудистого повреждения. Однако наряду с иммуносупрсссив-
иой активностью описано и иммуностимулирующее действие
ЦФ, связанное, как полагают, с разной чувствительностью Т- и
В-лимфоцитов к воздействию этого препарата. Нго эффекты на
систему иммунитета в определенной степени зависят от особен¬
ностей терапии. Установлено, что длительный постоянный прием
низких доз ЦФ в большей степени вызывает депрессию клеточ¬
ного иммунитета, а интермиттирующее введение высоких его доз
в первую очередь подавляют его гуморальное звено. ЦФ — эф¬
фективное средство лечения некротизирующих васкулитов: гра-
нулематоза Вегенера, УП и синдрома Чсрджа—Стросса.Ингерми п ирующая пульс-терапия ЦФ рассматривается как
наиболее эффективный метод лечения системного ревматоидно¬
го васкулита. Препарат также назначают при артериите Такаясу,
ГКА, облитерирующем тромбангиите, болезни Бехчета, как пра¬
вило, в виде пульс-терапии в сочетании с ГК. При геморрагиче¬
ском васкулите показанием для терапии ЦФ служит развитие
быстро прогрессирующего гломерулонефрита.Существуют две принципиальные схемы назначения ЦФ.Иероральный прием в дозе 1 -2 мг/кг/сут в течение 10-14 дней
с последующим титрованием в зависимости от уровня лейкоци¬628
Глава 10. Обшиє принципы тераиии системных васкулитовтов в периферической крови. При очень быстром прогрессиро¬
вании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут в
течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут в течение 7 дней. Общая дли¬
тельность лечения циклофосфамидом составляет не менее 12 мес.
после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата по¬
степенно снижают в течение 2-3 месяцев по 25-50 мг.Особое значение имеет титрование дозы циклофосфамида,
на фоне лечения которым концентрация лейкоцитов не долж¬
на быть ниже 3000-3500 мм3, а нейтрофилов — 1000-1500/мм3.
В начале лечения целесообразно мониторировать концентрацию
лейкоцитов через день, а после стабилизации количества лейко¬
цитов — не реже 1 раза в 2 нед.У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный
крсатинин более 2 мг%) доза циклофосфамида, должна быть сни¬
жена на 25-50%.Болюсное интермиттирующее внутривенное введение вы¬
соких доз (500-1000 мг/м2/сут или 10-15 мг/кг/сут) в течение
первых 4-6 мес. ежемесячно, а затем 1 раз в 3 мес. Обычно лече¬
ние ЦФ сочетают с назначением умеренных или высоких доз ГК,
включая пульс-терапию.Превалирует мнение, что обе схемы лечения примерно рав¬
нозначны, но на фоне интермиттирующего внутривенного введе¬
ния частота токсических реакций меньтпе, чем при постоянном
приеме per OS.В то же время имеются данные о том, что у больных грану-
лематозом Вегенера пульс-терапия и пероральпый прием ЦФ в
равной степени эффективны только в отношении ближайших
результатов, но долгосрочную ремиссию заболевания удается до¬
стигнуть только при длительном ежедневном приеме препарата.
Таким образом, пульс-терапия и длительный прием низких доз
ЦФ имеют разный терапев тический профиль.В некоторых случаях применение низких доз ЦФ имеет пре¬
имущества перед интермиттирующим введением высоких. На¬
пример, в фазу индукции риск супрессии костного мозга выше
у больных, леченных пульс-терапией, чем у пациентов, получа¬
ющих низкие дозы ЦФ. Полагают, что поскольку истинное из¬
менение количества лейкоцитов в периферической крови после
пульс-терапии становится очевидным через 10-20 дней от на¬629
Ревматические заболевания и практике врачачала лечения, то дозу ЦФ изменяют только в этот период. На¬
против, при ежедневном приеме препарата его дозировку можно
подбирать па основе мониторинга уровня лейкоцитов в пери¬
ферической крови и функции почек. Таким образом, опасность
появления токсических реакций в ранние сроки лечения высо¬
кими дозами ЦФ особенно велика у больных с нарушениями
функции многих органов, быстрым прогрессированием почечной
недостаточности; ишемией кишечника, а также у пациентов, по¬
лучающих высокие ГК. Однако по некоторым данным, супрессия
костного мозга и инфекционные осложнения чаще встречаются
при постоянном приеме ЦФ, чем при пульс-терапии.Частое осложнение, возникающее на фоне лечения ЦФ, — ге¬
моррагический цистит. Он развивается почти у 30% больных.
Его частота несколько меньше на фоне парентерального введе¬
ния ЦФ, чем при приеме per os, Для профилактики геморраги¬
ческого цистита рекомендуется прием препарата месна, который
является детоксирующим агентом. Месна вводится внутривенно
в дозе, составляющей 20% от дозы ЦФ, до приема последнего
и через 4-8 ч после пего. Развитие тяжелого цистита является
абсолютным показанием к отмене ЦФ. У больных с умеренным
циститом возможно продолжение лечения меньшими дозами
препарата под тщательным клиническим и инструментальным
(цистоскопия) контролем.Другой побочный эффект ЦФ — пейтропения. Она является
наиболее частым осложнением, ограничивающим возможность
продолжения терапии. В начале лечения общий анализ крови
следует проводить раз в 7-14 дней, а при стабилизации процес¬
са и дозы препарата каждые 2-3 мес. Препарат отменяют, если
количество лейкоцитов менее 3,5 х 109/л.Описаны больные с персистирующсй гипогаммаглобули*
иемией. Этот побочный эффект ЦФ очень опасен, особенно и
сочетании с пейтропенией, так как на его фоне значительно воз¬
растает риск развития инфекционных осложнений. Необходимо
иметь в виду, что у больных, получающих ЦФ, наблюдается уве¬
личение чувствительности к инфекциям даже при нормальной
концентрации нейтрофилов и иммуноглобулинов. При появле¬
нии инфекционных осложнений показано прекращение приема
цитостатика.630
Глава 10. Общие принципы терапии системных васкулитовУ больных, длительно принимающих ЦФ, повышен риск по¬
явления злокачественных новообразований. В литературе описа¬
но около 100 пациентов с С’КВ, у которых развилась неходжкин-
ская лимфома, и 13 случаев лимфогранулематоза. Обнаружено,
что у больных СКВ уже в течение первых четырех ле г от начала
лечения этим препаратом умеренно нарастает частота рака вла¬
галища и шейки матки.К частым токсическим осложнениям ЦФ относят тошноту,
которая нередко делает невозможным проведение пульс-терапии
этим препаратом. Для ее профилактики рекомендуется внутри¬
венное введение мстоклопрамида в дозе 1-3 мг/кг (максималь¬
ная доза 10 мг/кг) в 100 мл 0,9% раствора хлористого натрия
за 15 мин до начала инфузии ЦФ в сочетании с седативными
средствами (диазепам 5-10 мг).Алопеция чаще встречается на фоне приема высоких доз ЦФ,
прерывание лечения ведет к нормализации роста волос.Олигоспермия, или азооспермия, у мужчин и олигомеиорея
или аменорея у женщин — почти обязательные побочные эффек¬
ты лечения ЦФ, Риск их развития повышается при длительном
приеме препарата, назначении его высоких доз. Полагают, что
проведение пульс-терапии ЦФ во время менструации позволяет
снизить риск стерилизации.Азатиоприн. В организме человека он метаболизируется
в эритроцитах и печени с образованием биологически активных
молекул и выводится через почки. В отличие от алкилирующих
агентов, азатиоприн обладает цитостатичсской активностью. Аза¬
тиоприн вызывает периферическую Т- и В-лимфопению. В вы¬
соких дозах он уменьшает уровень CD4+-Т-лимфоцитов, а при
длительном приеме снижает синтез антител. Однако, поскольку
Т-супрессоры особенно чувствительны к его действию, на фоне
приема низких доз препарата может наблюдаться увеличение
образования антител.В настоящее время при васкулитах азатиоприн рассматри¬
вается как препарат второго ряда. Обычно он назначается после
достижения ремиссии от приема ЦФ. Оптимальная доза пре¬
парата составляет 1-3 мг/кг/сут. В первые два месяца лечения
азатиоприпом необходимо каждые две недели проводить иссле¬
дование общего анализа крови с обязательным определением631
Рснматические заболевания в практики врачаколичества тромбоцитов. В дальнейшем лабораторный контроль
проводят один раз в 6-8 нед. Дозу препарата снижают на 50-75%
у больных, получающих аллопуринол или имеющих почечную
недостаточность. Поддерживающая доза азатиоприна обычно
составляет 50 мг/сут.Комбинированная терапия азатиоприном и преднизолоном
предотвращает прогрессирование сосудистого процесса у боль¬
ных РЛ с васкулитом и при болезни Бехчета.Наиболее часто на фоне лечения азатиоприном отмечается
тошнота и рвота, выраженность которых снижается при при¬
еме препарата с пищей и дробными дозами. Поражение печени
встречается не более чем у 1% больных и, вероятно, связано с
аллергической реакцией на него. Тем не менее рекомендуется
концентрацию билирубина и печеночных ферментов контро¬
лировать не реже чем 1 раз в 3 мес. Лейкопения, обычно встре¬
чающаяся в начале лечения, также, как полагают, связана с
повышенной чувствительностью к этому лекарству. Однако в
большинстве случаев появление цитопении отражает подавле¬
ние костно-мозгового кроветворения. Общая частота цитопении
может достигать 30%. При ее развитии азатиоприн отменяют до
восстановления нормальных показателей крови, а затем про¬
должают его прием в меньших дозировках. Среди инфекцион¬
ных осложнений часто встречается герпетическая инфекция,
развитие которой не всегда коррелирует с выраженностью ней-
тропспии. При лечении азатиоприном возможно развитие зло¬
качественных новообразований. Полагают, что имеется гене¬
тически детерминированная предрасположенность к развитию
токсических реакций на азатиоприн. Препарат противопоказан
при беременности.Метотрексат относится к группе антиметаболитов, по
структуре он близок фолиевой кислоте. После приема МТ мак¬
симальная его концентрация в крови достигается через 2-4 ч.
Прием препарата во время еды пе влияет па уровень его абсорб¬
ции и биодоступности. Элиминация МТ происходит преимуще¬
ственно в почках за счет клубочковой фильтрации и канальцевой
секреции. Время полужизни препарата колеблется от 2 до 6 ч.
