Л.Т.Малая
В.Н.Хворостинка
ТЕРАПИЯ
8АБ0ЛВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЗАБОЛВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩВАРВИЯ
ЗАБОЛВАНИЯ ПОЧЕК
ИММУНОЛОГИЯ. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛВАНИЯ СОЩНМТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
ЗАБОЛВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Румводства дм врачамнтврнвв и студемтов
2-е издание,
исправленное и дополненное
Рекомендовано Центральным методическим кабинетом
по высшему медицинскому образованию МЗ Украины
как учебное пособие для врачей-интернов и студентов
высших медицинских учебных заведений
III — IV уровней аккредитации
Харьков
«Фолио»
2005

ББК 54.1
М 18
Рекомендовано Центральним методичним кабшетом з вищо! медичноТ ocbjth
МОЗ Укра'ши як навчальний поЫбник для студент!в i лжарйв-штершв вищих
медичних учбових закладйв III—IV pjbhib акредитаца
Рецензенты:
Г. В. Дзяк, д-р мед. наук, проф., акад. АМН Украины, зав. кафедрой
госпитальной терапии Днепропетровской медицинской академии
В. М. Коваленко, д-р мед. наук, проф., главный терапевт МОЗ Украины,
директор Института кардиологии им. М. Д. Стражеско АМН Украины
Художник-оформитель
Л. Д. Киркач-Осипова
цМ 18 Терапия. Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пище-
варения. Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания.
Системные заболевания соединительной ткани. Заболевания системы
крови: Руководство для врачей-интернов и студентов. — 2-е изд., испр.
и доп. / Худож.-оформитель Л. Д. Киркач-Осипова. — Харьков: Фолио,
2005. - 879 с.
ISBN 966-03-2322-0.
В настоящем издании освещены практически все разделы современной
терапии: пульмонология, гастроэнтерология, нефрология, ревматология, ге-
матология и т. д. Каждое заболевание представлено по единой схеме: опреде-
ление, этиология и патогенез, клиника, диагностика, классификация, осо-
бенности течения, осложнения, лечение. В книге нашли отражение новые и
нередко сложные концепции, изложенные в доступной форме.
Предназначается научным работникам, врачам-интернам, преподавате-
лям и студентам медицинских вузов.
ББК 54.1
ISBN 466-03-2322-0
© Л Т. Малая, В. Н. Хворос-
тинка, 2005
© Л Д Киркач-Осипова,
художественное оформле-
ние, 2005

ТЕРАПИЯ
Руководство для врачей-интернов и студентов
Под редакцией
МАЛОЙ
Любови Трофимовны
академика Национальной академии наук Украины,
Академии медицинских наук Украины,
Российской академии медицинских наук,
доктора медицинских наук, профессора,
заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии,
Героя Социалистического Труда,
Героя Украины
ХВОРОСТИНКИ
Владимира Николаевича,
доктора медицинских наук, профессора,
заведующего кафедрой факультетской терапии
Харьковского государственного медицинского университета
заслуженного деятеля науки и техники Украины,
академика Международной академии апифитотерапии
академика Нью-Йоркской академии наук

В работе над книгой принимали участие:
Ковалева О. Н., заведующая кафедрой, д-р мед. наук, профессор
Семидоцкая Ж. Д., заведующая кафедрой, д-р мед. наук, профессор
Латогуз И. К., заведующий кафедрой, д-р мед. наук, профессор
Пасиешвили Л. М., заведующая кафедрой, д-р мед. наук, профессор
Кравчун П. Г., заведующий кафедрой, д-р мед. наук, профессор
Гуйда П. П., д-р мед. наук, профессор
Лапшина Л. А., д-р мед. наук, доцент
Александрова Н. К., канд. мед. наук, доцент
Бабаджаи В. Д., канд. мед. наук, доцент
Бобронникова Л. Р., канд. мед. наук, доцент
Журавлева Л. В., канд. мед. наук, доцент
Клименко Н. И., канд. мед. наук, доцент
Кожин М. И., канд. мед. наук, доцент
Кононенко Л. Г., канд. мед. наук, доцент
Косенко Н. П., канд. мед. наук, доцент
Летик И. В., канд. мед. наук, доцент
Малодан В. И., канд. мед. наук, доцент
Моисеенко Т. А., канд. мед. наук, доцент
Овчаренко Л. И., канд. мед. наук, доцент
Погорелов В. Н., канд. мед. наук, доцент
Сокруто О. В., канд. мед. наук, доцент
Цивенко О. И., канд. мед. наук
Череватов Б. Г., канд. мед. наук
Шевченко О. С, канд. мед. наук
Шелест А. Н., канд. мед. наук, доцент
Шушляпин О. И., канд. мед. наук, доцент

ГЛАВА 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1.1. ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острая пневмония (ОП) — воспалительное поражение паренхимы легких
с локализацией в бронхиолах, альвеолах, межуточной ткани и сосудах, обус-
ловленное инфекционными факторами.
Заболеваемость ОП остается стабильной в течение 30 лет и составляет в
европейских странах 14 случаев на 1000 населения, среди неспецифических
заболеваний легких на ее долю приходится до 40% наблюдений. Характери-
зуется выраженным патоморфозом. Со временем изменились этиология и
симптоматика острых пневмоний, иными стали взгляды на многие ключевые
вопросы их диагностики и лечения. Среди заболевших острыми пневмония-
ми преобладают мужчины — 55%. Количество больных ОП увеличивается с
возрастом: 55% больных относится к возрастной группе 40—59 лет, 34% боль-
ных — лица старше 60 лет.
Продолжительность временной нетрудоспособности, обусловленной ОП,
колеблется от 13 до 45 дней, в среднем 26 дней. Смертность от острой очаго-
вой пневмонии составляет 0,5—0,7%, от крупозной — 0,7—1,2%, наиболее
высокая — среди лиц старше 55 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология. ОП являются полиэтиологическими заболеваниями. В совре-
менных условиях в зависимости от вида инфекции они имеют следующую
этиологическую структуру: пневмококк — 70—90%, золотистый стафилококк —
0,5—5%, пневмобацилла Фридлендера — 3—8%, синегнойная палочка — 3—
8%, стрептококки — 1—4%, микоплазма — 0,5—15%, микробные ассоциа-
ции — 10—14%. Острые пневмонии нередко обусловлены и небактериальны-
ми возбудителями: вирусами гриппа А-2 — 77%, гриппа В — 16%, гриппа
С — 1%, аденовируса — 4%, парагриппа — 1%, респираторно-синцитиаль-
ным вирусом —1,5%, вирусом орнитоза — 0,6%. Наиболее частой причиной
острых пневмоний являются микроорганизмы, населяющие полость рта и
носоглотки. Большинство бактерий назофарингеальной зоны являются анаэ-
робами, относительно слабопатогенными. Даже у здоровых людей в полости
рта обнаруживают потенциально патогенные аэробы (пневмококк, стрепто-
кокк, золотистый стафилококк, менингококк, гемофильная палочка) и гра-
мотрицательную флору (кишечную палочку, клебсиеллу, протей).
Причиной первичных острых пневмоний наиболее часто является грампо-
ложительная флора — пневмококк, стафилококк, стрептококк и гемофильная
5

палочка. Пневмококк всегда считался наиболее частым возбудителем ОП. Он
не продуцирует истинного токсина, но образует вещества, резко усиливаю-
щие проницаемость регионарных сосудов, — гемолизины, гиалуронидазу, лей-
коцидин. Даже небольшой очаг воспаления вследствие очень интенсивной
экссудации быстро распространяется, как «масляное пятно», от альвеолы к
альвеоле через поры Кона или бронхиолы.
Крупозные пневмонии могут также вызываться пневмобациллами Фрид-
лендера, стафилококками. В этом случае воспалительный процесс протекает
с некрозом легочной ткани, имеет склонность к абсцедированию.
Очаговые пневмонии чаще обусловлены условно-патогенной флорой — гра-
мотрицательной палочкой Пфейффера, кишечной палочкой, синегнойной
палочкой, энтерококком. В течение последних 10—15 лет возросла частота
пневмоний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, населя-
ющими полость рта и желудочно-кишечный тракт. Причинами данного явле-
ния могут быть нерациональное применение антибиотиков, приводящее к
дисбактериозу и суперинфекции, использование иммунодепрессантов.
В этиологии вторичных пневмоний, развивающихся у больных с хроничес-
кими или острыми воспалительными заболеваниями других органов и сис-
тем, ведущую роль играют грамотрицательные бактерии. При аспирацион-
ных пневмониях основное значение имеют анаэробные бактерии: Bact.
melanihogenicus, Bact. fragilis, Fusobacterium, Pepto Streptococcus, из аэробов
встречаются Staph, aureus, Strept. aureus, Strept. pneumoniae, Enterobacteriae,
Pseudomonas.
Существует мнение, что острые пневмонии при вирусных заболеваниях
всегда имеют бактериальную природу, вирус же является только фактором,
блокирующим все формы местной и общей защиты. Только у 10% больных с
вирусными пневмониями не выделяются патогенные микробы или не выяв-
ляется нарастание титра антител к распространенным микроорганизмам.
ОП могут сопровождать и осложнять различные инфекционные заболе-
вания — коклюш, корь, ветряную оспу, туляремию, бруцеллез, лептоспироз,
сибирскую язву, сап, чуму, скарлатину, сальмонеллез, брюшной тиф. При
этом причиной воспалительного процесса может быть как специфический
возбудитель данного заболевания, так и другие бактерии и вирусы. У лиц с
хроническими заболеваниями бронхолегочной системы острые пневмонии
чаще вызываются Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerugenosa, Esh. coli,
Staph, aureus, Enterobacteriae. При болезнях мочевых путей — Esh. coli, Proteus,
Pseudomonas aeruginosa. У больных хирургического профиля причиной пнев-
моний часто являются Esh. coli, Klebsiella, Ps. aeruginosa, Staph, aureus, при
заболеваниях крови — Esh. coli, Klebsiella, Ps. aeruginosa, Staph, aureus.
Острые пневмонии возникают и от повреждающего действия некоторых
химических и физических факторов, при вторичном инфицировании микроор-
ганизмами и вирусами, обитающими в организме и являющимися условно-
патогенными (стафилококки, кишечная палочка). Аллергические, токсико-
аллергические пневмонии развиваются вследствие повреждения легочной
ткани, вызванного активацией иммунных механизмов в ответ на действие
экзогенных аллергенов, которыми могут быть споры грибов, домашняя пыль,
лекарственные средства. В последнее время частота аллергических пневмо-
ний увеличилась.
Установление этиологии острых пневмоний играет важную роль в выборе
адекватного лечения.
6

По патогенезу острые пневмонии разделяются на первичные и вторич-
ные. Первичные острые пневмонии возникают у человека со здоровыми до
того легкими, не имеющего заболеваний других органов и систем, способству-
ющих возникновению ОП или закономерно приводящих к ее возникнове-
нию как осложнения. Обязательным, но не достаточным условием развития
заболевания является поступление микрофлоры из других отделов дыхатель-
ного тракта или окружающей среды — бронхогенно при ингаляции с возду-
хом; при аспирации содержимого носоглотки, желудка; гематогенно или лим-
фогенно из отдаленного инфекционного очага. Поступление возбудителя
острой пневмонии в легкие может быть экзогенным или эндогенным.
Возникновение ОП часто связано с рядом предрасполагающих условий,
или факторов риска.
• Вирусные инфекции верхних дыхательных путей. Нередкими фоно-
выми заболеваниями при ОП являются воспалительные заболевания носо-
глотки и придаточных пазух, при которых нарушается носовое дыхание и
создаются условия для попадания инфицированного секрета в бронхи.
• Обструкция бронхиального дерева. При хроническом обструктивном
бронхите, бронхиальной астме, локальных обструкциях бронха опухолью,
инородным телом, пневмосклеротическом изменении легкого нарушаются пе-
ристальтические сокращения бронхиальных стенок и мукоцилиарный транс-
порт, что ведет к задержке слизи.
• Алкоголь. У больных алкоголизмом нарушается глоточный рефлекс,
что приводит к периодической аспирации ротоглоточной флоры. У них на-
блюдается также нарушение мукоцилиарного транспорта и вторичные имму-
нодефицитные состояния.
• Курение и вдыхание токсичных веществ. При этом страдает реснич-
ный эпителий, развивается функциональная недостаточность альвеолярных
макрофагов, снижается образование IgG. Некоторые углеводороды (бензин,
керосин, лигроин, нефть), жиры минерального, растительного или животно-
го происхождения, вдыхаемые в высокой концентрации, вызывают обшир-
ные ожоги слизистой оболочки бронхолегочного аппарата, способствуют его
вторичному инфицированию. Нарушение дренажной функции бронхов —
увеличение количества бронхиального секрета, увеличение его вязкости, лип-
кости, торможение мерцательного эпителия — способствует колонизации мик-
роорганизмов и бронхогенному распространению инфекции.
Вирусная инфекция «готовит почву» для развития ОП. Вирусы вызывают
некроз эпителиальных клеток верхних дыхательных путей и бронхов. Пора-
женные эпителиальные клетки слущиваются, а деэпителизованная поверх-
ность легко инфицируется бактериями.
Решающее значение в возникновении острой пневмонии имеет снижение
эффективности защитных факторов организма. По мнению ведущих пуль-
монологов, пневмонией не заражаются, а заболевают. Снижается эффектив-
ность местных факторов иммунной защиты — активность лизоцима, лакто-
феррина, секреторного IgA, уменьшается концентрация антибактериальных
айтител. Нередко, особенно при затяжном течении острых пневмоний, на-
блюдается снижение уровня гуморальных иммунных факторов — IgA, IgM,
IgG. Изменения затрагивают и показатели клеточного иммунитета — снижа-
ется фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов и альвеолярных
макрофагов, что способствует внутриклеточному паразитированию микро-
организмов и вирусов, диссеминированию и прогрессированию воспалитель-
ного процесса в легких.
7

ОП сопровождаются изменениями в системе гемокоагуляции и фибринолиза
Усиление гемокоагулирующей и угнетение фибринолитической активности
способствует ограничению зоны воспаления. В период обратного развития за
болевания фибринолитическая активность повышается, что обеспечивает са-
ногенез воспалительного фокуса. Нарушение баланса между образование\
фибрина и его разрушением приводит к развитию осложнений: преобладание
процессов растворения и элиминации фибрина обусловливает дальнейшее рас-
пространение воспалительного инфильтрата, деструкцию легочной ткани, кро-
вохарканье, легочное кровотечение. Преобладание фибриногенсза вызывает
карнификацию легочной паренхимы, образование плевральных спаек, обструк-
цию бронхов. Гиперфибриногенемия, чаше местная, может стать причиной
внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и образования тромбоцитарных эм-
болов, вызывающих локальные геморрагические некрозы легочной ткани.
Воздействие бактериальных токсинов, медиаторов воспаления, гипоксия
вызывают активацию эндогенных фосфолипаз, в результате чего активирует-
ся окисление липидов клеточных мембран. Деструкция мембранных структур
сопровождается накоплением токсических продуктов перекисного окисления
липидов: перекисей, гидроперекисей, жирных кислот, лизофосфолипидов.
ОП называют вторичными, если они возникают на фоне хронического
бронхолегочного заболевания — бронхоэктазы, опухоли, пневмокониозы —
или являются осложнением других заболеваний. Выделяют следующие основ-
ные причины вторичных острых пневмоний:
1. Циркуляторные расстройства.
2. Аспирация, сдавление бронхов.
3. Травма легких или грудной клетки.
4. Перенесенные оперативные вмешательства.
5. Термические воздействия.
6. Воздействие патогенных физических факторов — лучевых, протонных.
7. Сепсис.
8. Обострение хронического обструктивного бронхита.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инфещионно-токсический синдром может быть выражен в различной сте-
пени — от практически неизмененного общего состояния до развития ин-
фекционно-токсического шока. Признаками синдрома являются лихорадка,
выраженная слабость, потеря аппетита, тошнота, при высокой температу-
ре — расстройство сознания, бред.
Синдром дыхательной недостаточности непостоянен. Ощущение нехват-
ки воздуха может быть обусловлено частым кашлем, болью в грудной клетке
при дыхании. Объективные признаки дыхательной недостаточности — тахип-
ноэ более 30 дыхательных движений в минуту, цианоз — возникают при тя-
желом течении пневмонии. При тяжелом течении заболевания, выраженной
интоксикации и дыхательной недостаточности наблюдается раздувание кры-
льев носа, напряжение дыхательной мускулатуры.
Кашель является ведущим «местным» симптомом острой пневмонии, по-
является в первые сутки заболевания. Вначале кашель сухой, мучительный,
сильный, иногда до рвоты. С появлением мокроты смягчается.
Мокрота в первые дни заболевания может отсутствовать. Характер ее не-
редко меняется с развитием заболевания: вначале мокрота слизистая, скуд-
8

ная, нередко содержит прожилки крови, иногда равномерно окрашена кро-
вью. Возможно появление «ржавой» мокроты с высоким содержанием гемо-
лизированных эритроцитов. В разгар пневмонии она, как правило, имеет сли-
зисто-гнойный характер. В стадии разрешения заболевания отделяемое вновь
приобретает слизистый характер, становится жидким, легко отходит. Если
острая пневмония возникла вследствие заболевания сердечно-сосудистой си-
стемы, мокрота на протяжении всего заболевания может иметь кровянистый
характер.
Боли в груди при ОП могут иметь разное происхождение и характеристики.
Париетальные боли, обусловленные межреберной миалгией или невралги-
ей, — локальные, усиливаются при дыхании, движениях, связанных с нагруз-
кой на данную группу мышц, и при пальпации этой зоны. Наиболее интен-
сивные париетальные боли бывают в начале заболевания.
Паренхиматозные боли сопровождают массивное уплотнение в легких,
имеют неясный характер, несильные, без четкой локализации, но практичес-
ки постоянные.
Плевральные боли обусловлены воспалительным поражением плевры. Как
правило, имеют интенсивный характер, уменьшаются в положении пациента
лежа на больном боку, усиливаются при глубоком дыхании и кашле. При
поражении базальных сегментов боль может иррадиировать в брюшную по-
лость или полностью локализоваться там, при воспалении язычковых сег-
ментов может возникать боль в области сердца или за грудиной. Поражение
верхних долей нередко сопровождается рефлекторным напряжением заты-
лочных мышц. Реактивное воспаление диафрагмальной плевры может симу-
лировать картину острого живота — сильные, острые боли, вызванные раз-
дражением диафрагмального, блуждающего и симпатического нервов, иногда
неукротимая рвота. При вовлечении в процесс плевры дыхание становится
учащенным, поверхностным, пораженная половина грудной клетки отстает
при дыхании, больной щадит ее, нередко придерживает рукой.
Объективные данные зависят от распространенности, локализации и фазы
воспалительного процесса.
Синдром уплотнения легочной ткани появляется при наличии массивного,
относительно поверхностно расположенного уплотнения легочной ткани.
Физикальные признаки синдрома определяются в местах проекции зоны вос-
паления на поверхность грудной клетки. Уплотнение легочной ткани может
развиться быстро, в течение суток. Наиболее ранними симптомами являются
усиление бронхофонии и голосового дрожания. Перкуторно определяется
притупление перкуторного тона. Аускультативно — бронхиальное дыхание,
полностью слышен удлиненный выдох.
Синдром бронхита. В зависимости от вязкости экссудата, заполняющего
бронхи, выслушиваются сухие или влажные хрипы. При поражении мелких
бронхов хрипы пищащие, свистящие сухие или мелкопузырчатые влажные.
При вовлечении крупных бронхов — жужжащие сухие и крупнопузырчатые
влажные. Хрипы могут исчезать после откашливания мокроты или примене-
ния бронхолитиков.
Синдром плеврального выпота имеет место при крупозных пневмониях.
Появляется притупление перкуторного звука над заднебазальными отделами
легких, ограниченное косой линией с наивысшей точкой по задней подмы-
шечной линии. Бронхофония и голосовое дрожание над зоной скопления
жидкости ослаблено, везикулярное дыхание также резко ослаблено.
9

Синдром ателектаза иногда может сопровождать синдром плеврального
выпота, реже развивается самостоятельно. Появляется локальное притупле-
ние перкуторного тона, локальное усиление голосового дрожания и бронхо-
фонии, везикулярное дыхание резко ослаблено или отсутствует.
Физикальные проявления пневмонии нередко зависят от фазы морфоло-
гических изменений.
Фаза экссудации — в начале заболевания над местом выраженной экссу-
дации в легочной ткани определяется тимпанический оттенок перкуторного
тона, обусловленный снижением эластичности легочной ткани. Накопление
экссудата в альвеолах приводит к притуплению перкуторного звука. Аускуль-
тативно в фазе экссудации над пораженной зоной выслушивается ослаблен-
ное дыхание. В первые дни заболевания на высоте вдоха может выслушивать-
ся нежная крепитация — crepitatio indux. Это довольно редкий симптом, не
наблюдается при поверхностном и частом дыхании. Заполнение экссудатом
бронхов обусловливает появление симптомов бронхита — появляются рассе-
янные сухие и влажные хрипы.
Фаза уплотнения — на 2—3-й сутки заболевания наблюдается усиление
бронхофонии и голосового дрожания, выраженность притупления перкутор-
ного звука усиливается, хотя и сохраняется тимпанический оттенок.
Стадия разрешения пневмонии характеризуется мозаичной перкуторной
картиной — зоны притупления перкуторного звука соседствуют с участками,
дающими тимпанический оттенок перкуторного звука. После рассасывания
экссудата перкуторно определяется ясный легочный звук. С восстановлением
аэрации альвеол ослабевает бронхиальное дыхание, опять появляется крепи-
тация — crepitatio redux. Дыхание становится жестким, а затем везикуляр-
ным, часто появляются звонкие мелкопузырчатые хрипы. Нередко выявляет-
ся эмфизематозное расширение здорового легкого.
Реактивные изменения сердечно-сосудистой системы наиболее часто про-
являются тахикардией до 100—120 ударов в минуту, снижением артериально-
го давления. Реже наблюдается расширение размеров сердца вправо вслед-
ствие острого расширения правого желудочка и предсердия, акцент 2-го тона
над легочной артерией — признаки острой легочной гипертензии.
Функциональные нарушения органов пищеварения: тошнота, рвота, ано-
рексия, задержка стула. Язык нередко обложен, суховат, живот вздут. При
тяжелом течении пневмонии могут появиться иктеричность кожи и склер,
печень становится увеличенной, болезненной.
Изменения со стороны нервной системы наблюдаются у ослабленных боль-
ных, при тяжелом течении заболевания: повышенная возбудимость, бред,
явления острого психоза. Возможно появление менингеальных симптомов —
ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, гиперестезия кожи, по-
мрачение сознания, сильная головная боль. При легком течении пневмонии
появляются жалобы на головную боль.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Гемограмма. У больных ОП чаще всего наблюдается лейкоцитоз, нередко
умеренный (10— 12х109/л), нейтрофилез 80—90%, палочкоядерный сдвиг до
7—30%, иногда появляются юные формы лейкоцитов, миелоциты. Снижает-
10

ся содержание в периферической крови эозинофилов, базофилов, лимфоци-
тов, увеличивается уровень моноцитов. Нередко отмечается тромбоцитопе-
ния, иногда сочетающаяся с геморрагическим синдромом. Часто и значи-
тельно увеличивается уровень СОЭ.
При биохимическом исследовании крови определяются признаки иммуно-
воспалительного синдрома — диспротеинемия (повышение уровня а,-, а2-
и у-глобулинов), повышение уровня С-реактивного протеина, сиаловых кис-
лот, серомукоидов, фибриногена, гаптоглобина и других острофазовых пока-
зателей.
При исследовании мочи могут выявляться симптомы острой токсической
почки — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.
Исследование мокроты. Большое значение для проведения терапии острых
пневмоний имеет установление этиологического диагноза — выявление возбу-
дителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам. Микробиологи-
ческая диагностика заключается в исследовании мокроты, бронхиальных смы-
вов или трахеальных аспиратов. Мокроту исследуют не позже чем через час
после ее откашливания, до начала лечения антибиотиками, с предварительной
обработкой мокроты по методу Мульдера. Бактериоскопия проводится после
окраски мазков по методу Гимзы и Грама. Бактериологическое исследование
заключается в посеве мокроты на различные элективные среды.
В мокроте у больных острыми пневмониями могут выявляться пневмо-
тропные микроорганизмы — пневмококк, палочка Пфейффера, а также ус-
ловно-патогенные микроорганизмы — золотистый стафилококк, гемолити-
ческий стрептококк, протей и практически непатогенные микроорганизмы.
Этиологическое значение в развитии заболевания имеют только те микроор-
ганизмы, которые высеваются из содержимого дыхательных путей в высоких
концентрациях (1 — 100 млн в 1 мл). Микробное число менее 1000 исключает
этиологическую роль микроорганизма в развитии пневмонии, характерно для
сопутствующей микрофлоры.
Иммунологические исследования. Серологическая диагностика пневмоний
основана на выявлении специфических антител к тем или иным возбудите-
лям и нарастании их титров в течение заболевания. Метод парных сывороток
заключается в исследовании сывороток больного, взятых в первые дни забо-
левания и на 10—12-й день. Этиологическую роль микроорганизма в разви-
тии заболевания подтверждает четырехкратный и более прирост антител к
данному микроорганизму во вторых сериях сывороток. Для идентификации
антител используют реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию тор-
можения гемагглютинации (РТГА), реакцию нейтрализации (РН), реакцию
иммунофлюоресценции (РИФ).
Иммунологические изменения позволяют выявить разнообразные нару-
шения клеточного и гуморального иммунитета, оценить иммунную реактив-
ность данного больного. У многих больных острыми пневмониями наблюда-
ется снижение числа и активности Т-лимфоцитов, процента фагоцитирующих
клеток, фагоцитарного индекса и количества лизоцима в лимфоцитах и мо-
ноцитах. Вирусные пневмонии и бактериальные, развившиеся после вирус-
ной инфекции, характеризуются повышенным содержанием Т-супрессоров и
снижением количества Т-хелперов. При затяжном течении пневмоний им-
мунологические сдвиги более значительные: снижено содержание Т- и В-лим-
фоцитов, IgA, IgM, IgG, понижается активность лизоцима, лактоферрина,
концентрация антибактериальных антител.
11

КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация острых пневмоний
(по Н. С. Молчанову в модификации Н. П. Палеева)
По этиологии:
бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетсиозные (легочные формы
Ку-лихорадки), микоплазменные, грибковые, смешанные (вирусно-бактери-
альные, бактериально-микоплазменные и др.), аллергические, инфекцион-
но-аллергичсскис, неустановленной этиологии.
По патогенезу:
1) первичные;
2) вторичные: связанные с циркуляторными расстройствами, с аспираци-
ей и сдавлением бронхов, травматические, послеоперационные, токсические,
термические, связанные с воздействием других физических факторов (луче-
вые и др.), септические, связанные с обострением хронического обструктив-
ного бронхита и прочие.
По клинико-морфологическим характеристикам:
1) паренхиматозные — крупозные, очаговые;
2) интерстициальные.
По локализации и протяженности:
1) односторонние (левосторонние, правосторонние), тотальные, долевые,
сегментарные, субдольковые, центральные, прикорневые;
2) двусторонние (с указанием протяженности).
По тяжести:
1) крайне тяжелые;
2) тяжелые;
3) средней тяжести;
4) легкие;
5) абортивные.
По течению:
1) острые;
2) затяжные.
Классификация пневмоний
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра)
J10. Гриппозная бронхопневмония (при идентифицированном вирусе).
J12. Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.
J 12.0. Аденовирусная пневмония.
J12.1. Респираторно-синцитиально-вирусная пневмония.
J12.2. Парагриппозная пневмония.
J 12.8. Другие вирусные пневмонии.
J13. Пневмококковая пневмония.
J14. Пневмония, вызванная Hemophilus influenzae.
J15. Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубри-
ках.
Л 5.0. Пневмония, вызванная Klebsiella pneumonic
J 15.1. Пневмония, вызванная Pseudomonas.
J 15.2. Пневмония, вызванная стафилококком.
12

J 15.3. Пневмония, вызванная стрептококком группы В.
J 15.4. Пневмония, вызванная другими стрептококками.
J 15.5. Пневмония, вызванная Esherichia coli.
J 15.6. Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными
бактериями.
J 15.7. Пневмония, вызванная микоплазмами.
J 15.8. Другие бактериальные пневмонии.
J 15.9. Бактериальная пневмония, неуточненная.
J16. Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не клас-
сифицированная в других рубриках.
J17. Пневмонии при болезнях, классифицированных в других рубриках
(бактериальных, вирусных, паразитарных, микозах, орнитозе и др.).
J18. Пневмония при неуточненном возбудителе.
Классификация пневмоний
(Американская легочная ассоциация)
1. «Домашние» (коммунальные) пневмонии.
2. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии.
3. Пневмонии у «ослабленного хозяина» (иммунокомпрометированного
больного).
• Пневмония алкоголика.
• Постгриппозная пневмония.
• Аспирационная пневмония.
• Пневмония, осложнившая хронический бронхит.
4. Атипичные пневмонии.
КРУПОЗНЫЕ ПНЕВМОНИИ
Крупозные пневмонии характеризуются обширным поражением легочной
паренхимы — нескольких сегментов или доли легкого. В патологический про-
цесс часто вовлекается плевра — «плевропневмония».
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для острой крупозной пневмонии, протекающей по классическому типу,
характерно резкое начало заболевания, выраженный инфекционно-токсиче-
ский синдром. Появляется потрясающий озноб, температура тела достигает
40°С, сильная головная боль, общая слабость, разбитость, ломота в конечно-
стях, возможно вздутие живота и рвота, потеря аппетита вплоть до анорек-
сии. Нередко наблюдается нарушение сознания — бред, галлюцинации. Ти-
пична высокая лихорадка 39—40°С, которая появляется в первые часы
заболевания и сохраняется в среднем 8—10 суток, практически не изменяясь.
Критическое падение температуры наблюдается у трети больных, чаще про-
исходит постепенное снижение температуры. Нередко в период выздоровле-
ния происходит кратковременное повышение температуры.
Крупозные пневмонии (плевропневмонии) сопровождаются плевральны-
ми симптомами — колющей болью в грудной клетке, усиливающейся при
глубоком дыхании, кашле. Нередко больной принимает вынужденное поло-
13

жение — лежит на спине с приподнятым изголовьем или на больном боку
(при этом уменьшается экскурсия легких), часто придерживает руками груд-
ную клетку на стороне поражения. При вовлечении в воспалительный про-
цесс диафрагмальной плевры боль может локализоваться в верхнем отделе
живота (абдоминальный синдром).
Кашель при крупозных пневмониях появляется на первый или второй
день заболевания, вначале сухой, впоследствии с выделением мокроты. У 20—
40% больных мокрота имеет «ржавый» характер, вязкая, густая, трудно отде-
ляемая, с прожилками крови, буро-коричневого цвета вследствие высокого
содержания гсмолизированных эритроцитов и фибрина. «Ржавый» характер
мокроты сохраняется в течение 7—10 дней. Чаще наблюдается выделение
слизисто-гной ной мокроты.
Физикальные данные. Больные крупозной пневмонией имеют характер-
ный внешний вид: лихорадочный румянец на щеках, более интенсивный на
стороне поражения вследствие вовлечения в процесс шейного узла симпати-
ческого нерва. Слизистые оболочки могут приобретать цианотичный отте-
нок. У пожилых людей, имеющих сопутствующее поражение сердечно-сосу-
дистой системы, наблюдается выраженный цианоз губ, мочек ушей, щек,
дистальных фаланг пальцев рук. У 30% больных на губах, крыльях носа име-
ются герпетические высыпания. Склеры могут быть субиктеричны. Положе-
ние больного вынужденное: лежит на пораженной стороне грудной клетки,
головной конец приподнят. Дыхание поверхностное, частое, тахипноэ 30—40
в минуту. Пораженная половина отстает в акте дыхания, вспомогательные
дыхательные мышцы напряжены, межреберные промежутки сглажены.
При пальпации уже в первые часы заболевания выявляются физикальные
признаки уплотнения легочной ткани вследствие гиперемии и микробного
отека — над областью пораженных сегментов определяется усиление бронхо-
фонии и голосового дрожания (у 70—90% больных). Сегменты, в которых
развивается воспаление, становятся менее воздушными, чем в норме, и луч-
ше проводят звуковые колебания на грудную клетку.
Перкуторно в стадии гиперемии и микробного отека над областью пора-
женных сегментов из-за уплотнения легочной ткани определяется нерезкое
притупление перкуторного звука практически у всех больных. Кроме того,
перкуторный звук приобретает своеобразный тимпанический оттенок, по-
скольку снижается эластичность легочной ткани и тонус альвеол, последние
растягиваются и расширяются. В стадии гепатизации легкого перкуторный
звук приобретает более выраженный тупой характер, тимпанический компо-
нент полностью исчезает или обнаруживается локально. Экскурсия нижнего
края легкого на стороне поражения резко снижена. В фазу разрешения пнев-
монии перкуторная тупость с тимпанический оттенком сменяется ясным ле-
гочным звуком.
Аускультативно крупозная пневмония может проявляться разнообразны-
ми звуковыми феноменами в зависимости от фазы заболевания.
В стадии гиперемии и микробного отека на 1—3-й день заболевания над
пораженными сегментами легкого выслушивается ослабленное везикулярное
дыхание у 30—60% больных. На высоте выдоха может выслушиваться нежная
крепитация, этот довольно редкий симптом может маскироваться при повер-
хностном и частом дыхании. Крепитация — очень важный дифференциаль-
но-диагностический признак крупозной пневмонии, практически не наблю-
дается при других вариантах острых пневмоний. Образуется крепитация при
14

неполном заполнении альвеол экссудатом и слипании их стенок, крепитиру-
ющий звук появляется при расправлении альвеол на высоте вдоха и при по-
кашливании. На ограниченном участке легкого могут выслушиваться влаж-
ные и сухие хрипы вследствие сопутствующего бронхита.
В фазу гепатизации на 3—4-й день заболевания крепитация исчезает, по-
скольку альвеолы полностью заполняются экссудатом, и прекращается их
вентиляция. Появляется бронхиальное дыхание, обусловленное уплотнением
перибронхиальных структур по периферии пневмонического фокуса. При
крупозной пневмонии с локализацией в нижней доле левого легкого дыхание
может иметь амфорический или металлический оттенок вследствие резонан-
са с желудком и кишечником. Над зоной воспаления везикулярное дыхание
резко ослаблено, наблюдается выраженное усиление бронхофонии. При вов-
лечении в процесс висцеральной плевры может определяться шум трения
плевры.
В фазе разрешения пневмонии дыхание теряет бронхиальный характер,
становится жестким. Возобновление аэрации альвеол в пораженных зонах,
расплавление и удаление экссудата сопровождаются появлением повторной
крепитации, которая характеризуется большей звучностью, большей продол-
жительностью и частотой выявления (у 60—80% больных). Дренаж экссудата
по бронхиальному дереву сопровождается звучными мелкопузырчатыми хри-
пами, выслушивающимися в фазах выдоха и вдоха. В фазу разрешения пнев-
монии дыхание приобретает везикулярный характер.
Реактивные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у боль-
ных крупозными пневмониями проявляются тахикардией до 100—120 ударов
в минуту, гипотонией. У молодых пациентов вследствие гипоксии синусового
узла может развиться синусовая брадикардия. Возможна острая легочная ги-
пертензия, проявляющаяся акцентом 2-го тона над легочной артерией и рас-
ширением границ сердца вправо.
Реактивные изменения центральной нервной системы характеризуются
менингеальными или менингоэнцефальными синдромами, нарушением су-
хожильных и кожных рефлексов. Нередки вторичные изменения со стороны
ЖКТ — обложенность, сухость языка, вздутие живота, метеоризм, запоры,
выраженная анорексия. Высокая лихорадка может сопровождаться задерж-
кой мочевины в организме, олигурией, протеинурией.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Гемограмма. При крупозной пневмонии в периферической крови может
наблюдаться выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до 20—30х109/л, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево до юных форм нейтрофильных гранулоцитов
и миелоцитов. О высокой вирулентности возбудителей пневмонии и низкой
реактивности макроорганизма свидетельствует гиперлейкоцитоз более 40х109/л
или лейкопения менее 5х109/л. Нередко выявляется токсическая зернистость
нейтрофилов, в более тяжелых случаях в цитоплазме нейтрофилов появляют-
ся включения Князькова-Дела.
Количество эозинофилов снижается, в тяжелых случаях наблюдается эози-
нофилия. Нередко имеется относительный или абсолютный моноцитоз и лимфо-
15

пения. СОЭ, как правило, значительно ускорена. Тяжелые крупозные пневмо-
нии сопровождаются тромбоцитопенией и геморрагическими явлениями.
При биохимических исследованиях в сыворотке крови больных крупозной
пневмонией резко повышается уровень острофазовых показателей — с-реак-
тивного белка (СРБ), сиаловых кислот, церулоплазмина, фибриногена и т.д.
При исследовании белковых фракций — повышение уровня а,-, а2- и у-гло-
булинов, в остром периоде повышается уровень иммуноглобулинов, особен-
но IgM. При затяжном течении крупозной пневмонии характерно снижение
уровня иммуноглобулинов.
Исследование мокроты. Мокрота у больных крупозной пневмонией стек-
ловидная, вязкая, богатая белком. При микроскопии определяются фрагмен-
ты эритроцитов, лейкоцитов, нити фибрина, диплококки.
Тяжелое течение крупозной пневмонии может привести к развитию «ток-
сической почки» — в моче появляются цилиндры, белок, микрогематурия.
Инструментальные методы
Спирометрия. При изучении спирометрических показателей выявляется
смешанный тип вентиляционных нарушений — сочетание рестриктивных и
обструктивных изменений, даже если клинические проявления бронхиаль-
ной обструкции отсутствуют. Клиническим эквивалентом бронхиальной об-
струкции на уровне крупных бронхов является приступообразный кашель; на
уровне мелких бронхов — постоянная экспираторная одышка. Рассеянные
свистящие хрипы появляются при нарушении бронхиальной проходимости
на уровне средних и мелких бронхов.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологические симптомы крупоз-
ной пневмонии зависят от стадии заболевания. В стадии прилива на рентгено-
граммах определяется усиление легочного рисунка и снижение прозрачности
фона вследствие полнокровия легочных сосудов. Если зона поражения меньше
одной доли, диагностика изменений затруднена. Корень легкого на стороне
поражения расширен, его структура размыта. При поражении нижнедолевых
сегментов наблюдается снижение подвижности купола диафрагмы.
В стадии гепатизации имеются гомогенные интенсивные затемнения, по
рентгеноплотности напоминающие ателектаз, но более значительных разме-
ров, не характерной для ателектаза формы, не сопровождающиеся смещени-
ем органов средостения в сторону поражения. Интенсивность тени по на-
правлению к периферии увеличивается. При массивной крупозной пневмонии
с вовлечением целой доли легкого тень однородна на всем протяжении. Наи-
более частым для крупозной пневмонии является поражение 2—3 сегментов
(70% больных). 1—2 сегмента поражаются только у 5% больных. Крупозная
пневмония правосторонней локализации наблюдается в 1,7 раз чаще, чем
левосторонней (рис. 1.1.1).
Поражение участков легких вдоль междолевых щелей может диагности-
роваться только рентгенологически — аускультативные симптомы не опреде-
ляются, поскольку фокус расположен очень глубоко. Перициссуральные пнев-
монии в боковых проекциях образуют продолговатые тени — один контур
четкий, прямолинейный (со стороны междолевой плевры), другой контур
размытый (со стороны паренхимы легкого). Крупозные пневмонии нередко
сопровождаются реакцией междолевой и костальной плевры — у трети боль-
ных определяется жидкость в междолевых щелях, может присоединиться эк-
ссудативный плеврит.
16

Рис. 1.1.1. Рентгенограмма. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония
В стадии разрешения крупозной пневмонии снижается интенсивность тени,
уменьшаются ее размеры. Усиление легочного рисунка на месте имевшегося
пневмонического фокуса сохраняется в течение 3—4 недель после рассасыва-
ния экссудата. Диагностика полностью не разрешившейся пневмонии прово-
дится с помощью пробы Вальсальвы — больной пытается вьщохнуть через
нос при закрытых ноздрях и рте — легочный рисунок становится бледнее
вследствие сужения сосудов. Применяется проба Мюллера — больной пыта-
ется вдохнуть при закрытой голосовой щели — легочный рисунок усиливает-
ся вследствие переполнения сосудов кровью. Если деформация сосудистого
рисунка в постпневмонической зоне обусловлена пневмосклерозом, при про-
ведении проб выраженность сосудистого рисунка изменяться не будет.
К постпневмоническим изменениям относится и расширение, гомогениза-
ция соответствующего латеральности пневмонии корня легкого, что может
наблюдаться в течение 3—4 недель. Экссудат в плевральной полости после
устранения воспалительного процесса рассасывается в течение 1—1,5 месяцев.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз крупозной пневмонии проводится с заболе-
ваниями, которые протекают с выраженной лихорадкой, кашлем, одышкой,
болями в грудной клетке.
Характерной особенностью инфильтративного туберкулеза легких являет-
ся постепенное малосимптомное начало заболевания, отсутствие эффекта от
неспецифической антибактериальной терапии. При казеозной форме тубер-
кулеза легких наблюдается преимущественно острое начало, лихорадка с оз-
нобом, кашель со «ржавой» мокротой, укорочение перкуторного звука, бронхи-
альное дыхание. В дальнейшем мокрота становится гнойной и зеленоватой,
17

лихорадка гектической, отмечается ночная потливость, выслушиваются звуч-
ные хрипы. Определяется лимфопения, наличие микобактерий туберкулеза в
мокроте, иногда положительная проба Манту. Рентгенологически туберку-
лезный инфильтрат чаще обнаруживается в верхней доле легкого, имеет ок-
руглую форму с нечеткими контурами и выраженную интенсивность тени с
характерной дорожкой к корню легкого, появляются очаги обсеменения в
виде свежих мягких теней, общий фон легочного рисунка не изменен. При
нижнедолевой локализации туберкулеза на боковой томограмме выявляется
очаговая структура затемнения с очагами диссеминации вокруг основного
патологического фокуса и наличием обызвествленных включений.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии клинически протекает как ати-
пичная пневмония. Развивается данное осложнение чаще при наличии тром-
бофлебита и фиброза различной локализации, в остром периоде инфаркта
миокарда, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся
сердечной недостаточностью с нарушением ритма сердечной деятельности.
Заболевание развивается внезапно с появления одышки, диспноэ, резкой боли
в грудной клетке, кровохарканья, выделения слизистой мокроты красновато-
го цвета, иктеричности кожи. На 3—5-й день повышается температура. Пер-
куторно на ограниченном участке легких определяется притупление перку-
торного звука, аускультативно — жесткое дыхание с наличием влажных хрипов,
шума трения плевры, иногда признаков плеврального выпота. Рентгенологи-
чески выявляется выбухание легочного конуса, резкое расширение и обруб-
ленность корня легкого, регионарное исчезновение или ослабление сосудис-
того рисунка, дисковидные ателектазы и высокое стояние диафрагмы на
стороне поражения. В дальнейшем, через несколько суток, появляются при-
знаки инфаркта легкого. Затемнение обычно имеет форму полосы, ракеты,
груши, иногда треугольника с вершиной, направленной к корню легкого,
одновременно определяются экссудативные явления. В последующем появ-
ляются новые очаговые тени. Нередко имеется повышение активности лак-
татдегидрогеназы и уровня билирубина.
Бронхогенный рак чаще всего протекает с наличием лихорадки, сухого
кашля, в дальнейшем — кровохарканья, немотивированных болей в грудной
клетке, выраженной постепенно нарастающей одышки. Длительное время
физикально определяются маловыраженные или невыраженные симптомы
заболевания. При ранних формах рака бронхов определяется небольшое при-
тупление, иногда тимпанический оттенок перкуторного звука, ослабление
дыхания. При поздних формах выявляют признак Яновского: сочетание ка-
менной тупости при перкуссии легких с ларингеальным дыханием при аус-
культации. Диагноз подтверждается с помощью бронхоскопии, рентгеноло-
гических исследований, пульмоангиографии, лабораторной диагностики
(цитологическое исследование мокроты, мазков и смывов со слизистой обо-
лочки бронхов, морфологическое исследование биоптатов).
В ряде случаев острое начало крупозной пневмонии может протекать с
выраженными болями в животе, что требует исключения холецистита, ки-
шечной непроходимости, аппендицита, почечной колики.
Особенности течения
Течение и симптоматика крупозных пневмоний зависят от локализации
воспаления, возраста и сопутствующих заболеваний пациента.
18

Верхнедолевая крупозная пневмония часто наблюдается у детей и стариков.
Кашель, плевральные боли выражены слабо. Доминируют проявления общей
интоксикации, гиперпирексия, бред, признаки раздражения шейного симпа-
тического сплетения — гиперемия щек, мидриаз на стороне поражения.
Центральная крупозная пневмония (прикорневая) также не сопровождает-
ся болями в боку, выраженным кашлем, плевральными явлениями. Типичны
выраженная интоксикация, озноб, гиперлейкоцитоз, проявления дыхатель-
ной недостаточности — одышка, раздувание крыльев носа.
Тотальная крупозная пневмония, с поражением целого легкого, характери-
зуется резко выраженными аускультативными и перкуторными симптомами,
тяжестью течения заболевания.
Крупозная пневмония у детей начинается без озноба, часто сопровожда-
ется абдоминальными явлениями. Пневмония у пожилых людей часто проте-
кает со стертой аускультативной симптоматикой вследствие наличия фоно-
вой старческой эмфиземы легких и гиповентиляции. Температура тела, как
правило, бывает невысокой при тяжелом общем состоянии, нередко присое-
диняются явления сердечно-сосудистой недостаточности.
Крупозная пневмония у алкоголиков протекает с выраженной плевраль-
ной симптоматикой, кашель может отсутствовать. Выражены признаки пора-
жения центральной нервной системы — бред, неадекватное поведение. Не-
редко пневмония провоцирует развитие делирия.
Крупозная пневмония у больных сахарным диабетом может трансформи-
роваться в нагноительные процессы — абсцесс, гангрену легкого, приводит к
декомпенсации углеводного обмена с возможным развитием коматозных со-
стояний.
ОЧАГОВЫЕ ПНЕВМОНИИ
Очаговые пневмонии являются наиболее распространенным вариантом
пневмоний и составляют 2/3 всех случаев. Воспалительный процесс при них
начинается в бронхах с последующим распространением на альвеолы, парен-
химу легкого (бронхопневмония). Распространение воспаления ограничива-
ется участком сегмента или одним сегментом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая симптоматика при очаговых пневмониях очень вариабель-
на, характер заболевания определяется возбудителем, особенностями боль-
ного — возрастом, сопутствующими заболеваниями, реактивностью организ-
ма. Возможно острое начало заболевания — высокая температура, явления
интоксикации (общая слабость, головная боль, озноб или познабливание).
Продолжительность лихорадочного периода 3—10 дней, температура снижа-
ется литически. Чаще наблюдается стертое начало заболевания (у 75% боль-
ных), с постепенным развитием симптомов.
Боль в боку или под лопаткой появляется только при субплевральной лока-
лизации пневмонического фокуса. Почти у всех больных (78%) бывает кашель —
вначале сухой, затем с выделением жидкой слизистой или слизисто-гнойной
мокроты, редко — кровохарканье. Иногда кашель появляется на 3—4-й день
заболевания. Одышка в покое наблюдается только у 13—18% больных.
19

Физикальные данные. При осмотре общее состояние пациента может быть
удовлетворительным, чаще средней тяжести. Вынужденное положение с при-
поднятым изголовьем характерно для пожилых больных. У трети пациентов
наблюдается отставание в акте дыхания грудной клетки на стороне пораже-
ния и снижение подвижности нижнего края легких на 2—3 см. При верхнедо-
левых пневмониях выявляются напряжение и болезненность трапециевидной
мышцы на стороне поражения. Возможна выраженная бледность кожных
покровов на фоне акроцианоза или гиперемия щек. Герпетические высыпа-
ния наблюдаются у 30—40% больных.
В области пневмонического фокуса может определяться болезненность
межреберных промежутков при надавливании пальцем или стетоскопом. При
поражении диафрагмального листка плевры появляется боль при глубокой
пальпации подреберий. Усиление голосового дрожания определяется только
у 10—15% пациентов с крупноочаговыми или сливными пневмониями. Более
значительным симптомом является усиление бронхофонии — наблюдается в
2/3 случаев.
Перкуссия при мелкоочаговых пневмониях малоинформативна. При по-
верхностно расположенных очаговых пневмониях перкуторный звук укоро-
чен, крупноочаговые и сливные пневмонии характеризуются значительным
притуплением легочного звука на большой площади.
Наиболее значимыми для диагностики очаговой пневмонии являются аус-
культативные проявления. Мелкоочаговая пневмония характеризуется жест-
ким дыханием и локальными мелкопузырчатыми влажными хрипами; при
среднеочаговой — выслушивается жесткое дыхание и мелкопузырчатые влаж-
ные хрипы на большей площади; крупноочаговая — отличается бронхиальным
оттенком жесткого дыхания, рассеянными влажными хрипами. При сливной
очаговой пневмонии, кроме вышеназванных симптомов, может определяться
крепитация.
Таким образом, при очаговых пневмониях могут выявляться разнообраз-
ные аускультативные симптомы: чаще — усиленная бронхофония, жесткое
дыхание (85%), ослабленное дыхание (35%), бронхиальное дыхание (40%),
влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы (60—80%), сухие хрипы (40%);
реже — крепитация (10%), шум трения плевры (6%).
Признаки вторичного поражения сердечно-сосудистой системы чаще име-
ются у пожилых больных — приглушенность 1-го тона на верхушке, функци-
ональный систолический шум на верхушке, умеренная гипотония, преходя-
щи* нарушения ритма.
Очаговая пневмония может протекать стерто, с доминированием нети-
пичных симптомов.
Бронхитоподобный вариант отличается доминированием признаков брон-
хиальной обструкции — жалобами на затрудненное дыхание, упорный мало-
продуктивный кашель. Данный вариант чаще наблюдается у больных хрони-
ческим бронхитом.
Кардиальный вариант характеризуется превалированием признаков пра-
вожелудочковой сердечно-сосудистой недостаточности — стойкой тахикар-
дией, увеличением печени, отеками, выбуханием шейных вен.
Латентное течение очаговой пневмонии сопровождается кашлем (иногда
может отсутствовать), субфебрилитетом и астенией.
20

ДИАГНОСТИКА
Гемограмма. Характерен лейкоцитоз, не превышающий 10х109/л. Сдвиг
лейкоцитарной формулы влево наблюдается чаще, даже при нормальном уровне
лейкоцитов. В разгар заболевания повышается уровень СРВ, фибриногена,
снижается уровень альбумина, повышается содержание а,-, а2- и у-глобули-
нов.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологические признаки очаговой
пневмонии нередко играют решающую роль в диагностике заболевания.
Мелкоочаговые фокусы воспалительной инфильтрации при рентгенографии
проявляются очагами затемнения диаметром в несколько миллиметров, рас-
положенных по ходу сегментарных бронхов или в местах их ветвления. Круп-
ноочаговые и сливные инфильтраты дают затемнения диаметром 1—1,5 см,
образующие неравномерные пятнистые, нечеткие тени. В сегментах, в кото-
рых расположены пневмонические фокусы, изменяется выраженность сосу-
дистого рисунка вследствие расширения и переполнения кровью сосудов,
воспалительного отека бронхиальных стенок, уменьшается воздушность ле-
гочной ткани. В соседних зонах наблюдаются признаки компенсаторной эм-
физемы легких (рис. 1.1.2). Возможно наличие выпота в плевральной полос-
ти и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения. Очаговые
пневмонии наиболее часто локализуются в правом легком, особенно в ниж-
ней доле, а также в верхушечных сегментах верхней доли правого легкого,
язычковых сегментах, верхнем латерально-базальном и заднебазальном сег-
ментах нижних долей. Полисегментарное поражение, как правило, ограни-
чивается 2 сегментами. Двухсторонние процессы с поражением 1—2 сегмен-
тов в обоих легких при очаговых пневмониях наблюдаются в 20% случаев, в
6 раз чаще, чем при крупозных пневмониях.
Для острого периода заболевания типично наличие признаков бронхиаль-
ной обструкции. Вентиляционные нарушения по рестриктивному типу опре-
деляются редко, только при фоновом пневмосклерозе и эмфиземе легких.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Первичные пневмонии инфекционной этиологии
Стафилококковые пневмонии составляют 5—10% всех пневмоний, неред-
ко осложняют течение остеомиелита, флегмон, фурункулеза, постабортного
периода. Стафилококк при воздействии на ткани вызывает гнойно-некроти-
ческий процесс, поскольку выделяет гиалуронидазу, лецитиназу, гемолизи-
ны, плазмокоагулазу. Основными патогенетическими вариантами стафило-
кокковой пневмонии является первичная бронхогенная пневмония и вторичная
септическая стафилококковая пневмония. Стафилококковая пневмония отли-
чается тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации — ост-
рым началом, высокой температурой, ознобом, потливостью, тахикардией.
Местные симптомы также выражены — боль в груди, кашель, мокрота «ржа-
вая», вязкая, липнущая к языку, с примесью крови и гноя.
Стафилококковые пневмонии быстро трансформируются из локального
инфильтрата во множественные очаги деструкции с формированием абсцес-
сов, как правило, множественных, полисегментарной локализации, с вовле-
чением в процесс плевры — пиоторакс, пневмоторакс. При этих пневмониях
21

Рис. 1.1.2. Рентгенограмма. Правосторонняя нижнедолевая сегментарная пневмония
рано формируется пневмофиброз. Стадия деструкции легочной ткани сопро-
вождается септической симптоматикой — потрясающим ознобом, высокой
лихорадкой, одышкой, дыхательной недостаточностью. Перкуторно — моза-
ичная картина, зоны притупления над инфильтратами чередуются с зонами
тимпанита над полостями абсцессов. При аускультации определяются участ-
ки ослабленного дыхания над инфильтратами, которые чередуются с участ-
ками с амфорическим дыханием над полостями, сообщающимися с бронха-
ми. Часто выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
Рентгенологически определяются множественные полисегментарной ло-
кализации очаговые и крупные сливные тени, на фоне которых выявляются
кольцевидные тонкостенные, не содержащие жидкости полости, связанные с
бронхами. В гемограмме — гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, токсическая зернистость лейкоцитов, ускоренная СОЭ.
Стрептококковые пневмонии составляют 10—13% всех пневмоний. Про-
текают тяжело, с высокой лихорадкой, ознобами, кашлем со слизисто-гной-
ной жидкой мокротой, нередко с примесью крови, болью в грудной клетке,
одышкой. Физикальная симптоматика скудная, т. к. множественные мелкие
очаги локализованы в нижних долях. Часто присоединяется экссудативный
плеврит, эмпиема плевры.
Синегнойная пневмония, вызванная синегнойной палочкой, развивается
редко, как правило, после тяжелых торакальных операций, очаговых инфек-
ций, у ослабленных больных после нерациональной антибиотикотерапии.
Течение заболевания тяжелое, с выраженными симптомами общей интокси-
кации и дыхательной недостаточности. Процесс имеет тенденцию к диссеми-
МйЦИИ и вбсцедированию, часто осложняется пиопневмотораксом.
Палочка Пфейффера вызывает пневмонии чаще всего у детей или ослаб-
ленных Пйционтоп со злокачественными опухолями, хроническим обструк-
> >

тивным бронхитом, бронхоэктатической болезнью, сахарным диабетом. Оча-
ги гемофильной пневмонии легко возникают в зонах ателектаза легких, обус-
ловленного обтурацией бронхов. Чаще поражаются нижние доли — мелкие
очаги воспаления быстро сливаются, приобретая крупноочаговый или слив-
ной характер. Доминирующим симптомом является кашель с выделением
гнойной мокроты. Перкуторные и аускультативные симптомы мозаичны —
притупление чередуется с тимпанитом, ослабленное везикулярное дыхание —
с локализованными влажными хрипами. Возможна генерализация процесса с
развитием менингита, перикардита, плеврита, артрита, сепсиса.
Фридлендеровские пневмонии наблюдаются в 1—2% случаев острых пнев-
моний, вызываются палочкой Фридлендера (клебсиеллой пневмонии). Забо-
левают чаще старики, алкоголики, ослабленные тяжелыми заболеваниями
люди, больные сахарным диабетом. Поражение легких имеет долевой харак-
тер, чаще поражаются верхние доли. Фридлендеровские пневмонии протека-
ют с выраженным геморрагическим компонентом, сопровождаются множе-
ственными тромбозами сосудов, что обусловливает специфический характер
мокроты — тягучая, вязкая, желеобразная, кровянистая, с запахом пригорев-
шего мяса.
Кашель упорный, мучительный. Почти всегда в процесс вовлекается плев-
ра — постоянные боли в грудной клетке, геморрагический экссудат в плев-
ральной полости. Выражена общая интоксикация, больные адинамичны, ос-
лаблены. Наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность с одышкой и
цианозом. На коже, слизистых оболочках у 70% больных выявляются гемор-
рагии, у 20% пациентов имеется желтуха вследствие токсического гепатита.
В течение 3—4 дней может сформироваться абсцесс легких. Физикальные
симптомы скудные: притупление перкуторного звука, ослабление бронхиаль-
ного дыхания, единичные влажные хрипы вследствие тотального заполнения
дыхательных путей экссудатом.
Рентгенологически определяется плотный гомогенный инфильтрат, по-
раженная доля увеличена в объеме, имеются множественные очаги деструк-
ции, плеврит, реакция корней легких. В гемограмме — лейкопения, моноци-
тоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Летальность при фридлендеровской
пневмонии составляет 15—20%.
Колибациллярной пневмонией страдают, как правило, больные сахарным
диабетом, злокачественными опухолями, уремией, декомпенсированной сер-
дечно-сосудистой недостаточностью, длительно лечившиеся антибиотиками,
кортикостероидами. Заболевание может начинаться молниеносно, с коллап-
тоидной реакцией. Клинические проявления напоминают крупозную пнев-
монию. Рентгенологически определяются множественные сливные очаги,
нередко зоны деструкции. Типичен высокий лейкоцитоз. В мокроте выявля-
ются кишечные палочки.
Легионеллезная пневмония развивается при инфицировании грамотрица-
тельной палочкой легионеллы, находящейся в фунтовых водах и распростра-
няющейся через систему кондиционеров. Заболевание характеризуется поли-
органным поражением: энтеритом, гепатитом, гломерулонефритом. Выражены
симптомы инфекционно-токсического шока: дезориентация, галлюцинации,
миалгии, полиартралгии, септическая температура до 4 ГС.
Поражение легких может протекать по типу острой пневмонии или ост-
рого альвеолита. Легионеллезная пневмония имеет долевой характер, часто
осложняется абсцедированием, плевритом, пиопневмотораксом, отеком лег-
23

ких. Кашель сухой или со скудной слизистой мокротой. Перкуторный звук
укорочен, аускультативно — бронхиальное дыхание, крепитация, влажные
хрипы. В гемограмме — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы вле-
во, лимфопения, значительное ускорение СОЭ (до 60—80 мм/ч). В мокроте и
бронхиальных смывах методом прямой иммунофлюоресценции определяется
легионелла.
Первичная гриппозная пневмония начинается через 1—3 дня после появле-
ния первых симптомов гриппа — высокой температуры, выраженной интокси-
кации, признаков фарингита, ларингита, заложенности носовых ходов. Грипп
характеризуется выраженной обшей интоксикацией: сильной головной болью,
головокружением, болью в глазных яблоках, болями во всех группах мышц и
суставах, общей разбитостью и слабостью, апатией, тошнотой и рвотой.
Катаральное поражение слизистых оболочек проявляется першением и
саднением в горле, сухостью и заложенностью носовых ходов, слезотечени-
ем. Нередко имеются геморрагические проявления — петехиальные высыпа-
ния, носовые кровотечения, инъекция сосудов конъюнктивы и слизистых зева.
«Легочные» симптомы выражены, нередко не соответствуют скудным перку-
торным и аускультативным проявлениям. Больные с первичной гриппозной
пневмонией жалуются на жесткий мучительный кашель, сухой или со скуд-
ной мокротой, сильную загрудинную боль, одышку, часто — носовые крово-
течения.
Перкуторно определяется укорочение перкуторного тона над зоной ин-
фильтрации, расширение корня легкого на стороне поражения, нередко при-
знаки острой эмфиземы — тимпанит, опущение нижней границы легких,
уменьшение площади абсолютной сердечной тупости. Аускультативные про-
явления часто локализованы в межлопаточной области. Возможно выслуши-
вание жесткого или ослабленного дыхания, сухих или влажных мелкопузыр-
чатых хрипов, редко — шума трения плевры. Физикальные изменения могут
полностью отсутствовать или быть слабовыраженными, непостоянными. Наи-
более частым проявлением первичной гриппозной пневмонии является ло-
кальное укорочение или притупление перкуторного звука на фоне тимпани-
та. Хрипы появляются через 3—5 дней там, где отмечались боли в груди.
Рентгенологические признаки постгриппозной пневмонии также могут
быть только косвенными — отставание экскурсии диафрагмы на стороне по-
ражения, расширение корней легких. Наиболее частая локализация инфиль-
трата — задний сегмент верхней доли, верхний и заднебазальный сегмент
нижних долей, единичные или множественные мелкие тени, которые могут
сохраняться до 4 недель. В гемограмме больных с гриппозной пневмонией
определяются эозинопения, лимфопения, у трети пациентов — лейкопения.
Уровень моноцитов повышается. СОЭ ускорено у половины больных. При-
знаки «токсической почки» — протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия —
выявляются у 25% заболевших. На ЭКГ нередко фиксируются признаки диф-
' фузного токсического поражения миокарда: снижение вольтажа всех зубцов,
двухфазный или отрицательный зубец Т, замедление атриовентрикулярной
проводимости — удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS.
Гриппозные вирусно-бактериальные пневмонии имеют склонность к миг-
рации и рецидивированию воспалительного процесса, упорному затяжному
течению. Иногда при отсутствии клинико-лабораторных признаков заболе-
вания сохраняются рентгенологические симптомы инфильтрации.
24

Вторичная гриппозная пневмония имеет вирусно-бактериальное происхож-
дение, развивается вследствие наслоения на вирусную инфекцию бактери-
ального воспалительного процесса в легких, обусловленного пневмококками,
стафилококками, палочкой Фридлендера. Признаки пневмонии появляются
через 4—5 дней после возникновения гриппа, когда выраженность симпто-
мов интоксикации и катарального поражения дыхательных путей значитель-
но уменьшается. Присоединение бактериально-вирусной пневмонии прояв-
ляется второй волной лихорадки, повторным ухудшением общего состояния.
Возобновляется головная боль, нелокализованная боль в мышцах и суставах,
болезненность при движении глазных яблок. Возможно вторичное токсичес-
кое поражение ЦНС с головокружением, нарушением сознания, бредом, ме-
нингиальными явлениями, тошнотой и рвотой. Лихорадка сохраняется дли-
тельно, достигает 39—40°С, но возможны значительные индивидуальные
вариации. «Легочные» жалобы разнообразные и тяжелые — кашель с кровяни-
стой мокротой, тяжелая одышка до 40—50 дыхательных движений в минуту.
При осмотре обращает на себя внимание акроцианоз с серым оттенком.
Больной находится в вынужденном положении. Перкуторно над зоной ин-
фильтрации может определяться притупление перкуторного тона, вследствие
острой эмфиземы легких практически всегда появляется тимпанический от-
тенок над обоими легочными полями, снижается подвижность нижней гра-
ницы легких, смещается вниз нижний край легких. Аускультативные симпто-
мы непостоянные: ослабление бронхофонии трансформируется в ее усиление,
появляется бронхиальное или жесткое дыхание, звонкие влажные хрипы,
крепитация, шум трения плевры. Аускультативные изменения могут исчезать
и возобновляться через 1—2 дня.
Рентгенологически выявляется очаговое, сегментарное или долевое за-
темнение. Очаги множественные, имеют тенденцию к слиянию, возможно
абсцедирование и вторичное поражение плевры. Изменения периферической
крови типичны для бактериально обусловленного воспаления: лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенное количество сегменто-
ядерных нейтрофильных гранулоцитов, ретикулярных клеток, СОЭ ускоря-
ется до 30—60 мм/ч.
Геморрагические гриппозные пневмонии развиваются очень редко, протека-
ют тяжело, характеризуются стойкой высокой температурой 40—4ГС, быст-
ро нарастающей тяжелой одышкой, обильной кровянистой пенистой мокро-
той, кровохарканьем, цианозом, коллапсом, нарушением сознания,
менингиальными явлениями. При физикальном обследовании определяется
нерезкое притупление перкуторного звука, жесткое дыхание, влажные и су-
хие хрипы. Для гриппозных геморрагических пневмоний характерна резис-
тентность к антибиотикам, кортикостероидам. Прогноз неблагоприятный:
больные чаще всего погибают на 2—3-й сутки заболевания от острого гемор-
рагического отека легких, выраженной интоксикации, гипоксической комы.
При рентгенологическом исследовании определяются очаги затемнения ок-
руглой или неправильной формы.
Парагриппозные вирусные пневмонии у взрослых наблюдаются редко. Осо-
бенностью заболевания является слабая выраженность общей интоксикации
на фоне катаральных признаков. Температура нормальная или субфебриль-
ная, легкое общее недомогание, ломота в теле, познабливание. Насморк упор-
ный, сочетается с болью в горле, осиплостью голоса, выраженной гипереми-
ей задней стенки глотки и мягкого неба. Признаки пневмонии появляются
25

на 3—7-й день заболевания. Состояние больного ухудшается — температура
повышается до 40°С, появляются озноб, слабость, адинамия, чувство разби-
тости, головная боль, преходящая спутанность сознания, менингиальные яв-
ления. Симптомы пневмонии неспецифичны: боль в груди, упорный кашель,
сухой или со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье, одышка,
акроцианоз. Физикальные симптомы: укорочение перкуторного звука, ослаб-
ленное дыхание с жестким оттенком, влажные хрипы, шум трения плевры.
На рентгенограммах у 60% больных имеются инфильтративные затемне-
ния в одном или нескольких сегментах. Изменения гемограммы при пара-
гриппозных пневмониях не типичны для вирусного процесса — лейкоцитоз и
ускоренная СОЭ, возможно, вследствие частого присоединения бактериаль-
ной инфекции, т.к. в мокроте выявляются пневмококк, золотистый и гемо-
литический стафилококк. Особенность парагриппозных пневмоний — затяж-
ное течение заболевания, влажные хрипы в легких выслушиваются в течение
3—4 недель.
Аденовирусная пневмония отличается от других вирусных пневмоний обиль-
ным отделением слизисто-гнойной мокроты, обилием разнокалиберных влаж-
ных хрипов, преимущественно мелко- и среднепузырчатых, увеличением и
болезненностью шейных лимфатических узлов, сопутствующим тонзиллитом.
Аденовирусная инфекция проявляется лихорадкой, общей интоксикацией
(головная боль, головокружение, тошнота, рвота) и катаральными явлениями
(конъюнктивит, склерит, насморк, заложенность носа, боль в горле, гипере-
мия зева, увеличение миндалин).
Присоединение пневмонии проявляется появлением кашля с обильной
мокротой, боли в груди. Аденовирусные пневмонии, как правило, односто-
ронние, чаще правосторонние, в заднебазальных отделах. Перкуторно опре-
деляется притупление, чаще в подлопаточной области справа. При аускульта-
ции выслушивается ослабленное или жесткое дыхание с бронхиальным
оттенком, разнокалиберные влажные хрипы. Физикальные признаки иногда
отсутствуют, диагноз подтверждается рентгенологически — пятнистые нежные
облаковидные затемнения в нижних отделах правого легкого, выраженное
увеличение лимфоузлов корня легкого с усилением легочного рисунка в при-
корневых отделах.
В периферической крови определяется ускорение СОЭ, у половины боль-
ных — умеренный лейкоцитоз. Диагноз аденовирусной инфекции подтверж-
дается иммунологическими исследованиями — реакцией связывания комп-
лемента, реакцией иммунофлюоресценции.
Респираторно-синцитиальная пневмония на фоне катарального ринофа-
рингита, конъюнктивита характеризуется признаками бронхиолита, нередко
с астматическими явлениями. Иногда имеются симптомы поражения пище-
варительного тракта — боли в животе, жидкий стул. Лихорадка длится 7—
10 дней, достигая 38—39°С. Больные жалуются на боли в груди, кашель, одыш-
ку, возможны приступы экспираторного удушья, кровохарканье, цианоз.
Респираторно-синцитиальные пневмонии у половины больных имеют очаго-
вый характер, у 25% — сливной. Процесс чаще односторонний, с локализа-
цией в нижних отделах, возможно абсцедирование (рис. 1.1.3).
Перкуторно определяется чередование зон тимпанита и притупления пер-
куторного тона. Дыхание жесткое, влажные и сухие хрипы. Рентгенологичес-
кие изменения выявляются через 2—3 дня от начала заболевания — выражен-
26

цое усиление легочного рисунка, локальные ателектазы, острая эмфизема
Легких. У большинства больных ускорена СОЭ, у половины выявлен лейко-
«тоз. Диагноз подтверждается повышенным титром антител к респиратор-
Яо-синцитиальному вирусу в ходе реакции связывания комплемента или ре-
акции иммунофлюоресценции.
Рис. 1.1.3. Рентгенограмма.
Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая
пневмония
Микоплазменная пневмония развивается при инфицировании микоплаз-
мой пневмонии. Инкубационный период колеблется от 1 до 4 недель. Начало
заболевания может быть как постепенным, так и бурным. Продромальный
период характеризуется недомоганием, умеренной головной болью, сухим
кашлем, насморком, болью в горле, длится 3—4 дня. Затем повышается тем-
пература до 39—40°С, нарастает интоксикация — боли в мышцах, суставах,
тошнота, рвота, потливость, нарушение сна. С возникновением пневмонии
сухой кашель приобретает изнурительный характер, появляется боль в груд-
ной клетке на стороне поражения. На второй неделе заболевания начинается
выделение вязкой трудноотделяемой скудной мокроты.
Изредка при физикальном обследовании над очагом инфильтрации опре-
деляется нерезкое укорочение перкуторного звука. Аускультативные измене-
ния также выражены слабо. Возможно ослабление или жесткий оттенок ды-
хания, через 4—5 дней после начала заболевания могут выслушиваться в
течение 4—10 дней непостоянные сухие и влажные хрипы. Зона выслушива-
ния хрипов, как правило, очень ограниченная, больного следует уложить на
больной бок.
Решающее значение в диагностике микоплазменных пневмоний имеет
рентгенологическое обследование. Инфильтраты неоднородны, негомоген-
ные, без четких границ, в виде пятнистых сливных затемнений. Инфильтра-
27

ция может быть нерезко выраженной, в виде «тумана», «облака». Наиболее
часто наблюдается усиление и сгущение легочного рисунка, преимуществен-
но в нижних отделах. Нередко выявляются ателектазы и плевриты со скуд-
ным выпотом. В гемограмме — лимфоцитоз, иногда небольшой лейкоцитоз с
палочкоядерным сдвигом, возможен моноцитоз. СОЭ значительно ускорена.
Интерстициалъные пневмонии встречаются исключительно редко. Наблю-
дается их гипердиагностика вследствие токсического отека интерстициаль-
ной ткани легких при вирусной инфекции, обострении хронического брон-
хита, а также усиления легочного рисунка при пневмосклерозе. Протекает в
течение 1—2 недель при поражении легких орнитозом, микоплазмами, рик-
кетсиями.
ВТОРИЧНЫЕ ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
Гипостатические пневмонии развиваются вследствие застоя крови в малом
круге кровообращения у больных, длительно находящихся на постельном ре-
жиме. Начало заболевания постепенное, клинические проявления неспецифи-
ческие. Кашель, выделение мокроты часто отсутствуют. Основные симптомы —
нарастание тяжести общего состояния, резкая слабость, усиление или появле-
ние одышки. Температурная реакция незначительная или отсутствует.
Физикальные симптомы выявляются при тщательном обследовании. Наи-
более часто определяется усиление бронхофонии. При перкуссии может оп-
ределяться укорочение и притупление перкуторного звука на ограниченном
участке легких. Перкуссия обязательно проводится и тихая, и громкая, чтобы
выявить зоны инфильтрации разной глубины. Аускультативно выявляют ос-
лабленное дыхание, звучные мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы.
Рентгенологически — нежные облаковидные пятнистые затемнения в базаль-
ных и паравертебральных отделах легких, иногда очаги сливаются. Гемограм-
ма без изменений или умеренно выраженный лейкоцитоз.
Послеоперационные пневмонии по патогенезу могут быть аспирационны-
ми, гипостатическими, ателектатическими или инфаркт-пневмониями, а также
иметь смешанное происхождение. Операционная травма вызывает ряд изме-
нений в системе легочного гомеостаза, являющихся факторами риска в раз-
витии пневмонии: усиление бронхиальной секреции, нарушение бронхиаль-
ного дренажа вследствие спазма и отека бронхов; блокада кашлевого рефлекса,
обусловленная анестетиками; нарушение кровоснабжения легких — гипере-
мия, кровоизлияния, ателектазы, локальные некрозы, обусловленные опера-
ционной травмой и застоем; снижение реактивности местных и общих фак-
торов иммунитета; послеоперационная бактериемия.
После операций на органах брюшной и грудной полости, позвоночнике,
нередко возникают ателектатические пневмонии. Резкое снижение подвиж-
ности диафрагмы или грудной клетки вызывает уменьшение вентиляции лег-
ких, образуются локальные ателектазы, зоны гиповентиляции и гипоксемии.
Поэтому больные, перенесшие полостные операции, еще до развития пнев-
монии жалуются на затрудненное дыхание, одышку, при физикальном обсле-
довании у них выявляется снижение подвижности верхних границ легких,
ослабление дыхания. При первых глубоких вдохах в заднебазальных отделах
может выслушиваться застойная крепитация, исчезающая после длительного
глубокого дыхания. О присоединении послеоперационной ателектатической
28

ттевмонии свидетельствуют прогрессирующее ухудшение общего состояния,
'Повышение температуры до 39—40"С, редкий кашель с выделением слизисто-
гнойной мокроты. На 2^4-й день заболевания появляется притупление пер-
куторного тона над зоной инфильтрации, выслушиваются звучные влажные
хрипы.
Рентгенологически определяются зоны ателектаза и очаговые или слив-
ные затемнения. Наиболее частая локализация пневмоний — заднебазальные
отделы справа. На гемограмме — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной фор-
мулы влево.
Клинические проявления послеоперационной пневмонии зависят не только
от особенностей ее патогенеза, но и от обширности инфильтрации и тяжести
течения заболевания. При легком течении послеоперационных пневмоний
больные могут не предъявлять «легочных» жалоб. Выявляемые при физи-
кальном обследовании тахипноэ (20—24 в минуту), субфебрилитет, локаль-
ное ослабление дыхания и определение единичных мелкопузырчатых хрипов
следует дифференцировать от застойных явлений в легких, обусловленных
гипостазом. Рентгенологически обнаруживаются мелкие единичные очаги
воспаления.
Послеоперационные пневмонии средней тяжести проявляются нараста-
ющей слабостью, адинамией, неопределенной болью в грудной клетке, каш-
лем с вязкой мокротой, нередко гнойной. Иногда наблюдается кровохарка-
нье, одышка, температура 38—39°С. При обследовании — усиление голосового
дрожания и бронхофонии, укорочение перкуторного звука. На фоне ослаб-
ленного и жесткого везикулярного дыхания выслушиваются мелкопузырча-
тые хрипы, иногда крепитация. Наиболее часто аускультативные изменения
локализованы паравертебрально, на уровне угла лопатки. В гемограмме —
лейкоцитоз с умеренно выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Тяжелое течение послеоперационных пневмоний отличается выраженно-
стью общей интоксикации — больные отмечают резкую слабость, анорек-
сию, жар с ознобом, бессонницу. Упорный характер имеют боли в грудной
клетке, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка, нередко наблюдается
кровохарканье. Обращает на себя внимание выраженное тахипноэ — более 30
в минуту, тахикардия, лихорадка выше 38°С. При физикальном обследовании
определяются укорочение перкуторного звука, резкое ослабление везикуляр-
ного дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Зона с аус-
культативными изменениями обширная, может соответствовать целой доле.
Рентгенологически — долевое или сливное очаговое затемнение (рис. 1.1.4).
В периферической крови наблюдается гиперлейкоцитоз, выраженный сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, ускоренная СОЭ.
Аспирационные пневмонии развиваются вследствие попадания в дыхатель-
ные пути посторонних веществ (частиц пищи, рвотных масс, воды, крови,
тканевого детрита) вследствие нарушения защитных рефлексов: фарингеаль-
ного, ларингеального, кашлевого.
Они развиваются у больных с парезом мягкого нёба или у находящихся в
бессознательном состоянии (опьянении, коме, инсульте). Нередко бывают
двусторонними, наиболее часто располагаются в базальных отделах, особен-
но справа. Характерными симптомами аспирационных пневмоний являются
боли в грудной клетке, одышка, кашель, выделение гнойной и кровянистой
мокроты. Объективные признаки: притупление перкуторного звука, на фоне
бронхиального или ослабленного дыхания — разнокалиберные хрипы. Зона
29

инфильтрации наиболее часто расположена в нижних отделах правого легко-
го. Величина очага аспирационной пневмонии зависит от калибра бронха,
обтурированного аспирационными массами.
Рис. 1.1.4. Рентгенограмма. Правосторонняя нижнедолевая пневмония
Клинические проявления также зависят от характера аспирационных масс.
Пневмонии, развивающиеся после аспирации кислого желудочного содержи-
мого, начинаются остро, сопровождаются сильным приступообразным каш-
лем с выделением кровянистой мокроты, выраженной одышкой и лихорад-
кой. Характерно укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, наличие
влажных мелкопузырчатых и сухих свистящих хрипов, обусловленных реф-
лекторным бронхоспазмом. В гемограмме — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
Аспирация нейтральных масс приводит к менее выраженному, но дли-
тельному течению пневмонии, часто приводящему к развитию пневмоскле-
роза. Клинические проявления бронхопневмонии — влажный кашель, присту-
пы удушья вследствие бронхоспазма, лихорадка неопределенного типа.
Определяются притупление и укорочение перкуторного звука, при аускуль-
тации — ослабленное или бронхиальное дыхание, звучные разнокалиберные
влажные хрипы, преимущественно в заднебазальных отделах. Рентгенологи-
чески выявляют локальные или обширные сливные затемнения.
Попадание в легкие большого количества жироподобных веществ сразу же
вызывает рефлекторный кашель и одышку вследствие спазма бронхов.
Аспирация небольшого количества воды приводит к незначительным рен-
тгенологическим изменениям — усилению легочного рисунка и расширению
корней. Аспирированная в больших количествах вода скапливается в альвео-
лах и мелких бронхах, вызывает острый отек легких и множественные долько-
30

вые ателектазы. Аспирационные пневмонии у тонувших людей развиваются
на второй день после случившегося, сопровождаются высокой температурой,
лейкоцитозом. Физикально определяется притупление перкуторного тона,
жесткое или бронхиальное дыхание, большое количество влажных, чаще мел-
копузырчатых хрипов. На рентгенограммах — обширные затемнения, осо-
бенно в нижних отделах обоих легких, корни расширены, неструктурные.
Аспирационные пневмонии нередко трансформируются в нагноительные
процессы (рис. 1.1.5).
Рис. 1.1.5. Рентгенограмма. Правосторонняя нижнедолевая абсцедирующая пневмония
Бензиновые пневмонии развиваются при аспирации небольших количеств
бензина, что случается при подсасывании бензина ртом. Сразу после аспира-
ции развивается приступ сильного, мучительного кашля продолжительнос-
тью 20—40 минут. Мокрота часто содержит примесь крови. Затем следует
латентный период (6—8 часов). Бензиновая пневмония проявляется остро —
сильной болью в грудной клетке, кашлем с кровянистой или «ржавой» мок-
ротой, гиперемией лица, нередко цианозом, сухостью языка, температурой
38—39°С, тахикардией 100—120 ударов в минуту, тахипноэ более 30 в минуту.
Физикальные признаки пневмонии проявляются через 1 —3 суток- укоро-
чение перкуторного звука, ослабленное или жесткое дыхание (редко бронхи-
альное), влажные звучные мелкопузырчатые хрипы. Наиболее частая локализа-
ция пневмонии — заднебазальные отделы справа. При глубоко расположенных
очагах инфильтрации физикальные изменения могут отсутствовать. На рент-
генограммах выявляются крупные одиночные или сливные тени. На клини-
ческие проявления бензиновой пневмонии наслаиваются и симптомы отрав-
ления углеводородами — головная боль, головокружение, нарушение сна,
отрыжка бензином, рвота.
31

Инфаркт-пневмония развивается в результате тромбоза или тромбоэмбо-
лии ветвей легочной артерии или бронхиальных артерий с развитием микро-
инфарктов легкого. В течение нескольких часов после нарушения кровообра-
щения исчезает сурфактант, возникают ателектазы и развивается вторичное
асептическое, а затем и бактериальное воспаление. Причиной инфаркт-пнев-
моний часто бывают пороки сердца, ИБС, тромбофлебиты, перенесенные
операции на органах брюшной полости или малого таза. В отличие от мас-
сивных тромбоэмболии легочных сосудов, кардиальные симптомы выражены
нерезко — боль за грудиной, тахикардия, гипотония, признаки острой право-
желудочковой недостаточности. Характерно острое начало заболевания: вне-
запно появляется острая боль в боку и одышка. Иногда возникает абдоми-
нальный синдром — боль в животе, напряжение мышц в правом верхнем
квадранте живота, обусловленная раздражением диафрагмальной плевры. Редко
бывает отраженная боль в плечевом суставе.
Диспноэ появляется также внезапно и резко. Одышка постоянная, не за-
висит от физической нагрузки, несколько уменьшается в горизонтальном
положении больного. Цианоз наблюдается не всегда, кровохарканье у 2/3
больных возникает через несколько дней после появления боли и одышки.
Выраженность явления может быть различной — от кровянистых прожилок в
слизисто-гнойной мокроте или красноватой слизистой мокроты до легочного
кровотечения. Инфаркт-пневмонию может сопровождать геморрагический
альвеолит, при котором мокрота приобретает консистенцию сливового ком-
пота с черноватыми сгустками крови. Температурная реакция наиболее часто
имеет отсроченный характер и умеренную выраженность (38,0—38,5°С), со-
храняется несколько дней. Очень редко лихорадка сопровождается ознобами.
Физикальные симптомы инфаркт-пневмонии могут быть скудными. Воз-
можно отставание участка грудной клетки при дыхании соответственно очагу
пневмонии, укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком на
ограниченном участке легкого. Аускультативно над воспалительным фоку-
сом определяются жесткое или бронхиальное дыхание, влажные хрипы и шум
трения плевры. Впоследствии может развиться экссудативный серозно-ге-
моррагический плеврит, имеющий типичную физикальную симптоматику. При
центральной локализации инфаркт-пневмонии или ее малых размерах физи-
кальные признаки могут отсутствовать.
Эмболия ветвей легочной артерии вызывает значительное повышение
давления в малом круге кровообращения, острую перегрузку правого желу-
дочка и предсердия — синдром острого легочного сердца. При этом наблюда-
ется цианоз, набухание шейных вен, положительный венный пульс. Усилен
верхушечный толчок, выслушивается акцент II тона над легочной артерией.
Иногда II тон над легочной артерией раздвоен, там же выслушиваются систо-
лический и диастолический шумы.
На ЭКГ — увеличение амплитуды зубцов S, и QUI, смещение сегмен-
та S-T в I и II отведениях вниз, в III отведении — вверх с переходом в отри-
цательный зубец Т. В правых грудных отведениях V,_2 сегмент S-T опущен,
зубец Т отрицательный. При массивных легочных эмболиях могут быть вы-
сокие «легочные» зубцы Р„ и Р|М. Характерно быстрое обратное развитие ЭКГ-
изменений при восстановлении перфузии в зоне инфаркта.
Травматические пневмонии условно разделяют на ранние, развившиеся
через 5—7 дней после травмы, и поздние, возникающие через 15—20 дней.
32

Закрытые травмы грудной клетки сопровождаются кровоизлияниями в
легочную ткань и ателектазами вследствие гидравлического удара с последу-
ющим вторичным инфицированием в нем. Основные клинические проявле-
ния пневмонии — кровохарканье, кашель, одышка.
Пневмонии при открытых ранениях грудной клетки могут быть по сро-
кам возникновения как ранними, так и поздними, локализованными на сто-
роне поражения. Клинические проявления пневмоний неспецифичны — ка-
шель с выделением слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры.
Объективные признаки: притупление перкуторного тона, ослабление дыха-
ния, звучные влажные хрипы.
У раненных в живот травматические пневмонии развиваются в течение
первых суток, имеют острое начало, сопровождаются одышкой, цианозом,
болезненным кашлем и другими симптомами, характерными для очаговых
пневмоний.
У раненных в лицо или челюсть пневмонии развиваются через 5—7 дней
после ранения, по патогенезу и клиническим проявлениям сходны с крупно-
очаговыми аспирационными пневмониями.
Пневмонии у обожженных возникают вследствие непосредственного по-
ражения дыхательных путей воздухом, дымом или паром, тромбозов и крово-
излияний в мелких сосудах легких, присоединения аутоинфекции. Уже в пер-
вые сутки после ожога появляются одышка, охриплость голоса, кашель с
выделением гнойно-некротических масс. Нередко наблюдается ареактивное
течение пневмоний. Прогноз зависит от тяжести ожоговой болезни.
Постинсультные пневмонии по срокам возникновения подразделяются на
ранние и поздние. Ранние формируются в первые 2—3 дня после инсульта.
Для них характерно двустороннее поражение легких, реже — в заднебазаль-
ных отделах, контрлатеральных очагу инсульта. Причиной ранних пневмо-
ний являются нейродистрофические изменения в легких, обусловленные по-
ражением высших центров вегетативной нервной системы. Дыхание у таких
больных шумное, клокочущее, аритмичное, мокрота серозная или серозно-
гнойная, температура повышена. Определяется притупление перкуторного
звука над очагом инфильтрации, жесткое или бронхиальное дыхание, мелко-
пузырчатые хрипы, преимущественно в заднебазальных отделах.
Поздние постинсультные пневмонии развиваются на 2—6-й неделе забо-
левания, по патогенезу и клиническим проявлениям аналогичны застойным
гипостатическим пневмониям.
Лучевые пневмонии, или радиационные пневмониты, развиваются при воз-
действии на легкое больших доз ионизирующего облучения — при рентгено-
терапии рака легкого, пищевода или молочной железы. Если суммарная доза
облучения превышает 3000—4000 рад, повышается проницаемость капилля-
ров с транссудацией плазмы в просвет альвеол, развивается серозно-фибри-
нозный альвеолит с десквамацией альвеолярного эпителия, происходит про-
лиферация эндотелия сосудов с частичной их обструкцией. Инфекция
присоединяется вторично.
Острая стадия лучевой пневмонии характеризуется кашлем, одышкой,
субфебрилитетом. При тяжелых лучевых поражениях развивается цианоз,
выраженная одышка, лихорадка до 40°С. Рентгенологически определяется
усиление прикорневого и легочного рисунка. Хроническая стадия лучевой
пневмонии сопровождается прогрессированием фибринозных изменений,
нарастанием сердечно-легочной недостаточности.
2 «Терапия. Заболевания органов дыхания.»
33

ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения чаще проявляются нарушением системы дыхания с развити-
ем серозно-фибринозного или гнойного плеврита. В разгар пневмонии не-
редко присоединяется выраженный серозно-фибринозный выпот с развити-
ем парапневмонического плеврита, а после кризиса — метапневмонический
плеврит. У 2% больных наблюдается эмпиема плевры, у 2—4% больных опре-
деляются нагноительные процессы в легочной ткани (абсцесс и гангрена лег-
кого). У отдельных больных деструктивные процессы в легких проявляются
спонтанным пневмотораксом и пиопневмотораксом.
При тяжелом течении пневмонии могут развиться гипоксемическая и
гиперкапническая формы острой дыхательной недостаточности. При вирус-
ной или массивной сливной пневмонии иногда развивается отек легких, при-
чиной которого являются артериальная гипоксемия, гиперкапния, метаболи-
ческий ацидоз в сочетании с альвеолярной гиповентиляцией и тяжелой
интоксикацией. При сливных пневмониях нередко наблюдается развитие ос-
трого легочного сердца. Острая дыхательная недостаточность и острое легоч-
ное сердце чаще наблюдаются у больных с острой пневмонией, развиваю-
щейся на фоне хронического обструктивного бронхита, бронхиальной астмы,
эмфиземы легких.
Среди осложнений выделяют также интоксикационные психозы, наблюда-
ющиеся во время критического падения температуры тела; острую сосудис-
тую недостаточность с артериальной гипотензией, спутанностью сознания.
Данные осложнения встречаются при острых сливных пневмониях, развив-
шихся на фоне хронического алкоголизма и церебрального атеросклероза.
Возможные септические осложнения острых пневмоний: инфекционно-ток-
сический (септический) шок, гнойный перикардит и медиастенит, септичес-
кий эндокардит, вторичный гнойный менингит, менингоэнцефалит, энцефа-
лит. При тяжелых формах пневмоний встречаются инфекционно-токсические
поражения слюнных желез, суставов, почек и мочевыводящих путей, печени.
При септических осложнениях нередко присоединяются инфекционно-токси-
ческие поражения миокарда. При всех видах пневмоний возможны инфекци-
онно-аллергические миокардиты, которые часто сопровождаются прогресси-
рующей сердечной недостаточностью и могут приводить к летальным исходам.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия при острой пневмонии включают лечебный ре-
жим и лечебное питание, медикаментозную терапию, физиотерапию, лечеб-
ную физкультуру и санаторно-курортное лечение (рис. 1.1.6).
Американская торакальная ассоциация (1993 год) для оптимальной инди-
видуализации лечения рекомендует внебольничные пневмонии разделить на
4 категории:
1-я категория — пневмонии, возникшие у лиц моложе 60 лет, не имею-
щих сопутствующих соматических заболеваний и не требующих стационар-
ного лечения. В таблице 1.1.1 представлены наиболее частые возбудители
заболевания данной категории больных и препараты, которые целесообразно
рекомендовать для лечения.
34

ЛЕЧЕБНЫЙ РЕЖИМ
СБАЛАНСИРОВАННОЕ ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
I * АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДРЕНАЖНОЙ
ФУНКЦИИ БРОНХОВ
НОРМАЛИЗАЦИЯ ТОНУСА
БРОНХИАЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
АНТИОКСИДАНТЫ
ПОВЫШЕНИЕ СИСТЕМЫ МЕСТНОЙ
БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
антибиотики
сульфаниламиды
фитонциды
отхаркивающие
муколитики
бронходилататоры
селективные стимуляторы
Р2 адренорецепторов
бромгексин
амброксол
0,9% раствор NaCl
5% раствор глюкозы
кофсрменты
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
+■ ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ СРЕДСТВА
ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ, БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ
И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
СЕРДЕЧНО СОСУДИСТЫЕ СРЕДСТВА
наркотические
ненаркотические
БОРЬБА С ОСЛОЖНЕНИЯМИ
ФИЗИОТЕРАПИЯ, ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Рис. 1.1.6. Алгоритм лечения острой пневмонии
35

Таблица 1.1.1
Возбудители пневмоний и рекомендуемые группы антибиотиков у лиц
моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний
Возбудители
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella spp.
Staphylococcus aureus
Анаэробные грамотрицательные
микроорганизмы
Респираторные вирусы
Рекомендуемые группы препаратов
• Макролиды
• р-лактамные соединения в сочетании
с ингибиторами р-лактамаз
• Фторхинолоны
• Тетрациклины
2-я категория — пневмонии у лиц старше 60 ле,т, но не требующие госпи-
тализации. Вероятные возбудители заболевания и рекомендуемые препараты
представлены в таблице 1.1.2.
Таблица 1.1.2
Возбудители пневмоний и рекомендуемые антибиотики
у больных старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями
Возбудители
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella spp.
Staphylococcus aureus
Moraxella catarrhalis
Анаэробные грамотрицательные
бактерии
Рекомендуемые группы препаратов
• (3-лактамы в сочетании
с ингибиторами Р-лактамаз
• Макролиды
• Цефалоспорины 2-й генерации
3-я категория — пневмонии у лиц старше 60 лет, страдающих сопутству-
ющими заболеваниями, нуждающихся в госпитализации. Возбудители забо-
левания и рекомендуемые препараты представлены в таблице 1.1.3.
Таблица 1.1.3
Возбудители пневмоний и рекомендуемые антибиотики
у лиц старше 60 лет, требующие госпитализации
Возбудители
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella spp.
Chlamydia pneumoniae
Полимикробная флора (вклю-
чая анаэробы)
Аэробные микроорганизмы
Респираторные вирусы
Рекомендуемые группы препаратов
• р-лактамы в сочетании
с ингибиторами Р-лактамаз
• Макролиды
• Цефалоспорины 2—3-й генерации
36

4-я категория — пневмонии тяжелого течения, требующие лечения в реа-
нимационных отделениях. Вероятные возбудители и рекомендуемые группы
антибиотиков представлены в таблице 1.1.4.
Таблица 1.1.4
Вероятные возбудители тяжелых пневмоний,
требующих госпитализации в палате интенсивной терапии
Возбудители
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella spp.
Chlamydia pneumoniae
Полимикробная флора
(включая анаэробы)
Аэробные грамотрицательные
микроорганизмы
Респираторные вирусы
Рекомендуемые группы препаратов
• Макролиды
• Цефалоспорины 3-й генерации
с антисинегнойной активностью
• Карбапенемы
• Фторхинолоны
Важное место занимает применение этиотропной терапии с назначением
антибиотиков, сульфаниламидов и фитонцидов.
1. Антибактериальная терапия. Лечение острых пневмоний должно начи-
наться как можно раньше, с момента установления диагноза. Если известен
этиологический диагноз по данным бактериологического исследования мок-
роты, иммунологическим исследованиям и антибиотикограмма подтверждает
чувствительность возбудителя к данному препарату, проводится монотерапия
этим антибиотиком. Комбинированная антибиотикотерапия назначается толь-
ко при пневмониях, вызванных грамотрицательными микробами — клебси-
еллой, синегнойной палочкой, протеем.
При выборе препарата учитывается тип действия антибиотика — бакте-
риостатический или бактерицидный. Бактерицидные препараты назначаются
при остром течении заболевания, тяжелом состоянии больного, снижении
иммунной реактивности. При комбинированном лечении сочетаются препа-
раты с бактерицидным действием. Комбинации антибиотиков применяют для
повышения эффективности лечения в следующих случаях:
• отсутствие точного этиологического диагноза — характер возбудителя
неизвестен;
• наличие смешанной флоры;
• при тяжелом, резистентном к моноантибиотикотерапии течении за-
болевания.
Не сочетаются антибиотики с одинаковым побочным действием и препа-
раты с бактериостатическим и бактерицидным эффектом. Сочетание антиби-
отиков с сульфаниламидами используется при пневмониях, вызванных клеб-
сиеллой, синегнойной палочкой, при смешанных инфекциях. Сочетание
антибиотиков с сульфаниламидами, особенно пролонгированного действия,
резко увеличивает вероятность побочных реакций, существенно не повышая
терапевтический эффект.
Перекрестная резистентность микроорганизмов наблюдается относитель-
но таких групп антибиотиков:
• тетрациклины между собой;
• тетрациклины и левомицетины;
-м

• аминогликозиды и стрептомицин;
• эритромицин, олеандомицин, линкомицин;
• эритромицин и левомицетин;
• метициллин и цефалоридин;
• пенициллин и эритромицин.
При адекватной этиотропной терапии температура нормализуется в тече-
ние 2—3 суток. Лечение антибиотиками продолжают еще в течение 4—6 су-
ток, до нормализации лейкограммы. Остаточная инфильтрация легких не
исключает отмену антибиотиков.
При острых пневмониях лечение антибиотиками назначают сразу же пос-
ле установления диагноза, до выделения возбудителя из мокроты или смывов
и определения его чувствительности к антибиотикам, т.е. антибактериальная
терапия является эмпирической. В этом случае выбор антибиотика проводят
по схеме.
Возбудителями крупозных пневмоний являются пневмококки, редко —
стрептококки и клебсиелла. Антибиотиками первой очереди при крупозных
пневмониях являются бензилпенициллин, второй очереди — эритромицин,
тетрациклин.
Постгриппозные пневмонии наиболее часто обусловлены стафилококка-
ми, пневмококками, клебсиеллами, реже — гемофильными палочками, стреп-
тококками. Антибиотики первой очереди — оксациллин, диклоксациллин,
цефалотин, второй очереди — линкомицин, доксициклин.
Возбудителями абсцедирующих пневмоний наиболее часто бывают ста-
филококки, бактероиды, смешанная флора, реже — клебсиелла, синегнойная
палочка. Антибиотики первой очереди — линкомицин, гентамицин в сочета-
нии с левомицетином.
Аспирационные пневмонии обусловлены бактероидами, анаэробными
бактериями, реже — стафилококками, пневмококками. Антибиотики первой
очереди — ампиокс, второй очереди — доксициклин.
Послеоперационные пневмонии наиболее часто вызваны стафилококка-
ми, реже — пневмококками и клебсиеллами. Антибиотики первой очереди —
оксациллин, диклоксациллин, ампиокс, второй очереди — сочетание гента-
мицина с ампициллином или цефалотином.
Интерстициальные пневмонии вызываются микоплазмой или реже —
возбудителем орнитоза или пситтакоза. Антибиотики первой очереди — док-
сициклин, второй очереди — левомицетин, эритромицин.
Вторичные пневмонии у больных, не получавших для лечения первично-
го заболевания антибиотиков, наиболее часто обусловлены стафилококками,
клебсиеллой, бактероидами, реже — кишечной палочкой. Антибиотиками
первой очереди являются ампиокс, доксициклин, второй очереди — гентами-
цин, ампициллин в сочетании с цефалотином.
Вторичные пневмонии, развивающиеся на фоне антибиотикотерапии, как
правило, обусловлены факультативно-патогенными микроорганизмами —
стафилококками, протеем, клебсиеллой. Применяются гентамицин в сочета-
нии с ампициллином или карбенициллин с полимиксином В.
Пневмонии у больных хроническим бронхитом наиболее часто вызваны
пневмококками, гемофильными палочками, реже — стафилококками, стреп-
тококками. Антибиотики первоь очереди — ампициллин, кефзол, левомице-
тин, бактрим, второй — клафоран, кетоцеф.
38

Пневмонии при синдроме приобретенной иммунной недостаточности чаще
(обусловлены пневмоцистами, грибами, реже — цитомегаловирусами.
Эмпирическая антибиотикотерапия проводится до стойкой нормализа-
ции температуры тела, не менее 10 дней. При тяжелом течении заболевания
антибиотики назначают до полного рассасывания инфильтратов в легких и
полной нормализации самочувствия.
Рациональная антибиотикотерапия проводится при известной этиологии
пневмонии. Наиболее широко в лечении острых пневмоний применяют пе-
нициллины и цефалоспорины.
А Группа пенициллинов. В классе пенициллинов выделяют пенициллина-
аорезистентные препараты (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), ус-
тойчивые к действию стафилококковой пенициллиназы, и препараты широ-
кого спектра действия (ампициллин, ампиокс, карбенициллин). Оксациллин
И диклоксациллин эффективны при приеме внутрь вследствие выраженной
липофильности и кислотостабильности.
Метициллин назначают в средних дозах 4—8 г/сутки через 4—6 часов,
внутримышечно или внутривенно.
Оксациллин принимают по 4—10 г/сутки через 4—6 часов, внутрь или
внутримышечно, внутривенно.
Диклоксациллин используют по 2 г/сутки каждые 6 часов, внутрь или внут-
римышечно, внутривенно.
Ампициллин эффективен относительно пневмококков, стрептококков груп-
пы А, протея, кишечной и гемофильной палочки, энтерококков. Препарат
хорошо сочетается с аминогликозидами (канамицином, гентамицином). Ре-
зистентны к ампициллину пенициллиназообразующие стафилококки, бета-
лактамазопродуцирующие штаммы протея, энтеробактеры. Средние дозы: 2—
4 г/сутки и более через 6 часов, внутрь или внутримышечно, внутривенно.
Ампиокс — комбинированный препарат, состоит из ампициллина и оксацил-
лина. Эффективен относительно пенициллиназообразующих стафилококков,
стрептококков, кишечной и гемофильной палочек, протея. Часто применяется
при микробных ассоциациях до получения результатов антибиотикограммы.
Средние дозы: 2—3 г/сутки через 6 часов внутрь или внутривенно, внутри-
мышечно.
Карбенициллин используют при деструктивных легочных процессах, выз-
ванных синегнойной палочкой, протеем, кишечной палочкой. Малоэффек-
тивен относительно грамположительных возбудителей, поэтому комбиниру-
ется с пенициллиназоустойчивыми пенициллинами, особенно при лечении
вторичных пневмоний. Средние дозы: 4—8 г/сутки через 4—6 часов внутри-
мышечно или по 10—20 г/сутки внутривенно капельно через 2—4 часа.
Бензилпенициллин является антибиотиком выбора при острых пневмони-
ях, вызванных не образующими пенициллиназу стафилококками (по 5—
10 млн ЕД/сутки каждые 4—6 часов внутривенно, затем внутримышечно),
пневмококками и стрептококками (1—2 млн ЕД/сутки каждые 4—6 часов
внутримышечно, внутривенно).
Б. Группа цефалоспоринов. Препараты выбора при тяжелом течении ост-
рых пневмоний, смешанной микрофлоре, невозможности определения ха-
рактера возбудителя. Цефалоспорины первого поколения (цефалотин, цефа-
лоридин) эффективны относительно грамположительных и фамотрицательных
кокков, большинства палочек, не обладают преимуществами перед полусин-
тетическими пенициллинами.
39

Цефалотин применяют по 4—6 г/сутки через 6 часов внутривенно или
внутримышечно.
Цефалоридин — по 1—4 г/сутки через 8 часов внутривенно или внутримы-
шечно.
Цефалоспорины следующих поколений обладают более широким спект-
ром действия и большей эффективностью.
Цефуроксим (кетоцеф) является препаратом выбора для монотерапии тя-
желых пневмоний с деструкцией легких. Средние дозы 0,75—3 г/сутки через
8 часов внутримышечно, внутривенно.
Цефотаксим (клафоран) характеризуется еще большей активностью, при-
меняется в средних дозах по 2—4 г/сутки каждые 6—12 часов, внутримышеч-
но или внутривенно.
Цефалексин применяется по 2—4 г/сутки внутрь через 6 часов.
Цефазолин — по 1,5—2 г/сутки через 8—10 часов внутримышечно или
внутривенно.
В. Группа аминогликозидов. Применяются для лечения острых пневмо-
ний, обусловленных грамотрицательными палочками — синегнойной, проте-
ем, или их ассоциациями с грамположительными кокками.
Гентамицин назначают по 0,24—0,32 г/сутки каждые 8 часов внутримы-
шечно или внутривенно.
Канамицин — по 1,5 г/сутки каждые 8 часов внутримышечно.
Полимиксин В — по 1,5—2,5 мг/кг внутривенно или по 50 мг/кг внутри-
мышечно 3 раза в день.
Аминогликозиды комбинируют с полусинтетическими пенициллинами или
цефалоспоринами.
Г. Группа тетрациклинов. Доксициклин наиболее часто используется для
лечения пневмоний, эффективен в отношении большинства грамположитель-
ных и грамотрицательных микроорганизмов, применяется по 0,1 г/сутки внутрь
1 раз в день.
Д. Группа макролидов. Для лечения острых пневмоний применяют эрит-
ромицин, олеандомицин, линкомицин, фузидин.
Рифампицин отличается широким спектром действия (высоко эффекти-
вен в отношении грамотрицательных микроорганизмов, микобактерий ту-
беркулеза), назначается при полирезистентных (пенициллинорезистентных,
метициллинорезистентных) штаммах стафилококков по 0,45—0,6 г/сутки
внутрь каждые 8— 12 часов.
Линкомицин назначают при острых пневмониях, вызванных грамположи-
тельными микроорганизмами (стафилококками, стрептококками, пневмокок-
ками), устойчивыми к действию других антибиотиков. Применяют по 1,8—
2,4 г/сутки каждые 8—12 часов внутримышечно или внутривенно.
Фузидин используется при острых пневмониях, вызванных полирезистен-
тными стафилококками по 1,5 г/сутки внутрь каждые 8 часов.
Эритромицин назначают для лечения легионеллезной пневмонии и как
альтернативный препарат при пневмококковых, стрептококковых, стафило-
кокковых, риккетсиозных пневмониях. Препарат эффективен относительно
кокковых микроорганизмов, средние дозы 1—2 г/сутки каждые 8 часов внутрь
или внутривенно. Эритромицин является препаратом выбора в амбулаторном
лечении острых пневмоний у лиц моложе 40 лет.
Левомицетин широко используют для лечения Ку-риккетсиозных пнев-
моний. При смешанной аэробной и анаэробной микрофлоре левомицетин
40

сочетают с пенициллинами. При анаэробной инфекции данные препараты
применяются с метронидазолом.
2. Сульфаниламидные препараты. Их используют для лечения очаговых
пневмоний легкой и средней тяжести. Особенно широко применяют пролон-
гированные препараты (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфапи-
ридазин) и бисептол (бактрим). Продолжительность непрерывного курса со-
ставляет 7—14 дней, затем еще 3—5 дней после устранения основных симптомов
заболевания.
Иногда назначают нитроксолин, активный относительно легких грамот-
рицательных и грамположительных микроорганизмов, грибов. Эффективно
сочетание нитроксолина с нистатином и леворином.
При длительной антибиотикотерапии проводят профилактику кандидо-
за — назначают леворин, амфотерицин В, внутрь или в виде ингаляций.
3. Дезинтоксикационная терапия. Применяется при тяжелом или ослож-
ненном течении острых пневмоний. Используют внутривенные капельные
трансфузии реополиглюкина 400—800 мл/сутки, гемодеза 200—400 мл/сутки.
При выраженной дегидратации, явлениях сосудистой недостаточности вво-
дят 10% раствор альбумина, протеин.
4. Иммунотерапия. Используется при тяжелых и деструктивных пневмо-
ниях, включает введение одногруппной гипериммунной плазмы — антиста-
филококковой, антисинегнойной, антипротейной по 4—5 мл/кг в течение
10—12 дней. Как неспецифические иммуномодуляторы применяют ФиБС по
1 мл подкожно 30—35 дней, аутогемотерапию.
5. Противокашлевая терапия. При наличии показаний вводят 60—90 мг пред-
низолона или 100—250 мг гидрокортизона в 200—400 мл изотонического раство-
ра хлорида натрия, 1—2 мл кордиамина. При кардиальной недостаточности вво-
дят сердечные гликозиды — 0,5 мл 0,06% р-ра корглюкона или 0,05% р-ра
строфантина внутривенно.
6. Профилактика ДВС-синдрома. Проводится при кровохарканье, нараста-
ющей тромбоцитопении, гиперфибриногенемии. Заключается в назначении
гепарина по 40000—60000 ЕД/сутки и антиагрегантов — дипиридамола по 25 мг
3 раза в день, ксантинола никотината по 150 мг 3 раза в день, пентоксифилли-
на по 200 мг 3 раза в день внутрь или 100 мг внутривенно капельно 2 раза в
день. Назначается ацетилсалициловая кислота по 250—500 мг/сутки, индоме-
тацин по 250 мг трижды в день. При кровохарканье или легочном кровотече-
нии дополнительно вводят 1 мл 1% р-ра морфина.
7. Бронхолитики. Препараты устраняют реактивный бронхоспазм, умень-
шают воспалительный отек слизистой оболочки бронхов, оказывают выра-
женное отхаркивающее действие. Эуфиллин применяется по 5—10 мл 2,4%
р-ра внутривенно, ингаляции аэрозолей (сальбутамола, беротека, атровента,
беродуала) или солутан по 10—30 капель 2—3 раза вдень.
8. Муколитики. Применяют для разжижения мокроты, назначают внутрь
или ингаляционно — мукосольвин, бромгексин, трипсин, химотрипсин, хи-
мопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза. С первых дней заболевания
применяют ингаляции гидрокарбоната и хлорида натрия, эфирных масел.
9. Анаболические препараты. Рекомендуют при истощении, гнойной ин-
токсикации, деструктивных процессах: неробол по 5 мг 2 раза в день 4—
8 недель; ретаболил по 1 мл 1 раз в день на 7—10 дней; метилурацил по 1,0 мг
3—4 раза в день в течение 14 дней. При затяжном течении острой пневмонии
назначают преднизолон по 40—80 мг на 5—10 дней.
41

10. Физические методы лечения. Назначаются дифференцированно, спо-
собствуют ускорению рассасывания воспалительного инфильтрата в легких,
улучшают микрогемоциркуляцию и кровообращение в них, повышают за-
щитные свойства организма, оказывают анальгезирующее и десенсибилизи-
рующее действие.
В активный период острой пневмонии в сочетании с антибактериальной
терапией применяют электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ) на
область пораженного участка легкого. Под влиянием УВЧ усиливается мест-
ный фагоцитоз, снижается жизнедеятельность бактерий, восстанавливается
микрогемоциркуляция, уменьшается отечность воспаленных тканей, созда-
ется лейкоцитарный вал с отграничением очага воспаления от здоровых тка-
ней. Как правило, УВЧ назначают с мощностью электрического поля от 70 до
100 Вт, продолжительностью процедур по 10—15 минут ежедневно, курс —
8—12 процедур.
В период разрешения острых пневмоний нередко применяют микровол-
новую терапию — электромагнитные поля излучения сверхвысокой частоты
(СВЧ). Микроволновая терапия улучшает кровообращение в легких, оказы-
вает противовоспалительное влияние, стимулирует процессы регенерации,
повышает синтез глюкокортикоидов в коре надпочечников, улучшает функ-
цию внешнего дыхания, уменьшает гипоксию тканей, восстанавливает тка-
невой метаболизм. Применяют излучения 30,40, 50 Вт длительностью 15 минут,
от 10 до 12 процедур на курс лечения.
При затяжных пневмониях используют электромагнитные волны деци-
метрового диапазона (ДМВ) с воздействием на область воспаления, корни
легких и надпочечники, выходная мощность 35—40 Вт. ДМВ-терапию при-
меняют с воздействием на каждое поле по 10 минут ежедневно, курс — 10—
15 процедур.
При нормализации температуры тела в период разрешения пневмоний
назначают 3—5 сеансов эритемного ультрафиолетового облучения, а при не-
обходимости в последующем проводят 6—8 сеансов индуктотермии с приме-
нением интегрального потока ультрафиолетовых лучей с длиной волны 180—
400 нм. Индуктотермия влияет на синтез витамина Д, повышает эритропоэз
и оказывает активное гипосенсибилизирующее действие. Ультрафиолетовое
излучение, оказывая раздражающее действие, способствует высвобождению
биологически активных веществ в коже, стимулирует обменные процессы в
тканях, вызывает противовоспалительные влияния. Курс лечения индукто-
термией — 10—12 процедур.
У больных с затяжной пневмонией, сочетающейся с обструктивным брон-
хитом, для улучшения дренажной функции бронхов используют амплипульс-
терапию в переменном режиме с паравертебральным воздействием на уровне
IV—VI грудных позвонков (10—12 процедур на курс лечения).
В период разрешения заболевания могут применяться тепловые лечебные
средства (парафин, озокерит, грязь) с аппликацией на межлопаточную об-
ласть или спереди на правую половину грудной клетки через день по 15—
20 мин (температура парафина 52—54°С, озокерита 48—50°С, грязи — 38—
42°С). Курс лечения 10—12 процедур.
На этапе рассасывания воспалительных процессов в легочной ткани при-
меняют также электрофорез лекарственных веществ, что способствует улуч-
шению отделения мокроты, снятию бронхоспазма, уменьшению болей. Ис-
пользуют лекарственные ионы магния, йода, гепарина, эуфиллина, кальция,
42

экстракта алоэ, лидазы и др. Одну прокладку с лекарственным веществом
помещают в межлопаточной области, вторую — на боковой или передней
поверхности грудной клетки (плотность тока — 0,03—0,05 мА/см2, размер
прокладок 100—200 см2, продолжительность воздействия — 15—30 минут).
Назначают ежедневно, курс — 10—15 процедур.
В период полной ремиссии или выздоровления применяют аэроионоте-
рапию с дистанционным воздействием (на одну процедуру число аэроионов
составляет 150—300 млрд), продолжительностью 5—10—15 минут. Назначают
ежедневно или через день до 15 процедур на курс лечения.
11. Лечебная физкультура. ЛФК включает комплекс дыхательных упраж-
нений и относится к восстановительной терапии. Назначается после норма-
лизации температуры и включает упражнения, вызывающие увеличение ды-
хательной подвижности грудной клетки и укрепляющие дыхательные мышцы.
Лечебная гимнастика проводится с учетом режима больного, а дыхательные
упражнения — без углубления дыхания.
12. Санаторно-курортное лечение. Рекомендуется лицам, перенесшим ост-
рую пневмонию. Более всего подходят Южный берег Крыма, условия низко-
горья, лесные зоны, местные загородные лечебные учреждения.
Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые лицам, перенес-
шим острую пневмонию, включают 3 вида реабилитации:
• медицинскую (восстановительное лечение);
• профессиональную (трудовая реабилитация);
• социальную (переобучение, трудоустройство и др.).
Медицинская реабилитация состоит из трех этапов:
1) клинический (стационар или поликлиника);
2) санаторно-курортный;
3) поликлинический — диспансерное наблюдение.
1.2. ИНФЕКЦИОННЫЕ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ
К группе острых нагноительных заболеваний легких (инфекционных де-
струкции, деструктивных пульмонитов) относят абсцесс, гангренозный абс-
цесс легких и гангрену легкого. Острые инфекционные деструкции легких —
тяжелые, часто угрожающие жизни больного заболевания, в основе которых
лежит массивный некроз легочной ткани с последующим ее гнойным или
гнилостным распадом.
Абсцесс легких — тяжелое легочное заболевание, характеризующееся
отграниченным некрозом легочной ткани с последующим гнойным его рас-
падом (деструкцией) и образованием полости.
Гангренозный абсцесс — некроз легочной ткани с обширным, но субдо-
левым гнойно-гнилостным распадом, с признаками отграничения от неизме-
ненной легочной ткани и тенденцией к дренированию.
Гангрена легкого — тяжелейшее заболевание легких, при котором мас-
сивный некроз легочной ткани сопровождается быстрым гнойным и гнилос-
тным распадом без тенденции к отграничению процесса; распространяется
на долю или целое легкое.
43

В настоящее время нагноительные заболевания легких встречаются ред-
ко, однако отличаются тяжелым течением и высокой летальностью — 30—
45%. Наиболее часто болеют люди в возрасте от 20 до 50 лет; мужчины — 80%
случаев, что связано с бытовыми интоксикациями (алкоголь, курение) и за-
нятостью в сферах с неблагоприятными условиями труда (переохлаждение,
профессиональные вредности).
Исходы деструктивных инфекционных легочных заболеваний:
• полное выздоровление — 25—40% больных;
• переход в хроническую форму — 15—20% больных;
• летальный исход — 5—10% пациентов.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Деструктивные пульмониты могут вызывать практически любые микро-
организмы и их ассоциации при условии снижения иммунной реактивности
больного. Эти микроорганизмы отличаются малой патогенностью, нередко
являются сапрофитами.
Отмечают несколько путей проникновения инфекции: бронхогенный
(аспирационный и ингаляционный) и небронхогенный (гематогенный; лим-
фогенный — при септикопиемии или других инфекционных очагах в орга-
низме); контактный — из соседних органов; травматический. Более 75% де-
структивных процессов обусловлены попаданием аспирационных масс в
дыхательные пути. Среди факторов риска, предрасполагающих к возникно-
вению деструктивных процессов в легких, выделяют:
• вирусные инфекции верхних дыхательных путей;
• обструкция бронхиального дерева (наличие хронического бронхита,
бронхиальной астмы);
• нарушение гуморального и клеточного иммунитета (дефицит имму-
ноглобулинов классов А и G, неполноценность Т- и В-лимфоцитов;
• хронический алкоголизм, особенно при алкогольной прекоме и коме:
снижение глоточного рефлекса приводит к периодической аспирации
ротоглоточной флоры; а также вторичный иммунодефицит, обуслов-
ленный недостаточным и неполноценным питанием;
• вдыхание токсических веществ и курение — хроническое раздражение
мукоцилиарной системы с последующим развитием ее недостаточности;
• черепно-мозговая травма, эпилепсия;
• травмы грудной клетки: в результате болевого синдрома наблюдается
ограничение дыхательной экскурсии легких, что ведет к гиповентиля-
ции и снижению дренажной функции бронхов;
• послеоперационный период: болевой синдром приводит к гиповенти-
ляции и невозможности эффективного кашля; одновременно снижа-
ется глоточный рефлекс (возможна аспирация) и нарушается мукоци-
лиарный транспорт;
• застойная сердечная недостаточность: приводит к нарушению кровооб-
ращения в легких и уменьшению всех защитных факторов организма;
• стресс, переохлаждение;
• сахарный диабет приводит к иммунодефициту, а также к развитию
трофических изменений в тканях в результате токсических воздей-
ствий продуктов нарушенного обмена веществ.
44

Этиологическая классификация абсцесса легкого
(Дж. В. Гиршман, Дж. Ф. Муррей, 1995)
Некротизирующие инфекции:
• пиогенные бактерии (золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрепто-
кокки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробы, нокардии);
• микобактерии (туберкулеза, kansasii, intracellularis);
• грибы (Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus);
• паразиты (амебы, легочные двуустки).
Кавитационный инфаркт легкого:
• мягкий эмбол;
• септический эмбол (разнообразные анаэробы, стафилококки, грибы
рода Candida);
• васкулиты (гранулематоз Вегенера, периартриты).
Кавитационный злокачественный процесс:
• первичная бронхогенная карцинома;
• метастатические опухоли (очень редко).
Другие причины:
• инфекционные кисты;
• некротические конгломераты (силикоз, пневмокониоз у шахтеров).
Наиболее часто деструктивные пневмониты (более 50% всех наблюдений)
возникают при воздействии грамотрицательных форм аэробных и условно-
анаэробных микробов, представителей условно-патогенной микрофлоры: си-
негнойной палочки, клебсиеллы, протея и других энтеробактерий. Опреде-
ленная роль отводится грамотрицательным аэробам и условно-анаэробным
бактериям; основное значение в развитии пара- и метапневмонических ле-
гочных деструкции играют гноеродные кокки. Выраженная склонность к раз-
витию деструктивных процессов наблюдается при пневмониях, вызванных
грамотрицательной микрофлорой.
Примерно в 25% случаев при культуральном исследовании мокроты вы-
севается золотистый стафилококк, поскольку он является сапрофитом верх-
них дыхательных путей и хорошо культивируется на обычных питательных
средах. Золотистый стафилококк обусловливает развитие гематогенно-эмбо-
лических нагноений.
При легочных нагноениях, обусловленных аспирационным путем попа-
дания инфекции, основная роль отводится облигатным неспорообразующим
анаэробам (25% наблюдений при посеве на элективные среды и у 35% боль-
ных в ассоциации с аэробами) — бактероидам, фузобактериям и анаэробным
коккам. Неспорообразующие анаэробы являются естественными сапрофита-
ми полости рта, их количество резко возрастает при парадонтозе, кариесе
зубов, пульмонитах.
Важнейшим патогенетическим фактором легочных нагноений является
снижение местной и общей иммунологической реактивности организма. Вирус-
ные инфекции подавляют клеточный иммунитет — снижается фагоцитарная
активность нейтрофилов и макрофагов, уменьшается число Т- и В-лимфоци-
тов, активность Т-киллеров, блокируется синтез эндогенного интерферона,
резко угнетается образование плазматическими клетками иммуноглобулинов.
Наиболее неблагоприятный момент — адсорбция вирусов на бактериях,
что приводит к существенному изменению свойств последних: превращает их в
пневмотропных возбудителей, вызывающих деструктивные процессы в легких.
45

В генезе деструкции легких отмечается и нарушение механизмов местной
резистентности — неполноценность защитной мукоцилиарной системы.
При бронхогенном пути проникновения инфекционного агента или ас-
пирационных масс возникновение патологического очага обусловлено нару-
шением дренажной функции бронхиол и альвеол (развивается обтурация брон-
хов), что, в свою очередь, способствует задержке поступившего содержимого
в легочной ткани, размножению бактериальной флоры с развитием ателекта-
зов и последующим нагноением легочной ткани.
Гематогенный путь проникновения инфекции (5—13% легочных нагное-
ний) наблюдается при сепсисе, остеомиелите, тромбофлебите глубоких вен
голеней и таза, флебитах поверхностных вен, длительных инфузиях. Инфи-
цированные тромбоэмболЫ или микроскопические бактериальные эмболы с
током крови по венам большого круга кровообращения через полость право-
го сердца попадают в прекапилляры и капилляры легочной артерии, обтури-
руют их, вызывая формирование местных некрозов с последующей гнойной
деструкцией. Гематогенно-эмболические абсцессы, как правило, множествен-
ные, двухсторонние, наиболее часто расположены субплеврально в нижних
долях легких.
Лимфогенный механизм развития легочных деструкции встречается очень
редко.
Посттравматические легочные нагноения осложняют как открытые, так и
закрытые травмы грудной клетки. При закрытых травмах способствуют воз-
никновению легочных деструкции множественные переломы ребер с образо-
ванием зон гиповентиляцйи и посттравматических ателектазов, массивные
кровоизлияния в легочную ткань, тяжелые нарушения микроциркуляции в
местах контузии легочной ткани. Инфицирование пораженной легочной тка-
ни при закрытых травмах груди происходит бронхогенно — преимуществен-
но аспирационным или ингаляционным путем. Открытые травмы грудной
клетки еще чаще осложняются легочными нагноениями.
Контактный механизм распространения нагноительных процессов из ря-
дом расположенных органов клинического значения не имеет. Так, при про-
рыве абсцессов печени или поддиафрагмальных абсцессов через диафрагму в
легочную ткань образуются печеночно-бронхиальные или поддиафрагмаль-
но-бронхиальные свищи с гнойным расплавлением базальных отделов легко-
го, что имеет соответствующую клиническую симптоматику.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В течении нагноительных заболеваний легких выделяют три периода, су-
щественно отличающихся по клинико-лабораторным проявлениям: начальный
период (инфильтративно-мекротический) — от момента возникновения гной-
ника до его вскрытия; период дренирования гнойника и период разрешения.
Для начального периода заболевания характерны синдромы интоксика-
ции, плевральных и респираторных нарушений.
Синдром общей интоксикации развивается в самом начале заболевания:
появляется и нарастает общее недомогание, слабость, адинамия; температура
тела повышается до 39°С И более, ее появление сопровождается повторными
ознобами. Реже наблюдается «смазанное начало», которое обусловлено или
46

сниженной иммунной реактивностью больного (сахарный диабет, алкоголизм),
или первично анаэробным характером возбудителя. В обоих случаях прогноз
заболевания тяжелый.
Плевральный синдром возникает при субплевральной локализации абсцес-
са: появляются острые, резкие боли в груди, усиливающиеся при глубоком
вдохе. Локализация болей соответствует месту нагноения: при поражении
базальных сегментов вследствие вовлечения в процесс возвратного нерва по-
является иррадиация боли в шею — френикус-феномен.
Кашель может отсутствовать, быть слабым или мучительным. Усиление
кашля часто является предвестником прорыва гнойника в бронх, т.к. он воз-
никает в результате раздражения содержимым гнойника и воспалительным
экссудатом рецепторных зон бронхиальной стенки.
Появление одышки связано как с выключением из респираторного про-
цесса значительного количества легочной ткани, так и снижением вентиля-
ции легких — глубина дыхания значительно уменьшается, поскольку глубо-
кий вдох вызывает боль.
Продолжительность первого периода колеблется от нескольких дней до
месяца, что зависит от пути проникновения инфекции и вида микроорганиз-
мов. Как правило, деструкции аспирационного генеза, имеющие анаэробную
этиологию, формируются быстро, за 4—12 дней; метапневмонические, воз-
никающие при вторичном ингаляционном попадании пиогенных возбудите-
лей, — в течение 2—4 недель.
Формирование гнойника приводит к нарастанию симптомов интоксика-
ции: увеличивается слабость, анорексия, снижается масса тела; нарастает темпе-
ратура до гектических значений, присоединяются тяжелые ознобы с последую-
щим профузным потоотделением. Кашель приобретает упорный, мучительный
характер; появляется неприятный гнилостный запах изо рта. Боль в груди мо-
жет как сохраняться, так и ослабевать из-за склеивания листков плевры фиб-
ринозными наложениями или, наоборот, их разъединения воспалительным
экссудатом.
Период дренирования гнойника обусловлен разрушением стенки бронха и
отхождением по нему гнойного или гнилостного содержимого. Прорыв гной-
ника в бронх крупного калибра с хорошим оттоком гнойного содержимого при-
водит к приступу пароксизмального интенсивного кашля с отхождением мок-
роты «полным ртом» — до 1000 мл/сутки. Мокрота может содержать примесь
крови, имеет неприятный запах и гнойный характер. Полноценное дрениро-
вание бронха способствует быстрому улучшению общего состояния, устране-
нию признаков общей интоксикации.
При сообщении абсцесса с бронхом малого калибра, выраженном отеке стенок
дренирующего бронха или его обтурации некротическими массами спонтан-
ное дренирование абсцесса неполное, замедленное. Количествб отделяемой
гнойной мокроты увеличивается незначительно, сохраняется интоксикационный
синдром.
При дренировании очага в плевральную полость развивается эмпиема плев-
ры, которая проявляется нарастанием симптомов интоксикации и дыхатель-
ной недостаточностью.
При гангренозных абсцессах выделяется небольшое количество мокроты в
период дренирования абсцесса; для них типично замедленное расплавление
47

пораженных тканей. Анаэробный характер процесса подтверждается харак-
терным гнилостным запахом, исходящим от больного.
Гангрена легких чаще всего возникает вторично; анаэробные микроорга-
низмы поражают уже некротизированную легочную ткань. Начало анаэроб-
ных процессов смазанное, имеется несоответствие скудных внешних прояв-
лений и обширного поражения легочной ткани при рентгенологическом
исследовании. Еще до появления мокроты появляется зловонный гнилост-
ный запах изо рта. Мокрота обильная, жидкая, сероватого цвета, содержит
фрагменты некротизированной легочной ткани с крайне неприятным гнило-
стным запахом. Примесь больших количеств свернувшейся крови в мокроте
может изменить ее цвет до буро-коричневого, «шоколадного». Характерно
прогрессирование процесса при поражении плевры — эмпиема, пиопневмо-
торакс. После плевральной пункции часто развивается аэробная флегмона
мягких тканей грудной клетки: быстро нарастает отечность тканей, пальпа-
торно определяется крепитация. Состояние больного прогрессивно ухудша-
ется, сохраняется высокая температура, озноб, потливость, нарастают явле-
ния дыхательной недостаточности.
Период разрешения заболевания зависит от морфологической формы,
эффективности проводимой терапии и места дренажа.
Так, при абсцессе легких с дренажом в крупные бронхи в большинстве слу-
чаев отмечается выздоровление больного. Дренирование абсцесса в бронхи сред-
него и мелкого калибра может привести к повторной закупорке бронха и ухуд-
шению состояния пациента. При этом исход заболевания будет зависеть от
лечебной тактики. При прорыве гнойного содержимого в плевральную полость и
развитии пиопневмоторакса выздоровление больного будет определяться свое-
временностью хирургического вмешательства. Аналогичная ситуация наблю-
дается при гангренозном абсцессе и гангрене легкого.
Физикальные данные. В первый период заболевания при осмотре больного
обращают внимание на бледность или цианотичный оттенок кожных покро-
вов и слизистых оболочек с цианотичным румянцем щек, более выраженным
на стороне поражения. Характерно тахипноэ и отставание дыхательных экс-
курсий на стороне поражения. Пальпаторно: гиперчувствительность кожи над
зоной локализации гнойника, а при тяжелых деструктивных процессах —
болезненность межреберных промежутков над очагом {симптом Крюкова). При
перкуссии над зоной локализации гнойника определяется притупление пер-
куторного звука, выраженность которого зависит от размеров гнойника и его
удаленности от поверхности грудной клетки. Аускультативные симптомы не-
специфичны: возможно ослабление дыхательных шумов или они приобрета-
ют жесткий или бронхиальный характер. Хрипы над зоной нагноения выслу-
шиваются только у 40% больных. Они обусловлены сопутствующим бронхитом
и перифокальной пневмонией. Нередко выслушивается шум трения плев-
ры — признак локального реактивного плеврита. Поражение сердечно-сосу-
дистой системы обусловлено гнойной интоксикацией и дыхательной недо-
статочностью. Наблюдается тахикардия, неадекватная лихорадке, глухость
сердечных тонов, пульс учащен.
Во второй период заболевания при хорошем спонтанном дренировании
абсцесса уменьшаются размеры области притупления перкуторного звука и
снижается его выраженность. Аускультативно: амфорическое дыхание, над
областью дренирующегося абсцесса выслушиваются бронхиальное дыхание,
звучные крупно- и среднепузырчатые хрипы.
48

У больных с гангренозными абсцессами и гангреной легкого при физи-
кальном обследовании область притупления сохраняется неизменной или
расширяется, дыхание над зоной поражения остается ослабленным, количе-
ство и звучность хрипов нарастают.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Изменения клинического анализа крови в остром периоде типичны для
тяжелых воспалительных процессов: гипохромная анемия, лейкоцитоз с вы-
раженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, промие-
лоцитов. Для тяжелого течения заболевания характерна относительная или
абсолютная лимфопения.
Изменения в моче характеризуют развитие «токсической почки»: умерен-
ная протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия; может наблюдаться изосте-
нурия, снижение диуреза.
При отстаивании мокроты у больных с абсцессами легких образуется три
слоя: верхний — пенистый (слюна, слизь, воздух), средний — серозный (мут-
ная, тягучая жидкость) и нижний — гнойный (смесь крошковидного ткане-
вого детрита, полуразрушенных фрагментов легочной ткани — пробки Дит-
риха — и густого гноя).
При микроскопии мокроты выявляют лейкоцитоз, обрывки легочной тка-
ни, эластические волокна, кристаллы холестерина, жирных кислот, гемато-
идина.
Для идентификации возбудителя заболевания проводят посев мокроты на
различные питательные среды.
Изменения в протеинограмме характеризуются снижением содержания
общего белка, особенно альбуминов плазмы (за счет потери белка с гноем и
дисфункции печени). Повышается уровень а- и у-глобулинов, снижается аль-
бумин-глобулиновый коэффициент. Отмечается повышение концентрации
гликопротеидов, компонентов основного вещества соединительной ткани,
«острофазовых показателей» — сиаловых кислот, С-реактивного протеина,
муцина, церулоплазмина, гаптоглобина.
Проводимое иммунологическое исследование позволяет выявить снижение
общего количества Т-лимфоцитов и их активной фракции, повышение уров-
ня иммуноглобулинов, что зависит от тяжести течения заболевания.
Инструментальные методы
При рентгенологическом исследовании в стадии инфильтрации определя-
ется диффузное усиление легочного рисунка, расширение корней обоих лег-
ких; интенсивное, без четких границ негомогенное затемнение, захватываю-
щее от одного-двух соседних сегментов до целой доли или всего легкого.
В стадии дренирования гнойника наблюдается образование полости ок-
руглой формы с горизонтальным уровнем жидкости на фоне инфильтратив-
ного затемнения (рис. 1.2.1). При адекватном дренировании полости (стадия
разрешения) жидкость вскоре исчезает полностью, опорожнившаяся полость
теряет правильную округлую форму, деформируется, уменьшается в размерах
и полностью исчезает.
49

Рис. 1.2.1. Рентгенограмма. Абсцесс нижней доли правого легкого
Гангренозный абсцесс рентгенологически проявляется обширной зоной
инфильтрации с полостью округлой формы и высоко расположенным уров-
нем жидкости. Вместо одной полости могут быть множественные мелкие
просветления, иногда с горизонтальными уровнями жидкости, содержащие
свободные или пристеночные секвестры. Размеры гангренозного абсцесса могут
прогрессивно увеличиваться, образуются новые секвестры, нарастает пери-
фокальная инфильтрация.
Для гангрены легкого рентгенологически характерно появление множе-
ственных неправильной формы участков просветления (скопление продуци-
руемого анаэробами газа) на фоне интенсивного затемнения, захватывающе-
го долю или целое легкое. При прогрессировании процесса развивается
двустороннее поражение.
Нарушается функция внешнего дыхания: снижена жизненная емкость лег-
ких (ЖЕЛ), наблюдаются нарушения проходимости бронхов вследствие вос-
палительной инфильтрации и бронхоспазма (снижается индекс Тиффно) и
диффузионная способность легких.
При бронхоскопии слизистая оболочка дренирующего бронха гипереми-
рована, отечна, из полости гнойника поступает гной или гнилостное отделя-
емое.
Дифференциальный диагноз
Клинические проявления нагноительных заболеваний легких имеют схо-
жую картину при инфильтративном туберкулезе легких в фазе распада — фор-
мирования каверны. Однако экссудативно-пневмонический процесс при ту-
беркулезе чаще имеет подострое течение. При этом он отличается скудной
клинической симптоматикой: периодическое повышение температуры до суб-
фебрильных, реже фебрильных цифр практически без изменения общего со-
стояния; появление кашля в большинстве случаев или не сопровождается
отделением мокроты, или она легко отходит и имеет слизистый характер.
При рентгенологическом исследовании определяется инфильтрация легоч-
50

ной ткани в виде округлого фокуса или сегментарной, долевой пневмонии.
Округлые и облаковидные инфильтраты располагаются в задних сегментах
верхних долей. Круглый инфильтрат может иметь четкие контуры, вокруг
которого расположены очаговые изменения и рубцы. При распаде туберкуле-
мы образуется полость с плотными стенками, но без уровня жидкости. Опре-
деленное место в диагностике туберкулеза занимает исследование мокроты
на туберкулез и проведение реакции Манту.
Острое начало заболевания с выраженного интоксикационного синдрома
характерно для гиевропневмопии. Одновременно больные предъявляют жало-
бы на выраженные боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, что
заставляет их принять вынужденное положение — лежа на стороне пораже-
ния. В отличие от деструктивных процессов, при крупозной пневмонии по-
вышение температуры сопровождается однократным ознобом. На 3—4-е сутки
появляются «ржавая» мокрота, шум трения и крепитирующие хрипы при аус-
культации. Положительная клиническая динамика заболевания прослеживает-
ся уже в течение первых 5—7 дней. При рентгенологическом исследовании
определяется инфильтрация легочной ткани, занимающая долю легкого.
Выраженная температурная реакция с повторными ознобами и значи-
тельным синдромом интоксикации характерна для сепсиса. Однако септичес-
кое состояние проявляется изменением цвета кожных покровов («кофе с мо-
локом»), геморрагическим диатезом, поражением сердца — формированием
недостаточности клапанов аорты; гепатолиенальным синдромом и сосудис-
тыми катастрофами со стороны различных органов. При этом посев крови на
стерильность позволяет выявить возбудителя.
Инфильтративныс изменения в легких могут наблюдаться при перифери-
ческом раке легкого. Чаще всего это является диагностической находкой, т. к.
в течение длительного времени больные могут не предъявлять жалоб. Клини-
ческая симптоматика рака легкого скудна: больные могут отмечать длитель-
ную субфебрильную температуру (как постоянную, так и периодическую),
общую слабость, покашливание. В последующем может появиться кровохар-
канье. В клиническом анализе крови отмечается ускорение СОЭ, имеющее
тенденцию к повышению, а в последующем сочетающееся с анемией. В по-
становке диагноза рака легкого помогают повторные динамические рентге-
нологические исследования, а также исследование мокроты или промывных
вод бронхов на атипичные клетки.
Округлая тень при рентгенологическом исследовании характерна также
для эхинококковой кисты. При этом отмечается неровность уровня жидкости
в кисте, что обусловлено плавающей хитиновой оболочкой. Для данного за-
болевания характерно увеличение печени и особенности анамнеза (прожива-
ние в Сибири, связь с охотничьим промыслом). При постановке внутрикож-
ной пробы (реакция Каццони) выявляется положительная реакция.
При развитии пневмомикоза (актиномикоза) рентгенологически опреде-
ляется негомогеннос («мраморное») понижение прозрачности легочной ткани,
захватывающее долю легкого. Клинически отмечается общее недомогание,
слабость, анорексия, исхудание (вплоть до кахексии), ознобы, сменяющиеся
обильным потоотделением по ночам; кашель сопровождается небольшим отде-
лением мокроты слизистого или слизисто-гноиного характера с прожилками
или примесью крови. Диагноз верифицируется при выявлении друзов лучис-
того грибка в мокроте, промывных водах бронхов, биоптате.
51

КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация нагноительных заболеваний легких
(Н. Р. Палеев, 1989)
A. Клинико-морфологические формы деструктивных пульмонитов:
1) гнойные абсцессы;
2) гангренозные абсцессы;
3) гангрена легкого.
Б. Этиология деструктивных пульмонитов:
1) вызванные аэробными микроорганизмами;
2) вызванные анаэробными микроорганизмами;
3) обусловленные смешанной аэробно-анаэробной микрофлорой;
4) вызванные небактериальными возбудителями.
B. Патогенез легочных деструкции:
1) бронхогенные (аспирационные; метапневмонические; обтурационные);
2) гематогенные;
3) травматические;
4) прочие.
Г. Топографические особенности:
1) абсцессы центральные (прикорневые);
2) абсцессы периферические (кортикальные, субкортикальные).
Д. Распространенность процесса:
1) абсцессы единичные;
2) абсцессы множественные (односторонние, двусторонние).
Е. По тяжести течения:
1) легкое;
2) средней тяжести;
3) тяжелое;
4) крайне тяжелое.
Ж. По характеру течения:
1) острый;
2) подострый (затяжной);
3) хронический.
3. Фазы хронического абсцесса легких:
1)ремиссии;
2) обострения.
И. Осложнения:
1) эмпиема плевры;
2) пиопневмоторакс;
3) флегмона грудной стенки;
4) респираторный дистресс-синдром;
5) сепсис;
6) другие состояния.
Классификация гнойных и некротических состояний
нижних дыхательных путей
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра)
J85. Абсцесс легких и средостения.
J85.0. Гангрена и некроз легких.
J85.1. Абсцесс легких с пневмонией.
52

Включительно: абсцесс с пневмонией, обусловленной уточненным возбу-
дителем (J10—J16).
J85.2. Абсцесс легких без пневмонии.
J85.3. Абсцесс средостения.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
В клинике выделяют следующие варианты течения нагноительных дест-
рукции.
/. Адекватное спонтанное дренирование — спонтанный прорыв нагноения
через бронх с адекватным полным дренированием. Течение благоприятное,
быстрое обратное развитие симптомов, выздоровление полное.
2. Неадекватное спонтанное дренирование — спонтанное дренирование
нагноения в бронх не сопровождается очищением гнойника, что обусловлено
малым калибром дренирующего бронха, выраженным отеком слизистой бронха,
обтурацией просвета детритом, очень вязким характером отделяемого. Кли-
нически сохраняются признаки интоксикации, количество мокроты увеличи-
вается незначительно, продолжительность процесса более 2—3 недель. Суще-
ственное улучшение состояния происходит после катетеризации абсцесса.
3. Отсутствие спонтанного дренирования — блокированный абсцесс.
В течение 2—3 месяцев не появляются признаки дренирования гнойника.
Лихорадка и интоксикация имеют упорный характер, иногда выражены уме-
ренно, мокроты нет. Рентгенологически: округлая тень с наибольшей плот-
ностью в центральных отделах.
4. Прогрессирование легочной деструкции. Объем деструктивного процесса
увеличивается, нарастают резорбтивные проявления. Не происходит отгра-
ничения процесса от неизмененной легочной ткани и гнойного расплавления
детрита. Прогноз неблагоприятен.
Выделяют:
1. Подострые абсцессы — от нескольких недель до 2—3 месяцев сохраня-
ется повышенная температура и признаки интоксикации, больные выделяют
значительное количество гнойной мокроты. Рентгенологически определяется
полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости. Замедляется обратное
развитие абсцесса, наблюдается неполное спадение полости абсцесса по мере
его очищения, что обусловлено неполноценным дренированием, развитием
пневмосклероза, фиброзом перифокальных тканей, плевральными спайками.
2. Хронические абсцессы (при отсутствии лечебного эффекта в течение двух
и более месяцев). Характерно: истощение больных, бледность, сухость кожи,
периферические остеодистрофии в виде «барабанных палочек» и «часовых сте-
кол»; грудная клетка деформирована, размеры на стороне поражения умень-
шены. Больной жалуется на постоянный кашель с выделением гнойной мок-
роты. В фазу ремиссии общее состояние улучшается. Типично формирование
внелегочных осложнений — амилоидоза, анемии. Хронический абсцесс отли-
чается плотной фиброзной капсулой, перифокальным фиброзом и пневмо-
склерозом, деформацией бронхов с образованием бронхоэктазов и стриктур.
Полость абсцесса содержит секвестры или горизонтальный уровень жидкости.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Эмпиема плевры возникает при прорыве гнойного содержимого в плев-
ральную полость; клинически характеризуется усилением симптомов инток-
сикации, появлением дыхательной недостаточности. При перкуссии: ниже
53

уровня поражения — притупление легочного звука, дыхание не прослуши-
вается.
Пиопневмоторакс возникает при одновременном дренировании абсцесса
в бронхи и плевральную полость. Клинически характеризуется явлениями
интоксикации, кашлем с отхождением гнойной мокроты, одышкой. Над лег-
кими в нижних отделах — притупление легочного звука, над верхними —
коробочный оттенок. При аускультации: в нижних отделах дыхание не про-
слушивается, в верхних — ослабленное.
Флегмона грудной стенки. Клиника, характерная для септического состо-
яния; при пальпации участка поражения — флюктуация.
Респираторный дистресс-синдром («шоковое легкое») развивается в ре-
зультате прямого токсического поражения легочной ткани. В клинике до-
минируют признаки дыхательной недостаточности с одышкой, кашлем с
выделением мокроты, содержащей примесь крови; при аускультации — мел-
копузырчатые влажные хрипы. Рентгенологически определяется диффузная
двусторонняя инфильтрация, свидетельствующая об интерстициальном оте-
ке легких.
Сепсис— выраженный интоксикационный, гепатолиенальный, геморра-
гический, анемический и другие симптомы.
Бактериемический шок. Состояние обусловлено массивным выходом мик-
роорганизмов в кровь.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Коррекция гомеостаза включает:
• введение 5% раствора глюкозы (1 л) с инсулином, электролитов: 3 г
калия хлорида, 0,8 г хлорида магния. В сутки вводят 1—3 л смеси;
• восполнение потери белка — введение аминокровина, гидролизина,
инфузоамина и растворов аминокислот в дозах 40—50% суточной потребнос-
ти в белке; при тяжелой гипоальбуминемии — альбумина по 100 мл дважды в
неделю. Одновременно используют анаболические стероиды — ретаболил,
силаболин, неробол.
2. Дезинтоксикационная терапия. Реополиглюкин, гемодез, 5% раствор
глюкозы, раствор Рингера. При задержке жидкости в организме проводят
форсированный диурез с использованием фуросемида. В тяжелых случаях
применяют гемосорбцию, плазмаферез, экстракорпоральное ультрафиолето-
вое облучение крови.
3. Этиотропное лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия
в высоких дозах в соответствии с чувствительностью микроорганизмов. При ста-
филококковых деструкциях используют полусинтетические пенициллины: ме-
тициллин 4—6 г в сутки, оксациллин 3—8 г в сутки; при тяжелом течении —
комбинацию гентамицина по 240—480 мг в сутки и линкомицина по 1,8 г в
сутки. При фамотрицательной флоре применяют гентамицин по 240—480 мг в
сутки с левомицетином по 2 г в сутки или тетрациклином. При синегнойной
инфекции назначают гентамицин по 240—480 мг в сутки с карбенициллином по
4 г в сутки. При анаэробной инфекции применяют метронидазол по 2 г в сутки
и пенициллин по 20—50 млн ЕД в сутки внутривенно капельно.
4. Обеспечение дренирования очагов деструкции проводится методами:
а) медикаментозной бронходилатации: эуфиллин 2,4% — 10—20 мл внутри-
венно или калия йодид 2% по столовой ложке 4 раза в день, муколитики
(ацетилцистеин, бромгексин);
54

б) постуральным дренажем: 8—10 раз в сутки больной принимает поло-
жение, в котором дренирующий бронх направлен вертикально вниз;
в) «малой хирургии»:
• лечебная бронхофиброскопия с активной аспирацией мокроты из дре-
нирующего бронха и дополнительным введением муколитиков;
• бронхоскопическая санация, микротрахеостомия — введение тонкого
катетера через прокол шейного отдела трахеи в дренирующий бронх и по-
лость распада для длительного введения антибиотиков и санации полости;
• торакоцентез с микродренированием — троакаром пунктируют гной-
ник через соответствующее межреберье, вводят тонкую трубку, через кото-
рую осуществляют санацию и введение антибиотиков, муколитиков.
5. Коррекция иммунных нарушений осуществляется:
а) заместительной иммунотерапией (переливание свежей плазмы; внут-
римышечное введение противокоревого у-глобулина по 1—2 дозы на 1 кг
массы тела через 2 дня; человеческий у-глобулин по 25—50 мл внутривенно
ежедневно;
б) иммуномодулирующей терапией — нуклеинат натрия по 0,8—3 г/сутки
внутрь 2—3 недели; левамизол по 150 мг внутрь 1 раз в день, 3 дня приема
чередуется с 4 днями «отдыха» (3 курса); пентоксил, метилурацил по 0,2—
0,5 г трижды в день 2—3 недели; Т-активин подкожно по 100 мкг; тималин
внутримышечно по 10—30 мг, курс от 5 до 20 инъекций.
6. Оксигенотерапия.
7. Симптоматическая терапия анальгетиками, сердечными гликозидами,
кардиотониками и др.
8. Хирургическое лечение назначается при неэффективности терапевти-
ческих мероприятий в течение 6—8 недель.
Лечение бактериального шока:
1. Внутривенное введение антибиотиков, комбинируя препараты из 2—
3 групп: цефалоспорины (цефамизин, цефаридин, кефзол по 6—8 г/сутки); ами-
ногликозиды (гентамицин по 0,24 г/сутки, амикацин по 1,5 г в сутки); левоми-
цетин по 4 г в сутки.
2. Устранение дефицита ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин по 1 л/сутки,
1 — 1,5 л — 5% р-ра глюкозы, сывороточный альбумин по 200—300 мл/сутки).
3. Глюкокортикоиды — преднизалон по 10 мг/кг массы тела.
4. Профилактика ДВС-синдрома — гепарин по 20 000 ЕД/сутки и контри-
кал по 150—200 ЕД/сутки.
1.3. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) — локализованная форма хронических
неспецифических заболеваний легких, возникающая, как правило, в детском
и юношеском возрасте, характеризующаяся патологическим региональным
расширением ветвей бронхиального дерева, преимущественно локализующа-
яся в нижних отделах легких и проявляющаяся хроническим эндобронхиаль-
ным нагноением в просвете расширенных бронхов.
Большинство исследователей считают, что у детей до 14 лет БЭБ встреча-
ется в 4 случаях на 10 000, у взрослых — в 0,45—1,2% населения. Чаще боле-
ют лица мужского пола (60—65 %), реже женского (35—40%).
55

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ведущим этиологическим фактором БЭБ считается генетически обуслов-
ленная неполноценность бронхиальной стенки: недостаточность развития ее
гладкой мускулатуры, эластической и хрящевой ткани, снижение защитных
механизмов, способствующих развитию и хроническому течению инфек-
ции.
Генетическая неполноценность стенки бронха трансформируется в бо-
лезнь под влиянием бронхолегочной инфекции, перенесенной в детстве: корь,
коклюш, острая пневмония. Ведущая роль в развитии бронхоэктазов принад-
лежит бронхолегочным инфекциям — бактериальным (золотистый стафило-
кокк, клебсиелла), микобактерии туберкулеза, грибковым и микоплазмен-
ным бактериям. Кроме того, вирусная инфекция дыхательных путей, вызывая
бронхиолит с выраженным бактериальным инфицированием, способствует
формированию бронхоэктазов при нарушенном нервно-мышечном тонусе
бронхов. Определенную роль играет нарушение клиренса бронхиального де-
рева в результате бронхиальной обструкции или нарушения мукоцилиарного
транспорта. Источником инфицирования бронхиального дерева могут быть
хронические очаги инфекции иазофарингеальной области: аденоиды, синусит,
тонзиллит, что обусловлено общей несостоятельностью защитных механиз-
мов всей системы дыхания.
В развитии заболевания особое место занимает поражение ресничек (син-
дром неподвижности ресничек), разновидностью которого является синдром
Картагенера, обратное расположение органов или изменение свойств брон-
хиального секрета (при муковисцидозе, дефиците L-1-антитрипсина).
Бронхоэктазы возникают у больных с иммунодефицитами (врожденная
агаммаглобулинемия, приобретенный дефицит иммуноглобулинов класса А
и G), врожденными анатомическими дефектами трахеобронхиального дерева
(трахеобронхомегалия, трахеопищеводный хрящ), кровеносных (аневризма
легочной артерии) и лимфатических (лимфостаз) сосудов.
В патогенезе заболевания важную роль играют нарушения бронхиальной
проходимости с развитием обтурационного ателектаза вследствие аспирации
инородного тела, при рубцовом стенозе бронха, обусловленном сдавлением
бронхов гиперплазированными прикорневыми лимфатическими узлами, при
длительной закупорке их плотной слизистой пробкой.
Ателектаз может развиваться в связи со снижением активности сурфак-
танта, быть генетически обусловленным или возникнуть при воспалительном
процессе.
Большое значение в патогенетическом механизме БЭБ имеет нагноение,
возникающее дистальнее места обтурации бронха и ведущее к прогрессирую-
щему необратимому поражению стенки бронха, в результате чего снижается
устойчивость бронхиальной стенки к повышению эндобронхиального давле-
ния во время кашля, к растяжению скапливающимся бронхиальным секре-
том, а также к отрицательному внутриплевральному давлению, которое уве-
личивается в зоне ателектаза вследствие уменьшения объема легкого.
В результате этих факторов происходит стойкое расширение просвета
бронхов, нарушение их очистительной функции, а также эндобронхиальный
нагноительный процесс, протекающий с периодическими обострениями
(рис. 1.3.1).
56

Рис. 1.3.1. Бронхограмма. Мешотчатые бронхоэктазы верхней доли правого легкого
Известная роль в патогенезе бронхоэктатической болезни отводится из-
менениям проводимости нервной системы, наблюдаемым у детей во время рес-
пираторных инфекций, которые приводят к трофическим нарушениям в брон-
хиальной стенке.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
К начальным проявлениям болезни следует отнести длительный, на про-
тяжении нескольких лет, кашель с мокротой, начавшийся еще в раннем детс-
ком возрасте после кори, коклюша, других инфекций, который чаще всего
выражен по утрам, после пробуждения и первого поворачивания больного в
постели, или при утреннем туалете — умывании, когда больной сразу же
отхаркивает значительное количество гнойной или слизисто-гнойной мокро-
ты, иногда «полным ртом».
В дальнейшем приступы кашля могут возобновиться в течение дня в свя-
зи с переменой положения тела, чаще всего наклоном в одну или другую
сторону — это объясняется тем, что слизистая оболочка расширенных и на-
полненных мокротой бронхов в значительной мере утрачивает чувствитель-
ность и кашлевой рефлекс возникает лишь при пассивном затекании бронхи-
ального секрета в непораженные участки бронхиального дерева.
57

Мокрота у большинства больных лучше всего отходит при строго опреде-
ленном положении тела, зависящем от локализации процесса, в частности
при бронхоэктазах нижней доли слева бронхи лучше всего опорожняются в
положении на правом боку с наклоненной вниз верхней половиной тулови-
ща. У большинства больных в период обострения выделяется на протяжении
суток от 50 до 250 мл мокроты. Однако количество отделяемого секрета не
всегда пропорционально распространенности поражения бронхов и объему
бронхоэктатических полостей, хотя в большинстве случаев имеется выражен-
ная закономерность. При тяжело протекающих бронхоэктазах, особенно в
период обострения, суточное количество мокроты достигает 1 литра и более.
Характер мокроты зависит от тяжести течения, фазы заболевания, а так-
же от состояния дренажной функции.
В период обострения отделяемое бронхов гнойное с неприятным гнилос-
тным запахом, свидетельствующем о длительном застое секрета, неполном
его опорожнении и возникновении процессов гнилостного разложения.
Вторым симптомом по частоте при бронхоэктатической болезни является
кровохарканье, наблюдаемое, поданным различных авторов, в 10—65% слу-
чаев. Иногда оно может быть единственным признаком болезни. Значитель-
но реже встречается массивное легочное кровотечение, приводящее к смер-
тельным исходам.
Одышка при умеренной физической нагрузке наблюдается приблизитель-
но у 1/3 больных и чаще всего связана с нарушением соотношения между
вентиляцией и кровотоком в легочной паренхиме, а также шунтированием
венозной крови в артериальное русло и гнойной интоксикацией в период
обострения.
Боли в груди, носящие тупой характер и соответствующие локализации
процесса, наблюдаются примерно у 50% больных.
Симптомы интоксикации (головные боли, вялость, снижение работоспо-
собности, подавленность психики, раздражительность) чаще всего наблюда-
ются в период обострения.
Частым признаком БЭБ является незначительная неправильного типа
лихорадка, зависящая от стадии заболевания, фазы процесса и индивидуаль-
ных особенностей больного. В начале развития заболевания в период обо-
стрения она бывает повышенной, что связано с пневмонией в еще функцио-
нирующей легочной паренхиме. В дальнейшем пораженные бронхи теряют
нормальную связь с респираторными отделами легкого, и обострения связа-
ны с нагноением содержимого в просвете расширенных бронхов.
Физикальные данные. Внешний вид больных с бронхоэктазами не имеет
характерных особенностей. Однако при тяжелом течении у детей и подрост-
ков отмечается некоторая задержка в развитии и росте, наблюдается замед-
ленное половое созревание, при крайне тяжелых формах заболевания наблю-
дается землистый цвет кожных покровов и истощение.
Часто изменяются концевые фаланги пальцев рук и ног в виде «барабан-
ных палочек», ногти в виде «часовых стекол», что связано с хронической
гнойной интоксикацией.
Конфигурация грудной клетки у большинства больных бронхоэктазами
не изменена. Уменьшение в объеме одной из ее половин с отчетливым огра-
ничением дыхательных экскурсий отмечается лишь при тотальном пораже-
нии одного легкого. Характерных перкуторных симптомов при бронхоэкта-
тической болезни не отмечается. При аускультации над пораженным, чаще
58

задненижнем отделом легкого в период обострения, а у многих больных по-
стоянно, выслушиваются звучные крупно- и среднепузырчатые хрипы, чаще
называемые «пулеметная трескотня».
После откашливания мокроты количество хрипов уменьшается, а иногда
они пропадают совсем, в связи с чем аускультативная картина бывает наибо-
лее яркой в утренние часы. Над пораженными отделами легких дыхание но-
сит характер жесткого или даже бронхиального.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
В период обострения болезни в крови наблюдаются лейкоцитоз со сдви-
гом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, гипохромная анемия.
Важное диагностическое значение имеет изменение суточного количества
мокроты, ее запах и консистенция, а также составляющие элементы и приме-
си с прожилками крови, слепки фибрина, эластические волокна, ее посев и
окраска мазков для выявления возбудителя.
При исследовании функции внешнего дыхания — признаки бронхиальной
обструкции. Уменьшение ЖЕЛ отмечается в более поздних стадиях или при
присоединении другой болезни, чаще обструктивного бронхита.
Инструментальные методы
Рентгенологически в зависимости от объема и характера поражения мож-
но выявить неизмененную легочную ткань, усиление и деформацию легочно-
го рисунка, кистозные образования, нередко с уровнями жидкости, очаговую
эмфизему.
Более информативной является компьютерная томография, при которой
появляется четкий сотовый рисунок в очаге поражения.
Решающим и незаменимым методом исследования и установления точ-
ного диагноза является контрастное исследование бронхов — бронхография,
которая чаще всего проводится в период ремиссии. При бронхографии выяв-
ляется цилиндрическое или мешотчатое расширение бронхов 4—6-го калиб-
ра: их сближение, деформация, отсутствие контрастирования дистально рас-
положенных ветвей (рис. 1.3.2, 1.3.3). Бронхоскопия может быть полезной
при установлении причины бронхиальной обструкции, наличии анатомичес-
ких дефектов, локализации источников кровотечения или инородных тел.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику бронхоэктатической болезни проводят
с хроническим бронхитом, туберкулезом и абсцессом легкого.
Бронхоэктазы подозревают у больных, жалующихся на постоянный про-
дуктивный кашель, нередко сопровождающийся кровохарканьем, а также при
рецидивирующих пневмониях, поражающих одни и те же сегменты или доли
легкого. Решающим и незаменимым методом исследования в установлении
точного диагноза и дифференциальной диагностики бронхоэктатической болез-
59

ни является контрастное исследование бронхов — бронхография. Наличие
бронхоэктазов подтверждают бронхографически и определяют их величину,
форму (диаметр от 3—4 мм до 2—3 см). Очень часто рентгенологическую
картину сравнивают с «пучком прутьев», «обрубленным веником», когда рас-
ширенные бронхи идут почти параллельно, иногда накладываясь друг на дру-
га на бронхограммах. Характерной чертой бронхографической картины при
бронхоэктатической болезни является то, что тотально пораженной оказыва-
ется определенная часть бронхиального дерева, представляющая собой сег-
мент, группу сегментов, долю и т.д. Внутри пораженного отдела все бронхи,
как правило, являются расширенными, заканчивающимися слепо, тогда как
здоровые, нормально ветвящиеся бронхи отсутствуют. Бронхоскопия может
быть полезной для установления причины бронхиальной обструкции, нали-
чия анатомических дефектов, локализации источников кровотечения и др.
Рис. 1.3.2. Бронхограмма. Смешанные бронхоэктазы: колбовидные,
местами мешковидные
Рис. 1.3.3. Бронхограмма. Цилиндрические (1) и мешотчатые (2) бронхоэктазы
в нижних отделах обоих легких
60

КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация бронхоэктатической болезни
(Н. В. Путов, 1984)
I. Форма расширения бронхов:
1) цилиндрическая;
2) мешотчатая;
3) веретенообразная;
4) смешанная.
II. Состояние паренхимы пораженного отдела легкого:
1) ателектатическая;
2) не связанная с ателектазом.
III. Клиническое течение (форма):
1) легкое;
2) выраженное;
3) тяжелое;
4) осложненное.
IV. Фазы:
1) обострение;
2) ремиссия.
V. Распространенность процесса:
1) одностороннее;
2) двустороннее (с указанием точной локализации изменений по сег-
ментам).
Классификация бронхоэктатической болезни
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра)
J 47. Бронхоэктатическая болезнь.
Исключение: врожденная бронхоэктазия (Q33.4);
туберкулезная бронхоэктазия (А 15—А16)
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Течение БЭБ характеризуется периодическими обострениями нагноитель-
ного процесса в пораженных отделах бронхиального дерева, сменяющимися
длительными ремиссиями. Активизация процесса приходится на осенне-ве-
сенний период и связана чаше всего с переохлаждением, гриппом и другими
инфекциями. Заболевание носит прогрессирующий характер и осложняется
диффузным обструктивным бронхитом и эмфиземой, развитием легочного сер-
дца, бронхиальной астмой, возникающей вследствие развития феномена ауто-
сенсибилизации в зоне хронического воспаления, который чаще всего начи-
нается уже на ранних стадиях болезни, ухудшая ее течение и прогноз.
У больных с тяжелым течением гнойного процесса с частыми обострени-
ями возникает токсическое поражение паренхиматозных органов: амилоидоз
почек с развитием в дальнейшем почечной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Антибактериальная терапия в период обострения заболевания. Проводит-
ся в период обострения заболевания (желательно после бактериологического
исследования содержимого бронхов с идентификацией возбудителей и их
61

чувствительности к антибиотикам). При БЭБ предпочтителен внутрибронхи-
альный путь введения препаратов через бронхоскоп, менее эффективны инт-
ратрахеальное, интраларингеальное и ингаляционное введение.
Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия: полусинтети-
ческие пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, хи-
нолоны в разовой терапевтической дозе.
Помимо антибиотиков у таких больных для эндобронхиального введения,
с успехом применяется диоксидин (10 мл 1% р-ра), производные нитрофура-
нов {фурациллин, фурагин) и антисептики природного происхождения (хлор-
филлипт).
Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов целесообразно
сочетать с внутримышечным и внутривенным введением антибиотиков, осо-
бенно при клинических признаках активной инфекции (повышение темпера-
туры тела, потливости, интоксикации) в терапевтических дозах. К тому же
парентеральное введение антибиотиков будет эффективным при лечении со-
путствующей перифокальной пневмонии.
Полусинтетические пенициллины. Пенициллины третьего поколения ак-
тивно подавляют грамотрицательные бактерии, в отношении грамположи-
тельных бактерий активность их несколько ниже. Исключение составляют
стафилококки, продуцирующие Р-лактамазу (пенициллиназу), на которые
пенициллин широкого спектра не действует.
Ампициллин выпускается в таблетках, капсулах по 0,25 г и во флаконах по
0,25 и 0,5 г. Применяется через каждые 4—6 часов внутримышечно, внутри-
венно. Средняя суточная доза 4—6 г. Высшая суточная доза 12 г.
Бекампициллин — предшественник, высвобождающий ампициллин в орга-
низме. Назначается внутрь через каждые 6—8 часов. Средняя суточная доза
2,4-3,2 г.
Амоксициллин — принимается внутрь каждые 8 часов. Средняя суточная
доза 1,5—3 г. Препарат по сравнению с ампициллином легче адсорбируется в
кишечнике и, введенный в аналогичной дозе, создает удвоенную концентра-
цию в крови.
Циклациллин принимают внутрь каждые 8 часов. Средняя суточная доза
1-2 г.
Аугментин представляет собой сочетание амоксициллина и клавулановой
кислоты. Выпускается в таблетках, содержащих 250 мг амоксициллина и 125 мг
клавулоновой кислоты. Принимают по 1—2 таблетки 3 раза в сутки каждые
8 часов.
Ампиокс — сочетание ампициллина и оксациллина (2:1), таблетки и кап-
сулы по 0,25 г и флаконы по 0,1; 0,2 и 0,5 г. Принимают каждые 6 часов.
Средняя суточная доза 2—4 г, максимальная — 4—8 г.
Цефалоспорины. Спектр антимикробного действия широк, сейчас рассмат-
риваются как препараты выбора. Механизм действия близок к механизму
действия пенициллинов, так как обе группы содержат Э-лактамное кольцо.
Оказывают антибактериальное действие на грамположительные и грамотри-
цательные микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, менингококки,
гонококки, дифтерийную и сибиреязвенную палочки и др.), но не действуют
на грибы, риккетсии, туберкулезную палочку, простейших.
Различают четыре поколения цефалоспоринов.
Для препаратов первого поколения характерна большая грамположитель-
ная активность и меньшая грамотрицательная активность, устойчивость к
62

р-лактамазам. Легко проникают во все ткани, кроме гематоэнцефалического
барьера
Цефапоридин (цепорин, лоридин) — флаконы по 0,25; 0,5 и 1 г, вводится
внутримышечно, внутривенно с интервалами 6 часов. Средняя суточная доза
3—4 г, максимальная — 6 г и более.
Цефазолин (кефзол, цефамезин, ацеф) — флаконы по 0,25; 0,5; 1; 2 и 4 г,
вводится внутривенно, внутримышечно с интервалами 6—8 часов. Суточная
доза 1—2 г, максимальная — 2 г.
Препараты второго поколения более устойчивы к (3-лактамазе, в связи с
чем они эффективны в отношении стафилококков, гемофильной палочки,
Энтеробактерий.
Цефадроксил (дурацеф) принимают внутрь с интервалами 12 часов. Сред-
няя суточная доза 2 г, максимальная — 4 г.
Цефамандол (мандол) вводится внутривенно, внутримышечно, с интерва-
лами 6 часов. Суточная доза 2—4 г, максимальная — 6 г и более.
Цефоранид (прецеф) вводится внутривенно, внутримышечно с интервала-
ми 12 часов. Суточная доза 1 г, максимальная — 2 г.
Препараты третьего поколения обладают высокой грамотрицательной ак-
тивностью, т.е. высокоактивны по отношению к индолположительным штам-
мам протея, синегнойнои палочке, бактероидам, но не эффективны в отно-
шении кокковой инфекции, в частности стафилококковой и энтерококковой.
Цефотетан (цефотан) вводится внутримышечно, внутривенно с интерва-
лами 12 часов. Средняя суточная доза 3—4 г, максимальная — 6 г.
Цефатоксим (клофаран) флаконы по 1 г, применяют внутривенно, внут-
римышечно с интервалами 6—8 часов. Средняя суточная доза 4 г, максималь-
ная — 12 г
Препараты четвертого поколения характеризуются широким спектром
антимикробного воздействия (грамположительные и грамотрицательные бак-
терии), а также антипсевдомонадной активностью, но к ним устойчивы энте-
рококки
Цефтазидим (кефадим, фортум) — ампулы по 0,25; 0,5; 1 и 2 г. Вводится
внутривенно, внутримышечно с интервалом 8—12 часов. Средняя суточная
доза 2 г, максимальная — 6 г. Цефтазидим хорошо сочетается с метрогилом в
одной инъекции: 500 мг фортума в 1,5 мл воды для инъекций + 100 мл 0,5%
р-ра (500 мг) метрогила.
Цефроперазол (цефробид) вводится внутривенно, внутримышечно через
каждые 8—12 часов в дозе 2—4 г в сутки, максимальная доза — 8 г.
Аминогликозиды обладают бактерицидными свойствами, они действуют внут-
ри клетки микроорганизмов, связываясь с рибосомами и нарушая в пептидных
цепях аминокислотную последовательность. Они могут оказывать разной сте-
пени выраженности нефротоксическое действие, а стрептомицин — ототокси-
ческое действие. По данным Д. Р. Лоуренса, снижение слуха у больных чаще
наступает при лечении амикацином, неомицином и канамицином, вестибу-
лярная токсичность свойственна стрептомицину, гентамицину, тобрамицину.
Эти антибиотики широкого спектра действия: влияют на грамположительную
и фамотрицательную флору, но наибольшее практическое значение имеет их
высокая активность по отношению к большинству грамотрицательных бакте-
рий. Мало чувствительны стрептококки, пневмококки, энтерококки.
Гентамицин (гарамицин) — препарат второго поколения. Отличается вы-
сокой активностью по отношению к синегнойнои палочке и действует на
63

штаммы микроорганизмов, выработавших устойчивость к аминогликозидам
первого поколения (стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин). Вы-
пускается в ампулах и флаконах по 0,04 г сухого вещества, есть ампулы по
2 мл 4% р-ра. Применяют внутримышечно, в тяжелых случаях — внутривен-
но с интервалами 8 часов. Суточная доза 2,4—3,2 мг/кг, максимальная —
5 мг/кг (назначается эта доза при тяжелых состояниях больного). Обычно —
40—80 мг внутримышечно 3 раза в сутки.
Тобрамицин — препарат третьего поколения, ампулы по 2 мл в виде гото-
вого препарата (80 мг препарата). Применяют внутривенно, внутримышечно
с интервалом 8 часов, дозы аналогично гентамицину.
Тетрациклины имеют широкий спектр бактериостатического действия. Они
влияют на синтез белка. По происхождению подразделяются на природные
(тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин или биомицин) и полусин-
тетические (метациклин, доксициклин, моноциклин, морфоциклин, роли-
тетрациклин). Тетрациклины активны почти при всех инфекциях, вызванных
грамотрицательными и грамположительными бактериями, за исключением
большинства штаммов протея и синегнойной палочки. Их можно применять
при многих инфекциях, особенно смешанных.
Тетрациклин — таблетки по 0,1 и 0,25 г, назначается с интервалом 6 ча-
сов. Суточная доза — 1—2 г, максимальная — 2 г. Внутримышечно по 0,1 г
3 раза в сутки.
Доксициклин (вибрамицин) — капсулы по 0,5 и 0,1 г, ампулы для внутри-
венного введения по 0,1 г. Внутрь применяют по 0,1 г 2 раза в сутки, в
последующие дни — 0,1 г в сутки.
Хинолины.
Офлоксацин (таривид) — бактерицидный антибактериальный препарат
широкого спектра действия. Механизм действия: подавляет бактериальную
ДНКазу, которая отвечает за раскручивание ДНК и ее репликацию ДНК (или
тормозит ее транскрипцию), влияет на синтез белка.
Эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных мик-
робов. Антибактериальная активность таривида сравнима с активностью па-
рентеральных цефалоспоринов третьего поколения. Выпускается в таблетках
по 0,2 г и флаконах по 0,2 г для внутривенного вливания. Применяется 2 раза
в день, суточная доза при пероральном приеме составляет 0,4—0,8 г. Внутри-
венно капельно применяется 2 раза в день 200 мг в 100 мл изотонического
раствора или 5% р-ра глюкозы.
Ципрофлоксацин (ципробай). Механизм действия и спектр антимикробно-
го влияния сходен с таривидом. Формы выпуска: таблетки по 0,25; 0,5 и 0,75 г,
флаконы по 50 мл инфузионного раствора, содержащего 100 мг препарата.
Применяют внутрь и внутривенно 2 раза в сутки. Средняя суточная доза — 1 г,
при внутривенном введении — 0,4—0,6 г.
Абактал (перфлоксацин) — синтетический противомикробный агент из
группы хинолонов. Оказывает бактерицидное действие, ингибирует релакса-
цию ДНК бактерий, нарушает синтез РНК и белков бактерий. Выпускается в
таблетках по 0,4 г и ампулах по 5 мл, содержащих 0,4 г перфлоксацина. Спектр
действия такой же, как у таривида и ципробая, но к нему устойчивы грамот -
рицательные анаэробы, спирохеты, микобактерии туберкулеза. Применяется
внутрь по 0,4 г 2 раза в день и внутривенно капельно — 1 ампула (0,4 г)
перфлоксацина в 250 мл 5% р-ра глюкозы.
64

2 Санация бронхиального дерева, выведение гнойного бронхиального содер-
Емого и мокроты — важнейшее лечебное мероприятие, являющееся основ-
м направлением консервативного лечения. Ее осуществляют с помощью
стилляций через носовой катетер (метод интратрахеальных промываний)
или при бронхоскопии, вводя лечебные растворы антисептиков (10 мл 1:1000
]р-ра фурацилина, 10 мл 1% р-ра диоксидина, лечебного раствора перманга-
£гата калия, 0,5% р-ра новокаина), муколитиков (мукосольвин, ацетилцисте-
Йн —2 мл 10% р-ра), антибиотиков.
С целью санации бронхиального дерева широко применяются средства,
способствующие отхождению мокроты: постуральныи дренаж несколько раз
в день, массаж грудной клетки, отхаркивающие средства, для отхождения
мокроты рекомендуется прием бронходилататоров (особенно перед позици-
онным дренажем, массажем грудной клетки), мукорегуляторов (бромгексин
8 мг 3—4 раза в день повторными 7-дневными курсами).
3 Дезинтоксикационная терапия. Рекомендуется обильное питье до 2—3 л в
сутки (при отсутствии противопоказаний): липовый, малиновый чай, настой
шиповника, березовый и другие соки, клюквенный морс. Внутривенно капель-
но вводят неогемодез, изотонический раствор натрия хлорида, 5% р-р глюкозы.
4. Иммуномодулирующая (иммунокорригирующая) терапия, нормализация
общей и легочной реактивности. Данная терапия нормализует работу системы
общего и местного иммунитета (т.е. бронхопульмональной иммунной защит-
ной системы). Эту терапию наиболее целесообразно проводить после предва-
рительного изучения иммунного статуса, фагоцитоза, состояния функции ме-
стной бронхопульмональной защиты. Эти же показатели следует проверять и
в ходе иммунокорригирующей терапии. В качестве иммуномодуляторов
применяется левамизол, диуцифон, тималин, Т-активин и другие средства.
Декарис (левамизол) усиливает функцию Т-супрессоров и Т-хелперов, ак-
тивность естественных киллеров и фагоцитоз. Назначается по 100—150 мг в
день в течение 2—3 дней с последующим 4-дневным перерывом, всего 8—
12 циклов. Опасность в лечении связана с возможным развитием лейкопении
и агранулоцитоза.
Т-активин — препарат тимуса, усиливающий функцию Т-лимфоцитов,
фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. На-
значается по 100 мг 1 раз в день в течение 3—4 дней.
Тималин — препарат тимуса, назначается по 10—20 мг внутримышечно в
течение 5—7 дней.
Диуцифон увеличивает активность Т-хелперов и Т-супрессоров, а также
натуральных киллеров. Назначается в таблетках по 0,1 г 3 раза в день курсами
по 5 дней (всего 2—4 курса).
Иммунокорригирующими свойствами обладают также плазмаферез, УФО
крови, лазерное облучение крови.
С целью нормализации функции системы местной бронхопульмональной
защиты разработаны методики введения в бронхи культуры альвеолярных
макрофагов, иммуноглобулинов, интерферона, что позволяет быстрее купи-
ровать обострение воспалительного процесса в бронхах и предупредить его.
Для улучшения функции бронхопульмональной защиты можно рекомен-
довать витамины Е, А.
Для нормализации общей и легочной реактивности используются адапто-
гены (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, настойка китайского ли-
монника, пантокрин, мумие, прополис и др.)
3 «Терапия. Заболевания органов дыхания »
65

Необходимо также обеспечить полноценное белково-витаминизирован-
ное питание, при снижении массы тела и уровня альбумина производится
переливание альбумина, нативной плазмы, целесообразно внутривенное ка-
пельное вливание интралипида и других жировых эмульсий.
5. Санация дыхательных путей.
Санация верхних дыхательных путей заключается в тщательном лечении
зубов, хронического тонзиллита, фарингита, заболеваний носовой полости.
Это уменьшает рецидивы обострений бронхоэктатической болезни, повыша-
ет общую реактивность больного.
6. Лечебная физкультура, массаж, дыхательная гимнастика, физиотерапев-
тическое лечение.
Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика должны выполняться
регулярно. Они способствуют повышению функциональной способности брон-
хопульмональной системы и реактивности больного.
Массаж грудной клетки улучшает дренажную функцию легких, отхожде-
ние мокроты. Массаж необходимо сочетать с позиционным дренажем, вы-
полнять его не только в стационаре, — приемам массажа должен быть обучен
сам больной и его родственники.
Физиотерапевтическое лечение проводится после стихания явлений обо-
стрения процесса. Больному назначают микроволновую терапию, электрофо-
рез с кальция хлоридом, калия йодидом, индуктотермию и другие процедуры.
7. Санаторно-курортное лечение проводится в неактивной фазе заболева-
ния (в фазе ремиссии) после предшествующей санации бронхиального дере-
ва. Санаторно-курортное лечение рекомендуется в теплое время года, лучше
всего в санаториях Южного берега Крыма. В теплые и сухие месяцы можно
лечиться в местных специализированных санаториях.
8. Хирургическое лечение предусматривает резекцию пораженного участка
бронхиального дерева. Показанием к нему является ограниченные в пределах
отдельных сегментов или долей бронхоэктазы без выраженного хронического
обструктивного бронхита. Резекция легкого устраняет очаг хронической ин-
фекции, что, в свою очередь, способствует стиханию или полному разреше-
нию хронического бронхита.
1.4. ОСТРЫЕ БРОНХИТЫ
Острый бронхит — острое диффузное воспалительное заболевание тра-
хеобронхиального дерева.
Частота заболевания составляет 20—35% от неспецифических воспалитель-
ных заболеваний легких и 1—2% от всех заболеваний. Наиболее часто острый
бронхит наблюдается у лиц молодого возраста и в период от 40 до 60 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Среди этиологических факторов заболевания выделяют:
• инфекционные (вирусы, бактерии, риккетсии, грибы и др.);
• физические (переохлаждение, воздействие сухого перегретого воздуха);
66

• химические (вдыхание токсических веществ);
• аллергические.
Предрасполагающими факторами заболевания считаются:
• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• климатические факторы;
• производственные вредности;
• заболевания носоглотки;
• застойные явления кровообращения в малом круге;
• физические и химические воздействия.
Перечисленные факторы приводят к нарушению функции слизистой обо-
лочки.
Наиболее частой причиной острого бронхита является вирусная или ми-
коплазменная инфекция (90%); ОРВИ верхних дыхательных путей. Вирусы,
попадая в дыхательные пути, проникают в эпителиальные клетки и приводят
к альтерации и слущиванию цилиндрического эпителия, что, в последующем
(обычно со 2—3-го дня болезни), способствует присоединению вторичной
бактериальной флоры.
В основе патогенеза заболевания лежит изменение защитной мукоцили-
арной системы: наблюдается снижение антибактериальной активности слизи
и, следовательно, осуществляется токсическое воздействие бактериальных,
вирусных и других факторов. Одновременно отмечается угнетение местного
иммунитета.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевание чаще начинается остро и протекает в легкой форме. Бронхи-
ту предшествует ОРВИ (насморк, охриплость и осиплость голоса, щекотание
в горле, конъюнктивит), острый ларингит. Уже с первых часов заболевания
отмечается повышение температуры до субфебрильных или малых фебриль-
ных значений, которое сохраняется в течение 3—4 дней; появляется кашель.
Реже отмечается подострое течение заболевания, когда после перенесенной
ОРВИ (продромальный период 3—5 дней) могут наблюдаться недомогание,
головная боль, насморк, кашель. При этом отмечаются симптомы интоксика-
ции, проявляющиеся головной болью, чувством разбитости, лихорадкой.
Уже с первых дней заболевания появляется кашель. Возникновение кашля
обусловлено повышением чувствительности рецепторного аппарата: слизь раз-
дражает рецепторы гортани, трахеи и бронхов, вызывая сильный вдох с после-
дующим судорожным выдохом, в начале которого голосовая щель закрыта, а
бронхи сужены и укорочены. В связи с этим значительно повышается давление
воздуха в бронхах и с силой открывается голосовая щель. Кашель выполняет
защитную функцию, так как способствует самоочищению бронхов. Вначале
кашель сухой; на 2—3-й сутки заболевания наблюдается отхожцение неболь-
шого количества (30—50 мл) слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Ка-
шель при бронхите громкий, иногда «лающий», возможны приступы кашля.
При сильном мучительном кашле могут появиться боли в нижних отделах груд-
ной клетки, обусловленные судорожным сокращением диафрагмы.
При присоединении бронхиолита наблюдается обструкция бронхов, что
клинически проявляется одышкой, изменением характера кашля (редкий,
затрудненный, мокрота отходит с трудом и имеет слизисто-гнойный харак-
3* 67

тер). Появляется одутловатость лица, синюшность с серым оттенком («се-
рый» цианоз), акроцианоз.
Физикальные данные. При осмотре больного с острым бронхитом измене-
ний не выявляется. Данные перкуссии легких в большинстве своем не ин-
формативны. Однако при тяжелом течении заболевания при перкуссии мо-
жет наблюдаться расширение корней легких, легочной звук с коробочным
оттенком. При аускультации определяется везикулярное дыхание с жестким
выдохом, сухие хрипы высокого и низкого тембра; при появлении мокро-
ты — влажные хрипы, чаще по ходу крупных бронхов. После приступа кашля
количество хрипов уменьшается. Со стороны сердечно-сосудистой системы
изменений обычно нет, лишь диагностируется тахикардия, которая соответ-
ствует температурной реакции.
При присоединении бронхиолита больной принимает вынужденное поло-
жение с приподнятым головным концом. При перкуссии — опущение фаниц
легких, снижение экскурсии легочного края, притупление легочного звука, на
периферии — легочной звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно — су-
хие и влажные (мелкопузырчатые) хрипы в нижних отделах легких. Возникнове-
ние бронхиолита приводит к развитию дыхательной, а в последующем и сердеч-
но-сосудистой недостаточности: появляются отеки, увеличение печени и др.
ДИАГНОСТИКА
В клиническом анализе крови обычно изменений не находят. Реже диагно-
стируется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сохра-
няющиеся в течение 7—10 дней. В клиническом анализе мокроты обнаружива-
ют лейкоциты, реже — возбудитель (при бактериальной инфекции).
Рентгенологические изменения для острого бронхита не характерны. При
тяжелом течении заболевания и его вирусной этиологии возможно усиление
и расширение тени корня легкого, а при бронхиолите — усиление легочного
рисунка.
При исследовании функции внешнего дыхания наблюдается снижение Ж ЕЛ
(в среднем на 15—20%), появляются признаки нарушения бронхиальной про-
ходимости (снижается форсированная ЖЕЛ). Насыщение крови кислородом
остается в пределах нормы за счет увеличения минутного объема дыхания.
При бронхиолите: в клиническом анализе крови — эритроцитоз, увеличе-
ние содержания гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
В моче — протеинурия, повышение удельного веса мочи, олигурия.
Протеинограмма — содержание общего белка остается без изменений,
снижаются альбумины, увеличиваются глобулины в основном за счет а-2-
фракции.
Рентгенологически: застойные, бесструктурные корни; понижение прозрач-
ности легочной ткани в нижних отделах.
Дифференциальный диагноз
Чаще всего проводят с острой очаговой бактериальной пневмонией, для
которой характерна сходная клиническая симптоматика. Однако при пнев-
монии определяется притупление легочного звука над очагом поражения,
крепитация; при рентгенологическом исследовании — очаг инфильтрации
лего'ччой ткани.
68

Начало острой очаговой вирусной пневмонии, в отличие от острого бронхи-
та, характеризуется выраженным интоксикационным синдромом, присущим
вирусной инфекции: повышение температуры до 39—40°С, боли в мышцах,
общая слабость, анорексия, светобоязнь. В начале заболевания возникает сухой
кашель, в последующем появляется слизистая мокрота, содержащая прожил-
ки крови. Изменений при перкуссии и аускультации нет. Рентгенологически
определяются участки инфильтрации легочной ткани. На 4—5-е сутки забо-
левания, когда присоединяется вторичная бактериальная флора, клинические
и физикальные данные соответствуют таковым при очаговой бактериальной
пневмонии.
Для очагового туберкулеза легких, в отличие от острого бронхита, харак-
терна скудная клиническая симптоматика. Больные предъявляют жалобы на
периодическое небольшое повышение температуры по вечерам, не сопро-
вождающееся изменением общего самочувствия. Появляющийся сухой ка-
шель (или кашель с отхождением скудной слизистой мокроты) носит умерен-
ный характер. Диагноз устанавливается с учетом данных рентгенологического
исследования (типичная локализация туберкулезного процесса — верхняя доля
легких), положительной реакции Манту, при обнаружении бактерий тубер-
кулеза в мокроте и промывных водах бронхов, а также при оценке соци-
альных факторов (проживание или учеба в больших коллективах, наличие
больных туберкулезом в окружении больного и др.).
Острое начало заболевания характерно для абсцесса легкого. Однако уже
на ранних этапах заболевания формирование абсцесса сопровождается выра-
женным интоксикационным синдромом. При этом больные предъявляют
жалобы на повышение температуры до 39—40°С, повторные ознобы с про-
ливными потами, выраженную общую слабость, анорексию, головные боли.
Довольно часто, особенно у лиц пожилого возраста и алкоголиков, отмечает-
ся нарушение психики — галлюцинации, психозы и др. Кашель в начале
заболевания сухой, надсадный, мучительный. При перкуссии наблюдается
притупление легочного звука над очагом поражения, аускультативная карти-
на в стадии формирования абсцесса скудная. Рентгенологически определяется
участок инфильтрации легочной ткани. При прорыве абсцесса в бронх мок-
рота выделяется «полным ртом», она зловонная и имеет трехслойный характер.
Выделение мокроты сопровождается уменьшением синдрома интоксикации.
Аускультативно — амфорическое дыхание, влажные средне- и крупнопузырча-
тые хрипы. При рентгенологическом исследовании определяется полость с
уровнем жидкости.
Классификация
(Н. Р. Палеев, 1989)
Острые бронхиты подразделяются:
по этиологии: инфекционные (вирусные, бактериальные, микоплазменные
и др.), неинфекционные (связаны с воздействием физических или химических
агентов), смешанные (вирусно-бактериальные), неуточненной этиологии;
по патогенезу: первичные и вторичные;
по распространенности: проксимальный (поражение крупных бронхов);
дистальный, обструктивный (с нарушением бронхиальной проходимости);
бронхиолит;
по характеру воспаления: катаральный, отечный, гнойный.
69

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
При остром бронхите, возникшем на фоне гриппа (вирусном), температура
повышается до 39—40°С, может появляться мокрота геморрагического харак-
тера, одышка, нередко на губах герпетические высыпания. При осмотре сли-
зистая оболочка зева и глотки гиперемирована, покрыта серозно-слизистым
налетом, возможны диапедезные мелкоточечные кровоизлияния. Над легки-
ми — перкуторный звук с коробочным оттенком, жестковатое дыхание, масса
сухих и влажных хрипов.
В анализе крови отмечается лейкопения с незначительным сдвигом вле-
во, эозинопения, несколько увеличенная или нормальная СОЭ. Рентгеноло-
гически определяются расширение корней легких, нарушение структуры,
выраженная тяжистость легочных полей; нередко — пневмонические очаги.
При морфологическом исследовании определяются геморрагические из-
менения с кровоизлияниями в слизистую оболочку и ее некроз. При этом в
патологический процесс вовлекается вся стенка бронхов по типу панбронхи-
та. Исход заболевания — склероз всех слоев бронхиальной стенки, что, в
свою очередь, способствует переходу в хроническое воспаление.
Возникновение бронхита при кори, на фоне общепринятой симптомати-
ки, приводит к выделению слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью
крови. Больных беспокоит выраженная одышка, периодически — кратковре-
менное удушье (бронхоспазм), чувство тяжести в области сердца, сердцебие-
ние (токсический миокардит). При перкуссии: легочной звук с коробочным
оттенком; аускультативно — рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого ды-
хания. Тоны сердца приглушены, тахикардия, снижение АД. При ЭКГ-ис-
следовании: снижение вольтажа, нарушение проводимости. При исследова-
нии фукции внешнего дыхания — признаки нарушения бронхиальной
проходимости, легочной недостаточности.
При морфологическом исследовании отмечаются диффузные изменения
с вовлечением в патологический процесс всех слоев бронхов. Исход — разви-
тие перибронхиального склероза, приводящего к деформации бронхов и брон-
хоэктазии.
Развитие бронхита при дифтерии сопровождается приступообразным каш-
лем со скудным отделением вязкой мокроты, содержащей сгустки фибриноз-
ных пленок. В клинике заболевания преобладает выраженный интоксикаци-
онный синдром (общая слабость, недомогание, нарушение трудоспособности,
анорексия) с высокой температурной реакцией, цианозом, одышкой в покое,
сердцебиением, чувством тяжести в области сердца. При аускультации лег-
ких на фоне жесткого (иногда свистящего) дыхания выслушиваются влажные
хрипы; границы сердца диффузно увеличены, тоны приглушены, тахикардия.
Пылевые бронхиты возникают при высоких концентрациях пыли в возду-
хе, особенно органической. Их возникновению предшествует сенсибилиза-
ция организма антигенами пыли растительного и животного происхождения.
Протекает пылевой бронхит в легкой форме и начинается с сухого кашля.
Через 2—3 дня появляется мокрота, может развиться умеренная одышка. Фи-
зикальные данные чаще не изменены. Лабораторные и инструментальные
данные соответствуют таковым при легком течении банального бронхита.
Возникновение токсического бронхита связывают с воздействием на орга-
низм газообразных продуктов (о* ислов азота, сероводорода, серного и серно-
кислого ангидридов, хлора, аммиака и других). Клинические проявления за-
70

болевания зависят от свойств токсических веществ, концентрации их во вдыха-
емом воздухе, длительности контакта и общего состояния организма. В за-
висимости от тяжести поражения бронхов выделяют легкую, среднетяжелую
И тяжелую формы. Для легкой формы заболевания характерен лающий сухой
кашель с присоединением в последующем мокроты, общая слабость, голов-
ная боль, боль в грудной клетке. Одновременно отмечаются явления конъ-
юнктивита: слезотечение, резь в глазах. Через 6—8 часов от начала забо-
левания может возникать затрудненное дыхание, одышка. При перкуссии:
коробочный оттенок перкуторного звука, наиболее выраженный в нижнезад-
них и боковых отделах; рассеянные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания
при аускультации. Длительность заболевания до 5 дней.
Для течения средней тяжести характерен приступообразный болезнен-
ный кашель с отделением большого количества мокроты, периодически с
прожилками крови. Отмечается цианоз лица, частое поверхностное дыхание.
Перкуторно определяется коробочный звук, аускультативно — сухие и влаж-
ные хрипы, жесткое дыхание. ЧСС до 100 уд./мин, ЧД — до 30 дых. движе-
ний/мин.
В анализе крови: вторичный эритроцитоз с повышением содержания эрит-
роцитов до 5,5x10|2/л, увеличение гемоглобина и лейкоцитов, СОЭ. Длитель-
ность заболевания до 10 дней.
Тяжелое течение токсического бронхита характеризуется выраженным
расстройством дыхания, резкой одышкой, приступообразным кашлем с вы-
делением большого количества мокроты, болями в груди и общей слабостью.
Наблюдается диффузный цианоз и одутловатость лица, возбуждение больно-
го, двигательное беспокойство, частое поверхностное дыхание, тахикардия,
гипотония. Возможно появление тошноты, рвоты. При присоединении вто-
ричной инфекции повышается температура тела.
В клиническом анализе крови — увеличение содержания гемоглобина (до
180 г/л), эритроцитоз (более 6,0х10|2/л), лейкоцитоз, повышение СОЭ. Кли-
нический анализ мочи — протеинурия, единичные эритроциты. Рентгеноло-
гически выявляются повышение прозрачности легочных полей, расширение
корней. Через 2—3 дня заболевания — корни бесструктурны, расширены,
выраженная тяжистость легочных полей с пониженной прозрачностью.
Длительность заболевания — 2—3 недели.
Для термического бронхита характерен длительный скрытый период. От-
мечается повышение температуры до малых фебрильных значений, общая
слабость, недомогание, редкий кашель с выделением небольшого количества
слизистой мокроты. Перкуторно изменений нет; при аускультации — мелко-
пузырчатые хрипы. В клиническом анализе крови — увеличение содержания
эритроцитов, ускорение СОЭ. Рентгенологически изменений не отмечается.
Развитие застойного бронхита наблюдается при правожелудочковой не-
достаточности или при увеличении количества артериовенозных анастомо-
зов. Клинически отмечается одышка, ортопноэ, дыхание с присвистом (при-
знак нарушения бронхиальной проходимости), цианоз, кашель с отделением
слизистой мокроты, содержащей прожилки крови (разрыв капилляров и ва-
рикозно растянутых бронхиальных вен) и «клетки сердечных пороков». При
аускультации легких выслушиваются сухие хрипы, вскоре — мелко- и круп-
нопузырчатые влажные. В клиническом анализе крови изменений нет. Рент-
генологически — расширение корней легких, снижение прозрачности легоч-
ной ткани.
71

Часто острый бронхит может переходить в хроническую форму или ос-
ложняться развитием пневмонии.
В терминальной стадии хронической почечной недостаточности может
развиваться уремический бронхит, который обычно сочетается с пневмонией.
Клинически характерны: резкий сухой болезненный кашель, в последующем
начинает отходить мокрота. Мокрота имеет специфический запах и может
содержать прожилки крови. Возникает резкая одышка, учащенное дыхание,
переходящее в дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля.
Перкуторно в верхних полях определяется коробочный звук (эмфизема),
в нижних отделах легких — укорочение (пневмония). Аускультативно в верх-
них отделах легких выслушивается везикулярное дыхание с удлиненным вы-
дохом, сухие и влажные хрипы. В нижних отделах — дыхание ослаблено,
разнокалиберные влажные хрипы.
При аллергическом бронхите на первый план выступают признаки нару-
шения бронхиальной проходимости. Такой бронхит часто наблюдается при
бронхиальной астме. Для него характерно развитие удушья, кашель с отделе-
нием вязкой стекловидной мокроты. При перкуссии определяется коробоч-
ный характер легочного звука, при аускультации на фоне удлиненного выдо-
ха выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы.
В клиническом анализе отмечается эозинофилия; снижается форсиро-
ванная ЖЕЛ, увеличивается резервный и остаточный объемы (эмфизема).
Рентгенологические признаки могут отсутствовать.
Течение острого бронхита обычно легкое, не более 7—14 дней, с последу-
ющим выздоровлением. Реже может присоединиться острая пневмония, или
заболевание приобретает хронический характер течения.
ЛЕЧЕНИЕ
При банальном остром бронхите проводится амбулаторно. Госпитализа-
ции в стационар требует присоединение бронхиолита или специфической
инфекции (корь, дифтерия и др.).
Лечение начинают с применения нестероидных противовоспалительных
средств (метиндол, индометацин, ибупрофен и др.), нитрофурановых (фурадо-
нин, фуразолидон, нитроксолин) или сульфаниламидных препаратов (бисептол,
сульфален, сульфадимезин и др.) в общетерапевтических дозах. При присоеди-
нении вторичной инфекции назначают антибактериальные препараты (ам-
пициллин, ампиокс, эритромицин — по 0,5 г 4 раза в сутки).
В качестве симптоматической терапии используют отхаркивающие сред-
ства и разжижающие мокроту (мукалтин, бромгексин, настои трав — мать-
и-мачехи, ромашки, шалфея, грудной сбор), а также витаминотерапию.
Физиотерапевтическое лечение включает парафиновые или грязевые ап-
пликации на межлопаточную область, массаж, ингаляции муколитиков.
При присоединении бронхиолита к терапии добавляют оксигенотерапию,
бронхолитики (эуфиллин — 2,4% р-р по 5—7 мл внутривенно), ингаляции
аэрозолей 2% р-ра гидрокарбоната натрия, дренажный массаж. При вирусной
этиологии заболевания — интерферон, при аденовирусной — преднизолон (2—
3 мг/кг в сутки).
Профилактика острого бронхита — это предупреждение и своевременное
эффективное лечение ОРВИ, санация хронических очагов инфекции, зака-
ливание организма, борьба с курением, соблюдение санитарно-гигиеничес-
ких норм на вредных производствах.
72

1.5. ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХИТЫ
Хронический бронхит (ХБ) — диффузное неспецифическое воспалитель-
ное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздраже-
нием бронхов различными вредными агентами, имеющее волнообразное про-
грессирующее течение и характеризующееся нарушением слизеобразования
И дренажной функции бронхов, которое клинически проявляется кашлем,
отделением мокроты и одышкой.
Согласно определению ВОЗ, принятому в англоязычных странах, брон-
хит считается хроническим, если кашель с отделением мокроты наблюдается
большинство дней в течение 3-х месяцев в год, не менее двух лет подряд.
К этой группе больных также относятся лица, выделяющие мокроту и загла-
тывающие ее, но отрицающие наличие кашля.
Распространенность ХБ выше среди мужчин: в возрасте старше 40 лет
они болеют и умирают от этого заболевания в 2 раза чаще, чем женщины того
же возраста.
Поданным эпидемиологических исследований, распространенность ХБ в
Украине в 1999 г. составила 2799 случаев на 100 000 населения при заболева-
емости 227,7. В последнее время отмечена тенденция к снижению этих пока-
зателей
Хронический бронхит занимает пятое место среди всех причин смерти,
уступая лишь заболеваниям сердечно-сосудистой системы, онкологии, ин-
сультам и смерти от несчастных случаев.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ведущий этиологический фактор заболевания — курение. По данным зару-
бежных и отечественных авторов, с этим связано до 87% всех случаев возник-
новения ХБ.
Компоненты табачного дыма содержат более 2 тысяч потенциально ток-
сических веществ (никотин, полициклические ароматические углеводороды,
крезолы, фенолы, радиоактивные металлы, окись углерода, азота, акроилеин,
цианистый водород и др.), которые вызывают повреждение слизистой обо-
лочки бронхов и альвеолярных стенок, способствуют возникновению брон-
хоспазма, замедляют мукоцилиарный транспорт вследствие избыточного обра-
зования вязкой слизи, снижают местный иммунитет и увеличивают гипоксию.
Причем частота возникновения, тяжесть течения и смертность от ХБ прямо
пропорциональны стажу курения, количеству выкуриваемых в день сигарет.
У курящих ХБ возникает в 5 раз чаще, чем у некурящих, протекает более
тяжело, чаще сопровождается обструктивными явлениями. После прекраще-
ния курения симптомы хронического бронхита могут регрессировать вплоть
до полного исчезновения, если больной курил недолго.
Возникновение ХБ может быть обусловлено пассивным, так называемым
«принудительным» курением: в семьях курящих заболевание встречается чаще,
особенно среди детей.
Определенную роль в возникновении ХБ играет загрязнение атмосферы
отходами современных производств и продуктами сгорания различных видов
топлива. Воздушные поллютанты по химическим свойствам разделены на две
группы: восстановители (двуокись серы и углеродистые вещества) и окисли-
тели (окись азота, углеводороды, поллютанты с положительной фотохими-
ческой реакцией: альдегиды, органические нитраты).
73

При этом наибольшее значение имеет содержание следующих компонен-
тов: окисей серы и азота, угарного и углекислого газов, гидрокарбонатов,
органических растворителей, инсектицидов, радиоактивной пыли. Воздей-
ствие указанных веществ находится в зависимости от метеорологических ус-
ловий — освещенности, ветрености, влажности, наличия тумана.
На возникновение ХБ оказывают влияние профессиональные вредности —
производства, сопровождающиеся выделением большого количества органи-
ческой (мучной, хлопковой и др.) и неорганической (угольной, цементной,
кварцевой и др.) пыли, токсических паров и газов (хлор, аммиак, окись угле-
рода и др.).
Вдыхание поллютантов приводит к раздражению и повреждению слизис-
той оболочки бронхов, что повышает секрецию бронхиальных желез, снижа-
ет моторную функцию мерцательного эпителия, повышает сопротивление току
воздуха в бронхах. Длительное воздействие указанных факторов способствует
метаплазии слизистой оболочки и развитию фиброза паренхимы легких.
Неблагоприятный сопутствующий фактор — изменение производствен-
ного микроклимата: сквозняки, низкие и высокие температуры, влажный или
очень сухой воздух.
Развитию ХБ способствует загрязненный воздух домашних помещений и
прежде всего — домашняя пыль. В домах отмечается скопление газов, пыли,
окиси азота, образующихся на кухне, дыма сигарет. Возникновение заболева-
ния обусловлено высокой влажностью в помещениях, недостаточностью сол-
нечного света, возможностью перекрестного инфицирования вследствие боль-
шого скопления людей.
На распространенность хронического бронхита влияют некоторые кли-
матические факторы: низкая температура воздуха, сырость, туманы. Они
способствуют переохлаждению организма, нарушают его терморегуляцию,
снижают обшую и местную иммунную реактивность. Вдыхание холодного
воздуха вызывает бронхоспазм; высокая влажность воздуха и туман повыша-
ют концентрацию пыли и токсических веществ в нижних слоях атмосферы.
Выявлена зависимость между частотой обострений и смертельных исходов
хронического бронхита от времени года: в холодный период, когда уменьша-
ется солнечное облучение и повышается влажность воздуха, обострения ХБ
возникают в 2,6 раза чаще, чем в теплый период года, в это же время отмеча-
ется и наибольшая смертность больных.
Инфекции в возникновении хронического бронхита отводится вторичная
роль, т.е. считается, что ее присоединение в большей степени определяет
период обострения заболевания, нежели его возникновение. Бактериальные
или вирусные агенты приводят к повреждению слизистой оболочки бронхов
и нарушению локальных механизмов иммунологической защиты. Повышен-
ная чувствительность больных ХБ к инфекциям обусловлена дефектом муко-
цилиарного транспорта, аномалией альвеолярных макрофагов, нарушением
других иммунологических механизмов защиты, что способствует развитию
патогенной микрофлоры в дыхательных путях.
Наибольшая роль в возникновении и рецидивировании ХБ принадлежит
вирусной инфекции. Вирусы, воздействуя на мерцательный эпителий, повреж-
дают его и способствуют внедрению бактерий в слизистую оболочку бронхов.
Хронический бронхит после перенесенного острого формируется у 10% боль-
ных, чаще при смешанных вирусных, вирусно-микоплазменных, вирусно-
74

бактериальных микст-инфекциях. Решающее значение в хронизации заболе-
вания имеют нарушения бронхиальной проходимости.
Среди бактериальной флоры, обусловливающей воспалительный процесс
в бронхах, называют прежде всего пневмококки и гемофильную палочку,
которые выявляются у 92% обследованных. Условно-патогенная флора — ста-
филококки, гемолитические стрептококки — выявляются у 15—30% больных
в стадии неполной ремиссии. При гнойных бронхитах более часто опреде-
лются микробные ассоциации.
Рядом исследователей рассматривается вопрос о возникновении хрони-
ческого бронхита на фоне других легочных инфекций: пневмонии, бронхоэк-
татической болезни, абсцессов. Его развитие связывают с нарушением ло-
кальных защитных механизмов и явным или скрытым бронхоспазмом.
Хронический бронхит может быть обусловлен внелегочными очагами хрони-
ческой инфекции (вторичный): тонзиллитами, риносинуситами, фарингита-
ми, при которых инфицированный секрет из очагов инфекции попадает в
бронхиальное дерево.
Хронический бронхит относится к болезням с наследственной предраспо-
ложенностью, реализация которой зависит от совокупного действия различ-
ных экзогенных и эндогенных факторов. У 72% больных родители или кров-
ные родственники имели хронические заболевания легких. Выявлены
некоторые генетически обусловленные патогенетические факторы: дефицит
в организме а-1-антипротеазы, способствующий возникновению эмфиземы
легких и хронического бронхита, дефицит иммуноглобулинов, особенно сек-
реторного иммуноглобулина А, вызывающий вторичную иммунологическую
недостаточность. Генетически обусловлены также нарушения мукоцилиарно-
го транспорта вследствие изменения состава и количества бронхиальной сли-
зи, гиперреактивность бронхов, которая способствует формированию обструк-
тивного и бронхоспастического синдромов.
Примерно у 80% больных ХБ выявляются аллергические заболевания раз-
личной локализации: лекарственная непереносимость, эозинофилия, вазо-
моторные расстройства верхних дыхательный путей, что также рассматрива-
ется как один из факторов развития заболевания.
Роль алкоголя при ХБ обусловлена его непосредственным токсическим
действием на бронхиальную систему: через дыхательные пути выделяются
продукты метаболизма алкоголя. При этом разрушается липопротеидная вы-
стилка альвеол, замедляется мукоцилиарный транспорт, угнетается кашлевой
рефлекс. В результате снижается вентиляция легких, нарушается их дренаж-
ная функция. Алкоголь подавляет иммунологическую реактивность организ-
ма: угнетается антителообразование, продукция иммуноглобулинов, замедля-
ется фагоцитоз, нарушается функционирование альвеолярных макрофагов.
Особенно неблагоприятным является сочетание курения и алкоголизма: сре-
ди курящих и пьющих хронический бронхит встречается в 6 раз чаще. Воз-
никновение ХБ может наблюдаться при длительном нарушении кровообра-
щения в малом круге (митральные пороки, кардиосклероз) — «застойный
бронхит»; он сопровождает заболевания почек с ХПН, поскольку через легкие
происходит выделение азотсодержащих шлаков. При подагре и мочекислом
диатезе мочевая кислота откладывается в бронхиальных хрящах и слизистой
оболочке бронхов, что также увеличивает риск возникновения хронического
бронхита.
75

Частота хронических бронхитов увеличивается также при ожирении вслед-
ствие хронической гиповентиляции легких, обусловленной ограничением
дыхательной экскурсии диафрагмы, повышением внутриплеврального давле-
ния и сужением воздухоносных путей.
Патогенез. Возникновение и развитие ХБ обусловлено сочетанием пато-
генных внешних воздействий и нарушением механизмов саногенеза легких.
Длительные неблагоприятные внешние воздействия приводят к перенапря-
жению защитных механизмов, их*неполноценности, вторичному дисбалансу
и недостаточности.
Для ХБ характерно изменение структуры слизистой оболочки бронхов: ги-
пертрофируются бронхиальные железы, увеличивается количество бокало-
видных клеток. Увеличение слизеобразования сопровождается изменением
качественных характеристик слизи — нарушаются ее реологические свой-
ства, увеличивается вязкость. Снижается бактерицидная активность мокро-
ты: уменьшается содержание секреторного IgA, лизоцима, лактоферрина, раз-
вивается мукоцилиарная недостаточность.
Нарушается состояние местного иммунитета: снижается функциональ-
ная активность альвеолярных макрофагов, уменьшается их количество, сни-
жаются показатели функциональной активности нейтрофилов. Появляются
признаки тотальной вторичной иммунологической недостаточности. Нару-
шение бронхиального дренажа и угнетение иммунных реакций способствует
присоединению бронхогенной инфекции. Впоследствии бронхогенная инфек-
ция приобретает персистирующий характер, вызывая повреждение бронхов.
Наиболее тяжелая форма заболевания наблюдается при возникновении
бронхиальной обструкции, которая отличается стойкостью и малой обратимо-
стью. Развитие обструктивного синдрома при ХБ связывают с нарушением
бронхиального клиренса и гиперпродукцией слизи; гиперреактивностью брон-
хов с возникновением бронхоспазма; воспалительной клеточной инфильтра-
цией и отеком стенки бронхов; реакцией гиперчувствительности немедлен-
ного типа с повышением уровня реагинов; истощением системы инактивации
медиаторов воспаления и аллергии с развитием медиатор-обусловленного
бронхоспазма. Одновременно отмечается накопление в крови ацетилхолина
(вагус-обусловленный бронхоспазм) и коллапс мелких бронхов на выдохе
вследствие снижения эластичности легочной ткани.
У больных ХБ отмечается нарушение активности сурфактанта, лимфо- и
кровообращения, что наряду с хронической бронхиальной обструкцией вызы-
вает формирование эмфиземы легких, которая способствует прогрессирова-
нию явлений бронхиальной обструкции.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений приводит к арте-
риальной гипоксемии. В зонах легких с тотальной бронхиальной обструкци-
ей кровь не оксигенируется, здесь формируются участки гиповентиляции и
артериовенозного шунтирования. Снижается эффективность актов дыхания.
Артериальная гипоксемия вызывает возбуждение дыхательного центра с по-
вышением минутного объема дыхания (МОД). Происходит перераспределе-
ние вентиляции: резко увеличивается вентиляция верхних отделов легких.
Данный компенсаторный механизм чаще всего недостаточен, что связано с
относительно слабо развитой сосудистой сетью верхушек легких. Компенса-
торное увеличение МОД приводит к гипервентиляции, что еще сильнее ухуд-
шает вентиляцию в зонах обструкции. Постоянная перегрузка дыхательной
мускулатуры приводит к асинхронной деятельности разных мышечных групп
и снижению сократительной способности мышечного аппарата: развивается
76

стойкая гиповентиляция легких с прогрессирующим нарушением газового
состава крови — гиперкапнией, артериальной гипоксемией.
Генерализованный спазм легочных артериол, повышение легочного сосу-
дистого периферического сопротивления в сочетании с распространенной
обструкцией дыхательных путей становятся причиной повышения давления в
системе легочной артерии и способствуют прогрессированию легочной ги-
пертензии Легочная гипертензия в последующем приобретает постоянный
характер и способствует развитию хронического легочного сердца, для кото-
рого характерны гипертрофия правого желудочка и дистрофические измене-
ния его миокарда
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиника заболевания характеризуется наличием кашля, выделением
мокроты и одышкой.
Кашель является наиболее ранним и частым симптомом ХБ. На ранних
этапах заболевания кашель появляется по утрам, вследствие ночного сниже-
ния активности мукоцилиарного транспорта, сразу же после пробуждения
или вскоре после него. Появление «утреннего» кашля связано с повышением
физической активности утром, сопровождающейся ростом вентиляционных
нагрузок Впоследствии при формировании бронхообструкции кашель может
появляться в течение всего дня, а при выраженном бронхообструктивном
синдроме и в ночное время.
Возникновение кашля может провоцировать резкая смена температуры
вдыхаемого воздуха, наличие в нем раздражающих веществ.
Пусковым механизмом защитного кашлевого рефлекса является раздра-
жение рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлексогенных зонах
слизистой оболочки гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и облас-
тях деления крупных бронхов — бронхиальных шпорах. Мелкие бронхи не
содержат рецепторов кашлевого рефлекса («немая зона»), поэтому при их
избирательном поражении кашель может отсутствовать. При обострении брон-
хита чувствительность рефлексогенных зон увеличивается и, как правило,
наблюдается усиление кашля, который становится надсадным, лающим, му-
чительным, приступообразным.
На поздних этапах развития болезни, сопровождающихся ночным каш-
лем, механизм возникновения последнего не связан с активацией мукоцили-
арной системы и поэтому не носит защитного характера. Его появление обус-
ловлено раздражением парасимпатической нервной системы в результате
развития атрофических процессов в слизистой бронхов.
На поздней стадии развития заболевания вследствие гибели рефлексоген-
ных зон кашлевой рефлекс может угасать и кашель отсутствует даже при
наличии большого количества гнойной мокроты. В таких случаях необходи-
мо стимулировать кашель до полного дренирования бронхов.
При ХБ может наблюдаться развитие бронхоспастического синдрома, для
которого характерно возникновение приступообразного, нередко без види-
мой причины, надсадного кашля, который длится до 30—40 мин и имеет
типичный суточный ритм (вечер, ночь). Такой кашель сопровождается ощу-
щением затрудненного дыхания, свистящими дистанционными хрипами и
удушьем. Для его купирования используют бронхолитики.
Наличие мокроты при возникновении кашля определяет его продуктив-
ность. При достаточной бронхиальной проходимости уже после 2—3 кашле-
77

вых толчков отмечается проявление легкоотделяемой мокроты, количество
которой не превышает 50 мл в сутки. Отхожденис мокроты сопровождается
субъективным ощущением облегчения — это кашель продуктивный. Он по-
зволяет дренировать бронхиальное дерево и, следовательно, его подавление
не оправдано.
При синдроме бронхиальной обструкции кашель приобретает иной ха-
рактер: увеличивается количество кашлевых толчков, снижается их сила. При
этом приступ сопровождается мучительным напряжением больного: у него
вздуваются шейные вены. Наблюдается гиперемия кожи груди и лица, но
количество выделяемой при этом мокроты незначительно. Наиболее часто
надсадный малопродуктивный кашель бывает утром. В течение дня проходи-
мость бронхов улучшается и дренаж мокроты возрастает — больной «раскаш-
ливается». Такой надсадный малопродуктивный кашель не способствует дре-
нажной функций бронхов, а только усугубляет развитие бронхообструкции,
поэтому он должен подавляться.
На ранних стадиях заболевания мокрота светлая, скудная, имеет слизис-
тый характер. При обострении процесса она приобретает слизисто-гнойный
или гнойный характер, увеличивается ее вязкость, поэтому отхождение такой
мокроты затрудняется. Отделение мокроты ухудшается в сырую погоду, пос-
ле употребления алкоголя. Количество мокроты при ХБ обычно не превыша-
ет 50 мл, однако ее увеличение наблюдается при гнойном бронхите и бронхи-
те, осложненном бронхоэктазами.
Редкой формой ХБ является фибринозный бронхит, для которого харак-
терен кашель с отхаркиванием бронхиальных пробок — «муляжей» бронхи-
ального дерева.
Хронический бронхит редко может сопровождаться кровохарканьем, ко-
торое никогда не достигает выраженности легочного кровотечения.
Третьим характерным для ХБ клиническим симптомом является одышка,
возникающая при развитии функциональной дыхательной недостаточности,
обструктивном или астматическом (бронхоспастическом) синдромах.
Одышка как проявление дыхательной недостаточности зависит от нагруз-
ки на дыхательную систему: появляется или утяжеляется при физических
нагрузках или других состояниях, сопровождающихся повышением потреб-
ности в кислороде.
При синдроме бронхиальной обструкции одышка возникает исподволь,
постепенно, но впоследствии неуклонно прогрессирует. На ранних этапах
бронхообструкции она непостоянна, зависит от метеорологических и других
факторов — температуры, влажности, атмосферного давления и т.д.; в после-
дующем она может возникать у больного и в покое.
Астматический (бронхоспастический) синдром обусловлен гиперчувстви-
тельностью бронхов к различным раздражителям, проявляется приступами
экспираторной одышки после воздействия провоцирующих факторов — вды-
хания холодного, влажного или горячего и сухого воздуха, ирритантов. Присту-
пы одышки по клиническим проявлениям могут быть аналогичны легким
приступам бронхиальной астмы.
При незначительном бронхоспазме больные могут отмечать только пери-
одическое ощущение затрудненного дыхания, не связанное с физической
нагрузкой, чаще вечером или ночью.
Бронхоспазм в отличие от бронхиальной обструкции характеризуется не-
стойкостью, обратимостью, положительной динамикой от введения бронхо-
спазмолитиков. При наличии выраженной эмфиземы легких типичным явля-
78

ется усиление одышки после приступа кашля — при неосложненном ХБ одыш-
ка после откашливания мокроты уменьшается.
Дыхательная недостаточность нередко обусловливает возникновение син-
дрома гиперкапнии, приводящего к рефлекторному расширению мозговых со-
судов. При этом больные отмечают головную боль, нарастающую в ночное
рремя (за счет гиповентиляции), нарушение ритма сна — дневная сонливость
сменяется бессонницей ночью, анорексию, единичные мышечные подерги-
вания или значительный тремор вплоть до судорог, нарушения сознания (от
снижения способности к концентрации внимания вплоть до спутанности со-
знания, ступора и комы).
При развитии хронического легочного сердца больные предъявляют жалобы
на постоянные ноющие или давящие боли в области сердца, не имеющие
связи с физической нагрузкой, не сопровождающиеся иррадиацией и не ку-
пирующиеся приемом нитратов. Довольно часто боли в области сердца могут
быть обусловлены сопутствующей ИБС, при которой они приобретают ха-
рактер, свойственный стенокардии.
При обострении ХБ, вызванного воздействием инфекционного агента,
может возникать синдром общей интоксикации, который проявляется общим
недомоганием, зябкостью или потливостью, особенно ночью (симптом «влаж-
ной подушки»), сонливостью, тахикардией при нормальной или субфебриль-
ной температуре.
Физикальные данные. При осмотре больного ХБ наблюдается диффузный
теплый цианоз кожи и слизистых оболочек, выраженность которого зависит
от уровня гемоглобина крови; его возникновение обусловлено артериальной
гипоксемией. При присоединении хронического легочного сердца и разви-
тии правожелудочковой недостаточности диагностируется акроцианоз, свя-
занный с замедлением венозного оттока. У больного наблюдается одновре-
менно набухание шейных вен и пастозность лица.
Развитие эмфиземы легких сопровождается изменением формы грудной клет-
ки: она приобретает бочкообразную или колоколообразную форму (увеличива-
ется ее переднезадний размер, развивается кифоз грудного отдела позвоночни-
ка, ребра приобретают горизонтальное направление, костальный угол становится
тупым, надключичные пространства выбухают, шея укорачивается). Дыхатель-
ная экскурсия грудной клетки уменьшается и сопровождается напряжением вспо-
могательных дыхательных мышц, втяжением межреберных промежутков.
Перкуторно определяется коробочный оттенок звука (при наличии эм-
физемы легких), который чередуется с его притуплением (пневмосклероз).
Возникает так называемый «мозаичный» характер перкуторного звука. Ниж-
ние границы легких опущены, резко снижена их подвижность. Вследствие
«расползания» медиальных краев легких размеры абсолютной сердечной ту-
пости уменьшаются, границы относительной сердечной тупости приобрета-
ют нечеткий характер.
Аускультация при нарушении бронхиальной проходимости выявляет удли-
нение выдоха, жесткое дыхание, имеющее неровный, «шероховатый» характер.
Возникшая эмфизема легких приводит к ослаблению дыхания — это так назы-
ваемое «ватное дыхание». Аускультативно выявляются также сухие хрипы, то-
нальность которых зависит от калибра бронхов: чем меньше калибр поражен-
ных бронхов, тем выше тональность хрипов. При поражении мелких бронхов,
сопровождающемся скоплением в них вязкой мокроты, сужением их просвета
вследствие бронхоспазма, появляются свистящие хрипы высокой тональности.
79

Преимущественное поражение бронхов среднего калибра проявляется жужжа-
щими хрипами; в крупных бронхах возникают низкие басовые хрипы.
Появление мокроты подтверждает наличие влажных хрипов: крупнопу-
зырчатых — при поражении крупных бронхов и наличии бронхоэктазов, сред-
непузырчатых — при поражении бронхов среднего калибра.
Поражение сердечно-сосудистой системы может приводить к появлению
патологической эпигастральной пульсации, обусловленной гипертрофией
правого желудочка. Пульс нередко полный, скачущий. Тоны сердца приглу-
шены (эмфизематозное ослабление), при легочной гипертензии выслушива-
ется акцент II тона над легочной артерией. При хроническом легочном серд-
це с правожелудочковой недостаточностью может выслушиваться ритм галопа
над мечевидным отростком.
При выраженной эмфиземе легких наблюдается смещение печени книзу.
При этом печень безболезненная, эластичная, не сочетается с отеками. Развитие
легочного сердца сопровождается увеличением печени — «застойная» печень.
Таблица 1.5.1
Хронические обструктивиые заболевания легких:
характеристика двух различных типов данной патологии
(Роланд Г. Ингрэм-младший, 1995)
Возраст, в котором
диагностировано
заболевание (лет)
Одышка
Кашель
Мокрота
Эпизоды дыхательной
недостаточности
Рентгенография органов
грудной клетки
Определение в динамике
Расо^ (мм рт. ст.)
Рао2 (мм рт. ст.)
Гематокритное число
(%)
Легочная гипертензия:
в состоянии покоя
при нагрузке
Легочное сердце
Эластическая тяга легких
Бронхиальное
сопротивление
Диффузная способность
легких
Преобладание
эмфиземы
60±
Выраженная
Присоединяется после
развития одышки
Скудная, слизистая
Обычно в конечных
стадиях
Повышенная
пневмотизация ±
буллезные изменения в
легких, сердце
небольших размеров
35-40
65-75
35-45
Отсутствует или
минимально выражена
Умеренная
Редко, обычно на
поздних стадиях
Отчетливо снижена
Нормальное или
умеренно повышенное
Снижена
Преобладание бронхита
50±
Умеренная
Предшествует появлению
одышки
Обильная, гнойная
Повторные, на всем
протяжении заболевания
Усиление легочного рисунка
за счет бронхиального и
сосудистого компонента
преимущественно в базальных
отделах легких, сердце
увеличено в размерах
50-60
45-60
50-55
Умеренно выражена
Резко выраженная
Часто
Неизменена
Повышенное
Нормальная или
незначительно снижена
80

Прогноз ХБ зависит от формы бронхита, тяжести течения заболевания,
йаличия осложнений Прогностически неблагоприятными признаками явля-
ются похудание, наличие легочной гипертензии, стойкой гиперкапнии и ги-
поксии, признаки поражения сердца
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
В клиническом анализе крови наблюдается вторичный компенсаторный эрит-
роцитоз с увеличением гематокрита и повышением уровня гемоглобина (обус-
ловлен компенсацией хронической гипоксии у больных с дыхательной недо-
статочностью) Эритроцитоз вызывает фиксацию или снижение СОЭ, отсутствие
лейкоцитарной реакции При присоединении бронхоспастического (астмати-
ческого) синдрома отмечается эозинофилия различной степени выраженности
В стадии обострения заболевания может наблюдаться лейкоцитоз
Исследование клинического анализа мокроты позволяет определить ее ха-
рактер слизистая и слизисто-гнойная мокрота выявляется при катаральном
бронхите, при гнойном — мокрота гнойного характера Мокрота содержит
большое количество нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов, клеток брон-
хиального эпителия Косвенным признаком обструктивного синдрома и брон-
хоспазма являются слизистые и гнойные пробки, бронхиальные слепки При
фибринозной форме хронического бронхита в мокроте выявляются «муляжи»
бронхиального дерева Характерно изменение физико-химических свойств
мокроты утренняя мокрота имеет щелочную реакцию, суточная — кислую
или нейтральную
Для установления этиологического диагноза ХБ (определения инфекци-
онного возбудителя) используют микробиологическое исследование мокроты
или бронхиальных смывов, аспиратов из бронхов, редко — мазков из гортани
или зева
При биохимическом исследовании в сыворотке крови при активном воспа-
лительном процессе повышаются уровни гаптоглобина, сиаловых кислот, се-
ромукоидов, С-реактивного белка, а-2- и у-глобулинов, реже а-1-глобулина,
снижается альбумин-глобулиновый коэффициент
Инструментальные методы
При рентгенологическом исследовании специфических симптомов нет
Изменения на рентгенограммах диагностируются только при наличии ослож-
нений ХБ Так, при возникновении пневмосклероза рентгенологически вы-
является усиление легочного рисунка, диффузная сотообразная или сетчатая
его деформация, особенно в базальных отделах легких (рис 15 1) При эмфи-
земе легких наблюдается расширение крупных сосудов корней легких, низкое
стояние и уплощение купола диафрагмы, увеличивается прозрачность легоч-
ных полей, их общая площадь, значительно расширяются реберно-диафраг-
мальные синусы, увеличиваются реберно-диафрагмальные углы Возникнове-
ние легочной гипертензии рентгенологически характеризуется уменьшением
калибра мелких периферических сосудов вследствие генерализованного сосу-
дистого спазма на фоне расширения крупных ветвей легочной артерии —
симптом «скачка калибра» (рис 1 5 2, 1 5 3)
81

Рис. 1.5.1. Рентгенограмма. Хронический обструктивный бронхит
Рис. 1.5.2. Бронхограмма. Хронический бронхит
Бронхоскопическое исследование позволяет определить морфологическую
форму эндобронхита — катаральный, гнойный, атрофический, гипертрофи-
ческий, фибринозно-язвенный, гранулирующий, геморрагический, а также
количество и характер секрета, состояние межхрящевых промежутков В ходе
бронхоскопии получают промывные воды или аспират для микробиологиче-
ского и цитологического исследований
82

Рис. 1.5.3. Бронхограмма. Хронический бронхит (фрагмент)
Показатели функции внешнего дыхания зависят от формы бронхита. Так,
при хроническом необструктивном бронхите изменений обычно нет. Хрони-
ческий обструктивный бронхит проявляется синдромом необратимого нару-
шения бронхиальной проходимости со стойким снижением объема форсиро-
ванного выдоха и повышением аэродинамического сопротивления дыханию,
снижением ЖЕЛ и индекса Тиффно.
При исследовании газового состава крови и кислотно-щелочного состояния
выявляют гиперкапнию и дыхательный ацидоз.
ЭКГ-исследование способствует выявлению признаков хронического ле-
гочного сердца: отклонение электрической оси сердца вправо и гипертрофия
правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса.
При эхокардиографии можно определить гипертрофию и дилатацию пра-
вого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки.
Дифференциальный диагноз
Наличие основных клинических симптомов хронического бронхита мо-
жет наблюдаться при бронхогенном раке: пароксизмальный кашель с отхожде-
нием слизистой мокроты, иногда содержащей прожилки крови, одышка,
приступы удушья. При этом данная клиническая симптоматика сопровожда-
ется длительным интоксикационным синдромом — периодическим повыше-
нием температуры до субфебрильных значений, которое беспокоит больного
в течение нескольких месяцев и на фоне которого характер мокроты не ме-
83

няется; общей слабостью, недомоганием, анорексией, снижением массы тела.
При функциональном исследовании обнаруживаются признаки фиксирован-
ной или клапанной обструкции центральных отделов дыхательных путей. В ди-
агностике бронхогенного рака помогает также бронхоскопическое исследова-
ние с получением промывных вод или мокроты с последующим их
исследованием на атипичные клетки, а также рентгенологическое исследова-
ние, при котором обнаруживают округлое или инфильтративное гомогенное
затемнение в прикорневой зоне.
Приступы кашля, сопровождающиеся одышкой, лихорадкой и общим
недомоганием могут наблюдаться при аллергическом альвеолите. Однако воз-
никновение данного заболевания имеет связь с профессией больного — на-
личие производств с повышенным содержанием органической пыли в возду-
хе. Обычно приступ начинается через 2—12 часов после контакта с аллергеном.
При аускультации легких отмечается двусторонний характер поражения —
наличие крепитирующих хрипов в базальных отделах. Рентгенологически —
легочная диссеминация смешанного или узелкового характера, при длитель-
ном течении процесса — «сотовое легкое».
В диагностике аллергического альвеолита помогают правильно собран-
ный профессиональный анамнез, постановка внутрикожных аллергических
проб (реакция замедленного типа), определение специфических преципити-
рующих антител в сыворотке крови, постановка реакции на специфическую
стимуляцию лимфоцитов в реакции блаеттрансформации.
Клинические проявления хронического бронхита созвучны симптомати-
ке бронхиальной астмы. Однако при бронхиальной астме приступы кашля
могут переходить в удушье или провоцировать развитие астматического ста-
туса. Возникновению удушья или статуса предшествует продромальный пе-
риод, для которого в зависимости от генеза астмы характерна различная кли-
ническая симптоматика. Так, при аллергической астме наблюдаются ринорея,
конъюнктивит, слезотечение, зуд кожи, чихание, першение в горле и др. При
инфекционном генезе заболевания продромальный период характеризуется
нарастающим непродуктивным кашлем. При развитии приступа удушья или
статуса больной занимает вынужденное положение, возникает экспиратор-
ная одышка, определяются дистанционные хрипы и рассеянные сухие свис-
тящие и жужжащие хрипы над всей поверхностью легких. Выход из астмати-
ческого статуса сопровождается отделением мокроты и исчезновением (или
резким ослаблением) аускультативных феноменов. При этом основные ле-
чебные мероприятия включают назначение бронхолитиков и симпатолити-
ков (при приступе удушья) и глюкокортикоидов (при статусе).
Хронический бронхит необходимо дифференцировать с бронхоэктати-
ческой болезнью, особенно в случаях его осложнения бронхоэктазами. При
этом для бронхоэктатической болезни характерно начало заболевания в дет-
ском или подростковом возрасте. Заболеванию предшествуют детские ин-
фекции (корь, коклюш), поражения придаточных пазух носа, частые бронхо-
легочные заболевания. Характерен длительный (в течение многих лет)
приступообразный кашель, возникающий в утренние часы и особенно зави-
сящий от изменения положения тела больного (в результате пассивного зате-
кания накопившегося бронхиального секрета в непораженные участки брон-
хиального дерева). Приступ кашля сопровождается легким отхождением
мокроты от 50 до 200 мл в сутки. Бронхоэктатическая болезнь довольно часто
может приводить к кровохарканью, причем с возрастом больных частота дан-
ного симптома увеличивается. По мере прогрессирования заболевания по-
84

является одышка, которая зависит от физической нагрузки. При осмотре боль-
ных обращают внимание на изменение пальцев по типу «барабанных пало-
чек» и ногтей в виде «часовых стекол». При аускультации легких определяет-
ся обилие звучных крупно- и среднепузырчатых хрипов, количество которых
значительно уменьшается после кашля. В постановке диагноза помогают: рен-
тгенологическое исследование (выявляется грубая тяжистость, радиально схо-
дящаяся к корню) и контрастная бронхография (обнаружение различной
формы бронхоэктазов).
Течение диссеминированного туберкулеза легких также характеризуется сход-
ной клинической симптоматикой: кашель с отделением мокроты, одышка,
субфебрильная температура, тахикардия. При этом над легкими выслушива-
ется жесткое дыхание с рассеянными сухими и влажными хрипами. При рен-
тгенологическом исследовании на фоне грубой тяжистости легочного рисун-
ка преимущественно в верхних отделах легких определяются рассеянные,
различной формы, величины и плотности очаги; в нижних отделах легких —
признаки эмфиземы. В проведении дифференциального диагноза помогает
также исследование мокроты на бактерии туберкулеза.
КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация хронических бронхитов
(И. Р. Палеев и соавт., 1990)
Клинико-морфологическая форма:
1. Хронический простой необструктивный бронхит.
2. Хронический гнойный необструктивный бронхит.
3. Хронический обструктивный бронхит.
4. Хронический гнойно-обструктивный бронхит.
5. Геморрагический бронхит.
6. Фибринозный бронхит.
Стадия заболевания:
1. Обострения.
2. Неполной ремиссии.
3. Ремиссии.
Осложнения:
1. Осложненный.
2. Неосложненный.
Классификация хронического бронхита и эмфиземы легких
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра).
J41. Простой слизисто-гнойный хронический бронхит.
J41.0. Простой хронический бронхит.
J41.1. Слизисто-гнойный хронический бронхит.
J41.8. Смешанный.
J43. Эмфизема.
J43.0. Синдром Мак-Леода (односторонняя эмфизема).
J43.1. Панлобулярная эмфизема (ганацинарная эмфизема).
J43.2. Центрилобулярная эмфизема.
J44. Другие хронические обструктивные болезни легких.
J44.8. Хронический астматический (обструктивный) бронхит.
85

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Клинические проявления заболевания зависят от его формы.
При простом необструктивном катаральном бронхите (встречается у 10—
15% больных ХБ) наблюдаются: сухой непродуктивный кашель по утрам,
реже — с выделением небольшого количества мокроты. При обострении за-
болевания появляются признаки интоксикации: потливость, субфебрилитет,
общая слабость. При аускультации — жесткое дыхание, иногда сухие свистя-
щие хрипы па высоте форсированною выдоха. Бронхоскопически определя-
ют диффузный катаральный эндобронхит; на рентгенограмме и в лаборатор-
ных тестах чаще изменений нет.
Хронический гнойный необструктивный бронхит (20—25% больных) харак-
теризуется постоянным кашлем с выделением гнойной мокроты. При аус-
культации: на фоне жесткого дыхания — рассеянные сухие и единичные влаж-
ные хрипы. Обострения протекают тяжело, с выраженной интоксикацией.
Рентгенологически — сетчатый пневмосклероз; бронхоскопически — ката-
рально-гнойный эндобронхит, скопление гнойной слизи. Вентиляционные
нарушения умеренные.
При хроническом обструктивном бронхите (до 65% больных) больного
беспокоят: затрудненное дыхание, экспираторная одышка, усиливающаяся
при физической нагрузке, пароксизмальный мучительный, надсадный кашель
с отхождением небольшого количества вязкой слизистой трудноотделяемой
мокроты. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха — музыкальные жуж-
жащие хрипы низкого тона и свистящие хрипы высокого тона, влажные раз-
нокалиберные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, призна-
ки эмфиземы легких. Примерно у половины больных при данной форме
бронхита развивается клиника хронического легочного сердца.
Для гнойно-обструктивного бронхита характерна клиника хронического
обструктивного бронхита, но имеет место постоянное выделение гнойной
мокроты на фоне интоксикации. При данной форме заболевания обычно
формируются бронхоэктазы (обильное отделение гнойной мокроты по ут-
рам), периодически — кровохарканье. Течение гнойно-обструктивного брон-
хита может привести к развитию амилоидоза внутренних органов.
При фибринозном бронхите наблюдается отложение в просвете бронхов
фибрина, слизи, кристаллов Шарко-Лейдена и спиралей Куршмана с образо-
ванием «муляжей» бронхиального дерева — слепков бронхов, выделяющихся
при кашле. При данной форме ХБ может наблюдаться эозинофилия крови и
мокроты. Использование антибиотиков и бронхолитиков неэффективно.
Для геморрагического бронхита характерно преобладание в клинике упор-
ного кровохарканья, что необходимо учитывать при проведении дифферен-
циального диагноза с бронхокарциномой. При проведении эндоскопического
исследования определяется проксимальный необструктивный бронхит, сли-
зистая оболочка бронхов истончена, с выраженным сосудистым рисунком,
многочисленными геморрагиями, которые легко кровоточат.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Хроническая дыхательная недостаточность проявляется одышкой, кото-
рая вначале возникает только при значительной физической нагрузке. При
прогрессировании дыхательной недостаточности одышка появляется при ма-
86

лейшем физическом напряжении или в покое. Для выраженной дыхательной
недостаточности характерны: стойкая гиперкапния, проявляющаяся голов-
ными болями, усиливающимися по ночам, бессонницей, нередко спутаннос-
тью сознания, повышенной потливостью, анорексией, мышечными подерги-
ваниями, судорогами.
Для вторичной легочной гипертензии характерны неприятные ощущения в
области сердца или за грудиной, интенсивность которых может возрастать до
болевых ощущений — легочная «грудная жаба». Боли толерантны к нитро-
глицерину. Отмечается синусовая тахикардия, полный скачущий пульс, воз
можно повышение систолического АД.
Развитие хронического легочного сердца характеризуется акцептом II тона
над легочной артерией, патологической эпигастральной пульсацией, в тяже-
лых случаях — ритмом галопа, выслушивающимся над мечевидным отростком.
Эмфизема легких приводит к стойкому повышению давления в малом круге
кровообращения. Клинически проявляется удлинением выдоха, одышкой.
Может вызывать приглушенность сердечных тонов и позиционное смещение
сердца вниз и вправо, клинически проявляющееся пульсацией в эпигастраль-
ной области. При выраженной эмфиземе возможно и позиционное опущение
печени, край печени при этом безболезненный, отсутствуют периферические
отеки.
Острая дыхательная недостаточность у больных ХБ может развиться на
фоне присоединения острой вирусной или бактериальной инфекции, тром-
боэмболии ветвей легочной артерии, при спонтанном пневмотораксе, экссу-
дативном плеврите. Клинически характеризуется остро возникшей одышкой
или ее внезапным усилением «без видимой причины».
Острая пневмония развивается при обгурации бронхов вязкой мокротой с
образованием зоны ателектаза и вторичного воспаления. Ее присоединение
ухудшает течение основного заболевания и приводит к трансформации ката-
рального воспаления в гнойное; развивается обструктивный синдром.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение хронического бронхита зависит от стадии заболевания, степени
тяжести и характера функциональных нарушений (рис. 1.5.4).
1. Диетическое питание.
Обычно назначается стол № 15. При присоединении дыхательной недо-
статочности или патологии сердца — стол № 10.
2. Антибиотики. При обострении заболевания, обусловленного присоеди-
нением вторичной инфекции, назначают антибиотики, подбор которых осу-
ществляют с учетом выявленной микрофлоры. Так, при выделении пневмо-
кокка назначают пенициллин, эритромицин, ампициллин. При наличии
пенициллиноустойчивого стафилококка — оксациллин, метициллин. Крите-
рием правильного выбора препарата до получения данных бактериологиче-
ского посева является положительная температурная динамика в течение 2—
3 дней лечения.
При тяжелом течении процесса введение антибиотиков осуществляют
парентерально: ампициллин внутримышечно по 0,5 г по 6 раз в сутки; кеф-
зол — внутримышечно по 0,5— 1,0 г 4 раза в сутки; морфоциклин — внутривен-
но по 0,15 г 2 раза в сутки; гентамицин — внутримышечно из расчета 1 мг/кг
массы тела 3 раза в сутки и т.д.
87

ЛЕЧЕБНЫЙ РЕЖИМ
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1 I
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ИСКЛЮЧЕНИЕ ВРЕДНЫХ ПРИВЫЧЕК
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ВРЕДНОСГЕЙ
антибиотики
сульфаниламиды
фитонциды
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
^. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДРЕНАЖНОЙ
ФУНКЦИИ БРОНХОВ
• ОТХАРКИВАЮЩИЕ
стимулирующие
секрстолитические
рсгидрататоры
холинолитические
позиционный дренаж
• БРОНХОДИЛАТАТОРЫ :
• КАЛЬЦИТОНИН
• ГЕПАРИНОТЕРАПИЯ
• МАССАЖ
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОНПАЯ ТЕРАПИЯ
ЛЕЧЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕР'1 ЕНЗИИ
ИМ МУНОМОДУЛЯТОРЫ
ПОВЫШЕНИЕ СИСТЕМЫ МЕСТНОЙ
БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
ПОВЫШЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ ОРГАНИЗМА
ФИЗИОТЕРАПИЯ
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА
Рис. 1.5.4. Алгоритм лечения хронического бронхита

3. Сульфаниламидные препараты. Применяют при тяжелых резистентных
инфекциях совместно с антибиотиками или изолированно при непереноси-
мости антибиотиков. Курс лечения в среднем составляет 7—14 дней. Исполь-
зуют: бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в день; сульфален — 1,0 г в первый
день, затем по 0,2 г в день; сульфадиметоксин — 2,0 г в первый день, затем по
1,0 г в сутки.
4. Для коррекции обратимых нарушений бронхиальной проходимости ис-
пользуют бета-адреномиметики: беротек — дозированный аэрозоль по 0,2 мг
в разовой дозе; бриканил — в аэрозоле по 250 мкг в разовой дозе или таблетки
по 2,5 мг, ампулы по 50 мг; сальбутамол — аэрозоль по 100 мкг в разовой дозе
или таблетки по 4 мг; алупент — аэрозоль по 0,75 мг в разовой дозе или
таблетки по 20 мг, ампулы по 50 мг.
5. Для лечения обструктивного синдрома используют производные ксан-
тина, особенно эуфиллин, вводимый внутривенно (реже в таблетках), по 7—
10 мл 2,4% р-ра. Аналогичным действием обладает теофиллин.
При обструктивном синдроме средней тяжести используют холинолити-
ки: атровент — в аэрозоле для ингаляций (1 доза — 0,02 мг) или порошок для
ингаляций 0,2 мг в капсулах; вагос — аэрозоль для ингаляций в аналогичной
дозировке.
6. При нарушении реалогических свойств мокроты применяют муколитики:
бромгексин — таблетки по 4 мг и 8 мг (до 24—64 мг в сутки), ампулы по 2 мг;
мукодин — таблетки по 375 мг (3—6 раз в день); мукосол — капсулы по 375 мг,
принимают по 2 капсулы 3 раза в сутки и др.
7. Назначение отхаркивающих препаратов обусловлено их раздражающим
действием на слизистую оболочку бронхов, что способствует усилению сек-
реции жидкого компонента бронхиальными железами, разжижению мокро-
ты. Применяют настои и отвары корня ипекакуаны, истода, травы термопси-
са, мать-и-мачехи, фиалки трехцветной, чабреца, листьев подорожника, 3% р-р
калия йодида.
8. Применение противокашлевых средств показано при непродуктивном
мучительном кашле. Используют: тусупрекс — таблетки по 10 мг и 20 мг,
принимают 3—4 раза в день; либексин — таблетки по 0,1 г, принимают 2—
4 раза в день, и др.
9. Иммуномодуляторы назначают при наличии тяжелых затяжных обостре-
ний, частом рецидивировании заболевания: Т-активин — по 100 мкг подкож-
но 1 раз в день в течение 3-х дней; левамизол (декарис) — по 0,1—0,15 г в
течение 3 дней с перерывом на 4—5 дней, всего 8—12 циклов.
10. Для стимуляции неспецифической реактивности организма используют
адаптогены: настойка женьшеня, заманихи, продигиозан, элеутерококк и др.
11. При тяжелых гнойных процессах проводят эндобронхиальную сана-
цию с одномоментным введением 20—50 мл подогретого индифферентного
раствора (фурацияина, физиологического раствора), после чего проводят сеанс
позиционного (постурального) дренажа с вибрационным массажем грудной
клетки.
12. При хроническом бронхите широко используется ингаляционная тера-
пия. В виде аэрозолей могут вводиться антибиотики, муколитики, протеоли-
тические ферменты — трипсин, химотрипсин, химопсин, бронходилататоры.
13. В стадию клинической ремиссии при отсутствии дыхательной недо-
статочности показано лечение в санаториях Южного берега Крыма (Ялта,
Симеиз, Гурзуф).
89

1.6. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Бронхиальная астма (БА) — хроническое рецидивирующее заболевание,
основным патогенетическим механизмом которого является гиперчувстви-
тельность трахеобронхиального дерева к различным стимулам, основными
клиническими проявлениями — приступы удушья (одышки), свистящего
дыхания и кашля вследствие лабильной обструкции дыхательных путей.
Распространенность БА в странах Европы составляет 2—7% среди взрос-
лою населения, причем показатель заболеваемости неуклонно растет. Увели-
чивается доля больных с тяжелой формой заболевания, участилось сочетание
бронхиальной астмы с воспалительными бронхолегочными процессами и слу-
чаи лекарственной непереносимости. Повсеместно, в том числе и в высоко-
развитых странах, отмечается рост смертности от бронхиальной астмы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Отягощенная наследственность отмечается у 40—80% больных БА. Один
из важнейших признаков заболевания — гиперреактивность бронхов — кон-
тролируется генетически и наследуется как аутосомно-доминантный признак.
Под генетическим контролем находится и уровень реагинов.
При тщательном аллергологическом обследовании у 70—80% больных БА
выявляют внешний этиологический фактор заболевания — экзогенный ал-
лерген. Выделяют несколько групп экзогенных аллергенов.
Бытовые аллергены. Домашняя пыль представляет собой сложную смесь
из фрагментов клещей и других насекомых, эпидермиса, перхоти, слюны до-
машних животных и человека, бактерий, грибов, шелка, хлопка, бумаги и т.д.
Аллергены окружающей среды — пыльца растений, споры грибов, фраг-
менты насекомых и воздушного планктона. Аллергические заболевания, обус-
ловленные пыльцой растений (поллинозы), к которым относится и бронхи-
альная астма, отличаются сезонностью обострений (во время цветения
растений), сочетанием с явлениями риноконъюнктивита, метсотропностью
(ухудшение в сухую ветреную погоду). Наиболее часто пыльцевую аллергию
вызывает пыльца трав — тимофеевки, мятлика, пырея, крапивы, подорожни-
ка, амброзии, полыни; пыльца цветов — лютика, одуванчика, маргаритки,
мака, тюльпана; пыльца кустарников — шиповника, бузины, сирени, лесного
ореха, орешника; пыльца деревьев — березы, дуба, ясеня, тополя, ивы, со-
сны, ольхи, каштана. Обострение в летне-осенний период может быть обус-
ловлено спорами грибов.
Профессиональные аллергены являются причиной развития бронхиальной
астмы у 2% больных. Наиболее часто это высоко- или низкомолекулярные
вещества, ирританты, пары, газы. Профессиональная астма чаще возникает у
работников сельского хозяйства, пищевой, текстильной, деревообрабатыва-
ющей, химической, фармацевтической промышленности, сферы услуг. Ее
отличительная черта — связь начала заболевания с работой в данных услови-
ях, наличие эффекта элиминации. Симптомы заболевания развиваются в те-
чение суток после работы на промышленном производстве. Преобладающие
симптомы — кашель, свистящее дыхание и одышка.
Пищевые аллергены имеют этиологическое значение у 30—40% больных
БА. Нутритивная бронхиальная астма часто не диагностируется — астмоген-
ное действие пищевых продуктов не столь явное, связано с образованием
90

гомоцитотропных антител. Пищевая бронхиальная астма сочетается с други-
ми проявлениями пищевой аллергии — риносинуситом, нередко полипозом,
мигренью, крапивницей, дерматитами, конъюнктивитом, лекарственной не-
переносимостью. Заболевание отличается упорным течением, плохо поддает-
ся лечению без элиминации пищевых аллергенов. Наиболее часто вызывают
пищевую аллергию молоко, яйца, пшеничная мука, рыба, помидоры, цитру-
совые, пищевые красители, консервы.
Лекарственные аллергены вызывают БА у 20—40% больных. Однако меди-
каментозная бронхиальная астма наблюдается реже, в основном при профес-
сиональном контакте с антибиотиками и ферментными препаратами. Брон-
хоспазм может быть спровоцирован употреблением бста-адреноблокаторов и
холинолитиков, нестсроидных противовоспалительных препаратов.
Бактериальные аллергены. Концепция инфекционной аллергии (аллергии
к микробным аллергенам) не получила достаточных подтверждений в каче-
стве основного механизма инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. Счи-
тают, что инфекционные факторы дыхательных путей не являются сами ал-
лергенами, но способствуют сенсибилизации к небактериальным аллергенам,
оказывают адъювантное действие.
Патогенез бронхиальной астмы сложен, существует несколько клинико-
патогенетических вариантов. Факторы патогенеза БА условно можно разде-
лить на иммунологические и нсиммунологические.
Иммунологические механизмы
1. Реагины. БА чаще всего связана с аллергическими реакциями немед-
ленного или реагинового типа, обусловленными специфическими антитела-
ми, относящимися к классу иммуноглобулинов Е (реагинов). При БА синтез
иммуноглобулинов Е осуществляется в слизистой оболочке дыхательных пу-
тей и регионарных лимфатических узлах. Синтез реагинов контролируется Т-
лимфоцитами.
Антиген (аллерген) первоначально связывается с антигенпредставляющими
А-клетками (макрофагами), «подающими» экспрессированный антиген, ко-
торый связывается с Е-рецепторами В-лимфоцитов, обеспечивающих секре-
цию реагинов.
Синтез реагинов контролируется Т-лимфоцитами. Лимфоциты Т-4+, не-
сущие Т-4+ антиген, выполняют функции хелперов, стимулирующих транс-
формацию В-лимфоцитов в плазматические клетки. Лимфоциты Т-8+ , несу-
щие T-8f антиген, выполняют функции супрессоров, блокирующих передачу
стимулирующего сигнала В-лимфоцитам. При бронхиальной астме снижает-
ся численность субпопуляции Т-клеток супрессоров и повышается соотно-
шение Т-хелперы/Т-супрессоры (иммунорегуляторный индекс).
Синтез реагинов зависит от дозы аллергена (антигена): атопическая сен-
сибилизация развивается при введении небольших его доз. При больших ло-
зах развивается иммунный ответ нереагинового типа. У больных атопически-
ми заболеваниями выделяются иммуноглобулин-Е-стимулирующие факторы,
отсутствующие у здоровых. Уровень Е-регулируюших факторов, связываю-
щих молекулы lgE, которые имеются у здоровых людей, у больных с атопией
снижен.
Реагины связываются со специфическими Е-рецепторами на клеточных
мембранах базофильных лейкоцитов, тучных клеток, В-лимфоцитов, эозино-
филов, альвеолярных макрофагов. Наиболее насыщены реагиновыми рецеп-
торами тучные клетки — на одной клетке насчитывается I млн мест связыва-
91

ния IgE. В связанном с Е-рецепторами виде IgE сохраняется более длитель-
но, чем в свободном виде, время полужизни в связанном состоянии 6 недель,
в свободном виде — 2 дня.
2. Базофильные лейкоциты и тучные клетки. Данные клетки представляют
собой единую функциональную мастоцито-базофильную систему, они имеют
идентичные рецепторы для IgE, принимают участие в реакциях гиперчувстви-
тельности немедленного типа. Между этими клетками существуют жесткие
количественные соотношения — обратно пропорциональная зависимость. Ре-
акция гипсрчувствитсльноаи немедленною типа развертывается при выделе-
нии медиаторов из тучных клеток и базофилов при их связывании с IgE.
Активация тучных клеток является многофакторным процессом, включа-
ет активирование мембранной метилтрансферазы с метилированием мемб-
ранных фосфолипидов, активный транспорт и накопление внутриклеточного
кальция, резкое повышение уровня цАМФ. В результате активации тучных
клеток и базофилов стимулируются внутриклеточные процессы метаболизма
и синтеза медиаторов, экзоцитоз гранул, содержащих медиаторы, которые
впоследствии выделяются во внеклеточную среду.
3. Эозинофильные лейкоциты циркулируют с кровью и мигрируют в ткани
под воздействием специфических хемотаксических и хемокинетических фак-
торов. В респираторном тракте они концентрируются в подслизистом слое.
Эозинофилы содержат рецепторы к IgE и IgG и в зоне аллергической реак-
ции выделяют различные вещества, содержащиеся в гранулах этих клеток:
аллергогенные факторы, вызывающие повреждение тканей в виде десквама-
ции, слущивания эпителия, утолщения базальной мембраны, «облысения»
бронхов (эозинофильный катионный белок, супероксидный анион, токси-
ческие продукты метаболизма НЭЖК) и вещества с антиаллергенным дей-
ствием (гистаминаза, фосфолипаза Д, пероксидаза, пептидаза).
Эозинофилия крови и мокроты наблюдается и при атопической, и при
инфекционно-зависимой бронхиальной астме. Эозинофилия является пока-
зателем обратимого компонента бронхальной обструкции.
4. Вторичные клетки-эффекторы. Нейтрофилы, альвеолярные макрофа-
ги, моноциты, тромбоциты инфильтрируют слизистую оболочку бронхиаль-
ного дерева, выделяют ряд веществ, вызывающих бронхоспазм, отек слизис-
той бронхов, увеличивают секрецию слизи, повреждают бронхиальный
эпителий. Нейтрофилы выделяют продукты метаболизма арахидоновой кис-
лоты и лизосомальные ферменты, альвеолярные макрофаги — лизосомаль-
ные ферменты, супероксидные анионы, лейкотриен В-4, тромбоксан В-1,
простагландины F-2, моноциты — лейкотриены В-4 и С-4, тромбоксан В-2,
тромбоциты — тромбоксан В-4, активирующий нейтрофильный фактор и
факторы, стимулирующие дегрануляцию тучных клеток и базофилов.
5. Медиаторы реакций гиперчувствительности немедленного типа.
А. Преформированные медиаторы, слабо связанные с матриксом гранул,
легко выделяются в межклеточную жидкость.
Гистамин выделяется из тучных клеток и базофилов в течение 3 минут
после стимуляции. Выделение гистамина блокируется повышением уровня
цАМФ. Эффекты гистамина развиваются при его связывании со специфи-
ческими мембранными рецепторами. Н,-гистаминовые рецепторы обуслов-
ливают спазм гладких мышц бронхов, расширение мелких сосудов, стимули-
руют синтез реагинов. Н2-гистаминовые рецепторы контролируют повышение
проницаемости слизистой оболочки терминальных бронхов, стимулируют
92

секрецию слизистых клеток бронхиальных желез и некоторые антагонистичес-
кие Н,-рецепторам эффекты: подавляют первичный реагиновый ответ, дезак-
тивируют эозинофилы, ингибируют выделение гистамина базофилами, рас-
слабляют гладкие мышцы бронхов. Антигистаминные препараты эффективны
только на начальных этапах развития атопической бронхиальной астмы.
Серотонин выделяется тромбоцитами, вызывает бронхоспазм и вазокон-
стрикцию легочных сосудов.
Кинины обусловливают спазм бронхов, расширение и повышение прони-
цаемости микроциркуляторного русла бронхов, активируют лейкоциты.
К данной системе относят калликреин базофилов, кининогеназу, брадики-
нин, лизилбрадикинин, кининоген.
ФХН — факторы хемотаксиса нейтрофилов.
ФХЭ-А — факторы хемотаксиса эозинофилов анафилактические.
Б. Вторичные (вновь образующиеся) медиаторы выделяются тучными клет-
ками и вторичными клетками-эффекторами при действии на них первичных
медиаторов.
Лейкотриены образуются в нейтрофилах в результате метаболизма арахи-
доновой кислоты по липоксигеназному пути. Основным медиатором при БА
считают медленно реагирующее вещество анафилаксии (МРВ-А), являющее-
ся комплексом сульфидолейкотриенов ЛТС-4, ЛТД-4, ЛТЕ-4. Сульфидолей-
котриены способствуют возникновению бронхоспазма, повышают проницае-
мость регионарных сосудов, нарушают мукоцилиарныи транспорт в дистальных
отделах бронхов. Приступ бронхиальной астмы сопровождается повышением
активности МРВ-А более чем в 1000 раз. Бронхи содержат рецепторы к МРВ-А,
через которые реализуется бронхоконстрикторный эффект. Источником
МРВ-А у человека являются тучные клетки и эозинофилы. Выделение МРВ-А
начинается в течение первых минут после стимуляции, продолжается около
40 мин.
Простагландины также являются продуктами метаболизма арахидоновой
кислоты, но по циклооксигеназному пути. Простагландины D-2 и F-2, тром-
боксан А-2 вызывают бронхоконстрикцию, Е-2 — расширяют бронхи. Про-
стагландины относят к местным тканевым гормонам. Простагландины Е-2
образуются также лимфоцитами и макрофагами, оказывают противовоспали-
тельное и иммуномодулирующее действие, являясь эндогенными модулято-
рами иммунных реакций. У больных БА повышается соотношение простаг-
ландинов F-2/E-2.
ТАФ (тромбоцитактивирующий фактор) образуется из фосфолипидов в
тучных клетках и базофилах, может активировать вторичные клетки-эффек-
торы.
В. Переформированные медиаторы, тесно связанные с гранулярным мат-
риксом, медленно выделяются в окружающую среду.
Протеогликаны, особенно гепарин, находятся в тучных клетках, модули-
руют активность различных ферментных систем, для которых они являются
кофакторами, связывают основной белок эозинофилов.
Ферменты содержатся в тучных клетках, регулируют метаболизм биоло-
гически активных веществ, формируют среду внеклеточного микроокружения.
Наибольшее значение имеют арилсульфатаза, экзогликозидаза, химотрипсин,
трипсин, кислая фосфатаза, триптаза. Супероксиддисмутаза способствует
превращению супероксидных анионов, обладающих токсическим действием
на ткани, в перекись водорода. Пероксидаза также предотвращает поврежде-
93

ние тканей свободными радикалами. Триптаза вызывает образование анафи-
лотоксина С-3 из комплемента.
Неиммунологические механизмы патогенеза
Неиммунологические механизмы реализуются через первичные или вто-
ричные клетки-эффекторы, медиаторпые системы, рецепторы гладких мыши
бронхов, сосудов, клеток бронхиальных желез.
1. Нейрогуморальные механизмы. Вагус регулирует калибр дыхательных
путей человека: афферентные сенсорные рецепторы парасимпатической не-
рвной системы расположены в слизистой оболочке дыхательных путей от трахеи
до терминальных бронхиол. Плотность нервных окончаний увеличивается в
проксимальных отделах бронхиального дерева. Стимуляция парасимпатичес-
ких рецепторов вызывает рефлекторную бронхоконстрикцию.
М-холинореиепторы локализованы в гладких мышцах бронхов, в тучных
клетках, слизистых и серозных клетках бронхиальных желез. Стимуляция М-
холинорсцепторов дыхательных путей ацетилхолином сопровождается сокра-
щением гладкомышечных волокон, выделением гистамина из тучных клеток
и базофилов, секрецией слизи, внутриклеточным накоплением цАМФ и каль-
ция. У больных бронхиальной астмой значительно повышена чувствитель-
ность к агонистам М-холинорсцепторов (ацетилхолину, метахолину), увели-
чено число М-холинорецепгоров. Чувствительность М-холинорсцепторов
вследствие их конфирмационных изменений может увеличиваться под влия-
нием потенцирующих веществ — ееротонина, гистамина и других медиато-
ров. У больных БА рецепгорные вагусные зоны становятся более доступными
для действия ирритантои, поступающих со вдыхаемым воздухом, поскольку
при этом контакте с аллергеном раскрываются плотные межэпителиальные
стыки и обнажаются М-холинорецепторы.
Вагусобусловленная бронхоконсгрикция дополняет аллергенобусловлен-
ную. Повышается активность парасимпатических влияний на дыхательные
пути, что является вторичным механизмом патогенеза бронхиальной астмы.
У больных с тяжелым течением БА, особенно при развитии астматического
статуса, наблюдается прогрессирующее накопление ацетилхолина в крови и
снижение активности холинэстеразы С повышением холинэргических влия-
ний связывают ночные приступы бронхиальной астмы.
В дыхательных путях локализованы различные типы адренорсцепторов.
Альфа-адренорецепторы вызывают сокращение гладких мышц трахеи и брон-
хов, деграпуляцию тучных клеток, сужение бронхиальных сосудов, выделе-
ние серозными клетками бронхиальных желез жидкого секрета — астмоид-
ный синдром. Функциональными антагонистами н-адренорецепторов бронхов
являются Р2-адренорецепторы, стимуляция которых приводит к расслабле-
нию гладкомышечных элементов бронхов, блокированию секреции бронхи-
альных желез.
Адренорецепторы — белковые образования клеточных мембран — подвер-
жены конформационным изменениям, число адренорецепторов определенно-
го класса и соотношение между ними могут меняться в зависимости от многих
факторов. В физиологических условиях в бронхах преобладают Р2-адре-
норецепторы. У больных БА имеется приобретенный в результате инфекцион-
ных заболеваний (или врожденный) дефект р-адренорецепторов, уменьшение
их количества, образуются циркулирующие антитела к (32-адренорецепторам.
Однако Р-адренергическая теория патогенеза бронхиальной астмы не являет-
ся всеобъемлющей — на ранних стадиях заболевания блокада Р-адренорецеп-
94

торов отсутствует. Адренергический дисбаланс у больных БА проявляется и
повышением сс-аДрснергической активности дыхательных путей с увеличени-
ем соотношения а- и (3-адренорецспторов.
2. Патология верхних дыхательных путей. Наблюдается у 60% больных
БА. Слизистая оболочка носо- и ротоглотки содержит большое количество
рефлексогенных зон. У больных появляются патологические рефлексы, обус-
ловленные воздействием на рефлексогенные зоны ЛОР-органов — механи-
ческое раздражение, наличие воспалительного или аллергического процесса.
Ринобронхиальный рефлекс заключается в передаче возбуждения с сенсорных
волокон тройничного нерва на переднее и заднее легочное сплетение и приво-
дит к бронхоспазму; Патологический осмобронхиальный рефлекс «включает-
ся» раздражением обонятельных рецепторов и также проявляется бронхоспазмом.
Наиболее часто провоцирующую роль играют запахи инсектицидов, космети-
ки, содержащих аммиак моющих средств, свежей краски, табачного дыма,
выхлопных газов, паров бензина. Рефлексогенную бронхоконстрикцию у боль-
ных БА также может вызывать воздействие на ирритантные рецепторы холод-
ного или сухого воздуха.
3. Эмоциональные факторы. На фоне эмоционального стресса нарушают-
ся процессы взаимодействия гормонов, нейромедиаторов, медиаторов с из-
менением реактивности иммунной системы и местных регулирующих меха-
низмов. Невротический тип личности способствует хронизации бронхиальной
астмы.
4. Дисгормоналыше механизмы. Глюкокортикоидная недостаточность спо-
собствует развитию аллергических процессов в легких, нарушению бронхиаль-
ной проходимости, эозинофильной инфильтрации стенок бронхов, бронхоспазму.
У 25% больных имеется некомпенсированная скрытая глюкокортикоидная не-
достаточность, сопровождающаяся повышением секреции аденокортикотропною
гормона (АКТГ).
Наличие глюкокортикоидной недостаточности значительно осложняет
течение бронхиальной астмы, ухудшает прогноз. Глюкокортикоидная недо-
статочность может быть как абсолютной, надпочечникового генеза, обуслов-
ленной снижением способности коры надпочечников синтезировать гормо-
ны адекватно АКТГ-стимуляции. Причиной абсолютной надпочечниковой
недостаточности может быть иммунное поражение надпочечников или стеро-
идная терапия бронхиальной астмы — по принципу обратной отрицательной
связи, экзогенное введение стероидов подавляет синтез эндогенных гормо-
нов через снижение секреции гипоталамусом кортикотропных рилизинг-фак-
торов.
Относительная вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность
может быть обусловлена сенсибилизацией (образованием специфических ан-
тител к АКТГ или глюкокортикоидам), более высокой степенью связывания
с транспортными белками (транскортином), повышением метаболизма гор-
монов, приемом лекарств, ускоряющих клиренс глюкокортикоидов (эфед-
рин, фенобарбитал).
При обострении бронхиальной астмы может развиться вторичный гипе-
ральдостеронизм.
Возможен дисбаланс половых гормонов — у женщин изменения гормональ-
ного фона влияют на бронхиальную проходимость и аллергогенную готов-
ность. Дисовариальные нарушения отмечаются у всех женщин с тяжелым
течением бронхиальной астмы и у 75% женщин с легким и среднетяжелым
95

течением заболевания. Нарушения в гипоталамо-гипофизарно-овариальной
системе характеризуются возрастанием уровня эстрогена и пролактина на фоне
снижения прогестерона.
Степень бронхиальной обструкции повышается к концу второй фазы мен-
струального цикла, в период прсдовуляционного «расцвета» желтого тела и
поступления в кровь наименьшего количества прогестерона. У 35% женщин-
астматиков во время менструации наблюдается обострение заболевания. При
беременности с одинаковой частотой наблюдается как улучшение, так и ухуд-
шение или неизмененное течение заболевания. Тип реакции при последую-
щих беременностях сохраняется.
Снижение андрогенной и эстрогенной функции половых желез ухудшает
течение БА. Частота сексуальных дисфункций находится в прямой зависимо-
сти от тяжести течения заболевания.
Нарушение функции щитовидной железы наблюдается нечасто. Гипоти-
реоз способствует развитию бронхоспазма, поскольку сопровождается нару-
шением метаболизма кортикостероидов, простагландинов, гистамина, сни-
жением аффинитета Р2-адренорецепторов бронхов. В фазу обострения у
больных тяжелой формой бронхиальной астмы наблюдается повышение в
крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и Т-3 на фоне снижения Т-4.
5. Воспалительные процессы. Бактериальные и вирусные инфекции дыха-
тельных путей, особенно их рецидивирующее течение, способствуют форми-
рованию необратимой бронхиальной обструкции, поскольку сопровождают-
ся нарушением бронхиального дренажа, десквамацией эпителия бронхов,
понижением Р-адренергической активности, повышением чувствительности
вагусных рецепторов, сенсибилизацией к специфическим аллергенам, накоп-
лением в бронхиальной стенке вторичных клеток-эффекторов, способных
выделять медиаторы воспаления и аллергии.
6. Пищевая аллергия. Пищевые продукты могут оказывать астмогенное
действие вследствие пищевой аллергии или неаллергических механизмов.
Провоцировать приступы могут продукты, содержащие гистамин, — колба-
сы, сыр, консервы, квашеная капуста, сухие вина, шпинат, помидоры; или
способствующие выделению эндогенного гистамина — шоколад, орехи, ра-
кообразные, яйца, клубника, бананы, помидоры.
7. Нестероидные противовоспалительные препараты. Данные средства
ингибируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты с
образованием простагландинов. Вследствие этого активируется метаболизм
субстрата по липооксигеназному пути с повышением образования медиато-
ров бронхоспазма лейкотриенов.
Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы
• Аллергический — связан с воздействием аллергенов.
• Инфекционно-зависимый.
• Аутоиммунный.
• Дисгормональный — глюкокортикоидная недостаточность и дисова-
риальные расстройства.
• Нервно-психический.
• С выраженным адренергическим дисбалансом.
• Астма с первично измененной реактивностью бронхов, включая ас-
пириновую астму и астму при физической нагрузке.
96

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
ПРЕДАСТМА (ПРЕДАСТМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ)
Термин «предастма» введен А. Д. Адо, П. К. Булановым в 1969 г., включен
в клинико-патогенетическую классификацию бронхиальной астмы как пред-
стадия заболевания. Развивается при острых или хронических заболеваниях
бронхов и легких, особенно при хроническом обструктивном бронхите, ха-
рактеризуется появлением преходящей обструкции бронхов.
Как правило, заболевание бронхолегочного аппарата у больных предаст-
мой сочетается с дополнительными факторами риска: эозинофилией крови
или мокроты, наследственной предрасположенностью к аллергическим забо-
леваниям, внелегочными проявлениями аллергии (вазомоторным ринитом,
крапивницей, мигренью, отеком Квинке). Чем большее количество дополни-
тельных факторов риска влияет на больного, тем выше вероятность транс-
формации процесса в астму.
Клиническая картина
Бронхоспастический (астматический) синдром у больных с предастмой
проявляется приступами сильного кашля. Пароксизмы провоцируют резкие
запахи, вдыхание холодного воздуха, острые вирусные инфекции, физичес-
кие или эмоциональные нагрузки и т. д. Кашель купируется или уменьшается
приемом бронхолитиков. Нередко в конце кашлевого пароксизма выделяется
скудная вязкая мокрота со слизистыми пробками.
Еще одним признаком бронхиальной обструкции является одышка экспи-
раторного характера, сопровождающаяся ощущением заложенности, дистан-
тными хрипами в грудной клетке. Затрудненность дыхания купируется спон-
танно, не требует применения бронхоспазмолитиков.
При физикальном обследовании у больных предастмой может определять-
ся коробочный оттенок перкуторного тона над базальными и боковыми отде-
лами легких. Дыхание везикулярное или жесткое, возможно наличие сухих
свистящих хрипов.
Диагностика
Рентгенологические изменения обусловлены основным заболеванием.
В гемограмме нередко определяется эозинофилия, при активном воспалитель-
ном процессе — лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, уве-
личенная СОЭ.
Решающее значение имеет выявление нарушений функции внешнего ды-
хания (ФВД) у больных с предастмой. Одним из наиболее ранних признаков
бронхиальной обструкции с нарушением проходимости на уровне мелких
бронхов является увеличение остаточного объема легких (ООЛ). Изменяется
структура общей емкости легких (ОЕЛ): умеренно снижается жизненная ем-
кость легких (ЖЕЛ), повышается ООЛ, увеличивается соотношение ООЛ/ОЕЛ.
Возрастает также функциональная остаточная емкость легких (ФОЕЛ). Ха-
рактерно изменение разных параметров форсированного выдоха: увеличение
объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ-1), снижение средней
объемной скорости в середине форсированного выдоха (СОС 25—75%) и
4 «Терапии. Заболевания органов дыхания »
97

пиковой объемной скорости (ПОС). Повышается бронхиальное сопротивле-
ние R и снижается удельная проводимость бронхов.
Исследование ФВД с применением фармакологических проб позволяет
выявить скрытое нарушение бронхиальной проводимости. Функциональный
(бронхоспастический) компонент бронхиальной обструкции выявляется в
пробе с 3-адреностимуляторами.
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Приступ удушья (экспираторной одышки) — основное клиническое про-
явление бронхиальной астмы, обусловленный генерализованной обструкци-
ей внутригрудных отделов дыхательных путей в результате бронхоспазма, отека
слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции бронхиальной слизи. В разви-
тии приступа БА выделяют три периода: период предвестников (продромаль-
ный), удушья и обратного развития.
Период предвестников отличается большим разнообразием симптомов.
У больных атопической бронхиальной астмой непосредственно предшеству-
ют приступу обострение вазомоторного ринита, чиханье, заложенность носа,
обильное серозное отделяемое из носа, першение в горле или явления аллер-
гического конъюнктивита — зуд глаз, слезотечение. Возможен зуд кожи в
области подбородка, шеи, спины.
У больных с выраженным вагусным компонентом бронхоспазма появля-
ются тошнота, расстройство пищеварения, головная боль, усталость. Присту-
пы чаще развиваются ночью в постели.
Пациенты с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, у кото-
рых и во внеприступный период имеется немало «легочных» жалоб (кашель,
одышка и др.) в начале выраженного приступа отмечают усиление кашля
вплоть до неэффективных кашлевых пароксизмов, ухудшение или полное
прекращение отхождения мокроты (информативный признак!), нарастание
одышки. Как правило, ухудшается настроение, появляются депрессия, тре-
вожность.
Период удушья характеризуется одышкой, которая при БА имеет преиму-
щественно экспираторный характер: продолжительность фазы выдоха может
быть в 3—4 раза большей, чем продолжительность вдоха, скорость выдоха
меньше скорости вдоха. Вдох становится коротким, сильным и глубоким,
выдох — медленным, судорожным, сопровождается свистящими хрипами.
Иногда затруднен и вдох, и выдох. Типичным является брадипноэ до 10—12 в
минуту, хотя возможно и ускоренное дыхание.
Эквивалентом приступа удушья в настоящее время считают пароксиз-
мальный кашель и свистящее дыхание — «латентная, кашлевая астма».
Период обратного развития очень вариабелен в своих проявлениях. Ка-
шель с выделением мокроты часто становится предвестником окончания
приступа. Мокрота обычно скудная, вязкая, пенистая, содержит белые плот-
ные шарики и нити («жемчужная» мокрота) — слепки обтурированных брон-
хов. При атопической бронхиальной астме после приступа состояние больного
нормализуется полностью — он хочет пить, нередко есть, иногда наблюдает-
ся легкая сонливость. У больных инфекционно-аллергической БА в течение
нескольких часов сохраняется затрудненное дыхание, слабость, сонливость,
депрессия.
98

Физикальные данные. Во время приступа больные часто принимают вы-
нужденное положение сидя или стоя с наклоном туловища вперед, опираясь на
руки, плечи при этом приподняты и сведены. Иногда принимают коленно-
локтевое положение. Выражена эмоциональная реакция — больной беспоко-
ен, выражение лица страдальческое, испуганное, речь почти невозможна.
Лицо больного во время приступа одутловатое, покрыто холодным потом,
крылья носа раздуваются при вдохе, шейные вены расширены. Грудная клетка
«застыла» в положении максимального вдоха, во время вдоха нижние отделы
грудной клетки, межреберные промежутки, надключичные ямки втягиваются
внутрь. Выражено напряжение всех групп вспомогательных дыхательных мышц
плечевого пояса, брюшного пресса, особенно межреберных, грудино-клю-
чично-сосцевидных.
Иногда повышается до субфебрильных значений температура тела.
Физикально определяются признаки острого эмфизематозного вздутия
легких и бронхиальной обструкции. Перкуторный звук с тимпаническим от-
тенком, нижние границы легких опущены, подвижность нижнего края лег-
ких резко снижена, уменьшается относительная сердечная тупость. Высота
стояния верхушек легких и ширина полей Кренига увеличена. Дыхание жес-
ткое или ослабленное, выдох удлинен. Выслушивается много сухих, свистя-
щих хрипов разных оттенков, преимущественно высокого тембра, особенно
на выдохе.
Пульс учащен, нередко слабого наполнения, дыхательная аритмия. Не-
редко появляется акцент II тона над легочной артерией вследствие острой
легочной гипертензии. Артериальное давление снижается на 20—30 мм рт.ст.,
у пожилых людей чаще повышается. При длительном тяжелом приступе мо-
гут появиться симптомы правожелудочковой недостаточности — увеличение
печени, вздутие живота, метеоризм (табл. 1.6.1).
ДИАГНОСТИКА
Анкетирование больных. Сбор анамнеза имеет большое значение в опре-
делении формы БА, выявлении основных этиологических факторов. При этом
обязательно уточняются следующие моменты:
1. Отягощенная наследственность — бронхиальная астма или другие ато-
пические заболевания у кровных родственников.
2. Атопические заболевания у больного в настоящий момент или перене-
сенные ранее — поллиноз, аллергический ринит или конъюнктивит, крапив-
ница, экзема, отек Квинке, мигрень, пищевая аллергия.
3. Частые респираторные инфекции с развитием преходящего обструк-
тивного синдрома.
4. Неудовлетворительные бытовые условия в момент обследования и ра-
нее — наличие плесени, повышенной влажности и запыленности, присут-
ствие домашних животных и т. д.
5. Профессия и условия работы в прошлом и настоящем.
6. Возраст больного в момент манифестации заболевания, характер нача-
ла заболевания — острое или постепенное.
7. Наличие суточного, сезонного или иного ритма в течении заболевания.
8. Условия, в которых ухудшается состояние больного (дома, на работе, в
лесу, в походе и т. д).
4*
99

Таблица 1.6.1
Градиенты тяжести приступа бронхиальной астмы
Клинические
параметры
Физическая
активность
Разговорная речь
Сознание
Частота дыхания
Участие
вспомогательной
мускулатуры
Свистящие хрипы
Частота пульса
Цвет кожи
Форсированная
емкость выдоха
(в % от должного)
Парциальное
давление 02
Парциальное
давление С02
Легкая
Сохранена
Не изменена
Незначительное
возбуждение
Увеличена
умеренно
Нерезко
выражено
В конце выдоха
Увеличена
Акроцианоз
>80
Норма
Менее
45 мм рт. ст.
Средней
тяжести
Ограничена
Ограничена
Выраженное
возбуждение
Выраженная
одышка
Выражено
Выражены
Увеличена
Умеренный
диффузный
цианоз
От 60 до 80
> 60 мм рт. ст.
Менее
45 мм рт. ст.
Тяжелая
Вынужденное
положение
Затруднена
Резко
выраженное
возбуждение
Резко
выраженная
одышка
Резко
выражено
Значительно
выражены
Резко увеличена
Выражен ый
цианоз
<60
< 60 мм рт. ст.
Более
45 мм рт. ст.
Крайне тяжелая
Отсутствует
Отсутствует
Спутанность
сознания,
кома
Тахипноэ
или брадипноэ
Парадоксальное
торакоабдоминальное
дыхание
«Темное» легкое
Брадикардия
Бледно-серый
Не определяется
Значительно
снижено
Значительно
повышено
9. Условия, в которых развиваются спонтанные ремиссии — эффект эли-
минации.
10. Влияние на состояние больного физических или эмоциональных на-
грузок, менопаузы, беременности, фаз менструального цикла, нестероидных
противовоспалительных препаратов.
11. Результаты предыдущих обследований и эффективность применяемых
ранее методов лечения.
12. Сопутствующие заболевания органов дыхания, носоглотки, желудоч-
но-кишечного тракта, лечение препаратами раувольфии и р-адреноблокато-
рами.
Анамнез заболевания дополняется аллергологическим анамнезом:
1. Выявление аллергических заболеваний у членов семьи в прошлом и
настоящем по восходящей (дети, внуки) и нисходящей (родители), боковым
(братья, сестры) линиям.
2. Перенесенные ранее заболевания аллергического генеза любой лока-
лизации.
3. Наличие пищевой аллергии.
4. Наличие производственной аллергии.
5. Наличие аллергических реакций на различные медикаменты, сыво-
ротки, вакцины.
100

6 Выявление сезонности заболевания, влияние климата, погоды, природ-
ных условий, растений, животных.
7 "Наличие бытовой аллергии на домашнюю пыль и т. д.
8 Уточнение, в какой обстановке и когда развиваются пароксизмы аллер-
гического заболевания
9 Эффективность проводимого ранее лечения — специфической гипо-
сенсибилизации, антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, иммуно-
модуляторов
Лабораторные исследования
Гемограмма Выявляется эозинофилия, лимфоцитоз, склонность к лейко-
пении При длительном тяжелом течении может развиться компенсаторное
повышение уровня эритроцитов, гемоглобина.
Аллергологические диагностические тесты
1. Клинические методы диагностики аллергии in vivo
Аллергологические внутрикожные пробы проводятся путем введения ал-
лергена При этом возможны следующие варианты положительных диагнос-
тических тестов
• аллергическая реакция немедленного типа — ранняя, проявляется через
10—15 мин в виде волдырей типа крапивницы, эритемы, уртикарных элемен-
тов, купируется через 3—4 часа. Реакция обусловлена наличием специфичес-
ких IgE (реагинов) к данному аллергену;
• аллергическая реакция позднего типа — отсроченная, эритема и ин-
фильтрация появляются через 3—4 часа после введения аллергена, максимум
реакции наблюдается через 6—8 часов, купируется через 24 часа. В основе
реакции — третий тип иммунологического повреждения, процесс обусловлен
иммунными комплексами с участием IgE;
• гиперчувствительность замедленного типа проявляется покраснением
и инфильтрацией кожи через 24—48 часов после введения аллергена. При
выраженной реакции могут развиться пузыри и некроз кожи. В основе реак-
ции — четвертый тип иммунологического повреждения по Джеллу и Кумбсу.
Прямые аллергологические кожные пробы. Принцип метода заключается
в том, что у больных с атопическими заболеваниями сенсибилизирован не
только шоковый орган, но и другие органы и ткани. Введение аллергена внут-
рикожно сопровождается ранними или поздними проявлениями аллергии.
Кожные пробы выполняются только в фазу ремиссии заболевания. За 24—
36 часов до исследования прекращают прием антигистаминных препаратов.
Реакция считается положительной, если в месте введения аллергена возника-
ет волдырь или эритема, выраженность реакции оценивается по четырехбалль-
ной системе
Для отбора тестируемых аллергенов используют данные анамнеза, при
отсутствии таковых проводят тестирование с широким спектром стандартных
аллергенов Нередко специально готовят аллергены для тестирования, если
имеются анамнестические предпосылки («индивидуальный аллерген»).
Учитывают не только факт атопической реакции на определенный аллер-
ген Для проведения курса специфической гипосенсибилизации и подбора
начальной дозы вводимого аллергена ставят серию кожных проб с разными
101

разведениями одного аллергена, давшего положительную реакцию при пер-
воначальном диагностическом тестировании — титрование на коже.
Чувствительность модификаций кожных проб возрастает в следующем
порядке: скарификационная, уколом, внутрикожная. Начинают исследова-
ние со скарификационных тестов.
Пассивные (косвенные) кожные аллергологические пробы (проба Праус-
нитца — Кюстнера). При этом здоровому человеку вводят сыворотку больно-
го аллергией (содержащую специфические IgE к этому аллергену), затем ему
внутрикожно вводят аллерген. Если введенный аллерген соответствует вве-
денным с сывороткой больного IgE, у здорового человека-индикатора в месте
введения образуется волдырь или зона гиперемии. Исследование безопасно
для больного, но представляет угрозу для здорового (перенос австралийского
антигена, ВИЧ) и поэтому применяется ограниченно.
Провокационные аллергологические пробы заключаются в искусственном
воссоздании симптомов заболевания путем введения ограниченной дозы ал-
лергена. Провокационные пробы применяются в тех случаях, если данные
аллергологического анамнеза не совпадают с результатами аллергологичес-
ких кожных проб. Эти тесты наиболее специфичны для диагностики заболе-
ваний аллергического генеза, их достоверность обусловлена тем, что аллерге-
ны непосредственно контактируют с шоковым органом, вызывая реакцию
антиген—антитело и развитие симптомов аллергического заболевания. Суще-
ствуют провокационные пробы с разнообразными путями введения аллерге-
нов — ингаляционные, конъюнктивальные, назальные, оральные, тепловые,
холодовые, физической нагрузкой, экспозиционные.
Провокационные ингаляционные пробы являются наиболее достоверным
методом специфической диагностики БА, их используют для оценки степени
чувствительности бронхов к аллергену (бронхиальное тестирование аллерге-
на), эффективности специфической гипосенсибилизации и неспецифичес-
кой терапии бронхиальной астмы. Ингаляционные пробы проводятся только
в случаях несоответствия данных аллергологического анамнеза и кожных ал-
лергологических диагностических проб.
При постановке данного исследования строго соблюдается методика тес-
та, поскольку возможно развитие тяжелых приступов БА. Для оценки резуль-
татов пробы применяют определение ОФВ-1 до и после ингаляции тестируе-
мого аллергена. Реакцию считают положительной при снижении ОФВ-1 более
чем на 20% от исходного уровня. Для характеристики реактивности бронхо-
легочного аппарата строят кривые «доза — реакция» при постепенном увели-
чении концентрации аллергена во вдыхаемом воздухе.
Элиминационные пробы применяются в диагностике аллергических забо-
леваний для исключения возможности контакта больного с предполагаемым
аллергеном. Проводятся в период обострения заболевания. Проба считается
положительной в случае уменьшения или полного устранения симптомов за-
болевания после исключения контакта с аллергеном. При бытовой аллергии
больной госпитализируется или направляется в санаторий, ему приходится
отказаться от некоторых предметов обихода, домашних животных. При про-
фессиональной аллергии больной переводится на другую работу или ему пре-
доставляется лечебный отпуск.
При пищевой аллергии проводится курс лечебного голодания с последу-
ющим назначением одной из эли.ушнационных диет — безмолочной, беспше-
ничной, безмясной, безовощной и т. д. Улучшение состояния больного, со-
102

кращение приступов бронхиальной астмы свидетельствуют о том, что исклю-
ченный продукт и является аллергеном. Для большей достоверности исследо-
вания затем проводят провокационную оральную пробу с предполагаемым
аллергеном.
2. Лабораторные методы диагностики аллергии in vitro
Поскольку провокационные пробы, проведенные даже в фазу ремиссии
заболевания, небезопасны для пациента, нередко вызывают выраженные об-
щие реакции вплоть до развернутого приступа бронхиальной астмы или аст-
матического статуса, постоянно проводится поиск безопасных лабораторных
методов диагностики аллергии. Лабораторные тесты абсолютно безопасны,
могут выполняться в период обострения заболевания, в любые периоды вре-
мени, независимо от циркуляции аллергена в окружающей среде, на фоне
специфической десенсибилизации.
А. Тесты, выявляющие повышение уровня специфических иммуноглобули-
нов Е (реагинов).
Радиоаллергосорбентный тест (PACT). Аллерген, фиксированный на по-
лимере (нерастворимый конъюгат) добавляют к исследуемой сыворотке. При
этом аллерген тест-системы связывается со специфическими реагинами боль-
ного. Если испытуемый сенсибилизирован к данному аллергену, количество
специфических IgE будет увеличено. Затем в систему вводят индикатор —
меченные изотопами антитела против IgE, удаляют несвязавшиеся компо-
ненты реакции, пробу радиометрируют. Результаты PACT совпадают с дан-
ными кожных тестов в 70% наблюдений. Причиной ложноотрицательных
результатов являются блокирующие антитела сыворотки, связывающие тест-
аллерген. Специфичность теста 97%.
Радиоиммунные системы МАСТпостроены на сходных с PACT иммунохи-
мических принципах. Тест-камера МАСТ позволяет проводить диагностику
одновременно с 35 аллергенами. Чувствительность метода 60%, специфич-
ность — 97%.
Радиоиммуносорбентный тест (РИСТ). Применяют для специфической
диагностики бронхиальной астмы, при этом определяется уровень антител к
IgE. У здоровых содержание антител к IgE в сыворотке колеблется от I до
200нг/мл. Низкий уровень антител к IgE практически исключает атопичес-
кий генез заболевания, высокий — свидетельствует о большой вероятности
атопических процессов у данного пациента.
Иммуноферментный анализ. Начальные этапы исследования аналогичны
PACT. Аллергосорбент тест-системы (аллерген, фиксированный на нераство-
римом сорбенте) инкубируют с сывороткой испытуемого пациента. При этом
образуется комплекс антиген—антитело (аллергосорбентспецифические IgE).
Не связавшиеся компоненты удаляют промыванием. К образовавшемуся ком-
плексу присоединяется антииммуноглобулин Е. Индикация комплекса ал-
лергосорбентспецифический IgE—антииммуноглобулин Е осуществляется с
помощью ферментов (пероксидазы-, щелочной фосфатазы).
Б. Тесты, выявляющие сенсибилизацию клеток.
Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Лимфоциты больно-
го, сенсибилизированного к определенному аллергену, при инкубации с этим
аллергеном теряют способность к миграции. Результаты метода полностью
совпадают с данными кожных проб.
Реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ). При инкубации лим-
фоцитов больного с аллергеном, к которому сенсибилизирован больной, про-
103

исходит трансформация лимфоцитов в бластные формы через 4—6 суток: уве-
личивается объем ядра, цитоплазмы и количество ядрышек, вследствие сти-
муляции синтеза РНК цитоплазма становится базофильной. Чувствительность
метода, по сравнению с кожными пробами, 60%.
Тест Шелли (дегрануляции базофилов). Базофильные гранулоциты больно-
го смешивают с аллергеном на предметном стекле. При положительной реак-
ции (больной сенсибилизирован к данному аллергену) через 20 мин изменя-
ется форма базофила, появляются псевдоподии, вакуоли в цитоплазме,
изменяется расположение гранул.
Тест электрофоретической подвижности макрофагов. Сенсибилизирован-
ные лимфоциты периферической крови пациента инкубируются с аллерге-
ном, вызвавшим сенсибилизацию, в течение 24 часов. При этом выделяются
биоактивные вещества, снижающие заряд индикаторных клеток (макрофа-
гов), вследствие чего их электрофоретическая подвижность снижается.
Тест показателя повреждения нейтрофилов (ППН) основан на учете уси-
ления амебоидной активности нейтрофилов в результате воздействия комп-
лекса аллерген-специфических IgE. В данном тесте используются стандарт-
ные аллергены.
Тест высвобождения гистамина из базофилов и тучных клеток. К цельной
крови или выделенным из нее лейкоцитам добавляют предполагаемый аллер-
ген. При сенсибилизации к данному аллергену из базофилов и тучных клеток
выделяется гистамин, который определяется в надосадочной жидкости. По-
ложительной считается реакция, при которой уровень гистамина увеличива-
ется на 50%.
Тест стимулированного адреналином гликогенолиза лимфоцитов. В присут-
ствии аллергена, к которому сенсибилизированы лимфоциты, выраженность
стимулированного адреналином гликогенолиза в 5—10 раз ниже, чем в конт-
рольных условиях. Тест высокоинформативен в диагностике лекарственной
аллергии.
В настоящее время только комплексное использование клинических и
лабораторных методов позволяет провести достаточно точную и достоверную
диагностику аллергических заболеваний.
Инструментальные методы
Рентгенологическое исследование. Рентгенологически определяется повы-
шенная прозрачность легочных полей, усиление легочного рисунка, расши-
рение корней легких. Характерно низкое стояние, малая подвижность купола
диафрагмы. Ребра расположены горизонтально, расширены межреберные
промежутки.
Электрокардиография. На ЭКГ — повышение зубца Т во всех отведениях,
нередко повышение зубца Р во II и III отведениях. При выраженной гипок-
сии миокарда наблюдается депрессия сегмента S-T в I, aVL, V46 отведениях.
Функциональные методы исследования внешнего дыхания. Наиболее рас-
пространенными методами функционального исследования легких являются
спирография, спирометрия, исследование отношений поток/объем.
При бронхиальной астме изменяются параметры форсированного выдо-
ха, определяемые при анализе структуры кривой форсированной жизненной
емкости легких (ФЖЕЛ (FEV). Основным признаком обструкции бронхов
является замедление форсированного выдоха вследствие увеличения сопро-
104

тивления дыхательных путей потоку воздуха. Кривая ФЖЕЛ становится рас-
тянутой, снижается ОФВ-1 (односекундный объем форсированного выдоха).
Показатель ЖЕЛ при обструктивных процессах длительное время остает-
ся нормальным, снижаясь только при тяжелых обструктивных нарушениях.
По данным спирограммы рассчитывают два относительных показателя —
индекс Тиффно (отношение ОФВ-1/ЖЕЛ) и ПСДВ (показатель скорости
движения воздуха) — отношение МВЛ/ЖЕЛ. При обструктивном синдроме
снижение абсолютных скоростных показателей (ОФВ-1, максимальная вен-
тиляция легких (МВЛ) более выражено, чем степень снижения ЖЕЛ, поэто-
му относительные скоростные показатели (индекс Тиффно, ПСДВ) снижа-
ются в значительной степени, характеризуя выраженность бронхиальной
обструкции.
При тяжелых обструктивных нарушениях начинает снижаться и ЖЕЛ — в
таких случаях относительные скоростные показатели не могут адекватно от-
ражать выраженность обструкции. Тогда более информативен анализ струк-
туры ОЕЛ. Обструкция мелких бронхов приводит к изменению структуры
ОЕЛ — уже при умеренно выраженных обструктивных процессах ООЛ увели-
чивается, возрастает также индекс ООЛ/ОЕЛ.
Исследование отношений поток/объем на аппаратах «Пневмоскрин» по-
зволяет, кроме классических спирографических тестов (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ-1),
получить пиковые, мгновенные и средние за определенные интервалы време-
ни значения. Пиковая объемная скорость (ПОС) выдоха наиболее значитель-
но снижается при обструкции центральных дыхательных путей. МОС-25 —
максимальная объемная скорость в момент выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ —
наиболее значительно снижается при обструкции центральных дыхательных
путей. МОС-50 — в момент выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ — наиболее выра-
жение снижается при обструкции периферических отделов бронхов. МОС-
75 — в момент выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ — характеризует проходимость
периферического отдела бронхиального дерева. СОС 25—75% — наиболее
чувствительный показатель ранних обструктивных изменений.
Схема диагностики инфекционно-зависимой бронхиальной астмы
1. Клиническое обследование предполагает и обязательный осмотр смеж-
ных специалистов — отоларинголога, стоматолога, гинеколога — для выявле-
ния очагов хронической инфекции.
2. Лабораторная диагностика включает клинический анализ крови (СОЭ,
уровень лейкоцитов, палочкоядерных форм, эритроцитов) и выявление био-
химических признаков активного воспалительного процесса (повышение ос-
трофазовых показателей, диспротеинемия воспалительного типа), повыше-
ние кислой фосфатазы сыворотки.
3. Рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки минимум в трех
проекциях, по показаниям проводится томография легких и бронхография.
4. Бронхологическое исследование предполагает исследование состояния
трахеобронхиального дерева, исследование содержимого бронхов.
5. Диагностика бактериальных возбудителей — определение и учет коли-
чества бактерий в содержимом бронхов с изучением их патогенности, чув-
ствительности к антибиотикам и вирулентности, определение динамики со-
держания в сыворотке крови противобактериальных антител (метод парных
сывороток), вирусологического и микологического исследования.
105

Схема диагностики дисгормонального варианта бронхиальной астмы
1. Определение суммарных 11-ОКС в плазме крови, свободной и связанной
фракции.
2. Проба с нагрузкой АКТГ— изменение экскреции 17-ОК.С с мочой через
сутки после введения АКТГ.
3. Эуфиллиновый тест — прирост суммарных 11-ОКС после введения
эуфиллина.
4. Цитологическое исследование влагалищных мазков в разные фазы менст-
руального цикла.
5. Измерение ректальной температуры в разные фазы менструального цикла.
Схема диагностики адренергического дисбаланса
1. Определение гликогена в лимфоцитах цитохимическим методом до и после
инкубации с адреналином. Характеризует состояние адренореактивности.
2. Эозинопенический тест с адреналином — изучение степени эозинофи-
лии до и после введения адреналина. Характеризует адреноэргический эф-
фект адреналина с выделением хемотаксических факторов эозинофилов.
3. Эозинопенический тест с эуфиллином — определение степени эозинопе-
нии до и после инкубации с эуфиллином.
4. Фармакологическая ингаляционная проба с симпатомиметиками — пока-
затели внешнего дыхания в динамике до и после ингаляции симпатомимети-
ков или введения адреналина.
5. Гипергликемический ответ на введение адреналина — динамика уровня
глюкозы после введения адреналина. Характеризует адренореактивность на
уровне организма.
Схема диагностики нервно-психического дисбаланса
1. Психопатологическое исследование путем опроса и сбора анамнеза, па-
тогенетического анализа полученных данных.
2. Экспериментально-психологическое и клинико-психологическое исследова-
ние с заполнением специальных анкет, проведением психологических тестов.
3. Психофизиологическое исследование центральной нервной и вегетатив-
ной систем.
Дифференциальный диагноз
Существует большое количество заболеваний, сопровождающихся обструк-
цией бронхов.
Хронический обструктивный бронхит (ХОБ). Одышка и затрудненное ды-
хание сохраняются постоянно, поскольку бронхиальная обструкция имеет не-
обратимый характер. Под влиянием лечения выраженность обструкции и одыш-
ки уменьшается, но не устраняется полностью. Не бывает и полных спонтанных
ремиссий. Выраженность обструкции и одышки может нарастать под влияни-
ем физической нагрузки или других причин, но происходит это не в виде паро-
ксизмов, а постепенно. Кашель и выделение мокроты при хроническом об-
структивном бронхите также имеют относительно постоянный характер.
106

Хронический бронхит с астматическим синдромом характеризуется перио-
дами затрудненного дыхания с удлинением выдоха, напоминающими присту-
пы бронхиальной астмы. Дифференциальный диагноз довольно сложен, чаще
такое состояние определяется как «предастма», если пароксизмы удушья не-
резко выражены. Провоцирующими факторами могут быть вдыхание раздра-
жающих веществ, резкие перепады температуры окружающего воздуха. При-
чиной астматического синдрома становится обратимый бронхоспазм, поэтому
эффект от применения бронхоспазмолитиков наступает быстро. Возможны
сопутствующие аллергические реакции.
Дифференциально-диагностические критерии БА и ХОБ
Признаки
Аллергологический
анамнез
Атопический дерматит
Сезонный или кругло-
годичный ринит
Одышка
Кашель
Мокрота
Клетки воспаления
Медиаторы воспаления
Суточные изменения
ОФВ (% от должного)
Проба с бронхолитигам (в %)
Бронхиальная обструкция
Эозинофилия крови
и мокроты
Аускультативно
Перкуторно
Осложнения
БА
Характерен
Возможен
-II-
Приступы экспираторной
одышки. Очерченные при-
ступы удушья с отхождением
мокроты в конце приступа
Приступообразный
Вязкая, стекловидная, воз-
можны «пробки», скудная
Мастоциты, эозинофилы,
Т-хелперы 11 типа, макро-
фаги +
Гистамин, LTD4, IL-4,1L-5,
1L-13, RANTES, эотаксин,
окислительный стресс +
> 15-20%
>25
Характерна обратимость
Характерна (10-20%)
Свистящие высокотональ-
ные хрипы во время при-
ступа, мозаичные участки
немого легкого
Коробочный тон
Астматический статус, отек
легких, ателектаз, пневмо-
торакс, эмфизема, пневмо-
склероз, легочное сердце
ХОБ
Нехарактерен
-II-
-II-
Постоянная нарас-
тающая с течением
заболевания
Постоянный разной
интенсивности
Слизисто-гнойная
Нейтрофилы, Т-лимфо-
циты киллеры, супрес-
соры, макрофаги ++
LTB4, TNF-a, IL-8,
GRO-a, окислитель-
ный стресс +++
< 10%
<20
Обратимость не ха-
рактерна, прогрес-
сирует ухудшение
функции легких
Не характерна
Преимущественно
низкотональные хри-
пы
Коробочный тон
Эмфизема, пневмо-
склероз, бронхо-
эктазы, легочное
сердце
107

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома (БОС)
аллергического и инфекционного генеза
Признаки
Эпидемиология
Наследственность
Клиника
Стойкость клинических
признаков (кашель, whezing,
тимпанит, сухие свистящие
хрипы и разнокалиберные
влажные хрипы)
Адаптация к бронхообст-
рукции
Длительность БОС
Рецидивы
Иммунофлюоресцентное
исследование носоглоточ-
ных смывов
Рост титра антител к виру-
сам в реакциях РСК, РТГА
Иммунологические иссле-
дования
Эозинофилия
Кожные пробы с бытовыми
и др. атопическими аллер-
генами
Сенсибилизация к атопи-
ческим аллергенам в про-
бах in vitro
Бронхиальная гиперчув-
ствительность
Инвазия глистами
Инфекция
Контакт с больным ОРВИ
Не отягощена
Повышение температуры,
интоксикация и др. призна-
ки инфекционного процесса
Характерна цикличность па-
тологического процесса
Выражена дыхательная недо-
статочность
Чаще 1—2 недели
Редко, за исключением слу-
чаев персистенции вируса
Находят антигены вирусов
RS, парагриппа, аденовиру-
са и др.
Характерен
Может быть снижение клеточ-
ного иммунитета, повышение
циркулирующих иммунных
комплексов (ЦИК)
Не типична
Негативны
Отсутствует
-II-
Как в популяции
Аллергия
Контакт с бытовыми, пыль-
цевыми и др. аллергенами
Наследственная предрас-
положенность к атопии
Температура нормальная,
интоксикация отсутствует
Типична лабильность при-
знаков в течение суток и в
динамике наблюдения
Достаточная адаптация
к БОС
Очень неопределенная, за-
висит от экспозиции и эли-
минации аллергена
Очень характерны
Чаще негативные
Не характерен
Повышение IgE, может
быть снижение IgA, ЦИК
чаще в норме
Очень характерна
Позитивны
Присутствует
Типична
Бывает чаще
Экзогенный аллергический альвеолит проявляется эпизодами одышки с
сухим кашлем, лихорадкой и недомоганием через 2—12 часов после вдыха-
ния соответствующего антигена. Аускультативно определяется двусторонняя
крепитация, больше в базальных отделах. Рентгенологически — легочная дис-
семинация смешанного или узелкового характера, впоследствии «сотовое»
легкое. При функциональном исследовании — нарушение вентиляции по
108

