Text
                    и. А. Реуцкий||В.Ф. Маринин
А. В. ГлЙтовРУКОВОДСТВО для врачейоЗАБОЛЕВАНИИМЕДИЦИНСКОЕИНФОРМАЦИОННОЕАГЕНТСТВО

и.А. Реуцкий
В.Ф. Маринин
А.В. ГлотовДИАГНОСТИКАРЕВМАТИЧЕСКИХЗАБОЛЕВАНИЙРуководство для врачейМЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОІПІОЕ АГЕНТСТВОМОСКВА2011
W іУДК 616.7-07
ББК 55.5
Р44Реуцкий и.А., Маринин В.Ф., Глотов А.В.Р44 Диагностика ревматических заболеваний: Руководство для врачей. — М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. — 440 с.: ил.ISBN 978-5-8948-1865-8В руководстве изложены методологаческие основы клинического исследования
пациеїттов ревматологического профиля, а также лабораторной и инструментальной
диагностики ревматических заболеваний. Приведена краткая информация об анатомии
и функции суставов и околосуставных образований. Подробно описаны приемы их фи¬
зического исследования, а также основные объективные признаки ревматических забо-
леватгий, тгаиболее распространенные синдромы, характерные щш этого круга болезней.
Представлены главным обра.юм нозологические формы, которые встречаются в рамках
терапевтической практики. Книга иллюстрирована более 400 рисунками и таблицами.Для врачей всех специальностей, и прежде всего участковых терапевтов, интернов,
ординаторов и аспирантов.УДК 616.7-07
ББК 55.5ISBN 978-5-8948-1865-8 © Реуцкий И.А., Маринин В.Ф.,Глотов А.В., 2011
© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2011Все права защищены. Никакая часть
данной клиги не может быть воспроизве¬
дена в какой-.'!ибо форме без письменного
разрешения владе.1ьцев авторских прав.
ОглавлениеПредисловие 6Список сокращений 8Введение 10Краткая анатомия и физиология суставов 12Особенности общего осмотра при патологии суставов 18Осмотр суставов 23Пальпация суставов 31Перкуссия суставов 37Измерение окружности суставов 38Аускультация суставов 38Оценка двигательной функции суставов 39Некоторые синдромы патологии суставов и окружающих тканей 45Височно-нижнечелюстной сустав (нижнечелюстной сустав) 56Плечевой (плечелопаточный) сустав 58
ОглавлениеГрудино-ключичный сустав 76Локтевой сустав 77Лучезапястный сустав 86Кисть 95Позвоночник 107Тазобедренный сустав 141Коленный сустав 156Голеностопный сустав 180Стона 190Мышцы, фасцрш и сухожилия 204Некоторые клинические синдромы и заболевания мышц,фасций и сухожи^іий 207Физическое исследование мышц, фасций и сухожилий 226Осмотр мышц, фасций и сухожилий 231Гипсркипезы 242Пальпация мышц, фасций и сухожилий 246Исследование двигательной функции мышц 254Исследование силы скелетных мышц 258Лабораторные исследования при ревматических заболеваниях 260Лучевые и инструментальные методы исследования в ревматологии{Реуцкий ИЛ., Черникова Л.И.) 287Общие принци! 1ы применения каждого метода 288Объекты лучевого, инструментального и лабораторного исследования 291Пункция суставов, околосуставных сумок и сухожильных влага^'шгц 295Получение и оценка синовиальной жидкости 300Лртроскопия 303Биопсия 305Рентгенологические симптомы ири наиболее часто встреч а юш;ихсявоспалительн ых заболеваниях суставов 306Рентгенологическая симптоматика некоторых относительно редкихзаболеваний и синдромов опорно-лвигательного аппарата 315Остеохондриты (остеохондропатия) и напоминающие остеохондритызаболевания 315Дисплазии 317Опухоли и опухолевидные заболевания костей 319
OглaR^eнI]e 5Воспалительные заболевания костей 324Патология надкостницы 326Изменения мягких тканей 327Остеоартроз 328Рентгенологические признаки остеохондроза 329Лу^ісвая и инструментальная диагностика травматическихповрежден и и костей и суставов 330Лучевая и инструмента..'!ьная диагностика иа'і'ологаи отдельных суставов .... 332Височно-нижнечелюстные суставы 332Плечевой сустав 335Локтевой сустав 341Суставы кисти 344Позвоночник 350Тазобедренный сустав, таз 375Коленный сустав * 389Стопа, голеностопный сустав и нижняя треть голени 409Рекомендуемая литература 430
Предисловиерсвмати4еские болезни, представляющие собой обширную группу разно¬
образных по своей природе нозологических форм, занимают существен¬
ное место в іс'хинической практике. Основной признак, объединяющий
УТИ разнородные заболевания, — наличие у пациента тех или иных проявлений
патологии опорно-двигательного аппарата.Диагностика ревматических заболеваний — это комплексный процесс,
включающий в себя несколько этапов: сбор анамнеза, исследование объективного
статуса, проведение лабораторного и инструментального обследования, оценка
динамики клинических проявлений в процессе лечения.Искусно собранный анамнез нередко является ключом к построению ра¬
циональной диагностической гипотезы, а грамотно проведенное объективное
исследование {осмотр, пальпация, оценка функциональных нарушений) обычно
выявляет симптомы и синдромы, позволяющие сформулировать клинический
диагноз. Лабораторные и инструментальные методы исследования обычно по¬
могают завершить диагностический процесс, причем в некоторых случаях они
могут иметь определяющее значение.Наш многолетний клинический и педагогический опыт свидетельствуето том, что студенту и молодому врачу нелегко сориентироваться в многообраз¬
ных проявлениях ревматологической патологии, и часто виной этому является
слабое знание физических методов объективного исследования ревматологиче¬
ского больного, неумение обнаружить и правильно оценишь признаки поражения
опорно-двигательного аппарата. Одна из основных причин такой недостаточной
подготовки — отсутствие доступных источников, содержащих информацию о ме¬
тодах исследования таких пациентов. Такие материалы практически отсутствуют
в учебниках по внутренним болезням, а в большинстве монографий но ревма¬
тологии приводится лишь краткое описание методов и приемов объективного
исследования пациента. Наша работа (Реуцкий И. А. и др., 1999), посвященная
применению физических методов исследования в диагностике болезней суста¬
вов, мышц, фасций и сухожилий, стала редкостью.
Прелисловие 7в настоящем издании представлена методология объективного исследова-
Н1ІЯ ревматологического больного, приведены основные сведения по анатомии
суставов и параартикулярных образований, подробно описаны приемы их иссле¬
дования, а также основные объективные признаки ревматических заболеваний
и наиболее распространенные ревматические синдромы.В книге имеются главы, посвященные принципам применения лабораторных
и инструментальных исследований в диагностике ревматических заболеваний.
Издание содержит более 400 таблиц и рисунков.Предназначено для врачей всех специальностей, и прежде всего л^тстковых
терапевтов, интернов, ординаторов и аспирантов.
Список сокращенийАН — асептический некрозЛНФ — аптинуклеарный факторАНЦА — антинейтрофилыше цитоплазматические антителаАСЛ-0 “ антистрсптолизин-ОАФА — антифосфолииидные антителаАФС — антифосфолипиднътй синдромБ Б — болезнь БехтереваБШ — болезнь ТІІсгренаВН^ІС — височно-нижнечелюстной суставГВ геморрагический васкулитГКС — глюкокортикостероидыДМ — дерматомиозитДОАП — диабетическая остеоар гропатияДЭФ — диффузный эозинофильный фасциитЖКТ - желудочно-кишечный трактИИИ “ источник ионизирующего излученияИСП — импичмент-синдром плечаИФА — иммунофсрмептный анализКТ — компьютерная томографияКФК креатиыфосфокиназаМРТ — магнитно-резонансная томографияНПВП — нестероидные противовоспалительные средстваОА — остсоартрозОХП — остеохондропатия0Т11 - остеоартропатия ПТаркоНА — псориатический артритПЛП — плечелопаточный периаргритПМ полимиозитРНП — рибонуюіеопротеинРП — ревматическая пoлимиaJm^я
Список сокращенийРФ — ревматоидный факторРФП — радиофармацевтические препаратыСЖ — синовиальная жидкостьСЗСТ — системное заболевание соединительной тканиСОЭ — скорость оседания эритроцитовСРБ ~ С-реактивный белокССД — системная склеродермияУЗИ — ультразвуковое исследованиеУП — узелковый полиартериитЦИК — циркулирующие иммунные комплексыЮРА — ювенильный ревматоидный артрит
Введениефизическое исследование оіюрно-двигательного аппарата является од¬
ним из этапов к.'1инического обследования больного. Яркость локально
субъективной и объективной симптоматики при заболеваниях суставов,
мышц, фасций и сухожилий нередко создает иллюзию простоты клинігческого
диагноза и провоцирует врача па отступление от классической схемы полного ис¬
следования больного. Располагая большим арсеналом дополнительных методов
исследования ревматологического больного, врач также подвергается соблазну
ограничения объема обтцеклинического исследования. Иногда такое ограничение
может оказаться достаточным для постановки диагноза, но в большинстве слу¬
чаев в конечном итоге, » целях получения целостного представления о больном
и болезни, врач вынужден возвращаться к полному и глубокому клиническому
исследованию.При изучении анамнеза больного обращается внимание на пол и возраст,
значение которых при некоторых видах ревматологической иатологии является
определяющим. Очень важно ознакомиться с семейным, наследственным и про¬
фессиональным анамнезом, где нередко можно отыскать ключ к правильной
диапюстике. В анамнезе заболевания необходимо исключить или подтвердить
эпизоды травмы сустава, позвоіючпика, в том числе и хроническую микротравму;
перенесенные незадолго до заболевания суставов и мышц такие инфекции, как
грипп, ангина, фарингит, скарлатина, дизентерия, гонорея, сифилис, гнойничко¬
вые заболевания кожи, а также кожные повреждения, переохлаждение, значи¬
тельные инсоляции, нарушение диеты, большие физические нагрузки. Далее тттщ-
тельно ана-'1изируются первые признаки заболевания, их динамика, проводимое
лечение, его эффективность. Важнейшим элементом в распознавании патологии
опорно'двигательного аппарата является изучение субъективной симптоматики
и особенно болевого синдрома, что часто оказывает неоценимую помощь в диа¬
гностическом поиске.После расспроса проводится объективное исследование больного, составной
частью которого является физическое исследование суставов, мышц, фасций
и сухожилий. В процессе осмотра и пальпации врачу нередко ириходится воз¬
Введение 1 '1вращаться к расспросу, уточняя время, условия появления, динамику каких-то
выявленных признаков заболевания. Физическое исследование суставов и око¬
лосуставных тканей включает:• осмотр;• пальпацию;• перкуссию;• аускультацию;• определение окружности конечностей над суставами и мышцами;• исследование активных и пассивных движений в суставах.С особой тщательностью должны обследоваться те участки, со стороны ко¬
торых у больного имеются какие-либо жа.побы или объективные признаки от¬
клонений от нормы. Надо учитывать и то, что субъективные признаки патологии
опорно-двигательного аппарата сочетаются с объективными в 70% случаев.Физическому исследованию доступны большинство суставов, мышц, фасций
н с\-хожилий, особенно в области конечностей. Суставы, погруженные в хтягкие
ткани (межпозвонковые, реберно-позвонковые, челюстные, тазобедренные), ис-
стедовать трудно, а иногда даже невозможно. В этих случаях информацию об
их состоянии можно получить лишь с помощью дополнительных методов ис¬
следования.обязательными правилами физического исследования суставов, мышц, фас¬
ций и сухожилий являются:• достаточное обнажение тела, в том числе и симметричного участка;• доступность исследуемого участка со всех сторон;• исследование суставов, мышц, фасций и сухожилий в покое в вертикаль¬
ном, а затем в горизонтальном положении в условиях максимального рас¬
слабления;• исследование заинтересованного объекта при функциональтях нагрузках
и в условиях сопротивления, оказываемого врачом;• при наличии каких-либо отклонений хотя бы в одном из суставов необ¬
ходимо исследование всех суставов, начиная с височно-нижнечелюстных
и заканчивая суставами пальцев; это касается и мьппц, фасций, сухожи¬
лий;• никогда не начинать исследование с того участка, на который указывает
больной, или где имеются явные признаки неблагополучия; исследуется
в первую очередь симметричная здоровая сторона как индивидуальный
эталон для сравнения.При любом заболевании суставов и мышц необходимо провести глубокое ис¬
следование внутренних органов и нервной системы. Нередко выявленные в них
отклонения и симптомы со стороны суставов и МЫШТ1; представляют собой со¬
ставные части проявлений единой нозологии.Современная диагностика ревматологической патологии должна проводить¬
ся с применением дополнительных методов исследования; рентгенография, то¬
мография, МРТ, ультразвуковое сканирование, пункция сустава, артроскопия,
артрография, биопсия мышцы, синовиальной оболочки сустава, лабораторное
12Диагностика ревматических заболепанийисследование крови и синовиальной жидкости, биохимические, бактериологи¬
ческие, серологические и иммунологические исследования. Выбор объема до¬
полнительных исследований должен быть разумным и основываться на анамнезе,
в том числе и унидемиологическом, результатах объективного исследования, т. е.
соответствовать реальной диагностической гипотезе (гипотезам), ну и, конечно,
реальным возможностям.И все-таки нам хочется особо подчеркнуть то, что глубокий анамнез, хорошо
проведенное физическое исследование больного, квалифицированная оценка полу¬
ченных данных в большинстве случаев позволяют получить достаточно полную
информацию для постановки правильного диагноза и адекватного лечения, или,
но крайней мере, выйти па правильный диагностический путь, на более вероят¬
ную диагностическую гипотезу.Краткая анатомия и физиология
суставовЧеловеческий организм имеет J 87 суставов. По виду соединения костей выде¬
ляют непрерывное соединение — синартроз и прерывное соединение — диартроз
(рис. 1).Рис. 1. Виды соединения костей:Синдесмоз— соединение костей черепа, желтые связки позвоночника (А, Б); синхондроз— соединение
первого ребра и грудины (8), соединение между телами позвонков (Г); диартроз — прерывное соединениекостей; синостоз — соединение костей таза ІД)
Краткая анатомия и физи0Jl0гия суставов 13Синартроз — непрерывное, неподвижное или малоподвижное соединение
костей посредством соединительной ткани (синдесмоз), хрящевой ткани (син¬
хондроз) и костной ткапи (синостоз).Синдесмоз — соединение костей с помощью фиброзных перепонок (кости
предплечья), связок, а также швов между костями черепа. Соединительная ткань
в синдесмозах может быть волокнистой (связки, межкостные перегородки) или
эластической (желтые связки позвоночника).Синхондроз — хрящевое соединение костей с помотцью гиалинового хря-
ша (1 ребро и грудина) или волокнистого хряща (между телами позвонков).
Синхондрозное соединение отличается прочностью, упругостью, рессорными
свойствами.Синостоз — костное соединение двух костей между собой, развившееся
у взрослых на месте синдесмоза или синхондроза (синостоз подвздошной, лоб¬
ковой и седалищной костей таза).Диартроз — прерывное соединение двух или нескольких костей с наличием
между ними щелевой суставной полости. Сустав называется простым, если он
образован двумя костями, и сложным, если он объединяет более двух костей.При переломе трубчатых костей может образоваться ложный сустав — псевдо¬
артроз.По форме сочленяющихся костных поверхностей суставы подразделяются
на следующие (рис. 2):• плоские (пример: суставы запястья);• шаровидные (пример: плечевые, тазобедренные);• эллипсовидные (пример: пястно-фаланговые);• блоковидные (пример: локтевые);• седловидные (пример: пястно-запястные суставы первых пальцев);• цилиндрические вращательные (пример: лучелоктевые);• колесовидные (пример: сустав 1 шейного позвонка);• мыщелковые (пример: коленные).Основные элементы сустава:• эпифизы сочленяющихся костей;• суставной хрящ;• суставная капсу.ча;• суставная полость;• синовиальная жидкость.Вспомогательные элементы сустава:• связки;• хрящевые диски;• мениски, суставные губы;• синовиальные сумки.Наиболее часто встречающееся подвижное суставное соч^тенение состоит из
эпифизов костей, обращенных друг к другу и имеющих суставные поверхности.
Между сочленяющимися эпифизами имеется суставная щелъ, вокруг них — су¬
ставная капсула. В одних сочленениях эпифизы хорошо прилежат друг к другу
14Диагностика ревматических заболевішийРис. 2. Виды сочленений костей (Синельников Rfl.):— шаровидный сустав («шар в лузе») — плечевой сустав; Б— разновидность шаровидного сустава («ча¬
шеобразный сустав») — тазобедренный сустав; 8 — разновидность блоковидного сустава («винтообразный
сустав») — голеностопный сустав; Г — эллипсовидный сустав — лучезапястный сустав: Д — цилиндрический
(вращательный, «стержень в петле») — проксимальный лучелоктевой сустав; f— блоковидный сустав — меж-
фаланговый сустав; Ж — седловидный сустав — сочленение трапециевидной и второй пястной костей(конгруэнтны), например, в тазобедренном суставе, в других — они инконгру-
энтны, что компенсируется хрящевыми и другими артикулярными элементами
(коленный сустав).Суставная поверхность эпифизов обычно покрыта гиалиновым хрящом,
прочно прикрепленным к тонколіу слою субхондральной пластинки. Она глад¬
кая и увлажнена суставной жидкостью. Хрящ не имеет собственной сосудистой
сети и питается путем осмоса из суставной жидкости. Физиологическая функция
хряща заключается в обеспечении лучшего прилегания суставных поверхностей,
амортиуации при нагрузках на сустав и уменьшении трения сочленяющихся по¬
верхностей. Хрящ богат водой, которая достигает 75% общей массы влажного
хряща. До 70% сухой массы хряща составляет коллаген, он придает хрящу упру¬
гость и эластичность. С возрастом хрящ теряет воду, в то время как содержание
кальция в нем заметно увеличивается.Суставная сумка (капсула) представляет собой муфтообразпую соедртни-
тельнотканную пластинку, охватывающую по окружности суставные концы соч-
.ттеняющихся костей. Капсула состоит из наружного слоя - фиброзной сумки,
и внутреннего слоя — синовиальной оболочки.Фиброзная сумка образована коллагеновыми и эластическими волокнами.
В сумку с различных сторон вплетаются связки, сухожильные волокна близ¬
лежащих мыщц. Толщина сумки не везде одинакова, на отдельных ее участках
имеются отверстртя, через которые может выпячиваться синовиальная оболочка.
Краткая анатомия и физиология суставов 15К костям фиброзная сумка прикрепляется, вплетаясь коллагеновыми пучками
в надкостницу.Синовиальная оболочка также имеет 2 слоя — субсиновиальиый, расположен¬
ный наружно, и собственно синовиальный — внутренний. В наружном рыхлом
слое содержится большое количество ретикуло-эндотелиальных клеточных эле¬
ментов, жир, нервные структуры, лимфатические и кровеносные сосуды, в фи¬
брозной сумке суставной капсулы синовиальная оболочка образует грыжеподоб¬
ные выпячивания — завороты. Внутрь от синовиальной оболочки отходят тонкие
выступы различной длины — синовиальные ворсинки. Они имеют богатую ка¬
пиллярную сеть, их количество пропорционально функциональной нагрузке на
сустав и возрасту человека. Синовиальная оболочка продутщрует синовиальную
жидкость, увлажняющую поверхность сустава.Внутри суставной полости поддерживается отрицательное давление. Количе¬
ство синовиальной жидкости в разных суставах колеблется от 0,1 до 4 мл. Жид¬
кость имеет желтовато-соломенный цвет, прозрачная, вязкая, ее плотность около
1010,95% ее состава ~ вода, белка содержится 3%, фибриногена нет. Синовиаль¬
ная жидкость является фильтратом плазмы, смешанной с гиалуроновой кисло¬
той, секретируемой синовиацитами. Она играет роль дополнителыюго аморти¬
затора между суставными поверхностями, улучшает их прилегание, уменьшает
взаимное трение, обеспечивает сцепление суставных поверхностей,В полостях некоторых суставов имеются мениски и диски, состоящие из
плотной соединительной ткани, содержащей эластические волокна, покрытые
тонким слоем хряща. Они выполняют функцию дополнительных внутрисустав¬
ных амортизаторов, повышают конгруэнтность суставных поверхностей.Периартикулярные ткани состоят из мышц, мощных соединительнотканных
образований, синовиальных сумок. Они имеют болыпое значение для сустава,
так как определяют его возможность нормального активного функционирова¬
ния, укрепляют его снаружи. По соединительнотканным прослойкам проходят
нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды.Кровоснабжение сустава происходит через сеть широко анастомозируюпіих
суставных артерий. Гиалиновый хрящ сосудов не содержит, тогда как кость хо¬
рошо васкуляризирована. Кровоснабжение синовиальной оболочки идет через
сосудистое сплетение, расположенное между капсулой и синовиальной тканью
в области их прикрепления к эпифизу кости. Венозная и лимфатическая сеть
с\'ставов развита хорошо.Иннервация суставов осуществляется ветвями нервов, идущих к надкост-
ШІЦЄ, фасциям, мышцам, окружающих сустав, и нервам сосудистых сплетеїпій.
В фиброзной мембране капсулы сустава имеются крупнопетлистые нервные
сплетения, ветви которых проникают вглубь, достигая покровного слоя сино¬
виальной оболочки. Болевые рецепторы отсутствуют в синовиальной оболочке,
хряще, менисках, исключая стенки мелких сосудов, питающих эти ткани.Характер соединяющихся суставных поверхностей определяет степень по¬
движности сустава, ее амплитуду, а также количество осей, вокруг которых со¬
вершается движение. Движения в суставах могут быть вокруг фронтальной,
16Диагностика ревматических заболеванийсагиттальной и вертикальной осей в виде сгибания, разгибания, приведения,
отведения, ротации наружу и внутрь. В суставе, где имеется движение вокруг
двух осей, возможны круговые движения. Наименьшей подвижностью обладают
плоские суставы — дугоотростчатые, межплюсневые, крестті;ово-подвздоітіньіе
и другие.Синовиальные сумки — небольшие полости уплощеініой формы, выстланные
синовиальной оболочкой, их насчитывают более согни. Большинство из них об¬
разуется после рождения в соединительнотканных щелях в результате функни-
онирования мышц. Полного развития они достигают в юнотиеском возрасте и у
взрослых, в основном они образуются там, где кожа постоянно испытывает дав¬
ление — локтевой, коленный сустав, ахиллово сухожилие и т. д. (рис. 3). У лиц,
переносящих тяжести на голове, синовиальная сумка может образоваться на
верхушке свода черепа. Подобные сумки могут возникнуть на культях после опе¬
рации, при экзостозах, костных мозолях, искривлениях скелета. Таким образом,
синовиальные сумки обеспечивают изоляцию трущихся частей друг о друга.Рис. 3. Синовиальные сумки области тазобедренного (Д), коленного (б), локтевого суставов (В)и ахиллова сухожилия (Г)Обычно синовиаяьные сумки представляют собой спавшиеся щели, карманы
между сухожилием и костью, между кожей и фасцией. Величина их колеблется
от 0,5 до 5,0 см в диаме'гре. По локализации различают: подкожные, нодфасци-
алъные, подсухожильные и подмышечные. Некоторые синовиальные сумки, не-
Краткая анатомия и физиология сустапоп17смотря на их близость к суставам, остаются замкнутыми пространствами. Другие
могут сообщаться с суставом с помощью небольших отверстий. Такие синови-
а.1ьные cy:vfKPT следует отличать от заворотов синовиальной оболочки суставов;
так, например, на передней поверхности коленного сустава имеются три изо¬
лированных синовиальных сумки (подкожная прсднадколенниковая, глубокая
полнадколенниковая и подкожная поднадколенниковая), а над надколенником
между мыщелками бедра и сухожилием четырехглавой мышцы — значительных
размеров заворот суставной синовиальной оболочки, который нередко называют
наднадколенниковой сумкой.Связки — соединительнотканные образования, принимающие участие в не¬
прерывном соединении костей (синдесмоз) и укреп»іении сустава. В большинстве
своем они представляют собой тяжи и пластинки, состоящие из коллагеиовыхII небольшого количества эластических волокон. Глубоко расположенные волок¬
на сухожилий непосредственно скрепляются с костью, а поверхностные — с над¬
костницей.Связки, содержащие коллаген, отличаются высокой упругостью, большой
прочностью на растяжение и небольшой растяжимостью, что позволяет им вы¬
держивать болыпие нагрузки. Связки, состояттіие из эластических элементов,
способны растягиваться в два с половиной раза, а после прекращения нагрузки
возвращаться в прежнее положение. Такими рессорными свойствами обладают
желтые связки позвоночника (рис. 4),Болыттинство связок генетически, анатомически и функционально связаны
с суставами и рассматриваются как их важный вспомогательный элемент. Связки
моїут располагаться вне капсулы сустава, в капсуле сустава в виде ее утолп^ения,
некоторые связки находятся внутри сустава. Так, внутри полости коленного суста¬
ва имеется 5 связок, самые мощные из них — крестообразные, удерживающие соч-Рис. 4. Желтые связки позвоночника,
располагающиеся между дугами
позвонковРис. 5. Удерживающие связки разгибателей
области голеностопных суставов
18 Диагностика ревматических заболеванийленяющиеся кости от смещения кпереди и кзади. Внутри тазобедренного сустава
лежит связка головки бедренной кости, являющаяся амортизатором тазобедрен¬
ного сустава; она также содержит сосуды, питающие головку бедренной кости.Функциона.'1ьно связки совместно с капсулой сустава и мышцами обеспечи¬
вают стабильность сустава, необходимый контакт суставных поверхностей. Не¬
которые связки тормозят и ограничивают движения в суставе либо выполняют
направляюттіую функцию. Связкам принадлежит большая роль в поддержании
статики тела и его частей, связки выполняют функции удерживателей сгибателей
и разгибателей в области лучезапястных и голеностопных суставов, участвуют
в укреплении фиброзных влагалищ па уровне межфаланговых сочленений ки¬
стей и стоп (рртс. 5).Особенности общего осмотра
при патологии суставовОбщий осмотр тела — это начальный этап объективного исатедования опорно¬
двигательного аппарата, он позволяет получить общее представление об организ¬
ме, его физическом развитии, величине тела, величине и форме его отдельных
частей, их функциональном состоянии.Осмотр больного начинается с момента появления его перед врачом. Надо
внимательно наблюдать за тем, как бо.яьной входит в кабинет, каковы выражение
его лица и манера излагать свои ощущения, как он передвигается, садится, встает,
раздевается, укладывается на кущетку для осмотра, встает с кушетки. Все это
позволяет предположить локализацию процесса, выраженность и даже характер
патологрги опорно-двигательного аппарата.Детальный осмотр проводится в теплом помещении. В зависимости от ло¬
кализации патологического процесса заинтересованная область и симметричный
сустав должны быть достаточно обнажены. Так, при заболеваниях суставов ки¬
стей и лучезапястных суставов можно ограничиться обнажением рук до ,токтя,
при заболеваниях суставов стоп, голеностопного сустава — обнажением ноги до
колена. При патологии локтевого сустава, суставов плечевого пояса, темного
и грудного отдела позвоночника необходимо обнажить тело до пояса. Заболева¬
ния коленного сустава, суставов тазового пояса, поясничного отдела позвоноч¬
ника требуют обнажения всей нижней половины тела.При первичном осмотре, при подозрении на распространенный процесс, при
вовлечении суставов верхних и нижних конечностей одновременно необходимо
исследовать все суставы тела, поэтому и обнажение должно быть полным.Тело при осмотре должно быть хорошо освещено, предпочтительнее дневным
светом. Осматривать необходимо при прямом и боковом освещении, что позво¬
ляет лучпге увидеть контуры исследуемой области.• Исследование позвоночника, суставов нижних конечностей проводится в вер¬
тикальном положении больного в покое, при ходьбе, наклонах туловища, при¬
Особенности общего осмотра при патологии суставов 19седании, в условиях функциональных нагрузок. Позвоночник далее исследуется
в положении больного лежа на животе, затем на спине. Суставы нижних конеч¬
ностей в основном осматриваются и пальпируются в положении исследуемого на
СШІНЄ, а по необходимости — па животе и на боку.Суставы плечевого пояса обследуются в положении больного стоя или сидя,
суставы кистей — подобным же образом, можно кисти положить на стол.При обтцем осмотре больного с патологией сусгавов оценивается тяжесть
его состояния. Она в значительной степени зависит от этиологии заболевания,
остроты, распространенности и активности патологического процесса, пораже-
ШІЯ внутренних органов. Тяжелым течением отличаются инфекционные артри¬
ты. ревматоидный артрит, артриты при диффузных болезнях соединительной
ткани, нередко ревматический и реактивный артрит. У больных может быть тя¬
желая лихорадка, поражение внутренних органов, вовлечение в процесс многих
суставов, приводящее к обездвиженности. Все это сказывается на положении
больного, он может оставаться активным, принимать вынужденное положение
кли становиться пассивным. Причиной этому является общая тяжесть состояния
или непосредственное поражение опорно-двигательного аппарата (распростра¬
ненный артрит — полиартрит, гнойный артрит) либо то и другое.Вынужденное положение — это «щадящая поза», облегчающая страдания
больного. Нередко малейшая попытка изменить позу вызывает жестокую боль.
Это можно наблюдать при поражении позвоночника, воспалении крупных су¬
ставов (инфекционный гнойный и негнойный артрит, ревматизм, подагра), при
переломах и вывихах, воспалении мышц. Например, при поражении позвоноч¬
ника (переломы, спондилит и др.) больные принимают строго горизонтальное
положение в постели, в то время как при болезни Бехтерева они вынуждены
в постели занимать положение с высоким изголовьем. При тяжелом артрите,
переломе больные пытаются создать максимальную неподвижность конечно¬
сти. При артрите и травме верхней конечности больной осторожно поддер¬
живает больную руку здоровой, при гопартрите и травме коленного сустава
нога принимает полусогнутое положение. Вывих, травма, контрактура, анкилоз
сустава способствуют появлению вынужденной установки пораженной конеч¬
ности, если это касается нижних конечностей — переносу тяжести тела на здо¬
ровую ногу.Пассивное положение, недостаточная активность больного обычно связа¬
ны с тяжестью течения основного заболевания с резко выраженным суставным
синдромом (сепсис, бруцеллез, ревматизм, туберкулез и другие) или тяжелым
поражением опорно-двигательного аппарата, его фрагментов воспа-іительньїм
и дистрофическим процессами в суставах, мышцах, травматическим поврежде¬
нием костей и суставов, нарутиением иннервации и кровоснабжения.Осматривая больных с заболеваниями суставов, нельзя не обратить внимание
на использование ими средств передвижения и опоры — палка, костыли, стул,
а также на оказываемую помощь родствеїпіиков или медперсонала. К этому боль¬
ных вынуждает патология костей, суставов, сухожилий и мышц нижних конеч¬
ностей и позвоночника.
20Диаі'ностика ревматических заболеванийПри общем осмотре оцениваются рост, масса тела, длина и величина тулови¬
ща и конечностей, их соотношение, форма позвоночника, конечностей. Все это
формирует наши представления о телосложении, физическом развитии, осанке,
походке, Рост человека подразделяется на:• карликовый — менее 130 см;• малый — 131-154 см;
нижесреднего - 155-164 см;
средний — 165-174 см;
выше среднего — 175-194 см;
высокий — 195-200 см;• гигантский — более 200 см.Нормальным принято считать рост в пределах 155-194 см. Крайние варианты
роста могут быть обусловлены наследственными факторами, зндокринопати-
ей или врожденным нарушением энхондральной оссификации скелета. В поло¬
жении лежа длина туловища увеличивается на 1,5-5,5 см за счет сглаживания
физиологических искривлений позвоночника.Определенное значение в диагностике заболеваний опорно-двигательного ап¬
парата имеет оценка соотношения частей тела, величины головы, носа, губ, подбо¬
родка, кистей, стоп. Важнейшим из них является сопостаатение длины туловища
и длины конечностей, у нормостеника это соотношение равно 1:1. У астеников
конечности несколько длиннее туловиїца, у гиперстеников - наоборот.Длина туловища измеряется от югулярной ямки до лонного сочленения,
длина нижних конечностей — от лобка до стопы или от передней верхней ости
подвздошной кости до края внутренней лодыжки. Длина верхних конечностей
измеряется от акромиального отростка до конца третьего пальца.Рис. 6, Определение соотношения длины туловища и конечностей с помощью горизонтальной
срединной линии тела (рост делится пополам). При их нормальном соотношении срединная линия
тела располагается чуть ниже пупка (А). При укороченных конечностях линия оказывается выше
пупка (5), значительное смещение линии ниже пупка наблюдается при укорочении туловища
Особенности общего осмотра при патологии суставов21Сушествуег несколько упрощенный
способ ОТІЄНКИ соотношения длины тулови¬
ща и длины нижних конечностей. Исноль-
з\’ется так называемая горизонтальная сре¬
динная линия тела, которая в норме лежит
чуть ниже нуика (рис. 6).Смещение ее виерх указывает на укоро¬
чение нижних конечностей, значительное
смещение ВІП13 на укорочение туловища.Укорочение туловища возникает при па¬
тологических процессах в иоувопочнике -
выраженные лордоз и кифоз, туберкулезный
и гелсатогенный гнойный спондилит, сионди-
лез, анкилозирующий спондилоартрит (бо¬
лезнь Бехтерева), болезнь Педжета (дсформи-
рчтощая остеодисплазия), болезнь Маркио—
Бренльсфорда (остсохондродистрофия).Укорочение конечностей при нормаль¬
ной двійне туловища наблюдается при не-
жоторых вариантах хоидродисплазии. При
батезни Кашина—Бека наряду с укороче-
ешем конечностей несколько укорачивается
и позвоночник, возникает выраженный по-
ЯСШ1ЧНЫЙ лордоз (рис. 7).Удлинение конечностей при нормаль-Рис. 7. Внешний вид больного болезнью
Кашина—Бека: низкий рост, короткая
шея, X- или 0-образные ноги, гиперлор¬
доз поясничного отдела позвоночника,
короткопалость, сгибательная контракту¬
ра локтевых, коленных и тазобедренных
суставов, плоскостопие, утиная походкаиой двійне туловища наолюдается при мно¬
жественной деформирующей суставной хоидродисплазии (болезнь Волкова)
с развитием гигантизма конечностей, чаще одной.При осмотре туловища спереди и сзади можно выявить усиленную складча¬
тость кожи и подкожной клетчатки. Выраженные складки на боковых поверхностях
грудной клеіки и сзади на талии наблюдаются при остеопорозе поясничного отде¬
ла позвоночника, при котором происходит «оседание позвонков». Реберные дуги
в arroNf слу^іао приближаются к подвздошным костям. Подобное наблюдается при
коэшрессиоппом переломе позвонков, туберкулезном их поражении. Усиленная
складчатость на животе бывает при болезни Бехтерева за счет сх ибапия позвоноч¬
ника в грудном отделе кпереди.Физическое исследование опорно-двигательного аппарата включает в себя
одешсу осанки и походки исследуемого.OcwtKa — манера, способность держаться в значительной мере отражает тонус
организма, самочувствие и пастроение человека, состояние функционируюпщх
систем. Определенное влияние на осанку оказывает тип телосложения, физиче-
сжое развитие, возраст, профессия, привычка держаться. Главное в формировании
осанки принадлежит тонусу мускулатуры, состоянию позвоночника и конечно¬
стей. особенно нижних.
22Диагностика ревматических заболеванийОсанка определяется в вертикальном положении исследуемого при осмотре
спереди и особенно сбоку, в покое и при ходьбе, у здорового человека осанка
прямая, хотя возможны некоторые отклонения.Для более точной характеристики осанки используется ряд ориентировочных
точек тела относительно вертикальной оси и горизонтальной линии. Если осанка
прямая, то при осмотре спереди выявляется:• строго вертикальное положение корпуса;• уровень поката плеч симметричен;• опора на нога равномерная;• соски, крылья таза, надколенники находятся на одном уровне.При осмотре сбоку используются следующие точки тела относительно вер¬
тикальной линии (рис. 8):• наружный слуховой проход;• средина плечевого сустава (плечевой кости);• большой вертел бедренной кости;• наружная лодыжка голеностопного сустава.лРис. 8. Прямая осанка. Вид сбоку. Точки тела — на¬
ружный слуховой проход, средина плечевого су¬
става (плечевой кости), большой вертел бедренной
кости, наружная лодыжка голеноаопного сустава
находятся на одной вертикальной линииРис. 9. Больной болезнью Бехтерева — «поза про¬
сителя». Выраженный кифоз грудного отдела по¬
звоночника, кожно-жировые складки на животе,
тугоподвижность всех отделов позвоночникаВсе они при прямой посадке находятся на одной вертикальной линии. Откло¬
нение каких-то точек в сторону указывает на нарушение осанки за счет смещения
определенного отдела скелета или изменение тонуса мускулатуры. Существует
ряд очень характерных вариантов отклонений в осанке:• сутулость — усиление естественного грудного кифоза, уплощение пояс¬
ничного лордоза, смещение плеч кпереди, уплощение грудной клетки, вы¬
пячивание живота;
Осмотр суставов 23• ^горделивостъ»^, выправка военных — смещение первых двух точек кзади,
сглаженность грудного кифоза или лордоз грудного отдела позвоночника,
наблюдается также при увеличении в объеме живота, эмфиземе легких;• старческая осанка — сгорбленность, опущенные голова и плечи;• «поза просителям — при болезни Бехтерева усиление грудного кифоза,
наклон головы вперед (рис. 9).Походка человека вместе с осанкой отражает его темперамент, самочувствие,
настроение, возраст, тип конституции и др. Походка здорового человека свобод¬
ная, эластичная, непринужденная. Изменения в осанке, патологические процес¬
сы в опорно-двигательном аппарате, заболевания нервной системы существенно
сказываются на походке, формируют некоторые очень характерные ее черты.
С возрастом в связи с повышенным тонусом мускулатуры нижних конечностей
четовек перемепіается «мелкими шажками», формируется ^старческая поход-
жа*^. Осторожная походка или походка с наклоном туловища в одну из сторон
указывают на боли в позвоночнике (люмбаго, спондилит). Щадящая поход¬
ка (хромот.а) бывает при заболеваниях костей, суставов, мышц и сухожилий
нижних конечностей. Больной ограничивает по времени и силе нагрузку па
ногу из-за боли, опирается в основном на здоровую ногу. Но возможна так на¬
зываемая «падающая хромота», «нещадящая походка» — она наблюдается при
укорочении ноги на 3 см и более, боль при этом отсутствует, укороченная нога
полностью используется для опоры. Встречается прыгающая походка, она бы¬
вает при удлинении конечности — конской стопе. «Утиная походка» возможна
при двустороннем вывихе бедра, остеодистрофии, выраженном плоскостопии.
Походка, напоминающая ходьбу по грязи, наблюдается при косолапости, из-за
боязни задеть одной ногой за другую переносимая стопа высоко поднимается
над землей.Осмотр суставовОсмотр суставов ироводится с оценкой следующих параметров;• величина;• форма;• симметричность;• состояние кожи и подкожной клетчатки над суставом;• состояние прилегающих к суставу тканей (мышцы, сухожилия, фасции,
влагалища).Величина и форма суставов здорового человека зависят от локализации, стро¬
ения сустава, характера окружающих тканей. Все парные суставы по величине,
форме, строению находятся как бы в зеркальном отражении. Крупные суставы
(плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные) более доступны
исследованию. Мелкие суставы исследовать труднее, но не менее важно.Кожа над суставами обычно имеет окраску, не отличающуюся от окраски
др\тих участков тела.
24Диагностика ревматических заболеванийЗаболевания суставов почти всегда сопровождаются изменением их величи¬
ны и формы. Это может касаться одного или нескольких суставов. Чаиіе всего
поврежденный сустав приобретает несколько новьгх качеств. Увеличение сустава
в объеме происходит при продуктивном воспалении околосуставных тканей,
выпоте в сустав, гемартрозе, опухоли сустава. Форма сустава меняется при
быстром накоплении в нем большого количества жидкости (экссудат, кровь),
в результате чего он приобретает шаровидную форму. Хроническое воспаление
придает суставу веретенообразную форму, деформирует его (рис. 10).Сустав теряет нормальную форму при разрушении суставных поверхностей>
что характерно для деформирующего остеоартроза. Меняется форма сустава,
и нри повторных выпотах в сустав давление в нем из о гритщтельного становится
положительным, суставные концы отдаляются друг от друга, а возникаюш;ее при
этом рефлекторное напряжение мытпц приводит к их смещению, возникает дис-
тензионный подвывих, значительно деформирующий сустав.При подвывихе контакт между сочленяющимися поверхностями сустава
лишь частичный, если наступает полная утрата контакта — это уже вывих. Вы¬
вих резко меняет форму сустава, он возникает при травме, при хроническом
воспалении (как и подвывих), при деструкции суставных концов (туберкулез,
остеомиелит, неврогенная артропатия при спинной сухотке и сирингомиелии),
при вялых и спастических параличах, при миопатиях.Бугристую форму приобретают суставы пальцев рук при деформирующем
остеоартрозе (узелки Гебердена, Бушара, рис. И), при подагре. Бугристость
других суставов может быть связана с опухолевым процессом.Рис. 10. Веретенообразная форма
мёжфалангового сустава IV пальца при
хроническом подагрическом артритеРис. П. Деформация суставов кисти при
остеоартрозе, узелки Гебердена (?) и Бу¬
шара (2)
Ооютр сустапоп25Степень изменения внешнего вида сустава может быть различной;• сглаженность контура — легкая степень поражения сустава, при этом ис¬
чезают естественные заиадения вокруг сустава за счет отека синовиальной
оболочки и капсулы;• припухлость — разлитая опухоль в области сустава вследствие воспали¬
тельного отска псриартикулярных тканей и выпота в полость сустава, что
проявляется потерей нормальных очертаний и увеличением сустава в объ¬
еме;• дефигурация — неравномерное изменение сустава за счет экссудативных
и пролифератйвных изменений в нем и в псриартикулярных тканях, ги¬
пертрофии синовиальной оболочки, выпота в завороты суставной капсулы,
бурсита; сустав принимает неправильную форму за счет изменений мягких
тканей (рис. 12);• деформация — наиболее тяжелое поражение сустава, проявляющееся гру¬
быми изменениями его формы вследствие нарушений костного скелета
сустава (разрушение или деформация суставных поверхностей, подвы¬
вихи, анкилозы, остеофиты, повреждение мышечно-связочного аппарата)
(рис. 13).Припухлость (опухание) в области сустава является важным признаком
поражения сустава, наличия в нем острого, обострившегося или хронического
воспалительного процесса. Она возникает в результате воспа^чительного отека
вериартикз^лярных тканей, синовиальной оболочки сустава, выпота в сустав.
Припухлость — определяюттщй элемент дефигурации сустава, хотя она может
возникнуть при рецидиве процесса на фоне уже образовавшейся деформации.
Кожа над опухшим суставом становится гиперемированпой, отечной, влажной,Рис. 12. Дефигурация суставов при артрите
(синовите). Имеется выпот в оба сустава, атро¬
фия мышц бедра и голени, суставы приобрели
шаровидную формуРис. 13. Деформация суставов кисти
при ревматоидном артрите
26Диагностика ревматических заболсватгайлоснящейся, напряженной, может напоминать лимонную корочку. Локализа¬
ция припухлости указывает на место патологического процесса. Исключение
составляют кисти и стопы, где при патологическом процессе на ладони или по¬
дошве припух;іость возникает на противоположной, тыльной поверхности. Это¬
му способствуют апоневрозы ладони и подоіпвьі, препятствующие отеку этих
областей.Проводя осмотр суставов, всегда следует обращать внимание па места, где
чаще всего проявляется припухлость, — это анатомические западения вокруг
суставов, завороты синовиальных оболочек, проекция суставной щели, места
прикрепления сухожилий к кости, синовиальные влагалища сухожилий, сино¬
виальные сумки. Припухлость сглаживает естественные западения, на их месте
может появиться выбухание мягких тканей. Особенно это заметно вокруг колен¬
ной чашечки, в области лодыжек у голеностопного сустава, в локтевой ямке, в об¬
ласти пястно-фаланговых сочленений и заднебоковых участках межфаланговых
сочленений, спереди голеностопного сустава, между ключицей и дельтовидной
мышцей при заинтересованности плечевого сустава.Ограниченная припухлость над суставной щелью или в пределах суставной
капсулы является специфическим признаком синоеита (рис. 14). Такая припух¬
лость становится тверже при крайних положениях сгибания и разгибания в су¬
ставе в связи с возрастанием в нем давления.npHnyxjiocTb над заворотом синовиальной оболочки чаще бывает в области
коленного сустава и выглядит она в виде подковы, расположенной вьппс чашечки.Припухлость над лучезапястным (рис. 15) и голеностопным суставами может
быть при воспалении синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и разги-Рмс. 14. Синових голеностопного
сустава, Припухлость располагается
вдоль суставной щелиРис. 15. Продольная припухлость над
лучезапястным суставом при теноси-
новите разгибателей
Осмотр г,уставов 27бателей. В отличие от припухлости при артрите она обычно имеет вытянутую
форму и ориентирована вдоль оси конечности, вдоль сухожилий, в то время как
при синовите лучезапястного и голеностопного суставов припухлость распола¬
гается поперек.Ограниченная припухлость у локтевого сустава (рис. 16), коленного и тазо¬
бедренного суставов, у ахиллова сухожилия может быть обусловлена бурситом.
Она локализуется в соответствии с анатомическим расположением синовиаль¬
ных сумок, эластична, болезненна, обычно флюктуирует. Нагноившийся бурсит
протекает с более выра:>кенной общей и местной реакцией, отличить такой бурсит
от припухлости при артрите не всегда бывает просто. Припухлость над сустава¬
ми может быть в виде тофусов — локального подкожного скопления кристаллов
мочевой кислоты.Рис. 16. Ограниченная припухлость на наружной поверхности локтевого сустава
при бурсите сумки локтевого отросткаИзменение величины сустава любого генеза, помимо визуальной оценки,
должно быть подтверждено объективно — измерение окружности парных су¬
ставов на симметричных уровнях, где это возможно. Это представляет большую
ценность не только для диагностики, но и для оценки эффективности проводи¬
мого лечения.Изменения кожи при заболеваниях суставов многообразны. Покраснение (ги¬
перемия ) в области сустава — характерный признак острого или обострившего¬
ся воспаления сустава и прилегающих к нему тканей. При резко выраженном
ограниченном покраснении в первую очередь следует подумать об инфекцион¬
ном артрите (сепсис, гнойный артрит, гонорея) или о криста-ілическом артрите
(подагра, псевдоподагра, кальцифицирующий периартрит). Малиново-красная
окраска кожи, отсутствие боли при наличии отека пальца характерно д.'ія псо-
риатического артрита («палец-сосиска»). Ограниченное покраснение кожи над
суставом может быть при гнойном бурсите, гнойном тендовагините, флегмоне
области сустава. Покраснение нескольких суставов наблюдается при ревматизме
с высокой активностью процесса, реактивном полиартрите, палиндромпом рев¬
матизме, болезни Рейтера и других полиартритах. При ревматоидном артрите
покраснение кожи бывает редко.Цианотичный цвет кожи над суставом возможен при болезни Рейтера, при
тендовагините пальцев кистей. Выраженная венозная сеть над суставом бывает
28Диагностика ревматических заболеванийПри опухоли сустава. Кожа над суставами может быть гиперпигмептироаантй,
что характерно для ревматоидного артрита с неблагоприятным течением, пиг¬
ментация с участками депигментации наблюдается при системной склеродер¬
мии и дерматомиозите. Гиперпигментация всех кожных покровов, сочетаюттщ-
яся с артропатией мелких и крупных суставов конечностей, наблюдается при
гемохроматозе. Бледная кожа над увеличенным в объеме суставом бывает при
туберкулезном его поражении («белая опухоль»), подобное может быть при си¬
филитической артропатии, гидрартрозе, псориатическом гоните.При любом заболевании суставов надо обратить внимание на окраску кожи
лица больного. Эритема в виде бабочки в области спинки иоса, скуловых дуг может
оказаться ключом к диагностике системной красной волчанки. ГТараорбитальньтй
отек, пурпурно-лиловая эритема литщ, эритема с шелуптепием и зудом па разги-
бательной поверхности межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей,
иногда локтевых и коленных суставов наблюдается при дерматомиозите.В каждом случае заболевания суставов необходимо осмотреть кожу всего
тела, в том числе и волосистой части головы, для выявления псориатических
элементов, их наличие — ключ к диагностике псориатического артрита.При некоторых ревматических заболеваниях в остром периоде и во время
обострения над суставами или вблизи от них возникают узелковые образования.
При ревматизме узелки мелкие, плотные, безболезненные, располагаются груп¬
пами по 2-4 над пораженным суставом, иногда их можно найти в области затыл¬
ка, на предплечье и на голенях. При ревматоидном артрите узелки больше, і юрой
достигают величины ореха, они чаще располагаются на местах, подвергаюлщхся
давлению — локти, колени, лопатки, выступающие сухожилия (рис. 17). Эти
узлы безболезнепные, подвижные, иногда спаяны с апоневрозом или подлежа¬
щей костью, располагаются симметрично, обычно их бывает 2-3, редко больпіе.Плотные подкожные узлы бывают при саркоидозе, сифилисе, подагре, скле¬
родермии. Подобные плотные, но болезненные подкожные образования от 5 мм
до 5 см в диаметре розово-красного или лилового цвета характерны для узлова¬
той эритемы. При ревматических болезнях нередко встречается ревматическая
Ocvorp суставов29вольцевидная эритема, при склеродермии — участки уплотнения кожи вплоть
до развития контрактур. Узлы разной величины — от просяного зерна до 3-
5 см в диаметре, желтоватого цвета, иногда со свищами, из которых выделяются
ЧХ)шкообразныс массы, характерны для подагры, — это тофусы (рис. 18).При осмотре суставов необходимо внимательно исследовать конечные фалан¬
ги кистей. Изменение их формы в виде барабанных палочек (гипертрофическая
легочная остеоартропатия) возникает при раке легких, тяжелых хронических
легочных заболеваниях, опухоли плевры, фиброзирующем альвеолите, это же
иабитюдается и при «синих» пороках сердца, инфекционном эндокардите, циррозе
■ечени (рис. 19). «Барабанные палочки» могут иметь врожденную природу. Ино-
піа имеется их сочетание с измєнєішями ногтей в виде часовых стекол. В основе
образования «барабаїиіьіх палочек» лежат отек мягких тканей конечных фаланг,
сужение кровеносных сосудов, пролиферация фибробластов и разрастание кол-
jBrena, но изменение костной структуры происходит редко, надкостница же по¬
ражается часто. «Барабанные палочки» могут сочетаться с аргритом коленных,
.^чезапястных и локтевых суставов.Ртк. 18. Подагрический артрит. Тофус
•области дистального межфаланго-
' сустава III пальца кисти, имеются
свищи с выделением уратовРис. 19. «Барабанные палочки» и «часовые стекла»При некоторых вариантах заболеваний суставов в патологический процесс
иекаются ногти, они подвергаются дистрофии, на их поверхности появляют-
продольные и поперечные борозды, точечные углубления («симптом напер-
I»-), ногтевые нластинки мутнеют, истончаются или утолщаются, кротттатся,
так. это бывает при грибковом поражении. Особенно характерны эти изменения
■оггей для псориатической артропатии (рис. 20). Возможно подобное и при бо¬
лезни Рейтера.Исследование слизистых оболочек рта, гениталий, глаз нередко даст очень
■еяную информацию для диагностики болезней суставов. Так, безболезненные
зоДиагностика ревматических заболеванийЯЗВЫ на слизистой рта и гениталий наблюдаются при болезни Рейтера, реактив¬
ном артрите. Болезненные язвы этой же локализации в сочетании с артритом
возникают при синдроме Бехчета.При некоторых ревматических болезнях отмечается поражение глаз, иноі да
предшествующее суставному синдрому. Глазные симптомы часто наблюдаются
при тех ревматических болезнях, при которых поражается пояснично-крестцовое
сочленение и позвоночник — болезнь Бехтерева, Рейтера, псориаз, эптерогенныеартропатии. Эписклерит и склерит бывает
при ревматоидном артрите и полихопдрите,
ирит — при болезни Бехтерева, хроническом
течении болезни Рейтера, иридоциклит —
при ювенильном ревматоидном артрите,
конъюнктивит — при остром течении болез¬
ни Рейтера.Осматривая суставы, необходимо оце¬
пить состояние прилегающих к ним мышц,
особенно в тех областях, где имеется боль,
припухлость, деформация, нарушение функ¬
ции сустава (см. рис. 12). Сравниваются сим¬
метричные мышцы, лучше произвести замер
объема мышц и суставов на симметричных
уровнях.Мышцы при патологии суставов могут
также подвергаться воспалению, они стано¬
вятся отечными, болезненными, в промежу¬
точной ткани развиваются гранулематозные
изменения, васкулит, в мышечных волокнах возникают дегенеративные изме¬
нения, поражаются нервные стволы. Эти процессы при хроническом течении
артрита завершаются атрофией мышц. Атрофии мьпиц способствует формиру-
ЮПІИЙСЯ при синовите локальный спинальный рефлекс угнетения мьптщ, а также
длительная обездвиженность, нарушение иннервации и трофики. Офаниченное
поражение суставов приводит к ограниченной атрофии мышц, распространенная
артропатия — к распространенной атрофии.Выраженная атрофия мышц вблизи заинтересованных суставов наблюдается
при ревматоидном артрите, туберкулезе, гонорее, нейродистрофических заболе¬
ваниях суставов, деформирующем артрозе. При коксартрите атрофируются мыш¬
цы бедра и ягодицы. Мышцы конечностей атрофируются при травматических
повреждениях суставов, анкилозе, контрактуре, при периферических пара^шчах
и невритах.Вместе с мышцами осматриваются сухожилия и фасции. Обращается внима¬
ние на их рельефность в покос и при мышечном сокращении.Как суставы, так и мышцы осматриваются в покое, в условиях физиологиче¬
ских паїрузок, при пассивных движениях, а также с использованием специаль¬
ных нагрузочных тестов.Рис. 20. Трофические изменения ног¬
тевых пластин при псориатической ар¬
тропатии
Пальпация суставов 31При осмотре суставов и мышц необходимо обратить внимание на наличие
язи отсутствие симметричности признаков патологии. Изменения считаются
симметричными, если в процесс вовлекаются аналогичные группы суставов
с обеих сторон. Симметричные изменения суставов и мышц преимущественно
отмечаются при воспалительных процессах; типично это для ревматоидного ар-
трігга. ревматизма, бруцеллеза, возможно также и при деформирующеім артрозе
мелких суставов кистей и стоп. Асимметричное поражение — характерная черта
ссронегативных артритов (реактивный артрит, псориатический артрит, анкило-
з^ующиіі спондилоартрит, болезнь Рейтера). Это наблюдается и при инфекци-
сином поражении суставов — при туберкулезе, сифилисе, гонорее, а также при
лрформирующем артрозе крупных суставов и при подагре.Исследуя суставы, необходимо избегать чрезмерной концентрации внимания
юлько на тех суставах, со стороны которых есть субъективные и объективные
симптомы патологии. С неменьшей тщательностью надо исследовать другие су¬
ставы, особенно на симметричных участках, где можно выявить мепее выражен-
и-ти подобные же изменения.Пальпация суставов' Пальпация — важнейший метод диагностики заболеваний суставов. Опа прово-
I іщхся после их осмотра, нередко они могут сочетаться. Пальпация преследует
I сасіїуюпіее:I • определение температуры и влажности кожи над суставами;• выявление узелков И уплотнений кожи над суставами;I • выявление болезненности суставов и окружающих их тканей;I • выявление отечности тканей над суставами и участков уплотнений тубо-
^ колежапщх тканей;• выявление избыточной жидкости в полости сустава, в синовиальных сум¬
ках;• исследование состояния связочного аппарата, суставов;• исследование мышц, фасций и сухожилий, функционально связанных с су¬
ставом.Исследование мышц, фасций и сухожилий и.зложено отдельно.Р Условия проведения пальпации аналогичны тем, при которых проводится
«смотр. Суставы челюсти, верхних конечностей пальпируются в вертикальном
■аложении больного, суставы позвоночника ощупываются в вертикальном и го-I |изонтальном положении на животе, суставы нижних конечностей — в поло-
жкши стоя, сидя и лежа на спине, а некоторые — лежа на животе. Важнейшее
условие пальпации — доступность к суставу со всех возможных сторон и мак¬
симальное расслабление мышц. Суставы ощупываются в покое, при пассивных
ж активных движениях, а также во время нагрузочного теста. Обследованию
валежат кожа, подкожная клетчатка над суставами, суставы, связки, мышцы
м сухожилия в окружении суставов.
32Диагностика ревматических заболеванийРис. 21. Способ исследования
кожной температуры над сустава¬
ми. Тыльная поверхность III пальца
легко улавливает разницу темпе¬
ратур над симметричными суста¬
вамиИспользуется поверхностная и глубокая паль¬
пация. Поверхяостіиія пальпация проводится лег¬
ким поглаживанием сустава, а при оценке темпе¬
ратуры кожи прикосновением тыльной поверх-
пости кисти (пальца) врача к коже над суставом
(рис. 21).Поверхностная пальпация позволяет выявить
болезненность сустава. Боль, возникающая лишь
при прикосновении к суставу, всегда отражает
остроту патологического проті;ссса. Это наблю¬
дается при тяжелых закрытых травмах, остром
воспалительном процессе, особенно гнойном или
инфекционном негнойном. Жестокая боль возни¬
кает при касании кожи у больных с ревматическим
и подагрическил! артритом в остром периоде и в
период обострения, когда прикосновение даже
простыни вызывает нестерпимую боль («симптом
простыни»). Учитывая это, поверхностная (ори¬
ентировочная) пальпация должна проводиться
осторожно.Используя поверхностную пальпацию, мы
оцениваем кожную температуру и влажность кожи над суставами, выявляем
мелкие узелковые образования в коже и в подкожной клетчатке, которые пе были
обнаружены при осмотре. При исследовании кожной температуры соприкосно¬
вение руки врача с кожей больного должно быть кратковременным — не более
0,5 с. Более длительный контакт может уравнять кожную температуру над суста¬
вом и кожей кисти врача. Влажность определяется так же, как и температура, но
предпочтительнее тыльной стороной кисти. Исследование обязательно начина¬
ется с симметричного здорового сустава, а затем уже на больном суставе.Если симметричный сустав таклсе вовлечен в процесс, то сравнение проводит¬
ся с температурой кожи бедра, голени, плеча. Надо лишь учесть, что у здорового
человека коленный и локтевой суставы имеют более низкую температуру, чем
бедро, голень, плечо. Если температура окажется одинаковой или над суставом
вьппе, то это явный признак воспаления.Влажность кожи над суставом зависит от причины и характера воспалитель¬
ного процесса. При острых артритах кожа всегда более влажная, за исключением
подагрического артрита. При хронических процессах (артрит, артроз) кожа ста¬
новится сухой, атрофичной.Обращается внимание па эластичность и подвижность кожи над сустава¬
ми па симметричных з^астках. Эластичность кожи проверяется захватыванием
складки между указательным и большим пальцами. Потеря пластичности кожи
свидетельствует о нарушении трофики, что наблюдается при хронических ар¬
тритах и артрозах. Утолпі;сние кожной складки над суставом (иногда она даже не
захватывается), плохая ее смещаемость может быть при отеке кожи и подкожной
Пальпация суставов33кле’Рштки {симптом Александрова) и при склеродермии. Если это отек, то от
сдавления пальцами остаются вмятины, при склеродермии этого не бывает.Наложением ладони на сустав во время выполиения активных и пассивных
движений можно выявить такие признаки патологии, как п^елканье, хруст, треск,
что является типичным признаком дистрофического поражения хряща, патоло¬
гии мениска. Но чаще всего определяется крепитация — нежный потрескивающий
звук, у.швливасмый ладонью, особенно при выполнении пассивных движений,
иногда он бывает более грубым и может быть услышан на расстоянии. Нежная
крепитация наблюдается при ревматоидном артрите, системной склеродермии,
возникает она при неровности суставных поверхностей. Более грубая крепитация
характерна для остеоартроза, нередко она напоминает хруст. Причины те же, но
процесс более выраженный. Особенно громкий хруст может быть при поражении
тазобедренного сустава. Нежная крепитаті;ия выявляется при тендовагините.Глубокая пальпация — второй этап пальпаторного исследования суставов, но
по своей значимости она является ведущим методом, поэтому и должна прово¬
диться с особой тщательностью и учетом особенностей каждого сустава. Техіїика
пальпации зависит от задачи, величины и локализации исследуемого объекта, от
характера патологического процесса, во время исследования она .может меняться
(рис. 22).Обычно глубокая пальпация проводится одним или двумя палыщми - ука¬
зательным и III большим. Пальцы глубоко погружаются в ткани области сустава,
делается легкое скользящее движение либо попеременное давление рядом рас-' v\ / ^ л ч.Рис. 22, Основные приемы, используемые при пальпаторном исследовании суставов:А — ощупывание сустава со всех сторон одним или двумя пальцами; 6— скольжение по исследуемой по¬
верхности двумя или тремя пальцами, или ладонью; В — поперечное сдавление суставов захватом кистью;
Г— компрессия в области суставов одним или двумя пальцами;Д — надавливание ладонями с целью смеще¬
ния одной кости по отношению к другим; В — ощупывание сустава во время движений в нем2 Диагностика ревматических заболеваний
34Диагностика ревматических заболеванийположенных пальцев. Используется также метод глубокой компрессии одним
или двумя пальщши, а таюке компрессия одной или двумя ладонями на крестец,
подвздотпные кости, лонное сочленение при диаі'ностике сакроилеита. Чаще во
время пальпации одной рукой другая рука врача оказывает помощь - поддержи¬
вает голову больного, конечность, кисть, палец. В некоторых случаях пальпация
осуществляется обеими руками одновременно, например исследование лучеза¬
пястного, коленного сустава. При выполнении определенных диагностических
приемов могут использоваться обе ладони и палыды обеих рук одновременно,
например, выявление избыточной жидкости в коленном суставе методом балло¬
тирования надколенника (рис. 23).Рис. 23. Бимануальная пальпация коленного сустава.
Выявление симптома баллотирования надколенникаС помощью глубокой пальпации исследуются нериартикулярные ткани,
мьнттцы, связки, сухожилия, места прикреплений сухожилий к кости, синовшиlb-
ные сумки, нервные стволы, сосуды. Глубокой пальпацией удастся прощупать
капсулу сустава, ее завороты, суставную щель, мениски, суставную поверхность
и ^цифрізьі сочленяющихся костей, суставную поверхность надколенника, про¬
щупать внутрисуставные обломки хряща, определить избыточную жидкость
в суставе.Глубокая пальпация позволяет выявить глубокую болезненность, ее локали¬
зацию, распространенность, определить ее принадлежность к отдельным компо¬
нентам сустава, найти участки максимальной болезненности, исследовать боле¬
вые точки, типичные для определенных видов ревматологаческой патологии.С целью выявления локальной болезненности в определенных зонах исполь¬
зуется метод глубокой компрессии — это места выхода спинномозговых корешков
у позвоночника и расположения нервных сплетений, подошвенный апоневроз,
болевые точки при фиброзите, места прикрепления сухожилий.
Пальпация суставов 35Методом двустороннего сжатия пальцами исследуются суставная сумка
U связки вокруг сустава. Если определяется болезненность всех отделов сустава,
сочетающаяся с утолщением суставной капсулы, выпотом в сустав, то это при¬
знак артрита, ограниченная боль может быть признаком повреждения опреде¬
ленных суставных элементов (уттгиб, разрыв, перелом, вывих) либо воспаления
мест прикрепления сухожилий к кости (инсерциит).при наличии болезнешюсти во время пальпации возможны четыре вида (сте¬
пени) реакции исслсдусмого:• I степень — жалоба на боль;• II степень — исследуемый жалуется на боль и морщится;• III сгенень — больной морщится и отдергивается;• IV степень — больной не позволяет пальпировать сустав.Глубокую пальпацию никогда не следует начинать с места максимальной
болезненности, на которое указывает больной, надо идти от периферии к цен¬
тру, что дает возможность точно определить место и размеры болевой зоны.
Пальпаторное раздражение центра максимальной болезненности в начале ис-
стедования может извратить представление больного об истинных се границах.
Следует избегать грубого давления пальцами, так как это снижает чувствитель¬
ность паяьцев врача, а у больного возіпікает мышечная защита, препятствующая
дальнейшему исследованию.Для выявления отечности тканей над суставами помимо кожпой складки
используется компрессия кончиком указательного пальца в течение 10 15 с.