Недостаточность функции почек приводит к замедлению экскре¬
ции МТ и увеличению его токсичности. Несмотря на достаточно632
Глава 10. Обшиє принципы терапии системных васкулитовбыстрое выведение из крови, полиглютаминовые метаболиты
МТ обнаруживаются внутри клеток в течение 7 дней после его
однократного приема. Основные механизмы действия этого пре¬
парата будут представлены ниже.МТ назначают 3 раза в педелю (per os или парентерально).
Более частый прием препарата, как правило, приводит к увели¬
чению числа острых или хронических токсических реакций. Ре¬
комендуется принимать лекарство в утренние и вечерние часы,
с двеиадцатичасовым перерывом. ТТачальная доза МТ в боль¬
шинстве случаев составляет 7,5 мг/нед., а в пожилом возрасте5	мг/нед. Эффект от назначения препарата оценивается через
4-8 нед. В случае его отсутствия и при нормальной переноси¬
мости вещества дозу МТ постепенно увеличивают на 2,5 мг в не¬
делю, максимально до 25 мг. Обычно при системных васкулитах
доза этого препарата составляет 12,5-17,5 мг /нед.При повышении дозы МТ оценка токсичности проводится
через 6 дней после приема препарата, а при достижении обще¬
го количества принятого препарата в 1500 мг показана биопсия
печени. Парентеральное введение МТ используется при отсут¬
ствии эффекта от приема per os или при развитии токсических
реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Необходимо
иметь в виду, что в ряде случаев отсутствие эффекта при энте¬
ральном введении МТ связано не столько с неэффективностью
самого препарата, сколько с низкой абсорбцией его в желудочно-
кишечном тракте, не позволяющей достичь оптимальной концен¬
трации вещества в крови.В настоящее время изучается эффективность низких доз
метотрексата (0,15-0,3 мг/кг/нед.) в сочетании с высокими до¬
зами преднизолоиа (1 мг/кг/сут) у пациентов с кожиой формой
узелкового полиартериита и гранулематозом Вегенера без угро¬
жающих жизни осложнений.Побочные эффекты от применения МТ обычно включают
тошноту и рвоту, которые появляются через 1- 8 дней после
начала приема препарата и длятся 1-3 дня. Для уменьшения
выраженности этих явлений дозу МТ снижают или вводят его
парентерально. Рекомендуется также назначение симптома¬
тических средств, например метоклопрамида. Относительным
противопоказанием к приме нению МТ являются язвы желудка633
Ревматические заболевания в практике врачаи двенадцатиперстной кишки. В 6% случаев причиной отмены
препарата служит стоматит.Тяжелые гематологические нарушения развиваются нечасто.
Риск гематологических осложнений повышается при почечной
недостаточности, дефиците фол иевой кислоты и при сочетанном
использовании МТ с салицилатами и препаратами, обладающи¬
ми аптифолатной активностью, особенно тримстопримом/суль-
фаметоксазолом. Изредка встречаются алопеция или кожный
васкулит.Очень редким осложнением лечения МТ является пневмо-
питп (1-8%), обусловленный аллергической реакцией на этот
препарат. Он описан исключительно у больных РЛ.Транзиторное увеличение уровня траисамииаз, нарастающее
при повышении дозы МТ, — нередкий побочный эффект этого
препарата. Двух-трсхкратпое увеличение их концентрации не
является основанием для его отмены, но более существенное их
нарастание свидетельствует о необходимости снижения дозы
препарата или прекращения лечения им.Лечение низкими дозами МТ может сопровождаться увели¬
чением чувствительности к инфекционным осложнениям. Раз¬
витие инфекции является основанием для отмены МТ.Внутривенный иммуноглобулин. В последнее время для ле¬
чения васкулитов применяют иммуноглобулин, вводимый вну¬
тривенно. Этот препарат используется в клинической практике
для терапии аутоиммунных заболеваний в течение уже более
15 лет. Полагают, что терапевтическая эффективность приме¬
нения ВВИГ при аутоиммунных заболеваниях и васкулитах
опосредуется через следующие механизмы. Схема применения
ВВИГ в настоящее время не стандартизирована. Обычно его доза
варьирует от 0,4 до 2 г/кг/сут. Препарат вводится внутривенно
в течение 3 -5 дней. 11ри необходимости его ипфузии повторяют1	раз каждые 4 нед.Терапия ВВИГ является относительно безопасным методом
лечения, однако у отдельных больных развиваются побочные
реакции. Наиболее часто они обусловлены высокой скоростью
инфузии препарата. К ним относятся головные боли, лихорадка,
ознобы, затруднения дыхания, боли в животе и спине, умеренная
гипотензия. Для уменьшения выраженности этих реакций пока¬634
Глава 10. Общие принципы терапии системных васкулитовзано профилактическое назначение аптигистамшшых препара¬
тов или небольших доз ГК. Истинные анафилактические реак¬
ции при введении ВВИГ встречаются довольно редко. Описано
развитие симптомов, напоминающих асептический менингит и
гемолитическую анемию, связанную с присутствием агглюти¬
нинов в препарате ВВИГ. Кроме того, потенциальную опасность
представляет трансмиссия инфекционных агентов. Но это на¬
блюдается крайне редко.При системных васкулитах ВВИГ является препаратом вы¬
бора для лечения болезни Кавасаки. В многочисленных исследо¬
ваниях показано, что его применение приводит к достоверному
снижению частоты развития аневризм коронарных артерий и
быстрому исчезновению других признаков системною воспале¬
ния. Полагают, что его однократное введение в дозе 2 г/кг/сут
пе уступает по эффективности стандартному курсу лечения, ко¬
торый проводится в течение четырех дней в дозе 0,4 г/кг/сут.
ВВИГ также применяется в терапии грапулематоза Вегенера и
МПА. По мнению К. Рігпег и соавт., ВВИГ, учитывая механизм
действия, можно использовать в тех случаях, когда не показаны
цитостатичсские препараты: при инфекционных осложнениях,
беременности, до и после хирургического вмешательства. ВВИГ
эффективен при СКВ у больных с тяжелым поражением ЦНС,
выраженной тромбоцитопенией, распространенным поражением
кожи и слизистых, торнидных к ударным дозам стероидов.Однако последние данные, касающиеся эффективности вну¬
тривенного иммуноглобулина при других формах системных ва¬
скулитов, противоречивы. В единственном проспективном двой¬
ном слепом плацебо-контролируемом исследовании однократное
введение внутривенного иммуноглобулина больным гранулема-
тозом Вегенера и микроскопическим полиартсриитом с сохраня¬
ющейся клинической активностью, несмотря на двухмесячное
лечение глюкокортикоидами и цитостатиками, привело к досто¬
верному улучшению клинических и лабораторных показателей.
Однако положительная динамика сохранялась только в течение3	мес., после чего различия между основной и контрольной груп¬
пами нивелировались. Таким образом, эффективность внутривен¬
ного иммуноглобулина (в первую очередь повторных курсов) при
системных васкулитах требует дальнейшего подтверждения.635
Ревматические заболевания в практике врачаПлазмаферез. Механизмы его действия связаны с улуч¬
шением функциональной активности ретикулоэндотелиальной
системы, удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных ме¬
диаторов из кровяного русла. Полагают, что его проведение при
СКВ наиболее оправдано у больных с криоглобулинемией, по¬
вышением вязкости крови, тромботической тромбоцитопени-
ческой пурпурой, тяжелым васкулитом, с резистентными к ГК
и цитостатикам формами пролиферативного нефрита, а также
аутоиммунной гемолитической анемией, АФС и геморрагиче¬
ским волчаночньтм пневмонитом. При системных васкулитах
плазмаферез в сочетании с ГК применяют для лечения У П, ассо¬
циированного с вирусом гепатита В; эс.сенциального криоглобу-
линемического васкулита, гранулематоза Вегенера. По мнению
многих авторов, показанием к применению плазмафереза при
системных васкулитах является острое, прогрессирующее тече¬
ние заболеваний, проявляющееся быстро прогрессирующим не¬
фритом и тяжелым васкулитом. Сообщается об эффективности
повторных процедур малообъемного плазмафереза при артери¬
ите Такаясу (750-1000 мл/сут).Общая частота осложнений при проведении плазмафереза
колеблется от 4,5 до 25%. Наиболее часто встречается кардиоген-
ный шок, анафилактические и цитратиые реакции. Инфекцион¬
ные осложнения встречаются крайне редко. Возможно развитие
синдрома «рикошета» (удаление аутоантител стимулирует их
синтез), который особенно часто наблюдается у больных с ак¬
тивным воспалительным процессом.Комбинированная терапия системных васкулитов. Резуль¬
таты клинических исследований свидетельствуют о низкой эф¬
фективности монотерапии ГК, особенно при системных некро¬
тизирующих васкулитах, характеризующихся тяжелым, быстро
прогрессирующим поражением сосудов мелкого калибра. В этих
случаях проводится комбинированная терапия ГК и ЦФ, вклю¬
чая пульс-терапию ими. В настоящее время имеется тенденция
к более раннему назначению этих групп препаратов.Назначение ГК в сочетании с азатиоприном и МТ также по¬
зволяет добиться большего клинического эффекта, чем изоли¬
рованное применение этих препаратов. Большинство исследо¬
вателей предпочитают вначале использовать ЦФ, а азатиоприн636
Глава 10. Обшиє принципы терапии системных васкулитояприменяют как препарат второго ряда при достижении ремиссии.
У некоторых больных гранулематозом Вегенера назначение ГК
и МТ рассматривается как альтернатива классической терапии,
но эти препараты обычно применяют у пациентов без тяжелого
поражения легких и почек или при непереносимости циклофос¬
фамида.Гигантоклсточный артериит хорошо контролируется ГК. При
этом заболевании ЦФ обычно назначают дополнительно, в виде
пульс-терапии при офтальмологических нарушениях. При ГКА
не доказано преимущество комбинированной терапии ГК и МТ
над изолированным применением преднизолоиа. У большинства
больных артериитом Такаясу наблюдается положительная динами¬
ка при монотерапии ГК. Однако часть из них стероидорезистент¬
на. В этих случаях к преднизолону добавляют метотрексат или
проводят пульс-терапию ГК и ЦФ. Применение пульс-терапии
ГК и ЦФ или per os также показано при быстро прогрессирующем
облитерирующем тромбангиите до развития полной облитерации
магистральных артерий нижних или верхних конечностей.В ряде случаев введение преднизолоиа и ЦФ комбинируют
с процедурами плазмафереза. Такая тактика предпочтительнее
для ведения больных при фульминантпом течении васкулита,
сопровождающемся нарушением функции жизненно важных ор¬
ганов, и при артериите Такаясу.При УII, ассоциированном с вирусом гепатита В, как у взрос¬
лых, так и у детей, показано назначение противовирусных препа¬
ратов и преднизолоиа в средних дозах в сочетании с повторными
процедурами плазмафереза.Пульс-синхронизация. В настоящее время разработана схе¬
ма, получившая название «пульс-синхронизация», которая, как
полагают, способствует увеличению эффективности цитоток-
сической терапии. Суть этого метода заключается в отмене па
четыре недели поддерживающей терапии ГК и цитотоксически-
ми препаратами, что вызывает стимуляцию пролиферации лим¬
фоидных клеток и развитие синдрома «рикошета». Последний
купируется тремя циклами интенсивного плазмафереза и высо¬
кими дозами ЦФ. Предполагается, что такое лечение позволяет
добиться более эффективной элиминации патологических кло¬
нов клеток, синтезирующих аутоантитела.637
Ров матич ее к не заболевания в практике прачаС.К. Соловьев и В.А. Насонова сформулировали принципы
применения синхронной интенсивной терапии с последователь¬
ным назначением экстракорпоральных процедур плазмафереза
или гемосорбции и ударных доз метилпреднизолона и ЦФ для
лечения СКВ. Аналогичная схема используется и педиатрами
при острых и молниеносных формах УП, Однако для других
форм васкулитов «пульс-синхронизация» еще не разработана.