рестриктивному типу без признаков обструкции. При внутривенном введе-
нии аллергена — аллергическая реакция замедленного типа.
Гипотоническая трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный стеноз
трахеи и крупных бронхов) проявляется приступами удушья с затруднением
выдоха. Возможны обмороки вследствие асфиксии — приступов кашля и уду-
шья. Они не купируются бронхолитиками, провоцируются физической на-
грузкой, смехом, вирусной инфекцией.
Гипотоническая трахеобронхиальная дискинезия является следствием из-
менения мембранозной части трахеи и крупных бронхов — истончения, растя-
жения, потери упрутоэластических свойств и вследствие этого пролабирования
(провисания) в просвет дыхательных путей на выдохе при повышении внутри-
грудного давления. Причиной дискинезии могут быть часто повторяющиеся
острые вирусные трахеобронхиты, микоплазменные инфекции. Дифференци-
альный диагноз основан на отсутствии хрипов в легких, неэффективности брон-
холитиков, данных бронхоскопии и спирографии — ступенчатость кривой спи-
рограммы в фазу выдоха при обычном дыхании и минутной вентиляции легких,
излом с зазубриной кривой форсированного выдоха.
Заболевания трахеи и гортани (сужение, перелом, опухоли, инородное тело
и т.д.). Сдавление трахеи опухолью средостения, аневризмой, абсцессом, опу-
холью щитовидной железы. Заболевания гортани — ларингоспазм, паралич
голосовых связок, воспаление или отек, девиация надгортанника, опухоль,
полипы, рубцовые и компрессионные стенозы, жировая инфильтрация горта-
ни при ожирении и синдроме апноэ во время сна, поражении мышц гортани
при нервно-мышечных заболеваниях. Возможно развитие приступов одышки,
кашля, появление сухих хрипов. Характерен стридор — увеличенное сопротив-
ление дыхательных путей на вдохе. Неэффективны бронхоспазмолитики и глю-
кокортикоиды, отсутствуют признаки гиперреактивности бронхов.
Острая левожелудочковая недостаточность проявляется симптомокомп-
лексом сердечной астмы. Эмболия легочной артерии может сопровождаться
хрипами и приступами удушья. Дифференциальный диагноз основан на кро-
вохарканье, болях в грудной клетке при дыхании, тахикардии, гипотонии,
отсутствии дистантных сухих хрипов, признаках острой правожелудочковой
недостаточ ности.
Истерия у женщин может сопровождаться приступами затрудненного
дыхания — прохождение воздуха через частично прикрытую голосовую щель
сопровождается хрипящими звуками на выдохе. Аускультативно в легких хрипы
отсутствуют, дыхание везикулярное. Синдром гипервентиляции Да Коста
проявляется гипервентиляцией с ощущением неудовлетворенности вдохом,
нехватки воздуха, тупыми болями в области сердца. Аускультативно дыхание
везикулярное, хрипов нет.
Заболевания органов пищеварения, протекающие с желудочно-пищеводным
рефлюксом, сопровождаются приступами изжоги, дисфагии и удушья. Глис-
тные инвазии — аскаридоз, анкилостомоз, шистосомоз, филяриоз — могут
сопровождаться приступами бронхиальной обструкции, легочными инфильт-
ратами и эозинофилией периферической крови.
Карциноидный синдром при опухоли из энтерохромаффинных клеток, про-
дуцирующих серотонин, брадикинин, гистамин, простагландины, проявляет-
ся серотониновыми кризами — бронхоспазм, артериальная гипотония, боль
и урчание в животе, водянистый стул, приливы крови к лицу, верхней поло-
вине туловища. В крови повышено содержание серотонина, в моче — метабо-
лита серотонина 5-гидроксииндолуксусной кислоты.
109

КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация бронхиальной астмы
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра).
J45. Астма.
J45.0. Преимущественно аллергическая астма (аллергическая, атопичес-
кая, внешняя аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой).
J45.1. Неаллергическая астма (идиосинкразийная астма, внутренняя не-
аллергическая астма).
J45.8. Смешанная астма.
J45.9. Астма неуточненная.
Классификация бронхиальной астмы
( А. Д. Адо, П. К. Буланов, с дополнениями Г. Б. Федосеева, 1982)
I. Этапы развития БА:
1. Биохимические дефекты у практически здоровых людей.
2. Состояние предастмы.
3. Клиническая сформированная БА.
II. Формы БА (в формулировку клинического диагноза не включается):
1. Иммунологическая.
2. Неиммунологическая.
III. Клинико-патогенетические варианты БА:
1. Атопический (с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов).
2. Инфекционно-зависимый (с указанием инфекционных агентов).
3. Аутоиммунный.
4. Гормональный (с указанием эндокринного органа, функция которого
изменена, и характера гормональных изменений).
5. Нервно-психический.
6. Выраженный адренергический дисбаланс.
7. Первично изменена реактивность бронхов, которая формируется без
участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем,
может проявляться под влиянием физических, химических, механических
ирритантов и инфекционных агентов (удушье при физической нагрузке, воз-
действие холода, медикаментов, в том числе аспирина и т.д.).
IV. Тяжесть течения БА:
1. Легкое течение.
2. Течение средней тяжести.
3. Тяжелое течение.
V. Фазы течения БА:
1. Обострение.
2. Затухающее обострение.
3. Ремиссия.
VI. Осложнения:
1. Легочные (эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пнев-
моторакс).
2. Внелегочные (миокардиодистрофия, легочное сердце, сердечная недо-
статочность и др.).
ПО

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
(Доклад ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия», 1992)
i
Степень [(легкая интермиттирующая астма) — приступы удушья не чаще
одного раза в месяц, чувство стеснения или дискомфорта в грудной клетке в
ранние утренние часы, приступы непродуктивного кашля после физической
нагрузки или контакта с аллергеном, ликвидируется спонтанно или приемом
бронхолитиков. Суточные колебания бронхиальной проводимости менее 20%.
Степень II (легкое персистирующее течение) — приступы возникают еже-
недельно, но не чаше 1 раза в день, ночные приступы не чаще 1—2 раз в
месяц, суточные колебания бронхиальной проводимости 20—30%.
Степень III (среднетяжелое течение) — приступы ежедневно, с наруше-
нием ФВД, 2—3 раза в неделю ночные приступы, снижена переносимость
физических нагрузок и активность. Суточное колебание бронхиальной про-
водимости 20—30%. Ремиссия длительностью менее трех месяцев. Приступы
купируются бронхолитиками и кортикостероидами.
Степень IV (тяжелая астма) — частые приступы удушья (ежедневно).
Приступы тяжелые, часто в ночные часы, снижена толерантность к физиче-
ским нагрузкам. Суточное колебание бронхиальной проводимости более 30%,
дыхательная недостаточность. Ремиссии менее 1—2 месяцев.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Астматический статус
Астматический статус — наиболее частое и опасное осложнение БА, яв-
ляется угрожающим жизни состоянием, требует экстренной интенсивной те-
рапии. Летальность при астматическом статусе в условиях специализирован-
ного отделения составляет 5%. Астматический статус представляет собой
интенсивный, длительный приступ БА, резистентный к обычным методам
лечения, сопровождающийся блокадой бета-адренорецепторов, нечувствитель-
ностью к симпатолитикам, формированием синдрома тотальной бронхиаль-
ной обструкции, легочной гипертензии и острого легочного сердца, значи-
тельным нарушением газового состава крови (гипоксией и гиперкапнией) с
возможной трансформацией в гипоксическую кому. Выделяют две формы
астматического статуса — анафилактическую и метаболическую.
Анафилактическая форма астматического статуса наблюдается редко, как
правило на фоне анафилактического шока, характеризуется острой, быстро
нарастающей бронхиальной обструкцией преимущественно вследствие брон-
хоспазма и острой дыхательной недостаточностью. Причина — контакт сен-
сибилизированных пациентов с аллергеном, назначение нестероидных про-
тивовоспалительных препаратов чувствительным больным, ошибочный прием
неселективных бета-адреноблокаторов. Чувствительность к бронхоспазмоли-
тикам при анафилактической форме астматического статуса сохраняется.
Метаболическая форма встречается более часто, формируется постепенно
на фоне обострения БА и прогрессирования гиперреактивности бронхов.
Причиной статуса может быть неадекватное лечение: злоупотребление бета-
адреностимуляторами, седативными, антигистаминными препаратами, рез-
кое снижение дозы глюкокортикоидов.
111

Патогенез метаболической формы астматического статуса довольно сло-
жен. Наблюдается адренергический дисбаланс бронхиального дерева — пре-
обладание а-адренергической активности и прогрессирующая блокада
р-адренорецепторов, поэтому развивается полная резистентность к Р-адрено-
миметикам и нарастание тяжести состояния при их дальнейшем примене-
нии — синдром рикошета.
Важное значение имеет тяжелое нарушение бронхиального дренажа, пре-
кращение выделения мокроты в течение нескольких дней. Явление может
быть обусловлено злоупотреблением медикаментами. Седативные препараты
подавляют кашлевой рефлекс. Селективные Р2-адреномиметики вызывают
расширение мелких сосудов с развитием отека бронхиальной стенки и транс-
судацией плазмы в просвет бронхов. Анти гнетами иные и Р2-адреностимуля-
торы способствуют выделению бронхиальными железами вязкого секрета с
высокой концентрацией белков и серы — синдром запирания.
В генезе астматического статуса определенную роль играет обострение
хронической или возникновение острой бронхолегочной инфекции.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Респираторный синдром: тяжелая одышка, 30—60 дыханий в минуту. Рез-
ко увеличивается работа дыхательных мышц, особенно напряжены мышцы
шеи и головы, грудино-ключично-сосцевидные мышцы, крылья носа разду-
ваются. Экскурсия грудной клетки резко снижена, грудная клетка «застыла»
в положении максимального вдоха. Дыхание поверхностное, выдох затруд-
нен, его глубина резко уменьшена.
Физикально дыхание резко ослаблено, при нарастании обструкции над от-
дельными участками легких, чаще заднебазальными, дыхательные шумы пол-
ностью отсутствуют — «немое» легкое. Типично несоответствие тяжести одышки,
общего состояния больного и скудности физикальных симптомов. Появление
большого числа хрипов является благоприятным признаком, свидетельствует
об увеличении вентиляции легких. Типичен диффузный цианоз, профузный
пот на лице и шее. Гиповентиляция сопровождается нарушением газового со-
става крови и кислотно-щелочного равновесия — гиперкапнией, гипоксией,
дыхательным ацидозом.
Циркуляторный синдром обусловлен формированием вторичной легоч-
ной гипертензии — синдромом острого легочного сердца. Системное АД по-
вышается, но при утяжелении состояния может снизиться вплоть до коллап-
са. Характерна синусовая тахикардия, нередко превышающая 120 ударов в
минуту, возможны нарушения ритма, чаще экстрасистолии. Во время вдоха
амплитуда пульса резко уменьшается или пульс полностью исчезает, систо-
лическое давление на плечевой артерии снижается на 10—50 мм. рт.ст. Ис-
чезновение парадоксальной реакции пульса и АД в фазу вдоха свидетельству-
ют об улучшении вентиляционных показателей.
Нередко появляются признаки правожелудочковой недостаточности —
набухание шейных вен, увеличение печени, реже — отеки нижних конечнос-
тей. На ЭКГ появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, блока-
да правой ножки пучка Гиса, правожелудочковые экстрасистолы. Симпато-
миметики усугубляют кардиальные нарушения.
Нейропсихический синдром проявляется психомоторным возбуждением,
беспокойством, тревогой, эпизодами делирия, отказом от лечения, дрожью в
112

конечностях, иногда эпилептиформными судорогами. Фаза торможения сви-
детельствует о развитии гипоксически-гиперкапнической комы.
В зависимости от тяжести состояния больного и характера физикальных
и объективных критериев в течении астматического статуса выделяют три
стадии.
Стадия относительной компенсации. Приступ БА длительный, резистент-
ный к терапии симпатомиметиками и другими бронходилататорами. Больные
психически адекватны, сознание ясное. Умеренно выражен цианоз, потливость.
Экскурсия нижнего края легких снижена, перкуторно — легочный звук с коро-
бочным оттенком, аускультативно — удлинение выдоха, сухие рассеянные хрипы.
Тахикардия достигает 100—120 ударов в минуту, аритмия, повышение АД.
Наблюдаются умеренная артериальная гипоксия (Р0 60—70 мм рт.ст.), нормо-
и гипокапния, компенсированный алкалоз. Гиповентиляция, диффузная об-
струкция бронхов, ОФВ-1 снижается до 30% должной величины.
Стадия декомпенсации, или «немого легкого». Общее состояние тяжелое.
У больных возможны выраженные изменения психики — психомоторное воз-
буждение, чередующееся с депрессией, галлюцинации. Характерно несоот-
ветствие между шумным, свистящим дыханием и почти полным отсутствием
дыхательных шумов над некоторыми участками легких. Пульс слабого на-
полнения, тахикардия до 140 ударов в минуту, часто аритмия, гипотония.
ОФВ-1 меньше 20% нормы. Выраженная артериальная гипоксия ( Р0 50—
60 мм рт. ст.), гиперкапния ( PCOi 50—70 мм рт. ст.), дыхательный ацидоз.
Стадия гипоксически-гиперкапнической комы. Состояние крайне тяжелое,
преобладают церебральные и неврологические расстройства. Дыхание аритмич-
ное, редкое, поверхностное. Диффузный цианоз, потливость, слюнотечение. Пульс
нитевидный, гипотония, коллапс. Выраженная гипоксемия (Р0 40—50 мм рт. ст.),
гиперкапния (Рсо 80—90 мм рт. ст.), метаболический ацидоз. Дыхание форси-
рованное, потливость, снижение поступления жидкости с пищей приводит к
дегидратации, сгущению крови с повышением гематокрита, развитием ДВС-
синдрома.
Варианты коматозных состояний
Немедленное развитие коматозного состояния. В течение нескольких ми-
нут у больного развивается приступ удушья с потерей сознания. На лице
появляется бледность, сменяющаяся цианозом. Глаза полуоткрыты, мигание
замедлено, корнеальные рефлексы вялые. Зрачки расширены, иногда наблю-
дается анизокория, вялая реакция на свет. Тонус мышц понижен. Пульс час-
тый, слабого наполнения. Дыхание поверхностное. В легких выслушиваются
свистящие хрипы, определяется тимпанический оттенок перкуторного тона.
Смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Медленно развивающаяся кома. Ее предвестником является учащение
приступов удушья. Развитию комы способствует обострение хронической пнев-
монии, хронического бронхита. Острый приступ затягивается и переходит в
астматический статус. Причиной комы становится гипоксия мозга вследствие
обтурации бронхов и нарушения процесса оксигенации крови. Обтурация брон-
хов вызвана спазмом гладкомышечных элементов бронхов, гиперсекрецией и
закупоркой мелких и средних бронхов тягучей слизью. Лицо цианотичное, с
серым или землистым оттенком. Одышка достигает 30—40 дыханий в минуту,
с резким продолжительным вьщохом, слышимым на расстоянии. В легких
ИЗ

выслушиваются множественные сухие хрипы, затем они исчезают, дыхание
не прослушивается. Иногда возникает возбуждение. Смерть наступает от уду-
шья вследствие закупорки большей части мелких и средних бронхов. На раз-
резе легких в просвете бронхов — слизистые пробки в виде спиралей-слеп-
ков.
Кома с глюкокортикостероидной недостаточностью развивается вследствие
остро наступившей недостаточности надпочечников при бессистемном при-
еме гормональных препаратов, после их отмены или в случае присоединения
интеркуррентных заболеваний — кома наступает спустя 1—2 дня. Вначале
приступы удушья учащаются и переходят в астматический статус. В бронхах
накапливается секрет, нарушается бронхиальная проходимость и легочная
вентиляция. Быстро падает АД и развивается коллапс.
ЛЕЧЕНИЕ
Терапия бронхиальной астмы проводится дифференцированно, с учетом
основных патогенетических форм заболевания (рис. 1.6.1, 1.6.2).
Тонус гладких мышц бронхов регулируется следующими рецепторами:
• альфа-адренергическими с бронхоконстрикторным действием;
• бета-адренергическими с бронходилатирующим действием;
• М-холинергическими;
• Н^гистаминсргическими;
• гидрокситриптаминергическими.
Бронхоконстрикция и бронходилатация являются активными процесса-
ми, требуют энергии за счет фосфорилирования гликогена. Поступление на-
трия в клетку и депонирование кальция в саркоплазматическом ретикулуме
разобщают актомиозиновый комплекс, вызывают расслабление мышц брон-
хов. Процесс зависит от соотношения цАМФ и цГМФ в клетках — препара-
ты, повышающие внутриклеточную концентрацию цАМФ и (или) снижаю-
щие уровень цГМФ, обеспечивают бронходилатацию.
Препараты, устраняющие бронхообструктивный
синдром (бронходилататоры)
• Симпатомиметики, стимуляторы бета-адренорецепторов:
а) стимуляторы прямого действия
(адреналин, изопреналин, орципреналин, тербуталин, сальбутамол, фе-
нотерол),
б) симпатомиметики непрямого действия
(эфедрин, теофедрин, антасман, солутан).
• Антихолинергические М-холинолитики
(атропин, платифиллин, аминофиллин).
• Миолитики (метилксантины)
(теофиллин, эуфиллин).
• Альфа-адреноблокаторы
(фентоламин, пирроксан, реджитин).
• Простагландины Е.
1. Адреномиметики. Эффективность препаратов в купировании бронхо-
спазма, наличие и выраженность побочных эффектов зависят от избирательности
114

ЛЕЧЕБНЫЙ РЕЖИМ
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
изоляция от экзогенных аллергенов
безаллергенные палаты
элиминационная
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ ФАЗУ
*• НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
1 i I
лечебное питание гисгаглобулин адантогены
днтеросорбция аллергоглобулин
> СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ГИПОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
*■ ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
+• ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
♦• ЦИТОСТАТИКИ
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПАТОХИМИЧЕСКУЮ ФАЗУ
*• А1ГГИОКСИДАНТЫ
* ИНГИБИТОРЫ МЕДИАТОРОВ ВОСПЛЛЕИИЯ, БРОПХОСЛАЗМА,
АЛЛЕРГИИ
♦■ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ
*• МЕМБРАНОСТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКУЮ ФАЗУ
*. ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА
■► БРОНХОЛИТИКИ
♦• ВВЕДЕНИЕ НОВОКАИНА В ТОЧКИ ЗАХАРЬИНА-ГЕДА
+- ФИЗИОТЕРАПИЯ
*■ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
J
массаж, баротерапия, дыхательная гимнастика,
иглорефлексотерапия, су-джок терапия, спелеотсрапия,
галотерапия, горноклиматотерапия
Рис. 1.6.1. Алгоритм лечения бронхиальной астмы (атопической)
115

ЛЕЧЕБНЫЙ РЕЖИМ
ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
САНАЦИЯ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ
ОЧАГОВ ИНФЕКЦИИ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
■► антибиотики
♦■ сульфаниламиды
■► шгтисептихи
-^ антивирусные
-► фитонциды
■► антимикотические
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
*. ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
i
специфическая неспецифическая аутолизатом мокроты
ГЛКЖОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
^ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
i 1
УФО плазмаферез лазерное облучение гемосорбция
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАЗЫ
>. УЛУЧШЕНИЕ ДРЕНАЖНОЙ ФУНКЦИИ БРОНХОВ
отхаркивающие бронходилататоры массаж
+• ПОСТУРАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ
* ФИЗИОТЕРАПИЯ
■► БАРОТЕРАПИЯ
> САУНОТЕРАПИЯ
+• СПЕЛЕОТЕРАПИЯ
*" САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
*• ПРОФИЛАКТИКА
Рис. 1.6.2. Алгоритм лечения бронхиальной астмы (инфекционно-зависимой)
116

Оценка степени тяжести бронхиальной астмы
и ступени фармакотерапии у взрослых
| Степени тяжести
Интермиттируюшее течение
• Кратковременные симптомы реже
1 раза в неделю.
• Короткие обострения от нескольких
часов до нескольких дней.
• Ночные симптомы не чаще 2 раз
в месяц.
• Отсутствие симптомов и нормальная
ФВД между обострениями.
.• ПОС выд. или ОФВ, не ниже 80% от
должных.
» Разброс показателей — до 20%
Легкое персистируюшее течение
• Симптомы от 1 раза в неделю до
1 раза в день.
• Обострения могут ограничивать
физическую активность и нарушать
сон.
• Ночные симптомы 2 раза в месяц.
; • ПОС выд. или ОФВ, около 80% от
должных.
• Разброс показателей 20—30%.
Срепнетяжелое течение
[ • Ежедневные сипмтомы.
,[ • Обострения могут приводить
I к ограничению физической активности
f и сна.
{ • Ночные симптомы чаще 1 раза
| в неделю.
[ • ПОС выд. или ОФВ, около 60—80%
[ от должных.
( • Суточный разброс показателей 30%.
Тяжегтое течение
• Постоянное наличие симптомов.
• Частые обострения.
• Частые ночные симптомы.
• Ограничение физической активности
из-за симптомов астмы.
• ПОС выд. или ОФВ, ниже 60% от
должных.
• Суточный разброс показателей 30%.
Ступени фармакотерапии
Ступень 1
• Непостоянный прием лекарств.
• Ингаляционные р-агонисты
короткого действия «по требованию».
• Ингаляционные р2-агонисты
короткого действия, гормоны перед
физической нагрузкой или
предстоящим контактом с аллергеном.
Ступень 2
• Ингаляционные противовоспа-
лительные средства ежедневно.
• Гормоны и ингаляционные
кортикостероиды в низких дозах 200—
500 мкг/сут.
• Ингаляционные р2-агонисты
короткого действия «по требованию»,
но не чаще 3—4 раз сутки.
Ступень-З
• Ежедневная противовоспалительная
терапия.
• Ингаляционные кортикостероиды
в высоких дозах 800—1000 мкг/сут.
• Ингаляционные р2-агонисты
короткого действия «по требованию»,
но не чаще 3—4 раз в сутки.
• р2-агонисты длительного действия.
• Теофиллин длительного действия.
• Ингаляционные холинолитики.
Ступень 4
• Ежедневная противовоспалительная
терапия.
• Ингаляционные кортикостероиды
в высоких дозах 1000 мкг/сут.
• Пероральные кортикостероиды
ежедневно или по альтернирующей
схеме.
• Ингаляционные р2-агонисты
короткого действия «по требованию»,
но не чаще 3—4 раз в сутки.
• р2-агонисты длительного действия
и теофиллин длительного действия,
особенно для контроля ночных
симптомов.
• Ингаляционные холинолитики.
117

влияния на Р2-адрснорсцеиторы, устойчивых к катехол-О-метилтрансфсразе.
В настоящее время разработано немало высокоселсктивных Р2-адрено-
стимуляторов, имеющих быстрое и выраженное бронхорасширяюшее действие
с минимальным кардиотоксическим эффектом. Дозу препарата подбирают
индивидуально, не более 2—3 вдохов дозированного аэрозоля на один прием.
Отрицательные «легочные» эффекты адрсномиметиков — развитие синд-
рома «запирания» — сгущение и ухудшение отхождения мокроты при систе-
матическом употреблении препаратов. Для устранения нарушений дренажа
адрсномиметики сочетают с эфедрином.
При длительном применении адрсномиметиков развивается десенситиза-
ция бета-адренорсиепторов — уменьшение их числа и аффинитета. При обо-
стрении заболевания может развиться синдром «рикошета» — значительное
сокращение времени действия препарата, прием дополнительных доз утяже-
ляет приступ вплоть до развития астматического статуса. Поэтому адреноми-
метики не рекомендуются для базисной терапии бронхиальной астмы, осо-
бенно в период обострения. Препараты применяют как симптоматические
средства в период подбора базисной терапии.
У пожилых больных чувствительность к р-адреномиметикам низкая, выра-
жены побочные действия на сердечно-сосудистую систему. Таблетированные
адрсномиметики назначаются больным, выделяющим большое количество
мокроты. Парентерально данные препараты применяются для купирования
тяжелых бронхоспастических реакций и только в том случае, если больной в
течение последних часов не получал препаратов данной группы.
A. Стимуляторы бета- и альфа-адренорецепторов
Адреналин (эпинефрит, адрин) — ампулы по I мг/мл, по 0,1—0,5 мл под-
кожно, внутримышечно; по 0,25 мг внутривенно капельно медленно.
Аднефрин — ингаляции по 0,2 мг/вдох.
Эфедрин — ампулы по I мл 5% р-ра подкожно, внутримышечно.
Б. Стимуляторы Р,- и ^-адренорецепторов
Изопретеренол (изопреналин, изупрел, алудрил) — ингаляции по 0,08—
0,4 мг/вдох.
B. Селективные ^-стимуляторы
Орципреналин (алупент, астмопент, ипрадол) — ингаляторы по 0,75 мг/вдох,
таблетки по 20 мг, сироп по 0,01 мг/5 мл, ампулы по 0,5 мг/мл для внутримы-
шечного введения.
Тербуталин (бриканил) — ингалятор по 0,25 мг/вдох, таблетки по 2,5, 3,
5 мг, сироп по 0,3 мг/мл, ампулы по 0,5 мг/мл для подкожного, внутримы-
шечного введения.
Сальбутамол (вентолин, альбутерол) — ингалятор по 0,01 мг/вдох; таблет-
ки но 2, 4 мг; сироп по 0,002 мг/мл; ампулы по 5 мг/мл для внутривенного
введения, по 0,5 мг/мл для внутримышечных инъекций.
Фенотерол (беротек) — ингаляторы по 0,2 мг/вдох; таблетки по 2,5 мг.
Форматерол — ингалятор по 48 мкг/вдох.
2. Антихолинергичсские средства назначают больным с выраженным ва-
гусным компонентом бронхиальной обструкции, что подтверждается поло-
жительной функционально-фармакологической пробой с атропином. Особенно
эффективны холинолитики у больных с выраженной бронхореей (гиперсек-
рецией бронхиальных желез), при астме, обусловленной физической нагруз-
кой, и ночных приступах астмы (ночь — «царство вагуса»).
Атропин применяется в виде аэрозоля (вдыхают по 0,25 мл 0,1% р-ра 1 —
2 раза в день), в каплях (5—8 капель 0,1% р-ра 1—2 раза в день перед едой),
118

парентерально подкожно, внутримышечно, внутривенно по 0,25—0,5 мл 0,1%
р-ра. Бронходилатируюший эффект незначительный, много побочных дей-
ствий — сухость во рту, резкое снижение секреции бронхиальных желез, сгу-
щение мокроты и высушивание слизистой бронхов. Повышается внутриглаз-
ное давление, нарушается аккомодация.
Платифиллин применяется при БА чаще, поскольку побочные эффекты
выражены в меньшей степени. Назначают внутрь по 10—15 капель 0,5% р-ра
2—3 раза в сутки или подкожно 1—2 мл 0,2% р-ра.
Атровент (ипратропиум йримид) является дериватом атропина, мало ра-
створим в жирах и плохо проникает через биомембраны, поэтому препарат
отличается высокой бронхосслективностью при ингаляционном введении,
резорбтивный эффект практически отсутствует. Рекомендуется 1—2 вдоха
дозированного аэрозоля по 20—40 мкг/вдох до 3 раз в сутки. Бронходилата-
ция развивается через 30 минут, достигает максимума через 1,5—2 часа, со-
храняется в течение 4—6 часов. Атровент применяется для предупреждения
приступов бронхиальной астмы, показан пожилым больным со всеми форма-
ми бронхиальной астмы, поскольку лишен побочных эффектов.
Более перспективны комплексные препараты, содержащие холинолитики
и адреномимстики: в таком случае адреномимстики обеспечивают быструю и
«раннюю» бронходилатацию, а холинолитики — поздний пролонгированный
эффект. Комбинация холинолитиков и адреномимо1иков по эффективности
превышает раздельное применение каждого из препаратов.
Беродуал содержит 20 мкг/вдох атровента и 50 мкг/вдох беротека (фено-
терола).
Дитек состоит из динатрия кромогликата (интала) 1 мг/вдох и беротека
(фенотсрола) 50 мкг/вдох
3. Производные ксантина (метилксантины) применяются в качестве ба-
зисных препаратов для лечения БА в фазе нестабильной ремиссии. Препара-
ты характеризуются способностью ингибировать позднюю астматическую
реакцию на аллерген, не вызывают привыкания и медикаментозной зависи-
мости при систематическом употреблении. Ранняя астматическая реакция
уменьшается парентеральным введением метилксантинов.
Механизм действия препаратов — снижение выделения медиаторов туч-
ными клетками, устранение гистаминобусловленного бронхоспазма, конку-
рентное связывание рецепторов цАМФ — сильного бронхоконстриктора.
Метилксантины усиливают синтез и высвобождение эндогенных катехолами-
нов в коре надпочечников. Очень ценной является способность препаратов
стимулировать двигательную активность мерцательного эпителия, повышать
сократительную способность мышц диафрагмы, улучшать реологические свой-
ства бронхиальной слизи и бронхиальный дренаж в целом, стимулировать
дыхание и сердечную деятельность.
Побочные реакции препаратов ксантина обычно проявляются у пожилых
пациентов — анорексия, тошнота, боли в животе, тремор, головная боль, дезо-
риентация, судороги, кардиотоксические явления —Тахикардия, экстрасисто-
лия, мерцательная аритмия. Теофиллиновая интоксикация также сопровожда-
ется гипокалиемией, гипофосфатемией, гипергликемией, метаболическим
ацидозом, гипотензией. Для базисной терапии в период нестойкой ремиссии и
предупреждения ночных приступов предпочтительно применение пролонги-
рованных форм, у которых практически отсутствуют побочные явления. По-
стоянное высвобождение небольших доз препарата обеспечивает стойкий
бронходилатирующий эффект при минимальных системных проявлениях.
119

Эуфилпин применяется в таблетках по 150 мг или ампулах 2,4% р-ра по
10 мл, вводится внутривенно.
Теофиллин — порошки по 100—200 мг, принимают 2—4 раза в день, суп-
позитории по 200 мг.
Пролонгированные формы:
Теопек — таблетки по 200 и 300 мг. Эффективен 12 часов.
Теодур — таблетки по 100, 200 и 300 мг. Эффективен 12 часов.
Теодур-24 — капсулы по 1,2 и 1,5 г, эффективен 24 часа.
Дилатрап — таблетки по 200, 300 и 400 мг.
Эуфилонг — таблетки по 0,25 и 0,5 г, применяют вечером 1 раз в сутки.
Унифиллин — таблетки по 0,4 г, эффективен 24 часа.
4. Иммунотерапия. В период ремиссии атопической БА проводят специфи-
ческую гипосенсибилизацию. Целью является повышение иммунологической
толерантности организма к экзоаллергенам вследствие образования блокирую-
щих антител. Используют различные варианты специфической гипосенсиби-
лизации — внутрикожный, подкожный, пероральный. Данный вариант имму-
нотерапии практически не используется при лечении других форм БА.
При нарушении клеточных механизмов иммунитета применяется левами-
зол, потенцирующий и восстанавливающий иммунный ответ. Механизм дей-
ствия лсвамизола основан на снижении соотношения цАМФ и цГМФ в клетках.
В случаях, сопровождающихся выраженным дисбалансом между Т- и
В-системой лимфоцитов, снижением активности Т-супрессоров на фоне по-
вышения количества и функциональной активности В-лимфоцитов, приме-
няют производные гормонов тимуса.
5. Препараты, подавляющие высвобождение медиаторов бронхоспазма
Интал (натрия кромогликат, ломудал, кромолин) угнетает активность фос-
фодиэстеразы тучных клеток, что приводит к накоплению в них цАМФ. Вслед-
ствие этого стабилизируются мембраны тучных клеток, блокируется поступ-
ление в них кальция, прекращается выделение гистамина и уменьшается
выведение лейкотриснов. Препарат применяется для профилактики бронхо-
спазма, не обладая ни бронхорасширяющим, ни стероидоподобным действи-
ем. Интал назначают для профилактики сезонных обострений атопической
формы БА, при астме физического усилия, аспириновой астме, у молодых
больных другими формами бронхиальной астмы. Препарат более эффекти-
вен при лечении детей и молодых пациентов. У 50% взрослых больных на
фоне приема интала уменьшаются тяжесть и частота приступов, выражен-
ность гормональной зависимости. Препарат вдыхают в порошкообразном виде
из капсул по 0,02 г с помощью турбоингалятора (спинхаллера) 3 раза в сутки.
Минимальный курс 3—4 недели.
Недокромил натрия (тайлед) блокирует активацию и высвобождение из
клеток-эффекторов гистамина, лейкотриенов, различных хемотаксических
факторов. Вдыхают порошок, содержащийся в капсулах. Применяют для про-
филактики приступов при всех формах БА. Начальная доза 2 мг 2 раза вдень,
постепенно дозу увеличивают до 4—8 мг по 4 раза. Клинический эффект
проявляется через месяц от начала лечения, средний курс — 6 месяцев.
Кетотифен (задитен) предотвращает дегрануляцию тучных клеток, базо-
филов и нейтрофилов, блокирует эффекты медиаторов аллергии, повышает
чувствительность бета-адренорецепторов, обладает слабым антигистаминным
и бронхорасширяющим действием. Кетотифен наиболее эффективен при ато-
пической форме БА, но также улучшает течение заболевания и при инфек-
120

ционнозависимой форме. Препарат принимают внутрь, по таблетке (1 мг)
2 раза в день. Ощутимый эффект появляется через месяц.
6. Глюкокортикоидные гормоны. Показаниями к их назначению является
прогрессирующее течение БА с тяжелыми приступами удушья, угрожающи-
ми жизни больного, невозможность достичь стабильной ремиссии с помо-
щью других методов лечения, состояние гормональной зависимости.
Механизм действия глюкокортикоидов многогранен, заключается в тормо-
жении синтеза и высвобождения медиаторов воспаления, в том числе простаг-
ландинов, потенцировании эффектов катехоламинов вследствие увеличения
количества и эффективности цАМФ, торможения М-холинергической стиму-
ляции вследствие снижения количества и эффективности цГМФ. Глюкокор-
тикоиды оказывают также прямое действие на гладкие мышцы бронхов.
Основное правило кортикостероидной терапии — раннее назначение при
возникновении адекватных показаний. В начале терапии дозы гормонов вы-
сокие, соответственно тяжести состояния, в последующем доза снижается.
Величина исходной дозы и темпы снижения определяются индивидуально, в
зависимости от тяжести заболевания, возраста, массы тела, наличия сопут-
ствующих заболеваний, состояния больного, проводимой ранее глюкокорти-
коидной терапии. Доза гормонов назначается на 25—30% ниже при наличии
сахарного диабета, ожирения, язвенной болезни, а также в пожилом возрасте.
В зависимости от продолжительности вызываемого эффекта глюкокорти-
коиды подразделяют на стероиды быстрого, среднего и длительного действия.
Быстродействующие кортикостероиды — гидрокортизон, кортизон. Стерои-
ды средней продолжительности — преднизолон, преднизон, метилпреднизо-
лон, триамцинолон. Стероиды длительного действия — параметазон, бетаме-
тазон, дексаметазон.
При коротких курсах кортикостероидной терапии побочных явлений не
бывает, отменить назначение гормонов можно сразу. Если лечение гормона-
ми проводилось в течение нескольких недель или месяцев, препараты отме-
няются постепенно. Резкое прекращение терапии может сопровождаться раз-
витием «синдрома отмены» — общим недомоганием, слабостью, головными
болями, депрессией, анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, арт-
ралгией, миалгией, ортостатической гипотензией. Ухудшается течение БА —
нарастает частота и тяжесть приступов, усиливается выраженность других
аллергических явлений.
При назначении глюкокортикоидов учитывается суточный ритм функци-
ональной активности коры надпочечников — суточную дозу или принимают
за один прием утром, или за два приема, при этом 2/3 суточной дозы назна-
чают утром, 1/3 — днем. Для уменьшения выраженности побочных явлений
от длительной глюкокортикоидной терапии применяют альтернирующий ме-
тод назначения: препараты применяют через день, но в дни приема гормонов
больной получает суммарную дозу за оба дня. Другие схемы альтернирующей
терапии: в течение 3 дней больной получает глюкокортикоиды в обычной
суточной дозе, в течение следующих 4 дней прием гормонов прекращается.
Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии разнообразны. Возни-
кает эндокринный дисбаланс — синдром Кушинга, ожирение, гиперглике-
мия, сахарный диабет, задержка роста, нарушение менструального цикла.
Нередки кардиоваскулярные нарушения — артериальная гипертензия, отеки,
миокардиодистрофия, гиперлипидемия. Возможно поражение ЖКТ — пеп-
тические язвы, желудочно-кишечные кровотечения, жировая дистрофия пе-
чени, панкреатит. Изменения ЦНС проявляются психоэмоциональной ла-
121

бильностью, психозами, депрессией. Гематологические сдвиги характеризуют-
ся склонностью к тромбоэмболиям. Поражение опорно-двигательного аппара-
та проявляется остеопорозом, спонтанными переломами костей, атрофией
мышц, асептическими некрозами, истончением кожи, стриями, гирсутизмом,
облысением, пурпурой. Характерно снижение резистентности к инфекциям
вследствие снижения бактерицидной активности лейкоцитов.
Для уменьшения выраженности побочных явлений гормонотерапии при-
меняют гипотензивные, седативные, калийсберегающие, мочегонные препа-
раты, профилактические курсы антибиотиков. Для уменьшения катаболиче-
ского эффекта назначают анаболические и кальцийсодержащие препараты.
Наиболее часто в клинической практике для лечения БА используют пред-
низолон и триамцинолон: препараты меньше задерживают натрий и воду в
организме, чем кортизон и его производные. Метилпреднизолон (убазон) по
эффективности близок к преднизолону, но лишен ульцерогенного побочного
действия последнего. Триамцинолон обладает более высокой антиастмати-
ческой активностью, но вызывает похудание, мышечную слабость, атрофии
(«триамцинолоновая миастения»). Дексаметазон используется только для ко-
ротких курсов терапии, потому что обладает выраженным угнетающим дей-
ствием на лимфоидную ткань и кортикотропную функцию гипофиза. Тяже-
лые приступы БА или развитие астматического статуса являются показанием
для назначения высоких доз глюкокортикоидов, даже несмотря на наличие
побочных явлений. Средние дозы глюкокортикоидов эквивалентны 4—8 мг/кг
гидрокортизона, препараты вводятся внутривенно, короткодействующие гор-
моны вводятся через 4—6 часов (табл. 1.6.2).
Таблица 1.6.2
Эквивалентные дозы и период полужизни препаратов
Кортизон
Гидрокортизон
Преднизолон
Преднизои
Метилпреднизолон
Триамцинолон
Дексаметазон
25 мг
20 мг
5 мг
5 мг
4 мг
4 мг
0,75 мг
8—12 часов
8—12 часов
12—36 часов
12—36 часов
12—36 часов
12—36 часов
36—54 часа
Наиболее перспективно местное (ингаляционное) введение глюкокорти-
коидов при лечении БА.
Беклометазона дипропионат (бекломет, бекотид) характеризуется высо-
кой эффективностью при использовании микроаэрозоля при отсутствии сис-
темных эффектов глюкокортикоидов. Возможны местные побочные дей-
ствия — сухость во рту, кашель, кандидоз полости рта. Бекотид применяется
и у больных стероидозависимой бронхиальной астмой, препарат позволяет
снизить дозу принимавшихся ранее глюкокортикоидов или полностью пре-
кратить их прием. Средняя дозировка бекотида — 1—4 вдоха (50—200 мкг)
4 раза в сутки. Препарат не эффективен при тяжелом бронхоспазме, особен-
но на фоне гиперсекреции бронхов и нарушения реологических свойств мок-
роты, когда затрудняется поступление порошка в мелкие бронхи. Стрессовые
ситуации требуют дополнительного приема пероральных глюкокортикоидов
пациентами, принимающими бекотид.
122

Флунисолид (аэробин) — фторированное производное глюкокортикоидных
гормонов, практически не вызывает угнетения функции коры надпочечни-
ков. Применяется для профилактики приступов БА при легком и среднетяже-
лом течении заболевания по 2 ингаляции дважды в течение дня (250 мкг/вдох),
при тяжелом течении — по 4 ингаляции 2 раза в день. У трети пациентов
развивается кандидоз или аспергиллез рта, глотки, гортани.
Будесонид обладает наибольшей местной активностью и сродством к кор-
тикостероидным рецепторам среди всех глюкокортикоидных препаратов.
Применяется в капсулах по 200 мкг, ингалируемых через небулайзер дважды
в день. При тяжелом течении БА суточная доза увеличивается до 1600 мкг.
7. Противоаллергические препараты применяются для лечения предаст-
мы — аллергических риносинусопатий, энтеропатий, крапивницы, аллерги-
ческих конъюнктивитов. Наиболее перспективной является группа блокато-
ров Н-1 -рецепторов гистамина, препараты которой не оказывают седативного
действия, не вызывают антисеротонинового, антихолинергического и альфа-
блокирующего эффекта и связанных с этим побочных явлений.
Терфенадин эффективен у 85% больных сезонным ринитом, применяют
таблетки по 0,06 г дважды в день.
Асиемизол обладает еще более высокой антигистаминной активностью и
пролонгированным действием, используют таблетки по 10 мг в сутки.
Лоратидин применяется при аллергических риносинуситах в таблетках по
10 мг в сутки.
Будесонид (ринокорт) используется в виде ингаляций в нос по 200 мкг
2 раза в день при аллергическом сезонном и постоянном рините.
Флусонид (насалид) применяется в виде инсуффляций в нос по 50 мкг в
каждый носовой ход дважды в день при аналогичных заболеваниях. Побоч-
ные эффекты — микотические поражения носа и глотки, местное раздраже-
ние слизистой.
8. Муколитики, отхаркивающие средства. Большое значение в лечении БА
имеет полноценный дренаж бронхов, улучшение мукоцилиарного транспор-
та. Муколитическим действием, основанным на разрушении дисульфидных
связей белков слизи, обладают производные ацетилцистеина-мукомист, му-
косольвин, мистаброн. Аэрозоль 20% раствора в количестве 3—5 мл вдыхают
2—3 раза в сутки. Отхаркивание будет более эффективным в сочетании с
позиционным дренажом или активной аспирацией. Мукорегуляторы норма-
лизуют синтез гликопротеидов в бронхиальном эпителии.
Бромгексин (бисольвон) применяется внутрь в таблетках по 4 мг до 6 раз в
день и подкожно, внутривенно, внутримышечно, в ингаляциях.
Рефлекторным отхаркивающим действием обладают корень истода, ипе-
какуаны, термопсис в виде отваров по 1 столовой ложке каждые 2 часа.
9. Антагонисты ионов кальция. Коринфар, финоптин особенно эффективны
при сочетании бронхиальной астмы с ИБС, гипертонической болезнью, при
астме, обусловленной физической нагрузкой. Препараты снижают чувствитель-
ность бронхов к медиаторам аллергии, уменьшают выход медиаторов из клеток-
эффекторов аллергии, тормозят проникновение ионов кальция в миофибриллы.
При бронхиальной астме легкой степени тяжести лечение начинают с
эуфиллина или бета-адреномиметиков в таблетированной форме. Интал ис-
пользуют для профилактики приступов у молодых больных.
При среднетяжелом течении бронхиальной астмы рекомендуют сочетание
бета-адреностимуляторов и эуфиллина, особенно пролонгированных форм,
внутрь. В период обострения эуфиллин назначают внутривенно.
123

Лечение больных тяжелой формой бронхиальной астмы, как правило, про-
водится с использованием глюкокортикоидов.
В зависимости от формы бронхиальной астмы дифференцированно ис-
пользуют различные схемы патогенетической терапии.
Схема лечения атопической формы бронхиальной астмы
А. Терапия в фазе обострения.
1. Неспецифическая гипосенсибилизация:
а) антигистаминные средства (димедрол, диазолин, тавегил и др.);
б) двунатрий кромогликат (интал, ламудал).
2. Бронхолитические средства:
а) ингаляции симпатомиметиков;
б) метилксантины (эуфиллин, аминофиллин, диофиллин);
в) ингаляции бронхолитических смесей.
3. Противовоспалительная и противоотечная терапия:
а) салицилаты (при отсутствии гиперчувствительности);
б) хлористый кальций.
Б. Терапия в фазе затихающего обострения и ремиссии.
1. Специфическая гипосенсибилизация.
2. Неспецифическая гипосенсибилизация (гистаглобулин, поддерживаю-
щие дозы интала).
3. Бронхолитические средства: прием поддерживающих доз симпатолитиков.
4. Немедикаментозная, тренирующая терапия: иглорефлексотерапия, аэро-
ионотерапия, санаторно-курортное лечение.
5. Гипоаллергическая диета: при пищевой аллергии.
Схема лечения инфекционно-зависимой формы бронхиальной астмы
A. Этиологическое лечение в фазе обострения (ликвидация острого или обо-
стрения хронического сопутствующего процесса в органах дыхания, санация
очагов инфекции).
1. Лекарственная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, фитонциды).
2. Хирургическое лечение (оперативная санация очагов инфекции в по-
лости рта, носоглотки и др.).
3. Бронхоскопическая санация (лечебная бронхоскопия)
Б. Патогенетическое лечение.
1. Десенсибилизирующая терапия:
а) неспецифическая гипосенсибилизация (салицилаты, антигистамин-
ные препараты, гистаглобулин и др.);
б) специфическая гипосенсибилизация (по схеме).
2. Борьба с бронхиальной обструкцией:
а) бронхолитические препараты;
б) отхаркивающие и муколитические средства;
в) воздействие на различные звенья рефлекторной дуги приступа БА
(внутривенное, эндотрахеальное введение новокаина, различные виды
новокаиновых блокад, лечебный наркоз).
B. Повышение неспецифической резистентности организма.
1. Баротерапия в фазе затухающего обострения или ремиссии (лечение в
условиях гипо- и гипербарических камер).
2. Лечебная гимнастика (комплексы специальных упражнений).
124

3. Санаторно-курортное лечение (в условиях средне- и низкогорья, Юж-
ного берега Крыма).
Г. Нормализация функционального состояния нервной системы (рациональ-
ная психотерапия, гипноз, электросон, седативные средства).
Схема лечения аутоиммунной формы бронхиальной астмы
А. Ограничение или прекращение образования аутоантигенов (эндоантигенов).
1. Борьба с инфекцией (антибиотики, сульфаниламиды, фитонциды).
2. Лечение атопии (специфическая и неспецифическая гипосенсибили-
зация, антигистаминные препараты, интал).
3. Противовоспалительная терапия.
4. Борьба с гипоксией и белковой дистрофией тканей легких (вспомога-
тельная искусственная вентиляция легких, кислородная терапия, белково-
анаболические гормоны, цитохром-С).
Б. Подавление аллергических реакций, опосредованных иммунными комп-
лексами и лимфоидными клетками.
1. Подавление образования антител, угнетение образования иммунных
комплексов, повышение активности Т-киллеров (глюкокортикоиды, амино-
хинолиновые препараты); при гиперфункции В-эффекторов и достаточности
Т-супрессоров (цитостатики с иммунодепрессивным действием, антилимфо-
цитарный глобулин); при недостаточной функции Т-супрессоров (левамизол,
тимозин, тимоптин).
2. Подавление образования микротромбов (гепарин, антиагреганты).
Схема лечения дисгормональной формы бронхиальной астмы
A. Противовоспалительное действие, повышение чувствительности бета-ад-
ренергических рецепторов (парентеральное введение глюкокортикоидов в
период затяжного астматического приступа с полной отменой после купиро-
вания приступа).
Б. Противовоспалительное действие, иммуносупрессорный эффект, замес-
тительная терапия.
1. Препараты гормонов коры надпочечников курсами с постепенным
уменьшением, переходом на поддерживающие дозы.
2. Ингаляции гормональных препаратов.
3. Препараты пролонгированного действия.
B. Стимуляция стероидогенеза, уменьшение нарушений в системе аденилат-
циклазы-цАМФ (этимизол, эуфиллин).
Г. Борьба с острой инфекцией и обострениями хронической инфекции, с
гипоксией; улучшение функционального состояния почек, печени.
1. Лекарственная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, фитонциды).
2. Хирургическое лечение (оперативная санация очагов инфекции в по-
лости рта, носоглотки и др.).
3. Бронхоскопическая санация (лечебная бронхоскопия).
Схема лечения нервно-психической формы бронхиальной астмы
А. Психотерапия групповая и индивидуальная:
а) патогенетическая;
б) рациональная;
в) внушение в бодрствующем и гипнотическом состоянии;
125

г) аутогенная тренировка;
д) семейная психотерапия.
Б. Иглорефлексотерапия.
В. Электропунктура.
Г. Психотропные и седативные средства:
а) нейролептики;
б) антидсирессанты;
в) малые транквилизаторы;
г) седативные;
д) снотпорные.
Д. Общеукрепляющая терапия.
Е. Лечебная физкультура.
Ж. Физиотерапевтические методы лечения.
Схема лечения бронхиальной астмы с адренергическим дисбалансом
A. Повышение активности бета-алренергических рецепторов.
1. Селективные бета-адренергическис симпатомиметики.
2. Глюкокортикоиды.
3. Разгрузочно-дистическая терапия.
4. Баротерапия.
Б. Понижение активности альфа-адренергических рецепторов — нормализа-
ция адренергического баланса за счет уменьшения адренергических эффектов.
1. Альфа-адреноблокаторы.
2. Иглорефлексотерапия.
B. Снижение активности фосфодиэстеразы с повышением чувствительности
к бета-адрснергическим симпатомиметикам.
1. Метилксантины.
2. Двунатрий кромогликат (интал).
Кроме того, для длительного лечения бронхиальной астмы в последние
годы разработан так называемый «принцип ступенчатого подхода». Он пре-
дусматривает дифференцированное лечение заболевания с учетом реальной
клинической картины и потребности больного в медикаментах (рис. 1.6.3).
Переход на ступень вверх необходим в случаях невозможности контроля
заболевания на предыдущей ступени при правильном применении лекарствен-
ных средств. Если ПОС выд. > 60% от должного или лучшего индивидуаль-
ного показателя, перед переходом на более высокую ступень может потребо-
ваться короткий курс лечения стероидами перорально.
Переход на ступень вниз предусматривается и случаях достижения и под-
держания положительных результатов лечения на определенной ступени в
течение нескольких недель или месяцев. Снижение интенсивности лечения
также важно для определения минимального уровня медикаментозного воз-
действия, необходимого для поддержания контроля за заболеванием.
Практический выход
Контроль за течением астмы:
• минимальные проявления (или отсутствие) симптомов заболевания в
межприступный период, включая ночные симптомы;
• эпизодические (редкие) приступы;
126

Ступень 1
Терапия *
• Ингаляционные р,-аго-
нисты по потребности, но
не чаше 3 раз в неделю
• Кромогликат натрия
или ингаляционные р,-
агонисты перед предпола-
гаемой физической на-
грузкой или контактом с
антигеном
Ступень 2
Терапия *
• Ингаляционные про-
тивовоспалительные сред-
ства ежедневно
— первоначально: кромо-
гликат натрия или недо-
кромил натрия, или ин-
галяционные стероиды
200—500 мкг в сут (у де-
тей терапию необходимо
начинать с пробного на-
значения кромогликата
натрия)
— при необходимости:
увеличение суточной дозы
ингаляционных стерои-
дов до 450—700 мкг (или:
при ночных симптомах -
переход на ступень 3 и
прием бронходилататоров
длительного действия)
и
• Ингаляционные р,-
агонисты короткого дей-
ствия не чаще 3—4 раз в
сутки
Ступень 3
Терапия *
• Ингаляционные кор-
тикостероиды
800-1000 мкг в сут
(>Ю00 мкг под наблюде-
нием врача)
и
• Теофиллины пролон-
гированного действия,
пероральные р,-агонисты
или ингаляционные р,-
агонисты длительного
действия, особенно при
ночных симптомах;
Возможно применение
ингаляционных антихо-
линергических средств
и
• Ингаляционные р,-
агонисты короткого дей-
ствия не чаще 3—4 раз в
сутки
Ступень 4
Терапия *
• Ингаляционные сте-
роиды 800— 100 мкг в день
(> 1000 мкг под наблюде-
нием врача)
и
• Теофиллины пролон-
гированного действия и/
или пероральные р,-аго-
нисты, особенно при ноч-
ных симптомах раздельно
или в сочетании с
• Ингаляционными р,-
агонистами однократное
сут; возможно примене-
ние ингаляционных анти-
холинергических средств
и
• Пероральные стерои-
ды ежедневно или по аль-
тернирующей схеме
и
• Ингаляционные р,-
агонисты короткого дей-
ствия до 3—4 раз в сут
Ступень вниз
По достижении стабиль-
ных результатов возможно
снижение интенсивности
лечения для установления
минимальной степени ме-
дикаментозного воздей-
ствия, необходимого для
поддержания контроля за
заболеванием
• Необходимо проинст-
руктировать пациентов о
признаках ухудшения за-
болевания и действиях,
направленных на поддер-
жание контроля за заболе-
ванием
Примечание: * На всех этапах лечения необходим инструктаж пациентов о мерах по предотвращению развития симптомов заболевания
(включая, там где необходимо, контроль за факторами окружающей среды) и контролю за уже имеющимися симптомами.
Рис. 1.6.3. Принцип ступенчатого подхода в лечении бронхиальной астмы

• отсутствие случаев оказания экстренной помощи;
• минимальная потребность в р2-агонистах;
• отсутствие ограничения активности, включая физические нагрузки;
• суточные колебания ПОС выд. ^ 20%;
• наилучшие показатели ПОС выд.;
• полное отсутствие или минимальные побочные эффекты от проводи-
мого лечения.
Достижение возможно наилучших результатов:
• меньшее количество симптомов;
• меньшая потребность в Р2-агонистах;
• меньшее ограничение подвижности;
• меньшие суточные колебания ПОС выд.;
• возможно наилушие показатели ПОС выд.;
• меньшее число побочных эффектов от проводимого лечения.
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
В ПЕРИОДЕ ОБОСТРЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
Терапевтический алгоритм лечения приступа бронхиальной астмы у взрос-
лых больных утвержден приказом МЗ Украины № 311 от 30.12.1999 г.
Лечение приступов астмы в домашних условиях
Оценка тяжести: кашель, одышка, хрипы, скованность грудной клетки,
участие вспомогательной мускулатуры, втяжение над грудиной, нарушение
сна. ПОС выд. менее 80% персонально лучшего или должного.
Начальное лечение: ингаляционные р2-агонисты короткого действия —до
3 раз в час (пациенты с высоким риском смерти от БА должны контактиро-
вать с врачом сразу же после начального лечения).
Реакция на начальное лечение
Хорошая, если...
Симптомы исчезают после
приема р2-агониста, облег-
чение поддерживается око-
ло 4 часов
ПОС выд. выше 80% долж-
ного или лучшего показа-
теля
Действия:
— можно продолжить при-
менение 32-агонистов каж-
дые 3—4 часа в течение 1 —
2 дней;
— проконсультироваться с
врачем или медсестрой для
дальнейших действий
Неполная, если...
Симптомы исчезли, но вновь
появились менее чем через
3 часа после начального ле-
чения р2-агонистами
ПОС выд. достигает 60—
80% должного или лучшего
показателя
Действия:
— добавить кортикостерои-
ды в таблетках или сиропе;
— немедленно продолжить
использование |32-агонис-
тов;
— проконсультироваться с
врачем или медсестрой для
дальнейших инструкций
Неудовлетворительная,
если...
Симптомы остались или
ухудшились, несмотря на
лечение Р2-агонистами
ПОС выд. менее 60% дол-
жного или лучшего пока-
зателя
Действия:
— немедленно повторить
прием Р2-агонистов;
— немедленная госпитали-
зация.
128

Лечение приступов астмы в клинических условиях
Предварительный осмотр
История болезни, осмотр (выслушивание, оценка использования вспомога-
тельных мышц, пульс, частота дыхания, ПСВ или PEF, насыщение кисло-
родом, измерение газов артериальной крови и др. тесты)
t
Начальное лечение
• Ингаляционные Р2-агонисты короткого действия, одна доза каждые 20 ми-
нут в течение 1 часа
• Кислород для достижения насыщения крови кислородом более 90% (95%
для детей)
• Системные кортикостероиды, при отсутствии немедленной реакции, или
если пациент недавно принял стероиды в таблетках или сиропе, или при
тяжелом приступе
• При лечении приступов противопоказаны седативные средства.
I
Повторный осмотр
(физикальное исследование, ПСВ, насыщение кислородом, др. необходи-
мые тесты)
1
Приступы средней тяжести
• ПСВ 60-80%
• Физикальное исследование: уме-
ренные симптомы, использование
вспомогательных мышц
• Ингаляционные Р2-агонисты каж-
дые 60 минут
• Рассмотреть необходимость приме-
нения кортикостероидов
Продолжение лечения — 1—3 часа,
если достигнуто улучшение
t
Хорошая реакция
• Продолжительность дей-
ствия препарата — 60 ми-
нут, после последнего ле-
чения
• Нормальные данные фи-
зикального исследования;
• ПСВ более 70%
• Отсутствует одышка;
• Насыщение кислородом
более 90% (95% для детей)
f
Тяжелый приступ
• ПСВ менее 60% от должного или
наилучшего индивидуального значе-
ния
• Физикальное исследование: тяжелые
симптомы во время отдыха, втяже-
ния межреберных промежутков
• Высокий риск смерти
• Никаких улучшений после началь-
ного лечения
• Продолжительная ингаляция Р2-аго-
ниста + ингаляция антихолинерги-
ческих средств
• Кислород
• Системные кортикостероиды, возмож-
но подкожное, внутримышечное или
внутривенное введение Р2-агониста.
|
Неполная реакция в течение
1—2 часов
• Анамнез: пациент с вы-
соким риском
• Физикальный осмотр: от
слабых до средней силы
симптомов
• ПСВ более 50%, но ме-
нее 70%
• Насыщенность кислоро-
дом не увеличивается
Слабая реакция в течение
1 часа
• Пациент с высоким рис-
ком
• Осмотр: сильные присту-
пы, вялость, спутан-
ность сознания
• ПСВ менее 30%
• Рсо2 более 45 мм Hg
• Pq2 менее 60 мм Hg
5 «Терапия. Заболевании органов дыхания » 129

t
Выписать домой
• Продолжить ингаляции
Р2-агонистов
• Принимать кортикосте-
роиды per os в большинстве
случаев
• Обучение пациентов
правильно принимать ле-
карства, пересмотреть ин-
дивидуальный план, при-
стальное наблюдение мед-
персонала
t
Госпитализация
• Ингаляции Р2-агонистов
+ антихолинергических пре-
паратов
• Системные кортикосте-
роиды
• Кислород
• Возможно аминофиллин
в/в
• Мониторирование ПСВ,
насыщения кислородом,
пульса, уровня теофиллина в
плазме крови
t
Интенсивное лечение
• Ингаляция Р2-агонйстов
+ антихолинергических пре-
паратов
• Ингаляция кортикосте-
роида
• Подкожное, в/в, в/м
введение р2-агонистоп
• Кислород
• Возможно аминофиллин
в/в
• Возможная интубация и
механическая вентиляция
Улучшение
И
Без улучшения
J±
Выписать домой, если ПСВ более 70%
должного или лучшего показателя и
пациент постоянно принимает таблет-
ки, или сироп, или ингаляционные пре-
параты
Лечение в отделении интенсивной те-
рапии при отсутствии улучшении в те-
чение 6—12 часов
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ
I стадия
1. Для купирования бронхоспазма внутривенно капельно вводят:
эуфиллин 10 мл 2,4% р-ра, эфедрина гидрохлорид 1 мл 5% р-ра, коргли-
кон 1 мл 0,06% р-ра.
При неэффективности данных мер втечение 10—15 минут, вводят в 200—
400 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5% р-ре глюкозы 60—
90 мг преднизолона или 75—150 мг гидрокортизона.
2. Средства, разжижающие мокроту:
калия йодид 5—10 мл 5% р-ра внутрь или 5—10 мл 10% р-ра внутривенно,
трипсин 5—10 мг в 2—5 мл изотонического раствора натрия хлорида или 2—
4% р-ра натрия гидрокарбоната.
3. Психотропные средства:
мепробамат в таблетках по 0,2—0,4 г, триоксазин в таблетках по 0,3 г.
4. Ингаляция увлажненного кислорода.
II стадия
1. Продолжают внутривенное введение гормональных препаратов, доза
увеличивается в 1,5—2 раза.
2. Повторное введение эуфиллина внутривенно медленно на физиологи-
ческом растворе.
3. Для устранения ацидоза внутривенно капельно вводят 200 мл 4% р-ра
гидрокарбоната натрия.
III стадия
1. Больного переводят на ИВЛ в условиях реанимационного отделения.
130

2. Продолжается введение гормональных препаратов — преднизолон по
120—150 мг повторно или гидрокортизон по 250 мг.
3. Коррекция показателей кислотно-щелочного состояния.
После выведения больного из астматического статуса необходима плано-
вая глюкокортикоидная терапия наряду с другими препаратами (преднизо-
лон по 20—30 мг/сут или дексаметазон по 12—16 мг/сут).
1.7. ПЛЕВРИТЫ
Плевриты — поражение плевры воспалительного характера, с образова-
нием на ее поверхности и скоплением в полости выпота.
В подавляющем большинстве случаев плеврит не является самостоя-
тельным заболеванием и представляет собой патологический процесс, ослож-
няющий течение тех или иных заболеваний легких и, значительно реже,
грудной стенки, средостения, диафрагмы или органов поддиафрагмального
пространства.
В терапевтических стационарах плевральный выпот обнаруживается в 4,8—
10% случаев, а основными причинами вовлечения в патологический процесс
плевры являются хроническая недостаточность кровообращения (37,3%), бак-
териальные (22,5%) и вирусно-бактериальные (7,5%) пневмонии, злокаче-
ственные новообразования (15,1%), тромбоэмболии легочной артерии (11,3%).
Существуют определенные различия в этиологической структуре плеври-
тов в зависимости от возраста больного. У детей и подростков доминирую-
щая роль принадлежит туберкулезу и бактериальной пневмонии, у лиц стар-
ше 60 лет — опухолям, заболеваниям сердца, пневмониям, инфарктам легкого.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Плевриты, как правило, становятся осложнением или проявлением раз-
личных, преимущественно легочных, заболеваний. Поэтому их этиологией
необходимо условно считать ту причину, которая привела к возникновению
основного заболевания.
По этиологическим признакам все плевриты разделяются на инфекцион-
ные (в том числе инфекционно-аллергические) и неинфекционные, или асеп-
тические, при которых воспалительный процесс в плевре возникает без не-
посредственного участия патологических микроорганизмов.
Инфекционные плевриты чаще всего вызываются теми же видами патоло-
гических микроорганизмов, которые являются причиной острого или хрони-
ческого воспаления респираторных отделов легкого: пневмококки, туберку-
лез и др. Неинфекционные плевриты могут возникать при ревматоидном артрите,
раке легкого, метастазах, злокачественных лимфомах, инфаркте миокарда и
синдроме Дресслера, а также при доброкачественной опухоли яичника с ас-
цитом и плевритом (синдром Мейгса), мезотелиомах, грибковых поражениях,
гипотиреозе.
Жидкость невоспалительного характера (транссудат) в плевральной поло-
сти появляется при застойной сердечной недостаточности, нефротическом
5* 131

синдроме и циррозе печени в результате повышения гидростатического или
снижения онкотического (гипопротеинемия) давления крови.
Патогенез плеврита находится в тесной зависимости от обусловливающих
его причин. Решающую роль в развитии и течении заболевания играет изме-
ненная реактивность. При инфекционно-аллергическом плеврите выделяют
субклинически протекающий этап сенсибилизации плевры. В этот период на-
блюдается повторное поступление из очага инфекции в субплевральную зону
легкого и плевру антигенов, микробов и продуктов их жизнедеятельности
(токсинов), а также белковых и высокополимерных белково-полисахаридных
комплексов, образующихся в результате повреждающего действия микробов
на ткани и изменения тканевого обмена. В результате этого образуется боль-
шое количество биологически активных веществ, что приводит к местному
нарушению кровообращения, повреждению эндотелия сосудов, что, в свою
очередь, обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки, обра-
зование выпота и повреждение сложных бессосудистых структур плевры —
тканевого барьера.
Таким образом, повреждение сосудов и соединительнотканной основы
висцеральной плевры приводит к развитию экссудативного плеврита.
При гнойных плевритах в патогенезе преобладает непосредственное воз-
действие микробов, обсеменяющих плевру. Пути проникновения возбудите-
лей инфекции в плевральную полость различны: лимфогенный, гематоген-
ный, а также прямой путь при ранениях груди и оперативных вмешательствах.
Для туберкулезных плевритов характерным является инфицирование плевры
микобактериями из пораженных туберкулезным процессом бронхолегочных
лимфатических узлов, субплевральных очагов или в результате прорыва в
плевральную полость каверны с формированием пиопневмоторакса.
При неинфекционных плевритах в механизме развития плевральной экс-
судации лежит также повышение тканевой и сосудистой проницаемости суб-
плевральной зоны легких и самой плевры.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина при плеврите складывается из симптоматики ос-
новного заболевания и проявляется собственно плевритом, а также расстрой-
ством со стороны других органов и систем. В клинике плевритов различного
происхождения выделяют синдромы сухого (фибринозного), экссудативного
негнойного и гнойного плеврита. Эти синдромы могут наблюдаться изолиро-
ванно или же переходить один в другой.
Клиника сухого пливрита разнообразна и зависит от локализации и выра-
женности воспалительного процесса. Иногда он протекает бессимптомно, что
подтверждается обнаружением плевральных спаек и сращений у людей, не
болевших клинически плевритом. Бедная клиническая картина при междоле-
вых и верхушечных плевритах связана с малой подвижностью этих отделов
легких и незначительным трением плевральных листков.
Основной жалобой больных с сухим плевритом является боль, связанная
с дыханием в соответствующей половине грудной клетки. Боль в грудной
клетке может быть более интенсивной, и тогда болезненным становится не
только дыхание, но и другие движения, связанные с изменениями конфигу-
рации грудной клетки, пальпацией и/или при прикосновении в области по-
ражения, при наклонах туловища (симптом Шепельмана).
132

Для уменьшения болевых ощущений пациенты стремятся дышать поверх-
ностно или принимают вынужденное положение в постели на больном боку,
иммобилизируя пораженную половину грудной клетки.
Вторым выраженным симптомом является шум трения плевры, различ-
ный по тембру, продолжительности и силе. Он выслушивается и на вдохе, и
на выдохе: то пилящий, то режущий, часто похожий на скрип новой подо-
швы или на нежную крепитацию. Характерно усиление шума трения плевры
при надавливании стетоскопом, он ощущается ладонью, не исчезает после
кашля. При верхушечных плевритах выявляется умеренная болезненность тра-
пециевидных мышц (симптом Штейнберга) и мышц груди (симптом Поттен-
джера). Может проявиться триада Горнера (энофтальм, псевдоптоз, миоз), воз-
никшая вследствие вовлечения в воспалительный и рубцовый процессы веточек
шейно-симпатического сплетения (синдром Бернара—Горнера). При поражении
плечевого сплетения могут появиться признаки плексита. При парамедиасти-
нальной локализации плеврита и развитии слипчивого медиастенита возможно
вовлечение в спаечный процесс ветвей блуждающего нерва, что ведет к воз-
никновению сердцебиения, иногда к нарушению моторной и секреторной
функций желудка.
Дыхание поверхностное, учащенное. Экскурсия грудной клетки ограни-
чена на стороне поражения, однако главным и в большинстве случаев един-
ственным аускультативным симптомом сухого плеврита является шум трения
плевры над областью фибринозных наложений. Иногда шум трения плевры
бывает слышен даже на расстоянии (симптом Щукарева). Общее состояние
больного обычно остается удовлетворительным; если сухой плеврит сопут-
ствует тяжелым изменениям в легких — температура субфебрильная.
Развитию воспалительного выпота в плевральной полости нередко пред-
шествует сухой плеврит, но часто первую стадию выявить не удается. Экссу-
дативный плеврит начинается с чувства тяжести, переполнения в грудной
клетке, выраженной одышки («больной сменил боль на одышку»), прогрес-
сирования слабости, утомляемости. В подострых случаях эти симптомы воз-
никают исподволь, незаметно, с повышениями температуры и после периода
недомогания. Отмечается сухой мучительный кашель, чувство нехватки воз-
духа в покое. Больные принимают вынужденное положение в постели, с при-
поднятой верхней частью туловища, при этом лежат чаще всего на больном
боку, обеспечивая этим меньшее давление выпота на средостение.
При осмотре обнаруживается цианоз кожных покровов и видимых слизи-
стых оболочек, набухание шейных вен. Дыхательная экскурсия на стороне
поражения уменьшена, заметно выбухание межреберных промежутков, осо-
бенно характерное для худощавых больных. При значительных выпотах кожа
в нижней части грудной клетки становится отечной. Кожная складка, при-
поднимаемая между двумя пальцами, представляется более массивной, чем с
противоположной стороны (симптом Вентриха). Пульс учащен. Перкуторно
границы тупости сердца и средостения смещены в здоровую сторону.
Основным симптомом выпотного плеврита является обширное притупле-
ние перкуторного звука, преимущественно в нижних отделах грудной клетки.
Верхняя граница притупления зависит от количества жидкости и имеет дуго-
образную форму, максимально возвышаясь по задней подмышечной линии
(линия Эллиса—Дамуазо—Соколова). При большом выпоте на здоровой сто-
роне вдоль позвоночника появляется притупление перкуторного звука тре-
угольной формы (треугольник Грокко—Раухфусса).
133

Аускультативно под областью притупления — ослабленное дыхание (или
оно вообще не прослушивается), несколько выше — приглушенное бронхи-
альное дыхание, еще выше — везикулярное дыхание с жестким оттенком.
Непосредственно над верхней границей притупления определяются крепити-
рующие хрипы или шум трения плевры.
При наличии плевральных сращений выпот может быть осумкованным
При медиастенальном плеврите чаще всего беспокоит загрудинная боль,
усиливающаяся при дыхании, кашель, признаки сдавления пищевода (дис-
фагия), верхней полой вены (отек лица, шеи и рук — «воротник Стокса»),
возвратного нерва (осиплость голоса).
Выпотный гнойный плеврит (эмпиема плевры) — один из видов выпотного
плеврита, однако его клинические проявления в совокупности формируют
синдром, существенно отличающийся от синдрома негнойного выпотного
плеврита.
Эмпиема плевры чаще всего бывает осложнением воспалительных про-
цессов в легком, вызываемых гноеродной микрофлорой (при пневмонии, аб-
сцессе, гангрене легкого) или микобактериями туберкулеза, открытых или
закрытых повреждений груди, а также оперативных вмешательств на органах
грудной клетки.
Вне зависимости от происхождения различают простую эмпиему без вы-
раженной деструкции легочной ткани и эмпиему с деструкцией легочной ткани.
Выраженность деструкции легочной ткани оказывает существенное влияние
на исход лечения.
Клиническая картина заболевания у большинства больных характеризу-
ется тяжелой интоксикацией, высокой температурой (до 38—39°С и выше),
ночными потами, слабостью, снижением массы тела, бледностью, тахикар-
дией. Постепенно развивается одышка, могут быть сухой кашель, боли в боку.
В крови отмечаются лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный
или высокий лейкоцитоз, СОЭ до 40—60 мм в час. При нелеченной эмпиеме
плевры больной может погибнуть от прогрессирующей гнойной интоксика-
ции и расстройств дыхания. В случае гнойной деструкции тканей может про-
изойти прорыв и опорожнение гноя через бронхиальное дерево или через
грудную стенку (так называемая empyema necessitatis). Если после оператив-
ного вскрытия полости эмпиемы и эвакуации гноя не создаются условия,
способствующие расправлению легкого и сращению висцеральной и парие-
тальной плевры, формируется хроническая эмпиема плевры. При задержке эва-
куации гноя через свищи в результате полного или частичного заживления
последних происходит обострение процесса, сопровождающееся нарастани-
ем гнойной интоксикации, повышением температуры и ухудшением общего
состояния больного. При небольшом объеме осумкованной остаточной поло-
сти и свободном оттоке гноя состояние больного может быть удовлетвори-
тельным на протяжении длительного времени, а наличие свища и та или
иная степень ограничения дыхательной функции бывают единственными
проявлениями заболевания.
Однако при больших объемах полости эмпиемы и частых обострениях
процесса больные вследствие гнойной интоксикации постепенно истощают-
ся. Пораженная половина грудной клетки уменьшается в объеме, межребер-
ные промежутки сужаются, дыхательные экскурсии легких ограничиваются,
появляются дистрофические изменения в паренхиматозных органах (амило-
идоз органов). В частично или полностью спавшемся легком развиваются
134

Необратимые фиброзные изменения (плеврогенный цирроз легкого), иногда
формируются бронхоэктазы.
Гнойный плеврит может протекать и без выраженной интоксикации —
так называемое холодное течение. При этом отмечаются только одышка, тахи-
.кардия, цианоз.
Эмпиема плевры, связанная с пневмонией, практически является сино-
нимом так называемого метапневмонического плеврита. Клинические прояв-
ления такой эмпиемы обычно начинаются в период разрешения пневмонии
или после наступления кажущегося выздоровления. При этом у больного
появляется или даже возобновляется боль в соответствующей половине гру-
ди, связанная с дыханием, общее состояние ухудшается, повышается темпе-
ратура, которая характеризуется большими суточными колебаниями. Иногда
отмечаются ознобы, поты, особенно по ночам, возникает одышка, прогрес-
сирует тахикардия, нарастает гнойная интоксикация. Больной теряет аппе-
тит, быстро худеет, его кожа приобретает желтовато-землистый оттенок. При
физикальном исследовании выявляются симптомы скопления выпота в плев-
ральной полости, объем которой постепенно увеличивается. Иногда наблю-
дается болезненность в соответствующих межреберьях.
При гангрене и гангренозном абсцессе легкого нередко развиваются гни-
лостная эмпиема, выпот при этом грязно-серого цвета, зловонный, содержит
гнилостную микрофлору в различных ассоциациях. Интоксикация в этих слу-
чаях бывает особенно тяжелой. Гнойный туберкулезный плеврит развивается
при распространенном казеозном некрозе плевры вследствие прогрессирова-
ния и распада крупных очагов, при субплевральном расположении каверны.
Распознавание послеоперационной эмпиемы плевры на ранних этапах зат-
руднительно, так как признаки осложнения маскируются симптомами, на-
блюдающимися при неосложненном послеоперационном течении. Только
динамическое наблюдение за состоянием больного, его температурой, по-
вторные анализы крови, систематический рентгенологический контроль и
обязательные плевральные пункции при любом подозрении на скопление
жидкости в плевральной полости с цитологическим и бактериологическим
исследованием пунктата позволяют вовремя распознать начинающуюся пос-
леоперационную эмпиему. Диагностика эмпиемы плевры, связанной с трав-
мой, осуществляется по тем же принципам, что и диагностика послеопераци-
онных эмпием.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
При исследовании клинического анализа крови для плеврита характерны
следующие изменения: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов, являющиеся критери-
ем воспалительного процесса. Лейкопения становится прогностически не-
благоприятным симптомом.
Исследование мочи позволяет обнаружить наличие белка. «Лихорадочную
альбуминурию» следует расценивать как проявление интоксикации.
При выпотном плеврите важнейший диагностический критерий — плев-
ральная пункция, при которой оценивают внешний вид полученной жидко-
сти, ее цвет, консистенцию, количество; определяют удельный вес, содержа-
135

ние белка. Проводят микроскопическое исследование осадка, бактериологи-
ческое исследование. Для воспалительного выпота (экссудата) характерен
удельный вес выше 1016, содержание белка выше 3%. Положительная проба
Ривальта.
Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и концентрацию белка в плев-
ральном выпоте определяют, чтобы дифференцировать экссудат от транссу-
дата (табл. 1.7.1). Для экссудата характерно:
1) отношение содержания белка в плевральной жидкости и в сыворотке
выше 0,5;
2) отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости и в сыворотке
выше 0,6;
3) активность ЛДГ в плевральной жидкости выше 200 МЕ/л.
Для транссудата эти признаки не характерны. В большинстве случаев транс-
судаты вызваны сердечной недостаточностью, циррозом печени или нефро-
тическим синдромом, и необходимости в дальнейшем исследовании плев-
ральной полости нет.
Таблица 1.7.1
Дифференциально-диагностические критерии транссудата и экссудата
Показатель
Прозрачность
Консистенция
Относительная плотность
Количество белка, г/л
Коэффициент
белка плевральной жидкости
(белок плазмы)
Проба Ривальта
Число лейкоцитов
Бактериоскопия
Транссудат
Прозрачный
Невязкий
< 10,5
<30
<0,5
Отрицательная
< 1х103/л
Микрофлоры нет
Экссудат
Мутный
Вязкий,
со временем сворачивается
> 10,5
>30
>0,5
Положительная
> 1х103/л
Кислотоустойчивые бактерии
при туберкулезе
Исследование мокроты имеет в некоторых случаях решающее значение
для диагноза: обнаружение бацилл Коха, атипичных клеток, клеток сердеч-
ных пороков или различных бактерий. Цитологическое исследование мокро-
ты и плеврального экссудата является важным показателем при диагностике
туберкулезных и воспалительных плевритов.
Существенное значение в уточнении диагноза некоторых форм плеври-
тов играет торакоскопия, осуществляемая после эвакуации выпота и введения
в плевральную полость воздуха. Особенно информативным это исследование
оказывается при осуществлении биопсии патологически измененных участ-
ков плевры через торакоскоп.
Инструментальные методы
Основным рентгенологическим методом при подозрении на плеврит явля-
ется многопроекционное, полипозиционное исследование. Кроме этого, про-
водят жесткие суперэкспонированные снимки, а также томографию, плев-
136

I рографию, бронхографию, ангиографию легких, компьютерную томографию,
> кимографию. Основная задача-рентгенографического исследования — выяв-
ление свободного выпота в плевральной полости. При правильной методике
исследования можно выявить выпот даже в количестве 100 мл. Установлено,
что жидкость в плевральной полости вначале скапливается тонким слоем между
висцеральной и диафрагмальной плеврой, где имеется наиболее низкое дав-
ление. Здесь может располагаться до 500 мл жидкости, при этом реберно-
диафрагмальные синусы длительное время представляются свободными, и
' рентгенологическая картина в этих случаях приближается к нормальной. При
; ортопозиции, однако, можно отметить более высокое расположение тени
диафрагмы на стороне скопившегося выпота, поскольку контуры верхней
границы жидкости точно повторяют конфигурацию диафрагмы. Иногда при
, этом может наблюдаться изменение конфигурации тени диафрагмы, выража-
ющееся в том, что на границе между средней и наружной третями купола
диафрагмы возникает угловая деформация, по форме напоминающая горб,
• которая образуется в результате более отвесного хода наружного отдела ди-
l афрагмы. Кроме того, экскурсия диафрагмы на стороне скопления жидкости
несколько уменьшена. Если плевральный выпот образуется слева, увеличива-
ется расстояние между воздушным пузырем желудка и основанием легочного
. поля. Эта теневая полоска, ширина которой в норме не превышает 0,5 см,
может увеличиться в размерах в 2 раза и более.
При накоплении больших количеств жидкости, когда последняя не уме-
щается между висцеральной и диафрагмальной плеврой, она переходит в плев-
ральные синусы. Количество жидкости в этих случаях обычно превышает
500 мл; чем выше расположены границы выпота, тем это количество больше.
При переводе больного в горизонтальное положение жидкость растекается, а
прозрачность соответствующего легочного поля понижена — это так называ-
емый феномен Ленка. Лучший способ выявления выпота в плевральной поло-
сти — исследование в латеропозиции на соответствующем боку. При этом
жидкость растекается вдоль реберного края, и по ширине образования присте-
ночной лентовидной тени можно судить о количестве выпота.
Осумкованные плевриты различной локализации имеют характерную рент-
генологическую картину. Пристеночные плевриты характеризуются наличи-
ем на рентгенограмме полуверетенообразной тени, широко примыкающей к
реберному краю. Углы, образованные контуром тени с грудной стенкой, ту-
пые (рис. 1.7.1). Для тени пристеночного плеврита типична хорошая видимость
в одной из проекций и нечеткая картина в перпендикулярной проекции. При
дыхании тень пристеночного выпота смещается по реберному типу. Верху-
шечный плеврит имеет четкую дугообразную нижнюю границу, хорошо ви-
димую во всех проекциях, остальные контуры тени сливаются с окружающи-
ми тканями, тень осумкованного диафрагмального плеврита сливается с тенью
диафрагмы, от которой ее не всегда можно дифференцировать (рис. 1.7.2).
Парамедиастенальный плеврит сливается со срединной тенью, вызывая
ее расширение. Он может быть верхним или нижним, передним или задним.
В прямой проекции хорошо виден наружный контур, он обычно прямолине-
ен, что позволяет отличить плеврит от полициклического контура увеличен-
ных лимфатических узлов средостения. Междолевой плеврит имеет форму
двояковыпуклой линзы: в прямой проекции хорошо виден выпот, осумко-
ванный в горизонтальной щели правого легкого. При этом нижний контур
тени выпота обычно более выпуклый, чем верхний. Междолевые выпоты зна-
чительно лучше видны в боковой проекции.
137

Рис. 1.7.1. Рентгенограмма органов грулной клетки.
Пристеночный осумкованый плеврит
Рис. 1.7.2. Рентгенограмма органов грудной клетки.
Апикальный осумкованый выпот
В зависимости от исхода плеврита наблюдается различная рентгенологи-
ческая картина. В одних случаях выпот полностью рассасывается, и только
утолщенная плевра свидетельствует о бывшем процессе. При более длитель-
ном течении, особенно после гнойных плевритов, нередко отмечается час-
тичная или полная облитерация плевральной полости, сдавление легкого,
резкое смещение органов средостения в сторону поражения, высокое сто-
яние и фиксация купола диафрагмы.
138

Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика плеврита проводится с основными забо-
леваниями, которые привели к плевральному процессу: крупозной пневмо-
нией, туберкулезом, грибковыми плевритами и плевритами как следствием
паразитарных заболеваний (амебиаз, эхинококкоз, парагонимоз, легочная
двуустка), плевритом при эмболии легочной артерии, опухолевыми плеври-
тами, плевритами после поддиафрагмальных или внутрипеченочных абсцес-
сов, ущемлением диафрагмальной грыжи, плевритами как следствием лекар-
ственной аллергии, плевритами при ревматоидном артрите, системной красной
волчанке, гранулематозе Вегенера, иммунобластической лимфоаденопатии.
Если рентгенологическое исследование легких, произведенное после эва-
куации плеврального выпота, и другие данные предварительного исследова-
ния недостаточны для установления диагноза, то дифференциальную диагно-
стику можно осуществлять, ориентируясь на характер плеврального выпота.
При обнаружении гнойного выпота необходимо установление возбудите-
ля, так как от этого зависит не только диагноз, но и назначение антибактери-
альных средств.
При обнаружении хилезного выпота, при отсутствии анамнестических сведе-
ний об оперативном вмешательстве на органах грудной клетки и травме, наибо-
лее вероятным будет предположение об опухолевой природе выпота, в связи с
чем необходимо предпринять дополнительное рентгенологическое исследова-
ние с целью выявления увеличенных лимфатических узлов средостения.
При обнаружении серозного выпота ход дифференциальной диагностики
будет зависеть от результатов клинического исследования пунктата.
Бактериоскопию окрашенных мазков и посев плевральной жидкости про-
водят для обнаружения аэробных и анаэробных бактерий, микобактерии ту-
беркулеза и грибов.
Ценность подсчета форменных элементов в плевральном выпоте невели-
ка. Подсчет эритроцитов может ввести в заблуждение, потому что при пунк-
ции кровь может попадать в плевральную жидкость и уже в минимальных
количествах придавать ей характерную окраску. Преобладание лимфоцитов
(более 50% всех клеток) повышает вероятность лимфомы или туберкулеза, но
может быть проявлением хронического воспаления. Активность амилазы в
плевральной жидкости, превышающая ее активность в крови, свидетельству-
ет в пользу панкреатита или разрыва пищевода. Содержание глюкозы в плев-
ральной жидкости менее 3,0 ммоль/л характерно для пневмонии, ревматоид-
ного артрита и туберкулеза.
Большую роль в диагностике характера плеврита играет определение рН
жидкости. Его значение менее 7,3 может наблюдаться при пневмонии, злока-
чественных новообразованиях, туберкулезе, коллагенозах, разрыве пищевода
и системном ацидозе. Если при пункции плевральной полости причину экс-
судата определить не удается, выполняют биопсию плевры. При туберкулезе
только у 20—25% больных в посеве плевральной жидкости обнаруживают
М. tuberculosis. В биоптатах плевры выявляют туберкулезные гранулемы или
микобактерии. Совместное применение этих методов позволяет установить
диагноз у 90% больных с экссудатами туберкулезной этиологии.
При опухолевом экссудате исследование низкочувствительно, но высоко-
специфично. В 25% случаев, когда этиологию не удается выяснить после двух
пункционных биопсий плевры и цитологических исследований жидкости,
причиной выпота оказывается опухоль. При подозрении на злокачественное
139

новообразование проводят биопсию других пораженных участков (например
опухолей легких или средостения). Открытая биопсия плевры — диаг-
ностически ценный метод у больных с метастатическим поражением плевры
и мезотелиомой. Если причину плеврального выпота установить,не удается,
следует думать о тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).
Выпот со свойствами транссудата обычно накапливается при застойной
сердечной недостаточности, критериями которой являются увеличение раз-
меров сердца, печени, асцит, отеки ног. Характерно также наличие одышки и
мерцания предсердий. Накопление транссудата в плевральной полости может
происходить также при циррозе печени с портальной гипертонией (увеличе-
ние селезенки, асцит, варикозное расширение вен передней брюшной стен-
ки, пищевода, желудка), а также при нефротическом синдроме (гипопротеи-
немия, протеинурия, гиперхолестеринемия) с выраженными отеками. Более
редкими причинами образования транссудата являются перикардит, миксе-
дема, а также синдром Мэйгса (фиброма яичника). Жидкость с низкой отно-
сительной плотностью определяется также в эхинококковой кисте, которая
может находиться в плевральной полости. Особенностью этой жидкости яв-
ляется высокое содержание янтарной кислоты; кроме того, в ней могут быть
обнаружены крючья эхинококка.
При обнаружении геморрагического выпота чаще предполагается опухо-
левый плеврит и выстраивается соответствующая диагностическая програм-
ма; при туберкулезе появление геморрагического экссудата наблюдается либо
при массивном поражении плевры, либо при острейших вариантах течения
заболевания с выраженной интоксикацией. Однако необходимо учитывать,
что, хотя возможность геморрагического выпота при других заболеваниях мала,
она реально существует. С целью подтверждения природы плеврита произво-
дят многократное цитологическое исследование пунктата для выявления ра-
ковых клеток, а также другие исследования для обнаружения первичного очага.
Дифференциальный диагноз плевритов прежде всего необходимо прово-
дить с крупозной пневмонией, которая, как правило, начинается внезапно с
потрясающего озноба, боли в боку, усиливающейся при глубоком дыхании и
сухом кашле, чувства разбитости, слабости. Боли в груди при дыхании и каш-
ле настолько сильные, что больные вынуждены задерживать дыхание и по-
давлять кашель. При локализации пневмонии в базальных сегментах легких
и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в
брюшную полость, симулируя острые заболевания живота.
В первые дни заболевания характерны симптомы: гиперемия щек, пре-
имущественно с одной стороны, соответствующей стороне поражения, разду-
вание крыльев носа, герпетические высыпания на губах, у пожилых людей с
патологией сердечно-сосудистой системы появляется цианоз губ, щек, мочек
ушей, концевых фаланг пальцев рук. Дыхание учащенное, до 30—40 в мину-
ту, отставание грудной клетки на стороне поражения, со 2—3-го дня отделя-
ется скудная кровянистая мокрота, позже она приобретает «ржавый» оттенок.
Количество — до 50—100 мл. При аускультации выслушивается крепитация
indux и мелко пузырчатые влажные и сухие хрипы.
Изменения в легких у больных крупозной пневмонией сопровождаются
сухим плевритом, значительно реже — выпотным плевритом (плевропневмо-
ния). Значительные изменения вследствие интоксикации наблюдаются со
стороны сердечно-сосудистой, пищеварительной и нервной систем. Данные
лабораторных и инструментальных методов исследования (клинический ана-
140

лиз крови, острофазовых показателей, белка и фракций, а также рентгеноло-
гические исследования позволяют исключить плеврит).
У больных с туберкулезным поражением в анамнезе могут быть вспышки
легочного туберкулеза, явления туберкулезной интоксикации, которая в ост-
рую фазу заболевания выражена в большинстве случаев слабее, чем при плев-
рите. Больные туберкулезом предъявляют меньше жалоб, не могут назвать
день заболевания, а иногда вообще не считают себя больными; изменения в
легких у них впервые выявляют при рентгенологическом обследовании. На-
ряду со свежими очагами, рентгенологически можно обнаружить и старые
петрификаты, а томографически (на ранних стадиях) — намечающийся рас-
пад. Положительные туберкулиновые пробы и их нарастание при повторном
исследовании подтверждают наличие у больного туберкулезной инфекции.
Бронхоскопия иногда обнаруживает характерные для туберкулеза свищевые
ходы и рубцовые изменения бронхов. Фибробронхоскопия с проведением
биопсии для цитологического и бактериологического исследования в 85—
90% позволяет уточнить диагноз. Туберкулезная этиология заболевания ста-
новится несомненной, если в содержимом пунктата и мокроте обнаруживают
микобактерии туберкулеза. При дифференциальной диагностике плеврита и
злокачественных опухолей ведущую роль в подтверждении диагноза имеют
данные бронхоскопического, цитологического, рентгенологического и томог-
рафического исследования, компьютерной томографии.
КЛАССИФИКАЦИИ
Классификация плевритов
(Н. В. Путов, 1984)
I. Этиология.
1. Инфекционный (с указанием инфекционного возбудителя — стафило-
кокковый, пневмококковый, туберкулезный и т.д.).
2. Неинфекционный (с указанием основного заболевания, проявлением
или осложнением которого является плеврит, ревматизм, рак легкого, ситем-
Ная красная волчанка (СКВ) и т.д.).
3. Идиопатический.
П. Характер экссудата.
1. Фибринозный.
2. Серозный.
3. Серозно-фибринозный.
4. Гнойный.
5. Гнилостный.
6. Геморрагический.
7. Эозинофильный.
8. Холестериновый.
9. Хилезный.
Ш. Течение.
1. Острый.
2. Подострый.
3. Хронический.
IV. Локализация выпота.
1. Диффузный.
141

2. Осумкованный:
а) верхушечный (апикальный);
б) пристеночный (паракостальный);
в) костодиафрагмальный;
г) диафрагмальный (базальный);
д) парамедиастинальный;
е) междолевой (интерлобальный).
Клинические варианты плевральных выпотов
(Н. С. Тюхтин, С. Д. Полетаев)
I. Воспалительные выпоты (плевриты).
1. При гнойно-воспалительных процессах в организме (в прилежащих
или отдаленных органах и тканях):
• инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплаз-
матические, грибковые);
• паразитарные (амебиаз, филяриатоз, парагонимоз, эхинококкоз и др.);
• ферментогенные (панкреатогенные).
2. Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический
альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и
т.д.).
3. При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, рев-
матоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и т.д.).
4. Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, элек-
троожоги, лучевая терапия).
П. Застойные выпоты (нарушения крово- и лимфообращения).
1. Сердечная недостаточность различного генеза.
2. Тромбоэмболия легочной артерии.
III. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического дав-
ления плазмы крови).
1. Нефротический синдром (гломерулонсфрит, люпоидный нефроз, ами-
лоидоз почек).
2. Цирроз печени.
3. Микседема и др.
IV. Опухолевые выпоты.
1. Первичная опухоль плевры (мезотелиома).
2. Метастатические опухоли.
3. Лейкозы.
V. Выпоты при нарушении целостности плевральных листков.
1. Спонтанный пневмоторакс.
2. Спонтанный хилоторакс.
3. Спонтанный гемоторакс.
VI. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, синдром «желтого ногтя»,
уремия и т. д.).
Классификация поражения плевры и легких
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра)
J 85. Абсцесс легких и средостения.
J85.0. Гангрена и некроз легкого.
J85.1. Абсцесс легкого с пневмонией.
142

Исключение: абсцесс с пневмонией, обусловленной уточненным возбу-
дителем (J10-J16).
J85.2. Абсцесс легкого без пневмонии.
J85.3. Абсцесс средостения.
;• J86. Пиоторакс.
Включены: абсцесс:
i *плевры
*грудной клетки
'ч, эмпиема
I пиопневмоторакс
f Исключение: пиоторакс при туберкулезе (А15—А16).
! J86.0. Пиоторакс со свищем
[ J86.1. Пиоторакс без свища
J90. Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках.
■ Исключение: хилусный (плевральный) выпот (J94.0)
плеврит БДВ (R09.1)
туберкулезный (А 15—А16).
■ J91."Плевральный выпот при заболеваниях, классифицированных в дру-
гих рубриках.
J92. Плевральная бляшка.
[ Включено: утолщение плевры.
J92.0. Плевральная бляшка с упоминанием про асбестоз.
J92.9. Плевральная бляшка без упоминания про асбестоз.
J93. Пневмоторакс.
Исключение: пневмоторакс:
* врожденный или перинатальный (Р25.1)
"травматический (S27.0)
"туберкулезный (А15—А16).
пиопневмоторакс (J86).
J93.0. Спонтанный пневмоторакс напряжения.
J93.1. Другие формы спонтанного пневмоторакса.
J93.8. Другие виды пневмоторакса.
, J93.9. Пневмоторакс неуточненный.
J94. Другие поражения плевры.
Исключены: плеврит БДВ (R09.1)
травматические:
*гемопневмоторакс (S27.2)
"гемоторакс (S27.1)
туберкулезное поражение плевры (AI5—А16).
J94.0. Хилусный выпот.
J94.1. Фиброторакс.
J94.2. Гемоторакс.
J94.8. Другие уточненные поражения плевры.
J94.9. Поражения плевры, неуточненные.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯ
Течение и исход плевритов зависят от основного заболевания. Острый
плеврит продолжается в среднем 1,5—2 месяца. Известны случаи полного
бесследного рассасывания экссудата и сплошной облитерации плевральной
143

щели. При осложнении гнойным плевритом (эмпиеме) состояние больного
значительно ухудшается и характеризуется гектической лихорадкой, инток-
сикацией, резко выраженными изменениями в крови (сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов). Плевральный пунк-
тат мутный, желтого цвета, иногда гнойного вида. Клеточный состав включа-
ет абсолютное преобладание нейтрофилов, много мезодермальных клеток,
характерно наличие большого количества разрушенных клеточных элемен-
тов. Естественное течение эмпиемы неблагоприятное: наблюдается прорыв в
соседние органы, образование свищей, прогрессивно развивается кахексия
Часто плевриты осложняются пневмо- и пиопневмотораксами.
Сухие и выпотные негнойные плевриты практически никогда не опреде-
ляют прогноз основного заболевания, осложнением которого они являются
Гнойные плевриты резко отягощают состояние больных и имеют определен-
ное прогностическое значение, хотя роль в неблагоприятном исходе собственно
плеврального нагноения и патологического процесса, который явился его
причиной, не всегда легко определить. В целом прогноз при наличии эмпие-
мы плевры всегда следует считать серьезным, поскольку летальность, даже
при использовании современных методов лечения, достигает 15—20%.
Наиболее частый исход экссудативного плеврита — образование плевраль-
ных спаек и шварт между висцеральной и париетальной плеврой, между от-
дельными участками висцеральной плевры и в междолевых щелях, а также
зарастание синусов. У небольшого числа больных с течением времени может
происходить обызвествление плевры, причиной которого обычно является дли-
тельно текущий плеврит.
ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ
1. Этиологическое лечение.
Лечение основного заболевания, воздействие на причину его развития
нередко приводит к устранению или уменьшению симптоматики плеврита.
Наиболее частыми причинами плеврита бывают пневмонии, туберкулез, зло-
качественные опухоли, системные заболевания соединительной ткани. Если
плеврит имеет туберкулезную этиологию, проводится специфическая проти-
вотуберкулезная терапия. Отрицательные результаты туберкулиновых проб
не всегда исключают необходимость проведения курса противотуберкулез-
ной терапии. Р. У. Лайт рекомендует назначать ее при неясности диагноза,
если при отрицательной пробе Манту в плевральной жидкости содержится
менее 5% мезотелиальных клеток. При пневмонии проводится соответствую-
щая антибактериальная терапия.
Среди антибактериальных средств, применяемых в качестве этиотроп-
ных при лечении плевритов, можно выделить: пенициллины, цефалоспорины,
монобактамы, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, левомицетин,
атамиципы, полипептиды, фузидин, новобиацин, фосфамицин, хинолоны,
нитрофураны, имидазолы (метронидазол), фитонциды, сульфаниламиды.
Ли i ибактериальную терапию необходимо проводить с учетом возбудителя.
Пневмококковая инфекция. При легких формах можно использовать пре-
параты бактериостатического действия или пероральные бактерицидные пре-
параты — бисептол (гросептол) 2 раза в день по 0,48 г, пенициллин-фау, цефа-
лоспорины первого поколения: цефалоридин (внутримышечно, внутривенно
144

рсаждые 6 часов при суточной дозе 1—2 г), цефазолин (внутримышечно, внут-
ривенно при суточной дозе 1—2 г с интервалами 6—8 часов), а также цефа-
щксин, цефаклор, цефалотонин, цефладин.
f В амбулаторной практике можно использовать эритромицин (таблетки по
Ю,1 и 0,25 г, капсулы, флаконы; назначают с интервалами 4—6 часов при
«уточной дозе 1 г); тетрациклин (таблетки по 0,1 и 0,25 г при суточной дозе
.1—2 г, внутримышечно по 0,1 г 3 раза в сутки).
При среднетяжелом и тяжелом течении необходимо применять бактери-
цидные средства. Препарат выбора — бензилпенициллин (флаконы по 250 000,
500 000 и 1 млн ЕД каждые 4 часа при максимальной суточной дозе 6 млн ЕД
внутримышечно, внутривенно, внутриартериально). Препараты второго и тре-
тьего рядов, как правило, менее эффективны или более токсичны. Их назна-
чают при аллергии либо устойчивости возбудителя к пенициллину.
В этих случаях назначают цефалоспорины первого поколения, в частно-
сти цефазолин, хлорамфеникол, линкозамин. Обнадеживающие результаты
получены при использовании парентеральных форм эритромицина (флаконы
по 0,05; 0,1 и 0,2 г с интервалами 8—12 часов при максимальной суточной
дозе 1,0 г) и спирамицина (внутривенно с интервалами 6—8 часов при макси-
мальной суточной дозе 5 г).
Стрептококковая инфекция лечится так же, как пневмококковая. Редкая
форма, вызываемая Str. faecalys, требует назначения пенициллинов широкого
спектра действия: ампициллина (таблетки и капсулы по 0,25 г, флаконы по
0,25 и 0,5 г, применяются через каждые 4—6 часов при суточной дозе 4—6 г)
и др. При наличии устойчивости или аллергии к пенициллину показаны ван-
комицин или его сочетание с аминогликозидами. Ванкомицин вводят внутри-
венно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы в кон-
центрации 2,5—5 мг/мл (капельно в течение 20—40 минут). Назначают по
0,5—1 г каждые 12 часов. Высокоэффективно лечение гликопептидом — тей-
копланином внутримышечно или внутривенно по 3—6 мг/кг в сутки (на 1 —
2 введения).
Стафилококковая инфекция. При чувствительности к пенициллину назна-
чают бензилпенициллин до 2 млн ЕД в сутки и больше. Обычно начинают с
внутривенного введения, одновременно часть суточной дозы вводят внутри-
мышечно, потом переходят на внутримышечное введение антибиотика. При
непереносимости пенициллина можно применять парентерально большие дозы
макролидов {эритромицина, спирамицина); хлорамфеникола (левомицетин),
который выпускается в таблетках или капсулах по 0,25 и 0,5 г, с интервалами
6 часов при суточной дозе 2—3 г. Используются также линкозамины: линко-
мицин (капсулы по 0,5 г и ампулы по 1 мл с интервалами 6—8 часов при
суточной дозе 2 г) и клиндамицин (капсулы по 0,15 г и ампулы по 2 мл при
суточной дозе 1,2 г).
В случае выделения пенициллиноустойчивых штаммов назначают полу-
синтетические пенициллины (оксациллин). Средняя суточная доза 8—10 г.
Хороший клинический эффект дают цефалоспорины первого и второго
поколений в субмаксимальных дозах (цефазолин 3—4 раза в сутки внутривен-
но или внутримышечно).
Препаратами второго ряда являются линкомицин или клиндамицин (1,9—
2,4 г в сутки), фузидин (1,5 г в сутки), парентеральные макролиды в макси-
мальных дозах. Их вводят внутривенно, далее переходят на внутримышечное
применение или прием перорально.
145

Можно применять противостафилококковый препарат — хлорфилпипт
внутривенно — 8—10 мл 0,25 % р-ра в 150 мл изотонического раствора на-
трия хлорида с 5 000 ЕД гепарина 2 раза в сутки. Курс лечения 14—15 дней.
Обязательным также является введение внутривенно антистафилококко-
ВОЙ плазмы.
Инфекция, вызванная кишечной палочкой и протеем. Большинство штам-
мов чувствительно к карбенициллину и ампициллину в больших дозах. Осо-
бенно эффективно сочетание ампициллина с ингибитором р-лактамазы суль-
бактамом (уназин). Высокой чувствительностью эти микроорганизмы обладают
И кцефалоспоримам второго и третьего поколений.
Клиническое значение имеет также применение азтреонама и хинолонов,
ХЛОрамфенико.та парентерально в больших дозах.
К препаратам третьего ряда можно отнести аминогликозиды, особенно
Полусинтетические (амикацин, нетилмецин). Возможно парентеральное вве-
дение бактрима. успешно применяется метронидазол (начальная доза —
15 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг каждые 6—8 часов).
Кандидам и ко t В легких случаях назначают нистатин в дозе 1 млн ЕД 4—
6 раз в сутки 2—4 недели или леворин в той же дозе в течение 2 недель.
В тяжелых случаях применяется амфотерин В внутривенно по 0,25—1 мг/кг
2 раза в неделю, флуцитозин по 50—150 мг/кг или кетокопазол по 2 мг/кг в
сутки.
При диагност ировании системных заболеваний соединительной ткани про-
ноДится лечение иммунодепрессангами (глюкокортикоидами и цитостатиками).
Если не удается установить этиологию экссудатавного плеврита, его рас-
ценивают как самостоятельное заболевание и назначают антибактериальную
терапию, как при острой пневмонии.
2. Применение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств
способствует быстрейшему купированию плеврита, они оказывают болеуто-
ляющее действие. Назначают нестероидные противовоспалительные средства
(ацетилсалициловая кислота — по 1 г 3—4 раза вдень, вольтарен или индоме-
тацин — по 0,025 г 3 раза в день).
В качестве десенсибилизирующего средства используют 10% р-р кальция
ХДОрида по I столовой ложке 3 раза в день.
При сухих плевритах и выраженном болезненном кашле назначают про-
тПЙВОкашлевые средства.
Противокашлевые препараты наркотического действия:
дионин (этилморфин) назначают в таблетках по 0,01 г 2—3 раза в день;
кодеин (метилморфин) — по 0,01 г 2—3 раза в день;
кодтерпип — комбинированные таблетки, содержащие 0,015 г кодеина,
0,25 г натрия гидрокарбоната и 0,25 г терпингидрата.
Противокашлевые препараты ненаркотического действия:
Либексин по противокашлевой активности равен кодеину, подавляет каш-
лсвой центр продолговатого мозга, назначается по 0,1 г 3—4 раза вдень.
Тусупрекс — подавляет кашлевой центр, назначается в таблетках по
0,01—0,02 г 3 раза в день.
Применяют также глауцина гидрохлорид, ледин, битиодин и др.
3. Эвакуация экссудата с помощью плевральной пункции преследует две
цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных рас-
стройств, связанных со сдавлением жизненно важных органов.
146

i
\ Плевральную жидкость следует эвакуировать при больших экссудатах,
вызывающих одышку, смещение сердца или тогда, когда граница тупости
Доходит спереди до второго ребра. Следует удалять одномоментно не более
1,5 л жидкости во избежание коллапса. По вышеизложенным показаниям
Плевральную пункцию проводят даже в раннем периоде экссудативного плев-
рита. В остальных случаях ее предпочтительнее назначать в фазе стабилиза-
ции или даже резорбции, так как ранняя эвакуация выпота ведет к нараста-
нию отрицательного давления в плевральной полости, что способствует
накоплению экссудата. При экссудативном плеврите неспецифической ин-
фекционной этиологии после удаления экссудата целесообразно в плевраль-
ную полость вводить антибактериальные средства.
При развитии острой эмпиемы плевры необходимо удаление гнойного
экссудата с последующим введением в полость плевры антибиотиков. При
несвоевременном удалении экссудата возможен прорыв его в окружающие
ткани и органы с образованием свищей. При отсутствии своевременного и
комплексного лечения больных с эмпиемой плевры практически исключает-
ся возможность выздоровления. В остром периоде гнойного плеврита боль-
ные умирают от интоксикации или сепсиса, а при переходе процесса в хро-
нический — от амилоидоза или генерализации инфекции. Своевременное
лечение позволяет добиться выздоровления 90% больных. Для надежной са-
нации плевральной полости используют аспирационные или оперативные
методы. Предпочтение отдают аспирационному методу, в арсенале которо-
го внутриплевральные пункции или введение дренажа в плевральную полость.
Пункции проводят ежедневно или через 1—2 дня. При этом осуществляется
аспирация гноя, промывание плевральной полости антисептическими сред-
ствами, интраплевральное введение антибиотиков.
Неэффективность повторных пункций, а также наличие пиопневмото-
ракса или бронхоплеврального свища являются показаниями к дренирова-
нию плевральной полости для постоянной эвакуации гноя. Лучше всего дре-
нировать полость эмпиемы двухпросветной трубкой, через один канал которой
вводят антисептические растворы, через другой — аспирируют их. В таких
случаях удается быстрее очистить плевральную полость от гноя, расправить
легкое.
При хронической эмпиеме, особенно осложненной бронхиальным сви-
щем, консервативные методы представляют собой лишь средство для подго-
товки к хирургическому лечению, которое заключается в декортикации лег-
кого, плеврэктомии, а при необходимости — резекции легкого с бронхиальным
свищом.
Пункцию плевральной полости проводят в строго асептических условиях.
Лучше всего пользоваться иглой с переходной канюлей и краном, что исклю-
чает засасывание воздуха в плевральную полость через иглу в момент вдоха,
когда в ней может создаться отрицательное давление. При нарушении герме-
тичности в системе в плевральной полости над экссудатом после пункции
обнаруживают слой воздуха, на рентгенограмме видны один или несколько
горизонтальных уровней. Появление уровня свидетельствует о нарушении
техники плевральной пункции и создает угрозу инфицирования и нагноения
экссудата. Необходимо повторно выполнить плевральную пункцию, аспири-
ровать воздух и остаточный экссудат, ввести в полость антибиотик.
При больших выпотах не следует стремиться к одномоментному удале-
нию всего плеврального содержимого. Лучше прибегать к дозированной по-
147

этапной аспирации. Удаление части экссудата приводит к расправлению лег-
кого, улучшает резорбцию выпота париетальной плеврой.
Накопление большого количества экссудата со смещением в противопо-
ложную сторону органов средостения — показание к экстренному выполне-
нию плевральной пункции и восстановлению нормальных анатомических вза-
имоотношений в грудной полости.
4. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая тера-
пия. Указанные мероприятия выполняются при затяжном течении фибриноз-
ного плеврита. Иммуномодулирующая терапия нормализует работу системы
общего и местного иммунитета (т.е. бронхопульмональной иммунной защит-
ной системы). Ее наиболее целесообразно проводить после предварительного
изучения иммунного статуса, фагоцитоза, состояния функции местной брон-
хопульмональной защиты. Эти же показатели следует проверять и в ходе
иммунокорригирующей терапии.
Декарис (левамизол) — усиливает функцию Т-супрессоров и Т-хелперов,
активность естественных киллеров и фагоцитоз. Назначается по 100—150 мг
в день в течение 2—3 дней с последующим 4-дневным перерывом, всего 8—
12 циклов. Опасность в лечении: лейкопения, агранулоцитоз.
Т-активин — препарат тимуса, усиливает функцию Т-лимфоцитов, фаго-
цитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-киллеров. Назна-
чается по 100 мкг подкожно 1 раз в день в течение 3—4 дней.
Тималин — препарат тимуса, обладает свойствами Т-активина, назначает-
ся по 10—20 мг внутримышечно в течение 5—7 дней.
Продигиозан — бактериальный полисахарид, стимулирует фагоцитоз, функ-
цию Т-лимфоцитов. Назначается в постепенно возрастающих дозах с 25 до 100 мкг
внутримышечно с интервалом 3—4 дня. Курс лечения — 4—6 инъекций.
Кроме того, используют диуцифон, катерген, натрия нуклеинат.
Иммуномодулирующими свойствами обладают также плазмаферез, УФО
крови (повышает фагоцитарную функцию нейтрофилов, усиливает бактери-
цидное действие крови, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов), лазер-
ное облучение крови.
Неспецифическая резистентность организма повышается путем примене-
ния адаптогенов — экстракта элеутерококка по 40 капель 3 раза в день, на-
стойки женьшеня по 30 капель 3 раза в день, аралии, родиолы розовой, панток-
рина в тех же дозах, сапарала по 0,05 г 3 раза в день. Действие этих препаратов
многогранно: они положительно влияют на работу иммунной системы, обмен-
ные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздей-
ствиям внешней среды и влияниям инфекционных факторов.
5. Дезинтоксикация и коррекция нарушений белкового обмена. Эти меро-
приятия выполняются при экссудативном плеврите и эмпиеме плевры. С дез-
интоксикационной целью назначаются внутривенные капельные вливания
неогемодеза, раствора Рингера, 5% р-ра глюкозы.
Для коррекции белкового дефицита производится переливание 150 мл
10% р-ра альбумина 1 раз в 2—3 дня 3—4 раза, 200—400 мл нативной и свеже-
замороженной плазмы 1 раз в 2—3 дня 2—3 раза, вводится внутримышечно
1 мл ретаболила 1 раз в 2 недели, 2—3 инъекции.
6. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж. В ранней стадии фибри-
нозного плеврита рекомендуются полуспиртовые согревающие компрессы,
электрофорез с кальция хлоридом. При экссудативном плеврите физиотера-
148

пия проводится в фазе разрешения (рассасывания экссудата) с целью быст-
рейшего исчезновения экссудата, уменьшения плевральных спаек. Рекомен-
дуются электрофорез с кальция хлоридом, гепарином, дециметровые волны
(аппарат «Волна-2»), парафинотерапия. После затухания острых явлений по-
казан ручной и вибрационный массаж грудной клетки.
После лечения в стационаре больные могут быть направлены на санатор-
но-курортное лечение в местные пригородные санатории и на курорты Юж-
ного берега Крыма.
1.8. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ
Легочное сердце — патологическое состояние, характеризующееся гипер-
трофией и дилатацией правого желудочка в результате легочной артериаль-
ной гипертензии, обусловленной первичными заболеваниями бронхолегоч-
ного аппарата, сосудов легких или торакодиафрагмальными нарушениями.
Согласно заключению Комитета экспертов ВОЗ (196I) хроническое ле-
гочное сердце определяется как гипертрофия правого желудочка на почве
заболеваний, поражающих функцию или структуру легких или то и другое
одновременно, за исключением случаев, когда эти легочные изменения сами
являются результатом первичного поражения левого сердца или врожденных
пороков сердца.
Термин «легочное сердце», предложенный П. Уайтом в 1935 году, вошел в
клиническую практику лишь после работ А. Курмана (1941), изучавшего ле-
гочную гемодинамику с помощью катетеризации магистральных сосудов и по-
лостей сердца. В отечественной медицинской литературе до 60-х годов XX века
легочное сердце рассматривалось как «легочно-сердечная недостаточность».
Данные В. Н. Виноградова и Э. Г. Лейзербовского (1964) показывают, что
клинически легочное сердце было диагностировано у 6% больных, наблюда-
емых в послевоенные годы, тогда как в 60-х годах эти же авторы указывают
9%. Патологоанатомически за те же годы оно выявлялось соответственно в
39,5 и 87,5% случаев.
Большинство авторов отмечают, что легочное сердце чаще развивается у
мужчин (3:1). Смертность от хронического бронхита, осложненного легоч-
ным сердцем, в ряде развитых западноевропейских стран составляет от 40 до
58 на 100 000 населения.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе развития острого легочного сердца лежит чаще всего первичный
тромбоз или эмболия (тромботическая, жировая, газовая, гельминтами, опу-
холевыми клетками) легочной артерии или ее ветвей, реже спонтанный пнев-
моторакс (особенно клапанный), астматический статус, пневмония.
Причиной подострого легочного сердца обычно бывает массивная или ре-
цидивирующая микроэмболизация мелких ветвей легочных артерий, легоч-
ные васкулиты, первичная легочная гипертензия, диффузный фиброзирую-
149

щий альвеолит (синдром Хаммен—Рича), опухоли средостения, тяжелое те-
чение бронхиальной астмы, альвеолярная гиповентиляция.
К развитию хронического легочного сердца приводят различные по природе
заболевания, которые по своему механизму влияния и механизму основного
процесса объединены в три группы.
К первой группе (васкуляторная форма) относятся заболевания, при ко-
торых первично поражается сосудистая система малого круга кровообраще-
ния: первичная легочная гипертония, генерализованные васкулиты, повтор-
ные тромбоэмболии в системе легочной артерии. К этой группе относятся
случаи легочного сердца после пульмонэктомии.
Вторая группа заболеваний (торакодиафрагмальная форма) объединяет те
заболевания, которые участвуют в формировании торакодиафрагмальной
формы легочного сердца, — первоначальные поражения позвоночника и груд-
ной клетки с ее деформацией (кифоз и кифосколиоз) и синдром Пиквика.
Эти две формы встречаются сравнительно редко и составляют около 20%
всех случаев.
В третью, основную группу заболеваний (бронхолегочная форма) относят
хронические обструктивные бронхиты, пневмонии, сопровождающиеся раз-
витием эмфиземы и пневмосклероза, бронхиальную астму, туберкулез лег-
ких, поликистоз.
Из предрасполагающих факторов наиболее важны пожилой возраст, хи-
рургические вмешательства, хроническая сердечно-сосудистая и церебровас-
куляторная патология. Они влияют на основные причинные механизмы тром-
бообразования (замедление кровотока, гиперкоагуляцию крови, повреждение
сосудистой стенки и длительный спазм сосуда). Повышение венозного давле-
ния, вызванное разными причинами, способствует отрыву тромботических
масс и заносу их в легочное артериальное русло.
В патогенезе острого легочного сердца при тромбоэмболии легочной арте-
рии выделяют несколько основных механизмов, приводящих к развитию ле-
гочной артериальной гипертонии.
Значительная роль отводится анатомической обтурации бассейна легоч-
ной артерии или ее мелких ветвей при предшествующей тяжелой и распрос-
траненной патологии легких. Однако ведущую роль играют первично-реф-
лекторные механизмы, обеспечивающие тотальный спазм легочных артериол.
В патогенезе острого легочного сердца при тромбоэмболии легочной ар-
терии имеют значение следующие основные рефлексы малого круга кровооб-
ращения:
• внутрилегочный вазо-вазальный (диффузное сужение прекапилляров,
а также бронхолегочных анастомозов);
• легочно-сердечный (замедление сердечного ритма, в редких случаях —
мгновенная остановка сердца);
• легочно-сосудистый (падение давления в большом круге кровообра-
щения вплоть до коллапса);
• легочно-бронхиальный с возможным бронхоспазмом;
• альвеолярно-сосудистый.
Установлено снижение уровня серотонина в крови при эмболии и остром
периоде тромбоэмболии легочной артерии наряду с повышением уровня гис-
тамина в крови и увеличением мочевой экскреции 5-оксииндолуксусной кис-
лоты и катехоламинов.
150

I В развитии бронхолегочной формы хронического легочного сердца важным
гоактором патогенеза является роль нарушения вентиляционно-перфузион-
иых соотношений.
!• Патофизиологические механизмы хронических неспецифических заболе-
ваний легких обусловлены снижением бронхиальной проходимости и эласти-
ческих свойств легочной ткани, в результате чего снижается жизненная емкость
легких. Вначале происходит изменение легочной вентиляции и снижение пар-
циального давления кислорода в альвеолярном воздухе, что ведет к альвеоляр-
ной гипоксии и изменению газового состава артериальной крови. Происходит
включение компенсаторных механизмов — учащается дыхание, увеличивается
вентиляция, раскрываются не вентилировавшиеся прежде альвеолы, в даль-
нейшем эти резервы становятся недостаточными и появляется артериальная
кгитюксемия, гиперкапния, изменяется кислотно-щелочное равновесие.
При развитии воспалительного процесса в бронхах и легких еще больше
ухудшается бронхиальная проходимость, уменьшается дыхательная поверх-
ность легких и сосудистое ложе малого круга кровообращения, в значитель-
ной мере нарушается легочная вентиляция и газообмен.
Легочной гипертонии принадлежит ведущая роль в формировании легоч-
ного сердца. В его патогенезе факторы компенсации (полицитемия, увели-
чение объема циркулирующей крови, замедление скорости кровотока и др.)
! имеют немаловажное значение и зависят от характера основного процесса в
легких.
Альвеолярная гипоксия и гиперкапния, повышение внутри грудного дав-
* ления, увеличение кровотока в легких, повышение вязкости крови — все это
| способствует развитию легочной гипертонии.
[ Патофизиологические сдвиги обусловливают повышение легочного сосу-
| дистого сопротивления и на фоне увеличенного минутного объема правого
[ желудочка сердца и усиления кровотока ведут к возникновению легочной
\ артериальной прекапиллярной гипертонии. Возникает гипосистолия левого
\ желудочка. Кроме этого, возможно сужение его полости выпячивающейся
| влево межжелудочковой перегородкой (обратный синдром Бернгейма).
Г Длительная гипертония малого круга кровообращения увеличивает на-
I грузку на сердце, особенно на правый желудочек, что приводит к гиперфунк-
\ ции и гипертрофии правых отделов сердца.
| При каждом новом обострении воспалительного процесса в бронхах и
>' легких снижается растяжимость легочной ткани, гибнут сосуды, нарастают
нарушения бронхиальной проходимости вследствие набухания слизистых брон-
хов, бронхоспазмов.
Физическая нагрузка и обострение бронхолегочной инфекции являются
основными причинами декомпенсации легочного сердца, так как, ухудшая
условия легочной вентиляции и газообмена, повышая давление в легочной
артерии, вызывая инфекционно-токсическое повреждение миокарда, они
приводят к миокардиодистрофии.
На этом фоне тоногенная дилатация сердца сменяется миогенной, когда
компенсаторная гиперфункция системы кровообращения переходит в состо-
яние гипофункции, при этом еще больше усугубляются нарушения бронхи-
альной проходимости и уменьшение дыхательной поверхности легких.
Патогенез двух других форм легочного сердца, васкулярной и торакодиа-
фрагмальной, имеет некоторые особенности.
151

Так, при васкулярной форме ведущую роль играет сужение правых ветвей
легочной артерии, что ведет к повышению их тонуса, т. е. к легочной вазо-
констрикции. В то же время при торакодиафрагмальной форме, при кифос-
колиозах, деформациях грудной клетки другого генеза происходит уменьше-
ние объема грудной клетки и легких, что ведет к эмфизематозному вздутию
легких со стороны выпуклости грудной клетки и сдавливанию или даже ателек-
тазированию со стороны ее выпуклости. Неподвижность грудной клетки со-
четается с высоким стоянием диафрагмы, и все это обусловливает резкое
снижение респираторной функции легких, гипоксемию, воспалительные про-
цессы в бронхах и легких.
Следующие этапы формирования хронической патологии и легочного
сердца те же.
Гипоксия и гипоксемия вызывают глубокие физико-химические измене-
ния в структуре тканей, в результате чего происходит уменьшение в них гли-
когена, накапливается молочная кислота и продукты азотистого обмена, ко-
торые обусловливают необратимые дистрофические изменения в тканях с
развитием амилоидоза внутренних органов.
Со стороны почек происходит снижение почечной циркуляции и вели-
чины клубочковой фильтрации. Активируется кора надпочечников и увели-
чивается выделение гормонов, что приводит к нарушению обмена солей и
задержке их в тканях, отекам при отсутствии сердечной недостаточности.
Нарушается регуляторная функция печени по поддержанию в крови уровня
сахара и протромбина, а также нарушается антитоксическая функция пече-
ни, усугубляющаяся при нарушении кровообращения. В крови развивается
эритроцитоз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Несмотря на сходство в патогенезе и довольно частые переходы острого и
подострого вариантов легочного сердца, необходимо их разграничивать не
только с клинических позиций, но и с учетом определенной конкретизации
диагностических и лечебных мероприятий.
Тромбоэмболия легочной артерии — наиболее частая причина острого
легочного сердца. Характеризуется внезапным на фоне предшествовавшего
благополучия развитием резкой одышки, «пепельного» коллапса, бледного
цианоза, ангинозоподобной боли, общего возбуждения со страхом смерти, в
части случаев с молниеносным летальным исходом.
Острое легочное сердце при тромбоэмболии легочных артерий проявля-
ется быстро прогрессирующей недостаточностью правого желудочка на фоне
явной легочной артериальной гипертензии.
Ведущие симптомы — выраженная одышка, диффузный цианоз, набухание
шейных вен, видимая пульсация грудной стенки или подложечной области.
При глубокой пальпации под мечевидным отростком выявляется упругий
напряженный толчок правого желудочка сердца.
При перкуссии выявляется расширение границ относительной сердечной
тупости вправо. Тахикардия более 100 ударов в минуту, маятникообразный
ритм звучания сердечных тонов. II тон сердца усилен, резкий акцент над
легочной артерией. АД снижено, возможен коллапс. Печень выступает из-
под края реберной дуги, край ее болезнен, возможны тошнота и рвота.
152

На ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правого предсердия («легоч-
ные» зубцы Р во II и III стандартных отведениях, преобладание положитель-
ной фазы зубца Р в отведении V,).
Подострое течение легочного сердца характеризуется признаками плев-
ропневмонии, кровохарканьем, нарастающей дыхательной и правожелудоч-
ковой недостаточностью, тогда как рецидивирующее течение заболевания —
повторными приступами внезапной одышки и коллапса.
Развернутая клиническая картина хронического легочного сердца скла-
дывается из симптомов основного, хронически протекающего легочного за-
болевания, а также из проявлений легочной и сердечной недостаточности.
Характерны кашель с мокротой, приступы удушья, одышка, которая в ран-
них стадиях заболевания возникает лишь при физическом напряжении, боли
в груди, в области сердца, сердцебиение. В дальнейшем появляются пастоз-
ность и отеки. При обострении бронхолегочной инфекции часто повышается
температура тела. Ранний симптом легочной недостаточности — одышка,
которая свидетельствует о степени тяжести легочной недостаточности. Ха-
рактер одышки зависит от процесса в легких (обструктивный, рестриктив-
ный), а также от особенностей патогенеза легочного сердца.
У больных с преимущественно обструктивным процессом — экспираторная
одышка с глубоким дыханием. При вдыхании холодного воздуха одышка уси-
ливается вплоть до удушья. Характерно усиление одышки при физическом
напряжении. При рестриктивных процессах, связанных с повышенной ригид-
ностью ткани легких, выдох или не удлинен совсем, или удлинен незначи-
тельно. Частое поверхностное дыхание, тогда как при васкулярной форме
одышка появляется очень редко, усиливается при небольшом физическом
напряжении, и ее характер чаще всего инспираторный. При обострении брон-
холегочной инфекции одышка заметно усиливается, в дальнейшем она воз-
никает при незначительной физической нагрузке и даже в покое, приобрета-
ет характер ортопноэ.
Боли в области сердца возникают у 33—46,5% больных и часто заверша-
ются коронаротромбозом, чему способствует компенсаторная полиглобулия.
Боли носят сжимающий и давящий характер, локализуясь в области сердца и
за грудиной с редкой иррадиацией. Часто болевым приступам сопутствует
бронхоспазм. Боли нарастают и учащаются с увеличением одышки, появле-
нием и усилением цианоза, свидетельствующем о кислородном голодании.
Механизм развития болей связан с рядом факторов: метаболическими нару-
шениями в миокарде вследствие гипоксии и инфекционно-токсических воз-
действий, недостаточным развитием коллатералей в гипертрофированном
миокарде и его функциональной перегрузкой в связи с легочной гипертони-
ей, рефлекторным сужением коронарных артерий, особенно правой (пульмо-
коронарный рефлекс), некоторым снижением кровенаполнения коронарных
сосудов вследствие повышения конечного диастолического давления в поло-
стях правого желудочка.
Наиболее частым симптомом легочной и легочно-сердечной недостаточ-
ности является тахикардия, обусловленная интоксикацией при бронхолегоч-
ной инфекции, артериальной гипоксемией и учащением дыхания, присоеди-
нением к легочной недостаточности сердечной. Определенную роль в развитии
тахикардии играют и гемодинамические нарушения. Мерцательная аритмия
встречается реже.
153

Лихорадка чаще всего свидетельствует об обострении бронхолегочной
инфекции. Однако при III стадии бронхолегочной недостаточности темпера-
турная реакция часто выражена незначительно.
Облигатный симптом бронхолегочной недостаточности — цианоз, кото-
рый нарастает при присоединении к легочной сердечной недостаточности
Он имеет диффузный характер, хотя более выражен на кончиках пальцев,
носа — это «теплый» цианоз в отличие от «холодного» при сердечной недо-
статочности. Цианоз обычно усиливается при обострении бронхолегочной
инфекции, в вертикальном положении больного, при физическом напряже-
нии, кашле, уменьшается — при вдыхании кислорода, что имеет практиче-
ское значение. Если цианоз не уменьшается под влиянием кислорода, это
свидетельствует о тяжести легочно-сердечной недостаточности, которая под-
держивается выраженными циркуляторными нарушениями и раскрытием ар-
териовенозных анастомозов. Нарастание цианоза прогностически неблаго-
приятный признак.
При сердечной недостаточности цианоз обусловлен увеличением содер-
жания восстановленного гемоглобина в периферической крови вследствие
замедления кровотока и повышенного использования тканями кислорода
крови, тогда как при легочной недостаточности цианоз вызван недостаточ-
ной артерилизацией в лаких в результате нарушений вентиляции и полици-
темии.
Довольно часто наблюдается набухание шейных вен как следствие перера-
стяжения их стенок повышенным венозным давлением при кашле. Набуха-
ние шейных вен на вдохе свидетельствует о присоединении к легочной сер-
дечной недостаточности.
Для выраженной правожслудочковой недостаточности сердца характерны
отеки, которые могут уменьшаться и вовсе исчезать по мере снижения ги-
иоксемии и гиперкапнии. Наблюдается увеличение и болезненность печени.
Физикальныс данные со стороны легких обычно определяются характером
основного легочного заболевания, обусловившего развитие легочного сердца,
а также фазой хронического воспалительного процесса.
Над легкими перкуторно определяется коробочный звук, дыхание немно-
го учащенное, наблюдается усиление II тона, акцент и расщепление его над
легочной артерией.
По мере развития легочного сердца усиливается одышка, особенно в пери-
оды обострения инфекции, когда появляется ортопноэ, увеличшшется цианоз,
нарастают застойные явления. Размеры сердца могут быть даже уменьшены
из-за его положения при выраженной эмфиземе (малое «капельное» сердце).
Пульс учащен, крайне редко наблюдается мерцание предсердий. Артери-
альное давление редко бывает повышенным, венозное увеличивается.
Довольно часты гипертонические кризы в системе легочной артерии, кото-
рые патогенетически связаны с раздражением барорецепторов правого пред-
сердия повышенным давлением крови при правожслудочковой недостаточнос-
ти, что ведет к рефлекторному повышению давления в системе легочной артерии
по типу рефлекса Китаева, а клинически проявляется гипертоническими кри-
зами с резким удушьем, кашлем, болями в области сердца, возбуждением. Отме-
чается ортопноэ, резкий цианоз. Длительность кризов от 20 до 40 минут.
При нарастании декомпенсации прогрессируют симптомы венозного за-
стоя в большом круге кровообращения. К диффузному цианозу присоединя-
154

ется багрово-цианотичная окраска носа, ушей, губ, в дальнейшем — акроци-
аноз. Выражено набухание шейных пен, отеки, асцит.
Аускультативно определяется систолический шум, связанный с относи-
тельной недостаточностью трехстворчатого клапана. Интенсивность шума
наиболее выражена у мечевидного отростка, увеличивается на высоте вдоха.
В отдельных случаях при легочном сердце, обусловленном бронхолегочными
заболеваниями, во втором межреберьс слева выслушивается диастолический
шум Грсхсма - Стила, связанный с относительной недостаточностью клапана
легочной артерии. Выражены гепатоюгулярный рефлекс (усиление набуха-
ния шейных вен при надавливании на область печени) и значительное увели-
чение и болезненность печени, хотя из-за низкого стояния диафрагмы истин-
ные ее размеры иногда определить трудно.
ДИАГОНСТИКА
Инструментальные методы
В большинстве случаев при явных клинических признаках гипертрофии и
дилатации правых отделов сердца развитию легочного сердца предшествуют
длительно протекающие заболевания ле1ких с постепенным прогресенрова-
нием дыхательной недостаточности.
Для диагностики гипертснзии используют реографию легких. Для легоч-
ного сердца характерна уплощенность вершины систолической волны, систо-
лическое плато, отсутствие или слабая выраженность диастолической и дик-
ротической волн. Вскторкардиография позволяет распознавать гипертрофию
путей оттока от правого желудочка по изменениям векторов конечного от-
клонения петли QRS раньше, чем гипертрофию правою желудочка.
На ЭКГ диффузные изменения миокарда проявляются прежде всего умень-
шением амплитуды зубцов комплекса QRS. Прогрессировать легочной ар-
териальной гипертснзии отражается изменением предсердного компонента
по типу «легочного» зубца Р («P-pulmonale»).
Для электрокардиографической диагностики легочной артериальной ги-
пертензии при хронических заболеваниях органов дыхания К. Бернар с соавт.
(1974) предложили следующие критерии:
• отрицательные зубцы Tvl_3 ;
• угол электрической оси QRS > 90° •
• отношение 100/R(R + S) в отведении V5 < 50 ;
• амплитуда зубца Рм > 2 мм ;
• отношение 100P/(R + S) во II отведении > 20;
• отношение 100R/(R + Q) во II отведении > 50;
• отношение I00R/(R + S) во II отведении V > 50.
При наличии двух из указанных патологических признаков существует
большая вероятность того, что давление в легочной артерии достигает 20 мм
рт.ст. или превышает эту величину; выявление трех признаков позволяет го-
ворить о легочной гипертензии почти с уверенностью (рис 1.8.1).
Рентгенодиагностика позволяет установить диагноз основного легочного
заболевания и зависит от его стадии и характера.
Дополнительно для диагностики легочного сердца используются рентге-
нокимография, компьютерная томография.
155

Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику следует проводить между декомпенси-
рованным легочным сердцем и выраженным приобретенным пороком сердца,
сочетающимся с бронхолегочными заболеваниями.
Рис. 1.8.1. ЭКГ. Отклонение электрической оси сердца вправо,
нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса.
Предсердная экстрасистолия после бигеминии. Синусовая тахикардия
В отличие от пороков декомпенсация легочного сердца наступает на фоне
тяжелой дыхательной недостаточности — при значительном снижении жиз-
ненной емкости легких, выраженных нарушениях легочной вентиляции, иногда
респираторном ацидозе. При легочном сердце лишь в терминальных стадиях
развивается мерцательная аритмия, почти всегда развивается выраженная
полицитемия.
Для легочного сердца не характерны признаки гипертрофии левых отделов
сердца, которые выражены при некоторых пороках. При декомпенсации ле-
гочного сердца застой в венах большого круга возникает значительно раньше,
чем абсолютное уменьшение минутного объема кровообращения, поэтому ци-
аноз остается «теплым» еще долгое время после появления периферических
отеков в отличие от «холодного» акроцианоза больных с декомпенсированны-
ми пороками сердца и кардиосклерозом.
В сомнительных случаях дифференциальная диагностика проводится с
использованием специальных рентгенологических методов: оксигемографии,
эхокардиографии, катетеризации сердца для исключения дефекта перегоро-
док между камерами сердца.
156

КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация легочного сердца
(Б. Е. Вотчал)
:
Характер
течения
■ Острое легочное
сердце: развитие в
течение несколь-
ких часов
Подострое легоч-
ное сердце: раз-
витие в течение
нескольких не-
дель, месяцев
Хроническое ле-
гочное сердце:
развитие в течение
ряда лет
Состояние
компенсации
Декомпенсиро-
ванное
Компенсиро-
ванное
Компенсиро-
ванное
Декомпенсиро-
ванное по пра-
вожелудочково-
му типу
(L>. Ej. DVltOJlJ
Преимуще-
ственный
патогенез
Васкулярный
Бронхолегоч-
ный
Васкулярный
Бронхолегоч-
ный
Торакодиа-
фрагмальный
Васкулярный
Бронхолегоч-
ный
Торакодиа-
фрагмальный
Особенности клинической
картины
Массивная тромбоэмболия легоч-
ной артерии
Клапанный пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Бронхиальная астма, затяжной
приступ
Пневмония (крупозная, мелко-
очаговая сливная с большой пло-
щадью поражения)
Повторные мелкие тромбоэмбо-
лии в системе легочной артерии —
тромбы, эмболы, яйца паразитов,
обломки эритроцитов при серпо-
видно-клеточной анемии и др.
Повторные затяжные приступы
бронхиальной астмы. Раковый
лимфангит легких
Хроническая гиповентиляция
центрального и периферического
происхождения при ботулизме,
полиомиелите, миастении и др.
Первичная легочная гипертония.
Артерииты. Повторные эмболии.
Резекция легкого
Обструктивные процессы в брон-
хах и легких (хронический брон-
хит, бронхиальная астма, эмфи-
зема легких, диффузный пневмо-
склероз с эмфиземой легких. Ре-
стриктивные процессы; фиброзы,
гранулематозы
Поликистоз легких. Поражение
позвоночника и грудной клетки
с ее деформацией. Плевральные
шварты. Ожирение (синдром
Пиквика)
ЛЕЧЕНИЕ
Основные направления лечебной программы при хроническом легочном
сердце:
• лечение основного заболевания, являющегося причиной развития ле-
гочной гипертензии;
• кислородная терапия;
• использование периферических вазодилататоров;
157

• антикоагулянтная терапия;
• лечение диуретиками;
• использование сердечных гликозидов;
• применение глюкокортикоидных гормональных препаратов;
• лечение вторичного эритроцитоза;
• хирургическое лечение.
1. Лечение основного заболевания. Восстановление и поддержание брон-
хиальной проходимости и дренажной функции ле1 ких за счс! Оронхолшиков
и отхаркивающих средств является основой профилактики развития легоч-
ной гипертензии у больных хроническими неспецифическими заболевания-
ми легких. Устранение бронхиальной обструкции предотвращает развитие
вазоконстрикции артерий малого круга кровообращения, связанной с альве-
олярной гипоксией (рефлекс Эйлера—Лильестранда).
Для улучшения дренажной функции бронхов применяются отхаркиваю-
щие средства, постуральный дренаж, бронходилататоры (при наличии брон-
хоспастического синдрома), массаж.
Отхаркивающие средства — это вещества, изменяющие свойства мокроты
и облегчающие ее отхожденис. Целесообразно классифицировать их по меха-
низму действия.
Средства, стимулирующие отхаркивание.
Рефлекторно действующие препараты при приеме внутрь оказывают уме-
ренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что рефлекторно воз-
буждает в продолговатом мозге центр блуждающего нерва. Это увеличивает
секрецию слизистых желез бронхов, разжижает бронхиальный секрет, усили-
вает перистальтические сокращения бронхиальной мускулатуры. Возможно
также небольшое возбуждение расположенного рядом рвотного центра, что
рефлекторно усиливает секрецию бронхиальных желез.
Поскольку действие этих препаратов непродолжительное, а повышение
разовой дозы вызывает рвоту, необходимы частые приемы (каждые 2 часа)
оптимальных доз.
Препараты этой группы способствуют регидратации бронхиальной слизи,
усилению моторной функции бронхов и отхаркиванию за счет перистальти-
ческих сокращений бронхиальной мускулатуры, повышению активности мер-
цательного эпителия.
Настой травы термопсиса из расчета 0,6 — 1 г на 200 мл воды, принима-
ется по 1 столовой ложке через 2 часа 6 раз в день.
Настой корня ипекакуаны из расчета 0,6 г на 200 мл воды, принимается
по 1 столовой ложке каждые 2 часа 6 раз в день. Используют также отвар
корня истода, настой корня синюхи, корень солодки, корень алтея.
Мукалтин — таблетки, представляющие смесь полисахаридов из травы
алтея. Назначают по 3 таблетки 4—6 раз в день.
Ликорин — алкалоид, содержащийся в растениях семейства амариллисо-
вых и лилейных, усиливает секрецию бронхиальных желез, разжижает мок-
роту, обладает бронхолитическим действием. Выпускается в таблетках по
0,0002 г, назначают по 1—2 таблетки 4 раза в день.
Настой листьев подорожника из расчета 10 г на 200 мл воды, принимается
по 2 столовых ложки 6 раз в день.
Отвар листьев мать-и-мачехи из расчета 10 г на 200 мл воды, принимает-
ся по 1 столовой ложке через 2—3 часа.
158

Отвар корня девясила из расчета 20 г на 200 мл воды, принимается по 1 —
2 столовых ложки 6 раз в день.
Лекарственные растения используются очень часто в лечении основного
заболевания при хроническом легочном сердце и входят в состав различных
сборов.
Сбор № I (доминирующее свойство сбора — антисептическое): листья
подорожника 1 часть; корень солодки 1 часть; листья шалфея 1 часть; почки
сосны 2 части; цветки бузины черной 1 часть.
Сбор №2 (оказывает преимущественно бронходилатирующее действие):
листья мать-и-мачехи 1 часть; трава душицы 1 часть; корень солодки 2 части;
трава багульника 2 части.
Для каждого больного необходимо подбирать индивидуальный сбор. Если
у больного сильный кашель и наблюдаются явления бронхоспазма, то в сбор
добавляется трава чистотела. При сильном раздражающем кашле с кровохар-
каньем в сборе увеличивается количество слизеобразующего сырья (корень
алтея, цветки коровяка, листья мать-и-мачехи), при бронхоэктазах в сбор
добавляют бактерицидные вещества (почки сосны, цветки ромашки).
Препараты резорбтивного действия всасываются в ЖКТ, затем выделя-
ются слизистой оболочкой бронхов, увеличивают бронхиальную секрецию,
разжижают мокроту и облегчают отхаркивание. Йодсодержащие средства при
наличии лейкоцитарных протеаз также стимулируют расщепление белков
мокроты.
Калия йодид 3% р-р, принимают по I столовой ложке 5—6 раз в день,
запивая молоком или большим количеством жидкости, в течение 5—7 дней.
Натрия йодид 10% р-р в ампулах для внутривенного введения. В 1 -й день —
3 мл, во 2-й — 5 мл, в 3-й — 7 мл, в 4-й — 10 мл, затем 10 мл 1 раз вдень еще
3 дня. Курс лечения 10—15 дней.
Трава чабреца — настой из 15 г на 200 мл воды, принимается по 2 столо-
вых ложки 5—6 раз в день.
Пертуссин — принимается по 2 столовых ложки 5—6 раз в день.
Терпингидрат — таблетки по 0,25 г, принимается по 2 таблетки 4—5 раз в
день.
Нашатырно-анисовые капли — по 15—20 капель 3—5 раз в день.
Эвкалиптовое масло — 10—20 капель для ингаляций на 1 стакан кипящей
воды.
Муколитические препараты.
Влияют на физические и химические свойства мокроты и тем самым раз-
жижают ее.
Протеолитические ферменты разрывают пептидные связи белка геля мок-
роты, она разжижается и легко откашливается.
Трипсин, химотрипсин — 5—10 мг в 3 мл изотонического раствора натрия
хлорида для ингаляций. Курс лечения 10—15 дней.
Химопсин — 25—30 мг в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида для
ингаляций. Ингаляции делают 1—2 раза вдень. Курс лечения 10—15 дней.
Рибонуклеаза — 25 мг в 3—4 мл изотонического раствора. Курс лечения
7 дней.
Аминокислоты с SH-группой разрывают связи белков мокроты, при этом
макромолекулы становятся менее полимеризованными, нормализация физи-
ческих свойств очень вязкой слизи сопровождается ускорением мукоцилиар-
ного клиренса.
159

Ацетилцистеин (мукомист, мукосольвин). Применяется 20% р-р в ингаля-
циях по 3 мл 3 раза в день.
Карбоцистеин (мукодин) — сироп для приема внутрь.
Мукорегуляторы не только влияют на бронхиальный секрет, но и на син-
тез гликопротеидов эпителием бронхов (т.е. на продукцию сурфактанта).
Бромгексин (бисольвон) в организме превращается в амброксол, он вызы-
вает деполимеризацию мукополисахаридных фибрилл мокроты, оказывает
секретомоторное действие, стимулирует продукцию сурфактанта. Применя-
ется внутрь в дозе 8 мл 3 раза в день в таблетках. Курс лечения 7—8 дней.
Амброксол (лазолван) в начале лечения назначают внутрь по 30 мг (1 таб-
летка или 10 мл сиропа) 3 раза в день в течение 2—3 дней, затем дозу умень-
шают наполовину, максимальный эффект достигается к 3-му дню лечения.
Регидрататоры слизистого секрета.
Увеличивают водный компонент мокроты, она становится менее вязкой и
легче откашливается.
Щелочные минеральные воды (Боржоми и др.) пьют по '/2 —1 стакану 4—5
раз в день.
Натрия гидрокарбонат применяется в виде ингаляций 0,5—2% р-ра.
Натрия бензоат добавляют в состав отхаркивающей микстуры.
Лучшими отхаркивающими средствами считаются мукорегуляторы: бром-
гексин, лазолван, мукодин.
Бронхорасширяющие средства.
В качестве бронходилататоров используют симпатомиметические сред-
ства (стимуляторы Р-адренорецепторов), холинолитические препараты, пу-
риновые производные — метилксантины.
Симпатомиметические средства:
эфедрин принимают по 0,025 г 2—3 раза в день;
теофедрин назначают по '/2 таблетки 2—3 раза в день;
бронхолитин принимают по 1 столовой ложке 4 раза в день.
Эфедрин, теофедрин, бронхолитин важно назначать в ранние утренние
часы, так как на это время приходится пик обструктивного синдрома.
Сегодня большое внимание уделяется селективным Р2-адреностимулято-
рам. Обычно используют сальбутамол, тербутапин, венталин, а также частич-
но р2-стимуляторы беротек, астмопент. Эти препараты применяются в виде
дозированных аэрозолей по 1—2 вдоха 4 раза в день.
Пуриновые производные (метилксантины) ингибируют фосфодиэстеразу
(это способствует накоплению цАМФ) и аденозиновые рецепторы бронхов,
что вызывает бронходилататцию.
При выраженной бронхиальной обструкции назначают эуфиллин 10 мл
2,4% р-ра в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно мед-
ленно.
Позиционный дренаж выполняется у больных при снижении кашлевого
рефлекса или слишком вязкой мокроте. Он также рекомендуется после эн-
дотрахеальных вливаний или введения отхаркивающих средств в форме аэро-
золей.
Позиционный (постуральный) дренаж — это использование определен-
ного положения тела для лучшего отхождения мокроты. Его выполняют 2 раза
в день (утром и вечером, но можно и чаще) после предварительного приема
бронходилататоров или отхаркивающих средств (обычно настоев термопсиса,
мать-и-мачехи, багульника, подорожника), а также горячего липового чая.
160

Через 20—30 минут после этого больной поочередно занимает положения,
способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных
сегментов легких под действием силы тяжести и «стеканию» к кашлевым
рефлекторным зонам. В каждом положении больной вначале выполняет 4—5
глубоких медленных дыхательных движений, вдыхая воздух через нос, а вы-
дыхая через сжатые зубы; затем после медленного глубокого вдоха произво-
дит 3—4-кратное неглубокое покашливание 4—5 раз. Хороший результат до-
стигается при сочетании дренажных положений с различными методами
вибрации грудной клетки над дренируемыми сегментами или ее компрессии
руками на выдохе, массажем, проделанным достаточно энергично.
Постуральный дренаж противопоказан при кровохарканье, пневмотораксе
и возникновении во время процедуры значительной одышки или бронхоспазма.
Массаж входит в комплексную терапию. Он способствует отхождению
мокроты, обладает бронхорасслабляющим действием. Используется класси-
ческий, сегментарный, точечный массаж. Последний вид массажа может выз-
вать значительный бронхорасслабляющий эффект.
Гепаринотерапия. Гепарин предупреждает дегрануляцию тучных клеток,
повышает активность альвеолярных макрофагов, обладает противовоспали-
тельным действием, антитоксическим и диуретическим эффектом, снижает
легочную гипертензию. Гепарин назначают по 5000—10 000 ЕД 3—4 раза в
день под кожу живота. Продолжительность лечения — 3—4 недели с после-
дующей постепенной отменой путем снижения разовой дозы.
При деформациях грудной клетки целесообразна ранняя консультация
ортопеда для решения вопроса об оперативном лечении и устранении альве-
олярной гипоксии.
2. Кислородная терапия занимает особое место в комплексном лечении
больных с хроническим легочным сердцем. Это единственный метод лече-
ния, способный увеличить продолжительность их жизни. Проведение адекват-
ной кислородной терапии позволяет существенно замедлить или даже остано-
вить прогрессирование легочной гипертензии, предупреждает гипоксическое
повреждение органов и тканей.
Один из важнейших методов кислородной терапии — малопоточная кис-
лородная терапия. Показания к ее назначению:
• тяжелая гипоксемия в покое (Ро2 50—55 мм рт. ст.);
• Ро2 от 55—90 мм рт. ст. в покое в случаях следующих осложнений:
а) легочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью;
б) стойкая полицитемия;
в) церебральные нарушения, которые корригируются оксигенотерапией;
г) частые приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, рефрактерная
левожелудочковая недостаточность кровообращения, уменьшающиеся при
ингаляциях кислорода;
• ночное возбуждение, беспокойство, кошмары, являющиеся следстви-
ем более тяжелой гипоксемии, развивающейся во время сна (Ро2 снижается
до 50—55 мм рт. ст.) и уменьшающиеся при даче кислорода;
• выраженная одышка, ограничивающая обычную бытовую активность
человека, являющаяся следствием более тяжелой гипоксемии при физичес-
кой нагрузке (снижение Ро2 ниже 55—50 мм рт. ст.).
Кислород подается через нос с помощью Y-образной трубки в количе-
стве, обеспечивающем Ро2 выше 65 мм рт.ст. в покое и предупреждающем его
снижение ниже 55 мм рт.ст. при нагрузке.
6 «Терапия Заболевания органов дыхания » 16]

В качестве источника кислорода в домашних условиях используют балло-
ны со сжатым кислородом или концентраторы, разделяющие атмосферный
кислород и азот.
Продолжительность малопоточной кислородотсрапии составляет не ме-
нее 18 часов в сутки.
Во время оксигенотерапии рекомендуется применять некоторые лекар-
ственные препараты во избежание осложнений:
• возбуждающие дыхательный центр (кордиамин);
• защищающие сурфактант от повреждающего действия кислорода (эс-
сенциалс);
• подавляющие перекисное окисление липидов и образование свобод-
но-радикальных соединений, повреждающих бронхопульмональную систем\
(антиоксиданты — витамин Е, витамин С);
• нормализующие реологические свойства крови (тепарин, курантил):
• снижающие легочную гииертензию (нитраты, антагонисты кальция)
Благоприятный эффект оказывает новый дыхательный аналептик алмит-
рин. Он уменьшает одышку, стимулирует периферические геморецепторы.
увеличивает напряжение кислорода в артериальной крови. Прием 100 мг ал-
митрина внутрь эквивалентен эффекту введения I л кислорода через нос за
1 минуту.
Кроме длительной малопоточной кислородной терапии, в настоящее вре-
мя разрабатывается мембранная (жстракорпоралышя) оксигенация крови, ког-
да кровь больного пропускается через специальные аппараты, где она, сопри-
касаясь со специальными оксигенирующими мембранами, обогащается
кислородом и затем возвращается в организм больного. Длительность окси-
генации составляет от 1 до 3 часов.
При невозможности выполнения малопоточиой оксигенотерапии прово-
дятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры.
Следует обратить внимание на то, что дифференцированный подход к
назначению кислорода у больных с явлениями легочного сердца базируется
на степени выраженности дыхательной недостаточности. При парциальной
дыхательной недостаточности, когда у больных отмечается только одышка или
одышка сочетается с артериальной гипоксемией, но гииеркапния отсутствует,
целесообразна достаточно высокая скорость подачи кислорода: увлажненная
40—60%-ная смесь кислорода с воздухом подается со скоростью 6—9 л в мину-
ту. При тотальной дыхательной недоем атомности, когда обнаруживаются все ее
проявления (одышка, гипоксия и гиперкапния), кислородотерапия проводит-
ся в гораздо более осторожном режиме: 30%-ная киелородовоздушная смесь
подается со скоростью 1—2 л в минуту. Это связано с тем, что при гиперкап-
нии дыхательный центр теряет чувствительность к углекислому газу и в каче-
стве фактора, стимулирующего активность дыхательного центра, начинает
выступать гипоксия. В этих условиях черезмерно активная кислородная тера-
пия способна привести к резкому уменьшению гипоксии, что, в свою оче-
редь, ведет к угнетению дыхательного центра, прогрессированию гииеркап-
нии и возможному развитию гиперкапнической комы.
Лечение ночной гипоксемии. Важным фактором в развитии и прогрессиро-
вании легочной гипертензии у больных хроническими нсспецифическими
заболеваниями легких являются эпизоды ночной гипоксемии, возникающей
в фазе быстрого сна. Несмотря на то, что в дневное время гипокссмия отсут-
ствует или выражена незначительно, интермиттирующее снижение насыще-
162

ния кислородом крови может приводить к стойкому повышению давления в
легочной артерии.
Для выявления ночной гипоксемии требуется проведение неинвазивной
оксиметрии во время сна. Особенно велика вероятность эпизодов ночной
гипоксемии при наличии эритроцитоза, признаков легочной гипертензии у
больного без выраженной дыхательной недостаточности и гипоксемии в днев-
ное время.
При обнаружении ночной гипоксемии назначается малопоточная оксиге-
нотерапия во время сна (кислород подается через носовую канюлю) даже в
том случае, если Ро2 артериальной крови в дневное время превышает 60 мм
рт.ст. Кроме того, целесообразно назначение на ночь пролонгированных пре-
паратов геофиллина с длительностью действия 12 часов (теодур, теолонг, тсо-
билонг, теотард — по 0,3 г). Для профилактики эпизодов ночной гипоксемии
могут назначаться препараты, уменьшающие продолжительность фазы быст-
рого сна. Наиболее часто с этой целью используется иротриптилин — препа-
рат из группы трициклических антидспрсссантов, не обладающий седатив-
ным действием, в дозе 5—10 мг на ночь. При использовании протриптилина
возможно появление таких побочных эффектов, как выраженная дизурия и
запоры.
3. Периферические вазодилататоры иенользукмея при хроническом летч-
ном сердце в снят с тем, что вазоконстрикция аргерий малого круга крово-
обращения имеет большое значение в повышении давления в легочной арте-
рии, особенно на ранних стадиях развития легочной гипертензии. Следует
помнить о возможности развития таких нежелательных эффектов, как усиле-
ние гипоксемии из-за увеличения перфузии плохо вентилируемых участков
легких, развитие системной шпертензии и тахикардии.
В принципе, периферические вазодилататоры при их хорошей переноси-
мости могут быть использованы у всех больных с вторичной легочной гипер-
тензией. Однако при возможности произвести катетеризацию правых отделов
сердца рекомендуется оценить выраженность вазоспазма в системе легочной
артерии, используя внутреннее введение вазодилатагора с короткой продол-
жительностью действия, например простациклина или адснозина. Считается,
что уменьшение легочною сосудистого сопротивления на 20% и более свиде-
тельствует о потенциально высокой терапевтической эффективности вазоди-
лататоров.
Антагонисты кальция. Из антагонистов кальция у больных с легочным
сердцем используются нифедипин и дилтиазем. Они оказывают сочстаннос
вазодилатирующее (в отношении артериол как большого, так и малого кругов
кровообращения) и бронходилатирующее действие, снижают потребность
миокарда левого желудочка в кислороде за счет уменьшения постнагрузки,
что при наличии гипоксии важно для предупреждения развития дистрофи-
ческих и склеротических изменений в миокарде.
Антагонисты кальция назначают курсами по 14 дней: нифедипин в суточной
дозе 30—240 мг, дилтиазем в дозе 120—720 мг. Преимущество отдается медлен-
но высвобождающимся препаратам типа нифедипин SR и дилтиазем SRI.
Нитраты пролонгированного действия. Механизм действия нитратов при
хроническом легочном сердце включает:
• дилатацию артерий малого круга;
• уменьшение постнагрузки на правый желудочек за счет уменьшения
притока крови к правым отделам сердца вследствие венулодилатации;
6* 163

• снижение постнагрузки на правый желудочек за счет уменьшения ги-
поксической вазоконстрикции легочных артерий (этот эффект может ока-
заться нежелательным);
• снижение давления в левом предсердии и уменьшение посткапиллярной
легочной гипертензии за счет уменьшения конечно-диастолического давления.
Обычные дозировки нитратов у больных с хроническим легочным серд-
цем: нитросорбид — 20 мг 4 раза в день, сустак-форте — 6,4 мг 4 раза в день.
Для предупреждения развития толерантности к нитратам в течение суток не-
обходимо делать перерывы в приеме нитратов продолжительностью 8—12 ча-
сов, назначать нитраты короткими курсами по 2—3 недели с недельным пе-
рерывом.
В последнее время в терапию больных с легочным сердцем рекомендуют
включать ингаляции окиси азога. Обычно небольшое количество окиси азота
добавляется к кислородовоздушной смеси во время проведения оксигеноте-
рапии. Преимущество ингаляций окиси азота перед обычным приемом нит-
ратов внутрь заключается в том, что в этом случае возникает селективное
расширение сосудов малого круга и не происходит нарушения соотношения
между вентиляцией и перфузией, так как вазодилатирующий эффект разви-
вается только там, куда попадает окись азота, т.е. происходит расширение
арюрий только вентилируемых отелов jiei ких.
Выбор периферических вазодилагаторов базируется на оценке стадии лс-
1 очной гипертензии. Антагонисты кальция (нифедипин) назначают преиму-
щесшенно на ранних этапах развития легочного сердца, когда имеется изо-
лированная гипертензия и недостаточность правого желудочка отсутствует.
Hmpaii.i целесообразно использовать при наличии признаков гипертрофии
правых отделов сердца и при правожелудочковой недостаточности, т.е. на
достаточно поздних этапах развития легочного сердца. При этом в развитии
легочной гипертензии основную роль играет не функциональный спазм, а
оришические изменения артерий малого круга.
4. Ли гикоагулянтная терапия. Применение антикоагулянтной терапии у
больных с хроническим легочным сердцем может быть обосновано тем, что
тромбо) мелких ветвей легочной артерии, закономерно развивающийся при
обострении воспалительного процесса в бронхолегочной системе, является
одним из ведущих механизмов прогрессирования легочной гипертензии у
больных хроническими нсспсцифическими заболеваниями легких.
Показаниями к назначению антикоагулянтов являются:
• быаро нарастающие явления правожелудочковой недостаточности;
• обострение бронхолегочной инфекции с усилением бронхиальной об-
струкции у больных с легочным сердцем.
Рациональнее всего использовать гепарин, обладающий многосторонним
действием: эффективное купирование и предотвращение внутрисосудистого
свертывания крови в сосудах легких, уменьшение вязкости крови, уменьше-
ние агрегации тромбоцитов и эритроцитов, антигистаминное и антисерото-
ннновос, антиальдостероновое, противовоспалительное. Кроме того, препа-
ра i кшедляет развитие таких структурных изменений в стенке артерий малого
Kpyia кровообращения, свойственных хроническому процессу, как гиперпла-
1ия пншмы и гипертрофия медии.
Существует несколько методик.
I Гепарин назначается в суточной дозе 20 000 ЕД под кожу живота в
течение 14 дней, далее в течение 10 дней суточная доза гепарина — 10 000 ЕД.
164

2. В течение 10 дней гепарин вводится под кожу живота 2—3 раза в день
в суточной дозе 10 000 ЕД, одновременно с началом гепаринотерапии начи-
нают прием непрямых антикоагулянтов, которые затем используются в тече-
ние месяца после отмены гепарина.
3. Использование принципа биологической обратной связи. Производит-
ся подбор дозы гепарина, который осуществляется в зависимости от выражен-
ности индивидуального эффекта препарата. Антикоагулянтная эффективность
гепарина может быть оценена по динамике показателей (свертывание крови,
активированное парциальное тромбопластическое время). Эти показатели оп-
ределяются перед первой инъекцией гепарина и затем контролируются в про-
цессе лечения. Оптимальной считается доза, при использовании которой про-
должительность активированного парциального тромбопластического времени
в 1,5—2 раза превышает значения, полученные до начала гепаринотерапии.
При быстром прогрессироваыии правожелудочковой недостаточности кро-
вообращения больным может быть проведена гемосорбция. Механизм дей-
ствия — подавление процессов тромбообразования в мелких сосудах малого
круга вследствие элиминации из кровяного русла фибриногена.
5. Лечение диуретиками. Пастозность и небольшие отеки на голенях у
больных с хроническим легочным сердцем обычно появляются до развития
«истинной» правожелудочковой недостаточности. Они обусловлены задерж-
кой жидкости вследствие гиперальдостеронизма, обусловленного стимулиру-
ющим действием гиперкапнии на клубочковую зону коры надпочечников.
На этой стадии заболевания достаточно эффективным является изолирован-
ное назначение диуретиков — антагонистов альдостерона (верошпирон по 50—
100 мг утром ежедневно или через день).
При появлении и прогрессировании правожелудочковой недостаточности
в терапию включаются более мощные диуретики (гипотиазид, бринаяьдикс.
урегит, фуросемид). Диуретическая терапия может быть разделена на актив-
ную и поддерживающую.
В период активной терапии задачей врача является подбор такой дозы
диуретика или комбинации диуретиков, при которой достигается оптималь-
ный темп уменьшения отеков. При этом отечный синдром устраняется доста-
точно быстро и в то же время сведена до минимума опасность нарушений
водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. При хроническом
легочном сердце лечение должно проводиться достаточно осторожно, так как
риск метаболических осложнений терапии повышается на фоне имеющихся
нарушений газового состава крови. Кроме того, слишком активная терапия
может приводить к сгущению мокроты, ухудшению мукоцилиарного транс-
порта и усилению бронхиальной обструкции. При проведении активной диу-
ретической терапии следует стремиться к увеличению суточного диуреза до
величины не более 2 л (в условиях ограниченного потребления жидкости и
соли) и к ежедневному уменьшению массы тела на 500—750 г.
Целью поддерживающей терапии диуретиками является предотвращение
повторного образования отеков. В этот период требуется регулярный конт-
роль массы тела. Следует выбирать такую дозу диуретиков, при которой мас-
са тела сохраняется на уровне, достигнутом в результате проведения актив-
ной терапии.
При наличии артериальной гипертензии и ацидоза целесообразно назна-
чение диуретиков — ингибиторов карбоангидразы (диакарб). Они снижают
содержание в крови углекислого газа и уменьшают ацидоз. Во время этого
165

лечения необходимо контролировать показатели кислотно-щелочного равно-
весия, в первую очередь величину щелочного равновесия. При отсутствии
возможности систематического контроля препарат назначается в дозе 250 мг
утром в течение 4 дней. Перерыв между курсами — не менее 7 дней (срок,
необходимый для восстановления щелочного резерва)
6. Сердечные гликозиды. Назначение их больным с хроническим легоч-
ным сердцем целесообразно при сочетании следующих показателей:
• выраженная правожелудочковая полосцпочносп>,
• одновременное наличие левожелудочковой недостаточности;
• гипокинетический тип центральной гемодинамики.
Следует учитывать, что артериальная гипокссмия способствует развитию
стойкой тахикардии, которая является резистентной к действию сердечных
гликозидов. Поэтому уменьшение частоты сердечных сокращений не может
быть надежным критерием эффективности этой терапии при хроническом
легочном сердце.
В связи с высоким риском дигиталисной интоксикации и нечеткими кри-
териями эффективности терапии при хроническом легочном сердце надо стре-
миться к достижению индивидуальной дозы, составляющей 70—75% средней
полной дозы.
Типичной ошибкой при лечении больных с хроническим легочным серд-
цем является неоправданное назначение сердечных гликозидов из-за гипер-
диагностики правожелудочковой недостаточности. Действительно, выражен-
ная дыхательная недостаточность проявляется симптомами, схожими с
проявлениями недостаточности правого желудочка. Так, у больных с дыха-
тельной недостаточностью обнаруживается акроцианоз (но он «теплый» в от-
личие от «холодного» акроцианоза при сердечной недостаточности), нижний
край печени может значительно выступать из-под реберной дуги (это обус-
ловлено смещением печени книзу вследствие эмфиземы). Даже появление
пастозности и небольших отеков нижних конечностей у больных с дыхатель-
ной недостаточностью не свидетельствует однозначно о правожелудочковой
недостаточности, а может быть следствием гиперальдостеронизма, развивше-
гося из-за стимулирующего действия гиперкапнии на клубочковую зону коры
надпочечников.
При легочном сердце сердечные гликозиды целесообразно назначать только
в случае выраженной правожелудочковой недостаточности, когда имеются
несомненные ее признаки (значительные отеки, набухание шейных вен, уве-
личение размеров печени, определенных перкуторно по Курлову).
7. Применение глюкокортикостероилов обосновывается развивающейся
вследствие гиперкапнии и ацидоза дисфункцией коры надпочечников: наря-
ду с гипериродукцией альдостсрона отмечается снижение выработки глюко-
кортикоидов. Поэтому назначение небольших доз глюкокортикоидов {пред-
низалона — 10 мг в сутки) показано при рефрактерной недостаточности
кровообращения с резистентностью к обычным дозам диуретиков.
8. Лечение эритроцитоза. Вторичный эритроцитоз возникает у больных с
хроническими заболеваниями легких как компенсаторная реакция на ги-
поксемию, позволяя в какой-то степени сохранить транспорт кислорода на
фоне нарушенного газообмена в легких. Повышение содержания эритроци-
тов в крови способствует развитию легочной гипертензии и дисфункции
правого желудочка за счет повы пения вязкости крови и ухудшения микро-
циркуляции.
166

Наиболее эффективный метод лечения — кровопускание. Показанием к
его проведению является повышение гематокрита до 65% и более. Следует
стремиться к достижению величины гематокрита, равной 50%, так как при
этом резко снижается вязкость крови практически 6ej ухудшения ее кисло-
родтран с портной функции.
В тех случаях, когда увеличение гематокрита не достигает 65%, рекомен-
дуется проведение оксигенотсрапии, приводящей к устранению эритроцито-
за у большинства пациентов. При отсутствии эффекта производится крово-
пускание.
9. Хирургическое лечение. Существуют лишь единичные сообщения об
успешном использовании у больных с дскомпенсированным легочным серд-
цем легочно-сердечной трансплантации и трансплантации комплекса печень-
сердце—легкие.
В последнее время на терминальных стадиях хронического легочного сердца
используется изолированная трансплантация легких. В дополнение к улучше-
нию функции легких после операции отмечается возвращение показателей
легочной гемодинамики к практически нормальным величинам и обратное
развитие правожелудочковой недостаточности. Двухлетняя выживаемость после
операции превышает 60% (P. Pasque et al., 1991).
1.9. РАК ЛЕГКОГО
Рак легкого — злокачественная опухоль, развивающаяся из покровного
эпителия слизистой оболочки бронхов, лш юлия елизиспих желез или легоч-
ных альвеол, характеризующаяся быстрым ростом и метастазированием.
На протяжении XX столетия во всех странах мира наблюдался рост забо-
леваемости раком легкого. Если в начале века среди рака других локализации
он занимал седьмое место, то теперь он переместился на первое.
Согласно данным ВОЗ (I994) рак легкого, включая рак трахеи и бронхов,
более всего распространен на земном шаре, причем 51% случаев смерти на-
блюдается в развитых странах, 75% — среди мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
До настоящего времени этиология рака легкого остается невыясненной.
В поисках объяснения причин значительного роста заболеваемости раком
легкого получен ряд интересных фактов.
Роль курения. Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах
находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа куря-
щих. Установлена взаимосвязь частоты рака легкого с интенсивностью куре-
ния и сортами потребляемого табака. Например, для выкуривающего более
двух пачек сигарет в сутки риск заболевания раком легкого в 25 раз выше,
чем для некурящего.
В глобальном масштабе 85% случаев рака легкого у мужчин и 46% у жен-
щин обусловлено курением. Наиболее вредно интенсивное курение, употреб-
ление и сигар, и сигарет, дешевых темных Табаков, сигарет без фильтра, пол-
I67

ное докуривание сигареты, глубокие затяжки дымом, особенно после физи-
ческой нагрузки.
Табачный дым представляет опасность не только для курящих, но и для
окружающих. У членов семьи курильщика рак легкого возникает в 1,5—2 раза
чаще, чем в некурящих семьях. «Пассивное» курение повышает вероятность
рака легкого почти в такой же мере, как курение табака.
Возникающие при курении смолы с высоким содержанием канцерогенных
веществ оседают на эпителии бронхов. Длительное воздействие канцерогенов
при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпите-
лия бронхов, к метаплазии цилиндрического эпителия в многослойный плос-
кий и способствует возникновению злокачественной опухоли.
Влияние канцерогенных веществ атмосферного воздуха. Важным фактором,
способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воз-
духа крупных городов. Существенное загрязнение окружающей воздушной
среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания автомоби-
лей и промышленные выбросы в атмосферу. Доказано, что бензпирен обра-
зуется при форсированной работе двигателей при разгоне и торможении ав-
тотранспорта, при взлете и посадке реактивных самолетов.
Профессиональные факторы. Канцерогенное действие на легочную ткань
оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические уг-
леводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и не-
фти (смолы, кокс, газы), ряд простых органических веществ (хлорметиловый
эфир, винилхлорид), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, алю-
миний), радиоактивные вещества (уран, радионуклиды, радон). Обнаружено
повышение заболеваемости раком легких у рабочих сталелитейной, деревооб-
рабатывающей промышленности, керамического, асбестоцементного и фос-
фатного производства. Доказана связь повышенного риска заболевания раком
легких у рабочих гематитных (красный железняк) и урановых рудников.
Острые и хронические воспалительные процессы. В настоящее время не вы-
зывает сомнений факт значительной частоты возникновения рака легкого у
лиц с заболеваниями легких в анамнезе. Предрасполагают к раку легкого хро-
нические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме. Нередко
опухоль развивается в области рубцов. Такие рубцы формируются в результате
перенесенных туберкулеза, гриппа, пневмонии. Если на такой фон воздейству-
ют канцерогенные факторы, то риск рака легкого резко увеличивается.
Целенаправленное изучение фоновых процессов у больных раком легко-
го показало, что при периферическом раке у 60% больных исходным фоном
развития опухоли был рубец (посттуберкулезный, постинфарктный), а при
центральном раке у 40% больных рак развился на фоне хронического воспа-
лительного (неспецифического, специфического) процесса в легких. Важную
роль играют эндогенные факторы — генетическая предрасположенность к
раку легких, способность к метаболической активации канцерогенов в тка-
нях организма.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Исходной точкой бронхиального и легочного рака могут быть:
1) эпителий слизистой оболочки бронха;
2) эпителий слизистых желез бронха;
3) эпителий легочных альвеол.
168

Локализация. Во всех статистических исследованиях указывается на пре-
обладание частоты распространения центрального рака, которая доходит до
80%. Правое легкое поражается несколько чаще (56%), чем левое (44%). Опу-
холи локализуются преимущественно в верхних долях легких. Рак, поражаю-
щий главные, долевые или сегментарные бронхи, называют центральным.
Опухоль, возникающую в бронхах меньшего калибра, чем сегментарные, на-
зывают периферическим раком. Центральный рак обычно начинается в сег-
ментарном бронхе, а по мере роста распространяется на долевой, а затем на
главный бронх.
Опухоль чаще располагается в верхней доле. «Излюбленной» его локали-
зацией в верхней доле становится бронх третьего (переднего) сегмента.
Новообразование закупоривает бронх, в связи с чем возникает ателектаз пе-
реднего сегмента или всей верхней доли, что удается обнаружить при перкус-
сии и аускультации. Передний сегмент проецируется на грудную клетку в
зоне, ограниченной сверху ключицей, снизу — верхним краем III ребра, меж-
ду срединно-ключичной линией и краем грудины. Притупление или хрипы в
этом участке могут навести врача на мысль об ателектазе, обусловленном
опухолью.
В нижней доле злокачественное новообразование чаще возникает в шес-
том (верхушечном) сегменте. При ателектазе этого сегмента притупление или
хрипы локализуются сзади на уровне II—IV позвонков в пространстве между
позвоночником и внутренним краем лопатки.
Формы роста опухоли. По внешнему виду рак легкого представляет собой
узел различных размеров (узловая форма), реже имеет вид ветвящихся плот-
ных тяжей (разветвленная форма) или узла с отходящими от него тяжами
(узловато-разветвленная форма).
Центральный рак может расти в просвет бронха (эндобронхиальный рост)
или вне просвета (перибронхиальный рост). Чаще встречается смешанный
характер роста. В зависимости от внешнего вида и особенности роста цент-
ральный рак делят на эндобронхиалдаую, перибронхиальную узловую и пе-
рибронхиальную разветвленную формы.
В отличие от центрального, периферический рак, располагающийся в
податливой легочной ткани, растет равномерно во все стороны и представля-
ет собой округлое или овальное образование с неровными контурами (шаро-
видная опухоль). Центральная часть опухоли может подвергнуться распаду
(полостная форма).
Гистологическое строение. По гистологическому строению рак легкого делят
на четыре основных типа: плоскоклеточный, железистый, мелкоклеточный и
крупноклеточный.
Плоскоклеточный рак является наиболее частой формой, он встречается у
большинства заболевших, преимущественно у курящих мужчин пожилого
возраста. Развитию опухоли предшествует метаплазия железистого эпителия
бронхов в многослойный плоский, возникающая как ответная реакция на
длительное раздражение слизистой оболочки табачным дымом.
Железистый рак возникает реже. Среди женщин, заболевших раком лег-
кого, удельный вес его выше, чем у мужчин. Средний возраст больных мень-
ше, чем при плоскоклеточном раке. Чаще возникает в периферических брон-
хах, высокодифференцированные формы прогрессируют медленно.
Мелкоклеточный рак состоит из мелких круглых клеток, сходных с лим-
фоцитами, со скудной цитоплазмой, окружающей ядро в виде круглого обод-
169

ка. Опухоль нередко возникает у людей молодых, но чаще всего у лиц 50—
59 лет. Мелкоклеточный рак характеризуется ранним и бурным метастазирова-
нием, плохим прогнозом. Большинство больных погибают в течение первого
года после установления диагноза. Оперативное вмешательство не приводит к
выздоровлению, особенно при метастазах в лимфатические узлы. В связи с
этим многие хирурги отказываются от оперативного лечения мел ко клеточного
рака 111, а иногда даже II стадии, ограничиваясь химио- и лучевой терапией.
Крупноклеточный рак встречается редко. Опухоль состоит из полиморф-
ных клеток различной величины и формы с большими ядрами и обильной
цитоплазмой. Содержит много гигантских клеток.
Метастазирование. Рак легкого распространяется путем непосредственною
прорастания в окружающие ткани, а также путем лимфогенпого и гематогенно-
го метастазирования. Частота появления метастазов зависит от гистологической
структуры опухоли. Метастазы чаще обнаруживают при мелкоклеточном раке,
реже — при аденокарциноме, еще реже мстаетазирует плоскоклеточный рак.
Метастазы вначале поражают внутригрудные лимфатические узлы: брон-
холегочные, трахеобронхиальные и паратрахеальные. Отдаленные лимфогеп-
ные метастазы локализуются в надключичных, реже в подключичных лимфа-
тических узлах, а также в лимфоузлах брюшной полости. Частота лимфогеннон
метастазирования колеблется от 66 до 92,5%.
Метастазы в отдаленные органы возникают преимущественно гематоген
ным путем. «Излюбленная» локализация отдаленных метастазов — печень
которая оказывается пораженной примерно у половины умерших от рака лег
кого (30—48%). Метастазы в печень представляют собой множественные узль
небольших размеров. Печень может быть слегка увеличенной, плотной, иногд;
бугристой. Жалобы на боль в области печени, желтуху и асцит болыи.к
предъявляют редко.
Гематогенные метастазы в надпочечники наблюдаются в 12—68% случа-
ев, они отличаются большой всличиноЙ'и могут быть односторонними илг
двухсторонними.
Метастазами нередко поражается головной мозг (в 8—25% случаев). Симп-
томы поражения мозга зависят от локализации и размеров опухолевого очага
Чаще поражается кора лобных и затылочных долей, мозжечок. Метастазы
вызывают повышение внутричерепного давления, что проявляется постоям
ной, локализованной в одной области, головной болью, при исследовании
глазного дна — наличием застойного диска зрительного нерва, реже — нару-
шениями психики и эпилептическими припадками.
У некоторых больных клинические признаки метастазов в мозг проявля-
ются раньше легочных жалоб. Учитывая это, у каждого больного с подозре-
нием на внутричерепную опухоль необходимо исследовать легкие.
Метастазы в костный мозг составляют 10—32%. Чаще всего поражаются
но тонки, ребра, затем грудина, бедренная, плечевая, теменная кости, ключи-
ца, газобедренный сустав, лопатки; описаны метастазы в ногтевые фаланги с
1>.| титием острого панариция. На рентгенограммах они представлены участка-
ми деструкции костной ткани (остеолитические метастазы). Метастазы в кости
проявляются болевым синдромом, иногда патологическими переломами.
Частота метастазов в почки составляет 13—28%. Они локализуются пре-
имущественно в корковом слое, длительно клинически не проявляются.
170

Метастазы в сердце наблюдаются довольно часто (6—35% случаев), в не-
которых случаях сопровождаются фибринозным перикардитом. Больные уми-
рают при явлениях нарастающей сердечной недостаточности.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В развитии опухоли различают доклинический и клинический периоды.
В доклиническом периоде рак протекает бессимптомно. Продолжитель-
ность доклинического периода зависит от гистологического строения опухо-
ги. Аденокарцинома достигает 1 см в диаметре в среднем за 8 лет, плоскокле-
гочный рак — за 5 лет, мелкоклеточный за 2—3 года. Распознавание рака
иегкого в доклиническом периоде осуществляется при флюорографическом
Ьбследовании населения.
Клинический период. Симптомы рака легкого зависят от расположения и
Еазмеров опухоли, наличия метастазов и сопутствующих заболеваний. Веду-
lero симптома, позволяющего заподозрить опухоль, не существует.
Местные симптомы рака легкого
Кашель, кровохарканье, одышка и боль в груди — наиболее частые пер-
вичные местные симптомы рака легкого.
Кашель вначале сухой и резкий, [(дальнейшем становится мучительным,
Надсадным, усиливается но ночам. Иногда он сопровождается выделением
Небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Характер
>сашля зависит от расположения опухоли и степени сужения просвета бронха.
Чем более крупный бронх поражен, тем громче кашель. Чем больше стспози-
рован бронх, тем кашель мучительнее.
Кашель может быть свистящим, сгридорозпым, надсадным, мучитель-
ным и удушливым, иногда приступообразным; беспокоит больного ишвным
рбразом по ночам. Особенно сильный кашель бывает при переходе опухоли
ha трахею или при инфильтрации карины. Если в начальном периоде болез-
Ьш кашель встречается у 30—40% больных, то в разгар болезни — у 70—90%.
Количество отделяемой мокроты различно — or нескольких плевков до ста-
ВСана в сутки.
I Кровохарканье проявляется небольшими прожилками крови в мокроте.
Наличие крови в мокроте свидетельствует об изъязвлении или распаде опухо-
ли, прорастании ее в стенки сосуда. Обильные легочные кровотечения или
Мокрота в виде малинового желе наблюдаются редко. Кровохарканье — непо-
стоянный симптом, он встречается у 40—50% больных. Даже однократная
Примесь крови в мокроте является основанием для пристального обследова-
ния больного с целью исключения рака легкого.
Одышка. Довольно рано при раке легкого появляется так называемая не-
мотивированная одышка, отмечаемая задолго до закупоривания бронха и,
по-видимому, имеющая рефлекторный характер (у 10—15% больных в на-
чальный период болезни). При прогрессировании заболевания одышка уси-
ливается во время движений, при ходьбе, разговоре. Для характера, степени,
Времени возникновения отдышки имеет значение аутоинтоксикация, нару-
шение бронхиальной проходимости, предшествующие раку хронические за-
болевания легких и сердца. В дальнейшем одышка может быть связана с
171

обтурацией бронха опухолью и выключением из дыхания части легкого, вен-
тилируемой пораженным бронхом (35—60% больных).
Боль в груди локализируется на стороне поражения, обычно тупая, нерез-
кая, ноющая, давящая, жгучая, сверлящая. Боль нередко иррадиирует в дру-
гую половину грудной клетки, носит опоясывающий характер. В большин-
стве случаев она постоянная, реже — приступообразного характера, не всегда
поддается действию анальгетиков.
Причины возникновения боли в груди: вовлечение в процесс париеталь-
ной плевры, диафрагмы, грудной стенки, трахеи и крупных бронхов, смеще-
ние органов средостения сопутствующим воспалительным процессом, прора-
стание опухолью нервных стволов, сдавление плечевого сплетения (рак
верхушки легкого).
При периферическом раке боль в груди приобретает особое диагности-
ческое значение, так она опережает другие клинические признаки заболева-
ния. Боль в груди наблюдается у 77% больных раком легкого.
Симптомы, обусловленные прямым врастанием опухоли в соседние органы
Разрастание опухоли или ее метастазов вблизи средостения, ворот легко-
го у 10—15% больных является причиной сдавления и закупорки верхней
полой вены. При сдавлении опухолью шейного симпатического нерва на-
блюдается симптом Горнера: расширение сосудов на соответствующей сторо-
не головы, повышение кожной температуры, западение глазного яблока, су-
жение зрачка и глазной щели. Рак верхушки легкого в своей прогрессирующей
стадии, прорастая грудную клетку с разрушением париетальной плевры, ре-
бер, позвоночника, межреберной и грудной мускулатуры, сдавливая погра-
ничные нервные стволы, плечевое и шейное сплетения, проявляется синдро-
мом Пенкости. Врастание опухоли в возвратный нерв вызывает афонию.
Инфильтрация блуждающего нерва может быть причиной пептической язвы
желудка, метеоризма, динамической кишечной непроходимости. Врастание
опухоли в пищевод может вызвать дисфагию, образование бронхоэзофагаль-
ных свищей. Врастание опухоли в диафрагмальный нерв и его сдавление со-
провождается релаксацией диафрагмы, икотой, болью в плече. Опухоль мо-
жет инфильтрировать и прорастать в средостение, вызывая характерные
симптомы его сдавления. Прорыв распадающегося рака нижней доли легкого
через диафрагму в брюшную полость может быть причиной икоты, перито-
нита и абсцесса печени.
Сдавление и прорыв опухоли в перикард или в правое предсердие может
обусловливать боль в области сердца. Субплеврально расположенные опухо-
ли могут вызвать прорыв в плевральную полость, серозный, геморрагический
или гнойный плевриты, карциноматоз плевры, быть причиной свободных,
осумкованных или интерлобарных выпотов и спонтанного пневмоторакса.
Иногда спонтанный пневмоторакс встречается при так называемом «немом»
течении рака легкого, когда первыми клиническими признаками болезни
является внезапный приступ болей в груди, выраженная одышка, а иногда и
острая сердечная недостаточность. Причины спонтанного пневмоторакса:
перфорация легких вследствие распада опухоли, разрыв эмфизематозного
пузыря, разрыв альвеол легкого при обтурационной эмфиземе по типу кла-
панного механизма.
172

Симптомы, обусловленные метастазированием
Метастазирование рака легкого происходит как в поздней стадии болез-
ни, при наличии крупной первичной опухоли, так и в ранней стадии заболе-
вания, когда первичная опухоль мала по своим размерам и ничем не прояв-
ляется клинически.
Лимфогенное метастазирование может быть причиной появления симпто-
мов сдавления различных органов увеличенными регионарными лимфоузлами
(сдавление пищевода, блуждающего нерва, верхней полой иены). Лимфоген-
ное метастазирование может быть причиной карциноматошого лимфангиита
плевры с раковым плевритом, перикарда с раковым перикардитом. Метастази-
рование опухоли нижней доли с прорастанием в lignmcnium pulmonale бывает
причиной поражения рстропернтонеальпых и паховых лимфоушов.
Отдаленные гематогенные метастазы наблюдаются почти во всех органах.
При обнаружении метастатической опухоли неясного генеш всегда нужно
думать о раке легкого. Костные метаста si.i иногда долгое время остакнея оди-
ночными. Боли в костях могут за 2 месяца предшеавовап, рентгенологичес-
кому определению костных метастазов. При метаста шх опухоли в костный
мозг в периферической крови иногда наблюдаются выраженная анемия и
лейкемоидная реакция, иногда с незрелыми лейкоцитами Лейкемоидпая ре-
акция может иметь место и при отсутствии метаста юн опухоли в коепп.ш
мозг в результате общего действия опухоленою процесса и продуктов ею
распада па кроветворные opiain.i. При мечаекгзировапии рака в поджелудоч-
ную железу может возникап, сахарный диабет. Meiaciaibi в мозг также Moiyi
быть первыми симптомами рака легкого. Меыаазы в яичко \ioiyi сопровож
даться картиной водянки яичка. При ипграбронхиальпом меысга шровапии
развнваегся раковая пневмония и хроническая абспедируюшая пневмония.
Симптомы, обусловленные общим действием опухоли на оргаии im
Наиболее частое клиническое проявление общею дейепшя опухоли на
организм — астенический синдром, включающий общую слабоеп>, утмляе
моегь, снижение трудоспособности и потерю массы тела. В (ависимоети oi
стадии заболевания частота обнаружения данною синдрома колеблется в
широких пределах. Общая слабость как первый пришак болеши обнаружи-
вается в 18% случаев, похудание — в 15% случаев. На пошних стадиях рака
легкого общая слабость, утомляемость, снижение трудоспособности встреча-
ется значительно чаще — в 94% случаев.
Лихорадка при раке легкого наблюдается в 40—100% наблюдений. Повы-
шение температуры как ранний признак болезни встречается у 35% больных.
Первым проявлением скрыто протекающего рака нередко может быть ост-
рый лихорадочный синдром в виде внезапного и значительного повышения
температуры, общего недомогания, кашля, болей в груди; клинически это
напоминает грипп или пневмонию. Патогенез данного синдрома состоит во
внезапном сужении и полной облитерации просвета бронха в результате на-
личия раковой опухоли и воспалительного набухания его слизистой оболочки
под влиянием случайных причин (переохлаждение, грипп, острый бронхит).
До этого момента небольшая опухоль, исходящая из слизистой оболочки брон-
ха, не проявлялась никакими симптомами. Первые признаки рака встречают-
ся почти у 40% больных.
173

Температура при раке легкого может носить различный характер — от
малой субфебрильной до высокой септической, гектической. Иногда наблю-
даются периодические повышения температуры, нередко она постоянно дер-
жится на высоких значениях. В большинстве случаев встречается длительное
повышение температуры или повторные повышения на протяжении несколь-
ких месяцев. Повышение температуры в ранние периоды болезни может не
сопровождаться видимыми признаками легочного процесса
При раке легкого повышение температуры вызывают различные причи-
ны. Вначале оно может быть обусловлено эндобронхитом, затем перифокаль-
ными воспалительными и нагноительными процессами как в стенке бронха,
так и в самой легочной паренхиме.
В дальнейшем, при закупорке крупного бронха и присоединении ателек-
таза, дистальнсе бронха возникает пагпоительный процессе распадом ткани.
В этих случаях наблюдается значительное и продолжительное повышение
температуры, напоминающее тяжелый септический процесс с изнуряющими
проливными потами.
Под влиянием антибактериальном терапии возможно кратковременное, а
иногда и более или менее длительное снижение [емпературы. В поздние не
риоды болезни повышение температуры может быть обусловлено присоеди-
нением плеврита или перикардита. В результате снижения сопротивлисмост
органи ша возможны и вспышки латентной хронической инфекции, которые
могут вызвать небольшую лихорадку.
Вислегочные симптомы
1. Обменные расстройства: синдром Купппна, гиперкальцисмия, карцп
ноидпый синдром.
2. Нейромышечпые расстройства' корково-мозжечковое перерождение,
ссисомогорные периферические пепропатии, карципоматошая мпопашя.
миозит.
3. Сосудистые расстройства: рецидивирующие, мтрирующие тромбофле-
биты, небактериальпый тромботический лшокардиг.
4. Гематологические расстройства: гемолитическая анемия, геморр;н иче
ский вас кул иг.
5. Соединительнотканные и костные изменения: генерализованная гинер
трофическая ос ieoap тропа тин, дермашмно зш, склеродермия.
Изменения в костях носят характер хронических пролиферативных ости-
тов, окружающих диафиз длинных трубчатых костей, особенно локтевой, лу-
чевой, болыиеберцовой и малоберцовой кости. Явления оссифицирующего
периостита могут сопровождаться вовлечением в процесс крупных, а затем и
мелких суставов. Клинически гипертрофическая остсоартропатия Мари—Бам-
бергера проявляется болезненностью в костях, нсвоспалительной припухлос-
тью, ограничением подвижности суставов, отечностью, гипертрофией под-
кожной клетчатки. При рентгенологическом исследовании вдоль диафизов
трубчатых костей обнаруживаются периостальные отложения, суставы в боль-
шинстве случаев не изменены. Большой интерес представляет то обстоятель-
ство, что гипертрофическая артропатия при раке легкого может обнаружи-
ваться за 2—36 месяцев до появления других признаков болезни.
174

j ДИАГНОСТИКА
' Лабораторные исследования
Общий анализ крови при раке легкого чаще пес го характеризуется повы-
шением СОЭ, реже — невысоким лейкоцитозом, а при далеко зашедшем
процессе — гипохромной анемией.
Цитологическое исследование мокроты. Мокроту собирают по утрам в чи-
стую сухую посуду. Для цитологического исследования используют окрашен-
ные гематоксилином и эошном препараты. При отсутствии раковых клеток
исследование мокроты повторяют в течение 5 6 дней. Методически пра-
вильный забор и исследование мокроты дает возможность обнаружить клет-
ки злокачественной опухоли и установить гистологическую структуру рака у
50—60% больных. Отсутствие атипических клеток в мокроте не исключает
наличия рака легкого.
Инструментальные методы
Флюорография как мегод массового обследования населения позволяй!
выявить рак легкого на ранней сыдии. Для раннего выявления рака важно
добиться своевременного дообследования людей с обнаруженными шемне-
ниями в легких, так называемых реппенположительных лиц. Для лого во
флюорографических кабинетах соишкн два архива: флюоротеку (каркнеку
флюорограмм «ренттеноиоложительных» лиц и лиц ipyini повышенного рис
ка) и картотеку полицевого учеза (карточка на лиц, проживающих на обслу-
живаемой 1Срригории и подлежащих флюорографическому обследованию).
Рентгенологическое исследование. Виды применяемых дли выявления рака
легкого рентгенологических исследований: ренпешиелескоиия легких, реш
генографпя грудной клетки в двух проекциях, iomoiрафия легких, компью-
терная iomoi рафии легких, бронхо! рафия, ашиопульмоно) рафии.
Рениеноло! ическое исследование должно начинаться с изучения рентге-
нограмм в прямой и боковой проекциях. Па обзорных рештеноло! ических
снимках удается увидеть тень опухоли. У части больных затемнение обуслов-
лено сопутствующими раку осложнениями, в первую очередь ателектишм.
На рентгенофамме он имеет вид iomoiепного зак-мнепия с четкими ipa-
ницами, в котором не виден легочный рисунок. Затемнение по расположе-
нию всегда, а но форме часто соответешует сегменту или доле легкого, но
объем их, как правило, уменьшен. Опухоль главного бронха приводит к пол-
ному или почти полному затемнению всего легочного поля. Долевой или
сегментарный ателектаз на боковой рентгенограмме имеет форму треуголь-
ника с вершиной, обращенной к корню легкого. С течением времени тень
постепенно уменьшается в размерах. Чем дольше существует ателектаз, тем
меньше его величина. Участки легкого, расположенные рядом с зоной ате-
лектаза, компенсаторно расширяются, что проявляется повышением и обед-
нением легочного рисунка (компенсаторная эмфизема). Другой особеннос-
тью, характеризующей ателектаз, является смещение средостения, диафрагмы
и элементов корня легкого в сторону поражения. О смещении средостения
вправо говорят, если расстояние между левой границей срединной тени (вер-
хушка сердца) и левой среднеключичной линией превышает 1,5—2 см. При-
знаком смещения средостения влево является то, что правый контур сердца,
175

в норме выступающий на 1,5—2 см вправо от позвоночника, смещается вле-
во, и позвонки обнажаются. При ателектазе верхних отделов легких в сторо-
ну поражения может отклоняться только верхняя часть срединной линии, о
чем судят по ее расположению относительно позвоночника. В свежих случаях
смещение средостения в больную сторону обнаруживается только в момент
вдоха (симптом Гольцкнехта—Якобсона), в более поздних случаях — сохраня-
ется постоянно.
Ателектаз возникает при полной закупорке бронха. Наступает не сразу,
вначале появляется гиповентиляция участка легкого, обусловленная частич-
ным броихостепозом, затем появляется локальная эмфизема, вызванная кла-
панным бропхостенозом.
При частичном бронхостснозс в дистальные отделы легкого воздух посту-
пает медленнее и и меньшем количестве, чем через здоровые бронхи. В ре-
зультате в легком появляется зона пониженной прозрачности, особенно за-
метная в начальной фазе вдоха. Она представляет собой участок затемнения,
совпадающий с границами сегмента и доли, в котором за счет венозного и
лимфатического застоя усилен легочный рисунок и видны полосовидпые
и очаговые тени. Клапанный бронхоапешгз возникает при почти полной обту-
рании бронха опухолью. При лом во время вдоха за счет активного расши-
рения грудной клетки и просвета бронхов воздух в легкие поступает, тогда
как при сужении бронхов во время выдоха он не может выйти наружу. В ре-
зультате при закупорке главного бронха повышается воздушность всего ле! -
кого, а при стенозе долевого и сегментарного бронхов — его части. На рент-
генограмме видна зона повышенной прозрачности с бедным легочным
рисунком, обусловленная так называемой вентильной эмфиземой.
Рентгенологические проявления рака легкого группируют в несколько
основных синдромов.
/. Полное или почти полное затемнение легочного поля встречается при
центральном, чаще эпдобропхиалыюм раке легкого, поражающем главный
бронх. Обусловлено ателектазом. Тень опухоли на фоне ателектаза не видна,
средостение смещено в сторону больного легкого.
2. Ограниченное затемнение легочного поля наблюдается при закупорке
опухолью долевых или сегментарных бронхов. Его наблюдают при эндоброн-
хиальном и перибронхиальном раке со сдавлением бронха, а также при пери-
ферической опухоли, проросшей в крупный бронх. Затемнение вызвано ате-
лектазом, тень опухоли не видна. Наблюдается смещение корня легкого к
уплотненному участку, а при расположении опухоли в нижней доле поднима-
ется вверх диафрагма.
3. Ограниченное затемнение в прикорневой зоне обусловлено перибронхи-
альным раком без ателектаза. Затемнение имеет однородную структуру и не-
ровные контуры, от него иногда отходят в разные стороны тяжи и полоски,
обусловленные раковым лимфангиитом и прорастанием опухоли в легочную
ткань. В корне легкого на стороне поражения могут быть обнаружены округ-
лые тени увеличенных лимфоузлов.
4. Мелкие очаговые образования и круглые тени. Под термином «круглая
тень» понимают затемнение в виде круга или овала не менее 1 — 1,5 см в
диаметре. Круглая тень в легком наблюдается при периферическом раке или
одиночном метастазе в легкое. Размер тени периферического рака колеблется
от 1 до 10 см и более. Тень имеет ясные очертания, при малых размерах —
ровные, а при больших — бугристые контуры. Окружающая опухоль легоч-
176

ная ткань не изменена, но иногда видна «дорожка» к корню легкого в виде
узких извилистых полосок, обусловленная раковым лимфангиитом.
5. Округлая полостная тень с массивной неравномерной по толщине стен-
кой и неровным бугристым контуром наблюдается при периферическом раке,
прорастающем в крупный бронх, с распадом. Иногда наблюдается дорожка к
корню и увеличение лимфоузлов.
Томография позволяет выяснить состояние крупных бронхов и лимфоуз-
лов, обнаружить тень опухоли, участки распада и полости в легких, скрытые
за тенью других образований.
Бронхография представляет собой исследование легких после введения в
бронхиальное дерево контрастного вещества. 13 качестве контрастного препа-
рата используют смесь порошка сульфаниламидов с йодолиполом или водо-
растворимыми рентгеноконтрастными веществами. Наиболее характерно для
рака легкого наличие культи бронха или сужение его просвета с бугристыми
контурами. Бронхографию используют при поражении сегментарных и суб-
сегментарных бронхов, при котором томографическое исследование является
малоинформативным.
Бронхоскопия — осмотр внутренней поверхности бронха с помощью брон-
хоскопа. Рак легкого при осмотре через бронхоскоп имеет вид бугристого
образования, беловатого цвета, легко кровоточащего, выступающего и про-
свет бронха. В других случаях видно концентрическое сужение, инфильтра-
ция стенки и устья бронха, разрастание бесформенной белесоватой ткани.
Осмотр опухоли дополняют взятием материала для микроскопического ис-
следования (биопсия опухоли). Во время бронхоскопии делают смывы со
слизистой оболочки бронхов. Для этого в исследуемый бронх вводят катетер
и вливают в него 10 мл стерильного изотонического раствора. Введенный
раствор аспирируют элсктроотсосом.
Трансторакальная пункция. При периферическом раке, при котором опухоль
не видна в бронхоскоп, производят трапсторакальпую пункцию. Выбор места
пункции и контроль за продвижением иглы осуществляют рентгенологически.
Радионуклидная сцинтиграфия легких позволяет обнаружить патологичес-
кие участки легкого в виде «холодных» очагов. Наиболее информативна при
периферическом раке легкого и метастатических опухолях легкого.
С целью распознавания метастазов в периферические лимфоузлы произ-
водят подкожную биопсию лимфатических узлов. С целью выявления метаста-
зов в лимфатические узлы средостения применяют пневмомедиастиногра-
фию, медиастиноскопию, компьютерную магнитно-резонансную томографию
органов грудной клетки.
Гистологическая верификация рака легкого. Анализ жалоб, клинических
симптомов, результатов обследования позволяет лишь предположить нали-
чие рака легкого. Обязательной является морфологическая диагностика зло-
качественной опухоли, ибо именно от гистологического типа опухоли зави-
сит лечебная тактика. Поэтому уже на начальном этапе обследования
необходимо получить опухолевую ткань для гистологического исследования.
По результатам цитологии мокроты или промывных вод бронхов весьма сложно
дифференцировать мелкоклеточный рак легкого от немелкоклеточного. В связи
с этим опухолевая ткань должна быть получена в ходе хирургической резек-
ции участка легкого или при проведении эндобронхиальной биопсии легко-
го, при биопсии лимфатического узла в ходе медиастиноскопии, при чрез-
кожной биопсии подкожного лимфоузла, мягкотканных образований, зоны
177

костной деструкции, при биопсии костного мозга или плевральных наложе-
ний, или при проведении плевральной пункции.
В настоящее время в оценке распространенности рака легкого широко
применяют компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки. У боль-
ных немелкоклсточным раком легкого КТ используют для оценки состояния
медиастинальных лимфоузлов и установления плеврального поражения. При
планировании радикальной лучевой терапии КТдает информацию об истин-
ных размерах опухоли. При мелкоклеточном раке легкого КТ используют для
планирования программы лучевой терапии, последующей оценки эффектив-
ности химиотерапии. После проведения хирургического и лучевого лечения
КТ с успехом используют в диа1 ноезике рецидива рака легкого.
Если наблюдаются клинические проявления отдаленного мезастазирова-
нии, то осуществляют радионуклидное обследование головного мозга, пе-
чени или костей, рентгенографию костей. При планировании радикальною
хирургического или лучевого лечения у больных с синдромом дисфагии про-
водят ренпепокоитрастное исследование пищевода и эзофагоскопию.
В случаях гистологически документированного мелкоклеточного рака jici -
кою наряду с описанной программой обследования до начала лечения прои з-
водят КТ головного мо и а (у 20 -30% больных наблюдается метастазирование
в головной мозг), радиопуклидпую сципгшрафию печени и костей скелета
при наличии при жаков, укалывающих па их вовлеченность в патологический
процесс. С целью надежной верификации метасэпического поражения пече-
ни, особенно в тех случаях, когда это препязешует планируемому иротиво
опухолевому лечению, осуществляют чрезкожную или прямую (иод лапарос-
копическим контролем) биопсию органа.
Пели у больного раком легкого имеются симптомы компрессии спинною
ми и а или лен'юмениш ига, желазелмю получим, мнемограмму и провести
цитологическое исследование спинномоновой жидкости. При этом в случае
компрессии спинною мо на показана локальная лучевая терапия, а при обна
ружении опухолевых клеток в спинномо попой капал вводят цитосгатики
(обычно меютрексаО. Кроме того, целесообразно провести КГ головною
мо и а, поскольку его метастатическое поражение достаточно часто ассоции-
руется со спинномозговой компрессией или лептоменингитом.
Ранняя диагностика
Организацию активного выявления рака легкого в настоящее время мож-
но считать основным медицинским и социальным мероприятием, способным
значительно улучшить результаты лечения.
При ранних формах (TIN0M0) 5-летняя выживаемость после хирур-
гического лечения достигает 60—80%. Оптимальным можно считать такое
положение, когда в большинстве наблюдений рак легкого будут выявлять
активно у людей, не предъявляющих жалоб и чувствующих себя здоровыми,
а не диагностировать его при наличии определенных жалоб.
Выявление рака легкого неразрывно связано с определением понятия «ран-
ний рак» — опухоль диаметром до 1 см, микроинвазивный рак и carcinoma in situ.
Микроинвазивный рак легкого — это рентгенонегативный центральный
рак, выявляемый эндоскопически в группах повышенного онкологического
риска. Carcinoma in situ — это участок патологического эпителия с признака-
ми малигнизации без поражения базальной мембраны. С клинических (онко-
178

логических) позиций объектом ранней диагностики должен быть не только
рак в пределах T1N0M0, но и облигатный предрак.
Представляется целесообразным различап>два этапа и ранней диагности-
ке рака легкого.
I этап - выявление лиц с повышенным онкологическим риском развития
рака легкого и формирование из них соответствующих групп, требующих
специального обследования.
Критерии для определения степени онкологического риска заболевания ра-
ком легкого
I. Генетические факторы риска:
1. Первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу шжа-
чествениой опухоли).
2. Три и более наблюдений рака легкого в семье ( у ближайших родствен-
ников).
II. Модифицирующие факюры риска:
А. Экзогенные:
1. Курение.
2. Загрязнение окружающей среды канцерогенами.
3. Профессиональные вредности.
Б. Эндогенные:
1. Во ipac г старше 45 лет.
2. Хронические легочные заболевания (пневмония, туберкуле), брон-
хит, локали юванный пневмосклероз).
Основное значение имеюгдисианеершацпя и плановое, клиническое и флю-
орографическое обследование населения и лиц, впервые обращающихся к вра-
чу; ежегодное флюорографическое исследование jieiKnx, выделение групп повы-
шенного риска и проведение рентгеполо! ическою исследования легких для нот
контингент больных дважды в год и цитологическою исследования мокро! ы, а
также компьютерной tomoi рафии ле1ких, бропхо! рафии и бронхоскопии при
затянувшихся или повторных пневмониях одной и го и же локали шипи.
II этан - проведение дифференциальной диаиюсгики рака jicikoio с оп-
ределением морфоло! ической сфуктуры и pacnpocipaiiennociii опухоли и
назначение соответствующею радикальною лечения в спецпали шровапных
пульмоноло! ических центрах.
Программа обследования больного с оккультной опухолью легкого. В iex
случаях, когда в цитограмме мокроты обнаруживают античные клетки, а на
рентгенограмме jicikhx изменении не выявляю! (стадия ТХ рака jicikoio),
проводят тщательное обследование больного (компьютерная томографии,
фибробропхоскопия с прицельной биопсией). При ном обнаруживаю! рак in
situ, мультицентрический рост опухоли. В подобном сиучае проводят резек-
цию доли, ceiмента легкого. Выживаемость в 1ечение 5 лет составляет 60%.
Больных ежегодно обследуют. Клинико-рентгенологическис манифестации
рака легкого в этой группе составляют 5% в год.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз рака'легкого проводится больным с затяжной
рецидивирующей пневмонией, хроническими воспалительными процессами,
абсцессом легкого, туберкулезом, доброкачественными опухолями легкого, ту-
179

беркулемой, кистой легкого, в том числе на почве эхинококкоза, лимфогра-
нулематозом с поражением лимфатических узлов средостения, плевритом.
Более чем у половины умерших от рака легкого, не распознанного при
жизни, подозревали пневмонию. Обычно больным раком легкого при первом
обращении ставят диагноз пневмония. Это объясняется не только тем, чю
при обоих заболеваниях основные симптомы по существу одинаковые, но и
значительной частотой так называемой параканкрозной пневмонии. Эффек-
тивность антибактериальной терапии ни в коем случае не исключает рака
Для дифференциальной диагностики важен тщательный расспрос, выявляю-
щий внезапность появления легочных симптомов при пневмонии и их дли-
тельное развитие у больных раком ле1 кою.
При анализе рентгенологической картины нужно учитывать, чго рак бронха
может стенозировать его просвет с развитием обструкгивного ппевмопита с
сегментарным или долевым затемнением или даже ателектакш. В недоста-
точно вентилируемом сегменте быстро возникает и рашивается инфекцион-
ный процесс. Проходимость степозировапного бронха может спонтанно вос-
станавливаться, и тогда вся симптоматика исчезает. Диагно) рака бронха
устанавливается с помощью бронхоскопии и биопсии. Большую помощь так-
же оказывает цитологическое исследование мокроты и смывов со слизистой
оболочки бронхов, которое надо повюряп, мпоюкрашо.
Дифференциация абсцесса легкого и рака легкою в стадии деструкции
основывается на особенностях течения заболевании При абсцессе jiciкою
наблюдается сильный кашель с отделением большою количсова тонной
мокроты, высокая температура юла. Эш симптомы менее выражены при раке
легкого. При рентгенологическом исследовании контуры стенки раковой по-
лости неровные, с наличием значительных перифокальных изменений, име-
ется симптом культи бронха.
Рак и туберкулез легких сближают общие симптомы, кашель, кровохарка-
нье, повышение температуры тела. Дифференциальный juiai но i основывается
на данных рентгенологического исследования, бронхоскопии, исследования
мокроты на микобактерии туберкуле ш и атипические клетки, туберкулиновых
пробах, эффекта от проводимого лечения. Рак локализуется в 111, батальном,
реже в лингулярных сегментах и средней доле, в то время как туберкуле)
поражает I—II—VI сегменты Тень опухоли менее интенсивна, чем при ту-
беркулезе, отсутствуют очаги и нетрификаты. Пробная терапия неэффектив-
на или малоэффективна. Важным в диагностике являются результаты пунк-
ционной биопсии. При дифференциальной диагностике следует помнить, что
по частоте поражения легких опухоли находятся на третьем месте после хро-
нических неспецифических заболеваний легких и туберкулеза. Ошибки диаг-
ностики опухолей возникают при общем тяжелом состоянии больных, когда
невозможен весь комплекс необходимых исследований, а также на ранних
стадиях развития опухоли, особенно при атипичном ее течении, и в случаях
редко встречаемых опухолей. Частота ошибок в диагностике рака и туберку-
леза колеблется от 1,8 до 8%.
Среди редко встречающихся форм рака легкого наибольшие трудности диф-
ференциальной диагностики с туберкулезом представляют пневмониеподобная,
кавернозная и диссеминированная. При кавернозной форме рака легких нет
метастазов и поздно появляется ателектатическая или параканкрозная пневмо-
ния. Туберкулостатическая терапия с включением рифампицина способствует
уменьшению симптомов интоксикации, но полностью они не исчезают.
180

I Для диссеминированного рака легких характерно тотальное поражение обоих
регких, обнаруживаются менее интенсивные тени очагов по сравнению с ту-
Беркулезом при рентгенологическом исследовании, длительное отсутствие сим-
птомов интоксикации, постепенное, но неотвратимое развитие дыхательной, а
[Затем и легочно-сердечной недостаточности. Результаты туберкулостатической
1терапии отрицательные. Указаний на диссеминированный туберкулез нет.
|У больных часто не обнаруживаются эпителиальные клетки в мокроте. Диффе-
ренциальная диагностика бывает настолько трудной, что только при диагнос-
тической торакотомии и биопсии участка пораженной легочной ткани бывает
возможным установление диагноза рака легких (рис. 1.9.1).
Рис. 1.9.1. Множественные монстшшдные метастазы в легкие рака почки
Значительно затруднена диагностика верхушечного рака легкого (опухо-
ли Пснкоста). Трудности при распознавании верхушечного рака и инфильт-
ративного туберкулеза легких обусловлены главным образом сходством рент-
генологической картины (интенсивное негомогенное затемнение с четкими
контурами на верхушке или верхней доле легкого) с нерезко выраженными
явлениями раковой интоксикации и отсутствием изменений, свидетельству-
ющих о новообразовании, при трахеобронхоскопии.
Различия между заболеваниями становятся очевидными по мере развития
опухоли. Возникают деструктивные изменения ребер вследствие прорастания
опухоли или метастазирования. Затем присоединяется боль в грудной клетке
и руке, обусловленная вовлечением плевры и сдавлением окружающих тка-
ней, главным образом плечевого сплетения. Наряду с этим развиваются атро-
фия мышц и чувство онемения пальцев верхней конечности, во II —III кли-
нических стадиях — ограничение подвижности плечевого, а позднее —
плечевого и локтевого суставов; в III и IV стадиях опухолевого процесса присо-
единяется симптом Горнера.
При обследовании больных раком с локализацией на верхушке легкого
отмечается асимметрия подключичных ямок (чаще углубление, чем выбуха-
181

ние), в части случаев обнаруживаются увеличенные лимфатические узлы i
над- и подключичной областях.
Указанные различия в течении верхушечного рака и туберкулеза легких
выражены незначительно на ранних стадиях опухолевого процесса. Наиболее
распространенный диагноз, встречающийся при направлении у таких боль
ных, — это инфильтративный туберкулез легких, реже — туберкулема, диссе
минированный, очаговый и кавернозный туберкулез леч ких. Данные объек-
тивного исследования, как правило, скудные, показатели гемограмм —- бе t
резко выраженных изменений.
Пели выявляется жесудативный плеврит, особенно у пожилого человека
всегда следует предположить рак легкого. При рентгенологическом исследова-
нии в случае воспалительного экссулативного плеврита сердечно-сосудистая
тень смещается в противоположную сторону. При ателектазе, осложненном
плевритом (рак легкого), сердце sa счет уменьшения объема ателектатически
спавшегося легкого либо смещается в пораженную сторону непропорциональ-
но мало (по сравнению с количеством экссудата), либо сдвигается в противопо-
ложную сторону.
Течение карциноматозного плеврита, в отличие от туберкулезного, дли-
тельное, с геморрагическим экссудатом; при цитологическом исследовании
обнаруживаются атипические клегкн, средостение смещено в сторону пора-
жения.
Доброкачественные опухоли (липому, хондрому бронха, склерозирующую
гемангиому, гамартому, тератому) довольно сложно дифференцировать с ра-
ком легкого. Значительную роль играет теми роста опухоли, отсутствие жалоб,
округлая тень без наличия иерифокалыюго воспаления на рентгенограмме
(рис. 1.9.2). Окончательно поставить диагноз дает возможность гистологичес-
кое исследование материала, полученного при бронхоскопии.
Рис 1.9.2. Гамартохондрома правою Jiciкого На обзорной рентгенограмме легких
определяется округлая, с четкими контурами кнь, размерами 3,2x3,8 см на фоне
неизмененной легочной ткани
182

Дифференцировать рак легкого от эхинококком легкого можно с помощью
рентгенологического исследования и постановки специфических лаборатор-
ных реакций на эхинококков.
Сложен дифференциальный диагноз между раком легкого и лимфогра-
нулематозом с поражением лимфатических узлов средостения. Роднящие
симптомы — кашель, повышение температуры тела, боль в груди, плеврит.
Первичное поражение легочной ткани лимфогранулематозом (до поражения
лимфатических узлов) наблюдается очень редко. Вместе с тем, лимфограну-
лематоз часто протекает под «маской» острой пневмонии. Сдавление бронха
увеличенными лимфатическими узлами с последующим ателсктазированием
и развитием пневмонии может быть самым ранним клиническим проявле-
нием лимфогранулематоза. Антибактериальное лечение неэффективно при
лимфогранулематозе в противоположность острой пневмонии. Дифферен-
циально-диагностическими критериями в этом случае являются данные анам-
неза, течение болезни, результаты бактериологического и рентгенологиче-
ского исследования. Высокоинформативны томографическое исследование
и пункнионная биопсия. Окончательный диагноз ставится на основании
гистологического исследования увеличенных периферических лимфатиче-
ских узлов.
Особенно сложен дифференциальный диагноз при солитарном легочном
узле. Солитарный узел в легких — это одиночное образование любых разме-
ров, по меньшей мере 2/3 поверхности которого окружено легочной парен-
химой, оно не соприкасается с корнем легкою или средостением и не сопро-
вождается ателектазом или плевральным выпотом. Основные причины
возникновения солитарного узла в легком — опухоли, инфекции и коллаге-
нозы. Около 40% солитарных легочных узлов — злокачественные, причем
чаще всего по бронхогенный рак (90%). Основные инфекционные агенты -
Coccidioides immitis, llistoplasma capsulatum или Mycobacterium tuberculosis.
Из коллагенозов к обра юманию таких узлов чаще всего приводят ревматоид-
ный артрит и грапулематоз Вегснера.
Солитарные легочные узлы следует сначала оцепить путем сравнения по-
лученных рентгенограмм грудной клетки с предыдущими (если они доступ-
ны). Поражение, не увеличивающееся на протяжении минимум двух лет, скорее
всего доброкачественное. Компьютерная томография (КТ) помогает выявить
обызвествление (обычно признак доброкачественной этиологии) и сопутству-
ющие узлы.
Чтобы определить причину увеличения узла или появления новых очагов,
необходимы посев или гистологическое исследование. Материал для этого
получают путем трансторакальной пункционной аспирации, трансбронхиаль-
ной биопсии или торакотомии. Поражение можно признать доброкачествен-
ным только на основании окончательного диагноза.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Характеристика рака легкого предполагает, с одной стороны, указание на
анатомическую локализацию опухоли и, с другой, оценку функционального
состояния пациента с учетом переносимости возможных видов противоопу-
холевого лечения.
183

Классификация рака легкого по стадиям
Стадия
Первичная опухоль
Метастазы
Центральный рак легкого
I
II
III
IV
Опухоль сегментарного бронха
Опухоль не выходит за пределы
долевого бронха
Опухоль распространяется на со-
седний долевой, промежуточный
или главный бронх
Опухоль распространяется на тра-
хею, второй главный бронх, на
большом протяжении переходит
на рядом расположенные органы
и образования (грудная клетка,
диафрагма, пищевод, перикард)
Нет
Одиночные метастазы в бронхоле-
гочных лимфатических узлах
Множественные метастазы в не-
скольких группах внутригрудных
лимфатических узлов
Метастазы в надключичных лим-
фатических узлах или отдаленных
органах, диссеминация по парие-
тальной плевре, специфический
плеврит
Периферический рак легкого
I
II
III
IV
Опухоль до 3 см в диаметре в па-
ренхиме легкого
Опухоль более 3 см (до 6 см) в
диаметре, не выходит за пределы
доли
Опухоль более 6 см в диаметре
выходит за пределы доли, прорас-
тает на ограниченном участке груд-
ную клетку, диафрагму или орга-
ны
Опухоль на большом протяжении
прорастает на расположенные ря-
дом органы средостения
Нет
Одиночные метастазы в бронхоле-
гочных лимфатических узлах
Множественные метастазы в не-
скольких группах внутригрудных
лимфатических узлов
Метастазы в подключичных лим-
фатических узлах или отдаленных
органах, диссеминация по плевре,
специфический плеврит
TNM-классификация рака легкого
(Е. Braunwald, 1995)
Первичная опухоль (Т):
ТХ — оккультный рак легкого, диагностируемый лишь в ходе цитологи-
ческого исследования бронхиальных смывов (мокроты), но невидимый при
рентгенологическом и бронхоскопическом исследованиях.
Т1 — опухоль диаметром менее 3 см, окруженная легочной тканью или
висцеральной плеврой при отсутствии роста проксимальнее долевого бронха
(по данным бронхоскопии).
Т2 — опухоль диаметром 3 см или опухоль любого размера, осложнивша-
яся развитием ателектаза или пневмонита, распространяющаяся на корень
легкого при отсутствии плеврального выпота; по данным бронхоскопии про-
ксимальный край опухоли располагается не менее чем в 2 см от киля трахеи.
ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на
соседние анатомические структуры (париетальную плевру, грудную клетку,
диафрагму, средостение), либо опухоль, располагающаяся менее чем в 2 см
184

от киля трахеи; опухоль с сопутствующим ателектазом, пневмонитом всего
легкого, либо с плевральным выпотом, содержащим клетки злокачественного
новообразования.
Регионарные лимфатические узлы (N):
N0 — нет данных о поражении прикорневых и медиастинальных лимфа-
тических узлов.
N1 — вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов корня
легкого на стороне поражения.
N2 — поражение медиастинальных лимфатических узлов (сюда же вклю-
чаются случаи паралича голосовых связок, синдрома верхней полой вены,
сдавления трахеи или пищевода, что указывает на метастатический характер
поражения медиастинальных лимфатических узлов).
Отдаленные метастазы (М):
МО — отсутствие отдаленных метастазов.
Ml — имеются отдаленные метастазы специфической локализации (на-
пример, метастатическое поражение головного мозга).
Клиническая картина рака легкого зависит от особенностей роста и рас-
положения опухоли. В связи с этим наибольшее распространение получила
клинико-анатомическая классификация по А. И. Савицкому.
Клинико-анатомическая классификация рака легкого
(А. И. Савицкий, 1957)
Центральный рак:
а) эндобронхиальный
б) перибронхиальный узловой
в) перибронхиальный разветвленный
Периферический рак:
а) круглая опухоль
б) пневмониеполобный рак
в) рак верхушки легкого (рак Пенкоста)
Атипичные формы рака:
а) медиастинальмая г) костная
б) карциноматоз легкого д) печеночная
в) разветвленная е) мозговая
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Центральная форма рака составляет 65—97% всех случаев рака легкого.
Совокупность симптомов патогенетически обусловлена наличием опухоле-
видного образования и обтурацией просвета бронха. Новообразование, пора-
жая бронх, вызывает мучительный кашель, а распадаясь, обусловливает кро-
вохарканье. Обтурация просвета бронха приводит к ателектазу, одышке,
скоплению инфицированной мокроты и появлению пневмонита со свойствен-
ными ему симптомами воспаления, лихорадкой. При прорастании опухоли в
плевру и нервные стволы появляется боль в грудной клетке на стороне пора-
жения. Одышка выражена тем больше, чем крупнее пораженный бронх.
Эндобронхиальный рак растет в просвет бронха в виде узла. Для него ха-
рактерны кашель, примесь крови в мокроте, боль в груди, одышка, повыше-
ние температуры. Симптомы появляются рано, обусловлены нарушением
бронхиальной проходимости. Первым признаком обычно становится усиле-
ние или появление кашля, мучительного и надсадного. Кашель чаще сухой,
185

реже с необильной слизистой или слизисто-гнойной мокротой. В этот перио;;
больной редко обращается к врачу, объясняя кашель бронхитом курильщик;!
и не придавая значения ишенепию его характера. В дальнейшем по мерс-
сужения просвета бронха затрудняется дренирование дистальных отделов лег-
кого. Это приводит к задержке инфицированной мокроты и иошикповению
обтурационного пневмонита. Последний легко возникает при закупорке бронха
вязкой мокротой или и результате огека его слизистой оболочки, наступаю-
щего под влиянием переохлаждения. Пневмониг протекает с повышением
температуры, усилением кашля, недомоганием, повышенной утомляемостью
Такое состояние продолжается до тех пор, пока под влиянием противовоспа-
лительного лечения или тепловых процедур не удается ликвидирован, отек
слизистой оболочки, восстановить проходимость бронха и ликвидирован,
острый воспалительный процесс в легочной ткани. Нередко на это уходил
всего 3—4 дня Быстрое исче шовепие воспалительного процесса успокаивает
больного, а врача укрепляет во мнении о наличии острого респираторной)
заболевания или обострении хронического бронхита или пневмонии. Быст-
ротечный пневмонит характерен для эпдобронхиальной формы рака легкого
После ликвидации пневмонита больного Moiyr беспокоить те или иные «следо-
вые» симптомы. Чаще всего это кашель или общая слабое п..
Период мнимого благополучия можег продолжаться в течение несколь-
ких недель или месяцев, затем вновь развивается картина острою бронхила,
обострения хронического или oGociрения хронической пневмонии. Такое
«волнообразное» течение пакяенешческн jiciко обьяснимо, тем не менее
заболевание часто расценивают как обострение хронической пневмонии (ос-
трая повторная воспалительная инфильтрация легочной ткани водном и том
же сегменте или доле на фоне хронического бронхита, диффузного ниевмо-
склероза, эмфиземы легких) или принимаю! ia туберкулез (особенно при
наличии туберкулеза в анамнече) 'Омфи (смаю шые пузыри в случае их суб-
плеврального расположения moiуклониться, приводя к спонтанному ннекмо-
гораксу. На этой стадии заболевания обнаруживается характерный клипико-
рентгенологичеекпй, так называемый нреателекгатический синдром, который
характеризуется воспалительным, нередко рецидивирующим процессом в уча-
стках гиповентиляции, образующейся в результате стеноза бронха злокаче-
ственной опухолью При клапанной закупорке бронха возникает обгураци-
онная эмфизема (рис. 1.9.3).
В дальнейшем возникает стойкая закупорка бронха с ателектазом сегмен-
та, доли, пневмонитом и длительной лихорадкой. При этом к описанным
симптомам присоединяется боль в i рудной клетке и одышка, степень кото-
рой зависит от размеров выключенною из акт дыхания участка легкого (хро-
ническая дыхательная недостаточность).
Перибропхиальный узловой рак характеризуется преимущественно ростом
вне просвета бронха в окружающую легочную ткань. Опухоль сдавливает
бронх и постепенно суживает его просвет. Нарушение проходимости бронха
и ателектаз возникают поздно. Довольно постоянным симптомом является
покашливание или сухой кашель. Появляется чувство «неудобства», боль в
грудной клетке; возможна нарастающая слабость, похудание, снижение ра-
ботоспособности. С течением времени опухоль обтурирует просвет бронха
и клиническая картина становится столь же яркой, как при эндобронхиаль-
ном раке (рис. 1.9.4).
186

Рис. 1.9.3 Цсшральпмй лшобропхиальпый рак промежуточного бронха правою
легкого. Гиноменшляния средней и нижнем доли правого легкого Паракапкрошая
пневмония: а - на ретгенечрамме определяемся уменьшение размеров и сниже-
ние прозрачносш правого лечкою, особенно выраженное ог IV ребра книзу: б — на
томограмме определяемся коническая кулыя промежуточною бронха длиной около
2,5 см; в — на чомофамме определяемся дальнейшее укорочение кул ми бронха и
резкое ее сужение. Пашльпые 01делы правого лечкого неоднородно затем-
нены (распад ткани лечкою неправильном формы)
Рис. 1.9.4. Периферический рак правою лечкого: а — на рентгенограмме правого лег-
кого в коршкалыю-ядерном слое определяется округлая тень с несовсем четкими
волнистыми контурами; 0 — на ренпепограмме и в — томограмме легких опреде-
ляется увеличение ра шеров тени, увеличение бугристости
Перибронхиальный узловой рак растет вдоль бронхов, охватывая их в виде
муфты. Он редко и поздно приводит к обтурации бронха и ателектазу, харак-
теризуется скудностью клинических проявлений. Из симптомов можег на-
блюдаться стойкий кашель, боль в груди, усиливающаяся при кашле, одыш-
ка, похудание, слабость, ухудшение самочувствия.
Симптомы центрального рака легкого, обусловленные распространением
первичной опухоли или ее метастазов на смежные органы: смещение органов
средостения, охриплость голоса (поражение возвратного нерва), дисфагия
(прорастание опухоли в пищевод или давление его метастазами в лимфоузлы
средостения), перикардит, плеврит, эмпиема плевры.
Плевриты при раке имеют некоторые особенности. Характерным для них
является высокое стояние экссудата, в большинстве случаев перекрывающего
опухоль. После эвакуации жидкость снова в скором времени накапливается.
Несмотря на большое количество ее, средостение в здоровую сторону не смеща-
1X7

ется в связи с сопутствующим ателектазом пораженного опухолью легкого
или прорастанием опухоли в средостение.
Распознавание опухоли при массивном плеврите представляет большие
трудности. Даже опорожнение плевральной полости от жидкости не всегда
позволяет выявить тень опухоли. Только томография или компьютерная то-
мография дают возможность обнаружить раковый узел.
Дифференциальная диагностика опухоли легкого и опухоли плевры при
наличии экссудативного плеврита трудна. Поставить правильный диагноз в
этих случаях помогает введение воздуха в плевральную полость после предва-
рительной эвакуации экссудата: на фоне воздушного пузыря может быть вид-
на тень опухоли.
Опухоль сегментарного бронха может прорастать в перикард и заднюю
стенку правого предсердия, вызывая гемоперикард и тампонаду сердца. При
этом заболевание приобретает черты острого тяжелого сердечного расстрой-
ства и проявляется резкой одышкой, цианозом, расширением границ сердца,
глухостью сердечных тонов, тахикардией. Смерть наступает от острой сер-
дечной недостаточности.
Периферический рак легкого исходит чаще всего из эпителия бронхов II и III
порядка, иногда более мелких бронхов, в редких случаях возможно его проис-
хождение из альвеолярного эпителия. Частота колеблется от 3 до 38% случаев.
Беря начало в бронхах мелкого деления, периферический рак может локализо-
ваться даже вблизи средостения и ворот легкого. Периферический рак редко
приводит к обтурации крупных бронхов. Опухоль имеет вид округлого образова-
ния в паренхиме легкого. Такую форму называют круглой или шаровидной. При
периферическом раке опухоль имеет большую склонность к распаду.
Круглая опухоль в течение длительного времени протекает бессимптомно
и часто обнаруживается случайно при флюорографическом или рентгеноло-
гическом исследовании. Первыми симптомами являются кашель, а также ту-
пая боль на стороне поражения. Боль обычно имеет постоянный характер, в
отличие от плеврита не усиливается при дыхании, локализация боли соответ-
ствует расположению опухоли.
Периферический рак, расположенный вблизи крупного бронха, с течени-
ем времени прорастает в его просвет, что может сопровождаться усилением
кашля, появлением кровохарканья и возникновением пневмонита с повыше-
нием температуры до субфебрильных значений. Иногда первым проявлением
опухоли служат изменения со стороны костей в виде периферической остео-
артропатии.
Пневмониеподобный рак отличается инфильтративным ростом.
Опухолевые тяжи распространяются на значительные участки легочной
ткани вплоть до доли легкого. Заболевание протекает остро, характеризуется
повышением температуры и прогрессирующим ухудшением общего состоя-
ния, кашлем с мокротой, резкой одышкой, цианозом, в большинстве случа-
ев экссудативным плевритом, иногда сопровождается сильной болью в грудной
клетке. Рентгенологически видно пятнистое, напоминающее пневмонический
очаг, быстро увеличивающееся затемнение, соответствующее доле легкого.
По мере роста опухоли прорастают и закупориваются бронхи, таким об-
разом создаются условия для застоя, а затем и скопления мокроты. Клини-
ческая картина при этом напоминает грипп, пневмонию. На поздних стадиях
периферического рака опухоль приобретает большие размеры и при этом
эндофитном росте достигает прикорневой зоны, охватывая стволовой и доле-
вые бронхи. Вовлечение в процесс крупных бронхов сопровождается усиле-
188

нием кашля, выделением мокроты, кровохарканьем, одышкой. В этих случа-
ях могут возникать ателектазы и наблюдается как бы переход периферичес-
кой формы в центральную.
У больных с распадающимся периферическим раком наблюдается кашель
с мокротой, кровохарканье, боль в груди, субфебрильная температура, сла-
бость, недомогание. Особенностью этой формы рака является четкость гра-
ниц опухоли, отсутствие перифокальных явлении и гнойной интоксикации,
малое количество гнойной мокроты и нередко нормальная температура.
Рак верхушки легкого с синдромом Пенкоста. Характеризуется способнос-
тью прорастать висцеральную и париетальную плевру, распространяться на
тела позвонков, ребра, сдавливать и прорастать в шейное сплетение и ствол
симпатического нерва. Составляет 2—14% всех периферических форм. Отме-
чается триада Пенкоста: боль в руке, симптом Горнера и верхушечная локали-
зация опухоли. При раке верхушки легкого инфильтрируется верхнее отвер-
стие (апертура), грудная стенка, плевра, реберно-позвоночный угол, вовлекаются
в процесс I, II, III ребра, позвоночник, шейное и плечевое сплетения.
Больных беспокоит постоянная боль в руке. Боли локализуются в плече-
вом сплетении и исходят из области VII шейного и I грудного позвонков.
Боли иррадиируют по ходу нервов в локтевую поверхность руки, пальцы.
При этом нарушаются чувствительность и движения рук, вплоть до паралича
и атрофии мышц. На стороне поражения появляется симптом Горнера. При
дальнейшем разрастании опухоли в краниокаудальном направлении, в ре-
зультате сдавления подключичных сосудов может появиться отек конечности
на стороне поражения, отмечаются изменения пульса, иногда — симптомы
сдавления средостения и диафрагмы. На рентгенограмме определяется ин-
тенсивная гомогенная тень, чаще серповидной, реже — округлой формы с
четкими очертаниями в надключичной области (рис. 1.9.5).
Рис. 1.9.5. Рак Пенкоста: а — на рентгенограмме правого легкого во II сегменте
определяется бугристое, шаровидное образование с несовсем четкими
контурами, задний отрезок 111 ребра разрушен; б — на томограмме
определяется округлое образование, более отчетливо видна деструкция
задних отделов III ребра
Атипичные формы характеризуются симптомами, обусловленными нали-
чием метастазов. Признаки легочного заболевания отходят на второй план и
нередко просматриваются.
Медиастинальная форма рака составляет 5—7% всех случаев первичного
рака легкого. Анатомически речь идет либо о раннем и массивном увеличе-
189

нии медиастинальных лимфатических узлов, либо о прямом распростране-
нии в средостение основного опухолевого узла, исходящего из плевральных
бронхов при его перибронхиальном рафастанин. Симптомы заболевания обус-
ловлены сдавлением средостения увеличенными лимфатическими узлами.
Наиболее часто наблюдаются симптомы нарушения кровообращения в сис-
теме верхней полой вены (синдром верхней полой вены) и сдавления круп
пых нервных стволов. Больных беспокоит сдавление или стягивание головы,
шеи, боли в руках. При слабой и умеренной степени сдавления наблюдаются
набухание шейных вен, отечность шеи, лица. При резкой степени сдавления
отек распространяется на верхние конечности. Сдавление крупных нервных
стволов и сплетений приводит к ocipi.iM невралгическим болям в плечах,
руках, грудной клетке Сдавление пищевода проявляется тяжелой дисфа! ней.
Карцишшатоз легких (или милиарпая форма рака легких) отличается на
личием множества мелких опухолевых узлов в легочной паренхиме. Она на-
блюдается при прорастании опухоли и легочные сосуды и гематогенном обсе-
менении легкого, может быть одно- и двусторонней.
При карциноматозе легкого наблюдается боль в фуди, одышка, кашель,
кровохарканье, цианоз и признаки сердечной декомпенсации по типу шхдос-
трого легочного сердца. Ренттенологически карциноматозлегких напоминаем
милиарпый туберкулез. Отличительными при шаками является больший раз-
мер и четкая очерченпость контуров очагов, докали ищии в нижних отделах
легких, их и юлировашюсть друг от друш.
Разветвленная форма рака легкого харакк-ризуется инфильтративным ро-
стом и ра)ве1влением по всему ходу бронхиального дерева. Наиболее частые
симиюмы — кашель, кровохарканье, одышка, повышение температуры и
интенсивные, упорные боли в фуди. Ра живаегся кахексия. При ренттсноло-
гическом исследовании обнаруживается «лучисюсть» генеобразования, на-
поминающая неразрешившуюся пневмонию.
ЛЕЧЕНИЕ
Программа лечения при раке легкого может быть окончательно сформу-
лирована лишь после установления гистологической формы новообраюва-
ния и получения его исчерпывающей анатомической характеристики, а так-
же оценки функционального состояния кардиореспираторной системы
больного.
Немслкоклеточный рак легкого
• Хирургическое лечение (резектабельные опухоли — I, II и частично
III стадии заболевания с N2 согласно TNM-классификации).
• Лучевая терапия у «неоперабельных» больных.
• Послеоперационная радиотерапия при N2, Ml.
• Высокодозная лучевая терапия на грудную клетку (в случае ее потен-
циальной переносимости больным).
• Локальная лучевая терапия, химиотерапия в случае удовлетворитель-
ного состояния больного.
Мелкоклеточный рак легкого
• Ограниченная (локализованная) стадия заболевания при удовлетво-
рительном состоянии больного: высокодозная комбинированная химиотера-
пия или облучение грудной клетки.
• Распространенная стадия при удовлетворительном состоянии больно-
го: высокодозная комбинированная химиотерапия. В случаях регресса (ре-
190

зорбции) опухоли на фоне химиотерапии вне зависимости от стадии заболе-
вания производят профилактическое облучение голового мозга.
• Исходно неудовлетворительное состояние больного вне зависимости
от стадии заболевания: модифицированная (по дозам) полихимиотерапия,
паллиативная лучевая терапия.
Всем больным вне зависимости от гистологической формы опухоли реко-
мендуется:
• Лучевая терапия при наличии метастазов в головной мозг, компрес-
сии спинного мозга, поражении костей скелета, обструкции воздухоносных
путей, кровохарканья, вовлечении в патоло! ический процесс нервов (гортан-
ного, диафрагмального), при немелкоклеточном раке и резистентных к хи-
миотерапии случаях мелкоклеточпого рака легкого.
• Точная диагностика и адекватное лечение по поводу сопутствующих
заболеваний и патологических состояний, поддерживающее лечение в пери-
од проведения химиотерапии.
• Отказ от курения.
1. Хирургическое лечение. К радикальным методам лечения при раке легкого
относят хирургическое вмешательство. Основные принципы хирургического
лечения — радикальность вмешательства, соблюдение правил абластики и ан-
тибластикн, профилактика рецидивов и мегастазирования. Ради кап ьность вме-
шательства заключается в установке на удаление первичной опухоли единым
блоком с окружающими ее лимфатическими сосудами и у 5лами, потенциаль-
но содержащими раковые змболы. Регионарный лимфатический коллектор
удаляется в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров.
Определение резектабельности опухоли и операбелыюсти больных раком лег-
кого. Радикальное хирургическое или лучевое лечение больных раком легкого
противопоказано при наличии отдаленных окстраторакальных метастазов, син-
дроме верхней полой вены, параличе голосовых связок и (в большинстве случаев)
диафрагмального нерва, злокачественном плевральном выпоте, тампонаде серд-
ца, метастазах в надключичные лимфатические узлы, метастазах в лимфати-
ческие узлы корня контралатерального левого (при этом случае сохраняется
потенциальная возможность излечения при применении радиотерапии), вов-
лечении в патологический процесс основною ствола легочной артерии. Ради-
кальное хирургическое лечение больных раком легкого противопоказано при
гистологическом диагнозе: «мелкоклеточный рак легкого», а также если опу-
холь локализуется на расстоянии менее 2 см от киля трахеи (в этом случае
сохраняется вошожность излечения при проведении химиотерапии).
Оценка функционального состояния больных раком легкого. Нередко у боль-
ных раком легкого диагностируют сопутствующие заболевания. Поскольку
до операции порой трудно определить ее объем (лобэкюмия или пульмонэк-
томия), то п процессе предоперационного обследования целесообразно оце-
нить функциональное состояние пациента с учетом потенциальной возмож-
ности проведения пульмонэктомии. К числу абсолютных противопоказаний
к оперативному лечению относят инфаркт миокарда, перенесенный в тече-
ние последних 3 месяцев. Инфаркт миокарда, перенесенный в течение пос-
ледних 6 месяцев, относят к числу относительных противопоказаний. Прочие
противопоказания к оперативному лечению рака легкого: мсдикаментозно
некорригируемые, прогностически неблагоприятные нарушения сердечного
ритма, показатели форсированной жизненной емкости легких менее 40% от
должных величин, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 1 л,
гиперкапния (особенно в сочетании с гипоксемией) и выраженная легочная
гипертензия.
191

2. Лучевая терапия. Больным раком легкого с III стадией (МО) заболева-
ния, а также больным с I и II стадиями, признанным неоперабельными, мо-
жет быть проведено радикальное лучевое лечение. Больным раком легкого с
отдаленными метастазами, поражением надключичных лимфоузлов, карци-
номатозным плевритом, вовлечением в патологический процесс перикарда
радикальное лучевое лечение не проводят. При мелкоклеточном раке легкого
за 5-летний период выживает 6% больных. Однако у всех неизлечиваемых
пациентов с раком легкого проведение лучевой терапии улучшает качество
жизни. Облучению, в основном, подвер1аю1 леючную [кань, органы груднои
клетки (сердце, пищевод, спинной мозг); суммарные дозы при облучении
обычно составляют 55 000—60 000 мГр (5500—6000 рад). Вероятность разви-
тия лучевого пневмонита составляет 5%.
Радикальная программа лучевой терапии (дробно-протяженная методи-
ка) показана больным с локализованными формами мелкоклеточного рака
легкого, исходно хорошим функциональным состоянием и неизмененной
вентиляционной функцией легких. При распространенной форме мелкокле-
точного рака легкого облучение грудной клетки не проводят. Следуя этим
принципам, удается добиться радикальных результатов в 15—25% случаев при
локализованной и в 1—5% случаях при распространенной форме мелкокле-
точного рака легкого.
3. Химиотерапия, во-первых, должна быть комбинированной, т.е. следус!
применять три или четыре противоопухолевых препарата. Схемы полихимио-
терапии: CMC (циклофосфан + метотрексат + CCNU); VAP (винкристин +
доксорубицин + прокарбазин); CCMV (циклофосфан + CCNU + метотрек-
сат + винкристин); CAVP-16 (циклофосфан + доксорубицин + VP-I6);
VP-16 + цисплатин. Преимуществ у каждой из схем нет. Во-вторых, начальная
полидозная химиотерапия проводится в первые 6—8 недель, и в эти сроки
ожидается наибольшая выраженность гранулоцитопении (0,5х10''/л) и тромбо-
цитопении (менее 50x109/л). После проведения индукционного курса могуп
быть достигнуты полная клиническая ремиссия с обратным развитием всех
проявлений рака легкого (включая и паранеопластические синдромы) или ча-
стичная ремиссия; заболевание может оказаться резистентным к противоопу-
холевому лечению или характеризоваться прогрессирующим течением (после-
днее наблюдается в 10% случаев). После этого «чувствительным» больным
проводится поддерживающая химиотерапия на протяжении 6—12 месяцев с
интервалами между циклами 3—4 или 6 недель. Адекватной считают дозу пре-
паратов, при которой число лейкоцитов не снижается менее 2х109/л, а тромбо-
цитов — менее 50x109/л. По прошествии 6 или 12 месяцев вопрос о тактике
дальнейшего лечения у данной категории пациентов решают строго индиви-
дуально. Если у больного наблюдают полную клиническую ремиссию заболе-
вания, то химиотерапию прекращают. У больных с частичной ремиссией рака
легкого химиотерапию проводят вплоть до обнаружения очевидных призна-
ков опухолевой прогрессии, после чего переходят на иную схему лечения.
4. Комбинированное лечение. В большинстве медицинских центров осуще-
ствляют высокодозную послеоперационную лучевую терапию при пораже-
нии лимфоузлов средостения (N2). При раке верхней доли легкого с синдро-
мом Пенкоста проводят предоперационное облучение с последующей
резекцией легкого и мягких тканей грудной клетки или высокодозную луче-
вую терапию.
Учитывая частое метастазирование аденокарциномы легкого в головной
мозг, даже при отсутствии неврологических симптомов проводят компьютер-
ную томографию головного мозга и при необходимости его облучение.

ГЛАВА 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
2.1. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь»
(ГЭРБ) следует подразумевать развитие характерных симптомов и (или) воспа-
лительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося
заброса в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого. Выделя-
ют такие понятия как «эндоскопически позитивная гастроэзофагеальная реф-
люксная болезнь» и «эндоскопически негативная гастроэзофагеальная рефлюк-
сная болезнь». В первом случае имеет место рефлюкс-эзофагит, а во втором
эндоскопические проявления эзофагита отсутствуют. При эндоскопически не-
гативной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни диагноз устанавливается
на основании типичной клинической картины с учетом данных, полученных
при других методах исследования (рентгенологическом, рН-метрическом и
манометрическом).
Одним из осложнений ГЭРБ является «пищевод Баррета» — появление
тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке дис-
тального отдела пищевода — потенциально предраковое состояние.
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%.
В странах Западной Европы и США широкие эпидемиологические исследо-
вания свидетельствуют о том, что 40% лиц постоянно (с различной частотой)
испытывают изжогу — основной симптом ГЭРБ. Среди лиц, которым прово-
дится эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного трак-
та, в 12—16% случаев выявляется эзофагит различной степени выраженнос-
ти. «Пищевод Баррета» развивается у 15—20% больных с эзофагитом.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь рассматривается в рамках тра-
диционных представлений как составная часть группы кислотозависимых за-
болеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патоге-
нетическим фактором развития симптоматики и морфологических проявлений
ГЭРБ. Каждый эпизод рефлюкса служит проявлением недостаточности ниж-
него пищеводного сфинктера.
К факторам, предрасполагающим к ГЭРБ, относят ослабление моторики
желудка вплоть до гастропареза, снижение выработки слюны (болезнь Шег-
рена), нарушение холинергической иннервации пищевода. Определенная роль
в развитии ГЭРБ отводится микроорганизмам Helicobacter pylori, присутствие
7 «Терапия. Заболевания органов дыхания »
193

которых в слизистой оболочке кардиального отдела желудка отрицателып
сказывается на течении рефлюкс-эзофагита.
Частой причиной ГЭРЬ является диафрагмальпая грыжа, пептическая т
пенная болезнь желудка и двенадцагиперстцой кишки, желудочная функции
иальная диспепсия (я шенпо-подобная Scu, неязвенная диспепсия). Напитки
содержащие кофеин, цитрусовые, алкоголь, молоко, томаты, продукты, пршо
товленные из них, хрен, лук, чеснок, перец и другие специи способствую
повышению кислотопродукпии и желудке, раздражая его слизистую, и спи
жают тонус нижнего сфинктера пищевода.
К основным факторам риска ГЭРБ относятся: стресс, поза (дли1слы<ы<
наклоны туловища), ожирение, беременность, курение, диафрагмальпая гры
жа, медикаментозные средства: аптаюписты кальция, [i-блокаторы, ашихо
линергические средства.
Снижение функции аитирефлюксного
барьера:
грыжа пищеводного отверстия дна
фрагмы;
снижение давления и нижнем
нище-йодном сфинкчере;
увеличение числа >пиюдов
спонтанною расслабления нижнего
ишцсиодною с(|>инктера
Снижение клиренса пищевода:
химическою;
об|>ем1|01() ta счет угнетении
вторичной нернсмалыики или
снижения тонуса ciciikh грудного
о!Дсла пищевода
11оврсждающие свойо на
рефлеккпа
Особенное!и ели шегой
оС>олочки пищевода
Нарушение оно
рожпепия желудка
Повышение внутри
брюшного давления
Рис. 2.1.1. Основные факторы патогенеза гастротюфаюалыюй рефлюкспой болсшп
Патогенез. Гастроэзофагеальпая рефлюксная болезнь развивается вслед
ствие:
1) снижении функции интирефлюксного барьера, которое может происхо-
дить различными путями:
• первичное снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПО
• увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления HI 1С. Меха
низмы возникновения спонтанного (или преходящего) расслабления НП(
пока не совсем понятны. Ясна роль этих расслаблений в физиологически-
условиях — освобождение желудка от проглоченного воздуха. Возможно, эт(
зависит от нарушения холинергического влияния или от усиления ингибиру
ющего действия оксида азота;
• полная или частичная его деструктуризация, например при грыже пи
щеводного отверстия диафрагмы;
2) снижения клиренса пищевода:
• химического — вследствие уменьшения нейтрализующего действия
слюны и бикарбонатов пищеводной слизи
194

• объемного — из за угнетения вторичной перистальтики и снижения
тонуса стенки грудного отдела пищевода.
Перечисленные нарушения снижения клиренса пищевода создают усло-
вия для длительного контакта соляной кислоты и пепсина, а иногда желчных
кислот со слизистой оболочкой пищевода.
3) повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желч-
ные кислоты);
4) неспособности слизистой оболочки пищевода противостоять поврежда-
ющему действию.
Острота заболевания будет зависеть от повреждающих свойств рефлюкта-
та и особенностей слизистой оболочки пищевода, которые заключаются в
} неспособности противостоять этому повреждающему действию. Преэпители-
i альный уровень защиты слизистой оболочки может нарушаться из-за умень-
I шения содержания гидрокарбонатов в слюне.
[ 5) нарушения опорожнения .желудка;
6) повышения внутрибрюшного давления.
Другие причины недостаточности нижнего пищеводного сфинктера вклю-
чают склеродермию, беременность, курение, применение препаратов, сни-
жающих тонус гладких мышц (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-
адренергическис средства, эуфиллин), хирургическое вмешательство и т.п.
I Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ является кис-
лотозависимым заболеванием, развивающимся на фоне перкичного наруше-
ния двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Харамерные симптомы гастроэзофагеалыюй рефлюксной болезни — из-
жога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи —
являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их
жизни, снижают эффективную работоспособность. Особенно значительно
снижается качество жизни больных ГЭРБ с ночной симптоматикой.
Изжога — пекущее ощущение за грудиной по ходу пищевода, распростра-
няющееся на шею, — является наиболее характерным симптомом, встречает-
ся у 83% больных и появляется вследствие длительного контакта кислого
(рН < 4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Характерным для
данного симптома является его усиление при погрешностях в диете, приеме
алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в
горизонтальном положении.
Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ встречается достаточно
[часто и обнаруживается у 52% больных. Пациенты могут предъявлять жалобы
на отрыжку съеденной пищей, кислотой, возможно, с горечью и неприятным
(запахом застойного содержимого. Эти явления, как правило, усиливаются
i после еды, приема газированных напитков.
[ Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных ГЭРБ, усиливается при
физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
Наряду с изжогой, отрыжкой и срыгиванием пищи больные жалуются на
боль и затруднение при глотании, возникающие при прохождении пищи по
пищеводу (odynophagia — болезненное глотание, dysphagia — затрудненное
глотание). Характерной особенностью данных симптомов является их пере-
межающийся характер. Основой дисфагии является гипермоторная дискипс-
7* |4S

зия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию. Появление более
стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетель-
ствовать о формировании стриктуры пищевода.
Часто отмечаются такие явления как повышенное слюноотделение — за-
щитная реакция во время рефлюкса, неприятный вкус во рту — ощущение
кислоты (металлический привкус) или горечи.
Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ является боль в эпига-
стральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре
после еды и усиливающаяся при наклонных движениях.
К внепищеводным проявлениям ГЭРБ относятся боли за грудиной, по-
добные стенокардическим и бронхолегочные осложнения.
Боли в грудной клетке некоронарогенного происхождения в большинстве
случаев связаны с патологией пищевода. Проведенные исследования показа-
ли, что среди пациентов, жалующихся на загрудинные боли, у 70% обследо-
ванных коронарная патология отсутствует, а загрудинные боли связаны с эзо-
фагоспазмом или рефлюкс-эзофагитом.
К бронхолегочным проявлениям ГЭРБ относят хронический кашель, брон-
хообструкцию, пневмонии, дисфонию. Гастроэзофагеальный рефлюкс выяв-
ляется у 30—90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к более тя-
желому течению бронхиальной астмы. Общепризнанными причинами развития
бронхообструкции при ГЭРБ являются: 1) рефлекторный механизм; 2) мик-
роаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным
клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обуславливать
недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.
Данные объективного осмотра весьма скудные: обнаруживается сухость
полости рта (ксеротомия), часто гипертрофированные грибовидные сосочки
языка как результат желудочной гиперсекреции, реже левый или правый фре-
никус-симптом, выраженный при ларингите и сочетающийся с осиплостью
голоса.
В случае внепищеводных проявлений ГЭРБ в виде хронического бронхи-
та, рецидивирующих пневмоний, бронхоспазма, в легких выслушиваются су-
хие, свистящие хрипы, влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы, альвео-
лярная крепитация, удлинение выдоха. При наличии ретростернальных болей
не наблюдается нарушений частоты и ритма сердечной деятельности тогда,
когда отсутствует кардиоваскулярная патология.
Осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, кровотечение из язв
пищевода. Наиболее значимое осложнение ГЭРБ — «пищевод Баррета», кото-
рое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в
слизистой оболочке пищевода. «Пищевод Баррета» — предраковое состояние.
Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря веса может указать на раз-
витие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних
стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как
правило, запаздывает.
ДИАГНОСТИКА
Основные методы инструментальной диагностики включают: эндоскопи-
ческое исследование, суточное монитерирование внутрипищеводного рН,
рентгенологическое исследование, исследование двигательной функции пи-
щевода.
196

Эндоскопическое исследование. У больных, предъявляющих жалобы на
изжогу, наиболее часто при эндоскопическом исследовании выявляются при-
знаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. Выявляется ги-
перемия и рыхлость слизистой оболочки (катаральный эзофагит), эрозии и
язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с 1 по 4 стадии — в
зависимости от площади поражения), наличие экссудата, фибрина или при-
знаков кровотечения. Различают 4 стадии эзофагита по Savary— Miller: 1) эри-
тема дистального отдела пищевода и отдельные несливающисся эрозии;
2) сливающиеся, но не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки
эрозии; 3) язвенное поражение нижней трети пищевода и кольцевидное по-
ражение; 4) хроническая язва пищевода, стеноз, пищевод Барретта — цилин-
дрическая метаплазия слизистой оболочки пищевода.
Помимо этого может отмечаться пролапс желудочной слизистой в пище-
вод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с рас-
положением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафраг-
мы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Оценить
замыкательную функцию кардии при эзофагоскопии достаточно сложно, так
как она может быть приоткрыта рефлекторно в ответ на введение эндоскопа
и инсуффляцию воздуха.
Во многих случаях клиническая симптоматика и морфологические изме-
нения на клеточном уровне не сопровождаются наличием эзофагита (эндос-
копически негативная ГЭРБ).
Манометрия. Исследование двигательной функции пищевода позволяет
изучить показатели движения стенки пищевода и деятельности его сфинкте-
ров. При ГЭРБ манометрическое исследование выявляет снижение давления
нижнего пищеводного сфинктера, наличие грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы, увеличение количества транзиторных расслаблений сфинктера,
снижение амплитуды перистальтических сокращений стенки пищевода.
рН-метрическое исследование пищевода. Основным методом диагностики
ГЭРБ является рН-метрия. Исследование может проводиться как амбулатор-
но, так в стационарных условиях. Для диагностики ГЭРБ результаты рН-
метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает
значения менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки; числу реф-
люксов продолжительностью более 5 минут; по длительности наиболее про-
должительного рефлюкса.
24-часовая рН-метрия имеет наивысшую чувствительность (88—95%) при
выявлении ГЭРБ и индивидуальном подборе лекарственных препаратов.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование пи-
щевода может указать на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма, выявить рефлюкс как та-
ковой. Это исследование применяется для скриннинговой диагностики ГЭРБ.
В диагностике ГЭРБ могут быть использованы такие методы, как били-
метрия, сцинтиграфия, тест Бернштейна. Билиметрия позволяет верифициро-
вать щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия выявляет нарушения
моторно-эвакуаторной функции пищевода. Эти методики используются в
высокоспециализированных учреждениях. Тест Бернштейна состоит из вли-
вания 0,1 N раствора НС1 в пищевод, что при рефлюксной болезни приводит
к появлению типичной симптоматики. Этот тест может оказаться полезным в
диагностике эндоскопически негативной гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни.
197

Внедрение хромоэндоскопии может позволить выявить метапластические
и диспластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизи-
стую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и поражен-
ные ткани.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода является основ-
ной методикой, выявляющей эндофитно растущие опухоли.
Дифференциальный диагноз
Боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сер-
дечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ре-
бер, грудины и др. Дифференциальная диагностика пищеводных болей осно-
вывается на особенностях и механизмах их возникновения, что позволяет отличить
их от болей другого происхождения, в первую очередь при грудной жабе.
Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пи-
щевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия
нижнего пищеводного сфинктера, непроиульсивные хаотические сокраще-
ния нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика», могут
сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера
Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при
ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинк-
тера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение
пищевода, сопровождающееся появлением боли.
Второй фактор в механизме болей — гастроэюфагеальный рефлюкс (ГЭР),
при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока,
а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоле-
ногастральный рефлюкс. Возникающий при этом рефлюкс-эзофагит может
сопровождаться загрудинной болью.
Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что также
вызывает боль. Главное — ГЭР нередко является причиной гипермоторной
дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой меха-
низм болей от мечается у 60% больных гастроэзофагеалыюй рефлюксной
болезнью (ГЭРБ).
Эзофагиты любой этиологии — пептические, кандидозные, герпетиче-
ские, застойные (при нарушении трансэзофагеалыюго пассажа больных аха-
лазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) — также могут стать при-
чиной возникновения загрудинных болей. В зависимости от механизма
возникновения характер болей бывает различным.
Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный
характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются
за грудиной, иногда иррадиируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в
левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, пот-
ливостью, дрожью в теле). Эти боли появляются без четкой связи с приемом
пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях, купи-
руются нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.
При ГЭРБ наблюдаются и другие боли — неприступообразные, усилива-
ющиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купи-
рующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.
Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. По-
добные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии
198

(пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном за-
стое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных аха-
лазисй кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами. Иногда
при эзофагитах и язве пищевода боль возникает только во время глотания
(одинофагия), зависит от характера пиши, усиливается при приеме кислой,
острой, очень горячей или очень холодной пищи.
Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в
эпигастрии и нехватки воздуха, набтюдается при аэрофагии Эта боль прохо-
дит после отрыжки.
В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, не-
обходимо дифференцировать с болями другою происхождения — при инфаркте
миокарда, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии легочной арте-
рии, спонтанном пневмотораксе.
Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли
не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие
затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных
болей с грудной жабой.
Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода
наблюдаются у 20—60% больных, что нередко приводит к ошибочному диаг-
нозу. Kopoiiapoi рафия, проводимая при зшрудинных болях, в 30% случаев не
выявляет изменений в коронарных артериях. С другой стороны, у пожилых
больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца
(ИБС). В этом случае боли могут носить коронарный и псевдокоронарный
характер.
При патологии пищевода боли зависят не только от объема съеденной
пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут
продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой
положения тела, глотком воды, антапидами. При стенокардии за счет висце-
ро-иисцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и
при пищеводных болях, но при стенокардии отмечаются угнетенное психи-
ческое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что не
характерно для заболеваний пищевода.
Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у
пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют
наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная
гипертензия, гиперлипидемия и др.), выявляют признаки поражения сердеч-
но-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца,
шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное
мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при
нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию мио-
карда), а при неинформативности этих методов — коронарографию.
Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тща-
тельно обследовать пищевод.
Доступным и достоверным методом дифференциальной диагностики,
появившимся в последнее время, является рабепразоловый тест — исчезнове-
ние соответствующей симптоматики (болевого синдрома в грудной клетке
или бронхолегочных проявлений) в течение суток после начала приема 20 мг
рабепразола. Этот метод основан на уникальной способности рабепразола в
отличие от других ингибиторов протонной помпы купировать симптомы ГЭРБ
в течение 24 часов.
199

КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно Лос-Анжелеской классификации, утвержденной Всемирной орга-
низацией гастроэнтерологов в 1994 году, к эзофагиту относят только такие
изменения пищевода, при которых имеется повреждение целостности слизи-
стой оболочки в виде эрозий или язв. Отек, усиление сосудистого рисунка не
дают основания для диагностики эзофагита. В соответствии с этим, по дан-
ным эндоскопических исследований предложена новая классификация, в
которую включена еще одна форма заболевания — неэрозивная рефлюксная
болезнь:
1. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная ГЭРБ).
2. Эрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически позитивная ГЭРБ):
• изолированные эрозии диаметром меньше 5 мм;
• изолированные эрозии диаметром больше 5 мм;
• сливные эрозии между двумя складками слизистой оболочки;
• эрозии по всей окружности слизистой оболочки;
3. Осложнения — язва, стриктура, «пищевод Баррета».
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение
повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса, и
защиту слизистой оболочки пищевода.
В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ являются сле-
дующие. При лечении ГЭРБ требуются высокие дозы препаратов или их ком-
бинаций. Если больному не назначено поддерживающее лечение, то вероят-
ность рецидива эрозивного эзофагита в течение года составляет 90%. Из этого
следует обязательная необходимость поддерживающего лечения. Сроки эф-
фективного лечения эрозивного эзофагита составляют 8—12 недель. То есть
базовый курс лечения должен быть не менее одного месяца, а затем в течение
6—12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение.
Изменение стиля жизни является основой эффективного антирефлюкс-
ного лечения у большинства пациентов. В первую очередь, необходимо ис-
ключить курение и нормализовать массу тела, избегать употребления кислых
фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров,
шоколада, кофе, чеснока, лука, перца, исключить употребление алкоголя,
очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков.
Пациенты должны избегать переедания и не должны есть перед сном.
Подъем головного конца кровати с помощью подставок значительно умень-
шает интенсивность рефлюкса. Пациенты должны быть предупреждены о не-
желательности приема препаратов, которые снижают тонус нижнего пище-
водного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты,
антагонисты кальция, ферментные препараты, содержащие желчь), а также
могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспали-
тельные средства, доксициклин, хинидин).
Необходимо избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы внак-
лон, ношения тугих поясов, ремней и т. п.
Медикаментозное лечение включает в себя известные группы препаратов.
1. Антациды и алгинаты эффективны в лечении средневыраженных и не-
частых симптомов, особенно тех, которые возникли при нарушении реко-
200

мендаций по стилю жизни. Применяются невсасывающиеся антациды трех
поколений: 1-е поколение — фосфолюгель, 2-е поколение — алюминиево-
магниевые антациды (маалокс, меланта, мегалак, альмагель), 3-е поколение —
алюминиево-магниевые антациды в сочетании с алгиновой кислотой (топап-
кан-топаал). Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого
желудка, при каждом эпизоде рефлюкса возвращаются в пищевод, оказывая
лечебное воздействие. Во-первых, за счет содержания антацидов они облада-
ют кислотонейтрализующим действием, а во-вторых, попадая в пищевод, они
.образуют защитную пленку, создающую градиент рН между слизистой обо-
лочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного
влияния желудочного сока.
Антациды следует принимать часто по 1—2 таблетки или 1—2 дозирован-
ных пакета в день, обычно через 1,5—2 часа после еды, через 30—40 минут и
на ночь в зависимости от выраженности симптомов. Наиболее эффективны-
ми при лечении ГЭРБ являются алюминиево-магниевые невсасывающиеся
антациды 2-го поколения.
2. Прокинетики приводят к восстановлению нормального физиологиче-
ского состояния пищевода, эффективно повышают тонус нижнего пищевод-
ного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода и улучшают пищевод-
ный клиренс. Прокинетические препараты мотилиум и коордшшкс (цизаприд,
препульсид) являются средствами патогенетического лечения ГЭРБ, нормали-
зуя двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта. Мо-
тилиум приводит также и к восстановлению нормального физиологического
состояния желудка, восстанавливая его активную перистальтику и улучшая
антродуоденальную координацию.
При лечении эндоскопически негативной ГЭРБ при наличии катарально-
го эзофагита мотилиум назначают в дозе 10 мг 4 раза в день, коордшшкс —
10 мг 2 раза в день. Они применяются в комплексной терапии эрозивного
эзофагита совместно с ингибиторами протонной помпы.
Таким образом, прокинетики, являясь средством патогенетического ле-
чения гастроэзофагеального рефлюкса, должны применяться при лечении сред-
невыраженных симптомов на фоне эндоскопически негативной ГЭРБ и
катарального эзофагита в качестве монотерапии и в составе комплексной те-
рапии совместно с ингибиторами протонной помпы.
3. При наличии эрозивного эзофагита необходимо назначение ингибито-
ров протонной помпы. Ингибиторы протонной помпы контролируют уровень
рН в нижней трети пищевода очень эффективно. Из-за уменьшения времени
контакта кислоты со слизистой пищевода симптомы заболевания уменьша-
ются по интенсивности и быстро (в течение первых 2 суток) исчезают. Это
мощное угнетение кислотной продукции является главным фактором и для
заживления эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных
ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством
выбора для лечения тяжелых эзофагитов, причем курс лечения должен со-
ставлять не менее 8 недель.
Омепразол, париет (рабепразол) применяется в дозе 20 мг однократно в
день в течение восьми последовательных недель.
Абсолютным показанием для проведения поддерживающей терапии в те-
чении 6—12 месяцев является рефлюкс-эзофагит 3-й и 4-й степени по Savary-
Miller, развитие пептических язв, стриктур пищевода и «пищевода Баррета».
201

4. Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лече-
ния ГЭРБ в последние годы используется лапароскопическая фундопластика
по Ниссену, которая дает более низкие показатели послеоперационной ле-
тальности, более быструю реабилитацию по сравнению с традиционной от-
крытой (трансторакальной) фундопластикой и в 90% случаев хорошие отда-
ленные результаты.
2.2. ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ
Хронический гастрит (ХГ) — заболевание с хроническим рецидивирую-
щим течением, в основе которого лежиг воспалительное, дистрофическое,
диерегенераторное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождаю-
щееся нарушением его секреторной, моторно-эвакуаторной и инкреторной
функции.
Это самое распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта
(35% всех случаев) и наиболее часто встречающееся заболевание желудка (85%
наблюдений). ХГ'болееютдо 50% взрослого населения. 2/3 больных ХГ име-
ют при яшки поражения других органов пищеварения, когда гастрит является
их причиной или следствием.
Среди пациентов с одинаковой частотой встречаются и мужчины, и жен-
щины. Данное заболевание выявляется у людей различных возрастных кате-
горий, но у молодых наиболее распространен вариантом является хрониче-
ский гастрит типа В, у пожилых — типа Л.
В структуре хронических гастритов 70% приходится на гастриты, ассоци-
ированные с Helicobacter pylori (тип В), 15—1Х% — на аутоиммунный хрони-
ческий гасфит (тип А), около 10% — на гастриты, ассоциированные с несте-
роидными противовоспалительными средствами, менее 5% составляют
рефлюкс-гастриты (тип С) и до 1% приходится на редкие формы ХГ (лимфо-
цитарный, эозинофильный, Крона и др.).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Хронический гастрит является результатом воздействия на организм од-
ного или нескольких повреждающих этиологических факторов, если при этом
защитные саногенетические механизмы организма оказываются недостаточ-
ными. Условно факторы, предрасполагающие к развитию ХГ, разделяются на
экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние).
Среди экзогенных факторов наибольшее значение имеют алиментарные
погрешности: нерегулярное питание, отсутствие стабильного пищевого ритма
с рациональным распределением суточного калоража на 3—5 приемов; нару-
шение условий приема пищи — еда второпях, неполное прожевывание пищи;
погрешности кулинарной обработки — злоупотребление сильно обжаренной,
копченой, очень горячей или холодной пищей, продуктами грубой консис-
тенции, с низким содержанием влаги; злоупотребление пищевыми стимуля-
торами желудочной секреции — перцем, приправами, пряностями, поварен-
ной солью, уксусом, другими консервантами и синтетическими пищевыми
202

добавками, крепким кофе, чаем, газированными напитками, и т.д. При склон-
ности к пищевой аллергии повреждающее действие оказывают пищевые ал-
лергены — цитрусовые, земляника, яйца, шоколад, рыба.
Определенное значение в этиологии ХГ имеют систематическое употребле-
ние алкоголя и особенно его суррогатов, а также активное и пассивное курение.
Длительное систематическое употребление некоторых лекарственных пре-
паратов, особенно нестероидных противовоспалительных (индометацина, бу-
тадиена, ацетилсалициловой кислоты), сульфаниламидов, некоторых антибио-
тиков, препаратов резерпина и наперстянки, оказывает повреждающее действие
на слизистую оболочку желудка, может спровоцировать развитие ХГ.
Токсические, ирритативные и коррозивные воздействия на слизистую
оболочку желудка оказывают некоторые профессиональные факторы: хлопко-
вая, металлическая, силикатная, угольная пыль, пары кислот и щелочей, ра-
бота в горячих цехах, контакт с продуктами синтетической химии.
Роль инфекционно-токсического фактора в этиологии ХГ раньше счита-
лась ничтожной — в кислой среде желудка погибает большинство микроорга-
низмов. Однако в 1983 г. был открыт особый вид бактерий — кампилобакте-
роподобных микроорганизмов, спиралевидных грамотрицательных бактерий,
способных колонизировать слизистую оболочку желудка. Кампилобактеры
(или геликобактеры) с помощью жгутиков прикрепляются к эпителиальным
клеткам слизистой желудка, вызывая их гибель, разрушают защитный слой
пристеночной слизи, нарушают межклеточные контакты, проникают вглубь
желудочных желез. Бактерии защищены от воздействия желудочного сока
«облаком» аммиака, т.к. постоянно выделяют уреазу, расщепляющую моче-
вину пищи (рис. 2).
Первоначально кампилобактеры заселяют антральный отдел желудка, в
последующем происходит колонизация фундального отдела — антрокарди-
альная экспансия. Эпидемиология кампилобактерных инфекций недостаточ-
но изучена, известно, что определенную роль играют употребление непасте-
ризованного молока, курение, возможен фекально-оральный путь передачи.
Введение культуры геликобактеров в желудок добровольцам приводит к вос-
палительным изменениям слизистой желудка и гипсрхлоргидрии. Длитель-
ное персистирование бактерий приводит к хронизации процесса.
Кампилобактеры могут определяться и у здоровых людей (4—6%). Воз-
никновение ХГ при кампилобактерных инфекциях зависит от вирулентности
микроорганизмов, особенностей общей и местной иммунной реактивности
человека. Решающую роль кампилобактеры играют в формировании антраль-
ного гастрита типа В — обнаруживаются у 96—99% больных. Инфекционный
фактор практически не имеет значения при хронических гастритах типа А и
рефлюкс-гастритах (тип С).
Среди эндогенных этиологических факторов хронических гастритов наи-
большее значение имеют заболевания органов пищеварения — печени, желчно-
го пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, кишечника,
вследствие возникновения патологических висцеро-висцеральных рефлексов,
нарушения обмена гастроинтестинальных гормонов и биоактивных веществ,
нарушения регионарного кровотока, гематогенных инфекционно-токсических
воздействий. Портальная гипертензия и печеночно-клеточная недостаточность,
как правило, сопровождаются атрофическим ХГ. Дуоденогастральный реф-
люкс, при котором в желудок забрасывается дуоденальное содержимое с вы-
203

Форма проявления
Изогнутые палочки, U-образные кок-
коподобные, возможно дегенеративной
формы
Величина
Длина. 1,5—5мкм
Диаметр: 0,3—0,5 мкм
Число жгутиков
4—6 однополюсных с круглыми утол-
щениями на конце
Важнейшие ферменты
Уреаза
Протеаза
Каталаза
Оксидаза
Щелочная фосфатаза
I
Действуют на продукты, содержащие
мочевину
Обмен веществ
Не расщепляет сахар, не восстанавли-
вает нитраты
Распространенность
В слизистой оболочке антрального от-
дела желудка человека в тесном кон-
такте с эпителиальными клетками, пре-
имущественно вблизи межклеточных
соединений
Рис. 2 2 1. Основные сведения о Helicobacter pylori (lehnhardt, 1988)
сокой концентрацией детергентов (желчных кислот, лизолецитина), разрушает
слизистый барьер желудка, приводит к развитию атрофического гастрита.
Нервно-эндокринные заболевания гипофиза, надпочечников, щитовидной,
паращитовидных, поджелудочной желез приводят к грубым трофическим на-
рушениям и ХГ.
Гипоксемические ХГ развиваются у больных с выраженной и стойкой
легочной и легочно-сердечной недостаточностью: хронический венозный стаз
и гипоксия слизистой оболочки желудка приводят к ее атрофии при незначи-
тельной воспалительной инфильтрации.
Элиминационные ХГ возникают при выделении из крови через слизис-
тую оболочку желудка эндогенных токсинов при хронической почечной недо-
статочности с азотемией, декомпенсированном сахарном диабете с кетоне-
мией, подагре.
Развиваются ХГ также у больных с железодефицитными и В12-фолиево-
дефицитными анемиями.
Установлено, что существует определенный генетический фактор А, ко-
торый наследуется по аутосомно-доминантному типу и отвечает за быстрое
204

Прогрессирование атрофического гастрита тела желудка, нередко сочетающе-
гося с пернициозной анемией. В крови и желудочном соке больных, страда-
{Ющих атрофическим гастритом тела желудка и мегалобластической анемией,
[Имеются два типа аутоантител: антитела к внутреннему фактору, блокирую-
щие его связывание с витамином В|2, и антитела к липопротеиду микровор-
синок секреторных канальцев париетальной клетки.
Нередко хронический атрофический гастрит тела желудка и пернициозная
анемия, в основе которых лежит аутоиммунный феномен, сочетаются с други-
ми заболеваниями, имеющими аутоиммунную природу: тиреоидитом Хаши-
iMOTO, сахарным диабетом I типа, витилиго, гипогаммаглобулинемией и др.
С аутоиммунными феноменами связывают также гипертиреоидизм, сочета-
ющийся с атрофическим гастритом, протекающим с гипоахлоргидрией, гипоти-
реоидизм, сочетающийся с хроническим гастритом с гистаминрезистентной ахлор-
гидрией, при котором обнаруживаются антипариетальные аутоантитела.
Хронический активный поверхностный гастрит, протекающий с инфиль-
трацией слизистой оболочки желудка, с большим количеством лимфоцитов,
классифицируют каклимфоцитарный гастрит. Хеликобактеры при нем выяв-
ляются очень редко, но этиологически его связывают с инфекцией по прин-
ципу саногенеза.
Патогенез. Несмотря на многообразие предрасполагающих этиологиче-
ских факторов, ХГ возникает только при неэффективности эндогенных меха-
низмов защиты слизистой оболочки желудка. Основным фактором саногене-
за желудка является цитопротекция — сохранение целостности слизистой
оболочки желудка при активной секреции и моторике желудка. Механизм
цитопротекции состоит из нескольких компонентов (см. рис. 2.2.2).
• Слизистый барьер желудка — пристеночная слизь, щелочные компо-
ненты желудочного сока, поверхностный эпителий. При несостоятельности
одного или нескольких механизмов защиты возникает повреждение слизистой
оболочки желудка.
• Высокая регенераторная активность эпителиоцитов, обеспечивающая
физиологическое обновление слизистой желудка в течение 3—6 дней.
• Развитое регионарное кровоснабжение желудка, вызывающее адек-
ватную оксигенацию и «вымывание» ионов водорода.
• Защитные гуморальные факторы — простагландины, соматостатин,
эпидермальный фактор роста.
При экзогенных формах ХГ основную роль в становлении заболевания
играет воспалительная реакция слизистой оболочки желудка на альтерацию —
инфильтрация лейкоцитами гранулоцитарного ряда, некроз шейных отделов
желудочных желез. Дисрегенераторные и дегенеративные изменения слизис-
той желудка присоединяются позже.
При ХГ эндогенного происхождения первичным является нарушение ко-
ординации между процессами пролиферации и дифференциации клеток сли-
зистой оболочки желудка — количество высокодифференцированных клеток
(обкладочных, главных) резко уменьшается, основную массу слизистой желуд-
ка составляют незрелые малодифференцированные слизеобразующие клетки,
наблюдается дистрофия, атрофия, метаплазия слизистой оболочки желудка.
В настоящее время выделяют два основных патогенетических варианта
ХГ: тип А и тип В. Эти варианты отличаются не только по патогенезу, но и по
клиническим проявлениям, характеру секреторных и моторно-эвакуаторных
нарушений, прогнозу, требуют разных терапевтических подходов.
205

Патогенез ХГ
Цитопротекция
Слизистый барьер
желудка
Пристеночная слизь
Щелочные компоненты
желудочного сока
Поверхностный эпителий
Высокая регенера-
торная активность
эпителиоцитов
Физиологическое обновле-
ние слизистой желудка в
течение 3—6 дней
Достаточное регио-
нарное кровоснаб-
жение желудка
' >■
Адекватная оксигенация
«Вымывание» ионов
водорода
Защитные гумораль-
ные факторы
Простагландины, сомато-
статин, эпидермальный
фактор роста
Рис. 2.2.2. Механизм цитопротекции
По этиопатогенетическому признаку выделяют шесть типов гастрита:
1) аутоиммунный (тип А);
2) бактериально обусловленный (тип В);
3) смешанный (тип А и В);
4) химико-токсически индуцированный (тип С);
5) лимфоцитарный;
6) особые формы.
Патогенез ХГ нельзя считать окончательно и полностью изученным. Не-
однозначна оценка роли кампилобактеров — возможно, бактерии являются не
патогенами, а компенсалами, поражающими уже ранее измененную слизистую
желудка. Предлагается гастрогенная теория ХГ — атрофические изменения
гастринпродуцирующих G-клеток обусловливают гипогастринемию, следстви-
ем которой являются атрофические процессы в теле желудка и гипосекреция.
Научная информация о патогенезе ХГ постоянно обновляется, она имеет
не только теоретическое, но и практическое значение — знание основных
патогенетических звеньев лежит в основе эффективного лечения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления ХГ могут быть представлены болевым и дис-
пепсическим синдромами (вариантами последнего является синдром желу-
дочной диспепсии, синдром ацидизма и кишечный синдром), астеновегета-
тивным синдромом, синдромом кардиоваскулярных нарушений.
206

Характер клинических проявлений определяется выраженностью воспа-
лительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка, сек-
реторными и моторно-эвакуаторными нарушениями, дисфункцией смежных
органов. Иногда ХГ протекает без выраженных клинических проявлений,
латентно.
1. Болевой синдром
При ХГ типа А боли обусловлены растяжением стенок желудка, раздра-
жением пищей слизистой желудка; имеют тупой, ноющий характер, сопро-
вождаются ощущением тяжести, давления, распираний в подложечной обла-
сти или верхней половине живота. Появляются вскоре после еды, имеют
монотонный, продолжительный характер, не иррадиируют. Характерно умень-
шение болей после приема обволакивающих препаратов; как правило, не
эффективны холинолитики, спазмолитики.
Боли при антральном хроническом гастрите типа В обусловлены повто-
ряющимися спазмами гладкомышечных элементов желудка преимуществен-
но пилороантральной области. Развивающаяся вследствие этого ишемия стенки
желудка вызывает интенсивные, приступообразные боли, которые локализу-
ются в эпигастральной, пилородуоденальной областях. Типичны поздний ха-
рактер болей (через 1,5—2 часа после еды) и высокая эффективность холино-
литиков, спазмолитиков, антацидов. В целом болевой синдром напоминает
таковой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, но имеет мень-
шую интенсивность, отсутствует иррадиация болей и ночной характер боле-
вых приступов.
Характер болевого синдрома изменяется при развитии осложнений: при
перигастрите или выраженном гастроптозе боли усиливаются при ходьбе или
тряской езде, а ослабевают в положении лежа.
2. Диспепсический синдром
Снижение секреторной и кислотообразующей функции желудка кли-
нически проявляется синдромом желудочной диспепсии и кишечным син-
дромом.
Синдром желудочной диспепсии. Характерно снижение аппетита, неприят-
ный привкус во рту, отрыжка, тошнота. Недостаточное образование соляной
кислоты и пепсина замедляет желудочное пищеварение, при этом активиру-
ются процессы брожения и гниения в желудке, увеличивается образование в
нем газов и повышается внутрижелудочное давление. Сократительная спо-
собность гладкомышечных стенок и тонус кардиального сфинктера при ХГ
типа А снижены, поэтому легко определяются гастроэзофагеальные рефлюкс-
ные явления, выраженные в различной спепени.
Наиболее ранним их проявлением считается неприятный привкус во рту —
металлический, горький, кислый, прогорклый. Отрыжка возникает при бо-
лее выраженной недостаточности кардиального сфинктера и бывает: воз-
духом, запахом накануне съеденной пищи, запахом тухлых яиц. При «зия-
нии» кардии появляется срыгивание, постоянное жжение в эпигастрии, за
грудиной. Провоцирует появление рефлюкс-обусловленных диспепсических
явлений горизонтальное положение больного, работа согнувшись, подъем тя-
жестей.
Признаки ваготонии у больных хроническим гастритом А (тошнота, ги-
персаливация) выражены умеренно. Рвота приносит этим больным облегче-
ние, но спонтанно возникает редко.
207

Синдром кишечной диспепсии. Обусловлен секреторной недостаточностью
желудка и вторичным угнетением секреции поджелудочной железы и кишеч-
ника, угнетением холецистокинетического рефлекса. Клинически синдром
проявляется ощущениями вздутия, распирания в животе, урчанием, перели-
ванием в кишечнике, мигрирующими болями в околопупочной области, по-
носами или неустойчивым стулом.
Синдром мальабсорбции. Выраженная секреторная недостаточность желудка
и смежных органов может привести к развитию синдрома мальдигестии и
мальабсорбции — неполного переваривания и всасывания, которые проявля-
ются похудением, гиповитаминозом, гипопротениемией, анемией, электро-
литными нарушениями. Гиповитаминоз сопровождается сухостью, шелуше-
нием кожи, ломкостью и поперечной исчерченностью ногтей, тусклостью,
ломкостью и выпадением волос. Изменяется состояние слизистой облочки
рта: развивается хейлит («заеды» в углах рта), разрыхление и повышенная
кровоточивость десен, легко возникают парадонтоз, альвеолярная пиорея.
Гипокалиемия приводит к возникновению аритмий тахисистолического типа.
повышенной общей утомляемости, парестезиям. Гипокальциемия проявля-
ется симптомами остеодистофии и остеопорозом. Дефицит железа сопровож-
дается железодефицитной анемией.
Синдром ацидизма (кислой диспепсии). Характерен для ХГ типа В, обус-
ловлен регургитацией кислого желудочного содержимого — постоянный кис-
лый привкус во рту, кислая отрыжка, сильная изжога, рвота кислым. Кислая
диспепсия сопровождается спастическими запорами, нарастающими по мере
увеличения продолжительности задержки стула вздутием живота, тупыми
мигрирующими болями.
Демпинг-синдром. Наблюдается изредка. Грубое нарушение запирательной
функции привратника («зияние» привратника) с ускоренной эвакуацией химу-
са из желудка вызывает функциональный демпинг-синдром: приступы общей
слабости, головокружение, сонливость, сопровождающиеся бледностью, по-
тливостью, непреодолимым желанием лечь вскоре после обильной еды.
Провоцирующими факторами в обострении хронического гастрита могут
быть пищевые погрешности — употребление острой, пряной, жареной, жир-
ной, очень холодной или очень горячей пищи, крепкого кофе, алкоголя. Ха-
рактер пищевой интолерантности зависит от секреторных нарушений. При
пониженной кислотности плохо переносятся щелочные продукты (молоко,
сливки) и мясо, при повышенной — углеводсодержащие продукты (карто-
фель, каши, варенье).
Таким образом, по характеру болевых и диспепсических проявлений можно
с высокой спепенью вероятности предположить наличие определенного кли-
нического варианта ХГ, тип секреторных и моторных нарушений.
3. Проявления вегетативной дисфункции
Наблюдаются при обоих вариантах ХГ.
Синдром кардиоваскулярных нарушений. Характеризуется гипотонией, пре-
ходящими кардиальгиями, функциональными нарушениями ритма — сину-
совой брадикардией, реже синусовой тахикардей, единичными желудочковы-
ми экстасистолиями.
Астеноневротический синдром. Проявляется лабильностью настроения,
снижением работоспособности, общей слабостью, ипохондрией, разнообраз-
ными парестезиями.
208

Основные клинические варианты хронических гастритов
Хронический гастрит типа А характеризуется аутоимунным механизмом раз-
вития: в организме образуются антитела к обкладочным клеткам желудка,
внутреннему фактору Касла. Ведущим морфологическим проявлением хро-
нического гастрита типа А является прогрессирующая атрофия фундальных
желез желудка, поражение слизистой оболочки желудка фундального отдела
и тела желудка. Типична секреторная недостаточность вплоть до желудочной
ахалии, часто развивается мегалобластная анемия Аддисона—Бирмера.
Компенсаторной реакцией организма на гипосекрецию является гипер-
плазия гастринпродуцирующих G-клеток антрального отдела и выраженная
гипергастринемия. Трофические изменения затрагивают и гладкомышечные
элементы — снижается сократительная способность желудка и особенно при-
вратника, наблюдается задержка эвакуации желудочного содержимого.
Низкая кислотность желудка способствует выживанию некоторых грам-
отрицательных бактерий, вызывающих повышенное газообразование в же-
лудке. Низкая кислотность желудочного сока (соляная кислота обладает он-
коцидным действием), преобладание процессов пролиферации клеток
слизистой желудка над их дифференциацией (возможно, вследствие гиперга-
стринемии) создает предпосылки для малигнизации.
ХГ типа А развивается, как правило, у людей среднего и пожилого возра-
ста, нередко сочетается с заболеваниями аутоиммунного генеза.
Хронический гастрит типа В большинство специалистов связывают с кам-
пилобактерной инфекцией. Колонизируя слизистую антрального отдела, кам-
пилобактеры вызывают деструкцию пристеночной слизи, повреждение эпи-
телиоцитов и воспалительную инфильтрацию слизистой желудка лейкоцитами,
отек. Раздражая нервные окончания, кампилобактеры нередко вызывают ги-
персекрецию желудочных желез.
ХГ типа В может быть диффузным или локализоваться в антральных от-
делах. Антральный гастрит типа В начинается в молодом возрасте, характери-
зуется повышенным кислотообразованием и усиленной, беспорядочной мо-
торикой желудка, склонностью к спазмам антрума и привратника. Диффузный
гастрит типа В является результатом прогрессирования антрального гастрита,
воспалительное поражение слизистой трансформируется в атрофический про-
цесс, что приводит к снижению кислотообразования и сократительной спо-
собности желудка, поэтому клинические характеристики диффузного хрони-
ческого гастрита типа В приближаются к таковым при ХГтипа А. Хронический
гастрит типа В нередко сочетается с пилороантральными язвами желудка или
язвами двенадцатиперстной кишки.
Как специальная форма ХГ некоторыми авторами выделяется ацидопеп-
тический гастропилородуоденит, развивающийся у молодых людей и харак-
теризующийся гиперплазией фундальных желез желудка и воспалительными
изменениями пилорического отдела. Секреторная активность при ацидопеп-
сическом гастропилородуодените повышена, впоследствии заболевание мо-
жет трансформироваться в пангастрит или пилородуоденальную язву.
ДИАГНОСТИКА
1. Физикальные данные.
Общее состояние больных ХГ в неосложненных случаях удовлетворитель-
ное, питание достаточное или несколько пониженное. Значительные трофи-
209

ческис нарушения возникают при декомпенсированных ХГ, в этих же случа-
ях возможны периферические признаки гиповитаминоза — сухость и сни-
женный тургор кожи, ломкость и поперечная исчсрченность ногтей, сухие и
тусклые волосы, хейлиты, парадок гозы.
Язык называют «зеркалом желудка», т. к. покровный эпителий языка под-
вергается таким же дистофическим изменениям, как и эпителий желудка.
Наиболее часто при ХГ определяется обложеноеть языка белым или желтова-
тым налетом, который особенно хорошо выражен по утрам, до того, как боль-
ной почистит зубы.
При поверхностной пальпации живота определяется умеренная гипер-
чувсгвительность эпигастральной области, нередко умеренная болезненноеть.
Для ХГ типа В зоной гиперчувствителыюсти и болезненности становится
нилородуодснальная область. При глубокой пальпации можег выявляться
опущение нижней границы желудка, особенно при гастрите типа Л.
У больных хроническим гастритом В привратник может быть резко спаз-
мирован, утолщен.
Нередко отмечаются признаки вторичных нарушений со стороны кишечни-
ка. При спастических запорах, характерных для шперсекреторпых состояний,
выявляются уплотнение и болезненность сигмовидной кишки, сегментарное
вздутие или уплотнение петель толстого кишечника. Секреторная недостаточ-
ное ть желудка часто сопровождается ахилическими поносами: при аускулыации
живота выслушиваются усиленные громкие кишечные шумы, пальнаторно пет-
ли кишечника чувепштельны, урчащие, бурно перпегальтируют.
Реже выявляются симтпомы вторичною вовлечения в процесс желчевы-
водящих путей: некоторое увеличение и чувствительность печени, положи-
тельные пузырные симптомы.
2. Исследование секреторной функции желудка.
Желудочный сок — бесцветная жидкость с удельным весом 1002—1007,
является смесью двух секретов. Кислый секрет, имеющий постоянную кон-
центрацию соляной кислоты 150 ммоль/л, образуется в фундальном отделе
слизистой желудка. Щелочной секрет, также имеющий постоянную концен-
трацию бикарбонатов 45 ммоль/л, синтезируется в пилорическом отделе.
Кислотность двухкомпонентного суммарного желудочного сока зависит от
количественного соотношения этих двух секретов. Важнейшими органиче-
скими компонетами желудочного сока являются семь типов протеолитических
ферментов группы пепсина-1 и пепсина-2-гастриксина, обеспечивающих на-
чальный гидролиз белков при двух оптимальных интервалах рН 1,5—2 и 3,2—
3,5. Непротеолитический фермент лизоцим обеспечивает высокую бактери-
цидность желудочного сока.
Желудочная секреция регулируется нервными и гуморальными фактора-
ми. Гландулоциты желудочных желез имеют раздельные рецепторы для гаст-
рина, гистамина и ацетилхолина, являющихся основными физиологически-
ми регуляторами желудочной секреции.
Главный гуморальный стимулятор желудочной секреции — гормон гаст-
рин, синтезирующийся в G-клетках пилорического отдела желудка. Естествен-
ным стимулятором секреции гастрина является растяжение желудка пищей,
воздействие на рецепторы G-клеток продуктов начального гидролиза белков,
экстрактивных веществ, солей кальция, возбуждение холинергических, адре-
нергических, пептидергических нервных окончаний. Образовавшийся в ре-
зультате выброса гастрина «гастриновый» сок богат соляной кислотой, но
210

относительно беден пепсином и слизью. Выброс гастрина блокируется рез-
ким закислением желудка (рН менее 2) и гормонами двенадцатиперстной
кишки — секретином, соматостатином, выделение которых свидетельствует о
завершении желудочной фазы пищеварения.
Гистамин может воздействовать и на специфические Н2-рецепторы глан-
дулоцитов и на их гастриновые рецепторы, поэтому «гистаминовый» желудоч-
ный сок особенно насыщен соляной кислотой, но содержит мало пепсина.
Наиболее мощным стимулятором желудочной секреции является медиа-
тор парасимпатической нервной системы ацетилхолин, стимулирующий не
только кислотопродуцирующие обкладочные клетки, но и главные клетки
желудочных желез, образующие пепсин, и мукоидпые, добавочные клетки,
продуцирующие слизь. «Вагусный» сок наиболее полноценный — содержит в
высоких концентрациях и соляную кислоту, и пепсин, и слизистые компо-
ненты. Ацетил холим влияет сразу на несколько активирующих факторов: не-
посредственно воздействует на специфические ацетилхолиновые рецепторы
секреторных клеток; повышает в них содержание цГМФ и Na/K-АТФазы;
увеличивает скорость транспорта и содержание ионов калия и кальция; вы-
зывает высвобождение гистамина.
Все методы исследования желудочной секреции являются динамически-
ми, т.е. характеризуют все три фазы секреторного цикла: натощаковая, ба-
зальная и стимулированная.
Зондирование желудка. Наиболее расиостраненный метод исследования
желудочной секреции — зондовый. Тонкий желудочный зонд вводится в же-
лудок таким образом, чтобы его конец находился в области угла желудка.
Аспирация содержимого желудка осуществляется непрерывно с помощью им-
пульсно-вакуумнной установки или ручным методом (шприцем) каждые
15 мин. Назальная и стимулированная секреция исследуется каждая по I часу,
при этом собирают по 4 порции за 15-минутные интервалы времени, всего
8 порций, и одна нагощаковая.
Натощаковая секреция отражает интенсивность следовой ночной секре-
ции желудка и в определенной степени реакцию секреторного аппарата на
введение зонда или другого измеряющего устройства.
Базалышя секреция характеризует межпищеварительную фоновую секре-
цию, исследуется в течение 1 часа.
Стимулированная секреция отражает потенциальную способность секре-
торного аппарата желудка функционировать на высоте пищеварения. Для
унификации силы стимуляции применяют физиологические активаторы же-
лудочной секреции — гистамин или пентагастрин в стандартных дозах. Для
субмаксимальной стимуляции вводят подкожно гистамин 0,008 мг/кг или пен-
тагастрин 6 мкг/кг. Для максимальной стимуляции применяют гистамин в
дозе 0,025 мг/кг с предварительным введением 2 мл 2% супрастина для смяг-
чения побочных эффектов.
Секреторный ответ желудка при введении стимуляторов желудочной сек-
реции энтерально, в двенадцатиперстую кишку через зонд, зависит не только
от состояния желудка, но и рецепторного аппарата двенадцатиперстной киш-
ки. В качестве «пробных завтраков» используют раствор порошка эуфиллина
(7 мг/кг в 300 мл воды) или лимонтар (4 мг/кг в 100 мл теплой воды).
В каждой 15-минутной порции определяется объем (V), титрационная
кислотность (ТК) — сумма концентраций водородных ионов Н+ и недиссоци-
211

ированной на ионы НС1, определяющейся титрованием 0,1 н NaOH в при-
сутствии индикатора фенолового красного, выражается в ммоль/л.
Дебит НС1 характеризует кислотную продукцию за 1 час, измеряется п
ммоль/ч, определяется по формуле:
Д = V, ТК, + V2 ТК2 + V3 ТК3 + V4 ТК4
Раздельное определение свободной, связанной и общей кислотности прак-
тически не используется, т.к. не имеет диагностического значения.
Ферментообразование характеризуется показателем пептической актив-
ности (ПА г/л) и дебитом пепсина (мг/л).
Дебит соляной кислоты вычисляется для базальной и стимулированной
желудочной секреции (табл. 1), ее показатели называются:
БКП — базальная кислотная продукция;
СКП — субмаксимальная кислотная продукция;
МКП — максимальная кислотная продукция.
Для здоровых характерно следующее соотношение показателей:
БКП:СКП = 1:3; БКП:МКП = 1:6
Таблица 2.2 I
Показатели желудочной секреции у здоровых людей
Показатели
Часовой объем, мл
Общая кислотность, мл
Дебит-час НО, ммоль/л
Пентическая активность,
ммоль/ч
Дебиг-час пепсина, ммоль/л
Банальная
50-100
40-60
1,5-5,5
1-4
0,03-0,11
Субмаксималышя
100-140
80-100
8-14
4-10
0,14-0,26
Максимальная
180-220
100-120
18-26
50-75
0,26-0,48
Существуют 6 типов кислотообразования:
1) нормальный;
2) гипореактипный — снижены СКП и МКП;
3) пангипохлоргидрический — снижены БКП, СКП и МКП;
4) гиперреактивный — повышены СКП и МКП;
5) пангиперхлоргидрический — повышены БКП, СКП, МКП;
6) гиперпариегальный — повышена БКП.
При хроническом гастрите типа А наблюдается гипореактивный или пан-
гипохлоргидрический тип желудочной секреции. При хроническом гастрите
типа В возможен нормальный, гиперпариетальный, гиперреактивный и пан-
гиперхлоргидрический тип.
Внутрижелудочная рН-метрия. Для изучения кислотообразующей функ-
ции желудка может также применяться метод внутрижелудочной рН-метрии
с использованием одно- или двухканальных зондов Линара. Датчики могут
находиться в желудке длительное время, что позволяет выполнять монито-
ринговое наблюдение за кислотностью в различных отделах желудка и две-
надцатиперстной кишке в базальных условиях и после фармакологической и
пищевой стимуляции, объективно характеризовать эффективность лекарствен-
ных препаратов.
В антральном отделе, где образуется секрет со щелочной реакцией, рН
всегда выше; у здоровых разница уровней рН в теле желудка и антральном
отделе составляет 4,0 и более (табл. 2.2.2).
212

Таблица 2.2.2
Показатели рН-метрии в теле желудка
Состояние желудка Базальпая секреция Стимулированная секреция
■■
j У здоровых 1,5—1,7 1,5—1,1
Гиперацидное 1,5 1,1
Гипоацидное 2,1—5,9 2,1—3,0
. .—.—. .—. —.
Анацидное 6,0 5,0
■ ' L—' ■ '———' '
3. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка.
Радиометрия желудка. Наиболее информативным методом изучения мо-
торно-эвакуаторной функции желудка является радионуклидный метод. «Проб-
ный завтрак» состоит из 200 г каши с добавлением 2 мл олеиновой кислоты,
(печенной I131. Число импульсов на сканограмме желудка сразу после приема
^пробного завтрака» принимается за 100%. В норме через 15 минут в желудке
остается 75—85% радионуклида, через 30 минут — 65—70%, через 60 минут —
45-55%, через 75 минут - 10-15%.
Электрогастрография. Охарактеризовать состояние моторной функции
желудка можно с помощью метода электрогастрографии на аппарате
«ЭГС-4М». При этом определяют следующие показатели: преобладающая
частота желудочных сокращений F = 3 имп/мин; средняя амплитуда желу-
дочных сокращений А = 120—300 мкВ; суммарная мощность биопотенциалов
желудка М = 320—925 мкВ/мин.
При атрофических формах хронического гастрита А снижается частота
желудочных сокращений, уменьшается их амплитуда, неравномерным стано-
вится распределение во времени — гипо- и дискинез желудка. При антраль-
ном хроническом гастрите В и ацидопептическом гастродуодените, наоборот,
имеет место увеличение преобладающей частоты моторных осцилляции, по-
вышение их амплитуды и суммарной мощности биопотенциалов (гиперки-
нез), часто распределение неравномерное, ассиметричное (дискинез). Уточ-
нение характера моторно-эвакуаторных нарушений имеет значение не столько
для диагностики хронического гастрита, сколько для правильного выбора
эффективного индивидуального лечения.
4. Диагностика кампилобактерной инфекции.
Гистологический метод определения кампилобактеров заключается в об-
работке биоптатов специальными красителями (по Грамму, Гимзе—Романов-
скому, акридиновым оранжевым, серебросодержащими красителями), при этом
бактерии другого характера также окрашиваются. Кампилобактер идентифи-
цируется по характерной изогнутой форме и тесной связи с поверхностью
слизистой оболочки желудка (рис. 2.2.3).
Высокочувствительным и специфичным (96—99%) является CLO-mecm,
основанный на определении уреазной активности биоптата слизистой обо-
лочки желудка с помощью специального готового реактива — кампилобактер
выделяет большое количество уреазы. Ориентировочный ответ готов уже че-
рез 15 минут.
Быстрым неинвазивным методом идентификации активной кампилобак-
терной инфекции является «дыхательный» тест с мочевиной, меченой угле-
родом С13.
213

ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ
(биопсийный материал)
Получение культуры
Окраска
гематоксилинэозином
I
Гистологически
I
Серебрение
Биохимически
Окраска по Грамму
НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ (без биопсии)
I
С13—С14 дыхательный тест
т
Серологический
Рис. 2.2.3. Методы ныяплеиия Helicobacter pylori
Кампилобактеры выделяют фермент уреазу, расщепляющую моченииу
пищи, — через 30 минут после приема меченой мочевины внутрь у инфици-
рованных больных в выдыхаемом во!духе появляется углерод.
5. Рентгенологическое исследование.
Рентгенодиагностика XI с применением рентгеноскопии и рентгеиогра-
фии желудка зафуднена вследствие довольно низкой чувствительности мето-
да, к тому же не существует выраженной корреляции между морфологическими
изменениями слизистой оболочки желудка и рентгенологической картиной.
Основными рснпеноло1ическими симшомами XГ являются утолщение
складок, гиперсекреция натщак, спастические сокращения желудка и анти-
перистальтика. Однако у значительного числа больных с хроническими гаст-
ритами не определяется данных симптомов. Состояние складок слизистой
желудка (макрорельеф) обусловлено в большей степени тонусом мышечного
слоя желудка, чем состоянием слизистой оболочки.
Более чувствительной является методика рентгенологического исследова-
ния микрорельефа слизистой желудка с использованием увеличивающей аппа-
ратуры. Исследование проводится дважды: и условиях дозированной ком-
прессии (давления на переднюю брюшную стенку) и тугого заполнения желудка
с дополнительным пневмоконтрастнрованием (поддуванием воздуха в желу-
док). Повторное исследование проводят через 4—5 дней в условиях гипото-
нии желудка, достигаемой приемом таблетки аэрона под язык. Изучают мик-
рорельеф свода, тела, синуса и антрума с выполнением 4—8 прицельных
снимков. При этом получается изображение желудочных полей (ареол) в виде
небольших округлых теней на слизистой.
При поверхностном гастрите размер ареол 1—3 мм, распределение их рав-
номерное — четко-гранулярный тип микрорельефа. Гастрит с поражением
жене 1 характеризуется «зернистым» рисунком — ареолы достигают размеров
( Нш 11ри атрофическом гастрите желудочные поля увеличены, более 5 мм
в лиамефс, распределение их неравномерное, имеются участки «лысой» сли-
ни юн псче1ко-гранулярный тип микрорельефа. Сходные тени могут да-
на п. >ро hi п. по они единичны или ограничены по количеству, достигают 8—
10 мм, в iK-nipe определяется мелкоточечная добавочная тень скопления
214

контрастного вещества в кратере. При болезни Менетрие, характеризующей-
ся избыточным развитием слизистой оболочки желудка, микрорельеф пред-
ставлен подушкообразными выпячиваниями, образованными очень крупны-
ми, широкими и извилистыми складками.
Рентгеноскопия желудка позволяет судить о его моторно-эвакуаторной
функции. При «тугом» наполнении желудка водной взвесью сульфата бария у
здоровых по контурам тени желудка проходят перистальтические волны и
виде циркулярных сужений полости желудка. Опорожнение желудка проис-
ходит ритмично, ширина просвета привратника составляет 0,5 см. У здорово-
го человека опорожнение желудка от 200 мл контраста завершается через
1,5—3 часа. Ускоренная эвакуация из желудка бывает при несостоятельности
сфинктера выходного отдела («зияние» привратника) или выраженном ги-
перкинезе желудка, что более характерно для гастрита типа В. Задержка эва-
куации наблюдается при гипо- и атонии желудка, гастроптозе, что типично
для ХГ типа А.
6. Эндоскопическая диагностика.
Эндоскопическое исследование желудка (гастрофиброскопия) является
наиболее достоверным, информативным и высокочувствительным методом
исследования желудка, особенно в сочетании с прицельной гастробиопсией.
В норме слизистая тела желудка розовая, блестящая, хорошо отражает пада-
ющий из аппарата свет, складки слизистой имеют толщину 0,5—0,8 см, при
инсуффляции воздуха в полость желудка легко расправляются. Слизистая
выходного отдела бледнее, складчатость выражена меньше. Привратник име-
ет округлую форму. Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров,
слизистая бледно-розовая, иногда с желтоватым оттенком, имеет хорошо
выраженный ворсинчатый рисунок.
При поверхностном гастрите определяется повышенная рефлексия света с
поверхности слизистой, которая умеренно гиперемирована — диффузно или в
виде пятен, отечная, с белой пенистой слизью на стенках желудка и в «слизи-
стом озерке». Возможны подслизистые кровоизлияния, единичные эрозии.
Складки могут быть утолщены, извиты, не полностью расправляться воздухом.
При атрофическом хроническом гастрите слизистая желудка серовато-
желтого цвета, тусклая, не отражает свет, истонченная — хорошо видна сосу-
дистая сеть подслизистого слоя. Складки тонкие, встречаются реже.
Гипертрофический гастрит эндоскопически характеризуется большими
ригидными деформированными складками, тесно прилежащими друг к дру-
гу, фрагментированными, образующими узлы. Слизистая имеет бархатистый
вид, нередки эрозии.
Эрозивные поражения слизистой желудка могут наблюдаться на фоне раз-
личных форм ХГ, особенно атрофического и гипертрофического, являются
полиморфными как по патогенезу, так и по внешним проявлениям. Основ-
ные эндоскопические варианты эрозий:
• большие округлые эрозии диаметром 0,2—0,4 см;
• мелкоточечные эрозии геморрагического типа, диаметром до 1 мм;
• петехиальные эрозии диаметром 1—2 мм;
• эпителиальные поверхностные «неполные» эрозии диаметром 3— 15 мм;
• эрозии типа полиповидных образований, «полные».
Нередко наблюдаются эндоскопические признаки дуоденогастрального
рефлюкса — заброс желчи в желудок. Дуоденогастральный рефлюкс может
215