При наличии отечности возникает ямка, которая выявляется визуально, либо
ощупыванием одним или двумя пальцами скользящим движением но месту ис¬
следования. Как и при определении зоны болезненности пальпацию начинают
от здоровой ткани к центру максимальной отечности.Увеличение сустава в объеме или наличие ограниченной отечности мягких
тканей в окружении сустава (чаще это в области расположения синовиальной
сумки) всегда требует исключения скопления избыточной жидкости в сустав¬
ной полости или в синовиальных образованиях (сиповит, гемартроз, гидрартроз,
б>Т)сит, тендовагинит). При появлении отечности и покраснения мягких тканей
в отдалении от синовиальных сумок и сухожильных влагалищ надо исключить
гнойное образование (абсцесс, флегмона). Для этих целей применяются специ¬
альные приемы пальпаторного исследования, позволяюпще выявить зыбление
(флюктуацию) — верный признак ограниченной полости, наполненной жидкос¬
тью. Если величина предполагаемой полости с жидкостью небольшая, то иссле¬
дование проводится только пальцами (рис. 24).При больших размерах предполагаемой полости с жидкостью можно исполь¬
зовать указательный и большой патьцы левой руки, а толчки совертнать указа¬
тельным и средним пальцами правой руки. Ощупывая припухлость, надо учи¬
тывать то, что очаг уплотнения, не содержащий полость с жидкостью, одинаково
плотный в центре и на периферии. Если припухлость содержит свободную жид¬
кость, то в центре она менее плотна. Избыточная жидкость в суставах средней
36Диагностика ревматических заболеланийРис. 24. Два способа выявления флюктуации при небольшом количестве жидкости (Маркс В.О.)
А. Над областью припухлости средних размеров (2-5 см) палец одной руки врача накладывается так, чтобы
он располагался между ее центром и периферией (ощупывающий палец). Указательный палец другой руки
надавливает на припухлость с противоположной стороны (надавливающий палец). Если ощупывающий па¬
лец смещается, колеблется при надавливании нажимающим пальцем, то это указывает на наличие жидкости
(флюктуация). Манипуляцию надо повторить с разных сторон припухлости, б. При опухоли малых размеров
используется второй прием, Два пальца левой руки устанавливаются по краям припухлости (ощупывающие
пальцы). Указательным пальцем правой руки оказывается давление на припухлость. Ощущение зыбления
левой рукой свидетельствует о наличии жидкостивеличины выявляется попеременным давлением расположенными над суставом
большими пальцами (локтевой, лучезапястный сустав, рис. 25).Над суставами ма^чой величины и некоторыми суставами средней величины
толчкообразная компрессия над суставной щелью совершается пальцами одной
из рук с противоположных сторон (межфаланговые суставы, локтевые, голено¬
стопные). Для выявления избыточной жидкости в коленном суставе, его завороте
используются несколько прис.мов с применением ладоней и пальцев, подробно об
этом представлено в разделе «Коленный сустав».Обнаружсніюе зыблсние (флюктуация) обычно подтверждает наличие жидко¬
сти в полости, однако при малых полостях, выраженном отеке и пшіряжении не-риартикулярных тканей этот .метод ненадежен.
В этих случаях достоверную информацию мо¬
жет дать только диагностическая пункция.При пальпации суставной капсулы, су¬
ставной щели, связок, мышечных сухожилий
необходимо менять угол соотношения сустав¬
ных концов, этим достигается большее рассла¬
бление некоторых мышц, периартикулярных
тканей, сухожилий, суставная щель в опреде¬
ленных позициях суставных эпифизов может
расширяться и становиться более доступной
для исследования. В некоторых случаях паль-Рис. 25. Выявление избыточной жид- проводится в условиях мышечного па¬кости в локтевом суставе поперемен- пряжения либо выполнения нагрузочного тс-
ным давлением большими пальцами ста, что позволяет выявить локализацию бо.ти,
Перкуссия суставов37разрывы сухожилия, мышцы, фасции, связки, мышечные грыжи. Глубокая паль¬
пация может проводиться в момент выполнения пассивных движений в суставе,
что дает возможность обнаружить фрагменты разрушенных суставных хрящей,
сзлещение костных отломков, патологическое смещение костных концов.Перкуссия суставовЗначение перкуссии в диах’ностике болезней суставов и окружающих их тканей
снграітчено. Она используется там, где эпифизы сочленяющихся костей не по-
жрыты толстым слоем периартикулярных тканей и хорошо доступны исследова¬
нию: надмьтщелки и мыщелки костей коленного и локтевого суставов, лодыжки
голеностопного сустава, бугристость большеберцовой кости, большой вертел
бедренной кости, грудино-ключичное сочленение, локтевой отросток, надколен-
ижк, остистые отростки позвонков (рис. 26).Применяется непосредственная перкуссия одним или двумя пальцами (ука¬
зательный и средний), удары наносятся, как при перкуссии легких, вначале ис¬
пользуется тихая перкуссия, затем ее сила увеличивается до средней. При прове¬
дении исследования врача интересует не столько характер перкуторного звука,
€жолько реакция вольного на перкуссию, т. е. возникновение боли, ее выражсн-
иость, локализация, степень рефлекторного напряжения прилегающих мышц.Боль при перкуссии эпифизарного отдела кост,и чаще всего обусловлена воспа¬
лением надкостницы — периоститом, остеопериоститом. Периостит возникает
при травме надкостницы, переходе воспаления с кости на надкостницу при упти-
бе, переломе, распространении воспаления с мышцы. Он может быть обусловлен
ревматизмом, туберкулезом, сифилисом, гнойным процессом. Периостит, раз¬
вившийся при хроническом воспалении суставов, нередко приобретает черты
фиброзного периостита. Боль при перкуссии костей в области сустава может
быть связана с воспалением суставной капсулы, особенно в местах ее прикрепле¬
38 Диагностика ревматических заболеванийния к кости, воспалением периартикулярных тканей. Четко дифференцировать
принадлежность боли, полученной при псркуссии, к какому-то анатомическому
элементу в области сустава не всегда представляется возможным.Перкуссия в виде удара мягкой поверхностью кулака в артрологии приме¬
няется при исследовании позвоночника, удар наносится по остистым отросткам
позвонков с целью выявления локализации патологического протіесса — ушиба,
перелома, разрыва связок, деструктивного процесса позвоночника. Подобная
перкуссия использустся для выявления патологии тазобедренного сустава —
в этом случае удар мякотью плотно сжатого кулака папосится по пятке вытя¬
нутой ноги либо но вертелу.Измерение окружности суставовИзмерение окружности суставов проводится в строго определенных местах, обя¬
зательно сравнительно слева и справа и в динамике наблюдения, чаще оно касает¬
ся коленных суставов, реже — локтевых и суставов кистей и стоп. РТспользуется
клеенчатая сантиметровая лента. При обследовании коленных суставов измерение
проводится в трех местах на уровне верхнего полюса, среднего и нижнего полюса
надколенника при расслабленных мышцах и разогнутых конечностях в положе¬
нии лежа. Различие окружностей при исследовании симметричных суставов
указывает на патологию,Аускультация суставовАускультация суставов имеет ограниченное значение. Физиологические и пато¬
логические звуки, возникающие в суставах, можно услышать на расстоянии или
при аускультации фонендоскопом во вре.мя активных и пассивных движений.
При выполнении движений одна из ладоней врача должна лежать на суставе,
а фонендоскоп устанавливается на область суставной щели, над костными вы¬
ступами или буграми. Исследование лучше проводить с номошником, удержива¬
ющим конечность при сгибании и разгибании.У здорового человека в юношеском возрасте при пассивных движениях суста¬
ва выслушивается легкий скрип в положении сгибания, разгибания, отведения
конечности, у лиц старше средних лет определяется более продолжительный
нежный скрип.Патологическими шумами считаются хруст, скрип, щелканье. Они появля¬
ются при хондропатиях, когда суставная поверхность становится неровной. При
разрыве мениска на фоне продолжргтельного скрипа и хруста можно услышать
приглущенньтй удар в момент полного сгибания и разгибания.Принято считать (Дитерихс М.М.) патологическим хрустом лишь тот, ко¬
торый слышен в течение всего периода движения в суставе и сопровождается
Опенка двигательной функции суставов 39болью. Хруст в суставах, громкое щелканье, крепитация без боли мої уг быть
и у совершенно здоровых людей. Эти звуки возникают в коленных суставах при
приседании или при переразгибании кистей, что связано с образованием газовых
пузьт]>ьков в жидкости сустава, подвергшейся отрицательному давлению. Диаг¬
ностическое значение эти явления приобретают лишь тогда, когда они сопровож¬
даются болью. Это уже является признаком неполноті;енности хряпїевой ткани.Оценка двигательной функции суставовОриентировочную информацию о двигательной функции суставов мы получаем,
наблюдая за походкой больного, его осанкой, манерой садиться, раздеваться,
укладываться на кушетку, вставать. Существенно обратить внимание на момент
перехода больного из одного положения в другое, так как в это время проявля¬
ется функциональная несостоятельность того или иного сустава.Детальное представление о двигательной функции сустава можно получить
лишь лри исследовании определенных активных и пассивных движений, а также
при выполнении спетптальных двигательных тестов (приемов). Объем движений
оценивается в градусах (рис. 27).Рис. 27. Определение объема движений в суставах с помощью гониометраАктивные двгіжения выполняются исследуемым по команде врача последо¬
вательно для каждой группы суставов отдельных суставов. Надо учитывать то,
что движения отражают не только состояние суставов, но и мышц, фасций и су¬
хожилий, состояние иннервации. Все движения должны быть физиологичными
и выполняться лишь до появления боли. Совершаются типичные для исследу¬
емого сустава сгибание, разгибание, приведение, отведение, супинация, прона-
ШІЯ. ротация. Вид и объем активных движений в конечностях и позвоночнике
представлены в табл. 1, 2.Исследование движения в любом суставе начинается от так называемого
нейтрального нуля, исходной нулевой позиции. Для большинства суставов это
означает физиологическое положение в покое, например, верхняя конечность
Таблица 1Вид и объем активных движений суставов конечностей в градусах (Насонова В.А., Астапенко М.Г)СуставСгибаниеРазги¬баниеРотацияОтведениеПриведениеСупи¬нацияПро¬нацияВну¬тренняяНа¬ружнаяI палец К1ССЇИмежфапангоьы й80-900----пястпо-фаланговый500------ааиястно-пястпый---70---11-V пальцы КИСІ Идистальный межфа.'1а[?говый49 500-----проксимальный межфаланговый100-1200----; --пястно-фаланговый90-1000-----Лучезапястный80-9070”В локте BVFO сто¬
рону на 50 60в лучевую сто¬
рону на 30-40--Локтевой150-1600------Плечелопа та4н ый--909090....--Плечевой пояс180 (поднятие
руки кверху)-■180 (поднятие
руки кверху)---Тазобедренный (в положении лежа па спине)120-900-4020-30--Коленный135-1500-----Голсиостопный2045------Подгараітгплй----3020-Межфаланговый ] пальца стопы500-----II-V пальцы стопыдистальный межфаланговый40 5030-----проке имальпый межфа.'шнгон i>i й500-----плюснефа^аан i окы йВ сумме 400---
Оценка двигательной функции суставов41опущена вниз, локтевой сустав находится в разогнутом состоянии, для пижпей
конечности — нога должна быть вытянута с разогнутым коленным суставом. Все
суставы находятся в нейтральной позиции, когда человек стоит, опустив руки
вдоль туловища и раздвинув их ладонями киереди. Если уже имеется вынужден¬
ная установка в суставе под определенным углом, то исследование объема движе-
Ш1Й начинается с этого уровня, но измерение в градусах все равно проводится от
нейтрального (нулевого) положения сустава, при этом обязательно указывается
исходный угол огранігіения подвижности.Таблица 2Вид и объем активных движений суставов конечностей в фадусах
(Насонова В.А., Астапенко М.Г.)Отдел позвоночникаВид активных движений (в градусах)сгибаниеразгибаниенаклоны
в стороныротацияШейный4550-604060-80Грудной, ИОЯСНИЧНЫЙ402030Все отделы одновременно90-6090Активные движения в суставе моїут быть исследованы в условиях соиротив-
ЖШ1Я выполнению определенного движения, оказываемого врачом (рис. 28). Этот
прием в основном используется для оценки функционального состояния мышц, су¬
хожилий (особенно мест их прикрепления — инсерций), сухожильных ВЛІЦ’гиіИЩ.Пассивные движения в суставе позволяют получить более точную информациюо его состоянии. Они выполняются с помощью врача при полном расслаблении
мышц исследуемого, что исключает роль мытц и сухожилий в движении. Объ¬
ем пассивных движений в норме в некоторых
суставах может быть больше, чем объем актив¬
ных движений. Однако если амплитуда движе¬
ний становится чрезмерной, это уже признак
патологии мышц, сухожилий, нервов.Важно помнить то, что пассивные движе¬
ния в суставе должны совершаться только
в пределах физиологических возможностей
ы не более чем до появления болезненности.При исследовании пассивных движений(рис. 29) одна рука врача укладывается натыльной стороне сустава, по возможностимаксимально охватив его, другой рукой врачудерживает дистальную часть конечности илифаланги и совершает физиологичные для„ ^ Рис. 28. Исследование активныхданного сустава движения. Подобное иссле- ^ лучезапястном суставедование обязательно проводится в парном в условиях сопротивления, создавае-суставе. мого врачом
42Диагностика ревматических заболеванийРис, 29, Исследование пассивных
движений е плечевом суставеДБИгательная функция сустава может
быть нормальной или нарушенной в виде ее
ослабления^ ограничения или полного отсут¬
ствия, либо избыточности движений. Этому
способствуют патологаческие процессы вну¬
три сустава или вне сустава, возможно, то
и другое одновременно.Наиболее частой причиной нарушения
двигательной функции сустава оказывается
боль. Она является универсальным синдро¬
мом пeблaтoпa^y^тия и возникает при травмах,
воспалительных и дистрофических процессах
внутри и вне сустава, при поражении мышц и
сухожилий. Тш,агельньтй анализ болевого син¬
дрома позволяет предположить локализацию
и нередко характер патологического процесса.Боль, возникающая или значительно
усиливающаяся в крайних точках амплиту¬
ды движения, получила название стрессовой
боли. Так, для артрита (синоеита) харак¬
терна универсальная стрессовая боль, она возникает при всех видах движений.
Стрессовая боль, появляющаяся при движениях только в определенной плоско¬
сти, получила название избирательной стрессовой боли. Она характерна для
периартрита, теносиновита, для локального внутрисуставного процесса.Если боль имеет одинаковую интенсивность по всей амплитуде движения, то
это более характерно для механических изменений, чем для воспалительных,Важным тестом в диагностике заболеваний мышц и сухожилий (особенно
мест их прикреплений) является исследование попытки движения в суставе
в условиях сопротивления, оказываемого врачом (см. рис. 28). Этим приемом
достигается напряжеіпіе мышц и сухожилий при отсутствии движения в суставе.
При патологии мышц и сухожилий возникает локальная боль.Ограничение объема движений из-за боли при отсутствии внешних призна¬
ков изменения величины и формы сустава может быть ранним признаком опу¬
холи сустава.Внезапная резкая боль, блокирующая сустав, возникающая при выполне¬
ния активных и пассивных движений, а 4ante при обычной ходьбе, наблюдается
при появлении механического препятствия в суставе из-за смещения обломков
эпифиза сочленяющихся костей, ущемления обломков мениска, кусочка хряща
при хондропатиях, разросшихся ворсинок синовиальной оболочки, жировой по¬
душки, расположенной по бокам собственной связки надколенника (болезнь
Гоффы), ущемлении разорванных крестообразных связок. Боль возникает вне¬
запно и внезапно самопроизвольно исчезает — подобное чаще всего происходит
в коленном суставе. Если восстановление подвижности наступает постепенно, то
можно предположить, что блокада возникла из-за мышечного спазма.
Оценка двиїательной функции сустапоп 43Нарушение двигательной функции в суставе может быть обусловлено фи¬
зическим преаятстБием при значительном накоплении жидкости в суставе при
гидрартрозе (водянке сустава), при тяжелых патологических процессах внутри
или вне сустава, приводятцих к развитию анкилоза, ригидности и контрактуре.Анкилоз — полная неподвижность сустава. Причинами анкилоза являются
хронические и острые заболевания (туберкулез, остеомиелит, некоторые артри¬
ты, болезнь Бехтерева, травма). Различают истинный (костный) анкилоз, когда
полная неподвижность обусловлена костным сращением сочленяющихся поверх¬
ностей эпифизов, суставной щели в таком суставе нет, а при функдиона^іьной
наїрузке болевые ощущения отсутствуют. Второй вариант анкилоза — ложный
или фиброзный. При нем между сочленяющимися поверхностями имеются фи¬
брозные сращения, возникшие в результате воспалительного процесса. Такой
анкилоз при функциональной нагрузке, при обострении воспаления сопровож*
дается болью, и поэтому его еще называют болезненным анкилозом.Ригидность сустава — нарушение подвижности в суставе в результате разви¬
тия обширных масс рубцовой ткани с изменением суставных поверхностей. В от¬
личие от анкилоза при ригидности удается определить незначительный объем ка-
чательных движений. При ригидности боль более выражена, чем при фиброзном
анкилозе, нередко после функциональной нагрузки она сохраняется и в покос.Контрактура — ограничение движений в суставс. Она может быть врожден¬
ной (косолапость, кривошея, артрогриниоз, множественные контрактуры из-за
врожденного недоразвития мышц, косорукость и др.) и приобретенной, развив¬
шейся в результате травмы, воспаления сустава и окружающих его тканей, реф¬
лекторного напряжения мышц, д^іительной обездвиженности и др.Контрактуры делятся по виду вынужденного положения, которое занимает ко¬
нечность или ее часть — сгртбательная, разгибательная, приводящая, отводящая,
комбинированная контрактура. По этиопатогенетическому признаку контракту¬
ры различают: посттравматические, послеожоговые, неврогенные, рефлекторные,
иммобилизационньте, профессиона^іьньїе, ишемические. По локализации первич¬
ных изменений конграктлфа может быть (Маркс В.О.):• дерматогенной (первичное поражение кожи, рубцы при воспалении, травме);• десмогенной (сморщивание фасции, связок);• тсндогенной (повреждение и восна^іение сухожилия и его влагалища);• миогенпой (сморщивание и потеря эластичности мышечной ткани после
воспа-іения и травмы, дегенеративные процессы, длительная иммобилиза¬
ция сустава, спастическое сокращение мышц при спастическом параличе,
при болевом синдроме);• артрогенной (острые и хронические воспалительные, дегенеративные про¬
цессы, травхматические повреждения, приводящие к сморщиванию капсу¬
лы сустава и его связок);• неврогенной (повреждения нервной системы, проявляющиеся нарушением
мышечного баланса и образования некоего патологического мышечного
равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении);• истерической, психогенной.
44Диагностика ревматических заболеванийПодобное подразделение контрактур по локализации первичных изменений
возможно лишь па начальных этапах заболевания, в дальнейшем с развитием
вторичных изменений в суставах и окружающих тканях, мышцах контрактура
приобретает сметтганный характер.При исследовании движений в суставах может быть выявлена их избыточ¬
ность в виде разболтанности и гипсрмобильности. Это проявляется переразги-
банием в суставах, избыточным отведением, приведением, ротацией, появлением
движений в атипичных для данного сустава плоскостях. Причиной этому могут
быть травма — разрыв связок, нерерастяжение суставной капсулы, сухожилий,
растяжение суставной капсулы при значительном и длительном выпоте в сустав
и возникновением подвывиха, при привычном вывихе, разрушении суставных
концов.Гипермобшьность характерна для больных с врожденным пороком развития
соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса—Данлоса), а также страда¬
ющих акромегалией (рис. 30). У больных отмечается выраженное переразгиба-
ние кистей, коленных и локтевых суставов, склонность к подвывихам плечевых
сус гавов и надколенника.Для скринингового контроля генерализованной гипермобильности М. До¬
эрти и Д. Доэрти (1993) рекомендуют модифицированный счет Байтона, пред¬
ставленный в табл. 3.Рис. 30. Некоторые признаки гипермобильности в суставах:А — пассивное приведение большого пальца через сторону до соприкосновения с предплечьем; Б— пере-
разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах; В — переразгибание в пястно-фаланговых суста¬
вах и суставах пальцев; Г — переразгибание мизинца до 90°; Д — переразгибание локтевых суставов до 10'";
Е — переразгибание в коленных суставах; Ж — способность коснуться ладонями пола, не сгибая колени
Некоторые синдромы иатологии суставов и отфужающих тканей45Распознавание генерализованной ганермобильностиТаблица 3Разгибание м изипца — 90®По 1 ба^'їлу с каікдой
стороныПриведение большого пальца через cropnity и назад
до соприкосновения с предплечьемГ5о 1 баллу с каждой
стороныПерсразгибание локтевого сустава -- 10“По 1 баллу с каждой
стороныПереразгибаїїие колена — 10'"По 1 баллу с каждой
стороныДотронуться ладонями до пола, не сгибая колени1 ба.ллМаксимальное количество баллов9Гинср мобильность6 и болсс балловДля комплексной оценки функционального состояния суставов применя¬
ются специальные опросники. В настоящее время наибольшей популярностью
пользуется анкета оценки здоровья (Health Assessment Questionnaire — HAQ).
Более простой инструмент такой оценки предложен Американской коллегией
ревматологов, их классификация предусматривает выделение 4 функциопа.1ьных
классов. Функция суставов может быть:I — полностью сохранена: а, 6, в;IT — сохранена: а, в; ограничена; б;III — сохранена: а; ограничена: б, в;IV — ограничена: а, 6, в.а — самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т. д.; 6 - не¬
профессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др.
с учетом пола и возраста; в — профессиональная деятельность: работа, учеба,
ведение домаигнсго хозяйства (для домашних работников) с учетом пола и воз¬
раста. В зависимости от характера суставной патологии функциональные нару¬
шения могут быть преходящими или стойкими.Некоторые синдромы патологии
суставов и окружающих тканейБоль в суставах — универсальный признак в ревматологии. Она молсег быть вы¬
звана непосредственным поражением сустава (артрит, артроз, опухоль, травма),
околосуставных тканей или обусловлена эмоциональной реакцией больного
(«психогенный ревматизм»). Провоцирующими факторами боли могут быть фи-
зїгческое перенапряжение сустава, растяжение суставной капсулы, связок и су¬
хожилий, механическое раздражение синовиальной оболочки сустава, ее ущем¬
ление, раздражение остеофитами, травма. Большая роль в возникновении боли
принадлежит трапзиторному расстройству кровоснабжения сустава, особенно
46Диагностика ревматических заболеваниймикроциркуляции при вегетососудистои дистонии, при мышечном напряжении
и спазме, нарушении венозного оттока. Существенное влияние на кровоснабже¬
ние тканей суставов оказывают метеорологаческие факторы.Под воздействием вышеперечисленного могут развиться воспаление, дегене¬
ративные изменения с накоплением продуктов тканевого метаболизма, высвобож¬
дение медиаторов воспалительных реакций, непосредственно вызывающих болъ
(гистамин, серотонин, система кининов, лизосомпые ферменты, простагландины,
тканевые протеазьт и др.). Раздражение этими продуктами болевых рецепторов
в адвентшіирт мелких артерий и артсриол фиброзной капсулы сустава, периоста,
связок и сухожилий, жировых подушек сустава приводит к возникновению боле¬
вого синдрома. Болевые рецепторы отсутствуют лишь в синовиальной оболочке,
хряще и менисках.Локализатіия боли обычно соответствует местл»^ патологического процесса,
но иногда боль может располагаться в отдалении от очага поражения. Так, при
коксартрозе или коксите боль может беспокоить лишь в колейном суставе, при
грудном снондилезе — в пояснице.Нередко субъективное ощущение боли в области сустава не имеет связи
с каким-либо заболеванием этого сустава, а является всего лишь отражением
какой-то патологии внутренних органов (рис. 31). Так, боль и даже ограничение
движения в левом плечевом суставе наблюдается при стенокардии, инфаркте
миокарда, опухоли легкого, Боль в плече может быть при заболеваниях желче¬
выводящих путей, боль в крестце — при патологии тазовых органов. Боль в су¬
ставах и позвоночнике может быть обусловлена поражением нервных структур
при остеохондрозе или нейропатии.Рис. 31. Локализация отраженных болей на туловище и конечностях при некоторых заболеваниях
внутренних органов (зоны Захарьина-Геда):J — легких и бронхов; 2— сердца; 3 — кишечника; 4 — мочевого пузыря; 5 — мочеточника; 6 — почек;
7,9— печени; 8— желудка, поджелудочной железы; 10— мочеполовой системы {Филимонов И.Н., 1978)
Некоторые синдромы патологии суставов и окружающих ткатгей 47Любая суставная боль должна быть тщательно детализирована по локали¬
зации, характеру, интенсивности, связи с внеттіними и внутренними факторами.
Необходимо знать, что провоцирует, усиливает боль, в каких условиях боль
уходит, как боль ведет себя в течение дня и ночи, в условиях физических нагру¬
зок и покоя. Такая информация о боли нередко является ісліочом к диагностике
слттавной патологии.Боль в суставах может сочетаться с объективными признаками заболевания
суставов — изменением величины, формы, окраски кожных покровов, высыпани¬
ями, нарушением функции. В этом случае речь идет об артрите, арірозе, опухоли
или травме. Нередко объективные признаки поражения суставов отсутствуют,
а 60vib имеется, — это артралгия (артралгический синдром). Боль в суставах при
артралгическом синдроме обычно выражена умеренно, может быть кратковре¬
менной или продолжаться годами, может быстро исчезнуть или нарастать,Артралгический синдром часто наблюдается на фоне острых инфекций (ОРЗ,
аштша, грипп и др.) и у лиц с очагами хронической инфекции (тонзиллит, си-
нуит, аднексит, холецистит), а также при эидокринопатиях (сахарный диабет,
климакс) и опухолях.Изменения в суставах при артралгии вероятнее всего ограничены литтіь тем
уровнем, при котором еще пет выраженных признаков воспаления и дистрофии,
а имеются лишь нарушения микроциркуляции, мышечные спазмы и, вероятно,
ИЗМЄНЄЇІИЄ порога болевой чувствительности тканей в области суставов. У части
бальных при определенных условиях артралгический синдром может трансфор¬
мироваться в артрит или артроз.В повседневной клинической практике интенсивность болевого синдрома
обычно описывается произвольными терминами. При проведении клинических
испытаний принято давать количественную оценку артралгий, что позволяет
изучать динамику этого показателя на фоне проводимой терапии. Наиболее рас¬
пространенным способом количественной регистрации боли является ее оценка
по визуальной аналоговой шкале, которая представляет собой прямую линию
хтиной 100 мм. Нулевая точка шкалы означает отсутствие боли, 100 мм — мак¬
симальную боль. Больной отмечает на линии точку, которая соответствует вы¬
раженности его болевого ощущения.Клинически ревматологическую боль иногда оценивают по 5-балльной шкале
(Павлов В.П., 1997):О — боль отсутствует;1'Я апепенъ боли (+) — минимальная боль, не требующая лечения, но сни¬
жающая трудоспособности, не нарушающая спа;2~я степень боли (++) — боль умеренная, поддающаяся лекарственной те¬
рапии; трудоспособность больного снижена, самообслуживаїше ограниче¬
но, сон возможен лишь при лекарственной терапии;3-я степень боли (+++) - боль сильная, плохо купируется анальгетиками,
ирофессиональная и бытовая трудоспособность утрачены полностью;4-я степень боли (++++) — сверхсильная боль, возникает или усиливается
даже при прикосновений одежды, постели.
48 Диагностика ревматических заболеванийПодобную градацию имеет шкала Лейкерта.Ревматическая боль может быть острой или хронической. Согласно совре¬
менной классификации, болевой синдром считается хроническим, если он со¬
храняется более 3 месяцев. Обычно ревматические заболевания сопровождаются
хроническими болями. Острые боли в практике ревматолога встречаются значрт-
тельно реже. Они наблюдаются, например, при микрокристаллических артритах,
а также на ранних стадиях хронических заболеваний суставов. В большинстве
случаев поражение периферических суставов и позвоночника при ревматических
заболеваниях сопровождается умеренно выраженными, но стойкими болевыми
ощутцениями, интенсивность которых определенным образом меняется в течение
суток.традиционно по происхождению в ревматологии выделяют два основных
вида суставной боли — воспалительную и механическую.Воспалительная боль бывает при острых и хронических артритах. Такая боль
усиливается ночью и утром, часто сопровождается утренней скованностью. По¬
сле разминки боли и скованность уменьшаются. Симптоматика такого рода ха¬
рактерна для воспалительного процесса, возникающего в результате реактіии
иммунной системы на чужеродный антиген, когда иммунный ответ не обеспечи¬
вает элиминацию поврежденного фактора, и он персистирует в организме, под¬
держивая хроническое течение патологического процесса. В пораженном суставе
накапливаются нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, которые вырабатывают
провоспалительные цитокины, простагландины, лейкотриены, свободные ради¬
калы и другие соединения, опосредуюш;ие развитие воспаления.Особой разновидностью воспалительных артралгий является болевой синд¬
ром при микрокриста-'їлических артритах. Типичный представитель этой груп¬
пы заболеваний - - острый подагрический артрит. Он развивается в результате
фагоцитоза микрокристаллов урата натрия нейтрофилами с высвобождением
протеолитических ферментов, кислородных радикалов, простагландииов. Этот
процесс индуцирует внезапное возникновение резких болей, которые чаїце всею
появляются ночью или рано утром, приводя к практически полной обездвижен¬
ности пораженноі’о сустава. Лртраігии сопровождаются припух*'юстью сустава
и гиперемией кожи над ним. Обычно такие явления стихают через несколько
дней.Боли механического типа характерны для дегеперативпого поражения суста¬
вов у больных остеоартрозом. Механизм возникновения такой боли, ее клиниче¬
ская детализация будут представлены далее при описании артроза.Артрит — воспалительное заболевание сустава. Выделяют артрит как са¬
мостоятельную нозологическую форму и артрит как синдром при других забо¬
леваниях, а также артрит травматического генеза. В группу самостоятельной
нозологической формы отнесены; ревматоидный артрит, ревматический артрит,
анкилозирующий спондилоартрит, инфекционные специфические артриты (го¬
норейный, туберкулезный, сифилитический, вирусный, дизентерийный и др.),
инфекционно-аллергический артрит, палиндромный ревматизм, перемежаюіцая
водянка сустава, псориатический артрит, болезнь Рейтера.
Некоторые синдромы патологии суставов и окружающих тканей 49Группа артритов при других заболеваниях включает: артриты при аллергиче¬
ских заболеваниях, диффузных болезнях соединительной ткани, метаболических
нарушениях (подагра, пирофосфатпая артропатия и др.), артриты при заболева¬
ниях легких, крови, пищеварительного тракта, при саркоидозс, злокачественных
опухолях и некоторых синдромных заболеваниях.В отдельную группу выделены травматические артриты, возникающие вслед¬
ствие однократной или множественной механической травмы сустава.При артрите в воспалительный процесс могут быть вовлечены все элементы,
формирующие сустав: синовиальная оболочка, фиброзная капсула, синовиаль¬
ная жидкость, хрящ, кости, связки. Чаще артрит начинается с экссудативного
синовита. Это связано с тем, что синовиальная оболочка хоропто васкуляризи-
рована, а сосуды обеспечены многочисленными нервными окончаниями. Все это
обуславливает быструю воспалительную реакцию сустава на любые экзогенные
и эндогенные воздействия. При воспалении синовиальная оболочка становит¬
ся гиперемированной, отечной, утолщенной, ее поверхность приобретает вол¬
нистый, бархатный характер, ворсинки утолщаются, количество синовиальной
жидкости увеличивается, она мутнеет, содержит сгустки фибрина, иолинуклеары
н лимфоидные элементы. Воспалительный процесс может распространяться на
капсулу, нервы и чувствительные нервные окончания, что обуславливает болевой
синдром.В зависимости от характера экссудата различают синовит серозный, гемор-
рашческий, серозно-фибринозный (слипчивый), гнойный и гнилостный. В не¬
которых случаях развивается так называемый ворсинчатый синовит, ворсинки
синовиальной оболочки при нем гиперплазируются, утолщаются, удлиняются.
Вместе с организованными наложениями фибрина они свисают в по.тіость су¬
става, иногда отщнуровываются и образуют «рисовые тельца» размером 2-3 мм,
которые можно определить пальпаторно.Если помимо синовиальной и фиброзной оболочек в процесс вовлекаются
кости, хрящи, связки, то в этом случае речь уже идет о ианартрите. В пропю-
сппеском отношении такой процесс неблагоприятный, особеїпю при переходе
в хронический. Развивающийся фиброз, сморщивание капсулы, связок, периарти-
кулярных тканей приводит к ограничению подвижности сустава.Но течению выделяют острые, подострые и хронические артриты. По ко¬
личеству вовлеченных суставов — моноартрит, т. е. поражение одного сустава,
олигоартрит — поражение 2-3 суставов, полиартрит — воспаление многих су¬
ставов.Клинические проявления артрита во многом зависят от этиологического фак¬
тора, что всегда учитывается при диагностике. Из общих симптомов наиболее
часто наблюдаются повышение температуры тела, слабость, нарушение спа из-за
тревоги и депрессии, нарушение способности выполнять бытовые и профессио¬
нальные обязанности. Особенно резко выраженными общие симптомы бывают
при гнойном артрите, температура приобретает интермиттирующий характер,
появляется озноб, имеются симптомы тяжелой общей интоксикации вплоть до
угнетения сознания, развивается анемия.
50 Диагностика ревматических заболеванийЛокальные сгшптомы артрита слсдуюпще:• боль;• припухлость;• дефигурация, деформация сустава;• изменение кожных покровов и температуры над суставом;• парутпепие функции сустава.В зависимости от причины и характера течения воспалительная боль при
артрите имеет множество оттенков, нередко очень типичных для определенного
вида артрита. Боль может быть острой, тупой, умеренной, резко выраженной
вплоть до обездвиженности, ноющей, грызущей, поверхностной, глубокой, ирра-
диирующей. Существенно уточнить время появления боли в течение суток, связь
боли с провоцирующими факторами (см. артралгию).Воспалительный тип боли характерен цдя хроническгтх заболеваний суставов,
боль поющая, длительная, усиливается во второй половине ночи, сковывает боль¬
ного к утру, проходит или уменьшается после нача^иа движения. Это наблюдается
при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, подагре, диффузных болезнях со¬
единительной ткани. Острые, внезапные, приступообразные, очень интенсивные
боли во второй половине ночи характерны для подагрического артрита.Боль в суставах может быть стойкой, постоянной, что наблюдается при артри¬
тах с тяже.7тым течением (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, инфекционный
артрит, болезнь Бехтерева), Непродолжительная, мигрирующая боль характер-
на для ревматического, реактивного и аллергического артрита. Стойкая боль
в одном суставе всегда требует иск.іючения инфекционной природы артрита,
опухоли сустава.Припухлость — второй признак артрита, она обусловлена воспа.аительным
отеком синовиальной оболочки и мягких тканей в окружении сустава, а также
выпотом в суставную полость. Она бывает при остром и хроническом артрите.
Подробно о припухлости, деформации, дефигурации, різменении кожных по¬
кровов и нарушении функции суставов сказано в разделах «Осмотр суставов»
и «Оценка двигательной функции суставов».При многих вариантах артритов наряду с поражением суставов нередко в про¬
цесс вовлекаются сухожилия, связки, мышцы, ногти и слизистые оболочки рта,
глаз, гениталий. Ряд заболеваний, сопровождающихся артритом, проявляются
поражением внутренних органов, вот почему при любом артрите необходимо
тптательное исследование внутренних органов и проведение лабораторных и ин¬
струментальных исследований.Артроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов (синони¬
мы — остеоартроз (ОА), деформирующий артроз, деформирующий остеоартроз).
Заболеванию подвержены лица в возрасте 50 лет и старпіе. Артрозы делятся на
первичные, возникаютцие без заметной причины в неизмененном суставе, и вто¬
ричные, развивающиеся после травмы, сосудистых нарутепий, перенесенного
артрита, асептического некроза кости, врожденной дисплазии, при аномалии ста¬
тики, деформации позвоночника, плоскостопии, гипермобилыюсти суставов.
Некоторые синдромы патологии суставов и окружающих тканей 51Существенным фактором в развитии артроза является несоответствие между
величиной физических нагрузок, приходящихся на сустав, и возможностями
хряша переносить такие нагрузки. Все это приволит к дегенерации и десгрук-
пии хряща. Значительные физические нагрузки испытывают суставы нижних
конечностей и позвоночника у лиц, запимаютцихся тяжелым физическим трудом,
спортсменов, лиц, страдающих ожирением. Суставы верхних конечностей под¬
вержены артрозу при .значительных нагрузках на них при однообразных движе¬
ниях (станочники, кузнецы, лесорубы и др.).Определеипое значение в развитии артроза имеют эндокринные расстрой¬
ства, наследственность, иарупгение .метаболизма и особенно конгруэнтности су-
ставных поверхностей при аномалиях развития скелета, деформациях позвоноч¬
ника, плоскостопии, пшермобильности суставов.В резу.льтате реализации одной или нескольких причин наступают изменения
в сосудах синовиальной оболочки, изменения физико-химического состава си¬
новиальной жидкости, приводящие к ухудшению питания хряща и разрушению
его поверхностного слоя, потере эластичности хрящевой ткани. На поверхности
хряща образуются небольшие трещины, он приобретает клочковидную структу¬
ру. глубокие слои хряща оссифицируются, у его краев разрастаются остеофиты.Характерные для ОА изменения метаболизма хрящевой ткани сопровож¬
даются увеличением выработки провоспалительных цитокипов, в особенности
интерлейкина 13 и фактора некроза опухолей а, что наряду с накоплением в по¬
лости сустава продуктов дегенерации хрящевой ткани благоприятствует возник¬
новению хронического синовита, который не имеет принципиальных отличий от
синовита при артритах, однако он бывает менее выраженным. В суставе накашш-
ваются провоспалительпые факторы, включая протеолитические ферменты, про-
стагландины, свободные радикалы, которые, судя по всему, и являются основным
источником раздражения болевых ретхепторов. Вероятно, характерная для ОА
слтгочная динамика болевого синдрома может быть обусловлена особенностями
изменения метаболизма хрящевой ткани под влиянием нагрузки. Постоянное
или перемежающееся давление на хрящ способствует существенному увеличению
выработки оксида азота хондроцитами, что, в свою очередь, может стимулировать
повыщение активности воспалительного процесса. Болевой синдро.м при ОА
может быть отчасти связан с трабекулярными микропереломами и венозным
застоем в костной ткани. Однако ключевую роль в его возникновении, судя по
всему, играет развитие хронического воспалительного процесса,Наряду с описанными дегенеративными изменениями отмечается слабовыра-
женная воспалительная реакция костномозгового отдела субхонд рал ьной кости
с образованием в ней кист.Наиболее часто поражаются тазобедренные и коленные суставы, межфа-
ланговьте сочленения, первый плюснефалапговьтй сустав, однако артроз может
возникнуть в любом суставе тела. Обычно заболевание начинается неза.метно,
вначале имеются симптомы поражения одного сустава, в последуюп^ем в процесс
вовлекаются другие.
52 Диагностика ревматических заболеванийВедущим симптомом артроза является ^механическая боль» — боль, возни¬
кающая ири нагрузке на больной сустав при ходьбе, наступании на ногу, движе¬
нии сустава в условиях нагрузки. В покос боль отсутствует. Обычно она возника¬
ет или нарастает к концу дня с нарастанием физической нагрузки и продолжается
до первой половины ночи, после чего постепенно стихает к утру. Успокаивается
боль и при дневном отдыхе. Характер «механической» боли при артрозе со¬
вершенно отличен от ^воспалительной» боли при ревматоидном артрите, при
котором боль нарастает к утру, сковывает больного, постепенно проходит с на¬
чалом физической активности.Иногда боль при артрозе носит «стартовый» характер — она возникает в на¬
чале движения и быстро ироходит, но вновь возникает при очередной физиче¬
ской нагрузке. «Стартовая» боль обусловлена наличием реактивного синовита,
а также трением друг о друга пораженных хрящей, на поверхности которых ска¬
пливаются обломки некротизированного хряща. В начале движения эти обломки
выта^чкиваются в суставную полость — и боль проходит. Иногда возникает острая
жгучая боль с блокированием сустава. Это происходит из-за ущемления «сустав¬
ной мыши» между суставными поверхностями.«Стартовая» боль в суставе может быть связана также с периартритом
и спазмом близлежащих мышц.Боль при движении у больных артрозом наблюдается при проірессируюгцем
фиброзе суставной капсулы, богато снабженной чувствительными элементами.
Тупые, непрерывные ночные боли в суставе, исчезающие ири ходьбе, возникают
при венозной гиперемии и стазе в субхондралыюм слое кости пораженного су¬
става.По мере прогрессирования артроза у больных появляется хруст в суставах
при движении, нередко очень грубый, может развиться тугоподвижность суста¬
ва, которая больше связана с болью и рефлекторным спазмом мышц. Возможно
оіраничение движения в суставе из-за сухожильно-мышечных контрактур и остео-
фитоза, однако у больных артрозом анкилозирование сустава не происходит.Разрушение хряща и кости, разрастание краевых остеофитов приводит
к деформации сустава, капсула и синовиальная оболочка утолщаются, мышцы
и связки атрофируются, возникают подвывихи, но еще раз подчеркиваем, что
фиброзные и костные анкилозы не развиваются.Припухлость суставов для артроза не характерна. Она лишь возникает
с развитием реактивного синовита, сопровождается болью вдоль суставной шели,
иногда небольшим выпотом в полость сустава.У больных артрозом возможна утренняя скованность, но в отличие от ско¬
ванности при артрите, она бывает кратковременной и малоинтенсивной.Бурсит — воспалительное заболевание синовиальной сумки с накоплением
в ней экссудата. По течению он может быть острым, подострым, хроническим,
рецидивирующим, по характеру экссудата — серозным, серозно-фибринозным,
гнойным, гнойно-геморрагическим.По характеру возбудителя выделяют нсспецифический и специфический
бурсит (гонорейный, бруцеллезный, туберкулезный, сифилитический). Сино-
Некоторые синдромы патологии сустапов и окружающих тканей 53ізпальньїе сумки из-за их поверхностного расположения нередко подвергаются
закрытой травме, непрерывному давлению. Этому способствуют трение кожи,
фасций, мышц, сухожилий о костные выступы. Обычно в сумке накапливается
серозный выпот, при острой травме во.зможно кровоизлияние в сумку с образо¬
ванием ограниченной гематомы, инфицирование сумки резко отягощает клини¬
ческое течение бурсита.Чатцс всего встречаются бурситы в области коленных, локтевых и плечевых
суставов, особенно у горнорабочих, полотеров, паркетчиков, ірузчиков, спортс-
мснов.Клинически бурсит проявляется возникновением на месте анатомического
расположения сумки ограниченной, болезненной припухлости мягко-упругой
консистенции, нередко флюктуирующей. Размеры опухоли 1-10 см в диаметре.
Из-за боли ограничивается функция сустава, В случае нагноения боль возрастает,
повышается температура тела, опухоль становится резко болезненной, покрасне¬
ние и отек тканей нарастают, возможно образование флегмоны, свищей.При хроническом течении бурсита опухоль приобретает округлую форму, она
\^іеренпо болезненна, мягкоэластична, может флюктуировать. Функция сустава
обычно не нарушена, но при выраженном воспалении возможно ограничение
объема движений. Иногда па месте сумки образуется изолированная кистозная
полость — гигрома. Возможна ка^чьцификация пораженной сумки.Периартрит - внесуставнос заболевание мягких тканей: мест прикреплений
к костям сухожилий (инсерций), сухолсилий и их влапиаищ, связок, сиповишіь-
ных сумок, периоста. Патологический процесс может быть в виде воспаления, что
особенно часто отмечается при ревматоидном артрите или дистрофии с развитием
умеренного реактивного воспаления, чему способствуют повторные микротрав¬
мы у спортсменов, у представителей некоторых профессий (кузнецы, матгяры).
Выраженность симптомов иериартрита определяется локализацией, степенью
воспаления и интенсивностью функциональной нагрузки на заинтересованные
ткани. Развиваются инсерцииты, тендиниты, гендовагиниты, тендопериоститы,
эпикопдилиты, стилоидиты, трохантериты, тендобурситы, ахоллодиния, лига-
ментиты, фиброзит.Ведущим симптомом любого псриартрита будет боль, отличительной особен¬
ностью которой является то, что она появляется лишь при выполнении опреде¬
ленных движений, когда возрастает функциональная нагрузка на пораженный
>-часток и безболезненность других движений в этом суставе. Боль хорошо вы¬
является при пальпации (компрессии) заинтересованной зоны. Возможна огра¬
ниченная припухлость, покраснение и повышение местной температуры, при вьт-
ргіженном тендовагините бывает крепитация, при бурсите — флюктуация. Объем
пассивных движений чаще не ограничен.Отличить периартрит от артрита и артроза не всегда представляется легким
делом, тем более что периартрит нередко сочетается с ними. Дифференлиаль-
но-диагностические признаки периартритов, артритов и артрозов представлены
в табл. 4.
54Диапюстика ревматических заболеванийДифференциальная диагностика артритов, артрозов
(Насонова В.А., Астапенко М.Г.)Таблица 4
и периартритовСимптомПериартритыАртритыАртрозыБольТолько при определен¬
ных движенияхСпонтанные боли, уси¬
ливающиеся при всех
движенияхБоли механического
типа при всех движе¬
нияхПрипухлостьМадоболезненная,
ограниченнаяБолезненная, диффуз¬
ная, без четких границОтсутствуетДеформация суставаОтсутствуетБолее или менее пыра-
женпая за счет измене-
ний мягких тканейВыраженная за счет
костных разрастанийБолезненность при
пальпацииЛокальная (только
болезпеїпіьіе точки)Диффузная,выраженнаяОтсу тствует или
слегка выраженаПовышение кожной
температурыОтсутствует или с.'іабо
выраженоВыраженоОтсутствуетГиперемия кожиОтсутствуетМожет быть
выраженнойOlCVICl'BVCTПассивные движения
конечностив полном объемеОграниченыВ полном объеме или
слабо ограниченыАктивные движенияОграничены только
некоторые движенияОграничены
все движенияв полном объеме или
слегка ограниченыЛабораторные показа¬
тели активности вос¬
палительного процессаОтсутствуютУказывают на на.'шчио
вое пал ител ьного 11 ро-
цессаOlCVICIBVfOTРентгенографияОтсутствие признаков
артри та и арт роза.
Иногда кальцификаты
и периоститыПризнаки артрита: су¬
жение суставной щели,
остеонороз эпифизов,
эрозии суставных по¬
верхностейПризнаки артроза: су-
жетпте суставной щели,
субхо1гдральный on со-
склероз, ос теофитыТендинит — дегенеративное поражение сухожилия с небольшим вторичным
воспалением. Он может возникнуть в любом сухожилии. Наиболее часто стра¬
дают сухожилия двуглавой мышцы, поясничной и 11риводяш;ей мышцы бедра,
ахиллово сухожилие. Причина тендинита — однократная или многократная зна¬
чительная физическая нагрузка на сухожилие: подъем тяжести, спортивные или
чрезмерные профессиональные нагрузки. Основным клиническим проявлением
любого тендинита является боль в области сухожилия, возникающая при физи¬
ческом напряжении или в условиях сопротивления, создаваемого врачом.Сухожилие может поражаться в месте его соединения с мышцей (мышечно-
сухожильная связка), эта патология пол^'чила миотендинита. Причиныего возникновения те же, что тендинита. Обычно он появляется у лиц, ІІЬІІІОЛ-
пяющих тяжелую физическую работу: грузчики, спортсмены, военнослужащие
в период военных учений, марш-бросков.Клинически миотендинит проявляется болью при активных движениях с ло-
калрізацией у места перехода сухожилия в мышцу, здесь же иногда бывает
Некоторые синдромы патологии суставов и огсружающих тканей 55небольшая припухлость, покраснение. Пассивные движения выполняются без.
боли и в полном объеме. Чаще процесс локализуется на тыле кисти, на предпле¬
чье, ;задпей поверхности голени.Тендовагинит — воспаление синовиального влагалища сухожилия. Он быва¬
ет инфекционной природы (туберкулез, бруцел.пез), инфекция во влагалище су¬
хожилия может проникнуть из соседних гнойных очагов (раны, гнойный артрит,
остеомиелит, панариций). Но чаще встречается асептический тендовагинит, он
наблюдается при ревматизме, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, болезни
Рейтера. Подобный тендовагинит также развивается при травматизатши и пере¬
напряжении влагалищ и окружающих их тканей у спортсменов, музыкантов,
машинисток, шахтеров.Различают острый и хронический тендовагинит. Острый начинается с болез¬
ненной припухлости в области заинтересованного сухожилия, чаще это бывает
на тыльной поверхности кисти, стопы, реже — над сгибателями пальцев. Болез¬
ненность и припухлость распространяются па предплечье и голень. Из-за боли
ограничиваются движения, может развиться сгибательная контрактура пааьцев.
Наиболее тяжелое течение отмечается при гнойном тендоваїините. При остром
асептическом тендовагините помимо боли и припухлости может быть и крепи-
таціїя, выявляемая при пальпации и при движении пальцев, поэтому такой тен¬
довагинит еще называют крепитирующим,Y[^v\ хроническом течении вдоль воспаленных влаїааищ сухожилий сохраняет¬
ся болезненное опухолевидное образование продолговатой формы, эластической
консистенции, иногда в виде песочных часов, при пальпации отмечается флюкту¬
ация, прощупываются «рисовые тела». Движения сухожилий ограничены.Отек синовиа.'1ьной оболочки, рубцовый процесс в ней, в самом сухожилии,
диффузное и узловатое утолщение сухожилия при воспалении, распростране¬
ние воспаления на связочный канал и сами связки в области запястья, кисти,
голепостоппого сустава, стопы приводят к сужению каналов и синовиального
Riarajmma, затруднению скольжения сухожилий во влага^чищах, сдавлению со¬
судов и нервов в каналах. Таким образом, наряду с тендинитом, тендовагипитом
(теносиновитом) возникает Так как четко различить эти процессыне всегда удается, то нередко термины тендоваї инит (теиосиновит) и лигаментит
используются как синонимы.В зависимости от локализации процесса формируются клинические син¬
дромы с достаточно очерченными признаками: синдром (болезнь) де Кервена,
локтевой стилоидит, синдром запястного канала, синдром гуйонского канала,
синдром тарзального кана^іа, синдром «щелкающего пальца». О клинических
проявлениях этих синдромов будет сказано в соотвстствуюпщх разделах, общимних является:• схожесть причин возникновения;• наличие диффузных или очаговых воспалительных инфильтратов, гиали-
ноза коллагеновых волокон сухожилий;• развитие местной воспалительной реакции (боль, отек, покраснение);• вазомоторно-трофические расстройства в заинтересованной зоне;
56Диагностика ревматических заболеваний• нарушение чувствительности и области иннервации сдавленного перва;• нарушение функции кисти или стопы, паяьцев в соответствии с заинтере¬
сованным сухожилием.Чрезмерная нагрузка на сухожилие и связки, нефизиологичное движение,
резкое увеличение объема движения могут привести к частичному или полному
их разрыву па любом уровне, а у места прикрепления к кости — отрыву вместе
с костным фрагментом. Все это сопровождается локальной болью, отеком, огра¬
ничением движения или появлением патологической подвижности в сочленя-
ютіщхся костях. Возможно появление у места разрыва гемартроза, что бывает
в том слу'іае, если связка плотно прилегала к синовиальной мембране суставной
капсулы.После травмы, в пожилом возрасте, возможно обызвествление сухожилий
и связок. Оссификация передней связки позвоночника на уровне пораженных
позвонков наблюдается при инфекционном спондилите.Височно-нижнечелюстной сустав
(нижнечелюстной сустав)Сустав парный, фронтальный, его размер — 15-25 мм, сагитта^'іьньтй — 6-13 мм.
Головка нижней челюсти располагается в нижнечелюстной ямке височной кости,
она имеет шейку, где чаще всего возникают переломы при травме (рис. 32).Суставные поверхности ямки и головки разделены хрящевыми суставными
дисками. Капсула сустава прикрепляется к шейке суставного отростка и окружа¬
ет все его элементы. Передний отдел капсулы тонкий и податлив, что способству¬
ет передним вывихам челюсти. Сбоку и сзади капсула укреплена латеральнойсвязкой, идущей от скулового отростка височной
кости к шейке суставного отростка, она удержи¬
вает суставную головку от смеш.ения ее кзади.Оба нижнечелюстных сустава функциони¬
руют одновременно. Челюсть может опускаться,
подниматься, смещаться вперед, назад, в стороны.
Все движения в суставах возмолшы благодаря со¬
кращениям мышц, прикрепляющихся к челюсти,
а также изменениям соотношения компонентов
сустава — головки, диска, суставной ямки.При умеренном открывании рта происходит
движение лишь в нижнем отделе сустава между
диском и головкой, при максимальном открыва¬
нии диск сметцается вперед на суставной бугорок.
При смешении челюсти вперед и назад движения
совершаются в верхнем отделе сустава. При бо¬
ковом движении челюсти в одном из суставовРис. 32. Височно-нижнечелюст¬
ной сустав:7 — головка нижней челюсти; 2 — на¬
ружный слуховой проход; 3 — су¬
ставной диск; 4 — полость сустава;
5 — шейка нижней челюсти
Вксочно-нижнсчелюстной сз'-став (нижнечелюстной сустав)57головка смещается вместе с диском вперед к суставному бугорку, в другом в это
время совершается вращательное движение вокруг всртика^хыюй оси.Знание анатомии и особенностей участия в различных движениях челюсти
компонентов сустава помогает уточнить локализацию и характер патологиче¬
ского процесса.Патология височно-нижнечелюстного сустава встречается так же часто, как
и патология других суставов. В нем могут развиться воспаление после кори, грип-
па, при гнойном отите, шпорсс, сифилисе, бруцеллезе. Поражение этого сустава
наблюдается ири ревматизме и ревматоидном артрите. Возможна травма (выви¬
хи, переломы), а также дистрофические процессы в суставе вслсдствие микро¬
травм или нарушения обменных процессов (деформирующий артроз). Вывихи
бывают ири чрезмерной зевоте, максимальном раскрытии рта во время удаления
зубов.Ведущими симптомами норажсния сустава являются боль, особенно при
открывании рта и жевании, ограничение открывания рта, щелканье, хруст при
жевании или невозможность закрыть рот при вывихе, нарушение прикуса при
переломе и вывихе.Осмотр и пальпация. Воспалительный процесс в суставе проявляется гипере¬
мией, отеком, сглаженностью контура или выбуханием области спереди козелка
и ниже скуловой душ, местным повышением температуры, болью в покое, при
пальпации и движении челюстью. Боль имеет значительную зону распростра¬
нения (рис. 33). Объем движения челюсти ограничивается - расстояние между
резца.ми при максимальном раскрывании рта становится меньше 3 см (в норме
3-5 см). Болезненность и ограничение движений возникает при смспіении челю¬
сти вперед, назад, в сторону.При вывихе челюсти клиника яркая и лег¬
ко запоминающаяся: рот больного открыт, под¬
бородок смещен вперед, жевательные мыщцы
напряжены, движения челюсти невозможны,
при одностороннем вывихе рот перекошен
в здоровую сторонуПерелом головки и тпейки суставного от¬
ростка со смещением всегда сопровождается
болью и нарушением прикуса, смещением че¬
люсти в сторону перелома.Пальпация височно-нижнечелюстного су¬
става проводится с двух сторон двумя руками
одновременно. Больной сидит перед врачом.Конечные фаланги второго и третьего паль¬
цев в вертикальном положении с двух стороннакладываются на область суставов кпереди „^ Рис. 33. Зоны иррадиации боли приот козелков. Ощупывание проводится в по- височно-нижнечелюстногокое, при открывании рта, во время жеватель- сустава (нижняя челюсть, зубы, шея,ных движений. боковая поверхность головы)
58Диш ностика ревматических забо.асванийРис. 34. Пальпация заднего отдела височно-нижнечелюстного сустава.Кончик мизинца вводится в наружный слуховой прожод, ногтевая поверхность обращена назад. Ноготь дол¬
жен быть хорошо острижен и не травмировать слуховой проход. При открывании и закрывании рта врач
оказывает давление пальцем кпереди. Болезненность более четко проявляется при закрывании рта и озна¬
чает наличие синовитаПальпации доступна лишь наружная поверхность головки нижней челюсти,
соскальзывающей кпереди во время открывания рта. У здоровых па.аьпация без-
болсзпенная, хруст, щелканье, флюктуация отсутствуют. При восиалспии, пере¬
ломах отмечается локальная боль, при выпоте в сустав — небольшая флюктуация.
Хруст и щелканье свидетельствуют о дистрофии. Задний отдел сустава можно
пропальнировать копчиком хмизинца, введенного в слуховой проход (рис. 34).
Пальпация проводится при открывании и закрывании рта.Плечевой (плечелопаточный) суставПлечевой сустав — самый подвижный сустав тела. Большой объем движений
возможен благодаря его анатомическим особенностям: шаровидная головка
плечевой кости сочленяется с неглубокой суставной впадиной лопатки, всего
V(j часть головки находится в контакте с суставной поверхностью, остальная
часть головки окружена мягкой капсулой сустава (рис. 85). Стабильность су¬
става обеспсчивается капсулой, сухожилиями и мышцами, особенно короткими
.мышцами - - четырьмя ротаторами плеча (надостная, подостная, подлопаточная
и малая круглая). Активный тонус коротких мышц фиксирует головку в сустав¬
ной впадине, поэтому плечевой сустав называют мышечным суставо.м. Смещение
головки ішечевой кости вверх ограничивается акромиальны.м отростком лопатки
и покрывающей сустав дельтовидной мышцей.В области сустава имеется 3 синовиальных образования: суставная сумка «ис¬
тинного» сустава, охватывающая головку плечевой кости, синовиальное субакро-
миальное образование — субакромиальная сумка, которая функционирует как
Плечевой (плечелопаточный) сустав59Рис. 35, Плечевой сустав;А. 1 — акромион; 2 — головка плечевой кости; 3 — анатомическая шейка; 4 — большой бугорок; 5 — межбу-
горковая борозда; б — малый бугорок; 7—хирургическая шейка; 8 — подмышечный карман суставной сумки
{дубликатора капсулы); 9 — суставная капсула; ?0 —лопатка,
б. Плечевой сустав на фронтальном разрезе: J — суставная полость; 2 — сухожилие длинной головки двугла¬
вой мышцы; 3 — подмышечный карман суставной сумки^сумочное сочленение» (рис. 36), И синовиальное влагалище сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы, обхватывающее его в межбугорковой борозде.Окружающие сустав 4 коротких ротатора іиіеча сухожилиями образуют так
называемую вращательную манжетку («вращающий обшлаг»).Движения в плечевом суставе возможны
вокруг фронтальной, сагитта-яьной и верти¬
кальной оси. В суставе возможны круговые
движения. Существенно знать то, что сшба-
ю!е И отведение выше горизонтального по¬
ложения конечности происходит в сочетании
с движением всего плечевого пояса, с актрю-
ным движением лопатки.в обширном движении руки принимают
участие;• плечелопаточный сустав;• «сумочное сочленение»:• движение лопатки по стенке грудной
клетки;• ключично-акромиальный сустав;• х'рудино-ключичный сустав; 36. Синовиальные образования. более 1 о мышц плечевого пояса. сустава;_ ? — подакромиальная синовиальная сумка;Плавное поднятие руки ос>ш(ествлястся ^ 3 _ИХ синхронным движением. альная сумка плечевого сустава
60Диагностика ревматических забо^ісватіийПатология плечевого сустава многообразна. Она может быть локальной или
быть проявлением ревматического, ипфектщоиного и соматического заболева¬
ния. К локальной патологии относятся:• инфекционные артриты (нагноение, гонорея, сифилис, туберкулез);• дегенеративно-дистрофические поражения сустава, нередко протекающие
с реактивным воспалением — плечелопаточным периартритом («заморо¬
женное» плечо, капсулит), синдром «плечо-кисть»;• травматические повреждепия (перелом, вывих, ушиб, разрыв капсулы,
сухожилий, мышц);• опухоли.Ряд ревматических заболеваний может проявляться артритом плечевого су¬
става. Это характерно для ревматизма, реже — д.'ш ревматоидного артрита, бо¬
лезни Бехтерева, Рейтера, псориаза, подагры.Артрит плечевого сустава воз.можен при инфекционных, грибковых, пара¬
зитарных заболеваниях, а таїсже при аллергических заболеваниях и диффузных
болезнях соединительной ткани, болезнях кишечника и обмена ветцеств.Поражение плечевого сустава, окружающих его анатомических образований
и функциопа^'іьно связанных с ним акро.миально-ключичным и грудино-ключич¬
ным суставами всегда проявляется болевым синдромом. Боль имеет локальный
характер, но часто иррадиирует (рис. 37).Значительной зоной отдачи боли характеризуются артрит плечевого сустава,
субакромиальный бурсит и повреждение вращающей манжетки. Лишь при ар¬
трите грудино-ключичного сочленения боль никуда не отражается.Рис. 37. Локализация и иррадиация болей;
f — при тендините двуглавой мышцы плеча;
2 — акромиально-ключичном артрите; 3 — ар¬
трите грудино-ключичного сочленения; 4 — пле¬
чевом артрите, субакромиальном бурсите и по¬
вреждении вращающей манжеткиРис. 38. Отек правой кисти при синдроме
«плечо-кисть»
Плечевой (плечелопаточный) сустап 61При некоторых заболеванкях внутренних органов возникает так называемый
синдром болезненного плеча. Такое бывает при стенокардии, инфаркте миокарда,
холетиістите, опухоли верхушки легкого. Боль в плече возможна при дегенера¬
тивных и воспалительных изменениях шейного отдела позвоночника па уровне
С^-С^, при этом она носит иррадиационный характер. Боль в области плечевого
сустава может быть при ревматической полимиа*чгии.Среди болезней плечевого сустава есть особая форма плечелопаточного пе-
риартрита, который получил название синдрома «плечо-кисть» (альгодистро-
фический синдром, рис, 38). Он характеризуется болями, отдающими в кисть,
и выраженными вазомоторно-трофическими изменениями в кисти: диффузный
холодный отек, цианоз, атрофия мышц, кожи, ломкость ноггей, а на конечном
этапе - стойкая сгибательная контрактура пальцев. Этот синдром также может
быть идионатическим, постинфарктным, гемиплегическим, обусловленным снон-
ДИЛЄЗО.М шейного отдела позвоночиика.Анатомические особенности плечевого сустава и большой объем совершае¬
мых в нем движе іий обусловливают повышенную уязвимость периартикуляр-
ных структур, в клинической практике принято выделять несколько основных
вариантов патологических изменений мягких тканей в области плечевого суста¬
ва. К ним относятся тендинит вращательной манжеты (синдром сдавления
ротатора плеча), тендинит двуглавой мышцы, кальцифицирующий тендинит
плеча, адгезивный капсулит плеча, импичмент-синдром плеча (ИСП).Суш,ествование этих нозологических форм узаконено соответствуютцими
рубриками международной классификации болезней (МКБ-10). В русских пере¬
водах МКБ-10, размепіенньїх в Интернете, импичмснт-синдром плеча (ИСП)
{impingement syndrome of the shoulder) обозначен как синдром «удара плеча». Ан¬
глийское слово «импичмент» имеет несколько значений, и в словаре приведены
.тишь некоторые из них (в том числе удар, столкновение, соударение). Однако
смысл иностранного термина далеко не всегда удается передать соответствую¬
щим русским апаиогом. Поэтому в целом ряде случаев такие слова употребля¬
ются без перевода.И.мпичмент-синдром илеча был описан как комплекс изменений, возникаю¬
щих в результате микротравматизании периартикулярных мягких тканей, В дан¬
ном контексте слово «импичмент» представляет собой довольно емкое понятие.
Чтобы передать его смысл, необходимо достаточно пространное пояснение. По¬
этому при формулировке диагноза его употребляют без перевода.В настоящее время принято выделять первичный и вторичный импичмент.