Что касается ВВИГ в комбинации с ГК, то он с успехом при¬
меняется при грамулематозс Вегенера и некоторых других ва¬
скулитах.Большинство авторов в комбинированную терапию васку¬
литов рекомендуют включать и другие препараты, влияющие на
реологические свойства крови (гепарин, фраксипарин), дезагре-
ганты (пентоксифиллин, тиклид, аспирин), препараты проста-
гландина Е (вазапростан) и нростациклина (илопрост), а также
периферические вазодилататоры. Важной составляющей терапии
васкулитов является профилактика развития инфекции и пора¬
жения ЖКТ. Кроме того, учитывая увеличение продолжительно¬
сти жизни больных васку литами и возможности развития у них
раннего атеросклероза, сердечно-сосудистых осложнений, необ¬
ходимо в целях профилактики назначать препараты, обладающие
противовоспалительным, антитромботическим и гиподемическим
действием (плаквепил. делагил, аспирин, пентоксифиллин).Кроме того, существуют другие препараты и методы лече¬
ния.Пентоксифиллин (треитал) — ингибитор ксапти новой фос-
фодиэстеразы, который улучшает доставку кислорода к тканям
при периферических сосудистых заболеваниях человека. Этот
препарат широко применяется для лечения системных васку¬
литов, особенно при вазоспастическом и ишемическом синдро¬
мах, поражениях кожи и почек. В настоящее время получены
клинические и экспериментальные факты, свидетельствующие
о его противовоспалительном иммуномодулирующем эффекте,
снижение нефротоксичности и потенцирование эффекта ЦсА,
а также усиление противовоспалительного действия метотрек¬
сата. Является важным дополнением к терапии ГК и ЦФ, Неко¬
торые рассматривают его как «базисный» препарат для лечения
гем оррагическо го вас кул ита.638
Глава 10. Общие принципы терапии системных васкулитовЛечение пентоксифиллшюм обычно начинают с внутривен¬
ных капельных ипфузий по 200-300 мг/сут в 200 мл физиологи¬
ческого раствора. Курс лечения состоит из 10- 15 инъекций. Не¬
посредственно после окончания инфузионной терапии переходят
па пероральный прием препарата по 600-800 мг/сут в течение
30 -40 дней с последующим снижением дозы до 200-300 мг/сут
и ее приемом в течение длительного времени (6-12 мес.).Нередко внутривенное введение пентоксифиллина сочетают
с рсополиглюкином, который снижает вязкость крови, умень¬
шает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, а также обладает
антитромботическим эффектом.Е.Н. Семенкова и О.Г. Кривошессв при геморрагическом
васкулите считают наиболее эффективным использование пен-
токсифиллина в дозе 1000-1200 мг/сут в сочетании с дапсоном
(100-200 мг/сут).Циклоспорин А. Наряду с иммуносупрессивной актив¬
ностью, ЦсА в фармакологических концентрациях проявляет
определенные противовоспалительные эффекты, ингибируя вы¬
свобождение гистамина, триптазы и синтез лейкотриенов базо-
филами и тучными клетками.В начале лечения ЦсА назначают в дозе 2-3 мг/кг/сут
в 1 или 2 приема в течение 4-8 нед. При неэффективности пре¬
парата его дозу постепенно увеличивают на 0.5-1,0 мг/кг/сут до
максимальной 5 мг/кг/сут. При стабилизации процесса в течение3	мес. рекомендуется очень медленное ее снижение (по 0,5 мг/кг
за 1 мес.) до минимально эффективной. 11ри отсутствии эффекта
в течение 6 мес. на фоне приема оптимально переносимой дозы
препарата продолжение лечения нецелесообразно.В процессе лечения особое внимание следует уделить ди¬
намике уровня креатинина в сыворотке, увеличение которого
более чем па 30% от исходного диктует необходимость немед¬
ленного уменьшения дозы ЦсА. Препарат не следует назначать
больным с нарушенной функцией почек, тяжелой артериальной
гипертензией, инфекционными заболеваниями и злокачествен¬
ными новообразованиями. В то же время на фоне лечения ЦсА
наблюдается развитие некоторых специфических осложнений,
наиболее тяжелым из которых является поражение почек. ЦсА
вызывает так называемую функциональную нефротоксичность,639
Ревматические заболевания в практике врачаприводящую к увеличению концентрации креатинина и моче¬
вины. Она связана с вазоконстрикцией афферентных артериол
клубочков, ведущей к снижению почечного кровотока, и четко
коррелирует с дозой препарата, но обычно не сопровождается
явными морфологическими нарушениями.У 5-15% больных ЦсА вызывает зависимое от дозы повы¬
шение диастолического артериального давления в среднем на2-3 мм рт. ст. при дозе 2,5 мг/кг/сут и на 5 мм рт. ст. при дозе5	мг/кг/сут.Препаратами выбора при лечении артериальной гипертен¬
зии, вызванной ЦсА, являются антагонисты Са: нифедипин или
иерадипии, которые в отличие от дилтиазема и верапамила су¬
щественно не влияют на фармакокинетику ЦсА.К другим побочным реакциям относятся гипертрихоз, ги¬
перплазия слизистой полости рта, парастезии, тремор, желу¬
дочно-кишечные расстройства, умеренная гипербилирубипемия,
анемия. Обычно они развиваются через несколько дней после
начала лечения ЦсА и затем исчезают, несмотря на его продол¬
жение. При синдроме Бехчета у больных с активным увеитом
ЦсА в дозе 2,5 мг/кг/сут более эффективен, чем пульс-терапия.
Имеются сообщения об успешном применении ЦсА (5 мг/кг/сут)
в сочетании с ГК у больных, резистентных к ЦФ. Создается впе¬
чатление, что ЦсА в ряде случаев может быть альтернативой ЦФ,
который, хотя и обладает высокой клинической эффективностью
при гранулематозе Вегенера, нередко вызывает инфекционные
осложнения.Кроме того, имеется наблюдение успешного лечения пекро-
тизирующего ревматоидного васкулита этим препаратом в дозе4	мг/кг/сут на фоне применения преднизолоиа в комбинации
с вазапростаном в течение 10 пед.В ряде работ отмечается положительный эффект от назна¬
чения ЦсА при рецидивирующем полихондрите, синдроме Ве¬
бера-Крисчена и гангренозной пиодермии.Аминохинолиновые препараты. По данным токсикологи¬
ческих исследований, хлорохин примерно в 2-3 раза токсичнее
плаквенила. Эти препараты редко используются для лечения
васкулитов. Они не относятся к препаратам первого ряда. Одна¬
ко многочисленные противовоспалительные эффекты делагила640і
Гласа 10. Общие принципы терапии системных васкулитови гидроксихлорохина (плаквенила) позволяют рекомендовать
их к включению в комбинированную терапию васкулитов. В не¬
давних исследованиях было показано, что плаквенил обладает
определенной антивирусной активностью.Аминохинолиновые препараты подавляют агрегацию и адге¬
зию тромбоцитов, снижают вязкость крови и уменьшают размер
тромба.Антималярийные препараты обладают гиполипидемическим
действием. Эти данные свидетельствуют о том, что препараты
следует включать в комбинированную терапию больных васку-
литами с повышенным риском развития сердечно-сосудистых
осложнений и, вероятно, длительно получающих ГК. Обычно су¬
точная доза плаквенила 400 мг (6,5 мг/кг), а хлорохина — 250 мг
(4,0 мг/кг). Препараты хорошо переносятся. Частым осложнени¬
ем является кожная сыпь. Наиболее грозным побочным эффек¬
том этих препаратов является поражение глаз (ретинопатия).
К ним относятся: центральная скотома, сужение периферических
полей зрения, позднее общее ухудшение зрения. Однако плакве¬
нил реже вызывает ретинопатию, чем хлорохин.Энзимные препараты. В последнее время для лечения со¬
судистых заболеваний используют препараты, которые являются
комбинацией ферментов растительного и животного происхож¬
дения. К ним относятся вобэнзим, флогэнзим, мульсал. Имеются
данные о том, что они снижают вязкость крови, ускоряют фи-
бринолиз, повышают деформируемость эритроцитов, подавля¬
ют агрегацию их и тромбоцитов, ингибируют выработку ИЛ-1
и ФНО-а. Обнаружен их иммуномодулирующей эффект на
субпопуляции Т-лимфоцитов, проявляющийся в нормализации
существующего дисбаланса этих клеток в организме человека.
Однако при системных васкулитах эти препараты следует на¬
значать в комбинации с ГК и І1,Ф.Противовирусные препараты. Как уже отмечалось, при не¬
которых формах васкулитов важное значение в патогенезе имеет
инфекция вирусами гепатита В и С. При наличии маркеров ре¬
пликации этих вирусов показано назначение препаратов интер¬
ферона (реальдерон, ИФ-а) в сочетании с ГК и плазмаферезом.