иметь место при различных формах ХГ, но все же несколько чаще наблюда-
ется при повышенной кислотности.
7. Морфологическое исследование.
Гистологическое и цитологическое исследование слизистой желудка по-
зволяет провести окончательный дифференциальный диагноз между хрони-
ческим гастритом, язвой и раком желудка, уточнить морфологический тип
хронического гастрита, является наиболее информативным методом исследо-
вания. Гастроскопический и морфологический диагнозы хронического гаст-
рита совпадают в 80—90% случаев.
Возможно выполнение «слепой» аспирационной биопсии с помощью био-
псийных зондов Вуда—Томениуса. Но намного большими диагностическими
возможностями отличается метод прицельной гастробиопсии под визуальным
контролем через гастрофиброскоп. Для всесторонней характеристики состоя-
ния слизистой желудка проводят забор биопсийного материала из антрального
отдела, с малой и большой кривизны. Биопсийный материал фиксируют в
10% р-ре нейтрального формалина, окрашивают гематоксилин-эозином.
Морфологическая классификация хронических гастритов
(Г. И. Дорофеева, В. М. Успенский, 1984)
1. Поверхностный, или интерстициальный.
2. Хронический гастрит с поражением желез без атрофии.
3. Атрофический гастрит (умеренный, выраженный) с явлениями пере-
стройки по пилорическому или кишечному типу.
4. Атрофически-гиперпластический гастрит.
Поверхностный, или интерстициальный гастрит характеризуется воспали-
тельной клеточной инфильтрацией собственной пластинки слизистой обо-
лочки желудка, в основном плазматическими клетками, в меньших количе-
ствах — лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, тучными
клетками. По соотношению клеточных форм в инфильтрате можно судить о
природе воспалительного процесса: преобладание полиморфно-ядерных лей-
коцитов характерно для альтеративного генеза воспаления; преобладание плаз-
матических клеток и лимфоцитов типично для аутоиммунных процессов; на-
копление эозинофилов свидетельствует об аллергогенном воспалении. При
длительном течении заболевания присоединяются структурные изменения
слизистой — гибель железистого эпителия, нарушение структуры слизи.
Хронический гастрит с поражением желез без атрофии сопровождается де-
генеративными, дистрофическими изменениями эпителия желудочных желез.
Атрофический гастрит характеризуется гибелью желудочных желез, умень-
шением количества обкладочных и главных клеток, истончением слизистой
желудка. Воспалительная инфильтрация может быть выражена в различной
степени. При запущенной атрофии слизистой желудка желудочные железы
исчезают, подвергаются жировому перерождению, появляются поля фиброза.
Важнейшим проявлением нарушения дифференцировки желудочного эпите-
лия, структурной перестройки слизистой является перестройка (метаплазия)
эпителия по пилорическому типу с трансформацией фундальных желез в псев-
допилорические или метаплазия по кишечному типу, с появлением участков
кишечного эпителия, содержащего бокаловидные клетки. Кишечная мета-
плазия указывает на тяжесть атрофического процесса, рассматиривается как
предраковое заболевание.
216

i Атрофически-гипертрофический гастрит сопровождается компенсаторным
разрастанием поверхностного эпителия с образованием псевдополипов и утол-
щением складок слизистой при полной атрофии желез или перестройкой их
по пилорическому типу.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при ХГ проводится с рядом заболеваний
органов пищеварения, которые имеют общие диагностические критерии.
Выраженное утолщение складок желудка (при хроническим гастрите Ме-
нетрие), стойкая ахлоргидрия и ахилия, длительное наличие хеликобактер-
ной инфекции в слизистой гастродуоденальной зоны обусловливают необхо-
димость исключить рак желудка. Как известно, клинические прявления рака
желудка имеют три периода (ранний — начальный, явных клинических про-
явлений и терминальный). Синдром малых признаков развивается постепен-
но и проявляется снижением аппетита, неприятным привкусом во рту, часто
отрыжкой с тухлым запахом, нерезко выраженным желудочным дискомфор-
том, слабостью, быстрой утомляемостью, апатией, что является обосновани-
ем для целенаправленного обследования. Во втором периоде отмечается по-
степенное нарастание интенсивности болевого синдрома без связи с приемом
пищи, анорексия, дисфагия, тошнота, рвота, хронические желудочные кро-
вотечения, анемия, похудание, «беспричинная» длительная лихорадка. Паль-
паторно отмечается болезненность и ригидность мышц передней брюшной
стенки в надчревной области, иногда определяется округлое плотное образо-
вание (опухоль), увеличенный лимфатический узел в левой надключичной
области (вирховский метастаз) или увеличение печени с неровной поверхно-
стью. В третьем периоде обычно беспокоят сильные боли в животе с локали-
зацией в эпигастральной области, отсутствие аппетита, отвращение к пище,
тошнота, рвота, лихорадка, резкая слабость. Наблюдается кахексия, кожные
покровы сухие, землистого цвета, развивается асцит. Диагноз подтверждается
рентгенологическими, эндоскопическими, лабораторными исследованиями.
При ХГ типа В, а также А+В, протекающих нередко с развитием дуодени-
тов, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией и сопровождающихся
язвенноподобными болями, всегда необходимо исключить язвенную болезнь.
Следует учитывать, что при язвенной болезни боли в надчревной области бы-
вают приступообразными с выраженной интенсивностью, характеризуются
определенной ритмичностью в течение суток в зависимости от приема пищи
(ранние, поздние, голодные, ночные), а также в течение года в зависимости от
сезона (весенние, осенние обострения заболевания) и в зависимости от цик-
личности (периоды обострения и ремиссии). Чаще всего боли сочетаются с
отрыжкой (воздухом, пищей, кислым), изжогой (изнуряющей и мучительной),
тошнотой и рвотой, приносящей облегчение. Пальпаторно определяется бо-
лезненость в эпигастральной области, перкуторно над желудком — положи-
тельный симптом Менделя, иногда положительные симптомы Боаса, Опен-
ховского, Певзнера и др. Диагноз подтверждается рентгенологическими (наличие
прямых или косвенных признаков пептической язвы желудка или двенадцати-
перстной кишки), эндоскопическими, морфологическими, лабораторными
исследованиями (желудочной секреции, крови, кала на скрытую кровь).
На фоне ХГ с секреторной недостаточностью нередко развиваются хрони-
ческие холециститы, которые, однако, могут протекать и самостоятельно.
217

Клиника хронических холециститов чаще всего проявляется тупыми болями
в области правого подреберья, усиливающимися после приема жирной и жа-
реной пищи, сопровождающимися иррадиацией в правое плечо, лопатку и
шею. Периодически могут возникать резкие боли (желчные колики), частая
отрыжка воздухом, горький или металлический привкус во рту, тошнота, че-
редование поносов и запоров. При пальпации живота определяется болез-
ненность в области проекции желчного пузыря, положительные симптомы
Мюсси— Георгиевского, Грекова—Ортнера, Мерфи—Образцова, Василенко
и т. д. При проведении многомоментного фракционного дуоденального зон-
дирования определяют различные виды дискинезии желчного пузыря и жел-
чевыделитсльных протоков, подтверждающиеся при холецисгографии и уль-
тразвуковом исследовании. Эти виды исследований позволяют определить
также форму, деформации, размеры желчного пузыря, наличие или отсут-
ствие конкрементов в нем.
При наличии стойких дискинегических расстройств (тошнота, понос) и
выраженных болей в животе необходимо также прицельно исключить хрони-
ческий панкреатит. Клиническая симптоматика ею весьма вариабельна и
чаще всего проявляется выраженными болями в левом подреберье и эпигас-
тральной области, диспепсическими явлениями, панкреатическими поноса-
ми, похуданием, признаками сахарного диабета. При пальпации живота от-
мечае1ся болезненность в знигастралыюй области, левом подреберье, в точке
Дежардепа, холедохопанкреатической зоне Шоффара, точке Мсйо— Робсона
и других зонах. Иногда пальпируеюя увеличенная и уплотненная поджелу-
дочная железа. В период обострения в крови и в моче повышается содержа-
ние амилазы и липазы. В начальном периоде в дуоденальном содержимом
концентрация ферментов увеличивается, а в атрофически-склсрошческий пе-
риод — снижается. Диапюз иодгверждается рентгенологическими и ультра-
звуковыми исследованиями.
При всех формах ХГ отмечается нарушение С1ула с наличием поносов
или запоров, повышенное газообразование. При этом целесообразно выяс-
нить причину этих симптомов, являются они следствием основного заболева-
ния или хронического воспалительною заболевания тонкой или толстой киш-
ки. Хронические энтериты возникают чаще при наличии пищевой аллергии,
гельминтозов, химических отравлений, хронического алкоголизма, радиаци-
онного поражения, хронических отравлений, врожденных энзимопатий. Кли-
нически характеризуются болями в животе с локализацией в околопупочной
области, здесь же определяется болезненность при пальпации, положитель-
ные симптомы Поргеса, Штернберга. Наличие у больных синдромов энте-
ральной диспепсии, копрологического, а также недостаточности всасывания
позволяет поставить клинический диагноз, который подтверждается при ла-
бораторном, рентгенологическом, биохимическом исследованиях.
Развитие хронического колита чаще всего связано с перенесенными кишеч-
ными инфекциями, наличием амебиаза, балантидиаза, лямблиоза, гельминтов,
патогенных грибов, экзогенной интоксикации, пищевой аллергии, дисбакте-
риоза. Клиника заболевания характеризуется нарушением стула (поносы или
запоры), болями в животе с локализацией в боковых или нижних отделах жи-
вота, наличием метеоризма. Пальпаторно отмечается болезненность по ходу
толстой кишки, около пупка и в подложечной области. Диагноз подтверждает-
ся результатами копрологического, рентгенологического, ректороманоскопи-
ческого, колоноскопического и морфологического исследований.
218

КЛАССИФИКАЦИИ
Международная классификация гастритов (1996)
■ Тип гастрита
'. Неатрофичсский
Атрофичсский
Аутоиммунный
Мультифакториальный
Особые формы
Химический
Радиационный
Лимфоцитарный
Неинфекционный
Гранул ематозны и
Эозинофильный
Другие инфекционные
Синонимы
Тип В
поверхностный,
диффузный аптральный,
химический аптральный,
интерстициальпый,
гиперсекреторпый
Тип Л
диффузный тела желудка,
ассоциированный
с иерпиниозпой анемией
Тип С
реактивный рефлюкс-
астрит
В:>рнломорфпый ассоции-
ронапный с целиакией
Изолиропанный гранулс-
матоз
Пищевая аллергия
Другие аллергены
Этиология
//. pylori и другие факторы
Аутоиммунный фактор
//. pylori.
Особенности питания,
факторы среды
Химические раздражите-
ли, желчь, фарм препа-
раты
Лучевые поражения
Идиопатический
Иммунные механизмы
Глюгеп
//. pylori
Болезнь Крона
Саркоидоз
Гранулсматоз Вегепера
Инородные гела
Идиопатический
Аллергический
Бактерии (кроме
Н. pylori)
Вирусы
Грибы
Паразиты
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
К29. Гастрит и дуоденит.
Исключены: эозинофильный гастрит или гастроэнтерит (К52.8)
синдром Золлингера—Эллисона (Е16.8).
К29.0. Острый геморрагический гастрит.
Исключена: эрозия (острая) желудка (К25.).
К29.1. Другие острые гастриты.
К29.2. Алкогольный гастрит.
К29.3. Хронический поверхностный гастрит.
К29.4. Хронический атрофический гастрит.
К29.5. Хронический гастрит неуточненный.
К.29.6. Другой гастрит.
219

К29.7. Гастрит неуточненный.
К29.8. Дуоденит.
К29.9. Гастродуоденит неуточненный.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Наиболее типичным является рецидивирующее течение ХГ с наличием
фаз обострения и ремиссии. По выраженности клинических проявлений вы-
деляют обострение выраженное и затухающее, ремиссию полную и непол-
ную. Возможно монотонное течение заболевания с отсутствием указанной
периодизации. Для характеристики течения ХГ применяют выделение стадий
компенсации,субкомпенсации и декомпенсации.
Стадия компенсации диагностируется при изолированном течении ХГ,
отсутствии признаков вторичного вовлечения в процесс других органов ЖКТ
и значительной секреторной недостаточности.
Стадия субкомпенсации отличается существенным снижением секретор-
ной функции желудка, появлением признаков дисфункции поджелудочной
железы, кишечника и т.д.
Стадия декомпенсации характеризуется выраженной секреторной недо-
статочностью желудка, появлением признаков грубого нарушения пищеваре-
ния (мальдигестии) и всасывания (мальабсорбции) — поносами, явлениями
гиповитаминоза, похуданием, нарушениями белкового и витаминно-электро-
литного обменов.
Наиболее часто встречается медленное, но неуклонно прогрессирующее те-
чение хронического гастрита, особенно фундального атрофического ХГтипа А.
Однако при поверхностном ХГ у молодых возможен полный регресс морфоло-
гических и клинических признаков заболевания. Нередко хронический гастрит
типа В имеет легкое, не прогрессирующее, персистирующее течение.
Геморрагический гастрит проявляется систематическими интенсивными
желудочными кровотечениями. Морфологически определяются множествен-
ные эрозии. Иногда слизистая оболочка желудка не изменена, но имеется
аномалия желудочных сосудов — артериовенозные анастомозы.
Попипозный гастрит диагностируется при наличии в желудке полипов,
которые наиболее часто локализованы в антруме, реже в теле желудка. Гисто-
логически выделяют воспалительно-гиперпластические полипы и аденоматоз-
ные, последние относят к доброкачественным опухолям. Полипозный гастрит
считают предраковым заболеванием, он нередко осложняется кровотечением.
Ригидный антрум-гастрит является результатом длительного прогресси-
рующего течения хронического гастрита, в результате которого происходит
гибель желез желудка, замещение желудочного эпителия кишечным, образу-
ющего местами полиповидные разрастания. Мышечный слой антрального
отдела склерозируется и резко утолщается — выходной отдел желудка напо-
минает трубу с ригидными стенками. Желудочная секреция резко снижена,
перистальтика антрума практически отсуствует.
Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие) характеризу-
ется наличием больших, «гигантских» складок слизистой оболочки желудка,
рельеф желудка напоминает мозговые извилины. Причины избыточной склад-
чатости различны: компенсаторное разрастание поверхностного эпителия на
фоне атрофии желез; истинная гиперплазия слизистой желудка вследствие
220

Гипергастринемии при синдроме Золлингера—Эллисона; фиброзное измене-
ние подслизистого слоя при туберкулезе, актиномикозе. Секреция желудка
)иожет быть разной.
ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям ХГ относятся кровотечения, возникающие вследствие
Глубокого повреждения патологическим процессом слизистой оболочки же-
лудка, железодефицитная анемия, которая развивается из-за недостатка об-
разования соляной кислоты слизистой желудка, снижения преобразования
неактивных ионов железа в активные и, следовательно, нарушения их всасы-
вания в кишечнике, В 12-фолиеводефицитная анемия, развивающаяся вслед-
ствие нарушения выработки фактора Кастла и снижения всасывания фолие-
вой кислоты и цианокобаламина.
Гастрогенный колит может осложнить течение основного заболевания из-
за нарушения химического состава химуса и раздражения ним слизистой обо-
лочки кишечника. Гипополивитаминоз возникает при тяжелом обширном по-
ражении желудка со значительным нарушением пищеварения. Рак желудка
может развиться при длительном течении ХГ, особенно в случаях несоблюде-
ния больными лечебных рекомендаций и диеты.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение хронического гастрита должно быть комплексным и индивиду-
альным, соответствующим этиологии и патогенезу заболевания, характеру
секреторных и моторных нарушений, стадии, фазе заболевания. Его длитель-
ность колеблется от 1 до 3 месяцев. Медикаментозная терапия должна прово-
диться на фоне соблюдения адекватной диегы, правильного режима питания,
отказа от бытовых интоксикаций, соблюдения рационального режима труда
и отдыха, исключения стрессовых ситуаций (рис. 2.2.4).
Диетическое питание
При выраженном обострении ХГ на несколько дней назначается редуци-
рованная диета № 1а, обеспечивающая максимальную механическую и секре-
торную защиту желудка. Калораж снижен до 2000 ккал — 80 г белков, 80 г
жиров, 200 г углеводовю. Прием пищи 6 раз в сутки.
Рекомендуют: слизистые супы; нежирное мясо, рыбу — вареные, в виде
пюре, суфле; свежеприготовленный протертый творог с молоком, сливками;
яйца всмятку, паровые омлеты; жидкие протертые каши — манную, гречне-
вую, рис; кисели и желе из сладких ягод и фруктов; некрепкий чай с молоком,
свежие фруктовые и овощные соки, разбавленные водой, отвар шиповника.
При затухании резкого обострения диету расширяют до диеты № 16. Ка-
лораж 2600 ккал — 90 г белков, 90 г жиров, 350 г углеводов. Прием пищи
6 раз в сутки. Дополнительно к столу 1а разрешают 100 г белых сухарей,
протертые молочные каши из овса, гречки, риса, манки; картофельное и мор-
ковное пюре, суфле; муссы из сладких ягод, плодов.
При нерезком обострении ХГ с сохраненной или повышенной секрецией
назначают диету № 1, сбалансированную по количеству пластических веществ,
221

Лечебный режим
Сбалансированное лечебное питание
Этиологическое лечение
устранение экзогенных и эндогенных факторов
— аптикампилобактерная терапия
предупреждение аутоиммунных нарушений
Патогенетическая терапия
при секреторной недостаточности
стимуляция репаратиипых
и метаболических процессов
комплексные препараты
заместигельиая терапии
анаболические средства
антиоксидапты
обволакивающие средства
коррекция нарушении моторики
при повышенной и сохраненной секреции
холи политики
аптикампилобактерная терапия
аптациды, адсорбенты
-
миофоппые снашолитики
блокат оры И 2-гнетами новых
рецепторов
[;
с три новые
Симптоматическая терапия
глюкокортикостероиды
(малые дозы)
лечение днебактсриоза
-
иммуиомодуляюры
анаболические стероиды
Апифитотсрапия
Немедикаментозное лечение
Санаторно-курортное лечение
Профилактика
Рис. 2.2.4. Алгоритм лечения хронического гастрита
с достаточным калоражем и удвоенным количеством витаминов. Диета обес-
печивает значительное механическое и термическое щажение слизистой же-
лудка, торможение секреторной и двигательной функции желудка. Вариан-
том является «непротертая» диета № 1. Калораж 3000 ккал — 100 г белков,
100 г жиров, 420 г углеводов за 5—6 приемов. Хлеб допускается пшеничный
белый вчерашней выпечки, несдобные булочки, пирожки. Супы на морков-
222

Юм, картофельном отваре, молоке, с протертыми овощами, мясом, крупами
С1аровые и отварные блюда из нежирной говядины, свинины, кур, индейки,
зыка, печени. Свежий некислый протертый творог и блюда из него, некис-
Йый кефир, молоко, сливки. Каши полувязкие и протертые из майки, риса.
Гречки, овсяных хлопьев. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста (сва-
ренные и протертые), свежие некислые томаты, укроп. Сладкие ягоды и фрукты
протертые, вареные, печеные, в виде пюре, киселей, муссов, желе, самбуков,
компотов. Какао на воде, некрепкий чай с молоком, разбавленные соки, ог-
вар шиповника.
Труднее подобрать диету больным с ХГ с секреторной педоегаючностыо.
Диета № 2 обеспечивает умеренное стимулирование секреторной функции же-
лудочно-кишечного тракта, нормализует моторику желудка и кишечника, на-
значается при невыраженных обострениях. Калораж 3000 ккал — 100 г белков,
100 г жиров, 420 г углеводов за 4—5 приемов. Хлеб пшеничный белый вчераш-
ней выпечки, песдобные булочки, печенье, сухой бисквит. Супы па некрепких
обезжиренных мясных или рыбных бульонах, отварах овощей, грибов, с мелко
нашинкованными овощами, борщи, щи, рассольники из свежей капусты.
Нежирные сорта мяса, рыбы, птицы (кроме гусей, уток) в отварном, ia-
печенном, слегка обжаренном виде. Кисломолочные напитки, свежий Tisopoi
и блюда из него, твердые неострые сыры. Яйца всмятку, запеченные, жаре-
ные, омлеты. Каши на мясном бульоне, кроме кукурузной, перловой, пшен-
ной круп. Овощи — картофель, кабачки, тыква, морковь, свекла, цветная и
белокочанная капуста в вареном, тушеном, запечепом виде, свежие томаты,
зелень. Спелые фрукты и ягоды очень мягкие или протерше, komiioim, кисе-
ли, желе, муссы, свежие мандарины, апельсины, арбуи.г Чай с лимоном,
кофе и какао на воде, соки разбавленные, кроме вишмрадною.
Постепенно диету расширяют путем «нагрузочных зигзагов» с приближе-
нием к диете № 15 с удвоенным количеемюм вшаминов.
Лечение гастритов с секреторной недостаточностью
Основной задачей патогенетической терапии является ешмуляция физио-
логической и репаративной регенерации, улучшение метаболических процес-
сов в слизистой оболочке желудка.
1. Стимуляция рспаративных процессов.
Эуфилпин назначают по 0,25—0,5 г 2 раза в день за 30 минут до еды,
препарат повышает секрецию при умеренной секреторной недостаточности.
Этимизол по 0,1 г трижды в день за 30 минут до еды — повышает содер-
жание АТФ в слизистой желудка, обладает противовоспалительным и проти-
воаллергическим действием.
Леводопа по 0,1 г 2—3 раза в день во время еды — предшественник дофа-
мина, повышает содержание норадреналина в слизистой оболочке желудка,
улучшает трофические процессы.
Кокарбоксилаза применяется по 0,05—0,1 г внутримышечно, подкожно один
раз в сутки, стимулирует процессы аэробного гликолиза в слизистой желудка.
Липоевая кислота (липамид) по 0,025—0,05 г трижды в день после еды,
обеспечивает метаболическую коррекцию в слизистой желудка.
Поливитаминные комплексы способствуют биосинтезу иона водорода в
обкладочных клетках. Эффект повышается при совместном назначении препа-
223

ратов железа или цитохрома С. Применяют никотинамид по 0,025 г трижды
в день, рибофлавин по 0,005 г однократно, цитохром С по 0,02 г четыре раза в
день за 30 минут до еды в течение 10 дней.
Препараты кальция и калия повышают функциональную активность па-
риетальных клеток.
Кальция глюкопат 10% р-р по 10 мл внутримышечно или по 0,5 г трижды
в день за 30 минут до еды.
Панангин по 0,5 г трижды в день.
2. Анаболические препараты. Назначают нестероидные анаболические пре-
параты.
Метилурацил по 0,5 г 3—4 раза в день за 30 минут до еды.
Рибоксин по 0,2 г 3—6 раз в день.
Оротат калия по 0,5 г трижды в день.
При отсутствии противопоказаний применяют гормональные белковые
анаболики-стераноболы.
Неробол (метандростенолон) по 0,005 г 1—2 раза в день до еды.
Ретаболил по 0,025—0,05 г внутримышечно.
3. Антиоксиданты повышают устойчивость слизистой оболочки желудка к
повреждению, стимулируют регенерацию, улучшают регионарный кровоток.
Облепиховос масло по 1 десертной ложке за 30 минут до еды.
Токоферола ацетат по 0,1 г трижды в день.
4. Комплексные препараты. Широко применяют препараты растительного
происхождения с комплексным действием — регенеративным, противовос-
палительным, спазмолитическим.
Плантаглюцид — препарат из подорожника большого, повышает кислот-
ность, по 1 чайной ложке гранул 2—3 раза в день до еды.
Алантон — препарат из корней девясила, применяют по 0,2 г трижды в
день после еды.
Калефлон — извлечение из цветов календулы, назначают по 0,1 г три раза
в день после еды.
Глицирам — производное корней солодки, принимают по 0,05 г трижды в
день за 30 мин до еды.
Гефарнил — извлечение из сока белокочанной капусты, используют по
0,05 г трижды в день.
5. Обволакивающие препараты. Для местного воздействия на воспалитель-
ный процесс при обострении ХГ применяют вяжущие и обволакивающие
средства.
Висмута нитрат основной — по 0,5—1,0 г 3—6 раз в день до еды.
Нитрит серебра 0,06% р-р по 1 столовой ложке трижды в день до еды.
6. Заместительная терапия. Обязательной является заместительная тера-
пия секреторной недостаточности желудка.
Пепсидин по 1—2 столовые ложки трижды в день во время еды.
Ацидин-пепсин по 0,2 г трижды в день во время еды.
Абомин по 0,2 г трижды в день во время еды.
Сугаст-2 по 1 столовой ложке трижды в день во время еды.
При декомпенсированных хронических гастритах, осложненных желудоч-
но-панкреатическим или желудочно-кишечным синдромом, назначают по-
лиферментные препараты.
Панкреатин по 0,5 г 3—4 раза в день до еды.
224

Фестал по 1—2 драже трижды в день во время еды, или панзинорм, пан-
курмен, дигестал, котазим-форте, мезим-форте, трифермент по 1—2 таблет-
ки трижды в день во время еды.
Солизим, сомилаза, нигедаза — по 1—2 таблетки трижды в день во время
еды, предпочтительнее назначать при выраженной липолитической недоста-
точности.
7. Коррекция нарушений моторики. Для гипоацидных гастритов характер-
но гиподискинетическое состояние моторики желудка.
Бимарал по 0,01 г трижды до еды — усиливает и нормализует перисталь-
тику и тонус пищеварительного тракта, устраняет тошноту, рвоту, отрыжку,
тяжесть в эпигастрии, метеоризм.
Церукал по 0,01 г трижды в день — повышает тонус желудка, усиливает и
нормализует его моторику и эвакуацию, предупреждает дуоденогастральный
и гастроэзофагеальный рефлюксы, подавляет рвотный рефлекс.
Миохолин по 0,01 г 4 раза в день до еды — стимурирует парасимпатиче-
скую систему ЖКТ, устраняет желудочно-пищеводные рефлюксы, изжогу,
дисфагию.
Миотропные спазмолитики при гипоацидных гастритах назначаются спо-
радически, при приступах спастических болей.
При выраженной активности воспалительного процесса и несомненном
аутоиммунном механизме заболевания, отсутствии эрозий и геморрагии на-
значают малые дозы глюкокортикоидов (преднизолона), обладающих выра-
женным противовоспалительным, антиаллергическим и иммуносупрессивным
действием, ускоряющим процессы дифференцировки клеток, — по 0,005 г
3 раза в день в течение 5 дней, по 5 мг дважды в день в течение 5 дней и по
5 мг однократно 5 дней. При этом одновременно назначают стероидные ана-
болики или кокарбоксилазу и 4—6 ЕД инсулина.
При дисбактериозе кишечника проводят 7-дневный курс лечения эубио-
тиками (энтеросептол, нитроксолин, интестопан по 2 таблетки трижды вдень)
с последующей коррекцией дисбактериоза бифидумбактерином или колибак-
терином, бификолом, лактобактерином, бактисубтилом.
Лечение гастритов с повышенной и сохраненной секрецией
Лечение хронических гастритов с повышенной и сохраненной секрецией
требует решения других задач, прежде всего устранения парасимпатикото-
нии. Для этого используются центральные холинолитики, обладающие выра-
женной болеутоляющей активностью, транквилизирующим действием, уме-
ренным антисекреторным и антиспастическим эффектом.
1. Холинолитики.
Спашолитин по 0,1 г трижды в день после еды.
Апрофен по 0,025 г 2 раза в день.
Арпенал по 0,05 г трижды в день.
Метацин по 0,002 г 2 раза в день или по 1 мл 0,1% р-ра подкожно.
Неопульсан по 0,4 г дважды в день.
Периферические М-холинолитики обладают более выраженным антисек-
реторным, спазмолитическим действием, угнетают моторику пищеваритель-
ного тракта, обладают обезболивающим эффектом. Холинолитики применя-
ются в среднем 2—3 недели.
8 «Терапия. Заболевания органов дыхания.» 225

Платифшшн по 0,005 г дважды и день или 1 мл 0,2% р-ра подкожно.
Атропин по 0,0005 г 2—3 раза в день до еды или I мл 0,1% р-ра подкожно
Гастроцепин по 0,025 г дважды в день за 30 минут до еды.
Тропацин но 0,01 г дважды вдень.
Этпенал по I мл 1% р-ра внутримышечно.
2. Миотропныс спазмолитики.
Миотропные спазмолитики устраняют боли спастического генеза, yi не
тают моторику желудка, не снижая при лом его секрецию.
Папаверин по 0,04 г 3—4 раза в день.
Но-шпа по 0,04 г 3 раза в день или 2 мл 2% р-ра внутримышечно и;п
подкожно.
Бишпан по 0,04 г трижды вдень или 2 мл 2% р-ра внутривенно.
Триошпан по I табл. 2 раза вдень.
Спачмалгоп по 1 табл. 3 раза в день или по 5 мл внутримышечно им
внутривенно.
Феникаберан по 0,02 г 3—6 раз вдень или 2 мл 0,25% р-ра впутримышечт
Дипрофен по 0,025 2—3 г раза к день.
Галидор по 0,1 г трижды в день или 2 мл 2,5% р-ра внутримышечно hi
внутривенно.
3. Аитикампилобактсрная терапия. Обяза1ельпым компонентом патогене
тической терапии ХГтииа В являются ангикампилобакгерпые препараты
Де-нол по 120 мг за 30 минут до завтрака или перед сном.
Мстронш)аюл (трихопол) по 0,25 г 2—3 раза в день.
Полусинтетичсскис пенициллииы (ампициллин, оксаниллип, амоксини
лип) назначают по 0,25—0,5 г 4 раза в день, в течение 10—12 дней
4. Лнтациды, адсорбенты назначают при повышенной кислотности жсч\
/(очною сока и явлениях «ациди 1ма»
Алшагель, альмагсль А по 1—2 чайной ложке 4 раза вдень ta 30 мину! ,"
еды.
Фосфалюгслыю 1—2 пакетика 2—3 pa ia вдень за 30 минут до еды.
Викалин по 1- 2 табл. 3 раза в день после еды.
Викаир по 2 табл. трижды вдень после еды (содержит щелочи и порошо.
корневища аира).
Новыми направлениями влечении ХГ являются антигастриновыс пренл
раты, подавляющие выделение гасгрипа и, следова1елыю, уменьшающие сек
рецию, — даларгии, аналог лейцин-эпкефалииа, назначают по 0,001 г дважд!
в день внутримышечно.
Сукральфат (вентер) стимулирует синтез простагландина Е-2, активир\
ющего слизеобразоваиие и регенерацию слизистой желудка. Препарат при
меняют по 2 табл. трижды в день за 30 минут до еды.
При эрозивных ХГ с гиперсекрецией назначают солкосерил по 2 мл внут
римышечно в течение 2 недель в сочетании с блокатором Н2-рецепторов гис
тамина циметидином по 0,2 г трижды в течение дня и 0,4 г на ночь пере
сном.
В период ремиссии ХГ целесообразно использовать физические метода
лечения (диатермия, электротерапия, гидротерапия, грязелечение, теплоле-
чение), а также санаторно-курортное лечение (Березовские минеральные волы
Боржоми, Ессентуки и др.).
226

2.3. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое рецидипирующее заболевание с
полициклическим течением, часто сопровождается развитием осложнений,
характеризуется возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке
желудка (СОЖ) или двенадцатиперстной кишки (ДНК) и вовлечением в па-
тологический процесс других органов системы пищеварения.
В странах Европы и Америки пользуются термином «пептическая язва».
Псптичсская язва — сложный патологический процесс, в основе которою
лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, в большин-
стве случаев инфекционной) происхождения с формированием локальною
повреждения верхних отделов пищеварительного тракта как ответа на нару-
шение эпдотшого баланса месшых факторов «агрессии» и «защиты»
Язвенная болезнь относится к распространенным заболеваниям. Имеющи-
еся статистические данные указывают на высокий процент больных во всех
странах. В течение всей жизни этой болезнью страдают до 20% взрослого насе-
ления. В Украине зарегистрировано около 5 млн человек, больных ЯЬ
ЯЬ поражает людей в наиболее трудоспособном возрасте — от 20 до 50 лег,
преимущественно мужчин. Язва ДИК чаше развивается в более молодом воз-
растс, а язва желудка — после 40 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При ЯЬ выделяю'! пять групп этиологических факторов заболевания
I группа связана с функционально-морфологическими изменениями же-
лудка и ДНК, приводящими к нарушению желудочного пищеварения и сни-
жению сопротивляемости слизистой с последующим образованием иониче-
ской язвы.
II группа включает расстройства регулирующих механизмов: нервных и гор-
мональных.
III группа — характеризуется конституциональными и наследо венными
особенностями.
IV гр.мша — связана с воздействием факторов внешней среды.
V группа — связана с сопутствующими заболеваниями и лекарственными
веществами.
В настоящее время известен ряд экзогенных и эндогенных факторов, спо-
собствующих возникновению и развитию гастродуоденальных язв.
К экзогенным факторам ульцерогенеза относятся:
• нарушение питания;
• вредные привычки (курение, алкоголь);
• нервно-психические перенапряжения;
• профессиональные факторы и образ жизни;
• лекарственные воздействия (наибольшее повреждающее действие на
слизистую оболочку желудка оказывают следующие лекарственные препара-
ты: НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) — аспирин, ип-
дометацин и др., кортикостероиды, антибактериальные средства, дигоксин,
теофиллин, резерпин, препараты железа, калия).
К эндогенным факторам ульцерогенеза относятся:
• генетическая предрасположенность;
• хронический хеликобактерный гастрит и метаплазия желудочного эпи-
телия ДПК;
к* 227

• гиперпродукция соляной кислоты и пепсина;
• нарушение гастродуоденальной моторики;
• возраст и пол (соотношение мужчин и женщин, страдающих Я Б, со-
ставляет 4:1).
Считается, что значимость экзогенных факторов в развитии псптических
язв значительно выше, чем эндогенных.
Известно, что имеется наследственная отягощенность ЯБ, которая, по
данным различных авторов, достигает 30—40%.
Установлено, что генетически детерминированы такие признаки:
• увеличение числа париетальных клеток;
• избыточное освобождение гастрина;
• повышение пепсиногена 1 в сыворотке крови,
• нарушение гастродуоденальной моторики;
• дефицит ингибитора трипсина;
• дефицит фукомукопротеидов;
• нарушение выработки IgA;
• группа крови 0(1);
• положительный Rh-фактор;
• наличие HLA — антигенов И,, В|5, BJV
Кроме того, как возможный патогенетический фактор при язве желудка
можно считать дуоденогастральпый рефлюкс. При забросе в желудок дуоде-
нального содержимого образуется лизолецитин, который повреждает защит-
ный слизистый барьер и вызывает усиленную обратную диффузию водород-
ных ионов, которые попадают в гастродуодснальную слизистую оболочку (СО)
и создаются условия для язвообразования.
Из множества различных этиологических факторов основными следует
считать гиперпродукцию хлористоводородной кислоты и наличие инфекции
Н. pylori. Установлено, что Н. pylori-инфекция обнаруживается у 95% боль-
ных Я Б ДИК и у 90% больных Я Б желудка.
ЯБ с локализацией язвы в разных отделах желудка чаще всего возникает и
рецидивирует на фоне хронического активного гастрита, ассоциированного с
Н. pylori, а язвы ДНК — на фоне хронического активного дуоденита (чаще
проксимального), также ассоциированного с Н. pylori-инфекцией. Наличие
антрального гастрита увеличивает риск возникновения язвы в 10 раз (по срав-
нению с контролем), а атрофического антрального гастрита — в 20—30 раз.
В язвообразовании и клинических проявлениях Я Б центральная роль при-
надлежит повышению агрессивности кислотно-пептического фактора. Сти-
муляция секреции кислоты осуществляется центральными и периферически-
ми механизмами, которые оказывают определенное влияние на париетальные
клетки.
Патогенез Я Б заключается в нарушении баланса между факторами агрес-
сии и факторами защиты (рис. 6).
Факторы агрессии делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным
относятся: соляная кислота, желчные пигменты и лизолецитин (при дуодено-
гастральном рефлюксе). К экзогенным — употребление крепких алкогольных
напитков, длительный прием нестероидных противовоспалительных препа-
ратов, воздействие на гастродуоденальную СО микроорганизмов Н. pylori.
К факторам защиты относятся:
• способность СО вырабатывать простогландины, которые обеспечива-
ют адекватный кровоток (ПП-2) и регулируют защиту СО (ПГЕ-2);
228

Нейроэндокринная регуляция
Кора головного мозга
L
Гипоталамус
ПАРАСИМПАТИЧЕСКАЯ
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ
ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
• Щитовидная железа
• Парашитовидныс железы
• Половые железы
1
СИМПАТОАДРЕНАЛОВАЯ
СИСТЕМА
ФАКТОРЫ АГРЕССИИ
• соляная кислота
• пепсин
• нарушение эваку-
аторной функции же-
лудка
• дуодсногастраль-
ный рефлюкс
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ
ГОРМОНЫ
• Гастрип
• Бомбезин
• Соматостатии
• Вазоактивный интестиналь-
иый полипептид
• Секретин
• Субстанция Р
• Нейротензип
• Мотилин
• лжефалины
ФАКТОРЫ ЗА1ЦИ I Ы
• образование слизи
• секреция бикарбо-
натов
• должный кровоток
• регенерация эпи-
телия
• простагландины
• иммунная мщига
HELICOBACTER PYLORI
УСИЛЕНИЕ
I
ослльлпит;
Язва
Рис. 2.3.1. Основные патогенетические звенья образования язвы
• слизисто-бикарбонатный барьер;
• факторы, способствующие регенерации СО (миграция эпителиальных
клеток из желудочных желез в функционально-активные клетки).
У здоровых людей защитные факторы преобладают над агрессивными.
У больных, страдающих ЯБ, отмечается преобладание факторов агрессии
(за счет действия НС1 и пепсина), а также снижение факторов защиты.
При ЯБ причинами повышения секреции могут быть:
1) увеличение массы париетальных и главных клеток;
2) увеличение количества париетальных клеток, функционирующих в ус-
ловиях базальной секреции;
3) увеличение секреции, стимулированной пищей;
4) ускорение опорожнения желудка (у больных, страдающих ЯБ ДПК).
Это приводит к значительному увеличению продукции соляной кислоты
при ЯБ. Ее ночная секреция превышает базальный уровень в 3,5—4 раза,
базальная — в 2—3 раза, стимулированная — в 1,5—1,8 раза.
229

Причинами снижения факторов защиты могут быть.
1) нарушение секреции слизи;
2) нарушение секреции бикарбоната;
3) нарушение кровотока;
4) педосгаюк просипландинов.
Нарушение или повреждение слоя ели «истою геля может бьпь результа-
юм действия следующих трех факторов;
• повышение уровня соляной кислоты и пепсина;
• секреция неадекватного количества слизи, что приводит к ненормаль-
ному истончению защитного слом;
• секреция структурно измененной слизи, недоспгточпо плошоп и проч-
ной.
Вследствие этого нарушается способное!ь слпшетою 1еля задерживай.
И'. И меняется величина рН у поверхносш СО, чю приводит к поврежде-
нию клекж. Причиной нарушения нейтрализации ионов 1Г у поверхности
СО может бьпь снижение секреции бикарбонат.
Достоверно установлено, чю инфекция может влиять на секрецию HCI и
racipnna. При инфицировании //. pylon'происходи! повышение концентра-
ции гасфип-рилизипг-фактра п уровня сывороючпою lacipuna, а также
уменьшение плот ноет П-клеюк в ширильном отделе и снижение концепт-
рации еомагостатина, коюрый в норме юрмонп выработку lacipuna. После
эрадикации // pylori покашгели сывороточного lacipuna !i соматекпина
нормализуются
Не утра шло значение представление о в {аимодспешии ipex ipyini факю-
ров в naioieneje ЯЬ; нарушение нервной фофики, сопровождающееся нару-
шениями neiipoi уморадыюй (в юм числе нейрождокринной) ре!уляции, и
расстройство местных механи )мов пищеварения.
В результат иптсроцепшвных или 'жечероцеп i ивпых ращражепий на-
ступае! перенапряжение и исющеппе молоных клекж. ')ю ведем к торможе-
нию деятельности больших полушарий. В результат лого парушае1ся взаимо-
связь между корой и подкоркой, повышается тонус подкорковых вегеттивпых
центров.
Дезинтеграция между процессами побуждения и торможения в коре и
подкорковых ганглиях, в том числе и в шиоталамической области, обуслав-
ливав! paccipoiicnio нервной рефляции функции желудка, с одной сюроны,
а с другой — повышает выработку в шпофизе АКТ Г, что, в свою очередь,
отражается на деятельности коры надпочечников. Увеличение выброса глю-
кокортикоидов под иоздейсшием АКТГ вызывает усиление выработки пеп-
синогена главными клетками желудка, повышение выработки соляной кис-
тоты обкладочными клетками и снижение тканевой сопротивляемости.
Среди гуморальных факторов в возникновении ЯЬ существенную роль
играет гнетамин. Воздействуя на Н^рецепторы, он вызывает сокращение глад-
кой мускулатуры кишечника, а на Н2-рецепторы — повышение секреции со-
ляной кислоты.
В патогенезе Я Б определенное значение придают также простагландинам
(ПГ). Они выполняют функцию цитопротекторов СОЖ, стимулируют секре-
цию слизи, бикарбоната, синтез белка, повышают кровоток в СО. Снижение
уровня ПГ приводит к угнетении этих реакций. Последнее немаловажно при
медикаментозных язвах, вызванных приемом НСПВС.
230

Нарушение кровотока также может быть фактором, приводящим к ново-
образованию. Ишемия СОЖ считается наиболее важным механизмом обра-
зования «стресс-язв». Причиной хронических язв могу'1 быть гкпомические
особенности микроциркуляторного русла (наличие артериовенозных анасю-
мозов, обуславливающих снижение интенсивности кровотока).
Кроме того, в механизме новообразования играю! роль факторы окружа-
ющей среды, диета, курение, алкоюль, эмоциональное состояние человека.
Некоторые продукты пшании (овоши, специи) способны вызвать дис-
пепсию.
Существует ряд и друшх состояний, близких но шпчнепегу к Я1>:
• рефлюкс-эзофагит, возникающий вследешие несосгоик-лыюеш ниж-
него пищеводного сфинктера, длшелыюй повторной рвоты, раесфойсти мо-
торики пищевода;
• «стресс-язвы» (чаще но эроши), нередко осложненные кровои'чепп-
ем, проявляю1циеся вследствие ipaiiM, ожоговой боле ши, дыхак'льиой недо-
статочпоези, уремии, сепсиса, посюперационною ciaiyca,
• вторичные (симптоматические) язвы, вызванные церебральными рас-
стройствами, хроническими шболсвапиими почек, I иперпарашреозом, хро-
ническим нанкреатиюм, синдромом Чоллишера—'Оллисона.
Основной мор(|)ологический субстрат Я1> — язвенный де(|)ек1 слишетй
оболочки, а также сопряженный с ним гасIродуодент.
Морфолсмичееки различают ocipyio и хроническую я шу Острая язва ха-
рактеризуется некрозом и десфукцией, шхвашвающей не юлько нппелнп
слизисюй оболочки, но и распространяющейся на подели sucibiii и мышеч-
ный слои. 15 этом i данное отличие я ты oi >pi> inn, коюрая xapaKiepn |уечси
только дефектом эпшелия. 'Заживление язвы происходи! nyicM рубцевания
(поврежденный мышечный слой не peieiiepupyei, а (амещаемся соедиппчель-
ной тканью), >розии же эшпелизируоси 6ei рубцевания.
Для хронической язвы типичны афофии слизисюй оболочки (желез), pa i-
расчание соединительной ткани, мекшлазня мниелии
Фазы развитии ЯП: осiрам (или хроническая) я н>а, заживление, носп.яз-
венный рубец.
Воспалительна)! реакция в области язвы i исголо! пчеекм характеризуется
наличием четырех сдоев: осiрою воспалшелыюю экссудат, фпбрипопюю
слоя, грануляционной ткани, фиброзной ткани (формирующийся рубец)-
Вокруг язвы определяклеи изменения СО в виде носпалшелыюю озека,
гиперемии, геморрагии и даже эрозий.
В фазу заживления в окружающих тканях наблюдается уменьшение выра-
женности острой воспалительной реакции, умепыпаюая зона гиперемии и
отек вокруг язвы (воспалительный вал). На дне язвы формируются фибри-
нозный налет и грануляционная ткань. Фибринозный слой выполняет за-
щитную роль, покрывая молодую грануляционную ткань. Новый эпителий и
коллаген нарастают от краев язвы и покрывают слой грануляционной ткани
Волокна коллагена в зоне фиброза сокращаются, и язва уменьшается в раз-
мерах. По мере заживления форма язвы становится овальной, щелевидной.
Хроническая язва по форме может быть звездчатой, щелевидной, линейной.
Сокращение фиброзной ткани часто приводит к образованию рубца. Таким
образом, в фазе заживления происходят: уменьшение выраженности воспале-
ния, снижение интенсивности дистрофических процессов и структурные из-
менения СО.
231

В результате заживления язвы формируется постъязвенный рубец. Рубец при
острой язве сопровождается эпителизацией. При рубцевании хронической язвы,
вследствие разрастания соединительной ткани, развивается деформация СО.
На месте язвы часто остается воспаление и атрофические изменения в
СО. Выделяют две стадии развития язвенного рубца. Стадия «красного руб-
ца» — это свежий, гиперемированный рубец (в этой стадии язвы часто реци-
дивируют). По мере стихания воспаления и замещения грануляционной тка-
ни соединительной, цвет рубца становится белесоватым — это стадия «белого
рубца» (признаки воспаления минимальны или отсутствуют).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Чаще всего Я Б характеризуется постепенным развитием, проходящим ряд
последовательных этапов. Этот довольно длительный период предшествую-
щих ульцерогензу расстройств принято характеризовать как предьязвенное
состояние.
С момента появления первых признаков желудочного заболевания до кон-
статации развернутой клиники язвенной болезни проходит в среднем 4,8 года.
Из субъективных синдромов наиболее важное значение имеют болевой и
диспепсический.
У больных Я Б могут наблюдаться постоянные боли в подложечной обла-
сти, особенно если Я Б сопровождается хроническим гастритом, перигастри-
том, дуоденитом.
Наиболее постоянный и важный симптом — боль. Она отличается перио-
дичностью (чередование периодов обострения и ремиссии), сезонностью (обо-
стрение болей весной и осенью), ритмичностью (связь болей с приемом пищи),
нарастающим характером по мере развития заболевания, изменением или
исчезновением болей после приема пищи, антацидов и после рвоты.
Время появления болей после приема пищи имеет значение для топической
диагностики язвы: ранние боли характерны для высоко расположенных язв
желудка, поздние боли (через 1,5—2 часа), «голодные» и ночные боли более
типичны для язв антрального отдела и язв ДПК.
Механизм этих болей сложен и полностью не раскрыт. Большое значение
придают спазмам гладкой мускулатуры гастродуоденальной зоны, желудоч-
ной гиперсекреции, отеку и воспалению вокруг язвенной ниши с раздраже-
нием цереброспинальных нервов, а также патологической эвакуации, резко-
му повышению внутрижелудочного и внутридуоденального давления.
Локализация болей при Я Б различна и не всегда определяется местона-
хождением язвы. Однако отмечают, что при расположении язвы на малой
кривите желудка боли чаще возникают в подложечной области справа от
cpe.iипной линии, а при язвах кардиального отдела желудка — за мечевид-
ным огростком.
При язве верхнего отдела желудка боли иррадиируют в левую половину
грудной клетки, левую лопатку, иногда в пояснично-крестцовую область, при
язве пшюрического отдела желудка и ЯБ ДПК — в правое подреберье.
У некоторых больных болевой синдром может отсутствовать. Это наблю-
дается II случаях так называемых «немых» язв.
И) чиспепсических признаков чаще возникает изжога (у 60—80% боль-
ных), мморая часто сочетается с болевым синдромом или чередуется с ним.
Отрыжка чаще наблюдается при субкардиальной локализации язвы.
232

Рвота связана с болевым синдромом и обычно возникает на его пике,
приносит больному облегчение (в отличие от рвоты при холецистите и панкре-
атите). Нередко больные вызывают рвоту самостоятельно. Частая утренняя рвота
остатками пищи, съеденной накануне, свидетельствует о нарушении эвакуа-
торной функции желудка. Грозным симптомом является кровавая рвота.
Аппетит при ЯБ сохранен, а иногда даже повышен.
У некоторых ЯБ больных наблюдается слюноотделение, которому пред-
шествует тошнота.
В период обострения нередки запоры, обусловленные характером пита-
ния больного, постельным режимом и, главным образом, нервно-мышечной
дистонией толстой кишки.
По мере прогрессирования заболевания состояние больных ухудшается:
нарастает общая слабость, повышается утомляемость, снижается эмоциональ-
ная лабильность.
Физикальные данные. Общий вид и состояние больною не изменены. Кожа
обычной окраски или бледная (при выраженном болевом синдроме за счег
спазма мелких кровеносных сосудов, а также при наличии явных или скры-
тых кровотечений).
Состояние нервной системы определяется ее шиом и индивидуальными
особенностями личности (может наблюдаться нейро-циркуляюрная дисю-
ния, выраженный красный, реже белый дермографизм — «сосудискш игра»)
Состояние сердечно-сосудистой системы характеризуется склонностью к
артериальной гипотонии, брадикардией, снижением сердечною выброса (обуе-
ловленой повышением тонуса блуждающею нерва, рефлекторными во (дей-
ствиями со стороны рецепторного аппарата желудка и ДНК, снижением ми-
нералокортикоидной активности надпочечников).
Язык — иногда чистый и влажный. При сопуплвующем гасгрте нале!
беловато-желтого цвета, при атрофическом — со снижением кислоюобразу-
ющей функции желудка (сглаживание сосочков языка), при neiieipamin и
перфорации — сухой, густо обложен белым налетом.
При осмотре живота у больных язвенной болезнью и период o6ociрения
отмечается втянутость его, реже — вздутие. Перкугорно определяеюя болез-
ненность в надчревье, иногда выявляется «шум плеска», что свидетельствует
о застое в желудке.
При поверхностной пальпации отмечается напряжение правой прямой
мышцы живота и болезненность справа от срединной линии («дуоденальная
точка»), что характерно для локализации язвы в ДНК, а болезненность при
пальпации у мечевидного отростка характерна для субкардиальной локализа-
ции язвы.
У части больных даже при выраженном болевом синдроме не отмечается
мышечного защитного напряжения, а лишь нерезкая разлитая болезненность
в подложечной области. Существует ряд симптомов, характерных для язвен-
ной болезни.
Симптом Менделя — боль, возникающая при легком постукивании кончика-
ми пальцев по передней брюшной стенке, — признак раздражения брюшины.
Симптом Опенховского — болезненность при надавливании на область
остистых отростков VIII—X грудных позвонков.
Симптом Боаса — болезненность при надавливании на обе стороны от
позвоночного столба на уровне X грудного — I поясничного позвонков (ха-
рактерен для пенетрирующих язв).
233

Симптом Бергмана — исчезновение боли в животе вслед за начавшимся
желудочно-кишечным кровотечением.
Симптом Бруннера — шум трения под реберной дугой, возникающий в
результате действия желудочного содержимого на брюшину (при прободной
язве).
Симптом Гюнцбурга — возможный признак язвы ДПК — локализованное
урчание между желчным пузырем и привратником желудка.
Симптом Рейхмшш — заключается в чрезмерном выделении желудочного
сока. Проявляется кислой отрыжкой, мучительной изжогой, рвотой (нато-
щак), большим количеством желудочной) сока (часто наступает ночью), уду-
шьем вследствие рефлекторного спазма тлоеовых связок. Часто является
одним из признаков Я Б ДПК или стеноза привратника язвенной этиологии
Симптом У()ена — рефлекторные нарушения деятельности сердца и кро-
вообращения у больных; чувство давления в обласш сердца с отдачей в левое
плечо, нередко приступ стенокардии, гипотонии, одышка, а^рофагия, метео-
ризм (чаще при ЯЬЖ и ДПК).
Симптом Шлизенгера — наблюдается при препилорических язвах желуд-
ка. Переходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании
больного.
Симптом Эфелешш — при перкуссии мышц спины па уровне VII—X груд-
ных позвонков и положении больного лежа наблюдается сокращение мышц.
Симптом Троицкого (триада) — изменение болей в течение суток в зави-
симости от приема пищи, усиление в осенний и весенний периоды (сезон-
ный характер болей), цикличность болей, чередование периодов ремиссии
(«светлых промежутков») с периодами обострения.
Симптом Ланшека — болезненность при надавливании в надчревной об-
ласти при втянутом животе.
Симптом Бенедикта — признак анацидпости: если дать больному выпить
небольшое количество насыщенного раствора гидрокарбоната натрия, то при
аускультации желудка крепитация не выслушивается; в случае гииерацидно-
сги выслушивается сильная, а при нормальности — умеренная крепитация.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови. У больных Я Б имеется склонность к эритро-
цитозу, однако она не постоянна. Более важное клиническое значение имеет
анемия, возникающая при язвенных кровотечениях и злокачественных язвах
желудка. При наличии анемии необходимо исследовать уровень сывороточ-
ного железа и железосвязывающую способность сыворотки крови. Если этого
недостаточно, нужно исследовать ферритин, который более точно характери-
зует содержание железа в организме. Может наблюдаться небольшой лейко-
цитоз. СОЭ, как правило, низкая.
Исследование кала. При ЯБ реакция кала слабощелочная или нейтраль-
пая. Однако, если Я Б сопровождают гнилостные и бродильные процессы, то,
соответственно, реакция кала может быть в одном случае резко щелочной
вследствие образования аммиака, а в другом — резко кислой.
У больных ЯБ могут быть явные и скрытые кровотечения. При явном
дуоденальном кровотечении имеет место мелена — дефекация переваренной
234

кровью Если же в кале содержится незначительное количество крови, то ее
наличие можно определить путем постановки пробы Грегерсена.
Исследование белкового обмена. У больных МЬ наблюдаются нарушения
белкового обмена. В период обострения заболевания отмечаются значитель-
ные сдвиги в содержании аминокислотного состава сыворо1ки крови: сниже-
ние содержания лейцина, изолейнина, аланипа, гпегидииа, калина, ipeoniuia,
тирозина, метиопина. Одновременно нарушается соотношение аминокислот -
ного состава. Содержание общею белка в сыворотке крови повышено ia счет
глобулинов (главным образом <х,-глобулино1юй фракции) при умеренном сни-
жении уровня альбуминов
Исследование секреторной и кислотообразующей функции желудка.
Кислотообразующая функция характер)! туется количеством и характером
секреции соляной кислены, определяемым в желудочном соке, в коюром она
находилась в виде диссоциированных ионов водорода и хлора (свободная соля-
ная кислота). Сущестнусг также попяте обшей киспошост, которое нклю
чает в себя сумму всех кислотореаитрующпх пешееiв, находящихся в желут-
ке: свободную и свя таниую соляную кислоiу, кислые фосфат и ор1аническне
кислоты — молочную, масляную, уксусную.
Наиболее полное представление о кислоюобра iviomeii функции желудка
можно получить, сравнивая показатели работы желе t желудка в покое и пос-
ле их возбуждения.
Обятателыто исследование в различных фатах желудочной секреции на-
тощак, в первой фазе — батальная секреция, коюрая обусловлена механпче
ским ратдражением (зондом), и во второй фазе, после применения сокотон-
ных раздражителей, так называемых пробных ташраков.
Исполыуя пробный зав I рак, нужно помни п., что ра тдражш ель должен бы и,
физиологичным, а полученный с сто помощью желудочный сок - чпси.тм
Для больных Я1> характерно итменепие желудочной секреции, высокая
батальная секреция, повышенная кпелошосп. желудочною сока, особенно
за счет свободной соляной кислоты, преобладание еложпорефлекторной фа ты
секреции пал нервно-химической, большой дебтм-час соляной кислены, по-
вышенная протеолигическая активность желудочною сока.
Клиническая оценка белковых фракций желудочною сока производи!си
методом электрофореза на бумаге или лрушх средах (aiap, крахмал) При Я1>
желудка количество iaci-ромукопротсипа приближается к норме, при дуоде-
нальной локализации язвы содержание тастромукопрокчша повышено, uicKipo-
форетраммы демонстрируют отчетливое нарастание бысчро распространяющихся
белковых фракций желудочного сока и снижение медленно распространяю-
щихся фракций (мукопротеаз).
Инструментальные методы
Значительно большее значение, нежели фракционное исследование же-
лудочного сока, имеет внутрижелудочная рН-метрия. С ее помощью можно
уточнить характер секреции кислоты, оценить эффективность применяемого
противоязвенного препарата.
Принцип действия прибора основан на измерении электродвижущей силы,
возникающей на электродах в результате соприкосновения с жидкостью, ве-
личина которой зависит от концентрации водородных ионов (используют
рН-зонд Линара, лучше двухканальный). Это дает возможность измерить рН
235

непосредственно у стенки желудка, где секрет имеет кислую реакцию, и и
привратнике — его железы выделяют щелочной секрет, который в норм.
способен нейтрализовать избыточную кислотность.
Установлено, что 20—40 титрационных единиц свободной соляной kik
лоты при нормохлоргидрии соответствует внутрижелудочному рН 1,3—1
при гипохлоргидрии — 1,7 и выше; при гиперхлоргидрии — 1,3—1,0.
Для дуоденальной язвы характерны величины интрагастрального рН п<>
рядка 1,0—0,9. Однако более достоверные сведения об интенсивности кисло
товыделения представляются определением так называемого щелочного вр>
мени. Сели у здоровых людей последнее и базальных условиях сосгавлч<
около 20—25 мин, то у больных дуоденальной язвой — приблизительно вдп<"
меньше. Типичные для дуоденальной язвы сдвиги заключаются в частом во
никновении кислотных «пиков», а также в общем смещении реакции средь i
кислую сторону.
Косвенно о кислотообразующей функции желудка можно судить по колим.
сгву хлоридов в желудочном соке. Диагностическое значение имеет как обше
количество хлора, так и содержание его и виде различных соединений (солен)
При микроскопическом исследовании желудочного содержимого обнаруж!
вшогем элемент, происходящие из СОЖ (слизь, кровь, эпителиоциты, клочк ■
1 канем); элеметы пищевого происхождения (крахмальные зерна, дрожж!
вые трибы, жир, мышечные волокна) м микроорганизмы (сарцины, палочки
молочнокисло! о брожения).
При Я1> желудка и ДНК в желудочном содержимом может появлягы
кровь как елсдемше гипертрофии слизистой оболочки или глубокого пораж
мня ее, сопровождающегося кровотечением.
Peniгомологическое исследование. Позволяет судить о форме и положен!'
желудка, тонусе и перистальтике, эвакуаторной функции желудка, состоят;.
ДНК.
I'eniK'Mojioi ические признаки при ЯЬ желудка и ДНК принято делить м
косвенные и прямые, или функциональные и морфологические. К прямы.:
нришамш ШПОСЯ1 симптомы «ниши», вал воспалительной инфильтрация:
вокру! пес, пенеiрации, язвы, рубцовоязвенную деформацию, к косвенным -
изменение тонуса желудка, перистальтику, эвакуацию, нарушение секреции
пплоросшпм, локальные спазмы («симптом пальца»). Эти функциональные
симптомы песпецифичны, но должны учитываться. Они могут наблюдатьем
также при функциональных заболеваниях желудка, гиперсекреторном гаст
рте, пилородуодепше и др. (рис. 2.3.2, 2.3.3).
Фиброэюфагогастродуодсноскония (ФГДС) дает возможность выявить я j
венный дефем, указать его четкую локализацию, решить вопрос о диффе-
ренциальной диагностике острых язв и хронических язв в стадии обострения,
установить стадию течения хронической язвы, дифференцировать доброка-
чественные и злокачественные изъязвления, произвести биопсию, оценить
изменения СО тастродуоденальной зоны.
Гасгроскопически различают острую и хроническую доброкачественную язв)
желудка. Острая язва характеризуется резко выраженными воспалительными
явлениями со стороны окружающей СО. Форма ее круглая или овальная, реже —
в виде эллипса. Размеры острой язвы не больше 2 см в диаметре. Дно язвы
плоское, покрыто налетом от бледно-серого или желтого до коричневого цвета.
Края язвы резко очерчены, несколько приподняты над окружающей слизистой
оболочкой в виде вала. Острая язва может очень быстро заживать.
236

Рис. 2.3.2. Рентгенограмма. Язиа тела желудка с конвергенцией складок слизистом
Хроническая язва может быть различных размеров. Края се гладкие, чет-
кие, равномерно ограничены от окружающей СО. Дно покрыто фиброзными
наложениями. СО вокруг гиперемирована, отечна, иногда имеются подсли-
зистые мелкоточечные геморрагии. Обычно язвы в желудке бывают одиноч-
ными, но иногда встречаются и множественные (две, реже три и более). Язвы
тела желудка имеют значительно большие размеры, чем препилорические.
ФГДС с биопсией дает возможность судить также об активности воспали-
тельного процесса в СО и обсемененности ее бактериями Н. pylori.
237

,
Рис. 2.3 3. Рентгенограмма. Язва тела желудка к области угла по малой кривизне
Тесты, определяющие наличие //. pylori. Для диагностики инфекции Н. pylori
используют следующие тесты: обязательные — цитологический и уреазный;
дополнительные — микробиологические, гистологические, иммунологические
и "С-уреазный дыхательный тест.
Для цитологического исследования используются мазки-отпечатки (1—2 и
более), полученные при эндоскопии из биоптатов СО антрального отдела
желудка. Биоптат получают прицельно из участков с наиболее выраженными
визуальными отклонениями от нормы (гиперемия, отек), но не из дна язв и
238

Ерозий. Высушенные мазки окрашиваются по Папенгейну или после фикса-
,ии метанолом — азурэозиновой смесью или готовым красителем Романов-
ского— Гимзы. Применяемые методы окраски позволяют выявить морфологи-
ческие особенности строения ядер и цитоплазмы клеток СО, наличие Н. pylori,
Юриентировочно оценить количество микроорганизмов. Как правило, II. pylori
располагаются в слизи, имеют спиралевидную, изогнутую форму, могут быть
;Б-образными, иметь вид «крыльев летящей чайки». При изучении в цитоло-
'гических препаратах можно выделить три степени обсемененности СЮ //. pylori:
[слабая (+) — до 20 микробных тел в поле зрения при хбЗО, средняя ( + +) —
|до 40, высокая степень (+ ++) — более 40. Мри обнаружении в мазках отпе-
чатках //. pylori одновременно выявляется также и клеточная инфильтрация,
характеризующаяся наличием лимфоцитов, плазматических клеток, нейтро-
филов и эозинофилов.
По преобладанию чех или иных клеточных элементов можно косвенно
судить об активности и выраженности воспаления, кроме того, цитлогиче-
ское исследование позволяет выявить в KJieiKax СО наличие пролифератив-
ных процессов и степень их выраженности, метаплазии (кишечной в желудке
и желудочной в дуоденумс), дисплазии и ее степень, злокачественного ново-
образования. Однако цитологический метод не даст информации о cipyKiype
исследуемой СО.
Используют :жспресс-метод, основанный туреатой активности И. pylori,
получивший название кампи-теста. Гест состоит из тел я-носителя, содержа-
щего 20 мл мочевины, бактериологического aicirra (0,02% р-р азида нафия)
и фенол рота (0,05%) в качестве индикатора рП. Индикатор mciihci цвет oi
желтого к малиновому, когда под действием уреазы происходит гидролиз
мочевины с образованием аммиака, снижающего рП среды в щелочную сто-
рону. Готовая стерильная среда разливается по 0,2 мл в плошки из сип те ш-
ческого материала. Ьиопгаг СО, полученный при эндоскопии, помещают в
плошку. Малиновое окрашивание lecia, наступившее вслед за ним, свиде-
тельствует о наличии в биоптате //. pylori. Изменение цвет среды происходит
только в том случае, если в биоптате есть уреаза, «наработанная» //. pylori.
Объясняется это тем, что II. pylori является единственным из колонизиру-
ющих СОЖ видов бактерий, который вырабатывает уреазу в количествах,
достаточных для разложения мочевины в условиях экспресс-метода. Даль-
нейшая секреция уреазы //. pylori ингибируется бактериостатиком, содержа-
щимся в геле.
Время появления малинового окрашивания косвенно свидетельствует о
количестве жизнеспособных бактерий: в течение первого часа — соответству-
ет значительной инфицированности СО //. pylori (+++), в течение последую-
щих двух часов — умеренной (++), к концу суток — незначительной (+).
Если окрашивание наступает в более поздние сроки — результат считается
отрицательным. Для повышения достоверности диагностики хеликобактери-
оза рекомендуется сочетание обоих методов.
Для микробиологической диагностики Н. pylori берут биоптат из СОЖ или
ДПК, полученный в условиях максимально полной стерильности. Инкуба-
ция посевов осуществляется в микроаэрофильных условиях при содержании
кислорода не более 5%. Для этого используются специальные газогенератор-
ные химические пакеты. На кровяной питательной среде хеликобактер на 3—
5 сутки формирует мелкие круглые, гладкие, прозрачные, росинчатые коло-
нии диаметром 1—3 мм.
239

Гистологические методы исследования получили широкое распростране-
ние, так как позволяют обнаружить Н. pylori в биоптатах и одновременно
изучить морфологические изменения, происходящие при этом в СО. Наибо-
лее простой и доступный метод выявления Н. pylori — окраска гистологиче-
ских препаратов по Гимзе, без дифференцировки. Для оценки состояния СО
и обнаружения Н. pylori достаточно двух биоптатов.
Материалом может служить любой участок СОЖ и ДПК, но при этом
обязательно исследование прицельно взятых биоптатов из антрального отде-
ла в 2—3 см от привратника из участка визуально более выраженного воспа-
ления (гиперемия, отек), но не из дна эрозии и язвы. Частота выявления
Н. pylori с помощью гистологического метода хорошо корригирует с другими
методами и составляет не менее 75—80%.
Иммунологические методы. У всех больных, инфицированных Н. pylori, в
СОЖ и соответственно в ДПК образуются антитела.
Специфический гуморальный иммунный ответ против антигенов хелико-
бактера отчетливо регистрируется через 3—4 недели после инфицирования.
Антитела могут быть определены различными методами (в реакции преципи-
тации и др.), но наибольшее значение имеет метод иммуноферментного ана-
лиза (ИФА). Этим методом выявляются антитела классов IgG, IgA, IgM в
сыворотке крови, а также секреторные IgA, IgM в слюне и содержимом же-
лудка. На практике используют ИФА по определению IgG и, реже, IgA- ахти юл
в сыворотке крови.
Следует помнить, что тест остается положительным еще не менее меся-
ца после успешной ликвидации инфицирования //. pylori, а на ранней ста-
дии, и течение 2—3 недель с момента инфицирования, тест оказывается
отрицательным.
'-'С-уреазный дыхательный тест в большинстве стран мира рассматрива-
ется в качестве основного теста и выявлении инфекции Н. pylori. Метод не
инвазивен, абсолютно безопасен и позволяет определить степень колони ja-
ции СОЖ //. pylori, является оптимальным способом ее диагностики и конт-
роля эрадикационхой терапии.
Исследование проводят натощак. Вначале в пластиковые пакеты с ин-
тервалом в I минуту забираются две фоновые пробы выдыхаемого воздуха
Затем принимается «пробный завтрак» (молоко, сок и др.) и тестовый суб-
страт (водный раствор мочевины, меченой ПС). В дальнейшем в течение
часа каждые 15 минут берутся четыре пробы выдыхаемого воздуха. Содер-
жание стабилизированного изотопа в выдыхаемом воздухе определяется с
помощью масс-спектрометра. В норме содержание стабилизированного изо-
топа |3С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выды-
хаемом воздухе.
При всем мхогообразии дополнительных методов исследования осхов-
ными критериями в диагностике Я Б остаются клинические проявления забо-
левания.
Дифференциальный диагноз
При хроническом гастрите больные предъявляют жалобы на боли в под-
ложечной области, которые наблюдаются вскоре после еды (признак раздра-
женного желудка), тупые, ноющие, реже — «язвенхоподобхые» (при эрозив-
ном и антральном гастритах).
240

Наблюдается синдром «желудочной диспепсии», который включает сни-
жение аппетита, ощущение неприятного вкуса во рту, отрыжку, поташнива-
ние, очень редко рвоту, вздутие живота, урчание и «переливание» в животе,
склонность к поносам.
Кроме того, у больных ХГ часто отмечается астено-невротичсский синдром
(жалобы на парастезии, артериальную гипотонию, похолодание конечностей).
Аускультация и перкуссия практически не оказывают помощи в диагнос-
тике заболевания. Усиленная кишечная перистальтика (аускультативно —
усиление кишечных шумов) наблюдаются лишь при гастритах с секреторной
недостаточностью желудка. При пальпации живота отмечается умеренная
болезненность в эпигастральной области. При длительном течении ХГ иног-
да пальпируется слегка болезненный край несколько увеличенной печени.
При анализе наиболее важных вспомогательных методов исследования
выявляется, что ХГ может протекать при совершенно нормальной картине
анализа кропи. При атрофическом гастрите нередко наблюдается гастроген-
ная железодефицитная анемия.
При ХГ гастроскопически различают отечность складок, при гипертро-
фическом — характерна бархатистость зернистой слизистой, утолщение скла-
док, выраженная гиперемия; при атрофическом — гладкая, истонченная, блед-
ного или серого цвета слизистая, благодаря чему хорошо видна сеть сосудов
подслизистой, сглаженность складок. Эрозии могут наблюдаться при iniiep-
трофическом и поверхностном гастритах. Атрофические участки СО могут
чередоваться с отечными и зернистыми участками.
При раке желудка анамнез значительно короче, чем при Я IS. В настоящее
время доказана наследственная передача предрасположенности к раку.
Наиболее частым симптомом рака желудка являются диспепсические яв-
ления: потеря аппегита, саливация, отрыжка, тошноты, срыгивания, иногда
рвоты. Больные отмечают быструю насыщаемость, наблюдается «желудоч-
ный дискомфорт» — неприятные ощущения в лшгасфальной облает, чув-
ство полноты и тяжести.
Болевой синдром является частым, но не обязательным при раке желуд-
ка. Нередко только через 5—8 месяцев к диспепсическим явлениям присое-
диняется боль. Иррадиирующие боли свидетельствуют чаще всего о запущен-
ности злокачественного процесса.
При опросе больного необходимо обращать внимание на так называемый
«синдром малых признаков»: немотивированную общую слабость, повышен-
ную утомляемость, снижение работоспособности, апатию, стойкое снижение
аппетита, похудание.
Отмечается бледность кожных покровов, иногда с желтовато-землистым
оттенком, снижение тургора кожи, потухший взгляд, резкое похудание, при-
водящее к кахексии. Часто повышенная температура.
При пальпации живота можно обнаружить опухоль в области желудка.
Кроме того, необходимо исключить опухоли соседних органов — левой доли
печени, сальника, поперечной кишки, селезенки, поджелудочной железы.
Наблюдается метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, рас-
положенных слева над ключицей. Реже обнаруживаются метастазы в других
лимфатических узлах и частях тела: поражение лимфоузлов левой подмышеч-
ной впадины, метастазы в ректовезикальный карман у мужчин и простран-
ство Дугласа у женщин; опухоль яичника (опухоль Крукенберга); могут быть
метастазы в печень, легкие, кости.
241

При раке желудка наиболее часто имеет место микроцитарная, гипохром-
ная, реже нормохромная анемия. Из-за токсического поражения костного
мозга может иметь место и гипопластическая анемия. В анализе крови —
стойкий лейкоцитоз с полинуклеозом и сдвигом формулы влево. При мета-
стазах в костный мозг лейкоцитоз может достигнуть значительных величин.
СОЭ обычно увеличена. При скиррозной форме рака СОЭ длительное время
может оставаться нормальной.
В случаях тяжелой интоксикации возможно появление протеинурии или
альбуминурии, микрогематурии, восковидных и зернистых цилиндров.
При далеко зашедшем развитии опухоли, особенно ее распаде и изъявлении,
могут отмечаться различные примеси и, прежде всего, наличие крови в кале.
Важным рентгенологическим диагностическим признаком опухолевого
поражения стенки желудка является отсутствие перистальтической волны.
Наиболее достоверную диагностику дает ФГДС с биопсией СО.
Синдром Золингера—Эллисона обусловлен улыдерогенпой гастриномой —
гастринсекретирующей пейроондокринной опухолью, проявляющийся реци-
дивирующими дуоденальными изъязвлениями и диареей, что связано с чрез-
мерным выделением соляной кислоты и инактивацией панкреатической ли-
пазы. Как правило, опухоль располагается в поджелудочной железе (65—70%)
и/или в друшх органах (желудке, ДНК и жировой клетчатке брюшной поло-
сти). 3toi синдром выявляется иногда (в 1—2%) среди больных ЯБ ДПК и
чаще (в 19—20%) у нацистов, оперированных по поводу ЯБ, в связи с час-
тыми рецидивами петической язвы.
Выделение шегрина клетками опухоли вызывает длительную и стойкую
желудочную гипереекрецию, с коюрой связаны основные проявления синд-
рома (язвообразование, расстройства пищеварения, диарея).
Основной диа1 носгичеекий признак ЯБ ДПК — беспрерывно рецидиви-
рующее течение, нередко осложняющиеся кровотечением и прободением.
Синдром Мэллори—Вейса проявляется кровотечением, вызванным разры-
вами СО кардиалыюго отдела желудка. Иногда непосредственной причиной
возникновения трещин становится многократная форсированная рвота, обус-
ловленная повышением виутрижелудочного и внутрибрюшного давления,
спазмами кардиоэзофагеалыюго жома. Трещины располагаются вдоль про-
дольной оси желудка, поражая, как правило, только СО, реже — подели зис-
тый и мышечный слои. Заболевание проявляется прежде всего кровавой рво-
той. Лечение направлено в основном на остановку кровотечения.
Кроме того, Я Б следует дифференцировать с полипами желудка, грыжами
пищеводного отверстия диафрагмы, хроническим холециститом, хроническим
панкреатитом, аппендицитом.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинике апробирована и применяется классификация ЯБ, согласно
которой учитываются:
1. Локализация пептической язвы:
• язва желудка;
• язва ДПК;
v. • сочетание язвы желудка и ДПК;
Я • гастроеюнальная язва (язва анастомоза).
W 2. Этиология:
И» Неположительная язва;

• ^-негативная язва;
• лекарственная;
• стрессовая;
• у 'эндокринологических больных (синдром Золлншера—Эллисона, i и-
перпаратиреоз);
• при болезни Крона, лимфоме или саркоидозе,
• при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность,
цирроз печени, ХНЗЛ);
• идиоматическая;
• смешанная (Ни друг ой установленный эжоло! ичеекий факюр)
3. Стадия язвенного процесса:
• акшвная (осiрая, свежая);
• рубцующаяся (стадия рубца),
• дли1едьмая нерубцующаяся.
4. Сопутствующие морфофункциональнме изменения:
• локализация и активность lacrpnia и дуоденша;
• наличие и степень выраженкосш атрофии слп uicioii оболочки,
• наличие кишечной метаплазии;
• наличие эрозий, полипов;
• наличие гастроэзофагеальнот или дуодспокичралмюго рефлюксов,
• характеристика секреторной и моторной (функций.
5. Осложнения:
• кровотечение;
• перфорация;
• пенетрация;
• стеноз;
• малигнизация.
И странах Европы и Америки полыукмея термином диетическая aim»,
который отражен в МКБ-10. Этой класси(|)икацией подыук)1ся для с lament -
ческого учета заболевания.
Классификация язвенной болезни
(Международная классификация Полезней 10-го пересмотра)
К25 Язва желудка
включая эрозии (острые) желудка:
— пилорического отдела желудка
К26 Дуоденальная язва
включая эрозии (острые) ДПК
— 12-перстной кишки
— постпилорическая
К28 Гастроеюлональная язва
включая: язва (пептическая) или эрозии:
— анастамоза
— гастроколика
— гастроинтестинальная
— гастроеюнальная
— еюнальная
— маргинальная
— язва стомы
243

Особенности течения
Основываясь на результатах повторных клинико-эндоскопических, бак-
териологических, морфологических и лабораторных исследований, в процес-
се лечения выделяются три фазы ЯБ: обострение, затухающее обострение
(неполная ремиссия), ремиссия.
В фазе обострения у больного имеется язва с активными воспалительны-
ми изменениями СО (гастрит, дуоденит, гастродуоденит) независимо от вы-
ражености клинической симптоматики.
Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием клинических
признаков обострения, свежими постъязвенными Рубцовыми изменениями и
сохраняющимся активным воспалением СО (обычно антральный гастрит, буль-
бит). Этот период может быть отнесен к активной фазе Я Б, так как у больных
еще сохраняется активный гастродуоденит и воспаление в зоне постъязвен-
ного рубца (рис. 2.3.4).
Рис. 2.3.4. Рентгенограмма. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки
244

Если в этот период прекратить лечение, то будет иметь место быстрый
возврат клинических проявлений болезни, обострение хронического хелико-
бактерного гастродуоденита и, в итоге, рецидив язвенного дефекта.
Таким образом, фазу затухающего обострения ЯБ нужно рассматривать
как состояние неполной ремиссии, поэтому необходимо продолжать лечение.
Фаза ремиссии характеризуется отсутствием клинических эндоскопичес-
ких (язв, эрозий, отека, гиперемии и др.) и гистологических (нейтрофильной
инфильтрации собственной пластинки и межэпителиальных пространств СО)
проявлений обострения болезни и колонизации Н. pylori.
В зависимости от особенностей клинической картины и течения условно
выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы ЯБ. При легком тече-
нии болезни обострения возникают не чаще одного раза в год, характеризу-
ются симптомными признаками, которые быстро купируются под влиянием
лечения.
При Я Б средней тяжести обострения обычно возникают два раза в год.
Болевой симптом и диспепсические явления купируются лишь благодаря адек-
ватной медикаментозной терапии.
Тяжелая форма ЯБ отмечается рецидивирующим течением и выраженной
симптоматикой, отсутствием стойких ремиссий и цикличности обострений.
У этих больных нередко выявляются сопутствующие заболевания (хрониче-
ский гепатит, панкреатит, желчно-каменная болезнь, болезни кишечника и
др.), часто присоединяются осложнения (перидуоденит, перигастрит, пенет-
рация язвы, частичный стеноз привратника и луковицы ДПК, дуоденостаз,
язвенное кровотечение).
В клинике течения заболевания следует различать хроническую, длительно
не рубцующуюся язву (при отсутствии признаков рубцевания в течение 30 дней
и более), рубцующуюся язву (в случае уменьшения ее размеров и глубины),
гигантскую язву (диаметром более 30 мм в желудке или 20 мм в ДПК), язву с
плотными краями и дном вследствие интенсивного развития рубцовой ткани
(каллезную язву), а также осложненную язву (кровоточащая, пенетрирующая,
прободная, «малигнизированная» — изъязвленный рак).
К ЯБ иногда относят острые язвы и эрозии. Они наблюдаются при об-
ширных ожогах (язвы Курлинга), поражении ЦНС (язвы Кушинга), при стрес-
се, в результате приема лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кис-
лота, индометацин и др.), алкоголя и иных токсических веществ, у больных
пожилого возраста — «старческие язвы».
Последние локализируются в желудке и по размерам обычно превышают
встречающиеся в более молодом возрасте (моложе 50 лет). Клиническая симп-
томатика «старческих» язв отличается стертостью и атипичностью. Боли боль-
шей частью выражены слабо и не обнаруживают четкой связи с едой, а дис-
пепсические явления выражены ярко и доминируют в картине болезни.
В старших возрастных группах относительно часто язва осложняется кро-
вотечением, перфорация и пилодуоденальный стеноз встречаются реже, чем
у больных более молодого возраста (рис. 2.3.5).
«Старческие» язвы нередко бывают гигантскими, т. е. диаметр их превы-
шает 3 см, преимущественно располагаются на малой кривизне желудка, реже
на большой и совсем редко — в ДПК. Обычно сопровождаются сильными
болями, но иногда протекают скрыто, проявляясь кровотечением или перфо-
рацией.
245

Рис. 2.3.5. Рентгенограмма. Язва средней трети желудка
13 лечебной практике широко используются НСПВС. Значительный poci
потребления НСПВС привел к увеличению частоты развития побочных эф-
фектов, в первую очередь связанных с поражением СОЖ. Эти поражения
предложено называть гастропатиями, индуцированными НСПВС в течение
6 педель и более. Субъективно гастропатии проявляются тошнотой, иногда
рвотой, чувством тяжести и болью в эпигасгрии, вздутием живота, анорекси-
ей и другими диспепсическими расстройствами.
К наиболее тяжелым проявлениям гастропатии относят эрозивно-язвен-
ные поражения СОЖ и СО ДПК, причем частота образования язв в желудке
составляет в среднем 20%, в ДПК — 10%.
К эндоскопическим признакам относят: наличие гиперемии, отека, кро-
воизлияний, эрозий, изъязвлений и отсутствие характерного для ЯБ переуль-
церозного воспалительного вала. Эти изменения чаще локализуются в ант-
ральном отделе, реже — в теле желудка и в ДПК. После отмены НСПВС
клинические симптомы и изменения в юстродуоденальной СО обычно купи-
руются, если они не ассоциированы с инфекцией Н. pylori.
246

i ОСЛОЖНЕНИЯ
I К осложнениям ЯБ относятся: кровотечения, перфорация, ненеграция,
| стеноз, мапигнизация, перигастрит, перидуоденит.
Прободение язвы. Сквозное разрушение в развитиии язвенного процесса
стенки желудка или ДПК сопровождается весьма разнообразной клиниче-
ской картиной в зависимости оттого, произошло ли прободение в свободную
брюшную полость или в соседний орган, образовалось ли прикрытие пробод-
ного о!верс1ия или имейся пенетрация язвы, и соответствии с этим различ-
ны течение и исход заболевания.
Прободение язвы в свободную брюшную полость — одно из наиболее час-
тых и опасных для жизни больного осложнений ЯБ. Чаще всего отмечается
прободение язв, расположенных на передней стенке ДПК. Диаметр прободно-
го отверстия может быть различен — от булавочной головки до пятикопеечной
монеты. Обычно прободение возникает в период обострения заболевания, од-
нако оно возможно при маловыраженных клинических симптомах ЯБ и даже
при чак называемых бессимптомных, или «немых» язвах. Причиной могут быть
перенесенные инфекции (грипп, ангина). Возможны множественные прободе-
ния. При перфорации язвы внезапно появляется резкая боль в брюшной поло-
сти, редко сопровождающаяся рвотой, и скоро картина острого живота. Неред-
ко бывает трудно дифференцировать ее и другие острые заболевания как в
брюшной полости (панкреатит, холецистит, аппендицит), так и вне ее (ин-
фаркт миокарда, пневмония, диафрагмальный плеврит). Клиническое тече-
ние прободных язв имеет известную вариабельность: молниеносные формы,
когда больные погибают от шока в течение первых суток; в других случаях,
при запоздалом оперативном вмешательстве, наблюдается летальный исход
от перитонита, наступающего на 4—7 день.
Прикрытое прободение — это своеобразный вариант течения прободной
язвы, представляющий известные трудности для распознавания.
Прободение язвы в полые органы представляет собой редкий вариант
перфорации. Возможна перфорация в желчный пузырь, общий желчный про-
ток, в поперечно-ободочную кишку.
Забрюшинное прободение язвы является очень редким осложнением и
наблюдается преимущественно при постбульбарных язвах в нисходящей час-
ти ДПК. При этом нередко развивается забрюшинная флегмона с образова-
нием наружной фистулы или натечника в правой паховой области, а также
натечников на боковой поверхности груди и в поясничной области. В таких
случаях необходимо отличать прободение от туберкулезного натечника.
Пенетрация язвы — одно из наиболее часто встречающихся осложнений,
возникающее в результате прогрессирующей деструкции стенки желудка или
ДПК, сопровождающейся образованием спаечного процесса, который фик-
сирует дно язвы к прилегающему органу и этим препятствует прорыву ее в
свободную брюшную полость.
Пенетрируют чаще всего язвы, расположенные на задней стенке желудка,
а также постбульбарные язвы. Пенетрация происходит преимущественно в
поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, печень, сальник.
В связи с этим наблюдается большое разнообразие клинических проявлений
болезни. Наиболее характерным для проникающих язв становится упорный,
трудно купируемый болевой приступ. Боль при этом носит постоянный ха-
рактер, теряет свою характерную периодичность, иногда становится присту-
247

пообразной, рвота не приносит облегчения. Одним из важных симптомчг
является постоянная резистентность, сопровождающаяся выраженной паль
паторной и перкуторной болезненностью. Иногда наблюдаются общие сими
томы: потеря в массе тела, субфебрильная температура, изменения в перифс
рической крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ)
Пенетрация может сопровождаться рецидивирующим кровотечением, разви
тием обширного воспалительного процесса, приводящего к деформации же
лудка и ДПК (рис. 2.3.6).
Рис. 2.3.6. Рентгенограмма. Пенетрирующая язва средней трети желудка
Пенетрирующая язва часто резистентна к терапии или непрерывно реци-
дивирует, а изменения стенки органа и окружающих тканей прогрессируют.
Язвенное кровотечение встречается примерно так же часто, как и прободение.
Наблюдаются как микрокровотечения, которые определяются только при лабора-
торном исследовании кала, так и массивные, угрожающие жизни больного.
При язве желудка профузное кровотечение встречается чаще, чем при
язве ДПК, а при ЯБ ДПК кровоточат преимущественно язвы, расположен-
248

ые на задней стенке луковицы, часты кровотечения также при язве приврат-
ика.
Кровотечение может возникать в связи с обострением Я Б, но иногда яв-
ляется первым и единственным симптомом заболевания.
Клинические симптомы кровотечения разнообразны и проявляются об-
щей слабостью, одышкой, головокружением, обморочным состоянием, блед-
ностью кожных покровов и слизистых. Иногда развивается коллапс, что пред-
ставляет непосредственную угрозу для жизни больного. Наблюдается снижение
АД, уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина в крови, снижаются пока-
затели гематокрита.
Наиболее демонстративны кровавая рвота и дегтеобразный стул, однако
они могут появляться в различные сроки после возникновения кровотечения:
от нескольких часов до 1—2 дней и даже позже.
Стеноз клинически характеризуется симптомами острой язвы или обо-
стрения ЯБ в сочетании с признаками остро развивающегося стеноза: чувство
распирания в подложечной области, тягостная рвота застойного характера,
содержащая натощак остатки пищи, иногда видимая перистальтика.
Различают три степени стеноза (пилородуоденальной непроходимости),
компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Диагноз
стеноза подтверждается рентгенологически.
Малигнизация язвы. Развитие рака у больных Я Б наблюдается при лока-
лизации язвы в желудке. При распознавании развивающейся карциномы имеют
значение обнаружение анацидного состояния, стойкие скрытые кровотече-
ния, нарастание СОЭ, прогрессирующее похудание, немотивированная сла-
бость, жидкий стул.
При рентгенологическом исследовании имеет значение стойкость «симп-
тома ниши», размеры которой, несмотря на лечение, не только не уменыиа-
' ются, но даже увеличиваются, наличие плотной и широкой инфильтрации
вокруг ниши (симптомы так называемой «погруженной ниши»), неправиль-
ные рельефы слизистой вокруг ниши, перигастрит (рис. 2.3.7). Особенно боль-
шое значение имеют данные гастрофиброскопического исследования.
Перивисцериты (перигастрит, перидуоденит). При обострении Я Б желудка
и ЯБ ДПК периульцерозное воспаление нередко достигает серозной оболочки.
Клинические проявления перивисцерита при Я Б определяются как распростра-
ненностью воспалительного процесса, так и локализацией его. В фазе обостре-
ния, как правило, имеется некоторая реакция серозной оболочки, выявляемая
при пальпации (симптом локального мышечного напряжения) и «поколачива-
нии» (симптом Менделя), исчезающая в фазе ремиссии. С присоединением пе-
ривисцерита боль при ЯБ становится более интенсивной, усиливается вскоре
после приема пищи, особенно после обильной еды, при физических нагрузках,
перемене положения тела. В фазе обострения перивисцерита наряду с локаль-
ным мышечным напряжением, перкуторной и пальпаторной болезненностью,
\ нередко при пальпации живота определяется иррадиирующая болезненность
(висцеральный синдром с иррадиирующей болью).
Локализация и иррадиация пальпаторной и перкуторной болезненности
зависят от расположения язвы и перивисцерита: «заднее» — перигастрит — и
«медиальное» — перидуоденит — протекают с резкой болью, напоминающей
боль при поражении поджелудочной железы.
Перивисцериты могут сопровождаться субфебрильной температурой, по-
вышением СОЭ, гиперфибриногенемией, появлением в крови С-реактивно-
го белка и другими показателями воспаления.
249

Рис. 2 3.7. Рентгенограмма. Рак средней трети желудка с изъязвлением
ЛЕЧЕНИЕ
1. Немедикаментозное воздействие. Соблюдение диеты (стол № 1а и № 16 и
течение 2—3 дней, а затем стол № 1 по Певзнеру) и режима питания. Преду-
сматривается обязательно 5-разовое питание; пищу готовят на пару. По мерс
исчезновения субъективных признаков болезни показана диета без механи-
ческого щажения. Больной постоянно, даже в фазе ремиссии, должен соблю-
дать режим дробного питания, исключая острые, маринованные и копченые
продукты. Давая рекомендации по диете, врач обязан разъяснить больному
важность их соблюдения, смысл и цель.
Необходимо прекратить курение и уменьшить употребление алкоголя —
это сокращает сроки рубцевания язв и снижает частоту обострений болезни,
повышает эффективность антихеликобактерной терапии.
Приостановить прием НСПВС (аспирин, бутадион, индометацин и др.) и
стероидов, если это возможно, или уменьшить их дозу.
250

2. Медикаментозное лечение.
В настоящее время для лечения Я Б рекомендуется более 500 препаратов с
различным механизмом действия, и их количество продолжает расти Поэто-
му лечение каждого больного должно быть сугубо индивидуальным (рис. 2.3.8).
Выделяют ряд препаратов, применяющихся и лечении пептических язв.
Лечебный режим
Сбалансированное лечебное питание
Этиологическое лечение
устранение экзогенных факторов
устранение эндогенных факторов
предупреждение хсликобакгерного инфицирования
11атогенетическая терапия
аптихсликобактернаи герапия
гастроцитопротскторы
стимулирующие
слизеобразопанис
образующие
защитную пленку
обволакивающие
и вяжущие
восстановление моторной
функции желудка и
12-псрстной кишки
восстановление слизистой
гастродуодспалыюй зоны
(рспарапты)
местное интрагастралыюс
лечение
am пескре юркая i сран им
блокаторы Н2-гнетаминовых
рецепторов
блокаторы протопопом помпы
(Н + К/-АТФазы)
• нссслсктивныс
• селективные
М-холино-
литики
антагонисты гастриноных
рецепторов
антаиилм и адсорбенты
седативные и транквилизаторы
центрального действия
Апифитотерапия
Физиотерапия
Санаторно-курортное лечение
Профилактика
Рис. 2.3.8. Алгоритм лечения язвенной болезни
251

А. Базисные препараты
I. Антисекреторные средства (подавляющие секрецию соляной кислоты
и пепсина и повышающие интрагастральный рН или нейтрализующие хлори-
стоводородную кислоту и пепсин).
1. Антихолинергические средства:
• блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики);
• неселективные (атропин, платифиллин, метацин);
• селективные (гастроцепин);
• преимущественно центрального действия (амизил);
• ганглиоблокаторы (бензогексоний).
2. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: циметидин, ранитидин, фа-
мотидин, низатидин, роксатидин.
3. Блокаторы протонного насоса: омепразол, ланзопразол, пантопразол
(контролок).
4. Антагонисты гастриновых рецепторов (проглумид).
5. Антациды:
• невсасывающиеся (маалокс, мегалак, фосфалюгель);
• всасывающиеся (натрия гидрокарбонат).
П. Гастроцитопротекторы, которые повышают резистентность СО гаст-
родуоденальной зоны;
1- Стимуляторы слизеобразования:
• синтетические простагландины (мизопростол, энпростил);
• карбеноксолон.
2. Образующие защитную пленку:
• коллоидный субцитрат висмута (де-нол);
• сукральфат (антепсин).
3. Обволакивающие и вяжущие средства: препараты висмута (викалин,
викаир).
III. Антихеликобактерные средства:
• антибиотики (амоксициллин, тетрациклин, кларитромицин);
• метронидазол;
• коллоидный субцитрат висмута (де-нол);
• ингибиторы протонной помпы.
Б. Вспомогательные средства
I- Средства, стимулирующие репаративные процессы — репаранты (сол-
косерил, этаден, метилурацил, облепиховое масло).
II. Средства, влияющие на моторную функцию желудка и ДПК:
• гастрокинетики (метоклопрамид, цизаприд);
• спазмолитики (папаверин, бускопан, но-шпа).
III. Средства центрального действия (эглонил, даларгин, седативные и
транквилизаторы).
Для уменьшения степени агрессивности желудочного сока используются
препараты двух групп: уменьшающие секрецию соляной кислоты или нейт-
рализующие ее. К средствам, уменьшающим влияние желудочного сока на
язву, относятся также пленкообразующие препараты (де-нол, сукральфат).
Универсальными стимуляторами защитных факторов являются синтети-
ческие аналоги простогландинов ПГЕ, и ПГЕ2. Карбеноксолон — мощный
стимулятор слизеобразования и регенерации. Алюминийсодержащие антаци-
ды оказывают опосредованное действие, через активацию эндогенных про-
стагландинов.
252

Выбор отдельных препаратов зависит от ведущего патогенетического ме-
ханизма развития язвы, определяющегося прежде всего ее локализацией.
М-холиноблокаторы (группа атропина) оказывают дозозависимое анти-
секреторное действие, но при использовании терапевтических доз способны
подавлять базальную секрецию лишь на 30—50%. Кроме того, в связи с несе-
лективностью действия этих препаратов нередко отмечаются системные по-
бочные явления (сухость во рту, снижение остроты зрения, нарушение моче-
испускания, тахикардия).
Атропин вводят 0,1% р-ра по 0,5—1 мл подкожно 1—2 раза в день.
Метацин — применяют внутрь по 0,002—0,004 г 2—3 раза в день, парен-
терально (внутримышечно, внутривенно, подкожно) по 0,5—2 мл 0,1% р-ра
4—5 раз в сутки.
Платифиллин — назначают парентерально (подкожно) по 1—2 мл 0,2% р-
ра 2—3 раза в день.
Применение М-холиноблокаторов ограничено рядом противопоказаний:
глаукома, аденома предстательной железы, недостаточность кровообращения.
Существенными преимуществами по сравнению с атропином обладает
селективный М,-холиноблокатор — пирензепин (гастроцепин). Он оказывает
избирательное действие на М,-рецепторы париетальных клеток желудка,
блокируя секрецию соляной кислоты, и не вызывает системных побочных
явлений.
Принимают внутрь по 25—50 мг утром перед завтраком и 50 мг перед
сном, или внутримышечно по 10 мг 2—3 раза в сутки.
Наиболее часто в лечении пептических язв применяют блокаторы Н2-ги-
стаминовых рецепторов.
По химическим свойствам они относятся к слабым основаниям и явля-
ются гидрофильными лекарственными веществами.
Фармакокинетически Н2-блокаторы различаются по биодоступности, пе-
риоду полувыведения и длительности действия, степени печеночного мета-
болизма.
Клиническая эффективность Н2-блокаторов при лечении язв ДПК опре-
деляется степенью угнетения секреции соляной кислоты, выраженностью
влияния на ночной пик ее продукции, а также продолжительностью антисек-
реторного действия препаратов. Имеется прямая зависимость между выра-
женностью подавления ночной секреции и скоростью и частотой рубцевания
дуоденальных язв.
Для лечения Я Б Н2-блокаторы могут назначаться в виде однократного
приема на ночь или двукратно. Патогенетичным является назначение всей
суточной дозы Н2-блокатора в вечернее время. Днем же принятая пища ком-
пенсирует дневную секрецию.
Антикислотные препараты при ЯБ назначаются по отдельным схемам:
• омепразол принимают внутрь по 20 мг утром и вечером в течение 7—
14 дней в период антибактериальной терапии, затем 1 раз в день утром (до
8 недель при язве желудка и до 6 недель при язве ДПК);
• ранитидин (зантак) принимают утром и вечером по 150—300 мг в
течение 7—14 дней в период антибактериальной терапии, затем 300 мг вече-
ром (до 12 недель при язве желудка и до 8 недель при язве ДПК);
• фамотидин (квамотел, ульфамид) принимают по 20—40 мг утром и ве-
чером в течение 7—14 дней в пероид антибактериальной терапии, затем 40 мг
вечером (до 12 недель при язве желудка и до 8 недель при язве ДПК).
253

Омепразол относится к блокаторам Н + К+-протонного насоса обкладо
ных клеток. Он обладает выраженным угнетающим действием па кислую сс>
рецию, как базальную и ночную, так и стимулированную пищей, гистамиио i
и другими стимуляторами секреции. Точкой приложения действия омепрак
ла является Н + К/-АТФаза прогонного насоса, расположенная «области am
калыюй мембраны секреторных канальцев париетальных клеток.
После однократного приема омеиразола (20 мг) происходит подавлена
выработки соляной кислоты вплоть до ахлоршдрии в течение суюк. Омепр;>
зол также губительно воздействует на инфекцию //. pylori. Применяют ei
внутрь по 20 мг утром однократно не более 3-х недель.
В основной перечень препаратов с аптихеликобактерной активностью
экспериментами ВОЗ включены метропидазол, ш пила зол, кларитромиции
амоксициллин, тетрациклин и коллоидный субцитрат висмута.
Метронидаюл (трихопол и др.) и тинидаюл, повреждая ДНК бактерий
ингибируют их репликацию. Они являются базисными препаратами трех- i
четырехкомпоиепшых эрадикационных схем. Метронидаюл назначается m
0,25 г 4 раза или 0,4—0,5 г 2 раза в день, а тинидаюл по 0,5 г 2 раза в день
оба препарата принимают в конце еды в течение 7—14 дней. Имеются дан
ные о развитии резистентности //. pylori к мегронидаюлу в тех случаях, если
его применяют в виде Monoiepanmi или в низких дозах
Кларитромиции (клицш)) оказывает бактериостагический эффект в ото
шении //. pylori, подавляя синтез белка в рибосомах бак1ерий, назначается по
0,25 г или по 0,5 i 2 раза в день в конце приема нищи в течение 7—14 дней
При использовании препарата в качестве мопогерапии иногда к нему наблю-
дается pesHcicHTiiocib II. pylori.
Амоксициллин (флемоксип, солутаО, хиконцил), нарушая синтез гликопро
теидов в сгенке бакк'рий, обладао бактерицидным эффектом и отношении
II. pylori, которым существенно возрастает в нейтральной среде. Ilpenapai
назначался по 0,5 i 4 раза в день или по 1 i 2 раза в день в конце приема
пиши в течение 7—14 дней в зависимости от комбинации. Резистентность
II. pylori к амоксициллипу развивается редко.
Тетрациклин оказывает бактерицидное действие па //. pylori благодаря
подавлению синтеза белка ба-мериальной клетки. Препарат активен при низ-
ких значениях рН. Резистентности //. pylori к препарату не возникает. Обыч-
но назначается по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день во время еды,
курс лечения 10—14 дней.
Соединения висмута, особенно коллоидный субцитрат (дс-нол, вентри-
сол), являются бактерицидными препаратами местного действия. Они пре-
пятствуют адгезии //. pylori к эпителию СО и разрушают целостность стенки
бактерии. Назначав 1ся по 120 мг 4 раза или по 108 мг 5 раз и день или по
240 мг 2 раза в день натощак за 30 мин до еды или спустя 2 ч после приема
пищи в течение 7—14 дней.
Пилорид (ранитидин; висмута цитрат) — новое химическое соединение,
разработанное специально для эрадикации Н. pylori; обладает антикислотным
эффектом ранитидина и антихеликобактериым и цитопротективным действием
висмута. Назначается по 400 мг 2 раза в сутки.
Современное лечение Я Б предусматривает проведение 1—2-недельной
эрадикационной терапии, по окончании которой продолжается прием антисек-
реторного препарата в полной суточной дозе: блокаторы Н + К+-АТФазы — в
утренние часы; блокаторы Н,-рецепторов гистамина — в 19—20 часов; пило-
254

Ьид no 400 мг 2 раза в день до рубцевания язв, эрозий и купирования актив-
ности гастрита и дуоденита. Средняя продолжительность лечения составляет
1—8 недель при Я Б ДИК и 8—12 недель при Я Б желудка.
(' При Я Б, ассоциированной с //. pylori, высокоэффективными эрадикаци-
Ьнными схемами признаны однонедельная трехкомпонентная (стройная») те-
рапия, включающая блокатор Hf Ю-АТФазы в сочетании с двумя антибио-
тиками, и четырехкомпонснгиая («квадритерапия»), включающая блокатор
Н+ К+-АТФазы или реже блокатор Н2-рецепторои тистамина в сочетании с
Препаратом висмута и двумя антибиотиками. Дозы и кратность приема анти-
бактериальных средств могут варьироваться, но чаще используются схемы, в
которых суточная доза препаратов разделена на 2 приема.
Схемы однопеделыюй грехкомпопепшой эрадикационной терапии с исполь-
зованием блокатора Н' К'-Л'ГФа'зы включают омепразол (20 мг 2 раза вдень)
или панюпразол (40 мг 2 раза вдень), или лансопразол (30 мг 2 раза вдень) в
следующих сочетаниях: либо с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и клариг-
ромицином 250—500 мг 2 раза в день, либо мегроиидазолом в тех же дозах и
амоксициллином 500 мг 3 раза или 1 г 2 раза вдень, либо с кларитроминином
500 мг и амоксициллином 1 г — оба принимаю1ся 2 раза вдень.
! Однонедельная четырехкомпонснгиая терапия включаетблокаторы Н' К'-
АТФазы и стандартной дозировке (например, омепразол 20 mi 2 раза вдень
или пагопразол 40 мг 2 раза вдень, или лансопразол 30 mi 2 раза в день) в
сочетании с КСВ (де-нол или вептрисол 120 mi 4 раза вдень), тефациклипом
(500 мг 4 раза в день) и метранидазолом 250 mi 4 раза в день). Вместо блока-
тора И ' К'-ЛТФазы можно использовать блокатор Н?-рецепторов тстамина
(ранитидин 150—300 mi 2 раза вдень или фамогидип 20—40 мг 2 раза вдень),
а вместо мефопидазола применять тинидавол (500 мг 2 ра за в день).
При использовании прслсшвлспных схем лечения у большинства боль-
ных симптомы заболевания купируклея к 3—7 дню. Hacioia рубцевания язв к
окончанию четырехнедельного курса терапии cociaiuiuci 94—98% при дуоде-
нальной и 80—92% при желудочной локализации. Эрадикация И. pylori при
использовании тройной терапии, включающей омепразол и два антибиотика,
обычно составляет 80—90%, а при использовании чегырехкомпонентной вис-
мутсодержащей терапии она достигает 96%.
Если проводимая схема лечения не привела к эрадикаци II. pylori, следует
считать, что бактерии устойчивы к препаратам, входящих и данную схему
Тогда больным Я Б назначается непрерывная поддерживающая терапия анти-
секреторным препаратом, а для эрадикации //. pylori используется висмутсо-
держащая схема антихеликобактерной терапии, но с дру| им набором ант иби-
отиков. Целесообразно определить чувствительноеib пиамма //. pylori к
используемым антибиотикам.
Для снижения кислотности желудочного сока могут использоваться анга-
циды. Всасывающиеся антациды (гидрокарбонат натрия, карбонат кальция
и др.) не пригодны для терапии Я Б ввиду кратковременности действия (до
10 минут) и существенного системного побочною действия (нарушение кис-
лотно-щелочного равновесия). Более перспективны невсасываюшиеся анта-
циды (альмагель, фосфалюгель), их эффективность определяется кислото-
нейтрализующей активностью (КНА). Показано, что для обеспечения
адекватного уменьшения кислотности желудочного сока КНА препарата дол-
жна составлять не менее 150—200 мэкв в сутки. Такими свойствами обладают
только такие антациды с высокой КНА, как маалокс-70.
255

Невсасывающиеся антациды выпускаются в виде гелей, суспензий и таб-
леток.
Кроме вышеперечисленных существуют комбинированные антацидные
препараты, широко применяемые на практике: викалин, викаир, гастрофарм
и др.
Антацидные средства назначаются дробными частыми порциями не ме-
нее 5—6 раз в сутки. Физиологически обоснованными представляются следу-
ющие схемы применения:
• через час после еды из-за снижения буферного действия пиши;
• через три часа после еды для восполнения антацидного эквивалента
из-за эвакуации желудочного содержимого;
• на ночь, для защиты СО от кислоты.
К препаратам, воздействующим на нейрогуморальную регуляцию гастро-
дуоденальной зоны, в лечении ЯБ относятся:
блокаторы центральных дофаминовых рецепторов: метоклопрамид (церу-
кал, реглан и др.) их принимают внутрь по 5—10 мг 4 раза в день до еды или
парентерально (внутримышечно) по 10 мг 2 раза вдень, продолжительностью
по усмотрению врача; сульпирид (эглопил) — внутрь по 50 мг 3—4 раза в сутки
или парентерально (внутримышечно) по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2—3
недель;
ганглиоблокаторы: бускопан применяют по 1 таблетке (0,01 г), паренте-
рально по 1 мл (0,02 г), свечи ректальные (0,01 г); бензогексоний — паренте-
рально, подкожно по 1 мл 0,1% р-ра.
К препаратам, воздействующим на местную нейрогуморальную регуляцию
гастродуоденальной зоны, относится и соматостатин (стиламин). Его приме-
няют внутривенно капельно или струйно по 250 мкг/ч в 0,9% р-ра NaCI. Ис-
пользуют препарат чаще при осложненном течении Я Б: кровотечениях из пеп-
тических язв и пенетрирующих язвах в головку поджелудочной железы.
Положительно зарекомендовал себя даларгин — это отечественный пре-
парат, синтетический аналог лейцинэнкефалина. Он является опиоидным
пептидом периферического типа действия, обладает обезболивающим эффек-
том и защищает СО от ульцерогенных влияний. Применяют его внутримы-
шечно по 1 мг в 1 мл р-ра 0,9% NaCI 2 раза в день.
Цитопротекторы — это стредства, оказывающие защитное действие на
СО гастродуодеальной зоны. К этой группе относятся препараты с различ-
ным механизмом действия: местнодействующие антипепсиновые средства (сук-
ральфат); истинные цитопротекторы (синтетические аналоги простагланди-
нов); препараты, обладающие и антипепсиновой, и антибактериальной
активностью (де-нол), а также антибактериальные средства.
Сукральфат (вентер, алсукрал и др.) применяют внутрь по 0,5 г 3 раза в
день до еды и 4-й раз вечером перед сном натощак в течение 4—6 недель.
Мезопростол (цитотек) — синтетический аналог простогландина Е,. При-
меняют внутрь по 200 мкг 4 раза или по 400 мкг 2 раза в день.
Энпростил — синтетический аналог простогландина Е2, применяют внутрь
по 0,1 мг 4 раза в день.
Карбеноксалон натрия (биогастрон) принимают внутрь по 1 табл. (100 мг)
3 раза в день в течение недели, далее на протяжении 3 недель по 50 мг 3 раза
в день.
Препараты этой группы применяют в случаях длительного заживления
язвенного дефекта. Однако следует помнить, что простогландины, обладая
256

высокой биологической активностью, могут вызывать усиление болей в жи-
воте, диарею, бронхоспазм, аритмию. Карбеноксалон противопоказан боль-
ным с гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, по-
чечной и печеночной недостаточностью.
При лечении Я Б продолжают использовать и репаранты. Эти препараты
ускоряют процесс заживления язвенного дефекта путем усиления пролифе-
рации клеток поверхностного эпителия СОЖ и ДПК, к ним относятся мети-
лурацил, солкосерил, облепиховое масло и др.
3. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение, которое показано
спустя 6 месяцев после обострения заболевания. Для седативной терапии ре-
комендуются водные процедуры — радоновые ванны с содержанием радона
36,4—72,8 Ки/л (100—200 ЕМ), хвойные, хвойно-радоновые, хлоридные, на-
триевые (2%), жемчужные, кислородные. Ванны назначают 36—37°С, через
день либо 2 дня подряд с последующим днем отдыха, длительность процеду-
ры 10—15 мин на курс 10—12—15 ванн. Одним из наиболее эффективных
методов является грязелечение, которое применяют в фазе затухающего обо-
стрения или ремиссии заболевания. Лечебную грязь используют в виде апп-
ликации температуры 38—40"С, причем первые 2 процедуры проводят при
температуре 38°С, а затем повышают ее постепенно до 40°С, длительность
процедур 10—15 минут, через день, всего 8—10 процедур.
Больным, которым лечение противопоказано по состоянию сердечно-со-
судистой системы, а также ослабленным и с выраженным болевым синдромом,
показаны процедуры гальваногрязи или электрофореза грязевого раствора.
Больным ЯБ рекомендуется слабоминерализованные воды, из которых
широкое применение нашли «Боржоми», «Смирновская», «Славянская», «Есен-
туки №4», «Пятигорский нарзан» (теплый и холодный), «Саирме», «Джер-
мук», «Джава», «Березовская».
ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
При пилородуоденальном стенозе фармакотерапия дает положительный
эффект только при функциональном генезе стеноза (воспалительно-спасти-
ческом). Лечение направлено на уменьшение воспалительных явлений, отека
и снятие спазма гладкой мускулатуры. Применяют Н2-блокаторы гистамино-
вых рецепторов (ранитидин, фамотидин), М-холиноблокаторы (атропин, ме-
тацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин и др.), спазмоли-
тики (но-шпа, метоклопрамид) в средних терапевтических дозах. При
улучшении проходимости присоединяют хеликобактерную терапию.
При длительно незаживающих язвах желудка и ДПК помимо антихели-
кобактерной терапии, используют средства, направленные на повышение
общего иммунитета, реактивности организма и активизацию репаративных
процессов СО.
Из иммуномодуляторов применяют тималин (5,0—20,0 мг внутримышеч-
но 5—7 дней), Т-активин (1,0 мл подкожно 5—7 дней).
Из стимуляторов неспецифической резистентности используют продигио-
зан (1,0 мл 0,005% р-ра, внутримышечно 3—6 инъекций с интервалами в 5—
7 дней).
Из препаратов-стимуляторов репаративной регененрации применяют ме-
тилурацил (0,5—1,0 г внутрь 4—6 раз в день 1 месяц), солкосерил (4 мл внут-
римышечно или внутривенно 4 недели), алоэ (1,0 мл, подкожно 10—15 дней),
9 «Терапии. Заболевания органов дыхании » 257

альфа-токоферола ацетат (1,0 мл 30% р-ра внутримышечно 3—4 недели), ала}-
тон (1 табл. 4 раза в день 2—3 недели), гастрофарм (2 табл. 4 раза в дсп.
4 недели).
Лечение пептических язв, осложненных кровотечением, предусматривав
остановку кровотечения, устранение его последствий и этиопатогенетическуи
терапию основного заболевания.
Начинают лечение стандартной триадой: холод (пузырь со льдом или хо
лодной водой на живот), голод (парентеральное питание) и покой (стронь
постельный режим и исключение психоэмоциональных раздражителей).
Как один из основных методов лечения можно использовать клей из азо:
нокислого серебра на СОЖ или ДИК при помощи эндоскопа. Применяете
также фотокоагуляция и электрокоагуляция.
К общим гемостатическим мероприятиям относится применение среден*
повышающих 1Смокоагуляцию. Назначают викасол (1% р-р до 10—15 мг ;
сутки), аминокапроновую кислоту (5% р-р до К) г в сутки), децинон (12,5''
р-р 4—6 мл).
При резко выраженной анемии используют дробные гемотрансфузпп
переливание эритроцитариой массы и парэнтералыюе применение re мост а
тиков (тромбин, фибриноген).
Высокоэффективным средством лечения кровотечений при ЯЬ явлнею
соматостатин. Он ингибируст желудочную секрецию, уменьшает кровоток i
органах брюшной полости, усиливает агрегацию тромбоцитов, увеличиваем
продукцию слизи и снижает портальное давление. Вводится непрерывно ка-
пельно 250 мкг/ч до 24 часов. Можно применять сандостатин по 1 мл внутри
мышечно 1—2 раза вдень.
Для восполнения объема циркулирующей крови используют инфузион
пую терапию полиглюкином (6% р-р от 400 до 1200 однократно), или реопо-
лиглюкином, белковыми растворами (альбумин 80—100 г), машиной или с\-
хой плазмой.
С] целью восстановления и стабилизации центральной гемодинамики Biiyi-
ривенно вводят глюкокортикоиды ([идрокортизопа ацетат 2,5% р-р внутри-
венно капельно до 50 мг и сутки, предпизолона — до 30 мг в сутки), если
имеет место гипокинетический тип нарушения гемодинамики. А при гипер-
кинетическом типе принимают гапглиоблокаторы (бснзогексония 2,5% р-р
1,0'мл, пентамина 5% р-р 3,0 мл внутримышечно).
Для устранения нарушений микроциркуляции и улучшения реологиче-
ских свойств крови вводят гемодез (400 мл внутривенно капельно), витамины
группы В и аскорбиновую кислоту.
При развитии признаков ДВС-синдрома рекомендуется длительное ка-
пельное введение гепарина.
В последующем для ослабления агрессивного действия кислотно-пепти-
ческого фактора назначают антациды (альмагель, фосфалюгель, маалокс, мега-
лак, сукральфат — все внутрь), препараты, блокирующие Н2-рецепторы гиста-
мина (циметидин по 200—400 мг каждые 4—6 ч, ранитидин — раниберл по
150 мг с теми же интервалами, препараты группы фамотидина — квамател по
40 мг в сутки), блокаторы водородной помпы (омепразол по 30 мг в сутки).
После остановки кровотечения больным показан полный курс противо-
язвенной терапии.
При профузных повторных кровотечениях необходимо хирургическое ле-
чение.
258

Лечение психических язв, осложненных пенетрацисй. Прежде всего необхо-
(имо провести полный курс противоязвенной терапии. Если имеет место пе-
!етрация в поджелудочную железу, то на фоне антихеликобактерной терапии
Проводят терапию, показанную при панкреатитах.
[' Применяют препараты, подавляющие панкреатическую и желудочную
Ьекрецию (Н2-блокаторы рецепторов шетамина, синтетические аналоги со-
Матостатина и сандостатина), уменьшающие отек ткани поджелудочной же-
лезы (антигистаминовыс препараты и диуретики); снимающие спазм гладкой
Мускулатуры сосудов и протоков (но-шпа, папаверин, баралгии и др.); улуч-
шающие микроциркуляцию (амипокапроиовая кислота и гемодез). Все пре-
параты вводят парентерально. При уменьшении клинических проявлений
панкреатита проводят антихеликобамерпую терапию.
Для предупреждения рецидивов ЯЬ используются два вида профилакти-
ческого лечения:
1. Непрерывная поддерживающая терапия аншеекреторпыми препара-
тами в половинной суточной доте в течение месяцев и даже лет.
2. Терапия «по требованию», предусматривающая возобновление одною
из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2—3 дней,
а затем в половинной — две педели при появлении симптомов, характерных
для обострения ЯЬ. При отсутствии эффекм или при рецидивировании симп-
томов ЯЬ после отмены данной терапии рекомендуется провести эюфагогае-
тродуоленоскопию.
Длшельнаи непрерывная поддерживающая 1ерапия антисекреторными
препаратами в половинной суточной дозе проводится больным при отрица-
тельном эффекте эрадиканиопной терапии, при наличии рефлюкс-хофаш-
та, при осложненных язвах, при необходимости приема НИ ВС и других уль-
церогепных препаратов, в BOjpacie ciapnie 60 лет. 'Герани» «по требованию»
назначается больным с зарубцевавшимися язвами и с досюверпой эрадика-
цией //. pylori.
В большинстве случаев лечение может проводиться в амбулагорпо-поли-
клинических условиях. Все больные ЯЬ должны находился под диспансер-
ным наблюдением.
2.4. РАК ЖЕЛУДКА
Рак желудка (РЖ) среди всех злокачественных опухолей по частоте за-
нимает первое место и составляет около 40% всех раковых поражений. Как
причина смертности он стоит на четвертом месте среди всех злокачественных
новообразований.
Наиболее подвержены заболеванию люди старше 60 лет. Мужчины боле-
ют несколько чаще, чем женщины. Распространенность в различных странах
неравномерная, а в последние десятилетия во всем мире отмечается тенден-
ция к снижению заболеваемости РЖ.
Установлено, что есть на земном шаре регионы с более высокой и отно-
сительно низкой заболеваемостью и смертностью от РЖ. Наиболее высокие
показатели смертности (по данным различных авторов) от этого заболевания
наблюдаются в Японии, наиболее низкие — в США.
9* 259

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Делаются попытки связать развитие опухолей желудка с влиянием различ-
ных факторов. Особенности питания: реже болеют лица, потребляющие боль-
ше молока и молочных продуктов; чаще — потребляющие богатую крахмалом
пищу; продукты, содержащие канцерогенные вещества, — жареную пищу, коп-
чености. Вредные привычки — курение, злоупотребление алкоголем. Особен-
ности структуры почвы, содержание в ней таких элементов, как магний, цинк,
содержание в питьевой воле солей. Однако все эти факторы являются лишь
факторами риска, которые повышают опасность заболевания РЖ.
Имеются данные о семейной предрасположенности к РЖ; чаще заболева-
ют лица с группой крови А(П).
Определенную роль в развитии РЖ играют предопухолевые (предрако-
вые) заболевания: полипы желудка, язвенная болезнь желудка (особенно кал-
лезные язвы), некоторые формы хронического гастрита, пернициозная ане-
мия типа Аддисона—Бирмера.
По данным литературы, от 10% до 50% всех РЖ развивается из язвы.
Гистологическое исследование язв желудка часто позволяет выявить их начи-
нающуюся малигнизацию. Обычно малигнизируются каллезные, длительно
незаживающие язвы.
Ведущий этиологический фактор РЖ на сегодняшний день не выявлен.
Нередко заболевание развивается на фоне хронического гастрита, ассоции-
рованного с Н. pylori, но их роль в его развитии еще окончательно не уточне-
на. Развивающиеся атрофия и дисплазия клеток рассматривается в качестве
предраковых изменений, а инфекция Н. pylori способствует образованию ре-
цепторов на клетках, воспринимающих влияние различных канцерогенных
веществ, усиливающих пролиферацию клеток, иногда по типу раковой.
Улиц с низким социально-экономическим уровнем жизни РЖ встречает-
ся в 5 раз чаще, чем у лиц, живущих в удовлетворительных условиях, и в
первой группе часто наблюдается распространение хеликобактериоза с ран-
него возраста.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Рак желудка разделяют на две основные группы в зависимости от харак-
тера их роста.
К первой группе относятся экзофитные опухоли, растущие в просвет же-
лудка и отграниченные от здоровых тканей желудочной стенкой. Такой рост
отличается меньшей злокачественностью. К экзофитным опухолям относят
полиповидные, грибовидные, блюдцеобразные, бляшкообразные опухоли.
Ко второй группе относятся эндофитные опухоли, которые захватывают
прилежащие участки желудочной стенки, инфильтрируют их и распространя-
ются во все стороны без видимых границ. Это — язвенно-инфильтративный
и инфильтрирующий диффузные раки — фиброзный (скирр) и коллоидный.
Кроме того, могут быть и переходные формы, которые имеют смешанную
картину, признаки эндофитного и экзофитного рака.
Выделяют также еще самую начальную форму, в которой различают три
фазы раннего рака: карцинома in situ, поверхностный рак, при котором рако-
вые клетки находятся только в слизистой оболочке, и инвазивный рак, рас-
пространяющиеся не глубже подслизистого слоя. Характерно, что даже при
весьма малых размерах такой опухоли уже могут быть метастазы.
260

На основании внешнего вида все раковые опухоли желудка делят на че-
тыре основные анатомические формы.
Полипозный, или грибовидный рак (6—10% всех раков). Чаще образуется
на малой кривизне желудка. Это — дольчатая, иногда ворсинчатая железис-
тая опухоль, богатая сосудами, ярко-красного или багрового цвета, покрыта
эрозиями, отложениями фибрина, кровоизлияниями и множественными утол-
щениями, образовавшимися в результате распада паренхимы. Размеры ее —
от небольшой горошины до занимающей весь просвет желудка опухоли. Мо-
жет иметь вид шляпки гриба, расположенной на широком основании, или
полипа на длинной ножке. Долгое время поражение желудка остается огра-
ниченным. Слизистая вокруг опухоли не изменена, с нормальной складчато-
стью. Однако опухоль может рано давать метастазы. Гистологически — это
аденокарцинома или аденопапиллярный рак.
Блюдцеобразный, или чашеобразный рак — экзофитная опухоль на широ-
ком основании, подвергшаяся распаду в связи с некробиотическими процесса-
ми в ее центре. Это язва 8—10 см в диаметре с валообразными краями, состо-
ящими из опухолевой ткани. Если же она располагается на малой кривизне
желудка, то может приобрести инфильтрирующий рост. Микроскопически это
аденокарцинома, иногда слизеобразующая. Иногда это солидный рак.
Язвенно-инфильтративная форма рака — составляет около 60% всех раков.
Возникает преимущественно в препилорическом отделе и области малой кри-
визны. Представляет собой глубокую язву с плотным бугристым дном самых
различных размеров. Окружающие язву участки плотно инфильтрированы бе-
лесоватой опухолевой тканью, которая прорастает во все слои стенки желудка
и прилежащие органы и ткани. В окружности опухоли слизистая оболочка
атрофична, растянута и ригидна, без нормальных складок. Вся стенка желудка
утолщена и уплотнена, серозный покров нередко с наслоениями фибрина.
Опухоль рано дает метастазы как ближайшие, так и отдаленные. Гистологиче-
ски — строение различное. Иногда это полиморфноклеточная карцинома.
Диффузный рак растет в виде инфильтрата и приводит к диффузному утол-
щению и уплотнению стенки желудка. Диффузный фибропластический рак
(скирр) по частоте занимает второе место, составляя 25—30% всех раков же-
лудка. Чаще начинается в выходном отделе, циркулярно захватывая его и
распространяясь на весь желудок. Стенка желудка утолщается, приобретая
хрящевую плотность, и сморщивается так, что выходной отдел делается поч-
ти непроходимым, а весь желудок резко уменьшается. Подвижность желу-
дочной стенки полностью исчезает. Складки слизистой утолщаются, образу-
ются множественные изъязвления — чаще мелкие, реже большие. Серозная
оболочка утолщается, иногда имеет вид рубцовой. Инфильтрация захватыва-
ет и связки желудка. Часто имеется раковый лимфангиит.
Диффузный коллоидный рак распространяется главным образом в под-
слизистом слое или между слоями мышечной оболочки в виде пластов слизи-
стых масс, образующихся из содержащих слизь клеток и пропитывающих
межуточную ткань. Желудок при этом может быть сильно увеличен. Стенка
его утолщена и на разрезе из нее вытекает слизь. Диффузные карциномы
могут быть полиморфноклеточными.
Примерно в 10—15% случаев наблюдаются смешанные и переходные формы
опухоли.
РЖ возникает из клеток поверхностного эпителиального покрова. В тка-
ни опухоли очень редко удается найти клетки, сходные с железистыми.
261

К недифференцированным ракам относят диффузный полиморфноклеточныи
рак. Такая опухоль встречается в 12—13% случаев. Она состоит из различных по
величине клеток — от очень маленьких до гигантских, имеющих несколько ядер
Среди дифференцированных опухолей самой частой формой являею!
железистый рак. Опухоль состоит из однослойных клеточных пластов, обра
зующих отделенные друг от друга тонкими прослойками стромы трубки, по-
добные железистым ходам. При большом выделении слизи железистый рак
становится коллоидным.
Солидный рак встречается в 9—10% случаев. Опухоль состоит из тяжей.
прилегающих друг к другу раковых клеток.
Фиброзный рак встречается в 10—20% случаев. В области опухоли стенка
желудка прорастает соединительной тканью, между тяжами которой местами
залегают атипичные, часто лишенные секрета раковые клетки. Фиброзный
рак даже при микроскопическом исследовании очень трудно бывает отличии,
от цирроза желудочной стенки, развившегося в результате имевшего место
воспалительного процесса.
К редким формам рака относятся:
1. Плоскоклеточный рак желудка (канкроид).
2. Аденоакантома, или аденоканкроид.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В ранней стадии РЖ не имеет типичных признаков.
Существует несколько вариантов начала заболевания. Если РЖ развива-
ется у лиц, ранее не болевших какими-либо заболеваниями органов пищева-
рения, то болезнь развивается постепенно, медленно, или резко, внезапно.
Если РЖ развивается у лиц, длительно страдавших другими заболевания-
ми, то наблюдается изменение прежних клинических симптомов.
В некоторых случаях РЖ протекает настолько асимптомно, что диагнос-
тируется лишь при обнаружении метастазов.
В клинической картине РЖ необходимо обращать внимание на так назы-
ваемый «синдром малых признаков», который наблюдается более чем в 80%
случаев. Это не ярко выраженные, незначительные симптомы и нарушения
как со стороны желудка и других органов пищеварения, так и со стороны
общего самочувствия больного.
Среди общих симптомов обращает внимание нарастающая общая сла-
бость, повышенная утомляемость, адинамия, снижение работоспособности,
прогрессирующее исхудание, сопровождающееся анемизацией больного, де-
прессия.
При РЖ часто отмечаются следующие проявления.
Диспепсические явления — один из наиболее частых симптомов. К ним
относятся: нарушение аппетита вплоть до полного отвращения к пище, осо-
бенно к мясным блюдам. Больной отмечает, что прием пищи не доставляет
удовольствия, а в последствии отмечает чувство тяжести в подложечной обла-
сти и тошноту после еды.
Быстрая насыщаемость — также частый симптом РЖ, нередко он сочетает-
ся с немотивированным отвращением к мясной пище. Это проявляется в более
поздних стадиях болезни и приобретает стойкий, нарастающий характер.
«Желудочный дискомфорт» -■ неприятные ощущения в эпигастрии, чув-
ство полноты, давления после еды. Это одно из ранних проявлений РЖ.
262

Отрыжка редко наблюдается у больных РЖ. Однако постепенное усиле-
ние ее и появление отрыжки «тухлым» указывает на наличие органического
поражения.
Слюнотечение, как правило, наблюдается при раке пищевода, но может
быть и при РЖ, особенно кардиального отдела.
Дисфагия — это относительно специфический признак рака верхнего от-
дела желудка.
Икота — особенно упорная, как правило, проявление запушенной опу-
холи верхнего отдела желудка. Она возникает вследствие прорастания опухо-
лью ветвей диафрагмального нерва.
Тошнота — частый и мучительный симптом РЖ, сопровождается слюно-
отделением. А рвота присоединяется в III—IV стадии заболевания, часто ста-
новится ежедневной, бывает пищей съеденной не только в течение дня, но и
накануне. Количество рвотных масс, как правило, невелико, с тухлым запа-
хом, иногда рвота «кофейной гущей», вследствие примеси крови. Выявление
крови в рвотных массах и испражнениях имеет важное диагностическое зна-
чение, так как раковая опухоль часто и рано изъязвляется, а иногда желудоч-
ное кровотечение является первым проявлением болезни. Чем ближе локали-
зация опухоли к выходу от желудка, тем мучительнее постоянная рвота.
Боли в животе, как правило, присоединяются к диспепсическим явлени-
ям через 3—8 месяцев от начала заболевания. Боли почти постоянные, тупые,
бывают язвенноподобными в случаях первично-язвенной формы РЖ. При
локализации опухоли в кардиальном и фундальном отделах желудка боли
могут симулировать стенокардию.
В терминальной стадии заболевания боли становятся интенсивными, из-
нуряющими, с локализацией в эпигастральной области, правом подреберье
(метастазы в печень), иррадиируют в спину (прорастание опухоли в поджелу-
дочную железу), могут быть боли в костях (метастатические).
Лихорадка — наблюдается приблизительно в 50% больных РЖ. Темпера-
тура чаще субфебрильная, могут наблюдаться чередования периодов ее повы-
шения и нормализации. Объясняется лихорадка всасыванием белковых про-
дуктов жизнедеятельности опухоли, развитием в ней очагов некроза,
инфицированием опухоли.
Анемия, чаще гипохромная, наблюдается часто и иногда является первым
проявлением заболевания. В развитии ее важную роль играет ахилия, которая
наблюдается у многих больных РЖ. Последняя ведет к нарушению питания и
всасывания железа. В развитии анемии также играет роль интоксикация, на-
рушение функции печени, кровопотеря.
Существуют так называемые бессимптомные или «немые» формы РЖ. Кли-
нически они проявляются уже в запущенных стадиях заболевания.
Физикальные данные. При осмотре больного обращает на себя внимание
бледность кожных покровов, иногда восковидный или желтовато-землистый
оттенок, снижение тургора тканей и эластичности кожи (после собирания
кожи в складку последняя долго не разглаживается), потухший взгляд. Иног-
да может наблюдаться пигментация кожи. Наблюдается похудание больного
вплоть до кахексии, связанное с обезвоживанием организма. Кожа становит-
ся сухой, подкожно-жирового слоя нет, мышцы атрофированы.
При пальпации периферических лимфоузлов можно обнаружить метаста-
зы. В некоторых случаях пальпируется вирховская железа — раковый метастаз
в лимфатический узел. Слева в надключичной ямке прощупывается плотный,
263

подвижный, не спаянный с кожей лимфоузел величиной с горошину или
больше.
Для уточнения диагноза необходимо провести биопсию лимфоузла, если
нет противопоказаний.
У больных РЖ встречаются также отдаленные метастазы Шнитцпера (при
пальцевом исследовании прямой кишки в области передней стенки над предста-
тельной железой в ректовезикальном кармане у мужчин или в дугласовом про-
странстве у женщин); Крукенберга (опухоль яичника, обычно типа скирра); в
область пупка. Часто наблюдаются метастазы в печень, легкие и другие органы.
При осмотре живота у истощенных больных можно определить смещение
опухоли при перемене положения тела. В первое время опухоль обычно не
прощупывается. Часто отмечается вздутие живота, особенно в подложечной
области, сопровождающееся видимой усиленной перистальтикой желудка. Это
свидетельствует о стенозе привратника. Может наблюдаться также резкое уве-
личение живота в размерах, за счет наличия асцитической жидкости.
Пальпацию живота при РЖ нужно проводить в четырех положениях: на
спине, правом и левом боку и вертикально (в стоячем положении больного),
потому что небольшие опухоли, расположенные на малой кривизне желудка,
можно пропальпировать только в вертикальном положении.
Перкуторно определяется тимпанит над областью желудка, распростра-
няющийся вправо от средней линии живота. Определяются также перкутор-
но границы печени, которая обычно увеличена, плотная, безболезненная, с
бугристой поверхностью и неровным краем, вблизи которого можно прощу-
пать один или несколько твердых узлов; наличие асцита, который подтверж-
дается симптомом ундуляции и притупления в отлогих местах.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
В начальных стадиях заболевания анализ крови клинический, как правило,
без отклонений от нормы. В более поздних стадиях вторично развивается
гипохромная анемия, вследствие постоянных кровопотерь, недостаточности
ассимиляции пищевых веществ, в частности железа, при ахлоргидрии и ин-
токсикации организма. Гиперхромная макроцитарная анемия бывает при раз-
витии РЖ у больных, страдающих В|2-дефицитной анемией. В поздних ста-
диях часто наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, а иногда при наличии
метастазов в костный мозг — лейкемоидная реакция (лейкоцитоз свыше 30—
100х109/л, появление миелоцитов и миелобластов).
По мере развития анемии, метастазов, изъязвления опухоли или присое-
динение воспалительных осложнений — увеличивается СОЭ.
Вследствие упорной рвоты при сужении привратника может развиться
выраженная азотемия (гипохлоремическая азотемия). При исследовании бел-
кового спектра крови определяются гипопротеинемия, снижение альбумино-
вой фракции и повышение содержания а2- и у-глобулинов.
Если при РЖ имеют место тромбоэмболические осложнения, то в коагулог-
рамме отмечается снижение уровня протромбина, повышение содержания фиб-
риногена в крови, появление в плазме крови фибриногена В, повышение толе-
рантности плазмы к гепарину, укорочение времени рекальцификации плазмы.
Исследование кала производится для выявления наличия в нем крови.
Так как при РЖ кровотечение редко бывает обильным, то макроскопически
трудно определить наличие в кале крови (дегтеобразный стул). Обычно при
264

начинающемся распаде опухоли, приводящем к ее изъязвлению, кровь изли-
вается в желудок постоянно, но в очень небольших количествах, и обнару-
жить ее в кале можно лишь с помощью реакции на скрытую кровь. Это проба
Грегерсена и Вебера. Проведение этих реакций требует 3—4-дневной подго-
товки больного путем назначения ему диеты, из которой полностью исключены
все мясные и рыбные продукты, а также содержащие хлорофилл овощи.
Однако положительная реакция на скрытую кровь не является абсолют-
ным признаком РЖ, потому что наличие крови в кале может быть и при
других заболеваниях — при язве желудка, полипозе, изъязвленной лейомио-
ме, эрозивном гастрите и др. Вспомогательное значение имеют различные
виды радиоизотопного исследования (контактный метод, сканирование и др.),
электрогастродуоде нография.
Исследование желудочного содержимого и секреции желудочного сока так-
же имеет определенное значение в диагностике РЖ. Количество желудочного
содержимого, получаемое натощак у больных РЖ, колеблется в широких пре-
делах в зависимости от формы и места поражения. В связи с атрофическими
процессами, сопутствующими или предшествующими развитию рака, опреде-
ляемое в желудочном содержимом количество соляной кислоты при раке резко
снижено, часто до ахлоргидрии. Однако при раке привратника кислотность
желудочного содержимого нередко сохранена или повышена. Гиперацидное
состояние также наблюдается у тех больных, у которых рак развился из язвы.
При раке желудка очень часто повышается разница между значениями общей
и свободной соляной кислоты. Это обусловлено повышением общей кислот-
ности за счет органических кислот, образующихся при брожении застойного
желудочного содержимого. Появляются масляная, уксусная и молочная кисло-
ты. Известно, что появление молочной кислоты присуще не самому раку, а
застою содержимого в желудке при нарушении эвакуации любого происхожде-
ния. Исследование нужно производить тонким зондом, фракционно.
Кроме того, в извлеченном желудочном содержимом обнаруживаются
много слизи и лейкоцитов, хорошо сохранившаяся при ахилии богатая бакте-
риальная флора (палочки Боаса—Ослера, молочнокислого брожения и др.).
Изучают также осадок промывных вод в нативном виде или при окраске
мазков, что по некоторым сообщениям, позволяет выявить раковые клетки
почти у половины больных РЖ.
В последние годы дифференцируют доброкачественные и злокачествен-
ные поражения желудка с помощью определения ДНК в желудочном соке.
Инструментальные методы
Рентгенологическая диагностика — основной метод для раннего и своевре-
менного выявления РЖ.
Наиболее важными признаками РЖ являются: наличие дополнительной
тени или дефекта наполнения; потеря эластичности и растяжимости желу-
дочной стенки в районе опухоли, что ведет к отсутствию или снижению пе-
ристальтики; изменение рельефа в месте расположения опухоли. Сочетание
этих признаков, степень выраженности каждого из них непостоянны и зави-
сят, прежде всего, от локализации опухоли, ее морфологической структуры,
формы роста и стадии поражения.
При раке тела желудка рентгенологически определяются: деформация
желудка, дефект наполнения с наличием изъязвления или же без него, а так-
же сочетание этих симптомов (рис. 2.4.1, 2.4.2, 2.4.3).
265

Pi
'4.1 Рентгенограмма Рак тела желудка (большая кривизна)
При раке верхнего отдела желудка рентгенологически наиболее часто на-
блюдаются: деформация свода (дна) желудка, иногда с наличием узлов на фоне
газового пузыря; деформация абдоминального отдела пищевода с нарушением
функции в области пищеводно-желудочного перехода; каскадный перегиб же-
лудка на уровне кардии; наличие изъязвления в субкардиальном отделе.
266

:!§ii
ill
Рис. 2.4.2. Рентгенограмма Рак тела желудка
Рак антрального отдела выявляется почти у половины больных с опухо-
лями желудка. Рентгенологически обнаруживаются дефект наполнения, рас-
положенный на контуре или на фоне рельефа, наличие изъязвления, а при
инфильтрирующем характере роста — различные варианты деформации же-
лудка. В связи с небольшой шириной антрального отдела опухоль нередко
вызывает его сужение (рис. 2.4.4).
267

Рис 2.4 3. Рентгенограмма. Ипфильтративиый рак тела желудка по малой кривизне
Таким образом, РЖ, в зависимости от локализации опухоли и ее разме-
ров, приводит к самой разнообразной деформации органа. Различают следу-
ющие виды:
• антральный отдел имеет вид трубки при инфильтративной форме опухоли;
• желудок имеет форму рога при скиррозной форме тотального РЖ;
268

• каскадный желудок при опухоли, инфильтрирующей заднюю стенку
тела и субкардиального отдела желудка;
• желудок в форме «песочных часов» при циркулярной инфильтрации
его тела.
Рис. 2.4.4. Рентгенограмма. Рак тела и антрального отдела желудка
269

Все виды деформаций, хотя и характерны для опухолевого процесса •
желудке, вызывают необходимость дифференциальной диагностики их с дс
формациями другой этиологии.
Следует помнить, что в результате прорастания опухолью соседних opni
нов и последующего распада могут образовываться желудочно-тонкокишеч
ные и желудочно-толстокишечные свищи.
Гастрофиброскопия. Целесообразно начинать осмотр желудка с субкардп
ального отдела, а затем, по мере раздувания, постепенно продвигать racipo
скоп к выходному отделу желудка. Это дает возможность при извлечет! i
гастроскопа повторно осмотреть вышележащие отделы
Очень важна в диагностическом аспекте и прицельная гастробиопсия, осо
бенно в тех случаях, когда нужно дифференцировать доброкачественное \
злокачественное поражение желудка. Целесообразно брать 6—8 биоптатов н
небольшом, наиболее измененном участке слизистой и в некотором удале
нии от него.
Эндоскопически различают несколько макроскопических форм рака.
Грибовидный (полиповидный) рак — четко отграниченная опухоль, сидя
щая на широком основании. Чаще всего она имеет продолговатую или пол\
шаровидную форму, выступающую в просвет желудка. Поверхность ее, ка.'
правило, неровная, бугристая. Опухоль нередко резко отграничена от окр\
жающей слизистой оболочки. Иногда на вершине бугра отмечаются изъят
ления и некрозы, кровоточащие или покрытые различными наложениями
Блтдцеобразныйрак имеет вид «кратера» с высоким бугристым неровным
и очень легко кровоточащим подрытым краем, неровным дном, чаще веек
грязно-серого или бурого цвета.
Язвенно-инфильтративныйрак характеризуется изъязвлением, расположен
пым в центре инфильтрированного участка слизистой оболочки желудка. Я та
может иметь гладкое дно, но чаще оно неровное, бугристое. Слизистая вок-
руг такого изъязвления рыхлая, легко кровоточащая, с множеством мелких
эрозий.
Диффузно-инфилыпративные формы рака встречаются реже предыдущих
трех видов. Стенка желудка при этой форме рака поражена на большом про-
тяжении, видимой границы здоровой и пораженной слизистой оболочки прак-
тически нет. Слизистая серого цвета, с обширными разрушенными участка-
ми, «безжизненными» участками некроза и распада. Просвет желудка резко
сужен, перистальтики нет.
Таким образом, благодаря широкому применению гастроскопии и при-
цельной гастробиопсии, особенно в плане динамического исследовании,
возникла возможность выявления и исследования ранних стадий РЖ. А ре-
зультат гистологического исследования биопсийного материала позволяет сво-
евременно произвести этим больным, если необходимо, хирургическое вме-
шательство.
Лапароскопия (перитонеоскопия) позволяет при РЖ осмотреть органы
брюшной полости, а также сфотографировать или заснять их на видеокамеру,
получить материал для морфологического исследования (пункция или био-
псия). Этот метод позволяет установить переход патологического процесса на
соседние органы, определить наличие метастазов.
Диагностическое чревосечение проводят в тех случаях, когда у больных
подозревают РЖ, но ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз не удалось дос-
тупными методами исследования.
270

Дифференциальный диагноз
Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между ра-
ком желудка и пептической язвой (язвенной болезнью). Имеется ряд макроско-
пических признаков, позволяющих заподозрить при гастроскопическом ис-
следовании злокачественную язву, это:
• неправильная(амебоподобная) форма язвы;
• неровность краев язвы с подрытостью одного и возвышением и «на-
ползанием» другого края;
• часто однополюсная инфильтрация одного из краев язвы;
• дно язвы неровное с некротическим гря шо-серым налетом,
• слизистая оболочка вокру! язвы с полиповидными бородавчатыми
разрастаниями;
• плоские изъязвлении и эрозии слизистой вокруг язвы.
Окончательный диагноз дает прицельная гастробиопсия с последующим
гистологическим исследованием материала.
Дифференцируют также РЖ и полипы желудка. Фиброгастрос копия раз-
решает этот вопрос и позволяет диагносшровать даже очень мелкие полипы,
не видимые на рентгенограммах. Кроме того, цвет полипа и изменения сли-
зистой с 1"о верхушки позволяют определить начинающееся .злокачественное
перерождение полипа.
РЖ дифференцируют с доброкачественными опухолями. Диагноз, как пра-
вило, не представляет затруднений. Основными признаками доброкачеезвен-
ной опухоли являются: ненарушенная слизистая, сохраняющаяся пери-
стальтика, выраженная складчатость, неизмененный или резко отличающийся
цвет слизистой (например, желтый при кеаптомс).
Гасгроскопически также можно провести дифференциальную диашосш-
ку РЖ с некоторыми формами хронического гипертрофического гастрита (ги-
пертрофический опухолевидный, гшапгекий, полииозпый, бородавчатый).
Таким образом, методы физикальиого, лабораторного и рснпомологиче-
ского исследований больных с целью диагностики раннего РЖ не имеют осо-
бого значения. Тщательно собранный анамнез позволяет заподозрить недуг.
Но в основном ранний РЖ диагностируется в результате целенаправленных
эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта.
Обязательному эндоскопическому исследованию подлежат лица в возрасте
40 лет и старше с диспепсией, продолжающейся в течение 4 недель.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная классификация рака желудка по системе TNM
По этой классификации желудок разделяется на три примерно равные
части: верхняя включает проксимальный отдел, средняя — тело желудка, ди-
стальная — антральный отдел. Опухоль следует относить к той части желуд-
ка, которая поражена в большей степени.
Т (tumor) — особенности первичной опухоли.
Т, — опухоль независимо от ее размера захватывает слизистую оболочку
или слизистый и подслизистый слой вместе.
Т2 — опухоль с глубокой инвазией и занимает не более половины одного
анатомического отдела.
271

Т3 — опухоль с глубокой инвазией и занимает более половины одного
анатомического отдела.
Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распрос-
траняется на соседние органы.
N (nodulus) — регионарные лимфоузлы, располагающиеся ниже диафрагмы
NX — метастазов нет.
NXA — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.
NXB — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной арте-
рии, чревной артерии, общей печеночной, селезеночной артерии, по ход\
печеночно-двенадцатиперстной связки, т. е. узлы, которые могут быть удале-
ны оперативно.
NXC — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и
подвздошных артерий, которые невозможно оперативно удалить.
М (metastasio) — отдаленные метастазы.
М0 — нет отдаленных метастазов.
М, — есть отдаленные метастазы.
Р — гистологические критерии (характер распространения опухолевого
процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата).
Р, — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
Р2 — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не проникающий в
мышечный.
Р3 — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не
прорастающий в серозный покров.
Р4 — рак, прорастающий в серозный покров или выходящий за пределы
органа.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Рост раковой опухоли происходит за счет размножения собственных се
клеток, экзофитные опухоли растут медленнее, эндофитные — быстрее. Опу-
холь, инфильтрируя стенку желудка, прорастает все ее слои, выходит на по-
верхность серозной оболочки и распространяется в стороны, преимущественно
по направлению к кардиальному отделу (особенности тока лимфы). В основ-
ном разрастание опухоли идет по поверхности стенки желудка. Однако рако-
вые клетки могут попасть в лимфатические и кровеносные пути и разносить-
ся вместе с лимфой или кровью в ближайшие и отдаленные ткани и органы.
При экзофитной опухоли раковые клетки определяются на расстоянии
2—3 см от макроскопически установленной границы опухоли; при инфильт-
ративной и смешанной формах роста — на 5—7 см и более в проксимальном
направлении.
В результате прорастания опухолью всей желудочной стенки последняя
переходит на соседние органы: двенадцатиперстную кишку и пищевод, тело
и хвост поджелудочной железы, корень брыжейки поперечно-ободочной или
тонкой кишки, малый сальник. Все это имеет определенную клиническую
симптоматику. Так, прорастание опухоли в поперечно-ободочную кишку мо-
жет привести к кишечной непроходимости или образованию желудочно-обо-
дочного свища. Если раковая опухоль распространяется на ворота печени
или головку поджелудочной железы, то вследствие сдавливания желчных пу-
тей появляется механическая желтуха.
272

Метастазирование при РЖ происходит в основном по лимфатической
истеме.
Существует четыре основных бассейна лимфооттока от желудка, согласно
хеме А. В. Мельникова. Каждый бассейн имеет четыре типа метастазиро-
вания.
I бассейн — собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, приле-
жащего к большой кривизне (лимфоузлы, расположенные в толще желудочно-
Ободочной связки по большой кривизне, ближе к привратнику, лимфоузлы по
нижнему краю поджелудочной железы, лимфоузлы, расположенные в толще
брыжейки тонкой кишки, забрюшинные параортальные лимфоузлы).
II бассейн — лимфа оттекает от пилороантрального отдела, прилежащего
к малой кривизне и части тела желудка (ретропилорические лимфоузлы, лим-
фоузлы в малом сальнике, лимфоузлы, расположенные в толще печеночно-
желудочной связки, лимфоузлы в воротах печени).
III бассейн — самый большой и основной. Он собирает лимфу от тела
желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней сте-
нок, кардии, медиальной части свода и абдоминального отдела пищевода
(лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кри-
визны в клетчатке малого сальника, лимфатические узлы по ходу левых
желудочных сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки, лимфати-
ческие узлы по верхнему краю поджелудочной железы и в области ее хво-
ста, лимфатические узлы, расположенные в параэзофагеальной клетчатке
выше и ниже диафрагмы).
IV бассейн — в этот бассейн оттекает лимфа от вертикальной части боль-
шой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок, значи-
тельной части свода желудка (лимфатические узлы, расположенные в желудоч-
но-ободочной связке, лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка,
лимфатические узлы в воротах селезенки, поражение селезенки).
Метастазирование РЖ может происходить и гематогенным путем, если
опухоль прорастает в просвет сосудов, и ее клетки, отрываясь, перемещаясь с
током крови. Чаще всего это система поротная вена—печень. Иногда — через
анастомозы между венами желудка и пищевода — в систему верхней полой
вены, откуда заносятся в легкие и в другие органы и ткани. Распространение
метастазов может происходить и путем имплантации. При этом отдельные
клетки или группы их, слущиваясь с поверхности опухоли, прорастающей
серозную оболочку желудка, и попадая в свободную брюшную полость, могут
оседать на париетальной или висцеральной брюшине, чаще всего в нижнем
отделе живота.
Выявление метастазов основывается на результатах дополнительных ис-
следований, включающих:
• анализ крови (любые отклонения от нормы должны быть объясне-
ны — анемия, повышение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз и др.);
• УЗИ печени (очаговые процессы);
• рентгенография грудной клетки (одиночные тени, затемнение от лим-
фангиита, жидкость в плевральных полостях);
• компьютерное сканирование брюшной полости (проводится при по-
дозрении на метастазы, которые не были выявлены с помощью УЗИ);
• лапаротомия может оказаться необходимой, чтобы оценить возмож-
ность проведения радикального оперативного лечения.
273

В зависимости от места локализации карциномы выделяют три наиболее
отличающиеся друг от друга формы: рак привратниковой области, рак боль-
шой кривизны и рак кардиального отдела желудка.
При раке привратника субъективные и объективные симптомы, а также
кахексия развиваются быстрее, чем при раке тела желудка. Наблюдается су-
жение привратника, проявляющееся стазом желудочного содержимого, упор-
ной рвогой.
Если опухоль расположена в кардиальном отделе желудка, то болезнь долго
протекает скрыто, а затем, при распросфанении процесса на пищевод, появ-
ляется дисфагия, слюнотечение, боль за грудиной, «пищеводная рвота» (рво-
та пишей и слизью) и развивается кахексия.
Рак большой кривизны желудка встречается реже, долго протекает латент-
но. Вследствие скрытых кровотечений наблюдается анемия, а затем присое-
диняются симптомы ракового заболевания.
Наиболее опасны и трудны в прогностическом отношении латентные формы
РЖ, вследствие позднего выявления болезни.
Геморрагические формы РЖ встречаются достаточно часто, однако диаг-
ностика их несколько затруднительна из-за того, что кровотечение при РЖ —
это частый симптом, а в некоторых случаях сильное желудочно-кишечное
кровотечение является началом заболевания. В таких случаях в постановке
диагноза помогае! решгеполошческое исследование. Кроме того, необходи-
мо обращать внимание на «синдром малых признаков» РЖ.
Болевые формы /^сравнительно рано заставляют больного обратиться к
врачу. К болевым формам относится первично-язвенная форма РЖ. Различа-
ют три вида злокачественных изъязвлений желудка:
1) изъязвление карциномы, когда оно является вторичным и наступает в
результате некроза и распада раковой опухоли;
2) так называемый рак из язвы или раковое перерождение хронической
доброкачественной язвы желудка;
3) первично-язвенная форма рака, т. е. такое злокачественное поражение
желудка, которое характеризуется ранним изъязвлением.
Клиника первично-язвенной формы РЖ длительное время не отличается
от клиники пентичсской язвы. Рентгенологически обнаруживается также
«ниша», как правило, небольших размеров. Однако некоторая стойкость яз-
венной симптоматики и относительно малая эффективность консервативной
терапии являются наиболее характерными признаками первично-язвенной
формы рака.
Таким образом, первично-язвенная форма РЖ может протекать в различ-
ных вариантах. Выделяют четыре варианта клинических проявлений первич-
но-язвенного РЖ:
• быстро прогрессирующая форма язвенного синдрома без ремиссии;
• язвенный синдром подострого течения с рецидивами;
• неполный язвенный синдром длительного течения с глубокими ре-
миссиями;
• латентная форма, иногда с кровотечениями (язва обнаруживается при
рентгенологическом или гастроскопическом исследовании).
Можно выделить также РЖ, клиническая картина которого определяется
не локализацией первоначальной опухоли, а метастазами.
Обычными сроками развития РЖ считают 12—15 мес. Однако наряду с
быстро прогрессирующими формами известны случаи медленного течения.
Иногда продолжительность жизни больных РЖ составляет 11 — 12 лет.
274

ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям РЖ относятся:
• стеноз привратника — тяжелая дисфагия (при раке кардиального от-
дела желудка);
• метастазирование (в лимфатические узлы, яичники, печень, кожу,
кости, брюшину);
• кровотечение (при поражении сосудов),
• прободение в свободную брюшную полость (при распаде опухоли),
• прорастание РЖ в смежные органы;
• присоединение вторичной инфекции (при распаде опухоли): флегмона
желудка, метастатические абсцессы печени, легких, гнойные тромбофлебиты;
• острая анемия с выраженными нарушениями гемодинамики.
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания.
1. Единственный радикальный метод лечения при РЖ — хирургический
(производят радикальную или паллиативную операцию).
В rex случаях, когда имеются противопоказания к оперативному лече-
нию, используют химиотерапию и лучевую терапию.
Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению является
РЖ IV стадии.
Объем операции выбирается индивидуально каждому больному, учиты-
вая стадию РЖ, его локализацию и распространенность, общее состояние.
Существует три основных типа радикальных оперативных вмешательств:
1) дистальная субтотальная резекция желудка;
2) проксимальная субтотальная резекция желудка;
3) гастроэктомия.
2. Лучевая терапия как самостоятельный вид лечения РЖ малоэффектив-
на. По данным литературы, в 1/3 случаев после облучения происходит вре-
менное уменьшение опухоли и улучшение проходимости кардии.
3. Химиотерапия в чистом виде применяется только при неоперабельных
формах РЖ с помощью поли- или монохимиотерапии. Наиболее эффектив-
ными препаратами являются 5-фторурацил и фторурацил. 5-фторурацил вво-
дят внутривенно из рачсета 15 мг/кг через день в суммарной дозе на курс
лечения 4—5 г. Фторурацил назначают по 30 мг/кг внутривенно или внутрь,
рекомендуется суточную дозу делить на 2 приема, суммарная доза приблизи-
тельно 20—30 г. Повторные курсы химиотерапии проводят через 4—6 недель.
После химиотерапии наблюдается частичная регрессия опухоли у 20—
30% больных, средняя продолжительность жизни составляет около 2-х лет, а
если химиотерапия не назначалась — около года.
У радикально оперированных больных химиотерапию проводят с целью
профилактики. Назначают 5-фторурацил по 15 мг/кг через день (по 3 г сум-
марно) через 1 и 3 месяца после радикальной операции. Такая терапия умень-
шает частоту рецидивов и метастазов.
Химиотерапия этими препаратами может вызывать ряд побочных явле-
ний, среди которых основное значение имеют угнетение кроветворения (осо-
бенно белого ростка и тромбоцитов) и поражение слизистых оболочек пище-
варительного тракта.
275

Если состояние больного тяжелое, он истощен, имеются обширные мета-
стазы, карциноматоз брюшины, кровотечения из распадающейся опухоли,
назначение противоопухолевых препаратов не показано.
4. Симптоматическая терапия. В лечении тяжелых больных применяются
препараты чаги (бефунгин), гемотрансфузии, антибиотики, кровоостанавли-
вающие средства, препараты для купирования болевого синдрома (ненарко-
тические и наркотические анальгетики, спазмолитики, седативные).
Профилактика. Предлагаемые пути и методы профилактики РЖ имеют
как общий характер, так и специальную направленность. Это, в первую оче-
редь, соблюдение правил и гигиены питания, отказ от употребления алкого-
ля, курения. Особое значение имеют широкое выявление и диспансеризация
больных с предраковыми заболеваниями, своевременное комплексное об-
следование этих больных, профилактические осмотры населения с учетом
соответствующих групп риска, санитарно-просветительная работа.
В амбулаторно-поликлинической сети все более широко используются
такие высокоинформативные диагностические методы, как гастрофиброско-
пия с прицельной биопсией, рентгеноскопия с электронно-оптическим пре-
образователем, крупнокадровая флюорография. Этим самым улучшается ди-
агностика РЖ на начальной стадии развития процесса.
Поскольку организация скринингового обследования всего населения пока
невозможна, то для диспансерного наблюдения выделяется группа лиц, име-
ющих повышенный риск развития РЖ.
К предраковым заболеваниям, требующим диспансерного наблюдения,
относят хронический атрофический гастрит, болезнь Менетрие, аденоматоз-
ные полипы, хроническую язву желудка, пернициозную анемию. В группу
риска включают также больных, перенесших резекцию желудка даже по по-
воду доброкачественного заболевания, и лиц, имеющих выраженные иммун-
ные нарушения (в частности с врожденным и приобретенным иммунным де-
фицитом).
Все больные с предраковыми заболеваниями, особенно в возрасте 40—
60 лет, должны обязательно обследоваться 1 раз в год (рентгеноскопия желу-
дочно-кишечного тракта или, если имеется подозрение на малигнизацию, —
гастрофиброскопия с прицельной биопсией).
Особого внимания требуют больные с предраковыми изменениями сли-
зистой оболочки желудка, с так называемыми дисплазиями.
Дисплазия — широкий термин, охватывающий патологию эпителия на
клеточном и тканевом уровне. Выделяют 3 степени дисплазии.
I степень — небольшой гиперхроматоз и увеличение диаметра ядер, сни-
жение секреции слизи, увеличение ядерно-цитоплазматического соотноше-
ния, типична кишечная метаплазия.
II степень — все вышеописанные изменения нарастают, увеличивается
число митозов, а в участках кишечной метаплазии количество бокаловидных
клеток Панета уменьшено.
III степень — усиливается гиперхроматоз, наблюдается атипия клеток,
полиморфизм ядер, нарастание числа митозов, нарушение полярности, от-
сутствие секрета, ложная многоядерность эпителия.
Больных с впервые выявленной дисплазией слизистой желудка необходи-
мо обязательно обследовать в условиях стационара.
При подтверждении III степени дисплазии следует решать вопрос о хи-
рургическом лечении.
276

Следует также помнить, что дисплазия — процесс динамический. Она
может прогрессировать от слабой до тяжелой степени, стабилизироваться на
определенной степени выраженности и регрессировать вплоть до исчезнове-
ния. Первые гастроскопические исследования с прицельной биопсией боль-
ным необходимо проводить мере s 1, 3 и 6 месяцев после выписки из стацио-
нара, а в последующем не реже 2 раз в год.
Организация профилактических осмотров и диспансеризация лиц с пред-
опухолевыми заболеваниями осуществляются в поликлиниках и специализи-
рованных диспансерах.
2.5. ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНТЕРИТЫ
Хронический энтерит (ХЭ) — хроническое полиэтиологическое воспалитель-
ное заболевание тонкой кишки, характеризующееся нарушением ее функций,
прежде всего пищеварительной и всасывательной, структурными изменениями
слизистой оболочки, а при длительном течении заболевания — ее атрофией.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ХЭ является полиэтиологическим заболеванием. Его возникновение свя-
зывают с воздействием разнообразных факторов:
• перенесенной дизентерией, сальмонеллезом, стафилококковой инфек-
цией;
• инфицированностью иерсиниями, кампилобактериями, протеем, си-
негнойной палочкой, вирусами (в частности ротавирусом);
• протозойной и глистной инвазией (лямблии, аскариды, стронгилои-
ды, широкий лентец, описторхии, криптоспоридии);
• алиментарными факторами (переедание, еда всухомятку, несбаланси-
рованная по составу диета, употребление суррогатов, недоброкачественных
продуктов питания);
• воздействием токсических факторов (мышьяк, свинец, фосфор) или
ионизирующего излучения ;
• влиянием ряда лекарственных средств (нестероидные противовоспа-
лительные препараты, кортикостероиды, цитостатики, иммунодепрессанты,
длительный бесконтрольный прием антибиотиков).
ХЭ может возникать на фоне имеющейся патологии:
• хронического гастрита с секреторной недостаточностью желудка;
• хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью
поджелудочной железы;
• хронического гепатита и цирроза печени;
• туберкулеза;
• коллагенозов;
• хронической почечной недостаточности;
• злокачественных новообразований;
• после ваготомии, резекции желудка или кишечника;
• развития ишемии стенки тонкой кишки, возникшего на почве атеро-
склероза или воспаления мезентериальных сосудов (ишемический энтерит),
277

а также вследствие хронической недостаточности кровообращения или тяже-
лой легочной недостаточности;
• нарушения иммунологического гомеостаза (афонический энтерит,
обусловленный иммунодефицитом);
• экземы, псориаза;
• ферментопатий (недостаточности дисахаридазы, лактазы, пептидазы.
фосфатазы, энтерокиназы, пепсина, трипсина, липазы, амилазы).
Патогенез. Развитие патологического процесса в кишечнике тесно связа-
но с нарушением барьерной функции стенки тонкой кишки. Ее обеспечива-
ют клетки, продуцирующие слизь и лизоцим, иммуноглобулины, апикальная
мембрана с гл и кокал иксом. Повреждение барьерного слоя приводит к сни-
жению активности мембранных ферментов, обеспечивающих заключитель-
ные этапы гидролиза пищевых веществ, нарушению функции транспортных
каналов, через которые всасываются продукты гидролиза, ионы и вода.
Существенную роль в патогенезе хронического энтерита играют наруше-
ния функций пищеварительных желез, двигательные расстройства кишечни-
ка, нарушения иммунологического гомеостаза, микроциркуляторные расстрой-
ства, генетические факторы, изменения кишечной микрофлоры и связанные
с размножением бактерий в тонкой кишке нарушения пищеварения, мотори-
ки и пищеварительно-транегюргного конвейера. Это способствует возникно-
вению расстройств всех видов обмена веществ, особенно белка и жиров.
В патогенезе ХЭ существенное значение имеют не только патологические
процессы в самом кишечнике, но и функциональные нарушения в других
органах пищеварения и печени, нарушение ферментативной активности пи-
щеварительных желез, дисбактериоз кишечника, которые вторично могут
поддерживать кишечные дисфункции, создавая «порочный круг» с постоян-
ной сменой причинно-следственных связей.
Патоморфология. Морфологически ХЭ проявляется воспалительными
дисрегенераторными изменениями в слизистой оболочке тонкой кишки, при
прогрессировании процесса — ее атрофией и склерозом. Поражается как вся
тонкая кишка, так и разные отделы (еюнит, илеит).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ХЭ складывается из симптомокомплексов, связан-
ных с функциональными нарушениями и изменением структуры слизистой
оболочки тонкой кишки.
Местный энтеральный синдром обусловлен нарушением процессов при-
стеночного (мембранного) и полостного пищеварения (мальдигестия) и име-
ет следующие кишечные проявления.
Болевой синдром. Наблюдается у 86,7% больных. Боли локализуются чаще
в области пупка, средней части живота или носят разлитой характер. Они
нарастают в периоды усиления метеоризма, т.е. во второй половине дня (58,5%
больных), и локализуются главным образом в средней части живота. Реже
причиной болевых ощущений являются спастические сокращения кишок.
В таких случаях боли возникают внезапно, локализуясь в разных областях
живота, нарастают и часто стихают с наступлением громкого урчания в этой
области. Боли спастического характера, как правило, сопровождаются тягост-
ными для больного общими явлениями, возникающими рефлекторно с инте-
рорецепторов кишок, — беспокойством, учащением пульса и дыхания, блед-
278

ностью, потоотделением; возможно повышение АД. Осложняющие заболева-
ние мезаденит (12,5% больных) или ганглионит изменяют структуру болей.
Они становятся постоянными, упорными, приобретают типичную локализа-
цию (вокруг пупка или в подложечной области), усиливаются при движении,
особенно при тряске, а также после еды, дефекации, при клизмах. При паль-
пации отмечается болезненность слева и выше пупка на уровне XII грудно-
го — I поясничного позвонка (симптом Поргеса), «шум плеска» в области
слепой кишки (симптом Образцова), при развитии сопутствующего мезаде-
нита определяется перекрестное распространение болезненности при паль-
пации в илеоцекальной области (симптом Штернберга).
Метеоризм и урчание в животе. Отмечаются у 70—80% больных. Большей
частью метеоризм сопровождается обильным отделением зловонных газов и
урчанием в животе (62,5%). Вздутие локализуется чаще в средней части жи-
вота, придавая ему куполообразную форму. Выраженность данных наруше-
ний может быть различной — от небольших ощущений тяжести, едва диагно-
стируемых объективно, до резчайшего распирания. Вздутие и урчание обычно
нарастают во второй половине дня, т. е. в период наибольшей активности
пищеварительных процессов. Нередко метеоризм сопровождается неприят-
ными ощущениями: сердцебиением, болями типа коронарных, одышкой,
иногда дурнотой, беспокойством и т.д., что обусловлено главным образом
рефлекторными влияниями. Метеоризм и урчание в животе являются след-
ствием расстройства процессов пищеварения — переваривания и всасывания
пищи, секреторной и ферментативной деятельности, тонуса и моторной функ-
ции, нарушающими интерстициальный обмен газов.
Поносы (диарея) являются наиболее характерным симптомом ХЭ и встре-
чаются у 90—95% больных. Каловые массы не оформлены, жидкой или ка-
шицеобразной консистенции, светло-желтого или глинистого цвета, стул зло-
вонный без примесей крови и слизи. Бывает 4—6, а в тяжелых случаях 8—10
и даже до 15 раз в сутки. Наибольшее число дефекаций приходится на вторую
половину дня и совпадает по времени с нарастанием других признаков дис-
пепсии — метеоризма, урчания, газоотделения и болей в животе.
Механизм возникновения диареи заключается в кишечной гиперсекре-
ции и неспособности кишечной стенки адсорбировать кишечное содержи-
мое, что в свою очередь приводит к повышению осмотического давления в
просвете тонкой кишки и дальнейшему накоплению кишечного содержимо-
го. Гиперэкссудация сочетается с нарушением моторики кишечника, при этом
ускоренный пассаж кишечного содержимого еще более затрудняет абсорб-
цию жидкости в кишечнике.
Установлено, что патогенез диареи на молекулярном уровне связан с нару-
шением функциональной активности отдельных ферментов щеточной каймы
слизистой оболочки тонкой кишки, обладающих анионстимулируемой АТФ-
азной активностью: М2+ НС03-АТФаза и впервые выделенная NaCI/HC03—
АТФ-аза, участвующая, по-видимому, также в обеспечении переноса ионов из
клеток в просвет кишки. Однако следует помнить, что как ни достоверен при-
знак диареи, в ряде случаев, даже при тяжелом течении заболевания, сопро-
вождающемся истощением, гиповитаминозом и другими проявлениями синд-
рома нарушенной абсорбции, поносы могут отсутствовать. Ориентация на
обязательные расстройства стула может привести к диагностическим ошибкам.
Общий энтеральный синдром — синдром нарушенного всасывания (маль-
абсорбции) — характеризуется прежде всего расстройством белкового мета-
279

болизма, а также связанными с ним другими метаболическими сдвигами и
изменениями ряда органов и систем — эндокринной, кроветворной, гепато-
билиарной. Нарушение белкового обмена проявляется прогрессирующей по-
терей массы тела (нередко до 20 кг и более), гипопротеинемией, иногда с
гипоальбуминемией и синдромом экссудативной энтеропатии, изменением
белкового и аминокислотного спектра крови. Содержание общего белка в
сыворотке крови нередко снижено (до 30—40 г/л), вследствие чего возникают
гипопротеинемические отеки. Уровень а,-, иногда а2-глобулинов чаще всего
выше нормы, а содержание (5- и у-глобулинов у большинства больных ниже
нормы.
Кроме прогрессирующего исхудания, возникновения гипопротеинемиче-
ских отеков характерно также нарушение электролитного баланса, проявляю-
щееся прежде всего гиподинамией, мышечными болями, слабостью, быстрой
утомляемостью, экстрасистолией, артериальной гипотонией; а также прояв-
ления гиповитаминоза, характеризующиеся кровоточивостью десен, нередко
носовыми кровотечениями, сухостью кожи и слизистых оболочек, наруше-
нием сумеречного зрения.
Плюригландулярная недостаточность встречается у 10—50% больных и
проявляется нарушением функции эндокринных желез: гипофункцией поло-
вых желез, развитием гипотиреоза, гипокортицизма и гипофизарно-надпо-
чечниковой недостаточности, нарушениями углеводного обмена.
Различают три степени тяжести синдрома нарушенного всасывания:
I степень — снижение массы тела не более 5—10 кг, снижение трудоспо-
собности, нерезко выраженные качественные нарушения питания (симпто-
мы витаминной недостаточности, трофические нарушения, положительный
симптом «мышечного валика»). При рентгенологическом исследовании вы-
являются лишь признаки дискинезии.
II степень — дефицит массы тела у 50% больных свыше 10 кг, более мно-
гочисленные и значительные качественные нарушения питания (трофиче-
ские нарушения, гиповитаминозы, дефицит калия и кальция), у некоторых
больных гипохромная анемия, обусловленная дефицитом железа, гипофунк-
ция половых и других эндокринных желез. При рентгенологическом иссле-
довании отсутствуют изменения в тонкой кишке или наблюдаются симптомы
дискинезии.
III степень — дефицит массы тела свыше 10 кг у большинства больных,
выражены качественные нарушения питания, симптомы витаминной недоста-
точности, трофические нарушения, расстройства водно-электролитного обме-
на, анемия, у ряда больных гипопротеинемия, гипопротеинемические отеки,
плюригландулярная недостаточность. При рентгенологическом исследовании —
изменения рельефа слизистой оболочки тонкой кишки, выраженные наруше-
ния моторной функции и тонуса кишечника с преобладанием замедленного
пассажа бария по тонкой кишке, дистонии и кишечной гиперсекреции.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
В клиническом анализе крови больных ХЭ обнаруживается анемия, разви-
вающаяся в результате нарушения обмена витаминов, белков, электролитов и
микроэлементов. Анемия может носить как гипо- так и гиперхромный харак-
тер, в зависимости от состояния обмена железа в организме.
280

При биохимическом исследовании крови выявляется диспротеинемия, про-
являющаяся в виде гипоальбуминемии на фоне гипера,- и гипера2-глобули-
немии. Обнаруживают гипохолестеринемию, гипокальциемию и гипофер-
ремию.
В клиническом анализе мочи может выявляться микрогематурия и микро-
протеинурия. При тяжелом течении ХЭ, сопровождающемся дисбактерио-
зом, а также при развитии гнилостных процессов в кишечнике, в моче может
обнаружиться индикан.
Обращают внимание на физические свойства кала: цвет, консистенцию и
реакцию. Типичными признаками поражения тонкого кишечника являются:
кишечный тип стеатореи, креаторея, амилорея и снижение рН кала. При
кишечном типе стеатореи каловые массы «глинистые», светлые, консистен-
ция может варьировать от жидкой до оформленной, стул обильный, с боль-
шим количеством органических, в частности жирных, кислот, мыл, внутри- и
внеклеточного крахмала (амилорея), мышечных волокон (креаторея), с ос-
татками плохо переваренной пищи, обилием молочно-кислой флоры.
Характерными признаками поражения тонкого кишечника, нарушения
переваривания углеводов, актикации молочно-кислой флоры является сни-
жение рН ниже 5,5.
О нарушении полостного пищеварения судят по активности энтерокиназы
и щелочной фосфатазы в кишечном соке и кале. В норме количество энтероки-
назы в дуоденальном содержимом колеблется от 70 до 220 ЕД/мл, щелочной
фосфатазы — от 10 до 45 ЕД/мл, в кале соответственно от 0 до 20 и от 45 до
420 ЕД/г. При нарушениях полостного пищеварения, связанного с энтери-
том легкой и средней тяжести, активность энтерокиназы и щелочной фосфа-
тазы повышается, что обусловлено повышением кишечного сокоотделения
вследствие воспалительных изменений слизистой оболочки кишки и расце-
нивается как компенсаторно-приспособительная реакция.
О нарушениях пристеночного (мембранного) пищеварения судят по ак-
тивности ферментов щеточной каймы энтероцитов — лактазы, мальтазы, изо-
мальтазы, сукразы, инвертазы, а также по активности панкреатических фер-
ментов (а-амилаза, липаза), адсорбированных на энтероцитах. Для ХЭ
характерно снижение активности этих ферментов. Может также нарушаться
активность ферментов, участвующих в обмене протеинов: глициллейцинди-
пептидазы и некоторых других пептидгидролаз.
Для изучения основных закономерностей всасывания ионов и пищевых
веществ в кишечнике применяют метод сегментарной перфузии тонкой кишки
с помощью двух- и трехканальных зондов. Но чаще для определения всасыва-
тельной функции тонкой кишки используют косвенные методы, позволяю-
щие судить о всасывании по скорости и количеству появления в крови, слю-
не, моче и кале различных веществ, принятых внутрь или введенных в
двенадцатиперстную кишку через зонд. Наиболее часто применяют пробу с
D-ксилозой, которую вводят внутрь в дозе 5 г. При ХЭ наблюдается ее пони-
женное выделение с мочой (в норме количество выделяемой с мочой D-кси-
лозы составляет 30%).
Также используется проба с лактозой, направленная на выявление недоста-
точности лактазы. На последнее указывает незначительное (менее 20%) повы-
шение содержания в крови глюкозы после перорального приема 50 г лактозы.
Для исследования всасывания белков используются пробы с нагрузкой
альбумином человеческой сыворотки или казеином, меченным 13|1 или мети-
281

онином 35S. При нарушении всасывания в тонкой кишке наблюдается плос-
кая кривая радиоактивности крови, уменьшение выделения ,3Ч с мочой и
увеличение выделения его с калом.
Для исследования всасывания жиров применяют метод спровоцированной
гиперлипидемии путем алиментарной жировой нагрузки (1 г жира на 1 кг массы
тела больного) и определения натощак и после нагрузки содержания липидов
в крови или в моче. Метод Тремольера основан на определении выделения
йода с мочой в течение суток после нагрузки прованским маслом, содержа-
щим йод. Химический метод предусматривает определение количества жира
в суточном кале на фоне диеты, содержащей 50—100 г жиров (метод Ван де
Камера). У здоровых людей потери жира с калом за сутки не превышают 5 г,
при патологии тонкой кишки или панкреатической недостаточности возни-
кают стеаторея, когда количество жира, выделяемого за сутки, может дости-
гать 10 г и более. Для дифференцировки энтеральной и панкреатической
стеатореи используют дыхательную пробу с 14С — гликохолатом. Для поста-
новки пробы больному перорально вводится глииерил-трипальмитат, мечен-
ный 14С, в течение 6 часов определяется радиоактивность выдыхаемой угле-
кислоты. Так как имеется зависимость между радиоактивностью выдыхаемой
углекислоты и экскрецией жира с фекалиями, то это позволяет дифференци-
ровать энтеральную стеаторею от панкреатической (при которой абсорбция
жира не нарушена).
Для исследования всасывания витаминов применяют тест с нагрузкой ви-
тамином В|2, меченным 58Со. У здоровых лиц в первые сутки выделяется с
калом от 20 до 50% введенной дозы (2 мкг в 20 мл воды).
Для исследования всасывания солей используют тест с нагрузкой хлори-
дом кальция (20 мл 5% р-ра в 200 мл воды). Нормальным считается повыше-
ние содержания кальция в крови после нагрузки через 1—2 часа, снижение
исходного уровня — через 6—7 часов.
Изучение состава микрофлоры кишечника. В норме содержание тонкой
кишки стерильно или содержит незначительное количество микроорганиз-
мов. Положительное значение микрофлоры кишечника для организма связа-
но с защитным антагонистическим действием по отношению к патогенным
микроорганизмам. Доказано, что бифидобактерии, кишечные, молочнокис-
лые палочки и некоторые другие микроорганизмы обладают резко выражен-
ными антагонистическими свойствами. В нормально функционирующем ки-
шечнике они способны подавлять рост самых различных патогенных и
непатогенных, но не характерных для нормальной кишечной микрофлоры
микроорганизмов. В норме состав кишечной микрофлоры должен быть сле-
дующим:
• бифидобактерии — более 10 в 1 г;
• общее количество кишечной палочки — 200 млн/г;
• кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойства-
ми — 3%;
• гемолизирующая кишечная палочка — 6%;
• лактозонегативные энтеробактерии — до 3%;
• кокковые формы в общей сумме микробов — до 12%;
• гемолизирующий стафилококк по отношению ко всем кокковым фор-
мам — 0%;
• протей — 0%;
• грибы рода Candida — 0%.
282

При дисбактериозе может наблюдаться полное исчезновение бифидобак-
терий и кишечной палочки. Его проявления: увеличение или уменьшение
общего количества микроорганизмов в кале, изменение соотношения между
отдельными группами микроорганизмов, появление в кале штаммов с изме-
ненными свойствами, инфицирование желчных и мочевыводящих путей пред-
ставителями кишечной флоры. Выделяют несколько фаз дисбактериоза:
1 фаза — уменьшение содержания бифидобактерий и лактобактерий.
2 фаза — увеличение количества кишечной палочки и энтерококков, по-
явление среди них неполноценных штаммов (гемокоа1улирующих колнбак-
терий, лактозонегативных энтерококков).
3 фаза — интенсивное размножение некоторых представителей условно-
патогенной микрофлоры или их ассоциаций (гемолитических кишечных па-
лочек, гемолитических стафилококков, стрептококков).
4 фаза — дальнейшее увеличение содержания условно-патогенной флоры
и появление патогенных микроорганизмов (протея, синегнойной палочки).
Инструментальные методы
Важная роль в установлении локализации, выраженности и протяженно-
сти паголо!ического процесса в тонкой кишке, выявлении преобладания
«функциональных» или морфологических изменений принадлежит рентгено-
логическому методу исследования. Хронические воспалительные заболевания
тонкой кишки сопровождаются различными нарушениями двигательной функ-
ции. Изменяется скорость продвижения контрастной взвеси по тонкой киш-
ке, сроки поступления ее в слепую, а также равномерность заполнения ки-
шечных петель вследствие нарушения их тонуса. Кроме «функциональных»
нарушений, выявляемых при рентгенологическом исследовании больных ХЭ,
имеют значение морфологические изменения, к которым относятся изменение
рельефа слизистой оболочки и контуров кишечных петель. При ХЭ складки
слизистой деформированы, неравномерно утолщены за счет ее воспалитель-
ной инфильтрации; перистый рисунок рельефа перемежается с поперечно
расположенными складками. В зависимости от рентгенологической картины
можно выделить три степени ХЭ.
Iстепень — наиболее выражены различные двигательные нарушения тон-
кой кишки и менее — изменения рельефа слизистой оболочки. Двигательные
нарушения проявляются ускорением прохождения контрастной взвеси по
отдельным участкам тонкой кишки, повышенным гастроилеальным рефлек-
сом, неравномерностью заполнения петель кишки. II степень — вместо тен-
денции к ускоренному продвижению контрастной взвеси по тонкой кишке
она, наоборот, несколько замедлена* контрастная масса позднее поступает в
слепую кишку. Тонкая кишка может заполняться в виде отдельных фрагмен-
тов, разделенных между собой промежутками, т.е. спастически сокращенны-
ми участками. Изменения рельефа слизистой проявляются в виде неравно-
мерного утолщения и деформации складок слизистой, почти постоянного
поперечного их расположения, расширения междускладочных промежутков,
а также скопления неравномерных пятен взвеси сульфата бария на рельефе
слизистой оболочки после освобождения кишки от контрастного вещества.
IIIстепень — эвакуация из желудка замедлена до 4 часов. Продвижение кон-
трастной взвеси по тонкой кишке резко замедлено — имеет место гипомотор-
ная дискинезия тонкой кишки на всем ее протяжении. Через 5—6 часов за-
283

полнения слепой кишки не наблюдается. Складки слизистой оболочки стой-
ко неравномерно расширены, деформированы, имеются скопления контраст-
ной взвеси неправильной формы между ними. Отмечаются изменения не толь-
ко в тонкой, но и в толстой кишке в виде значительного скопления газа и
жидкости.
При эндоскопических методах исследования производится осмотр всех от-
делов тонкого кишечника, который дополняется прицельной биопсией наи-
более измененных участков. Изучение биоптата, полученного в ходе интести-
носкопии, позволяет достоверно оценить выраженность дистрофических,
дисрегенераторных и атрофических изменений слизистой оболочки тонкой
кишки, степень воспалительной инфильтрации, исключить наличие других
заболеваний тонкого кишечника (болезнь Уиппла, болезнь Крона, целиакия-
спру, амилоидоз кишечника, эозинофильный гастроэнтерит). Для ХЭ харак-
терны дистрофические изменения эпителиоцитов, ослизнение призматиче-
ских клеток, атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника, утолщение
крипт, уменьшение количества камбиальных клеток.
Дифференциальный диагноз
Хронический энтерит следует дифференцировать со следующими заболе-
ваниями:
• опухоли желудочно-кишечного тракта — гастринома, карциноид;
• болезнь Крона;
• неспецифический язвенный колит;
• гранулематозный колит;
• инфекционные поражения — балантидиаз, дизентерия, лямблиоз, три-
хомоноз, глистные инвазии;
• туберкулезный илеотифлит, мезаденит;
• рак кишечника;
• целиакия-спру;
• лимфогранулематоз, лимфосаркома;
• непереносимость лактозы, моносахаридов;
• функциональная диарея.
Хронический энтерит дифференцируют от хронического неязвенного коли-
та. Критерии этих заболеваний представлены в табл. (2.5.1).
Таблица 2.5.1
Дифференциация хронического энтерита и хронического неязвенного колита
Признаки
1
Частота стула при диарее
Частота запоров
Объем каловых масс
Стеаторея («жирный» кал)
Видимые остатки непере-
варенной пищи в кале
Хронический энтерит
2
До 6—8 раз в сутки
У 20% больных
Полифекалия (больше 300 г
за сутки)
Характерна
Характерны
Хронический неязвен-
ный колит
3
10—15 раз в сутки
У 50% больных
Не увеличен или незначи-
тельно уменьшен
Отсутствует
Не характерны
284

Продолжение таблицы 2.5.1
1
Слизь на поверхности кала
Кровь в кале
Локализация боли в животе
Тенезмы
Чувство неполного опо-
рожнения кишечника
Похудание
Трофические расстройства
(выпадение волос, лом-
кость ногтей и др.)
Спазм, урчание, болезнен-
ность терминального от-
резка подвздошной кишки
2
Небольшое количество
Отсутствует
Преимущественно в около-
пупочной области
Отсутствуют
Не характерно
У большинства больных,
значительное
Характерны
Характерны
3
В большом количестве
Бывает часто
В подвздошных областях
и боковых отделах живота
Характерны
Характерно
У 1/3 больных, незначи-
тельное
Не характерны
Не характерны
ХЭ имеет много общих симптомов с пеллагрой. Тщательный анализ кли-
нико-лабораторных данных позволяет поставить правильный диагноз.
Пеллагра развивается при недостатке в диете никотиновой кислоты и трип-
тофана. Болезнь начинается с ощущения жжения в языке. Со временем к
этому присоединяются сменяющие друг друга констипация и диарея. В более
тяжелых случаях слизистая оболочка рта приобретает ярко-красную окраску.
Такими же становятся слизистые оболочки желудка, прямой кишки, перед-
ней части уретры. Слизистая оболочка носа остается бледной. На всех слизи-
стых появляются мелкие изъязвления. К этому времени у всех больных живот
становится вздутым, у них развиваются водная диарея и характерные пораже-
ния кожи. На лице, шее, разгибательных поверхностях кистей и предплечий
появляются симметричные пятна вначале красного, а позднее грязно-бурого
цвета. Больные становятся раздражительными. Позднее появляются паресте-
зии кистей и стоп, к которым иногда присоединяются периферические неври-
ты. Сухожильные рефлексы исчезают, и вскоре у больного развивается де-
менция.
Кожные проявления пеллагры всегда выражены достаточно отчетливо.
Они располагаются на доступных осмотру местах и первыми обращают на
себя внимание и врача, и больного. Характерный анамнез в сочетании с кож-
ными признаками пеллагры позволяет легко выявить причину диареи у этих
больных. Правильность диагноза проверяется посредством назначения боль-
ному никотиновой кислоты. Клинические проявления нетяжелой пеллагры
исчезают полностью через 24 ч после парентерального применения 0,1 г ни-
котиновой кислоты.
Длительное течение колита в большинстве случаев обусловлено хрони-
ческими инфекциями ЖКТ. Особенно часто ХЭ развивается после острой
дизентерии. Переход в хроническую форму наступает в одних случаях почти
непосредственно после острой стадии, в других — после промежуточного пе-
риода кажущегося здоровья. Отсутствие бактериологического подтверждения
при наличии клинико-морфологических признаков затяжного постдизенте-
285

рийного колита с общими явлениями не исключает дизентерии и требует
тщательной дифференциально-диагностической работы. Окончательный ди-
агноз может быть поставлен только после более или менее длительного на-
блюдения за течением болезни.
Для ХЭ характерно преобладание в клинической картине признаков, обус-
ловленных поражением тонкой кишки (недостаточность всасывания ксило-
зы, стеаторея, наличие рентгенологических признаков энтерита, нормальный
вид слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок). Характерны также
сочетание диареи с нарушением всасывания витаминов, полифекалия, появ-
ление водной диареи при обострениях.
Полифекалия, нарушение всасываемости витаминов, стеаторея, водная
диарея во время обострения при дизентерийных колитах не встречаются. Сли-
зистая оболочка прямой и сигмовидной кишок при дизентерийных пораже-
ниях оказывается измененной, на поверхности ее при ректоскопии обычно
удается обнаружить те или иные признаки воспаления.
Оценивая дифференциально-диагностическое значение отдельных проб,
следует иметь в виду, что нарушение всасывания витамина В|2 ставит под
сомнение связь диареи с дизентерией, а нарушение всасывания фолиевой
кислоты или ксилозы делает эту связь почти невероятной. Витамин В12 вса-
сывается в нижнем отделе подвздошной кишки, которая изредка может пора-
жаться и при дизентерии. Фолиевая кислота всасывается в тощей кишке,
дизентерийное поражение которой представляется крайне маловероятным.
Ксилоза всасывается на всем протяжении тонкой кишки, но результаты ее
всасывания за первые 2 ч определяются функциональным состоянием только
тощей кишки. Значительную помощь в дифференциальном диагнозе могут
оказать и данные аспирационной биопсии тощей кишки, которая поражается
при энтерите и остается интактной при дизентерии.
Клиническая картина хронического энтерита с диареей и болью в животе
нередко развивается при лямблиозе, возбудитель которого обитает в двена-
дцатиперстной кишке, в проксимальном отделе тощей кишки и в желчных
ходах. Цистообразование происходит в дистальных отделах тонкой кишки.
В кале встречаются обычно цисты лямблий, но в случаях тяжелой диареи в
нем могут быть обнаружены и вегетативные формы.
Диарея при лямблиозе, как правило, протекает без тенезмов. Стул имеет
обычно кашицеобразную консистенцию, изредка бывает жидким; его частота
достигает 4—5 раз в сутки. Примесь слизи в стуле встречается постоянно,
примесь крови — только в случаях очень массивной инфестации. Живот обычно
вздут, диффузно болезненный при пальпации. При длительном течении бо-
лезни могут появиться признаки синдрома недостаточности всасывания: ги-
перкератоз, анемия.
Диагноз ставят после обнаружения вегетативных форм лямблий в дуоде-
нальном содержимом или в кале.
Возбудитель кишечного трихомоноза паразитирует в толстой кишке. Он
может вызывать катаральный колит самостоятельно, но чаще поддерживает
патологический процесс, вызванный другим возбудителем. Клинически ин-
фестация проявляется в виде диареи, часто с императивными позывами. Стул
жидкий, без запаха, не более 2—3 раз в сутки. При ректороманоскопии нахо-
дят признаки катарального колита. Диагноз ставят по нахождению паразитов
в нативных мазках, приготовленных из свежевыпущенного кала, разведенно-
го изотоническим раствором натрия хлорида.
286

Диарея с болью в животе встречается иногда при глистных инвазиях: эн-
теробиозе, трихоцефалезе, строигилоидозе, аскаридозе, гименолепидозе, воз-
будители которых паразитируют в тонкой кишке. Общепринятое мнение об
исчезновении клинических признаков диареи вскоре после дегельминтиза-
ции подтверждается далеко не во всех случаях. Диарея может сохраняться в
течение 4—8 месяцев после ликвидации инвазии. Длительное сохранение
диареи и синдрома недостаточности всасывания в таких случаях объясняется
хроническим еюнитом, признаки которого можно обнаружить при аспираци-
онной биопсии тонкой кишки.
Вероятно, труднее всего отличить хронический энтерит от целиакии-спру,
при которой также наблюдаются метеоризм, диарея, признаки синдрома не-
достаточности всасывания. Обе болезни протекают с поражением тонкой
кишки. Основное различие между ними сводится к неодинаковой тяжести ее
поражения.
Прежде всего необходимо обратить внимание на начало болезни. Целиа-
кия-спру в подавляющем большинстве случаев начинается в детстве. Клини-
ческие проявления ее полностью исчезают в периоде полового созревания и
вновь рецидивируют в цветущем возрасте. ХЭ в большинстве случаев начи-
нается после какого-либо острого желудочно-кишечного заболевания или после
длительного отклонения от рационального питания. Болезнь начинается в
молодом или среднем возрасте.
Обычная диетотерапия всегда сопровождается ремиссией при ХЭ и всегда
оказывается безуспешной при целиакии-спру. Аглютеноная диета оказывает-
ся высокоэффективной почти во всех случаях целиакии-спру. Спустя 1 —
2 недели после ее назначения отмечается наступление ремиссии.
Синдром недостаточности всасывания встречается как при хроническом
энтерите, так и при целиакии-спру, но при последнем заболевании он выра-
жен значительно более ярко, чем при первом. При осмотре больных целиа-
кией-спру обращает на себя внимание атрофия кожи, ее сухая и шелушаща-
яся поверхность.
Нарушения электролитного обмена при целиакии выражены весьма рез-
ко. Эти больные нередко жалуются на значительную мышечную слабость,
особенно в проксимальных мышцах конечностей. Они с трудом поднимают
руки. Остеопороз бывает настолько резким, что иногда возникают спонтан-
ные переломы костей и всегда отмечаются признаки остеопороза на рентге-
нограммах. Железодефицитная и фолиеводефицитная анемии относятся к
числу постоянных признаков целиакии-спру.
Перечисленные признаки часто встречаются и при ХЭ, но выражены они
менее ярко, чем при целиакии-спру, и развиваются только после многих лет
течения болезни. Гипопротеинемия встречается и в случаях тяжелого ХЭ, но
при целиакии-спру она выражена настолько резко, что приводит к развитию
гипопротеинемических отеков.
Дифференциальный диагноз сравниваемых болезней заметно облегчается
исследованием биоптатов тонкой кишки. При целиакии-спру в гистологи-
ческих препаратах обнаруживаются характерные изменения строения слизи-
стой оболочки тонкой кишки, тогда как при ХЭ выявляется только повышен-
ная инфильтрация подслизистой и более или менее выраженное увеличение
числа клеток в основании крипт.
ХЭ необходимо отличать от лимфосаркомы тонкой кишки, которая давно
известна на Среднем Востоке под именем арабской или средиземноморской
287

лимфомы. Опухоль первоначально локализуется в стенке тонкой кишки или
в лимфатических узлах ее брыжейки. Секретирует небольшие количества ано-
мального иммуноглобулина, состоящего из фрагментов тяжелых цепей IgA.
Возможно, секреция аномального иммуноглобулина предопределена генети-
чески. Аномальный парапротеин поступает в кровь и в мочу, где может быть
обнаружен иммунологическими методами. Белок Бене—Джонса у этих боль-
ных не определяется. Лимфосаркома тонкой кишки в отличие от локализо-
ванных форм миеломы протекает без уменьшения в крови содержания нор-
мальных иммуноглобулинов и не сопровождается изменениями костного мозга.
Лимфосаркома тонкой кишки начинается либо исподволь, без видимой
причины, либо после перенесенного гриппа, пищевого отравления. Первыми
проявлениями болезни являются вздутие живота и диарея, которая принима-
ет интермиттирующее течение. Недлительные периоды обострения ее сменя-
ются короткими периодами ремиссии. Стул не частый и не обильный. Боль-
ные заметно не худеют, общее самочувствие их остается удовлетворительным.
Через некоторое время у больных появляются беспричинные отеки и из-
меняются ногтевые фаланги пальцев. Ногти приобретают вид часовых сте-
кол, ногтевые фаланги пальцев — вид барабанных палочек. Уже в этом пери-
оде болезни у всех больных отмечается выраженная гипопротеинемия и у
75% — ахлоргидрия. Таким образом, уже в раннем периоде болезни диффуз-
ная лимфосаркома тонкой кишки проявляется нарушением главным образом
содержания белков плазмы крови.
Развернутая клиническая картина диффузной лимфосаркомы тонкой киш-
ки наступает остро и тоже без видимой причины. Диарея из интермиттирую-
щей сразу становится постоянной. Стул становится обильным, жирным, час-
то пенистым и водным. Быстро прогрессирует потеря массы тела. За 6—12 мес.
больные теряют по 15—20 кг. К картине выраженного истощения присоеди-
няется картина тяжелого синдрома недостаточности всасывания.
Рентгенологические признаки болезни появляются только на поздних
этапах ее течения. Они выражаются утолщением складок слизистой оболочки
двенадцатиперстной и тощей кишок. Патогномоничными являются округлые
дефекты наполнения на рельефе и полулунные вдавления по контурам чаще
двенадцатиперстной и подвздошной кишок, полипообразные выбухания в
просвет кишки, чередование расширенных и суженных участков с ригидно-
стью стенок в местах сужений.
Клиническая картина диффузного поражения тонкой кишки лимфограну-
лематозом во всем напоминает клиническую картину лимфосаркомы, отли-
чаясь от нее только наличием болевого синдрома. Боль в животе при первич-
ном лимфогранулематозе тонкой кишки схваткообразная. Усиление диареи
при лимфогранулематозе сопровождается, кроме того, выраженными нару-
шениями водно-электролитного обмена, мышечной слабостью, тетанией.
У больных лимфогранулематозом часто наблюдается лихорадка.
В большинстве случаев диффузная гематосаркома локализуется в прокси-
мальных отделах тощей кишки, где происходит всасывание фолиевой кисло-
ты и ксилозы. Всасывание витамина В12 при этой локализации гематосарко-
мы остается нормальным. При локализации опухоли в подвздошной кишке
нарушается всасывание витамина В12, а всасывание ксилозы и фолиевой кис-
лоты не изменяется. При ХЭ всасывание ксилозы и витамина В12 часто нару-
шается одновременно. Дифференциальный диагноз диареи может быть зна-
чительно облегчен данными аспирационной биопсии тонкой кишки, однако
288

именно при гематосаркоме этот метод часто оказывается неэффективным из-
за очагового характера поражения кишки.
Диагноз диффузной гематосаркомы тонкой кишки следует обсуждать у
каждого больного с клинической картиной ХЭ, так как ранняя диагностика
этой болезни при современных методах ее терапии позволяет на несколько
лет восстановить больному трудоспособность и в течение многих лет сохра-
нять ему жизнь.
Болезнь Крона как в форме регионарного энтерита, так и в форме грану-
лематозного колита, нередко начинается с диареи, которую первоначально
принимают за ХЭ.
Диарея при болезни Крона часто сочетается с повышением температуры
тела. Даже в тяжелых случаях ХЭ температура тела остается нормальной.
Следует также обращать внимание на неодинаковую выраженность болевого
синдрома. Больной ХЭ жалуется на распирание живота. Острых или сильных
болей при хроническом энтерите не наблюдается.
В случаях болезни Крона почти всегда отмечаются жалобы на нерезко
выраженное вздутие в правом нижнем квадранте живота, которое в момент
прохождения пищевого химуса через баугиниеву заслонку (илеоцекальный
канал) сменяется чувством боли.
Возникновение боли в момент прохождения пищи связано, вероятно, с
раздражением мышечного и серозного слоев суженной подвздошной кишки
и ее брыжейки. Указанные структуры у больного ХЭ не вовлекаются в воспа-
лительный процесс, и поэтому прохождение пищи через подвздошную киш-
ку остается незамеченным. В правой подвздошной области при болезни Кро-
на часто прощупывается болезненное уплотнение. Его никогда не удается
прощупать у больных ХЭ.
Большое дифференциально-диагностическое значение имеют и результа-
ты осмотра промежности и слизистой оболочки прямой кишки.
Кожные покровы промежности при болезни Крона часто изменены бла-
годаря развитию специфического воспаления. В запущенных случаях здесь
обнаруживаются параректальные свищи, безболезненные язвы с подрытыми
краями. Указанные изменения не характерны для ХЭ.
Слизистая оболочка прямой кишки при этих заболеваниях может выгля-
деть неизмененной, но при болезни Крона в биоптате нередко можно обна-
ружить признаки воспаления подслизистой и более глубоких слоев кишечной
стенки. Подобного рода изменения не встречаются при ХЭ. Всасывание кси-
лозы при болезни Крона оказывается нормальным, а при ХЭ обычно нару-
шено. Особенно резкое нарушение всасывания ксилозы обнаруживается в
первые 2 ч после проведения пробы.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить при болезни Кро-
на сужение терминального отдела тонкой кишки и участки стеноза в тощей и
толстой кишках. ХЭ протекает без стенозирования кишечного просвета.
Туберкулезное поражение кишечника в настоящее время встречается край-
не редко, и отличить его от ХЭ сравнительно не трудно. Значительные диф-
ференциально-диагностические сложности возникают только при первичном
заражении туберкулезом через ЖКТ. Туберкулезные бациллы в таких случаях
проходят через слизистую оболочку кишки и попадают в лимфатические узлы
брыжейки, в которых развивается специфическая воспалительная реакция с
образованием казеозного некроза. Язвенные формы поражения тонкой киш-
ки при первичном туберкулезе встречаются очень редко. По клиническим
проявлениям они не отличаются от вторичного язвенного туберкулезного
10 «Терапия. Заболевания органов дыхания.» 289

энтерита. Дифференциальный диагноз ХЭ и туберкулезного поражения ки-
шечника основывается на различиях, главным образом, клинических проян-
лений диареи и болевого синдрома. Туберкулезное поражение толстой кишки
встречается крайне редко.
Банальный ХЭ протекает без заметно выраженных болевых ощущений
Больные отмечают чувство распирания в животе, а не боли. Болевой синдром
при туберкулезном поражении кишечника выражен всегда весьма отчетливо
из-за вовлечения в воспалительный процесс брыжейки. Жалоба на боль и жи-
воте — главная и самая частая у этих больных. Возникает эта боль после еды.
бывает коликообразной и выражена обычно настолько резко, что у больного
может развиться ситофобия. В большинстве случаев боль локализуется в правом
нижнем квадранте живота, несколько реже ощущается в периумбиликальной
области и в гипогастрии. Изредка встречается диффузная боль в животе.
Диарея при ХЭ резко отличается от диареи при туберкулезном пораже-
нии кишечника. ХЭ протекает со сменой ремиссий и обострении. Периоды
выраженной, а иногда и тяжелой диареи при нем сменяются периодами от-
носительного благополучия. Диарея при туберкулезе кишечника (подобно
диарее при болезни Крона) отличается торпидным течением. Если она появ-
ляется у больного, то становится постоянной. Кашицеобразный или жидкий
стул частотой 3—6 раз в сутки часто содержит значительное количество жир;:
и жирных кислот. В зависимости от тяжести стеатореи запах его колеблется
от обычного до резко прогорклого.
Выраженное похудание часто встречается при туберкулезном энтерите.
Оно развивается под влиянием главным образом ситофобии и анорексии
Приблизительно в половине случаев туберкулезного энтерита в правой под-
вздошной области удается прощупать болезненный тяж, терминальный отре-
зок подвздошной кишки. Упорная лихорадка обнаруживается приблизитель-
но у 1/3 больных туберкулезом кишечника.
Дифференциальный диагноз ХЭ и туберкулеза тонкой кишки заметно
облегчается данными рентгенологического метода исследования. Поражен-
ный сегмент кишечника (в большинстве случаев — илеоцекальная область)
оказывается почти не наполненным барием, а прилежащие к нему прокси-
мальный и дистальный сегменты кишки содержат большое количество бария.
Следует иметь в виду, что этот признак встречается не в каждом случае
туберкулеза кишечника. Барий в просвете тонкой кишки может располагать-
ся в виде тонкой струйки, указывая на ее стеноз или крайнее усиление под
влиянием воспаления ее моторной функции.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Хронический еюнит. Если в патологический процесс вовлекается лишь
начальный отдел при хорошо сохраняющихся компенсаторных возможностях
подвздошной кишки, то заболевание может протекать с минимальными ки-
шечными симптомами. Распознаванию хронического еюнита могут помочь
симптомы непереносимости ряда пищевых продуктов, расщепление которых
происходит в проксимальных петлях тонкой кишки. Чаще всего речь идет о
плохой переносимости дисахаридов, содержащихся в сахаре, молоке, грибах,
крахмале, употребление которых сопровождается болью в животе, вздутием,
поносом, иногда рвотой. Иногда эти симптомы ошибочно относят к проявле-
ниям панкреатита, холецистита, гастрита. Патогенез болевого синдрома при
290

еюните пока окончательно не изучен. Он может быть связан с нарушением
формирования химуса в начальном отделе кишечника, дискинезией его вслед-
ствие неадекватного выброса в кровь интестинальных гормонов, вызываю-
щих дисфункцию органов пищеварения.
В редких случаях хронической еюнит может проявиться клинически лишь
железодефицитной анемией, так как нарушается всасывание железа.
Хронический илеит. При преимущественном вовлечении в патологический
процесс подвздошной кишки может нарушаться абсорбция желчных кислот,
осуществляемая в норме вдистальном отделе кишечника. В результат избы-
точное количество их поступает в толстую кишку и вызывает так называемую
хологенную диарею, так как желчные кислоты стимулируют секрецию ионов
натрия, хлора и воды в просвете кишечника и возбуждают его моторную
функцию. Кроме того, больных беспокоит боль в правой подвздошной обла-
сти. Во время ирригоскопии или колонофиброскопии может выявляться не-
достаточность барьерфиксирующего илеоцекального клапана (баугиниевой
заслонки). Нарушение его функции ведет к забросу толстокишечного содер-
жимого в подвздошную кишку, обсеменению ее микробной флорой. При
длительном рефлюкс-илеите возможно развитие В|2-дефицитной анемии вслед-
ствие нарушения абсорбции витамина В1Г Кроме того, при длительном нару-
шении всасывания в подвздошной кишке желчных кислот изменяется энте-
рогепатическая циркуляция их, в связи с чем может развиться желчно-каменная
болезнь.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация хронических энтеритов
1. Этиология: инфекционные, паразитарные, токсические, медикаментоз-
ные, аллергические, лучевые, механические, обусловленные врожденными
энзимопатиями, вторичные, неясной этиологии.
2. Локализация: с преимущественным поражением проксимальных или
дистальных отделов.
3. Характер морфологических изменений тонкой кишки:
а) еюнит без атрофии,
б) еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией,
в) еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией,
г) еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией.
4. Фаза заболевания:
а) обострение,
б) ремиссия.
5. Тяжесть течения: легкое, средней тяжести, тяжелое.
6. Характер функциональных нарушений кишечника:
а) с преобладанием синдрома мальабсорбции,
б) с преобладанием синдрома экссудативной энтеропатии,
в) преобладание дискинетического кишечного синдрома.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При ХЭ могут развиться: анемия, лейкопения, невриты, полиэндокрин-
ная недостаточность, реактивный гепатит, цирроз печени, артриты, остеопо-
роз, нефроз.
10* 291

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ХЭ должно быть комплексным и включать этиотропную, патоге-
нетическую, симптоматическую терапию, лечебно-охранительный режим и
диетическое питание (рис. 2.5.1).
Лечебный режим. В периоде выраженного обострения хронического энте-
рита и при тяжелой степени заболевания (снижение массы тела более чем на
10 кг, выраженные дистрофические изменения кожи, ногтей, выпадение во-
лос, явления 1ипови1аминоза, 1ипопрогеинемия, гипопрогеинемические оте-
ки, анемия, вовлечение в процесс других органов пищеварительной системы,
эндокринные дисфункции) необходима госпитализация больного в гастроэн-
терологическое отделение и соблюдение нестрогого постельного режима.
При легком течении заболевания больные лечатся амбулаторно, однако
им необходимо предоставить возможность регулярного диетического пита-
ния. Больным хроническим энтеритом запрещаются работы, требующие боль-
ших физических усилий, следует избегать психоэмоциональных стрессовых
ситуаций.
I. Лечебное питание. Его основной целью является механическое, химиче-
ское и термическое щажение кишечника. Лечебное питание положительно вли-
яет на основные патогенетические факторы хронического энтерита и диареи
При резком обострении заболевания и выраженной диарее рекомендуется
1—2 так называемых «голодных» дня. В «голодные» дни следует принимать
около 1,5—2 л жидкости в сутки в виде крепкого, горячего, не очень сладкого
чая с лимоном 5—6 раз по 1'/2 стакана с 1—2 сухариками; разведенного кипя-
ченой водой сока черной смородины, черничного сока, отвара шиповника.
Вместо «голодных» дней можно использовать под контролем индивиду-
альной переносимости:
• ацидофильный день — 1,5 л ацидофильного молока в сутки;
• кефирный день — 1,5 л кефира трехдневной давности в сутки;
• яблочный день — 1,5 кг очищенных от кожуры яблок пропускают
через мясорубку или мелко натирают и принимают в виде гомогенной массы
равными порциями в течение дня (протертые яблоки обладают противодиа-
рейным действием за счет содержания большого количества пектина);
• морковный день — в течение дня равными порциями принимают 1,5 кг
моркови, приготовленной таким же образом, как яблоки (морковь обладает
противодиарейным и адсорбирующим действием).
После 1—2 «голодных» дней переходят к столу № 4 и его вариантам (46,
4в). Эти диеты предусматривают достаточное введение в организм всех необ-
ходимых для нормальной жизнедеятельности пищевых веществ, прежде всего
белков, витаминов, электролитов; хорошее усвоение пищи благодаря адек-
ватному набору продуктов и соответствующей кулинарной обработке (пища
готовится в вареном виде или на пару, дается в протертом виде).
Стол № 4.
Показания к назначению: острые и хронические заболевания кишечника в
период профузных поносов и резко выраженных диспепсических явлений.
Этот вариант диеты назначают при ХЭ в период обострения при наличии
профузных поносов и резко выраженных диспепсических явлений. Стол № 4
можно назначать после 1—2 «голодных» дней или сразу в период обострения.
Общая характеристика: диета с ограничением жиров и углеводов до ниж-
ней границы физиологической нормы и нормальным содержанием белка, с
292

Лечебный режим
Сбалансированное лечебное питание
Этиотропная терапия
исключение экзогенных
и эндогенных факторов
лечение острых и
хронических инфекций
лечение протозоиных и глистных инвазии
лечение ферментопатий
Патогенетическая терапия
антибактериальная
терапия
восстановление нормаль-
ной кишечной флоры
противовоспалительные средства
вяжущие, обволакивающие средства
адсорбирующие средства
Симптоматическая терапия
восстановление кишечного пищеварения
| стимуляция всасывательной функции[-
| коррекция секреторной недостаточности [
коррекция секреторной
недостаточности подже-
лудочной железы
восстановление моторной функции кишечника
холинолитики
адреномиметики
препараты, угнетающие
моторику желудка
препараты, блокирующие
секрецию воды в кишечнике
_| препараты, адсорбирующие
желчные кислоты
коррекция обменных нарушений
белкового, липидного обмена |-[
электролитного, витаминного,
гормонального дисбаланса
препараты, содержащие желчные кислоты
Иммуномодулирующая терапия
Антиоксиданты
Апифитотерапия
Экстракорпоральное лечение
Санаторно-курортное лечение
Профилактика
Рис. 2.5.1. Алгоритм лечения хронического энтерита
293

резким ограничением механических и химических раздражителей слизистой
оболочки и рецепторов ЖКТ, с исключением продуктов и блюд, усиливаю-
щих процессы брожения и гниения в кишечнике, а также сильных стимуля-
торов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, вещееi п.
раздражающих печень.
Кулинарная обработка: все блюда го гоня г в вареном виде или на пар\.
перетирают.
Энергетически;! ценность и состав: белки 100 г, жиры — 70 i, уысно-
ды — 250 г, поваренная соль — 8—10 г, энергетическая ценность — 2100 ккал.
Количество свободной жидкости — 1,5—2 л.
Режим питания: дробный (5—6 раз и день)
Температура пищи: горячие блюда — 57—62°С, холодные — не ниже 15°С
Соусы, пряности, закуски, алкоголь запрещаются. Через 4—5 дней боль-
ному назначается диета № 46.
Стол № 46.
Показания к назначению: острые и хронические шболевания кишечника в
периоды обострения, а также сочетание этих заболеваний с поражением же-
лудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.
Целевое назначение: обеспечить полноценное питание в условиях умерен-
но выраженного воспалительного процесса ЖКТ, способствовать уменьше-
нию воспалительного процесса в кишечнике, нормализации его функцио-
нального состояния.
Общая характеристика: диета физиологически полноценная, с нормаль-
ным содержанием белков, жиров, углеводов, ограничением поваренной соли
до нижней границы нормы (8—10 г), с умеренным ограничением механиче-
ских и химических раздражителей слизистой и рецепторов ЖКТ, исключени-
ем продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения в кишечнике, а
также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка, поджелу-
дочной железы.
Кулинарная обработка: все блюда готовят в вареном виде или на пару,
протирают.
Энергетическая ценность и состав: белки — 100— 120 г, жиры — 100— 120 i.
поваренная соль — 8—10 г, энергетическая ценность — 3000—3500 ккал. Ко-
личество свободной жидкости — 1—5 л. В диету входит повышенное количе-
ство витаминов, микроэлементов, кальция, фосфора, железа, липотропных
веществ.
Режим питания: дробный (5—6 раз в день).
Диета № 46 назначается на 4—6 недель до полной нормализации стула,
ликвидации обострения хронического энтерита. Затем больному рекоменду-
ется диета № 4в.
Стол № 4в.
Показания к назначению: хронические заболевания кишечника в стадии
ремиссии, период выздоровления при острых заболеваниях кишечника.
Целевое назначение: обеспечить полноценное питание и состояние ком-
пенсации при хронических заболеваниях кишечника в стадии ремиссии и
восстановление нарушенных функций органов пищеварения в периоде выз-
доровления при острых заболеваниях кишечника.
Общая характеристика: диет i физиологически полноценная с нормаль-
ным содержанием белков, жирок, углеводов, с некоторым ограничением меха-
294

нических и химических раздражителей слизистой и рецепторов ЖКТ, с ис-
ключением продуктов и блюд, усиливающих процессы брожения и гниения в
кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желуд-
ка и поджелудочной железы.
Кулинарная обработка: все блюда готовят в вареном виде или на пару, а
также запекают в духовке, пищу дают преимущественно в неизмельченном виде.
Энергетическая ценность и состав: белки — 120—140 г, жиры — 100—
120 г, углеводы — 400—500 г, поваренная соль — 8—10 г, калорийность —
3000—3500 ккал. Количество свободной жидкое!и —1—5 л.
Режим питания: желательно дробный (5—6 раз в день, но не реже 4 раз).
TeMnepaiypa пищи: горячие блюда — 57—62°С, холодные — не ниже 15°С
В лечебном питании больного ХЭ широко используются питательные
смеси, рекомендованные для детского питания (например, «Малыш» и др.), а
также белковый энпит Института лечебного питания.
II. Медикаментозная терапия
1. Восстановление эубиоза кишечника
Антибактериальная терапия с учетом этиологической роли инфекционных
возбудителей. В развитии ХЭ важную роль играют перенесенные дизентерия,
сальмонеллезы, стафилококковая инфекция. В последние годы большое зна-
чение придается иерсиниям, кампилобактериям, протею, синегнойной па-
лочке, вирусам (в частности, ротавирусу), а также протозоинои и ыисшой
инвазии (лямблии, аскариды, стронгилоиды, широкий лентец, описторхии,
криптоспоридии). Одной из причин обострения и прогрессировать! ХЭ мо-
жет быть повторное инфицирование кишечной инфекцией, паразитарной или
глистной инвазией.
Для борьбы с инфекцией назначают антибактериальные препараты с уче-
том выделенной из кишечника микрофлоры и чувствительности ее к анти-
бактериальным средствам.
Рекомендуется назначать антибактериальные препараты по следующим
показаниям:
• с целью подавления роста любых микрооркшизмов в верхних отделах
тонкой кишки, обнаруженных в количестве не менее К)14 микробных тел в
1 мл кишечного сока;
• для подавления роста в толстой кишке остаточной флоры (стафило-
кокков, протея, дрожжей) и штаммов микроорганизмов с измененными свой-
ствами (гемолитических, энтеропатогенных и т.д.);
• при сопутствующих очаговых инфекциях — холецистите, пиелите,
цистите и т. д.;
• при упорных поносах, не поддающихся лечению диетой и вяжущими
средствами, обострениях очагов инфекций;
• при выраженном дисбактериозе с активированием патогенных штаммов.
Антибактериальные препараты должны назначаться по строгим показа-
ниям, их применение оправдано в острые периоды болезни при установлен-
ной этиологии заболевания.
С учетом влияния на выделенную из кишечника разнообразную флору
назначают препараты широкого спектра, воздействующие на грамположи-
тельные и грамотрицательные микроорганизмы и не обладающие энтерот-
ропным свойством.
Применяют обычно средние терапевтические дозы, курс лечения одним
препаратом — от 5 до 10 дней. При необходимости более продолжительного
лечения используют другой препарат.
295

При стафилококковом дисбактериозе эффективны эритромицин или оле-
андомицин по 0,25 г 3—4 раза в сутки в течение 7—10 дней. Эти препараты
малотоксичны, быстро всасываются в кишечнике. Тетрациклин, ампициллин,
канамицин назначают в таблетках по 0,2 г 4—5 раз в день. Сигмамицин (тет-
раолеан) эффективен при стафилококковом дисбактериозе, резистентном к
эритромицину, тетрациклину. Наряду с указанными антибиотиками рекомен-
дуется стафилококковый анатоксин. Возможно также применение бисепто-
ла-480 по 1 табл. 2 раза в день, фталазола по 1—2 г 4—6 раз в день.
При выявлении иерсиниоза назначается левомицетин по 0,5 г 3 раза в день
в течение 7—10 дней, затем бисептол-480 по 1 табл. 2 раза в день в течение
10—12 дней. В период обострения диареи иерсиниоз диагностируется у 20%
больных ХЭ и колитом.
При протейном дисбактериозе с успехом применяются производные
8-оксихинолина, имеющие широкий спектр антибактериального действия:
интестопан по 1 табл. 3 раза в день после еды в течение 7—10 дней, в той же
дозе рекомендуются эитеросептол, мексаформ, эитероседив. При упорной
диарее с успехом можно применить препарат хинолонов первого поколения —
невиграмон (неграм) по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 дней с недельным
перерывом, повторными курсами.
Весьма эффективны также препараты питрофуранового ряда: фуразонш,
фуразолин, фурагин, фуразолидои, фуракрилин в таблетках по 0,15 г 4 раза в
день в течение 7—10 дней. Достоинством нитрофурановых соединений явля-
ется медленное развитие устойчивости к ним микрофлоры. Эффективен про-
тейный бактериофаг по 25 мг 2 раза в день внутрь 3 цикла по 4 дня с переры-
вом 3 дня.
При синегнойной инфекции назначаются полимиксина-М-сульфат в таб-
летках по 500 000 ЕД 6 раз в день в течение 10 дней, гентамицин внутримы-
шечно по 40—80 мг 3 раза в сутки, карбенициллин по 1—2 г 4 раза в сутки
внутримышечно. Если при посеве кала выделены хеликобактеры, назначают
эритромицин, гентамицин, тетрациклин, фуразолидои.
Для лечения ХЭ, связанного с лямблиозом, применяется метронидазол
(трихопол) по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 2—3 недель или фуразолидои
по 0,15 г 4 раза в день в течение 10—14 дней.
При сочетании ХЭ с хроническим холециститом на фоне гипохлоргидрии
целесообразно назначение никодина по 1 г 4 раза в день после еды в течение
10—14 дней; препарат обладает бактерицидным, бактериостатическим, жел-
чегонным действием. При необходимости можно провести повторно 2—3 курса
с 10-дневным перерывом.
При анаэробной флоре эффективен линкомицин в капсулах по 0,5 г 4 раза
в день внутрь, клиндамицин по 0,30—0,45 г внутрь 4 раза в день, метронидазол
по 0,25 г 4 раза в день; эффективны также сульфаниламиды и нитрофурано-
вые средства. Однако производные оксихинолина не следует назначать боль-
ным с заболеваниями зрительного нерва, периферической нервной системы,
печени, почек, непереносимостью йода.
При обнаружении патогенных грибов (особенно при кандидозе) назнача-
ется нистатин или леворин по 500 000 ЕД 3—4 раза в день в течение 10—
14 дней.
В случае невозможности определить вид кишечной флоры, вызвавшей
обострение ХЭ, но при наличии клинических показаний к антибактериаль-
ной терапии, целесообразно применение препаратов широкого спектра дей-
296

ствия (нитрофурановых, оксихинолиновых соединений, 1% р-ра хлорофил-
липтапо 30 капель 3 раза в день).
В последние годы широкое распространение получил препарат интет-
рикс. Он состоит из трех активных антисептиков: тилихинола — 50 мг, тили-
хинола-Н-додецилсульфата — 50 мг, тилброхинола — 200 мг, которые потен-
цируют действие друг друга. Препарат является бактерицидным кишечным
антисептиком, в терапевтических дозах не изменяющим нормального состава
кишечной флоры. Действуя на патогенные бактерии, интетрикс защищает
физиологическую деятельность сапрофитной флоры. Интетрикс имеет широ-
кий спектр антимикробного действия, подавляет большинство кишечных бак-
терий, грамположительных и грамотрицательных, а также обладает противо-
грибковым (противокандидомикозным) и амебоцидным эффектом (подавляет
вегетативные формы). Назначается при острой диарее по 2 капсулы 3 раза в
день в течение 3—5 дней, при дисбактериозе кишечника — по 2 капсулы
2 раза вдень 10 дней. Наличие метальных групп и отсутствие галогенов хлора
и йода в молекуле интетрикса, в отличие от других гидроксихинолинов, обес-
печивает его хорошую переносимость и отсутствие побочных эффектов.
Реимплантация нормальной кишечной флоры. У больных ХЭ практически
во всех случаях обнаруживают кишечный дисбактериоз различной степени и
характера. Дисбактериоз часто предшествует развитию патологического про-
цесса в кишечнике либо возникает на фоне уже сформировавшегося заболе-
вания, утяжеляя его течение.
После применения антибактериальных средств и подавления в кишечни-
ке патогенных микроорганизмов производится восстановление нормальной
кишечной флоры — реимплантация. С этой целью применяются следующие
препараты:
• концентрированный лиофилизированный колибактерин по 2—4 дозы
4 раза в день;
• бифидумбактерин по 1 ампуле (5 доз) 2—3 раза в день;
• бификол по 1 флакону (5 доз) 2 раза в день;
• лактобактерин по 3—6 доз 3 раза в день;
• лиофилизированная культура ацидофильных палочек по 2 дозы 3 раза
в день;
• бактисубтил по 0,2 р 3 раза в день;
• биоспорин (содержит 2 штамма сапрофитных бактерий — Вас. subtilis
и Вас. licheniformis), препарат также стимулирует продукцию эндогенного ин-
терферона.
Лечение указанными препаратами продолжается в течение 1 — 1,5 меся-
цев. Эти препараты представляют собой культуры нормальной кишечной
флоры, они способствуют приживлению нормальной флоры, уменьшают дис-
бактериоз, помогают купировать рецидив заболевания и добиться более пол-
ной ремиссии.
Существовало мнение, что бактериальные препараты не следует сочетать
с антибактериальными средствами. Однако имеются сообщения, что коли-
бактерин не взаимодействует с олеандомицином, а бифидумбактерин и лак-
тобактерин — с канамицином, мономицином, левомицетином; салазопири-
дазин усиливает действие колибактерина, бифидумбактерина. Возможность
совместного применения некоторых антибактериальных и бактериальных
препаратов объясняется их действием в различных отделах кишечника.
297

2. Применение вяжущих, адсорбирующих и обволакивающих лекарственных
препаратов и растений.
Всем больным ХЭ при обострениях диареи следует обязательно назначать
вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие средства.
Вяжущие и обволакивающие средства. Вяжущее действие препаратов свя-
зано с их способностью осаждать белки с образованием плотных альбумина-
тов, они вызывают частичное свертывание белков слизи, воспалительной)
экссудата и приводят к образованию защитной пленки, уменьшению воспа-
ления.
В качестве вяжущих средств применяются:
• танальбин (продукт взаимодействия дубильных веществ из листьев скум-
пии и сумаха с белком казеином) в таблетках по 0,5 г 3—4 раза в день до еды,
• висмута нитрат основной в порошках по 0,5 г 3—4 раза в день ia
30 мин до еды;
• кальция карбонат в порошках по 0,5 г 3 раза в день за 30 мин до еды
Адсорбирующие средства используются в период выраженного обострен и
ХЭ, сопровождающегося значительными симптомами интоксикации.
Энтеродез — препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона с
молекулярной массой 12600 ± 2700. Принятый внутрь энтеродез связывае!
токсины, поступающие в ЖКТ или образующиеся в оршнизме, и выводи! их
через кишечник. Дозировка 5 г 1—2 раза в день в течение 2—7 дней (до
исчезновения интоксикации); перед употреблением энтеродез растворяется в
100 мл кипяченой воды.
Уголь активированный (карболен) — адсорбирует газы (поэтому особенно
показан при метеоризме), токсины; назначается в таблетках по 0,5 г; 2—3
габл. 3—4 раза в день в течение 3—5 дней; уголь активированный раститель-
ный — по 2 капсулы 2—3 раза в день внутрь.
Полифепап — препарат, получаемый при переработке лишина — продук-
та гидролиза углеводных компонентов древесины. Обладает высокой адсор-
бирующей способностью, адсорбирует токсины и бактерии в ЖКТ, уменьша-
ет метеоризм, общую интоксикацию, способствует сорбции желчных кисло!
и уменьшает холагенную диарею. Назначается внутрь в виде гранул перед
едой по 1 столовой ложке в 1/2—1 стакане кипяченой воды 3 раза вдень в
течение 5—7 дней.
Бсласорб — препарат активированного угля; применяется по 1 чайной
ложке на 1/2 стакана воды трижды в день.
Фитотерапия хронического энтерита. При лечении ХЭ используются:
• лекарственные растения, обладающие бактерицидным и бактериоста-
тическим действием: черника, шиповник, малина, земляника, клюквенный и
гранатовый сок (разбавленные водой);
• лекарственные растения, обладающие спазмолитическим, болеутоляющим
эффектом: ромашка, мята, тысячелистник, шалфей, календула, зверобой;
• лекарственные растения, обладающие вяжущим, противопоносным и
противовоспалительным действием: кора дуба, трава зверобоя, корневища и
корни кровохлебки, соплодия ольхи, плоды черемухи и черники.
Фитотерапия способствует нормализации функции кишечника, улучшению
процессов пищеварения, восстановлению нормальной микрофлоры кишеч-
ника и ликвидации дисбактериоза, оказывает противовоспалительное дей-
ствие на слизистую оболочку кишечника, благоприятно влияет на нервную
систему больного.
298

Наиболее сильно тормозят моторику кишечника, а также оказывают про-
тивовес пал ительнре и ускоряющее действие горец змеиный, дуб, кровохлебка,
лапчатка, ольха, черемуха, черника.
Порошок корневища горца змеиного — назначают по 0,5—1 г на прием 3—
4 раза в день за 20—30 мин до еды. Курс лечения — от 2—3 недель до 2—
5 месяцев.
Самое эффективное средство при хронических поносах — отвар корня
кровохлебки. Его готовят следующим образом: 2 столовые ложки сырья зали-
вают 0,5 л кипятка, кипятят 20 мин. Принимают по 2 столовые ложки 5—
6 раз в день за 30 мин до еды. Курс лечения — 1,5—2 и более месяцев.
Аналогично готовят отвар коры дуба, лапчатки, плодов ольхи и принима-
ют в тех же дозах.
Ягоды черемухи — применяют как в свежем, так и в сушеном виде;
4 столовые ложки сухих ягод кипятят в 0,5 л воды. Выпивают весь отвар в
течение дня.
Ягоды черники — готовят и принимают так же, как и ягоды черемухи.
Свежие ягоды черники — эффективное средство при ХЭ. Даже при тяжелом
течении заболевания наступает заметное улучшение в самочувствии больных,
если в летний сезон ежедневно съедать 2—3 стакана черники (по 1/2 стакана
ягод 4—6 раз в день за 30 мин до еды). Полезны также черничный кисель,
настой черники (1—2 чайные ложки ягод на стакан кипятка).
При хронических желудочно-кишечных заболеваниях, сопровождающих-
ся поносами, употребляют отвары из зерен овса. Отвар овса — питательное,
улучшающее аппетит, восстанавливающее массу тела средство, оказывающее
хорошее обволакивающее и противопоносное действие. Один стакан неочи-
щенного овса кипятят 2 ч на медленном огне в 1 л воды. Полученный отвар
процеживают и выпивают в течение дня за 20—30 мин до еды. Курс лече-
ния — 1 —1,5 месяца, его повторяют 3—4 раза в год.
Цветы ромашки содержат эфирное масло, азулен, антемисовую кислоту и
другие вещества. Лзулен обладает противовоспалительными свойствами, умень-
шает аллергические реакции, усиливает процессы регенерации слизистой
оболочки кишечника. Выделенное из ромашки вещество апигенин оказывает
спазмолитическое действие.
Применяют цветы ромашки в виде чая (1 столовую ложку ромашки зава-
рить стаканом кипятка, охладить, профильтровать) или настоя внутрь по 2—
5 столовых ложек 3—4 раза в день. Можно применяв цветы ромашки в виде
препарата ромазулон, содержащего экстракт ромашки и эфирное масло, внутрь
по 1/2 чайной ложки, разведенной в 1 стакане горячей воды.
3. Улучшение процессов пищеварения и всасывания в кишечнике
При лечении больных ХЭ необходимо обращать внимание на функцио-
нальное состояние других органов пищеварения — желудка и поджелудочной
железы. Нормализация функции этих органов или заместительная терапия
при секреторной недостаточности желудка и поджелудочной железы способ-
ствует улучшению пищеварения в кишечнике.
При секреторной недостаточности желудка назначаются желудочный сок
по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды во время каждого приема пищи,
пепсидил — в той же дозе, реже — ацидин-пепсин или бетацид по 1—2 таблет-
ки на 1/2 стакана воды во время еды, для стимуляции желудочной секреции
используется лимонтар по 1 таблетке в 1/2 стакана воды до еды.
299

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы компенси-
руется применением во время еды 2—3 драже препаратов, содержащих фер-
менты поджелудочной железы: панкреатина, дигестала, мезима-форте, соли-
зима, сомилазы, оразы, нигедазы, панзинорма, фестала, энзистала. Следует
обратить внимание на то, что применение ферментных препаратов, содержа-
щих желчь (панзинорм, фестал, энзистал, дигестал), может усиливать диа-
рею, так как желчные кислоты усиливают моторную функцию кишечника.
Больным хроническим энтеритом, страдающим одновременно хрониче-
ским холециститом с сопутствующей гипомоторнои дискинезиеи, показаны
желчегонные средства, содержащие желчь (холензим, аллохол, лиобил), однако
при усилении диареи вместо них следует назначать желчегонные средства, не
содержащие желчь (фламин, кукурузные рыльца, бессмертник, танацехол, ок-
сафенамид, никотин, берберин и др.).
При ХЭ, особенно при остро выраженном течении заболевания, значи-
тельно нарушаются секреторная, моторно-эвакуаторная и всасывательная
функции тонкого кишечника. При сниженной, но еще сохраненной всасыва-
тельной способности тонкой кишки показано применение препаратов, сти-
мулирующих всасывательную функцию.
Установлено положительное влияние эфедрина (по 0,025—0,05 г 3 раза в
день), L-ДОФА (леводопа) — по 100—200 мг 2—3 раза в день на всасыватель-
ную функцию тонкого кишечника у больных ХЭ. Для стимуляции всасыва-
ния в тонком кишечнике рекомендуется принимать нитраты пролонгирован-
ного действия — сустак или нитроне по 1 табл. 2—3 раза в день в течение
10—15 дней. Всасывательную функцию кишечника стимулируют также ана-
болические стероиды, эуфиллин. Лечение хронического энтерита эуфиллином
не получило широкого клинического распространения в связи с выраженны-
ми диспептическими явлениями при приеме препарата внутрь.
4. Нормализация пассажа кишечного содержимого и моторной функции ки-
шечника
Нарушение пассажа кишечного содержимого и моторной функции ки-
шечника при ХЭ наиболее часто проявляется диареей. В развитии диареи
участвуют четыре механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмоти-
ческого давления в полости кишечника, кишечная гиперэкссудация, нару-
шение транзита кишечного содержимого. Расстройства кишечной моторики
имеют огромное значение в развитии диареи. У большой части больных с
поносами ускорение транзита содержимого кишечника обусловлено не уси-
лением перистальтической деятельности кишечника, а ослаблением мото-
рики, особенно дистальных отделов тонкой кишки. Ректосигмоидный отдел
играет роль своеобразного функционального сфинктера, при диарее он рас-
слабляется, наступает его недостаточность; прекращение или ослабление
сегментирующих сокращений приводит к тому, что кал пассивно движется
по толстой кишке, не встречая сопротивления, которое в нормальных усло-
виях оказывают ему сегментирующие движения кишки, перемешивающие
содержимое и формирующие «каловый столб». Однако у ряда больных ди-
арея может быть обусловлена и значительным усилением моторной функ-
ции кишечника.
Включение в диету продуктов, задерживающих опорожнение кишечника.
К таким продуктам относятся, содержащие танин: черника, крепкий чай, ка-
као; пища в протертом виде; манная и рисовая каши; слизистые супы; кисе-
ли; теплые и горячие блюда.
300

Антибактериальная терапия. Способствует устранению диареи. Известно,
что в развитии гиперсекреции — одного из механизмов диареи — большую
роль играют бактериальное обсеменение тонкой кишки и связанные с жиз-
недеятельностью микроорганизмов накопления в полости кишки длинноце-
почечных жирных кислот. Антибактериальные препараты способствуют по-
давлению кишечной гиперсекреции и уменьшению диареи.
Антидиарейные средства можно подразделить на пять групп.
• Ингибиторы парасимпатической нервной системы и адреномиметики сни-
жают моторную активность кишечника и уменьшают диарею.
Из холинолитиков наиболее часто применяют экстракт белладонны по
0,015 г 3 раза в день, платифиллин по 0,003 г 3 раза в день или 0,2% раствор
по 0,5—1 мл подкожно 2—3 раза в день, реже — 0,1% раствор атропина по
0,3—0,5 мл подкожно 1—2 раза в день. Целесообразно комбинировать холи-
нолитики с фенобарбиталом, который потенцирует действие холинолитиков
на кишечник, а также стимулирует кишечные энзимы. Можно рекомендо-
вать следующую пропись: экстракта белладонны — 0,015 г, фенобарбитала —
0,04 г по 1 порошку 3—4 раза в день.
Из адреномиметиков в качестве антидиарей ного средства наиболее часто
используется эфедрин в дозе 0,025—0,05 г 3 раза в день внутрь. Он тормозит
моторную функцию кишечника и улучшает всасывательную функцию тонко-
го кишечника. Эфедрин хорошо сочетается с холинолитиками, добавление
эфедрина к препаратам висмута, кальция усиливает их антидиарейный эф-
фект. Можно рекомендовать следующие прописи: эфедрина гидрохлорида —
0,025 г, экстракта белладонны — 0,015 г, фенобарбитала — 0,04 г по 1 порош-
ку 3 раза в день.
Эфедрина гидрохлорида — 0,025 г, экстракта белладонны — 0,015 г, каль-
ция карбоната — 0,5 г по 1 порошку 3 раза в день.
Эфедрина гидрохлорида — 0,025 г, экстракта белладонны — 0,01 г, плати-
филлина гидротартрата — 0,02 г по 1 порошку 3 раза в день.
• Препараты, непосредственно действующие на моторику кишечника.
Кодеин усиливает непропульсивную моторику кишечника, тормозит про-
пульсивные сокращения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, бла-
годаря этому способствует замедлению транзита кишечного содержимого и
оказывает противодиарейное действие. Однако в связи с возможным разви-
тием пристрастия к нему, кодеин как антидиарейное средство почти не при-
меняется.
Реасек — комбинированный препарат. Это дифеноксилат в сочетании с
атропином, усиливает сегментирующие сокращения тонкой кишки, а на дви-
гательную активность толстой кишки действует нормализующе: при пони-
женной моторике повышает ее, при повышенной — понижает, что позволяет
рассматривать этот препарат как универсальное противопоносное средство,
которое может быть использовано при диарее с ослабленной и повышенной
моторной активностью кишечника. Препарат назначается по 1—2 табл. (2,5 мг)
3 раза в день, на первый прием можно назначать до 4 таблеток.
Лоперамид (имодиум) — синтетический агонист опиоидных рецепторов.
Препарат практически лишен наркотических свойств, не вызывает привыка-
ния и хорошо переносится даже при длительном применении. Лоперамид
угнетает пропульсивную перистальтику, усиливает непропульсивные сокра-
щения, повышает тонус кишечника и его сфинктеров, тормозит секрецию
воды и электролитов; все эти свойства препарата приводят к антидиареиному
301

эффекту. Выпускается в капсулах по 0,002 г и во флаконах в виде 0,002% р-
ра по 100 мл. Назначают внутрь при острой диарее вначале по 0,004 г (2
капсулы), затем после каждого жидкого стула по 0,002 г (1 капсула). При
хронической диарее дают вначале по 0,004 г, затем по 0,002 г от 1 до 6 раз в
день. При применении лоперамида возможны запор, тошнота, головокруже-
ние. В этих случаях лечение препаратом прекращается. Не рекомендуется
назначать лоперамид одновременно с холинолитиками (во избежание взаим-
ного усиления эффектов).
Нуфеноксол также стимулирует ониоидные рецепторы, усиливает абсорб-
цию и тормозит секрецию воды и солей, обладает выраженным антидиарей-
ным эффектом.
* Средства, способствующие уплотнению каловых масс. Эта группа пре-
паратов оказывает антидиарейное действие в связи с тем, что значительно
уменьшает секрецию в кишечнике, уплотняет каловые массы.
Кальция карбонат — применяется как одно из наиболее эффективных ан-
тидиарейных средств в дозе 0,5—1 г 3—4 раза вдень. Ионы кальция подавля-
ют активность аденилатциклазы и активируют фосфодиэстеразу, тем самым
способствуя расщеплению циклического аденозинмонофосфата, что вызыва-
ет антисекреторное действие.
В то же время имеются данные о том, что антагонисты кальция, являю-
щиеся блокаторами медленных кальциевых каналов и тормозящие поступле-
ние в клетки ионов кальция, стимулируют в кишечнике всасывание воды и
оказывают антидиарейное действие.
Экспериментально обнаружен антидиарейный эффект за счет усиления
всасывания воды в кишечнике у нифедипина (коринфара), верапамила, дил-
тиазема.
Препараты висмута обладают местным вяжущим, обволакивающим и ад-
сорбирующим действием. Кроме того, они способны также снижать секре-
цию в подвздошной кишке.
Из солей висмута наиболее часто используют висмута субнитрат по 0,5 г
4 раза в день. Препарат хорошо сочетается с кальция карбонатом в той же
дозе, что усиливает антидиарейный эффект.
• Средства, способствующие выделению с калом желчных кислот. Известно,
что неадсорбировавшиеся желчные кислоты значительно усиливают кишеч-
ную секрецию и вызывают диарею. Как и при ХЭ, этот фактор имеет значе-
ние в развитии «желчной диареи» при заболеваниях и резекциях подвздош-
ной кишки, первичных нарушениях всасывания желчных кислот, состояниях
после холецистэктомии, ваготомии.
Препараты, адсорбирующие желчные кислоты, способствующие выделе-
нию их с калом, обладают антидиарейиым эффектом, так как устраняют сти-
мулирующее кишечную моторику действие желчных кислот.
Алюминия гидрооксид применяется внутрь в виде 4% суспензии по 1 чай-
ной ложке на 1/2 стакана воды 4—6 раз в день. Препарат активно связывает
желчные кислоты и является одним из лучших для лечения «желчной диа-
реи», но может применяться для лечения диареи любого происхождения.
Полифепан — препарат, получаемый при переработке лигнина — про-
дукта гидролиза углеводных компонентов древесины. Адсорбирует примерно
40% желчных кислот, а также кишечные бактерии. Назначается внутрь в виде
гранул по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды в 1 стакане воды. Лечение
продолжается около 5—7 дней.
302

Билигнин — препарат растительного происхождения, являющийся мо-
дифицированным лигнином (органическое полимерное соединение, содер-
жащееся в клеточных оболочках). Активно связывает желчные кислоты в ки-
шечнике. Принимают внутрь но 5—10 г (1—2 чайные ложки) 3 раза вдень за
30—40 мин до еды, запивая водой.
Холестирамин — ионообменная смола, образует в кишечнике невса-
сывающиеся комплексы с желчными кислотами, которые выделяются с ка-
лом. Назначается внутрь по 3—4 г 3—4 раза в день в 1/4 стакана воды.
Все вышеназванные препараты, адсорбирующие желчные кислоты, не
следует принимать одновременно с другими лекарственными средствами, так
как всасывание последних будет резко затрудняться.
• Средства, оказывающие преимущественно антисскрсторнос действие.
К ним относятся ингибиторы фермента простагландинсинтетазы, обеспе-
чивающего синтез простагландинов. При ряде заболеваний кишечника, со-
провождающихся диареей, содержание простагландинов в кале и в крови
повышается.
К антидиарейным препаратам — ингибиторам простагландинсинтетазы —
относятся салазопрепараты, индометацин, ацетилсалициловая кислота. Одна-
ко ацетилсалициловая кислота и индометацин широкого клинического
применения для лечения диареи не получили в связи с их негативным дей-
ствием на желудок.
Антисекреторное действие выявлено у растительного желчегонного сред-
ства — берберина, а также у никотиновой кислоты и нейролептиков (трифта-
зина, аминазина, галоперидола, хлорпротиксена).
• Нормализация моторной функции кишечника.
При преобладании гипермоторного компонента и выраженном болевом
синдроме эффективны миотропные спазмолитики: но-шпа по 0,04 г 3 раза в
день, галидор по 0,1 г 3 раза в день, феникаберан по 0,02 г 3 раза в день.
Для снижения скорости эвакуации назначаются атропин, платифиллин,
метацин в течение 2 недель.
Запоры у больных ХЭ встречаются значительно реже, чем поносы. При
запорах рекомендуется применять слабительные средства. Для стимуляции
двигательной активности кишечника применяется церукал (метоклопрамид) в
таблетках по 0,01 г 3 раза вдень. Церукал является специфическим блокато-
ром дофаминовых рецепторов (D2), а также серотониновых рецепторов (5-НТз)
и обладает также противорвотным действием.
5. Коррекция метаболических и электролитных нарушений.
Метаболические и электролитные нарушения обычно наблюдаются у боль-
ных с выраженными клиническими проявлениями заболевания, т.е. при III,
реже при II степени, и являются отражением синдрома мальабсорбиии.
Для коррекции нарушений белкового обмена необходимы:
1. Увеличение количества белка в диете до 120—130 г, использование мел-
кодисперсных белковых продуктов, сбалансированных по аминокислотному,
минеральному составу (белковый энпит).
2. Применение анаболических стероидных препаратов, стимулирующих синтез
белка. Назначаются неробол (метандростенолон) по 0,005 г 2—3 раза в день,
метиландростендиол по 0,01 г 2—3 раза вдень в течение 1 месяца, нероболил,
ретаболил по 1—2 мл 5% р-ра внутримышечно 1 раз в 7—10 дней в течение
3—4 недель. Длительное применение анаболических средств не рекомендует-
ся, так как они обладают некоторыми андрогеннымии свойствами и могут
303

вызвать гипертрихоз и нарушение менструального цикла у женщин, а неро-
бол, кроме того, подавляет выработку тонкой кишкой моноглицеридлипазы.
Женщинам более целесообразно назначать анаболические стероидные пре-
параты продленного действия (ретаболил), поскольку у них меньше выражен
андрогенный эффект. Анаболические стероидные препараты способствуют
ликвидации белковой недостаточности, нарушений обменных процессов, улуч-
шению регенерации слизистой оболочки кишечника и ее всасывательной
функции. Действие анаболических стероидов реализуется на уровне клеточ-
ной мембраны с усилением ферментативной активности, что способствует
прохождению аминокислот через клеточный барьер.
3. Зондовое энтеральное белковое питание осуществляется капельно. Через
зонд в желудок вводятся белковые гидролизаты (казеин, аминазол) со скорос-
тью 60 капель в минуту по 250 мл ежедневно в течение 18—20 дней. Всего на
курс 3,5—5 л гидролизата казеина или аминазола. Так же рекомендуется вво-
дить капельно белковые препараты (плазму, аминазол, альвезин, смеси чистых
аминокислот) черед зонд в двенадцатиперстную кишку. Преимуществом эн-
терального питания является отсутствие пирогенных и аллергических реак-
ций, что нередко встречается при внутривенных введениях белковых препа-
ратов. Однако можно использовать внутривенное капельное вливание белковых
препаратов при наиболее выраженных ciencnux мальабсорбции.
4. Внутривенное капельное вливание 10% р-ра альбумина — 100—150 мл,
свежезамороженной плазмы — 200 мл 1 раз в неделю. Внутривенное капель-
ное вливание смесей чистых аминокислот, сбалансированных по аминокис-
лотному составу. Такой путь поступления аминокислот в организм удобен
тем, что не требует участия слизистой оболочки кишечника, кроме того, ами-
нокислоты быстрее и лучше используются для синтеза белка. Лечение препа-
ратами аминокислот внутривенно капельно проводится ежедневно на протя-
жении 10—15 дней.
Полиамин — водный раствор 13 аминокислот, из них 8 — незаменимые;
препарат вводится внутривенно капельно, начиная с 10—20 капель в минуту
(первые 30 мин), затем по 25—35 капель в минуту. Суточная доза препарата
составляет около 400 мл. Одновременно с полиамином следует вводить рас-
твор глюкозы (до 0,5 г на 1 кг массы тела в час) и витаминов. Рекомендуется
250 мл 1 раз в день в течение 20 дней.
Альвезин «Новый» — водный раствор, содержащий 14 аминокислот, сор-
бит, ионы калия, магния, хлора. Вводят внутривенно капельно от 200 до 400 мл
в день. В отличие от ранее выпускавшегося препарата альвезин «Новый» со-
держит дополнительно аланин, глутаминовую, аспарагиновую кислоты, а со-
держание гликокола снижено.
Аминоплазмол — раствор, содержащий 21 аминокислоту, в том числе трип-
тофан, а также сорбит и соли натрия, калия и магния. Вводится так же, как
полиамин.
Аминокровин — препарат, получаемый путем кислотного гидролиза бел-
ков крови человека с добавлением глюкозы. Содержит свободные аминокис-
лоты (40 г на 1000 мл) и низкомолекулярные пептиды. Вводят внутривенно
капельно, суточная доза составляет около 300—400 мл.
Гидролизат казеина — препарат, получаемый при кислотном гидролизе
белка молока — казеина, содержит раствор аминокислот и простейших пеп-
тидов. Вводится внутривенно капельно, начиная с 20 капель в минуту. При
304

хорошей переносимости скорость введения может быть увеличена до 40—
60 капель в минуту. Суточная доза составляет около 450 мл.
Аминотроф — усовершенствованный по составу гидролизат казеина.
В 1000 мл препарата содержится 50 г аминокислот, в том числе 0,5 г L-трип-
тофана, а также ионы калия, кальция, магния.
Инфузамин — препарат, получаемый путем глубокого гидролиза белков
крови человека с добавлением аминокислот L-триптофана и L-изолейкина.
В 1000 мл раствора содержится 45 г аминокислот, а также ионы натрия, ка-
лия, хлора, D-сорбит.
На фоне лечения как смесями аминокислот, так и белковыми гидролиза-
тами необходимо продолжать прием анаболических стероидов для улучшения
синтеза белков. Надо помнить о том, что при внутривенном введении белко-
вых гидролизатов возможны выраженные аллергические реакции вплоть до
шока. Поэтому при лечении синдрома белковой недостаточности предпочте-
ние следует отдавать смесям аминокислот, которые лучше усваиваются орга-
низмом и редко вызывают аллергические реакции.
Коррекция нарушений жирового обмена. Одним из основных методов нор-
мализации метаболизма жиров является лечебное питание с физиологиче-
ской нормой жира 100—115 г, использование продуктов, богатых жирными
кислотами, с короткой и средней длиной цепи углеродных атомов (оливковое
и подсолнечное масло, маргарин).
В комплексную терапию целесообразно включать эссенциале внутривенно
по 5 мл ежедневно в течение 20 дней, что приводит к увеличению содержания
в крови полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, арахидоновой) и
фосфолипидов, а также повышает активность липазы.
При значительном уменьшении массы тела и снижении в крови фосфо-
липидов можно рекомендовать внутривенное капельное вливание липофунди-
на (интралипида).
Липофундин — это жировая эмульсия, приготовленная из очищенного
соевого масла и содержащая частички жира размером от 0,1 до 1 мкм, что
соответствует размерам хиломикронов в крови человека. Препарат вводится
внутривенно капельно по 250—500 мл ежедневно в течение 5—7 дней. На-
чальная скорость вливания составляет 15—20 капель в минуту в течение пер-
вых 10—15 мин, затем ее постепенно (в течение 30 мин) увеличивают, но не
более чем до 60 капель в минуту.
Коррекция нарушений углеводного обмена. Нарушение углеводного обмена
при ХЭ выражено меньше и встречается реже, чем нарушение белкового и
жирового обмена. Клинически нарушение всасывания углеводов проявляется
кишечной диспепсией в виде вздутий, урчаний, поносов, выраженного ме-
теоризма, возможны явления гипогликемии.
Для коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно вводить
внутривенно капельно 5—10% р-р глюкозы — 1 л в сутки под контролем уров-
ня гликемии.
Коррекция электролитных нарушений, дефицита микроэлементов. Наибо-
лее часто у больных ХЭ наблюдаются гипокальциемия, снижение содержа-
ния в крови магния, фосфатов, железа и других микроэлементов. В то же
время нередко имеется тенденция к задержке натрия в связи с повышением
минералокортикоидной функции надпочечников.
При развитии гипокальциемии рекомендуется прием внутрь кальция глю-
коната по 0,5—1 г 3—4 раза в день или кальция глицерофосфата в той же дозе.
305

При очень тяжелой степени гипокальциемии препараты кальция вводятся
внутривенно по 10—20 мл 10% р-ра кальция хлорида или глюконата, лучше в
300—500 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно 4—5 раз в
неделю в течение 25—30 дней.
При развитии гипокалиемии целесообразно вводить внутривенно капель-
но 30—40 мл 4% р-ра калия хлорида в 500 мл 5% р-ра глюкозы 1 раз в день в
течение 4—5 дней. Введение калия должно производиться при тщательном
контроле содержания калия в крови. В менее тяжелых случаях дефицита ка-
лия возможно применение внутрь панангина по 2—3 табл. 3 раза вдень. Од-
нако следует помнить, что содержание калия в панангине невелико: 1 драже
панангина содержит всего лишь 36,2 мг иона калия и 11,8 мг иона магния.
При слабо выраженной гипокалиемии возможно внутривенное капельное
введение 20—30 мл панангина в 300—500 мл изотонического раствора натрия
хлорида или 5% р-ра глюкозы. 10 мл панангина содержит 103,3 мг иона калия
и 33,7 мг иона магния. Близким к панангину является отечественный препа-
рат аспаркам.
При тяжелом течении ХЭ и развитии выраженного синдрома мальабсорб-
ции, при упорной диарее наряду с электролитными нарушениями возможно
значительное обезвоживание оркшизма. В этом случае рекомендуется внут-
ривенное капельное вливание солевых растворов «дисоль», «трисоль», 5%ра-
створа глюкозы, изотопического раствора натрия хлорида, раствора Рингера.
Количество вводимой жидкости в сутки зависит or степени дегидратации и
может составить 3—4 л. Вводить внугривенно указанные жидкости следует
при одновременном контроле центрального венозного давления.
При коррекции водно-электролитных нарушений следует учитывать состо-
яние кислотно-щелочного равновесия. При метаболическом ацидозе перед вли-
ванием электролитных растворов проводят коррекцию ацидоза 150—200 мл 4%
р-ра магрия бикарбоната, затем впуфивенно капельно вводят 40 мл пананги-
на, 3—4 г кальция глюконата, 1 — 1,5 г магния сульфата в 500 мл изотоническо-
го раствора натрия хлорида. При метаболическом алкалозе вводят 2—4 г калим
хлорида, 3 г кальция хлорида, 1 — 1,5 г магния сульфата в 500 мл изотоническо-
го раствора натрия. При выраженной гипонатриемии (менее 125 ммоль/л) добав-
ляют 20—50 мл 10% р-ра натрия хлорида или I мл 0,5% р-ра ДОКСА подкож-
но. Полиэлектролитные растворы при необходимости в случае тяжелого
синдрома мальабсорбции можно вводить в течение 20—30 дней.
Дефицит микроэлементов восполняется с помощью рационального ле-
чебного питания, а также применением сбалансированных поливитаминных
комплексов с микроэлементами.
Коррекция дефицита витаминов. Для восполнения дефицита витаминок
рекомендуется принимать внутрь сбалансированные поливитаминные комп-
лексы (ундевит, декамевит, гексавит), а также поливитаминные комплексы с
набором микроэлементов (олиговит, дуовит — препараты, содержащие по
10 витаминов и 10 микроэлементов). При тяжелых степенях нарушения вса-
сывательной способности тонкого кишечника необходимо парентеральное вве-
дение витаминов В,, В6, С, PP.
Коррекция анемии. При выраженном синдроме мальабсорбции у больных
ХЭ развивается чаще всего гипохромная анемия. Развитие анемии обусловле-
но в первую очередь дефицитом железа, белковой недостаточностью и также
недостатком витамина С, который способствует переходу железа в легкоусвоя-
емую закисную форму.
306

Возможно развитие В|2-дефицитной анемии, которая обусловлена нару-
шением всасывания в тонком кишечнике витамина В|2 и фолиевой кислоты,
а также дефицитом белка, меди, марганца, ванадия, никеля, хрома.
У многих больных в развитии анемии имеет значение одновременный
дефицит железа и витамина В12 (полифакторная анемия).
Для купирования железодефицитной анемии назначаются препараты же-
леза внутрь до еды (ферроплекс по 2 таблетки 3 раза в день, конферон по 1
капсуле в день, ферроградумет по 1 табл. 1—2 раза в день). При непереноси-
мости перорального приема этих препаратов (тошнота, рвога, увеличение
диареи), а также при выраженной степени железодефицитной анемии препа-
раты железа вводят парентерально — феррум-лек по 2 мл внутримышечно или
внутривенно через день, 10—15 инъекций. Препараты железа принимаются в
указанных дозах до нормализации уровня гемоглобина, а затем продолжается
длительное лечение в поддерживающих дозах.
При В12-дефицитной анемии вводят внутримышечно витамин В|2 по
500 мкг ежедневно в течение 3—4 недель, в дальнейшем возможно введение
500 мкг 1 раз в неделю до получения стойкой ремиссии, а затем по 400—
500 мкг 2 раза в месяц пожизненно.
Коррекция выраженных эндокринных нарушений.
Эндокринные дисфункции у больных ХЭ наблюдаются в 37% случаев, при-
чем преимущественно при заболевании средней степени тяжести или тяжелом
течении. Проявляются снижением глюкокортикоидной функции надпочечни-
ков, гипофункцией половых желез, гипотиреозом, дефицитом антидиурети-
ческого гормона (несахарный диабет), гипопаратиреозом. Функциональная
недостаточность органов эндокринной системы тесно связана с дефицитом
белков, микроэлементов и нередко исчезает или уменьшается по мере ликви-
дации этих нарушений и улучшении общего состояния. Однако при выра-
женной эндокринной недостаточности назначается заместительная терапия:
• при гипотиреозе — тиреоидные препараты: тирсотом, тиреокомб по
1 табл. 1—3 раза вдень, L-тироксин по 100—150 мкг 1 раз вдень, трийодти-
ронин по 25—50 мкг в день;
• при глюкокортикоидной недостаточности — преднизолон или метип-
ред по 5 мг 2—3 раза в день;
• при гипопаратиреозе — препараты кальция внутрь, тахистин по 20
капель 3 раза вдень после еды (усиливает всасывание кальция в кишечнике),
паратиреоидин по 1—2 мл внутримышечно через день;
• при несахарном диабете — адиурекрин по 0,03—0,05 г 2—3 раза в день,
вдыхать носом.
Назначать лечение половыми гормонами при гипофункции половых же-
лез приходится редко, поскольку с улучшением общего состояния больных,
как правило, значительно улучшается функциональное состояние половых
желез.
Иммунокорригирующая терапия.
ХЭ сопровождается нарушением гуморального и клеточного иммунитета
с развитием вторичного функционального иммунодефицитного состояния:
как правило, имеются снижение функционального состояния Т-лимфоци-
тов и повышенная активность В-лимфоцитов. Развитию иммунодефицита
способствует недостаточное всасывание белков и других компонентов пищи.
Иммунокорригирующую терапию рекомендуется проводить следующим об-
разом.
307

Использование иммуномодулирующего влияния лечебного питания. Обога-
щенная белком диета (до 135 г белка в суточном рационе) повышает функцио-
нальную способность Т-лимфоцитов. Кроме того, необходимо включать и
диету витамины А, Е, В|2. Витамин А повышает лабильность лизосом в им-
мунном ответе. Витамин Е регулирует функцию Т-хелперов, ингибирует син-
тез простагландинов макрофагами и снижает их супрессорное действие ни
Т-лимфоциты. Витамин В|2 оказывает нормализующее влияние на функцию
В- и Т-лимфоцитов. Необходимо присутствие в диете достаточного количе-
ства цинка, 1ак как юрмоны тимуса проявляют свое действие в присутствии
этого микроэлемента. Цинк содержится в курином мясе, печени.
Лечение иммуномодулирующими средствами. При сниженном содержании
Т-лимфоцитов и уменьшении их активности целесообразно лечение продиги-
озаном. Он вводится внутримышечно с интервалами 4—5 дней, всего 4 инъ-
екции в нарастающих дозах: 12,5—12,5—25—50 мкг.
При сниженной активности естественных киллеров и увеличении актив-
ности Т-супрессоров рекомендуется применение зиксорина по 0,1 г 3 раза в
день. Он является индуктором цитохрома Р450, стимулирует микросомальное
окисление, с которым тесно связана и работа иммунных механизмов. Кроме
того, препарат является индуктором интестинальных энзимов.
Нормализующее влияние на функцию!"- и В-лимфоцитов оказывают также
натрия нуклеинат, назначаемый внутрь по 0,1—0,2 г 3 раза в день в течение
2—3 недель; препараты, содержащие биологически активные вещества тиму-
са — тималин по 20 мг внутримышечно 1 раз в день в течение 5—6 дней,
Т-активин по 100 мкг внутримышечно 1 раз в день в течение 5—7 дней.
III. Физиотерапия. Лечебная физкультура
При ХЭ показаны различные методы физиотерапии. Они особенно эф-
фективны при выраженном болевом синдроме, что наблюдается при ослож-
нении энтерита соляритом, неспецифическим мезаденитом и наличии спаек
в брюшной полости. Тепловые процедуры способствуют уменьшению вос-
палительных изменений в кишечнике, благотворно воздействуют на процес-
сы всасывания в нем. Рекомендуются следующие виды терапии.
Больным назначаются на ночь полуспиртовые согревающие компрессы
на околопупочную область (проекция тонкого кишечника). Компрессы по-
могают купировать боли, нормализуют моторную функцию кишечника.
Противовоспалительное и антиспастическое действие оказывают ап-
пликации парафина, озокерита при температуре 46°С (ежедневно по 30—
40 мин, 12—15 процедур на курс лечения), электрофорез анестезина или ди-
каина на живот (преимущественно на околопупочную область) по 20—30 мин
(10—15 процедур).
Весьма эффективны также ДМВ-терапия на область кишечника (мощ-
ность 30—40 Вт, продолжительность 10—12 мин ежедневно, 10—15 процедур
на курс), индуктотермия, диадинамические токи Бернара, электрическое поле
УВЧ.
В период ремиссии заболевания показано грязелечение. Грязевые аппли-
кации на живот назначаются сегментарно через день, курс лечения — 8—
10 процедур. Вначале температура грязи равна 38°С (в течение 15—20 мин),
при последующих процедурах — 40°С и даже 42°С
Лечебная физкультуре при хроническом энтерите преследует цель стиму-
лировать обменные процессы и восстанавливать нарушенную регуляцию ки-
шечника. Лечебные комплексы назначаются после прекращения диареи, так
308

как физическая активность стимулирует двигательную активность ЖКТ. По-
казаны упражнения для корпуса — повороты, наклоны, упражнения, укреп-
ляющие брюшной пресс, стимулирующие диафрагмальное дыхание, дыха-
тельные упражнения. После стихания кишечных симптомов рекомендуются
ходьба, упражнения с умеренной нагрузкой на брюшной пресс и усилен-
ной — на конечности.
IV. Санаторно-курортное лечение и лечение минеральными водами
На санаторно-курортное лечение направляются больные хроническим
энтеритом легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии. Противопо-
казано лечение больным в фазе обострения болезни с выраженным исто-
щением.
Рекомендуются курорты Белокуриха, Дорохово, Сходня, Кашин, Мони-
но, Ессентуки, Боржоми, Одесса, Юрмала, в республике Беларусь — санато-
рии «Беларусь» и «Нарочь» (Минская область), санаторий «Поречье» (Грод-
ненская область), санаторий «Бобруйск» (Могилевская область).
Основными лечебными факторами на курортах являются минеральные
воды, бальнеолечение, физиотерапия, лечебное питание, ЛФК, фитотерапия.
Минеральные воды при ХЭ следует принимать с большой осторожностью:
при отсутствии поносов, в теплом виде, без газа, не более 1/4 — 1/3 стакана
на прием. Можно рекомендовать только слабоминерализованные воды: «Сла-
вяновская», «Ессентуки» № 4, «Ижевская», «Нарзан». Время приема мине-
ральной воды зависит от состояния кислотно-секреторной функции желудка:
при пониженной кислотности — за 15—20 мин до еды, при нормальной — за
40—45 минут до еды, при повышенной за 1—5 ч до еды.
V. Диспансерное наблюдение
Диспансеризацию больных осуществляет терапевт, больные осматриваются
2 раза в год, 1 раз в год консультируются гастроэнтерологом и проходят гас-
троэнтерологическое обследование (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости,
исследование секреторной функции желудка, всасывательной способности
кишечника, состояние белкового, липидного, углеводного, минерального
обмена, копроцитограмму, функционального состояния печени, бактериоло-
гическое исследование кала). При появлении выраженной симптоматики хро-
нического колита могут появиться показания для ректороманоскопии и ко-
лоноскопии.
В фазе ремиссии назначаются:
• лечебное питание;
• при выявлении дисбактериоза — коррекция микробного состава ки-
шечного содержимого в течение 2,5—3 месяцев;
• повторные курсы ферментной терапии (2—3 месячных курса в тече-
ние года);
• лекарственные средства для нормализации моторной функции ки-
шечника;
• фитотерапия;
• физиотерапия;
• лечение в условиях профилактория;
• лечение поливитаминными комплексами.
Во время диспансерного наблюдения решаются также вопросы трудоспо-
собности больного. Больные ХЭ легкой степени тяжести трудоспособны в
периоде ремиссии, но им не рекомендуется работа, не позволяющая соблю-
дать правильный режим питания. Больные со средней степенью тяжести огра-
309

ничейно трудоспособны, им противопоказан тяжелый физический труд, ра-
бота, связанная с частыми и длительными командировками и невозможнос-
тью соблюдать правильный режим лечебного питания. Больные ХЭ тяжелой
степени с выраженным синдромом мальабсорбции, истощением считаются
нетрудоспособны.
2.6. ХРОНИЧЕСКИЕ КОЛИТЫ
Хронический колит (ХК) — хроническое полиэтиологическое заболевание,
протекающее с поражением толстого кишечника, проявляющееся воспали-
тельными, дистрофическими и дисрегенераторными изменениями в нем, чю
сопровождается нарушением основных функций кишечника и обменных про-
цессов в организме в целом.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ХК является полиэтиологическим заболеванием. Довольно часто его при-
чиной являются возбудители кишечных инфекций — шигеллы, сальмонеллы,
кампилобактерии, иерсинии, клостридии, протей и др. Его могут вызывать
гельминты, простейшие (амебы, лямблии, трихомонады, балантидии), а так-
же условно-патогенная и сапрофитная флора (бифидобактерии и лактобак-
терии) — постоянные представители аутофлоры человека, способствующие
расщеплению и усвоению питательных веществ, участвующие в синтезе ви-
таминов, конкурентно подавляющие жизнедеятельность патогенных микро-
организмов. В условиях дисбактериоза, развивающегося в результате действия
вышеперечисленных агентов, а также при нарушении желчевыделения, ис-
пользовании медикаментов (антибиотиков, иммунодепрессантов, сульфани-
ламидов, салицилатов, кортикостероидов), условно-патогенные микроорга-
низмы (энтерококки, кишечная палочка) могут становиться возбудителями
заболевания.
Довольно часто встречаются колиты алиментарного происхождения.
К ним приводят нарушение режима питания, однообразное, содержащее
большое количество углеводов или белков, лишенное витаминов питание,
частое употребление трудноперевариваемой и острой пищи, злоупотребле-
ние алкоголем.
Возможно развитие хронического колита вследствие экзогенных (отрав-
ление соединениями ртути, свинца, фосфора, мышьяка) и эндогенных (уре-
мия, печеночная недостаточность, гипертиреоз, Аддисонова болезнь) инток-
сикаций.
Возможны колиты аллергической природы (при пищевой и медикамен-
тозной аллергии), причем аллергический компонент присущ и так называе-
мым постинфекционным колитам, при которых появляется повышенная чув-
ствительность к некоторым представителям кишечной микрофлоры, продуктам
их жизнедеятельности и распада.
К возникновению колита может привести врожденный дефицит фермен-
тов, в частности дисахаридазная недостаточность, вследствие постоянного
310

раздражения слизистой оболочки толстой кишки продуктами неполного рас-
пада пищи. Подобный механизм, наряду с висцеро-висцеральными рефлек-
сами, лежит в основе и некоторых «вторичных» колитов, таких как колиты,
сопутствующие атрофическому гастриту, панкреатиту с нарушением внешне-
секреторной функции поджелудочной железы, хроническому энтериту. Раз-
вивающийся дисбактериоз способствует возникновению воспалительного
процесса в толстой кишке, но может быть и его следствием, как и вторичная
дисахаридазная недостаточность.
Хронические колиты наблюдаются при радиационном воздействии (луче-
вая терапия, массивное рентгеновское облучение).
Спаечный процесс в брюшной полости, мегасигма, долихосигма, дивер-
тикулезы, колоптоз способствуют развитию и затяжному течению хрониче-
ского колита.
Особую группу составляют ишемические колиты, которые чаше всего
встречаются улиц преклонного возраста, страдающих атеросклерозом, а так-
же у больных с заболеваниями, протекающими с синдромом диссеминиро-
ванного внутрисосудистого свертывания. Эти колиты возникают вследствие
нарушения кровообращения в сосудах брыжейки и медленно развивающего-
ся тромбоза брыжеечных артерий.
Патогенез. В патогенезе заболевания сущесшеппос значение имеет по-
вреждение слизистой оболочки толстой кишки в результате длительного воз-
действия биологических, механических, токсических и аллергических факто-
ров. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что
приводит к нарушению двигательной и секреторной функций толстой кишки
и усугубляет трофические расстройства в кишечной сгенке. Огромное значе-
ние имеет дисбактериоз, характеризующийся уменьшением количества мик-
роорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии.
кишечная палочка, лактобактерии — L.fermenti, I. casci. L. planiarum, L. brevis,
L. acidqfilus), нарушением соотношения бактерий в различных отделах ки-
шечника, усиленным размножением условно-пагогенной и появлением пато-
генной флоры. Возникает вторичная ферментопатия. Все это приводит к раз-
витию кишечной диспепсии, иммунных нарушений с появлением аутоантигел
к антигенам слизистой оболочки толстой кишки.
До сих пор не до конца разрешен вопрос о первичной либо вторичной
природе нарушений иммунного статуса у больных ХК. Известно, чго у этих
больных обнаруживается Т-клеточный дефицит: резко снижено содержание
Т-активных лимфоцитов, уменьшено количество Т-хелперов и соотношение
хелперов и супрессоров, повышено содержание О-лимфоцитов, снижена функ-
циональная активность Т-клеток. Наряду с выраженным Т-клеточным дефи-
цитом наблюдается угнетение В-звена иммунитета, что проявляется сниже-
нием количества В-лимфоцитов, дефицитом IgA.
IgA принадлежит ведущая роль в защите слизистой оболочки толстого
кишечника от патогенных микроорганизмов, в нейтрализации токсинов, свя-
зывании антигенов. Дефицит секреторного IgA ведег к нарушению барьер-
ной функции слизистой оболочки толстой кишки, компенсаторной стимуля-
ции В-клеток, усилению синтеза IgG и IgM, которые являются антителами
против тканевых антигенов толстой кишки и микробных антигенов, а также
к образованию иммунных комплексов, способных фиксировать комплемент.
Тем самым создаются предпосылки для развития иммунопатологических ре-
акций, ответственных за воспаление в слизистой оболочке толстой кишки.
311

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основными симптомами ХК являются: нарушение стула (поносы или за-
поры, либо их чередование), болевой синдром, диспепсический синдром (про-
является желудочной и кишечной диспепсией), астеноневротический синдром.
Запоры проявляются отсутствием самостоятельного стула в течение 2—
7 суток. Каловые массы выделяются в небольших количествах, имеют плот-
ную консистенцию, нередко в виде «овечьего кала». В происхождении запо-
ров главную роль играю1 нарушения моторики кишечника — усиление
сегментирующих движений, препятствующих транспортировке кишечного со-
держимого, удлинение времени контакта слизистой кишечника с кишечным
содержимым. Спазмы гладкомышечных элементов кишечника замедляют про-
движение каловых масс.
Поносы характеризуются выделением жидкого или кашицеобразного сту-
ла несколько раз в день. Поносы при поражении толстого кишечника связа-
ны с дисбактериозом и вызванным им нарушением энтерогепатической цир-
куляции желчных кислот. Под влиянием микроорганизмов происходит
деконъюгация желчных кислот в кишечнике — деконъюгированные желчные
кислоты тормозят абсорбцию воды и солей в кишечнике, обладают послабля-
ющим действием.
При поносах наблюдается снижение моторной активности толстого ки-
шечника, амплитуда кишечных сокращений снижена, нет активной сегмен-
тирующей перистальтики, «высушивающей», подобно центрифуге, содержи-
мое толстого кишечника.
Может наблюдаться фракционированная дефекация — выделение смешан-
ного плотного и жидкого кала в несколько приемов.
Для ХК характерен неустойчивый стул — чередование запоров и поносов.
Ряд симптомов наблюдается только при поражении толстого кишечника.
К ним относятся:
Тенезмы — болезненные позывы на дефекацию, характерны для пораже-
ния сигмовидной или прямой кишки.
Императивные позывы — непреодолимые позывы на дефекацию, которые
невозможно удержать.
Чувство неполного опорожнения кишечника обусловлено раздражением сен-
сорных окончаний прямой кишки.
При болевом синдроме боли могут иметь спастический, приступообразный
характер, локализоваться в нижней половине живота, в области флангов или
в левом подреберье — так называемая кишечная колика. Спастические боли
уменьшаются после приема спазмолитических и антихолинергических средств,
применения тепла. Нередко такие боли появляются перед опорожнением
кишечника.
Боли, обусловленные метеоризмом, тупые, ноющие, имеют монотонный
характер, без четкой локализации или расположены в нижней части живота, по
ходу кишечника. Облегчает состояние больного отхождение газов и дефекация.
Развитие воспалительного процесса в окружающих серозных оболочках
(перисигмоидит, перитифлит) сопровождается появлением нового типа бо-
лей — интенсивных, усиливающихся при движении, тряске, дефекации.
Вовлечение в патологический процесс нервных образований брюшной
полости (ганглионит) приводит к появлению упорных, ноющих, периодиче-
ски усиливающихся болей в подложечной области и ниже, по средней линии
живота. Болезненность в данной зоне усиливается при пальпации.
312

Локализация болей может быть различной, зависит прежде всего от рас-
пространения патологического процесса.
Диспепсический синдром может проявляться желудочной рефлекторной
диспепсией — тошнотой, отрыжкой, горечью, неприятным привкусом, сухо-
стью во рту.
Астеноневротический синдром — слабость, быстрая утомляемость, сниже-
ние работоспособности, головная боль, ухудшение сна, ипохондрия.
Для ХК не характерно выраженное изменение общего состояния, тяже-
лые системные осложнения. Снижение массы тела, как правило, не превы-
шает 3—5 кг, отсутствуют выраженные дистрофические изменения во внут-
ренних органах.
Физикальные данные. Болезненность кишечника при пальпации опреде-
ляется даже у тех больных, которые не жалуются на спонтанные боли в живо-
те. Интенсивность болевых ощущений зависит от распространения и глуби-
ны процесса, реактивности пациента. Изолированная болезненность одного
отдела толстой кишки выявляется нечасто, более характерна общая болез-
ненность всей толстой кишки. При глубокой пальпации спазмированные уча-
стки кишечника чередуются с расширенными и урчащими.
Обязательно должен проводиться осмотр заднепроходной области и паль-
цевое исследование прямой кишки. При осмотре могут выявляться наружные
геморроидальные узлы, свищи, выпадение слизистой оболочки прямой киш-
ки. При пальцевом исследовании определяют тонус сфинктеров, наличие
внутренних геморроидальных узлов, трещин заднего прохода, неглубоко рас-
положенные опухоли. Аноректальный синдром, обусловленный дисбактерио-
зом, характеризуется гиперемией, болезненностью, набуханием слизистой
вокруг ануса и половых органов.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Копрологическое исследование. Центральный, или илеоцекальный, синдром
характерен для нарушения пищеварения в проксимальном отделе толстого
кишечника: цвет кала желтый, реакция щелочная, консистенция жидкая или
полужидкая, положительная реакция на билирубин. Микроскопически: мно-
го клетчатки и крахмала, умеренное количество мышечных волокон, нейт-
ральных жиров, жирных кислот и мыл, немного йодофильной флоры.
Дистально-колитический синдром развивается при воспалительных про-
цессах в дистальном отделе толстой кишки.
• Бродильная диспепсия: цвет кала желтый или светло-коричневый, ре-
акция резко кислая, консистенция кашицеобразная, пенистый, немного сли-
зи. Микроскопически: много клетчатки, крахмала и йодофильной флоры, не-
много мыл, мышечных волокон.
• Гнилостная диспепсия: цвет кала темно-коричневый, реакция щелоч-
ная, консистенция жидкая, немного слизи. Микроскопически: умеренное
количество клетчатки, крахмала, мыл, немного измененных мышечных воло-
кон.
Дискинетический копрологический синдром. С запорами: консистенция кала
твердая, цвет коричневый, слабый запах, щелочная реакция, содержит стер-
кобилин, мыла, умеренное количество слизи. С ускоренной эвакуацией: кон-
313

систенция фекалий кашицеобразная, цвет светло-коричневый, с запахом мас-
ляной кислоты, реакция нейтральная или слабокислая, содержит стеркоби-
лин и мышечные волокна, мыла, крахмал.
Инструментальные методы
Рсктороманоскопия производится после осмотра заднепроходной области
и пальцевого исследования прямой кишки. У больных колитом слизистая
оболочка прямой и сигмовидной кишки гииерсмирована, отечная, набухшая.
Видны расширенные сосуды подслизистого слоя, могут определяться рассе-
янные точечные кровоизлияния, легкая ранимость слизистой. Отмечается
увеличение фолликулов, слизистая приобретает грубозернистый вид. Харак-
терно наличие большого количество слизи — густой слой слизи, отдельные
комочки, пленки.
При исследовании можно выявить эндоскопические признаки поражения
прямой и сигмовидной кишок. Различают несколько вариантов проктитов,
проктосигмоидитов: катаральный, геморрагический, эрозивный, язвенный,
полипозный, катарально-гнойный, язвенно-фолликулярный, крупозно-диф-
теритический.
Колонофиброскопия. Эндоскопическое исследование с использованием
фиброволоконпой оптики позволяет осмотреть слизистую оболочку толстого
кишечника на большем протяжении — до баугиниевой заслонки. При коло-
носкопии выявляют катаральный или атрофический процесс, реже — гной-
ное, фибринозное и язвенное поражение. Осмотр сопровождается забором
биопсийного материала для гистоморфологического исследования.
Гистологическое исследование. При поверхностном воспалении выявляют
уплощение эпителия, десквамацию энтероцитов, увеличение числа бокало-
видных клеток в криптах, инфильтрацию собственной пластины лимфоцша-
ми, плазматическими клетками, эозннофилами.
При эрозивных формах наблюдаются кровоизлияния, расширение капил-
ляров. При диффузном воспалении клеточная инфильтрация распространя-
ется и на мышечный слой. Атрофические формы характеризуются уплощени-
ем призматического эпителия, уменьшением количества крип г, гиперплазией
гладкомышечных элементов.
Рентгенологическое исследование. Характерными признаками, независи-
мо от стадии ХК, являются: слизь в просвете кишки, изменение рельефа
слизистой с преобладанием сглаженных складок, реже — обрывков хаотично
расположенных и утолщенных складок, лимфоидные фолликулы различных
размеров, обычно выявляющиеся на рельефе и пневморельефе в виде дефек-
тов округлой и овальной формы.
Первичное двойное контрастирование хорошо очищенной толстой киш-
ки, проведенное с цитрат-сорбит-бариевой взвесью высокой плотности, по-
зволяет выявлять ХК в более ранних стадиях, чем традиционное рентгено-
логическое исследование. Установлены ранние признаки ХК, которые
отчетливо определяются только при первичном двойном контрастировании:
• диффузная зернистость;
• утолщение и неровность складки Кольрауша, анальных складок;
• узелковая зернистость;
• маленькие бариевые депо с ободком просветления;
• поперечные полоски, не совпадающие с гаустрацией.
314

При ирригосколии выявляют нарушение моторной функции толстого ки-
шечника, изменение рельефа слизистой. Характерным признаком является
сглаживание гаустр.
Дифференциальный диагноз
Основу дифференциального диагноза составляют тщательный анализ дан-
ных анамнеза, объективного и лабораюрною исследований, эпдоскопнчс-
ской и рентгенологической картины.
Классическая клиническая каршна диsenmepuu складывается из диареи,
боли в животе и лихорадки. Болезнь начинается остро со схваткообразных
болей в животе, к которым вскоре присоединяется диарея. Частота стула мо-
жет достигать 24 в сутки. Стул обычно жидкий с большим количеством сли-
зи. В тяжелых случаях в стуле обнаруживаются кровь и гной. Больные часто
жалуются на тенезмы и легкие позывы, характерные для воспаления листал ь-
ною отдела прямой кишки. Физическое обследование больных в начале ди-
зентерии выявляют усиленную перистальтику, разлитую болезненность по
ходу ободочной кишки, ригидную и болеженную сигмовидную кишку. Вид
сл1нисюй ободочной кишки зависит от длительности болеши В начале бо-
лезни слизистая всегда ярко-красная, отечная, спустя 1—2 сут. на ее поверх-
ности появляются точечные кровоточащие изъявления, которые позднее сли-
ваю 1ся и образуют большие язвы. Первостепенную роль в постановке
правильного диагноза играет бакгериолошческое исследование кала — посев
свежих испражнений (до начала специфической терапии) на дифференци-
альные питательные среды (среда Плоскирева, <ондо»), использование экс-
пресс-методов — люминисцентной микроскопии и реакции угольной агло-
мерации.
Наиболее постоянными клиническими признаками неспецифического яз-
венного колита являются диарея и боль в животе. Ocipoe начало считается
характерным признаком болезни. Язвенный колит может начинаться с рек-
тального кровотечения при оформленном или кашицеобразном стуле. Впос-
ледствии стул становится жидким, зловонным, в нем появляется примесь
слизи. В периоды обострения стул состоит из крови и гноя, а иногда почти из
одной крови. В периоде ремиссии стул приобретает кашицеобразную конси-
стенцию или даже становится оформленным. Боль чаще локализуется в ле-
вом нижнем квадранте живота, но изредка ощущается по всему животу. Боль
схваткообразная, обычно сопровождается позывом к дефекации, после опо-
рожнения кишки она заметно уменьшается. Иногда отмечается боль в суста-
вах, пояснице и крестце. Температура тела может быть нормальной или повы-
шенной. При ректороманоскопии — слизистая оболочка прямой и сигмовидной
кишки тусклая, через нее не удается увидеть сосуды, расположенные в под-
слизистой. Поверхность слизистой оболочки перестает быть не только блес-
тящей, но и гладкой. Она становится неровной, гиперемированной и зерни-
стой, причем зернистость ее вначале нежная, позднее становится грубой. На
ее поверхности часто видны эрозии, прикрытые экссудатом. В более острой
стадии болезни наблюдается красная, резко отечная слизистая оболочка со
слизисто-гнойным экссудатом и множественными изъявлениями на ее по-
верхности. Под слизистой оболочкой образуются мелкие «просовидные» абс-
315

цессы серо-желтого цвета. В некоторых местах слизистая покрыта дифтери-
тической пленкой. Кровоточивость слизистой бывает выражена настолько
резко, что просвет кишки непрерывно заполняется кровянисто-гнойным экс-
судатом, затрудняющим осмотр. Нередко обнаруживаются псевдополипы, при
большом количестве которых слизистая принимает вид «булыжной мостовой»
В биоптате слизистой обнаруживаются признаки ее инфильтрации лимфоци-
тами, плазматическими клетками, эозинофилами, дегенерация эпителиальных
клеток, микроскопические эрозии эпителия и даже криптальпыс абсцессы.
Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить исчезновение гауст-
рации ободочной кишки, сужение ее просвета, ригидность кишечной стенки.
В случая многолетней болезни отмечается укорочение ободочной кишки со
сглаживанием и смещением книзу ее печеночного и селезеночного изгибов.
Внутренняя поверхность кишки становится неровной из-за изъязвлений, псев-
дополипов, неравномерного отека отдельных участков.
Болезнь Крона как в форме регионарного энтерита, так и в форме грану-
лематозного колита нередко начинается с диареи, которую первоначально
принимают за хронический энтероколит. Диарея при болезни Крона часто
сочетается с повышением температуры тела. Почти всегда отмечаются жало-
бы на нерезко выраженные вздутия в правом нижнем квадранте живота, ко-
торые в момент прохождения пищевого химуса через баугиниеву заслонку
(илиоцекальный канал) сменяется чувством боли. В правой подвздошной
области при болезни Крона часто прощупывается болезненное уплотнение.
Большое дифференциально-диагностическое значение имеют и результаты
осмотра промежности и слизистой оболочки прямой кишки.
Кожные покровы промежности при болезни Крона часто изменены бла-
годаря развитию специфического воспаления. В далеко зашедших случаях
здесь прослеживаются параректальные свищи, безболезненные язвы с под-
рытыми краями. Слизистая оболочка прямой кишки при обеих болезнях мо-
жет выглядеть неизмененной, но при болезни Крона в биоптате на вид не-
измененной слизистой оболочки нередко можно обнаружить признаки
воспаления подслизистой и более глубоких слоев кишечной стенки. Рентге-
нологическое исследование позволяет обнаружить при болезни Крона суже-
ние терминального отдела тонкой кишки и участки стеноза в тощей и тол-
стой кишках.
Основными характерными симптомами туберкулеза кишечника являются:
• синдром туберкулезной интоксикации (общая слабость, недомогание,
похудение, субфебрильная температура тела, выраженная потливость, осо-
бенно ночью, снижение аппетита);
• постоянные боли в животе чаще всего в правой подвздошной и около-
пупочной областях; при развитии туберкулезного мезаденита боли локализу-
ются кнутри от слепой кишки, а также влево и книзу от пупка по ходу бры-
жейки тонкой кишки;
• плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки, определяе-
мые при ее пальпации, и в терминальном отрезке подвздошной кишки; иног-
да в правой подвздошной области определяется плотное опухолевидное обра-
зование;
• тенезмы и ложные позывы к дефекации при поражении прямой киш-
ки; в области заднего прохода или на слизистой оболочке кишки могут опре-
делятся язвы, трудно поддающиеся лечению;
316

• изъявления слизистой оболочки, рубцовые стенозы, дискретические
явления (выявляются при колоноскопии и рентгенологическом исследова-
нии толстой кишки);
• характерная картина туберкулезного процесса при гистологическом
исследовании биоптатов язвы толстой кишки (эпителиоидные гранулемы с
многоядерными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса и казеоз);
• наличие в кале скрытой крови, растворимого белка (положительная
реакция Трибуле);
• резко положительные туберкулиновые пробы,
• выраженные легочные признаки туберкулеза;
• гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом,
увеличение СОЭ.
Таблица 2.6.1
Дифференциально-диагностические признаки
дискинезии толстой кишки и хронического колита
(А. М. Ногаллер, 1989)
Показатели
1
Наиболее частые этиоло-
гические факторы
Связь обострения с пси-
хогенными факторами
Симптомы вегето-сосу-
дистой лабильности
Пальпация живота
Характер стула
Копрологические дан-
ные
Эндоскопия
Биопсия толстой кишки
Дискинсзия
2
Психоэмоциональные травмы,
перенесенные операции, забо-
левания других органов, али-
ментарные нарушения
Отчетливая
Чаще выражены
Отсутствие выраженной болез-
ненности кишки, зон кожной
гиперестезии, иногда определя-
ются спастические и растяну-
тые участки
Чаще запор, иногда чередова-
ние с кратковременным поно-
сом, кал обычно без слизи, от-
сутствуют непереваренные
остатки пищи
Отсутствуют воспалительные
элементы, иногда признаки ус-
корения или замедления мото-
рики толстой кишки
Слизистая оболочка нормаль-
ной окраски, иногда незначи-
тельная гиперемия, наложение
слизи
Без патологии или признаки
колопатии, иногда поверхност-
ного воспаления
Хронический колит
3
Инфекции, особенно дизенте-
рия, дисбактериоз, сенсиби-
лизация к аутофлоре
Может отсутствовать
Могут отсутствовать или не-
резко выражены
Выраженные зоны кожной
гиперестезии в подвздошной
и поясничной областях, бо-
лезненность кишки, иногда
ограничение подвижности
Чаще встречается понос или
чередование его с запорами,
могут быть примеси крови,
слизи, остатков пищи, неред-
ко ложные и императивные
позывы
Воспалительный синдром (лей-
коциты, слизь, положительная
реакция Трибуле), частые при-
знаки нарушения пищеваре-
ния, увеличение содержания
кишечных ферментов
Атрофия, гиперемия, язвы,
явления криптита, усиленно-
го слизеобразованиями
Воспалительные, дистрофи-
ческие, атрофические измене-
ния слизистой оболочки
317

Продолжение таблицы 2.6.1
1
Иммунобиологическое
состояние
Рентгенолог ические дан-
ные
2
Обычно без существенных из-
менений
вез патологии, или спастиче-
ская гаустрация, неравномер-
ная моторика, прерывистое на-
полнение кишки
3
Характерны снижения несие-
нифичсской резистентности,
сенсибилизации к аутомик-
рофлоре, в тяжелых случаях —
аутоиммунные нарушения
Изменение рельефа слизистой
оболочки кишки, утолщение
стенок, иногда язвы, пери-
процесс
Аганглионоз толстой кишки (Болезнь Гиршпрунга). Выраженность клини-
ческой картины болезни зависит от протяженности аганглионарного сегмен-
та толстой кишки. В легких случаях этой болезни, особенно у детей, вскарм-
ливающихся молоком матери, нормальные мягкие калопые массы легко
проходят через короткий аганглионарный сегмент. В более тяжелых случаях
появляется запор, тяжесть которого зависит от протяженного пораженного
сегмента и от консистенции проходящих по нему каловых масс. В некоторых
случаях упорные запоры начинаются только со второго десятилетия жизни.
Первоначально их принимают за простой запор, так как колоностаз удает-
ся преодолеть клизмами. Постепенно запор становится все более упорным, и у
больною развиваются классические признаки болезни: растяжение живота,
рвота. Когда дефекация происходит самопроизвольно, каловые массы выделя-
ются в виде тонкого цилиндра, и объем их значительно меньше нормального
Постепенно часть толстой кишки, расположенная проксимальнее аганг-
лионарного сегмента, переполняется каловыми массами, расширяется и про-
щупывается в левой подвздошной области в виде толстого цилиндра. Усиле-
ние ее перистальтики может быть легко обнаружено аускультацией или даже
осмотром. Живот заметно растягивается, кожа его становится тонкой и блес-
тящей. В более тяжелых случаях дефекация происходит один раз в несколько
дней и обычно только после клизмы или приема слабительного. Иногда воз-
никает рвота и развивается картина частой кишечной непроходимости. На
этой стадии болезни, как правило, отмечается исхудание и анемия.
Пальцевое исследование обнаруживает нормальный тонус анального сфинк-
тера. Ампула прямой кишки пустая и содержит небольшие (величиной с го-
рошину) комочки кала. Колоноскопия выявляет нормальный размер и нор-
мальный вид слизистой дистального отдела толстой кишки. Колоноскоп или
ректоскоп свободно проходит в расширенный отдел толстой кишки. Слизис-
тая оболочка этого отдела утолщена, гиперемирована, и на ее поверхности
нередко обнаруживаются обычно поверхностные язвы небольшого размера.
Бариевая клизма выявляет нормальный диаметр дистального отрезка толстой
кишки и значительно расширенные ее проксимальные отделы. В сомнитель-
ных случаях производится биопсия кишечной стенки. Для болезни Гирш-
прунга патогномонично отсутствие ганглиозных клеток в ауэрбаховом спле-
тении дистального отрезка кишки.
Идиопатический мегаколои. Взрослый тип идиопатического мегаколона
характеризуется началом запоров в среднем или пожилом возрасте и расши-
рением всей ободочной кишки. Ампула прямой кишки при идиопатическом
318

мегаколоне всегда туго заполнена плотным калом. Упорный запор в течение
многих лет может быть единственным проявлением болезни. Дефекации со-
вершаются один раз в 2—3 недели. Кал имеет плотную консистенцию и не-
обычайно большой диаметр. Общий объем его в 1,5—2 раза больше нормаль-
ного. Через некоторый срок после начала запоров появляются тянущие боли
в животе. Периодически они резко обостряются. После дефекации боли ис-
чезают или ослабевают. Для устранения запора больные пользуются диетой с
высоким содержанием растительной клетчатки, слабительным и клизмами.
Вследствие длительного пребывания в прямой кишке каловые массы у cipu-
дающих запорами чаще всего имеют плотную консистенцию. Выделение боль-
шого объема твердого кала становится возможным юлько после сильного
натуживания, длительность которого достигает иногда 20 секунд. Это приво-
дит к трещинам заднего прохода, геморрою. Дефекация становится болез-
ненной и не всегда сопровождается полным опорожнением кишки. Уплот-
ненные каловые массы накапливаются в дистальном отделе толстой кишки,
покрываются слизью. Под влиянием сегментарных сокращений кишки они
превращаются в копролиты, которые растягивают анальный сфинктер, вызы-
вая его зияние. Более жидкие каловые массы обтекают копролиты, и непре-
рывно выделяясь через зияющий сфинктер, пачкают кожу промежности и
нижнее белье. Недержание кала является характерным осложнением запоров
при идеопатическом мегаколоне.
В начальном, раннем, периоде рака толстого кишечника характерных сим-
птомов обычно нет, рак чаще всего протекает бессимптомно и обычно об-
наруживается случайно при диспансерном обследовании, колоноскопии, рек-
тороманоскопии, пальцевом исследовании прямой кишки. Эти исследования
обычно предпринимаются по поводу какого-либо другого заболевания или
ХК, которым пациент страдал много лет.
В дальнейшем развивается так называемый «общий интоксикационный
синдром», проявляющийся нарастающей общей слабостью, снижением аппе-
тита, похуданием, тяжестью после еды, неопределенными болями в животе,
урчанием и вздутием живота, неустойчивым стулом. Эти симптомы весьма
подозрительны в отношении рака толстой кишки, особенно если при этом
имеются анемия, увеличение СОЭ, определяются слизь и кровь в кале, боли
при дефекации.
Симптоматика рака толстого кишечника зависит от локализации опухо-
ли. Рак правой половины толстой кишки имеет следующие характерные про-
явления:
• кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и
гипохромная анемия;
• боли постоянного характера в правой половине живота;
• пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или
восходящего отдела поперечной ободочной кишки;
• отсутствие симптомов кишечной непроходимости (содержимое пра-
вой половины толстого кишечника достаточно жидкое и хорошо проходит
через суженный отдел кишки).
Рак левой половины толстой кишки имеет следующую характерную симп-
томатику:
• схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров;
• ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз пери-
стальтика кишечника;
319

• картина частичной кишечной непроходимости (в связи с выражен-
ным кольцевидным сужением просвета кишки);
• пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки;
• рак прямой кишки легко определяется при пальцевом ее исследова-
нии;
• выделение крови с калом (в виде сукровицы или прожилок), слизи и
гноя (обычно при распаде опухоли в прямой кишке);
• боли в области заднего прохода и затруднение дефекации (при опухо-
ли прямой кишки);
• постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале.
Опухоль прямой и сигмовидной кишки хорошо выявляется при ректоро-
маноскопии, а поперечной ободочной кишки и правой половины толстой
кишки — с помощью колоноскопии. Во время исследования производят био-
псию из всех подозрительных в отношении рака участков (не менее 3—4
кусочков) для гистологического подтверждения диагноза рака.
Важным методом диагностики рака толстой кишки является ирригоско-
пия. Рак толстой кишки проявляется дефектом наполнения, неровностью
контуров этого дефекта, нередко — кольцевидным сужением просвета кишки
в месте опухоли (рис. 2.6.1, 2.6.2).
Рис. 2.6.1. Рентгенограмма. Инфильтративный рак нисходящего отдела ободочной
кишки
Психогенный запор. Жалобы на запор иногда оказываются первой жало-
бой, с которой эти больные обращаются к врачу. Истинная причина запора
не всегда представляется очевидной. Кроме запора, у этих лиц отмечается
нарушение ритма сна, неспособность к концентрации умственных усилий на
обсуждаемом вопросе, снижение интереса к состоянию своих дел, повышен-
320

ная раздражительность, потливость, анорексия. Успешная терапия основной
болезни сопровождается исчезновением запора.
Рис. 2.6.2. Рентгенограмма. Рак слепой кишки
По наблюдениям А. Г. Гукасяна (1959), «некоторые больные с хрониче-
ским запором постоянно заняты своим стулом, доводя наблюдения за ним до
11 «Терапия Заболевания орынов дыхании.»
321

настоящей виртуозности». Они с величайшим страхом относятся к задержке
стула, для регуляции часто прибегают к приему слабительных. Задержка сту-
ла, обычно появляющаяся после приема слабительною, причиняет им боль-
шие страдания. Ежедневное действие кишечника становится совершенно не-
обходимой частью их образа жизни. Они добиваются этого частыми приемами
слабительных. Запор у этих больных постепенно сменяется диареей.
Потеря жидкости и электролитов, а особенно калия, сопровождается апа-
тией, слабостью, вздутием живота. Кожа этих больных утрачивает эластич-
ность. Толстая кишка iiociciichho 1еряет гаустрацию, она расширяется, сли-
зистая ее часто приобретает черный цвет. На отдельных участках толстой
кишки появляются глубокие перетяжки, коюрые иногда принимаются за
стриктуры. При одновременном поражении тонкой кишки у больного разви-
вается стсатория. В более тяжелых случаях появляется гипокалиемические
параличи, выраженная жажда, повышение остаточного азота в крови. В ко-
нечном итоге кишка теряет способность всасывать воду, и у больного наблю-
дается постоянная диарея.
Характерными диагностическими признаками злоупотребления слабитель-
ным является образование псевдостриктур, расширение всей толстой кишки
и особенно ее правых отделов. Образование псевдоструктур толстой кишки
считается патогномоничным признаком болезни.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация хронического колита
I. По этиологии:
• алиментарный;
• инфекционный;
• паразитарный;
• аллергический;
• токсический;
• лучевой;
• механический;
• вторичный.
II. С синдромом:
• с гипомоторным синдромом;
• с гипермоторным синдромом;
• с дискинетическим синдромом.
III. Фазы:
• обострения;
• ремиссии.
ХК различают по степени тяжести:
• легкая (нерезкая болезненность в нижних отделах живота, эндоскопи-
чески — катаральные субатрофические изменения тонкой кишки, незначи-
тельные изменения в копроцитограмме, микрофлора кала в норме или незна-
чительно изменена. Рецидивы короткие и нечастые);
• средняя (общие симптомы могут быть немного изменены, боль значи-
тельная в районе пупка и в нижних областях живота, сигмовидная кишка
часто спазмирована. Рентгенологически: измененный рельеф слизистой, эн-
доскопически — катаральные изменения, анемия. В кале непереваренная
клетчатка, слизь; выраженный дисбактериоз. Рецидивы 2 раза в год);
322

• тяжелая (постоянная боль в животе, вздутие, урчание, спазмирован-
ная толстая кишка, снижение показателей иммунного статуса, рентгенологи-
ческие и эндоскопические изменения кишки. Выраженный дисбактериоз,
частые рецидивы).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Изолированное поражение основных отделов толстой кишки имеет ряд
клинических особенностей.
Воспаление слепой кишки (хронический тифлит) проявляется болями тупо-
го, ноющего характера в правой половине живота, особенно в правой под-
вздошной области. Нередко имеется иррадиация болей в пах, ногу или пояс-
ницу, иногда — в область печени. Больные жалуются на чувство давления,
напряжения, дискомфорта в правой подвздошной области.
Характерен «симптом будильника», который заключается в появлении рано
утром схваткообразных болей в животе, стихающих после опорожнения ки-
шечника. Стул неустойчивый — чередование запоров и поносов. Часто на-
блюдаются поносы, иногда до 15 раз в сутки. При пальпации слепая кишка
болезненна, уплотнена, спазмирована, особенно в период обострения. Во время
поноса при пальпации слепой кишки проявляется шум плеска, в период за-
пора кишка растянута, заполнена плотным содержимым. Нередко перкутор-
но над кишкой определяется тимпанит. При наличии мезаденита определяет-
ся выраженная болезненность около пупка, в левом верхнем квадранте, в
области проекции медиальной части слепой кишки.
При хроническом тифлите часто вовлекается в патологический процесс
печень и желче вы водящие пути, двенадцатиперстная кишка — развивается
хронический дуоденит, холецистит.
Поражение поперечной ободочной кишки проявляется болями, урчанием,
распиранием в средней трети живота — так называемым мезогастральным
синдромом. Типично появление болей сразу после приема пищи, так как рас-
тянутый желудок давит на лежащую под ним кишку, вызывая рефлекторный
спазм и гиперперистальтику (гастротрапсверзалышй рефлекс). У некоторых
больных после приема пиши наблюдаются императивные позывы на дефека-
цию. Боли проходят после опорожнения кишечника и отхождения газов.
Часто наблюдается желудочная диспепсия — тошнота, отрыжка, икота,
обусловленная рефлекторными влияниями поперечной ободочной кишки на
желудок.
Выражен кишечный стаз, упорные запоры. Возможно чередование по-
носов и запоров. Пальпаторно определяется болезненность и вздутие попе-
речной ободочной кишки, участки спазмированного уплотненного кишеч-
ника чередуются с зонами, расширенными, раздутыми газами, с жидким
содержимым.
Для поражения селезеночного изгиба толстой кишки (ангулита) характер-
ны сильные боли в левом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, ле-
вую половину грудной клетки. Типично ощущение распирания, давления в
левом верхнем квадранте живота. Нередко появляются рефлекторные боли в
области сердца, сердцебиение. Громкое урчание в левом подреберье нередко
предшествует позывам на стул. Наблюдается неустойчивый стул — чередова-
ние запоров и поносов. Пальпаторно в левом верхнем квадранте живота оп-
ределяется болезненность, при перкуссии — типманит.
Ч* 323