В свою очередь первичный может быть наружным и внутренним.Первичный импичмент. Наружный. Это наиболее распространенная форма,
связанная со сдавлением сухожилий вращательной манжеты, длинной головки
бицепса и субакромиальной синовиа^іьной сумки между головкой плечевой ко¬
сти и лежащими над ней жесткими структурами (акромион, акромиально-клю¬
чичный сустав, клюво-акромиальная связка). Возникновению этого феномена
может благоприятствовать сужение субакромиального пространства, возникаю¬
щее вследствие различных причин, таких как формирование остеофитов в обла¬
62 Диагностика ревматических заболеванийсти акромиально-ключичного сустава и неправильное сращение проксимальных
переломов плечевой кости. C.S. Ncer, описавший наружный импичмент в 1972 г.,
выделял три его стадии./ стадия наблюдается в основном у лиц молодого возраста, полностью об¬
ратима и характеризуется развитием геморрагии и отека сухожилий.П стадия встречается в среднем возрасте, обратима лишь частично и связана
с дегенерацией и фиброзом сухожилий.III стадия развивается у пожилых людей как прогрессирование дегенератив¬
ных изменений и образование разрывов сухожилий.Внутренний импичмент. Эта форма была описана позднее. Она встречается
прежде всего у спортсменов, которым приходится выполнять броски и другие
движения, связанные со значительным отведением плеча. Такой род активности
может способствовать перетиранию сухожилия подостной мышцы в зоне его
контакта с задним краем суставной внадины в момент, когда рука переводится
в положение максима,'1ьного отведения и наружной ротации. Хотя такой контакт
в целом является физиологическим феноменом, выполнение повторных стерео¬
типных движений с эксцентричной нагрузкой может приводить к возникнове¬
нию разрывов суставной і'убьт и вращательной манжеты.Вторичный импичмент. Развитие вторичного импичмента происходит на
фо7іЄ уже имеющейся патологии мягких тканей. Характерная причина тако¬
го рода изменений — небольшое нарушение стабильности плечевого сустава.
Связанный с физической активностью легкий подвывих головки плеча может
индуцировать импичмент за счет значительного сужения субакромиального про¬
странства. Фиброз капсулы у больных с синдромом замороженного плеча может
вызывать передпеверхнее смещение головки плечевой кости со сгибанием плеча,
что также может стать причиной сужения субакромиального пространства и воз¬
никновения вторичного импичмента.В медицинской литературе термин ИСП принято толковать достаточно
широко. В рамках этого синдрома объединяют три основные нозологические
формы — тендинит вращательной манжеты, тендинит длинной головки би¬
цепса и субакромиальный бурсит. Объединение различных вариантов в рамках
ИСП вполне адекватно отражает реа.пьную клиническую ситуатшю, поскольку
на практике зачастую приходится сталкиваться с сочетанньши изменениями пе-
риартикулярных структур и далеко не всегда удается четко локализовать очаг
пора^кения. Поэтому применяемая в настоящее время классификация позволяет
использовать для описания однотипных изменений различные термины. При
формулировке диагноза можно либо конкретно указать пораженную структуру,
либо обобщенно определить область поражения.Используемые на практике диапюстические тесты также различаются мелсду
собой по степени детааизации патологических изменений. Часть из них позволя¬
ет лишь зафиксировать наличие ИСП, другие дают возможность точно опреде¬
лить очаг іюражения.Плечевой сустав осматривается по обычной схеме — спереди, сбоку и сзади
с обязательным сопоставлением левой и правой стороны. Перед осмотром сустава
Плечевой (плечелопаточный) сустав63необходимо обратить внимание на длину конечностей, которая может зависеть от
патологии самого плечевого сустава, плечевой кости, локтевого сустава и костей
предплечья, состояния лучезапястного сустава и кисти. Для объективной оценки
лучше замерить длину руки слева и справа, ее фрагментов (рис. 39).Ориентировочно длгтну плеча можно определить при осмотре сзади с со¬
гнутыми руками в локтевых суставах (рис. 40, Л). Если уровни плеч и локтей
буд\пг параллельны, то необходртмо уточнить длину предплечий, ориентируясь
на уровень гороховидных косточек (рис. 40, Б).Рмс. 39. Измерение длины руки.
Ориентиры — край акромиального
отростка, конец третьего пальцаРис. 40. Визуальное выявление укорочения плеча при со¬
гнутых руках в локтевых суставах И). Ориентиры — уро¬
вень плеч и уровень локтей. Визуальное выявление уко¬
рочения длины предплечья (б). Локти в соприкосновении
между собой устанавливаются на стол, ладони сложены.
Ориентиры — уровень гороховидных косточек и кончи¬
ков пальцевПри осмотре плечевого сустава оценивается величина, симметричностъ, фор¬
ма, состояние костных покровов над суставом, мышц и сухожилий, характер
и объем движении в суставе.У здорового человека плечевой пояс развит хорошо, у правшей мышцы плеча
более выражены справа, у левшей — слева. Значительное различие величины
и конфигурации плеча справа и слева свидетельствует о патологии — либо об
л^величении одного из суставов, либо об атрофии мышц другого.Увеличение сустава в объеме, сглажеіпюсть его контуров наблюдается при
артрите, гемартрозе (кровоизлиянии в сустав), водянке сустава, травматическом
64Диагностика ревматических заболеванийФРис. 41. Припухлость в подключичной
ямке при артрите плечевого суставаповреждении мягких тканей и их отеке, опухо¬
ли. Двустороннее поражение сустава типично
для ревматизма, ревматоидного, реактивного
артрита, одностороннее — для инфекционного
прогресса в суставе, травмы, водянки, гемар¬
троза, опухоли. Резкое увеличение плечевого
сустава в объеме встречается редко и лишь
при большом выпоте в нем. При умеренном
выпоте увеличение сустава происходит пре¬
имущественно у передней его поверхности
у края дельтовидной мышцы, здесь же при
па^'іьпации может определяться флюктуация
(рис. 41).Уменьшение в размерах плечевого сустава
происходит за счет псриартикулярных тканей
и преимущественно субатрофии и атрофии
мышц, что возможно при длительном нару¬
шении функции плечевого сустава, обуслов¬
ленном периартритом, контрактурой и анки¬
лозом.При вывихе плеча на месте головки плеча
возникает западенис. Деформация плеча и надіїлечья, области ключицы и лопат¬
ки указывает на перелом шейки іиіечевой кости, вывих или перелом ключицы,
перелом лопатки. При переломе или вывихе плеча происходит изменение по¬
ложения оси плеча.Кожа над суставом может быть гиперемированной, горячей на ощупь, иногда
с высыпаииями, что всегда свидетельствует о воспалении. Бледная кожа над уве¬
личенным суставом, нормальная местная температура характерны для водянки
сустава. При опухолях, наряду с отечностью мягких тканей, возможно местное
усиление венозного рисунка, температура кожи при этом не повышена.Пальпация сустава часто сочетается с осмотром. Она может быть поверхност¬
ной и глубокой. Поверхностная пальпация преследует цель выявить отечность
и болезненность кожи, локальное повышение температуры, на-тичие узелковых
образований. Она проводится поверхностным касанием пальцами области ис¬
следования и захватом кожной складки.Глубокая пальпация преследует цель выявить локализацию боли, целост¬
ность костных и .мышечно-сухожильных образований, отечность и уплотнения
псриарі икулярных тканей, наличие неровностей костных поверхностей в доступ¬
ных местах, наличие выпота в сустав (флюктуации), крепитации при переломах.
Псыьпация проводится двумя пальцами правой руки, можно использовать обе
руки, исследуя сустав с двух сторон (рис. 42).Сустав ощупывается скользящим движением, сочетающимся с умеренной
компрессией. Исследуются мышцы на всем протяжении (дельтовидная, над-
остная, подостная, большая грудная и лр ) и особенно места их прикрепления,
Плечевой (плечелопаточный) сустав65Рис. 42. Ощупывание плечевого суставаРис. 43. Пальпация акромиально-
ключичного сочлененияакромиальный отросток, ключица на всем протяжении, акромиа.іьно-ключичное
сочленение (рис. 43).У худощавых пациентов сустав онределить легко. Если он не виден, надо
ориентироваться на край акромиального отростка лопатки, идущего кзади, от¬
ступить от него на два пальца медиально, примерно здесь располаїается акро-
миатьно-ключичный сустав. Установить 1-2 пальца вдоль суставной щели, по¬
просить исследуемого пожать плечами, отвести руку. При этом можно ощутить
крепитацию, боль при давлении пальцами, припухлость, что указывает на вос-
па.іение либо травму. Для уточнения причины боли исследуемому предлагается
сделать сильное приведение руки вдоль передней поверхности грудной клетки.
Это движение вызывает боль только при поражении акромиально-ключичного
сочленения.Суставная сумка доступна пальпации лишь у перед пего и заднего края дель¬
товидной мышцы. Используется при этом глубокая компрессия средним паль-
це.м (рис. 44). Исследуется область большого и малого бугорков плечевой кости,
межбугорковая борозда, где проходит сухожилие длинной головки двуглавой
мышцы, покрытое синовиальной оболочкой вплоть до места его прикрепления
к лопатке. Пальпируя над большим и малым бугорками, мы касаемся анатоми¬
ческой и хирургической тпсйки плеча.Далее в глубине подключичной ямки указательным пальцем надо отыскать
клювовидный отросток, чуть латеральное его лежит головка плечевой кости,
между ними располагается суставная щель. Болезненность в этом месте является
признаком артрита.При подозрении на нестабильность плеча необходимо провести обследование
с использованием специальных приемов, один из них представлен на рис. 45.Этот тест можно выполнить в положении больного на кушетке лицом вниз
с плечом, выступающим над ее краем. Одна рука врача фиксирует лопатку
и плечевой пояс, другая смещает плечо вперед, назад, вниз. Возникающая боль’Диагностика ревматических заболеваний
66Диапіостика ревматических заболеванийРис. 44. Пальпация переднего отдела сустав¬
ной щели плечевого сустава.Средний палец правой руки врача устанавливает¬
ся вдоль медиального края дельтовидной мышцы,
В этом месте наиболее поверхностно располагается
передняя часть плечевого сустава. Давление паль¬
цем вглубь может вызвать ощущение исчезающего
мягкого выпячивания, болезненности, флюктуа¬
ции — все это признаки артритаРис. 45. Выявление задней и передней
нестабильности плеча.Левая рука врача фиксирует плечевой пояс ис¬
следуемого медиальнее плечевого сустава, пра¬
вая рука жестко захватывает плечо в верхней
трети и делает качательные движения головки
плеча в суставной ямке вперед и назад. При не¬
стабильности плеча отмечается смещение го¬
ловки, щелчкиВ крайних положениях плеча или западание между головкой плечевой кости
и акромиальным отростком при нижнем подвывихе указывают на нестабиль¬
ность плеча.В глубине подключичной ямки при достаточном погружении указательного
пальца можно пропальпировать юіювовидньїй отросток (рис. 46).Пальпируя в глубине подмышечной ямки, можно коснуться нижнего заво¬
рота суставной сумки. Применяя специальные приемы, необходимо провести
палъпаторное исследование вращающей манжетки (рис. 47).При опущенной руке манжетка плеча прикрыта акромиальным отростком.
При положении руки исследуемого на противоположном іьтече головка плечевой
кости ротирует кзади, и манжетка выводится из-под акромиального отростка, по¬
сле чего непосредственно ниже заднего края отростка ее можно пропальпировать.
При закладывании руки за спину головка плеча движется вперед, и манжетка вы¬
ходит из-под акромиального отростка. Пальпируя yKa3aTevibHbiM пальцем перед
акромиальным отростком, мы исследуем переднюю часть манжетки. Болезнен¬
ность при пальпации указывает на патологию манжетки.Указательным или большим пальцем ощупывается субакромиальная сумка
(рис. 48).Существенно обратить внимание на наличие и частое сочетание следующих
симптомов, выявляемых при осмотре и пальпации области плечевого сустава;
Плечевой (плечелопаточный) сустав67Рис. 46. Пальпация клювовидного от¬
ростка. Указательный палец погружает¬
ся вглубь подключичной ямки до сопри¬
косновения с клювовидным отросткомРис. 47. Пальпация вращающей манжетки плечаРис. 48. Пальпация субакромиальной сумки.Указательный или большой палец погружается в ткани плеча у наружного края акромиального отростка. Воз¬
никающая болезненность указывает на наличие субакромиального или субдельтовидного бурсита. Обычно
это сочетается с синдромом «болезненного отведения» рукигипотрофия дельтоізидной, падостной и подостной мышц;
болезненность над акромионом у места прикрепления дельтовидной мышцы;
болезненность над клювовидным отростком;боль на передпенаружной поверхности плеча (место прикрепления корот¬
ких ротаторов);боль на наружной поверхности плеча, где в глубине располагается под-
дельтовидная сумка;боль на передней поверхности плеча (место расположения сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы).
68 Диагностика ревматических заболеванийВсс это признаки плечелопаточного периартрита, на долю которого прихо¬
дится до 80% случаев «ревматических» заболеваний плечевого сустава.Более четко определить состояние плечевого сустава позволяет исследование
активных и пассивных движений, а также выполнение некоторых функциональ¬
ных проб.Исследование активных и пассивных движений в плечевом суставе. Необ¬
ходимо всегда у^штывать то, что активные движения в плечевом суставе осущест¬
вляются при участии трех компонентов — плечевого сустава, плечевого пояса,
туловрптіа. Поэтому ограничение подвижности в нем может зависеть не только
от состояния сустава, но и функции всего плечевого пояса, а также тугоподвиж-
ности позвоночника и деформации грудной клетки.При исследовании активных движений в плечевом суставе врач должен на¬
ходиться сначала спереди, а затем сзади от исследуемого. Осмотр спереди по¬
зволяет оценить обтцую амплитуду движений в суставе, а осмотр сзади — весь
плечелопаточный ритм, последовательность участия в движении каждого со¬
ставляющего компонента. Учитываются как объем движений, так и возникающая
при этом боль.Пробы для определения активных движений в плечевом суставе:• сгибание ~ движение руки вперед и вверх, в норме 180-189°;• разгибание — движение руки назад и вверх, в норме 85-89®;• отведение — движение руки в сторону и вверх, в норме 179-184°;• ротация опущенной руки вниз — супинация (60°) и пронация (36°);• наружная ротация при 90° сгибе в локтевом суставе, в норме 63°;• наружная ротация плеча при закладывании кистей за голову;• внутренняя ротация плеча при закладывании руки за спину.Возможно полное отсутствие активных движений в суставе, чему способ¬
ствуют выраженные артрит, периартрит (капсулит), гемартроз, травма (перелом,
вывих), контрактура, анкилоз, а также парез и паралич мышц плечевого пояса.
При менее выраженной патологии возникает ограничение подвижности. В этом
случае необходимо уточнить, какой вид движения нарушен, а по нему предпо¬
ложить локализацию патологического процесса и его характер.Наиболее часто патологические признаки (боль и ограничение объема дви¬
жений) выявляются при выполнении активных движений во фронтальной пло¬
скости — проба на отведение и приведение руки. В литературе по этому поводу
возникло два названия синдромов, очень точно отражающих клиническое со¬
стояние:• «синдром дуги болезненного отведения» («болезненный сектор», синдром
надостной мышцы, подакромиальный бурсит);• «застывшее» («замороженное») плечо. При «синдроме дуги болезненного
отведения» боль в плече возникает или усиливается при отведении руки
в определенных пределах: по В.О. Марксу, от 60° до 120° (рис. 49).До 60° и после ІЗО'^ боль либо отсутствует, либо стихает, непосредственная
причина боли — сужение подакромиального пространства, где сдавливаются пато¬
логически измененная подакромиальная сумка между акромиально-ключичным
Плечевой (плечелопаточный) сустав69Л120’60'\СВОДОМ, с одной стороны, и бугорками плечевой
кости и сухожильным «обшлагом» коротких ро¬
таторов — с другой стороны (рис. 50). Подъем
руки выше 120° снова становится без- или мало-
болезненным, так как на этом уровне большой
бугорок отходит от акромиального отростка.Движение в обратном направлении (приведение)
повторяет возникновение боли в пределах тех же
градусов. Наиболее частыми причинами патоло¬
гии подакромиального пространства являются
подакромиальпый бурсит, надрыв сухожилий
надостной, подостной и малой круглой мышц
с реактхівньїм воспалением, известковые отло¬
жения в сухожилии надостной мышцы, перелом
большого бугорка плечевой кости.Клиническая картина субакромиального
бурсита практически не отличается от теидинита
вращательной манжеты. (Объективное исследо¬
вание не позволяет достоверно идентифициро¬
вать воспаление синовиальной сумки. Оно мо¬
жет быть обнаружено лишь при использовании
дополнительных методов, например ультразву¬
кового исследования.М. Доэрти, Д. Доэрти выделяют два типа болезненной дуги (рис. 51); болез¬
ненная средняя дуга — 30“ центральных на уровне горизонтали и 20-30° верхней
части дуги.!Рис, 49. Активное отведение руки.
При «синдроме дуги болезненного
отведения» боль возникает на уровне
60-120“Рис. 50. Схема возникновения «синдрома дуги болезненного отведения».При отведении плеча происходит сдавление подакромиальной и поддельтоаидной сумок, в также вращающей
манжетки между акромионом и головкой плечевой кости. При бурсите и поражении вращающей манжетки
отведение сопровождается болью или становится невозможным
70Диагностика ревматических ;забо;хеванийРис. 51. Виды болезненной дуги (Доэрти М.,
Доэрти Д.):1 — болезненная средняя дуга (центральных 30°),
наблюдается при поражении сухожилия надост¬
ной мышцы или при субакромиальном бурсите;2 — верхняя дуга (верхних 20-30^) наблюдается
при поражении акромиально-ключичного суставаРис. 52. Активное отведение плеча в усло¬
виях сопротивления.Тест для надостной мышцы. Врач левой рукой
берет исследуемого за дальнее плечо, правой
охватывает локоть исследуемой руки и оказы¬
вает сопротивление при попытке ее активного
отведения. При поражении надостной мышцы у
больного возникает боль в верхней части плеча.
Исследование дуги отведения у такого больного
может выявить боль в зоне средней дуги (пример¬
но 30* центральных), однако эта боль может быть
связана также с субакромиальным бурситомНаряду с исследованием болезненной дуги используется прием активного
отведения плеча в условиях сопротивления (рис. 52).Импичмент-симптом и импичмент-тест Нира. Врач фиксирует лопатку
больного тт поднимает его выпрямленную и ротированную внутрь руку в поло¬
жении между сгибанием и отведением плечевого сустава. Этот прием провоци¬
рует сдавление сухожилия надостной мышцы между головкой плечевой кости
и акромионом. Он может вызвать боль (импичмент-симптом) как при на.'іичии
импичмент-синдрома> так и при других вариантах поражения плеча, таких как
артрит или капсулит.Та же проба может быть выполнена после введения 10 мл 1% раствора ли-
докаина под передний отдел акромиального отростка (импичмент-тест). При
этом боли, связанные с импичмент-синдромом, значительно уменьшаются или
полностью исчезают.В качестве альтернативной пробы может быть использован импичмент-тест
Хоукинса. Согнув руку больного в плечевом суставе до 90°, врач ротирует плечо
внутрь.«Застывшее:^ плечо возникает при длительно фиксированном положении
руки, опущеппой или прижатой к туловищу по следующим причинам: заболева¬
ния «вращающего обшлага», синовит длинной головки двуглавой мышцы, под-
Илсчепой (плечелопаточный) сусіав71акромиальный бурсит, повреждение головки и шейки плечевой кости, а также
хтительиая мобилизация руки при шейном спопдшіезе, после операции на
плечевом поясе, молочной железе, возможно это и ири сильных иррадиирующих
болях в плечо с фиксацией руки косынкой в случаях заболевания сердца, легких.
«Застывшее» илечо может возникнуть при облитерации нижней дупликатуры
плечелопаточного сустава. Объем движений в плечевом суставе при 4застывшем»
плече либо значительно ограничен, либо движение отсутствует вообще.При исследовании активных движений в плечевом суставе во фронтальной
плоскости (отведение и приведение) могут быть выявлены нарушения (боль,
ограничение движений) лишь на начальном либо па заключительном этапе дви¬
жения, Болезненное отведение в начальной фазе отражает патологию ротацион¬
ных мышц плеча и их сухожилий. Боль, возникающая на заключительной фазе
отведения (последние 20- 30'"), указывает па неблагополучие на концах ключи¬
цы — в акромиально-ключичном или грудино-ключичном сочленении, а также
на наличие помех при смешении лопатки.Наблюдая за больными с описанными выше синдромами, можно заметить,
что активное отведение руки начинается с движения лопатки. В норме лоиатка
паствует в движении плечевого пояса лишь с уровня 90° отведения руки. При
большинстве заболеваний плечевого сустава нарушается этот плечелопаточ¬
ный ритм, вместо гармоничного движения руки и надплечья первой начинает
подниматься лопатка, а затем плечо. Это обу¬
словлено рефлекторным напряжением мышц
надплечья, блокирующим подвижность
в плечевом суставе, а скольжение лоиатки по
поверхности грудной клетки создает ложное
представление об объеме движений в пле¬
чевом суставе. Истинный объем отведения
а іеча, участие лопатки па раннем этапе этого
отведения можно проверить с помощью ряда
приемов (рис. 53, см. рис. 29).Расслабления мышц плечевого пояса
ц фиксации лоиатки можно достигнуть, уло¬
жив больного на кушетку. Объем пассивных
движений в плечевом суставе сравнивается
с объемом активных движений.Существует проба на утомление. Руки
исследуемого разводятся в стороны на уро¬
вень 50-60° и удерживаются в гаком поло¬
жении несколько минут, при поражении
вращающей манжетки рука быстро устает
и начинает медленно опускаться.При проведении пробы на отведение
можно встретиться с так называемым «симп¬
томом падающей руки» (рис. 54). БольнойV-Рис. 53. Пассивное отведение плеча.
Левая рука врача фиксирует угол лопатки,
правая отводит плечо, отмечается момент
начала движения лопатки. Преждевремен¬
ное скольжение лопатки по грудной клетке
(ниже 90=’ отведения) указывает на неблаго¬
получие в плечевом суставе и окружающих
его тканях
72Диагностика ревматических заболеванийРис. 54. Симптом-тест «падающей руки».При разрыве сухожилия надостной мышцы активное отведение плеча возможно
лишь до 40'", отведение сопровождается значительным подъемом надплечья.Пассивное отведение плеча будет свободным и безболезненным вплоть до вер¬
тикального положения. При попытке медленно опустить руку (приведение) онарезко падает внизне может отвести руку в сторону более чем на 40^^, дальнейший ее подъем со¬
провождается подъемом всего надплечья. Однако рука больного может быть
поднята врачом до вертикального положения и хорошо удерживается, по при
попытке ее опустить она быстро падает. Этот симптом патогномоничен для пол¬
ного разрыва сухожилия надостной мышцы. При частичном или полном разрыве
враш,ающей манжетки при попытке поднять руку вначале поднимается вверх
илечо, а затем уже отводится рука (феномен «застегивания подтяжек», симптом
Лекверка). Заведение руки за спину при этом виде патологии усиливает боль
в плечевом суставе.Исследование ротационных движений плеча входит в обязательный набор
приемов при оценке функционального состояния плечевого сустава и вращаю¬
щей манжетки плеча, что позволяет уточнить характер и локализацию возможно¬
го патологического npOTtecca. Для этих целей используются следующие приемы.
Исследование внутренней ротации плеча:• рука, опущенная вдоль туловища, делает поворот вокруг оси плеча
внутрь;• рука, согнутая в локтевом суставе, закладывается за спину до тех пор, пока
пальцы не коснутся угла противоположной лопатки или позвоночника
(рис. 55);• исследование активной внутренней ротации плеча в условиях сопротивле¬
ния (рис. 56).Возникающая боль при исследовании внутренней ротации плеча и/или oipa-
ничение объема движений свидетельствуют либо о непосредствеїпюм поражении
сустава, либо о заинтересованности вращающей манжетки и, в частности, сухо¬
жилия подлопаточной мышцы.
ГЬіечевой (плечелопачочный) сустав73Рис. 55. Исследование внутренней ротации плеча закладыванием руки (рук) за спину.Тест для подлопаточной мышцы. По высоте расположения кисти можно судить о степени ограничения подвиж¬
ности в плечевом суставе. Тест также отражает способность отведения плеча, разгибания в плечевом суставе,
а также функцию подлопаточной мышцы и частично локтевого суставаРис. 56. Активная внутренняя ротация
плеча в условиях сопротивления.
Левая рука врача фиксирует локоть исследу¬
емого у его туловища, правая рука оказывает
сопротивление его кисти при внутреннем пово¬
роте плеча. Возникающая боль в верхнем отделе
плеча указывает на патологию вращающей ман¬
жетки, сухожилия подлопаточной мышцы или
самой мышцыРис. 57. Тест «закладывание рук за голову».
Используется для оценки функции суставов плечево¬
го пояса и частично локтевого сустава, определяются
наружная ротация плеча, отведение плеча, движения
в акромиально-ключичном и грудино-ключичном су¬
ставах, сгибание в локтевом суставе. При патологии
а любом из перечисленных суставах возникает болез¬
ненность, а движения ограничиваются или становятся
невозможнымиИсследование наружной ротации плеча:• опущенная рука, согнутая в локтевом суставе, делает наружный поворот
вокруг оси плеча;• закладывание кистей за голову (рис. 57);
74Диагностика ревматических заболеваний♦ исследование активной наружной ротации плеча в условиях сопротивле¬
ния (рис. 58).Появление боли при исследовании наружной ротации плеча и/или ограниче¬
ние объема движений отражает патологический процесс либо в самом плечевом
суставе, либо во вращающей манжетке (мышцы сухожилия подостной и малой
круглой мыщцы).Учитывая частое повреждение сухожилий пле^іа и необходимость их точной
диагностики, приводим табл. 5, отражаютцую условия появления боли и ее лока¬
лизацию при патьпаторном исследовании.Таблица 5Поражение сухожилий в области плечевого сустава (М.этьюс Дж.А.)СухожилиеБолезненное ограниченное
движениеТочки болезненности при пальпацииНадостиой мышцыОтведение плечаКпереди от акромналъниго отростка
лопатки при разгибании и внутренней
ро ї ации плечаПодостной мышцыЇТаружная ротация плечаКзади от акром иа-гіііігого отростка
лопатки при согну том плече11 одлопаточпой мышцыВн\тренняя ротация плечаГлубоко, кпереди от дельтовидной
.мышцыДвуглавой мышцы плечаСгибание локтевого суставаНа передней поверхности плечевого
суставаРис. 58. Активная наружная ротация плеча
в условиях сопротивления.Тест для подостной мышцы. Левая рука врача фик¬
сирует локоть больного, правая оказывает сопро¬
тивление его кисти при наружном повороте плеча.
Возникающая боль в верхнем отделе плеча является
признаком заинтересованности вращающей манжет¬
ки, сухожилия подостной и малой круглой мышцРис. 59. Пассивная наружная ротация плеча.
Это движение выполняется только за счет плечевого
суста ва
Плечевой (плечелопаточный) сустап75Необходимо отметить то, что появление боли при выполнении любого теста
указывает на тендинит соответствующей мышцы, а слабость, не пропорциональ¬
ная боли, — признак разрыва сухожилия. Боль, усиливаготцаяся по ночам и нри
движении в суставе, ограничение подвижности плеча — это проявление адгезив¬
ного капсулита. Нарушение подвижности в плече характеризуется уменьшением
амплитуды всех видов движений, но, прежде всего, страдает наружная ротация.
Отведение и внутренняя ротация ограничиваются в меньшей степени.Пассивные ротационные движения плеча можно проверить следующим спо¬
собом. Врач располагается сзади сидящего больного, рукой захватывает его пред¬
плечье и совершает ротацию кнаружи (рис. 59).Это движение совершается только яа счет плечевого сустава без смещения
лопатки. Используя прием пассивной ротации плеча, можно провести ощупы¬
вание всех тканей области сустава. Делается это поочередно с каждой сторо¬
ны — одна рука врача ротирует плечо больного, другая ощупывает сустав. Таким
приемом, где это возможно, удается прощупать большой бугорок плечевой кости
(место прикрепления сухожилий надостной, иодостной и круглой мышц), меж-
бугорковую борозду, в которой проходит сухожилие длинной головки двуглавой
мыпщы, малый бугорок — место прикрепления подлопаточной мышцы (рис. 60).
Если глубокая пальпация (компрессия указательным пальцем) вызывает болез¬
ненность в указанных местах или разрыве сухожилия, если болезненность ока¬
жется по всей передненаружной поверхности дельтовидной мышцы, то это при¬
знак заинтересованпости вращательной манжетки или дельтовидной мышцы.Рис. 60. Пальпация бугорков плечевой кости и сухожи¬
лия двуглавой мышцы. Тест Эргазона.Одна рука врача располагается на плече исследуемого, большой
палец располагается на 1,5-2 см кнаружи от акромиального от¬
ростка, а средний — на 1,5-2 см кнаружи от клювовидного от¬
ростка. Другой рукой врач берет больного за предплечье и ро¬
тирует плечо кнаружи и кнутри. Большой палец прощупывает
большой бугорок, расположенный латеральнее, а средний па¬
лец — малый бугорок, расположенный на передней поверхно¬
сти между хирургической и анатомической шейкой плеча. Опу¬
щенный указательный палец ляжет на межбугорковую борозду,
в которой залегает сухожилие длинной головки двуглавой мыш¬
цы плеча. Болезненность зоны большого бугорка предполага¬
ет разрыв сухожилия надостной, подостной и малой круглой
мышцы. Болезненность области малого бугорка — есть признак
повреждения сухожилия подлопаточной мышцы, болезненность
области борозды говорит о тендиите {тендовагините) сухожи¬
лия длинной головки бицепса или о свежем разрыве сухожилия,
старые разрывы безболезненные. Для диагностики тендинита
длинной головки бицепса используется тест Эргазона: пациент
сгибает руку в локтевом суставе до 90“, а затем супинирует пред¬
плечье при сопротивлении, оказываемом врачом, захватившим
предплечье на уровне лучезапястного сустава {см, рисунок). По¬
явление боли — признак тендинита длинной головки бицепса.
Пальпируя над бугорком, можно коснуться анатомической шей¬
ки, ниже бугорков — хирургической шейки плечач1
76Диагностика ревматических заболеванийПри исследовании пассивных движений рука вра¬
ча, расположенная на плече, может ощутить хруст,
пощелкивание в суставе, что является признаком,
отражающим дистрофические процессы в суставе
(рис. 61). Явления деформирующего артроза в пле¬
чевом суставе наблюдаются нечасто и в не столь вы¬
раженной форме.При исследовании двигательной функции пле¬
чевого сустава можно встретиться с так называемым
«болтаюпщмся» суставом, при котором активные
движения в плечевом суставе отсутствуют, а пассив¬
ные совершаются свободно. Это наблюдается при
травматическом повреждении плечевого сплетения,
атрофии мышц плечевого пояса и после резекции го¬
ловки плечевой кости.Грудино-ключичный
суставРис. 61. Исследование пас¬
сивных движений в плечевом
суставеГрудино-ключичный сустав принимает активное участие в функции плечевоі’о
сустава, поэтому его исследование при патологии плечевого сустава является
обязательным.Особенности анатомии сустава (седловидная форма, наличие суставного дис¬
ка) позволяют ему иметь 3 оси вращения (рис. 62).Рис. 62. Грудино-ключичный сустав:1 суставной диск; 2— межключичная связка; 3 — передняя грудино-ключичная связка; 4— ключица;5 — первое ребро; б — рукоятка грудины
Локтевой сустав 77Движения в нем сочетаются с движениями в акромиально-ключичном сочле¬
нении и плечевом суставе.Нарушение функции сустава может быть за счет лоїсального процесса (вывих,
перелом ключицы, артрит, анкилоз, асептический некроз стернальной головки
ключицы), а также за счет поражения плечевого сустава.При осмотре и пальпации сустава чаще всего выявляются два вида измене-
шш — грубая деформация сустава как следствие вывиха ключицы и отек, уве-
ліріение сустава, покраснение, повышение температуры (местной), боль, т. е.
признаки артрита (рис, 63).Рис. 63. Пальпация грудино-ключичного сочленения.N и III пальцы врача устанавливаются вдоль суставной щели исследуемого сустава. Если ее трудно определить,
надо ориентироваться на вырезку грудины и движения ключицы при подъеме (пожатии) плеч. При поражении
фудино-ключичного сочленения возникает болезненность, припухлость, крепитация, пожатие плеч усиливает
боль. Диспозиция конца ключицы, его смещение при пожатии плеч указывают на подвывих. Костная плотность
припухлости, безболезненность характерны для остеофитов, Ограничение движения в суставе может быть засчет артроза, артрита, анкилозаНарушение функции сустава определяется по объему движения плеча вверх,
по отведению руки до верхней точки, движению плеча вперед, назад. Пальцы
врача при выполнении этих движений должны находиться непосредственно над
суставом. Чаще всего используется специальный прием «пожатие плеч».Ограничения движений в суставе могут быть за счет артрита, анкилоза, воз¬
никшего после травмы, гонорейного и ревматоидного артрита, а также деформи-
руюш,его артроза с образованием остеофитов на головке ключицы. Отсутствие
движений в суставе ограничивает движение лопатки.Локтевой суставЛоктевой сустав — сложное сочленение, объединяюш,ее три сустава; плечелок-
тевой (блоковидный), плечелучевой (шаровидный) и проксимальный лучелок¬
тевой (цилиндрический) (рис. 64).
78Диапюстика ревматических ааболеват-ійРис. 64. Локтевой сустав
А. Дистальная часть плечевой кости: 1 — голоека мыщелка плечевой кости; 2 — латеральный надмыщелок;
3 — медиальный надмыщелок; 4 — блок плечевой кости; Б. Проксимальная часть лучевой и локтевой кости:
J — проксимальный лучелоктевой сустав; 2 — головка лучевой кости; 3 — локтевой отросток; 4 — блоковид¬
ная вырезка; В. Локтевой сустав на разрезе; I — блок плечевой кости; 2 — суставная полость; 3 — локтевой
отросток; 4 — подкожная локтевая синовиальная сумкаВсе три сустава объединены одной суставной капсулой, которая охватывает
суставные поверхности, а также венечную, лучевую и локтевую ямки мыщел¬
ка. Спереди и сзади суставная капсула свободна, поэтому при воспалении здесь
в первз^ю очередь накапливается жидкость. Суставная капсула прикрепляется
четырьмя связками (локтевая коллатеральная, лучевая коллатеральная, кольце¬
вая связка лучевой кости, квадратная).На наружной поверхности локтевого сустава иод кожей располагается сино¬
виальное образование — подкожная локтевая сумка.В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, он
также функционирует как винтообразный. Сгибание и разгибание в нем дости¬
гает 140-150°, супинация и пронация 160-180°. В суставе отсутствуют боковые
движения из-за мощных латеральных связок. Движения в локтевом суставе обе¬
спечиваются мышцами плеча и предплечья.Среди заболеваний локтевого сустава наиболее часто встречаются травма¬
тические повреждения и инфекциошо-воспалительные процессы.Особенности локіиіизации сустава таковы, что он очень часто подвергает¬
ся травматическим повреждениям: утиибам, переломам, вывихам, при которых
нередко возникают травматические гемартрозы, кровоизлияния в периартику-
лярпую ткань. Как следствие травмы в локтевой сумке развивается воспаление,
нередко с инфицированием.Для локтевого сустава очень характерен периартрит с развитием дегене¬
ративно-дистрофических изменений мышечных сухожилий в местах их при¬
крепления к наружному или внутреннему надмыщелкам плеча или к локтевому
отростку (наружный, внутренний эиикондилит, олекраналгия).Сустав может быть подвергнут локальной инфекции — туберкулез, гонорея,
сифилис, а также вовлечен в процесс при общих инфекциях: сепсис, скарла¬
Локтевой сустап79Рис. 65. Локализация и рас¬
пространение боли при забо¬
леваниях локтевого суставатина, тиф, бруцеллез и другие с развитием артрита.Локтевые суставы поражаются при ревматизме, рев¬
матоидном артрите, псориазе, при аллергических за¬
болеваниях и диффузных болезнях соединительной
ткани, при подагре.При общем осмотре больного обращается внима¬
ние на его позу. В случаях выраженных острых за¬
болеваний, при травмах локтевого сустава больной
из-за боли щадит пораженную сторону и здоровой
рукой придерживает за предплечье неблагополучную
руку. Боль обычно локализуется в локтевой ямке
(рис. 65).Сустав осматривается со всех сторон в положе¬
нии с опущенной рукой, согнутой в локтевом суставе
до 90®, супинации, пронации предплечья. Сравнива¬
ются левая и правая стороны. Оценивается сустав по
обычной схеме (величина, симметричность, форма,
состояние кожных покровов, мышц, сухожилий, ха¬
рактер и объем движений).Сустав лежит поверхностно, в нем хорошо про¬
сматриваются костные выступы — латеральный и ме¬
диальный надмьпцелки плечевой кости, локтевой отросток локтевой кости, хоро¬
шо видна ямка локтевого сгиба, а при согнутом локтевом суставе до 70-90'’ су-
хожшше двуглавой мышцы.При осмотре кожи над суставом сзади и с боков можно выявить ее по¬
краснение, сочетающееся с повышением местной температуры, что характерно
для артрита любой этиологии. Тыльная сторона сустава — излюбленное место
для ревматических и ревматоидных узелков, псориатических чешуйчатых на¬
ложений, здесь же можно увидеть подагрические тофусы величиной от го¬
рошины до грецкого ореха и более. Возможны подкожные кровоизлияния от
небольшой величины до значительных при травме периартикулярных тканей,
переломах.Из-за поверхностного расположения сустава, слабо выраженного периарти-
ку.іярного мышечного и жирового слоя, налїиия хорошо контурируемых кост¬
ных выступов и запалений даже незначительное накопление жидкости в суставе
или отек периартикулярных тканей меняют его величину и форму и становятся
легко заметными. Увеличение сустава характерно для артрита, гемартроза, во¬
дянки сустава, травматического повреждения периартикулярных тканей и его
костных образований. Сглаженность западений но краям трехглавой мышцы у
места ее прикрепления к локтевому отростку, сглаженность или исчезновение
западений спереди по сторонам сухожилия двуглавой мышцы, «исчезновение»
костных выступов — это абсолютные признаки выпота в сустав.Иногда сустав приобретает веретенообразную форму, что типично для хро¬
нического воспаления.
80Диагностика ревматических ааболсвалийПри осмотре сустава сбоку и сзади возможно выявление различной вели¬
чины, достигающей нередко 5 см в диаметре, мешкообразного или округлого
выпячивания с локализацией в области локтевого отростка. Оно флюктуирует,
мал обол езпепное, кожа над ним обычно не изменена — это бурсит, воспаление
подкожной локтевой сумки (см. рис. 16). При его нагноении появляется резкая
боль, местное повышение температуры, гиперемия. Возможно формирование
подкожной флегмоны предплечья и образование свища. Этот бурсит часто разви¬
вается при хронической травматизации области локтя у горнорабочих, граверов,
у студентов при частой опоре на локти — «локоть студента».Резкое изменение всей формы сустава характерно для переломов, вывихов.
Частые травмы и воспалительные заболевания локтевого сустава меняют нор¬
мальное соотношение плеча и предплечья. Это хорошо выявляется при оценке
длинной оси руки, которая представляет собой условную линию, проведенную
через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой
кости и головку локтевой кости (предплечье супинировано) (рис. 66).у здоровых эта линия может быть прямой или иметь физиологический валь-
гус (угол открыт наружу) в пределах 1-9® у мужчин, до 15° у женщин. При трав¬
мах, воспалительных процессах, анкилозировании угол оси плеча и предплечья
открывается наружу или вовнутрь (рис. 67).При осмотре локтевого сустава сзади обращается внимание на правильное
соотноиіение трех опознавательных костных выступов — латерального и ме-SРис. 66. Длинная ось руки. Ориенти¬
ры — центр головки плечевой кости,
центр головчатого возвышения пле-
ЧЭ; головка луча и головка локтевой
кости. Ось становится ломаной при
деформации рукиРис. 67. Деформация плеча:А — вальгусное отклонение — дистальная часть оси руки
проходит кнутри от головки локтевой кости; б— варусное
отклонение — дистальная часть оси руки проходит снаружи
от головки локтевой кости
Локтевой сустав81» #fiРис. 68* Нормальное соотношение опознавательных костных выступов при осмотре локтевого
сустава сзади (надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток):—линия Гютера, надмыщелки плеча и локтевой отросток находятся на одной линии при разогнутом локте¬
вом суставе, локтевой отросток равно удален от надмыщелков; Ь — при сгибе в локтевом суставе локтевой
отросток опускается, образуется треугольник Гютера; В — линия, проведенная через средину плечевой кости,
перпендикулярна линии надмыщелков плеча и делит ее пополам (Маркс В.О.)лиального надмыщелков плечевой кости ило?стсвого отростка локтевой кости
(рис. 68). Они образуют так называемый треугольник Гютера. При ріізогнутом
локтевом суставе эти три выступа располагаются па прямой линии — линия Гю¬
тера. Линия и треугольник нарушаются при вывихе, переломах со смещением
мыщелков и надмыщелков плечевой кости. Суїтіествуст другой опознавательный
признак — линия, соединяющая надмыщелки плечевой кости, перпендикулярна
оси плеча, проведенной через средину плечевой кости (эпикондилярная линия
Маркса). Это соотношение нарушается при надмыщелковом переломе.Пальпация локтевого сустава проводится при полном расслаблении мышц
и сгибании руки в локтевом суставе. Вначале исследуется наружная поверхность
сустава (рис. 69), затем локтевая и область тыльной ямки. Локтевой сустав сзади
можно пальпировать двумя руками (рис. 70) или одной (рис. 71).Рис. 69. Пальпация наружной поверх¬
ности локтевого сустава.
Указательным пальцем ощупывается головка
лучевой кости, суставная капсула, суставная
щель, кольцевая связка, коллатеральная связ¬
ка. Выше над суставной щелью ощупывается
латеральный надмыщелок
82Диагностика репматических заболеванийРис. 70. Бимануальная пальпация локтевого сустава
сзади.Рука исследуемого согнута в локтевом суставе до 90“. Врач
охватывает руками сустав с двух сторон, большими пальцами
ощупывает поверхность сустава, что позволяет выявить бо¬
лезненность и напряжение мягких тканей при отеке, узелко¬
вые образования, тофусы, выпот в локтевую сумку. Локтевая
сумка становится менее напряженной и выбухающей, если
больной выпрямит руку. Попеременное давление большими
пальцами на локтевую сумку может выявить флюктуацию.
При наличии артрита (синовита) в паралоктевых ямках опре¬
деляется мягкое припухание и болезненность, флюктуация
бывает редкоРис. 71. Пальпация задней поверхности локтевого
сустава одной рукой. Левая рука врача удерживает
плечо больного, правая ощупывает суставОщупывание начинается с исследования кожных покровов, оценивается тем¬
пература, тургор кожи над суставом. Отек кожи и подкожной клетчатки опреде¬
ляется умеренной компрессией указательным иальт^см над костными выступами,
при отеке остается ямка. Отечность периартикулярпых тканей — постоянный
признак артрита, гемартроза, травматических повреждений сустава. При пере¬
ломах надмыщелков, локтевого выступа может определяться свободная подвиж¬
ность отломков.На нарз^жной поверхности локтевого сустава при пальпации можно опреде¬
лить ревматические и ревматоидные узелки, тофусы (см. рис. 17). Капсула су¬
става доступна исследованию только в локтевой ямке по обеим сторонам сухожи¬
лия двуглавой мышцы, на тыльной поверхности — в ямке разгибателей и кнутри
от локтевого отростка.В норме капсула не пальпируется. При ее воспалении в ямке разгибателей
можно пропальпировать болезненный тяж, в других местах — только болезнен¬
ность. Чаще всего капсулит сопровождается выпотом. В этих случаях локтевая
ямка меняет конфигурацию, пальпаторно можно определить уплотнение и флюк¬
Локтевой сустав83туацию, но лучше флюктуация выявляется на тыле локтевого сустава. Для этого
врач один палет! устанавливает в ямку разгибателей, другой — у внутрсшіеі о края
локтевого отростка. Попеременное нажатие пальцами в указанных местах создает
зыблеиие. Особое внимание надо уделить локтевой борозде, где над капсулой
лежит локтевой нерв. При скоплении жидкости в капсуле нерв выдавливается
из борозды и легко пальпируется в виде тяжа. Пальпация всех отделов сустава
должна быть сравнительной — слева и справа.Пропалъпировать суставную щель сложно. Это удается лишь на ограничен¬
ном участке ниже наружного надмыщелка плечевой кости. Исследование про¬
водится кончиком указательного пальца нри опуш,енной и расслаблснпой руке
больного. Если при этом выявляется болезненность, то это признак каисулита.Лиже суставной щели можно пропальпировать головку лучевой кости. В нор¬
ме она меньше вышележащего головчатого возвышения плечевой кости. Если
они окажутся равные по величине, то это признак деформирующего артроза.Учитывая большую частоту периартритов локтевого сустава (наружный эпи-
кондилит плеча, внутренний эпикопдилит плеча, олекраналгия), необходимо
особо тщательно исследовать области надмыщвлков и локтевого отростка. При
их патологии в этих зонах всегда отмечается боль с характерной иррадиацией
(рис. 72).Рис. 72. Локализация и иррадиация при латеральном И) и медиальном (б) эпикондилитеПальпация проводится с применением компрессии кончиком указательного
па.'1ьца в соответствующих местах. На^тичие боли при ощупывании наружного
надмыщелка плечевой кости, где прикрепляются сухожилия разгибателей кисти
и пальцев, длинного супинатора предплечья, указывает иа наружный эпиконди-
лит.Боль в этой области может также появиться при разгибании кисти и супина¬
ции предплечья, комбинации этих движений; боль возникает при сжатии кисти
84Диагностика ревматических заболеванийВ кулак с одновременным ее разгибанием; боль часто иррадиирует в предплечье
и плечо. Этот синдром получил название «локоть теннисистам, что связано
с большой его частотой у спортсмепов, выполняющих часто повторяющиеся сте¬
реотипные движения в локте — разгибание и супинация предплечья. С целью вы¬
явления наружного эпикопдилита используется несколько простых приемов.Проба на утомление. Кистью больного удерживается тяжесть на весу с пред¬
плечьем в положении пронации. Так как нагрузка падает на разгибатели, то при
наружном зпикопдилите рука быстро устает, и появляется боль у наружного иад-
мытттелка плеча. Удержание тяжести в супипированном положении предплечья
утомления не вызывает, так как нагрузки на разгибатели нет.Для выявления наружного эпикондилита используются приемы, представ¬
ленные на рис. 73, 71.Рис. 73. Прием для выявления наружного эпи¬
кондилита плеча.Врач одной рукой жестко фиксирует в дистальном от¬
деле предплечье больного, кисть которого сжата в ку¬
лак. Другая рука врача захватывает кулак и форсиро¬
ванно сгибает его в лучезапястном суставе, больной
при этом оказывает сопротивление, чем вызывает
напряжение разгибателей. При наличии наружного
эпикондилита в этой области возникает больРис. 74. Прием для выявления наружного эпи¬
кондилита плеча разгибанием кисти в услови¬
ях сопротивления.Левая рука врача укладывается на внутреннюю по¬
верхность предплечья исследуемого, правая рука —
на его пронированную кисть, фиксированную в гори¬
зонтальном положении. При активном разгибании
кисти исследуемого врач оказывает сопротивление,
что вызывает напряжение разгибателей. Возника¬
ющая боль е области латерального надмыщелка ха¬
рактерна для эпикондилита {«локоть теннисиста»)Болезненность при иа*'1ьпации внутреннего надмыщелка плеча говорит о на¬
личии внутреннего, или медиальною эпикондилита («локоть игрока к гольф»),
обусловленного ДЄ1 енеративными изменениями сухожилий сгибателей кисти,
пальцев и одной из головок круглого пронатора предплечья. Этот вид эпикон¬
дилита встречается редко (швеи, машинистки, спортсмены), выявить его можно
также с помощью специального приема (рис. 75).Третья разновидность локтевого периартрита — олекраналгия. Болезнен¬
ность обусловлена дегенеративными изменениями .места прикрепления (ин-
7І0КТЄВ0Й сустав85Рис, 75. Прием для выявления медиального
эпикондилита.Рука больного находится в положении супинации.
Левая рука врача удерживает предплечье с тыльной
стороны, а правая, располагаясь на ладони больно¬
го, оказывает сопротивление активному сгибанию
кисти больного. Возникающая боль в области меди¬
ального надмыщелка указывает на эпикондилитРис. 76. Исследование пассивных движений
в локтевом суставесерций) сухожилий трехглавой мытпцы к олекраному. Боль постоянная, уси¬
ливается при разгибании предплечья и надавливании на локтевой отросток.При исследовании активных движений в локтевом суставе рука врача на¬
кладывается на локтевой сустав и охватывает его с трех сторон. Это позволяет
ощутить крепитацию, щелканье, грубое трение. При выполнении пассивных дви¬
жений другая рука врача удерживает руку больного у лучезапястного сустава
и выполняет сгибание и разгибание в локтевом суставе (рис. 76).Любой патологический процесс в локтевом суставе и окружающих его тканях
отражается на функтщи сустава, движения в нем чаще становятся болезненными,
ограниченными частично или полностью.Для воспалительных проті;ессов сустава характерна полная или частичная
обездвиженность, при этом любые движения становятся болезненными. Нгиичие
движений в суставе даже в одном направлении указывает на певоспалительный
генез патологии.Отсутствие любых движений в локтевом суставе наблюдается при резко
выраженном артрите, гемартрозе, тяжелых травматических повреждениях. По¬
добное наступает при контракіурах в анкилозах, возникших вследствие травмы,
неправильно сросшихся обломков, как последствие вывиха, рубцовых изменений
в капсуле сустава и периартикулярных тканях, длительной иммобилизатщи, руб¬
цов после ожога.
86Диагностика ревматических заболеванийБоковые движения в суставе в норме отсутствуют, их появление всеі да сви¬
детельствует о серьезной патологии локтевого сустава. Выявить боковые дви¬
жения можно с помощью приема, представленного на рис. 77. Одной рукой врач
фиксирует плечо в дистальном отделе, другой, захватив предплечье, производит
радиальные и улънарпые качания. Рука исследуемого должна быть предельно
разогнута в локтевом суставе. В норме в таком положении движения в суставе
отсутствуют. Они возникают при разрыве боковых, переломе одного из над мы¬
щелков или мыщелков плеча, переломе головки лугіевой кости.Рис, 77. Выявление боковой подвижности в локтевом суставеОчень редко встречается разболтанность в локтевом суставе, что бывает при
сирингомиелитической артропатии, при этом сустав будет увеличен в объеме
(водянка), периартикулярные ткани уплотнены, при движении в суставе опреде¬
ляется хруст. Наличие хруста в суставе свидетельствует о дегенеративных из¬
менениях хряща или хоїщроматозе сустава.Лучезапястный суставЛучезапястный сустав — это один из компонентов сложного кистевого сустава,
состоящего из лучезапястного сустава, среднезапястного, межзапястпых суста¬
вов, запястно-пястных суставов, межпястных, дистального лу^^іслоктевого сустава
(рис. 78). Все перечисленные ко.чпоненты кистевого сустава находятся в тесном
анатомическом и функциональном единстве.Лучезанястный сустав относится к двухосным суставам с эллипсоидной фор¬
мой суставных поверхностей. В нем возможны движения в сагиттальной пло¬
скости — сгибание, разгибание в пределах 140-150°, во фронтальной плоско¬
сти — 50-70°, а также круговые движения.Суставная капсула лучезапястного сустава іпирокая и тонкая, ее верхний
край крепится к краям лучевой кости и суставного диска, нижний — к краю су¬
ставной поверхности первого ряда костей запястья. Капсула с тыльной, ладонной
сторон и с боков укреплена связками.
Лл-чезапястный сустав87Рис. 78. Лучезапястный сустав {вид с ладонной
поверхности):7 — лучевая кость; 2 — полость сустава; 3 — латеральный
шиловидный отросток; 4 — гороховидная косточка; 5 — ме¬
диальный шиловидный отросток; б — дистальный лучелокте¬
вой сустав; 7 — локтевая костьСуставная щель лучезапястного сустава проецируется в виде дугообразной
линии от шиловидного отростка лучевой кости до шиловидного отростка лок¬
тевой кости.с ладонной поверхпости лз^езапястпого сустава прилежат два синовиальных
влагалища сухожилий сгибателей пальцев, расположенных под мощной связкой
удерживателя сгибателей. С тыльной стороны лучезапястного сустава прилежат
с}тсожилия разгибателей запястья и пальцев, располагающихся в шести синови¬
альных влагалищах под удерживателем разгибателей (рис. 79).Рис. 79. Синовиальные влагалища сухожилий кисти:А — ладонная поверхность: 1 — общее влагалище сухожилий сгибателей; 2 — синовиальное влагалище
пальца; 3 — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; б — тыльная поверхность; 1 — вла¬
галище сухожилий длинной отводящей и короткой разгибающей мышц большого пальца; 2 — влагалище
сухожилия разгибателя мизинца; 3 — влагалище сухожилий разгибателей пальцев; 4 — удерживающая связкаразгибателей
88 Диапгостртка ревматических заболеванийЛучезапястный сустав так же, как локтевой и плечевой, часто подвергается
травматическому воздействию (ушибы, вывихи, переломы, разрывы и растяже¬
ния связок и др.). На долю кистевого сустава приходится 30-35% случаев от
числа переломов и вывихов всего скелета человека. Вот почему при исследовании
больного с патологией лучезапястного сустава в первую очередь исключается
травматическое повреждение.Из нехирургической патологии лучезапястного сустава наиболее часто на¬
блюдаются артриты и дистрофические процессы. Этот сустав в первую очередь
вовлекается при ревматоидном артрите. Возможны артриты инфекционно-
аллергического, токсико-аллергическоіо и инфекционного генеза. Из дисжро-
фических заболеваний лучезапястного сустава нередки периартриты, в первую
очередь лучевой стилоидит — тендопериостит сухожилия длинного супинатора
предплечья в месте его прикрепления к шиловидному отростку лучевой кости,
стенозирующие лигаментиты I -VI каналов тыльной связки запястья, ладон¬
ной и поперечной связок запястья, тендовагиниты, бурситы. Деформирующий
артроз (нетравматический) поражает лучезапястный сустав редко.При исследовании лучезапястного сустава необходимо учитывать некоторые
анатомо-топографические ориентиры:• шиловидный отросток лучевой и локтевой кости;• бугорок Листера (апофиз дистального конца лучевой кости);• головка локтевой кости;• гороховидная косточка;• тыльная борозда лучезапястного сустава;• проксимальная и дистальная борозды внутренней поверхности сустава;• «анатомическая» табакерка, в проксимальной части которой лежит шило¬
видный отросток лучевой кости (рис. 80).Рис. 80, Анатомическая табакерка:7 — сухожилие длинного разгибателя большого паль¬
ца; 2— шиловидный отросток лучевой кости; 3 — су¬
хожилие длинной мышцы, отводящей большой палец,
и короткого разгибателя большого пальца; 4 — пястно¬
запястный сустав большого пальцаНад пшловидпы.м отростком на дне анатомической табакерки лежит ладье¬
видная кость.Осмотр, Обследование суставов проводится с обязательным сопоставлением
левой и правой руки. При осмотре необходимо учесть правильность соотношения
кисти и предплечья (рис. 81),В этих целях используются ось Ш пальца, которая продолжается на предпле¬
чье через средину третьей метакарпальной кости. В норме она пролегает на оди¬
Л\^езапястный сустав89Рис. 81. Нормальное отношение кисти
и предплечья.А — вид с тыльной поверхности кисти: ось тре¬
тьего пальца, проведенная через средину тре¬
тьей метакарпальной кости и продолженная на
предплечье, лежит на средине между радиаль¬
ным и ульнарным краями; б— вид сбоку: ось
кисти, проведенная через вторую метакарпаль¬
ную кость, пересечется при любом положении
лучезапястного сустава с осью лучевой кости
в области ее шиловидного отростканаковом расстоянии от радиального и ульиарного краев предплечья. При взгляде
сбоку ось кисти, проведенная через вторую метакарпальную кость, пересечется
при любом положении лучезапястного сустава с осью лучевой кости в области
шиловидного отростка лучевой кости. Эти соотношения грубо нарушаются при
переломах со смещением, при вывихах, после тяжелых артритов, при врожденной
деформации.Вынужденное положение кисти возможно в двух очень типичных вариан¬
тах — висячая кисть при параличе ^іучевого нерва и при повреждении 8-го шей¬
ного и первого грудного нервных корешков и приподнятая кисть при параличе
сгибателей кистрт.Далее лучезапястный сустав осматривается с ладонной и тыльной поверх¬
ностей, одновремепно обратцается внимание па состояние предплечья и кисти,
ИМЄЮШ.ИХ с лучезапястным суставом тесную функциональную связь (рис. 82).
Необходимо оценить трафику мыштт предплечий и кистей, состояние сухожи¬
лий, особенно сгибателей кистей, а также ладонного апоневроза. Исследовать
функцию суставов - сгибание, разгибание, отведение, приведение кисти, ее су¬
пинацию, пронацию, способность полнот\снно с глубоким заворотом пальцев
сжаться в кулак.Рис. 82. Осмотр лучезапястных, лучелоктевых, пястно-фаланговых, межфаланговых суставов,
ладонной и тыльной поверхностей кистей и предплечий
90Диагностика ревматических заболеванийПри осмотре можно выявить сглаженность рши исчезновение костных высту¬
пов, ямок, кожных складок. Сустав при этом обычно увеличен, отечен, возмолшо
повышение местной температуры, покраснение, а при пальпации болезненность.
Это характерные признаки артрита, но подобное возможно и при травматических
повреждениях сустава.Изменение формы лучезапястного сустава, еш деформация может быть раз¬
личной Б зависимости от патологического процесса:• веретенообразная форма со сглаженностью контуров сустава (гипертро¬
фия синовиальной оболочки, накопление экссудата в суставе) — типичный
признак хронического воспаления сустава, и в первую очередь ревматоид¬
ного артрита;• ульнарное отклонение (девиация) кисти с нарушением соотношения оси
III паяьца и предплечья, что наблюдается при хронїтческих воспалитель¬
ных процессах этого сустава (рис. 83);• изменение формы сустава вследствие травматических повреждений -
нере..'юм, вывих, разрыв сухожилий, а также и дистрофических процессов
суставных поверхностей;• варианты врожденной деформации.При осмотре тыла лучезапястного сустава между сухожилиями разгибателей,
реже ладонной поверхности у запястья можно увидеть хорошо контурируемое
округлой формы образование величиной от 3 до 60 мм в диаметре, достаточно
плотное на ощупь, иногда флюктуируюпі;ес, чаще совершенно безболезненное.
Это ганглий — кистозное образование в перисиновиальной ткани суставной кап¬
сулы шш сухожильного влагалища. Ганглий возникает вследствие дегенератив¬
но-дистрофических процессов, иногда он сообтцается с суставом или сухожиль¬
ным влагалитт];см, его содержимое — студенистое вещество, богатое муцином.Па тыльной поверхности лучезапястного сустава
возможно прииухание, распространяющееся до сере¬
дины тыла кисти, дистальный конец которого может
иметь неровный контур (см. рис. 15), припухлость
имеет вытянутую форму по ходу конечности, что от¬
личает ее от артрита (синовита) лучезапястного су¬
става, имеющего поперечную форму над суставной
щелью. Это теносиновит разгибателей.Па ладонной поверхности чуть выше лучезапяст¬
ного сустава, на ладони между дистальной складі кой
и основанием нальт^ев, возможны участки припуха¬
ння, связанные с выпотом в синовиальные влагалища
сі'ибателей.Пальпация лучезапястного сустава проводится
одной или двулія руками, кисть больного должна
Рис. 83. Ульнарная девиация «ьггь нронирована и установлена по оси (рис. 84), при
кисти при ревматоидном исследовании ладонной поверхности сустава кисть
артрите супинирована. Большие пальцы врача располагаются
Лучезапястный сустал91Рис. 84. Бимануальная пальпация лучезапяст¬
ного суставаРис. 85. Пальпация щели лучезапястного
сустава.Большой палец левой руки врача отыскивает су¬
ставную щель и прощупывает ее на всем протяже¬
нии с тыльной и боковых поверхностей, с ладонной
поверхности щель прощупать почти невозможно.
Щель лучше Прощупывается при пассивных кача-
тельных движениях (сгибание-разгибание) кисти
правой рукой врача. Боль, отечность, крепитация
свидетельствуют о патологиина тыльной стороне сустава, второй и третий пальцы охватывают сустав с боков
и с ладонной поверхности.Во время палышции большие пальцы, вторые и третьи пальцы врача совер¬
шают легкое скользящее разнонаправленное движение по поверхности суставной
сумки. Если сустав увеличен и предполагается наличие жидкости в суставной
сумке, необходимо использовать попеременное давление большими па^'іьцами,
что позволяет выявить флюктуацию. При исследовании суставной щели конечная
фаланга большого или указательного пальца устанавливаются более вертикально
(рис. 85). Таким же образом ощупываются поперечные связки, сухожилия сги¬
бателей и разгибателей.Необходимо тщательно прощупать дистальные концы лучевой и локтевой ко¬
сти, все костные выступы, головку лучевой кости, бугорок Листера, суставн\то щель
от шиловидного отростка лучевой кости до шшювидного отростка локтевой кости,
исследуется «анатомическая» табакерка, на дне которой проксимально лежит ши¬
ловидный отросток лучевой кости, ощупываются все сухожшшя и связки.Исследуя тыльную поверхность лучезапястного сустава, необходимо прове¬
сти пальпацию всех сухожилий разгибателей на достаточном протяжении. По
ходу сухожшшй и их влагалищ .можно определить припухлость, болезненность,
иногда узелковые образования, а при сочетании пальпации с активным движе¬
нием пальцев уловить нежную крепитацию. Это признаки тендовагинита, часто
возникающего при ревматоидном артрите. Аналогичная пальпация проводится
и на ладонной поверхности лучезапястного сустава.
92Диагностика ревматических заболеванийПгшьпируя сустав, можно выявить разлитую болезненность, уплотнение, что
свидетельствует о воспалении суставной сумки и периартикулярных тканей,
травме (угииб, перелом, вывих), воспалении и гправматизации связок и сухожи¬
лий.При переломах, вывихах боль чаще более лока^'шзовапа, возможно смещение
костных отломков, что при пальпации воспринимается как симптом «ступеньки».Опухоль лучезапястного сустава, да и всей кисти наблюдается при многих
патологических процессах. Если она имеется, то необходимо провести детаттьное
пальиаторнос исследование сустава и кисти с целью выявления локализации
боли, а это уже позволит предположить место и характер патологического про¬
цесса.При пальпации лучезапястного сустава необходимо целенаправленно ис¬
следовать некоторые участки, для которых характерны онределенные варианты
патологии, - это «анатомическая» табакерка, ладонная поверхность лучезапяст¬
ного сустава ближе к лучевой кости и у гороховидной косточки.В глубине анатомической^ табакерки и чуть выиге внутреннего края луче¬
вой кости можно выявить боль, которая усиливается при супинации предплечья.
Иногда здесь может быть припухлость. Это симптомы лучезапястного пери-
аргрита, и в частности — стилоидита, в основе которого лежит тендопериостит
сухожилия длинного супинатора предплечья в месте его прикрепления к шило¬
видному отростку. Патогенез стилоидита аналогичен эпикондилиту.Сильная, ограниченная боль, малоподвижная припухлость в области ши¬
ловидного отростка лучевой кости может быть также при синдроме (болезни)
де Кервена, представляющего собой тендовагинит короткого разгибателя и длин¬
ной отводящей мышцы большого пальца кисти или стенозируюший лигаментитI канала тыльной связки запястья (рис, 86). Эта патология характерна для лиц,
занимающихся физическим трудом (шахтеры, каменщики, слесари), а также для
швей, пианистов.Боль локаїїизуется в области шиловидного отростка лучевой кости, отдает
в первый палец или в сторону локтя, сила 1 пальца снижена. Боль можно спро¬
воцировать снециаїїьньїми приемами.Рис. 86. Болезнь де Кервена
Лучезапястный сустав 93Прием первый — тест Финкельштейна. С целью выявления болезни до Керве-
на — пассивное локтевое отведение кисти, сжатой в кулак, Исследуелтый распола¬
гает большой naj'ien в ладонной ямке и зажимает его остальнымрт пальцами. Врач
одной рукой фиксирует предплечье исследуемого, другой смещает кулак паци¬
ента в локтевую сторону, в результате чего происходит натяжение длинной при¬
водящей и короткой разгибающей мышцы большого пальца. При тендовагинито
(теносиновите) — болезни де Кервепа — возникает боль в области шиловидного
отростка лучевой кости. Подобную ограниченную боль можно получить при дав¬
лении указательным пальцем на 1-1,5 см дистальнее шиловидного отростка.Прием второй — для выявления хронического стенозирующего теносиновита
(болезни де Кервена). Врач удерживает руку больного за дистальный отдел пред¬
плечья, исследуемый зажимает большой палец в кулаке, врач пальцем оттесняет
сжатый кулак в локтевую сторону, при наличии тсносиновита возникает болез¬
ненность в области шиловидного отростка лучевой кости.При осмотре и пальпации (поколачивании) ладонной поверхности лучеза¬
пястного сустава ближе к лучевой кости может быть выявлена небольшая при¬
пухлость и болезненность (рис, 87). Боль усиливается при длительном разгиба¬
нии и сгибании кисти, а также при сжатии плеча манжеткой тонометра в течение2 минут (симптом «манжетки») или поднятии руки, разгибании руки в локтевом
суставе с одновременным разгибанием в лучезапястном суставе. У таких больных
возможны резкие жг>'чие боли 1-ПІ пальцев кисти и лучевой стороны IV пальца,
снижение чувствительности кончиков пальцев, снижение силы кисти, трофи¬
ческие нарутпения кожи - акроцианоз, бледный отек пальцев, язвочки на кон¬
чиках иальїіев, атрофия тенара. Все эти признаки синдрома запястного канала
(туннельный синдром), в основе которого лежит тендоваї’инит сгибателей паль¬
цев кисти и стенозирующий лигаментит поперечной ладонной связки запястья.