В отдельных клинических наблюдениях описаны положитель¬
ные результаты лечения ИФ-а язвенного поражения слизистой641
Ревматические заболевания в прак тике врачаполости рта при болезни Бехчета и глазных проявлениях забо¬
левания.Аспирин (ацетилсалициловая кислота) является одним из
основных фармакологических средств, применяющихся для те¬
рапии различных состояний с повышенной агрегацией тромбо¬
цитов. После однократного его приема значительный дезагреги¬
рующий эффект на тромбоциты длится в течение 4-7 дней. Он
обусловлен блокадой аспирином циклоокси геназиого пути мета¬
болизма арахидоновой кислоты и более выражен в тромбоцитах,
чем в эндотелии сосудов. Применение аспирина при васкулитах
связано со следующими его механизмами:•	дезагрегирующим действием на тромбоциты в результате
подавления низкими (меньше 100 мг/сут) дозами этого
препарата тромбоцитарной циклооксигепазы-1;•	противовоспалительным действием в результате ингиби-
ции ИЛ-1-зависимой экспрессии ЦОГ-2 в культуре эндо¬
телиальных клеток;•	иммуномодулирующим действием через стимуляцию син¬
теза ИЛ-3.Б настоящее время при васкулитах этот препарат в дозе3-5 мг/кг/сут в сочетании с ВВИГ назначают в острую стадию
болезни Кавасаки для профилактики тромбоза коронарных арте¬
рий. Однако все-таки при этом заболевании монотерапия аспи¬
рином как в высоких, так и в низких дозах не предотвращает
прогрессирования поражения артерий. Низкие дозы аспирина
широко применяются для профилактики тромбозов при АФС.Дипиридамол наиболее часто применяется в сочетании с
аспирином для увеличения эффекта последнего. Обычно дози¬
ровка препарата составляет 200-400 мг/сут. Длительное при¬
менение дипиридамола в дозе 5 мг/кг/сут показано при стено¬
зе коронарных артерий при болезни Кавасаки. Наиболее часто
встречающиеся побочные эффекты при приеме данного препа¬
рата: головные боли, головокружение, тошнота.Тиклопидин (тиклид) является дезагрегирующим препара¬
том. Его эффект обусловлен ингибицией агрегации тромбоцитов,
наступает через 24 -48 ч после его приема per os. Среди побоч¬
ных эффектов тиклопидипа выделяют диарею, аллергические
кожные реакции и пейтропснию, которая считается наиболее нс-642
Глава 10. Общие принципы терапии системных васкулитовблагоприятным осложнением от терапии этим препаратом. Она
встречается у 0,9% больных. Средняя доза тиклопидина состав¬
ляет 500 мг/сут. Он применяется в лечении геморрагического
васкулита и болезни Кавасаки.Гепарин. При некоторых формах васкулитов коррекция на¬
рушений микроциркуляции достигается назначением гепарина.
Этот препарат особенно показан при геморрагическом васкулите.
Нго вводят в дозе 15 000-20 000 ЕД/сут подкожно в течение трех
недель при кожной пурпуре и не менее 4 -6 нед. при нефрите,
При низком уровне антитромбина III гепарин назначается в со¬
четании со свежезамороженной или нативной плазмой. В по¬
следнее время в терапии васкулитов используют фраксинарин
(Sanofi) и другие низкомолекулярные гспариньт.Простациклин. При У11 после введения стабильного аналога
простагландина а2-илопростата отмечали полное исчезновение
дигитальных некрозов малых размеров без последующих дефек¬
тов мягких тканей.Вазапростан (альпростадил, простагландин Е). Вазапро-
стан — препарат, обладающий многочисленными биологиче¬
скими свойствами. Он регулирует и модифицирует процессы
синтеза других гормонов и медиаторов. Существует несколько
механизмов действия вазапростана:•	усиление кровотока путем прямого расширения кровенос¬
ных сосудов;•	активация фибринолиза через стимуляцию синтеза ткане¬
вого активатора плазминогена;•	блокада активации тромбоцитов, вызываемой АДФ, тром¬
бином или коллагеном, посредством уменьшения в них
количества ионов свободного кальция;•	подавление агрегации тромбоцитов и их адгезии к субэн-
дотслию, уменьшение выброса из них [5-тромбоі лобулипа,
серотонина и АДФ, торможение синтеза тромбоксана;•	подавление активации нейтрофилов, высвобождения
ими супсроксидных ионов, лейкотрисиа В4; торможение
агрегации нейтрофилов, уменьшение их адгезии к эндоте¬
лию;•	повышение способности эритроцитов к изменению своей
формы, уменьшение агрегации эритроцитов;643
Ревматические заболевания в практике врача•	восстановление нормального метаболизма в ишемизиро¬
ванных тканях путем улучшения утилизации кислорода и
глюкозы (переход от анаэробного к аэробному клеточному
дыханию);•	подавление митотической активности и пролиферации
клеток гладкой мускулатуры.Препарат вводится внутривенно или внутриартериалыю. При
внутривенном введении его дозировка составляет 60-80 мкг/сут,
а при внутриартериальном — 20 мкг/сут. Курс лечения длится не
менее трех недель.В настоящее время вазапростан широко применяется для
лечения критических степеней ишемии при облитерирующем
атеросклерозе сосудов нижних конечностей и диабетической ан¬
гиопатии. Имеются данные о его использовании в терапии ОТА.
При васкулитах его введение, по-видимому, необходимо сочетать
с назначением ГК или ЦФ.Периферические вазодилататоры. Для уменьшения вазо-
консгрикции при васкулитах используются периферические ва¬
зодилататоры и блокаторы медленных кальциевых каналов типа
коринфара (пифедипина) и их аналогов. Препарат применяется
по 10 мг 3-4 раза в день. При наличии артериальной гипертензии
доза увеличивается до 60-80 мг/сут. Показаниями для назначения
коринфара служат: вазоспастический и ишемический синдромы;
артериальная и вазоренальная гипертензия; бронхоспастический
синдром; коронарная патология; начальная стадия сердечной не¬
достаточности. На фойе применения препарата отмечается значи¬
тельное уменьшение выраженности вазоспастического синдрома,
ускоряется заживление трофических язв. Для усиления эффекта
эти препараты комбинируются с дезагрегантами.При синдроме перемежающейся хромоты применяют анта¬
гонист ссротониновых рецепторов 2-го типа: нафтидрофурил
и перитол.Сульфаметоксазол/триметоприм. Это сочетание двух пре¬
паратов, оказывающих бактсриостатическое действие, обеспечи¬
вает бактерицидную активность в отношении грамположитсль-
ных и грамотрицательных микроорганизмов. Имеются данные иоб	иммуносупрессивной активности этого препарата, подавлении
им функциональной активности нейтрофилов. Имеются сообще¬644
Глава 10. Общие принципы терапии системных васкулитовния об использовании сульфаметоксазола/триметоприма в дозе
160/800 мг 2 раза в день для лечения гранулсматоза Вегенера.
Препарат обычно назначается при ограниченных формах этого
заболевания, а также в период индукции ремиссии для профи¬
лактики инфекционных осложнений.Дапсон. Е.Н. Семенкова и О.Г. Кривошсев считают наибо¬
лее эффективным использование препарата сульфонового ряда
дапсона в дозе 100-200 мг/сут длительно в сочетании с пептокси-
филлином для лечения геморрагического васкулита.Колхицин. Препарат подавляет подвижность и хемотаксис
нейтрофилов, их прилипание к эндотелию и диапедез в зону вос¬
паления. Колхицин препятствует высвобождению гистамина из
тучных клеток, блокирует синтез ими хемотаксических факто¬
ров, в том числе лейкотриена В4. При болезни Бехчета назна¬
чение колхицина (0,5-1,5 мг/сут) уменьшает частоту и тяжесть
обострения заболевания и его прогрессирование.Иммунотерапия. В настоящее время разрабатываются новые
подходы к иммунотерапии системных васкулитов. Они связаны
с использованием моноклональных антител к широкому спек¬
тру мембранных антигенов мононуклсарных клеток и эндотелия,
цитокинам, естественным лигандам цитокиновых рецепторов и
растворимых антагонистов цитокинов или химических веществ,
обладающих иммуномодулирующей активностью. Предполага¬
ется, что введение антител может не только вызывать элимина¬
цию соответствующих клеток-мишеней, по и вести к изменению
их функциональной активности.При РА после введения моноклональных анти-С04+-антител
в некоторых случаях наблюдается положительная динамика со
стороны внесуставных (язвы голени) проявлений заболевания.Использование антител позволяет достигнуть длительной
ремиссии у больных с тяжелым ревматоидным васкулитом, при
гранулсматозе Вегенера. При системных васкулитах (грануле-
матоз Вегенера, артериит Такаясу, узелковый периартсриит, ги-
гантоклсточный артериит), по-видимому, наибольшее значение
будет иметь введение антител к ФНО-а и молекулам адгезии —
инфликсимаб (Ремикейд).В последнее время в клинической практике широко приме¬
няются иммунокорректоры животного происхождения, а именноі645
Ревматические наГюленания и практике врачапрепараты тимуса и их синтетические аналоги. В нашей стране
при васкулитах апробирован препарат тимуса — такти вин, ко¬
торый оказался гетерогенным по функциональным свойствам.
Тактивин восстанавливает число Т-лимфоцитов у больных со
сниженным их содержанием, повышает киллерную активность.
В зависимости от дозы влияет на функции естественных кил-
лерпых клеток, в низких дозах стимулирует продукцию ИФ-а,
однако его применение в качестве монотерапии при васкулитах
неэффективно. Наиболее обосновано назначение этого препара¬
та в сочетании с ГК и ЦФ.В целом новые направления иммунотерапии системных
васкулитов связаны с применением биотехнологических пре¬
паратов, позволяющих селективно влиять на функциональную
активность иммунокомиетентньтх клеток, синтез нитокинов, экс¬
прессию молекул адгезии и др.Диета. Важное значение в лечении геморрагического васку-
лита имеет гипоаптигеппая диета. При эссенциальной криогло-
були нем и чес ко й пурпуре иногда эффективна диета с низким
содержанием белка.Местное лечение. В ряде случаев при язвенных поражениях
кожи важное значение имеет местное лечение, которое долж¬
но быть этапным. Возможно наложение примочек или мазей с
протеолитическими ферментами. Для примочек используют0,5% раствор новокаина с добавлением химопсина (100 мг па
100 мл). Эффективна мазь «Ируксол», которую наносят на очаги
поражения 1 2 раза в день на салфетке. Для достижения дезин¬
фицирующего эффекта перед каждой сменой повязки язвенную
поверхность промывают перекисью водорода или раствором пер¬
манганата калия.После полного очищения язвенных поверхностей от гпойно-
некротического струпа используют эпителизирующие и дезин¬
фицирующие средства', при сильных болях — с добавлением ане¬
стетиков (5% анестсзиновая или 5/о дерматол-аностсзиновая
мази, левомеколь, левосин, мазь Вишневского, 10% метилураци-
ловая мазь, пена «Пантенол», коллагеновьте губки и т.п.).Для местного лечения целесообразно использовать и пре¬
парат аргосулъфан (Jeifa), который представляет собой крем с
2% серебряной солью сульфатиазола. Он оказывает выраженное646
Глава 10. Обшиє принципы терапии системных васку литойместное антимикробное и болеутоляющее действие. Он эффек¬
тивен для лечения трофических язв голеней различного генсза.