Левосторонний колит является наиболее распространенной формой ХК.
Он проявляется в виде сигмоидита, проктита.
Сигмоидит характеризуется преимущественным поражением сигмовид-
ной кишки и проявляется болями в левой половине живота. Боли могут как
усиливаться после опорожнения кишечника, так и ослабевать. Наблюдается
левосторонняя иррадиация болей — в поясницу, ногу, промежность, спину
Нередко развивается периколит, появляются постоянные боли, усиливающи-
еся при тряске, ходьбе, физическом напряжении. Выражены вздутие живота,
урчание, чувсто неполною опорожнения кишечника.
При пальпации сигмовидная кишка спастически сокращена, болезненна.
Скопившиеся в сигмовидной кишке каловые массы могут придать ей плот-
ный, бугристый характер. Проктосигмоидиты в 95% случаев сопровождаются
дисбактсриозом. Рентгенологически при сигмоидите определяется отечность
и утолщение складок слизитой левого отдела кишечника, иногда сигмовид-
ная кишка имеет вид узкой ленты.
Поражение прямой кишки (проктит) сопровождается своеобразным боле-
вым синдромом — болями в прямой кишке, иррадиирующими в живот и
промежность. Характерны тенезмы, нередко имеются ложные позывы, со-
провождающиеся выделением слизи или крови. Раздражение сенсорных ре-
цепторов прямой кишки вызывает ощущение неполного опорожнения ки-
шечника, ощущения давления, распирания, напряжения, полноты, инородного
тела в прямой кишке. Типичны запоры или фракционная дефекация — стул
в виде «овечьего кала» или выделение сначала плотной каловой пробки, а
затем кашицеобразной массы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При колитах могут развиться изъязвления, полииозные разрастания, опу-
холевое перерождение, кровотечение, периколит, перфорации, пенетрации,
стенозирование, инвагинации, завороты, пилефлебит воротной вены, при-
стеночный абсцесс, абсцесс печени, холецистит, гепатит, панкреатит, доли-
хосигма, мегаколон.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение хронического колита должно быть индивидуализированным, учи-
тывающим причины развития и особенности течения заболевания (рис. 2.6.3).
I. Этиологическое лечение. ХК является полиэтиологическим заболева-
нием. При назначении этиологического лечения следует исходить из того,
что наиболее частой его причиной является дисбактериоз в результате пере-
несенных бактериальных, вирусных, протозойных инфекций, глистных инва-
зий, нарушений желчевыделения, а также после неконтролируемого приема
ряда лекарственных средств (антибиотиков, иммунодепрессантов, салицила-
тов, сульфаниламидов, кортикостероидов).
Не следует забывать о роли иммунной системы в патогенезе ХК. Для кор-
рекции иммунного статуса целесообразно использовать тималии и нуклеинат
натрия. Прием тималина оказывает существенное влияние на количествен-
ные показатели Т-лимфоцитов, отмечено повышение фагоцитарной актив-
ности клеток. На 8—10 день от начала приема тималина у больных исчезает
болевой синдром, уменьшается диспепсический синдром, наблюдается тен-
324

денция к нормализации стула. Нуклеина г натрия обладает более выражен-
ным иммуностимулирующим действием — полностью устраняет дефицит кле-
точного иммунитета, а также оказывает положительное влияние на гумораль-
ный иммунитет (способствует устранению дефицит IgA). На 7—8 день приема
нуклеината натрия исчезает болевой синдром, уменьшаются диспепсические
явления, нормализуется стул.
2. Диета при ХК назначается с учетом фазы заболевания (обострение или
ремиссия), состояния моторной функции кишечника и пассажа кишечного
содержимого (запоры или поносы), характера кишечной диспепсии (гнилостная
или бродильная), наличия или отсутствия ферментопатин (обычно приобре-
тенной лактазной недостаточности), пищевой аллергии.
В период выраженного обострения заболевания с диареей рекомендуется
щадящий рацион для уменьшения перистальтики и устранения раздражения
слизистой оболочки кишечника. В первые 2—3 дня разрешаются крепкий
горячий чай без сахара, отвары шиповника или черники, кисели, кефир (грех-
дневной давности), простокваша, протертый творог, белые сухари.
В последующие дни при выраженной диарее последовательно назначаются
столы № 46, № 4в.
В настоящее время считается, что нет оснований прибегать к физио-
Л01 ически неполноценным диетам с резким ограничением углеводов в случае
бродильной диспепсии или ограничивать белковую пищу при гнилостной
диспепсии. Диеты № 4, № 46, № 4в способствуют уменьшению интенсивно-
сти как бродильных, так и гнилостных процессов в кишечнике. Однако при
наличии выраженного метеоризма показано ограничение углеводов, молока,
молочных продуктов. В случае лактазной недостаточности следует исключить
молочные продукты.
При ХК с преобладанием запоров в период нерезкого обострения и ре-
миссии в рацион включаются продукты, содержащие повышенное количе-
ство пищевых волокон и ускоряющие пассаж кишечного содержимого. Реко-
мендуются свекла, морковь, тыква, чернослив, абрикосы, курага, овощные и
фруктовые соки, печенье и хлеб с добавлением отрубей.
Эффективно также назначение отрубей (пшеничных, ржаных). Одну сто-
ловую ложку отрубей заливают стаканом кипятка, настаивают в течение 30 мин,
затем сливают воду и распаренную кашицу добавляют в каши, творог, кефир,
супы, гарниры или употребляют в чистом виде, запивая водой. Дозу отрубей
можно постепенно увеличивать от 1 до 6—8 столовых ложек в день (при
отсутствии усиления болей и поносов).
В период стойкой ремиссии больному ХК можно назначить общий стол с
исключением жирного мяса, острых и соленых блюд, специй, консервирован-
ных и копченых блюд, сдобного теста, аткоголя. Если назначение общей диеты
вызывает ухудшение состояния больного, необходимо вернуться к диете № 4в.
3. Восстановление эубиоза кишечника выполняется в два этапа:
• антибактериальная терапия с учетом этиологической роли инфекци-
онных возбудителей;
• реимплантация нормальной кишечной флоры в случае развития дис-
бактериоза кишечника.
Антибактериальные препараты назначают при развитии выраженных вос-
палительных изменений толстой кишки, подтвержденных данными ректоро-
маноскопии, гистологического исследования биоптата. Антибиотики назна-
чаются на 7—10 дней вместе с поливитаминными комплексами с учетом
325

Лечебный режим
Сбалансированное лечебное питание
Этиотропная терапия
лечение острых и хронических инфекций
- лечение дисбакгершна
лечение протозойных и глистных инвашп
Патогенетическая терапия
_ ноесганонление нормальной кишечной микрофлоры
противовоспалительные средства
нормализация моторики толстой кишки
местная терапия
микроклшмы. вяжущие, адсорбирующие,
противовоспалительные
слабительное
содержащее андроьтикошды
дериваты дифенилмепша
касторовое масло
солевое
увеличивающее объем содержимого
слабительные соли
кишечника
Апифитотерапия
Экстракорпоральное лечение
Немедикаментозное лечение
Санаторно-курортное лечение
Профилактика
Рис. 2.6.3 Алгоритм лечения хронического колита
характера микрофлоры кишечника и чувствительности ее к антибиотикам.
Можно использовать сульфапила'.тдиые препараты (бисептол по 0,48 г 2 раза
в день, фталазол по 1 г 4 раза идень), нитрофурановые, оксихинолиновые со-
единения, интетрикс.
326

В комплексное лечение включаклся также невсасывающиеся противо-
воспалительные средства. Рекомендуется висмута нитрат основной по 0,5 г
3 раза в день за I ч до еды, викалин или викаир (ротер) по 1—2 табл. 3 раза в
день до еды в течение 2—3 недель. Противовоспалительным эффект оказыва-
ют также сульфасалазип (лишен антибактериального действия, его принима-
ют внутрь по 1,0 г 4 раза в день в течение 4 недель), а также препараты
5-аминосалициловой кислоты салофальк, салозинал, месалазин по 0,5 г 4 раза
в день в течение 4 недечь
4. Нормализация моторной функции кишечника и пассажа кишечного содер-
жимого. При диарее, резистентной к противовоспалительной, антибактериаль-
ной терапии назначаются обволакивающие, вяжущие средства, адсорбенты (вис-
мута нитрат, кальция карбонат, танальбин, полифенам, энтеродез), а также
энтерол. Нормализации моторно-эвакуаторной функции кишечника при ди-
арее способствует назначение церукала, а при выраженной диарее — противо-
диарейных средств.
При спастической дискинезии толстой кишки можно применять миоген-
ные спазмолитики (но-шпу, галидор, папаверин), периферические М-холиноли-
тики (платифиллин, метацин) или блокаторы кальциевых каналов. Эти препа-
раты рекомендуемся применять с порошком морской капусты (2 чайные ложки
на ночь) или отрубями в целях увеличения объема кала и ею размя1ченим,
улучшения опорожнения кишечника. При атонии кишечника рекомендуется
прозерин по 0,015 i внутрь 2—3 раза и день.
При запорах применяют слабительные средства.
а) Слабительные, содержащие антрагликозиды.
рамнил — препарат коры крушины, таблетки по 50 мг; принимают по 1 —
2 табл. на ночь;
кофранил — препарат коры крушины, 1абле1КИ но 50 мг, принимают по
I табл. утром и вечером;
сенадексин (семаде, глаксена) содержит сеннозиды Л, Б, соли кальция;
принимают по I—3 табл. на ночь;
тисасен содержит сеннозиды Л и Б; принимают по I драже 10 мг на ночь.
регулакс (кафиол) содержит листья и плоды сенны, мякоть сливы, инжи-
ра, масло вазелина; принимают по 1— 2 брикет перед сном.
б) Слабительные, дериваты дифенилметана;
изафезин — таблетки по 10 мг; принимают по 1 табл. 3 раза в день до еды,
изаман — содержит 5 мг изафенина и 150 mi мании га; принимают по
1 табл. 3 раза в день;
фенолфталеин назначают по 1 табл. 100 мг 2—3 раза в день;
бисакодил — драже 5 мг принимают внутрь перед сном или свечи 10 мг
вводят в прямую кишку перед сном.
в) Касторовое масло принимают внутрь в капсулах по 1 г — 15 капсул в
течение 0,5 часа.
г) Солевые слабительные принимают только при остро развившемся за-
поре, эпизодически:
натрия сульфат — 25 г разводят в 0,5 стакана воды; магния сульфат — 25 г
разводят в 0,5 стакана воды; соль карловарская — 2 чайные ложки разводят
0,5 л теплой воды, принимают по 1 стакану 2—3 раза в день.
д) Средства, увеличивающие объем содержимого кишечника:
морская капуста — принимают по 1 чайной ложке на ночь;
327

ламшшрид — сумма действующих веществ морской капусты, принимают
в гранулах по 1—2 чайные ложки 1—2 раза вдень после еды;
лактулоза (нормах) — назначают по 1—3 столовые ложки сиропа в день,
после достижения эффекта дозу снижают до 1—2 чайных ложек в день.
е) Слабительные свечи:
ферролакс — 1 свеча содержит 0,8 г железа лактата, бикарбонат натрия,
лимонную кислоту. Свечи вводят 1 раз в день после завтрака; образующийся
в прямом кишке угпекисчый газ стимулирует дефекацию через 30 минут;
кальциолакс (свечи) — содержит кальция лактат, натрия бикарбонат, ли-
монную кислоту; дефекация наступает через 30 минут после введения;
свечи с ревенем — содержат экстракт ревеня, натрия бикарбонат; дефека-
ция развивается через 50 минут;
свечи с лития карбонатом — включают лития карбонат, натрия бикарбонат,
лимонную и фумаровую кислоты; дефекация — через 10 минут после введения;
свечи с глицерином — состоят из глицерина, стеариновой кислоты, натрия
карбоната, вызывают дефекацию через 15 минут после введения.
5. Фитотерапия. Лечение лекарственными растениями широко применяет-
ся в комплексной терапии ХК. Оно оказывает противовоспалительный и боле-
утоляющий эффект, влияет на моторную функцию, уменьшает метеоризм.
Противовоспалительное действие оказывает сбор из равных частей зверо-
боя, тысячелистника, пустырника, спорыша, крапивы, пастушьей сумки.
5 столовых ложек этой смеси заливают 1 л кипятка, кипятят 3 минуты, наста-
ивают 5 часов, фильтруют, принимают по 1/3 стакана 3 раза в день до еды.
Можно рекомендова i ь также сбор, который уменьшает явления метеоризма:
корень аира — К) г, трава зверобоя — 40 г, цветки календулы — 10 г, трава
хвоща полевого — 10 i, лис1ья подорожника — 40 г, трава тысячелистника —
20 г, трава чабреца — 40 г, мята — 10 г, семена укропа — 30 г, трава полы-
ни — 5 I. Две сюловыс ложки смеси заваривают 0,5 л кипятка, настаивают
2 часа, процеживают через марлю и принимают по 1/2 стакана 3 раза в день
за 30 минут до еды в течение 1 — 1,5 месяца.
Метеоризм уменьшается также после приема настоев лекарственных рас-
тений: ягод черной смородины, цветков ромашки, травы зверобоя, мяты, спо-
рыша, семян укропа, тмина. Для приготовления настоя 2 столовые ложки
смеси этих компонентов с вечера засыпают в термос, заливают 0,5 л кипятка,
всю ночь настаивают, на следующий день принимают в теплом виде по 1/4—
1/2 стакана 3—4 раза в день в течение 3—4 недель.
Фитотерапия должна назначаться также с учетом типа нарушения мо-
торно-эвакуаторной функции толстого кишечника и пассажа кишечного со-
держимого.
При ХК, сопровождающемся диареей, следует рекомендовать настои рас-
тений, обладающих вяжущим, противодиарейным свойством, — плодов чер-
ники, черемухи, ольховых шишек, коры дуба. При ХК, сопровождающемся
запорами, рекомендуются лекарственные растения, обладающие послабляю-
щими свойствами. Это настои алоэ, коры и ягод крушины, корня ревеня,
александрийского листа.
Кора крушины обладает легким послабляющим действием и применяется
в виде отваров, настоев. Можно употреблять также настой ягод крушины:
1 столовую ложку сухих ягод заваривают 1 стаканом кипятка, настаивают
20 минут, процеживают, принимают на ночь по 1/2 стакана.
328

Послабляющим действием обладает также картофельный сок. В нем со-
держатся лимонная и молочная кислота, соли калия, витамин С. Сок гото-
вится перед употреблением, рекомендуется принимать его по 1/2 стакана ут-
ром натощак.
Легкий послабляющий эффект вызывает морская капуста (ламинария са-
харистая), которую в виде порошка принимают по 2 чайные ложки на ночь.
При запорах необходимо употреблять около 2 л жидкости в сутки, а также
включать в пищевой рацион отруби.
6. Лечение выраженных аллергических реакций, психопатологических и ве-
гетативных реакций. При ХК возможны выраженные аллергические реакции
(как ответ на пищевые, бактериальные, лекарственные и другие аллергены).
В этом случае полезно применение антигистаминных средств (тавегшш по
1 мг 3 раза в день, супрастина по 25 мг 2—3 раза в день, фенкирола по 25—
50 мг 3—4 раза в день, димедрола по 25—50 мг 2—3 раза в день, диазолина по
0,05—0,1 г 1—3 раза в день, кетотифена по 0,001 г 2 раза в день) в течение
2—3 недель.
В зависимости от характера нарушения психического статуса (астения,
депрессия) назначаются дополнительно антидепрессашы, нейролептики, тран-
квилизаторы. Из нейролептиков наиболее показаны фреиолон и эглонил.
Френолон — обладает умеренной аптппсихотическоп активностью, седа-
тивным действием (но без вялости, сонливости), психостимулирующим эф-
фектом. Принимают внутрь в таблетках по 5 мг 3 раза в день.
Эглонил (сульпирид) является нейролептиком с регулирующим влиянием на
центральную нервную систему, т. е. умеренная нейролептическая активноеп>
препарата сочетается с антидепрессантными и психостимулирующими свой-
ствами. Кроме того, эглонил обладает противорвотным и цитопротекгорным
действием на желудок. Препарат назначается внутрь в капсулах по 50 мг (по
2 капсулы утром и днем) или внутримышечно по 2 мл 5% р-ра 1 — 2 paw вдень
Антидепрессанты обладают тимолептическим действием, т. е. они поло-
жительно влияют на аффективную сферу больного, что улучшает его настро-
ение и общий психический статус. Эти препараты показаны при сочетании
ХК с состоянием депрессии и дискинезиями толстого кишечника. При на-
значении антидепрессантов следует учитывать, что имипрамин, наказан наря-
ду с тимолептическим оказывают психостимулирующее действие, а у амит-
риптилина, азафена, фторацизина выражен селативиый эффект. У мапротилипа
антидепрессантное действие сочетается с анксиолитическим и седагивным.
Антидепрессант ниаламид оказывает психостимулирующее действие. Боль-
шинство названных препаратов выпускается в таблетках по 0,025 г, они на-
значаются вначале по 1/4—1/2 табл. 2—3 раза вдень с последующим посте-
пенным повышением доз до 2—3 табл. в сутки.
Транквилизаторы обладают анксиолитическим (антифобическим) и об-
щеуспокаивающим действием. Эти препараты рекомендуются преимуще-
ственно при различных невротических и неврозоподобных состояниях. Из
группы транквилизаторов назначают хлозепид (элениум) по 0,005 г 1—3 раза в
день, феназепам 0,5—1 мг 2—3 раза в день и др.
Целесообразно применять также седативные лекарственные сборы: ко-
рень валерианы, траву пустырника, цветы ромашки. Указанные части расте-
ний смешивают в равных пропорциях, затем 1 столовую ложку смеси завари-
вают 1,5 стаканами кипятка, настаивают 30 минут, процеживают и принимают
по 1/2 стакана 3 раза в день.
329

Устранение депрессивных сосюиний и воетативных дисфункций способ-
ствует быстрейшему купированию обострения ХК. При развитии вторичного
ганглионита целесообразно также применение транквилизаторов; в ряде случаев
эффективно назначение гаиглиоблокатора пахикартша по 0,05—0,1 г 2 раза в
день под контролем АД (возможна гииотензия) и при отсутствии запоров.
7. Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж.
Физиотерапия назначается с учетом фазы заболевания, состояния мотор-
но-эвакуаторной функции, тина дискинезии толстого кишечника, а также
преобладающей клинической симптоматики и сопутствующих заболеваний.
Назначается после стихания явлений выраженного обострения.
В периоде обострения ХК возможно применение тепловых процедур. Они
способствуют уменьшению воспалительных изменений в кишечнике, оказы-
ваю! антиспастическое действие, улучшают всасывание в тонком кишечнике.
В домашних условиях можно применять полуспиртовые компрессы или ком-
прессы с распаренным овсом на область толстою кишечника на всю ночь.
Больным ХК вепшии обострения рекомендуемся грязейiтукготермия на
10—15 минут через день. Курс лечения — 10—12 процедур. Грязей иду ктотср-
мию можно попеременно применять на правую и левую половины толстой
кишки.
Можно использовать также электрофорез грязи. Одну прокладку поме-
шают на область соответствующего отдела толстого кишечника, вторую — на
нижнегрудной отдел позвоночника, длшелыюсть процедуры — 12—15 ми-
нут, через день. Курс лечения 10—12 процедур.
Рекомендуются также аппликации гряш. Они показаны больным ХК с
умеренно выраженным болевым синдромом, при спастической дискинезии
кишечника. Температура грязи — 42—44°С, длительность процедуры 15—
20 минут. Курс лечения — 6—10 процедур через день.
Можно рекомендовать также торфолечение в виде аппликаций торфогря-
зи на область толстого кишечника. Толщина слоя 5—10 см, температура гря-
зи — 40—42°С, продолжительность процедуры — 15—20 минут, курс лече-
ния — 10—12 процедур, через день. Кроме того, торфолечение применяется в
виде диатермоторфолечения, индуктотермоторфолечения, гальваноторфоле-
чения.
Применяются также аппликации озокерита с температурой 42—45°С или
в виде трусов, продолжительность процедуры — 30—40 минут, курс лече-
ния — 10—12 аппликаций через день. Аналогично применяются аппликации
парафина.
Противопоказаниями для грязе- и торфолечения являются: очень вы-
раженное обострение ХК, геморроидальные кровотечения, фибромиома мат-
ки, аденома предстательной железы, полипоз и дивертикулез кишечника.
С противовоспалительной целью можно назначать в периоде обострения
электрофорез кальция хлорида, в случае выраженного болевого синдрома —
электрофорез новокаина.
Е. Б. Выгоднер (1987) рекомендует при ХК применять:
• индуктотермию в виде цилиндрической спирали вокруг живота, про-
должительность процедуры — 10—15 минут, курс лечения —10—12 процедур;
• сантиметровые волны («Луч-58») на область толстого кишечника, про-
должительность процедуры — 10—12 минут курс лечения —8—12 процедур;
• УВЧ-терапию — продолжительность процедуры — 10 минут, курс лече-
ния — 12 процедур через день.
330

Названные процедуры оказывают противовоспалительное действие. При
запорах с преобладающим спастическим компонентом показаны физиотера-
певтические процедуры, вызывающие антиспастический эффект:
• электрофорез 5% р-ра магния сульфата, 2% р-ра дибазола, 1% р-ра
папаверина на область кишечника продолжительностью по 30 минут, курс
лечения — 12—15 процедур, ежедневно или через день;
• диадинамические токи двухтактные, непрерывные, продолжительность
процедуры — 5 минут, курс лечения — 10—12 процедур;
• аппликации грязи, торфа, парафина, озокерита.
При запорах с преобладающим атоническим компонентом показаны физио-
терапевтические процедуры, стимулирующие тонус юлеюю кишечника:
• электрофорез 5% р-ра кальция хлорида, элемрофорез 0,2% р-ра про-
зерина на область толстого кишечника, курс лечения — 12—15 процедур про-
должительностью по 20—30 минут;
• стимуляция мышц живота током «ритм синкопа» от аппаратовдиади-
намических токов,
• синусоидальные модулированные токи: один электрод площадью
200 см2 накладывают на область поясничного оiдела позвоночника, второй
50 см- — на проекцию слепой кишки, используют I род работы, частота мо-
дуляции — 30 Гц, глубина — 100%, длительность процедуры — 15 минут,
курс лечения — 10 процедур.
Вне периода обострения рекомендую1ся бальнеотерапия, субаквальные
ванны (промывание толстого кишечника), лечебная физкультура, массаж
живота.
При назначении бальнеопроцедур следует учшмшиь. что холодные водные
процедуры усиливают перистальтику кишечника, а теплые ослабляют мото-
рику, уменьшают спазмы. Поэтому температура воды в лечебных общих ван-
нах варьируется от 33—34 до 37—38°С в зависимое!и от типа дискинезии
толстого кишечника. При спастических явлениях показаны теплые ванны с
температурой воды 37—39°С, при атонии кишечника — с 1емпературой воды
33-34°С.
При гипомоторной дискинезии рекомендуются душ Шарко, подводный
душ-массаж, контрастные ванны, восходящий, циркулярный душ.
В санаторно-курортных условиях широко используки общие минераль-
ные ванны. Теплые ванны из минеральной воды оказывают общее успокаи-
вающее действие, способствуют расслаблению брюшной стенки и гладкой
мускулатуры внутренних органов и кишечника. Ванны назначаются через день
при температуре воды 37°С, продолжительность — 12—14 минут, курс лече-
ния — 8—14 процедур.
Минеральные воды также широко используются для ректальных проце-
дур. Промывание толстого кишечника минеральной водой (субаквальные ван-
ны) показано при колитах с явлениями неполного опорожнения кишечника,
постоянными запорами, особенно на фоне гипотонической дискинезии тол-
стого кишечника, а также при бродильной и гнилостной диспепсии. Субак-
вальные ванны назначаются через день, температура воды 40°С, курс лече-
ния — 8—10 процедур
Можно делать микроклизмы из минеральной воды. На микроклизму рас-
ходуется до 100 мл воды температурой 38—40°С. Вода должна задержаться в
прямой кишке и всосаться. Микроклизмы делают через день, курс лечения —
8—10 процедур.
331

Высокоэффективны также орошения дистального отдела толстой кишки
минеральной водой. Орошение длится 20—25 минут. В течение этого време-
ни расходуется or 2 до 6 л воды температурой 39°С, курс лечения — 10—
12 процедур через день.
Следует помнить о том, что субаквальные ванны и кишечные орошения не
показаны в периоде обострении хронического колита и при диарее. Эти проце-
дуры с осторожностью должны назначаться при развитии перивисцеритов.
Электропунктура рекомендуется в комплексной терапии ХК. С помощью
annapaia для электроиглоаналыезин «Элита-4» находят точки акупунктуры с
увеличением электрических потенциалов при обострении ХК. Затем на эти
точки воздейетуют постоянным электрическим током силой 20—50 мкА и
напряжением 5—9 В в течение 15—30 минут. Курс лечения — 10—12 проце-
дур. При поносах используют отрицательную полярность, при запорах — по-
ложи юльную.
Лечебная физкультура назначается больным по мере ликвидации обостре-
ния ХК. Она улучшает состояние мышц брюшной стенки, стимулирует опо-
рожнение кишечника. Больным ХК показаны комплексы упражнений: дыха-
тельные, общеукрепляющие, для мышц брюшного пресса, для усиления оттока
крови и i малого таза. Чрезвычайно полезна систематическая ходьба, она улуч-
шает течение обменных процессов, деятельность органов кровообращения и
дыхания, блаюприяшо влияет на функциональное состояние нервной систе-
мы — все это положительно влияет на функциональное состояние кишечника.
Массаж назначается после купирования обострения ХК. Больным реко-
мендуемся общий массаж, а также массаж и самомассаж живота. Очень важен
массаж нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, так как он мо-
жет оказывать положительное влияние на функциональное состояние толстого
кишечника. При массаже брюшной стенки применяются преимущественно
гкилажинание при спастическом сосюянии кишечника и растирания, похло-
пывания, пощипывания но ходу юлстого кишечника при его гипотонии.
8. Местное лечение проктосигмоидита. При лечении ХК с преимуществен-
ным поражением прямой и сигмовидной кишок возможно проведение местного
лечения в виде микроклизм, лечебных клизм, а также внутриректальных свечей.
Наиболее широкое распространение получили микроклизмы. Они могут
быть следующих видов:
• вяжущие и адсорбирующие (вызывают противовоспалительный эф-
фект) с использованием крахмала, ромашки, танина, травы зверобоя; для
микроклизм названные лекарсгвенные растения используются в виде настоя
(2 столовые ложки на 1 стакан книжка), в прямую кишку вводится 50 мл;
• ан i исеп i нческие — р-р риванола 1.5 000 — 50 мл; р-р фурацилшш 1:5 000
— 50 мл; эмульсии синтомицина 10% — 50 мл; фитонцидные микроклизмы,
микрок.ипмы с пропочисом, 0,25% р-ром протаргола;
• антиспас! нческие антипириновые (30 мл 1,5—2% р-ра антипирина);
обычно ашипириновые микроклизмы применяются после предварительной
ромашковой микроклизмы,
• масляные бальзамические — уменьшают выраженность воспаления и
раздражение слизистой оболочки, способствуют восстановлению эпителия;
наиболее эффективны микроклизмы из масла облепихи, шиповника, рыбье-
го жира; эти вещее та вводятся в теплом виде в количестве 30—50 мл;
• «заживляющие» — с желе солкосерила; они способствуют эпителиза-
ции слизистой оболочки прямой кишки (при трещинах, эрозиях); содержи-
332

мое одного тюбика желе солкоссрила разводят в 30 мл теплой кипяченой
воды и вводят в прямую кишку 1 раз в день в течение 10 дней.
Терапевтический эффект будет более значительным, если перед лечебной
микроклизмой выполнять очистительную клизму. Микроклизмы делают ве-
чером в коленно-локтевом положении или в положении на правом боку. Удер-
живать их следует до появления позыва на дефекацию.
Курс лечения состоит обычно из 8—10 процедур, количество лекарствен-
ною вещества на одну микроклизму — 30—50 мл. Как правило, в начале
лечения при выраженном воспалительном процессе в прямой и сигмовидной
кишках применяют противовоспалительные и антиспастические или анти-
септические микроклизмы (в зависимости от особенностей клинической кар-
тины и данных ректороманоскопии), а в последующем — масляные, бальза-
мические и «заживляюшие».
Для лечебных клизм используют отвары из лекарственных рас гений, обла-
дающих противовоспалительным и обволакивающим действием. Применяют
отвары корня алтея, цветков бузины черной, листьев вахты, корневища горца
змеиного, цветков календулы, коры дуба, травы зверобоя, корневища крово-
хлебки, корня лапчатки, семян льна, листьев эвкалипта, листьев шалфея. Для
получения отвара берут 1 столовую ложку любого из лих растений, заливают
0,5 л воды, доводят до кипении и кипятят не более 1 минуты Корневище
горца змеиного, кору дуба, корень лапчатки, корневище кровохлебки необ-
ходимо кипятить 10 минут па медленном огне.
Лечебные клизмы должны бы и, теплыми (32—35°С), объем клизмы не
более 200—400 мл. Больному необходимо удержать жидкость 10—15 минут
лежа попеременно то на спине, ю на левом боку и только после этого опо-
рожнить кишечник. Лечебные клизмы назначаются ежедневно в течение I —
1,5 месяцев, сборы рекомендуется менять через 10—Илией
Способ лечения хронического щюктосигмоидита масляными лечебными клиз-
мами по Вишневскому. К 500 мл подогретой до 80°С минеральной воды добав-
ляется смесь масла шиповника (или облепихи), бальзама Шостаковского и
рыбьего жира (по 25—30 мл каждого компонента), все взбалтывается миксе-
ром, полученная эмульсия охлаждается до 40°С. На одну клизму берут 50—
75 мл эмульсии и вводят шприцем Жане через резиновый Kaieiep в прямую
кишку па 10—12 см. Клизмы с таким количеством эмульсии делают ежедневно
в течение 4—6 дней, затем ежедневно прибавляют по 50 мл эмульсии и доводят
ее количество до 300 мл, после этою в обратном порядке количество эмульсии
постепенно уменьшают до 50 мл. На курс требуется 16—20 процедур. При
тенезмах и болях к эмульсии можно добавить антипирин, анестезин по 1 г.
При проктитах благоприятный эффект отмечается после клизмы из теп-
лого растительного масла (подсолнечное, оливковое), ашисеитнческих ра-
створов (фурацилин, протаргол), тампонов с бальзамом Шостаковского.
Внутриректальные свечи применяются при ХК, сопровождающихся по-
ражением аноректальной области (геморрой, трещины, ссадины, криптит,
проктит), болезненности акта дефекации. Применение свечей приводит к
уменьшению спазма кишки и болевых ощущений в заднем проходе, способ-
ствует опорожнению кишечника. Свечи вводят в задний проход обычно на
ночь или утром перед стулом. Используют свечи «Анузол», «Нео-Анузол»,
«Бетиол», свечи с белладонной, анестезином, новокаином, метилурацилом.
В последние годы успешно используется лазерная терапия при забо-
леваниях аноректальной области (хронический криптит, проктит, анальные
333

трещины) и у больных после операции по поводу трещины заднего прохода,
геморроя и параректальных свищей. Облучается область слизистой оболочки
прямой кишки полостным световодом. Курс лечения — 10—12 процедур.
9. Дезинтоксикация и коррекция метаболических нарушений. При выра-
женном обострении ХК с поносами могут быть явления интоксикации, сни-
жение массы тела. В целях дезинтоксикации рекомендуется внутривенное
капельное вливание гемодеза, 5% р-ра глюкозы. Для коррекции метаболи-
ческих нарушений внутривенно вводятся препараты аминокислот, альбуми-
на, электролитов, широко применяются анаболические и поливитаминные
препараты.
10. Лечение миниральными водами. Использование минеральных вол при
ХК приводит к следующим эффектам:
• оказывает положительное рефлекторно-гуморальное влияние на ки-
шечник, гастроинтестинальную систему и другие органы системы пищеварения,
• вызывает противовоспалительное действие;
• усиливает выделительную функцию слизистой оболочки толстой кишки;
• повышает регенераторную способность слизистой оболочки тонкой и
толстой кишок;
• нормализует моторно-эвакуаторную функцию кишечника.
Минеральные воды назначаются больному с учетом основного заболевания,
сопутствующих болезней органов пищеварения, секреторной функции же-
лудка, моторно-эвакуаторной функции кишечника, желчного пузыря.
При хроническом колите с запорами назначаются воды высоко- и сред-
неминерализованные, содержащие ионы магния, сульфатов, с большим ко-
личеством газов, Они стимулируют перистальтику кишечника. Такими во-
дами являются «Ессентуки» № 17, «Ьаталинская», «Арзни», «Славяновская»,
«Смирновская». Указанные воды принимаются по 1 стакану 3 раза вдень, но
высокоминерализованную воду «Ьаталинская» — по 1/2 стакана 3 раза вдень.
Обычно принимается вода комнатной температуры (около 20°С).
При хронических колитах с поносами применяются маломинерализован-
ные воды, богатые кальцием, ионами гидрокарбоната, со слабой концентрацией
углекислого газа: «Ессентуки» № 4, 20, «Березовская». Эти воды назначаются
в небольших количествах — по 1/4 —1/2 стакана 3 раза вдень (3—4 мл воды
на I кг массы тела больного). Температура воды — 40—45°С. При усилении
поносов число приемов воды уменьшают, делают перерыв на 1—2 дня или
отменяют ее.
Время приема минеральной воды по отношению к приему пищи зависит
от состояния желудочной секреции и его кислотообразующей функции; при
пониженной секреции и кислотности желудочного сока воду назначают за
20 мин до еды, при нормальной — за 40 мин, при повышенной — за 1 — 1,5 ч.
В периоде обострения хронического колита лечение минеральными вода-
ми противопоказано!
11. Санаторно-курортное лечение. Проводится только в период ремиссии
при условии, что больные не выделяют дизентерийных палочек, паразитов.
Показаны следующие курорты: Белокуриха, Арзни, Березовские ми-
неральные воды, Бирштонас, Боржоми, Друскининкай, Джермук, Ессентуки,
Железноводск, Ижевские минеральные воды, Кемери, Краинка, Миргород,
Моршин, Трускавец.
Основными лечебными факторами в санаториях и на курортах являются:
лечебное питание, минеральные воды (принимаются внутрь и используются
334

для бальнеотерапии), физиотерапия, грязелечение, субаквальные ванны, фи-
тотерапия, ЛФК, массаж.
Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются.
• тяжелое течение ХК с выраженным недостатком массы тела, анемиза-
цией, значительной белковой и витаминной недостаточностью;
• истощающие поносы;
• бапилло- и паразитоносительство;
• частые и выраженные обострения хронического колита;
• повторные кишечные кровотечения на почве геморроя.
12. Диспансеризация. Вольные ХК с редкими обострениями и без выра-
женной дискинезии толстой кишки наблюдаются участковым терапевтом по
2 диспансерной группе. Периодичное! ь осмотров терапевтом и гастроэнтеро-
логом — 1 раз в год, проктологом и онкологом больные осматриваются по
показаниям. Ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия выполняют-
ся при необходимости. Оздоровительные мероприятия заключаются в орга-
низации правильного питания, нормализации стула, санаторно-курортном
лечение или лечение в профилактории.
Больные ХК с частыми обострениями наблюдаются участковым терапев-
том по 3 диспансерной группе. Периодичность осмотров терапевтом, гастро-
энтерологом и проктологом — 2 раза в год, онкологом — по показаниям.
Один раз в год целесообразно пройти полное стационарное обследование.
Оздоровительные мероприятия заключаются в правильном лечебном пита-
нии, нормализации стула, фитотерапии. При обострении ХК проводится ста-
ционарное лечение по вышеуказанной программе.
2.7. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое заболевание вос-
палительной природы неустановленной этиологии с язвенно-деструктивны-
ми изменениями слизистой оболочки толстой кишки, характеризующееся
прогрессирующим течением и развитием осложнений (сужение, перфорации,
кровотечения, сепсис и др.).
Поданным зарубежных авторов, НЯК составляет от 4,9 до 10,9 случаев на
10 000 стационарных больных, по данным отечественных авторов — 7 боль-
ных на 10 000 госпитализированных. Женщины болеют язвенным колитом в
1,5 раза чаще мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология заболевания остается до конца не выясненной. Для определе-
ния причинного фактора применяются эпидемиологические, генетические,
иммунологические, микробиологические исследования, метод тканевых куль-
тур. При изучении патогенеза НЯК большое значение придают особенностям
личности больного, психогенным влияниям. Индивидуальная реакция на стресс
с аномальной нейрогуморальной реакцией может явиться «пусковым меха-
низмом» развития болезни. В последнее время внимание врачей привлекают
335

процессы взаимодействия кишечных гормонов с нервной системой, нейрогу-
моральная регуляция при воспалительных заболеваниях кишечника. Важную
роль в модулировании регуляторных процессов отводят эндогенным опиои-
дам — энкефалинам и эндорфинам. При определении роли генетических
факторов установлено, что свыше 90% больных не имеют семейного предрас-
положения к НЯК.
Иммунологические исследования при НЯК включают изучение клеточно-
го, гуморального, местного иммунитета. В многочисленных исследованиях ус-
тановлены ошосшельно высокие титры антител, которые направлены против
антигенов кишечной стенки и перекрестно реагируют с липополисахаридными
антигенами многих кишечных бактерий. Длительное образование иммунных
комплексов может вызвать повреждение сосудистых и тканевых структур вслед-
ствие активации патогенных механизмов — комплемента, увеличения количе-
ства цитотоксических лимфоцитов, полинуклеаров, вазоактивных медиаторов
(гистамин, серотонин, гепарин, ацетилхолин и др.), Установлено, что тканевое
осаждение патогенных иммунных комплексов может способствовать форми-
рованию гранулем в кишечной стенке. О важной роли клеточных иммунных
факторов в патогенезе этих заболеваний свидетельствуют местные реакции
слизистой оболочки: инфильтрация плазмоцитами, лимфобластами, макрофа-
гами, гранулоцитами. Отмечается количественное снижение и функциональ-
ное истощение Т-супрессоров и высокая цитотоксическая активность Т-кил-
леров к клеткам кишечного эпителия. Особое значение имеют определение
кишечных посредников воспаления при НЯК — метаболитов арахидоновой
кислоты с различным биологическим действием: производные циклооксигена-
зы (простагландины, простациклины, тромбоксаны) и липооксигеназы (гидро-
ксильные кислоты, лейкотриены). У пациентов с воспалительными заболева-
ниями кишечника установлено повышение уровня просгаглапдинов в слизистой
оболочке толеюй кишки, фекалиях, венозной крови. Наблюдается усиленный
синте} слизистой оболочки толстой кишки лейкотриена В4, который является
мощным хемотаксическим агентом: вызывает скопление и легрануляцию ней-
трофилов, высвобождение лизосомальных ферментов, увеличение проницае-
мости капилляров, отек слизистой оболочки.
Основополагающая роль инфекционного фактора в этиологии НЯК не
установлена, несмотря на сложные микробиологические подходы к ее реше-
нию. Что касается обострения болезни, то его могут вызвать бактерии
Campylobacter, Yersinia enterocoliiica, Proteus и ар , которые нередко обуславли-
вают длительно сохраняющиеся симптомы. При изучении роли микроэколо-
гии ЖКТ при НЯК особое значение имеют экспериментальные исследова-
ния. Установлено, что в дистальном отделе толстой кишки анаэробные
бактерии вызывают переключение метаболизма колоноцитов с утилизации
летучих жирных кислот (бутират, масляная кислота и др.) на использование
глутамата, глюкозы, которые окисляются хуже. Вследствие этих особенностей
энергообеспечения слизистой оболочки развивается гипоксия, снижаются тро-
фика и регенерация слизистой оболочки, а также подслизистого слоя толстой
кишки. При этих метаболических отклонениях отмечаются изменения функ-
ции бокаловидных клеток и состава гликопротеинов в слое слизистых наложе-
ний толстой кишки, что характерно для воспалительных заболеваний кишеч-
ника. Полагают, что муциновые гликопротеины играют важную роль в
патофизиологии различных кишечных заболеваний, предохраняя слизистую
оболочку от потенциально вредных факторов. Метаболические изменения сли-
336

зистой оболочки — состав гликопротеинов, рН, скорость их выделения —
усугубляют дисбиоз. Выявлено, что микрофлора толстой кишки связывает
углеводную часть кишечных гликопротеинов с помощью разнообразных сис-
тем и таким образом способствует снижению сопротивляемости эпителия.
Вследствие нарушения барьерной функции слизистой оболочки кишки легко
наступает сенсибилизация и аллергизация организма полурасщепленными бел-
ками и бактериальными токсинами, действующими как аллерген, с развити-
ем аутоиммунной реакции I типа.
На основании анализа литературных данных, упрощенную схему иммуно-
логических механизмов патогенеза НЯК можно представить следующим об-
разом. По-видимому, бактериальные и тканевые антигены вызывают поли-
клональную стимуляцию В-клеток. Неизвестно, связано ли это с нарушениями
внутри самой иммунной системы или является результатом деструкции ткани
и бактериальной инвазии. Дефицит секреторного IgA ведет к нарушению ба-
рьерной функции слизистой оболочки толстой кишки, компенсаторной сти-
муляции В-клеток, установлению синтеза IgG и IgM, образованию иммун-
ных комплексов с последующим развитием иммунопатологических реакций.
Анергия клеточного иммунитета в определенной степени приводит к дефи-
циту Т-супрессоров, что в свою очередь обуславливает усиление аутоиммун-
ной реакции. Компенсаторное усиление процессов синтеза IgG и IgM, кото-
рыми представлены антитела против тканевых антигенов толстой кишки и
микробных антигенов, приводит к образованию иммунных комплексов, спо-
собных фиксировать комплемент. Тем самым создаются предпосылки для
развития иммунопатологических реакций, ответственных за воспаление в сли-
зистой оболочке толстой кишки.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее яркие и характерные признаки неспецифического язвенного
колита — диарея, выделение крови с калом, боль в животе.
Первичными механизмами диареи при заболевании является экссудация
в просвет кишки и повышение выделения слизи. Это увеличивает содержа-
ния калия в просвете, а следовательно, и воды в кале. Сравнительно неболь-
шого ее увеличения — всего на 100—200 мл в сутки — достаточно для того,
чтобы вызвать понос. Усугубляет это положение нарушение всасывания воды
и натрия пораженной слизистой оболочкой. В патогенезе диареи, кроме этих
механизмов, большое значение имеет ускорение продвижения содержимого
по толстой кишке, что связано со значительным снижением ее моторной
активности, коррелирующее со степенью тяжести заболевания. В основе этих
изменений лежит разрушение ганглиозных клеток подслизистого и межмы-
шечного сплетений.
Тот же механизм определяет утрату резервуарной функции прямой киш-
ки, в результате чего даже небольшое увеличение объема содержимого при-
водит к повышению в ней внутриполостного давления, позыву к дефекации и
тенезмам. В наиболее тяжелых случаях частота стула достигает 30 раз и более
в сутки. По мере увеличения частоты стула выделения теряют каловый харак-
тер. Диарея на протяжении всех суток подчеркивает ее характер, так как при
эмоциональном происхождении она бывает днем.
При постепенном начале заболевания стул может быть нормальным, на-
блюдаются запоры. Они характерны для 30—50% больных проктосигмоиди-
337

том, при котором спазм пораженной кишки препятствует продвижению кала
Это объясняется усилением моторной активности толстой кишки при легких
формах в начале заболевания.
Выделение крови из прямой кишки является важным и ранним призна-
ком НЯК. В основе его лежат морфологические изменения в слизистой обо-
лочке. Легкая ранимость, рыхлость, полнокровие слизистой оболочки пря-
мой кишки, с которой начинается заболевание, обуславливают выделение
крови с калом как одною из его проявлений. При образовании язв в стенке
кишки развивается шоиное воспаление, сопровождающееся отхождением гноя
В наиболее тяжелых случаях из прямой кишки выделяется тканевой детрит,
составной час1ью коюрою является опоршющаяся слизистая оболочка. Вы-
деление слизи с калом характерно для начальных стадий заболевания. При
тяжелом злокачественном его развитии у больных наблюдаются постоянные
позывы с выделением водянистого стула, состоящего из крови, гноя и слизи,
развивается инконтиненния, манерирустся кожа промежности.
Выраженность болевого синдрома варьируется в зависимости от клиниче-
ских форм заболевания. При острых может наблюдаться схваткообразная боль
в нижних отделах живота, которая предшествует позыву к дефекации. По мере
превращения кишки в ригидную неперистальтирующую трубку эта связь утра-
чивается. При хроническом течении заболевания наблюдаются небольшая боль,
чувство тяжести под лоном и левой подвздошной областью. Тем не менее бо-
левой синдром не относится к постоянным признакам болезни.
Диспепсические явления — отсутствие аппетита, тошнота, тяжесть в над-
чревье — часто наблюдаются при выраженных формах заболевания. Рвота
бывает при острых формах и тяжелых рецидивах процесса с выраженной ин-
токсикацией, что создает известные трудности для поддержания нормального
питания.
Развитие диарейного синдрома сопряжено с обезвоживанием и истоще-
нием. Потеря массы тела при тяжелом течении достигает 40—50%, что при-
водит к резкой адинамии, появлению пастозносги, а затем и безбелковых
отеков нижних конечностей.
Клиническая картина заболевания нередко характеризуется психоэмоцио-
нальными расстройствами, которые в общих чертах можно охарактеризовать
как психическую асгенизацию. Характер и выраженность психоэмоциональ-
ной трансформации личности различны и не всегда коррелируют с тяжестью
течения заболевания. Наличие подобных расстройств у больных НЯК позво-
лило даже связать возникновение заболевания с психическими изменениями
личности. И хотя в последующие годы была доказана несостоятельность этой
теории, при диагностике и лечении НЯК изменение личности требуют осо-
бого внимания.
У многих женщин наблюдаются нарушения менструального цикла. При
возникновении заболевания в детском возрасте отмечается инфантильность,
отставание в физическом и умственном развитии.
Важным клиническим симптомом заболевания является лихорадка. По-
вышение температуры обусловлено, как правило, выраженным гнойно-дест-
руктивным процессом в стенке толстой кишки, что характерно для тяжелых
форм заболевания.
Физикальные данные. Для своевременной диагностики, правильной оцен-
ки тяжести течения заболевания и прогноза первостепенное значение имеют
данные объективного исследования.
338

В случае легкого течения болезни осмотр, перкуссия и пальпация могут
быть малоинформативными. При тяжелых формах обращает на себя внима-
ние резкое истощение больных, бледность и сухость кожи, а у некоторых
пациентов — иктеричноеть склер. Тоны сердца приглушены, отмечаются та-
хикардия, гипотония. Появление этих симптомов обусловлено значительным
снижением объема циркулирующей крови.
Важным клиническим признаком заболевания является изменение турго-
ра кожи. Этот показатель отражает степень обезвоживания оргапима и мо-
жет указывать на тяжесть течения.
Изменения в полости рта имеют большое значение в диагностике заболева-
ния. При легких формах течения отмечается обложенноси> языка белесовашм
налетом, наличие отпечатков зубов. В случае развития месшых осложнений (пер-
форация, токсическая дилатация толстой кишки) язык сухой. Признаком тяже-
лого течения заболевания является развитие афтозного стоматита.
Характерен вид передней брюшной стенки: живот несколько вздут и рас-
пластан. При развитии перитонита или кишечной непроходимости живот вздут,
асимметричен. Клиническое обследование больного дает мало информации
для диагностики заболевания, а в большей степени позволяет судить лишь о
тяжести его течения. Притупление перкуторного гона в боковых отделах жи-
Boia можег име1Ь место при развивающемся перитоните Диагностическую
значимость может иметь симптом исчезновения печеночной тупости, появ-
ление звонкого тимпанита.
Пальпаторное исследование живота необходимо проводить щадяще, осо-
бенно при острых тяжелых формах заболевания. При лемких формах опреде-
ляется лишь незначительная болезненность в области сигмовидной кишки.
При развитии осложнений может определяться симптом Щецина— Блюм-
берга, Валя, Склярова и др.
Аускультация органов брюшной полости — малоинформативный метод.
Перистальтические шумы нередко сохраняются и при развитии перитонита,
токсической дилатации толстой кишки и др.
Приведенные данные характеризуют лишь наиболее часто встречающие-
ся симптомы заболевания, на которые необходимо обращать внимание при
исследовании больного, у которого подозревают НЯК. Однако характер и
выраженность симптомов определяется индивидуальными особенностями
течения болезни, развитием осложнений и другими факторами.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Диагноз НЯК устанавливается на основании учета совокупности данных
исследований: клинического, эндоскопического, морфологического и рентге-
нологического.
В клиническом анализе крови у больных НЯК часто выявляется гипохром-
ная анемия, развивающаяся в результате дефицита железа, хронической кро-
вопотери, диспротеинемии, гемолиза, недостаточности фолиевой кислоты.
Картина белой крови различна — от выраженного лейкоцитоза до лейкопении.
В результате потери белка у больных развивается гипопротеинемия. В пе-
риод обострения повышаются уровни а,- и а2-глобулинов, А/Г коэффициент
снижается обнаруживается диспротеинемия.
339

Изменения в моче наблюдаются редко, они могут быть характерны для
тяжелых форм заболевания. Появление протеинурии свидетельствует о пре-
обладании процессов катаболизма, поражении почек при НЯК.
Инструментальные методы
Поскольку при НЯК поражается прежде всего слизистая оболочка, глав-
ную роль в диагностике данной патологии приобретает эндоскопическое ис-
следование с прицельной биопсией. При этом заболевании практически всегда
в процесс вовлекается прямая кишка, т. е. изменения выражаются сразу же sa
анальным сфинктером. В связи с этим для первичной диагностики неспеци-
фического язвенного колита широкое применение получила ректороманоско-
пия. С помощью данного метода удается диагностировать НЯК в 95—96%'
случаев.
Реже принимается попытка произвести колоноскопию. Считается, что при
всей наглядности и информативности колоноскопия не является безопасной
процедурой для больных этим !аболсваннсм; проводить ее следует только
при тотальном поражении, когда имеется высокий риск малигнизации.
Как для первичной диагностики данного заболевания, так и для динами-
ческого наблюдения, целесообразно использовать сигмосконию. Изучение сли-
зистой оболочки прямой кишки с помощью сигмоскопов дает те же результа-
ты, что и ректоскопия. Однако сигмоскопня имеет преимущество перед
последней: она проводится в положении больного на боку (или на спине),
более удобном, чем коленно-локтевое положение при ректороманоскоппи.
Выявляемые при эндоскопическом исследовании изменения слизистой
оболочки толстой кишки зависят от формы заболевания и стадии процесса.
При легкой форме нсспецифичсскот я шенного кол и га в его активной спиши
видны тусклая, отечная слизистая оболочка, густые белесоватые наложения
на стенках кишки, незначительная кон гаю пая кровоточивость. Сосудистый
рисунок подели шетого слоя, как правило, отсутствует.
При средней тяжести заболевания выявляются гиперемия и отек слизис-
той оболочки, выраженная контактная кровоточивость, геморрагии, эрозии и
язвы неправильной формы, густые наложения на стенках кишки.
При тяжелой форме НЯК слизистая оболочка разрушается на значитель-
ном протяжении. Эндоскопическое исследование позволяет обнаружить зер-
нистую, кровоточащую внутреннюю поверхность кишки, обширные зоны
изъязвлений с фибринозными наложениями, псевдополипы различной вели-
чины и формы, гной и кровь в просвете кишки.
Стриктуры толстой кишки нехарактерны для несиецифического язвенно-
го колита. Однако при эндоскопическом исследовании в ряде случаев Moiyi
выявляться участки органического сужения, что чаще всего свидетельствует о
малигнизации процесса.
Таким образом, с помощью эндоскопического метода удается установить
диагноз, определить тяжесть заболевания и распространенность поражения,
исследовать больных в динамике с целью контроля за эффективностью лече-
ния, своевременно выявить злокачествление процесса. Вопрос о том, какой
вид эндоскопического исследования (ректороманоскопия, сигмоскопия, ко-
лоноскопия) следует применить, решается индивидуально.
Противопоказанием для колоноскопии и сигмоскопии являются тяжелые
формы НЯК в острой стадии. Учитывая небезопасность эндоскопии для боль-
340

ных с данной патологией, исследование должен проводить опытный спе-
циалист.
Поскольку определяемые при эндоскопическом исследовании изменения не
являются строго патогномичными для НЯК и могут обнаруживаться при неко-
торых других заболеваниях кишечника, в первую очередь при кишечных инфек-
циях, необходимы ректальная биопсия и бактериологические исследования.
Для распознавания неспецифического язвенного колита наряду с эндо-
скопией используется рентгенологический метод диагностики. Обзорное ис-
следование брюшной полости особенно важно в случаях тяжелого активного
язвенного колита, когда колоноскопия и ирригоскопия противопоказаны. На
обзорных рентгенограммах могут выявляться укорочение толстой кишки, от-
сутствие гаустрации, неровность слизистой оболочки, токсическое расшире-
ние толстой кишки (токсический мегаколон), свободный газ под куполом
диафрагмы при перфорации.
Использование контрастной клизмы с сульфатом бария в острый период
может ускорить токсическую дилатацию, вызвать перфорацию толстой кишки.
Поэтому ирригоскопия проводится обычно после ликвидации острых проявле-
ний заболевания и улучшении состояния больного. Характерные признаки,
выявляемые при ирригоскопии, следующие: отек, неровность и «зернистость»
слизистой оболочки, изъявления, псевлополипоз, утолщение кишечной стен-
ки, отсутствие гаустрации. Степень выраженности этих заболеваний определя-
ется стадией заболевания, локализацией поражения (рис. 2.7.1).
«Зернистость» слизистой оболочки относится к самым ранним рентгено-
логическим признакам язвенного колита. Из-за выраженного отека поверх-
ности слизистой оболочки становится неровной и напоминает наждачную
бумагу.
Изъязвления лучше обнаруживаются с помощью методики двойного кон-
трастирования, которая дает возможность выявлять при неспецифическом
язвенном колите множественные поверхностные язвы, расположенные близко
друг к другу и нечетко отграниченные от окружающей слизистой оболочки.
При прогрессировании заболевания на рентгенограммах выявляются боль-
шие, неправильной формы изъявления, также не имеющие резко очерченных
границ. Дальнейшее разрушение слизистой оболочки, поделизистого и мы-
шечного слоев приводит к образованию бахромчатого контура кишки. Появ-
ление двойного контура толстой кишки на рентгенограммах объясняется про-
никновением взвеси сульфата бария под серозную оболочку и свидетельствует
о предперфоративном состоянии. Высказывается мнение, что двойной кон-
тур может наблюдаться также при проникновении взвеси сульфата бария не в
субсерозное пространство, а под фиброзную пленку или под слой слизи, по-
крывающей внутреннюю поверхность кишки.
Псевдополипозные разрастания могут наблюдаться рентгенологически во
всех стадиях НЯК. Они представляют собой островки гиперплазированной
слизистой оболочки различной величины и формы, расположенные между
участками изъявлений. Такое сочетание изъявлений и псевдополипозных раз-
растаний иногда трудно отличить от картины «булыжной мостовой» при бо-
лезни Крона.
Хроническое непрерывное течение НЯК проявляется рентгенологически
постепенным исчезновением гаустр, укорочением кишки, сужением просвета
за счет отека подслизистого слоя и гипертрофии мышечного, расширением
пресакралыюго пространства.
341

шяшшяшшшшшшшш
Рис. 2.7.1. Нсспецифический язвенный колит. Рентгенограмма толстого кишеч-
ника, полученная при ирригоскопии с двойным контрастированием. Видно
исчезновение гаустрации и сужение толстой кишки
В 10—15% случаев воспалительные изменения при НЯК распространяют-
ся на терминальный отдел подвздошной кишки — возникает так называемый
рефлюкс-илеит, хотя регургитация содержимого толстой кишки не играет
существенной роли в возникновении илеита при этом заболевании. На рент-
генограммах в пораженном отделе подвздошной кишки отмечается исчезно-
вение нормальной складчатости. Слизистая оболочка приобретает неровный
342

«зернистый» вид. Протяженность поражения в подвздошной кишке обычно
не превышает 20 см. В процессе эффективного лечения, как правило, наблю-
дается положительная рентгенологическая динамика. В период ремиссии у боль-
ных с легкими и среднетяжелыми формами НЯК рентгенограммы толстой кишки
могут соответствовать норме.
Стриктуры, частичная кишечная непроходимость, выявляемые при рент-
генологическом исследовании, заставляют прежде всего предположить воз-
можную малигнизацию процесса.
Несмотря на то что первичный диагноз НЯК, как правило, устанавлива-
ется на основании клинического обследования больного и эндоскопии с при-
цельной биопсией, роль рентгенологического исследования в распознавании
данной патологии чрезвычайно велика. Этот метод позволяет:
• определить протяженность поражения;
• уточнить диагноз в случаях, когда данные эндоскопического и гисто-
логического исследований недостаточно убедительны;
• проводить дифференциальную диагностику НЯК с болезнью Крона,
ди верти кул итом, ишемическим колитом и другими болезнями толстой кишки;
• выявить признаки малигнизации.
Следует подчеркнуть, что при подозрении на НЯК ирригоскопия, так же
как и колопоскопия, должна проводиться с большой осторожностью и быть
максимально щадящей. У ряда больных как сама ирригоскопия, так и подго-
товка к ней могут оказать отрицательное действие на общее состояние (уча-
щение стула, появление боли в животе) и далее спровоцировать обострение
процесса. При легкой форме заболевания с частотой стула не более 3 раз п
сутки, а также в период ремиссии подготовка к исследованиям может быть
стандартной (две очистительные клизмы и касторовое масло). При частоте
стула свыше 4—5 раз в сутки подготовка ограничивается одной очиститель-
ной клизмой, при профузных поносах подготовка не проводится. В качестве
контрастного вещества рекомендуется использовать водную взвесь сульфата
бария в пропорции 1:5 или 1:6.
Для диспансеризации больных НЯК с эндоскопическим и рентгенологи-
ческим методом целесообразно использовать ультразвуковое исследование ки-
шечника. С помощью УЗИ удается не только получить на экране изображе-
ние поперечного сечения пораженного участка кишки, произвести измерение
его диаметра и величины периферической части, но и проследить протяжен-
ность процесса. При прогрессировании заболевания изображение меняет свои
размеры за счет уменьшения толщины стенки кишки.
Дифференциальный диагноз
НЯК не имеет патогномоничных симптомов, в связи с чем при проведе-
нии дифференциальной диагностики требуется тщательное исключение дру-
гих заболеваний, имеющих общие с ним симптомы.
Основу дифференциального диагноза составляет тщательный анализ дан-
ных анамнеза, объективного и лабораторного исследований, эндоскопиче-
ской и рентгенологической картины. В большинстве случаев это позволяет
исключить другие виды поражений.
В начале развития заболевания НЯК имеет много общего с бактериаль-
ной дизентерией: острое начало, выраженный колитический синдром на фоне
повышенной температуры в интоксикации. При дизентерии могут встречать-
343

ся также и внекишечные проявления заболевания: изменения кожи, пораже-
ния нервной системы, артрит. Так как дизентерия чаще встречается и лучше
изучена, больным НЯК вначале устанавливают диагноз острой дизентерии.
Дифференциальную диагностику проводят в условиях инфекционного отде-
ления, исходя из анализа клинико-эпидемиологических данных.
Первостепенную роль в постановке правильного диагноза играет бакте-
риологическое исследование кала. При посеве свежих испражнений (до нача-
ла специфической терапии) на дифференциальные питательные среды (среда
Плоскирева, «эндо») возбудитель дизентерии обнаруживают у 85% больных.
Выделение возбудителя длится 48—72 часа, и когда находят шигеллы, диаг-
ноз становится ясным, а при отрицательном ответе дифференциальное диаг-
ностирование продолжают. Более быстро получить диагностическую инфор-
мацию удается при использовании экспресс-методов — люминесцентной
микроскопии и реакции угольной аггломерации (РУА). Обработка люминес-
центной сывороткой мазков из нативных и 4-часовых посевов испражнений с
последующей люминесцентной микроскопией позволяет выявить шигеллы в
виде клеток с ярко светящимся зеленым ободком. Метод в 2 раза чувстви-
тельнее обычного бактериологического исследования и позволяет получить
заключение уже через 2 часа.
РУА основана на обнаружении дизентерийного антигена но взвеси натив-
ных испражнений с помощью набора противошигеллезных агглютинирую-
щих сывороток, адсорбированных на активированном угле. Реакция ставится
у постели больного. С помощью РУА шигеллы обнаруживают чаше и более
продолжительное время, чем при бактериологическом исследовании.
В более поздние сроки, с 10-го по 30—50-й дни от начала заболевания,
помощь в установлении диагноза может оказать реакция агглютинации сыво-
ротки крови больного с дизентерийным антигеном. Достоверность данного
метода достигает 90% и должна подтверждаться нарастанием титра агглюти-
нации. Кроме того, существенное значение для установления окончательного
диагноза может оказать реакция непрямой гемагглютинации и реакция нара-
стания титра фага.
Аллергические методы диагностики — кожная проба с дизентерином Цу-
веркалова и реакция повреждения нейтрофильных гранулоцитов или реакция
лейкоцитоза — не являются достаточно специфичными и чувствительными,
позволяют подтвердить диагноз у 66—84% больных.
Необходимость провести дифференциальную диагностику НЯК и амеб-
ной дизентерии возникает, как правило, в эндемичных местностях. Амебная
дизентерия, вызываемая гистолитической амебой, характеризуется полимор-
физмом клинических проявлений — от субклинических до тяжелых вариан-
тов течения заболевания с развитием распространенного язвенного колита и
поражением других органов — печени, легких, головного мозга и др.
Как и при НЯК, ведущим симптомом кишечного амебиаза является раз-
витие признаков колита. Испражнения при амебиазе становятся кашицеоб-
разными или жидкими, сохраняя при этом каловый характер, содержат при-
месь стекловидной слизи, скопления которой напоминают лягушачью икру.
Примесь крови в кале придает ему вид малинового желе.
Эндоскопическое исследование имеет большое дифференциально-диаг-
ностическое значение. При ректороманоскопии на фоне малоизмененной
слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают участки гиперемии, мел-
кие узелки и эрозии с желтым центром, окруженные небольшой зоной ги-
344

перемии, язвы различного размера с подрытыми краями, выполненные тво-
рожистыми некротическими массами и разрыхленными соединительноткан-
ными волокнами. На стенке и в просвете толстой кишки определяется боль-
шое количество пропитанной кровью стекловидной слизи.
Решающее значение для диагностики амебной дизентерии имеет обнару-
жение тканевой и гистолитической формы амебы в испражнениях больного.
Выявление в каловых массах просветленных, предцистных форм гистолити-
ческой амебы не позволяет подтвердить диагноз амебиаза, а свидетельствует
лишь об инвазированности данного пациента.
Для обнаружения патогенных форм гистолитической амебы исследуют
свежевыделенные испражнения больного (не позднее 10—15 минут после де-
фекации). Наряду с исследованиями нативных мазков изучают препараты,
окрашенные раствором Люголя или по Гайденгайну, позволяющие провести
точную идентификацию простейших.
Дифференциальная диагностика НЯК и болезни Крона толстой кишки
приобретает все более актуальное значение в связи с различиями между ними
в частоте и степени опасности осложнений, прогнозе течения и исхода в
современной лечебной тактике. Различия в характере патоморфологических
изменений кишечной стенки, распространенности процесса, прогнозе забо-
левания требуют особого подхода к вопросам определения показаний к опе-
рации, выбору объема радикального хирургического вмешательства и спосо-
бов восстановления кишечной непрерывности.
Клиническая картина гранулематозного колита характеризуется более
мягким, постепенным началом с умеренной (4—6 раз в сутки) диареей. Обычно
нет макроскопической примеси крови в кале, хотя часто обнаруживается скры-
тая кровь и изредка могут быть массивные кровотечения. Гораздо более вы-
раженный болевой синдром с тенезмами, нежели при НЯК, объясняется транс-
муральностью процесса и частым вовлечением в него брыжейки.
Уменьшение массы тела больного, утомляемость, слабость могут быть ос-
новными симптомами при правостороннем поражении.
Лихорадка усиливается при распространении процесса за пределы кишки.
При этом часто в брюшной полости удается пальпировать инфильтраты, обра-
зующиеся вокруг прикрытых перфораций внутренних и наружных свищей.
Определенные различия отмечаются в частоте осложнений. Перианаль-
ные поражения (перианальные абсцессы, свищи, безболезненные язвы-тре-
щины, ректовагинальные свищи) отмечаются у 70% больных. Для НЯК более
характерны такие осложнения, как токсическая дилатация, перфорация, кро-
вотечение, возникновение рака на фоне колита. При болезни Крона чаше
встречаются стриктуры, внутренние и наружные свищи, холелитиаз, нефро-
литиаз и гидронефроз.
Эндоскопическое исследование позволяет выявить характерные для бо-
лезни Крона признаки. К ним, в первую очередь, относят случаи поражения
правой половины толстой кишки, прерывистый характер макроскопических
изменений, глубокие продольные язвы-трещины, между которыми сохраня-
ются участки макроскопически малоизмененной слизистой оболочки, а так-
же сужения и стриктуры кишки, внутренние свиши, маловыраженную кон-
тактную кровоточивость.
Если прямая кишка вовлечена в патологический процесс, то при ректо-
романоскопии устанавливают признаки очагового проктита с изменениями в
виде «булыжной мостовой», щелевидными язвами, трубнообразным сужени-
ем кишки.
345

Рентгенологическое исследование подтверждает сешентарный характер
поражения толстой кишки, которая в местах поражения сужена, контур ее
неровный, определяется симптом пальцевых вдавлений, возникающий в ре-
зультате утолщения пораженной трансмуральным воспалительным процессом
стенки толстой кишки и наличием спикулообразных выступов, выявляющих
глубокие язвенные дефекты. Характерно также наличие стриктур, внутренних
свищей, асимметричность поражения.
Среди других способов уточненной рентгенологической диагностики сле-
дуе! о1метить возможносш селективной ашиографии сосудов толстой киш-
ки. В огличие от НЯК выявляется патологическая сеть внутри- и внеорган-
мых вен с резким нарушением их рисунка, naiojioi ической извилистостью,
нерекалибровкой, нарушается венозный опок.
Морфологические опшчия заболеваний слагаются из макро- и микроско-
пических. Для болезни Крона, особенно хронических форм, характерно ин-
фильтрирование и утолщение брыжейки, массивное окутывание толстой кишки
жировой клетчаткой так, что порой видна только узкая полоска стенки киш-
ки. Эти изменения сохраняются даже при значительном снижении массы
тела. При рассмотрении пораженной слизистой оболочки обращает на себя
внимание прерывистое распространение процесса с чередованием поражен-
ных участков с макроскопически малоизмененными. Часто наблюдается пра-
восторонняя локализация с вовлечением в процесс подвздошной кишки.
В прямой кишке изменения обнаруживаклея у половины больных. К типич-
ным изменениям относятся продольные глубокие язвы-трещины, образова-
ние наружных и внутренних свищей, утолщение стенки с формированием
стриктур, вид слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой», что обьяс-
няется подслизистым отеком, продольным и поперечным изъязвлениями.
Гисюло1ические отличия НЯК и болезни Крона толстой кишки значи-
тельны и пошоляюг в большинстве случаев разграничить ли заболевания. За
исключением редких случаев перфорации язв, морфоло!ичеекие изменения
при НЯК остаются в пределах слизистого и подслизистого слоев. Болезнь
Крона поражает все слои стенки толстой кишки. Одним из важнейших ее
признаков является увеличение числа лимфоцитов и плазматических клеток
в подслизистом слое с параллельным расширением диаметра лимфатических
сосудов. Выражен отек слизистой оболочки, язвы имеют продольную конфи-
гурацию, они глубокие и могут быть причиной возникновения внутренних и
наружных кишечных свищей. В процесс вовлекаются глубже лежащие ткани,
мышечная оболочка. Здесь могут наблюдаться скопления лимфоцитов и плаз-
матических клеток с центрами размножения. Отмечаются эпителиальные из-
менения в гистиоцитах, образующих небольшие гранулемы, разбросанные по
всем слоям стенки толстой кишки и ближайшим лимфатическим узлам. Сфор-
мированная гранулема состоит из эпителиальных клеток, многоядерных кле-
ток Лангганса без признаков казеозного распада. Гранулемы являются важной
отличительной микроскопической особенностью болезни Крона и обнаружи-
ваются у 70—80% больных.
При хроническом течении процессы заживления идут с замещением со-
единительной тканью, стенка кишки утолщается, просвет суживается. Ати-
пичных изменений, дисплазии в клетках слизистой оболочки, в огличие от
НЯК, не выявляется, равно как и уменьшения бокаловидных клеток, проду-
цирующих слизь.
Болезнь Крона толстой кишки следует считать более тяжелым заболева-
нием кишок, так как воспалительный процесс локализуется в любом отделе
346

пишеварительною канала и после удаления патологического процесса забо-
левание может развиваться в других отделах, в то время как после удаления
толстой кишки НЯК не прогрессирует.
Ишемический колит может проявляться несколькими клиническими син-
дромами, тяжесть которых зависят от распространенности и длительности
артериальной окклюзии, эффективности коллатерального кровотока, интен-
сивности бактериальной инвазии. Преходящие нарушения артериального
кровоснабжения с компенсацией кровообращения приводят к отторжению
слизистой оболочки с последующей эпителизацией через 2—3 суток (фанзн-
торный ишемический колит). Значительные нарушения артериального кро-
воснабжения обусловливают геморрагический инфаркт слизнеiой оболочки,
заживающий благодаря репарации соединительной тканью (стенозируюший
ишемический колит). Полное нарушение кровообращения ведет к гангреноз-
ному ишемическому колиту.
В отличие от НЯК возраст большинства больных составляет 60 лет, в
анамнезе имеются указания на перенесенные сердечно-сосудистые заболева-
ния, диабет, атеросклероз. Заболевание характеризуется острым началом с
возникновением резкой приступообразной боли в животе, с последующим
выделением небольшого количества крови в кале. Стул может быть учащен,
по никогда этот симптом не достигает той тяжести, которая бывает при нс-
специфическом язвенном колиiс. При возникновении стриктур наблюдают-
ся признаки частичной обтурационной кишечной непроходимости.
При грапзиторном поражении отмечается локальная болезненноеib, ак-
тивная перистальтика, умеренная лихорадка и лейкоцитоз. Основным симп-
томом стенозирующего ишемического колита является нарушение пассажа с
развитием частичной или полной кишечной непроходимости.
В отличие от НЯК, при рентгенологическом исследовании не обнаружи-
вают признаков восходящего процесса. При транзигорной форме устанавли-
вают нарушения структуры слизистой оболочки, пальцевые вдавления, ограни-
ченные сужения кишки, при стенозируютей форме — разной протяженности
стриктуры с воронкообразными концами. Эндоскопическое исследование не
выявляет изменений в прямой кишке, а язвенно-некротические поражения
граничат с неизмененной слизистой.
Селективная ангиофафия толстой кишки позволяет визуализировать скле-
ротические изменения или облитерированные сосуды — причину развития
ишемической болезни толстой кишки. Обнаруживаемые при ишемическом
колите зазубренность и неравномерность сужения и расширения просвета
артерий, дефекты наполнения в них, видимые стенозы и окклюзии артерий,
отсутствие контрастирования их при наличии контраста в дисгальнее распо-
ложенных ветвях, позднее ретроградное контрастирование ветвей и стволов
артерий следует дифференцировать с такими ангиографическими симптома-
ми НЯК, как перекалибровка интрамуральных сосудов.
Необходимость дифференцировать НЯК и функциональные поражения
толстой кишки возникает, как правило, на начальных стадиях развития забо-
левания. Синдром раздраженной толстой кишки, функциональную кишеч-
ную диспепсию, функциональный понос легко исключить при проведении
дополнительных методов исследования. Ирригоскопия и фиброколоноско-
пия не выявляют морфологических изменений стенки кишки.
В некоторых случаях возникает необходимость дифференцировать НЯК
и диффузный полипоз толстой кишки. Подобные ситуации могут быть в тех
347

случаях, когда полипоз сочетается с той или иной степенью воспаления сли-
зистой оболочки толстой кишки или при наличии воспалительных полипов
Целесообразно напомнить о том, что диагноз диффузного полипоза толстой
кишки может быть установлен только при наличии трех факторов: развитие
полипов из эпителия слизистой оболочки толстой кишки, множественность
и семейный характер поражения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация неспецифического язвенного колита
(В. Д. Федоров, М. Х.Левитан, 1982; Ю. В. Балталайтис и соавт., 1986;
Г.А.Григорьева, 1996)
1. По форме:
• острая (внезапное дизентерийноподобное начало с развитием клини-
ческой картины в течение 1—3 суток, с явлениями интоксикации и обезво-
живания);
• хроническая рецидивирующая (ритмическая смена периодов ремиссии);
• хроническая непрерывная (частые рецидивы заболевания или непрек-
ращающееся обострение с нарастанием его тяжести в течение 6 месяцев пос-
ле первой атаки).
2. С поражением:
• прямой кишки;
• прямой и сигмовидной кишки с субтотальным поражением ободоч-
ной кишки;
• с тотальным поражением ободочной кишки.
3. По фазе:
• обострение;
• ремиссия.
4. По степени активности:
• минимальная (гиперемия и отек слизистой оболочки, отсутствие нор-
мального сосудистого рисунка, контактная кровоточивость и повреждаемость
слизистой, отсутствие эрозий и язв);
• умеренная (значительный отек слизистой оболочки, спонтанная кро-
воточивость, местами кровянистая и гнойная слизь, множественные эрозии и
кое-где язвы);
• выраженная (значительная контактная и спонтанная кровоточивость
и ранимость слизистой, много эрозий, псевдополипов, в просвете кишки кровь
и гной).
5. По течению:
• легкое;
• средней тяжести;
• тяжелое.
ОСЛОЖНЕНИЯ
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:
• перфорации; • реактивный гепатит;
• кровотечения; • токсический гепатит;
• стриктуры; • склерозирующий холангит;
348

• псевдополипоз; • стоматит;
• токсикодилатации; • узловая эритема;
• кишечные фистулы; • гангренозная пиодермия;
• малигнизация. • эписклерит;
• полиартрит;
• неспецифический пустульный дерматоз;
• вторичный иммунодефицит.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Выделяют следующие варианты течения заболевания: легкое (общее со-
стояние удовлетворительное, масса тела в норме, температура тела нормаль-
ная, преобладают жалобы на диспепсические явления, периодическая уме-
ренная боль в животе, запор или диарея с частотой стула до 5 раз в сутки,
кровопотеря с калом до 20 мл в сутки, в кале слизь, кровь. Процесс ограни-
чивается прямой кишкой, эндоскопически — минимальная активность про-
цесса, НЬ 108—118 г/л, эритроцитов 3,0—3,5 млн/мм3, СОЭ до 30 мм/ч, гема-
токриг 40—45, белок плазмы 68—70 г/л, коэфффициент А/Г = 1,0).
Средней тяжести (астснизация больного, снижение массы тела до 10%,
повышение температуры тела до 37,8°С, признаки гиповитаминоза, постоян-
ная боль в животе, вздутие, урчание, тенезмы, частота поноса 6—12 раз в
сутки, в кале кровь, слизь, гной. Объем кровопотери 20—50 мл в сутки, про-
цесс распространяется на сигмовидную и ободочную кишки, средняя актив-
ность процесса, НЬ ниже 100 г/л, эритроциты 2,5—3 млн/мм\ СОЭ — выше
30 мм/ч, гематокрит 45—50, нейтрофильный лейкоцитоз, снижение альбуми-
нов, белок плазмы 60—65 г/л, коэффициент А/Г ниже 1,01).
Тяжелое (общая слабость, утомляемость, снижение массы тела более 20%,
повышение температуры тела выше 38,5°С, симптомы интоксикации, маль-
абсорбция, нарушение пищеварения, анемия. Боль но всему животу, частые
тенезмы, ложные позывы, диарея чаще 10 раз в сутки, кровопотеря с калом
более 50 мл в сутки, выделения с кровью, слизью, гноем, выраженная актив-
ность процесса, поражена вся толстая кишка, наличие сопутствующих забо-
леваний и осложнений, НЬ ниже 100 г/л, эритроцитов меньше 2,5 млн/мм1,
СОЭ более 30 мм/час, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до юных,
гематокрит 55—60, белок плазмы ниже 55 г/л, гипоальбуминемия, коэффи-
циент А/Г — 0,6 и ниже).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение НЯК предусматривает соблюдение диетических рекомендаций,
этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию и немедикамен-
тозные методы воздействия (рис. 2.7.2).
1. Диета. При легкой форме заболевания существенных ограничений в
диете не требуется. Однако не рекомендуется употреблять очень острые, раздра-
жающие ЖКТ продукты, а также ограничивается употребление молока при
диарее.
При выраженном обострении заболевания назначается диета № 4:
• увеличивают содержание белка в среднем до 110—120 г (65% — жи-
вотного происхождения) в связи с развитием у больных белковой недоста-
точности; в качестве источника белков используют нежирное мясо, рыбу (в
349

лечебный режим
">" СБАЛАНСИРОВАННОЕ ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ
^ ИСКЛЮЧЕНИИ ЭКЗОГЕННЫХ
""*" И ЭНДО! ЕЫНЫХ ФАКТОРОВ
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
>- П1ЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ
*- ЦИТОСТЛТИКИ
ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ 5-АМИНОСАЛИЦИЛОВУЮ
*~ КИСЛО ГУ
»- АНТИДИАРЕЙНЫЕ. ВЯЖУЩИЕ, АДСОРБИРУЮЩИЕ
► АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
► ЛЕЧЕНИЕ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
*- ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ
*~ И АНЕМИИ
*- ЛЕЧЕНИЕ ПРОКТОСИГМОИДИТА
^. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
ФИЗИОТЕРАПИЯ
->~ САНАТОРНО-КУРОР1НОЕ ЛЕЧЕНИЕ
->- ПРОФИЛАКТИКА
Рис. 2 7 2. Алюригм лечения нсспсцифичсскою язвенного колита
виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей, отварною мяса, отварной рыбы),
яйца всмятку и в виде паровых омлетов, а также белковые обезжиренные,
безлактозные, противоанемические энпиты, молочные продукты в период
обострения не рекомендуются;
• ограничивают количество жиров до 55—60 г и добавляют в блюда по
5—10 г сливочного масла;
• содержание углеводов — 250 г при максимальном ограничении клет-
чатки.
По мере улучшения состояния больного постепенно переводят на диету
№ 46, 4в с повышением содержания белка до 110—130 г в сутки.
При тяжелом течении обострения НЯК применяется максимально щадя-
щая безбалластная, бесшлаковая диета. Она состоит не из продуктов (в обыч-
ном понимании этого слова), а из жизненно необходимых, легко усваиваю-
350

щихся веществ (аминокислоты, глюкоза, минеральные вещества, поливита-
мины, пептиды, небольшое количество растительного жира). Эти вещества
почти полностью всасываются в верхних отделах тонкой кишки.
В случае потери более 15% массы тела назначается парентеральное пита-
ние путем катетеризации подключичной вены, через которую вводят незаме-
нимые аминокислоты, белковые препараты, жировые эмульсии (интрилипш),
липофундин, виталипид), растворы глюкозы, электролитов.
2. Базисная терапия. Средства базисной терапии оказывают влияние на
основные патогенетические механизмы: сишез медиаторов воспаления и
иммунные нарушения, и том числе аутоиммунные реакции.
а) Лечение препаратами, содержащими 5-ЛСК.
Сульфасалазин (салазосульфапиршкш, салазопиридин) представляет собой
соединение сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-ЛСК). Под
влиянием кишечной флоры сульфасалазин распадается на сульфапиридин и
5-ЛСК, которая является действенным компонентом препарата, а сульфапи-
ридин — лишь ее носителем. 5-ЛСК ингибирует синтез лейкотриенов, про-
стагландинов и медиаторов воспаления в толстой кишке, благодаря чему
проявляется выраженный противовоспалительный эффект. Возможно, суль-
фасалазин оказывает и антибактериальный эффект в кишечнике, подавляя
рост анаэробной флоры, особенно клостридий и бактероидов, преимуществен-
но за счет неабсорбированного сульфапиридина.
Сульфасалазин следует принимать дробно, в интервалах между приемами
пищи. Препарат можно принимать внутрь, а также вводить в прямую кишку
в виде лечебной клизмы или свечи. Суточная доза сульфасалазина зависит oi
степени тяжести заболевания, выраженности воспаления, протяженности па-
тологического процесса в кишке.
При легких формах заболевания и при формах средней тяжести суль-
фасалазин назначают по 3—4 г в сутки, при тяжелых формах — по 8—12 г в
сутки. В первый день рекомендуется принимать по 1 табл. (0,5 г) 4 раза в
день, во второй день — по 2 таблетки (1 г) 4 раза в день, а в последующие дни
при хорошей переносимости препарата — по 3—4 табл. 4 раза в день, доводя
дозу при тяжелой форме до 8—12 г в сутки.
После наступления ремиссии лечение следует продолжать в прежней дозе
еще 3—4 недели, а затем постепенно снижать дозу каждые 3—5 недель до
поддерживающей (1—2 г в сутки), которую следует принимать не менее года
и при сохранении ремиссии отменить.
Лечение сульфасалазином в 10—30% случаев сопровождается развитием
побочных действий:
• желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боли в
эпигастрии);
• общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость, артралгии);
• гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия,
метгемоглобинемия, геморрагический синдром);
• гранулематозного гепатита;
• олигоспермии и мужского бесплодия.
При развитии побочных эффектов препарат отменяется до полного их
исчезновения, затем можно повторно назначить препарат в половинной дозе
и попытаться повысить ее до оптимальной.
Сульфасалазин тормозит всасывание в тонкой кишке фолиевой кислоты,
поэтому больным, получающим сульфасалазин, необходимо принимать так-
же фолиевут кислоту по 0,002 г 3 раза в день.
351

При левосторонней дистальной локализации НЯК (проктит, проктосш-
моидит) сульфасалазин можно применять в виде микроклизм и свечей.
При клизменном введении сульфасалазин используют в виде взвеси 4—
6 г в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или кипяченой полы
ежедневно в течение 1 —1,5 месяцев.
Свечи сульфасалазина вводятся в прямую кишку 2 раза в день. Одна све-
ча содержит 1 г сульфасалазина и 1—6 г масла какао.
Салофальк (тидокол, мезакол, месалазин) — препарат, содержащий только
5-аминосалициловую кислоту и лишенный сульфапиридина. Есть мнение
что побочные эффекты сульфасалазина обусловлены прежде всего наличием
в его составе сульфапиридина. Салофальк вызывает побочные действия зна-
чительно реже, переносимость его лучше, чем сульфасалазина. Назначается
при непереносимости сульфасалазина.
Рекомендуется при легких формах НЯК назначать салофальк по 1,5 i
(6 таблеток по 0,25 г) ежедневно, при сред нетяжелых — дозу увеличиваю!
вдвое. При острых атаках проктоспгмопдита более эффективны клизмы с
салофальком, содержащие 4 г препарата в 60 г суспензии, которые делаю:
однократно после стула в течение 8—10 недель.
Для лечения дистальных форм НЯК применяют также свечи: по 2 свечи
(500 мг) 3 раза в лень (утром, днем, вечером) ежедневно.
Салазопиридазин, салазодиметоксии — 5-ЛСК-содержащие препараты oie-
чественного производства. Они менее токсичны и лучше переносятся. Меха-
низм действия такой же, как сульфасалазина, а активность более высокая
Салазопиридазин и салазодиметоксии выпускаются в таблетках по 0,5 г. Ле-
чение этими средствами производится преимущественно при легкой, средней
тяжести формах хронического язвенного колита.
В активной стадии болезни назначают эти препараты в суточной дозе 2 i
(по 0,5 г 4 раза вдень) в течение 3—4 недель. В случае наступления терапев-
тического эффекта суточные дозы снижают до 1 — 1,5 г (по 0,5 г 2—3 paw в
день) и продолжают лечение еще в течение 2—3 недель. При тяжелых формах
заболевания возможно повышение суточной дозы до 4 т.
б) Лечение глюкокортикоидными препаратами.
Глюкокортикоидные препараты при НЯК накапливаются в области вос-
паления в толстой кишке и блокируют высвобождение арахндоновой кислоты,
предотвращают образование медиаторов воспаления (просгагландинов и лей-
котриенов), уменьшают проницаемость капилляров, т.е. оказывают мощное
противовоспалительное действие. Кроме того, глюкокортикоиды оказывают
иммунодепрессан гное действие.
Показания для назначения глюкокортикоидов при НЯК:
• левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым тече-
нием, с 111 степенью активности воспалительных изменений в кишке (по
данным эндоскопического исследования);
• острые, тяжелые и среднетяжелые формы заболевания при наличии
внекишечных осложнений,
• отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических фор-
мах язвенного колита.
Внутрь глюкокортикоиды назначаются при распространенном процессе
(преднизолон — 40—60 мг в день, или — 1—2 мг/кг, но не более 120 мг в
сутки), а в тяжелых случаях, если не наступает значительного улучшения
в течение 4—5 дней от приема салициловых сульфаниламидов, рекомендует -
352

ся вводить внутривенно гидрокортизона гемисукцинат (начальная доза 200—300 мг,
а далее по 100 мг через каждые 8 часов). Через 5—7 дней введение гидрокор-
тизона прекращают и продолжают лечение приемом преднизолона внутрь в
дозе 40—60 мг вдень в зависимости от состояния больного. После наступле-
ния клинической ремиссии дозу преднизолона постепенно уменьшают (не
более 5 мг в неделю). Полный курс глкжокортикоидной терапии продолжает-
ся от 10 до 20 недель в зависимости от формы язвенного колита. При улучше-
нии состояния больного целесообразно включить сульфасалазин или сало-
фальк и принимать до полной отмены преднизолона.
У больных НЯК, ограниченным прямой и сигмовидной кишкой, глюко-
кортикоиды можно назначать в свечах или клизмах. Гидрокортизон назначают
ректально капельно по 125 мг, а преднизолон — по 30—60 мг в 120—150 мл
изотонического раствора натрия хлорида 1—2 раза вдень. Рекомендуются так-
же свечи преднизолона по 1 свече 2 раза в день (одной содержит 5 мг предни-
золона).
Следует помнить о возможности развития побочных явлений глкжокор-
тикоидной терапии: системном остеопорозе, стероидном сахарном диабете,
артериальной гипертензии, кушингоидном синдроме, развитии язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки. Развитие стероидных язв желудка и крово-
течения из них требуют отмены глюкокорткоидов, остальные побочные яв-
ления корригируются симптоматической терапией.
в) Лечение цитостатиками (негормональными иммунодепрессантами).
Цитостатики обладают выраженным иммунодепрессантным действием,
подавляют иммунные механизмы патогенеза НЯК.
При комбинации азатиопршш (имурана) с преднизолоном быстрее насту-
пает ремиссия. При такой комплексной терапии удастся снизить большую
дозу глюкокортикоидов. Азатиоприи рекомендуют в среднем в дозе 150 мг в
сутки (2—2,5 мг/кг).
В связи с большой опасностью развития побочных действий при лечении
негормональными иммунодепрессантами (панцитопения, анемия, лейкопе-
ния, развитие панкреатита, присоединение инфекционно-воспалительных
заболеваний и др.) назначаются короткие курсы лечения (3—4 недели) с пос-
ледующим снижением и отменой цитостатиков.
В последние годы появились данные о возможности применения в лече-
нии НЯК иммунодепрессанта циклоспорина. Основное влияние он оказывает
на клеточное звено иммунитета, подавляя синтез и выделение интерлейки-
на-2, тормозя функцию Т-лимфоцитов-хелперов и продукцию аутоантител.
Интерлейкин-2 играет важную роль в прогрессировании НЯК. Лечение цик-
лоспорином назначается тогда, когда все предыдущие методы лечения оказа-
лись неэффективными (т.е. циклоспорин является препаратом «последнего
ряда»). Назначают лечение с доз 15 мг/кг в сутки в течение 2 недель, затем
дозу снижают до поддерживающей, индивидуально подобранной, которую
можно применять на протяжении многих месяцев (до года). Препарат не
влияет на костный мозг, но может оказать токсическое действие на почки.
3. Применение вяжущих, адсорбирующих и антидиарейных средств. Эти
препараты оказывая вяжущее, обволакивающее действие, способствуют быс-
трейшему улучшению функционального состояния кишечника и купирова-
нию воспалительного процесса. Антидиарейные средства назначают больным,
со стулом более 4 раз в сутки.
1 2 «Терапии. Заболевании орглиои дыхинни »
353

4. Коррекция метаболических нарушений и анемии. Является важнейшим
лечебным мероприятием у больных с тяжелой формой заболевания и реже —
при форме средней тяжести. Применяется внутривенное введение альбуми-
на, смесей аминокислот, плазмы, интралипида, солевых растворов глюкозы
Трансфузионная терапия способствует дезинтоксикации, улучшает состояние
системы микроциркуляции. Необходимо также предусмотреть мероприятия
по коррекции уровня электролитов в крови.
Коррекция анемии производится внутривенным капельным вливанием
полифера (400 мл капельно), внугримышечным введением железосодержащего
препарата феррум-лек, при тяжелой анемии — переливанием эритроцитарной
массы.
5. Дезинтоксикационная терапия. При НЯК, особенно при тяжелом тече-
нии заболевания, развивается синдром токсемии в связи с нарушением барь-
ерных функций толстой кишки.
Для борьбы с интоксикацией применяются: внутривенное капельное вли-
вание растворов глюкозы, электролитов, гемоОеза, изотонического раствора
натрия хлорида, раствора Риигера. Весьма эффективна в плане дезинтоксикации
гемосорбция, кроме того, этот метод обладает иммуномодулирующим дей-
ствием, способствует удалению иммунных комплексов.
6. Антибактериальная терапия и лечение дисбактериоза кишечника. Назна-
чается при угрозе развития токсического мегаколона, септикопиемии, вто-
ричной гнойной инфекции. Рекомендуются антибактериальные средства обя-
зательно с учетом вида флоры фекалий и ее чувствительности к антибиотикам
Применяются полусинтетические антибиотики, цефалоспорины, метронида-
зол, бисептол и др. При стафилококковом дисбиозе можно применить ампи-
окс, эритромицин, олеандомицин, при иерсиниозе — левомицетин, при анаэ-
робной флоре (клосгридии, бактероиды) — метронидазол, при протейном
дисбиозе — невиграмон, фуразолшкт
После подавления патогенной флоры производя г реимплантацию нормаль-
ной кишечной флоры путем применения колибактерина, бификола, бактисуб-
тила и дру1их препаратов в течение 2—3 месяцев.
7. Местное лечение проктосигмоидита. Помимо микроклиш с препарата-
ми 5-аминосалициловой кислоты, гидрокортизона, можно применить и дру-
гие виды местного лечения.
8. Нормализация функционального состояния центральной нервной системы.
Это направление лечебной программы осуществляется совместно с пси-
хоневрологом, психотерапевтом. Необходимо создание благоприятного психо-
логического климата, устранение стрессовых ситуаций, вселение уверенное!и
в успехе лечения. Применяются также седативные средства, транквилизато-
ры, антидепрессанты.
9. Хирургическое лечение проводится по строгим показаниям:
• перфорация язв толстого кишечника;
• токсическая дилатация толстой кишки (при отсутствии эффекта от
лечения в течение 24 часов);
• подозрение на малигнизацию процесса;
• обнаружение выраженных диспластических изменений в нескольких
биоптатах, взятых из различных мест толстой кишки;
• тяжелое течение заболевания с выраженными кровотечениями, не
поддающееся комплексному энергичному лечению с использованием базис-
ных средств (производится колэктомия).
354

10. Дифференцированное лечение. При легкой форме НЯК назначается
сульфасалазин — 3—6 г в сутки внутрь или 1,5—2 г ректалыю (сульфасалази-
новые клизмы), сульфасалазино1!ые свечи на ночь и течение 3—4 недель; при-
меняются антидиарейные средства.
Рекомендуется следующая терапия:
• предниюлон внутрь по 20 мг/сут и течение месяца, далее постепенная
отмена препарата (по 5 мг в неделю);
• микроклишы с гидрокортизоном (125 мг) или нреднизолоном (20 мг)
дважды вдень;
• сульфасалазин внутрь 2 г или салаюлин I i вдень, при непереноси-
мости — месалазин (мезакол, салофальк) 1 i вдень.
При средней тяжеои заболевания пациенты нуждаются в госпитализа-
ции. Назначаются диета, производится коррекция потерь жидкости, электро-
литов, белков.
Проводится лечение преднизолоном (40—60 mi в сутки внутрь), сульфаса-
лазином в клизмах (1—3 г в сутки). При наступлении ремиссии дозу преднизо-
лона уменьшают и одновременно назначают сульфасалазин (вначале 1 г в сут-
ки, затем дозу повышают до 2 г в сутки, а в дальнейшем до 4 i в сутки при
отсутствии побочных реакций). При непереносимости сульфасала.зипа приме-
няется салофальк. Обычно преднизолон назначаю! по 40 мг в сутки в течение
месяца и более, постепенно снижая дозу вплоть до полной снмеиы в течение
последующих 2—4 месяцев. Проводится также лечение диебактериоза.
С тяжелой формой НЯК — больные срочно юспитализируются. Прово-
дится парентеральное питание с высоким содержанием белка (до 1,5—2 г/кг
в сутки) на фоне лечебного питания. Внутривенно вводятся глюкокоргикои-
ды — 125 мг гидрокортизона 4 раза в сутки в течение 5 дней, преднизолон.
Применяется также внутрь в дозе 1—2 мг/кг в сутки с последующим сниже-
нием по мере улучшения состояния. Преднизолон вводится также ректалыю.
Решается вопрос о применении негормональных иммунодепрессангов, про-
водится антибактериальная терапия с последующим лечением дисбактерио-
за, а также энергичная коррекция метаболических нарушений и анемии. При
улучшении состояния больного дополнительно назначается сульфасалазин или
салофальк.
11. Диспансерное наблюдение. В состоянии ремиссии следует проводить
1 раз в год рекгороманоскопию и обследование в полном объеме (коироци-
тограмма, посевы кала на флору, взвешивание больного). При длительном
анамнезе болезни рекомендуется проводить 1 раз в год колоноскопию с био-
псией различных участков слизистой оболочки для своевременного выявле-
ния дисплазии. При выявлении дисплазии колоиоскопия проводится 1 раз в
6 месяцев. Больные с формой средней тяжести осматриваются врачом 2—3
раза в год, при тяжелой форме осмотры осуществляются 3—4 раза в год и
чаще. Вопрос о колоноскопии решается индивидуально.
После выписки из стационара все больные получают курсы поддер-
живающего и противорецидивного лечения. Сульфасалазин или 5—АСК на-
значаются в дозе 1,5—2 г/сут, салазопиридазин и салазодиметоксин — в дозе
0,5—1 г/сут непрерывно в течение двух лет. Кроме того, проводится общеук-
репляющее лечение, а также применяются вяжущие и антидиарейные сред-
ства (по показаниям). При необходимости назначаются глюкокортикоиды.
12* 355

2.8. БОЛЕЗНЬ КРОНА
Болезнь Крона (БК) — это неспецифическое воспалительное поражение
различных отделов желудочно-кишечного тракта, характеризующееся сегмен-
тарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных ин-
фильтратов и глубоких продольных язв, которые нередко сопровождаются
кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей,
стриктур и перианальных абсцессов. Поражение при БК может локализо-
ваться в любом отделе — от полости рта до анального отдела прямой кишки.
Но наиболее часто поражаются толстая кишка и терминальный отдел под-
вздошной кишки.
Заболевание впервые описал Crohn в 1932 г. Частота возникновения со-
ставляет 2—4 случая на 100000 жителей в год, распространенность — 30—
50 больных на 100 000 жителей.
Актуальность проблемы БК обусловлена как медицинскими, так и соци-
альными причинами. Социальный аспект связан с постоянно возрастающей
первичной заболеваемостью, которая достигает 5,9—10 новых случаев на
100 000 населения в год. При этом наибольшая часть впервые заболевших —
это люди молодого, наиболее трудоспособного возраста (18—40) лет. Выжи-
ваемость при БК составляет 87% после 10 лет болезни, 75% — после 20 и
65% — после 30 лет болезни.
Эпидемиология. Медицинский аспект проблемы состоит в отсутствии чет-
ких представлений об этиологии заболевания, его патогенезе, частом реци-
дивировании, непрогнозируемом течении, отсутствии эффективных методов
консервативного лечения, калечащем эффекте радикальных операций, в то
время как 70—80% пациентов с БК нуждаются в хирургическом лечении в
течение первых 15 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее широко обсуждается инфекционная природа заболевания.
Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями, иерсини-
ями, нарушениями микробиоценоза кишечника. Однако первопричинная роль
какого-либо инфекционного фактора в возникновении БК остается в насто-
ящее время недоказанной. Высокими остаются проценты послеоперацион-
ной летальности и рецидивов после хирургических вмешательств. У 30% па-
циентов с БК наблюдаются тяжелые внекишечные проявления, которые как
результат иммунозависимого процесса иногда возникают раньше, чем основ-
ные симптомы, и развиваются независимо от них.
Определенную роль играют генетические факторы. Приблизительно в 17%
случаев БК выявляется среди ближайших родственников больного.
В патогенезе БК ведущая роль отводится аутоиммунным механизмам. При
этом заболевании развивается аутоиммунный процесс, вырабатываются ан-
титела класса IgG к желудочно-кишечному тракту (к толстому кишечнику) и
появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам слизистой обо-
лочки толстой кишки. Развивается воспалительный процесс в пищеваритель-
ном тракте с появлением язв, некрозов, кишечных кровотечений, выражен-
ной интоксикации и других симптомов заболевания. Характерно для БК частые
внекишечные проявления, обусловленные аутоиммунными механизмами.
356

Возникновение воспалительного процесса и изъязвленией в пищевари-
тельном тракте приводит к интоксикации, профузным поносам, кишечному
кровотечению, анемии, потере массы тела, диспротеинемии, нарушениям
электролитного обмена.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая каршна за вне и i 01 локализации и риспроыраненносш про-
цесса, от варианта течения — острое или хроническое.
Острая форма наблюдается реже. Клиническими признаками БК при ос-
трой форме являются:
• тошнота, рвота;
• нарастающие боли в правом нижнем квадрате живота;
• понос, нередко с примесью крови;
• метеоризм;
• повышение температуры тела, часто с ознобом;
• утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;
• лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее прояв-
ления различны в зависимости от локализации воспали шлыюю процесса.
При локализации в толстой кишке (гранулематозный колит) основные
клинические симптомы будут такими:
боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и пе-
ред дефекацией. Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых
и нижних отделах живота). Возможны также постоянные боли при движени-
ях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса).
Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный с гул до 10—12 раз в
сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы
к дефекации ночью или утром.
Изменения кожных покровов: бледность, сухость кожи, снижение ее турго-
ра и эластичности.
У 80% больных отмечаются анальные трещины. Имеются особенности,
отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множе-
ственный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануля-
ций, отсутствие ригидных Рубцовых краев, спазма сфинктера.
При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюш-
ной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается болезненнос-
тью. Сигмовидная кишка определяется в виде жгута, что объясняется ин-
фильтрацией ее стенки. При пальцевом исследовании, если в процесс
вовлекаются стенки анального канала, пальпируются отечные ткани. При на-
личии трещин и свищей, особенно с обширными гноимыми ишиоректальны-
ми затеками, возможна полная деструкция волокон жома. После того как
извлекается палец из ануса, наблюдается зияние его и подтекание кишечного
содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера.
Важным диагностическим признаком является наличие свищей, связанных
с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи могут быть внутрен-
ними (межкишечными, желудочнокишечными, кишечнопузырными и др.) и
наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта.
Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный про-
цесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего образование спаек
между близлежащими органами. Свищи при БК даже при длительном суще-
357

сгвовании редко сопровождаются рубцеванием и чаше всею бывают окружены
инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфигрнрован-
ной слизистой оболочкой в области внутреннею отверстия и вялыми «губовид-
но-выступаюшими» наружу фануляциями вокру! наружного отверстия.
В зависимости oi локализации патологического процесса различают u.ieo-
колит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколь-
ко учас1ков кишки и протекав по шпу язвенного или свишевою варианта.
Локализация процесса в тонкой кишке.
При месшых симптомах наблюдаются периодические, а позже посюян-
ные боли (при поражении 12-перстной кишки — в правой лппасфальноп
области, тощей кишки —- в левой верхней п средней части живот, подвтош-
ной кишки — в правом нижнем квадрате живокО.
Стул полужидкий, жидкий, пенис 1ый, иногда с примесью слизи, крови
При пальпации живота 01мечае1ся болезненность и опухолевидное обра-
зование в lepMiuub'iMioM о1деле подвздошной кишки, при поражении осталь-
ных оьчелов — боли в околопупочной области.
При екчюзировании кишки- признаки частичной кишечной непроходи-
мое! и (схва1кообразные боли, юшпота, рвота, задержка газов, стула).
Формирование свищей внутренних, обрывающихся в брюшную полость
(межиетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым
пузырем) и наружных, открывающихся в поясничную и паховые облает.
Вошожны кишечные кровотечения.
Общие симптомы обусловлены инюксикацией и синдромом мальабсорб-
нии и включают: слабость, нсломотнис, снижение рабоюспособности, повы-
шение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери
белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллаг-
рошый дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах
(обеднение солями кальции), трофические нарушения (сухосчь кожи, выпаде-
ние волос, ломкое 1Ь попей), недоекиочное 1Ь надпочечников, щиювидной
железы, половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращиювид-
ных желез, пшофпза (иолиурия с низкой плошооыо мочи, жажда).
Существует четыре основных типа рсмионарною энтерита.
1. Воспалительный.
2. Обструктивпый.
3. Диффузный еюпоилеит.
4. Абдоминальные свищи и абсцессы.
Воспалительный характеризуется болью в правом нижнем квадранте жи-
вота и болезненностью при пальпации этой области, что при выраженной
симптоматике напоминает острый аппендицит.
Обструктивпый развивается при стенозировании кишечника, появляемся
симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спа-
стическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой.
Диффузный еюпоилеит характеризуется болями в правой подвздошной
области, болезненностью при пальпации в околопупочной и подвздошной
области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; по-
степенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение.
Абдоминальные свищи и абсцессы обнаруживаются обычно на поздних стади-
ях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением.
Сочетанное поражение толстой и тонкой кишки.
БК проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту,
и симптомов поражения толсой кишки. При локализации патологического
358

процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают
боли в правой половине живога и субфебрильная температура тела; у части
больных наблюдается симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении
толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной
кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.
Локализация в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина ЬК с локализацией типологического процесса в
пищеводе, желудке. 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает
клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрша,
дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические про-
явления могу| быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12- nepci-
ной кишки, причем в рвотных массах част бываем примесь крови. По мере
професспрования заболевания присоединяются слабость, субфебрильная тем-
пература тела, похудание, анемия.
Внекишечные формы проявления заболевания. Они подразделяются па
3 основные группы.
1 Проявления, соответствующие активности патологического процесса в
кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активаци-
ей микробной флоры: переферический артрит, эписклерит. афтозный стома-
тит, узловая эритема, гангренозная пиодермия. Все эти осложнения наблю-
даются чаще при поражении толстого кишечника.
2. Проявления, которые связаны предположительно генетически с ieno-
типом HLA H27. анкилозируюший спондилоартриг, сакроилеит, увеит, пер-
вичный склерошруюший холангит.
3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника:
• почечные камни, возникающие в снят с нарушением обмена моче-
вой кислоты, ощелачивания мочи и избытчнот всасывания в кишечнике
оксалагов,
• синдром мальабсорбции;
• желчные камни, образующиеся в свят с нарушением реабсорбции
желчных солей в подвздошной кишке;
• вторичный амилоидо), развивающийся на фоне длительного воспали-
тельного и гнойною процесса.
Степени активности и тяжести течения.
Критерии активности и степени тяжести болезни Крона представлены в
таблице 2.8.1.
'Габ.шца 2 Л' /
Критерии активности и степени тяжести БК
активности
• Внскишсчныс проявления
• Температура тела
. соэ
• Маркеры активного вос-
паления:
— альбумин
— тромбоциты
— гемоглобин
11арамстры
степени тяжести
• Боль в животе
• Стриктуры
• Пальпируемый инфильтрат
в брюшной полости
• Кишечные свищи
• Абсцессы
частично совпадающие
• Диарея
• Снижение массы тела
• Нарушения питания
• Синдром мальабсорбции
• Замедление роста и раз-
вития лете и
• Аменорея
359

В последние годы было создано немало индексов для объективной оцен-
ки степени активности и тяжести течения БК. Наиболее широкое распрост-
ранение получил Бэста-индекс активности БК. Он включает 8 критериев:
боль и животе, число случаев жидкого и мягкого стула, общее состояние,
наличие внекише.чных проявлений, повышение температуры тела, употреб-
ление пациентом противодиарейных препаратов, наличие инфильтрата в брюш-
ной полости, гематокрит и снижение массы тела. Из всех критериев, исполь-
зуемых в CDAI, только внекишечные проявления и гематокрит отражают
степень воспалительной активности БК. Все другие параметры отражают либо
только тяжесть течения БК, либо и то, и другое. CDAI < 150 соответствует
фазе ремиссии; 150 <CDAI < 350 характеризует легкую и среднюю степень
тяжести БК, CDA1 > 350 — тяжелую степень БК. Снижение CDAI в процессе
лечения более чем на 60 единиц является индикатором регрессии воспале-
ния. Наиболее широко CDAI применяют при клинических испытаниях пре-
паратов для лечения активной стадии БК. Однако CDAI несовершенен, его
подвергают критике из-за трудности подсчета, необходимости предваритель-
ного заполнения пациентом дневника в течение 7 дней, использования в под-
счете субъективных параметров.
Р.А.М. Van Hces и сооавторы в 1990 г. предложили Голландский индекс,
коюрый сосюиг почт исключительно из объективных данных (пол, масса
тела, наличие внекишечных проявлений, предыдущие резекции кишечника,
СОЭ, уровень альбумина) и немного субъективных критериев ( наличие паль-
пируемого инфильтрата в брюшной полости, диарея). Границы VHI следую-
щие: VHK100 соответствует фазе ремиссии; 100<УНК150-легкой степени
тяжести; 150<VH1<210 — средней степени тяжести БК; VHI>210 — тяжелой
степени БК. Так как в VHI превалируют параметры активности воспаления,
то он в большей степени отражает активность воспалительных изменений
при БК, а в меньшей степени — тяжесть ее течения. VHI высоко коррелирует
с лабораторными данными.
Европейским союзом по изучению БК разработаны европейский индекс
активности и тяжести БК (SAI) (табл. 2). В SAI наиболее сбалансированно
учтены обе группы критериев — активности и тяжести течения БК. Границы
SAI следующие: SAK60 соответствует фазе ремиссии; 60 <SAI<120 — легкой
степени тяжести БК; 120<SA1 <240 — средней степени тяжести БК; SA1>240 —
тяжелому течению БК. Таким образом, CDAI имеет преимущества в оценке
тяжести течения BK,VHI — в оценке активности БК, а Европейский SAI
оценивает сбалансированно тяжесть и активность БК.
ДИАГНОСТИКА
При болезни Крона широко применяют лабораторную диагностику.
Рутинный анализ крови дает немало информации о состоянии пациента с
БК. Повышение СОЭ и увеличение количества тромбоцитов отражает актив-
ность БК; снижение гематокрита, уровня гемоглобина, сывороточного альбу-
мина и железа — важные маркеры потери крови, тяжести течения БК и со-
стояния питания пациента. Важную информацию об активности БК дают
данные определения уровня сывороточных белков острой фазы (С-реактив-
ный белок, орозомукоид, альфа 2-глобулин); синтез последних в печени сти-
мулирует цитокины в ответ на локальный воспалительный процесс в стенке
кишки и активацию лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эндотелиальных
360

Таблица 2.8.2
Европейский индекс активности и тяжести БК (SAI) с примером вычисления
Критерии
Число случаев жидкого стула (за
последнюю неделю)
Боль в животе (за последнюю не-
делю)
0 — Отсутствует
1 — Слабая
2 — Средняя
3 — Сильная
Повреждения ануса
Перианальной области
О-Нет
1 — Есть
Пальпируемый инфильтрат
в брюшной полости
О-Нет
1 — Есть
Внскишечные проявления
О-Нет
1 — Есть
Масса тела (1 — масса тела паци-
ента/стандартная масса тела)
Гематокрит
Альбумин, г/л
Постоянная
Индекс (SAI)
Пример
5
2
1
1
1
(1-0.77)
33
27
Коэффициент
х10
х50
хЗО
хЗО
х40
хЮО
х-4
х-2
270
357
Промежуточный
результат
= 50
= 100
= 30
= 30
= 40
= 23
= -132
= -54
= 270
= 357
клеток. Таким образом, повышение уровня белков острой фазы является не
только свидетельством активного воспаления, но и косвенным доказатель-
ством активности воспаления в стенке кишки даже в фазе клинической ре-
миссии и фактором прогнозирования течения БК. На основании этого,
С. Briglova и соавторы (1986), разработали лабораторный индекс прогнозиро-
вания течения БК, определяемый по формуле:
—3,5+(СОЭх0,33) + (орозомукоидх0,013) + (а,-глобулин х 2).
Значение лабораторного индекса более +0,35 свидетельствует о высокой
степени риска развития рецидива. Другой прогностический индекс для БК —
PI (Prognostic Index) — был предложен Н. Goebell и соавторами в 1987 г.
Основным прогностическим фактором в нем является уровень сывороточно-
го альбумина.
PI = 550 - (10 х альбумин (г/л)) + (5 х боль в животе (0—3)) - 100.
При PI менее 180 вероятность развития рецидива в последующие 2 года
невелика, а в случае его возникновения вероятна легкая степень тяжести те-
361

чения БК. Если PI более 180, степень риска развития тяжелого рецидива
высокая. И тот, и другой лабораторный прогностический индекс широко при-
меняют в клинических испытаниях, но для постоянного наблюдения за каж-
дым пациентом использование их не совсем удобно.
Эндоскопическое обследование пациента с выполнением биопсии и после-
дующим гистологическим исследованием является наиболее информативным
и важным методом диагностики и дифференциальной диагностики ЬК. Од-
нако значение эндоскопии в определении активности, степени тяжести и
прогнозировании течения ЬК невелико, так как корреляция между эндоско-
пической и клинической картиной течения болезни незначительна. Нет чет-
кой зависимости и между данными эндоскопических и гистологических ис-
следований: нередко в биоптатах из визуально неизмененной слизистой
оболочки обнаруживают морфологический субстрат БК — гранулему. Эндос-
копическая картина зависит oi периода и акшвности процесса. В начальной
стадии заболевания на фоне тусклой (не блестящей) слизистой оболочки видны
эрозии-афты, окруженные белесовашми фануляииями. На сгенках кишки в
просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания и
нарастания активности процесса слизистая оболочка неравномерно утолща-
ется, приобретает белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхност-
ные или глубокие), чаше продольно расположенные, отмечается сужение
просвета кишки. В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые
сужения.
При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки, био-
псия должна проводиться так, чюбы в биошат попал участок поделиuictoiо
слоя, потому что при болезни Крона процесс начинается именно в нем и
далее распространяется трансмуралыю.
Особенности патологического процесса при микроскопии следующие:
• поражается в большей степени подслизистый слой, в меньшей степе-
ни — слизистая оболочка;
• воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами,
плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами, на фоне которых
определяются саркоидоподобные гранулемы с гигантскими клетками Лан-
ганса.
Рентгенологическое исследование кишечника: ирригоскопия производится
при отсутствии ректального кровотечения. Характерными признаками болез-
ни Крона являются:
• наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;
• неровный контур кишки;
• сегментарность поражения толстой кишки;
• продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную
мостовую»;
• сужение пораженных участков кишки в виде «шнура».
Рентгенологическое исследование тонкой кишки наиболее целесообраз-
но производить с введением бария через зонд. Рентгенологические признаки
поражения тонкой кишки те же, что и толстого кишечника.
Лапароскопия производится преимущественно с целью дифференциаль-
ной диагностики. Пораженные отделы кишечника, прежде всего терминаль-
ный отдел подвздошной кишки, выглядят гиперемированными, утонченны-
ми, отечными; отмечаются также уплотнение и увеличение мезентериальных
лимфатических узлов.
362

Дифференциальная диагностика
Болезнь Крона приходится дифференцировать практически со всеми за-
болеваниями, протекающими с болями в животе, диареей с примесью крови
и снижением массы тела, а также амебиазом. ди )ентерией, псевдомембраноз-
ным и ишемическим колитом, туберкулезом и раком кишечника. Форма Бо-
лезни Крона с преимущественным поражением 1ерминалы10го отрезка под-
вздошной кишки требует дифференциальной диагностики с иерсиниозом.
В ')том случае важнейшим диагностическим тестом является динамика тит-
ров специфических антииерсиниозных аигшел, диагностически значимыми
считаются титры не ниже 1:160.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Первыми макроскопическими признаками БК являются маленькие очаго-
вые афюидные изъявления слизисгой оболочки. В дальнейшем воспалитель-
ный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки, поражен-
ная стенка кишки становится отечной, значительно утолщаемся. На слизистой
оболочке пораженной кишки появляются ьтубокие извитые и линейные изъяз-
вления. Наличие множественных изъязвлений с отеком слизисюй оболочки
между ними создает характерную каршну «булыжной мостовой», чго хорошо
заметно при эндоскопическом исследовании. В синологический процесс вов-
лекаюсся также и соответствующие отделы брыжейки, она значенельно утол-
щается, ее жировая ткань распространяется на серозную поверхность кишки.
Характерно увеличение мезентериальных лимфоузлов
Трансмуральное воспаление кишки, глубокие язвы, oick, фиброз обус-
лавливают местные осложнения БК — непроходимость, наружные и внутрен-
ние спиши, абсцессы брыжейки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
К осложнениям БК относятся:
• перфорация изъязвлений;
• острая токсическая дилятация толстой кишки;
• кишечное кровотечение;
• свищи;
• стриктуры кишки.
Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытое! в связи с поражением
серозной оболочки кишки и образованием спаек с сальником и петлями ки-
шечника.
Массивные кровотечения проявляются рвотой «кофейной гущей», меле-
ной или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изьязвле-
нием кишки и повреждением крупного сосуда.
Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизительно в 20—
25% случаев. Они проявляются схваткообразными болями в животе, метео-
ризмом, запорами, клиникой частичной кишечной непроходимости.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заболевания сводится к подавлению активности воспалительно-
го процесса и поддержанию ремиссии.
363

Нарушенное питание часто сопутствует болезни Крона. В связи с этим
обеспечение достаточной калорийности пищи, ликвидация дефицита пита-
тельных веществ способствуют восстановлению нарушенного метаболизма и
устранению недостатка массы тела. Назначают диету механически и хими-
чески щадящую с повышенным содержанием белков, витаминов, исключе-
нием молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой
растительной клетчатки. Существенного улучшения при БК. можно добиться
с помощью диеты, обеспечивающей 50—70 ккал/кг массы тела, содержащей
белка 1,3—2 1 (ы х cyi.). При лечении таких поражений кишечника, как
свищи, обструктикные процессы, синдром короткой кишки, а также при под-
готовке к операции и метаболическим нарушениями показано полное парен-
теральное питание.
Основу медикаментозной терапии составляют глюкокортикоиды, препа-
раты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), иммунодепрессанты и антиме-
таболиты.
Препараты 5-АСК являются патогенетическим средством, вызывают ко-
личественные изменения кишечной микрофлоры и уменьшают ее антиген-
ное воздействие, кроме того ингибируют липоксигеназный путь превраще-
ния арахидонопой кислоты, продукты метаболизма которой являются
медиаторами воспалительного процесса в кишке.
Сульфазалазин применяется в дозе 3—6 г/сут, месалазин и пентаса по 2—
4 г/сут.
Салофальк — 1500 мг/сутки.
Глюкортикоилы обладают противоспалительным, противоаллергическим,
иммуносупрессивным и антиэкссудативным свойствами. Они ограничивают
транспорт гранулоцитов и лимфоцитов к месту тканевого повреждения, по-
давляют реакцию организма на антигены, тормозят синтез иммуноглобули-
нов, защищают клетки-мишени от специфического цитотоксического дей-
ствия Т-лимфоиитов. Кортикостероиды нарушают процессы хемотаксиса и
фагоциюза, ослабляют действие фактора агрегации макрофагов и фактора
торможения миграции. Эффект от применения стероидов наступает в тече-
нии первых 8 недель лечения, после возникновения ремиссии применять эти
препараты нецелесообразно. Преднизолои — суточная доза 40—60 мг со стан-
дартным уменьшением дозы, 6-метилпреднизолон назначается в той же дозе.
Наряду с мощным терапевтическим воздействием традиционные глюкорти-
коиды имеют существенный недостаток: наблюдаются выраженные побоч-
ные эффекты (задержка жидкости, кушингоидные симптомы и др.). Препа-
ратом с минимальным системным воздействием является будесонид, суточная
доза которого составляет 9 мг/сутки.
Иммуносупрессивные препараты и антиметаболиты.
В связи с развитием у части больных резистентности к проводимой тера-
пии или возникнопением у отдельных пациентов стероидной зависимости
может быть оправдано раннее назначение иммуносупрессивной терапии. Аза-
тиоприн — действие препарата основано на том, что он подавляет популяции
лимфоцитов в периферической крови, снижает количество плазмоцитов в
собственной слое слизистой оболочки и количество К-клеток. Назначается в
дозе 2,5 мг/кг в сутки.
Метотрексат назначается по 25 мг в неделю. Целесообразно примене-
ние у пациентов, рефрактерных к терапии глюкокортикоидами. Терапия метот-
рексатом позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов, снизить концентра-
цию в сыворотке крови белков.
364

Инфликсимаб — суточная доза составляет 5, 10 или 20 мг/кг, однократно
внутривенно.
Антибактериальные препараты для лечения БК назначали эмпирически,
однако их эффективность достигается лишь в комбинации с глюкортикоида-
ми (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в
день и метилпреднизолон в дозе 0,7—1,0 мг/кг).
Проведение поддерживающей терапии ставит своей целью предотвраще-
ние рецидива симптомов заболевания, снижение риска развития осложне-
ний, необходимости госпитализации и хирургического лечения.
Для поддержания ремиссии могут быть использованы будесонид, азати-
оприн, препараты 5-АСК и метотрексат.
2.9. ХРОНИЧЕСКИЕ ХОЛЕЦИСТИТЫ.
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Хронический холецистит (XX) — хронический воспалительный процесс в
желчном пузыре, сочетающийся с дискинезией желчного пузыря и сфинк-
терного аппарата желчевыводящих путей и дисхолией — нарушением биохи-
мических и физико-химических свойсш желчи.
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) — хроническое рецидивирующее забо-
левание желчного пузыря и желчевыводящих путей с развитием холелитиаза
Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей являются наибо-
лее распространенными среди патологии ЖКТ, составляют 35% всех случаев.
Наиболее часто встречаются хронические холециститы.
Женщины заболевают хроническим бескаменным холециститом в 2—3
раза чаше мужчин, а хроническим калькулезным холециститом — в 5—6 раз
чаше.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ XX
Возникновению XX предшествуют функциональные нарушения мотори-
ки и тонуса желчевыводящих путей и желчного пузыря — дискинезии желч-
ного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей. В основе дис-
кинезии лежит дискоординация нейрогуморальной регуляции билиарной
системы. Как правило, пациенты с дискинезиями желчевыводящих путей
отличаются признаками нарушения общей адаптации организма — частыми
диспепсическими явлениями, невротическими реакциями, склонностью к
аллергическим и «простудным» заболеваниям. В анамнезе часто имеются ука-
зания на различные варианты пре- и постнатальной патологии, особенно ток-
сикоза третьего триместра беременности, недоношенность.
Дискинезии желчевыводящих путей являются одним из признаков синд-
рома психовегетативной неустойчивости или могут развиваться вторично,
вследствие нарушения выделения гастроинтестинальных гормонов и патоло-
гических висцеро-висцеральных рефлексов при других заболеваниях ЖКТ —
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хроническом гастрите, дуоде-
ните, дуоденостазе.
Реже причиной холецистита являются врожденные пороки развития жел-
чного пузыря и желчевыводящих путей — наиболее часто встречаются сифо-
365

нопатии и вентильный желчный пузырь. Сифонопатия представляет собой
выраженный S-образный изгиб в области шейки желчного пузыря и началь-
ного отдела пузырного протока, при котором значительно замедляется опо-
рожнение пузыря. Вентильный желчный пузырь характеризуется наличием 2—
3 крупных складок слизистой оболочки пузыря, легко смещающихся внутрь
и не затрудняющих поступление желчи в пузырь, но блокирующих отток
желчи из пузыря. Следствием указанных отклонений является нарушение
циркуляции желчи по билиарно'му тракту с постоянным или периодическим
застоем ее в желчном пузыре или других отделах желчевыводящих путей.
Перечисленные выше состояния, алиментарные погрешности (редкий
прием пищи, злоупотребление жирными и жареными блюдами), психоэмо-
циональное перенапряжение, острые или хронические инфекции, аллергия
являются факторами риска в развитии XX.
Дисхолия, или дискриния, — нарушение биохимических или физико-хи-
мических свойств желчи, наследуется генетически или развиваекя вследствие
длительного застоя (сзаза) желчи в желчном пузыре. При этом смещается рН
желчи в кислую сторону, повышается концентрация холестерина и белков,
снижается содержание желчных кислот. Дисхолия оказывает непосредствен-
но повреждающее действие на интрамуральный нервный аппарат желчного
пузыря и его слизистую оболочку, что приводит к его асептическому (пемик-
робному) воспалению.
Способствуют воспалительному процессу нарушения нейрогуморалыюй ре-
фляции желчного пузыря и связанные с ним изменения кровоснабжения, мест-
ной иммунной реактивности, дистрофические и диерегснераторные явления.
Важнейшим фактором хронизации воспалительного процесса в желчном
пузыре является снижение иммунной реактивности организма — уменьшение
содержания IgA в желчи, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и
макрофагов. Иммунной перестройке способствуют дисбактериоз кишечника,
длительная нерациональная аигибиотикотсрапия, лечение глюкокоргикоидными
гормонами.
Роль инфекционного фактора в этиологии XX незначительна. Микро-
флора выявляется в тканях желчного пузыря у 20—30% больных XX, пузыр-
ная желчь стерильна у 50—70% пациентов. Попадание микроорганизмов в
неизмененный желчный пузырь не вызывает воспалительного процесса вслед-
ствие выраженного бактериостагического действия желчи.
Бактериальные холециститы развиваются при сочетании бактериохолии
с застоем желчи, дистрофическими, диерегенераторными, дисциркуляторны-
ми изменениями желчного пузыря, нарушениями местного иммунитета. Мик-
роорганизмы могут поступать в желчный пузырь гематогенным и лимфоген-
ным путем при хронических тонзиллитах, гайморитах, фронтитах, аднекситах
или восходящим контактным пугем из органов ЖКТ при «зиянии» приврат-
ника, недостаточности баугиниевой заслонки, дуоденальном стазе, недоста-
точности сфинктера Одди, дуоденобилиарном рефлюксе. При нисходящем
пути инфицирования в желчный пузырь поступает чаще всего стрептококк
или стафилококк, при восходящем — кишечная палочка и энтерококк.
Вирусные холециститы могут возникнуть после перенесенного острого
вирусного гепатита. Этиологическое значение могут иметь практически все
виды вирусов — возбудителей острого гепатита — А, В, С, Е, D.
Паразитарные холециститы развиваются, как правило, при описторхозе,
клонорхозе, сочетаются с поражением печени и желчевыводящих путей. Зна-
366

чение лямблий в этиологии XX ранее необоснованно преувеличивалось. По-
скольку лямблии быстро погибают в желчи, они не могут вызвать существен-
ного повреждения желчного пузыря. Выявленные при дуоденальном зонди-
ровании в желчи простейшие имеют дуоденальное происхождение.
Аутоиммунный холецистит обусловлен иммунологическим дисбалансом —
угнетением Т-системы иммунитета при повышении функциональной актив-
ности В-лимфоцитов, нарушением соотношения между Т-хелперами и Т-су-
прессорами. образованием клонов клеток, сенсибилизированных к антигенам
желчного пузыря. Способствуют возникновению аутоиммунного холецистита
частые рецидивы XX другой этиологии, наличие сопутствующих заболеваний
органов пищеварения.
Аллергический холецистит возникает вследствие массированного воздей-
ствия бактериальных и пищевых аллергенов, сочетается с другими проявле-
ниями нутритивной аллергии.
Ферментативный (химический) холецистит развивается в результате заб-
роса в желчный пузырь сока поджелудочной железы при пакреатобилиарном
или дуоденальном рефлюксе. При этом содержащиеся в соке ферменты вы-
зывают повреждение тканей желчного пузыря. Рефлкжсные явления способ-
ствуют дуоденостазу и недостаточности сфинктера Одди.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЖКБ
Наиболее часто при ЖКБ образуются холестериновые камни (85—90% всех
случаев). Эндогенными факторами риска холестеринового холелитиаза являются:
• ожирение с типичным нарушением липидного спектра крови — по-
вышением содержания холестерина и триглицеридов на фоне снижения уровня
ЛПВП (липоиротеидов высокой плотности);
• гиперинсулинемия натощак;
• гормональный фон (характерна гиперэстрогенемия).
Совокупность указанных факторов риска типична для рожавших женщин
35—50 лет с сопутствующим ожирением, особенно если они употребляли ораль-
ные гормональные контрацептивы. Риск возникновения ЖКЬ резко увели-
чивается во время и после беременности — создаются условия для наруше-
ния оттока желчи, изменяется гормональный баланс.
Но ЖКБ далеко не всегда является «болезнью ожиревших женщин». Хо-
лестериновый литогенез может быть обусловлен генетическими дефектами
желчеобразования — повышенным образованием холестерина печенью с на-
коплением его в желчи (преимущественно у молодых) или снижением синте-
за желчных кислот (чаще у пожилых). Перенасыщенная холестерином и обед-
ненная желчными кислотами и фосфолипидами желчь отличается высокой
литогенностью.
Решающее значение в образовании камней имеет наличие местных «пу-
зырных» факторов: застоя желчи и воспаления желчного пузыря. Застойные
процессы типичны для дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих пу-
тей, первичных или обусловленных воспалением. Застой желчи может быть
перманентным при гипотонии и гипокинезии желчного пузыря или периоди-
ческим при гиперкинетических дискинезиях, сопровождающихся спазмами
сфинктеров. Повышение концентрации холестерина приводит к образова-
нию жидких кристаллов холестерина, которые при дальнейшем накоплении
холестерина могут трансформироваться в твердые ромбовидные кристаллы.
367

Воспалительные процессы в желчном пузыре, сопровождающиеся накоп-
лением белков и гл и ко протеидов, резко изменяют свойства межмицеллярной
фазы желчи. Вязкоэластичный слизистый пристеночный гель замедляет опо-
рожнение желчного пузыря, способствует кристаллизации холестерина, сли-
панию отдельных кристаллов с образованием микролитов, их дальнейшей
конденсации.
Способствуют литогенезу смещение рН желчи в кислую сторону, повы-
шенное содержание в желчи кальция и железа, аминных и сульфгидрильных
групп, что нередко наблюдается при хроническом холецистите. Определен-
ное влияние может оказать и сопутствующее поражение кишечника, при ко-
тором снижается обратное всасывание желчных кислот, нарушается их энте-
рогепатическая циркуляция.
Камнеобразование в определенном смысле является защитной реакцией
организма на чужеродные антигены — в центре конкрементов часто находят
микроорганизмы, гельминты, инородные тела, иные скопления антигенных
структур. Инкапсулирование антигена гликопротеидами — одна из форм ме-
стного иммунитета. Гликопротеиды, составляющие белковую матрицу кам-
ня, являются продуктами иммунной системы. Способствует иммуногенному
литогенезу состояние иммунологического дисбаланса.
Возможны и генетические причины камнеобраювания — под воздействием
эндо- и экзогенных факторов изменяется структурная организация хромосом
тканей, активируется ген образования желчных камней.
Пигментные и пигментно-известковые камни состоят из билирубината каль-
ция, кальциевых солей желчных и жирных кислот. Факторами риска могут быть:
• повышенный гемолиз с накоплением билирубина в печеночной желчи;
• внутрипеченочный холестаз;
• воспалительное поражение гепатобилиарной зоны.
Смешанные камни составляют 10—15% всех случаев ЖКБ, содержат не
более 20% холестерина, билирубин, соли кальция.
Литогенезу способствует «литогенная диета» — рафинированные продук-
ты с высоким содержанием твердых животных жиров и экстрактивных ве-
ществ (копчености, сало, жирные сорта мяса, особенно жареного) при огра-
ничении употребления растительной клетчатки, адсорбирующей триглицериды
и холестерин в кишечнике.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Болевой синдром наблюдается у подавляющего большинства пациентов.
Боли при XX наиболее часто локализуются в правом подреберье, реже — в
эпигастрии. Их характер разнообразен, зависит от характера сопутствующей
дискинезии желчевыводящих путей. При дискинезии желчевыводящих путей
по гипотоническому, гипомоторному типу боли имеют тупой, ноющий, давя-
щий характер, практически постоянны. Дискинезия по гипертоническому,
гиперкинетическому типу характеризуется схваткообразными, колющими,
режущими, сверлящими болями, появляющимися в виде периодических при-
ступов. Отчетливые боли могут чередоваться с ощущением тяжести, распира-
ния в правом подреберье.
Правосторонняя иррадиация болей типична для холецистита — в правую
половину грудной клетки, в правое плечо и надплечье, правую челюсть, ухо,
надключичную область.
368

Висцеральные боли обусловлены спазмом глалкомышечных элементов желч-
ного пузыря и протоковой системы, особенно сфинктерного аппарата, что
приводит к повышению внутрипузырного и внутрипротокового давления с
раздражением сенсорных рецепторов и ишемией стенки этих органов. Висце-
ральная боль характеризуется относительной неопределенностью локализа-
ции и типичной иррадиацией.
Соматическая боль вызвана повреждением (ирритацией) рецепторов брю-
шины, связочного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, поперечно-поло-
сатых мышц туловища и кожи. Наиболее выражены боли сомашчсского типа
при перихолециститах, спаечных процессах.
Провоцирует появление болей употребление продуктов с холекинетиче-
ским действием: жирных, жареных, острых блюд, яиц, холодных и газирован-
ных напитков, алкоголя. Приступ болей может быть спровоцирован значитель-
ной физической нагрузкой, особенно подъемом тяжести, сопровождающимся
повышением внутрибрюшного давления, тряской ездой. Отрицательную роль
может сыграть психоэмоциональный стресс, вызывающий спазм сфинктерно-
го аппарата желчевыводящих путей.
Желчная колика развивается при частичной обтурации шейки желчного
пузыря камнем или воспалительным инфильтратом у больных с шеечным или
калькулезным холециститом. Симптомокомплекс характеризуется приступом
острой схваткообразной боли, иногда приобретающей характер «жестокой»,
«невыносимой», сопровождается повторной рвотой с примесью желчи, не при-
носящей облегчения. Возможны проявления вегетативного пароксизма — чув-
ство дурноты, резкая общая слабость, профузное потоотделение. После при-
ступа желчной колики наблюдаются резорбтивные явления — познабливание,
кратковременное повышение температуры тела, преходящая субиктеричность
слизистой мягкого неба, склер, некоторых участков кожных покровов. Полная
обтурация камнем общего желчного протока или большого дуоденального со-
сочка приводит к развитию механической желтухи.
Диспепсический синдром. Диспепсические явления при XX очень разнооб-
разны, в основном обусловлены дискинетическими, рефлюксными явления-
ми со стороны дуоденогастроэзофагеальной зоны: привкус горечи во рту (40%
больных), воздушная или горькая отрыжка (30% пациентов), изжога (20%).
Необильная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения, появляется
на фоне выраженного обострения. Вследствие упорной ваготонии у 65% па-
циентов наблюдается умеренно выраженная периодическая тошнота.
Нарушение нормального ритма выделения желчи в кишечник, изменение
ее состава приводит к возникновению вторичных функциональных наруше-
ний деятельности кишечника — у больных появляется вздутие живота, пери-
одическое урчание в кишечнике, склонность к запорам или поносам.
Часто возникает снижение аппетита, типична непереносимость жирных,
жареных блюд, яиц.
Синдром вегетативной дистопии. Нарушено взаимодействие между сим-
патико-адреналовым и парасимпатическим отделом вегетативной нервной
системы с преобладанием тонуса парасимпатических структур. Клинически
синдром проявляется эмоциональной неустойчивостью пациентов, гипото-
нией, преходящими нарушениями ритма сердечной деятельности, кардиаль-
гиями, головными болями.
Правосторонний реактивный синдром развивается при тяжелом, постоян-
но рецидивирующем XX вследствие обширного повреждения вегетативных
369

образований всей правой половины тела и конечностей. Синдром проявляет-
ся наличием в правой половине тела внесегментарных болевых нервно-сосу-
дистых точек, повышением в правой половине тела тонуса скелетных мышц,
нарушением тонуса и реактивности сосудов мягких тканей и внутренних ор-
ганов, изменением трофики тканей.
Синдром предменструального напряжения обусловлен дисфункцией над-
сегментарных вегетативных структур, в том числе гипоталамуса, что приво-
дит к гормональному дисбалансу. У женщин, особенно молодых, во вторую
фазу меныруалышн) цикла усиливаются проявления вегетативной дисфунк-
ции, наблюдается обострение воспалительных и дискинстических процессов
в желчном пузыре. Через 1—2 дня после начала менструации состояние спон-
танно улучшается.
Холецисто-кардиальный синдром наблюдается у 25—50% больных, прояв-
ляется упорными болями в области сердца. Кардиальгии нередко сочетаются
с преходящими нарушениями сердечного ритма, метаболическими измене-
ниями миокарда. У пациентов, имеющих другие факторы риска ИБС (пожи-
лой возраст, избыючный нес, нарушение липидного обмена), синдром при-
обретает черты рефлекторной стенокардии, которая потенциально может
трансформироваться в инфаркт миокарда.
Солярный синдром развивается при длительном, упорном течении XX, с
раздражением солнечного сплетения. Клинически синдром проявляется со-
ляральгией — постоянными болями в области пупка с иррадиацией в спину
(«солярный гвоздь»).
Невротический синдром. Наблюдаются психоэмоциональные нарушения
астенического типа: чувство тревоги, мнительность, ипохондрия, склонность
к самоанализу, замкнутость, снижение интереса к жизни и груду, эмоцио-
нальная лабильность.
Аыергический синдром характеризуется упорным, часто рецидивирующим
XX, резистентным к лечению антибиотиками, сочетающимся с заболевания-
ми атонического генеза — крапивницей, аллергическим дерматитом, отеком
Квинке, пищевой и лекарственной аллергией, бронхоспастическими явлени-
ями, мигренью, поллинозом, вазомоторным ринитом, эозинофилией.
Преобладание синдромов, обусловленных вегетативной дисфункцией, над
классическим абдоминально-болевым и диспепсическим синдромами приво-
дит к атипическим клиническим проявлениям холецистита, что усложняет
диагностику заболевания. Выделяют несколько клинических «масок» XX.
/. Желудочно-кишечная — преобладают диспепсические явления при от-
сутствии типичного болевого синдрома.
2. Кардиальная — доминирует рефлекторно обусловленная стенокардия.
3. Невротическая — преобладает тяжелый невротический (неврозоподоб-
ный) синдром, соматогенно обусловленный.
4. Ревматическая — упорные кардиальгии, нарушения ритма, преходя-
щая атриовентрикулярная блокада 1 степени, метаболические нарушения в
миокарде, субфебрилитет, артралгии и миалгии.
5. Тиреотоксическая — выражены эмоциональная лабильность, тремор рук,
субфебрилитет, тахикардия, экстрасистолия, кардиалгия.
Физикальные данные. Возможна субиктеричность склер и слизистой обо-
лочки мягкого неба. При калькулезном холецистите, осложненном механи-
ческой обтурационной желтухой, появляется выраженная желтушная окраска
кожи, нередко расчесы. Некоторые больные для уменьшения болей система-
370

тически применяют грелки, тогда в правом подреберье появляется зона ги-
перпигментации кожи.
При XX, осложнившимся перихолециститом, наблюдается асимметрия
верхней половины живота в акте дыхания — ткани правого подреберья мень-
ше смещаются в акте дыхания. В этих же случаях можег определяться уме-
ренно выраженное защитное напряжение мышц брюшного пресса — «де-
фанс». Очень редко имеется местное выпячивание в правом подреберье, как
правило, у худых астеников с тонкой дряблой брюшной сгенкой и застойным
желчным пузырем.
/. Сегментарные рефлекторные симптомы положительны в фазу обостре-
ния, в их основе лежа! паюло! ические кожно-висцеральные рефлексы. Дли-
тельное раздражение сегментарных вшетативных гашлиев, расположенных в
зоне иннервации билиарной системы, приводит к появлению в оркшоспеци-
фических точках кожи рефлекторных болевых зон 2—5 мм в диаметре. Вис-
церокутанные рефлексы вызываются давлением одним или двумя пальцами
на органоспецифические точки кожи.
Симптом Маккензи — боль или неприятное ощущение, болезненность
при надавливании на болевую рефлекторную точку Маккензи, расположен-
ную на передней поверхности брюшной стенки, в месте пересечения наруж-
ного края правой прямой мышцы живота с правой реберной души.
Симптом Боаса — боль или неприятные ощущения при надавливании на
болевую рефлекторную точку Боаса, расположенную на задней поверхности
грудной клетки, на правой паравертебральной линии Thm_,,.
При выраженном обострении XX во время приступов желчной колики
площадь органоспецифических болевых точек значительно увеличивается,
трансформируясь в зоны кожной гиперальгезии-гиперестезии Захарьина-Геда
Положительный симптом Маккензи сочетается с гиперестезией кожи живо-
та, положительный симптом Боаса — с гиперестезией кожи в правой пояс-
ничной области. Площадь зон гиперчувствительности зависит or активности
воспалительного процесса в желчном пузыре.
Симптом Алиева также является признаком выраженною обострения XX.
При давлении на органоспецифические болевые точки Маккензи и Боаса
появляется не только местная болезненность под пальпирующим пальцем,
но и глубокая иррадиирующая боль, направленная к желчному пузырю —
антидромная иррадиация боли.
При снижении активности воспалительного процесса в желчном пузыре
сначала уменьшаются размеры зон кожной гиперестезии-шперальгезии, при-
обретает отрицательный характер симптом Алиева. Положительные симпто-
мы Маккези и Боаса сохраняются более длительно.
2. Признаки правостороннего реактивного синдрома. При длительном и
тяжелом течении XX формируются разнообразные дистрофические, дегене-
ративные изменения в подлежащих тканях и в том числе в вегетативных ган-
глиях. В патологический процесс вовлекаются внесешентарные вегетатив-
ные образования, межпозвоночные диски — формируется правосторонний
реактивный вегетативный синдром.
Диагностировать синдром можно исследованием внесегментарных боле-
вых сосудисто-нервных точек и зон — давлением на них кончиком указатель-
ного пальца. Как правило, надавливают одновременно и на симметричные
точки слева, чтобы больной мог сопоставить свои ощущения. Чем в большем
количестве внесегментарных болевых точек справа имеется болезненность
371

при надавливании, тем тяжелее течение XX и больше степень повреждения
вегетативной нервной системы.
Орбитальная точка Бергмана — болезненность в месте выхода глазнично-
го нерва.
Затылочная точка Йонаша (симптом Йонаша) — боль при надавливании
в месте прикрепления трапециевидной мышиы в затылочной области, в зоне
проекции затылочного нерва.
Шеечная точка Мюсси (симптом Мюсси) — боль в зоне проекции лиа-
фрашального нерва на шее, правосторонний френикус-феномен. Определя-
ется при надавливании в правой надключичной области между ножками гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы в зоне правого грудинно-ключичного
сочленения.
Вспомогательное значение имеют межлопаточная точка Харитонова, бед-
ренная точка Лапинского, точка подколенной ямки, плантарная точка.
Симптом Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный
отросток вследствие раздражения солнечного сплетения.
Парасолярные болевые точки — расположены между пупком и мечевид-
ным отростком.
Симптом Ляховицкого (феномен мечевидного отростка) — боль при надав-
ливании на правую половину мечевидного оцюегка или при отведении его
кверху вследствие воздействия на пакет лимфоузлов.
Симптом Караванова — при надавливании на точку ниже угла правой
лопатки появляется боль в правом подреберье.
Симптом Сквирского — появление боли в правой подреберной области
при перкуссии ребром ладони справа от позвоночника на уровне Th9||.
Симптом Айзенберга-1 — при коротком ударе или постукивании ребром
ладони ниже угла правой лопатки отмечается умеренная местная боле цен-
ность и выраженная «сквозная» иррадиация боли в область желчного пузыря.
3. Ирритативные симптомы вызваны непосредственным или опосредо-
ванным раздражением воспаленного желчного пузыря, положительны и во
время обострения хронического холецистита, когда положительны и симпто-
мы первой и второй группы, и во время ремиссии заболевания, когда рефлек-
торные симптомы отрицательны. Если симптомы первой и второй групп рез-
ко положительны, ирритативные симптомы целесообразно не исследовать —
воздействие на желчный пузырь будет сопровождаться сильными болями,
может вызвать развитие осложнений.
Симптом Захарьина — боль при поколачивании или надавливании на зону
проекции желчного пузыря.
Симптом Вольского — боль при легком ударе ребром ладони в косом на-
правлении снизу вверх по области правого подреберья.
Симптом Грекова—Ортнера — боль в момент удара ребром ладони по краю
правой реберной дуги вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.
Симптом Кера — боль при глубокой пальпации в правом подреберье в
зоне локализации желчного пузыря.
Симптом Лепине— Васшгенко — боль при нанесении отрывистых ударов
кончиками пальцев ниже правой реберной дуги в зоне расположения желч-
ного пузыря на высоте вдоха, когда пузырь приближается к брюшной стенке.
Симптом Рисмана — острая боль при поколачивании в правой подребер-
ной области при задержке дыхания на вдохе.
372

Симптом Гаусмана — боль при коротком ударе ребром ладони ниже пра-
вой реберной дуги на высоте вдоха.
Симптом Мерфи — прерывание глубокого вдоха при надавливании боль-
шим пальцем на зону проекции желчного пузыря вследствие выраженной
болезненности.
Симптом Образцова — резкая боль при введении кисти руки в правое
подреберье на вдохе.
Симптом Айзенберга-2 — в положении стоя больной поднимается на нос-
ки, а затем быстро опускается на пятки; при этом появляется боль и правом
подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Гемограмма. Изменения в периферической крови развиваются в случае
значительной выраженности воспалительного процесса, при наличии ослож-
нений наблюдается типичный симптомокомплекс воспалительно-резорбтив-
ного синдрома: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной фор-
мулы, ускорение СОЭ, возможна умеренная эозинофилия.
Биохимическое исследование крови. Мри наличии активного воспалитель-
ного процесса наблюдается повышение уровня «острофазовых показателей» —
С-реактивного белка, сиаловых кислот, серомукоидов, гексоз, фибриногена.
Изменяется соотношение между основными белковыми фракциями, обус-
ловленное накоплением а2-глобулинов и у-глобулинов.
Многофракционное дуоденальное зондирование. Исследование проводят
утром натощак. Олива дуоденального зонда устанавливается в нисходящей
части двенадцатиперстной кишки, желательно под рентгенологическим кон-
тролем. Для исключения примеси желудочного сока к дуоденальному исполь-
зуют двухканальный гастродуоденальный зонд — содержимое желудка аспи-
рируют через желудочный канал. С началом поступления желчи по зонду ее
количество измеряют каждые 5 минут в течение всего исследования и фикси-
руют на графике в виде столбиковой диаграммы. На этом же графике отмеча-
ют время введения стимуляторов и медикаментозных препаратов, болевую
реакцию больного.
Фазы многомоментного дуоденального зондирования.
1. Холедоховая фаза (холедохус-фаза). Вследствие механического раздра-
жения двенадцатиперстной кишки оливой зонда открывается сфинктер Одди
и выделяется светло-желтая жидкость — смесь желчи и дуоденального содер-
жимого. Длительность 1-й фазы — 10—20 минут, количество отделяемого
содержимого — 15—20 мл, скорость выделения желчи — 1—2 мл/мин. Затем
сфинктер Одди самопроизвольно закрывается, выделение желчи прекраща-
ется.
2. Фаза закрытого сфинктера Одди. Через зонд в двенадцатиперстную
кишку вводят первый раздражитель — 40 мл 33% р-ра сернокислой магнезии.
Время между моментом введения магнезии и появлением светло-желтой пор-
ции желчи «А» фиксируется как фаза закрытого сфинктера Одди. У здоровых
продолжительность 2-й фазы составляет 2—3 мин. Если фаза длится более
6 минут, диагностируется гипертония сфинктера Одди (сфинктера общего
желчного протока). При этом, как правило, выделение желчи из холедоха в
. 373

1-ю и 3-ю фазы замедленное, прерывистое, сопровождается болью. Укороче-
ние 2-й фазы до I минуты свидетельстуег о гипотонии сфинктера Одди. При
выраженной гипотонии сфинктера Одди желчь порции «А» вытекает сразу
после введения зонда вдуоденум, 2-я фаза практически отсутствует.
J. Фаза открытого сфинктера Одди (фаза пузырного протока). Выделяется
желчь порции «Л» — светло-желтая, прозрачная, в количестве 3—5 мл. Дли-
тельность фазы 3—5 минут, скороеп> выделения желчи 1 мл/мин. Удлинение
3-й фазы до 30 минут характерно для гипертонии сфинктера Люткенса-Мар-
1ынова, а укорочение времени получения порции «А» свидетельствует о ги-
потонии сфинктера пузырного протока.
4. Фаза открытого сфинктера Люткенса-Мартынова (пузырная фаза). Вы-
деляется желчь порции «В» — темно-коричневая, оливковая, концентрирован-
ная, вязкая, в количесше 30—50 мл. Длительность фазы — 20—30 минут. Вре-
мя опорожнения желчного пузыря (рефлекс Мелыцера-Лайона) зависит от
двигательной акгивносш желчною пузыря, а количеспю получаемой желчи —
от его тонуса. Скорость выделения желчи в пузырную фазу — 2,5 мл/мин.
При гипертонической дискинезии желчного пузыря количество желчи «В»
уменьшается до 20 мл, выделение пузырной желчи происходит стремительно,
нередко сопровождается болью, томшоюй, рвотой. Вследствие спазма сфинк-
тера желчного пузыря возможно прерывистое выделение порции «В» или
полное его прекращение. Как правило, при лом отмечаются сильные боли в
правом подреберье, введение спазмолитиков (мегацин, но-шиа) купирует боль
и приводит к выделению всей пузырной желчи.
У больных с гипотонической дискинезией желчного пузыря желчь пор-
ции «В» выделяется медленно, рефлекс Мельтцера—Лайона удлиняется до 60
минут и более. Количество пузырной желчи увеличивается до 100—150 мл,
желчь имеет застойный характер — темная, с повышенным удельным весом и
вязкостью. Однако при выраженном парезе желчною пузыря желчь может
выделяться в уменьшенном количестве, и для полного опорожнения желчно-
го пузыря потребуется введение дополнительного раздражителя после полу-
чения печеночной желчи.
5. Фаза открытого сфинктера Марицци (печеночная фаза) Выделяется желчь
порции «С» — янтарно-желтая, прозрачная, жидкая, в количестве 10—30 мл.
Длительность фазы 10—20 минут, скоросп> выделения желчи 1 — 1,5 мл/мин.
Для более точной дифференциации желчи порции «А», «В» и «С» исполь-
зуется хрома гографичеекое многофракционнос дуоденальное зондирование. На-
кануне вечером больной принимав внутрь 150—200 мг метиленового синего
и желатиновых капсулах. Хромоген окрашивает пузырную желчь в сине-зеле-
ный цвет.
Для уточнения состояния сократителыю-эвакуаторной функции желчно-
го пузыря в конце исследования через зонд вводят второй стимулятор — 30 мл
теплого оливкового масла или 50 мл 10% р-ра сорбита. При наличии гипото-
нии желчного пузыря происходит повторное сокращение желчного пузыря и
выделяется дополнительная порция желчи «В2». Сумма «В,» и «В2» отражае1
истинный объем желчного пузыря. После полного опорожнения желчного
пузыря больные с гипотоническими дискинезиями желчного пузыря отмеча-
ют выраженное облегчение — исчезают тупые постоянные боли в правом
подреберье, чувство распирания, дискомфорта
Введение второго раздражителя пациентам с гипертонической дискине-
зией не приведет к выделению желчи, но может увеличить выраженность
374

болей в правом подреберье. Введение спазмолитиков устраняет боли и может
вызвать отхождение остаточной пузырной желчи «В,».
Микроскопическое исследование желчи. Проводится в течение 30 минут
после ее получения — желчные кислоты разрушают клеточные компоненты
желчи. Время хранения может быть удлинено до 2—3 часов при добавлении
консерванта — 10% р-ра формалина. У здоровых людей желчь прозрачна,
содержит ограниченное количество лейкоцитов, лейкоцитоидов, клеток эпи-
телия желчных протоков, единичные кристаллы. При XX увеличивается ко-
личество лейкоцитов в слизи, выявляются группы по 20—50 и более экземп-
ляров. Цилиндрический эпителий желчною пузыря и желчевыводящих путей
определяется в виде пластов по 25—30 клеток в поле зрения. Повышенное
содержание в желчи лейкоцитов и эпителия желчевыводящих путей расцени-
вается как признак воспалительного процесса только при наличии других
клинико-лабораторных и инструментальных признаков обострения. Лейко-
цитоиды — круглые клетки, напоминающие по форме лейкоциты, образую-
щиеся из спущенного эпителия двенадцатиперстной кишки — диагностиче-
ского значения при XX не имеют.
Желчь у больных XX насыщена большим количеством кристаллов холес-
терина и билирубината кальция, что является признаком дестабилизации кол-
лоидной системы желчи — дискринии. Признаком ЖКЬ является наличие в
желчи конгломератов кристаллов и микролитов. При микроскопии желчи могут
определяться друзы грибов, яйца аскарид и кошачьей двуустки или сами па-
разиты, лямблии.
Более информативна для диагностики повышенной литогенносги желчи
ее поляризационная микроскопия. При XX в пузырной желчи содержатся ани-
зотропные кристаллы, а печеночная желчь не содержит оптически активных
структур, имеет форму искаженного папоротника.
Бактериологическое исследование желчи имеет вспомогательное значение —
при получении желчи в нее могут попасть микроорганшмы из друшх отделов
ЖК'Г. Производят посев желчи на различные пшательные среды. Этиологи-
ческое значение могут иметь только возбудители, содержащиеся в желчи и
высоких концентрациях — микробное число более 1000 в 1 мл желчи.
Для диагностики бактериохолии и идентификации возбудителя применя-
ют различные экспресс-методы: метод диффузии в агаре; метод прямой фа-
зовоконтрастной микроскопии; метод серийных разведений; гурбидиметри-
ческий метод. Возможно иммунологическое определение возбудителя методом
парных сывороток (по нарастанию титра антител к возбудителю) или внутри-
кожных проб, предусматривающих внутрикожное введение антигена возбу-
дителя.
Биохимическое исследование желчи. Желчь — сложная коллоидная систе-
ма, состоящая из мицеллы и межмицеллярной фазы. В состав желчи входят
желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, электролиты, бел-
ки, ферменты, гормоны, мукополисахариды, витамины (табл. 2.9.1).
Желчь обладает выраженными солюбилизирующими свойствами — удер-
живает в водном растворе вещества, являющиеся водонерастворимыми, гид-
рофобными: холестерин, другие липидные компоненты, кальциевые соли
билирубина. Стабильность коллоидной системы желчи обусловлена ее ми-
целлярной структурой. Мицелла желчи — макромолекулярный липопротеи-
новый комплекс, «плавающий» в водном растворе, имеет форму диска. Мицел-
лы желчи содержат 65—90% всех желчных кислот и 70—90% всех фосфолипидов,
375

содержащихся в желчи, холестерин, липо- и мукопротеиды, витамины, гормо-
ны. Гидрофобные компоненты мицеллы, в основном холестерин, «спрятаны» во
внутренней части комплекса. Наружную часть мицеллы образуют гидрофиль-
ные участки молекул желчных кислот и фосфолипидов, что обеспечивает удер-
жание всего полимолекулярного комплекса в водном растворе. Структура ми-
целл непостоянна, их масса колеблется от 19 000 до 75 000 вследствие постоянного
обмена молекулами между мицеллами и межмицеллярной фазой. Наружная гид-
рофильная поверхность мицелл, обладающая отрицательным зарядом, может
временно связывав и удерживав ионы натрия, калия, кальция, белки, фермен-
ты, пигменты. Условие коллоидной стабильности желчи соблюдается в том слу-
чае, когда компоненты тройной системы мицелл находятся в строго определен-
ных оптимальных соотношениях: для холестерина и фосфолипидов — 1:3, для
холестерина и желчных кислот — 1:11.
Таблица 2.9.1
Основные биохимические показатели желчи в норме
Показатель
Билирубин, мкмоль/л
Холестерин, ммоль/л
Желчные кислоты, г/л
Белок, г/л
Липопротеидный комплекс, г/л
ДФА-реакция, ЕД оптической плотности
Холатохолестериновый коэффициент
Пузырная желчь
225-702
3,5-8 0
20,3-63,3
5,9-6,9
12,5-17,5
0,05-0,10
6-8
Печеночная желчь
37-154
1,0-5,0
5,2-13,5
2,5-2,9
1,9-2,9
0,07-0,073
При обострении холецистита наблюдается накопление в желчи глюко-
протеидов — компонентов основного вещества соединительной ткани, инди-
каторов активного воспалительного процесса: сиаловых кислот, серомукои-
дов, гексозаминов, фукозы и других веществ, дающих положительную реакцию
с ДФА-реактивом. В 10—15 раз повышается содержание в желчи фибриноге-
на и продуктов его распада. Воспаление желчного пузыря сопровождается
протеинохолией — увеличением содержания в желчи белков, и диспротеин-
холией (повышением уровня альбуминов при снижении содержания есте-
ственных защитных секреторных IgA).
Обострение воспалительного процесса в желчном пузыре вызывает сни-
жение содержания в желчи желчных кислот с уменьшением холато-холесте-
ринового коэффициента, снижается содержание липопротеидных комплек-
сов. Наблюдается тенденция к понижению уровня билирубина в пузырной
желчи на фоне увеличения содержания холестерина.
При хроническом калькулезном холецистите биохимические изменения
желчи имеют сходную направленность, но более выражены. Для оценки ли-
тогенности желчи (потенциальной способности к образованию камней) ис-
пользуют литогенный индекс.
Инфракрасная спектроскопия желчных камней. Исследование позволяет
определить их химический состав: наличие и процентное содержание холес-
терина, билирубина, солей кальция, желчных кислот.
Биопсия желчного пузыря при XX применяется нечасто. Гистологически
выявляют инфильтрацию слизисто-подслизистого слоя желчного пузыря лим-
376

фоцитами, гистиоцитами, базофилами, при наличии аллергического компо-
нента в патогенезе данного случая — и эозинофилами.
Иммунологические исследования позволяют выявить неспецифические
нарушения иммунной реактивности и признаки сенсибилизации к тканям
желчного пузыря. Наиболее часто при выраженном обострении воспалитель-
ного процесса в желчном пузыре наблюдаются нарушения гуморального им-
мунитета — повышение уровня IgA, IgM , IgG в сыворотке крови и особенно
значительно — в пузырной желчи. Изменения показателей клеточного имму-
нитета незначительны и неспецифичны — снижение абсолютного количества
лимфоцитов периферической крови, нарушение соотношения между основ-
ными субпопуляциями лимфоцитов — снижение уровня Т-лимфоцитов. На-
рушается соотношения между Т-хелперами и Т-супрессорами — некоторое
увеличение количества Т-хелперов при значительном снижении уровней
Т-супрессоров с повышением иммунорегуляторного индекса, характеризую-
щего хелперно-супрессорное отношение.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости по-
зволяет выявить камни желчного пузыря и желчных протоков, если они дос-
таточно крупные и рентгеноконтрастные, с высоким содержанием солей каль-
ция. Диагностируются при обзорной рентгенографии и газосодержащие камни,
содержащие в своих щелях смесь кислорода, азота и окиси углерода, — в зоне
проекции желчного пузыря определяется звездчатая тень в виде расходящих-
ся лучей похожая на логотип «Мерседес-Бенца». При развитии осложнений
XX — фистуле желчного пузыря, желчно-кишечном анастомозе — в желчном
пузыре определяется свободный газ.
Пероральная контрастная холецистография — один из основных методов
рентгенодиагностики холециститов. Методика проста и безопасна для боль-
ного: в качестве рентгеноконтраста используют жирорастворимые йодсодер-
жашие препараты — билитраст, холевид, йопагност. Накануне исследования
ограничивают употребление животных жиров, углеводов. Вечером предыду-
щего дня и в день исследования больной не должен есть. На ночь принимают
3—4 г (6—8 капсул) рентгйноконтраста, запивают минеральной водой или
чаем. Через 12 часов после приема контраста выполняют рентгенографию
правой верхней части живота в положении стоя или лежа с приподнятой
правой половиной тела. Контрастирование желчевыводящих путей может не
наступить, если после приема контраста у больного была рвота или понос.
Блокада желчного пузыря камнем или обтурация желчных протоков вос-
палительным инфильтратом, стриктурой проявляется контрастированием
внепеченочных желчных протоков при отсутствии тени желчного пузыря —
нефункционирующий, отключенный желчный пузырь.
Однако в 20—25% случаев при пероральной холецистографии не наступает
контрастирование желчевыводящий системы — особенно редко и нечетко кон-
трастируются общий печеночный и общий желчный протоки. Отрицательная
холецистография (отсутствие тени желчного пузыря) наблюдается при резком
нарушении концентрационной функции желчного пузыря, при дистонии, ат-
резии или опухоли желчного пузыря, синдроме мальабсорбции, декомпенси-
рованном стенозе привратника, грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
377

Если желчный пузырь при выполнении данного исследования контрасти-
руется хорошо, выполняют серию снимков для выявления рснтгенокотраст-
ных камней, признаками которых являются стойкие зоны просветления, ок-
руглые или овальные дефекты наполнения. При выявлении конкрементов
желчного пузыря функциональные пробы не проводят, поскольку они могут
сопровождаться приступами желчной колики.
При отсутствии камней в просвете желчного пузыря больному дополни-
тельно дают желчегонный завтрак — 2 сырых яичных желтка, или 20 г сорбита
(ксилита) в 100 мл теплой воды или 50 мл растительного масла — для оценки
сократительной способности желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Се-
рию снимков выполняют через 30, 60 и 120 минут после пищевой стимуляции.
Неизмененный желчный пузырь имеет форму вытянутого овала, с четкими
контурами, равномерно заполнен контрастом, расположен на уровне Ц_4. При
нормальной кинетической функции желчного пузыря через 120 минут после
приема желчегонного завтрака размер тени пузыря уменьшается на 80%.
При гипертонии желчного пузыря тень имее! шаровидную (округлую) фор-
му, сочетается с гиперкинезией — ускоренным опорожнением пузыря, уже че-
рез 20—30 минут после стимуляции пузырная тень резко уменьшается (рис. 2.9.1).
Рис. 2.9.1. Холецистография. Гиперкинетическая дискинезия желчного пузыря
378

Гипотония желчного пузыря проявляется удлинением, расширением, де-
формацией пузырной тени, сопутствующей гипокинезией — резким замедле-
нием или полным отсутствием эвакуации контраста (рис. 2.9.2, 2.9.3).
Рис. 2.9.2. Холецистография. Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря
Пероральная холецистография противопоказана при аллергии к йодсо-
держащим веществам, выраженной гипербилирубинемии (более 40 мкмоль/л),
гипопротеинемии менее 65 г/л, гипоальбуминемии менее 50%, ХПН, пече-
ночно-клеточной недостаточности, тяжелой декомпенсации кровообращения,
тяжелом тиреотоксикозе. Побочные явления после приема пероральных рен-
тгенконтрастных препаратов — головная боль, рвота, понос, крапивница —
наблюдаются редко, у не более 5% пациентов.
Выделительная (внутривенная) холецистография — более чувствительный
и информативный метод обследования, поскольку позволяет быстро создать
высокую концентрацию ренгенконтраста в исследуемом органе. Более высо-
кая степень накопления контраста в желчевыводящих путях обусловливает
лучшую четкость изображения, большую частоту контрастирования внепече-
ночных желчных протоков.
Применяются два метода внутривенной холецистографии: однократное
струйное или пролонгированное инфузионно-капельное введение рентген-
379

контраста. Для исследования используют водорастворимые рентгенконтраст-
ные препараты — билигност, холеграфин, билиграфин по 0,5—0,9 мл/кг в
150—200 мл 50% р-ра глюкозы или 0,95% р-ра натрия хлорида. Нередко в
инфузионную смесь добавляют гидрокортизон 1 мг/кг для стимуляции жел-
чевыделения и профилактики аллергических реакций. При инфузионно-ка-
пельном введении препаратов больше продолжительность и четкость контра-
стирования желчевыводящих путей, реже наблюдаются побочные реакции
(коллапс, анафилактический шок), исследование легче переносится больны-
ми. Чем медленнее вводится рентгенконтраст, тем лучше изображение про-
токовой системы.
Рис. 2.9.3. Холецистография. Гипокинетическая дискинезия желчного пузыря
Внутривенная холецистография выполняется при неинформативности
оральной холецистофафии (отсутствии контрастирования желчевыводящих
путей) или в случаях, когда пероральное исследование не применяется —
после холецистэктомии или резекции желудка, при синдроме мальабсорб-
ции, выраженном пилоростенозе, гипербилирубинемии 50—60 мкмоль/л.
Подготовка больного к исследованию: очистительные клизмы перед сном
и утром в день исследования, голодная диета накануне вечером и в день
380

исследования. Серию снимков выполняют через 20, 40, 60, 80 и 120 минут
после введения контраста в вертикальном положении пациента.
Диагностическое значение имеет изменение формы, положения, конту-
ров желчного пузыря (рис. 2.9.4) и основных кинетических характеристик —
времени наполнения желчного пузыря, времени опорожнения, появления
контраста в двенадцатиперстной кишке. Отключенный желчный пузырь, на-
рушение временных критериев пассажа желчи, изменение диаметра прото-
ков, наличие камней в пузыре или протоках являются рентгенологическими
признаками XX.
Рис. 2.9.4. Холецистография. Перетяжка в области тела желчного пузыря
Для определения дальнейшей тактики лечения ЖКБ важно установить
диаметр камней, степень заполнения желчного пузыря конкрементами, их
наличие в протоковой системе и точную локализацию. Затруднена рентгено-
логическая диагностика мелких конкрементов. Иногда множественные мел-
кие холестериновые камни до 10 мм в диаметре образуют гомогенный взве-
шенный слой в нижней трети желчного пузыря при вертикальном положении
больного.
Компьютерная томография — высокоинформативный метод диагностики
холециститов, позволяет оценить форму, размеры, топографию желчного пузы-
381

ря, определить толщину его стенок, диаметр внутрипеченочных желчных про-
токов, наличие в нем конкрементов, опухолей и их размеры, позволяет выя-
вить воспалительные инфильтраты, свободную жидкость, характеризует состо-
яние смежных органов — поджелудочной железы, печени, селезенки. Лучевая
нагрузка при компьютерной томографии сопоставима с нагрузкой при обыч-
ном рентгенологическом исследовании. Компьютерная томография — метод
выбора при сопутствующем ожирении 4 степени, непереносимости йодсо-
держащих препаратов, высокой гипербилирубинемии.
Эндоскопическая ретроградная папкреатохолангиография сочетает эндос-
копическое исследование двенадцатиперстной кишки и большого дуоденаль-
ного сосочка, в ходе которого выполняется канюлирование устья фатерова
сосочка с ретроградным введением в него рентгеноконтраста с последующей
рентгенографией. Показана при заболеваниях, протекающих с обструкцией
желчных путей — опухолях пакреатодуоденальной зоны, камнях пузырного
или общего желчного протока, стриктурах или других осложнениях после
холецистэктомии (данные заболевания сопровождаются механической жел-
тухой с высокой гипербилирубинемией), а также в случаях, когда не наступа-
ет контрастирования желчевыводящих путей в ходе оральной или внутривен-
ной холецистографии.
Если механическая желтуха вызвана блокадой камнем желчного пузыря, на
пакреатохолангиограмме определяется расширение желчных протоков при от-
сутствии тени желчного пузыря. При ЖКБ, осложненной холедохолитиаюм,
выявляют только расширенный общий желчный проток ниже места обтурации.
Вспомогательное значение в диагностике XX имеют чрескожная чреспече-
ночная антеградная холецистография, интра- и постоперационная холеграфия,
релаксационная дуоденография.
УЗИ. Ультрасонография желчного пузыря и желчевыводящих путей не
требует специальной подготовки больных — только голодная диета в день
обследования. Метод абсолютно безвреден для обследуемого, выполняется
быстро, может использоваться для массовых скрининговых исследований.
Противопоказаний для УЗИ нет. При исследовании определяют анатомо-топо-
графические характеристики желчного пузыря и желчных протоков: форму
желчного пузыря, площадь наибольшего продольного среза (в норме 10—
16 см2), толщину стенок (у здоровых 1—2 мм), наличие в полости конкремен-
тов, их количество и размеры. Эхосонография позволяет оценить и функци-
ональное состояние желчного пузыря — скорость опорожнения пузыря после
дачи больному «желчегонного завтрака».
Толщина стенки желчного пузыря 3,5 мм и более является критерием
воспалительного поражения желчного пузыря (рис. 2.9.5). При хроническом
течении с элементами склероза стенка уплотнена, при остром процессе с
элементами отека — менее плотная, имеет вокруг себя ободок из жидкого
экссудата. Наложение фибрина, воспалительного детрита на слизистую обо-
лочку желчного пузыря вызывают симптом пристеночной мелкозернистой
негомогенности полости пузыря. Косвенными признаками холецистита яв-
ляется уплотнение околопузырной клетчатки и ткани печени вокруг желчно-
го пузыря.
Калькулез желчного пузыря диагностируется методом эхолокации у 95%
больных. Если размер конкрементов превышает 5 мм, они фиксируются дат-
чиком как структуры с повышенной эхогенностью в полости желчного пузыря
(рис. 2.9.6, 2.9.7). Наиболее высока выявляемость камней с акустической те-
нью, «дорожкой» позади себя. Реже камни желчного пузыря не дают акусти-
382

ческой тени, расположены пристеночно. Мелкие конкременты не вызывают
образование изолированной тени — наблюдается негомогенность полости
пузыря («sludge», желчный осадок).
scmbis si-tst mmxw orstwet aw. «вит. е.* «т «* 1м»л*/ж
!«r»t«M
i^rWPBfS
С -Trace
o-cjuas»
I ЧВ M
И -U»H)i
«MR***'
BMtOUAUVlMMW*
ultmsouc опт. а&жюа.
Рис. 2.9.5. Ультрасонограмма. Хронический холецистит, деформация и утолщение
стенок желчного пузыря
Рис. 2.9.6. Ультрасонограмма. Полип желчного пузыря
383

мм ftLOKfl fcCMO CftMfcKft SSI»-6b3 мм
tMfcVCMtN
К» 41
tfCANSCUOftL.
■ж WJ
«И*
■ п. s> cm сз иыю
<*KOUH Wliun UKiT Htftlf OTHfcW
A/c. 29.7. Ультрасонограмма желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь
Радионуклидная гепатохолангиография (гепатобилисцинтиграфия) исполь-
зуется при непереносимости рентгеноконтрастных йодсодержащих препара-
тов, высокой гипербилирубинемии и других состояниях, при которых рентге-
нологическое исследование противопоказано. В качестве радиофармпрепарата
используют HIDA, меченый Тс99т. Сцинтиграммы фиксируют через 5, 15, 30,
45 и 50 минут. При отсутствии признаков ЖКБ больному дают «желчегонный
завтрак» и регистрируют серию сцинтиграмм. Гепатосцинтиграфия инфор-
мативна при дискинезиях желчного пузыря, ЖКБ, обструкциях холедоха.
Тепловидение (термография). Метод имеет вспомогательное значение в
диагностике XX. По характеру окраски, яркости свечения желчного пузыря
на термограмме можно определить активность воспалительного процесса.
Лапароскопия с диагностической целью применяется только при невоз-
можности на основании данных других методов исследования провести диф-
ференциальную диагностику холецистита с опухолями панкреатодуоденаль-
ной зоны и желчного пузыря. Исследование противопоказано при стенокардии
III—IV функционального класса, высокой артериальной гипертензии, недо-
статочности кровообращения II—III стадии, грыже пищеводного отверстия
диафрагмы.
Лапароскопические признаки холецистита: изменение цвета и размеров
желчного пузыря, выраженный сосудистый рисунок на его стенках, наличие
сращений, спаек, фибринозных наложений, прикрытие пузыря сальником.
384

Дифференциальный диагноз
Хронический холецистит дифференцируют с такими заболеваниями же-
лудочно-кишечного тракта, как хронический панкреатит, солярит, хрониче-
ский аппендицит, хронический гастродуоденит, язвенная болезнь.
Хронический холецистит нередко сочетается с хроническим панкреати-
том, но также может протекать и самостоятельно. При хроническом панкре-
атите в стадии обострения с преимущественным поражением головки и тела
поджелудочной железы боли преимущественно локализуются в эпигастраль-
ной области и правой половине живота, при поражении хвоста поджелудоч-
ной железы — локализуются преимущественно в левой половине живота, а
при вовлечении в воспалительный процесс всей поджелудочной железы —
могут носить опоясывающий характер. Прием жирной и обильной пищи,
алкоголя, как правило, усиливает боли, а по утрам наступает облегчение.
Боли сопровождаются диспепсическим синдромом — тошнотой и рвотой, не
приносящими облегчения, а также поносами. Синдром внешнесекреторной
недостаточности и связанные с ним синдромы мальдигестии и мальабсорбции
приводят к прогрессирующей потере массы тела больного. Эндокринный син-
дром проявляется панкреатическим сахарным диабетом. При псевдотумороз-
ной форме хронического панкреатита наблюдается субиктеричная окраска кожи
и слизистых склер и мягкого неба. Пальпаторно определяются болевые зоны
Шоффара, Губергрица—Скульского, Мэйо—Робсона, Захарьина—Геда и др.
Лабораторно выявляется синдром экзокринной недостаточности поджелудоч-
ной железы по гиперсекреторному, гипосекреторному, обтурационному, дук-
тулярному типу. Рентгенологический, ультразвуковой, радионуклидный,
селективно-ангиографический методы исследования позволяют уточнить диагноз
хронического панкреатита.
Боли в левом подреберье нередко могут быть обусловлены соляритом,
связанным с раздражением или поражением солнечного сплетения, возника-
ющим как на фоне заболеваний органов пищеварения, так и при обменных,
неврологических, травматологических, ортопедических, злокачественных и
других заболеваниях. Боли чаще всего возникают при физической нагрузке,
пальпаторно определяются в левом подреберье, у мечевидного отростка в
зоне Захарьина—Геда. Физические признаки XX отсутствуют.
Следует также учитывать, что боли в правой половине живота могут иметь
место и при хроническом аппендиците, но при этом они чаше локализуются в
правой подвздошной области. Нередко наблюдаются запоры, чередующиеся
с поносами. Пальпаторно определяется болезненность в точке Мак-Бурнея,
положительные симптомы Ланца, Кюммеля, Луре и др. У людей пожилого
возраста хронический аппендицит чаще всего протекает ареактивно, даже при
наличии выраженной деструкции отростка. Болевой синдром выражен незна-
чительно, напряжение мышц слабое, температура субфебрильная или нор-
мальная, небольшой лейкоцитоз. Для диагностики XX наряду с лабораторны-
ми исследованиями применяют контрастное рентгенологическое исследование
червеобразного отростка, слепой кишки и терминальной петли подвздош-
ной, что позволяет выявить основные рентгенологические признаки хрони-
ческого аппендицита.
XX часто сочетается с хроническим гастродуоденитом, и не всегда можно
отграничить субъективные проявления, вызванные самим дуоденитом, от
симптомов, обусловленных другими заболеваниями. Боли при хроническом
I 3 «Терапия. Заболевании органов дыхания.»
385

гастродуодените чаще бывают ноющие, реже — схваткообразные, возникают
через 1—2 часа после приема пищи, локализуются преимущественно в подло-
жечной области, иногда иррадиируют в подреберье и околопупочную зону,
сопровождаются горькой отрыжкой (при дуоденальном рефлюксе), иногда
рвотой с примесью желчи и изредка изжогой. Клиника холецистита чаще
всего напоминает дистальный дуоденит, сочетающийся с атрофическим гаст-
ритом. В связи с присоединением дискинезии желчного пузыря появляются
боли с преимущественной локализацией в правом подреберье. При пальпа-
ции живота определяется локальная болезненность в пилородуоденальной зоне
или разлитая болезненность в эпигастральной области. Выявление у больных
секреторной недостаточности с ахларгидрией свидетельствует в пользу со-
путствующего атрофического гастрита. Рентгенологическое исследование
позволяет выявить неравномерную и беспорядочную перистальтику двена-
дцатиперстной кишки, периодические спазмы, сменяющиеся длительным рас-
слаблением, обратную перистальтику, наличие слизи в просвете кишки и другие
симптомы. Гастродуоденит сопровождается повышением тонуса и моторики
желудка с изменением формы, нередко наблюдается деформация луковицы
двенадцатиперстной кишки. Окончательная верификация гастродуоденита
возможна лишь при эндоскопическом и гистологическом исследовании био-
птата слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Обоснова-
ние диагноза «хронический гастродуоденит» возможно при динамическом на-
блюдении больного.
При обострении XX клиника заболевания нередко напоминает симпто-
матику язвенной болезни, особенно в фазе обострения. Типичные проявления
язвенной болезни характеризуются болевым и диспепсическим синдромами,
локальным мышечным напряжением, пальпаторной болезненностью, поло-
жительным симптомом Менделя и другими. Основным рентгенологическим
признаком, позволяющим диагностировать язву, является симптом «ниши»,
наличие периульцерозного воспалительного вала. С помощью эндоскопиче-
ского исследования не только выявляют язвенный дефект, но и обеспечива-
ют контроль за его рубцеванием, получение биоптата слизистой с последую-
щим гистологическим исследованием. Довольно часто при морфологическом
исследовании слизистой оболочки гастродуоденальной зоны обнаруживают
кампилобактерную инфекцию.
Диагноз хронического холецистита может быть достоверным только пос-
ле исключения близких по клиническому течению заболеваний.
КЛАССИФИКАЦИЯ XX
Предложенная классификация обобщает классификации различных ав-
торов — П. С. Федышина, Г.А.Токаревой (1981), Я. С. Циммермана (1992),
А. А. Филиппова (1998) и др.
I. По этиологии:
1) бактериальный;
2) вирусный;
3) паразитарный;
4) аутоиммуный;
5) аллергический;
6) ферментный;
7) невыясненной этиологии.
386

II. По клиническим формам:
1) Бескаменный:
а) с преобладанием воспалительного процесса;
б) с преобладанием дискинетических явлений.
2) Калькулезный.
III. По сопутствующим дискинезиям:
1) Нарушение сократительной функции желчного пузыря:
а) гиперкинезия желчного пузыря;
б) гипокинезия желчного пузыря.
2) Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводящих путей:
а) гипертония сфинктера Одди;
б) гипертония сфинктера Люткеиса;
в) гипертония сфинктера Марицци.
IV. По характеру течения:
1) редко рецидивирующий;
2) часто рецидивирующий;
3) постоянно рецидивирующий;
4) латентный.
V. Фазы заболевания:
1) выраженного обострения;
2) затухающего обострения;
3) ремиссии.
VI. По степени тяжести:
1) легкая;
2) средней тяжести;
3) тяжелая.
VII. По основным клиническим синдромам:
1) болевой;
2)диспепсический;
3) правосторонний реактивный;
4) вегетативной дистонии;
5) холецисто-кардиальный;
6) солярный;
7) неврастенический;
8) аллергический;
9) предменструального напряжения.
VIII. Осложнения.
1. Отключенный желчный пузырь.
2. Эмпиема желчного пузыря.
3. Водянка желчного пузыря.
4. Перфорация желчного пузыря.
5. Абсцесс пузыря.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
К80. Холелитиаз.
К.80.0. Камни желчного пузыря с острым холециститом.
К.80.1. Камни желчного пузыря с другим холециститом.
К80.2. Камни желчного пузыря без холецистита.
• Холецистолитиаз.
• Холелитиаз.
• Камни пузырного протока.

К80.3. Камни желчных протоков с холангитом.
К80.4. Камни желчного протока с холециститом.
К80.5. Камни желчного протока без холангита и холецистита.
К81. Холецистит.
К81.0. Острый холецистит (бескаменный).
• Абсцесс желчного пузыря.
• Ангиохолецистит.
• Холецистит:
— эмфизематозный;
— гангренозный;
— гнойный.
• Эмпиема желчного пузыря.
К81.1. Хронический холецистит.
К82. Другие болезни желчного пузыря.
К82.0. Обструкция желчного пузыря (стеноз, стриктура пузырного прото-
ка без камней).
К82.1. Водянка желчного пузыря.
К82.2. Перфорация желчного пузыря.
К82.3. Свиш желчного пузыря.
К82.4. Холестеролиз желчного пузыря.
К83. Другие болезни желчевыводящих путей.
К83.0. Холангит.
• Первичный.
• Возвратный
• Склерозирующий
• Вторичный
• Стенозирующий
• Гнойный
К83.1. Обструкция желчных протоков без камней (стеноз, стриктура).
К83.2. Перфорация желчных протоков.
К83.3. Свищ желчных протоков.
К83.4. Спазм сфинктера Одди.
К83.5. Киста желчного протока.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
По характеру течения заболевания выделяют редко рецидивирующее, ха-
рактеризующееся благоприятным течением, и часто рецидивирующее с упор-
ным течением. Кроме того, выделяют XX постоянные с монотонным течени-
ем и маскированные с атипичным течением.
Выделяются также клинические формы, включающие хронический бескамен-
ный холецистит с преобладанием воспалительного процесса или с превалирова-
нием дискинетических явлений и хронический калькулезный холецистит.
При выборе дифференцированного лечения следует также учитывать этио-
логические и патогенетические факторы, среди которых определяются бакте-
риальный, вирусный, паразитарный, иммунный, аллергический, фермента-
тивный и криптогенный.
Немаловажное значение имеет установление фазы заболевания, подраз-
деляющееся на фазу ремиссии со стойкой и не стойкой компенсацией, фазу
затухающего обострения с декомпенсацией.
388

На тяжесть течения XX указывают: частота и выраженность обостре-
ний, появление внесегментарных сосудисто-нервных болевых точек с фор-
мированием правостороннего ирритативного вегетативного синдрома, а так-
же таких клинических синдромов, как солярный, предменструального
напряжения, вегетативной дистонии и невротически-неврозоподобный.
К осложнениям XX относят флегмону, абсцесс желчного пузыря, эмпиему
желчного пузыря, свищи желчного пузыря, перихолецистит, холангит, хро-
нический реактивный гепатит, холестатический гепатит, билиарный цирроз
печени, рак шейки желчного пузыря, хронический панкреатит, хронический
энтероколит, дисбактериоз кишечника, хронический дуоденит и перидуоде-
нит, хронический дуоденальный стаз.
ЛЕЧЕНИЕ
Адекватная терапия хронического холецистита должна учитывать этиологи-
ческие факторы, патогенетические механизмы, осложнения, включать немеди-
каментозные методы воздействия и профилактические мероприятия (рис. 33).
1. Диетическое питание. Больным с XX назначают стол № 5. Калораж вне
обострения — 2500—2900 ккал. Рекомендуется частый прием пищи: не реже
5—6 раз вдень. Дробное питание обеспечивает регулярное «очищение» желч-
ного пузыря от желчи, предупреждает застойные явления.
Рекомендуются продукты, содержащие липотропные вещества (творог,
овсяная крупа), клетчатку и пектины (сырые или отваренные овощи, некис-
лые фрукты). Исключают продукты, насыщенные экстрактивными вещества-
ми, пуринами, холестерином, эфирными маслами — жирные сорта мяса и
рыбы, мясные и рыбные бульоны, утку, гуся, печень, почки, мозги, копчено-
сти, соленую рыбу, консервы, колбасы.
Оптимальные белковые продукты — нежирное мясо (кролик, говядина,
свинина, баранина), постная рыба, птица без кожи (курица, индейка). Жела-
тельный вид кулинарной обработки — варка в воде или на пару, приготовле-
ние фрикаделек, биточков, суфле. Исключается яичный желток — готовятся
запеченные (не жареные) белковые омлеты, иногда при хорошей переноси-
мости — яйцо всмятку или омлет. Супы должны быть на овощных отварах
или молоке, без пассированных овощей. Крупы разнообразные, особенно
показаны гречка и овсяные хлопья, исключают бобовые.
Рекомендуются нежирные молочные продукты и блюда из них, неострый
твердый сыр. Из овощей исключают шпинат, щавель, редис, редьку, чеснок,
зеленый лук, грибы, маринады. Большое внимание уделяется пищевой сти-
муляции кишечника — овощным салатам, пшеничным отрубям, богатым ра-
стительной клетчаткой. Исключают острые приправы — уксус, перец, горчи-
цу, хрен. В качестве вкусовых добавок рекомендуются трава чабреца, душицы,
плоды укропа, фенхеля, кориандра, тмина, корни петрушки, пастернака.
На десерт используют мармелад, пастилу, мед, варенье, желе, муссы, сам-
буки. Желательны свежие фрукты, особенно арбузы, дыни, яблоки. Исклю-
чают шоколад, мороженое, орехи, слоеное и сдобное тесто, кремы. Мучные
изделия ограничивают — они смещают рН желчи в кислую сторону. Количе-
ство выпиваемой жидкости увеличивают до двух литров в сутки — чай и кофе
с молоком, соки, отвары шиповника и зерен овса. Не показан черный кофе,
какао, холодные и газированные напитки, пиво, алкоголь.
389

лечебный режим
сбалансированное лечебное питание
этиотропная терапия
санация острых и хронических очагов
инфекции
исключим и г: экзогенных и эндогенных
ФАКЮРОВ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
ИММУНОМОДУЛЯГОРЫ
АНТИОКСИДАНТЫ
Ж ЕЛ Ч Е ГО Н Н Ы Е С РЕД СТ ВА
холерстики ^-__^_ ^- содержащие желчные кислоты
синтетические
раеттелыюго происхождения
шдрохолерешки
холекинетики
холелитики
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО ПРИСТУПА
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
УСПОКАИВАЮЩИЕ И МАЛЫЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ
ДЕСЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ И АН I ИГИСТАМИННЫЕ
ФИЗИОТЕРАПИЯ
САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА
Рис. 2.9.8. Алгоритм лечения хронического холецистита
Принципиальное значение для профилактики и лечения калькулезного
холецистита имеет устранение ожирения. При избыточном весе практикую!
разгрузочные дни — арбузные, рисово-компотные или творожно-кефирные.
При возникновении резкого обострения XX энергоценность диеты снижают
до 2 000 ккал, ограничивая употребление жиров и белков, уменьшают содер-
жание попаренной соли до 5 г/суг.
2. Медикаментозное лечение
А. Истинные холерстики
Увеличивают образование желчных кислот, повышают содержание хола-
тов в желчи и холатохолестериновый коэффициент, стимулируют секрецию
желчи. Препараты данной группы усиливают ток желчи по желчным путям,
уменьшают застойные явления, предотвращают восходящее инфицирование
желчного пузыря.
Холеретики данной подгрупгы существенно улучшают процессы пищева-
рения в кишечнике: увеличивая образование желчи в печени, улучшая ее
390

отток в двенадцатиперстную кишку, они опосредованно сшмулирукл перис-
тальтическую активность кишечника и, следовательно, уменьшают выражен-
ность запоров. Препараты данной группы увеличиваю! функциональную ак-
тивность гепатобилиарной системы, но не назначаются при сопутствующем
поражении печени с признаками печеночно-клеточной недостаточности.
Истинные холеретики, содержащие желчь и желчные кислоты.
Лиобил содержит лиофилизированную бычью желчь. Препарат повышает
коллоидную аабильность желчи, резко увеличивая содержание желчных кисдог
и липопротеидного комплекса в пузырной желчи, предотвращает образова-
ние камней, стабилизирует секрецию поджелудочной железы. Лиобил назна-
чают по 1 — 3 драже трижды вдень сразу после еды.
Хологон (<)егш)рохолевая кислота) — более слабый холеретик. Действие
препарата начинается через 10—20 минут, достигает максимума через 2 часа.
Принимают хологон по 1—2 табл. (0,2 г) 3—4 раза в день сразу после еды.
Дехолип — натриевая соль дегидрохолевой кислоты, по спектру действия
апалотчен хологону. Применяют внутривенно по 5—10 мл 5% р-ра 1 раз в
день, за!ем по 5—10 мл 20% р-ра в течение 2—3 дней, перерыв на 2—3 дня.
Препарат используегся для изгнания мелких конкременюв в сочетании с 0,5 мл
0,1% р-ра сульфата атропина.
Холоюн и дехолип прошвопоказапы при обтурапионной желтухе, остром
гепатите, острой дистрофии печени.
Аллохол содержит сухую желчь животных, экстракт чеснока и крапивы,
активированный уголь. Ilpenapai обладает не только холсретнческим дей-
спшем, но и существенно улучшает функционирование кишечника — умень-
шает метеоризм вследствие угнетения процессов гниения и брожения, усили-
вает перистальтику толстой кишки. Лллохол назначают про 2—3 табл. трижды
в день после еды.
Холеизим содержит 0,1 г сухой желчи и по 0,1 г ферментов поджелудочной
железы и кишечника животных. Кроме умеренно выраженного холеретичес-
кого и спазмолитического действия, препарат стимулирует процессы гидро-
лиза пищи, улучшает аппетит. Холеизим принимают по 2 табл. 0,5 i три раза
в день после еды или непосредственно перед сдой.
Синтетические холеретики. Препараты из подгруппы холере тиков, явля-
ющихся синтетическими средствами, обладают комплексным действием —
стимулируют образование желчи, корригируют ее выделение из желчною
пузыря вследствие выраженного холесиазмолитического действия.
Оксафенимш) обладает выраженным холеретическим и холеспазмолити-
ческим действием, особенно эффектней при XX с доминированием дискн-
негических процессов: гипертонии, гиперкинезии желчного пузыря, гипер-
тонусе сфинктеров. Назначают таблетки по 0,25 или 0,5 г трижды в день
перед едой.
Холопертон имеет сходный спектр фармакологического действия. Назна-
чают по 1 драже три раза в день до еды.
Циквалон кроме холеретической активности обладает противовоспалитель-
ным действием, показан при активном воспалительном процессе в желчном
пузыре. Циквалон применяется по 1 табл. 0,1 г 3—4 раза вдень после еды.
Никодин — производное амида никотиновой кислоты и формальдегида.
Амид никотиновой кислоты, отщепляющийся в процессе метаболизма пре-
парата, улучшает функцию печени. Отличается бактериосгагическим и бак-
терицидным эффектом, особенно эффективен при инфицировании желчного
391

пузыря кишечной палочкой или при сочетании XX с колитом и дисбактери-
озом кишечника. Назначают никодин по 1—2 табл. (0,5 г) 3—4 раза в день
до еды.
Холеретики растительного происхождения. Данная подгруппа желчегон-
ных средств состоит из препаратов растительного происхождения, обладаю-
щих «мягким» действием и практически не имеющих противопоказаний.
Спиртовая настойка барбариса содержит алкалоид берберин. Назначают
по 25—30 капель 3 раза в день за 15—20 минут до еды.
Берберина сульфат в таблетках по 5 мг используют по 1—4 табл. 2—3 раза
в день.
Фламин — сухой экстракт бессмертника. Препарат усиливает секрецию
желчи, стимулирует выделение желудочного и панкреатического сока, замед-
ляет перистальтику желудка и кишечника.
Жидкий экстракт кукурузных рылец принимают по 30—40 капель 3 раза в
день за 30 минут до еды. Препарат усиливает секрецию желчи, снижает ее
вязкость и содержание билирубина, снижает тонус сфинктера Одди.
Холосас — концентрированный водный экстракт плодов шиповника. Пре-
парат стимулирует секрецию желчи, повышает содержание в ней желчных
кислот, расслабляет сфинктеры общего желчного протока и Одди, улучшает
отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Принимают по 1 чайной ложке 3
раза в день.
Холагогум в капсулах содержит спиртовые экстракты чистотела, куркумы
и водного шпината с добавлением эссенциальных фосфолипидов, масла мяты
и куркумы. Препарат усиливает секрецию желчи, устраняет спазмы сфинкте-
ров, улучшает отток желчи из желчного пузыря. Фосфолипидные компонен-
ты предотвращают камнеобразование. Употребляют по 1 капсуле 3 раза в
день во время или после еды.
Некоторые препараты растительного происхождения обладают и холере-
тическим, и холекинетическим действием.
Хологол содержит экстракты корня куркумы и коры крушины, эфирные и
оливковое масла. Обладает желчегонным, противовоспалительным действи-
ем, усиливает перистальтику кишечника. Принимают по 5 капель на сахаре
3 раза в день за 30 минут до еды. При сильных болях — до 20 капель сублин-
гвально.
Олиментин включает оливковое масло, масло аира и мяты перечной. Об-
ладает желчегонным, холеспазмолитическим и противовоспалительным дей-
ствием, предотвращает камнеобразование. Принимают по 1—2 капсулы 3—
5 раз в день перед едой.
Розанол содержит розовое масло. Препарат повышает коллоидную ста-
бильность желчи, обладает холеспазмолитическим и легким бактерицидным
действием. Принимают 2—3 капсулы за 30 минут до еды.
Уролесан — комплексный препарат, содержит эфирные масла (пихтовое,
касторовое, мяты перечной) и экстракты шишек хмеля, семян дикой морко-
ви, травы душицы. Обладает выраженным желчегонным действием, улучшает
желчеобразование, нормализует химический состав желчи.
Гидрохолеретики увеличивают секрецию желчи и разжижают ее. К данной
группе относят минеральные воды, содержащие сульфат магния и натрия, ус-
траняющие застой желчи и атонию желчного пузыря. Используют минераль-
ные воды «Ессентуки» № 17 (сильно минерализованная) и № 4 (слабо мине-
рализованная), «Джермук», «Железноводск», «Карловы Вары». Минеральные
392

воды принимают по 1 стакану 3 раза в день за 30—90 минут до еды в горячем
виде (40—45"С) для оказания более выраженного спазмолитического эффек-
та. Противопоказанием для назначения гидрохолеретиков являются острые
воспалительные процессы в печени, механическая желтуха.
Б. Холекинетики
Холекинетики повышают тонус и двигательную активность желчного пу-
зыря, снижают тонус общего желчного протока, что способствует оттоку желчи
в двенадцатиперстную кишку.
Сульфат магния обладает выраженным холекинетическим эффектом.
С лечебной целью принимают по 1 столовой ложке 25% р-ра 3 раза в день.
Сорбит является наиболее мощным холекинетиком, он вызывает сокра-
щения желчного пузыря и гладких мышц желчевыводящих путей. Применя-
ют 2—3 раза в день до еды.
Маннит и ксилит обладают сходным с сорбитом действием.
В. Холеспазмолитики
Холеспазмолитики устраняют спазм желчных путей, способствуют поступ-
лению желчи в двенадцатиперстную кишку.
Атропина сульфат оказывает холеспазмолитическое действие: нормализу-
ет тонус желчевыводящих путей — при гиперкинезах снижает, при гипокине-
зах повышает, уменьшает желчеотделение.
Платифиллина гидротартрат нормализует тонус желчных путей, не угне-
тая желчеобразование.
Но-шпа, папаверина гидрохлорид, эуфиллин оказывают изолированное хо-
леспазмолитическое действие.
3. Антибактериальные средства применяются при наличии клинико-лабо-
раторных признаков активности воспалительного процесса в желчном пузыре,
высокой степени операционного риска. Выбор антибиотиков должен произво-
диться с учетом чувствительности возбудителя по результатам антибиотико-
граммы и функционального состояния печени. Антибиотики не показаны при
асептических абактериальных холециститах.
Ампициллин подавляет грамположительные кокки (стафиллококки, стреп-
тококки) и ряд грамположительных бактерий (кишечная палочка, энтерококк,
протей). Не инактивируется печенью, не гепатотоксичен, накапливается в жел-
чном пузыре даже при холестазе. Применяют по 0,25 г 4—6 раз в день.
Рифампицин обладает широким спектром бактерицидного действия, эф-
фективен относительно пенициллиназоустойчивых штаммов. Не гепатоток-
сичен, экскретируется печенью в неизмененном виде, избирательно накап-
ливается в желчи, однако не проникает в желчные пути при холестазе.
Принимают по 0,15 г 3—4 раза в день.
Тетрациклин оказывает бактериостатическое действие на большинство
фамположительных и фамотрицательных микроорганизмов, избирательно
накапливается в желчи. Однако тетрациклин гепатотоксичен, подавляет нор-
мальную кишечную микрофлору, нарушает кишечное пищеварение. Препа-
рат используется при устойчивости микроорганизмов к менее токсичным
антибиотикам, применяют по 0,25 г 3—4 раза в день.
При неэффективности моноантибиотикотерапии используют комбинации
ампициллина с рифампицином или рифампицина с тетрациклином. Длитель-
ность лечения антибиотиками не должна превышать 7—10 дней, поскольку
они обладают иммунодепрессивным действием, вызывают дисбактериоз ки-
шечника.
393

Производные нитрофурана обладают широким спектром действия, в том
числе и на лямблии, не угнетают иммуногенез, накапливаются в желчи.
Фурадонин, фуразолидон применяют по 0,1 г (2 табл.) 3—4 раза в день
через 30 минут после еды.
Нитроксолин, 5-НОК— производные оксихинолина, оказывают бактери-
цидное и бактериостатическое действие на грамотрицательные микроорга-
низмы, накапливаются в печени.
Неграм, невиграмон — препараты налидиксовой кислоты, обладают анало-
гичным действием.
При лямблиозе назначают метронидазол (трихопол), фуразолидон, амино-
хинол.
4. Антигистаминные препараты применяются при XX с аллергическим ком-
понентом. Используют димедрол, супрастин, тавегш, пипольфен, перитол.
5. Иммуномодуляторы показаны при XX с упорным, часто рецидивирую-
щим течением, полиорганном поражении ЖКТ.
Левамизол (декарис) принимают по 150 мг 1 раз вдень 1—3 раза в неделю.
Тималин, тимоптин, Т-активин восстанавливают эффекторные функции
Т-лимфоцитов и фагоцитов (макрофагов, гранулоцитов), стимулируют транс-
формацию Т-лимфоцитов.
6. Литолитики. Медикаментозное растворение камней возможно только
для рентгенопозитивных холестериновых камней, если камни заполняют не
более 50% объема желчного пузыря и диаметр каждого камня не более 2 см.
Хенофальк (хенодезоксихолевая кислота, ХДХК) — препарат, снижающий
синтез холестерина в печени, уменьшающий всасывание холестерина в ки-
шечнике. Улучшает соотношение желчных кислот и холестерина, повышает
концентрацию желчных кислот и снижает содержание холестерина в желчи,
повышает холатохолестериновый коэффициент, снижает литогенность жел-
чи. Принимают по 1 капсуле (250 мг) утром за 2 часа до еды и 2 капсулы на
ночь. Суточная доза — 15 мг/кг. Длительность курса от 4—6 месяцев до года.
Побочные явления: диарея, гепатотоксичное действие с повышением актив-
ности аминотрансфераз. Эффективность лечения оценивается через 2 месяца
после начала приема препарата поданным УЗИ — динамике размера, числа,
плотности конкрементов.
Урсофальк (урсодезоксихолевая кислота, УДХК) обладает аналогичным ме-
ханизмом действия и показаниями к назначению. Побочные явления практи-
чески отсутствуют. Используют капсулы по 250 мг дважды в день, суточная
доза 10 мг/кг.
Литолитики имеют большое количество противопоказаний, что позволя-
ет их использовать только у 15—20% больных ЖКБ. Противопоказания к
назначению литолитиков:
• рентгенопозитивные кальцийсодержащие конкременты диаметром
более 2 см;
• суммарный объем камней, превышающий 50% объема желчного пу-
зыря;
• нефункционирующий желчный пузырь;
• частые желчные колики;
• частичная обтурация желчного пузыря;
• холедохолитиаз;
• выраженный холестаз;
394

• хронический активный гепатит, холангит, цирроз печени;
• хронический панкреатит;
• хронический энтерит с синдромом мальабсорбции;
• ХПН, сахарный диабет, беременность.
Полное растворение камней наблюдается у 50% принимающих литолити-
ки, частичное — у 30%. После отмены препаратов рецидивы наблюдаются у
половины больных, желательна постоянная поддерживающая терапия по 200—
500 мг/сутки.
7. Симптоматическая терапия. При выраженном правостороннем реактив-
ном вегетативном синдроме, холецисто-кардиальном синдроме, рефлектор-
ной стенокардии назначают ганглиоблокаторы: бензогексоний 1,5—2 мл 2,5%
р-ра внутримышечно дважды вдень, пентамин 1,5—2 мл 5% р-ра внутримы-
шечно дважды в день. Курс 2—3 недели.
Упорный солярный синдром, соляралгии устраняются ганглиоблокатора-
ми, а также транквилизаторами (элениум, седуксен, тазепам), периферичес-
кими М-холинолитиками (атропин, метацин, хлорозил), ненаркотическими
анальгетиками (анальгин, баралгин).
Синдром предменструального напряжения корригируется нейролептика-
ми (аминазин, меллерил).
Невротически-неврозоподобный синдром является показанием для на-
значения «малых» транквилизаторов и антидепрессантов (амитриптилин,
мелипрамин, эглонил).
Гепатопротекторы назначают при наличии признаков реактивного гепа-
тита. Используют карсил, легалон, силибор, липамид, липоевую кислоту.
8. Физиотерапия может применяться только в фазе затухающего обостре-
ния. Наибольшее признание получили электрофоретическое поле УВЧ и ин-
дуктотермия, уменьшающие боли, оказывающие противовоспалительное и
бактерицидное действие. Индуктотермия, наряду с противовоспалительным
и спазмолитическим действием, улучшает микроциркуляцию и трофику за
счет образования эндогенного тепла. Электрическое поле УВЧ назначают в
нетепловых или слаботепловых дозах над областью печени и желчного пузы-
ря длительностью воздействия от 10 до 15 минут ежедневно, по 12—15 проце-
дур на курс лечения. Индуктотермию применяют над правым подреберьем
продолжительностью воздействия от 15 до 20 минут, ежедневно или через
день, по 12—15 процедур на курс лечения.
При дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу применяют
синусоидальные модулированные токи на рефлекторную зону — точку Боаса,
что способствует повышению кинетической способности желчного пузыря,
снятию болевого синдрома, улучшению трофических процессов. Длительность
процедуры составляет 15—20 минут, ежедневно или через день, 15—20 про-
цедур на курс лечения.
Для улучшения окислительно-восстановительных процессов, а также кро-
вотока и трофики тканей иногда назначают микроволновую терапию, кото-
рая оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие. Длитель-
ность процедуры от 10 до 20 минут, применяется через день, по 10—12 процедур
на курс лечения.
Стимуляция правого диафрагмального нерва достигается применением
импульсных токов низкой частоты, которые способствуют повышению кине-
тики и тонуса желчного пузыря при застое желчи и гипотонии желчного пузы-
ря. Назначают процедуры длительностью от 10 до 15 минут, ежедневно или
через день, по 12—15 процедур на курс лечения.
395

С целью улучшения кинетики и тонуса желчного пузыря, а также для
ликвидации застойных явлений в желчевыделительной системе нередко при-
меняется ультразвуковая терапия. Назначение ультразвуковой терапии низ-
кой интенсивности (0,2 Вт/см2) при гипокинетической дискинезии желчного
пузыря улучшает эвакуацию желчи, а применение ультразвуковой терапии
высокой интенсивности (0,8—1,0 Вт/см2) при гиперкинетической дискине-
зии желчного пузыря способствует снижению тонуса желчного пузыря и сфинк-
теров, расслаблению желчного пузыря.
Для снятия болевого синдрома и устранения застоя желчи иногда приме-
няют электрофорез 5% р-ра новокаина или 10% р-ра магния сульфата на
область желчного пузыря с длительностью процедур от 15 до 20 минут, через
день, по 10—12 процедур на курс лечения.
В период ремиссии заболевания можно назначать парафиновые и озокери-
товые аппликации на область правого подреберья, что способствует улучше-
нию кровотока, трофики тканей, а также оказывает спазмолитическое и рас-
сасывающее действие. Аппликации проводятся при температуре 42—45°С,
длительность процедуры от 20 до 30 мин, через день, по 6—8 процедур на
курс лечения.
С той же целью применяются и электрогрязевые аппликации (гальвано-
грязь) при температуре лечебной грязи 38—40°С, при силе тока от 6 до 8 мА,
длительностью процедуры от 20 до 25 минут, через день, до 10 процедур на
курс лечения.
9. В отдельных случаях при хроническом бескаменном холецистите осу-
ществляется иглорефлексотерапия с учетом биофизических показателей и по-
рога болевой чувствительности.
10. Важное место в лечении больных XX в фазе ремиссии занимает сана-
торно-курортное лечение. Рекомендуются бальнеогрязевые курорты, где име-
ются минеральные воды, такие, как Берминводы, Трускавец, Ессентуки, Бор-
жоми, Моршин и др. С лечебной целью применяются различные минеральные
воды, которые способствуют повышению тонуса желчного пузыря, устране-
нию застойных явлений и дискинезии, улучшению обменных процессов в пе-
чени, восстановлению физико-химических и биохимических свойств желчи.
Назначаются гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые («Ессентуки № 4 и № 17»,
«Боржоми», «Березовская»), гидрокарбонатно-сульфатные («Джермук», «Сла-
вяновская»), хлоридно-сульфатные («Трускавецкая», «Нафтуся», «Ижевская»)
минеральные воды. Минеральные воды применяются в теплом или горячем
виде (40—45°С) по 0,5—1,5 стакана (дозу постепенно увеличивают, начиная с
минимальной) 3 раза в день за 30—90 минут до еды, в зависимости от состоя-
ния желудочной секреции. Прием минеральных вод сочетают с назначением
лечебных ванн (углекислые, хлоридно-натриевые, йодо-бромные, радоновые),
лечебных грязевых аппликаций (иловые, торфяные, сапропелевые) и специ-
альным комплексом лечебной физкультуры. Санаторно-курортное лечение ре-
комендуется не ранее чем через 2—4 месяца после обострения заболевания.
11. Все больных с XX должны состоять на диспансерном учете и не реже 1—
2 раз в год проходить контрольное обследование у врача-гастроэнтеролога.
Показания к оперативному лечению
Плановая холецистэктомия показана всем больным с калькулезным холе-
циститом, даже в случаях бессимптомного течения заболевания («молчащие»
камни). Оперативное вмешательство может быть отсрочено, если у больного
396

есть показания и возможность для применения литолитиков и не имеется
противопоказаний.
Показания к хирургическому лечению некалькулезного холецистита:
• перихолецистит с выраженным спаечным процессом, выраженной
деформацией желчного пузыря;
• стенозирующий папиллит;
• прогрессирующий холецистопанкреатит;
• холангит.
2.10. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит (ХП) — хроническое полиэтиологическое воспа-
лительное заболевание ткани поджелудочной железы, характеризующееся про-
грессирующим течением, нарастающими очаговыми, сегментарными или диф-
фузными дегенеративными и деструктивными изменениями ее паренхимы,
развитием в ней фиброза, изменениями в протоковой системе (образование
псевдокист, кальцификатов, конкрементов), различной степени нарушений
экзо- и эндокринной недостаточности.
О действительной распространенности этого серьезного заболевания су-
дить очень трудно, так как еще 20 лет назад не существовало достаточно точ-
ных диагностических методов, обеспечивающих достоверную прижизненную
диагностику заболевания. Диагноз ХП устанавливался на основании расспроса
больного, косвенных результатов рентгенологического и некоторых данных ла-
бораторного исследования, которые отражают больше функциональное состо-
яние поджелудочной железы (ПЖ), чем способствует распознаванию ее забо-
леваний. Лабораторно-инструментальные критерии распознавания панкреатитов
недостаточно надежны. Многие традиционные лабораторные тесты морально
устарели, новые же технически сложны и дороги. Все это приводит к тому, что
число диагностических ошибок при панкреатитах достигает 40%. Поэтому ча-
стота диагностики ХП у различных врачей в разных лечебных учреждениях и
регионах весьма различна. По данным различных авторов распространенность
ХП колеблется от 0,18 до 9% в структуре заболеваний органов пищеварения.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По этиологии все панкреатиты делят на первичные, вторичные и пост-
травматические.
При первичных панкреатитах поджелудочная железа является органом-
мишенью, ее поражение первично, и лишь позже могут появиться признаки
поражения других органов.
Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других орга-
нов, чаще ЖКТ, или являются одним из проявлений заболевания, поражаю-
щего несколько органов.
Посттравматические панкреатиты развиваются после открытой или тупой
травмы ПЖ. Некоторые авторы относят к этой группе послеоперационные
панкреатиты, а также поражение ПЖ при ожоговой болезни, химической и
397

лучевой травме (острые отравления, лучевая болезнь), панкреатиты вслед-
ствие эндоскопической ретроградной панкреатографии.
Первичные панкреатиты. Самой частой причиной хронического рециди-
вирующего панкреатита является злоупотребление алкоголем, когда развива-
ется так называемый алкогольный панкреатит.
Безопасными дозами алкоголя в отношении печени и ПЖ считают 210 мл
этанола (530 мл водки) в неделю, опасными — 80—160 мл энатола (200—400 мл
водки) в сутки, очень опасными — более 160 мл этанола (более 400 мл водки)
в сутки. Некоторые ученые считают, что для ПЖ эта доза в 2 раза меньше,
чем для печени. Кроме того, для женщин гепатопанкреотоксическая доза в 2
раза меньше, чем для мужчин.
В патогенезе алкогольного панкреатита участвуют несколько механизмов.
• Этанол вызывает спазм сфинктера Одди, что приводит к внутрипро-
токовой гипертензии, и стенки протоков становятся проницаемыми для фер-
ментов. Ферменты, активируясь под действием лизосомальных гидролаз, при-
водят к аутолизу ткани ПЖ.
• Этанол непосредственно влияет на процессы проницаемости клеточ-
ных мембран, нарушая синтез их фосфолипидов.
• Угнетая биоэнергетические процессы в клетках, этанол уменьшает их
устойчивость к повреждающим влияниям и ускоряет процесс некроза.
• При приеме алкоголя снижается активность фермента, инактивирую-
щего уксусный альдегид, который, являясь первичным метаболитом этанола
и сигаретного дыма, сам оказывает на клетку значительно более токсическое
влияние, чем этанол.
• Этанол нарушает микроциркуляцию, способствуя фиброзу мелких
сосудов.
• Этанол увеличивает продукцию гастрина и холецистокинин-панкрео-
зимина (ХК-ПЗ), в результате чего повышается синтез ферментов ПЖ при
прежней продукции объема секрета и бикарбонатов. Происходит рост кон-
центрации ферментов в панкреатическом соке, образование в просвете аци-
нусов и мелких протоков «белковых пробок», которые могут кальцифициро-
ваться и нарушать отток секрета.
Значительную роль в этиологии хронического рецидивирующего панкре-
атита играет употребление жирной пищи, которое приводит к чрезмерной про-
дукции ХК-ПЗ и, как следствие, повышению ферментов ПЖ, особенно ли-
политических (при прежнем объеме секрета). Как было сказано выше,
происходит закупорка просвета протоков «белковыми пробками», которые в
последствие кальцифицируются и нарушают отток секрета.
При дефиците белка в питании нарушается синтез тканевых и сывороточ-
ных ингибиторов протеолитических ферментов.
Возможно развитие так называемых лекарственных панкреатитов при на-
значении ряда медикаментозных препаратов (азатиоприн, гипотиазид, суль-
фаниламиды, тетрациклин и др.), которые токсически действуют на ацинар-
ные клетки, повышают вязкость секрета. Развитие панкреатита при приеме
стероидных гормонов («стероидный панкреатит») происходит в результате
стимуляции внешнесекреторной активности ПЖ, развития гиперкоагуляции
и увеличения вязкости сока ПЖ.
Выделяют также редкие наследственные, генетически обусловленные панк-
реатиты, связанные чаще с нарушением обмена аминокислот (лизина, глици-
на, цистина), кальция; с аномалиями развития ПЖ и ее протоковой системы.
398

Вторичные панкреатиты. Причиной их в 60—70% случаев являются забо-
левания желчных путей. Это связано с тем, что общий желчный и вирсунгов
протоки открываются общим отверстием в области фатерова соска. При раз-
витии воспаления в желчных путях давление в них повышается, и желчь заб-
расывается в проток ПЖ (в норме давление в нем выше, чем в общем желч-
ном протоке). При этом туда может попадать и патогенная микрофлора из
инфицированной желчи. При ЖКБ в результате раздражения микролитами
развивается дискинезия сфинктера Одди. При этом гипертонус сфинктера
влечет за собой протоковую гипертензию, в гипотонус — дуодено-панкреати-
ческий рефлюкс с последующей внутриорганной активацией ферментов.
Часто развивается панкреатит и при заболеваниях двенадцатиперстной киш-
ки — язвенной болезни, дуоденитах, дивертикулах. В этих случаях развив-
шийся отек фатерова соска затрудняет отток поджелудочного сока. Этому же
способствует и нарушение моторно-эвакуаторной функции ДПК, которое
приводит к синдрому дуоденостаза (хроническая дуоденальная недостаточ-
ность) и повышению давления в просвете кишки. А при повышенной кисло-
тообразующей функции желудка, которая нередко сопровождает язвенную
болезнь ДПК, происходит чрезмерная стимуляция продукции секретина, ко-
торый в свою очередь повышает гидрокинетическую функцию ПЖ с увели-
чением объема ее секрета.
Нередко развивается панкреатит и при заболеваниях печени (гепатит и
цирроз). В этом большую роль играет поражение ПЖ вирусами гепатитов В и
С (в настоящее время доказана возможность репликации этих вирусов в па-
ренхиме ПЖ). Как вариант развития панкреатита при заболеваниях печени
является панкреатит при гемохроматозе.
Развитие панкреатита при энтеритах и колитах обычно связано с повы-
шением давления в просвете кишечника, ухудшением оттока секрета ПЖ или
с нарушением продукции секретина и ХК-ПЗ.
При поражении сосудов, которые кровоснабжают ПЖ (атеросклероз, кол-
лагенозы, гипертоническая болезнь), развивается ишемический панкреатит.
Возможно развитие панкреатита при различных инфекционных заболева-
ниях при поражении ПЖ вирусами (паротит, Экхо и Коксаки, инфекцион-
ный мононуклеоз).
Аллергический панкреатит развивается как проявление пищевой, лекар-
ственной аллергии, глистных инвазий.
Иммуногенный панкреатит развивается на фоне иммуногенетической
предрасположенности к развитию гиперчувствительности к ткани ПЖ.
С жировой инфильтрацией ацинарных клеток и жировой микроэмболией
сосудов связывают развитие панкреатита при гиперлипидемии (чаще I, IV, V
типов).
При гиперпаратиреозе панкреатит развивается вследствие гиперкальцие-
мии, которая ведет к внутриорганной активации трипсиногена и развитию
очагов аутолиза.
Несмотря на достаточное многообразие причин развития хронического
панкреатита его патогенез сводится к повышению давления в протоковой
системе ПЖ, рефлюксу желчи и (или) дуоденального содержимого в вирсун-
гов проток. В результате этого происходит внутриорганная активация фер-
ментов с проникновением их в ткань ПЖ и развитием аутолиза. Однако не-
обходимым условием для этого является «сбой» механизмов самозащиты ПЖ,
так как на неповрежденную ткань ферменты не действуют. При некрозе аци-
нарных клеток синтезированные в них ферменты в больших количествах по-
399

ступают в кровь. Поэтому такие панкреатиты называются гиперферментеми-
ческими (или гиперферментными — по уровню ферментов крови). Поступая
в кровь, панкреатические ферменты активируют кининовую систему, фаго-
цитоз, систему комплимента, способствуют выбросу медиаторов тучными
клетками (гистамин, серотонин), нарушают равновесие коагуляция—фибри-
нолиз и микроциркуляцию. Кроме того, в настоящее время доказана роль в
процессе воспаления цитокинов — веществ, выделяемых лейкоцитами, кото-
рые устремляются к очагу воспаления. Противовоспалительными цитокина-
ми являются итерлейкины 1, 6, 8, TNF (туморнекротизирующий фактор).
Их антагонисты (противовоспалительные медиаторы) — интерлейкин 10, ан-
тагонист рецепторов интерлейкина-1, и др. При дисбалансе этой системы в
сторону первых воспаление (панкреатит) усиливается (рис. 2.10.1).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика ХП достаточно вариабельна и различается в период ремис-
сии и обострения болезни, зависит от особенностей клинического течения за-
болевания (клиническая форма), ее стадии, и некоторых других факторов.
Болевой синдром. Боли в верхней половине живота в виде рецидивирующй
панкреатической колики относятся к ранним симптомам ХП. Могут быть
периодическими (рецидивирующий панкреатит), длительностью от несколь-
ких часов до нескольких дней, возникающими обычно после (через 30—
40 минут) приема пищи (особенно жирной и острой, алкоголя), или постоян-
ными, усиливающимися после еды (болевой панкреатит).
В зависимости от преимущественной локализации патологического про-
цесса боль может локализоваться в правом подреберье (головка ПЖ), в эпи-
гастрии (тело ПЖ), в левом подреберье (хвост ПЖ). Нередко боль иррадии-
рует в спину (на уровне X—XI грудных позвонков) или имеет опоясывающий
характер, усиливается в положении больного лежа на спине и ослабевает в
положении сидя, при наклоне вперед.
Боль может иррадиировать в область сердца, имитируя приступ стенокар-
дии, в левую лопатку, левое плечо, а иногда и в левую подвздошную область.
Реже отмечается иррадиация болей в правое плечо и лопатку, правую поло-
вину грудной клетки.
Постоянные мучительные боли вынуждают принимать обезболивающие
средства вплоть до наркотических, что может привести к наркотической за-
висимости.
Иногда, при наличии других признаков панкреатита, боли могут полнос-
тью отсутствовать («безболевой панкреатит»).
Основными причинами боли являются повышение давления в протоках
ПЖ вследствие нарушения оттока секрета, воспалительные и склеротические
изменения в паренхиме ПЖ, приводящие к раздражению нервных оконча-
ний. Кроме того, боли могут быть связаны с развитием осложнений, таких,
как псевдокиста, стриктура или камень панкреатического протока, стенози-
рующий папиллит или солярит.
При гиперферментных панкреатитах боли обычно очень интенсивны, так
как при этом выражен отек ПЖ с растяжением ее капсулы. Менее выражены
боли при алкогольном панкреатите из-за аналгезирующего действия алкого-
ля. При гипоферментных панкреатитах размеры ПЖ уменьшаются, снижает-
ся и напряжение капсулы. Это приводит к ослабеванию болевого синдрома
вплоть до его исчезновения.
400

Заболевания
органов
пищеварения
I
Алкоголизм
Нейроциркуля-
торные
расстройства
I
Изменения ДПК и атрофия
слизистой
I
Дефицит эндогенного
секретина
I
Снижение гидрокине-
тической функции
железы, сгущение
панкреатического
сока
I
I
Дуоденальная гиперки-
незия, спазм сфинктера
Одди, повышение
давления в протоках
железы
I
Осаждение белка и закупорка
протоков
Нарушения
обмена веществ,
гиперлипиде-
мия, гиперкаль-
циемия
Патология
дуоденального
соска
Нарушение
трофики желудка
т
Атрофия ацинусов и замена их
соединительной тканью
Нетриптический вариант
I
Отек поджелудочной железы
I
Затруднение оттока панкреатиче-
ского сока
£
Триптический вариант
X
Усиленная секреторная деятельность железы
I
Разрыв базальных мембран ацинусов
Активация ферментов
Очаговое самопереваривание
I
Различные нарушения клеточного метаболизма
Рис. 2.10.1. Патогенез хронического панкреатита
Нередко из-за сильных болей больные ограничивают себя в приеме пищи,
что может быть одной из причин похудания.
Все другие синдромы заболевания обычно проявляются на более поздних
этапах заболевания.
Диспепсический синдром (панкреатическая диспепсия) встречается доста-
точно часто, особенно в период обострения заболевания. У больных повыше-
но слюноотделение, наблюдается отрыжка, реже — изжога, тошнота, рвота,
не приносящая облегчение, снижение или отсутствие аппетита. При присое-
динении сахарного диабета больные могут отмечать жажду и сильный голод.
401

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ проявляется наруше-
нием пищеварения (мальдигестией), что значительно более выражено при
гипоферментных, чем при гиперферментных панкреатитах. Больные жалу-
ются на вздутие, урчание в животе. При легких формах болезни стул нор-
мальный, в более тяжелых случаях отмечаются его нарушения: склонность к
поносу (учащение стула до 2—3 раз в сутки) или чередование запора с поно-
сом. При далеко зашедших ХП более характерны панкреатические поносы с
выделением обильного кашицеобразного, зловонного, с жирным блеском
кала — «большой панкреашческий ciyji» — с остатками непереваренной пищи
(лиентерея). В результате у больных прогрессивно уменьшается масса тела,
причем иногда настолько значительно, что возможны подозрения на рак ПЖ.
Синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбции) связан
с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Он проявляется рас-
стройством всех видов обмена веществ (белкового, жирового, витаминного,
минерального, углеводного, водно-солевого). Частыми признаками являются
полигиповитаминоз, остеопороз, В|2-фолиево и железодефицитная анемия,
полигландулярная недостаточность.
Синдром эндокринных нарушений возможен в двух проявлениях:
• явления гиперинсулизма с клиникой гипогликемических состояний —
чувство голода, холодный пот, дрожь в теле — обычно в начальных стадиях
заболевания, когда функциональные возможности ПЖ сохранены, или на
поздних стадиях, при истощении продукции контринсулярного гормона;
• «панкреатогенный» сахарный диабет развивается вследствие атрофии
островковых клеток и замещения их соединительной тканью.
Клиническое течение сахарного диабета у больных ХП имеет свои осо-
бенности. Симптомы его появляются обычно спустя несколько лет после на-
чала болевых приступов, что позволяет говорить о вторичном его характере.
Течение сахарного диабета при панкреатите, особенно вначале, легче, чем
первичного. Деструкция и атрофия инсулярного аппарата при ХП приводит
не только к дефициту инсулина, но и к понижению секреции глюкагона.
В связи с этой особенностью сахарного диабета при ХП характерными его
чертами являются:
• относительно частое развитие гипогликемических состояний;
• меньшая потребность в инсулине (в среднем 10—45 ЕД в сутки);
• редко — развитие кетонурии;
• отсутствие в большинстве случаев сосудистых поражений.
Содержание сахара в крови нередко колеблется в зависимости от обо-
стрения или стихания воспалительного процесса в ПЖ, а успешное консер-
вативное или оперативное лечение при ХП может приводить к регрессии
симптомов сахарного диабета и нередко позволяет уменьшить потребность в
инсулине.
Аллергический синдром может развиться из-за всасывания так называемых
недорасщепленных молекул вследствие недостаточной ферментной обработ-
ки пищи. Кроме того, сам панкреатит может быть аллергической этиологии.
Поэтому у 1/3 больных ХП имеется проявление различного рода аллергии.
Описаны случаи «эозинофильных» панкреатитов, когда содержание эозино-
филов в крови составляло 30—40%.
Синдром воспалительной и ферментной интоксикации развивается только
при гиперферментных панкреатитах и проявляется общей слабостью, лихо-
радкой, тахикардией, гипотонией, отсутствием аппетита, лейкоцитозом, уско-
рением СОЭ.
402

Тромбогеморрагический синдром — синдром диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания (ДВС-синдром) — развивается чаще при острых пан-
креатитах, но может встречаться и при выраженных обострениях хрониче-
ского панкреатита, его гиперферментемической форме.
Синдром сдавления соседних с ПЖ органов более характерен для рака ПЖ
или кист ПЖ. Однако может встречаться и при выраженном отеке органа
(«псевдотуморозный панкреатит»). Чаще всего он проявляется желтухой,
реже — дуоденостенозом с частичной механической кишечной непроходимо-
стью. При сдавлении (или тромбозе) селезеночной вены может развиться спле-
номегалия, при сдавлении портальной вены — подпеченочная портальная
гипертензия с панкреатическим асцитом и варикозным расширением вен пи-
щевода, при раздражении диафрагмального нерва возникает икота.
Физикальные данные. При объективном исследовании выявляется сниже-
ние питания больного, язык обложен, слегка суховат, иногда — наблюдается
глоссит, стоматит, могут быть желтушность кожи и слизистых; иногда отме-
чается цианоз и атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции
ПЖ {симптом Гротта); появление ярко-красных пятнышек на коже груди,
спины и живота, которые представляют собой сосудистые аневризмы и не
исчезают при надавливании (симптом Тужилина); изредка отмечается цианоз
вокруг пупка (симптом Купена); пшментация кожи над областью ПЖ (симп-
том Барельхеймера).
Пальпация живота дает достаточно информативные данные о поражении
ПЖ. При поверхностной пальпации может определяться болезненность в
эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляется болез-
ненность в месте проекции ПЖ, которая определяется следующим образом:
срединную линию между мечевидным отростком и пупком делят на 3 части;
между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию (влево до
левой реберной дуги, вправо — вдвое меньше). В норме ПЖ пальпируется у
4% женщин и у 1% мужчин. При увеличении ПЖ ее удается пальпировать
значительно чаще. При пальпации железы боль иррадиирует в спину.
Диагностическое значение имеют болевые зоны, точки на брюшной стен-
ке. Для определения таковых проводят срединную линию и горизонтальную
линию на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой — между
нею и срединной линией находится зона Шоффара, симметрично ей слева —
зона Губергрица—Скульского. Следующая линия — от пупка к вершинам обе-
их подмышечных впадин. На такой линии справа на 5—6 см выше пупка —
точка Дежардена, симметрично ей слева — точка Губергрица. На границе
средней и верхней трети линии от пупка до середины левой реберной дуги
находится передняя точка Мейо—Робсона, в левом реберно-позвоночном углу
локализуется задняя точка Мейо—Робсона.
С определенной долей вероятности при болезненности в зоне Шоффара
и точке Дежардена можно говорить о поражении головки ПЖ, в зоне Губер-
грица—Скульского — тела ПЖ, а в точках Губергрица и Мейо—Робсона —
хвоста ПЖ. Однако необходимо помнить об условности такого деления.
Дополнительное диагностическое значение имеют симптом Кача (кожная
гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева), симптом Мюс-
си—Георгиевского слева (боль при надавливании между ножками левой груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы у места прикрепления к медиальному краю
грудины), симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты.
403

Симптом может иметь неблагоприятное значение, т. к. свидетельствует о зна-
чительном увеличении ПЖ, которая прикрывает аорту), симптом Малпе—Ги
(болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мыш-
цы живота), зоны Захарьина—Геда (гиперестезии на уровне VIII—IX грудных
позвонков сзади).
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
В зависимости от формы панкреатита в клиническом анализе крови мо-
гут определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и ускорение СОЭ (при
гиперферментных панкреатитах) или различной степени выраженности ги-
похромная анемия и, реже, лейкопения (при гипоферментных). При наличии
аллергического компонента может выявляться эозинофилия.
Биохимические исследования. Уровень общего белка, особенно при маль-
абсорбции, может быть снижен. При этом развивается диспротеинемия (уве-
личение а,- и а2-глобулинов и снижение альбумино-глобулинового коэф-
фициента). При гиперферментных панкреатитах возможно повышение
аминотрансфераз сыворотки крови (особенно ACT), а при нарушении отто-
ка желчи или при развитии реактивного гепатита — увеличение содержания
билирубина.
Для правильного выбора тактики лечения необходимо определение кис-
лотообразующей функции желудка.
Для более достоверной диагностики панкреатитов большое значение имеет
определение функционального состояния ПЖ.
К беззондовым методам определения внешнесекреторной функции ПЖ от-
носится определение активности а-амилазы в крови и моче, липазы крови,
трипсина крови, пептида активации трипсиногена, изучение копрограммы и
некоторые другие.
Достаточно доступным и простым методом является определение актив-
ности а-амилазы в крови и моче (норма по методике Каравея для амилазы
крови 12—32 г/лч, мочи — до 160 г/л-ч). Для правильной оценки результатов
необходимо помнить, что повышение уровня амилазы в крови кратковремен-
но — через 4—6 часов от начала повреждения ацинусов и длится не более
8 часов; гиперамилазурия появляется через 10—12 часов от начала заболева-
ния, но достигает максимума через 20—24 часа. Поэтому, возможно, ХП за-
частую не сопровождаются увеличением уровня амилазы крови и мочи. Кро-
ме того, указанным методом оценивают уровень только свободной амилазы,
т. е. не учитывается амилаза, связанная ингибитором и также циркулирую-
щая в крови.
При ХП уровень амилазы крови и мочи повышается лишь в 40% случаев.
Возможно, это связано с тем, что деструкция ацинарных клеток происходит
на фоне фиброза ПЖ, т. е. активность амилазы, как правило, является исход-
но низкой, и ее нарастание во время атаки не превышает общепринятой нор-
мы. В то же время гиперамилаземия не является специфичным критерием
для ХП, так как она продуцируется околоушными, слюнными железами, лег-
кими, печенью, почками, яичниками, маточными трубами. Для повышения
информативности амилаземии и амилазурии рекомендуют их определение
при поступлении в стационар и не менее двух раз после проведения инстру-
404

ментальных исследований (ФГДС, рентгенологическое исследование ЖКТ),
а также в момент болей в животе. Такая тактика увеличивает чувствитель-
ность амилазного теста при ХП до 75—85%. Наибольшее значение в диагно-
стике ХП придают определению трипсина крови. При гиперферментных пан-
креатитах данный показатель увеличивается, а при гипоферментных —
снижается. Наиболее достоверный способ определения концентрации трип-
сина в крови — радиоиммунный (норма — 34—58 нг/мл, набор фирмы CIS,
Франция). Однако данный метод дорогостоящий. Проводится также определе-
ние трипсина по Эрлангеру (норма — 2,8—6,8 мед/мл) с параллельным изуче-
нием концентрации ингибитора трипсина крови (норма — 172—490 мед/мл) и
определением соотношения ингибитор/трипсин (норма > 80). При гиперфер-
ментных панкреатитах показатель трипсина увеличивается, ингибитора — умень-
шается, их соотношение снижается. Однако данный метод в настоящее время
считается малоинформативным, так как с его помощью определяется не трип-
син, а суммарная протеолитическая активность сыворотки крови (активный
трипсин при выходе в кровь немедленно блокируется сывороточными инги-
биторами).
За рубежом широко распространен чувствительный и высокоспецифич-
ный метод диагностики гиперферментемических панкреатитов, основанный
на определении содержания в крови пептида активации трипсиногена, кото-
рый отщепляется от трипсиногена при превращении его в трипсин.
Другая группа методов исследования внешнесекреторной функции ПЖ
основана на оценке выраженности синдрома мальдигестии.
Микроскопия кала (копрограмма) выявляет непереваренные мышечные
волокна (креаторея), нейтральный жир (стеаторея) и зерна крахмала (амило-
рея).
Тест с йодолиполом (прием внутрь йодолипола, где он расщепляется ли-
пазой, и йод выделяется с мочой) более информативен. По уменьшению ско-
рости и интенсивности выделения йода судят об уменьшении активности
липазы.
Одним из наиболее чувствительных тестов в диагностике внешнесекре-
торной недостаточности ПЖ является тест с назначением внутрь трипептида
парааминобензойной кислоты (ПАБК), который основан на отщеплении пеп-
тида химотрипсином и выделении парааминобензойной кислоты с мочой, где
ее и определяют. При выделении менее 50% принятой дозы (0,5 г бентирами-
да) тест считается положительным.
Существуют высокочувствительные тесты для диагностики панкреатической
недостаточности с С-триолеином, С-триоктаноидом, Н-олеиновой кислотой, со
смешанными триглицеридами, холестерил-(1-4)-октаноатом и др. Радиоактив-
ный субстрат расщепляется в двенадцатиперстной кишке панкреатическими
ферментами, и его метаболиты определяются в выделяемом воздухе.
К зондовым методам изучения внешнесекреторной функции ПЖ относит-
ся исследование дуоденального содержимого с определением бикарбонатов и
панкреатических ферментов. Следует учесть, что содержимое ДПК включает
не только сок ПЖ, но и желчь, желудочный сок, секрет бруннеровских желез.
Вначале получают базальную порцию, затем вводят стимулятор — секретин
(внутривенно в дозе 1 ЕД/кг), собирают три 20-минутные порции, затем пан-
креозимин (в той же дозе) и собирают еще три порции (секретин-панкреози-
миновый тест). Секретин стимулирует выработку ПЖ жидкой части секрета
и бикарбонатов, а панкреозимин — ферментов.
405

Из-за дефицита и высокой стоимости секретина и панкреозимина широко
распространен солянокисло-масляный тест (через зонд вводят 0,5% р-р соля-
ной кислоты и 20 мл оливкового масла). Соляная кислота стимулирует синтез
слизистой ДПК секретина, а масло — панкреозимина. Стимуляция ПЖ —
непрямая и зависит от состояния слизистой ДПК. После получения всех пор-
ций измеряют их объем, определяют дебит бикарбонатов (методом обратного
титрования 0,1 N раствором едкого натра), амилазы (методом Смита—Рое),
липазы (трибутириновым методом), трипсина (методом Эрлангера). Нормаль-
ные показа1ели, определяемые по этим методикам, представлены в табл. 6.
Таблица 2.10.1
Показатели дуоденального содержимого в норме
(Л. И. Геллер, 1979)
Показатели
Бикарбонаты ммоль/
амилаза тыс.ЕД./
липаза тыс.ЕД./
ipiiucmi мл/
Базальный секрет
(/30 мин)
0,71+0,09
6,8±0,8
5,8±0,6
7,1±0,8
Секретин
(/20мин)
7,6±0,3
Панкрсозимин
(/20 мин)
53,7+4,1
27,8±2,8
52,9±5,6
Возможно использование и других методик: определение трипсина по
методу Гросса—Михаэлиса, липазы — по Титцу, амилазы — по Каравею.
Описанное дуоденальное зондирование возможно только при наличии
специального двухканального зонда. Если таковой отсутствует, можно вос-
пользоваться тестом Лунда. Больному натощак вводят обычный одноканаль-
ный дуоденальный зонд, после чего через него вводят стандартный «завтрак»,
состоящий из смеси 18 г оливкового масла, 15 г сухого молока, 40 г глюкозы,
15 мл клубничного сиропа, 30 мл теплой воды. Затем собирают четыре 30-ми-
нутные порции дуоденального содержимого и определяют в них дебит фер-
ментов.
Для оценки результатов зондирования используют предложенные Н. А. Скуя
(1986) патологические типы секреции ПЖ.
/. Гипосекреторный — снижение продукции ферментов, бикарбонатов при
нормальном объеме секреции.
2. Гиперсекреторный — нормальные или повышенные объем секрета и
дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов.
3. Обтурационный делят на 2 подтипа:
• нижний блок — снижение объема секрета при нормальной концент-
рации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита;
• верхний блок — снижение объема секрета, повышение концентрации
ферментов (но их дебит снижен), нормальное содержание бикарбонатов.
4. Дуктулярный — снижение объема секрета, нормальная продукция фер-
ментов. Резкое повышение концентрации бикарбонатов.
В настоящее время в панкреатическом соке также определяют лактофер-
рин, содержание которого у больных ХП повышено по сравнению со здоро-
выми и больными раком ПЖ (дифференциальная диагностика).
К недостаткам зондового исследования внешнесекреторной функции ПЖ
относятся отсутствие двухканальных зондов, адекватных стимуляторов, стан-
406

дартизованной методики зондирования, технические сложности, широкий
размах нормальных показателей, что делает обязательной выработку норм
каждой лабораторией.
Для исследования эндокринной функции ЯЖопределяют уровень глюкозы
крови, который стойко и прогрессивно повышается в связи с развитием «пан-
креатогенного» сахарного диабета.
Более чувствительным тестом является определение уровня радиоиммун-
ных инсулина и С-пептида сыворотки крови. Широко используется также
проба Штауб—Трауготта — определение содержания глюкозы крови натощак,
а затем после двойного, с перерывом в 1 час, приема по 50 г глюкозы. В течение
трех часов каждые 30 минут определяют уровень глюкозы крови. В норме
подъем показателя определяется только после первого приема глюкозы, так
как при этом инсулин вырабатывается с избытком и ко второму приему глю-
козы уже имеется в крови и немедленно расщепляет поступающую повторно
в кровь глюкозу. При ХП такого избытка инсулина нет, поэтому второй при-
ем глюкозы вызывает повторный подъем сахарной кривой («двугорбая» кри-
вая), что косвенно указывает на инсулярную недостаточность. В норме уро-
вень глюкозы через 3 часа возвращается к исходному, а при ХП этот возврат
задерживается.
Инструментальные методы
Рентгенография. Обзорный снимок брюшной полости позволяет обнару-
жить камни в желчном пузыре, кальцинаты в проекции ПЖ.
Более информативно рентгенологическое исследование с контрастирова-
нием желудка и ДПКбариевой взвесью, если его выполнять на фоне медика-
ментозной гипотонии, которая достигается путем приема аэрона или внутри-
мышечного введения 0,1% р-ра атропина. При увеличении головки ПЖ она
«приподнимает» антральный отдел желудка с увеличением ретрогастрального
пространства и может создавать вдавление по задней стенке желудка, харак-
терна также «развернутость» петли ДПК. Эти симптомы, указывающие на
увеличение головки ПЖ, не дают возможность выяснить его происхождение.
Определенные данные можно получить при контрастированием исследо-
вании желчного пузыря и желчных протоков (наличие ЖКБ, расширения или
стеноза общего желчного протока).
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного про-
странства помогает выявить увеличение ПЖ, нечеткость ее контуров, ин-
фильтрацию окружающих тканей, неоднородность структуры органа за счет
участков фиброза, кальцификатов. Для ХП характерно уменьшение ПЖ и
расширение вирсунгова протока (рис. 2.10.2, 2.10.3).
Важное значение для дифференциальной диагностики имеет чрезкожная
пункционная биопсия ПЖ под контролем КТ и УЗИ.
Одним из наиболее информативных методов исследования является эн-
доскопическая ретроградная холангиопанкреатография, когда контраст вводит-
ся непосредственно в вирсунгов проток. Показаниями для данного исследо-
вания являются необходимость дифференциальной диагностики между ХП и
раком ПЖ и подтверждение обструктивной природы ХП. Метод имеет ряд
серьезных осложнений: острый панкреатит или обострение ХП, нагноение
кисты ПЖ, холестаз, повышение уровня аминотрансфераз крови. Высокоин-
формативным является метод магниторезонансной холангиопанкреатографии.
407

&■■■>; ■
*«*» jv
Рис. 2.10.2. Компьютерная томограмма.
Цирроз печени, асцит, хронический панкреатит
Рис. 2.10.3. Компьютерная томограмма. Хронический панкреатит,
псевдокисты в хвостовой части поджелудочной железы
408

Большое значение в диагностике имеет ультразвуковое исследование ПЖ.
При ХП структура ПЖ неоднородна (чередуются участки различной эхоген-
ности), характерны уменьшение размеров ПЖ, возможны кальцинаты в ее
ткани, иногда выявляются кисты ПЖ (рис. 2.10.4, 2.10.5).
SIEMENS 51-4» KHARXOU DISTRICT СШ, H05PIT. Ш ЭД
■MJL. '
»
TMMPVtt
|*li:t»!St
Cardiac
F9 3,5«H2
XDft4t
5СШИ
F8 П ■
m 415 m
Ш e !
OR 61 48
:TX
№ 25 48
шютяв тлен, oejwmeht.
/>ыс. 2.10.4. Ультрасонограмма. Хронический калькулезный панкреатит
Ангиография для диагностики заболеваний ПЖ используется редко.
Более информативным, чем традиционное, является эндоскопическое
УЗИ — виутрипротоковая сонография (ультразвуковой датчик вводится в вир-
су нгов проток).
При сложности дифференциальной диагностики используются ядерно-
магнитный резонанс и лапароскопия с прицельной биопсией.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
К85. Острые панкреатиты
Абсцессы панкреас
Некроз панкреас:
• острый
• инфекционный
409

Kharkov district cum. hospit.
3.5 Ш 149 TMU/»/96
1
*89!i7:50
ABO
т Trace
Area
,
fc
в»**-
лууь. .
№'
■"'.-•-•зйя^И
**"■
С -Trace
0 -Ellipse
mm
i-asiwp
J -Tr SiV
K-El Ar4
l -ТГ АГЧ
ичелЧИа
A Angle
HHisttgra
Y Thyroid
Hew select: NEXT И ami SET My, Move tarts Track-ball
10. ULTRASOUND 0IA6N. DEPARTHEHT.
Рис. 2.10.5. Ультрасонофамма: хронический калькулезный панкреатит
Панкреатит
• острый рецидивирующий
• геморрагический
• подострый
• гнойный
К86. Другие болезни поджелудочной железы
Исключаются: кистозно-фиброзная болезнь
изидиобластома
панкреатическая стеаторея
К.86.0. Алкогольный хронический панкреатит
К.86.1. Другие формы хронического панкреатита
• инфекционный
• непрерывно рецидивирующий
• возвратный (рецидивирующий)
К86.2. Киста поджелудочной железы
К.86.3. Псевдокиста поджелудочной железы
К86.8. Другие уточненные заболевания поджелудочной железы
• атрофия
• литиаз
• фиброз
• цирроз
• панкреатический инфантилизм
• некроз:
— асептический
— жировой

К90.1. Панкреатическая стеаторея
В настоящее время Украинским НИИ гастроэнтерологии предложена
Унифицированная клинико-статистическая классификация болезней (Днеп-
ропетровск 1998 г., под ред. Филиппова Ю. А.), в которую входят классифи-
кации заболеваний органов пищеварения, в том числе и хронического панк-
реатита.
К 86.1. (577.1) Хронический панкреатит
хронический панкреатит {в фазе } {с недостаточностью}
— паренхиматозный;
— обструктивный;
— кальцифицирующий;
— латентно протекающий;
— болевой;
— рецидивирующий;
— псевдотуморозный;
— в фазе обострения;
— в фазе ремиссии;
— с умеренно выраженной секреторной недостаточностью (потеря в мас-
се тела от 10 до 20%);
— с выраженной внешнесекреторной недостаточностью (потеря в массе
тела более 20%);
— с инкреторной недостаточностью.
Дифференциальный диагноз
ХП в первую очередь необходимо дифференцировать с опухолью ПЖ.
При этом общими симптомами могут быть боли в эпигастрии, левом под-
реберье, тошнота, рвота, похудание, симптомы снижения внешне- и внутри-
секреторной функции ПЖ. Однако при раке ПЖ боли часто не зависят от
приема пищи, уменьшаются лишь после введения наркотических средств,
аппетит резко снижен. При раке головки ПЖ развивается желтуха, зуд, обес-
цвечивание кала. При раке тела и хвоста ПЖ часто развиваются тромбозы и
тромбэмболии, что не характерно для ХП. При раке ПЖ могут быть рециди-
вирующие желудочно-кишечные кровотечения. Анамнез у больных раком ПЖ
короткий (4—5 месяцев до появления желтухи), течение заболевания быстро
прогрессирующее. При пальпации живота симптомы могут быть сходными,
но при раке значительно чаще определяется симптом Курвуазье (пальпация
увеличенного желчного пузыря), а при локализации рака в хвосте ПЖ —
чаще обнаруживается спленомегалия и асцит. Решающее значение в диффе-
ренциальной диагностике играют инструментальные методы исследования
(УЗИ, КТ, ангиография, прицельная биопсия органа).
Дифференциальная диагностика ХП с язвенной болезнью затруднена по ряду
причин. Во-первых, язвенная болезнь является одной из самых частых причин
ХП, особенно при пенетрации язвы в ПЖ. Во-вторых, возможно развитие «пан-
креатогенной» язвы на фоне ХП. Общими симптомами являются боли в эпига-
стрии, тошнота, изжога, повышение кислотообразующей функции желудка.
Однако для ХП более характерны боли через 30—40 минут после еды,
которые купируются голодом (при язве — провоцируются им). Рвота при
язве приносит облегчение, при ХП — ухудшение. Период тошноты перед
рвотой при язве достаточно короткий, при ХП тошнота длительная и мучи-
411

тельная. Сезонность обострений типична для язвенной болезни. Больных с
язвенной болезнью беспокоят чаще запоры, а ХП — учащение стула. Обычно
диагноз язвенной болезни легко подтверждается с помощь ФГДС.
Дифференциальная диагностика с хроническим холециститом особенно
затруднена, когда поражается головка ПЖ и боли приобретают сходную ло-
кализацию. Общими симптомами могут быть боли в подложечной области, в
правой половине эпигастрия, частая рвота, в анамнезе — приступы болей в
животе, провоцирующиеся приемом жирной, острой, копченой пищи. Одна-
ко для ХП более характерна локализация болей в левой половине эпигастрия,
в левом подреберье, опоясывающий характер болей, иррадиация в левую по-
ловину поясницы, руку, предсердечную область, определяется внешне- и внут-
рисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Для холецистита ха-
рактерна иррадиация в правую половину тела, в правую руку, плечо, под
правую лопатку. В зависимости от фазы воспалительного процесса в желчном
пузыре при объективном исследовании могут выявляться симптомы Маккен-
зи, Боаса и Алиева (в фазу обострения), Мюсси, Бергмана, Ионаша (при
частых рецидивах заболевания) и/или Кера, Мерфи Ортнера (вне обострения
хронического холецистита).
Часто приходится проводить дифференциальный диагноз с заболевания-
ми, сопровождающимися учащением стула. Наиболее трудна дифференциаль-
ная диагностика с хроническим энтеритом. Это объясняется тем, что при внеш-
несекреторной недостаточности ПЖ у больных с ХП развивается дисбактериоз
и вторичный энтерит. Кроме того, ХП и хронический энтерит часто развива-
ются на фоне гипоацидных состояний. Общими симптомами могут быть уча-
щение стула, метеоризм, урчание в животе, признаки гиповитаминоза, ане-
мия и др. Однако имеются различия в болевом синдроме. При ХП боли
локализуются чаще в левом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в поясни-
цу, при энтерите — вокруг пупка, в мезогастрии схваткообразного характера.
Стул при ХП кашицеобразный, при энтерите — жидкий, водянистый. Паль-
пация при ХП выявляет характерные для него симптомы, при энтерите —
спазмированный кишечник, урчание слепой кишки, болезненность вокруг
пупка. Поставить диагноз помогает УЗИ, рентгенологическое исследование
органов ЖКТ и исследование внешне- и внутрисекреторной функции подже-
лудочной железы.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Клиническая картина ХП, как мы уже говорили, достаточно вариабельна и
обычно включает боли, разнообразные диспепсические явления, синдром не-
достаточности пищеварения и всасывания, инкреторную недостаточность ПЖ.
Учитывая преобладание того или иного клинического синдрома в тече-
нии ХП (болевого, холестатического, внешне- или внутрисекреторной панк-
реатической недостаточности), в клинической практике довольно часто пользу-
ются классификацией ХП по А. С. Логинову, которая и подразделяет его в
зависимости от особенностей клинического течения.
Хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется периодами обо-
стрения и ремиссии, причем вне обострения состояние больных может быть
компенсированным. Однако после многократных обострений процесса раз-
вивается склероз ПЖ с нарастанием симптомов внешнесекреторной и внут-
рисекреторной недостаточности и выраженным болевым синдромом. В фазе
412

обострения в ПЖ при микроскопии обнаруживают свежие и организующие-
ся очаги некроза паренхимы и жировой клетчатки, чередующиеся с Рубцовы-
ми полями, очагами обызвествления, мелкими псевдокистами, а также де-
формация и расширение выводных протоков. В фазе ремиссии преобладают
дистрофически-атрофические изменения ацинусов с медленным их замеще-
нием соединительной тканью.
Таким образом, данная форма ХП — клинический вариант течения воспа-
лительно-некротического и дистрофического процессов в ПЖ, который в сво-
ем развитии может обусловливать разнообразную клиническую симптоматику
в зависимости от его выраженности, локализации, стадии и фазы процесса.
Псевдотуморозный ХП наиболее ярко проявляется механической желту-
хой. При этом процесс преимущественно поражает головку ПЖ. Наряду с
желтухой у больных отмечаются боль в верхней половине живота (обычно
небольшой интенсивности), диспепсические расстройства. Внутрисекретор-
ная недостаточность ПЖ при этой форме ХП развивается очень редко. Псев-
дотуморозный панкреатит отличить от рака ПЖ достаточно трудно даже во
время операции.
ХП с постоянным болевым синдромом — болевой панкреатит — характери-
зуется преобладанием в клинической картине заболевания болевого синдро-
ма. При этой форме панкреатита боли, как правило, носят не приступообраз-
ный, а постоянный, изнуряющий характер. Эти тупые, сверлящие боли иногда
усиливаются до характера «малых приступов» панкреатита. В анамнезе у этих
больных нередко имеются указания на перенесенный панкреатонекроз. Боли
могут иногда достигать такой интенсивности, что для купирования их прихо-
дится применять наркотические анальгезирующие средства. Помимо болей у
пациентов отмечают диспепсические расстройства и уменьшение массы тела.
«Латентную» форму ХП по-разному описывают в литературе. Этот вари-
ант течения ХП было бы не совсем правильно определять как «бессимптом-
ную» или «безболевую» форму панкреатита, поскольку при данном заболева-
нии боли в той или иной форме почти всегда имеют место. Однако на первый
план в клинической картине у больных данной группы выходят симптомы
функциональных нарушений ПЖ, причем могут преобладать как нарушения
внешней секреции железы, так и внутренней секреции (с повышенной или
пониженной секрецией инсулина).
Приведенные формы ХП представляют собой чисто клинические вариан-
ты течения воспалительно-дистрофического процесса в ПЖ. В связи с тем,
что течение заболевания не всегда сохраняет принятый вначале характер,
выделение данных клинических форм достаточно условно. В зависимости от
образа жизни и питания больного, присоединения других заболеваний, ин-
тенсивности и характера проводимого лечения, а также по мере прогрессиро-
вания атрофии паренхимы и склероза ПЖ клиническое течение ХП может
изменяться: болевые приступы могут сменяться длительными периодами по-
стоянных болей; у пациентов с болевым панкреатитом на первый план могут
выступать симптомы внешне- и внутрисекреторной панкреатической недо-
статочности; наконец, появлению симптомов псевдоопухолевого панкреати-
та может предшествовать длительный болевой приступ.
Исходя из этого, описанные выше клинические варианты течения ХП
редко сохраняются у длительно страдающих больных на протяжении всего
течения заболевания.
В целом клиническая классификация форм ХП значительно облегчает
врачу распознавание заболевания и выработку плана лечения.
413

ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения при ХП встречаются значительно реже, чем при остром, од-
нако при выраженных обострениях они могут наблюдаться довольно часто.
К осложнениям ХП можно отнести: абсцесс ПЖ, псевдокисты ПЖ, меха-
ническую желтуху, развитие холангита и билиарного цирроза печени, хрони-
ческую дуоденальную непроходимость, панкреатический асцит, инфекцион-
ные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, сепсис,
перитонит), эрозивный эзофаш!, желудочно-кишечные кровотечения, вы-
потной плеврит, гиповолемический шок, некроз подкожной жировой клет-
чатки, жировой некроз костного мозга, рак ПЖ.
Псевдокисты — это скопления ткани, жидкости, продуктов распада, фер-
ментов и крови. Они чаще образуются при острых панкреатитах, однако мо-
гут возникать и при выраженном обострении хронического. Псевдокисты (в
отличие от истинных) не имеют эпителиальной выстилки, и их стенки состо-
ят из некротической, грануляционной и фиброзной ткани. При присоедине-
нии инфекции может возникнуть абсцесс ПЖ (лихорадка, симптомы инток-
сикации, лейкоцитоз, усиление болей в животе, напряжение мышц брюшной
стенки), а при разрыве протоковой системы и истечении сока ПЖ в брюш-
ную полость — панкреатический асцит. Иногда при возникновении отека
головки ПЖ, коюрая сдавливает холедох, или при хроническом холестазе
развивается механическая желтуха, реже — билиарный цирроз печени.
Причин для развития желудочно-кишечного кровотечения может быть до-
статочно много:
• сопутствующая пептическая язва;
• эрозивный гастрит;
• синдром Мэллори—Вейса;
• псевдокиста (ее прорыв в кишечник);
• разрыв (вследствие тромбоза селезеночной вены при воспалении хво-
ста ПЖ) варикозно расширенных вен пищевода или кардиального
отдела желудка.
Развитие эрозивных эзофагитов связано с выраженными рефлюксными
нарушениями и характеризуется мучительными изжогами и болями по ходу
пищевода.
Возникновение гипертензии в системе панкреатичеких и желчных прото-
ков, нарушение местного и общего лимфо- и кровоснабжения, разрушитель-
ное действие ферментов приводит к активизации микрофлоры, в первую оче-
редь условно-патогенной, и, как следствие, к развитию инфекционных осложнений
(гнойные холангиты, воспалительные инфильтраты, сепсис, перитониты).
С этим связаны и такие осложнения как жировой некроз костного мозга,
некроз подкожной жировой клетчатки, абсцессы костей.
В последнее время все более часто встречающимся осложнением ХП яв-
ляется привыкание больных к наркотическим средствам, применяемым для
обезболивания.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная программа при ХП включает различные направления медика-
ментозного и немедикаментозного воздействия (рис. 2.10.6).
I. Этиологическое лечение. В ряде случаев устранение этиологического
фактора возможно и способствует стабилизации и уменьшению воспалительно-
414

ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ
KZ
ПЕРВИЧНЫЕ
• Отказ от алкоголя
• Исключение жирной пиши
• Устранение дефицита белка в
питании
• Исключение панкреатоксиче-
ских медикаментов
^
ВТОРИЧНЫЕ
• Отказ от алкоголя
• Антибиотикотерапия
• Лечение основного заболевания,
вызвавшего ХП (заболеваний ЖКТ,
печени и жслчевыводящих путей,
гиперпаратиреоза и т. д.)
£*
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ
ГИПЕРФЕРМЕНТНЫЕ
• Лечебное питание
• Функциональный покой ПЖ
• Коррекция тонуса сфинктера
Одди
• Ингибиторы протеаз
• Коррекция нарушений микро-
циркуляции
£>
ГИПОФЕРМЕНТНЫЕ
• Лечебное питание
• Коррекция гипофункции ПЖ
(стимулирующая, заместительная
терапия)
• Коррекция тонуса сфинктера
Одди
• Коррекция нарушений микро-
циркуляции
£>
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ
SJZ
ГИПЕРФЕРМЕНТНЫЕ
ГИПОФЕРМЕНТНЫЕ
• Коррекция водно-электролит-
ных нарушений
• Лечение тромбо-геморрагиче-
ского синдрома
• Лечение эндотоксикоза
• Лечение пареза кишечника
• Коррекция иммуно-логического
дисбаланса
• Применение адаптогенов, анти-
оксидантов
Р*
• Лечение мальдигестии, мальаб-
сорбции
• Лечение дисбактериоза кишеч-
ника
• Лечение метеоризма, диареи
• Лечение гипотрофии
• Коррекция углеводного обмена
• Стимуляция репаративных про-
цессов
• Применение адаптогенов, анти-
оксидантов
]У
Рис. 2.10.6. Алгоритм лечения хронических панкреатитов
415

го процесса. Необходимо исключить прием алкоголя, провести санацию по-
лости рта, исключить прием медикаментов, которые могут оказать поврежда-
ющее действие на ПЖ; провести лечение заболеваний ЖКТ, печени и желче-
выводящих путей, пищевой аллергии.
II. Диета. Основой лечебного питания при ХП является стол № 5П (пан-
креатический), который применяется в двух вариантах.
I вариант — стол № 5П щадящий.
Назначается после двух дней голодания (если оно использовалось) или
сразу с первого дня обострения на 5—7 дней. Характеризуется механическим
и химическим щажением, низкой калорийностью. Общая энергетическая цен-
ность пищи не должна превышать 1800—2000 ккал; содержание белка — 80—
90 г, жиров 40—60 г, углеводов — 200—250 г, поваренной соли — 6—8 г.
Прием пищи 5—6 раз в сутки малыми порциями.
Разрешаются: супы слизистые из различных круп на воде, овощные супы-
пюре с добавлением отварного измельченного мяса, мясо и речная рыба не-
жирных сортов в виде паровых котлет, кнедлей, фрикаделей, суфле с добав-
лением яичного белка; паровой белковый омлет; свежий кальцинированный
творог; гарниры из протертых каш (гречневой, овсяной, рисовой); пюре кар-
тофельное, морковное, тыквенное, кабачковое; сливочное масло (добавляют
в готовые блюда); печеные или протертые яблоки некислых сортов; компоты
их фруктов, кисели, желе, муссы, приготовленные на ксилите. Хлеб белый,
вчерашний, печенье сухое (галеты).
Не разрешаются: сырые овощи (особенно белокочанная капуста, редис),
фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку (горох, фасоль и т.д.),
блюда, содержащие экстрактивные вещества, стимулирующие желудочную и
панкреатическую секрецию и желчеотделение (отвары, бульоны, кофе, ка-
као, кислые фруктовые и овощные соки, газированные напитки, квас).
Резко ограничивают жиры и углеводы при достаточном количестве бел-
ков (1/3 из них — животные).
II вариант — стол № 5П расширенный.
Назначается в фазе затухания обострения и в фазе ремиссии длительно.
Энергетическая ценность рациона — 2500—2800 ккал, количество белка,
в т. ч. животного происхождения, — 110—120 г, жиров — 80 г, углеводов —
300—350 г, поваренной соли — 8—10 г. Количество углеводов ограничивается
прежде всего за счет легко всасывающихся — мед, варенье, конфеты, сахар.
Набор продуктов примерно тот же, что и при I варианте, но обработка менее
щадящая.
Разрешается рыба и мясо нежирных видов, куском или рубленое; не-
острые нежирные сорта сыра; каши хорошо разваренные; запеченные или
отварные овощи, масло сливочное (30 г) и растительное (10—15 г) добавляют
в готовые блюда.
Не разрешаются: бульоны, грибы, цельное молоко, мед, варенье, сдобное
тесто, кондитерские изделия, шоколад, кофе, какао, мороженое, бобовые (кро-
ме зеленого горошка), капуста, редис, лук, чеснок, редька, перец, горчица,
уксус, кислые соки, газированные и алкогольные напитки.
III. Лечение в период выраженного обострения проводится по принципам
терапии острого панкреатита. Основным методом лечения является консер-
вативный.
1. Купирование болевого синдрома.
Периферические М-холинолитики блокируют окончания постганглионар-
ных холинергических нервов, которые становятся нечувствительными к дей-
416

ствию ацетилхолина. Это приводит к снижению секреции желудка, внешней
секреции ПЖ, снижению тонуса гладкой мускулатуры.
Атропин — 1 мл 0,1% р-ра подкожно 2—3 раза вдень.
Метацин'— 1 мл 0,1% р-ра подкожно 2—3 раза вдень.
Платифиллина гидротартрат — 1 мл 0,2% р-ра подкожно 2—3 раза в день.
Пробантин — в табл. по 0,015 г 3—4 раза в день.
Хлорозил — по 4 мг (2 табл.) 3—4 раза в день.
Гастроцепин — в таблетках по 0,05 г 2—3 раза в день.
Все названные пренараш (кроме гастроцспипа) могут вызывать побоч-
ные действия: сухость во рту, тахикардию, расширение зрачков, нарушение
зрения, затруднение мочеиспускания.
Они противопоказаны при глаукоме, диафрагмальной грыже с рефлюкс-
эзофагитом, миастении, обструктивных заболеваниях ЖКТ и мочевыдели-
тельной системы, аденоме предстательной железы.
Гастроцепин является селективным в отношении органов пищеварения
М-холинолитиком, который действует преимущественно на М,-мускарино-
вые рецепторы и отличается тем, что практически не оказывает побочных
действий. По эффективности гастроцепин уступает хлорозилу.
Миотропные спазмолитики имеют вспомогательное значение, но потен-
цируют и пролонгируют спазмолитический эффект периферических М-холи-
нолитиков: папаверин — 2 мл 2% р-ра, но-шпа — 2—4 мл 2% р-ра, феникабе-
ран — 2 мл 0,25% р-ра. Препараты вводятся 2—4 раза в день внутримышечно
и подкожно.
Ненаркотические анальгетики применяются при выраженном болевом син-
дроме, не купирующемся периферическими М-холинолитиками и спазмоли-
тиками: анальгин — 2 мл 50% р-ра внутримышечно 2—3 раза в день, барал-
гин — 5 мл внутримышечно 2—3 раза в день, при тяжелых случаях —
внутривенно, при ослаблении боли можно перейти на прием внутрь по 1 табл.
3—4 раза в день.
Антигистаминные препараты сочетают с периферическими М-холиноли-
тиками, спазмолитиками, ненаркотическими анальгетиками.
Фенкарол — по 0,025 г внутрь 3 раза в день, аимедрол — 1 мл 1% р-ра
подкожно, внутримышечно, по 0,025—0,05 г внутрь 2—3 раза в день.
Диазолин — по 0,05 г внутрь 3 раза в день
Супрастин — 1 мл 2% р-ра внутримышечно, по 0,025 г внутрь 2—3 раза в
день.
Анестетики. Новокаин — 100 мл 0,25% р-ра внутривенно капельно при-
меняется в качестве обезболивающего средства. Он угнетает также внешнюю
секрецию ПЖ.
Эуфиллин — 10 мл 2,4% р-ра в 10—20 мл изотонического раствора натрия
хлорида вводится внутривенно очень медленно. Он обладает выраженным
спазмолитическим эффектом и снимает спазм сфинктера Одди.
Нитропрепараты. Нитроглицерин — применение нитроглицерина в таб-
летках по 0,0005 г под язык может быстро оказать спазмолитический эффект.
Он особенно показан при сочетании ХП и ИБС. Не следует его применять
при низком АД.
Наркотические анальгетики применяются для купирования очень выра-
женного болевого синдрома.
Промедол — 1 мл 1—2% р-ра, обладает обезболивающим и спазмолити-
ческим эффектом. Можно вводить вместе с папаверином внутривенно мед-
ленно на изотоническом растворе натрия хлорида.
14 -Терапия Заболевания органов дыхания.»
417

Морфин для купирования боли при ХП не применяется, так как вызыва-
ет спазм сфинктера Одни, что способствует повышению внутриорганного
давления в ПЖ.
Нейролептанальгезия.
Интенсивное обезболивающее мероприятие — внутривенно вводится нар-
котический анальгетик фентанил (1—2 мл 0,005% р-ра) и нейролептик дропе-
ридол (1—2 мл 0,25% р-ра).
2. Подавление секреции поджелудочной железы.
С этой целью показаны:
• в первые 1—3 дня обострения ХП — голод и прием щелочных раство-
ров каждые 2 часа (натрия бикарбонат в дозе 0,5—0,6 г на 200 мл воды или
минеральная вода «Боржоми» по 1 стакану);
• откачивание через зонд желудочного содержимого, что исключает
попадание соляной кислоты в ДПК;
• холод на эпигастрий;
• применение периферических холинолитиков;
• снижение кислотности желудочного содержимого, что уменьшает сек-
рецию ПЖ, обеспечивает ее функциональный покой: альмагель и альмагель А
по 1 чайной ложке 4—5 раз в день, фосфалюгель по 1 пакетику на 1/2 стакана
воды 4 раза в день.
Активно подавляют желудочную секрецию также блокаторы Н2-гистами-
новых рецепторов (циметидин, ранисан, ранитидин) и блокаторы «протоновой
помпы» (омепрозол, омез) в обычных терапевтических дозах.
По мнению некоторых авторов, показано применение fi-адреноблокато-
ров (апаприлина, обзидана, индерапа) по 10—20 мг 4 раза в день; дапаргина по
1 мл внутримышечно 2 раза в день. Особенно показаны эти препараты при
сочетании ХП с ИБС.
3. Подавление активности ферментов поджелудочной железы.
Калликреин-протеиназные ингибиторы инактивируют циркулирующий в
крови трипсин, устраняют токсемию, блокируют свободные кинины и тем
самым предупреждают прогрессирование воспалительно-деструктивного про-
цесса в ПЖ.
Показания к назначению: выраженая гиперферментемия (повышение уров-
ня трипсина и снижение его ингибитора в сыворотке крови, повышение уровня
липазы крови), сопровождающаяся неутихающей болью в верхней половине
живота.
Используются естественные ингибиторы (изготавливаются из ПЖ, слюн-
ных желез, легких животных): трасилол — не менее 100 000 ЕД в сутки; кон-
трикал — не менее 20 000—40 000 ЕД в сутки; гордокс — не менее 50 000 ЕД в
сутки; апротинин — не менее 50 000 ЕД в сутки.
Суточная доза делится на 2 раза, вводится внутривенно капельно в 5% р-
ре глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида.
Фой (габексат) — низкомолекулярный препарат, назначается по 0,1 г (ра-
створяют в 500 мл 5% р-ра глюкозы).
Естественные ингибиторы содержат «балластный» белок, поэтому часто
вызывают аллергические реакции (фой — несколько реже ).
Естественные ингибиторы целесообразно сочетать с искусственными ин-
гибиторами, которые обладают несколько иным дейстивем — тормозят пере-
ход трипсиногена в трипсин. Самостоятельно данные препараты применяют
при более легких формах обострения.
418

Например, г-аминокапроновая кислота — 5% р-р по 150—200 мл внутри-
венно капельное день 10—12 дней, обладает неспецифическим десенсибили-
зирующим действием.
Однако следует помнить, что обе группы препаратов повышают сверты-
ваемость крови.
4. Антибактериальная противовоспалительная терапия.
При обострении, протекающем с повышением температуры, выраженной
интоксикацией, лабораторными признаками воспаления, а также для профи-
лактики септических осложнений применяют антибиотики широкого спект-
ра действия — полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин,
ампиокс) и цефапоспорины (кефзол, клафоран) в обычных терапевтических
дозах в течение 5—7 дней.
5. Снижение гипертензии в протоках поджелудочной железы способствует
оттоку панкреатического секрета, уменьшает выраженность болевого синд-
рома, проникновение протеолитических и липолитических ферментов панк-
реатического сока в ткань ПЖ.
Используют: церукал — по 10 мг 2—3 раза в день; сульпирид (эглонил) —
100 мг внутримышечно; домперидол (мотилиум) — по 0,01 г 3—4 раза в день;
цизаприд (препульсид, координакс) — по 5—20 мг 3 раза в день (возможно
развитие преходящего внутрипеченочного холестаза).
Интенсивность боли уменьшается при парентеральном введении несте-
роидных противовоспалительных средств (вольтарен — 2,5% р-р 3 мл внутри-
мышечно 1—2 раза вдень, мовалис). Некоторые авторы для уменьшения оте-
ка ПЖ предлагают прием мочегонных препаратов (диакарб, триампур, реже —
фуросемид). При резистентном болевом синдроме применяют лучевую тера-
пию на проекцию ПЖ. Современными методами купирования болевого синд-
рома являются алкоголизация, блокада солнечного сплетения под контролем
эндоскопического УЗИ. Следует учитывать также схему ВОЗ, предложенную
для купирования болевого синдрома.
Поэтапная схема лечения болевого синдрома при хроническом панкреатите
Этап 1
• Строгое воздержание от алкоголя
• Ферментная заместительная терапия (ранние показания)
• Диетические меры:
— Сокращение потребления животных жиров
— Частое, дробное питание
Этап 2
• Спазмолитики
• Анальгетики-салицилаты
• Анальгетики — кодеина фосфат + парацетамол плюс
• Производные фенотиазида (трифлуперидол или прометацин) + три-
циклический антидепрессант (имипрамин)
Этап 3
• Анальгетики центрального действия (пентазоцин или упренорфин)
• Сочетание с психотропными средствами
6. Борьба с обезвоживанием, интоксикацией, электролитными нарушения-
ми, сосудистой недостаточностью.
Борьба с интоксикацией. С этой целью назначают гемодез — по 400 мл 1 —
2 раза в день (уменьшает явления эндогенной интоксикации, улучшает мик-
14* 419

рециркуляцию, способствует выведению токсинов из организма), 5%р-р глю-
козы, раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида.
Количество вводимой жидкости может составить до 2—4 л в день и зави-
сит от степени дегидратации, уровня венозного и артериального давления,
величины диуреза и возраста больного.
В последние годы используют также гемосорбцию и плазмаферез.
Для компенсации электролитных нарушений используют солевые растворы
(«Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Квартасопь») При выраженной
гипокалиемии к растворам можно добавлять 40—50 мл 10% р-ра калия хло-
рида, при гипокальциемии — 10—20 мл 10% р-ра кальция хлорида или глю-
коната, при выраженной натриемии — 20—30 мл 10% р-ра натрия хлорида.
Количество вводимых растворов зависит от степени электролитных нару-
шений и может составить от 1 до 2—3 л в сутки.
Эти мероприятия способствуют и ликвидации сосудистой недостаточности.
При сохраняющейся артериальной гипотензии внутривенно капельно вво-
дят полиглюкин 400 мл, при сосудистой недостаточности используют также
реополиглюкин по 400—800 мл, реоглюкин (однократно 400—800 мл) и рондекс
(400 мл), реомакродекс, полифер.
IV. Коррекция внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.
1. Стимулирующая терапия назначается при сохраненной, но сниженной
внешнесекреторной функции ПЖ:
• секретин и панкреозимин — внутривенно капельно по 1 — 1,5 ЕД на
1 кг массы тела;
• холецистокинин-октапептид — 50—100 мкг интраназально;
• эуфиллин — 10 мл 2,4% р-ра внутривенно в 10 мл изотонического
раствора натрия хлорида;
• кальция глюконат — 10 мл 10% р-ра внутривенно.
Лечение эуфиллином и кальция глюконатом проводится курсами по 10—
15 инъекций внутривенно.
2. Заместительная терапия назначается больным с признаками внешне-
секреторной недостаточности, особенно с синдромом мальабсорбции, маль-
дигестии и стеатореи. При этом, как правило, стимулирующая терапия неэф-
фективна.
Ферментные препараты, используемые для коррекции панкреатической
недостаточности, не должны снижать рН желудка, стимулировать панкреати-
ческую секрецию и усиливать диарею. Следовательно, препаратами выбора
являются те, которые не содержат желчь, экстракты слизистой оболочки же-
лудка.
Предпочтение следует отдавать микрогранулированным препаратам (кре-
он, панцитрат), растворяющимся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше, и тем,
которые хорошо смешиваются с пищевым комком.
Доза препаратов зависит от степени панкреатической недостаточности и
от содержания в препарате липазы (при поступлении в тонкую кишку актив-
ность ферментов падает, остается акивным только 20% трипсина и всего 8%
липазы, т. е. возникает дефицит липазы; для обеспечения нормального пи-
щеварения необходимо 20 000—30 000 ЕД липазы с каждым приемом пищи).
Для нормализации пищеварения необходимы большие дозы препаратов с
низким содержанием липазы или их сочетание, например с солизимом.
Причинами инактивации препаратов являются дисбактериоз, преципита-
ция желчных кислот и инактивация препаратов в ДПК, глистные инвазии, но
420

в первую очередь — инактивация ферментов в ДПК в результате закисления
ее содержимого.
Для предупреждения инактивации ферментов рекомендуется принимать
их с антацидами (алюминия гидрооксид) или с блокаторами Н,-рецепторов
гистамина, а также использовать препараты в защитных оболочках, растворя-
ющиеся при рН 4 и выше.
Антациды назначаются за 15 минут до еды и через 1 час после еды до
прекращения или уменьшения стеатореи.
Если ферментные препараты назначаются для купирования болевого син-
дрома при ХП (принцип обратной связи), суточная доза в 2—3 раза превыша-
ет обычную. Лучшими для этой цели являются препараты, содержащие высо-
кие дозы трипсина и химотрипсина (протеаз).
Панкреатин — препарат поджелудочной железы крупного рогатого скота.
Таблетки (порошок) по 0,5 г содержат 12 500 ЕД амилазы и протеазы и 100 ЕД
липазы. Суточная доза 5—10 г, принимают по 1 г 3—6 раз вдень перед едой.
Ораза — кислотоустойчивый комплекс протеолитических и амилотити-
ческих ферментов (амилаза, мальтаза, протеаза, липаза). Выпускается по 100 г
в гранулах, назначается по 1/2—1 чайной ложке гранул 3 раза вдень во время
еды или сразу после нее (1 чайная ложка — 2 г гранул).
Панзинорм содержит экстракт слизистой оболочки желудка и желчи, пан-
креатин, аминокислоты. Является двуслойным препаратом: наружный слой
содержит пепсин, катепсин, аминокислоты и растворяется в желудке; внут-
ренний — панкреатин и экстракт желчи и растворяется в кишечнике.
В одной таблетке липазы: 6 000 ME, трипсина — 450 ME, химотрипсина —
1500 ME, амилазы — 7 500 ME. Принимается по 1—2 табл. во время еды 3—
4 раза в день.
Фестал — комбинированный ферментный препарат, включающий основ-
ные компоненты поджелудочной железы, желчи, гемицеллюлазу. Одна таб-
летка содержит 6 000 ME липазы, 4500 ME амилазы, 300 ME протеазы, компо-
ненты желчи — 0,25 г, гемицеллюлазы — 0,05 г. Принимают по 1—3 драже во
время еды 3 раза в день.
Энзистал — комбинированный пищеварительный препарат, содержащий
в 1 драже по 0,192 г панкреатина, 0,05 г гемицеллюлазы, 25 мг экстракта
желчи. Близок к фесталу.
Панкурмен — комбинированный препарат, в 1 драже которого содержится
панкреатин с активностью амилазы 1 050 ЕД, липазы 875 ЕД, протеазы 63 ЕД
и экстракта куркумы — 8,5 г. Принимают по 1—2 драже до еды 3 раза в день.
Дигестал — 1 драже содержит панкреатин — 2 мг, экстракт желчи круп-
ного рогатого скота — 25 мг, гемицеллюлаза — 50 мг. Назначается по 1 —
2 драже 3 раза в день во время или после еды.
Котазим-форте — комбинированный препарат, в состав которого входит
панкреатин, трипсин, экстракт желчи, желчные кислоты (30мг), целлюлазу.
Назначают по 1 таблетке 3 раза в день во время или после еды.
Нигедаза — таблетки, содержащие фермент липолитического действия из
семян чернушки дамасской. Амилолитические и протеолитические фермен-
ты отсутствуют. Назначают по 1—2 табл. 3 раза в день за 10—30 минут до еды.
Солизим — липолитический фермент (20 000 ЕД), полученный из Penicillium
solitum. Назначают по 2 табл. 3 раза в день во время или сразу после еды.
Сомилаза — комбинированный препарат, в состав которого входит липо-
литический фермент солизим (20 000 ЕД) и L-амилаза (0,1363 г). Принимают
по 1 табл. 3 раза в день во время еды.
421

Трифермент — содержит трипсин, амилазу, липазу. Принимают по 1 —
3 драже 3 раза в день перед едой.
Мезим-форте — 1 драже содержит 140 мг панкреатина, 4 200 ЕД протеа-
зы. Принимают по 1—3 драже 3 раза в день перед едой.
Меркэнзим — комбинированный препарат, содержащий 400 мг панкреа-
тина, 75 ЕД бромелаинов (концентрированная смесь протеолитических фер-
ментов из свежих плодов ананаса и его ветвей) и 30 мг бычьей желчи. Препа-
рат двуслойный: наружная оболочка состоит из бромелаинов, которые
высвобождаются в желудке и проявляют протеолитическое действие; внут-
ренняя, содержащая панкреатин и бычью желчь, — устойчива к действию
соляной кислоты желудка, растворяется в кишечнике. Назначают по 1—2 табл.
3 раза в день после еды.
Креон — препарат, в одной желатиновой капсуле которого содержится
300 мг панкреатина в устойчивых к соляной кислоте гранулах; 1 капсула кре-
она содержит 10 000 ME липазы, 10 000 ME амилазы, 650 ME протеазы.
Препарат имеет следующие особенности:
• быстрое растворение желатиновых капсул в желудке в течение 4—5 ми-
нут, высвобождение и равномерное распределение устойчивых к желудочно-
му соку гранул по всему химусу;
• полная защита чувствительных к соляной кислоте ферментов панк-
реатина в течение всего пассажа через кислотную среду желудка и быстрое
высвобождение ферментов при поступлении препарата в ДПК.
Принимается по 1—2 капсулы 3—4 раза вдень во время еды, при необхо-
димости — до 12 капсул.
Панцитрат — препарат, близкий к креону. В желатиновых капсулах зак-
лючены микрогранулы панкреатина (липазы 20 000 ЕД). Назначается по
1 капсуле 3 раза в день.
При развитии внутрисекреторной недостаточности ПЖ (инсулинозави-
симый сахарный диабет) производится коррекция нарушений углеводного
обмена так же, как при сахарном диабете, включая диету № 9.
V. Стимуляция репаративных процессов в поджелудочной железе.
Необходимость возникает при длительном воспалении, развитии фиброза
и атрофии ткани ПЖ.
Метилурацил обладает высокой анаболической активностью, ускоряет
процессы клеточной регенерации. Принимают по 0,25—0,5 г 3 раза вдень 3—
4 недели.
Натрия тиосульфат повышает регенерацию, тормозит прогрессирование
ХП. Применяют по 5—10 мл 30% р-ра в 150—300 мл изотонического раствора
натрия хлорида внутривенно капельно 2 раза в день. Курс — 10 вливаний.
Калия оротат — вещество анаболического действия, способствует реге-
нерации. Принимают по 0,5— 1 г 3 раза в день за 1 час до еды или через 4 часа
после еды.
Рибоксин стимулирует синтез нуклеотидов. Принимается по 1—2 табл. (ОД-
ОД г) 3 раза в день в течение месяца.
Кобамид — кофермент витамина В|2, обладает анаболической активнос-
тью. Принимают внутрь по 0,0005—0,001 г 3 раза в день.
Можно применять анаболические стероиды (ретаболил), которые увеличи-
вают синтез белков.
VI. Коррекция иммунологического дисбаланса производится после иссле-
дования иммунологического статуса.
422

Наиболее часто применяются иммуномодуляторы:
натрия нуклеинат — по 0,25 г 4 раза в день 20 дней;
тималин — по 5 мг внутримышечно 1 раз в день 10 дней;
Т-активин — 1 мл 0,01% р-ра подкожно на ночь в течение 5—7 дней.
Левамизол (декарис) — по 50 мг утром 3 дня, затем перерыв на 4 дня и еще
два таких же цикла (всего на курс 450 мг).
VII. Нормализация желудочной секреции, функции печени, желчевыводя-
щих путей, кишечника.
При нарушении функции печени назначаются гепатопротектиры (эссен-
циале, карсил, легалон и др.).
Необходимо тщательное лечение хронического холецистита. При этом
необходимо помнить, что при наличии выраженных панкреатогенных поно-
сов нецелесообразно назначение желчегонных препаратов, содержащих желчь,
так как при этом диарея будет усиливаться.
При дисбактериозе кишечника назначают эубиотики (нитрофурановые
препараты), которые подавляют патогенную флору, а затем поводят реимп-
лантацию нормальной кишечной флоры (бифидум-лактобактерин, колибак-
терин, бактисубтил).
VIII. Лечение минеральными водами.
Положительное влияние на ПЖ оказывает мало- и среднеминерализо-
ванные минеральные воды, содержащие гидрокарбонаты, сульфатный ион,
двухвалентную серу, кальций, цинк — «Славяновская», «Смирновская», «Ес-
сентуки № 4», «Боржоми».
Минеральные воды уменьшают застойные явления в протоках желчных
путей, поджелудочной железе, обладают противовоспалительным действием
за счет обеспечения оттока секретов и слизи.
Применяют внутрь (температура 37—40°С), начиная с 1/4 стакана, посте-
пенно доводя до 1/2 стакана, а в фазу ремиссии — до 1 стакана.
Время приема зависит от состояния желудочной секреции, наличия или от-
сутствия заболеваний желчевыводящих путей и гастродуоденальной системы:
• при пониженной секреции желудка — за 30 минут до еды;
• при повышенной — за 1 — 1,5 часа до еды.
Лечение проводят 3—4 недели.
IX. Физиотерапевтическое лечение применяется в фазе затихания обостре-
ния и при болевой форме ХП.
Физиотерапия может вызвать болеутоляющий эффект, оказать некоторое
противовоспалительное действие, иногда несколько снизить активность про-
теолитических ферментов и кининовой системы.
Электродрегинг (протаскивание) контрикала и гамма-оксимасляной кис-
лоты из межэлектродного пространства. В отличие от обычного электрофоре-
за лекарственные вещества при этом вводятся не через прокладки, а наносят-
ся на кожу больного между раздвоенными электродами (для исключения потерь
препарата). Усиление эффекта достигается путем увеличение площади нане-
сения лекарственного вещества.
Переменное магнитное поле («Полюс-1»). Используется низкочастотное маг-
нитное поле частотой 50 Гц синусоидальной формы в непрерывном режиме.
Для уменьшения болевого синдрома:
• электрофорез 5—10% р-ра новокаина на область проекции ПЖ;
• диадинамические токи — по 10 минут, курс лечения — 8—10 процедур;
• синусоидальные модулированные токи — по 10 минут, курс лечения —
8—10 процедур через день;
423

• дециметровые волны (аппарат «Волна-2») — 10 минут, курс лечения —
8—10 процедур через день;
• ультразвуковую терапию —длительность 5 минут, курс лечения — 8—
10 процедур через день;
• бальнеотерапия показана в фазе нестойкой и стойкой ремиссии, ши-
роко применяют ванны: углекисло-сероводородные, углекисло-радоновые, уг-
лекислые, «жемчужные», сульфидные. Температура 36—37°С, продолжитель-
ность 10—15 минут, курс лечения — 8—10 процедур.
Пелоидотерапия показана больным с XII при наличии сопутствующих за-
болеваний ЖКТ, она улучшает кровообращение в ПЖ, оказывает противо-
воспалительное и анальгезирующее действие.
Более эффективна гальваногрязь на эпигастрий (плотность тока 0,05—
0,08 мА/см, температура грязи 38—40°С, продолжительность 20 мин, курс
лечения — 10—12 процедур).
X. Санаторно-курортное лечение. Направляются больные в компенсиро-
ванной стадии вне обострения ХП.
Рекомендуются курорты: Ессентуки, Трускавец, Железноводск, Моршин,
Джермук, Боржоми, Березовские минеральные воды, Рай-Еленовка.
XI. Показания к хирургическому лечению.
• Киста ПЖ, выявленная с помощью клинических и инструментальных
методов исследования, включая лапароскопию.
• Органический дуоденостаз, в том числе в сочетании с функциональ-
ными нарушениями дуоденальной проходимости, когда консервативное ле-
чение нарушений моторно-эвакуаторной функции ДПК и панкреатита неэф-
фективно.
• Хронический панкреатит, сопровождающийся сужением или обтура-
цией устья главного панкреатического и общего желчного протоков, при ус-
ловии неполной утраты внешнесекреторной функции ПЖ и отсутствии са-
харного диабета.
• Рубцовое сужение в области большого дуоденального сосочка, затрудня-
ющее отток желчи и панкреатического секрета в кишечник и обуславливающее
развитие патологического билиарного панкреатического рефлюкса и хрони-
ческого панкреатита с прогрессирующим течением. Причиной непроходимос-
ти БДС могут быть ущемленные и закупоривающие его конкременты.
2.11. ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ
Хронический гепатит (ХГ) — диффузный полиэтиологический воспали-
тельный процесс в печени, обусловленный первичным поражением гепато-
цитов, продолжающийся не менее 6 месяцев, который потенциально спосо-
бен трансформироваться в цирроз печени.
В среднем от 15 до 30% всего населения планеты страдает какой-либо
патологией печени, причем заболеваемость имеет тенденцию к росту. Рас-
пространенность гепатитов и циррозов печени в европейских странах состав-
ляет около 1% взрослого населения. Ежегодно в мире около 2 миллионов
человек заболевает острым вирусным гепатитом. У 10% заболевших он пере-
ходит в хроническую форму.
424

В Украине заболеваемость ХГ среди взрослого населения и подростков
составляет 52,8 на 100 000, т.е. 3,1% в структуре всех заболеваний органов
пищеварения.
У 30% заболевание в течение длительного времени протекает латентно.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
По этиологии различают следующие виды хронического гепатита: вирус-
ные, токсические, токсико-аллергические, алкогольные, аутоиммунные, били-
арные при внепеченочном холестазе, неспецифические реактивные (рис. 40).
Аутоиммунный гепатит
I типа («люпоидный»)
Аутоиммунный гепатит
II типа (печеночно-почеч-
ные микросомальные
антитела I типа, LKM)
Лекарственный
гепатит
Болезнь Вильсона
Гепатит
B±D
Гепатит С
Гепатит G
Рис. 2.11.1. Этиологические факторы ХГ
Вирусная инфекция. Острый вирусный гепатит — одна из важнейших про-
блем современной медицины, так как гепатотропная вирусная инфекция чрез-
вычайно распространена, особенно в тропических и субтропических регио-
нах, где до 20—30% населения инфицировано вирусом гепатита.
Гепатит А — широко распространенная высококонтагиозная инфекция.
Возбудитель — РНК-содержащий вирус из рода Hepatovirus семейства
Picornaviridae, основной путь передачи — фекально-оральный, факторы пере-
дачи — инфицированная вода и пища. Инкубационный период — 2—6 не-
дель. Проявляется астенизацией, субфебрильной температурой, диспепсиче-
скими расстройствами, неприятными ощущениями в правом подреберье,
желтухой, гепатомегалией. В 50% случаев болезнь протекает субклинически и
без желтухи. В хроническую форму не переходит. Вирусоносительство не на-
блюдается.
Гепатит В — широко распространенная инфекция, особенно в виде ви-
русоносительства. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус из семейства
425

Hepanda. Основной путь передачи — парентеральное инфицирование (попа-
дание из крови больного при переливании крови, использовании нестериль-
ного инструментария при медицинских манипуляциях, а также через слизис-
тые оболочки), повреждение кожного покрова (при половых контактах,
перинатально, при тесном бытовом контакте, использовании общих бритвен-
ных принадлежностей, зубных щеток, маникюрных наборов и т. д.). В группу
риска входят наркоманы, гомосексуалисты, лица, контактирующие с кровью
и ее препаратами (больные и сотрудники хирургических, стоматологических,
гематологических отделений, центров гемодиализа).
Вирус содержит несколько антигенов. Наиболее часто у больного или
вирусоносителя в крови определяется наличие HBsAg — поверхностного ан-
тигена, действие которого направлено против мембран гепатоцитов. Вирус
попадает в печень с током крови. Инкубационный период 1—6 месяцев. За-
тем наступает продромальный период. Он длится около 10 дней и характери-
зуется немотивированной слабостью, миалгиями, артралгиями, цефалгиями,
иногда на коже появляется уртикарная сыпь. Клиника заболевания напоми-
нает гепатит А. У каждого десятого болезнь принимает хроническую форму
или преобразуется в вирусоносительство.
Гепатит С раньше обозначали термином «ни А, ни В». Возбудитель —
РНК-вирус, который выделяется в 50—90% случаев поеттрансфузионпого
гепатита. Путь передачи — парентеральный, аналогичен таковому при гепа-
тите В. Инкубационный период — от 2 недель до 6 месяцев. Клинически
протекает зачастую малосимптомно, однако часто переходит в хроническую
форму — в 50 и даже, поданным некоторых авторов, в 75% случаев. Мнения
о носительстве разноречивы.
Гепатит D. Возбудителем является маленький дефектный РНК-вирус
(дельта-вирус), который проявляет себя лишь к присутствии вируса гепатита
В, так как в силу неполного генома для репликации использует белки вируса
гепатита В. Бессимптомное вирусоносительство HBsAg в случае заражения
дельта-вирусом переходит в острую, а затем и в хроническую форму. Путь
передачи — парентеральный, половой, перинатальный.
Гепатит Е. Возбудитель РНК-вирус. Часто встречается в Мексике, Азии
и Африке, изредка — в странах СНГ. Основной путь передачи — фекально-
оральный. Источник заражения — инфицированная вода. Инкубационный
период — 15—45 дней. В хроническую форму не переходит, однако острая
форма может протекать тяжело, молниеносно, с массивными некрозами пе-
чени и заканчиваться летальным исходом.
Гепатит F— предполагаемая форма поеттрансфузионного вирусного ге-
патита. В крови этих больных отсутствуют серологические маркеры вирусных
гепатитов В и С.
Гепатит G — заболевание, передающееся парентеральным путем, после
переливания крови или пересадки органов. В печени образуются гигантские
многоядерные клетки (синцитиальный гепатоклеточный гепатит), но вирус
из биоптатов печени пока не выделен. Гепатит G относится к гепатиту «ни А,
ни В, ни С».
Острые гепатиты, вызванные вирусами Эпштейна—Барра, желтой лихо-
радки, краснухи, кори и т.д., в хроническую форму не переходят.
Токсические вещества. В связи с развитием промышленности и растущим
загрязнением окружающей среды человеку все чаще приходится сталкивать-
ся с высокими концентрациями в воздухе, воде, пище вредных веществ, оказы-
426

ваюших отрицательное воздействие на организм и, в частности, на клетки пе-
чени. К таким веществам относятся хлорированные углеводороды, бензол и
его производные, соли тяжелых металлов и др. Они применяются в авиа-
и машиностроении, обувной, химической промышленности, при производстве
лакокрасочных материалов, химчистке одежды, дезинфекции, дезинсекции и т. д.
Эти вещества поражают органеллы печеночных клеток, вследствие чего нару-
шаются ферментативные процессы, а затем происходит и некроз гепатоцитов.
Гепатотоксические вещества, как правило, являются и нефротоксическими.
Токсико-аллергические (лекарственные) воздействия. Вес лекарственные
препараты являются потенциальными гепатотоксинами. Некоторые медика-
менты по химическому составу — антигены, другие, вступая в реакцию с
белками сыворотки крови, превращаются в антигены, третьи представляют
собой протоплазматические яды и т.д. Наиболее токсичны противотуберку-
лезные препараты, антибиотики, сульфаниламиды, психотропные средства.
Имеет значение частота и длительность применения, доза препарата, упот-
ребление одновременно нескольких лекарств, а также возраст пациента, мас-
са тела, состояние организма.
Алкоголь токсически действует на клетки печени, повреждая митохондрии
и эндоплазматический ретикулум, вызывает гипертрофию и гипоксию гепа-
тоцитов, некрозы отдельных клеток (рис. 2.11.2). Алкогольные гепатопатии
включают такие основные нозологические формы, как жировой гепатоз, ал-
когольный гепатит и цирроз печени.