Перечисленные процессы способствуют увеличению внутриканального давле¬
ния и сдавлению срединного нерва, его прижатию к поперечной связке. Причины
возникновения этого синдрома многообразны — травмы, рев.матоидный артрит,
ганглий, неврииома.Пальпируя лучезапястный сустав с ладонной поверхности ближе к горохо¬
видной косточке (место гуйонского канала, в котором проходит локтевой пере),
можно выявить лока,їїизованную болезненность, припухлость R области горо¬
ховидной косточки. Болезненность сочетается с парестезиями и трофическими
расстройствами IV- V^ пальца и локтевой поверхности ПІ паяьца, атрофией гиио-
тенара, снижением мышечной силы кисти. Этот синдром называется «синдромомРис. 87. Синдром запястного (карпально-
го) канала. Боль локализуется на ладон¬
ной поверхности лучезапястного сустава,
отмечается расстройство чувствительно¬
сти ИІІ пальцев. Боль усиливается ночью
и ранним утром, распространяется на
предплечье вплоть до локтя
94Диагностика ревматических заболсваїштігутнского канала^>, или «синдром куоита.'іьного канала», он может сочетаться
с синдромом запястного кана«'іа.Появление неврологической симптоматики у больных с синдромом запяст¬
ного канала может быть спровоцировано с помощью специальных тестов. Фор¬
сированное сгибание кисти и фиксация ее в этом положении на 60 с нриводігг
к возникновению парестезий в зоне иннервации срединного нерва (симптом Фа-
лспа). Перкуссия в области запястного канала также может вызвать парестезии
(симптом Типнеля).Определение активных и пассивных движений позволяет судить о функцио¬
нальных возможностях лучезапястного сустава, наличии боли при нагрузках.
Активные движения выполняются по команде врача. Руки исследуемого согнуты
в локтевом суставе до 90®, предплечья и кисти направлены вперед и находятся
в состоянии пронация. Совершаются сгибание, разгибание, отведение, приве¬
дение, круговые движения. Так как больному не всегда ясно, что от него хотят,
врачу можно самому продемонстрировать нужные движения.При выполнении пассивных движений левая рука врача охватывает дисталь¬
ную часть предплечья так, чтобы первый и указательный пальцы охватывали
лучезапястный сустав со всех сторон (рис. 88).Рис. 88. Определение объема пассивных движений в лучезапястном суставе.Левая рука врача устанавливается на уровне суставной щели, охватывает сустав стрех сторон. Правая рука
врача, удерживая кисть на уровне пястных костей, делает пассивные сгибание, разгибание, отведение, при¬
ведение в лучезапястном суставе. Можно пользоваться другим приемом; левой рукой врач полностью охва¬
тывает лучезапястный сустав, правой — выполняет необходимые движенияПравой рукой врач, удерживая кисть больного, совершает необходимые дви¬
жения. Рука, расположенная на суставе, воспринимает хруст, пощелкивания,
крепитацию.Для оценки выраженности и степени различия іюражения симметричных су¬
ставов используется тест, носящий название «позы молящегося»: исследуемому
предлагается сжать ладони перед собой, подняв локти до такого уровня, чтобы
предплечья образовали прямую линию (рис. 89).Аналогичным образом можно оцепить ладонное сгибание, если прижать одну
к другой тыльные поверхности кистей.
Кисть95Рис. 89. Тест для выявления различия, величины тыльного сгибания левого
и правого лучезапястного суставов («поза молящегося»)Офаничение подвижности в лучезапястном суставе может быть связано с бо¬
лью и отеком (травма, воспа*аение суставных элементов, воспалсние периартику-
лярных тканей, сухожилий и их синовиа.аьных влагалищ), либо с контрактурой
iLUi анкилозом сустава.КистьИсследование кисти по своей значимости не уступает остальному обследованию
больного и поэтому должно проводиться с особой тщательностью.Кисть — дистальный отдел верхней конечности, обладающий сложной дви¬
гательной и сенсорной функцией. Длина кисти составляет 17-18 см. Кисть со¬
стоит из трех частей — запястье, пясть, пальцы; она имеет ладонную и тыльную
поверхности. Проксимальный ряд костей запястья участвует в образовании лу¬
чезапястного сустава. Между костями запястья и нясти имеются малоподвиж¬
ные сочленения, между костями пясти и костями пальцев — хорошо подвижныеСОЧ.1ЄНЄНИЯ.На ладонной поверхности кисти имеется углубление в форме ладьи (ладья-
ладонь), которое с двух сторон ограничено тенаром и гипотснаром. Кожа ладони
обильно снабжена нервами, сосудами, потовыми железами, имеет более высокую
температуру и чувствительность, чем тыл кисти. На ладони имеются три посто-
5ганые складки, которые никогда не исчезают при воспалительных процессах,
отеках.Ладонь имеет треугольный ладонный апоневроз. Мышцы кисти обладают
высокой дифференцировкой функции. На ладони имеется два синовиальных
влагалища — общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев,
аіагалище сухожилия длинного сгртбатсля большого пальца, а также синовиа-іь-
ные влагалища сухожилий пальцев (см. рис. 79).Кожа тыла кисти подвижна, менее обеспечена сосудами и нервами. На тыле
кисти через кожу хорошо просматриваются и контурируются вены; подкожная
96 Диаі'ностика ревматических заболеванийклетчатка гонкая, рыхлая, тыльная фасция тонкая, между ее листами проходят
сухожилия разгибателей запястья и пaльт^cв. На тыльной поверхности кисти име¬
ется шесть синовиа.аьньтх влагалищ, располаї аюиіихся па уровне лучезапястного
сустава и дистальнес его примерно до средины пясти.Кровоснабжение кисти богатое, здесь имеется множество анастомозов, оно
осуществляется за счет лучевой, локтевой артерий и межкостных артерий.Иннерватщя кисти осуті^сствляется ветвями срединного, локтевого и лучевого
нервов.Патология кисти многообразна. На долю поврелсдений приходится до 30®
травм других частей тела (утиибы, переломы, вывихи, растяжения и разры¬
вы сухожилий). Наиболее часто повреждаются пальцы, что нередко приводит
к контрактуре, тугоподвижности в суставах. Кисть подвергается воспалительным
гнойным заболеваниям - панаритщй, паронихий, ладонный подкожный абс¬
цесс, флегмона, фурункул, карбункул, нагноившаяся мо.золь. Возможны артриты
различного генеза (ревматизм, ревматоидный артрит, псориаз, системные за¬
болевания), среди которых особое место занимает ревматоидный артрит. Кисть
содержит большое количество сухожилий, синовиа..'1ьных влагалищ, связок. Эти
структуры тесно соприкасаются друг с другом и часто подвергаются воспали¬
тельным и дегенеративным процессам с развитием тендовагинита, тсносііновита
и лигаментита. Четко различить эти процессы трудно, вот почему эти термины
иногда употребляются как синонимы. Особого внимания заслуживает туберку¬
лезный гснез патологии сухожильных влагалитц, диагностика такого синовита
всегда представляет трудности.Среди дистрофических заболеваний кисти чапіе всего встречается стенози-
рующий лигамептит различной локализации; поражение кольцевидных связок
сухожильных влагалищ пальцев — болезнь Нотта, поражение первого капала
тыльной связки запястья — синдром де Кервена, поражение поперечной связки
запястья — синдром запястного канала. Межфаланговые суставы более всего
поражаются деформирутотцим остеоартрозо.м (старческий и посттравматический
остеоартроз), в основе которого лежат дистрофические изменения суставного
хрятца, что приводртт к деформации суставных поверхностей, образованию остео¬
фитов. Дистрофия распространяется на мягкие ткани суставов, в результате
утолщается синовиальная оболочка, капсула сустава, дистрофии подвергаются
СВЯ31СИ, синовиальные влагалища.Опухоли и опухолевидные образования кистей руки: возможны эпителиаль¬
ная киста, пиогенная гранулема, липома, фиброма, гемангиома, синовиома.Осмотр кистей обязательно проводится в сравнении, кисти лучше по.пожить
на стол или на колени. Исследуются тыльные, затем ладонные поверхности.
Осмотром выявляются различные варианты врожденной патологии — сращение
пальцев, уменьшение или увеличение их числа, гигантизм одного из пальцев или
недоразвигие. У лиц высокого роста хрупкого телосложения можно увидеть на
обеих руках длинные, тонкие «паучьи пальцы», что характерно для синдрома
врожденной слабости соединительной ткани (синдром Марфана). При осмотре
обращается внимание па положение кисти и пальцев. Наиболее ірубьіс вариан¬
Кнсіь97Рис. 90. Положение кисти при поражении лучевого
нерва (висячая кисть, слева) и локтевого нерва («ког¬
тистая лапа», справа)Рис. 91. «Квадратная кисть» при де¬
формирующем остеоартрозе пястно¬
запястного сустава I пальца (первая
пястная кость приведена, близлежа¬
щие мышцы атрофированы)ты отклонений — висячая кисть, «когтистая лапа» (рис. 90), квадратная кисть
(рис. 91). Возможна сгибательная контрактура, обусловленная сращением су¬
хожилий длинных сгибателей с их влагалищами (тспдоген или рубцовыми из¬
менениями мышц длинных сгибателей (миогенная), Контрактура может иметь
и ищемический генез. Па^'хьцы при контрактуре полусогнуты, движения ограни¬
чены или отсутствуют.Характерное положение приобретают пальцы при повреждении сухожилий
разгибателей кисти. Из-за преобладания тонуса мышц-сгибателей пальцы по¬
стоянно согнуты, активное разгибание становится невозможным. Положение
пальцев зависит от уровня повреждения сухожилий (рис. 92),Величина и форма нормальной кисти определяется состоянием ее структур¬
ных элементов - костей, мышц, связок, сухожилий, нервов, сосудов, они ме-Рис. 92. Положение пальцев при повреждении сухожилий разгибателей кисти (Брянцева Л.Н.и соавт.). Место повреждения указано стрелкой;А — повреждение на уровне предплечья и кисти; 6— повреждение на уровне проксимальной фаланги;
В — повреждение на уровне средней и дистальной фаланги4 Диагностики ревматических :іа6олеваний
98Диагностика ревматических заболеванийняются при воспалительных заболеваниях, повреждениях нервов, сухожилий,
атрофии мышц, переломах костей со смещением, при вывихах, ушибах.Кисть может быть увеличена или уменьшена. Увеличение обуславливается
диффузным отеком, и в первую очередь отеком тыла кисти за счет артрита, гной¬
ного воспа*'іепия, травмы. Отек тыла кисти наступает даже тогда, когда процесс
лока^’шзуется на ладонной поверхности. Это происходит потому, что апоневроз
ладони препятствует нарастанию отека с ладонной стороны. При воспалительном
отеке кожа над заилтересованным участком или над всей кистью становится ги-
перемировапной, горячей на ощупь, гладкой, блестящей. При компрессии паяь-
цем па кисти легко остается вмятина. Диффузный отек кисти может быть при
синдроме «плечо-кисть». Он имеет вазомоторно-трофический генез и поэтому
будет плотным, кожа кисти холодная, цианотичная, истонченная, что часто со¬
четается с ломкостью ногтей и развитием сгибательной контрактуры.Локализованный отек всегда указывает на место патологического процес¬
са. При наличии локального отека в сочетании с ограниченной болью в первую
очередь надо исключить травматическое повреждение — ушиб, перелом, разрыв
связок, сухожилий.Ограниченная припухлость вдоль сухожилий разгибателей на тыле кисти
может быть при их теносиновите. Она обычно располагается над областью луче¬
запястного сустава и проксимальной частью тыла кисти (см. рис. 15).Эту припухлость не всегда легко отличить от припухлости при артрите луче¬
запястного сустава. В целях их дифференциации такую кисть надо осматривать
сбоку, что позволяет выявить симптом «уступа», как изображено на рис. 93.Рис. 93. Осмотр кисти сбоку с целью выявления симптома с<уступа».Симптом «уступа» используется для различия артрита (синовита) лучезапястного и межзапястных суставов от
теносиновита разгибателей. При теносиновите разгибателей во время разгибания пальцев припухлость сме¬
щается в проксимальном направлении, и ее дистальная граница становится четкой (симптом «уступа»). При¬
пухлость, обусловленная артритом, при движении сухожилий разгибателей свою конфигурацию не меняетУменьшение кисти в размерах бывает при врожденном недоразвитии или
тяжелой атрофии мышц кисти.Форма кисти меняется при переломах пястных костей со смещением отлом¬
ков, а также атрофии тепара, гипотенара, межостных, червеобразных мышц, что
чаще связано с травмой, невритом, ревматоидным артритом. Атрофия тенара
и гипотенара уплощает ладонную ямку, а атрофия червеобразных и межостных
мышц формирует полую кисть. Об изменениях кисти, связанных с патологией
нервов и мышц, подробно будет сказано в разделе «Мышцы, фасции и сухожи¬
лия».
Кисть99При осмотре ладонной поверхности кисти на ладони, и особенно на пальцах,
могут контурироваться сосискообразные припухлости (рис. 94). Оии обусловле¬
ны массивным выпотом в сухожильные влагалища.У мужчин среднего и пожилого возраста иногда выявляется безболезненное
выраженное уплотнение ткани у основания IV-V пальцев со складками кожи,
а также укорочение и уплотнение сухожилий, которое прощупывается в виде
плотных, натянутых жгутов. Заинтересованные пальцы находятся в состоянии
неполного, а позже — полного сгибания. Боль обычно отсутствует. Это результат
хронического воспалительного заболевания ладонного апоневро.за с развитием
контрактуры Дюпюитрена (рис. 95).Рис. 94. Локализация припухлости при теноси-
новите сгибателей. На ладони такие припухло¬
сти встречаются редко из-за плотного ладон¬
ного апоневроза, чаще они видны на пальцахПри осмотре кисти с тыльной стороны можно выявить локтевое отклонение
(локтевая девиация) пальцев в пяcтнo-фav'laнгoвыx сочленениях (рис. 96).Причина — подвывихи в этих суставах вследствие длительного воспали¬
тельного процесса с выпотом, растяжение капсулы сустава, дистрофия капсулыРис. 96. Деформация кисти при ревматоидном артрите, ульнар-
ная девиация пальцев, артрит с подвывихом в пястно-фаланговыхсуставах
100Диагностика ревматических заболсванісйИ связок. Эта же прттчина лежит в основе разболтанности в этих суставах. Сила
такой кисти снижена, прочный захват предметов нарушен. Все перечисленные
признаки характерны для ревматоидного артрита. Локтевое отклонение пальцев
в сочетании с локтевым отклонением кисти в лучезапястном суставе создает впе¬
чатление о формировании «плавника моржа».Осмотр пястно-фаланговых и межфалапговых сочленений должен прово¬
диться с особой тщательностью, изменения этих суставов многообразны. Суста¬
вы осматриваются с тыльной поверхности при вытянутых пальцах, затем при
сжатой кисти в кулак. Это позволяет выявить припухлость, различные варианты
дефигурации и деформации, узелковые образования (рис. 97,98), эритематозные
высыпания.Рис. 97. Осмотр пястно-фаланговых сочле¬
нений при сжатой кисти в кулак. В норме
между головками пястных костей четко
определяются ложбинки, западения. Их
исчезновение свидетельствует об артрите,
артрозе, повреждении, что обычно сопро¬
вождается болью. При поражении пястно-
фаланговых и межфаланговых суставов
сжатие кисти затрудненоРис. 98. Припухлость пястно-фаланговых
суставов при синовите располагается более
проксимально по отношению к суставной
щели и больше между головками пястных ко¬
стей. Припухлость межфаланговых суставов
при синовите располагается в заднебоковых
отделах суставов между сухожилием разгиба¬
теля сверху и латеральными коллатеральны¬
ми связками по бокамЭритематозные высыпания в области пястно-фаланговых суставов — одно
из характерных кожных проявлений дерматомиозита. Линейные геморрагии на
ногтях встречаются у больных инфекционным эндокардитом. Другие проявления
этого заболевания — симптом Джейнуэя (ограниченный участок кожной эрите¬
мы) и узелки Ослера (болезненные подкожные уплотнения с очагами эритемы
кожи под ними). Появ.7тение этих признаков связывают с развитием васкулита.При осмотре можно выявить разнонаправленную позицию фаланг (сгибание,
переразгибапие) па одних и тех лее иа*'іьцах. Подобное наступает при ретрак¬
ции червеобразных и межостных мыпп^, при этом формируется сгибательная
установка в пястно-фаланговых и переразгибание в межфаланговых суставах.
При переразгибании в проксимальных суставах и сгибательной контрактуре дис-
Кисть 101талышх межфаланговых суставов возникает деформация пальцев в виде шеи
лебедя (рис. 99). Переразгибанис в пястно-фаланговых суставах наступает при
контрактуре длинных разгибателей. Подобная грубая деформап;ия пальцев чаще
всего развивается при ревматоидном артрите, но бывает и при системной красной
волчанке (синдром Жаку),Рис. 99. Деформация пальцев кистей в виде шеи лебедя. Функция такой кисти нарушена,сжатие в кулак невозможноВозможна деформация пальцев по тину «пуговичной петли», что характерно
для ревматоидного артрита. При этом из-за поражения сухожилий пальцев про¬
исходит сочетание сгибания проксимального и разгибание дистального межфа¬
ланговых суставов.Изменение формы проксимального межфалангового сочленения в виде вере¬
тена чаще обусловлено ревматоидным артритом, но может быть и при подагре,
деформирующем артрозе. При ревматоидном артрите развивается гипертрофия
синовиальной оболочки суставной сумки, в пей накапливается экссудат. При
пальпации такой сустав имеет тестообразную консистенцию.У лиц старпгего и пожилого возраста при осмотре межфа-'іанговьтх суставов
мог\'т выявляться такие признаки деформирующего артроза (см. рис. 11):• узелки Бушара — локализуются на проксимальном межфалапговом сочле¬
нении по бокам сустава и придают ему веретенообразпость;• узелки Гебердена — располагаются на тыльной и боковой поверхности дис¬
тальных сочленений:• подушки Гаррода — их лока^'шзация на тыльной поверхности проксима.'іь-
ных сочленений (рис, 100).В области межфаланговьїх сочленений хотя и редко, ио могут быть подагри¬
ческие тофусы, иногда даже со свищами (рис. 101).Конфигурация и положение на^'іьцев кисти при некоторых видах патологии
приобретают очень характерные черты, что обусловлено изменением соотноше¬
ния костных фрагментов между собой за счет поражения суставной сумки, пери-
артикулярных тканей, мышц, сухожилий и сухожильных влагсыищ (рис. 102).При осмотре костей на коже можно увидеть телеангиоэктазы, они бывают у
больных системной склеродермией. Для этой патологии характерны также плот¬
ный отек кожи, ее индурация и атрофия. Иногда у таких больных наблюдается
синдром Рейно, хотя причин для его возникновения много.
102Диагностика ревматических заболеванийРис. 100. Подушки Гаррода в об¬
ласти вторых межфаланговых соч¬
лененийРис. 101. Припухлость межфаланговых суставов у боль¬
ного подагрой (хронический тофусный артрит). Спра¬
ва — вскрывшийся тофус III пальцаРис. 102. Положение костных фрагментов пальцев кисти при патологии суставов (Пяй Л.):/ — здоровый палец; 2 — палец при когтеобразной кисти; 3— палец в виде «шеи лебедя»; 4 — «пуговичнаяпетля» (бутоньерка); 5 — согнутый палецОсматривая тыл кисти у больных с болевым синдромом, особо обращается
внимание на состояние межостпых мышц. Их атрофия, углубление межкостных
промежутков пясти — один из ранних признаков развивающегося ревматоидного
артрита.РІсслсдуя кисти, надо обратить внимание на симметричность поражения
межфаланговых суставов и кистевых мышц слева и справа. Симметричность
поражения — типичный признак ревматоидного артрита, деформирующего
артроза у пожилых. Асимметричные изменения, раннее вовлечение дисталь¬
ных межфаланговых суставов, одновременное поражение трех суставов одного
пальца — характерный признак псориатического артрита. Сочетание артрита
Кисть103и теидовагинита у пациентов может приводить к формированию диффузного
отека пальца («палец-сосиска»). Подобные изменения иногда встречаются и у
eovTbHbix с реактивным артритом.Пальпация запястья и пясти проводится по методике, что и пальпация лу-
чезаігястного сустава. Исследуются каждая косточка, мыпгца, сухожилие, связка.
Особо тщательному исследованию подлежат те участки, где при осмотре выяв¬
лено неблагополучие и где имеется боль. При наличии боли в кисти с помощью
пальпации дифференцируется локальная боль от разлитой. Локальная боль ха¬
рактерна для травматических повреждений (перелом, вывих, разрыв сухожи¬
лия, травматический или спонтанный разрыв связок), может она быть и при ло¬
кальном воспалении. Отечную и деформированную кисть исследуют осторожно,
компрессией пальца определяют границу отека. Необходимо помнить о том, что
отечный тыл кисти может быть и при локализации патологического процесса
на ладонной поверхности.При пальпации запястья и пясти может быть выявлен симптом «ступеньки»
и крепитация при переломах костей, крепитация при тендовагинитах. На ладон¬
ной поверхности последовательно исследуются апоневроз, сухожилия сгибате¬
лей. При наличии тендовагинита возможна боль, упругая припухлость по ходу
сухожилия. Ограниченная боль может быть при разрыве сухожилий. Определя¬
ется тонус тенара и гипотенара.Исследование пястно-фаланговых сочленений начинается с ориентировочно¬
го поперечного сдавления кисти на уровне этих суставов (рис. 103).Пальпация пястно-фаланговых и межфалапговых суставов проводится дву¬
мя руками: одной врач удерживает кисть больного в удобном для себя положе¬
нии, второй — проводит пальпацию (рис. 104,105).Рис. 103. Поперечное сдавление пястных
костей на уровне пястно-фаланговых сочле¬
нений.врач охватывает кисть на уровне этих суставов
и осторожно умеренно сжимает кисть до появ¬
ления легких болевых ощущений. Избыточная
болезненность наблюдается при воспалении этих
суставов либо травмеРис. 104. Пальпация пястно-фаланговых
суставов.Ощупывание может сочетаться с определением
объема пассивных движений в суставе
104Диагностика ревматических заболеванийРис. 105. Пальпация пястно-фаланго¬
вых сочленений.Большие пальмы врача устанавливаются
по бокам от сухожилия разгибателей, где
располагается суставная щель. Она лучше
определяется при пассивном сгибании-
разгибании проксимальной фаланги. Ощу¬
пывание должно сопровождаться умерен¬
ной компрессией пальцами, что позволяет
выявить болезненность, припухлость, под¬
вывих в суставе, а при значительном выпо¬
те — небольшое зыблениеРис. 106. Пальпация межфаланговыхсочлененииДалее ощупывание проводится двумя или
четырьмя пальцами, сустав исследуется со всех
сторон и обязательно с боков. Предпочтитель¬
нее пальпацию суставов сочетать с выполне¬
нием пассивных движений в каждом суставе,
при этом сустав охватывается пальцами левой
руки врача, а правой врач, удерживая фалан¬
гу, выполняет пассивное движение (рис. 106),
Врач левой рукой охватывает двумя пальтщми
сустав области верхнебоковой поверхности
между сухожилием разгибателя и коллате¬
ральными связками. Суставную щель здесь
пропальпировать почти невозможно. При
пальпации сустава необходимо соверщить
пассивное сгибание-разгибание пальца. Таким
образом можно выявить болезненность, кре¬
питацию, определить объем движений. Далее
врач располагает пальцы левой руки с боков
суставов на уровне суставной щели. Здесь
можно выявить припухлость ткапей. Если по¬
является напряжение, упругость при сгибании
пальца, то это свидетельствует об артрите.При наличии выпота в суставе он приобре¬
тает тестообразную консистснцию. Исследо¬
вание пассивных движений можно выполнить
по методике, представлепиой на рис, 107. Рука
исследуемого находится в положении супина¬
ций, врач охватывает ее так, чтобы большой
палец врача находился на средине ладони, где
расположены сухожилия сгибателей. Правой
рукой врач захватывает проксимальную фа¬
лангу каждого пальца и определяет объем
сгибания, разгибания в пястно-фалапговом
сочленении, выявляет боковую подвижное! ь.
При наличии теносиновита сгибателей боль¬
шой палец, расположенный на ладони, ощу¬
щает крепитацию. Ограничение объема дви¬
жений в суставах наблюдается при артрите,
травме, контрактуре Дюиюитрена. Увеличе¬
ние объема движений, боковая подвижность
(разболтанность) указывают на подвывих
в пястно-фаланговом сочленении.Пальпация суставов большого пальца име¬
ет некоторые особенности — все три сустава
Юість105хорошо доступны исследованию и на всех уров¬
нях четко прощупывается суставная щель, что
позволяет легко выявить патологию (рис. 108,109).Узелки Бушара и Гебердена при пальпации
ощущаются как плотные, иеподвижпые, иногда
болезненные образования величиной 4-6 мм,
плотно связанные с костными краями. Подушки
Гаррода — безболезненные упругие утолщения
кожи и нижележащих тканей. Подагрические
узелки воспринимаются как подкожные ма^ю-
подвижные, чаще безболезненные уплотнения,
їїногда над ними через кожу могут просвечи¬
ваться белесоватые массы урата натрия, возни¬
кают свищи.Исследование активной подвижности в су¬
ставах кистей имеет большое диагностическое
значение. Ограничение активной подвижно¬
сти может быть двусторонним, Г0Та.'1ЬНЫМ HvlH
локальным. Тотальное ограничение возникаетв результате тяжелых длительных воспалительных заболеваний суставов, и в
первую очередь при ревматоидном артрите. Реже, и в меньшей степени, .это воз¬
можно при подагре, дефор.мирующем остеоартрозе, системной красной волчанке,
болезни Рейтера. При этих заболеваниях возникает синдром утренней скован¬
ности, но особенно он выражен при ревматоидном артрите.Рис. 107. Определение объема пас¬
сивных движений в пястно-фаланго-
вых сочлененияхРис. 108. Пальпация запястно-пястного сустава (Л) и пястно-фалангового сустава (Б) I пальцакисти.Исследование проводится по тем же принципам, что и пальпация других суставов кисти. Особенность лишь
втом, что в норме суставная щель запястно-пястного и пястно-фалангового суставов легко доступна иссле¬
дованию. 8 патологии при пальпации выявляется болезненность, выпот в сустав, крепитация, ограничениеобъема движения
106Диагностика ревматических заболеванийРис. 109. Локализация и иррадиация боли
при артропатии первого запястно-пястного
суставаШ-У'т,.♦'ЛФ4у і ■ » *9Рис. 110. «Кистевой хват». Максимальное
сжатие кисти достигается при физиологиче¬
ском положении лучезапястного сустава по
оси предплечья и его повороте в 90° (между
положением супинации и пронации)Одностороннее или локальное нарушение активной подвижности наблю¬
дается при нейропатиях, травме, локальном воспалении в суставе, апоневрозе,
сухожилии и его влагалище.Активные движения в кистях исследуются с помощью сжатия и разжатая
кистей в кулак — «кистевой хват» (рис. 110), Нормально сжатый кулак оценива¬
ется как 100% сжатие; 75% сжатие — когда кончики пальцев не достигают тснара
и гипотенара на 2 см; 50% сжатие — это расстояние увеличивается до 5-6 см; 25%
сжатие — это расстояние равно 10-12 см; невозможность сжатия кисти оценива¬
ется как 0%.Рис. 111. Тест «щипковый хват»: подушечка большого
пальца поочередно противопоставляется подушечкам
каждого пальца кисти
Позвоночник 107Помимо «кистевого хвата» для оценки функции кисти, се составляющих эле¬
ментов используется тест «щипковый хват» (рис, 111). у здорового человека тест
легко выполним, при поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов
(артрит, артроз, травма), сухожилий сгибателей, парезах и параличах мышц этот
тест выполнить трудно или невозможно.При выполнении активных движений возможно появление феномена «за-
ще.'ікивающегося» («пружинящего») па.'іьца. При сгибании и разгибании паль¬
цев больной чувствует болезненное препятствие у основания I, П, IV пальцев
(одного или нескольких). Появление этого синдрома связано с поражением
сухожилий, их влагалищ и кольцевидных связок пальцев, развитием тендо-
вагинита поверхностных сгибателей пальцев и стенозирующего лигаментита
кольцевых связок пальцев. При пальпации пястно-фалангового сочленения с ла¬
донной поверхности у этих больных можно прощупать овальный узелок или
веретенообразное утолщение сухожилия. Исследуя кисть, необходимо обратить
внимание на появление избыточной подвижности в ее суставах. Это может быть
обусловлено наследственным заболеванием соединительной ткани (синдром
Элсрса—Данлоса и Марфана), а также слабостью связочного аппарата суста¬
вов вследствие хронического воспалительного процесса, повторных вывихов,
повторных травм.ПозвоночникПозвоночник — основная часть скелета туловища, он служит органом опоры
и движения, а также вместилищем спинного мозга. В позвоночнике имеется
33-34 позвонка, которые па^чагаются друг на друга в виде колец, образуя одну
колонну — позвоночный столб.Позвоночник подразделяют на 5 отделов: шейный, грз^цной, поясничный,
крестцовый и копчиковый, в нем имеется 4 искривления, шейное и пояснич¬
ное — выпуклостью кпереди, грудное и тазовое — кзади. Позвонки соединены
между собой в различных отделах по-разному, имеются прерывные рг непрерыв¬
ные соединения, это обеспечивает ему большую стабильность и в то же время
достаточную подвижность.Суставы позвоночника в отличие от суставов конечностей имеют следующие
особенности (рис. 112):• .между позвонками шейного, грудного и поясничного отделов существует
синхондрозное (вариант сипартроза) малоподвижное соединение с помо¬
щью волокнистого хряща диска, что обеспечивает прочность соединения,
упругость и рессориость;• между позвонками крестца и копчика имеется неподвижное синостозное
соединение;• между суставными отростками позвонков, между позвонками и ребрами
имеется подвижное диартрозное соединение.
108Диагностика ревматических заболеванийРис. 112. Позвоночник, поясничный отдел (верхняя
часть на разрезе), связки и соединения позвоноч¬
ного столба;f — задняя продольная связка; 2 — тело позвонка;3— межпозвонковый диск, в центре пульпозное ядро;4— передняя продольная связка; 5 — суставная поверх¬
ность нижнего суставного отростка; 6 — надостистая
связка; 7 — межостистая связка; 8 — остистый отросток;9 — желтая связкаПоддержание стабильности и подвижности позвоночника обеспечивается:• межпозвоночными дисками;• дугоотросчатыми суставами;• связками;• мышцами.В позвоночнике насчитывается 23 межпозвонковых диска, суммарная их
высота достигает четверти длины позвоночника. Наибольшая их толщина
(до 10 мм) отмечается в поясничном отделе. Межпозвонковые диски представ¬
ляют собой аваскулярпые образования, состоящие из двух основных компо¬
нентов. Наружная часть диска - фиброзное кольцо, содержащее до 90 слоев
коллагеновьтх волокон, В смежных слоях волокна располагаются под углом 30°
друг к другу. Такое строение обеспечивает прочность и высокую устойчивость
к нагрузке. Передний и переднебоковые отделы кольца значительно толще, чем
задний и заднебоковые. Центральная часть межпозвонкового диска — студени¬
стое ядро. У молодых людей оно примерно на 90% состоит из воды, связанной
с протеогликанами, которые удерживаются в сети, образованной коллагеновыми
волокнами. Межпозвонковые диски прочно срастаются с гиалиновым хрящом
поверхностей рядом лежащих позвонков. Между позвонками крестца и копчика
имеется неподвижное синостозпое соединение.Дугоотростчатые соединения образуются между суставными отростками со¬
седних позвонков, в ттюйном и грудном отделах они относятся к плоским суста¬
вам, в поясничном — к цилиндрическим.Суставные поверхности дугоотростчатых соединений в шейном отделе рас¬
полагаются почти в горизонтальной плоскости, в грудном отделе — почти во
фронтальной плоскости, в поясничном — Б сагиттальной плоскости.грудные позвонки па заднебоковой поверхности тела имеют по две фасетки
(ямки): одна находится у верхнего края, другая — у нижнего (рис. 113). Нижняя
Позвоночник109Рис. 113. Восьмой грудной позвонок:7 — поперечная реберная ямка; 2 — верхний сустав¬
ной отросток; 3 — верхняя реберная ямка; 4 — тело
позвонка; 5 — нижняя реберная ямка; 6 — нижний
суставной отросток; 7 — остистый отросток; 8 — по¬
перечный отростокямка ОДНОГО позвонка обра;зует с верхней ямкой другого позвонка полную су¬
ставную ямку - место сочленения с головкой ребра. На поперечных отростках
грудных позвонков также имеются небольпіие поперечные реберные ямки, об¬
разующие с бугорком ребра диартрозное сочленение.Позвоночник обеспечен мощным связочным аппаратом, в составе которого
имеются длинные и короткие связки (рис. 114). Длинные связки:• длинная передняя связка позвоночника располагается вдоль передней по¬
верхности позвоночного столба;• задняя продольная связка располагается на задней поверхности тел по¬
звонков в позвоночном канале.Короткие связки позвоночника;• желтые связки располагаются между дугами позвонков, они очень упруги
и эластичны, при сгибании и разгибании туловитца действуют подобно
мышцам;• межостистые связки располагаются в промежутках между остистыми от¬
ростками;• падостистая связка — это непрерывный тяж, идутт^ий по верхушкам ости¬
стых отростков;• выйная связка — тонкая эластичная связка
шейного отдела позвоночника, идущая вдоль
остистых отростков и прикрепленная к на¬
ружному затылочному выступу;Рис. 114. Основные связки позвоночника;? — передняя продольная связка; 2 — задняя продольная связка;
3 — желтая связка; 4 — надостистая связка
110 Диагностика ревматических заболеваний,• мсжпопсречные связки соединяют верхушки попере^гных отростков позво¬
ночника, они ограничивают боковые движения позвоночника в противо¬
положную сторону.Мышцы, как и связки, удерживают позвоночник в необходимом положении
и обеспечивают его стабильность и подвижность. Они представляются большим
количеством мышц спины, подразделяющихся на поверхностные и глубокие
(собственные мышцы спины).в центре позвонка между его телом и дугой имеется позвоночное отверстие,
в котором располагается спинной мозг с оболочками. Между рядом лежащими
позвонками существуют межпозвоночные отверстия, через которые выходят ко¬
решки спинномозговых нервов.Патология позвоночника встречается часто, особенно у лиц среднего и по¬
жилого возраста, и сопровождается многообразной клинической симптоматикой.
В процесс могут вовлекаться позвонки, межпозвонковые диски, связки, хряще¬
вые пластинки позвонков, спинной мозг, корешки спинномозговых нервов, по¬
звоночные артерии, дугоогростчатые суставы, мышцы. Лока^'іизация прогресса во
многом определяет клинические проявления.Болевой синдром при заболеваниях позвоночника — универсальный признак
неблагополучия. Он требует от врача проведения детального анализа. Болевой
синдром в области позвоночника — это наиболее распространенный вариант па¬
тологии опорно-двигательного аппарата. Боли в позвоночнике занимают 5-е ме¬
сто среди всех причин обращений к врачу и 2-е место среди причин утраты трудо¬
способности. С ними связано примерно 25% от общих потерь рабочего времени.
Максимальная заболеваемость отмечается у лиц 30-50 лет. Болевой синдром
принято классифицировать, прежде всего, в зависимости от его продолжитель¬
ности, поскольку этот показатель во многом определяет как подходы к лечению,
так и прогноз заболевания. Острыми считаются боли, продолжающиеся не более3 мес. (время, необходимое для восстановления тканевого повреждения). Более
длительная боль расценивается как хроническая.В целом острые боли имеют достаточно благоприятный прогноз. Как минимум
60% больных возвращаются к работе в течение первого месяца, 90% — в течение
первых трех месяцев. Однако частота рецидивов болевого синдрома в последу¬
ющие 6 месят^ев может достигать 40%. В общей сложности рецидивы наблюда¬
ются в 85% случаев. У 15% больных болевой синдром сохраняется спустя год от
начала болезни. И чем раньше больной возвращается к работе, тем меньше веро¬
ятность хронического течения болезни, в зависимости от источника болей в об¬
ласти позвоночника их можно подразделить на вертеброгенные и отраженные.Вертеброгенные боли возникают в результате патологических изменений по¬
звоночника и расположенных в данной области мягких тканей. Причины таких
болей весьма многообразны. К числу наиболее распространенных относятся мы¬
шечно-тонический (миофасциальный) болевой синдром, дегенеративные изме¬
нения позвоночника, спондилолистез, спинальный стеноз, грыжа диска, травма¬
тические повреждения, патологические переломы при остеопорозе.
Позвоночник 111Мышечно-топический (миофасциальный) болевой синдром встречается
у 30- 85% больных со скелетно-мышечными болями. Характеризуется Hav'iH4HeM
триггерных (курковых) точек, которые представляют собой ограниченные очаги
локальной болезненности, расположенные в пучках напряженных мышечных
волокон. Напряженный пучок мышечных волокон пальпируется в пораженной
мышце в виде плотного жгута. Его может быть сложно обнаружить, если он по¬
крыт достаточно толстым слоем мягких тканей. Трштерная точка определяется
как очаг болезненности в пределах напряженного пучка. Надавливание на нее
часто индуцирует не только локальную болезненность, но и боль в отдаленном
участке.Триггерные точки подразделяют на активные и латентные. Активные триг¬
герные точки являются источником спонтанных болевых ощупїсний в покое
и при движении, а также способствуют нарушению функции мышцы. Они чаше
локализуются в мышцах шеи, плечевого и тазового пояса, трапециевидной мыш¬
це, квадратной мышце поясницы. Боли могут иметь различную интенсивность,
часто не совпадают по локализации с генерирующей их триггерной точкой, зона
их распределения четко не оіраничена. Латентная триггерная точка не индуци¬
рует боли в покое и при движениях, вызывает напряжение и нарушение функции
мышцы и определяется как очаг лока,чьной болезненности при пальпации. Ак¬
тивация триггерных точек может быть индуцирована физической наїрузкой или
раздражением нервных корешков.Один из наиболее частых вариантов мышечно-топических нарушений —
синдром грушевидной мышцы. Он характеризуется болями в поясничном отделе
позвоночника, в ягодице и по задней поверхности ноги. В глубине ягодицы при
пальпации определяется болезненное уплотнение (спазмированная грушевид¬
ная мышца). Усиление боли отмечается при внутренней ротации бедра. Спазм
грушевидной мышцы приводит к сдавлению седалищного нерва, которое сопро-
волсдается болями в области голени и стопы.Еще одна частая причина болевого синдрома — дегенеративные изменения
позвоночника. Они ск-тадываются из трех основных компонентов, В российской
медицинской лексике каждый из них принято обозначать отдельныл^ тер.мином.
Это остеохондроз, спондилез, спондилоартроз. Ключевую роль среди них игра¬
ет остеохондроз. Он представ.1яет собой уменьшение высоты межпозвонкового
диска. С возрастом в диске постепенно снижается содержание воды. Фиброзное
кольцо растрескивается, образуются протрузии ядра, развивается оссификация.
Это ведет к уменьшению высоты диска (остеохондроз), которое сопровождается
нарушением стабильности подвижного комплекса.Снижение стабильности вызывает появление краевых костных разрастаний
(спондилез), которые увеличивают опорную поверхность тел позвонков и на
рентгенограммах имеют вид шипов (остеофитов). Уменьшение высоты диска
ведет к значительному повышению нагрузки на фасеточные суставы. В них раз¬
виваются такие же изменения, как и при остеоартрозе периферических суставов
(спондилоартроз). Происходит увеличение плотности костной ткани в субхон-
112 Диагностика ревматических заболеванийдра^ттьных зонах, формируются остеофиты. Позднее начинается разрушение су¬
ставного хряща, снижается эластичность связок позвоночника,Дегенеративный процесс может вызывать болевой синдром за счет уменьше¬
ния стабильности подвижного комплекса, ведущего к нерерастяжепию связочно¬
го аппарата и капсулы фасеточных суставов, раздражения нервных окончаний
фиброзного кольца, развития вторичного синовита при спондилоартрозе. За
рубежом термины «остеохондроз» и «спондилез» обычно употребляют для обо¬
значения дегенеративных изменений позвоночника в целом. При этом, согласно
рекомендациям, которые поддерживаются отраслевыми научными обтцествами
СІТІ А и европейских стран, под спопдилезом понимают возрастные дегенератив¬
ные изменения, которые не сопровождаются патологической симптоматикой.
Остеохондрозом называют дегенерацию позвоночника, которая приводит к воз¬
никновению клинических признаков болезни. В России термин «остеохондроз
позвоночника» также обычно употребляется для обозначения заболевания, при
котором может быть обнаружено не только уменьшение высоты межпозвоноч¬
ного диска, но и другие дегенеративные изменения.Напрямую связаны с дегенерацией и более грубые изменения позвоночника,
способные вызывать повреждение нервных структур. Это спондилолистез, спи¬
нальный стеноз, грыжа диска. Обусловленное патологией диска проірессирую-
Ttice нарушение стабильности в ряде случаев приводит к переднему смещению
распо.»1оженного выше позвонка по отношению к нижнему - спондшолистезу.
Такие изменения могут стать причиной компрессии спинного мозга и возникно¬
вения тяжелых неврологических нарушений.Спинальный стеноз представляет собой сужение просвета спинномозгово¬
го канала. Он индуцирует боль за счет компрессии нервных структур и может
быть связан с врожденной узостью спинномозгового канала, выбуханием заднего
отдела фиброзного кольца в просвет канала, формированием остеофитов в об¬
ласти фасеточных суставов, утолщением связок. Развитие болевого синдрома
при грыже диска может быть обусловлено разрывом наружной трети фиброзно¬
го кольца, смещением задней продольной связки, компрессией и раздражением
спинномозговых корешков.Клиническая симптоматика в целом плохо коррелирует с данными инстру¬
ментальных методов исс.ледования. Выраженные дегенеративные изменения
па рентгенограммах и грыжи диска, по данным МП, часто встречаются при от¬
сутствии болей. Данные инструмептапьных методов можно интерпретировать
только с учетом клинической симптоматики. Сутцествующие в настоящее время
методы исследования не позволяют с достаточной степенью достоверности иден¬
тифицировать анатомическую причину болевого синдрома примерно у 85% боль¬
ных с острыми и у вО% больных с хроническими болями в области позвоночника.
Поэтому диагностика направлена не на точную идентификацию причины боле¬
вого синдрома в KaofcdoM конкретном случае, а на выявление опасных нарушений,
которые могут привести к тяжелым последствиям.При обследовании пациента, который предъявляет жалобы на боли в области
позвоночника, необходимо исключить наличие хронического воспа«'штельного
Позвоночник 113заболевания, неврологические нарушения, которые могут стать показанием для
оперативного лечения, инфекционную и онкологическую патологию, социальные
и психологические проблемы, которые могут способствовать усилению болей,
связь болевого синдрома с патологией внутренних органов.При всем многообразии болевых ощущений в области позвоночника их мож¬
но подразделить на корешковые (представляют собой один из вариантов вер-
теброгенных болей) и локализованные (могут быть как вертеброгенными, так
и отраженными). Корешковые боли связаны с компрессией нервных корешков
в результате механических нарушений и воспалительных изменений. Они рас¬
пространяются в пределах сегмента тела, соответствующего зоне иннервации
пораженноію корешка. Локализованные боли возникают преимущественно пара-
вертебрально, по могут распространяться на затылок, ягодицы, боковые отделы
грудной клетки. Они могут быть связаны с поражением межпозвонкового диска,
фасеточных суставов, связок, а также располагающихся в данной области мышц
и сухожилий.В беседе с больным необходимо обратить внимание па связь боли с временем
суток и физической активностью. Боли, индуцированные механическими на¬
рушениями, обычно усиливаются к вечеру и после физической нагрузки. После
отдыха они уменьшаются. Боль, связанная с воспалением, нарастает обычно в ноч¬
ные и утренние часы, уменьшается после разминки. Для хронических воспали¬
тельных заболеваний позвоночника, таких как анкилозирующий спондилит, псо-
риатический артрит, реактивный артрит, характерно усиление болей в ночное вре¬
мя и к утру, скованность, поражение периферических суставов, увеличение СОЭ.Причиной патологического процесса могут быть воспаление, дистрофия,
травма. Воспалительное заболевание позвоночника называется спондилитом.
Это собирательный термин, который употреб«тяется для обозначения болезней
позвоночника различной природы. Характерным признаком заболеваний ин¬
фекционного происхождения является первичное разрушение тел позвонков
с последующей деформацией позвоночника (туберкулез, актиномикоз, бруцел¬
лез, остеомиелит, тиф, сифилис и др.). Отдельную группу спондилитов состав¬
ляют воспалительные заболевания позвоночника с локализацией процесса в дуго-
отростчатых суставах — так называемые спондилоартрити, которые наблюдают¬
ся при анкилозирующем спондилоартрите, болезни Рейтера, псориазе.Дистрофии подвергаются в первую очередь межпозвонковые диски с после¬
дующим вовлечением тел позвонков (остеохондроз, деформирующий спопди-
лез), далее — межпозвонковые дугоотростчатые и реберно-поперечные суставы
(спондилоартроз), возможна дистрофия связочного аппарата позвоночника.Отраженные боли в области позвоночника обусловлены распространением
болевой импульсации от пораженных внутренних органов. Такую симптоматику
могут индуцировать болезни почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, нара-
нефральный абсцесс), болезни желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холе¬
цистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), заболеваїшя органов
малого таза (простатит, эндометриоз, хронические воспалительные нроті;сссьі),
аневризма аорты.
114Диагностика ревмачических заболеванийТравме может быть подвергнут любой отдел
позвоночника — от атланта до копчика. Возмоле¬
ны ушибы и переломы позвонков, остистых от¬
ростков, разрывы и растяжения мышц, связок.
Нередко при этом страдают спинной мозг, кореш¬
ки спинномозговых нервов, сосуды.в молодом возрасте преобладают воспали¬
тельные процессы и травмы, в возрасте 50 лет
и старше — дегенеративно-дистрофические про¬
цессы (рис. 115).Дегенеративные изменения позвоночника мо¬
гут проявляться уже после 20 лет, С .этого возрас¬
та начинает ослабевать связочный аппарат, что
ведет к расширению межпозвонковых промежут¬
ков, а далее — к смепі;снию отдельных позвонков
(спопдилолистез) (рис. 116).Растяжение и разрыв фиброзного кольца дис¬
ка приводят к внедрению студенистого вещества
в тело позвонка — формируется грыжа Шморля.
Смешение (протрузия), выпадение (пролапс) хря¬
щевого диска внутрь спинномозгового канала со¬
провождается сдавлением спинного .мозга, боковое смещение диска, уменьшение
его высоты при дистрофии приводит к сдавлению нервных корешков, сосудов,
питающих .мозг и проходящих через межпозвонковый канал (экстравазальная
компрессия) (рис. 117).Рис. 115. Дегенеративные измене¬
ния в позвоночнике (Маркс В.О.):1 — спонд ил артроз; 2 — деформиру¬
ющий спондилез; 3 — остеохондроз;
4— межпозвонковый хондроз (суже¬
ние диска]Рис. 116. Схема смещения поясничного позвонка (спондилолистез):А — норма; б — смещение II степени; В — смещение IV степени (классификация Мейердинга)Нарушение фиксационной функции диска способствует возникновению па¬
тологической подвижности (подвывиху) позвонков.Уплотнение замьткательных пластинок позвонков, обызвествление мест при¬
крепления волокон диска к передней продольной связке завершается образова¬
нием остеофитов (рис, 118). Разрастающиеся остеофиты у краев межпозвонко-
Позвоночник115Рис. 117. Схема расположения межпозвонкового диска и студенистого ядра в норме И) и патоло¬
гии с образованием грыжи диска (дискоз) (Б). Различают грыжи диска боковые, срединно-боковые,срединныеРис. 118. Остеофиты на передних углах смежных поясничных позвонков, напоминающие клюв
птицы; сужение расстояния между позвонками, особенно в переднем отделевых дисков также сдавливают позвоночные артерии, корешки спинномозговых
нервов, резко ограничивают подвижность позвоночника.Остеохондроз и спондилсз как наиболее распространенная патология по¬
звоночника преимущественно локализуются в наиболее подвижных его отде¬
лах — в шейном и поясничном.При локализации патологии в шейном отделе у больных возникают брахи¬
альные боли и парестезии, слабость плечевого пояса, тугонодвижность плечевого
сустава (рис. 119).Возможна головная боль шейного происхождения (шейная мигрень), возни¬
кающая боль в затылке отдает в глазную и лобную область, челюсть. Компрессия
и перекру^півание позвоночной артерии вокруг атланта при резких поворотах го¬
ловы способствуют ишемии мозга, что проявляется головокружением, подъемом
артериального давленртя, звоном в ушах, обморочным состоянием, расстройством
зрения, слуха, онемением тела с одной стороны, могут возникнуть вестибуляр-
116Диагностика ревматических заболеванийРис. 119. Иррадиация болей при шейном спондилезе в руку и голову (шейная мигрень)ные расстройства. Схема расположения позвоночной артерии лредставлена на
рис. 120.Кровоснабжение мозга на V3 обеспечивается внутренними сонными арте¬
риями и Уз ~ позвоночными артериями. Внутренние сонные артерии образуют
каротидную, а позвоночные артерии — вертебробазилярную систему.Головокружение провоцируется вращением или поворотом головы влево
с разгибанием шеи. Иногда больной при этом падает, как подкотпениый. Присдавлении 6-го шейного корешка (Cg) возмолс-
ны ослабление или отсутствие сухожильных
рефлексов двуглавой и плечелучевой МЫП1Ц,
снижается чувствительность на лучевой сто¬
роне большого пальца и по нижней части
предплечья. Поражение 7-го шейного кореш¬
ка проявляется ослаблением или отсутствием
сухожильного рефлекса трехглавой мышцы
и снижением чувствительности па тыле кисти,
на указательном и третьем пальцах.При остеохондрозе шейного отдела позво¬
ночника иногда наблюдаются кардиалгии раз¬
личной интенсивности и продолжительности,
не купируемые нитроглицерином.При шейном остеохондрозе и спондилезе
возможны мислопатии, этому способствуют
прямая травма (удар по голове сверху), непря¬
мая травма — падение с высоты на ноги, резкое
сгибание шеи. Все это приводит к возникнове¬
нию медиальной грыжи или протрузии дис¬
ка в заднем направлении, нарушению крово¬
обращения спинного мозга, травме структурыРис. 120. Схема магистральных арте¬
рий головы и сосудов основания моз¬
га (Верещагин Н.В., 1980):7 — внутренняя сонная артерия; 2— по¬
звоночная артерия; 3 — наружная сон¬
ная артерия; 4— общая сонная артерия;
^ — подключичная артерия; 6 — аорта
Позвоночник 117спинного мозга, медленной компрессии спинного мозга, что и обуславливает
неврологическую клинику — парезы и параличи, нарушение чувствительности.Грудной отдел позвоночника реже подвержен грубым дегенеративным из¬
менениям, чем шейный и поясничный. Остеохондроз и спондилез развиваются
преимущественно у лиц, выполняющих длительные физические нагрузки и на¬
грузки, сопряженные с хронической микротравмой позвоночника, например,
у спортсменов. Его развитию способствуют деформации позвоночника (кифоз,
сколиоз), нарушение осанки. В силу анатомических особенностей остеохондроз
грудного отдела чаще проявляется корешковой симптоматикой, обусловленной
сужением межпозвонковых отверстий. Таких больных беспокоят боли в позво¬
ночнике разной интенсивности, они моїут быть одно- и двусторонними, носят
опоясывающий характер с отдачей в грудину, ключицу, подреберье. Боль усили¬
вается при глубоком вдохе, кашле, сгибании шеи, распространяется на мышцы
спины, к ягодицам. Появляется чувство скованности позвоночника по утрам.
Боль локализуется в паравертебральных корешковых точках, распространяется
по межреберьям на переднюю часть грудной клетки, симулируя висцеральные
заболевания. Поражение верхнегрудных отделов нередко сопровождается кар¬
диальным синдромом.У подростков может возникнуть так называемый ювенильный остеохондроз
вследствие нарушения развития эпифизов позвонков и сформироваться юноше¬
ский кифоз. Вначале это проявляется болью, а позднее, с развитием дегенератив¬
ных процессов, формируется вся клиническая симптоматика остеохондроза.В пожилом возрасте наблюдается особая форма патологии ірудного отдела
позвоночника — старческий спондилез. Причина — диффузный остеонороз и де¬
формация тел позвонков. У таких больных клиника может отягощаться патоло¬
гическими переломами одного или нескольких позвонков.Патология поясничного отдела позвоночника встречается очень часто, кли¬
ника многообразна, а ведущим субъективным признаком также является боль.
Причинами поясничных болей могут быть остеохондроз, спондилез, патология
связочного аппарата («пружинящая спина»), спондилолистез, деформации позво¬
ночника и дефекты осанки, спондилоартроз, анкилозирующий спондилоартрит,
заболевания позвонков. Развитию заболеваний поясничного отдела позвоноч¬
ника схюсобствуют анатомические особенности и большая величина наї рузок на
этот отдел. В результате этого происходит быстрое изнашивание нижних межпоз¬
вонковых дисков, особенно па уровне L^-S^ формирование их нестабильности
(протрузия, пролапс), возможно соскальзывание позвонков (сііондилолистез),
развитие дегенеративных процессов в хрящах, суставах, связках. Всему этому
способствуют чрезмерные физические нагрузки, однообразные позы, инфекции,
переохлаждение, интоксикации, врожденные аномалии, такие как сакрализацияV поясничного позвонка (слияние его с крестцовой костью) и люмбализация -
сокращение крестцовых позвонков с 5 до 4 и увеличение числа поясничных
до б позвонков.Клинические признаки патологии поясничного отдела позвоночника много¬
образны и зависят от характера процесса и его локализации.
116Диагностика реамати чсских заболеванийРис. 119. Иррадиация болей при шейном спондилезе в руку и голову (шейная мигрень)ные расстройства. Схема расположения позвоночной артерии представлена на
рис. 120.Кровоснабжение мозга на V3 обеспечивается внутренними сонными арте¬
риями и Уз “ позвоночными артериями. Внутренние сонные артерии образуют
каротидную, а позвоночные артерии — вертебробазилярную систему.Головокружение провоцируется вращением или поворотом головы влево
с разгибанием шеи. Иногда больной при этом падает, как подкоттгенный. Присдавлении 6-го шейного корешка (С^) возмож¬
ны ослабление или отсутствие сухожильных
рефлексов двуглавой и плечелучевой мышц,
снижается чувствительность на лучевой сто¬
роне большого пальца и по нижней части
предплечья. Поражение 7-го шейного кореш¬
ка проявляется ослаблением шіи отсутствием
сухожильного рефлекса трехглавой мышцы
и снижением чувствительности на тьиіе кисти,
на указательном и третьем пальцах.При остеохондрозе шейного отдела позво¬
ночника иногда наблюдаются кардиалгии раз¬
личной интенсивности и продолжительности,
не купируемые нитроглицерином.При шейном остеохондрозе и спондилезе
возможны миелопатии, этому способствуют
прямая травма (удар по голове сверху), непря¬
мая травма — падение с высоты на ноги, резкое
сгибание шеи. Все это приводит к возникнове¬
нию медиальной 1рыжи или протрузии дис¬
ка в заднем направлении, нарушению крово-
обратцения спинного мозга, травме структурыРис. 120. Схема магистральных арте¬
рий головы и сосудов основания моз¬
га {Верещагин Н.В., 1980):1 — внутренняя сонная артерия; 2 — по¬
звоночная артерия; 3 — наружная сон¬
ная артерия; 4 — общая сонная артерия;5 — подключичная артерия; 6 — аорта
Позвоно’їник 117спинного мозга, медленной компрессии спинного мозга, что и обуславливает
неврологическую клинику — парезы и параличи, наруиіепие чувствительности.Грудной отдел позвоночника реже подвержен грубым дегенеративным из¬
менениям, чем шейный и поясничный. Остеохондроз и спонлилез развиваются
преиліу’щественно у лиц, выполняющих д-тительиыс физические нагрузки и на¬
грузки, сопряженные с хронической микротравмой позвоночника, например,
у спортсменов. Его развитию способствуют деформации позвоночника (кифоз,
сколиоз), нарушение осанки. В силу анатомических особенностей остеохондроз
грудного отдела чаще проявляется корешковой симптоматикой, обусловленной
сужением межпозвонковых отверстий. Таких больных беспокоят боли в позво¬
ночнике разной иитенсивпости, они могут быть одао- и двусторонними, носят
опоясывающий характер с отдачей в грудину, ключицу, подреберье. Боль усили¬
вается при глубоком вдохе, капіле, сгибании шеи, распространяется на мышцы
спины, к ягодицам. Появляется чувство скованности позвоночника по утрам.
Боль локализуется в паравертебральных корешковых точках, распространяется
по межреберьям на переднюю часть грудной клетки, симулируя висцера;іьньіе
заболевания. Поражение верхнегрудных отделов нередко сопровождается кар¬
диальным синдромом.У подростков может возникнуть так называемый ювенильный остеохондроз
вследствие нарушения развития эпифизов позвонков и сформироваться юноше¬
ский кифоз. Вначале зто проявляется болью, а позднее, с развитием дегенератив¬
ных процессов, формируется вся клини’іеская симптоматика остеохондроза.В пожи^том возрасте наб.ттюдается особая форма патологии грудного отдела
позвоночника — старческий спондилсз. Причина — диффузный остеопороз и де¬
формация тел позвонков. У таких больных клиника может отягощаться патоло¬
гическими переломами одного или нескольких позвонков.Патология поясничного отдела позвоночника встречается очень часто, кли¬
ника многообразна, а ведущим субъективным признаком также является боль.
Причинами поясничных болей могут быть остеохондроз, спондилез, патология
связочного аппарата («пружинящая спина»), спондилолистез, деформации позво¬
ночника и дефекты осанки, спондилоартроз, анкилозирующий спондилоартрит,
заболевания позвонков. Развитию заболеваний поясничного отдела позвоноч¬
ника способствуют анатомические особенности и большая ве.тичина нагрузок на
этот отдел. В результате этого происходит быстрое изнашивание нижних межпоз¬
вонковых дисков, особенно на уровне Ц-Sj, формирование их нестабильности
(протрузия, пролапс), возможно соскальзывание позвонков (спондилолистез),
развитие дегенеративных процессов в хрящах, суставах, связках. Всему этому
способствуют чрезмерные физические нагрузки, однообразные позы, инфекщпт,
переохлаждение, интоксикации, врожденные аномалии, такие как сакрализацияV поясничного іюзвонка (слияние его с крестцовой костью) и люмбализация -
сокращение крестцовых позвонков с 5 до 4 и увеличение числа поясничных
до 6 позвонков.Кшнические признаки патологии поясничного отдела позвоночника много¬
образны и зависят от характера процесса и его локализации.
118 Диагностика ревматических заболеванийНаиболее частая патология — остеохондроз и спондилез, проявляется кореш¬
ковым синдромом (радикулитом). Больных беспокоят боль в пояснице в виде
люмбаго (прострел) или люмбалгии. Очень часто наблюдается сочетание по¬
ясничного и крестцового радикулита. Боль при этом охватывает большую зону,
отдает по ходу седалищного нерва (люмбоишиалгия). Она возникает при не¬
ловком движении, подъеме тяжести, длительном пребывании в неудобной позе,
при тряске в транспорте, охлаждении. Люмбошпиалгия ограничивает движения
в позвоночнике из-за мыптечного напряжения. Возможны расстройства чувстви¬
тельности, трофики мышц нижних конечностей, меняется конфигурация позво¬
ночника - уплопіается поясничный лордоз, формируется кифоз, сколиоз.При спондилолистезе, который чатце возникает на уровне Lg, реже — боль
имеет большую распространенность и упорство. Она может локализоваться в по¬
яснице, крестце, копчике, в нижних конечностях., при этом усиливается грудной
кифоз, происходит наклонение таза вперед или назад, туловище укорачивается,
мышцы спипы с одной или с двух сторон напрягаются.При осмотре и пшіьпации выявляется смещение остистого отростка заинте¬
ресованного позвонка кпереди. Возможны расстройства чувствительности («пол-
занье мурашек»), парезы, атрофия мышц нижних конечностей, выявляется ряд
неврологических симптомов — симптом Ласега, Нери, Брудзинского, повышение
или выпадение ахилловых, брюшных, анальных рефлексов, повышение коленных
рефлексов.Физическое исследование позвоночника. Позвоночник с его суставами
исследуется в вертикальном положении, сидя, лежа и в условиях функциона.чь-
ных нагрузок. Вначале проводится осмотр, отмечается степень выраженности
физиологических изгибов. Естественные изгибы позвоночника повышают его
эластичность, обеспечивают большее сопротивление весовой нагрузке. При осмо¬
тре позвоночника можно встретиться со многими вариантами его конфигурации
(рис. 121),Чаше это является унаследованным признаком, но может быть и приобре¬
тенным, возникшим на фоне врожденной слабости соединительной ткани, из-за
однообразной позы при обучении или в работе, при небрежном отношении к сво¬
ей осанке. В отдельных случаях это может быть проявлением заболевания самого
позвоночника, опорных конечностей, заболеваний внутренних органов и нервной
системы. Каждый случай необычной конфигурации позвоночника: чрезмерная
выраженность изгибов, их сглаженность или исчезновение, появление дополни¬
тельных изгибов, западений требуют углубленного исследования и установления
причины его появления.при осмотре и пальпации необходимо учитывать некоторые анатомические
ориентиры, что позволяет более точно локализовать зону поражения (рис, 122):• Vn шейный позвонок — наиболее выступающий остистый отросток при
наклоне головы вперед;• внутренний угол лопатки — уровень ІП грудного позвонка;• нижний край лопатки — уровень УП грудного позвонка;• гребень подвздошной кости — уровень IV поясничного позвонка;
Позвоночник119гдРис. 121. Варианты конфигурации спины практически здорового человека при осмотре сбоку(Маркс В.О.):А — плоская спина (доскообразная), физиологические изгибы спины выражены слабо. Имеется предрасполо¬
женность к сколиозу; Б — круглая (кругло-вогнутая) спина, туловище отклонено назад, таз наклонен кпереди,
что привело к усилению поясничного лордоза. Имеет наследственное предрасположение; В — сутулая спина,
грудной кифоз усилен, поясничный лордоз уплощен, туловище, плечевой пояс сдвинуты кпереди, грудная
клетка уплощена, живот выпячен: Г — кифоз верхнегрудного отдела позвоночника. Боковые ориентировоч¬
ные точки (наружный слуховой проход, средина плечевого сустава, большой вертел бедренной кости, наруж¬
ная лодыжка голеностопного сустава) находятся на условной боковой отвесной линии, что позволяет считать
кифоз компенсированным;/? — некомпенсированный кифоз, плечевая и вертельная точки отклонились от
отвесной линии, проведенной через слуховой проход• уровень задненижних остей подвздошной
КОСТИ — первый крестцовый позвонок.
Характер отклонений позвоночника в сто¬
роны МОЖНО выявить, ориентируясь на уровень
наружных слуховых проходов, плеч, гребней
подвздошных костей и отвес, опуш:енный от за¬
тылочного бугра (рис. 123). При нормальном
строении позвоночника линии, проведенные
через наружные слуховые проходы, акромиаль¬
ные отростки и гребни подвздошных костей,
параллельны, а вертикальная линия, проведен¬
ная через остистые отростки позвонков, прямая
и образует с тремя горизонтальными линиями
прямые углы. Отвес, опущенный от затылочного
бугра, проходит над остистыми отростками через
межъягодичную складку.Детальный осмотр позвоночника проводится
последовательно по отделам, начиная с шейного.