Препарат аргосульфан хорошо переносится больными. Его не¬
обходимо включать для местного лечения язвенных дефектов
кожи, развивающихся на фоне различной сосудистой патологии,
в том числе системных васкулитов.Другие аспекты васкулитов. Другие аспекты ведения боль¬
ных с васкулитами связаны с привлечением для их лечения спе¬
циалистов различного профиля. Развитие осложнений при этих
заболеваниях, как правило, требует согласованных действий те¬
рапевтов, нефрологов, отоларингологов, невропатологов, хирур¬
гов, окулистов и др. В этих ситуациях особенно важен единый
подход к лечению васкулитов.
Глава 11ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
НПВП-ГАСТРОПАТИЙЛечение гастропатий, индуцированных нестероидными про¬
тивовоспалительными препаратами, является не только ак¬
туальной проблемой, по и сложной задачей, так как большинству
больных не удается отменить прием НПВП в связи с высоким
риском обострения основного заболевания, по поводу которого
пациент их систематически принимает. В тактике ведения та¬
ких больных, у которых диагностируются гастродуоденальные
осложнения или имеются факторы риска НПВП-гастропатии,
можно выделить два взаимосвязанных подхода:1.	Оптимизация применения НПВП.2.	Противоязвенная терапия, которая должна проводиться
дифференцированно, в зависимости от того, направлена
ли она на профилактику или на лечение НПВП-гастро-
патий.Оптимизация применения НПВП включает следующие
основные положения:І.	При появлении любых гастроэнтерологических побочных
эффектов необходимо решить вопрос о целесообразности
дальнейшего присма НПВП. Отмена препарата хотя и не
приводит к «излечиванию», но повышает эффективность
противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирова-
иия эрозивно-язвенного процесса в ЖКТ.648
Глава 11. Лечение и профилактика НПВП-гастропатий2.	При невозможности полностью отказаться от приема
НПВП следует максимально уменьшить дозу и лечение
проводить под эндоскопическим контролем.3.	Эффективным способом снижения риска НПВП-гастро-
патии является использование ІІПВП с наименьшими по¬
бочными эффектами (ибупрофен, диклофенак), а также
использование препаратов, обладающих более высокой
селективностью в отношении ЦОГ-2 (мовалис, нимесу-
лид/найз, целебрекс). Таким образом, это основные по¬
ложения оптимизации лечения.Необходимо отметить, что переход на парентеральное, рек¬
тальное введение ІТПВП, а также использование препаратов
с кишечным покрытием не снижает риска эрозивно-язвенных
поражений и не оказывает существенного влияния на скорость
рубцевания на фоне противоязвенной терапии, что еще раз под¬
тверждает положение: гастропатии, индуцированные НПВП,
следует считать пе местным, а системным побочным эффек¬
том НПВП, связанным прежде всего с подавлением синтеза про-
стагландинов, и уже затем с прямым повреждающим эффектом
на слизистую оболочку ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).Противоязвенная терапия в лечении НПВП-гастропатий.В лечении НПВП-гастропатий, исходя из всего вышесказан¬
ного, патогенетически обосновано применение трех групп лекар¬
ственных препаратов:1-я	группа — синтетические аналоги простаглапдина Е,: ми-зоиростол, сайтотек, цитотек;2-я	группа — блокаторы Н2-рецепторов гистамина: рани¬ти дин, фамотидип (II поколение), квамател
(III поколение);3-я	группа — ингибиторы протоновой помпы: омепразол(Омез), ланзопразол (лапзап) рабепразол (па-
риет).2-я и 3-я группы препаратов представляют собой класс анти-
секреторных средств.Обоснованием для назначения антисекреторных препаратов,
блокирующих выработку соляной кислоты, является:•	во-первых: снижение обратной диффузии ионов водорода
и их повреждающего действия на слизистую оболочку;649
Ревматические заболевания в практике врача•	во-вторых', падение активности пепсина или его инактива¬
ция при повышении интрагастрального pH до 4,0 и выше,
что приводит к снижению агрессивных свойств желудоч¬
ного сока;•	в-третьих: при высоком внутрижелудочном уровне pH
резко падает диффузия ионов водорода в слизистую обо¬
лочку.Длительная супрессия кислотной продукции желудка с под¬
держанием интрагастрального уровня pH выше 4,0 и особенно на
уровне 6,0 является одной из главных задач лечения гастропатии,
ассоциированной с приемом Н11ВП, которую с успехом решают
именно антисекрсторпые препараты.Установлено, что подавление кислотной продукции при¬
водит к рубцеванию язе и эпителизации эрозий желудка даже
у больных, продолжающих прием ІІПВП.В лечении гастропатии обосновано и применение синтети¬
ческих аналогов простаглапдина Е, (мизопростола), который
можно считать средством заместительной терапии. Эффект ми¬
зопростола связан с его способностью стимулировать продукцию
бикарбонатов и слизи, поддерживать нормальный местный кро¬
воток и целостность слизистой оболочки как защитного барье¬
ра. Мизопростол усиливает пролиферацию эпителия слизистой
оболочки в ответ на повреждение.Для оценки и подтверждения этого положения необходимо
вспомнить, как работает париетальная клетка, синтезирующая
соляную кислоту.Па схеме 33 представлена, регуляция кислотной продукции
и фармакологической мишени для антисскреторной терапии. На
базолатералыюй мембране париетальной клетки располагается
ряд рецепторов (М-холииорецепторы, Ну-рецепторы гистамина,
гастриновые рецепторы), которые регулируют секреторную ак¬
тивность клетки. Стимуляция этих рецепторов ведет (через ряд
промежуточных реакций) к стимуляции протонной помпы (ПТІ),
т.е. активности Н+,К+-АТФазы, которая участвует в заключи¬
тельной стадии синтеза НС1 и за счет энергии АТФ переносит
ионы водорода в просвет железы из клетки, обменивая их на
ионы калия из внеклеточного пространства. Ионы Н+ в просвете
железы соединяются с ионами С1 и образуется НС1.650
Глава 11. Лечение и профилактика НПВП-гастропатийПищаG-клеткаПирензепин
Атропин	IИнтрамуральныенейроныG-рецепторГастринБлокаторыН2-рецепторовгистаминаG-рецепторECL-клеткаГистамин+Н3-рецепторПариетальнаяклеткаПротоннаяпомпаМ-рецепторАцетилхолинQПирензепинАтропинМ-рецепторИнгибиторы протонной помпы
Н* 	 АнтацидыСхема 33. Регуляция кислотной продукции и фармакологической мишени для
антисекреторной терапииНаиболее эффективными препаратами при лечении гастроду¬
оденальных язв и эрозий являются ингибиторы протонной пом¬
пы (ИПП). ИПП, угнетая активность (именно) фермента Н+,К+-
АТФазу (водородно-калиевую АТФалу), блокируют тем самым
заключительную стадию синтеза соляной кислоты. В результате
происходит значительное снижение уровня базальной и стимули¬
рованной секреции, независимо от стимулирующего фактора. Это
выгодно отличает ИГШ от других антиеекреторных препаратов, в
том числе блокаторов Н2-рецепторов, которые блокируют лишь
один из множества механизмов секреции ПС1 (соляной кислоты).Высокая эффективность И1111, превосходящая эффектив¬
ность блокаторов Н2-реттспторов гистамина рт мизопростола,
подтверждена многочисленными исследованиями, отвечающими
требованиям доказательной медицины.В последние 5 лет проведен целый ряд широкомасштабных
клинических исследований по изучению сравнительной эффек¬
тивности основных групп препаратов, используемых в лечении
НПВП-гастропатий.651
Ревматические заболевания в практике врачаОсобый интерес представляют международные исследова¬
ния OMNION и AST RON A VT.В исследовании OMNION проводилось (табл. 65) сравнение
эффективности омеза и мизонростола в лечении язв и эрозий,
вызванных ІШВГТ, по данным 93 центров Европейских стран,
а также США, Канады, Австралии и Повой Зеландии.Таблица 65Заживление эрозивно-язвенных поражений желудка
и двенадцатиперстной кишки, вызванных НПВП,
через 8 нед. лечения (в %)ПрепаратЯБЖЯБДПКЭрозииИсследование, OMNIONОмепразол 20 мг879377Омепразол 40 мг808979Мизопростол737787Исследование ASTRONA VTОмепразол 20 мг849289Омепразол 40 мг878886Ранитидин648177В исследование включали больных, постоянно принимаю¬
щих НПВП (в основном с РА и ОА), эффект лечения оценивался
через 8 нед. Результаты исследований показали, что омез в дозе
20 и 40 мг более эффективен, чем мизопростол, для рубцева¬
ния язвы в желудке, особенно в рубцевании дуодснатьных язв.