Аутоиммунные воздействия. В результате врожденной или приобретенной
патологии иммунной системы в организме образуются антитела к клеткам
печени и их органеллам: митохондриям, рибосомам, эндоплазматическому
ретикулуму и т.д. Это вызывает гибель клеток печени и воспалительную ре-
акцию. Болеют, как правило, девочки и молодые женщины в возрасте от 10
до 30 лет.
Холестаз. Воспалительные изменения в печени могут быть обусловлены
токсическим действием желчных кислот при накоплении желчи вследствие
заболеваний желчепыводящей системы: ЖКБ, индуративного панкреатита,
опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны, сопровождающихся сдавлени-
ем желчевыводящих путей, поствоспалительных и постоперационных стрик-
тур желчевыводящих путей и т.д.
Неспецифический реактивный гепатит — реакция печеночной ткани на
внепеченочные заболевания, очаговые поражения самой печени или длительное
воздействие токсического эндогенного или экзогенного фактора. Реактив-
ный гепатит может развиться при хронических заболеваниях пищеварительного
канала: гастритах, панкреатитах, энтероколитах, язвенной болезни, опухолях
различной локализации до их метастазирования в печень, при инфекцион-
ных заболеваниях, при ожоговой болезни, в послеоперационном периоде,
при системных заболеваниях соединительной ткани и очень многих других
заболеваниях. При этом антигены и токсины, попадая с током крови через
портальную вену и печеночные артерии, вызывают неспецифические воспа-
лительные и дистрофические изменения в печени.
Патогенез. В развитии хронического воспалительного заболевания пече-
ни ведущую роль играет не этиологический фактор, его агрессивность и дли-
тельность воздействия на организм, а состояние организма в целом, его адек-
ватный иммунный ответ на действие вируса, токсина или алкоголя.
В случае поражения ткани печени гепатотоксическими вирусами иммун-
ная система вырабатывает антитела к антигенам вируса, к поврежденным
гепатоцитам устремляются нейтрофилы и моноциты, происходит фагоцитоз,
и вирус уничтожается вместе с зараженной кЛеткой. Путем регенерации струк-
тура органа восстанавливается, наступает выздоровление (рис. 2.11.3).
При неблагоприятном течении заболевания иммунный ответ оказывается
недостаточным. Вирус не удается победить окончательно, он продолжает пер-
систировать в клетках печени. В крови постоянно циркулируют иммунные
комплексы антиген—антитело, оказывая повреждающее действие на мембра-
ну гепатоцитов, на сосудистую стенку, индуцируя цитотоксичность Т-лим-
фоцитов в отношении клеток печени. При этом лимфоциты трансформиру-
ются в клетки-киллеры, сенсибилизированные к гепатоцитам. Периодически
заболевание обостряется, что ведет к поражению все большего количества
гепатоцитов, к уменьшению числа нормально функционирующих клеток пе-
чени. Формируются воспалительные инфильтраты, в состав которых входят
лимфоциты, макрофаги, фибробласты.
При токсических гепатитах этиологический фактор повреждающе дей-
ствует на клеточные органеллы, вызывает цитолиз гепатоцитов. Продукты
цитолиза воспринимаются иммунной системой как антигены, к ним образу-
ются аутоантитела, что влечет за собой хронизацию процесса.
В возникновении и прогрессировании ХГ любой природы — как инфек-
ционной, так и неинфекционной — решающее значение имеет дефектный
иммунный ответ организма на повреждение клеток печени. ХГ являются ауто-
428

Хронический гепатит Цирроз
(обратим) (необратим)
Фиброз Мононуклеарные
клетки
Рис. 2.11.3. Схема зональных структур печени при хроническом гепатите и цир-
розе. В случае цирроза узловая регенерация приводит к утрате исходной архитек-
тоники печени
иммунными процессами, при которых аутоантитела направлены против ауто-
антигенов — клеток и тканей собственного организма. Образующиеся цирку-
лирующие иммунные комплексы аутоантиген—аутоантитело оседают на кле-
точных мембранах, вызывают их повреждение, миграцию гранулоцитов и
моноцитов, а затем — гибель клеток. Сенсибилизация Т-лимфоцитов про-
дуктами, появляющимися при деструкции этих клеток, приводит к дальней-
шему развитию аутоиммунного процесса и поражению все новых и новых
клеток.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Оценивая жалобы больных гепатитом, можно выделить несколько клини-
ческих синдромов.
Астеновегетативный синдром. Слабость, снижение работоспособности,
быстрая утомляемость, нервозность, ипохондрия, похудание.
Болевой синдром. Постоянные или периодические тупые, ноющие боли в
правом подреберье или эпигастральной области, усиливающиеся после не-
значительной физической нагрузки, погрешностей в диете, приема лекарств.
У некоторых больных отмечается не боль, а чувство тяжести в правом подре-
берье.
Диспепсический синдром. Снижение аппетита, изменение вкуса, сухость и
горечь во рту, тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула.
Геморрагический синдром. Ломкость сосудов, геморрагии на теле, легкая
ранимость десен, маточные, носовые кровотечения.
Холестаз. Стойкая или перемежающаяся желтуха, кожный зуд, особенно
по ночам, потемнение мочи, обесцвечивание кала.
Отечно-асцитический синдром. Отечно-асцитический синдром проявля-
ется увеличением живота, отеками нижних конечностей.
429

Дисэндокринный синдром. Наблюдается снижение либидо, гинекомастия,
другие признаки феминизации у мужчин, аменорея у женщин.
Суставной синдром. Боли в суставах постоянные или периодические, не
сопровождающиеся их деформацией и образованием анкилозов, боли в мыш-
цах.
Лихорадочный синдром. Некроз печеночных клеток, как правило сопро-
вождающийся повышением температуры тела, кроме того, лихорадка может
свидетельствовать о присоединившемся осложнении — холангите, асците-
перитоните, дисбактериозе.
Печеночная энцефалопатия. Развивается в тяжелых случаях, сопровожда-
ющихся гибелью большого количества гепатоцитов, развитием функциональ-
ной печеночной недостаточности, выпадением дезинтоксикационной функ-
ции печени. Проявляется снижением памяти, сонливостью, неадекватностью
поведения, дезориентацией во времени и пространстве — вплоть до развития
печеночной комы.
Анамнестические данные, характерные для больных ХГ:
• перенесенный острый гепатит или желтуха неуточненного генеза;
• контакт с препаратами крови;
• гемотрансфузии;
• оперативные вмешательства;
• инъекции;
• алкоголизм;
• профессиональные вредности;
■ длительный прием медикаментов;
• наличие заболеваний органов брюшной полости (холецистит, язвен-
ная болезнь и т. д.), сахарный диабет.
Физикальные данные. При осмотре кожных покровов больных ХГ обра-
щает на себя внимание бледность (за счет анемии и нарушения пигмента-
ции). Иногда кожа имеет серовато-землистую окраску — «грязная кожа».
Вследствие нарушения обмена билирубина кожа приобретает желтушную
окраску.
Желтуха может быть различной интенсивности. Вначале появляется ик-
теричность слизистой оболочки мягкого неба и склер. При хронических ге-
патитах обычно желтуха имеет шафрановый, красноватый оттенок из-за со-
путствующего расширения сосудов кожи. Однако при длительной желтухе,
как правило при ХГ, кожа приобретает оливковый, зеленоватый оттенок (из-
за превращения билирубина в биливердин). Очень часто желтуха сопровож-
дается кожным зудом. В таких случаях наблюдаются следы расчесов на коже,
ссадины, иногда гнойнички. Кожный зуд обусловлен накоплением в коже
желчных кислот, которые раздражают нервные рецепторы. Следует отметить,
что в некоторых случаях кожный зуд предшествует желтухе и беспокоит боль-
ного задолго до ее появления.
Существует целый ряд внепеченочных признаков поражения печени, это
так называемые печеночные знаки, которые обусловлены гиперэстрогенеми-
ей. К ним относят сосудистые звездочки, печеночные ладони, нарушение
оволосения, гинекомастию.
Сосудистые звездочки (телеангиэктазии, звездчатые ангиомы) располага-
ются преимущественно на коже верхней половины туловища и представляют
собой выступающие на уровне кожи образования, состоящие из центральной
части и паукообразно расходящихся тончайших сосудиков багрово-красного
цвета. Размеры телеангиэктазии — от 1 мм до 2 см.
430

Печеночные ладони (пальмарная эритема) — симметричное пятнистое по-
краснение возвышения большого пальца и мизинца (тенара и гипотенара),
исчезающее при надавливании и снова быстро краснеющее после прекраще-
ния давления.
Нарушение оволосения — плешивость, выпадение волос под мышками, на
туловище, у мужчин — оволосение по женскому типу.
Гинекомастия — увеличение грудных желез у мужчин.
Striae distensae — полосы растяжения белого цвета на коже живота, яго-
диц, бедер у женщин.
Кожные высыпания — при заболеваниях печени в крови уменьшается ко-
личество факторов свертывания крови (фибриноген, протромбин и др.). Это
обусловливает гипокоагуляцию, повышенную кровоточивость. Кроме того,
снижается функция ретикулоэндотелиальной системы, утилизирующей акти-
вированные антигены свертывающей системы и фибринолиза, что является
причиной развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свер-
тывания. Следствием этого является появление на коже и слизистых петехи-
альной сыпи, кровоизлияний в виде синяков, а также носовых, маточных и
других кровотечений.
Ксантомы и ксантелазмы. Нарушение обмена холестерина и липидов
внешне проявляется в виде желтоватых внутрикожных бляшек, безболезнен-
ных, слегка приподнятых над уровнем кожи, локализующихся на различных
частях тела — кистях рук, стопах, локтях, коленях, подмышечных впадинах.
Это так называемые ксантомы. Очень часто такие холестериновые бляшки
наблюдаются на веках — ксантелазмы.
Атрофия мышц. Уменьшение мышечной массы обусловлено нарушением
белкового и гормонального обменов. Особенно заметна при заболеваниях
печени атрофия мышц плечевого пояса.
«Кардинальский» язык. Истончение слизистой оболочки, варикозное рас-
ширение сосудов языка, нарушение обмена витаминов, сглаживание вкусо-
вых сосочков языка делает язык гладким, малиновым, создает впечатление
лакированной поверхности.
Отеки. Нарушение белкового обмена приводит к появлению отеков. Воз-
никают они вначале на нижних конечностях. Может появиться асцит в ре-
зультате как гипоальбуминемии, так и развития портальной гипертензии. Асцит
в сочетании с исхуданием и атрофией мышц плечевого пояса делают больно-
го похожим на паука.
«Барабанные палочки». Нарушение обмена белков приводит к разрастанию
надкостницы, и пальцы конечностей приобретают вид барабанных палочек.
Гепатомегалия. Увеличение размеров печени обусловлено инфильтраци-
ей ее ткани иммунокомпетентными клетками, холестазом, нарушением кро-
вообращения в системе портальной вены. В некоторых случаях визуально
определяется асимметрия в эпигастральной области, приподнятость правой
реберной дуги, обширное опухолевидное выбухание в правом подреберье,
смещающееся при дыхании. Пальпаторно и перкугорно печень выступает на
1—6 см ниже края реберной дуги по всем линиям, при увеличении левой
доли левая граница выходит за левую окологрудинную линию на 1—3 см.
При пальпации печень уплотнена, край заострен. Отмечается болезненность
из-за растяжения фиброзной капсулы. Как правило, при гепатитах поверх-
ность органа гладкая, наличие бугристости, неровности свидетельствует в
пользу цирроза печени.
431

Спленомегалия. Увеличение селезенки наблюдается у 10—25% больных
активным гепатитом. Определяется при пальпации и перкуссии. Как прави-
ло, увеличение незначительное — 1—2 см.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови. Анемия наблюдается у 50% больных. Часто
она является результатом латентного или явного гемолиза, следствием гемор-
рагии. При активном гепатите анемия может сочетаться со снижением коли-
чества лейкоцитов, лимфопенией. При появлении у больных хроническими
заболеваниями печени лейкоцитоза, особенно с нейтрофилезом и палочко-
ядерным сдвигом, необходимо исключить острое инфекционное осложнение
(например, холангит, асцит-перитонит и т.д.). В некоторых случаях лейко-
цитоз и увеличенная СОЭ выявляется при алкогольном гепатите вследствие
острых печеночных некрозов. Кроме этого, токсический лейкоцитоз с палоч-
коядерным сдвигом наблюдается у всех больных с печеночной комой.
Клинический анализ мочи. Вследствие нарушения почечной гемодинами-
ки у больных гепатитом может наблюдаться «мочевой синдром» в виде мик-
рогематурии, умеренной протеинурии.
Биохимические исследования. Увеличение активности ферментов сыворотки
крови свидетельствует о степени тяжести воспалительно-некротического про-
цесса в печени и холестаза (рис. 2.11.4). Внутриклеточные ферменты являют-
ся индикаторами цитолиза, т.е. при повышенной проницаемости мембран их
активность в сыворотке крови увеличивается в несколько раз. К ним отно-
сится аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (ACT), глу-
таматдегидрогеназа (ГДГ) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ).
Активность цитозольных ферментов (АЛТ, ЛДГ) повышается и при уме-
ренно выраженных процессах, активность митохондриальных ферментов (ACT,
ГДГ) увеличивается при тяжелых некротических процессах.
Индикаторами холестаза являются мембраносвязанные ферменты — ще-
лочная фосфатаза (ЩФ), у-глутамилтранспептидаза (ГГТП), лейцинаминопеп-
тидаза, 5-нуклеотидаза. Эти ферменты располагаются на плазматической мем-
бране гепатоцитов и в клетках желчных канальцев. Обструкция тока желчи на
уровне внутрипеченочных холангиол или внепеченочных желчных путей сопро-
вождается избирательной стимуляцией синтеза экскреторных ферментов.
У больных ХГ часто наблюдается нарушение пигментного обмена в виде
повышения уровня общего и конъюгированного (прямого) билирубина сыво-
ротки крови. Холестаз также сопровождается повышением уровня холестери-
на в сыворотке крови.
Характерна диспротеинемия. Вследствие накопления глобулинов, особен-
но фракций Р- и у-глобулинов, повышается содержание общего белка сыво-
ротки крови. Снижение синтетической способности печени проявляется в
снижении уровня альбуминов крови, которые образуются в печени. Положи-
тельные осадочные коллоидальные пробы — тимоловая, сулемовая, формо-
ловая. Повышен уровень Ig класса А, М, G.
Снижается уровень белков протромбинового комплекса и других фер-
ментов свертывающей системы крови. Уменьшается активность холинэстера-
зы, что может привести к снижению содержания эстерифицированного холе-
стерина в сыворотке крови.
432

1. Синдром цитолиза
Индикаторные ферменты:
АЛТ|
ACTt
альдолаза t
глутаматдегидрогеназа 1
орнитин-карбамилтран-
сфераза t
ЛДГ (5-я фракция) I
Железо t
Витамин B12t
Свободный и
билирубин t
связанный
2. Синдром холестаза
Экскреторные ферменты:
щелочная фосфатаза
5-нуклеотидаза
у-глютамилтранспепти-
даза
Холестерин
Связанный билирубин
Желчные кислоты
Синдром недостаточ-
ности синтетической
функции печени
Инкреторные ферменты:
холинэстераза \
церулоплазмин |
Холестерин |
Общий белок |:
альбумины |
у-глобулины (относи-
тельно) |
Протромбин \
Фибриноген |
Патологические результаты
нагрузочных проб (бром-
сульфалеиновая и др.)
5. Синдром печеночной
гиперазотемии
(при гепатаргии или
шунтировании печени)
Индикаторные ферменты:
Аммиак!
Общий аминный a30Tt
Фенолы!
Индикан t
ЛДГ (5-я фракция) t
Ароматические аминокис-
лоты t
3. Синдром иммунного
воспаления
Общий белок t
у-глобулины (абс. и
отн.) t
IgG, IgA, IgM t
Осадочные пробы +
Ревматоидный фактор +
Антитела к митохондри-
ям + (первичный
билиарный ЦП)
Реакция Вассермана +
ANA, SMA + (I тип ауто-
имм. ХГ)
Анти-LKM + (II тип ауто-
имм. ХГ)
SLA, LP + (III тип ауто-
имм. ХГ)
ANA — антиядерные
антитела
SMA — антитела к глад-
комышечным клеткам
Анти-LKM — антитела
к микросомам печени и
почек
SLA — антитела к ра-
створимым печеночным
антигенам
LP — антитела к пече-
ночно-панкреатическим
антигенам
Рис. 2.11.4. Биохимические синдромы при заболеваниях печени
Характерно повышение общего азота сыворотки крови, мочевины, на-
копление ароматических аминокислот (тирозина, триптофана, фенилалани-
на, фенолов и индикана).
Иммунологические нарушения. Изменение гуморального иммунитета про-
является повышением содержания IgA, IgM, IgG и накоплением в сыворотке
крови циркулирующих иммунных комплексов. Это свидетельствует о повы-
шенной антителообразовательной активности иммунной системы.
Изменение показателей клеточного иммунитета наблюдается у больных
активным гепатитом. При этом повышается содержание Т- и В-лимфоцитов
в периферической крови на фоне увеличения численности популяции О-лим-
фоцитов. Повышено содержание во фракции О-лимфоцитов клеток с кил-
лерной активностью.
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование. При эхографии у здорового человека контуры
печени четкие, размер по среднеключичной линии не превышает 12 см. Поверх-
ность печени ровная, гладкая, эхогенность однородная. Диаметр портальной вены
не превышает 12 мм. Размеры селезенки не превышают 8 на 4 см.
433

При гепатите практически всегда наблюдается гепатомегалия, когда по
среднеключичной линии размер печени превышает 15—20 см и более. Край
печени неровный. Множественные мелкоочаговые уплотнения в паренхиме
придают изображению органа неоднородность. Чередование зон повышен-
ной и пониженной эхогенности создает картину пятнистости в структуре пе-
чени. Нередко выявляется расширение, повышенная извитость печеночных
вен, иногда выявляется увеличение селезенки. Все эти нарушения могут пре-
терпевать изменения в зависимости от динамики заболевания.
Радиоизотопные исследования. Радионуклидное исследование печени по-
зволяет судить об анатомо-топографических особенностях органа и о его фун-
кции. В ходе исследования определяется время полупериода клиренса крови
(Т 1/2 К), время достижения максимальной концентрации в паренхиме (Т макс)
и время полупериода экскреции из печени (Т1/2 экс). У здоровых лиц при
введении бенгальского розового изучаемые параметры составляют соответ-
ственно 3,9, 26 и 129 минут.
У больных гепатитом эти показатели увеличиваются: время полупериода
клиренса крови — до 6 минут, время достижения максимума концентрации —
до 35 минут, полупериод экскреции — до 174 минут. Это свидетельствует о
замедлении обменных процессов в печени.
Кроме того, сцинтиграфически выявляется увеличение размеров печени,
как правой, так и левой доли. При активном гепатите фармпрепарат распре-
деляется в печени неравномерно, особенно снижается интенсивность изобра-
жения правой доли. Нередко наблюдается накопление препарата в селезенке.
Биопсия печени. Выделяют две основные клинико-морфологические фор-
мы ХГ — персистирующий и активный гепатит.
При хроническом персистирующем гепатите воспалительный инфильт-
рат локализован в портальных трактах, состоит из лимфоцитов, макрофагов,
нейтрофилов, единичных плазматических клеток. Клетки инфильтрата очень
ограниченно проникают за пределы пограничной пластики, разрушают лишь
единичные перипортальные гепагоциты.
При хроническом активном гепатите могут наблюдаться мультилобуляр-
ные некрозы (захватывают одну дольку и более), мостовидные некрозы (рас-
пространяются на печеночную паренхиму между соседними портальными
трактами и центральной веной). В зонах некроза наблюдается массивная кле-
точная инфильтрация — макрофаги, лимфоциты, фибробласты, плазмати-
ческие клетки. Выражена диффузная пролиферация звездчатых ретикулоци-
тов, выполняющих макрофагальные функции (рис. 2.11.5).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболевани-
ями: цирроз печени, хронический холангит, недостаточность кровообраще-
ния по правожелудочковому типу, идиопатический амилоидоз, паразитарное
поражение печени, доброкачественные гипербилирубинемии, опухоли пече-
ни, метастатическое поражение печени.
Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим отличить
ХГ от какого-либо другого заболевания печени, является морфологическое
исследование биоптата.
Цирроз печени имеет много общего в клинике с хроническим гепатитом.
В пользу цирроза печени свидетельствуют выраженные, стойкие симптомы
434

портальной гипертензии, спленомегалия, наличие одновременно многих внеш-
них признаков заболевания (телеангиэктазии, гинекомастия, пальцы в виде
«барабанных палочек» и др.), а также существенные изменения лабораторных
показателей (анемия, диспротеинемия, гипокоагуляция, гиперферментемия,
гипербилирубинемия и др.), данные УЗИ, сцинтиграфии и лапароскопии (уз-
ловатая структура, неоднородность, увеличение, а затем и уменьшение пече-
ни в размерах).
Хронический гепатит Хронический гепатит
(лёгкая форма) (тяжёлая форма)
Рис. 2.11.5. Картина гистологических изменений при хроническом гепатите.
ПЗ — портальная зона; ОН — очаговый некроз; СН — ступенчатый некроз;
МН — мостовидный некроз; Р — розетки
Хронический холангит имеет ряд сходных клинических симптомов с ХГ:
слабость, периодический озноб и субфебрильная температура, приступы боли
в эпигастрии и правом подреберье с иррадиацией под лопатку, в область
сердца и за грудину. Может быть желтуха и кожный зуд.
Существенную помощь в диагностике оказывает дуоденальное зондиро-
вание: обнаружение воспалительных элементов и микробов в порции С по-
зволяет диагностировать хронический холангит. В случаях, когда холангит
развивается вследствие врожденной или приобретенной атрезии внутри- или
внепеченочных желчных ходов, диагноз основывается на данных холангио-
графии.
Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу развива-
ется при некоторых пороках (в частности при сложном митральном), при
заболеваниях легких в результате повышения давления в малом круге крово-
обращения (легочное сердце), при некоторых формах слипчивого перикарди-
та. При правожелудочковой недостаточности гипертрофируется и расширя-
ется правый желудочек, затем правое предсердие, развивается застой венозной
крови в большом круге кровообращения. Набухают поверхностные вены, осо-
бенно вены шеи, увеличивается печень, развивается асцит, отеки, одышка,
тахикардия, снижается минутный объем крови, замедляется скорость крово-
тока, увеличивается объем циркулирующей крови, повышается венозное дав-
ление в малом круге кровообращения.
435

Данные анамнеза, клиники, результаты рентгенокимографического, уль-
тразвукового исследования сердца, ЭКГ позволяют правильно распознать за-
болевание, ставшее причиной развития недостаточности кровообращения по
правожелудочковому типу.
Идиопатический амилоидоз часто носит наследственный характер. Изоли-
рованный амилоидоз печени встречается чрезвычайно редко, обычно наблю-
дается сочетанное поражение почек, надпочечников, селезенки, кишечника
и других органов. Клиническая картина амилоидного поражения печени стер-
тая. Самым час1ым симшомом является гепатоспленомегалия. Печень плот-
ная, малоболезненная, иногда увеличивается только на поздней стадии забо-
левания. Желтуха наблюдается редко, неинтенсивного характера. Возможно
развитие внутрипеченочной обструктивной желтухи.
При лабораторном исследовании выявляют сс2-глобулинемию, повыше-
ние активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, другие функциональ-
ные пробы мало изменены. Иногда применяется проба Бенгольда с внутри-
венным введением краски конгорот, которая в случае амилоидоза быстро
исчезает из крови, так как адсорбируется амилоидом. Диагностике способ-
ствует одновременное выявление поражения почек, кишечника, десен, осо-
бенно при пункционной биопсии этих органов.
Паразитарные поражения печени. По частоте и значимости первое место
занимает эхинококкоз. Различают два его вида: однокамерный (гидатидаз-
ный) и многокамерный (альвеолярный). Вызывается личиночной стадией
паразитов Echinococcus granulosus (гидатидазного эхинококка) и Echinococcus
multilocularis (альвеолярного эхинококка). Заражение происходит энтераль-
ным путем при попадании яиц паразитов из фекалий больных собак.
Однокамерный эхинококкоз длительно протекает бессимптомно. При уве-
личении кисты до определенной величины появляются тяжесть и тупые боли
в правом подреберье. Печень увеличена, но поверхность ее гладкая, край
безболезненный. В крови отмечается эозинофилия. Функциональные пробы
печени изменены мало. Диагноз ставят на основании положительной реак-
ции Каццони, положительного латекс-теста на эхинококк. Большое значение
имеют целиакография (выявление бессосудистого образования), сканирова-
ние печени (дефект накопления радиоактивности), лапароскопия.
Альвеолярный эхинококкоз вызывает инфильтрацию печени, гибель ее па-
ренхимы. Также длительное время протекает бессимптомно. По мере роста
возникает тяжесть в правом подреберье, диспепсические явления. Печень
увеличивается, в ней пальпируются узлы каменистой плотности, увеличива-
ется также и селезенка. Нередко развивается желтуха. Для установления ди-
агноза имеют значение эозинофилия, положительные латекс-тест, проба Кац-
цони, рентгенологическое исследование, сканирование печени, лапароскопия.
Пункционная биопсия при эхинококкозе противопоказана.
Доброкачественные гипербилирубинемии — заболевания, проявляющиеся
хронической или перемежающейся желтухой, без выраженного нарушения струк-
туры и функции печени, без явных признаков повышенного гемолиза и хо-
лестаза. Доброкачественные гипербилирубинемии имеют чаще всего семей-
ный характер, наследуются по доминантному типу. Причиной повышения
билирубина сыворотки с непрямой реакцией (свободного) могут быть:
• нарушение захвата или переноса свободного билирубина из плазмы в
клетки печени;
436

• нарушение процесса связывания билирубина с глюкуроновой кисло-
той из-за временного или постоянного недостатка фермента глюкуронил-
трансферазы.
Таков механизм билирубинемии при синдромах Криглера—Найера, Жиль-
бера. Повышение уровня билирубина сыворотки крови с прямой реакцией
обусловлено нарушением экскреции билирубина через мембрану гепатоцита
в желчные канальцы. Этот механизм гипербилирубинемии имеет место при
синдромах Дубина—Джонсона и Ротора.
Болеют преимущественно мужчины. Выявляется обычно заболевание в
юношеском возрасте. Основным симптомом является иктеричность склер.
Желтушное окрашивание кожи наблюдается не у всех больных. Желтуха, как
правило, имеет перемежающийся характер. Жалоб больные могут и не предъяв-
лять, но в ряде случаев отмечается слабость, чувство тяжести в правом подре-
берье, диспепсические явления. У большинства больных печень пальпирует-
ся у края реберной дуги. Изредка печень увеличена на 1—2 см, консистенция
мягкая, пальпация безболезненна. Увеличение селезенки не характерно. Би-
лирубин сыворотки крови повышен, иногда отмечается небольшое повыше-
ние уробилиногена в моче; стеркобилин в кале не изменен. Остальные функ-
циональные пробы печени не изменены. Решающее значение в диагностике
доброкачественных гипербилирубинемии принадлежит пункционной биопсии
печени.
Опухоли печени. Доброкачественные опухоли (аденомы, ангиомы, фибро-
мы) встречаются редко, протекают бессимптомно. Функция печени при этом
не нарушена. Обычно в специальном лечении не нуждаются. Крупные еди-
ничные ангиомы, выявленные при лапароскопии, лучше удалить ввиду воз-
можности кровотечения.
Злокачественные первичные опухоли печени возникают из эпителиальной
ткани — гепатомы, из эпителия желчных ходов — холангиомы, редко встре-
чаются меланомы и саркомы печени. Уже в начальном периоде развития пер-
вичного рака печени появляется и быстро прогрессирует слабость, похуда-
ние, потеря аппетита; рано появляются боли в правом подреберье, которые
носят постоянный характер, с иррадиацией в спину и правую половину груд-
ной клетки. Позже боли приобретают нестерпимый характер («морфинные»
боли), нередко появляется небольшая желтуха. Отмечается повышение тем-
пературы, чаще до субфебрильных цифр, но иногда в ходе заболевания она
может приобрести септический характер. У всех больных выявляется измене-
ние размеров и формы печени, которая увеличивается не только вниз, но и
вверх. При этом может определяться выбухание правого отдела грудной клет-
ки. При пальпации печень безболезненная, поверхность ее бугристая, обра-
щает внимание каменистая плотность печени. Над областью печени иногда
выслушивается шум трения — следствие перигепатита, сосудистый артери-
альный шум. Приблизительно в половине случаев отмечается спленомегалия,
связанная с тромбозом в системе воротной вены, развитием портальной ги-
пертензии, а также с метастазами в селезенку. В дальнейшем появляется ас-
цит, причем асцитическая жидкость содержит много белка, нередко имеет
геморрагический характер.
Заподозрить рак печени можно у лихорадящего больного, с печенью ка-
менистой плотности, с быстро прогрессирующим течением заболевания, ре-
зистентному к терапии. В крови — анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ
50—70 мм/час. Все функциональные пробы печени значительно нарушены.
437

Методом иммунодиффузии в крови у 75—80% больных выявляют фетальные
антигены — а-фетопротеины. Информативными методами исследования яв-
ляются также эхосонография печени, сканирование с |98Аи, целиакогра-
фия, лапароскопия с прицельной биопсией.
Метастатическое поражение печени наблюдается при раке желудка, яич-
ника, матки, почки, легких и др. Нередко рост метастазов в печени обгоняет
рост первичного очага, что чрезвычайно осложняет постановку правильного
диагноза. Имеет вид множественных крупных и мелких узлов. Клиника скла-
дывается из картины основною заболевания и поражения печени, которая
обычно уплотнена, бугриста, болезненна. Отмечается желтуха, асцит, спле-
номегалия, нарушение функции печени. Выявлению вторичного рака печени
помогают инструментальные исследования: лапароскопия, прицельная био-
псия, сканирование.
КЛАССИФИКАЦИИ
Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Болезни печени (К70.—К77.).
Исключены: гемохроматоз (Е83.1.).
желтуха БДВ (R17.)
синдром Рейе (G93.7.)
вирусный гепатит (В15.—В19.)
болезнь Вильсона (Е83.0.)
К70. Алкогольная болезнь печени.
К70.0. Алкогольная жировая инфильтрация печени.
К70.1. Алкогольный гепатит.
К70.2. Алкогольный фиброз и склероз печени.
К70.3. Алкогольный цирроз печени.
К70.4. Алкогольная печеночная недостаточность.
К70.9. Алкогольная болезнь печени неуточненная.
K7I. Токсическое поражение печени.
Исключены: вызванные лекарственными препаратами:
идиосинкразионная (непредвиденная) болезнь печени;
токсическая (предвиденная) болезнь печени.
Исключены: алкогольная болезнь печени (К70.—);
синдром Бадда—Киари (182.0).
К71.0. Токсическое поражение печени с холестазом.
K7I.1. Токсическое поражение печени с некрозом печени.
К71.2. Токсическое поражение печени с острым гепатитом.
К71.3. Токсическое поражение печени с хроническим персистируюшими
гепатитом.
К71.4. Токсическое поражение печени с хроническим лобулярным гепа-
титом.
К71.5. Токсическое поражение печени с хроническим активным гепатитом.
К71.6. Токсическое поражение печени с гепатитом, не классифицирован-
нымв других рубриках.
К71.7. Токсическое поражение печени с фиброзом и циррозом печени.
К71.8. Токсическое поражение печени с другими нарушениями печени.
К71.9. Токсическое поражение печени неуточненное.
438

К73. Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках.
Исключены: гепатит (хронический):
алкогольный (К70.1.);
вызванный лекарственными препаратами (К71.—);
гранулематозный НКИР (К75.3);
реактивный неспецифический (К75.2.);
вирусный (В15-В19.).
К73.0. Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный
в других рубриках.
К73.1. Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в дру-
гих рубриках.
К73.2. Хронический активный гепатит, не классифицированный в других
рубриках.
К73.8. Другой хронический гепатит, не классифицированный в других
рубриках.
К73.9. Хронический гепатит неуточненный.
К74. Фиброз и цирроз печени.
Исключены: алкогольный фиброз печени (К70.2.);
кардиальный склероз печени (K76.I.);
цирроз (печени):
• алкогольный (К70.3.);
• врожденный (Р78.8.);
• с токсическим поражением печени (К71.7.).
К74.0. Фиброз печени.
К74.1. Склероз печени.
К74.2. Фиброз печени со склерозом.
К74.3. Первичный билиарный цирроз.
К74.4. Вторичный билиарный цирроз.
К74.5. Билиарный цирроз неуточненный.
К.74.6. Другой и неуточненный цирроз печени.
Классификация хронических гепатитов
(Я. С. Циммерман, 1996)
I. Хронический вирусный гепатит В.
1. Активность хронического гепатита:
— слабо выраженная (АЛТ менее 3 норм);
— умеренно выраженная (АЛТ 3—5 норм);
— выраженная (АЛТ более 5 норм).
2. Стадия:
0 — фиброз отсутствует;
1 — слабо выраженный перипортальный фиброз;
2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами;
3 — выраженный фиброз с портально-центральными септами;
4 — цирроз печени.
II. Хронический вирусный гепатит D.
1. Активность.
2. Стадия.
3. Фаза вирусемии.
439

III. Хронический вирусный гепатит С.
1. Активность.
2. Стадия.
3. Фаза вирусемии.
IV. Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G, «агент
GB»).
1. Активность.
2. Стадия.
3. Фаза вирусемии.
V. Аутоиммунный гепатит.
1. Активность.
2. Стадия.
3. AHTH-ANA-антиядерные антитела.
Анти-БМА-аутоантитела к гладкомышечным элементам печени.
Анти-ЬКМ1-аутоантитела к микросомам печени и почек.
AHTH-SLA-аутоантитела к солюбилизированному антигену.
VI. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.
VII. Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).
1. Активность.
2. Стадия.
При окончательном формировании диагноза следует отмечать этиологи-
ческий фактор, степень активности и стадию заболевания.
Классификация хронических гепатитов
(Всероссийский съезд терапевтов, 1976)
A. По этиологии:
1) инфекционный;
2) токсический;
3) токсико-аллергический;
4) алкогольный.
Б. По морфологии:
1) персистирующий;
2) агрессивный;
3) холестатический.
B. По клинике:
1. Активный:
а) с преимущественно печеночными проявлениями;
б) с преимущественно внепеченочными проявлениями.
2. Вялотекущий, доброкачественный.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение ХГ многопланово — это и этиотропное воздействие, и патогене-
тическая, и симптоматическая терапия, и хирургическое и экстракорпораль-
ное лечение (рис. 2.11.6).
Большое значение имеет соблюдение лечебного режима — отказ' от алко-
голя, контакта с гепатотоксичными веществами и лекарствами, исключение
значительной физической и психоэмоциональной нагрузки. Противопоказа-
440

Лечебный режим
Сбалансированное лечебное питание
Этиологическое лечение
противовирусные средства
предупреждение вирусоноситель-
ства, противовирусная терапия
исключение алкогольного
и токсического воздействия
предупреждение вирусоноси-
тельства, противовирусная
терапия
Патогенетическая терапия
интерфероны
антиоксиданты
гепатопротекторы
| иммуномодуляторы
I иммунодепрессанты
цитостатики
глюкокортикостероиды
Симптоматическая терапия
витамины, коферменты
метаболические средства
1
1
I
I
«эссенциальные» фосфолипиды
дезинтоксикаиионная терапия
препараты, содержащие желчные
кислоты
Апифитотерапия
Экстракорпоральное лечение
Хирургическое лечение
Санаторно-курортное лечение
Профилактика
Рис. 2.11.6. Алгоритм лечения хронического гепатита
ны желчегонные препараты, анальгетики, транквилизаторы, седативные сред-
ства, физиотерапевтические процедуры на область печени, бальнеотерапия.
Диета — стол № 5.
1. Противовирусная терапия. Этиологическое противовирусное лечение хро-
нического вирусного гепатита проводится в фазе репликации вируса. Марке-
рами фазы репликации вируса гепатита В являются обнаруженные в крови
больного антигены HBsAg, высокие титры противовирусных иммуноглобу-
линов М, вирусной ДКН-полимеразы, вирусной ДНК, полиальбумина и об-
наружение в биоптатах печени HBsAg.
Альфа-интерферон обладает противовирусным и антипролиферативным
эффектом, вырабатывается В-лимфоцитами, подавляет репликацию вируса,
регулирует активность Т-лимфоцитов.
441

Реаферон — рекомбинантный интерферон, получен при клонировании аль-
фа-интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей. Для лечения хрони-
ческого вирусного гепатита применяют по 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение
12 недель. Для лечения хронического гепатита D применяют по 500 000 ЕД 2
раза в сутки внутримышечно в течение 1—2 месяцев.
Бета-интерферон — фибробластный интерферон, получен из культуры
фибробластов. Рекомбинантный ^-интерферон подавляет репликацию не толь-
ко вируса В, но и 6-вируса. Используют только в сочетании с альфа-интерфе-
роном, интерлеикинами, препаратами тимуса.
у-интерферон — вырабатывается Т-хслнсрами при участии Т-супрессоров
и макрофаюи, является наиболее активным препаратом.
Интерлейкин-2 — продуцируется Т-лимфоцигами с хелперной активнос-
тью, является основным индуктором у-интерферона. На фоне применения
препарата наблюдается исчезновение маркеров вируса гепатита В, повышает-
ся количество Т-хслперов.
Аденин-арабинозид (видарабик) — противовирусный препарат, назначают
по 7,5—15 мг в сутки в течение 3-х недель.
2. Иммунодспрессивная терапия.
Преднизолон подавляет иммунопатологические реакции, снижает образо-
вание иммунных комплексов, обладает выраженным противовоспалительным
действием и анаболическим влиянием на печень. Однако глюкокортикосте-
роилы подавляют функцию макрофагов, что задерживает элиминацию виру-
са из организма, поэтому при хронических вирусных гепатитах их назначают
ограниченно, только при высокой активности процесса, резкой гиперфер-
ментемии, выраженной тяжести состояния, наличии мультилобулярных не-
крозов. Используют комбинированное лечение преднизолоном и противови-
русными препаратами — преднизолон (40 мг в сутки) и видарабин (10—15 мг/кг
в сутки) в течение 20—25 дней.
Начальная доза преднизолона составляет 20—30 мг в сутки. Через 3—
4 недели после начала терапии, при наличии стойкого положительного кли-
нико-лабораторного эффекта, дозу начинают медленно снижать на 2,5 мг через
каждые 7—10 дней иод контролем уровня аминотрансфераз, у-глобулинов. При
достижении нормальных биохимических показателей поддерживающую те-
рапию малыми дозами (10—15 мг в сутки) продолжают 8—10 месяцев, после
чего суточную дозу снижают ежемесячно на 2,5 мг. Лечение глюкокортикои-
дами может продолжаться 2—3 года. Побочные явления — артериальная ги-
пертензия, гиперкортицизм (синдром Кушинга), гипергликемия, остеопороз,
стероидные язвы желудка или кишечника.
Имуран (азатиоприн) — цитостатик, подавляет иммунопатологические
процессы и образование антител, обладает противовоспалительным эффек-
том. Показан при хроническом активном гепатите с высокой степенью ак-
тивности и тяжелым клиническим течением при отсутствии эффекта от
преднизолона или при развитии системных побочных действий преднизо-
лона. Монотерапия не проводится — комбинируют с преднизолоном: к
30 мг преднизолона добавляют имуран по 100—150 мг в сутки до улучшения
состояния больного. Поддерживающие дозы: преднизолона 5—10 мг в сут-
ки, азатиоприна — 12,5 мг в течение 3—6 и более месяцев. Побочные
действия — цитопения, обострение инфекционных процессов, ухудшение
функции печени. Препарат противопоказан при малой и умеренной актив-
ности хронического вирусного гепатита.
442

3. Иммуномодуляторы.
D-пеницилламин оказывает иммуномодулирующее действие (увеличивает
количество Т-супрессоров, снижает уровень Т-хелперов), ингибирует ауто-
иммунные реакции, блокирует образование коллагена на ранних стадиях
фиброза. Применяется при наличии молодого коллагена в ткани печени и
дисбаланса иммунокомпетентных клеток. Суточная доза составляет 0,6—0,9 i,
лечение проводят в течение 1—6 месяцев.
Натрия нуклеинат — обладает мягким иммуномолулируюшим действием,
хорошо переносится. Применяют по 0,2 г 3 раза в день в течение 30 дней.
Тималин, как и остальные препараты вилочковой железы, увеличивает
количество Т-лимфоцитов, улучшает функцию макрофагов, снижает цито-
токсическое действие лимфоцитов, активирует Т-супрессоры, применяется
при гепатитах различной активности. Тималин вводится внутримышечно по
10—20 мг 1 раз в день в течение 5—7 дней, повторный курс — через I —
6 месяцев.
Т-активин — назначают по 1 мл 0,01% р-ра внутримышечно 1 раз вдень
в течение 10—14 дней, повторный курс — через 1—6 месяцев.
Тимоген — применяют по 1 мл 0,01% р-ра внутримышечно 1 раз в день в
течение 10—14 дней.
Ленами юл (декарис) С1имулируе1 все субпопуляции Т-лимфошпов, но
прежде всего Т-супрессоры, улучшает взаимодействие Г- и В-лимфоциюв.
Используется только при умеренной активности процесса. Используют дне
схемы: по 100—150 мг в сутки 3 дня в неделю или по 100—150 mi в сутки
через день, всего 7—10 курсов. Поддерживающая доза — 50—100 мг в неделю.
Курс терапии — от 1 месяца до 1 года.
4. Метаболические и коферментные препараты.
Витамин Е — блокирует образование свободных радикалов, участвующих
в цитолитических процессах, улучшает функциональное состояние печени.
Применяют по 1 капсуле 2—3 раза в день 1—2 месяца.
Пиридоксальфосфат — кофермент витамина В6, участвует в декарбоксили-
ровании аминокислот, улучшает липидный обмен. Назначают внутрь по 10—
40 мг 3 раза в день после еды или внутримышечно по 10 мг 1—3 раза в день.
Кокарбоксилаза — кофермент витамина В,, участвует в декарбоксилиро-
вании кегокислот. Вводят внутримышечно по 50 мг 1 раз в день в течение
20 дней.
Липоевая кислота — регулирует липидный, углеводный обмен, уменьшав
жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функциональное состояние.
Применяют внутрь по 25—50 мг 3 раза в день после еды в течение 20 дней
или внутримышечно по 2—4 мл в день.
Фосфаден (аденозшшоиофосфат, аденил) — фрагмент АТФ, улучшает окис-
лительно-восстановительные процессы в печени. Назначают внутрь по 25—
50 мг 3 раза в день в течение 25—30 дней.
Рибоксин (инозин, инозие-F) — предшественник АТФ, повышает актив-
ность ферментов цикла Кребса. Применяют внутрь по 2 табл. по 0,2 г 3 раза
вдень или внутривенно по 10 мл 2% р-ра 1—2 раза вдень на 10—12 дней.
Эссенциале — комплексный препарат, содержит фосфолипиды, липоевую
кислоту, витамины В,, В2, В12, Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мем-
браны гепатоцитов, снижает перекисное окисление липидов, улучшает функ-
цию печени. Принимают внутрь по 2 капсулы 3 раза вдень (1—2 месяца) или
вводят внутривенно по 5—10 мл на 5% р-ра глюкозы.
443

5. Дезинтоксикационная терапия.
При тяжелом течении заболевания с выраженными явлениями интокси-
кации внутривенно капельно вводят 1 — 1,5 л 5% р-ра глюкозы или 1 л изото-
нического раствора натрия хлорида. Инфузии проводят под контролем ЦВД,
АД, диуреза.
6. Гепатопротекторы — препараты растительного происхождения, стаби-
лизируют мембраны гепатоцитов, увеличивают содержание в них белка и АТФ.
Ранее применялись очень широко, в настоящее время рекомендуют только
при хроническом персистирующем гепатите, поскольку препараты могут ухуд-
шить функциональное состояние печени, увеличить выраженность холестаза.
Карсил (легален, силимарин) получен из расторопши. Драже по 35 и 70 мг
принимают внутрь 3 раза в день в течение 1—2 месяцев.
Силибор — препарат расторопши. Табл. по 40 мг принимают по 1—2 шту-
ки 3 раза в день в течени 1—2 месяцев.
Катергеи (цишшдол) — производное акации индийской. Принимают в табл.
по 0,5 г 3 раза в день до еды в течение 1—2 месяцев.
2.12. ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени (ЦП) — прогресирующее полиэтиологическое диффузное
хроническое заболевание печени, характеризующееся значительным умень-
шением массы функционирующих гепатоцитов, выраженным фиброзом с
нарушением структуры печеночной дольки и сосудистой системы печени.
Распространение цирроза и смертность от него имеют тенденцию к уве-
личению в последнее десятилетие. Смертность от ЦП в развитых странах
колеблется от 13 до 80 на 100 000 населения.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ЦП — это конечная стадия эволюции многочисленных воспалительно-
некротических и дегенеративно-некротических процессов печени. Как пра-
вило, его развитию предшествует гепатит. У 10—30% больных, страдающих
хроническим вирусным гепатитом В, С, D со временем развивается цирроз
печени. Часто ЦП наблюдается улиц, злоупотребляющих алкоголем. Способ-
ствуют цирротической перестройке алиментарные погрешности — дефицит в
пище белков, витаминов, особенно В,, В6, В12, Е. Важную роль в формирова-
нии ЦП играют гепатотоксические вещества, заболевания желчевыводящих
путей. Отмечается развитие цирроза печени при сифилисе, туберкулезе, ма-
лярии, описторхозе. Цирротические изменения в печени обнаруживают при
выраженной сердечной недостаточности, при системных заболеваниях соеди-
нительной ткани, например при СКВ.
Однако во многих случаях заболевание длительно протекает латентно, и
установить достоверно причину его возникновения не представляется воз-
можным. Тогда говорят о крипотенном ЦП.
Механизм развития цирроза печени во многом аналогичен патогенезу
хронических гепатитов. Воздействие этиологических факторов и аутоиммун-
ные нарушения влекут за собой повторные некрозы гепатоцитов, спадение
444

печеночных долек, образование рубцов и нарушение кровоснабжения в прилега-
ющих участках сохранившейся паренхимы. Уцелевшие гепатоциты или фраг-
менты долек начинают усиленно регенерировать под влиянием возбуждаю-
щих рост веществ, поступающих из очага некроза. Образуются узлы-регенераты,
сдавливающие окружающую ткань с проходящими в ней сосудами. Возника-
ет нарушение оттока крови, способствующее развитию портальной гипертен-
зии и образованию анастомозов между ветвями воротной и печеночной вен,
облегчающих внутрипеченочное кровообращение. Однако кровь по анасто-
мозам зачастую идет в обход уцелевшей печеночной паренхимы, кровоснаб-
жение ее ухудшается, возникает ишемия, и могут формироваться новые оча-
ги некроза. При этом цирроз прогрессирует даже в отсутствие действия
первичного этиологического фактора (рис. 2.12.1). Одновременно происхо-
дит разрастание коллагеновой соединительной ткани.
Фокальный некроз
[/?«*&1 Портальный гепатит
Сливные некрозы
Рис. 2.12.1. Фокальные некрозы, портальный гепатит и сливные некрозы, приво-
дящие к развитию порто-портального и порто-центрального некрозов.
Ц — центральная вена; П — портальный тракт
Возникают соединительнотканные перегородки (септы), пронизывающие
печеночную паренхиму от портальных полей к центру дольки, расчленяющие
ее с образованием «ложных» долек. «Ложные» дольки со временем становятся
также источником узловой регенерации (рис. 2.12.2).
В патогенезе отдельных форм цирроза имеются некоторые особенности.
В развитии поствирусного цирроза на ранней стадии большое значение
имеет иммуногенный компонент патологического процесса. В гепатоцитах на-
ходится персистирующий вирус, который индуцирует иммуногенное повреж-
дение печени — иммунный цитолиз печеночных клеток. Развиваются ступен-
чатые некрозы, инфильтрация паренхимы лимфоцитами, макрофагами,
плазматическими клетками. На более поздних этапах заболевания на первый
план выходит ишемическое повреждение печени, обусловленное сосудистой
перестройкой органа.
445

Клетки
" " Купффера
- - Тромбоциты
• ■ Гепатоциты
Цитокины
Тромбоцита рный
фактор роста
Трансформирующий
фактор роста 0
+?
Активированные клетки
Жир4 Актин f Рецепторы!
i
\
Нормальный "«""«веса
метрике
Разрушение
нормального
матрикса
Продолжение
процесса
Новообразованный,
метрике
Миофибробласт
(а-актин)
^ый-А»иито1
Цитокины
1
Фиброз
Рис. 2.12.2. Активация звездчатых клеток при фиброгемезе. Миофибробласты,
возможно, выделяют также ингибиторы коллагеназ, что приводит к усилению
фиброгеиеза
В механизме развития алкогольного цирроза печени ведущая роль при-
надлежит токсическому воздействию этанола и его метаболитов. Этанол по-
вреждается митохондрии гепатоцитов, обусловливает нарушение обмена бел-
ков и нуклеиновых кислот. Гипоксия тканей и разрушение гепатоцитов
стимулируют процессы коллагеногенеза. Алкогольный гиалин, с одной сто-
роны, является мощным стимулятором фиброзной ткани, с другой — антиге-
ном, активирующим реакции гуморального и клеточного иммунитета.
В основе билиарных циррозов печени лежит патология желчевыводящих
путей, обусловленная либо аутоиммунной агрессией в отношении эпителия
желчевыводящих путей, либо нарушением оттока желчи вследствие опухоли,
дефекта развития, поствоспалительного сужения, наличия паразитов. Повыша-
ется давление в желчных синусах, происходит закупорка мелких внутрипече-
ночных желчных ходов. Желчь постепенно проникает обратно в печеночные
клетки, вызывает воспалительную, токсическую реакцию, некроз. В дальней-
шем развитие цирроза печени идет по выше изложенной схеме с перестрой-
кой структуры печеночных долек и сосудистой сети, с уменьшением числа
функционирующих клеток (рис. 2.12.3).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинически ЦП проявляется синдромами:
• астеническим;
• болевым;
• диспепсическим;
• холестатическим;
• геморрагическим;
• дисгормональным;
• лихорадочным.
446

Специфическими для циррозов
являются синдромы портальной ги-
пертензии и печеночно-клеточной
недостаточности. Кроме того, выяв-
ляются синдромы гиперспленизма и
гиперкинетического кровообращения.
Выраженность симптомов зави-
сит от этиологии, активности и ста-
дии процесса.
Синдром портальной гипертен-
зии проявляется гепатоспленомега-
лией, расширением подкожных вен.
Расширение подкожных вен перед-
ней стенки живота — достоверный
признак портальной гепертензии.
Вены передней стенки живота явля-
ются анастомозами между система-
ми воротной вены и нижней полой
вены. По коллатералям, расположен-
ным выше пупка, кровь из ворот-
ной вены поступает в верхнюю по-
лую вену, по коллатералям ниже
пупка — в нижнюю полую вену.
Коллатерали между системами ниж-
ней и верхней полых вен располага-
ются в боковых отделах брюшной
стенки. Выраженные сплетения рас-
ширенных, извитых, рельефно выс-
тупающих вокруг пупка вен в кли-
нике называют «головой медузы».
Асцит различной степени выра-
женности может наблюдаться при
всех формах циррозов. Развитие его
может быть внезапным и постепен-
ным, продолжающимся несколько ме-
сяцев. У 25% больных асцит является поводом впервые обратиться к врачу.
Ранние симптомы развивающегося асцита — нарастание массы тела, сниже-
ние диуреза, появление при перемене положения тела притупления перку-
торного звука над боковыми и нижними отделами живота. Вследствие асцита
брюшная стенка резко растягивается и истончается, на ней появляются бе-
лые полосы растяжения — striae distensae, пупок выпячивается кнаружи. По-
вышение внутрибрюшинного давления способствует образованию грыж —
белой линии живота, пупочной, бедренной. Большой асцит вызывает подъем
диафрагмы с поворотом сердца и смещением верхушечного толчка влево,
увеличением давления в малом круге кровообращения с набуханием шейных
вен. Пропотевание асцитической жидкости в полость плевры через щели в
сухожильной части диафрагмы может вызвать гидроторакс, чаще правосто-
ронний. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определя-
ется высокое стояние диафрагмы.
Рис. 2.12.3. Первичный билиарный
цирроз. На желчных протоках представ-
лены антигены HLA класса II и другие
неизвестные антигены. Подавление
Т-супрессоров привело к снижению
толерантности к билиарным антигенам
447

НеинфицировЪнная асцитическая жидкость при ЦП чаще всего является
стерильным транссудатом с относительной плотностью менее 1015, низким
содержанием белка (20—30 г/л) и небольшим количеством лимфоцитов и
мезотелиальных клеток. Число лейкоцитов составляет около 280 в 1 мкл, в
том числе до 27% палочкоядерных нейтрофилов.
Асцит обусловлен гипоальбуминемией, снижением осмотического давления
плазмы, портальной гипертензией, повышением уровня альдостерона с задерж-
кой натрия и воды в организме, повышением проницаемости мембран сосудов.
Спленомегалия и синдром гиперспленизма. Увеличение селезенки наблюда-
ется у 80% больных ЦП. Причиной спленомегалии является компенсаторная
иммунная реакция (макрофаги селезенки берут на себя функцию звездчатых
ретикулоцитов печени) и застойная венозная гипертрофия, обусловленная
портальной гипертензией.
Синдром гиперспленизма является результатом значительной интенси-
фикации и извращения нормальной функции селезенки по элиминации «ста-
рых» форменных элементов крови и регуляции костномозгового кроветворе-
ния. Гиперспленизм выражается анемией, лейкопенией с нейтропенией и
лимфоцитопенией.тромбоцитопенией, компенсаторной активацией костно-
го мозга с повышением количества клеток, незрелых предшественников эри-
троцитов и тромбоцитов. В костном мозге у больных циррозом печени выяв-
ляется плазмоклеточная реакция. Выраженность периферической цитопении
при циррозе пропорциональна величине внутриселезеночного давления, т. е.
степени портальной гипертензии. Быстрое нарастание цитопении часто явля-
ется предшественником желудочно-кишечного кровотечения (из варикозно
расширенных вен нижней трети пищевода, желудка и геморроидальных вен).
Гиперкинетический тип кровообращения вызван снижением сократитель-
ной способности миокарда. При этом наблюдается учащение ритма, увеличе-
ние ударного объема сердца вследствие снижения тонуса периферических
сосудов, повышения объема циркулирующей крови. На развернутой стадии
цирроза печени появляется множество легочных артериовенозных шунтов,
сброс слева направо вызывает развитие застоя в малом круге кровообраще-
ния, появляются признаки перегрузки и декомпенсации правого желудочка.
Клинически это проявляется стойкой тахикардией, одышкой, цианозом, «ба-
рабанными палочками». Сердечные гликозиды неэффективны.
ДИАГНОСТИКА
Используются те же дополнительные исследования, что и при хрониче-
ских гепатитах.
УЗИ. У больных ЦП наиболее часто определяется увеличение печени раз-
личной степени, но возможна и ее атрофия — печень определяется только
при осмотре через межреберные промежутки. Характерно наличие неровнос-
ти контура вентральной поверхности печени, закругление нижнего края пе-
чени, уплотнение капсулы, появление на них узловатых выступов. Цирроз
печени сопровождается грубым нарушением эхоструктуры органа. Между
правой и левой долями печени часто определяется широкая полоса высокой
эхогенности, в паренхиме определяются плотные лентовидные структуры,
нередко сливающиеся с капсулой печени. У всех больных имеются грубые
нарушения сосудистой структуры печени: значительно снижается кровена-
полнение сосудов, по плотности сосуды становятся неотличимыми от окру-
448

жающих тканей, мелкие сосуды не определяются. Деформируется архитекто-
ника сосудистого русла печени — видимые сосуды впадают в более крупные
под углом 45°, резко снижается калибр печеночных вен, ход сосудов стано-
вится извилистым. Типично снижение эластичности печени — орган настолько
уплотнен, что при пальпации не прогибается, а смещается полностью.
Ультразвуковое сканирование позволяет осуществить раннюю диагности-
ку портальной гипертензии. Наиболее ранним морфологическим признаком
портальной гипертензии является увеличение диаметра портальной вены бо-
лее 15 мм и увеличение диаметра селезеночной вены более 10 мм, реканали-
зация пупочных вен, спонтанные сосудистые шунты. Позднее формируется
увеличение селезенки. Эхолокация позволяет диагностировать накопление
асцитической жидкости даже в минимальных количествах — сначала вокруг
печени, затем в боковых отделах живота, в малом тазу.
Радиопуклидное исследование. При циррозе печени имеются грубые нару-
шения основных показателей клиренса радиофармпрепарата: время полупе-
риода клиренса крови удлиняется до 10 минут, время достижения максимума
концентрации в паренхиме печени — до 44 минут, полупериод экскреции
фармпрепарата из печени — до 200 минут. Наблюдается выраженная дефор-
мация сцинтиграфического изображения — распределение коллоида в пече-
ни неравномерное, крупноочаговая неравномерность распределения по все-
му контуру печени (в местах усиленного разрастания соединительной ткани
накопление фармпрепарата снижено). Нередко определяется увеличение в
размерах и более интенсивное изображение левой доли, тогда как правая
доля уменьшается в размерах и меньше накапливает фармпрепарат.
Часто отмечается уменьшение размеров печени вследствие резкого сни-
жения накопления фармпрепарата в краевых зонах, при этом размеры пече-
ни, определяемые данным методом и эхосонографически, не совпадают. Ха-
рактерно изменение соотношения между накоплением радиофармпрепарата
в печени и селезенке — нередко интенсивность изображения селезенки быва-
ет большей, чем печени. Структура селезенки становится неоднородной вслед-
ствие тромбозов и очаговой пролиферации. Возможно накопление препарата
в костях позвоночника и таза.
Компьютерная томография позволяет не только определить состояние
самой печени, но и оценить степень увеличения селезенки, уведеть асцит
(рис. 2.12.4, 2.12.5).
Морфологическое исследование печени. Цирроз печени — необратимый
процесс, характеризуется фиброзом и перестройкой печени с образованием
узлов-регенератов и внутрипеченочных сосудистых анастомозов. Основным
морфологическим критерием цирроза является регенераторная и фиброти-
ческая перестройка структуры печени и сосудистой системы органа. Цирроз
печени морфологически выражается в нарушении архитектоники печеноч-
ной дольки. Прогрессивно увеличивается количество фиброзной ткани, раз-
вивающейся на месте мелкоочаговых или крупноочаговых некрозов паренхи-
мы печени, — фиброзные септы блокируют центральные вены и портальные
тракты, что нарушает нормальный ток крови и желчи в дольках. Важнейшим
признаком цирроза является образование псевдодолек — участков паренхи-
мы (полностью или частично «замурованных» соединительнотканными про-
слойками), выключающих псевдодольку из печеночного кровотока и лимфо-
тока. Регенераторные цирротические узелки сдавливают терминальные
разветвления печеночных и портальных вен в портальных трактах, что явля-
ется основной причиной портальной гипертензии (рис. 2.12.6).
15 <■ Терапия Заболевания opi анов дыхания -
449

имs:
Рис. 2.12.4. Компьютерная томограмма. Цирроз печени. Асцит
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика цирроза печени проводится с рядом за-
болеваний.
Рак печени имеет много общих симптомов с циррозом печени: гепато-
спленомегалия, желтуха, интоксикация, диспепсические явления. Однако в
случаях рака с момента появления первых жалоб состояние больных очень
быстро ухудшается: выраженная интоксикация, лихорадка, отсутствие аппе-
тита, похудение вплоть до кахексии, печень быстро увеличивается и приобре-
тает бугристую поверхность и каменистую плотность, появляется асцит, ре-
зистентность к терапии. В асцитической жидкости могут быть обнаружены
атипические клетки. В клиническом анализе крови — выраженная анемия,
увеличение СОЭ, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. При биохимиче-
ском исследовании сыворотки крови, помимо изменений, присущих как раку,
так и циррозу печени (повышение активности трансаминаз, щелочной фос-
фатазы, гипербилирубинемия, повышение а2- и у-глобулинов), обнаружива-
ется а-фетопротеин методом иммунодиффузии. Существенную помощь в
диагностике рака печени оказывает сканирование печени с 198Аи или бен-
гальским розовым, меченным ,3Ч, лапароскопия с прицельной биопсией.
Эхинококкоз печени. В отличие от цирроза печени, при эхинококкозе функ-
циональные пробы печени изменены мало, в крови отмечается значительная
450

Рис. 2.12.5. Компьютерная томограмма. Цирроз печени, спленомегалия,
портальная гипертензия, асцит
Рис. 2.12.6. Алкогольный цироз печени. Нормальное строение печени нарушено.
Абсолютное замещение цитоплазмы жировыми каплями.
Окраска гематоксилин-эозином
15* 451

эозинофилия, положительные реакции Каццони и латекс-теста на эхинокок-
ки. При целиакографии выявляют бессосудистое образование, при сканиро-
вании печени — дефект накопления радиоактивности. Иногда прибегают к
лапароскопии.
Рак желчного пузыря. Злокачественные опухоли желчного пузыря встре-
чаются довольно часто. У женщин они занимают пятое место после рака
матки, желудка, кишечника и молочной железы. У мужчин первичный рак
желчного пузыря встречается в 3—4 раза реже. Наиболее частым симптомом
является боль в правом подреберье в виде приступов колики или же она
носит тупой, упорный характер. Наблюдается похудение, потеря аппетита.
Примерно у половины больных возникает желтуха, гепатомегалия, повыше-
ние температуры, лейкоцитоз в крови, увеличение СОЭ. Наиболее патогно-
моничным признаком является прощупывание плотной, бугристой опухоли в
правом подреберье. Установлению правильного диагноза помогают клини-
ческие данные: стойкость боли, нарастание желтухи, похудание, лихорадка,
симптомы интоксикации, обнаружение опухоли при пальпации. Нет харак-
терного для циррозов увеличения селезенки, дисгормонального, геморраги-
ческого синдромов. Как правило, не развивается асцит. При дуоденальном
зондировании в большинстве случаев отсутствует пузырный рефлекс, цито-
логическое исследование окрашенных мазков пузырной желчи выявляет иногда
опухолевые клетки. Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта позволяет
обнаружить симптомы сдавления или смещения. При холецистографии вы-
является дефект наполнения с неровными контурами, хотя зачастую при пе-
роральной и парентеральной холецистографии при раке вообще не обнару-
живается тень желчного пузыря. При сканировании пузыря определяется
дефект наполнения. Часто радиоселективный препарат вообще не накапли-
вается в пузыре. Ультразвуковое исследование выявляет очаги повышенной
плотности в области пузыря, а тепловизорное исследование — увеличение
яркости излучения в области правого подреберья. Наибольшее значение в
дооперационной диагностике имеет лапароскопия.
Рак желчных протоков встречается редко. Клиника характеризуется соче-
танием механической желтухи, болевых и диспепсических явлений, увеличе-
нием желчного пузыря, а также признаков общей интоксикации. Печень за-
метно увеличена, с гладким округлым краем, безболезненная. Диагностике
помогает рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки с ги-
потонией, фибродуоденоскопия с ретроградной холангиогепатографией, в
меньшей степени — эхография, радиохолецистография и лапароскопия.
Синдром Бадда—Киари — нарушение оттока крови из печени при перито-
ните, опухолях, воспалительных и Рубцовых процессах в брюшной полости, а
также при тромбозе нижней полой вены и ее аномалиях — стенозе и мембра-
нозном заращении. Кроме того, синдром Бадда—Киари связан с состоянием
гиперкоагуляции, беременностью, травмой живота, применением оральных
контрацептивов. Клинически заболевание проявляется признаками порталь-
ной гипертензии: дискинетические расстройства, стойкий, неудержимо на-
капливающийся асцит, требующий частых повторных абдоминальных пунк-
ций, увеличение печени и селезенки, расширение вен пищевода. Диагноз
подтверждается ангиографическими исследованиями — нижней кавографи-
ей, веногепатографией. Допплеровское УЗИ может выявить снижение или
отсутствие кровотока в печеночной вене.
452

Гепатолиеналъный синдром при гематологических заболеваниях. При раз-
личных гемобластозах (лейкозах, лимфогранулематозе, ретикулосаркоматозе
и т. д.) развивается гепатолиенальный синдром из-за образования в печени и
селезенке внекостномозговых очагов кроветворения, из-за инфильтрации этих
органов лейкозными клетками. В клинической картине гематологических за-
болеваний есть ряд симптомов, характерных для ЦП: астенизация, диспепси-
ческие явления, лихорадка, кожный зуд. Для цирроза печени характерны из-
менения периферической крови, обусловленные пшерсплеппзмом: анемия с
анизоцитозом эритроцитов, лейкопения с нейтропенией и лимфоцитопени-
ей,умеренная тромбоцитопения.
При гематологических заболеваниях отмечается, как правило, генерали-
зованная лимфаденопатия. Функция печени практически не нарушена, не
характерна желтуха, дисгормональный, отечно-асцитический синдром. У каж-
дого из гематологических заболеваний есть своя патогномоничная гемограм-
ма: при острых лейкозах — появление бластных элементов, «лейкемический
провал», отсутствие ацидофилов и базофилов в лейкограмме, анемия, при
хронических миелолейкозах — лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов;
при хронических лимфолейкозах — лейкоцитоз за счет зрелых лимфоцитов,
наличие клеток Боткина— Гумпрехта; при лимфогранулематозе — нейтрофиль-
ный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения и т.д.
Существенную помощь в диагностике оказывает стернальная пункция и
пункция лимфоузлов (клетки Березовского—Штернберга при лимфогрануле-
матозе).
Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Коновалова—Вильсона). Ге-
патолентикулярная дегенерация — наследственно обусловленная ферменто-
патия, связанная с нарушением биосинтеза церулоплазмина — сывороточно-
го белка группы а2-глобулинов, содержащего медь и ответственного за ее
транспорт в организме. Заболевание характеризуется сочетанием поражения
печени (цирроз) и деструктивного процесса в головном мозге (преимуще-
ственно в чечевидных ядрах, подкорке и коре).
Заболевание наблюдается чаще у мужчин в возрасте 10—25 лет. У больных
развивается типичная картина цирроза печени. Со временем присоединяются
нарушения со стороны нервной системы: размашистый тремор конечностей,
головы, изменение речи и почерка, при прогрессировании болезни — ригид-
ность мышц, сменяющаяся миогенными контрактурами и обездвиженностью,
позднее — эмоциональная лабильность, снижение интеллекта.
Патогномоничный признак заболевания — роговичное кольцо Кайзера—
Флейшнера — отложение зеленовато-бурого пигмента, содержащего медь.
Гемохроматоз (бронзовый диабет, пигментный цирроз) — нечасто встре-
чающееся заболевание, характеризуется усиленным всасыванием железа в
кишечнике, повышенным содержанием его в сыворотке крови и избыточным
отложением в печени, поджелудочной железе, ретикулоэндотелии, коже и
других тканях. Выделяют идиопатическую (конституционально обусловлен-
ную) и вторичную (трансфузионную, развивающуюся на фоне цирроза пече-
ни) формы.
Основные клинические проявления — пигментация кожи и слизистых обо-
лочек, цирроз печени и сахарный диабет. Кожа приобретает бурую окраску
вследствие отложения гемосидерина и меланина. Волосы на лице и туловище
отсутствуют, может быть гинекомастия, гипогенитализм. Увеличение печени
наблюдается почти у всех больных гемохроматозом, консистенция ее плотная,
453

поверхность гладкая, иногда мелкобугристая. Спленомегалия выявляется в 35—
50%. Асцит, признаки печеночной недостаточности появляются в терминаль-
ной стадии заболевания. Диабет наблюдается у 80% больных гемохроматозом.
Для диагностики важно обнаружение повышенного содержания железа в сы-
воротке крови в 2—4 раза и гипергликемии, сочетающихся с клиникой цирро-
за печени. Как всегда, большое значение имеет пункционная биопсия печени.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Цирроз печени
Унифицированная клинико-статистическая классификация
болезней органов пищеварения
(УкрНИИГ, 1998)
1. Морфология:
• микронодулярный;
• макронодулярный;
• смешанный;
• билиарный.
2. Фаза:
• активный;
• с минимальной активностью (АЛТ ниже 3-х норм);
• с умеренной активностью (АЛТ до 3 до 5 норм);
• с выраженной активностью (АЛТ выше 5 норм);
• неактивный.
3. Этиология:
• ассоциированный с вирусом В;
• ассоциированный с вирусом В и D;
• ассоциированный с вирусом С;
• ассоциированный с вирусом G;
• криптогенный.
4. Стадия:
• компенсации (изменения биохимических показателей отсутствуют или
слабо выражены, легко поддаются коррекции);
• субкомпенсации (умеренно выраженные отечный и геморрагический
синдромы, содержание альбуминов выше 40%, протромбиновый индекс до 70%);
• декомпенсации (выражены отечно-асцитический и геморрагический син-
дромы, содержание альбуминов ниже 40%, протромбиновый индекс ниже 60%).
5. Осложнения:
• осложненный портальной гипертензией.
I степени — варикозно расширенные вены пищевода, геморроидальные
вены, спленомегалия, гепатомегалия;
II степени — выраженное расширение вен пищевода, асцит, спленомега-
лия, гепатомегалия;
III степени — асцит, отеки, неэффективность консервативной терапии;
• осложненный гиперспленизмом;
• осложенный печеночно-почечной недостаточностью;
• осложненный кровотечением из вен пищевода или геморроидальных вен;
• осложненный тромбозом воротной вены;
• осложненный печеночно-клеточной недостаточностью.
454

I степень тяжести (Hb 100—110 г/л, тромбоциты 150—180x10', альбуми-
нов 40-50%, у-глобулинов до 30%, ПТИ 60-80%, фибриноген 2-4 г/л, АЛТ
выше 5 норм).
II степень тяжести (НЬ 85—100 г/л, тромбоцитов 100— 150х109, альбуми-
нов 30-40%).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Особенности клинической картины ЦП в основном обусловлены морфо-
логической формой.
Микронодулярная форма: все узелки одинаковой толщины, имеют диаметр
1—3 мм, окружены фиброзными септами диаметром до 2 мм, редко содержат
портальные тракты и центральные вены. Размер печени в целом нормален или
увеличен. Мелкоузловые формы наблюдаются при алкогольных циррозах, об-
струкции желчных протоков, обструкции вен печени, гемохроматозе. Для мик-
ронодулярных форм характерна паренхиматозная декомпенсация.
Микронодулярный цирроз печени чаще встречается у мужчин в возрасте
40-60 лет.
Жалобы на слабость, быструю утомляемость, боли в области печени, в
эпигастральной области или разлитые по всему животу носят обычно тупой,
ноющий характер, усиливаются после еды, физической нагрузки; наблюдает-
ся снижение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула. В ак-
тивной фазе процесса может быть лихорадка. Характерен геморрагический
синдром: кровоизлияния в кожу, петехии, кровотечения.
При осмотре — больные с малой массой тела, вплоть до истощения, у них
отмечается атрофия мышц плечевого пояса, кожа серо-желтого цвета, малино-
вый язык и другие печеночные признаки, тремор пальцев рук, пальцы в виде
«барабанных палочек», увеличение живота, расширение подкожных вен перед-
ней брюшной стенки в виде «головы медузы», отеки нижних конечностей.
При пальпации живота определяется асцит, печень в большинстве случа-
ев увеличена, плотная, с острым краем, селезенка также заметно увеличена,
плотная.
Над легкими может определяться ослабленное дыхание, при помощи пер-
куссии и рентгенологически часто обнаруживается жидкость в плевральной по-
лости, как правило, справа. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тахи-
кардия, приглушенность сердечных тонов, расширение границ сердца влево.
При микронодулярной форме циррроза в развернутой стадии заболевания
в клиническом анализе крови обнаруживают анемию, тромбоцито- и лейкопе-
нию, увеличение СОЭ. Отмечается гипербилирубинемия, вначале повышается
связанный билирубин, а затем и свободный. Повышается активность фермен-
тов сыворотки крови, в первую очередь АЛТ и у-глютаминтранспептидаза. При
исследовании белковых фракций определяют гиперпротеинемию, повышение
содержания у-глобулинов, снижение альбуминов, увеличиваются показатели
осадочных проб. Показатели коагулограммы свидетельствуют о гипокоагуля-
ции. Рентгенологически и эндоскопически обнаруживают варикозно расши-
ренные вены пищевода. При ультразвуковом исследовании печень и селезенка
увеличены и уплотнены, увеличен диаметр портальной вены. Сканирование
печени с 198Аи и "Тс позволяет увидеть изменение размеров печени и селезен-
ки и диффузно неравномерное накопление радионуклида. При лапароскопии —
печень увеличена или уменьшена (в терминальной стадии), по всей поверхно-
455

сти одинаковые узлы, разделенные узкими перегородками соединительной
ткани.
Макронодулярная форма: диаметр большинства узелков более 3 мм, их
величина и толщина септ значительно колеблются, могут достигать несколь-
ких сантиметров. Узелки часто состоят из многих долек и содержат беспоря-
дочно расположенные портальные тракты и центральные вены. Размеры пе-
чени при этом часто уменьшены. Макронодулярные формы характерны для
вирусного цирроза, болезни Вильсона—Коновалова, аутоиммунного цирроза.
Для макронодулярных циррозов типична сосудистая декомпенсация.
Макронодулярный цирроз с одинаковой частотой развивается у мужчин и
женщин. Средний возраст больных, при котором развивается развернутая
картина цирроза, у мужчин — 45 лет, у женщин — 55 лет.
Больные отмечают выраженную слабость, боли в правом подреберье,
диспепсию. Лихорадка, чаще волнообразного типа, сопровождающая некро-
зы печеночных клеток. Геморрагические явления есть, но выражены они мень-
ше, чем при мелкоузловом ЦП.
Данные объективного исследования: астенизация, желтуха, дисгормонапь-
ный синдром, гепатоспленомегалия. Выраженность клинических проявлений
зависит от степени функциональной недостаточности печени и стадии пор-
тальной пшертензни.
Данные дополнительных методов исследования существенно не отличаются
от таковых при микронодулярном циррозе. При сканировании отмечаются
выраженная очаговая неравномерность накопления изотопа. При лапароско-
пии поверхность печени бугристая, видны узлы различной величины и формы.
Микромакронодулярный цирроз — количество мелких и крупных узлов при-
близительно одинаково. При смешанном циррозе наблюдается клиническая
картина, напоминающая как микро-, так и макронодулярный цирроз печени.
Бшшарный цирроз печени — особая форма цирроза печени, развивающая-
ся в связи с поражением желчных путей. Болеют почти исключительно жен-
щины в возрасте 35—65 лет.
В 60—80% случаев первый симптом заболевания — кожный зуд, позже
присоединяется желтуха и все остальные симптомы цирроза печени.
При объективном исследовании наиболее патогномоничными симптомами
являются следы расчесов и ксантомы, реже встречающиеся при других фор-
мах цирроза. Длительно существующая желтуха имеет зеленоватый оттенок.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Портальная гипер-
тензия нередко осложняется пищеводными кровотечениями. При этом воз-
никает кровавая рвота, причем кровь в рвотных массах обычно темно-виш-
невого цвета. При менее сильном кровотечении кровь может скапливаться в
желудке, где под воздействием соляной кислоты желудочного сока гемогло-
бин крови превращается в солянокислый гематин черного цвета, при этом
рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. Спустя несколько часов
или на следующий день кровь начинает выделяться и с каловыми массами,
появляется дегтеобразный стул. Обильные пищеводные кровотечения сопро-
вождаются общими симптомами кровопотери: возникают бледность, холод-
ный пот, жажда, снижается артериальное давление, может возникнуть обмо-
рочное состояние, коллапс. Если кровотечение остановить не удается, больной
456

может погибнуть в ближайшие часы или дни. Нередко кровотечение имеет
рецидивирующее течение, сопровождаясь нарастающей железодефицитной
анемией.
Остеопороз и остеомаляция связаны с нарушением обмена кальция и ви-
тамина D, клинически проявляются болями в костях, прежде всего позво-
ночника, спонтанными переломами.
Симптоматические язвы и эрозии желудка и ДПК. у больных циррозом
печени связаны с портальной гипертензией, снижением разрушения гастри-
на печенью, выделением через слизистую ЖКТ эндотоксинов.
Синдром мальабсорбции обусловлен нарушением эмульгирования жиров
вследствие снижения поступления желчи в ДПК, тяжелого дисбактериоза.
У 50% больных циррозом печени наблюдается стойкая или перемежающаяся
диарея со стеатореей, метеоризм. Снижение всасывания белков и витаминов
усугубляет снижение питания вплоть до кахексии, гипопротеинемических
отеков.
Гепаторенальный синдром (печеночная нефропатия) — стойкая, не исче-
зающая после устранения гиповолемии вторичная почечная недостаточность.
Развивается обычно на фоне резистентного к терапии асцита, выраженной
печеночной недостаточности, задержки воды, перераспределения натрия в
организме с гипонатриемией и гипернатриегистией, снижения секреции на-
трия с мочой. Непосредственным провоцирующим фактором может быть
эпизод гиповолемии при кровотечении, диарее, рвоте. В терминальной ста-
дии ЦП гепаторенальный синдром развивается у 80% больных. Он проявля-
ется постепенным нарастанием в плазме крови уровня креатинина, мочеви-
ны, олигурией, гиперкалиурией и метаболическим ацидозом. Анализ мочи
чаще нормален или с небольшой протеинурией. У больных выявляется тяже-
лая астения, сонливость, апатия, анорексия, атония желудка и кишечника с
тошнотой и рвотой, признаки клеточной дегидратации — жажда, снижение
тургора кожи, гипотония глазных яблок. Для профилактики гепаторенально-
го синдрома следует избегать назначения больших доз диуретиков, нестеро-
идных противовоспалительных препаратов, удаления больших количеств жид-
кости при парацентезах, длительных кровотечений.
Печеночная кома (гепатоцеребральная недостаточность). Печеночно-кле-
точная (или эндогенная, распадная) кома является результатом массивного
некроза паренхимы печени (синдром отсутствия печени). Цитолиз гепатоци-
тов сопровождается выбросом в системный кровоток лизосомальных фермен-
тов, различных токсических веществ. Прекращение функционирования боль-
шинства клеток печени сопровождается нарушением синтеза и деградации
многих веществ — развивается «метаболический хаос». Снижается синтез в
печени мочевины из аммиака, что приводит к гипераммониемии. В организме
накапливаются ароматические аминокислоты, обладающие церебротоксиче-
скими совойствами: фенилаланин, тирозин, триптофан и его метаболит индол.
Токсические свойства имеют и низкомолекулярные жирные кислоты — масля-
ная, валериановая, капроновая. Некоторые метаболиты являются ложными
нейромедиаторами — могут конкурировать с нормальными медиаторами и на-
рушать взаимодействие нейронов. Определенное значение имеет нарушение
кислотно-щелочного состояния, перераспределение жидкости в организме,
развитие ДВС-синдрома с коагулопатией, нарушение функции почек.
Портокавальная (или шунтовая, экзогенная) кома обусловлена поступле-
нием большого количества токсических веществ из кишечника по портока-
457

вальным шунтам в ЦНС, минуя печень. Основную роль в данном случае игра-
ет накопление в ЦНС аммиака, 80% которого метаболизируется в печени.
Продромальная стадия печеночной энцефалопатии. Прежде всего наруша-
ется поведение, снижается его активность и способность к концентрации
внимания, уменьшаются интеллектуальные возможности (ошибки в арифме-
тическом счете), замедляются психические реакции и речь. Появляются пе-
риоды оцепенения с фиксацией взгляда, чередующиеся с эпизодами эйфории
и психомоторного возбуждения, агрессивностью, негативизмом. Характерно
нарушение сна — сонливость днем и бессонница ночью. Предвестниками
печеночной комы бывают анорексия, тошнота, рвота, тахикардия и нараста-
ющая желтуха, могут появиться артралгии. Типично нарастание ухудшения
общего состояния, лихорадка, геморрагии. Плохим прогностическим при-
знаком является уменьшение размеров печени.
Вторая стадия печеночной энцефалопатии. Характерны более выраженные
неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотип-
ные движения, бесцельные и бессмысленные поступки, становится неопрят-
ным, фамильярным или агрессивным. Появляется оглушенность, хлопаю-
щий тремор рук (астериксис). Часто наблюдаются головокружения, обмороки,
зевота, икота, чувство «приближающейся смерти», «провала», «падения в про-
пасть», кошмары, замедление речи, присоединяются провалы памяти, нега-
тивизм, галлюцинации, бред. Почти постоянно наблюдаются рвота и тахи-
кардия. У большинства пациентов отмечается уменьшение размеров печени,
но при перкуссии еще отсутствует синдром «пустоты правого подреберья».
Желтуха выражена умеренно. Больные могут жаловаться на боли в животе,
иногда очень сильные. Непостоянными симптомами являются лихорадка и
«печеночный» запах изо рта, напоминающий запах сырой печени. Характе-
рен геморрагический синдром, нередко сопровождающийся явлениями ДВС.
Вследствие кровопотери и ДВС-синдрома может развиться почечная недо-
статочность или инфекционные осложнения.
Третья стадия печеночной энцефалопатии. Развивается ступорозное состо-
яние с кратковременными эпизодами возбуждения, недержание мочи. Нару-
шаются зрачковые рефлексы, появляется скрип зубов, тризм, фибриллярные
подергивания и судороги мышц, нарушение чувствительности, гиперрефлек-
сия или моторная слабость. Возможны пирамидные знаки — костно-сухожильная
гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двухсторонний симптом
Бабинского. Наблюдаются выраженные экстрапирамидные знаки — мышеч-
ный гипертонус конечностей пластического типа с мышечными болями, ри-
гидность скелетной мускулатуры, маскообразное лицо с гипомимией, замедле-
ние произвольных движений, дизартрия, нарушение координации движений.
Реакция на сильные раздражители сохраняется. Может развиться отек голов-
ного мозга, проявляющийся гиперемией и потливостью лица, судорожными
подергиваниями мышц плечевого пояса, галлюцинациями, менингизмом,
икотой, повышением АД.
Четвертая стадия печеночной энцефалопатии. Собственно печеночная кома
в начальной фазе может сопровождаться периодами ясного сознания или воз-
буждения. С развитием глубокой комы появляется арефлексия. Ригидность
мышц и хлопающий тремор исчезают, зрачки умеренно сужены. Нередко
наблюдается дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса, могут появиться
признаки менингизма, исчезающие после спинномозговой пункции, при ко-
торой нормальный по составу ликвор вытекает под повышенным давлением.
458

В поздних стадиях наблюдается децеребрационная ригидность, патологиче-
ские рефлексы, судороги, расходящееся косоглазие. Зрачковые рефлексы
сохраняются до терминальной стадии. В конечной стадии глубокой и необра-
тимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды воз-
буждения.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение цирроза печени — комплексное, включает медикаментозные и
немедикаментозные методы воздействия (рис. 2.12.7).
1. Диета. Больным ЦП рекомендуется стол №5. По калоражу и составу
диета полноценная — 2000—2800 ккал, на 1 кг массы пациента — 1 г белка,
1 г жира, 5 г углеводов. При развитии энцефалопатиии содержание белка
снижают. С возникновением отечно-асцитического синдрома количество соли
ограничивают до 0,5—2 г в сутки, потребление жидкости — до 1,5 л в сутки.
2. Метаболические и коферментные препараты.
Рибоксин принимают по 1—2 табл. по 0,2 г 3 раза в день 1—2 месяца.
Липоевая кислота (липамид) — кофермент, участвует в окислительном де-
карбоксилировании пировиноградной кислоты и кетокислот, улучшает метабо-
лизм липидов и углеводов, функционалы - состояние гепатоцитов. В суб-
компенсированной стадии цирроза печени принимают по 1 табл. по 25 мг 4 раза
вдень, курс — 2 месяца. При декомпенсирс:анном циррозе печени, энцефало-
патии дозу увеличивают до 2—3 г в сутки. Пероральный прием сочетают с внут-
римышечными или внутривенными введенениями по 2—4 мл 2% раствора.
Эссенциале содержит эссенциальные фосфолипиды, входящие в состав
клеточных мембран, ненасыщенные жирные кислоты, комплекс витаминов,
стабилизирует мембраны гепатоцитов, улучшает внутрипеченочное кровооб-
ращение, уменьшает асцит. В субкомпенсированной стадии цирроза печени
назначают по 1—2 капсулы (каждая содержит 300 мг фосфолипидов) 3 раза в
день перед едой или во время еды. Курс 40 дней. С развитием декомпенсации
цирроза, в активную фазу процесса комбинируют пероральный и паренте-
ральный прием препарата — принимают внутрь по 2—3 капсулы 3 раза вдень
одновременно с внутривенным капельным введением 10—20 мл 2—3 раза в
сутки на 5% р-ре глюкозы. Курс комбинированного лечения — 1—2 месяца.
Эссенциале противопоказан при наличии холестатического синдрома.
Пиридоксальфосфат — кофермент витамина В6, значительно улучшает
показатели липидного обмена. Назначают по 2 табл. (20 мг) 3 раза в день
после еды или внутримышечно, внутривенно по 10 мг 1—3 раза в день. Курс
лечения — 1 месяц.
Кокарбоксилаза — кофермент витамина В,. Вводится внутримышечно по
50—100 мг 1 раз в день в течение 15—30 дней.
Флавинат — кофермент, образующийся из рибофлавина. Вводят внутри-
мышечно по 2 мг 1—3 раза в день в течение 30 дней.
Кобамид — кофермент витамина В12, оказывает анаболическое действие.
Используют внутримышечно по 250—500 мкг 1 раз в день, с перерывами на
1—3 дня. Курс лечения 10—15 инъекций.
Токоферола ацетат (витамин Е) — природный антиоксидант, угнетает
свободнорадикальное окисление липидов, блокирует повреждающее действие
продуктов перекисного окисления липидов на печень. Принимают внутрь в
капсулах по 0,2 мл 50% р-ра — по 1 капсуле 2—3 раза в день (1 месяц) или
внутримышечно по 1—2 мл 10% р-ра 1 раз в день.
459

Лечебный режим
Сбалансированное лечебное питание
Этиологическое лечение
предупреждение вирусоносительства, противовирусная терапия
исключение алкогольного и токсического воздействия
предупреждение лекарственного, токсического, радиационного
воздействия
эффективное лечение аутоимунных и кардиологаческих заболеваний
Патогенетическая терапия
иммунодепрессанты
глюкокортикостероиды |
цитостатики
иммуномодуляторы
угнетение синтеза соединительной ткани в печени
антиоксиданты
улучшение метаболизма гепатоцитов и их функцио-
нального состояния
метаболические и коферментные
препараты
Ч
гепатопротекторы
Симптоматическая терапия
дезинтокенкационные средства
лечение отечно-асцитического
синдрома
лечение кровотечений из ЖК.Т
лечение печеночной энцефалопатии
• устранение гиперволемии
• снижение портального
давления
• гемостатическая терапия
• хирургическое лечение
• подавление микрофлоры кишечника
• устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии
• коррекция метаболического алкалоза
• экстракорпоральное лечение
лечение гиперспленизма
лечение холестаза
Алифитотерапия
Хирургическое лечение
Санаторно-курортное лечение
Профилактика
Рис. 2.12.7. Алгоритм лечения цирроза печени
460

3. Дезинтоксикационная терапия.
При гепатоцелкюлярной недостаточности, холестатическом синдроме, пре-
коме проводят внутривенные капельные инфузии неогемодеза 400 мл (на курс
10—12 инфузий), 5% р-ра глюкозы по 500 мл со 100 мг кокарбоксилазы.
При гипоальбуминемии переливают раствор альбумина — по 150 мл
10% р-ра внутривенно капельно 1 раз в 2—3 дня, всего 4—5 инфузий.
4. Глюкортикостероидная терапия.
Глюкокортикостероиды противопоказаны при компенсированных или
субкомпенсированных неактивных или с минимальной активностью цирро-
зах печени, а также при декомпенсированных циррозах любой этиологии.
Показаны в активной стадии вирусного ЦП, при активном аутоиммуном цир-
розе печени, при выраженном гиперспленизме. При активных циррозах пе-
чени глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, антитоксическое,
иммунодепрессивное действие, угнетают синтез простагландинов и других
медитаторов воспаления.
Начальная суточная доза преднизолона при циррозах с умеренной активно-
стью — 15—20 мг, при резко выраженной активности — 20—25 мг, при аутоим-
мунном циррозе печени — 30—40 мг. Максимальную дозу назначают в течение
3—4 недель до уменьшения желтухи и снижения активности аминотрансфераз
в 2 раза. Всю суточную дозу принимают после завтрака. Снижают дозу предни-
золона медленно, не более чем на 2,5 мг каждые 10—14 дней под контролем
биохимических показателей. Через 1,5—2,5 месяца переходят на поддержива-
ющие дозы — 7,5—10 мг. Продолжительность курса — от 3 месяцев до не-
скольких лет. При гиперспленизме проводят короткие курсы по 20—40 дней.
5. Иммунодепрессанты и иммуномодуляторы.
Препараты противопоказаны при компенсированных или субкомпенси-
рованных неактивных или с минимальной активностью циррозах печени.
Делагил применяют при умеренно выраженной активности цирроза или
при резко выраженной активности, если противопоказаны глюкокортикои-
ды. Назначают по 370—500 мг в сутки. Возможна комбиниация преднизолона
5—15 мг и делагила 250—500 мг.
Азатиоприн (имуран) — негормональный иммунодепрессант, обладает про-
тивовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Применяют только
в ранней стадии активного цирроза печени по 100 мг в день в комбинации с
преднизолоном (10 мг в сутки), длительно.
6. Лечение отечно-асцитического синдрома.
Верошпирон (альдактон) назначают по 150—200 мг в сутки, через 7—10 дней
дозу снижают до 100—150 мг в сутки. Поддерживающая доза назначается
длительно, на несколько месяцев, по 75—100 мг в сутки.
Фуросемид (лазикс) применяют при неэффективности верошпирона. При-
нимают однократно утром по 40—80 мг 2—3 раза в неделю на фоне ежеднев-
ного приема верошпирона 100—150 мг в сутки. Прием больших доз фуросе-
мида нежелателен — может привести к развитию гепаторенального синдрома.
При отечно-асцитическом синдроме применяют различные комбинации
мочегонных препаратов (указаны суточные дозы):
• фуросемид 80 мг + гипотиазид 10 мг + верошпирон 200 мг;
• фуросемид 80 мг + бринальдикс 40 мг + верошпирон 200 мг;
• фуросемид 80 мг + оксодолин 100 мг + верошпирон 200 мг;
• урегит 25—100 мг + верошпирон 200 мг;
• триампур 2—4 табл. + верошпирон 200 мг.
461

Необходима коррекция выраженной гипоальбуминемии — введение 20%
р-ра альбумина по 100 мл (5—6 инфузий) или нативной, или свежезаморо-
женной плазмы по 150 мл (4—5 инфузий).
7. Устранение кожного зуда.
Холестирамин — ионообменная смола, связывает в кишечнике желчные
кислоты. Принимают по 1 чайной ложке на стакан воды 3 раза вдень, за 40
минут до еды. Эффект развивается через 6—30 дней после начала приема.
Может применяться длительно.
Билигнин тормозит реабсорбцию желчных кислот в кишечнике. Прини-
мают по 5—10 г 3 раза в день за 40 минут до еды.
Активированный уголь адсорбирует желчные кислоты в кишечнике, суточ-
ная доза 10—20 г.
Зиксорин — индуктор ферментов гепатоцитов, иногда уменьшает кожный
зуд. Принимают по 1 капсуле (100 мг) утром и 2—3 капсулы за 30 минут до
ужина.
Урсодезоксихолевая кислота устраняет проявления холестаза. Принимают
по 12—15 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев.
Метронидазол — короткий 7-дневный курс по 750 мг в сутки устраняет зуд
кожи, блокируя бактериальный метаболизм желчных кислот в кишечнике.
7. Лечение кровотечений из ЖКТ.
Рекомендуется строгий постельный режим, холод на эпигастральную об-
ласть.
Устранение гиповолемии.
Для восстановления нормального кровообращения в жизненно важных
органах, в том числе и в печени, проводят инфузий кровезаменителей для
увеличения ОЦК — внутривенные инфузий 1 — 1,5 л полиглюкина, 200—400 мл
нативной плазмы, 100 мл 20% р-ра альбумина, 5% р-ра глюкозы, изотониче-
ский раствор натрия хлорида, раствор Рингера. Инфузионная терапия прово-
дится под конттолем ЦВД, ЧСС, АД. Ориентировочный объем — 1—2,5 л в
сутки.
Снижение портального давления.
Вазопрессин (питрессин) сужает капилляры органов брюшной полости, в
том числе печеночные артериолы, уменьшает давление в портальной систе-
ме, снижает кровоток в слизистой пищевода и желудка. Вводят по 20 ЕД в
100—200 мл 5% р-ра глюкозы, при необходимости введение можно повторять
каждые 4 часа.
Глипрессин — синтетический аналог вазопрессина, применяют по 2 мг 6 раз
в день.
Гемостатическая терапия.
Внутривенно струйно вводят 400—600 мл свежеземороженной плазмы или
300—500 мл свежезаготовленной крови.
Антигемофильная плазма — внутривенно капельно по 100—150 мл.
Аминокапроновая кислота (ацепрамин) вводят внутривенно капельно по
50—100 мл 5% р-ра каждые 6 часов. Промывают желудок холодной амино-
капроновой кислотой.
Контрикал — ингибитор фибринолиза, вводят внутривенно по 30 000—
40 000 ЕД 2 раза в сутки.
Дицинон снижает продолжительность кровоточений, вводят внутримышечно
или внутривенно по 250—500 мг.
Кальция хлорид — внутривенно струйно по 10 мл 10% р-ра.
462

Анаприлин используется для профилактики желудочно-кишечных крово-
течений. Препарат уменьшает печеночный кровоток, снижает портальное
давление. Применяют по 40—80 мг в сутки длительно.
Хирургические методы остановки кровотечений — лазерная коагуляция
варикозно расширенных вен пищевода, эндоскопическая склеротерапия ва-
рикозных узлов пищевода и желудка, баллонная тампонада пищеводным зон-
дом Блэкмора, гастростомия с прошиванием вен пищевода и желудка.
9. Лечение печеночной энцефалопатии.
Количество белка в рационе резко ограничивают до 30—50 г, используют
только растительные белки. Исключают введение белковых препаратов, что
снижает образование в организме аммиака и ароматических аминокислот.
В прекоме пероральный прием пищи прекращают, через желудочный зон
или внутривенно вводят 5—20% р-р глюкозы до 200—300 г в сутки. Употреб-
ление белковых препаратов возобновляют через 7 дней после выхода из пре-
комы (не более 20 г в сутки).
Подавление микрофлоры кишечника.
Стерилизация кишечника существенно снижает образование в нем амми-
ака. Ежедневно 1—2 раза вдень ставят высокие очистительные клизмы, вво-
дят в кишечник невсасывающиеся антибактериальные средства.
Неомицина сульфат применяют каждые 6 часов перорально, в клизмах
или через назогастральный зонд. Суточная доза — 4—6 г.
Метронидазол назначают по 250—500 мг 4 раза в день.
Лактулоза — синтетический дисахарид, создает в кишечнике кислую сре-
ду, оказывает осмотическое послабляющее действие, связывает аммиак и це-
ребротоксические ароматические аминокислоты. Сироп лактулозы принима-
ют по 30 мл 3—5 раз в день после еды до легкого послабляющего эффекта —
стул 3 раза в день.
Устранение аммиачной интоксикации и гиперазотемии.
Орницетил связывает аммиак. Вводят внутримышечно по 2—6 г в сутки
или внутривенно капельно по 15—25 г в сутки в 5% р-ре глюкозы. Применя-
ют при выраженной печеночно-клеточной недостаточности, портокавальной
энцефалопатиии.
Глутаминовая кислота способствует выведению аммиака из организма,
повышает устойчивость ЦНС к гипоксии, улучшает медиаторные процессы в
нервной системе. Вводят внутривенно капельно по 300—500 мл 1% р-ра.
Фалькамин содержит аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, ва-
лин, изолейцин), снижает уровень цереброгенных ароматических аминокис-
лот (триптофана, фенилаланина, тирозина). Принимают по 1 пакетику в не-
большом количестве воды 3 раза вдень, во время еды. Хорошо переносится,
может приниматься длительно.
Коррекция метаболического алкалоза.
Внутривенно капельно вводят 50—80 мл 4% р-ра калия хлорида в 500—
1000 мл 5% р-ра глюкозы.
Энтеросорбция.
Токсические вещества адсорбируются на энтеросорбентах и выводятся с
калом. Применяют различные энтеросорбенты курсами по 10—14 дней.
Сорбент АУВ — по 6 г в сутки.
Энтеросорбент СКН — по 10 г 3 раза в день.
Энтеродез — по 5 г в 100 мл кипяченой воды 1—3 раза в день.
463

2.13. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Злокачественные опухоли печени могут быть первичными — из элемен-
тов печеночной ткани и вторичными — метастатическими.
ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ
Первичные злокачественные опухоли печени могут иметь эпителиальное
происхождение (рак) или, реже, соединительнотканное (саркома). К редким
первичным опухолям печени относятся также первичная меланома и эктопи-
ческая хорионэпителиома. Карциномы печени могут возникать в печеночных
клетках (гепатоцеллюлярные, гепатома) или в клетках желчных протоков (хо-
лангиоцеллюлярные, холангиома). Также встречаются карциномы смешан-
ного происхождения (холангиогепатома). На долю гепатоцеллюлярной кар-
циномы (первичная карцинома гепатоцитов) приходится около 80—90% всех
карцином печени. Однако практически проводить различие между этими двумя
типами опухоли не имеет смысла, так как их клинические проявления доста-
точно сходны.
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК
Частота первичного рака печени в разных странах неодинакова. У жите-
лей Северной и Южной Америки и Европы первичный рак печени составля-
ет лишь 1—2% от всех злокачественных опухолей, обнаруживаемых при вскры-
тии. Однако у жителей некоторых регионов Африки и Азии она составляют
20—30% всех типов злокачественных опухолей. Та же географическая зависи-
мость заболеваемости первичным раком печени отмечается и в странах СНГ:
она гораздо выше в юго-восточных регионах, чем в европейской части. Отно-
сительная частота рака печени по данным отечественных прозектур колеб-
лется от 0,1 до 2,9% всех опухолей.
Гепатоцеллюлярная карцинома в 2—3 раза чаще встречается у мужчин.
В США пик заболеваемости приходится на возраст 50—60 лет, но в регионах
с большей распространенностью карциномы печени — на одно—два десяти-
летия раньше. Однако нередко заболевание встречается и у детей. У ново-
рожденных и детей первых лет жизни находят смешанные опухоли (терато-
мы), возникновение которых связывают с пороками развития.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиологическую роль в возникновении первичной карциномы печени могут
играть самые разнообразные факторы.
Вирусный гепатит является эндемическим заболеванием для многих ре-
гионов Африки и Азии. В некоторых районах Африки распространенность
вирусного гепатита В среди популяции составляет 1 — 10%. В этих областях у
большинства больных с гепатоцеллюлярной карциномой, возникшей на фоне
пораженной печени, выявляют серологические реакции, подтверждающие
инфицированность вирусом гепатита В. Доказано также, что его ДНК интег-
рируется в геном гепатоцитов у некоторых больных, ранее инфицированных,
и у большинства больных, длительно инфицированных этим вирусом, в том
числе тех, у которых позднее развилась карцинома.
464

Гормоны. Преимущественное заболевание раком печени мужчин и роль
половых гормонов в экспериментальном канцерогенезе указывают на то, что
важную роль в развитии заболевания могут играть гормональные факторы.
Так, например, имеются данные о том, что у некоторых больных, которые в
течение длительного времени лечились андрогенами, развивалась гепатоцел-
люлярная карцинома.
Хронические заболевания печени. Важную роль в развитии карциномы пе-
чени играет алкогольный и постнекротический цирроз печени. Дефицит
1-антитрипсина и наследственный тирозиноз на фоне акжвно! о заболевания
печени с момента рождения часто заканчивается гепатокарциномой. Высок
риск развития карциномы печени у больных с гемахроматозом.
Некоторому риску развития гепатокарциномы подвергаются женщины,
принимающие контрацептивные средства.
Определенную роль в развитии первичной гепатокарциномы отводят пара-
зитарным заболеваниям: амебиазу, описторхозу, эхинококкозу, бильгарциозу.
Патогенез рака печени связан с регенераторно-пролиферативными про-
цессами. В ходе выраженной регенерации могут возникать структуры с не-
ограниченно злокачественным ростом.
Патологическая анатомия. Первичный рак печени, как правило, представ-
ляет собой отдельный узел или конгломерат крупных узлов. Выделяют узловые
(нодулярные) и диффузные формы гспатоцсллюлярного рака. При модулярной
форме макроскопически опухоль состоит из больших узлов, окруженных не-
измененной тканью печени. Диффузная форма рака характеризуется много-
численными опухолевыми узлами, занимающими всю печень. При возник-
новении рака на фоне цирроза печени множественные узлы бывают рассеяны
в паренхиме цирротически измененной печени.
В соответствии с классификацией гепатоцеллюлярного рака печени, при-
нятой ВОЗ (1978), выделяют следующие гистологические формы:
• тубулярный;
• трабекулярный (микротрабекулярный и макротрабекулярный);
• ацинарный (с макроацинарной или микроацинарной перестройкой
паренхимы);
• солидный печеночно-клеточный рак.
Метастазирование при первичном раке печени чаще происходит по кро-
веносным сосудам. Распространяясь по ветвям воротной вены, внутрипече-
ночные метастазы поражают те отделы печени, в которых разветвляются со-
суды, имеющие отношение к первичной опухоли.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина заболевания обусловлена общими симптомами,
вызванными опухолевой интоксикацией (слабость, потеря аппетита, похуда-
ние, анемия и др.), и локальными проявлениями болезни, к которым в пер-
вую очередь относится чувство тяжести и давления в правом подреберье, поз-
же к этим симптомам присоединяется боль.
В то же время рак печени иногда не попадает в поле зрения врача, так как
часто развивается на фоне уже развившегося ранее цирроза печени, в связи с
чем указанные симптомы могут быть приняты за обострение имеющегося
заболевания.
По частоте появления симптомы располагаются в следующем порядке:
• увеличение печени (гепатомегалия);
• неопределенные боли в животе;
465

• потеря веса;
• лихорадка;
• застой в системе воротной вены (асцит, отеки ног, «голова медузы»,
геморроидальные кровотечения, увеличение селезенки);
• «сосудистые» звездочки;
• желтуха;
• кишечные кровотечения.
Заболевание очень часто не диагностируется или диагностируется поздно.
К поздним симптомам относятся выраженная гепатомегалия, асцит, отеки,
одышка, расширение поверхностных вен живота.
Пальпация печени не всегда дает положительные результаты. Пальпиру-
ются только поверхностно расположенные опухоли. Можно пропустить даже
большие, но глубоко залегающие в печени опухоли. Имеющийся асцит, если
исключаются цирроз печени и застойная печень, очень подозрителен на зло-
качественное новообразование печени.
Несмотря на большое разнообразие клинических симптомов, выделены
несколько клинических форм гепатомы.
Типичный рак. В начале заболевания появляются чувство тяжести и давле-
ния в эпигастрии иногда с одновременной постоянной болью в правом под-
реберье. Печень быстро увеличивается. Наиболее постоянными признаками
заболевания являются гепатомегалия и пальпируемая опухоль. Такие симп-
томы, как желтуха, асцит, расширение вен живота, относятся к поздним.
Первичный рак, протекающий по типу острого лихорадочного заболева-
ния. Эта форма сопровождается длительной фебрильной температурой, не
снижающейся при назначении антибиотиков и сульфаниламидов. Симптомы
поражения печени проявляются позднее, в связи с чем диагностика заболева-
ния затруднена. Обычно диагноз ставится после проведения сканирования
печени.
Малосимптомная форма характеризуется длительным течением заболева-
ния под маской хронического гепатита со стертой клинической картиной. Лишь
на поздних стадиях заболевания течение приобретает типичный характер.
Цирроз-рак имеет длительный анамнез и характеризуется внезапным изме-
нением клиники цирроза — резкое и внезапное усиление болевого синдрома.
ДИАГНОСТИКА
Прижизненная диагностика первичной карциномы печени очень сложна.
В ранних стадиях болезни результаты клинических анализов и функциональ-
ных проб печени не дают отклонений от нормы. Позже в крови может выяв-
ляться анемия, увеличение СОЭ, повышение а,- и у-глобулинов, фибриноге-
на, а также повышение активности некоторых ферментов — а-альдолазы,
щелочной фосфатазы (II и III фракции ее изоферментов), 5'-нуклеотидфос-
фодиэстеразы. При циррозе-раке возможно прогрессирующее нарастание ак-
тивности у-глутамилтранспептидазы, общей ЛДГ и ЛДГ5 сыворотки крови.
Патологический фетальный а,-глобулин (а-фетапротеин, АФП) обнару-
живается в сыворотке почти у всех больных с гепатоцеллюлярной карцино-
мой. АФП — гликопротеин, который синтезируется у эмбрионов, в норме он
обнаруживается в сыворотке крови плода в максимальных количествах в кон-
це III триместра — 3—4 мг/мл, а затем уменьшается. У 70—90% больных его
уровень очень высок (5000 нг/л — 50 г/л). Необходимо помнить, что уровень
АФП в сыворотке крови может повышаться у 5—10% больных с метастатиче-
466

ским раком печени (при метастазе опухолей из ЖКТ), при тестикулярных и
овулярных опухолях, примерно у 1/3 больных с острым и хроническим вирус-
ным гепатитом, но указанных значений он достигает очень редко. Концентра-
ция АФП ниже 100 нг/мл лежит в пограничной зоне и обнаруживается при
тяжелых вирусных гепатитах и циррозах печени с массивным печеночным не-
крозом. Кроме того, до 5000 нг/л АФП повышается в сыворотке крови бере-
менных при нормально протекающей беременности. Он более высок при ди-
стресс-синдроме или смерти плода. В то же время высокий уровень в сыворотке
крови АФП (свыше 5000 или 10 000 нг/л) у взрослого человека с заболеванием
печени и без выявления опухоли ЖКТ свидетельствуют о первичном раке пе-
чени. При холангиоцеллюлярной форме рака АФП не обнаруживается.
Кроме того, для диагностики рекомендуется определение карциноэмбрио-
нального антигена и а^-антихемотрипсина.
В редких случаях могут быть выявлены такие метаболические нарушения,
как полицитемия, гипогликемия, приобретенная порфирия, гиперкальцие-
мия и дисглобулинемия, определяемые как паранеопластические феномены.
Полицитемия. Ее возникновение связывают с действием того же фактора,
который стимулирует развитие первичного рака печени.
Гипогликемию обуславливает секреция инсулиноподобного гормона, па-
тологическая продукция ингибиторов инсулиназы, уменьшение гликогенеза
печени, повышение потребления гликогена опухолью, секреция ею субстра-
та, стимулирующего (3-клетки.
Гиперкальциемия объясняется секрецией субстанции, подобной паратире-
оидному гормону, а одновременное повышение желчных кислот и холестери-
на объясняется нарушением его биосинтеза.
С целью диагностики используют также радиоизотопные и рентгенологи-
ческие методы исследования. Среди них сцинтиграфия печени, сканирование
печени с использованием галлия-67, который захватывается гепатоцитами в
области новообразования. Компьютерная томография и ультразвуковое иссле-
дование печени подтверждают наличие опухоли (плотность последней отли-
чается от плотности здоровой печеночной ткани). Большое значение для ди-
агностики имеет чрезкожная биопсия печени, особенно если биоптат получают
из области пальпируемого узелка или массы, локализованной с помощью
УЗИ или КТ. Часто для постановки диагноза требуется лапароскопия или
лапаротомия с открытой биопсией печени. Этот метод имеет дополнительные
преимущества в выявлении больных с резектабельной опухолью, когда может
быть произведена частичная гепатэктомия. Селективная целиакография ис-
пользуется при разноречивых результатах УЗИ и сканирования печени и для
уточнения объема операции. Ее высокая информативность объясняется тем,
что сосуды плотно охватывают опухоль.
Таким образом, к основным диагностическим критериям гепатомы можно
отнести:
• внезапную, без видимых причин декомпенсацию вирусного или алко-
гольного заболевания печени;
• лихорадку и похудание;
• боль в правой половине живота;
• резко увеличенную, плотную печень;
• анемию, лейкоцитоз, увеличенную СОЭ;
• обнаружение АФП;
• данные лапароскопии с прицельной биопсией;
• результаты целиакографии.
467

Дифференциальный диагноз
Заболевание приходится дифференцировать с метастазами рака других
органов в печень (поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка, кишеч-
ника, пищевода, молочной железы, легкого), циррозом печени, эхинококковы-
ми кистами, доброкачественными опухолями.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Первичный рак печени — крайне тяжелое заболевание. Болезнь протекает
молниеносно и заканчивается смертью. Длительность анамнеза до госпитализа-
ции не превышает 1 месяца. Большинство больных умирает в течение 3—6 меся-
цев после постановки диагноза (средняя продолжительность жизни у нелечен-
ных больных составляет 4,5 месяца). Смерть обычно наступает от кровотечения
из ЖКТ, прогрессирующей кахексии или печеночной недостаточности.
ЛЕЧЕНИЕ
Радикальная операция при раке печени включает не только удаление опу-
холи, но и резекцию печени в пределах автономного сосудистого бассейна, в
котором локализуется первичная опухоль — гемигепатэктомия. Однако при
этом уровень 5-летнего срока выживаемости невысок. Сохраняющийся высо-
кий или повышающийся уровень АФП после иссечения опухоли указывает
на остаточную опухоль или ее рецидив. Операцией выбора в настоящее время
можно считать пересадку печени — ортотопическую трансплантацию печени,
но рецидивы опухоли и частое метастазирование ограничивают использова-
ние этого метода.
При отсутствии абсолютных и относительных показаний кандидатами на
пересадку печени являются дети и взрослые в возрасте до 50 лет, при лечении
которых были исчерпаны все другие консервативные и хирургические методы.
К абсолютным противопоказаниям относятся угрожающие жизни сис-
темные болезни, инфекции, сопутствующие сердечно-сосудистые, легочные
или почечные заболевания, тромбоз воротной вены, некорригируемая арте-
риальная гипотония.
Общая выживаемость больных, которым пересаживали печень по поводу
гепатоцеллюларной карциномы или холангиокарциномы, значительно ниже,
чем при других болезнях печени, так как большинство больных умирают от
генерализованного карцироматоза.
Гепатоцеллюлярная карцинома некоторое время реагирует на химиотера-
пию (системную или внутриартериальную — через печеночную артерию и ее
ветви). Обычно применяют метотрексат и 5-фторурацил, ТиоТЭФ, ауреами-
цин, митозантрон (новантрон). Можно проводить инфузионную терапию пу-
тем катетеризации пупочной вены.
Эмболизация печеночной артерии желатиновой пеной дает значительный
некроз опухоли за счет блокирования васкуляризации опухоли. В то же время
статистически достоверного улучшения выживаемости эта процедура не дает.
Лучевое лечение малоэффективно.
Неутешительные результаты лечения заболевания определяют необходи-
мость дальнейшего поиска эффективного комбинированного медикаментоз-
ного лечения.
468

ХОЛАНГИЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК
Эта опухоль составляет 7—10% всех злокачественных опухолей. Однако в
некоторых районах (Дальний Восток) она составляет около 20%.
Возрастной пик попадает на 6—7 десятилетия жизни. Разницы в половой
принадлежности нет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основную роль отдают паразитарным заболеваниям и глистным инва-
зиям. Кроме того, иногда могут малигнизироваться врожденые заболева-
ния — фиброз печени, поликистоз, болезнь Кароли. В отличии от гепатомы
цирроз печени не предрасполагает к развитию холангиокарциномы. В то же
время вторичный билиарный цирроз может развиться на фоне обструкции
опухолью.
Морфология. Холангиома растет в билиарном дереве из мелких протоков.
Выделяют два варианта роста: периферический, когда поражаются обе доли
печени, и в области ворот.
Холангиоцеллюлярный рак имеет слаборазвитую капиллярную сеть и бо-
гатую строму.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Обычно характеризуется болями в верхних отделах живота, анорексией,
слабостью, похуданием. При развитии опухоли в области ворот одним из
первых симптомов является желтуха и гепатомегалия. При развитии вторич-
ного билиарного цирроза выявляется спленомегалия.
Чаще всего отмечается повышение активности I и II фракции изофер-
ментов щелочной фосфатазы. АФП не определяется. Используют сцинтигра-
фию, УЗИ и КТ. Ангиография малоэффективна. При проведении чрезкож-
ной чрезпеченочной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии
выявляется обструкция билиарного дерева.
ЛЕЧЕНИЕ
При периферическом типе роста опухоли используется лечение, анало-
гичное применяемому при гепатоме. Резекция доли печени дополняется на-
ложением билиарного анастомоза с тонкой кишкой.
Радиотерапия улучшает симптоматику заболевания и, в отдельных случа-
ях, увеличивает продолжительность жизни до 1—2 лет.
АНГИОСАРКОМА
В анамнезе больных ангиосаркомой часто имеется указание на использо-
вание мышьяка или торотраста. Часто развивается опухоль у рабочих, заня-
тых на производстве винилхлорида (особенно до его обработки в автоклаве).
В клинической картине имеется резко выраженный болевой синдром в
верхней половине живота, увеличение печени и стабильный асцит.
Опухоль носит очень злокачественный характер. Радикальную резекцию
опухоли удается провести редко. Паллиативная терапия неэффективна.
469

ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ.
МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ
Метастатические опухоли печени встречаются значительно чаще (в 50—60 раз),
чем первичные. В качестве смертельной болезни печени они уступают только
циррозу печени. В США частота клинически выраженных карцином печени по
меньшей мере в 20 раз выше, чем первичных. Среди умерших от злокачествен-
ных новообразований у 30—50% выявляют метастазы в печень. По данным раз-
личных авторов, рак поджелудочной железы метастазирует в печень в 50%, рак
желчного пузыря — в 39,5%, рак желудка — в 33%, рак кишечника — в 33%, рак
молочной железы — в 32%, рак пищевода — в 23% случаев.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Печень необычайно подвержена инвазии опухолевыми клетками. Ее раз-
меры, интенсивный кровоток и двойная сеть кровообращения (системы пе-
ченочной артерии и портальной вены) создают достаточно благоприятные
условия для метастазирования в нее. Практически все типы новообразова-
ний, кроме первичных опухолей мозга, могут метастазировать в печень. Чаще
всего это опули ЖКТ, легких, молочной железы и меланомы. Реже метаста-
зируют опухоли щитовидной и предстательной железы, кожи.
Патологическая анатомия. Макроскопически метастазы представляют со-
бой различной величины узлы, расположенные чаще в правой доле печени.
Микроскопическое строение метастазов повторяет строение первичного
очага опухоли.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина опухоли сходна с таковой при первичном раке печени.
У большинства больных с метастатическими опухолями в печени определяют:
• симптомы, имеющие отношение только к первичным опухолям (бес-
симптомное течение метастазов, выявляемых только при клиническом обсле-
довании);
• симптомы опухолевой интоксикации (слабость, похудение, повышение
температуры тела, усиленное потоотделение, потеря аппетита и др.);
• иногда особенности, указывающие на заболевание печени (боли в живо-
те, гепатомегалия или асцит).
Основными симптомами являются клинические признаки рака и увели-
чение размеров печени. У некоторых больных пальпируется очаг уплотнения
в печени или печень болезненна. Иногда над болезненным участком можно
слышать шум трения.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика при выявленном первичном очаге не вызывает затруднений,
но чрезвычайно сложна, если симптоматология обусловлена главным обра-
зом поражением печени.
Функциональные пробы изменены, но эти изменения незначительны и не-
специфичны. Достаточно часто определяется повышенный уровень щелочной
фосфатазы, что иногда является единственным патологическим признаком.
Кроме того, выявляется гипоальбуминемия, анемия, умеренная гипертранс-
470

аминаземия при метастазировании из первичных злокачественных опухолей
желудочно-кишечного тракта, молочной железы или легких.
Помогают в диагностировании данные сцинтиграфии, КТ (рис. 53) и УЗИ,
а также чрезкожной биопсии узла с последующим цитологическим исследованием.
ЛЕЧЕНИЕ
В большинстве случаев метастазы с трудом поддаются каким-либо мето-
дам лечения (чаще используются паллиативные) Множественность метаста-
тических узлов, как правило, исключает возможность их удаления. При оди-
ночных метастазах изредка выполняются расширенные операции: удаление
первичного очага с резекцией печени или иссечением метастатического узла
после излечения первоисточника опухоли. Иногда (редко) появляется воз-
можность иссечь отдельные крупные метастазы. Применяется системная ком-
бинированная химиотерапия, которая на неопределенное время может замед-
лить рост опухоли и смягчить симптомы у некоторых больных. Однако прогноз
остается неблагоприятным.
Рис. 2.13.1. Компьютерная томограмма. Метастазы в печень опухоли нисходящего
отдела тощей кишки

ГЛАВА 3
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
3.1. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Острый гломерулонефрит (ОГН) — острое двустороннее иммуновоспали-
тельное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков и
возможным вовлечением в патологический процесс канальцев и интерстици-
альной ткани.
Большое количество субклинических форм острого гломерулонефрита,
которые часто не диагностируются, не позволяют говорить о частоте данного
заболевания. Встречается чаще в детском или юношеском возрасте. 2/з боль-
ных составляют больные до 18 лет, 10% больных находятся в возрасте старше
40 лет. Наряду с этим заболевание встречается и у лиц пожилого или старче-
ского возраста. Заболевание наблюдается в 2—3 раза чаще у мужчин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Острый гломерулонефрит чаще всего развивается через '/2—2 недели пос-
ле стрептококковой инфекции (группа А р-гемолитического стрептококка 1,
2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 58, 60 штаммов) различной локализации. Характерно
учащение случаев острого гломерулонефрита в очагах инфекции. У многих
больных в этот период обнаруживаются высокие титры антител к продуктам
жизнедеятельности стрептококков: антистрептолизина-О, антистрептокина-
зы, антигиалуронидазы.
Этиологическими факторами могут быть и другие инфекционные агенты:
стафилококки, пневмококки, энтерококки, вирусы гепатита В, С и иммуно-
дефицита человека, кори, гриппа, краснухи, Коксаки, Эпштейна—Барра, ци-
томегаловирус, гельминты, простейшие, грибы, возбудители токсоплазмоза,
малярии, шистосомоза, трихинеллеза, микоплазмы, хламидии.
Ряд факторов неинфекционной природы также может быть причиной острого
гломерулонефрита. Это — лекарственные средства, вакцины, сыворотки, пыльца
растений, органические растворители и некоторые другие химические веще-
ства, яд насекомых, эндогенные антигены (особенно антигены опухоли).
Важнейшим пусковым механизмом в развитии ОГН является охлаждение.
Острый гломерулонефрит относят к иммунокомплексным заболеваниям.
Современные патогенетические концепции острого гломерулонефрита сво-
дятся к следующему: происходят изменения гуморального иммунитета, харак-
теризующиеся образованием в крови и на базальной мембране клубочков
иммунных комплексов, которые могут быть обнаружены при иммунофлюо-
ресцентном исследовании.
472

Такой механизм развития гломерулонефрита подтверждается наличием
латентного периода между инфекцией и началом заболевания, а также экспе-
риментальными моделями гломерулонефрита (гломерулонефрит Линдемана—
Мазуги, вызываемый гетерологической сывороткой, а также введением смеси
почечной ткани и стрептококка). Циркулирующие иммунные комплексы
(ЦИК) могут содержать не только стрептококковый антиген, но и аутологич-
ный антиген. На ранних стадиях гломерулонефрита стрептококковый анти-
ген уже может быть обнаружен в почечных клубочках, что косвенно указыва-
ет на его роль в образовании иммунных комплексов. Кроме того, возможно
прямое токсическое воздействие на гломерулярные структуры продуктов жиз-
недеятельности стрептококков.
Повреждение гломерулярных структур связывают как с депозицией ЦИК,
так и с формированием иммунных комплексов in situ. В почечной ткани в
эксперименте удалось идентифицировать антиген нефритогенных стрепто-
кокков (эндострептолизин и другие цитоплазматические антигены). Послед-
ние могут связываться с гломерулярными структурами in vivo и служить в
качестве «встроенного» антигена при формировании иммунных комплексов.
В развитии острого гломерулонефрита играют роль и нарушения клеточ-
ного иммунитета, что доказывается возможностью переноса гломерулонеф-
рита в эксперименте не сывороткой, а лимфоцитами больного животного.
Об участии клеточных иммунных механизмов в развитии данного заболе-
вания говорит также аккумуляция моноцитов в клубочках в острой фазе ост-
рого постстрептококкового гломерулонефрита.
По мнению некоторых авторов, в патогенезе данного заболевания уча-
ствуют IgE.
Образование иммунных комплексов, активация комплемента и его ком-
понентов, высвобождение лизосомальных ферментов и различных медиато-
ров приводят к экссудативно-пролиферативнъш изменениям клубочка почек,
прежде всего, базальной мембраны и мезангия. Отмечается генерализованная
пролиферация мезангиальных, реже эндотелиальных клеток, инфильтрация
клубочков нейтрофилами и лейкоцитами, расширение мезангиума, при более
тяжелых поражениях клубочков отмечаются изменения канальцев и интер-
стициальноЙ ткани.
Кроме того, активируются тромбоциты, продуцирующие сосудосуживаю-
щие факторы, участвующие в формировании микротромбов и стимулирую-
щие пролиферацию клеток клубочков под влиянием тромбоцитарного фак-
тора роста и тромбоспондина. В норме физико-химические свойства базальной
мембраны клубочков предотвращают агрегацию тромбоцитов и локальную
активацию факторов свертывания. Изменение же эндотелиальной поверхно-
сти и коллагенового матрикса активирует свертывание крови.
Для острого гломерулонефрита чаще всего характерна морфологическая
картина диффузного пролиферативного гломерулонефрита. Кроме того, мо-
гут быть мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранопролифератив-
ный варианты заболевания. Однако для верификации ОГН необходимость
проведения биопсии возникает редко. Антитела к базальной мембране клу-
бочков и антинейтрофильные антитела не обнаруживают.
Электронно-микроскопически на наружной поверхности гломерулярной
базальной мембраны выявляются раздельные плотные куполообразные обра-
зования — «горбы».
Результаты иммуноморфологических исследований почечной ткани до-
вольно вариабельны. При этом выделяются три морфологических подтипа:
473

подтип с картиной «звездного неба» («starry sky») — отложение гранулярных
депозитов lg и (или) СЗ в капиллярной стенке или в мезангии; «мезангиаль-
ный» — депозиция lg и (или) СЗ в осевой части сосудистых долек клубочка;
«гирляндный» («garland») — плотно прилежащие друг к другу отложения lg и
(или) СЗ в периферических капиллярных петлях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Классический вариант острого гломерулонефрита характеризуется остро
возникающей олигурией, изменением цвета мочи, приобретающей оттенок
«мясных помоев», отеками, артериальной гипертензией. В тяжелых случаях
возможно развитие олигоанурической острой почечной недостаточности.
Началу заболевания нередко предшествует стрептококковая инфекция
носоглотки или кожи.
Отеки локализуются, прежде всего, на лице, быстро нарастают с накопле-
нием жидкости в полостях, иногда достигают анасарки и обуславливают при-
бавление массы тела за короткое время.
В развитии отеков принимают участие следующие механизмы: поражение
клубочков, что сопровождается снижением клубочковой фильтрации в пер-
вые дни болезни (позднее она повышается), уменьшением фильтрационного
заряда натрия и повышением его реабсорбции. Как следствие этого наступает
задержка натрия и жидкости и отмечается увеличение объема циркулирую-
щей крови. Повышается проницаемость стенок капилляров, что способствует
выходу жидкой части крови из кровяного русла.
Остронефритические отеки вместе с бледностью кожных покровов обус-
лавливают характерный внешний вид больного (рис. 3.1.1).
474
Рис. 3.1.1. Facies nephritica

Следующим симптомом, характерным для острого гломерулонефрита,
является гипертензия. Первичным фактором развития артериальной гипер-
тензии является остро возникающая гиперволемия, связанная с задержкой
соли и воды. Гипертензия обычно не сопровождается развитием ретинопа-
тии. Артериальное давление снижается по мере восстановления диуреза.
Помимо гипертензии у больных может регистрироваться брадикардия, уве-
личение размеров сердца за счет расширения его полостей в связи с гипер-
волсмисй, гидроперикардом и реже в связи с гипертрофией миокарда левого
желудочка. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могут харак-
теризоваться появлением альтернирующего пульса, нередко ритма галопа, мо-
гут возникать приступы сердечной астмы, отек легких, симптомы правожелу-
дочковой недостаточности, связанной преимущественно с гиперволемией.
Гиперволемия может осложниться эклампсией.
Мочевой синдром включает в себя протеинурию, гематурию и цилиндру-
рию. Протеинурия обычно умеренная (менее 3 г/сут) и имеет неселективный
характер. Нефротический синдром развивается у 10—30% больных.
Гематурия нередко достигает макроскопического уровня, преобладают
гломерулярные выщелоченные эритроциты. Появляются гиалиновые и эрит-
роцитарные цилиндры.
В первые недели заболевания снижается уровень комплементарной ак-
тивности сыворотки (СН50, СЗ), повышается содержание антистрептококко-
вых антител, особенно антистрептолизина-О, уровень фибриногена, факто-
ра VIII, активности плазмина сыворотки крови, появляется диспротеинемия
(повышается уровень сс2- и р-глобулинов), выявляются ЦИК.
Размеры почек при УЗИ не изменены или слегка увеличены, выявляют
отечность ткани почек. Чашечно-лоханочная система не изменена.
Дифференциальный диагноз
Диагноз острого гломерулонефрита устанавливается на основании харак-
терной клинической триады — отеки, артериальная гипертония, мочевой син-
дром, возникший у лиц преимущественно молодого возраста после переохлаж-
дения, перенесенной ангины при отсутствии в прошлом указания на какие-то
заболевания почек.
Необходимо дифференцировать острый и хронический гломерулонефрит.
Анамнестические указания на перенесенный ранее гломерулонефрит, высо-
кая стойкая артериальная гипертония, признаки гипертрофии миокарда ле-
вого желудочка и снижение функции почек говорят в пользу хронического
процесса.
Дифференцируя острый гломерулонефрит с острым пиелонефритом, сле-
дует помнить, что для острого гломерулонефрита не характерна лихорадка с
ознобом, упорные боли в поясничной области, высокая лейкоцитурия. Для
острого пиелонефрита не характерны отеки.
Боли в поясничной области с макрогематурией могут быть проявлением
почечно-каменной болезни. Для подтверждения этого диагноза необходимо ис-
пользовать данные внутривенной урографии, ультразвукового исследования
почек.
Безболевая макрогематурия является основанием для исключения опухо-
ли почки или туберкулеза. Об остром интерстициальном лекарственном не-
475

фрите следует думать при наличии эозинофилии, признаков лекарственной
аллергии, резком снижении относительной плотности мочи.
Если в клинической картине острого гломерулонефрита преобладает ги-
пертония, необходимо проводить дифференциальный диагноз с гипертони-
ческой болезнью, феохромоцитомой, вазоренальной гипертензией.
«Нефритические маски» могут быть началом геморрагического васкулита, сис-
темной красной волчанки, узелкового периартериита, лекарственной болезни.
При застойной сердечной недостаточности могут иметь место выражен-
ный мочевой синдром с высокой протеинурией. Дифференциально-диагнос-
тическим отличием от острого гломерулонефрита является высокая относи-
тельная плотность мочи и быстрое исчезновение изменений в ней при
уменьшении признаков нарушения кровообращения.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Субклинические формы острого гломерулонефрита встречаются значительно
чаще, чем заболевания с классической клинической картиной. Заболевание
характеризуется мочевым синдромом с минимальной или умеренной протеи-
нурией, микрогематурией, цилиндрурией. Экстраренальные симптомы отсут-
ствуют. Функция почек не нарушается.
Непосредственный прогноз при ОГН благоприятный, летальность в ост-
рой стадии заболевания не превышает 0,5—1%.
Иногда острый гломерулонефрит приобретает затяжное течение, растяги-
вающееся на несколько месяцев.
Затянувшийся вариант ОГН нередко имеет неинфекционное происхож-
дение. Причиной его часто бывает лекарственная или пищевая аллергия, сы-
вороточная болезнь. Для этого варианта заболевания характерно постепенное
начало, нарастающая протеинурия и формирование нефротического синдро-
ма. Артериальная гипертензия и гематурия выражены слабо.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Среди осложнений в первую очередь следует назвать эклампсию, острую сер-
дечную недостаточность, кровоизлияние в мозг, ОПН, острое нарушение зрения.
ЛЕЧЕНИЕ
Больным острым гломерулонефритом показан постельный режим, диета
с ограничением поваренной соли и жидкости.
Горизонтальное положение тела при постельном режиме улучшает крово-
обращение почек. Кроме того, необходимо исключить воздействие неблаго-
приятных факторов (физические нагрузки, переохлаждения, инфекционные
заболевания), которые могут способствовать хронизации гломерулонефрита.
При наличии очага стрептококковой инфекции требуется проведение адек-
ватной антибактериальной терапии. Лечение ОГН предполагает назначение
симптоматических лекарственных средств.
Выраженные отеки и повышение артериального давления требуют назна-
чения диуретических средств — фуросемида (до 80—120 мг/сут.). Применяют-
ся также гипотензивные средства: (3-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотен-
зинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов.
476

Глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки) могут быть назна-
чены при наличии нефротического синдрома, а также при затянувшемся гло-
мерулонефрите. В этой ситуации возможно и назначение гепарина (15 000—
40 000 ЕД в сутки) или низкомолекулярных гепаринов.
Цитостатики назначают или при неэффективности глюкокортикоидов, или
при наличии противопоказаний к ним.
Рекомендуемые ранее нестероидные противовоспалительные средства в
настоящее время не назначают, так как они подавляют циклооксигеназу, что
приводит к снижению синтеза простагландинов, регулирующих клубочковую
фильтрацию и реабсорбцию электролитов в восходящей части петли Генле.
Обсуждается возможность создания вакцины к группе А р-гемолитиче-
ского стрептококка.
Больные, перенесшие острый гломерулонефрит, после выписки из стаци-
онара должны в течение 2 лет находиться под наблюдением врача.
В течение 6 месяцев после выписки пациент должен посещать врача 1 раз
в месяц. Ежемесячно необходимо также проводить общие анализы крови и
мочи, 1 раз в 3 месяца — исследование концентрации креатинина крови, ис-
следование мочи по Нечипоренко. В последующие 1,5 года кратность посеще-
ния врача — 1 раз в 3 месяца с обязательным исследованием мочи и крови.
Крсатинин крови и исследование мочи по Нечипоренко — 1 раз в 6 месяцев.
В большинстве случаев ОГН заканчивается выздоровлением.
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (подострый, злокачественный,
экстракапиллярный, «с полулуниями», фульминантный) — особая форма гло-
мерулонефрита, характеризующаяся тем, что, сохраняя все признаки класси-
ческого нефрита, очень бурно нарастает почечная недостаточность, развива-
ется уремия и через 6—18 месяцев наступает смерть.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может быть идиопатическим
или развивается на фоне системной красной волчанки, синдрома Гудпасчера,
узелкового периартериита, грануломатоза Вегенера, геморрагического васку-
лита, лекарственной болезни, паранеопластического синдрома, бактериаль-
ного эндокардита.
Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит может быть
связан с образованием антител к клубочковой базальной мембране или им-
мунных комплексов.
Морфологическим признаком быстропрогрессирующего гломерулонефрита
является возникновение «полулуний» — острых участков эпителиально-кле-
точной пролиферации — в большей части клубочков, которые могут развиваться
уже спустя неделю после начала заболевания, и тотальная или сегментарная
облитерация боуменовых пространств. Образующиеся из пролиферирующих
эпителиальных клеток, макрофагов и фибрина «полулуния» сдавливают клубо-
чек с наружной стороны. В терминальной стадии заболевания почечная ткань
замещается фиброзной.
Одновременно имеется распространенное канальцевое и интерстициальное
поражение, обуславливающее значительное падение концентрационной функ-
ции. Часто выявляется фибриноидный некроз клубочков и канальцев (рис. 3.1.2).
477

Помимо классической картины экстракапиллярного гломерулонефрита, воз-
можны смешанные варианты, то есть появление «полулуний» на фоне мезангио-
капиллярного, мембранозного, IgA наследственного гломерулонефрита.
Рис. 3.1.2. Экстракапиллярный продуктивный гломсрулоисфрит (гломсрулонеф-
рит с «полулуниями»). В полости клубочковой капсулы полулуние из пролифсри-
рующих подоцитов и иефротелия (а). Капилляры клубочка полнокровны (б);
в просвете отдельных канальцев эритроциты (в) и цилиндры (г)
Различают идиопатический диффузный полулунный гломерулонефрит
I типа и II типа. Характерной особенностью диффузного полулунного гломе-
рулонефрита I типа является наличие линейных депозитов IgG, часто в соче-
тании с СЗ вдоль гломерулярной базальной мембраны и нередко вдоль тубу-
лярной базальной мембраны, что выявляется иммуногистохимически.
Для гломерулонефрита II типа характерны гломерулярные депозиты IgG
и реже IgM часто в сочетании с СЗ в мезангиальной зоне и периферических
капиллярных стенках.
При обоих типах прогноз неблагоприятный, но в целом прогноз менее
благоприятен при I типе.
Кроме того, выделяют еще быстропрогрессирующий малоиммунный гло-
мерулонефрит, при котором иммунные депозиты в клубочках почек не выяв-
ляют. У 80% больных с этим типом определяют циркулирующие в крови
антитела к компонентам цитоплазмы нейтрофилов — протеиназе-3, миело-
пероксидазе и др.
Этот тип гломерулонефрита встречается при некротизирующих васкули-
тах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит возникает чаще у мужчин
молодого возраста. Чаще всего начинается остро и проявляется остронефри-
тическим синдромом в виде эритроцитурии, протеинурии и артериальной
478

гипертензии. Часто развивается тяжелый нефротический синдром с анасар-
кой, высокой протеинурией, гипопротеинемией, гиперхолестеринемией. Неф-
ротический синдром сочетается с трудно контролируемой артериальной гипер-
тензией, которая приобретает черты злокачественной (развиваются изменения
на глазном дне с отеком соска зрительного нерва и внезапной слепотой).
Быстро нарастает почечная недостаточность.
Иногда отеки и артериальная гипертензия могут отсутствовать и только
нарастающая почечная недостаточность подтверждает диагноз быстропрог-
рессируюшего гломерулонефрита.
В клиническом анализе крови характерны анемия, выраженный лейкоци-
тоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение
СОЭ. Повышено содержание креатинина, мочевины в сыворотке крови. Оп-
ределяются биохимические проявления нефротического синдрома: гипопро-
теинемия, диспротеинемия с преобладанием а2- и у-фракций глобулинов,
гиперлипидемия. Отмечается снижение клубочковой фильтрации, относитель-
ной плотности мочи, изостенурия в пробе по Зимницкому.
При УЗИ обнаруживаются нормальные размеры почек в сочетании с на-
растающей почечной недостаточностью. Затем при прогрессировании скле-
ротических процессов размеры почек уменьшаются.
В диагностике быстропрогрессирующего гломерулонефрита важным зве-
ном является прижизненная биопсия почки. Обнаружение экстракапилляр-
ных «полулуний» более чем в 50% клубочков подтверждает диагноз, дает воз-
можность оценить прогноз и обосновать необходимость активной терапии.
На глазном дне обнаруживаются изменения, характерные для артериаль-
ной гипертензии: сужение артериол, феномен патологического артериове-
нозного перекреста, отек соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния,
может быть отслоение сетчатки.
Дифференциальный диагноз
Диагноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита вероятен, если в
начале заболевания очень быстро появляются признаки почечной недоста-
точности. Для верификации диагноза показана биопсия почек. В каждом слу-
чае необходимо проанализировать возможность вторичного гломерулонеф-
рита на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани, системных
васкулитов, бактериальной или вирусной инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита — это, прежде все-
го, патогенетическая терапия — четырехкомпонентная схема, включающая
назначение глюкокортикоидов, цитостатиков (как антиметаболитов, так и
алкилирующих), антикоагулянтов и антиагрегантов.
В настоящее время накоплен опыт по применению плазмофереза, гемо-
сорбции и сверхвысоких (пульс-терапия) дозировок преднизолона или цик-
лофосфана.
Лечение рекомендуется начинать с пульс-терапии метилпреднизолоном в
до ic 1500—1000—500 мг препарата внутривенно в течение 3 дней (общая доза
3—4 г) с последующим переходом на прием внутрь по 1—0,5 мг/кг/сут. Кур-
сы пульс-терапии повторяют через 3—4 недели.
479

Циклофосфан в виде пульс-терапии применяют по 1000—600—400 мг
внутривенно однократно с интервалами между курсами в начальной фазе те-
рапии 4 недели.
Имеются сведения о назначении дренирования грудного лимфатического
протока. Отводимую лимфу собирали в стерильные флаконы с антикоагулян-
том, удаление клеток проводили путем центрифугирования, бесклеточную
лимфу фильтровали через колонки, заполненные угольными сорбентами, и
капельно переливали в венозное русло. Нарастающая азотемия и олигурия
являются показанием к назначению гемодиализа, который проводится на фоне
четырехкомпонентной патогенетической терапии.
Дальнейшего изучения заслуживает опыт трансплантации почки, первое
сообщение о перспективности которой относится к концу 60-х годов.
Необходимо учитывать, что существует риск рецидива заболевания в транс-
плантате.
3.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Хронический гломерулонефрит (ХГН) — хроническое заболевание почек,
характеризующееся вовлечением в патологический процесс как преимуще-
ственно клубочкового аппарата нефрона, так и поражением тубулоинтерсти-
циальной ткани с непрерывным прогрессированием до развития хрониче-
ской почечной недостаточности (ХПН).
Хронический гломерулонефрит — наиболее частая форма хронических
заболеваний почек и основная причина развития хронической почечной не-
достаточности, требующей проведения программного гемодиализа и транс-
плантации почки. У 10—20% больных хронический гломерулонефрит являет-
ся исходом острого гломерулонефрита.
Хронический гломерулонефрит — заболевание неоднородное по своему про-
исхождению, течению, морфологическим и часто клиническим проявлениям.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Установление этиологии заболевания часто представляет большие труд-
ности, так как нередко начало заболевания определить не представляется
возможным и, кроме того, велико значение неспецифических факторов, та-
ких, как охлаждение, инсоляция, травма и т. д., которые выступают как при-
чина заболевания.
Этиологические факторы хронического гломерулонефрита такие же, как
и острого: инфекционные и некоторые неинфекционные.
Среди инфекционных факторов, наряду с ролью Р-гемолитического стреп-
тококка, большое внимание уделяется вирусной инфекции. Предполагается
вирусное происхождение антигенов в иммунных комплексах, с которыми свя-
зывают заболевания.
Предполагается несколько путей поражения почек при вирусной инфекции:
1. Непосредственный цитопатический эффект вирусов на гломерулярные
структуры.
2. Персистенция в циркуляции вирусного антигена приводит к депозиции
ЦИК и развитию гломерулонефрита.
3. Повреждение инфицированных вирусами клеток специфическими ви-
русными антителами или специфическими Т-клетками.
480

4. Непрямые эффекты цитокинов или интерферона, освобождаемых при
вирусной инфекции.
Среди неинфекционных этиологических факторов следует выделить алко-
голь. Алкогольный гиалин обнаруживается в составе иммунных комплексов в
клубочках, его промежуточные филаменты аккумулируются в цитоплазме по-
доцитов и нефроцитов.
Нарушения обмена веществ, прежде всего мочевой кислоты — гиперури-
кемия и гиперурикурия, могут являться причиной воспалительных измене-
ний в почках, при которых наступают выраженные изменения в канальцах,
интерстициальной ткани и сосудах почек.
В развитии хронического гломерулонефрита рассматривается возможная
роль лекарственных препаратов (антибиотики, прежде всего, аминогликози-
ды, пенициллин, препараты золота, Д-пеницилламин), органических раство-
рителей.
Хронический гломерулонефрит может развиваться при опухолях различной
локализации (бронхогенный рак, рак почки и т. д.), а также после облучения.
Большую группу заболеваний составляют гломерулонефриты при диф-
фузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (сис-
темная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит,
узелковый периартериит, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера,
синдром Гудпасчера), лимфопролиферативных заболеваниях.
Патогенез. Патогенез заболевания обусловлен повреждением клубочков
откладывающимися иммунными комплексами, образующимися в крови в
результате взаимодействия антител с растворимыми антигенами или непо-
средственно в почечных структурах через иммунное повреждение, опосредо-
ванное антителами к базальной мембране клубочков.
Механизмы появления комплексов в почечных структурах (формирова-
ние in situ и депозиция) не исключают друг друга. В клубочке иммунные
комплексы могут локализоваться мезангиально, субэндотелиально, интрамем-
бранозно и субэпителиально.
В результате формирования иммунных комплексов происходит актива-
ция гуморальных и клеточных медиаторов. Начинается цепной процесс вос-
палительных реакций: активизируются клеточные и гуморальные воспа-
лительные системы. Освобождаются биологически активные фрагменты
комплемента (анафилотоксины СЗа и С5а), способствующие повышению
сосудистой проницаемости, активируются системы кининов, простагланди-
нов, вазоактивных аминов. Активация клеточных гуморальных систем при-
водит к высвобождению мезосомальных ферментов, повреждающих ткани.
Клетки воспалительного инфильтрата и клетки клубочков выделяют раз-
личные медиаторы, продуцирующие цитокины (фактор некроза опухоли,
а-интерлейкины, 1,6, у-интерферон), факторы роста (тромбоцитарный, транс-
формирующий типа Р), хемокины, провоспалительные простагландины, акти-
вируются коагуляционные реакции.
Определенная роль отводится локальной интрагломерулярной коагуля-
ции, что подтверждается наличием фибрина (фиброгена в почечных структу-
рах) и продуктов деградации фибрина в сыворотке крови и моче. Кроме того,
определенная роль отводится тромбоцитам. Инициация агрегации тромбоци-
тов осуществляется иммунными комплексами и за счет повреждения базаль-
ной мембраны. Таким образом, нарушения коагуляции являются вторичны-
ми и обусловлены иммунопатологическими процессами.
16 «Терапия Заболевания органов дыхании »
481

Кроме того, имеет значение аккумуляция липидов в гломерулярном ме-
зангии, что также ведет к прогрессированию клубочковых повреждений.
В развитии почечных повреждений важное место отводится клеточному
звену иммунной системы. Регуляция иммунного ответа осуществляется
Т-супрессорными и Т-хелперными механизмами, контролирующими актив-
ность плазматических клеток, ответственных за продукцию антигенов и отча-
сти Т-эффекторов.
Развитие гломерулонефрита, его клинико-морфологические особенности
связываются также с генетической предрасположенностью. Так, например,
мембранозный гломерулонефрит связывают с НЬА-ОЕ13-фенотипом в Евро-
пе и DR2 в Японии. Гломерулонефрит с минимальными изменениями чаще
развивается у детей с атопией при наличии В12 Аг HLA в 13 раз чаще, чем
при отсутствии такового. IgA-нефропатию связывают с фенотипами системы
HLA-B12, BW35, DR4.
Конечным этапом является склерозирование клубочка, к которому при-
водит изменение структуры внеклеточного матрикса, обусловленного проли-
ферацией и активацией мезангиальных клеток.
В дальнейшем в прогрессировании ХГН имеют значение и неиммунные
факторы риска, к которым относятся: внутриклубочковая гипертензия и ги-
перфильтрация, системная артериальная гипертензия, высокобелковая диета,
дислипопротеидемия, анальгетики и нефротоксины, беременность, инфекции,
табакокурение. Имеется прямая корреляционная зависимость между прогрес-
сированием ГН и наличием тубулоинтерстициального компонента (ТИК).
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время во всем мире гломерулонефрит классифицируют по
патоморфологическим изменениям, обнаруживаемым при гистологическом
исследовании биоптата почки, для чего необходима прижизненная биопсия
почки.
В основе патоморфологической классификации лежит классификация
В. В. Серова и соавторов (1978, 1983):
• диффузный пролиферативный (рассмотрен в главе ОГ);
• гломерулонефрит с «полулуниями» (глава «Быстропрогрессирующий ГН»);
• мезангиопролиферативный;
■ мембранозный;
• мезангиокапиллярный;
• фокально-сегментарный гломерулосклероз;
• фибриллярно-иммунотактоидный ГН;
• фибропластический ГН.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит встречается в 30—50% всех
случаев заболевания. Ведущим является иммунокомплексный механизм. Све-
томикроскопически обнаруживается пролиферация мезангиальных клеток,
увеличение мезангиального матрикса в центральных частях гломерулярных
долек (рис. 3.2.1).
Основываясь на результатах иммуногистохимического исследования, ме-
зангиопролиферативный гломерулонефрит подразделяют на IgA-нефропатию
и не IgA-нефропатию.
IgA-нефропатия рассматривается некоторыми исследователями как пер-
вичное заболевание, а некоторыми — как сборная группа заболеваний, имею-
щих общий признак — мезангиальнуюдепозицию IgA. В развитии этой фор-
482

мы заболевания рассматривается возможность генетического фактора, на что
было указано ранее. Морфологической основой идиопатического нефроти-
ческого синдрома у взрослых в 5—10% случаев является мезангиопролифера-
тивный ГН. Болезнь Берже — гематурический вариант с IgA-депозитами —
одна из наиболее распространенных форм.
Рис. 3.2.1. Мсзангиопролифсративный гломсрулонсфрит (биоптат почки). Мсзан-
гиоцит (МезК) вблизи отложений иммунных комплексов (ИК) в мезангии
клубочка. БМ — базальная мембрана, Пд — подоцит
По данным литературы, приблизительно у 50% больных с IgA-нефропа-
тией терминальная почечная недостаточность развивается в течение 20 лет.
Не IgA-нефропатия сопровождается депозицией у одних больных пре-
имущественно IgG, у других — IgM. Клиническое течение вариабельное. Су-
щественных различий в прогнозе IgA- и не IgA-нефропатии не обнаружено.
Заболеваемость мезангиокапиллярным гломерулонефритом колеблется от 9
до 22%. В половине случаев мезангиокапиллярному гломерулонефриту пред-
шествуют заболевания вирусной или капиллярной природы. В зависимости
от особенностей морфологической картины в почках выделяют 3 типа мезан-
гиокапиллярного гломерулонефрита. Общепризнано иммунокомплексное про-
исхождение I и III типов (рис. 3.2.2).
Идиопатический нефротический синдром в 15% у детей и в 30% у взрос-
лых имеет в своей основе эту морфологическую форму заболевания.
16* 483

Рис. 3.2.2. Мсзамгиокапиллярный гломерулонсфрит (биоптат почки). Удвоение
стенки капилляра в результате интерпозиции мсзангия. На эндотслиалыюй
стороне базальной мембраны (БМ) отложения иммунных комплексов (ИК).
В цитоплазме мезангиоцитов (МезК), эндотелиоцитов (Эн) — вакуоли с электрон-
но-плотным содержимым. MB — мембранозноподобнос вещество, Пд — подоцит
При всех трех вариантах мезангиального гломерулонефрита обязательны
изменения канальцев в виде зернистой, гиалиново-капельной или вакуоль-
ной дистрофии эпителия.
Мембранозный гломерулонефрит встречается в 4,9—15% случаев. В его раз-
витии обсуждается роль генетической предрасположенности, на что указыва-
лось ранее. Формирование иммунных комплексов происходит как in situ, так
и с участием циркулирующих иммунных комплексов. Часто прослеживается
его связь с австралийским антигеном, а также с опухолями (паранеопласти-
ческий гломерулонефрит).
Морфологическая картина характеризуется диффузным утолщением сте-
нок гломерулярных капилляров с умеренной пролиферацией мезангиальных
клеток или ее отсутствием (рис. 3.2.3).
При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков по-
является диффузная капиллярная депозиция IgG, СЗ и значительно реже —
фокальная депозиция IgG и IgA.
В клинической картине характерно развитие нефротического синдрома
на различных этапах развития заболевания. Возможна персистенция нефро-
тического синдрома, что ведет к более неблагоприятному прогнозу. Возмож-
но развитие спонтанных клинических ремиссий.
484

Клиническая картина может осложняться развитием тромбоза почечных
вен, который сопровождается нарушением почечной функции и может при-
водить к тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей. Почечная недостаточ-
ность развивается через 5—15 лет.
Рис. 3.2.3, Мембранозный гломерулонефрит (биоптат почки). А — неравномерное
утолщение базальной мембраны капилляров с участками в виде пунктирной
линии и с «шипиками» (показано стрелками). Полутонкий срез, импрегнация
серебром по Джонсу—Моури. Б — гранулярное свечение IgG иммунных комп-
лексов в стенке капилляра клубочка. Иммуногистохимический метод
Гломерулонефрит с минимальными изменениями — самостоятельное заболе-
вание, особый морфологический тип гломерулонефрита с особенностями
клинического течения. Изменения структур могут быть установлены только с
помощью электронной микроскопии: изменяются только подоциты, малые
отростки которых сливаются. Все эти изменения обратимы при наступлении
ремиссии.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями нередко характеризует-
j!>ft развитием нефротического синдрома. Характерны спонтанные ремиссии.
Прогноз значительно лучше, чем при других морфологических формах гло-
мерулонефрита. Развитие ХПН не превышает 3%.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз является причиной нефротиче-
ского синдрома в 10—15% случаев у детей и в 15—25% случаев у взрослых.
485

В процесс вовлекаются отдельные клубочки, в них происходит склерозирова-
ние отдельных сегментов. Фокально-сегментарный гломерулосклероз — при-
мер преобладания неиммунных механизмов прогрессирования заболевания.
Иммунных депозитов обычно не обнаруживают, иногда отмечается сегмен-
тарное свечение IgM.
Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулоиефрит характеризуется широ-
ким спектром морфологических изменений: от расширения мезангия и утол-
щения базалыюй мембраны до пролиферативных «полулунип». При элект-
ронной микроскопии обнаруживаются внеклеточные амилоидоподобные
фибриллярные включения в мезангии или стенках капилляров. От амилоида
они отличаются большим диаметром и не прокрашиваются конго-красным.
Фибропластический гломерулоиефрит — собирательная группа, включаю-
щая в себя различные морфологические типы в терминальный период, когда
присоединяется фибропластический компонент. Среди вариантов фибропла-
стическою гломерулонефрита выделяется фокальный сегментарный гиали-
ноз, который резистентен к терапии и протекает более тяжело (рис. 4.2.4).
Рис. 3.2.4. Хронический фибропластический (склерозирующий) гломерулоиефрит
с исходом в нефросклероз: а — рубцующиеся клубочки; б — атрофичные каналь-
цы; в — прослойки фиброзной соединительной ткани
Фибропластические изменения являются финальным звеном воспалитель-
ных изменений в почках: склерозируются капиллярные петли клубочков, об-
разуются сращения сосудистых долек с капсулой, склеротические процессы
развиваются в экстракапиллярном пространстве. _
Прижизненная пункционная биопсия почки, к сожалению, не везде и9
всегда возможна. Поэтому наряду с морфологической существует и несколь-
ко клинических классификаций ХГН.
Учитывая, что Харьковская ш.юла нефрологов на протяжении всего периода
развития нефрологии придерживалась наиболее распространенной клиниче-
486

ской классификации Е. М.Тареева (1958 г., модификации И. Е. Тареевой,
1988 г.), в дальнейшем будет изложена клиника нефротической, гипертониче-
ской, смешанной и латентной форм хронического гломерулонефрита.
НЕФРОТИЧЕСКАЯ ФОРМА ХГН
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нефротическая форма гломерулонефрита характеризуется тем, что в клини-
ческой картине заболевания доминирует нефротический синдром: отеки лица,
нижних конечностей, гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка; суточная
протеинурия — 4 г в сутки и более; гипопротеинемия, гиперхолестеринемия.
Классическая концепция формирования отеков при нефротическом син-
дроме предполагает, что вследствие массивной протеинурии происходит сни-
жение коллоидно-осмотического давления плазмы. Это вызывает транскапил-
лярный переход жидкости из внутрисосудистого пространства во внесосудистое,
уменьшение объема циркулирующей крови, увеличение на фоне гиповоле-
мии активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреции
антидиуретического гормона, нарастание под влиянием альдостерона и анти-
диуретического гормона реабсорбции натрия и воды в почечных канальцах.
Дополнительными факторами, способствующими образованию нефротиче-
ских отеков, считают снижение скорости клубочковой фильтрации и увели-
чение общей сосудистой проницаемости. Поведение артериального натрий-
уретического пептида у больных с нефротическим синдромом только изучается,
и полученные результаты не однозначны. Выдвинуто предположение о нали-
чии первично-почечного дефекта экскреции воды и электролитов при неф-
ротическом синдроме.
Имеющиеся сведения позволяют предполагать, что патогенез нефроти-
ческого синдрома сложен и полностью не описывается ни классической кон-
цепцией, ни гипотезой о первично-почечном дефекте экскреции. По-види-
мому, значимость отдельных экстраинтраренальных факторов варьирует в
зависимости от индивидуальных особенностей пациента и фазы заболевания.
Артериальное давление нормальное или периодически повышается, но
купируется гипотензивными средствами. Поэтому признаки гипертрофии
левого желудочка отмечаются менее чем у 50% больных.
ДИАГНОСТИКА
Мочевой синдром, прежде всего, характеризуется высокой протеинурией.
Очень характерна стойкая и выраженная цилиндрурия, при этом имеет место
наличие разнообразных цилиндров, в том числе зернистых и восковидных.
Эритроцитурия имеет место, но менее выражена.
Очень типичны изменения со стороны периферической крови: гипопро-
теинемия, гиперлипидемия. Как следствие указанных нарушений, у боль-
шинства больных ускоряется СОЭ.
Дифференциальный диагноз
Нефротическую форму гломерулонефрита следует в первую очередь диф-
ференцировать с амилоидозом почек. О возможности амилоидоза почек мо-
жет свидетельствовать стабильность нефротического синдрома, сочетание его
487

с гепато- и спленомегалией, синдромом нарушения всасывания, сохранение
нефротического синдрома при ХПН, гиперфибриногенемия, тромбоцитоз.
Для дифференциальной диагностики необходимо использовать морфоло-
гическое исследование биоптата почки, которое можно заменить биопсией
слизистой оболочки прямой кишки или ткани десны.
Необходимо помнить о том, что нефротический синдром может быть кли-
ническим проявлением опухоли (паранеопластическое поражение почки). Для
этого необходимо исключить наличие опухоли (рак легкого, желудка, яични-
ка, лимфома, лимфогранулематоз).
Массивная протеинурия может быть признаком миеломной болезни. Для
этого необходимо исследовать белок Бене—Джонса в моче, сделать рентгено-
логическое исследование плоских костей, произвести стернальную пункцию
с исследованием стернал'ьного пунктата.
Диабетическая нефропатия может характеризоваться наличием нефроти-
ческого синдрома. В дифференциально-диагностическом плане в этих случа-
ях, помимо данных анамнеза и эндокринологического исследования, имеет
значение обнаружение распространенной микроангиопатии (изменение глаз-
ного дна и т.п.).
Развитие нефротического синдрома может быть связано с развитием тром-
боза крупных вен, в том числе и почечных.
Нефротический синдром — важный клинический признак вторичного
гломерулонефрита, развившегося на фоне системных заболеваний. Поэтому
необходимо помнить о клинической картине системной красной волчанки,
геморрагического васкулита, бактериального эндокардита, лекарственной и
сывороточной болезни, грануломатозе Вегенера, саркоидозе.
Дифференциальная диагностика особенно важна в связи с тем, что раз-
личная причина нефротического синдрома требует принципиально различ-
ных схем лечения.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА ХГН
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита характеризует-
ся стойким повышением артериального давления. Другие экстраренальные
симптомы, в частности отеки, отсутствуют или слабо выражены. Среди боль-
ных этой группы преобладают женщины, превалирует зрелый возраст.
Эта форма заболевания вначале протекает, как правило, латентно, без
жалоб и отеков. Преобладает гипертонический синдром, характеризуется дли-
тельным течением до 20—30 лет, хорошо или удовлетворительно переноси-
мой артериальной гипертонией с небольшой протеинурией и цилиндрурией.
Повышение артериального давления носит интермиттирующий характер. За-
тем артериальное давление становится постоянным. Может возникнуть ос-
ложнение в виде кровоизлияния в мозг у сравнительно молодых людей.
Гипертонический тип хронического гломерулонефрита при латентном
начале и течении, отсутствии в анамнезе острого гломерулонефрита, гестоза
беременных, пиелонефрита распознается по многолетнему течению, близко-
му к доброкачественной гипертонической болезни, однако с ранним моче-
вым синдромом.
Артериальная гипертония становится более постоянной и резистентной к
лекарственной терапии по мере нарастания почечной недостаточности.
488

У больных этой формой гломерулонефрита имеет место гипертрофия ле-
вого желудочка, на что указывает высокий и сильный верхушечный толчок,
смещение левой границы относительной тупости сердца влево, ослабление
I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. У больных может появиться
ритм галопа, застойный бронхит, сердечная астма и другие признаки сердеч-
ной недостаточности.
Гипертензия при этой форме гломерулонефрита обусловлена активацией
ренин-ангиотензиновой системы в связи с активацией юкстагломерулярного
аппарата почек, что находит и морфологическое подтверждение. Гипертони-
ческий синдром связан с величиной внутрисосудистого объема плазмы. Пред-
полагается наличие двухэтапной регуляции ренин-ангиотензиновой системы,
включающей как секрецию гормона в двух формах (активной и неактивной),
так и взаимное превращение.
Влияние кининов на системное артериальное давление разнообразно.
Прежде всего, кинины почек за счет выделения натрия, воды и уменьшения
тонуса периферических сосудов снижают артериальное давление. Кинины
воздействуют на высвобождение простагландинов.
В настоящее время выделяют два связующих звена калликреин-кинино-
вой системы и ренин-ангиотензиновой системы: калликреин и кининаза II.
Калликреин и ренин синтезируются в одних местах в почке и находятся в
тесном функциональном взаимодействии.
Калликреин является также активатором проренина, а калликреин мочи
in vitro превращает неактивный ренин в активный.
Повышение активности кининазы II усиливает образование ангиотензи-
на II. Ингибиторы кининазы II, уменьшая активность фермента, приводят к
снижению концентрации ангиотензина II и торможению распада брадикини-
на, тем самым вызывая расширение просвета сосудов и понижение давления.
Таким образом, снижение активности калликреин-кининовой системы
крови может вести к снижению вазодилатации, что способствует поддержа-
нию гипертензии и приводит к стабилизации артериального давления на вы-
соких значениях.
Дифференциальный диагноз
Гипертоническую форму ХГН, прежде всего, следует дифференцировать
с гипертонической болезнью и вазоренальной гипертензией. О гипертони-
ческой болезни свидетельствует повышение артериального давления задолго
до появления мочевого синдрома, выраженные изменения глазного дна, раз-
витие таких осложнений, как инфаркт миокарда, а также семейный анамнез.
Для обнаружения вазоренальной гипертензии важное значение имеет ан-
гиография. Кроме того, внутривенная урография и радиоизотопная реногра-
фия дают возможность выявить асимметричное поражение почек.
СМЕШАННАЯ ФОРМА ХГН
Смешанная форма гломерулонефрита характеризуется выраженностью всех
симптомов: отеки, гипертония, мочевой синдром. Этот вариант все реже вы-
деляется в последние годы и чаще называется нефротическим в связи с вы-
раженностью основных признаков нефротического синдрома. Течение более
быстрое, чем при нефротической форме (3—5 лет).
489

ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
Это самая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характери-
зуется только мочевым синдромом (протеинурия, гематурия, цилиндрурия) и
отсутствием экстраренальных признаков.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Латентная форма ХГН диагностируется преимущественно случайно при
профилактических осмотрах, при постановке беременных женщин на учет в
женских консультациях, при медицинских осмотрах призывников во время
призыва в армию и т. д. В период функционально-компенсированной почки
больные никаких жалоб не предъявляют и начинают жаловаться только при
появлении признаков почечной недостаточности. Больные годами сохраняют
трудоспособность.
Случайно выявленная латентная форма хронического гломерулонефрита
обязательно требует проведения пункционной биопсии почки, т.к. морфоло-
гические проявления при этом могут быть самые различные: от активных
признаков воспаления до фибропластических процессов, что требует прин-
ципиально различной лечебной тактики.
Различают гематурический вариант латентного гломерулонефрита, кото-
рый составляет 10—15% случаев хронического гломерулонефрита и проявля-
ется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Клини-
ческими проявлениями гематурического гломерулонефрита может быть болезнь
Берже, или IgA-нефропатия, когда в клубочках откладываются IgA.
Эта форма возникает чаще у молодых мужчин и протекает с эпизодами
макрогематурии после респираторных инфекций.
Дифференциальный диагноз
Латентный гломерулонефрит следует дифференцировать с пиелонефри-
том, подагрической нефропатией, амилоидозом почек, туберкулезом.
Для пиелонефрита характерна лихорадка с ознобами, бактериурия, лей-
коцитурия, быстрое снижение относительной плотности мочи и осмотиче-
ского концентрирования, признаки асимметричного поражения почек, выяв-
ляемые урографическими, радионуклидными методами и ультразвуковой
диагностикой.
Для исключения подагрической нефропатии необходимо исследовать уро-
вень мочевой кислоты в крови, обратить внимание на наличие подкожных
тофусов и острых приступов подагрического артрита.
Для исключения протеинурической стадии амилоидоза почек необходима
пункционная биопсия почки или биопсия слизистой прямой кишки или десны.
Клиническая картина туберкулеза почек может быть очень скудной. Вни-
мание врача должно быть всегда насторожено, если в клинике имеет место
гематурия с лейкоцитурией при отсутствии бактериурии. Большое значение
при этом приобретают положительные туберкулиновые пробы и обнаруже-
ние микобактерий туберкулеза в моче.
При дифференциальной диагностике гематурического гломерулонефрита
необходимо исключить опухоль почки, почечно-каменную болезнь, для чего
большое значение приобретает урографическое исследование, компьютерная
томография, ядерно-магнитный резонанс.
490

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Течение хронического гломерулонефрита может быть циклическим: пери-
оды обострения могут чередоваться с периодами ремиссии. Поэтому для так-
тики лечения очень важным является определение активности гломерулонеф-
рита. Активность гломерулонефрита определяется совокупностью признаков,
полученных при общеклиническом и дополнительном обследовании. Морфо-
логическими признаками активности являются диффузная пролиферация кле-
ток клубочков, массивное отложение иммунных комплексов, фибрина, некро-
тизирующий гломерулонефрит. Клиническими признаками обострения являются
нарастание протеинурии, гематурии, артериальной гипертонии, а также быст-
рое снижение почечных функций, проявление внутрисосудистой гиперкоагу-
ляции в виде кровоточивости, кровоподтеков в сочетании со склонностью к
тромбозам. Возникновение нефротического и острого нефритического синд-
ромов всегда свидетельствует об активности нефропатии. Об активности вос-
палительного процесса свидетельствует изменение гуморального иммунитета:
высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровня
комплемента крови, повышение содержания иммуноглобулинов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина латентных форм хронического гломерулонефрита
зависит его от морфологической формы.
Мезангиопролиферативный ГН может проявляться остронефротическим или
нефротическим синдромом, макрогематурией или только микрогематурией
(болезнь Берже, или IgA-нефропатия). ХПН развивается медленно.
Мезангиокапиллярный ГН характеризуется прогрессирующим течением,
возможен быстропрогрессирующий вариант. У 50% развивается нефротиче-
ский синдром, возможно, начало с остронефротического синдрома.
Мембранозный ГН в 80% проявляется нефротическим синдромом, может
осложняться развитием венозных тромбозов и в частности тромбозов почеч-
ных вен.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями имеет тенденцию к спон-
танному разрешению. В клинической картине на первом плане нефротиче-
ский синдром с массивной протеинурией.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз характеризуется наличием в кли-
нической картине артериальной гипертензии. В мочевом осадке эритроциты,
лейкоциты, может быть персистирующий нефротический синдром. Закономер-
но развитие ХПН, которая у части больных отмечается в дебюте заболевания.
Фибриллярно-иммунотактоидный ГН проявляется протеинурией, у поло-
вины больных — нефротическим синдромом. Имеет место гематурия, арте-
риальная гипертензия и нарушение почечных функций.
Фибропластический ГН характеризуется развитием ХПН, участи больных
имеет место нефротический синдром.
Кроме того, имеется Международная статистическая классификация бо-
лезней десятого пересмотра (МКБ-10), по которой гломерулярные (N00—N008)
болезни классифицируются на:
• незначительные гломерулярные повреждения;
• диффузный мембранозный гломерулонефрит;
• диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;
• диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;
491

*
• диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит;
• диффузный гломерулонефрит с «полулуниями»;
• другие болезни;
• неуточненные изменения.
ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее прогрессивным является этиологический подход к лечению гло-
мерунефрита, который, однако, возможен, к сожалению, только в отноше-
нии некоторых форм. Это — применение антибиотиков при стрептококковом
гломерулонефрите, специфическое лечение малярийного, сифилитического
гломерулонефрита, удаление опухоли при паранеопластическом нефротиче-
ском синдроме и т. д.
В последние десятилетия широкое распространение получила патогене-
тическая терапия гломерулонефрита, которая включает иммунодепрессанты
(глюкокортикоиды, цитостатики, дренаж грудного лимфатического протока,
плазмаферез); противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота,
индометацин, бруфен); прямые и непрямые антикоагулянты (гепарин, низ-
комолекулярные гепарины, фенилин); антиагреганты (курантил).
Безусловными клиническими показаниями к назначению глкжокортикои-
дов являются нефротический синдром при гломерулонефрите, активный волчаноч-
ный гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Глюкокор-
тикоиды также назначаются при затянувшемся остром гломерулонефрите, при
хроническом мезангиопролиферативном и мембранозном гломерулонефрите.
Преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг в течение 2 месяцев с постепен-
ным снижением дозы и переходом на поддерживающую терапию. В тяжелых
случаях при высокой активности воспалительного процесса можно прово-
дить пульс-терапию — 1000—1200 мг преднизолона внутривенно в течение
3 дней с последующей поддерживающей терапией.
Цитостатики назначаются при нефротической форме гломерулонефрита,
рецидивирующем или сочетающемся с артериальной гипертензией, мембра-
нозном или мезангиокапиллярном гломерулонефрите, при осложнениях или
невозможности назначить гормональную терапию.
Циклофосфамид назначают по 2—3 мг/кг/сут, хлорамбуцил по 0,1 —
0,2 мг/кг/сут. Препараты этой группы назначают также внутрь; циклофосфа-
мид можно назначать в виде пульс-терапии по 15 мг/кг или 0,6—0,75 г на 1 м2
поверхности тела в/в ежемесячно.
Курс цитостатической терапии может включать: алкилирующие агенты —
циклофосфамид (циклофосфан) — 2—3 мг/кг/сут, лейкеран — 0,1—0,2 мг/сут,
антиметаболиты — азатиоприн (имуран) — 1,5—3 мг/кг сут. Длительность
курса — 8—12 месяцев и более.
Может быть использован гепарин в дозе 10 000—40 000 ЕД в сутки в виде
3—4 подкожных введений. Курс лечения 6—8 недель с последующей постепен-
ной отменой и последующим назначением на 2—3 месяца феншшна. Послед-
нее время также используют низкомолекулярные гепарины: клеварин, фракси-
парин, фрагмин. Гепарин обладает диуретическим, натрийуретическим
действием и активно влияет на плазменные и сосудистые факторы тромбо-
образования, которые имеют значение в развитии клубочковых повреждений.
Наряду с антикоагулянтами применяются антиагреганты (курантил) в су-
точной дозе 225—400 мг. Этим же свойством обладает трентал, ацетилсали-
циловая кислота. Кроме того, возможны различные комбинации препаратов.
492

В последнее время для лечения резистентных форм нефротического и сме-
шанного гломерулонефрита используется циклоспорин по 2,5—3,5 мг/кг/сут.
Наряду с патогенетической терапией используется симптоматическая те-
рапия: гипотензивные, диуретические средства и т. д.
Рекомендуется компенсировать не только системную артериальную, но и
внутриклубочковую гипертензию, для чего обязательным является назначе-
ние ингибиторов АПФ, которые оказывают антипротеинурическое и рено-
протективное действие, замедляя прогрессирование ГН. Блокаторы кальцие-
вых каналов оказывают антигипертензивное и антиагрегантное действие.
Однако их прием может привести к некоторому повышению внутриклубоч-
кового давления за счет расширения афферентных артериол.
При наличии отеков и артериальной гипертонии показано ограничение в
диете поваренной соли.
Диспансерное наблюдение за больным — важное правило рационального
ведения больного.
3.3. ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с
преимущественным поражением интерстициальной ткани, с обязательным
вовлечением в патологический процесс чашечно-лоханочной системы, в даль-
нейшем с вовлечением кровеносных сосудов и гибелью паренхимы почек.
Пиелонефрит — одно из самых распространенных заболеваний человека.
По частоте он занимает второе место после острой респираторной инфекции
и первое — среди заболеваний почек. Последнее время наблюдается увеличе-
ние частоты заболеваний. Пиелонефрит встречается значительно чаще у жен-
щин, чем у мужчин.
Кроме того, выделяют гестационный пиелонефрит, старческий пиелонеф-
рит, пиелонефрит почечного трансплантата, при сахарном диабете. Нерешен-
ными являются проблемы классификации пиелонефрита у больных подаг-
рой, гиперкальциемией, при медикаментозных злоупотреблениях и др.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее частой причиной пиелонефрита становится грамотрицательная
флора (кишечная палочка, протей). Затем следуют стафилококки, энтеро-
кокки, клебсиелла. В последнее время нередки ассоциации микробов. Возбу-
дителем пиелонефрита могут быть грибы, главным образом Candida albicans,
или их ассоциации с бактериями. Инвазия мочевых путей дрожжеподобными
грибами часто возникает вследствие длительного применения антибиотиков,
кортикостероидов, при сахарном диабете. Имеются сообщения о роли ми-
коплазмы, хлам иди й, уреаплазмы, вирусов.
Однако далеко не всегда даже при обострении пиелонефрита удается вы-
сеять бактерии из мочи. Отсутствие бактериурии при пиелонефрите связыва-
ется с переходом бактерий в L-формы и протопласты.
Обсуждается роль так называемой бессимптомной бактериурии, которая
распространена у детей и женщин и нередко сочетается с везикоуретераль-
493

ным рефлюксом, с очагами хронической инфекции в мочевой системе (про-
статит, уретрит, васкулит).
Инфекция проникает в почечную ткань гематогенным, урогенным и лим-
фогенным путем. Возникновению пиелонефрита способствуют тяжелые болез-
ни, охлаждения, нарушение кровообращения, сахарный диабет; у женщин —
беременность, длительный прием оральных контрацептивов, цистоскопия,
катетеризация мочевого пузыря и др.
Аномалии пиелоуретерального сегмента и почечных сосочков могут при-
водить к пузырно-мочеточниковым, интраренальным рефлюксам, которые
способствуют инвазии микроорганизмов. Кроме того, инвазии микроорга-
низмов могут способствовать также камни, аденома предстательной железы.
Имеются данные о снижении клеточного иммунитета и о значении струк-
турно-функциональной организации клеточных мембран у больных пиело-
нефритом.
Большинство грамположительных бактерий — потенциальных возбудите-
лей пиелонефрита — имеют своеобразные реснички белковой природы (фим-
брии), рецепторами которых являются некоторые структуры мембран клеток
мочевых путей. Наличие фимбрий позволяет бактериям успешно прикреп-
ляться к клеткам мочевых путей (феномен бактериальной адгезии).
Феномен адгезии облегчает проявления вирулентности бактерий, которая
связанна с наличием в них капсулярных и эндоплазматических антигенов,
так называемых К- и В-антигенов. К-антигены препятствуют опсонизации и
фагоцитозу бактерий, а В-антигены, которые являются бактериальным липо-
полисахаридом, определяют их эндотоксический эффект.
Таким образом, адгезия бактерий к уроэпителию позволяет им противо-
стоять механическому вымыванию из мочевых путей, а эндотоксический эф-
фект, который приводит к нарушению уродинамики с возникновением тур-
булентного потока мочи в краевых зонах мочеточника, облегчает перемещение
бактерий по стенке мочеточника к почке.
Частые рецидивы инфекции мочевых путей связаны с генетически обус-
ловленными особенностями уроэпителиальных клеток: улиц, которые не сек-
рстируют антигены группы крови (несекреторы), они имеют специфический
гликолипид, который связывает Е. coli; у лиц, которые секретируют такие
антигены, этот гликолипид отсутствует.
Формирование пиелонефрита во многом зависит от особенностей неспе-
цифичного и иммунного ответа организма.
Иммунный ответ организма зависит от особенностей антигенной струк-
туры возбудителей. При попадании бактерий в почки происходит активация
комплемента и его компонентов, агрегация тромбоцитов и гранулоцитов, раз-
вивается ишемическое повреждение, как прямое, так и через медиаторы.
Ишемизированная ткань инвазируется бактериями, снижается почечный кро-
воток, уменьшается объем функционирующей почечной ткани, преимуще-
ственно в мозговом пласте (менее интенсивное кровоснабжение, высокая
осмолярность, которая оказывает содействие выживанию L-форм, и высокая
концентрация аммония, который угнетает комплемент и фагоцитоз и снижа-
ет бактерицидное действие антител).
Большинство исследователей обнаружили угнетение фагоцитарной актив-
ности лейкоцитов при пиелонефрите, причем нарушены как поглотительная
функция фагоцитов, так и их переваривающая способность.
Данные о состоянии гуморального иммунитета при пиелонефрите проти-
воречивы. Выявлено как увеличение количества В-лимфоцитов, так и их умень-
494

шение. Многие исследователи не находят существенных изменений количе-
ства В-клеток при пиелонефрите. Это свидетельствует о том, что образование
антител зависит не столько от количества В-клеток, сколько от иммуноген-
ности бактерий и локализации инфекции.
Выявлено возрастание содержания Ig в активной и латентной фазах с
одновременным снижением в активной фазе IgA и в латентной — IgM. Об-
щими тенденциями изменений IgG в сыворотке является увеличение их со-
держания в острой фазе болезни. Отличия в реакции разных классов Ig связа-
ны с антигенной структурой возбудителя и стадией болезни.
Снижается содержание Т-лимфоцитов: наиболее низкий их уровень от-
мечен у больных с частыми рецидивами пиелонефрита, при более длитель-
ном течении и наличии сопутствующих хронических заболеваний.
При пиелонефрите дезорганизуется система иммунной защиты, иммун-
ный дисбаланс обнаруживается и в периоде ремиссии, чем обусловлено воз-
никновение рецидивов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее целесообразной для практического применения является клас-
сификация, предложенная А. Я. Пытелем (1977), согласно которой различают
первичный и вторичный, односторонний и двусторонний пиелонефрит. Вто-
ричный пиелонефрит развивается на фоне органических или функциональ-
ных изменений мочевыделительной системы (камни, аномалии развития, аде-
нома предстательной железы). Вторичный пиелонефрит развивается в 3—4 раза
чаще, чем первичный. Кроме того, различают острый и хронический пиело-
нефрит, в течении хронического заболевания различают стадию обострения
и стадию ремиссии.
Патоморфологня пиелонефрита. Пункционная биопсия почки позволила
углубить представления о морфологии пиелонефрита, в том числе в зависи-
мости от форм и стадий заболевания.
Различают несколько морфологических форм пиелонефрита. В группе
острого различают серозный, гнойный пиелонефрит и пиелонефрит с мезен-
химальной реакцией. Макроскопически почка увеличена в объеме, отекшая;
при гнойных формах в коре и медуллярной зоне на разрезе выявляют много-
численные абсцессы (мелкие при апостематозе или сливные, с формировани-
ем абсцессов или карбункула). Чашечка почки расширена, слизистая оболоч-
ка ее отечная, рыхлая, гиперемированная, иногда покрытая гнойным налетом,
кровоизлияниями и язвами, в особенности в случае сопутствующей мочека-
менной болезни.
Микроскопически иногда удается проследить динамику процесса, кото-
рый начинается чаще с острого серозного воспаления в строме почки, чаще в
мозговом веществе, и характеризуется полнокровием, отеком стромы с нали-
чием в серозном экссудате одиночных нейтрофильних лейкоцитов, дистро-
фическими и некробиотическими изменениями эпителия канальцев. В даль-
нейшем воспаление переходит в гнойную форму, с частым прорывом гнойного
экссудата к канальцам, формированием абсцессов и возникновением участ-
ков гистолиза.
При электронно-микроскопическом исследовании выявляют увеличение
расстояния между канальцами, разволокнения их базальной мембраны, в
просвете канальцев находят органеллы на разных стадиях деструкции. Ци-
топлазма эпителия вакуолизирована.
495

В дальнейшем происходит резкое огрубение базальных мембран каналь-
цев, в отдельных участках — разрыв канальцев с выходом их содержимого в
интерстициальное пространство. Кроме того, может наблюдаться разволок-
нение и очаговое разрушение мембран капсулы с врастанием коллагеновых
волокон в полость капсулы с перигломерулярного пространства.
При ХПН зачастую имеет место неравномерно выраженная мононукле-
арная клеточная инфильтрация, очагово-диффузный склероз и соответству-
ющие изменения паренхимы.
Почки обычно уменьшены, имеется их асимметрия. В интерстиции —
разной степени склероз с инфильтрацией лимфоидно-гистиоцитарными эле-
ментами, атрофией эпителия канальцев с расширением их просвета и запол-
нением его белковыми цилиндрами, перигломерулярным экстракапиллярным
склерозом, изменением мелких и средних артерий в виде продуктивного энд-
артериита.
Лоханки почек расширены, чашечки деформированы. Слизистая оболочка
лоханок и чашечек утолщена, тусклая, иногда гиперемирована, покрыта язвами.
Микроскопически в почках выявляют лимфогранулоцитарные инфильт-
раты, склероз и фиброз стромы, склероз сосудов, преимущественно артерий.
В дальнейшем наступает атрофия и замещение канальцев соединительной
тканью. Собственные капиллярные клубочки изменяются мало. Часто при
выраженном фиброзе и связанной с ним блокадой отдельных групп нефро-
нов некоторые группы канальцев кистозно расширены, их просвет заполнен
гомогенным коллоидом, эпителий уплощен, что создает паренхиме органа
сходство с тканью щитовидной железы — «тиреоидизация почки». Любой из
этих признаков не является патогномоничным для пиелонефрита и может
встречаться при нефросклерозе другой этиологии.
В финале заболевания развивается пиелонефритически сморщенная поч-
ка. При этом четко проявляется неравномерность, очаговость процесса и его
двусторонняя асимметричность.
Одним из главных признаков пиелонефрита, который отличает его от
других тубулоинтерстициальных поражений почек, является обязательное
привлечение к общему процессу чашечно-лоханочной системы органа (отек,
нарушение микроциркуляции, инфильтрация сегментоядерными лейкоцита-
ми при остром воспалении и лимфогистиоцитарная клеточная инфильтра-
ция, склероз при хроническом воспалении).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Для острого пиелонефрита характерна общая интоксикация, дизурический
и мочевой синдромы.
Заболевание чаще всего начинается с общих симптомов интоксикации: гек-
тического повышения температуры тела (до 39—40°С), потрясающего озноба,
тупых болей в поясничной области, артралгии, миалгии, общего недомогания,
тошноты, разбитости. Течение гнойного пиелонефрита с последующими ста-
диями апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки значительно
тяжелее (уросепсис, бактериемический шок), чем серозного. Появляется дизу-
рический синдром (частое и болезненное мочеиспускание). Суточный диурез
может быть обычным, может иметь место олигурия или полиурия.
Объективные признаки характеризуются дегидратацией, язык сухой, об-
ложен. Возможно умеренное вздутие живота, повышение тонуса поясничных
496

мышц, положительный симптом Пастернацкого. У больных — тахикардия,
тенденция к артериальной гипотонии.
Клиническая симптоматика острого пиелонефрита у людей старшего воз-
раста отличается значительным разнообразием. Иногда даже гнойный пиело-
нефрит, осложненный паранефритом, может протекать бессимптомно или
проявляться лишь интоксикационным синдромом и анемией.
Острый пиелонефрит беременных реже достигает степени гнойного. Но
гнойные формы протекают тяжело, в половине случаев при этом отмечается
бактериемический шок и в '/4 случаев — появление признаков острой почеч-
ной недостаточности.
Моча с первых дней болезни мутная, в дальнейшем она может быть буро-
кровянистой (макрогематурия). Мочевой синдром является основным в диаг-
ностике пиелонефрита. Он характеризуется протеинурией, лейкоцитурией и
бактериурией.
Протеинурия обычно не превышает 1 г/л. Бактериурия обнаруживается в
большинстве случаев, но она может иметь интермиттирующий характер. Для
подтверждения диагноза имеет значение бактериурия не менее 50—100 тыс.
микробных тел в 1 мл мочи.
В крови выявляют лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы
влево, появлением юных форм лейкоцитов, токсической их зернистостью,
возможна анэозинофилия. Характерно умеренное снижение уровня гемогло-
бина, заметное повышение СОЭ.
Для пиелонефрита, ассоциированного с хламидийной инфекцией, характер-
но хроническое латентное течение. Он чаще возникает на почве аномалий
развития почек, пузырно-мочеточникового рефлюкса, обменных нарушений,
гинекологических заболеваний. У больных преобладает невыраженный ин-
токсикационный, рецидивирующий абдоминальный синдром, умеренная лей-
коцитурия, незначительная протеинурия, эритроцитурия.
Известны данные литературы о возможной роли С.ресогит в развитии
генерализованных форм заболевания.
По течению хламидийный пиелонефрит может быть среднетяжелым, лег-
ким и малосимптомным. Начинается, как правило, заболевание остро, темпе-
ратура тела повышается до 39—40°С и держится на высоком уровне 3—6 дней
с последующим постепенным снижением. Иногда температура с первых дней
болезни бывает субфебрильной и может сохраняться 1—3 месяца. Генерализо-
ванная хламидийная инфекция протекает с преобладанием токсико-аллерги-
ческого синдрома и развитием отдельных системных поражений, таких, как
глазные (эписклерит, конъюнктивит), желудочно-кишечные (тошнота, рвота,
задержка стула, увеличение печени), сердечно-сосудистые (тахикардия, повы-
шение систолического артериального давления, ослабление сердечных тонов),
мочеполовые (пиелонефрит с признаками цистита), неврологические (наруше-
ние сна, головная боль, вялость) и др. При генерализованной форме рецидивы
возникают на 4—5-й неделе болезни, через 3—6 месяца и даже через 1—2 года.
У некоторых больных в первые дни болезни боли в поясничной области
могут вообще отсутствовать, а могут начаться через несколько дней, а иногда
через 1—2 недели от начала заболевания. Появляется положительный симп-
том Пастернацкого. Возможно развитие перитонеальных симптомов, если вос-
паление локализуется на передней поверхности почки. В таком случае возни-
кает угроза ошибочного диагноза аппендицита, острого холецистита, прободной
язвы желудка, панкреатита. Острый пиелонефрит может осложняться пара-
497

нефритом, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с раз-
витием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, реже —
перитонитом.
Острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением в течение 3 меся-
цев. Если выздоровление не наступает в течение этого времени, острый пие-
лонефрит переходит в хронический. В литературе обсуждается вопрос о воз-
можности развития первичного хронического пиелонефрита, т. е. такого
воспаления, которое с момента возникновения приобретает хроническое те-
чение.
Хронический пиелонефрит в 75% случаев является двухсторонним процессом.
Клинические и лабораторные симптомы хронического пиелонефрита бо-
лее важны в фазу обострения и незначительно — в фазу ремиссии. При латент-
ном течении заболевания специфические его симптомы чаще отсутствуют.
Симптомы хронического пиелонефрита в фазе обострения напоминают
картину острого пиелонефрита: субфебрильная или фебрильная температура
тела, озноб, снижение аппетита, общее недомогание, тошнота, рвота, боль в
поясничной области, нарушение мочеотделения (полиурия или олигурия),
дизурический синдром, симптом Пастернацкого положительный с одной или
двух сторон.
Боль в пояснице отмечает большинство больных. При первичном хрониче-
ском пиелонефрите она двусторонняя, ноющая, без иррадиации, при вторичном
характерна асимметрия боли, ее интенсивность. Болевой симптом возникает
вследствие растягивания фиброзной капсулы, из-за воспалительных изменений
в самой капсуле и паранефрии при вовлечении капсулы в воспалительный про-
цесс. I (очечная колика свидетельствует об острой окклюзии мочеточника конк-
рементом, сгустками гноя, слизи, некрозе почечных сосочков. Почечный генез
боли подтверждается положительным симптомом Пастернацкого.
Дизурический синдром — полакиурия и странгурия — в особенности харак-
терны для вторичного пиелонефрита при заболеваниях мочевого пузыря, предста-
тельной железы, мочекаменной болезни, солевом диатезе. Этот синдром связан
с нервно-рефлекторным нарушением мочевыделения и дискинезией мочевыде-
лительных путей, изменениями уротелия и состава мочи. Дизурические симпто-
мы при эффективном лечении быстро исчезают, а стойкая полакиурия и никту-
рия отображают нарушения концентрационной функции почек.
Синдром интоксикации также отмечается у 80—90% больных хрониче-
ским пиелонефритом и обусловлен инфекцией, а на поздних этапах — нару-
шением гомеостатических функций почек.
При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита развивается
высокая лихорадка с потрясающими ознобами, тошнотой, рвотой, обезвожи-
ванием организма. Однократный озноб является результатом экстравазации
мочи вследствие пиеловенозного рефлюкса, многократные ознобы — при-
знак гнойного пиелонефрита.
При латентном течении характерны потливость, субфебрилитет, «беспри-
чинное» познабливание, тошнота, утомляемость. Частота артериальной ги-
пертензии у больных с хроническим пиелонефритом достигает 50—70% слу-
чаев, повышение артериального давления нередко совпадает с обострением
болезни. У трети больных это стойкое и значительное повышение артериаль-
ного давления чаще обусловлено давностью и тяжестью процесса.
У 45—60% больных повышается артериальное давление, в ряде случаев
оно достигает высокого уровня (180/110—220/140 мм. рт. ст.). Гипертензив-
498

ный синдром характеризуется также гипертрофией левого желудочка и ги-
пертонической ретинопатией. Возможны гипертонические кризы с левоже-
лудочковой недостаточностью, динамическим нарушением мозгового крово-
обращения и инсультами.
Повышение артериального давления при хроническом пиелонефрите
объясняют повышением секреции ренина в результате нарушения кровооб-
ращения в паренхиме почек, в связи с инфильтрацией интерстиция, отеком
почечной ткани, сдавливанием ее сосудов. В дальнейшем развивается фиброз
интерстиция и перивазальный склероз, который оказывает содействие про-
фессированию артериальной гипертензии. Поражение мозгового пласта поч-
ки при хроническом пиелонефрите сопровождается угнетением депрессор-
ной функции почек, снижением продукции простагландинов, ангиотензиназы
и активности калликреин-кининовой системы.
Основные лабораторные признаки обострения хронического пиелонефри-
та: леикоцитурия, бактериурия, протеинурия, в некоторых случаях определяют
активные лейкоциты. Развивается полиурия, гипостенурия, никтурия.
Причиной почечной гематурии при хроническом пиелонефрите считает-
ся тубулоинтерстициальные, стромально-сосудистые и тубулостромальные
повреждения, а также форникальные кровотечения. Данные о частоте гема-
турии при пиелонефрите колеблются от 60 до 80%, причем при первичном
хроническом пиелонефрите — у одной трети больных, при вторичном хрони-
ческом пиелонефрите — в 50%.
Бактериурия считается вторым по значимости (после лейкоцитурии) при-
знаком пиелонефрита. В литературе обсуждаются возможности количествен-
ной оценки обсемененности мочи: введен термин настоящая, «значащая» бак-
териурия (>105 микробных тел в мл мочи). Но высказывается мысль о том,
что повторные высевы одного вида бактерий имеют диагностическое значе-
ние при меньшем микробном числе.
Результаты бактериологического исследования мочи положительные все-
го у 40—55% больных. Это объясняют частым переходом бактерий в L-фор-
мы и исчезновением микрофлоры под влиянием антибактериальной терапии.
При исследовании на «средах обогащения» частота бактериурии возрастает.
Истинная бактериурия служит признаком активной фазы хронического
пиелонефрита и учитывается при выборе антибактериальной терапии.
Кроме протеинурии, лейкоцитурии, гематурии и бактериурии надо учи-
тывать реакцию мочи: постоянная щелочная реакция свидетельствует о ее
застое, инфицированности или является признаком нарушения кислотовы-
делительной функции почек.
Большое количество эпителиальных клеток в осадке мочи является при-
знаком интенсивности воспаления в мочевыводящих путях, а цилиндрурия
подтверждает почечное происхождение протеинурии. Скрытые леикоциту-
рия, цилиндрурия обнаруживаются с помощью количественных проб (Нечи-
поренко, Амбурже, Аддис—Каковского).
Иногда же, особенно при латентном течении хронического пиелонефри-
та, симптоматика очень бедна, и диагноз нередко ставится уже с запоздани-
ем, иногда уже в стадии хронической почечной недостаточности. Течение
хронического пиелонефрита рецидивирующее, постепенно развивается хро-
ническая почечная недостаточность. В '/3 всех случаев уремии причиной яв-
ляется хронический пиелонефрит.
499

ДИАГНОСТИКА
Важную роль в диагностике пиелонефрита играют рентгенурологические,
радионуклидные, ультразвуковые и эндоскопические исследования, а в от-
дельных случаях селективная ангиография.
Обзорная урография дает возможность оценить размеры тканей почек, их
форму, расположение, наличие в почках конкрементов.
Экскреторная урография дает ценную информацию о структуре и функ-
ции почек, позволяет выявить конкременты, различные аномалии развития
мочевыделительной системы.
Методом радиоизотопной диагностики (ренография, динамическая ком-
пьютерная сцинтиграфия почек) выявляют асимметрию и изменение сегмен-
тов на ренограммах, накопление изотопа в почках.
С помощью ультразвуковых методов можно оценить размеры почек, со-
стояние паренхимы, лоханок и чашечек, выявить наличие камней, обнару-
жить кисты почек.
Компьютерная томография уточняет особенности паренхимы почки, ло-
ханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки.
Пункционная биопсия для верификации хронического пиелонефрита ис-
пользуется также очень редко, поскольку для этого заболевания характерна
очаговость поражения. Тем не менее, с помощью этого исследовательского
приема доказано персистирование воспалительного процесса при отсутствия
клинических и лабораторных данных поражения почек. Нередко также с по-
мощью пункционной биопсии удается диагностировать хронический пиело-
нефрит при изолированном мочевом синдроме, артериальной гипертензии
или нефротическом синдроме неуточненной этиологии.
Для диагностики хронического пиелонефрита является важным исследо-
вание функции почек, которое позволяет диагностировать пиелонефрит при
стертых клинико-лабораторных симптомах. Для пиелонефрита характерны
ранние нарушения канальцевых функций, которые нередко предшествуют
снижению клубочковой фильтрации. В начальной стадии хронического пие-
лонефрита функциональные нарушения являются обратимыми, поскольку
связаны с воспалительной инфильтрацией паренхимы, ее отеком, нарушени-
ем микроциркуляции. В дальнейшем нефросклероз, уменьшение массы функ-
ционирующих нефронов приводят к постоянному и прогрессирующему сни-
жению функции почек.
В особенности рано обнаруживается нарушение концентрационной функ-
ции почек с помощью пробы Зимницкого, увеличение экскреции натрия. Ос-
молярность мочи при этом снижается за счет низкой экскреции осмотически
активных веществ, которые обусловлены уменьшением почечного кровотока.
Исследование осмотической концентрации мочи позволяет уточнить меха-
низмы ее нарушения: есть ли снижение относительной плотности мочи след-
ствием уменьшения реабсорбции или повышения осмотической нагрузки со-
храненных нефронов, то есть обусловленное адаптационными механизмами.
Нарушение парциальных функций почек достаточно убедительно обна-
руживается с помощью исследования аммониоацидогенеза дистальными от-
делами канальцев, секреции фенолрота или парааминогиппурана проксималь-
ными канальцами, нагрузочными пробами.
Состояние парциальных функций почек при хроническом пиелонефрите
зависит от активности процесса, коррелируете клинической симптоматикой,
позволяет разграничить обратимые изменения в остром периоде от хрониче-
ской почечной недостаточности. Хроническая почечная недостаточность скорее
500

развивается при рецидивирующем течении хронического пиелонефрита, чем
при латентном, а также при вторичном пиелонефрите.
Диагноз хронического пиелонефрита базируется на данных клиническо-
го, лабораторного, бактериологического, радионуклидного, рентгенологиче-
ского методов исследования и в некоторых случаях в дифференциально-диаг-
ностическом аспекте — на результатах пункционной биопсии почек.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику нужно проводить, прежде всего, с хро-
ническим гломерулонефритом, для которого характерны, в первую очередь,
высокий уровень протеинурии, эритроцитурии, отсутствие дизурических сим-
птомов, бактериурии, ознобов, повышения температуры, специфических из-
менений при рентгенологическом и радионуклидном исследованиях. Лейко-
цитурия или отсутствует, или незначительная.
Интерстициальный нефрит отличается от пиелонефрита тем, что может
развиваться после приема некоторых медикаментов. Дизурия, бактериурия
не характерны, рентгенологические признаки отсутствуют.
Гипертоническая болезнь дифференцируется на основе того, что при ней
артериальная гипертензия появляется задолго до изменений в моче.
Амилоидоз возникает на фоне хронических гнойных заболеваний. Для
дифференциальной диагностики используют биопсию слизистой оболочки
десны, прямой кишки и, наконец, биопсию почки.
Изолированная пиурия нередко является признаком туберкулеза почек.
Только выявление микобактерий туберкулеза позволяет решить дифферен-
циально-диагностическую задачу.
Большое значение в распознавании хронического пиелонефрита во время
беременности и родов и дифференциальной диагностики его с гестационным
пиелонефритом имеет анамнез. Гестационный пиелонефрит может развиваться
на протяжении всего гестационного периода. Возникновение и развитие гес-
тационного пиелонефрита обусловлены двумя основными факторами: инфек-
ционным очагом в организме и нарушением уродинамики верхних мочевы-
делительных путей.
Возбудителями гестационного пиелонефрита в основном (57—65%) явля-
ются микроорганизмы группы энтеробактерий (кишечная палочка — 39%,
клебсиелла, протей) и энтерококк (10—23%). У беременных в посевах мочи
чаще отмечается рост кишечной палочки, тогда как у рожениц возбудителем
пиелонефрита является обычный энтерококк.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Течение хронического пиелонефрита наиболее часто является рецидиви-
рующим, периоды обострения, которые сопровождаются интоксикацией, ди-
зурическими явлениями, пиурией, бактериурией, сменяются периодами ре-
миссии. Постепенно развивается хроническая почечная недостаточность.
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Формирование абсцесса в паренхиме почки или в окружающем забрю-
шинном пространстве часто осложняет инфекционный процесс, расположен-
ный проксимальнее участка обструкции. Стойкая симптоматика и резистент-
501

ная бактериурия — основания для диагностического УЗИ или компьютерной
томографии.
2. Ксантогранулематозный пиелонефрит — это своеобразная редчайшая
агрессивная форма интерстициального нефрита, для которого характерно объе-
динение гнойного деструктивного и пролиферативного процессов в почке с
образованием грануломатозной ткани, которая содержит большое количество
нагруженных липидами макрофагов, которые носят название ксантоматозных
или «пенистых» клеток. Главной особенностью ксантогрануломатозного пие-
лонефрита является отсутствие характерной клинической симптоматики, ла-
бораторных, характерных ультразвуковых, рентгенологических и других диаг-
ностических показателей. Он можег протекать под маской разнообразных
урологических заболеваний, а в ряде случаев целиком имитировать проявле-
ния рака почки.
3. Эмфизематозный пиелонефрит — редчайшее угрожающее жизни ос-
ложнение бактериального пиелонефрита. Наиболее часто встречается у боль-
ных сахарным диабетом и вызывается преимущественно газообразующей бак-
териальной инфекцией (штаммы B.paracoli, Proteus vulgaris, Ps. aereginosa).
Образующийся газ инфильтрирует ткань почки, газовая инфильтрация мо-
жет распространяться на паранефральную клетчатку.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение пиелонефрита включает режим, диету, медикаментозные сред-
ства, направленные на устранение причин, которые препятствуют нормаль-
ному оттоку мочи.
Больным показан постельный режим до нормализации температуры и
ликвидации дизурического синдрома.
В диете должны отсутствовать острые приправы и специи, алкогольные
напитки, мясные навары, консервы, кофе, какао. Поскольку при пиелонеф-
рите в организме жидкость и натрий не задерживаются, ограничивать их упо-
требление не следует.
Решающая роль в лечении пиелонефрита принадлежит противомикроб-
ным средствам. Основные принципы антибактериальной терапии: раннее
начало, достаточная продолжительность, назначение оптимальных доз, соот-
ветствие чувствительности микрофлоры мочи к назначенному антибиотику.
Однако нужно помнить, что данные антибиотикограммы не всегда совпадают
с клинической эффективностью препаратов.
Антибактериальная терапия должна продолжаться до ликвидации клини-
ко-лабораторных проявлений болезни, но не менее 2 недель, чаще 4—6 недель.
Данные о возбудителе и его чувствительности к антибиотикам можно по-
лучить только через 48 часов после взятия мочи. Поэтому с первых дней назна-
чают пенициллины, в том числе полусинтетические, фторхинолоны. Бактерио-
статическим свойством обладают лееомицетин, тетрациклин и макролиды.
При наличии ХПН не рекомендуют назначать аминогликозиды, цепорин,
тетрациклин, полимиксины, стрептомицин.
Положительный эффект дают производные фторхинолонов (абактал, цип-
рофлоксацин, офлоксацин), т. к. имеют широкий диапазон бактерицидного дей-
ствия.
При беременности рекомендуются цефалоспорины, ампициллин, азтрео-
нам или триметоприм-сульфаметоксазол (до исчезновения лихорадки). По-
502

том орально — амоксициллин, цефалоспорины или триметоприм-сульфаметок-
сазол до 14 дней.
Кроме того, лечение можно проводить производными нитрофуранов (фу-
радонин, фуразолидон, фурагин, фунгин) по 0,1—0,15 г 3—4 раза вдень; произ-
водными налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон по 0,1 г 4 раза в сутки).
Назначают 5-НОК (нитроксолин) по 0,1 г 4 раза в сутки.
При длительном назначении антибиотиков рекомендуется назначение
противогрибковых препаратов (нистатин, леворин).
Противорецидивная терапия хронического пиелонефрита после умень-
шения атаки болезни предусматривает продолжительное (многомесячное)
лечение антибактериальными препаратами в маленьких дозах.
Рецидивы болезни обусловлены повторным выходом возбудителя из оча-
гов хронической инфекции, изменением антигенной структуры микробов,
появлением стойких штаммов в результате бесконтрольного применения ан-
тибактериальных препаратов.
Несмотря на постоянное развитие и усовершенствование этиотропной
терапии, излечения малосимптомных, латентных форм хронического пиело-
нефрита достичь тяжело, несмотря на значительное снижение бактериурии.
Частота таких форм пиелонефрита неустанно возрастает: в 60-е годы они
встречались у 15—20% больных, в 70-е — у 40%, в 80-е — более чем у 50%
больных.
При наличии артериальной гипертензии назначают гипотензивные сред-
ства. В интервалах между курсами назначают фитотерапию (отвары и настои
зверобоя, ромашки, полевого хвоща, почечного чая, ягод брусники, медве-
жьих ушек и т.д.).
При вторичном (обструктивном) пиелонефрите рекомендуются хирурги-
ческие методы лечения (аденомэктомия, удаление камней, пластические опе-
рации и т.д.) с целью коррекции уродинамики.
В период ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение, в осно-
ве которого лежит стимуляция диуреза маломинерализованными минераль-
ными водами в сочетании с физиотерапевтическими методами теплового и
спазмолитического действия (Березовские Минеральные Воды, Моршин,
Трускавец, санатории Закарпатья, «Псел» Полтавской области).
После перенесенного острого пиелонефрита больные должны находиться
под диспансерным наблюдением на протяжении 2 лет. Больные хроническим
пиелонефритом должны находиться под постоянным диспансерным наблю-
дением.
3.4. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, раз-
вивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрес-
сирующем заболевании почек и характеризующийся снижением экскретор-
ной и инкреторной функции почек, что приводит к нарушению гомеостаза
внутренней среды организма и, как следствие, к изменению функций внут-
ренних органов. Почки, играющие важнейшую роль в экскреции различных
метаболитов и обеспечивающие водно-электролитный, кислотно-основной и
осмотический гомеостаз, являются эндокринным органом, органом, участву-
ющим в гемопоэзе, обладают большими компенсаторными возможностями.
Гибель даже 50% из общего количества 2 млн нефронов может не сопровож-
503

даться никакими клиническими проявлениями и только при снижении клу-
бочковой фильтрации до 25 мл/мин в организме происходят задержка моче-
вины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и повышение их
концентрации в сыворотке крови.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основными причинами ХПН являются:
1. Заболевания, протекающие с преимущественным поражением клубоч-
ков (гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (пиелонефрит и тубулоин-
терстициальный нефрит).
2. Диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная
волчанка и т.д.).
3. Болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра и т. д.).
4. Врожденные заболевания почек (синдром Фанкони, синдром Альпор-
та и т. д.).
5. Первичные поражения сосудов: злокачественная гипертония, стеноз
почечных артерий, гипертоническая болезнь.
6. Обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опу-
холи.
Несомненно, самыми частыми причинами ХПН остаются первично-по-
чечные заболевания и в настоящее время сахарный диабет.
В частности, в США у каждого четвертого больного, поступающего на
лечение гемодиализом, причиной уремии является сахарный диабет.
Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологические
изменения в почках при выраженной ХПН однотипны и сводятся к преобла-
данию фибропластических процессов с замещением функционирующих не-
фронов и утратой морфологического своеобразия исходного процесса.
Патогенез. При развитии ХПН размеры клубочков и канальцев сохранив-
шихся нефронов увеличиваются, скорость фильтрации в них нарастает, соче-
таясь с внутриклубочковой гипертензией. С другой стороны, гемодинамиче-
ские сдвиги, которые вызывают развитие гиперфильтрации в сохранившихся
нефронах, в конечном итоге способствуют гибели последних.
Установлено, что клубочковая гиперфильтрация возникает при сокраще-
нии массы функционирующей поверхности почек, нагрузке белком, гипер-
гликемии (при сахарном диабете), введении маннитола и петлевых диурети-
ков (фуросемида). При всех перечисленных состояниях имеется снижение
активности канальцево-клубочкового механизма обратной связи, который
является одним из основных ауторегуляторных систем почек, контролирую-
щих скорость клубочковой фильтрации в отдельном нефроне.
Почка, как правило, теряет свою нормальную архитектонику. Одни неф-
роны становятся нефункционирующими, другие продолжают функциониро-
вать на более высоком уровне.
Интактные нефроны приспосабливаются к утрате поврежденных нефро-
нов путем увеличения размеров, повышения скорости клубочковой фильтра-
ции каждым отдельно оставшимся нефроном и усиления выведения раство-
ренных в крови веществ. Гиперфильтрация происходит за счет расширения
афферентных артериол клубочка, что приводит к усиленному плазмотоку че-
рез этот клубочек. Фильтрация усиливается благодаря повышению тонуса
эфферентных артериол. Повышение плазмотока и скорости фильтрации в
504

оставшихся нефронах, вероятно, является краткосрочной адаптивной реак-
цией, предназначенной для компенсации утраты части нефронов. Однако это
повышение в сохранившихся нефронах приводит к увеличению гидростати-
ческого давления в клубочках, которое, если оно действует длительно, вызы-
вает дезадаптацию. Развивается фокальный гломерулосклероз.
Повышение внутриклубочкового давления, массивное проникновение
макромолекул в мезангиальную область и просвет проксимальных канальцев
приводят к активации эндотелиальных, мезангиальных и эпителиальных кле-
ток с последующей продукцией и выделением цитокинов, адгезивных моле-
кул, факторов роста и хемокинов с привлечением макрофагов, изменением
фенотипа миофиброцитов с последующим развитием гломерулосклероза и
интерстициального склероза и прогрессированием заболевания почек.
Таким образом, одними из факторов прогрессирования почечной недо-
статочности являются гиперфильтрация в сохранившихся нефронах и сте-
пень развития тубулоинтерстициального компонента. При этом, безусловно,
определенная роль принадлежит иммунным механизмам. В последнее время
особое значение отводится Т-клеточному звену иммунитета, тем более, что
этим клеткам свойственна морфообразующая функция.
Доказана также роль артериальной гипертензии в развитии и прогресси-
ровании почечной недостаточности. Обнаружено, что в биоптате почки боль-
ного гломерулонефритом с высокой артериальной гипертонией выявляются
более выраженные морфологические изменения. Последующие исследова-
ния показали, что системная гипертензия ассоциируется с усилением гломе-
рулосклероза только тогда, когда переносится на клубочковую капиллярную
сеть. Это подтверждается эффективностью ингибиторов ангиотензин-1-кон-
вертирующего фермента в замедлении прогрессирования ХПН. Считается,
что. эти препараты снижают внутриклубочковое капиллярное давление, инги-
бируют компенсаторную пролиферацию мезангиальных клеток у крыс с суб-
тотальной нефрэктомией.
Вопрос, который постоянно дебатируется в литературе: почему больная
почка столь чувствительна даже к незначительному повышению АД? Такая
повышенная чувствительность имеет место еще и потому, что при эссен-
циальной гипертонии выраженное повышение АД может существовать деся-
тилетиями, не приводя к существенному повреждению почек. Ответ дают
экспериментальные исследования, в которых при уменьшении количества
функционирующих нефронов было продемонстрировано нарушение ауторе-
гуляции клубочкового кровотока. В результате такого нарушения ауторегуля-
ции при патологии почек развивается дилатация прегломерулярных сосудов
или, по крайней мере, их констриктивный ответ на повышение АД оказыва-
ется недостаточным. Вследствие этого системное АД в значительной мере
распространяется и на капилляры клубочка, возникает гломерулярная гипер-
тония, которая является одним из основных факторов развития гломеруло-
склероза.
Протеинурия является одним из неиммунных механизмов прогрессиро-
вания ХПН. Само по себе проникновение крупных белковых молекул через
базальную мембрану клубочковых капилляров, мезангий и эпителиальные
клетки может оказывать повреждающее действие на эти структуры так же,
как и на клетки эпителия проксимальных канальцев, где происходит частич-
ная реабсорбция профильтровавшегося белка. Во-вторых, протеинурия при-
водит к развитию вторичной гиперлипопротеидемии, накопление же липо-
505

протеидов в мезангиальных клетках ведет к развитию гломерулосклероза. Кро-
ме того, выраженная потеря белка с мочой может вызывать нарушения агре-
гации тромбоцитов через изменение состава плазменных белков за счет сни-
жения альбумина, увеличения концентрации фактора Виллебрандта, потери
антитромбина III. Поэтому протеинурия считается одним из наиболее важ-
ных прогностических факторов.
Метаболический ацидоз, который развивается при ХПН, обсуждается как
возможный фактор риска прогрессирования ХПН.
При ХПН существенно нарушается обмен веществ, в результате чего об-
разуется целый ряд токсических веществ, способствующих прогрессирова-
нию этого состояния. Это, прежде всего, продукты обмена белков и амино-
кислот, например, мочевина и гуанидиновые соединения (гуанидины, метил-
и диметилгуанидин, креатинин, креатин, гуанидин-янтарная кислота, ураты,
алифатические амины, некоторые пептиды и производные ароматических
кислот — триптофана, тирозина, фенилаланина).
Исследования последних лет свидетельствуют о роли гомоцистеина в про-
грессировании ХПН и развитии ее атеросклеротических и тромбоваскулярных
осложнений. Гомоцистеин представляет собой аминокислоту, образующуюся в
организме во время метаболизма метионина. Нарушение его метилирования
в метионин или сульфирования в цистеин за счет врожденной мутации (мута-
ция в гене фермента 5,10-тетрагидрофолатрсдуктазы — (ТГФР) или приобре-
тенный (дефицит витаминов В|2 и В(>) недостаточности ТГФР или цистатион-
Р-синтетазы приводит к избыточному накоплению гомоцистеина в клетках
свертывающей системы крови, что приводит к формированию патоморфоло-
гических и патофизиологических изменений, характерных для тромбоваску-
лярной болезни и атеросклероза. Формированию гипергомоцистеинемии спо-
собствуют как генетические дефекты и недостаток поступления с пищей
витаминов, так и ряд заболеваний, в том числе ХПН.
Механизм неблагоприятного влияния гомоцистеина на сосудистое русло
пока не ясен. Предполагается, что гомоцистеин быстро окисляется в плазме
крови, в результате чего образуется большое количество радикалов, содержа-
щих активный кислород. При этом происходит повреждение клеток эндоте-
лия, приводящее к нарушению их многочисленных функций, а также окис-
ление липопротеидов низкой плотности. Гомоцистеин способен также
стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток в сосудистой стенке.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Если нет тяжелой гипертензии и ее осложнений — ретинопатии, сердеч-
ной недостаточности и т. д., то начальный период ХПН беден яркими клини-
ческими симптомами. Больные чаще всего предъявляют жалобы на слабость,
снижение аппетита, нарушение сна, трудоспособности, однако эти жалобы
могут встречаться и при других заболеваниях. Наличие у больного анемии,
полиурии и никтурии должно настораживать в отношении возможного забо-
левания почек и ХПН. Решающее значение в диагностике ХПН в этот пери-
од принадлежит лабораторным методам, из которых основное значение име-
ют исследования относительной плотности мочи и определение содержания
креатинина в крови. Для ХПН характерна гипоизостенурия. Поскольку со-
держание креатинина в сыворотке мало зависит от характера питания, белко-
вого катаболизма и степени гиперкреатининемии, его уровень в крови объек-
506

тивно отражает азотовыделительную функцию почек при ХПН. Не случайно
во всех классификациях деление ХПН по тяжести производят на основании
уровня креатинина в крови или величины клубочковой фильтрации, которая
соответствует степени креатининемии.
В диагностике ХПН существенное значение придается установлению раз-
меров почек. Для этого используют методы рентгеновского и ультразвуково-
го исследования больных. Нормальные размеры почек при нарастающей ХПН
позволяют думать об обострении патологического процесса, при настойчи-
вом лечении которого еще можно добиться улучшения почечной функции.
Чувствительным методом раннего выявления снижения функции почек яв-
ляется радиоизотопная ренография, основанная на способности канальцевого
эпителия почек извлекать из кровотока и секретировать меченый ш.1-гиппуран.
При ХПН рентгенографические кривые выглядят плоскими и вытянутыми.
ХПН прогрессирует, даже если вызвавшая ее причина устранена. Ско-
рость прогрессирования неодинакова у разных больных. У одного терминаль-
ная ХПН развивается за год, у другого — за 10 лет. ХПН можно прогнозиро-
вать на основании сопоставления во времени величины, обратной скорости
увеличения концентрации креатинина в сыворотке крови. ХПН может нара-
стать различными темпами, давать неожиданные ремиссии, а нередко также
под влиянием инфекции, травмы, обезвоживания в несколько дней закон-
читься смертью.
Морфологический вариант клубочковых изменений не является решающим
фактором при определении прогноза болезни. Более существенное значение имеют
клинические признаки — частота обострений процесса, выраженность протеи-
нурии, артериальной гипертензии, тяжесть тубулоинтерстициального компо-
нента.
Следует ожидать быстрого развития почечной недостаточности при высо-
кой частоте обострений процесса, раннем присоединении АГ, значительно
выраженного тубулоинтерстициального компонента (ТИК), а также при вы-
явлении креатининемии более 0,13 ммоль/л.
Проявление и степень тяжести симптомов и признаков уремии часто зна-
чительно варьируют у разных больных в зависимости от степени уменьшения
массы функционирующей почечной ткани, а также от скорости снижения
функции почек.
В относительно ранней стадии ХПН (например, когда суммарная ско-
рость клубочкового фильтрата снижена до уровней не ниже 35—50% от ее
нормального значения) суммарная функция почек достаточна для того, что-
бы поддерживать бессимптомное течение болезни, хотя при этом почечный
резерв может быть снижен. На этой стадии повреждения почек хорошо под-
держиваются основы экскреторной, биосинтетической и других регулятор-
ных функций почек.
В несколько более поздней стадии ХПН скорость клубочковой фильтра-
ции (СКФ) составляет около 20—35% от ее нормального значения) развива-
ется азотемия и появляются начальные признаки почечной недостаточности.
И хотя на этой стадии она протекает бессимптомно, почечный резерв снижен
настолько, что любой внезапный стресс (инфекционная болезнь, обструкция
мочевых путей, гипогидратация или введение нефротоксического лекарствен-
ного средства) может вызвать дальнейшее снижение функции почек, часто
приводящее к появлению симптомов и признаков явной уремии. При даль-
нейшем снижении массы нефронов (СКФ ниже 20—25% от ее нормального
507

значения) у больного развивается явная почечная недостаточность — уремия,
когда все или многие неблагоприятные проявления ХПН становятся клини-
чески очевидными.
Резкое снижение массы действующих нефронов при ХПН клинически
проявляется в неспособности почки поддерживать нормальный водно-элект-
ролитный и осмотический гомеостаз.
На ранних стадиях ХПН нарушается концентрационная функция почек.
Оставшиеся нефроны работают в условиях повышенной осмотической на-
грузки, в связи с чем развивается полиурия, появляется никтурия. Постепен-
но снижается относительная плотность мочи, развивается изостенурия (отно-
сительная плотность мочи становится равной относительной плотности
безбелкового фильтрата плазмы, составляя 1,010—1,012), затем гипостенурия
(относительная плотность мочи не превышает 1,008). При терминальной ХПН
развивается олигурия и анурия.
Почка фильтрует в сутки 550—600 г натрия и выделяет 3—6 г (140—
280 ммоль) электролита.
Способность почек сохранять электролитный баланс сохраняется доволь-
но долго. Механизм адаптации натриевого гомеостаза при значительном сни-
жении массы действующих нефронов обеспечивается за счет резкого сниже-
ния реабсорбции электролита как в проксимальном, так и в дистальном
нефроне и повышения экскретируемой фракции натрия.
По мере прогрессирования почечной недостаточности может развиться
или солевое истощение (сольтеряющая почка), или, наоборот, развивается
тенденция к задержке натрия, которая нередко является основной причиной
развития гипертонии. Нормальное содержание калия в крови сохраняется до
тех пор, пока диурез превышает 600 мл/сут.
Гиперкалиемия наблюдается при терминальной почечной недостаточности
в стадии олигоанурии или при выраженном ацидозе. К гиперкалиемии при
ХПН могут привести усиленный катаболизм (инфекция, лихорадка, травма),
гемолитические осложнения, избыточное поступление калия с пищей, прием
калийсберегающих диуретиков (спиронолактоны, триамтерен, амилорид).
Клинически гиперкалиемия проявляется гипотонией, брадикардией. На
ЭКГ— высокий зубецТ, при повышении калия свыше 7 ммоль/л наблюдает-
ся уширение комплекса QRS.
Концентрация калия в крови в пределах 7 ммоль/л и выше считается
опасной для жизни.
Гипокалиемия более свойственна ранним полиурическим стадиям ХПН
или преимущественно канальцевой форме ХПН. Причины: низкое поступле-
ние калия с пищей, потеря калия с мочой вследствие применения калийурети-
ческих мочегонных препаратов, потеря калия через желудочно-кишечный тракт.
Клинические признаки гипокалиемии — выраженная мышечная слабость,
гиповентиляция, одышка, судороги. На ЭКГ — желудочковая экстрасисто-
лия, уплощение зубца Т и появление зубца U.
Метаболический ацидоз развивается при снижении КФ до 25% и менее
от исходного уровня. При ГН с тубулоинтерстициальным компонентом аци-
доз развивается на ранних стадиях.
Умеренный ацидоз не дает себя знать клинически, признаком тяжелого
ацидоза является дыхание Куссмауля.
При ХПН появляется гипокальциемия (в почках витамин D превращает-
ся в активную форму 1,25-дигидроксивитамин D3, регулирующий транспорт
508

кальция в кишечнике и костях, нарушается образование этой формы, снижа-
ется всасывание кальция в кишечнике, наступает гипокальциемия). Гипер-
фосфатемия способствует отложению кальция в тканях с вторичной гипо-
кальциемией. Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона, т. е.
развивается вторичный гиперпаратиреоз, а также почечная остеодистрофия.
Клинически: остеомаляция, почечный фиброзирующий остеит, остеопо-
роз. Развивается гиперурикемия и гипермагниемия, симптоматическая по-
дагра. Гематологические изменения — нормохромная, нормоцитарная ане-
мия (снижен биосинтез эритропоэтина).
При ХПН развивается, если ее не было ранее, или прогрессирует, если
она имела место в клинической картине, артериальная гипертензия. Наибо-
лее важными механизмами в развитии артериальной гипертензии являются
задержка ионов натрия и воды с увеличением ОЦК, накоплением ионов на-
трия в стенке сосуда и повышением чувствительности к прессорным агентам;
активация прессорных и недостаточность депрессорных систем; накопление
ингибиторов синтетазы оксида азота и дигоксиноподобных метаболитов, ре-
зистентных к инсулину. Возможно развитие злокачественной артериальной
гипертензии с энцефалопатией, судорожными приступами, ретинопатией.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время имеется много различных классификаций хрониче-
ской почечной недостаточности. В основе классификаций лежит учет креати-
нина сыворотки крови и величины клубочковой фильтрации. Харьковская
школа нефрологов пользуется классификацией, предложенной профессором
Ю. Д. Шульгой (1973), которая делит ХПН на три стадии. Соответственно
при 1 стадии (начальной) креатинин крови колеблется от нормальных вели-
чин до 0,18 ммоль/л, при II стадии (выраженной почечной недостаточнос-
ти) — от 0,2 до 0,6 ммоль/л и при III стадии — от 0,65 ммоль/л и выше.
III стадия характеризуется развитием клинического синдрома уремии.
Такие больные обычно сонливы, апатичны. Появляется одышка, удушье. Раз-
виваются трахеобронхиты, пульмониты, сухие плевриты.
Гипертония прогрессирует, развивается гипертрофия левого желудочка,
определяется расширение границ сердца влево, ослабление I тона на верхуш-
ке и акцент II тона над аортой, систолический шум, появляется и протодиа-
столический ритм галопа. Появляется уремический перикардит.
Развивается анацидный гастрит, характеризующийся анорексией, упор-
ной тошнотой, рвотой, которая может приводить к дегидратации, электро-
литным сдвигам.
По мере прогрессирования ХПН усиливается энцефалопатия, развивается
уремическая кома с большим шумным ацидотическим дыханием Куссмауля.
Некоторые авторы различают еще терминальную стадию почечной недо-
статочности.
ХПН может нарастать различными темпами, может давать ремиссии или
наоборот, закончиться очень быстро смертью.
По Международной статистической классификации болезней десятого пе-
ресмотра (МКБ-10) хроническая почечная недостаточность (N 18) классифи-
цируется следующим образом:
N18.0. Терминальная стадия поражения почек.
N18.8. Другая хроническая почечная недостаточность.
N18.9. Хроническая почечная недостаточность, неуточненная.
509

ЛЕЧЕНИЕ
Замедление прогрессирования ХПН — важнейшая проблема современ-
ной нефрологии. Работы последних лет убедительно показывают, что ско-
рость развития ХПН может быть снижена.
Лечение больных с ХПН делится на два этапа: консервативный додиализ-
ный и диализный.
Консервативная терапия ХПН является одновременно патогенетической
и симптоматической, направленная на нормализацию АД, коррекцию ане-
мии, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления в орга-
низме токсических продуктов обмена.
Важнейшим компонентом консервативной терапии ХПН является мало-
белковая диета. По современным представлениям, диета с ограничением бел-
ка до 0,6 г/кг в сутки должна назначаться больным при повышении креати-
нииа в крови до 180 мкмоль/л и более, а при уровне креатинииа в крови
450 мкмоль/л и более белковую нагрузку следует уменьшить еще в два раза.
Однако снижение поступления белка в организм сопровождается потерей
массы тела, ацидозом, гиперкалиемией, неврологическими нарушениями.
Дефицит эссенциальных аминокислот, который неизбежен при малобелко-
вой диете, должен быть восполнен их назначением или их кстоаналогов (ке-
тостерил, фирма «Frcscnius»).
Малобелковая диета способствует замедлению прогрессирования ХПН,
снижает катаболизм белка, уменьшает гиперфосфатемию, азотемию, повы-
шает качество жизни.
Определенной стабилизации почечного гомеостаза и регрессии симпто-
мов уремической интоксикации можно достичь путем назначения энтеросор-
бентов — лечебных препаратов различной структуры, способных фиксиро-
вать на своей поверхности экзо- и эндогенные вещества в желудочно-кишечном
тракте путем адсорбции, абсорбции, ионообмена и комплексообразования.
К этим препаратам относится активированный уголь, окисленный крахмал, ок-
сицеллюлоза, ионообменные смолы.
Лечение, направленное на борьбу с гипертонией, должно включать салу-
ретики, фуросемид (лазикс), этакриновую кислоту (урегит), что способствует
выведению избытка натрия и жидкости из организма, повышается клубочко-
вая фильтрация и экскреция калия.
В комплекс лечения также входит назначение ингибиторов АПФ (кап-
топрил, энап, берлиприл, эналаприл, моноприл); блокаторов кальциевых кана-
лов (верапамил, нифедипин и т. д.); блокаторы Р-адренорецепторов (анаприлин,
обзидан, индерал и др.)
Нередко большего эффекта можно добиться не повышением дозы одного
препарата, а комбинацией 2 или 3 препаратов, действующих на различные
звенья патогенеза.
Сердечная недостаточность, которая развивается в связи с уремической
кардиопатией, требует назначения сердечных гликозидов. Назначая сердеч-
ные гликозиды, необходимо учитывать пути и скорость выведения их из орга-
низма и содержание калия в плазме больного. Строфантин выводится из
организма преимущественно почками, поэтому при ХПН время его полувы-
ведения возрастает более чем в два раза, а доза должна быть снижена до 50—
75% от обычной. То же касается и дигоксина, суточная доза которого при
ХПН не должна превышать 50—60% нормальной.
510

Для коррекции ацидоза назначают гидрокарбонат натрия по 3—9 г/сут,
4,2% раствор гидрокарбоната натрия.
Для расчета количества вводимого 4,2% раствора гидрокарбоната натрия
в мл (V) используют формулу: У= '/2х ВЕх т\ где BE — сдвиг буферных ос-
нований, т — масса тела (в кг). За один раз не следует вводить более 150 мл
указанного раствора из-за опасности угнетения сердечной деятельности.
Коррекция гиперкалиемии включает в себя инфузию физиологического
антагониста калия — кальция, инсулина с глюкозой.
Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина для лечения
нефрогенной анемии открыло новую эру в терапии больных с ХПН. Эритро-
поэтин стимулирует пролиферацию нормобластов и снижает неэффективную
эритроидную продукцию, связанную с его дефицитом.
Лечение ренальной остеодистрофии заключается в назначении диеты,
бедной фосфором, глюконата или карбоната кальция, малых доз активных
форм витамина D. Коррекция фосфорно-кальциевого обмена проводится од-
новременно с коррекцией метаболического ацидоза. В некоторых случаях
проводят субтотальную паратиреоидэктомию.
Диализный период включает в себя программный гемодиализ, перитоне-
альный диализ, трансплантацию почки.
Индивидуальная программа лечения каждого больного зависит от оста-
точных функций почек, сопутствующих заболеваний. На фоне гемодиализа
состояние больных претерпевает изменения. Подвергаются обратному разви-
тию такие симптомы, как анорексия, тошнота, рвота, кожный зуд, перикар-
дит. Становится возможным изменить диету больного: она приближается к
рациону здорового человека.
При пересадке почки важен подбор трансплантата. Пересаживается орган
от совместимого донора (родственника больного) или трупный орган. При
пересадке почки, помимо антигенов системы АВО, учитывают антигены гис-
тосовместимости (HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR) и эндотелиально-мо-
ноцитарную антигенную систему.
Больной с трансплантированной почкой получает активную иммуносуп-
рессивную терапию.
3.5. АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз — системное заболевание, которое характеризуется внеклеточ-
ным отложением эозинофильного белка — амилоида. Амилоид является слож-
ным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно
связаны с полисахаридами и имеют различное происхождение. Прогноз при
амилоидозе преимущественно определяется патологией почек.
В 1914 г. F. Vorhard описал частоту амилоидоза почек у 1,5% больных с
заболеваниями почек. Поданным Н. А. Мухина (1982), больные с амилоидо-
зом составляли 6,6% в специализированном нефрологическом стационаре.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Различают идиопатический (первичный), приобретенный (вторичный),
наследственный (генетический), локальный амилоидоз, амилоидоз при мие-
ломной болезни и АРИД-амилоидоз. Наиболее часто встречается вторичный
511

амилоидоз, он развивается при туберкулезе, хронических нагноительных за-
болеваниях — остеомиелите, бронхоэктатической болезни, кроме того, при
ревматоидном артрите, лимфогранулематозе, опухолях, сифилисе, подостром
инфекционном эндокардите, неспецифическом язвенном колите и др.
Наследственный амилоидоз связан с периодической болезнью, которая
передается по аутосомно-доминантному типу.
При первичном амилоидозе установить причину заболевания не удается.
В отдельную группу выделяют амилоидоз при миеломной болезни, который
по структуре амилоидоза близок к первичному амилоидозу. Амилоидоз мо-
жет развиваться в старческом возрасте. Описывается форма амилоидоза, раз-
вивающаяся у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Об-
суждается вопрос о взаимоотношениях между атеросклерозом и амилоидозом.
АРИД-амилоидоз — особый вид локальной эндокринной формы амилои-
доза, при котором из продуктов жизнедеятельности апудоцитов (клеток APUD-
системы) образуется основной компонент амилоидной фибриллы. Сюда от-
носится амилоидоз аденомы гипофиза, паращитовидных желез, остромы
медуллярного рака щитовидной железы, островков поджелудочной железы,
изолированный старческий амилоидоз предсердий.
По классификации номенклатурного комитета Международного союза им-
мунологических обществ (Бюллетень, ВОЗ, 1993) различают:
AL — амилоидоз первичный, связанный с миеломной болезнью.
Амилоидоз АА — вторичный амилоидоз на фоне хронических воспали-
тельных заболеваний, а также при периодической болезни.
ATTR-амилоидоз — наследственно-семейный амилоидоз (наследственная
семейная полигенопатия), старческий системный амилоидоз.
АР2М-амилоидоз — амилоидоз больных, находящихся на программном
гемодиализе.
Локализованный амилоидоз людей старческого возраста (ААРР- амилои-
доз — при инсулинозависимом сахарном диабете, АВ-амилоидоз при болезни
Альцгеймера, AANF-амилоидоз предсердий).
До настоящего времени нет единой для всех форм амилоидоза концепции
его патогенеза. Существующие 4 теории патогенеза амилоидоза — теория
диспротеиноза, мутационная теория, теория локального клеточного генеза,
иммунологическая — позволяют понять лишь отдельные звенья при различ-
ных формах амилоидоза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Клиника разнообразна и зависит от локализации амилоидных отложе-
ний, степени их распространенности в органах, сопутствующих осложнений.
Наиболее часто амилоидоз откладывается в почках. Кроме того, достаточно
часто — в сердце, нервной системе, кишечнике.
Поражение почек наблюдается чаще при вторичном амилоидозе, реже
при первичном и наследственном. Амилоидоз вначале откладывается в ме-
зангиуме клубочков, затем вдоль базальных мембран. Постепенно в патоло-
гический процесс вовлекается сосудистая стенка.
Основными симптомами амилоидоза почек является нарастающая проте-
инурия, нефротический синдром, почечная недостаточность, иногда развива-
ется артериальная гипертензия.
512

Нефротический синдром развивается постепенно, вслед за протеинури-
ческой стадией. Иногда он может возникнуть вслед за травмой, интеркуррент-
ной инфекцией, приемом лекарственных веществ, вакцинацией, и поэтому
его появление может казаться внезапным.
Сочетание массивной протеинурии с отеками — характерный клинический
признак амилоидоза. Отеки развиваются довольно рано и приобретают рас-
пространенный и упорный характер, оставаясь значительными даже в терми-
нальном уремическом периоде. Отеки резистентны к мочегонным средствам.
У больных ускоряется СОЭ, изменяются осадочные пробы (тимоловая,
сулемовая и др.), увеличивается содержание а,- и у-глобулинов. Часто выявля-
ется микрогематурия, иногда макрогематурия. Поражение канальцевого аппа-
рата почек при амилоидозе изучено недостаточно, однако может развиться
полиурия, канальцевый ацидоз, не поддающийся коррекции бикарбонатом.
ХПН при амилоидозе характеризуется медленно развивающейся азотеми-
ей, нередко в сочетании со значительной протеинурией и отсутствием нефро-
генной гипертонии.
Поражение сердца при амилоидозе характеризуется нарушением ритма и
проводимости, прогрессирующей сердечной недостаточностью, поражение
желудочно-кишечного тракта — развитием мальабсорбции. Амилоидоз пече-
ни и селезенки характеризуется увеличением этих органов, повышением уровня
щелочной фосфатазы. Поражение поджелудочной железы влечет развитие ла-
тентного сахарного диабета.
Если имеет место нефропатия, стойкая прогрессирующая сердечная не-
достаточность, синдром мальабсорбции, полиневропатии, которые трудно
объяснить другими причинами, следует думать об амилоидозе. Об амилоидо-
зе следует помнить и в том случае, если имеется ХПН, выраженная протеи-
нурия и обычных размеров почки. Вероятность амилоидоза увеличивается в
том случае, если имеется гепатоспленомегалия.
Достоверным методом диагностики является биопсия почки. Довольно
часто амилоид может быть обнаружен при биопсии слизистой десны или пря-
мой кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при вторичном амилоидозе, прежде всего, направлено на основное
заболевание: антибиотики при хронических нагноительных процессах, специфи-
ческих процессах, специфическое лечение туберкулеза, удаление опухоли и т. д.
Кроме того, существуют средства, которые тормозят развитие амилоидоза.
К таким препаратам относятся колхицин, оптимальной считается доза 1,8—
2 мг. Терапия длительная, систематическая, продолжающаяся и после исчез-
новения клинико-лабораторных признаков болезни.
Унитиол назначают с ежедневной дозы 1—2 мл в/м 5% раствора курсами
по 30 инъекций каждые 2—3 месяца. Унитиол является SH-содержащим со-
единением, блокирует реакционноспособные сульфгидрильные группы бел-
ковых субъединиц, тормозит агрегацию амилоидных фибрилл.
На ранних стадиях амилоидоза возможно применение препаратов 4-ами-
нохинолинового ряда.
Назначение цитостатиков и кортикостероидов противопоказано. При на-
личии ХПН, артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, синдро-
ма мальабсорбции показана симптоматическая терапия. При прогрессирова-
нии ХПН показан гемодиализ и трансплантация почки.
17 «Терапия. Заболевания органов лыхания • 513

Показаниями к гемодиализу является развитие ХПН. Трансплантацию
почек проводят при АА-амилоидозе и AL-амилоидозе.
3.6. ОПУХОЛИ ПОЧКИ
Основное клиническое значение имеют две злокачественные опухоли: рак
почки и опухоль Вильмса (нефробластома) у детей.
Рак почки (аденокарцинома почки — устаревшее название гипернефрома)
составляет 85% всех случаев первичных опухолей почки. Чаще (в 2 раза) бо-
леют мужчины. Наиболее часто рак почки отмечают у людей в возрасте 55—
60 лет. В некоторых семьях, пораженных семейным раком почки, был обна-
ружен маркер хромосомных транслокаций между хромосомами 3 и 8, 3 и 11.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классическими для постановки диагноза считаются симптомы: гемату-
рия, боли в боку и пальпируемое образование в области живота. Однако только
у 10% больных эти признаки встречаются одновременно. Самым распростра-
ненным признаком считае1ся гема1урия, которая встречается у 60% больных.
У части больных характерным признаком является перемежающаяся лихо-
радка. Поэтому при наличии у больного лихорадки неясного генеза нужно
также думать и о раке почки. Иногда лихорадка может быть единственным
симптомом. У половины больных развивается анемия, у 5% больных наблю-
дают эритроцитоз, обусловленный выработкой эритропоэтинов. Возможны
также лейкемоидные реакции, эозинофилия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ.
Рак почки может продуцировать гормоны: паратгормон вызывает гиперкаль-
цисмию, ренингипертензию, гонадотропины — феминизацию и маскулини-
зацию, глюкокортикоиды — синдром Кушинга. Инвазия опухоли в нижнюю
полую вену может привести к отеку нижних конечностей.
Рак почки метастазирует в легкие, средостение, кости, центральную нерв-
ную систему, щитовидную железу и печень.
ДИАГНОСТИКА
Основными методами диагностики являются внутривенная урография в
сочетании с нефротомографией. Нефротомография помогает отличить кис-
тозные поражения от плотных образований. Ультразвуковая эхография диф-
ференцирует простые кисты от опухолей. Для дифференциальной диагности-
ки возможно провести пункцию кисты с аспирацией содержимого и
последующей цитологической оценкой. Кроме этих методов для диагностики
рака почки используется компьютерная томография и селективная артерио-
графия почки. По информативности эти два метода сравнимы.
Лечение хирургическое и химиотерапевтическое.
Встречаются также и доброкачественные опухоли почек. Обычно их об-
наруживают случайно при патологоанатомическом исследовании. Наиболее
распространенная доброкачественная опухоль почки у новорожденных и мла-
денцев — это мезобластическая нефрома (гемартрома плода), которую лечат
простой нефрэктомией.

ГЛАВА 4
ИММУНОЛОГИЯ. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
4.1. ОЦЕНКА ИММУННОГО СТАТУСА ЧЕЛОВЕКА
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ИММУННОЙ СИСТЕМЕ
Иммунная система рассматривается как система контроля, обеспечиваю-
щая индивидуальность и целостность организма в результате способности
отличать собственные структуры организма от генетически чужеродных, а
также перерабатывать и элиминировать последние. К проблемам иммуноло-
гии относятся также вопросы патологии, связанные с нарушением нормаль-
ного течения иммунных реакций.
Иммунный ответ организма — процесс высоко специфический, однако
его интенсивность неспецифически регулируется нейрогуморальным спосо-
бом. На современном этапе исследований нейрогуморальной регуляции про-
исходит анализ ее механизмов, изучаются возможные мишени нейрогумо-
ральных воздействий, нервные и гуморальные компоненты их передачи, причем
в последние годы арсенал гуморальных факторов, участвующих в реализации
связи между нервной и иммунной системами, существенно увеличился, что
обусловлено обнаружением роли в этом процессе регуляторных пептидов.
Работа иммунной системы происходит во всем организме. Однако суще-
ствуют особые места, где клетки иммунной системы организуются в специфи-
ческие структуры. Они классифицируются на центральную лимфоидную ткань
(костный мозг, тимус) и периферическую лимфоидную ткань (лимфатические
узлы, селезенка и лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми).
В целостном организме работа иммунной системы корригируется мозгом.
К структурам мозга, модулирующим интенсивность иммунного ответа, отно-
сят такие зоны, как заднее гипоталамическое поле, переднее гипоталамиче-
ское поле, гиппокамп, ретикулярная формация среднего мозга, ядра шва,
миндалины.
Вегетативная нервная система, ее симпатический и парасимпатический
отделы, могут участвовать в реализации центрально обусловленных измене-
ний интенсивности иммунных реакций. Эта передача, по-видимому, может
осуществляться через нейромедиаторы, которые воспринимаются рецептора-
ми, расположенными на лимфоидных клетках, и через систему вторичных
передатчиков — циклических нуклеотидов — изменяют метаболизм и функ-
циональную активность лимфоцитов.
Центральная модуляция функций иммунной системы может осуществлять-
ся, разумеется, и через эндокринную систему, т. е. посредством центрально
обусловленных изменений уровня различных гормонов в крови.
Иммунная система имеет три основные особенности — она генерализиро-
вана по всему организму, ее клетки постоянно рециркулируют в организме
I7*
515

через кровоток, но самое главное — она имеет способность вырабатывать
строго специфические молекулы антител, различные по своей специфичнос-
ти в отношении каждого антигена. Рециркуляция — это сложный процесс,
зависящий от взаимодействия между клетками иммунной системы и другими
клетками, такими, как эндотелиальные. Лимфоциты перемещаются из пер-
вичной лимфоидной ткани во вторичную через кровь. Активированные лим-
фоциты перемещаются из селезенки, лимфатических узлов и лимфоидной
ткани, связанной со слизистыми оболочками, в кровь, а затем — в другие
лимфоидные и нелимфоидные ткани. Антиген-презентирующие клетки, та-
кие как макрофаги и дендритные клетки, могут доставлять антиген с перифе-
рии в лимфоидную ткань. Сложный характер рециркуляции зависит от со-
стояния активации лимфоцитов, от молекул адгезии, экспрессируемых
эндотелиальными клетками, и присутствия молекул хемотаксиса, который
избирательно привлекает отдельные популяции лимфоцитов или макрофа-
гов. Иммунная система в нашем организме представляет собой совокупность
всехлимфоидных клеток тела, поэтому понятие «лимфоидная система» явля-
ется морфологическим синонимом понятия «иммунная система».
Известно, что в защите организма принимают участие клеточные и гумо-
ральные механизмы иммунитета, а также неспецифические средства защиты.
Неспецифическую резистентность организма обеспечивают разнообразные
механические и физические факторы — это кожа, слизистые оболочки; бак-
терицидность, молочная кислота кожи, желудочный сок, лизоцим слезной
жидкости, гиалуроновая кислота. Гуморальные факторы: антитела, лизоцим,
комплемент, пропердин, (3-лизины, интерфероны, лейкины, ингибиторы ви-
русов и др., являющиеся предшественниками антител.
СТРУКТУРА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
Гемопоэтические ткани, или лимфо-миелоидный комплекс, представле-
ны в организме совершенно не сходными между собой органами и структура-
ми, такими, как костный мозг, кровь, селезенка, лимфатические узлы, вилоч-
ковая железа. Все эти органы и структуры, за исключением вилочковой железы,
в состав которой входят эпителиальные клетки, представляют собой узкоспе-
циализированные соединительные ткани, выполняющие в организме единую
функцию — функцию механизма иммунной защиты от проникновения виру-
сов, бактерий и других вредных макромолекул в организм. Кроме этого, не-
которые органы и структуры гемопоэтических тканей выполняют и другие
функции. Кровь, например, транспортирует кислород и питательные веще-
ства к тканям организма, отводя при этом двуокись углерода и продукты
метаболизма, но также имеет в своем составе большое количество разнооб-
разных клеток, которые при необходимости направляются к очагам патоло-
гических процессов в организме. Таким образом, иммунный механизм пред-
ставляет собой очень гибкую систему организма.
Лимфо-миелоидный комплекс состоит из миелоидной ткани (красные
кровяные тельца — эритроциты, зернистые белые кровяные тельца — грану-
лоциты), лимфоидной ткани (лимфоциты) и моноцитоидной (фагоциты, или
клетки-«мусорщики»). Клетки миелоидной и лимфоидной тканей образуются
в красном костном мозгу, первые — исключительно здесь. Клетки лимфоид-
ной ткани также образуются в органах лимфатической системы — селезенке,
лимфатических узлах, вилочковой железе, нёбных миндалинах, червеобраз-
516

ном отростке, пейеровых бляшках и других лимфатических скоплениях, ко-
торые находятся в слизистой оболочке пищеварительного и дыхательного
трактов. Моноциты тоже образуются в костном мозгу, но ввиду того, что они
сохраняют способность делиться в дифференцированном взрослом состоя-
нии, их образование может происходить и на периферии организма.
К элементам иммунной системы можно отнести совокупность лимфоци-
тов, макрофагов, ряда сходных с макрофагами клеток, включающих дендрит-
ные клетки селезенки и эпителиальные клетки Лангерганса, а также специа-
лизированные эпителиальные клетки, подобные клеткам тимуса. Клеточные
элементы иммунной системы содержатся в тканевых и органных структурах.
Они включают селезенку, лимфатические узлы, пейеровы бляшки кишечни-
ка, миндалины, тимус и костный мозг. Наряду с ними, весьма значительная
часть лимфоцитов и макрофагов составляет рециркулирующую популяцию
клеток крови и лимфы. Вся их совокупность составляет единую систему, объ-
единенную общей целью.
Различают центральные (первичные) и периферические (вторичные) орга-
ны иммунитета. К центральным относятся вилочковая железа (тимус) и кост-
ный мозг (сумка Фабрициуса у птиц), к периферическим — все остальные.
В организме человека каждая десятая клетка осуществляет функцию иммуно-
логического надзора.
В тимусе синтезируется ряд пептидных гормонов: тимулин, а- и (5-тимо-
зин и тимопоэтин, все они участвуют в дифференцировке лимфоцитов в ти-
мусе. В костном мозге из полипотентной стволовой клетки наряду с формен-
ными элементами крови возникают и предшественники различных популяций
лимфоцитов и макрофаги. Лимфатические узлы представляют собой барьер
на пути инфекции. Лимфа по сосудам проходит через лимфоциты коркового
вещества к синусам мозгового вещества, богатым макрофагами, затем по эф-
ферентным сосудам лимфа поступает в грудной проток, а оттуда в кровь.
В лимфатическом узле Т- и В-лимфоциты располагаются неравномерно, пре-
имущественно в виде скоплений в кортикальной части, главным образом,
В-лимфоциты, Т-лимфоциты в небольшом количестве накпливаются в пара-
кортикальной или тимусзависимой части лимфатического узла.
Лимфоидная часть селезенки состоит из белой пульпы, которая окружена
красной пульпой, заполненной эритроцитами и макрофагами. Т-лимфоциты
занимают в селезенке центральную зону, а В-лимфоциты — периферическую.
Лимфоидная ткань, связанная со слизистыми оболочками, чаще всего пред-
ставляет собой скопления лимфоцитов, фагоцитов и плазматических клеток
и располагается в организме человека либо диффузно (в легких и кишечни-
ке), либо компактно (глоточное кольцо Вальдейера—Пирогова, пейеровы
бляшки кишечника, аппендикс). В этой лимфоидной системе циркулируют
клетки, синтезирующие IgA и IgE.
Способность организма отвечать практически на любой антиген осуще-
ствляется наличием весьма большого количества различных групп лимфоци-
тов, каждая из которых имеет специфические рецепторы для определения
антигенов. Разделение лимфоцитов проводится не только по специфическим
рецепторам, но также по их функциональным свойствам и продолжительно-
сти жизни. Выделяют два основных класса лимфоцитов: Т- и В-лимфоциты.
Символы Т- и В-лимфоциты были введены в 1969 году Roitt и являются
обозначением тимусзависимой (Thymus dependent system) и бурсозависимой
(Bursa dependent system) систем иммунитета.
517

Рис. 4.1.1. Вилочкопая железа
Рис. 4.1.2. Лимфатический узел
Оба типа клеток развиваются из недифференцированных кроветворных
стволовых клеток. Они выходят из костного мозга и рециркулируют в орга-
низме человека. В-лимфоциты — это предшественники антителообразующих
клеток. Тимусзависимые лимфоциты при стимуляции антигеном осуществ-
ляют целый ряд важных иммунологических функций. Отвечая за действие
антигена, Т-лимфоциты становятся так называемыми сенсибилизированны-
ми, активизированными клетками, которые принимают непосредственное
участие в антибактериальном, антивирусном, противоопухолевом, трансплан-
тационном иммунитете, аутоиммунных реакциях. Кроме того, сенсибилизи-
рованные Т-лимфоциты секретируют целый ряд растворимых факторов —
медиаторов, лимфокинов и др.
518

Т-лимфоциты подразделяются на ряд подклассов в зависимости от поверх-
ностных антигенов и функции. Это, прежде всего, Т-хелперы (индукторы),
Т-супрессоры, Т-эффекторы, Т-амплифайеры и цитотоксические лимфоци-
ты (ЦТЛ). Известны и лимфоциты-контрсупрессоры.
Т-хелперы способствуют трансформации В-лимфоцитов в плазматические
клетки и образованию антител, стимулируют и усиливают клеточный имму-
нитет.
Т-супрессоры являются главным звеном в системе регуляции клеточного
и гуморального иммунного ответа. Они влияют на В-лимфоциты, О-лимфо-
циты, макрофаги, Т-хелперы. При снижении их функции чаще развиваются
аллергические и аутоиммунные заболевания, при повышении — иммуноде-
фицитные и онкологические заболевания.
Под влиянием патогенных антигенов, попавших в организм, Т-эффекторы
формируют клон лимфоцитов-киллеров, которые осуществляют цитотокси-
ческие реакции на клетках-мишенях при отсутствии комплемента. Они со-
ставляют 10—14% от всех лимфоцитов.
Т-амплифайеры оказывают помощь в иммунологических реакциях кле-
точного типа; Т-дифференцирующие лимфоциты регулируют дифференци-
ровку стволовых клеток в зависимости от потребности в лимфоидном или
миелоидном направлении.
Больше 50% лимфоцитов периферической крови и примерно 90% лимфа-
тической жидкости составляют Т-лимфоциты, из них 70% долгоживущие (от
нескольких месяцев до нескольких лет), а остальные короткоживущие. На
поверхности Т-лимфоцитов имеются различные антигенные маркеры. Ос-
новным маркером является рецептор для эритроцитов барана, позволяющий
идентифицировать Т-клетки в тесте спонтанного Е-розеткообразования и
благодаря этому можно судить о количестве этих клеток в организме челове-
ка. О функциональном состоянии Т-системы судят по реакции бласттранс-
формации лимфоцитов.
В-лимфоциты, в отличие от Т-лимфоцитов, почти не обладают способно-
стью к рециркуляции. Поэтому их практически нет в лимфе грудного прото-
ка, в крови же их популяция составляет не более 30%. Среди них преоблада-
ют короткоживущие, хотя встречаются и долгоживущие. Особенностью
В-лимфоцитов является наличие иммуноглобулинового рецептора на их по-
верхности. Они помогают в идентификации и подсчете В-лимфоцитов. По-
пуляция В-лимфоцитов также состоит из разнообразных в функциональном
отношении клеток. Среди них существуют как антителообразующие клетки,
так и киллерные клетки. Существуют В-хелперы, усиливающие функцию
некоторых клонов Т-лимфоцитов, и В-супрессоры, влияющие на функцию
костного мозга и угнетающие клеточный и гуморальный иммунитет. О функ-
ции В-лимфоцитов судят по наличию иммуноглобулинов в крови.
Развитие и функционирование Т-системы зависит от тимуса. Эта система
формирует и реализует иммунный ответ клеточного типа с накоплением сенси-
билизированных лимфоцитов, а В-система формируется в костном мозге, она
ответственна за осуществление гуморального ответа с выработкой антител. Вме-
сте с тем, Т-система осуществляет контроль за функционированием В-системы.
Т- и В-лимфоциты обладают иммунологической памятью после контакта
со специфическими антигенами. В результате этого при повторном попадании
в организм данного антигена они отвечают ускоренной и усиленной реакцией.
Наряду с лимфоцитами в реализации иммунного ответа принимает учас-
тие клетка с выраженной полифункциональностью — макрофаг. К главней-
519

шей функции макрофагов относится фагоцитоз, удаление поврежденных и
умирающих клеток, разрушение неметаболизируемых неорганических мате-
риалов, представление антигена лимфоцитам, продукция цитокинов, компо-
нентов системы комплемента и множества лизосомных ферментов. Убивая
другие клетки, они, возможно, играют важную роль в контроле за новообра-
зованиями. Макрофаги образуются в костном мозге, циркулируют в перифе-
рической крови в виде моноцитов и обладают примитивным механизмом узна-
вания. Благодаря этому механизму осуществляется адгезия микроорганизма
и в дальнейшем его фагоцитоз.
Продукцию факторов комплемента способны также осуществлять гепато-
циты.
Особую субпопуляцию лимфоидных клеток представляют К- и NK-клет-
ки — цитотоксические клетки (естественные киллеры), способные разрушать
клетки-мишени, которые имеют на своей поверхности незначительное коли-
чество lgG-антител. Они чаще всего уничтожают опухолевые, реже — другие
клетки в отсутствие антител и без предварительной иммунизации.
В неспецифических иммунных, в воспалительных и анафилактических
реакциях важную роль играют тучные клетки, базофилы, полиморфно-ядер-
ные нейтрофилы.
Для нормального функционирования иммунной системы важную роль
представляют специфические и неспецифические медиаторы. К первым отно-
сятся антитела, представленные у человека иммуноглобулинами A, D, E, G и
М, антигенсвязывающие рецепторы лимфоцитов иммуноглобулиновой при-
роды для В-лимфоцитов и неиммуноглобулиновой природы для Т-лимфоци-
тов, антигенспецифические медиаторы, выделяемые Т-лимфоцитами: супрес-
сорные и усиливающие факторы. К неспецифическим медиаторам иммунного
ответа относятся лимфокины, монокины, факторы некроза опухоли и тормо-
жения миграции макрофагов, интерфероны, лизоцим и другие.
МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ ИММУННОГО ОТВЕТА
Для нормальной реакции на внедрившийся патогенный агент в организме
человека существует система регуляции деятельности иммунной системы, иначе
она может быть или недостаточной, или неконтролируемой. Поэтому в организ-
ме имеется множество механизмов, регулирующих иммунный ответ. К ним от-
носится контроль со стороны антител по типу обратной связи. При этом продукт
иммунной реакции — антитела — одновременно выступают в роли ее ингибито-
ра. Полагают, что в механизме торможения играют роль перекрестные связи
между антигеном, молекулой иммуноглобулина и Fc-рецептором В-лимфоцита.
Интересным является тот факт, что IgG обладает тормозящим действием, a IgM,
напротив, стимулирует иммунный ответ. Т-супрессоры регулируют также раз-
личные формы иммунитета, включая и гиперчувствительность замедленного типа,
и пролиферацию Т-хелперов и В-лимфоцитов.
ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПРИ ИММУННОМ ОТВЕТЕ
Иммунная система в организме существует не автономно и изолирован-
но. В настоящее время известно много данных о взаимодействии иммунной и
нейроэндокринной систем.
Гормональные, нервные и нервно-пептидные пути относят к основным
способам передачи модулирующих сигналов от головного мозга к иммунной
520

системе. Нервная и гуморальная регуляция осуществляется с помощью ней-
ромедиаторов, нейропептидов и гормонов. Каковы же их пути воздействия на
иммунные клетки? Известно, что как строма, так и паренхима лимфоидных
органов снабжена нервами симпатической и парасимпатической системы.
Нейромедиаторы и нейропептиды достигают органов иммунной системы с
помощью аксоплазматического транспорта, т.е. по аксонам симпатических и
парасимпатических нервов. Гормоны же выделяются эндокринными железа-
ми непосредственно в кровь и доставляются к органам иммунной системы.
Действие гормонов нейромедиаторов и пептидов непосредственно на клетки
происходит при их связывании с рецепторами клетки на мембране, в цито-
плазме или ядре. Существуют две основные клеточные регуляторные системы.
Одна из них контролируется стероидными и тиреоидными гормонами. Сво-
бодные молекулы этих гормонов диффундируют в клетки и связываются с
цитоплазматическими рецепторами. Затем гормонорецепторный комплекс свя-
зывается с определенными участками хроматина и влияет на синтез мРНК и
определенных белков. В отличие от преимущественно ядерных эффектов сте-
роидных гормонов, пептидные гормоны и нейромедиаторы взаимодействуют с
рецепторами, расположенными на мембране и регулирующими ферментатив-
ные системы мембраны и цитоплазмы. Это ведет к изменению мембранной
проницаемости для ионов кальция. Они поступают внутрь, образуют комплекс
с белком кальмодулином и активируют аденилатциклазу и гуанилатциклазу.
Это одни из важнейших мембранных ферментов, катализирующих образова-
ние цАМФ (аденозинмонофосфата) и цГМФ (гуанозинмонофосфата), кото-
рые, в свою очередь, запускают цепь ферментативных реакций, влияющих на
функциональную активность клетки. Активацию системы цАМФ связывают с
подавлением функций лимфоидных клеток, а активацию системы цГМФ — со
стимуляцией их функций.
Нейроиммунное взимодействие. В последнее десятилетие выявлены конк-
ретные медиаторы, с помощью которых реализуется взаимосвязь между им-
мунокомпетентными и нервными клетками. Открытие иммуномодулирую-
щих свойств нейропептидов позволило существенно дополнить представление
о механизмах передачи сигналов от нервной системы к иммунной. На имму-
нокомпетентных клетках обнаружены рецепторы ко многим известным ней-
ропептидам, что доказывает их участие в реализации эфферентного звена ней-
роиммунного взаимодействия.
Симпатический отдел вегетативной нервной системы и регуляция иммунного
ответа. Известно, что лимфоидные органы богато снабжены нервами симпати-
ческого отдела ВНС. Катехоламины, выделяющиеся нервными окончаниями,
способны воздействовать на пролиферацию и дифференцировку иммунокомпе-
тентных клеток через специфические рецепторы, расположенные на их клеточ-
ной мембране. В то же время имеются данные о том, что в лимфоидных органах
содержатся клетки, которые по своим гистохимическим и иммуногистохимичес-
ким свойствам могут быть отнесены к АПУД-системе. АПУД-система — это
специализированная система, которая располагается практически во всех жиз-
ненно важных органах, участвует в поддержании гомеостаза на органном уровне
путем выработки биогенных аминов и пептидных гормонов. Спектр продуциру-
емых ими биологически активных веществ в органах иммунной системы выгля-
дит следующим образом: а) тимус — серотонин, мелатонин, катехоламины; б) кост-
ный мозг — серотонин, мелатонин/СТГ (соматотропный гормон); в) селезенка —
гистамин, серотонин; г) лимфоузлы — гистамин.
521

Выработка указанных биологически активных веществ подразумевает воз-
можность их воздействия на расположенные рядом иммунокомпетентные
клетки, в частности, те из них, на мембране которых экспрессированы адре-
норецепторы. Следовательно, возможное регулирование пролиферации и диф-
ференцировки этих клеток клетками АПУД-системы, видимо, принципиаль-
но сходно с соответствующими эффектами катехоламинов, продуцируемых
симпатическими нервными окончаниями. Тем более, что в процессе имму-
низации экспериментальных животных количество «апудоцитов» и синтези-
руемых ими биологически активных веществ существенно меняется.
Новый подход к оценке роли апудоцитов в иммунной системе связан с
более глубоким изучением секреторной активности клеток в органах имму-
нитета. Речь идет о субпопуляции лимфоцитов — естественных киллерах (NK).
По своим морфологическим характеристикам эти клетки относят к катего-
рии больших гранулярных лимфоцитов. Они способны оказывать цитотокси-
ческий эффект на клетки с чужеродной антигенной структурой. Особое зна-
чение NK-клетки приобретают при опухолевом процессе. Клетки в состоянии
злокачественной трансформации обычно обладают низкой способностью вы-
зывать специфический иммунный ответ. Тогда одним из ведущих защитных
механизмов становится цитотоксическое повреждение опухолевых клеток с
участием естественных киллеров.
До сих пор не ясен вопрос о биологическом значении особых ультра-
структурных образований NK-клеток — цитоплазматических гранул, в связи
с чем они получили название больших гранулярных лимфоцитов. В то же
время электронно-микроскопическое исследование позволяет провести ана-
логию между гранулярными структурами NK-клеток и секреторным аппара-
том апудоцитов. В составе гранул NK-клеток были обнаружены биологиче-
ски активные вещества, продуцируемые апудоцитами, в первую очередь,
биогенные амины.
Анализ всей совокупности приведенных данных позволяет высказать но-
вый взгляд на механизм противоопухолевого эффекта NK-клеток. Можно
предположить, что значение NK при опухолевом процессе не ограничивается
их прямым цитотоксическим действием на клетку-мишень, а служит еще и
пусковым моментом в сложной цепи противоопухолевых эффектов. Контакт
с опухолевой мишенью провоцирует процесс дегрануляции NK-клеток с вы-
делением биологически активных веществ, среди которых определенное мес-
то занимают биогенные амины, способные оказывать выраженное тормозя-
щее действие на процессы клеточного деления и рост опухоли. Таким образом,
цитотоксический эффект в отношении конкретных клеток-мишеней перера-
стает в антипролиферативное воздействие NK на опухоль в целом.
Можно полагать, что несмотря на отсутствие подробных сведений о вза-
имоотношениях в функционировании симпатических нервных окончаний в
лимфоидных органах и апудоцитов, продуцирующих катехоламины, в про-
цессе формирования иммунного ответа, два эти «отдела» могут функциони-
ровать как единое целое в плане соответствующей регуляции пролиферации
и дифференцировки иммунокомпетентных клеток. По данным проведенных
исследований, катехоламины оказывают подавляющее влияние на пролифе-
рацию Т-клеток, ускоряя дифференцировку Т-супрессоров, что также может
вести и к ингибированию антителообразования плазмоцитами. Появились
также сообщения, что иммунокомпетентные клетки также способны синте-
зировать нейроактивные вещества, в том числе катехоламины. Следователь-
522

но, логично выделить следующие звенья, включающиеся в лимфоидных орга-
нах после антигенного воздействия: нервные окончания симпатического от-
дела ВНС, апудоциты и собственно иммунокомпетентные клетки.
Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы и регуляция им-
мунного ответа. Как в строме, так и в паренхеме лимфоидных органов име-
ются нервные окончания из парасимпатического отдела ВНС. Известно, что
ацетилхолин (нейромедиатор парасимпатического отдела ВНС) обладает спо-
собностью как стимулировать, так и подавлять пролиферацию лимфоцитов,
причем влияние медиатора на данный процесс зависит от исходной интенсив-
ности метагениндуцированной пролиферации. Была сформулирована концеп-
ция о возможном механизме влияния эндогенного ацетилхолина на иммунный
ответ. В основе иммуностимулирующего влияния нейромедиатора может ле-
жать его способность усиливать продукцию интерлейкина-I и, возможно, ин-
терферона. Так, известно, что указанные гуморальные факторы оказывают воз-
действие на пролиферацию и дифференцировку клеток В-звена иммунитета.
Они способствуют образованию зрелых В-лимфоцитов из пре-В-элементов и
тем самым могут стимулировать гуморальный иммунный ответ. Имеются све-
дения, чтоу-интерферон может стимулировать дифференцировку В-лимфоци-
тов на поздних этапах и выполнять функции фактора некроза опухоли, может
являться хелперным и днффепцировочным фактором, обладает антисупрес-
сорным действием.
Вместе с тем нельзя не учитывать возможность иммуносупрессивного
эффекта у-интерферона в отношении гуморального ответа, в основе которого
может лежать антипролиферативное действие данного вещества. По-видимо-
му, вектор влияния у-интерферона определяется дозой используемого препа-
рата и уровнем индукции эндогенного вещества, образующегося в процессе
иммуногенеза.
Неиропептиды и регуляция иммунного ответа. Большой интерес вызывают
исследования роли нейропептидов в регуляции иммунного ответа. В последние
годы были получены данные о выделении нейропепгидов из гипофиза, над-
почечников, щитовидной железы в кровь при стрессовых состояниях, а также
из периферической нервной системы в иннервируемые гкани, в том числе
лимфоидные; о продуцировании пептидов клетками АПУД-системы, в том
числе лимфоидных органов. Наличие рецепторов, наряду со способностью
самих иммунокомпетентных клеток продуцировать неиропептиды, создает
вероятность их участия в межклеточных кооперативных процессах. По аналогии
с данными о влиянии гормонов и нейромедиаторов можно предположить,
что неиропептиды воздействуют на иммунные клетки через специфические
рецепторы при помощи циклических нуклеотидов.
Регуляция иммунного ответа адренокортикотропным гормоном. АКТГ ока-
зывает влияние на функцию по крайней мере трех типов иммунокомпетент-
ных клеток: Т-, В-лимфоцитов и макрофагов.
Действие АКТГ на иммунные клетки-мишени реализуется через С-кон-
цевой фрагмент молекулы. В отличие от супрессирующего влияния на анти-
телообразование АКТГ усиливает рост и дифференцировку В-клеток. Мно-
жественность эффектов АКТГ на В-клетки (подавление антителопродукнии
и усиление пролиферативной активности) может быть связана с характером
действия AKI1 ни В-лимфошп и злнчнои сшии зрелое in и с различиями
в экспрессии рецепюров для АК. .1 разных клеткач-ми'пен \. С imie J А К I I
и эн/юрфниов иммунных Kjieioi .:> 1уцнруе1ся Kopi пко..иСк . ином.
523

Регуляция иммунного ответа тиротропином. Тиотропный гормон (ТТГ)
является одним из первых гормонов гипофиза, иммунорегуляторные свой-
ства которого были хорошо изучены в системе in vivo. Наиболее полно иссле-
довано его влияние на развитие гуморального иммунитета. В физиологических
концентрациях ТТГ усиливает антителопродукцию к тимусзависимому анти-
гену. Для реализации эффекта ТТГ необходимо присутствие Т-лимфоцитов,
т. е. его действие опосредуется через Т-лимфоциты.
Помимо клеток гипофиза ТТГ может синтезироваться Т-лимфоцитами
периферической крови после их стимуляции метагеном st enterotoxin, а также
в присутствии тиролиберина.
Регуляция иммунного ответа соматотропином. Соматотропин (СТГ), про-
дуцируемый гипофизом, является следующим после тиротропина гормоном,
иммунорегуляторные свойства которого хорошо изучены в системе in vivo.
При развитии Т-клеточного иммунодефицита СТГ стимулирует пролифера-
цию и дифференцировку Т-клеток-эффекторов. Усиление генерации цито-
токсических Т-клеток под влиянием СТГ также наблюдается после предвари-
тельной обработки их инсулином.
Регуляция иммунного ответа аргинин-вазопрессином (АВП) и окситоцином.
Нейрогипофизарныс гормоны АВП и окситоцин в очень низких концентра-
циях способны замещать функцию интерлейкина-2. Хелперный сигнал АВП
реализуется через N-концевой гексапептид молекулы, где ведущую роль иг-
рает фенилаланин в положении 3. Ингибиторы вазотонического действия
блокируют и его иммунологические эффекты.
В тимусе выявлен нейроэндокринный пептидный гормон нейрофизин,
биологическая активность которого подобна окситоцину.
Регуляция иммунного ответа веществом р и соматостатином. Пептиды
периферической нервной системы — вещество р и соматостатин — принима-
ют участие в регуляции иммунологических функций и играют важную роль в
реакциях воспаления. Обнаружено участие вещества р и соматостатина в раз-
витии реакций гиперчувствительности немедленного типа. Указанные эф-
фекты этих пептидов связаны, по-видимому, с их участием в регуляции не-
цитотоксической дсгрануляции тучных клеток и базофилов. Физиологические
концентрации нейропептидов усиливают секрецию гистамина тканевыми и
циркулирующими тучными клетками. Кроме того, вещество р и соматоста-
тин оказывают моделирующее влияние на клетки, включающиеся в развитие
реакций гиперчувствительности замедленного типа и клеточный иммунитет.
N-концевой тетрапептидный фрагмент вещества р усиливает фагоцитар-
ную активность макрофагов. Вещество р индуцирует продукцию лимфоки-
нов и монокинов, усиливает пролиферативную активность Т-клеток, а сома-
тостатин ее подавляет. Известно, что соматостатин и его предшественники
могут синтезироваться базофилами, а вещество р — эозинофилами. Внесо-
судистые нервные волокна, содержащие вещество р, образуют тесные кон-
такты с Т-лимфоцитами.
Регуляция иммунного ответа вазоактивным интестинальным полипепти-
дом (ВИП). ВИП модулирует миграцию лимфоцитов, подавляет пролифера-
тивный ответ Т-лимфоцитов, стимулированных митогеном.
Регуляция иммунного ответа опиоидными пептидами. Биологические эф-
фекты опиоидов на иммунную систему строго дозозависимы, при различных
дозах могут проявляться оппозитные эффекты. Показано, что сс-эндорфин,
лей- и метэнкефалин подавляют антителопродукцию. Их эффект реализуется
через аминогруппу, так как налоксон и р-эндорфин блокируют супрессорную
524

активность этих опиоидов, конкурируя с исследованными лигандами за специ-
фические опиоидные рецепторы.
Опиоидные пептиды обладают широким спектром иммуномодулирующе-
го действия. К настоящему времени известны следующие их эффекты:
1. Модулирующее влияние на хемотаксис моноцитов, полиморфно-ядер-
ных лейкоцитов и Т-клеток.
2. Регуляция синтеза супероксидных анионов макрофагами и тимоцитами.
3. Влияние на тучные клетки.
4. Модулирующее влияние на развитие гуморального иммунного ответа.
5. Модулирующее влияние на пролиферацию Т-клеток-эффекторов.
6. Модулирующее влияние на активность цитотоксических клеток и есте-
ственных клеток-киллеров.
Биологически активные вещества головного мозга и регуляция иммунного
ответа. Имеется комплекс работ, свидетельствующих о возможности анти-
генспецифической регуляции иммунного ответа при помощи РНК, выделен-
ной из лимфоидных клеток. Авторы описали также способность «иммунной»
РНК, выделенной из лимфоидных органов животных после их иммунизации
различными антигенами, индуцировать образование специфических клеток
памяти в организме. Был задан вопрос о возможности регуляции иммунитета
при помощи ДНК и РНК головного мозга иммунизированных животных.
В пользу такой возможности свидетельствуют также сведения об аксоплазма-
тическом транспорте. Доказана возможность транссинаптического перехода
веществ, участвующих в этом процессе, в клетки-мишени. Наличие аксо-
плазматического транспорта биологически активных веществ, возможность
транссинаптического перехода по крайней мере части этих веществ в клетки-
мишени (в том числе и лимфоидные ткани), делают возможность регуляции
иммунитета при помощи ДНК и РНК головного мозга более реальной.
Гормональная регуляция иммунного ответа. Как свидетельствуют совре-
менные данные, практически все популяции клеток, участвующих в иммун-
ных реакциях, снабжены помимо рецепторов к специфическим факторам,
реализующим иммунный ответ, также рецепторами ко множеству неспеци-
фических, в частности, гормонам и нейромедиаторам, что определяет воз-
можность модулирующего влияния этих агентов на функции иммунокомпе-
тентных клеток.
Глюкокортикоидные гормоны и иммунологические процессы. Большие фар-
макологические дозы глюкокортикоидных гормонов, особенно при длитель-
ном их применении, вызывают торможение гуморального и клеточного им-
мунного ответа и активности отдельных клеточных пулов, участвующих в
иммунологических реакциях.
Влияние глюкокортикоидов на реализацию гуморального иммунного от-
вета в определенных культуральных условиях может зависеть от соотношения
Т- и В-клеток.
Глюкокортикоиды способны активировать не только вызванную присут-
ствием антигена, но и спонтанную продукцию иммуноглобулинов в клеточ-
ных культурах, причем этот эффект проявляется в широком диапазоне кон-
центраций гормонов.
Важной стороной действия больших доз глюкокортикоидных гормонов, во
многом определяющей их тормозящее влияние на гуморальный клеточный
иммунный ответ, является способность гормонов угнетать процессы пролифе-
рации, а их влияние на пролиферативные процессы зависит от способности
подавлять продукцию интерлейкина-1 и интерлейкина-2. Известно, что интер-
525

лейкин-1, вырабатываемый стимулированными макрофагами и моноцитами,
является фактором, индуцирующим продукцию Т-клетками интерлейкин-2,
необходимого для нормального процесса клеточной пролиферации.
Глюкокортикоиды способны ингибировать продукцию и других гумораль-
ных факторов, вырабатываемых активированными клетками иммунной сис-
темы. Так, показано снижение продукции лимфоцитами фактора, угнетаю-
щего миграцию лейкоцитов.
Важно подчеркнуть, что интерлейкин-1 и интерлейкин-2, а также интер-
ферон в витральных условиях обладают способностью предотвращать или
отменять угнетающее действие глюкокортикоидов на функциональную ак-
тивность клеток иммунной системы.
Это свойство представляет существенный интерес в связи с возможным
использованием препаратов интерлейкинов в качестве агентов, защищающих
иммунную систему от часто встречающихся в клинической практике нежела-
тельных последствий применения фармакологических доз глюкокортикоид-
ных препаратов.
Гормоны половых желез и функции иммунной системы. Гормоны репродук-
тивной системы способны влиять на иммунологические функции. Это дей-
ствие реализуется через специфические рецепторы, существование которых в
лимфоидных клетках подтверждено прямыми радиохимическими методами.
Фармакологические дозы эстрогенов и андрогенов вызывают снижение
массы тимуса, активности иммунокомпетентных клеток, подавляют проявле-
ние гуморальных и клеточных иммунных реакций.
Отсутствие четких корреляций между влиянием эстрогенов на гумораль-
ный иммунный ответ и пролиферативные процессы не позволяет рассматри-
вать этот механизм как определяющий в эффектах влияния гормонов на гу-
моральный иммунный ответ. Довольно разноречивые результаты получены в
отношении влияния андрогенов на иммунные процессы.
Гормоны щитовидной и паращитовидной желез и иммунологические процессы.
Гормоны щитовидной железы тироксин и трийодтиронин при экзогенном вве-
дении существенно изменяют функциональную активность иммунной систе-
мы и отдельных популяций иммунокомпетентных клеток. Их действие реали-
зуется через цитоплазматические и ядерные рецепторы.
Тироксин оказывает стимулирующее влияние на фагоцитарную актив-
ность лейкоцитов, трийодтиронин оказывает активирующее влияние на ци-
тотоксические функции лимфоцитов периферической крови человека.
Возможно, что в механизмах влияния стимулирующего действия тире-
оидных гормонов на функции иммунокомпетентных клеток может играть роль
их влияние на количество эпителиальных клеток тимуса.
Введение в организм паратгормона приводит к снижению пролифератив-
ной активности тимоцитов.
Гормоны поджелудочной железы и функции иммунной системы.
Инсулин обладает выраженными стимулирующими свойствами при вве-
дении животным с нарушениями иммунного ответа, вызванного эксперимен-
тальным алаксоновым диабетом.
Нет полной ясности в вопросе о функционировании рецепторного аппа-
рата, обеспечивающего действие гормона на иммунологические функции.
Установлено, что покоящиеся лимфоциты лишены рецепторов к инсулину.
Лнтшснная ешмуляция приводит к появлению этих рецепторов, что отража-
ет процесс лифференцировкп клоки и свидоельствует о приобретении ею
компетентности для onieia на стимулы, специфические для эжх рецепторов.
526

Важно заметить, что инсулин при экзогенном многократном применении
выступает как антиген, вызывая выраженный гуморальный ответ, что создает до-
полнительную проблему в оценке механизмов их влияния на иммунную систему.
Гормоны эпифиза и иммунный ответ. Обнаружено существенное иммуно-
стимулирующее влияние мелатонина на иммунные процессы. Он стимулиру-
ет образование антителообразующих клеток.
Введение гормона в организм полностью восстанавливает нарушение им-
мунных реакций, наблюдающихся после блокады функций эпифиза, вызван-
ной сменой светового режима или блокатором р-адренергических рецепторов
пропанолом. Поскольку блокатор опиоидных рецепторов налтрексон полно-
стью отменяет стимулирующий эффект мелатонина при введении in vivo,
предполагается, что опиоидные пептиды могут вовлекаться в реализацию вли-
яния этого гормона на иммунную систему.
Гормоны гипофиза и функции иммунной системы. Гормоны гипофиза пред-
ставляют группу соединений пептидной природы, чрезвычайно разнородную
по биологическим свойствам. Это, с одной стороны, гормоны, непосредственно
реализующие свои специфические эффекты на метаболизм тканей (АКТГ,
СТГ, вазопрессин, окситоцин), с другой стороны, реализующие свои специ-
фические эффекты через гормоны периферических эндокринных желез. Од-
нако, как выяснено работами последних лет, тронные гормоны способны
изменять активность метаболизма и функции различных клеток, в том числе
клеток иммунной системы, влияя не только через гормоны соответствующих
периферических эндокринных желез, но и прямо на эти клетки. Влияние
гормонов гипофиза на иммунную систему было рассмотрено выше в разделе
«Нейропептиды и регуляция иммунного ответа».
Схема основных путей взаимодействия нейроэндокринной и иммунной сис-
тем в целостном организме. Антиген вызывает активацию антигенчувстви-
тельных клеточных элементов, которые продуцируют множество биологиче-
ски активных агентов, в том числе цитокины, биогеноамины, гормоны,
регуляторные пептиды. Эти агенты, с одной стороны, вызывают межклеточ-
ное взаимодействие в иммунной системе, с другой — вызывают стимуляцию
функций нейроэндокринной системы, действуя прямо или опосредованно на
центральные регулирующие структуры ЦНС. Сходным образом могут дей-
ствовать медиаторы, освобождаемые эффекторными клетками. Антиген, по-
видимому, может активировать нервные структуры и другими путями, не свя-
занными со стимуляцией иммунокомпетентных клеток. Вызванная антигеном
активация нейроэндокринных функций (или введение экзогенных гормонов)
через специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток изменяет функ-
ции как антигенчувствительных, так и эффекторных клеток. Характер этих
изменений — стимуляция или торможение зависят от природы гормонов (ме-
диатора), интенсивности гормонального сдвига (или дозы экзогенного гор-
мона) и характеристик клеток-мишеней.
ПОНЯТИЕ ОБ ИММУННОМ СТАТУСЕ
Иммунный статус (иммунологическая реактивность) — это состояние им-
мунной системы у данного человека, оцениваемое с помощью комплекса
информативных показателей, характеризующих различные звенья иммуни-
тета.
527

Для определения иммунного статуса необходимы знания количества и
активности лимфоидных и фагоцитарных клеток, циркулирующих в кровото-
ке, состояние системы комплемента, факторов неспецифической антиинфек-
ционной резистентности организма и т. д.
Слагаемыми иммунного статуса являются системы Т- и В-клеток с их
популяциями и субпопуляциями, неспецифические факторы защиты, фаго-
цитоз, медиаторы, натуральные киллеры.
Учитывая наличие в организме человека Т- и В-систем иммунитета, гете-
рогенности популяции лимфоцитов, их взаимодействие, помимо большой тео-
ретической значимости, имеет и значительную практическую ценность. Она
заключается в возможности оценивать состояние иммунной системы у здоро-
вого и больного человека и, следовательно, выявлять различные дефекты в
системе иммунологического надзора, а также проводить коррекцию этих на-
рушений. Для этой цели необходимо проводить иммунологические исследо-
вания. Нормальные показатели системного иммунитета человека приведены
в таблице 4.1.1.
Таблица 4.1.1
Показатели системного иммунитета человека
(В. П. Денисюк, 1992)
Название показателя
Содержание лимфоцитов в периф. крови
Содержание Т-лимфоцитов
Содержание Т-супрессоров
Содержание Т-хелперов
Соотношение Т-супрессоры/Т-хелперы
РБТЛ
Снижение РБТЛ на ФГА
Содержание В-лимфоцитов
IgA
IgM
IgG
Уровень ЦИК
Норма
1,8х109/л - 2,0x109/л
40-60% (1х109/л )
10-15%
20-25%
1,5-2
60-80%
50-60%
12-20% (0,2-0,35хЮ'/л)
0,9-4,5 г/л
0,6-2,5 г/л
8-20 г/л
20—80 ЕД экстинции
Состояние фагоцитирующих клеток периферической крови
К-во фагоцитирующих нейтрофильных клеток
К-во фагоцитирующих моноцитов
Активность комплемента
Пропердин
Лизоцим
Бактерицидная активность крови
С-реактивный белок
60-80%
40-60%
0,02-0,08 усл. ЕД (при 100% гемо-
лиза) 40—70 гемолитич. ЕД. (при 50%
гемолиза)
4-10 ЕД
5—7 мг/л
60-80 ЕД
0
528

Иммунодиагностические исследования иммунного статуса человека дают
воможность:
1. Выявления врожденной недостаточности иммунной системы (первич-
ные иммунодефициты).
2. Диагностики приобретенных иммунных нарушений (вторичные им-
мунодефициты).
3. Исследования иммунопатологических проявлений органной патологии.
4. Специфической диагностики аллергии.
5. Диагностики аутоиммунной патологии и лимфопролиферативных за-
болеваний.
6. При пересадке органов и тканей осуществлять подбор донора.
7. Диагностики патологии иммунной системы при опухолевых заболе-
ваниях и их устранение.
8. Выявления конкретного иммунного дефекта и подбор препаратов для
иммунокоррекции.
9. Проверки эффективности иммунокорригирующей терапии и прогно-
за течения заболевания.
10. Исследования и лечения нарушений иммунной системы репродук-
тивной функции и нарушений, связанных с климаксом.
Современная иммунология располагает целым арсеналом лабораторных тес-
тов, позволяющих оценить состояние иммунной системы в норме и патологии,
а также уточнить влияние препаратов, способствующих нормализации показате-
лей иммунной системы, и определить целесообразность их применения.
Все лабораторные методы и тесты, применяемые в клинической практике
для оценки иммунного статуса человека, могут быть разделены на тесты I и II
уровня.
Иммунологические исследования I уровня (ориентирующие) включают:
• подсчет общего количества лимфоцитов (абсолютное и относитель-
ное количество) в периферической крови;
• определение количества Т- и В-лимфоцитов;
• определение числа нейтрофилов и моноцитов, а также исследование
их фагоцитарной активности;
• определение основных классов сывороточных иммуноглобулинов (IgA,
IgM, IgG);
• исследование факторов неспецифической резистентности и титра ком-
племента.
При выявлении патологии в данных тестах можно провести исследование
тестов II уровня, которые включают:
• определение Т- и В-лимфоцитов и их клонов;
• постановка реакции бластной трансформации лимфоцитов;
• выявление специфических Ig E.
Все эти тесты доступны и очень информативны. Часть из них может про-
водиться при профилактическом обследовании населения для выявления
иммунодефицитных и иммунопатологических состояний.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования лимфоцитов осуществляется путем определения поверхно-
стных маркеров и при помощи функциональных тестов. На первом междуна-
родном совещании по антигенам был введен термин «clusters of differentiation»
529

(кластеры дифференцировки, сокращенно CD), а на четвертом совещании
была принята рабочая номенклатура антигенов человека.
Таблица 4.1.2
Дифференцировочныс антигены лимфоцитов человека
CD маркер
CD I
CD 2
CD 3
CD 4
CD 5
CD 6
CD 7
CD 8
CD 16
CD 19
CD 20
CD 22
CD 23
CD w 40
CD 38
Тип клеток
1. Тимоциты (кортикального слоя)
2. Белые отросчатые эпидермоциты (клетки Лангсрганса)
I. Е-РОК. 2. Т-лимфоциты 3. NK-клстки
1. Зрелые Т-лимфоциты. 2 Рецептор для антигена па Т-клстки
1.Т-хслперы/и1шукторы. 2. Моноциты
Т- и В-лимфоциты
Зрелые Т-лимфоциты
1. Т-лимфоциты. 2. Тимоцигы 3. NK-клетки (часть)
1. Т-супрессоры/киллеры. 2. NK-клетки (часть)
NK-клетки
Нечрелые и зрелые В лимфоциты
Зрелые В-клетки
В-клетки миндалин
70% В-клсток кропи
В-клетки зародышевых центров
В-клетки, активированные В-клетки
При исследовании Т-системы иммунитета обязательно проводится опре-
деление как количественной, так и функциональной характеристики се пока-
зателей.
Идентификация лимфоцитов и других клеток и настоящее время проводит-
ся с использованием трех основных методов:
• розеткообразования;
• иммунофлюоресценции;
• иммуноферментного.
Наиболее распространенным и достаточно точным до настоящего време-
ни методом определения численности популяции Т-лимфоцитов является
метод розеткообразования с эритроцитами барана. Метод основан на нали-
чии на поверхности лимфоцитов специфических рецепторов для эритроци-
тов барана. За розеткообразующую клетку (РОК) принимают лимфоцит, свя-
завший 3 и более эритроцита барана. Количество таких розеткообразующих
клеток (Е-РОК) соответствует числу Т-лимфоцитов.
У практически здоровых лиц количество Т-лимфоцитов составляет в сред-
нем 40-60% (lxlO''/л).
Количество Т-клеток снижается при многих заболеваниях и при некото-
рых состояниях организма (физические и психические перенапряжения, пе-
реохлаждение, перегревание, беременность и др.). Поэтому к интерпретации
показателей необходимо подходить дифференцированно. Это может быть
обусловлено не существенным снижением количества Т-лимфоцитов и появ-
лением иммунодефицита, а изменением рецепторного аппарата лимфоцитов.
530

К этому может привести наличие блокирующих факторов, биологически ак-
тивные вещества (гистамин, серотонин, лейкотриены и т.д.), некоторые ле-
карственные препараты и химические вещества. Эти обстоятельства обяза-
тельно необходимо учитывать при назначении иммунокорригирующей терапии.
Для определения количества Т-супрессоров и Т-хелперои пользуются те-
стом Е-РОК с теофиллином. Установлено что при контакте с теофиллином
Т-лимфоциты с супрессорной функцией теряют способность к розеткообра-
зованию. Они называются теофиллинчувствительными (ТЧ) и представляют
собой Т-супрессоры. Наоборот, клетки теофиллинрезисгентные (ТР) пред-
ставляют собой Т-хелперы. Нормальное содержание Т-супрессоров в крови
человека составляет 10—15%, Т-хелиеров — 30—40%. Помимо определения
популяции и субпопуляции лимфоцитов важное значение имеет соотноше-
ние ТР/ТЧ (в норме составляет 2,0—2,5%), при многих заболеваниях соотно-
шение изменяется. Снижение хелперно-супрессорного индекса (Тх/Тс) чаще
всего наблюдается в следующих случаях: системная красная волчанка с пора-
жением почек, острая цитомегаловирусная инфекция, герпес, СПИД, ин-
фекционный мононуклеоз, инсоляция или длительная экспозиция ультрафи-
олетовыми лучами, новорожден ность, состояние после пересадки костного
мозга. Повышение индекса при ревматоидном артрите, сахарном диабете 1 типа
(инсулинозависимом), системной красной волчанке без поражения почек,
первичном билиарном циррозе, атопическом дерматите, псориазе, хрониче-
ском аутоиммунном гепатите.
Другая модификация метода розеткообразования (ЕАС-розетки) исполь-
зуется для подсчета и определения В-клеток. Благодаря наличию на В-клет-
ках рецепторов для Fc-фрагментов иммуноглобулинов и для третьего компо-
нента комплемента (Сз) они способны образовывать розетки с эритроцитами,
обработанными предварительно антителами и комплементом. По количеству
эритроцитов, адсорбированных одним лимфоцитом, судят о активности В-
клеток. Обычно определяют абсолютное количество и процент В-лимфоци-
тов. Нормальное содержание этих клеток составляет 12—20% или 0,35х10ч/л,
повышенное — 20—25% и больше, резко сниженное — менее 10%.
Многочисленные заболевания внутренних органов сопровождаются об-
разованием растворимых иммунных комплексов антиген-антитело. Это ре-
зультат реакции антителообразования, направленной на элиминацию антиге-
нов. При этом иммунные комплексы, присоединяя компоненты комплемента,
способствуют повреждению клеточных мембран. Поэтому, определение цир-
кулирующих иммунных комплексов в крови человека служит важным диа(-
ностическим тестом в оценке активности и степени тяжести патоло!ичсского
процесса в организме. Норма циркулирующих иммунных комплексов 90—
95%, при заболеваниях их количество обычно повышается, особенно при
диффузных заболеваниях соединительной ткани.
ИССЛЕДОВАНИЕ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛИМФОЦИТОВ
Функциональные свойства Т-лимфоцитов оценивают по их интенсивнос-
ти пролиферативного ответа на Т- и В-клеточные митогены, продукции ан-
тител, синтезу мононуклеарами периферической крови ниижпиоп Часто л \;\
этой цели используется реакция блаеттрансформашш .шмфонш"» (f'bl I) с
применением неспецифических полнклональпых микменок фи ти мши но
тининов (ФГА). В норме уровень РВТЛ составляем dii— Si)',. \ \H'|vrin>c снм-
531

жение функциональной активности лимфоцитов составляет 40—59%; резкое
снижение при интенсивности РБТЛ на ФГА менее 40%. Чаще всего низкие
значения РБТЛ коррелируют с дефицитом Т-лимфоцитов или с изменением
показателя ТР/ТЧ в пользу клеток супрессоров или нарушением продукции
лимфокинов. При многих заболеваниях пролиферативная активность лим-
фоцитов может резко снижаться. Интоксикация и блокирующие факторы
играют при этом доминирующую роль.
У практически здоровых людей снижение РБТЛ на ФГА составляет 60—
50%. Снижение пролиферативного ответа на ФГА дает основание говорить о
наличии в организме человека иммунодефицита. При ряде патологических
состояний, в частности, стрессовых ситуациях, аллергических заболеваниях
может отмечаться снижение активности и уменьшение количества кортизон-
чувствительных клеток. При этом может быть умеренное (до 49—30%) или
резкое (менее 30%) снижение чувствительности Т-клеток к кортикостерои-
дам. Это может свидетельствовать о повышении популяции кортизонрезис-
тивных клеток. При подборе доз гормональных препаратов оценка чувстви-
тельности имеет решающее значение.
Дополнительную информацию о функциональном состоянии лимфоци-
тов дает оценка интенсивности продукции цитокинов. Для определения содер-
жания цитокинов применяют иммуноферментный анализ или цитокин-зави-
симыс клеточные линии.
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ФАГОЦИТОВ
Наиболее оптимальными клетками для исследования функционального
состояния фагоцитов являются нейтрофилы крови человека. Проводится ис-
следование фагоцитарной активности и «переваривающей» способности, а
также миграционной активности фагоцитов.
Основные методы выявления антител и антигенов.
Для определения антител и антигенов в настоящее время используются
3 основные группы способов:
• методы, основанные на реакции преципитации;
• методы, основанные на реакции агглютинации;
• методы с использованием меченых антител и антигенов.
В последние годы чаще всего для исследования применяются иммуно-
ферментные методы. Они дают возможность определять антитела и антигены
в различных биологических жидкостях организма. В качестве антигенов мо-
гут быть возбудители различных заболеваний (микробы, вирусы), а также
различные белки, определение которых представляет диагностическую цен-
ность. К ним относятся аутоантитела, факторы неспецифической защиты,
цитокины, белки острой фазы воспаления.
В норме у взрослого человека концентрация иммуноглобулинов в сыво-
ротке крови (в г/л) методом иммунодиффузии составляет:
IgG 8-20;
IgA 0,9-4,5;
IgM 0,6-2,5.
При исследовании иммунного статуса человека невозможно обойтись без
определения комплемента и его компонентов в сыворотке крови. Активность
комплемента в норме составляет 0,02—0,08 усл. единиц, или 40—70 гемоли-
тических единиц. В клинической практике встречаются заболевания, кото-
рые сопровождаются как повышением, так и его снижением.
532

Увеличением содержания комплемента в сыворотке крови человека чаще
характеризуются следующие заболевания:
• механическая желтуха;
• тиреодит Хашимото;
• острый ревматизм;
• ревматоидный артрит;
• узелковый периартериит;
• дерматомиозит;
• острый инфаркт миокарда;
• неспецифический язвенный колит;
• сахарный диабет I типа;
• синдром Рейтера;
• подагра.
Заболевания, при которых повышается содержание комплемента и его
компонентов:
• системная красная волчанка с поражением почек;
• острый гломерулонефрит;
• сывороточная болезнь;
• иммунокомплексные заболевания;
• цирроз печени;
• вирусный гепатит с поражением суставов;
• комбинированные иммунодефициты;
• бактериальный эндокардит с гломерулонефритом;
• рецидивирующие ангионевротические отеки;
• пароксизмальная холодовая гемоглобинурия;
• миастения;
• лимфома.
При оценке иммунного статуса необходимо учитывать, что его показате-
ли могут значительно изменяться даже у здоровых людей. Существуют возра-
стные различия, сезонные колебания. Поэтому большое значение в клини-
ческой практике имеет правильная интерпретация результатов иммунограммы.
К.А.Лебедев и И.Д. Понякина разработали общие правила, которых необ-
ходимо придерживаться при интерпретации иммунограмм:
1) комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка
каждого показателя в отдельности;
2) полноценный клинический анализ иммунограммы можно проводить
лишь в комплексе с оценкой клинической картины и данных анамнеза;
3) реальную информацию об изменении иммунограммы несут лишь силь-
ные сдвиги показателей (±20—40% от нормы и более);
4) анализ иммунограмм в динамике (особенно в сопоставлении с клини-
ческой динамикой) более информативен с точки зрения как диагностики, так
и прогноза течения заболевания;
5) для диагностики и прогностической оценки иммунограммы важней-
шее значение имеют индивидуальные показатели нормы у данного больного
(особенно с учетом возраста и наличия сопутствующих и хронических забо-
леваний);
6) первостепенную практическую значимость при оценке иммунограммы
имеет соотношение показателей иммунограммы, а не их абсолютное значение;
7) при оценке показателей иммунограммы следует прежде всего исклю-
чить возможность их колебания в связи с приемом пищи, физическими на-
грузками, временем суток, чувством страха.
533

4.2. ПЕРВИЧНЫЕ И ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ
СОСТОЯНИЯ
Иммунодефицитныс состояния — это группа разнообразных синдромов,
обусловленных изолированными или множественными дефектами иммунной
системы; характерна повышенная восприимчивость к инфекциям, приводя-
щая к тяжелым, острым, рецидивирующим и хроническим заболеваниям.
Иммунодефицит следует подозревать у больных с частыми и тяжелыми
эпизодами инфекционных заболеваний, плохо поддающихся лечению: харак-
терны также отсутствие ремиссий, необычность возбудителей, неожиданные
или тяжелые осложнения. При постановке диагноза иммунодефицита следу-
ет прежде всего исключить другие заболевания, ведущие к рецидивирующим
инфекциям (см. табл. 4.2.1). Только после этого можно предположить анома-
лию защитных систем организма.
Таблица 4.2.1
Типы патологии с повышенной восприимчивостью
к условно-патогенным инфекциям
Паюло1ия
Нарушении гемодинамики
(Нарушения дренажа
Поражения покровов
Нарушения микрофлоры
и состояния хронического
имфицпро камня
Инородные тела
Вторичный иммунодефицит
Первичный иммунодефицит
Примеры
Ссрпоиидноклсточная анемия, диабет, нефроз, вари-
козные расширения вен, врожденные пороки сердца
Стеноз мочеточников или мочеиспускательного ка-
нала, бронхиальная астма, бронхоэктазия, аллер-
гический ринит, закупорка слуховой трубы, муко-
висцидоз
Экзема, ожоги, переломы костей черепа, растеп-
ленное нёбо, аномалии ресничек
Чрезмерный рост условно-патогенной флоры под
влиянием антибиотиков; хронические инфекции,
вызванные устойчивыми к антибиотикам возбуди-
телями; частые повторные заражения (через источ-
ники воды, при контактах с больными, через зара-
женную аппаратуру для ингаляций)
Подключение аппарата искусственного кровообра-
щения, катетеризация крупных вен, искусственные
клапаны сердца, катетеризация мочевого пузыря,
аспирироианные инородные тела в легких
Недостаточность питания, недоношенность у де-
тей; лимфома, спленэктомия, уремия, иммуподс-
прессивная терапия, энтсропатия с потерей бел-
ков, хронические вирусные заболевания
Агаммаглобулинсмия, сцепленная с Х-хромосомой;
синдром Ди Джордже, хронический гранулематоз,
дефицит СЗ
И.ммунодсфишпныс заболевания вы шнаюг особый ишерес, поскольку
им coiiyiciiiyior мноючисленные наюлошческие процессы. Наиболее шже-
лые формы нммунолефпцншв выявлены у /icicii фудною Bo.p.iLia \ ни\
534

нарушения иммунной системы представляют собой фактор риска и обычно
заканчиваются летальным исходом.
Различают первичные и вторичные иммунодефициты. В качестве первич-
ных выделены такие состояния, при которых нарушение иммунных механиз-
мов (продукции антител и/или Т-лимфоцитов) часто связано с генетическим
блоком.
ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Первичные иммунодефицитные состояния (дефекты В- или Т-лимфоцитов,
фагоцитирующих клеток или комплемента) подразделяют на четыре главные
группы в зависимости от того, какой компонент иммунной системы непол-
ноценен. Описано более 70 форм первичного иммунодефицита, причем про-
явления каждой из них могут значительно варьировать. Их классификация
приведена в табл. 4.2.2 (редкие варианты исключены).
Патология Т-клеток, сочетающаяся с дефектами В-клеток (т. е. выработ-
ки антител), лежит в основе нескольких заболеваний, что вполне понятно,
так как В- и Т-клетки происходят из общих первичных стволовых клеток и
Т-клетки влияют на функцию В-клеток. Патология фагоцитарной сисюмы
проявляется синдромами, при которых первичный дефект затрагивает на-
правленную миграцию клеток (хемотаксис) или же первично нарушена их
бактерицидная активность.
Преобладает патология В-клеток, т. е. дефекты выработки антител; частота
дефицита IgA (в большинстве случаев бессимптомного) достигает 1:400. Если
исключить бессимптомно протекающий дефицит IgA, патология В-клеток
составит 50% случаев первичного иммунодефицита, патология Т-клеток —
около 30%, дефекты системы фагоцитов — 18%, недостаточность комплемен-
та — 2%. Общая частота первичного иммунодефицита с клиническими про-
явлениями составляет 1:10 000; в США регистрируется около 400 свежих слу-
чаев в год. Поскольку многие первичные дефициты бывают наследственными
и врожденными, они раньше всего выявляются у детей: около 80% больных
моложе 20 лет. Из-за сцепления дефекта с Х-хромосомой 70% составляют
больные мужского пола.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения иммунодефицита различны, хотя синдром час-
то связывают с дефектом конкретных генов. Этот дефект может приводить к
отсутствию или недостатку фермента (например, аденозиндезаминазы), ино-
го белка (например, какого-либо из компонентов комплемента) или останов-
ке процесса клеточной дифференцировки на определенной стадии (например,
на стадии пре-В-клеток при агаммаглобулинемии, сцепленной с Х-хромосо-
мой). Некоторые заболевания могут быть связаны с нарушениями внутриут-
робного развития (при алкоголизме матерей, в некоторых случаях синдрома
Ди Джордже и т. п.); другие — с употреблением лекарств (например, фенито-
ина при дефиците IgA). Конкретные биологические механизмы большинства
заболеваний не известны.
535

Таблица 4.2.2.
Классификация, характер наследования и сопутствующие клинические
проявления первичных иммунодефицитных состояний
Заболевание
1
Сцепленная с Х-хромосомой агаммагло-
булинемия
Дефицит иммуноглобулинов с избыточ-
ной выработкой IgM (сцепленный с
Х-хромосомой)
Дефицит IgA
Дефициты подклассов IgG
Дефицит специфических антител при
нормальном или повышенном содержа-
нии иммуноглобулинов в крови
Иммунодефицит с тимомой
Общее вариабельное иммунодефицитнос
состояние
Временная гипогаммаглобулинсмия груд-
ных детей
Сцепленный с Х-хромосомой лимфопро-
лиферативный синдром
Преобладающий дефицит Т-клеток
Синдром Ди Джордже
Хронический кандидоз слизистых и кожи
Комбинированный иммунодефицит с
сохранением иммуноглобулинов (синд-
ром Незелофа)
Дефицит нуклеозидфосфорилазы (ауто-
сомно-рецессивный)
Тяжелый комбинированный иммуноде-
фицит (аутосомно-рецессивный или сцеп-
ленный с Х-хромосомой)
Комбинированная недостаточность им-
муноглобулинов и аденозиндезаминазы
(аутосомно-рецессивная)
Сопутствующие клинические проявле-
ния
2
Нейтропсния, лимфаденопатия
Аутоиммунопатология; респираторная
или пищевая аллергия; респираторные
инфекции, часто бессимптомные
Дефицит IgA
Апластичсская анемия
Аутоиммунопатология
Другие проявления недоношенности
Заражение вирусом Эпштейна—Барра
Гипокальциемия, характерная форма лица,
аномалия дуги аорты, болезни сердца
Эндокринопатии
Бронхоэктазия
Аномалии скелета
В-клеточная недостаточность (дефицит антител)
Т- клеточная недостаточность
Комбинированная Т- и В-клеточная недостаточность
536

Продолжение таблицы 4.2.2
1
Дисгенез ретикулярной ткани
Синдром «голых» лимфоцитов
Атаксия-телеангиэктазия (аутосомно-ре-
иессивное заболевание)
Синдром Вискотта—Олдрича (сцеплен-
ный с Х-хромосомой)
Карликовый рост с укорочением конеч-
ностей
2
Панцитопения
Отсутствие антигенов HLA
Дерматит, поражение нервной системы
Экзема, тромбоцитопения
Гипоплазия хрящевой ткани и волос
Патология фагоцитирующих клеток
Нарушения подвижности (миграции)
клеток
Синдром гипериммуноглобулинемии Е
Дефицит адгезии лейкоцитов
Нарушения бактерицидной активности
Хронический гранулематоз (сцепленный
с Х-хромосомой или аутосомно-рецес-
сивный)
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогена-
зы (сцепленный с Х-хромосомой)
Дефицит миелопероксидазы (аутосомно-
рецессивный)
Синдром Чедиака—Хигаси (аутосомно-
рецессивный)
Экзема, дерматит
Позднее отделение пуповины, лейкоци-
тоз, периодонтит
Лимфаденопатия
Альбинизм кожи и глаз, гигантские гра-
нулы в нейтрофилах
Патология системы комплемента
Дефекты компонентов комплемента
Дефицит Clq
Clr I
С4
С2
СЗ
С5
С6
С7
С8 .
. Аутосомный кодоминантный
тип наследования
С9
'
Комбинированный иммунодефицит; вол-
чаночноподобный синдром
Волчаночноподобный синдром, гломе-
рулонефрит
Пиогенные инфекции
Инфекции, вызываемые бактериями
рода Neisseria
537

Продолжение таблицы 4.2.2
1
2
Дефекты контролирующих белков
Дефицит ингибитора С1 (аутосомно-ре-
цсссивный)
Дефицит фактора I (ипактиватора СЗЬ)
(аутосомпый кодоминантмый)
Дефицит фактора II (аутосомпый кодо-
мииаптный)
Дефицит пропердина (сцепленный с X-
хромосомой)
Ацгиопснротичсский отек,«СКВ
Пиогснпыс инфекции
Гемолитический уремический синдром,
гломерулонсфрит
Инфекции, вызываемые бактериями
рода Neisseria
Формирование первичных иммунодефицитов представлено на рис. 4.2.1.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Большинство проявлений иммунодефицитных состояний сопряжено с
частыми инфекциями, которые обычно начинаются рецидивирующими рес-
пираторными заболеваниями. (Однако многие дети с нормальной иммунной
системой тоже но 6—8 раз в год переносят респираторные инфекции, особен-
но при контактах с другими детьми.) Кроме того, у большинства больных с
иммунодефицитом в конце концов возникают и тяжелые бактериальные ин-
фекции, которые персистируют, рецидивируют или приводят к осложнени-
ям, например синуситу, хроническому отиту и бронхиту, нередко следующим
за повторными ангинами или заболеваниями верхних дыхательных путей.
Прогрессирующие бронхиты могут переходить в воспаление легких, вызы-
вать бронхоэктаз и дыхательную недостаточность — наиболее частую причи-
ну смерти. Встречаются также инфекции, вызываемые условно-патогенными
микроорганизмами (например, Pneumocystis carinii или цитомегаловирусом),
особенно у больных с Т-клеточным дефицитом.
Часто развиваются инфекционные поражения кожи и слизистых оболочек.
Стойкий стоматит может быть первым признаком Т-клеточного иммунодефи-
цита. Отмечаются изъязвления слизистой рта и периодонтит, особенно при
недостаточности гранулоцитов. У многих взрослых больных с дефицитом антител
бывают конъюнктивиты. Обычны пиодермия, облысение, экзема и телеанги-
эктазия.
Весьма нередки также поносы, расстройства всасывания в кишечнике,
задержка роста. Поносы обычно имеют неинфекционную природу, но могут
вызываться лямблиями, ротавирусом, цитомегаловирусом и Cryptosporidium.
У некоторых больных поносы носят экссудативный характер с потерей сыво-
роточных белков и лимфоцитов.
Менее частые проявления иммунодефицита — гематологическая патология
(аутоиммунная гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения), при-
знаки аутоиммунных заболеваний (васкулит, артрит, эндокринопатии), пора-
жения ЦНС (например, хронический энцефалит, замедленное развитие, эпи-
лепсия).
538

Последствия иимунодефицитов по
® Хронический гранулемагоэ_
Миолопвроксидаза
Г8Ф —
Чедиака Хигаси
ПК
Рис. 4.2.1. Первичный иммунодефицит. ПМЯЛ — полиморфно-ядерный лейкоцит,
МФ —макрофаг; ПСК — полипотентная стволовая клетка; ЛСК — лимфоидиая
стволовая клетка; МСК — мислоидная стволовая клетка; Mono — моноцит;
Мислопсроксидаза, Г6Ф (глюкозо-6-фосфатдегидрогспаза), ПК (пируваткиназа) и
другие ферменты нейтрофилов могут быть генетически дефектными, что при-
водит к инфекциям, вызванным бактериями, иногда грибами; ПНФ — пуринук-
леозидфосфорилаза, фермент пуринового обмена в Т-лимфоцитах. При дефиците
ПНФ нуклеозиды, в первую очередь дезоксигуанозин, накапливаются и повреж-
дают Т-клетки. При малых концентрациях дезоксигуанозина самыми чувствитель-
ными являются Т-клетки с супрессорной функцией; ТКИД — тяжелый комбини-
рованный иммунодефицит, при котором дефектны и Т-, и В-лимфоциты.
Некоторые состояния сцеплены с полом, другие вызваны дефицитом фермента
адснозин дезаминазы (АДА). В последнем случае эффективны переливание крови
и пересадка костного мозга. При некоторых состояниях ТКИД на лимфоцитах
отсутствуют молекулы HLA классов I или II (синдромы «голых лимфоцитов»)
Необходимо собрать семейный анамнез, в котором были бы отражены све-
дения о случаях ранней смерти, о болезнях со сходными симптомами, об
аутоиммунных и аллергических заболеваниях, об онкологических заболева-
ниях в раннем возрасте, с данными о степени родства. В случае положитель-
ных анамнестических находок карта родословной поможет выявить наслед-
539

ственный характер болезни. Следует обратить внимание наличный анамнез, в
котором могут быть отмечены неадекватные реакции на иммунизацию^ или
вирусные инфекции, а также проводившиеся ранее хирургические вмеша-
тельства (например, тонзиллэктомия, аденоидэктомия), облучение тимуса или
носоглотки и применявшееся в прошлом лечение антибиотиками и иммуно-
глобулинами, включая результаты этих воздействий.
Тип инфекции может в некоторой степени прояснить природу иммуноде-
фицита. Так, при дефиците антител (недостаточности В-клеток) отмечается
инфицирование широко распространенными грамположительными бактери-
ями (пневмококками, стрептококками). Тяжелые заболевания, возбудителя-
ми которых могут быть вирусы, грибки и другие условно-патогенные микро-
организмы, обычны при Т-клеточном иммунодефиците. Стафилококки и
грамотрицательные бактерии нередко вызывают рецидивирующие инфекции
при дефектах фагоцитарной системы, а представители рода Neisseria — при
дефиците некоторых компонентов комплемента. Некоторые инфекции, вы-
зываемые условно-патогенными микроорганизмами (например, P. carinii,
Cryptosporidium или Toxoplasma), встречаются при разных формах иммуноде-
фицитного состояния.
Возраст, в котором появилось заболевание, тоже может иметь диагности-
ческое значение. У грудных детей моложе 6 месяцев обычно встречается па-
тология Т-клеток. Однако проявление болезни в возрасте около 6 месяцев,
когда проникших через плаценту материнских антител в организме ребенка
уже нет, может указывать на врожденный дефицит антител.
Физикальные данные. Люди, страдающие иммунодефицитом, часто вы-
глядят как хронические больные. У них отмечаются бледность покровов, не-
домогание, истощение и напряженный живот. На коже могут быть пятнистая
или пузырьковая сыпь, пиодермия, экзема, петехии; возможны также облы-
сение или телеангиэктазии. Обычны конъюнктивиты, особенно у взрослых.
Шейные лимфатические узлы, аденоиды и миндалины при В- и Т-клеточном
дефиците обычно не определяются, несмотря на рецидивирующие инфекции
носоглотки и гортани в анамнезе. Иногда лимфатические узлы увеличены и
нагнаиваются, барабанная перепонка часто имеет рубцы и/или перфорирова-
на. Ноздри могут быть изъязвлены и покрыты корками, что указывает на
гнойные выделения из носа. Могут отмечаться капли выделений из полости
носа на задней стенке глотки и сниженный рвотный рефлекс. У больных
часто бывает хронический кашель. Обычны хрипы, особенно у взрослых, стра-
дающих иммунодефицитом в течение всей жизни. Печень и селезенка часто
увеличены. Мышечная масса уменьшена, так же как и отложения жира на
ягодицах. У детей могут быть экскориации вокруг анального отверстия вслед-
ствие хронического поноса. При неврологическом обследовании выявляется
задержка развития или атаксия.
Характерный набор диагностических признаков уже при простом осмотре
позволяет диагностировать ряд синдромов иммунодефицита, в том числе —
синдром Ди Джордже у новорожденных (инфекции, тетания, специфическая
форма лица, врожденная патология сердца), синдром Вискотта—Олдрича у
мальчиков (пиогенные инфекции, экзема, кровоточивость), атаксия-телеан-
гиэктазия у детей (рецидивирующие инфекции придаточных пазух носа и
легких, атаксия и телеангиэктазии), синдром Джоба—Бакли у рыжеволосых
девочек с повышенным уровнем IgE (белизна кожи, экзема и рецидивирую-
щие стафилококковые поражения). Эти заболевания будут отдельно рассмот-
рены позже.
540