Его лучше совмещать с пальпацией, что позволя-Рис. 122. Опознавательные точки
спины, используемые для опреде¬
ления уровня позвоночника
120Диагностика ревматических заболеванийРис. 123. Соотношение горизонтальных и вертикальной контрольных линий для оценки строенияпозвоночника (Маркс В.О.):А — нормальное строение позвоночника: горизонтальные линии, проведенные через наружные слуховые
проходы, акромиальные отростки, гребни подвздошных костей параллельны и пересекаются с линией, про¬
веденной от затылочного бугра через остистые отростки и межъягодичную складку, под прямым углом;
Б— S-образное искривление позвоночника во фронтальной плоскости, линии предплечья и таза потеряли
параллелизм, а остистые отростки отклоняются от отвесной линии в разные стороныет ВЫЯВИТЬ НС ТОЛЬКО явные, но и скрытые выпячивание, западсние, сметцсние от¬
дельных или нескольких позвонков, выявить з^іастки болезненности, уплотнения
и напряжения мышц, опухолевидные образования.Осматривая позвоночник при наклонах сзади и сбоку, обращается вни\тание
на степень участия в движении каждого его отдела. Выключение из ритма дви¬
жений отдельных позвонков, группы или целого отдела позвоночника указывает
на локализацию патологического процесса.Пальпация, Перед ощупыванием позвоночника в целях оценки способно¬
сти его выдерживать нагрузки по вертикали и выявления болезненности можно
Позвоночник121применить прием вертикальной компрессии (осевая нагрузка, рис. 124). Техника
приема такова: исследуемый находится в вертикальном положении, стоя или
сидя; врач, располагаясь сзади от исследуемого, накладывает руки на его темя
и осторожно осуществляет равномерное или толчкообразное давление вниз.
Большого усилия прилагать не следует. Манипуляция прекращается при появ¬
лении локальной или распространенной боли. Этот прием нельзя использовать
при подозрении на деструкцию, перелом или смещение позвонков.Боль — наиболее ранний признак заболевания позвоночника, поэтому при
ощупывании его нужно четко определить ее локализацию, степень выражен¬
ности, иррадиацию. Боль может быть локализованной и распространенной, вы¬
являться в покое, при движении, провоцироваться врачебными приемами.Распространенная боль характерна для диффузных поражений позвоночника
(остеохондроз, спондилоартрит) либо воспалительного заболевания мышц. Ло¬
кальная боль обусловливается ограниченным воспалением, уптибом, переломом
позвонка или отростка, разрывом связок, отрывом мышц, опухолью.Вместе с тем надо всегда учитывать, что боль в спине может не иметь ника¬
кого отношения к патологии позвоночника, а быть отраженной при патолоши
внутренних органов (рис. 125).Ориентировочную пальпацию позвоночника можно проводить и вертика.тіь-
ном положении больного (рис. 126), с наклоном туловища вперед, при которо.м
информативной бывает не только пальпация, но и перкуссия по остистым от¬
росткам пальце.м или неврологическим молоточком.Сердце Легкие 1;
Желудок -Поджелудочная железа
Кишечни
ЯичникиХронический
простатит
Семенной пузырек - -Рак простаты • -тСл Трахея Желчный- пузырьНачинающаяся
болезнь БехтереваСигмовидная
прямая кишкаРис. 125. Локализация отраженной боли в спине при некоторых заболеваниях внутреннихорганов (Маркс В.О.)
122Диагностика ревматичестсих заболеванийРис. 126. Пальпация позвоночника в вер¬
тикальном положении больногоРис. 127. Положение исследуемого и подклад¬
ной подушки при пальпации шейного отдела
позвоночника И) и грудного и поясничного от¬
делов позвоночника (Б)Значительно большую информацию можно получить, исследуя больного
в горизонтальном положении при максимальном расслаблении мышц. В ряде
случаев следует сопоставить результаты йсследования в вертикальном и горизон¬
тальном положении. Это необходимо при дифференциации статического и реф¬
лекторного напряжения мышц спины и положения позвонков.Пальпируя поясничный и шейный отделы позвоночника, необходимо исполь¬
зовать подкладную подушку, что способствует не только расслаблению мышц, но
и расширению мсжостистых промежутков (рис. 127).При пальпации необходимо ориентироваться на вершины остистых от¬
ростков, исследовать их межостистыс пространства в разных отделах позво¬
ночника, мышцы слева и справа от позвонков на одном уровне, межреберныс
промежутки.Перед непосредственной пальпацией позвоночника необходимо выявить
зоны кожной гиперестезии методом образования «кожного валика» (рис. 128).
Кожно-жировой валик захватывается двумя пальцами, начиная от шейного отде¬
ла с перемещением вниз до крестца, латеральнее на 3-5 см от остистых отростков,
сначала с одной стороны, затем с другой. Гиперестезия указывает на возможную
заинтересованность позвоночника соответственно уровню иннервации.Ощупывание позвоночника проводится ладонной поверхностью указательно¬
го или тре.мя пальцами правой руки, совершается медленное без сильного дав.те-
ния скольжение от 4-5-ГО шейного позвонка до крестца включительно (рис. 129).
Рука врача плоско укладывается на позвоночник так, чтобы указательный палец
располагался на верттшнах отростков. Скользящим движением от 4-5-го шейного
Позвоночник123Рис. 128. Выявление кожной гипере¬
стезии методом формирования «кож¬
ного валика»Рис. 129. Ощупывание остистых отростков позво¬
ночникапозвонка до крестца включительно можно выявить малейшие смещения остистых
отростков вперед (спондилолистез), назад (ретролистез, чаще в шейном отделе),
в стороны, их расщеиленис. Па^іьнация остистых отростков по Турнсру — мяг¬
кий кргш локтевой стороны ладони прикладывается к спине вдоль остистых от¬
ростков под углом 45°. Движение ладони вдоль позвоночника легко выявляет
выступающ;ие отростки пораженных позвонков. При ощупывании обращается
внимание на расстояния между соседними остистыми отростками.Исследуя вершины остистых отростков, следует обратить внимание на
степень выпячивания каждого из них. Резкое выступление отростка называетсяРис. 130. Туберкулезный спондилит. Очаг деструкции в по¬
звонках (?) привел к деформации позвоночника и образо¬
ванию «точечного горба», на что указывает выступающий
остистый отросток (2)
124Диагностика репматических заболеваний«точечным ребром», оно связано с диспозицией позвонка в результате сметце-
ния назад или деформации при его деструкции (рис. 130). Западение одного из
остистых отростков, по сравнению с рядом лежащими, связано со смещением
позвонка вперед или переломом остистого отростка. Надо помнить об одной
физиологической особенности: остистый отросток II поясничного позвонка мо¬
жет выступать кзади больше, чем соседние.При исследовании остистых отростков обращается внимание на величину
промежутков между ними. В норме в разных отделах позвоночника она разная.
Важно выявить различие между рядом лежащими отростками. Это всегда рас¬
сматривается как отклонение от нормы и тфебует уточнения, возможные причи¬
ны — смещение или деструкция позвонка, перелом остистого отростка, разрыв
связок между отростками.Западение и болезненность межостисшых промежутков свидетельствуют о
растяжений или разрыве над- и межостистых связок (рис. 131). Чаще это отмеча¬
ется между V поясничным и I крестцовым позво1п<ами (болезнь Бострупа). Это
бывает у молодых лиц после поднятия перед собой тяжестей, падения на ягоди¬
цы с разогнутыми ногами, при падении с лестницы и обозначается как синдром
«пружинящей» спины. Иногда локализованная боль при этом синдроме может и
не сопровождаться давлением на межостистые промежутки, она постоянная, из¬
водящая больного, Нередко она иррадиирует в ягодицы, в покое может стихать,
при физическом напряжении рецидивировать.Рис. 131. Пальпация над- и межостистых связок.Указательный или средний палец правой руки, лучше в полусогнутом состоянии, с достаточной силой по¬
гружается в межостистые пространства. Рука может располагаться перпендикулярно или лучше вдоль позво¬
ночника (А). Возникающая боль указывает на повреждение связок или диска. При подозрении на разрыв меж¬
остистых связок исследование проводится с подкладкой подушек под живот больного {Б). Такое положение
расширяет межостистое пространство и благоприятствует выявлению резкого расширения его и появлению
западений между соседними остистыми отростками при разрыве связокПри пальпаторпом исследовании остистых отростков в вертикальном поло¬
жении больного возникающая гиперемия кожи над ними может служить хоро¬
шим ориентиром для выявления искривлений позвоночника в стороны — ско¬
лиоза.
Позвопочник125Более объективным способом выявления сколиоза является ориентация на
отвесную линию (опущенную от затылочного бугра к межъягодичной складке)
и остистые отростки позвонков. Их совпадение исключает сколиоз, несовпаде¬
ние — подтверждает (рис. 132).Рис. 132. Правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Позвоночник (остистые от¬
ростки) в грудном отделе отклоняется вправо от отвесной линии, проходящей через затылочныйбугор и межъягодичную складкуСколиоз грудного отдела может быть самостоятельным или компенсирую¬
щим при сколиозе поясничного отдела, в последнем варианте искривления будут
разнонаправленными.При подозрении на сколиоз грудного отдела используется проба с наклоном
туловища вперед до касания пальцами пода или стоп. В такой позе при наличии
истинного сколиоза выявляется явная асимметрия грудной клетки, возникающая
вследствие ротации позвонков с изменением положения ребер. Сколиоз, обу¬
словленный небрежностью в осанке, при наклоне туловища исчезает.Сколиоз поясничного отдела позвоночника также легко выявить, используя
отвес. Причиной его нередко является пояснично-крестцовый радикулит и иши¬
ас (рис. 133). Искривление позвоночника в больную сторону наблюдается при
поражении седалищного нерва, искривлен в здоровую сторону — при радикулите,
что уменьтггает сдавление корешков па больной стороне. Сколиоз возникает как
защитно-рефлекторная реакция, сопровождающаяся напряжением поясничных
и длинных мыщц спины.Болезненность позвоночника может быть выявлена надавливанием боль¬
шим или третьим пальцем правой кисти на остистые отростки, идя сверху вниз
126Диагностика ревматических заболеванийот позвонка к позвонку, либо постукиванием
концевой фалангой III пальца, как при обыч¬
ной перкуссии. При давлении или перкуссии
III пальцем II и IV пальцы этой же кисти уста¬
навливаются по сторонам остистых отростков.
Это необходимо для восприятия напряжения
мышц спины в зоне болезненности. Можно для
постукивания по остистым отросткам использо¬
вать молоточек невропатолога либо наружную
мякотную поверхность кулака.Локальная болезненность при давлении или
поколачивании по остистым отросткам позвон¬
ков бывает при «неустойчивом» позвонке, про-
трузии (выпячивании) межпозвонкового дис¬
ка, при переломах и разрушении тела позвонка
(воспаление, опухоль) (рис. Г34, 135).Дугоотростчатые и реберно-позвонковые
суставы ощупыванию недоступны, однако глу¬
бокая пальпация с надавливанием большим
пальцем по паравертебральным линиям на 1,5-2 см в сторону от линии остистых
отростков в грудном и 2-3 см — в поясничном может выявить зону болезнен¬
ности (рис. 136).При ощупывании паравертебральных областей необходимо обращать внима¬
ние на напряжение длинных мышц спины, возникающее рефлекторно почти при
всех заболеваниях позвоночника, хотя оно может быть обусловлено и патологиче¬
скими процессами в самой мышце (утиб, растяжение, воспаление) (рис, 137).Рис. 133. Сколиоз при пояснично-
крестцовом радикулите («противо¬
болевой», защитно-рефлекторный)Рис. 134. Выявление болезненности перкуссией по остистым отросткам.Существует несколько вариантов исследования. 1. Как показано на рисунке, проводится обычная перкуссия
111 пальцем правой кисти. Палец можно заменить неврологическим молоточком. 2. Левая рука врача уклады¬
вается вдоль позвоночника так, чтобы II и 111 пальцы ложились по бокам исследуемого остистого отростка
с легкой компрессией на мышцы для восприятия рефлекторного мышечного напряжения при ударах по
остистому отростку патологически измененного позвонка. Удары наносятся средним пальцем правой рукиили неврологическим молоточком
Позвоночник127Рис. 135. Выявление локальной болезненности надавливанием на остистые отростки.Для большего усилия используется большой палец правой руки, последовательно исследуются все остистые
отростки, и особенно в зоне болезненности, видимой деформации позвоночника и смещения остистых от¬
ростков. в этих участках компрессия пальцем начинается с незначительного усилия, она не должна бытьсильной, с появлением боли прекращаетсяРис. 136. Пальпация области суставных отростков позвоночника.Большие пальцы врача сильно погружаются в ткани рядом с остистыми отростками (1,5-2 см от остистых от¬
ростков в грудном отделе и 2-5 см— в поясничном отделе). Болезненность возникает при воспалительном
поражении суставов, повреждении связок, патологии диска, переломах поперечных отростковПри оценке выраженности изгибов позвоночника кнереди и кзади использу¬
ются специальные приемы. Так, например, степень выраженности ірудного ки¬
фоза и шейного лордоза определяется с помощью приема (симптома) Форестье
(рис. 138). Исследуемого ставят спиной к стенке, просят прижать к ней затылок,
лопатки, ягодицы и пятки. Здоровому человеку это удастся. В патологии ири вы-
раженном кифозе грудного отдела позвоночника (споіщилоартроз, спондилоар¬
трит при болезни Бехтерева и др.) или при гиперлордозе шейного отдела затылок
не достигает степы. Это расстояние измеряется в сантиметрах.
128Диагностика ревматических заболеванийРис. 137. Пальпация параспинальных мышц.
Один или два пальца осторожно погружаются в мыш¬
цу на расстоянии 3-5 см от остистых отростков на
всем протяжении позвоночника с каждой сторо¬
ны. Этим выявляется напряжение мышц (особенно
длинных мышц спины}, сопровождающее почти все
заболевания позвоночника, и болезненностьРис. 138. Выявление симптома ФорестьеИсследование подвижности позвоночника имеет очень большое диаг¬
ностическое значение. Объем движений позвоночника в разных отделах различ¬
ный, наибольтпий он Б шейном и поясничном отделах, наименьший — в грудном
отделе. Он также значительно зависит от возраста, пола, тренировашюсти, про¬
фессии.С нелью определения локализации и характера патологического процесса
в шейном отделе позвоночника используются следуюпіис приемы.1. Наклоны головы вперед, назад, в стороны (рртс. 139), Возникаюш:ее при этом
оіраниченис объема движений и/или боль в позвоночнике может быть обуслов¬
лена такими заболеваниями, как спондилоартрит, спондилоартроз, спондштт,
остеохондроз, травма, миозит, плексит.В шейном отделе позвоночника сгибание кпереди у здорового человека зна¬
чительное (до 45°), подбородок при этом может коснуться грудины (симптом
«подбородок-грудина»). При заболеваниях этого отдела позвоночника наклон
ограничивается или становится невозможным, величина зазора между грудиной
и подбородком становится более допустимых 2 см.
Позвоночник129Рис.139. Определение объема движений в шейном отделе позвоночни¬
ка с помощью наклонов головы в стороны, вперед, назад.У здоровых людей при наклоне вперед подбородок может коснуться грудины,
при разгибании в шейном отделе позвоночника назад затылок принимает го¬
ризонтальное положение, при наклоне головы вбок ухо может коснуться плеча.
Боль и ограничение подвижности указывает на патологию позвоночника, мышц
и нервных стволовРазгабание в шейном отделе позвоночника кзади у здоровых людей возмож¬
но до уровня, когда затылок принимает горизонтальное положение (50-60*^),
вбок — до соприкосновения с плечом (40^^), ротация — 60-80°. Ограничение объе¬
ма этих движений — признак патологии.Появление или усиление боли в плече и руке при наклоне головы в сторо¬
ны чаще свидетельствует о раздражении плечевого сплетения, что бывает при
остеохондрозе. Отраженная боль усиливается, если при боковом наклоне головы
слегка потянуть за руку. Если при наклоне головы в противоположную от бо¬
лезненной стороны тпеи боль стихает, то это указывает на расширение межпоз¬
вонковых отверстий па болезненной стороне и ослабление сдавления нервных
коретпков. Если наклон в болезненную сторону в сочетании с давлением рукой
врача па темя больного усиливает боль и ее иррадиацию, то это явный признак
сдавления нервных корешков при остеохондрозе.2. Ротационные движения шейных позвонков при наклоне головы вперед,
а затем при отклонении головы кзади.Боль, возникающая при наклоне головы вперед, указывает на заинтересован¬
ность тел позвонков, боль в позвоночнике при наклоне головы назад предпола¬
гает заинтересованность межпозвонковых суставов (спондилоартрит, спондило¬
артроз).3. Исследование подвижности шейного отдела позвоночника в условиях раз¬
грузки.Врач охватывает голову исследуемого с боков и оттягивает ее кверху, при
этом совершает осторожные повороты головы. Такой прием усиливает боль при
спондилоартрите, травме, но уменьшает при патологии дисков, особенно при
грыже диска.5 Диатосіика ревматических .иболеваний
130Диагностика ревматических заболеваний4, Фиксация руками врача запрокинутой назад головы исследуе\того во время
его покашливания. Появление или усиление боли указывает на наличие снон-
дилеза.5. Тест с вертикальной компрессией и декомпрессией шейпых позвонков (рис. 140).Рис, 140. Тест сдавления межпозвонковых отверстий.Необходимо пассивно повернуть голову исследуемого в больную сторону и немного ее наклонить И). Затем
осторожно надавить на голову сверху. Возникающая боль в шее с отдачей вниз по руке или вокруг лопатки
указывает на ущемление корешка или поражение фасеточных суставов. Противоположные действия (б) — вы¬
тягивание шеи вверх с помощью захвата головы одной рукой под подбородком, другой — под затылком,
уменьшают сдавление корешков, и боль стихает {дистракционный тест)6. Исследование рефлексов и чувствительности на верхних конечностях. Во¬
влечение в патологический процесс при остеохондрозе, травме корешка Cg сопро¬
вождается ослаблением или исчезновением сухожильных рефлексов с двуглавой
и плечелучевой мышц, сниженртем чувствительности на лучевой стороне боль¬
шого пальца и на нижней части предплечья. При вовлечении в патологический
процесс корешка ослабевает или выпа,дает сухожильный рефлекс с трехглавой
мышцы и снижается чувствительность на тыле кисти, на указательном и третьем
пальцах кисти.Движения позвоночника в грудном отделе в сравнении с шейным у здоро¬
вого человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед
(сгибание — 40°, разгибание — О®, наклоны — 20*^, ротация — ЗО'^). Объективным
критерием достаточности или ограничения подвижности сгибания является
прием (симптом) Отта (рис. 141), От VH шейного позвонка отмеряется 30 см
вниз и делается отметка, затем исследуемому предлагается максимально согнуть
спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34-38 см.
При поражении позвоночника оно либо офаничепо, либо не меняется.Ротационные движения в грудном отделе позвоночника надо исследовать
в положении больного сидя, чтобы исключить движения в тазобедренных суста¬
вах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 142).
Позвоночник131Рис. 141. Определение подвижности в грудном
и поясничном отделах позвоночника с помощью
приемов Отта и ШобераРис. 142. Исследование ротационных дви¬
жений в грудном отделе позвоночника.
Больная сидит на стуле и делает максимальные
повороты головы и плеч в одну, затем в другую
сторону. Врачу лучше наблюдать за исследуе¬
мым сверху. В положении сидя таз фиксирован,
и ротационные движения осуществляются толь¬
ко за счет грудного отдела позвоночникаБ поясничном отделе позвоночника объем движений небольшой и иреиму-
шественно вперед. Для оценки подвижности поясничного отдела можно исполь¬
зовать ориентировочный тест с наклоном туловитца вперед, учитывая при этом,
что наклон осуществляется не только за счет сгибания позвоночника, по и за
счет движения в тазобедренном суставе. У здорового человека при наклоне по¬
звоночник образует дугу (рис. 143,144).Ограничение движения позвоночника вперед можно выявить с помотцью при¬
ема (симптома) Шобера (см. рис. 141). От V поясничного позвонка отмеряется
10 см вверх и делается пометка. При максимальном наклоне вперед у здорового
человека это расстояние увеличивается на 4-6 см. При заболеваниях позвоноч¬
ника оно может не меняться.Разгибание в иоясничном отделе незначительное и оценивается врачом на
глаз. Во время исследования врач придерживает исследуемого, так как возможно
нарутиение равновесия и падение (рис. 145).Наклоны в стороны определяются в вертикальном положении исследуемого.
Руки при наклоне должны скользить по швам, но при этом наїслон туловища впе¬
ред недопустим. Величина наклона у здоровых до 20°. Ограничение его в большей
степени характерно для болезни Бехтерева, остеохондроза и снондилеза, травмы.
132Диагностика ревматических заболеванийРис. 143. Ориентировочный тест на подвижность
поясничного отдела позвоночника и тазобедрен¬
ного сустава.Исследуемому, находящемуся в вертикальном положе¬
нии, врач устанавливает пальцы правой руки на ости¬
стые отростки нижних поясничных позвонков и просит
его максимально наклониться вперед, коснуться паль¬
цами пола. У здорового человека грудной и поясничный
отделы позвоночника делают плавную дугу, а пальцы
врача, расположенные на позвоночнике, расходятся.
Хороший наклон туловища вперед указывает также на
нормальное сгибание е тазобедренном суставеРис. 144. Определение подвижности позвоночника с помощью наклона туловища вперед.
Наблюдение сбоку. У здорового человека позвоночник образует равномерную дугу. При фиксированном
позвоночнике наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных и коленных суставахРигадность грудного и поясничного отделов позвоночника клинически мо¬
жет проявляться симптомом доскообразной спины. Выявляется он следующим
образом. Исследуемому предлагается наклониться вперед и пальцами достать
пол, не сгибая ног в коленях; здоровому это сделать легко.При воспалительных или дегенеративных процессах в этих отделах позвоноч¬
ника, спазмах ммтітті; спины сгибание туловища происходит за счет тазобедренно¬
го сустава, спина при этом выглядит плоской, доскообразной (рис. 146).Изменение формы, ограничение подвижности позвоночника, папряжеіпіе
мышц спины и лока.льная болезненность при пальпации могут быть обнаруже¬
ны как при воспалительных, так и при дегенеративных заболеваниях. Наличие
Позвоночник133Рис. 145. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед,разгибанием назад, наклоном в стороныРис. 146, Синдром пояснично-бедренной разгибательной ригидности (симптом доски по Марксу).
Происходит одновременная фиксация поясничного отдела позвоночника и тазобедренных суставов. На¬
клон стоящего больного почти невозможен. При поднятии за ноги лежащего больного из-за скованности
в суставах происходит подъем таза и туловища, больной касается кушетки только надплечьями. Причина
синдрома — выпадение межпозвонкового диска, спондилолистез, опухоли оболочек, воспалительные сра¬
щения корешков и др.таких отклонений у лиц молодого возраста в сочетании с характерным болевым
синдромом позволяет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит. Наиболее
характерный объективный признак этого заболевания — ограничение подвиж¬
ности позвоночника. Реже можно встретить одно из двух типичных для него
вариантов деформации позвоночника — выпрямление физиологических изгибов
или значительное увеличение грудного кифоза.Последняя разновидность деформации, возникшая в молодом возрасте, мо¬
жет быть также следствием остеохондропатии апофизов позвонков (болезнь
Шейерманна~Мау). Изменения, развивающиеся в пожилом возрасте, чаще бы¬
вают связаны с остеохондрозом позвоночника.
134Диагностика ревматических заболеваний// /Рис. 147. «Ортопедический треугольник».Вершина треугольника — пояснично-крестцовое сочленение, боль
локализуется в центре крестца, она сверлящая, иррадиирует в пе¬
редненаружные поверхности бедер. Углы основания треугольни¬
ка — подвздошно-крестцовые сочленения, боль локализуется позади
тазобедренного сустава над задневерхней остью подвздошной кости
и охватывает всю область сустава, иррадиирует в заднюю поверхность
бедра и паховый сгибПояснично-крестцовое сочленение вовлекается в патологический процесс ча¬
сто и имеет ряд клинических особенностей. Субъективным признаком его пато¬
логии является боль с локализацией в центре крестца на уровне V поясничного
и I крестцового позвонков (рис. 147). Однако определить принадлежность боли
в области крестца не всегда просто, особо важно ее различие с крестцово-под¬
вздошной болью. Дифференциально-диагностические критерии представлены
в табл. 6.Таблица 6Дифференциальный диагноз поражения пояснично-крестцового и подвздошно¬
крестцового сустава (Маркс В.О.)СимптомыСуставпояснично-крестцовыйподвадошно-крестцовыйБоль ощущается
в области:V поясничного позвонка
I крестцового позвонкапозади тазобс/(ренньтх суставовБоль иррадиирует в:наружтгую поверхность бедра, го¬
лени, тьынную поверхность стопы,
подошвуособенно в заднюю поверхность
бедра и ] (аховой сгибЛсжан и с затрудтїсіїо;па спине с разогнутыми ногамипа боку пораженной стороныБолезненность
при давлении;на остистый отросток V, реже
IV І10ЯСНИЧТГ0Г0 или I крестцового
позвонка, 1 юясн ично-подвздошную
связкуна область пояснично-крестцового
сустава, нітжпие крестцово-под¬
вздошные связки, болыпуто седа¬
лищную вырезкуДвижение позвонков:стояограничены все днижения в пояс-
нично-крестцовой областивсе свободны, за иск-чючепием
нак.аона в здоровую сторону; кпе¬
реди ограничена крайняя стсітотіь
сгибания
Позвоночник135СимптомыСуставпояснично-крестцовыйподвздошно-крестцовыйсидяограничены все движенияігаїслон кігореди свободен при рас¬
слабленных сгибателях бедралежато жесвободньгСпециальные признаки;поднилтаиие разопіутои
ногиограничено одинаково с обеих
сторон, крайняя степень поднятия
безболезненнаограничено с одной стороны
в малой степенисжатие газаболи нетболи с пораженной стороныПри осмотре позвоночника на заинтересованность пояснично-крестцового
сочленения может указывать выраженный лордоз поясничного отдела, спастиче¬
ское нанряжение мышц спины, особенно при наклоне вперед, страдают при этом
также функциональные возможности позвоночника. Наклоны вперед в равной
степени ограничены как в вертикальном положении, так и в положении сидя.
В положении лежа больные стремятся согнуть ноги в тазобедренных суставах,
так как при выпрямленных ногах появляются нестерпимые боли в пояснице,При пальпации позвоночника в положении на животе па заинтересованность
пояснично-крестцового сочленения указывают напряженные мышцы спины и бо¬
лезненность при давлении на остистые отростки V поясничного и I крестцового
позвонков, а также на нояснично-подвздошную связку.Пропальпировать пояснично-крестцовое сочленение можно спереди при глу¬
бокой пальпации живота. Пальцы врача укладываются параллельно краю прямой
мышцы живота, а при слабой брюшной стенке на белую линию живота на уров¬
не мыса (промонториума). По общим принципам глубокой пальпации живота
пальцы на выдохе постепенно погружаются до соприкосновения с мысом. Воз¬
никающая болезненность мыса указывает на вовлечение его в патологический
процесс. Прием не очень надежен, гак как сама столь глубокая па-тьпация может
сопровождаться болезненностью, а развитые мышцы, обилие жира препятствуют
исследованию.Патология подвздошно-крестцового сочленения встречается так же часто,
как и патология других суставов, однако диагностика его заболеваний более за¬
труднительна. Чаще всего наблюдается артрит подвздошно-крестцового сочле¬
нения (сакроилеит). Это бывает при анкилозируюпїем сіюндилоартрите (болезнь
Бехтерева), при бруцеллезе, болезни Рейтера, псориазе, туберкулезе, иростатиге.
Ведущим симптомом при этом будет боль в суставе либо в мышцах спины за
счет рефлекторного спазма длинных мышц спины (рис. 148). Боль может быть
постоянной или возникать только при определенных положениях и движениях
больного, или после провоцирующих приемов, используемых врачом в трелях
диагностики.Движения в самом подвздошно-крестцовом суставе крайне ограничены.
Пальпации доступна лишь наружная суставная щель, и то лишь у неполных.
Исследование суставов проводится в положении больного стоя, сидя, лежа.
136Диапїостика ревматических заболеванийПри проведении общего осмотра обращает-
\ С'Я внгшание на позу и положение больного. При
\ одностороннем сакроилеитс больной предпочи-* тает стоять на ноге здоровой стороны, при этом
на больной стороне коленный сустав будет слег¬
ка согнут, что уменьшает нагрузку на больной
крестцово-подвздошный сустав. Но этой же при¬
чине больной предпочитает сидеть на ягодице
здоровой стороны, лежит обычно на сиинс с вы¬
тянутыми ногами или на здоровой стороне. При
одностороннем сакроилеите наклон в здоровую
сторону ограничен из-за рефлекторного мышеч¬
ного спазма. Наклоняясь кпереди, больной одно¬
временно несколько сгибает туловище в больную
сторону из-за спазма задних мыттщ бедра. Наклон
в положении сидя совершается свободно без от¬
клонений в сторону, так как мышцы бедра в таком
положении расслаблены.В отличие от сакроилеита при заинтересо¬
ванности пояснично-крестцового сочленения на¬
клоны в стороны и кпереди одинаковы но объему
и одинаково болезненны как в BepTHKavlbHOM по¬
ложении, так и сидя.При пассивном сгибании ног в коленях и тазо¬
бедренных суставах в положении лежа у больных
с сакроилеитом движения свободны и безболез¬
ненны, при поражении пояснично-крестцового сочленения они болезненны, так
как имеется защитное напряжение мышц спины.С целью дифференциации патологии крестцово-подвздошного и пояснично-
крестцового сочленения используется следующий прием (рис. 149).Исследуемый лежит на жесткой кушетке. Одна рука врача подкладьшается
под его поясницу в области IV-V поясничных позвонков, другой рукой врач мед¬
ленно поднимает вытянутую ноіу больного. У здоровых в пача^те подъема врач
отмечает небольшое движение в подв.здошно-крестцовом сочленении, а потом
в пояснично-крестцовом. Появление боли при подъеме ноги раньше движенияV позвонка указывает на заинтересованность подвздошно-крестцового сочлене¬
ния. Если боль возникает одновременно с движением V поясничного позвонка,
то это указывает па патологию пояснично-крестцового сочленения.Существуют и друте приемы дифференциации этих вариантов патологии,
такие как нереразгибание в тазобедренном суставе при разогнутом и согнутом
KOv'ieHC. Суть приемов заключается в том, что при их выполнении фиксируется
таз и ограничиваются движения в пояснично-крестцовом суставе, а давление на
кости таза при переразгибании бедра вызывает болезненность в сакроилеальном
сочленении при его патологии.Рис. 148, Боль в крестцово-под¬
вздошном сочленении.
Локализуется в наружной части яго¬
дицы, иррадиирует по задней поверх¬
ности бедра; боль усиливается при
нагрузке на сустав во время стояния
на одной ноге, при беге и выполнении
специальных врачебных провоциру¬
ющих приемов
Позвоночник137Рис. 149, Дифференциально-диагностический прием для выявления боли
в крестцово-подвздошном и пояснично-крестцовом сочлененияхВоспалительные поражения крестцово-подвздошных сочленений можно вы¬
явить с помощью приемов компрессии и декомпрессии таза с боков или давления
на крестец, у здоровых людей такие манипуляции безболезненны, при сакроиле-
ите возникает боль. Приводим технику некоторых приемов (рис. 150).1. Исследуемый лежит на спине на жесткой кушетке; врач, установив руки на
гребпях подвздошных костей, рывком (осторожно!) давит на них спереди
назад.2. Врач сжимает ладонями гребни подвздопгных костей исследуемого, нахо¬
дящегося в вертикальном или горизонтальном положении в течение 1 ми¬
нуты.3. При положении исследуемого на жесткой кушетке па боку врач делает
резкое, но осторожное давление на гребень подвздошной кости.4. В положении па спине исследуемый максимально отводит в сторону со-
гнут>то в колене ног\^ пятка согнутой ноги устанавливается на коленный
сустав другой вытянутой ноги. Врач одной рукой давит на коленный сустав
сошутой ноги, другой — на гребень подвздошной кости противоположной
стороны.5. Исследуемый лежит на краю кушетки или стола, одна нога прижимается
руками к животу, что фиксирует таз и вьистючает ия движений пояснично-
крестцовое сочленение, другая нога свисает с кушетки, а врач осторожно
ее переразгибает. Боль в крестце подтверждает сакроилеит.6. Исследуемый лежит на животе, врач одной рукой фиксирует таз, другой
производит переразгибание ноги с этой же стороны,7. Исследуемый лежит на животе; врач, уложив руку на руку и на крестец,
сильно надавливает вниз, происходит сметцение крестца, и при наличии
сакроилеита возникает боль в местах проекции суставов.
138Диагностика ревматических заболеванийЖРис. 150. Приемы для выявления боли в крестцово-подвздошном сочленении:А — давление на гребни подвздошных костей спереди в положении исследуемого на спине; Б — поперечное
сдавление таза в положении исследуемого на спине; В — поперечное сдавление таза в положении исследу¬
емого на боку; Г — давление на согнутое колено и гребень подвздошной кости с противоположной стороны;
Д — переразгибание в тазобедренном суставе в положении исследуемого на спине на краю кушетки с фикса¬
цией таза; Е — переразгибание в тазобедренном суставе в положении исследуемого на животе с фиксациейтаза; Ж — давление руками на крестецВ положении исследуемого на снине подобным образом можно оказать дав¬
ление на лонное сочленение, что провоцирует боль в крестцово-подвздошных
суставах при их воспалении.Ощупать крестцово-подвздошный сустав трудно из-за его глубокого рас¬
положения, исследованию доступна лишь наружная часть, а у худых — часть вну¬
треннего сочленения при гл>'бокой пальпации живота в подвздошных ямках. Ис¬
следование проводится в вертикальном, но л>^їше в горизонтальном положении
ІІОЗПОНОЧНИК 139больного на животе. Двумя падьтщми правой руки суставная щель опіупьівіїется
на всем протяжении с обеих сторон. Можно пальпировать большимії пальцами
одновременно обе стороны. Пальцы при этом располагаются вертикально вдоль
суставной щели, концевыми фалангами вверх. Болезненность выявляется лиить
при выраженном сакроилеите. Нагрузочные тесты, описанные выше, чаще явля¬
ются более информативными.Воспалительные, склеротические и дегенеративные изменения реберно-по¬
звонковых и грудино-реберных сочленений выявляются с помощью определения
объема движений грудной клетки при вдохе и выдохе.у здоровых людей разница длины окружности грудіюй клетки, определенной
на уровне IV ребра спереди на вдохе и выдохе, равна 8-Ю см. В патологии она
уменьшается. На этом основан симптом нитки: затянутая нитка на выдохе на
уровне IV ребра у здоровых рвется на высоте вдоха, при ограничении экскурсии
грудной клетки этого не происходит.Таким образом, с помощью общеклинического исследования позвоночника
можно выявить:• деформации позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, іорб);• патологические позиции отдельных позвонков;• болезненность локальную и тотальную;• напряжение мьппц спины;• ограничение подвижности отделов или всего позвоночника;• признаки поражения пояснично-крестцового и крестцово-подвздошного
сочленений.признаки поражения позвоночника, которые могут быть обнаружены при
объективном исследовании больного, сравнительно редко бывают столь информа¬
тивны, как, например, изменения суставов костей при ревматоидном артрите. От¬
сутствие существенных отклонений, особенно на ранней стадии болезни, отнюдь
не исключает наличие того или иного ревматического заболевания. Поэтому при
постановке диагноза следует учитывать весь комплекс данных — анамнез, объек¬
тивный статус, результаты лабораторных и инструментальных исследований.Лихорадка, необъяснимая потеря массы тела, очаги хронической инфекции,
злокачественная ощ^холь в анамнезе, сохранение боли в покое, длительное ле¬
чение глюкокортикоидами позволяют думать о наличии инфектщонной или он¬
кологической патологии. Корешковые боли, неврологическая перемежающаяся
хромота (боли в ногах при ходьбе, напоминающие ишемическую перемежающу¬
юся хромоту), нарушение функции тазовых органов указывают на серьезную
неврологическую патологию.Появление признаков инфекционного, онкологического или хронического
воспалительного процесса, потенциально опасной неврологической симпто-
.матики, травма позвоночника, отсутствие клинического улучшения в течение
4-6 недель являются показанием для проведения углубленного лабораторного
и инструментального исследования.Исследование копчика. Копчик — нижняя часть позвоночного столба, имеет
форму клина, состоит из четырех позвонков, реже — из трех или пяти. После
140Диагностика ревматттческих заболеваний40 лет дистальные позвонки обычно срастаются между собой. Верхняя поверх¬
ность копчика соединяется с верхушкой крестца посредством полуподвижного
крестцово-копчиковоі'о соединения с межпозвоночным диском, с крестцом кон¬
чик соединяют также парные связки. К боковым поверхностям копчика прикре¬
пляется парная кoп^tикoвaя мышца, к верхуптке — наружный сфинктер заднего
прохода. Иннервируется копчик ветвями копчикового нервного сплетения.Наиболее частой патологией копчика является травма — ушиб, перелом, вы¬
вих, разрыв связок. Это возникает при падении, ударах, вывих возможен при
родах. Воспалительные заболевания копчика встречаются редко, возможны ту¬
беркулез и остеомиелит с деструкцией кости и образованием натечника, свища.
Новообразования крайне редки.Клиническим проявлением всех видов патологии копчика является копчи¬
ковая боль — кокцигодиния. Однако боль в области копчика может быть и при
патологии крестцового и копчикового сплетения, периостальных и периартику-
лярных изменениях, рубцовых процессах в малом тазу, при миозите леваторов,
копчиковой мышцы.Копчиковая боль может быть постоянной или приступообразной. Боль уси¬
ливается при сидении, подъеме но лестнице, реже бывает при стоянии. Дефека¬
ция у таких больных затруднена из-за боли, особенно если имеется запор.Исследуется кончик в разных положениях больного. Осмотр и наружная
пальпация — в ко л енно-локтевом положении.Бидигитальная пальпация или ощупывание одним пальцем может прово¬
диться в том же положении больного, или лежа на спине, или на левом боку
с поджатыми ногами.При осмотре области копчика можно увидеть покраснение кожных покровов,
кровоизлияния, деформацию и отечность при травме, изменение контура копчи¬
ка при больших опухолях. Возможны свищи при туберкулезе и остеомиелите.Пальпация задней (наружной) поверхности копчика позволяет выявить по¬
вышение местной температуры, отечность и болезненность. Очень валено выявить
локализацию боли. Пальпация проводится одним или двумя пальцами от уровняРис. 151, Бидигитальная пальпация копчика (Маркс В.О.) — выявление болезненностии подвижности позвонков
Тазобедренный сустав141крестца до последнего позвонка кончика. Ощупываются крестцово-коичиковое
соч;[спение, мягкие ткани в окружении коичика. Нередко более информативной
оказывается бидигита^іьная или однональцевая пальпация копчика через прямую
кишку (рис. 151).Врач, надев стерильную перчатку и смазав указательный палец вазелином,
вводит его в прямую кишку. При бидигитальном исследовании кончик зажима¬
ется между yKayaTevibHHM и большим на«іьлами. Таким способом ощупыванию
доступна вся передняя поверхность копчика и прилегающие к нему мягкие ткани.
После ориентировочного ощупывания необходимо нримепять локальное нада¬
вливание пальцем, предпочитая его раскачиванию позвонков.Пальпацией можно выявить деформатщю копчика при вывихе, переломе,
определить подвижность позвонков, места наибольшей болезненности — тело
позвонка, места соединения позвонков и места прикрепления к копчику мыгац,
прилегающие к кончику мягкие ткани. В некоторых случаях при упорных жг^^их
болях в копчике определить их локализацию не удается. Это наиболее трудная
для диагностики кокцигодиния.Тазобедренный суставТазобедренный сустав (рис. 152) образуется суставной поверхностью головки
бедренной кости и вертлужной впаДиной тазовой кости, объединяющей под¬
вздошную, лобковую и седалищную кости. Головка бедренной кости покрыта
гиа^'іиновьім хрящом толщиной 1,5-3 мм. Вертлужная впадина покрыта хрящом
только в области нолул>аіной поверхности. Капсула сустава охватывает сустав от
края вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость суставаРис. 152. Тазобедренный сустав:А. 1 — головка бедра: 2 — связка головки бедренной кости (круглая связка); 3 — шейка бедра; 4 — малый
вертел; 5 — большой вертел; Б. Сустав на разрезе; J — круглая связка: 2 — полость сустава; 3 — синовиальнаяоболочка; 4 — капсула сустава
142Диагностика ревматических заболеванийвсю переднюю сторону шейки бедренной кости, сзади шейка бедра охватывается
капсулой наполовину. Капсула сустава укреплена четырьмя наружными и двумя
внутренними свя.зками.Та.зобсдрснный сустав является чашеобразным суставом (разновидность ша-
ровидїгого), поэтому в нем возможно совершение трех видов движения: сгибаїпіе-
разгибание, отведение-приведение, наружная и внутренняя ротация.В области тазобедренного сустава и ягодицы имеется более десяти синови¬
альных CJTWOK. Наибольшее клиническое значение имеют три (рис. 153):1) глубокая сумка большого вертела;2) подвздошная сумка;3) седалишная сумка.Рис. 153. Схема расположения некоторых синови¬
альных сумок в области тазобедренного сустава:
1 — подкожная вертельная сумка; 2 — глубокая сумка
большого вертела; 3 — подвздошная сумка; 4 — седа¬
лищная сумкаГлубокая сумка большого вертела расположена между передним краем боль¬
шой ягодичной мышцы, ее апоневрозом и задненаружной областью большого
вертела. Над нею подкожно лежит еще одна сумка — поверхностная вертельная
сумка.Подвздошная сумка находится между сухожилием подвздошно-поясничной
мышцы и горизонтальной ветвью лонной кости впереди капсулы тазобедренного
сустава. Седалищная сумка локализуется между седа.1ищным бугром и большой
ягодичной мышцей.В тазобедренном суставе возможны различные варианты врожденной па¬
тологии, что проявляется уже в раннем детстве и является уделом наблюдения
ортопедов.Тазобедренный сустав, как и все суставы тела, подвергается травматическим
повреждеиия.4 — ушибам, вывихам, переломам. Так как сустав лежит глубоко, то
нередко в первую очередь повреждаются поверхностные ткани, возникают под¬
кожные и межмышечные гематомы, бурситы.
Тазобедренный сустав 143Воспалительные заболевания тазобедренного сустава (кокситы) разнообраз¬
ны. Сустав вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, серопегативных
артритах, болезни Бехтерева, при ряде инфекций (бруцеллез, сифилис, корь,
дизентерия, гонорея).Артрит при перечисленных видах патологии, как правило, двусторонний.Особое место среди инфекционных заболеваний сустава занимает туберкулез
и гнойное поражение сустава, процесс обычно односторонний, При туберкулезе
происходит разрушение вертлужной впадины, головки, шейки бедра, возникает
вывих бедра, СМСШ.ЄНИС головки вверх, укорочение конечности, порочность ее
положенрія, вторичная деформация таза, фиброзный анкилоз сустава, абсцессы,
СВИЩРІ. Гнойное воспаление сустава имеет много схожих с туберкулезным кок¬
ситом черт.Деформирующий остеоартроз (коксартроз) - частое и тяжелое поргіжение
тазобедренного сустава. Он обусловлен врожденными дисплазиями, вывихами,
перенесенными заболеваниями и травмами головки бедра. Ведуш;ими симпто¬
мами при дсформируюпіем остеоартрозе будут боль при ходьбе, хромота, туго-
подвижность, порочное положение бедра (флексионная контрактура), усилен¬
ный поясничный лордоз.Головка тазобедренного сустава может подвергаться асептическому некрозу
(болезнь Легга—Кальве—Пертеса) с развитием хромоты, укорочением или удли¬
нением конечности. Опухоли тазобедренного сустава встречаются редко (остео¬
генная саркома, хондробластома, хондросаркома). Изменения околосуставных
мягких тканей могут сопровождать суставную патологию или протекать как
самостоятельные заболевания. Их возникновению способствуют травмы, фи¬
зические перегрузки сухожилий, охлаждение, сидячий образ жизни, ожирение,
статические перегрузки при деформациях позвоночника, асимметрия нижних
конечностей, в большинстве случаев изменения синовиальных су.мок и мышеч¬
ных сухожилий, расположенных в данной области, не привадят к появлению за¬
метной на 1'лаз припухлости. Поражение синовиальных сумок и смежных с ними
сухожилий имеет сходную Естипическую симптоматику, поэтому д.тя точного
определения локализации патологических изменений требуется ультразвуковое
исс.тедование.Периартрит тазобедренного сустава проявляется трохантеритом. Он
возникает вследствие дегенеративных и вторичных воспалительных процес¬
сов в сухожилиях средней и малой ягодичной мышц в местах их прикрепления
к большому вертелу бедра. При этом в процесс могут вовлекаться серозные сум¬
ки, развивается тендобурсит. У больных появляется боль при ходьбе, в ночное
время в области тазобедренного сустава, на наружной поверхности ягодицы,
в области большого вертела или паховой складки с отдачей в бедро. В покое
боль стихает. Движения конечности при болях ограничены, при стихании боли
остается болезненной только внутренняя ротация.Возможно поражение самого вертела туберкулезным процессом с развитием
специфического трохантерита. Он проявляется болью в области вертела при на¬
грузке по оси, заинтересованная конечность может быть согнута и отведена, но
144 Диагностика ревматических заболеванийдвижения в тазобедренном суставе безболезненны. Нередко в процесс вовлека¬
ются мягкие ткани, серозные сумки с образованием абсцесса, свища.Восиаление синовиальных сумок в области большого вертела обозначают
как вертельный бурсит. Для него характерны боли в области тазобедренного
сустава, усиливающиеся при ходьбе, особенно в начале движения, локальная
болезненность при пальпации в области болыпого вертела. Болезненны активные
движения, особенно наружная ротация и отведение, которые выполняются при
оказании сопротивления. Сходные проявлення встречаются при энтезопатиях
поясничных мышц и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.Помимо вертельного бурсита (поверхностного и глубокого) могут быть под¬
вздошный и седалищный бурсит, последний чаще возникает у наездников, вело¬
сипедистов, танцовщиц, ткачей.Подвздоишо-пояспичный бурсит связан с воспалением синовиальной сумки,
расположенной между подвздошно-поясничной мышцей и передней поверхнос¬
тью тазобедренного сустава. Сумка имеет большие размеры и в ряде случаев со¬
общается с полостью сустава. При накоплении в ней значительного количества
экссудата она может определяться в паху в виде опухолевидного образования.
Бурсит сопровождается болями в области тазобедренного сустава. Сдавление
растянутой сумкой бедренного перва может приводить к появлению болей и па¬
рестезий в бедре.Боли в области ягодиц и локальная болезненность при пальпации седалищ¬
ных бугров могут быть связаны с седалищным бурситом (воспаление сипови-
альной сумки, расположенной между седалртщным буїро.м и большой ягодичной
мышцей) или с энтезопатией двуглавой мыщцы бедра.Патологичесжие процессы в тазобедренном суставе и в периартикулярных
тканях всегда сопровождаю гея болью. При поражении самого сустава боль имеет
значительную зону иррадиации вплоть до голени, иногда она локализуется в ко¬
ленном суставе, что может привести к диагностической ошибке. При вертельном
бурсите боль концентрируется у наружного края бедра над вертелом, зона ее
распространения ограничена (рис. 154).Патология тазобедренного сустава приводит к нарушению осанки, походки,
вознрткают хромота, из.менения в опорно-двигатсльпом аіпіарате в целом, нередко
укорачивается конечность, меняется ее положение к тазовому поясу, развивается
атрофия мышц, ограничивается объем движений.На ранних этапах заболевания сустава ограничение движений обусловлено
рефлекторным мышечным спазмом, в последующем как при острой, так и при
хронической патологии может сформироваться артрогенная контрактура, ригид¬
ность и анкилоз сустава.Оптимальной одеждой при исследовании тазобедренных суставов является
купальник.При осмотре больного обращается внимание па положение туловища, вза¬
имное положение таза и конечностей, выраженность естественных искривлений
позвоночника, состояние области сустава, уровень колонпых чашечек и лодыжек
(рис. 155).
Тазобедренный сустав145Рис. 154, Локализация и распростра¬
нение боли при:А — поражении тазобедренного сустава;
Б — вертельном бурситеРис. 155. Визуальное выявление укорочения одной из
ног в положении исследуемого стоя и лежа. Ориенти¬
ры— уровень верхних краев коленных чашечек и вну¬
тренних лодыжек {А), верхний уровень колен {Б)у здорового человека при опоре на обе ноги тело расположено строго верит-
кально, таз лежит горизонтально, бедра перпендикулярны к тазу, позвоночник
(длинная ось туловища) перпендикулярен к тазу, поясничный лордоз умеренный,
крылья таза, полюсы коленных чашечек попарно находятся на одной горизон¬
тали, линия крыльев таза и линия полюсов чашечек параллельны, длина конеч¬
ностей одинакова.При заболевании тазобедренного сустава, появлении в нем боли больной
предпочитает опору на здоровую ногу, туловище же обычно наклоняется в боль¬
ную сторону. Это положение облегчает боль за счет уменьпгения участия отводя¬
щих мышц в поддержании таза и снижения в определенной степени контрактуры
лтышц. Если же наступает слабость этих мытпц и они не могут удержать таз, то
туловшце отклоняется в здоровую сторону (рис. 156).Сгибательная контрактура в тазобедреппом суставе способствует наклону
таза вперед, что увеличивает поясничный лордоз (рис. 157),С целью выявления сгибательной контрактуры и подтверждения связи вы¬
явленного значительного поясничного лордоза с заболеванием тазобедренного
сустава используется тест Томаса (рис. 158).При невыраженной сгибательной контрактуре одного из тазобедренных су¬
ставов возникает компенсаторный лордоз поясничного отдела позвоночника
и наклон таза. Сгибание здоровой ноги в тазобедренном суставе лежащего на
жесткой кушетке больного сопровождается опусканием поясничного отдела по¬
звоночника, выравниванием избыточного лордоза, поворотом таза. Из-за огра¬
ниченности движений в измененном тазобедренном суставе вместе с поворотом
146Диагностика ревматических заболеванийРис. 156. Особенности походки при забо¬
левании тазобедренного сустава:А — анталгическая походка при заболевании
тазобедренного сустава. Из-за боли укорачи¬
вается время нагрузки на пораженный сустав,
больной как бы перепрыгивает через него,
чтобы избежать болезненного сокращения от¬
водящих мышц бедренного сустава на больной
стороне; 6 — из-за развивающейся слабости от¬
водящих мышц пораженной стороны во время
нагрузки на больной сустав происходит пере¬
кашивание таза на непораженную сторону, воз¬
никает походка ТренделенбургаРис. 157. Вид больного сбоку при анки¬
лозе тазобедренного сустава в положении
сгибания.При опоре на больную ногу таз наклоняется
вперед, что усиливает естественный пояснич¬
ный лордоз, при подъеме больной ноги до по¬
ложения, в котором наступил анкилоз, компен¬
саторный лордоз исчезаеттаза происходит сметпение бедра на больной стороне (ложное сгибание), од по¬
временно нога сгибается в колене.При слабо выраженной сгибательной контрактуре опускание поясничною
отдела позвоночника и поворот газа можно отцутить, если одну руку врач под¬
ложит иод иоясницу больного со здоровой стороны и будет максимально сгибать
здоровую ногу (прижимать к животу). При отсутствии сгибательной контра¬
ктуры имеющийся лордоз не меняется, а противоположная конечность, как и до
исследования, лежит, не меняя положения.
Тазобедренный сустав147Приводящая контрактзфа в тазобедренном суставе способствует боковому
наклону таза, что создаст впечатление укорочения конечности. В подобных слу¬
чаях необходимо удостовериться Б истинности выявлеппого признака. Для этого
проводятся замеры длины конечностей и условного расстояния от пупка до ме¬
диальной лодыжки с каждой стороны, результаты сопоставляются. Разное рас¬
стояние от пупка до медиальной лодыжки справа и слева при одинаковой длине
конечностей исключает фубое изменение в тазобедренном суставе и указывает
на функциональную природу выявленного «укорочения» конечности.При некоторых патологических процессах в тазобедренном суставе (вывих,
перелом шейки бедра, деструкция головки) возникает истинное укорочение ко¬
нечности. Оно подтверждается сопоставлением так называемой абсо.лютной и от¬
носительной длины конечности справа и слева. Расстояние от передней верхней
ости подвздошной кости до внутренней лодыжки — это относительная или
клиническая длина ноги (рис. 159).Рис. 159. Измерение длины ноги в положении лежа. Ориентиры — передняя верхняя ось
подвздошной кости, нижний край внутренней лодыжки
148Диагностика ревматических заболеванийРасстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки —
абсолютная длина ноги. Если абсолютная длина конечностей с обеих сторон
одинакова, а относительная на пораженной стороне короче, то предполагается
смещение 10Л0БКИ бедра вверх или варусная деформация шейки бедра. Абсо.іют-
ную длинл' конечности можно измерять по фрагментам — длина бедра + длина
голени (рис. 160).Рис. 160. А — измерение длины бедра. Ориентиры — большой вертел
и суставная щель коленного сустава, б — измерение длины голени. Ори¬
ентиры — суставная щель колена и край наружной лодыжкиДлина бедра измеряется от вершины болыттого вертела до суставной щели
коленного сустава, длина голени — от суставной щели до края наружной ло¬
дыжки.Исследуя больного с заболеванием тазобедренного сустава в положении
лелса, обращается внимание па положение каждой нижней конечности. Если
одна из них согнута, отведена или приведена, ротирована наружу или внутрь,
то это свидетельствует о выраженной патологии сустава: коксит, коксартроз,
травматическое повреждение (вывих, перелом). Меняется положение ноги на по¬
раженной стороне при воспалении и выпоте в глубокую сумку большого вертела,
нога больного будет отведена и наружно ротирована.Осмотр области тазобедренного сустава при нерезко выраженной пато¬
логии мало информативен. Это связано с тем, что сустав лежит глубоко, зна¬
чительно прикрыт мышцами, слоем подкожного жира. Тем не менее надо об¬
ратить внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка,
ости подвздошных костей, сопоставив их выраженность и положение с обеих
сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников, худощавых. Изменение
конфигзфации области сустава наступает нри врожденной патологии, грубых
травматических повреждениях (перелом, вывих), деструктивных процессах го¬
ловки, шейки и большого вертела (туберкулез, гнойный артрит, асептический
некроз головки).при выраженном коксартрите с вовлечением в процесс иериартикулярных
тканей пораженный сустав увеличивается в объеме, контуры его сглажены, кожа
над суставом отечна, гиперемирована, нередко над ним усиливается венозная
сеть. Воспаление с выпотом в глубокую сумку большого вертела, распростра¬
нение воспаления под широкую фасцию бедра проявляется сглаживанием или
Тазобедренный сустав 149исчезновением заиадспия позади болытюго вертела. Гнойные и туберкулезные
коксартриты, трохаптериты, бурситы нередко сопровождаются свищами или
рубцами после их закрытия. Обращается внимание на характер и janax от¬
деляемого из свища: если оно имеет сине-зеленый цвет и зловонный запах, то
процесс обусловлен синегнойной палочкой: если отделяемое серое и без запаха,
то это характерно для туберкулеза.При осмотре области паховых складок может быть выявлено западение на
одной из сторон. Это указывает па то, что головіса бедренной кости находится вне
суставной внадипы, что возможно при вывихе, разрушении вертлужной впадины.В областіг тазобедренного сустава могут быть подкожные кровоизлияния раз¬
ной величины, возможны межмышечные гематомы, что обусловлено ушибами.
Ревматические и ревматоидные узелки, тофусы над тазобедренным суставом не
бывают.Пальпация тазобедренных суставов проводится в положении исследуемого
лежа на жесткой кушетке, расположенной так, чтобы можно было обследовать
оба сустава. Лучше кутнетку поставить на одип-полтора метра от стены. Приме¬
няется поверхностная и глубокая пальпация суставов. Поверхностная позволяет
выявить локальное повышение температуры, отечность поверхностных тканей,
глубокая — определить болезненность, се локализацию, смешение головки, на¬
личие бурсита, трохантерита, межмыпючпой гематомы.Повышение местной температуры возможно при активном воспалении в су¬
ставе (туберкулез, гнойный процесс), при менее активном воспалении из-за
глубокого расположения сустава местная температура может быть нормальной.
Вовлечение в процесс периартикулярных тканей почти всегда сопровождается
повышением местной температуры. Это часто наб;шдается при подкожном и глу¬
боком бурсите большого вертела бедра.Отечность тканей над суставом определяется захватыванием кожной складки
на больной и здоровой сторонах. Утолщение складки над пораженным суставом
оценивается как положительный симптом Александрова. Он отражает актив¬
ность воспаления внутрисуставных элементов, в меньшей степени ~ периар¬
тикулярных тканей. Об отечности периартикулярных тканей можно судить по
результатам компрессии указательным пальцем над областью большого вертела
бедра и в его окружении, после давления образуется вмятина.Методом глубокой пальпации тазобедренный сустав исследуется в наиболее
доступном месте - - в бедренном треугольнике, который сверху ограничен пахо¬
вой связкой, снаружи - внутренним краем портняжной мышт1,ы, изнутри — на¬
ружным краем длинной прршодящей мышцы. В этом месте удается прощупать
лишь часть передней новерхности головки бедра и узкую полоску переднего
края вертлужной впадины, и частично суставную щель. Остальная часть сустава
пальпации недоступна. Па*'іьпируемая часть сустава воспринимается как плот¬
ное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного тре¬
угольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 161).Больной лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает боль¬
шой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, осталь-
150Диал'ностика репматических заболеванийРис. 161. Ощупывание головки бедренной кости
в бедренном (скарповском) треугольникеРис. 162. Пальпация суставной щели
тазобедренного сустава спереди.
Суставная щель располагается латераль-
нее места пульсации бедренной артерии
на уровне нижней трети паковой связки.
Болезненность в этом месте означает арт¬
рит или бурсит подвздошно-гребешковой
сумки. При выпоте в сумку можно выявить
флюктуациюные — на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются
вдо.?1ь паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия —
это примерно нижняя треть связки. После чего пальцы оттягиваются кпаружи
от бедренной артерии, В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются
в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальпее у вертлужной впадины
располагается суставная щель, однако четко ее нропальпировать удается не всег¬
да. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно
ее краю (рис. 162).Если при пальпации будет болезненность, подозревается артрит; если головка
бедра НС пальпируется, а пальцы «тонут», предполагается вывих. Тазобедренный
сустав еще можно пальпировать позади и несколько вьппе большого вертела бе¬
дра. Здесь сустав лежит глубоко под слоем мышц, какие-либо элементы сустава
прощупать пе удается. Болезненность в этой зоне при глубокой компрессии II
и III пальцами может указывать па вовлечение в процесс самого сустава.При пшіьпации в бедренном треугольнике под пупартовой связкой впереди
тазобедренного сустава иногда определяется болезненность, отечность тканей
и/или эластичная опухоль. Это признаки подвздоитно-гребешкового бурсита,
который осложняет течение остеоартроза или коксартрита, так как примерно
в 20% сумка сообщается с полостью тазобедренного сустава. Бурсит надо отли¬
чать от бедренной грыжи, которая обычно располагается медиальнее артерии.
Тазобедрептгый сустав151а таюке от болезненности вдоль верхнего и нижнего краев лонной кости — мест
прикрепления медиальной хруппы мышц бедра. Активное приведение отведенной
ноги в условиях сопротивления обычно провоцирует боль при инссрциите этих
мышц.область большого вертела также подлежит тщательному пальпаторному
обследованию с целью выявления трохантерита и бурсита. Используется по¬
верхностная, затем глубокая пальпация.Исследование проводится в положении больного на здоровом боку, заинте¬
ресованная нога должна быть вытянута, мышцы расслаблены (рис. 163). Врач
располагается у больного со стороны спины.Рис. 163. Пальпация области большого вертела.На рисунке слева пунктиром обозначено возможное расположение нижнего края глубокой сумки большого
вертела при ее воспалении. Под широкой фасцией бедра край сумки при пальпации воспринимается какплотная, утолщенная складкаДля ориентира нащупывается большой вертел бедра, далее следует отступить
на 5 7 см вниз, а затем и в стороны. Глубокая пальпация проводится И-III па-іь-
пами, передвигаясь от периферии к вершине вертела. При на.<іичии тазобедрен¬
ного периартрита возникает болезненность в окружении вертела, особенно при
давлении на его задпеверхний угол — место ирикреп-яения к вертелу сухожилий
средней и малой ягодичной мышц. Боль уїсазьівает на тендит или тендобурсит. Бо¬
лезненность над вертелом, ниже и кпереди от него, эластичная припухлость в этом
.месте Mor}»^! быть обусловлены бурситом глубокой синовиальной сумки, при вы¬
поте возможно зыбление. Гнойный бурсит сопровождается значительным отеком
тканей над ним. При подкожном бурсите болезненность, отечность и некоторое
зыбление при выпоте определяется непосредственно над большим вертелом.с целью раз.пичия заинтересованности поверхностной и глубокой сумки бе¬
дра можно использовать прием с движением бедра кзади, рука врача должна при
этом лежать плашмя над вертелом. Если в процесс вовлечена глубокая сумка и в
ней имеется выпот, то он смещается вместе с бедром. При заинтересованности
поверхностной сумки смещение кзади не происходит.
152Диаі’ностика ревматических заболеванийОтличить бурсит с тяжелым течением от гнойного воспаления тазобедрен¬
ного сустава в ряде случаев бывает трудно. Надо учитывать следующее. При
бурсите в отличие от артрита:• имеется относительная безболезненность сгибания и приведения бедра;• отсутствует болезненность ири осевой (по длине ноги) наї'рузке;• имеется припухлость над большим вертелом и кзади от него при заинтере¬
сованности вертельных сумок, или припухлость передневнутренней сторо¬
ны бедра ниже паховой связки при воспалении подвздошно-іребешковой
сумки.Специфический трохантерит будет проявляться локализованной болью над
вертелом, при нагрузке по оси (весовая нагрузка, «симитом наковальни») будет
возникать боль в области вертела, пассивные же движения в тазобедренном су¬
ставе будут безболезненные (рис. 164).Рис. 164. Выявление болезненности
в области тазобедренного сустава
поколачиванием по пятке вытяну¬
той ноги («симптом наковальни»)Рис. 165. Пальпация седалищного бугра и седалищно¬
ягодичного бурситаОбследуя тазобедренный сустав, необходимо оценить состояние седалищной
сумки. Она расположена позади ягодичной мышцы над седалищным бугром.
Ее пальпация проводится в положении больного па здоровом боку с согнутой
в тазобедренном суставе заинтересованной ногой (рис. 165). В таком положении
седалищный бугор и располагающаяся над ним сумка становятся доступными
исследованию. Врач располагается со спины больного, большой палец или II и
ill пальцы правой руки медуїенно погружают в ткани ягодицы позади ягодичной
мышцы над седалищным бугром. При наличии бурсита возникает болезненность,
иногда с отдачей в область задних мышц бедра.
Тазобедренный сустав153Исследование активных и пассивных движений тазобедренных суставов дает
значительно больше информации, чем пальпация. Уже на самых ранних этапах за¬
болевания сустава возникает боль при функциоііа-іьньїх нагрузках — ограничение
разгибания, отведения и внутренней ротации. При исследовании функциональ¬
ных возможностей тазобедренных суставов используется несколько специальных
приемов, часть из которых выполняется с помощником. Активные движения
в тазобедренном суставе проверяются в вертикальном положении исследуемого.
Ему предлагается пройтись, сделать сгибание в тазобедренном суставе при со¬
гнутой ноге в колене, разгибание, выполнить отведение и приведение ноги, про¬
извести внутреннюю и наружную ротацию конечности, поднять вытянутую ногу,
сделать приседание. Выявленные боль и ограничение какого-либо вида активных
движений указывают на заинтересованность не только самого сустава, но и пе-
риартикулярных тканей. Более полное ііредставление о суставе можно полу^шть
при исследовании пассивных движений и выполнении специальных приемов,
Активное сгибание бедра, внутренняя ротация конечности иногда сопровож¬
даются щелкающим звуком — «щелкающий тазобедренный сустав». Этот фе¬
номен обусловлен соскальзыванием уплотненной широкой фасции бедра через
большой вертел. Такой звук может возникать при каждом шаге больного, его
можно даже пропальпировать, если при движении конечности положить руку
на большой вертел.Максимальное пассивное сгибание бедра в горизонтальном положении боль¬
ного возможно лишь при согнутой ноге в колене, при этом бедро касается живота
(рис. 166). У здоровых оно равно 115-120°,Этот прием позволяет определить не только степень сгибания, но и выявить
контрактуру противоположного сустава (симптом Томаса).Рис. 166. Определение объема пассивного сгибания в тазобедренном суставе.Врач одной рукой удерживает стопу, другой — колено исследуемого и выполняет пассивное сгибание в та¬
зобедренном суставе с обязательным сгибанием ноги в колене, чтобы избежать симптомов натяжения и рас¬
слабить мышцы задней группы бедра. У здорового пассивное сгибание возможно до соприкосновения бедра
с животом. Боль и ограничение обг>ема движений указывают на патологию тазобедренного сустава
154Диагностика ревматических заболепанийПассивное разгибание в тазобедренном суставе возможно до 30° (активное —
10-15'’). Его исследуют в ноложении больного на боку или на животе (рис. 167).