Интересно отмстить, что заживление гастродуоденальных эро¬
зий более активно происходит при применении ми^опростола,
процент заживления равен 87, против 77-79% на фоне лечения
омезом.В другом международном исследовании ASTRONAVT (по
данным 73 научных центров из 14 стран) проводилось сравнение
эффективности омеза и ранитидина к лечении язв и эрозий, вы¬
званных ІІПВП (см. табл. 65).В данном исследовании омез также оказался более эффектив¬
ным в заживлении язв желудка и двенадцатиперстной китпки, по
сравнению с ранитидином. Необходимо также отметить, что при652
Глава 11. Лечение и профилактика НПВП-гастропатийназначении блокаторов Н2-рецепторов гистамина III поколения
кваматела (фамотидина) процент заживления язв по сравнению
с ранитидином (II поколение) значительно выше и составляет
при ЯБЖ — 84%, а при ЯБДПК — 86%, что несколько ниже, чем
при приеме омеза.Таким образом, результаты международных исследований по
оценке эффективности лечения гастропатий, индуцированных
НПВ11, дают основания рекомендовать (при наличии язв желуд¬
ка и двенадцатиперстной кишки) следующие ИІ11І; омез по 20 мг2	раза в день или ланзап 30 мг 2 раза в день, а в терапии эрозий,
наряду с омезом и лаизапом, ранитидин по 150 мг 2 раза в день,
или квамател по 20 мг 2 раза в день, или мизопростол по 200 мкг4	раза в день. Лечение должно проводиться в среднем 4 нед., да¬
лее целесообразно суточную дозу препарата уменьшить в 2 раза
и продолжить его прием с профилактической целью в течение
всего срока приема НПВП.Побочные эффекты проводимой терапии наблюдаются зна¬
чительно чаще у больных, принимавших мизопростол (боли
в животе, метеоризм, диарея).При обнаружении у больных с гастропатиями Helicobacter
pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка целе¬
сообразно в соответствии с Маастрихтским соглашением
от 2000 г. провести эрадикационпую терапию, добавив антибио¬
тики. Проведение данной терапии, по мнению большинства ис¬
следователей, является особенно целесообразным у тех больных,
у которых в анамнезе имелись указания на наличие язвенной бо¬
лезни, поскольку уничтожение Helicobacter pylori в таких случа¬
ях снижает риск ее обострения на фоне приема НПВП. С целыо
эрадикации Helicobacter pylori применяют одну из стандартных
схем.Первая схема (3 препарата'):•	ИП1І: омез 20 мг 2 раза или ланзап 30 мг 2 раза в день;•	кларигромицин по 500 мг 2 раза в день;•	амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день.Курс лечения 7 дней, в случае неэффективности назначается
вторая схема (4 препарата)’.•	омез 20 мг 2 раза или ланзап 30 мг 2 раза в день;•	де-нол но 120 мг 4 раза в день;653
Ревматические заболевания в практике врача•	мстронидазол 500 мг 3 раза в день;•	тетрациклин 500 мг 4 раза в день.Длительность терапии 7 дней.В отдельных случаях, с учетом материальных возможностей
стационара и пациента, с несколько меньшим успехом можно
заменить в указанных схемах омез раиитидипом по 150 мг 2 раза
r день или кваматслом по 20 мг 2 раза в день.В последние годы в схемах эрадикации Н. pylori рекомендо¬
вано применение ИПП нового поколения — рабепрозола (парие-
та) по 20 мг 2 раза в день, который обеспечивает быстрый антисе-
креториый эффект и стойкий 24-часовой контроль кислотности,
купирует клинические симптомы с первого дня приема.Париет в качестве базового компонента антихеликобактер-
ных схем выгодно отличается от других ИПП способностью
обеспечивать быстрое и мощное аптисекреторное действие.
Париет конвертируется в свою активную форму быстрее, чем
омепразол и лапсопразол (т.е. другие ИПП), что и объясняет
более быстрое начало его ингибирующего действия на секрецию
НС1 (с 1-го дня), по сравнению с омепразолом и лансопразолом.
Внутрижелудочный рТТ при лечении париетом достоверно выше,
чем при лечении другими И1І11, что оказывается достаточным и
оптимальным для развития синергизма ИПП и антибактериаль¬
ных препаратов в эрадикации Н. pylori.Итак, по современным представлениям, алгоритм лечения
НПВП- гастропатии включает следующие положения:1)	позволяет решить вопрос о возможности отмены НПВП;2)	если такая возможность имеется, то должны одновремен¬
но назначаться ИПП в стандартных дозах или блокаторы
Н2-рсцспторов гистамина в стандартных или удвоенных
дозах, или мизопростол в дозе 800 мг/сут;3)	если отменить НПВП невозможно, назначают ИПП;4)	лечение продолжается 4-8 нед. и сочетается с проведени¬
ем эрадикации Н. pylori по показаниям.Профилактика НПВП-гастропатий. Профилактическое на¬
значение противоязвенных лекарственных препаратов показано
больным, у которых повышен риск развития эрозивно-язвенных
поражений желудка и двенадцатиперстной кишки.654
Глава 11. Лечение и проїли л акти ка НПВП-гасгринатийТаблица 66Лечение НПВП-ассоциированной патологии
верхних отделов ЖКТХарактер и локализация
воспаленияЛечениеЯ:ты и множественные эрозии
желудка и двенадцатиперстной
кишкиОмез 40 мг/сут, при неэффектинпости
данной терапии в течение 2 нед. — мизо¬
простол 800 мкг/сут. Средняя длитель¬
ность лечения — 4 нсд.Единичные эрозии слизистой
желудка или двенадцатиперстной
кишки при отсутс твии жалобСпециального лечения не требуетсяНПВП-ассоциированнаядиспепсия1.	Прием антацидных препаратов «но
требованию» (до 4 раз в сутки)2.	При неэффективности — замена
НПВП на селективные ЦОГ-2 ингибито¬
ры или изменение лекарственной формы
(свечи)3.	При неэффективности — назначение
ИПП (омез 20 мг/сут)Выделяют 10 основных факторов риска:1.	Возраст.2.	Предшествующие и сопутствующие заболевания.3.	Вид и дозы препарата.4.	Продоллсительность лечения Ш1В1І.5.	Связь приема Н11ВП с приемом пищи.6.	Курение.7.	Прием алкоголя.8.	Одновременный прием других препаратов.9.	Пол.10. Наличие Helicobacter pylon.Так как влияние их неоднозначно, необходимо рассмотреть
каждый фактор.1.	Возраст. Частота развития ТТПВП-гастроиатии у пожилых
пациентов в 4 раза выше, чем у лиц молодою возраста, что может
быть связано с большей выраженностью основного заболевания
и наличием сопутствующей патологии.655
Ревматические заболевания в практике врача2.	Предшествующие и сопутствующие заболевания:а)	наличие в анамнезе язвенной болезни (в сочетании с
пожилым возрастом) повышает вероятность развития
эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцати¬
перстной кишки в 12-14 раз;б)	риск развития ІІПВП-гастропатии возрастает и при
наличии других заболеваний, таких как ССД, цирроз
печени (ЦП) с портальной гипертензией, заболевания
сердечно-сосудистой системы.3.	Вид и доза препарата:а)	наиболее высок риск развития гастропатии при приеме
пироксикама, индометацина, кстопрофена;б)	увеличение дозы «стандартных» НПВП больше реко¬
мендуемой приводит к нарастанию токсичности, но не
эффективности. Так, применение НПВП в дозах, пре¬
вышающих стандарты в 1,5 раза, увеличивает риск раз¬
вития НПВП-гастропатии в 2,8 раза;в)	увеличение дозы НПВП, преимущественно ингибирую¬
щих ЦОГ-2 (мовалис, найз), ведет к потере их селектив¬
ности;г)	при одномоментном приеме нескольких ППВП риск
развития гастропатии удваивается.4.	Продолжительность лечения:а)	наибольшая вероятность возникновения эрозий и язв
желудка и двенадцатиперстной кишки отличается
в первый месяц применения НПВП;б)	отмечено развитие желудочных и дуоденаїьньїх крово¬
течений у 50% больных, применяющих НПВП не более7	дней;в)	риск развития поражения ЖКТ несколько снижает¬
ся при длительном применении (после 4-го месяца) и
остается стабильным на протяжении нескольких лет
лечения, что связывают с процессом адаптации за счет
увеличения скорости выработки слизи и появления
молодых эпителиальных клеток.5.	Связь применения ІІПВП с приемом пищи. Общеизвест¬
но, что риск развития гастропатии возрастает в случае приема656
Глава 11. Лечение и профилактика НПВП-гастропатийНПВП перед едой, что, естественно, служит основанием реко¬
мендовать прием препаратов только после еды.6.	Курение. Вероятность возникновения НПВП-гастропатии
повышается у курящих лиц, риск поражения ЖКТ увеличивается,
если в анамнезе есть указания на перенесенные обострения ЯБ.7.	Прием алкоголя. Ульцерогспиое действие ІІПВП на сли¬
зистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки потен-
циируется приемом алкоголя, отмечается большая частота пер¬
форации язв при сочетании таких факторов, как прием НПВП,
злоупотребление алкоголем, курение.8.	Одновременный прием других препаратов:а)	при одновременном приеме НПВП и антикоагулянтов
возрастает риск желудочно-кишечных кровотечений,
особенно у пожилых лиц, при недостаточном питании,
гипопротеинемии;б)	при сочетанном приеме НПВГ1 и ГК риск развития эро¬
зивно-язвенных поражений ЖКТ возрастает в 10 раз;в)	к другим средствам, повышающим риск развития
НПВП-гастропатии, относятся: хлорид качия, инги¬
биторы АПФ, диуретики.9.	Пол. Чаще эрозивно-язвенные гастродуоденатьиые пора¬
жения встречаются у женщин, особенно в пожилом возрасте,
что объясняется повышенной чувствительностью женщин к дей¬
ствию НПВП и более частым и пе всегда оправданным приемом
НПВП по поводу болевого синдрома различного генеза.10.	Helicobacter pylori. Роль Я. pylori в развитии НПВП-га¬
стропатии неоднозначна. Одни исследователи отвечают утвер¬
дительно, другие отрицательно.Таким образом, алгоритм профилактики НПВП-гастропатии
включает:а)	своевременное выявление больных с высоким риском раз¬