Дополнительные методы диагностики
Во всех случаях для подтверждения или установления диагноза иммуно-
дефицита необходимы специальные анализы. Часто нужны бывают более со-
временные методы диагностики для классификации заболеваний и назначе-
ния адекватной терапии (табл. 5.2.3).
Таблица 4.2.3
Лабораторные тесты при иммунодефиците*
Скрининговые лабора-
торные исследования
1
Более сложные тесты
2
Специальные тесты
3
В-клеточная недостаточность
Содержание IgG, IgM,
IgA
Титры изоагглютининов
Титры предсуществующих
антител (против столб-
нячного и дифтерийного
токсинов, вирусов крас-
нухи и кори), проба Шика
Подсчет В-клсток
Содержание IgD и IgE
Выработка антител в ответ
на введение вакцины (на-
пример, брюшнотифозной,
пневмококковой) или поли-
сахарида Hemophilus influ-
enzae
Боковая рентгенограмма
носоглотки
Биопсия лимфатических
узлов
Содержание подклассов
IgG
Определение периода по-
лужизни lg
Содержание секреторных
1ё
Изучение синтеза имму-
ноглобулинов in vitro
Выработка антител к анти-
генам фХ-фага или гемо-
цианину моллюска фиссу-
реллы
Т-клеточная недостаточность
Численность и морфоло-
гия лимфоцитов
Рентгенологическое опре-
деление размеров тимуса.
Кожные пробы гиперчув-
ствительности замедлен-
ного типа на трихофитии,
антиген вируса паротита,
кандидин и столбнячный
анатоксин
Подсчет Т-клсток и субпо-
пуляций Т-клеток (CD3,
CD4, CD8)
Пролиферативный ответ
лимфоцитов на митогены,
антигены, аллогенные клет-
ки в культуре
Типированис HLA
Определение лимфоки-
нов (например, интерлей-
кина-2, интерферона)
Определение активности
ферментов (например, аае-
нозиндезаминазы, нуклео-
зидфосфорилазы)
Определение цитотокси-
ческих клеток (например,
натуральных киллеров,
клеток антитслозависимой
цитотоксичности, цитоток-
сических Т-лимфоцитов)
Определение тимусных
гормонов
Анализ других поверхност-
ных антигенов Т-клеток (на-
пример, CD1, DR, CD25)
*Stiehm E. R. Immunologic Disorders in Infants and Children. Ed. 3. Philadelphia:
W. B. Saunders Company, 1989.
541

Продолжение таблицы 4.2.3
1
2
3
Недостаточность фагоцитирующих клеток
Подсчет лейкоцитов, лей-
коцитарная формула
Тест с иитросиним тетра-
золием
Содержание IgF.
Специальное морфологи-
ческое исследование
Метоп кожного окна по
Рсбуку
Исследование спонтанной
миграции и хемотаксиса
Количественное определе-
ние внутриклеточной бак-
терицидное™
Реакция лейкоцитов на
адреналин, кортикостеро-
иды, полисахариды
Хсмолюминесценция
Выявление активности
ферментов: мислоперокси-
дазы, глкжозо-6-фосфат-
дегилрогеназы
Выявление поверхност-
ных гликопротеинов с по-
мощью моноклональных
антител (например, CD11
|CR3|)
Недостаточность системы комплемента
Активность, в ед. СНзд
Содержание СЗ
Содержание С4
Исследование классическо-
го и альтернативного путей
активации комплемента
Иммупохимическое или
функциональное исследо-
вание компонентов комп-
лемента
Иммупохимическое или
функциональное исследо-
вание ингибиторов
Определение опсонизиру-
юшей и хсмотаксической
активности сыворотки
Анализ продуктов актива-
ции компонентов комп-
лемента
Как правило, первичный скрининг может быть проведен в большинстве
обычных лечебных учреждений, а более сложные анализы — в крупных боль-
ницах. Некоторые анализы осуществимы только в специальных иммунологи-
ческих лабораториях или в больницах, имеющих такие лаборатории. При
подозрении на иммунодефицит рекомендуется проведение ряда первичных
исследований, в том числе дифференциального подсчета клеток крови и
тромбоцитов, определения IgG, IgM и IgA, функциональной оценки антител и
выявления инфекций. Подсчет клеток крови позволит диагностировать ане-
мию, тромбоцитопению, нейтропению или лейкоцитоз. Следует обратить вни-
мание на абсолютную численность лимфоцитов; лимфопения (менее 1500/мкл)
позволяет предположить Т-клеточный иммунодефицит. Необходимо исследо-
вать мазки периферической крови на присутствие эритроцитарных телец Хау-
элла—Жолли и других нетипичных форм эритроцитов, указывающее на ас-
плению или ослабление функции селезенки.
В гранулоцитах можно обнаружить морфологические нарушения (напри-
мер, гигантские гранулы при синдроме Чедиака—Хигаси).
Хотя содержание иммуноглобулинов тоже является объектом первичного
скрининга, уровни IgD и IgE не определяют в первую очередь. Содержание Ig
должно оцениваться с осторожностью ввиду значительных возрастных из-
542

менений; у всех грудных детей в возрасте от 2 до 6 мес обнаружится гипогам-
маглобулинемия, если сравнивать их со взрослыми. Поэтому уровни имму-
ноглобулинов следует сравнивать с нормой, установленной для соответству-
ющего возраста . Обычно величины в пределах двух стандартных отклонений
для каждой возрастной группы считают нормой. Суммарное содержание им-
муноглобулинов (IgG+IgM+IgA) более 600 мг% и содержание IgG более
400 мг% в сочетании с нормальными показателями функциональной актив-
ности антител позволяет исключить дефицит антителообразования. Общее
содержание иммуноглобулинов менее 200 мг% обычно указывает на значи-
тельный дефицит антител. Промежуточные величины (т. е. уровни от 200 до
400 мг% и суммарное содержание lg от 400 до 600 мг%) без оценки функци-
ональной активности антител не имеют диагностического значения.
При первичном скрининге рекомендуется также определить специфиче-
скую активность антител. Функцию IgM оценивают по титрам изоагглютини-
нов (анти-А и/или анти-В). У всех людей, за исключением грудных детей и
индивидов с группой крови АВ, имеются нормальные антитела класса М, титр
которых бывает 1:8 (анти-А) или 1:4 (анти-В) и выше. Титры этих антител и
антител к некоторым бактериальным полисахаридам избирательно снижены
при ряде синдромов иммунодефицита (например, при синдроме Вискотта—
Олдрича и дефиците lgG2). У больных, которые были ранее вакцинированы,
титры антител к антигенам вирусов полиомиелита и краснухи, к столбнячному
или дифтерийному анатоксинам могут быть использованы для оценки специ-
фической активности IgG. Адекватная выработка антител к одному или не-
скольким из этих антигенов свидетельствует против дефицита антителообразо-
вания. Наконец, скрининг должен включать выявление хронических инфекций:
СОЭ часто повышена, обычно в соответствии с активностью инфекции. Нуж-
но провести рентгенологические исследования (грудной клетки, пазух черепа
и т. п.) и сделать посевы микрофлоры.
Если все эти анализы не выявят патологии, то иммунодефицит (особенно
дефицит антител) можно исключить. Но если наличие хронической инфек-
ции подтвердится, история болезни вызовет подозрения или результаты скри-
нинга выявят патологию, тогда следует провести более углубленное исследо-
вание.
Исследование В-клеточного иммунодефицита (недостаточности антител).
Если уровень иммуноглобулинов очень низок (в сумме менее 200 мг%), то
диагноз недостаточности антител не вызывает сомнений. Дальнейшие иссле-
дования необходимы только для более точной характеристики заболевания
или выявления других иммунологических дефектов. Если уровень иммуно-
глобулинов и титры предсуществующих антител низки, но все же определя-
ются, то следует оценить выработку антител в ответ на один или несколько
стандартных антигенов. С этой целью больного иммунизируют столбнячным
анатоксином или брюшнотифозной вакциной (для оценки иммунного ответа
на белковые антигены), либо пневмококковой вакциной или неконъюгиро-
ванной вакциной Hemophilus influence (для оценки иммунного ответа на поли-
сахаридные антигены). Титры антител определяют до и через 3—4 недели
после иммунизации. Неадекватный иммунный ответ (увеличение титра ме-
нее чем в 4 раза) может свидетельствовать о дефиците антителообразования
независимо от уровня иммуноглобулинов.
Если уровень иммуноглобулинов низок, подсчитывают долю циркулиру-
ющих в крови больного В-клеток, несущих поверхностные иммуноглобули-
543

ны; эти клетки выявляют окрашиванием конъюгированными с флуоресцеи-
ном антиглобулиновыми антителами или моноклональными антителами к
В-клеткам (т. е. к CD20). В норме 4—10% лимфоцитов периферической кро-
ви несут поверхностные иммуноглобулины (т. е. являются В-клетками).
Далее определяют в сыворотке отдельные классы IgG, а также IgD и IgE.
Содержание подкласса IgGl, как и общее содержание IgG, в большой мере
зависит от возраста. Если у больного старше 2 лет определяется менее 280 мг%
IgGl, менее 50 Мг% IgG2, менее 30 мг% lgG3 или совсем не выявляется
IgG4, то это, как правило, служит основанием для диагноза дефицита соот-
ветствующих подклассов IgG. Высокое и низкое содержание IgD и IgE часто
наблюдается при синдромах неполного дефицита антител других классов.
Высокий уровень IgE отмечают при нарушениях хемотаксиса, частичном
Т-клеточном иммунодефиците, аллергических заболеваниях и паразитарных
инвазиях. Избирательное отсутствие IgD и IgE встречается редко и не имеет
клинического значения. В особых случаях показаны специальные анализы
для диагностики В-клеточных дефицитов.
Биопсия лимфатических узлов (иногда после иммунизации в ближайшую
к данному лимфоузлу конечность) показана для диагностики характера лим-
фаденопатии или для исключения злокачественного роста. Определение под-
классов IgG показано в том случае, если уровень IgG нормален или близок к
норме, но отмечается функциональный дефицит антител. Может иметь место
избирательный дефицит одного из четырех подклассов IgG. Если подозрева-
ется ускоренный катаболизм антител IgG или их потеря через кожу или ЖКТ,
то целесообразно определить их время полужизни с помощью IgG, меченно-
го изотопом; если содержание IgG низкое, то больному с той же целью вво-
дят препарат IgG внутривенно в высоких дозах и ежедневно оценивают сни-
жение его концентрации в крови. В случае выраженной местной инфекции
определяют содержание иммуноглобулинов в секретах (например, в слезах
или слюне). Чтобы выяснить, на каком уровне происходит блокада синтеза
антител IgG, изучают выработку их in vitro в ответ на специфические антиге-
ны (например, антигены фага фХ или гемоцианин моллюска фиссуреллы).
Исследование недостаточности Т-клеток. Выраженная и длительная лим-
фопения указывает на возможный Т-клеточный дефицит; однако лимфопе-
ния встречается нечасто. При первичном скрининге у грудных детей целесо-
образно проводить рентгенологическое исследование грудной клетки: если у
новорожденного на рентгенограмме не видно тимуса, это позволяет предпо-
лагать Т-клеточный дефицит, особенно в том случае, если исследование было
проведено до начала инфекционного процесса или другого стрессового воз-
действия, которое может быть причиной уменьшения размеров тимуса.
Ценным тестом при проведении скрининга служит кожная реакция ги-
перчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Используют антигены вируса
паротита, грибов Candida (1:100), Trichophyton и неадсорбированный столб-
нячный анатоксин (1:10). Почти все взрослые и большинство детей реагиру-
ют на эти антигены гиперемией и образованием уплотнений (размером более
5 мм) через 48 ч. Положительные кожные реакции ГЗТ на один или несколь-
ко антигенов обычно указывают на нормальное состояние Т-клеточной сис-
темы. Наиболее ценным и совершенным тестом диагностики клеточного им-
мунодефицита служит подсчет Т-клеток и их субпопуляций (хелперов/
индукторов и супрессоров/цитотоксических клеток) путем проточной цито-
метрии с использованием мышиных моноклональных антител к Т-клеточ-
544

ным антигенам. Суммарную численность Т-клеток определяют с помощью
антител к антигенам, общим для всех субпопуляций этих лимфоцитов (на-
пример, к CD3, к CD2). Т-хелперы/индукторы выявляют с помощью антител
к CD4, а супрессоры/цитотоксические клетки — с помощью антител к CD8.
(Эти методы в основном вытеснили методику розеткообразования с бараньи-
ми эритроцитами, применявшуюся для подсчета Т-клеток.) Суммарная чис-
ленность Т-клеток (CD3) менее 500/мкл с большой вероятностью указывает
на Т-клеточный иммунодефицит, а численность меньшая 200/мкл говорит о
сильно выраженном синдроме Т-клеточного иммунодефицита. Соотношение
С04/С08(хелперы/супрессоры) должно быть больше 1,0; если оно меньше
1,0, то это свидетельствует о Т-клеточном иммунодефиците(например, при
СПИДе постепенное снижение отношения CD4/CD8 указывает на прогрес-
сирующее ослабление иммунных функций). Моноклональные антитела ис-
пользуют также для идентификации активированных клеток (DR, CD25),
натуральных киллеров (CD16) и незрелых Т-клеток (тимоцитов, CD1).
Еще один полезный тест — анализ способности лимфоцитов больного к
бласттрансформации и пролиферации при культивировании в присутствии
митогенов (например, фитогемагглютинина, конканавалина А), облученных
аллогенных лейкоцитов (реакция в смешанной культуре лейкоцитов) или
антигенов, с которыми больной контактировал ранее. Под влиянием этих
стимулов нормальные лимфоциты начинают быстро делиться, что можно
выявить по морфологии или по включению меченого тимидина в делящиеся
клетки. Интенсивность пролиферации обычно выражают в виде индекса —
отношения числа импульсов в минуту в культуре стимулированных клеток к
числу импульсов в минуту в аналогичной культуре нестимулированных кле-
ток. У больных с Т-клеточным иммунодефицитом пролиферативный ответ
снижен (или отсутствует) в соответствии со степенью поражения иммунной
системы. Пролиферативный ответ на митогены (которые активируют все клет-
ки) значительно выше (индекс стимуляции 50—100), чем на антигены или
аллогенные клетки (индекс стимуляции 3—30).
Специальные методы позволяют также оценивать выработку лимфокинов
после стимуляции митогенами или антигенами. Хотя известно больше 30 лим-
фокинов, обычно исследуют два из них — у-интерферон и интерлейкин-2.
У некоторых больных имеется нормальный пролиферативный ответ, но недо-
статочна выработка лимфокинов (например, фактора, ингибирующего мигра-
цию, при хроническом кандидозе кожи и слизистых). Другая группа тестов
позволяет оценивать функцию цитотоксических клеток. Различные типы ци-
тотоксичности (натуральных и антителозависимых киллеров или цитотокси-
ческих Т-клеток) определяют с помощью различных клеток-мишеней — опу-
холевых или инфицированных вирусами. При клеточном иммунодефиците
выявляемые дефекты цитотоксических клеток могут варьировать. При некото-
рых формах комбинированного иммунодефицита отмечается недостаточность
ферментов пуринового обмена (аденозиндезаминазы, нуклеозидфосфорилазы),
содержание которых может быть определено в эритроцитах. Можно исследо-
вать содержание различных тимусных гормонов (тимозина, тимусного сыворо-
точного фактора); при клеточном иммунодефиците оно понижено. Типирова-
ние HLA может быть целесообразно для выявления двух и более популяций
клеток разного генотипа (т. е. химеризма) и для исключения дефицита антиге-
нов HLA (синдром «голых» лимфоцитов).
18 «Терапии Заболевания органов дыхании »
545

Определение недостаточности фагоцитов и системы комплемента. Эти ис-
следования показаны в тех случаях, когда у больного с явными признаками
иммунодефицита в анамнезе В- и Т-клеточный иммунитет нормален. Отсут-
ствие гнойного экссудата в очагах воспаления и задержка отделения пупови-
ны без признаков лейкопении может указывать на нарушение хемотаксиса.
Помимо подсчета форменных элементов крови первичный скрининг дол-
жен включать определение уровня IgE, который повышается при многих на-
рушениях хемотаксиса, и реакцию восстановления нитросинего тетраэолия
(НСТ) как тест на хронический гранулематоз — наиболее частый вид пора-
жения фагоцитарной системы. Тест с НСТ выявляет повышенную метаболи-
ческую активность гранулоцитов во время фагоцитоза и разрушения микро-
организмов, в результате которой бесцветный НСТ восстанавливается до
формазана, имеющего синюю окраску. При хроническом гранулематозе это
изменение цвета не происходит, что можно определить визуально или спек-
трофотометрически.
Первоочередной специальный тест — окрашивание гранулоцитов для
выявления активности миелопероксидазы, щелочной фосфатазы или эстера-
зы. При отсутствии окрашивания в качественном варианте теста следует про-
вести количественный анализ. Затем можно оценить миграционную актив-
ность клеток методом кожного «окна» по Рсбуку: поверхностный слой кожи
соскабливают скальпелем и поврежденный участок накрывают покровными
стеклами, которые периодически заменяют, а клетки, мигрировавшие на по-
верхность стекол, окрашивают. В первые два часа должны эмигрировать по-
лиморфно-ядерные лейкоциты, а затем в течение последующих суток — мо-
ноциты. Нарушение хемотаксиса может быть подтверждено исследованиями
in vitro, в которых миграцию гранулоцитов и моноцитов оценивают в камере
Бойдена или под слоем агарозного геля; определяют перемещение клеток по
направлению к хемоаттрактанту (например, опсонизированному зимозану).
Кроме того, фагоцитоз оценивают по захвату частиц латекса или бакте-
рий выделенными гранулоцитами и моноцитами. Бактерицидную активность
гранулоцитов больного определяют, смешивая клетки в свежеполученной
сыворотке с известным числом живых бактерий, а затем производя серийные
посевы этой смеси на протяжении двух часов.
Для выявления нарушений фагоцитоза используют и другие специальные
тесты: исследование мобилизации гранулоцитов после воздействия кортико-
стероидов, адреналина или эндотоксина; количественное определение фер-
ментов (миелопероксидазы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.) в грану-
лоцитах; анализ гранулоцитарных окислительных процессов (определение
супероксида, хемолюминесценции); исследование специфических грануло-
цитарных белков (цитохрома B5S9, CR3 [CD11], гликопротеинов адгезии).
Недостаточность комплемента выявляют, определяя в сыворотке крови об-
щую гемолитическую активность (Си50), а также содержание СЗ и С4. При
сниженном содержании какого-либо из этих компонентов проводят титрование
классического и альтернативного пути активации комплемента и определение
отдельных компонентов. Последние выявляют с помощью моноспецифических
антисывороток или же используют сенсибилизированные эритроциты и смесь
всех компонентов, за исключением того, который предстоит определить.
Имеются также антисыворотки для определения белков, контролирую-
щих активацию комплемента; наследственный ангионевротический отек обус-
ловлен дефицитом ингибитора О, а дефицит СЗ, связанный с его ускорен-
546

ным катаболизмом, — недостатком фактора I (ингибитора СЗ). Для оценки
функции комплемента определяют его способность обеспечивать опсонизи-
рующую, хемотаксическую и бактерицидную активность сыворотки.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ИММУНОДЕФИЦИТОВ
Возможности предупреждения первичного иммунодефицита ограничены ге-
нетическими консультациями в тех случаях, когда известен характер его на-
следования. В отношении некоторых заболеваний, в том числе агаммаглобу-
линемии, сцепленной с Х-хромосомой, синдрома Вискотта—Олдрича, тяжелого
комбинированного иммунодефицита, иммунодефицита с недостаточностью
аденозиндезаминазы и хронического гранулематоза, возможна пренатальная
диагностика путем культивирования клеток амниона или кроветворных кле-
ток плода. Определение пола может быть использовано для исключения за-
болеваний, сцепленных с Х-хромосомой; однако некоторые из них наблюда-
ются и у гетерозигот.
Общие принципы ухода. Больные с иммунодефицитом нуждаются в чрез-
вычайно заботливом и внимательном уходе для поддержания на оптималь-
ном уровне их самочувствия и питания, в предупреждении эмоциональных
стрессов, связанных с болезнью, в защите от инфекций и в финансовом обес-
печении. Они должны быть защищены от нежелательного инфицирования,
иметь отдельную постель и, желательно, отдельную комнату. Если сохраняет-
ся какая-то способность к выработке антител, следует регулярно применять
убитые вакцины. Необходимо тщательно следить за состоянием зубов.
Антибиотики имеют при лечении инфекций жизненно важное значение;
их подбор и дозы не отличаются от обычных. Поскольку, однако, больной с
иммунодефицитом может при инфекции быстро погибнуть, лихорадку и дру-
гие подобные проявления сразу считают признаками инфекционного заболе-
вания и немедленно начинают лечение антибиотиками. Одновременно дела-
ют посевы микрофлоры из глотки, крови и выделений организма; это особенно
важно ввиду того, что возбудитель может оказаться необычным или же не-
чувствительным к первоначально использованному антибиотику.
При иммунодефицитах часто полезным бывает непрерывное профилак-
тическое применение антибиотиков, особенно в тех случаях, когда имеется
риск внезапного появления скоротечной инфекции (например, при синдро-
ме Вискотта—Олдрича, синдромах асплении) или когда иммунотерапевти-
ческие подходы недоступны (например, при дефектах фагоцитарной систе-
мы) либо неэффективны (например, при рецидивирующей инфекции у
больных агаммаглобулинемией, безуспешно леченных препаратами иммуно-
глобулинов); или же, наконец, при большом риске появления какой-то опре-
деленной инфекции (например, P. carinii при клеточном иммунодефиците).
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ. Для лечения больных, страдающих В- или Т-кле-
точным иммунодефицитом, не следует использовать живые вакцины (напри-
мер, полиомиелитную, коревую, паротитную, против краснухи, БЦЖ) из-за
риска вызвать вакцинную болезнь. Членам семьи больного тоже не следует
назначать живую полиомиелитную вакцину.
Больные с клеточным иммунодефицитом не должны получать компонен-
ты свежей крови, которые могут содержать интактные лимфоциты, из-за риска
реакции «трансплантат против хозяина». Поэтому цельную кровь или ее компо-
18*
547

ненты (например, эритроциты, тромбоциты, гранулоциты и плазму) нужно
облучать в дозе 15—30 Гр (1500—3000 рад) перед переливанием. Обычно сле-
дует избегать использования препаратов иммуноглобулина или плазмы для
лечения больных с избирательным дефицитом IgA, так как это может вызвать
появление антител к IgA или нежелательные реакции. Больные со спленоме-
галией должны воздерживаться от занятия спортом. При тромбоцитопении
следует избегать внутримышечных инъекций (например, препаратов имму-
ноглобулина). При хирургических вмешательствах или лечении зубов необ-
ходимо применять антибиотики.
Препараты иммуноглобулинов эффективны при заместительной терапии
большинства форм дефицита антител. Они представляют собой, например,
16,5% раствор IgG со следами IgM и IgA, используемый для внутримышечно-
го введения, или 3—6% раствор для внутривенных вливаний. Обычная насы-
щающая доза составляет 200 мг/кг (1,4 мл/кг 16,5% раствора, 4 мл/кг 5%
раствора), а затем с месячными интервалами вводят по 100 мг/кг (0,7 мл/кг
16,5% раствора или 2 мл/кг 5% раствора). Меньшие дозы не дают лечебного
эффекта. Рекомендуемые дозы препаратов иммуноглобулинов повышают со-
держание IgG в сыворотке примерно лишь до 200 мг%; некоторым больным
приходится вводить большие дозы препарата или же применять его чаще.
Наивысшая доза при внутримышечном введении в один участок тела состав-
ляет 10 мл для взрослых и 5 мл для детей. Поэтому при необходимости вво-
дить большие дозы препарат инъецируют в разные участки тела. Внутривен-
но иммуноглобулин можно вводить в больших дозах (400—800 мг/кг/мес);
это показано некоторым больным, на обычные дозы не реагирующим, осо-
бенно при хронических заболеваниях легких. Цель внутривенного введения
иммуноглобулина — поддержание уровня IgG в пределах нормы (т. е. более
500 мг%).
Альтернативным средством может служить плазма крови, но из-за риска
передачи инфекционных заболеваний ее используют редко. Кроме иммуно-
глобулинов, плазма содержит много других факторов и представляет особую
ценность для больных, страдающих энтеропатией с потерей белков, недоста-
точностью компонентов комплемента и упорными поносами. Плазму доно-
ров, дефицитных в отношении IgA, успешно вводят больным с повышенной
чувствительностью к IgA, содержащемуся в препаратах иммуноглобулина.
Другие виды лечения. Иммуностимуляторы, в том числе фармакологиче-
ские (левамизол, изопринозин), биологические (препараты трансфер-фактора,
интерлейкины, интерфероны) и гормоны (тимусные) играют лишь ограничен-
ную роль в лечении Т- и В-клеточного или фагоцитарного иммунодефицита.
Трансплантация тимуса плода и эпителиальных клеток тимуса иногда дает хо-
рошие результаты, особенно при пересадке тимуса от плода при синдроме Ди
Джордже. Некоторым больным с дефицитом аденозиндезаминазы с успехом
вводили фермент коровы, конъюгированный с полиэтиленгликолем.
Трансплантация. Полная коррекция иммунодефицита часто достигается
трансплантацией костного мозга. При тяжелом комбинированном иммуноде-
фиците и его вариантах пересадка костного мозга от идентичных по HLA и
совместимых (судя по результатам смешанной культуры лимфоцитов) доно-
ров-сибсов привела к восстановлению иммунитета более чем в 100 случаях.
У больных с интактным или частично сохранившимся клеточным иммуните-
том или с частичным клеточным иммунодефицитом (например, при синдро-
548

ме Вискотта—Олдрича) необходимо проводить предварительную иммуносуп-
рессию, чтобы обеспечить приживление трансплантированных клеток. При
отсутствии совместимого донора-сибса трансплантируют костный мозг, взя-
тый от гаплоидентичных (по полу совместимых) доноров — родителей боль-
ного. В этом случае из костного мозга должны быть удалены зрелые Т-лим-
фоциты, вызывающие реакцию «трансплантат против хозяина»; это достигается
агглютинацией пектинами из соевых бобов или с помощью моноклональных
антител к Т-клеткам. Эти специализированные методы осуществимы не во
многих медицинских центрах.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ИММУНОДЕФИЦИТА
1. Иммунодефициты, обусловленные нарушением гуморального звена
иммунной системы.
Транзиторная гипогаммаглобулинемия грудных детей
Временная недостаточность антител у детей обоего пола, проявляющаяся в
возрасте от 3 до 6 мес; обычно продолжается 6—18 мес. Иногда заболевание
сопряжено с повышенной частотой инфекции. Оно возникает в результате
задержки начала синтеза иммуноглобулинов, несмотря на нормальную чис-
ленность В-клеток. Число Т-хелперов может быть снижено. Недоношенные
дети имеют особенно большой риск заболеть, поскольку при рождении у них
понижено количество трансплацентарных IgG. Болезнь не носит семейного
характера.
Лечение. Несмотря на низкое содержание IgG (менее 400 мг%), большин-
ству больных детей вводить иммуноглобулин не нужно, особенно в тех случа-
ях, когда имеются признаки функциональной активности антител и содержа-
ние IgG повышается, а инфекция отсутствует или носит тривиальный характер.
Больные, которым показано введение иммуноглобулина, должны получать
полные терапевтические дозы в течение 3—6 мес с повторными анализами
содержания IgG. Антибиотики показаны в каждом случае инфекции. Про-
гноз вполне благоприятный. Новорожденные, появляющиеся на свет до
32 недель беременности и/или массой менее 1500 г, имеют заведомо столь
низкое содержание IgG, что им вводят иммуноглобулин в/в для лечения воз-
можного бактериального сепсиса или предупреждения бактериальной инфек-
ции в первые месяцы жизни.
Агаммаглобулинемия, сцепленная с Х-хромосомой (агаммаглобулинемия
Брутона, врожденная агаммаглобулинемия)
Пангипогаммаглобулинемия мальчиков характеризуется низким содержани-
ем IgG (менее 100мг%), низким содержанием или отсутствием других иммуно-
глобулинов, неизмененным клеточным иммунитетом и вспышками инфекций в
возрасте старше 6 мес, когда материнские антитела исчезают. Эти дети часто
страдают от вызванных пневмококком, гемофильной палочкой или стрепто-
кокком гнойных процессов в легких и придаточных пазухах носа. Они воспри-
имчивы также к вакцинному штамму вируса полиомиелита и могут страдать
хроническим ЕСНО-вирусным энцефалитом. У некоторых детей развивается
полиартрит, исчезающий после лечения препаратами иммуноглобулинов.
Наследование, сцепленное с Х-хромосомой, доказано приблизительно у 20%
больных. Генетический дефект, по-видимому, состоит в невозможности диф-
ференцировки В-клеток из пре-В-клеток.
549

Лечение заключается в том, что больному на протяжении всей его жизни
вводят препараты иммуноглобулинов в/м или в/в в дозах, достаточных для
предотвращения рецидивируюших инфекционных заболеваний. Решающее
значение имеет быстрое применение антибиотиков в случае инфекции: иног-
да показано их постоянное использование. Несмотря на принимаемые меры,
многие больные продолжают страдать хроническими синуситами, бронхита-
ми и бронхоэктазами. У всех больных повышен риск злокачественных ново-
образований.
Простой вариабельный иммунодефицит (приобретенная агаммаглобулинемия)
Заболевание гетерогенного характера; встречается в равной степени у лиц
обоего пола и характеризуется рецидивирующими бактериальными инфекциями
на втором или третьем десятилетии жизни вследствие низкого содержания
иммуноглобулинов и антител. Нормальная численность В-клеток отличает этот
синдром от агаммаглобулинемии, сцепленной с Х-хромосомой. Клеточный
иммунитет обычно не затронут, но у некоторых больных может быть ослаб-
лен. Описаны также нарушения иммунорегуляторной функции Т-клеток,
причем у таких больных и их родственников обычны аутоиммунные расстрой-
ства, втом числе болезнь Аддисона, тиреоидит и ревматоидный артрит. Иногда
отмечаются поносы, нарушение всасывания в кишечнике, гиперплазия лим-
фатических узлов желудочно-кишечного тракта. Часто развивается бронхоэк-
тазия. Нарушения иммунной системы проявляются у разных больных неоди-
наково; например, отмечаются повышенная активность Т-супрессоров,
дефицит активности Т-хелперов, первичный дефект функции В-клеток и по-
явление аутоантител к В- или Т-клеткам.
Лечение: как и при агаммаглобулинемии, сцепленной с Х-хромосомой,
необходимо введение (в течение всей жизни больного) препаратов иммуно-
глобулинов; при инфекциях следует применять антибиотики.
Дефицит подклассов IgG
Синдром, сопровождающийся повышенной восприимчивостью к инфекции;
характерно отсутствие или резкое уменьшение количества антител одного или
двух подклассов IgG, тогда как содержание антител других подклассов остает-
ся в пределах нормы или повышено. У большинства больных общее содержание
IgG и других иммуноглобулинов нормально или почти нормально, но гумо-
ральный ответ на некоторые антигены снижен. У больных встречаются хро-
нические инфекции дыхательных путей, воспаление среднего уха, хрониче-
ские заболевания легких и рецидивирующий менингит. Поскольку на подкласс
IgGl приходится 70% всех IgG, избирательный дефицит IgGl приводит к пан-
гипогаммаглобулинемии и не рассматривается как дефицит конкретного под-
класса. Избирательный или комбинированный дефицит IgG2 или IgG3 в со-
четании с дефицитом IgG4 или без него — наиболее часто встречающийся
дефицит подклассов IgG. У больных с дефицитом lgG2 (избирательным или
в сочетании с дефицитом других подклассов) часто отмечают сниженную
выработку антител к полисахаридным антигенам и/или дефицит IgA (менее
15 мг%). На больных с подтвержденным диагнозом дефицита подклассов IgG
благоприятное действие могут оказывать препараты иммуноглобулинов (см.
выше о лечении агаммаглобулинемии, сцепленной с Х-хромосомой). Дефи-
цит подклассов IgG у детей младшего возраста может быть временным и
проходить с возрастом. Описаны отдельные больные с пониженным иммунным
ответом на полисахариды, но с нормальным содержанием подклассов IgG.
550

Избирательный дефицит IgA
Отсутствие или резкое снижение (менее 15 мг%) сывороточного IgA при
нормальном содержании других иммуноглобулинов и интактном клеточном им-
мунитете. Избирательный дефицит IgA — наиболее частая (и самая легкая)
форма иммунодефицита (частота до 1:400); обычно это спорадическое, но
изредка — семейное заболевание. Оно может быть следствием приема фени-
тоина и, кроме того, встречается у лиц с аномалиями 18-й пары хромосом, а
также у родственников больных, страдающих простым вариабельным имму-
нодефицитом (см. выше).
У большинства людей болезнь протекает бессимптомно и обнаруживает-
ся случайно. Иногда отмечают рецидивирующие респираторные инфекции,
хронические поносы, аллергические или аутоиммунные заболевания. IgA в
секретах не выявляется, и его недостаточность может компенсироваться сек-
рецией других иммуноглобулинов. После контакта с IgA, вводимым с плаз-
мой крови или препаратами иммуноглобулинов, у больных могут появляться
антитела к IgA, и они могут быть причиной анафилактических реакций при
повторном введении препаратов Ig или переливании крови. У некоторых боль-
ных с дефицитом IgA отмечается также дефицит подкласса lgG2; многие из
этих больных страдают рецидивирующими инфекциями.
Лечения обычно не требуется. Больным рекомендуется носить браслет с
основными медицинскими данными, чтобы предупредить случайное введе-
ние плазмы крови или препаратов иммуноглобулинов, которое может приве-
сти к сенсибилизации и нежелательным реакциям. При длительно текущих
респираторных инфекциях необходимы антибиотики. Препараты IgA для за-
местительной терапии не производятся. Введение препаратов иммуноглобу-
линов обычно противопоказано, хотя при сопутствующем дефиците подклас-
сов IgG их в ряде случаев с успехом использовали. У некоторых больных
дефицит IgA проходит без лечения.
Синдром Ди Джордже (гипоплазия тимуса, синдром третьего и четвертого
глоточных карманов)
Врожденный иммунодефицит, для которого характерны гипокальциемиче-
ская тетания, врожденная патология сердца, специфическая форма лица, повы-
шенная восприимчивость к инфекциям, отсутствие или гипоплазия тимуса и
паращитовидных желез, частичный или полный Т-клеточный иммунодефицит
при нормальном или почти нормальном В-клеточном иммунитете. Больные дети
имеют низко посаженные уши, расщепление по средней линии лица, недораз-
витую нижнюю челюсть, гипертелоризм (деформированный череп) и укоро-
ченный продольный желобок между носом и верхней губой. Тетания начинает
проявляться спустя 1—2 сут. после рождения. Дети обоих полов поражаются
одинаково; заболевание обычно не связано с генетическими факторами (одна-
ко есть единичные сообщения об аномалиях хромосомы 22). Рецидивирую-
щие инфекции появляются уже вскоре после рождения. Количество лимфо-
цитов в периферической крови снижается, падает их функциональная
активность. Концентрации Ig различных классов находятся в пределах нор-
мы; в ряде случаев отмечается повышение уровней IgE.
Этиология заболевания, по-видимому, связана с нарушениями нормаль-
ного развития производных глоточных карманов приблизительно на 8-й не-
деле внутриутробной жизни под влиянием ряда факторов (таких, как алкого-
лизм матери). Степень иммунодефицита значительно варьирует у разных
больных; иногда функция Т-клеток спонтанно улучшается.
551

Лечение. В ряде случаев хорошие результаты давала трансплантация кос-
тного мозга; некоторое улучшение достигалось при пересадке фетального ти-
муса. Общий прогноз зависит от тяжести поражения сердца. При неполном
дефиците больные живут дольше.
Синдромы недостаточности селезенки
Восприимчивость к инфекциям после спленэктомии, при врожденном от-
сутствии селезенки, функциональной асплении в результате тромбоза сосудов
селезенки (при серповидно-клеточной анемии) или инфильтративных заболева-
ний (при болезнях накопления). Селезенка — один из главных органов ретику-
лоэндотелиальной системы (системы мононуклеарных фагоцитов), захваты-
вающих микроорганизмы из крови. Селезенка служит также важнейшим
местом синтеза антител. Лица, лишенные селезенки, особенно грудные дети,
подвержены быстро прогрессирующим бактериальным инфекциям, вызывае-
мым Н. influenzae, E.coli, пневмококком, стрептококком и в меньшей степени
другими микроорганизмами. Эти больные должны непрерывно получать ан-
тибиотики с профилактической целью по меньшей мере в первые 2—3 года
жизни, а затем — в каждом случае повышения температуры и при хирурги-
ческих вмешательствах. Следует также иммунизировать больных вакцинами
на основе пневмококковых и менингококковых полисахаридов и антигенов
гемофилыюй палочки.
Иммунодефициты, вызванные потерями белка (при нефрозах, ожогах, энте-
ритах)
Потеря белков плазмы крови, ведущая к вторичному дефициту антител с
резко выраженной гипогаммаглобулинемиеи. Потеря белков происходит через
почки (нефротический синдром), кожу (при тяжелых ожогах или дерматите)
или ЖКТ (при энтеропатии с потерей белка, кишечной лимфангиэктазии).
Одновременно теряются альбумин и другие белки плазмы. Переход белков
сквозь стенку ЖКТ может сопровождаться потерей лимфоцитов, приводя-
щей к лимфопении и клеточному иммунодефициту. Такие больные воспри-
имчивы к заражению распространенными грамположительными бактериями,
но поскольку происходит компенсаторное повышение выработки антител,
заболевания возникают сравнительно редко, несмотря на выраженную гипо-
гаммаглобулинемию. Устранение причин потери белка приводит и к коррек-
ции иммунодефицита. Если устранить основное заболевание невозможно,
применяют триглицериды со средней длиной цепей, которые могут прино-
сить некоторую пользу, снижая потерю иммуноглобулинов и лимфоцитов
через ЖКТ.
2. Иммунодефицит с преимущественным нарушением клеточного звена
иммунитета.
Хронический кандидоз слизистых и кожи
Клеточный иммунодефицит с персистирующим поражением слизистых обо-
лочек, кожи, волосистой части головы и ногтей грибами рода Candida; часто
связан с эндокринопатией, особенно гипотиреозом. Болезнь может возникнуть
в грудном возрасте с появления стойкой молочницы, или же ее начало ото-
двигается до позднего зрелого возраста. Несколько чаще заболевают женщи-
ны. Тяжесть болезни значительно варьирует — от поражения ногтя на одном
пальце до генерализации инфекции, когда могут поражаться слизистые обо-
лочки, кожа и волосы с образованием грануляций, обезображивающих лицо
и волосистую часть головы. Системного кандидоза и повышенной восприим-
чивости к другим инфекциям не отмечается. Существует несколько клини-
552

ческих форм, включая аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с ги-
поплазией паращитовидных желез и аддисоновой болезнью (синдром канди-
доза с эндокринопатией). Характерные иммунологические признаки: отсут-
ствие кожных реакций и пролиферативного ответа лимфоцитов на антиген
грибов Candida (при нормальной бласттрансформации на митогены) и нор-
мальная выработка антител к этому и другим антигенам. Сопутствующими
симптомами в некоторых случаях могут быть бронхоэктатическая болезнь,
гепатит и недостаточность биотина в сочетании с дефицитом карбоксилазы.
Для лечения используют противогрибковые препараты местного действия
(нистатин, клотримазол) или системного действия (кетоконазол, флюконазол,
амфотерицин В). Пораженные ногти иногда приходится удалять. Иммунотера-
пия с применением препаратов трансфер-фактора, эпителия тимуса, гормонов
тимуса или иммунных лимфоцитов не дает длительного эффекта. В одном слу-
чае хороший результат был получен при трансплантации костного мозга.
В настоящее время ряд фирм производит препараты нормальных имму-
ноглобулинов, содержащие IgA; таков, например,пентаглобин фирмы «Био-
тест» (Германия).
Синдром иммунодефицита с повышенным содержанием IgE (синдром Джо-
ба— Бакли)
Синдром характеризуется рецидивирующей стафилококковой инфекцией, осо-
бенно кожной, и необычно высоким содержанием IgE. В некоторых случаях бо-
лезнь наследуется по аутосомно-доминантному типу. Стафилококковая инфек-
ция может поражать кожу, легкие, суставы и другие органы. Нередко больные
имеют грубые черты лица, иногда отличаются белизной кожи и рыжими воло-
сами. Часто отмечается остеопороз с повторными переломами костей. У мно-
гих больных нарушен хемотаксис нейтрофилов. У всех исключительно высо-
кое содержание IgE (более 1000 МЕ/мл). Иногда встречаются аллергические
заболевания (например, экзема, ринит, астма). Кроме того, в лабораторных
исследованиях выявляются специфические аномалии Т- и В-клеточного им-
мунитета, эозинофилия тканей и периферической крови. Основной дефект
состоит в нарушении иммунорегуляторной функции Т-клеток.
Лечение заключается в применении антибиотиков — постоянно или кур-
сами. Особенно эффективным профилактическим средством служит триме-
топрим/сульфаметоксазол.
Иммунодефицит и недостаточное питание
Недостаточное питание, приводящее к иммунодефициту и инфекциям, —
самая распространенная в мире причина детской смертности. Истощение может
быть обусловлено дефицитом всех питательных веществ (кахексия) или пре-
имущественно белка (квашиоркор). При этом дистрофия обычно усугубляется
нехваткой витаминов и минеральных веществ (например, витамина А, железа
и цинка). Когда вес тела снижается до уровня менее 80% от расчетной сред-
ней, отмечается некоторое ослабление иммунологических функций, а при
соответствующей величине менее 70% оно обычно становится резко выра-
женным. Большинство таких больных (за исключением страдающих невро-
патической анорексией) необычайно восприимчивы к респираторным инфек-
циям, вирусным заболеваниям и гастроэнтериту. Эти инфекции, усиливая
метаболические процессы и снижая аппетит, приводят к еще большей недо-
статочности питания и большему иммунодефициту, замыкая тем самым по-
рочный круг. Плохое питание, связанное с низким жизненным уровнем, —
основная причина распространения дистрофии; реже последняя бывает свя-
553

зана с воздержанием от пищи (например, строгое вегетарианство), хрониче-
скими заболеваниями (болезнь оперированного кишечника, колиты и т. п.),
психическими расстройствами (анорексия). Иммунологические нарушения в
основном связаны с Т-клеточным иммунодефицитом, для которого характер-
ны кожная анергия, низкая численность Т-клеток, их слабый пролифератив-
ный ответ на митогены и антигены, пониженная цитотоксическая активность
и дефицит образования лимфокинов (интерферона). Количества секретор-
ных антител могут быть снижены, по содержание сывороточных иммуногло-
булинов, особенно IgE, обычно неизменено или повышено. Выраженность
патологии иммунной системы зависит от степени и длительности дистрофии
и от сопутствующих заболеваний (например, от инфекций и от специфичес-
ких форм алиментарной недостаточности). После нормализации питания
иммунологические нарушения быстро исчезают.
3. Комбинированный иммунодефицит (КИД).
Группа синдромов с врожденным и часто наследственным дефицитом В- и
Т-клеточных систем, аплазией лимфоидной ткани и дисплазией тимуса. К ним
относятся тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД), швейцарская
агаммаглобулинемия, дисплазия тимуса, КИД с недостаточностью аденозин-
дезаминазы или нуклеозид фосфорилазы и КИД с сохранением иммуногло-
булинов (синдром Незелофа). У большинства больных в раннем (до 3 мес)
возрасте появляются молочница, пневмония и понос, которые без лечения
прогрессируют и приводят к летальному исходу до 2-летнего возраста. В боль-
шинстве случаев отмечается выраженный дефицит В-клеток и иммуноглобу-
линов. Характерны лимфопения, низкая численность или отсутствие Т-кле-
ток, слабый пролиферативный ответ на митогены, кожная анергия, отсутствие
рентгенологически выявляемого тимуса и аплазия лимфоидной ткани. Обыч-
ны инфекции, вызываемые P. carinii и другими условно-патогенными микро-
организмами.
Существует несколько форм болезни. Примерно в половине случаев она
имеет наследственную природу и сцеплена с Х-хромосомой или передается
как аутосомно-рецессивный признак. Около половины больных с аутосомно-
рецессивной формой страдают недостаточностью аденозиндезаминазы — фер-
мента, превращающего аденозин и дезоксиаденозин в инозин и дезоксиино-
зин соответственно. Дефицит этого фермента приводит к повышенному
содержанию дезоксиаденозинтрифосфата (дезоксиАТФ), который ингибирует
синтез ДН К. Дети с такой формой болезни могут быть при рождении нормаль-
ными, но по мере накопления дезоксиАТФ иммунологические функции у них
ухудшаются. При КИД с сохранением иммуноглобулинов отмечается выражен-
ный клеточный иммунодефицит: при этом содержание иммуноглобулинов
нормально, почти нормально или повышено, хотя функциональная актив-
ность антител при этом снижена. Такая форма иммунодефицита отличается
несколько меньшей тяжестью, чем ТКИД. КИД с ретикулоэндотелиозом пред-
ставляет собой синдром с поражениями кожи, напоминающими болезнь Лет-
терера—Сиве, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией. У некоторых детей
развивается реакция «трансплантат против хозяина», вызываемая лимфоци-
тами материнского происхождения или лимфоцитами, попавшими в орга-
низм с донорской кровью. При синдроме «голых» лимфоцитов у детей отсут-
ствуют антигены HLA класса I и/или класса II.
Лечение. Показано применение препаратов иммуноглобулина и антибиоти-
ков (в том числе для профилактики инфекций, вызываемых P. carinii), но оно не
554

приводит к выздоровлению. Предпочтение отдается трансплантации костного
мозга. Больных с дефицитом аденозиндезаминазы успешно лечат введением
полиэтиленгликоля, конъюгированного с аденозиндезаминазой коровы.
Синдром Вискотта—Олдрича
Рецессивное сцепленное с Х-хромосомой заболевание мальчиков; характери-
зуется экземой, тромбоцитопенией и рецидивирующими инфекциями. Часто пер-
вым симптомом бывает кровоточивость (обычно кровавые поносы), затем
появляются рецидивирующие респираторные инфекции. У детей, прожив-
ших более 10 лет, нередко возникают злокачественные новообразования (осо-
бенно лимфомы и острые лимфобластные лейкозы). Характерные иммуноло-
гические дефекты: сниженная выработка антител к полисахаридным антигенам,
кожная анергия, умеренный Т-клеточный иммунодефицит, повышенное со-
держание IgE и IgA, низкое содержание lgM и ускоренный катаболизм IgG
при нормальном его уровне. Вследствие сочетанного дефицита функций Т- и
В-клеток развиваются инфекции, вызываемые пиогенными бактериями, ви-
русами, грибами и P. carinii. Гематологическое исследование выявляет тром-
боциты уменьшенных размеров и повышенную их деструкцию в селезенке;
поэтому спленэктомия может уменьшить тромбоцитопению.
Лечение состоит в удалении селезенки, постоянном применении антиби-
отиков, введении препаратов иммуноглобулинов (внутривенно, а не внутри-
мышечно из-за риска кровоизлияния), трансплантации костного мозга.
Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)
Аутосомно-рецессивное прогрессирующее мультисистемное заболевание, ха-
рактеризующееся мозжечковой атаксией, телеангиэктазиеи конъюнктивы и
кожи, рецидивирующими инфекциями легких и придаточных пазух носа и раз-
личными иммунологическими нарушениями, высоким риском развития опухолей.
Неврологические симптомы, как и признаки иммунодефицита, появляют-
ся рано. Атаксия обычно развивается тогда, когда ребенок начинает ходить, с
возрастом отмечается неуклонно прогрессирующее течение мозжечкового сим-
птомокомплекса, который сменяется стриопаллидарным. Прогрессирующая
атаксия ведет к тяжелой инвалидизации. Речь становится невнятной, у паци-
ентов отмечается выраженная гипотония, интенция, гипомимия, нарастаю-
щая мозжечковая атаксия, мышечная слабость, гиподинамия. По мере про-
грессирования процесса мозжечковый симптомокомплекс сменяется
стриопаллидарным — гипотония сменяется пластическим гипертонусом, на-
растает гипокинезия, гипомимия. Телеангиэктазии проявляются в возрасте
2—4 лет, вначале локализуются на бульварной конъюнктиве, позже появля-
ются на коже ушных раковин, щек, в межлопаточной области. Для синдрома
характерен выраженный иммунодефицит, который проявляется на первом
году жизни частыми рецидивирующими инфекциями, имеющими затяжное,
прогрессирующее течение. У пациентов с синдромом Луи—Бар на первом
году жизни отмечаются отиты, пневмонии, бронхиты. В последующем по-
вторные инфекции придаточных пазух носа и легких, связанные с иммуноде-
фицитом, приводят к рецидивирующей пневмонии, бронхоэктазу и хрони-
ческим легочным заболеваниям вследствие закупорки или ограниченной
проходимости воздухоносных путей. Нередко воспалительные процессы мо-
гут осложняться абсцедирующей пневмонией или сепсисом и быть причиной
гибели больных. Могут развиваться эндокринопатии с торможением гамето-
генеза, атрофией яичек и необычной формой сахарного диабета, для которой
характерны выраженная гипергликемия, устойчивость к кетозу и повышен-
ный выброс инсулина при введении глюкозы или толбутамида.
555

При атаксии-телеангиэктазии отмечается высокая частота злокачествен-
ных заболеваний (особенно лейкоза, опухолей головного мозга и рака желуд-
ка), что связано с высокой частотой хромосомных аберраций, нарушением
процессов репарации ДНК, иммунодефицитом и низким порогом чувстви-
тельности к внешнесредовым воздействиям. Высокая частота опухолей ха-
рактерна не только для больных, но и для гетерозиготных носителей патоло-
гического гена. Так, для родителей риск развития неоплазии в 7—8 раз
превышает общепопуляционный. Опухоли у них могут развиваться любой
локализации, но наиболее часто у матерей развивается рак грудной железы, а
у отцов — карцинома желудка. Поэтому для гетерозиготных носителей пато-
логического гена должен проводиться селективный скрининг на выявление
опухолевого роста и разрабатываться индивидуальная тактика ведения, на-
правленная на предупреждение развития неоплазии. У многих больных от-
сутствуют IgA и IgE, наблюдается кожная анергия и прогрессирует наруше-
ние клеточного иммунитета. Содержание а-фетопротеина в сыворотке обычно
повышено.
Лечение пациентов с синдромом Луи-Бар — симптоматическое, оно вклю-
чает антибиотикотерапию, иммуномодуляторы, препараты, направленные на
уменьшение неврологических проявлений заболевания. Учитывая онкогенети-
ческий характер патологии, важное значение приобретает профилактика раз-
вития неоплазии как для больных, так и для гетерозиготных носителей патоло-
гического гена. Из комплекса терапии исключаются биостимуляторы,
назначение физиотерапии (ультрафиолетовое облучение, электрофизиотерапия),
инсоляция. Течение заболевания неуклонно прогрессирующее, приводящее к
летальному исходу в первое, реже второе десятилетие жизни. Лечение препара-
тами иммуноглобулинов приносит некоторую пользу, но эффективной тера-
пии при поражении ЦНС не существует. Поэтому неврологические расстрой-
ства продолжают развиваться, приводя к хореоатетозу, мышечной слабости,
деменции и, наконец, смерти.
4. Иммунодефициты, обусловленные нарушением функции лейкоцитов.
Хронический гранулематоз
Наследственное нарушение бактерицидной функции лейкоцитов. Характер-
ные особенности: множественные гранулемы кожи, легких и лимфатических
узлов; гипергаммаглобулинемия, анемия, лейкоцитоз. Большинство больных —
мальчики, заболевание наследуется как рецессивный признак, сцепленный с
Х-хромосомой. У единичных больных обоего пола наследование аутосомно-
рецессивное.
Клинически болезнь проявляется в виде рецидивирующих инфекций мик-
роорганизмами, вырабатывающими каталазу (например, Staph, aureus, Serratia,
Escherichia,Pseudomonas), которые обычно гранулем не вызывают, но при де-
фектной функции фагоцитов остаются внутри этих клеток жизнеспособны-
ми. Болезнь обычно начинается в раннем детстве, но изредка ее проявление
задерживается до подросткового возраста. Клиническая картина включает
гнойный лимфаденит, гепатоспленомегалию, пневмонию и изменения гемо-
граммы, указывающие на хронические инфекции. Отмечаются также ринит,
дерматит, поносы, перианальные абсцессы, стоматит, остеомиелит, абсцессы
мозга, нарушения проходимости желудочно-кишечного и мочеполового трактов
(из-за образования гранулем), задержка роста.
Лейкоциты больных, страдающих хроническим гранулематозом, не выра-
батывают супероксидные радикалы и другие активированные формы 02 —
556

вероятно, из-за недостаточной активности НАДФ-оксидазы. При форме, сцеп-
ленной с Х-хромосомой, отмечается дефицит цитохрома В559 Ген, контроли-
рующий этот белок, расположен на коротком плече Х-хромосомы вблизи
гена, ответственного за мышечную дистрофию Дюшенна. В лаборатории ди-
агноз устанавливают по нарушенному восстановлению нитросинего тетразо-
лия гранулоцитами или по дефекту бактерицидной активности in vitro.
Лечение заключается в периодическом или постоянном применении ан-
тибиотиков. Эффективной оказалась и трансплантация костного мозга. Сей-
час испытывается метод лечения у-интерфероном.
Недостаточность адгезии лейкоцитов (дефицит Mac 1/LFA-1/CR3)
Аутосомно-рецессивная патология, которая проявляется рецидивирующей
или прогрессирующей инфекцией, вызывающей некрозы мягких тканей; перио-
донтитом, вялым заживлением ран, лейкоцитозом и задержкой (дольше трех
недель) отделения пуповины. При выраженной недостаточности дети страдают
множественными инфекциями с быстро прогрессирующим течением. Выяв-
лены также больные с менее тяжелой формой заболевания. Тяжесть его кор-
релирует со степенью дефицита специфических гликопротеинов на поверх-
ности лейкоцитов; эти гликопротеины обеспечивают прилипание клеток к
поверхностям, способствуют аттракции бактерий и служат рецепторами CR3
для СЗЬ — компонента комплемента, обладающего свойствами опсонина.
В результате гранулоциты (и лимфоциты) больных не проявляют нормальной
способности к хемотаксису и фагоцитозу бактерий, а также цитотоксической
активности в отношении других клеток. Диагноз устанавливается с помощью
моноклональных антител (например, к CD11) и проточной цитометрии: эти
методы позволяют выявить отсутствие соответствующих гликопротеинов на
поверхности лейкоцитов или резкое снижение их количества.
Лечение состоит в интенсивном (часто постоянном) применении антибио-
тиков.
ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Вторичный иммунодефицит — это недостаточность иммунной системы,
возникшая как следствие какого-то заболевания у ранее здорового человека.
Такая недостаточность может быть обратимой при устранении вызвавшей
ее причины. Вторичный иммунодефицит встречается значительно чаще, чем
первичный, и отмечается у многих госпитализированных больных; в самом
деле, почти каждое серьезное заболевание с длительным течением в какой-то
степени ослабляет иммунную систему.
Среди вторичных иммунодефицитов можно выделить следующие группы:
I. Протозойные и глистные болезни (малярия, трипаносомоз, лейшма-
ниоз, шистосомоз, трихинеллез и др.).
II. Бактериальные инфекции (лепра, туберкулез, сифилис, пневмокок-
ковые, менингококковые и другие инфекции).
III. Вирусные инфекции:
1) острые (корь, краснуха, грипп, паротит, ветряная оспа, острый ви-
русный гепатит);
2) персистирующие (коревая инфекция с подострым склерозирующим
панэнцефалитом, хроническая инфекция вирусом гепатита В, герпес);
3) врожденные (цитомегаловирусная, краснуха);
557

4) вирусные инфекции иммунной системы (СПИД, цитомегаловирус-
ная инфекция; вирус Эпштейна—Барра).
IV. Нарушения питания (голодание), несбалансированное питание и т. д.
V. Хронические соматические заболевания.
VI. Ятрогенные иммунодефициты.
VII. Иммунотоксическое действие лекарств, экологических и профессиональ-
ных факторов.
VIII. Постстрессовые иммунодефицитные состояния.
IX. Последствия ожогов.
X. Последствия травм, хирургических вмешательств.
XI. Заболевания органов выделения.
XII. Психические заболевания (депрессивные состояния).
Необходимо подчеркнуть некоторые особенности иммунных дефектов,
которые выявляются у больных.
Дефекты иммунного статуса при паразитарных протозойных и гельминт-
ных инфекциях сводятся к следующим вариантам:
• угнетение функции макрофагов (малярия);
• гиперактивация Т-супрессоров (трипаносомоз);
• митогенный эффект продуктов жизнедеятельности паразитов, напри-
мер, поликлональная активация В-лимфоцитон при малярии и трипаносомо-
зе с нарушением формирования первичного иммунного ответа в результате
аутоагрессии;
• выработка лимфоцитотоксинов (Fasciolo hepalico, Trichinello spiralis);
• выработка супрессорных факторов (шисто- и трипаносомы).
Бактериальные инфекции не во всех случаях вызывают дефицитные состо-
яния различных звеньев иммунитета. Так, выраженный иммунодефицит опи-
сан при лепре. У больных с тяжелыми формами туберкулеза отмечаются зна-
чительное снижение числа Т-лимфоцитов и угнетение РБТЛ с ФГА, имеющие
выраженную прогностическую значимость. Те же нарушения отмечаются при
сифилисе. Инфекции, вызванные пневмо- и менингококками, протекают на
фоне резкого угнетения Т-системы, особенно при их ассоциации с вирусом
герпеса, красного и отрубевидного лишая. Дефекты в системе Т-лимфоцитов
выявлены и при коклюше, тифе, скарлатине, бруцеллезе и др.
Особое место в связи с высокой частотой встречаемости занимают наруше-
ния иммунитета, связанные со стрепто- и стафилококковыми инфекциями. При
этом подавление Т-лимфоцитов нередко сочетается с резкой гиперактивностью
В-лимфоцитов и формированием инфекционно-аллергических заболеваний с
выраженным аутоиммунным компонентом (влияние ферментов цитоплазмы,
эндотоксинов и феномена антигенной мимикрии). Этими механизмами объяс-
няются ревмокардит, ревматическая лихорадка, реактивные артриты, геморра-
гический васкулит, постинфекционные гломерулонефриты и др.
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ ВИРУСОВ
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ> — это инфекция, вызываемая од-
ним из ряда родственных ретровирусов, проявляющаяся разнообразными
клиническими состояниями от бессимптомного носительства до тяжелых ис-
тощающих и смертельных заболеваний.
558

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) развивается в результа-
те ВИЧ-инфекции и характеризуется оппортунистическими инфекциями, зло-
качественными новообразованиями, неврологическими нарушениями и раз-
личными другими проявлениями.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В качестве возбудителя СПИДа в различных географических регионах
идентифицированы два близкородственных вируса — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Пер-
вый послужил причиной большинства случаев СПИДа в Западном полуша-
рии, Европе, Центральной, Южной и Восточной Африке; ВИЧ-2, который,
по-видимому, менее вирулентен, чем ВИЧ-1, — основной возбудитель СПИДа
в Западной Африке. В некоторых районах Западной Африки распространены
оба вируса.
Все ретровирусы содержат фермент — обратную транскриптазу, синтезиру-
ющий провирус —ДНК-копию вирусной РНК, который «встраивается» в ДНК
клетки-хозяина. При каждом клеточном делении провирус реплицируется вместе
с нормальными генами, так что все потомство исходной инфицированной клетки
содержит ретровирусную ДНК. Кроме того, может образоваться множество
инфекционных вирусных частиц, способных заражать другие клетки.
Ретровирусы вызывают как злокачественные, так и незлокачественные
заболевания.
ВИЧ инфицирует крупную субпопуляцию Т-лимфоцитов, характеризую-
щуюся наличием трансмембранного гликопротеина Т4, или CD4, — функци-
онально это клетки-хелперы. Кроме того, ВИЧ инфицирует нелимфоидные
клетки, а именно легочные макрофаги, микроглиальные клетки головного
мозга, дендритические клетки кожи и лимфатических узлов. В результате
этого изменяется количество и нарушается функционирование Т- и В-лим-
фоцитов, натуральных киллеров (НК-клеток) и моноцитов-макрофагов. Хотя
патологические изменения затрагивают не только С04+-лимфоциты, но и
другие клетки, многие иммунологические нарушения, развивающиеся при
СПИДе, объясняются утратой этих ключевых клеток-хелперов (рис. 4.2.2).
Лучшим прогностическим показателем вероятности тяжелой оппортунис-
тической инфекции, характерной для СПИДа, служит общее число циркулиру-
ющих С04+-лимфоцитов. Об ослаблении клеточного (лимфоциты-макрофаги)
иммунитета свидетельствует также потеря реакции гиперчувствительности за-
медленною типа на внутрикожное введение антигенов, например при туберку-
линовой кожной пробе на туберкулез.
В снижении уровня С04+-лимфоцитов выделяются 3 характерные фазы;
скорость этого снижения у разных больных различна. В течение нескольких
месяцев развития инфекции число циркулирующих С04+-лимфоцитов быстро
падает на 40—50% — с 1000—1300/мкл до 600—800/мкл. Затем наступает дли-
тельный период медленного сокращения числа лимфоцитов, который сменяется
еще одним периодом быстрого снижения за 1—2 года до развития СПИДа.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ВИЧ не передается при случайных контактах или даже при близких непо-
ловых контактах, какие бывают в обычных обстоятельствах на работе, в учеб-
ных учреждениях или дома. Необходимым условием заражения является кон-
559

I Вирус |
Обратная транскриптаэа
р51.рве.р|0
gpi20i
Терапия
Аэидотимидин
и др.
Обратная транскрипция Инфицнромни.
Освобождение рнк —.ДНК
.' Проиикноааниа
0 ' / Присоединение
Двойной
липидный слой
Антитела
Р24
р15
р55 Поликлональиые \
Р31 •-%. >'
—. -^ / г Ы л ^ ^ Высвобождение
• '-__ тем ■'/
/■ л- х ■,a^'^Hc;i;:Mii^«
ч—-Л \ ,Лиэис> .- 'urn ,,,,>
\
*<«
■С^
[иммунитет |
Аутоиммунное \
разрушение
иеинфицироааииых Тх?
Оппортунистические инфекции
пнеамоцисты микобактерии
токсоплаэмы криптококки
гистоплаэмы кандида
крилтослоридни цитомвгалоаирус
строигилиды герпес
Слабоумие
* Саркома Капоши
р-лимфома
Рис. 4.2.2. Развитие СПИДа Gag — ген, кодирующий белки ядра р 17, р24, р15; pot —
ген, контролирующий синтез некоторых ферментов, в том числе обратной транскрип-
тазы; env — ген для белка оболочки gp160, участвующего в присоединении вируса к
молекулам CD4 на Т-клстках и макрофагах gag-, pol-, env-гсны имеются у всех
рстровирусов; tat, rev, vif, nef — уникальные для ВИЧ гены, способные как ингиби-
ровать, так и стимулировать вирусный синтез; обратная транскриптаэа на основе
вирусной РНК синтезирует ДНК, которая встраивается в геном инфицированной
клетки. С ДНК такой клетки копируются вирусные РНК, собирающие новые
полноценные вирусы. Вирусы отпочковываются с поверхности клетки и инфициру-
ют другие клетки; ПРЛ — прогрессирующая распространенная лимфадснопатия, по
крайней мере в 80% случаев заканчивается развитием СПИДа; КАС — симптомо-
комплекс, ассоциированный со СПИДЬм, включает более тяжелые симптомы;
потерю массы тела, лихорадку, обильное потоотделение и рецидивирующие инфек-
ции; В — В-лимфоцит; Тц — цитотоксичсскис Т-лимфоциты, способные убивать
аллогенные или измененные «свои» клетки-мишени; Тх — Т-хелпсры; МФ —
макрофаги и родственные антигенпредставляющие клетки, микроглия мозга и др.,
возможно, являются основными носителями ВИЧ
такт с жидкостями организма, содержащими инфицированные клетки или
плазму. Вирус может находиться в любых жидкостях и экссудатах, в состав
которых входят плазма крови или лимфоциты: особенно в крови, семенной
жидкости, влагалищных секретах, грудном молоке и слюне. Однако случаев
заражения ВИЧ через слюну больного или капли, образующиеся при кашле и
насморке, не зарегистрировано.
Инфицированные клетки могут достичь клеток-мишеней нового организ-
ма-хозяина в результате переливания крови, случайных уколов иглой или
контакта со слизистыми оболочками. Значение воспаления слизистых оболо-
чек иллюстрируется тем фактом, что другие заболевания, передающиеся поло-
560

вым путем, увеличивают подверженность ВИЧ-инфекции. Эпидемиологиче-
ские исследования подтверждают, что распространение ВИЧ половым путем
более вероятно при герпесе, сифилисе и других венерических заболеваниях.
Считается, что на долю заражений ВИЧ при случайном уколе иглой при-
ходится около 0,5% случаев. Заразиться им таким путем гораздо труднее и
менее вероятно, чем гепатитом В, очевидно из-за относительно малого коли-
чества вирионов ВИЧ в крови. Риск заражения может возрастать при глубо-
кой инъекции или при введении крови. Заслуживает внимания крайне низ-
кая вероятность заражения ВИЧ при бытовых контактах.
Впервые вирус СПИД был идентифицирован в 1981 г., когда появились
сообщения о случаях пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, и саркомы
Капоши у мужчин-гомосексуалистов в Калифорнии и Нью-Йорке. С тех пор
это заболевание достигло уровня эпидемии: к середине 1996 года ВИЧ пора-
зил во всем мире более 28 млн человек, из которых у 8 млн, включая 1,5 млн
детей, болезнь достигла своей конечной стадии — СПИДа, 6 млн человек уже
умерли. Кроме того, согласно официальным данным ВОЗ количество зареги-
стрированных ВИЧ-инфицированных людей в 7—10 раз меньше реального
числа заразившихся и больных ВИЧ/СПИДом. К концу XX столетия обшее
число ВИЧ-инфицированных, по прогнозам, может привысить 40 млн че-
ловек.
Первый случай ВИЧ-инфекции в Украине был зарегистрирован в 1987 году.
За 1987—1994 гг. было выявлено 183 инфицированных, а за один только
1995 год их стало уже 1490. Количество инфицированных нарастает с каждым
годом и по состоянию на 01.06.2000 г. в Украине зарегистрировано 58 586 че-
ловек с ВИЧ-позитивной реакцией.
Установлены два эпидемиологических типа распространения ВИЧ. В США
и Европе (тип I) эпидемиологические характеристики контингентов больных
СПИДом на протяжении первого десятилетия эпидемии (1980—1990 гг.) не
изменялись: примерно 90% больных были в возрасте от 20 до 49 лет, 93%
мужчин и 94% относились к группам населения, в которых существовали
пути заражения (мужчины-гомосексуалисты и бисексуалы; инъекционные
наркоманы; гетеросексуальные половые партнеры инфицированных лиц; ре-
ципиенты крови и ее компонентов).
В США заболеваемость СПИДом среди женщин, на долю которых при-
ходится более 10% случаев этой болезни, растет быстрее, чем среди мужчин.
СПИД стал ведущей причиной смерти больных гемофилией.
В Африке, странах Карибского бассейна и Юго-Восточной Азии характер
эпидемиологического процесса (тип II) существенно иной, чем в США и
Европе. Заболевание распространяется главным образом путем гетеросексу-
альных контактов; оба пола одинаково подвержены инфекции; гомосексуа-
лизм не относится к главным факторам риска. Смешанный характер распро-
странения (типы I и II) наблюдается в некоторых странах Латинской Америки
(например, в Бразилии).
Заражение большого числа женщин детородного возраста привело к зна-
чительной заболеваемости СПИДом среди детей. ВИЧ может передаваться
через плаценту в перинатальный период. Вирусные частицы обнаруживались
в грудном молоке, так что заболевание может передаваться при кормлении
грудью, хотя и редко.
СПИД представляет собой наиболее тяжелое заболевание из всего спект-
ра состояний, связанных с ВИЧ (см. о клинической картине ниже). Вероят-
561

ность развития СПИДа составляет 1—2% в год в течение первых нескольких
лет после заражения ВИЧ и около 5% в год в дальнейшем; через 8—10 лет
кумулятивная вероятность достигает 35—45%. Характер прогрессирования
СПИДа после первого десятилетия неизвестен, поскольку срок наблюдения
за ВИЧ-инфекцией недостаточно велик.
КЛАССИФИКАЦИЯ
До последнего времени не существует общепринятой классификации ВИЧ-
инфекции, которая бы полностью отвечала требованиям практики.
В 1987 году экспертами ВОЗ были определены СПИД-индикаторные за-
болевания, позволяющие ставить диагноз СПИДа без лабораторной диагнос-
тики.
СПИД-индикаторные заболевания
Заболевания группы 1*
• кандидоз пищевода, трахеи, бронхов,легких;
• внелегочный криптококкоз;
• криптоспоридиальная диарея более 1 месяца;
• цитомегаловирусная инфекция, за исключением печени, селезенки и
лимфатических узлов;
• простой герпес с изъязвлениями кожи более 1 месяца или с пневмо-
нией, бронхитом,эзофагитом;
• саркома Калоши в возрасте до 60 лет;
• лимфома головного мозга в возрасте до 60 лет;
• лимфоидная интерстициальная пневмония;
• диссеминированная комплексная инфекция Mycobacterium avium;
• пневмония, вызванная Pneumocystis carinii;
• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия или парвови-
русный энцефалит;
• токсоплазменный энцефалит.
Заболевания группы II**
• множественные или рецидивирующие бактериальные инфекции;
• диссеминированный кокцидиомикоз;
• ВИЧ-энцефалопатия;
• диссеминированный гистоплазмоз;
• изоспоридиальная диарея более 1 месяца;
• саркома Капоши в любом возрасте;
• лимфома головного мозга в любом возрасте;
• неходжкинская В-клеточная лимфома или лимфома с неизвестным
фенотипом;
• диссеминированные микобактериальные инфекции;
• рецидивирующая сальмонеллезная (нетифоидная) септицемия;
• тяжелое истощение.
В последующем было предложено много классификаций ВИЧ-инфекции,
в том числе классификация Центра по контролю над заболеваниями (США),
Для постановки диагноза СПИД не требуется лабораторного подтверждения.
Для постановки диагноза требуется лабораторное подтверждение.
562

называемая CDC, классификация симпозиума, проходившего в Walter Reed,
и получившая название «WR», классификация В. И. Покровского. Однако наи-
большее распространение получила классификация CDC, пересмотренная в
1993 году. Эта классификация предназначена для взрослых лиц и подростков
и учитывает не только клинические категории, но и уровень С04+-клеток.
В соответствии с ней диагноз СПИДа устанавливается лицам, имеющим уро-
вень С04+-лимфоцитов ниже 200 в 1 мкл крови, даже при отсутствии СПИД-
индикаторных болезней (табл. 4.2.4).
Таблица 4.2.4
Классификация ВИЧ-инфекции, С DC
(Центр по контролю над заболеваниями, США, 1993)
Уровень CD4+-
клеток
> 500/мкл
200-499/мкл
< 200/мкл
Клинические категории
А
Бессимптомная,
острая (первичная)
или ПГЛ
А1
А2
A3
В
Манифестная,
но не А и не С
В1
В2
ВЗ
С
СПИД-
индикаторные
состояния
С1
С2
СЗ
ПЕРСИСТИРУЮЩАЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ
ЛИМФОАДЕНОПАТИЯ (ПГЛ)
В категорию А входят бессимптомная ВИЧ-инфекция, острая ВИЧ-ин-
фекция и персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) в случа-
ях подтвержденного лабораторно диагноза. Категория В включает все те кли-
нические варианты ВИЧ-инфекции, которые нельзя включить в категории А
и С, т. е. переходной от ПГЛ к СПИД-ассоциируемому комплексу, не отяже-
ленному генерализованной инфекцией или опухолевым процессом. К катего-
рии С подпадают все те случаи, когда хотя бы однократно выявлялось одно
из СПИД-индикаторных заболеваний, включенных в официальный перечень.
Клиническая категория А:
• острая (первичная) ВИЧ-инфекция;
• бессимптомное носительство ВИЧ;
• персистирующая генерализованная лимфаденопатия (увеличение лим-
фатических узлов > 1 см, в двух анатомически не связанных друг с другом
регионах (исключая паховые) длительностью более трех месяцев.
Клиническая категория В:
• бациллярный ангиоматоз;
• оральный или вульвовагинальный кандидоз, персистирующий более
1 мес. или плохо поддающийся лечению (возникновение рецидива после окон-
чания лечения в пределах трех месяцев);
• волосатая лейкоплакия языка;
• herpes zoster с поражением только кожи, рецидивирующий в течение
1 года или единичный эпизод с поражением внутренних органов;
• листериоз;
563

• воспалительные заболевания органов малого таза с тенденцией или
образованием тубоовариальных абсцессов;
• выраженная цервикальная дисплазия или цервикальная карцинома in
situ;
• один из двух конституциональных симптомов:
а) документированная лихорадка с повышением температуры тела
выше 38.5°С длительностью более 1 мес, которую можно объяснить только
как связанную с ВИЧ-инфекцией;
б) персистирующая более месяца диарея, которую можно объяснить
только как связанную с ВИЧ-инфекцией;
• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
• периферическая нейропатия.
В нашей стране чаще используется классификация ВОЗ, согласно кото-
рой выделяются следующие периоды и стадии болезни:
• период острой инфекции;
• стадия бессимптомного носительства;
• стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии;
• СП ИД-ассоциированный комплекс;
• СПИД.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
После инкубационного периода, который продолжается от 2—3 недель до
1—2 мес, а по некоторым данным и до 5 лет, у 50% инфицированных разви-
вается период острого заболевания, сопровождающийся повышением темпе-
ратуры, явлениями фарингита, лимфаденопатией, увеличением печени и селе-
зенки, нестойкими и разнообразными уртикарными и/или папулезными
высыпаниями. Возможны менингеальные явления. Отмечается мононуклеаро-
подобный симптомокомплекс. Период острой инфекции, как правило, совпа-
дает с сероконверсией, поэтому при появлении первых клинических симпто-
мов в сыворотке больного можно не выявить антител к белкам и гликопротеидам
ВИЧ.
В периоде острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение
уровня С04+-лимфоцитов, которое иногда сопровождается развитием кли-
нических проявлений вторичных заболеваний (кандидозы, герпетическая
инфекция). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковремен-
ны. Продолжительность периода острой инфекции — 2—3 недели, после чего
заболевание переходит в одну из двух стадий — бессимптомную инфекцию
или персистирующую генерализованную лимфаденопатию.
Стадия бессимптомной инфекции характеризуется отсутствием проявле-
ний заболевания. Может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов. В этот
период больные чувствуют себя хорошо. Антитела к ВИЧ определяются.
В течение всего этого периода ВИЧ-инфицированные являются вирусоноси-
телями и могут инфицировать других людей.
Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПГЛ) харак-
теризуется увеличением не менее двух лимфоузлов в двух разных группах на
протяжении не менее трех месяцев. В целом стадия характеризуется относи-
тельным равновесием между иммунным ответом организма и действием ви-
руса. Продолжительность ее может варьировать от 2 до 10—15 лет. В этот
период отмечается снижение уровня С04+-лимфоцитов. Постепенно стадия
564

ПГЛ переходит в СПИД-ассоциированный комплекс. Для этой стадии харак-
терно наличие следующих признаков: потеря массы тела, недомогание, повы-
шеннная утомляемость, анорексия, лихорадка, ночная потливость, головная
боль, лимфаденопатия, диарея, спленомегалия, неврологические расстрой-
ства, ухудшение памяти, неиропатии, кандидозные высыпания на слизистых
ротовой полости, экзантемы, многочисленные фолликулиты, себорейные дер-
матиты. Лабораторно-диагностические признаки стадии СПИД-ассоцииро-
ванного комплекса:
• уменьшение уровня С04+-клеток в крови;
• снижение показателей соотношения CD4VCD8*- клеток;
• анемия и/или лейкопения и/или тромбоцитопения, лимфопения;
• повышение содержания иммуноглобулинов А и G в сыворотке крови;
• повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов;
• анергия кожи в реакции гиперчувствительности замедленного типа на
антигены.
У многих больных СПИД манифестирует угрожающими жизни оппорту-
нистическими инфекциями или злокачественными новообразованиями без
предшествующих симптомов СПИД-ассоциированного комплекса.
СПИД— конечная стадия клинических проявлений ВИЧ-инфекции. В этой
стадии на первый план выступает картина оппортунистических инфекций,
инвазий и опухолей, возникновение которых связано с дефицитом клеточно-
го иммунитета.
Оппортунистическая инфекция
Любые патогенные и условно-патогенные микроорганизмы вызывают
тяжелое клиническое состояние. Этиология заболеваний, которые осложня-
ют ВИЧ-инфекцию, может быть самой разнообразной. В этот период часто
возникают пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii, токсоплазмоз, проте-
кающий в форме энцефалита, криптоспоридиоз, проявляющийся энтероко-
литом с диареей. Наблюдается микобактериоз с поражением легких, кожи,
периферических лимфоузлов, желудочно-кишечного тракта, внелегочный ту-
беркулез, сальмонеллезная септицемия, могут возникать стафилококковая и
стрептококковая инфекции. Вначале появляются ограниченные поражения
кожи, слизистых, а затем наблюдается генерализация инфекции, которая ча-
сто имеет полиэтиологический характер. Развивается сепсис или септикопи-
емия. Инфекция может рецидивировать, заменять одна другую и протекать
совместно.
Из грибковых инфекций наблюдается кандидоз пищевода, трахеи, бронхов
или легких, криптококковый менингит или менингоэнцефалит, диссемини-
рованные микозы — гистоплазмоз, кокцидиоидоз, аспергиллез.
Особое место в клинике СПИДа занимают оппортунистические инфекции
вирусного генеза. Они характеризуются длительной персистенцией возбудите-
ля в организме. Ведущую роль играют цитомегаловирус, вирус Эпштейна—
Барра, вирусы простого и опоясывающего герпеса. Чаще всего манифестиру-
ет инфекция, вызванная вирусом простого герпеса с кожно-слизистыми
проявлениями или генерализованная форма: цитомегаловирусная инфекция
с поражением сетчатки глаза, легких, желудочно-кишечного тракта, цент-
ральной нервной системы.
Цитомегаловирус, как правило, чаще всего вызывает ретинит, проявляю-
щийся дискретными белыми бляшками на сетчатке, которые расходятся ра-
диально по сосудам. Заболевание прогрессирует на протяжении нескольких
565

месяцев, развиваются васкулит, геморрагии, некрозы, рубцы и атрофия сет-
чатки. Характерной особенностью цитомегаловирусной инфекции является
необычайно широкий спектр клинико-патогенетических вариантов.
Достаточно часто цитомегаловирус вызывает пневмонии, патологию же-
лудочно-кишечного тракта, менингиты, мениигоэнцефалиты, миелиты с по-
терей чувствительности верхних и нижних конечностей.
Поражение органов при ВИЧ/СПИД-инфекции
Следует сразу указать, что органопатология при ВИЧ/СПИД-инфекпии
определяется как самим вирусом иммунодефицита, так и наслаивающейся на
иммунодефицит суперинфекцией.
Поражение кожи и слизистых оболочек
Хотя клинических вариантов дерматологических проявлений ВИЧ-инфек-
ции довольно много, такие разновидности суперинфекций, как саркома Ка-
лоши, стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и перианальной
области, простой и опоясывающий герпес, себорейный дерматит, контагиоз-
ный моллюск, «волосатая» лейкоплакия полости рта, вульгарные бородавки
следует отнести к наиболее характерным и диагностически значимым. Осо-
бенно, если они протекают на фоне общих симптомов — лихорадки, слабос-
ти, диареи, потери массы тела.
Поражение желудочно-кишечного тракта
Поражения желудочно-кишечного тракта занимают основное место в при-
чинах смерти больных СПИДом, так как многие патогены у больных ВИЧ/
СПИД резистентны к терапии, из-за чего происходит быстрая потеря массы
тела и наступает смерть.
В клинике поражений желудочно-кишечного тракта большую роль, чем
вирус иммунодефицита, играют наслаивающиеся суперинфекции. Характер
поражения может быть как диффузным, так и локальным в виде стоматита,
эзофагита, дуоденита, некротизирующего энтерита, язвенного и псевдомемб-
ранозного колита, проктита и др.
Как правило пациенты предъявляют жалобы на возникновение диареи
длительностью свыше I мес; дисфагии, болезненности при глотании; взду-
тие живота; эпигастральные, колитические боли. В объективном статусе на-
блюдается лейкоплакия; кандидозные бляшки; эрозии и язвы на слизистой
пищевода; изъязвления в перианальной области; саркома Калоши толстой,
кишки; гепатоспленомегалия.
Лимфопролиферативный синдром
Для клиники острой ВИЧ-инфекции характерна полиаденопатия, обычно
увеличиваются вначале лимфатические узлы затылочной или заднешейной об-
ласти, позднее подчелюстные, подмышечные и паховые. Размер их чаще 1 —
3 см в диаметре, имеют мягковато-эластическую консистенцию, не спаяны друг
с другом и безболезненны, кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Держится полиаденопатия в стадии острой ВИЧ-инфекции 2—4 нед.
В дальнейшем, по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции лимфатиче-
ские узлы постепенно уплотняются и становятся плотновато-эластической
консистенции. Но в терминальной стадии наблюдается заметное уменьшение
и даже исчезновение большинства из увеличенных ранее лимфатических уз-
лов, что связано с фолликулярной инволюцией с лимфоидным истощением.
Иногда у больных происходит быстрое локальное увеличение лимфати-
ческих узлов, особенно бедренных, парааортальных, забрюшинных, что свя-
566

зано с развитием саркомы Калоши или злокачественной лимфомы. При лим-
фоме и микобактериозах увеличенные лимфатические узлы представляют собой
бубоны.
ВИЧ-инфекция и система кроветворения
Изменения в системе кроветворения довольно многообразны и обуслов-
лены инфекционными факторами, токсическим действием лекарственных
препаратов и развитием опухолей. Патогномоничным для ВИЧ-инфекции
является нарушение функции и уменьшение числа С04-лимфоцитои с хел-
перным фенотипом. Уже на начальных стадиях ВИЧ-инфекции формируется
нейтропения, анемия, тромбоцитопения, приобретая ярко выраженный ха-
рактер при присоединении суперинфекций.
Поражение нервной системы
Нервная система у 70—80% больных ВИЧ-инфекцией вовлекается в па-
тологический процесс, у 40% поражается вещество мозга с вариабельностью
от незначительных изменений до тяжелых и прогрессирующих, у 1/3 боль-
ных ВИЧ/СПИД клинические проявления патологии центральной нервной
системы выражены ярко.
Первичное поражение нервной системы ВИЧ прослеживается уже в ста-
дии острой сереконверсии, клинические признаки могут отсутствовать, т. е.
инфекция нервной системы протекает бессимптомно, но на любой с [алии
она может манифестировать по типу асептического менингита или энцефа-
лита. Прямым действием вируса иммунодефицита обусловлено развитие
СПИД-дементного синдрома, представляющего собой подострый энцефалит.
Чаще чем прямым действием вируса невропатология у больных ВИЧ-
инфекцией обусловлена развивающейся суперинфекцией. Наиболее характе-
рен ряд симптомокомплексов: менингизм, энцефалит, менингит, гемипаре-
зы, мозжечковая атаксия, судорожный синдром. Неврологические проявления
поражения головного мозга проявляются в одних случаях преимуществен-
ным вовлечением в процесс головного, в других — спинного мозга, в треть-
их — оболочек, а в четвертых — периферических нервов и корешков.
Поражение глаз
Поражения глаз также относятся к довольно частым видам органопатоло-
гии у больных ВИЧ/СПИД. В основном они связаны с суперинфекцией, в
процесс вовлекаются все разделы глаза. Клинически патология глаз проявля-
ется в виде кератоконьюнктивита, язвенного поражения роговицы, цитоме-
галовирусного поражения зрительного нерва и ретинита, геморрагического
поражения сетчатки, бактериального, в том числе микобактериозного рети-
нита, хориоидита и хориоретинита, саркомы Капоши и лимфомы.
Поражение органов дыхания
Поражения респираторного тракта при ВИЧ-инфекции являются основ-
ной причиной заболеваемости и смертности. Более чем у 80% больных ВИЧ-
инфекцией диагностируются поражения легких, из которых 90% имеют инфек-
ционный генез. У больных ВИЧ-инфекцией часто встречаются пневмоцистная,
бактериальная, атипическая пневмония; туберкулез легких; пневмония, вы-
званная атипическими микобактериями; цитомегаловирусная пневмония, ток-
соплазменная пневмония, криптококковая пневмония; пневмония, вызван-
ная гистоплазмами, кокцидиями; лимфома легких, легочная локализация
саркомы Капоши, выпотной плеврит, пневмоторакс, бронхоплевральная фи-
стула, острый респираторный дистресс-синдром.
567

Мочеполовые проявления
При ВИЧ-инфекции у мужчин наблюдается развитие простатита, абсцес-
са простаты, атрофия тестикул. Опухоли яичек занимают третье место после
саркомы Капоши и неходжкинской лимфомы. Лимфома яичек встречается
примерно у 5% больных (тестикулярная неоплазма), чаще у лиц старше 50 лет.
У ВИЧ-инфицированных женщин часто возникают заболевания яичников,
матки, шейки матки, влагалища и половых губ. Нередко подобные заболева-
ния являются первыми проявлениями ВИЧ-инфекции. В течение года при-
близительно у 1/3 ВИЧ-позитивных женщин возникают проблемы, свя-
занные с генитальными инфекциями, среди которых вагинальный кандидоз
(10%), Herpes simplex (5%), трихомоноз-инфекции (4%) и воспалительные
заболевания таза (1%).
Поражение почек также относится к постоянной патологии при ВИЧ/
СПИД. Эти изменения связаны с непосредственным действием вируса имму-
нодефицита, но чаще обусловлены наслаивающейся суперинфекцией, в том
числе вирусами, определяющими развитие саркомы Капоши и лимфомы.
Клинические проявления нефропатии включают тяжелый нефротический
синдром, азотемию, повышение артериального давления.
Опухоли
Злокачественные опухоли, развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией,
являются типичными представителями суперинфекций, обусловленных ви-
русами. Прежде всего это касается герпесвируса VIII типа, вызывающего сар-
кому Капоши, вируса Эпштейна—Барра, ведущего к развитию лимфомы Бер-
китта, и папилломавируса, обусловливающего развитие карциномы.
ДИАГНОСТИКА
Обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:
1. Лица, у которых отмечается лихорадка более 1 мес; увеличение лимфа-
тических узлов 2-х и более групп продолжительностью 1 мес. и более; диарея,
которая продолжается более 1 мес; немотивированная потеря массы тела
10% и более; повторные пневмонии (2 случая и больше) в течение последних
12 мес; рецидивирующие или затяжные гнойно-бактериальные, паразитар-
ные заболевания, сепсис; ворсистая лейкоплакия языка; рецидивирующая пио-
дермия.
2. Лица с подозрением или подтвержденным диагнозом: бактериальной
инфекции у детей младше 13 лет, множественной или рецидивирующей; кан-
дидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких; цервикального инвазивного
рака; диссеминированного или внелегочного кокцидиомикоза; криптококко-
за внелегочного; криптоспоридиоза с диареей в течение 1 мес. и более; цито-
мегаловирусного поражения других органов, кроме печени, селезенки, лим-
фатических узлов у больных старше 1 мес; цитомегаловирусного ретинита с
потерей зрения; герпетической инфекции, вызывающей многоочаговые язвы,
которые не излечиваются на протяжении 1 мес, или бронхит, пневмонию,
эзофагит; гистоплазмоза диссеминированного или внелегочного; изоспороза
с диареей свыше 1 мес; туберкулеза распространенного или внелегочного;
туберкулеза легких у взрослых или подростков старше 13 лет; туберкулеза
внелегочного; другого заболевания, вызванного микобактериями, кроме
М. tuberculosis диссеминированного или внелегочного; пневмонии, вызван-
ной пневмоцистами; прогрессирующей многофокусной лейкоэнуефалопатии;
568

сальмонеллезной (кроме Salmonella typhi) септицемии, рецидивирующей; ток-
соплазмоза мозга у детей старше 1 мес; саркомы Каллоши; лимфоидной ин-
терстициальной пневмонии у детей младше 13 лет; лимфомы Беркитта; им-
мунобластной лимфомы; первичной лимфомы мозга; синдрома истощения,
гепатита В, носительства HBsAg; инфекционного мононуклеоза; рецидиви-
рующего опоясывающего герпеса у лиц старше 60 лет; болезней, передаю-
щихся половым путем.
Методы лабораторной диагностики
В пределах нескольких недель ВИЧ-РНК появляется в плазме, затем че-
рез несколько дней появляются ВИЧ-антигены и обнаруживаемые инфекци-
онные вирусные частицы, после чего следует фаза клеточного иммунного
ответа организма хозяина и образование анти-ВИЧ-антител. В динамике раз-
вития заболевания можно выявить последовательно следующие изменения
показателей: первый маркер СПИД — антиген ВИЧ р24 (острая фаза А);
выявляются антитела против антигена gpl20 (первые антитела, фаза В, фаза
С), антитела против антигена р24 (фаза В, часть фазы С) (рис. 4.2.3).
вйч
АГр24
aimigp 120
4h
-ih
АГр24
0 12 3
Месяцы
Годы
Рис. 4.2.3. Серологические маркеры СПИДа
Несмотря на то, что антитела к ВИЧ появляются в последнюю очередь,
основным лабораторным диагностическим показателем до настоящего вре-
мени является выявление специфических антител методом ИФА и иммуно-
блотинга.
В практике применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной
степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:
• ИФА (ELISA)-TECT (твердофазный иммуноферментный анализ) вы-
явления первого уровня, характеризуется большой чувствительностью, хотя и
меньшей специфичностью перед нижеследующими;
• иммунный блот (Western-blot), весьма специфичный и наиболее ис-
пользуемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ-2;
569

• полимеразная цепная реакция.
• антигенемия р25-тест, эффективный в начальных стадиях заражения.
Иммуноферментный анализ (ИФА (ELISA)-TECT) является основным и
наиболее широко применяемым методом определения ВИЧ-антигенов (бел-
ков). К недостаткам применения ИФА в серодиагностике ВИЧ-инфекции
следует отнести частые ложноположительные результаты. В связи с этим ре-
зультат в ИФА не является основанием для заключения о ВИЧ-серопозитив-
ности обследуемого. Однако ИФА четвертого поколения не уступают по сво-
им диагностическим возможностям иммунному блотингу и могут быть
использованы не только на скрининговом, но и на подтверждающем этапе
диагностики ВИЧ-инфекции |Смольская Т. 'Г., 1997|.
Иммуноблотинг относится к методам ИФА и позволяет выявлять антитела
к ВИЧ. Метод является конечным этапом серологической диагностики, по-
зволяющим сделать окончательное заключение о ВИЧ-позитивности или не-
гативности обследуемого. Существует четкая корреляция между результатами
исследования сывороток в иммуноблоте и ИФА — дважды положительные в
ИФА с разными тест-системами сыворотки в 97—98% случаев оказываются
затем ВИЧ-позитивными в иммуноблотинге. При получении положительных
результатов исследований на референтном этапе лабораторной диагностики
ВИЧ-инфекции и отрицательном результате исследования методом иммунно-
го блотинга проводится обязательная повторная экспертная диагностика через
6 мес. после первого обследования. Если результаты иммуноблотинга через
12 мес. после исследования первой пробы остаются отрицательными или нео-
пределенными, то при отсутствии факторов риска, клинических симптомов
или других факторов, связанных с ВИЧ-инфицированием, обследуемого сни-
мают с диспансерного наблюдения. Наличие антител только Kgag-белкам ВИЧ-1
является поводом для дополнительного обследования сыворотки крови на
инфицирование ВИЧ-2.
Среди серологических методов в случае неопределенных результатов им-
муноблота используется в качестве экспертной диагностики радиоиммунопре-
ципитация. В основе ее лежит использование белков вируса, меченных ра-
диоактивным йодом, а преципитаты выявляются с помощью Р-счетчиков.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) выявляет предварительно умножен-
ные нуклеотидные последовательности, специфичные для генома данного
возбудителя. В отличие от иммуноферментных технологий, с помощью кото-
рых выявляют реакцию иммунной системы человека, ПЦР позволяет опреде-
лить наличие нуклеиновой кислоты ВИЧ (РНК/ДНК в сыворотке/плазме кро-
ви), что указывает на уровень виремии и обозначается термином «вирусная
нагрузка». Метод ПЦР может быть использован только в целях определения
вирусной нагрузки на плазму для решения вопроса о начале медикаментоз-
ного лечения больного или смены антиретровирусных лекарственных препа-
ратов. ПЦР не может быть рекомендована для постановки диагноза
ВИЧ-инфекции, так как метод позволяют определить вирусную нагрузку не
ниже определенного уровня — 50 копий/мл.
Уровень вирусной нагрузки определяют количественным методом ПЦР или
ЬДНК. У всех больных ВИЧ-инфекцией выявлена тесная корреляция между
увеличением вирусной нагрузки и последующим прогрессированием клини-
ческой картины заболевания. Так, вирусная нагрузка более 100 тыс. копий/мл
предшествует быстрому переходу болезни в терминальную стадию с летальным
исходом. В свою очередь эффективное действие лекарственных препаратов
сопровождается снижением вирусной нагрузки.
570

В динамике развития заболевания, проводя лабораторный контроль, можно
выявить последовательно следующие изменения показателей: первый маркер
СПИДа — антиген ВИЧ р24 (острая фаза А); выявляются антитела против
антигена gpl20 (первые антитела, фаза В, фаза С), антитела против антиге-
на р24 (фаза В, часть фазы С) (рис. 4.2.3). Анализы на ВИЧ-РНК и антиген
ВИЧ р24 могут выявить инфекцию на более ранних сроках скрытого перио-
да, что может быть полезно, когда есть подозрение на инфекцию, но анализы
на антитела остаются отрицательными.
Определение антигена ВИЧр24 проводится на ранних этапах ВИЧ-диагнос-
тики. Это связано с тем, что в развитии ВИЧ существует «период темного лабо-
раторного окна», когда количество антител против ВИЧ является недостаточным
для чувствительности тест-систем. Период этот колеблется от одной недели до
шести месяцев от момента заражения ВИЧ. Антиген ВИЧ р24 выявляется в
крови методом ИФА через 1—2 недели и сохраняется в высокой концентрации
до 8-й недели, повторный его пик наблюдается при развитии СПИД.
С учетом этого явления возникают сложности при обследовании донор-
ской крови от лиц, пребывающих в упомянутом периоде ВИЧ-инфицирова-
ния. Поэтому в большинстве стран мира введена система использования кро-
ви только после ее хранения на протяжении 3—6 мес. с целью осуществления
обязательного повторного обследования на ВИЧ-инфекцию доноров данных
доз крови и ее компонентов.
Этапы лабораторной диагностики
Схематично этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции представ-
лены на рис. 4.2.4.
1 этап — скринищовые исследования |
| отрицательный! | положительный!
■О
сомнительный
с?
| отрицательный!
| 2 этап — референтное исследование |
(ИФА)
I положительный! I сомнительный!
| 3iian — экспертное исследование |
(ИФЛ, ИБ, 11ЦР, ДИК-тонды,
определение активности обратной транскршпазм,
культивирование вируса)
d> ^
| отрицательный! [положительный
Рис.4.2.4. Этапы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции
При первичной серодиагностике ВИЧ-инфекции проводится определе-
ние суммарных антител с помощью скрининговых отборочных тестов — ИФА
и агглютинационных реакций. На втором этапе используют более сложный
571

тест — иммуноблот, позволяющий не только подтвердить или отклонить пер-
воначальное заключение, но и сделать это на уровне определения антител к
индивидуальным белкам вируса.
При проведении диагностики ВИЧ/СПИД трудности с выявлением анти-
тел могут возникнуть в периоды массивной виремии и антигенемии, когда
имеющиеся специфические антитела в крови израсходованы на связывание
вирусных частиц, и репликативный процесс опережает наработку новых про-
тивовирусных антител.
У лиц с исходно ослабленной иммунной системой виремия и антигенемия
появляются раньше и сохраняются на высоком уровне до исхода заболевания.
Вместе с тем у таких больных отмечается низкое содержание свободных анти-
тел к ВИЧ, обусловленное двумя причинами: недостаточной продукцией анти-
тел В-лимфоцитами и связыванием антителами вирионов и растворимых бел-
ков ВИЧ, поэтому для определения инфицированности требуются тест-системы
с повышенной чувствительностью или модификации методов анализа, преду-
сматривающие этап высвобождения антител из иммунных комплексов.
Несмотря на обилие специфических маркеров ВИЧ-инфекции, наиболее
часто определяемым является наличие суммарных антител к белкам ВИЧ.
Термин «суммарный» подразумевает присутствие двух классов антител (IgG и
IgM) и широкий спектр антител к различным, в первую очередь к структур-
ным, белкам ВИЧ.
Определение Сй4*-клеток. Основным клинико-лабораторным показате-
лем диагностики стадии ВИЧ-инфекции, степени разрушения иммунной си-
стемы у больных в повседневной жизни стало определение содержания
С04+-лимфоцитов: уменьшение уровня ниже 200 клеток/мм3 является ос-
новным критерием постановки диагноза СПИД. Считается, что все ВИЧ-
инфицированные лица с количеством С04+-лимфоцитов 200 клеток/мм3 и
ниже нуждаются как в противовирусной терапии, так и профилактике пнев-
моцистной пневмонии. И хотя у 1/3 ВИЧ-инфицированных с количеством
СЭ4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3 отсутствуют клинические проявле-
ния, опыт показал, что у них симптомы развиваются в ближайшие 2 мес,
поэтому они все расцениваются как больные на стадии СПИДа.
Больные с низкой вирусной нагрузкой, но с малым числом С04+-клеток
имеют большую склонность к оппортунистическим инфекциям. Если у паци-
ентов вирусная нагрузка находится ниже предела определения (в настоящее
время это менее 5 000 копий РНК-ВИЧ), это свидетельствует о медленном
прогрессировании или отсутствии прогрессирования. Высокая вирусная на-
грузка (например, более 100 000 копий в мл плазмы крови у пациентов с
СD4+-лимфоцитов ниже 300 в 1 мкл) свидетельствует о прогрессировании
болезни [Власов Н. Н. и др., 1998). Четко прослеживается взаимосвязь между
вирусной нагрузкой, количеством С04+-лимфоцитов и скоростью прогрес-
сирования ВИЧ-инфекции в СПИД.
ПРОГНОЗ
В среднем от начала инфицирования до терминальной стадии ВИЧ-ин-
фекция, нося перемежающий характер, длится 10—15 лет и четко коррелиру-
ет с уровнем виремии. Но в одних случаях заболевание трансформируется в
СПИД в течение месяцев, в других — многих лет. Можно выделить 3 типа
течения болезни: типичное прогрессирование, быстрое прогрессирование и
позднее прогрессирование (рис. 4.2.5—4.2.7).
572

Первичная
ВИЧ-ммфекция
латентный период
СПКД
О 3 6 9 12
Недели
9 10 И
Рис. 4.2.5. Типичное прогрессирование ВИЧ-инфекции
Первичная
ВИЧ-инфекция
I 1
3 6 9 12" 12 3 4 5 6 7
Недели Годы
Рис. 4.2.6. Быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции
Первичная
ВИЧ-инфекции
Клинический
латентный период
0 3 6 9 12
Недели
Рис. 4.2.7. Позднее прогрессирование ВИЧ-инфекции

Наблюдения за больными позволили выделить ряд факторов риска про-
грессирования болезни. Так, среди лиц, заразившихся вследствие перелива-
ния крови, прогрессирование выше, чем среди гомосексуалистов. Поданным
М. Melbye et al. (1987), у лиц с лимфаденопатией прогрессирование в СПИД
в ближайшие 2 года составило 22%, при наличии в клинике лейкоплакии —
42%, а у больных с органическими поражениями — 100%.
Среди возможных лабораторных тестов прогнозирования ВИЧ-инфекции
определение уровня С04*-лимфопитов относится к наиболее распространен-
ным и доступным показателям. Так, было установлено, что при снижении
уровня СП4+-клеток до 7% в течение первого года наблюдения болезнь пере-
ходит и СПИД в 35 раз чаще, чем среди больных, имевших стабильный уро-
вень этих клеток (Burcham J. et at., 1991]. Именно поэтому в клиниках вне-
дрена система обследования больных на уровень С04+-лимфоцитов в крови
через каждые 3—4 мес. Выраженное их снижение является показанием к про-
ведению противовирусной терапии и профилактике пневмоцистной пневмо-
нии и других оппортунистических инфекций.
В последние годы внедрение методов определения вирусной нагрузки на
плазму методами количественной полимеразной цепной реакции, определе-
ния РНК-ВИЧ-1 или ЬДНК позволило в более ранние сроки установить на-
чало прогрессирования болезни и своевременно проводить противовирусную
терапию (таблица 4.2.5).
Таблица 4.2.5
Риск прогрессирования ВИЧ-инфекции
CD4O50 и 1 мкл
Вирусная нагрузка на плашу
ЬДНК
<500
501-3000
3001-10 000
10001-30 000
>30 000
RT-PCR*
<1500
1501-7000
7001-20 000
20 001-55 000
>55 000
% СПИДа
3 года
-
0
8,0
40,1
72,9
6 лет
-
18.8
42,2
72,9
92,7
9 лет
-
30,6
65,6
95,6
95,6
CD4<350-500 в 1 мкл
<500
501-3000
3001-10000
10 001-30 000
> 30 000
<1500
1501-7000
7001-20 000
20 001-55 000
>55 000
-
4,4
5,9
15,1
47,9
—
21,1
39,8
57,2
77,7
-
46,9
60,7
78,6
94,4
CD4>500 в 1 мкл
<500
501-3000
3001-10 000
10 001-30 000
>30 000
< 1500
1501-7000
7001-20 000
20 001-55 000
>55 000
1,0
2.3
7,2
14,6
32,6
5,0
14,9
25,9
47,7
66,8
10,7
33,2
50,3
70,6
76,3
Примечание: * — определение вирусной нагрузки с использованием тест-системы
RT-PCR фирмы «Рош».
574

ПРОФИЛАКТИКА
Разрабатываются разнообразные подходы с целью выработки иммунитета
против ВИЧ-инфекции. Используются иммуногены, включающие целые уби-
тые вирионы, вирусные белки и пептиды, полученные методами генной ин-
женерии (например, из оболочки вируса), а также вирус осповакцины, гене-
тически модифицированный для экспрессии генов, кодирующих белки ВИЧ.
Основной недостаток этих разработок — отсутствие определенных показате-
лей развития иммунитета, таких как перекрестно реажрующие нейфализую-
щие антитела или адекватная экспериментальная модель на животных. Не-
смотря на это, в ближайшие годы некоторые вакцины будут проходить
клинические испытания.
В большинстве случаев заражение ВИЧ происходит в результате повтор-
ных близких контактов с вирусоносителем, особенно при соприкосновении
слизистых оболочек с кровью или жидкостями тела инфицированного. В ос-
новном это случается при половых сношениях. Необходима просветитель-
ская работа среди населения с тем, чтобы люди избегали потенциально опас-
ных сексуальных контактов. Применение презервативов препятствует передаче
ВИЧ, так как исключает контакт с семенной жидкостью и секретами поло-
вых путей. ВИЧ-носители, независимо от наличия симптомов заболевания,
не должны вступать в потенциально опасные сексуальные контакты с неин-
фицированными лицами. Женщин, относящихся к группе риска, нужно про-
верять на антитела к ВИЧ. При положительных результатах анализа женщине
следует воздержаться от беременности. Вероятность передачи вируса от ин-
фицированной матери к ребенку оценивается в 30—50%. С учетом возможно-
сти заражения ребенка и постоянной угрозы здоровью самой женщины в
большинстве случаев более приемлемо прерывание беременности. Нужна также
разъяснительная работа среди инъекционных наркоманов с целью предуп-
реждения использования общих игл, создающего риск заражения. В идеале
это должно сочетаться с реабилитацией наркоманов и лечением зависимости
от наркотиков.
Анализ на присутствие антител к ВИЧ должен быть доступен населению
на конфиденциальной основе, причем перед тестами и после них нужна кон-
сультация специалиста. Носители ВИЧ и лица, относящиеся к группе высокого
риска, даже с отрицательными результатами анализа на антитела, не долж-
ны быть донорами крови или органов.
Медицинский персонал должен работать в перчатках со всеми пациентами,
когда возможен контакт со слизистыми оболочками или другими влажными
поверхностями. С жидкостями тела и образцами тканей следует обращаться
так же, как при гепатите В. Среди медицинского персонала довольно часто
бывают случайные уколы иглой, поэтому нужно уделять особое внимание
тому, чтобы медицинские работники и студенты не допускали этих потенци-
ально опасных инцидентов. Риск заразиться таким путем ВИЧ, по-видимо-
му, гораздо меньше, чем гепатитом В, но последствия гораздо хуже.
Как правило, в больнице нет необходимости изолировать пациентов с
ВИЧ-инфекцией, за исключением тех случаев, когда она осложнена иными
инфекциями (например, имеется или подозревается туберкулез), представля-
ющими опасность для прочих пациентов и больничного персонала. Предме-
ты, загрязненные кровью или другими выделениями, следует очищать и дез-
инфицировать. ВИЧ легко инактивируется при тепловой обработке и обработке
обычными дезинфектантами, включая перекись водорода, спирты, фенолы и
575

соединения хлора. Хотя сами больные СПИДом в обычных условиях не за-
разны для персонала или других пациентов, с их выделениями и кровью не-
обходимо обращаться с предельной осторожностью.
Профилактика ВИЧ-инфекции после контакта с возбудителем, обусловлен-
ного проникающим ранением с загрязнением раны ВИЧ-инфицированной
кровью (укол иглой) или значительной контаминацией слизистой оболочки,
при помощи зидовудина или дидезоксиинозина сомнительна. Риск зараже-
ния при большинстве повреждений низкий, так что контролируемые иссле-
дования на эффективность такой профилактики неубедительны. Проявления
потенциального канцерогенного или тератогенного эффекта зидовудина при
кратковременном его применении неизвестны. Может случиться так, что бе-
ременная женщина станет профилактически принимать зидовудин раньше,
чем узнает о своей беременности; поэтому в отношении этой группы пациен-
тов требуется осторожность, несмотря на то, что считается необходимым при-
менять зидовудин немедленно после контакта с ВИЧ (хотя эффективность
этого не доказана). Когда неизвестны источник и ВИЧ-статус крови, возни-
кают дополнительные проблемы.
Если С04+-лимфоцитов меньше, чем 200/мкл, начинают первичную про-
филактику против пневмоцистной пневмонии, используя триметоприм/суль-
фаметоксазол, дапсон или иснтамидиновый аэрозоль. Сравни 1ельная эффек-
тивность этих схем профилактики в настоящее время изучается. Во многих
случаях предпочтителен пентамидин, так как у больных с ВИЧ-инфекцией
сульфаниламиды и сульфоны чаще, чем при нормальной иммунной защите,
вызывают негативные побочные явления (например, лихорадку, нейтропе-
нию, кожные высыпания).
Желательна адекватная первичная профилактика против грибковых, ми-
кобактериальных и токсоплазменной инфекций, однако на сегодняшний день
она еще не разработана. Вторичная профилактика показана для предотвра-
щения рецидивов пневмонии, вызванной P. carinii, криптококковых инфек-
ций, токсоплазменного энцефалита, простого герпеса и молочницы.
ЛЕЧЕНИЕ ВИЧ/СПИД-ИНФЕКЦИИ
Целью терапии больных ВИЧ-инфекцией является максимальное и про-
должительное угнетение репликации вируса, восстановление и/или сохране-
ние функции иммунной системы, улучшение качества жизни, снижение свя-
занной со СПИДом заболеваемости и смертности. На сегодняшнем уровне это
может быть достигнуто максимальным соблюдением назначенной схемы ан-
тиретровирусной терапии, рациональной последовательностью применения пре-
паратов, сохранением резервных схем лечения и препаратов на будущее.
Хотя терапия ВИЧ-инфекции остается сложнейшей и нерешенной про-
блемой, определенные успехи, безусловно, имеют место. О наметившихся
сдвигах эффективности лекарственной терапии уже в первые годы пандемии
свидетельствуют следующие данные: в 1986 г. свыше 70% инфицированных в
ближайшие 2 года заболели СПИДом или умерли, а среди инфицированных
в 1989 г. — лишь 20%, так как в практику лечений больных был внедрен
первый антиретровирусный препарат — азидотимидин, ставший базисным
для всех последующих схем комбинированной терапии.
Сегодня арсенал лекарственных средств позволяет подавить вирусную
репликацию у большей части больных на определенный, иногда довольно
576

длительный срок, перевести заболевание в хроническое течение. Но, тем не
менее, терапией удается лишь продлить жизнь больного из-за невозможнос-
ти полностью остановить инфекционный процесс. По мнению Люка Монта-
нье (1999), мы научились лечить лишь суперинфекции ВИЧ/СПИД, но не
сам СПИД.
При проведении противовирусной терапии следует придерживаться сле-
дующих принципов, рекомендованных специалистами Британской Ассоциа-
ции (1997):
1. Лечение должно начинаться до развития иммунодефицита.
2. Начальная терапия должна включать комбинацию не менее двух пре-
паратов.
3. Вирусную нагрузку и уровень С04+-клеток следует учитывать в дина-
мике для контроля эффективности лечения.
4. Снижение вирусной нагрузки до уровня ниже предела определения
чувствительными методами должно являться критерием оптимального резуль-
тата лечения.
5. Модификация терапии должна заключаться в замене или подключении
не менее двух новых препаратов.
Лечение больных со СПИДом направлено на борьбу с вирусом и лечени-
ем оппортунистической инфекции, возникающей на фоне иммунодефицита.
Для проведения противовирусной терапии в клинике используется две
группы лекарственных препаратов: ингибиторы обратной транскриптазы (нук-
леозидной и ненуклеозидной природы) и ингибиторы протеаз. Обратная транс-
криптаза (ОТ) действует на этапе, когда вирусная РНК превращается в про-
вирусную ДНК. Этот этап является одним из основных в репликации ВИЧ,
т. к. без этого превращения вирусный геном не может интегрироваться в ге-
ном клетки хозяина (рис. 4.2.8).
Нуклеозидиые ингибиторы обратной транскриптазы(НИОТ): зидовудин
(АЗТ), диданозин (дидезоксиинозин), зальцитабин (дидезоксицитидин), ста-
вудин (d4T) и ламивудин (З'-тиоцитидин). Это модифицированные аномаль-
ные нуклеозиды, которые после цикла превращения в трифосфатные произ-
водные способны становиться ингибиторами ОТ за счет: 1) подавления
обратной транскрипции РНК-ВИЧ путем конкуренции с природным суб-
стратом; 2) подавления синтеза провирусной ДНК путем терминации цепей
ДНК (поскольку они не содержат в своей молекуле З'-гидроксильную группу,
необходимую для элонгации ДНК).
Таблица 4.2.6
Характеристика нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы
(НИОТ)
Название
Торговое название
Лекарственная
форма
Зидовудин
(АЗТ, ЗДУ)
«Ретровир»
100 мг капсулы;
300 мг таблетки;
10 мг/мл раствор в/в;
10 мг/мл раствор
per os
Диданозин (ddi)
«Видекс»
25, 50, 100, 150,
200 мг — таблетки;
167, 250 мг - по-
рошки
Зальцитабин (ddc)
«Хипид»
0,375 и 0,75 мг -
таблетки
19 « Гср;шш( Здбоюнпнии органов дых.жия •
577

Ингибитор ОТ
иуклеоэидной природы Ингибитор ОТ
(НИОТ) неиуклеозидной природы (нниот)
Транскрипции
ВИЧ
Вирусная
РНК
^
Вирусная РНК
Сборкавирионов
Ингибиторы
протвазы
РНК/т
Нейтрализация
Рис. 4.2.8. Жизненный цикл ВИЧ: мишени для действия аптирстровирусных
препаратов (Paul W. Е., 1994)
Продолжение таблицы 4.2 6
Рекомендованная
дозировка
Влияние приема
пищи
Побочные реак-
ции
300 мг дважды или
200 мг трижды или
ЗТС (комбивир)
дважды в день
Прием лекарства не
связан с приемом
пиши
Угнетение костного
мозга. Анемия и/или
нейтропсния
Субъективные симп-
томы со стороны
ЖКТ, головная боль,
бессонница, астения,
ацидоз и стеатоз при
лечении НИОТ на-
блюдаются редко, но
могут угрожать жиз-
ни больного
Масса тела > 60 кг:
таблетки, 200 мг;
дважды или 400 мг
раз в день.
Масса тела < 60 кг:
125 мг дважды или
250 мг раз в день
Принимать за 1/2 ч
до или через 1 ч пос-
ле еды
Панкреатит.
Периферические нев-
риты, диарея, тошно-
та, ацидоз и стеатоз
при лечении НИОТ
наблюдаются редко,
но угрожать жизни
больного могут
0,75 мг трижды в
день
Прием лекарства
не связан с при-
емом пищи
Периферические
невриты, стоматит,
ацидоз и стеатоз
при лечении НИОТ
наблюдаются редко,
но могут угрожать
жизни больного
578

Продолжение таблицы 4.2.6
Название
Торговое назва-
ние
Лекарственная
форма
Рекомендованная
дозировка
Влияние приема
пищи
Побочные
реакции
Ставудин (с!4Т)
«Зерит»
15, 20, 30, 40 мг -
капсулы; I мг/мл,
раствор, внутрь
Масса гсла более
60 кг: 40 мг два раза
п день
Масса тела менее
60 кг' 30 м г два
раза в лень
Прием лскарстпа не
связан с приемом
пиши
Периферические
невриты
Ламивудин (ЗТС)
«Эпивир»
150 мг — таблетки;
10 мг/мл, раствор
внутрь
150 мг два раза в день
Масса тела менее
50 кг: 2 м г/кг два
раза вдень или с
ЗТС (комбивир)
(два раза вдень)
Прием лекарства не
связан с приемом
пищи
Минимальная юк-
сичность
Ацидоз и стеатоз при
лечении ИИОТ на-
блюдаются редко, но
могут угрожать жизни
больного
Абакавир (ABC)
«Зиагсн»
300 мг — таблетки;
20 мг/мл раствор,
внутрь
300 мг два раза в
день
Прием лекарства
не связан с при-
емом пиши
Алкоголь на 41%
снижает концепт-
рацию
Реакция гиперчун-
ствитслыюсти:
лихорадка, сыпь,
тошнота, рвота,
слабость, анорсксия
(иногда с леталь-
ным исходом)
Ацидоз и стеатоз
при лечении НИОТ
наблюдаются редко,
но могут угрожать
жизни больного
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ). В отличие
от НИОГ, которые, вмешиваясь в метаболизм ВИЧ-инфицированной клетки,
скорее не подавляют, а извращают деятельность ОТ, препараты ННИОТ груп-
пы связываются с ОТ и формируют устойчивый неактивный комплекс «фер-
мент—субстрат».
Таблица 5.2.7
Характеристика ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы
(ННИОТ)
Название
Торговое назва-
ние
Лекарственная
форма
Рекомендованная
дозировка
Невирапин
«Вирамун»
200 мг — таблетки;
50 мг/5 мл, раствор,
внутрь
200 мг внутрь раз в
день в течение 14
дней, затем 200 мг
дважды в день
Делавердин
«Рескриптор»
100 мг — таблетки
400 мг внутрь три
раза в день или
4 табл. по 100 мг в
100 мл воды
Ифавирснц
«Сустава»
50, 100, 200 мг -
таблетки
600 мг внутрь
19*
579

Продолжение таблицы 4.2.7
Влияние приема
пиши
Побочные
реакции
Прием лекарства не
связан с приемом
пищи
Сыпь
Повышение уров-
ней трансаминаз
Гепатит
Прием лекарства не
связан с приемом
пищи
Сыпь
Повышение уров-
ней трансаминаз
Головные боли
Избегать прини-
мать лекарство пос-
ле жирной пищи,
так как концентра-
ция на 50% падает
Сыпь
Симиюмы со ст-
ропы цнс
Повышение уров-
ней трансаминаз
Тератогспность
(для обезьян)
Ингибиторы ВИЧ-специфической протеазы (протеиназы) относят к наи-
более молодому поколению лекарственных антирстровирусных препаратов.
Их анти-ВИЧ-эффект носит выраженный селективный характер вследствие
высокоспецифического взаимодействия с ВИЧ-протеазой. Молекула инги-
битора протеазы плотно изолирует терминальные пептидные звенья каждого
мономера фермента, исключая возможность взаимного контакта и фатальной
сборки активного гомодимера протеазы (Галегов Г. А. и др., 1997). По своей
природе все ингибиторы ВИЧ-протеазы — сложные химические соединения
группы синтетических олигопептидов, модифицированных различными функ-
циональными заместителями. Четыре из них (индинавир, ритонавир, сакви-
навир, нелфинавир) разрешены к применению американской правительствен-
ной организацией Food and Drug Administration (FDA) как препараты против
ВИЧ. Их широко используют как в виде монотерапии, так и в комбинации с
NARTIs (Carpenter С. С. ct al., 1997; Hammer S. M., 1997).
Таблица 4.2.8
Характеристика ингибиторов протеазы (ИП)
Название
Торговое назва-
ние
Лекарственная
форма
Рекомендуемая
дозировка
Влияние приема
пищи
Хранение
Индинавир
«Криксиван»
200, 333, 400 мг -
капсулы
200 мг через каж-
дые 3 часа
Принимать за 1 час
до или через 2 часа
после приема пиши.
Можно принимать с
обезжиренным мо-
локом или нежир-
ной пищей
При комнатной тем-
пературе
Ритонавир
«Норвир»
100 мг — капсулы;
600 мг/7,5 мл, ра-
створ, внутрь
600 мг через каж-
дые 12 часов
Принимать, по воз-
можности, вместе с
пищей — это может
повысить толерант-
ность к лекарству
Капсулы — в холо-
дильнике; оральный
раствор не хранить в
холодильнике
Нелфинавир
«Вирацспт»
250 мг — таблетки;
50 мг/г — поро-
шок, внутрь
750 мг три раза
или 1250 мг два
раза в день
Принимать с пи-
щей
При комнатной тем-
пературе
580

Продолжение таблицы 4.2.8
Побочные реак-
ции
Название
Торговое назва-
ние
Лекарственная
форма
Рскоменусмая
дозировка
Влияние приема
пиши
Хранение
Мочекаменная бо-
лезнь
Симптомы со стороны
ЖКТ, тошнота, повы-
шение непрямого би-
лирубина, а также: го-
ловная боль, астения,
нарушение зрения, го-
ловокружения, сыпь,
металлический при-
вкус во рту, тромбоци-
топения
Гипергликемия
Перераспределение
жировой клетчатки и
нарушение липидно-
го обмена
Саквинавир
«Инвираза»
200 мг — капсулы
400 мг два раза в
день с ритонавиром
Прием пиши не ока-
зывает влияния, если
инвиразу принимают
с ритонавиром
При комнатной тем-
пературе
Симптомы со сторо-
ны ЖКТ: тошнота,
рвота, диарея.
Парестезии
Гепатит
Астения
Нарушения вкуса
Лабораторно: повы-
шаются более чем на
200% триглицериды,
трансамипазы
Гипсргликсмия
Перераспределение
жировой клетчатки
и нарушения липид-
ного обмена
Саквинавир
«Фортопаза»
200 мг — капсулы
1200 мг три раза и
день
Принимать с боль-
шим количеством
пиши
В холодильнике или
при комнатной тем-
пературе (до 3 мсс.)
Диарея
Гипсргликсмия
Перераспределение
жировой клетчатки
и нарушения ли-
пидного обмена
Ампрснавир
«Агспераза»
50, 150 мг - таб-
летки; 1 5 мг/мл
раствор
1200 мг дна раза в
лень
Можно принимать
с нежирной пищей
При комнатной тем-
пературе
Схемы лечения антиретровирусными препаратами
Разработано свыше 200 возможных комбинаций антиретровирусной тера-
пии, но нет ни одной, которая являлась бы наилучшей для всех больных.
Современная концепция применения антиретровирусных препаратов пост-
роена на комплексном применении лекарственных средств с различными точ-
ками приложения. Ингибиторы обратной транскриптазы не действуют на
латентно-инфицированные клетки, в этих случаях противовирусный эффект
оказывают только ингибиторы протеазы. Чаще всего прибегают к так называ-
емой «тритерапии», предложенной D. Ни (1995), включающей комбинацию
двух ингибиторов обратной транскриптазы (обычно ретровир и эпивир) с
одним из ингибиторов протеазы (криксиван или инвираза). Именно за счет
применения схем из трех препаратов удалось снизить показатель смертности
в 3 раза, а в стадии тяжелого иммунодефицита с 69,3 до 23,1 на 1000 больных
(Montaner L. et al., 1996].
Комбинация из 2 препаратов менее эффективна, хотя нередко использу-
ется сочетание азидотимидин + ламивудин или диданозин + ставудин. Когда
581

применяется ингибитор прогеазы, то из ингибиторов обратной транскрипта-
зы лучше использовать препараты, которые больной ранее не принимал.
Активная антиретровирусная терапия требует не только значительных
финансовых расходов, но и определенного настроя больного, полного подчи-
нения его жизни лечению, строгого соблюдения по часам режима приема
лекарств без пропусков, пищевого и водного режима, полного исключения
алкоголя и наркотиков. Поэтому врач лишь рекомендует больному активную
аитирстропирусную терапию, принимает окончательное решение сам боль-
ной, оценивая свои волевые качества. Поданным американских специалис-
тов около половины больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на активной
антиретровирусной терапии, не смогли полностью реализовать схему лечения
в течение одного года из-за ее сложности и огромного количества таблеток.
Полому идут интенсивные поиски схем лечения с уменьшением числа при-
емов лекарственш>1х средств. Гак, создан комбивид, содержащий половину су-
точной дозы АЗТ и эпивира в одной таблетке (в России зарегистрирован в
1999 г.). Установлено, что прием два раза в день нелфинавира и саквинавира
(фортовазе) дает такой же эффект, как трехразовый прием. Разработана схема
приема двух ингибиторов протеазы один раз в сутки. Предложена удобная схе-
ма лечения двумя ингибиторами прогеазы — комбинация криксиван (120 мг)
+ риюнавир (100 mi-) один раз в сутки вне зависимости от приема пиши.
Активная антиретровирусная терапия не показана больным алкоголиз-
мом, наркоманией, лицам с клиникой энцефалопатии, т. е. всем тем, кто не в
состоянии контролировать свое поведение.
При лечении активными антирегровирусными препаратами чаше при-
держиваются схемы:
а) один из ингибиторов протеазы:
-индинавир;
- нелфинавир;
- риюнавир;
б) плюс одна из комбинаций следующих нуклеозидных аналогов:
- азидотимидин + диланозин;
- стаиудин + диланозин;
- азидотимидин + залыштабин;
- азидотимидин + ламивудин;
- ставудин + ламивудин.
Больным со СПИДом не рекомендуется проводить монотерапию проти-
вовирусными препаратами; применять комбинацию азидотимидин+ставу-
дин; зальцитабин+диданозин; зальцигабин+ставудин; зальцитабин+эпивир
(A. S. Fauchi и соавт., 1999).
Перед началом активной антиретровирусной терапии проводится полное
клинико-лабораторное обследование больного, в том числе уровень вирус-
ной нагрузки на плазму и CD4+- Т-лимфоцитов. Если нет клинических симп-
томов болезни, а количество С04+-клеток > 500 в мкл, вирусная нагрузка на
плазму менее 10 000 в ЬДНК или 20 000 в RT-PCR (полимеразная цепная
реакция), то, по мнению одних клиницистов, от проводимой терапии надо
воздержаться, по мнению других — приступить к лечению немедленно, пока
иммунная система не подавлена или подавлена умеренно. В случае, если кли-
нических проявлений болезни нет, но уровень С04+-клеток < 500 в мкл или
вирусная нагрузка на плазму вьп ie 10 000 в ЬДНК или ОТ-ПЦР, необходимо
серьезно думать о начале активной антиретровирусной терапии. В случае на-
582

личия клиники ВИЧ-инфекции необходимо приступить к терапии без учета
количества JCDfr-клеток и уровня вирусной нагрузки на плазму. Большин-
ство клиницистов придерживаются точки зрения, что антиретровирусную те-
рапию необходимо начинать при уровне С04т-клеток менее 350 в 1 мм3. Но
при этом необходимо учитывать динамику, т. е. предыдущий показатель CD4+-
клеток ниже 350 — это одна ситуация (идет нарастание этих клеток), а выше
350 — другая (динамика угнетения иммунной системы) (таблица 4.2.9).
Таблица 4.2.9
Рекомендации по проведению антиретровирусной терапии
Показания к на-
чалу антиретрови-
русной терапии
Начальная апти-
рстровирусная те-
рапия
Показания к изме-
нению антиретро-
вирусной терапии
Рекомендации, разработанные
Международным обществом
по изучению СПИДа
1. Острая ВИЧ-инфекция с
клинической симптоматикой
2. Бсссимиюмнос течение ВИЧ-
инфекции при числе лимфо-
цитов CD4+ < 500/мкл или
уровне РНК-ВИЧ > 5000—
10 000 копий/мл.
Оптимальная схема:
2 НИОТ+ 1 высокоактивный
ИП.
Альтернативные схемы:
1. Два НИОТ+ННИОТ
2. ДваИП;2ИП+ 1-2НИОТ
3. Один ИП + 1-2НИОТ
Неполное снижение уровня
РНК ВИЧ, оставшегося в
диапазоне от 50 до 5000 ко-
пий/мл
2.Снижение числа лимфоци-
тов CD4+, ухудшение клини-
ческого состояния
Рекомендации, разработанные
Департаментом здравоохранения
и социальной политики США
совместно с семейным фондом
Г. Дк. Кайзера
Острая ВИЧ-инфекция с кли-
нической симптоматикой
Бсссимиюмнос 1счснис ВИЧ-
инфекции при числе лимфо-
цитов CD4+ < 500/мкл
или уровне РНК-ВИЧ > 10 000 ко-
пий/мл (метод р-ДНК) * или
>20 000 копий/мл (метод ОТ-
ПЦР)".
Оптимальная схема:
2 НИОТ + 1 высокоактивный
ИП или 1-2 НИОТ+ 2 ИП (ри-
топавир и саквипапир).
Альтернативные схемы:
Два НИОТ + 1 ННИОТ(нсви-
рапин или авирдин) или два
НИОТ+ 1ИП (саквииавир)
Два НИОТ
Неполное снижение уровня
РНК-ВИЧ (>500 копий/мл)
Снижение числа лимфоцитов
CD4+
Примечания: * — Метол определения уровня РНК-ВИЧ с использованием разветв-
ленной ДНК; ** — Полимсразная цепная реакция с использованием обратной транс-
криптазы; НИОТ— нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ННИОТ — не-
нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы; ИП — ингибиторы протеазы.
Могут быть расхождения между изменениями числа клеток CD4+ и уров-
ней РНК-ВИЧ в плазме, они выявлены у 20% больных, что может затруднить
принятие решений в отношении антиретровирусной терапии. Это может быть
связано с рядом факторов, влияющих на определение РНК-ВИЧ в плазме.
Вирусная нагрузка и ее изменения считаются более информативными при
583

принятии решений об антиретровирусной терапии по сравнению с определе-
нием числа клеток CD4+.
При решении вопроса лечения активными антиретровирусными препара-
тами учитывается желание больного лечиться, степень иммунодефицита, ко-
торую оценивают на основания числа С04+-Т-клеток, риск прогрессирова-
ния болезни, который определяют на основании измерения вирусной нагрузки,
оценки потенциальной пользы и риска терапии у данного больного, особен-
но с бессимптомной инфекцией.
Накопленный за эти годы опыт показал, что принцип подхода к лечению
больных ВИЧ-инфекцией — пожизненное применение антиретровирусных
препаратов. Правда, в последнее время разрабатывается схема прерывистого
приема лекарственных средств с тенденцией все возрастающих «окон» между
циклами приема.
Вторым основным направлением лечения больных ВИЧ-инфекцией/СПИДом яв-
ляется борьба с оппортунистическими инфекциями.
В экономически развитых странах, особенно США и Канаде, с 1994 г.
отмечается снижение суперинфекций и смертности среди наиболее иммуно-
супрессированных больных ВИЧ-инфекцией. Прежде всего это касается пнев-
моцистной пневмонии, комплекса микобактериозов, цитомегаловирусной
инфекции, бактериальной пневмонии, токсоплазмоза, криптококкоза и дру-
гих инфекций. Значительно снизилась заболеваемость саркомой Каллоши,
отчасти — неходжкинской лимфомой и др. Это в первую очередь связано с
внедрением комбинированной терапии антиретровирусными препаратами,
ингибиторов протеаз. Активная терапия приводит к снижению вирусной на-
грузки на плазму у значительной части больных с повышением уровня CD4+-
клеток. В клинике Д. Гопкинса показано, что в 1996—1997 гг. применение
комбинированной терапии с включением ингибиторов протеазы снижает на
61% риск развитие оппортунистической инфекции.
В том случае если оппортунистическая инфекция возникает, могут быть
рекомендованы следующие подходы в проведении лечения.
Пневмоцистная пневмония. Лечение проводят с использованием внутривен-
но или перорально котримоксазола (септрин, ориприм, бисептол) до 120 мг/кг/сут
в 3—4 приема и течение 21 дня. Из побочных эффектов могут возникнуть тош-
нота, лихорадка, поражение печени, угнетение гемопоэза. Применяют также
пентамидин по 4 мг/кг/сут 21 день (вводят внутривенно медленно). Возможны
побочные эффекты в виде гипотензии, лихорадки, гипо- или гиперкалиемии,
анемии, нейтропении, панкреатита. Испытываются другие сочетания препа-
ратов, например, дампсон, ко-тримоксазол и клиндамицин. При тяжелом
течении пневмонии назначают кортикостероиды — по 30 мг преднизолона
внутривенно 2 раза в сутки 5 дней, затем 30 мг — раз в сутки 5 дней и в
последующем 15—20 мг внутрь в течение всего срока антимикробной тера-
пии. Кортикостероиды позволяют предупредить развитие дыхательной недо-
статочности.
Первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии прово-
диться при уровне CD4^ менее 200/мкл. На этапе первичной профилактики
назначается ко-тримоксазол три дня подряд каждую неделю по 480 мг (1 табл.).
При вторичной профилактике на протяжении четырех недель после оконча-
ния лечения острого процесса проводится прием ко-тримоксазола по 1 таб-
летке ежеденевно, затем при отсутствии отрицательной клинической и рент-
генологической динамики переходят на схему первичной профилактики.
584

При обострении пневмоцистной пневмонии переходят на ежедневный
прием препарата. В случае непереносимости можно применять дапсон перо-
рально по 50 мг 1 раз в сутки ежедневно, пентамидин парентерально по 4 мг/кг
1 раз в сутки ежедневно, примахин по 15 мг один раз в сутки ежедневно в
сочетании с клиндамицином перорально по 0,45 г или парентерально по 0,6 г
каждые 6 ч, пириметамин (сульфален) по 2 табл. 1 раз ежедневно.
Токсопяазмоз. Лечение проводят противомикробными химиопрепаратами.
Чаще всего назначают пириметамин, начиная с 75—100 мг в день с постепен-
ным повышением дозы до 200 мг в день в сочетании с сульфадиазином перо-
рально по 4—6 г/сут в 4 приема. Оба препарата достаточно токсичны и вызы-
вают ряд побочных эффектов: угнетение гемопоэза, лейкопению, лихорадку,
сыпь, поражение почек. Положительная реакция на лечение усиливается при
комбинации с клиндамицином, спирамицином, азитромицином и противома-
лярийным препаратом — дерапримом. Используется также пиримитамин суль-
фалоксин (фансидар). Профилактика проводится при CD4+ менее 200/мкл и
наличии в крови антител к токсоплазме. Применяется пириметамин перораль-
но по 25—50 мг в сутки в сочетании с сульфадиазином в суточной дозе 2—4 г.
Криптоспоридиоз. На сегодняшний день нет эффективных подходов при
лечении этого заболевания. Чаще используют макролидный антибиотик спи-
рамицин перорально по 1 г 3—4 раза в сутки в течение 3—4 недель. Применя-
ют также паромомицин 0,5 г один раз в сутки. Заболевания, вызванные /.sospora
bellini, лечат триметопримом/сульфаметоксазолом по 160—800 мг внутрь 4 раза
в сутки в течение 10 дней, затем 2 раза в сутки в течение 3 недель. Положи-
тельный эффект могут оказывать более короткие курсы триметоприма/суль-
фаметоксазола с последующим применением фансидара. При выраженном
диарейном синдроме решающее значение имеет патогенетическая терапия,
направленная на восстановление водно-электролитного гомеостаза.
Грибковые оппортунистические инфекции, которые чаще всего вызывают-
ся Candida albicans, лечат нистатином по 3 млн ЕД в день и/или клотримазо-
лом по 30—50 мг в день. Кроме того, назначают кетоконазол по 200—400 мг
вдень при орофарингеальной локализации и по 600—800 мг при локализации
в пищеводе. Следует помнить о несовместимости этого препарата с антаци-
дами и антигистаминными препаратами. Назначают также флуконазол (диф-
люкан) — антигрибковый препарат третьего поколения. Препарат активен
против разных видов грибов, особенно при системных микозах. До 70% пре-
парата проникает через гематоэнцефалический барьер и хорошо накаплива-
ется в тканях мозга. При орофарингеальном кандидозе препарат назначают в
первый день 200 мг, а затем по 100 мг в день на протяжении 3 недель. При
вагинальном кандидозе — 150 мг однократно.
Cryptococcus neoformans — наиболее частый возбудитель грибковых пора-
жений ЦНС у больных СПИДом. При криптококковом менингите сначала
назначают амфотерицин В и фторцитозин в течение 2—3 нед, затем флукона-
зол 400 мг раз в сутки в течение 8—10 недель. После окончания острого пери-
ода проводят пожизненную поддерживающую терапию в дозе 200 мг/сут.
Первичная профилактика грибковых инфекций должна обязательно со-
провождать антибиотикотерапию. Рекомендуют следующие схемы: 1) ниста-
тин по 2,0 г/сут ежедневно: 2) нистатин по 4,0 г/сут ежедневно, но не более
10 дней; 3) кетоконалол по 200 мг/сут ежедневно; 4) дифлюкан по 150 мг
1 раз в неделю. Профилактику начинают со схемы, имеющей меньший но-
мер, и при отсутствии эффекта переходят на следующую.
585

Бактериальные инфекции. На фоне ВИЧ-инфекции часто активируются
разные бактериальные инфекции, в том числе микобактерии авиум и/или
микобактерии туберкулеза, стафилококк и другие. Локализация воспалитель-
ных процессов разнообразна — легкие, печень, желчевыводящие пути, кишеч-
ник, лимфоузлы. Симптомы соответствуют поражению и могут сочетаться.
В каждом отдельном случае возникает необходимость подбирать антибакте-
риальные препараты в зависимости от чувствительности конкретных микро-
организмов. Назначают препараты широкого спектра действия. В тяжелых
случаях схемы лечения включают 3—5 препаратов одновременно.
Лечение туберкулеза, который часто развивается на фоне ВИЧ-инфек-
ции, включает комбинацию из трех препаратов: рифампицин 600 мг/сут, изо-
ниазид 300 мг/сут, пиразипамид 20—30 мг/кг/сут. В тяжелых случаях добав-
ляют этамбутол 15—25 мг/кг/сут. Длительность курса лечения составляет не
менее 2 мес, после чего еще в течение 7 мес. больные принимают рифампи-
цин и изониазид.
Все ВИЧ-инфицированные с положительной туберкулиновой пробой, лица,
имевшие контакт с больными открытой формой туберкулеза, больные с уров-
нем CD4+ менее 200/мкл должны профилактически принимать изониазид в
течение 12 месяцев, а при CD4* менее 100/мкл дополнительно назначается
рифампицин по 0,3—0,6 г/суг.
Герпес-вирусные инфекции. На фоне СПИДа чаще всего клинически ма-
нифестируются три герпес-вирусные инфекции — Herpes symplex, Cyto-
megalovirus, Varicella zoster. При заболевании, вызванном простым герпесом,
назначают ацикловир (зовиракс) по 200 мг 5 раз в день или валацикловир
(вальтрекс) по 500 мг 2 раз вдень. В тяжелых случаях зовиракс вводят внут-
ривенно капельно в течение 1 часа по 5 мг/кг 3 раза в день. Курс лечения
продолжается минимум 10 дней. Затем для поддерживающей терапии назна-
чают препарат по 200 мг 3 раза в день. Ацикловир применяют также местно в
виде 5% эмульсии, которой смазывают очаги на коже каждые три часа на
протяжении 7 дней.
При опоясывающем герпесе назначают ацикловир по 800 мг 5 раз в день
в течение 10 дней или валацикловир по 1000 мг 3 раза в день 7 дней.
Для лечения цитомегаловирусной инфекции применяют ганцикловир внут-
ривенно капельно 5—6 мг/кг в день 2—3 порциями под контролем общего
анализа крови. Курс лечения — 2 недели. Прекращение лечения ганциклови-
ром часто приводит к рецидиву, поэтому обычно препарат в поддерживающей
дозе применяют длительно. При ретините хороший эффект может дать внут-
риглазное введение препарата. При устойчивости цитомегаловируса к ганцик-
ловиру и при неэффективности этого препарата назначают фосфкорнет.
Цитомегаловирусная инфекция легких у больных СПИДом часто выяв-
ляется при резистентных к лечению тяжелых пневмониях и при спонтанных
пневмотораксах. В этих случаях антивирусная терапия оказывала положи-
тельный эффект [Bemhar В., 1996|.
Саркома Капоши. При этом заболевании проводят противоопухолевую
терапию комбинацией из трех препаратов (адриамицин, блеомицин, винкри-
стин). О высокой эффективности доксирубицина при саркоме Капоши сооб-
щает S. Eseer (1996). Для лечения саркомы Капоши рекомендуется также со-
четание зидовудина с а2-интерфероном (3 млн ЕД/сут внутримышечно).
Подводя итог, можно констатировать, что проведение активной антирет-
ровирусной терапии позволяет снизить уровень вирусной нагрузки на плазму
586

до неопределяемого уровня, повысить уровень CD4* клеток в крови, предот-
вратить присоединение суперинфекции и позволяет перевести заболевание в
хроническое течение.
Вместе с тем, добиться положительного эффекта удается только у 76—
80% больных, получивших полный курс лечения при отсутствии полного вы-
здоровления (при терапии различных бактериальных заболеваний антибио-
тиками положительный эффекте полным выздоровлением достигается в 99%),
причем почти половина больных, начавших лечение, вынуждена его прервать
из-за побочных эффектов. Более чем у 90% больных, у которых удалось сни-
зить вирусную нагрузку на плазму до неопределяемых уровней (<40() копий),
это достигается через 12 нед после начала терапии, а ниже 20—50 копий —
еще на несколько недель позже. Даже при положительном эффекте не пре-
кращается репликация вируса, ибо, как показали накопленный опыт и про-
веденные целенаправленные исследования, вирус сохраняется в лимфатиче-
ских узлах. Эффект от терапии сравнительно непродолжителен. Даже при
самом оптимальном варианте больной должен настроиться на лечение в тече-
ние 20—30 лет.
При внедрении активной антиретровирусной терапии (трнтсрапии) пола-
гали, что понадобится 3 года, чтобы полностью очистить инфицированные
ВИЧ-клетки организма. Но последующие исследования показали, что про-
цесс «полураспада» клеток значительно дольше, для полного очищения орга-
низма потребуется 60 лет. Поэтому при имеющихся средствах терапии воз-
можно только перевести процесс в хроническое течение, а полное излечение
недоступно.
Многие вопросы еще надо решить, прежде чем будет достигнуто восста-
новление иммунитета у больного ВИЧ-инфекцией. Предполагается, что в
ближайшем будущем будут внедрены новые эффективные препараты — ци-
токины. В перспективе — выращивание новой ткани тимуса или трансфор-
мирование функции существующей лимфоидной ткани в кишечнике и лим-
фатических узлах, чтобы помочь формированию Т-клеток.
Сегодня идет интенсивный поиск новых препаратов с антиретровирус-
ным эффектом. Так, установлено, что сине-зеленые водоросли содержат бе-
лок циановирин-N, который может стать основой нового поколения лекарст
против ВИЧ-инфекции. Лабораторные исследования показали, что этот про-
теин не только подавляет активность различных штаммов вируса иммуноде-
фицита, но также препятствует его проникновению в клетки иммунной сис-
темы. Экспериментальные данные позволяют надеяться, что циановирин-N
удастся использовать для изготовления фильтров, освобождающих кровь от
возбудителя СПИДа (Войд М., 2001).
Активная антиретровирусная терапия не полностью восстанавливает им-
мунную систему. Через 8 нед. лечения клеточный иммунный ответ на некото-
рые, но не на все антигены восстанавливается, однако, совсем не восстанавли-
вается иммунный ответ на ВИЧ. Это диктует необходимость внедрения
принципиально новых методов терапии, направленных на усиление клеточно-
опосредованного иммунитета. В частности, проводятся исследования по имму-
нотерапии. Для этих целей предложен ремун-лишенная й»120 инактивирован-
ная вакцина из цельного вируса. У больных ВИЧ-инфекцией с CD4" > 350 в
1 мкл, лечившихся активной антиретровирусной терапией, а затем ВИЧ-имму-
ногеном значительно растет in vitro Т-хелперный ответ на вакцинный антиген,
рекомбинантный р24 и цельную вирусную ВИЧ другого типа.
587

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС (ЦМВ)
Инфекция ЦМВ протекает при резком снижении числа С04+-Т-лим-
фоцитов и гиперактивности С08*-Т-лимфоцитов (вплоть до обратного соот-
ношения CD4+/CD8+). На этом фоне существенно угнетается клеточный
иммунитет.
Эпидемиология и патогенез. ЦМВ относится к семейству вирусов герпеса,
в которое входят также вирус Эпштейна—Барра (ЭБВ), вирус Herpes symplex,
вирус Zoster. Это латентные вирусы, которые вызывают латентную персисти-
рующую инфекцию.
Клиника. В большинстве случаев носительство вируса у здоровых людей
бессимптомно, иногда сопровождается аллергозами кожи (на антибиотики).
Значительную опасность представляет внутриутробное заражение плода от
инфицированной матери. При этом у 5—10% детей с внутриутробным зара-
жением (врожденная цитомегалопирусная инфекция) развиваются гепато-
силеномегалия, микроцефалия, хореоретинит (васкулит сосудистой и сетча-
той оболочки глаз), расстройства интеллекта, тромбоцитопения, желтуха.
У 2—3% детей в течение первых 2 лет жизни проявляются также глухота,
дефекты зубов, судорожные припадки, нарушения интеллекта.
Инфекция ЦМВ, развивающаяся у взрослых на фоне лучевой или имму-
нодепрессинной терапии, протекает очень тяжело, с поражением легких, же-
лудочно-кишечного тракта, печени (иногда со смертельным исходом).
Иммунодиагностика заключается в выявлении антител против ЦМВ: IgM-ан-
ти-ЦМВ-антитела появляются сразу и наблюдаются в течение 3—4 мес; IgG-
анти-ЦМВ-антитела появляются рано, но максимальных титров достигают ко
2—3-му месяцу, обнаруживаются в течение многих лет. Реинфекция сопро-
вождается появлением опять IgM-антител; повышением числа С08+-лимфо-
цитов; снижением числа С04+-Т-лимфоцитов.
Лечение включает курс противовирусных препаратов (ацикловир и др.).
ВИРУС ЭПШТЕЙНА-БАРРА (ЭБВ)
Вирус инфекционного мононуклеоза.
Эпидемиология. Мишенью служат В-лимфоциты, при этом в крови опре-
деляется атипичный Т-лимфоцитоз, блаеттрансформация В-лимфоцитов,
продукция гетерофильных антител. Вирус был выделен в 1964 г. В качестве
этиологического фактора он ассоциируется с:
• инфекционным мононуклеозом;
• назофарингеальной карциномой;
• лимфомой Беркитта;
• синдромом Дункана (Х-сцепленное лимфопролиферативное заболе-
вание);
• лимфоцитарной интерстициальной пневмонией;
• синдромом хронической усталости.
Вирус живет и размножается под слизистой оболочкой пищевода, в В-лим-
фоцитах, лимфоидных фолликулах. В-клетки служат резервуаром вируса, ко-
торый выделяется со слюной в течение многих месяцев после выздоровле-
ния. Инкубационный период составляет 3—7 нед.
Иммунопатогенез. ЭБВ поражает В-лимфоциты через CD21-рецептор (ре-
цептор для этого вируса). Те же рецепторы имеются и на дендритных клетках
588

лимфоидных фолликулов, клетках глотки, цервикальном эпителии. CD21-
рецептор, кроме вируса, присоединяет С3с1-компонент комплемента. Присо-
единение вируса вызывает экспрессию на мембране В-клеток специального
антигена (лимфоцит-детерминированного мембранного антигена), распозна-
ющегося Т8-клетками как чужеродный. В результате собственные В-лимфо-
циты становятся мишенью для собственных Т-лимфоцитов.
Клиника. ЭБВ инфекция в виде инфекционного мононуклеоза характери-
зуется:
• лихорадкой;
• ангиной;
• генерализованной лимфаденопатией и спленомегалией;
• у 10% больных наблюдается макулоподобная сыпь.
Среди осложнений особого внимания требуют анемия, энцефалит, мио-
кардит, нефрит, печеночная недостаточность.
Диагностика. Кроме характерной клинической картины, при лаборатор-
ной диагностике выявляются абсолютный лимфоцитоз (2—3 нед. болезни),
иногда с моноцитозом; 50—70% атипичных лимфоцитов (бластные формы);
антитела к вирусу Эпштейна—Барра (ранние и поздние). Формируется слож-
ный иммунодефицит с элементами аутоагрессии. Эти феномены способству-
ют развитию лимфопролиферативных процессов.
Лечение проводят противовирусными препаратами, а также применяется
симптоматическая терапия.
Недостаточность питания и/или голодание повышают восприимчивость
организма к значительному числу инфекций. Так, дефицит белка в диете
(вегетарианские диеты) часто сопровождается угнетением первичного иммун-
ного ответа (синтез IgM); снижением РБТЛ с ФГА; угнетением фагоцитарной
активности клеток. Иммунодефицит может быть обусловлен и недостаточно-
стью микроэлементов: а) железа (снижение активности железосодержащих
ферментов, функции Т-лимфоцитов, уровня миелопероксидазы и активной
формы кислорода — АФК); б) цинка (гипофункция тимуса со снижением
числа С04+-Т-лимфоцитов, ответа их на митогены, активности NK-клеток,
фагоцитов); в) меди (снижение фагоцитоза, синтеза АФК, РБТЛ с ФГА и
др.); г) селена (снижение уровня антител и продукции гормонов тимуса);
д) кальция (нарушение фагоцитоза, метаболизма арахидоновой кислоты); маг-
ния (нарушение синтеза антител, активация системы комплемента); ж) лития
(недостаточность Т-лимфоцитов, особенно СО+-Т-клеток);
Разумеется, большую роль играют витамины. Недостаточность витами-
нов приводит к существенным нарушениям гуморального и клеточного им-
мунитета, так как многие витамины (группа В и Е) являются коферментами
метаболизма лимфоцитов, витамины Е и С —антиоксидантами и т.д.
ИММУНОТОКСИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВ
В большом числе экспериментальных работ и клинических наблюдений
обнаружено иммунодепрессивное влияние даже коротких курсов таких анти-
биотиков, как пенициллин (препараты пенициллинового ряда), стрептоми-
цин, тетрациклины, противотуберкулезные и противогрибковые антибиоти-
ки. При этом наиболее заметными эффектами антибиотиков являются:
• дефекты формирования первичного иммунного ответа (скорость об-
разования клона плазматических клеток и антителогенез);
589

• существенное снижение противовирусного иммунитета (особенно про-
тив вируса гриппа, розового и отрубевидного лишая);
• угнетение реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) и сни-
жение цитотоксической активности Т-лимфоцитов;
• значительное уменьшение фагоцитарной активности фагоцитов (ней-
трофилов и макрофагов).
Поэтому при необходимости длительной или массивной терапии антибио-
тиками для профилактики реинфекций рекомендуют одновременно прово-
дить вакцинотерапию. После антибиотикотерапии, особенно per os, необхо-
димо провести коррекциюдисбактериоза и местного иммунитета кишечника
и иммунокоррекцию. Особенно опасные иммунодефицитные состояния фор-
мируются у рабочих, занятых в производстве и на расфасовке антибиотиков и
других иммунодепрессивных препаратов.
Иногда иммунодепрессивное влияние антибиотиков оказывается весьма
полезным. Например, при лечении ангин, вызываемых р-гемолитическим
стрептококком типа А, показаны и даже предпочтительны именно антибио-
тики пенициллинового ряда, применение которых одновременно снижает
опасность развития ревматизма. Кроме того, показано, что эритромицин в
большинстве случаев не влияет на состояние иммунной системы, а рифампи-
цин, применяемый в коротких терапешических курсах, даже несколько сш-
мулирует иммунную систему.
Кроме антибиотиков, иммуносупрессивными свойствами обладают клас-
сические иммунодепрессанты и цитостатики, использующиеся в терапии ауто-
иммунных, лимфопролиферативных и онкологических заболеваний, при транс-
плантациях и др.
Большое число новых импортных препаратов и их доступность увеличи-
вают риск использования препаратов иммунодепрессивного действия, осо-
бенно содержащих те или иные гормоны (кортикостероиды). Это касается и
препаратов местного действия.
Следует помнить, что некоторые сульфаниламиды могут существенно
подавлять иммунную систему (например, бисептол).
Большую опасность в плане развития иммунодефицитных состояний, кроме
лекарственных средств, представляют и другие ятрогенные факторы: удале-
ние миндалин (особенно у детей), не всегда обоснованная аппендэктомия —
удаление лимфоидных органов в ряде случаев приводит к серьезным наруше-
ниям здоровья.
ИММУНОТОКСИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ
И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ
Интенсивное развитие промышленности, ядерной энергетики и сжигание
огромного количества топлива привели к концу XX в. к осознанию надвигаю-
щейся экологической катастрофы. Антропогенные загрязнители производствен-
ной и окружающей среды (ксенобиотики) могут вызывать смертельные забо-
левания, пороки развития и уродства, нарушения роста и нервно-психические,
онкологические, аутоиммунные заболевания, аллергические и псевдоаллер-
гические реакции.
В настоящее время известно около 10 млн химических соединений, при-
мерно 70 000 из которых внесены в Международный реестр как токсичные и
около 1000 — особо токсичные соединения.
590

Наиболее часто в обыденной жизни происходят контакты с продуктами
сгорания, красками, пестицидами и т. д. Так, в Москве, по данным на конец
1994 г., вредные выбросы в атмосферу превысили 100 кг в год на одного жите-
ля, в водоемы города ежедневно и среднем сбрасывается 11,5 т нефтепродук-
тов. Каждый день воздух над Москвой загрязняется 3 т вредных соединений.
Иммунотропные химические соединения можно подразделить на следую-
щие группы [Wagner V., Wagnerova M., 19881.
1. Продукты полного и частичного сгорания органического топлива: лету-
чая зола, токсические радикалы и перекиси азота, сернистый газ, окись угле-
рода, полициклические ароматические углеводороды (ПАУ) (бенз(а)пирены,
безантрацены, холантрены].
2. Продукты химической промышленности: бензол, фенолы, ксилол, ам-
миак, формальдегид и содержащие его смолы, продукты переработки и син-
теза пластмасс, продукты резиновой и лакокрасочной промышленности, неф-
тепродукты и др.
3. Продукты бытовой и сельскохозяйственной химии: пестициды, инсекти-
циды, гербициды, удобрения, детергенты, пищевые и косметические красите-
ли, лекарства, вкусовые добавки, косметические и моющие средства и др.
4. Металлы: свинец, ртуть, кобальт, молибден и др.
5 Неорганическая пыль: двуокись кварца, асбест, углерод, тальк, поли-
металлические аэрозоли, сварочный аэрозоль и др.
6. Биологические поллютанты: растительные пыльцевые аллергены, мик-
роскопические клещи, грибы, вирусы, бактерии, паразиты и др.
Установлены предельно допустимые концентрации (ПДК) токсических и
аллергоопасных соединений для воздуха рабочей зоны, а также воздуха и
воды в окружающей среде. Однако многие из этих соединений обладают до-
статочно выраженным иммунотропным действием, особенно заметным в пе-
риоды физиологических иммунодефицитных состояний (группа риска: под-
ростки до 17 лет, взрослые после 70 лет, беременные женщины).
Ксенобиотики оказывают генотоксическое и мутагенное, мембраноток-
сическое и фермеитотоксическое действие на клетки и органы иммунной
системы (табл. 4.2.10).
Наиболее часто встречаются мутации генов соматических клеток (лимфо-
цитов и тимоцитов), которые не наследуются, но могут быть причиной серь-
езных отклонений в иммунной системе и состоянии здоровья. Особенно опасны
подобные воздействия в периоды становления различных молекулярных эта-
пов иммунного ответа. Такие эффекты могут быть причиной необратимых
«минорных» дефектов (иммунодефицитов) у ребенка, проявляющихся в даль-
нейшей жизни в виде нарушений иммунитета, развития иммунопатологии
или онкологических заболеваний [Вельтишев Ю. Е., 1991]. Эффект токсиче-
ских влияний может варьировать от «минорных» дефектов до инволюции лим-
фоидных органов (например, трансцедентальная трансформация тимуса по
Т. Е. Ивановской).
Иммунопатологические влияния ксенобиотиков подразделяются на имму-
нологическую недостаточность, аутоиммунные процессы, аллергию и псевдо-
аллергию. В результате таких воздействий значительно снижается антиинфек-
ционный и противоопухолевый иммунитет, а также создаются иммунологические
условия для развития аутоиммунной, аллергической и псевдоаллергической
патологии. Рост частоты всех этих заболеваний полностью коррелирует со сте-
пенью загрязнения окружающей среды (воздух, водоемы), а также продуктов
питания, воздуха рабочих и бытовых помещений, питьевой воды и др.
591

Таблица 4.2.10
Иммунологические нарушения,
вызываемые экологическими и производственными факторами
Механизм поражения иммунной системы
Нарушение созревания и пролиферации
Т-лимфоцитов, атрофия тимуса, гипо-
плазия лимфоидных органов
Иммуносупрсссия вследствие наруше-
ния репарации ДНК
Образование цитотоксических антител
и клопов против аутолимфоцитов
Снижение продукции интерлейкинов и
интерферона
Снижение функции В-клсток и про-
дукции антител
Дефекты компонентов комплемента с
появлением риска СКВ н др.
Недостаточность местного иммунитета
(S-IgA. фагоцитоза альвеолярных и пс-
ритонеальных макрофагов), респира-
торного и желудочно-кишечного трак-
та, мочеполовой системы, глаз
Подавление супрессорной функции Т-лим-
фоцитов (с гиперактивностью Т-хелпсров
и В-лимфоцитов)
Изменение фенотипа лимфоцитов, со-
любилизация мембранных HLA-аити-
генов, эпитопов CD и других рецеп-
торов
Вещества
Хлорированные циклические диоксины,
бромированные бифенилы, мстилртуть
Алкилируюшис соединения, бензол,
озон, тяжелые металлы; АФК (генери-
рованные SiOj, асбестом)
Ароматические амины, гидразин, анилин
Галогсновыс ароматические соединения,
ПАУ, озон
Хлорированные циклические диоксины,
ПАУ
Тяжелые металлы (золото, кадмий), ани-
линовые красители (анилин), гексахлор-
бензол, аромашческис амины
Токсические радикалы азота, окислы
серы, сернистый газ, ПАУ, неоргани-
ческая пыль (кварц, уголь, асбест и др.)
Мстилртуть, изоцианаты, оромирован-
ные бифенины,
нитрозомочевина, гексахлорбензол, тя-
желые металлы, кварц
Ароматические амины, тиоловыс яды
(ртуть), тяжелые металлы, мстансуль-
фонат
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ НА ЧАЭС
Необходимо отметить принципиальную разницу в проявлении иммуно-
логической недостаточности у взрослых и детей. У детей явно и значительно
повысилась частота всех клинических синдромов иммунологической недо-
статочности, особенно инфекционного характера. У взрослых же преобладает
нейроэндокринно-иммунный синдром. Причем среди чернобыльского кон-
тингента его частота почти в 10 раз выше, чем у киевлян. Инфекционный
синдром у детей, проявляющийся главным образом частыми, длительными и
вялотекущими заболеваниями дыхательной и пищеварительной систем, со-
четается с классическими лабораторно-иммунологическими данными: сни-
жением общего количества Т-клеток и Т-клеток-хелперов с понижением им-
мунорегуляторного индекса, снижением пролиферативной активности
Т-лимфоцитов, активности естественных клеток-киллеров и фагоцитарной
активности нейтрофилов, дисиммуноглобулинемией. Можно предположить,
592

что у детей чернобыльского контингента более сильное радиационное воз-
действие вызвало и структурные, и функциональные изменения, а у киевлян
более слабые повреждающие факторы стали причиной главным образом функ-
ционального угнетения иммунологической реактивности.
У взрослых и изменения в иммунной системе, и клинические признаки
иммунологической недостаточности выглядят несколько иначе. Очень суще-
ственными выглядят разнонаправленные и непостоянные изменения клеточ-
ного состава крови на фоне уже довольно небольшого общего количества
лейкоцитозов у киевлян (5600±400). Часто наблюдается стойкая нейтропения
с признаками анемии, относительным и абсолютным лимфоцитозом и тромбо-
цитозом. Нередко можно также наблюдать стойкую лимфоцитоиению, Т-лим-
фоцитопению и эозинобазофилию. Часто нестабильные изменения клеточ-
ного состава крови в различных сочетаниях создают впечатление, что они
отражают субклеточное течение инфекционного процесса на его различных
стадиях, а также являются следствием нсйрогормональных изменений.
К числу достаточно распространенных явлений можно отнести снижение
количества и активности естественных клеток-киллеров, угнетение пролифе-
ративного ответа Т-лимфоцитов, появление в повышенном количестве не-
зрелых лимфоцитов со снижением иммунорегуляторного индекса за счет по-
вышения количества Т-клеток-супрсссоров.
В развитии иммунологической недостаточности важную роль играет глу-
бокое угнетение эндокринной функции тимуса. Существует обоснованная точка
зрения о том, что повреждение тимусного секреторного процесса осуществ-
ляется аутоантителами, синтез которых происходит вследствие возникнове-
ния в организме благоприятной ситуации для формирования аутоиммунного
процесса. Это ключевой триггерный момент, за которым следует поврежде-
ние зависимых от гормонов тимуса функций клеток, иммунной системы. На-
рушается синтез необходимых цитокинов и, напротив, во внутренней среде
организма появляются аномальные белки, среди которых особо следует вы-
делить «спонтанный» интерферон.
Так обозначают кислотолабильный а-интерферон, появляющийся в орга-
низме вне очевидной связи с действием какого-либо известного индуктора.
И если до аварии на ЧАЭС спонтанный интерферон находили только в сыво-
ротке онкобольных, то в настоящее время этот белок определяется у подав-
ляющего большинства киевлян, что свидетельствует о качественно новой си-
туации в организме, когда наряду с клеточной диспозицией и дисфункцией
возникает цитокиновая дисгармония: снижается эндокринная дисфункция
тимуса, индуцированный синтез цитокинов, и в то же время определенную
роль начинают играть такие факторы, как спонтанный интерферон, фактор
некроза опухоли и многие другие. Складывается совершенно необычная ци-
токиновая ситуация, которую в сравнении с нормой можно представить как
негативное изображение. На таком фоне с разрушенными интегральными
реакциями становится невозможным нормальная по качеству и силе реакция
иммунологического узнавания, что и влечет за собой формирование синдро-
мов иммунологической недостаточности.
ИММУНИТЕТ И СТРЕСС
К факторам стресса, по материалам ВОЗ, в настоящее время относятся
интоксикация, травма, инфекционный процесс, длительная или интенсивная
физическая либо психическая нагрузка, резкие колебания температуры окру-
593

жающей среды, голодание и др. История развития теории стресса (по Г. Се-
лье) насчитывает более 50 лет. Одним из первых факторов, выявленных при
изучении развития стрессорных реакций, было то, что при действии большого
числа различных по природе факторов, выходящих за пределы физиологичес-
кого стимула, происходят активация деятельности передней доли гипофиза,
увеличение секреции надпочечниками стероидных гормонов и, как следствие
этого инволюция лимфоидных органов и лимфопения. По мнению Г. Селье,
данная реакция представляет собой стереотипное соматическое выражение
мобилизации защитных сил организма. При этом в ходе процесса при его
значительной продолжительности может происходить или адаптация к дей-
ствию повреждающего агента, или полная утрата резистентности вплоть до
гибели организма.
Тимус и другие лимфоидные органы очень быстро реагируют на стрес-
сорное воздействие, что обнаружено в эксперименте на животных и у челове-
ка. Возникающие при хроническом стрессе изменения в лимфоидной ткани
могут являться: а) фактором, способствующим канцерогенезу; б) фактором,
способствующим развитию инфекций; в) фактором, способствующим разви-
тию аутоиммунного процесса.
Наиболее ранним признаком развивающейся стрессовой реакции у экспери-
ментальных животных является уменьшение массы тимуса, селезенки и лимфа-
тических узлов. В крови снижается число Т- и В-лимфоцитов, в которых опре-
деляются признаки дегенеративных изменений. Показана динамика эмиграции
Т- и В-лимфоцитов, сначала в первые часы из лимфоидных органов в кровоток,
затем из крови в костный мозг, что проявляется в лимфопении. Вследствие этой
эмиграции в костном мозге увеличивается число стволовых клеток и предше-
ственников В-лимфоцитов, мобилизуется гранулоцитарный ряд.
Таким образом, наиболее заметным событием, возникающим в иммун-
ной системе в начальном периоде стрессовой реакции, являются: а) переме-
щение большой массы клеток; б) усиленная эмиграция лимфоцитов из тиму-
са и селезенки; активация процессов грануло- и В-лимфопоэза в костном
мозге; лимфопения в периферической крови (рис. 4.2.9).
Тимус
Селезенка
Миграция Т-лимфоиитов
Миграция Т- и В-лимфоцитои
Периферическая кровь: увеличение числа Т- и В-клс-
ток (через несколько часов)
Миграция в костный мозг
Костный мозг: увеличение числа стволовых клеток, ак-
тивация гранулоцитарного резерва, увеличение числа
предшественников В-лимфоцитов
Рис. 4.2.9. Реакции лимфоидных органов в начальный период стресс-реакции
Дальнейшие исследования выявили зависимость реакции иммунной сис-
темы от генетического статуса и возраста организма, т. е. и в отношении ре-
акции на стрессорное воздействие существуют низко- и высокореагирующие
люди.
594

Снижение числа иммунокомпетентных лимфоцитов в крови сопровожда-
ется иммуносупрессивным эффектом, коррелирующим с уровнем стероид-
ных гормонов в плазме крови. Так, показано избирательное снижение у эк-
спериментальных животных иммунитета к вирусам герпеса, полиомиелита и
везикулярного стоматита. Интенсивность первичного и вторичного иммун-
ного ответа уменьшается, если антиген введен одновременно со стрессорным
фактором. Выявлено снижение цитотоксической и киллерной функции
Т-лимфоцитов, равно как и активности NK-клеток, т.е. противовирусный,
противомикробный и противоопухолевый иммунитет.
Было выявлено, что стрессовая реакция сопровождается фазными изме-
нениями иммунного статуса, выраженность которых имеет индивидуальные
особенности. Начальный период острого стресса характери )уется значитель-
ным снижением противоинфекционного и противоопухолевого иммунитета.
Затем наступает фаза кратковременной гиперактивности иммунного ответа,
опасной для развития аутоиммунных и аллергических болезней. Хрониче-
ский стресс неизбежно приводит к формированию вторичного иммунодефи-
цита, опасного в отношении формирования онкологических, аутоиммунных,
инфекционных заболеваний или обострения хронической патологии. Пре-
кращение стресса на известном этапе может привести к восстановлению им-
мунной) 01 вс та.
Поскольку в результате стресса страдает иммунологический надзор за раз-
витием злокачественных новообразований, было проведено специальное изу-
чение влияния стресса на индукцию и рост различных экспериментальных
опухолей у животных. При этом была выявлена некоторая закономерность:
приживлясмость опухолевых клеток, введенных подкожно, значительно уве-
личивалась во время стресса, падала до нормы через несколько суток, а к
18-м суткам была значительно ниже нормы и постепенно возвращалась к обыч-
ным величинам.
Согласно докладу экспертов ВОЗ (1978), иммунологическая недостаточ-
ность, инволюция лимфоидных тканей и лимфопения, наблюдаемая у чело-
века при истощении (голодание), тяжелые инфекции, травмы и нарушения
от других стрессорных факторов представляют самостоятельную группу при-
обретенных, или вторичных иммунодефицитов. Клиническими последствия-
ми их могут явиться:
• частые, тяжелые или атипично протекающие инфекционные процес-
сы любой локализации;
• увеличение частоты новообразований;
• развитие аутоиммунных заболеваний.
ИММУННАЯ СИСТЕМА ПРИ СТАРЕНИИ
С возрастом снижаются реакции клеточного иммунитета, уменьшается кон-
центрация IgA в секретах — отсюда высокая чувствительность к инфекциям
слизистых оболочек. Падают титры изогемагглютининов, антистрептолизина-О
и антител к возбудителям инфекционных заболеваний. Во многом это связано
с тем, что с возрастом в большей степени страдает контакт с антигеном, его
переработка и распознавание. Значительно угнетается пролиферативная ак-
тивность Т-клеток, уменьшается абсолютное количество лимфоцитов, начина-
ет преобладать супрессорная активность. Эти сдвиги, очевидно, связаны со
снижением с возрастом уровня сывороточного тимического фактора.
595

Повышаются титры аутоиммунных антител: к ДНК, антигенам щитовид-
ной железы. Экзогенные антигены и повышение степени сенсибилизации к
аутоантигенам может иметь решающее значение в развитии инфекционных
поражений и злокачественных опухолей.
В соответствии с иммунологической теорией старения Вальфалрда в тече-
ние жизни в организме накапливаются соматические мутации, в результате
которых существенно изменяются антигенные структуры тканей. Это в свою
очередь приводит к реакциям, наблюдаемым при трансплантационном имму-
нитете, когда иммунокомпетентные клетки действуют против нормальных
клеток организма.
Кроме того, при старении отмечается инволюция тимуса, а ему, как извест-
но, принадлежит важная роль в созревании Т- и, опосредованно, В-клеток.
4.3. ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Иммунофармакология — новая медицинская дисциплина, основной за-
дачей которой является разработка фармакологической регуляции наруше-
ний функций иммунной системы с применением иммуноактивных средств.
Действие этих средств направлено на нормализацию функций клеток,
участвующих в иммунном ответе.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Традиционно вещества, влияющие на иммунную систему, делятся на им-
муностимуляторы и иммупосупрессоры.
Биологически активные вещества, способные интегрально увеличивать
гуморальный и клеточный иммунный ответ, чаще называют иммуностимуля-
торами. Употребляется также название «иммуномодуляторы».
Необходимость стимулирования иммунной системы возникает при развитии
вторичных иммунодефицитов, т. с. при снижении функциональной активности
эффекторных клеток иммунной системы, вызванном опухолью, инфекционны-
ми, ревматическими заболеваниями, другими патологическими процессами, хи-
рургическим стрессом, что в итоге приводит к хронизации заболевания, разви-
тию инфекции, резистентности к антибактериальному лечению.
Главной особенностью иммуностимуляторов является то, что их действие
направлено не на патологический очаг или возбудителя болезни, а на неспе-
цифическую активацию популяций моноцитов (макрофагов, В- и Т-лимфо-
цитов и их субпопуляции).
Среди средств, стимулирующих иммунный ответ, можно выделить:
а) Экзогенные вещества микробного или растительного происхождения.
В качестве общей черты у всех этих веществ следует отметить то, что они
имитируют или усиливают сигнал бактериальной опасности и тем самым рез-
ко усиливают включение как неспецифических, так и специфических защит-
ных механизмов.
б) Использование препаратов, выделенных из вилочковой железы, кост-
ного мозга или селезенки (тималин, тактивин, тимостимулин, вилозен, мие-
лопид, спленин и др.).
596

Эти препараты способны оказывать влияние на размножение, созревание
и функциональную способность определенных лимфоидных субпопуляций и
тем самым регулировать силу и направленность иммунных реакций.
в) Использование синтетических химических веществ: тимометиков (ле-
вамизол и производные инозина, тимопентин, дитиокарб, пеннициламид),
индукторов интерферона (полинуклеотиды, ванилиново-виниловый эфир),
пептидных регуляторов.
г) Продолжается разработка естественных и искусственных адъювантов,
усиливающих ответ на вакцинные антигены, особенно в случае применения
высокоочищенных или искусственных вакцин. Среди них заслуживает вни-
мания мурамил-дипептид А, полиэтиленгликоль, некоторые бактериальные
сурфактанты. Но в настоящее время для клинического применения разреше-
ны пока только окислы алюминия и фосфаты, все остальные находятся в той
или иной стадии разработки.
Существенно расширился набор средств, угнетающих иммунные реакции
(иммуносупрессоры).
Наряду с хорошо знакомыми иммуносупрессорами, такими, как кортико-
стероиды, антипролиферативные препараты (азатиоприн, метатрексат, цик-
лофосфамид), применяются и более мощные иммуносупрессоры, подавляю-
щие определенные звенья в активации иммунокомпетентных клеток, такие
как циклоспорин A, FK-506, рапамицин, микофенолоиая кислота.
Циклофосфамид используется для подавления В-клеточного иммунитета;
азатиоприн, циклоспорин А, препарат FK.-506, рапамицин — для угнетения
Т-клеточного иммунного ответа при лечении аутоиммунных заболеваний и
при трансплантации аллогенных тканей и органов. К сожалению, перечис-
ленные препараты имеют очень широкий спектр действия, подавляя не толь-
ко иммунокомпетентные клетки, но и ряд других пролиферирующих клеточ-
ных систем, а также отдельные органы (почки, печень).
В последнее время большое внимание обращено на вещества, которые
вырабатываются и выделяются иммунокомпетентными и вспомогательными
клетками в процессе иммунной реакции и влияют на ее качественные и ко-
личественные характеристики. К ним относятся интерлейкины, интерферо-
ны, факторы роста, факторы некроза опухолей и рецепторы на клетках ко
всем этим молекулам.
ПРЕПАРАТЫ ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ.
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ.
ВАКЦИНЫ
Вакцинотерапия как метод лечения изобретен в 1902—1904 гг. британ-
ским иммунологом Элмротом Райтом (1861 — 1947). В 80-е годы зародилось
новое направление, которое сегодня успешно развивается — это разработка
синтетических вакцин — вакцин будущего.
Синтетические вакцины представляют собой синтезированные из амино-
кислот пептидные фрагменты, которые соответствуют аминокислотной пос-
ледовательности тех структур вирусного (бактериального) белка, которые рас-
познаются иммунной системой и вызывают иммунный ответ.
Важным преимуществом синтетических вакцин по сравнению с традици-
онными является то, что они не содержат бактерий, вирусов, продуктов их
жизнедеятельности и вызывают иммунный ответ узкой специфичности.
В производстве вакцин получила распространение генная инженерия,
которая позволяет не только получать безопасные вакцины, но и разграничи-
597

вать определенную роль взаимодействующих компонентов. Кроме индукции
специфического иммунитета, все вакцины вызывают в разной степени имму-
ностимулирующие эффекты.
Б ЦЖ-вакцина. Применяется при различных иммунодефицитных состоя-
ниях: онкологических заболеваниях, вторичных и первичных иммунодефи-
цитах, лейкозе, у пожилых, ослабленных больных, у детей, а также в целях
профилактики послеоперационных осложнений у лиц с повышенным риском
развития гнойно-воспалительных осложнений.
При введении той вакцины увеличивается число макрофагов, усиливает-
ся их хемотаксис и фагоцитоз, киллерные свойства лимфоцитов, наблюдает-
ся поликлональная активация В-лимфоцитов, увеличивается активность ес-
тественных киллерных клеток.
Фрагмент вакцины БЦЖ включен в состав поливакцины. Эта поливакци-
на содержит несколько специфических антивирусных вакцин (против бешен-
ства, кори, паротита, коклюша), антибактериальных вакцин против дифте-
рии, столбняка, антимикозную вакцину, а также змеиный яд.
Поливакцина применяется для иммуностимуляции больных, страдающих
невралгией, герпесом, корью, коклюшем, рассеянным склерозом, вирусным
гепатитом, акне, оказывает болеутоляющее действие.
Стафилококковая вакцина. Представляет собой комплекс растворимых тер-
мостабильных антигенов. Применяется в первую очередь для создания проги-
востафилококкового иммунитета, а также для повышения общей резистентно-
сти. Вводится подкожно в дозе от 0,1 до I мл, ежедневно в течение 10 дней.
Стафилококковый анатоксин
Представляет собой анатоксин, получаемый из культуры стафилококка,
обезвреженного формалином и теплом. Предназначен для активной иммуни-
зации при различных заболеваниях, вызываемых стафилококком. Как ника-
кой другой, этот препарат способен индуцировать выработку антител против
анатоксина. Вводится подкожно в дозе 0,5 мл, затем в той же дозе через 30—
45 дней с последующей ревакцинацией через 3—12 месяцев.
Аллерген гемолитического стафилококка
Представляет собой термостабильную фракцию фильтрата пятисуточной
бульонной культуры стафилококка. Применяется как диагностический и как
лечебный препарат в различных дозах при повышенной чувствительности
организма, установленной с помощью внутрикожного и других тестов. Вве-
дение его в организм больною приводит к снижению выраженности повы-
шенной чувствительности и регрессии клинических симптомов.
У больных со стафилококкиндуцированным гематогенным остеомиели-
том уменьшаются острота воспаления и отделяемое из свищей, а в послеопе-
рационный период рана заживает первичным натяжением у 87% больных.
ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ
ЦЕНТРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ИММУНИТЕТА
Препараты тимуса
Тимус (вилочковая железа) — центральный орган иммунитета, обеспечи-
вающий созревание, дифференцировку и функционирование зависимой от
него части иммунной системы — Т-системы иммунитета.
598

Из тимуса выделено около 30 факторов и получен ряд лечебных препара-
тов. Широкое применение в клинической практике нашли некоторые из них.
Тимозин. Выделен из экстракта тимуса теленка в 1966 г. Основным мес-
том синтеза тимозина предположительно являются макрофаги.
Биологическая роль тимозинов в организме состоит в индукции диффе-
ренцировки Т-клеток, увеличении ответа на митогены, генерации Т-клеток с
супрессорными и киллерными функциями, продукции интерферона in vitro.
Тимозин применяется у больных с неходжкинскими злокачественными лим-
фомами курсом продолжительностью до 12 недель. В результате уменьши-
лось число инфекционных осложнений или они приобрели более доброкаче-
ственный характер. Течение основного заболевания не изменилось.
Тимопоэтин и его синтетический пептид ТР-5-тимопептин относятся к
группе иммунологически активных медиаторов, влияющих на дифференци-
ровку и функцию лимфоцитов, а также имеют гормоноподобную активность.
В организме участвуют в дифференцировке лимфоидных предшественников,
индуцируют превращение клеток костного мозга в интратимические лимфо-
циты.
Показания к применению: тяжелая комбинированная иммунологическая
недостаточность, ревматоидный артрит.
Тимусный гормональный фактор (ТГФ) — гормон, который играет наибо-
лее существенную роль в дифференцировке и созревании Т-лимфоцитов.
В случаях частичного врожденного иммунодефицита или иммуносупрес-
сии, вызванной вирусными антигенами, назначение ТГФ может способство-
вать восстановлению иммунологических показателей.
В клинической практике используются несколько разновидностей ТГФ, в
том числе тимоптин производства Харьковского НИИ медицинской радио-
логии совместно с ВНИИ технологии кровезаменителей и гормональных пре-
паратов (Москва).
Показания к применению тимоптина: первичные и вторичные расстрой-
ства иммунной системы организма, иммунодефицитные состояния медика-
ментозного происхождения, тяжелые вирусные и бактериальные инфекции
(для повышения эффективности антибактериальной терапии), неинфекци-
онные заболевания, сопровождающиеся снижением количества или наруше-
нием функциональной активности Т-лимфоцитов. Тимоптин показан при
онкологических заболеваниях после радикального лечения.
Выпускается в ампулах по 100 мкг. Содержимое одной ампулы разводят в
0,5 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят подкожно 1 раз в
5 дней. Курсовая доза 400—500 мкг.
Вилозен — биологически активный низкомолекулярный экстракт тимуса.
Обладает митогенным действием на Т-лимфоциты, способен подавлять про-
дукцию IgE-антител.
Показания к применению: хронические риносинуситы, поллинозы, нейро-
дермит, атоническая бронхиальная астма.
Выпускается в виде лиофилизированного порошка в ампулах по 2 мкг,
применяется в виде 1% раствора интраназально 4—5 раз вдень. Курс лечения
14—20 дней.
Тактивин — комплекс иммунокорригирующих пептидов, полученных из
тимуса различных видов млекопитающих. Влияет на созревание, дифферен-
цировку, функциональную активность и выход в циркуляцию Т-лимфоци-
тов; воздействуют на синтез у-интерферона.
599

Показания к применению: лимфогранулематоз (у детей), ювенильный рев-
матоидный артрит, сепсис, тяжелая локализованная инфекция, хронические
неспецифические заболевания легких, рассеянный склероз, хирургические
вмешательства (способствует быстрому заживлению послеоперационной раны,
сокращению количества послеоперационных осложнений), злокачественные
новообразования.
Выпускается в виде 0,01% раствора по 1 мл (100 мкг) или эмулированного
лиофилизированного порошка и применяют подкожно. Вводят 1 мл препара-
та на ночь ежедневно в течение 5—14 дней. При стойких нарушениях имму-
нитета тактивин назначают с заместительной целью ежедневно в течение 5—
6 дней с последующим введением препарата 1 раз в 7—10 дней.
Тактивин противопоказан при атонической бронхиальной астме, при бе-
ременности.
Тималин — иммуномодулирующий препарат, получен из тимуса телят.
Препарат вызывает усиление реакций клеточного иммунитета и иммунного
ответа на Т-зависимые антигены. Способствует восстановлению ряда физио-
логических функций организма: реакций иммунитета, гемопоэза, гемостаза,
нейроэндокринной регуляции и т.д. Наиболее ярко эти свойства тималина
проявляются при тимусзависимой иммунологической недостаточности, со-
провождающейся нарушением вышеуказанных функций.
Показания к применению: хронические гнойно-воспалительные заболева-
ния с угнетением Т-системы иммунитета, язвенная болезнь желудка и две-
надцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, деструктивные
формы туберкулеза легких, онкологические заболевания, ревматизм и ревма-
тоидный артрит, рассеянный склероз, облитерирующий атеросклероз, вирус-
ный гепатит.
Выпускается в виде лиофилизированного порошка в ампулах по 10 мг.
Растворяют в изотоническом растворе натрия хлорида (1—2 мл), вводят внут-
римышечно ежедневно 5—20 мг взрослым, 1—5 мг детям, курс — 3—10 дней.
Повторный курс при необходимости назначают через 1—6 месяцев.
Тимоген — оказывает положительное влияние на Т-зависимые иммунные
реакции, при местном использовании купирует острые проявления вирусно-
го респираторного заболевания.
Выпускается в ампулах 0,01% раствора по 1 мл для внутримышечных инъ-
екций и в виде 0,01% раствора — капли в нос.
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ СТИМУЛЯТОРЫ ИММУННОГО ОТВЕТА
Среди лекарственных веществ с различной фармакологической направлен-
ностью, используемых при лечении различных заболеваний внутренних орга-
нов, имеется большая группа препаратов с иммунотропными свойствами.
Общим объединяющим качеством таких препаратов является их способ-
ность непосредственно влиять на этапы иммунной реакции либо создавать
оптимальные условия ее протекания.
Дибазол — адаптоген и индуктор интерферона, стимулятор фагоцитоза,
профилактическое применение которого снижает заболеваемость острыми
респираторными вирусными инфекциями.
Отмечено его положительное действие в период адаптации к новым кли-
матическим условиям. Применяется также при вестибулярных нарушениях в
качестве адаптогена.
600

Дибазол препятствует выраженной депрессии окислительных процессов в
лейкоцитах и тормозит гидролитические процессы в тромбоцитах.
Известно, что вирусная инфекция приводит к депрессии активности фер-
ментов лейкоцитов, вследствие чего препятствует их участию в иммунных
реакциях. Особенно выражена депрессия ферментного статуса лейкоцитов у
детей, больных острыми вирусными заболеваниями.
Детям дибазол назначается при частых (до 5—6 раз в год) острых респира-
торных вирусных заболеваниях. Суточная доза 1 мг на 1 гол жизни однократно
в течение 3—4 недель. Через 2—3 месяца курс лечения следует повторить.
При частых и затяжных острых респираторных заболеваниях целесооб-
разно сочетать дибазол в вышеуказанных возрастных дозах с декарисом (ле-
вамизолом) в дозе от 50 мг для детей до 150 мг для взрослых на 1 прием в
сутки. Схема приема: 3 дня в неделю принимать — 4 дня перерыв, после чего
курс повторяется еще 5—8 раз.
Для о.птимальной стимуляции фагоцитоза в лечебный курс дибазола сле-
дует включить нативные пивные дрожжи по 1 чайной ложке детям в возрасте
4—7 лет 2 раза в день на протяжении 4—5 недель.
У подростков, а также у пациентов с диэнцефальными феноменами при-
ем дибазола может вызвать нарушение регуляции сосудистого тонуса. Поэто-
му необходим контроль артериального давления.
Дипиридамол (курантил) — вазодилататор, применяется при лечении хро-
нической недостаточности кровообращения. Обнаружено, что данный препа-
рат является индуктором интерферона. Прием 1—2 таблеток при гриппе и
острых респираторных заболеваниях в течение 3—4 дней быстро купирует
острые явления, способствует выздоровлению и предупреждает развитие за-
болевания у контактировавших с больными. Такой эффект объясняется спо-
собностью препарата усиливать продукцию интерферона и тем самым созда-
вать условия для полноценной иммунной реакции.
Левамизол (декарис) — известное противоглистное средство. В 1971 г. от-
крыта его иммуностимулирующая активность.
Одной из главных точек приложения левамизола является его действие на
Т-лимфоциты, преимущественно Т-хелперы. Он усиливает антителообразо-
вание за счет стимуляции макрофагов и Т-хелперов, стимулирует фагоцитоз.
Показаниями к назначению левамизола в качестве иммуномодулятора яв-
ляются аллергические состояния, сопровождаемые эозинофилией, вызван-
ные глистными инвазиями; иммунодефицитные состояния в случаях функ-
циональных расстройств клеток: Т-лимфоцитов, макрофагов-моноцитов или
гранулоцитов; иммунодефицитные состояния, вызванные антибиотикотера-
пией; иммунодепрессия, наступившая после химиотерапии препаратами цик-
лофосфамида, преднизолоном, этанолом, а также развившаяся вследствие
облучения или ионизирующей радиации; аутоиммунные заболевания, такие,
как ревматоидный артрит и системная красная волчанка.
Метилурацил — производное пиримидина, применявшееся как стимуля-
тор репаративной регенерации. Было установлено, что метилурацил активи-
рует макрофаги и нейтрофильные гранулоциты, в которых усиливается син-
тез и продукция ферментов. За счет этого активируется и весь процесс
фагоцитоза — от захвата тест-микроорганизмов до полного переваривания.
Стимулированная метилурацилом фагоцитарная активность макрофагов
Ифает существенную роль в противоопухолевом иммунитете, препятствуя росту
опухоли и распространению метастазов.
601

Показания к применению: метилурацил предложен как стимулятор лейкопоэ-
за, фагоцитоза, антителопродукции при хронических инфекционных процессах,
при лекарственном подавлении иммунитета, после интенсивной антибиотико-,
химио- и рентгенотерапии, где он проявляет не только иммуномодулирующий,
но и регенераторные стимулирующие свойства.
Метилурацил может быть использован для предоперационной подготовки
как профилактическое средство гнойных осложнений и как стимулятор зажи-
вания послеоперационной раны при поражении органов брюшной полости.
Дозы: взрослым внутрь по 0,5 г (1 табл.) 3 раза в день после еды в течение
3—4 недель, детям до 8 лет доза уменьшается в 5 раз и назначается в виде
суппозиториев 3 раза в сутки на протяжении 10—14 дней.
Противопоказания: острые и хронические лейкозы, лимфогранулематоз,
злокачественные поражения костного мозга.
Натрия нуклеинат — является высокоактивным стимулятором антиин-
фекционной резистентности организма. Уже через 4 часа после одноразового
введения натрия нуклеината формируется резистентность к инфекциям (пре-
имущественно бактериальным), которая сохраняется на протяжении 4—7 дней.
Механизм иммуномодулирующего действия натрия нуклеината заключа-
ется в способности стимулировать функциональную активность макрофагов,
обеспечивая эту активность энергетически. Действие на Т- и В-лимфоциты
опосредовано через активацию макрофагов и наступает вслед за нею, выра-
жаясь в повышении титра антител, а также в возрастании уровня IgM и IgG.
Показаниями к применению натрия нуклеината является хронический паро-
тит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнения брон-
хиальной астмы, хронический вирусный гепатит, медикаментозная иммуносуп-
рессия, а также онкологическая клиника при ятрогенной лейкопении.
Доза: внутрь по 0,1—0,25—0,5 г 3—4 раза в день после еды. Курс — 10—
20 дней; парентерально 5—10 мл 2% или 5% раствора, приготовленного перед
введением.
Противопоказания: гемобластоз, поражение сердца с нарушением прово-
димости.
Побочные эффекты: боль в месте введения, аллергические реакции, пси-
хогенная депрессия.
Гистамин — биологически активное вещество, синтезируемое в тучных
клетках и базофильных гранулоцитах, поступает в кровь при дегрануляции
клеток-продуцентов. Гистамин оказывает иммунотропное действие, направ-
ленное на Т-, но не на В-лимфоциты. Иммунотропность опосредована через
Н2-рецепторы на Т-хелперах, заключается в модулировании образования ан-
гителообразующих клеток, зависимого от влияния других факторов, тормо-
зящих или усиливающих иммунный ответ.
Гистамин способен модулировать активность иммунокомпетентных клеток
посредством связывания с поверхностными Н, и Н2 клеточными рецепторами
к гистамину и стимуляции в клетках синтеза циклических нуклеотидов.
Гистаглобулин — представляет собой соединение 0,0001 мг гистамина гид-
рохлорида и 0,006 г у-глобулина человеческой крови в 1 мл изотонического
раствора натрия хлорида.
Предполагаемый механизм действия — стимулирование выработки про-
тивогистаминных антител.
Выпускается в ампулах по 3 мл.
602

Схема введения (по А. Д. Адо): подкожно по 0,1—0,2—0,4—0,8—1 — 1,5—
2 мл с интервалом в 3 дня.
ВИТАМИНЫ И ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Наряду с общеизвестными жизнеобеспечивающими качествами витами-
ны обладают иммуномоделирующими свойствами.
Витамин Е — а-токоферол. Способен усиливать передачу сигнала лля
активации иммунокомпетентных клеток в ходе иммунного ответа, в частно-
сти сигнала для выработки Т-хелперами интерлсйкина-2 и интерферонов,
необходимых для мобилизации противораковой, противовирусной и проти-
вомикробной защиты.
При иммунодефицитах витамин Е способствует защите Т- и В-лимфоци-
тов от угнетающего действия свободных радикалов и, как следствие, норма-
лизует активность иммунной системы.
Показания к применению витамина Е: инфекционные процессы, стресс,
радиация, иммунодефицит. Назначается внутрь в виде капель в масляном
растворе или желтых капсулах по 10 (20, 30) капель 3 раза вдень после еды в
течение 3—4 недель. Курс можно повторить через 1—3 месяца.
Витамин А — ретинол. Является высокоэффективным стимулятором им-
мунитета, активизирует цитотоксические функции Т-лимфоцитов и макро-
фагов, которые обеспечивают противораковую, противовирусную защиту,
устойчивость к аутоиммунным и иммунодефицишым состояниям. Широко
применяется в медицинской практике как радиопротектор, иммуностимуля-
тор и иммунокорректор.
Выпускается в виде ретинола ацетата — драже по 0,00114 г и в таблетках
по 0,014 г, ретинола пальметата — драже по 0,00182 г и в таблетках по 0,0182 г,
входит в состав поливитаминных препаратов.
Витамин С (аскорбиновая кислота) кроме своего прямою терапевтиче-
ского действия повышает иммунокомпетентность клеток.
Это его свойство учитывается при назначении пожилым людям (с возра-
стом частота иммунодефицита резко возрастает); лицам, подвергшимся ра-
диоактивному облучению; пациентам, после тяжелых хирургических вмеша-
тельств, у которых в организме возрастает концентрация свободнораликальных
соединений и вследствие лого повышается риск развития деструктивных
процессов и опухолевого роста, вирусных и бактериальных инфекций.
В дозах 4—10 г в день он может купировать патологический процесс и
предупредить инфекционные осложнения.
Здоровым людям и детям рекомендуется принимать аскорбиновую кислоту
как профилактическое средство, предупреждающее возникновение гриппа, oci-
рых респираторных заболеваний, вирусных и бактериальных инфекций, поскольку
предположительно он является естественным индуктором интерферона.
Схема применения витамина С при профилактике гриппа: первые 4 дня —
4 г препарата в сутки в 3—4 приема, последующие 3 дня — 3 г в сутки, затем
в течение 6—8 дней — 1—2 г в сутки.
Для защиты от ионизирующей радиации доза витамина С должна быть не
менее 10 г в сутки, такая же доза обеспечивает резистентность к раковым
заболеваниям и инфекционным процессам, индуцированным вирусам, бак-
териям, микоплазмам.
Витамин D — холекальциферол. Имеет около 10 разновидностей, наиболь-
шей активностью обладают 2: дигидроксивитамин D3 и эргокальциферол —
витамин D2.
603

Витамин D3 является активным иммунорегулятором, по отношению к
которому имеются специальные рецепторы на моноцитах и активированных
Т- и В-лимфоцитах.
Недостаток витамина D3 ведет к затяжному течению инфекционных заболе-
ваний и хронизации патологических процессов, дефектам иммунной реакции.
Главная биологическая функция кальциферолов — регуляция транспорта
кальция.
Поскольку активация иммунокомпетентных клеток является кальнийза-
висимым процессом, витамины группы D считаются незаменимыми иммуно-
регуляторами.
В больших дозах витамин D тормозит пролиферацию Т-клеток и синтез
интерлейкина-2, подавляет экспрессию рецепторов к интерлейкину-2 на
В-лимфоцитах, в результате чего приостанавливается синтез иммуноглобули-
нов. Входит в состав комплексного препарата «Гендевит».
Витамины группы В как самостоятельные иммуномодуляторы, в сравне-
нии с другими витаминами, оказывают менее выраженное действие.
Для коррекции иммунодефицитов применяются витаминоподобные со-
единения, к которым относятся витамин Bs (инозит), витамин В7 (карнитин),
липоевая кислота, витамин U (метил-метионин-сульфония хлорид), витамин
В,, (оротовая кислота) и холин. Их получают из растительного и животного
сырья, а также путем химического синтеза.
ПРЕПАРАТЫ ИММУНОСУПРЕССИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Препараты иммуносупрессивного действия обладают обшим свойством
подавлять размножение клеток путем блокады или деструкции ядерной ДНК,
в результате чего прерывается необходимая для клеточного деления ее репли-
кация. Наиболее широкое применение эти препараты получили в онкологи-
ческой практике, где они используются как антипролиферативные агенты.
Кроме того, их применение необходимо для подавления ответной реакции
реципиента при трансплантации органов.
В последние годы эти препараты используются в комплексном лечении
больных аутоиммунными заболеваниями.
Среди иммуносупрессоров выделяют:
• кортикостероиды;
• антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат), которые включаются в син-
тез нуклеиновых кислот, а затем блокируют его;
• алкилирующие соединения (циклофосфамид, хлорбутин, циклоспо-
рины), которые фиксируют алкилируюшие группы и тем самым препятству-
ют обмену ядерных нуклеотидов и деспирализации ДНК.
Показания для применения иммуносупрессивных препаратов: гранулематоз
Вегенера, ревматоидный артрит с системными проявлениями, системная крас-
ная волчанка с проявлениями волчаночного нефрита, системные васкулиты.
Стероидные гормоны
Корковое вещество надпочечников продуцирует гормоны трех групп:
— глюкокортикоиды (кортикостероиды), основное действие которых на-
правлено на углеводный обмен;
— минералокортикоиды (минералокортикостероиды), влияющие на вод-
но-солевой обмен;
— половые гормоны.
604

К глюкокортикостероидам относятся природные вещества и их синтети-
ческие аналоги. К природным глюкокортикостероидам относятся гидрокор-
тизон, кортизон, а к синтетическим и полусинтетическим — преднизолон,
триамцинолон, кортизона ацетат, метилпреднизолон, флуметазон.
Глюкокортикоиды важны для функциональной активности всех систем
организма. Одна из их функций — участие в реакциях иммунной системы.
Эта функция обеспечивается двухсторонними связями между эндокринной
системой и системой иммунитета, непосредственное взаимодействие обеспе-
чивается контактом гормона с соответствующим рецептором на мембране
лимфоидных клеток.
Максимальный выброс кортизона в кровь происходит в утренние часы, а
в вечернее время и в середине ночи — либо не происходит вовсе, либо мини-
мален. Уровень лимфоцитов подвержен обратной закономерности, посколь-
ку глюкокортикоиды взаимодействуют с ними по принципу обратной связи.
Применение глюкокортикоидов приводит к снижению размера и массы
лимфоидной ткани, уменьшению синтеза В- и Т-лимфоцитов, их выводу из
циркуляции, в результате чего наблюдается лимфоцитопения, моноцитопе-
ния и лейкопения.
Снижается функция Т-лимфоцитов за счет торможения продукции ин-
терлейкина-2 и уменьшения экспрессии рецепторов для шггсрлсйкина-2, функ-
ции В-лимфоцитов снижаются, а продуцируемые ими антитела неполноцен-
ны и плохо соединяются с клеточной поверхностью и факторами комплемента,
в результате чего тормозится и становится неполноценной фагоцитарная функ-
ция. Снижается связывание антигена с клеточной поверхностью лимфоцита,
наступает супрессия лимфоцитарной реакции.
Эти вещества обладают выраженным влиянием на воспалительную реак-
цию, тормозя реакцию мезенхимальных элементов на повреждающее действие
механических и химических факторов, в том числе продуктов микробного про-
исхождения, а также, вероятно, подавляя повышенную чувствительность ана-
филактоидного типа. Они в значительной степени предотвращают развиваю-
щуюся при сенсибилизации гиперэргическую реакцию в виде поражения сердца
и сосудов (интерстициальный миокардит, периартериит), ограничивают разви-
тие экспериментального аллергического артрита. В противовоспалительном
действии этих препаратов существенная роль принадлежит торможению миг-
рации лейкоцитов в очаг воспаления, подавлению макрофагальной реакции,
уменьшению числа фибробластов, их пролиферации, образованию капилля-
ров; они нормализуют проницаемость капилляров, возможно, в связи с угнете-
нием гиалуронидазы, что ведет к снижению отека.
Глюкокортикоиды являются антагонистами мембраноразрушающих агентов
и тем самым предотвращают освобождение лизосомальных ферментов.
Под влиянием глюкокортикоидов снижается активность ретикулоэндоте-
лиальной системы, ее фагоцитарная функция; ограничивается развитие гипер-
эргического воспаления. Это указывает на их вмешательство в иммунологи-
ческие процессы. Глюкокортикоидам присуще снижать титры антител в связи
с воздействием на ассимиляцию антигена, вызываемую инволюцией лимфо-
идной ткани, уменьшением синтеза у-глобулинов, РНК и др.
Эти препараты в большой мере предотвращают развитие аллергии замед-
ленного типа, но они не влияют на реакцию антиген-антитело и на быстро
развивающиеся кожные реакции, связанные с высвобождением гистамино-
подобных веществ.
605

В клинической практике глюкокортикоиды применяются для противо-
воспалительной, противоаллергической, противошоковой, антитоксической
терапии. В частности, они нашли широкое применение при ревматоидном
артрите, бронхиальной астме, системных заболеваниях соединительной тка-
ни, аутоиммунных болезнях, иммуноопосредованном гломерулонефрите, ми-
астении, атоническом дерматите; особое место занимает глюкокортикоидная
терапия при трансплантации тканей и органов.
Из глюкокортикоидных препаратов находят применение гидрокортизон
(синоним: кортизол), который выпускается в виде свободного спирта, ацета-
та, либо сукцината; преднизон (таблетки по 0,005 г свободного преднизона),
преднизалон (таблегки но 0,005 г, а растворимый преднизолон-гидрохлорид —
в ампулах для инъекций по 30 мг), метилпредпизолон (синонимы: урбазон,
метипред, таблетки по 0,004 г или в растворимой форме натрия сукцината к
ампулах по 40 и 250 мг), триамцшюлон (синоним: полькортолон, кенакорт,
таблетки по 0,004 г и 0,001 г), дексаметазои (синоним: дексазон, таблетки по
0,0005 г, либо ампулы натриевой соли дексаметазон-21-фосфата), бетамета-
зон (Р-изомер дексаметазона).
Глюкокортикоиды хорошо всасываются, после внутримышечной инъек-
ции всасывание длится 24 часа. В плазме глюкокортикоиды находятся в сво-
бодной форме, либо обратимо связаны с белками (транскортином, альбуми-
ном), причем в последнем случае они не активны. Удаление из кровеносного
русла в основном происходит путем их превращения (с инактивацией) в микро-
сомальной системе печени.
Глюкокортикоиды быстро утилизируются тканями до полного распада,
экскретируются главным образом с мочой в виде тетрагидропроизводных в
соединении с серной и глюкуроновой кислотой; до 20% глюкокортикоидов
выделяется в форме 17-кетостероидои.
Дозы: Исходя из того, что надпочечники здорового человека секретируют
за сутки около 25 мг гидрокортизона, лечебная доза дкя возмещения полнос-
тью ^функционирующего надпочечника должна быть примерно такой же.
Практика проведения гормонотерапии свидетельствует о том, что поло-
жительный терапевтический эффект достигается при введении количества
гормональных средств, превышающих суточную секрецию глюкокортикосте-
роидов.
Выбор суточной дозы следовало бы обосновывать данными о количестве
гормона, требуемого для влияния на патогенные факторы, и о том, сколько
гормона инактивируется. Пока методика решения этих вопросов не разрабо-
тана, и поэтому суточная доза определяется эмпирически.
Чаше всего лечение начинается с применения 30—40 мг преднизолона в
сутки (или других препаратов в адекватных дозах). Недостаточность эффекта
при 7—10 дневном наблюдении определяет необходимость увеличения дозы
на 10—20, а порою и на 30 мг.
Адекватную дозу препарата следует использовать в короткое время (1 —
2 недели), затем переходят на ступенчатое снижение дозы до 15—20 мг в
сутки.
Многими исследователями подчеркивается необходимость при назначе-
нии кортикостероидов учитывать индивидуальные ритмы организма больно-
го. Лучше всего их назначать в то время, когда эндогенная продукция корти-
зона находится в наивысшей точке. В норме это утренние часы — 7.00—9.00.
В последние годы получил распространение метод лечения под названи-
ем пульс-терапии. Сущность метода состоит в единовременном (в течение
606

12—24 часов) внутривенном введении больному крайне больших доз корти-
костероидов (до 1000 мг преднизолона). Риск и рациональность применения
описанной методики требуют дополнительного изучения.
Побочные эффекты могут возникать при длительном проведении глюко-
кортикоидной терапии и относительно больших дозах препаратов.
У отдельных больных отмечается повышение аппетита, увеличение массы
тела (более характерно при применении дексаметазона), округление лица (уме-
ренно выражено при применении всех препаратов, но в большей мере при
лечении дексаметазоном), повышение психической возбудимости — эйфо-
рия, расстройство сна. Диспепсические явления (чувство тяжести или боль в
надчревной области, изжога), ульцеро!енное действие (развитие язвы желуд-
ка или двенадцатиперстной кишки, обострение имеющейся язвенной болез-
ни) наблюдаются в умеренной степени при применении всех препаратов этой
группы (в меньшей мере при приеме преднизолона, 6-метилпрсднизолона).
Глюкокортикоидная терапия может сопровождаться катаболизмом белков,
активизацией хронической инфекции, развитием синдрома Кушинга, манифе-
стацией латентного или же возникновением стероидного диабета, манифеста-
цией гипертонической болезни, развитием остеопороза с переломом костей.
Противопоказания к применению глюкокортикоидов — язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые формы сахарного диабета и
гипертонической болезни, активный туберкулез, психозы.
Антиметаболиты
Азатиоприн (имуран) — антиметаболит пуринов, нарушает синтез нуклеи-
новых кислот. Применяют на начальных стадиях лечения больных ревмато-
идным артритом, узелковым периартериитом, гранулематозом Вегенера, дер-
матомиозитом, системной красной волчанкой (СКВ), язвенным колитом.
Доза: начинают с дозы 1—3 мг/кг в сутки, в 2—4 приема, по достижении
улучшения дозу снижают до поддерживающей (25—72 мг/сут).
Побочные эффекты: тошнота, рвота, токсический гепатит, гипоплазия
костного мозга. Противопоказан при беременности, гепатите, лейкопении,
угнетении гемопоэза.
Д-пенициллин. Применяется при проведении базисной терапии у больных
аутоиммунными заболеваниями, для подавления воспалительного компонен-
та патологического процесса при ревматоидном артрите, псориатическом ар-
трите, системной склеродермии.
Механизм действия: угнетение метаболизма полиморфно-ядерных лей-
коцитов.
Доза: 250—1500 мг/сут длительно.
Метотрексат. По фармакологическому действию — антагонист фолие-
вой кислоты. Препятствует ее превращениям и нарушает ее физиологиче-
скую активность.
Используется в онкологической практике с целью блокады синтеза нук-
леиновых кислот и деления клеток, останавливает рост опухоли.
Показания к назначению: ревматоидный артрит, псориатический поли-
артрит, дерматомиозит, болезнь Рейтера, синдром Рейно, СКВ.
Доза: от 7,5 мг до 25 мг 1 раз в неделю до еды. Дозу делят на 3 части и
применяют через каждые 12 часов. Терапевтический эффект наступает уже
через 2—3 месяца. Выпускается в таблетках по 2,5 мг и в ампулах по 5 мг для
внутримышечного или внутривенного введения.
607

Противопоказания: беременность, ограниченно назначается в детородном
периоде, поскольку проявляет тератогенное действие.
Аминохинолиновые препараты (хлорохин, плаквенил). Препараты данной
группы стабилизируют ДНК и тормозят синтез нуклеиновых кислот, вслед-
ствие этого они препятствуют формированию комплекса ДНК-антиДН К (тор-
мозят аутоиммунный процесс) и пролиферацию лимфоцитов и их цитокино-
вую активность (иммуносупрессивный эффект). Хлорохин одновременно
угнетает синтез простагландинов, стабилизирует их лизосомальные и клеточ-
ные мембраны, угнетает фагоцитоз и хемотаксис лейкоцитов, выступая при
этом как противовоспалительный агент.
Показания к назначению: ревматоидный артрит, системная красная волчанка
с минимальной активностью процесса, болезнь Бехчета, синдром Шегрена, синд-
ром Рейтера и другие рецидивирующие и иммуновоспалительные процессы.
Доза: хлорохин: таблетки внутрь по 0,25 г 1 раз в день после ужина, за 2—
3 часа до сна; ампулы по 5 мл 5% раствора для парентерального введения на
протяжении 3—4 месяцев. Осложнения: хлорохиновая ретинопатия. Плакве-
нил: таблетки по 0,2—0,3 г после еды на протяжении 4—12 месяцев.
Алкилирующие соединения
Циклоспорин (сандиммун). Имеет несколько разновидностей: циклоспо-
рины А, В, С, F, D, H, Y. Наиболее активным веществом признан циклоспо-
рин А.
Циклоспорин А обладает специфическим свойством воздействовать на
Т-лимфоциты, подавляет клеточный иммунитет; ингибирует пролиферацию
Т-лимфоцитов, вызванную антигеном; тормозит более чем на 90% продук-
цию почти всех цитокинов; угнетает выраженность хелперной функции, то
есть способность Т-клеток синтезировать лимфокины.
Показания: пересадка органов; аутоиммунные заболевания (псориаз, рев-
матоидный артрит, нефротический синдром, увеиты).
Дозы: при пересадке органов — до настоящего времени нет единой схемы
применения циклоспорина А, не определены также и дозы. Считается, что
необходима такая поддерживающая доза, которая обеспечивала бы в крови
его концентрацию на уровне 200—400 мг/мл. Нужно иметь в виду, что исход-
ная чувствительность людей к циклоспорину различна, что требует постоян-
ной вариации дозировки препарата.
. При аутоиммунных заболеваниях доза циклоспорина А — 6 мг/кг в сутки.
Осложнения: нефротоксичность (обусловлена воздействием на митохонд-
рии), аллергические реакции (сыпь, зуд, нарушение дыхания). Возможно раз-
витие лимфом.
Циклофосфамид (циклофосфан). Тормозит деление клеток путем алкили-
рования ДНК, в результате чего становится невозможной деспирализация и
репликация ядерных нуклеопротеидов.
Показания к применению: широко применяется в онкологической практи-
ке как цитостатик; гранулематоз Вегенера; системные васкулиты с тяжелым
прогрессирующим течением; ревматоидный артрит с системными проявле-
ниями.
Доза: выпускается в таблетках по 0,05 г (50 мг) и в ампулах по 0,2 г
(200 мг) для внутривенного, внутримышечного и внутрисуставного (внутри-
полостного) введения. Начальная доза 1—3 мг/кг массы тела в сутки, внутрь
608

ежедневно или через день. Продолжительность приема циклофосфамида —
до 1 года и более, после чего терапевтическую дозу снижают в 2 раза; можно
принимать препарат в поддерживающем цикле через 2—3 дня.
Как правило, циклофосфамид назначают не самостоятельно, а в сочета-
нии с преднизолоном.
Наиболее частым осложнением терапии циклофосфамидом является обра-
тимое облысение. Другим осложнением является стерильность и геморраги-
ческий цистит с дизурией (рекомендуется назначать до 2 литров жидкости в
сутки и часто опорожнять мочевой пузырь).
Циклофосфамид повышает частоту неопластических процессов костного
мозга, кожи и желчного пузыря; при высоких дозах препарата вероятность
раковых заболеваний увеличивается.
Цитокины
Цитокинами называется группа клеточных регуляторов, продуцирующихся
разными клетками организма и играющих важную роль в обеспечении физио-
логических процессов в нормальных условиях и при патологии. К ним отно-
сятся интерфероны, интерлейкины, простагландины, лейкотриены, интегри-
ны, фактор некроза опухоли.
Они регулируют продолжительность и силу реакций иммунитета и реак-
ций воспаления.
Связывание цитокина с рецептором на клеточной поверхности ведет к
изменению спектра клеточной РНК и изменяет «поведение» клетки.
Адекватный иммунный ответ на инфекционный или другой чужеродный
антиген предполагает наиболее целесообразную клеточную и гуморальную
реакцию против чужеродных антигенов. Преобладание клеточного или гумо-
рального иммунитета определяется как характером антигена, так и конкурент-
ными взаимоотношениями между двумя разновидностями вспомогательных
Т-лимфоцитов (Т-хелперов, Th). Thl вырабатывают интерлейкин-2, у-интер-
ферон и TNF-бета и обуславливают выработку клеточного иммунитета; Th2
продуцируют интерлейкины 4, 5, 10 и 13 и способствуют преобладанию гумо-
рального иммунного ответа с выработкой антител.
В большинстве случаев иммунная система сама способна создать тот тип
иммунного ответа, который является наиболее эффективным для данного
патологического агента. Но иногда активируется не тот субтип Т-хелперов.
Это приводит к развитию нежелательных последствий, развивается иммуно-
патология.
Увеличивая или уменьшая отдельные цитокины, возможно корригиро-
вать направленность иммунной реакции. Например, блокируя действие ин-
терлейкина-1, удается снизить смертность от бактериального шока, вызванно-
го эндотоксином, уменьшить проявления рассеянного склероза, подавить
воспалительные явления при ревматоидном артрите, язвенном колите и даже
затормозить развитие атеросклеротических бляшек.
Интерфероны
Интерферон как антивирусный фактор был впервые описан фон Айзек-
сом и Линдеманном в 1957 г. Семья интерферонов включает в себя три извест-
ных типа интерферона: а-интерферон (лейкоцитарный); ^-интерферон (фибро-
бластный) и у-интерферон (иммунный).
20 «крапни la6o:ie[janmi органов дыхании -
609

Для всех типов и подтипов интерферона механизм действия единый и
заключается он во взаимодействии интерферона с рецептором к интерферо-
ну, встроенном в мембрану воспринимающей сигнал клетки.
а-интерферон. Основными эффектами а-интерферона являются проти-
вопролиферативный и антивирусный. Последний основан на том, что альфа-
интерферон индуцирует и активирует определенные клеточные белки, кото-
рые блокируют репликацию вируса, в частности, синтез вирусных компонентов
или сборку из них новых вирионов.
Интерферон, вырабатываемый на ранних стадиях вирусной инфекции,
замедляя или блокируя репликацию вируса и его распространение в организ-
ме, представляет тем самым время для формирования антивирусного имму-
нитета.
У человека экзогенно вводимый а-интерферон снижает способность лим-
фоидных клеток крови вырабатывать собственный, эндогенный итерферон,
причем такая ингибиция сохраняется и через три месяца после прекращения
приема а-интерферона.
Показания к применению: опоясывающий лишай, герпесные высыпания
на губах (Herpes simplex), первые эпизоды генитального герпеса (начало ле-
чения в первые 72 часа), онкологические заболевания, злокачественные за-
болевания крови, мсланома, остеосаркома, рак молочной железы, рак моче-
вого пузыря, нлоскоклеючный рак кожи, базальноклеточный рак кожи,
папилломы и бородавки, ассоциированные с вирусами, а также обычные бо-
родавки, профилактическая доза в эпидемический период. Доза индивиду-
ально, в среднем 2 000 000—10 000 000 МЕ/сут внутримышечно.
^-интерферон носит название фибробластный, поскольку его получают
из культивируемых фибробластов.
Р-интерфсрон блокирует синтез коллагена в фибробластах, усиливает экс-
прессию антигенов HLA класс 1 и эффекторные механизмы иммунного отве-
та, ифает ключевую роль в регуляции пролиферации и функциональной ак-
тивности макрофагов.
Р-интерферон применяется при цитомсгаловирусной инфекции у реци-
пиентов почечного трансплантата, при гепатите В, при костных метастазах
рака молочной и предстательной желез, раке легкого.
Клиническое использование р-интерферона часто сочетается с применени-
ем а-интерферона или интерлейкинов. Использование одного р-интерферо-
на малоэффективно. Обычная доза 30 000 000 МЕ/мл и более.
•^-интерферон является важным естественным регулятором иммунного
ответа. Обладает мощным противовирусным и антипролиферативным свой-
ствами, более активен, чем а- и Р-интерфероны. Эффекты у-интерферона
носят иммунорегуляторный характер.
Показания к применению: ревматоидный артрит с тяжелым течением —
доза 50—100 мкг/день, подкожно, 1 инъекция в неделю в течение 2 лет; псо-
риатическая артропатия — доза по 200 мкг/день, подкожно, в течение 3—
4 недель; костные метастазы рака молочной, предстательной желез, легко-
го — доза 2,5—5x10s ЕД, 3 раза в неделю, всего 25 инъекций.
Общее правило: у-интерферон следует вводить лишь на фоне сниженного
уровня эндогенного интерферона, при повышении его уровня введение мож-
но прекратить.
Для стимуляции у-интерфероногенеза целесообразно применить Т-активин
или цианокобаламин, но не тиамин; хорошим индуктором интерферона яв-
ляется культура молочнокислых бактерий Lactobacillus casei, антиоксиданты
различного происхождения, в частности, а-токоферол.
610

Интерлейкины
Интерлейкины (ИЛ) являются полипептидами, которые служат медиато-
рами и модуляторами иммунных реакций. Их называют гормонами иммун-
ной системы. В настоящее время выделено 12 типов интерлейкинов: от ИЛ-1
до ИЛ-12, наиболее часто используются в клинической практике в качестве
препаратов ИЛ-1 и ИЛ-2.
ИЛ-1 (фактор, активирующий лимфоциты) опосредует реакции белков
острой фазы воспаления, вызывает повышение температуры тела в раннюю
фазу болезни, снижает аппетит, попытает уровень С-реактивного протеина.
Сигналом для продукции ИЛ-1 являются антигены бактерий и вирусов, а
также ультрафиолетовое излучение, факторы стресса.
ИЛ-1 принимает участие в регуляции гемопоэза, распаде мышц, деграда-
ции хряща, опухолевом росте. ИЛ-1 вызывает пролиферацию Т-лимфоцитов
и продукцию ими ИЛ-2; вызывает рост В-клеток, для которых является сиг-
налом роста; повышает функциональную активность лейкоцитов и некото-
рые другие процессы.
Повышенный уровень ИЛ-1 наблюдается при сепсисе, ревматоидном ар-
трите, тяжелых травмах головы.
Пониженный уровень ИЛ-1 отмечается при системной красной волчан-
ке, лепре, ряде злокачественных новообразований, лейкозе, анемии.
Учитывая это, в программу лечения этих заболеваний можно включать
либо стимуляторы синтеза, либо его ингибиторы. Препарат ИЛ-1 не выпус-
кается.
Стимуляторы синтеза ИЛ-1 — бактериальные вакцины, липополисахари-
ды, ультрафиолетовое облучение, ретиноевая кислота, ретинол-в масляном
растворе, у-интерферон, тафтсин.
Ингибиторы синтеза ИЛ-1 — все противовоспалительные средства, цик-
лоспорин А, полимиксин В, дексаметазон и другие глюкокортикоиды, про-
стогландин Е2, актиномицин.
ИЛ-2. Интерлейкин-2 продуцируется преимущественно Т-хелперами.
Лимфоциты вовлекаются в продукцию ИЛ-2 под воздействием двух сигна-
лов: активатора (антиген) и ИЛ-1.
ИЛ-2 является одним из факторов, обеспечивающих Т-зависимую секре-
цию IgM, IgG, IgE, является основным медиатором индукции гамма-интер-
ферона, угнетает миграционную способность лимфоцитов, удерживая их в
очаге воспаления.
Снижение продукции ИЛ-2 характерно для опухолевых процессов. Вве-
дение рекомбинантного ИЛ-2 в этих случаях приводит к усилению диффе-
ренцировки популяций лимфоцитов в лимфокинактивированные киллеры
(ЛАК), которые разрушают злокачественные клетки.
Доза ИЛ-2 зависит от клинической картины опухоли, наличия метаста-
зов, но чаще всего составляет 2,5х105 — Зх106 МЕ/м2 рекомбинантного ИЛ-2
на одну внутривенную инъекцию через 2—3 дня, курс — 30—35 дней.
Стимуляторы синтеза ИЛ-2: новая группа антибиотиков широкого спек-
тра действия в терапевтических дозах — фторированных 4-хинолонов — по-
вышает уровень ИЛ-2 в 100 раз, ципрофлоксан — в 16—32 раза.
Ингибиторы синтеза ИЛ-2: циклоспорин А блокирует секрецию ИЛ-2;
простогландин Е2 тормозит продукцию ИЛ-2; ингибиторы фосфолипазы А2,
гидрокортизон и преднизолон.
20* 611

Противопоказан при трансплантации органов и тканей. В этих случаях
активируется цитотоксическая популяция лимфоцитов, в результате чего уси-
ливается реакция отторжения трансплантата.
Простагландины
Простагландины (ПГ) — класс естественных биологических регуляторов
жизненных функций клеток, тканей, организма в целом, в том числе иммун-
ных и воспалительных реакций. Простагландины образуются из полинасы-
шенных жирных кислот, в основном, из арахидоновой кислоты.
Эффекты простагландинов в организме многообразны:
Сердечно-сосудистая система: ПГА и ПГЕ вызывают понижение артери-
ального давления, увеличение кровотока во многих органах (сердце, легких,
почках и др.). nrF вызывают повышение артериального давления, уменьше-
ние кровотока.
Пищеварительный тракт: ПГЕ уменьшает секрецию в желудке.
Бронхи: ПГЕ, и ПГЕ2 расслабляют мышцы бронхов. nTF22 вызывает со-
кращение бронхов, принимает участие в развитии бронхоспазма при брон-
хиальной астме.
Почки: простагландины увеличивают кровоток в почках, усиливают вы-
ведение мочи и электролитов, проявляют антагонизм с прессорной систе-
мой почки.
ЦНС: простагландины раздражают центры терморегуляции, вызывают
лихорадку, пульсирующую головную боль.
Иммунная система:
1) ПГЕ регулируют пролиферацию Т-лимфоцитов на разных стадиях кле-
точного цикла;
2) могут функционировать как иммуносупрессивные агенты, благодаря
чему появляется возможность их использования для усиления существующих
форм иммуносупрессивной терапии при подавлении реакции «трансплантат
против хозяина» и при торможении пролиферативного ответа лимфоцитов;
3) стимулируют ответ р-лимфоцитов на антиген на начальных этапах диф-
ференцировки;
4) ПГЕ2 подавляет пролиферацию Т-лимфоцитов и киллинг ЕКК, угне-
тает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов в больших дозах;
5) ПГЕ, действует на тучные клетки, угнетая высвобождение гистамина;
6) ПГЕ2 не угнетает высвобождение гистамина; у больных атонией отри-
цательная регуляция высвобождения гистамина не достигает своей цели из-
за пониженной чувствительности лейкоцитов к этим сигналам.
В иммунной системе продуцентами простагландинов являются: Т-супрес-
соры, Т-хелперы, лейкоциты, макрофаги, моноциты, тучные клетки и др.
Ингибиторами простагландинов являются: аспирин и индометацин —
наиболее мощные агенты, блокирующие синтез простагландинов на самом
начальном этапе превращений арахидоновой кислоты.
Аспирин (ацетилсалициловая кислота).
Показания к назначению аспирина в качестве иммунотропного препарата:
• острые воспалительные процессы инфекционной природы, которые
сопровождаются гиперпродукцией простагландинов;
• хроническое воспаление в системе соединительной ткани со склонно-
стью к тромбообразованию в микроциркуляторном русле. При этом ацетил-
612

салициловая кислота препятствует синтезу тромбоксана и тем самым тормо-
зит свертывание крови;
• ревматоидный артрит, ревматические заболевания, хронические ал-
лергозы и аллергические заболевания.
Доза: от 0,5 до 4—6 г/сут.
Побочное действие — шум в ушах.
Индометацин — ингибитор простагландина.
Показания к применению:
• ревматоидный артрит, ревматические заболевания — достигается умень-
шение выраженности клинических симптомов;
• вторичные иммунодефициты после тяжелых травматических повреж-
дений и обширных хирургических вмешательств, при которых развивается
ПГЕ2-индуцированная супрессия Т-лимфоцитов-хелперов;
• вторичные иммунодефициты у лиц старческого возраста — назначает-
ся в малых дозах ('/2 или '/3 терапевтической дозы)
• рак пищеварительного тракта. Предполагают, что иммуносупрессия
при росте опухолей желудка вызвана гиперпродукцией ПГЕ2, вырабатывае-
мых клетками опухоли. Введение индометацина вызывает восстановление кле-
точной иммунной реакции, некоторую регрессию опухоли и др.
Доза: 75 мг индометацина перорально ежедневно, в течение 7 дней до
операции. После операции 600 мгтегафура и 450 мг индометацина ежеднев-
но, в течение 1 месяца и дольше.
Лейкотриены
Лейкотриены (ЛТ) являются продуктом превращения арахидоновой кис-
лоты по липооксигеназному пути, мощными медиаторами реакций воспале-
ния, определяющими патогенез многих заболеваний.
Арахидоновая кислота в конечном итоге синтезируется в ЛТВ4, ЛТС4,
ЛТ04, ЛТЕ4.
ЛТВ4 принадлежит роль регулятора иммунных реакций: он угнетает про-
лиферативный ответ за счет генерации супрессорных клеток в очаге воспале-
ния, усиливает активность естественных киллерных клеток, потенцирует эк-
спрессию рецепторов к ИЛ2 на некоторых популяциях клеток и тем самым
участвует в регуляции ранних этапов активации Т-клеток.
Как лечебный препарат ЛТВ4 находит применение в клинике с целью
усиления миграции лейкоцитов (на ранних стадиях воспаления) и лимфоци-
тов (на поздних стадиях) в очаг поражения.
При лечении опоясывающего лишая применяется местно, 100—900 иг в
объеме 10—90 мл, один раз в неделю. Доза зависит от размеров очага пораже-
ния. Достигается очищение участков поражения кожи через 2 недели, при
везикулобуллезной форме, при наличии мацерированных участков кожи —
через 5—7 недель. Дерматомикоз кожи стоп (между пальцами ног) лечится
такой же дозой препарата, как и при опоясывающем лишае.
ЛТС4 — основной компонент медленно действующего вещества анафи-
лаксии, играет ведущую роль в бронхоспазме и клинике бронхиальной аст-
мы, не купирующемся под действием антигистаминных, противовоспалитель-
ных препаратов, индометацина и аспирина.
Антагонист — у-интерферон; другие интерфероны менее активно купиру-
ют бронхоспазм, индуцированный ЛТС4.
613

Фактор некроза опухолей
Синоним: опухоленекротический фактор. Относится к цитокинам, при-
нимающим участие во многих этапах иммунного ответа.
Фактор некроза опухолей (ФНО) — цитокин, продуцируемый моноцита-
ми-макрофагами под действием эндотоксина многих видов бактерий, и по
этому признаку весьма близок к у-интерферону.
Клеточные рецепторы к ФНО найдены почти на всех клетках, кроме эрит-
роцитов. Одно из важнейших предназначений ФНО — быть сигналом взаи-
модействия клеток сосудистого эндотелия и лейкоцитов.
Наиболее мощным индуктором ФНО являются продукты бактериального
происхождения — эндотоксины.
Ингибиторы ФНО: ИЛ-6, тимусный гормональный р-фактор, витамин
D3, дексаметазон, циклоспорин А.
Эффекты ФНО:
Противоопухолевый эффект — основное качество ФНО, проявляется по
отношению к большинству опухолевых линий клеток, а также к тем вариан-
там раково-эмбриональных линий, которые нечувствительны к ИЛ-2 и дру-
гим цитокинам.
Показания к применению:
• Лейкоз — ФНО ингибирует рост и нормальных и лейкозных гемопо-
этических клеток-предшественников.
• Заболевания кожи — атонические и воспалительные формы дермато-
за, дерматита и экземы. Основной метод применения — аппликация.
• Онкологические заболевания — мягкотканные саркомы, рак почки,
меланомы, мелкоклеточный рак легких, яичника, желудка, поджелудочной
железы, яичка.
Лоза: ежедневно в дозе 15х105 ЕД/м2, максимальная доза — 21x10s ЕД/м2,
1—6 курсов.
Основные токсические эффекты — гипотензия, лейкоцитоз, увеличение
активности печеночных ферментов, озноб, тошнота, рвота.
Быстрое введение ФНО в высоких дозах может вызвать септический шок,
а систематическое введение — кахексию, пирогенные эффекты.
4.4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Аллергическая реакция — специфическая вторичная повышенная иммун-
ная реакция на аллерген, возникающая в сенсибилизированном органе и со-
провождающаяся выделением медиаторов, повреждающих ткань.
ФОРМЫ АЛЛЕРГИИ
В зависимости от вида клеток иммунной системы, принимающих главное
участие в развитии аллергии, условно различают В-лимфоцитозависимые («гу-
моральные») и Т-лимфоцитозависпмые («клеточные») аллергические реакции.
К группе В-лимфоцитозавиа.мых относят такие формы аллергии, в кото-
рых ведущую роль играют продуцируемые В-лимфоцитами циркулирующие
614

в жидких средах организма гуморальные антитела, принадлежащие к различ-
ным классам иммуноглобулинов: lgE, IgG, IgM и др. Иммуноглобулиновые
реакции гиперчувствительности могут быть «перенесены» от сенсибилизиро-
ванного организма к другому с помощью сыворотки, содержащей эти аллер-
гические антитела.
Группа Т-лимфоцитозависимых включает аллергические реакции, в пато-
генезе которых основная роль принадлежит Т-лимфоцитам и продуцируе-
мым лимфокимам, которые выступают медиаторами в механизмах аллергии.
Причинами развития таких реакций могут быть чужеродные тканевые белки
и клетки, низкомолекулярные химические соединения, в том числе медика-
менты, антигены микроорганизмов. Состояние аллергии этого типа может
быть «пассивно» перенесено от больного к здоровому сенсибилизированны-
ми лимфоцитами или «экстрактом» из таких клеток, например, при перели-
вании крови или введении сывороточных препаратов.
ТИПЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ
В зависимости от быстроты развития клинической картины после по-
вторного действия на сенсибилизированный организм антигена аллергиче-
ские реакции условно можно разделить на три типа: немедленного, позднего
и замедленного.
Аллергические реакции немедленного типа проявляются сразу или через
несколько минут после повторного контакта организма с аллергеном (напри-
мер аллергический ринит, конъюнктивит, анафилактический шок).
Аллергические реакции позднего типа выявляются через несколько часов
(но не позднее 5—6 часов) после контакта организма с разрешающим антиге-
ном (например гемолитическая анемия аллергического генеза, некоторые
разновидности сывороточной болезни).
Аллергические реакции замедленного типа регистрируются обычно через
несколько часов или чаще суток после «разрешающего» воздействия аллерге-
на на сенсибилизированный организм (например туберкулиновая реакция,
контактный дерматит).
По Джеллу и Кумбсу, в зависимости от особенностей механизма развития
все реакции гиперчувствительности подразделяют на четыре типа:
I — анафилактический, или атопический, реагиновый;
II — цитотоксический, или цитолитический;
III — иммунокомплексный, или преципитиновый;
IV — клеточно-опосредованная, Т-лимфоцитозависимая аллергия или ал-
лергия туберкулинового типа.
Позднее были добавлены еще два типа:
V, или Нб-антителозависимая клеточная цитотоксичность;
VI — эффекты антител к клеточным рецепторам или активным участкам
физиологически важных медиаторов.
Однако в общей картине заболевания не представляется возможным чет-
ко выделить один из типов; как правило, встречаются комбинированные ре-
акции. В анафилактических реакциях участвуют механизмы I и III типов, при
аутоиммунных заболеваниях — прежде всего II и IV. При аллергиях, вызыва-
емых лекарственными препаратами, могут включаться реакции всех четырех
типов, поэтому выделяют смешанные аллергические реакции (VII тип).
Существует еще один тип гиперчувствительности, получивший название
«псевдоаллергические реакции», или анафилактоидные реакции. Они имеют
615

клинические признаки аллергических нарушений, но в их развитии антитела
и сенсибилизированные Т-клетки не участвуют.
В течении аллергической реакции наблюдается обычно три стадии:
I — иммуногенная (или сенсибилизации);
II — патохимическая (образования, активации и реализации эффектов
медиаторов аллергии);
III — патофизиологическая (проявления аллергических реакций).
В первой, специфической фазе аллерген взаимодействует с антителами и/
или сенсибилизированными клетками. Это взаимодействие, происходящее на
поверхности клеток, в частности лейкоцитов, вызывает изменение их мембран,
повышение проницаемости последних, что приводит ко второй фазе реакции —
выбросу биологически активных веществ из клетки, гранул из тучных клеток
(феномен дегрануляции), лизосомальных ферментов и других веществ из лейко-
цитов, лимфокинои из лимфоцитов. Освободившиеся медиаторы (гистамин, лей-
котриены, брадикинин, серотонин и др.) обусловливают различные перифери-
ческие эффекты, свойственные соответствующему типу реакции.
Аллергические реакции I типа
Этот тип называют анафилактическим, или атопическим, реагиновым.
Он реализуется с участием, главным образом, IgE (реагинов), в меньшей сте-
пени IgG. Своим концом Fc (Fragment crystallizable), находящимся в Си (чет-
вертый домен), IgE может фиксироваться через соответствующие рецепторы
на поверхности клеток. Другой конец молекулы Fab(Fragment antigen-binding),
находящийся в вариабельной части, выполняет функцию антитела, через него
происходит связывание с соответствующим антигеном, причем одна молеку-
ла IgE может связывать две молекулы антигена. Именно эта способность ле-
жит в основе того, что один антиген, имеющий, как правило, несколько де-
терминант, может соединяться с несколькими молекулами реагинов, образуя
между ними «мостики».
Как правило, крайне малые дозы антигена дают максимальный эффект, а
большие — часто ингибируют выработку IgE. Клетки, продуцирующие IgE,
относятся к долгоживущим. Полагают, что они находятся преимущественно
в лимфоидной ткани слизистых оболочек и лимфатических узлах, которые
дренируют эти области (пейеровы бляшки, мезентсриальные и бронхиальные
лимфатические узлы), поэтому «шоковыми» органами при реагиновом типе
реакции становятся, в первую очередь, органы дыхания, кишечник, конъюнк-
тива глаза.
Первичный контакт аллергена (чаще всего это компоненты пыльцы рас-
тений, некоторые лекарственные средства) с клетками иммунокомпетентной
системы организма сопровождается выработкой антител. Последние фикси-
руются на поверхности тучных клеток и базофилов, цитолемма которых име-
ет наибольшее количество IgE-рецепторов (клетки-мишени I порядка). Не-
которое число этих, а также IgG-рецепторов, имеется на поверхности
тромбоцитов, макрофагов, клеток гладкой мышечной ткани и других (клет-
ки-мишени II порядка).
Тучные клетки широко распространены в соединительной ткани, они
локализуются в основном вдоль микроваскулярного русла. Повторное попа-
дание в организм того же аллергена сопровождается его взаимодействием с
антителами, уже фиксированными на мембранах базофилов, тучных и других
616

клеток тканей, — происходит активация клеток и их дегрануляция (высво-
бождение различных медиаторов).
Из тучных клеток и базофильных лейкоцитов выделено много различных
медиаторов, и число их продолжает увеличиваться. Одни легко секретируются
из имеющегося запаса (гистамин, серотонин, различные эозинофильные хемо-
таксические факторы), другие труднее диффундируют из клетки, так как входят
в состав матрикса гранул (гепарин, арилсульфатаза А, галактозидаза, химиот-
рипсин и лр.) Ряд медиаторов образуется после стимуляции клетки (лейкотрие-
ны, тромбоцитактивирующие факторы и др.). Эти медиаторы, обозначаемые как
первичные, действуют на сосуды и клетки-мишени опосредованно, включая в
развитие аллергической реакции эозинофилы, тромбоциты и другие клетки.
В результате к месту активации тучных клеток подходят эозинофильные и ней-
трофильные гранулоциты, которые в свою очередь также начинают выделять
медиаторы, обозначаемые как вторичные, — фосфолипаза Д, арилсульфата-
за Д, арилсульфатаза В, гистаминаза, лейкотриены и т. д.
Ниже приводятся свойства отдельных медиаторов в развитии реакций
I типа.
Гистамин содержится в готовом виде в гранулах тучных клеток и базо-
фильных лейкоцитов, количество в тромбоцитах в несколько тысяч раз мень-
ше. Гистамин оказывает свое действие через два вида рецепторов: Н, и Н2.
Через Н,-рецепторы он вызывает сокращение гладких мышц сосудов, брон-
хиол и бронхов, ЖКТ, увеличивает проницаемость венул, образование слизи,
обусловливает кожный зуд и вазодилатацию сосудов кожи. Через Н2-рецепто-
ры гистамин повышает вазодилатацию и проницаемость сосудов, индуцирует
усиленную продукцию слизи в бронхах и расширяет бронхиолы. Результирую-
щий эффект гистамина может быть обусловлен как его концентрацией (10~7 ц
действует через Н^рецепторы, а 10~5—10~4 ц — через Н2-рецепторы), так и
количеством гистаминовых рецепторов того или иного вида (Н, или Н2).
Серотонин. Развитие аллергических реакций у человека, таких как крапив-
ница, аллергический дерматит, сопровождается изменениями содержания и
обмена серотонина.
Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии вызывает хемотак-
сис, главным образом, эозинофильных, а также нейтрофильных гранулоци-
тов. Кроме того, он усиливает экспрессию на эозинофилах рецепторов для
комплемента.
Гепарин активируется после высвобождения из тучных клеток. Обладает
антитромбиновой и антикомплементарной активностью.
Тромбоцитактивирующий фактор (ТАФ) секретируется базофилами, лим-
фоцитами, нейтрофилами, тромбоцитами и эндотелиальными клетками в ре-
зультате активации фосфолипазы А2. ТАФ вызывает агрегацию тромбоцитов
и освобождение из них гистамина и серотонина; способствует хемотаксису,
агрегации и секреции гранулярного содержимого эозинофилов и нейтрофи-
лов; вызывает спазм гладких мышц; повышает проницаемость сосудов. В лег-
ких в результате этих эффектов повышается гиперактивность бронхов, возра-
стает бронхиальное сопротивление току воздуха, снижается растяжимость
легких, развивается отек тканей.
После стимуляции мастоцитов (тучных клеток и базофилов) освобождает-
ся арахидоновая кислота, из которой в зависимости от метаболизма образуют-
ся простагландины, тромбоксан, лейкотриены. При аллергии лучше изучена
рольпростагландинов (ПГ) Ей F. Под влиянием ПГ Е происходит накопление
617

в клетках цАМФ, расслабление гладкомышечных волокон, торможение осво-
бождения из базофилов и тучных клеток гистамина, серотонина. ПГ F вызы-
вает сокращение гладкой мускулатуры, в том числе и бронхов. При аллерги-
ческих реакциях преобладает образование ПГ F.
Наиболее важные медиаторы аллергических и воспалительных реакций,
происходящие из арахидоновой кислоты, — лейкотриены (ЛТ). ЛТ В-4 оказы-
вают выраженное хемотаксическое действие, главным образом на эозинофи-
лы. ЛТ D-4 вызывают спазм гладких мышц, резко усиливают выделение слизи,
уменьшают коронарный кровоток и силу сердечных сокращений. ЛТ Е-4 приво-
дят к развитию более длительной бронхоконстрикцни, чем ЛТС-4 и ЛТ D-4.
В связи с этим ЛТ участвуют в развитии воспаления, вызывают бронхоспазм,
нарушают работу сердца.
Патофизиологический реагиновый тип аллергии характеризуется повы-
шением проницаемости микроциркулярного русла, что сопровождается вы-
ходом жидкости из сосудов, развитием отека и серозного воспаления. При
локализации процессов на слизистых оболочках дополнительно выявляется
усиление образования соответствующих экскретов. В органах дыхания разви-
вается бронхоспазм.
Все эти эффекты клинически проявляются в виде анафилактического шока,
приступа бронхиальной астмы, аллергического ринита, конъюнктивита, кра-
пивницы, отека Квинке, кожного зуда, диареи и др. (рис. 4.4.1). Этот тип
аллергии сопровождается увеличением количества эозинофилов в крови, мок-
роте, серозном экссудате.
Антиген
(пыльна растений, животные и растительные белки, некоторые лекарственные препараты и др.)
Дифферент!ровна плазматическнх^клетчж ич В-лимфоинтов
Синтез антител (преимущественно IgK, lti<3-4)
Фиксация антшел на поверхности клеток-мншеней I порядка (базофилов, тучных клегок и др ),
сенсибилизация клеток
| Активация сенсибилизированных клеюк-мншеней I порядка при повторном контакте с антигеном
Ф
| Образование и секреция мелнаюров клетками-мишенями I порядка
♦ ф ф~
Хсмо гаксические медиаторы
(хсмотаксины нейтрофилов,
:ю<иноф|шов, ЛТ В-4, ПГ Д-2 и
ДрО
Медиаторы тканевого
повреждения и репарации
(ссрилсульфатазы,
гидролаты ли юсом)
Вазоактивныс и контрактильные
медиаторы
(гистамин, ссротоиин, ЛГ, ПГ)
4»
Ф
Ф
Ф
Ф
Mm-рация в зону аллергии
клеток-мншеней II порядка
(эозинофилов, моноцитов,
лимфоцитов)
Высвобождение ими медиаторов
аллергии
Ф
Ф
Ф
Ф
Ф
Ф
Клинические проявления:
анафилактический шок, крапивница, дерма!нты, бронхиальная астма, поллинозы и др
Рис. 4.4.1. Развитие аллергических реакций 1 типа
618

Аллергические реакции II типа
Этот тип получил название цитотоксического, или цитолитического, в
связи с тем, что образовавшиеся к антигенам клеток антитела соединяются с
клетками и вызывают их повреждение или даже лизис. Происходят аллерги-
ческие реакции II типа с участием антител, главным образом IgG-1, 2, 3. Вы-
деляют три категории антигенов, вызывающих развитие цитотоксической
аллергии:
• измененные компоненты клеточной мембраны (клетки крови, почек,
печени, сердца, мозга, глаза, щитовидной железы, селезенки и др.);
• некоторые антигены, фиксированные на поверхности клеток: лекарствен-
ные вещества (препараты золота, антибиотики, сульфаниламиды, метилдофа,
гидралазин, прокаинамид), компоненты и/или метаболиты микроорганизмов;
• измененные неклеточные структуры тканей (например антигены ба-
зальной мембраны клубочков почек, коллагена, миелина).
Образующиеся уже при первом контакте с антигеном антитела фиксиру-
ются на цитолемме. Антитела связываются с антигенами своими Fab-участ-
ками, а Fc-участки остаются свободными и активируют систему комплемен-
та. В процессе активации системы комплемента образуются биологически
активные факторы. Они увеличивают сосудистую проницаемость, вызывают
освобождение гистамина и серотонина, сокращают гладкие мышцы сосудов,
кишечника и бронхов, усиливают секрецию слизи бокаловидными клетками,
усиливают фагоцитоз макрофагами и нейтрофилами; способствуют связыва-
нию иммунных комплексов с клетками моноцитарно-макрофагальной систе-
мы и нейтрофилами, они образуют мембраноатакующий комплекс, форми-
рующий трансмембранные каналы, через которые осуществляют осмотический
лизис клетки-мишени.
Таким образом, цитолиз в данном случае идет двумя путями: либо обра-
зующимся под влиянием антител мембраноатакующим комплексом факто-
ров комплемента, либо фагоцитами, разрушающими клетки-мишени опсони-
зированными антителами и комплементом. По такому механизму развиваются
аллергические формы гемолитической анемии, тромбоцитопении, лейкопе-
нии, азооспермии (разрушение сперматозоидов и отсутствие их в сперме).
В случае фиксации на неповрежденных клетках тканей организма чуже-
родных антигенов и гаптенов (чаще всего лекарственных средств, компонен-
тов или метаболитов вирусов, бактерий, паразитов) к последним вырабатыва-
ются антитела, образующие комплекс с антигеном, «осевшим» на клетке. При
этом не только «нейтрализуется» чужеродный антиген, но повреждается и
нормальная клетка. Примерами аллергии II типа, для которого характерен
такой механизм развития, могут быть аллергические формы миокардита, эн-
докардита, энцефалита, тиреоидита, гепатита.
При появлении антигенов на клеточных структурах, например на базаль-
ных мембранах клубочков почек, их канальцев, «оболочках» нервных ство-
лов, сосудов, образующиеся при этом антитела взаимодействуют с антиге-
ном, повреждая как саму мембрану, так и расположенные на ней клетки.
Кроме того, существует еще третий механизм реализации цитолиза, когда
вовлекаются фагоциты и так называемые К-клетки (клетки-киллеры). При-
мерами аллергии II типа такой разновидности могут быть инфекционно-ал-
лергические нефриты и гепатиты (рис. 4.4.2).
619

Аллергические реакции III типа
Этот тип обозначен как иммунокомплексный, или преципитиновый. Ан-
тигенами в данном случае являются растворимые белки, попадающие в боль-
шом количестве в организм извне (например при инъекции сыворотки и плаз-
мы крови, вакцинациях, укусах насекомых, вдыхании веществ, содержащих
белки) или образующиеся в самом организме при развитии инфекций, трипа-
носомозе, гельминтозах, опухолевом росте, аутоиммунных заболеваниях и др.
В ответ на ашшейную «афессию» вырабашваюгея преципитирующие
антитела, в основном «аллергенные» фракции IgG, IgM. Иммуноглобулины,
взаимодействуя с антигенами, образуют иммунные комплексы, растворенные
в плазме крови и других жидкостях организма. Комплексы антиген-антитело,
циркулирующие в биологических жидкостях или осевшие на стенках микро-
сосудов, синовиальных оболочках, активируют ряд факторов системы комп-
лемента, кининов, свертывающей системы крови, а также клетки (нейтрофи-
лы, эозинофилы, тучные клетки, тромбоциты). Взаимодействие с указанными
клетками сопровождается их активацией и выделением из них избытка меди-
аторов аллергии (гистамин, серотонин, кинины, ферменты лизосом, катион-
ные белки, проагреганты, прокоагулянты и др.)
Ангшсн
(имененнме компоненты клеточных мембран; фиксированное на клетке чужеродное вещество;
измененные компоненты банальных мембран)
Диффсрсшшровка плазматических клеток из В-лимфоцитов
Сищ с i антител (IgG, IgM)
Фиксация антиген на нонерхносж
фаищиюв и К-клсток
Взаимолсйсшнс активированных фаюцитов
и К-клсюк с клетками-мишенями
Реакция «антиген-антитело»
с участием комплемента,
активированная иммуноглобулинами
Мсмбраноатакующнй комплекс
Коммлсмеш независимый цитолиз Комнлсмснпависнмый цитолиз
ф ф
Разрушение клеток-мишеней, десгрукния базалыюй мембраны и расположенных на ней клегок
Клинические проявления:
аллергические формы 1Смолитичсской анемии, лейкопении, тромбоцитопении,
тиреондита, миокардита, нефрита, гепатита, энцефалита и др
Рис. 4.4.2. Развитие аллергических реакций II типа
Лизосомальныс ферменты высвобождаются во время фагоцитоза иммун-
ных комплексов. Они вызывают гидролиз соответствующих субстратов и тем
самым повреждение базальных мембран соединительной ткани и других тка-
невых структур.
Кинины обладают способностью вызывать спазм гладкой мускулатуры
бронхиол, хемотаксис лейкоцитов, болевой эффект, повышают проницаемость
микроциркуляторного русла.
Образовавшиеся иммунные комплексы становятся патогенными только
при определенных условиях:
• комплекс должен быть образован в умеренном избытке антигена и
иметь растворимую форму;
620

• должно произойти повышение проницаемости сосудистой стенки, что
будет способствовать отложению комплексов в данной области;
• в состав комплекса должны входить такие антитела, которые способ-
ны фиксировать и активировать комплемент;
• должны быть созданы условия, способствующие длительной регуля-
ции комплекса.
Это возможно при длительном поступлении в организм или образовании в
нем антигенов, нарушении механизмов, с помощью которых происходит фаго-
цитоз комплексов (при угнетении фагоцитарной функции ретикулоэндотели-
альной системы в результате ее перегрузок). Проявление аллергических реак-
ций III типа зависит от выраженности сенсибилизации организма. Если антитела
(в том числе и хорошо реагирующие) уже имелись в организме, то введенные
(например при вакцинации) антигены «фиксируются» ими в месте инъекции.
Развивается местная аллергическая реакция — феномен Артюса.
Если антитела к введенному или образовавшемуся в организме антигену
отсутствовали, то последний попадает в кровоток, органы и ткани. Образую-
щиеся в ответ на это антитела и иммунные комплексы обусловливают разви-
тие генерализованной формы аллергии, например сывороточной болезни.
Формирование иммунных комплексов, активация ими клеток крови, тучных
клеток, а также их прямое повреждающее действие вызывают вторичные реак-
ции: воспаление, цитопении, внутрисосудистую гемокоагуляцию, тромбооб-
разование, иммунодефицитные состояния и т.д. (рис. 4.4.3).
Антиген
(растворимый белок в большом количестве)
Диффсрснцировка плазматических клеток и) В-лимфощпов
Спите) антител (преимущественно lgCi, IgM)
Обраювание крунномолекулярных комплексов антиген-антитело,
фиксация их вокруг и на стенках микроеосудов
Активация комплексами ангшен-ангитсло калликреин-кининовой системы, факторов
комплемента, эо шнофилов, тг)с^боцитов, нейтрофилов, тучных клеток
Тромбонигообра'зованис, повышение проницаемое!и сосудистой стенки,
выход и! сосудов фибрина, иммунных комплексов и др.
Клинические проявления:
реномсн Артюса, сывороточная болезнь, нефрит, аллергический васкулит, ревматоидный артриг
Рис. 4.4.3. Развитие аллергических реакций III типа
К числу заболеваний и состояний, относящихся к аллергическим реакци-
ям III типа, относят феномен Артюса, сывороточную болезнь, экзогенные
аллергические альвеолиты, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, панци-
топению, системную красную волчанку.
Аллергические реакции ГУ типа
Этот тип обозначают как клеточно-опосредованную, Т-лимфоцитозави-
симую аллергию или аллергию туберкулинового типа, которая представляет
621

собой реакцию замедленного типа и начинает проявляться через несколько
часов или суток.
Вызывают такие реакции антигены в основном трех категорий:
• микроорганизмы: пневмококки, стрептококки (особенно при их внут-
риклеточном расположении), микобактерии, бруцеллы, листерии; паразиты,
грибки, гельминты;
• чужеродные белки (в том числе содержащиеся в растворах вакцин для
парентерального введения);
• гаптены, например лекарственные средства (пенициллин, новокаин),
химически простые соединения (динитрохлорфенол), растительные препараты.
В ответ на первичный контакт с антигеном образуются сенсибилизиро-
ванные Т-лимфоциты. При повторном контакте антиген взаимодействует со
специфическими рецепторами Т-лимфоцигов. Они подвергаются блаеттран-
сформации с образованием различных клонов клеток, в том числе Т-киллс-
ров. Эти клетки способны повреждать клетки — носители антигена как не-
посредственно, так и с «привлечением» фагоцитов (рис. 4.4.4).
Антиген
(генетически и аигшенно чужеродные kjicikh: микробные, парил!гарные, вирусосодержащне,
«|стсронн1Пнровпин1лс» kjicikh opianiHMa)
Образование сенсибили щрованных Т-лимфчцнюн (Т-киллеры) J
" ф^ __"'"" " i _ 2Z _"_'
И 1аимодсйствис сенеибнлшированных Т-киллероп е клечками-мишенями [
Литигслонсшвисимый Т-кле1 очный ли те
клеток-мишеней
^Ф"
ибраювание и высвобождение jihm(|>okiiiioii|
еснеибиличированними лимфоцитами J
._„ ф
Ф Г «Вовлечение» в аллергичеекую реакцию
Ф | макрофагов, 1~ранулоцитов. лимфоцитов
Ф Ф
Повреждение клеток л камей
Ф
Клеточная (лейкоцитарная) инфильтрация
■каней
Клинические проянления
инфекционио-аллер! ическис заболевания, коиi.itcini.ni дерматит, конъюнктивит
Рис. 4.4.4. Развитие аллергических реакций IV типа
Основные механизмы повреждающего действия при аллергических реак-
циях IV типа следующие:
• прямое цитотоксическое действие сенсибилизированных Т-лимфоци-
тов на клетки-мишени, которые вследствие различных причин приобрели
аутоаллергенные свойства. Цитотоксическое действие проходит несколько ста-
дий. В 1 стадии распознавания сенсибилизированный лимфоцит обнаружива-
ет на клетке соответствующий аллерген. Через него и антигены гистосовмес-
тимости клетки-мишени устанавливается контакт лимфоцита с клеткой. Во
II стадии — летального удара — сенсибилизированный лимфоцит осуществ-
ляет повреждающее действие на клетку-мишень. III стадия — лизис клетки-
мишени;
• цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, опосредованное через лим-
фотоксин; разрушение клетки начинается с повреждения лимфотоксином их
мембран;
622

• выделение в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреж-
дающих тканевые структуры. Эти ферменты выделяются в первую очередь
макрофагами.
Кроме того, стимулированные антигеном лимфоциты продуцируют и вы-
свобождают во внеклеточную среду медиаторы аллергии — лимфокины, обес-
печивающие развитие аллергической реакции и ее проявления. Лимфокины
подразделяют на четыре группы:
1) действующие на лимфоциты и оказывающие регулирующие эффекты (на-
пример интерлейкин-2, фактор роста В-лимфоцитов, супрессорные факторы);
2) действующие на клетки, обладающие свойством фагоцитоза (напри-
мер, хсмотаксические агенты, факторы, регулирующие миграцию и актив-
ность макрофагов);
3) влияющие на клетки-мишени (в частности цитотоксины);
4) действующие на другие клеточные элементы и ткани; в том числе на
инфарктные (кожный реактивный фактор; агенты, повышающие проницае-
мость биологических мембран, активирующие тромбообразование, стимули-
рующие митоз).
Клинически аллергические реакции IV типа играют ведущую роль в раз-
витии инфекционно-аллергических заболеваний (туберкулеза, лепры, бруцел-
леза, сифилиса и др.), отторжении трансплантата; гломерулонсфрита, кон-
тактно-аллергических реакций (контактный дерматит, конъюнктивит).
Аллергические реакции V типа
Этот тип обозначен как рецепторно-опосредованный, или «стимулирую-
щий». Последнее название связано с тем, что вначале были выявлены реак-
ции, обусловленные стимулирующим действием на рецепторы клетки аллер-
гических антител. Однако позднее были описаны также тормозящие и даже
полностью блокирующие активность рецепторов эффекты.
Антигенами в реакциях V типа являются вещества, выполняющие по-
средническую роль в межклеточном взаимодействии, — нейромедиаторы (на-
пример, ацетилхолин), гормоны (например, инсулин, тиреотропный гормон),
энзимы, другие соединения, а также структурные аналоги названных выше
агентов, измененные компоненты рецепторных комплексов клеток. Указан-
ные вещества активируют процесс синтеза плазматическими клетками спе-
цифических антител, главным образом lgG.
Образовавшиеся антитела взаимодействуют со структурами, расположен-
ными поблизости или в самом рецепторном комплексе клетки. Если рецеп-
тор активирует в ней какой-либо процесс, то этот эффект называют «стиму-
лирующий». Если, напротив, какая-то реакция тормозится или блокируется
антителом, то такой эффект обозначают как «ингибирующий».
Клиническим примером стимулированных такими антителами процессов
могут быть имитация ими эффектов тиреотропного гормона в отношении
клеток щитовидной железы с развитием гипертиреоидного состояния или
стимуляции цитотоксического действия лимфоцитов-киллеров против соб-
ственных клеток (рис. 4.4.5).
Примером ингибирующего влияния аллергических антител на клетки яв-
ляется подавление ими эффектов инсулина (с развитием гипоинсулинизма)
или ацетилхолина (с формированием функциональной «денервации» ткани
623

или органа при взаимодействии со структурами рецепторов указанного гор-
мона или нейромедиатора).
Антиген
(биологически активные вещества, медиаторы, трмоиы и/или cipyKiypiibie «аналоги»,
и щененные молекулы, их рецепторы)
[ Диффсрснцировка плазматических клеток из В-лимфоиитов
Ф
1 Синтез антител (в основном IgG)
f "~~
[ Взаимодействие ангигсл с рецечторными структурами клеток-мишеней
Ф ~~~
Реиспторно-опосредовапныс аллер! ические реакции клеток-мишеней
+ <1» ~
Активация (стимуляция) внуфиклеточных
процессов (реакции «стимулирующею» гипа)
Иш ибированис внутриклеточных процессов
(реакции иш ибирующего типа)
^
__ Клинические проявления
Рис. 4.4.5. Развитие аллергических реакций V типа
4.5. СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ
Сывороточная болезнь (СБ) — это аллергическое заболевание, вызывае-
мое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или препаратов
из них, характеризующееся преимущественно воспалительными поврежде-
ниями сосудов и соединительной ткани.
Клинику этого патологического синдрома описали Пирке и Шик в 1902 г.,
наблюдавшие его после введения противодифтерийной сыворотки.
Сывороточная болезнь часто развивалась в период применения нативных
антитоксических сывороток. Так, при лечении дифтерии СБ отмечалась в
20—85% случаев, возрастая при повторных введениях сыворотки до 96%. При
введении сывороток, очищенных путем ферментативного гидролиза, элект-
родиализа и т.д. частота СБ снизилась до 1 — 10%. Реакции на препараты им-
муноглобулинов отмечаются в 0,036—0,060%. Смертность при СБ низкая —
1 случай на 80 000—100 000 введений сыворотки. Непосредственной ее при-
чиной становится анафилактический шок.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной возникновения СБ является введение в организм человека ге-
терологических или гомологичных белковых препаратов:
• антисывороток, вводимых с целью профилактики и лечения инфек-
ционных заболеваний (противостолбнячная, противогриппозная, противодиф-
терийная, против ботулизма, антирабическая, противогангренозная и др.);
• антилимфоцитарной сыворотки и у-глобулина, применяемых как им-
мунодепрессанты;
624

• белковых чужеродных гормонов (инсулина, АК.ГТ);
• вакцин и анатоксинов;
• ядов насекомых и змей.
Причиной СБ может быть внутриартериальное введение стрептокиназы и
целиазы. Иногда подобные осложнения вызывают аллогенные препараты:
переливание плазмы, сыворотки, крови, особенно при многократных транс-
фузиях.
Наряду с СБ наблюдаются сывороточноподобные реакции, возникающие
под влиянием различных гаптенов, прежде всего лекарственных препаратов
(антибиотиков и т.д.). Сывороточноподобный синдром как проявление ле-
карственной аллергии по клинике напоминает СБ, но в отличие от нее ин-
дуктором-аллергеном при этом являются различные небелковые лекарствен-
ные вещества.
Патогенез. Сывороточная болезнь — системная генерализованная аллер-
гическая реакция, протекающая по III типу иммунологических реакций, со-
гласно классификации Джелла—Кумбса. В ее основе лежит образование ЦИК
(болезнь иммунных комплексов), наделенных антигенными свойствами. Это
преципитирующие антитела преимущественно класса IgG. Основой патоге-
неза СБ принято считать накопление и отложение в стенках сосудов патоген-
ных иммунных комплексов, которые образуются после введения антигена.
Динамика элиминации антигена трехфазная. Сначала в течение 1—3 дней
устанавливается равновесие между его концентрацией в крови и тканях, за-
тем его уровень в течение 6—8 дней медленно снижается, после чего начина-
ется фаза его быстрого исчезновения из-за связывания появившимися анти-
телами. В этой фазе иммунной элиминации антигена при его избытке
образуются иммунные комплексы, активирующие комплемент, активные
факторы которого вызывают клиническую симптоматику болезни. Поэтому
при первом введении сыворотки симптомы появляются на 7—15-й день —
период формирования иммунного ответа и образования антител.
На развитие СБ влияют свойства антигена, его количество, реактивность
организма и другие факторы. Очищение антисывороток от балластных бел-
ков, применение дезагрегированных у-глобулиновых фракций и особенно их
Fab-ферментов, уменьшают частоту реакций.
Аллергические реакции, лежащие в основе СБ, могут возникать после
первого введения чужеродного белка или на повторные его инъекции. В пос-
леднем варианте развиваются типичные анафилактические реакции с участи-
ем антител класса IgG-4, IgE. Процесс развития СБ на первую инъекцию
включает период сенсибилизации и формирования иммунного ответа на ан-
тиген. Критический момент — образование иммунных комплексов, способ-
ных активировать комплемент и откладываться на базальные мембраны сосу-
дов и эпителия. Иммунные комплексы появляются уже на 6-й день, а к 10-му
дню достигают максимального уровня. Комплексы, сформированные в из-
бытке антигена, наиболее патогенны и плохо элиминируются, что способ-
ствует их накоплению и отложению на стенках кровеносных сосудов различ-
ных органов. Другой причиной может быть угнетение функции макрофагов,
участвующих в фагоцитозе и осуществляющих деградацию этих комплексов.
Мелкие иммунные комплексы длительно циркулируют, тогда как большие
быстрее покидают кровоток. Размер и другие физико-химические свойства
625

комплексов, следовательно, влияют на их дальнейшую судьбу. В то время как
нормальные сывороточные белки проходят через стенки капилляров, круп-
ные комплексы задерживаются в базальных мембранах и могут запускать вос-
палительную аллергическую реакцию, активируя комплемент, нейтрофилы и
индуцируя мононуклеарную инфильтрацию мест их отложений. Поэтому ре-
акции III типа — иммунокомплексные, которые сопровождаются васкулита-
ми, характерны для СБ.
Патологоанатомичеекие изменения характеризуются поражением мелких
сосудов внутренних органов (сердца, почек, поджелудочной железы и т.д.),
типа фибриноидного некроза с гиалинизацией и инфильтрацией лейкоцита-
ми, нарушением микроциркуляции (стаз, тромбозы, геморрагии). Частыми
проявлениями СБ бывают миокардит, эндокардит с очагами фибриноидного
некроза в аортальных клапанах. Характерна гиперплазия лимфатических уз-
лов, селезенки, где наблюдаются скопления «пенистых» макрофагов вокруг
артериол (гранулематознос поражение).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период при первичном введении сыворотки несенсибили-
зированному лицу составляет 7—10 суток от момента инъекции и предше-
ствует развитию острой реакции. При повторном введении сыворотки, если
оно произведено через 2—4 недели от первичного, симптомы развиваются
немедленно и протекают бурно. С увеличением продолжительности интерва-
ла между первичным и повторным введением наблюдается обычное течение
СБ, но с укороченным инкубационным периодом.
Продромальный период характеризуется гиперемией и гиперестезией кож-
ных покровов, увеличением регионарных лимфатических узлов, наличием
небольших высыпаний вокруг мест инъекции.
Острый период заболевания начинается с повышения температуры тела от
субфебрильных значений до 39—40°С и характеризуется следующими синд-
ромами.
Лихорадочный синдром: температура повышается у 33—70% больных, при
появлении сыпи снижается. «
Кожный синдром выражен сыпью, чаще всего обильной уртикарной, сильно
зудящей. Сыпь может носить эритематозный (коре- или скарлатиноподоб-
ный), папулезный, папуловезикулярный, в редких случаях геморрагический
характер. Возникает чаще всего в месте введения сыворотки, распространя-
ясь затем по всему телу. Появление сыпи нередко сопровождается отеками
(22—23%), локализованными на лице. Одновременно с возникновением сыпи
усиливаются суставные проявления.
Суставной синдром. Больные отмечают полиартралгию, скованность дви-
жений, припухлость в суставах. Чаще всего поражаются коленные, локтевые,
голеностопные и лучезапястные суставы. Суставные проявления при первич-
ном введении сыворотки отмечаются у 4,6—21,6% больных, при повторном —
у 50-60%.
Регионарный лимфаденит с дальнейшим развитием полиаденита, при этом
лимфатические узлы увеличиваются в размере незначительно, не спаяны с
кожей и между собой: мягкой консистенции, слабо болезненны при пальпа-
ции. Может отмечаться также увеличение селезенки.
626

Поражение сердечно-сосудистой системы. При СБ в процесс вовлекается
миокард, больные жалуются на слабость, одышку, сердцебиение, боли в об-
ласти сердца. Отмечаются снижение АД, тахикардия, аритмия, приглушен-
ность сердечных тонов, на ЭКГ — снижение вольтажа зубцов, нарушение
ритма сердца. Нередко диагностируется миокардит, может разниться ишемия
миокарда (вплоть до инфаркта).
Возможно поражение других органов и систем: при тяжелом течении забо-
левания в патологический процесс вовлекаются пищеварительный тракт (тош-
нота, рвота, диарея), почки (очаговый или диффузный гломерулонефрит),
легкие (эмфизема легких), печень (гепатит). Поражения со стороны нервной
системы проявляются чаще всего в виде невритов и полиневритов и очень
редко — менингоэнцефалитов с характерной симптоматикой.
ДИАГНОСТИКА
В крови в продромальном периоде наблюдается небольшой лейкоцитоз,
низкая СОЭ, на высоте заболевания — лейкопения с относительным лимфо-
цитозом, незначительное увеличение СОЭ, тромбоцитопения, в некоторых
случаях — гипогликемия.
Дифференциальный диагноз
Наличие соответствующей клиники заболевания и выявление связи с вве-
дением чужеродных сывороток на основе анамнеза позволяют в ряде случаев
легко установить диагноз.
Дифференциальную диагностику СБ, протекающей с обильными кожны-
ми высыпаниями, необходимо проводить с инфекционными заболеваниями
(корь, краснуха, скарлатина, инфекционный мононуклеоз).
При острой аллергической реакции медикаментозного или алиментарного
генеза сыпь зудящая, но в процесс, как правило, редко вовлекаются суставы
и лимфатические узлы. Кроме того, в крови отмечается умеренный или высо-
кий лейкоцитоз.
Экзантемы во втором периоде сифилиса могут сопровождаться полиаде-
нитом, но сыпь при сифилисе незудящая. Решающими при постановке диаг-
ноза сифилиса являются специфические серологические реакции.
Суставную форму СБ приходится дифференцировать от острого сустав-
ного ревматизма или острых артритов. В пользу ревматизма говорит отсут-
ствие характерного для СБ анамнеза, соответствующая картина крови (высо-
кий лейкоцитоз, высокая СОЭ) и специфические иммунологические реакции.
Тяжелую форму СБ необходимо дифференцировать от сепсиса, что в ряде
случаев представляет большие трудности. Несомненную помощь при этом
могут оказать картина крови и исследование ее на стерильность.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Еще Н. Н. Сиротинин (1935) выделял в сывороточной болезни анафилак-
тическую и классическую, или типичную, формы. Первая характеризуется
клинической картиной анафилактического шока, вторая отражает наиболее
полную и типичную симптоматику СБ.
627

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
По тяжести заболевания выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую
формы. По длительности течения: острую, подострую и хроническую.
Легкая форма СБ встречается чаще, сопровождается отдельными симпто-
мами: зудящими сыпями (крапивница), умеренной лихорадкой, иногда уве-
личением лимфатических узлов.
Среднетяжелая форма харамеризуеюя более развернуюй клинической
картиной, которая наряду с предыдущими, более выраженными симптомами
включает почти постоянное увеличение лимфатических узлов, особенно ре-
гионарных, артралгии преимущественно в конечностях, изменения со сторо-
ны сердечно-сосудистой, нервной систем и крови.
Тяжелая форма встречается реже и обычно характеризуется острым началом
с высокой лихорадкой, интенсивной генерализованной сыпью. Слизистые обо-
лочки носоглотки и гортани нередко отечные, гиперемированные, и при рас-
пространении процесса на бронхи может возникнуть затрудненное дыхание.
Иногда развиваются бронхиты и пневмонии. В большинстве случаев наблюда-
ются отеки, чаще на лице и руках. Лимфатические узлы увеличиваются, стано-
вятся болезненными. Как правило, в суставах и мышцах отмечаются резкие боли.
Регистрируются существенные нарушения сердечно-сосудистой и нервной сис-
тем, почек, резкие изменения показателей крови и другие признаки.
Острый период СБ при легкой и средней тяжести течения заболевания
длится обычно 5—7 суток; развившиеся изменения носят обратимый харак-
тер. При тяжелом течении заболевания процесс обычно купируется через 2—
3 недели, однако СБ может приобретать рецидивирующий характер с общей
длительностью до нескольких месяцев. Такое хроническое рецидивирующее
течение заболевания обусловлено либо повторными поступлениями антигена
в организм, либо включением аутоаллергических процессов. Иногда процесс
не прекращается, а прогрессирует, и заболевание переходит в хроническую
форму, сопровождающуюся периодическими обострениями и появлением
перечисленной клинической симптоматики. Наряду с сыпями для хрониче-
ских форм характерны висцеральные поражения, нередко множественные
(бронхиты, гломерулонефриты, миокардиты, диэнцефалиты, колиты и т. д.).
Заболевание может эволюционировать в «сывороточный коллагеноз».
Прогноз при СБ, как правило, благоприятный. Опасность для жизни пред-
ставляет анафилактический шок. После выведения больного из состояния
анафилактического шока его необходимо госпитализировать, так как при
недостаточно интенсивной терапии может развиться повторное падение АД.
Госпитализации требуют больные СБ средней и тяжелой степени с развив-
шимся аллергическим миокардитом и осложнениями со стороны нервной
системы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения встречаются редко: полиневриты, синовиты, диффузное по-
ражение соединительной ткани, некроз кожи и подкожной клетчатки в месте
инъекции сыворотки, гепатиты.
628

ЛЕЧЕНИЕ
Терапия СБ зависит от формы ее проявления. При развитии тяжелой
общей реакции немедленного типа — анафилактического шока — купирова-
ние реакции проводится, как и при анафилактическом шоке любой другой
этиологии.
При легкой форме СБ можно ограничиться назначением антигистамин-
ных средств. Для уменьшения кожного зуда рекомендуются теплые ванны,
обтирание 5% р-ром ментолового спирта или разведенным столовым уксусом.
При средней и тяжелой формах СБ рекомендуется проводить лечение
антикоагулянтами в стационарных условиях под контролем состояния свер-
тывающей системы крови. При выраженных суставных поражениях назнача-
ют противовоспалительные нестероидные препараты (вольтарен, бруфен, аце-
тилсалициловая кислота, анальгин). При поражениях сердца и нервной системы
назначают кортикостероидные препараты. Доза препарата и схема его назна-
чения определяются тяжестью течения заболевания. Глюкокортикоиды необ-
ходимо назначить внутривенно струйно, затем капельно (30—90 мг предни-
золона или 4—8 мг дексазона в 300—350 мл физиологического раствора с
повторным введением через 4—6 часов). Дополнительно можно вводить их
внутримышечно или перорально по 0,5—1 мг/кг массы, а при улучшении
состояния уменьшать дозу до 5—10 мг/сут. Параллельно применяют антиги-
стаминные препараты. При тяжелых и хронических формах дополнительно к
стероидной терапии может потребоваться назначение больших доз иммуно-
депрессантов. В случае отеков используют мочегонные. По показаниям при-
меняют синдромную терапию: при симптомах сердечной недостаточности
назначают сердечные гликозиды, при артритах — салицилаты, бутадион, при
бронхоспазме и удушье — эуфиллин. Терапию постепенно отменяют после
исчезновения клинических симптомов.
Профилактика. Перед введением больному сывороток и других препара-
тов обязателен сбор аллергоанамнеза, на основе которого выясняют наличие
предрасположенности к аллергии вообще и переносимость препаратов, в ча-
стности сывороток и вакцин.
В целях предупреждения развития СБ необходимы:
1) улучшение качества гетерологических сывороток и человеческого
у-глобулина;
2) применение лечебных сывороток по строгим показаниям; предпочти-
тельна замена их, где это возможно, у-глобулином человека;
3) для выявления повышенной чувствительности к сыворотке рекоменду-
ется провести предварительное тестирование. Начинается с постановки ска-
рификационной пробы с нанесением капли водного раствора сыворотки в
разведении 1:100. Если проба отрицательная, ее ставят с разведением 1:10.
При отрицательном результате проводят внутрикожную пробу с 0,02 мл сы-
воротки в разведении 1:100. У лиц с аллергическим анамнезом разведение
сыворотки увеличивают до 1:1000 и более. При положительных кожных про-
бах необходимо заменить лечебную сыворотку у-глобулином человека;
4) дробное введение лечебных сывороток по А. М. Безредко или с предва-
рительным введением разведенных сывороток;
5) при наличии у больного аллергии к перхоти лошади, лошадиной сыво-
ротке и при необходимости введения ему противостолбнячной сыворотки предпоч-
629

тительно использование человеческого у-глобулина, приготовленного из сыво-
ротки кропи людей, иммунизированных столбнячным анатоксином;
6) во избежание перекрестных реакций лицам, перенесшим СБ, не реко-
мендуется употреблять в пишу конское мясо, кумыс, иметь контакт с теми
видами животных, кровь которых используется для приготовления лечебных
сывороток.
4.6. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок (АШ) — острая генерализованная немедленная
аллергическая реакция, которая возникает при повторном введении в орга-
низм аллергена, в результате чего выделяются медиаторы, вызывающие нару-
шения деятельности жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудис-
той, дыхательной, ЦНС и др.)
Термин «анафилаксия» был введен P. Portier и С. Richet в 1902 г. для обо-
значения необычной, иногда даже смертельной реакции у собак на повторное
введение им экстракта из щупалец актиний
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Любой лекарственный или^фофилактический препарат может сенсиби-
лизировать организм и вызвать шоковую реакцию. Непосредственное сенси-
билизирующее действие оказывают белок и белковоподобные соединения,
например сыворотки и вакцины, антигены, применяемые с диагностической
или десенсибилизирующей целью, ферменты (трипсин, химотрипсин, пени-
циллиназа и др.), гормоны (инсулин, АКТГ, паратгормон), печеночные гид-
ролизаты, фактор VIII, сыворотка или плазма. Большинство лекарственных
препаратов являются гаптенами и приобретают антигенные свойства после
связывания с белками крови. К ним относятся антибиотики (пенициллин и
его производные, цефалоспорины, неомицип, стрептомицин, амфотерицин,
левомицетин), сульфаниламиды, производные липазолона, органические со-
единения ртути, препараты для местной анестезии, нитрофурановые препа-
раты, ПАСК, миорелаксанты, витамины (В,, В|2, фолиевая кислота), гормоны
(метилпреднизолон, про1естерон), рентгеноконтрастные средства, бронсуль-
фамин,этиленоксид,гепарин.
Аллергия на укусы насекомых встречается почти у 5% населения и являет-
ся нередкой причиной АШ. Сильные реакции развиваются на укусы пере-
пончатокрылых (пчел, ос, шмелей и др.), к ядам которых наблюдается высо-
кая сенсибилизация.
Поступление в организм пищевых аллергенов иногда индуцирует АШ, ко-
торый у взрослых отличается относительно доброкачественным течением.
У высокосенсибилизированных детей в некоторых случаях развивается смер-
тельный АШ при употреблении нескольких капель молока. Причиной АШ
может быть и употребление рыбы, морских животных, яиц, орехов и т.д., а
также пищевые добавки, примеси, попадающие в пищу.
Известны случаи АШ, развившегося в связи с разрывом эхинококковых
кист и массивным поступлением этих паразитарных аллергенов, а также как
реакция на семенную жидкость.
630

Возможны случаи анафилаксии при использовании красителя волос и
других косметических средств.
На частоту и время развития АШ влияет путь введения аллергена в орга-
низм. Отмечено, что при парентеральном введении аллергена реакции типа
АШ наблюдаются чаше, чем при введении любым другим путем. Особенно
опасно внутривенное введение препарата. Анафилактические реакции разви-
ваются в течение часа, иногда немедленно, «на кончике иглы». Шок может
развиваться при ректальном, наружном, пероральном применении препарата
спустя 1—3 часа от момента контакта с аллергеном.
Частота случаев АШ увеличивается с возрастом. Это связывают с повы-
шением сенсибилизации по мерс воздействия различных агентов.
Летальность при лекарственном анафилактическом шоке составляет, по
данным разных авторов, от 9 до 30%.
Патогенез. Основой анафилактического шока является аллергическая ре-
акция немедленного типа, развивающаяся в высокосенсибилизированном орга-
низме. Под влиянием контакта с аллергеном образуются реагиновые антите-
ла класса IgE, которые связываются своими Fc-фрагментами с тучными
клетками и базофилами и делают их способными реагировать на аллерген
выделением гранул, содержащих медиаторы. В генезе АШ могут участвовать
и антитела lgG, одни субклассы которых, подобно IglZ, «вооружаюI» базофи-
лы и тучные клетки для взаимодействия с аллергеном, а другие образуют с
ним иммунные комплексы, активирующие комплемент, т.е. запускающие не-
медленную реакцию 111 типа. Эта реакция, видимо, встречается при относи-
тельно медленно развивающихся (20 минут — 1 час) вариантах АШ. Медиа-
торы, образующиеся в результате активации комплемента, прежде всего
анафилатоксины, существенно количественно и качественно дополняют те,
которые выделяются в процессе дегрануляции тучных клеток и базофилов, а
также способствуют интенсивной секреции слизи.
Важнейшим звеном патогенеза шока являются гемодинамические наруше-
ния. Они возникают под влиянием медиаторов аллергии, вызывающих повы-
шение проницаемости и потерю тонуса сосудистого русла. В результате нару-
шения проницаемости наблюдается потеря жидкости из кровеносного русла,
уменьшается объем циркулирующей крови. В связи с утратой тонуса снижается
периферическое сопротивление сосудов, а вместимость крови в сердечном
русле увеличивается. Имеющийся объем крови становится малым по отно-
шению к емкости сосудистого русла. Скопление крови в капиллярах и венах,
с одной стороны, и потеря плазмы из-за повышения проницаемости сосу-
дов — с другой, создают острый относительный дефицит объема циркулиру-
ющей крови. Возникшая гиповолемия уменьшает обратный кровоток к серд-
цу. Вследствие этого снижается ударный объем сердца и резко падает
артериальное давление (АД), развивается сосудистый коллапс.
Вовлечение сердечной мышцы в аллергическую реакцию приводит к сни-
жению сердечного выброса, этому способствуют ишемия миокарда, аритмии,
гиповолемия, ацидоз.
Нарушение микроциркуляции при шоке — важнейший элемент его патоге-
неза. Вследствие уменьшения капиллярного кровотока снижается доставка
кислорода и энергетических субстратов, а также выведение конечных про-
дуктов обмена. Развивается нарушение обмена веществ в тканях, основной
признак которого — появление метаболического ацидоза, ведущего к нару-
631

шению равновесия сосудистого тонуса артериол и вен, повышению сверты-
ваемости крови, гиперкоагуляции. Однако на начальном этапе шока благода-
ря выделению гепарина тучными клетками свертывание крови замедляется.
Если шок прогрессирует, из-за гипоксии и ацидоза артериолы расширяют-
ся, так как их сфинктеры более чувствительны к ацидозу и гипоксии, в силу
чего их спазм быстро сменяется парезом, тогда как посткапиллярные (вену-
лярные) сфинктеры более устойчивы к этим влияниям и какое-то время еще
остаются в состоянии тонического сокращения. В связи с замедлением крово-
тока, сгущением и агрегацией клеток крови резко увеличивается ее вязкость,
что в свою очередь повышает сопротивление кровотоку. Результатом этих про-
цессов может быть спонтанное свертывание крови в капиллярах, образование
микротромбов, диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Кроме того, тканевая гипоксия влечет за собой нарушение метаболизма с
накоплением недоокисленных продуктов, снижение функциональной эндокрин-
ной активности и активности ретикулоэндотелия, освобождение токсических
веществ, образующихся при распаде белков и других гуморальных ингреди-
ентов. При шоковой гипоксии перестает действовать механизм, поддержива-
ющий градиент концентрации клеточных и внутриклеточных катионов, в силу
чего натрий входит в клетки, а внутриклеточные метаболиты выходят в экст-
раваскулярное пространство, обусловливая резкое увеличение содержания
калия в плазме.
Метаболический ацидоз в результате ухудшения функций легких может
осложниться дыхательным ацидозрм и гипоксией, усугубляя уже наступив-
шие нарушения различных систем и тканей. Их прогрессирование поддержи-
вается также отложением иммунных комплексов в сосудах. Метаболизм кле-
ток переключается на анаэробные пути окисления, продуцируется значительное
количество молочной кислоты, усиливается ацидоз. И тогда включается еще
один защитный механизм: раскрываются артериально-венозные шунты, обес-
печивая равновесие сброса крови в помощь остающимся еще суженными
посткапиллярам, в результате этого еще больше нарушается кровоснабжение
тканей.
В организме существуют и антишоковые механизмы. Так, в ходе актива-
ции эозинофилов высвобождаются ферменты, участвующие в механизме тор-
можения анафилактической реакции: гистаминаза разрушает гистамин, фос-
фолипаза — D-фактор, агрегирующий тромбоциты; высвобождается и
простагландин Е, стимулирующий расположенную в клеточных мембранах
аденилатциклазу, что приводит к накоплению внутри клетки цАМФ. Это со-
провождается торможением дальнейшей секреции первичных медиаторов из
клеток-мишеней и снижением чувствительности гладких мышц к их сокра-
щению. Изменение равновесия в пользу антишоковых факторов имеет место
только при отдельных легких формах АШ. В тяжелых случаях возникает зам-
кнутый порочный круг из вызывающих и поддерживающих друг друга пато-
физиологических эффектов. В жизненно важных органах, и в частности в
миокарде, развиваются необратимые морфологические изменения. В тяже-
лых случаях шока клеточные повреждения с большой кислородной недоста-
точностью или значительным количеством лактата становятся несовмести-
мыми с жизнью.
Патологоанатомические изменения. При АШ наблюдается отек слизистой
оболочки глотки, гортани, легких; на слизистых оболочках точечные крово-
632

излияния. Мелкие бронхи и бронхиолы сужены, обтурированы секретом.
В легких отмечаются участки эмфиземы и ателектазов, точечные кровоизли-
яния, эозинофильная инфильтрация. В просвете сосудов — агрегаты частич-
но гемолизированных эритроцитов, тромбы. Во внутренних органах — за-
стойные явления, геморрагические очаги.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
Наиболее типичный вариант течения АШ — полисимптомный, который
отмечается более чем в половине всех случаев.
Для легкого течения АШ характерен короткий продромальный период (от
нескольких минут до часа), когда появляются его предвестники. Это различ-
ные признаки начавшейся аллергической реакции: кожный зуд; высыпания на
коже в виде крапивницы, эритематозных, петехиальных и папулезных элемен-
тов; гиперемия кожи; чувство жара и жжения; заложенность носа, спастиче-
ский кашель; першение в горле. Больные предъявляют жалобы на слабость,
головокружение, тошноту, тяжесть и боли в голове, сердце, в животе, за груди-
ной, в пояснице, затрудненное дыхание. Отмечаются бледность или же гипере-
мия кожи лица, цианоз губ, возбуждение, а затем вялость, депрессия, затормо-
женность. Наблюдаются бронхоспазм, одышка, сухие свистящие хрипы,
схваткообразные боли в животе, рвота; редко непроизвольные дефекация и
мочеиспускание. Тоны сердца глухие, тахикардия до 100—120 уд./мин, систо-
лическое АД не ниже 100 мм рт. ст. Однако чаще клиническая картина вклю-
чает не все, а лишь некоторые из перечисленных выше симптомов.
В случае среднетяжелого течения продромальный период укорачивается
до 30 минут, могут отмечаться такие предвестники, как общая слабость, чув-
ство страха, гиперемия лица, чувство жара во всем теле, нехватка воздуха,
ухудшение зрения, шум в голове и ушах, онемение пальцев, языка, губ. Появ-
ляется боль различной локализации в сердце, животе, мышцах, суставах, пояс-
нице; чувство сдавления и распирания грудной клетки, кашель, удушье; могут
быть тошнота, рвота, понос (в том числе и кровавый), иногда кровянистые
выделения из влагалища вследствие сокращения мышц матки, непроизволь-
ные мочеиспускания и дефекация за счет спастического сокращения гладких
мышц мочевого пузыря и кишечника, иногда картина кишечной непроходи-
мости. Сердечный выброс уменьшается, о чем свидетельствует пульс малого
наполнения; тахикардия — 120—150 уд/мин, изредка бывает брадикардия; тоны
сердца приглушены или глухие, может быть аритмия. В легких выслушиваются
сухие свистящие хрипы. Отмечается олигурия как следствие снижения почеч-
ного кровотока. С развитием шока мочеотделение прекращается. У больного
появляются тошнота, рвота, потливость, вздутие живота и диарея.
При дальнейшем развитии АШ слабость нарастает, наступает периоди-
ческое отключение или потеря сознания, усиливается выраженность имею-
щихся субъективных ощущений. Кожные покровы приобретают свинцово-
серую окраску, иногда отмечается их гиперемия. На ЭКГ — снижение вольтажа
зубцов, депрессия интервала S-T, отрицательные зубцы Т, различные нару-
шения ритма и проводимости, что свидетельствует об ишемии мышцы серд-
ца. В большинстве случаев эти изменения обратимы и исчезают в течение
нескольких часов, иногда — нескольких суток. В легких продолжает выслу-
шиваться множество сухих свистящих хрипов, но иногда из-за обтурации
633

просвета бронхиального дерева вследствие отека слизистой оболочки, скоп-
ления мокроты или тотального бронхоспазма дыхательные шумы исчезают.
Могут сохраниться осиплость голоса вплоть до афонии, снижение зрения и
слуха. Активация фибринолитической системы и увеличение концентрации
гепарина за счет выброса его клетками легких и печени приводят к носовым,
желудочным и кишечным кровотечениям. Если процесс прогрессирует и раз-
виваются осложнения, больные могут погибнуть.
При тяжелых и молниеносных формах АШ больной успевает, и то не все-
гда, крикнуть: «Мне плохо!» или застонать и тут же теряет сознание. Кожные
покровы становятся бледными, местами цианоз (особенно на груди, руках,
губах), пена у рта. Лоб покрывается холодным липким потом. Зрачки расши-
рены, шейные вены набухшие. Дыхание шумное, аритмичное, в случае отека
гортани — свистящее, стридорознос. Если бронхоспазм резкий, дыхательные
шумы отсутствуют и при аускультации наблюдается картина «немого» легко-
го. Отмечаются тонические и клонические судороги, дефекация и мочеис-
пускание. Развиваются сосудистый коллапс, коматозное состояние.
Хотя большинство авторов тяжелую и молниеносную формы АШ описы-
вают вместе, все же в них есть отличие. При молниеносном течении шок
развивается в течение 1—2 минуты, при тяжелом — в течение 3—5 минут.
При тяжелой форме АД очень низкое, при молниеносной — не определяется.
Возможна несколько иная клиническая картина при тяжелом течении АШ:
больной в сознании, но жалуется»на ощущение холода. Температура тела про-
грессивно снижается вследствие уменьшения общей энергии метаболизма,
потребления кислорода и теплопродукции. Возникают клонические судоро-
ги, пульс нитевидный или не прослушивается, АД не определяется. Этот ва-
риант АШ обычно заканчивается летально.
Наличие ведущего клинического синдрома в картине шока позволяет
выделить четыре его варианта.
Гемодинамический вариант характеризуется преобладанием симптомов
нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области серд-
ца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца, слабость пульса или
его исчезновение, нарушение ритма сердца. Наблюдается спазм перифери-
ческих сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылаю-
щая гиперемия»), дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных по-
кровов, цианоз). Признаки нарушений функции внешнего дыхания и ЦНС
выражены слабее, главный синдром — это сердечно-сосудистая недостаточ-
ность, служащая основанием для развития других осложнений.
При абдоминальном варианте развивается картина «острого живота» с
болями в эпигастральной области и симптомами раздражения брюшины, что
стимулирует перфорацию язвы или кишечную непроходимость. Нередко воз-
никают вздутие живота, рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспуска-
ние, кишечные кровотечения, резкие боли в области придатков матки и кро-
вянистые выделения из влагалища. АД снижается незначительно, бронхоспазм
отсутствует, может быть неглубокое нарушение сознания.
Церебральному варианту свойственны изменения со стороны ЦНС: го-
ловная боль, тошнота, гиперестезии, психомоторное возбуждение, потеря
сознания, судороги. Иногда шок напоминает эпилептический статус с после-
дующей остановкой дыхания и сердца. Могут развиваться нарушения моз-
634

гового кровообращения, сопровождающиеся резкой потерей сознания, ри-
гидностью затылочных мышц.
Асфиктический вариант проявляется острой дыхательной недостаточнос-
тью. Тяжесть состояния обусловлена отеком слизистой гортани и частичной
или полной обтурацией ее просвета, резким бронхоспазмом вплоть до пол-
ной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным оте-
ком легкого. В ранний период шока при благоприятном развитии этого вари-
анта нарушений 1емодинамики и функций ЦНС не наблюдается, но они
присоединяются при более затяжном и тяжелом его течении. В ряде случаев
асфиктический вариант приходится дифференцировать с астматическим при-
ступом и статусом. Вызывает асфиктический вариант АШ, как правило, ин-
фляционно поступивший аллерген.
В отдельных случаях выделяют кардиогенный вариант, напоминающий
острый инфаркт миокарда с симптомами внезапной резкой боли за грудиной
и признаками острой коронарной недостаточности.
При типичной форме АШ летальный исход наступает в 11,8%, при цереб-
ральном варианте — в 7,7%, при асфиктическом — в 5,7%, при абдоминаль-
ном — в 4,6% случаев.
ДИАГНОСТИКА
В типичных случаях диагноз очевиден на основании анамнеза (непосред-
ственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата, ужа-
лением насекомым и т. д.) и характерной клинической картины. Трудности
возникают при неясности из-за невозможности сбора анамнеза и атипичной
клиники. При развитии молниеносных форм шока диагноз может быть по-
ставлен только ретроспективно.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать АШ необходимо от инфаркта миокарда, кишечной
непроходимости, «острого живота», эмболии легочной артерии, кровоизлия-
ния в мозг и других состояний.
Для шока характерны наличие аллергических заболеваний в анамнезе,
острое начало в связи с введением лекарств, сывороток и других препаратов,
укусами насекомых или другими воздействиями, которые могли привести к
поступлению аллергенов в организм; нередко это аллергические предвестни-
ки и кожные сыпи, падение АД, потеря сознания, контрактура гладкой мус-
кулатуры различных органов, сосудистый коллапс и асфиксия. При кардио-
генном варианте, когда имеются сильные боли в области сердца, может быть
ошибочно диагностирован инфаркт миокарда, тем более, что некоторые симп-
томы их сходны. Это внезапное начало, бледность, цианоз кожи, холодный
пот, снижение АД, иногда коллапс, слабость пульса, приступы удушья, рвота
и лихорадка. Однако данные анамнеза отличаются: инфаркту предшествует
ИБС, стенокардия; характер боли и другие клинические симптомы менее
выражены. Отсутствуют потеря сознания и снижение АД; если кардиологи-
ческий шок не развивается, АД вначале может быть повышено. Отмечаются
появление острой левожелудочковой недостаточности, характерные измене-
ния на ЭКГ.
635

Эмболия легочной артерии, в отличие от анафилактического шока, имеет
связь с предрасполагающими к ней заболеваниями; характерен не астмати-
ческий синдром с дистанционными свистящими хрипами, а тихое, неслыш-
ное дыхание, выявляются отличия в ЭКГ-картине.
При церебральном варианте АШ может возникнуть подозрение на крово-
излияние в мозг. Однако в анамнезе имеется другая патология, отмечается
повышение АД, симптомы. Астфиктический вариант АШ иногда приходится
дифференцировать от астматического статуса, хотя последствия ошибки ме-
нее драматичны, чем в других ситуациях. Астматическое состояние обычно
развивается на фоне имеющейся бронхиальной астмы и более постепенно
усиливается при неэффективности симпатомиметиков. Нарушение сознания
и снижение АД отмечаются лишь в коматозной стадии, коллапс не выражен.
Определенные трудности возникают и при дифференциальной диагнос-
тике анафилактического и септического (бактериального, инфекционно-ток-
сического) шока.
ОСЛОЖНЕНИЯ
После выхода из шокового состояния у больных некоторое время сохра-
няются дисфункции различных оришов и систем, что требует продолжения
лечения. В это время возможны рецидивы шока, особенно в случае введения
депонированных лекарств, которые продолжают всасываться.
Длительность послешоковых нарушений зависит от тяжести перенесен-
ного шока, они могут сохраняться до 3—4 недель. В это время возможно
появление различных осложнений, патогенез которых обусловлен развитием
иммунокомплексных, цитотоксических и даже замедленных реакций. Поэто-
му клиническая картина послешоковых осложнений весьма разнообразна. Воз-
можны нарастающие боли в области сердца, одышка, тахикардия как резуль-
тат развившегося аллергического миокардита. В процесс может вовлекаться
печень, она увеличивается, край ее становится болезненным, отмечаются жел-
туха, зуд кожи, увеличивается уровень прямого билирубина, нарушаются по-
казатели печеночных проб. Иногда нарушается функция почек: возникают
боли в пояснице, стойкое повышение АД, олигурия, гематурия, протеину-
рия, развивается острый гломерулонефрит. Возможна индукция аутоиммун-
ных реакций в виде системной красной волчанки, узелкового периартериита.
Встречаются гемолитические анемии, агранулоцитозы, тромбоцитопении. Не-
редки поражения центральной и периферической нервной систем с явления-
ми менингоэнцефалитов, арахноидитов и полиневритов.
Основными причинами смерти при анафилактическом шоке являются:
• острая сердечно-сосудистая недостаточность вследствие сосудистого
коллапса и нарушения микроциркуляции, стаза и тромбоза;
• асфиксия вследствие закрытия голосовой щели;
• острая дыхательная недостаточность, обусловленная максимальной об-
турацией и спазмом бронхиального дерева, отеком лёгких;
• тромбоз сосудов жизненно важных органов (мозга, сердца) и кровоиз-
лияния в жизненно важные органы (мозг, надпочечники);
• острая почечная и почечно-печеночная недостаточность.
После перенесенного АШ наступает период невосприимчивости, так на-
зываемый «рефрактерный период», длительностью 2—4 недели. В дальней-
шем степень сенсибилизации организма резко возрастает и клиническая кар-
636

тина последующих случаев АШ, даже если она возникает спустя месяцы и
годы, отличается от предыдущих более тяжелым течением.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация анафилактического шока включает клинические варианты:
1. Типичный, с полисимптоматической клинической картиной.
2. Абдоминальный.
3. Гемодинамический.
4. Церебральный.
5. Асфиктический.
По степени тяжести АШ бывает легким, средним, тяжелым, молниеносным.
ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее целесообразно больного немедленно госпитализировать в отде-
ление интенсивной терапии. Однако транспортировать его можно только после
выполнения на месте неотложных мероприятий.
Больного следует положить на спину на твердую поверхность, приподняв
ноги, запрокинув и повернув в сторону голову, зафиксировать язык.
1 ЭТАП - ПЕРВИЧНОЙ (НЕМЕДЛЕННОЙ) ТЕРАПИИ
1. Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого аллергена. Вы-
полнение этого мероприятия предотвращает дальнейшую дегрануляцию мас-
тоцитов и выделение медиаторов. Необходимо прекратить введение лекар-
ственного препарата — предполагаемого аллергена. Ф. Либерман и Л. Кроуфорд
рекомендуют накладывать жгут выше места инъекции препарата аллергена,
вызвавшего шок (или укуса насекомого), жгут снимают каждые 10—15 минут
на 3—4 минуты. Место инъекции аллергена обколоть 0,3 мл 0,1% р-ра адре-
налина (или удалить жало).
2. Введение адреналина внутримышечно или подкожно в дозе 0,3—0,5 мл
0,1% р-ра, затем при необходимости повторяют инъекции еще дважды с ин-
тервалами 20 минут. В. И. Пыцкий не рекомендует вводить в одно место бо-
лее 1 мл адреналина, ибо он, обладая сильным сосудосуживающим действи-
ем, тормозит и собственное всасывание из места инъекции.
При выраженных нарушениях дыхания и резкой артериальной гипотен-
зии адреналин можно вводить сублингвально в дозе 0,5 мл 0,1% р-ра или
внутривенно в кубитальную или бедренную вены 3—5 мл 0,01% р-ра медлен-
но в течение 5 минут. Для получения 0,01% р-ра необходимо к 1 мл 0,1% р-
ра адреналина добавить 9 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
Возможно введение адреналина и внутривенно капельно. При этом 1 мл
0,1% р-ра разводят в 250 мл 5% р-ра глюкозы, инфузию начинают с 0,1 мкг/
кг/мин, регулируя скорость в зависимости от АД.
В связи с возможным развитием фибрилляции желудочков при внутри-
венном введении адреналина желательно наготове иметь дефибриллятор.
Введение адреналина проявляет следующие механизмы действия:
• стимулирует Р-адренорецепторы сосудов и повышает АД;
• стимулирует р,-адренорецепторы и оказывают кардиостимулирующее
действие;
• стимулирует Р2-адренорецепторы и вызывает бронходилатацию;
637

• тормозит дегрануляцию мастоцитов и подавляет выделение медиато-
ров из уже активированных тучных клеток и базофилов.
3. Обеспечение проходимости дыхательных путей. При выраженном отеке
гортани, резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания пере-
водят больного на искусственную вентиляцию легких и дыхание 100% кисло-
родом, проведя эндотрахеальную интубацию. Необходимо удалить слизь из
верхних дыхательных путей.
Рели под действием адреналина отек гортани пс проходит, а интубацию
трахеи произвести не удается, показана трахеоетомия.
При невозможности выполнения искусственной вентиляции легких —
искусственное дыхание «изо рта в рот».
4. Восполнение объема циркулирующей крови является важнейшим усло-
вием успешного лечения артериальной гипотензии при анафилактическом
шоке. Вводится раствор Рингера; 0,9% р-р натрии хлорида 1000 мл, полиглю-
кина — 400 мл. Объем жидкости определяют, исходя из уровня АД и ЦВД,
величины диуреза. При отсутствии повышения АД в течение 2—3 часов целе-
сообразно перейти на внутривенное введение свежезамороженной плазмы или
альбумина (вводится струйно 400 мл).
5. Применение вазопрессорных аминов. Если проведение вышеуказанных
мероприятий не дает эффекта и сохраняется упорная артериальная гипотен-
зия, можно применять внутривенно капельно допамин, который, являясь пред-
шественником норадреналина, стимулирует а-адренорецепторы и значитель-
но повышает АД. 2Q0 мг допамина растворяют в 200 мл 5% р-ра глюкозы или
изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со
скоростью 20 кап/мин. При стойкой гипотензии можно вводить внутривенно
капельно норадреналин I мл 0,2% р-ра в 250 мл 5% р-ра глюкозы со скорос-
тью 20—25 капель в минуту.
Однако существует точка зрения, что введение вазопрессорных аминов не
всегда оправдано, так как главным механизмом разни шя шока является умень-
шение объема циркулирующей крови.
II ЭТАП - ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ (ВТОРИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИ-
ЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ)
1. Применение глюкокортикоидных препаратов, тормозящих дегрануляцию
тучных клеток, уменьшающих отечность гортани и бронхоспазм, повышаю-
щих АД, позволяет предупредить рецидивы анафилактического шока. Следу-
ет проводить введение глюкокортикоидов в любом периоде: в остром — 240 мг
преднизолона внутривенно медленно в течение 5 минут. Эти дозы можно по-
вторять каждые 6 часов до купирования острой реакции.
2. Применение антигистаминных средств. Их вводят в основном для снятия
или предотвращения кожных проявлений и уменьшения длительности шока.
Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения
жизни. Антигистаминные препараты следует вводить после восстановления
показателей гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное
действие, особенно пипольфен. Их можно вводить внутримышечно: димедрол
1—2 мл 1% р-ра; супрастин 1 мл 2% р-ра; пипольфен 1 мл 2,5% р-ра 3—4 раза
в сутки под контролем АД.
3. Применение эуфиллина. Для купирования явлений бронхоспазма реко-
мендуется внутривенно ввести 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина с 10 мл 0,9% р-ра
натрия хлорида медленно под контролем АД (возможно снижение АД!).
638