Первый вариант: больной уюіадьіваегся на жесткую кушетку на бок; врач, рас¬
полагаясь со спины больного, одну руку укладывает на подвздошную кость, дру-
ГОІІ рукой отводит сверху лежатцую вытянутую ногу назад, регистрируя уіол,
при котором дальнейшее движение ноги происходит за счет наклона таза вперед.
Наїсіон таза легко улавливается рукой, располагаютцейся на подвздошной кости.
Второй вариант - исследование в положении больного на животе: врач левой
рукой фиксирует таз больного, правой рукой производит разгибание в тазобе¬
дренном суставе. У здорового человека разгибание возможно до момента, когда
колено исследуемого приподнимается над поверхностью кушетки на 15-20 см,
дальнейший подъем уже идет за счет наклона таза вперед.Рис. 167. Определение объема пассивного разгибания в тазобедренном суставе в положенииисследуемого на боку и на животе.У здорового активное разгибание возможно в пределах 10-15°, пассивное разгибание достигает 30*^ за счет
переразгибания. Ограничение переразгибания является чувствительным тестом диагностики начинающейся
контрактуры тазобедренного сустава, что при проведении теста проявляется рано возникающим наклоном
таза в исследовании на боку, или приподнимании таза над кушеткой при исследовании в положении иссле¬
дуемого на животеОтведение в тазобедренном суставе исследуется в положении больного лежа
на спине с вытянутыми ногами. Врач располагается у ножного конца кушетки,
захватывает руками левую и правую стопы и спокойно раздвигает ноги исследуе¬
мого до огранрріения или боли. Можно это делать сначала с одной, затем с другой
стороны. У здоровых отведение ноги возможно до 45-50"^. Оіраничение обнару¬
живается очень легко. Отведение можно исследовать другим способом (рис. 168).
Больной лежит па спине, врач находится у кушетки на уровне таза лицом к нож¬
ному концу кушетки. Одной рукой врач отводит ногу больного в сторону, другая
рука врача лежит на подвздошной кости противоположной стороны с целью
улавливания момента смещения таза с уровня максимального отведения ноги.Приведение в тазобедренном суставе исследуется так же, как и отведение
(1-й вариант — врач находится у ножного конца кушетки), поочередно с каждой
стороны нога больного смешается медиально перед противоположной ногой.
В норме приведение достигает 45°.
Тазобедренный сустав155Ротационные движения в тазобедренном суставе наружу и внутрь исследуют¬
ся в горизонтальном положении больного следующими способами:1) вытянутая нога, лежащая на кушетке, делает поворот внутрь и наружу;2) исследуемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах
до 90°; врач, взяв одной рукой стопу, другой — колено, делает вращатель¬
ные движения но оси бедра, отклоняя стопу наружу и внутрь (рис. 169, Л);Рис. 169. Исследование ротационных движений в тазобедренном суставе.У здорового объем ротационных движений при согнутом колене до 90° приближается к 45"" — внутреннее,
45“ — наружное (Л). Если при вращении бедра до нормальных пределов будет боль, ограничение объема
движений, — это признаки артрита или артроза. Появление вращательных движений таза при ротации бедра
является ранним признаком начинающейся контрактуры в тазобедренном суставе. Третий прием (Б) позво¬
ляет дифференцировать артритическую боль от люмбоишиалгической; болезненное отведение и наружная
ротация бедра, их ограничение указывают на коксит, начинающуюся контрактуру тазобедренного сустава или
сакроилеит. Люмбоишиалгическую боль этот прием не усиливает и не провоцирует
156Диагностика ревматических заболеваний3) согнутая в колене ртсследуемая нога устапавлиоается пяткой на колено
(или чуть выше) другой поги, бедро отводится и ротируется наружу до
касахіия его кушетки (рис. 169, Б).Ограничение внутренней ротации принято считать самым ранним и наи¬
более точньш признаком поражения сустава. Третий прием исследования ро-
тациоииых движений (колеипо-пяточпый) может быть также использован для
выявления патологии сакроилеального сочленения (сакроилсита) и дифферен¬
циации с люмбoишиaJ'lrиeй.Коленный суставКоленный сустав (рис. 170) представляет собой подвижное сочленение бедрен¬
ной и большеберцовой костей с участием надколенника. Сустав относится к бло-
ковращатсльным соединениям с двумя видами движений — сгибание-разгибание,
и со значительно меньшим объемом — хзраш.ение.Рис. 170. Коленный сустав:A. 1 — малоберцовая коллатеральная связка; 2— сухожилие двуглавой мышцы бедра; 3— головка мало¬
берцовой кости; 4 — межкостная перепонка голени; 5— медиальный мыщелок бедра; б— передняя кре¬
стообразная связка; 7— мениск медиальный; S — большеберцовая коллатеральная связка; 9— сухожилие
надколенника (отвернуто вниз); 10— надколенник (отвернут вниз), суставная поверхность надколенника.B. Боковой разрез коленного сустава: 1 — наднадколенниковый заворот синовиальной сумки сустава (над-
надколенникоеая сумка); 2 — сухожилие четырехглавой мышцы; 3 — подкожная преднадколенниковая сино¬
виальная сумка; 4 — надколенник; 5 — суставная полость; б — сухожилие надколенника; 7 — крыловидные
складки синовиальной оболочки, содержащие между листками жировую ткань; 8 — крестообразные связки;
9 — подкожная поднадколенниковая синовиальная сумка; Ю — глубокая поднадколенниковая синовиальнаясумка: 11 — мениск
Колейный сустав 157Дистальный конец бедренной кости имеет два мыщелка — латеральный и ме¬
диальный, медиальный более мощный, па него падает большая статическая на¬
грузка.Мыщелки бедренной и большеберцовой костей покрыты гиалипом в пределах
размаха активных движений. Коленный сустав имеет два мениска — латеральный
и медиальный, соединенные спереди поперечной связкой колена. Мениски уве¬
личивают плотцадь соприкосновения и конгруэнтности суставных поверхностей
бедренной и большеберцовой костей, отчасти выполняют буферную функцию.Суставная капсула коленного сустава состоит из двух оболочек (мембран) —
внутренней синовиальной и наружной фиброзной. Синовиальная начинается на
і ранице суставного хряща и покрывает все анатомические образования сустава.
Фиброзная оболочка выполняет механическую функцию, местами она уплотня¬
ется и разрастается, что напоминает связки. Синовиальная оболочка имеет 13 за¬
воротов, часть которых сообщается с суставом. В окружении сустава сутцествует
более десяти синовиальных сумок, наибольшее клиническое значение имеют
следующие:• наднадколенниковая;• подкожная преднадколепниковая;• глубокая поднадколенниковая;• сумка сухожилия полу перепончатой мышцы.Наднадколенниковая (наднадколенниковый заворот) сумка располагается
между мыщелками бедра и сухожилием четырехглавой мышцы выше надколен¬
ника, у взрослых она почти всегда сообщается с полостью коленного сустава
и фактически является его заворотом. Подкожная преднадколенниковая сум¬
ка лежит между кожей и надколенником, она бывает значительной величины.
Глубокая поднадколенниковая сумка локализуется между собственной связкой
надколенника и больпіеберцовой костью на уровне ее бугристости. Над ней под
кожей располагается подкожная поднадколенниковая сумка. Сумка сухожилия
полу перепончатой мышпы лежит в медиальной части подколенной ямки между
внутренней головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой
мытнцы.Коленный сустав имеет мощный связочный аппарат, связки подразделяются
на наружные и внутренние. На медиальных поверхностях суставов располагают¬
ся хорошо развитые большеберцовые кOv'Iлaтepaльныe связки, на латеральных
поверхностях -- коллатеральные малоберцовые связки. Передние отделы су¬
ставной капсулы коленпоі’о сустава укреплены связками, имеющими отношение
к сухожилию четырехглавой мышцы бедра, которое подходит к надколеннику
и фиксируется у его основания. Часть иучков сухожилия продолжается вниз
и достигает большеберцовой кости, образуя ниже надколенника связку надко¬
ленника, остальная часть пучков образует связки, медиант ьно и латерально под¬
держивающие надколенник. Внутри сустава имеется 5 связок, наиболее крупные
113 них — передняя и задняя крестообразные связки, передняя препятствует сме¬
щению бедренной кости назад при разогнутой конечности, задняя ограничивает
смещение бедренной кости вперед.
158 Диагностика ревматических заболеванийК укрепляющему аппарату сустава помимо связок имеют отношение и мыш¬
цы: в пределах объема активных движений сустав удерживают только мышцы,
за пределами активных движений — в основном связки.Надколенник — самая крупная сесамовидная кость человека, располагается
над коленным суставом и залегает в толш,е сухожилия четырехглавой мышцы
бедра. Надколенник участвует в передаче усилий от этой мышцы при разги¬
бании бедра, т. е. выполняет роль блока, чем усиливает силу мышцы. Чашечка
предохраняет коленный сустав от травмы. Задняя поверхность чашечки покры¬
та гиа^'шновым хрящом. К основанию надколенника прикрепляется сухожилие
четырехглавой мышцы, к верхушке — собственная связка надколенника, от сме¬
шения в стороны он удерживается также вертикальными и горизонтальными
поддерживающими связками.Заболевания коленного сустава очень многообразны. Как и любой другой
сустав, он часто подвергается травмам и особенно инфекционно-аллергіг>їеским
и дегенеративным процессам.При травме возникают ушибы, переломы костей, надколенника, разрывы
наружных и внутренних связок, капсулы сустава, менисков, вывихи костей,
надколенника. Очень важно при травме исследовать больного па самых ранних
этахшх, когда можно выявить «точку болезненности», а по ней определить ло¬
кализацию и характер повреждеіпія. Б более поздние сроки с возникновением
рефлекторного спазма мьтпіц, реактивного воспаления, выпота в сустав проблема
диагноза значительно усложняется. Помимо боли при болыттинстве травм колен¬
ного сустава возникает гемартроз — кровоизлияние в сустав, а также нарушение
функции сустава.Воспалительные поражения коленного сустава охватывают весь этиологиче¬
ский спектр суставной патологии. Именно с коленных суставов чаще начинаются
такие распространенные виды патологии, как ревматизм, реактивный артрит.
Коленные суставы вовлекаются в процесс при многих инфекциях (бруцеллез,
дизентерия, гонорея, сифилис), а также при подагре, ревматоидном артрите, бо¬
лезни Рейтера, болезнях соединительной ткани. Гонартрит может быть туберку¬
лезным, гнойным.При всех видах артритов коленных суставов будут в различной степени вы¬
раженности боль, отек, нарушение функции. Однако почти каждый этиологи¬
ческий вариант гонартрита имеет свои особенности, которые могут проявиться
выраженностью болевого синдрома: например, при подагре даже при прикос¬
новении простыни к коже сустава возникает нестерпимая боль, в то время как
при сифилисе, несмотря на значительный выпот в сустав, боли почти не будет,
и больной может достаточно активно передвигаться. Одни артриты проявляются
упорным, длительным течением — ревматоидный, гонорейный артрит, болезнь
Рейтера, подагра, дистрофические поражения, другие исчезают через несколько
дней — реактивный, аллергический артрит, ревматизм, палиндромный ревматизм.
После некоторых гонартритов по стихании воспалительных явлений функция
сустава восстанавливается полностью — ревматизм, реактивный артрит, сифи-
Ко летшый сустав 159ЛИС, палиндромный ревматизм, аллергический артрит, после других развиваются
контрактура, аикилоз — ревматоидный артрит, гонорея, бруцеллез, травма.При ревматическом, ревматоидном, псориатическом артрите, при диффузных
болезнях соединительной ткани, при артритах на фоне инфекций, в том числе
и кишечных, при болезни Крона, неспецифическом язвенном колите, при сис¬
темном заскулите типа болезни Шенлейна—Геноха, при туберкулезном артрите
Понсе, при неметастатическом гонорейном артрите, болезнях крови, лимфо¬
гранулематозе, болезни Бехтерева процесс будет двусторонний с вовлечением
симметричных суставов. Односторонняя патология сустава характерна для
локального процесса: все виды травм, гемартроз, остеохондропатия, гнойный,
туберкулезный, гонорейный метастатический, грибковый артрит, опухоли. Одно-
или двусторонний артрит бывает при сифилисе, болезнях Рейтера, Лаймовской,
палиидромном ревматизме, деформирующем остеоартрозе, подагре.Среди гоиартригов туберкулезное поражение сустава занимает особое место.
Оно может быть в виде двух вариантов: первый — токсико-аллергический арт¬
рит Поисе («туберкулезный ревматизм») с локализацией туберкулезного очага
вне сустава, он имеет те же клинические проявления, что и любой другой ин¬
фекционно-аллергический артрит. Второй вариант — гонартрит с локализацией
туберкулезного очага в суставе с поражением кости, синовиальной оболочки,
надколенника. Этот процесс односторонний, сопровождается болью, наруше¬
нием функции сустава, выпотом в сустав, повышением местной температуры,
положительным симптомом Александрова. Пораженный сустав увеличен, име¬
ется «белая опухоль», сгибательная или разгибательная контрактура, движения
в суставе резко болезненные, возможны свиши, рубцы, порочная установка ноги,
атрофия мышц бедра.Острый гнойный артрит — одна из наиболее тяжелых фор.м гонартрита. Он
обусловлен попаданием микробов в полость сустава (стафилококк, стрептококк,
грамотрицательные микробы, шигеллы, сальмонеллы, иерсинрти и др.). Это воз¬
можно при фурункулезе, ангине, гнойном отите, скарлатине, пневмонии, инфи¬
цированных ранах, после цистоскопии, операций. В клинике будут выраженные
признаки острой инфекции — гектическая температура, ознобы, проливные поты.
Местные проявления гнойного артрита — одностороннее увеличение сустава
в объеме, боль, местное повышение температуры, покраснение, Hav'IH4H€ выпота,
нарушение функции сустава. Содержимое сустава будет гнойным,Периартрит коленного сустава проявляется тендитом и.ти тендобурситом
сухожилий подсз^хожильной и полуперепончатой мышц в местах их прикрепле¬
ния к внутренней боковой связке (так называемые «сухожилия гусиной лапки»).
Периартрит имеет травматический генез, и наружная ротация коленного сустава
приводит к натяжению сухожилий и развитию их дистрофии. Клинически пери¬
артрит проявляется болью на внутренней поверхности колейного сустава, воз¬
никающей при ходьбе, длительном стоянии. Здесь же может быть припухлость,
гиперемия, флюктуация, боль при па^тьпации. Сгибание, разгибание, наружная
ротация голени болезненны.
leoДиагностика ревматических заболеваний• Бурситы коленного сустава проявляются воспалением и выпотом в поверх¬
ностную и глубокую поднадколенниковые сумки («колено священника»), пред-
надколенниковую сумку («колено горничной»). Основной причиной бурситов
является множественная или однократная травма соответствующей области
(спортсмены, артисты балета, шахтеры, паркетчики), реже - инфекция.В подколенной ямке может быть два варианта бурсита: бурсит сухожилрія
полупсрспончатой мыщцы — самая частая причина опухоли в подколенной ямке
и подколенный бурсит в виде кисты Бейкера, представляющей собой дивертикул
синовиальной оболочки сустава на слабой се задней стенке. Киста Бейкера воз¬
никает при длительном артрите с выпотом, остеоартрозе, хроническом артрите,
разрыве мениска, нередко она обнаруживается с двух сторон.Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов (син.: остеоартроз,
деформирующий артроз, гонартроз) — наиболее частая форма нато.гтогии ко¬
ленного сустава лиц старших возрастных групп, хотя это возможно у молодых
(рис. 171). Развитию остеоартроза способствуют многие факторы, но особенно
такие, как значительная статическая нагрузка на коленный сустав, микротравмы,
эндокргншые расстройства, ожирение, нарушение статики, перенесенные артри¬
ты, поражения мениска, определенное значение имеет наследственное предрас¬
положение. Заболевание развивается постепенно, к ранним признакам относится
разной степени выраженности болевой синдром. Боль и коленных суставах по¬
является при длительном стоянии, при восхождении и особенно при схождении
по лестнице, при вставании после покоя, в сырую погоду, при длительном пре¬
бывании на ногах, особенно к концу дня.Рис. 171. Схема развития деформирующего остеоартроза (Насонова В.А., Астапенко М.Г.);А — нормальный сустав; Б — ранняя стадия: дегенерация суставного хряща; В— поздняя стадия: почти пол¬
ное разрушение хряща, уплотнение и деформация суставных поверхностей, краевые остеофиты, хрящевойдетрит в суставной полостиВозможно появление синовита, крепитации, а затем грубого хруста при дви¬
жении в суставе, боль при пальпации нижнего полюса надколенника, при сме¬
щении надколенника в стороны, возможен выпот в сустав. Длительный процесс
способствует напряжению мышц бедра, а затем их атрофии, появлению .мышеч¬
но-сухожильной контракт>фы. Постепенно нарушается функция сустава, возни¬
кает хромота, возможна деформация сустава и искривление конечности.
Коленный сустаїз 161К группе дегенеративно-дистрофических заболеваний коленных суставов
относятся расслаивающий остеохондрит (болезнь Кенига), синовиаяьнътй остео-
хондроматоз, болезнь Осгуда—Шлаттера.Болезнь Кенига — частое заболевание коленного сустава, встречается она
у детей и у взрослых. Суть болезни заключается в том, что в результате \fexa-
нических повреждений происходит отслойка суставного хряща вліестс с приле¬
гающей костью от суставной поверхности кости. Образуются внутрисуставные
тела («суставные мыши»), размер которых может достигать 2 см и более. Юш-
ника болезни Кенига — неясные боли и слабость в колеппом суставе, особенно
при нагрузках, появление щелканья при распрямлении ноги, разгртбание может
быть слегка болезненным из-за мышечного спазма. При пальпации внутреннего
мыщелка бедра возникает болезненность, возможен выпот в сустав. Свободное
тело сустава может ущемляться, происходит блокада сустава, что сопровождается
сильной болью. Иногда отмечается неустойчивость в коленном суставе, подги¬
бание в колене.Синовиальный остеохондроматоз проявляется во.зникновением в суставе
хрящевых и костно-хрящевых свободных тел. Вначале хондрома держится на
ножке, затем она отрывается и становится свободным телом, растет, преврапщ-
ется в остсохондрому. Типичное проявление болезни — периодическая блокада
сустава с сильными болями, возможен выпот.Болезнь Осгуда—Шлаттера встречается у подростков. Она проявляется
уплотнением, гиперемией, болезненностью в области бугристости больптебер-
цовой кости при нагрузках, приседании, подъеме тяжестей. Иногда возникает
болезненность в этой зоне при длительном стоянии, возможно затруднение пол¬
ного активного разгибания в коленном суставе, хромота, боль при стоянии на
коленях, В основе болезни лежит остеохондропатия с асептическим некрозом
бугристости большеберцовой кости.Гидрартроз (водянка) коленного сустава — это накопление жидкости в су-
с гаве, не содержащей элементов воспаления. Процесс чаще бывает одиосторон-
иим. Сустав увеличен в объеме, безболезненный, имеется лишь дискомфорт при
сгибании в колене из-за механического препятствия, связанного с накоплением
жидкости в суставе. Кожа над суставом обычная, симшо.м Александрова отрица¬
тельный, объем движений не ограничен. Водянка сустава возникает при травмах
сустава, .менисков, при эндокринных расстройствах, остеохондропатиях, болезни
Бехтерева, сифилисе, реже — при туберкулезе с внесуставпой локализацией.Имеется особая форма водянки коленного сустава — перемежающая водянка.
Эта патология характерна для женщин, вьшот появляется на несколько дней, за¬
тем исчезает, отмечается связь между времене.м выпота и менструальным циклом,
аллергизирующим фактором.У больных с любой формой водянки суставов в последующем возможно раз¬
витие ревматоидного артрита и других вариантов ревматических болезней.Гемартроз коленного сустава — кровоизлияние в полость сустава, возишсаю-
щее при травме, операциях па суставе, при ушибах сустава у больных гемофили¬
ей, цингой. Больные жалуются на боль, увеличение сустава в объеме, отмечаетсяf Лиагмостика ренмаїичсскнх заболеваний
162 Диагностика ревматических заболеванийсглаженность контуров сустава, повышение местной температуры, положитель¬
ный симптом флюктуации и баллотирования надколенника, движения в суставе
ограничены. В отличие от травматического синовита увеличение сустава в объ¬
еме при гемартрозе возникает в течение первого часа после травмы, при синови-
те — в течение нескольких часов, остальные симптомы во многом схожи.Опухоли коленного сустава разнообразны, они могут быть доброкачественны¬
ми и злокачественными, происходить из хряща, кости, синовиальной оболочки,
K0CTH010 мозга, сосудов. Большинство опухолей коленного сустава сопровож¬
даются \тторным болевым синдромом, раст>'щим опухолевидным образованием.
В местах поражения возможна реакция окружаюпціх тканей в виде периартику-
лярного отека, усиления венозной сети, выпота в сустав, парушается функция
сустава, иногда бывают патологические переломы.Надколенник нередко подвергается травматическим повреждениям (утпиб,
перелом), что обусловлено особенностями его анатомического расположения.
Вывих надколенника бывает при травме, но он возможен и при растяжении су¬
ставной капсулы за счет выпота (гемартроз, синовит), понижения тонуса мытц
бедра, при искривлении ног, особенно вальгусном. Чашечка чаше смещается
наружу.Травма коленного сустава может осложниться так называемой препател-
лярной травматической невралгией — стойкой болезненностью по наружному
боковому краю надколенника, иногда боль локализуется в глубине переднего
отдела коленного сустава. Боль беспокоит при ходьбе по лестнице, при опоре
на колено, многие больные из-за боли не могут становиться на колени. Внешне
сустав не изменен. При пальпации выявляется болезненность на уровне средины
наружного края надколенника.Дистрофическое поражение (остеохондропатия) надколенника возможно
в трех вариантах.1. Болезнь Зиммелърока проявляется асептическим некрозом верхнего по¬
люса надколенника, сопровождается болью, припухлостью и покраснением
кожи в области верхнею отдела надколенника, что приводит к нарушению
функции сустава. Особенно затруднителен подъем по лестнице.2. Болезнь Ларсепа—Юхапссона — остеохондропатия нижнего отдела над¬
коленника. Отмечается боль и припухлость у нижнего полюса надколен¬
ника. Иногда сопровождается гидрартрозом. Чаще возникает у мальчиков
10-14 лет при интенсивных занятиях спорто.м.3. Хондропатия Левена — асептический некроз суставного хряща надколеи-
ника. Развивается при прямой травме согнутого сустава, что приводит
к ушибу надколенника. Чаще наблюдается у подростков. Боль нарастает
іюстепенно. Нередко возникает рецидивируюпіий выпот.Для хондропатии надколенника в целом характерна более выраженная кли¬
ническая симптоматика, чем для остеохондропатии. При ходьбе возникает боль
и хруст в суставе, нередко развивается синовит с вьшотом. При надавливании на
надколенник возникает боль. Крепитация и скрин хорошо выявляются при пас¬
сивном движении в суставе и при смещении надколенника в стороны. Причины
Коленньїіі сустав163хондропатии надколенника — многократные или сильная однократная травмы,
что приводит к дистрофии хряща, образованию свободных хондроматозньтх тел
в суставе.Остеомиелит, туберкулез со свищами, опухоли надколенника редки.Физическое исследование коленного сустава. Коленный сустав хорошо до¬
ступен физическому исследованию. Оно начинается с оценки походки больного,
определения степени опороспособности заинтересованной конечности. Далее
проводится осмотр, пальпация сустава и окружающих его тканей, мыттщ бедра,
определение активных и пассивных движений в суставе, выполнение определен¬
ных диагностических приемов.Любое заболевание коленного сустава отражается на характере походки.
Из-за oOvTH, которая почти всегда имеется при патологии сустава, нарушается
оиоросиособиость больной ноги, формируется щадящая хромота от пезначи-
тельпой до невозможности встать на больную ногу (рис. 172). Весовая нагрузка
при ходьбе и стоянии концентрируется на здоровую конечность. Если процесс
резко выражен, и особенно двусторонний, то ходьба для больного становится
невозможной.Ходьба на прямой ноге свидетельствует об отсутствии сгибания в коленном
суставе, что обусловлено анкилозом коленного сустава, фиксированном в по¬
ложении разгибания (рис. 173). Такие больные в момент вынесения больной
(прямой) ноги вперед, чтобы не зацепиться носком за почву, приподнимаются
на пальцы здоровой ноги, либо приподнимают таз на
пораженной стороне. Костный и фиброзный анкилоз
коленного сустава возникает после воспалительного
процесса коленного сустава (гнойный, туберкулезный,
гонорейный, ревматоидный артрит) или в результа¬
те оперативного вмешательства на суставе (артродез,
резекция), после травмы сустава и длительной иммо¬
билизации.Хро.мога может быть связана с наиболее часто фор¬
мирующейся при заболевании коленного сустава сги¬
бательной контрактурой.Ходьба с наклоном туловищ вперед на больную
ногу и одновременным упором рукой в нижнюю треть
бедра (что препятствует колену сгибаться) характерно
для паралича четырехглавого разгибателя бедра. При
подобном параличе возможна более устойчивая опора
на парализованную ногу за счет переразгибания ноги
в колене.Внезапное непроизвольное подгибание коленногосустава нагруженной ноги может быть связано с вне- ^ п
J у J Рис. 172. Положение нижнеизапнои болью в суставе, обусловленной ущемлением конечности при гонартрите,
конца разорванной связки, синовиальной оболочки, нога несколько согнута, вся
ретрапателлярной жировой дольки при болезни Гоф- спора на здоровую ногу
164Диагностика ревматических заболеванийРис. 173, Варианты походки при анкилозе коленного сустава, фиксированном в положении пол¬
ного разгибания (Маркс В,0.):А — при вынесении прямой ноги вперед больной приподнимается на пальцах здоровой стороны; б — вы¬
несение прямой ноги вперед сопровождается приподнятием таза на пораженной сторонефы. Неожиданное нодгибание может быть совершенно безболезненным, что бы¬
вает при внезапной потере мышечной силы конечности, при привычном вывихе
надколенника. Постоянная неустойчивость, неуправляемость сустава, болтаю*
щийся коленный сустав легко выявляются при ходьбе, если опа возможна, и при
исследовании коленного сустава в горизонтальном положении больного. Причи¬
ной такого состояния сустава мохут быть полиомиелит, тота.'іьное повреждение
капсульно-связочного аппарата, хронический синовит с атрофией четырехглавой
мышцы бедра, обширные оперативные вмешательства с резекцией суставных
концов. Подобное наблюдается при хронических неврогенных инфекциях, пе¬
риферических паршшчах, сирингомиелии.Внезапное блокирование коленного сустава при ходьбе, сопровождающееся
сильной острой болью и невозможностью на короткое время продолжать движе¬
ние, бывает при ушемлении разорванного мениска, свободных внутрисуставных
тел при остеохондропатии, болезни Гоффы.Ходьба на согнутой в коленном суставе конечности указывает на наличие
сгибательной контрактуры или анкилоза коленного сустава, возникттгих вслед¬
ствие травмы, оперативного вмешательства на коленном суставе, хронического
артрита. Если процесс двусторонний, в первую очередь следует предположить
ревматоидный артрит. Тяжелая, напоминающая утиную походка может быть при
двустороннем деформируютцем артрозе коленных суставов.Осмотр коленного сустава проводится в вертикальном, горизонтальном по¬
ложении больного, спереди, сзади, с боков, с разогнутыми и согнутыми із коле¬
нях нижними конечностями, в покое и при выполнении активных, пассивных
движений, некоторых специальных диагностических приемов. Обязательно
осматриваются оба коленные сустава одновременно, осмотр нередко сочетается
с пальпацией.Патология ко.'іенного сустава может менять положение голени по отноше-
■ пию к бедру. Поэтохсу в ортопедии и артрологии используются такие условные
Коленный сустав165Рис. 174. Клиническая ось ноги
в норме (Л) и при деформации ног
в области коленных суставов (б)понятия, как ось ноги, ось бедра, ось голени.Ось ноги (рис. 174) представляет собой вер¬
тикальную линию, проходящую от передней
верхней ости подвздошной кости к большому
пальцу стопы. На уровне коленного сустава
эта линия проходит у внутреннего края над¬
коленника. Эго ее нормальное положение.При патологии коленного сустава и приле¬
гающих к нему костей возможно искривле¬
ние конечности во фронтальной плоскости,
чашечка при этом отклоняется от оси ноги
внутрь или наружу. Процесс может быть
одно- или двусторонним.Б норме бедро и 1’олень во фронтальной
плоскости чапіе находятся под небольшим
углом, открытым наружу до 174°, т. с. имеется
физиологический вальгус. При переломах на¬
ружного мыш,елка бедра или бо-ттьтебердовой
кости, их деструкции при туберкулезе, сифи¬
лисе, остеомиелите происходит увеличениеугла искривления, колено смещается кнутри. Если подобный процесс локали¬
зуется во внутрсіпіем мыщелке, то развивается варусное искривление, колено
отклоняется наружу.Двусторонняя вальгуспая деформация коленных суставов при осмотре спере¬
ди напоминает знак «X» — иксообразное искривление (рис. 175). Причиной такой
деформации могут быть раїший и поздний рахит, перенесенный по;шомиелит,
остеомаляция, двустороннее разрушение наружного мыщелка бедра или больше¬
берцовой кости, эпифизарная дисплазия, ахондроплазия, почечная остеодистро¬
фия, акромегалия, гипогонадизм. Вальгусная деформация конечностей может
возникнуть при значительных физических нагрузках, злоупотреблении спортом
в подростковом возрасте, при быстро нарастающей полноте у молодых женщин.Двустороннее варусное искривление нижних конечностей («О»-образное ис¬
кривление) чаще развивается на почве рахита и обусловлено наружным искрив¬
лением костей голени, которое в тяжелых случаях сочетается с ротацией нижней
трети голени внутри. При выраженном рахите происходит также наружное ис¬
кривление бедренных костей, увеличение латсра.'1ьного мьпцслка бедра, скошен¬
ность кнутри медиального края большеберцовой кости. Варусная деформация
коленного сустава возможна при деструктивном процессе внутреннего мьтщ;слка
бедренной и большеберцовой кости при туберкулезе, сифилисе, остеомиелите,
внутрисуставных переломах, деформирующем остеоартрозе.При осмотре сбоку в статике или при ходьбе хорошо просматривается перс-
разгибание коленного сустава (рекурвация) — рис. 176.Она возникает при полиомиелите в результате вялого паралича сгибателя
коленного сустава, при рахите, вследствие травмы, сифилитической артропатии,
166Диагностика ревматических заболеванийРис. 175. Х-образная деформация ног.Для уточнения локализации деформации мыщелков
больного исследуют в положении лежа на животе
с вытянутыми, согнутыми 8 коленях ногами. Если при
согнутых ногах ось бедра и голени совпадают, то де¬
формация обусловлена уплощением нижней, опорной
части мыщелка бедра (голени); если не совпадают, то
причина в отсталости роста всего мыщелкаРис. 176. Переразгибание коленного
суставагипертонии разгибателей коленного сустава, врожденной слабости соединитель¬
ной ткани. Переразгибание коленного сустава более четко выявляется при ис¬
следовании больного лежа с вытянутыми ногами (рис. 177).Одной рукой врач фиксирует бедро, прижимая его к жесткой кушетке, дру¬
гой, подведенной под пятку, приподнимает ногу, в норме переразгибание до¬
пустимо до 10 см (расстояние от кушетки до приподнятой пятки), увеличение
его свидетельствует о патологии, полное отсутствие — признак анкилоза или
выраженной контрактуры.При осмотре коленных суставов в горизонтальном положении обращается
внимание на положение заинтересованной конечности, которая при патологии
коленного сустава чаще бывает полусогнутой, что уменьшает натяжение связокРис. 177. Определение переразгибания в коленном суставе
Коленный сусхав167и сухожилий и облегчает страдание. При длительном пребывании конечности
в таком положении развивается сгибательная контрактура вследствие сращения
сухожилий и капсулы. Нефизиологичнос положение конечности, выраженная се
деформаттия свидетельствуют о травме, неправильно сроситемся переломе.Величина и естественная конфигурация коленного сустава в разной степени
меняется при всех видах патологии: переломы со смещением костных отломков,
вывихи, все варианты воспаления, дегенеративно-дистрофические процессы,
опухоли. ІІО чаще всего это обусловлено накоплением в полости сустава жидко-
сти (укссудат, транссудат, кровь, гной), а также отеком синовиальной оболочки
или мягких тканей в окружности сустава. При скоплении большого количества
жидкости растягивается фиброзная капсула и синовиальная оболочка, появля¬
ются выпячивания по обеим сторонам надколенника в виде подковы или седла
лошади (рис. 178). Если количество жидкости большое, иона накопилась бы¬
стро, то сустав приобретает итаровидную форму. При длительном выпоте в сустав
в подколенной ямке может образоваться киста Бейкера. Припухлость мягких
тканей в окружении сустава без выпота в сустав следует расценивать как про¬
явление утолщения синовиальной оболочки при хроническом синовите.Рис, 178. Изменение контуров коленного сустава при накоплении в нем жидкости.
Небольшое количество жидкости приводит к сглаживанию контура сустава с внутренней стороны надколен¬
ника, при большом количестве жидкости она скапливается в верхнем завороте, где возникает припухлость,
напоминающая подкову или седло лошади (А). При осмотре сбоку полусогнутой ноги у здорового проксималь¬
неє чашечки видно небольшое западение (Б/}. Скопление жидкости 8 завороте или значительное утолщение
стенок заворота сглаживает западение, либо в этом месте возникает выпячивание (62)Конфигурация коленного сустава существенно меняется при разрыве соб¬
ственной связки надколенника, при этом надколенник смещается кверху и на его
месте возникает «дефект ткани». При поперечном переломе надколенника между
его фрагментами заметен провал, который хорошо определяется пальиаторно.
168Диатостика ревматических заболеванийИзменение очертаний коленного сустава возможно при вывихе надколенника,
при осмотре согнутого колена он отсутствует в типичном месте и находится слева
или справа от бедренной кости.Контуры коленного сустава значительно изменяются при наличии бурсита
(рис. 179):• при подкожном препателлярном бурсите ПІІД чашечкой вырисовывается
опухоль, эластичная на ощупь;• при лоднадколенниковом бурсите по бокам сухожилия надколенника вид¬
ны выпячивания, здесь же определяется флюктуация;• при бурсите «гусиной лапки» (между сухожилиями портняжной, неж¬
ной и полуперепончатой мышц) опухолевидное образование находится
на внутреннезадней стороне коленного сустава (рис. 180).Рис. 179. Варианты бурсита области коленного сустава:
к — вид спереди: 1 — преднадколенниковый бурсит; 2 — глубокий поднадколенниковый бурсит (располага¬
ется по обеим сторонам сухожилия надколенника, значительно не выступает); 3 — поверхностный подкож¬
ный) поднадколенниковый бурсит {располагается ниже надколенника над его сухожилием), б — вид сбоку:
1 — подвижный препателлярный бурсит; 2 — подкожный инфра пателлярный бурситОсматривая подколенную ямку в положении больного стоя и .дежа на животе
можно выявить три вида опухолевидных образований (рис. 181):• медиа.льно и чуть выше уровня суставной щели - место бурсита полупере-
иончатой МЫПТЦЫ, при сгибании колена опухоль становится мягкой на
ощупь;• на уровне суставной щели в центре нодколеиной ямки, нередко на обеих
ногах, хорошо просматривается киста Бейкера, при длительной компрес¬
сии пальцами она становится более мягкой из-за оттока жидкости в по¬
лость сустава;. • чуть ниже суставной щели в центре — место расположения аневризмы
подколенной артерии, при пальпации она пульсирует.
Коленный сустав169Рис, 180. Локализация припухлости при бурсите «гу¬
синой лапки» И) и ее пальпация (6).
Припухлость располагается ниже медиального отдела
суставной щели. При пальпации определяется болезнен¬
ность, возможна флюктуацияРис. 181. Припухлости в подколенной
ямке;/ — сумка полуперепончатой мышцы;
2 — киста Бейкера; 3 — аневризма подко¬
ленной артерииПокраснение коленного сустава — тшшчпый признак Боспалителыюго про¬
цесса любого генсза, оно всегда сочетается с болезненностью и отечностью. По¬
краснение может быть ограниченным, распространяться на весь сустав или быть
на обоих суставах. Ограниченное одностороннее покраснение, сочетающееся
с припухлостью и болезненностью, чаще бывает травматического генеза ушиб,
разрыв связок, капсулы сустава, мениска, травматический бурсит. Распростра¬
ненное покраснение одного или двух суставов свидетельствует об артрите.Бледная окраска кожных покровов над суставом, сочетающаяся с его увели¬
чением в объеме, болезненностью, наблюдается при туберкулезном поражении
сустава («белая опухоль»), сифилитическом артрите, гидрартрозе.Коленный сустав является излюбленным местом для различных кожных,
подкожных образований и некоторых высыпаний. Они легко воспринимаются
на глаз или выявляются иальнаторно. Здесь могут быть геморрагические точеч¬
ные или сливные высыпания (пурпура), что характерно для системного аллер¬
гического васкулита — болезни Шенлейна—Геноха. На коже коленных сусгавов
и голеней часто локализуется центробежная кольцевидная эритема. Она имеет
инфекциопио- или токсико-аллергическую природу, выглядит в виде розовых,
слегка приподнимающихся над поверхностью кожи, безболезненных, кольце¬
образных пятен до 3- 5 см в диаметре с нормальной кожей в центре. Иногда она
образует дуги, гирлянды.При осмотре коленных суставов и голеней л^ожно обнаружить узловую эри¬
тему, она также имеет токсико-аллергический генез, наблюдается при инфек¬
ционных заболеваниях. Узлы разной BejH^4HHbi, достигаюпі;ей порой нескольких
сантиметров в диаметре, располагаются в толпі;е кожи, имеют ярко-красный,
170Диагностика ревматических заболсватіийсинюшный или зеленовато-желтый циет, плотные на ощупь, болезненны при
пальпации, обычно локализуются па симметричных участках.Под кожей колепных суставов могут располагаться ревматические узлы вели¬
чиной от нескольких миллиметров до 2 см. Это плотные малоподвижные, безбо¬
лезненные образования. Они могут располагаться и в суставных сумках, фасциях,
апоневрозе, в периосте. Узлы ревматоидном артрите — частый признак этой
патологии. Обычно они находятся под кожей, чаще подвижные, безболезненные,
плотные при ощупывании, их величина колеблется от 3 мм до размеров величи¬
ной с грецкий орех, на каждом суставе их может быть по 2-3.При осмотре коленного сустава можно выявить классический признак хро¬
нической подагры — тофусы. Они представляют собой локальное тканевое ско¬
пление мочекислых соединений величиной от едва улови.мых узелков до вели¬
чины яблока. Тофусы могут располагаться на любой глубине - внутрикожно,
подкожно и JJ более глубоких тканях. Они имеют белесовато-желтую окраску,
плотность их может быть различной — от умеренной до каменистой, поверхность
зерписто-птероховатая, они безболезненные, но в период обострения подагры
становятся пурпурно-малиновыми и болезненными. Целостность тофуса иногда
нарутиается, через образовавшийся дефект начинает выделяться пастообразная
масса мочекислых соединений.Околосуставные узловатости могут быть обусловлены сифилисом, сарко-
идозом. У подростков в области бугристости большеберцовой кости возможнаприпухлость с покраснением, при пальпации
она болезненна (рис. 182). Если припухлость
эластичная, то это бурсит поверхностной ин-
фрапателлярной сумки; если плотная, непод¬
вижная — это болезнь Осг>'да—Шлаттера.На коже коленных суставов и вблизи от
них возможны псориатические высыпания.
Они представляют собой единичные или
сливные паііулезньїе образования, иногда на¬
поминающие географическую карту. Папулы
розового тівета, безболезненные, не зудяпціе,
поверхность их покрыта серебристо-белыми
чешуйками, которые легко снимаются, при
этом обнажается просвечивающаяся легкора¬
нимая пленка.Чувствительным показателем патологии
коленного сустава является атрофия четы-
рехглавой мышцы бедра. Она возникает при
длительно текущем артрите (ревматоидный,
гонорейный, туберкулезный), деформирую¬
щем остеоартрозе, а также при контрактуре
и анкилозе сустава. Атрофия легко выявляет¬
ся при осмотре, уточняется сопоставлениемРис. 182. Пальпация бугристости
большеберцовой кости.
Проводится при вытянутой расслабленной
конечности, либо при согнутой в колене
до Указательным или II и III пальцами
правой руки отыскивается проксималь-
. ный край большеберцовой кости, а чуть
ниже — ее бугристость
Коленный сустав 171окружности обоих бедер, замеренной на уровне 12-15 см от надколенника. По¬
добным образом определяется объем самого сустава, измерение его окружности
проводится слева и справа на уровне средины надколенника, над верхним и ниж¬
ним его полюсами, что служит объективным критерием изменения величины
сустава.Ощупывание коленного сустава должно быть последовательным и тщатель¬
ным, особенно это касается участков болезненности, деформации и любых об¬
разований в области сустава. Исследуются кожные покровы, периартикулярпые
ткани, связки, иалко.ггенник и его сухожилие, мыщелки бедра и больигеберцовой
кости, бугристость большеберцовой кости, суставная щель, суставная сумка, ее
завороты, синовиальные сумки, четырехглавая .мышца и ее сухожилие.Пальпация проводится в положении больного лежа на спине, а при исследо¬
вании подколенной лмки — на животе. Можно па.іьпировать сустав в положении
больного сидя, но при условии полного расслабления .мышц. Ощупьіваеіся сустав
в покое и при движении, обязательно исследуются оба сустава, их симметричные
у^іастки. Задача пальпации: оценить температуру кожных покровов над суставом,
толщину кожной складки, выявить узелковые образования, ушютнения и болез¬
ненность периартикуляриых тканей, связок, выявить участки с «плюс тканью»
и «дефекты ткани», хруст, наличие жидкости в суставе и синовиальных сумках,
признаки разрыва связок. Используется поверхностная и глубокая ніїльнащія.Поверхностная пальпация коленного сустава позволяет выявить повышение
.местной те.мпературы, узелковые кожные и подкожные образования, отечность
кожи и подкожной юіетчатки. Участок с повышенной темнературой сравнива¬
ется с симметричным участком другого сустава, а также с участком кожи выше
сустава. Врач при этом должен работать одной рукой, л>^іше тылом кисти, по.мня,
что здоровый сустав имеет более низкую те.мпературу, чем ткани бедра и голе¬
ни. Кожа над здоровым суставом хорошо смещается и берется в складку. При
параартикулярной инфильтрации смещение кожи затруднено, при отеке кожи
и подкожной клегштки складка захватывается с трудо.м. Повышение местной
температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки свидетельствуют о вос-
піиіепии.Ощупывание коленного сустава всей кистью позволяет врачу выявить болез¬
ненность и любые грубые изменения структ\фы сустава — выступание или сме¬
щение костных концов, диспозицию надколенника, напряжение мягких тканей,
суставной сумки при выпоте и кровоиз.?іиянии, глубоко расположенные узелко¬
вые образования. С помощью методически проведенной глубокой и поверхност¬
ной пальпации удается выявить узелки даже величиной с булавочную головку,
участки локальной болезненности, уплотнения, мелкие хрящевые и костные вы¬
ступы, «плавающие тела».Суставная щель доступна исследованию лишь по бока.м сухожилия надко¬
ленника (рис. 183).При пальпации колено должно быть согт^то до 100®, врач кончиком указа¬
тельного пальца последовательно прощупывает суставную щель слева и справа
от сухожилия надколенника вплоть до с>'хожилий .задней группы мышц бедра.
172Дріаі'ностика ревматических заболеванийРис. 183. Пальпация суставной щели большеберцово-
бедренного сочленения.Нога исследуемого слегка согнута в коленном суставе, мышцы
расслаблены. Кончиком большого или указательного пальца
отыскивается линия суставной щели и сухожилие надколен¬
ника. Ощупывается суставная щель от центра в медиальном,
затем латеральном направлении. Внутренняя и наружная ро¬
тация голени несколько раскрывает латеральную и медиаль¬
ную части суставной щели. Исследование проводится в покое
и при сгибании-разгибании коленаРис. 184. Локализация болезненности при некоторых
заболеваниях коленного сустава (Маркс В.О.);? — болезнь Гоффы; 2— повреждение внутреннего мени¬
ска; 3 — осгеохондрит бугристости большой берцовой кости;
4 — разрыв внутренней боковой связкиРаспространенная болезненность вдоль всей суставной щели может быть обу¬
словлена синовитом. Боль у края связки надколенника и при непосредственном
дав.ттспии на связку бывает при болезни Гоффы (рис. 184).Болезненность в переднемедиальном отделе суставной щели обычно имеет
связь с повреждением медиального мениска, боль в латеральном отделе — с по¬
вреждением латерального мениска. Наличие мягкотелого припухання слева
и справа от сухожилия надколенника может быть обусловлено утолщением
синовиальной оболочки, увеличением жировой подушки у ожиревших, выпо¬
том в глубокую инфраиателлярную сумку. Локальное ирипухание только с ла¬
теральной стороны (редко с медиальной) может быть связано с кистой мениска,
при сгибании-разгибании ноги эта припухлость исчезает и появляется вновь.
Флюктуирующая припухлость по бокам сухожилия надколенника возникает при
Коленітьій сустав173глубоком инфрапателлярном бурсите, она имеет достаточно четкие наружные
и внутренние границы. Болезненность между мытцелками по боковым поверх¬
ностям сустава наблюдается при остеоартрозе. Иногда при пааьпации передних
отделов суставной щели обпарз^живаются плотные разной величины образова¬
ния, мигрирующие в сустав, — «суставные мыши».Дополнительно суставная капсула исследуется подобной пальпацией (кон¬
чиком указательного или большого пальца) вдоль линии ее прикренления к мы-
щелкалт бедра и голени. В этих местах здоровая капсула не прощупывается, она
безболезненпая. Появление валика капсулы, болезненность при исследовании
возникают при инфильтрации и уплотнении капсулы вследствие воспаления.
Лу^іше всею капсулу пальпировать в области верхнего заворота (рис. 185).Рис. 185. Прощупывание верхнего заворота коленного суставаДля прощупывания капсулы в этом .месте пальцы врача устанавливаются
выше верхнего полюса чашечки на 5 см, при легкой компрессии они смещаются
вместе с колеей в сторону сустава и обратно. Даже при небольшом уплотнении
капсулы пальцы ощущают дупликатуру верхнего заворота.С помощью глубокой пальпации исследуются зоны локализации синови¬
альных сумок над надколенником, на наружной поверхности надколенника,
у нижнего полюса надколенника и места прикрепления связки надколенника
к большеберт^овой кости. При отсутствии бурсита синовиальные сумки не паль¬
пируются, они безболезненные, при бурсите эти участки припухают, становятся
болезненными и горячими на ощупь, в них накапливается жидкость, которую
можно определить с помоїцью симптома зыбления (флюктуации). Для выяв¬
ления флюкгуатцїи врач устанавливает 2 пальца на область исследования на
некотором расстоянии друг от друга, попеременное давление пальцами создает
легкоуловимые колебания. При исследовании глубокой поднадколенниковой
сумки пальцы устанавливаются по краям собственной связки надколенника.
Чтобы выявить зыбление в паднадколенниковой сумке (завороте), пальцы рас¬
полагают по краям верхнего полюса надколенника.У лиц, имевших в прошлом травму коленного сустава, тщательно ощупы¬
вается медиальный надмьптіелок бедренной кости, где можно определить бо-
174Диагностика ревматических заболеванийлезненную, слегка подвижную припухлость костной плотности — ато оссифи-
цированные параартикулярные ткани в зоне травматического кровоизлияния
в сухожилие большой приводяпіей мышцы и большеберцовую связку (болезнь
Пеллегрини -Штиды).При пальпаторном исследовании периартикулярных тканей обращается вни¬
мание на состояние внутренних и наружных боковых связок (рис, 186), особенно
на местах их прикрепления, где чаще случаются травматические повреждения.
Пальпация проводится кончиком указательного пальца, отцупывание сочетается
с умеренным надавливанием.Рис. 186. Пальпация внутренней И) и наружной (5) боковых связок коленного суставаСначала па^'іьпируется внутренняя поверхность надмыщелка бедра по сред¬
ней линии большеберцовой кости, где крепится внутренняя боковая связка,
здесь чаще наблюдается ее отрыв, далее, ниже суставной щели, ощупывается
мыщелок большеберцовой кости, повреждения в этом месте бывают реже. На¬
ружная боковая связка пальпируется по наружной поверхности коленного су¬
става, сверху — посредине бедренной кости у латерального надмыщелка бедра,
внизу — у наружной поверхности малой берцовой кости. В нижней части чаше
отмечаются повреждения этой связки, а при отрыве — даже с пластинкой кост¬
ного вещества.Надколенник и окружающие его ткани также подлежат ттцательному піиь-
паторному обследованию. Необходимо убедиться в целостности надколенника,
ощупать его по периметрл'', выявить болезненные участки самого надколенника
и окружающих его тканей. Наружная поверхность надколенника может быть
болезненна вследствие травмы, бурсита преднадколенниковой сумки, тл^берку*
лезного поражения надколенника, остеомиелита. При переломе надколенника
определяется смещение его фрагментов вверх и вниз, болезненность, наличие
костного дефекта между отломками (рис. 187).Болезненность при пальпации у верхнего полюса надколенника может быть
обусловлена остеохондропатией, надколенниковым бурситом (верхний заворот),
повреждением сухожилия четырехглавой мышцы (надколенник лежит в толще
этого сухожилия). Болезненность по наружному боковому краю надколенни¬
ка характерна для препателлярпой травматической невраигии. Боль в области
Коленный сустав175Рис. 187, Пальпаторное исследование надколенника. Положение больного лежа с максимальнымрасслаблением мышц конечностинижнего полюса надколенника может быть обусловлена патологией собственной
связки надколенника, хондропатией, болезнью Гоффы,С целью выявления хопдронатии передней неопорной поверхности мыщел¬
ков бедра и прилегающей к ним суставной поверхности чашечки используется
следующий прием (рис, 188, Л).Врач захватывает двумя пальцами надколенник и прижимает его к мыщел¬
кам, затем смещает его кнаружи и кнутри, нога при этом должна быть вытянута,
мышцы хорошо расслаблены. У здоровых эти манипуляции безболезненны и без¬
звучны, при хопдропатии они вызывают болезненность и появление хрустящего
звука. С помощью второго приема (рис. 188, Б) можно ощунать часть суставной
поверхности надколенника: большим пальцем левой руки врач давит на наруж¬
ный край падколепника, сдвигая его кнутри, куда он больше смешается, чем
кнаружи, а кончик указательного пальца другой руки подводит под надколенник
с противоиоложпой стороны, ощупывая при этом его суставную поверхность.Рис, 188. прием для выявления хондропатии передней неопорной поверхности мыщелков
бедра и суставной поверхности надколенника И). Ощупывание суставной (хрящевой)поверхности надколенника (б)
176 Диагностика рсвмати чсских заболеванийЕсли есть повреждение хряща, то возникает болезненность и пальцами удается
определить легкую вмятину — дефект хряпка.Пальпация подколенной ямки проводится в положении больного на животе
с вытянутой и согнутой ногой до 90° (рис. 189).Рис. 189. Пальпация подколенной ямки.Левая рука врача удерживает ногу больного на уровне нижней трети голени и меняет угол ее сгибания в ко¬
ленном суставе, чем достигается максимальное расслабление мышц и доступность пальпации подколеннойямки. Правой рукой ощупывает ямкуОщупываются видимые на глаз опухолевидные образования, о локализации
которых говорилось при описании осмотра коленного сустава, а при их отсут¬
ствии тщательно исследуется вся ямка. В подколенной ямке могут быть также
воспалительные инфильтраты, опухоли, увеличенные лимфоузлы.При исследовании подколенной ямки обращается внимание на состояние
медиальных и латеральных сухожилий мышц бедра, а также медиальные и ла¬
теральные места прикрепления мышц голени. Возможна их болезненность, воз¬
никающая вследствие физического перенапряжения, растяжения, а таклсе кре¬
питация.Наличие избыточной жидкости в коленном суставе можно определить не¬
сколькими способами, приводим некоторые.1. Выявление симптома выпячивания (рис. 190).2. При накоплении жидкости в значительном количестве можно выявить
симптом бал,'Ютирования чашечки и симптом постукивания надколенника
(рис. 191).Применяются два приема.Первый — врач ладонями сжимает коленный сустав с двух сторон, далее
большими пальцами толкает ршдколенник к мыщелкам бедренной кости. При
наличии избыточной жидкости соприкосновение надколенника с мыщелками
воспринимается как легкий удар. После отрыва пальцев надколенник вновь
всплывает. Второй прием — левая рука врача отжимает жидкость из верхнего
Коленный cvcTaB177Рис. 190. Выявление избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома выпячи¬
вания:А — пальцы левой руки врача фиксируют надколенник прижатием его к мыщелкам бедра, нога должна быть
вытянута, максимально расслаблена. Тыльной поверхностью правой руки производятся массирующие дви¬
жения сверху вниз сначала у одной стороны надколенника, затем у другой, наблюдая при этом за противопо¬
ложной, При наличии даже небольшого количества избыточной жидкости в суставе при массаже происходит
ее перемещение на противоположную сторону, что заметно по выпячиванию стенки или по сглаживанию
контуров и заполнению ямок. Б — левой рукой врач выдавливает {отжимает) жидкость из верхнего заворо¬
та, одновременно двумя-тремя пальцами правой руки фиксирует прижимает надколенник к задней стенке,
затем, не отрывая левую руку от колена, пальцами совершает толчкообразное давление на одной из сторон
надколенника. При наличии даже небольшого количества жидкости пальцы у противоположной стороны
надколенника воспринимают толчок или выпячиваниеРис. 191. Обнаружение избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома бал¬
лотирования надколенника (симптом «плавающего надколенника») и симптома постукиваниянадколенниказаворота и плотпо удерживает его, пальцы правой руки толчкообразно погру¬
жают чашечку до соприкосновения ее с мыщелками бедра. Ощущение левой
рукой флюктуации, звуки удара и всплытие чашечки после отрыва толкающих
пальцев — верные признаки избыточной жидкости в суставе.Слабость связочного аппарата коленного сустава проверяется с помощью
нескольких приемов. Боковые движения в коленном суставе здорового человека
178Диагностика ревматических ааболсваїгийРис. 192. Исследование боковой подвижности в коленном суставеограничиваются окольными связками, а смещение большеберцовой кости кпере¬
ди и кзади - крестовидными связками. Боковые движения в коленном суставе
выявляются с помощью двух рук (рис. 192).Одной рукой врач фиксирует бедро, другой отклоняет голень наружу или
внутрь. Вначале это исследование проводится при вытянутой ноге, боковые
движения у здоровых отсутствуют. Их появление указывает на разболтанность
сустава, перелом бедра или голени, их мыщелков, разрыв наружной боковой
связки (малоберцовая коллатеральная связка) с отклонением голени внутрь,
разрыв внутренней боковой связки (большеберцовая коллатеральная связка)
с отклонением голени кнаружи.Далее исследование проводится в разблокированном суставе при легком сгибе
в колено. При отклонении голени кнаружи, что указывает на разрыв медиальной
боковой связки, можно палъпаторпо определить зазор на уровне суставной щели
(симптом зазора), возникновение боли в месте нижнего прикрепления связ¬
ки свидетельствует об энтезопатии коллатеральной связки. Отклонение голени
внутрь наблюдается при разрыве лагера,ттьной коллатера^іьной связки, снаружи
у суставной щели можно также выявить симптом зазора. Возникающая боль
указывает на энтезопатию наружной связки (растяжение, надрыв, воспаление).Состояние крестообразных связок оценивается с помощью следующего при¬
ема (рис. 193).Исследуемый лежит на спине с согнутой ногой в коленном суставе под углом
90°, стопа при этом до;іжна упираться в кушетку. Врач двумя руками берется за
верхнюю проксимальную часть голени и пытается выдвинуть ее кпереди, а за¬
тем оттянуть кзади. В норме смещение голени по отношению к бедру отсутству¬
ет, при разрыве передней крестообразной связки голень выдвигается кпереди
{симптом <<выдеижного ящикам), при повреждении задней — кзади. Этот симп¬
том может быть также положительным при разрушении хряща и генера^гизован-
ной гипермобильности.
Коленный су стал 179Далее исследуются активные и пассивные движения в коленном суставе. Ак¬
тивное сгибание колена возможно в пределах 128-135°. Пассивное движение
может быть увеличено на 30°. Это достигается при приседании на корточки или
при насильственном прижатии пятки к ягодице. При согнутом колене вращение
голени возможно до 40-60°, при разогнутом ротационные движения отсутствуют.
Ориентировочно активные движения оцениваются по характеру походки, о чем
говорилось ранее, а также по способности исследуемого присесть на корточки,
согнуть ногу в колене, сделать вращательные движения голени при согнутом
колене.Расстройство движений в коленном суставе возникает при острых и хрони¬
ческих воспалительных процессах, дистрофии и деструкции суставных концов,
выпоте Б полость сустава, вывихе надколенника, патологии менисков, поражении
сухожилий и мышц. Оно проявляется в ограничении движений, либо в появле¬
нии избыточных или дополнительных движений.Исследуя активные и пассивные движения, можно выявить боль, крепита¬
цию, хруст, щелкающие звуки. Важно помнить, что любые движения выполняют¬
ся только до появления боли или оіраничения. Активные и пассивные движения
лучше исследовать в положении больного лежа, оценку движений в положении
стоя и сидя можно рассматривать как предварительную.При исследовании активных движений в коленном суставе рука врача плот¬
но охватывает колено так, чтобы ладонь лежала на надколеннике, а пальцы на
медиальной и латеральной сторонах сустава (рис. 194, А).Движения в суставе исследуемый выполняет по команде врача — от пол¬
ного разгибания к полному сгибанию. При выполнении пассивных движений
(рис. 194, Б) другая рука врача захватывает голень в нижней трети и таким обра¬
зом совершает полное сгибание и разгибание, сопоставляя результаты с объемом
активных движений. Обраш;ается внимание на возникающее ограничение движе¬
ний, особенно в зонах максимального сгибания и разгибания, на боль, момент ее
180Диагностика ревматических заболеванийРис. 194. Исследование активных И) и пассивных (6) движений в коленном суставепоявления и характер боли, па хруст в суставе, периодические иіелчки и удары,
на степень переразгибания.Наиболее часто встречаются признаки поражения хряща — крепитация, по¬
трескивание, хруст под ладонью. Глухие удары, щелчки, сотрясение при сгибании
и разгибании — это признаки патологии менисков.При пальпации коленного сустава па уровне суставной щели во время вы¬
полнения пассивных движений в ряде случаев обнаруживаются плотные об¬
разования, которые нередко исчезают из-под иальт^ев врача, мигрируя в полость
сустава. Это внутрисуставные хрящевые обломки -- «суставные мыши».Аускультация коленного сустава малоинформативна. Лишь при механиче¬
ских повреждениях хряща, менисков можно выслушать при сгибании и разги¬
бании сустава удар, хлопанье, продолжительный скрип. Выслушивание прово¬
дится при активных и пассивных движениях в суставе, трубка устанавливается
на уровне суставной щели.Голеностопный суставГоленостопный сустав — шарнирное сочленение большеберцовой и малобер¬
цовой костей с таранной костью. Он образован нижней суставной поверхностью
большеберцовой кости, суставными поверхностями лодыжек большеберцовой
и малоберцовой костей и верхней частью таранной кости, имеющей форму бло¬
ка. Кости голени в виде вилки охватывают блок таранной кости. Голеностопный
сустав относится к винтообразным суставам, являющимся разновидностью бло¬
ковидного сустава (рис. 195, 196).Суставная капсула голеностопного сустава крепится но краям суставных
поверхностей хряща и лишь на передней поверхности таранной кости она от¬
ступает к шейке таранной кости. Передние и задние участки суставной сумки
Голеностопный г.усіав181Рис. 196. Правый голеностопный
сустав (вид сзади):J — большеберцовая кость; 2 — мало¬
берцовая кость; 3 — задняя тибиофибу-
лярная связка; 4 — латеральная лодыжка;
5 — подтаранный сустав; б — пяточно¬
малоберцовая связка; 7— пяточный бу¬
гор; 8 — большеберцово-пяточная связ¬
ка; 9— суставная поверхность таранной
кости; J0 —медиальная лодыжкаРис. 195. Голеностопный сустав (боковой разрез):
I —полость голеностопного сустава; 2—таранная кость;
3 — подтаранный сустав; 4 — пяточная костьнатянуты слабо, что имеет значение при на¬
коплении жидкости в суставе, при повытпсшш
внутрисуставного давления в этих местах воз-
никают выпячивания. Дистальные концы ко¬
стей голени соединены между собой ма^’юпод-
вижным межберцовым суставом (синдесмоз)
и тибиофибулярпыми связками. Такое соеди¬
нение хорошо обеспечивает опорную функцию
нижней конечности.Голеностопный сустав с медиіи-іьной сторо¬
ны укреплен мощной дельтовидной связкой,наружная сторона сустава имеет три менее крепкие связки, Окружающие со всех
сторон голеностопный сустав связки и мышцы обеспечивают eio устойчивость
и крепость.Позади сустава располагается мощное сухожилие трехглавой мыпщы голе¬
ни - ахиллово сухожилие, под которым лежат сухожилия глубоких мышц голе¬
ни, спереди сустава располагаются сухожилия передней группы мышд голени.
На уровне сустава все сухожилия, кроме ахиллова, окружены синовиальны¬
ми влаї’алищами, что обеспечивает их хорошее скольжение в местах перегиба
(рис. 197).В области голеностопного сустава имеется несколько синовиальных сумок
(ріїс. 198) — подкожная сумка у медиальной и латеральной лодыжки, подкожная
пяточная сумка между кожей и ахилловым сухожилием и самая важная — сумка
пяточного (ахиллова) сухожрїлия, расположенная у места прикрепления ахи^'шо-
ва сухожилия к пяточной кости. Иногда возникает нодпяточная сумка.Открытое положение сустава, оіромная весовая нагрузка всего тела обуслав¬
ливают сравнительно частое его повреждение. Чапхе страдают связки (растяже¬
ния, разрывы), особенно латсра^тьные, более крепкие медиальные разрываются
исключительно редко. Возникают вывихи, подвывихи, по особенно переломы
182Диагностика ревматических заболеванийРис. 197. Синовиальные влагалища сухожилий на тыльной и тыльно-боковой стороне стопыРис. 198. Локализация синовиальных сумок
в области ахиллова сухожилия и пяточной кости;
7 — сумка пяточного (ахиллова) сухожилия (преахил-
ловая); 2 — подкожная пяточная сумка (ретроахилло-
вая); 3 — подпяточная сумкалодьтжек. Большинство переломов лодыжек относятся к внутрисуставным. Лю¬
бая травма сопровождается болью в суставе, ограничиваюп^сй опороспособность
ноги, нарушением подвижности в суставе. Травма часто сопровождается при¬
пухлостью, опухолью, деформацией сустава, иногда вогіникают гематомы в обла¬
сти сустава, гемартроз. Разрывы латеральных связок осложняются подвывихом
стопы.Воспалителъньш заболеваниям голеностопный сустав подвергается часто,
этиологический спектр артрита такой же, как и гонартрита. Однако чаш,е этот
сустав вовлекается при ревматизме, острых инфекциях, av'UIepгияx, при болезни
Рейтера, юнорее, Сифилитический артрит голеностопного сустава составляет
12% от вссх г^'ммозных артритов, туберкулез этого сустава занимает третье ме¬
сто после кокситов и гонартритов. При ревматоидном артрите голеностопный
сустав поражается реже другріх суставов. Дистрофическим заболеваниям голе¬
Голеностопный сустав 183ностопный сустав подвергается реже других суставов, однако явления артроза
возможны, особенно травматического генеза.При возникновении очагов гнойного воспа^іения кожи пальцев и стоп, а так¬
же при на^шчии очаговой инфекции иной локализации в обласпт голеностопного
сустава могут появиться поверхностные и глубокие участки подобного воспа¬
ления, иногда проникающие в полость сустава и под глубокую фасцию области
сустава.Заболевания ахиллова сухожилия встречаются часто, особенно травматиче¬
ские повреждения из-за чрезмерного напряжения икроножной мышцы при не¬
удачном прыжке, спортивных играх. Происходит разрыв сухожилия или отрыв
места его прикрегыения к пяточному бугру, возникает боль, утрачивается воз¬
можность подошвенного сгибания стопы, формируется гематома, контуры задней
поверхности сустава сглаживаются, на месте разрыва сухожилия мягкие ткани
западают.Воспаление синовиальной сумки пяточного сухожилия, располагающейся
вблизи места прикрепления его к пяточной кости, называется ахшлодинией или
ахиллобурейтом. Встречается оно часто, возникает при ревматизме, вирусных
инфекциях, гонорее, травматизации этой зоны тесной обувью. У больного появ¬
ляется боль в пятке, усиливающаяся при тыльном сгибании стопы, припух.пость
в области прикрепления сухожилия.Исследование голеностопного сустава начинается в вертикальном положе¬
нии больного во время ходьбы, в покое с опорой на исследуемую конечность, при
ослаблении па нее нагрузки, при подъеме на носки. Во время ходьбы обращается
внимание на походку, опороспособностъ заинтересованной ноги и нарушение
нор.малыюго переката с пятки на носок. Далее сустав осматривается в горизон¬
тальном іюлолсении больного, при угом больного уюіадьівают так, чтобы стопы
свисали над куцтеткой. В этом же положении проводится пальпация, исследуют¬
ся активные и пассивные движения.Травматические повреждения, воспалительные и дистрофические процессы
голеностопною сустава всегда сопровождаются болью, что ограничивает или ис¬
ключает опору на больную ногу, у больного возникает ш,адящая (болевая) хромо¬
та, может сформироваться походка с наружной ротацией ноги и ее отведением.