вития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ;б)	назначение наименее ульцерогенных НПВП или селек¬
тивных ингибиторов ЦОГ-2 (мовалис, пайз);в)	профилактическое назначение противоязвенных пре¬
паратов. ИПІІ: омез назначается в стандартных дозах -
20 мг/сут, ланзап — 30 мг/сут, париет — 10 мг/сут, или657
Рсн мати чес кис заболевания в практике врачаблокаторы ТТ2-рецепторов гистамина в стандартных, а
лучше в удвоенных дозах, или аналоги простагландинов
(мизопростол в дозе 400-800 мкг/сут);г)	проведение эрадикапионной терапии Helicobacter pylori
в течение 7 дней по показаниям (омепразол 20 мг 2 раза,
амоксициллин 1000 мг 2 раза, кларитромицин 500 мг2	раза в день).Итак, исходя из схемы алгоритма, наиболее эффективны¬
ми препаратами в профилактике ІІПВП-гастропатий являются
(как и при лечении) ИПП омез или лапзап, что подтверждается
международными исследованиями (табл. 67, 68).Таблица 67Профилактика НПВП-индуцироваштмх гастропатийКлиническаяситуацияМетоды профилактикиПервичноеназначениеНПВП1.	Назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 боль¬
ным с факторами риска гастропатий (наличие язвенного
анамнеза, возраст старше 65 лет, заболевания сердечно¬
сосудистой системы, сопутствующий прием антикоагу¬
лянтом и др.)2.	Проведение У ГДС через 3 мес. после начала приема
НПВГІ у всех больных, имеющих факторы риска разви¬
тия гастропатий3.	Назначение ИПП в профилактической дозе (омез
20 мг/сут) всем больным, имеющим в анамнезе язву
желудка или ДПК или сочетание двух и более иных
факторов риска (например, пожилым больным с ИБС,
принимающим антикоагулянты)Профилактика
рецидивов
НІШИ-шідугш-
роваптпдх язв
и эрозий при
необходимости
продолжения
приема НПВП1.	Замена «классических» НПВП на селективные инги¬
биторы ЦОГ-22.	Назначение И1ПІ (омез) п профилактической дозе
больным, имеющим в анамнезе 1111ВІ1-индуцированные
язвы и множественные эрозии слизистой желудка или
тяжелые гастродуоденальные осложнения (кровоте¬
чения, перфорации). При неэффективности данного
вида профилактики показано назначение мизонростола
400-800 мкг/сут3.	Назначение ИПП (омез) или Н^-блокаторов в про¬
филактической дозе больным, имевшим в анамнезе язвы
или множественные эрозии слизис той ДІ1К658
Глава 11. Лечение и профилактика НПВП-гастропатийКак видно из таблицы 68, по данным исследования OMNI ON,
удалось поддержать ремиссию на фоне приема НПВП в течение6	мес. при назначении омеза у 61% больных, а при назначении
мизопростол а — у 48% больных.Таблица 68Профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка
и двенадцатиперстной кишки, вызванных НІІВП, через6	мес. леченияПрепаратУдалось поддержать ремиссию на фоне приема
НПВП (% больных)Исследование. OMNI ONОмепразол 20 мгG1Мизої іростол 400 мг48Плацебо27Исследование AST RON A VTОмепразол 20 мг72Ранитидин ,400 мг59Однако, если учитывать только возникновение эрозий, мизо¬
простол был более эффективным по сравнению с омезом и пла¬
цебо, но эффективнее принимать мизопростол с омезом. Омез
оказался более эффективным, чем ранитидин, в предупреждении
НПВП-гастропатий и по данным исследования ASTRONAVT,Ремиссия отмечалась у 72% больных на фоне приема омеза,
у 59% на фоне приема ранитидина и у 69% на фоне приема ква-
матела.Следует подчеркнуть, что ионотерапия невсасывающимися
аптапидами (маалокс, ф ос фал ю гель) и сукральфатгель, хотя и
может быть использована для временного уменьшения симпто¬
мов диспепсии, но неэффективна как в отношении лечения, так
и профилактики ТТПВП-гастропатий.Таким образом, адекватная оценка факторов риска, грамот¬
ное назначение НПВІ1, а также использование средств профи¬
лактики (мовалис) и лечения поражений ЖКТ, особенно ИПП
(омез и ланзап), позволяет существенно повысить безопасность
лечения больных с ревматологическими заболеваниями и более
успешно решать проблему НПВП-гастропатий,
ЛИТЕРАТУРААгабабова Э.Р. Современные направления исследований
при спондилоартритах: Актовая речь // 1-й Всероссийский кон¬
гресс ревматологов: Сб. науч. тр. — Саратов, 2003.Агабабова Э.Р., Бунчук Н.В., Шубин СВ. и др. Критерии
урогепных и энтерогенных реактивных артритов (проект) // На¬
учно-практическая ревматология. — 2003. — № 3. — С. 82-83.Алекберова 3. С. Болезнь Бехчета. — М., 2007.Алекперов Р. Т. Классификация микроангиопатии при сис¬
темной склеродермии // Тер. арх. — 2005. — № 5. - С. 52-61.Алексеева Е.И., Бзарова Т.М., Никишина И.П. Ювениль¬
ный ревматоидный артрит // Клинические рекомендации. Рев¬
матология / Под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2005. - 264 с.Алексеева Е.И., Литвщкш П.Ф. Ювенильный ревмато¬
идный артрит; этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диаг¬
ностики и лечения: Рук. для врачей, преподавателей, научных
сотрудников / Под обтц. ред. А.А. Баранова. — М.: ВЕДИ, 2007. —
308 с.Алексеева Л. И. Новые подходы к этиологии артроза // Ме¬
дицинский курьер. — 1998. — № 3-4. — С. 41-43.Ананьева Л.П., Барскова В.Г., Конева О.А. и др. Пораже¬
ния суставов при иксодовых клещевых боррелиозах (лаймской
болезни) // Вестник Академии медицинских наук. — 2003. —
№ 7. - С. 42-47.Аикилозирующий спондилоартрит и другие серонегативные
спондилоартриты: современное состояние и вопросы классифи¬660
Литературакации / Агабабова Э.Р., Годзенко А.А., Гусева И.А. и др. // Рев¬
матология. — 1997. — № 1. — С. 2-8.Антелава О.А., Соловьев С.К., Хитрое А.Н., Насо¬
нов Е.Л. Новые аспекты фармакотерапии идиопатических вос¬
палительных миопатий: Обзор литературы // РМЖ. — 2006. —
Т.4. - № 8 (260). - С. 627 629.Асеева Е.А. и др. Синхронная программная интенсивная те¬
рапия у больных с тяжелым течением ревматоидного артрита //
Тер. арх. - 2002. - Т. 5. - С. 112 -118.Бадокин В. В. Особенности течения злокачественной формы
псориатического артрита // Врач. — 1999. — № 5. — С. 9-11.Бадокин В.В. К вопросу о классификации псориатического
артрита // Клин, ревматология. — 1995. — № 1. — С. 53-56.Белов Б.С. Современные аспекты острой ревматической ли¬
хорадки. — М., 1998. — 16 с.Белов Б. С. , Черняк А.В., Сидоренко СВ. и др. Применение
бепзатина пенициллина для вторичной профилактики ревматиз¬
ма: проблемы и подходы к их решению // Науч.-практ. ревмато¬
логия. — 2000. — № 2. — С. 30-36.Беляева И.Б., Мазуров В.И. Реактивный артрит. Диагнос¬
тика и лечение // Adua Vitae, — 2000. — № 1. — С. 25-28.Беневоленская Л.М., Алексеева Л.И. Диагностические
критерии остеоартроза // Современные проблемы ревматоло¬
гии: Тез. докл. 1-го съезда ревматологов России. — Оренбург,
1993. - С. 191-192.Беневоленская Л.М., Бржеезовский М.М. Эпидемиология
ревматических болезней — М.: Медицина, 1988. — С. 49-50.Бочкова А.Г., Левишкова А.В., Румянцева О.А. и др. Маг¬
нитно-резонансная томография крестцово-подвздошных суста¬
вов у больных серонегативными спондилоартритами // Науч.-
практ. ревматология. — 2007. - № 3. — С. 7-14.Бунчук Н.В. Инфликсимаб при анкилозирующем спондили¬
те // Науч.-практ. ревматология. — 2006. — № 4. — С. 4-10.Бунчук Н.В,, Никишина И.П. Недифференцированные
спондилоартропатии // Вестник РАМН. — № 6. — С. 24-29.Бурдейный А.П., Агабабова Э.Р., Коротаева ТВ. Изуче¬
ние эффективности сульфосалициловых препаратов при псори¬
атическом артрите // Ревматология. — 1992. — С. 21-25.661
ЛитератураВасильев В.И. и др. Положительный эффект комбиниро¬
ванной терапии (плазмаферез в комбинации е пульс-терапией)
на течение криоглобул инемического нефрита и язвенно-некро-
тического васкулита при болезни Шёгреиа //Тер. арх. — 1987. —
Т. 59.	С. 54-59.Внутренние болезни. В 10 кн. / Пер. с англ.; Под ред. Т.Р. Хар¬
рисона и др. - М.: Медицина, 1996. Кн. 7. — С. 507-512.Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродерми-
ческие синдромы. — М.: Медицина, 1993.Гусева Н.Г. Системная склеродермия. — М.: Медицина,
1993. - 270 с.Гусева Н.Г. Современная стратегия патогенетической те¬
рапии при системной склеродермии // Тер. арх. — № 5. —
С. 79-81.Гvceea И.Г Локальная терапия системной склеродермии //
Тер. арх. - 1990. - № 5. - С. 110 111.Гусева Н.Г. Системная склеродермия и псевдосклеродерми-
ческие синдромы. — М.: Медицина, 1993. С. 268.Гусева Н.Г. Системная склеродермия. — М.: Медицина,
1975.Гусева Н.Г., Аникина Н.В., Балабанова P.M. и др. Вы¬
живаемость и прогностическое значение поражения почек при
склеродермии // Тер. архив. ■ 1982. — № 7. — С. 99-103.Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство
для врачей. — М.; Медицина, '1994. — 544 с.Европейские рекомендации по профилактике сердечно¬
сосудистых заболеваний в клинической практике /V Рациональ¬
ная фармакотерапия в кардиологии. — 2008. — Приложение
к № 3—4. — С. 1-40.Епифанов В.А. Медицинская реабилитация: Руководство
для врачей.	 М.; МЕДпресс-информ, 2005.Иванова М.М. Системная красная волчанка // Диффузные
болезни соединительной ткани: Руководство для врачей / Под
ред. Я.Г. Сигидипа и др. — М.: Медицина, 1994. — С. 231-301.Каратеев А.Е., Насонова В.А. Проблема ППВП-инду-
цированной гастропатии: прошлое и настоящее // Болезни
органов пищеварения (приложение РМЖ). — 2004. — № 1. —
С. 36-43.662
ЛитератураКаратеев А.Е., Яхио Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Примене¬
ние нсстероидпых противовоспалительных препаратов: Клини¬
ческие рекомендации, — М.: И МЛ- ПРЕСС, 2009. — 167 с.Кардиология: Национальное руководство / Под ред.