4. Продолжение вдыхания кислорода, особенно, если у больного имеется
цианоз.
5. Борьба с метаболическим ацидозом. Если артериальная гипотензия со-
храняется, несмотря на проводившиеся мероприятия, необходимо подумать
о возможном метаболическом ацидозе, который уменьшает эффективность
вазопрессорных средств. В этом случае следует проверить показатели кислот-
но-щелочного равновесия и при наличии ацидоза произвести его коррекцию
путем внутривенного капельного вливания 150—200 мл 4% р-ра натрия гид-
рокарбоната.
6. Поддержание нормальной проходимости дыхательных путей. Несмотря на
стабильность гемодинамики, отек гортани и верхних дыхательных путей может
сохраняться, в связи с чем интубация и искусственная вентиляция должны
быть продолжены (до ликвидации отека дыхательных путей и гортани).
7. Применение пенициллиназы. При АШ, вызванном пенициллином, ре-
комендуется ввести однократно внутримышечно 1 млн ЕД пенициллиназы в
2 мл изотонического раствора натрия хлорида. При АШ вследствие примене-
ния бициллина пенициллиназу вводят по I млн ЕД в течение трех суток.
ПРОФИЛАКТИКА
• Во-первых, для развития аллергической реакции необходима предше-
ствующая сенсибилизация.
• Во-вторых, развитию АШ, как правило, предшествуют какие-либо лег-
кие или средней тяжести проявления аллергической реакции: аллергическая
лихорадка, кожный зуд или сыпь, ринорея, бронхоспазм, боли в животе и т.д.
• В-третьих, при назначении лекарств больному с лекарственной ал-
лергией следует помнить о перекрестных реакциях в пределах группы препа-
ратов, имеющих общие детерминанты.
Больные с аллергической конституцией в обязательном порядке должны
оставаться в медицинском учреждении не менее 30 минут после введения
лекарственного препарата. Такой же срок обязаны выдержать больные, полу-
чающие специфическую гипосенсибилизацию.
• В-четвертых, больные, ранее перенесшие анафилактический шок, дол-
жны иметь аллергологический паспорт с отметкой о препаратах, укусах насе-
комых и других аллергенах, вызвавших АШ.
4.7. ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
Пищевая аллергия — это клинически выраженные проявления повышен-
ной чувствительности организма, регулярно возникающие после употребле-
ния определенных пищевых продуктов и заведомо или предположительно
обусловленные иммунологическим механизмом.
Непереносимость пищи — это клинически выраженные реакции желудоч-
но-кишечного тракта, не связанные с иммунным ответом на пищевые аллер-
гены.
639

Истинная аллергия на пищевые продукты встречается в среднем у 5,5%
взрослого населения Европы и США, у 12% лиц с атопией, в 3% случаев без
атопии. Истинная, IgE-опосредованная пищевая аллергия, обычно развива-
ется у 3—4% детей, причем чаще в раннем детском возрасте и, как правило,
в семьях с выраженной склонностью к аллергии.
Пищевые аллергены — это:
• ряд натуральных пищевых продуктов, способных вызвать специфиче-
скую аллергическую реакцию у лиц без предшествующих функциональных
нарушений в системе пищеварения (коровье молоко, яйца, рыба, мясо, зла-
ки, овощи, фрукты, ягоды и прочее);
• денатурализованные пищевые продукты, которые в результате наличия
различных примесей (остаточные количества пестицидов, минеральных удоб-
рений, консервантов, продуктов деструкции пищевой тары и упаковочных ма-
териалов, красящих веществ, бактерий) приобрели антигенные свойства. Это
могут быть любые продукты при различной технологии изготовления пищи;
• пищевые продукты, которые обусловливают аллергические реакции лишь
в условиях функциональных нарушений или заболеваний органов пищеварения,
когда имеется ферментативный дефицит, нарушены расщепление пиши, вса-
сывающая способность или происходит взаимодействие нерасщепленного до
аминокислот белка пищевых продуктов с ингредиентами патологически из-
мененных тканей пищевого канала, бактериями, гельминтами и пр.
К продуктам, содержащим потенциальные пищевые аллергены, относят
молоко, яйца, моллюсков, крабов, орехи, пшеницу, арахис, соевые бобы и
шоколад, а также все кулинарные изделия, содержащие названные компо-
ненты.
Некоторые продукты могут вызвать псевдоаллергические реакции вслед-
ствие присутствия в них гистамина, либо веществ, способных напрямую вы-
зывать высвобождение гистамина из тучных клеток (гистаминолибераторов):
шоколад, клубника, моллюски, некоторые виды рыбы (тунцовые), помидо-
ры, яйцо, шпинат, некоторые пищевые добавки.
Некоторые пищевые добавки могут выполнять роль гаптенов, особенно
азо-красители (в частности, тартразин), образуя комплексы с протеином, на-
пример, с сывороточным альбумином.
Молоко (коровье). Наиболее известны его пять антигенных компонентов:
ос-лактальбумин, Р-лактальбумин, казеин, липопротеиды и смесь альбумозы
и пептона. При этом наиболее частой причиной аллергических реакций явля-
ются р-лактаглобулин и казеин. Обработанное молоко (кипяченое, кислое,
сгущенное) менее аллергогенно. Но, тем не менее, даже небольших коли-
честв примесей молока достаточно для придания аллергенных свойств маслу,
творогу, кондитерским изделиям.
Яйца содержат ряд видонеспецифичных антигенных компонентов (что обус-
ловливает возможность аллергии к яйцам разных птиц), активность которых
при кипячении и другой кулинарной обработке снижается.
Мясо. Возможна аллергия к мясу одного или нескольких видов живот-
ных, поскольку сенсибилизация может быть перекрестной. У лиц с аллергией
к мясу наблюдаются аллергические реакции при введении сывороток этих
животных. Вот почему при аллергии к мясу должна соблюдаться особая осто-
рожность при введении сывороточных препаратов.
Рыба. Особенностью антигенных компонентов белка рыбы является то,
что большинство из них почти не разрушаются при кулинарной обработке.
640

По-видимому, некоторые из них видоспецифичны, другие — нет. Поэтому у
одних лиц наблюдается аллергия к определенному виду рыбы или даже опре-
деленной части рыбы (икре, плавникам, голове), у других — ко многим или
даже всем видам рыб.
Овощи, фрукты, ягоды являются причиной пищевой аллергии в 5—10%
случаев. Чаще аллергия возникает не к одному какому либо продукту, а к
родственным, например к цитрусовым, что связано с общностью их антиген-
ных свойств.
Мед. Это, безусловно, пищевой аллерген; часто наблюдаемая аллергия к
меду у больных с поллинозами является отражением общности антигенных
свойств пыльцы и плодов.
Патогенез. Иммунные механизмы развития пищевой аллергии. В основе
истинных аллергических реакций на пищевые продукты лежит сенсибилиза-
ция и иммунный ответ на повторное введение пищевого аллергена. Пищевая
аллергия может развиваться при генетически детерминированной антиген-
специфической предрасположенности к формированию аллергии на пище-
вые антигены с участием антител класса IgE. При пищевой аллергии преоб-
ладают Ig-опосредованные реакции гиперчувствительности I типа, вызванные
дегрануляцией тучных клеток под действием специфических IgE-антител и
освобождением медиаторов воспалительных процессов. Первичный контакт
с антигеном стимулирует продукцию специфических IgE, взаимодействую-
щих с Fc-рецепторами на мембране тучных клеток. При повторном контакте
связывание антигена с молекулами IgE, фиксированными на мембране клет-
ки, приводит к высвобождению вазоактивных медиаторов и последующим
клиническим симптомам. Системное освобождение медиаторов характеризу-
ется бронхоспазмом, рвотой, кожными высыпаниями, коллапсом. Локальное
освобождение медиаторов чаще характеризуется одним из этих симптомов.
Наряду с IgE-AT существенное значение в механизме развития пищевой
аллергии имеют антитела класса IgG4, особенно при аллергии к молоку, яй-
цам, рыбе. Значительно реже данная патология обусловлена реакциями III и
IV типа.
III тип реакции — иммунокомплексный, клинические проявления обус-
ловлены иммунокомплексной цитотоксичностью.
IV тип реакции обусловлен сенсибилизированными эффекторными лим-
фоцитами.
Неиммунологические механизмы формирования пищевой аллергии
Распространенность пищевой аллергии, протекающей с участием имму-
нологических механизмов, среди больных с аллергопатологией составляет
около 30%. У остальных больных непереносимость пищевых продуктов обус-
ловлена участием неиммунологических механизмов, среди которых особое
место занимает ложная пищевая аллергия (ЛПА).
Л ПА протекает по механизмам псевдоаллергических реакций. В основе
развития псевдоаллергических реакций на пищевые продукты лежит неспе-
цифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-
мишеней аллергии.
Это происходит при прямом воздействии антигенов пищевого субстрата
(без участия аллергических антител) на клетки-мишени и опосредованно —
при активации антигеном ряда биологических систем (кининовой, системы
комплемента и др.). Наиболее часто псевдоаллергические реакции на пище-
вые продукты развиваются после употребления продуктов, богатых гистами-
ном, тирамином, гистаминолибераторами.
21 «Терапии Заболевания ирганов лыханни »
641

Наибольшее количество гистамина содержат: ферментированные сыры и
вина; квашеная капуста, вяленая ветчина и говяжьи сосиски, свиная печень,
консервированные продукты: консервированный тунец, консервированное
филе хамсы, филе сельди, селедочная икра, шпинат, томаты.
Наибольшее количество тирамина содержат сыры (рокфор, камамбер,
чеддер плавленый), пивные дрожжи, маринованная сельдь, авокадо.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления пищевой аллергии
Клинические проявления пищевой аллергии разнообразны по форме,
локализации, степени тяжести и прогнозу.
Самым тяжелым системным проявлением пищевой аллергии является ана-
филактический шок. Он протекает так же, как и при других атопических
заболеваниях, и отличается быстротой развития, тяжестью течения, серьез-
ным прогнозом.
Желудочно-кишечные проявления. К наиболее частым желудочно-кишеч-
ным проявлениям пищевой аллергии относятся: рвота, коликообразные боли
в животе, анорексия, запоры, диарея, аллергический энтероколит.
Возникновение рвоты в основном связано со спастической реакцией при-
вратника при попадании пищевого аллергена в желудок.
Коликообразные бейж в животе обусловлены спазмом гладкой мускулату-
ры кишечника, связанным с высвобождением медиаторов аллергии. Боли в
животе бывают настолько интенсивны, что в некоторых случаях заставляют
прибегать к консультации хирурга, но могут быть и умеренными, постоянны-
ми, сопровождаться снижением аппетита, наличием слизи в стуле и другими
диспепсическими расстройствами.
Частый, жидкий стул, появляющийся после приема пищевого аллергена,
является одним из наиболее распространенных клинических симптомов пи-
щевой аллергии как у взрослых, так и детей. Особенно часто диарея наблюда-
ется при пищевой аллергии к молоку.
Аллергический энтероколит при пищевой аллергии характеризуется рез-
кими болями в животе, метеоризмом, жидким стулом с большим количе-
ством слизи, в которой содержится много эозинофилов. При гистологиче-
ском исследовании у больных с аллергическим энтероколитом выявляются
геморрагические изменения, выраженная тканевая эозинофилия, местный отек
и гиперсекреция слизи.
Кожные проявления пищевой аллергии относятся к самым распространен-
ным симптомам как у взрослых, так и у детей.
Локализация кожных изменений различна, но чаще они появляются вна-
чале в области лица, периорально, а затем распространяются по всей поверх-
ности кожи.
Для истинной пищевой аллергии наиболее характерными кожными про-
явлениями являются крапивница, ангионевротический отек Квинке (АОК) и
атонический дерматит.
Наиболее часто встречаются следующие кожные проявления пищевой
аллергии (табл. 4.7.1.)
642

Таблица 4.7.1
Частота встречаемости кожных проявлений пищевой аллергии
Кожные проявления пищевой аллергии
крапивница и апгионевротический отек Кинике
атонический лерматит
макулоные высыпания
папулезные высыпания
другие высыпания
Частота встречаемости
70-85%
20-40%
1,5-5%
1-3%
1-5%
Кожные проявления пищевой аллергии сопровождаются, как правило,
$удом разной интенсивности.
Респираторные проявления. Аллергический ринит характеризуется появлени-
ем обильных слизисто-водянистых выделений из носа, иногда заложенностью
носа и затруднением носового дыхания. При риноскопии обнаруживается отеч-
ность слизистой оболочки носовых раковин, имеющих бледно-синюшную ок-
раску. Нередко, наряду с ринореей или отечностью слизистой оболочки, у боль-
ных 01мечас1ся чиханье, зуд кожи вокру! носа или в носу. Наиболее частом
причиной развития аллергического ринита у больных с пищевой аллергией
являются рыба и рыбные продукты, крабы, молоко, яйца, мед.
Пищевая бронхиальная астма. По мнению большинства исследователей,
роль пищевых аллергенов в развитии бронхиальной астмы невелика. Пище-
вая бронхиальная астма как изолированное заболевание не встречается.
В наших исследованиях клинические проявления пищевой аллергии в виде
приступов удушья наблюдались приблизительно у 3% больных, страдающих
аллергическими заболеваниями, чаще — поллинозом.
Более редкие клинические проявления пищевой аллергии
К более редким клиническим проявлениям пищевой аллергии относятся
изменения со стороны крови, мочевыделительной, нейроэндокринной систем.
Аллергическая гранулоцитопения чаще наблюдается у детей и характеризу-
ется быстрым началом, связанным с приемом пищи, после чего появляются
озноб, резкая общая слабость, боль в горле. Позже присоединяется ангина с
некротическим и язвенным поражением миндалин, нёба, слизистой полости
рта и губ. Отмечается бледность кожных покровов, лимфоаденопатия, увели-
чение селезенки. Эти симптомы исчезают на фоне элиминационной диеты.
Аллергическая тромбоцитопения. Причиной развития аллергической тром-
боцитопении может служить сенсибилизация к пищевым злакам, молоку, рыбе,
морским панцирным животным и др.
Заболевание начинается с лихорадки, появления геморрагических высы-
паний на коже, болей в животе, артралгии. В периферической крови может
наблюдаться тромбоцитопения, в моче появляется белок, лейкоциты, еди-
ничные эритроциты.
Возрастные особенности нарушения иммунитета при пищевой аллергии
лучше всего прослеживались на примере аллергии к компонентам коровьего
молока. У детей это гиперчувствительность немедленного типа (1 тип по Джеллу
и Кумбсу). Патогистологические данные свидетельствуют об атрофии ворси-
нок кишечника, инфильтрации слизистой оболочки эозинофилами, лимфо-
цитами и плазматическими клетками (преимущественно продуцентами IgE и
IgG4). Именно поэтому клинические проявления пищевой аллергии у де-
21* 643

тей — это отеки Квинке (языка, гортани), острые гастроэнтериты, геморра-
гическая диарея, бронхиальная астма.
У взрослых аллергия к молоку, как и другие виды аллергии к пищевым
продуктам, всегда проявляется на фоне воспалительных изменений желудоч-
но-кишечного тракта и/или дисбактериоза кишечника (табл. 5.6.2).
Таблица 4.7.2
Особенности пищевой аллергии у взрослых
Характеристика
Иммунологическая
Клиническая
Способствующие факторы
«
Особенности
• III, IV типы реакций, редко I типа (ГНТ)
• Уровень IgE не изменен
• Эозинофилы в норме
• Пищевая аллергия часто сочетается с бактери-
альной инфекцией
• Аллерген не всегда удается выявить
• Генерализованные реакции встречаются редко,
в основном со стороны кожи, ЖКТ; часто рециди-
вируют
• Нарушение ферментации
• Воспалительные заболевания ЖКТ
• Патология печени
• Алиментарные нарушения
• Эндокринные и нервно-психологические факторы
• Лекарственная аллергия в анамнезе
Нормальное пищеварение разрушает аллергены и эффективно предотв-
ращает аллергические реакции у большинства взрослых людей. Многие па-
циенты реагируют на прямой контакт либо на вдыхание аллергенов, но не на
их поступление с пищей. Например, при «астме пекарей» у них наблюдаются
положительные кожные пробы на аллергены из зерновых культур (в частно-
сти пшеницы), мучная пыль вызывает у этих больных удушье, но они чув-
ствуют себя нормально при употреблении зерновых культур в пищу.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
В периферической крови нередко выявляется эозинофилия в пределах 10—
12%. В секретах из носа, глаз, бронхов, если пищевая аллергия сопровожда-
ется аллергическим ринитом, конъюнктивитом, респираторными симптома-
ми, также можно обнаружить эозинофилы — от 4 до 90% (в норме в носовом
секрете содержание эозинофилов не превышает 2%, а в мокроте — 10%).
Кожные тесты с пищевыми аллергенами следует обязательно включать в
план обследования больных с пищевой аллергией. Однако, их диагностическая
ценность очевидна лишь при истинной пищевой аллергии с IgE-опосредован-
ным механизмом. При пищевой аллергии, протекающей подругам гуморальным
типам аллергических реакций, кожные тесты с пищевыми аллергенами будут
отрицательными.
644

Наличие отрицательных результатов кожного тестирования с пищевыми
аллергенами еще не означает отсутствие пищевой аллергии и требует приме-
нения других методов аллергодиагностики.
Помимо различных приемов выявления аллергена, основанных на тестах
in vivo (кожные, ингаляционные, эндоназальные, полоскательные и другие
пробы), в последнее время широко применяют более точные и безопасные
тесты in vitro.
1. Наиболее точно аллерген можно выявить с помощью радиоиммунного
или иммуноферментного метода определения специфического IgE. Опреде-
ление содержания общего IgE имеет ориентировочное значение, поскольку
высокие уровни IgE могут быть, по данным А. Д. Адо, индивидуальной осо-
беностью больного без аллергии, а также сопровождать глистные и парази-
тарные инфекции, пемфигоид и др. Антитела других классов целесообразно
определять в реакции связывания комплемента (РСК).
2. Другие клеточные специфические (в присутствии аллергена) тесты мо-
гут быть выполнены в виде реакций:
• специфической дегрануляции базофилов крови;
• специфической агломерации лейкоцитов;
• бласттрансформации лейкоцитов;
• реакции торможения миграции лейкоцитов.
Тест торможения миграции лейкоцитов крови позволяет обнаружить ре-
акции IV типа, т.е. гиперчувствительность замедленного типа, он особенно
показан при тестировании кожных проявлений аллергии, случаев неатопи-
ческой бронхиальной астмы, альвеолитов.
3. Вспомогательными тестами аллергодиагностики являются методы оп-
ределения рецепторов для гистамина на лимфоцитах и нейтрофилах крови.
Дифференциальный диагноз
Некоторые заболевания и состояния могут имитировать пищевую аллер-
гию и ее провоцировать. К таковым относятся:
• дефекты ферментов ЖКТ;
• инфекции и дисбактериоз ЖКТ;
• фармакологические эффекты компонентов пищи (гистамин кваше-
ной капусты, тирамин в сырах, томатах, сельди, серотонин в бананах и ана-
насах и т. д.);
• токсическое действие животных и растительных ядов;
• раздражающее действие пряностей;
• псевдоаллергические эффекты: неаллергическая дегрануляция тучных
клеток (серомукоид, лектины земляники, томатов и др.), высвобождение
митогенов (фасоль);
• психогенный эффект.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение предусматривает:
• элиминацию аллергена (вплоть до промывания желудка);
• диетотерапию (с десенсибилизацией per os);
• применение антигистаминных препаратов при острых реакциях (фен-
карол, телфаст);
645

• стабилизаторов мембран тучных клеток (задитен, кетотифен, астафен,
налкорм).
В тяжелых случаях применяют пульс-терапию кортикостероидами или
плазмаферез.
Специфической терапии, если не считать отказа от употребления непод-
ходящих продуктов, не существует. Обычно больной сам знает, что именно
вызывает у него аллергию. Именно эти и все подозреваемые продукты следу-
ет исключить из начальной элиминациоииой диеты. В качестве кроной ис-
пользуют основную диету больного, исключив из нее те продукты, которые
предположительно вызывают аллергию, либо назначают диету, состоящую из
относительно неаллер|енных продуктов.
Если через неделю улучшения не наступает, следует испробовать другую
элиминационную диету. Если же симптомы аллергии ослабевают, тогда в ра-
цион включают новый пищевой компонент. Усиление симптомов аллергии
(или их рецидив после включения в диету нового продукта) служит лучшим
свидетельством его причинной роли в аллергической реакции.
Элиминационные диеты могут использоваться как для диагностики, так и
для лечения. Если аллергию вызывают лишь немногие пищевые продукты,
лучше просто не употреблять их. Повышенная чувствительность к одному
или нескольким видам пищи может сношаппо исчезать.
Пероральная десенсибилизация (вначале временное полное исключение
неподходящих продуктов, а затем их употребление в небольших, ежедневно
возрастающих количествах) может оказаться неэффективной, как и исполь-
зование экстрактов пищевых продуктов, наносимых в виде капель под язык.
Прогревание некоторых продуктов (например молока) может снизить их анти-
генные свойства вследствие денатурации белка.
Антигистаминные препараты обычно малоэффективны, кроме случаев
общей реакции с крапивницей и ангиопевротическим отеком. Длительное
лечение кортикостероидами не показано, за исключением случаев эозино-
фильной энтеропатии.
ПРОФИЛАКТИКА
При разработке мероприятий по предупреждению развития и обострений
пищевой аллергии особое внимание уделяется следующим вопросам:
• устранение причинно-значимых аллергенов;
• устранение возможных провоцирующих факторов;
• тренировка центральных регуляторных механизмов.
При отягощенном семейном аллергологическом анамнезе должна прово-
диться профилактика внутриутробной сенсибилизации пищевыми продукта-
ми. Для этого беременной женщине назначается гипоаллергенная диета с
ограничением продуктов, обладающих выраженной сенсибилизирующей ак-
тивностью.
После рождения ребенка, во время кормления грудью, мать также должна
соблюдать диету с ограничением высокоаллергенных продуктов.
Систематическое наблюдение детей с отягощенным аллергологическим
анамнезом у врача-аллерголога также способствует предупреждению разви-
тия пищевой аллергии.
У взрослых лиц для предупреждения развития пищевой аллергии и ее
обострений чрезвычайно важно', значение имеет своевременная коррекция
дисбактериоза, а также заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек.
646

4.8. ИНСЕКТНАЯ АЛЛЕРГИЯ
Инсектная аллергия — это аллергические реакции, возникающие при кон-
тактах с насекомыми и их метаболитами: при соприкосновении с ними, вды-
хании частиц тела насекомых или продуктов их жизнедеятельности, укусах,
ужалениях насекомыми.
Свое название «инсектная» этот вид аллергии получил от названия класса
Insecta. По способу сенсибилизации различают следующие пути попадания
аллергена в организм:
• с ядом при ужалениях, что характерно для отряда Hymenoptera — пе-
репончатокрылых;
• со слюной при укусах насекомыми отряда Diptera — двукрылых;
• ингаляционным и контактным способом с чешуйками тела или пыли
от тел насекомых — представителей отряда Lepidoptera — чешуекрылых,
Trichoptera — ручейников и отчасти представителей других отрядов; напри-
мер, известна ингаляционная форма аллергии к перепончатокрылым — брон-
хиальная астма пчеловодов.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Сенсибилизация населения на ужаление перепончатокрылыми составля-
ет 0,3—0,4% популяции. В Швейцарии, где проживает немногим более 6 млн
населения, отмечается ежегодно 3—4 смертных случая после ужаления пере-
пончатокрылыми. В США из 5 млн ежегодно регистрируемых случаев укусов
пауками, скорпионами и пчелами смертельные исходы от ужаления пчелами
отмечаются в 3 раза чаще, чем от укусов гремучих змей. В нашей стране
сенсибилизация к перепончатокрылым колеблется в разных регионах от 0,1
до 0,4%.
ЭТИОЛОГИЯ
Изучение инсектной аллергии выявило большое количество перекрест-
ных (общих) антигенов. Наиболее часто встречаются перекрестные антигены
внутри семейств, реже — внутри отряда, они отсутствуют у разных отрядов.
Это означает, что при сенсибилизации к аллергенам насекомого из одного
рода возможна аллергическая реакция на аллергены насекомых другого рода
внутри данного отряда.
Природа тяжелых реакций на ужаление одним насекомым (пчелой, осой,
шмелем, шершнем) долго дискутировалась. В начале нашего столетия суще-
ствовало несколько гипотез:
1) данная реакция токсическая, развивается при внутривенном попада-
нии яда в кровь;
2) реакция аллергического генеза у больных поллинозом развивается при
парентеральном попадании пыльцы с жала;
3) реакция аллергическая на яд насекомого.
В 30-е годы нашего столетия R. Benson специальными опытами доказал
аллергический генез этих реакций [Benson R., Semenov H., 1930; Benson R.,
1939]. Изучение антигенных свойств ядов и экстрактов тел перепончатокры-
лых насекомых в дальнейшем было продолжено в работах С. Arbesman и соавт.
647

Приводим краткую характеристику основных представителей семейства
пчелиных и осиных.
Пчёлы медоносные (Apis mellifera) — это общественные насекомые, образу-
ющие многолетние семьи, в которых различаются самки (плодящие матки и
бесплодные рабочие пчелы) и самцы (трутни). Жало имеют только женские
особи. Они пользуются им в качестве орудия защиты (и очень редко нападе-
ния). К семейству пчелиных относятся также шмели — Bumbus, которые отли-
чаются от пчелы более крупным и плотным телом, покрытым ярко окрашен-
ными пушистыми волосками. Эти насекомые, также как и пчелы, вегетарианцы,
очень миролюбивы и пользуются жалом лишь в целях обороны.
Семейство осиных — хищники; личинок они выкармливают убитыми и
пережеванными насекомыми. Убивают насекомых жалом, вонзая его в нерв-
ный узел жертвы; не брезгуют падалью, поэтому, являясь «мусорщиками»,
могут внести в ранку инфекцию. По внешнему виду отличаются от семейства
пчелиных: окраска яркая, полосатая (северные осы светлее южных), сегмен-
ты грудки отделены от брюшка тонкой «талией». Гнезда строят из бумагооб-
разной массы, разжевывая древесину и смешивая ее со слюной. Часть ви-
дов — Vespa crabro L., Vespula vulgaris, V. silvestris — подвешивают свои гнезда
на деревьях, кустарниках или строят на чердаках, под крышами домов, в
стенах строений. Другие — Vespula germanica, V. austria, V. rufa — строят
гнезда в земле, в заброшенных норках грызунов.
В средней полосе Европейской части СНГ наиболее распространены виды
ос Vespula vulgaris, Vespula germanica, Dolichovespula saxonica. На юге Евро-
пейской части СНГ, на Кавказе и в Средней Азии обитает так называемая
французская оса Polistes gallicus с более узким и длинным брюшком. Шер-
шень — Vespa crabro — крупное насекомое, достигает в длину 3 см, имеет
рыжий, бурый или красноватобурый цвет с желтым рисунком на голове и
широкими желтыми перевязками на сегментах брюшка. Шершни агрессив-
ны. Гнезда размером с футбольный мяч они подвешивают на кустарниках и
деревьях. Рой складчатых ос перед зимой вымирает, за исключением опло-
дотворенной самки, которая, перезимовав в щелях, под камнями и т. д., вес-
ной дает начало новой колонии. Количество особей в колониях достигает
максимальных значений в конце лета (Vespa crabro до 10 000 особей); это
совпадает с наибольшим числом ужалений в августе—сентябре.
Жалящий аппарат перепончатокрылых развился из яйцеклада, в спокой-
ном состоянии он втянут в брюшко. В отличие от остальных представителей
жалящих перепончатокрылых жало пчелы имеет 8—10 зазубрин, в результате
чего пчела оставляет жало в теле жертвы. Вместе с жалом остаются ядовитый
мешок, ядовитые железы и последний узел брюшной нервной цепочки. Бла-
годаря сокращению мускулов ядовитого мешка происходит дальнейшее вы-
давливание яда глубже в ткани жертвы уже после того, как, ужалив, пчела
улетела (вскоре она погибает). Количество вводимого при ужалений яда со-
ставляет от 0,05 до 0,4 мг. Состав яда перепончатокрылых разнообразен. Ос-
новные фармакологические и биохимически активные вещества его пред-
ставлены в табл. 4.8.1.
ПАТОГЕНЕЗ
При инсектной аллергии необходимо дифференцировать токсические и
аллергические реакции. В процессе эволюции насекомые выработали сред-
ства защиты и нападения, поражающие важнейшие органы и системы мле-
648

копитающих. Правильно и своевременно поставленный диагноз позволит при-
менить адекватную терапию в случае токсической или аллергической реакции.
Таблица 4.8.1
Фармакологически и биохимически активные вещества в ядах
перепончатокрылых насекомых
Вещества
Биогенные амины
Протеины
и полипептиды
Ферменты
Пчела
Норадреналин
Гнетами н
Серотонин
Допамин
—
—
Мс-пептид
Апамин
Минимин
Секапин
Терциапин
Прокамин
Кардиопен
Ингибитор
протеазы яда пчелы
—
—
—
—
Фосфолипаза А
Гиалуронидаза
Кислая фосфатаза
Щелочная фосфатаза
Эстераза
а-гликозидаза
Фосфомоноэстераза
(З-галактозидаза
р-ацетиламиноде-
оксидаза
Аллерген С
—
-
Оса
Норадреналин
Гистамин
Серотонин
Допамин
—
—
Меллитин
—
-
-
—
—
—
—
Полистан
Нейротоксин
Веспулакинин
—
Фосфолипаза А
Фосфолипаза В
Гиалуронидаза
Кислая фосфатаза
Щелочная фосфатаза
Эстераза
—
—
Галактозидаза
—
Антиген 5
Холинэстераза
Шершень
—
Гистамин
Серотонин
Допамин
Ацетилхолин
Брадикинин
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
Мастопаран
Фосфолипаза А
Фосфолипаза В
Гиалуронидаза
Кислая фосфатаза
—
—
—
—
—
—
—
-
649

Биологическое действие яда перепончатокрылых на организм можно вы-
разить как суммарный эффект четырех видов токсического действия яда:
• геморрагического,
• гемолитического,
• нейротоксического,
• гистаминоподобного.
Нормальной переносимостью яда перепончатокрылых для человека обычно
считается следующая: ужаления несколькими десятками особен могут выз-
вать местные реакции и общую токсическую реакцию — познабливание, тош-
ноту, рвоту, головную боль. При ужалении 100—200 особями развивается об-
щая токсическая реакция средней тяжести, 300—400 ужалении одномоментно
вызывают тяжелую токсическую реакцию. Свыше 500 ужалении обычно смер-
тельны.
Токсическое действие всех ядов перепончатокрылых насекомых в основ-
ном одинаково, хотя небольшие различия у них все же отмечаются. Так, яд
шершня вызывает более выраженную местную реакцию и более выраженный
гемолиз, тогда как нейротоксическое действие его выражено слабее. Ужале-
ния насекомым из семейства осиных опасны занесением в ранку инфекции,
которая может развиться спустя часы и дни.
Наряду с тксическимп реакциями на ужаления большим количеством
насекомых с давних пор обращала на себя внимание бурная реакция на ужале-
ние 1—2 насекомыми, которая развивалась независимо от локализации ужа-
ления и в ряде случаев заканчивалась смертельным исходом. Отмечено, что у
2% пчеловодов, обычно устойчивых к ужалениям, с течением времени разви-
вается повышенная чувствительность к пчелиному яду, клинические прояв-
ления которой также отличаются от токсических; это качественно новые сим-
птомы — крапивница, приступ удушья (бронхоспазм), ринорея, конъюнктивит.
В основе этих проявлений лежит уже иной — иммунологический — меха-
низм, обусловленный высокой аллергенной активностью белковой фракции
1 яда перепончатокрылых, его способностью сенсибилизировать организм.
Изучение ядов перепончатокрылых показало, что каждый яд — сложная смесь
антигенов. При фракционировании яда медоносной пчелы разными автора-
ми выделено различное число антигенных фракций — от 2 до 21. При этом
отмечено, что чем выше молекулярная масса фракции, тем более выражена
ее антигенность. Наибольшей антигенной активностью обладают фосфоли-
паза А («большой аллерген пчелиного яда») и гиалуронидаза. IgE-антитела к
фосфолипазе А обнаружены в сыворотке крови у большинства людей, сен-
сибилизированных к яду пчел. Кроме этих двух больших аллергенных компо-
нентов яда, выделяются также кислая фосфатаза (аллерген В), меллитин и
аллерген С. У некоторых больных обнаружена сенсибилизация только к ал-
лергену С. Наименьшей аллергенной активностью среди них обладает мелли-
тин — главный компонент яда по его токсическому действию и носитель
многих фармакологических свойств пчелиного яда. Меллитин составляет 50%
сухого веса яда. Он обладает прямым гемолитическим действием, цитотокси-
ческим эффектом на клетки. IgE-антитела к меллитину выявлены PACT в
сыворотках 30% больных с аллергией к ужалению. При изучении антигенно-
го состава яда осы выявлены 8 аллергенов, наибольшей активностью облада-
ют фосфолипазы А и В, гиалуронидаза, антиген 5. Перекрестные антигены у
перепончатокрылых чаще встречаются внутри семейств. Так, у пчелиных вы-
явлены общие антигены в ядах пчелы и шмеля, в семействе осиных —
650

общие антигены найдены у ос и шершней. Перекрестные антигены у разных
семейств встречаются реже. Следовательно, у больного, сенсибилизирован-
ного к яду пчелы, реакция на ужаление осы будет слабее или отсутствовать
вовсе, что мы и наблюдаем в клинике (если исключается возможность сенси-
билизации к пчелам и осам одновременно).
В отряд перепончатокрылых входит семейство муравьиных (Form icidea). При
укусе рыжего муравья в организм человека попадает примерно 0,04 мкг яда.
Он содержит гиалуронидазу и фосфолипазу, которые являются одним из его
главных аллергенов и обусловливают перекреешые анпиенныс связи с семей-
ствами других перепончатокрылых. Яд является либератором гистамина.
Основу механизма аллергических реакций на ужаление составляет реаги-
новый тип. Сенсибилизация обусловлена присутствием в сыворотке крови
больных специфических к яду антител класса. Суммируя последние данные,
можно сказать:
1) специфические к яду IgE-антитела выявлены в сыворотке крови боль-
ных с общей и сильно выраженной местной реакцией на ужаление одним
перепончатокрылым;
2) специфические к яду IgE-антитела не выявлены (или выявлены в низ-
ких титрах) у лиц без аллергии к ужалению и у больных с аллергией другого
генеза;
3) уровень специфических к яду lgE-антител повышается после ужаления
и понижается после специфической гипосенсибилизации;
4) специфические к яду IgG-антитела обнаружены у пчеловодов, причем
в высоких титрах у пчеловодов, устойчивых к ужалению;
5) специфические к яду IgG-антитела обнаружены у больных с аллергией
к ужалению. Титр их повышается после специфической гипосенсибилиза-
ции. Эти антитела выполняют защитную роль — блокирующие антитела;
6) специфические к яду IgG-антитела не обнаружены у лиц без аллергии
к ужалению перепончатокрылыми.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее часто аллергические реакции развиваются на ужаления пере-
пончатокрылыми насекомыми. Аллергические реакции на ужаления давно
обратили на себя внимание тяжестью клинических проявлений, бурным те-
чением и возможностью летального исхода.
Аллергические реакции на ужаление чрезвычайно многообразны. По вре-
мени возникновения и механизму развития реакции можно разделить на ран-
ние и поздние.
Ранние реакции составляют 95—98% случаев. Они начинаются немедлен-
но или на протяжении первого часа от момента ужаления; для них свойствен-
но одновременное вовлечение в процесс разных систем организма. По суще-
ству это различные по тяжести проявления анафилактического шока. В основе
их развития лежит реагиновый механизм. Ранние реакции делятся по тяжес-
ти на 3 степени.
Реакция I степени — легкая общая аллергическая реакция. Она включает
проявления со стороны кожных покровов и слизистых оболочек. Характерны
генерализованный зуд, крапивница, отек кожи и подкожной клетчатки, воз-
можен отек языка и гортани (опасность асфиксии!). Наблюдается набухлость
слизистых оболочек носа, что проявляется чиханьем, ринитом, «заложеннос-
651

тью» носа. Присутствуют также симптомы общего характера: чувство жара,
озноб, повышение температуры, общее возбуждение или, наоборот, вялость,
депрессия. На фоне гигантских уртикарных высыпаний может развиться ги-
потензия за счет выхода плазмы из сосудистого русла и вызвать кратковре-
менное головокружение.
Реакция II степени — общая аллергическая реакция средней тяжести. Для
нее характерны в первую очередь явления, вызванные спазмом гладкой мус-
кулатуры внутренних органов (бронхоспазм, спазмы мускулатуры желудоч-
но-кишечного тракта, матки у женщин), а также серозные отеки слизистых
оболочек внутренних органов (дыхательного и пищеварительного трактов).
Одновременно отмечаются кожные симптомы, характерные для реакции
1 степени тяжести, однако выраженные слабее. Более значительно выражены
явления общего характера: слабость, головная боль, изменения частоты и
ритма сердечных сокращений (брадикардия, тахикардия, мерцательная арит-
мия). Наблюдается коллаптоидное состояние (слабость, кратковременное
потемнение в глазах, соответственно понижение АД).
Реакция III степени — тяжелая общая аллергическая реакция — анафилак-
тический шок. Преобладает картина острой сосудистой недостаточности (тя-
желый коллапс) и»ее последствия: ишемия миокарда, центральной нервной
системы и т. д., а также бронхоспазм, спазм мускулатуры желудочно-кишечно-
го тракта, спазмы матки. В тяжелых случаях — самопроизвольная дефекация и
мочеиспускание. Реакция со стороны кожных покровов развивается не всегда,
однако, если она имеет место, то возникает позднее — уже после купирования
острой реакции; например, генерализованные уртикарные высыпания появля-
ются спустя 30—40 мин от начала реакции (и позже) и как бы завершают
реакцию. По-видимому, в данном случае артериальная гипотензия тормозит
развитие уртикарных высыпаний и они развиваются позже, когда нормализу-
ется АД. Развитие реакции III степени тяжести на фоне имеющихся сердечно-
сосудистых заболеваний прогностически крайне неблагоприятно.
Реакция на месте ужаления при общей аллергической реакции может
достигать очень больших размеров и по своему морфологическому выраже-
нию быть уртикарной, везикулярной, буллезной и некротической. После пе-
ренесенной ранней аллергической реакции наблюдаются изменения. ЭКГ с
последующей быстрой нормализацией (диффузные изменения миокарда же-
лудочков), головокружение по типу Меньера на протяжении 2 нед., преходя-
щий гемипарез, местные нейротрофические расстройства, астенодепрессив-
ный синдром. Перенесенная аллергическая реакция на ужаление пчелами,
осами может сыграть роль пускового механизма при латентном аллергиче-
ском заболевании — бронхиальной астме, хронической рецидивирующей кра-
пивнице и др.
Поздние реакции наблюдаются в 2—5% случаев всех ужалений. Они разви-
ваются спустя 6—12 ч после ужаления и характеризуются генерализованным
васкулитом с вовлечением в патологический процесс сосудов кожи, внутрен-
них органов (почек, печени), поражением нервной системы (демиелинизирую-
щий процесс). По времени возникновения и клиническим проявлениям их
можно отнести к III и отчасти к IV типам аллергических реакций. Клиниче-
ские проявления этих реакций обусловлены локализацией патологического про-
цесса в шоковом органе.
Локализация патологического процесса при поздних реакциях разнооб-
разна: описаны поражения почек, печени, системное поражение сосудов (не-
652

кротизируюший ангиит) с летальным исходом, геморрагический васкулит (син-
дром Шенлейна—Геноха) и др.
При поздних аллергических реакциях на ужаление часто поражается цен-
тральная нервная система. При этом какой-либо закономерности в локализа-
ции патологического процесса не наблюдается: описаны невриты, полинев-
риты, миелиты, некроз Globi pallidi.
Морфологические изменения при поздних аллергических реакциях выра-
жаются васкулитами вплоть до некротизирующих, лимфоцитарно-гистиоци-
тарной инфильтрацией периваскулярных пространств, альтерацией паренхи-
мы внутренних органов, демиелинизацией центральной нервной системы, чаще
простой, сегментарной, щадящей осевые цилиндры. Развитие аллергической
реакции по артюсоподобному типу прогностически неблагоприятно: 14% ле-
тальных исходов отужаления перепончатокрылыми насекомыми — следствие
данных реакций.
Дополнительные методы диагностики
Наибольшая роль в установлении диагноза отводится анамнезу. В анам-
незе обращает на себя внимание тот факт, что на первое в жизни ужаление
никогда не бывает общей аллергической реакции. Тяжесть реакции возраста-
ет с каждым последующим ужалением.
Диагностика острой аллергической реакции может быть затруднена при
отсутствии данных о непосредственной связи развившейся реакции с ужале-
нием (больной может потерять сознание, не успев сообщить окружающим об
ужалении) и при клинической картине острого сосудистого коллапса с отсут-
ствием уртикарных высыпаний. В ряде случаев диагноз может быть постав-
лен только ретроспективно.
Дополнением к аллергологическому анамнезу в диагностике аллергии к
ужалению служат кожные пробы, которые проводятся не ранее чем через
4 недели после перенесенной острой аллергической реакции (рефрактерный
период). Вначале проводят аллергометрическое титрование, начиная с дозы
0,000001 PNU/мл инсектного аллергена из целого тела насекомого. При тит-
ровании аллергеном из яда начальная концентрация его — 0,1 мкг/мл или
меньше. При оценке внутрикожной реакции учитывают ее характер (немед-
ленный, замедленный тип), а также общую реакцию, проявляющуюся неко-
торыми симптомами перенесенной больным реакции на ужаление. Положи-
тельные кожные пробы с инсектными аллергенами наблюдаются у 60—100%
больных с аллергией к ужалению перепончатокрылыми. Отрицательный ре-
зультат внутрикожной пробы с концентрацией аллергена 1000 PNU/мл (или
1 мкг/мл яда) и отсутствие симптомов общей реакции указывает на отсут-
ствие у данного больного в настоящее время аллергии к ужалению, но требу-
ет повторения постановки пробы после каждого последующего ужаления,
которое может индуцировать сенсибилизацию больного. Кожные пробы с
инсектными аллергенами могут быть положительными у лиц без клиниче-
ских проявлений аллергии на ужаление перепончатокрылыми. Причиной та-
ких результатов проб является неспецифическая реакция раздражения кожи.
Учитывая возможность общей аллергической реакции при постановке
прямых кожных проб, ведется поиск диагностики in vitro. Для этого исполь-
зуют различные методы лабораторных исследований. Их надо применять,
исходя из предполагаемого типа аллергической реакции. В диагностике реа-
653

типового типа реакций на ужаленис перепончатокрылыми широко распрост-
ранен радиоаллергосорбентный тест — RAST. Он является наиболее приемле-
мым диагностическим тестом, особенно если сыворотку крови берут не по-
зднее 6 мес после перенесенной реакции на ужаление. При отсутствии
возможности использования RAST можно прибегнуть к тесту дегрануляции
базофилов (тест Шелли), который даст положительные результаты при аллер-
гии к перепончатокрылым в 77%, или тесту дегрануляции тучных клеток.
Если кожные пробы и клиническая картина свидетельствуют о возмож-
ном участии иммунокомплексного типа реакции, следует использовать соот-
ветствующие лабораторные методы .
Необходимо подчеркнуть полную недопустимость попыток ставить с це-
лью диагностики провокационные тесш при помощи ужаления у больных с
аллергической реакцией на ужаление в анамнезе. Провокационное ужаление
пчелой (осой) в таких случаях представляет смертельную опасность для па-
циента.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика общей аллергической и общей токсиче-
ской реакции не представляет особых затруднении.
Для общей токсической реакции необходимо одномоментное ужаление 100
и более насекомых; в клинической картине характерны изменения крови (ге-
моррагический и гемолитический эффект яда), тонические и клонические
судороги в результате прямого и непрямого токсического действия на нерв-
ную систему, гиперсаливация, бред, арефлексия. Кроме дифференциальной
диагностики с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может возник-
нуть необходимость дифференцировать клиническую картину от эпилепсии
(при реакции III степени с судорогами и непроизвольным мочеиспускани-
ем), от теплового или солнечного удара (человек потерял сознание в жаркий
день возле ульев), от внематочной беременности.
Особые трудности представляет установление поздних аллергических ре-
акций, возникающих спустя несколько часов (или дней) после ужаления и
протекающих атипически.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Кроме истинных аллергических реакций на ужаление перепончатокры-
лыми, могут наблюдаться псевдоаллергические реакции. Вызваны они гиста-
миносвобождающим действием яда у лиц, особо предрасположенных. Псев-
доаллергические реакции могут быть общими и местными. Местные обычно
развиваются спустя 6—12 час от момента ужаления. Плотный инфильтрат
захватывает обширный участок: при ужалении в конечность — «от сустава до
сустава». В центре отека кожа гиперемирована с синюшным оттенком, может
быть везикулярная или буллезная сыпь. Больные жалуются на интенсивный
мучительный зуд и жжение. Из общих симптомов отмечается общая слабость,
субфебрильная температура, головная боль, сухость во рту, полиартралгия.
Эти явления можно расценивать как токсические. Отек начинает уменьшать-
ся спустя 6—7 дней, окончательно все явления купируются через 3 нед. При
последующих ужалениях клиническая картина существенно не меняется.
Специфическая терапия у таких больных эффекта не дает. Природа этих ре-
654

акций окончательно не выявлена. Иногда такие реакции предшествуют раз-
витию в дальнейшем общих аллергических реакций.
Ингаляционную и контактную сенсибилизацию чешуйками и частицами тел
насекомых вызывают в основном представители отрядов Lepidoptera — чешуе-
крылые (бабочки, мотыльки, моль), Trichoptera — ручейники, отчасти Нуте-
noptera — перепончатокрылые (астма пчеловодов). Сюда же входят насеко-
мые отряда Blattoptera — таракановые; отряда Orthoptera — прямокрылые
(саранча, кузнечики). В небольшой мере представитель любого отряда насе-
комых может быть причиной ингаляционной и контактной аллергии.
Наружный покров насекомых представлен сложной кутикулой, состоя-
шей из 3 слоев: внутреннего слоя — эндокутикулы, экзокутикулы и наружно-
го слоя, содержащего много жироподобных и воскоподобных веществ — эпи-
кутикулы. Покрывающие тело насекомого волоски и чешуйки (измененные
волоски) являются в основном выростами кутикулы. Она содержит хитин,
артроподин, склеротонин. Высокая антигенная активность частиц тела насе-
комых связана в основном с артроподином — протеином, растворимым в
воде и составляющим от 15 до 50% кутикулы. В природе редко встречается
такое скопление насекомых, при котором концентрация частиц их тел или
волосков (чешуек) могла бы вызвать ингаляционную аллергию. Такая кон-
центрация достигается на производстве, в лабораюриях.
Классическим примером ингаляционной аллергии может служить астма
пчеловодов. Замечено, что у 2% пчеловодов спустя 1—2 года от начала работы
с пчелами вместо иммунитета появляются симптомы аллергического заболе-
вания: приступы удушья экспираторного типа (бронхиальная астма), рино-
рея, конъюнктивит. Данные явления возникают при работе с пчелами, при
пользовании загрязненной пчелами одеждой, а также при контакте с продук-
тами пчеловодства, чаще всего прополисом — пчелиным клеем. Заболевание
может быть неправильно расценено как поллиноз, так как оно носит сезон-
ный характер. Примером контактных форм аллергии к насекомым может слу-
жить дерматит рук у пчеловодов, который развивается в летний период при
работе с пчелами, а также продуктами пчеловодства, в основном с прополи-
сом. Наиболее эффективным средством лечения данной формы аллергии яв-
ляется прекращение (или уменьшение) контакта с вызвавшим аллергию на-
секомым (или продуктом его жизнедеятельности).
Аллергия к тараканам наблюдается у больных бронхиальной астмой и ал-
лергическим ринитом, проживающих в квартирах, зараженных тараканами.
В домашней пыли таких квартир присутствуют аллергены тараканов — слю-
на, фекалии и ткани тела насекомых. Эти аллергены в патогенезе заболева-
ния могут играть такую же этиологическую роль, как клещи. После ликвида-
ции насекомых и тщательной уборки помещения приступы удушья у таких
больных становятся реже и постепенно исчезают.
Довольно широко распространена аллергия к мотылю (корму аквариум-
ных рыбок) — личинке комара (отряд двукрылых). У любителей аквариумных
рыбок сначала возникает ринит и конъюнктивит, затем присоединяются при-
ступы удушья экспираторного типа — бронхиальная астма. При специфиче-
ском аллергологическом обследовании таких больных, кроме аллергии к кор-
му для рыбок, часто обнаруживается повышенная кожная чувствительность к
аллергену домашней пыли. Аллергия к домашней пыли может протекать ла-
тентно, и больные после ликвидации аквариума избавляются от ринита и
бронхиальной астмы. Однако в ряде случаев наблюдается переход латентной
655

формы в активную клиническую и больные попадают к аллергологу для спе-
цифического лечения аллергеном из домашней пыли. По-видимому, в дан-
ном случае аллерген мотыля сыграл роль пускового механизма.
Таким образом, проявления инсектной аллергии очень разнообразны: от
легких местных реакций до угрожающего жизни анафилактического шока.
В связи с этим очень важно знать закономерности инсектной аллергии. Ведь
больной, перенесший общую реакцию на ужаление пчелой, начинает пани-
чески бояться всех насекомых — комаров, слепней и др. Встают важные воп-
росы: есть ли перекрестные реакции к антигенам различных насекомых, нуж-
даются ли больные инсектной аллергией в специфическом лечении или она
может спонтанно исчезнуть? Считается, что:
• перекрестные реакции наблюдаются к антигенам насекомых одного
семейства, реже — отряда; отсутствуют — к антигенам насекомых различных
отрядов. Например, у больного с аллергией к пчелам может проявиться ал-
лергическая реакция на ужаление шмелем, вероятна реакция на ужаление
осой и шершнем, но не возникает на укус клопа, комара, слепня;
• раз возникнув, имсектная аллергия, как правило, не исчезает, но нуж-
дается в специфической терапии инсектными аллергенами. Профилактиче-
ская иммунотерапия — единственное эффективное средство защиты при этой
форме аллергии.
ЛЕЧЕНИЕ
Мероприятия складываются из мер профилактики ужалений, купирова-
ния острой аллергической реакции и специфической гипосенсибилизации
инсектными аллергенами.
В качестве мер профилактики больным с аллергией к ужалению пчелами,
осами рекомендуется:
• в летние месяцы в кухне для обработки пищевых отбросов необходи-
мо иметь наготове быстродействующие инсектициды в аэрозоле, которые также
надо иметь с собой при работе в саду или огороде; если поблизости появи-
лось насекомое, необходимо распылить вокруг инсектицид;
• выходить на улицу в одежде, максимально закрывающей тело, для
одежды подбирать светлые тона, избегать ярких, а также темных тканей, так
как они больше привлекают насекомых; при появлении поблизости насеко-
мого не делать резких движений, не махать руками;
• не выходить на улицу босиком, не ходить босиком по лужайкам с
клевером, который привлекает пчел и шмелей;
• не использовать прополис, так как он содержит общий с ядом анти-
ген; мед не имеет общего с ядом антигена, так как в его составе отсутствует
белок;
• избегать посещения окрестностей пасек, реже бывать в летнее время
на рынках.
У больного с анафилактической реакцией на ужаление пчелой в анамнезе
(осой, шмелем, шершнем) должен быть набор неотложной помощи, который
больной обязан иметь при себе на протяжении всех летних месяцев. За рубе-
жом имеется в продаже готовый антианафилактический набор «Анакит». На-
бор включает: стерильный или разовый шприц, жгут, флакончик со спиртом,
вату, ампулы (по 2 каждого препарата) адреналина, димедрола, преднизолона.
656

Последовательность мероприятий при ужалении изложена в «Памятке
больному».
1. В летние месяцы постоянно иметь при себе набор. Если вас ужалило
насекомое, то при появлении самых слабых симптомов, сделайте себе инъек-
цию адреналина 0,3 мл в прямую мышцу бедра. Если вы ранее перенесли
угрожающую жизни реакцию, то адреналин нужно ввести, не дожидаясь раз-
вития симптомов. В исключительных случаях инъекцию можно сделать не-
медленно через одежду, не протирая кожу спиртом.
2. Затем удалите жало.
3. Сделайте инъекцию димедрола 1 мл.
4. После инъекций следует обязательно обратиться в ближайшее меди-
цинское учреждение. Если по дороге вы почувствуете, что симптомы нарас-
тают, то повторите инъекцию адреналина 0,3 мл и сделайте инъекцию пред-
низолона 1 мл. Вызовите неотложную или скорую помощь.
При ужалении пчелой в коже человека вместе с жалом остается ядовитый
мешок и ганглий брюшной цепочки. Опорожнение ядовитого мешка пчелы
происходит за 2—3 мин, поэтому необходимо как можно быстрее удалять
жало. Это можно сделать булавкой или ногтем, чтобы не выдавить в ранку
дополнительное количество яда. Жгут, наложенный выше места ужаления,
задержит на некоторое время распространение яда в организме. Холод на
месте ужаления также задержит всасывание яда за счет спазма поверхност-
ных сосудов кожи.
При лечении местных аллергических реакций основные мероприятия на-
правлены на уменьшение сосудистой проницаемости, что приводит, естествен-
но, к уменьшению и исчезновению отека. Больным 3 раза в день назначают
какой-нибудь антигистаминный препарат внутрь и местно — одну из мазей с
глюкокортикоидами (синалар, лококортен, флуцинар и др.). При буллезной
сыпи асептически вскрывают пузыри на месте ужаления и обрабатывают по-
верхность раствором перманганата калия.
Для уменьшения боли и жжения дополнительно назначают аналгезирую-
щие средства. При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов,
субфебрильной температуре, общей слабости назначают курс кортикостеро-
идных препаратов по схеме: в 1—2-й день по 15 мг преднизолона в сутки, на
3—4-й день по 10 мг, на 5—6-й день по 5 мг. Больным рекомендуется обиль-
ное питание и, по возможности, покой.
Рекомендуется в течение 5—6 суток после купирования шока наблюдать
больного в условиях стационара из-за опасности развития поздней аллерги-
ческой реакции или осложнений после перенесенной ранее аллергической
реакции (аллергический миокардит и др.).
Для купирования поздних аллергических реакций на ужаление и их рециди-
вов наиболее эффективны кортикостероидные препараты, которые назнача-
ются в разных дозах в зависимости от тяжести состояния и упорства рециди-
вов реакции. Дополнительно при лечении поздних реакций применяются
препараты кальция, аскорбиновая кислота, аскорутин, антигистаминные пре-
параты как средства, уменьшающие проницаемость сосудистых стенок. При-
менение гепарина рекомендуется в случаях развития генерализованного вас-
кулита. Другая симптоматическая терапия назначается по показаниям.
Специфическая гипосенсибилизация. Раз возникнув, аллергия к ужалени-
ям перепончатокрылыми, как правило, не исчезает, причем обычно последу-
ющие реакции протекают тяжелее предыдущих, характер же реакции (ран-
657

няя, поздняя) сохраняется. Возможно спонтанное исчезновение аллергии к
ужалению в небольшом проценте случаев.
Наиболее эффективным средством лечения аллергии к ужалениям пере-
пончатокрылыми является специфическая гипосенсибилизация.
Показанием для проведения специфической иммунотерапии являются
перенесенные обшие аллергические реакции любой степени тяжести, возни-
кающие при ужалении одним насекомым, с имеющимися положительными
кожными пробами при специфическом аллергологическом обследовании. При
отсутствии положительной кожной пробы больным с анамнезом общей ал-
лергической реакции специфическое лечение не проводится, но рекомендо-
вано носить с собой антианафилактический набор и применять его по мерс
надобности.
В качестве инсектного аллергена в нашей стране в основном употребляется
экстракт из целог?) тела насекомых с ядовитым мешком и ядом. В качестве
исходного сырья употребляют медоносных пчел, смесь нескольких видов ос,
смесь нескольких видов шмелей. Исходное разведение аллергена 10 000 PNU/мл.
Начальная доза определяется аллергометрическим титрованием, обычно она
соответствует 0,01—0,001 PNU/мл. Лечение проводят предсезонно курсами с
декабря по май; инъекции назначают 2 раза в неделю. При хорошей переноси-
мости лечение заканчивают на дозе 1000 PNU/мл, после чего на весь летний
период до октября назначают инъекции поддерживающих доз аллергена один
раз в 3 недели. Оптимальной поддерживающей дозой является 0,5 мл инсект-
ного аллергена в разведении 10_|
При отсутствии эффекта от лечения или невозможности проведения спе-
цифической гипосенсибилизации можно прибегнуть к методу пассивной им-
мунизации. Он основан на том, что в крови пчеловодов, устойчивых к ужале-
нию большим количеспюм пчел, содержатся в высоком титре специфические
к яду lgG, которым приписывается защитный эффект. Больным с аллергией
к ужалению пчелами вводят плазму крови гипериммунных пчеловодов или
приготовленный из плазмы у-глобулин. Однако этот метод защиты непродол-
жителен — всего 7—10 дней.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
НА УКУСЫ КРОВОСОСУЩИХ НАСЕКОМЫХ
Распространенное понятие «гнус» условно объединяет 5 семейств: крово-
сосущих насекомых, куда входят настоящие комары, мокрецы, мошки, мос-
киты, слепни. Так же как и в отряде жалящих перепончатокрылых, хищный
образ жизни ведут самки, самцы же — вегетарианцы.
Насекомые отряда двукрылых являются переносчиками многих инфек-
ционных заболеваний. Комары могут переносить возбудителей малярии, жел-
той лихорадки, японского энцефалита, энцефаломиелита; мокрецы — возбу-
дителей японского энцефалита, энцефаломиелита лошадей; мошки —
возбудителей сапа, проказы, сибирской язвы, чумы, туляремии, москиты —
лихорадку паппатачи, кожный и висцеральный лейшманиоз; слепни — полио-
миелит, сибирскую язву.
Кровососущие насекомые широко и повсеместно распространены, и их
укусам люди подвергаются не только в лесу, возле рек, но также на улицах
больших индустриальных городов.
658

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Слюна кровососущих насекомых содержит токсические, анестезирующие
и противосвертываюшие кровь вещества. В месте укуса в течение нескольких
минут появляются жжение и зуд. При гистологическом исследовании био-
птата кожи в месте укуса, взятом в сроки от 12 мин до 48 ч после укуса,
выявлена воспалительная реакция, которая протекает в 3 фазы. Первона-
чальная лейкоцитарная инфильтрация сменяется скоплением гистиоцитов, а
затем — лимфоциюв. Слюна некоторых видов мошек особенно ядовита
Обращает на себя внимание различная чувствительность людей к укусам
кровососущих насекомых. Местное население, как правило, более устойчиво
к укусам гнуса, чем приезжие. Устойчивость возрастает к концу сезона в
результате сезонной иммунности. У некоторых людей отмечены неадекват-
ные реакции на укус одного насекомого: от гигантской инфильтрации на
месте укуса, длящейся до 3—4 пел, до системных проявлений в виде генера-
лизованной сыпи, приступов удушья. В связи с этим, не исключая возмож-
ность токсического эффекта слюны, возникло предположение и об аллерги-
ческих реакциях. Первые исследования случаев аллергии к кровососущим
насекомым были проведены R. Benson в 1936 г. Он изготовил аллергены из
различных частей тела комаров (самцов, самок, личинок) и продемонстриро-
вал методом кожных проб на сенсибилизированных к укусам больных аллер-
гогенную активность этих экстрактов. В дальнейшем методом хроматогра-
фии были выделены 4 антигенные фракции из тела комаров, способные
вызывать кожные реакции у сенсибилизированных больных. Выявлено, что
аллергенной активностью обладают уже ткани куколки; в теле взрослого ко-
мара эта активность наиболее выражена в слюнных железах, но также при-
сутствует в тканях головы и груди. При больших местных реакциях могут
отмечаться и явления общего характера в виде головной боли, поташнива-
ния, потливости, сухости во рту, бессонницы. Эти проявления можно расце-
нить как токсические.
Дальнейшими работами было установлено, что источником аллергенов
является слюна комаров. В ней выделен высокомолекулярный белок, содер-
жащий 34% глицина, 11% пролина. Для специфического обследования и ле-
чения используется экстракт целою тела насекомою. С этой целью насеко-
мых обезжиривают ацетоном, этиловым спиртом или толуеном и экстрагируки
буферным раствором или жидкостью Кока. Экстракты диализируют, концен-
трируют, фильтруют и стандартизируют в единицах белкового азота.
В сыворотках крови больных с аллергией к комарам обнаружены специ-
фические lgE-антитела. Кроме того, улиц, подвергавшихся массовому напа-
дению гнуса, выявлены специфические IgG-антитела. В слюне постельных
клопов посредством иммуноэлектрофореза выявлен комплекс белков, а в
сыворотке больных с общими реакциями на укус клопа — специфические
IgE-антитела.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В отличие от аллергии на ужаление, в клинической картине аллергиче-
ских реакций на укусы превалируют местные проявления, причем их характер
более приближается к иммунокомплсксно.му или замедленному типу. Мест-
ная реакция реагинового типа встречается реже, она возникает непосред-
659

ственно за укусом в виде нарастающего плотного отека, который захватывает
обширный участок (от сустава до сустава), сопровождается сильным зудом,
держится в течение 7—10 дней и исчезает бесследно. Чаще реакции на укусы
кровососущих насекомых развиваются по-иному: возникают через 6—12 ча-
сов, нарастают в течение 48 часов, характер течения рецидивирующий, иног-
да до 2 мес, сыпь обычно папулезная, иногда везикулярная или буллезная.
Такие реакции наблюдаются от укусов комаров, москитов, слепней, клопов.
За последнее время участились случаи аллергических реакций на укусы мо-
шек. Эти реакции представлены 3 видами кожной сыпи:
1) острой эритематозной реакцией, напоминающей рожистое воспаление,
но без повышения температуры и увеличения регионарных лимфоузлов;
2) везикулярно-буллезной;
3) некротической с исходом в рубцевание.
Общие реакции как правило, нетяжелые, выражаются генерализованной
уртикарной сыпью (иногда сливной), отеками типа Квинке, бронхоспазмом.
Общие аллергические реакции могут наблюдаться от укусов комаров и кло-
пов. Случаев анафилактического шока на укус одного кровососущего насеко-
мого не зарегистрировано.
ДИАГНОСТИКА местных аллергических реакций затруднена в связи с
возможностью реакции токсического типа, особенно у лиц с коллагенозами.
Не исключена возможность также местной реакции как проявления инфек-
ционного процесса. Решающими здесь являются клиническая картина забо-
левания и результаты специфических методов обследования. В диагностике
общих реакций учитываются данные анамнеза (неоднократно перенесенные
реакции на укусы, эффективность противоаллергической терапии), клини-
ческая картина поражения, данные кожного тестирования аллергенами из
комаров, мошек, москитов и т. д.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение складывается из симптоматической терапии острой реакции и
профилактической предсезонной специфической гипосенсибилизации инсект-
ными аллергенами.
Лечение местных реакций на укусы кровососущими насекомыми иден-
тично лечению таковых при аллергии к жалящим перепончатокрылым. Учи-
тывая, однако, превалирование реакций переходного и замедленного типов
повреждения тканей при этой форме аллергии, к лечебным мероприятиям
добавляют препараты кальция и рутин для уменьшения сосудистой проница-
емости, усиливают глюкокортикоидную терапию.
Лечение общих аллергических реакций на укусы кровососущих насекомых
проводят с учетом типа реакции.
Для купирования общей реакции немедленного типа применяют в первую
очередь адреналин, антигистаминные препараты, при явлениях бронхоспаз-
ма — 2,4% раствор эуфиллина внутривенно. Дозы вводимых препаратов дик-
туются тяжестью реакции.
Для купирования реакций переходного (замедленного) типа адреналин не
применяют. Применяют главным образом препараты гормонов кортикосте-
роидного ряда, к лечению добавляют антигистаминные препараты и препара-
ты кальция.
660

Специфическую гипосенсибилизацию при аллергии к насекомым отряда
двукрылых проводят по тому же принципу, что и при аллергии к жалящим
перепончатокрылым.
Эффективность специфического лечения при аллергии к кровососущим
насекомым дискутируется. Возможная причина низкой эффективности —
неправильная идентификация «виновного» насекомого и слабые перекрест-
ные антигенные связи между семействами двукрылых.
4.9. ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ
Лекарственная аллергия — побочное действие лекарств, в основе которого
лежат специфические иммунологические механизмы, обусловленные повы-
шенной чувствительностью к лекарственному препарату.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Социальная значимость лекарственной аллергии (ЛА) опрелеляется ее
большой распространенностью: примерно у 4% больных стационара терапев-
тические дозы препарата вызывают патологические реакции, из них почти
половина — аллергические. Смертность от аллергических реакций достигает
0,005% от числа госпитализированных. По данным центра по изучению по-
бочного действия лекарственных веществ, 70% всех побочных реакций на
медикаменты составляют аллергические. В общей структуре аллергических
заболеваний ЛА составляет от 14,4 до 20%. Повсюду отмечается прогрессиру-
ющий рост аллергических реакций на медикаменты. Соотношение между ча-
стотой развития тяжелых аллергических реакций и частотой применения того
или иного аллергического препарата изменилась от 1:1350 до 1:200, т.е. за
последнее десятилетие возросло более чем в 6 раз.
ЭТИОЛОГИЯ
Лекарственные препараты, являющиеся белками, гликопротеинами, ли-
пополисахаридами, полисахаридами, могут действовать как антигены и инду-
цировать иммунный ответ. Лекарства, имеющие простую химическую струк-
туру и низкую молекулярную массу, при определенных условиях также могут
вызывать иммунологическую реакцию. Это происходит благодаря способно-
сти медикамента связываться с белками организма, образуя макромолекулу,
способную стимулировать продукцию специфических к гаптену антител. Ал-
лергогенность такой макромолекулы зависит от ее структурных особеннос-
тей, степени антигенной чужеродности, биодеградации и других свойств.
В развитии ЛА имеет определенное значение генетическая предрасполо-
женность, что подтверждается корреляцией с антигеном гистосовместимости
системы HLA-A10. Вследствие нарушения метаболизма препарата формиру-
ются многие аллергические реакции, которые могут быть результатом врож-
денных метаболических дефектов. Предрасполагающим к ЛА фактором мо-
жет стать дисфункция иммунной системы, связанная с основным заболеванием
или применением медикамента. Вследствие этого, во-первых, возникает за-
661

медленная элиминация лекарства фагоцитирующими клетками, во-вторых, —
дефект Т-супрессоров, регулирующих синтез антител, относящихся к имму-
ноглобулину Е.
Факторы риска при лекарственной аллергии:
• отягощенный аллергологический анамнез;
• наличие у пациента в настоящее время какого-либо другого аллергоза;
• лекарственная непереносимость;
• полипрагмазия и политерапия — назначение большого количества ле-
KapciB нередко с недосипочно известным механизмом действия;
• длительность назначения лекарств, особенно аллергогенных;
• заболевания печени (при поражении печени нарушается инактивация
аллергенов и организм легко сенсибилизируется);
• эозипофилия в периферической крови,
• профессиональная сенсибилизация (фармакологические заводы, ме-
ховые комбинаты и т.д.);
• частое парентеральное введение лекарств сенсибилизированному че-
ловеку;
• вакцинация, сывороточная терапия у сенсибилизированных людей.
ПАТОГЕНЕЗ
Обязательным условием развития лекарственной аллергии является по-
вторное применение препарата. После первой экспозиции с лекарством на-
ступает латентный период (10—12 дней), в течение которого комплекс препа-
рат-белок индуцирует образование иммунных эффекторных клеток и (или)
антител, способных индуцировать аллергическую реакцию. После реэкспо-
зиции с тем же лекарством период до наступления реакции значительно ко-
роче — от нескольких минут до (при анафилактическом шоке) до нескольких
дней (при кожных и висцеральных поражениях).
В основе Л А могут лежать все четыре типа иммунологического поврежде-
ния по Джеллу и Кумбсу.
I тип (анафилактический) — образование антител, относящихся к иммуно-
глобулинам Е и обладающих аффинитетом к тучным клеткам и базофилам, что
приводит к связыванию двух молекул иммуноглобулинов Е с комплексом ле-
каре мю-белок и выделению медиаторов аллергической реакции немедленного
типа. Часто такую реакцию вызывает чужеродная сыворотка, пенициллин, суль-
фаниламиды, аналгетики, антибиотики, пиразолоновые производные, витами-
ны, салицилаты, аминофиллин, и проявляется она анафилактическим шоком,
крапивницей, ангионевротическим отеком, бронхиальной астмой, аллергиче-
ским ринитом, конъюнктивитом.
II тип (цитотоксический) — прямое связывание лекарственного препарата с
поверхностью клетки (тромбоцит, лейкоцит и др.), вследствие чего наступает
лизис клетки. Такой тип иммунологического повреждения проявляется ле-
карственной анемией иммунологического 1енеза при применении пеницил-
лина, а также пемфигоидом при применении фуросемида.
III тип (иммунокомплексный) — образование иммунных комплексов с уча-
стием иммуноглобулина G и иммуноглобулина М, активирующих систему
комплемента и вызывающих тканевое повреждение. Такой тип реакции ле-
жит в основе нефротического синдрома, вызванного пенициллином; тромбо-
цитопении при применении хинидина, гепарина, бактрима, рифампицина,
662

делагила и др.; сывороточной болезни, аллергических васкулитов при лече-
нии пенициллином, сульфаниламидами, салицилатами, барбитуратами; агра-
нулоцитоза, интерстициальной пневмонии и фиброза, гранулематоза легких,
лекарственной красной волчанки при применении гидралазина, индерала,
новокаинамида, сульфаниламидов; миокардита, а также аллергического не-
фрита при длительной гипосенсибилизации аллергенами.
IV тип (клеточный) — связывание лекарства прямо с поверхностными ре-
цепторами иммупокомпегентных клеток Классический пример ЛА, протека-
ющей по этому типу, это контактный аллергический дерматит и некоторые
другие неуртикарные кожные реакции. По этому типу может протекать ле-
карственная лихорадка, синдром Лайелла, гранулематозный гепатит, острый
интерстициальный нефрит, лекарственная аллергическая пневмония, аллер-
гические поносы.
Четкой специфичности в возникновении определенного типа иммуноло-
гического повреждения в зависимости от природы лекарственного препарата
не обнаружено. Практически любое лекарство может вызвать каждый из че-
тырех перечисленных типов иммунологического повреждения; в некоторых
случаях наблюдается одновременно несколько клинических синдромов, обус-
ловленных различными иммунологическими механизмами развития.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомами-предвестниками лекарственной аллергии являются:
• кожный зуд;
• гиперемия кожи, слизистых оболочек;
• лихорадка;
• затрудненное глотание вследствие отека языка;
• жжение в полости рта;
• затрудненное дыхание;
• ринорея;
• сухой кашель;
• экспираторная одышка;
• боли в местах инъекций;
• слабость;
• парестезии;
• тошнота;
• икота;
• рвота.
Клинические синдромы лекарственной аллергии весьма разнообразны. Они
могут быть системными, гематологическими, преимущественно локализован-
ными (отек Квинке, поражение кожи, различных органов — легких, сердца,
печени, почек и др.).
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностика ЛА требуется в период ее клинических проявлений для уста-
новления генеза и в латентный период для решения вопроса о возможности
лечения искомым препаратом.
Вопрос о необходимости и целесообразности провокационных проб с ме-
дикаментами не имеет однозначного решения. Больным с анамнестическими
663

указаниями на наличие аллергических реакций на данный препарат пробы
ставить не следует, лечение данным препаратом им противопоказано. Не сле-
дует также ставить пробы больным, прежде никогда этим препаратом не ле-
чившимся: предполагается отсутствие сенсибилизации. К лицам, у которых
отсутствие сенсибилизации к исходному медикаменту могут подтвердить только
провокационные пробы, относятся медицинские работники, работники ап-
тек, рабочие и служащие фармацевтических заводов и заводов антибиотиков,
больные с аллергическими осложнениями в анамнезе, больные, перенесшие
анафилактический шок от неизвестного препарата, больные с грибковыми
поражениями кожи и ногтей при назначении им пенициллина.
Постановка провокационных проб требует соблюдения определенных
правил. Нельзя ставить кожные пробы с комбинированными лекарственны-
ми средствами. Можно использовать только водорастворимые препараты.
Персонал должен быть осведомлен о возможных осложнениях в виде чрез-
мерно сильных реакций и о мерах неотложной помощи. Постановка кожных
проб с лекарственными препаратами должна быть трехэтапная: капельная,
скарификационная, внутрикожная.
Начальная концентрация антибиотика для капельных проб колеблется в
зависимости от степени предполагаемой сенсибилизации — от 100 ЕД/мл для
больных с анафилактическим шоком в анамнезе до 1000 ЕД/мл для больных,
многократно лечившихся этим антибиотиком без осложнений. У больных с
ЛА в анамнезе или с грибковыми заболеваниями обследование начинают с
концентрации 1 ЕД/мл.
При отрицательных результатах капельной пробы проводится скарифика-
ционная, при ее отрицательных результатах — внутрикожная.
Нерастворимые медикаменты могут быть апробированы сублингвальной
провокационной пробой: 1/10—1/5 таблетки под язык при наблюдении от
20—30 мин до 2—3 часов. При появлении признаков положительной реакции
(саливация, отечность слизистых оболочек полости рта; чувство онемения
языка, губ) остатки таблетки удалить, тщательно прополоскать рот.
Кожные пробы с лекарствами противопоказаны в острый период любого
аллергического заболевания, в связи с перенесенными в прошлом анафилак-
тическим шоком, анафилактоидными реакциями, декомпенсированными за-
болеваниями сердца, почек, печени, при сахарном диабете, тиреотоксикозе,
беременности.
Наряду с провокационными пробами применяются лабораторные имму-
нологические тесты со специфическим аллергеном — тест дегрануляции базо-
фильных гранулоцитов, реакция властной трансформации лимфоцитов, опре-
деление миграции ингибирующего фактора. Их бесспорное преимущество —
безопасность, однако основанием, ограничивающим полное вытеснение ими
провокационных проб, служит их недостаточная надежность.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить в первую очередь со
специфическим токсическим действием лекарственного средства.
Лекарственную аллергию необходимо отличать от осложнений неаллерги-
ческой природы. Эти отличия следующие:
• для лекарственной аллергии характерен аллергологический анамнез;
• лекарственная аллергия не напоминает фармакологическое действие
лекарства, а является аллергической реакцией немедленного, замедленного
или сывороточноподобного типа;
664

• истинные аллергические реакции возникают, как правило, при по-
вторном приеме препарата-аллергена;
• аллергические реакции возникают от минимальной дозы лекарства;
• наличие периода сенсибилизации;
• аллергическая реакция может возникнуть и после приема лекарства, сход-
ного по химическому строению с препаратом, вызвавшим сенсибилизацию.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Для врачей практическое значение имеет классификация А. Д. Адо реак-
ций ЛА по скорости их развития.
1. Реакции, возникающие мгновенно или в течение первого часа (анафи-
лактический шок, острая крапивница, ангионевротический отек, острая ге-
молитическая анемия и др.).
2. Реакции подострого типа, возникающие в течение первых суток (грану-
лоцитоз, тромбоцитопения, макуло-папулезная экзантема, иногда лихорадка).
3. Реакции замедленного типа, возникающие спустя несколько суток или
даже недель после введения препарата или начала лечения (сывороточная
болезнь, васкулит, висцеро- и артропатии).
Целесообразно выделение преимущественно органных аллергозов (при
изолированном поражении одного органа или одной системы) и системных
или генерализованных (при вовлечении нескольких систем одновременно).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Изменения на коже наиболее часто отражают состояние повышенной чув-
ствительности к лекарствам.
Отек Квинке лекарственного происхождения нередко является симпто-
мом сывороточной болезни, может сочетаться с крапивницей, но часто раз-
вивается самостоятельно. Клинически характеризуется внезапным развитием
отечности на любом участке тела: на лице, кистях, предплечьях, голенях,
наружных половых органах, в верхних дыхательных путях. Самой частой ло-
кализацией является лицо. Большую опасность представляет отек Квинке в
области гортани, в легких, сердечной мышце, области продолговатого мозга.
Отек Квинке лекарственного происхождения даже при «безопасных» локали-
зациях при частых рецидивах и хроническом течении способен эволюциони-
ровать в дерматомиозит и склеродермию.
Крапивница может возникнуть на различных участках тела и проявляться
сильным зудом, образованием белых или розовых волдырей, окруженных зо-
ной эритемы. Иногда сыпь при крапивнице бывает папулезной, воспалитель-
ной, и сопровождается сильнейшим зудом. Папулы часто переходят в везику-
лы и на коже остаются рубцы от повреждений при чесании. Как правило,
крапивница бывает острой, кратковременной и проходит после прекращения
контакта с аллергеном, но иногда она имеет рецидивирующий приступооб-
разный характер с недельными или месячными интервалами.
Контактный дерматит — местное аллергическое воспаление кожи, ко-
торое проявляется чувством жжения, напряжения и болезненности кожи,
иногда кожным зудом. Объективно: гиперемия и отек кожи, ее утолщение,
шелушение, везикулезные, папулезные и другие высыпания.
Распространенный лекарственный дерматит характеризуется полиморфиз-
мом кожных высыпаний. Они могут быть пятнистыми, папулезными, везику-
665

лезными, буллезными, папулезно-везикулезными и эритематозно-сквамоз-
ными. Клинические проявления при дерматитах могут напоминать таковые
при экземе, экссудативной эритеме, розовом лишае, обыкновенных угрях,
красном плоском лишае, красной волчанке и других дерматозах.
Острый эпидермолиз (синдром Лайла, Лайелла) развивается остро и в боль-
шинстве случаев заканчивается летально. Вызывают препараты: антибиоти-
ки, сульфаниламиды, пиразолоновые препараты. В течение нескольких часов
на коже появляются крупные эригематозные пятна, волдыри, пузыри, отсла-
ивание эпидермиса, эрозии, из которых выделяется геморрагический и плаз-
мообразный экссудат. Последние могут возникать и на слизистых оболочках
полости pia, 1лаз, желудочно-кишечного тракта, половых органов, воздухо-
носных путей. Общее состояние больных становится очень тяжелым: повы-
шается температура тела, наступает общая слабость, адинамия, диарея, потеря
сознания. Часто присоединяются поражения нервной системы и внутренних
органов — гепатит, перфорация кишечника, острый гломерулонефрит, пнев-
мония с распадом, а иногда и огек легких, абсцесс головного мозга и селезен-
ки. Тяжелое поражение миокарда и легких приводит к сердечно-сосудистой
недостаточности. В крови — лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ,
иногда обнаруживаются LE клетки. Вследствие развивающегося коматозного
или шокового состояния наступает летальный исход.
Синдром Стивенса—Джонсона — это злокачес! венная форма экссудатив-
ной эритемы, которая характеризуется высокой температурой, высыпаниями
нередко буллезного харамера на коже и слизистых полости рта, носа, поло-
вых органов, области заднего прохода, конъюнктивитом, кератитом.
Аллергическая лихорадка возникает наряду с другими аллергическими сим-
птомами: сывороточной болезнью, васкулитом, СКВ-синдромами и др. Реже
сначала повышается температура тела, а затем появляется развернутая аллер-
гическая симптоматика. Но повышение температуры тела может быть и един-
ственным проявлением ЛА. Она повышается обычно на 7—10 день лечения
(«синдром 9-го дня»). При повторном введении лекарства температура может
повышаться в течение нескольких часов или первых дней. Ее трудно отли-
чить от температуры при инфекционных болезнях. Доказательством лекар-
ственной аллергии может быть:
1) несоответствие между повышением температуры и сравнительно хоро-
шим общим состоянием;
2) природа препарата, которым проводится лечение: его принадлежность
к препаратам, известным своими аллергогенными свойствами;
3) наличие нерезко выраженной сыпи или эозинофилии;
4) анамнестические данные о наличии ЛА у больного в прошлом.
После отмены препарата повышенная температура ликвидируется почти
всегда быстро, в течение 48 часов.
Аллергический синдром типа сывороточной болезни развивается обычно через
2—14 суток после приема препарата и характеризуется общей слабостью, вя-
лостью, ухудшением аппетита, расстройством сна. В дальнейшем это ослож-
нение быстро прогрессирует: повышается температура до 38—39°С, наступает
озноб, ломота и боли в суставах, появляется крапивная сыпь, отек Квинке.
Периферические лимфоузлы и печень увеличены. Возможно развитие пнев-
монитов, кардитов, васкулитов. Состояние становится угрожающим. Возмо-
жен летальный исход или развитие системных заболеваний.
Лимфаденопатии — системные процессы, которые сопутствуют течению
реакций типа сывороточной болезни, агранулоцитоза, различных локальных
666

проявлений аллергии. Обычно лимфатические узлы увеличиваются на шее, в
над- и подключичных ямках, подмышечных впадинах, паховой области. Лим-
фоузлы обычно подвижны, не спаяны с окружающими тканями, при пальпа-
ции безболезненны, консистенция их мягкоэластичная, некротизирования обыч-
но не бывает. Лимфаденопатия часто сочетается с увеличением селезенки.
Поражения сердечно-сосудистой системы встречаются приблизительно у
35% больных. Аллергический миокардит возникает в разные сроки лечения: or
нескольких часов до 14—16 дней. Во многих случаях начинается с высокой
температуры, переходящей в субфебрильную. Субъективные ощущения и
объективные признаки отличаются от присушим миокардитам другой этио-
логии в основном выраженностью других проявлений аллергии, тяжесть ко-
торых обычно соответствует тяжести миокардита. Характерно сочетание с
васкулитом, проявлением которого бывает коронариит. Продолжительность
заболевания в среднем 3 недели.
Поражение органов дыхания включает аллергический ринит, синусит фа-
рингит, ларингит, трахеит, бронхит. Лекарственная бронхиальная астма может
проявляться как изолированный синдром или в сочетании с другими аллерги-
ческими реакциями: высыпаниями, агранулоцитозом, отеком Квинке.
В основе диагностики аллергической пневмонии (пневмонита) лежш ка-
кой-либо ajuiepi ичееккй эпизод, физикальные данные, характерные для пнев-
монии, скудны, а превалируют признаки аегмы и ателектаза. Ренпенологи-
чески — мимолетность тенеобразований и участие сосудов: большая величина
их диаметра, появление теней мелких сосудов. В крови и мокроте характерна
эозинофилия. Аллергическая пневмония характеризуется доброкачественным
течением и транзиторностью процесса.
К поражениям системы пищеварения относят аллергические поражения
полости рта — стоматиты, глосситы, отек Квинке, распространенное язвен-
но-некротическое поражение слизистой оболочки. Как правило, они наблю-
даются в сочетании с другими проявлениями аллергии. Возможно развитие
аллергического гастрита, энтерита и колита.
Поражения печени отмечаются у 10,5% больных ЛА, известны как след-
ствие лечения антибиотиками, сульфаниламидами, индомстацином. По ха-
рактеру поражения бывают цитолитическими, гепатоцеллюлярными, холес-
татическими или смешанными. Степень тяжесж поражений различна, от
нерезко выраженного повышения уровня трансаминаз без клинических про-
явлений, до тяжелых форм гепатита, иногда с быстрым развитием цирроза.
При холестатическом варианте первый симптом, желтуха, проявляется обыч-
но через 4 недели, не исчезает и после отмены препарата. Она может быть
единственным клиническим проявлением, но может сопровождаться повы-
шением температуры и сыпью. Лекарственный гепатит продолжается от 1 до
4 недель и в большинстве случаев проходит полностью. Реже печеночным
симптомам предшествует сыпь и эозинофилия. После отмены препарата чаще
всего в течение нескольких недель наступает выздоровление, но фермента-
тивные нарушения сохраняются длительное время, до года. Может развиться
некротический цирроз или острая печеночная недостаточность, если лечение
препаратом не прекращается. Гепатоцеллюлярные прогностически благопри-
ятны, но в сочетании с холестазом становятся неблагоприятными, леталь-
ность в этих случаях достигает 20%.
Поражения почек наблюдаются приблизительно у 23% больных ЛА. Лекар-
ственный гломерулонефрит возникает через 2—60 (в среднем 15) дней лечения.
Клиническая картина его сходна с клинической картиной гломерулонефрита
667

инфекционной этиологии. При поражении сосудов почек и межуточной ткани
развивается интерстициальный нефрит, который бывает очаговым или диф-
фузным. В моче выявляется микрогематурия, протеинурия, нередко сочетаю-
щаяся с кожными высыпаниями, температурой, артралгиями. В крови и в
моче может быть эозинофилия. Поражение почек изредка протекает по типу
тубулопатии, вплоть до липоидно-амилоидной дистрофии с нарушением кон-
центрационной функции и развитием ОПН.
Поражения суставного аппарата встречаются в двух формах: в виде арт-
ралгий (чаще) и синовиита с экссудацией в полость сустава (реже). Типичной
локализации нет, вовлекаться могут любые суставы, чаще одновременно не-
сколько. Характерно полное и быстрое обратное развитие с полным восста-
новлением функции после отмены препарата. Тяжелые формы со стойким
поражением и конфигурацией суставов трудно отличимы от ревматоидного
артрита, встречаются редко.
Миастенический синдром — редкое проявление ЛА после лечения анти-
биотиками пенициллинового ряда. Характерно раннее поражение глазных
мышц, неуклонно прогрессирующая общая мышечная слабость, афония, дис-
фагия в сочетании с кожными элементами в виде крапивницы и ангионевро-
тических отеков. Восстановление здоровья полное, но постепенное в течение
нескольких месяцев.
СКВ-синдром описан в 1954 г. как результат лечения гидралазином. Сход-
ство с СКВ и в клинических проявлениях и главное, в аналогичных иммунных
изменениях: появление в крови антиядерных антител. Объяснение этому фе-
номену при ЛА видят в том, что лекарства взаимодействуют с нуклеиновыми
кислотами, в результате чего последние приобретают иммуногенные свойства.
Клинические проявления начинаются после длительного лечения остро или
постепенно. Развиваются адинамия, артралгии. Остальные симптомы встреча-
ются реже, но тем не менее, могут быть лихорадка, лимфаденопатия, гепатос-
пленомегалия. В тяжелых случаях бывают легочные поражения, реже — почеч-
ная патология, поражения ЦНС и кожи. Симптоматика ликвидируется через
несколько недель после отмены препарата. Антиядерные антитела остаются
надолго — на месяцы и годы. При повторении лечения этим же препаратом
может произойти переход в истинную СКВ. Дифференцированию диагноза с
СКВ в какой-то мере могут послужить следующие отличия: СКВ-синдром чаще
развивается у лиц пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин.
Системные васкулиты возникают в результате фибриноидного некроза в
стенке мелких сосудов, набухания эндотелия, образования тромбов, геморра-
гии, лейкоцитарной инфильтрации. Клиническая картина определяется тем,
в каком органе преобладают морфологические изменения. Чаще всего это
кожа, на ней появляются и самые ранние симптомы. В 50—60% случаев пора-
жаются сосуды почек. В редких случаях может развиться ОПН. У 25—50%
больных отмечаются артралгии и артриты. При гастроабдоминальной форме
наблюдаются боли в животе, тошнота, рвота с кровью, мелена. Бывает ин-
фаркт легких, ретинальная геморрагия, геморрагический перикардит, пора-
жения нервной системы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Анафилактический шок — самое драматическое по быстроте развития и тя-
жести симптомов проявление ЛА. Чаще всего возникает после парентерально-
го введения препарата, но у лиц с очень выраженной аллергией он может разви-
668

ваться после орального, местного или ингаляционного поступления аллергена.
Практически любое лекарство может вызвать анафилактический шок, однако
наиболее частой причиной его возникновения является пенициллин. Это объяс-
няется, во-первых, высокими сенсибилизирующими свойствами последнего,
во-вторых, тем, что пенициллин чаще используют в клинической практике по
сравнению с другими лекарственными препаратами.
Существует зависимость между временем, прошедшим с момента контак-
та с аллергеном, формированием шока и его тяжестью: чем меньше латент-
ный период, тем тяжелее картина анафилактического шока.
Полиморфная картина анафилактического шока определяется разнообра-
зием патофизиологических механизмов: спазм гладкой мускулатуры кишечни-
ка (рвота, понос) и бронхов (стридорозное дыхание, удушье); расширение пе-
риферических сосудов (сосудистый коллапс); венозный и артериальный стаз и
гемолиз (нарушение мозгового и коронарного кровообращения, гипоксия мозга,
инфаркт миокарда); повышение сосудистой проницаемости (отек гортани,
мозга, легких).
При легкой форме анафилактического шока клиническая картина характе-
ризуется нерезко выраженными симптомами сосудистой недостаточности,
крапивницей, головной болью, головокружением, чиханием и др. Отмечают-
ся гипотония, тахикардия, гиперемия кожи, заторможенность. Продолжи-
тельность симптомов — от нескольких минут до нескольких часов.
Средняя степень анафилактического шока характеризуется более развер-
нутой клинической картиной: резкая слабость, головокружение, ухудшение
зрения и слуха, затруднение дыхания, тошнота, рвота; резкая смена гипере-
мии кожи бледностью, падение АД, холодный пот, тахикардия, сухие хрипы,
потеря сознания. Изменение ЭКГ свидетельствуют об ишемии сердечной
мышцы. Во время шока в крови определяется лейкоцитоз, палочкоядерный
сдвиг, миелоидная лейкемоидная реакция, анэозинофилия. На пятые—седь-
мые сутки количество эозинофилов повышается до 15—19%, состав перифе-
рической крови нормализуется.
Тяжелая форма анафилактического шока составляет 10—15% случаев, при-
чем летальный исход может наступить в течение 5—40 минут. Клиническая
картина характеризуется молниеносным сосудистым коллапсом и коматоз-
ным состоянием: потеря сознания, нарушения ритма и характера дыхания,
прострация, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Следствием тя-
желой формы анафилактического шока бывает развитие тяжелых вторичных
осложнений, связанных с формированием некроза ткани вследствие наруше-
ния микроциркуляции. Такие нарушения чаше всего возникают в головном
мозгу, миокарде, кишечнике, почках, легких.
Гематологические осложнения составляют около 4% общего числа ЛА.
Наиболее часто отмечаются цитопении — лекарственные аллергические тром-
боцитопения и агранулоцитоз.
Лекарственная аллергическая тромбоцитопения, при которой клеткой-ми-
шенью является тромбоцит, проявляется тромбоцитопенической пурпурой.
Чаще всего отмечаются экхимозные и петехиальные высыпания, геморрагии
могут локализоваться в ЦНС, желудочно-кишечном тракте, эндометрии, мо-
чеполовой системе. Обычно поражаются нижние конечности. Тромбоциты
быстро исчезают из периферической крови. Клиническая картина заболева-
ния характеризуется повторяющимися геморрагическими приступами, кото-
рые появляются через 6—24 часа после приема препарата.
669

Лекарственный аллергический агранулоцитоз характеризуется быстрым раз-
витием септикопиемических инфекций. Заболевание начинается с озноба,
повышения температуры, головной и мышечной боли, тахикардии. В крови
уменьшается количество гранулоцитов, вплоть до их полного исчезновения.
Заболевание может закончиться летальным исходом при условии несвоевре-
менного начала лечения.
Лекарственная аллергическая гемолитическая анемия, при которой клет-
кой-мишенью является эритроцит (релко встречающееся проявление ЛЛ).
Гемолиз, обычно острый, часто сочетается с тромбоцитопенической или со-
судистой пурпурой, реже с агранулоцитозом. Клиническая картина характе-
ризуется внугрисосудистым гемолизом: фебрильной температурой, рвотой,
болями в живогс, гепато- и спленомегалией, гемоыобинурией.
ЛЕЧЕНИЕ
1. ЛА в первую очередь требует прекращения контакта с аллергеном, ее
вызвавшим. Иногда только одного этого оказывается достаточно для ликви-
дации патологических признаков заболевания.
2. Применяются антигистаминные препараты, при легкой степени реак-
ции внутрь, при более тяжелой - парентерально.
3. Наиболее тяжелое течение заболевания — показание для назначения
глюкокортикоидов.
4. Параллельно по показаниям проводят лечение той нозологической
формы, которой представлена ЛА у данного больного (например, миокарди-
та, гепатита, анемии и др.) по обще терапевтическим требованиям с учетом
лекарственной переносимости.
5. Гепарин по 10 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 7—10 дней, левамизола
двухдневными циклами по 150 mi в день с трехдневным перерывом между
ними (2—3 цикла).
6. Если реакция вызвана пенициллином, вводят пенициллиназу, разру-
шающую р-лактамазное кольцо пенициллина, что лишаег его антигенности
(1 мл в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида внутримышечно одно-
кратно.
Схема лечения лекарственного анафилактического шока
Лечение анафилактического шока должно быть начато немедленно. Ин-
тенсивную терапию начинают там, где у больного возник шок. Объем помо-
щи больному включает ряд обязательных, последовательных мер.
• Прекращение введения лекарства, вызывающего анафилактический
шок.
• Больного следует уложить, повернув голову лицом в сторону, несколько
выдвинуть нижнюю челюсть во избежание асфиксии рвотными массами или
увеличенным отечным языком; язык фиксировать.
• Если анафилактический шок — следствие инъекции медикамента в
конечность, наложить жгут проксимальнее места введения.
• Немедленно ввести адреналин. Начальную дозу (0,5—1 мл гидрохлори-
да адреналина 1:1000) желательно ввести внутривенно, но практически это воз-
можно, лишь когда игла находится в вене. В других случаях в связи с трудно-
стью поиска спавшейся вены, чтобы не тратить времени, адреналин вводят
внутримышечно или подкожно. Вслед за первоначальным введением делают
670

повторные внутривенные вливания разведенного адреналина в дозе от 0,25 до
0,5 мл через 5—15 минут, контролируя артериальное давление, дыхание и пульс.
Возможно внутривенное капельное введение адреналина (1 мл 1% раствора на
100 мл физиологического раствора, обязательно иметь дефибриллятор). При
угрожающих состояниях 0,5 мл ввести внутрисердечно.
• Избыточный секрет из дыхательных путей удаляют отсасыванием и
через маску подают 100% кислород со скоростью 6—8 л в минуту. Стридороз-
ное дыхание сигнализирует о развитии опасной для жизни закупорки дыха-
тельных путей, возникающей обычно вследствие отека гортани. В лом слу-
чае без промедления выполняется трахеостомия. Если самостоятельное дыхание
через фахеостому не обеспечивае! адекватного газообмена, го в трахею вво-
дят трубку с манжеткой, которую присоединяют к аппарату ИВЛ. Проводят
оксигенотерапию до ликвидации тяжелого состояния.
• В центральную вену вводят катетер для инъекции жидкости и лекарств.
Для восстановления внутрисосудистого объема вливают жидкость, общее ко-
личество которой может достигать 3—6 л в сутки, со скоростью до 1 л/ч,
контролируя венозное давление, объем плазмы, гематокрита, мочеотделения.
Для возмещения внутрисосудистого объема вводят плазму, низкомолекуляр-
ные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), физиологический раствор,
глюкозу, 5% раствор альбумина.
• Для восстановления кислотно-щелочного равновесия вводят 100—
200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Если есть признаки сосудистой
недостаточности, вводят 5% раствор декстрозы внутривенно капельно.
• Внутривенно (лучше капельно) ввести глюкокортикостероидные пре-
параты — 100—200 мг гидрокортизона или его эквивалента, 60—90 мг предни-
золона или 8 мгдексазона.
• Антигистаминные препараты внутривенно (после подъема АД 1—2 мл
\% раствора димедрола, 2% раствора супрастина, 2,5% раствора пипольфе-
на), затем подкожно, в тяжелых случаях каждые 3—4 часа.
• При бронхоспазме вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внуфивенпо
медленно, при необходимости — строфантин, коргликон.
• Если шок наступил от пенициллина — ввести внуфимышечно 1 000 000 ЕД
пенициллина т, растворенной в 2 мл изотонического раствора натрия хлорида.
• Отменить седативные препараты, наркотики, транквилизаторы или
гипотензивные средства.
• Наблюдать за больным не менее 4 часов после купирования анафи-
лактического шока.
• В течение 24 часов избегать процедур, способствующих расширению
сосудов (теплый душ, ванна и др.).
После осуществления всех перечисленных мероприятий следует приме-
нять поддерживающую терапию. Больные, перенесшие анафилактический шок,
должны не менее 10—14 дней находиться в стационаре. После выписки необ-
ходимо взять их на диспансерный учет в аллергологическом кабинете, а в
«аллергологическом паспорте» сделать отметку о препаратах, вызвавших ана-
филактический шок.
Схема лечения отека Квинке в области гортани
• Срочное прекращение контакта с аллергеном и госпитализация боль-
ного в ЛОР-отделение.
671

• Антиаллергенная терапия: 30 мг преднизолона или 1—2 мл раствора
дексаметазона с 15—20 мл 40% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида
натрия внутривенно, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (2% раствора супрасти-
на, 1% раствора димедрола) внутримышечно; 0,5 мл 0,1% раствора адренали-
на подкожно.
• Дегидратационная терапия: 4—6 мл 1%-го раствора лазикса и 1—2 мл
5% раствора урегита с 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.
• При неэффективности — вливание глюкокортикоидов и мочегонных
повторяют.
• При нарастании удушья — срочная трахеотомия.
Особенности лечения синдрома Лайелла
• В связи с потерей жидкости и уменьшением количества циркулирую-
щей крови назначают электролитные растворы, плазму, плазмозаменители.
• Контролируют функцию почек, которая часто бывает нарушенной.
• Для устранения аллергической воспалительной реакции применяют
высокие дозы кортикостероидов.
• Ввиду обширных эрозий и инфицированных поверхностей необходи-
мо назначать антибиотики широкого спектра действия.
• Для поддержания сердечной деятельности применяют кардиотониче-
ские средства.
Прогноз при лекарственной аллергии обычно благоприятный. Большую
угрозу представляет анафилактический шок и затяжные формы заболевания,
которые протекают с некротическими изменениями кожи и выраженными
изменениями внутренних органов, а также с тенденцией к переходу в колла-
геновое заболевание. Своевременная отмена лекарственных средств и лече-
ние, как правило, обусловливают хороший исход.
МЕРОПРИЯТИЯ
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
1. Устранение причин, приводящих к заболеванию.
2. Борьба с полипрагмазией, запрещение выдавать лекарства без рецептов.
3. Снижение неблагоприятного влияния сенсибилизирующих факторов
(предупреждение загрязненности окружающей среды отходами и продуктами
химического производства, меры по укреплению здоровья населения).
Специальные мероприятия по профилактике лекарственной аллергии
• Проведение рациональной антибактериальной, патогенетической и
симптоматической терапии того или иного заболевания.
• Тщательный сбор аллергологического анамнеза при назначении ме-
дикаментозного лечения.
• Ранняя диагностика сенсибилизации к лекарственным препаратам.
• Для профилактики ЛА рекомендуется даже после отрицательных кож-
ных проб лечение антибиотиками начинать с дозы в 10—30 раз меньшей
терапевтической, и вводить ее внутримышечно в нижнюю часть плеча (в слу-
чае необходимости можно наложить жгут), наблюдать за больным 20—30 минут,
после чего при отсутствии реакций приступать к лечению в полном объеме.

ГЛАВА 5
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
5.1. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое системное аутоиммун-
ное заболевание соединительной ткани и сосудов, характеризующееся тяже-
лым течением, неуклонным прогрессированием и полисиндромностью кли-
нических проявлений.
Наиболее полно отражает современные представления о болезни опреде-
ление В. А. Насоновой (I989), согласно которому СКВ представляет собой
хроническое полисиндромное заболевание преимущественно молодых жен-
щин и девушек, развивающееся на фоне генетически обусловленного несо-
вершенства иммунорегуляторных процессов, приводящее к неконтролируе-
мой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием
аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.
СКВ встречается во всех странах мира. Распространенность болезни изу-
чена недостаточно, но в последние годы она уже не считается редкой. По
данным эпидемиологических исследований, частота СКВ в популяции со-
ставляет от 4 до 250 случаев на 100 000 населения в год. В некоторых регио-
нах, в частности на Дальнем Востоке и в ряде стран бассейна Карибского
моря, СКВ встречается так же часто, как и ревматоидный артрит (Г. Р. Хагс,
1990).
Болеют преимущенственно женщины — соотношение женщин и мужчин
в среднем составляет 8—10:1. В 70% случаев СКВ возникает в возрасте 14—
40 лет, а «пик» заболеваемости регистрируется в 14—25 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология СКВ остается до конца не выясненной. В настоящее время
важная этиологическая роль отводится вирусной, в том числе хронической,
инфекции. Имеются данные о значении в развитии СКВ вирусов кори, крас-
нухи, парагриппа, паротита, Эпштейна—Барра, простого герпеса, цитомега-
ловируса. Однако, несмотря на наличие косвенных данных о роли вирусной
инфекции при СКВ, прямых доказательств вирусной концепции этого забо-
левания сейчас не имеется.
Важную роль в возникновении СКВ играет также генетическая предрас-
положенность. Об этом свидетельствует развитие СКВ у 5—10% членов семей
больных, выявление заболевания у обоих монозиготных близнецов более чем
в 70% случаев, частое (более чем у трети) наличие у практически здоровых
членов семьи больных СКВ иммунологических нарушений, в частности ги-
22 «Герани» Заболевания органон дыхании.» 673

пергаммаглобулинемии, антиядерных и антилимфоцитарных антител, а так-
же частое выявление при этом заболевании антигенов гистосовместимости.
При СКВ наблюдается также генетически обусловленный дефект систе-
мы комплемента (дефицит С2 и С4 компонентов комплемента), дефицит так
называемых естественных киллеров.
Как и при других аутоиммунных заболеваниях, при СКВ важная роль
отводится гормональному фактору, в частности влиянию пола на развитие
болезни Отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ под1верждае1ся
значительным ухудшением состояния больных во время беременности и не-
посредственно после родов.
В патогенезе СКВ большое значение придается многообразным аутоим-
мунным нарушениям и иммунокомплексным процессам, что подтверждается
обнаружением у больных СКВ различных антинуклеарных и противоткане-
вых антител, а также иммунных комплексов. СКВ занимает центральное ме-
сто в группе аутоиммунных заболеваний и является классическим примером
иммунокомплексной болезни человека.
Среди факторов, способствующих возникновению или обострению СКВ,
общепризнанными являются ультрафиолетовое облучение, бактериальная и
вирусная инфекция, переохлаждение, стрессовые ситуации, физические пе-
регрузки, различные лекарственные препараты.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Начало СКВ может быть различным. Чаще заболевание начинается по-
степенно с неспецифических симптомов — рецидивирующих полиартралгий,
различных кожных высыпаний, лихорадки, недомогания, общей слабости,
похудения.
Реже СКВ дебютирует внезапно высокой лихорадкой, резкими болями в
суставах и их припухлостью, выраженным кожным синдромом. В дальней-
шем постепенно поражаются различные органы и системы. Изменения в почках
на раннем этапе заболевания считаются неблагоприятным прогностическим
признаком.
В настоящее время в дебюте СКВ нередко отмечаются нейропсихическис
нарушения, эпилептиформные припадки, психозы, анемия, пневмонит, син-
дромы Рейно и Шегрсна.
В развернутой стадии клиническая картина характеризуется полисин-
дромностью и тенденцией к прогрессированию. В группе ревматических бо-
лезней СКВ отличается, прежде всего, остротой и тяжестью течения. Класси-
ческую диагностическую триаду при этом заболевании составляют артрит,
дерматит и полисерозит.
Поражение суставов — наиболее частый признак СКВ, встречающийся у
80—90% больных обычно в виде мигрирующих артралгий или артритов, реже —
в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами. Поражаются
преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные и голеностопные
суставы. Суставной синдром обычно сопровождается упорной миалгией, ми-
озитом. Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, преиму-
щественно в суставах кистей и в лучезапястных суставах. При хроническом
деформирующем полиартрите отмечаются сужение суставной щели, истонче-
ние субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с
674

подвывихами. У 25% больных встречаются асептические некрозы костей, чаще
головки бедренной кости.
Кожные изменения наблюдаются в 60—70% случаев и могут проявляться
различными вариантами. Наиболее типичны для СКВ эритематозные высы-
пания на лице в области скуловых дуг и спинки носа в виде «бабочки». Боль-
шое диагностическое значение имеют капилляриты ладоней, которые расце-
ниваются как эквивалент «бабочки». Из других кожных проявлений СКВ
необходимо отметить неспецифическую экссудативную эритему на коже ко-
нечностей, грудной клетки (по типу декольте), признаки фотодерматоза на
открытых участках тела, очаги лискоидной эритемы на лице, грудной клетке,
конечностях, люпус-хейлит, уртикарные, узловатые, буллезные, геморраги-
ческие и папулонекротические высыпания, сетчатое и ветвистое ливедо и
другие формы васкулитов.
Кожные высыпания часто сочетаются с наличием на слизистой оболочке
твердого неба, щек и губ эритематозных пятен, язв, белесоватых бляшек.
Отмечаются также усиленное выпадение волос (иногда с развитием оча-
гового или диффузного облысения), истончение и повышенная ломкость во-
лос, сухость кожи, деформация и ломкость ногтей.
Полисерозит встречается у 90% больных СКВ и проявляется чаще пора-
жением плевры и перикарда, реже - брюшины. Клинически плеврит, пери-
кардит, периспленит, перигепатит проявляются болями, шумом трения плев-
ры, перикарда, брюшины над областью селезенки и печени. Рентгенологически
выявляются плевроперикардиальные спайки, утолщение костальной, междо-
левой, медиастинальной плевры, свидетельствующие о перенесенном серози-
те. При ультразвуковом исследовании почти у половины больных СКВ обна-
руживается небольшой выпот в полости перикарда.
Мышечная патология при СКВ характеризуется миалгиями и миозитами.
Для поражения органов дыхания, наряду с плевритом, характерен люпус -
пневмонит, клинически проявляющийся одышкой при небольшой физичес-
кой нагрузке, болями в грудной клетке при дыхании, почти постоянным каш-
лем, сухим или с трудноотделяемой мокротой, кровохарканьем, ослабленным
дыханием, незвучными влажными хрипами в нижних отделах. Рентгенологи-
чески определяется высокое стояние диафрагмы, стойкое усиление легочного
рисунка и его деформация оч а го во-сетчатого характера преимущественно в
нижних и средних отделах легких. Могут также развиваться другие легочные
изменения, в частности бактериальная пневмония, туберкулез, кандидоз, ин-
фаркты.
Поражение сердечно-сосудистой системы — частый и характерный для
СКВ признак. В патологический процесс последовательно (реже одновре-
менно) вовлекаются две или все три оболочки сердца. Наиболее часто встре-
чается перикардит, который протекает обычно латентно и клинически диаг-
ностируется редко. При эхокардиографии перикардит выявляется более чем у
половины больных. В миокарде развиваются воспалительные или дистрофи-
ческие изменения диффузного или очагового характера. Часто отмечается
атипичный бородавчатый эндокардит Либмана—Сакса с поражением митраль-
ного, трехстворчатого и аортального клапанов. Клинически эндокардит Л иб-
мана—Сакса характеризуется появлением грубого систолического шума и
ослаблением I тона над верхушкой и в проекции митрального клапана, а
также усилением II тона над легочной артерией. Нередко развиваются поро-
ки сердца, обычно — недостаточность клапанов.
22*
675

Наиболее характерными проявлениями волчаночного васкулита являются
сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, рецидивирующий тромбофлебит, хро-
нические язвы голеней. У 10—40% больных наблюдается синдром Рейно. Сис-
темный васкулит может также проявляться язвенным поражением кожи, кри-
оглобулинемической пурпурой, капилляритами ладоней и подошвенных
поверхностей стоп, гломерулонефритом гипертонического типа с ангиопатией
сетчатки, тяжелой гипертензией, цереброваскулитом, легочной гипертензией.
Патология желудочно-кишечного тракта встречается примерно у полови-
ны больных СКВ и сопровождается анорексией, тошнотой, рвотой, изжогами,
желудочно-кишечным кровотечением, диареей, неопределенными болями в
животе или развитием болевого абдоминального синдрома. При рентгенологи-
ческом исследовании у 10—15% больных обнаруживается дилатация пищево-
да, нарушение его моторики. Возможны также развитие люпоидного гепатита
и токсическое поражение печени как следствие медикаментозного лечения.
Для поражения почек наиболее характерным считается диффузный гломс-
рулонефрит (люпус-нефрит), во многом определяющий прогноз заболевания.
При поражении нервной системы в раннем периоде возникает астеновеге-
тативный синдром, проявляющийся слабостью, быстрой утомляемостью, ади-
намией, раздражительностью, депрессией, чувством тяжести в голове, голов-
ной болью, повышенной потливостью, нарушением сна. В разгар заболевания
развиваются полиневриты с парестезиями и нарушением чувствительности,
менингоэнцефалиты, в тяжелых случаях — мснингоэнцефаломиелополира-
дикулоневрит. У больных СКВ могут также наблюдаться быстропрсходящие
изменения эмоциональной сферы, неустойчивое подавленное настроение или
эйфория, снижение памяти и интеллекта, бредовые состояния, слуховые или
зрительные галлюцинации, эпилептиформные припадки.
Частым и ранним признаком генерализации волчаночного процесса счи-
тается увеличение всех групп лимфатических узлов. Следствием поражения
ретикулоэндотелиальной системы является также спленомегалия.
Среди общих проявлений СКВ— повышение температуры тела, наблюдаю-
щееся практически у всех больных и доходящее нередко до 39—40 °С.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные показатели при СКВ отражают воспалительную активность
и иммунологические нарушения. Для определения степени активности волча-
ночного процесса изучаются СОЭ, содержание в сыворотке крови серомукои-
да, сиаловых кислот, фибриногена, а2- и у-глобулинов. Типична для СКВ лей-
копения, иногда выраженная (до 1,2х 109/л), в сочетании с лимфоцитопенией
(5—10%), наблюдающаяся более чем у половины больных. Часто регистриру-
ются гипохромная анемия и тромбоцитопения; иногда развивается гемолити-
ческая анемия с желтухой. Возможен также геморрагический синдром.
Важное диагностическое значение имеют различные иммунологические
тесты. У 50—80% больных СКВ обнаруживаются LE-клетки, представляю-
щие собой зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых имеются крупные вклю-
чения округлой или овальной формы в виде гомогенных аморфных глыбок,
окрашивающихся в пурпурный цвет. Диагностическое значение имеет обна-
ружение LE-клеток в высоких титрах (более 1:100), так как в небольших ко-
личествах они могут наблюдаться и при других заболеваниях, в частности
при ревматоидном артрите, системной склеродермии, туберкулезе, лепре,
различных инфекционных заболеваниях.
676

Большое значение придается выявлению в высоких титрах различных
антинуклеарных антител, в частности антинуклеарпого фактора, антител к
нативной ДНК (нДНК), дезоксирибонуклеопротеиду, рибонуклеопротсиду и
другим компонентам ядра. Для оценки активности волчаночного процесса,
эффективности проводимой терапии и прогноза заболевания используется
определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Важное прогностическое значение при СКВ имеет определение уровня
криоглобулинов, являющихся одним из маркеров иммунокомплсксного повреж-
дения сосудистой стенки.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
В клинической практике могут быть использованы диагностические критерии,
разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) (табл. 5.1.1).
Таблица 5.1.1
Критерии диагностики системной красной волчанки
(АРА, 1982)
При наличии четырех критериев и более диагноз СКВ считается досто-
верным.
Критерии
1
Высыпания в
скуловой области
Фотосенсибилиза-
ция
Язвы полости рта
Артрит
Серозит
Поражение почек
Неврологические
нарушения
Гематологические
нарушения
Определение
2
Фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся
на скуловых дугах, с тенденцией к распространению на
назолабиальные складки
Кожные высыпания в результате необычной реакции на
облучение солнцем, но данным анамнеза или наблюдения
врача
Язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболез-
ненные, наблюдаемые врачом
Неэрозипный артрит двух и более периферических суста-
вов, характеризующийся болезненностью, припухлостью
или выпотом
Плеврит (подтвержденные анамнестически плевральные
боли или выслушиваемый шум трения плевры). Перикар-
дит, документированный ЭКГ, шум трения перикарда,
выпот в перикарде
Персистируюшая протеинурия (выделение белка с мочой
500 мг/сут или более)
Судороги, не связанные с приемом лекарств или с метабо-
лическими нарушениями вследствие уремии, кетоацидоза,
электролитного дисбаланса. Психоз, не связанный с при-
емом лекарств или с метаболическими нарушениями вслед-
ствие уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса
Гемолитическая анемия, лейкопения (лейкоцитов менее
4х Ю'/л) при двух определениях или более. Лимфопсиия
(лимфоцитов менее 1,5х109/л) при 20 исследованиях и
более. Тромбоцитопения (менее 100 х Ю'/л), не связанная
с приемом лекарств
677

Продолжение таблицы 5.1.1
1
Иммунные наруше-
ния
Антинуклеарные
антитела
2
Положительный LE-клеточный тест, антитела к ДНК и на-
тивной ДНК в повышенных титрах, анти-Бт-антитела.
Ложноположительная реакция на сифилис в течение 6 ме-
сяцев по реакции иммобилизации или в тесте абсорбции
флюоресцирующих антитрепонемных антител
Повышение титра антинуклеариых антител в тесте имму-
нофлюоресценции или в каком-либо другом, связанное или
не связанное с лекарствами, способными вызывать лекар-
ственную волчанку
При постановке диагноза необходимо также учитывать женский пол, мо-
лодой детородный возраст больных, анамнестические данные — связь забо-
левания с родами, абортами, началом менструальной функции, гиперинсоля-
цией, перенесенной инфекцией, переохлаждением и другими провоцирующими
факторами, упорную лихорадку, значительную и быструю потерю массы тела,
усиленное выпадение волос.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальная диагностика СКВ проводится в первую очередь с дру-
гими ревматическими болезнями, имеющими сходные клинические призна-
ки и изменения лабораторных показателей, — ревматизмом, ревматоидным
артритом, системной склеродермией, дерматомиозитом. При этом необходи-
мо учитывать особенности поражения отдельных органов и систем, прису-
щие тому или иному заболеванию (табл. 5.1.2).
Для ревматизма характерны хронологическая связь развития заболева-
ния с острой или хронической стрептококковой инфекцией, преимуществен-
ное поражение крупных и средних суставов, симметричность и «летучесть»
их поражения, наличие кардита с ранним развитием пороков сердца, мень-
шая частота и выраженность других органных поражений.
Ревматоидный артрит отличают преимущественное поражение мелких
суставов, выраженность и стойкость суставного синдрома, раннее развитие
деформации суставов, наличие эрозивно-деструктивных изменений в суста-
вах, менее выраженная системность поражения.
Значительные затруднения может вызвать дифференциальная диагности-
ка СКВ и системной склеродермии, поскольку эти заболевания не только имеют
клиническое и серологическое сходство, но и могут сочетаться у одного и
того же больного. Системной склеродермии присущи уплотнение кожи, из-
менение ее окраски, наличие трофических нарушений. Суставной синдром
может проявляться полиартралгиями, развитием склеродермического поли-
артрита с экссудативно-пролифсративными или фиброзно-индуративными
изменениями в суставах и псевдоартрита (периартрита). Характерны также
остеолиз костей и кальциноз мягких тканей. Среди висцеральных проявле-
ний системной склеродермии наиболее типичны базальный пневмосклероз,
миокардоз и первичный диффузный или крупноочаговый кардиосклероз,
дисфагия с затрудненным глота шем плотной пищи, гипотония пищевода,
эзофагит, острая или хроническая склеродермическая нефропатия.
678

Дифференциально-диагностические признаки основных ревматических болезней
Заболевания
Органы и
системы
1
Кожа и слизистые
оболочки
Локомоторный ап-
парат
Остеолиз
Сосуды
Ревматизм
2
Кольцевидная и уз-
ловатая эритема
Ревматические узелки
Поражение крупных
и средних суставов
Симметричность
«Летучесть»
Доброкачественность
течения (отсутствие
деформации)
Отсутствует
Васкулиты
РА
3
Кольцевидная и узло-
ватая эритема
Ревматоидные узелки
Пальмарная эритема
Поражение преиму-
щественно мелких
суставов
Выраженный и стой-
кий болевой синд-
ром
Скованность
Раннее развитие де-
формации суставов
Разрушение хряща и
кости,узуры костей,
сужение суставной
шел и
Отсутствует
Васкулиты
Иногда — синдром
Рейно
СКВ
4
Эритема лица («бабоч-
ка»)
Уртикарные и папулез-
но-некротические вы-
сыпания
Трофические наруше-
ния
Эритематозные пятна,
язвы, белесоватые
бляшки на слизистой
оболочке полости рта
Полиартралгии
Редко — деформация
суставов
Отсутствует
Васкулиты
Часто — синдром Рей-
но
сед
5
Плотный отек, инду-
рация, атрофия
Гиперпигментация
Телеангиэктазии
Трофические нару-
шения
Сухость кожи и сли-
зистых оболочек(син-
дром Шегрена)
Полиартралгии
Ревматоидоподоб-
ный полиартрит
Псевлоартрит
Характерен
Синдром Рейно
ДМ
6
Стойкая ярко-крас-
ная или пурпурно-
лиловатая эритема
Плотный или мяг-
кий отек кожи
«Дерматомиозити-
ческие очки»
Капилляриты ладо-
ней и пальцевых по-
душечек
Нарушение функ-
ций суставов вслед-
ствие мышечной па-
тологии
Могут быть полиар-
тралгии
Отсутствует
Васкулиты
УП
7
Подкожные узелки
Ливедо
Геморрагическая пур-
пура
Преимущественное
поражение крупных
суставов нижних ко-
нечностей
Полиартралгии
Редко — артрит
Отсутствует
Генерализованные
васкулиты

оо
о
Продолжение таблицы 5.1.2
1
Мышцы
Кальииноз
Органы дыхания
Сердце
Желудочно-кишеч-
ный тракт
2
Миалгии
Миозит
Отсутствует
Пневмонии
Плеврит
Миокардит
Эндокардит с час-
тым развитием по-
роков сердца
Перикардит
Эндомиокардит
Панкардит
Гастрит
Гепатит
Редко — гепатолие-
нальный синдром
У детей — абдоми-
нальный синдром
3
Атрофия мыши вбли-
зи пораженных суста-
вов
Миозит
Отсутствует
Пневмонии
Плеврит
Ревматоидные узел-
ки в легких
Дистрофия миокар-
да
Реже — миокардит,
эндокардит, пери-
кардит
Гипокинезия пище-
вода
Гастрит
4
Миалгии
Миозит
Отсутствует
Пневмонии
Люпус-пневмонит
Плеврит
Перикардит
Миокардит
Бородавчатый эндо-
кардит (могут быть
пороки сердца)
Абдоминальный синд-
ром
Асцит, перивисцериты
Гепатит
Гепатолиенальный
синдром
5
Миалгии
Фиброзируюший ин-
терстиииальный ми-
озит
Истинный миозит
Характерен
Базальный пневмо-
склероз
Легочная гипертен-
зия
Плеврит
Интерстициальный
миокардит (миокардоз)
Склеродермический
кардиосклероз
Эндокардит (редко —
пороки сердца)
Перикардит
Гипотония пищевода
Эзофагит
Дисфагия (с затрудне-
нием глотания плот-
ной пиши)
Желудочно-пишевод-
ный рефлюкс
Гипотония желудка,
кишечника
Дуоденит
Синдром нарушения
всасывания
Гепатолиенальный
синдром
6
Тяжелый (часто не-
кротический) пан-
миозит
Миалгии
Резкая мышечная
слабость
Характерен
Гипостатические и ас-
пирационные пнев-
монии
Может быть легоч-
ный фиброз
Очаговый и диф-
фузный миокардит
Дистрофия миокар-
да
Кардиосклероз
Дисфагия (поперхи-
вание при глотании.
выливание жидкой
пиши через нос)
7
Миалгии, чаше в
икроножных мыш-
цах
Отсутствует
Синдром бронхи-
альной астмы
Сосудистые пневмо-
нии
Интерстициальные
пневмонии
Коронариты (стено-
кардия, инфаркт мио-
карда)
Артериальная ги-
пертензия
Абдоминальный
синдром

Окончание таблицы 5.1.2
1
Почки
Нервная система
Лихорадка
Похудание
LE-клетки
Ревматоидный фак-
тор
Анемия
2
Очаговый нефрит
Диффузный гломе-
рулонефрит
Церебральный рев-
моваскулит
Энцефалит
Невриты
У детей — малая хо-
рея
Субфебрильная
Редко — повышение
до 38°С
Не характерно
-
—
3
Амилоидоз почек
Очаговый нефрит
Диффузный гломе-
рулонефрит
Пиелонефрит
Мононевриты
Субфебрильная
Может повышаться
до 38-39'С
Может наблюдаться
Могут выявляться
70-85%
++
4
Люпус-нефрит
Изолированный моче-
вой синдром
Нефротический синд-
ром
Пиелонефритический
синдром
Астеновегетативный
синдром
Полиневрит
Менингоэниефалопо-
лирадикулоневрит
Нейро-психические на-
рушения
Высокая, стойкая
(39-40'С)
Может наблюдаться
50-80%
Может выявляться
Часто — гипохромная
Редко — гемолитиче-
ская
5
Острая склеродерми-
ческая нефропатия
(склеродермический
почечный криз)
Хроническая склеро-
дермическая нефро-
патия
Редко — нефроти-
ческий синдром, пи-
елонефрит
Полиневрит
Церебральный васку-
лит
Редко — энцефалит,
инсульты
Субфебрильная
Может повышаться
до 38-39'С
Характерно (до 20—
30 кг)
Могут выявляться
Может выявляться
+
6
Очаговый нефрит
Диффузный гломе-
рулонефрит
Редко — полиневрит
Субфебрильная
Может повышаться
до 38-39'С
Не характерно
-
—
7
Нефропатия со стой-
кой артериальной
гипертензией
Нефротический
синдром
Инфаркты почек
Множественные
асимметричные
мононевриты
Менингоэнцефалиты
Очаговые поражения
головного мозга
Высокая, стойкая
Характерно (до 20—
30 кг)
Могут выявляться
Может выявляться
+

У большинства больных дерматомиозитом уже в раннем периоде отмеча-
ются характерное поражение кожи и мышечная патология, проявляющаяся
миалгиями и резкой мышечной слабостью и обусловливающая нарушение
функции локомоторного аппарата, разнообразные нарушения статики, зат-
руднение открывания рта, дисфагию, дисфонию, гиповентиляцию легких.
Наиболее частое и типичное кожное проявление дерматомиозита — стойкая
ярко-красная (по типу свежего солнечного ожога) или пурпурно-лиловатая
эри1ема с преимущес! венной локализацией на шкрьиы.ч учалках iела и над
суставами.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В повседневной практике врача наиболее приемлема классификация, раз-
работанная В. А. Насоновой, в которой определены характер течения болез-
ни, особенности ее развития, степени активности патологического процесса
и дана клинико-морфологическая характеристика поражений отдельных орга-
нов и систем (табл. 5.1.3).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Течение СКВ неуклонно прогрессирующее, с вовлечением в патологи-
ческий процесс многих органов и систем. Обострение волчаночного процесса
может наступить под влиянием различных факторов (гиперинсоляция, анги-
на, ОРВИ, стресс и др.).
СКВ более тяжело протекает у детей и подростков, у которых преоблада-
ют острые, быстро прогрессирующие варианты. В пре- и постклимактеричес-
ком периодах характерно постепенное начало СКВ и преобладание хрони-
ческого варианта течения болезни.
Варианты течения СКВ определяются с учетом остроты и выраженности
волчаночного процесса.
При остром течении СКВ начинается внезапно с повышения температуры
тела, острого полиартрита, серозита, поражения кожи («бабочка»). В течение
3—6 месяцев наблюдается развитие выраженной полисиндромности, пораже-
ние почек (люпус-нефрит и/или поражение ЦНС — менингоэнцефаломиело-
полирадикулоневрит). Продолжительность заболевания без лечения не превы-
шает 1—2 лет. Такой вариант течения встречается главным образом у детей,
подростков и молодых мужчин.
Подострое течение наблюдается наиболее часто и характеризуется посте-
пенным началом заболевания с общих симптомов, артралгий, рецидивирую-
щих артритов, разнообразных поражений кожи. Типична волнообразность
течения болезни, причем при каждом обострении в патологический процесс
вовлекаются различные органы и системы. Характерная полисиндромность
СКВ развивается в течение 2—3 лет, особенно часто отмечаются люпус:не-
фрит и энцефалит.
Хроническое течение СКВ проявляется на протяжении длительного времени
рецидивами тех или иных синдромов — полиартрита, дискоидной волчанки,
реже полисерозита, синдромами Рейно, Верльгофа, эпилептиформным. Дру-
гие органные изменения (нефрит, пневмонит), определяющие характерную
для СКВ полисиндромность, развиваются на 5—10 году болезни. Хрониче-
682

Таблица 5.1.3
Рабочая классификация системной красной волчанки
(В. А. Насонова, 1972-1986)
Характер
течения
болезни
Острое
Подострое
Хроническое:
рецидивирую-
щий полиарт-
рит
синдром диско-
идной волчанки
синдром Рейно
синдром Верль-
гофа
синдром Шег-
рена
антифосфоли-
пидный синд-
ром
Фаза и степень
активности
процесса
Фаза — актив-
ная
Степень актив-
ности:
высокая (III)
умеренная (II)
минимальная
(D
Фаза — неак-
тивная (ремис-
сия)
кожи
Симптом «ба-
бочки», капил-
ляриты, экссу-
дативная эри-
тема, пурпура
Дискоидная
волчанка, рети-
кулярное ливе-
до и др.
Клинико-морфологическая характеристика поражений
суставов
Артралгии
Острый, подо-
стрый и хрони-
ческий полиар-
трит
серозных
оболочек
Полисерозит
(плеврит,
перикардит):
выпотной,
сухой,
адгезивный
Перигепатит,
периспленит
сердца
Миокардит,
эндокардит,
недостаточ-
ность митраль-
ного клапана,
миокардио-
фиброз.
миокардиодис-
трофия
легких
Острый, хрони-
ческий пневмо-
нит
Пневмосклероз
почек
Люпус-нефрит
нефротического
или смешанно-
го типа; пиело-
нефритический
синдром; моче-
вой синдром
нервной
системы
Менингоэние-
фалополиради-
кулоневрит,
полиневрит,
инсульты и
инфаркт мозга,
васкулит
сосудов
головного
мозга

скос течение СКВ наиболее доброкачественное, редко с развитием тяжелого
люпус-нсфрита и поражения ЦНС. При этом варианте течения на 10—15 году
болезни у 20% больных, преимущественно у женщин, развивается деформи-
рующий полиартрит.
Выделение степеней активности волчаночного процесса основано на осо-
бенностях клинико-морфологических проявлений болезни и выраженности
лабораторных показателей (табл. 5.1.4).
Таблица 5.1.4
Клиническая и лабораторная характеристика
активности патологического процесса при СКВ
По казн гель
Температура тела
Похулание
Нарушение трофики
Поражение кожи
Полиартрит
Перикардит
Миокардит
Эндокардит
Либмана-Сакса
Плснрит
Диффузный
гломерулонефрит
Поражение
периной системы
Гемоглобин, г/л
СОЭ, мм/ч
Фибриноген, г/л
у-глобулины, %
LE-клстки,
на 1000 лейкоцитов
АНФ, титры
Тип свечения
Антитела к нДНК,
процент связывания
ЦИК;3,5%ПЭГ-
преципитация
Степень активности
111
38°С и выше
Выраженное
Выраженное
«Ьабочка» и эритема
волчаночного типа
капилляриты
Острый, подострый
Выиотной
Выраженный
Выраженный
Выпогной
Нефротический
синдром
Энцефалорадику-
лоневрит
Менее 100
45 и более
6 и более
30-35
5
128 и выше
Краевой
Выраженный
II
Менее 38Т
Умеренное
Умеренное
Неспецифическая
эритема
Подострый
Сухой
Умеренный
Умеренный
Сухой
Смешанного типа
Энцефалоневрит
100-110
30-40
5
24-25
1-2
64
Гомогенный
и краевой
Умеренный
1
Нормальная
Незначительное
Умеренное/
незначительное
Дискоидные
очаги
Деформирующий
Артралгии
Адгезивный
Кардиосклероз
Недостаточность
митрального клапана
Адгезивный
Мочевой синдром
Полиневрит
120 и более
16-20
4
20-23
Единичные
или отсутствуют
32
Гомогенный
Незначительный
684

ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее опасными для жизни больного осложнениями при СКВ являются
кризовые состояния (аутоиммунные кризы), которые проявляются крайне тяже-
лым состоянием — высокой лихорадкой с ознобами, потом и выраженными
признаками общей интоксикации, резкой слабостью, адинамией, лимфаденопа-
тией, спленомегалией, язвенно-некротическим стоматитом, потерей массы тела
за 1—2 недели до 12 кг. Люпус-нефрит нередко сопровождается нефротическим
синдромом — анасаркой, гипопротеинемией (46—31 г/л), гиперхолсстеринемией
(11,9—17,6 ммоль/л) и гиперлипидемией (18,2—21,0 ммоль/л). Почти у полови-
ны больных отмечается полисерозит в виде сухого или экссудативного плеври-
та, перикардита. Нередко развивается острый диффузный миокардит, проявля-
ющийся одышкой в покое, расширением границ сердечной тупости, ослаблением
I тона, глухостью тонов, тахикардией, протодиастолическим ритмом галопа,
ЭКГ-изменениями. Поражение ЦНС проявляется цереброваскулитом с во-
влечением в процесс подкорковых структур с судорогами, эйфорией или де-
прессией, бредово-галлюцинаторным синдромом, дизартрией, диспноэ, пто-
зом и резким ухудшением зрения. В параклинических показателях определяются
анемия, лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки в большом количестве.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение СКВ предусматривает прежде всего раннее назначение адекват-
ной патогенетической терапии и ее систематическое проведение на протяже-
нии многих лет (практически на протяжении всей жизни). Необходимо также
исключить влияние факторов, способствующих развитию или обострению
волчаночного процесса — инсоляцию, инфекцию, вакцинацию, стрессы, пе-
реохлаждение, физиотерапевтические процедуры. С осторожностью назнача-
ются лекарственные средства, провоцирующие развитие лекарственной волчан-
ки (гидралазин, прокаинамид, изониазид и др.) или обострение волчаночного
процесса (антибиотики, витамины, антитиреоидные препараты, метилдопа).
Медикаментозная терапия должна проводиться дифференцированно, с
учетом формы и характера течения заболевания, степени активности патоло-
гического процесса, характера и выраженности органной патологии, наличия
функциональной недостаточности тех или иных органов и осложнений.
Лекарственными средствами первого ряда при СКВ являются глюкокор-
тикостероиды и цитостатические иммунодепрессанты, назначаемые самосто-
ятельно или в сочетании между собой.
1. Препаратом выбора в группе глюкокортикостероидов является преднизо-
лон (метипред, медрол), обладающий более высокой терапевтической эффек-
тивностью и вызывающий сравнительно нетяжелые побочные реакции при
многолетнем применении. Преднизолон в подавляющей дозе 40—50 мг/сут
назначается при остром и подостром течении (III степень активности), а при
наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита — в дозе 60 мг и
более. При остром и подостром течении II степени активности, а также при
хроническом течении II—III степени активности подавляющая доза умень-
шается до 30—40 мг, а при I степени — до 15—20 мг/сут.
Продолжительность приема преднизолона в подавляющей дозе определя-
ется снижением клинико-лабораторных параметров активности патологическо-
685

го процесса до уровня I степени, а при нсфротичсском синдроме и менинго-
энцефалите — до уменьшения клинических признаков и составляет обычно
не менее 3-х месяцев, а при необходимости 6 месяцев и более. В поддержива-
ющей дозе 5—10 мг/сут преднизолон применяется годами (нередко пожиз-
ненно).
При длительном применении глюкокортикостероидов, чреватом развити-
ем побочных реакций, рекомендуется периодически назначать препараты калия
и кхтьция, гастропротскторы, анаболические стероидные препараты, транк-
вилизаторы, мочегонные и гипотензивные средства.
2. Основными показаниями к применению цитостатических иммунодеп-
рессантов при СКВ являются:
• высокая активность волчаночного процесса и быстро прогрессирую-
щее течение;
• активные нефротический и нефритический синдромы;
• недостаточная эффективность глюкокортикостероидов;
• необходимость быстрого уменьшения подавляющей дозы глюкокор-
тикостероидов из-за плохой переносимости или развития выраженных по-
бочных реакций;
• необходимость уменьшения поддерживающей дозы преднизолона, если
она превышает 15—20 мг/сут;
• кортикостсроидозависимость.
Чаще назначают азатиоприн и цикло<{юсфамид в суточной дозе 100—200 мг
в сочетании с 30 мг преднизолона. Лечение в таких дозировках проводят в
течение 2—2,5 месяцев, после чего переходят на прием поддерживающих доз
иммунодепрессантов (50—100 мг/сут). Поддерживающая терапия проводится
в течение многих месяцев и даже лет. При проведении цитостатической тера-
пии уменьшение клинических и лабораторных признаков СКВ отмечается не
ранее чем через 3—4 недели от начала лечения, а отчетливый терапевтичес-
кий эффект — через 2,5—3 месяца.
С учетом развития при лечении цитостатиками частых и нередко тяжелых
побочных реакций эти препараты необходимо назначать по строгим показа-
ниям и при условии постоянного тщательного врачебного контроля.
В последние годы в лечении СКВ используется циклоспорин А, который, в
отличие от других иммунодепрессантов, не подавляет гемопоэз и не влияет на
функцию фагоцитов, уменьшая тем самым угрозу развития инфекции. Препа-
рат назначается пероралыю в суточной дозе 25—55 мг в течение 4—6 недель.
В тяжелых случаях при наличии выраженной иммунокомплексной пато-
логии (нефротический синдром, тяжелый церебральный васкулит, цитопе-
ния, системный васкулит и др.) как метод интенсивной терапии применяется
пульс-терапия, проводимая ударными дозами метилпреднизолона. Вводится
внутривенно капельно по 1 000 мг три дня подряд или три инфузии через
день. Препарат можно вводить одномоментно в дозе I 000 мг или в два при-
ема по 500 мг. В капельницу добавляется 5 000 ЕД гепарина и при необходи-
мости супрастин. Во время пульс-терапии и после нее больные принимают ту
же пероральную дозу преднизолона, что и до процедуры.
Используется также комбинированная пульс-терапия, заключающаяся в
капельном внутривенном введении в первый день I 000 мг метилпреднизоло-
на и 1 000 мг циклофосфана. В последующие два дня больным внутривенно
капельно вводят по 1 000 мг метилпреднизолона. В капельницу добавляют
686

5 000—10 000 ЕД гепарина. Начиная с четвертого дня больные принимают
преднизолон в той же дозе, что и до пульс-терапии, но не ниже 40 мг/сут, в
сочетании со.средними дозами цитостатиков.
3. К методам интенсивной терапии СКВ относятся также методы экстра-
корпорального очищения (плазмаферез, лимфоцитаферез, гемосорбция, имму-
носорбция), способствующие выведению из организма белковых и белково-
липидных комплексов, включая белки острой фазы воспаления, парапротеины,
аутоантитела, циркулирующие иммунные комплексы, факторы свертывания
крови, продукты метаболизма клеток и другие вещества. Кроме того, методы
экстракорпоральной терапии повышают чувствительность организма к лекар-
ственным препаратам, в первую очередь к глюкокортикостероидам.
Плазмаферез обычно проводится через день (3 сеанса в неделю), курс
лечения состоит из 3—6 и более процедур. Гемосорбция осуществляется еже-
недельно, на курс лечения — 3 —5 сеансов. Плазмаферез и гемосорбция дол-
жны проводиться на фоне приема глюкокортикостсроидов и цитостатиков.
4. В лечении СКВ используются нестероидные противовоспалительные пре-
параты (метиндол, вольтарен, диклофенак, ортофен и др.), применяемые обычно
при подостром (в раннем периоде) и хроническом течении, главным образом
при поражении суставов. Препараты назначаются в общепринятых дозах
в течение длительного времени — до исчезновения признаков воспаления в
суставах и нормализации температуры тела. Однако необходимо помнить,
что длительный прием нсстероидных противовоспалительных препаратов не-
редко сопровождается развитием побочных реакций.
5. Показано также применение при СКВ аминохинолиновых производных,
лечение которыми проводится длительно — месяцы и годы. Делагил (0,25—
0,5 г/сут) или плаквенил (0,2—0,4 г/сут) назначаются прежде всего больным с
поражением кожи и суставов при минимальной и умеренной активности па-
тологического процесса. При люпус-нефрите и антифосфолипидпом синдро-
ме применяется плаквенил по 0,2 г 4—5 раз в день в течение 1 года и более.
6. Считается целесообразным назначение больным СКВ иммуномодулято-
ров. Чаще используются Т-активип (1 мл подкожно ежедневно в течение 7—
14 дней, затем 1 раз в неделю на протяжении нескольких месяцев) и спленин
(1 мл внутримышечно ежедневно или через день, на курс лечения — 15 инъек-
ций). Менее эффективны другие иммуномодуляторы (тимозин, интерферон).
Левамизол из-за недостаточной эффективности и большой частоты побочных
реакций широкого применения в лечении СКВ не нашел.
7. У больных с люпус-нефритом, выраженными сосудистыми нарушени-
ями и с антифосфолипидным синдромом в комплексную терапию может быть
включен гепарин. Показано также назначение дезагрегантов — курантила (ди-
пиридамола) по 25—50 мг 3 раза в день или трентала по 0,1—0,2 г 3 раза в
день в течение 2—3 месяцев.
8. При выраженном и стойком синдроме Рейно целесообразно использо-
вание антагонистов кальция — коринфара (фенигидина) по 0,01—0,02 г 3 раза в
день, повторными курсами по 1—2 месяца.
9. При наличии органных поражений (легкие, сердце, почки) с развитием
их функциональной недостаточности проводится соответствующая симпто-
матическая терапия.
Физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение при СКВ
не рекомендуются.
687

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ
1. Исчезновение или обратное развитие клинических признаков обостре-
ния болезни.
2. Нормализация или снижение показателей активности воспалительно-
го процесса и нормализация иммунного статуса.
3. Нормальная или незначительно сниженная функция почек.
4. Улучшение и стабилизация гематологических нарушений.
Профилактика СКВ заключается прежде всего в предупреждении возник-
новения заболевания и предотвращении его обострений.
5.2. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
Системная склеродермия (системный склероз) (ССД) — прогрессирующее
полисиндромное заболевание с характерным поражением кожи, опорно-дви-
гательного аппарата, внутренних органов (легких, сердца, ЖКТ, почек) и
распространенными вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рсйно.
Системная склеродермия в группе системных болезней соединительной
ткани по частоте занимает второе место после СКВ. В основе заболевания
лежит поражение соединительной ткани с преобладанием фиброза и сосуди-
стая патология в виде облитерирующего эндартериолита. ССД обоснованно
считается уникальной природной моделью генерализованного фиброза и яв-
ляется единственной клинической формой из группы системных болезней
соединительной ткани, которую и сегодня, по мнению Н. Г. Гусевой (1993),
можно отнести к коллагеновым болезням (коллагенозам).
В последние годы существенно изменились представления о склеродер-
мии и расширилось понятие о склеродермической группе болезней, объеди-
няющей в настоящее время различные нозологические формы и синдромы с
характерным развитием локального или генерализованного фиброза. В эту
группу, наряду с системной и очаговой склеродермией, входят диффузный
эозинофильный фасциит, склередема Бушке, локализованный системный
склероз, различные виды индуцированной склеродермии и псевдосклеродер-
мический паранеопластический синдром.
ССД встречается во всем мире, частота ее составляет в среднем 2,7—
12 человек на 1 млн населения. В последние десятилетия отмечается рост
заболеваемости склеродермией.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология ССД в настоящее время изучена недостаточно. Предполагает-
ся, что основу заболевания составляет взаимодействие неблагоприятных экзо-
и эндогенных факторов с генетически обусловленной предрасположеннос-
тью к заболеванию. Возникновение или обострение склеродермического про-
цесса часто связано с такими предшествующими факторами, как инфекция
(ангина, грипп, скарлатина, сепсис, туберкулез, сифилис), вибрация, инсоля-
ция, переохлаждение, контакт с химическими веществами, переутомление,
физические и психические травмы, эндокринные сдвиги (пубертатный период,
роды, аборт, климакс), вакцинация, бальнео- и физиотерапевтические процеду-
ры. Большое значение придается вирусной инфекции, особенно группам рет-
688

ровирусов и герпес-вирусов. Заслуживает также внимания взаимосвязь ССД
со злокачественными опухолями.
О роли генетических факторов в этиологии ССД свидетельствуют нали-
чие семейных случаев склеродермии, большая частота других близких забо-
леваний (ревматоидный артрит, СКВ и др.) и синдромов, часть из которых
может рассматриваться как неполное проявление ССД.
В патогенезе ССД центральное место занимают процессы усиленного колла-
гене- и фиброзообразования. Индуративные изменения кожи и фиброзы внут-
ренних органов обусловлены значительно повышенным биосинтезом коллаге-
на и последующим увеличением неофибриллогенеза. Важным звеном патогенеза
являются нарушения микроциркуляции, вызванные поражением сосудистой стенки
и изменением реологических свойств крови. Несомненную роль при ССД иг-
рают также воспалительные изменения и иммунные механизмы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ССД вследствие системного поражения соедини-
тельной ткани и сосудов характеризуется большим полиморфизмом, в пато-
логический процесс могут вовлекаться практически все органы и системы.
Заболевание начинается чаще в возрасте 20—40 лет, хотя возможно воз-
никновение ССД и у детей, и у лиц старше 60 лет. Женщины болеют в 6—8
раз чаще, чем мужчины.
ССД развивается, как правило, постепенно, начинаясь у большинства
(примерно у половины) больных вазоспастическими нарушениями по типу
синдрома Рейно, которые предшествуют другим признакам заболевания за
несколько месяцев или лет. Поражение суставов как первое проявление ССД
наблюдается примерно у трети пациентов и может выражаться полиартралги-
ями, утренней скованностью, полиартритом. Поражение кожи встречается в
начальном периоде заболевания в 9—30% случаев. Относительно редко (до
10% случаев) ССД начинается с изолированного поражения внутренних ор-
ганов (обычно легких, сердца или ЖКТ).
Сосудистые нарушения — наиболее ранний и частый симптом ССД. Син-
дром Рейно встречается у 80—96% больных и клинически проявляется по-
бледнением и/или посинением пальцев кистей, реже и пальцев стоп, на хо-
лоде и при волнении, сопровождающимися обычно болями и чувством
онемения в них. Аналогичные вазомоторные нарушения могут быть также в
области лица и во внутренних органах, что представляет собой так называе-
мый «внутренний эквивалент» синдрома Рейно. Сосудистая патология со-
провождается трофическими изменениями кожи, способствует развитию ос-
теолиза костей, чаще ногтевых фаланг пальцев кистей, и может привести к
развитию сухой гангрены пальцев кистей и стоп.
Поражение кожи — один из наиболее частых (встречается в 90—95% слу-
чаев) и характерных периферических признаков ССД. Может наблюдаться
типичное (диффузное) и очаговое поражение кожи. Кожа становится плот-
ной, спаивается с подлежащими тканями, ее невозможно собрать в складку.
В типичных случаях быстро меняется внешний вид больных: лицо амимич-
ное, маскообразное, нос заострен, ушные раковины истончены, губы узкие с
радиальными складками вокруг в виде кисета, веки часто не закрываются.
Рано появляется гиперпигментация кожи (цвет загара или грязно-бурая ок-
раска), иногда с участками депигментации. Кожа холодная на ошутть, отмеча-
689

ется ее выраженная сухость. На коже лица, грудной клетки, спины, конечно-
стей и на слизистых оболочках губ, языка, твердого неба появляются телеан-
гиэктазии. У большинства больных наблюдаются выраженные трофические
нарушения: гнойнички, язвы, выпадение волос. Преобладающая локализа-
ция характерных для ССД кожных изменений — лицо и руки (пальцы, тыль-
ные поверхности кистей, предплечья). У отдельных пациентов отмечается
выраженное тотальное поражение кожи.
В поражении кожи различают три стадии:
I — отек (рис. 5.2.1);
II — индурация (рис. 5.2.2);
III — атрофия.
Однако необходимо отмстить, что индурация кожи может развиться без
предшествующего отека.
Кроме типичного и очагового поражения кожи, у больных ССД возмож-
но развитие дерматита, нейродермита, узловатой эритемы, крапивницы, псо-
риаза, папулезных и папулезно-некротических высыпаний. У некоторых па-
циентов кожные проявления могут быть мало выраженными («стертый»
кожный синдром) или вовсе отсутствовать, что значительно затрудняет сво-
евременную диагностику ССД.
Суставно-костно-мышечный синдром встречается у 90—100% больных ССД
и имеет большое диагностическое значение. Выраженность суставного синд-
рома варьирует от кратковременных полиартралгий до тяжелых артропатий с
развитием деформации суставов, контрактур и анкилозов, приводящих к рез-
кому нарушению функции суставов и инвалидности больных. Поражение
суставов может выражаться в следующих вариантах:
1. Полиартралгий.
2. Склеродермический (ревматоидоподобный) полиартрит:
а) с преимущественно экссудативными и экссудативно-пролиферативны-
ми изменениями в суставах (см. рис. 5.2.3);
б) с преимущественно фиброзно-индуративными изменениями (см. рис. 5.2.4);
3. Псевдоартрит (периартрит), характеризующийся развитием деформации
суставов вследствие фиброзно-склеротических изменений периартикулярных
тканей, без рентгенологических признаков поражения собственно суставов.
Боли в суставах различны по интенсивности и продолжительности. Обычно
они упорные, симметричные, преимущественно с локализацией в суставах
кистей и в крупных суставах. Типична скованность различной степени выра-
женности.
Склеродермический полиартрит сходен по клинической картине с ревма-
тоидным артритом. Более характерный для ССД второй вариант полиартрита
с фиброзно-индуративными изменениями в суставах, встречающийся несколь-
ко чаще и отражающий типичные для склеродермии процессы фиброза и
склероза (см. рис. 5.2.5).
Для склеродермического полиартрита характерно развитие остеопороза
костей. Деструктивные изменения выражены меньше, узуры могут появлять-
ся в позднем периоде. Нередко наблюдаются сгибательные контрактуры и
обусловленные ими подвывихи, причем иногда на раннем этапе заболевания.
Важным диагностическим признаком ССД является остеолиз костей, чаще
ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп (см. рис. 5.2.6). У отдельных больных
отмечается остеолиз верхней челюсти, ребер, ключицы, акромиального отро-
стка, лучевой и локтевой костей.
690

Поражение мышц встречается у больных ССД (до 80%) и может проявляться:
• фиброзирующим интерстициальным миозитом с разрастанием соеди-
нительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон;
Рис. 5.2.1. Начальная стадия системной склеродермии. Плотный отек кожи лица
Рис. 5.2.2. Отечно-индуративные изменения кожи лица у больной
системной склеродермией
691

Рис. 5.2.3. Склеродермический полиартрит
с экссудативными изменениями в суставах
692
Рис. 5.2.4. Склеродермический полиартрит
с фиброзно-индуративными изменениями в суставах

• истинным миозитом с первичными дегенеративными и некротичес-
кими изменениями в мышечных волокнах с последующим их склерозирова-
нием и атрофией.
Чрезвычайно важный для диагностики ССД клинико-рентгенологический
признак — кальциноз мягких тканей (синдром Тибьержа—Вейссенбаха), встре-
чающийся у 16—23% больных.
Очаги обызвествления чаще обнаруживаются в области ногтевых фаланг
пальцев кистей, мета-карпо-фаланговых суставов, предплечий, локтевых и
коленных суставов. Они могут также располагаться в мышцах и во внутрен-
них органах. Частота кальциноза возрастает по мере увеличения продолжи-
тельности болезни и через 10 лет превышает 50%.
Наряду с наличием периферического симптомокомплекса, при ССД на-
блюдается поражение внутренних органов, чаще легких, сердца, пищевари-
тельного тракта и почек.
Поражение легких отмечается в 75—92% случаев. Для ССД особенно ти-
пичен диффузный пневмофиброз, локализующийся чаще в базальных отде-
лах легких. Рентгенологическая картина кистозного пневмосклероза получила
название «медовых сот». К осложнениям склеродермического пневмофибро-
за следует отнести спонтанный пневмоторакс, деструкцию легочной ткани с
образованием кист и очагов распада, эмфизему легких, туберкулез и злокаче-
ственные опухоли легких.
Кроме того, у больных ССД могут развиваться хронический бронхит,
интерстициальная пневмония, бронхоэктазы, сухой и экссудативный плев-
рит, легочная гипертензия, обусловленная легочной сосудистой патологией.
Рис. 5.2.5. Ревматоидоподобный полиартрит
у больной системной склеродермией
693

Рис. 5.2.6. Мутиляция пальцев кистей на уровне средних фаланг
у больной системной склеродермией
Поражение сердца — ведущее среди висцеральных проявлений ССД, его
частота достигает 90%. Тяжелая кардиальная патология стоит на первом месте
среди причин смерти больных ССД. В патологический процесс могут вовле-
каться все оболочки сердца, но поражается преимущественно миокард с разви-
тием на ранних стадиях болезни интерстициального миокардита (миокардоза)
с фиброзно-склеротическими Рубцовыми изменениями мышцы сердца. В бо-
лее позднем периоде болезни развивается «первичный» (некоронарогенный)
склеродермический кардиосклероз, для которого характерны одышка, сердце-
биение, боли в области сердца, расширение границ сердца преимущественно
влево, глухость сердечных тонов, наличие систолического шума над верхуш-
кой, нарушения ритма сердца и проводимости, изменения на ЭКГ.
У трети больных ССД в патологический процесс вовлекается эндокард с
развитием своеобразного склеродермического вальвулита, который в после-
дующем может привести к формированию пороков сердца.
Поражение перикарда при ССД встречается чаще, чем диагностируется.
При ультразвуковом исследовании сердца изменения перикарда обнаружива-
ются у 40% пациентов, а на секции умерших больных поражение перикарда
регистрируется у 50—70%.
Изменения пищеварительного тракта наиболее типичны для висцераль-
ных проявлений ССД и служат важным дифференциально-диагностическим
критерием. Частота поражения ЖКТ колеблется от 50 до 80%. В патологичес-
кий процесс могут вовлекаться все отделы, но наиболее часто поражаются
пищевод и кишечник. Патология пищевода клинически проявляется затруд-
ненным глотанием пищи, особенно плотной, давящими болями за грудиной
во время еды, изжогами, усиливающимися в горизонтальном положении,
694

пищеводными рвотами. Рентгенологически отмечается гипотония и атония
стенок пищевода, ослабление перистальтики, эзофагоспазм, часто сужение
пищевода в нижнем отделе с диффузным расширением верхних отделов. Эн-
доскопически обнаруживаются явления эзофагита, нередко с множественны-
ми кровоизлияниями и изъязвлениями в нижнем отделе пищевода.
При поражении желудка возникают боли и чувство тяжести в подложеч-
ной области, чувство быстрого насыщения, тошноты и рвоты после еды. Рен-
тгенологически устанавливается понижение тонуса и перистальтики желудка,
опущение или расширение его. При эндоскопическом исследовании выявля-
ются кровоизлияния и эрозии на слизистой оболочке желудка (СОЖ). Не-
редко обнаруживаются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК),
которые могут осложняться кровотечением, перфорацией, стенозом, в связи
с чем возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Почти у тре-
ти больных выявляются бульбо- и/или дуоденостаз, признаки дуоденита и
перидуоденита, дуоденогастрального рефлюкса.
К признакам поражения кишечника, встречающегося у половины боль-
ных ССД, относятся запоры или диарея, боли в животе, вздутие и чувство
распирания живота, явления частичной (реже — полной), острой или хрони-
ческой кишечной непроходимости. Одним из характерных проявлений тяже-
лого поражения тонкого кишечника считается синдром нарушения всасыва-
ния (мальабсорбция), развивающийся, как правило, у больных с тяжелыми
генерализованными висцеропатиями и являющийся прогностически небла-
гоприятным признаком ССД.
Почти у половины больных наблюдается склеродермическос поражение
печени, чаще в виде умеренной гепатомегалии и гепатолиенального синдро-
ма. Функциональное состояние печени нарушается уже в раннем периоде
заболевания.
Поражение почек при ССД отягощает течение болезни и резко ухудшает
прогноз. Его частота, с учетом клинических проявлений, составляет от 4 до
45%, а при использовании специальных функциональных методов и проведе-
нии морфологического исследования возрастает соответственно до 65% и 100%.
Выраженность почечной патологии может варьировать от латентных и суб-
клинических форм, проявляющихся преходящей протеинурией, так называе-
мым малым мочевым синдромом, с незначительными функциональными нару-
шениями и протекающих доброкачественно, до тяжелых поражений, зачастую
приводящих к летальному исходу.
Выделяют два основных варианта склеродермической нефропатии — ост-
рый и хронический, различающиеся по характеру поражения, быстроте раз-
вития и выраженности патологии. Клинически поражение почек проявляется
протеинурией, изменениями осадка мочи (гематурия, лейкоцитурия, цилин-
друрия), резким повышением АД, повышением содержания в крови азотис-
тых шлаков (мочевины, креатинина).
Острая склеродермическая нефропатия («истинная склеродермическая поч-
ка», «острая злокачественная гипертония», «склеродермический почечный криз»)
характеризуется внезапным началом, с быстро нарастающими изменениями в
моче, прогрессирующей почечной недостаточностью, развитием злокачествен-
ной гипертензии с ретинопатией, резистентностью к проводимой терапии, вклю-
чающей гипотензивные и вазоактивные препараты, и высокой летальностью
обычно через 1,5—2 месяца после появления изменений в моче.
Хроническая склеродермическая нефропатия по выраженности клиничес-
ких проявлений, функциональных нарушений и морфологических измене-
695

ний подразделяется натри степени: I — минимальная (субклиническая); II —
умеренная; III — выраженная.
Для I степени свойственны преходящие незначительные изменения в моче
(следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и/или не-
большие функциональные нарушения (снижение клубочковой фильтрации).
Хроническая склеродермическая нефропатия II (умеренной) степени про-
текает с наличием небольших, но стойких изменений в моче (протеинурия,
изменения мочевого осадка), сочетающихся с функциональными нарушени-
ями почек.
При выраженной (III) степени, наряду с мочевым синдромом и функцио-
нальными нарушениями, обнаруживаются отеки, гипертензия, контролируе-
мая современными гипотензивными препаратами, повышенное содержание
серомукоида в моче и ренина в крови.
Хроническая склеродермическая нефропатия развивается постепенно —
на протяжении многих месяцев и лет (в зависимости от степени выраженно-
сти) и протекает относительно доброкачественно.
Возможны также другие, более редкие варианты склеродермического пора-
жения почек: развитие нефротического синдрома с наличием отеков, выражен-
ной протеинурии, гипоальбуминемии, пиелонефрита, мочекаменной болезни,
амилоидоза почек. Возможно развитие «нсфротоксичсской почки», как ослож-
нения лекарственной терапии (в частности при лечении Д-пеницилламином).
Патология центральной нервной системы наблюдается относительно ред-
ко и характеризуется наличием церебрального васкулита, энцефалита и ме-
нингоэнцефалита. У отдельных больных развиваются ишемические и гемор-
рагические инсульты. Чаще поражается периферическая нервная система с
развитием полиневрита, реже — радикулоневрита, мононеврита.
Из эндокринных желез чаще других в патологический процесс вовлекают-
ся надпочечники и щитовидная железа. Поражение надпочечников клини-
чески проявляется гиперпигментацией кожи, гипотонией, общей слабостью.
Признаки поражения щитовидной железы в виде гиперплазии, гипер-, гипо-
или дисфункции ее выявляются почти у четверти больных ССД.
К общим проявлениям ССД относятся лихорадка, общая слабость, быст-
рая утомляемость, похудание, лимфаденопатия, спленомегалия.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные показатели неспецифичны. Они важны для определения
степени активности склеродермического процесса. Обычно регистрируются
умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипер- и диспротеинемия, повы-
шение содержания в сыворотке крови фибриногена, церулоплазмина, серо-
мукоида, сиаловых кислот, иммуноглобулинов, наличие С-реактивного бел-
ка. У 70—90% больных выявляются антинуклеарные антитела, у 25—40% —
ревматоидный фактор, у 5—7% — LE-клетки. Может развиваться умеренно
выраженная гипо- и нормохромная анемия. В отдельных случаях определя-
ются лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
Ценный диагностический метод — определение содержания оксипролина
в крови и моче, позволяющий выявить характерное для ССД нарушение об-
мена коллагена.
В последние годы диагностическое и прогностическое значение придает-
ся отдельным видам антинуклеарных антител, в частности антигену СКЛ-70 и
696

антицентромерным антителам, однако частота их обнаружения при ССД ко-
леблется от 9% до 98%, и они нередко выявляются при многих заболеваниях.
Диагностические критерии
Для диагностики ССД могут быть использованы разработанные Н. Г. Гу-
севой критерии, включающие в себя основные («большие») и дополнитель-
ные («малые») признаки.
К основным диагностическим признакам относятся:
• периферические — синдром Рейно, склеродермическое поражение
кожи, суставно-мышечный синдром (с контрактурами), остеолиз, кальциноз;
• висцеральные — базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардио-
склероз, склеродермическое поражение пищеварительного тракта, острая скле-
родермическая нефропатия;
• лабораторные — специфические антинуклеарные антитела (анти-СКЛ-
70 и антицентромерные антитела).
Дополнительные диагностические критерии:
• периферические — гиперпигментация кожи, телеангиоэктазии, тро-
фические нарушения, полиартралгии, полимиалгии, полимиозит;
• висцеральные — лимфаденопатия, полисерозит (чаще адгезивный),
хроническая склеродермическая нефропатия, полиневрит, поражение цент-
ральной нервной системы;
• общие — потеря массы тела (более 10 кг), лихорадка (чаще субфеб-
рильная);
• лабораторные — увеличение СОЭ (более 20 мм/ч), гиперпротеинемия
(более 85 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 23%), антитела к ДНК или
антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор.
При наличии любых трех основных критериев или одного из них (напри-
мер, склеродермического поражения кожи, остеолиза ногтевых фаланг паль-
цев кистей, характерной патологии пищеварительного тракта) в сочетании с
тремя и более дополнительными признаками диагноз ССД считается досто-
верным. Наличие меньшего количества признаков позволяет поставить лишь
предполагаемый (вероятный) диагноз заболевания.
При постановке диагноза ССД необходимо также учитывать:
1) преимущественное поражение женщин;
2) часто прослеживаемую хронологическую связь развития заболевания с
различными предшествующими факторами (инфекция, инсоляция, психи-
ческая травма, переохлаждение, эндокринные нарушения и др.);
3) проградиентное течение заболевания.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика должна проводиться, прежде всего, с
наиболее близкими по клиническим проявлениям и течению ревматически-
ми болезнями, в частности с ревматизмом, ревматоидным артритом, СКВ,
дерматомиозитом, отличительные признаки которых описаны в предыдущей
главе. При всей схожести этих заболеваний у них все же имеются отличия в
характере, частоте и выраженности поражения отдельных органов и систем,
что и определяет правильную диагностику.
Необходима также четкая дифференциация отдельных, хотя и редко встре-
чающихся, нозологических форм (диффузный эозинофильный фасциит, скле-
697

редема Бушке, псевдосклеродермический паранеопластический синдром),
входящих в склеродермическую группу болезней и требующих различных те-
рапевтических подходов.
Диффузный эозинофильный фасциит характеризуется, прежде всего, скле-
родермоподобным поражением кожи. В отличие от ССД, наблюдается уплот-
нение не столько собственно кожи, сколько подлежащих мягких тканей (боль-
ше фасций) с преимущественной локализацией этих индуративных изменений
в области конечностей (предплечья, голени) с возможным распространением
в дальнейшем на плечи, бедра, кисти, стопы, реже — на туловище, шею и
лицо. Характерен симптом «апельсиновой корки» в виде мягких втяжений
при максимальном натяжении кожи (при максимальном разгибании конеч-
ности). Отличительным от ССД признаком считается отсутствие изменений
кожи пальцев кистей и стоп. Могут наблюдаться диффузная или очаговая
гиперпигментация кожи н пораженных участках, кожный зуд, сухость и явле-
ния гиперкератоза.
Сосудистая патология не присуща диффузному эозинофильному фасции-
ту, лишь у отдельных больных имеют место сосудистые нарушения в виде
«стертого» синдрома Рсйно. Вследствие поражения периартикулярных тка-
ней отмечается ограничение объема движений в суставах. По мере прогрес-
сирования заболевания нередко развивается сгибатсльная контрактура локте-
вых и коленных суставов. Внутренние органы при диффузном эозинофильном
фасциите, как правило, не поражаются. Из лабораторных показателей харак-
терным признаком считается эозннофилия (до 50—60%). При морфологичес-
ком исследовании патологические изменения обнаруживаются преимуществен-
но в фасциях и прилежащих тканях.
Для склередемы Бушке, как и для ССД, характерны прогрессирующие отсч-
но-индуративные изменения кожи и подлежащих тканей. Однако при этом
заболевании вначале поражается кожа шеи с последующим распространением
на лицо, плечи, грудную клетку. Окраска кожи не меняется. В отличие от
ССД, при склередеме Бушке не поражаются дистальные отделы конечностей,
отсутствуют поражения сосудов и суставов. Объем движений в суставах может
быть ограничен из-за поражения кожи. Редко наблюдаются висцеропатии.
Паранеопластический псевдосклеродермический синдром может протекать
по одному из трех основных вариантов:
1) первый вариант характеризуется преимущественным поражением пе-
риартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, фибро-
зитами, контрактурами, артралгиями, миалгиями, оссалгиями; свойственные
ССД сосудистые и висцеральные проявления отсутствуют;
2) второй вариант протекает аналогично ССД, но отличается торпиднос-
тью к лечению;
3) при третьем варианте сходной с ССД является только общая симпто-
матика: нарастающая слабость, похудание, полиартралгии, миалгии, измене-
ние лабораторных показателей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Наиболее приемлема для врачей практического здравоохранения классифи-
кация, разработанная Н. Г. Гусевой (1993), в которой предусмотрено выделение
клинических форм, вариантов течения, стадий развития болезни и степеней ак-
тивности склеродермического процесса, а также дана клинико-морфологиче-
ская характеристика поражений (см. табл. 5.2.1).
698

Рабочая классификация системной склеродермии
Таблица 5.2.1
Характер
течения
Острое
(быстро
прогрес-
сирующее)
Подострое
Хрониче-
ское
Стадии
развития
i (началь-
ная)
II (генера-
лизован-
ная)
III (терми-
нальная)
Степень
активности
0(актив-
ность отсут-
ствует)
I (низкая)
II (умерен-
ная)
III (высо-
кая)
Клиническая форма **
Диффузная склеродермия (dSSc)
Лимитированная склеродермия
(ISSc)
Перекрестный (overlap) синдром:
ССД + ДМ и др.
Клинико-морфологнческая характеристика*
Кожа
и сосуды
Плотный
отек, инду-
рация, атро-
фия,
гиперпиг-
ментация.
Телеанги-
эктазии.
Синдром
Рейно.
Изъязвления
Опорно-двига-
тельный
аппарат
Полиартрит
(экссудатив-
ный или фиб-
розно-инду-
ративный)
Контрактуры
Полимиозит
Кальциноз
Остеолиз
Сердце
Интерстиии-
альный
миокардит.
Кардио-скле-
роз.
Порок сердца
(какой).
Перикардит
Легкие
Интерстици-
альная
пневмония.
Фиброзирую-
щий альвео-
лит. Двусто-
ронний базаль-
ный пневмо-
склероз (ком-
пактный или
кистозный).
Плеврит
Пищевари-
тельный тракт
Эзофагит,
дуоденит,
катит.
Синдром
нарушения
всасывания
Почки
Острая
нефропатия
(склеродерми-
ческий почеч-
ный криз).
Хроническая
нефропатия
Нервная и
эндокринная
системы
Тригеминит.
Полинейропа-
тия.
Гипотиреоз и
др.
Примечание: * — при наличии поражения сердца, легких, почек и опорно-двигательного аппарата рекомендуется указывать функцио-
^ нальное состояние (Н0, Н,, Нш) в соответствии с существующими классификациями; ** — с учетом распространенности и характера
jg поражения кожи.

Диффузная склеродермия характеризуется распространенным поражением
кожи с одновременным развитием в течение года синдрома Рейно, ранним и
частым поражением легких, сердца, пищеварительного тракта и почек.
При лимитированной склеродермии наблюдается ограниченное поражение
кожи (лицо, кисти, стопы, реже — предплечья), длительно протекающий син-
дром Рейно, кальциноз, телеангиэктазии, позднее развитие легочной гипер-
тензии.
Выделение третьей клинической формы (перекрестный синдром) нередко
обусловлено наличием у больных ССД отдельных, в той или иной степени
выраженных, клинических проявлений, свойственных другим ревматическим
болезням — ревматизму, ревматоидному артриту, СКВ, дерматомиозиту и др.
Позже Н. Г. Гусева (1995) выделила как отдельную (четвертую) клиничес-
кую форму ювенилъную склеродермию, что обусловлено особенностями кли-
нической симптоматики и характера течения ССД в детском и подростковом
возрасте.
Острое течение ССД характеризуется полисиндромным началом, неук-
лонно прогрессирующим (фатальным) течением, быстрой (уже в первые 1 —
2 года болезни) генерализацией процесса с развитием диффузной индурации
кожи, сосудисто-некротических изменений (системных васкулитов), артро-
патий со множественными контракгурами, тяжелых висцеропатии, в том числе
нередко острой склеродермической нсфропатии, являющейся при этом вари-
анте течения наиболее частой причиной смерти больных. Характерны также
резкое похудание, нарастающая слабость, трофические нарушения. Лабора-
торные показатели отражают прежде всего высокую воспалительную и имму-
нологическую активность склеродермического процесса: лейкоцитоз, значи-
тельное повышение СОЭ (до 60—70 мм/ч), выраженные острофазовые
показатели, гипер- и диспротеинемия, повышение уровня иммуноглобули-
нов в сыворотке крови, частое выявление антинуклеарного фактора, ревма-
тоидного фактора и LE-клеток. Прогноз при указанном варианте течения
ССД, как правило, неблагоприятный — подавляющее большинство больных
(до 80%) погибает в первые два года болезни.
Для подострого течения ССД характерно частое начало заболевания арт-
ропатиями (полиартралгии, полиартрит) или синдромом Рейно, к которым
довольно быстро присоединяются поражения кожи в виде плотного отека с
последующей индурацией, изменения мышц с миастеническим синдромом,
нарастающие фиброзно-склеротические изменения внутренних органов: ин-
терстициальная пневмония с последующим развитием пневмосклероза, ин-
терстициальный миокардит с исходом в кардиосклероз, эзофагит, дуоденит,
хроническая склеродермическая нефропатия. Висцеропатии могут быть ран-
ним проявлением ССД и в дальнейшем превалировать в клинической карти-
не на всем протяжении болезни. Лабораторные сдвиги аналогичны таковым
при остром течении, а показатели воспалительной и иммунологической ак-
тивности нередко даже более высокие. Средняя продолжительность заболе-
вания составляет 7 лет, летальность достигает 20%.
Хроническое течение дебютирует, как правило, многолетним стойким син-
дромом Рейно с относительно медленным развитием типичных для ССД пе-
риферических изменений (уплотнение кожи лица, кистей, предплечий, скле-
родермический полиартрит или псевдоартрит, остеолиз) и висцеропатии
(пневмосклероз, кардиосклероз, поражение пищеварительного тракта, хро-
ническая склеродермическая нефропатия). Лабораторные изменения обычно
700

незначительны: умеренное повышение СОЭ (20—30 мм/ч), иногда лейкоци-
тоз, гипоальбуминемия, небольшая гипергаммаглобулинемия (22—26%). Ос-
трофазовые показатели не изменены, лишь у отдельных больных выявляется
ревматоидный фактор. Средняя продолжительность болезни при хроничес-
ком течении ССД достигает 20 лет, летальность составляет 10%.
Выделение стадий развития заболевания основано на выраженности из-
менений органов и систем и полисиндромности поражения.
I стадия характеризуется наличием начальных проявлений ССД, преиму-
щественно периферических (сосудистые, суставные, кожные); реже наблю-
даются начальные висцеропатии, как правило, патология легких или сердца.
Для II стадии свойственна генерализация процесса с поражением практи-
чески всех органов и систем.
При III стадии (терминальной) преобладают резко выраженные дистро-
фические, склеротические и сосудисто-некротические изменения органов и
тканей с развитием недостаточности одного или нескольких органов.
Степени активности склеродермического процесса различаются по харак-
теру, остроте и выраженности клинических проявлений и показателей лабо-
раторных исследований.
/ степень активности (минимальная) характеризуется преобладанием в
клинической каргине заболевания функциональных, дистрофических и скле-
ротических изменений в различных органах и тканях, наличием вазоспасти-
ческих и трофических нарушений. Лабораторные показатели в пределах нор-
мы или незначительно изменены: повышение СОЭ до 20 мм/ч, увеличение
уровня гамма-глобулинов в сыворотке крови до 25%.
II степени (умеренной) свойственны более яркие клинические проявления
с тенденцией к фиброзу и преобладанием пролиферативных изменений (инду-
рация кожи и идуративно-пролиферативный полиартрит, фиброзные и скле-
ротические изменения периартикулярных тканей, адгезивный плеврит, пнев-
мофиброз, интерстициальный миокардит и кардиосклероз, склеродермический
эзофагит, дуоденит и др.). Наряду с этим более выражены лабораторные тесты:
СОЭ в пределах 20—35 мм/ч, гипергаммаглобулинемия — 25—30%.
При III степени (высокой) имеются лихорадка и другие общие признаки
ССД, преобладают экссудативные, интерстициальные и сосудистые проявле-
ния: плотный отек кожи, экссудативный полиартрит, интерстициальная пневмо-
ния, экссудативный плеврит, интерстициальный миокардит, дуоденит, ост-
рая склеродермическая нефропатия. Одновременно определяются выраженные
лабораторные признаки активности воспалительного процесса: увеличение
СОЭ более 35 мм/ч, наличие С-реактивного белка (4 г/л), повышение уровня
фибриногена (50 г/л), гипергаммаглобулинемия (более 30%) обычно в соче-
тании с гипоальбуминемией. Зачастую выявляются ревматоидный и антинук-
леарный факторы, иногда — LE-клетки.
При отражении в диагнозе ССД поражений опорно-двигательного аппа-
рата, легких, сердца и почек необходимо отмечать степень их функциональ-
ной недостаточности в соответствии с существующими классификациями.
Так, при поражении локомоторного аппарата указывается степень наруше-
ния функции суставов:
Н0 — функциональная способность сохранена;
Н, — профессиональная трудоспособность сохранена;
Н(| — профессиональная трудоспособность утрачена;
Ни, — утрачена способность к самообслуживанию.
701

При наличии легочной патологии должна отражаться степень дыхательной
недостаточности, при поражении сердечно-сосудистой системы — стадия не-
достаточности кровообращения (согласно классификации Н. Д. Стражеско и
В. X. Василенко), почек — степень хронической почечной недостаточности.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Течение ССД характеризуется неуклонным прогрессированием с Gi.ici-
рым или постепенным вовлечением в патологический процесс практически
всех органов и систем и развитием в конечном итоге необратимых изменений
и осложнений, приводящих к смерти больных.
ССД более тяжело протекает у мужчин, у которых преобладает острое и
подострос течение заболевания и развиваются тяжелые висцеропатии, в час-
тности поражение почек.
В детском и подростковом возрасте наблюдается, как правило, хроничес-
кое течение и преобладают локализованное поражение кожи и гемиформа, а
также суставная патология с развитием контрактур.
ССД, развившаяся в пожилом возрасте, отличается остротой течения, бы-
стрым прогрессированием заболевания, наличием выраженного диффузного,
нередко тотального уплотнения кожи, тяжелых артропатий с выраженными
болями в суставах и скованностью, ранним развитием деформации суставов,
а также тяжелых генерализованных висцерофиброзов.
ЛЕЧЕНИЕ
Основными принципами современной терапии ССД являются: своевре-
менность, патогенетическая обоснованность, комплексность, дифференци-
рованность (с учетом формы и характера течения заболевания, наличия и
выраженности органной патологии и степени активности склеродермическо-
го процесса) и длительность (лечение проводится непрерывно, практически
на протяжении всей жизни). Оправдывает себя и этапность лечения, включа-
ющая стационар, поликлинику и курорт.
Основу терапии ССД составляют антифиброзные, сосудистые и противо-
воспалительные препараты.
I. Основными средствами, обладающими выраженным антифиброзным
свойством, являются тиолоные соединения — Д-псницилламин и унитиол, в
состав которых входят сульфгидрильные группы, обусловливающие их тера-
певтический эффект. Эти лекарственные средства, оказывая многостороннее
воздействие на метаболизм соединительной ткани, препятствуют синтезу и
созреванию коллагена, ускоряют его распад и, в конечном итоге, предотвра-
щают фиброзообразование. Тиоловым препаратам свойственны также проти-
вовоспалительное и, в какой-то мере, иммунодепрессивное действие. Как
показали исследования последних лет, унитиол является также активным
антиоксидантным средством.
Лечение Д-пеницилламином начинается с небольших доз (150—300 мг/сут)
с постепенным их повышением до 900—1200 мг. Максимальная терапевти-
ческая доза дается в течение нескольких месяцев, после чего ее следует мед-
ленно снижать до поддерживающей — 300—150 мг/сут. При хорошей перено-
симости Д-пеницилламин в такой дозе применяется длительно — месяцами и
702

годами. Применение препарата резко ограничивается большой частотой и
тяжестью побочных реакций.
Нами предложен и разработан метод лечения ССД отечественным тиоло-
вым препаратом — унитиолом, выгодно отличающимся от Д-пеницилламина
большей эффективностью и отсутствием серьезных побочных реакций. Лече-
ние унитиолом проводится повторными курсами. Выбор дозы препарата, про-
должительность курсов терапии и частота их назначения определяются инди-
видуально с учетом клинической формы заболевания, характера течения,
выраженности клинических проявлений и степени активности склеродерми-
ческого процесса. При остром и подостром течении ССД, высокой активно-
сти патологического процесса, наличии диффузной индурации кожи, тяже-
лых артропатий, выраженных висцеральных поражений унитиол назначается
по 5—10 мл 5 % р-ра внутримышечно ежедневно. Курс лечения состоит из
40—60 и более инъекций. Повторные курсы терапии проводятся через каж-
дые 3—4 месяца. При хроническом течении с умеренной и минимальной ак-
тивностью склеродермичсского процесса препарат вводится по 5 мл 5 % р-ра
внутримышечно ежедневно в течение 30—40 дней, а повторные курсы лече-
ния назначаются через 5—6 месяцев.
Терапия унитиолом может проводиться в условиях стационара, поликли-
ники и санатория. Унитиол можно назначать в сочетании с другими обще-
принятыми препаратами (противовоспалительными, сосудистыми и др.).
К другим антифиброзпым препаратам, применяемым для лечения ССД,
относятся колхицин, лидаза, кетотифен, мадекассол, димексид (диметилсуль-
фоксид, ДМСО).
2. Для уменьшения сосудистых нарушений и улучшения микроциркуля-
ции используются вазодилататоры. Наиболее эффективны антагонисты каль-
ция (нифедипин, коринфар, фенигидин), назначаемые по 10—20 мг 3 раза в
день. Лечение проводится повторными курсами по 2—3 месяца и более.
Применяются при ССД ксантинола никотинат (теоникол) и трентал (ага-
пурин), обладающие сосудорасширяющим действием и уменьшающие агре-
гацию тромбоцитов. Ксантинола никотинат назначается по 150—300 мг 3 раза
в день после еды, трентал — по 100—200 мг 3 раза в день после еды. Курсы
лечения продолжаются 1—2 месяца и повторяются 2—3 раза в год.
3. В качестве дезагрегантов обычно используются курантил (дипирида-
мол) и реополиглюкин. Курантил применяется по 150—225 мг/сут в течение
2—3 месяцев, лечение повторяется 2—3 раза в год. Реополиглюкин вводится по
400 мл внутривенно капельно через день, курс лечения состоит из 7—10 вли-
ваний.
4. В последние годы при ССД нашли применение ингибиторы ангиотен-
зинпревращающего фермента — каптоприл, энап, эднит. Перспективным счи-
тается использование вазапростана для лечения больных ССД с генерализо-
ванным синдромом Рейно и тяжелыми язвенно-некротическими поражениями
конечностей.
К противовоспалительным средствам, широко используемым в лечении
ССД, относятся глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты, аминохиноли-
новые производные и нестероидные противовоспалительные препараты.
5. Применение глюкокортикостероидов рекомендуется в первую очередь
при остром и подостром течении ССД, в раннем периоде заболевания до
развития фиброзно-склеротических изменений тканей, при явлениях поли-
миозита, наличии перекрестных синдромов с другими системными болезня-
703

ми соединительной ткани. Преимущественно используется преднизолон, ко-
торый назначается в начальной дозе 20—30 мг/сут (при миастеническом син-
дроме — 50—60 мг). После достижения терапевтического эффекта доза по-
степенно снижается до поддерживающей — 5—10 мг/сут. Поддерживающая
терапия может проводиться при необходимости длительно — в течение мно-
гих месяцев и лет. При хроническом течении ССД глюкокортикостероиды
показаны лишь в периоды резко выраженных обострений, при этом лечение
проводится короткими курсами — 1—2 месяца.
6. Иммунодепрессанты при ССД назначаются относительно редко и по
строгим показаниям: при остром и подостром течении болезни с быстрым
прогрессированием, значительными иммунными нарушениями и высокой
активностью склеродермического процесса, наличием тяжелых системных
васкулитов в случаях неэффективности или плохой переносимости общепри-
нятой терапии, включающей глюкокортикостероиды. Препаратом выбора
является азатиоприн, назначаемый по 150—200 мг/сут в течение 2—3 меся-
цев. Могут также применяться циклофосфамид (100—200 мг/сут), хлорбутин
(8—15 мг/сут) и метотрексат (7,5—10 мг в неделю).
7. Аминохинолиновые производные показаны при любом варианте течения
ССД. Назначаются обычно делагил по 0,25 г или плаквенил — 0,2 г 1—2 раза
в лень. Рекоменлуется длительное применение этих препаратов (месяцами и
годами) с перерывом в летние месяцы под контролем анализов крови и со-
стояния глаз.
8. Нестероидные противовоспалительные препараты используются в комп-
лексной терапии ССД как вспомогательные средства. Они более эффективны
в начальном периоде заболевания и при его обострении. Назначаются препа-
раты любой группы в общепринятых дозах с учетом их эффективности, ин-
дивидуальной переносимости и особенно развития побочных реакций.
9. Определенный терапевтический эффект оказывают применяемые для
лечения тяжелых больных ССД плазмаферез и гемосорбция.
10. Лечение ССД должно проводиться с учетом наличия и выраженности
органной патологии. Так, при наличии кардиальной патологии (миокардит, кар-
диосклероз, нарушения ритма сердца), наряду с применением унитиола, глю-
кокортикостероидов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, ан-
тагонистов кальция, назначаются метаболические и антиаритмические средства,
а при развитии недостаточности кровообращения — сердечные гликозиды и
диуретики. У больных со склеродермическим поражением пищеварительного
тракта одновременно с проведением базисной терапии учитываются наруше-
ния моторики пищеварительного тракта, наличие эзофагита, гастродуоденаль-
ных язв, поражение кишечника. Для улучшения моторики пищеварительного
тракта используются церукал (метоклопрамид) и цизаприд. Для лечения желу-
дочных и дуоденальных язв у больных ССД могут быть использованы совре-
менные методы противоязвенной терапии с назначением антибиотиков, три-
хопола, викалина, омепразола. При склеродермическом поражении кишечника,
сопровождающемся развитием синдрома нарушения всасывания, рекоменду-
ется назначение тетрациклина и других антибиотиков широкого спектра дей-
ствия. Легочная патология, особенно сосудистая, с явлениями легочной гипер-
тензии и нарушением гемодинамики служит показанием к назначению унитиола,
глюкокортикостероидов, антагонистов кальция, дезагрегантов, сердечных гли-
козидов и диуретиков. Основу базисной терапии склеродермического пораже-
ния почек составляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ти-
оловые соединения (в первую очередь унитиол, не обладающий в отличие от
704

Д-пеницилламина нефротоксичностью), антагонисты кальция, методы экстра-
корпоральной терапии (плазмаферез, гемосорбция). При необходимости про-
водятся гемодиализ и трансплантация почек.
11. Современная комплексная терапия ССД предусматривает также ис-
пользование методов локального воздействия, к которым относятся:
• медикаментозный метод, при котором с помощью аппликаций, элек-
трофореза и мазевых форм вводятся различные лекарственные средства (ди-
мсксид, унитиол, глюкокортикостероилы, ферментные и другие препараты):
• различные виды энергии (лазерная терапия, ультразвук и др);
• физико-химическое воздействие (гипербарическая оксигенация, баль-
нео- и пелоидотерапия);
• рефлексотерапия, в частности локальная акупунктура.
Методы локальной терапии используются не только для усиления тера-
певтического воздействия, но и для лучшей реабилитации больных ССД, так
как они могут осуществляться в амбулаторных и домашних условиях. К этим
методам относится суперэлсктрофорез унитиола с димексидом, способствую-
щий повышению эффекта базисной терапии и сохранению его в течение дли-
тельного времени.
12. В комплексную терапию ССД входят массаж и лечебная физкультура.
При хроническом течении ССД с активностью I степени проводится санатор-
но-курортное лечение. Рекомендуется назначение сероводородных, радоновых,
углекислых ванн, физиотерапевтических и других процедур.
КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ
1. Исчезновение или уменьшение клинических признаков синдрома Рейно.
2. Стабилизация или обратное развитие кожных и суставных симптомов ССД.
3. Обратное развитие, отсутствие или минимальное поражение внутрен-
них органов.
4. Положительная динамика лабораторных показателей активности вос-
палительного процесса.
Профилактика ССД включает в себя:
• выявление и устранение факторов риска;
• обнаружение «угрожаемых» лиц, у которых возможно развитие ССД
(родственники больных системными болезнями соединительной ткани, ра-
ботники определенных вредных производств, в частности хлорвиниловых,
люди, имеющие склонность к вазоспастическим реакциям, или с наличием
рецидивирующих полиартралгий);
• раннюю диагностику заболевания;
• своевременное назначение рациональной терапии, адекватное лече-
ние обострений склеродермического процесса.
5.3. ДЕРМАТОМИОЗИТ
Дерматомиозит (ДМ) — сравнительно редкое заболевание с тяжелым сис-
темным поражением поперечно-полосатых мышц, разнообразными, чаще
эритематозными, кожными проявлениями и с полиморфной висцеральной
патологией, преимущественно мышечного, реже — сосудистого характера.
23.1 срдпия Заболеианим оринов дыхания • 705

Примерно у четверти больных патология ограничивается мышечной сис-
темой, что позволяет употреблять термин «полимиозит».
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще в периодах с 5 до 15
и с 30 до 50 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология и нагоюнез ДМ изучены недостаточно. Предполагается этио-
логическая роль вирусной инфекции (вирусы Коксаки В, А9) и генетическо-
го фактора. Подтверждением вирусной гипотезы является развитие ДМ после
гриппа, краснухи, опоясывающего лишая и другой вирусной инфекции, а
также выделение из пораженной мышечной ткани вируса Коксаки А9. О роли
генетического фактора свидетельствуют случаи семейной агрегации аутоим-
мунных заболеваний, включая ДМ, у нескольких членов семьи, в том числе у
близнецов.
Вместе с тем, очевидна связь ДМ (полимиозита) со злокачественными
опухолями различной локализации. Опухолевый (паранеопластический) ДМ
составляет 14—30% от числа всех случаев болезни.
В основе патогенеза ДМ наиболее признана иммунопатологическая тео-
рия. В развитии воспалительного процесса участвуют как клеточные, так и
гуморальные факторы иммунитета. У 2/3 больных ДМ обнаруживаются раз-
личные аутоантитсла, у половины пациентов выявляются циркулирующие
иммунные комплексы и ревматоидный фактор в небольших или средних тит-
рах, а у трети — антитела к растворимому ядерному антигену.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
ДМ чаще развивается постепенно. При этом наиболее ранним симпто-
мом болезни является мышечная слабость, которая отмечается при движени-
ях или деятельности с участием мускулатуры проксимальных отделов конеч-
ностей, плечевого и тазового пояса. Вместе с тем могут наблюдаться нерезкие
миалгии, артралгии, локализованные отеки или явления дерматита, более четко
выраженные после инсоляции, физической нагрузки или других неблагопри-
ятных воздействий.
Примерно у трети пациентов заболевание возникает остро и проявляется
высокой лихорадкой (38—39 °С), недомоганием, тахикардией, головной бо-
лью, потливостью, эритемой, слабостью и болями в мышцах, прогрессирую-
щим нарастанием симптоматики ДМ.
В развернутой стадии ДМ ведущим является кожно-мышечный симпто-
мокомплекс.
Поражение кожи — наиболее ранний и типичный признак ДМ. Общий
вид больных характеризуется разлитой, пылающей краснотой и своеобраз-
ным «параорбитальным» синдромом, отеками различной локализации, чаще
лица, шеи и конечностей.
Выраженное кожное проявление ДМ — стойкая ярко-красная (по типу
свежего солнечного ожога кожи) или пурпурно-лиловатая эритема, склонная
к рецидивам, с преимущественной локализацией на открытых участках тела и
над суставами. Она может быть диффузной, пятнистой или в виде полос,
иногда с шелушением и изъязвлениями. Эритема нередко сопровождается
болезненными ощущениями или кожным зудом. В дальнейшем она приобре-
706

тает серо-бурую пигментацию, которая сохраняется месяцами и годами. Ти-
пичным кожным проявлением ДМ считаются также капилляриты ладоней и
пальцевых подушечек.
В 70% случаев эритеме сопутствует плотный или мягкий отек кожи и
подкожно-жирового слоя с преобладающей локализацией на лице, руках,
реже — на туловище, голенях, стопах. Особенно характерен для ДМ параор-
битальный отек («дерматомиозитические очки»).
Наличие параорбиталыюго отека и эритемы с л иловатым, а в позднем
периоде — коричнево-буроватым оттенками (или отек и гиперемия верхних
век) считается патогномоничным для ДМ.
Часто отмечается шелушащийся эритематозный дерматит на тыльной по-
верхности кистей, главным образом в области пястно-фаланговых и межфа-
ланговых суставов (признак Готтрона), а также в области колен, локтей, ме-
диальных лодыжек, лица, затылка и груди.
Кроме описанных характерных кожных проявлений, могут также наблю-
даться сухость и шелушение кожи, участки пигментации и депигментации,
крапивница, экхимозы, розеолы, пстехии, папулы, везикулы, псориаз, герпе-
тические высыпания. У большинства больных поражаются слизистые обо-
лочки в виде конъюнктивита, стоматита, ринита, ларингита, фарингита.
Поражение поперечно-полосатой мускулатуры считается ведущим и ран-
ним проявлением ДМ, а также обязательным его признаком, определяющим
дифференциальную диагностику. Поражаются одновременно или последова-
тельно все скелетные мышцы. Мышечная патология обусловливает наруше-
ние функции локомоторного аппарата, разнообразные нарушения статики,
затруднение открывания рта, дисфагию, дисфонию, гиповентиляцию легких
с возможным развитием гипостатической и аспирационной пневмонии и, в
конечном итоге, приводит к инвалидизации больных.
Развивается тяжелый, часто некротический панмиозитс преимуществен-
ным поражением мышц проксимальных отделов конечностей, плечевого и
тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхнего отдела пищевода, сфинктеров.
Клиническую картину ДМ составляют неуклонно прогрессирующая мы-
шечная слабость, особенно в проксимальных отделах конечностей, м налги и
различной степени выраженности, отеки, а в поздних стадиях — атрофия,
миосклероз и миосклеротическис контрактуры. На ранних этапах заболева-
ния мышечный синдром проявляется сильной утомляемостью и нарастаю-
щей мышечной слабостью, значительным ограничением активных движений,
отечностью, болезненностью, чувством скованности, тяжести и распирания в
мышцах. Мышцы нормальной или тсстоватой консистенции; позже, при раз-
витии миофиброза, приобретают твердую, деревянистую консистенцию.
Впоследствии развиваются контрактуры и атрофия, как правило, мышц прок-
симальных отделов конечностей.
Важный диагностический признак ДМ — слабость мышц плечевого и та-
зового пояса. При поражении мышц шеи и плечевого пояса больные не могут
«оторвать» голову от подушки, поднять или удержать руки на весу, удержать
какой-либо предмет в руках, причесаться, умыться, одеться, снять рубашку
(«симптом рубашки»). Вследствие поражения мышц тазового пояса и нижних
конечностей больные менее уверены в движениях, не могут встать с низкого
кресла, присесть на корточки, подняться на ступеньку («симптом лестницы»
или «симптом автобуса»). Нарушается также походка больных («утиная»).
При вовлечении в патологический процесс мышц туловища больные непод-
2У 707

вижно лежат на спине или на боку, не могут перевернуться с боку на бок,
оторвать корпус от постели.
Характерными являются симптомы дисфагии (поперхивание при глота-
нии, выливание жидкой пищи через нос), развивающейся при поражении
глоточных мышц. Поражение межреберных мышц и диафрагмы ведет к сниже-
нию легочной вентиляции, что способствует развитию пневмонических ос-
ложнений — одной из основных причин смерти больных ДМ. Патология мышц
гортани обусловливает носовой оттенок голоса, охриплость.
Важное диагностическое значение имеет кальциноз мягких тканей, лока-
лизующийся в виде отдельных бляшек или массивных отложений в фасциях,
подкожно-жировом слое, мышцах, преимущественно в области плечевого и
тазового пояса, реже в области суставов. Кальциноз часто развивается у детей
с глубоким и распространенным поражением мышц и является прогности-
ческим признаком, свидетельствующим о переходе острого течения в хрони-
ческое.
Суставной синдром при ДМ встречается у трети пациентов и проявляется
обычно в виде полиартралгий или поражения периартикулярных тканей. На-
рушение функции суставов и развитие контрактур чаще обусловлены мышеч-
ной патологией.
Висцеропатии при ДМ развиваются реже и менее выражены, чем при
других ревматических болезнях. Поражение легких может выражаться в виде
типичной или аспирационной пневмонии. Возможно развитие интерстици-
ального пневмонита, фиброза и кальциноза.
Патология сердечно-сосудистой системы при ДМ встречается у 20—30%
больных и чаще проявляется вовлечением в процесс миокарда с развитием
воспалительных и дистрофических изменений — очагового или диффузного
миокардита, дистрофии миокарда, кардиосклероза. Клиническая картина оча-
гового миокардита обычно малосимптомна — тахикардия, лабильный пульс,
кратковременные боли в области сердца. При диффузном миокардите на-
блюдается расширение границ сердца, преимущественно влево, ослабление I
тона, тахикардия, ритм галопа, появление систолического шума на верхушке,
нарушение ритма, гипотония.
Поражение эндокарда и перикарда при ДМ встречается редко. Эндокар-
дит имеет, как правило, «немое» течение или маскируется признаками пора-
жения миокарда. Диагностика перикардита также затруднена, так как шум
трения перикарда кратковременный и выслушивается редко. Весьма инфор-
мативна для диагностики эндокардита и перикардита эхокардиография.
Изменения сосудов при ДМ проявляются продуктивным васкулитом мел-
ких артерий, артериол и мелких вен. Возможны также изменения в артерио-
лах пальцев по типу синдрома Рейно, однако типичный синдром Рейно для
ДМ не характерен.
Поражение желудочно-кишечного тракта обусловлено в основном мышеч-
ной патологией и характеризуется прежде всего дисфагией. Имеющееся у
больных поперхивание представляет реальную угрозу аспирации пищи с раз-
витием аспирационной пневмонии. У трети больных отмечается некоторое
увеличение печени. Реже наблюдается спленомегалия, как правило, в сочета-
нии с лимфаденопатией.
Почечная патология при ДМ развивается сравнительно редко, ее проявле-
ния варьируют от малого мочевого синдрома до признаков диффузного гло-
мерулонефрита.
708

О поражении нервной системы свидетельствует астеновегетативный синд-
ром — нарушение сна, повышенная раздражительность, плаксивость, голов-
ные боли, головокружение. Возможно поражение периферической нервной
системы в виде полиневрита с нарушением чувствительности (по типу «пер-
чаток» и «носков»), а также центральной нервной системы — энцефалиты,
менинго-энцефалиты, очаговые поражения мозга с гиперкинезами, эпилеп-
сией, парезами, обусловленные, как правило, сосудистой патологией.
Из общих симптомов идя ДМ характерны упорная субфебрильнля темпе-
ратура, трофические изменения кожи (сухость, шелушение, трещины, лом-
кость ногтей, выпадение волос).
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные показатели при ДМ неспецифичны, однако в сочетании с
клинической картиной помогают оценить степень активности патологичес-
кого процесса, тяжесть поражения скелетной мускулатуры и иммунологичес-
кий статус. Обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз с выраженной эози-
нофилией (до 25—70%), стойкое увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия,
положительные острофазовые показатели. У части больных могут обнаружи-
ваться ревматоидный фактор и LE-клетки. Характерно для ДМ нарастание
активности трансаминаз, альдолазы, креатинфосфокиназы и лактатдегидро-
геназы. Определенное диагностическое значение имеет также креатинурия.
При наличии клинических признаков поражения мышц важное значение
для правильной диагностики имеет электромиография, позволяющая зарегис-
трировать характерные для ДМ спонтанные фибрилляции, низкоамплитуд-
ные полифазные потенциалы малой продолжительности и серии повторных
потенциалов.
Несомненное значение для диагностики ДМ, особенно мало выраженных
его вариантов, имеет морфологическое исследование биоптатов мышц. Для ДМ
характерно утолщение мышечных волокон с потерей поперечной исчерчен-
ности, фрагментацией, вакуольной дистрофией вплоть до их некроза с фаго-
цитозом продуктов деструкции. На поперечном срезе отмечается изменение
размеров отдельных мышечных волокон. Поражение соединительной ткани
проявляется значительной клеточной реакцией — скоплением лимфоцитов,
плазматических клеток и т.д. При оценке результатов морфологического ис-
следования необходимо помнить об очаговом характере поражения мышц, в
связи с чем рекомендуется исследование серии срезов биоптатов.
Диагностические критерии
Для постановки диагноза ДМ могут быть использованы следующие кри-
терии:
• кожный синдром — эритема, «дерматомиозитические очки», капил-
ляриты ладоней и пальцевых подушечек, плотный или тестоватый отек лица,
кистей, реже — стоп, голеней, туловища (в сочетании с эритемой);
• скелетно-мышечный синдром — нарастающая мышечная слабость, ми-
алгии, отеки мышц, миосклероз, контрактуры, атрофия мышц, как правило,
проксимальных отделов конечностей;
• висцерально-мышечный синдром — поражение дыхательных мышц,
мышц гортани (дисфония), глотки (дисфагия с поперхиванием), пищевода,
миокарда;
709

• общие явления — тяжелое общее состояние, лихорадка, похудание,
выпадение волос, аменорея;
• лабораторные показатели — повышение активности трансаминаз, аль-
долазы, креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы, креатинурия;
• морфологическая картина — воспалительно-дистрофические измене-
ния мышечных волокон, заканчивающиеся развитием склеротических про-
цессов;
• элекцюмио! рамма — нормальная электрическая активноегь в состоя-
нии произвольного расслабления мышц и снижение амплитуды бионапряже-
ний пораженных мышц при произвольных сокращениях.
Диагноз ДМ считается достоверным при наличии двух-трех признаков,
причем обязательны кожный и мышечный синдромы.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику ДМ следует проводить, в первую оче-
редь, с другими системными болезнями соединительной ткани (табл. 2). При
этом важно не забывать о возможности развития перекрестных синдромов с
другими ревматическими болезнями, особенно с ССД.
У всех больных ДМ (полимиозитом), особенно после 40 лет, необходимо
исключить наличие первичного опухолевого заболевания. Паранеопластический
ДМ чаше развивается при опухолях легких, яичников, молочных желез, пред-
стательной железы, кишечника. Сочетание ДМ с опухолями чаще дебютиру-
ет клиническими проявлениями дсрматомиозита; симптомов онконатологии
обычно не удается обнаружить в течение первых трех лет от начала заболева-
ния. Паранеопластический ДМ отличается тяжелым течением и торпиднос-
тыо к проводимой терапии.
ДМ необходимо также дифференцировать с ра!личными мышечными и
нервно-мышечными заболеваниями. Так, при отсутствии кожного синдрома
следует исключить прогрессирующую мышечную дистрофию, для которой, в
отличие от ДМ, характерны более медленное развитие, сухожильные ретрак-
ции и концевые атрофии, наследственная предрасположенность, исевдоги-
пертрофия мышц, отсутствие отеков и болезненности мышц, кальциноза,
дисфагии, висцеритов.
Определенные трудности могут возникнуть при проведении дифференци-
альной диагностики ДМ с миастенией, однако последнюю отличают раннее и
частое поражение бульбарных и глазных мышц, генерализованная мышечная
слабость, отсутствие кожного синдрома, положительная проба с прозерином.
При проведении дифференциальной диагностики ДМ с острым и подо-
стрым полифибромиозитом необходимо учитывать клинические особенности
полифибромиозита (частые тендовагиниты, симптом натяжения, лейкоцитоз и
др.) и отсутствие характерных признаков ДМ, в частности кожного синдрома,
висцеральной патологии, повышения активности сывороточных ферментов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ДМ предусматривает выделение:
1. По форме:
а) идиопатический;
б) симптоматический (чаще паранеопластический).
710

2. По периоду:
а) первый — начальный, продромальный;
б) второй — манифестный, с выраженной клиникой;
в) третий — поздний, дистрофический (кахектический, терминальный).
3. По варианту течения: острое, подострое, хроническое.
4. По степени активности патологического процесса: I — минимальная,
II — умеренная, 111 — высокая.
5. По характеристике клинико-морфологичсских поражений органов и сис-
тем: кожи, мышц, суставов, сосудов, легких, сердца, пищеварительного трак-
та, почек, нервной системы.
При остром течении ДМ уже через 3—6 месяцев от начала болезни на-
блюдаются быстро прогрессирующее генерализованное поражение попереч-
но-полосатой мускулатуры вплоть до полной обездвиженности, развитие дис-
фагии и дизартрии, разнообразные кожные высыпания, общее тяжелое
лихорадочно-токсическое состояние. Причинами летального исхода могут быть
аспирационные пневмонии или легочно-сердечная недостаточность, обуслов-
ленная поражением легких или сердца. Назначение больших доз глюкокор-
тикостероидов значительно улучшает прогноз.
Подострое течение характеризуется цикличностью и неуклонным нарас-
танием адинамии, поражения кожи и внутренних органов. При адекватном
лечении возможно выздоровление больных с развитием выраженных амиот-
рофий, контрактур, кальциноза.
Для хронического течения характерно медленное прогрессирование с по-
ражением лишь отдельных групп мышц. Даже при частых обострениях забо-
левания больные длительно сохраняют трудоспособность.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Течение ДМ чрезвычайно вариабельно — от тяжелых форм, заканчиваю-
щихся летально в течение нескольких месяцев, до легких, проявления кото-
рых на протяжении ряда лет больными вообще не расцениваются как заболе-
вание. Наиболее благоприятным является хроническое течение ДМ, при
котором поражаются лишь отдельные группы мышц. Паранеопластический
ДМ отличается тяжелым, как правило, острым и подострым течением. Для
детского (ювенильного) ДМ характерны, прежде всего, две особенности —
высокая частота развития васкулитов в начальном периоде болезни и кальци-
ноза на поздних ее этапах.
ЛЕЧЕНИЕ
I. При лечении ДМ средством выбора являются глюкокортикостероиды,
которые назначаются при любом варианте заболевания. Эффективность те-
рапии и, следовательно, прогноз зависят от сроков начала лечения и адекват-
ности доз глюкокортикостероидов. В лечении ДМ предпочтение отдается пред-
низолону. Вместе с тем противопоказано назначение триамцинолона, который
сам по себе может вызвать миопатию. Нежелательно также применение при
ДМ дексаметазона, способствующего более раннему развитию побочных ре-
акций и чаше вызывающего синдром отмены.
711

При остром ДМ с поражением мышц плечевого и тазового пояса, глотки,
гортани, диафрагмы, межреберных мыши преднизолон назначается в суточной
дозе 80—100 мг. В такой дозе препарат применяется до стабилизации клини-
ческих проявлений и снижения лабораторных показателей воспалительной и
мышечной активности (обычно в течение 1—3 месяцев). В качестве критери-
ев оценки эффективности преднизолона можно использовать такие призна-
ки: нормализация тембра голоса (исчезновение гнусавости), прекращение
поперхииания при приеме пищи, попадания пищи в нос, уменьшение выра-
женности дерматита, отеков, интенсивности миалгий и мышечной слабости.
Из лабораторных показателей ориентиром может служить положительная
динамика,активности сывороточных ферментов, острофазовых показателей,
степени креатинурии, данных электромиографии и морфологических иссле-
дований биоптатов мышц. При подостром течении ДМ начальная доза пред-
низолона составляет 50 мг/сут, а при хроническом — 30—40 мг.
После достижения терапевтического эффекта доза преднизолона посте-
пенно снижается (вначале по 1/2, а затем по 1/4 таблетки в неделю) до под-
держивающей, которая при остром и подостром течении на протяжении пер-
вого года заболевания составляет 30—40 мг/сут, а на втором-третьем году
снижается ло 20—10 мг Поддерживающую дозу преднизолона больные при-
нимают длительно — и течение нескольких лет (при обострении процесса
рекомендуется увеличение дозы). Через 2—3 года при наличии полной кли-
нической ремиссии возможна отмена преднизолона.
Необходимо помнить, что применение больших доз глюкокортикостеро-
идов в течение длительного времени может привести к развитию различных
осложнений, в связи с чем рекомендуется назначать препараты калия, каль-
ция, витамины, гастропротекторы, а при необходимости — антибактериаль-
ные, гипотензивные, седативные средства, диуретики.
2. В последние годы для лечения ДМ рекомендуются цитостатические
иммунодепрессанты, однако единого мнения о целесообразности их примене-
ния пока нет. Цитостатики обычно назначаются в сочетании с преднизоло-
ном при отсутствии достаточного эффекта в течение 2—3 месяцев лечения и
при необходимости уменьшения дозы преднизолона вследствие развития по-
бочных реакций. Показанием к назначению цитостатических иммунодепрес-
сантов является также стероидорезистснтность. Предпочтение отдается ме-
тотрсксату и азатиоприну.
Доза метотрексата при пероральном приеме варьирует от 7,5 до 25—
30 мг/нед. Лечение рекомендуется начинать с небольшой дозы, постепенно
увеличивая ее в дальнейшем (по 2,5 мг/нед.) до оптимальной. При достиже-
нии терапевтического эффекта доза постепенно снижается. Азатиоприн на-
значается в суточной дозе 2—3 мг/кг в течение 4—8 недель и более. В поддер-
живающей дозе цитостатики применяются длительно (не менее года).
Перспективным считается использование для лечения ДМ циклоспорина А в
терапевтической дозе 5 мг/кг в день и поддерживающей — 2—2,5 мг/кг.
3. В настоящее время как один из наиболее перспективных методов
лечения ДМ (как и других аутоиммунных заболеваний) рассматривается внут-
ривенное введение больших доз иммуноглобулина. Применяются две схемы
назначения иммуноглобулина: по 1 г/кг в течение двух дней и по 0,5 г/кг
на протяжении четырех дней ежемесячно. Курс лечения составляет 3—4
месяца.
712

4. Аминохинолиновые производные используются при любых формах ДМ в
течение длительного времени — не менее двух лет. У больных с острым и
подострым течением заболевания назначение аминохинолиновых препаратов
способствует предупреждению обострений процесса при снижении дозы пред-
низолона.
5. При ДМ, особенно при наличии болевого суставного синдрома, воз-
можно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов — метин-
дола, вольтарена и других в общепринятых дозировках.
6. Метаболическая терапия. В комплексную терапию ДМ включаются по-
вторные курсы (2 раза в год по 2—3 месяца) АТФ, витаминов, особенно груп-
пы В, рибоксина, кокарбоксилазы, анаболических гормонов.
7. При наличии кальциноза показаны комплексоны, в первую очередь —
двунатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na23MTA), которые,
образуя комплексные соединения с ионами кальция, способствуют их выве-
дению с мочой. Разовая доза препарата 250 мг разводится в 400 мл изотони-
ческого раствора хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы и вводится внутривен-
но капельно ежедневно в течение 5 дней с 5-днсвным перерывом. Всего на
курс лечения — 15 вливаний. В год проводится обычно три курса терапии.
В процессе лечения необходим контроль за содержанием кальция в крови,
так как при быстром его снижении возможно развитие тетании. Лечение про-
водится на фоне гормональной терапии. При введении Ыа2ЭДТА возможны
осложнения: лихорадка, ознобы, жжение в месте введения, тромбофлебиты,
протеинурия и гематурия.
8. Для профилактики контрактур показана лечебная физкультура. Целесо-
образно рано начинать гимнастические упражнения для всех групп мышц, в
том числе дыхательных, глотательных, жевательных.
9. При отчетливом снижении активности процесса и переходе заболева-
ния в хроническую форму возможно проведение лечебного массажа и физио-
терапевтических процедур. При преобладании атрофии и фиброза мышц с
развитием контрактур лечебная физкультура, массаж и физиотерапевтиче-
ские процедуры (аппликации парафина, электрофорез гиалуронидазы и др.)
являются ведущими в комплексной терапии ДМ.
КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ
1. Исчезновение или уменьшение мышечной слабости и болей в мышцах.
2. Нормализация активности ферментов креатинфосфокиназы, альдола-
зы, лактатдегидрогеназы.
3. Нормализация лабораторных показателей активности воспалительного
процесса.
4. Нормализация или улучшение данных электромиографии и результа-
тов морфологического исследования.
Профилактика заключается, главным образом, в предупреждении обостре-
ний процесса. Больным ДМ рекомендуется избегать травм, операций, ин-
фекций, переохлаждения, прививок, приема лекарственных препаратов, на
которые наблюдалось развитие побочных реакций, контакта с химическими
веществами, проведения радоновых и сульфидных ванн. Женщинам следует
избегать беременности.
713

5.4. УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ
Узелковый периартериит (УП) — системное сосудистое заболевание с пре-
имущественным поражением артерий среднего и мелкого калибра с образо-
ванием аневризм и вторичным поражением внутренних органов. УП является
классическим представителем системных васкулитов.
Заболевание встречается редко, эпидемиология его недостаточно исследова-
на. Мужчины болеют в 2—3 раза чаще женщин УП обычно возникает в возрасте
30—50 лет, хотя может наблюдаться у детей и людей пожилого возраста.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология УП до конца не изучена. В настоящее время важная роль отво-
дится лекарственной непереносимости и вирусу гепатита В. У трети больных
с классическим течением болезни в сыворотке крови выявляется в высоком
титре HBs-антиген (поверхностный антиген гепатита В) и антитела к нему.
К предшествующим факторам относятся также острая респираторная (в том
числе стрептококковая) инфекция, инсоляция, переохлаждение, введение вак-
цин и сывороток, психоэмоциональные перегрузки, роды.
В патогенезе УП ведущими считаются иммунокомплекспые процессы с ак-
тивацией комплемента по классическому или альтернативному путям с на-
коплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов, что отражает
процессы иммунокомплексного воспаления. Несомненное значение имеют
также выраженные геморсологическис нарушения с развитием ДВС-синдро-
ма с пролонгированной фазой гиперкоагуляции и распространение пораже-
ния микроциркуляторного звена.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Начало УП чаще острое или подострое. Первые симптомы заболевания —
лихорадка, миалгии, артралгии, кожные высыпания, похудание.
Лихорадка отмечается у 71—88% больных, обычно с генерализованной
формой УП, для которой свойственна постоянная фебрильная лихорадка, не
снижающаяся под влиянием антибиотиков. Продолжительность лихорадки
от нескольких недель до 3—4 месяцев.
Очень характерным признаком УП являются миалгии, встречающиеся у
31—58% пациентов. Наиболее типична боль в икроножных мышцах, но воз-
можно поражение и других мышечных групп. Выраженные миалгии часто
предшествуют развитию невритов.
Суставной синдром наблюдается более чем у половины больных УП и не-
редко сочетается с миалгиями. Как правило, поражаются крупные суставы
нижних конечностей, реже — суставы верхних конечностей и мелкие суставы
кистей и стоп. Выраженность суставного синдрома варьирует от кратковре-
менных артралгии до артрита. В 3—4% случаев УП дебютирует типичными
проявлениями ревматоидного артрита с деформацией суставов и атрофией мышц.
Похудание (прогрессирующая кахексия) относится к классическим при-
знакам УП и встречается у 54—88% больных. Выраженное похудание наблю-
дается обычно в период генерализации или быстрого прогрессирования забо-
левания. У половины больных потеря массы тела составляет 20—30 кг в течение
нескольких месяцев.
714

Кожа при УП поражается у 41—43% пациентов. Наиболее частыми кли-
ническими проявлениями поражения кожи являются узелки, ливедо, гемор-
рагическая пурпура. Узелки встречаются у 15—30% больных и представляют
собой аненризматически измененные артерии, определяемые при пальпации.
Кожные или подкожные узелки располагаются чаше по ходу сосудистых пуч-
ков на конечностях. Размеры узелков варьируют от горошины до множе-
ственных плотных образований, сливающихся в конгломераты. Кожа над узел-
ками гиперсмировама, при пальпации резко болезненна. Через 4—6 недель
узелки исчезают, оставляя пигментированные участки кожи, сохраняющиеся
длительное время. Возможны частые рецидивы узелковых высыпаний.
Другое характерное кожное проявление УП — ливедо, наблюдающееся
чаще у детей. Ливедо в виде стойких красно-фиолетовых пятен, сетчатой и
ветвистой синюшности обычно локализуются симметрично на голенях, сто-
пах и частично на бедрах, реже — на ягодицах, верхних конечностях и туло-
вище. Эти изменения, как правило, сочетаются с другими кожными проявле-
ниями — эритематозными, папулезными, геморрагическими, уртикарными,
везикулезными и некротическими. Иногда отмечается сочетание ливедо с
узелками, приводящее к развитию некрозов и язв.
Кроме узелков и ливедо, при УП наблюдается геморрагическая пурпура в
виде мелкоточечных или сливных геморрагии на коже нижних конечное гей.
Кожный васкулит часто сочетается с поражением периферических сосудов,
напоминающим синдром Рсйно, с развитием гангрены пальцев.
Среди висцеропатий наиболее частым (70—80%) является поражение по-
чек в виде легкой нефропатии с умеренным мочевым синдромом и транзитор-
ной гипертензией или диффузного гломерулонефрита со стойкой артериаль-
ной гипертензией (почти у половины больных). Прогностически неблагоприятно
развитие синдромов злокачественной гипертонии (280—300/170—180 мм рт. ст.),
встречающейся у 10—25% больных, и нефротического, который характеризу-
ется быстрым прогрессированием с развитием почечной недостаточности и
плохой переносимостью активной терапии глюкокортикостероидами. При УП
наблюдаются также инфаркты почек, разрывы аневризм. Почечная патоло-
гия является наиболее частой причиной смерти больных УП.
Абдоминальный синдром считается вторым диагностически важным и про-
гностически серьезным признаком УП, встречающимся почти у половины
больных. Наиболее часто поражается тонкая кишка, реже — желудок и тол-
стый кишечник. Клинически васкулит ЖКТ проявляется болевым синдро-
мом, тошнотой, рвотой, диареей, анорексией, кровотечениями, перфорацией
язв. Боли в животе постоянные, разлитые, временами очень интенсивные,
требующие назначения обезболивающих средств. Преимущественная лока-
лизация боли — в мезогастрии, длительность болевого синдрома составляет
от нескольких часов до нескольких дней и недель. Боли обычно сопровожда-
ются отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой. Нередко отмечается жидкий
стул до 10 раз в сутки, иногда с примесью крови. Абдоминальный синдром
может осложниться желудочно-кишечным кровотечением, возникновением
инфаркта брыжейки или кишечника, перфорацией язв, перитонитом. Может
отмечаться картина аппендицита, острого холецистита, панкреатита. Эндос-
копически выявляются множественные эрозии и язвы желудка, при колонос-
копии находят геморрагии и язвы слизистой оболочки кишечника.
Третий классический признак УП — патология периферической нервной
системы, которая отмечается у 50—70% больных. Характерны несимметрич-
715

ные множественные чувствительные и двигательные мононевриты. Нередко
наблюдаются полиневриты, преимущественно чувствительные, в виде парес-
тезии, слабости по типу «носков» и «перчаток». Возможно вовлечение в пато-
логический процесс черепных нервов, особенно лицевого.
Поражение центральной нервной системы регистрируется у 10—25% па-
циентов и среди причин смерти больных УП занимает второе место. Клини-
чески патология центральной нервной системы проявляется симптоматикой
менингоэниефалита с нарушением речи и слуха, головными болями, голо-
вокружением, судорогами, затемненным сознанием и явлениями раздраже-
ния мозговых оболочек, а также очаговыми поражениями в виде гемипаре-
зои, стволовых нарушений, мозжечкового синдрома.
Кардиоваскулярный синдром при УП отмечается в 36—58% случаев и явля-
ется третьей по частоте причиной смерти больных. Для УП свойственны ко-
ронариты, обычно без четких клинических проявлений со случайным обна-
ружением на ЭКГ ишсмичсских изменений. Поражение коронарных сосудов
может сопровождаться у части больных приступами стенокардии, возникно-
вением инфаркта миокарда. При артериите мелких ветвей развивается диф-
фузное поражение миокарда с различными нарушениями сердечного ритма и
проводимости и быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью, осо-
бенно при остром течении УП. Редко наблюдается развитие гемоперикардита
вследствие разрыва аневризмы или экссудативного перикардита, обусловлен-
ного патологией мелких сосудов.
Поражение легких при УП, встречающееся у 15% больных, клинически
может проявляться синдромом бронхиальной астмы с выраженной стойкой
эозинофилией, легочным васкулитом (сосудистой пневмонией), интерсти-
циалыюй пневмонией с развитием прогрессирующего фиброза. Возможны
также инфаркт легкого и плеврит. Легочный васкулит сопровождается лихо-
радкой, одышкой, кашлем со скудным количеством мокроты, иногда крово-
харканьем. Для легочного васкулита при УП характерны малая эффектив-
ность антибиотиков и быстрая динамика с обратным развитием патологических
изменений под влиянием глюкокортикостероидов или цитостатиков.
Поражение глаз (сосудов сетчатки) обычно имеет вторичный характер и
отражает степень тяжести артериальной гипертензии. Наиболее частый при-
знак патологии глаз — гипертоническая ретинопатия. При исследовании глаз-
ного дна обнаруживаются аневризмы артерий, периваскулярные инфильтра-
ты, тромбозы центральной артерии сетчатки.
Вовлечение эндокринной системы в патологический процесс отмечается
относительно редко. Наиболее типично для УП развитие орхита и эпидиди-
мита. Поражение щитовидной железы может быть следствием васкулита или
иммунных нарушений по типу тиреоидита Хашимото. Возможен артериит
гипофиза с симптомами несахарного диабета.
Наряду с описанным классическим УП встречаются другие варианты за-
болевания — кожно-тромбангитический, астматический, моноорганный.
Кожно-тромбангитический вариант УП характеризуется типичным пора-
жением кожи (узелки, ливедо) и периферических сосудов с развитием гангрены
пальцев при отсутствии висцеральных изменений.
Астматический вариант в 2 раза чаще встречается у женщин в возрасте
20—40 лет. В 75% случаев ему предшествует непереносимость лекарств, на-
личие в анамнезе аллергической риносинусопатии, крапивницы, отека Квин-
ке, поллиноза, пищевой аллергии. Астматический УП всегда начинается ти-
пичными приступами бронхиальной астмы, отличающейся выраженным
716

упорством течения и тяжестью приступов, нередко с развитием астматичес-
кого статуса. В дебюте заболевания отмечается умеренная эозинофилия (10—
15%), резко возрастающая в период разгара (до 85%). Астма предшествует
(в среднем за 2—3 года) развитию других васкулитов. Генерализация процес-
са обычно провоцируется лекарственной аллергией. У больных, наряду с при-
ступами бронхиальной астмы, появляются лихорадка, миалгии, артралгии,
кожные высыпания, чаще в виде геморрагической пурпуры или эритематоз-
ных элементов, другие органные поражения, нарастает эозинофилия. Кроме
астмы, у большинства больных поражается паренхима легких в виде инфиль-
тратов или пневмонита. Больных беспокоят одышка, кашель, иногда крово-
харканье. Рентгенологически определяются легочные инфильтраты округлой
формы с локализацией в средних или нижних легочных полях и пневмонит,
напоминающий очаговую или сливную пневмонию.
Для моноорганного варианта болезни характерны изменения сосудов, ти-
пичные для УП, обнаруженные при патологоанатомическом или морфологи-
ческом исследовании удаленного при операции органа или биоптата пора-
женного органа. Такие изменения сосудов обнаруживают в червеобразном
отростке, желчном пузыре, легких. В процессе последующего наблюдения за
больными с ограниченным васкулитом какие-либо патологические измене-
ния не выявляются в течение длительного времени.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика УП базируется в первую очередь на учете основных клини-
ческих признаков болезни. Наиболее типичными клиническими синдромами
являются:
• почечно-полиневритический — сочетание нефропатии, сопровожда-
ющейся стойкой или злокачественной артериальной гипертонией, со множе-
ственными мононевритами;
• полиорганный (висцеральный) — протекает с поражением многих ор-
ганов и систем (почек, периферической нервной системы, ЖКТ, сердца, лег-
ких);
• легочно-полиневритический — в виде гиперэозинофильной бронхи-
альной астмы с легочными инфильтратами и множественных мононевритов;
• легочно-висцеральный — классический полиорганный УП с предше-
ствующей гиперэозинофильной бронхиальной астмой;
• кожно-тромбангитический — с поражением кожи в виде типичных
узелков или ливедо, некрозами мягких тканей, периферической гангреной.
Для всех указанных синдромов характерны сопутствующая лихорадка,
миалгии, похудание.
Необходимо также дифференцировано подходить к оценке клинических
синдромов, характерных для ранней и развернутой стадий УП (табл. 5.4.1)
Лабораторные показатели. Специфических лабораторных тестов для диаг-
ностики УП нет, однако имеются изменения, характерные для этого заболе-
вания, и показатели, отражающие степень активности процесса. Астматичес-
кому варианту УП сопутствует значительная эозинофилия — от 35 до 85%.
Часто выявляется увеличение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, в
тяжелых случаях — умеренные анемия и тромбоцитопения. Наблюдается стой-
кая гипергаммаглобулинемия, нередко — гиперпротеинемия, наличие С-ре-
активного белка; почти у 2/3 больных обнаруживаются циркулирующие иммун-
717

Таблица 5.4.1
Основные синдромы и вспомогательные диагностические признаки
узелкового периартериита в зависимости от стадии болезни
(Е. Н. Семенкова, 1988)
Признаки
Основные синдромы
Вспомогательные
признаки
Ранняя стадия
Лихорадка
Истощение
Миалгии
Лейкоцитоз
Увеличение СОЭ
Артралгии (артриты)
Эозинофилия
Анемия
Диспротеинемия
НВч-антиген
Ревматоидный фактор
Развернутая стадия
Поражение почек
Артериальная гипертония
Множественные мононевриты
Абдоминальный синдром
Коронарит
Пневмонт
Бронхиальная астма
ные комплексы, снижение содержания комплемента. Могут также выявлять-
ся повышение уровня иммуноглобулинов, ревматоидный и антинуклеарпый
фактор, у отдельных больных — LE-клетки.
Вспомогательную роль для диагностики УП играют биопсия и ангиогра-
фия. При оценке результатов биопсии кожи и мышцы необходимо помнить,
что в 65% случаев они оказываются отрицательными, что обусловлено очаго-
вым характером поражения сосудов при УП и лечением иммунодспрессанта-
ми. Однако подобные результаты не должны служить основанием для исклю-
чения диагноза УП. Ангиография позволяет обнаружить сосудистые аневризмы
или окклюзии артерий среднего калибра. Диагностическая ценность ангио-
графических исследований относительна, так как аналогичные изменения со-
судов наблюдаются при ряде других заболеваний — СКВ, лекарственной бо-
лезни, бактериальном эндокардите.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику необходимо, прежде всего, проводить с
ревматизмом, ревматоидным артритом и системными болезнями соедини-
тельной ткани, протекающими с поражением сосудов и имеющими сходную
клиническую симптоматику. Исключить эти заболевания поможет знание при-
сущих им особенностей поражения отдельных органов и систем (табл. 2).
Появление у мужчин таких ранних симптомов УП, как лихорадка, поху-
дание, кашель, миалгии и артралгии нередко требует исключения диагноза
злокачественного новообразования, в связи с чем необходимо провести рентге-
нологическое, эндоскопическое и другие виды исследований, позволяющие
исключить наличие опухоли.
При длительной лихорадке могут возникнуть затруднения в дифференци-
ации УП с различными инфекциями, сепсисом, бактериальным эндокардитом.
При этом необходимо помнить, что длительный изолированный лихорадоч-
ный синдром не характерен для УП, ему обязательно сопутствует поражение
мышц, периферической нервной системы, а в более позднем периоде и внут-
ренних органов. Вместе с тем, при сепсисе отмечается гектический характер
718

лихорадки с ознобами. Сепсису и бактериальному эндокардиту присущи так-
же ранняя анемия, спленомегалия, поражение клапанов аорты и другие из-
менения, отличающие их от УП. В сложных диагностических случаях решаю-
щую роль играют повторные посевы крови.
Болевой абдоминальный синдром может служить поводом для ошибоч-
ной диагностики «острого живота». Однако абдоминальный синдром при УП
развивается в период генерализации болезни, когда выявляются характерные
поражения других органов и систем.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Общепринятой классификации УП нет. Для практических целей может
быть использована рабочая классификация, в которой выделяются:
1. Варианты:
— классический;
— кожно-тромбангитический;
— астматический;
— моноорганный.
2. Характер течения:
— благоприятное (доброкачественное);
— медленно прогрессирующее (без артериальной гипертонии и с артери-
альной гипертонией);
— рецидивирующее;
— быстро прогрессирующее;
— острое(молниеносное).
3. Фазы процесса:
— активная;
— неактивная.
4. Клинические формы (синдромы) — в зависимости от преимущественно-
го поражения тех или иных органов и систем:
— кожный;
— локомоторный;
— кардиоваскулярный;
— ренальный;
— абдоминальный;
— легочный;
— неврологический;
— офтальмологический;
— гематологический.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
УП — неуклонно прогрессирующее заболевание с различными варианта-
ми течения — от благоприятных, медленно развивающихся, до острых, мол-
ниеносных форм.
Характер течения УП определяется быстротой прогрессирования поли-
синдромности.
Доброкачественное течение характеризуется поражением кожи без изме-
нений внутренних органов. Возможны рецидивы кожного васкулита с ремис-
сиями до 3—5 лет.
719

Медленно прогрессирующее течение без артериальной гипертонии наблю-
дается у половины больных астматическим вариантом и при кожно-тромбан-
гитическом варианте УП. В клинической картине в течение ряда лет прева-
лируют бронхиальная астма, остаточные явления периферических невритов,
нарушение кровообращения и конечностях. При неосложненном течении
длительность заболевания достигает 10 лет и более. В случаях умеренной или
стойкой артериальной гипертонии течение УП и клиническая симптоматика
определяются ее выраженностью, а у части больных — периферическими
невритами.
Рецидивирующее течение возможно при любых вариантах УП. Обостре-
ния болезни, возникающие при отмене или снижении дозы глюкокортикос-
тсроидов и цитостатических иммунодепрессантов, воздействии каких-либо
неблагоприятных факторов (лекарственная аллергия, переохлаждение, пси-
хо-эмоциональнос перенапряжение и др.), способствуют появлению новых
органных поражений.
Быстро прогрессирующее течение встречается при тяжелом поражении почек
с выраженной («злокачественной») артериальной гипертензией. Длительность
болезни при этом варианте течения УП обычно не превышает 2—5 лет. Про-
гноз заболевания определяется наличием сосудистых осложнений, быстротой
развития почечной недостаточности, сердечной недостаточностью. Улучше-
нию прогноза способствует раннее назначение адекватной терапии.
Для острого течения УП характерно множественное поражение внутрен-
них органов с тяжелой нефропатией, коронаритом, быстро прогрессирующей
сердечной и почечной недостаточностью, тяжелым абдоминальным синдро-
мом, кахексией. Острые и молниеносные формы заболевания с продолжи-
тельностью жизни 5—12 месяцев в настоящее время встречаются относительно
редко, что связано с улучшением диагностики и своевременным назначением
рациональной терапии.
Выделение фазы патологического процесса основано на выраженности
клинических проявлений УП и лабораторных показателей.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Для лечения УП используются глюкокортикостероиды, наиболее эф-
фективные в раннем периоде заболевания. Препаратом выбора является пред-
низолон, который в острой стадии классического варианта УП до развития
органных поражений назначается в суточной дозе 30—40 мг, а больным с
астматическим вариантом — 40—60 мг. Лечение в подавляющей дозе прово-
дится до достижения терапевтического эффекта. У больных без артериальной
гипертонии лечение подавляющими дозами преднизолона продолжается в
течение 1—2 месяцев, после чего доза постепенно снижается до поддержива-
ющей (5—15 мг/сут).
2. Широкое применение в лечении УП нашли цитостатические иммуно-
депрессанты. Показаниями к их назначению являются:
• тяжелое поражение почек со стойкой («злокачественной») артериаль-
ной гипертонией;
• генерализованный УП с поражением почек, желудочно-кишечного
тракта, сердца, периферической нервной системы;
• астматический вариант УП с прогрессирующим поражением перифе-
рической нервной системы или висцеритами;
• быстро прогрессирующие формы тромбангитического варианта УП;
720

• УП с персистированием НВ5-антигена;
• случаи УП, когда предшествующее лечение глюкокортикостероидами
оказалось неэффективным или вызвало ухудшение (повышение артериально-
го давления, прогрессирование нейроретинопатии, увеличение протеинурии,
нарастание сердечной недостаточности, снижение функции почек);
• наличие противопоказаний к лечению глюкокортикостероидами (яз-
венная болезнь, высокая артериальная гипертония, остеопороз и др.).
Обычно используются азатиоприн или циклофосфамид в дозе 150—200 мг/сут
в течение 2—3 месяцев, а затем в поддерживающей дозе 50—100 мг/сут при
хорошей переносимости цитостатиков на протяжении нескольких месяцев и
лет. Больным с быстро прогрессирующим течением УП и злокачественной
артериальной гипертонией рекомендуется назначать циклофосфан.
Более эффективным считается сочетанное применение глюкокортикосте-
роидов и цитостатиков. Цитостатические иммунодепрессанты обычно добав-
ляют к проводимой гормональной терапии при появлении висцеритов или
поражения периферической нервной системы. Дозы препаратов и продолжи-
тельность лечения определяются индивидуально, с учетом активности пато-
логического процесса и выраженности органной патологии. Наиболее эффек-
тивна сочетанная терапия средними дозами глюкокортикостероидов и
цитостатиков при остром прогрессирующем течении УП. При кожном вариан-
те заболевания цитостатические иммунодепрессанты обычно не назначаются.
3. Комплексная терапия УП включает назначение антикоагулянтов (гепа-
рин) и дезагрегантов (курантил, трентал, реополиглюкин). Гепарин вводится в
суточной дозе 20 000 ЕД (в 4 приема) в течение 1 — 1,5 месяца.
4. При тяжелых формах УП, особенно при поражении почек и быстро
прогрессирующей почечной недостаточности, используются плазмаферез и
гемосорбция, которые проводятся на фоне сочетанной терапии глюкокорти-
костероидами и цитостатиками.
5. Больным с кожной формой УП, хроническим течением заболевания, а
также при переходе на поддерживающую терапию глюкокортикостероидами
и цитостатиками показано назначение аминохинолиновых производных (дела-
гил по 0,25 г 1—2 раза в день, плаквенил — 0,2 г 1—2 раза в день) и нестероид-
ных противовоспалительных препаратов — вольтарена, мовалиса и других в
общепринятых дозировках.
6. При хроническом течении УП с мышечными атрофиями и полиневри-
тами рекомендуется лечебная физкультура с учетом органной патологии, мас-
саж и гидротерапия.
7. Санаторно-курортное лечение больным УП обычно не показано. При
ограниченных формах заболевания могут быть рекомендованы местные сана-
тории с использованием лечебной физкультуры, массажа, двигательных про-
цедур, диетотерапии.
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
1. Положительная динамика клинических проявлений.
2. Нормализация лабораторных показателей активности воспалительного
процесса и иммунного статуса.
3. Нормализация или уменьшение морфологических изменений в сосудах.
Профилактика УП заключается в возможно ранней диагностике заболева-
ния, своевременном назначении адекватной терапии, предупреждении раз-
вития обострения болезни и дальнейшего прогрессирования процесса.

ГЛАВА 6
ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
6.1. РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное воспалительное за-
болевание соединительной ткани, преимущественно периферических (сино-
виальных) суставов, в виде симметричного прогрессирующего эрозивно-дес-
труктивного полиартрита с одновременным вовлечением в процесс других
органов и систем организма.
Болезнь имеет большое социальное значение вследствие ее широкого рас-
пространения — около 1% населения. Если же учитывать и случаи вероятно-
го РЛ, то этот показатель возрастает до 2,5% у мужчин и 5,2% у женщин.
Указанное распределение однородно практически повсеместно. У близких
родственников больных РА возникает в 3—8% случаев.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология заболевания неизвестна. РА имеет мультифакториальный ге-
нсз, при котором определенную роль играют факторы внешней среды (экзо-
генные) и генетические (эндогенные) факторы.
К экзогенным факторам риска относят:
• некоторые инфекционные болезни;
• сопутствующие заболевания (носоглоточная инфекция, врожденные
дефекты опорно-двигательного аппарата);
• травматизацию суставов;
• профессиональные условия (заболевание чаще развивается у лиц, ра-
ботающих на холоде, в сырости);
• жилищно-бытовые условия;
• нервно-психические перенапряжения;
• частые аборты.
В настоящее время выявлено несколько инфекционных агентов, которые
могут выполнять роль этиологического фактора при РА. К ним относятся
вирус Эпштейна—Барра (повышенные титры антител к нему выявляются у
80% больных РА), ретровирусы (включая Т-лимфотропный вирус человека
типа I), а также вирусы краснухи, ветряной оспы, герпеса, парвовирус В-19,
цитомегаловирус, микоплазма и др. В последние годы появилась также кон-
цепция о роли молекулярных компонентов микробных клеток и продуктов
их разрушения — пептидогликанов.
Однако достоверным представляется факт, что в генезе заболевания важ-
ное значение имеет не столько конкретный агент, сколько характер реакции
макроорганизма на него.
722

Из эндогенных факторов выделяют:
• пол;
• возрастную зависимость развития заболевания;
• генетические маркеры.
Развитие РА ассоциируется с носительством HLA-DR4 и HLA-DR,. Ассо-
циация между носительством определенных аллелей II класса ГКГ, имеющих
общие аминокислотные последовательности (так называемый РА-эпитоп) в
третьей гипервариабельной области DRpI цепи, указывает на важную роль
опосредуемой Т-лимфоцитами генетической предрасположенности к разви-
тию РА.
Обсуждается роль «дозы гена» или существования тесно связанных, но не
идентичных аллелей, ассоциирующихся с увеличением подверженности к РА.
Эффект «дозы гена» был обнаружен в отношении тяжести РА. Установлено,
что гомозиготность по некоторым аллелям HLA (DRR, 0401,0404,0408,0101)
ассоциируются с более тяжелыми проявлениями РА, включающими васку-
лит, синдром Фелти, поражение легких (Wcyand С, 1992).
Патогенез. Важную роль в развитии РА играет клеточный иммунитет и, в
частности, Т-лимфоциты, о чем свидетельствуют:
• необычно высокая аккумуляция активированных (экспрессирующих
ашиюнов) Т-клетк в синовиальной жидкости на ранних стадиях РА и пре-
обладание этих клеток в паннусе;
• клиническое улучшение, развивающееся у больных РА, леченных ме-
тодами, элиминирующими Т-клстки (дренаж грудного лимфатического про-
тока, общее рентгеновское облучение, циклоспорин А и др ).
Фенотипически инфильтрирующие синовиальную мембрану при РА Т-
лимфоциты являются Т-лимфоцитами CD4. Предполагается, что преоблада-
ние этих клеток в синовиальной мембране обусловлено их способностью бо-
лее активно связываться с эндотелиальными клетками сосудов, мигрировать
в ткани и отражать предшествующую активацию Т-лимфоцитов.
Гуморальный иммунитет. Особенностью синовиальной ткани при РА яв-
ляется высокое содержание плазматических клеток. При серопозитивном РА
значительная часть локально синтезирующихся антител обладает активнос-
тью ревматоидного фактора (РФ). Выявлен также локальный синтез антител
к коллагену типа II, который выражен у больных, имеющих HLA-DR4, при
этом в синовиальной жидкости отмечается увеличение конценграции про-
дуктов деградации коллагена. Антиколлагеновый ответ при РА развивается
вскоре после начала заболевания, что свидетельствует о генетической детер-
минированности иммунного ответа к коллагену типа II, высвобождающемуся
в процессе деструкции хряща.
Роль цитокинов. В синовиальной жидкости при РА содержится избыточ-
ное количество цитокинов, в основном макрофагального происхождения, при
минимальном содержании Т-клеточных цитокинов. Патогенетически значи-
мой является способность гранулоцитмакрофагальных цитокинов вызывать
дегрануляцию нейтрофилов с резким повышением процессов перекисыою
окисления липидов и стимуляцию ангиогенеза.
Большую роль в патогенезе РА играют тучные клетки, которые выделяют
гистамин (стимулирующий Т- и В-лимфоциты) и гепарин (активирующий
макрофаги).
Другим механизмом, участвующим в воспалении и деструкции хряща,
является усиление новообразования сосудов (ангиогенсз) в синовиальной
723

мембране, что связывают с действием провоспалительных цитокинов. Анги-
огенез приводит к усилению проникновения воспалительных клеток в ткани
сустава и обеспечивает поступление питательных веществ, необходимых для
нормального функционирования воспалительных и пролиферирующих кле-
ток. Важная роль отводится нейтрофилам, увеличение которых в синовиаль-
ной жидкости связывают с гиперпродукцией хемоаттрактантов. Дсгрануля-
ция нейтрофилов приводит к высвобождению протеиназ, реактивных форм
кислорода, продуктов метаболита арахидоновой кислоты, обладающих вос-
палительной и деструктивной активностью.
Роль ревматоидного фактора. РФ является антителом (антиглобулином) к
Fc-фрагменту IgG. РФ обнаруживается в более высоких титрах (по сравне-
нию с титрами сыворотки крови) в синовиальной жидкости больных, в рев-
матоидных узелках. Предполагается, что РФ, присутствуя в синовиальной
жидкости, вызывает воспаление или способствует его более тяжелому тече-
нию. Иммунокомплекс вызывает ряд цепных реакций. Он является актив-
ным по отношению к лейкоцитам и оказывает влияние на систему компле-
мента с активацией отдельных его компонентов, обладающих хемотаксической
активностью и способностью повреждать клеточные мембраны. Клетки по-
вреждаются, и вследствие этого высвобождаются профлогистические веще-
ства — ПГЕ-1, ПГЕ-2, кннины, протеолшические лизосомальные ферменты,
гистамин и др. Параллельно происходит склеивание и агрегация тромбоци-
тов, активация системы свертывания крови. Весь описанный комплекс обус-
ловливает возникновение воспалительного процесса. При РА воспалитель-
ный процесс локализуется в первую очередь в суставах, однако при
интенсивном течении болезни подобные реакции могут развиваться также и
вне суставов, в различных системах и органах.
Роль неиммунных механизмов. По мнению некоторых авторов, синовит при
РА напоминает локализованное злокачественное новообразование, так как
масса вновь образованных клеток и соединительной ткани более чем в 100
раз превышает массу нормальной синовиальной мембраны. Ревматоидный
паннус обладает выраженной способностью к инвазии и деструкции хряща,
связок и субхондральной кости.
Патоморфологическая картина
Синовит. Особенностью ранней стадии является преобладание экссуда-
тивных и альтеративных процессов в синовиальной мембране. Для разверну-
той стадии РА характерна картина хронического пролиферативного процес-
са. В позднем периоде болезни проявляется выраженный ангиоматоз,
сочетающийся с продуктивными васкулитами и тромбозами.
Под синовиальной мембраной формируется синовиальный паннус, кото-
рый представляет собой образование из сосудистой и фиброзной тканей.
В процессе развития он врастает в хрящ, разрушая его. Происходит минера-
лизация хряща. Вслед за ней следует замещение хряща фиброзной и пластин-
чатой костью.
Ревматоидный узелок является специфическим морфологическим призна-
ком РА. Его можно увидеть в различных органах и тканях, но наиболее час-
тая локализация — кожа и синовиальная мембрана. Узелок представлен оча-
гом фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными
макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками. Иммуноморфо-
логически в очаге некроза выявляются IgG, IgM, IgA и С-фракция компле-
мента.
724

Васкулиты занимают особое место в прогрессировании ревматоидного
процесса и выявляются во всех органах. Вовлечены сосуды всех калибров с
преобладанием поражения сосудов мелкого калибра кожи, скелетной муску-
латуры, внутренних органов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Продромальный период. В ряде случаев началу заболевания предшествует
психическая или физическая травма, переохлаждение, перенесенная острая
инфекция или обострение хронической, у женщин — роды, аборт, климакс.
Отмечаются снижение трудоспособности, аппетита, повышенная потливость,
нервозность, снижение массы тела, боли в мышцах, судороги (чаще в ночные
часы), боли в суставах (на изменение атмосферного давления). У части боль-
ных развивается утренняя скованность в суставах конечностей, периодически
наблюдается субфебрильная температура тела.
Начало заболевания может быть острым, подострым и хроническим. Ост-
рое начало отмечается улиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в
течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием ярких артритов с при-
соединением лихорадки, миалгий, развитием выраженной общей скованнос-
ти и тяжелого состояния.
При подостром начале признаки воспаления нарастают в течение 1—2 не-
дель. Артралгии могут быть умеренными, без нарушения функции суставов.
Возможен субфебрилитет. Этот вариант начала болезни чаше возникает у лиц
среднего возраста, особенно у женщин.
Хроническое начало РА наблюдается в пожилом возрасте. Признаки сус-
тавного синдрома развиваются постепенно, в течение нескольких месяцев.
Внесуставные проявления болезни не отмечаются, общее состояние больных
нарушается мало.
В настоящее время выделяют пять основных вариантов начала РА.
1. Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных сус-
тавов, чаще коленного. При этом больные нередко указывают на травму это-
го сустава. Движения в суставах болезненны и ограниченны. В последующем
суставные изменения генерализуются, а моно- или олигоартргп переходит в
полиартрит.
2. Полиартрит с симметричным поражением чаще мелких суставов кистей
и стоп. Это классический вариант, обычно диагностических затруднений не
возникает.
3. Полиартрит с выраженным болевым синдромом и экссудат иен ым и явле-
ниями, однако в короткие сроки (2—5 недель) эволюционирующий в легкий
малопрогрессирующий полиартрит или в классический вариант.
4. Полиартрит с лихорадочным синдромом характеризуется множествен-
ным, симметричным поражением суставов с выраженным болевым синдро-
мом и утренней скованностью на фоне длительной высокой лихорадки. При-
знаки поражения внутренних органов отсутствуют.
5. Полиартрит с висцеритами — наиболее тяжелый вариант, проявляется
типичным суставным синдромом и поражением внутренних органов, чаще
сердца и почек.
При всех указанных вариантах начала РА, помимо суставного синдрома, отме-
чается мышечная атрофия, общая слабость, утомляемость. С течением времени
может происходить трансформация одного клинического варианта в другой.
725

Клиническая характеристика отдельных симптомов
Боли как субъективный симптом у большинства больных нерезко выра-
женные, однако они тяжело переносятся больными: они постоянные, усили-
ваются в состоянии покоя, в утренние часы, чаше диффузные, по всему сус-
таву. Боли могут возникать в регионарных мышцах, сухожилиях, связках.
Выраженность болевых ощущений не всегда соответствует степени развития
воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах.
У женщин боли усиливаются в период менструации. Боли в суставах имеют
суточный ритм и зависят от внутренних (нервного и эндокринного порядка)
и внешних (колебания барометрического давления) факторов.
Утренняя скованность является основным симптомом, позволяющим про-
водить дифференциальную диагностику. Утренняя скованность — это затрудне-
ния при подъеме с кровати после ночного сна, поднятии лежащего рядом пред-
мета, сжатии кисти в кулак, сгибании ноги в коленном суставе и т.д.
Интенсивность и длительность утренней скованности коррелирует с активнос-
тью болезни. Скованность связана с выраженностью воспалительного процесса
в суставах, дефицитом отдельных кортикостероидов в пораженных тканях и ак-
кумуляцией цитокинов в отечной жидкости воспаленных суставов во время сна.
Припухлость суставов возникает вследствие увеличении количества сино-
виальной жидкости. Значительное накопление экссудата в полости сустава
вызывает натяжение суставных тканей и ограничение функции.
Повышение температуры тела при РЛ субфебрильное, как правило, дли-
тельное, преимущественно по вечерам. Резкое повышение температуры на-
блюдается при генерализованной форме заболевания.
Повышение местной температуры всегда выявляется у больных РЛ, хотя
зачастую при пальпации это трудно определить. При дополнительном иссле-
довании (тепловидение, гамма-спиитиграфия) обнаруживается повышение
температуры в пределах 0,1—0,2 градуса.
Озноб в вечерние часы часто появляется уже на ранней стадии заболева-
ния. При прогрессировании болезни появляется познабливание. После озно-
ба регистрируется повышение температуры тела, значительная потливость и
выраженная общая слабость.
Болезненность — один Hi важных объективных симптомов, определяемый
путем пальпации. Для РЛ характерна болезненность, выявляемая непосред-
ственно над суставной щелью, по краям суставной капсулы, а также в облас-
ти периартикулярных тканей, сухожилий и связок.
Ограничение движения. Нарушение функции суставов отмечается уже на
ранней стадии и зависит от уровня активности процесса. В более поздней
стадии заболевания возникает необратимая функциональная недостаточность
суставов в результате развития контрактур и костных анкилозов.
Подвывихи и нестабильность. Прогрессирующая деструкция суставов может
приводить не только к ограничению подвижности, но и к подвывихам, неста-
бильности суставов, обусловленным растяжением суставной капсулы и связок.
Суставные поражения
Поражение суставов в ранней стадии РА может быть нестойким и само-
произвольно исчезать на несколько месяцев и даже лет. Первыми, как прави-
ло, при РЛ вовлекаются II — III пястно-фаланговые, проксимальные меж-
726

фаланговые суставы и суставы запястья, реже — плюснефаланговые. Затем
по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные. Одно-
временно с общими симптомами (слабость, астения, похудание, ухудшение
сна, аппетита, субфебрильная температура тела) прогрессирует суставной син-
дром. Преобладание пролиферативных процессов в суставных тканях приво-
дит к их утолщению, стойкой припухлости периартикулярпых тканей, что
вызывает изменение конфигурации суставов. Фиброзные изменения в тканях
cyciaua способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разруше-
нию суставной поверхности и, как следствие этого, развитию выраженной
деформации суставов, подвывихов и контрактур. Движения в суставах огра-
ничиваются, а по мере развития анкилозов наступает полная неподвижность
одного или нескольких суставов.
Некоторые суставы при РА остаются интактными («суставы исключе-
ния») — дистальные межфаланговыс, первый пястно-фаланговый сустав боль-
шого пальца кисти, пястно-фаланговый сустав мизинца.
Суставы кисти, включая запястье, рассматриваются вместе, так как они
представляют единую функциональную единицу. Пальцы приобретают вере-
тенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дисталь-
ных межфаланговых суставов. Затрудняется сжатие кисти в кулак. Прогрсс-
сирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов.
Деформации:
1. Ульнарная девиация пальцев кисти с отклонением пальцев в сторону
локтевой кости, обусловленная подвывихами в пястно-фаланговых суставах
и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа».
2. Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» обусловлена персразгибанием
проксимального межфалангового сустава и сгибателыюй контрактурой дис-
тального межфалангового сустава. Вызывает выраженные функциональные
нарушения, так как больной не может сжать пальцы в кулак.
3. Деформация суставов в виде «пуговичной петли» (или «бутоньерки»). При
этом происходит выраженное сгибание в пястно-фаланговых суставах при пе-
реразгибании дистальных межфаланговых суставов. Эти изменения кисти рез-
ко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений (труд-
но удержать чашку, ложку, выполнить утренний туалет и т. д.).
4. Деформация кисти, при которой, вследствие переразгибания при рас-
положении ее на плоскости, ладонь не касается плоскости — «паукообразная
кисть».
5. Резорбтивная артропатия: укорачиваются пальцы, кожа над ними смор-
щивается, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием
сгибательной контрактуры и формированием кисти в виде «руки с лорнетом».
Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с после-
дующим образованием единого «костного блока» с анкилозированием их с
запястно-пястными суставами.
Одним из наиболее общих проявлений РА является воспаление синови-
альной мембраны сухожильных влагалищ — теносиновит. Он часто приводит
к нарушению функции кисти. На сухожилиях могут формироваться ревмато-
идные узелки, вызывающие боль в пальцах при их сгибании.
Локтевой сустав. Поражение локтевого сустава наблюдается реже, чем
суставов кистей. Припухлость легко обнаруживается по обе стороны от лок-
тевого отростка. Накопление синовиальной жидкости в большом количестве
727

и развитие бурсита приводят к ограничению сгибания и разгибания с после-
дующим образованием контрактуры в положении полусгибания и полупро-
нации (больному трудно поднести руку к лицу). Ревматоидные узелки чаще
всего обнаруживаются именно в области локтевого сустава.
Плечевой сустав сравнительно редко вовлекается в процесс. Воспалитель-
ный процесс в плечевом суставе проявляется припухлостью и болезненнос-
тью при пальпации как с наружной поверхности, так и со стороны подмы-
шечной ямки. Слабость суставной сумки вызывает развитие переднего
подвывиха головки плечевой кости.
Суставы стоп страдают у трети больных уже в раннем периоде заболева-
ния. Процесс локализуется в плюснефаланговых суставах II—IV пальцев и
проявляется болью при ходьбе и особенно при подпрыгивании или стоянии
на пальцах. Часто встречается деформация I пальца, которая характеризуется
наружным отклонением пальца. Постепенно развивается деформация стопы
с опусканием переднего свода стопы и молоткообразной деформацией ос-
тальных пальцев. Головки плюсневых костей выступают под кожей с подо-
швенной стороны стопы, что часто приводит к развитию «натоптышей» и
некрозов от сдавления.
Голеностопный сустав поражается примерно так же часто, как и колен-
ный, преимущественно у мужчин. Клинически проявляется отеком в области
лодыжки. При поражении связочного аппарата мышц голени развивается
нестабильность голеностопного сустава с частыми подвывихами.
Коленный сустав — частая локализация РА у мужчин. Коленный сустав
больные стараются держать в положении сгибания, снижая таким образом
натяжение связок и сухожилий и уменьшая боль. При длительном нахожде-
нии сустава в таком положении развивается сгибатсльная контрактура, резко
ограничивающая возможность передвижения. Данный сустав наиболее дос-
тупен клиническому исследованию, тут чаше всего производят пункционную
биопсию синовиальной оболочки.
Тазобедренный сустав редко и поздно вовлекается в процесс. Его пораже-
ние сопровождается болью, иррадиирующей в паховую область или нижний
отдел ягодичной области. В поздних стадиях регистрируется положительный
симптом Томаса (укорочение конечности на стороне поражения). Бедро обычно
фиксируется в положении небольшого сгибания.
Суставы позвоночника вовлекаются в процесс редко, в поздней стадии.
Чаще поражаются суставы шейного отдела, что приводит к смещению по-
звонков, подвывихам (особенно атлантоосевого сустава), что сопровождается
болями и тугоподвижностью шеи. Возможны компрессионные переломы тел
позвонков грудного и позвоночного отделов. Могут возникнуть нарушения
вертебрального кровообращения и признаки компрессии спинного мозга.
Другие суставы при РА поражаются крайне редко и не играют особой
роли в клинической картине заболевания.
Болезнь, начинаясь с суставного синдрома, постепенно приобретает чер-
ты системности: появляются ревматоидные узелки, лимфаденопатия, пора-
жение внутренних органов. Суставной синдром и поражение внутренних ор-
ганов могут протекать одновременно, но иногда поражение внутренних органов
выходит в клинической картине на первый план (амилоидоз почек, гепатос-
пленомегалия при синдроме Фелти, проявления генерализованного васкули-
та). Развитие системных проявлений при РА предопределяет неблагоприят-
ное течение заболевания.
728

Внесуставные проявления
Ревматоидные узелки встречаются у 25—30% больных РА. Они представля-
ют собой подвижные, плотные, округлые безболезненные соединительноткан-
ные образования диаметром от 2—3 мм до 2—3 см и локализуются обычно в
местах, подвергающихся механическому давлению, таких, как разгибательная
поверхность локтевой кости вблизи локтевого сустава, ахиллово сухожилие или
седалищные бугры. Изредка узлы возникают в области мелких суставов кистей
и стоп. Обычно располагаются подкожно, но могут формироваться внутри-
кожно или в сухожилиях. Иногда такие узлы обнаруживаются во внутренних
органах (в миокарде, клапанных структурах сердца, легких, центральной не-
рвной системе). Размер узлов со временем меняется, и в период ремиссии они
могут исчезать. Выявляются лишь у больных с серопозитивным РА.
Поражение мышц. Признаком является атрофия скелетных мышц, имею-
щая прямую зависимость от активности и тяжести суставного синдрома. При
тяжелых формах РА атрофия мышц носит диффузный характер с большой
потерей мышечной массы, часто сопровождается снижением тонуса. Чаше
всего наблюдается атрофия разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра,
ягодичных мышц. Воспалительный характер поражения мышц выявляется в
основном на ранней стадии РА (до 6 лет), а дегенеративные изменения чаше
встречаются у лиц пожилого возраста и при большой продолжительности
болезни. Воспалительный процесс в мышцах сопровождается ацидозом, что
приводит к развитию миалгий.
Выделяют несколько видов мышечной патологии при PA (Halla J. Т., 1984):
• уменьшение мышечной массы с атрофией волокон II типа (наиболее
частый вид поражения);
• периферическая нейромиопатия;
• стероидная миопатия;
• активный миозит и некроз мышц;
• хроническая миопатия, обусловленная дистрофическими процесса-
ми, — заключительная фаза миозита.
Поражение костей в начале заболевания носит характер оссалгий, чаще
вблизи пораженных суставов. При пальпации определяется болезненность преж-
де всего в дистальных отделах костей соответственно пораженным суставам,
причем у части больных она определяется не только на стороне поражения, но
и с противоположной стороны. Замедление образования, резорбция, демине-
рализация кости связана со снижением содержания в крови андрогенов и эст-
рогенов (трактуется как следствие воспалительного процесса). В дальнейшем
развивается потеря костной ткани со склонностью к переломам.
Поражение кожных покровов отмечается при длительном течении РА. Вслед-
ствие анемии, нарушения тонуса сосудов микроциркуляторного русла кож-
ные покровы больных РА становятся бледными, сухими, окраска же ладон-
ных и подошвенных поверхностей может приобретать ярко-розовый или
цианотичный оттенок (пальмарная эритема). Результатом кожного васкулита
могут быть подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз
мягких тканей под ногтевыми пластинками или в области ногтевого ложа
(дигитальный артериит). В нижней трети голени часто бывает гиперпигмен-
тация кожных покровов. Нарушение трофики ногтей приводит к их истонче-
нию, ломкости, продольной исчерченности.
Лимфаденопатия — одно из частых проявлений РА. Лимфатические узлы
пальпируются на шее, в подчелюстной, подмышечной, локтевой, паховой
729

областях. При стихании активности процесса размер и количество лимфати-
ческих узлов уменьшаются. Лимфаденопатия сочетается часто с увеличением
селезенки.
Поражение желудочно-кишечного тракта выявляется более чем у полови-
ны больных. Изменения в желудке и кишечнике часто зависят от характера и
интенсивности лекарственной терапии. При применении глюкокортикосте-
роидов нередко возникают боли в области желудка, развивается эрозивный
гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда выявляются так
называемые «немые» язвы желудка. Часто нарушается его кислотообразую-
щая функция. Поражение кишечника клинически проявляется запорами, взду-
тием живота, болями в животе. Выявляется нарушение всасывательной функ-
ции. Кроме того, достаточно часто в ЖКТ откладывается амилоид, и упорный
понос, похудание, признаки авитаминоза должны навести на мысль относи-
тельно амилоидного поражения ЖКТ.
Поражение легких и плевры. «Ревматоидное легкое» — термин, используе-
мый для обозначения изменений, вызванных ревматоидным процессом при
исключении других возможных причин. Фиброзирующий альвеолит возни-
кает у больных с ссропозитивным РА. Воспалительные изменения в легких
вначале протекают скрыто. Больные могут отмечать кашель или одышку при
обосфениях суставною синдрома. Дальнейшее воспаление интерстициаль-
ной ткани приводит к развитию медленно прогрессирующего фиброзирую-
щего процесса, нарастанию дыхательной недостаточности. Ревматоидные узел-
ки могут появляться в паренхиме легких, они могут исчезать или подвергаться
распаду с образованием полостей, в которых развивается вторичная инфек-
ция. Односторонний экссудативный плеврит ралжиастся обычно у мужчин.
Обнаружение стерильной плевральной жидкости с низким содержанием глю-
козы указывает на ревматоидную природу заболевания.
Поражение сердца при РА включает: перикардит, миокардит, эндокардит,
поражение проводящих путей сердца, коронарный артериит, гранулематоз-
ный аортит.
Перикард поражается при РА сравнительно часто, а выявляется это очень
редко. Это объясняется клинически скрытым и благоприятным течением пе-
рикардита, редко вызывающим нарушение сердечной деятельности. Пери-
кардит обычно носит адгезивный характер. Характерно появление болей в
левой половине грудной клетки, преходящий шум трения перикарда, низкий
вольтаж зубцов, неспецифические изменения сегмента S-T и зубца Т на ЭКГ.
Исходом перикардита могут быть плеврокардиальные спайки.
Клинические проявления поражения миокарда неспецифичны: тахикардия,
приглушение тонов, расширение сердца во все стороны, преимущественно вле-
во, систолический шум на верхушке. На фонокардиограмме отмечают снижение
амплитуды тонов, чаще 1, систолический шум, III и IV тоны. Миокардит может
быть как интерстициальный (диффузный или очаговый), так и гранулематоз-
ный. Особенностью ревматоидного миокардита является торпидное течение,
положительная динамика отмечается при стихании основного процесса. Грану-
лематозное поражение клапанного аппарата может привести к формированию
пороков сердца. Страдает как митральный, так и аортальный клапан.
Почечная патология при РА является наиболее частой причиной леталь-
ного исхода. Имеют место три основных вида поражения: гломерулонефрит,
амилоидоз и «лекарственная почка» (встречается при длительном использо-
вании в больших дозах солей золота, D-пеницилламина и фенацетина).
730

Мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит ха-
рактеризуется умеренной протеинурией. микрогематурией. Прогноз ревма-
тоидного гломерулонефрита благоприятен, в течение многих лет он не со-
провождается нарушением функции почек. Иногда наблюдается диффузный
гломерулонефрит с исходом в нефросклероз с развитием почечной недоста-
точности.
Другой причиной почечной патологии является отложение амилоидных
масс. Лмилоидоз почек встречается достаточно часто, но развивается медлен-
но: от начала болезни может пройти 10—20 лет. Наиболее стойким призна-
ком амилоидоза почек является протеинурия (от 1—3 до 6—8 г/л), нилинлру-
рия (чаше гиалиновые цилиндры), периферические отеки. Постепенно
присоединяются нарушения концентрационной и азотовыделительной функ-
ции почек, анемия, артериальная гипертензия, хроническая почечная недо-
статочность. Прогноз неблагоприятен.
Поражение нервной системы чаще всего протекает в виде периферичес-
кой ишемической нейропатии, причиной которой считают поражение vusa
nervorum. Нсйропатия протекает с чувствительными и/или двигательными
расстройствами. Отмечаются парестезии, чувство жжения, снижение тактиль-
ной, температурной, болевой чувствительности либо, напротив, — гипересте-
зия в дистальных отделах конечностей. Выделяют три формы нейропатии.
1. Множественный мононеврит характеризуется поражением отдельных
нервных стволов. Прогрессирующее вовлечение в патологический процесс
все большего числа нервных стволов может привести в итоге к появлению
клинической картины симметричного полиневрита.
2. Симметричная периферическая нсйропатия может быть чувствительной
или чувствительно-двигательной. Последний тип является более тяжелым,
так как он характеризуется развитием парезов периферических нервов и oi-
сутствием движений в пораженной конечности.
3. Компрессионные нейропатии, к которым относится ущемление средин-
ного нерва в области запястья (синдром запястного канала), локтевого нерва
и области локтевого сустава и болынеберцового нерва в области медиальной
лодыжки (синдром тарзалыюго канала).
Часто при РА выявляются симптомы функционального поражения веге-
тативной нервной системы и виде нарушения терморегуляции, потоотделе-
ния, диуреза, трофических расстройств В редких случаях поражается цент-
ральная нервная система: отмечаются сильные головные боли, головокружения,
иногда острые нарушения мозгового кровообращения.
Патология глаз при РА встречается как в ранней, так и в поздней стадии
независимо от тяжести заболевания.
1. Склерит (склерокератит) — воспалительное поражение склеры. Харак-
теризуется сильными болями, покраснением склеры, в тяжелых случаях —
некротическими процессами.
2. Перфоративная склеромаляция является результатом склерита, выпячи-
вания сосудистой оболочки через участки некротически измененной склеры,
что может привести к перфорации этой оболочки глаза и потере зрения.
В основе васкулита лежит воспаление сосудистого русла — панартериит.
Наблюдается лишь у больных с серопозитивным РА и обычно сочетается с
наличием ревматоидных узелков. Биопсия синовиальной ткани, кожи, мышц и
внутренних органов позволяет диагностировать васкулит на ранних стадиях.
731

Клинические проявления артериита зависят от калибра пораженных со-
судов.
1. Дигитальный артериит — небольшие участки некроза диаметром I —
2 мм в области ногтевого ложа пальцев рук и ног. Сами по себе они безвред-
ны, но являются признаком системности заболевания. Внешне напоминают
след занозы. Как правило, проходят бесследно или оставляют неглубокий
рубец.
2. Некрпчы кожи (я ты голеней, изъязвления в области ревматоидных узел-
ков). Язвенные изменения кожи и подлежащих мягких тканей локализуются
в основном в нижней трети голени по передней поверхности. Они обычно
глубокие и трудно заживают.
3. Периферическая гангрена (развитие облитерируюшего эндартериита в
крупных артериях проявляется гангреной пальцев и может привести к ампу-
тации фаланг), окклюзия сосудов брыжейки и цереброваскулярная недоста-
точность.
Лсйкопластический венулит — геморрагический васкулит, характеризую-
щийся мелкими высыпаниями, имеющими 1—2 мм в диаметре, несливающи-
мися и сливающимися. Этот тип васкулита связан с поражением венул.
Среди нсспсцифичсских проявлений васкулита отмечают развитие общей
слабости, снижение массы гола, повышение 1емпературы тела.
Эндокринные нарушения. Определяется повышение минералокортикоид-
ной и снижение глюкокортикоидпой функций надпочечников. При исследо-
вании функции щитовидной железы выявляется как повышение, так и пони-
жение се, особенно часто при прогрессировании болезни. Выявление антител
к ткани щитовидной железы и исследование биоптатов позволяют диагности-
ровать тирсоидит.
Угнетение кроветворения. Наиболее часто отмечается гипохромная ане-
мия, коррелирующая с уровнем активности болезни. Причин ее возникнове-
ния много, но среди них можно выделить 4 основных:
• дефицит железа;
• «анемия хронических воспалительных заболеваний» (уменьшенное со-
держание железа в плазме в сочетании с пониженной общей железосвязыва-
юшей способностью в противоположность истинному дефициту железа);
• мегалобластическая анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты;
• гиперспленизм.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови. Развивается анемия, нормо- или гипохромная с
умеренным снижением числа эритроцитов. Уровень гемоглобина снижается
обычно не ниже 90 г/л. Число лейкоцитов при РА сохраняется на нормальном
уровне, несколько повышаясь при активации процесса (до 10,0— 12,0х109 /л), а
при длительном течении появляется склонность к лейкопении (до 3,0—4,0х109/л).
Формула крови обычно не изменяется. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
может наблюдаться при тяжелых проявлениях РА — васкулите, перикардите,
легочном фиброзе. При тяжелых формах болезни может отмечаться нейтрофи-
лез. Число тромбоцитов при РА коррелирует с активностью болезни, тромбоцитоз
часто сопровождает вторичный амилоидоз. Тромбоцитопения, как правило, яв-
732

ляется ятрогенной и возникает при лечении солями золота, пеницилламином,
иммунодепрессантами. Повышение СОЭ наблюдается у 90% больных РА, до-
стигая иногда 60—80 мм/ч. СОЭ, в основном, отражает активность процесса,
его тяжесть.
Реологические свойства крови. Отмечена прямая корреляция между повы-
шением вязкости плазмы крови и СОЭ, СРБ, фибриногеном и другими бел-
ками. Эти изменения сопровождаются повышенной агрсгационной способ-
ностью эритроцитов и тромбоцитов.
Острофазовые показатели. Количественные колебания С-реактивного белка
(СРБ) соответствуют динамике ревматоидного воспаления. РА сопровожда-
ется деструкцией соединительной ткани, в состав основного вещества кото-
рой входят гликопротеины. Их уровень в крови оценивается с помощью оп-
ределения содержания сиаловых кислот, серомукоида, а также гексоз,
связанных с белком. Повышение этих показателей также отражает актив-
ность РА.
Диспротеинемия. Наблюдается снижение альбуминов и повышение глобу-
линов и их фракций. Повышенное содержание а-глобулинов обусловлено
увеличением в крови гл и ко протеидов. Увеличение а-глобулиновой фракции
вдвое против нормы указывает на высокую активность процесса при РА, а
гипергамма-глобулинемия связана с длительным прогрессирующим процес-
сом и гиперпродукцией аутоантител.
Ревматоидный фактор выявляется у 85% больных в течение всего заболе-
вания, изменяются лишь титры РФ, в зависимости от активности процесса.
Классическим стало определение РФ по методу Ваалера-Роуза, однако срав-
нительная трудоемкость метода обусловливает применение более простого и
более чувствительного (но менее специфичного) латекс-теста. На ранних ста-
диях РА РФ может не выявляться или обнаруживаться в низких титрах (1:32
в реакции Ваалера-Роуза и 1:20 в латекс-тесте). При развитии системности
процесса титр РФ резко возрастает.
Определение основных классов иммуноглобулинов. Наблюдается значитель-
ное повышение содержания в сыворотке иммуноглобулинов всех классов (IgA,
IgG, IgM), в частности класса IgG.
Антинуклеарные антитела и LE-клетки. Тесты на антинуклеарные антитела
и LE-клетки позитивны у 20—40% больных, особенно у женщин с серопози-
тивным эрозивным РА с системными проявлениями. Обнаружение данных
показателей служит признаком худшего прогноза РА.
Иммунные комплексы выявляются у 70—75% больных РА при использова-
нии различных методов. Их наличие связано с тяжестью заболевания, разви-
тием васкулита и других внесуставных проявлений.
Криоглобулины. Для РА характерно повышение уровня криоглобулинов.
Криоглобулинемия при этом носит смешанный характер (IgM/IgG, IgA/lgG,
IgG/IgG) и обнаруживается у 30—50% больных, как правило, при поражении
внутренних органов,васкулите. С такой же частотой обнаруживаются и цир-
кулирующие иммунные комплексы (ЦИК).
Исследование синовиальной жидкости. При РА синовиальная жидкость
изменяется, становясь более интенсивной по цвету, мутной, с пониженной
вязкостью и рыхлым муциновым сгустком. Число лейкоцитов в синовиаль-
ной жидкости повышается до 25х109/л за счет нейтрофилов (25—90%), мик-
роскопически определяются фагоциты, сгустки фибрина, полинуклеары. Со-
держание белка повышается до 40—60 г/л, а уровень глюкозы снижается до
733

2,0 ммоль/л. Может обнаруживаться РФ, причем в некоторых случаях рань-
ше, чем в сыворотке крови.
Рентгенологическая картина поражения суставов.
1. Припухлость мягких тканей.
2. Околосуставной осгсопороз Воспалительный процесс сопровождается
вымыванием из кости минеральных солей (в противоположность склерозу
при остеоартрозе). Он выявляется уже в первые недели развития суставной
патологии Околосуставной остеопороз может быть диффузным или пятппс
тым.
3. Сужение или исчешовение суставной щели является признаком дест-
рукции суставного хряща.
4. Периостальная реакция (тонкая линия вновь образованной кости, рас-
полагающаяся вдоль диафиза пораженного сустава).
5. Эрозии и узуры (дефекты кортикального слоя кости, появляющиеся в
результате разрушения субхондралыюй кости грануляционной соединитель-
ной тканью — паннусом). Являются ведущим рентгенологическим призна-
ком РА.
6. Поздние деформации (выраженные деструктивные изменения эпифи-
зов костей с подвывихами, анкилозы и другие деформации).
Вследствие узурации и осюопороза сусывные поверхности выглядят не-
ровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологичес-
кую картину.
Радионуклидное исследование. У больных РЛ при радионуклидном скани-
ровании с TcWl" выявляется диффузное поражение исследуемого сустава, оча-
ги воспаления в клинически «интактных» суставах.
Тепловидение. Уточнение вопроса о том, имеется ли воспаление в одном
или нескольких суставах, асимметричное или симметричное поражение, очень
важно для диагностики РА. Тепловидение позволяет также объективно су-
дить об эффективности терапии.
Диагностические критерии
Многообразие клинической картины РА и стертость симптомов в началь-
ных стадиях заболевания часто затрудняет установление диагноза. Различны-
ми авторами разработаны диагностические критерии РА. Диагностика ревма-
тоидного артрита проводится с определением опенки поражения суставов,
активности заболевания и функционального состояния больных с примене-
нием методик Европейского комитета по Международным Клиническим
Испытаниям (2001).
Клинические методы оценки поражения суставов включают определение
их болезненности и припухлости, интенсивности боли, ощущаемой пациен-
том, длительности утренней скованности, общую оценку активности болезни
и функциональных способностей больного. Одни параметры оцениваются в
баллах, другие — по оценочным шкалам. Для характеристики общей актив-
ности заболевания применяется балльная система (от I до 5 баллов) со следу-
ющей градацией: I — симптомов нет; 2 — низкая активность болезни; 3 —
умеренная активность; 4 — высокая активность; 5 — очень высокая актив-
ность.
Определение функциональных возможностей пациента проводится с по-
мощью опросника состояния здоровья (Health Assessment Questionnaire —
734

НАО), теста Ли и других, по которым пациенту предлагается оценить воз-
можность выполнения тех или иных бытовых функций очень простой гра-
дации.
Рентгенологические методы направлены на оценку выраженности дест-
рукции в суставах по методам Ларсена (сравнение рентгенограмм пациента
со стандартными рентгенограммами, соответствующими различной степени
деструкции) или Шарпа (подсчет числа эрозий).
При оценке тяжести состояния больного и выраженности суставного синд-
рома применяются различные индексы. Суставные индексы, предложенные Prevoo
et al. (1993), Риги (Ritchie), Томпсоном—Кирваном, Лансбури, — это суммарные
показатели выраженности болезненности или припухлости отдельных суставов
или суставных областей (например, пястно-фаланговые суставы могут быть объе-
динены в одну область, и показатель болезненности или припухлости в них
оценивают по максимально болезненному или припухшему суставу).
I. Классификационные диагностические критерии Американской ревматоло-
гической ассоциации (American College of Rheumatology, 1987). Они характери-
зуются высокой чувствительностью (91—94%) и специфичностью (89%).
1. Утренняя скованность (суставов и околосуставных тканей, продолжи-
тельность минимум I час).
2. Припухание мягких тканей.
3. Артрит кистей (артрит 3-х или более суставов — проксимальных меж-
фаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных).
4. Симметричный артрит (одномоментное вовлечение одинаковых сус-
тавных зон на обеих половинах тела).
5. Ревматоидные узелки (подкожные узлы над костными выступами на
разгибательных сторонах или вблизи суставов).
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови (определяемый любым мето-
дом, позволяющим его выявить менее чем у 5% здоровых лиц в популяции).
7. Рентгенологические изменения (околосуставной остеопороз и/или эро-
зии в пораженных суставах).
Для диагноза должны присутствовать как минимум четыре из этих семи
критериев или критерии 1—4 должны присугствовать не менее 6 недель.
II. Для оценки прогрессирования ревматоидного процесса Американская
ассоциация ревматологов предложила критерии, основанные не только на
данных рентгенологического исследования, но и на клинических особеннос-
тях состояния больного.
Стадия I: околосуставной остеопороз при отсутствии деструктивных из-
менений сустава.
Стадия II:
а) околосуставной остеопороз с наличием лишь небольшой субхондраль-
ной костной или хрящевой деструкции или без наличия признаков деструк-
ции суставов;
б) деформация суставов отсутствует, может быть некоторое ограничение
подвижности суставов;
в) атрофия межкостных мышц;
г) поражение внесуставных мягких тканей (ревматоидные узлы, тсноси-
новит) (рис.6.1.1).
Стадия III:
а) рентгенологические признаки хрящевой и костной деструкции (эро-
зии), околосуставной остеопороз;
735

Рис. 6.1.1. Рентгенограмма. Ревматоидный артрит I—II степени
б) деформация суставов (подвывихи, локтевая девиация, переразгибание
суставов, фиброзных или костных анкилозов нет);
в) выраженная мышечная атрофия;
г) изменения внесуставных мягких тканей (узлы, теносиновит).
Стадия IV:
а) фиброзный или костный анкилоз при рентгенологическом исследова-
нии;
б) критерии III стадии (см. рис. 6.1.2).
Дифференциальный диагноз
При ревматизме лля поражения суставов характерна множественность и
симметричность поражения, быстрота развития, переход воспалительного
процесса с одного сустава на другой (летучесть), доброкачественное течение
и быстрое исчезновение воспалительных явлений под влиянием противорев-
матической терапии.
У больных пожилого возраста ревматоидный артрит может напоминать
остеоартроз, однако при последнем синовит слабо выражен, сохраняется
непродолжительное время, нет утренней скованности, субфебрильной темпе-
ратуры,изредка отмечается некоторое повышение СОЭ. На рентгенограммах
обнаруживаются дегенеративные изменения: субхондральный остеосклероз,
краевые остеофиты.
Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте
40—50 лет, чаще с нарушениями жирового обмена. Выраженные клиниче-
ские признаки воспаления у большинства больных сохраняются от одной до
трех недель. Симметричности поражения суставов не наблюдается. В крови
736

увеличено содержание мочевой кислоты, кристаллы ее можно обнаружить в
синовиальной жидкости.
Болезнь Бехтерева чаще развивается в молодом возрасте у мужчин. Пора-
жаются преимущественно коленные и тазобедренные суставы. Воспалитель-
ный процесс нестойкий, процесс симметричный. Всегда определяется значи-
тельное поражение позвоночника, начинающееся с поясничного отдела
(рентгенологически — позвоночник в виде «бамбуковой палки»). Сопутству-
ющей патологией является иридоциклит.
Рис. 6.1.2. Рентгенограмма. Ревматоидный артрит IV степени
Характерными особенносями реактивных полиартритов являются: отсут-
ствие деформаций, постепенное обратное развитие полиартрита с полным
восстановлением функции после ликвидации очага инфекции или воздей-
ствия аллергизирующего фактора, увеличение СРВ при нормальных гемо- и
протеинограмме.
При болезни Рейтера в начале болезни отмечается поражение суставов
нижних конечностей (коленные, голеностопные, суставы стоп) и крестцово-
подвздошных сочленений. Характерно наличие выраженного болевого синд-
рома, длительность экссудативных явлений в суставах. В случае поражения
мелких суставов симметричности не наблюдается. При наличии болей в об-
ласти пяточных сухожилий, пяточных костей, конъюнктивита и уретрита ди-
агностика значительно облегчается.
Практически у всех больных системной красной волчанкой отмечается су-
ставной синдром. Чаще поражаются мелкие суставы кистей, лучезапястные,
голеностопные, реже — крупные суставы. Суставной синдром может проте-
кать по типу асимметричных мигрирующих артралгий с наличием сгибатель-
ных контрактур или в виде хронического деформирующего артрита. В этом
24 -Терапия Заболевания органов дыхания -
737

случае необратимые деформации, в отличие от РА, связаны с изменениями
периартикулярных тканей. Исследование синовиальной жидкости выявляет
высокую вязкость, небольшое количество лейкоцитов и белка, LE-клетки,
антинуклеарный фактор. Динамическое наблюдение выявляет у больных по-
ражение кожи, поливисцериты, LE-клстки в крови и др.
При системной склеродермии характерным является симметричное пора-
жение крупных суставов и суставов кистей. Как правило, деструкции хряша и
косш не определяе1ся, деформации cyciauou paшиваклея за счс! околосус-
тавных тканей. В клинике выявляю! синдром Рейно, типичное поражение
кожи и почек.
Подозрение в отношении туберкулезного артрита возникает при соот-
ветствующем анамнезе, медленном упорном прогрессировании артрита без
отчетливых обострений и ремиссий, строго локализованной боли в суставе,
которая сопровождается мышечной контрактурой. Кожа в области сустава
бледная, форма изменена за счет выпота в синовиальную полость. Для вери-
фикации диагноза проводят туберкулиновые пробы, биопсию синовиальной
оболочки, посев синовиальной жидкости на микобактсрии туберкулеза.
Гонококковый артрит обычно возникает через 2—3 недели после уроген-
ной инфекции, проявляется остро, чаще в пиле моноартрита нижних конеч-
ностей, реже олигоартрита, в стадии бактериемии — лихорадка. В крови вы-
сокий лейкоцитоз. Инфекционный возбудитель часто обнаруживается в
синовиальной жидкости.
Заболевания кишечника. Артрит при язвенном колите и болезни Крона
протекает с поражением средних и крупных суставов, позвоночника, часто
сочетается с узловатой эритемой. Энтероколитический реактивный артрит
обычно возникает после перенесенной кишечной инфекции и характеризует-
ся вовлечением суставов нижних конечностей. Для артропатии при болезни
Уиппла характерен мигрирующий недеструктивный поли- и олигоартрит круп,-
ных суставов.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В нашей стране используется рабочая классификация РА, предложенная
Американской ревматологической ассоциацией, адаптированная для практичес-
кого использования (1980) (табл. 6.1.1). Она учитывает клинико-анатомическую,
клинико-иммунологическую характеристики процесса, характер течения, сте-
пень активности, рентгенологическую стадию артрита и функциональную спо-
собность больного.
Характеризуя активность РА, выделяют три степени: I — минимальная,
II — средняя, III — максимальная. Их определение основывается на совокуп-
ности клинических признаков и лабораторных показателей.
I степень — минимальная активность. Умеренный болевой синдром, чаше
при движениях, утренняя скованность непродолжительная (до 30 минут),
экссудативные явления в суставах не выражены или выражены незначитель-
но. СОЭ до 20 мм/ч, количество лейкоцитов не увеличено, незначительно
повышены СРБ (+), фибриноген, <х2-глобулины (до 12%).
II степень — средняя активность. Боли в суставах беспокоят уже и в по-
кое, подвижность их ограничена. Утренняя скованность сохраняется несколько
часов, умеренно выражены гиперемия сустава и экссудативные изменения.
738

Таблица 6.1.1
Классификация ревматоидного артрита
Клипико-
анатомическая
характеристика
Ревматоидный арт-
рит, полиартрит,
олиюаргрит, моно-
артрит
Ревматоидный арт-
рит с виснеритом,
поражением систе-
мы мононуклеар-
ных фагоцитов, се-
розных оболочек,
легких, сердца, по-
чек, сосудов, глаз,
нервной системы,
амилоилоюм орга-
нов
Особые синдромы.
• псевдоссптический
• синдром Фелти
Ревматоидный арт-
рит в сочетании с
деформирующим
остеоартрозом, рев-
матизмом или др.
диффузными болез-
нями соединитель-
ной ткани
Ювснильный арт-
рит (включая бо-
лезнь Стилла)
Клинико-
иммуноло-
гическая
характе-
ристика
Серопози-
тивный
Серонега-
тивный
Течение
болезни по
клиническим
данным
Быстропро-
грессируюшее
Мсдленнопро-
грессирую-
щее
Без заметного
прогрессиро-
вания
Степень
активности
процесса
1. Низкая
II. Средняя
III. Высокая
Рентгеноло-
гическая
стадия
Околосустав-
ной остеопо-
роз
Остеопороз,
сужение
суставной
щели,
единичные
узуры
Остеопороз,
сужение
суставной
щели,
множествен-
ные узуры
Остеопороз,
сужение
суставной
шел и.
множествен-
ные узуры,
костные
изменения в
виде
дефектов и
деструкции
Функциональ-
ная способ-
ность
больного
Л. Сохранена
Б. Нарушена
1. Профессио-
нальная тру-
доспособность
сохранена
2. Профессио-
нальная тру-
доспособность
утрачена
3. Утрачена
способность
к самообслу-
живанию
Могут определяться нечеткие изменения внутренних органов. Лабораторные
показатели изменены: СОЭ до 40 мм/ч, лейкоцитоз до 10 х 109/л, значитель-
но увеличены СРБ (++), фибриноген, а2-глобулины (до 15%).
III степень — высокая активность. Проявляется резким болевым синдро-
мом в покое, значительно выраженными экссудативными явлениями и гипе-
ремией суставов, существенным ограничением их подвижности (утренняя
скованность сохраняется на протяжении целого дня). Отмечается воспали-
тельный процесс во внутренних органах — миокардит, перикардит, плеврит,
нефрит. Наблюдается высокая лихорадка, лабораторные показатели резко
изменены (СОЭ более 40 мм/ч, лейкоцитоз 15—20 х 109/л, СРБ +++, фибри-
ноген, а2- и у-глобулины значительно увеличены).
24* 739

Классификация РА с учетом функциональных возможностей
0 класс — возможность полностью выполнять все повседневные обязан-
ности без посторонней помощи.
1 класс — адекватная нормальная активность, несмотря на затруднения
вследствие дискомфорта или ограниченной подвижности в одном или более
суставах.
2 класс — невозможность выполнения малого числа (или ни одной) из
обычных обязанностей и самообслуживания.
3 класс — значительная или полная нетрудоспособность (прикованность
к постели или коляске, малое или полное отсутствие самообслуживания).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Синдром Фелти назван по имени автора, описавшего его в 1924 году.
Встречается у 1% больных РА, преимущественно у женщин. Особенностью
синдрома Фелти является стойкая нейтропения, причиной которой служат
аутоиммунные реакции. Среди внесуставных проявлений характерными яв-
ляются: ревматоидные узелки, хронические язвы голени, полиневропатия,
эписклерит, т.е. признаки, обусловленные иммунокомплексным васкулитом,
а также спленомегалия, потеря массы тела, генерализованное увеличение
лимфатических узлов, пигментация кожи.
Синдром Стилла у взрослых (ССВ) описан в 1971 году Е. G. Bywaters.
Клинически симптоматика ССВ характеризуется лихорадкой. Кожные про-
явления ССВ — это пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь. Одновремен-
но с лихорадкой или несколько позже возникают выраженные артралгии и
миалгии. Суставной синдром характеризуется большой вариабельностью: от
летучих артралгии до стойкого артрита. Особенностью ССВ является вовле-
чение в процесс шейного отдела позвоночника, что проявляется болью и
быстро нарастающим ограничением подвижности. К частым проявлениям ССВ
относятся боли в горле, усиливающиеся при подъеме температуры тела.
У больных увеличиваются регионарные лимфатические узлы и селезенка. До-
статочно часто поражаются серозные оболочки, возможны экссудативный плев-
рит и перикардит с умеренным выпотом.
Серонегативный РА. Примерно у 20% больных РА в сыворотке крови и
синовиальной жидкости РФ не выявляется. Этот вариант РА трактуется как
серонегативный. Как правило, он начинается более остро, сопровождается ли-
хорадкой гектического типа, ознобами, быстрым снижением массы тела, ане-
мией. Отличительной чертой является локализация процесса в суставах запяс-
тья с быстрым развитием в них деструктивных изменений со значительным
нарушением функции. Характерно раннее и тяжелое поражение тазобедрен-
ных суставов. Особенностью внесуставных проявлений является выраженное
поражение мышц с развитием тяжелого амиотрофического синдрома, генера-
лизованная лимфаденопатия и поражение почек, в том числе амилоидное.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Нейропатия, склерит, формирование узлов, синдром Фелти, разрывы су-
хожилий, поражение легких и перикарда считаются частью собственно рев-
матоидного процесса. Однако амилоидоз и присоединение септического арт-
рит? можно рассматривать как осложнения.
740

Амилоидоз можно обнаружить при аутопсии у 20—25% больных. Клини-
ческие признаки касаются поражения почек и пищеварительной системы.
Диагноз ставится при гистологическом исследовании (путем биопсии десны
или прямой кишки).
Септический артрит может развиваться спонтанно в пораженных суста-
вах. Клинически проявляется как необъяснимое обострение синовита одного
из суставов в сочетании с общими признаками инфекционного септического
процесса. Показана немедленная аспирация экссудата.
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы лечения больных РА:
• выявление и устранение причин, способствующих обострению и про-
грессированию заболевания;
• комплексно-этапное лечение в период активизации болезни (первый
этап — стационарный, второй — санаторно-курортный, третий — поликли-
нический);
• мероприятия социально-гигиенического порядка.
Физическое и умственное перенапряжение, ухудшение погодных усло-
вий — повышенная влажность, холод, перепады температуры воздуха и ат-
мосферного давления, как и условия работы (сырость и сквозняки в помеще-
нии, выполнение тяжелой физической работы), могут служить факторами
обострения заболевания.
Основу современной терапии РА составляет лекарственное лечение, на-
значаемое сразу же после установления диагноза. Ведущий принцип лечения
на первом этапе состоит в сочетанном применении одного из быстродейству-
ющих противовоспалительных препаратов (чаще нсстероидных противовос-
палительных препаратов, реже кортикостероидов) и одного из средств дли-
тельного (базисного) действия. Эти группы лекарств существенно отличаются
друг от друга.
1. Противовоспалительная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВС) обладают ярко
выраженным неспецифическим тормозящим влиянием на воспаление. Дей-
ствие НСПВС основано на подавлении активности ЦОГ — основного фер-
мента метаболизма арахидоновой кислоты. Механизм действия их многогра-
нен и включает, кроме медиаторного воздействия, влияние на обмен
коллагеновых и неколлагеновых белков соединительной ткани, стабилиза-
цию проницаемости клеточных мембран. Они считаются лекарствами «пер-
вого ряда». НСПВС применяют многие месяцы и даже годы, изменяя дози-
ровку в зависимости от активности процесса.
В последние годы созданы препараты, которые селективно ингибируют
лишь одну изоформу ЦОГ (так называемую ЦОГ-2), что уменьшает ульцеро-
генное действие НСПВС (мелоксикам), а также препараты, которые обладают
как непосредственным противовоспалительным, так и модифицирующим те-
чение РА действием (тенидап).
Клинический эффект после начала приема НСПВС наступает достаточно
быстро, обычно на 2-й или 3-й день, но сохраняется лишь при продолжении
лечения. Прекращение лечения приводит к усилению боли и экссудативных
изменений в суставах. Перед назначением НСПВС необходимо убедиться в
741

отсутствии противопоказаний для применения данного препарата. Отсутствие
эффекта в течение 7—10 дней служит основанием для замены препарата.
Лечение начинают одним из НСПВС, средняя суточная доза составляет:
для вольтарена (ортофена, ()иклофенака, диклофена) и индометаципа — 150 мг,
бруфена — 1,2—1,6 г, пироксикама — 20—40 мг, напроксена — 750—1000 мг,
пирпрофена (репгазила) — 1,2 г, флугалина (фробена) — 400 мг, ибупрофена —
1200—1600 мг, аспирина — 3—4 г. По выраженности противовоспалительного
и болеутоляющего эффекта и но переносимосш волы арен являекя лучшим
из НСПВС. Индомегацин также высокоэффективен, но чаще вызывает по-
бочные эффекты. Суточную дозу препарата можно равномерно распределить
в течение дня, либо использовать пролонгированные формы.
Убедившись в эффективности и хорошей переносимости препарата, ре-
комендуют его прием на длительный (многолетний) срок. В случае времен-
ных обострений можно исполыоватьдополнительно НСПВС в виде ректаль-
ных свечей или внутримышечных инъекций (ликлофепак-натрий, кегопрофен,
пироксикам) на срок 1—2 недели. В качестве дополнительной терапии можно
использовать также мази или гели, содержащие НСПВС. При длительном
приеме НСПВС обязателен контроль за числом форменных элементов кро-
ви, функцией почек и особенно за состоянием слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки.
Глюкокортикостероиды (ГКС) из всех противовоспалительных средств
обладают наиболее мощным и быстрым эффектом, однако угнекиошес вос-
паление действие ГКС длится только в период применения лекарства, и с
отменой его патологический процесс вновь обостряется. Показаниями к на-
значению следует считать:
• тяжелые случаи РА с целью сохранения у больного возможности са-
мообслуживания;
• в сочетании с цитостатическими средствами при проведении иммуно-
супрсссивной терапии;
• при лекарственной аллергии;
• при острых приступах РА в случае активности 111 степени;
• при наличии системных проявлений РА, если степень поражения внут-
реннего органа (почки, печень) сама по себе не является противопоказанием
к подобной терапии.
Наиболее часто используют прелнизолон, метилпреднизолон и дексаме-
тазон. Средняя суточная доза преднизолона при РА составляет 10 мг, метил-
преднизолона и триамцшюлона — 8 мг, дексаметазона — 1,5 мг. При гене-
рализованном ревматоидном васкулите, синдроме Фелти суточная доза
преднизолона может достигать 40—60 мг. Если гормонотерапия начинается с
дозы 5 мг/сутки, то она дается в один прием утром, при более высоких дозах
противовоспалительный эффект выше, если суточная доза распределяется на
2—3 приема.
Противовоспалительное действие ГКС при РА проявляется уже на следу-
ющий день после начала лечения. Терапия ГКС проводится в течение 1,5—
2 месяцев, затем доза препаратов снижается на 1/4—1/8 таблетки через каж-
дые 5—7 дней, вплоть до полной отмены (что удается не всегда). Существует
немало больных РА, вынужденных принимать ГКС годами, практически по-
жизненно, в суточной дозе 5—7,5 мг.
Относительными противопоказаниями к применению ГКС являются: яз-
венная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет,
742

гипертоническая болезнь II—111 стадии, активный туберкулез, стенокардия
или инфаркт миокарда, ожирение, остеопороз. В период лечения ГКС необ-
ходим контроль за содержанием глюкозы в крови. Следует помнить об ульце-
рогенном действии этих препаратов.
Для лечения больных РА с особо резистентными формами используют
методику интенсивной терапии — пульс-терапию метилпреднизолоном (со-
лумедролом). Сущность метода состоит в единовременном (в течение 12—24
часов) внутривенном капельном введении крайне больших доз (1000 мг) мс-
тилпреднизолона на протяжении 3 дней подряд. Практикуется и модифика-
ция классического варианта пульс-терапии за счет изменения дозы в сторону
увеличения до 1,5 г, уменьшения до 500—750 мг или за счет изменения схемы
терапии: 2 дня подряд, либо 1 раз в месяц в течение 6—12 месяцев. Пульс-
терапия дает непосредственный эффект (уменьшение боли и экссудативных
изменений в суставах, снижение лихорадки, лабораторной активности), со-
храняющийся от нескольких дней до 2—6 недель.
Используют также внутри- или околосуставное введение ГКС, которое дает
очень быстрый, но недостаточно стойкий эффект (от нескольких дней до
нескольких месяцев). Применяют ацетат гидрокортизона, кеналог и метип-
ред (40 мг в 1 мл). Имеются и пролонгированные формы ГКС для внутрису-
ставного введения (дипроспан, депомедрол). В крупные суставы вводится
обычно по 0,5—1 мл, в средние по 0,5 мл, в мелкие — до 0,25 мл.
2. Базисная терапия. В большинстве случаев применение только противо-
воспалительных препаратов дает недостаточно устойчивый эффект, что тре-
бует назначения базисных препаратов. Терапию предпочтительнее начинать
с менее токсичных, за исключением случаев с катастрофически острым, не-
уклонно прогрессирующим течением или при наличии системных проявле-
ний, угрожающих жизни больного, таких, как васкулит.
Препараты золота являются лучшими длительно действующими средства-
ми. Ремиссии заболевания можно добиться у 1/2, а улучшение отмечается у
2/3 больных. Соли золота обладают способностью ингибировать лизосомаль-
ные ферменты, в частности, кислую фосфатазу и катепсины, блокировать
образование антител и стабилизировать обмен коллагена. Максимальное ко-
личество золота накапливается в синовиальной оболочке, однако терапевти-
ческий эффект достигается только при «насыщении» золотом. В настоящее
время применяются следующие препараты.
I. Инъекционные формы:
а) кризанол — масляная суспензия кальциевой соли золота (в I мл 5% р-ра
содержание металлического золота 17 мг);
б) санокризин — водный раствор (в 1 мл содержится 37 мг металлического
золота);
в) миокризин (тауредон) — водный раствор (в 1 мл содержится 50 мг ме-
таллического золота).
II. Формы для приема внутрь: ауранофин (ауропан) и ридаура, содержащие
3 мг металлического золота.
Инъекционные препараты вводят 1 раз в неделю. Любой курс кризотера-
пии следует начинать с пробных инъекций. При отсутствии побочных эф-
фектов переходят к введению полной дозы. Клинический эффект начинает
проявляться к концу 2—3-го месяца, а максимум его выраженности отмеча-
ется только к 6—8-му месяцу лечения. После получения больным 1 г метал-
лического золота в дальнейшем рекомендуются поддерживающие инъекции
743

по 50 мг 1 раз в месяц. Лечение препаратами золота должно проводиться
непрерывно в течение того времени, пока сохраняется положительный эф-
фект (до нескольких лет). Препараты золота для перорального приема назна-
чаются в дозе 6 мг/сутки. Эта доза оптимальна для лечения и редко приводит
к развитию побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Ле-
чение рекомендуется продолжать не менее 6 месяцев. Препараты золота ис-
пользуются и для внутрисуставного введения по схеме: 1 раз в неделю, на
курс — 4—6 иньекций.
Почти у трети больных приходится прекращать терапию из-за развития
осложений: кожной сыпи, стоматита, лихорадки, гепато- и/или нефроток-
сичности, нейтропении и др.
Д-пеницилламин (купренил) является продуктом гидролиза бензилпеницил-
лина. Основой его положительного действия является разрушение иммуно-
комплексов и задержка полимеризации коллагена. Эффективность его при
РА приближается к эффективности препаратов золота. Показаниями к на-
значению являются резистентные к НСПВС и ГКС активные формы РА, а
также неэффективность или непереносимость кризотерапии. Лечение следу-
ет начинать с 250—300 мг в сугки. При хорошем эффекте лечения эту дозу
препарата сохраняют и в последующем. При отсутствии эффекта дозу повы-
шают ежемесячно на 150 мг до 600—750 мг в сутки (максимально). Отсут-
ствие эффекта в течение 4—5 месяцев требует отмены препарата.
Цитостатические иммунодепрессанты. В тех случаях, когда лечение ука-
занными препаратами неэффективно либо плохо переносится, а также при
наличии системных проявлений и особо агрессивных форм РА (васкулит,
синдром Фелти) используют цитостатические иммунодепрессанты, которые
подавляют патологическую иммунологическую реактивность путем задержки
пролиферации иммунопатологически активных клонов лимфоцитов.
Лечение азатиопршюм (антиметаболит пуринового и пиримидинового ряда)
начинают со 150 мг в сутки (или 2—2,5 мг/кг массы тела в сутки). Первые
клинические признаки эффективности отмечают уже через 3—4 недели. В ка-
честве поддерживающей терапии используют 50—100 мг в сутки.
Более широко при РА используют метотрексат (антагонист фолиевой
кислоты). Он назначается от 7,5 мг до 15 мг 1 раз в неделю. После достиже-
ния клинического эффекта и развития стойкой ремиссии дозу можно снизить
до 5 мг в неделю.
В особо резистентных случаях РА прибегают к лечению алкилирующими
агентами: циклофосфамидом внутрь по 100—150 мг в сутки. В дальнейшем
переходят на прием поддерживающей дозы (75—50 мг в сутки). Препарат
можно вводить также парентерально, первоначально по 200 мг 1—2 раза в
неделю, а после достижения клинического эффекта по 200 мг 1 раз в 1 —
2 недели. Лейкеран (хлорбутин, хлорамбуцил) используется в суточных дозах
2—6 мг.
Переносимость иммунодепрессантов в целом считается удовлетворитель-
ной, однако потенциальная опасность тяжелых осложнений ограничивает их
применение (угнетение кроветворения, инфекционные осложнения, бласто-
могеннос действие).
С целью расширения арсенала цитостатических препаратов, лишенных
серьезных побочных эффектов, при РА используется противоопухолевый пре-
парат проспидин, сочетающий в себе свойства нестероидных и базисных пре-
паратов. Лечение проводят по схеме, курсовая доза составляет 1,0—1,5 г.
744

Препараты хинолинового ряда назначают в ранней стадии болезни при
преимущественно суставной форме и умеренной активности РА. Угнетают
реакцию блаеттрансформации лейкоцитов и развитие лимфоидных клеток,
тормозят реакцию антиген-антитело, а также угнетают системы комплемен-
та. Относятся к медленно действующим средствам с очень мягким иммуно-
депрессивным эффектом. Назначают длительно (годами), но не менее 6 ме-
сяцев в суточной дозе 0,25 г делагила, 0,4 г плаквенила, 0,25 г хингамина.
Первые признаки улучшения наблюдаются не ранее 6 7 недель после начхта
лечения, а развитие максимального эффекта определяется через 6—7 месяцев
непрерывной терапии. При длительном их приеме могут развиться лейкопе-
ния, дерматит, а также ретинопатия.
Сульфопрепараты. Сульфасалазин и салазапиридазин применяют по 0,5 г
4 раза в сутки после еды длительно (до 1 года и более). Положительный эф-
фект отмечается через 3 месяца лечения. Побочные явления отмечаются зна-
чительно реже, чем при использовании препаратов золота и пеницилламина.
Современным подходом, особенно при лечении резистентных форм РА,
является комбинация базисных препаратов. Поскольку точки приложения их
оказываются различными, представляется целесообразным комбинация пре-
паратов в случае их недостаточной активности (ауротсрапия + хинолиновые
производные, сульфасалазин + Д-пеницилламин, ауротерапия + метотрексат,
сульфасалазин + метотрексат). Комбинируемые препараты назначаются в не-
сколько уменьшенных (по сравнению со стандартными) дозах. Средства базис-
ной терапии необходимо сочетать с НСПВС или глюкокортикостероидами.
3. Иммуностимуляторы. Длительное лечение иммунодепрессантами, как и
сам РА, приводит к ослаблению иммунорегуляторных функций лимфоцитов,
что побудило использовать препараты иммуномодулирующего действия.
Левамизол (декарис) обладает способностью активизировать Т-лимфоци-
ты со сниженной функцией и поддерживать баланс между Т-хелперами и Т-
супрессорами. Назначают коротким курсом (3 приема) по 100—150 мг в сут-
ки через день.
Препараты, выделенные из вилочковой железы: тимозин (тимопоэтин),
тимусный фактор крови, тималин, Т-активин. Они хорошо переносятся боль-
ными, уменьшают болевой синдром, продолжительность утренней скованно-
сти, число пораженных суставов. Тимозин используют в дозе 50 мг в неделю;
тималин — по схеме, курсовая доза — 300—350 мг; Т-активин также по схе-
ме, курсовая доза — 15—17 мг.
Вобензим, в состав которого входят ферменты растительного и животного
происхождения, назначают 1,5—2 месяца по 10 драже 3 раза в день, далее в
течение 6 месяцев и более применяют поддерживающую дозу (5—7 драже
3 раза в день).
Препараты интерферона способны подавлять как первичный, так и вторич-
ный иммунный ответ. Человеческий лейкоцитарный а-интерферон в дозе 64—
128 ЕД вводят внутримышечно в течение 2—3 недель. Комбинированная тера-
пия реафероном (рекомбинантный с^-интерферон) и метотрексатом оказывается
более эффективной, чем лечение каждым препаратом в отдельности.
4. Локальная терапия. Занимает важное место в комплексе лечебных ме-
роприятий, причем на ранних стадиях РА эффективность местной терапии
выше.
При внутрисуставном введении радиоактивных препаратов, преимуще-
ственно бета-излучателей (l98Au, 90Y, 186Re и |69Ег), развивается лучевой сино-
745