При ходьбе больная нога несколько отводится в сторону и наружно ротируется,
такая стопа перекатывается не с пятки на носок, а с наружного ее края на вну¬
тренний. У некоторых больных может возникнзггь щадящая походка с сильным
наклоном туловища вперед, из-за боли на заинтересованной ноге отсутствует
перекат стопы с пятки на носок, опора на эту конечность кратковременная, шаг
сильно укорочен.При анкилозе голеностопного сустава из-за отсутствия во время ходьбы толч¬
ка трехглавой мышцы возникает нещадятцая хромота с компенсирующим накло¬
ном туловища вперед, или походка с нриподнятием таза на стороне больной ноги,
либо походка с прогибанием коленного сустава .этой же стороны (рис. 199).Паралич мшюберцового нерва приводит к свисанию стопы при подъеме ноги
во время ходьбы; чтобы не задеть пальцами за пол, эта нога поднимается выше
184Диагностика ревматических заболеванийРис. 199. Варианты походки при анкилозе в голеностопном суставе (Маркс В.О.);А — походка с наклоном туловища вперед из-за отсутствия толчка трехглавой мышцы голени; Б — походка
с небольшим наклоном вперед и прогибанием колена заинтересованной ноги кзадиобычного, опускаясь на пол, она надает шлепающий звук. Такая походка назы¬
вается петушиной (стсппаж) (рис. 200).Разболтанность голеностопною сустава, связанная с параличом мышц і о-
лепи, ослаблением или разрывом связок сустава, делает походку неуверенной
и неустойчивой.Голеностопный сустав хорошо доступен осмотру. У здорового человека леї ко
различаются впутренняя и наружная лодыжки берцовых костей, из корня стопы
рельефно просматривается пяточный бугор. При осмотре спереди над суставом
видны сухожилия разгибателей, сзади — ахиллово сухожилие. Позади лодыжек
контурируются иараахилловы ямки, спереди от лодыжек между ними и сухожи¬
лиями разгибателей, под лодыжками отмечаются небольшие западения. Величи¬
ну этих западений необходимо сравнивать на обеих ногах, их исчезновение или
изменение конфигурации всегда свидетельствует о неблагополучии.Осматривая голеностопный сустав, необходимо обратить впи.чіание на соот¬
ношение стопы и голени (рис. 201).Возможно боковое смещение стопы. Критерием степени смешения служит
линия, проведенная через гребень большеберцовой кости и первый межпаль-
цевой промежуток, в норме эти два ориентира находятся на одной линии. Т 1ри
Голеностопный сустав185Рис. 200. Походка при параличе
малоберцового нерваРис. 201. Позиционное соотношение стопы
и голени.Ориентиры — гребень большеберцовой кости
и первый межпальцевой промежуток. В норме они
находятся на одной линии (Л), в патологии меж¬
пальцевой промежуток отклоняется кнаружи или
кнутри. На рисунке б — отклонение кнаружи при
подвывихе стопычасто встречающемся наружном подвывихе стопы линия от большеберцовой
кости проходит кнутри от края стопы, при осмотре голеностопного сустава сзади
(больной стоит) ориентируются на соотношение ахиллова сухожилия и пяточной
кости (рис. 202).У здорового человека линия, проведенная через средину ахиллова сухожилия
и центр бугра пяточной кости, почти вертикальная. Допускается лишь наружное
(вальгусное) отклонение не более б®. Большее отклонение И.ІЇИ смещение линии
кнутри свидетельствует о деформации стопы.При осмотре голеностопного сустава сбоку надо ориентироваться на услов¬
ную линию, проведенную через средину наружной лодыжки, которая де.тіит стопу
на две части (рис. 203). Задняя часть составляет греть стоны, передняя - две
трети. Удлинение задней части (удлинение пятки) наблюдается при переломах
и вывихах стопы к.зади, ахиллово сухожилие в таких слу^іаях приобретает вогну¬
тость, передняя часть стопы удлиняется. При подвывихе и вывихе стопы кпереди
заднрш отдел стопы укорачивается.Увеличение голепостопного сустава в объеме может быть обусловлено ар¬
тритом любого генеза, гидрартрозом, а также травматическим повреждением
с развитием периартикулярного отека, гемартроза.Воспалительный процесс голеностопного сустава обычно сопровождается
его покраснением, отечностью кожи, подкожной клетчатки. При ревматизме
и ревматоидном артрите можно увидеть узелковые образования, другие виды
узелков и высыпаний на этом суставе встречаются редко. Отек периартикуляр-
186Диагностика ревматических заболеванийРис. 202. Положение оси заднего отдела
стопы:А — нормальное положение — 0-6°, отклоне¬
ние наружу; Б — наружное отклонение — 10°,
признак патологииРис. 203. Соотношение между перед¬
ним и задним рычагами стопы в нор¬
ме (Л) и патологии (б)нъис тканей любого генеза, скопление жидкости в суставе (выпот, кровоизлияние,
нагноение) сглаживают нормальные очертания сустава, западения исчезают,
лодыжки ^погружаются» в мягкие ткани, при этом стопа устанавливается в по¬
дошвенное сгибание с небольшим внутренним поворотом. Так как синовиальная
оболочка голеностопного сустава наиболее поверхностно расположена спереди,
то при накоплении в пей жидкости припух^чость в первую очередь появляется
в этой области (см, рис. 14).При резко выраженном артрите, гемартрозе при переломах сустав приобрета¬
ет шаровидную форму. При хроническом воспалении, деформирующем артрозе
голеностопного сустава выпячивания могут быть ограниченными, локализуясь
у лодыжек и по бокам ахиллова сухожилия, иногда сустав становится бесфор¬
менным, Увеличенный, но обьршой окраски или бледный голеностопный сустав
бывает при гидрартрозе.Осматривая область ахиллова сухожилия, можно выявить ряд симптомов,
указьіваюгтіих на его поражение или вовлечение в процесс слизистых сумок, са¬
мого сухожилия (рис. 204).Изменение заднего контура стопы над ахилловым сухожилием наблюдается
как при подкожном ретроахилловом бурсите, так и при глубоком ретропяточпом
бурсите (рис. 205). В первом варианте — припухлость ограниченная, при па.,'іьпа-
ции определяется поверхностная эластичная опухоль. Ретропяточный бурсит
проявляется более значительным вьіпячиваїшем контура сухожилия, заполнени¬
ем, сглаживанием ямок между лодыжками и сухожилием, появлением флюктуа¬
Голеностопный cvcTan187Рис. 204. Три варианта припухлости
в области ахиллсвого сухожилия:I — подкожная припухлость при воспа¬
лении подкожной пяточной синовиаль¬
ной сумки, расположенной между кожей
и ахилловым сухожилием; 2 — припух¬
лость по обеим сторонам сухожилия при
воспалении сумки пяточного сухожилия
(ретропяточный бурсит), расположенной
между сухожилием и пяточной костью;
3 — утолщение самого сухожилия при его
воспалении — тендинитеРис. 205. Изменение конфигурации области ахиллова
сухожилия при ретропяточном бурсите (вид сбоку)ции при пальпатіии, болезненность больше локализуется у места прикрепления
ахиллова сухожилия к пяточной кости. Утолщение, припухание и болезненность
ахиллова сухожилия наблюдаются при его воспалении, надрыве (рис, 206).Тщательному палъпаторному исследованию должно подвергаться место при¬
крепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Болезненность при давлении,
прип)гхлость этого места свидетельствует об инсерциите. При тендините, над¬
рыве сухожилия, инсерциите боль усиливается при вставании на цыпочки и при
выполнении нагрузочного теста в условиях сопротивления. Этот тест обычно
отрицательный при бурситах. При исследовании ахиллова сухожилия иногда
удается выявить ревматоидные узелки.Ощупывание голеностопного сустава позволяет выявить местное повышение
температуры, напряжение и отечность тканей при артрите, травме, локальную
или распространенную болезненность, узелковые образования. Касаясь диф¬
ференциации боли, надо учитывать, что распространенная боль характерна для
острых и хронических артритов, травматическая боль более локализованная и
особенно выражена при определенных движениях в суставе. Болезненность в об¬
ласти дистальных концов берцовых костей позволяет предположтпь перелом
лодыжек, боль у внутреннего края наружной лодыжки над суставом, т. е. у места
188Диагностика ревматических заболеванийРис. 206. Воспаление места прикрепления ахиллова
сухожилия к пяточной кости справа — инсерциит при
болезни РейтераРис. 207. Пальпация суставной щели
голеностопного суставасоч.'іенения большой и малой бертюиьтх костей, характерна для повреждения
синдесмоза или разрыва тибиофибулярных связок. Боль под лодыжками может
быть обусловлена растяжением или разрывом боковых связок.Локальная болезнешюсть выявляется глубокой па^тьпапией кончиком указа¬
тельного или большого пальца. Подобным образом исследуется суставная щель
голеностопного сустава (рис. 207).Она доступна пальпации па ограниченных участках - спереди между лодыж¬
ками в промежутках между сухожилиями разгибателей и сзади между лодыжка¬
ми и ахилловым сухожилием. Гіа-іьпация сзади удается с трудом. Возникаюитая
болезненность при исследовании свидетельствует о синовите.Жидкость в голеностопном суставе пальпаторно определить трудно из-за
множества связок, охватывающих сустав со всех сторон и препятствующих растя¬
жению капсулы, а также из-за периартикулярного отека. Лишь при значительном
выпоте или при гидрартрозе, при котором нет периартикулярного отека, ее уда¬
ется определить с пepeдI^eй поверхности сустава между лодыжками, и реже — по¬
зади лодыжек. Участки с выпотом воспринимаются ісак эластичное, напряженное
тело, иногда удается получить флюю'уацию.При небольшом количестве жидкости и невыраженном периартикулярном
отеке врач одной рукой сдавливает заднебоковые отделы суставной капсулы, что
приводит к сметпению жидкости в переднюю ее часть, другой рукой выполняет
пассивное тыльное сгибание стопы и пальпацию большим пальцем переднего
отдела капсулы, где может появиться эластичная припухлость (рис, 208).Перкуссия по лодыжкам и выше по берцовым костям позволяет дифференци¬
ровать локальную патологию лодыжки (травма, очаг воспаления) от осса^ггии.Исследования движений в голеностопном суставе проводятся в положении
больного лежа на спине со свешенными с края кушетки стопами, У здорового
Голеностопный сустав189Рис. 208. Выявление избыточной жид¬
кости в голеностопном суставеРис. 209. Определение пассивных движений
в голеностопном суставечеловека 13 таком положении стопа по отношению к голени расположена под пря¬
мым углом. При определении объема движений в голеностопном суставе ахилло¬
во сухожилие должно быть расслаблено, для чего нужно ног>' умеренно согнуть
в колене, в таком положении активное тыльное сгибание возможно в пределах
20-30°, боковые и ротациоїшьіе движения при этом отсутствуют. Подошвенное
сгибание достигает 40-50®, в этом положении в суставе возможны незначитель¬
ная ротация и едва заметные боковые движения.Пассивные движения в голеностопном суставе можно исследовать как при
согнутом колене, так и разогнутом (рис. 209). Важно лишь учесть то, что при
тыльном сгибании с согнутым коленом амплитуда движения стопы несколько
больше, чем при выпрямленной ноге.Одна рука врача удерживает стопу за пятку, другая — за дистальный отдел
стопы в области плюсны, колено может быть умеренно согнуто, мышцы голени
расслаблены. Выполняются тыльное и подошвенное сгибание.Боль и ограничение движений в голеностопном суставе могут быть обуслов¬
лены острым или хроническим поражением сустава (артрит, артроз, контрактура,
анкилоз, травма) или мьшпі; и сухожилий.Для оценки функционального состояния ахиллова сухожилия используется
прием исследования подошвенного сгибания стопы в условиях сопротивления
(рис. 210).В голеностопном суставе возможна нестабильность в связи с разрывом свя¬
зочного аппарата или параличом мышц голени. Выраженная нестабильность
(разболтанность) легко выявляется при ходьбе, при выполнении активных
и пассивных движений в голеностопном суставе. Передняя и боковая нестабиль¬
ность лучше выявляются лишь при выполнении специальных приемов (рис. 211,
212).
190Диагностика реїзматических заболеванийРис. 210. Исследование подошвенного сгибания
стопы в условиях сопротивления.Больной лежит на животе, стопы свисают с кушетки. Врач
укладывает руку на дистальную часть стопы со стороны
подошвы и оказывает сопротивление ее активному подо¬
швенному сгибанию. Возникающая боль в области ахілл-
лового сухожилия и его прикрепления свидетельствует
о тендините, инсерциите (воспалении сухожилия у места
прикрепления к кости), частичном разрыве сухожилия.
При полном разрыве сухожилия подошвенное сгибание
невозможно. При бурсите этот тест отрицательныйРис. 211. Выявление передней нестабильности
голеностопного сустава.Левой рукой врач толкает голень назад, правой тянет
к себе пяточную и таранную кость. Смещение стопы по
отношению к голени подтверждает нестабильность, обу¬
словленную разрывом передней таранно-малоберцовой
связкиРис. 212. Выявление боковой нестабильности.
Она возникает при повреждении таранно-малоберцовой
или пяточно-малоберцовой связки. Пятка захватывается
двумя руками, большой палец левой руки устанавлива¬
ется у края латеральной лодыжки. Если есть избыточная
подвижность, то при повороте пятки внутрь отмечается
увеличение щели между лодыжкой и таранной или пя¬
точной костьюСтопаСтопа — дистальный отдел нижней конечности, выполняющий опорную и рес¬
сорную функцию (рис. 2 ІЗ). Условно принято, что верхний уровень стопы нахо¬
дится на линии, проведенной через верхушки лодыжек, в стопе выделяют тъи,
подошву, пяточную область. Наиболее широкая часть стопы — предплюсна, она
Стопа191Рис. 213. Кости и суставы стопы:? — пяточная кость; 2 — подтаранный сустав; 3 — таранная кость; 4 — блок таранной кости; 5 — таранно-
ладьевидный сустав; 6 — ладьевидная кость; 7— I плюсневая кость; 8— проксимальная фаланга I пальца;
9 — плюснефаланговое сочленение V пальца; J0 — предплюсне-плюсневое сочленение;) 1 —место прикре¬
пления подошвенного апоневроза; 12 — бугор пяточной кости; 13 — место прикрепления ахилпова сухожилияСОСТОИТ из таранной, пяточной, ладьевидной, кубовидной и трех клиновидных
костей. Плюсна имеет 5 метатарзальных костей, на^'хьцы стопы состоят из трех
фаланг; кроме большого пальца, у него две фаланги,Таранная кость с помощью голеностопного сустава соединена с костями го¬
лени. Между костями предплюсны и плюсны существуют малоподвижные соч¬
ленения, между плюсной и пальцами — подвижные сочленения. Межфаланговые
суставы сходны с подобными суставами кисти. Наиболее подвижное соединение
Б предплюсне — подтаранном суставе, в котором возможны супинация и прона¬
ция в пределах 10-13°, тыльное и подошвенное сгибание не более 6°.Стопа имеет большое количество связок межкостных, тыльных, продольных,
в укреплении ее также принимают участие мыптцы, переходящие с голени на
стопу, и собственные мышцы стопы. Мышцы подошвы, как и связки, удерживают
свод стопы, выполняющий рессорную функцию, Мышцы тыла стопы разгибают
пальцы при ходьбе и беге. Тыл стопы покрывает фасция, продолжающаяся с голе¬
ни. На подошве имеется апоневроз, идущий от пяточного бугра к иальтщм. Сухо¬
жилия длинных мышц в области стопы окутаны синовиальными влагалища.ми.Кожа подошвы утолщена, груба, от подотпвепного апоневроза к ней идут ко¬
роткие, плотные тяжи, между которы.ми образуются ячейки, содержащие жиро¬
вые дольки.Стопа имеет три точки опоры: подошвенный бугор пяточной кости, го¬
ловка первой плюсневой кости, головка пятой плюсневой кости (рис. 214), Эти
три точки объединены системой арок, удерживаюптих подошвенный свод сто¬
пы, — передняя поперечная арка и две пpoдOv^ьныx боковых арки. Наивысшая
точка свода называется подъемом стопы, она расположена между ладьевидной
и таранной костя.ми.Для объективной оценки стопы используется ее измерение и определяется
ось стопы. Нога устанавливается на лист бумаги и вертикально расположенным
карандашом очерчивается се контур в условиях статической нагрузки и без нее.
192Диагносч ика ревматических заболеванийПо рисунк}^ измеряют длину стопы от верхушки
пальцев до конца пятки, ширину стопы на уровне пер¬
вого и пятого плюснефалангового сочленения (боль¬
шая ширина) и ширину стопы на уровне одного края
лодыжек. Высота стопы определяется в сантиметрах
от уровня пола до наивысшей точки стопы в области
ладьевидной кости (на I поперечный палец от голено¬
стопного сустаиа). По результатам измерений можно
рассчитать взаимоотношение мел^ду длиной стопы и ее
высотой. Для этих целей используется формула и ин¬
декс Фридлянда:(5х100)/Д,где в — высота стопы, Д — длина стопы.Нормальный гіндекс - 31-29. Понижение свода
и плоская стопа имеют индекс 29-25, индекс меньше
25 указывает на резко выраженное продольное плоско¬
стопие.По контуру стопы определяется положение оси сто¬
пы, для чего малая ширина стопы (линия М-М) де¬
лится пополам линией, опушенной от средины второго
пальца (рис. 215). При нормальном строении стопы
большая часть обрисованной пятки находится киутри
от вертикальной линии, а линия М-М и вертикальная
линия пересекаются под углом меньше прямого. При П.Д0СК0СТ0ПИИ большая
часть обрисованной пятки располагается кнаружи, а угол больше прямого.Патология стоп многообразна, болевой синдром, как и при заболеваниях
других суставов, является ведущим. Боль может быть диффузной и локальной.
Диффузные 'двусторонние боли - это ранний признак функциональной недо¬
статочности стоп, они возникают при длительных статических или маршевыхРис. 214. Опорные точки
нормальной стопы: пяточ¬
ный бугор; головка первой
плюсневой кости; головка
пятой плюсневой кости
Стопа 193нагрузках, после продолжительного постельного режима. Боль может быть свя¬
зана с врожденной и приобретенной деформацией стоп, слабостью связочного
аппарата и мышц, обусловлена общими заболеваниями. Диффузные боли в сто¬
пах могут возникнуть при быстро нарастающей полноте, заболеваниях сосудов
нижних конечностей, диффузных болезнях соединительной ткани, при диабете,
остеомалятщи.Локальная боль в стоне характерна для травмати^іеских повреждений костей,
суставов, мьштц, связок, ограниченных воспалительных процессов при артритах,
бурситах, тендовагинитах, туберкулезе, при гпойных и дегенеративно-дисгро-
фических процессах, опухолях. Острые режущие локальные боли бывают при
подагре, гапоре, певриномс.Из пороков развития стопы возможны такие, как отсутствие стопы или паль¬
цев, укорочение, удлинение, увеличение или уменьшение числа пальцев или фа¬
ланг, врожденные изменения формы стопы — косолапость, приведенная, плоская,
пяточная стона.Стопа часто подвергается травматическим повреждениям — уптибам, пере¬
ломам костей, закрытым раздавливаниям. Вывихи возникают лишь при воздей¬
ствии большой повреждающей силы и наблюдаются редко.У молодых людей, имеющих плоскостопие, варусное или вальгусное искрив¬
ление костей голени, потертости после длительных маршевых или статических
нагрузок, ношения тяжестей; у женщин после смены фасона обуви может по¬
явиться боль, иногда резко выраженная хромота. На тыле стопы над диафизалш
и и ІП, реже IV и V плюсневых костей возникают ограниченная припухлость,
отек мягких тканей.Этот синдром получил название маршевой стопы, маршевой болезни, мар¬
шевого перелома, маршевого периостита. Он обусловлен патологической пере¬
стройкой костной ткани на фоне сложных нейротрофических изменений после
большой нагрузки на стопу, переломы бывают редко.Из воспалительных поражений суставов стопы наиболее часто встречаются
ревматоидный, псориатический и подагрический артриты. В пропесс вовлека¬
ются преимущественно плюснефаланговые сочленения. В ряде случаев такой
артрит является первым и единственным симптомом пачинаюіцейся тяжелой
артропатии.Если поражение суставов кисти можно назвать визитной карточкой ревма¬
тоидного артрита, то стона — зона, где чаще локализуются серонегативные ар¬
триты. Для них характерно одновременное поражение нескольких суставов
одного пальца (осевое поражение), что сопровождается болью, диффузным оте¬
ком на^чьца и гиперемией кожи («палец-сосиска»). Это бывает при реактивном
и псориатическом артрите. Изолированный артрит плюснефалангового сустава
первого пальца с резко выраженным болевым синдромом и гиперемией — типич¬
ный признак проявления подагры.Воспалительные процессы могут локализоваться в мягких тканях стопы за
счет травмы, тендовагинита, фасциита, бурсита, инфицирования кожи и под¬
кожной клетчатки.7 Диагностика репматических заболеваний
194 Диагностика ревматических заболеванийТуберкулез костей стопы — редкое явление; если же он возникает, то обычно
локализуется в пяточной и таранной костях.Дегенеративно-дистрофическое поражение суставов стопы имеет некоторые
особенности, чаще в процесс вовлекается I плюсиефаланговое сочленение, что
обусловлено вальгуспой деформацией большого пальца и длительной его трав-
матизацией. У больного возникает боль, нарушающая опороспособность стопы
и порма.аьный перекат во время ходьбы с пятки на носок, сустав деформируется,
что препятствует ношению обычной обуви, развивается тугонодвижность. Воз¬
можна деформация и других пальцев стоны.У подростков может встретиться остеохондропатия стопы в виде двух ва¬
риантов: II болезнь Келера (I болезнь Келера бывает у детей 3-7 лет) и болезнь
Хаглунда—Шинца. II болезнь Келера — остеохондропатия головки второй, реже
третьей плюсневой кости, чаще бывает у девочек 13-18 лет. Она возникает при
длительной нагрузке па стопы, ношении обуви на высоком каблуке. Появляют¬
ся боли в передней части стопы и припухлость больше в дорсальной проекции
И плюспефалангового сустава, усиливающиеся при ходьбе. Болезнь Хаглунда—
Шинца — апофизит пяточного бугра клинически проявляется болями при ходь¬
бе в области задней поверхности пятки в нижней ее части, при давлении этого
места задником обуви возникает припухлость, отечность, появляется хромота.
Болезнь обусловлена в основном травмами области пятки во время прыжка на
па.1ьцы стопы, когда чрезмерно перенапряі аются сухожилия подошвенных мышц
у места их прикрепления к пяточной кости.Боль со стороны подошвы может быть обусловлена фасциитом. Генез его
травматический. Фасция поражается в месте ее прикрепления к медиальной бу¬
гристости пяточной кости. Боль отмечается при ходьбе, особенно в начале дви¬
жения. При ос.мотре видимых изменений в зоне боли нет, имеется липть уліерен-
пая болезненность при глубокой пальпации нижнемедиального отдела пяточной
кости.Иа поверхности пяточной кости и подошвенной стороны или в зоне прикре¬
пления ахиллова сухожилия к пяточно.му бугру могут сформироваться шиловид¬
ные разрастания костной ткани, которые называются шпорами. Чаще наблюда¬
ется подошвенная пяточная шпора. Основная причина ее возникновения — хро¬
ническая травматизация подошвенного апоневроза у места его прикрепления
к медиальному краю пяточной кости при чрезмерных нагрузках на ноги, ожи¬
рение, ношение тесной обуви, в окружении шпоры мягкие ткани воспаляются,
появ.1яется подняточньтй бурсит, периостит, что проявляется острыми болями
при опоре на пятку (ощущение гвоздя в пятке — кальканодипия). Боль может
распространяться на всю пяточную область, что называется та.-іалгией. Больные
при ходьбе оі'раничивают нагрузку на пятку, ходят на пальцах или наружном крае
стопы. При задней шпоре из-за боли в пятке больные вынуждены носить обувь
без задника, чтобы избежать механического раздражения этой области.Боли в области пятки могут быть обусловлены атрофией и^іи воспалитель¬
ными изменениями жировой подушки, которая располагается с подошвенной
стороны пятки. Такая патология встречается у пожилых и тучных пациентов,
Стопа 195а также у молодых людей, которые интенсивно занимаются спортом. В подобных
случаях болезненность бывает обычно более диффузной, чем при подопнзенном
фасциите. Боли при поражении жировой подушки распространяются на боль¬
шую часть нагружаемого отдела пятки, тогда как при поражении фасции они
локализуются главным образом вблизи ее прикрепления. В то же время, в от¬
личие от нодошвенного фасциита, боли при изменениях жировой подушки не
иррадиируют кпереди и не усиливаются при тыльном сгибании пальцев.Редкой причиной болей в области пятки является певринома медиального
пяточного нерва. Симитоматика этого заболевания прак:тически не отличается
01’ подошвенного фасциита. Невринома может быть обнаружена при пальиации
подошвы и среднего отдела стопы, где она определяется в виде плотного болез¬
ненного узелка.Боли и припухлость в области медиального и латерального отделов пятки
могут быть связаны с воспалительными изменениями расположенных здесь су¬
хожилий. Тендовагинит сопровождается также болезненностью при пальпации
пораженных сухожилий и болями при движениях, которых выполняются с уча¬
стием соответствующих мьппц. Так, при тендовагините сухожилий малоберцовых
мышц появляется боль в нижней трети голени или в области латеральной лодыж¬
ки, которая усиливается при супинации стопы через сопротивление. Отмечается
болезненность при пальпации кзади и книзу от латеральной лодыжки.Стопа нередко подвергается гнойным заболеваниям — панариций, парони-
хий, флегмона, остеомиелит, а также грибковым поражениям кожи и ногтей.При сахарном диабете вследствие диабетической нейропатии, ангиопатии
и остеопатии развивается атрофия мышц стопы, происходит боковое сметце-
ние передней части стопы и смена зон давления при ходьбе, что приводит к воз¬
никновению некротических изменений на подошве в области пяток и дистальных
отделов стопы. Больных беспокоят ночные боли в подошвах, плюсневых костях,
на фоне латерального смещения передней части стопы пальцы приобретают клю¬
вовидную форм}^ ограничивается разгибание в проксимальных межфаланговых
и плюспефаланговых сочленениях, кожа стоп сухая, багрово-тщапотичная, име¬
ются трещины, трофические язвы, мозоли.Синдром тарзального канала — частая причина мышечных болей на медиачь-
пой поверхности стопы и пальцев, возникновения припухлости и болезненного
уплотнения, нарушения болевой и тактильной чувствительности на тыле стопы.
Он возникает вследствие сдавления заднего большеберцового нерва в заднем
связочном канале па внутренней поверхности голеностопного сустава за счет
стенозирующего лигаментита и тендовагинита задней большебертшвой мышцы.После перенесенного полиомиелита в результате вялых параличей, парезов
и возникших па этом фоне трофических расстройств, .мышечных и суставных
контрактур возможно формирование полой стопы, пяточной стопы, конской
стопы, варусного или вальгусного положения стопы, паралитической разболтан¬
ности суставов.Плоскостопие — наиболее часто встречаюш,ийся вариант деформации стопы.
Оно характеризуется разнообразием болевого синдрома и нарушением опороспо-
196Диапіостика ревматических заболеванийсобности конечности. Плоскостопие может быть врожденным, что наблюдается
редко, чаще встречается приобретенное, которое может возникнуть вследствие
след>'Ющих причин: статические перегрузки, перенесенные рахит, травма, полио¬
миелит. Статическое плоскостопие встречается чаще других, его появлению спо¬
собствуют наследственно-конституциональная предрасположенность к слабости
мышечно-связочного аппарата, дисплазия стоп и длительная нагрузка на стопы
при некоторых профессиях (станочники, повара, парикмахеры), при ожирении,
беременности, в пожилом возрасте. При слабости передней арки свода стопы воз¬
никает поперечное плоскостопие, при слабости продольных арок — продольное,
оно встречается чаще. С нарастанием степени выраженности деформации стоп
нарастает клиника.При плоскостопии возникают утомляемость в ногах, боль при опоре на стопы,
при надавливании па средину подошвы, походка теряет эластичность, иногда
к вечеру появляются отеки на тыле стопы, что стимулирует сердечную недоста¬
точность. В более выраженных вариантах ішоскостопия боли в ногах усиливают¬
ся, локализуются они в стопах, голенях (рис. 216), часто в пояснице. Продольный
свод стопы исчезает, стопа отклоняется кнаружи, голеностопный сустав отечен,
контуры ахиллова сухожилия сглажены, пятка распластана, ходьба затруднена,
суставы стопы тугоподвижны.Рис. 216. Локализация мышечных болей при статическом плоскостопии, обусловленных напря¬
жением икроножных мышц (Л), передней большеберцовой мышцы (Б), задней большеберцовоймышцы (В)при поперечном плоскостопии поперечный свод исчезает, что приводит к де¬
формации пальцев, появляются боли и омозолелость кожи подошв под головка¬
ми плюсневых костей, пальцы приобретают молоткообразную форму, отклоня¬
ются наружу.Опухоли встречаются редко.Исследование стопы. Проводится так же, как и голеностопного сустава
в вертикальном положении больного при ходьбе, статической опоре на ноги,
Стопа 197при подъеме на носки, а также лежа со свисающими над краем кушетки стопами.
Стопы осматриваются со исех сторон, в том числе и со стороны подошвы. При
осмотре пяточной области больного следует уложить на живот или поставить па
колени на стул или кушетку.Почти все виды патологии стоп сопровождаются болевым синдромом, что
нарушает опоросиособность ног, нормальный перекат при ходьбе с пятки на
носок и формирует щадящую хромоту. При заболеваниях пяточной области
(травма, воспаление, ахиллодиния, шпоры) во время ходьбы больной опира¬
ется на носок. Нели же процесс локализуется в передней части стопы (травма,
мортоновская невралгия, метатарзалгия, ревматоидный и псориатический арт¬
рит, подагра, деформирующий артроз, панариций), то опора осуществляется на
пятку или наружную боковую поверхность стоны. При плоскостопии походка
становится неэластичной, иногда напоминает утиную. Очень характерна поход¬
ка при косо.яапости, пара.тіитической разболтанности суставов стопы, пяточной
стопе.Проводя осмотр стопы, необходимо учитывать взаимоотношение тех ана-
томо-топографических ориентиров, о которых говорилось при описании осмо¬
тра голеностопного сустава; соотношение голени и стопы, положение передней
и задней линии стопы, соотношение передней и задней части стопы. Обращается
внимание на форму стоны, окраску кожных покровов, состояние естественных
западений, передних и боковых арок свода и тыла стоны, величину и форму
плюснефаланговых и межфа.ланговых сочленений, положение пальцев стопы,
состояние подошвы. Осматривается стопа во время функциональной нагрузки
и при расслаблении. Можно осмотр сочетать с пальпатщей.При осмотре легко выявляются грубые изменения формы стопы и ее положе¬
ния, обусловленные врожденными и приобретепньичи причинами (рис. 217);• пяточная стопа — имеется стойкое фиксирование стоны в положении
тыльного сгибания, опора только на пятку; возникает она на почве полио¬
миелита при параличе задней группы мышц голени;• полая стопа - имеется чрезмерно высокий свод, подошвенный апоневроз
укорочен, напряжен, нередко полая стона сочетается с приведенной и кон¬
ской стопой; возникает полая стопа при паралитических деформациях па
почве полиомиелита, миелодисплазии, се.мейной атаксией, контрактуре
Леддерхоза; полая стопа может сопровождаться сгибательно-разгибатель-
ной контрактурой пальцев в виде молотка, когтя с образованием когте¬
образной стопы;• плоская стопа - имеется унлоптение продольных и поперечных арок свода,
она молсет быть врожденной и приобретенной (статические перегрузки,
рахит, полиомиелит, травма);• косолапость, она проявляется в трех вариантах;1) супинированпая стопа — стопа повернута внутрь;2) приведенная стопа — стопа с приведенным передним отделом стопы;3) конская стопа — стопа со стойким подошвенным сгибанием и ограни¬
ченным тыльным сгибанием в голеностопном суставе.
198Диагностика реьматических заболеванийРис. 217. Виды деформации стопы (Маркс В.О.):А — пяточная стопа; б— передняя полая стопа; В— плоская стопа; Г — приведенная стопа; Д— супиниро-
ванная стопа; Е — юношеская конско-полая стопа; Ж — конская стопаКосолапость бывает врожденной и приобретенной (полиомиелит, спастиче¬
ский гемипарез, миелодисплауия, полиневрит, миопатия, ранение седалищного
и малоберцового нерва, неправильно леченный перелом таранной кости, пере¬
лом лодыжек с подвывихом стопы, воспалительные процессы в голеностопном
суставе, контрактура Леддерхоуа);• пропированная (валъгусная) стопа — имеется отведение переднего отдела
стопы, пронация пятки, поднятие наружного края стопы; часто сочетает¬
ся с плоскостопием, бывает врожденной и приобретенной (полиомиелит,
спастический детский паралич, травма, статические перегрузки);• паралитическая, разболтанная стопа возникает при полном выпадении
функции всех мышц голени, имеется резкая отсталость в развитии стопы,
стопа неуправляема;• посттравматическая деформация стопы.Величина и форма стопы или ее отдельных частей меняется в результате
травмы (ушиб, перелом, разрыв связок, гематома, раздавливание) или воспа.ш-
тельного процесса (ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, псориатический арт¬
рит, флегмона). Обычно это касается тыла стопы, диста^чьных ее отделов, очень
редко — подошвенной стороны. Изменение величины и формы стоны чаще всего
обусловлено отеком околосуставных мягких тканей, как правило, это сопровож-
200Диагностика ревматических заболеванийРис. 220. Исследование подвиж- Рис. 221. Пальпация плюснефалангового сустава И). Она
ности и болезненности пред- может сочетаться с исследованием пассивных движений
плюсны в этом суставе (б), что помогает выявить болезненность,ограничение объема движений. В первом плюснефалан-
говом суставе разгибание достигает 80°, сгибание —В других плюснефаланговых суставах сгибание и разгиба¬
ние возможно в пределах 40°Дистальный отдел стопы — плюснефаланговые сочленения и пальцы, тре¬
бует также тщательного исследования, так как здесь часто втгервьте выявляются
симптомы таких заболеваний, как ревматоидный артрит, болезнь Рейтера, псо¬
риаз, нодагра, здесь могут быть потертости, грибковые поражения кожи между
пальцами или ногтей. В область мелшальцевых промежутков может прорваться
флегмона стопы, пальцы часто подвергаются травме.Отечность и покраснение (иногда багрово-цианотичпая окраска) плюснефа-
ланговых С0Ч.ІЄНЄНИЙ характерны для воспалительных процессов, травм. Пальпа¬
ция УТИХ суставов проводится с помощью двух пальцев так же, как и пальпация
предплюсны, ее можно сочетать с определением объема пассивных движений
(рис. 221).При ощуиывании выявляется болезненность, уплотнение периартикуляр-
ных тканей, диспозитщя суставных концов при подвывихе. Исследуя пассив¬
ные движения, врач устанавливает свои пальцы так же, как при исследовании
пястно-фіїланговьіх сочленений кистей рук; пальцами одной руки охватывает
сустав сверху и снизу, другой рукой, удерживая палец больного за конечную фа¬
лангу, делает сгибание, разгибание, определяется боковая подвижность. Иногда
наблюдается изолированное поражение I плюснефалангового сочлепения, что
типично для подагры и болезни Рейтера. Сустав отечен, красного или багрово-
цианотичного цвета, увеличен в объеме, резко болезненный при дотрагивании
и попытке сде./шть в нем движение, при деформирующем артрозе этот сустав
утолщен, в период обострения отечен и гиперемирован, тугоподвижен, имеется
вальгусиое отклонение пальца (рис. 222),Вальгусное отклонение I пальца может быть и без увеличения в размерах
I плюснефалангового сочленения и боли в нем. Это наблюдается у жентцин сред-
Сїопа201Рис. 222. Вальгусная деформация 1 плюсне-
фалангового сустава при деформирующем
артрозеРис. 223. Двустороннее сжатие стопы с це¬
лью выявления болезненности в области
плюсневых костей и плюснефаланговых
суставовнего возраста и обусловлено длительным ношением неудобной обуви. Подобное
бывает у подростков и юношей при поперечном илоскостопии.С целью выявления болезненности в области плюснефаланговых сочленений
используется прием двухстороннего сжатия стопы на уровне головок плюсневых
костей (рис. 223).Врач рукой охватывает стопу с тыльной поверхности и осторожно сжимает ее
в поперечном направлении. Боль может быть разлитой или локализованной. Раз¬
литая боль характерна для обширной травмы, плоскостопия и воспалительного
поражения этих суставов. Локализованная боль может быть при ограниченной
травме, ограниченном артрите, а также при мортоновской метатарзальной не-
вр^гии, обусловленпой сдавлением пальцевого нерва образовавшейся нсврино-
мой или бурситом при ревматоидном артрите. Боль в этом смучае локализуется
между III и IV или IV и V плюсневыми костями. Иногда боль в плюснефалан¬
говых со^шенениях может быть при ношении тесной обуви.При осмотре пальцев стопы можно выявить их отечность, покраснение,
деформацию. Отечные, сосискообразные, покрасневшие, иногда сине-багровыс
пальцы бывают при псориатическом артрите. При хроническом течении это
часто сочетается с трофическими изменениями ногтей. При этом варианте
артрита отмечается осевое поражение суставов, т. е. суставы заинтересова¬
ны по оси одного пальца — два, три сустава одновременно. Сосискообразная
форма пальцев бывает и при болезни Рейтера. При любом варианте артрита
могут одновременно поражаться несколько пальцев, а иногда лишь единичный
сустав. Хронические артриты придают па^тьцам веретенообразность, способ¬
ствуют их деформации, ограничению подвижности вплоть до анкилоза или
появлению разболтанности сустава. При ревматоидном артрите, деформиру-
Рис. 224. Изменение формы пальцев при контрактуре в проксимальном отделе (Л), палец при¬
обретает молоткообразную форму при контрактуре в концевом суставе (Б). При подвывихе (вы¬
вихе) в плюснефаланговом суставе (В) пальцы не касаются пола и имеют форму когтя («когтистыйпалец»)ющем артрояс, полой стопе пальцы иногда приобретают форму молотка, когтя,
курка (рис. 224).Піьіьпация межфаланговых суставов и определение в них пассивных движе¬
ний обычно проводятся одновременно, методика такая же, как при исследовании
па^іьдсв кистей и пястно-фаланговых сочленений (рис. 225). Важно исследовать
каждый сустав, особенно если имеется болезненность или деформация.Рис. 225, Пальпация межфаланговых суставов пальцев
стопы.Пальцы левой или правой руки ощупывают сустав со всех сторон,
а с боков сдавливаются между указательным и большим пальца¬
ми. Далее исследуются пассивные движения в межфаланговых
суставах. Пальцы левой руки фиксируют проксимальную фалан¬
гу, а правой, удерживая за дистальную часть пальца, определяют
объем пассивных движений. Разгибание в них возможно до 30^,
сгибание — 40-50'*Активные движения пальцев оцениваются по степени сгибания и разгибания
пальцев. В норме движения в пальцах стоп небольшие, при патологии они еще
болыне ограничиваются, становятся болезненными или оказываются невозмож¬
ными.Подошва осматривается в положении больного на животе или стоя на коленях
на кушетке или стуле со свисающими стопами. Обращается внимание па кон¬
фигурацию подошвьт, сохранность свода стопы, его высоту, состояние боковых
и передней арок свода (рис. 226, 227), на наличие участков омозолелости в обла¬
сти пятки, передних и боковых отделов подошвы, трещин, язв, бородавок, подо¬
швенных фиброзных узлов, грибковых поражений подошвы в виде шелушений
или везикулярных высыпаний в области свода или по краям подошвы. Каждый
Стопа203Рис. 226. Три арки подошвенного свода стопы
(схема):1 — внутренняя; 2 — передняя; 3 — наружнаяРис. 227. Передняя поперечная арка свода
стопы (схема). Опорные точки — головка
первой и пятой плюсневых костейГАРис. 228. Конфигурация отпечатков стопы:А — нормальная стопа; Б — косолапость; В — плоская стопа; Г — полая стопавариант грубой деформации стопы имеет свой рисунок подошвы, что хорошо
можно увидеть по отпечатку на бумаге подошвы, окрашенной типографской
краской (рис. 228).На подоптве можно выявить такие же изменения, как при контрактуре Дю-
пюитрена. Вследствие хронического апоневрозита, развития фиброзно-рубцо¬
вых изменений происходит укорочение ПОДОШВЄІШОГО апоневроза, чрезмерное
сіибапие пальцев, формируется косолапость и полая стопа. Это контрактура
Леддерхоза (синдром Леддерхоза),При воспалительных заболеваниях суставов предплюсны и плюсны заметных
изменений со стороны подошвы обычно не отмечается. Синдром тарзаньного
капала может проявиться болезненным веретенообразным припуханием в обла¬
сти внутренней поверхности стопы. Заметное опухание, покраснение подошвы
в передней части наблюдается при флегмоне стопы.Болезненность в области подошвенной поверхности стопы выявляется паль-
паторно. В дополнение к той па^іьпации, что была проведена при исследовании
стопы, необходимо использовать пальпацию одним, лучше больнтим пальцем
в сочетании с компрессией (рис. 229). Для этого одной рукой врач охватывает
204Диагностика ревматических заболеванийРис. 229. Пальпация подошвы. Выявле¬
ние подошвенного фасциита. Большим
пальцем оказывается интенсивное дав¬
ление в области средины пяткиРис. 230. Места ограниченной болезненно¬
сти подошвы при различных заболеваниях
(Маркс В.О.):I — сесамовидная кость, омозолелость при кон¬
ско-полой стопе; 2 — невралгия большеберцового
нерва; 3— раздражение подошвенного апоневро¬
за; 4 — шпора пяточной кости; 5 — омозолелость
при вальгусной стопе; 6 — подпяточный бурсит;
7— омозолелость при косолапости: 8, 10— боро¬
давки; 9— сосудистые нарушения; /I — натоптыши
при поперечном плоскостопиистопу на уровне тыла плюсны, а большим пальцем другой руки осуществляет
давление в области пятки, свода, плюсневых костей и их головок. Па рис. 230
отмечены участки ограниченной болезненности подошвы и ее причины.Мышцы, фасции и сухожилияМышцы. На долю мышц приходится 28-45% массы тела взрослого человека. Раз¬
личают гладкие и поперечно-полосатые мышцы. Гладкие входят в состав степки
кровеносных сосудов, кожи, полых органов (желудок, кишечник, матка и др.).
К поперечно-полосатым относятся сердечная и скелетные мышцы. Общее ко¬
личество скелетных мышц — около 600. По форме мыпщы различают длинные
и короткие, широкие и круговые, по количеству составных частей — простые
и сложные. Существуют мышцы-синергисты, т. е. действующие содружественно,
и мышцы-антагонисты -- выполняющие противоположные действия.По характеру выполняемых функций мышцы подразделяются па сгибатели,
разгибатели, приводящие, отводящие, иоднимаютцие, опускающие, пронато-
ры, супинаторы, констрикторы, сфинктеры, дилататоры, вращающие, направля-
Мышцы, фасции и сухожилия205ющис, выпрямляющие. Выделяют еще мимические, жевательные и дыхательные
мышцы.в состав мышц входят мышечная и соединительная ткань, сухожилия, нервы,
кровеносные и лимфатические сосуды.Кровоснабжение мышц осуществляется через ветви магистральных артерий.
На 1 мм^ мышечной массы приходится до 2000 капилляров. Из внутримышечной
венозной сети формируются вены, которые чаще сопровождают артерии. По ходу
разветвлений кровеносных сосудов проходят лимфатические сосуды.Мьптттіьт имеют вспомогательный аппарат в виде фасций, фиброзных и си¬
новиальных влагалищ сухожилий, блоков мышц и сесамовидпых костей. Все
мышцы, кроме мимических, окружены фасциями, которые выполняют опорную
функцию, оказывают боковое сопротивление сокращающимся мышцам.Синовиальные влагалища облегчают скольжение сухожилий при работе
мьппц. в области костных выступов располагаются синовиальные сумки, кото¬
рые также уменьшают трение. Блоки мышц находятся в тех местах, где мыш¬
ца меняет направление, перебрасываясь через костные образования. В таких
участках на кости располагается выступ с желобком, где проходртт сухожилие.
Костный выступ называется блоком мышцы. Сухожилие и блок разделяются
синовиальцой сумкой.Для дета.пьнош исследования мышц необходимо знать их топографию, функ¬
циональное назначение, участие в выполнении физиологических движений, ин¬
нервацию. Функции некоторых мышц и их иннервация представлены в табл. 7.Функции мышц и их иннервация(Веселовский в.п., Михайлов М.К, Самитов О.Ш.)Таблица 7ДвижениеМышцыНервыСегменты
спинного мозгаСгибание голови
впередПряліі>іс мышцы головы и шеи,
лестничные, длинная мышца
головыШейныеС,_з, C,_gРазгибание головыПрямые задние мышцы головы,
ремешнле, косые мышцы головы,
грулино-ключичио-сосцевидиые,
грамсииевилныс (верхняя пор¬
ция)Затылочные, ЧН,
шейные, XI параCj_^, ядро XIПовороты головы
(ротация)Ременная, грудино-ключично-
сосцевидная, нижняя и верхняя
косые МЫ11«ЦЫ головы, поперечно-
остистысВерхние заты¬
лочные, XI параС,-4. q-Th,ядро XIПоднятие плеч
(поджимание)Трапециевидные мышцы
(верхняя порция)XI параЯдро XIОтведение руки:
а) до 15°НадостнаяНадлопаточнаяС5-вПродолжение %
206Диапюстика ревматических заболеванийОкончание табл. 7ДвижениеМышцыНервыСегменты
спинного мозга6) до горизон'г алііДельтовидная (средняя порция)Подмышечныев) выше горизонталиТрапециевиднаяXI параЯдро XIФиксаторы лопаткиПередняя зубчатая при участии
]юмбовидной и трапециевиднойДлинные и за¬
дниеc^_g, ядро XIСведение лоиатокТрапециевидные мыпщы (средние
порции) ромбовидные, падостныеНадлоначочпые,
XI параС-^-(',’ ^4-5' ядро XIСведение ПЛІ'Ч
клсредиГрудн ыеГрудныеCy-Th^Сгибапие плечаКлюво-плечевая, двуглавая, дель¬
товидная (передняя порция)Кожно-мьн[геч-наяС3-7.С4-6Разгибание плечаШирочайшая мышца снит!ы,
трехглавая, дельтовидная (задняя
норіпїя)Тыльный груд¬
ной клетки,
лучевой, подмы-
шечны й^fi-8’ бРотация плеча
кнутриБол(>нтая грудная, подлопаточная,
большая круглая, широчайшая
мышца сиииыПередние груд¬
ные, надлопаточ¬
ные, подлона-
T04flbie, тыльный
грудной клеткиС,-ТЬ„Сз_„С,зРотация плеча
кнаружиПолостная, ма.'іая круглаяПодмышечные,надлопаточные^'5 6Сгибание и таг^обе-
дрешюм суставеПодвздошно-поясничная, пор¬
тняжная, четырех] лавая, гребен¬
чатая, напрягающая широкую
фасцию бедраБедрентплй^ 2 4’ Ц-3’ ^4-5Разгибание в тазобе¬
дренном суставеБольшая ягодичная, ишиокру-
ральпыеНижний ягодич¬
ный, седалищ¬
ныйПриведение бедраАддукторы бедра, стройная,
гребеїтчатаяЗапирательныйЦ4Отведение бедраСредняя и малая ягодичная,
грушевидная, наружная запира¬
тельнаяВерхний ягодич¬
ныйРо ї агшя бедра
кнут]>иСредняя и малая ягодичная, гре¬
бенчатая, групгевидная, внутрен¬
няя запирагсльная, близнецовые,
квадратнаяСедалищный,бедренныйРотация бедра
кнаружиГрушевидная, внутроп[1ЯЯ запи¬
рательная, близнецовые, квадрат¬
ные, наружно-запирательнаяСедалищн1,1й, за¬
пирательныйСгибание в колейном
суставеДвуглавая, полу сухожильная,
полу перепончатая, стройная
(частично)СедалищныйЧ-S,Разгибание в колен¬
ном суставеЧетырехглавая, портняжнаяБедреннаяц-s,
Мышцы, фасции и сухожилия207ДвижениеМышцыНервыСегменты
спинного мозгаТуловища:а) наклон в сторонуб) испоротыв) разгибаниеМежиоперечныеПоперечно-остистые, многораз¬
дельная^4eжocтиcтыe, многораздельнаяСпина;л.иыеСпинальныеСиина-чьныеСоответствующиесегмен'1'ыСоответс твующие
сегмстгтыСоответствующиесегментыСгибание туловища
кперслиКос»>{е мышцы жинота, прямая
живота, подвздошно-поясничнаяГрудные, мы¬
шечные ветви
поясничного
сплетенияты ,2, Th,_3Ряся'ибание т5^лови]цаPaaj ибатеіи> туловища, межости-
стыс, широчайшая спиныЗадние спиналь¬
ныеГрудные сегментыНаклоны туловища
в стороныКвадратные поясницы, межпо-
ітеречньге, остистые, многораз¬
дольныеЗадние ciimra-Jib-
нысГрЗ^ДНЫО. пояснич¬
ные сегментыПовороты туловищаНаружная и внутренняя косые
мышцы живота, понсречно-ости-
стые, многораздельнаяМежреберные,спинальные^'1 2НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ
МЫШЦ, ФАСЦИЙ И СУХОЖИЛИЙв каинической практике симптомы, указывающие па заинтересованность мышеч¬
ной системы, Бстречаются часто. Они являются либо отражением порока разви¬
тия, либо непосредственного поражения мышечной системы (травма, воспаление,
опухоль), либо одним из проявлений врожденной или приобретенной патологии
нервной системы, тяжелых соматических или инфекционных заболеваний, пато¬
логии суставов, болезней соединительной ткани, длительной обездвиженности,
голодания. Общим для большинства этих заболеваний и состояний является то,
что они могут проявляться такими симптомами, как мышечная боль, мышечная
слабость, быстрая утомляемость, снижение мышечного тонуса и силы, атрофия
мыпщ, увеличение мышц в объеме за счет отека, реже — гипертрофии.Амиотрофия — атрофия мышц, обусловленная нервным дефектом. Она
молсет быть наследственной (спинальный и невральный варианты) и приоб¬
ретенной в виде синдрома при таких заболеваниях, как коллагенозы, инфек¬
ционные, паразитарные, эндокринные заболевания, тяжелые интоксикации.
В мышечных волокнах нри амиотрофрга развиваются дегенеративно-дистро¬
фические изменения, приводящие к их истончению и снижению сократитель¬
ной способности.Спинальные формы спинальной амиотрофии обусловлены уменьшением
и дегенерацией клеток передних рогов спинного мозга, вторичной дегенерацией
в передних корешках и периферических нервов с постепенным развитием пара-
208 Диапіостика ревматических заболепанийличсй и втормчной денсрвационной атрофией мьттіїц. Выделяют ранние (детские)
и поздние формы, наблюдаемые у подростков и взрослых.Поздние формы спинальной амиотрофии характеризуются прогрессирующей
атрофией МЫ1ТТЦ, мышечной слабостью, фасцикулярпым, мелким тремором вы¬
тянутых рук или подергиванием в скелетных мышцах и мышцах языка. Страдают
мышцы нижних и верхних конечностей, развиваются парезы и параличи преиму¬
щественно в проксимальных отделах, могут возникнуть параличи дыхательных
.мышц, ограничение подвижности грудной клетки. У некоторых больных при
этом может возникнуть гипертрофия ягодичных и икроножных мыши. Для ко¬
нечных стадий заболевания характерна кахексия, развитие контрактур с грубой
деформацией скелета, при этом суставы кистей и стоп страдают в меньшей сте¬
пени. При спинальной амиотрофии Арана—Дюшенна, развивающейся в возрасте
40-60 лет, мьппечпая атрофия начинается с дистальных отделов конечностей,
в результате чего образуется «обезьянья кисть», атрофия обычно симметричная.
Позже в процесс вовлекаются .мышцы плечевого пояса, проксима.'іьньіх отделов
конечностей, реже - .мьнпцы глотки, гортани, языка.Невральная амиотрофии может быть в виде нескольких вариантов, среди
которых чавіе встречается амиотрофия Шарко—Мари—Тута (прогрессирующая
пероиеальная мышечная амиотрофия), в основе которой лежат дегенеративные
изменения в периферических нервах и нервных корешках, а в мышцах — атро¬
фия отдельных групп мышечных волокон. Страдают дистальные отделы нижних
конечностей, развивается слабость в мышцах перонеальной группы и передней
большебертювой мышце, постепенно формируется отвисающая (болтающаяся)
стопа, одновременно с нарезами развивается гипотрофия мышц голени и стоп,
что напоминает ногу страуса. Далее процесс распространяется на дистгыьные
отделы рук и проксимальные отделы ног. Сухожильные рефлексы угасают на ру¬
ках и ногах, стопы деформируются, пальцы на стопах приобретают когтевидную
форму, кисти рук напоминают обезьяньи лапы.Атрофия (гипот-рофия) мышц - очень распространенный признак, выявляе¬
мый при исследовании мышечной системы. Она может быть ведуптм симптомом
при некоторых видах наследственной нервно-мышечной патологии (миопатия,
амиотрофия) или одним из симптомов других заболеваний и интоксикаций в ви¬
де так называемой простой атрофии.Атрофия мышц проявляется постепенным истончением и перерождение.м
мьпиечпых волокон, уменьшением мышечной массы всего тела, отдельных мышц
или группы .мышц, снижением их сократительной способности. Простая атро¬
фия мышц встречается значительно чаще других вариантов мышечной атрофии.
Она развивается при длительном мышечно.м бездействии, голодании, при старе¬
нии, длительном лечении стероидами, некоторыми медикаментами (колхитщн),
при алкоголизме и других тяжелых интоксикациях. Атрофия мьптш наблюдается
у больных с новообразованиями, эндокринными заболеваниями (тиреотоксикоз,
болезнь Симмондса, сахарный диабет), тяжелыми хроническими инфекциями
(туберкулез, малярия, СПИД, кишечные инфекции), паразитарными заболева¬
ниями (трихине;ыез, цистицеркоз, эхинококкоз, токсоплазмоз), коллагенезами.
Мышцы, фасции и сухожилия 209у больных с тяжелой суставной патологией. Простая атрофия мышц, в отличие
от дегенеративной (амиотрофия, миопатия), развивается вследствие высокой
чувствительности мышечных волокон к различным повреждающим факторам,Атрофия мышц может быть ограниченной в виде гемиатрофии или атрофии
отдельных мышц или группы мышц. Гемиатрофия — уменьшение левой или пра¬
вой половины тела или лица, сочетающееся с нарушением трофики и обменных
процессов в мышцах, подкожной клетчатке, костях, она может быть врожденной
или приобретенной. Прогрессирующая гемиатрофия лица наблюдается при на¬
рушении функции тройничного нерва и расстройстве вегетативной иннервации,
атрофия отдельных мышц или іруппьі мышц возникает при периферических
парезах и параличах, невритах, нарушении функции регионарных суставов.Боль в мышцах — миалгия, бывает распространенной или локализованной
в определенной группе мышц, в отдельной мышце. Миалгия может возникать
спонтанно или при пальпации, быть в покое или появиться во время физической
нагрузки. Основными патогенетическими звеньями в возникновении миалгии
являются нарушение проницаемости клеточной мембраны миоцитов по различ¬
ным причинам, развитие отека или воспаления в мышечной, межуточной ткани
и периневрия, нарушение микроциркуляции и метаболизма с развитием дегене¬
ративно-дистрофических процессов в мышечных волокнах.Миалгия иногда возникает у здорового человека после выполнения больших
физических нагрузок, у спортсменов при перетренировке. Наряду с болью может
появиться припухлость мышц. Миалгия бывает при переохлаждении, как один
из важных симптомов она наблюдается при миоглобинуриях, иолиомиозите,
ревматической полимиалгии, паразитарных поражениях мышц, при вирусных
и инспекционных заболеваниях, некоторых интоксикациях (алкоголь, угарный
газ, свинец) и метаболических нарушениях (диабет, гликогенозы, первичный
амилоидоз). Выделяется особый вариант миалгии — миалгия эпидемическая
(плевродиния эпидемическая). Это инфекционное заболевание, вызванное эн¬
теровирусами Коксаки, чаще наблюдается у детей. Из-за возникающих дистро¬
фических и некротических процессов в мышцах у больных внезапно появляется
высокая температура тела — до 40 °С, приступообразные мышечные боли и судо¬
роги по 5-10 минут с перерывами в 1-1,5 часа, боли в грудной клетке, головная
боль, рвота, понос. Мышцы при оп1упывании плотные и болезненные.Выделяется еще одна своеобразная форма миалгии — эпидемическая заты¬
лочная миалгия. Она возникает у больных с острой вирусной инфекцией верхних
дыхательных путей, проявляется интенсивными затылочными болями, отдающи¬
ми вниз и вверх, усиливающимися при движении. Мышцы затылка становятся
напряженными, болезненными.Объективным признаком миалгии любого происхождения является болезнен¬
ность мышц при пальпации, болезненность в местах прикрепления сухожилий,
отсутствие расстройств чувствительности и характерных для иевра.-тгии симпто¬
мов натяжения нервных стволов и тонических рефлексов.Гиперкинетический синдром встречается часто. Он проявляется избыточными
непроизвольными движениями при сокращении мышц лица, туловища, конеч-
210 Диаі’ностика ревматических заболевалийностсй, реже — мышц гортани, мягкого нёба, языка, глазного яблока. Причины
гиперкинезов многообразны — разліічной этиологии энцефалиты, ревматическая
хорея, сосудистые поражения головного мозга, черепно-мозговгія травма, опухо¬
ли мозга, интоксикации, наследственные заболевания.Клинические проявления гиперкинезов разнообразны. Выделяют следующие
типы гиперкинезов: тремор, миоклония, тик, спастическая кривошея, хорея, бал-
лизм, акатизия, дистония, атетоз, судороги и спазмы.Тремор (дрожание) может охватывать все тело или отдельные его части, груп¬
пы мышц, конечности. Выделяют тремор покоя, возникающий в мышцах, находя-
ш,ихся в относительном покое (например, паркинсонический тремор), и тремор
действия. Последний включает в себя постуральный, возникающий при необхо¬
димости удержания позы (например, тремор вытянутых рук), рг кинетический,
возникаюпщй и усиливающийся по мере приближения к цели (например, при
нопаданрти пальцем в нос). Тремор возникает при постэнцефалитическом, атеро¬
склеротическом, пос'ітравматическом ііаркинсонизме, дрожательном параличе,
интоксикациях алкоголем, ртутью, кокаином, амртназином. Тремор наблюдается
при тиреотоксикозе, рассеянном склерозе, коллагенозе, сосудистых поражениях
головного мозга, после контузии, при прогрессивном параличе, в старческом
возрасте. Возможно эссенциальное дрожание (наследственно-семейный тремор)
в виде движения головы «да-да», «нет-нет». Тремор возникает при волнении, по¬
сле психической тргшмы, при охлаждении, при ознобе.Миоклония — это ритмичные или неритмичные клонические толчкообразные
сокращения одной или группы мышц, воспроизвести которые невозможно. Они
бывают единичными (например, лицевой гемисиазм), множественными (мио-
клонус-зпи.'іепсия), генерализованными, захватывающими все тело (доброкаче¬
ственная миоклония Симмондса, возникающая при смене фаз сна).Тик — вариант мрюклопии. Это внезапные стереотипные хорошо скоординиро¬
ванные, но неуместные движения, которые могут быть подавлены усилием воли
на непродолжительное время. Тики могут быть локальными, множественными
и генерализованными (синдром Туретта — болезнь генерализованных тиков).
Природа тиков — психогенная у лиц невротического склада и органи^іеская после
перенесенных заболеваний головноі о мозга (энцефалит, употребление психофар¬
макологических средств). Тик может проявляться подергиванием мимических
мышц, крыльев носа, нахмуриванием бровей, миганием, прищуриванием г.таз,
причмокиванием, возникновением гримасы лица, кивательными движениями,
noBopoTajvTH головы, стереотипными движениями рук, подергиванием плеч, при
тике мышц ног — насильственным приседанием, пританцовыванием, подскаки¬
ванием, при тике диафрагмы — икотой.Спастическая кривошея проявляется тоническим сведением шейных мышц,
поворотом головы в сторону. Возможна рефлекторная кривошея, возникающая
в ответ на болевые раздражения сосцевидного отростка, околоуттгной железы,
шейных корешков.Хореический гиперкинез (хорея) характеризуется спонтанными, быстрыми,
разбросанными, неритмичными, беспорядочными по рисунку обрывистыми
Мышцы, фасции и сухожилия 211движениями при сокращении мышечных групп конечностей, лица. Некоторые
пациенты пытаются придать этим движениям характер целенаправленных, что
часто воспринимается как манерность. Хореический гиперкинез усиливается
при волнении, в покое и во сне прекращается. При хорее возможны нарушения
стояния, ходьбы, речи и фонации. Мышцы у больных хореей отличаются резкой
гипотонией. Хореический синдром возникает при ревматизме, энцефалите, че¬
репно-мозговой травме, у беременных, при зпшіепсии, у лиц пожилого возраста,
при эндокринопатии, лекарственной интоксикации. Хорея может быть наслед¬
ственной — хорея Гентингтона.Баллизм близок хорее и проявляется быстрыми, размашистыми бросковыми
(батілическими) движениями в проксимальных отделах конечностей. Чаще во-
в.текается одна половина тела (гемибаллизм), Гемибаллизм .может быть проявле¬
нием черепно-мозговой травмы, опухоли, рассеянного склероза или нарушения
мозгового кровообращения.Акашизия — вынужденные движения конечностей или всего тела, непреодо¬
лимая потребность двигаться, чтобы уменьшить чувство внутреннего напряже¬
ния и дискомфорта. Она может быть следствием передозировки нейролептиков,
реже — трициістических антидепрессантов. Иногда сочетается с тремором или
дистонией.Дистония — преимущественно медленные насильственные движения, иска¬
жающие нормальное положение туловища, головы, конечностей с формировани¬
ем патологических поз. Она не имеет характерного рисунка, уменьшается после
сна и усугубляется при волнении. На короткое время она может быть скомпен¬
сирована корригирующими жестами. Примерами дистонии являются писчий
спазм, торсионная дистония, спастическая кривошея.Атетоз — особый вид гиперкинеза, характеризующийся медленными то¬
ническими насильственными движениями, охватывающими мышцы-агонисты
и антагонисты. Постоянная изменчивость тонического спазма в мышечных
группах приводит к вычурности, червеобразности насильственных движений
и положений дистальных отделов конечностей, лица. Лтетоз может наблюдаться
при заболеваниях, сопровождающихся поражением подкорковых образований
головного мозга, ари нейроинфекциях, травмах мозга, наруптении мозгового
кровообращения, при интоксикатщях, детских церебра^іьньтх параличах. Двой¬
ной атетоз — врожденное заболеваїпіе.Одной из разновидностей гиперкинеза являются судороги — приступообраз¬
ные непроизвольные сокращения поперечно-полосатых или гладких мышц. Они
могут быть различными по локализации, интенсивности, распространенности.
По характеру мышечного сокращения судороги подразделяются на ююнические
и топические. Клонические судороги — это кратковременные сокращения и рас-
с.'іабленртя отдельных групп мышц, быстро сменяющие друг друга, что приво¬
дит к стереотипным быстрым движениям разной амплитуды. Тонические судо¬
роги — более длительные (до 3 минут и более) сокращения мышц, в результате
чего создается впечатление «застывания» туловища и конечностей в различных
вынужденных позах. Часто судороги носят смешанный характер.