Ю.ІІ. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -
1232 с.Кондратьева Л.В., Решетняк Т.М. Амипохинолиновые
препараты в терапии системной красной волчанкм и антифос-
фолипидного синдрома// Науч.-практ. ревматологии. — 2008, —
№ 4. — С. 58-65.Кравченко А. А. Болезнь Бехтерева. — Киев: Здоровь’я,
1983. - 128 с.Лесняк О. М. Лайм-боррелиоз. — Екатеринбург, 1999. -
225 с.Лечение ревматических заболеваний ударными дозами ме¬
тилпреднизолона: Пособие для врачей / Под ред. В.А. Насоно¬
вой. — Киев, 2006.Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекоменда¬
ции / Под ред. ЕЛ. Насонова. — М.: Алмаз, 2006. — 118 с.Лила А.М., Мазуров В.И. Реактивные артриты: Учебное
пособие. — СПб.: 2001. — 54 с.Лила А.М., Мазуров В.И. Ревматоидный артрит. Современ¬
ная терапия // AduaVitae. — 2000. № 1. — С. 12-16.Літа A.M., Новик А.А. Роль иммунологических наруше¬
ний в патогенезе ревматических болезней: Иммунодефицитные
состояния / Под ред. B.C. Смирнова, И.С. Фрсйдлин. СПб.:
Фолиант, 2000. — С. 189 235.Мазуров В.И., Лила А.М. Ревматоидный артрит (клини¬
ка, диагностика, лечение). — СПб.: Мед Масс Медиа, 2000. —
96 с.Мухин НА., Балкаров И.М., Максимов И.А. Клинические
проявления нарушения пуринового обмена в практике интерни¬
ста // Тер. архив. — 1994. — № 1. — С. 35-39.Насонов Е.Л. Клиническая иммунология // Клиническая
лабораторная аналитика / Под ред. В.В. Меньшикова. — М.:
Лабинформ- Р AM Л Д, 1999.	Т. 2. - С. 197-247.Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. - М.: Литтер-
ра, 2004. С. 379.663
ЛитератураНасонов Е.Л. Инфликсимаб при спондилоартропатиях
и псориатическом артрите: новые показания // РМЖ. — 2005. —
№ 13 (8). - С. 528-531.Насонов Е.Л. Метотрексат. Перспективы применения в ме¬
дицине. — М.: Филоматис, 2005. — 196 с.Насонов Е.Л. Нестероидныс противовоспалительные сред¬
ства. — М., 2000.Насонов Е.Л. Новые направления терапии ревматоидно¬
го артрита: перспективы применения моноклональных антител
к В-лимфоцитам (ритуксимаб) // РМЖ. — 2006. — № 25. —
С. 1778-1782.Насонов Е.Л. Перспективы применения моноклональных
антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб) при ревматоидном ар¬
трите // Клин, фармакол. тер. —2006. — С. 1-5; 55-58.Насонов Е.Л. Применение инфликсимаба (моноклональные
антитела к фактору некроза опухоли) в ревматологии: новые дан¬
ные// РМЖ. - 2004. - № 20. - С. 1123-1127.Насонов Е.Л. Применение сульфасалазина в ревматоло¬
гии // Консилиум. — 2002. — № 4 (8). — С. 426-429.Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматиче¬
ских болезней. — М.: М-Сити, 1996. — С. 345.Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматиче¬
ских болезней. — М., 1996.Насонов Е.Л. Антифосфолипидпый синдром. — М.: Лит-
терра, 2004.Насонов Е.Л. и др. Глюкокортикоиды в ревматологии. — М.,
1998. - 160 с.Насонов Е.Л. Метотрексат. Перспективы применения в ме¬
дицине. — М.: Филоматис, 2005. — 196 с.Насонов ЕЛ. Нестероидные противовоспалительные сред¬
ства. - М., 2000. - С. 143.Насонов Е.Л. Перспективы применения статинов в ревмато¬
логии // РМЖ. - 2003. - Т. 23. - № П. - С. 1273-1276.Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии //
Вестник РАМН. - 2003. - № 7. - С. 6-10.Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина И.П. Васкулиты
и васкулопатии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. — 616 с.664
ЛитератураНасонов E.JT., Каратеев Д.Е., Балабанова P.M. Ревма¬
тоидный артрит // Ревматология. Национальное руководство /
Под ред. E.JI. Насонова, В.А Насоновой. — М.: Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — С. 290-331.Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Мареев В.Ю. и др. Приме¬
нение нестероидных противовоспалительных препаратов: Кли¬
нические рекомендации. — М., 2006.Насонов Е.Л., Насонова В.А., Барскова В.Г. Механиз¬
мы развития подагрического воспаления // Тер. арх — 2006. —
№ 6. - Т. 78. - С. 77-84.Насонов Е.Л., Скрипникова И. А., Насонова В. А. Проблема
остеопороза в ревматологии. — М.: СТИН, 1997.Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Ковалев В.Ю. Глюкокорти¬
ко иды в ревматологии. — М., 1998.Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Чнжова К.А. Перспективы
применения лефлуномида в ревматологии // РМЖ. — 2004. —
№20,- С. 1147-1151.Насонов Е.Л., Шилкина Н.П., Баранов А.А. Лечение боль¬
ных с системными васкулитами // Тер. архив. 3998. — № 7. —
С. 15-18.Насонов Е.Л., Штутман В.З. Фармакотерапия идиопати-
ческих воспалительных миопатий // Клин, фармакол. — 1995. —
Т. 4. - № 2. - С. 57-63.Насонов Л.Е. Нестероидные противовоспалительные пре¬
параты (Перспективы применения в медицине). — М.: Анко,2000.	- 142 с.Насонова В.А. Ревматические болезни: Руководство для
врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Меди¬
цина, 1997. — 520 с.Насонова В.А. Системная красная волчанка. — М.: Меди¬
цина, 1972. — 248 с.Насонова В.А. Смешанное заболевание соединительной
ткани // Ревматические болезни / Под ред. В.А. Насоновой,
Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — С. 210—212.Насонова В.А., Астапенко М.Г. Этиология и патогенез
ревматических болезней // Клин, ревматология. — 1989. —
С. 28-53.665
ЛитератураНасонова В.А., Барскова В.Г. Ранние диагностика и ле¬
чение подагры — научно-обоснованное требование улучшения
трудового и жизненного прогноза больных ,// Науч.-практ. рев¬
матология. — 2004. — № 1. — С. 5-7.Насонова В.А., Белов Б.С., Страчу не кий Л. С. и др. Анти¬
бактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины)
и фарингита // Рос. ревматология. — 1999. — № 4. — С. 20-27.Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. — М.:
Медицина, 1997. ■ 520 с.Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., Белов Б.С. Современная
классификация и номенклатура ревматической лихорадки //
Клин. мед. — 2004. — № 8. — С. 61 66.Насонова СМ., Кузьмина Н.Н. Современная клиническая
характеристика ревматической лихорадки в возрастном аспек¬
те// Клин, ревматология. — 1997. —- № 2. — С. 6-8.Рациональная фармакотерапия ревматических болезней /
Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: Л иттерра, 2003.
506 с.Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред.В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.Ревматические болезни: Руководство по внутренним болез¬
ням / Под ред. В.А. Насоновой и II.В. Бунчука. — М.: Медицина,
1997.-С. 196-210.Ревматология: Клинические рекомендации / Под ред.
Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.Ревматология: Национальное руководство + СД / Под ред.
Е.Л. Насонова. М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2008. - 720 с.Решетняк Т.М. Антифосфолипидный синдром: диагноз
и принципы терапии // Консилиум. — 2002. — № 4. — С. 408-415.Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М.: Медицина. —
296 с.Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные бо¬
лезни соединительной ткани. — М.: Медицина, 2004.Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные бо¬
лезни соединительной ткани. — М.: Медицина, 2004.Соловьев С.К., Котовская М.А., Насонов Е.Л. Ритукси-
маб в лечении системной красной волчанки // РМЖ. — 2005. —
№13 (26). -С, 1731-1735.666
Л итсратураСтоллермап Д.Х. Ревматизм // В кн.: Внутренние болезни.
В 10 кн. Кн. 5 / Пер. с англ.; Ред. Т.Р. Харрисон. - М.: Медицина.
1995.- С. 212 -223.Табеева Г. Р. Болевой синдром у больных фибромиалгией //
РМЖ. - 2003. - № 10. - С. 586-590.Тарасова Г.М., Белов Б.С, Балабанова P.M. Инфекцион¬
ный эндокардит: ревматологические аспекты // Науч.-практ.
ревматология. - 2008. - № 6.Фёдорова А.А., Барскова В.Г., Якунина И.А., Насоно¬
ва В.А. Кратковременное применение глюкокортикоидоа у
больных затяжным и хроническим подагрическим артритом.
Часть 1: Предикторы эффективности терапии // Науч.-практ.
ревматология. — 2008. - № 3. - С. 62- 67.Фёдорова А.А., Барскова В.Г., Якунина И.А., Насоно¬
ва В.А. Кратковременное применение глюкокортикоидов у
больных затяжным и хроническим подагрическим артритом.
Часть 2. Сравнение эффективности различных лекарствен¬
ных форм // Науч.-практ. ревматология. — 2008. - № 5. --С,	72- 75.Чучалин А.Г. Первичные системные и легочные васкули¬
ты // Пульмонология. — 2001. — № 4. — С. 6-13.Шукурова С.М. Подагра. - М., 1997.Яхно Н.Н., Подчуфарова Е.В. Боли в спине и конечно¬
стях // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под
ред. Н.Н. Яхпо. — М.: Медицина, 2005. — Т. 2. — С. 306 332.Becker A.M. Pathogenesis and etiology of calcium pyrophos¬
phate crystal deposition disease // Up To Date. 2006.Belmont M.H., Abramson S.B., Lie J. T. Pathology and patho¬
genesis of vascular injury in systemic lupus erythematosus. Interac¬
tions о of inflamrnotory cells and activated tndothelium // Arthritis
Rheum. 1996. Vol. 39. - P. 9-32.Braun J., SieperJ. Ankylosing spondvlitis // Lancet. - 2007.
Vol. 369.- P. 1379-1390.Cilliers A.M., Manyemba J., Saloojee H. Anti-inflammatory
treatment for carditis in acute rheumatic fever // Cochrane Database
Svst. Rev. - 2003. - № 2. - CD003176.Clements Ph.J., Furst D.E. Systemic Sclerosis. -11 ed. — Lip-
picotl, 2004.667
ЛитератураGaskin G., Pusey C.D. Plasmapheresis in antineutrophil cyto¬
plasmic antibodics-associated systemic vasculitis // Ther. Apher. —2001,-Vol. 5. - P. 176-181. *Lie J.T. Illustrated histopathologic classification criteria for se*
lecned vasculitis syndromes //Arthritis Rheum. — 1990. — Vol. 33. —
P. 1074-1087.Richlin C. Pathogenesis of psoriatic arthritis // Opin, Rheum. —
2005. - Vol. 17. - P. 406-412.Rihl M, Kohles A. el al. Persistent infection of Chlamydia in
reactis // Ann. rheumat. Dis. — 2006. — Vol. 65. -• P. 281-284.Schwartz M.M. The pathologic classification of lupus nephri¬
tis // Lupus Nephritis / E.J. Lewis ct al. (eds). — Oxford: Oxford
University Press, 1999. — 126 p.Singh G. Recent consideration in nonsteroidal anti-inflam¬
matory drug gastropathv // Am. J. Med. — 1998. Vol. 105. —
P. 31-38.
Ирина Александровна Зборовская —доктор медицинских наук, профессор, заведующая
кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической
ревматологии факультета усовершенствования врачей
Волгоградского государственного медицинского
университета, заместитель директора по научной
работе Государственного учреждения
«Научно-исследовательский институт клинической
и экспериментальной ревматологии» РАМН,
руководитель регионального Центра по проблемам
остеопороза, член президиума Ассоциации
ревматологов России, член редакционных советов
журналов «Научно-практическая ревматология»
и «Современная ревматология»