212 Диагностика ревматических заболеванийКлопические судороги возникают ири чрезмерном возбуждении клеток коры
головного мозга, особенно ее моторного отдела. Топические судороги бывают, как
правило, при возбуждении подкорковых структур.При некоторых соматических заболеваниях, сопровождающихся нарутиенисм
мозгового кровообращения, гипоксией мозга, нарушением метаболизма в ткани
мозга, возникают генерализованные тонико-клонические судороги. Это бывает
при тяжелых пороках сердца, патологии магистральных сосудов, заболеваниях
крови, коллагеновых болезнях, коматозных состояниях при гипогликемии, пече¬
ночной недостаточности, при тяжелых ожогах, почечной эклампсии и почечной
недостаточности, в атональном состоянии.Тонические судороги наблюдаются у больных столбняком, бешенством, ме¬
нингитом, при отравлении угарным газом, морфином, они моїут возникнуть при
алкалозе любого генеза, в том числе и ири гипервентиляции, при тетании на фоне
снижения концентрации ионизированного кальция (гипонаратиреоз, тяжелые
энтериты и др.). Тоническая судорога взора проявляется отведением глаз вверх
и запрокидыванием головы назад, иногда отведением глаз и головы в сторону.
Она возможна у больных, перенесших энцефалит, при паркинсонизме. Отведение
глаз в сторону наблюдается при эпилепсии, свежих, больших кровоизлияниях
в полушария мозга.Клопические судороги характерны для хореи, эпилепсии. Мышечное дро¬
жание, возникающее при волнении, охлаждении, при ознобе, тиреотоксикозе,
у морфинистов и а^’ікоголиков, при отравлении ртутью, у пожилых людей, при
рассеянном склерозе, дрожательном параличе, представляет собой мелкие кло-
нические судороги. Возможны клонические судороги отдельных групп мыятц,
например, сокращение диафрагмы (икота), сокращение речевой мускулатуры
(заикание).Блефароспазм — спазм круговой мышцы века, может быть клоническим и то¬
ническим. Ююнический проявляется непроизвольным молниеносным миганием,
т, е. тиком. Тонический блефароспазм бывает при раздражении ветвей тройнич¬
ного нерва, при заболеваниях полости рта, придаточных пазух, носоглотки, при
органическом поражении лицевого нерва, при некоторых заболеваниях ЦНС
и кератоконъюнкти’витах. Эссенциальный блефароспазм как функциональное
заболевание может быть у лиц пожилого возраста, при истерии, травматическом
неврозе.Выделяется особая группа судорог, возникающих у лиц, профессия которых
сопряжена с выполнением высокоточных, однотипных движений — профессио¬
нальные судороги (профессиональные дискинезии). Расстройство моторики
руки ири письме, непроизвольные судорожные сведения I, II, III пальцев при
іюпьггке писать получило название писчего спазма. В некоторых случаях у таких
лиц судороги могут распространяться на мышцы предплечья, плеча. Писчий
спазм подразделяют на функциональный (двигательная форма невроза) и ор¬
ганический, возникающий при торсионной дистонии, дрожательном параличе,
шейно-грудном остеохондрозе, краниовертебральных опухолях, туберкулезе
шейных позвонков, функциональный писчий спазм возникает при необходи-
Мышцы, фасции и сухожилия 213мости много писать в неблагоприятных условиях на фоне нервно-психического,
напряжения.Профессиональные судороги возникают у пианистов, писарей, машинисток,
скрипачей. Судороги большого и указательного пальца бывают у портных, до¬
ярок, парикмахеров. Спазмы круговой мышцы глаза наблюдаются у часовщиков,
спазмы мышц ног — у балерин.Контрактура — это ограничение движений в суставе, обусловленное разны¬
ми причинами — врожденной или приобретенной патологией суставов, мышц,
кожи, фасций, сухожилий, сосудов и нервной системы. Развитию контрактуры
могут способствовать наследственные нервно-мышечные заболевания (миопа-
тия), тяжелые воспалительные заболевания мышц, суставов, экзогенные фак¬
торы, вызывающие атрофию мышц и потерю эластических свойств мягких тка¬
ней, Чаще приходится встречаться с контрактурами, возникающими в результате
местных процессов — травма, воспаление, дистрофия.Первичное поражение мышц приводит к развитию миогенной контракту¬
ры. Этому способствуют воспалительные и травматические процессы в мыпгцах,
завершающиеся интенсивным ростом соединительной ткани и атрофией мы¬
шечных волокон. Такие контрактуры появляются быстро, в течение нескольких
месяцев. Однако мыгаца не остается безучастной при всех других видах контра¬
ктур — артрогенной, неврогенной, истерической и психогенной, дерматогенной,
десмогепной, тендогенной, ишемической. Рано или поздно при любом варианте
контрактуры Б мышцах заинтересованной области развивается дистрофия, а за¬
тем и атрофия мышечных волокон, разрастается соединительная ткань, мыш¬
ца уменьшается в объеме, теряет тонус, в последующем нарастает ее плотность.
Таким образом, любая контрактура по истечении времени приобретает черты
смешанной контрактуры.Миогенная контрактура может развиться при заболеваниях и повреждениях
нервной системы, приводящих к нарушению мышечного баланса между сгиба-
теля.ми и разгибателями, в результате чего сустав удерживается в вынужденном
положении. Это характерно д.їїя центральных параличей. Вместе с тем невроген¬
ная контрактура может возникнуть при нарушениях и в других этажах нервной
системы, а также при истерии.Мышечная контрактура может быть рефлекторной при сильных болях, обу-
словленішіх ранами, язвами, переломами, инфекционным поражением суставов
с одновременной быстрой атрофией мышц и костей (контрактура Бонне). Мы¬
шечная контрактура бывает при выраженном болевом синдроме в позвоночнике
(«болевой сколиоз»). Длительное переутомление и перенапряжение отдельных
групп мышц может также закончиться развитием в них контрактуры. Это бы¬
вает у сапожников, закройщиков, стоматологов. Подобное возможно у артистов
балета, у грузчиков при хронической травматизации определенных мышц, сухо¬
жилий, связок.Стойкая контрактура мьпиц лица, туловища и конечностей может быть при
длительном тоническом напряжении мышц при столбняке, отравлении стрих¬
нином.
214 Диапюстика ревматических заболеванийМьттггсчная контрактура развивается в случае нарушения кровообращения
в мытпцах, нервах и других тканях, сдавливаемых гипсовой повязкой. Наиболее
типичным вариантом ишемической контрактуры является контрактура Фоль-
кманна — ишемическая контрактура мышц предплечья. Она возникает при сдав¬
лении сосудисто-нервного пучка жгутом, болыиим кровоизлиянием в области
локтевого сгиба, отеком мягких тканей после тяжелых травм, операции, туго
на.71ожснных гипсовых повязок, растяжения, сдавления, перегиба кровеносных
сосудов при травме, ранениях, при падмыщелковом переломе плечевой кости
и костей предплечья. Эта контрактура способна развиться в течение нескольких
часов.Мышечная контрактура возникает при длительной иммобилизации сустава,
стойком поражении сустава после травмы, при воспалении, при тяжелых рубцо¬
вых изменениях кожи над суставами, сморщивании фасций, связок в результате
воспа-чительного процесса, а также при опухолях мышц.Миозит — воспалительное заболевание мышц. Причины его многообразны.
Процесс может быть распространенным или локализованным. По течению раз¬
личают острый, подострый и хронический миозит, по этиологии — гнойный, ин¬
фекционный негнойный, инфекционно-аллергический (полимиозит), токсиче¬
ский и паразитарный миозит. Существуют особые формы миозита: пейромиозит,
полифибромиозит, оссифицируюший миозит.Миозит любого генеза проявляется болевым синдро.мом, мышечной слабос¬
тью, нередко атрофией пораженных мьттгщ.Крепитирующий миозит,. Воспалительное заболевание мышцы, возникающее
из-за чрезмерного перенапряжения у иеподготовленного к физическим нагруз¬
кам человека. Возникает тупая боль в перегруженных мыитцах. Чаще это слу¬
чается с мышцами предплечья — длинной мышцей, отводящей большой налец,
и коротким разгибателем большого пальца, мыштшми запястья и разгибателями
па^'іьцев.При осмотре можно видеть некоторое увеличение .мышцы за счет отека. При
пальпации и напряжении этих мышц отмечается болезненность, а при одновре¬
менной пальпации и аускультации этих мышц слышна крепитация.Гнойный миозит вызывается кокковой флорой, анаэробной инфекцией и дру¬
гими возбудителями, Чаще всего они возникают на фоне гнойного процесса в ор¬
ганизме (ГОНЗИ.7ІЛИТ, кариозные зубы, отит, гнойники кожи и др.), особенно при
септикописмии. Травма и охлаждение способствуют возникновению локатьного
процесса в мышце. Появляется боль, усиливающаяся при сокращении мышцы,
при пальпации, локальное повышение температуры, гиперемия, отечность мяг¬
ких тканей, припухлость, защитное напряжение .мышцы, ограничение движения
в суставах, высокая температура тела, озноб.Инфекционный негнойный миозит возникает как осложнение на фоне острых
и хронических инфекций — гринп, респираторные заболевания, брюшной тиф,
туберкулез, бруце.'їлез, сифилис, он возможен при рев.матизме. Особой формой
инфекционного .миозита является борнхольмовская болезнь, вызываемая виру¬
сом из группы Коксаки.
Мышцы, фасции и сухожилия 215Клиническая картина инфекционного негнойного миозита характеризуется
локальным болевым синдромом. Боль может быть спонтанной или возникать при
активных движениях, при пальпации. Особенно болезненны места прикрепления
мышц. Отмечаются припухлость, мышечное напряжение, иногда пальпируются
болезненные плотные образования размером от 2 до 15 мм, а также болезненные
уплотнения, меняющие свою форму при давлении (симптом гипертонуса Мюл¬
лера). В глубоких слоях мышц можно обнаружить круглые или продолговатые
уплотнения студенистой консистенции — миогелозы. Нередко имеются гипере¬
стезия кожи и мытпечная слабость, атрофия мышцы мало характерна.При ревматическом миозите боли непостоянные, «летучие», часто связаны
с переменой погоды, мышцы при пальпации резко болезненны, возможна уме¬
ренная гипотрофия. При сифилитическом миозите в мышцах развиваются со-
литарные гуммы или диффузное поражение с явлениями миосклероза.Пол1шиозит — ипфекционио-аллергическос поражение мышц, где наряду
с воспалительными реакциями развиваются дегенеративные изменения вплоть
до некроза мышечных волокон. Это заболевание полиэтиологическое, но с еди¬
ным патогенезом, в основе которого лежат аллергические реакции с образова¬
нием антител в мышечной ткани. Если антитела вырабатываются в эктодерме,
то развивается более тяжелая форма заболевания — дерматомиозит. Болезни
предшествуют ангина, травма, массивная инсоляция, прием медикаментов (анти¬
биотики, сульфаниламиды), имеют значение эндокринные сдвиги во время бе¬
ременности, родов, климакса. Полимиозит (дерматомиозит) может сочетаться
с опухолью, васкулитом, диффузными болезнями соединительной ткани, сарко-
идозом. Его течение .может быть мягким и злокачественным.Для всех вариантов полимиозита основны.м клиническим проявлением яв¬
ляется мышечная слабость, сочетаюпіаяся в последующем с атрофией мышц.
Вначале будет миалгия в покое, при движении, при надавливании на мышцы,
нарастающая слабость в мышцах плечевого и тазового пояса. Далее мышцы
уплотняются, увеличиваются в объеме, за счет отека они приобретают тестова-
тую консистенцию, нарастает болезненность, кожа над мышцами также отечна,
после исчезновения отечности мышц и кожи выявляется атрофия мышц. Нарас¬
тающая слабость приводит к тому, что больной не может сесть, поднять конеч¬
ности, голову, становится обездвиженным, что наблюдается .яишь при тяжелых
вариантах течения полимиозита (дерматомиозита). Если вовлекаются в процесс
МЫШТ1Ы лица, появляется маскообразиостъ, поражение диафрагмы приводит
к вентиляционным нарушениям, поражение мышц гортани и глотки проявляется
ослаблением голоса, гнусавостью, дисфагией, поперхиванием, попаданием пищи
в носоглотку, у некоторых больных возникают глазодвигательные расстройства
и птоз. Б отдельных случаях полимиозит сочетается с поражением суставов, схо¬
жим с ревматоидным артритом.Токсический миозит возникает при тяжелых интоксикациях алкоголем, при
лечении такими препаратами, как колхицин, винкристин, при интоксикациях,
1)азвившихся после укуса некоторых насекомых и животных, особенно в жар¬
ких странах. Алкогольный миозит проявляется болезненностью и отечностью
216 Диагностика ревматических заболеваниймышц, миоглобинурией и почечной недостаточностью, полиневритами и атро¬
фией мышц.Паразитарный миозит имеет токсико-аллергическую природу — это реакция
мышечной ткани на внедрение паразита, что наблюдается при трихинеллезе,
цистицеркозе, токсоплазмозе, реже — эхинококкозе. Преимущественно страда¬
ют ііроксима-'іьньїе отделы конечностей. Больные жалуются на боли в мышцах,
быструю утомляемость мышц, при пальпации мышц в проксимальных отделах
определяются болезненность и небольшое уплотнение.Ирофесхиональный миозит возникает при нарушении трофики мышц,
длительно подвергавшихся интенсивному динамическому или статическому
напряжению, однообразным движениям. Больные жалуются на болезненные
отцутпения в мышцах, снижение их силы. При пальпаций таких мышц может
быть умеренная болезненность, в их глубине определяются узелки и тяжи (фи-
брозиты, целлюлиты), это часто сочетается с тепдовагинитами. Обычно страдают
мышцы плечевого пояса и верхних конечностей.Оссифицирующий миозит — метапластический процесс, при котором про¬
исходит обызвествление, а в последующем истинное окостенение соединитель¬
нотканных прослоек в толще мышцы. Это возможно при чрезмерных физиче¬
ских и спортивных нагрузках: например, у гимнастов поражается дельтовидная,
двуглавая мышцы, у наездников — приводящая мышца бедра. Обызвествление
и окостенение сухожилий у места их прикрепления к костям или околосуставных
тканей возможно в результате травмы. Подобное наблюдается при трофоневрозах,
Бозникаюших при спинной сухотке, травме спинного мозга и крупных нервных
стволов, при полиневритах, сирингомиелии, а также в исходе дерматомиозита.Клинически оссифицирующий миозит проявляется ограничением движений,
скованностью мышц шеи, спины, проксимальных отделов конечностей, иногда
мышц головы, изменением осанки, патологической позой. В мышцах при паль¬
пации определяются плотные, разной величины и формы образования, возможна
болезненность. Оссифицирующий миозит нельзя путать с обызвествлением си¬
новиальных сумок при бурситах.Нейромиозит ~ воспаление мышечной ткани с одновременным поражением
интрамускуляриых нервов или дистальных отделов аксонов нервов. Он прояв¬
ляется болями в мышцах, усиливающимися при пальпации, особенно в местах
их прикрепления. Болезненность определяется при пальпации мышц латераль¬
неє остистых отростков пояснично-крестцового отдела позвоночника, у гребеш¬
ка ости подвздошной кости, у средины гребня этой кости, седалищного бугра,
в нижней ірети бедра, посредине задней поверхности, в подколенной ямке, сзади
головки малоберцовой кости, у наружной лодыжки, на тыле стопы (болевые
точки Валле). Б отличие от миозита при нейромиозите будут выявляться слабо¬
положительные симптомы натяжения.Полифибромиозит ~ воспалительный процесс в мышцах, сопровождающий¬
ся выраженной реакцией со стороны соединительной ткани с развитием в ней
фиброзных изменений. Больных беспокоят боли при движении, имеется резкая
болезненность в местах прикрепления мыпгц. в мытпцах при пальпации опреде¬
Мышды, фасции и сухожилия 217ляются плотные болезненные тяжи, узелки, иногда в процесс вовлекаются сухо¬
жилия, они уплотняются, становятся болезненными, воспалительный процесс
может закончиться развитием контрактуры. Фиброзные изменения в мышдах
спины, плечевого пояса прииодят к формированию патологических поз. Типич¬
ным признаком полифибромиозита является отсутствие расслабления мышц во
время сна и при обтцей анестезии. Полифибромиозит может быть следствием
полимиозита, распространенного травматического миозита или иметь черты сис¬
темного заболевания.Мышечная слабость - довольно распространенный клинический синдром.
Чаще он имеет неспсцифический характер и является сопутствующим прояв¬
лением при психоэмоциональном и физическом переутомлении, при любой ин¬
фекции, интоксикации, при соматических заболеваниях. Однако этот синдром
может занимать центрапьпое место в клинической картине таких болезней, как
миастения и полимиозит.Миастения — мышечная слабость, может быть в виде нозологической формы
и синдрома ири органических заболеваниях нервной системы различной этио¬
логии.Миастения как нозологическая форма представляет собой Цервно-мышечное
заболевание, этиология которого не выяснена, но в 60% случаев ес связывают
с. патологией вилочковой железы. Основные клинические проявления болез¬
ни — мышечная слабость и патологическая утомляемость. Мышечная слабость
отличается от парезов тем, что она резко возрастает при повторных активных
движениях и может достигнуть стенени полного паралича. Выделяют локальную
и генерализованную формы. Локальная форма проявляется поражением глазо¬
двигательных мышц (опутцепие век — птоз, двоение предметов — диплопия),
а также мышц гортани, глотки и языка, жевательных мышц, что приводит к паре¬
зу мягкого нёба и надгортанника, затруднению глотания (дисфагия), изменению
і'олоса вплоть до афонии, расстройству речи (дизартрия), больные быстро утом¬
ляются при разговоре. Реже болезнь проявляется слабостью мышц конечностей
в проксимальных отделах, шеи и дыхательной мускулатуры. Генерализованная
форма может протекать с тяжелыми расстройствами дыхания.Для больных миастенией характерны миастенические кризы (внезапные или
спровоцированные физической нагрузкой), проявляющиеся генерализованной
мышечной слабостью вплоть до полной обездвиженности с нарушением дыхания
и глотания.Миастенический синдром возможен при таких заболеваниях, как рак легкого,
молочной, предстательной железы, яичника, при полимиозите, дерматомиозите,
боковом амиотрофическом склерозе и некоторых других болезнях нервной сис¬
темы. Миастенический синдром иногда предшествует клиническим проявлениям
опухоли, слабость и утомляемость в этих случаях больше выявляется в нижних
конечностях.Миопатия — прогрессирующая мышечная дистрофия, сборная группа за¬
болеваний, при которых дистрофия мышечной ткани развивается первично.
Миопатия — это хроническая патология нервно-мышечного аппарата нас лед-
218 Диагностика ревматических заболеванийствепиого характера, проявляющаяся грубыми изменениями в поперечно-по¬
лосатых (скслстных) мышцах, волокна которых замещаются соединительной
тканью и жиром.При миопатии наблюдается нарастающая атрофия мышечной ткани, мышеч¬
ное похудание сопровождается парезами, однако мышечная слабость выражена
меньше, чем степень атрофии, что аозволяст больным длительно сохранять тру¬
доспособность. У больных выявляется повышенная утомляемость и слабость
мышц, симметричная мышечная атрофия, снижение или отсутствие сухожиль¬
ных рефлексов, мимика лица бедная («миопатическое лицо»), на лбу отсутствуют
складки («полированный лоб»). При атрофии мышц нёба, гортани и глотки по¬
являются нарушения глотания и фонации. В конечностях ограничивается объем
активных движений, так как страдают проксимальные мышцы. Из-за атрофии
мышц плечевого пояса возникает отставание лопаток («крыловидные лопатки»).
Атрофия длинных мышц спины и тазового пояса приводит к нарушению осанки
и походки, формируется гиперлордоз поясничного отдела позвоночника. Голова
запрокидывается назад, возникает «утиная походка», «петушиная походка». По¬
ражение мышц приводит к ограничению подвижности суставов вплоть до об¬
разования контрактур.Миопатический синдром может возникнуть при заболеваниях щитовидной
железы, болезни Иценко—Кушинга, длительной стероидной терапии, при недо¬
статочности половых желез, после рентгенокастрации, при климаксе (миопатия
Невина), при гипотала.мических расстройствах после перенесенной инфекции,
травмы. Он наблюдается при полимиозите и дерматомиозите, первичном амило-
идозе, саркоидозе, трихинеллезе, злокачественных новообразованиях.Миотония — наследственное нервно-мышечное заболевание. По существу,
это группа болезней, объединенных наличием общего симптома, — миотони-
ческого феномена или «контрактуры», суть которого заключается в резком за¬
труднении расслабления мышц после сильного сокращения. Миотония может
проявляться в виде нескольких вариантов, чаще всего бывает болезнь Томсена
и атрофическая миотония.Болезнь Томсена обычно начинается в школьном возрасте, но может впервые
появиться в период военной службы. Основной симптом болезни — затруднение
расслабления мышц после сильного сокращения, но при повторных движениях
расслабление становится более свободным и даже нормализуется. Миотониче-
ская контрактура более выражена в мышцах рук при попытке разжать сжатый
кулак, при схватывании вещей, после рукопожатия. Аналогичный спазм мыигц
ног может возникнуть при быстром вставании со стула, быстром подъеме по
лестнице. Подобное возникает при жевании, глотании, разговоре, зажмуривании
глаз, стискивании зубов. Миотоническая контрактура может распространиться
на .мышцы туловища. Некоторые больные при попытке сделать прыжок падают,
как подкошенные, оставаясь скованными некоторое время. Мышцы у больных
развиты хорошо, па ощупь в покое они плотные, безболезненные. При ударе пер¬
куссионным молоточком в мышце возникает ямка или валик, удерживающиеся
до 1-1,5 минуты. Мышечная сила у больных относительно снижена.
Мытицы, фасции и сухожилия 219Атрофическая миотония отличается от болезни Томсена присоединением
симптомов миоиатии, эндокринных расстройств и развитием атрофии мышц.Миотонический синдром может наблюдаться при гипофункции щитовидной
железы, начальных стадиях полимиозита, остеохондромышечной дистрофии,
нейромиотонии.Опухоли МЫШЦ встречаются редко. Доброкачественная опухоль — миома,
возникает в любом органе, содержащем мышечные элементы, чаще в матке,
коже, желудочно-кишечном тракте. Доброкачественная опухоль, развившаяся
в гладкой мышечной ткани, называется лейомиома, опухоль поперечно-поло¬
сатой мышцы — рабдомиома. Злокачественные опухоли мышц — лейосаркома
и рабдомиосаркома.Паралич (плегия, выпадение) и парез (ослабление) проявляются полной или
частичной утратой произвольных движений, отсутствием или снижением мы¬
шечной силы в конечностях в результате различных патологических процессов
в нервной системе, вызывающих нарушение структуры и функции двигательного
анализатора. Различают органические, функциональные и рефлекторные пара^яи-
чи и нарезы. Органический паралич или парез развивается в результате органиче¬
ских изменений структлфы головного или спинного мозга или периферического
нерва при травме, опухоли, нарушении мозгового кровообращения, воспаления
и других процессов, функциональный паралич или парез может быть обуслов¬
лен психогенными факторами, приводящими к нейродинамическим нарушени¬
ям ЦНС, и встречается, главным образом, при истерии. Рефлекторный паралич
или парез обусловлен нейродинамическими функциональны.ми расстройствами
нервной системы, возникающими при обширных очагах поражения, топически
не связанных с развившимся параличом или парезом.Расстройства движений могут наблюдаться в одной конечности (моноплегия
или мононарез), обеих верхних или нилших конечностях (верхняя параплегия или
парапарез, нижняя параплегия или парапарез), на одной половине тела (гемипле¬
гия или гемипарез), во всех четырех конечностях (тетранлегия или тетрапарез).Параличи и нарезы в зависимости от уровня поражения двигательного ана¬
лизатора подразделяются на центральные, периферические и экстрапирамидпые.
Выделяются травматические и эк^тамптические параличи и парезы, которые мо¬
гут быть как центрального, так и периферического происхождения.Центральный паралич и парез развивается при поражении центрального
двигательного неврона в любом участке корково-спинномозгового пути (в ко¬
ре болыттих полушарий головного мозга, внутренней капсуле, мозговом ство¬
ле, спинном мозге). Его возникновение может быть обусловлено нарушением
кровообращения, травмой, опухолью, демиелизирующими и другими процессами
головного и снинного мозга, нарушающими пирамидные пути. Чаще паралич или
парез распространяется на целую конечность или половину тола.В соответствии с очагом поражения активные движения в конечностях пол¬
ностью или частично утрачиваются, мышечный тонус в них повышается по спа¬
стическому типу, мыпщы напряжены, плотны на ощупь, при пассивных движе¬
ниях в этих конечностях ощущается ясное сопротивление, возникает «симптом
220 Диагностика репматических заболеванийскладного ножа», но атрофия мышц не характерна. Резко выраженная гиперто¬
ния мышц со временем завершается мышечно-суставной контрактурой. При ге¬
миплегии (гемипарезе) на пораженной стороне повышается тонус в приводящих
мышцах плеча, сгибателях и пронаторах предплечья, сгибателях кисти и пальцев,
разгибателях бедра и голени, приводящих мышцах бедра и подошвенных сгибате¬
лях стопы. У таких больных формируется поза Вернике—Манна: рука приведена
к туловищу, ироиирована и согнута в локтевом и кистевом суставах, пальцы рук
согнуты, нога разогнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа находится
в подошвенном сгибании. Походка больного с гемиплегией очень характерна:
чтобы не задеть пол носком «удлиненной ноги», нога описывает полукруг цри
каждом шаге («походка косаря»).При нижнем парапарезе больные ходят с трудом и преимущественно на но¬
сках, скрещивая ноги. Для центрального паралича характерно повышение сухо¬
жильных и периостальных рефлексов, появление клонусов надколенников, стоп,
кистей, патологических и защитных рефлексов, синкинезий.Симптомами периферического паралича являются мышечная атония, ареф-
лексия и атрофия. Этот вид паралича наблюдается при поражении перифериче¬
ского двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или ядер
черепных нервов, передних корешков спинномозговых нервов, нервных спле¬
тений, спинномозговых или черепных нервов). Причинами периферического
паралича или пареза могут быть инфекционные, ипфекдионно-аллергические,
дегенеративные патологические процессы (миелит, неврит, полиневрит, полио¬
миелит), а также травматические повреждения спинного мозга, сплетений и пе¬
риферических нервов. Атоничные мышцы области нарушенной иннервации на
ощупь дряблые, вялые, пассивные движения в конечностях избыточные, «су¬
ставы разболтанные». Периферический паралич (парез) может ограничиваться
поражением некоторых мышечных групп или отдельных мышц.Экстрапирамидные паралич и парез характеризуется повышением мышеч¬
ного тонуса ио пластическому (восковому) типу — сопротивление пораженных
мышц остается равномерно повышенным во все фазы движения из-за одновре¬
менного повышения тонуса в сгибателях и разгибателях, пронаторах и супинато¬
рах. Возможно возникновение феномена «зубчатого колеса» — толчкообразное
ритмическое сопротивление пассивным сгибаниям и разгибаїшям конечностей.
При экстрапирамидном параличе или парезе отсутствуют патологические реф¬
лексы, не отмечается резкого повышения сухожильных и периостальных рефлек¬
сов, но появляется повышение постуральных рефлексов.травматические параличи и парезы возникают в результате травмы централь¬
ной или периферической нервной системы и имеют центральный или перифе¬
рический характер. Периферический травматический паралич наблюдается при
травме спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, сплетений, перифери¬
ческих нервов. Возникший подобный паралич у плода во время родов получил
название акушерского паралича, травме чаще подвергается плечевое сплетение
и образующие его корешки при оказании ручного пособия в родах. Перифери¬
ческий травматический паралич бывает у женщин в послеродовом периоде при
Мышцы, фасции и сухожилия 221длительных осложненных родах, страдает пояснично-крсстцовос сплетение или
его ветви, что проявляется слабостью в ногах, расстройством походки, наруше¬
нием чувствительности в зоне иннервации пораженных ветвей сплетения.Экламптические параличи или парезы центрального или периферического
характера мог>т развиться у женщин в поздние сроки беременности или во время
родов.Травматические повреждения мышц встречаются часто, они могут быть за¬
крытыми и скрытыми. Чаще всего бывают ушибы мышц, разрывьт или отрывы
мьнпгі; от сухожилий. В результате травмы в толще мышцы возникают инфиль¬
трат, гематома, после чего может развиться рубец, кальциноз и оссификация в об¬
ласти повреждения. Травматические повреждения мышц сопровождаются болью,
нарушением функіщи мышц. Разрыв мышцы приводит к ее деформатщи в виде
двух бугров сократившихся частей мышцы. При пальпации определяется болез¬
ненность, участок уплотнения и повышение местной температуры. Мышечные
грыжи образуются в случае возникновения дефекта фасциального мышечного
влагалища врожденного генеза или нри травме.Пороки развития мышц — нередкая патология. Чаще всего встречается порок
развития грудино-ключично-сосцевидной мышцы с недостаточной ее длиной,
что приводит к пеправшіьному положению головы — кривошее. Голова больного
с кривошеей наклонена вперед, повернута в противоположную сторону, надпле-
чье со стороны наклона несколько приподнято, имеется асимметрия лица, черепа.
Однако надо учитывать, что кривошея может быть и приобретенной в виде спа¬
стической кривошеи, возникающей после энцефалита, инсульта, черепно-мозго¬
вой травмы, при торсионной дистонии, заболеваниях позвоночника, нарушении
функции вестибулярного аппарата.Другими пороками развития мышц могут быть недоразвитие диафрагмы,
приводящее к возникновению диафрагмальной грыжи, отсутствие или недораз¬
витие МЫТТТТ1 плечевого пояса, что существенно сказывается на его функции и соз¬
дает косметические неудобства.Ревматическая полимиалгия — системное воспалительное заболевание, воз¬
никающее у лиц старше 50 лет. Болезнь начинается острыми болями в мышцах
шеи, плечевого и тазового пояса, боль постоянная, усиливается в покое, имеет
диффузный характер, появляется скованность, особенно по утрам, как при ревма¬
тоидном артрите, ее продолжительность — до 30 минут. Боль может усиливаться
при движении, успокаиваться при принятии удобного положения.При осмотре и пальпации обращает на себя внимание несоответствие между
болевым синдромом и объективными данными, определяется лишь небольшая
болезненность при исследовании мышц и сухожилий, особенно в области боль¬
шого бугорка іь'іечевой кости, ключично-акромиального и ірудино-ключичного
сочленения, признаков уплотнения, отека, атрофии мышц не обнаруживается.
Движения в плечевом поясе, в тазобедренных суставах, в шее ограничены, не¬
охотны. Больным трудно одеваться, причесываться, умываться, присесть на кор¬
точки, встать с низкого стула, подниматься и опускаться по лестнице, походка
становится семенящей. Пассивные движения ограничены в меньшем объеме, чем
222 Диагностика ревматических заболеванийактивные. Ревматическая полимиалгия часто сочетается с артритом плечевого
сустава, грудино-ключичного сочленения, лучезапястного, коленного сустаьа,
артриты нестойкие. У больных отмечается повышение температуры тела, сла¬
бость, похудание, депрессия, височный артериит, что указывает на системность
процесса.Заболевание может возникнуть после вирусной инфекции, респираторных
заболеваний, стрессовых ситуаций, переохлаждения.Фасции — плотные соединительнотканные образования, покрывающие мьпи-
цьт и их сухожилия, некоторые органы и сосудисто-нервные пучки. Они выпол¬
няют опорную и трофическую функцию. Фасции обычно поражаются одно¬
временно с покрывающими их мышцами, пороки развития фасций сочетаются
с пороками развития мышц. Встречаются недоразвитие фасций, их гипертрофия.
Врожденный дефект фасций способствует образованию мышечной грыжи, де¬
фект может быть и приобретенным. Слабость почечных фасций ведет к наруше¬
нию фиксации почек, слабость и повреждение фасции тазового дна проявляется
выпадением прямой кишки и матки.Травматические повреждения фасций бывают открытые и закрытые. Закры¬
тое повреждение возможно при ударе тупым предметом или в результате резкого
сокращения мышцы, а также при переломах костей, вывихах. Травматическое
повреждение фасций может быть обусловлено особенностями профессии (но¬
сильщики, столяры), когда фасция постоянно подвергается давлению, ушибам.
Чаще страдает наружная поверхность бедра, боль при этом может быть постоян¬
ной или при сгибании и отведении бедра. При пальпации фасции можно выявить
болезненность и участки уплотнения.Воспалительные поражения фасций — фасциит, наблюдаются одновременно
с миозитом и имеют тот же генез. при фасциите появляется серозно-фибриноз¬
ный выпот, в последующем развивается фибропластический пролиферативный
процесс с образованием узелков, завершается фасциит фиброзно-рубцовыми
изменениями, иногда со стойкими контрактурами.Фасциит может быть очаговым и диффузным. Возможен узловатый фасцшт
с неизвестной .этиологией, он проявляется опухолевидными узловатыми образова¬
ниями в подкожной клетчатке чаш;е верхних конечностей, которые представляют
собой очаговое реактивное воспаление с быстрым инфильтрируюпшм ростом.Пальпаторное исследование при фасциите выявляет ограниченную или
распространенную болезненность, поверхность мышцы теряет равномерность,
она уплотняется, тонус мышцы несколько повышается, имеется ограничение се
функции, возможны контрактура и амиотрофия.В отдельных случаях при сгибании и разгибании конечности можно услы¬
шать щелкающий звук. При фасциите поясничной фасции можно пропальпиро-
вать болезненные узловатые образования в поясничной области, такой фасциит
часто сопровождается люмбаго.Диффузный эозинофильный фасциит — наиболее тяжелый вариант патоло¬
гии фасций, он представляет собой системное заболевание соединительной ткани
с преимущественным поражением глубоких фасций, подкожной клетчатки, іюд-
Мышцы, фасции и сухожилия 223лежащих мышц, кожи. Фасциит сопровождается эозииофилией и гипергаммагло-
булинемией. Болезнь возникает после провоцирующих факторов — ох-іажденис,
физическое перенапряжение, травма, острая инфекция, аллергическая реакция.
Развивается склеродермонодобный отек мягких тканей, в фасті;иях происходит
фибриноидное изменение коллагена вплоть до некроза с последующим развити¬
ем фиброза и формированием сгибательных коптракт^ф в различных суставах.У больных появляется чувство стягивания кожи верхних и иижних конечно¬
стей, ощущение набухания и плотности мягких тканей, реже — зуд кожи. Движе¬
ния в руках оі’раниченьї, появляется слабость в ногах при подъеме по лестнице.
Кожа напоминает апельсиновую корку, плохо берется в складку из-за ее отека
и отека подкожной клетчатки, боли нет. Возможны полимиалгии и мьппечная
слабость.Опухоли фасций наблюдаются редко, они бывают доброкачественные (фи¬
брома) и злокачественные (фибросаркома). Их величина от нескольких мил¬
лиметров до 5 см и более, располагаются они обычно глубоко, связаны с фастщ-
альными структурами и мышцами, чаще на бедрах. Встречается особое соедини¬
тельнотканное образование с инфильтрирующим ростом — десмоид (десмоидиая
фиброма), — это плотные, одиночные узлы чаи^е, в брюшной стенке.Опухоль растет из сухожильных и фасциально-аноневротических структур.
Она прорастает в окружающие ткани, в первую очередь в мышцы, По мере роста
в процесс вовлекаются кости и другие близлежащие органы. Такая клиническая
картина сближает десмоид со злокачественными опухолями, однако метастазов
он не даст.Фиброзит (фргбромиа.'н ия, миофасциальная боль, фибралгия) — это ревма¬
тическое заболевание мягких тканей вне суставов («ревматизм мягких тканей»).
По существу фиброзит представляет собой клинический синдром.Возникновению фиброзита способствуют механические перегрузки, микро-
травматизация, дис грофия мяп<их тканей. Он нередко наблюдается при таких рев¬
матических заболеваниях, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка,
а также при инфекционных процессах, метаболических расстройствах, опухолях.Основные клинические проявления фиброзита — боль в мягких тканях туло¬
вища и конечностей, сковаїпюсть по утрам, усталость. Боль постоянная, тупая,
распирающая, усиливающаяся в утренние и вечерние часы, после физических
и психических нагрузок, при перемене погоды, охлаждении. Боль стихает под
влиянием тепла, отдыха, массажа. На фоне распространенных болей методом
па-їьлации можно выявить участки повышенной болезненности, отличающиеся
особым постоянством, — это специфические болевые точки, надавливание паль¬
цем на которые вызывает сильную, порой нестерпимую боль. Иногда над этими
точками отмечается гиперемия, гиперестезия кожи, уплотнение мягких тканей.
Атрофии мышц, ограничения пассивных движений не отмечается. Смайтом
(1972, 1981) предложены следующие критерии диапюстики фиброзита:• наличие генерализованных мышечных болей с продолжительностью не ме¬
нее 3 месяцев;• болезнеппость при пальпации не менее чем в 12 специфических точках;
224 Диагностика ревматических заболеваний• болезненность при взятии кожи в складку над верхней частью лопатки;• нарушение сна;• скованность и усталость по утрам.В 1990 г. Американской коллегией ревматологов были предложены следу¬
ющие критерии диагностики фибромиалгии.1. Анамнез генерализованной боли. Определение: диффузная боль в левой
и/или правой половине тела, выиге или ниже талии, кроме того, возможна акси¬
альная боль (боль в шее, в области переднего отдела грудной клетки или спине).Длительность боли в течение более чем 3 последних месяцев. Наличие другой
клинической патологии не исключает диагноз фибpoмиav^гии.2. Боль яри пальпации в И из 18 точек следующей локализации:• билатерально в области затылка в месте прикрепления субокципиталъной
мышцы;• билатерально в области шеи возле С^-С^ позвонков;• билатерально посередине верхней границы трапециевидной мышцы;• билатерально над лопаткой около медиальной іраниць! т. supraspi-natus;• билатерально у второго костно-хондрального реберного сочленения;• билатерально на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой ко¬
сти;• билатерально в верхнем наружном квадранте ягодиц;• билатерально кзади от трахеи;• билатерально в области коленей, несколько проксимальнеє сустава, в се¬
редине жирового тела Гоффы.Пальцевое давление должно соответствовать 4 кг, положительным ответом
считается только возникновение боли, а не нарушение чувствительности.Больные фиброзитом отмечают повышенную утомляемость, нарушение сна,
мнительность, обидчивость, ранимость, придирчивость. Наиболее часто фибро-
зит встречается у женщин в возрасте 25-35 лет.Сухожилия — соединительнотканная часть мышц, с помощью которой они
прикрепляются к костям и обеспечивают передачу мышечного усилия. В зави¬
симости от локализации и выполняемой функции сухожилия могут быть корот¬
кими, длинны.ми, широкими, узкими, круглыми, шнуровидными, лентовидными,
пластинчатыми (апоневроз). Иногда они напоминают перемычки и дуги.Сухожилия конечностей, особенно в дистальных отделах, имеют большую
протяженность, а на уровне суставов нередко залегают в костно-фиброзных ка¬
налах, где они окружены синовиальными влагалищами для лучшего скольжения.
Такие же влагалища окружают сухожилия на уровне лучезанястпых и голено¬
стопных суставов, на пальцах, где имеется их наибольшая подвижность, пере¬
гибы и трение о костные выступы. Сухожилие четырехглавой мышцы содержит
сесамовидную кость — надколенник, вьпюлняюпщй роль блока, чем усиливает
действие мышцы.Сухожи^іия имеют нервные рецепторы на границе мышечной и сухожильной
части мышцы, чувствительные к натяжению, а также свободные нервные оконча¬
ния, передающие болевые импульсы при значительном растяжении сухожилия.
Мышцы, фасции и сухожилия 225Кровоснабжение сухожилий осуществляется через артерии, проникающие
в сухожилие со стороны мышцы или надкостницы.Сухожилия чаще всего подвержены повреждениям, в них могут возникать
дистрофические, воспалительные и диспластические процессы.Повреждения сухожилий делятся на закрытые (подкожные) и открытые. За¬
крытые повреждения — это вывих сухожилия и разрыв. Вывих возникает при
разрыве связок, удерживающих сухожилие, что обычно бывает при травме. Это
сопровождается локальной болью, припухлостью, кровоизлиянием и нарушени¬
ем функции соответствующей мышцы. Чаще всего случаются вывихи сухожилий
длинной малоберцовой мышцы и разгибателей пальцев.Закрытые разрывы возможны при непосредственной травме сухожилия или
при резком сокращении мышцы. В этих ситуациях страдает место прикрепления
сухожилия к кости — инсерций (позже здесь развивается воспаление — инсерци-
ит), В английской литературе место прикрепления фиброзных структур — сухо¬
жилий, капсул, связок к периосту и кости называется энтензисом. Сухожилие
может надрываться или отрываться, иногда вместе с костным фрагментом. Воз¬
можен разрыв частичный или полный у места перехода сухожилия в мышцу.Разрыв (отрыв) сухожилия сопровождается треском, острой болью и нару¬
шением функции мышцы, равновесия между сгибателями и разгибателями, спе¬
цифическим положением конечности или ее части.Чаще всего возникает разрыв (отрыв) сухожилия одной из головок двуглавой
мышцы. Бывают разрывы сухожилий четырехглавой мышцы бедра, сгибателей
и разгибателей пальцев кисти. Разрыв ахиллова сухожилия наступает при резком
сокращении икроножной мышцы или при ударе по сухожилию.Сухожилия часто страдают от микротравм при выполнении определенных
видов работ и в спортивных нагрузках. Разрывы сухожилий бывают у пожилых
людей из-за потери эластичности тканей, при тяжелых инфекциях (туберкулез,
тиф, сифилис), нарушении обмена веществ (диабет), ожирении. Сухожилия ча¬
сто вовлекаются в воспалительный процесс при тяжелом течении артритов.Воспалительный процесс в сухожилиях в изолированном виде встречается
редко. Тендинит — обычно начальная фаза дегенеративного поражения сухожи¬
лия с небольшим вторичным воспалением, в дальнейшем развивается тендо-
вагинит, так как в процесс вовлекается и сухожильное влагалище. Существует
обратный путь — на фоне ранее возникшего воспаления синовиального влагали¬
ща (инфекционный или реактивный вагинит, ревматизм, ревматоидный артрит,
болезнь Рейтера и др.) развивается тендинит. Нередко воспалительный процесс
локализуется лишь у места прикрепления сухожилия к кости (энтепзиса). Их
называют энтензопатиями. Наиболее ярким примером может быть инсерциит
ахиллова сухожилия при болезни Рейтера. Место прикрепления сухожилия к пя¬
точной кости утолщается, возникает отек окружающих тканей, гиперемия, боль
при нагрузке на сухожилие и при пальпации.Дегенеративные процессы с вторичным воспалением в сухожилиях пальцев,
развитие узлового тендинита в сочетании с уплотнением и сужением фиброзно¬
го канала кольцевых связок приводит к возникновению синдрома щелкающего8 Диагностика ревматических заболеваний
226 Диагностика ревматических заболеванийпальца (защелкивающийся, пружинящий палец) с фиксацией его в положении
сгибания. Появляется боль и припухлости в области утолщения связки, затруд¬
нение сгибания, но особенно разгибания пальца. Этот синдром обнаруживается
у лиц таких профессий, как парикмахеры, сапожники, портные, зшсройщики.Повреждения и воспалительные процессы сухожилия и окружающих его тка¬
ней способствуют рубцовым изменениям и формированию тендогенной контра¬
ктуры, придающей суставам стойкое вынужденное положение.Апоневроз — пластинчатое сухожилие, которым широкие мышцы прикре¬
пляются к костям и другим тканям тела. Иногда апоневрозом называют плотные
фасции. Выделяют ладонный и подошвенный апоневрозы, апоневроз двуглавой
мышцы плеча, подвздошно-большеберцовый апоневроз, апоневроз живота, лопа-
точно-ключичный апоневроз. Апоневрозы чаще всего подвержены повреждени¬
ям, приводящим к развитию вторичного апоневрозита, нередко зака№півающе-
гося контрактурой. Первичный апоневрозит встречается редко.Контрактура Дюпюитрена — наиболее часто встречающийся вариант па¬
тологии апоневроза. Поражается ладонный апоневроз, в нем разрастается фи¬
брозная ткань в виде плотных узлов и тяжей, напоминающих сухожилие. Этот
процесс распространяется на кожу, сухожильные влагалища, связочно-сумочный
аппарат, но сухожилия не поражаются. Первые признаки заболевания появля¬
ются на уровне безымянного пальца, далее процесс распространяется на другие
участки. Апоневроз укорачивается, па»1ьцы оттягиваются в положение сгибания,
кожа над апоневрозом собирается в складки; пальцы становятся неподвижными,
образуется контрактура, Чаще поражаются обе ладони. Болевые ощущения бы¬
вают только в начале процесса, далее боли нет.Контрактура Дюпюитрена возникает у лиц с наследственно-коиституцио-
нальной неполноценностью соединительной ткани, а также страдающих такими
заболеваниями, как сахарный диабет, цирроз печени, остеохондроз позвоночника,
часто травмирующих апоневроз в быту и в процессе профессиональной деятель¬
ности.При генерализации процесса, лежащего в основе образования контрактуры
Дюпюитрена, говорят о диатезе Дюпюитрена (Х.Л.Ф. Каррей). Он проявляет¬
ся поражением подошвенного апоневроза (контрактура Леддерхоза), фиброзом
пещеристого тела полового члена (синдром Пейрони), образованием подушечек
Гаррода — безболезненных упругих утолщений в области проксимальных меж-
фаланговых суставов пальцев кисти, болями и тугоподвижностью в плечевом
суставе.ФИЗИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЦ,
ФАСЦИЙ И СУХОЖИЛИЙОбщие принципы физического исследования мышц, фасций и сухожилий ана¬
логичны тем, что используются при исследовании суставов.Определенное представление о состоянии мышечной системы врач полу^іа-
ет с первых минут знакомства с больным: манера держаться (осанка), ходить,
Мышцы, фасции и сухожилия227Рис. 231. Миопатия (Кроль М.Б., Федорова Е,А.).Из-за слабости мускулатуры спины подъем с пола выполняется с большим трудом, с помощью рук больной
как бы карабкается по ногам, постепенно выпрямляя туловище (вставание «лесенкой»). Перед вставанием
с постели больной вначале переворачивается на животсадиться и вставать, ложиться дают возможность судить о функциональном со¬
стоянии мышц, предположить характер их поражения, локализацрію процесса
(рис. 231).Более конкретное представление о мышцах можно получить при выполнении
больным специа^чьных приемов, нагрузочных тестов — подъемы рук, повороты
головы, туловища, выполнение определенных движений верхних рт нижних ко¬
нечностей без нагрузки и в условиях сопротивления, созданного врачом. Есте¬
ственно, что активные и пассивные движения соверигаются в пределах физиоло¬
гических возможностей или до появления боли. Перечень мышц, участвуюш,их
в определенных движениях частей тела, туловища, их иннервация отражены
в табл. 7.Как и при исследовании суставов, врачу нередко приходится отступать от ака¬
демической последовательности использования методов исследования (осмотр,
затем пальпация, перкуссия и т. д.), вместе с осмотром определенной области или
отдельной мышцы проводить пальпацию и исследовать силу мьнпц. Это чатцо
делается там, где обнаруживаются какие-то отісюнения. Иногда в целях диф¬
ференциации врач проводит одновременное исследование мышц и связанного
с ними сустава.
228Диагностика ревматических заболеванийОсанка при заболеваниях мышц. Критерии оценки осанки были изложены
в paздev^e общего осмотра при исследовании суставов. Касаясь факторов, форми¬
рующих осанку, особо следует подчеркнуть главенствующую роль тонуса скелет¬
ной мускулатуры. Изменение осанки является очень чувствительным признаком
нарушения нервной регуляции мышечного тонуса, развития воспалительных
и дистрофических процессов в мышцах. Осанка меняется как при понижении,
так и при иовышении тонуса скелетной мускулатуры, процесс может быть гене¬
рализованным или локальным.Снижение тонуса мускулатуры туловища способствует формированию су¬
тулости, сгорбленности, голова, плечи нередко опускаются. Такие больные не
могут длительно находиться в вертикальном положении, предпочитают кресло,
постель. Это очень характерно для миастении, миопатии, выраженной простой
атрофии мышц. Осанка приобретает особые черты при миопатическом пораже¬
нии длинных мьппц саины и тазового пояса, у больных возникает гиперлордоз
поясничного отдела позвоночника (рис. 232), а выраженная атония этих мышц
вынуждает больных пребывать в коляске.Патологические процессы в отдельных группах мыищ нередко формируют
своеобразные позы больного. Под позой понимается фиксированное положение
тела больного или отдельных его частей. Поза замирания характерна для цен-
тральной спастической гемиплегии, неестественные позы принимают больные
из-за насильственных движений и изменения мышечного тонуса при атетозеРис. 232. Выраженный лордоз пояснич¬
ного отдела позвоночника у больного мио-
патией. Усиление естественного лордоза
возникло из-за слабости разгибателей та¬
зобедренных суставов и брюшных мышцРис. 233, Поза больного при торсионном
спазме. Из-за судорожного переразгибания
позвоночника в поясничном отделе есте¬
ственный лордоз значительно усилен
Мышцы, фасции и сухожилия 229и торсионном спазме (рис. 233). Вычурные позы иногда принимают больные ис¬
терией. Очень типична поза при паркинсонизме — согнутая спина, наклоненная
к груди голова, полусогнутые предплечья в локтевых, лучезапястных суставах
прижаты к туловищу, полусогнутые в коленных суставах ноги. Это происходит
из-за повышения тонуса соответствующих мышц конечностей по спастическому
типу. Распространенный оссифицирующий миозит с поражением мышц шеи,
спины, проксимальных отделов конечностей, полифибромиозит формируют
позы скованности, малоподвижности.В зависимости от распространенности или локализации патологического про¬
цесса в мышцах больные нередко принимают вынужденное положение. Так, при
тяжелом течении полимиозита (дерматомиозита) больной постоянно находится
в постели, из-за выраженной слабости мышц и боли он не может встать, поднять
конечность, оторвать голову от подушки, иногда наступает обездвиженность.
Постоянное пребывание больного в постели наблюдается при распространенном
гнойном миозите, тетраплегии.Походка человека может существенно измениться и приобрести яркие свое¬
образные черты при многих заболеваниях центральной и периферической нерв¬
ной системы (энцефалит, полиомиелит, сосудистое заболевание мозга, опухоли,
невриты, полиневриты и т. д.), нервно-мышечных (миастения, миотония), вос¬
палительных, дистрофических и травматических заболеваний мышц, сухожилий,
фасций.Можно выделить несколько наиболее характерных видов походки:• спастическая походка — возникает у больных с нижним спастическим па¬
рапарезом, из-за повышенного тонуса мышц нижних конечностей ноги
больного сгибаются в коленях с большим трудом, движения становятся
замедленными, шаги мелкими, стопы поднимаются с трудом, носки цепля¬
ются за пол, ноги могут перекрещиваться;• гемиплегическая (косящая) походка — наблюдается у больных с централь¬
ным гемипарезом, из-за повышенного тонуса разгибателей голени и по¬
дошвенных сгибателей стопы нога «удлиняется», и при ходьбе больной
описывает ей полукруг;• паретическая {вялая) походка — бывает при периферических парезах ног,
движения больного медленные, он с трудом поднимает волочащиеся ато-
ничные ноги, походка становится неустойчивой из-за разболтанности су¬
ставов, возникает значительная и неправильная хромота;• ^петушиная походкам {степпаж) — формируется при поражении мало¬
берцового нерва, из-за пареза или паралича мышц, сгибающих стону, сви-
сания стопы при ходьбе больной вынужден высоко поднимать ногу, при
опускании нога шлепается о пол (рис. 234);• атактическая (штампующая) походка — характерна для поражения моз¬
жечка и задних стволов спинного мозга, коры лобной и височной областей,
вестибулярного аппарата; больной при ходьбе широко расставляет и раз¬
брасывает ноги, покачивается из стороны в сторону, балансирует подня¬
тыми руками, походка напоминает движения пьяного;
230Диагностика ревматических заболеваний«кукольная походка»’ — наблюдается при экстрапирамидных поражениях
(синдром паркинсонизма), больной движется мелкими шажками, с трудом
останавливается и поворачивается, с трудом огибает препятствия, имеется
общая скованность, амимичность, больной напоминает манекен или завод¬
ную куклу;«танцующая походкам отмечается при хореиформных гиперкинезах, при
движении больной широко расставляет ноги, делает много излишних не-
скоординированных движений, его неожиданно бросает то в одну, то в дру¬
гую сторону;«утиная походкам — может возникнуть при миопатии вследствие гипото¬
нии мышц тазового пояса, при ходьбе больной переваливается с боку на
бок, затруднение в поднимании ног он компенсирует наклоном туловища
в противоположную сторону; подобная походка может быть при выпаде¬
нии функции верхнего ягодичного нерва;истерическая походка — больной делает ногами вычурные движения, то
волочит ногу за собой, то подтаскивает ее руками «как неживую»;
щадящая походка — возникает при травматических повреждениях мышц
спины, тазового пояса и нижних конечностей, воспалительных процес¬
сах в этих мышцах, фасциях, сухожилиях; из-за боли походка становится
осторожной, движения больного замедлены, наклоны, повороты туловища
затруднены; при поражении мышц тазового пояса и нижних конечностей
возникает щадящая хромота (рис. 235);Рис. 234. Походка при параличе малобер¬
цового нерва; чтобы не зацепить пол свиса¬
ющей стопой, нога поднимается выше, чем
здороваяРис. 235. Походка при поражении четырех¬
главого разгибателя бедра. Чтобы избежать
подгибания ноги, рука больного фиксирует
ногу над коленом
Мышцы, фасции и сухожилия 231• вялая походка — наблюдается при умеренно выраженных нервно-мышеч¬
ных заболеваниях, дистрофических и распространенных воспалительных
поражениях мышц.ОСМОТР мышц, ФАСЦИЙ и СУХОЖИЛИЙОсмотр и палышция мышц, фасций и сухожилий проводится в таких же условиях,
как и осмотр и пальпация суставов: теплое помещение, достаточное количество
света, достаточное обнажение тела. Мышцы и фасции исследуются в положении
больного стоя и лежа, в покое и в условиях функциона.'1ьных нагрузок. На конеч¬
ностях в целях объективизации асимметрии проводится измерение окружности
на симметричных уровнях. Сила мышц определяется с помощью специальных
врачебных приемов или динамометром.Степень развития мышц человека очень вариабельна, она зависит от пола,
возраста, конституционального типа, физической активности, профессии, заня¬
тия спортом, перенесенных в прошлом и имеющихся болезней.у здорового человека мышцы развиты умеренно {мышцы нормотрофичны),
полной симметричности почти не бывает — у правшей правый плечевой пояс
развит больше, чем левый, и наоборот, мышцы опорной ноги развиты несколько
больше, чем на неопорной.Сильное развитие мышц — гипертрофия, особого клинического значения
не имеет, оно наблюдается у гиперстеников и нормостеников и свртдетсльству-
ег, как правило, о хорошем состоянии здоровья, активном занятии спортом
и физическим трудом. Однако это не исключает у таких субъектов наличия
острых и хронических заболеваний мышц, фасций и сухожилий, ушибов, раз¬
рывов или воспаления. Диагностическое значение имеет увеличение размеров
одной половины тела (гемигипертрофия). Это врожденная патология, чаще
связанная с нарушением лимфо- и кровообращения. Более развитая мускула¬
тура верхней половины тела наблюдается при коарктации аорты. Возможно
увеличение мускулатуры одной из конечностей — викарная гипертрофия, что
бывает при патологии костей, суставов, мышц другой конечности. Гипертро¬
фия голеней и сгибателей бедра наблюдается при амиотрофии Кугельберга—
Веландор.От гипертрофии следует отличать увеличение объема каких-то мьппц по раз¬
ным причинам. Так, при миопатии Дюшенна иногда наблюдается псевдогипер¬
трофия мышц голеней — голени, а иногда ягодичные или дельтовидные мышцы
увеличены, уплотнены за счет разрастания жировой и соединительной ткани на
месте мышечной, сила таких мышц значительно снижена. Увеличение в объеме
отдельных мышц или группы мышц может быть при воспалительном, травма¬
тическом отеке, гематоме, нагноении, опухоли. Симметричное и безболезненное
увеличение икроножных мышц может быть при цистицеркозе.Некоторое впечатление о диффузном увеличении объема мышц конечностей
может быть при полимиозите (дерматомиозите) в остром и подостром периодах
течения. Это обусловлено отеком и образованием в мышцах воспалтттатьных ин¬
232 Диагаостика ревматических заболеванийфильтратов. Такие мышцы болезненны, а их сила резко снижена. В дальнейшем
они подвергаются атрофии.Слабое развитие скелетных мышц характерно для астспиков и лиц с недоста¬
точной физической активностью, обычно оно сочетается с мышечной шпотонией
и снижением мышечной силы.Генерализованная гипотрофия скелетных мышц, а резко выраженный вари¬
ант — атрофия, наблюдаются при длительном голодании, неполноценном пита¬
нии, а также при многих истощающих заболеваниях — острые и хронические ин¬
фекции, тяжелые болезни желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной
железы, почек, злокачественные опухоли, хронические интоксикации свинцом,
ртутью, фтором, лучевая болезнь. Гипотрофия мышц бывает при авитамино¬
зах — болезнь бери-бери, спру, пеллагра, рахит, она возможна при паразитарных,
эндокринных, психических заболеваниях, коллагенезах, алкоголизме, генерали¬
зованном саркоидозе мышц, атрофической миотонии.При некоторых заболеваниях гипотрофии (атрофии) подвергаются в первую
очередь мышцы верхних и нижних конечностей с локализацией преимуществен¬
но либо в проксимальных, либо в дистальных отделах.Проксимальные отделы атрофируются при новообразованиях, микседеме,
болезни Иценко—Кушинга, сахарном диабете, стероидной терапии, лечении кол¬
хицином, при алкоголизме. Дистальные отделы чаще подвергаются атрофии при
ревматоидном артрите, узелковом периартериите, акромегалии. При тяжелом
течении тиреотоксикоза вначале атрофируются мышцы нижних конечностей,
затем верхних конечностей.Ограниченная гипотрофия (атрофия) может локализоваться в отдельных
мышцах, но чаїце охватывает группы мышц конечностей, плечевого и тазово¬
го пояса, шеи, лица, имеющих общую иннервацию. Наиболее частой причиной
ограниченной гипотрофии (атрофии) является нарушение иннервации мышц
при периферических парезах и параличах, невритах, при миопатии, атрофиче¬
ской миотонии. Существенно заметить то, что при центральных двигательных
параличах атрофия мышт^ выражена незначительно. Ограниченная гипотрофия
(атрофия) развивается при длительно текущих артритах и артрозах, контракту¬
рах и анкилозах суставов, при поражении артериальных сосудов.Локальная гипотрофия (атрофия) легко выявляется при осмотре симметрич¬
ных частей тела, так как она чаще бывает асимметричной. При двусторонне.м
процессе помогает сопоставление трофики мьппц верхних и нижних частей тела.
Тщательно осматриваются мышцы лица, шеи, плечевого и тазового пояса, конеч¬
ностей, туловища со стороны спины и спереди. Наличие расстройств трофики
мышц всегда требует проведения дополнительного углубленного неврологріче-
ского исследования.Атрофию мышц лица можно предположить и выявить по таким признакам,
как сглаженность морнщн на лбу, амимичность («плоское лицо», «полирован¬
ный лоб», «маскообразное лицо», «лицо миопатика»), птоз, эпофтальм, западе-
ние в височной ямке и под скуловой дугой, отвислая челюсть, асимметрия лица.
В зависимости от причины атрофия может быть распространенной или ограни¬
Мышцы, фасции и сухожилия233Рис. 236. Левосторонняя
тотальная гемиатрофияченной, одно- или двусторонней. Наиболее частыми
причинами атрофии мышц лица являются миопатия,
синдром тройничного нерва, миастения, атрофическая
миотония, полимиозит, трихинеллез. Выделяется осо¬
бая форма атрофии — гемиатрофия лица прогресси¬
рующая, она возникает по многим пршшнам: травмы
лица, черепа, инфекционные заболевания, поврежде¬
ние шейного симпатического нерва (травма, опера¬
ция на щитовидной железе, плевральные сращения),
склеродермия, опухоли в области іройничного нерва.Иногда атрофия распространяется на шею, плечевой
пояс, руку, реже на всю половину тела — развивается
тота,'1ьная гемиатрофия (рис. 236).Атрофия глубоких и поверхностных мышц шеи
проявляется такими признаками, как свисание голо¬
вы при вертикальном положении больного или запро¬
кидывание ее назад, уменьшение шеи в объеме, изме¬
нение контуров ітгеи, особенно при поворотах головы,
затруднением или певозможностью поворота головы
в стороны, невозможностью оторвать голову от по¬
душки в положении больного на спине. Атрофия мышц
шеи развивается при поражении шейного сплетенияи надключичной части плечевого сплетения. Этому способствуют опухоли и уве¬
личенные лимфоузлы, туберкулезный и гнойный процессы Б области верхних
шейных позвонков. Атрофия мышц шеи развивается при атрофической миото-
нии и иногда при миастении.Атрофия мышц плечевого пояса и конечности чаще бывает односторонняя,
проявляется она выраженной мышечной асимметрией и нарушением функции
конечности. Все это обусловлено повреждением либо всего плечевого сплете¬
ния, что бывает редко, либо его частей. При повреждении верхнего отдела (С-_^)
страдает плечевой пояс (рис. 237); атрофируются мышцы наружной поверхно¬
сти плеча и предплечья (синдром Дюшенна—Эрба); рука больного свисает, ее
отведение и сгибание в локте, поворот внутрь нарушаются; мышцы становятся
гипотоничными, дряблыми. Такие больные не могут выполнить движение «во¬
енного приветствия».при повреждении нижнего отдела плечевого сплетения (C^-Dj) возникает
атрофия мелких мышц кисти (синдром Дежерин-Клюмпке).Плечевое сплетение страдает при вывихе головки плечевой кости, переломе
ключицы, ушибах и ранениях этой области, растяжении сплетения при рывке за
руку, травмировании сплетения в подмышечной области костылями, при запро¬
кидывании рук за голову во время сна, связывании плеч, при аневризме аорты
подключичной артерии, при интоксикации промышленными ядами и алкоголем,
при опухолях верхушки легкого, туберкулезе и остеомиелите шейных позвонков
Сд_7, ограниченном менингите, эпидурите, при хронической профессиональной
234Диагаостика ревматических заболеванийРис. 237. Верхний паралич плечевого сплетения:
высокое стояние плеча из-за паралича передней
зубчатой мышцы, атрофия дельтовидной, двугла¬
вой, внутренней плечевой мышц: «отвисающая»
кисть из-за паралича разгибателей киститравматизации у іпахтеров, при тяжелом течении таких инфекций, как туберку¬
лез, бруцеллез, сифилис, а также при диабете. Нижний отдел плечевого сплете¬
ния может травмироваться шейными ребрами.Двусторонняя атрофия мышц плечевого пояса наблюдается при миопатии,
ревматоидном артрите, полимиозите (дерматомиозите). Односторонняя атрофия
мьтптц плечевого пояса может возникнуть при плечелопаточном периартрите,
анкилозе плечевого сустава.Атрофия дельтовидной мышцы в относительно изолированном виде раз¬
вивается при иоражснии подмышечного нерва (C^ .g) по тем же причинам, что
и поражение всего плечевого сплетения. Атрофия легко выявляется при осмотре
плеча, и особенно при исследовании таких движений, как отведение плеча до
горизонтальной плоскости, смещение его вперед, назад, страдает и супинация.Атрофия поверхностных грудных мышц также обусловлена патологией пле¬
чевого сплетения (C--Dp), при этом сутцественно нарушается конфигурация
передней грудной стенки, особенно у мужчин, западает подключичная область,
более рельефной становится ключица, иногда начинают вырисовываться верх¬
негрудные ребра. Из-за слабости мышц больной не может крепко привести, при¬
жать к туловиш,у плечо или энергично его отнять, ухудшается также тяга лопатки
вперед и книзу, экскурсия грудной клетки. От атрофии следует отличать иногда
встречающееся врожденное отсутствие большой грудной мышцы.После осмотра плечевого пояса необходимо исследовать лопаточную область,
имеющую с ним тесное функциональное взаимоотношение. Лопаточная область
ограничена сверху уровнем VII шейного позвонка и акромиальным отростком,
снаружи — наружным краем дельтовидной мышцы и средней подмышечной ли¬
нией, снизу — уровнем угла лопатки, внутри — внутренним краем лопатки.Лопатка участвует в отведении верхней конечности, нижний угол лопатки
при движении может подняться на 9-11 см вверх и сместиться до 19 см от позво¬
ночника. Нарушение функции лопатки в пе