вит с последующим склерозированием субсиновиального слоя (физическая
синовэктомия). Эффект сохраняется до года. Для химической синовэктомии
используют осмиевую кислоту в дозе 50—200 мг в 1—2% водном растворе.
Среди положительных качеств химической и физической синовэктомии по
сравнению с хирургической является меньшее число осложнений, простота
процедуры, возможность проведения повторного курса лечения при рециди-
ве артрита.
Для снижения местного воспаления используют 50% р-р или гель димек-
сида (аппликации). Препарат обладает противовоспалительным, антисепти-
ческим, спазмолитическим эффектом, а также способен проводить через кожу
ряч лекарственных препаратов (НСПВС, дсзагреганты). Курс лечения состо-
ит из 10—15 процедур по 30—60 минут. Можно также использовать мазевые
препараты или гели НСПВС.
5. Диета. Больным РА следует рекомендовать достаточное количество бел-
ков (для сохранения мышечной массы и противодействия частой тенденции
к усилению катаболизма) и ограничение поваренной соли, которая способ-
ствует усилению воспалительных процессов.
6. Лечение осложнений. Для лечения вторичного амилоидоза используют
колхицин и димсксид. Доза колхицина обычно 2 мг в день. Лечение должно
быть длительным, многомесячным. \% р-р димексида назначают по 30 мл в
день (на 3 приема). При хорошей переносимости дозу увеличивают до 100 мл
3—5% р-ра.
Анемия при РА лечится назначением препаратов железа для перорального
приема. Апластическая анемия (лекарственная) купируется гемотрансфузия-
ми, высокими дозами ГКС.
При развитии ишемического некроза костей необходимо назначение пре-
паратов, подавляющих функцию остеокластов, а также влияющих на обмен
фосфора и кальция (витамин D, биофосфонаты, кальцитонины, фторид на-
трия, эстрогены).
Широкое применение при лечении РА нашла схема этапного лечения (На-
сонова В. А.. Астапенко М. Г., 1989).
Первый этап включает лечение НСПВС, аминохинолиновыми препара-
тами, локальную терапию (внутрисуставное введение ГКС), методы физичес-
кого воздействия, консервативную ортопедию.
На втором этапе подключают базисную терапию: соли золота, Д-пени-
цилламин, салазопиридазин.
При недостаточной эффективности вышеуказанных методов переходят к
третьему этапу с использованием цитостатиков: метотрексата, азатиоприна
или циклофосфана.
При особо агрессивных формах РА используют четвертый этап: пульс-
терапия метилпреднизолоном и/или экстракорпоральная терапия в сочета-
нии с базисными препаратами, включая иммунодепрессанты.
7. Реабилитация. Современный подход к терапии РА включает методы
реабилитации (лечебная физкультура и трудотерапия).
Основными задачами лечебной физкультуры являются:
1) укрепление мышечных групп в области пораженных суставов;
2) предотвращение деформаций посредством физических упражнений,
обучения правильному распределению мышечного напряжения, использова-
ния шин и лонгет;
3) обучение тренировке пораженных суставов.
746

Трудотерапия предусматривает обучение больного способам функциональ-
ной адаптации в пределах ограничений, обусловленных его физическим со-
стоянием.
8. Физиотерапевтические мероприятия и другие методы лечения.
В острый период РА всякое физиотерапевтическое воздействие на об-
ласть суставов противопоказано. В фазе затухания процесса применяют фи-
зиотерапевтические процедуры, облегчающие состояние больного: электро-
форе* или фпнофоре* гидрокортизона, кальция, салицилатов на область
суставов. Тепловые процедуры (парафин, озокерит и др.) назначаются с боль-
шой осторожностью. На ранней стадии болезни возможно применение ульт-
рафиолетового облучения суставов, а при поражении мубокорасиоложсниых
суставов (тазобедренных) — ультразвука и диатермии (коро1Коволновой и
микроволновой).
В последнее время широко используется низко->нергегическая лазерная
терапия (гелий-неоновые, инфракрасные, аргоновые лазеры). Сочегание ла-
зерной терапии с медикаментозными средствами способствует улучшению
микроциркуляции в тканях сустава и регионарных мышцах. Она показана на
ранней стадии процесса. Курс лечения — 12—15 процедур.
Криотерапия применяется как при воспалительных, так и при дегенера-
тивных поражениях суставов. Используются различные модификации; ос-
новная цель лечения — добиться стихания болей и устрани п. спазм околосу-
ставных тканей. Курс составляет 10—20 процедур.
При РА, торпидном к классической схеме лечения, используются мето-
ды, позволяющие удалить из циркуляции как клеточные хпемеиты (лимфо-
цитаферез), так и различные белковые структуры, образующиеся в результате
воспаления (плазмаферез и гемосорбция)
9. Шинирование.
Показания к иммобилизации суставов при помощи шин и лонгет-
• иммобилизация сустава при наличии острого спношпа,
• профилактика развития сгибагельной контрактуры;
• коррекция сформировавшемся деформации,
• стабилизация болезненною сустава.
10. Хирургическое лечение.
Важное место в терапии РА занимает сшювжтомия. Различают раннюю и
позднюю синовэктомию. Ранняя операция предпринимается до наступления
деструкции костей. Задачей ее является предупреждение деструкции и сни-
жение или даже снятие воспалительной активности. Поздняя синовзкгомия
проводится при наличии деструкции костей. Она является паллиативным
мероприятием, ставящим перед собой задачу стабилизации капсулыю-свя-
зочного аппарата, ликвидацию капсульных контрактур, аргродез. Но часто
даже поздняя синовэктомия снижает активность РА. что объясняется удале-
нием значительной массы (разрастающаяся синовиальная оболочка) анти-
генного материала.
Кроме синовэктомии, используются и другие ортопедические вмешатель-
ства:
а) артродез — реконструктивно-стабилизируюшее мероприятие, фикси-
рующее конечность в наиболее удобном для больною функциональном по-
ложении;
б) резекция сустава, преследующая те же цели, что и артродез;
в) резекция сустава с эндопротезированием наиболее эффективна в случае
поражения тазобедренного сустава.
7 47

6.2. ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ
Деформирующий остеоартроз (ОА) — хроническое заболевание суставов
дегенеративно-дистрофического генсза, характеризующееся первичной деге-
нерацией суставного хряща, последующими изменениями субхондральной
кости, а также явным или скрыто протекающим умеренно выраженным си-
новитом.
Остеоартроз — одно из наиболее древних заболеваний человека, скелеты
неандертальцев имеют изменения, свойственные этому заболеванию. ОА в
настоящее время является наиболее распространенной формой заболеваний
суставов — 60—70% всех случаев поражения суставов, 10—12% взрослого на-
селения. Заболевание чаше наблюдается у лиц старше 60 лет — до 97%, в
возрастной категории 50—60 лет распространенность заболевания достигает
27%. В течение последних десятилетий частота ОА увеличилась в 3—5 раз.
Женщины болеют ОА почти в 2 раза чаще мужчин, артроз дистальных
межфаланговых суставов наблюдается у женщин в 10 раз чаще. Манифеста-
ция заболевания, как правило, наблюдается в возрасте 40—50 лет, у женщин
совпадает с менопаузой.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основным предполагаемым фактором развития ОА является несоответ-
ствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверх-
ность хряща, и его возможностями сопротивляться данной нагрузке.
ОА — полиэтиологичное заболевание с полигенным типом наследования.
Доказана роль наследственных факторов в возникновении ОА — частота за-
болевания в семьях больных в 2 раза выше, чем в популяции. Риск развития
ОА у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повы-
шен в 8 раз, у лиц с избыточной массой тела — в 2 раза.
ОА подразделяется на две основные группы: первичный (идиопатический)
и вторичный, развивающийся в результате травмы, врожденной дисплазии
опорно-двигательного аппарата, эндокринных болезней (акромегалия, ожи-
рение, сахарный диабет), метаболических нарушений (охроноз, гемохрома-
тоз, подагра) и других заболеваний костей и суставов (ревматоидный артрит
и другие воспалительные ревматические болезни суставов, инфекционные
артриты, асептические некрозы костей).
Выделяют несколько ведущих патогенетических механизмов ОА.
Механическая перегрузка суставов — тяжелая физическая работа с часто
повторяющимися стереотипными движениями (артроз плечевого сустава у куз-
нецов, лучезапястных суставов у маляров, коленных суставов у футболистов).
Частым вариантом является артроз тазобедренных суставов у больных с ожире-
нием. Функциональная перегрузка сустава вызывает микротравмы хряща.
Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей при врожденных или
приобретенных аномалиях скелета (дисплазии бедра, сколиозе, кифозе, плос-
костопии, поражении связочного аппарата) вызывает неравномерное распре-
деление нагрузки по поверхности суставного хряща, в зоне перегрузки разви-
вается поражение хряща. Минимальные отклонения в строении коленного
сустава, в частности, неправильное соотношение осевых линий бедра и боль-
шеберцовой кости, могут являться причиной развития вторичного гонартро-
за. Вальгусное отклонение оси большеберцовой кости по отношению к оси
748

бедра в норме составляет угол вальгуса 5 градусов, отклонения от этой нормы
в ту или иную сторону на 2—3 градуса могут играть патогенетическую роль в
развитии гонартроза.
Первичное нарушение физико-химических свойств хряща вследствие перене-
сенных травм, контузий, нарушения субхондрального кровообращения кости,
гемартрозов, инфекционных и неинфекционных артритов, поражения суста-
вов при подагре, гемохроматозе, эндокринных и неврологических заболевани-
ях. Травмы крупных суставов, особенно прямые, могут быть этиологическим
фактором развития вторичного посттравматического гонартроза. Тупые трав-
мы, особенно сопровождающиеся образованием подкожных гематом, могут
вызвать изменения в микроциркуляторном русле сустава и вторичный ОА.
Наследственная предрасположенность — наследуются аномалии скелета,
слабость сухожильно-связочного аппарата сустава, суставной капсулы, низ-
кий репаративный потенциал хряща, склонность к микротравматизации.
Фактором риска развития ОА является синдром генерализованной гипермо-
бильности суставов. Врожденные дефекты, лежащие в основе синдрома гене-
рализованной гипермобильности суставов, приводят к механической слабос-
ти их капсульносвязочного аппарата. Нестабильность суставов может вызывать
развитие ОА.
Определенное значение в патогенезе ОА имеют и иммунокомплексные ме-
ханизмы. При повреждении хряща образуются антигены (фрагментированные
протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена), которые индуци-
руют образование аутоантител и иммунных комплексов в пораженном сустав-
ном хряще и синовиальной оболочке. Аутоиммунная реакция организма в свою
очередь усиливает и поддерживает синовиальное воспаление и развитие деге-
неративных изменений в суставном хряще. Повышается продукция цитоки-
нов, которые стимулируют синтез протеаз, активатора плазминогена, простаг-
ландина Е, подавляют синтез коллагена и протеогликанов хондроцитами.
Патоморфология. Для ОА характерно нарушение свойств суставного хряща,
субхондральной кости и синовии, их функционального взаимодействия. Про-
исходит деструкция, раннее «старение» хряща. Изменяются физико-химичес-
кие свойства матрикса (основного вещества хряща) во всех зонах сустава: по-
верхностной, промежуточной и глубокой. Прогрессирующее уменьшение
содержания хондроитинсульфата, кератинсульфата и гиалуроновой кислоты
сопровождается разволокнением и расщеплением матрикса, потерей эластич-
ности и упругости, формированием эрозий и трещин различной глубины.
Типично снижение регенераторного потенциала хряща, неполноценность
репаративных процессов. Извращается пролиферация хондроцитов, образу-
ются хондроциты с атипичными свойствами, синтезирующие ненормальные
протсиногликаны и коллаген. Хондроциты с измененным фенотипом осуще-
ствляют синтез короткого, не образующего фибрилл коллагена и низкомоле-
кулярных протеогликанов, не способных формировать агрегаты с гиалуроно-
вой кислотой, что приводит к потере биомеханических свойств матрикса хряща.
Атипичные хондроциты отличаются агрессивным воздействием на мат-
рикс хряща — в них повышена активность лизосомальных ферментов, разру-
шающих коллаген (эластаза, пептидаза) и протеогликаны (металлопротеина-
за, стромелизин, катепсин, интерлейкин-1). Стимуляция катаболических
реакций приводит к потере эластичности хряща, его разволокнению, а в пос-
ледующем и к полному исчезновению.
Значительная роль в дегенерации суставного хряща принадлежит синови-
ту. Морфологически хронический синовит при ОА характеризуется умерен-
749

но выраженными пролиферативными и экссудативными реакциями с исхо-
дом в склероз и липоматоз.
Повреждение хряща приводит к патологическим изменениям в подлежа-
щей кости: повышение давления на суставную поверхность костей вызывает
их уплотнение, субхондральный остеосклероз, нарушение кровообращения и
микроциркуляции в костной ткани, тканевую гипоксию. Формируются деге-
неративные изменения субхондралыюй кости: микропереломы, усиление ко-
стсобразования, утолщение костных трабекул и остсофитоз, образуют-
ся кисты.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При ОА наиболее часто поражаются суставы, испытывающие наиболь-
шие функциональные перегрузки - тазобедренные и коленные, первый плюс-
нефаланговый сустав, а также дискип.ные и проксимальные межфаланговые
суставы верхних конечностей. В начале заболевания, как правило, поражает-
ся только один сустав, в последующем моноартроз трансформируется в поли-
остсоартроз.
Заболевание начинается незаметно, медленно прогрессирует. Клиничес-
кая манифестация ОА наступает намного позже патологоанатомических из-
менений в суставах. «Минимальные» дегенеративные изменения могут не
сопровождаться какими-либо субьекгинными нарушениями, кроме космети-
ческого дефекта (узелки Гебсрдсна на дистальных межфаланговых суставах
пальцев кистей). Прогрсссирование процесса вызывает определенный дис-
комфорт, впоследствии трансформирующийся в болевой синдром.
ОА характеризуется развитием локального суставного патологического
процесса без поражения других органов и систем.
Первичный ОА подразделяется на 2 основные клинические формы:
• локальный моно- и олигоартроз;
• генерализованный артроз (полиостеоартроз), когда имеет место пора-
жение трех и более суставов.
Боль в пораженных суставах при нагрузке является кардинальным клини-
ческим симптомом ОА. Поскольку суставной хрящ не иннервируется и, сле-
довательно, нечувствителен к боли, ее возникновение связано с развитием
патологических изменений в нехрящевых структурах сустава, Механизм воз-
никновения боли при ОА сложен.
1. Боли в суставах механического типа, возникают при нагрузке на сустав,
усиливаются вечером, исчезают в покое и ночью. Боли обусловлены трабеку-
лярными микропереломами, раздражением остеофитами периартикулярных
тканей, давлением на обнаженную субхондральную кость. Если в начале бо-
лезни артралгии появляются периодически после значительной физической
нагрузки и быстро проходят в покое, то по мере прогрессирования ОА интен-
сивность боли увеличивается, она становится более продолжительной, воз-
никает при любом движении и иногда появляется даже в ночные часы.
2. «Сосудистые» боли возникают вследствие венозного стаза в субхонд-
ральных отделах костей, внутримедуллярной гипертензии. Боли тупые, ною-
щие, возникают ночью и исчезают утром с началом активных движений.
3. «Стартовые» боли в суставах появляются при первых движениях ут-
ром, затем исчезают и возобновляются при продолжающейся нагрузке, явля-
750

ются признаком реактивного синовита. Прогрессирование синовита характе-
ризуется нарастанием болей, припухлостью сустава. В возникновении боли
при синовитс имеют значение такие факторы, как растяжение синовиальной
оболочки экссудатом, высвобождение простагландинов из синовиальной тка-
ни и хондроцитов, снижение порога болевой чувствительности синовии, ущем-
ление синовиальных ворсин.
4. «Блокадные» боли («заклинивание» сустава) появляются при ущемлении
кусочка нскротизиропанного хряша (суставная «мышь») между суставными
поверхностями, возможны в поздних стадиях заболевания. Данные боли от-
личаются внезапностью, чрезвычайной интенсивностью, лишают больного
возможности сделать малейшее движение в пораженном суставе (блокада су-
става). Исчезают боли при определенном движении, ведущем к удалению
«мыши» с суставной поверхности.
5. Спастические боли обусловлены спазмом периартикулярных мышц, ча-
сто имеют смещенный характер. Например, при ОА тазобедренного сустава
спазмы отводящих мышц бедра, ягодичных и поясничных мышц вызывают
боли в паху, ягодице, пояснице.
Утренняя скованность в пораженных суставах часто сочетается с артралги-
ями. Для ОА характерно наличие скованности только в пораженном суставе.
Крепитация при движении в пораженном суставе появляется при выра-
женных суставных изменениях, вначале имеет преходящий характер, невыра-
женная, при прогрессировании болезни трансформируется в грубый хруст.
Ограничение движений, тугоподвижность в пораженном суставе вплоть
до образования сухожильно-мышечных контрактур может возникнуть при
прогрессировании ОА в связи с появлением рефлекторного спазма мышц.
Стойкая деформация суставов, дефигурация, анкилозы обусловлены кост-
ными изменениями.
ОА, как правило, не сопровождается такими общими симптомами, как
потеря массы тела, гипертермия, утомляемость, потеря аппетита, а также из-
менениями лабораторных показателей, при синовитс у части больных может
увеличиваться СОЭ и меняться характер синовиальной жидкости, которая
приобретает свойства, присущие хроническому воспалению.
Наиболее клинически значимыми и инвалидизирующими формами ОА
являются коксартроз (артроз тазобедренного сустава) и гонартроз (артроз ко-
ленного сустава). Несколько реже выявляется ОА межфаланговых суставов
кистей и первого плюснефалангового сустава. ОА плечевых и локтевых суста-
вов наблюдается у ограниченного числа больных. Клиническая картина ОА
определяется конкретным суставом, вовлеченным в патологический процесс.
Дегенеративные изменения мелких суставов не вызывают инвалидизации
пациентов, хотя и являются необратимыми. Разрушение хряща суставов, не-
сущих значительные нагрузки (тазобедренных или коленных) вызывает про-
грессирующие деструктивные изменения костей, упорные боли, ограничение
подвижности и в конечном счете приводит к тяжелым функциональным на-
рушениям.
ДИАГНОСТИКА
Для диагностики используются рентгенологические критерии, дополнен-
ные в последние годы целым рядом специальных методов, позволяющих уточ-
нить и визуализировать структуру суставов.
751

Рентгенологическая диагностика ОА основана на выявлении сужения сус-
тавной щели, субхондрального остеосклероза и остеофитов, причем основное
диагностическое значение имеет степень сужения суставной щели. В поздних
стадиях ОА на рентгенограммах суставов могут определяться участки осси-
фикаиии суставной капсулы. При узелковой форме ОА наибольшее диагнос-
тическое значение имеет обнаружение остеофитов, иногда сопровождающее-
ся достаточно выраженной деструкцией суставных поверхностей (так
называемый эрозивный артроз).
Для определения рентгенологической стадии ОА коленных суставов ис-
пользуется классификация I. Kellgren и I. Lawrence (1957), усовершенство-
ванная М. Lequcsne и 1982 г. Данная классификация основана на оценке
степени выраженности таких симптомов, как сужение суставной щели и ве-
личина остеофитов.
Рентгенологические стадии ОА по Kellgren и Lawrence:
0 — отсутствие рентгенологических признаков;
1 — сомнительная — кистевидная перестройка костной структуры, ли-
нейный остеосклероз в субхондральных отделах, появление маленьких крае-
вых остеофитов;
II — минимальная — симптомы I стадии в сочетании с более выражен-
ным остеосклерозом, сужением суставной щели;
III — средняя — выраженный субхондральный остеосклероз, большие кра-
евые остеофиты, значительное сужение суставной щели;
IV — выраженная — грубые массивные остеофиты, суставная щель про-
слеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы,
резко уплотнены.
Для более точной оценки рентгенологических изменений при остеоарт-
розе в 1987 г. A. Larscn предложил усложненную методику, позволяющую ко-
личественно оценить степень ОА.
Критерии остеоартроза (A. Larscn):
0 — отсутствие рентгенологических признаков;
1 — сужение суставной щели менее чем на 50%;
II — сужение суставной щели более чем на 50%;
III — слабая ремодуляция;
IV — средняя ремодуляция;
V — выраженная ремодуляция.
Динамика рентгенологических изменений при ОА отличается медленным
темпом: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет
приблизительно 0,3 мм в год, поэтому в целях более точной диагностики,
оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются ком-
пьютерная томография, остеосцинтиграфия и артроскопия. С помощью ука-
занных методик можно оценить толщину хряща' и синовиальной оболочки,
выявить наличие эрозий в хряще, определить характер и количество жидко-
сти в различных отделах суставов. Особо следует подчеркнуть самые ранние
изменения при ОА: от легкой шероховатости хряща до глубоких эрозий.
В последние годы артроскопия рассматривается как метод ранней диагности-
ки ОА, поскольку позволяет выявить отмеченные изменения хряща даже в
случае отсутствия рентгенологических признаков болезни.
Информативно исследование биоптата синовиальной оболочки: при ОА
покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофичны, сосудов
мало, значительные поля фиброза, элементы жирового перерождения.
752

При исследовании биоптата хрящевой ткани выявляют уменьшение пло-
щади перихондроцитарных лакун в поверхностных слоях, уменьшение плот-
ности клеток в глубоких слоях, уменьшение количества ядер в лакунах сред-
него слоя. Увеличена толщина кальцифицированного слоя хряща.
Проводится исследование синовиальной жидкости: жидкость прозрачная
или слабомутная, высокой или средней вязкости, муциновый сгусток плот-
ный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000,
нейтрофилы составляют менее 50%, могут обнаруживаться фрагменты хря-
щевой ткани.
Диагностические критерии
В большинстве случаев диагноз первичного ОА не вызывает затруднений
и основывается на клинико-рентгенологических проявлениях данного забо-
левания. Целесообразно для постановки диагноза ОА использовать крите-
рии, разработанные Л. И. Беневоленской и соавт. (1993), а также критерии
диагностики R. D. Althman (1995), поскольку они просты и доступны в ис-
пользовании, высокочувствительны и специфичны.
Критерии диагноза остеоартроза (Беневоленская Л. И. и др., 1993)
Основные рентгенологические критерии: сужение суставной щели и ос-
теосклероз.
Дополнительный рентгенологический критерий — остеофитоз.
Основные клинические критерии:
1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину
ночи.
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и умень-
шающиеся в покое.
Дополнительный клинический критерий: деформация суставов за счет
костных разрастаний (включая узелки Гебердсна и Бушара).
Для постановки диагноза ОА обязательно наличие основных клиничес-
ких и рентгенологических критериев.
Дифференциальный диагноз
Поскольку синовит достаточно часто (до 70% случаев) встречается при
ОА, возникают определенные трудности при проведении дифференциально-
го диагноза. В ряде случаев требуется дифференцировать ОА от ранней ста-
дии РА, псориатического артрита, болезни Рейтера, анкилозируюшего спон-
дилоартрита, подагры, асептического некроза костей, пирофосфатной
артропатии, хронической инфекции, болезни Педжета и метастазов опухо-
лей. Для постановки окончательного диагноза первичного остеоартроза не-
обходимо исключить перечисленные выше заболевания.
Ревматоидный артрит характеризуется поражением мелких суставов ки-
стей и стоп, поражением проксимальных межфаланговых суставов. Типично
наличие интенсивных болей, экссудативного воспаления суставов, утренней
скованности, ревматоидных узелков. Выражены лабораторные симптомы, на
рентгенограммах — остеопороз и узурация суставных поверхностей. Инфек-
ционные артриты манифестируют внезапно, сопровождаются резкими боля-
ми, выраженными экссудативными явлениями, гектической лихорадкой, по-
лисистемным поражением. Эффективна этиотропная терапия.
753

Подагрический артрит отличается приступообразным течением, наличи-
ем тофусов, преимущественным поражением первого плюснефалангового
сустава, гиисрурикемией, частым поражением почек.
Вторичный ОА является следствием или осложнением известного первич-
ного состояния или болезни. Наиболее часто причиной возникновения вторич-
ного артроза являются воспалительные заболевания суставов, травмы (гемар-
троз), врожденные болезни (болезнь Пертеса), метаболические нарушения,
эндокринные болезни (ожирение и акромегалия), артропатия [Парко, болезнь
Кашина—Века. Во всех случаях вторичною ОА проводится терапия основно-
го заболевания, что является достаточным для уменьшения симптомов ОА.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация остеоартроза
(В. А. Насонова, М. Г. Астапенко, 1989)
1. Патогенетические варианты
1. Первичный (идиопатический)
2. Вторичный (обусловлен дисплазией, травмами, нарушениями статики,
гииермобильностыо суставов, артритами и др.)
II. Клинические формы
1. Полиостеоартроз: узелковый, безузелковый.
2. Олигоостсоартроз.
3. Моноартроз.
4. В сочетании с остеоартрозом позвоночника, спондилоартрозом.
III. Преимущественная локализация
1. Межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара).
2. Тазобедренные суставы (коксартроз).
3. Коленные суставы (гонаргроз).
4. Другие суставы.
IV. Рентгенологическая стадия (по 1. Kcllgren и I. Lawrence): I, II, 111, IV.
V. Синовит
1. Имеется.
2. Отсутствует.
VI. Функциональная способность больного
1. Трудоспособность ограничена временно (ФН-1).
2. Трудоспособность утрачена (ФН-2).
3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3).
Диагноз ОА должен содержать указание на то, какой сустав поражен,
область наибольшего поражения сустава (например, медиальный или лате-
ральный отдел коленного сустава), наличие синовита и степень нарушения
функции сустава, и обязательно при поражении коленных и тазобедренных
суставов — рентгенологическую стадию.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
ОСТЕОАРТРОЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (КОКСАРТРОЗ)
Наиболее тяжелая и частая форма ОА, составляет до 40% всех случаев
заболевания, часто приводит к тяжелым функциональным нарушениям и
754

инвалидизации больных. Первичный коксартроз развивается после 40 лет с
одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин, но у последних заболевание
протекает тяжелее. Нередко коксартроз развивается вторично, на фоне врож-
денной дисплазии тазобедренного сустава (врожденная неполноценность вер-
тлужной впадины с неполным покрытием хрящевой тканью головки бедра)
или идиопатической протрузии подвздошной впадины (очень глубокая верт-
лужная впадина с истончением кости и выпячиванием головки в сторону
полости таза), деформации головки бедренной кости вследствие остеохонд-
ропатии, хронических артритов. У трети больных коксартроз имеет двусто-
ронний характер.
Клиническая картина. Жалобы появляются уже при наличии значитель-
ных морфологических изменений сустава — характерен дискомфорт при дви-
жении в крайних положениях, некоторое ограничение подвижности, особен-
но внутренней ротации.
Основным симптомом коксартроза являются боли механического характе-
ра в области тазобедренного сустава, приводящие к появлению прихрамыва-
ния. Локализация болей при коксартрозе отличается вариабельностью. В на-
чале заболевания у большинства пациентов наблюдаются боли не в области
тазобедренного сустава, а смешенные боли — в коленном суставе, в паху,
ягодице, бедре, пояснице вследствие болезненных спазмов ошодяших мышц
бедра, ягодичных, поясничных мышц. Провоцирует появление болей ходьба,
в покое боли исчезают. Боли в тазобедренном суставе вначале имеют интер-
миттируюший характер, появляются только при длительной ходьбе. При про-
грессировании заболевания боли появляются при малейших нагрузках, затем
становятся постоянными. При полной потере подвижности в тазобедренном
суставе боли затихают. Иногда возникает симптом «блокады» сускша — бо-
лезненное «заклинивание» с невозможностью выполнить малейшее движе-
ние, через некоторое время спонтанно исчезающее.
Ограничение подвижности в тазобедренном суставе появляется по мере
прогрессирования деструктивного процесса. Вначале уменьшается амплитуда
возможного отведения, нарастает ограничение внутренней ротации бедра (ме-
нее 15 градусов), позже появляется нарушение приведения бедра, нарушается
наружная ротация. В последнюю очередь нарушается ешбание (менее 115
градусов) и разгибание бедра.
Коксартроз приводит к изменению походки — сначала наблюдается при-
храмывание, затем выраженная хромота, вызванная как болью при опоре на
пораженную конечность, так и укорочением конечности вследствие сплющи-
вания головки бедренной кости, укорочения шейки. Возможно формирова-
ние подвывиха бедра. При двустороннем поражении наблюдается «утиная»
походка с переваливанием туловища то в одну, то в другую сторону
В конечной стадии может развиться полное обездвижевание сустава в вы-
нужденном положении — фиксированное положение сгибания, приведения
и наружной ротации (приводящая контрактура конечности). При этом воз-
никает компенсаторный поясничный гипер.юрдо) — перекос таза в сторону
пораженного сустава с кажущимся укорочением пораженной конечности,
сколиоз. Поясничный гиперлордоз и сколиоз сопровождается болями в спи-
не и пояснице, обусловленными сдавлением бедренпою, седалищного и ы-
пирательного нервов, нарушением осанки. Сгибательная контрактура застав-
ляет больного при ходьбе выпячивать ягодицы кзади, а туловище наклопяп.
кпереди при перенесении веса тела на больную ногу.
755

Физикальные данные. При обследовании больного выявляется болезнен-
ность при пальпации и перкуссии области тазобедренного сустава без припу-
хания и гиперемии кожи. В развернутой стадии заболевания наблюдается
атрофия мышц бедра и ягодиц, иногда и голени, вынужденное положение
конечности — небольшое сгибание в тазобедренном суставе, нарушение ро-
тации и отведения.
Критерии диагноза коксартроза
(R. D. Althman, 1995)
Вариант I.
Боль в тазобедренном суставе в течение более чем половины прошедшего
месяца.
Как минимум два из трех критериев:
1) СОЭ менее или равно 20 мм/ч;
2) остеофиты головки бедренной кости и/или вертлужной впадины;
3) сужение суставной щели.
Вариант 2.
Боль в области тазобедренного сустава в течение 2 недель и более.
Как минимум 3 из 4 признаков:
1) уменьшение наружной ротации бедра;
2) боль при внутренней ротации бедра;
3) утренняя скованность менее 60 мин;
4) возраст более 50 лет.
Чувствительность критериев составляет 89%, специфичность — 91%.
Индекс тяжести коксартроза
(М. Lequesne, 1982)
Тяжесть ОА можно оценить по индексу М. Leguesne. Метод основан на
тестировании больного — выяснении возможности выполнения простейших
движений. Тяжесть коксартроза определяется по сумме баллов при тестиро-
вании: 1—4 балла — слабая, 5—7 — средняя, 8—10 — выраженная, 11 — 12 —
значительно выраженная, более 12 — резко выраженная.
Л. Выраженность болевого синдрома.
• Ночная боль только при движениях или в определенном положении
(1 балл).
Ночная боль даже без движений (2 балла).
Утренняя скованность или боль после вставания с постели менее 15
минут (1 балл).
Утренняя скованность или боль после вставания с постели в течение
15 и более минут (2 балла).
Усиление боли после стояния в течение 30 мин (1 балл).
Боль возникает при ходьбе только после прохождения определенной
дистанции (1 балл).
Боль возникает при ходьбе с самого начала и затем усиливается (2 балла).
Боль в положении сидя в течение 2 ч не вставая (1 балл).
Максимальная дистанция при ходьбе без боли:
более 1 км, но с ограничениями (1 балл);
около I км (2 балла);
756

• от 500 до 900 м (3 балла);
• от 300 до 500 м (4 балла);
• от 100 до 300 м (5 баллов);
• менее 100 м (6 баллов).
С одной палочкой или костылем (дополнительно +1 балл); с двумя па-
лочками или костылями (дополнительно +2 балла).
В. Активность на протяжении дня (тест).
• Можете ли Вы, наклонившись вниз, надеть носки? (0—2 балла).
• Можете ли Вы поднять предмет с пола? (0—2 балла).
• Можете ли Вы подняться на один пролет лестницы? (0—2 балла).
• Можете ли Вы сесть в машину? (0—2 балла).
Градации ответов: легко — 0, с трудом — 1, невозможно — 2.
ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ГОНАРТРОЗ)
Остеоартроз коленного сустава составляет 33% всех случаев остеоартроза,
редко приводит к тяжелым функциональным нарушениям. Поскольку дан-
ный сустав постоянно испытывает значительные биомеханические нагрузки,
остеоартроз феморопателлярного сочленения, как правило, наблюдается у
людей старше 50 лет. Данная форма чаще развивается у женщин, особенно
страдающих ожирением или варикозным расширением вен нижних конечно-
стей, имеющих нарушение осанки. Нередко причиной является профессио-
нальное перенапряжение коленного сустава. Гоноартроз часто бывает двусто-
ронним, однако выраженность поражения суставов не симметрична, и больного
беспокоит только один сустав.
Клиническая картина. Основное клиническое проявление гонартроза —
боль. Провоцировать болевой синдром может ходьба, особенно спуск или
подъем по лестнице, в покое боль исчезает. При поражении феморопателляр-
ного сочленения боли появляются при вставании из положения сидя или при
подъеме по лестнице. Иногда боль возникает ночью или при долгом стоянии
на ногах, у некоторых больных появляется ощущение «подкашивания ног».
Боль причиняют и пассивные движения, полное сгибание и разгибание ко-
ленного сустава невозможно. Наиболее частая локализация болей — перед-
няя или внутренняя часть сустава, часто имеет место иррадиация в голень.
При ОА коленных суставов с синовитом характерна умеренная или силь-
ная боль, возникающая через 5—10 минут после начала ходьбы и не исчезаю-
щая в покое, утренняя скованность продолжительностью не менее 15 минут.
Возможны и другие проявления воспалительной реакции — умеренно выра-
женное местное повышение температуры кожи над суставом, увеличение ко-
ленного сустава в объеме из-за наличия экссудата.
Функциональные нарушения при гоноартрозе выражены умеренно. В на-
чальном периоде заболевания ограниченно сгибание, в последующем огра-
ничение сгибания медленно прогрессирует, но не достигает значительной
выраженности. При попытке с помощью внешних усилий выполнить полное
сгибание возникает боль. При тяжелом гоноартрозе появляется некоторое
ограничение разгибания.
Постепенно развивается деформация сустава — появляются костные раз-
растания (остеофиты), ремоделяция суставных поверхностей, подвывихи.
Деформация сустава характерна для тяжелых деструктивных изменений: ти-
пична прогрессирующая варусная деформация коленного сустава. У 30—50%
757

больных развивается девиация коленного сустава (genu varum, genu valgum).
Нестабильность коленного сустава проявляется боковой подвижностью сус-
тава или симптомом «выдвижного ящика». Способствует нарушению стабиль-
ности коленного сустава атрофия мышц, особенно четырехглавой мышцы
бедра.
Физикальные данные. При пальпации пораженного коленного сустава
выявляется местная болезненность, уплотнение периартикулярных тканей.
При наличии выраженного растяжения мягких тканей определяются поло
жительные локальные болевые «триггерные» точки. Возможна крепитация
(внутрисуставный хруст) при выполнении активных и пассивных движений,
слышимая на расстоянии или выявляемая пальпаторно.
Поражение надколенно-бедренного сустава проявляется болью в пере-
днем отделе сустава во время разгибания, особенно при подъеме или спуске
по лестнице, характерна боль при поколачивании по надколеннику. При по-
ражении бедренно-большеберцового сустава боль наблюдается при пальпа-
ции проекции наружной или внутренней суставной щели, особенно при со-
гнутом колене, варусной или вальгусной девиации, типична латеральная
нестабильность сустава. Тяжелое течение ОА сопровождается поражением
обоих суставов.
Для своевременного выявления гонартроза необходимо исследовать сус-
тав в трех проекциях: фронтальной, боковой и аксиальной, что позволяет
оценить медиальный, латеральный, феморопателлярный и феморотибиаль-
ный отделы сустава (см. рис. 6.2.1). В тех случаях, когда на рентгенограммах
коленных суставов выявляются остеофиты, но отсутствуют характерные кли-
нические признаки, состояние не расценивается как ОА.
Рис. 6.2.1. Рентгенограмма. Деформирующий артроз коленного сустава
758

Диагностические критерии гонартроза
(R.D. Althman, 1995)
Вариант 1.
Боли в коленном суставе.
1) крепитация в течение большинства дней предшествовавшего месяца;
2) утренняя скованность при активном движении менее 30 минут;
3) возраст более 37 лет
или
а) крепитация;
б) утренняя скованность 30 минут;
в) костная деформация (вздутие);
4) отсутствие крепитации;
5) костная деформация.
Чувствительность составляет 89%, специфичность — 88%.
Вариант 2
Боль в коленном суставе в течение предшествующего месяца, чаще всего
днем:
1) остеофиты или
2) типичная для артроза синовиальная жидкость (светлая, вязкая, число
клеток менее 2000/мл); если нет сведений о синовиальной жидкости, то вме-
сто этого учитывается возраст менее 40 лет);
3) утренняя скованность по меньшей мере 30 минут;
4) крепитация при активных движениях.
Чувствительность составляет 94%, специфичность — 88%.
Индекс тяжести гонартроза
(М. Lequesne, 1982)
Тяжесть гонартроза определяется в зависимости от полученной суммы
баллов: 1—4 балла — слабая, 5—7 — средняя, 8—10 — выраженная, 11 — 12 —
значительно выраженная, более 12 — резко выраженная.
А. Выраженность болевого синдрома.
• Ночная боль только при движениях или в определенном положении
(1 балл).
• Ночная боль даже без движений (2 балла).
• Утренняя скованность или боль после вставания с постели менее 15 мин
(1 балл).
• Утренняя скованность или боль после вставания с постели 15 мин и
более (2 балла).
• Усиление боли после стояния в течение 30 мин (1 балл).
• Боль возникает при ходьбе только после прохождения определенной
дистанции (1 балл).
• Боль возникает при ходьбе с самого начала и затем усиливается
(2 балла).
• Боль или дискомфорт при вставании из положения сидя (1 балл).
Б. Максимальная дистанция при ходьбе без боли:
• более 1 км, но с ограничениями (1 балл);
• около 1 км (2 балла);
759

• от 500 до 900 м (3 балла);
• от 300 до 500 м (4 балла); от 100 до 300 м (5 баллов);
• менее 100 м (6 баллов);
С одной палочкой или костылем (дополнительно +1 балл); с двумя па-
лочками или костылями (дополнительно +2 балла).
В. Наличие затруднений в повседневной жизни (тест).
• Можете ли Вы пройти вверх один пролет лестницы? (0—2 балла).
• Можете ли Вы пройти вниз один пролет лестницы? (0—2 балла).
• Можете ли Вы убрать что-либо на нижнюю полку шкафа, стоя на
коленях? (0—2 балла).
• Можете ли Вы идти по неровной дороге? (0—2 балла).
• Испытываете ли Вы стреляющие боли и/или внезапное ощущение по-
тери опоры в пораженной конечности? (иногда — 1 балл; часто — 2
балла).
Градация ответов: выполняется просто — 0, с трудом — 1, выполнение
невозможно — 0. Результаты тестов суммируются.
ОСТЕОАРТРОЗ МЕЛКИХ СУСТАВОВ КИСТИ
Для ОА мелких суставов кисти характерны боль и скованность в мелких
суставах кисти, ограничение движений в дистальных межфаланговых суставах,
иногда латеральная девиация концевых фаланг.
Возможно наличие твердых узелков (остеофиты) на боковых поверхнос-
тях дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена) и на тыльно-бо-
ковой поверхности проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара) —
по одному с каждой стороны, по крайней мере 2 из 10. В период формирова-
ния узелков пациенты ощущают жжение, покалывание, онемение, исчезаю-
щие после образования узелков. Узелковый ОА межфаланговых суставов ха-
рактеризуется генетической предрасположенностью, наследуется по женской
линии. Наличие узелков Гебердена или Бушара является прогностически не-
благоприятным признаком для течения ОА.
Признаки синовита возможны в трех суставах и менее — отечность, ло-
кальная гиперемия, усиление болей.
Рентгенологически при ОА кистей выявляются остеофиты, сужение щелей
суставов и в редких случаях (при так называемой эрозивной форме ОА) —
деструкция суставных поверхностей.
Диагностические критерии артроза суставов кистей
(R. D. Althman, 1995)
Вариант 1
• Боль в мелких суставах кистей и утренняя скованность в них в тече-
ние более чем половины прошедшего месяца.
• Значительное увеличение объема более чем одного из межфаланговых
суставов.
Вариант 2
• Значительное увеличение в объеме двух суставов и более.
• Отек пястно-фаланговых суставов имеется в двух суставах и менее.
760

• Деформация более чем одного из 10 суставов.
Чувствительность критериев — 93%, специфичность — 97%.
ОСТЕОАРТРОЗ
ПЯСТНО-ФАЛАНГОВОГО СУСТАВА БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА
Проявляется болями по внутреннему краю запястья в месте сочленения
I пястной кости и трапециевидной кости запястья при движениях большого
пальца. Характерно ограничение движений большого пальца, хруст, возможна
значительная деформация сустава. Данный вариант ОА чаще наблюдается у
женщин в климактерическом периоде.
ОСТЕОАРТРОЗ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Типичны боли при движении в локтевом суставе, возможно некоторое
ограничение подвижности, особенно разгибания, вследствие выраженных ко-
стных разрастаний вокруг суставной поверхности локтевой кости, определя-
емых рентгенологически (рис. 6.2.2).
Рис. 6.2.2. Рентгенограмма. Деформирующий артроз локтевого сустава
ОСТЕОАРТРОЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Поражение субакромиального сустава проявляется болезненным ограниче-
нием отведения плеча в сторону, хрустом. Возможна небольшая атрофия ре-
гионарных мышц. Деформация не развивается. Плечевой ОА, как правило,
имеет вторичный характер, наблюдается редко у пожилых больных.
761

ОСТЕОАРТРОЗ ГРУДИННО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Сопровождается припухлостью и деформацией грудинно-ключичного со-
членения, болями при движении. Рентгенологически проявляется сужением
суставной щели, остеофитами. Часто сочетается с плечелопаточным периар-
тритом.
ОСТЕОАРТРОЗ ПЕРВОГО ПЛЮСНЕФАЛАНГОВОГО СУСТАВА
Проявляется болезненностью и ограничением подвижности большого
пальца стопы, затруднением при ходьбе, отклонением пальца кнаружи (halus
valgus), деформацией сустава за счет остеофитов. Часто развивается воспале-
ние околосуставной сумки. Рентгенологически определяется сужение сустав-
ной щели, кисты, субхондральный остеосклероз, при прогрессировании ОА
развивается подвывих или полный вывих головки первой плюсневой кости.
Процесс чаще всего имеет двусторонний характер, развивается вторично на
фоне плоскостопия или профессиональных факторов.
ПОЛИОСТЕОАРТРОЗ (ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ОСТЕОАРТРОЗ)
Артрозная болезнь,\\лу\ болезнь Келягреиа — ОА с множественным пораже-
нием периферических и межпозвоночных суставов, вызванный генетически
обусловленной генерализованной хондропатией. Заболевание проявляется
генерализованным артрозом с поражением трех и более суставов, обычно
двустороннего характера, в сочетании с остеохондрозом межпозвоночных
дисков, спондилезом шейного и поясничного отдела позвоночника. Часто
имеются различные периартриты (плечелопаточный, стилоидит, эпиконди-
лит, трохантсрит), тендовагиниты.
Особую подгруппу генерализованного ОА составляет так называемый узел-
ковый ОА, при котором имеется поражение дистальных (узелки Гебердена) и
проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кистей. Основани-
ем для выделения этой группы ОА является генетическая предрасположен-
ность к данному заболеванию, причем эта форма передается по женской ли-
нии (бабушка — мать — дочь). Наличие узелков Гебердена и (или) Бушара
считается прогностически неблагоприятным признаком для течения ОА в
целом у конкретного больного.
ЛЕЧЕНИЕ
Задачами лечения ОА является предотвращение прогрессирования деге-
неративного процесса в суставном хряще и субхондральной кости, уменьше-
ние болей, устранение синовита, улучшение функции суставов.
1. Нестероидные противовоспалительные препараты продолжительное вре-
мя были средствами первого ряда влечении ОА, поскольку позволяли устра-
нить основные клинические проявления заболевания, главным образом боли.
К быстро выводящимся НСПВС относят индометацин, ибупрофен, диклофе-
нак натрия (вольтарен), фенопрофен, кетопрофен, толметин, этодолак, флур-
бипрофен (флугапин) и мелоксикам. Индометацин наименее показан больным
ОА, так как при его назначении иногда резко уменьшается боль в суставах,
762

больные увеличивают нагрузку на пораженный сустав, что может привести к
усилению деструкции в суставном хряще (так называемая анальгетическая
артропатия).
При назначении НСПВС при ОА необходимо руководствоваться следую-
щими принципами:
• примененять быстро выводящиеся препараты (период полувыведения
которых составляет 4—6 ч);
• использовать НСПВС, совместимые с другими лекарственными сред-
ствами, применяемыми при ОА;
• назначать НСПВС с минимальными побочными реакциями.
Нестероидные противовоспалительные препараты при ОА назначаются в
терапевтических дозах, достаточных для уменьшения болевого синдрома и
признаков синовита.
2. Глюкокортикостероиды. В тех случаях, когда назначение НСПВС за-
труднено или невозможно, используется местное (внутрисуставное) введение
глюкокортикостероидов (ГКС), которые уменьшают уровень клеточного ме-
таболизма, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию фосфолипазы
А и интерлейкина-1, участвующего в деградации хряща, улучшают биосинтез
компонентов матрикса хряща. Основным показанием для применения ГКС
является наличие синовита, причем перед их введением необходимо удалить
синовиальную жидкость. Местное назначение ГКС является паллиативным
методом лечения, и на протяжении одного года число внутрисуставных вве-
дений в один сустав не должно превышать четырех.
В пересчете на кеналог доза ГКС, в зависимости от пораженного сустава,
колеблется от 20 мг для коленного сустава до 4 мг для проксимальных и
дистальных межфаланговых суставов кисти. Эффективность ГКС зависит от
техники внутрисуставного введения, выраженности синовита, размера суста-
ва и типа препарата. Наименее эффективным ГКС, обладающим при этом
большими по сравнению с другими побочными реакциями, является гидро-
кортизон. ГКС не вводятся в тазобедренные суставы из-за риска развития
ишемического (аваскулярного) некроза головки бедренной кости и техничес-
кой сложности осуществления данной манипуляции, которая должна прово-
диться только под рентгенологическим контролем.
3. Хондропротекторные препараты (ХПП). К средствам патогенетического
лечения ОА относят препараты, предотвращающие прогрессирование дест-
рукции суставного хряща, модифицирующие течение ОА — хондропротекто-
ры. ХПП можно считать препаратами базисного лечения ОА. В основе дей-
ствия хондропротекторов лежит регуляция метаболизма хондроцитов,
стимуляция синтеза гликозаминогликанов (ГАГ) хондроцитами, активация
анаболических процессов в матриксе хряща, создание предпосылок для фор-
мирования устойчивого хряща. ХПП повышают резистентность хондроцитов
к патологическим воздействиям, подавляют лизосомальные ферменты, вы-
зывающие дегенерацию суставного хряща. Основным действующим компо-
нентом ХПП являются ГАГ. Суставной хрящ при ОА обладает особой чув-
ствительностью к хондроитинсульфату, вводимому извне.
Артепарон (гликозаминогликана-полисульфат), является эталонным ХПП,
оказывает воздействие на суставной хрящ и субхондральную кость, стимули-
руя синтез протеогликанов и гиалуроновои кислоты, подавляя активность
протеаз и интерлейкина-1, увеличивая количество хондроцитов в костных
балках.
763

Артепарон выпускается в ампулах по 1 мл, каждая ампула содержит 50 мг
гликозаминогликанполисульфата в водном растворе. Препарат вводят внут-
римышечно или внутрисуставно 2 раза в неделю, от 10 до 15 инъекций на
курс, повторными (через 6 месяцев) курсами в течение нескольких лет. При
условии хорошей переносимости лечение артепароном проводится неопреде-
ленно долго.
Показанием для назначения артепарона является только первичный ОА
крупных и мелких суставов. Перед назначением артепарона необходимо не
следовать (в процессе лечения периодически контролировать) уровень тром-
боцитов периферической крови и в случае их снижения следует немедленно
прекратить введение препарата. В связи с тем что основная субстанция арте-
парона обладает гепариноподобным действием, в области введения препара-
та (особенно после первой инъекции) могут возникнуть боль и локальная
припухлость, редко — гематома и геморрагии. При передозировке артепаро-
на вводят антидот — протаминсульфат (около 5 мл 1% р-ра на 50 мг артепа-
рона).
Артепарон, являясь классическим ХПП, не обладает прямым анальгети-
ческим действием. Эффект от введения артепарона проявляется при его сис-
тематическом применении исчезновением клинических проявлений артроза.
При изолированном артрозе обоснованно внутрисуставное введение лекар-
ства, во всех других случаях показано внутримышечное введение артепарона.
Артепарон нельзя вводить внутрисуставно, когда у пациента имеются при-
знаки синовита коленных суставов, из-за возможности усиления местного
воспаления. В случае, если показано внутрисуставное введение препарата, то
его назначению должен предшествовать период активного лечения синовита.
Независимо от способа применения артепарон накапливается в суставном
хряще пропорционально его концентрации в сыворотке крови или синови-
альной жидкости.
Хиалган (гиалуроноваи кислота) — 20 мг внутрисуставно I раз в неделю в
течение 2 недель, 3 цикла каждые 3 недели.
Алфлутоп — при поражении нескольких суставов 1 мл I раз вдень внутри-
мышечно 20 дней, через 3 месяца курс можно повторить; при вовлечении
крупных суставов — внутрисуставно и внутримышечно по схеме: 2 мл в каж-
дый пораженный сустав 1 раз в 3 дня в течение 18 дней (6 введений) с после-
дующим внутримышечным введением 1 мл в день на протяжении 20 дней.
Артрон (мукостат) — отечественный препарат, представляющий собой
10% р-р нативного хондроитинсульфата А и С. Артрон выпускается в ампулах
по 2 мл и используется в указанной дозе через день, 25 внутримышечных инъек-
ций на курс, с повторными курсами через 6 мес. Основным показанием для
назначения артрона является гонартроз I—II стадии (по I. Kellgren и 1. Lawrence)
при давности болезни до 5 лет. Препарат противопоказан при наличии у боль-
ных сопутствующих заболеваний с повышенной кровоточивостью.
Структум, виартрил-s — хондропротективные препараты, назначаемые
внутрь. Для достижения положительного эффекта при назначении препаратов
с потенциальным патогенетическим действием необходимо начинать терапию
на самых ранних стадиях ОА, когда еще возможно восстановление хряща.
4. Для улучшения состояния субхондральной кости используют лекар-
ственные средства, уменьшающие стаз и улучшающие микроциркуляцию —
аналоги нифедипина. Их назначение положительно влияет на уменьшение
основных клинических проявлений ОА.
764

5. Реабилитационные мероприятия направлены на максимальную разгруз-
ку пораженного сустава: рекомендуется снижение массы тела больного, умень-
шение и урежение механических нагрузок, укрепление связочно-мышечного
аппарата суставов и восстановление нормальной осевой нагрузки.
6. Методы физиотерапевтического воздействия (бальнеотерапия, тепловые
процедуры, локальная криотерапия, ультразвук и др.) способны уменьшить
боль, мышечный спазм и скованность в суставах у определенного числа боль-
ных, но имеют достаточное число противопоказаний. Вспомогательное зна-
чение имеют иглорефлсксотерапия и лазерное облучение суставов.
7. Артроскопия применяется не только для ранней диагностики ОА, но и
в ряде случаев может быть использована как лечебный метод: промывание
сустава в процессе артроскопии (лаваж) способствует удалению ферментов,
частичек хряща, что приводит к временному уменьшению боли и улучшению
функции сустава.
8. В ряде случаев перспективными являются попытки трансплантации ауто-
логических хондроцитов, однако данный метод находится на стадии начально-
го изучения.
9. В тех случаях, когда функция сустава резко ограничена и (или) болевой
синдром крайне резко выражен и рентгенологически определяются значитель-
ные изменения в суставах, можно ставить вопрос о хирургическом методе лече-
ния. Каждый больной артрозом крупных суставов должен быть проконсульти-
рован на предмет возможного оперативного вмешательства. Своевременная
ортопедическая помощь является фактором профилактики вторичного ОА.
6.3. ПОДАГРА
Подагра — хроническое заболевание, обусловленное нарушением метабо-
лизма пуринов с накоплением мочевой кислоты в организме, характеризую-
щееся отложением в различных тканях кристаллов уратов в форме моноурата
натрия или мочевой кислоты.
Распространенность заболевания среди жителей в возрасте 15 лет и стар-
ше составляет 0,1%. Мужчины болеют подагрой примерно в 20 раз чаще жен-
щин. Наиболее часто заболевание развивается после 50 лет. Наблюдается тен-
денция к росту заболеваемости в развитых странах мира.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Подагра развивается вследствие нарушения метаболизма пуринов, сопро-
вождающегося стойким повышением содержания мочевой кислоты в крови
(гиперурикемией). Вторичная подагра является лишь одним из проявлений
другого заболевания, при котором по тем или иным причинам (врожденным
или приобретенным) возникают нарушения метаболизма мочевой кислоты.
В случае первичной подагры каких-либо других заболеваний, которые могли
бы вызвать ее, не обнаруживается.
Источником мочевой кислоты являются пуриновые основания (аденин и
гуанин) — составные части нуклеиновых кислот, а также пуриновые нуклео-
765

зиды, из которых образованы АТФ и подобные соединения. Доказано нали-
чие лишь двух ферментативных дефектов, которые сопровождаются резким
усилением синтеза мочевой кислоты и развитием подагры уже в детском или
подростковом возрасте: дефицит гипоксантингуанинфосфорибозилтрансфе-
разы (частичный или полный) и повышенная активность 5-фосфорибозил-1-
синтетазы. Эти ферменты контролируются генами, связанными с Х-хромосо-
мой, поэтому заболевают только лица мужского пола.
Выраженный (полный) дефицит типоксантингуанинфосфорибозилтранс-
феразы приводит не только к подагре, но и к выраженным психоневрологиче-
ским нарушениям (синдром Леша—Наихепа). Частичный дефицит данного фер-
мента характеризуется развитием подагры на второй или третьей декаде жизни,
неврологические и психические нарушения в этих случаях обычно отсутству-
ют. Повышенное внутриклеточное разрушение АТФ, наблюдающееся при врож-
денной непереносимости фруктозы, гликогенозах или приобретенных заболе-
ваниях и состояниях (гипоксемин, значительная физическая нагрузка,
злоупотребление алкоголем), также может приводить к гиперурикемии.
Среди больных первичной пода! рой те, у которых повышен синтез ура-
тов, составляют лишь небольшую часть (не более 10%), специфические фер-
ментативные дефекты выявляются у этих больных только в единичных случа-
ях. У преобладающего большинства больных первичной подагрой (90%)
причиной заболевания являются нарушения выведения мочевой кислоты поч-
ками. В норме мочевая кислота в основном выводится почками с мочой, в
меньшей степени с калом и потом.
Выведение уратов через почки включает четыре фазы:
1) 98% мочевой кислоты, содержащейся в плазме, фильтруется в клубочках;
2) 95% этого количества затем реабсорбируется и проксимальных канальцах;
3) секреция уратов — выводится около 50% от реабсорбировавшегося ко-
личества;
4) повторная постсекрегорная рсабсорбция 40—44% моченой кислоты.
В итоге с мочой выводится лишь 8—12% от первоначально профильтро-
вавшейся мочевой кислоты. Известно, что у отдельных больных подагрой
могут наблюдаться как изолированные дефекты различных фаз выведения
мочевой кислоты (снижение секреции, повышение рсабсорбции), так и ком-
бинированные нарушения.
Подагра нередко передается по наследству: случаи подагры у родственни-
ков встречаются у 6—81% больных, а гиперурикемия обнаруживается у 25—
27% родственников больных первичной подагрой. Стойкая многолетняя ги-
перурикемия является обязательным и главным условием развития подагры.
Частота развития подагры у лиц с гиперуриксмией составляет в среднем 2—
12% и зависит от уровня гиперурикемии.
Для развития первичной подагры, как правило, необходимо сочетание ги-
перурикемии с употреблением в пищу большого количества пуринсодержа-
щих продуктов, избыточной массой тела и другими факторами, усугубляю-
щими нарушение метаболизма мочевой кислоты. Вторичная подагра может
развиться вследствие повышенного образования уратов или замедления их
выведения почками, или комбинации этих нарушений.
Причины повышенного образования мочевой кислоты.
А. Вызывают гиперурикемию и подагру:
• истинная полицитемия, вторичная полицитемия у больных с врожден-
ными «синими» пороками сердца и с хроническими заболеваниями легких;
766

• гипоксемия;
• значительная перегрузка скелетных мышц;
• избыточное употребление в пищу продуктов, богатых пуринами. Зло-
употребление алкогольными напитками.
Б. Вызывают гиперурикемию, но подагра развивается редко:
• острые и хронические лейкозы, миеломная болезнь, лимфомы, кар-
цинома почек и другие злокачественные опухоли;
• 1иперпаратирсоз;
• псориаз (гиперурикемия зависит от плошали поражения кожи);
• гемоглобинопатия (серповидно-клеточная анемия, талассемия и др.),
врожденная гемолитическая анемия, пернициозная анемия и другие мсга-
лобластные анемии;
• некоторые врожденные дефекты коагуляции (болезнь Виллебранта);
• болезнь Гоше;
• инфекционный мононуклеоз (гиперурикемия обычна в первые 10 дней
болезни);
• гликогеноз 1, 111, V и VII типа.
Причины замедления выведения мочевой кислоты почками:
а) хроническая почечная недостаточность;
б) заболевания почек, не сопровождающиеся почечной недостаточнос-
тью, характеризующиеся преимущественно интерстициальиыми (канальце-
выми) изменениями (поликистоз почек, анальгетическая нсфропатия, гидро-
нефроз); кстоацидоз; ацидоз, обусловленный избытком молочной кислоты;
в) прием диуретических средств;
г) обезвоживание;
д) бериллиоз.
В случае превышения уровня мочевой кислоты в крови и тканевой жид-
кости, составляющего 0,42 ммоль/л (при температуре 37°С), возникает опас-
ность кристаллизации уратов. При понижении температуры кристалл и шцня
мочевой кислоты облегчается, поэтому в относительно плохо кровоснабжае-
мых структурах (сухожилиях, связках, суставном хряще и хряще ушных рако-
вин, плюснефаланговых суставах больших пальцев стоп) происходит отложе-
ние кристаллов уратов.
Патогенез острого артрита. Кристаллы уратов фагонишруются клетками
синовиальной мембраны и инициируют воспаление путем активации комп-
лемента и секреции различных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. Медиаторы
воспаления вызывают миграцию нейтрофилов в полость суставов и систем-
ные воспалительные явления. Нсйтрофилы также фагоцитируют мочевую
кислоту, которая вызывает выброс из лизосом протеолитических ферментов,
радикалов кислорода, простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов
воспаления.
Одного наличия кристаллов уратов в полости сустава недостаточно для
развития острого артрита — в межприступный период подагры в синовиаль-
ной жидкости суставов также нередко обнаруживают кристаллы уратов. Но-
чью уменьшается содержание жидкости в тканях и концентрация мочевой
кислоты в суставной жидкости возрастает. Самопроходящий характер воспа-
ления в суставе при подагре определяется способностью фагоцитов перева-
ривать кристаллы и выделением ряда противовоспалительных факторов, в
частности ТФР-бета.
767

Патогенез поражения мочевыводящих путей и почек. Мочекислый литиаз
при подагре наблюдается значительно чаше, чем при отсутствии подагры.
Мочекаменная болезнь у 40% больных предшествует суставным проявлениям
подагры. Важнейшими патогенетическими факторами являются гиперурике-
мия и гиперурикозурия — при выделении за сутки менее 700 мг мочевой
кислоты уролитиаз отмечается у 21% больных, а при выделении 1100 мг/сутки
и более — у 50% больных.
Большую роль в патогенезе нефротитиаза играет подкисленис мочи и сни-
жение продукции аммония. При щелочных значениях рН мочи мочевая кислота
находится в растворенном состоянии, при нейтральных значениях рН (5—6)
диссоциирует наполовину, а при кислых значениях рН (менее 5) — почти не
диссоциирует. У больных с подагрическим уролитиазом, как правило, отмеча-
ется кислая реакция мочи (особенно утром натошак) и снижение экскреции
аммония. Риск образования нерастворимых кристаллов увеличивается при не-
большом диурезе — незначительном потреблении жидкости пациентом или
большой внепочечной потере жидкости (диарея, лихорадка). Камнсобразова-
нию также способствует застой мочи (врожденные аномалии мочевыводящих
путей, гипертрофия предстательной железы и др.) и ее инфицирование.
Условно выделяют два типа поражения почек при подагре, которые могут
наблюдаться у больных одновременно, но имекн несколько различный пато-
генез. Уратная нефропатия характеризуется отложением кристаллов урата
мононатрия в интерстициальной ткани почек. Основное значение в се разви-
тии имеет хроническая гиперуриксмия. Отложение микротофусов в интер-
стиции предрасполагает к артериальной гипертензии. Другой тип поражения
почек сопровождается образованием и отложением кристаллов мочевой кис-
лоты в собирательных трубочках, чашечках, лоханках или мочеточнике. Со
временем, а иногда остро нарушается пассаж мочи.
Патоморфология. У больных подагрой отложения уратов находят преиму-
щественно в тканях суставов (хряще, синовиальной мембране, эпифизах ко-
стей, капсуле), околосуставных тканях (сухожилиях, связках, синовиальных
сумках), почках. Депонирование уратов наблюдается также в ушной ракови-
не, коже (особенно в мякоти кончиков пальцев, в ладонях и подошвах), скле-
ре, хрящах носа, изредка в аорте, миокарде, клапанах сердца, грудной стенке,
гортани, надгортаннике, голосовых связках, половом члене.
Во время острого подагрического артрита кристаллы уратов определяют-
ся в поверхностном слое синовиальной мембраны, иногда в виде микротофу-
сов, напоминающих при артроскопии мелкие фурункулы. Синовит имеет
неспецифический характер, в составе клеточных инфильтратов преобладают
нейтрофилы. Наибольшее количество уратных кристаллов при остром артри-
те находится внутри фагоцитирующих клеток синовиальной жидкости, пре-
имущественно нейтрофилов. Поражение суставов при хронической подагре
характеризуется значительной деструкцией хряща, а нередко и субхондраль-
ной кости, изменениями сухожилий, связок и синовиальных сумок.
Тофусы представляют собой массивное скопление кристаллов уратов, ок-
руженное гранулематозной тканью, в составе которой обнаруживаются ги-
гантские многоядерные клетки. В отдельных случаях с течением времени то-
фусы могут кальцифицироваться и даже оссифицироваться.
Почки при подагре могут быть нормального размера или симметрично
либо несимметрично уменьшены. Специфических гистологических измене-
ний (кроме отложения кристаллов уратов) в почках при подагре не отмечает-
768

ся, поэтому использование терминов «подагрическая почка» или «подагри-
ческая нефропатия» не совсем уместно. Ураты в почках откладываются пре-
имущественно в паренхиме, в интерстициальной ткани и в просвете трубочек.
В интерстициальной ткани преобладают кристаллы моногидрата мононатрия
в виде микротофусов, а в паренхиме и в просвете трубочек — кристаллы
мочевой кислоты. Отложения кристаллических и аморфных уратов варьиру-
ют в размерах, могут лежать свободно в паренхиме, но могут быть и признаки
защитной реакции на инородное тело — гигантские клетки. Характерны гло-
мерулосклероз и артерионефросклероз.
Изменения сосудов и клубочков значительно варьируют по степени вы-
раженности и могут не отличаться от тех, которые находят у пациентов с
артериальной гипертензией без подагры. Находят атрофию канальцев, осо-
бенно в мозговом веществе между трубочками и прямыми артсриолами в
интерстициальных пространствах, отмечают уменьшение размеров эпители-
альных клеток и пикноз их ядер. Нередко отмечают изменения в петлях Ген-
ле — ранняя атрофия и дилатация, отложение коричневого пигмента липо-
фусцина в эпителии. Иногда отмечаются воспалительные изменения в
интерстиции, представленные различным числом клеток. Отмечаются также
признаки воспаления, обусловленные обструкцией канальцев депозитами в
паренхиме или камнями в лоханках или мочеточниках. Редко отмечается от-
ложение амилоида в гломерулах.
Для подагры характерно развитие мочекаменной болезни. Камни в моче-
выводящих путях по большей части состоят из чистой мочевой кислоты. Только
в 10—12% случаев в составе камней можно обнаружить также оксалат или
фосфат кальция. Уратные камни имеют белый цвет, они рентгенонегативны.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Манифестацию подагры обычно связывают с первым приступом артрита,
хотя у 10—40% больных в среднем за 10 лет до этого наблюдается одна или
несколько почечных колик, обусловленных мочекаменной болезнью. Первая
суставная атака при первичной подагре обычно развивается после 40 лет.
Появление артрита в более раннем возрасте, тем более до 30, лет указывает на
возможность существования ферментативного дефекта метаболизма уратов.
ОСТРЫЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ
В типичных случаях острый подагрический артрит начинается внезапно,
чаще ночью или рано утром. Иногда перед развитием подагрического при-
ступа пациенты отмечают продромальные явления — «шорох подагры» (нару-
шение аппетита, чувство тревоги, депрессия, дизурические явления).
Наиболее часто поражается только один сустав, хотя морфологические
изменения могут наблюдаться в нескольких суставах. Типичный сустав-ми-
шень — / плюснефаланговый сустав (50—70% случаев). Закономерным для ост-
рого подагрического артрита считается поражение дистальных суставов. Пер-
выми при подагре могут поражаться те суставы, которые до этого были по
каким-либо причинам изменены.
При первой атаке подагры у 95% мужчин наблюдается моноартрит. Ха-
рактерно преимущественное поражение суставов стопы (суставов большого
пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и других суставов), реже — голе-
25 «Терапия 'Злболсплшш орынон дьшиии - 769

ностопных или коленных суставов. Редко наблюдается воспаление локтевых,
лучезапястных суставов и суставов кистей и очень редко — поражение плече-
вых, грудино-ключичных, тазобедренных, височно-нижнечелюстных, крест-
цово-подвздошных суставов и суставов позвоночника. Возможен острый по-
дагрический бурсит, при котором обычно поражается препателлярная или
локтевая сумка. Для подагры у женщин, напротив, характерен олиго- и поли-
артрит (отмечается у 46—70%) и значительно более частое поражение во вре-
мя первой атаки болезни суставов кистей.
Воспалительный процесс быстро распространяется на синовиальные сум-
ки и влагалища сухожилий. В течение нескольких часов боль нарастает до
нестерпимой, появляется выраженная припухлость пораженного сустава. Кожа
над суставом становится красной, отечной, блестящей, пальпация сустава очень
болезненна. Боль выражена и в покос, резко усиливается при малейшем дви-
жении, даже от легкого касания одеялом. Движения в воспаленном суставе и
опора на пораженную конечность становятся практически невозможными.
Общие симптомы наблюдаются не всегда, слабо выражены: умеренное повы-
шение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Характерной особеннос-
тью подагрического артрита является спонтанное (без лечения) полное обрат-
ное развитие симптомов за несколько часов или, чаще, за несколько дней.
Развитию осiрою подафическою артрита способствуют резкие колеба-
ния уровня мочевой кислоты в крови — как рост, так и снижение, причем
последнее даже чаще (нередко обострение подагрического артрита развивает-
ся в начале лечения аллопуринолом). Острый подагрический артрит могут
спровоцировать переохлаждение, физическая перегрузка, травма или ушиб
сустава, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, резкие изменения ди-
еты (как переедание, так и голодание), употребление алкоголя, кровотече-
ния, инфекции и другие тяжелые соматические заболевания (острая пневмо-
ния, инфаркт миокарда и др.), хирургические вмешательства (обычно спустя
3—4 дня). Провоцирующими факторами могут быть некоторые лекарствен-
ные средства (мочегонные, преимущественно тиазидные, витамины группы В,
противоподагрическис средства, химиотерапевтические противоопухолевые
средства, внутривенное введение гепарина, циклоспорина, белковых препа-
ратов, а также лучевая терапия.
В последнее время нередко первый приступ подагры протекает атипично,
выделяют несколько вариантов атипичной манифестации первого приступа
подагры.
Ревматоидоподобный вариант характеризуется поражением мелких суста-
вов кистей и лучезапястного сустава у молодых пациентов, напоминает рев-
матоидный артрит.
Подострая форма наблюдается у 20% больных подагрой — моноартрит
имеет типичную локализацию в суставах I пальца кисти, но болевой синдром
и экссудативные явления выражены незначительно.
Псевдофлегмонозная форма характеризуется моноартритом крупного или
среднего сустава с резко выраженными воспалительными изменениями в об-
ласти сустава и периартикулярных тканей и выраженным общим воспали-
тельно-инфекционным синдромом — высокой лихорадкой, ознобом, уско-
ренным СОЭ, гиперлейкоцитозом. Симптоматика заболевания напоминает
флегмону или острый инфекционный артрит.
Астеническая форма отличается незначительно выраженной болью в сус-
тавах и скудными объективными симптомами (легкая гиперемия кожи, не-
770

значительная отечность периартикулярных тканей), атипичной локализацией
в коленных или голеностопных суставах. В клинической картине доминирует
общее недомогание, астенизация пациента.
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ (ИНТЕРМИТТИРУЮЩАЯ) ПОДАГРА
В первые годы заболевания подагрический артрит протекает по типу ост-
рого интермиттирующего артрита — периодически возникающие острые при-
ступы подагрического артрита чередуются с периодами спонтанных ремиссий
с полным устранением всех суставных симптомов. При рецидивах подагры в
процесс вовлекаются все новые суставы, происходит постепенная генерализа-
ция суставного процесса, однако в подавляющем большинстве случаев тазо-
бедренные суставы остаются интактными. При длительном течении заболе-
вания формируются стойкие деформации и тугоподвижность суставов. Острые
приступы подагры могут возникать с различной частотой — 2—3 раза в год или
один раз в 2—3 года. Колебания продолжительности ремиссий значительные —
от 2 недель до 10 лет. Характерно постепенное учащение атак артритов, более
затяжное их течение. Вторая атака подагры у 60% больных развивается в тече-
ние первого года после первого эпизода, у 20% больных через 1—2 года.
В межприступный период интермиттирующей подагры происходит полное вос-
становление функции пораженных суставов и тканей, единственным прояв-
лением заболевания может быть гиперурикемия. В редких случаях наблюда-
ется нетипичное течение подагры с почти полным отсутствием светлых
промежутков между приступами артритов и быстрым развитием тофусов.
В очень редких случаях хронический артрит может развиться без интермит-
тирующей подагры.
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОДАГРА
Хроническая подагра характеризуется развитием тех или иных постоян-
ных проявлений заболевания: тофусов различной локализации, хронического
артрита, поражения почек или мочекаменной болезни. От первой атаки бо-
лезни до развития хронической подагры проходит в среднем 12 лет (от 3 до
40 лет), темпы прогрессирования заболевания зависят от выраженности гипер-
уриксмии и поражения почек.
Хронический подагрический артрит развивается в суставах, где ранее на-
блюдались явления острого подагрического артрита, проходящие бесследно.
Хронический подагрический артрит отличается постоянным характером по-
ражения суставов — болевой синдром и функциональные нарушения имеют
перманентный характер. Формируются стойкие суставные поражения — де-
фигурация суставов, ограничение подвижности, а впоследствии и деформа-
ция суставов вследствие образования узелков, костных разрастаний, деструк-
ции хрящей и суставных поверхностей, инфильтрации периартикулярных
тканей уратами. Возможны подвывихи суставов и контрактуры. Количество
вовлеченных в патологический процесс суставов может быть значительным.
Наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей и стоп, особенно I плюс-
нефаланговый сустав, реже — локтевые и коленные суставы. На фоне хрони-
ческого подагрического артрита могут возникать приступы острой подагры,
но их клинические проявления меньше выражены, продолжительность не-
большая.
25*
771

Через 4—6 лет после первого приступа подагры формируются тофусы,
или подагрические узлы, образованные скоплением кристаллов уратов. Через
20 лет от начала подагры тофусы имеются у 78% больных, хотя в последние
годы частота образования тофусоп снизилась. В очень редких случаях тофусы
определяются до развития подагрического артрита, редко — во время первой
атаки заболевания, обычно у больных с врожденными ферментопатиями или
при вторичной подагре.
Размеры тофусов могут быть различными от нескольких миллиметров
до 10 см. Наиболее частая локализация видимых при непосредственном осмот-
ре подкожно или внутрикожно расположенных тофусов — область пальцев
кистей, коленных суставов, стоп, выступов по локтевой поверхности предпле-
чий, а также синовиальные сумки (особенно локтевая сумка), сухожилия и
ушная раковина, тофусы часто концентрируются вокруг пораженных суставов.
Подагрические узлы практически безболезненны, в начале заболевания мяг-
кие, впоследствии уплотняются. Изредка кожа над тофусом может изъязвлять-
ся, происходит спонтанная перфорация тофуса с выделением содержимого бе-
лого цвета, кремоподобной или крошковидной консистенции. При микроскопии
отделяемого из тофусов выявляют кристаллы мочекислого натрия.
Виутрикостные тофусы, выявляемые только рентгенологически, иногда
могут формироваться раньше подкожных. Образование тофусов в почках про-
текает обычно бессимптомно. Имеются отдельные клинические описания
тофусного поражения позвоночника с компрессией спинного мозга, измене-
ний миокарда, клапанов сердца, проводящей системы, различных структур
глаза и гортани.
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
Из внесуставных проявлений подагры наиболее часто наблюдается пора-
жение почек — 50—70% больных. Степень риска вовлечения в патологичес-
кий процесс почек увеличивается пропорционально продолжительности за-
болевания и выраженности гиперурикемии. Как правило, чем тяжелее
симптоматика суставной подагры, тем более значительно поражение почек.
Но иногда и при тофусной подагре нет поражения почек и, наоборот, при
выраженной нефропатии суставной синдром выражен незначительно. Со вре-
менем изменения почек могут прогрессировать.
Наиболее тяжелый вариант поражения почек — подагрическая нефропа-
тия (подагрическая почка). Для подагрической почки характерно наличие в
мозговом слое и пирамидах уратных кристаллов, окруженных клеточными
инфильтратами. Впоследствии развивается очаговый интерстициальный не-
фрит, пиелонефрит, гломерулосклероз и артериолосклероз. В паренхиме по-
чек нередко выявляются тофусы и уратные камни. Впоследствии возможно
присоединение вторичной инфекции и формирование хронической почеч-
ной недостаточности, в большинстве случаев нетяжелой. Острая почечная
недостаточность является редкостью, развивается в результате острой блока-
ды почечных канальцев уратами при подагрических кризах.
Для подагры характерно существенное нарушение концентрационной функ-
ции почек на фоне незначительной дисфункции клубочков, поэтому выра-
женные клинические проявления, изменения в общем анализе мочи относи-
тельно редки. Артериальная гипертензия развивается с течением времени
772

примерно у 40% больных. В большинстве случаев гипертензия выражена уме-
ренно, но у пациентов, заболевших в молодом возрасте, возможно развитие
тяжелого поражения почек и злокачественной артериальной гепертензии уже
на 3-м десятилетии жизни.
Наиболее частым признаком поражения почек при подагре является не-
большая протеинурия (у 20—40% больных подагрой), нередко транзиторная.
Протеинурия, незначительные нарушения концентрационной функции и сни-
жение клубочковой фильтрации чаще наблюдаются при тофусной подагре.
Среди проявлений подагры именно нефропатия чаще всего определяет
прогноз заболевания — около 10% больных подагрой умирают от почечной
недостаточности. С развитием выраженной почечной недостаточности эпи-
зоды острых артритов урежаются, гемодиализ также приводит к урежению
суставных атак.
Почечнокаменная болезнь является характерным вариантом поражения
почек при подагре. Обычно приступы почечной колики развиваются на фоне
повторных атак подагрического артрита, иногда мочекаменная болезнь пред-
шествует суставным проявлениям подагры. Приступ нефролитиаза может
спровоцировать интенсивная урикозурическая терапия с повышением интен-
сивности выделения мочекислых соединений с мочой. Возможна кристаллу-
рия — выделение с мочой песка кирпично-красного цвета. Уратные камни
нарушают отток мочи по мочевыводящим путям, что способствует восходя-
щему инфицированию, развитию калькулезного пиелонефрита. С годами фор-
мируется почечная недостаточность, способствующая нарастанию гиперури-
кемии и прогрессированию процесса в суставах и почках.
В некоторых случаях у больных подагрой развиваются тендиниты, тендо-
вагиниты, миозиты с выраженным болевым синдромом. Редкостью являются
фарингиты, ириты, иридоциклиты, конъюнктивиты, периодические присту-
пы мигрени.
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Нарушение пуринового обмена часто сопровождается другими обменны-
ми нарушениями, особенно сдвигами в балансе липидов и углеводов. К числу
часто сопутствующих подагре болезней относятся ожирение, артериальная
гипертензия, гиперлипидемия, а также нарушения углеводного обмена и
ишемическая болезнь сердца.
Большинство больных подагрой (80%) имеют более 10% избыточной мас-
сы тела. Гипертриглицеридемия наблюдается у 50—75% больных подагрой, а
гиперурикемия у 82% пациентов с гипертриглицеридемией. Особенно часто
гипертриглицеридемия выявляется у больных с гиперурикемией, злоупотреб-
ляющих алкоголем. Однако в последних эпидемиологических исследованиях
выявлено отсутствие корреляции между уровнем урикемии и холестерина,
между уровнем уратов и глюкозы в крови.
Гиперурикемия наблюдается у 20—30% больных с артериальной гипер-
тензией, возможно, вследствие поражения сосудов почек или почечных ка-
нальцев. Гиперурикемия нередко выявляется у молодых пациентов с ишеми-
ческой болезнью сердца. Среди причин смерти больных подагрой более
половины составляют сердечно-сосудистые заболевания.
773

ДИАГНОСТИКА
Достоверные рентгенологические признаки подагры формируются преиму-
щественно при хроническом подагрическом артрите, через 4—5 лет от начала
заболевания, на ранних стадиях подагры рентгенологические изменения от-
сутствуют. Характерными признаками подагры являются внутрикостные ки-
стевидные образования — круглые «штампованные» очаги просветления вели-
чиной от нескольких миллиметров до 2—3 см в диаметре, обусловленные
внутрикостными тофусами. Крупные костные тофусы могут разрушать кост-
ное вещество (симптом «вздутия костного края») и вызывать формирование
краевых костных эрозий. Тофусы могут располагаться внутри сустава, рядом с
ним и даже на некотором отдалении. Тофусы, расположенные в мягких тка-
нях, также могут быть обнаружены с помощью рентгенографии, особенно,
если они кальцифицируются.
Хронический подагрический артрит может сопровождаться деструкцией
хряща с сужением суставной щели. «Симптом пробойника» — краевые кост-
ные эрозии или кистевидные образования правильной формы с четкими,
иногда склерозированными контурами — наблюдается при подагре нечасто и
неспецифичен. Более характерна возникающая с течением времени выра-
женная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпи-
физа и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). При этом может на-
блюдаться значительное расширение изъеденных суставных отделов костей и
заострение их краев. Костные анкилозы при подагре чрезвычайно редки.
Подагра отличается своеобразной локализацией рентгенологических из-
менений: обычно наиболее выражено поражение суставов стоп (в первую
очередь в суставах больших пальцев) и кистей. Редкой, но возможной лока-
лизацией рентгенологических изменений при подагре являются плечевые,
тазобедренные, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник (см. рис. 5).
Рис. 6.3.1. Рентгенограмма. Подагрический артрит суставов стопы
Деструктивные изменения су;тавов или внутрикостные кисты рассматри-
ваются как признак тофусной подагры. Костные изменения при подагре ред-
774

ко уменьшаются на фоне специфической терапии, со временем они даже
могут несколько увеличиваться.
Диагностическое значение имеет исследование содержания мочевой кис-
лоты в крови. Средние нормальные цифры мочевой кислоты в крови у муж-
чин и женщин составляют соответственно 0,306+0,06 ммоль/л (5,1 + 1,0 мг%)
и 0,24+0,06 ммоль/л (4,0+1,0 мг%). При остром приступе подагры обычно
отмечается повышение уровня мочевой кислоты в крови, но не является ис-
ключением и нормальная величина этого показателя.
Определение суточного выделения мочевой кислоты с мочой позволяет вы-
явить гиперэкскрецию мочевой кислоты. Гиперэкскреторами называют от-
носительно небольшую часть больных подагрой, у которых повышен синтез
уратов de novo, резко повышен риск нефропатии и мочекаменной болезни —
этим пациентам противопоказаны лекарственные средства, повышающие
выведение уратов. В норме после 3-дневного ограничения пуринов в диете
экскретируется 300—600 мг (1,8—3,6 ммоль) уратов, а при обычном пита-
нии — 600—900 мг. Исследование проводится до соблюдения строгой диеты
и через 7 дней после нее (исключаются мясо, мясные супы и соусы, птица,
рыба, бобовые, овсяная каша, чай, кофе, какао, пиво и алкоголь). Исходно и
в динамике одновременно определяют объем мочи, рН мочи, уровень моче-
вой кислоты и креатинина в крови, а также клиренс креатинина. Установле-
но, что при повышении суточной экскреции уратов с мочой более 1100 мг
риск поражения почек составляет 50%.
При выявлении у больного подагрой мочевого камня, его состав должен
быть обязательно исследован. Уратные камни не задерживают рентгеновских
лучей, обычно имеют небольшие размеры.
Исследование синовиальной жидкости является важнейшим дифференци-
ально-диагностическим тестом. Для подагры типично наличие прозрачной
синовиальной жидкости с нормальной или несколько сниженной вязкостью,
количество лейкоцитов 1 — 15х 109 /л, гранулоцитов 25—75%. Микроскопи-
чески определяются кристаллы уратов.
Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей
(например, тофусов), позволяет выявить характерные кристаллы уратов, име-
ющие форму тонких палочек или игл с обломанными или закругленными
концами длиной около 10 мкм, специфические светооптические свойства, в
том числе отрицательное двойное лучепреломление. Микрокристаллы уратов
могут находиться в синовиальной жидкости как свободно, так и внутрикле-
точно — в нейтрофилах. Основное диагностическое значение имеет обнару-
жение внутриклеточных кристаллов, которые выявляются даже в 5% случаев
бессимптомной гиперурикемии.
Пункционная биопсия тофусов позволяет выявить в них кристаллы моче-
вой кислоты. Небольшое количество содержимого забирается из тофусов с
помощью стерильной инъекционной иглы, идентификация кристаллов ура-
тов проводится методом поляризационной микроскопии. Гистологический
материал тофусов или других тканей не следует фиксировать в формалине,
который вызывает растворение кристаллов уратов.
Диагностические критерии
Римские критерии диагноза подагры (1961—1963 г).
1. Гиперурикемия — содержание мочевой кислоты в крови более
0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин.
775

2. Наличие подагрических узелков (тофусов).
3. Обнаружение кристаллов мочекислого натрия в синовиальной жидко-
сти или отложений мочекислых солей в тканях при химическом или микро-
скопическом исследовании.
4. Наличие в анамнезе подагрической атаки — острого артрита, сопровож-
давшегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1—2 дня.
Диагноз подагры считается достоверным, если выявляются по крайней
мере диа любых признака.
Диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации.
I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости и/
или
II. Наличие тофусов, содержащих кристаллические ураты, подтвержден-
ные химически или поляризационной микроскопией, и/или
III. Наличие 6 из 12 приведенных ниже признаков:
1) более чем одна острая атака артрита в анамнезе;
2) максимально выраженное воспаление сустава уже в первые сутки;
3) моноартикулярный характер артрита;
4) гиперемия кожи над пораженным суставом;
5) припуханис или боль, локализованные в I плюснефаланговом суставе;
6) одностороннее поражение суставов свода стопы;
7) узелковые образования, напоминающие тофусы;
8)гиперурикемия;
9) одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;
10) ассиметричное припухание пораженного сустава;
11) обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;
12) отсутствие флоры в суставной жидкости.
Сочетание 6 и более признаков достоверно подтверждает диагноз подагры.
Дифференциальный диагноз
В список заболеваний суставов, которые могут клинически напоминать
подагру, входят: острый септический артрит, пирофосфатная артропатия (псев-
доподагра), другие кристаллические артриты, острый ревматизм, палиндром-
ный ревматизм, саркоидоз, узловатая эритема, амилоидоз, гиперхолестери-
нсмия, сывороточная болезнь, некоторые варианты начала ревматоидного
артрита (ревматоидный фактор в крови, как правило, в низких титрах, выяв-
ляется примерно у 30% больных подагрическим артритом). Следует помнить
о том, что не любой артрит при подагре — подагрический.
Мочскислый уролитиаз (вместе с цистиновыми камнями) и гиперурике-
мия могут наблюдаться при цистинозе. Известна идиопатическая болезнь
образования камней, состоящих из мочевой кислоты, не сопровождающаяся
гиперурикемиеи и подагрой, причины которой заключаются в аномалиях
почечной экскреции аммония.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Прогноз подагры в большинстве случаев благоприятен, особенно при сво-
евременном распознавании и рациональной терапии. Прогностически небла-
гоприятными факторами считаются: раннее развитие заболевания (до 30 лет),
стойкая гиперурикемия, превышающая 0,6 ммоль/л (10 мг%), стойкая ги-
776

перурикозурия, превышающая 1100 мг/сут, наличие мочекаменной болезни в
сочетании с инфекцией мочевыводящих путей, прогрессирующая нефропатия,
особенно в сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Диета. Диетические рекомендации заключаются в ограничении мяс-
ных и рыбных продуктов, бобовых, крепкого кофе и чая, запрещается упот-
ребление алкогольных напитков. Количество белков сокращается до 1 г/кг,
жиров — до 1 г/кг и менее, достаточный калораж обеспечивается п основном
за счет углеводов. Желательно увеличение объема выпиваемой жидкости до
2—3 л в день, регулярное посещение бани или сауны, что способствует по-
чечному и внепочечному выведению мочевой кислоты.
Однако даже очень строгая малопуриновая диета способна уменьшить
урикемию не более чем на 0,06 ммоль/л (1 мг%), а суточную урикозурию —
не более чем на 200—400 мг, что явно недостаточно для большинства боль-
ных. При выявлении стойкой гиперурикозурии более 900 мг за сутки необхо-
димо использование медикаментозной терапии.
2. Для купирования острого подагрического артрита могут применяться
нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВС) или колхицин.
Колхицин назначают обычно внутрь, в первоначальной дозе 0,5 мг (в не-
которых случаях — 1 мг). Затем каждый час назначают дополнительно по
0,5 мг препарата (или по 1 мг каждые 2 ч) до полного купирования артрита
или до появления поноса (рвоты), но не ниже 6—8 мг в сутки. Доза препарата
должна быть уменьшена при снижении клиренса креатинина ниже 50—
60 мл/мин. Более одних суток колхицин для лечения острого приступа подаг-
ры, как правило, не применяют. Возможно совместное применение при ост-
ром подагрическом артрите колхицина в небольших дозах (0,5 мг 2 раза в
день) и НСПВС.
Среди НСПВС предпочтение отдается препаратам с быстрым началом
действия и выраженной противовоспалительной активностью: индометаци-
ну, диклофенаку натрия и фенилбутазону. Индометацин на первый прием
назначают внутрь в дозе 50—100 мг, диююфенак натрия — внутримышечно
по 75 мг, фенилбутазон — в дозе 0,3 г. Затем при необходимости через каж-
дые 2—3 ч прием препаратов повторяют.
Острый приступ подагры можно купировать, вводя в воспаленный сустав
глюкокортикостероиды, предварительно удалив синовиальную жидкость, а
также назначая эти препараты внутрь (преднизолон 20—40 мг в течение 3—4
дней) или внутримышечно. ГКС назначают при неэффективности или пло-
хой переносимости колхицина или НСПВС.
3. Лечение антиподагрическими средствами проводится только после ку-
пирования подагрического артрита (обычно не ранее чем через 3 нед.). Спе-
цифическая терапия показана при значительной выраженности урикемии (бо-
лее 0,6 ммоль/л — 10 мг%) и наличии тофусов (в том числе костных), может
применяться как аллопуринол, так и урикозурические средства.
Аллопуринол назначается в индивидуально подобранной дозе. Рекоменду-
ется начинать лечение с назначения 0,3—0,4 г препарата в день однократно,
иногда достаточно и меньшей дозы. Эффективность лечения контролируется
путем повторного определения уровня мочевой кислоты в крови. Желатель-
ный уровень этого показателя — менее 0,36 ммоль/л (6 мг%), а идеальный —
777

в пределах 0,24—0,3 ммоль/л (4—5 мг%). Растворение уратов во внеклеточ-
ной жидкости и тканях происходит только в том случае, если урикемия со-
ставляет менее 0,42 ммоль/л (7 мг%). Рассасывание подкожных тофусов наблю-
дается не ранее чем через 6—12 месяцев непрерывной терапии аллопуринолом.
Аллопуринол является препаратом выбора и у больных вторичной подаг-
рой, развивающейся при гематологических заболеваниях или злокачествен-
ных опухолях любой локализации в период проведения активной цитотокси-
ческой или лучевой юраиии, коша резко повышас1ся риск развшия осiрой
подагрической нефропатии.
Пробеницид применяют в первоначальной дозе 0,25 г 2 раза в день. Ури-
козурический эффект препарата развивается уже через 30 мин. При недоста-
точном снижении урикемии, каждые 1—2 недели повышают дозу препарата
на 0,5 г.
Сулъфштиразон используют, начиная с дозы 0,05 г дважды в день. Пер-
вую дозу препарата рекомендуют принимать как можно раньше утром, а пос-
леднюю — как можно позже вечером. Обычно поддерживающая доза препа-
рата составляет 0,3—0,4 г/сутки. У 10—15% больных развивается желудочная
диспепсия.
Бензобромарон (хипурик, дезурик, нормурат) может назначаться I раз в сутки.
Средняя доза составляет 0,08—0,1 г в день, максимальная — 0,6 г. У 3—4%
больных развивается диарея.
Возможно применение комбинации аллопуринола с урикозурическими
средствами (обычно с сульфинпиразоном или с бензобромароном, но не с
пробенецидом), иногда используется комбинация отдельных урикозуричес-
ких средств между собой.
При первичной подагре эти препараты обычно назначаются для пожиз-
ненного ежедневного приема, их отмена или перерывы влечении приводят к
быстрому (в течение 1—3 недель) повышению уровня мочевой кислоты в
крови и возобновлению клинических проявлений заболевания. В первые дни
и недели лечения любые противоподагрические средства могут провоциро-
вать развитие подагрического артрита. Поэтому в первое время дополнитель-
но назначают либо колхицин (1,5 мг в день), либо НСП ВС (в средних суточ-
ных дозах). Во время приема противоподагрических средств должно быть
увеличено количество выпиваемой жидкости так (обычно не менее 3 л/сут-
ки), чтобы суточное количество мочи составляло не менее 2 л, и диурез был
достаточен и в ночное время.
Если урикемия не достигает 0,6 ммоль/л (10 мг%), нет гиперурикозурии
и тофусов, для постоянного приема назначают колхицин (в небольшой дозе,
0,5—1,5 мг в день) или НСП ВС (в средних дозах), рекомендуют соблюдение
малопуриновой диеты.
При повышенной экскреции мочевой кислоты с мочой и/или при нали-
чии поражения почек при мочекаменной болезни предпочтение, безусловно,
отдастся аллопуринолу, урикозурические средства противопоказаны. При
выборе дозы аллопуринола у больных со сниженной функцией почек условно
считается, что каждым 30 мл/мин фильтруемой мочи соответствует суточная
доза препарата, составляющая 0,1 г. Аллопуринол способен приводить к по-
степенному растворению уже существующих уратных камней, уменьшать
выраженность подагрического поражения почек, а также предотвратить об-
разование как мочекислых, так и оксалатных камней.
778

4. Для эффективного ощелачивания мочи используют бикарбонат натрия в
дозе около 2 г в сутки или мочегонный препарат ацетазоламид (диакарб, фо-
нурит), ингибитор карбоангидразы (его назначают внутрь в дозе 125—250 мг
каждые 6—8 ч). Препарат быстро повышает рН мочи, поэтому ацетазоламид
применяют кратковременно, обычно в течение 3—5 дней, при необходимости
прием повторяют после перерыва в 2—3 дня.
5. Острая почечная недостаточность вследствие блокады внутрипочечного
опока мочи крисшллами уратов (острая подагрическая почка) требует неза-
медлительной интенсивной терапии. Показан форсированный диурез — внут-
ривенное введение большого количества жидкости и одновременное приме-
нение салуретиков в больших дозах (фуросемид, лазикс внутривенно до 2 г в
сутки). Назначается алпопуринол внутрь в суточной дозе из расчета 8 мг/кг и
средства, ощелачивающие мочу (гидрокарбонат натрия внутривенно, ацетазо-
ламид внутрь). Проводимая терапия считается эффективной, если в течение
1—2 суток удается добиться диуреза, составляющего не менее 100 мл в час.
При отсутствии должного эффекта применяется гемодиализ.
6. Физиотерапевтическое лечение в острый период подагры включает теп-
лые или холодные влажные обертывания, постельный режим. При хрониче-
ской подагре рекомендуют бальнсо- и теплотерапию, массаж, лечебную физ-
культуру, индуктотермию, ультразвук, амплипульс, грязелечение.

ГЛАВА 7
ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
7.1. ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лейкозы — это гетерогенная группа опухолей, развивающихся из
клеток кроветворной ткани с первичным поражением костного мозга. Суб-
страт опухоли составляют бластные клетки, утратившие способность к диф-
фсренцировкс.
Частота всех лейкозов составляет примерно 1,3 случаев на 100 000 населе-
ния в год. Мужчины заболевают острым лейкозом несколько чаще, чем жен-
щины. Выявлена различная частота заболеваемости острым лейкозом в зави-
симости от возраста. Острый лимфолейкоз наиболее часто встречается у детей,
причем пик заболеваемости отмечается в возрасте 3—5 лет. Это заболевание
регистрируется также у подростков, реже — у взрослых. Острый миелолейкоз
может возникнуть у лиц разного возраста, однако это болезнь преимуще-
ственно взрослых людей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология лейкозов у человека, несмотря на многочисленные исследования,
окончательно не выяснена. Существующие теории объясняют возникновение
лейкозов как экзогенными, так и эндогенными (генетическими) причинами.
Некоторые факторы окружающей среды имеют этиологическое значение в
развитии лейкозов. Установлена прямая зависимость между воздействием
ионизирующего излучения и частотой лейкозов. Увеличение частоты острых
лейкозов выявлено у лиц, связанных ввиду своей профессии с воздействием
ионизирующей радиации; у больных, получавших лучевую терапию; у жите-
лей Хиросимы и Нагасаки, подвергшихся облучению во время взрыва атом-
ной бомбы.
Мутагенный эффект установлен у некоторых химических веществ (бензо-
ла), в том числе и у лекарственных препаратов — азатиоприна, левомицети-
на, 6-мсркаптопурина, метотрексата. Воздействие этих веществ увеличивает
вероятность развития лейкозов. В лабораторных условиях созданы модели
острого лейкоза у животных, вызываемые ретровирусами. У человека уста-
новлена связь только между двумя вирусами и новообразованиями в крове-
творной ткани: герпес-вирус Эпштейна—Барра вызывает лимфому Беркитта,
Т-лимфотропный вирус человека (HTZV-l), или вирус острых лейкозов-лим-
фом человека ассоциируется с Т-клеточным лейкозом взрослых.
Установлено накопление острых лейкозов в некоторых семьях (генети-
ческие дефекты), высокая вероятность этого заболевания у однояйцевых
780

близнецов. Значительно чаще, чем в общей популяции, острый лейкоз разви-
вается при наличии хромосомных заболеваний: синдрома Дауна, Клайнфель-
тера, Тернера, Блюма.
Все гемопоэтические клетки происходят из стволовых клеток, которые
способны к саморепликации, обеспечивая непрерывную продукцию клеток
крови в течение всей жизни человека, а также дифференцируются в зрелые
специализированные формы.
Созревшие клежи крови: эрифоцшы, лейкоциты и тромбоциты имеют
определенный срок жизни в костном мозге и периферической крови, запрог-
раммированы на клеточную смерть, тогда как стволовые клетки должны со-
храняться для поддержания жизни организма. Эта закономерность нарушает-
ся при злокачественных опухолях системы крови.
В результате хромосомного повреждения гемопоэтических стволовых кле-
ток возникает аномальный и клональный нерегулируемый рост.
Развитие лейкоза происходит в несколько стадий. Первая стадия — моно-
клональная, во время которой возникает неопластическая трансформация од-
ной лимфоидной или гемопоэтической клетки-предшественницы с последую-
щим ее воспроизводством и образованием клона-потомства одной мутировавшей
клетки. Отличительной особенностью лейкозных клеток является неспособ-
ность к дифференцировке выше уровней мислобластов или лимфобластон.
В основе механизма неопластической трансформации лежит хромосомная му-
тация, фундаментальное повреждение ДНК. Клон характеризуется генетиче-
ской нестабильностью, возникновением гетерогенности. Лейкозные клетки на-
капливаются в костном мозге в результате их склонности к чрезмерной
пролиферации, не образуя при этом зрелых потомков. При участии как кле-
точных, так и гуморальных механизмов они подавляют нормальный гемогюэз.
Вторая стадия обусловлена повышенной изменчивостью лейкозных кле-
ток. В результате этого процесса, получившего название «опухолевая прогрес-
сия», формируются новые мутантные клоны-субклоны на основе первона-
чального опухолевого клона. Нарастают малигнизация и необратимость
патологического лейкозного процесса. Проявлением прогрессии служит спо-
собность лейкозных клеток расти вне органов кроветворения, поэтому следу-
ющая стадия проявляется распространением и экспансией лейкозного клона
по всей кроветворной ткани и за ее пределами с последующей возможной
инфильтрацией внутренних органов (рис. 7.1.1).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В зависимости от симптоматики различают следующие клинические ва-
рианты острого лейкоза: анемический, геморрагический, язвенно-некроти-
ческий, септический, интоксикационный, лихорадочный, гепатолиенальный,
смешанный.
При анемическом варианте острого лейкоза доминируют жалобы на сла-
бость, быструю утомляемость, одышку при небольшой физической нагрузке,
шум в ушах, сердцебиение. У больных отмечается бледность кожных покровов.
Геморрагический вариант начала заболевания проявляется подкожными
обширными кровоизлияниями различного характера — петехиями, крово-
подтеками. Возможны субконъюнктивальные кровоизлияния в сетчатку гла-
за. Появляются профузные кровотечения из десен, слизистой носа. Часто
781

JJ Моноклональная стадия —^- — хромосомная мутация, повреждения ДНК клетки — предшественницы лимфопоэза или миелопоэза
t^ л.
— образование бластной клетки, утратившей способность к дифференцировке
♦
Образование клона- ► — бесконтрольное воспроизводство властных клеток
потомства мутировавшей
I
Опухолевая профессия
• экспансия лейкозного клона
Костный мозг
метаплазия
властными
элементами
I
Усиленный распад
клеток
♦
Властная инфильтрация кроветворной ткани и внутренних органов
Периферическая
кровь
i A i
л
е
й
к
е
м
и
я
А
н
е
м
и
я
/
синдром
Лихорадочный
Анемический
синдром
синдром
Геморрагический
синдром
Мозговые
оболочки, нервы
Гт
р
о
м
б
0
ц
и
т
О
п
е
н
и
я
Г
Р
а
н
У
л
0
Ц
и
т
О
п
е
н
и
я
Нейролейкоз
Лимфопластический Гепатолиенальный Остеоартропатический
синдром синдром синдром
(стерналгия)
Септический синдром
Язвенно-некротический синдром
Лихорадочный синдром
Рис. 7.1.1. Патогенез, клинические синдромы острого лейкоза

возникают желудочно-кишечные, маточные кровотечения. Отмечаются спон-
танные кровоизлияния в ткани центральной нервной системы, легких. Кро-
вотечения обусловлены в основном тромбоцитопенией и наличием функцио-
нально несостоятельных тромбоцитов. Возможны также нарушения в системе
свертывания крови в связи с дефицитом V, VII факторов свертывания, про-
тромбина, фибриногена, повышением фибринолитической и антикоагулянт-
ной активности крови. Имеет значение поражение сосудистой стенки, обус-
ловленное лейкемической инфильтрацией.
Интоксикационный вариант проявляется высокой температурой ремитти-
рующего или гектического типа, проливными потами, ознобом, резкой сла-
бостью. При остром лейкозе властные клетки могут накапливаться в экстра-
медуллярных очагах кроветворения, что клинически проявляется гепато- и
спленомсгалией у 50—75% больных острым лимфоидным лейкозом и у не-
большой части больных острым мислоидным лейкозом. Выявляются увели-
ченные лимфоузлы, чаще всего шейные и подчелюстные.
Скопление лейкозных клеток может быть в коже, легких, почках, у муж-
чин — в яичках. Боли в костях и в грудине при поколачивании (симптом
стерналгии) определяются у значительного количества больных в связи с воз-
никновением субпериостальных лейкемических инфильтратов.
У большинства больных острый лейкоз осложняется инфекциями, при этом
их частота зависит от числа гранулоцитон в крови и снижения их защитных
функций в связи с происхождением от предшественников лейкозного клона.
Возбудителями инфекции могут быть грамотрицательные и грамположитель-
ные бактерии, грибы рода Candida, вегетирующие на коже, слизистых оболоч-
ках дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. У больных возникают
инфекционные заболевания легких, мочевыводящих путей, околоректальных
тканей. Нередко развивается септицемия с язвенно-некротическим пораже-
нием миндалин, слизистой оболочки полости рта с вовлечением в процесс
глотки, пищевода, кишечника.
У 12—18% больных возникает нейролейкоз в результате инфильтрации власт-
ными клетками мозговых оболочек вещества мозга, черепных и перифери-
ческих нервов. Лейкозный менингит проявляется головной болью, тошно-
той, рвотой, затем присоединяются судороги, ригидность затылочных мышц,
нарушение функций черепных нервов, отек соска зрительного нерва, спутан-
ность сознания. Реже встречается симптоматика, обусловленная внутримоз-
говыми опухолями в результате лейкозных очагов в ткани мозга.
В связи с анемией, интоксикацией, внекостномозговым поражением на-
рушаются функции сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика острого лейкоза основана на оценке клинических данных,
результатах исследования периферической крови, костного мозга, экстраме-
дуллярных тканей.
Периферическая кровь характеризуется изменением количества и мор-
фологии лейкоцитов.
1. Количество лейкоцитов может быть повышенным (лейкемический ва-
риант), сниженным или нормальным (алейкемический вариант).
783

2. В лсйкограмме появляются недифференцированные бластные клетки,
которые составляют основную массу клеток.
3. Определяется лейкемический провал (hiatus leucemicus), выражающий-
ся в отсутствии промежуточных форм между бластными клетками и зрелыми
нейтрофильными гранулоцитами.
4. В лейкоцитарной формуле отсутствуют эозинофилы и базофилы.
5. Прогрессирует выраженная анемия и тромбоцитопения.
6. СОЭ в начале заболевания может быть в пределах нормы, в фазе разга-
ра заболевания — высокая.
Для уточнения диагноза необходимо производить стернальную пункцию и
трепанобиопсию. В костномозговом пунктате и трепанате подвздошной кости
обнаруживается бластная метаплазия, редукция гранулоцитарного, мсгакарио-
цитарного и эритроидного ростков.
С целью подтверждения диагноза и верификации направленности гемо-
поэза в практике гематологов используются методики для оценки иммуноло-
гического фенотипа лейкозных клеток. Этот метод информативен для дифферен-
циации между острым миелолейкозом и лимфолейкозом, ранней диагностики
рецидивов.
Важное значение для диагностики лейкоза и разграничения различных
морфологических форм имеет цитохимический анализ, который базируется
на определении в лейкозных клетках липидов и ферментов: пероксидазы,
неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы.
Для анализа клеточных антигенов и особенностей соединения их с мемб-
раной используются иммуноферментные методы с помощью моноклональ-
ных антител. Метод разработан в 1975 году Келлером и Мильштейном на
основе гибридомной технологии. Благодаря этой методике выделены и диф-
ференцированы кластеры антигенов клеток крови, которые позволяют уста-
навливать принадлежность клеток к системе гемо- и лимфопоэза, а также
выделять гемобластозы среди опухолей другого происхождения.
Выявлять хромосомные поломки, отличающиеся при лейкозах, помогает
цитогенетическое исследование.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острых лейкозов должна проводиться со
следующими патологическими состояниями: апластическими анемиями, агра-
нулоцитозом, инфекционным мононуклеозом, лейкемоидными реакциями,
метастазами рака в костную систему, неспецифическими полиадентами, ауто-
агрессивными гепатитами, цианокобаламин- (фолиево-) дефицитной анемией.
Если острый лейкоз протекает с панцитопенией (алейкемический вари-
ант), необходимо исключить агранулоцитоз, апластическую анемию. При аг-
ранулоцитозе отсутствует лимфаденопатия, спленомегалия. В крови отсут-
ствуют бластные клетки, в миелограмме — нормальный процент бластных
элементов, не выявляется редукция красного ростка кроветворения, содер-
жание мегакариоцитов — нормальное.
При апластической анемии не пальпируются лимфатические узлы, селе-
зенка. В пунктате костного мозга не увеличен процент бластных клеток.
В трепанате миелоидная ткань замещена жировой.
784

Для инфекционного мононуклеоза, как и для острого лейкоза, характерно
острое начало, высокая температура, увеличение шейных лимфоузлов, пече-
ни, ангина, в крови лейкоцитоз. При инфекционном мононуклеозе в отличие
от острого лейкоза отсутствует анемия и тромбоцитопения. В перифериче-
ской крови определяется лимфоцитоз и моноцитоз, мононуклеары, положи-
тельная реакция Пауля—Буннеля.
При лейкемоиднойреакции в крови отсутствуют бластные клетки, отмеча-
ется положительная 1ематологичсская динамика в случае выздоровления па-
циента.
Неспецифические полиадениты, аутоагрессивные гепатиты приводят к
нейтропении, тромбоцитопении, умеренной анемии. Для дифференциальной
диагностики необходимо исследование пунктата костного мозга и трепаната
подвздошной кости. В гемограмме определяется нормальное содержание бла-
стных клеток.
Острый эритромиелоз, протекающий с наличием в крови эритронормо-
бластов, а в миелограмме — эритрокариоцитов, необходимо дифференциро-
вать с мегалобластной (цианокобаламин-(фолиево-) дефицитной) анемией.
Морфологические отличия мегабластов при В|2-дефицитной анемии состоят
в структуре ядра и цитоплазмы, а цитохимические определяются по наличию
PAS-положительной субстанции.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация острого лейкоза основана на морфологической характе-
ристике бластных клеток. Согласно классификации, предложенной в 1976 году
франко-американско-британской группой гематологов, различают миелобла-
стные (ОМЛ) и лимфобластные (ОЛЛ) формы острого лейкоза.
При ОМЛ лейкозные клетки более крупные, чем лимфобласты, с диамет-
ром 12—20 мкм; содержат многочисленные нуклеолы, аномальные включе-
ния в цитоплазме миелобластов.
В соответствии с типами бластных клеток ОМЛ подразделяется на семь
подтипов в зависимости от степени дифференциации и принадлежности кле-
ток к гранулоцитарному, моноцитарному, эритроцитарному или мегакарио-
цитарному ряду (табл. 7.1.1).
Цитохимической характеристикой клеток, дифференцирующихся по гра-
нулоцитарной линии, являются миелопероксидаза, Ь-метил-АБ-О-хлорацетат-
эстераза и липиды. Неспецифическая эстераза выявляется в клетках линии
моноциты-макрофаги. На мембранах бластных клеток при ОМЛ обнаружи-
вают целый ряд антигенов.
Иммунофенотип при остром лейкозе подтипа М0 — СД13, СДЗЗ, СД34;
М12-СД13, СДЗЗ; М3-СД13,СДЗЗ; М4 - СД13, СДЗЗ; М5 - СД11, СД14;
М6- СД13, СДЗЗ; М7 - СД13, СДЗЗ, СД41.
Существуют две классификации ОЛЛ: морфологическая (ФАБ) и имму-
нологическая.
Согласно ФАБ-классификации выделяют 3 типа ОЛЛ: L, — острый мик-
ролимфобластный лейкоз, преобладают малые лимфоидные клетки, иногда
без ядрышка и без иммунологических маркеров; L2 — острый лимфобласт-
ный лейкоз с типичными лимфобластами; Ц — острый макро- или про-
785

Таблица 7.1.1
Классификация острого миелобластного лейкоза
Форма
м„
м,
м,
м,
м,
м,
м„
м7
Морфологическая характеристика
Острый недифференцированный лейкоз (миелогенная диф-
ференцировка доказывается только иммунологически)
Миелобластный лейкоз без созревания бластов
Миепобпастный лейко! с признаками созревания бласюи
(с формированием некоторых гранул)
Промиелоци гарный (нромислобластый) лейкоз
Мисломоноцитарный (миеломонобластный) лейкоз
Моноцитарный (монобластный) лейкоз
Эригролейкоз
Мсгакариобластный лейкоз
лимфобластный лейкоз, преобладают крупные бластные клетки, напоминаю-
щие лимфому Беркитта. Тип L, встречается у 85% детей и у 5—10% взрослых.
Тип L, чаще наблюдается у взрослых. По цитохимическим характеристикам у
50% больных положительная PAS-рсакция в бластных клетках, лимфобласты
не содержат лизосомальных ферментов, поэтому в них не определяются ли-
пиды, что является дифференциальным отличием от клеток гранулоцитарно-
го ряда. Цитохимическая реакция для определения активности пероксидазы
и нсспецифической эстеразы в дефектных клетках отрицательная. В зависи-
мости от иммунологического фенотипа выделяют лейкозы В-клеточного и
Т-клеточного происхождения. Наиболее часто (75% всех случаев) острый лим-
фоидпый лейкоз имеет В-клсточный генез, остальные случаи представлены
Т-клсточными и другими варантами. С помощью моноклон;ип>ных антител
возможно типированис клеток с подразделением их на пре-В- и прс-Т-кле-
точные формы острого лимфолейкоза. Лейкол1ыс клетки экспрсссируют тер-
минальную дезоксинуклсотилнлтрансфсразу (TdT) — ядерный белок, при-
сутствующий более чем в 95% случаев острого лимфолейкоза и в 15% случаев
острого миелолейкоза. На клеточной поверхности при остром лимфолейкозс
определяется антигенный маркер — CALLA.
С лейкозными бластами ассоциированы определенные хромосомные ано-
малии, которые имеют диагностическое и прогностическое значение. Так,
транслокацию t (15; 17) всегда обнаруживают при М3 — остром промиело-
цитарном лейкозе. С острым лимфобластным лейкозом ассоциирована трансло-
кация t (9; 22), известная как филадельфийская хромосома, описанная впервые
в 1960 году Nowell и Hunderford в городе Филадельфия (США). Первоначально
она была описана как характерная для хронического миелолейкоза. Фила-
дельфийская хромосома — результат транслокации материала между 9 и 22-й
хромосомами. При этой транслокации протоонкоген abl перемещается из хро-
мосомы 9 в точку разрыва в кластерной области (breakpoint cluS-Ter region —
bcr) хромосомы 22. Образовавшийся новый ген продуцирует одну из двух
аномальных протеинкиназ — р210 или р190. Тип р!90 выявляется при остром
лимфобластном лейкозе у 5% больных детей и у 30% больных взрослых. Об-
наружение в крови больных бластов, имеющих подобную транслокацию, сви-
детельствует о неблагоприятном прогнозе.
786

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Для острого лейкоза характерны различные варианты течения, которые
зависят от возраста, пола, морфологической дифференциации и цитохими-
ческой характеристики ферментов клеток крови, наличия и распространен-
ности опухолевого роста в других органах. В течении острого лейкоза разли-
чают следующие стадии: начальную, разгар заболевания, ремиссию, рецидив,
терминальную
Начальный период заболевания может развиваться постепенно. Симпто-
мы обусловлены последствиями нарушения нормального кроветворения и
включают кровоточивость в виде петехий и склонности к геморрагиям, блед-
ность, лихорадку. Больные жалуются на прогрессирующую общую слабость,
сонливость, боль в костях. В ряде случаев заболевание возникает внезапно.
В разгар процесса преобладает септический вариант — изнуряющая лихорад-
ка, язвенно-некротические процессы в полости рта и зева, а также геморра-
гические осложнения, прогрессирующая анемия, признаки поражения цент-
ральной нервной системы.
С введением в практику современных методов лечения течение острого
лейкоза изменилось, стали возможными стойкие полные ремиссии. По дан-
ным зарубежной литературы, вероятность начальной ремиссии при осiром
лимфолсйкозе — не меньше 90%, при остром мислолейкозе удается достичь
ремиссии в 50—85% случаев. Одной из причин безуспешности достижения
ремиссии служит резистентность к проводимой терапии. Прогностическим
критерием служит также возраст больного. У больных старше 50 лет прогноз
менее благоприятный. У них чаще возникают рецидивы заболевания.
Источником рецидивов процесса является костный мозг, центральная
нервная система, яички. Наиболее неблагоприятным считается рецидив из
костного мозга, так как в этом случае меньше вероятность добиться с помо-
щью лечения повторной ремиссии, которая имеет тенденцию к сокращению
продолжительности. Поражение центральной нервной системы проявляется
головной болью, тошнотой, очаговыми признаками поражения головного мозга
и мозговых оболочек. Клиническим признаком, чаше всего одностороннего
тестикулярного поражения, при рецидиве служит болезненная отечность яичка.
Для подтверждения диагноза необходима биопсия яичка с последующим ги-
стологическим исследованием.
Терминальная стадия развивается как следствие прогрессирования лей-
козного процесса; увеличивается опухолевая метаплазия костного мозга, ре-
цидивируют очаги эсктрамедуллярного кроветворения. Причиной смерти боль-
ных может быть интоксикация, которая наряду с анемией и септицемией
приводит к развитию необратимых дистрофических изменений в различных
органах. Развиваются прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность,
происходит кровоизлияние в мозг.
Клиническое течение, выбор специфической терапии, прогноз определя-
ются также морфологическим субстратом различных форм острого лейкоза в
соответствии с ФАБ-классификацией.
Острый миелобластный лейкоз типа Мг М2 — самый распространенный
вид лейкоза у лиц старше 40 лет. Характеризуется тяжелым прогрессирую-
щим течением с язвенно-некротическим поражением кожи и слизистых обо-
лочек, геморрагическим синдромом. У половины больных отмечается лим-
787

фаденопатия. Количество лимфоцитов в крови различное, возможны как ги-
перлейкемическая, так и алейкемичсская формы. Наряду с большим количе-
ством бластных клеток в миело- и гемограмме определяются промиелоциты,
миелоциты, метамиелоциты.
Острый промиелоцитарный лейкоз типа М} встречается у 2—5% больных
и характеризуется быстрым нарастанием клинической декомпенсации с яв-
лениями тяжелой интоксикации, выраженным геморрагическим синдромом,
анемией, лихорадкой. Иаблюдаююя симшомы диссеминированного внутри-
сосудистого микросвертывания с повышенным потреблением фибриногена и
тромбоцитов, выраженной кровоточивостью — ДВС-синдром. При этой фор-
ме острого лейкоза определяются аномальные промиелоциты с гигантскими
гранулами, ядра с обильной фиолетово-бурой зернистостью в цитоплазме,
наличие телец Ауэра.
Острый миеломонобластный лейкоз М4 напоминает по клинической кар-
тине острый миелобластный лейкоз, однако протекает более злокачественно,
с частыми язвенно-нскротическими изменениями кожи и слизистых оболо-
чек, с гиперплазией десен и миндалин. Нередко наблюдаются лейкемиды
(лейкемические инфильтраты под кожей). Течение заболевания осложняется
синдромом ДВС, что объясняется повышением тромбопластиновой активно-
сти гранул лейкозных клеток. Присоединяется нейролейкоз. Характерны ин-
фекционные осложнения — бактериальные, вирусные, грибковые, которые
являются причинами смерти больных.
Острый монобластный лейкоз М? отмечается у лиц 50—60 лет. Удельный
вес этой формы острого лейкоза среди других вариантов составляет 5—10%
от всех случаев острых миелолейкозов. Экстрамедуллярные очаги кроветво-
рения отмечаются в коже, деснах, печени, селезенке, лимфатических узлах,
особенно средостения, что иногда служит поводом к ошибочной диагностике
злокачественного новообразования. Часто отмечается гиперлейкоцитоз —
5—IOOxlO'/л. При морфологическом исследовании крови 80% клеток со-
ставляют монобласты и зрелые моноциты. Эффективность цитостатической
терапии и выживаемость больных ниже, чем при других формах острого мие-
лолейкоза.
Острый эритромиелоз М6 сопровождается усиленной пролиферацией эрит-
роидных предшественников. Заболевание характеризуется подострым тече-
нием, выраженной гепатоспленомегалией, тяжелой прогрессирующей анеми-
ей с умеренным гемолитическим компонентом. В гемограмме, наряду с
миелобластами, присутствуют аномальные бластные ядросодержащие эрит-
роциты — эритро- и нормобласты. В миелограмме — увеличенное число эрит-
роидных элементов с атипичным ядром, с мегалобластическими признаками
и многоядерные клетки. Характерной особенностью эритромиелоза в отли-
чие от других форм острого лейкоза является низкая эффективность корти-
костероидов и цитостатических препаратов.
Острый лимфобластный лейкоз по ФАБ-классификации Лг Л2, Л1 чаше
встречается в педиатрической практике, у взрослых это заболевание регист-
рируется в популяции 2—3 на 100 000 в год, лица до 40 лет составляют 73%.
Острый лимфобластный лейкоз характеризуется умеренно прогрессирующим
течением с преобладанием внекостномозговых проявлений. У большинства
больных отмечается увеличение периферических лимфоузлов с вовлечением
в процесс бронхопульмональных и паратрахеальных лимфоузлов. При лока-
788

лизации лимфоузлов в средостении развивается компрессионный синдром,
кашель. Увеличенные мезентеральные лимфоузлы могут вызывать боль в
животе. Обязательными признаками являются увеличение печени и селезен-
ки. Внекостномозговое метастазирование характеризуется поражением яичек
и оболочек головного, спинного мозга, вещества мозга, нервных стволов.
У больных относительно сохранены резервы нормального кроветворения,
анемия, геморрагические проявления и интоксикация умеренно выражены.
Эффективность цитостатической черапии при остром лимфолсикозс выше,
чем при других формах.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При остром лейкозе развиваются тяжелые осложнения: прогрессирующая
анемия, септицемия, кахексия, кровоизлияния в мозг, перитонит, разрывы
селезенки, желудочно-кишечные кровотечения, интеркуррентные заболева-
ния — пневмония, туберкулез легких, сердечно-сосудистая недостаточность.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных острым лейкозом должно проводиться в специализиро-
ванном гематологическом отделении. Больной соблюдает постельный режим,
в связи с тяжестью состояния нуждается в тщательном уходе.
1. Основным методом лечения острых лейкозов является комбинирован-
ная цитостатическая терапия. Выбор препаратов обусловлен их свойством угне-
тать бластные клетки, дифференцировка которых блокирована на ранних ста-
диях гемопоэза, этим самым искореняется популяция лейкозных клеток и
восстанавливается нормальное кроветворение.
Для лечения острых лейкозов используются следующие группы цитоста-
тических препаратов.
Антиметаболиты нарушают синтез лейкозных клеток в результате кон-
курентных взаимоотношений с предшественниками нуклеиновых кислот.
6-меркаптопурин — антипуриновый метаболик, вызывает нарушение син-
теза нуклеиновых кислот. Таблетки по 50 мг, суточная доза 100—200 мг. При
приеме препарата возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, токсиче-
ский гепатит, необходимо контролировать количество лейкоцитов, тромбо-
цитов.
Метотрексат — снижая активность фолатредуктазы, замедляет превра-
щение фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, что, в свою очередь, тормо-
зит синтез нуклеиновых кислот. Таблетки по 2,5 и 5 мг.
Тиогуанин (ланвис) — механизм действия подобен механизму действия
6-меркаптопурина. Таблетки по 0,04 г.
Цишозин-арабинозид (цитозар, цитарабин) — синтетический препарат, уг-
нетает синтез ДНК в результате нарушения превращения цитидина вдеокси-
цитин. Ампулы, содержащие 40, 100 и 500 мг препарата. Побочные эффекты:
тошнота, токсический гепатит.
Растительные алкалоиды оказывают цитотоксическос действие, блокируя
митоз в стадии метафазы, поэтому относятся к антимитотическим средствам.
Препараты выделены из растения розовый барвинок.
789

Винкристин (онковин, СР) — задерживает рост лейкозных клеток. Ампулы
по 1 мг препарата, вводится внутривенно. Возможны побочные эффекты:
нейропатии, облысение.
Винбластин (розевин, веблан) — ампулы по 5 мг препарата.
Алкилирующие соединения. Способны реагировать с нуклеотидными цент-
рами белковых молекул, изменяя синтез ДНК, в меньшей степени РНК, в
результате чего нарушается жизнедеятельность лейкозных клеток и блокиру-
ется их миюшческое деление.
Циклофосфан (эндоксан, клафен, иноксал) — таблетки по 0,05 г; ампулы по
0,2 г, применяется внутривенно, внутримышечно, иерорально. Побочные эф-
фекты: облысение, иммуносупрессия.
Фопурин (имфопуран) — ампулы по 20 и 40 мг, применяется внутривенно,
внутримышечно.
Спиробромин — флаконы по 100 мг, вводится внутривенно.
2. Глюкокортикоиды оказывают иммунодспрессивный эффект, однако, в
отличие от цитостатиков, они не проявляют цитостатического действия. Им-
мунодспрессивный эффект обусловлен подавлением разных этапов иммуно-
генеза. Глюкокортикоиды тормозят развитие лимфоилной ткани и обладают
противовоспалительными антитоксическими снойс1вами.
3. Производные нитрозомочевины являются цитостатическими алкилиру-
юшими соединениями. Могут вызывать обратимое угнетение кроветворения —
лейкопению и тромбоцитопению.
Нитрозометилмочевина — ампулы по 0,1 г, вводятся внутривенно, при
попадании препарата под кожу возможен некроз.
Ломустин (белюстин, метил, СС) — содержит в молекуле, наряду с фраг-
ментом нитроза мочевины, хлорэтильный радикал, выпускается в ампулах по
0,1 г, вводится внутривенно.
Кармустин (нитрумон, карисцетип) — выпускается в ампулах по 0,1 г,
вводится внутривенно. При применении этих препаратов возможны побоч-
ные эффекты — тошнота, рвота, анорексия, нарушения функции печени.
4. Противоопухолевые антибиотики подавляют рост лейкозных клеток.
В основе механизма действия лежит образование комплекса антибиотика с
ДНК и нарушение ее матричной активности в системах ДНК-полимеразы и
ДНК-зависимой полимеразы.
Рубомицина гидрохлорид (дауномицин, рубидазол, рубидомицин) — ампулы
по 20, 40 мг, вводится внутривенно. При подкожном и внутримышечном
введении возможны инфильтраты и некрозы. Побочные эффекты: явления
кардиотоксичности, гранулоцитопения и тромбоцитопения.
Адриамицин (адриабластин) — ампулы по 5 мг, вводится внутривенно.
Карубицин (окор) — ампулы по 20 мг, вводится внутривенно.
Фарморубицин — ампулы по 10 и 20 мг, вводится внутривенно.
5. Ферментные препараты продуцируются разными штаммами кишечной
палочки. Антилейкозная активность связана со способностью препаратов
нарушать метаболизм незаменимой аминокислоты аспарагина, необходимой
для развития клеток.
L-аспарагиназа (краснитин, кридолаза, лейназа) — ампулы по 3000 мЕ,
вводится внутривенно по 6000—8000 мЕ/м2. Побочные явления: нарушения
функции печени и поджелудочной железы, аллергические реакции.
790

6. Антракиноиды нарушают синтез лейкозных клеток.
Митоксантрон (бизантрен) — по 10—12 мг/м2, вводится внутривенно.
Амсакрин (АМСА) — ампулы по 50 мг, вводится внутривенно капельно по
120—200 мг/кг в 500 мл 5% раствора глюкозы. Побочные эффекты: наруше-
ния функций печени, диспептические явления.
При назначении препарата для лечения острого лейкоза необходимо учи-
тывать фазы клеточного цикла (табл. 7.1.2).
Предложены схемы лечения больных, которые преследуют цель — по-
этапное уничтожение лейкозных клеток с помощью комбинаций цитостати-
ческих препаратов.
Таблица 7.1.2
Назначение препарата с учетом фаз клеточного цикла
Пресинтетическая
фаза (S,)
Преднизолон
Метотрексат
Фаза синтеза
днкы
6-меркаптопурин
Рубомиции
Метотрексат
Карминомицин
Цитозар
Премитотическая
фаза (G,)
Циклофосфан
Фаза митоза (М)
Винкристин
Винбластин
Цитостатическая терапия при остром лейкозе состоит из четырех следую-
щих этапов:
1) индукция ремиссии;
2) консолидация ремиссии;
3) профилактика нейролейкемии;
4) терапия поддержания ремиссии.
Цель индукции ремиссии — устранение клинических и гематологических
признаков заболевания. Критерии полной ремиссии: исчезновение жалоб и
объективных клинических симптомов, нормальные размеры лимфатических
узлов, печени, селезенки, отсутствие признаков нейролейкоза, в крови —
содержание гемоглобина не менее 100 г/л. Количество гранулоцитон не ме-
нее 1000 в 1 мкл, тромбоцитов — не ниже 100 х Ю^/л, властные клетки не
обнаруживаются, в костном мозге бластных клеток не более 5%.
Для лечения острого лимфобластного и острого недифференцированного
лейкоза применяется восьминедельная «двухфазная» программа (Hoclser-
Protocol, 1988) или четырех-шестинедельная (Linker, 1987).
Восьминедельная программа состоит из двух фаз. При первой четырехне-
дельной фазе рекомендуется 4 препарата: винкристин по 2 мг/м2 один раз в
неделю, на протяжении 4 недель (в 1,8, 15, 22-й дни); преднизолон — 40 мг/м2
внутрь ежедневно, рубомиции — 25 мг/м2 внутривенно, струйно или капель-
но в те же дни, что и винкристин, L-аспарагиназа — 6000 ЕД/м2 внутривенно
с 15 по 28-й день.
Вторая четырехнедельная фаза индукции включает введение циклофос-
фана 650 мг/м2 внутривенно в 1-й день, а затем на 43-й и 57-й день от начала
введения винкристина. Цитозар — 75 мг/м2 внутривенно или подкожно в
течение 4 дней каждой из 4 недель. 6-меркаптопурин — 60 мг/м2 в таблетках
ежедневно с 29 по 57-й день.
791

Четырех-шестинедельная программа индукции ремиссии включает вин-
кристин, преднизолон, L-аспарагиназу.
Предложены различные схемы полихимиотерапии острого лейкоза: «7+3»
(курс 7 дней), цитозин-арабинозид, рубомицин; «5+2» (курс 5 дней), цито-
зин-арабинозид, рубомицин; ТАД-9 (курс 8 дней) — тиогуанин (или 6-мер-
каптопурин), арабинозид, дауномицин. Существуют также и другие схемы
лечения, которые применяются как для лечения индукции, так и консолида-
ции ремиссии. Число этих курсои составляет 2—3, перерыв между ними зави-
сит от восстановления гранулоцитов и тромбоцитов.
Поддерживающую терапию проводят через 7—10 дней после окончания
этапа консолидации ремиссии. Ежемесячно на протяжении 5 дней назначают
цитозар 100 мг/м2 каждые 12 часов подкожно и рубомицин по 45—30 мг/м2 в
1-й и 2-й дни или поочередно ежемесячным добавлением к цитозару других
цитостатических препаратов. Длительность лечения в период ремиссии — 5 лет
под контролем состояния крови. При снижении количества лейкоцитов до
1 х 109/л и меньше поддерживающая терапия прекращается.
Лечение острого нелимфобластного лейкоза проводится комбинирован-
ными программами в несколько этапов. Применяются программы «7+3»,
«10+3». Для индукции ремиссии используется цитозар в течение 7 дней, ру-
бомицин в течение 3 дней. Необходимо провести не менее 2 курсов индук-
ции. Консолидация проводится по схеме «7+3». В случае отсутствия эффекта
используются схемы, которые рекомендуются для резистентных форм: цито-
зар в высокой дозе — 3 г/м2 каждые 12 часов, 4—6 дней или дополнительно
подключают L-аспарагиназу, рубомицин, амсакрин. Терапия поддержания
включает цитозар, циклофосфан, рубомицин.
7. Профилактика нейролейкозов осуществляется дифференцированно в за-
висимости от формы лейкоза. При остром лимфобластном лейкозе первый
этап заключается в диагностической люмбальной пункции с последующим вве-
дением мстотрсксата в дозе 12,5 мг/м2. Второй этап состоит из 15—18 сеансов
облучения головы в дозе 24 Гр (2400 рад) с введением интралюмбально мето-
трексата (три введения — в дни, свободные от облучения, два — через 6 часов
после облучения). По второй программе вводятся пятикратно интралюмбально
метотрексат в дозе 10 мг/м2 в сутки и цитозар в нарастающей дозе.
Наряду с химиотерапией больным острым лейкозом показаны другие ме-
тоды лечения.
8. Иммунотерапия применяется для стимуляции активного иммунологи-
ческого ответа с целью подавления лейкозной популяции. Наиболее перс-
пективными методами лечения лейкозов являются методы использования ге-
мопоэтических ростовых факторов. Имеются наблюдения, что интерлейкин-3,
гранулоцитарно-макрофагальный и гранулоцитарный колониестимулирующий
факторы ускоряют восстановление сегментоядерных нейтрофилов у больных
острым лейкозом, получивших химиотерапию, что уменьшает количество
инфекционных осложнений. Перспективно использование моноклональных
антител для обработки in vitro костного мозга больного или его крови с пос-
ледующим введением в организм. В связи с противопролиферативным и про-
тивовирусным эффектами рекомендуется применение рекомбинантного че-
ловеческого ос2-интерферона.
9. Трансплантация костного мозга рекомендуется после достижения пер-
вой ремиссии с помощью химиотерапии в сверхвысоких дозах, по показани-
ям дополненной лучевой терапией.
792

Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток (СГК). Основным ис-
точником СГК является костный мозг. В 1950—1960 годах ученые установи-
ли, что внутривенное введение клеток костного мозга способно полностью
восстановить гемопоэтическую и лимфоидную системы реципиента с синд-
ромом эндогенной (заболевания крови) и экзогенной (химиотерапия, облу-
чение) недостаточностью костного мозга.
Различают аллогенную трансплантацию или аллотрансплантацию — пе-
ресадка органов и тканей в пределах одною и гот же биологического вида
(пересадка костного мозга от донора реципиенту), аутологичную трансплан-
тацию или аутотрансплантацию — пересадка собственных тканей (рсинфузия
пациенту его собственных клеток костного мозга, предварительно подверг-
шихся химио- или радиотерапии).
Аллогеннан трансплантация. Идеальным донором является однояйцевый
близнец. Наиболее часто аллогенными донорами становятся HLA-совмести-
мые сибсы (братья, сестры). Можно также использовать в качестве донора
родителей, другого родственника или HLA-совместимого неродственного лица.
С целью приживления стволовых клеток донора необходимо провести имму-
носупрессию реципиента с помощью циклофосфамида, азатиоприна (имура-
на), кортикостероидов. Кортикостероилы угнетают иммунную систему реци-
пиента, оказывая влияние на макрофаги, Т-лимфоциты, синтез комплемента и
цитокинов. С целью лечения острого криза, отторжения назначают метил-
преднизолон до 1000 мг в сутки в течение 1—4 дней. Для иммуносупрессивной
терапии используется антилимфоцитарная сыворотка. В последние годы в ве-
дущих центрах пересадки применяют антитимоцитарыый глобулин и препарат
ОКТ-3, представляющий собой моноклональные антитела против CD3-kom-
понента антигенраспознающего рецептора Т-лимфоцитов. Источником алло-
генных стволовых клеток служит костный мозг донора. Перспективным на-
правлением является применение клеток-предшественников периферической
крови, полученных от здоровых доноров-сибсов, которым предварительно вво-
дились такие цитокины, как гранулоцитарный колониестимулирующий фак-
тор (Г-КСФ) и гранулоцитарный-макрофагальный колониестимулирующий
фактор (ГМ-КСФ), что стимулировало первичные клетки к миграции из кост-
ного мозга в кровоток. Разработана и внедрена методика трансплантации пу-
повинной крови, полученной при родах.
Эффективность аллогенной трансплантации зависит от стадии заболева-
ния, иммунологических характеристик донора и реципиента. При остром мие-
лобластном лейкозе, по данным зарубежных авторов, эта процедура наиболее
эффективна в период ремиссии и позволяет достичь 40—70% выживаемости.
Среди осложнений выделяют повышение риска развития опухолей, ин-
фекционные осложнения (бактерии, вирусы, грибки), острую (до 100 дней) и
хроническую (после 100 дней) болезнь «трансплантат против хозяина». Одна-
ко благодаря идентификации системы HLA (человеческих лейкоцитарных
антигенов), которая получила название трансплантационных агентов, а так-
же разработке оптимальных режимов лучевой и химиотерапии, фармакологи-
ческих методов для предотвращения отторжения костного мозга эта процеду-
ра превратилась в эффективный способ лечения больных острым лейкозом
с наиболее неблагоприятным прогнозом.
Аутологичная трансплантация производится с помощью костного мозга
или мобилизованных клеток-предшественников периферической крови па-
793

циента, подвергшихся обработке с целью очистки трансплантата от клеток
опухоли. Для этого используют цитотоксические агенты и иммунологиче-
скую селекцию клеток. После обработки трансплантат криоконсервируют, а
пациент получает химио- или лучевую терапию в качестве предимплантаци-
онной подготовки. После размораживания трансплантат вводят внутривенно.
Восстановление гемопола происходит на 9—14-е сутки. В отдаленный пери-
од отсутствуют такие осложнения, как отторжение, инфекции. При острых
лейкозах в результате аутологичной трансплантации наблюдается длительная
ремиссия и выздоровление.
К). Лечение инфекционных осложнений. Больные острым лейкозом с алей-
кемическим вариантом течения должны быть помешены в асептическую па-
лату. Для лечения инфекционных осложнений назначают сочетания антиби-
отиков широкого спектра действия, дополненные противогрибковыми
препаратами. Антибактериальная терапия дополняется антистафилококковой
плазмой, антистафилококковым у-глобулином.
11. Дезинтоксикационная терапия показана больным в связи с токсически-
ми проявлениями как острого лейкоза, так и присоединившихся инфекцион-
ных осложнений, а также развившихся в результате лечения побочных эф-
фектов циюсгатических препаратов. Устранение метаболических нарушений
достигается с помощью введения 5% раствора глюкозы, инсулина, изотони-
ческого раствора хлорида натрия, через 40—50 минут гиперонкотических ра-
створов — полиглюкина, 10% раствора хлорида натрия, 10% маннитола. За-
тем рекомендуются средства, вызывающие форсированный диурез, — 5—10 мл
2,4% раствора эуфиллина и 2—4 мл лазикса.
Показаны методы экстракорпоральной детоксикации — гемосорбция, плаз-
маферез.
7.2. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический мислолейкоз — миелопролиферативное заболевание в резуль-
тате неопластического процесса, исходящего из ранней стволовой клетки-
прсдшсствснпицы мислопоэза, общей для гранулоцитарного, эритроидного и
мсгакариоцитарного ростков кроветворения.
Заболевание возможно у людей любого возраста и обоего пола, но встре-
чается главным образом улиц в возрасте 20—60 лет, реже в старческом возра-
сте, значительно реже у детей младше 10 лет. Максимальная заболеваемость
приходится на возраст 30—40 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Специфический этиологический фактор хронического мислолейкоза не
установлен, однако отмечается повышенная частота этого заболевания среди
лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации.
В основе патогенеза хронического миелолейкоза лежит возникновение
патологического злокачественного клона гранулоцитов с наклонностью к
миелопролиферации. Подтверждением патологического клона служит появ-
ление клеток с филадельфийской хромосомой. В эксперименте на мышах уда-
794

лось воспроизвести хронический миелолейкоз путем помещения гена bcr/abl
в клетки костного мозга, введенные затем облученным мышам.
Филадельфийская хромосома определяется у 90—97% больных во всех
делящихся клетках миелопоэза — гранулоцитарных, эритроидных клетках,
мегакариобластах.
При прогрессировании опухолевого роста развивается миелоидпая гипер-
плазия костного мозга с торможением процессов созревания гранулоцитар-
ных элементов, вытеснением клеток нормального кроветворения, угнетени-
ем других ростков костного мозга. Возникает миелоидпая метаплазия
селезенки, печени, лимфатических узлов. Появляются внекостномозговые
очаги кроветворения в легких, подкожно-жировой клетчатке, слизистой ки-
шечника и других тканях (рис. 7.2.1).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют две четко различаемые клинические фазы заболевания: хрони-
ческую фазу с увеличением продукции зрелых клеток и анемией, а также
фазу бластной трансформации, когда ранние бластные предшественники утра-
чивают способность к дифференциации и болезнь принимает фенотип ост-
рого лейкоза миелоидного или лимфоидного типа.
В клинической картине выделяют начальную стадию, которая диагности-
руется редко. Выраженная симптоматика появляется в развернутой (медлен-
ной или доброкачественной) стадии. Терминальная или злокачественная ста-
дия обусловлена бластной фазой заболевания.
Хронический миелолейкоз развивается постепенно. В начальной стадии
больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, снижение трудо-
способности, боль в костях и по ходу нервных корешков. Часто присоединя-
ются интеркуррентные заболевания.
В развернутой, доброкачественной стадии присоединяются жалобы на боли
в левом подреберье, снижение аппетита, потерю массы тела, повышение тем-
пературы, склонность к кровотечениям. При объективном исследовании от-
мечается бледность кожных покровов и развитие кожных лейкемических ин-
фильтратов (лейкемид) и папулезных высыпаний. Иногда определяется
увеличение лимфоузлов. Наблюдается болезненность при иоколачивании гру-
дины — стерналгия, возникают тромбозы сосудов с развитием инфарктов
различных органов (селезенка, почки). Характерным специфическим при-
знаком является увеличение селезенки, которая занимает всю левую полови-
ну брюшной полости, определяется также гепатомсгалия. Возможны лейкс-
мические инфильтраты в легких.
По мерс прогрессирования заболевания доброкачественная стадия транс-
формируется в терминальную, характеризующуюся мислобластным кризом —
резким увеличением количества бластных клеток и промиелоцитов. Властная
фаза наступает у 25% больных через 6—12 месяцев от момента установления
диагноза. В этой стадии резко ухудшается состояние больного: возникают
геморрагический синдром, кровоизлияния и лейксмические инфильтраты в
сетчатке глаз. Развиваются резкая анемия, истощение, вплоть до кахексии.
Кожа бледная, с желтушным оттенком. Лейкемические инфильтраты на сли-
зистых оболочках некротизируются. Присоединяется вторичная инфекция —
пневмонии, пиелиты, плевриты и повышение температуры тела гектическою
типа. Обнаруживаются лейкемические инфильтраты в легких. Развивается
795

-~j Моноклональная стадия ■
Образование клона-потомства мути-
ровавшей клетки .
Мутация в полипотентной клетке-предшественнице миелопоэза, сбалансированная транслокация ма-
териала между 9-й и 22-й хромосомами, перенос протоонкогена, образование нового гена с повышен-
ной ферментативной активностью
Лейкозная клетка, дифференцирующаяся
дозрелых форм
базофилы нейтрофилы эоз!шофилы
Властная клетка, лишенная способности
к дифференциации
Опухолевая прогрессия
Экспансия лейкозного клона
I
Накопление властных и лейкозных клеток в стадии созревания в кроветворной ткани и внутренних органах
Периферическая
кровь
Миелоидная метаплазия
Внекостномозговые очаги кроветиорения
Интоксикацион-
ный синдром
Р
о
м
б
о
Ц
и
т
о
п
е
н
и
синдром I я
Геморрагический
Лимфатические
узлы
т
Печень,
селезенка
Лимфопластический
синдром
Кожа
Лейкемиды
I
Кишечник
1
Поносы
J
Легкие
Кости
Стерналгия
Гепатолиенальный
синдром
Лейкемические
инфильтраты
Бактериальные
осложнения
Рис. 7.2.1. Миелопролиферативные заболевания. Патогенез, клинические синдромы хронического мислолейкоза

недостаточность кровообращения в результате дистрофических изменений
и лейкемической инфильтрации миокарда. Спленомегалия достигает край-
ней степени. Характерны диспептические явления, упорные поносы.
ДИАГНОСТИКА
Диагноз подтверждается при наличии характерных изменений перифери-
ческой крови: выраженного лейкоцитоза до 3—6х10"/л; обнаружения между
властными элементами и зрелыми гранулоцитами промежуточных форм про-
миелоцитов, миелоцитов, метамислоцитов; увеличения процента эозинофи-
лов и базофилов — «эозинофильно-базофильной ассоциации», анемии; тром-
боцитопении; увеличения СОЭ. В период бластного криза в крови появляются
в большом количестве атипичные миелобласты, монобласты, эритронормо-
бласты, лимфобласты. Обнаружение этих клеток свидетельствует, что нару-
шение кроветворения происходит на уровне очень ранней стволовой клетки,
сохраняющей способность к дифференцировке как по лимфоидному, так и
миелоидному типу. У 1/3 пациентов в фазе бластного криза бласты имеют
лимфоидный фенотип.
Активность лейкоцитарной щелочной фосфатазы снижена. В миелограмме
увеличено количество миелокариоцитов, преимущественно незрелые формы,
промиелоцитов, миелоцитов, метамислоцитов, повышен процент эозинофи-
лов и базофилов.
При исследовании трепаната подвздошной кости обнаруживается почти
полное вытеснение жира в результате выраженной гиперплазии незрелых гра-
нулоцитарных клеток, увеличения числа мегакариоцитов.
Специфические биохимические изменения характеризуются повышением в
сыворотке крови больных витамина В|2 и ее В|2-связывающей способности,
что находит объяснение в повышении в сыворотке транскобаламина-I в ре-
зультате метаболизма большого количества гранулоцитов.
Иммунофенотипирование властных клеток при хроническом миелоидном
лейкозе выявляет повышенную продукцию гранулоцитомоноцитарных (1-GF4-
GM) и мегакариоцитарных (2-CF4-MK.) предшественников.
При цитогенетическом исследовании более чем в 95% случаев в метафаз-
ных пластинках костномозговых клеток больных определяется специфиче-
ский хромосомный маркер — филадельфийская хромосома.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику хронического миелолейкоза следует про-
водить с лейкемоидной реакцией миелоидного типа, которая может возникать
при инфекционных заболеваниях, протекающих с выраженным интоксика-
ционным синдромом. В отличие от лейкоза при сепсисе, туберкулезе, пнев-
монии лейкемоидная реакция не сопровождается выраженной анемией, тром-
боцитопенией, не отмечается увеличения количества базофилов и эозинофилов,
в цитоплазме нейтрофилов имеется токсическая зернистость, миелограмма
остается мало измененной, происходит нормализация крови при излечении
пациента.
При метастазах рака в костный мозг обычно повышается фосфатаза лей-
коцитов, в миелограмме обнаруживается гипоплазия, иногда можно обнару-
797

жить опухолевые клетки. Существенное значение для дифференциальной
диагностики имеет цитогенетическое исследование с целью определения фи-
ладельфийской хромосомы.
Диагностические трудности возникают при ра (граничении хронического
мислолейкоза и других мислопролиферативных заболеваний, так как в пери-
од бластного криза картина крови больных с хроническим миелолейкозом
напоминает острый лейкоз. Для разграничения этих состояний используют
некоторые отличия в картине крови' наличие при хроническом мнелолейкозе
промежуточных форм между властными клетками и зрелыми гранулоцитами,
в то время как признаком острого лейкоза является «лейкемический провал»,
наличие эозинофильно-базофильной ассоциации, не характерной для остро-
го лейкоза. В миелобластах при бластпом кризе при наличии хронического
мислолейкоза не обнаруживаются тельца Луэра, которые присущи клеткам
при остром лейкозе. При хроническом мнелолейкозе определяется выражен-
ная спленомегалия.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Течение хронического мислолейкоза характеризуется периодами ремис-
сий и обострений. Ремиссии отмечаются в медленной или хронической фазе
заболевания, которая обычно длится около 3 лет. Прогрсссированис прояв-
ляется фазой ускорения продолжительноеп.ю 1 — 1,5 года. При соответствую-
щем лечении фаза ускорения может перейти в хроническую фазу. В терми-
нальной стадии хроническою мислолейкоза наступает быстрое ускорение
(3—6 месяцев), которое обычно приводит к смерти больного.
В хронической фазе заболевания обнаружение патологии возможно слу-
чайно, при профилактическом обследовании пациента. При лабораторном
обследовании выявляется лейкоцитоз, который может превышать 200x10ч/л,
миелобласты составляют менее 5% клеток крови и костного мозга. У боль-
шинства больных проведение анализа периферической крови осуществляется
в связи с наличием у них жалоб на слабость, утомляемость, лихорадку, боли
в суставах, геморрагические проявления, боли в верхних отделах живота.
Симптомы обусловлены гиперплазией миелоидных масс в костном мозге и
селезенке.
При обострении заболевания все симптомы неуклонно нарастают, усили-
вается слабость и адинамия. Гсктическаи лихорадка возникает как в резуль-
тате распада лейкоцитов, так и присоединения вторичной инфекции — сеп-
сиса, пневмонии, туберкулеза, пиелонефрита. Обострение заболевания
обусловлено бластной фазой — переходом от пролиферации и накопления
гранулоцитов и их предшественников в костном мозге и крови к увеличению
числа бластных клеток и промислоцитов. Предсказать трансформацию хро-
нической фазы в властную сложно, однако в качестве прогностических тес-
тов можно выделить гиперлейкоцитоз, эозинофильно-базофильную ассоциа-
цию, повышенное содержание незрелых клеточных элементов в костном мозге.
Клиническим критерием неблагоприятного течения служит выраженная ге-
патоспленомегалия.
По клинико-гематологическим проявлениям фаза обострения напомина-
ет острый лейкоз. Властная фаза по направлению дифференцировки клеток
может быть миелоидной или лимфоидной. При миелоидном варианте бласт-
ного криза в крови появляются в большом количестве миелобласты, моно-
798

бласты. В миелобластах тельца Ауэра не обнаруживаются, что служит при-
знаком, который позволяет отрицать острый лейкоз. Наряду с повышенной
продукцией гранулоцитарных предшественников с помощью методов элект-
ронной микроскопии и положительной реакцией бластных клеток с моно-
клональными антителами, у ряда больных обнаруживается мегакариобласт-
ный и эритроидный компонент. Эти находки подтверждают, что при
хроническом миелолейкозе поражение происходит на уровне полипотентной
клетки-предшес| венницы.
При лимфоидном варианте бластного криза клетки имеют характеристи-
ки лимфобластов: в цитоплазме бластов определяется терминальная дезокси-
нуклеотидилтрансфераза, это фермент, имеющийся в бластных клетках при
остром лимфоидном лейкозе. На мембранах лимфобластов выявляется об-
щий антигенный маркер острого лейкоза общего типа — CALLA-антигсн.
В ряде случаев при успешном лечении химиотерапевтическими препара-
тами можно добиться стабилизации процесса. В период ремиссии снижается
температура, интоксикация, уменьшаются размеры селезенки и печени, улуч-
шается общее состояние больного.
Время выживания после бластного криза — около 2 месяцев, однако пе-
риод может увеличиваться до 8— 12 месяцев. По мерс прогрессирования забо-
левания каждый властный криз становится более тяжелым и продолжитель-
ным, а периоды ремиссии — более короткими.
В терминальной стадии хронического мислолейкоза усугубляются клини-
ческие проявления: кахексия, тяжслеис осложнения в виде диессминирован-
ного туберкулеза, токсического гепатита, возможны кровоизлияния в мозг,
разрыв селезенки. Характерным признаком финальной фазы является рсф-
рактерность к цитостатикам. Существуют различные варианты терминальной
стадии хронического мислолейкоза. Наиболее частый вариант — это бласт-
ный криз с пролиферацией бластных клеток в костном мозге и возможным
выходом их в кровь. У 4,0—9,5% больных наблюдается пролиферация бласт-
ных клеток вне костного мозга с образованием экстрамедуллярных очагов в
лимфатических узлах, коже, внутренних органах. Особенностью следующего
варианта терминальной стадии является ухудшение клинической картины ta-
болевания, прогрессирование анемии, тромбоцитопении, без нарастания числа
бластных клеток. Около 90% больных погибают в период быстрого ускорения
в фазу бластного криза или от присоединившихся осложнений. От 5 до 10%
больных умирают в течение первого года от времени установления диагноза.
В прошлые годы выживаемость составляла 3 года, причем только 20% боль-
ных были живы в течение 5 лет. В последние годы выживаемость улучшилась
благодаря разработанным методам комплексного лечения больных с этой
патологией.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения обусловлены проявлениями хронического мислолейкоза или
возникают в результате присоединившихся интеркуррентных заболеваний.
Вследствие угнетения нормального кроветворения у больных развивается гра-
нулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Обычно в терминальной стадии
развиваются лейкемиды, представляющие собой плотные, безболезненные
коричневые или красные пятна, возвышающиеся над кожей. Другим очагом
799

роста клеток могут быть лимфатические узлы. Лейкемические инфильтраты
возникают в легких, миокарде, слизистых желудочно-кишечного тракта.
Спленомегалия, как характерный симптом хронического миелолейкоза,
может осложниться периспленитом, который манифестируется шумом тре-
ния брюшины, выявляемым пальпаторно и аускультативно. Возможно разви-
тие тромбозов с последующим возникновением инфарктов в различных орга-
нах. Наиболее частым следствием гиперспленизма и тромбоза селезеночных
вен является инфаркт селезенки. Редким осложнением представляется разрыв
селезенки, серьезным осложнением является вторичная инфекция в виде пнев-
монии, экссудативного плеврита, пиелита. Проявлением геморрагического
синдрома у части больных могут служить обильные кровотечения. Именно
эти осложнения нередко приводят к смерти больных на различных стадиях
заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение при хроническом миелолейкозе преследует цель — улучшение
состояния, продление жизни больного. В ранней стадии заболевания, при
медленном течении, при наличии клинической и гематологической компен-
сации рекомендуется наблюдение за пациентом, при этом необходимо предо-
стеречь больного от опасности пребывания на солнце. Запрещены физиоте-
рапевтические процедуры. Рекомендуется полноценное питание с достаточным
содержанием белков и витаминов. Лечение состоит из назначения цитостати-
ческих средств, по показаниям применяется интерферон, трансплантация
костного мозга, облучение селезенки, спленэктомия. В период властного криза
показаны лечебные схемы, которые применяются при остром лейкозе.
1. Цитостатическая терапия хронического миелолейкоза в развернутой
стадии заболевания проводится одним препаратом (монохимиотсрапия). При
наличии неблагоприятных прогностических показателей показана полихи-
миотерапия.
Цитостатическим средством выбора в лечении больных является гидро-
оксимочевина (гидреа, литамир). Препарат способен ингибировать рибонук-
леозиддифосфатредуктазу — фермент, который принимает участие в биосин-
тезе ДНК, в связи с этим подавляет рост лейкозных клеток, останавливая их
развитие на S- и G1-стадии митоза. Форма выпуска препарата — капсулы по
0,5 г. При приеме гидрооксимочевины следует еженедельно контролировать
показатели крови и корректировать дозу. Противопоказанием к назначению
и показанием к отмене является лейкопения — менее Зх109/л лейкоцитов и
тромбоцитопения — менее 100х109/л тромбоцитов. Начальная доза —
1600 мг/м2. При уменьшении количества лейкоцитов до 20х109/л дозу препа-
рата необходимо снизить до 600 мг/м2. По другой схеме лечения гидроокси-
мочевина назначается по 20—30 мг/кг ежедневно или через день. Препарат
не обладает токсичностью, длительность лечения не ограничена, тем более,
что срок действия короткий, что проявляется увеличением лейкоцитов и тром-
боцитов после прекращения приема. К побочным эффектам гидрооксимоче-
вины относятся диспептические явления, кожные аллергические реакции,
угнетение кроветворения, что проявляется лейкопенией, тромбоцитопенией.
В случае отсутствия эффекта от гидрооксимочевины показан миелосан, суп-
рессорный эффект которого реализуется на уровне стволовой клетки. Выпус-
кается в таблетках по 0,002 г. Дозировка, продолжительность приема зависят
800

от объективных соматических признаков заболевания, количества лейкоци-
тов в периферической крови, сдвига лейкоцитарной формулы влево. При лей-
коцитозе свыше 100хЮ9/п миелосан назначают по 6—8 мг ежедневно, при
умеренном лейкоцитозе (20—30х109/л) суточная доза составляет 2—4 мг. В целом
курсовое лечение продолжается 3—5 недель, при общей дозе 250—300 мг пре-
парата. Уменьшение количества лейкоцитов происходит к 10-му дню от начала
лечения, нормализация клинических показателей, в том числе уменьшение
селезенки, — к 21 —30-му дню. При достижении уровня лейкоцитов в перифе-
рической крови 15— 18хЮ9/л поддерживающая доза составляет 2 мг 1 раз в
неделю. В случае резкого снижения количества лейкоцитов до 12х10''/л реко-
мендуется прекратить лечение мислосаном. Побочные эффекты препарата:
гиперпигментация кожи, пневмофиброз, аменорея у женщин.
С целью подавления пролиферирующих лейкозных клеток рекомендует-
ся применять миелобромол, который выпускается в таблетках по 0,25 г. Мие-
лобромол назначают по 125—250 мг ежедневно или через день с учетом степени
лейкоцитоза. Количество лейкоцитов свыше 500х109/л является показанием
для увеличения дозы препарата до 500 мг в день. Продолжительность курса
лечения 3—6 недель. После нормализации гемограммы поддерживающие дозы
составляют 125—250 мг 1 раз в 5—7—10 дней.
Полихимиотершши показана больным в период ускорения заболевания и в
фазе бластного криза. Рекомендуются программы АВАМП или ЦВАМП. Про-
грамма АВАМП — десятидневный курс, который включает цитозар (30 мг/м2
внутримышечно в 1 -й и 8-й день); метотрексат (12 мг/м2 внутримышечно на 2,
5 и 9-й день); винкристин (1,5 мг/м2 внутривенно на 3-й и 10-й день); 6-мер-
каптопурин (60 мг/м2 внутрь ежедневно); преднизолон (50—60 мг в сутки внутрь).
Программа ЦВАМП содержит те же препараты, но вместо цитозара на 1, 3, 5,
7, 9-й день внутримышечно вводится циклофосфамид в дозе 200—400 мг. Кур-
сы полихимиотерапии необходимо проводить 3—4 раза в год.
Интенсивная химиотерапия не приводит к клинико-гематологическому
выздоровлению, но достигается некоторое увеличение продолжительности
жизни больных. Однако истинная ремиссия не наступает при таком лечении,
так как у больных сохраняется филадельфийская хромосома, Ph'-положи-
тельный клон сохраняется.
2. Лечение интерфероном при хроническом миелолейкозе обусловлено его
способностью влиять на разнообразные процессы в клетке, что проявляется
активацией синтеза специфических антител, вызывающих активный лизис
опухолевых клеток. Препарат способен блокировать онкогены, обладает так-
же иммуномодулирующим и антипролиферативным действием. Для клини-
ческого применения используются рекомбинантные а2-интерферон (интрон,
реаферон), который ингибирует рост колоний гранулоцитов и моноцитов, и
Y-интерферон, который подавляет развитие стволовой клетки.
а2-интерферон вводится ежедневно подкожно в дозе 4 млн ЕД/м2, затем
3 млн ЕД 2 раза в неделю в течение 10 недель. Поддерживающая доза 3 млн
ЕД 1—2 раза в неделю на протяжении 6 месяцев. Возможна комбинирован-
ная терапия: а2-интерферон дополняется гидрооксимочевиной. Побочные эф-
фекты препарата: лихорадка, тошнота, рвота, артриты, тахикардия, значи-
тельное снижение количества лейкоцитов и тромбоцитов.
3. Потенциально эффективным методом лечения больных моложе 60 лет
с хроническим миелолейкозом является интенсивная терапия в комплексе с
облучением и аллогенной трансплантацией костного мозга от брата, сестры
26 «Терапия Заболевания органон дыхания *
801

больного или неродственного донора, совместимого по антигенам HLA. Этот
метод эффективен, так как позволяет добиться истинной ремиссии с уничто-
жением Ph'-положительных клеток у 70% больных. Важно использовать эту
схему лечения и хронической фазе болезни в ранние сроки развития заболе-
вания. Аллогенная трансплантация костного мозга менее результативная, если
используется во время властного криза.
4. Спленэктомия производится больным по особым показаниям — разрыв
и инфаркт селезенки, повторные перисплениты, длительная тромбоцитопе-
ния после лечения миелосаном. Несмотря на то, что при удалении селезенки
уменьшается масса опухолевых клеток, это не предотвращает бластный криз
и не влияет на продолжительность жизни больных.
5. Лучевая терапия применяется н виде локального облучения экстраме-
дуллярных миелобластичсских опухолевых очагов. Суммарная доза от 6 до
10 Гр (600—1000 рад). Обычно лучевая терапия проводится у больных с рези-
стентностью к химиотерапии, а также в терминальной стадии при гииерспле-
низме.
6. Симптоматическое лечение направлено на устранение интоксикации,
борьбу с инфекционными осложнениями.
7.3. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Хронический лимфолейкоз — опухоль лимфатической системы, происхо-
дящая из В- и Т-лимфоцитов, характеризующаяся увеличением в перифери-
ческой крови количества лимфоцитов на ([зоне лимфоидной инфильтрации
костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени.
Хронический лимфолейкоз — наиболее частый вид лейкозов, составляет
30% всех случаев. Распространенность составляет 3,9 и 2,0 на 100 000 мужчин
и женщин соответственно. Заболеванию подвержены преимущественно люди
старших возрастных групп. У мужчин встречается в 2—3 раза чаще, чем у
женщин.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология хронического лимфолейкоза неизвестна, так как не выделен
специфический повреждающий фактор. Участие радиации и вирусов в разви-
тии этого заболевания не установлено. Доказано, что у родственников первой
степени родства больных хроническим лимфолейкозом в 3 раза чаше опреде-
ляются лимфоидные опухоли, чем в общей популяции. Выявлено влияние
этнических факторов на частоту хронического лимфолейкоза. Это заболева-
ние редко встречается среди жителей Японии и Китая, а также у японцев,
иммигрировавших в США. Эти факты дают основание предполагать участие
генетических факторов в этиологии хронического лимфолейкоза.
Патогенез. Лейкозные клетки при хроническом лимфолейкозе происхо-
дят из одной лимфоидной клетки в результате мутации, что подтверждается
обнаружением в этих клетках трисомии 12-й пары хромосомы, как изолиро-
ванно, так и в сочетании с другими хромосомными аномалиями.
По мере прогрессирования заболевания появляется клональная экспан-
сия неопластических лимфоцитов, поэтому клеточный субстрат хроническо-
го лимфолейкоза представлен морфологически зрелыми лимфоцитами, преи-
802

мущественно В-лимфоцитами у 95% больных, реже — Т-лимфоцитами. Ха-
рактерной особенностью В-лимфоцитов является наличие моноклональ-
ного цитоплазматического иммуноглобулина, что подтверждает их раннюю
стадию дифференцировки. Накопление лимфоцитов начинается в лимфоуз-
лах и распространяется на другие лимфоидные ткани. Развивается прогресси-
рующая инфильтрация костного мозга, что приводит к нарушению гемопоэза
и проявляется анемией, агранулоцитозом и тромбоцитопенией. В перифери-
ческой крови увеличивается количество лимфоцитов с морфологическими
признаками зрелых клеток, однако с функциональной неполноценностью.
Нарушаются процессы иммунорегуляции: выработка иммуноглобулинов,
антител. У многих больных развивается гипогаммаглобулинемия и возника-
ют гуморальные иммунные реакции, что способствует возникновению раз-
личных инфекционных осложнений. Другая аномалия иммунорегуляции при-
водит к нарушению иммунного гомеостаза и повышает подверженность к
различным аутоиммунным конфликтам: гемолитической анемии, тромбоци-
топении и к таким клиническим синдромам, как ревматоидный артрит, сис-
темная красная волчанка (рис. 7.3.1).
При хроническом лимфолейкозе существует повышенная опасность раз-
вития онкологического заболевания и трансформации процесса в другие, более
злокачественные лимфопролиферативные заболевания. Характеристикой лим-
фоцитов при этом заболевании является увеличение продолжительности жизни,
что сопровождается накоплением клеток в печени и селезенке с нарушением
размеров и функций этих органов. Часто отмечается лимфоидная инфильтра-
ция других тканей и органов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика определяется стадией заболевания. При типичном вари-
анте хронический лимфолейкоз характеризуется постепенным началом. Жало-
бы больных обычно неспецифичны: повышенная утомляемость, отсутствие
аппетита, потеря массы тела. Первой клинической находкой нередко являет-
ся обнаружение увеличенных лимфатических узлов: подчелюстных, шейных,
надключичных, подмышечных, паховых.
При пальпации лимфатические узлы подвижны, имеют эластическую кон-
систенцию. Лимфаденопатия наблюдается у 80% больных. В этот период в
периферической крови обнаруживается специфический признак хроническо-
го лимфолейкоза — постоянный абсолютный лимфоцитоз.
При доброкачественной форме заболевания начальная стадия может про-
должаться длительное время. Компенсированное состояние сохраняется не-
сколько лет. При злокачественной форме быстро происходит переход в раз-
вернутую стадию. Развивается интоксикация, выражающаяся в повышении
температуры, анорексии, усиленной потливости, слабости, зуде кожи. Отме-
чается генерализованное увеличение лимфатических узлов, которые могут до-
стигать больших размеров. Периферические лимфоузлы не спаяны между со-
бой и с кожей, однако при прогрессировании процесса становятся плотными.
Наряду с этим, увеличиваются внутригрудные лимфоузлы — в корнях и сре-
достении, что приводит к компрессии органов и сосудов и появлению одыш-
ки, кашля, признаков застоя в верхней полой вене. Увеличенные мезентери-
альные лимфоузлы сдавливают нижнюю полую вену, кишечник. Изредка
26*
803

оо
-^ Моноклональная стадия
лимфопоэза
Образование клона-потомства
мутировавшей клетки
(поликлональная стадия)
-»- Хромосомная мутация в полипотентной клетке-предшественнице
Созревание, пролиферация и накопление клона неопластических клеток с мор-
фологическими признаками зрелых В-лимфоцитов (95%) и Т-лимфоцитов (5%)
Экспансия лейкозного клона
Генерализованная гиперплазия
лимфоидных органов
Нарушение функции
лейкозных клеток
Лимфоидная инфильтрация
Костный мозг
Лимфомы, неспеци- Гепатолиеналь-
фические высыпания: ный синдром
эритема, крапивница,
опоясывающий лишай
Л имфо пластический
синдром
Лимфоидная
инфильтра-
ция легких
Периферическая
кровь
Тотальная лимфа-
тическая метапла-
зия
Увеличение
перифериче-
ских лимфати-
ческих узлов
Увеличение
виугригрудных,
мезентериаль-
ных лимфоузлов
Грануло-
цитопения
Выработка ауто-
антител, иммун-
ный гемолиз
Анемия
Уменьшение син-
теза иммуногло-
булинов |
Вторичный
иммунодефицит
Аутоимунные заболевания:
ревматоидный артрит,
системная красная волчанка
Компрессионный синдром
Бактериальные, вирусные осложнения
Рис. 7.3.1. Патогенез, клинические синдромы хронического лимфолейкоза

значительное увеличение лимфоузлов может вызвать обструкцию желчевы-
водящих, мочевыводящих или верхних дыхательных путей.
У больных на коже появляются неспецифические высыпания: крапивница,
эритема, опоясывающий лишай, буллезные образования. Возможны также спе-
цифические образования в коже — лимфомы. Со стороны сердечно-сосудистой
системы отмечается дистрофия миокарда. При хроническом лимфолейкозе
отмечается лейкозная инфильтрация по ходу мелких сосудов легких и в меж-
альвеолнрных перегородках, что выявляется рентгенологически в виде усилен-
ного легочно-сосудистого рисунка и очагово-инфильтративных теней. Наряду
с этим, к специфическим лимфоидным инфильтратам в легких присоединяет-
ся бактериальная пневмония, что затрудняет диагностику.
Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется диспепсическими
явлениями, поносами, запорами, что объясняется развитием специфических
инфильтратов в слизистой оболочке, богатой лимфатической тканью. Имеет
значение также нарушение трофики кишечника в результате сдавления вен
портальной системы увеличенными мезентериальными лимфоузлами.
Селезенка увеличена в 50—70% случаев, однако она не достигает таких
больших размеров, как при хроническом миелолейкозе. У 50% больных спле-
номегалия сочетается с гепатомегалией.
Со стороны почек и мочевыводящих путей возникают изменения, которые
проявляются альбуминурией и цилиндрурией, развитием пиелита, гидронеф-
роза вследствие сдавления мочеточника лимфоузлами.
В терминальной стадии заболевания резко прогрессируют все симптомы,
что обусловлено интоксикацией, тяжелой гипоксией. Нарушенная трофика
тканей в сочетании с присоединившейся инфекцией, как следствие грануло-
цитопении, приводит к развитию ангины, плеврита, гнойничковых и грибко-
вых поражений кожи. Гиперплазия лимфатических фолликулов бронхов ве-
дет к ателектазу, нарушению дренажной функции и вентиляции легких, что
способствует частым пневмониям в условиях дефекта иммунного ответа. Ча-
сто появляется и длительное время продолжается гипертермия. Развиваются
геморрагические осложнения, обусловленные тромбоцитопенией, дефицитом
некоторых факторов свертывания крови.
Лимфатические узлы значительно увеличиваются, приобретают значитель-
ную плотность, сдавливают близлежащие ткани и органы.
Нарастает интоксикация, кахексия, у некоторых больных развивается по-
чечная недостаточность.
ДИАГНОСТИКА
При морфологическом анализе мазков периферической крови определяет-
ся лейкоцитоз с лимфоцитозом (до 80—90%). Лейкозные клетки в основном
представлены зрелыми малыми лимфоцитами, количество которых превыша-
ет 15х109/л. Около 5—10% клеток крови имеют морфологические признаки
пролимфоцитов, лимфобластов. При приготовлении мазка периферической
крови лимфоциты больного хроническим лимфолейкозом имеют способность
разрушаться. Клетки лейколиза называются тенями Боткина—Гумпрехта.
Идентификация лимфоцитов проводится с помощью моноклональных анти-
тел для определения поверхностных антигенов, характерных для каждого вида
лимфоцитов. При хроническом лимфолейкозе зрелые малые лимфоциты имеют
фенотип HLA-DR, CD 19, CD20, CD5.
805

В результате нарушения нормального костномозгового гемопоэза инфиль-
тратами лимфоцитов развивается анемия и тромбоцитопения. Эти изменения
могут также развиваться как проявления аутоиммунных конфликтов, обус-
ловленных возникновением антител к кроветворным клеткам костного мозга
и зрелым элементам крови.
Костный мозг при хроническом лимфолейкозе поражается всегда и харак-
теризуется гиперплазией лимфоидных элементов. В терминальной стадии за-
болевания отмечается исчезновение гранулоцишв и эритроциюв.
Дифференциальный диагноз
В диагностике хронического лимфолейкоза, особенно на ранних стадиях,
важно дифференцировать его от заболеваний, проявляющихся лейкемоидной
реакцией лимфоцитарного типа — туберкулеза, инфекционного мононуклеоза.
При этих заболеваниях лимфоцитоз в периферической крови менее выражен.
Клетки при реактивных лимфоцитозах представлены преимущественно
Т-лимфоцитами, тогда как при лимфолейкозе доминируют В-лимфоциты.
При туберкулезе и инфекционном мононуклеозе в миелограмме отсут-
ствует лимфоидная гиперплазия. При туберкулезе клиническая симптомати-
ка может проявляться лимфаденитом, который значительно отличается от
лимфаденопатии при хроническом лимфолейкозе. При туберкулезном про-
цессе лимфоузлы спаиваются между собой и с кожей, самое главное — под-
вержены казеозному некрозу с последующим образованием свищей. Часто
отмечается сочетание лимфаденита и специфического поражения легких.
Генерализованное увеличение лимфатических узлов свойственно злока-
чественным лимфоидным опухолям: лимфогранулематозу, лимфосаркомато-
зу, неходжкинской злокачественной лимфоме, волосатоклеточному лейкозу.
Признаками лимфогранулематоза, отличающими его от хронического лим-
фолейкоза являются типичные для этого заболевания симптомы: волнообразная
лихорадка, упорный кожный зуд и резкая потливость. Лимфаденопатия ха-
рактеризуется более значительными размерами и плотностью лимфатических
узлов. В периферической крови при лимфогранулематозе отмечаются нейтро-
фильный лейкоцитоз, лимфопения, гиперэозинофилия.
При лимфосаркоматозе пораженные лимфоузлы спаиваются между со-
бой, образуют плотные бугристые конгломераты. В крови определяется умерен-
ный нейтрофильный лейкоцитоз, на поверхности лейкозных клеток выявля-
ется моноклональный иммуноглобулин, в гемограмме отсутствует миелоидная
гиперплазия.
Для дифференциальной диагностики хронического лимфолейкоза и не-
ходжкинской злокачественнойлимфомы необходимо иммунофенотипирование
лимфоидных клеток. При хроническом лимфолейкозе лимфоидные клетки
имеют поверхностные иммуноглобулины низкой плотности, не содержат
CALLA-антиген, поверхностные иммуноглобулины высокой плотности.
Дифференциальная диагностика хронического лимфолейкоза и волосато-
клеточного лейкоза проводится на основании морфологических отличий лей-
козных клеток при этих заболеваниях. Волосатоклеточный лейкоз представля-
ет собой опухоль лимфоидного происхождения. Клинически проявляется
спленомегалией, лимфаденопатией, инфекциями и васкулитами. В крови опре-
деляются лимфоцитоз, панцитопения: анемия, лейкопения и тромбоцитопе-
ния. Специфическим признаком являются так называемые «волосатые» клет-
ки, имеющие эксцентрично расположенное ядро и выросты цитоплазмы.
806

КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают В- и Т-фенотипы хронического лимфолейкоза. В соответствии
с морфологическими признаками выделяют следующие подтипы В-феноти-
па: мелкоклеточный (малые лимфоциты), пролимфоцитарно-лимфоцитарный,
смешанный (малые и большие лимфоциты, пролимфоциты).
Предложена рабочая классификация хронического лимфолейкоза по ста-
диям (табл. 7.3.1).
Таблица 7.3.1
Международная классификация хронического лимфолейкоза по стадиям
(Rai, 1977, Binet, 1981)
Стадия
0
1
II
III
IV
Признаки
Лимфоцитоз (> 15хН)Ул)
Лимфоцитоз + лимфаденопатия
Лимфоцитоз + спленомегалия
Лимфоцитоз + анемия (НЬ<П0г/л)
Лимфоцитоз + тромбоцитопения
Средний срок выживаемости
больных, мес.
> 150
100
70
19
19
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Особенности течения хронического лимфолейкоза определяются клини-
ческой стадией заболевания в соответствии с классификацией Rai и Binet. Для
определения стадии необходимо провести объективное исследование и клини-
ческий анализ крови больного. Течение хронического лимфолейкоза характе-
ризуется чередованием периодов обострения и ремиссий. Возможно гематологи-
ческое и клиническое обострение. При гематологическом обострении развивается
выраженный лейкоцитоз, увеличивается количество незрелых форм лимфоци-
тов, прогрессирует анемия, тромбоцитопения. Клиническое обострение харак-
теризуется прогрессированием заболевания — повышается температура, гепе-
рализованно увеличиваются лимфоузлы, спленомегалия достигает большой
степени выраженности, присоединяются нагноительпые осложнения. Ремис-
сия чаще всего наступает в результате проводимой терапии.
Средняя продолжительность жизни больных около 10 лет. Если в соответ-
ствии с классификацией Rai и Binet установлены стадии 0—II, больные могут
прожить 5—20 лет, а если стадии III—IV — больные умирают в ближайшие годы.
По особенностям течения выделяют следующие клинико-гематологиче-
ские варианты хронического лейкоза: классический (или типичный), опухо-
левый, спленомегалический, костномозговой, кожный. Классический вариант
характеризуется генерализованной лимфаденопатией, увеличением селезен-
ки и печени, лейкемическими изменениями крови. При опухолевом варианте
периферические лимфатические узлы значительно увеличены, плотные, опре-
деляется увеличение лимфоузлов в брюшной полости, средостении с симпто-
мами компрессии органов и сосудов. В крови выделяется невысокий лейкоци-
тоз (10—20х 109/л). Для спленомегалического варианта характерна значительная
спленомегалия с умеренным увеличением лимфатических узлов. Костномоз-
807

говой вариант проявляется выраженной анемией в связи с лимфоидной мета-
плазией костного мозга при отсутствии спленомегалии и увеличенных лим-
фатических узлов. Цитопения объясняется повышенным содержанием в кро-
ви и селезенке больных Т-супрессоров, способных подавлять пролиферацию
клеток-предшественниц эритро- и лимфопоэза. При кожном варианте на лице,
ушных раковинах и в других местах на теле появляются узловатые или папу-
лезные инфильтраты, болезненные, обезображивающие лицо. Лицо приобре-
тает своеобразный «львиный» вид.
Выделяют Т-клеточный вариант хронического лимфолейкоза, который
встречается в 5% случаев. Эта форма лейкоза отличается выраженной сплено-
мегалией, частым поражением кожи, изолированным увеличением медиасти-
нальных, забрюшинных лимфоузлов. Изменения крови характеризуются лей-
коцитозом, нейтропенией и анемией. В лейкемических лимфоцитах выявляются
ядра неправильной формы, грубый хроматин. При цитохимическом исследо-
вании в этих клетках — высокая активность кислой фосфатазы. При иммуно-
фенотипировании выявляются варианты СД4+, СД8". Кариологически опре-
деляется трисомия 7-й пары хромосом. Течение при этой форме заболевания
прогрессирующее.
Представителем опухолей лимфоидного происхождения является волоса-
токлеточный лейкоз. Болезнь обусловлена экспансией лейкозных В-лимфо-
цитов со специфичными морфологическими особенностями. Эти клетки
диаметром 15—20 мкм имеют эксцентрично расположенное ядро и харак-
терные удлиненные цитоплазматические отростки («волосатые» клетки). Ци-
тохимически в них выявляется высокая активность фосфатазы. В биоптатах
костного мозга можно увидеть лимфоидную пролиферацию. Клинически у
больных определяется спленомегалия. Лимфатические узлы увеличиваются
редко. У 30% больных обнаруживаются васкулиты различных вариантов:
узловатая эритема, периваскулиты, висцеральные поражения, симулирую-
щие узелковый периартериит. Для этого заболевания характерно медленное
течение. Прогрессирование обусловлено наличием нейтропении, наруше-
ний иммунитета, что служит причиной присоединения инфекционных ос-
ложнений, приводящих к смертельному исходу. Среди больных распростра-
нены пневмонии, вызванные легионеллами, атипичными микобактериями,
возбудителями токсоплазмоза. Часто присоединяются туберкулез, гнойные
процессы.
ОСЛОЖНЕНИЯ
В результате функциональной неполноценности лимфоцитов, дефектов
иммунного ответа у больных хроническим лимфолейкозом развиваются ин-
фекционные осложнения (пневмония, плеврит, сепсис, рожа). Частыми ос-
ложнениями являются флегмоны кожи, инфекции мочевыводящих путей.
Тяжелым осложнением бывает герпетическая инфекция, протекающая как
локально, так и генерализованно, захватывая кожу и слизистые оболочки
бронхов, пищеварительного тракта. Присоединяется туберкулезный процесс с
поражением легких. У 5% больных хроническим лимфолейкозом причиной
смерти служат геморрагические осложнения. Больные подвержены развитию
второго или даже третьего онкологического заболевания, которое может стать
причиной смерти.
808

ЛЕЧЕНИЕ
Хотя хронический лимфолейкоз относится к прогрессирующим заболева-
ниям, у ряда больных он может длительно протекать доброкачественно и
бессимптомно. В начальной стадии заболевания специфическая терапия не
показана, так как в исследованиях было установлено, что лечение больных в
фазу бессимптомного течения не дает увеличения продолжительности жизни
по сравнению с лечением в фазе развернутых клинических проявлений. К тому
же, химиотерапия может вызвать серьезные побочные эффекты. В период
компенсации больной должен соблюдать определенный режим, включающий
полноценное витаминизированное питание, уход за полостью рта. Необходи-
мо санировать все очаги инфекции. Противопоказана инсоляция. Показани-
ем для начала специфического лечения является быстрое прогрессирование
заболевания с выраженной клинической симптоматикой: быстрое увеличе-
ние селезенки, лимфатических узлов, появление лейкемической инфильтра-
ции внутренних органов, рецидивирующие инфекции. В периферической крови
нарастает количество лейкоцитов до 100х109/л и более. Абсолютным указа-
нием для проведения химиотерапии, независимо от наличия и степени выра-
женности клинических проявлений, служит гемолитическая анемия и им-
мунная тромбоцитопения.
1. Цитостатическая терапия. Основное значение в лечении больных хро-
ническим лимфолейкозом имеют алкилирующие препараты.
Хлорбутин (лейкеран, хлорамбуцил) — в таблетках по 0,002 и по 0,05 г.
Назначают внутрь по 10—15 мг в сутки 1—3 раза в неделю, на курс лечения
300—700 мг, при лейкоцитозе 40—90х109/л. При гиперлейкоцитозе более
300x10'/л разовая доза увеличивается до 15 мг ежедневно или через день.
Поддерживающая доза хлорбутина составляет 5—10 мг 1—2 раза в неделю.
Циклофосфан (эндоксан) выпускается в таблетках по 0,05 г и в ампулах,
содержащих 0,2 г препарата. Препарат назначают внутрь, внутривенно, внут-
римышечно или внутриплеврально по 200—400—600 мг в сутки, ежедневно,
через день или через 2—3 дня, курсовая доза 8—15 г.
Пафенцил — в таблетках по 0,025 г назначается при опухолевом варианте.
Разовая доза 25—75 мг ежедневно или через 1 —3 дня, курсовая доза 500— 1200 мг.
Проспидин выпускается во флаконах, содержащих 0,1 и 0,05 г препарата.
Вводится внутривенно или внутримышечно по 50—75 мг в сутки.
Спиробромин выпускается в ампулах по 5 мл с содержанием 0,1 г препара-
та. Показан при специфическом поражении кожи и плевры. Вводится по
300—500—800 мг в сутки внутривенно, внутримышечно, внутриплеврально.
Курсовая доза составляет 5—7 г.
При опухолевом варианте хронического лимфолейкоза, властном кризе,
быстром увеличении одного или нескольких лимфоузлов и спленомегалии
показана полихимиотерапия, которая включает цитостатики с различным ме-
ханизмом действия.
Предложены различные схемы.
Схема ЦОП: циклофосфан (400 мг/м2 внутривенно 5 дней), винкристин
(1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й день), преднизолон (по 40 мг/м2 ежедневно в
течение 2—4 недель).
Схема ВАМП: винкристин (2 мг/м2 внутривенно на 2-й и 9-й день), аме-
топтерин (метотрексат) (20 мг/м2 внутривенно или внутримышечно в 1, 5,
9-й день), 6-меркаптопурин (60 мг/м2 внутрь ежедневно), преднизолон (40 мг/м2
внутрь ежедневно). Длительность курса — 10 дней.
809

2. Глюкокортикоиды назначают по особым показаниям: при аутоиммун-
ной гемолитической анемии или тромбоцитопении, при панцитопснии, при
невозможности проведения терапии цитостатиками. Лечение преднизолоном
в дозе 1 мг/кг/сут нередко приводит к значительному улучшению состояния
больных, однако реакция на лечение обычно непродолжительная. Глюкокор-
тикоиды вызывают снижение сопротивляемости к инфекциям, в связи с чем
развиваются инфекционно-воспалитсльные осложнения. Поэтому длитель-
ный прием этих препаратов нежела!елен для курсовою лечения больных.
3. Лучевая терапия осуществляется в виде локального облучения увели-
ченных лимфоузлов, селезенки и печени. Применяется дистанционная y-ic-
рапия, разовая доза составляет 1,5—2,0 Гр.
4. Лечебный лимфоцитаферез назначают больным с гиперлейкоцитозом,
анемией, тромбоцитопенией, а также при развившейся резистентности к ци-
тостатикам.
5. Спленэктомия проводится больным с выраженной сплсномегалией, на-
личием инфарктов селезенки, значительного болевого синдрома и компрес-
сии органов брюшной полости, увеличенной селезенкой. Положительный
эффект спленэктомии отмечается у больных с рефрактерной гемолитической
анемией и тромбоцитопенией.
6. У больных, устойчивых к комбинированной терапии, была получена
высокая эффективность при применении аналогов нуклеозидов: флударабина
(флудара) и 2-хлороде<жсиа<)енозина (леустатина или 2-СЛА). Эти вещества,
вмешиваясь в метаболизм аденозина, приводят к внутриклеточному накопле-
нию токсических метаболитов и к гибели клетки. Каждый из этих препаратов
вызывает полную ремиссию в 15% случаев и частичную ремиссию — в 50%
случаев.
7. При некоторых формах гемобластозов лимфоидного генеза показана
терапия с помощью интерферона. Используется интерферон альфа-2-дельта в
разовой дозе от 2 до 106 мЕ подкожно ежедневно или через день в течение 3—
6—12 месяцев с последующим переходом на поддерживающую терапию по
ЗхЮ6 мЕ 1—2 раза в неделю.
8. Лечение инфекционных осложнений у больных проводится с помощью
антибиотиков широкого спектра действия. По показаниям назначают имму-
нокорректоры — тималин, Т-активин.
7.4. МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ
Парапротеинемические гемобластозы включают группу моноклональных
опухолевых заболеваний, имеющих обшес происхождение из предшествен-
ников В-лимфоцитов, которые сохраняют способность к дифференцировке в
иммуноглобулинпродуцирующие клетки. Патология плазматических клеток
представлена следующими формами: миеломная болезнь (множественная
миелома), макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей.
Существует 5 основных классов иммуноглобулинов (антител), обозначае-
мых IgA, IgD, IgM, lgG, IgE. Все классы иммуноглобулинов построены по
общему плану: две тяжелые цепи соединены дисульфидными связями с дву-
мя легкими цепями. Тяжелые цепи иммуноглобулинов называются у (гамма)
и а (альфа), ц (мю), (3 (бета) и е (эпсилон). Легкие цепи называются к (каппа)
и X (лямбда). Каждая цепь кодируется различными генами, в связи с чем
810

каждый клон плазматических клеток продуцирует специфическую молекулу
иммуноглобулина.
IgM — это первые антитела, которые продуцируются В-лимфоцитами в
ответ на антигенную стимуляцию, в дальнейшем клетки могут переходить на
синтез IgG, IgA, lgD или IgE.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология заболевания не выяснена.
Патогенез. Миеломная болезнь обусловлена злокачественной пролифе-
рацией плазматических клеток, которые синтезируют патологические имму-
ноглобулины (Pig), соответствующие различным вариантам иммуноглобу-
линов: моноклональный белок IgG обнаруживается в 70% случаев, следующее
место по частоте встречаемости занимает IgA (20%), может происходить
биклональная продукция — наиболее часто встречается комбинация IgA и
IgG. Легкие цепи определяются в 5% случаев. Когда выявляются монокло-
нальные антитела типа IgM, болезнь определяется как макроглобулинемия
Вальденстрема. Несекретируемая форма миеломы обнаруживается в 1—4%
случаев — ни в крови, ни в моче не удастся выявить моноклональный
протеин.
В основе развития миеломной болезни лежит злокачественная пролифе-
рация в костном мозге плазматических клеток с последующей опухолевой
экспансией в различные ткани (рис. 7.4.1). Местом локализации опухолевых
разрастаний наиболее часто являются плоские кости, которые становятся мяг-
кими. Наряду с этим, происходит нарушение белкового обмена в результате
повышенной секреции миеломными клетками патологических белков — па-
рапротеинов, которые производят «фактор, активирующий остеокласты
(OAF)», вызывающий резорбцию, остеопороз, лизис костной ткани, наруше-
ние обмена кальция, и как исход — патологические переломы.
Плазменные низкомолекулярные белки, в основном легкие цепи имму-
ноглобулинов, благодаря небольшой молекулярной массе проходят из крови
через неповрежденный почечный фильтр в количестве, превышающем спо-
собность канальцев к реабсорбции, и поступают в мочу. Преренальная проте-
инурия «переполнения» приводит к обтурации канальцев почек, атрофии
почечной паренхимы, нефропатии и, наряду с гиперкальциемией, завершает-
ся почечной недостаточностью. Несмотря на высокие уровни моноклональ-
ного белка, пациенты с миеломной болезнью не вырабатывают специфиче-
ских антител при антигенной стимуляции, так как имеется повышенный
катаболизм иммуноглобулинов. Развивается гипогаммаглобулинемия, кото-
рая определяет частые инфекции, являющиеся основной причиной смерти
этих больных.
Соединение белка Бенс-Джонса с коллагеном тканей образует параами-
лоид, который откладывается в виде опухолевых образований в тканях, со-
держащих коллаген: мышцах, коже, суставах и сухожилиях. Отложение ами-
лоида служит причиной неврологических проявлений при этом заболевании.
В результате экспансии клона злокачественных плазматических клеток и
вытеснения из костного мозга эритробластических элементов пролифериру-
ющими миеломными клетками возникает стойкая выраженная вторичная
анемия.
811

Опухолевая трансформация предшественников В-клеток
Дифференцировка в иммуноглобулинпродуцирующие клетки
I
Злокачественная пролиферация плазматических клеток
Продукция фактора, активирующего
остеокласты (OAF)
Деструкция скелета
Лизис костной ткани
Остеопороз
Оссалгия
Патологические переломы
Компрессия спинного мозга
Анемия
Опухолевая экспансия
\
Метастазирование
Гепатосплено-
мегалия
Синтез патологических иммуноглобулинов (парапротеины, PJg,
моноклональный компонент)
I
Вторичный В-клеточный
дефицит антител
Гипогаммаглобулинемия
Инфекции
I
Антитела к факторам сверты-
вания крови .
Дисфункция тромбоцитов
Амилоидное повреждение
эндотелия
Повышенная вязкость
крови
\
Отложение амилоида
Свободные легкие цепи в
виде белка Бене—Джон-
са в моче I
Высокая протеинурия
Нефропатия
Гиперкалышемия
Кровотечения
Неврологический синдром
Рис. 7.4.1. Патогенез и клинические синдромы миеломной болезни

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Наиболее частым симптомом при миеломной болезни являются боли
в различных костях, в первую очередь в плоских: в ребрах, черепе, тазовых
костях, а также по ходу позвоночника, в проксимальных трубчатых костях.
Боли в костях разнообразны по характеру и имеют различную интенсивность,
усиливаются при движении, обусловлены остеопорозом и литическим по-
вреждением.
Нередко боли носят корешковый характер в результате поражения по-
звонков и сдавления выхода нервов. Признаками миеломной болезни могут
быть патологические переломы ребер и бедренных костей, не сопровождаю-
щиеся консолидацией обломков. Компрессионные переломы позвонков вы-
зывают синдром сдавления спинного мозга. Опухолевый рост миеломных
клеток может проявляться деформацией костей и наличием узловатых обра-
зований в мягких тканях.
Достаточно ранним и обязательным признаком миеломной болезни явля-
ется бледность кожи с землистым оттенком, обусловленная интенсивно нарас-
тающей анемией. При миеломной болезни возникают изменения внутренних
органов, что связано с нарушением продукции нормальных иммуноглобули-
нов и подавлением гуморального иммунитета. Больные становятся восприим-
чивы к инфекциям, которые сопровождаются длительной лихорадкой интер-
миттируюшего типа. Наряду с ограничением дыхательной экскурсии легких
вследствие поражения грудной клетки, пониженная сопротивляемость орга-
низма приводит к частым пневмониям, плевритам.
При прогрессировании заболевания развивается гепатоспленомегалия в
результате как специфической метаплазии миеломными клетками, отложе-
ния амилоида, так и присоединения миелоидного кроветворения.
В симптоматике заболевания важное диагностическое значение имеет
синдром белковой патологии с преимущественной локализацией патологи-
ческого процесса в почках. Частым и специфическим признаком миеломной
болезни является миеломная нефропатия, которая обусловлена участием по-
чек в выделении, реабсорбции и катаболизме парапротеина в виде свободных
легких цепей. Миеломные белки накапливаются в почечных канальцах и ре-
абсорбируются клетками почечных канальцев, вызывая их повреждение. Ами-
лоид откладывается в клубочках, усугубляя почечные нарушения. Поражение
почек характеризуется стойкой протеинурией с нарастающей почечной недо-
статочностью без экстраренальной симптоматики — отеков, артериальной
гипертензии, изменения глазного дна.
ДИАГНОСТИКА
В периферической крови отмечается нормохромная анемия, быстро про-
грессирующая по мере развития заболевания и генерализации процесса. Ане-
мия, рефрактерная к антианемической терапии, сочетается с нормальным
количеством лейкоцитов и тромбоцитов. Однако при значительном заполне-
нии костного мозга миеломными клетками может проявиться нейтропения и
тромбоцитопения. Специфическим гематологическим признаком миеломной
болезни служит резко увеличенная СОЭ — 60 мм/ч.
В пунктате костного мозга определяются более 15% миеломных клеток
типа плазмобластов, проплазмоцитов, а также синцитиальные скопления,
состоящие из атипичных клеток.
813

Нарушение белкового обмена при заболевании подтверждается биохими-
ческим анализом кропи с обнаружением гиперпротеинемии до 15% и более,
уменьшением коэффициента альбумин/глобулины до 0,6—0,2.
Особую диагностическую иенность представляет исследование белковых
фракций. Продуцируемые злокачественными клетками моноклональные им-
муноглобулины идентифицируются при электрофорезе как компактная узкая
полоса в у-области. Возможно количественное и качественное определение
аномальных белков с помощью моноклональных антител при использовании
метдов иммунофиксации или иммуноэлектрофореза.
При электрофорезе белков мочи определяются свободные легкие цепи в
виде пика на электрофореграмме.
Рентгенологическое исследование скелета при миеломной болезни обяза-
тельно, так как позволяет выявлять в черепе, ребрах и тазовых костях округ-
лые дефекты различных размеров, которые соответствуют расположению
миеломатозных узлов и литическому повреждению костной ткани. Диффуз-
ная форма не даст типичных остсодсструктивных нарушений, рентгенологи-
чески определяется остеопороз.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный анализ миеломной болезни следует проводить с дру-
гими патологическими состояниями, которые сопровождаются остеопорозом
и деструктивными изменениями в костной системе — метастазами рака в
кости, фиброзной остеодистрофией, саркомой Юинга.
Значительные затруднения возникают при разграничении патологии кос-
тей как в результате миеломной болезни, так и метастатического процесса.
Для миеломатозных образований характерны округлые дефекты, «выбитые
пробойником», что не свойственно метастатическому поражению. Однако
наиболее убедительным критерием миеломной болезни является идентифи-
кация моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови или моче, вы-
явление увеличенного количества моноклональных плазматических клеток в
костном мозге.
Деминерализация костей и локальный остеолиз происходят при наруше-
нии кальциевого обмена при болезни Реклингаузена (фиброзная остеодист-
рофия). Причиной костных изменений является избыточное выделение па-
рагормона в результате гиперфункции паращитовидных желез. Однако при
этом заболевании отмечается генерализованное поражение скелета, имеются
лишь признаки нарушения минерального обмена при нормальном балансе
белков.
Деструктивные изменения костной ткани с эндостальной и периосталь-
ной реакцией типичны для саркомы. Диагноз подтверждается гистологиче-
ским исследованием, при котором обнаруживаются в пораженном участке
характерные клетки с круглым ядром.
Анемию, которая зачастую выступает в качестве ведущего симптома мие-
ломной болезни, следует дифференцировать с апластической анемией, желе-
зодефицитной анемией, а также с анемией в результате острого лейкоза. Ве-
дущими признаками для разграничения этих патологических состояний
выступают костно-деструктивные проявления, нарушения белкового обмена,
нефропатия, наличие в костном мозге плазмобластов, что свойственно мие-
ломной болезни и не характерно для других гематологических заболеваний.
814

КЛАССИФИКАЦИЯ
Парапротеинемические гемобластозы подразделяются на несколько кли-
нико-гематологическихформ: миеломная болезнь (множественная миелома),
макроглобулинемия Вальденстрема, болезни тяжелых цепей — у-пепей (бо-
лезнь Франклина), а-цепей (болезнь Селигманна).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Миеломная болезнь характеризуется хроническим течением с неуклон-
ным прогрессированием. Различают диффузно-узловатую, диффузную, соли-
тарную форму заболевания. При диффузно-узловатой, наиболее частой фор-
ме, проявляются типичные для этой патологии признаки: боли в костях,
переломы из-за множественных опухолевых разрастаний, компрессия спин-
ного мозга, анемия, почечная недостаточность. При диффузной форме на пер-
вый план выступают симптомы, связанные с диффузной метаплазией кост-
ного мозга и нарушением гемопоэза — анемия, лейкопения, присоединяются
нарушения белкового обмена. В терминальной стадии определяется гепато-
спленомегалия, обусловленная опухолевой экспансией печени и селезенки.
Нарушения кроветворения и белкового обмена отсутствуют в начальной
стадии солитарной формы болезни. Диагноз устанавливают на основании об-
наружения одиночного опухолевого узла в какой-либо кости с последующим
гистологическим подтверждением.
Макроглобулинемия Вальденстрема проявляется гепатолиенальным синд-
ромом, лимфаденопатией, парапротеинемической ретинопатией (отек сосков
зрительных нервов и сетчатки, кровоизлияния, отложения белка), синдро-
мом повышенной вязкости крови, кровоточивостью из слизистых оболочек
десен, носа, гипервискозной церсбропатией (головная боль, головокружения,
парезы). Лабораторные критерии: нормохромная анемия, гиперлейкоцитоз
вследствие лимфоцитоза, ускоренная СОЭ. В костном мозге — увеличение
лимфоидрстикулярных клеток, обнаружение макроглобулинов при ультрацен-
трифугировании сывороточных белков и моноклональных антител типа lgM.
Ведущие симптомы болезни Франклина — лихорадка, лимфаденопатия,
геиатоспленомсгалия, отечность нёба из-за вовлечения ткани лимфатическо-
го глоточного кольца. Путем электрофореза выявляется аномальный сыворо-
точный компонент у-подкласса.
Болезнь Селигманна поражает лиц молодого возраста в регионах Среди-
земноморья, Азии, Южной Америки. Клинические признаки — хронический
понос, истощение, увеличение мезентериальных, парааортальных лимфати-
ческих узлов. На электрофореграмме — аномальные сывороточные белки,
легкие цепи не определяются ни в крови, ни в моче.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Миеломатозные узлы в костях могут вызывать их деструкцию, выходя за
пределы костной ткани, прорастая в соседние ткани и органы: легкие, плев-
ру, ретробульбарную клетчатку глаза, головной мозг. Серьезным осложнени-
ем является поражение спинного мозга, сопровождающееся парапарезом и
нарушением функции тазовых органов. Компрессия позвоночника, затруд-
няя отток мочи, создает дополнительные условия для развития уросепсиса,
который служит причиной смерти больных.
815

У больных часто возникают патологические переломы ребер, позвоночни-
ка. При этой патологии присоединяется вторичный иммунодефицит, преиму-
щественно В-клеточный дефицит антител, что проявляется пневмониями, оти-
тами, пиелитами, ухудшающими прогноз. В результате синтеза патологических
иммуноглобулинов вырабатываются антитела к факторам свертывания крови,
возникает дисфункция тромбоцитов, а также амилоидное повреждение эндо-
телия, что приводит к летальному исходу вследствие кровотечений.
Миеломная нефропатия, гиперкальциемия, амилоидоз почек приводят к
быстрому прогрессированию почечной недостаточности. При диффузных
формах миеломной болезни, сопровождающихся тотальной метаплазией кост-
ного мозга, прогрессирует анемия, рефрактерная к лечению.
ЛЕЧЕНИЕ
Комплексное лечение миеломной болезни предусматривает применение
следующих средств: цитостатическую терапию (химио- и локальную лучевую
терапию), гормональную терапию (глюкокортикостероиды и анаболические
препараты), лечение а2-интерфероном, антибактериальную терапию инфек-
ционно-воспалительных осложнений. Необходимо также проводить лечение
почечной недостаточности, гиперкальциемии. остеопороза и гиперуриксмии
Лечебная программа химиотерапии при миеломной болезни включает сар-
колизин (алкеран) в сочетании с преднизолоном.
В соответствии с пролонгированной терапией умеренными дозами цито-
статиков с поддерживающим лечением ударными прерывистыми курсами пред-
ложена следующая схема (Н. Е.Андреева, 1992): сарколизин — 10 мг в день
внутрь ежедневно или через день, на курс 250—350 мг, преднизолон — 10 мг/м2
в день внутрь, в течение курса терапии, неробол — 10—15 мг в день, внутрь.
Перерыв 4 недели. К этой схеме добавляются винкристин 1 мг/м2 1 раз в
2 недели внутривенно до конца курса или сарколизин заменить циклофосфа-
ном 400 мг внутривенно через день, на курс 8—10 г.
Локальная лучевая терапия показана при наличии солитарной миеломы с
деструкцией, при корешковом синдроме, обусловленном компрессией по-
звонков, а также при непереносимости или резистентности к химиотерапии.
Разовая доза на очаг соответствует 75—200 Гр, суммарная доза — 2500—4000 Гр.
а2-интерферон применяют по следующей схеме: 10 млн ЕД подкожно или
внутримышечно в I—7-й дни, перерыв 2 недели, дальше по 3 млн ЕД под-
кожно или внутримышечно через день.
Антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных осложнений про-
водится антибиотиками широкого спектра действия в больших дозах и с назна-
чением лечебного иммуноглобулина — 7—10 доз ежедневно или через день.
Лечение почечной недостаточности осуществляется проведением повтор-
ных процедур плазмафереза, гемосорбции или гемодиализа.
Для устранения гиперкальциемии применяют форсированный диурез и
кальцитрин.
7.5. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Лимфогранулематоз — первичное опухолевое поражение лимфатической ткани.
Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако характерно ти-
пичное распределение, которое включает два пика: один — в возрасте 15—
30 лет, другой — в возрасте 50 лет и старше. В первой группе соотношение
816

мужчин и женщин практически одинаково. Среди больных старше 50 лет
преобладают мужчины. Клиническое течение в этой группе более агрессив-
ное по сравнению с больными младшего возраста. В Японии заболеваемость
лимфогранулематозом меньше, чем в других странах. Среди больных лим-
фогранулематозом в США 90% представлено людьми белой расы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология лимфогранулематоза до настоящего времени остается неизвест-
ной. Предполагается инфекционная природа заболевания. Доказательствами этой
теории служили характерные клинические проявления: перемежающаяся ли-
хорадка, профузный пот, полиморфно-ядерный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ,
увеличение лимфатических узлов, образование типичных гранулем, по гисто-
логической структуре сходных с туберкулезными. Было установлено значи-
тельное увеличение заболеваемости в определенных регионах и семьях. У боль-
ных выделены различные микроорганизмы патогенной и непатогенной флоры.
Однако подобные факты носят спорадический характер, специфический ин-
фекционный возбудитель при лимфогранулематозе не обнаружен, противовос-
палительная терапия при этом заболевании недостаточная и неэффективная.
Была предложена вирусная этиология в связи с тем, что в субстратных
клетках Березовского—Штернберга, типичных для этого заболевания, была
обнаружена ДНК вируса Эпштейна—Барра. Однако в дальнейшем эта теория
была отвергнута. Среди больных СПИДом молодого возраста отмечается вы-
сокая заболеваемость лимфогранулематозом, что, по-видимому, носит вто-
ричный характер.
Патогенез. Лимфогранулематоз по цитогенезу относится к гемобласто-
зам, по аналогии с лейкозами рассматривается как злокачественное заболева-
ние с опухолевым ростом. Общепризнанна концепция об уницентрическом
происхождении этого заболевания с последующим распространением мета-
стазирования лимфатическим и гематогенным путем.
Субстратными клетками при лимфогранулематозе являются клетки Бере-
зовского—Штернберга — это гигантские клетки с двух- и более дольчатым
ядром и разнообразными по форме ядрышками, с нежным хроматином, ши-
рокой цитоплазмой. Были также идентифицированы различные варианты
предшественников этих клеток, так называемые клетки Ходжкина, с круп-
ным, но однодольчатым ядром.
Выделяют 4 основных гистологических варианта болезни:
1) с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный;
2) с нодулярным склерозом;
3) с подавлением лимфоидной ткани с преобладанием атипичных ретику-
лярных клеток и клеток Березовского—Штернберга, с уменьшением количе-
ства лимфоцитов — лимфоидное истощение;
4) смешанно-клеточный — полиморфный по клеточному составу в сочета-
нии с фиброзом.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Классические симптомы при лимфогранулематозе: увеличение лимфати-
ческих узлов, необъяснимая лихорадка (38,5°С и выше), профузный ночной
пот, генерализированный кожный зуд, потеря массы тела.
27 «Терапии Заболевания органов дыхания •
817

Наиболее часто при лимфогранулематозе увеличиваются лимфоузлы (шей-
ные, надключичные, подмышечные, паховые), которые имеют эластическую
консистенцию, не спаяны с подлежащими тканями, безболезненны. При про-
грессировании лимфоузлы становятся множественными, различной плотнос-
ти и размеров, однако не характерно образование конгломератов. Путем ме-
тастазирования лимфогранулсматозного процесса поражаются лимфоузлы
средостения, корней легких, пищеварительного тракта. Часто при лимфогра-
нулемаюзе в наюло! ический процесс вовлекается селезенка, что проявляет-
ся болью в левом подреберье и увеличением селезенки.
Лихорадка является одним из ранних и основных симптомов. Темпера-
турная реакция может быть разнообразной, но наиболее характерным явля-
ется перемежающийся, волнообразный тип лихорадки. При прогрессирова-
нии заболевания периоды лихорадки увеличиваются, а периоды нормальной
температуры уменьшаются. Снижение температуры сопровождается пролив-
ными изнуряющими потами.
Больные лимфогранулематозом часто предъявляют жалобы на генерализо-
ванный кожный зуд и обильную потливость, которая чаще беспокоит ночью
Эти симптомы обычно проявляются в развернутом периоде болезни. Выра-
женность зуда различна: от умеренного локализованного до мучительного
генерализованного дерматита с расчесами, аллергическими проявлениями,
выпадением волос. Проявлением заболевания служит потеря массы тела бо-
лее чем на 10% за последние 6 месяцев.
В связи с генерализацией процесса появляются признаки патологии дру-
гих систем. Поражение легких начинается наиболее часто с лимфоузлов сре-
достения или корней легких и оттуда распространяется на паренхиму. Легоч-
ная ткань поражается в виде мелко- и крупнофокусных очагов по типу
диссеминированного туберкулеза или саркоидоза легких. Другим вариантом
является массивное поражение легких. Возможно появление плеврального
выпота, нередко геморрагического характера, что является признаком специ-
фического поражения плевры, так как подтверждается обнаружением в плев-
ральной жидкости лимфоидных и ретикулярных клеток.
Костная система поражается у 40—50% больных лимфогранулематозом и
проявляется болями и рентгенологическими изменениями, которые запазды-
вают по отношению к клиническим признакам. Чаше вовлекаются в процесс
позвонки, грудина, ребра, кости таза, реже — трубчатые кости
При лимфогранулематозе страдает также пищеварительный тракт, что обус-
ловлено обилием лимфатической ткани по ходу желудка и кишечника. Лим-
фогранулематозное поражение характеризуется инфильтрацией стенки различ-
ных отделов желудочно-кишечного тракта, наличием эрозий и перфораций
слизистых, развитием кишечной непроходимости. Увеличенные мезентериаль-
ные лимфоузлы могут сдавливать органы брюшной полости и прорастать в
них. Поражение печени проявляется токсическим гепатитом или механиче-
ской желтухой в результате обтурации общего желчного протока лимфатиче-
скими узлами в воротах печени.
У больных лимфогранулематозом встречаются поражения центральной
нервной системы, преимущественно спинного мозга, с характерными невро-
логическими расстройствами.
Лимфогранулематозные элементы встречаются в почках, что приводит к
нарушению их функции. Специфические изменения обнаруживаются в яич-
никах, щитовидной железе, мягких тканях.
818

ДИАГНОСТИКА
Периферическая кровь: нейтрофилез с ядерным сдвигом влево, абсолют-
ная и относительная лимфопения, эозинофилия, моноиитоз, увеличенная СОЭ.
В поздних стадиях отмечается анемия.
Миелограмма не имеет специфических изменений. Определяется миело-
идная и мегакариоцитарная гиперплазия.
Трепанобиопсия подвздошной кости используется для выявления костно-
мозговой локализации лимфогранулематоза. При генерализации процесса в
трепанатах могут обнаруживаться клетки Березовского—Штернберга.
Биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим исследо-
ванием позволяет выявить полиморфно-клеточную гранулему, образованную
лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, плазматическими
клетками и фиброзной тканью.
Типичным диагностическим признаком служат клетки Березовского-
Штернберга, которые имеют зеркально симметричные ядра и выглядят как
глаза совы. Были также описаны различные варианты предшественников спе-
цифических для лимфогранулематоза клеток, различающихся в зависимости
от гистологической классификации. При нодулярном склерозе обнаружива-
Ю1ся лакунарныс клетки — вариаш клеюк Березовскот—LUrepn6epia, при
лимфоидном преобладании определяется вариант, называемый «клетками воз-
душной кукурузы», при лимфоидном истощении — саркоматозный вариант
клеток Березовского—Штернберга.
Необходимо помнить, что эти клетки были обнаружены при злокачествен-
ных опухолях рака молочной железы, раке легких и мсланоме. Поэтому клет-
ки имеют диагностическое значение для лимфогранулематоза только в соче-
тании с обнаруженными соответствующими гистологическими изменениями.
Клетки Березовского-Штернберга имеют фенотип активизированных лим-
фоцитов и экспрессируют такие антигены, как CD30, CDI5, HLA-DR, CD25
и Т9 (рецептор к трансферрину).
Рентгенография, компьютерная томография позволяют выявить вовлече-
ние в процесс лимфатических узлов средостения, корней легких, легочной
ткани, плевры, желудочно-кишечного тракта, костей.
Лимфография (радиоизотопная и контрастная) применяется для исследо-
вания парааортальных лимфатических узлов.
Диагностическая лапаротомия с биопсией селезенки, печени и других групп
внутриполостных лимфатических узлов показана больным для определения
стадии заболевания и тактики терапии. Сталирующая лапаротомия рекомен-
дуется тем больным, которым планируется облучение, а также в тех случаях,
когда выявленные при исследовании находки повлияют на вариант терапии.
Сканирование печени, селезенки позволяет выявить структурно-функцио-
нальные изменения этих органов.
Гистологическое, цитологическое исследование необходимо проводить для
подтверждения органных проявлений лимфогранулематоза: щитовидной же-
лезы, молочной железы, кожи.
Иммунный статус больных лимфогранулематозом характеризуется резким
угнетением, нарушением функции Т-лимфоцитов.
Онтогенетическое исследование пораженных лимфатических узлов свиде-
тельствует о нарушениях кариотипа — наличии аномальных полиплоидных
клеток.
27*
819

Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика должна проводиться с туберкулезным
лимфаденитом, лимфосаркомой, хроническим лимфолейкозом, злокачествен-
ными опухолями, метастазами рака в лимфатические узлы.
При туберкулезном лимфадените преимущественно поражаются шейные
лимфоузлы со склонностью к казсозному расплавлению и образованию сви-
щей. При туберкулезном лимфадените рентгенологически выявляется вовле-
чение в процесс корня легкого, чаще поражается только одна группа лимфо-
узлов. В периферической крови при туберкулезе отмечается лимфоцитоз, при
лимфогранулематозе — лимфопения. Реакция Манту при туберкулезе — по-
ложительная, при лимфогранулематозе — отрицательная.
Лимфатические узлы при лимфосаркоме отличаются большей, чем при лим-
фогранулематозе, плотностью, образуют бугристые конгломераты. Процесс в
средостении при лимфосаркоме может быть как одно-, так и двусторонний,
отмечается быстрое прогрессирование роста опухоли, что сопровождается симп-
томами сдавления верхней полой вены. Решающим в дифференциальной диаг-
ностике этих заболеваний является гистологическое исследование биоптатов
лимфоузлов.
Дифференциация хронического лимфолейкоза и лимфогранулематоза про-
водится на основании периферической крови, миелограммы. Для лимфогра-
нулематоза характерны лимфопения, эозинофилия, умеренный лейкоцитоз;
для лимфолейкоза — выраженный лейкоцитоз, лимфоцитоз, лимфоидная про-
лиферация костного мозга.
Органные проявления лимфогранулематоза могут симулировать злокаче-
ственную опухоль соответствующей локализации. Если лимфогранулематозный
процесс развивается в легком, то появляются симптомы, напоминающие рак
легкого: упорный кашель, боль, ателектаз, выпот в плевральную полость. При
медиастинальной локализации лимфогранулематоза развивается компрессион-
ный синдром, что требует дифференциальной диагностики с лимфосаркомой,
метастазами рака в лимфоузлы средостения, кистой средостения, аневризмой
аорты. При поражении лимфатических узлов ниже диафрагмы клиническая
картина лимфогранулематоза сходна с сепсисом, бруцеллезом, поддиафрагмаль-
ным абсцессом, абсцессом печени. Для дифференциальной диагностики необхо-
дим учет клинических проявлений, поиск первичного очага опухоли, гистоло-
гическое исследование биоптата лимфатического узла. Показана пункционная
биопсия пораженного органа или диагностическая лапаротомия.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация лимфогранулематоза основана на клинических критери-
ях — остроте течения и распространенности патологического процесса. При
оценке клинических стадий учитывается характер поражения лимфатических
узлов и специфические изменения в лимфоидных структурах — селезенке, ви-
лочковой железе, глоточном лимфоидном кольце, солитарных фолликулах тол-
стой кишки. Важное диагностическое значение имеет наличие поражения не-
лимфоидных органов (легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта).
В 1971 году в Анн Арборе (США) была принята международная класси-
фикация, согласно которой выделяют четыре стадии заболевания. В 1989 году
Международный многопрофильный комитет модифицировал классификацию
Анн Арбор, которая получила название рекомендации Котсволд (табл. 7.5.1).
820

Таблица 7.5.1
Сталирующая классификация Котсволд (1989)
Стадия
I
II
III
IV
Признаки
Вовлечение одной области лимфоузлов или одной лимфоидной струк-
туры (например, селезенки, тимуса, глоточного кольца)
Вовлечение двух или более областей лимфоузлов по одну сторону ди-
афрагмы
Вовлечение лимфоузлов или лимфоидных структур по обе стороны
диафрагмы: с поражением ворот печени, селезенки, целиакальных лим-
фоузлов, с поражением парааортальных подвздошных или мезентери-
альных лимфоузлов
Диффузное поражение одного или более нелимфоидных органов с со-
четанным поражением лимфатических узлов или без него
Все стадии разделяются на две группы: А — бессимптомное течение, Б —
с явлениями интоксикации (лихорадка, потеря массы тела, ночной пот, кож-
ный зуд).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Особенности течения зависят от клинической формы и гистологического
варианта заболевания. Течение заболевания может быть быстро- и медлен-
нопрогрессирующим. Быстропрогрессирующее течение заболевания характе-
ризуется быстрым началом, высокой температурой, проливными потами, рез-
кой слабостью, адинамией. Больных беспокоят боли в суставах и мышцах.
Увеличиваются периферические лимфатические узлы с дальнейшей генерали-
зацией процесса — поражением медиастинальных, мезентериальных лимфати-
ческих узлов. Вовлекаются в патологический процесс висцеральные органы,
присоединяется вторичная инфекция. Продолжительность жизни больных —
от 4 недель до 6 месяцев. При медленном течении лимфогранулематоза пора-
жение лимфатических узлов локализовано одной группой и может обозна-
чаться как шейная, надключичная, паховая, медиастинальная, мезентериаль-
ная форма. При хроническом варианте продолжительность жизни — от 2 до
Шлет. При классическом варианте лимфогранулематоза распространение па-
тологического процесса происходит в соответствии со сталирующей класси-
фикацией.
Длительность течения заболевания определяется также гистологическим
вариантом. При нодулярном склерозе, который является наиболее распростра-
ненным вариантом в США, заболевание протекает более благоприятно и имеет
хороший прогноз. Лимфогранулематоз с лимфоидным преобладанием характе-
ризуется также доброкачественным течением, однако при нодулярном подти-
пе может иметь место профессия в лимфоидное истощение или крупнокле-
точную неходжкинскую лимфому. Смешанно-клеточный вариант проявляется
поражением лимфатических узлов. Неблагоприятное течение характерно для
варианта с лимфоидным истощением, при котором снижается количество лим-
фоцитов. Этот вариант проявляется синдромом истощающей лихорадки, по-
ражением костного мозга и лимфоидных тканей ниже диафрагмы.
821

ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения лимфогранулематоза могут носить неспецифический и спе-
цифический характер.
Неспецифическими осложнениями лимфогранулематоза служат пораже-
ния кожи токсико-аллергического характера в виде зуда, папулезных высыпа-
ний и опоясывающего лишая. Так как часто эти изменения сочетаются с
зулом кожи и расчесами, при этом осложнении присоединяется стрептоста-
филодермия. Опоясывающий лишай при лимфогранулематозе обычно локали-
зован в той области, где имеется патологический очаг, и по распространению
может занимать большую поверхность кожи. Специфические изменения кожи
обусловлены прорастанием ее лимфогранулематозной тканью из перифери-
ческих лимфатических узлов или других патологических очагов на коже. Об-
разуется язвенная поверхность, которая содержит некротические массы и
гнойное отделяемое.
Редким осложнением поражения бронхолегочной системы при лимфограну-
лематозе является кровохарканье, обусловленное деструктивными процессами.
Лсгочно-плевральная форма лимфогранулематоза характеризуется развитием
таких осложнений, как одышка, нарушение бронхиальной проходимости, рас-
пад леючной 1кани, плеиршы. Деструктивные изменения возникают при
прогрессировании лимфогранулематоза легких и выявляются рентгенологи-
чески в виде тонкостенных полостных образований. Появление ателектаза
наблюдается у больных с инфильтративной формой заболевания в результате
сдавления долевого или сегменгарного бронха увеличенными лимфатически-
ми узлами средостения.
Поражение плевры при внутригрудной локализации лимфогранулематоза
встречается в виде утолщения плевры, выпота в плевральную полость и нали-
чия опухолевых разрастаний на плевре. Специфический экссудативный плев-
рит отличается большим количеством жидкости на одной стороне пораже-
ния, склонностью к повторному накоплению после плевральной пункции, в
пунктате обнаруживаются клетки Березовского—Штернберга.
При поражении лимфогранулематозом желудочно-кишечного тракта раз-
виваются серьезные осложнения, которые приводят нередко к смерти боль-
ных. Возможно образование язвы в стенке желудка или кишечника с последу-
ющей ее перфорацией. Вследствие эрозии сосудов гранулематозной тканью
возникают кровотечения из желудка и кишечника. При поражении тонкого
кишечника развивается кишечная непроходимость.
Лимфогра1гулематоз печени манифестируется желтухой, которая может быть
паренхиматозного, механического или гемолитического происхождения. В тер-
минальной стадии заболевания в ряде случаев развивается асцит, обусловлен-
ный разрастанием специфических грануляций по ходу портальной системы.
Специфические изменения в почечной паренхиме усугубляются прораста-
нием лимфогранулематозной ткани из прилежащих к почке парааортальных
лимфатических узлов, что приводит к смешению почки, мочеточника с раз-
витием обструкционной нефропатии, присоединением пиелонефрита, гидро-
нефроза.
Костный скелет вовлекается в патологический процесс при лимфограну-
лематозе в IV клинической стадии вследствие прорастания грануляционной
ткани из близко расположенных анатомических структур. Возможен гемато-
генный путь распространения лимфогранулематоза на костные структуры.
822

Наиболее часто поражается позвоночник, затем ребра, грудина, тазовые кос-
ти в виде одиночных, реже — множественных очагов костной деструкции.
Первичный лимфогранулематоз нервной системы наблюдается крайне редко
и может проявляться клинической симптоматикой, напоминающей опухоль
головного или спинного мозга, миелит, менингит. Среди вторичных невро-
логических симптомов часто встречаются радикулит, плечевые плекситы, па-
раплегии, нарушения функции тазовых органов.
К осложнениям лимфогранулематоза относится амилоидоз нервной сис-
темы, почек, сердца, развивающийся в далеко зашедшей фазе генерализации
процесса. Клиническим проявлением генерализации лимфогранулематоза
является осложнение со стороны костного мозга, которое проявляется нара-
стающей недостаточностью кроветворной системы (лейкопения, гранулоци-
топения, гипохромная анемия).
ЛЕЧЕНИЕ
1. Лучевая терапия является важным методом лечения больных лимфо-
гранулематозом, так как специфические субстратные элементы чувствитель-
ны к рентгеновским лучам, которые способны подавить гранулематозные раз-
растания в пораженных органах.
Сущность метода заключается в применении высоких суммарных доз об-
лучения:
• Субтотальное облучение лимфоузлов или лимфоидной ткани состоит
из мантиевидного поля, которое включает большую поверхность легких, го-
ловки плечевых костей, гортань, спинной мозг. Используется для лечения
больных со стадиями I, И.
• Тотальное облучение лимфоузлов или лимфоидной ткани состоит из
мантиевидного и перевернутого V-образного полей (последнее включает под-
вздошные, паховые, парааортальные, селезеночные лимфатические узлы).
Тотальное облучение используется влечении 11, 111 стадии.
• Облучение пораженных областей применяется при установлении ло-
кального увеличения лимфатических узлов и сочетается обычно с химиотера-
пией. Последовательное облучение зон поражения проводят в суммарных дозах
40—45 Гр на очаг, разовая доза — 2 Гр.
2. Химиотерапия применяется в виде комбинаций цитостатических пре-
паратов и глюкокортикоидов. Наиболее эффективны для лечения лимфогра-
нулематоза следующие схемы: МОПП — мустарген (эмбихин) 6 мг/м2 и онко-
вин 1,4 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й день, прокорсазин 100 мг/м2 и преднизолон
40 мг/м2 внутрь ежедневно в течение 14 дней. В схеме ЦОПП мустарген заме-
нен циклофосфаном 1000 мг/м2 внутривенно. Схема II поколения: БАЦОП (бле-
омицин 15 мг/м2 внутривенно ежедневно, адриобластин 50 мг/м2, циклофосфан
750 мг/м2 и онковин 1,4—2,0 мг/м2 внутривенно в 1-й день, преднизолон 100 мг/м2
внутрь ежедневно, длительность курса 5 дней). В схемах III поколения к выше-
указанным препаратам добавляют цитозин-арабинозид и другие цитостатиче-
ские препараты.
3. Хирургические методы применяются при локальных формах лимфогра-
нулематоза и заключаются в удалении лимфогранулематозного очага с после-
дующей лучевой терапией. Лечение больных проводят по следующей про-
грамме: в 1 и II стадии используется курс полихимиотерапии, затем лучевая
терапия с последующим курсом полихимиотерапии. Больным I, II стадии с
823

гистологически неблагоприятным вариантом и III стадии назначают 2—3 курса
индукционной полихимиотерапии с последующим облучением всех основ-
ных групп лимфатических узлов, затем вновь 2—3 курса консолидирующей
полихимиотерапии. При лечении лимфогранулематоза IV стадии применяет-
ся комбинированная терапия, число курсов значительно больше — 4—6.
В процессе проведения комбинированной терапии у больных встречаются
следующие осложнения: гипотиреоидизм, кардиотоксичность, асептический
некроз головки бедра, неврологические проявления — нейропатия, миелопа-
тия, вторичные опухоли. Больным необходимо систематически контролиро-
вать (не реже 1 раза в неделю) количество лейкоцитов и тромбоцитов. Реко-
мендуется симптоматическая терапия — дезинтоксикация, витамины,
гемотрансфузии, антибактериальные препараты по показаниям.
4. В последние годы для лечения больных лимфогранулематозом исполь-
зуется аутотрансплантация костного мозга как терапия выживания в случае
ранних рецидивов. Долговременный ответ наблюдался у 20—40% больных.
7.6. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
(ЭРИТРЕМИЯ, БОЛЕЗНЬ ВАКЕЗА)
Эритремия — миелопролиферативное заболевание с первичным пораже-
нием костного мозга и нарушением кроветворения на уровне клетки-пред-
шественницы миелопоэза. Преобладает нерегулируемый рост эритроидной
ткани с вовлечением в гиперпластический процесс лейко- и тромбоцитопоэ-
за, что является основанием для более точного названия этой патологии —
истинная полицитемия.
Частота заболевания составляет 1:100 000, мужчины болеют несколько
чаще, чем женщины (1,2:1). Возраст больных колеблется от 40 до 60 лет.
Менее 5% больных моложе 40 лет и менее 0,1% — моложе 20 лет.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология неизвестна. Установлено, что ряд профессиональных вреднос-
тей и воздействие радиации могут увеличить риск развития истинной поли-
цитемии.
Заболевание имеет клоповое происхождение, что означает нерегулируемый
рост патологических клеток. Клональная природа миелопролиферации была
доказана при исследовании женщин с истинной полицитемией и дефицитом
глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, гетерозиготных по этому ферменту. Пред-
полагается, что злокачественным предшественником является полипотент-
ная стволовая клетка, что подтверждается обнаружением у больных повыше-
ния числа CFU-GEMM-колониеобразующих «единиц» — гранулоцитов,
эритроцитов, макрофагов, мегакариоцитов, клеток-предшественников, кото-
рые близки к полипотентным стволовым клеткам крови и костного мозга.
Заболевание характеризуется тотальной гиперплазией трех клеточных рост-
ков костного мозга. В диафизах трубчатых костей жировой костный мозг пре-
вращается в красный. В селезенке, печени и других органах выявляются оча-
ги экстрамедуллярного гемопоэза. Проявляется сплено-, гепатомегалия.
824

В пролиферативной фазе наблюдается полнокровие внутренних органов, на-
личие сосудистых тромбов и инфарктов в головном мозге, почках, селезенке.
В фазе истощения развивается фиброз костного мозга и неэффективный
гемопоэз: уменьшается масса эритроцитов, возникает анемия, снижается число
тромбоцитов с развитием их дисфункции. Возрастает спленомегалия.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Характерно постепенное развитие симптомов заболевания. Больные жалу-
ются на повышенную утомляемость, головную боль, нарушение сна, боль в
сердце и приступообразную боль в костях, онемение в кончиках пальцев.
Субъективные проявления заболевания обусловлены повышенным кровена-
полнением сосудов. Часто беспокоит кожный зуд, появляющийся после кон-
такта с водой. У многих больных кожный зуд становится главной жалобой.
Важным объективным признаком заболевания является вишнево-циано-
тичная окраска кожных покровов и видимых слизистых. В полости рта мож-
но отчетливо видеть место перехода твердого неба в мягкое. У больных име-
ется гиперемия конъюнктив, сосуды сетчатки расширены и переполнены
кровью. Красная окраска обусловлена высоким содержанием гемоглобина и
эритроцитов, цианотичный оттенок кожи и счизистых — повышенным со-
держанием восстановленного гемоглобина в капиллярах.
Артериальное давление повышено у большинства больных, при длитель-
ном течении развиваются гипертрофия левого желудочка, атеросклероз сосу-
дов, нефроангиосклероз. Артериальная гипертония возникает в результате
повышения периферического сосудистого сопротивления в ответ на увеличе-
ние вязкости крови.
Характерным проявлением заболевания служит спленомегалия, обуслов-
ленная повышенным кровенаполнением селезенки и развитием очагов мие-
лоидной метаплазии. Часто обнаруживается увеличенная печень. В почках
развиваются дистрофические изменения, проявляющиеся протеинурией, ци-
линдрурией. Появляются диспепсические явления, обусловленные венозной
гиперемией слизистых.
Частыми проявлениями развернутой стадии заболевания служат тромбо-
тические осложнения — тромбозы венозных и артериальных сосудов. У боль-
ных возникают инфаркты миокарда, инсульты, тромбофлебиты. Механизм
этих проявлений состоит в увеличении массы циркулирующих эритроцитов,
замедлении тока крови и повышении ее вязкости. Патогенетическое значе-
ние имеет увеличение количества тромбоцитов.
Наряду с тромботическими осложнениями, у больных имеется склонность
к кровотечениям, которые возникают спонтанно или в результате различных
манипуляций. Геморрагический синдром развивается вследствие функцио-
нальной неполноценности тромбоцитов, относительной фибриногенопении.
В терминальной стадии развивается обширный фиброз костного мозга,
что сопровождается снижением показателей крови, развитием анемии и по-
явлением циркуляторных нарушений.
ДИАГНОСТИКА
В периферической крови определяются специфические изменения в резуль-
тате тотальной гиперплазии всех трех ростков костномозгового кроветворения:
825

i) высокое содержание гемоглобина и эритроцитов (у мужчин эритроци-
тов — свыше 6х10'7л, гемоглобина — более 160 г/л; у женщин — соответ-
ственно более 5,5х1012/л и 150 г/л);
2) лейкоцитоз;
3) гипертромбоцитоз (у 50% больных число тромбоцитов более 500 000, у
10% — более 1 000 000). У больных отмечается увеличение массы эритроцитов
(у мужчин — более 36 мл/кг, у женщин — более 32 мл/кг, гематокрит выше
60%). В лейкоцитарной формуле — базофилня, единичные мстамислоциты и
миелоциты. В лейкоцитах повышен уровень щелочной фосфатазы. Выявляется
увеличение содержания витамина В12, мочевой кислоты и лактатдегидрогеназы.
В пролиферативной фазе заболевания в костномозговом пунктате отмеча-
ется гиперплазия трех ростков кроветворения, можно видеть патологические
мсгакариоциты, в фазе истощения — миелофиброз и угнетение гемопоэза.
Согласно рекомендации Комитета исследования истинной полицитемии
диагноз подтверждает наличие всех трех основных критериев или сочетание
двух основных критериев и любого из двух дополнительных критериев. Основ-
ные критерии — повышение массы эритроцитов, насыщение артериальной
крови кислородом свыше 92%, спленомегалия. Дополнительные критерии —
лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение активности щелочной фосфатазы лей-
коциты и повышение уровня витамина В(2 в сыворотке.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика истинной полицитемии должна прово-
диться со вторичными эритроцитозами, причинами которых является ткане-
вая гипоксия или эритропоэтинсекретирующие опухоли. К первой группе от-
носятся врожденные пороки сердца с сердечным шунтом справа налево,
хронические заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной недоста-
точностью, гемоглобинопатия с высоким сродством к кислороду, дефицит
2,3-дифосфоглицерата эритроцитов. Ко второй группе вторичных эритроци-
тозов относятся гипернефрома, гепатома, лейомиома матки, гемангиобласто-
ма головного мозга, гиперсекреция коры надпочечников.
При вторичных эритроцитозах первой группы дифференциальным отли-
чием от истинной полицитемии является низкое насыщение артериальной
крови кислородом менее 92%. У больных, страдающих гемоглобинопатией с
высоким сродством к кислороду, снижено Р50 на кривой диссоциации окси-
гемоглобина. Симптоматическим эритроцитозам не свойствен гиперлейко-
цитоз с ядерным сдвигом влево и особенно гипертромбоцитоз. Диагноз ис-
тинной полицитемии подтверждается наличием повышенной вязкости крови,
резким увеличением показателей гематокрита, данными миелограммы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
(А. Ф. Романов и соавт., 1997)
Классификация проводится в соответствии с клиническим течением.
Выделяют три стадии:
I — начальная;
II — эритремическая, которая подразделяется на II А — без миелоидной
селезенки и II Б — с миелоидной метаплазией селезенки;
III стадия — терминальная (анемическая).
826

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Начало заболевания (/ стадия) развивается медленно, с наличием жалоб
астенического характера. У ряда больных заболевание протекает бессимптом-
но, выявляется при проведении клинического анализа крови. Определяется
умеренное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов. Количество
лейкоцитов и тромбоцитов нормальное. При исследовании костного мозга
определяется очаговая гиперплазия.
// стадия характеризуется развернутыми клиническими проявлениями.
В стадии А отмечается значительное ухудшение общего состояния, повышение
гематокрита и вязкости крови, артериальная гипертензия, тромботические ос-
ложнения. В крови — панцитоз при отсутствии сдвига в лейкоцитарной фор-
муле влево. В миелограмме — гиперплазия трех клеточных линий. Отсутствуют
признаки экстрамедуллярного кроветворения. В стадии Б отмечается прогрес-
сирование заболевания, миелоидная метаплазия селезенки, уменьшается объем
массы эритроцитов, в костном мозге появляются очаги миелофиброза.
III стадия — терминальная, характеризуется значительным увеличением
селезенки, печени. В связи с развитием миелофиброза возникает анемия,
тромбоцитопения. Анемия у этих больных обусловлена повышенной секвес-
трацией в селезенке, дефицитом железа и вторичными кровотечениями из-за
дисфункции тромбоцитов. В 25—30% случаев происходит переход заболева-
ния в острый лейкоз или хронический миелолейкоз.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения истинной полицитемии проявляются тромбозами. Часто от-
мечаются инфаркт миокарда или легкого, инсульты, тромбозы сосудов ко-
нечностей. Встречаются тромбозы необычной локализации — в венах селе-
зенки, в артериях и венах печени. Тромбоз в портальной вене манифестируется
синдромом Бадда—Киари. Кровотечения возникают при вмешательствах по по-
воду экстракции зубов и других манипуляциях. Высок риск тромбоза и кро-
вотечений у больных истинной полицитемией при проведении операций, что
приводит к высокой смертности в послеоперационном периоде.
Признаками постполицитемической миелоидной метаплазии служат обшир-
ный фиброз костного мозга, неэффективный гемопоэз с наличием экстраме-
дуллярного гемопоэза, преимущественно в селезенке. В периферической кро-
ви отмечается панцитопения. При прогрессировании процесса развивается
анемия, которая обусловлена как кровотечениями, кровопусканиями, дефици-
том железа, гемолизом в результате вторичного гиперспленизма, так и усилен-
ной селезеночной секвестрацией эритроцитов. В 20—50 % случаев в этой ста-
дии происходит трансформация в острый лейкоз, причем наибольшая частота
этого осложнения выявлена у больных, получавших с лечебной целью 32Р или
алкилирующие цитостатики. Предвестниками острого лейкоза являются лихо-
радка, боли в костях, дерматиты, лейкопения, тромбоцитопения или панцито-
пения, рефрактерная анемия, бластные клетки в периферической крови.
ЛЕЧЕНИЕ
В начальной стадии заболевания, при доброкачественном течении, специ-
фическая терапия не рекомендуется. Общие принципы лечения состоят в
индивидуальном подходе с учетом возраста пациента. У молодых больных
827

предпочтительнее снизить массу эритроцитов с помощью кровопусканий.
Цитостатические препараты показаны при наличии осложнений, высоком
риске сосудистых катастроф. У больных старческого возраста показан радио-
активный фосфор.
1. Кровопускание может быть самостоятельным методом лечения при доб-
рокачественном течении заболевания с проявлениями активации эритроид-
ного ростка костного мозга. Накануне кровопускания в вену вводят 5000 ЕД
гепарина и 400 мл рсополиглюкина. Кровопускание необходимо производить
в объеме 500 мл через день в стационаре и через 3—4 дня при амбулаторном
лечении. Оптимальными результатами являются гематокрит 45% и ниже и
гемоглобин 140—150 г/л. У больных старше 70 лет, с наличием заболеваний
сосудов сердца и мозга объем удаленной крови снижают до 350 мл. На протя-
жении курса лечения больным назначают препараты, улучшающие микро-
циркуляцию: аспирин 0,15—0,75 г в сутки, тиклид по 1 таблетке 2 раза в день.
Противопоказанием для лечения с помощью кровопусканий служат: реак-
тивный тромбоцитоз и дефицит железа, недостаточная эффективность в свя-
зи с генерализацией процесса.
2. Эритроцитоферез осуществляется с помощью специального устройства,
которое позволяет удалять эритроконцентрат и возвращать в кровеносное русло
плазму больного. Однократно удаляется 1000—1600 мл эритроконцентрата,
что соответствует 7,5—14х1012 эритроцитам. Процедуру повторяют с интерва-
лом 5—7 дней.
3. Цитостатическая терапия направлена на гиперпродукцию костного мозга,
что проявляется высокими показателями красной крови, выраженным лей-
коцитозом, тромбоцитозом в сочетании с миелоидной метаплазией внутрен-
них органов.
Используются следующие препараты с цитостатическим действием: ра-
диоактивный фосфор 32Р, антиметаболиты, цитостатики алкилирующего дей-
ствия.
Радиоактивный фосфор концентрируется в костях и оказывает антипро-
лиферативное действие на костномозговую деятельность, преимущественно на
гемопоэз. Методика лечения заключается в приеме радиоактивного фосфора
внутрь по 2—3 мКи с интервалом в 5—7 дней с общей курсовой дозой 6—
8 мКи. Используется также способ внутривенного введения 32Р в дозе 23 мКи/м2.
Эффективность лечения радиоактивным фосфором высокая, наступает кли-
ническая и гематологическая ремиссия, которая продолжается до трех лет.
Необходимо учитывать побочные эффекты этого метода лечения. В связи с
лейкозогенными свойствами препарата возможна трансформация истинной
полицитемии в миелолейкоз.
Цитостатики-антиметаболиты для лечения истинной полицитемии по-
казаны в связи с тем, что они хорошо контролируют лейкоцитоз и тромбоци-
тоз, обладают незначительным лейкозогенным эффектом. Применяется пре-
парат этой группы — гидрооксимочевина в дозе 15—30 мг/кг/сут.
Цитостатики алкилирующего действия показаны при прогрессировании
заболевания, сплено- и гепатомегалии.
Имифос выпускается в ампулах, содержащих 0,05 г препарата, который
растворяется в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится
внутривенно или внутримышечно. Курсовая доза имифоса 400—600 мг.
Миелосан (бусулъфан) выпускается в таблетках по 0,002 г, назначается сна-
чала в суточной дозе 4—6 мг, через 2—3 недели дозу снижают до 2 мг в сутки,
поддерживающая доза 2 мг через 2—3 дня. Курсовая доза 180—280 мг.
828

Миелоброл по 125—250 мг ежедневно на протяжении 7 месяцев. Курсовая
доза 7,5—10—15 г.
Особая тактика лечения должна быть соблюдена у больных в стадии пост-
эритремической миелоидной метаплазии селезенки. На фоне значительного уве-
личения селезенки и усиленной секвестрации эритроцитов в ней происходит
нормализация показателей красной крови с сохраненным или увеличивающим-
ся лейкоцитозом. В этой стадии кровопускания не показаны. Рекомендуются
цитостатические препараты под постоянным контролем крови. В терминальной
стадии, при цитопении назначают преднизолон 30—90 мг в сутки.
4. Симптоматическая терапия направлена на лечение осложнений истин-
ной полицитемии: тромбозов, тромбофлебитов, эритромелалгии (нарушения
микроциркуляции в нижних конечностях), инсультов. Назначают антиагре-
ганты. аспирин, гепарин, тиклид, трентал. При гиперурикемии показан ал-
лопуринол. При кровотечениях вводятся внутривенно гемостатические сред-
ства, свежезамороженная плазма.
Анемический синдром лечат препаратами железа, витамином В|2, пере-
ливанием эритроцитарной массы.
7.7. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Железодефицитная анемия — клинико-гематологический синдром, обус-
ловленный дефицитом железа в крови, костном мозге и депо, что сопровож-
дается нарушением образования гема и белков, содержащих железо.
По данным ВОЗ, во всем мире 700—800 млн человек страдают железоде-
фицитной анемией или скрытым дефицитом железа. Дефицит железа регис-
трируется преимущественно у женщин, у детей раннего возраста.
ЭТИОЛОГИЯ
Причинами развития дефицита железа могут быть следующие состояния:
повышенная потребность организма в железе, недостаточное его поступле-
ние, кровопотери, снижение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте.
Повышенная потребность организма в железе возникает при беременнос-
ти и лактации. Потребность в железе у беременных — 3,5 мг/сут. При лакта-
ции суточная потребность в железе составляет 3—4 мг. Железодефицитная
анемия отмечается у детей 1—3 лет и в подростковом возрасте, когда проис-
ходит интенсивное развитие организма.
Недостаточное поступление железа с пищей сопровождается железодефи-
цитной анемией алиментарного генеза, что отмечается при малом содержа-
нии в рационе мясных продуктов, а также при голодании, вегетарианстве,
употреблении пищи с преимущественным содержанием жиров и углеводов.
К развитию постгеморрагической железодефицитной анемии приводят
желудочно-кишечные кровотечения: язвенная болезнь желудка и двенадцати-
перстной кишки, дивертикул пищевода, грыжа пищеводного отверстия ди-
афрагмы, геморрой. У женщин причиной сидеропении являются маточные
кровотечения при фиброме, эндометриозе, злокачественных опухолях матки.
Злокачественные процессы в кишечнике, почках, мочевом пузыре сопровож-
даются хронической потерей крови.
829

Железодефицитная анемия развивается в результате кровотечений в за-
крытые полости при гемосидерозе легких, гломических опухолях. Истоще-
ние запасов железа развивается у доноров при частых, с короткими интерва-
лами, сдачах крови.
Снижению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте способствуют
воспалительные процессы: гастродуоденит, колит, резекция желудка или тон-
кой кишки, ахлоргидрия.
Патогенез. Общее содержание железа в организме здоровых мужчин рав
но около 3,5 г, у женщин — 2,5 г. Почти все железо, входящее в состав
организма, является составной частью белков и распределяется между актив-
ным пулом и депо. Железо активного пула находится в гемоглобине, ткане-
вых ферментах. Железо запасов может находиться в двух формах — в виде
ферритина (700 мг) и гемосидерина (300 мг).
Физиологический механизм всасывания железа из пищи происходит в
двенадцатиперстной кишке и верхних отделах тощей кишки. Трехвалентное
железо в мембране микроворсинок слизистой окисляется в двухвалентное.
Всасывание пищевого железа строго ограничено (за сутки не более 1,0—2,5 мг).
Из клеток слизистой оболочки кишечника железо переносится на трансфер-
рин, синтезируемый в печени транспортирующий белок, который доставляет
железо на мембраны эригробласгов, где он связывается специфическими ре-
цепторами. Комплекс трансферрин-железо проникает в клетку, железо по-
ступает в митохондрии, где включается в протопорфирин, образуя молекулу
гема, которая в соединении с белком представляет собой гемоглобин. Гем
входит не только в состав гемоглобина, но и содержится в миоглобине, ци-
тохромах, входит в состав каталазы, лактопероксидазы.
Железо, не утилизованное для синтеза гема в эритроцитах, переносится
трансферрином в резервный пул, представленный ферритином и гемосиде-
рином. Ферритин состоит из белка апоферритина, сгруппированного вокруг
ядра, представленного большим количеством атомов железа. Ферритин в норме
определяется во всех клетках организма — в гепатоцитах, костном мозге,
селезенке, в эритроцитах и сыворотке крови. Циркулирующий ферритин адек-
ватно отражает запасы железа в организме. Гемосидерин — это производное
ферритина с более высокой концентрацией железа, накапливается в печени
(в клетках Купфера) и в костном мозге (макрофагах).
Железодефицитные состояния развиваются в организме при условии по-
тери за сутки количества железа, превышающего его поступление с пищей.
Этот процесс характеризуется поэтапным развитием.
На первой стадии имеется отрицательный баланс железа и его запасы в
костном мозге постепенно истощаются. Уровень железа в сыворотке и гемог-
лобин остаются нормальными, однако содержание ферритина в сыворотке
уменьшается.
Во второй стадии содержание железа в сыворотке крови падает, а уровень
трансферрина в плазме растет в результате компенсаторного увеличения его
всасывания из пищи. При уровне железа ниже 50 мкг развивается железоде-
фицитный эритропоэз, уменьшаются резервный, тканевый и транспортный
фонды железа. Несмотря на снижение захвата эритроидными клетками, ге-
моглобиновый фонд еще не нарушен и анемии нет, однако снижается уро-
вень сывороточного железа. Латентный дефицит железа приводит к клини-
ческим признакам дефицита железа в тканях. Завершающим этапом
железодефицитного состояния, при котором страдают все фонды железа, явля-
830

ется анемия, вначале при морфологически нормальных эритроцитах и нор-
мальных эритроцитарных индексах, а затем с развитием микроцитоза и гипо-
хромии.
В патогенезе клинических проявлений болезни имеет значение снижение
количества гемоглобина в организме, что влечет за собой недостаточное обес-
печение тканей кислородом. Специфическое воздействие, присущее только
железодефицитной анемии, состоит в нарушении активности ряда гемсодер-
жащих ферментов (цитохром С, цитохромокспдаза), а также ферментов, для
активации которых необходим ион железа (сукцинатдегидрогеназа). Фермен-
тные нарушения вызывают трофические изменения в тканях, снижают кле-
точный иммунитет (рис. 7.6.1).
Кровопотери
Снижение
CHHICii)
миоглобина
Слабость в
мышцах
Утомляемость
Повышенная
потребность в железе
~~ >» 4
Истощение депо жсл"
Костный мозг
Снижение
синтеза
i емо! лобина
Анемия
Недостаточное
поступление железа
Недостаточное
ыванис железа
Мозг
Головная
боль
Голово-
кружение
Извращение
вкуса
Изменение покаштслей
обмена железа
Сидсропсничсский
синдром
I
Нарушение трофики
Дефицит тканевых ферментов
Глоссит
\
Шелушение кожи
Облысение
Атрофия слизистых:
нитевода (дисфагия)
желудка (гастрит)
кишечника (энтерит)
Сердце
I
Сердцебиение
Одышка
Ломкое ib, исчерченность
попей (койлонихии)
Рис. 7.6.1. Патогенез, клинические синдромы железодефицитных анемий
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления при железодефицитной анемии можно сгруп-
пировать в два синдрома: первый — общеанемический, второй — сидеропе-
нический.
Общеанемический синдром обусловлен недостаточным обеспечением тка-
ней кислородом и проявляется жалобами больных на слабость, утомляемость,
головокружение, головные боли, кардиалгии. Частота этих симптомов неоди-
накова, на первом месте по частоте стоит слабость (92%), затем одышка (69%),
сердцебиение (62%), головокружение (57%), обмороки (15%).
У ряда больных выявляется смещение границ относительной тупости кна-
ружи, при выслушивании — I тон ослаблен, систолический шум, который
выслушивается во всех точках, но наиболее интенсивно на верхушке и в точ-
ке проекции легочной артерии.
Сидеропенический синдром обусловлен дефицитом железа. Характеристика
симптомов сидеропении представлена BasenS-Trom в 1930 году. В результате
831

дефицита железа развиваются нарушения активности тканевых ферментов, что
и определяет специфичность симптоматики при железодефицитной анемии.
Больные жалуются на мышечную слабость, невозможность выполнения
прежнего объема физической нагрузки. Отмечается недостаточность мышеч-
ных сфинктеров — недержание мочи при кашле, чихании, императивные по-
зывы к мочеиспусканию, ночное недержание мочи.
Характерен общий вид больных. Окраска кожных покровов бледная, с
зеленоватым оттенком. Кожа сухая, на поверхности кожи рук и ног появля-
ются трещины. При продолжительном дефиците железа ногтевые пластинки
становятся сухими, ломкими и исчерченными, возникают трещины в углах
рта — ангулярный стоматит (хейлит). Койлонихия — вогнутые, ложкообраз-
ные ногти встречаются у 25% больных железодефицитной анемией.
Волосы истончаются, рано седеют, выпадают. У части больных длитель-
ное время отмечается субфебрильная лихорадка.
В связи с развитием атрофических процессов в слизистых часто возника-
ют изменения пищеварительного тракта. Отмечается извращение вкуса, так
называемая pica chlorotica. У больных появляется желание есть мел, древес-
ный уголь, глину, крахмал, лед. Возникает нарушение обоняния — пристра-
стие к необычным запахам: ацетона, керосина, выхлопных газов, нафталина.
У больного можс! iiaciyiinib мучшельная дисфагия при проглатывании су-
хой и твердой пищи, чувство першения и наличия инородного тела в глотке
вследствие истончения слизистой оболочки части пищевода, которая распо-
ложена ниже перстневидного хряща гортани, — симптом Пламмера—Винсо-
на. Дисфагия наблюдается у 5% больных с дефицитом железа. Часто у боль-
ных имеют место жалобы на тошноту, отрыжку, тяжесть в эпигастральной
области после еды, склонность к поносам.
При объективном исследовании отмечается глоссит, сопровождающийся
болезненностью и покраснением языка, атрофией сосочков, трещинами на
кончике языка и по краям. Часто страдают зубы, изменяется зубная эмаль,
возникает кариес, гнойное воспаление слизистой оболочки десен вокруг шеек
зубов — альвеолярная пиорея.
У больных железодефицитной анемией развивается атрофический эзофа-
гит и гастрит, что подтверждается при исследовании желудочной секреции и
проведении эндоскопического исследования с биопсией слизистой пищевода
и желудка. Спленомегалия определяется редко.
Со стороны сердечно-сосудистой системы, наряду с симптомами, связан-
ными с гипоксией, появляются признаки дистрофии миокарда, обнаружива-
ются нарушения процессов реполяризации. В пожилом возрасте возникает и
прогрессирует хроническая недостаточность кровообращения.
ДИАГНОСТИКА
Клинический анализ крови. Снижена концентрация гемоглобина, однако
количество эритроцитов в начальной стадии может быть нормальным, но при
значительном дефиците железа развивается эритропения. Уменьшается сред-
няя концентрация гемоглобина в эритроцитах — цветовой показатель достига-
ет 0,5—0,7. В мазках периферической крови определяется анизоцитоз (микро-
цитоз), пойкилоцитоз, уменьшается насыщенность эритроцитов гемоглобином
(гипохромия). Осмотическая резистентность эритроцитов существенно не из-
менена. Количество лейкоцитов и тромбоцитов остается нормальным.
832

Миелограмма характеризуется эритробластической реакцией, эритробла-
сты составляют 40—60 % всех клеток, нарушено созревание эритроидных кле-
ток, что проявляется уменьшением количества оксифильных эритробластов.
Специфические лабораторные признаки жеяезодефицитной анемии:
• низкий уровень железа в сыворотке крови — 1,8—5,4 мкмоль/л при
норме 12,5—30,4 мкмоль/л;
• повышенная общая железосвязывающая способность плазмы крови
(норма 30,6—84,6 ммоль/л);
• содержание ферритина сыворотки крови ниже 10 мкг/л, нормальный
уровень у мужчин 106±21,5 мкг/л и у женщин 65±18,6 мкг/л;
• низкий ферритин эритроцитов;
• повышенный уровень свободных протопорфиринов эритроцитов.
• снижение запасов железа в организме, которое определяется с помо-
щью десфералового теста. Больному вводят 500 мг десферала и исследуют
выведение железа с мочой. В норме этот показатель составляет 0,8—1,3 мг
железа, а при его дефиците — менее 0,4 мг.
Дифференциальный диагноз
При обнаружении у больного гипохромной микроцитарной анемии необ-
ходимо проводить дифференциальный диагноз между железодефицитой ане-
мией, талассемией, сидеробластной анемией и анемией вследствие хрониче-
ских заболеваний. Наряду с клиническими данными, важное диагностическое
значение имеют результаты клинического анализа крови и лабораторные по-
казатели, отражающие обмен железа в организме.
Талассемия — аномалия с рецессивно наследуемыми аномалиями генов,
координирующих синтез цепей гемоглобина. Клинически талассемия диаг-
ностируется уже в детском возрасте по задержке роста, аномалии черепа в
виде башни с выделяющимися теменными буграми. На рентгенограммах черепа
и длинных трубчатых костей черепа наблюдается остеопороз. В крови больных
талассемией так же, как и при железодефицитной анемии, определяются мик-
роцитоз, гипохромия и пойкилоцитоз, однако отличительным признаком слу-
жит выраженный эритронормобластоз при невысоком ретикулезе, наличие
мишеневидных эритроцитов и базофильных включений. При талассемии уро-
вень сывороточного железа, железосвязывающая способность сыворотки, эрит-
роцитарный протопорфирин находятся в пределах нормы. В диагностике
а-талассемии часто используется метод электрофореза с количественным опре-
делением гемоглобиновых фракций. При 3-талассемии обнаруживается повы-
шенное содержание гемоглобинов А2 и F.
Сидеробластные (железонасыщенные) анемии развиваются при нарушении
синтеза порфиринового кольца, которое входит в состав железосодержащего
комплекса гемоглобин—гем. Выделяют два типа сидеробластных анемий. На-
следственная сидеробластная анемия — это Х-сцепленная патология, обуслов-
ленная аномалией метаболизма пиридоксина (витамина В6). Развитие приобре-
тенных сидеробластных анемий связывают с действием веществ, ингабирующих
ферментные системы синтеза протопорфирина — свинцом, алкоголем, проти-
вотуберкулезным препаратом — изониазидом. Диагностический признак сиде-
робластных анемий — пойкилоцитоз и гипохромия, в костном мозге — эритро-
цитная гиперплазия. Окраска на железо выявляет патогномоничные изменения
в виде перегруженных железом околоядерных митохондрий в развивающихся
833

эритроцитах, так называемые кольцевидные сидеробласты. В сыворотке кро-
ви выявляется повышенный уровень сывороточного железа, ферритина и
эритроцитарного протопорфирина.
Анемии при хронических заболеваниях развиваются при наличии инфек-
ции, воспаления, новообразования. Механизм анемии определяется нарушен-
ной реутилизацией железа. В физиологических условиях эритропоэз осуще-
ствляется за счет железа из принятой пиши, а также высокоэффективной
повторной утилизации железа из старых гибнущих эритроцитов. В результате
хронических заболеваний происходит нарушение этого механизма, так как
ретикулярные клетки прочно удерживают железо и его невозможно исполь-
зовать для реутилизации. Развивается ретикулоцитопения, тормозится про-
цесс компенсаторной гиперплазии эритроцитных элементов. Клиническая
симптоматика определяется основным заболеванием. В крови определяется
умеренная гипохромная анемия, микроцитоз. Уменьшается железо сыворот-
ки, уровень ферритина нормальный или повышенный. В эритроцитах ферри-
тин остается нормальным, что свидетельствует о сохранении запасов железа.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ
ПО ТИПУ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА
Классификация железодефицитных анемий основана на учете этиологи-
ческого фактора, который определяет особенности клинического течения.
Различают хронические постгеморрагические анемии, железодефицитные
состояния в детском и подростковом возрасте, у женщин в климактеричес-
ком периоде, анемии у беременных, при недостаточном поступлении железа,
анемии, обусловленные кровотечениями в закрытые полости.
Хронические кровопотери
Пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения:
— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
— эрозивный гастрит;
— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
— дивертикулез пищевода, кишечника;
— регионарный илеит — болезнь Крона;
— неспецифический язвенный колит;
— геморрой.
Злокачественные опухоли:
— рак пищевода, желудка, кишечника;
— рак мочевого пузыря;
— гипернефрома.
Маточные кровотечения:
— дисфункциональные метроррагии;
— фибромиома;
— рак.
Донорство.
Повышенная потребность организма в железе:
— беременность и период лактации;
— детский и подростковый возраст.
Недостаточное поступление железа:
— голодание;
— алиментарная недостаточность железа;
834

— колит;
— резекция желудка, тонкого кишечника;
— гистаминорефрактерная ахлоргидрия.
Кровотечения в закрытые полости:
— гломические опухоли;
— эндометриоз;
— изолированный легочный гемосидероз;
— синдром Гудпасчсра.
Глистная инвазия:
— анкилостомидоз.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Частой причиной возникновения железодефицитной анемии являются
хронические постгеморрагические анемии. Не менее 50% кровотечений прихо-
дится на желудочно-кишечный тракт, следующее по частоте место занимают
маточные кровотечения.
При хронических кровотечениях из пищеварительного тракта больные
жалуются на общую слабость, головокружение, одышку, шум в ушах. При
внешнем осмотре отмечается бледность кожных покровов и видимых слизи-
стых оболочек, пастозность голеней. Выслушивается систолический шум на
верхушке сердца, на легочной артерии.
В картине крови выявляется низкий цветовой показатель, микроцитоз,
пойкилоцитоз. Характерным признаком кровотечения является увеличение
количества ретикулоцитов. В гемограмме отмечается гиперплазия эритроид-
ного ростка.
Симптомом кровотечения из ЖКТ является мелена, которая обнаружива-
ется в том случае, если кровопотеря за сутки составляет 100—120 мл крови,
что классифицируется как острая постгеморрагическая анемия. При хрони-
ческой кровопотере за сутки теряется 5—10—15 мл крови, что приводит за
месяц к дефициту 100—125 мг железа. Существующие лабораторные пробы
Вебера и Грегерсена выявляют скрытую кровопотерю лишь при количестве
крови в кале свыше 15 мл. Возможен также ложноположительный результат
из-за примесей крови из десен при чистке зубов, при употреблении мяса.
Наиболее надежно можно определить кровопотерю из желудочно-кишечного
тракта и ее степень при помощи метки крови больного радиоактивным хро-
мом 5|Сг с последующим подсчетом радиоактивности кала. Для определения
источника кровопотери показана эзофагогастродуодено- и ректороманоколо-
носкопия, по показаниям — биопсия пораженного участка.
Ювенильный хлороз встречается преимущественно у молодых девушек.
Главным фактором, приводящим к железодефицитной анемии у подростков,
является дисбаланс между поступлением железа и потребностями в нем. Де-
фицит обусловлен повышенным запросом организма в период интенсивного
роста и полового созревания. У девушек с такой патологией обнаруживаются
обильные и длительные менструальные кровотечения.
Поздний хлороз развивается у женщин 35—50 лет. Причинами дефицита
железа могут быть нарушения овариально-менструального цикла, дисфунк-
циональные маточные кровотечения.
Для ювенильного и позднего хлороза характерны как общие признаки
анемий (постоянная сонливость, головокружение, сердцебиение), так и си-
835

деропенические симптомы (извращение вкуса, дисфагия, выпадение волос,
ломкость и деформация ногтей). Нередко у женщин 40-45 лет на первый
план выступают проявления климактерического невроза: усиленная потли-
вость, ощущение жара, парастезии.
Кровотечения в замкнутые полости и нарушение реутилизации железа
наиболее трудны для диагностики. Причиной кровопотерь являются гломи-
ческие опухоли, легочный гемосидероз, эндометриоз, не связанный с полос-
тью матки.
Гломические опухоли состоят как из сосудистых, так и гладкомышечных
структур. При локализации опухоли в желудке и кишечнике развивающаяся
анемия носит постгеморрагический характер. Однако, если опухоль распола-
гается в забрюшинном пространстве, в брыжейке кишечника, артериовеноз-
ных анастомозах легких, кровь попадает в замкнутую полость, из которой
железо повторно не используется для гемопоэза.
Эндометриоз характеризуется разрастанием ткани, которая по морфоло-
гии и функции подобна эндометрию, но располагается вне слизистой мат-
ки—в кишечнике, бронхах. При эктопической локализации эндометриоза
могут быть кровоизлияния в замкнутую полость, гемоглобин разрушается,
однако железо практически не реутилизируется.
Изолированный гемосидероз легкого и легочный гемосидероз с гломеруло-
нефритом (синдром Гудпасчера) — заболевания, характеризующиеся выражен-
ными изменениями в легких, — участками хронического альвеолита, нередко
некротического характера, васкулитами. Часто обнаруживаются внутриальве-
олярные кровоизлияния, в результате которых освобождается железо, кото-
рое повторно не утилизируется и откладывается в виде гемосидерина. При
синдроме Гудпасчера развивается диффузный или очаговый фибриноидный
некроз сосудов, клубочков и артерий почек. В патогенезе изменений этих
заболеваний основная роль принадлежит аутоиммунным нарушениям — по-
явлению антител к базальной мембране капилляров, клубочков и легких.
Клинические проявления: кашель, иногда с выделением кровянистой
мокроты, субфебрильная температура, изменения в легких при физикальном
исследовании — укорочение перкуторного звука, влажные хрипы. Рентгено-
графически в легких определяется диффузное сетчатое уплотнение легочной
ткани с очагоподобными тенями.
В крови выявляются признаки, характерные для железодефицитной ане-
мии, — снижение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов — гипо-
хромия, микроцитоз, пойкилоцитоз. Может быть нейтрофилез со сдвигом фор-
мулы влево, эозинофилия, повышенная СОЭ. Снижается содержание железа
сыворотки, увеличиваются общее железо, связывающая способность сыворотки.
В моче определяется протеинурия, гематурия. Специфическим признаком слу-
жит обнаруженный в мокроте или в промывных водах бронхов гемосидерин.
Исходом этой патологии является дыхательная и почечная недостаточность.
Анкилостомидозы — это гельминтозы, которые объединяют два вида ин-
вазии — анкилостомоз и некатороз. Заражение происходит через кожу при
контакте ее с почвой и растениями и перорально при употреблении загряз-
ненных продуктов питания. Местом обитания зрелых гельминтов является
слизистая оболочка тонкой кишки. Анкилостомиды — истинные гематофаги,
питаются только кровью, потеря крови на одну особь составляет 0,1—0,3 мл
в сутки. В хронической фазе инвазии характерна железодефицитная анемия.
Появляется болевой синдром и диспепсические явления.
836

ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения железодефицитной анемии при своевременном выявлении
причины патологии и назначении адекватного лечения, как правило, не раз-
виваются. У больных с продолжительным дефицитом железа возникают тка-
невые нарушения и атрофия слизистой оболочки пищеварительного тракта.
Появляются дисфагия, болевой синдром, диспепсические явления. Значи-
тельно снижена секреторная и кислотообразующая функция желудка, при
эндоскопии выявляется атрофия слизистой. Женщины отмечают нарушения
менструально-овариального цикла с меноррагиями.
ЛЕЧЕНИЕ
При планировании лечебной тактики больных с железодефицитной ане-
мией прежде всего необходимо выявить и устранить причину дефицита железа.
1. Лечебное питание. При железодефицитной анемии больные должны
употреблять пищевые продукты, богатые железом. За сутки из пищи в желу-
дочно-кишечный тракт может поступить 2,5 г железа. В пищевом рационе
больных должны быть следующие продукты, содержащие железо: говяжье
мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, бобы, овощи, горох, крупа гречне-
вая, яблоки, изюм.
Наряду с белками, жирами, углеводами, в рацион больных должны включать-
ся микроэлементы: медь, марганец, цинк, кобальт и витамины группы В и С.
К продуктам, богатым микроэлементами, относятся крупы (гречневая, ов-
сяная, рисовая), зерновые (пшеница, рожь, ячмень), фрукты, ягоды, грибы.
2. Лечение железосодержащими препаратами основано на положении, что
устранить железодефицитную анемию только продуктами, богатыми желе-
зом, невозможно. Это связано с ограничением количества железа, которое'
всасывается из пищи. При применении железосодержащих препаратов вса-
сывается в 10—20 раз больше железа. Назначение этих препаратов патогене-
тически оправдано.
Факторами, определяющими эффективность терапии, являются оптималь-
ные дозы железа (от 100 до 300 мг — суточная потребность), прием препара-
тов внутрь длительное время. Улучшение состояния больные отмечают через
несколько дней после начала лечения, однако нормализация содержания ге-
моглобина наступает позже — через 4—5 недель. Предпочтение отдают пре-
паратам, содержащим двухвалентное железо.
Для лучшего усвоения железа необходимо одновременно принимать сти-
муляторы абсорбции железа — аскорбиновую или янтарную кислоту. Препа-
раты назначают за 1 час до еды или не ранее чем через 2 часа после еды.
Актиферрин — капсулы, содержащие 0,11385 г сульфата железа и 0,0345 г
железа (II); сироп, содержащий 0,171 г сульфата железа и 0,034 г железа (II).
Назначают по 1 капсуле 2—3 раза в сутки.
Ферамид — комплексное соединение железа (20 мг) с никотинамидом,
назначается по 3—4 таблетки 3 раза в день.
Ферроцерон — натриевая соль ортокарбоксибензолферроцерона, содержит
40 мг железа, назначается по 1—2 таблетки 3 раза в день.
Ферроплекс — содержит 10 мг сульфата железа и аскорбиновую кислоту,
что способствует всасыванию препарата в кишечнике, назначается по 2—
3 драже 3 раза в день.
837

Конферон — капсулы, содержащие 50 мг сульфата железа и производного
янтарной кислоты, хорошо всасывается слизистой оболочкой кишечника,
назначается по 1—2 капсулы 3 раза вдень.
Феррокаль — содержит 40 мг сульфата железа в соединении с кальций-
фруктозодифосфатом и церебролецитином, назначается по 1—2 таблетки 3 раза
в день.
Препараты железа продленного действия
Фсрро градумсшп — инертная пластическая субс!анция с губкообразной
структурой (градумент), где имеются углубления, из которых через мелкие
отверстия поступает железо. Препарат не раздражает слизистую оболочку
желудка, поэтому рекомендуют принимать натощак, целиком, не разжевы-
вая, запивая водой. Суточная доза 1—2 таблетки.
Тардиферон (гино-тардиферон) — комплекс сульфата железа 256,3 мг, му-
копротеазы 180 мг и аскорбиновой кислоты 30 мг (антиоксидант, улучшает
всасывание железа в желудочно-кишечном тракте). Суточная доза — 1 таблет-
ка при легкой и латентной анемии, 2 таблетки в день при умеренной и тяжелой
анемии. Препараты принимают утром и вечером за час до еды. Как и все пре-
параты железа, тардиферон и гино-тардиферон могут вызывать потемнение
кала. Следует избегать одновременного назначения этих препаратов с тетра-
циклинами, антаиидами и препаратами железа для парентерального введения.
Фенюльс — комбинированный препарат железа и витаминов, содержит
150 мг сульфата железа, 50 мг аскорбиновой кислоты, 2 мг рибофлавина, 2 мг
тиамина мононитрата, 15 мг никотинамида, 1 мг пиридоксина, 2,5 мг каль-
ция пантотената. Рекомендуется принимать по 1 капсуле 1 раз в день.
Железосодержащие препараты для парентерального введения
Препараты железа для парентерального введения назначают по строгим
показаниям: при патологии желудочно-кишечного тракта с нарушением вса-
сывания, гастрэктомии, резекции тонкой кишки, обострении язвенной бо-
лезни, неспецифическом язвенном колите, в случае предстоящих операций.
Феррум-лек — выпускается в ампулах по 2 мл для внутримышечной инъ-
екции; в ампулах по 5 мл для внутривенного введения 1 раз в день.
Эктофер — выпускается в ампулах по 2 мл, вводится внутримышечно
I раз в сутки.
Фербитол — выпускается в ампулах по 2 мл, вводится внутримышечно
1 раз в сутки. Парентеральные формы препарата содержат 100 мг железа в
одной ампуле.
Ферковен — выпускается в ампулах по 1 мл, содержит 20 мг железа и
0,09 мг кобальта. Назначается по 2 мл (2 дня), затем по 5 мл внутривенно.
При внутривенном введении препаратов железа возможны побочные эф-
фекты: аллергические реакции, артралгии, миалгии.
Лечение железосодержащими препаратами проводится до нормализации
содержания гемоглобина, а затем продолжается терапия насыщения для вос-
полнения запасов железа. С этой целью препараты железа назначают в сни-
женной в 2—3 раза суточной дозе на протяжении 3 месяцев, а в случаях
выраженного дефицита железа — 4—5 месяцев.
Железосодержащие препараты противопоказаны при апластической и ге-
молитической анемии, гемохроматозе, гемосидерозе, сидероахрестической
анемии, анемии при отравлении свинцом, талассемии.
Применение гемотрансфузий с целью устранения дефицита железа не яв-
ляется оправданным, так как при внутрисосудистом разрушении «чужих» эрит-
838

роцитов, железо откладывается в клетках паренхимы и его утилизация идет
медленно. При разрушении собственных эритроцитов железо используется
повторно очень быстро. Критерием показаний для срочной гемотрансфузии
служит не выраженность анемии, а состояние гемодинамики.
7.8. ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Гемолитические анемии — группа заболеваний, в основе которых лежит
уменьшение продолжительности жизни эритроцитов в результате их повы-
шенного разрушения — гемолиза.
Распространенность гемолитических анемий значительно варьирует в раз-
личных географических зонах, в различных возрастных периодах и зависит от
конкретной нозологической формы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причинами гемолиза могут быть наследственные факторы:
• аномалии самого эритроцита — биохимические дефекты мембраны,
ферментных систем эритроцитов, структуры гемоглобина или его синтеза;
• внешние факторы, воздействующие на эритроциты, — сывороточные
антитела, инфекционные агенты, механическая травма при циркуляции крови.
Заболевания, в основе которых имеет место наследственный дефект эри-
троцитов, группируются следующим образом: гемолитические анемии, обуслов-
ленные изменениями мембраны эритроцитов, — наследственный сфсроцитоз
(болезнь Минковского—Шоффара), наследственный овалицитоз (эллиптоцитоз);
гемолитические анемии, обусловленные изменениями активности ферментов, —
дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; гемолитические анемии, обусловлен-
ные нарушением синтеза гемоглобина, — серповидно-клеточная анемия, та-
лассемии.
Приобретенная гемолитическая анемия возникает в результате воздействия
химических веществ (мышьяк, свинец, фенол, толуол, фосфор, анилин, серово-
дород, уксусная и другие кислоты, медь, змеиный или грибной яд, нафталин,
пестициды), лекарственных препаратов (хинин, сульфаниламиды, пирамидон,
фенацетин, некоторые антибиотики), бактериальных токсинов (Clostridium
perfringens, а- и Р-гемолитические стрептококки, пневмококки, сальмонел-
лы, менингококки), паразитарной инфекции (Plasmodium falciparum), вирусной
инфекции, физических факторов (охлаждения, ожоги).
Гемолиз может быть обусловлен иммунными факторами в результате дей-
ствия антиэритроцитарных антител:
• образующихся в процессе иммунизации реципиента эритроцитарны-
ми антигенами донора или изоиммунного конфликта в результате антиген-
ных различий эритроцитов матери и плода;
• реагирующих при температуре тела и направленных против собствен-
ных эритроцитов;
• реагирующих при низких температурах и также направленных против
собственных эритроцитов.
Травматические гемолитические анемии возникают при механическом
повреждении эритроцитов. Источник травмирования может находиться внут-
ри сердца при стенозе аортального клапана, при протезировании клапанов
аорты; в сосудах стоп при длительном беге или ходьбе по твердой почве («мар-
839

шевая» гемоглобинурия); в артериолах при злокачественной гипертензии и
некоторых опухолях; в концевых артериолах при тромбоцитопенической пур-
пуре или при диссеминированном внутрисосудистом свертывании.
Патогенез. Нормальный эритропоэз состоит из нескольких этапов диф-
ференцировки клеток, начиная с полипотентной стволовой клетки. В про-
цессе созревания морфологически различимые клетки эритроидного ряда
проходят следующие этапы: эритробласт — пронормобласт (пронормоцит) -—
базофильный, полихроматофильный, оксифильный нормоцит — костномоз-
говой ретикулоцит. В периферической крови определяются зрелые эритро-
циты. У здоровых лиц можно обнаружить молодые формы эритроцитов —
ретикулоциты, количество которых колеблется от 2 до 12%.
По мере созревания эритроидные клетки синтезируют гемоглобин, кото-
рый состоит из активной части гема и белковой структуры — глобина. Обра-
зование гемоглобина происходит при участии клеточных структур — ядра и
митохондрий. По мере созревания эритроцита происходит разрушение орга-
нелл и выталкивание ядра. Нормальная молекула гемоглобина взрослых (НЬА)
состоит из двух полипептидных цепей — а и р.
Гемоглобин А неоднороден и состоит из НЬА, и HbAj. Тип цепей и хими-
ческая структура отдельных полипептидов определены генетически. Возмо-
жен синтез аномального гемоглобина с нарушением физических и химиче-
ских свойств, что ведет к развитию анемий, более тяжелых у гомозигот и
более легких у гетерозигот. У человеческого плода преобладает HbF, включа-
ющий две а-цепи и две у-цепи, но его количество постепенно уменьшается
уже в первые месяцы жизни, а у взрослых он составляет менее 2% всего
гемоглобина. В результате несбалансированного синтеза гемоглобина из-за
нарушения скоростей образования нормальных полипептидных цепей глоби-
на возникает патология с гемолизом различной тяжести — талассемия. На
основе генетического картирования с использованием рекомбинантной ДНК
удалось установить две пары генов, которые кодируют синтез цепей глоби-
на. В зависимости от делеции одного или двух генов из пары генов может
быть гомозиготное или гетерозиготное носительство этой патологии и раз-
личная клиническая симптоматика.
Для изучения характеристик и различий гемоглобинов используется ме-
тод электрофореза, с помощью которого был выделен HbS. Отличие HbS от
НЬА состоит в том, что вместо одной из аминокислот (глютаминовой кисло-
ты) в цепочке из четырех аминокислот в гемоглобине S присутствует другая
аминокислота — валин. Эритроциты, содержащие такой гемоглобин, приоб-
ретают форму серпа и выявляются у больных с гемолитической анемией,
которая называется серповидно-клеточная анемия.
Энергозатраты эритроцитов обеспечиваются за счет гликолиза — фермен-
тативного расщепления глюкозы. После проникновения в клетку она превра-
щается в лактат либо путем анаэробного гликолиза, либо через гексозомоно-
фосфатный шунт. В ферментных системах этих метаболических путей у
некоторых больных обнаружен наследственный дефект, связанный с дефици-
том глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Этот дефицит наследуется как аутосом-
но-рецессивный признак и вызывает гемолитическую анемию, которая клини-
чески чаще всего проявляется повышенной чувствительностью к лекарственным
препаратам и при употреблении в пищу бобов.
Эритроцит ограничен белково-липидной мембраной, состоящей из двух
слоев белка. Исследования цитоскелета эритроцитов показали, что врожден-
840

ные структурные аномалии обусловлены изменениями белков клеточной мем-
браны. Врожденные мембранопатии характеризуются изменением формы
эритроцитов. В клинической практике встречается микросфероцитарная ге-
молитическая анемия (болезнь Минковского-Шоффара). Сферическая форма
эритроцитов и особенности структуры белка их мембраны нарушают плас-
тичность и способность изменять свою форму в узких местах кровотока, по-
этому они не могут своевременно пройти через микроциркуляторное русло
селезенки, что приводит к их повреждению и разрушению.
В физиологических условиях длительность жизни эритроцитов человека
составляет в среднем 120 дней. Эритропоэтическая функция находится в тес-
ной взаимосвязи с процессами разрушения эритроцитов, которые осуществ-
ляются внутриклеточно в ретикулоэндотелиальной системе, главным обра-
зом — в селезенке. Небольшая часть эритроцитов разрушается внутри
сосудистого русла (внутрисосудистый гемолиз).
При гемолитических анемиях возможен внутриклеточный (внесосудис-
тый) и внутрисосудистый гемолиз.
Внутриклеточный гемолиз происходит, как и в норме, в клетках фагоци-
тарной системы — костном мозге, печени, селезенке. Стареющие, патологи-
чески малоизмененные эритроциты с тепловыми антителами на поверхности
захватываются и разрушаются в селезенке — секвестрационный гемолиз. Эрит-
роциты с выраженной патологией, а также адсорбировавшие холодовые ан-
титела или комплемент разрушаются в печени. Костный мозг более активен в
отношении эритрокариоцитов — незрелых ядросодержаших клеток красного
ростка.
При внутриклеточном гемолизе, наряду с эритроцитами, разрушается ге-
моглобин. Основным производным окислительного катаболизма гема явля-
ется несвязанный или непрямой билирубин, который находится в плазме в
транспортируемой форме и из клеток фагоцитарной системы поступает в пе-
чень, где соединяется с глюкуроновой кислотой. Количество непрямого би-
лирубина отражает, таким образом, интенсивность процессов гемолиза. Уро-
вень связанного или прямого билирубина остается в пределах нормы. Так как
циркулирующий в плазме непрямой билирубин связан с белком, он не может
проходить через почечные клубочки. Следовательно, у больных с внутрикле-
точным гемолизом развивается желтуха с повышением уровня непрямого
билирубина, при хроническом течении уровень уробилиногена в моче нор-
мальный или незначительно повышен.
Внутрисосудистый гемолиз развивается редко и обусловлен грубыми по-
вреждениями эритроцитов. При внутрисосудистом разрушении эритроцитов
гемоглобин оказывается в сосудистом русле. В плазме или сыворотке крови
находится гаптоглобин, который прочно связывается с белковой частью ге-
моглобина. Если уровень гемоглобина превышает порог гемоглобинсвязыва-
юшей способности гаптоглобина, свободный гемоглобин плазмы проходит
через почечные клубочки. Клетки проксимального нефрона реабсорбируют
гемоглобин и превращают его в гемосидерин и ферритин, часть этих веществ
реутилизируется, а часть выводится с мочой. При нарушении абсорбирую-
щей способности канальцевых клеток наступает гемоглобинурия, при этом
моча окрашивается в бурый или почти черный цвет. Таким образом, обнару-
жение гемосидерина и гемоглобина в моче свидетельствует о внутрисосудис-
том гемолизе.
841

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика гемолитических анемий зависит от типа скорости гемоли-
за и количества разрушенных эритроцитов. Степень анемии определяется
соотношением между скоростью распада эритроцитов и активностью эритро-
поэза. Анемия появляется при длительном гемолизе с укорочением срока жизни
эритроцитов менее 20 дней.
Для гемолитических анемий, обусловленных внутриклеточным гемоли-
зом, характерна клиническая триада: анемия, желтуха и спленомегалия.
Анемия проявляется общей слабостью, утомляемостью, снижением тру-
доспособности, одышкой и циркуляторными расстройствами.
Важным симптомом гемолитических анемий является желтуха, характе-
ризующаяся лимонной окраской кожи. В сыворотке крови определяется уве-
личение содержания непрямого билирубина, уробилиноген в моче может быть
нормальным. Возрастает выделение стеркобилиногена с калом, который ок-
рашен в темно-коричневый цвет. При хроническом гемолизе желчь стано-
вится густой и интенсивно окрашенной — плейохолия, что способствует об-
разованию пигментных желчных камней желчного пузыря и желчных протоков.
Желчнокаменная болезнь с приступами печеночной колики является частым
спутником гемолитических анемий. Присоединяется механическая желтуха,
что усугубляет клиническое течение основного заболевания. Длительный за-
стой желчи приводит к развитию билиарного гепатита и цирроза печени.
Спленомегалия — характерный симптом гемолитических анемий, объяс-
няется гиперплазией системы фагоцитирующих клеток. Селезенка увеличи-
вается обычно умеренно.
Клинически различают три формы гемолитической анемии с внутрикле-
точным гемолизом: латентную, хроническую и подострую.
Латентная (компенсированная) форма характеризуется уменьшением про-
должительности жизни эритроцитов и усилением гемолиза, однако сохране-
на и даже увеличена регенерационная способность эритропоэза, в с связи с
этим количество эритроцитов нормальное или незначительно снижено.
У больных не отмечается выраженной желтухи, однако может быть желчно-
каменная болезнь.
У больных с хронической формой выявляется умеренная желтуха, анемия
с ретикулоцитозом.
Подострая форма проявляется острым гемолитическим кризом с выражен-
ной желтухой, уробилинурией, резким снижением количества эритроцитов.
Для гемолитических анемий с внутрисосудистым гемолизом специфиче-
ским клиническим проявлением считается гемолитический криз, для которого
характерно острое начало, нередко — высокая температура, резкая слабость,
тошнота, рвота и боли в животе. В рвотных массах находится много желчи.
Состояние тяжелое, вплоть до развития комы. Обращает внимание резкая
бледность, с желтушным оттенком кожных покровов и слизистых, геморра-
гические кожные высыпания. Выслушивается систолический шум на вер-
хушке, тахикардия, определяется резкое снижение артериального давления.
При пальпации обнаруживается гепатоспленомегалия.
В связи с массивным гемолизом эритроцитов выделяется большое коли-
чество эритроиитарного тромбопластического фактора, который приводит к
возникновению синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва-
ния крови. Этот синдром может завершиться острой почечной недостаточ-
ностью или геморрагическим синдромом. Типичным признаком гемолити-
ческого криза является гемоглобинурия.
842

ДИАГНОСТИКА
Наиболее информативным методом, который используется для установ-
ления компенсаторных возможностей костного мозга при анемиях, является
подсчет ретикулоцитов. Гемолиз подтверждается обнаружением увеличения
продукции молодых эритроцитов — ретикулоцитов.
В мазке периферической крови у больных гемолитической анемией обнару-
живаются морфологически аномальные эритроциты, которые имеют опреде-
ленное значение для диагностики конкретной формы гемолитической анемии.
Эритроциты меньшего диаметра, шаровидной формы, без центрального про-
светления специфичны для наследственного сфероцитоза (болезни Минков-
ского—Шоффара), в основе которого лежит дефект белка спектрина мембра-
ны эритроцитов. Сфероциты также обнаруживаются в крови при приобретенных
гемолитических анемиях после гемотрансфузий, при иммуногемолитических
состояниях, связанных с тепловыми антигенами. Эритроциты в форме мише-
ни (кодоциты) определяются у больных талассемией, наследственной гемо-
литической анемией, обусловленной нарушением синтеза гемоглобина. При
гемоглобинопатии HbF в эритроцитах при использовании специальной ок-
раски обнаруживаются включения — тельца Гейнца. Постоянное присутствие
в крови эритроцитов в форме серпа или полумесяца (дрепаноциты) характер-
но для гемоглобинопатии — серповидно-клеточной анемии. При обнаруже-
нии в одном и том же мазке дрепаноцитов и мишеневидных клеток предпо-
лагается, что больной является гетерозиготным носителем гена талассемии и
гена гемоглобинопатии S. Измененной формы эритроциты в виде шлема,
шпоры, так называемые шизоциты, появляются при кризе с внутрисосудис-
тым гемолизом как результат травматического повреждения эритроцитов про-
тезами клапанов и сосудов, а также при ДВС-синдроме, тромбоцитопеничес-
кой пурпуре.
Для прогностических и научных целей используется метод определения
продолжительности жизни эритроцитов с помощью радиоактивного хрома (51Сг).
Согласно этим исследованиям выделяют умеренный гемолиз (продолжитель-
ность жизни эритроцитов 20—40 дней) и выраженный гемолиз (продолжи-
тельность жизни эритроцитов 5—20 дней). Этот метод позволяет не только
подтвердить наличие гемолиза, но и определить места секвестрации эри-
троцитов.
Среди биохимических показателей в диагностике гемолитических анемий
важное значение имеет определение в сыворотке крови билирубина, гапто-
глобина, лактатдегидрогеназы. Индикаторами гемолиза служат следующие дан-
ные: увеличение количества непрямого билирубина, уменьшение или отсут-
ствие гаптоглобина, увеличение активности лактатдегидрогеназы. В моче при
внутриклеточном гемолизе билирубин отсутствует, уробилиноген вариабелен.
При внутрисосудистом гемолизе в моче определяется гемоглобин и гемо-
сидерин.
Для выяснения наличия и типа аномального гемоглобина проводится элек-
трофоретическое исследование. Анемии, связанные с иммунными нарушения-
ми, распознают по наличию антител к эритроцитам. Эти антитела выявляют-
ся на эритроцитах с помощью прямого антиглобул и нового теста — проба
Кумбса. При этой пробе антиглобулиновые антитела вступают в реакцию с
иммуноглобулинами, а компоненты комплемента — с эритроцитами больно-
го (прямая реакция Кумбса). Существует модификация этой пробы — непря-
мая реакция Кумбса для выявления свободных антител в плазме крови боль-
843

ного, при смешивании его плазмы с нормальными эритроцитами. Около 90%
больных с аутоиммунной гемолитической анемией имеют положительную пря-
мую пробу Кумбса.
КЛАССИФИКАЦИЯ
(А. Ф. Романов и соавт., 1997)
Наследственные анемии
Мембранопатии:
— наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара);
— наследственный овалицитоз (эллиптоцитоз).
Энзимопатии:
— дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Гемоглобинопатии:
— талассемии;
— серповидно-клеточная анемия.
Приобретенные анемии
Изоиммунные:
— гемолитическая болезнь новорожденных;
— несовместимая трансфузия.
Аутоиммунные:
— анемия с тепловыми агглютининами;
— анемия с Холодовыми агглютининами;
— анемия с двухфазными Холодовыми агглютининами (синдром Доната—
Ландштейнера);
— пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафави—Микеяи).
Гетероиммунные:
— анемии, обусловленные воздействием лекарственных препаратов;
— анемии, обусловленные воздействием биологических токсинов;
— анемии, обусловленные воздействием инфекционных токсинов;
— анемии, обусловленные воздействием химических веществ.
Анемии, связанные с разрушением эритроцитов механическими факторами:
— протезирование клапанов;
— стеноз аорты;
— злокачественная гипертензия;
— маршевая гемоглобинурия.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Гемолитические анемии представляют группу заболеваний, гетерогенных
по этиологическому фактору, патогенетическим механизмам, приводящим к
разрушению эритроцитов. Все это определяет некоторые клинические осо-
бенности течения, различия в морфологии эритроцитов и лабораторных по-
казателях, несмотря на сходство единого процесса патологии — гемолиза.
МЕМБРАНОПАТИИ
Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара) — аутосом-
но-доминантное заболевание, в основе которого лежит аномалия протеинов
цитоскелета эритроцитов — значительный дефицит спектрина. Мембранный
844

дефект приводит к видоизменению формы эритроцитов, они становятся сфе-
рическими, отличаются меньшей площадью поверхности на единицу объема,
поэтому быстро лизируются в растворе с низкой концентрацией солей. Сфе-
рическая форма уменьшает пластичность эритроцитов, в связи с чем они
теряют способность изменять свою форму в микроциркуляторном русле, ре-
тикулоэндотелиальной системе, главным образом в селезенке. Продолжитель-
ность жизни эритроцитов у таких больных составляет 8—15 дней вместо 90—
120 у здоровых людей.
Клиническая картина. Больные имеют характерный фенотип в результате
врожденных аномалий скелета: башенный череп, высокое нёбо, полидактилия,
аномалии глаз, зубов. Первые признаки заболевания могут появиться в дет-
ском возрасте, иногда у взрослых. Течение заболевания волнообразное, в период
обострения появляется желтушное окрашивание склер и кожи, развивающееся
после интеркуррентных заболеваний. С каждым обострением интенсивность
желтухи усиливается, появляется анемия, проявляющаяся одышкой, слабос-
тью, сердцебиением, характерным признаком является спленомегалия, иногда
бывает увеличена печень, часто присоединяется холелитиаз, даже в детском
возрасте.
Осложнением заболевания может быть острый гемолитический криз, при
угнетении эритропоэза возникает гипопластический криз.
Диагностика. В крови определяется анемия различной степени, наиболее
выраженная в период гипопластического криза. Уменьшается содержание
гемоглобина. Цветовой показатель приближается к 1. Типично увеличение
ретикулоцитов и общего количества лейкоцитов. Эритроциты имеют форму
сфероцитов, меньшего диаметра по сравнению с нормальными эритроцита-
ми. Отмечается снижение осмотической резистентности эритроцитов. В мие-
лограмме — компенсаторная гиперплазия красного ростка с эритронормо-
бластической реакцией.
У больных сфероцитозом умеренно повышен непрямой билирубин в плаз-
ме крови. При значительном увеличении общего билирубина и возрастании
прямого билирубина можно думать о механической желтухе, осложнившей
течение заболевания вследствие закупорки камнем желчевыводящих путей.
Дифференциальная диагностика сфероцитоза проводится по отношению к
заболеваниям, сопровождающимся желтухой и спленомегалией: инфекцион-
ный гепатит, цирроз печени, гипербилирубинемия Жильбера. В отличие от
инфекционного гепатита при сфероцитозе нормальная активность сыворо-
точных ферментов.
Специфическим диагностическим признаком служит морфология эрит-
роцитов — шарообразная форма, без центрального просветления, микроци-
тоз. Необходимо учитывать, что при некоторых заболеваниях имеется симп-
томатический сфероцитоз. Поэтому для подтверждения наследственной
патологии необходимо учитывать семейный анамнез, конституциональный
фенотип, пробу на кислотный гемолиз. Кислотная эритрограмма удлинена
при болезни Минковского—Шоффара.
Лечение наследственного сфероцитоза состоит в спленэктомии, которая
показана больным до 45 лет. Если имеются признаки желчно-каменной бо-
лезни, следует сделать холецистэктомию. После операции отмечается клини-
ческое улучшение, нормализуется гемоглобин, уменьшается количество ре-
тикулоцитов и уровень билирубина. Несмотря на то, что операция не устраняет
дефектов эритроцитов, сфероциты остаются, однако удален орган, где они
845

погибают, и тем самым продолжительность жизни эритроцитов увеличивает-
ся. Больные наследственным сфероцитозом подлежат диспансерному наблю-
дению.
ЭНЗИМОПАТИИ
Дефицит глкжозо-6-фосфатдегидрогсназы (Г-6-ФД). Гемолитические ане-
мии могут быть в результате наследственных дефектов ферментных систем,
участвующих в гликолизе и гексодомонофосфатном цикле. Среди ферменто-
патий чаще встречается дефицит Г-6-ФД. Ген, вызывающий синтез Г-6-ФД,
локализован на Х-хромосоме, таким образом этот дефект сцеплен с полом.
Носителем аномального гена (гетерозиготы) служат матери, от которых на-
следуют патологию мужчины. Следовательно, аномалия проявляется у муж-
чин и у гомозиготных женщин. У гетерозиготных женщин клинические про-
явления варьируют. С помощью электрофореза выявлены различные варианты
этого фермента. Чаще всего встречается тип А, который впервые был обнару-
жен у уроженцев Центральной Африки. Особенность этого типа фермента
состоит в том, что он обеспечивает защиту от тропической малярии. Тип В
выявляется у выходцев стран побережья Средиземного моря (итальянцев,
греков, арабов, евреев). Зарегистрировано это заболевание в странах Средней
Азии.
Причиной развития гемолитического состояния служат чаще всего вне-
шние факторы: действие лекарственных препаратов, инфекция, токсические
вещества. К препаратам, провоцирующим гемолиз у лиц с дефицитом актив-
ности Г-6-ФД, относятся противомалярийные препараты, сульфаниламиды,
анальгетики, левомицетин. У некоторых больных со средиземноморским ти-
пом гемолитический криз (фавизм) возникает после употребления в пищу
конских бобов (Vicia fava). В основе гемолитического эффекта лежит наруше-
ние процесса регенерации восстановленного глютатиона. При дефиците ак-
тивности Г-6-ФД окисляются сульфгидрильные группы гемоглобина, цепи
глобина переходят в нерастворимую форму с образованием внутриэритроци-
тарных телец Гейнца, эритроциты гемолизируются в сосудистом русле.
Клиническая картина болезни возникает после приема веществ, обладаю-
щих окислительными свойствами. Развивается гемолитический криз с желту-
хой, повышением температуры, анемией, явлениями сосудистой недостаточ-
ности, возможен геморрагический синдром.
Диагностика. В крови отмечается вариабельность изменений. Содержание
гемоглобина снижается, ретикулоцитоз. Эритроциты изменены — макроци-
тоз, пойкилоцитоз. Уровень непрямого билирубина повышен, определяется
гемоглобинурия. Подтверждением ферментопатии служит определение спе-
цифичности и активности Г-6-ФД.
Дифференциальный диагноз должен проводиться с заболеваниями, кото-
рые сопровождаются увеличением непрямого билирубина — хроническим ге-
патитом, гипербилирубинемией Жипьбера, гемоглобинопатией, аутоиммунными
гемолитическими анемиями. Существенным диагностическим критерием фер-
ментопатии является изменение электрофоретической подвижности, термо-
стабильности, кинетических ферментативных реакций Г-6-ФД.
Лечение необходимо при клинически выраженных признаках гемолиза.
Целесообразно назначение флавината (2 мг 2—3 раза в сутки) или рибофлави-
на (0,015 г 2—3 раза в сутки), которые способствуют увеличению уровня восста-
846

новленного глютатиона в эритроцитах. При резко выраженном гемолитиче-
ском кризе терапия направлена на профилактику ДВС-синдрома и острой
почечной недостаточности. Важное значение имеет профилактика гемолити-
ческих кризов. Необходимо больному запретить прием препаратов, провоци-
рующих гемолиз эритроцитов.
ГЕМОГЛОБИНОПАТИИ
Гемоглобинопатии — гетерогенная группа заболеваний, характеризующих-
ся наличием аномального гемоглобина в результате нарушения синтеза или
структуры цепей глобина.
Гемоглобин представляет собой тетрамер, состоящий из двух пар поли-
пептидных цепей, обозначаемых а. В, у и 5. Синтез глобиновых субобъедине-
ний осуществляется под контролем соответствующих генов, наследуемых от
каждого родителя.
При рождении в крови ребенка содержится фетальный гемоглобин HbF
или а2 у2, в котором В-цепи замещены у-иепями. Количество его постепенно
уменьшается уже в первые месяцы жизни, и у взрослых он составляет менее
1% от общего гемоглобина крови здорового взрослого человека. Нормальная
молекула гемоглобина взрослых НЬА состоит из двух полипептидных цепей
а, В2 и составляет почти 97% общего гемоглобина крови. Нормальная кровь
содержит также около 2,5% НЬА2 — а2 52.
В настоящее время выявлено более 400 разновидностей аномальных ге-
моглобинов, различающихся по биохимическим особенностям, электрофоре-
тической подвижности и другим физическим свойствам. По мере открытия
гемоглобинов их обозначали буквами латинского алфавита, а также по гео-
графическому месту их описания.
Наследование аномальных гемоглобинов осуществляется в соответствии с
законами классической генетики двояким путем: либо от одного родителя (по
гетерозиготному типу), либо от обоих родителей (по гомозиготному типу). Скрытая
гемоглобинопатия у гетерозигот выявляется при специальном исследовании.
У гомозигот манифестируют клинические признаки хронической гемолитиче-
ской анемии. У ряда больных может быть наследование различных форм гемо-
глобинопатии с гетерогенными клиническими и гематологическими проявлени-
ями. Выделяют две формы: серповидно-клеточная анемия и талассемия.
Серповидно-клеточная анемия — хроническая гемолитическая анемия,
характеризующаяся серповидной деформацией эритроцитов.
Наиболее часто патология регистрируется в Центральной Африке, осо-
бенно в странах так называемого малярийного пояса. В некоторых регионах
Нигерии гетерозиготная форма заболевания определяется у 30% населения.
В США аномальные серповидные эритроциты выявляются у иммигрантов из
Африки у 0,3% гомозигот и у 8—13% гетерозигот и служат частой причиной
смерти представителей черной расы в детском возрасте. Описаны больные с
серповидно-клеточной анемией в Грузии, Азербайджане и Дагестане.
Этиология. Серповидно-клеточный синдром обусловлен наличием спе-
цифического дефекта молекулы гемоглобина — замещением глутаминовой
кислоты на валин в В-цепи глобина. Такой гемоглобин получил название
HbS. Возможно носительство признака серповидной клеточности у гетерози-
гот (AS); серповидно-клеточная анемия у гомозигот (SS); двойной гетерози-
847

готный статус — сочетание гетерозиготной формы серповидно-клеточной ане-
мии с Р-талассемией (S-P). Возникновение и сохранение гена в HbS обуслов-
лено тем, что носители признака серповидной клеточности не болеют тропи-
ческой малярией.
Патогенез. Эритроциты, содержащие HbS, в условиях кислородной недо-
статочности принимают форму двояковогнутого диска и становятся похожи-
ми на серп. Это объясняется тем, что растворимость аномального HbS в уча-
стках, где снижены величины Ро2, уменьшается в 100 раз, что приводит к
образованию полутвердого геля, который придает эритроцитам полулунную
форму. Деформированные эритроциты подвергаются фагоцитозу клетками
ретикулоэндотелиальной системы и гемолизируются. В связи с тем, что сер-
повидные эритроциты теряют пластичность, становятся ригидными, они за-
купоривают микрососудистое русло. Обструкция кровотока приводит к раз-
витию локальной гипоксии, ишемии, еще больше ухудшается оксигенация
крови и увеличивается количество серповидных эритроцитов. Процесс обра-
зования аномальных эритроцитов в условиях дезоксигенации крови обратим.
Однако мембрана деформированных эритроцитов, содержащих гемоглобин
SS, может быть повреждена, развивается внутриклеточная полимеризация.
Клетки приобретают необратимую серповидную форму.
Клиническая картина. Проявления заболевания широко варьируют в за-
висимости от типа наследования патологического гена, детерминирующего
гемоглобин HbS (рис. 7.8.1).
Патологический ген, детерминирующий аномальный гемоглобин HbS
Конституциональные
нарушения роста и развития
высокий рост
башенный череп
инфантилизм
Эритроциты приобретают .
серповидную форму и
уграчивают пластичность
Кислородная
недостаточ ность
Окклюзия сосудов
Высокая воспри-
имчивость к
инфекциям
кризы
Укорочение сроков
жизни эритроцитов
Неэффективный
эритроиоэз
Гемолиз
Анемия
Остеомиелит
Микроинфаркты
Болевые кризы:
абдоминальные болн,
артралгии
Инфаркт легкого
Язвы нижних
конечностей
Желсзодефицитная
анемия
Макроинфаркты
Хронические органные
процессы:
застойная сердечная
недостаточность
гемипарез
обтурационная желтуха
инфаркты печени
гематурия
почечная
недостаточность
Рис. 7.8.1. Патогенез и клинические синдромы серповидно-клеточной анемии
У гомозигот клиническая симптоматика включает конституциональные
особенности, феномен окклюзии сосудов и гемолитическую анемию.
Признаки заболевания проявляются обычно через несколько месяцев после
рождения, именно в этот период происходит замещение HbF аномальным
гемоглобином HbS. Конституциональные особенности характеризуются высо-
ким непропорциональным ростом, коротким туловищем с удлиненными ко-
нечностями, башенным черепом, инфантилизмом, отставанием полового со-
зревания. Больным свойственна высокая восприимчивость к инфекциям.
Феномен окклюзии сосудов возникает как в результате микроинфарктов с
характерными болевыми кризами, так и в виде макроинфарктов с последую-
848

щими хроническими органными процессами. Болевые кризы рецидивируют
и имеют различные локализации — в области живота, грудной клетки, суставов.
Абдоминальные боли, сопровождающиеся рвотой, могут имитировать ост-
рую хирургическую патологию — аппендицит или перфоративную язву же-
лудка, двенадцатиперстной кишки.
Нередко больные жалуются на боли в области длинных трубчатых костей,
у детей отмечаются боли в кистях и стопах, синдром кисть—стопа. Артралгии
в ряде случаев сопровождаются лихорадкой.
Окклюзия крупных мозговых сосудов может приводить к неврологическим
осложнениям: гемипарезу, судорогам, нарушению сознания, коме со смер-
тельным исходом.
Возникновение болевого криза провоцируется инфекцией или охлаждени-
ем. Частота кризов варьирует на протяжении жизни больного. Повторные
кризы накапливают функциональные и органические изменения в органах,
чаше всего в печени, сердце, почках, костях и коже.
В печени развиваются инфаркты, абсцессы, фиброзные изменения. Часто
у больных формируется сердечная недостаточность, обусловленная как дли-
тельной анемией, так и дистрофическими процессами в миокарде. Сердце
обычно увеличено, выслушиваются внутрисердечные шумы. В результате
инфаркта почечных сосочков у больных определяется гематурия, приводя-
щая при длительном течении к дефициту железа, почечной недостаточности.
Инфаркты костей и гиперактивность костного мозга сопровождаются ха-
рактерными изменениями структуры костей, выявляемыми рентгенологиче-
ски в виде двояковогнутости тел позвонков, остеосклероза, асептического
некроза головки бедренной кости, остеомиелита.
Характерны изменения со стороны кожных покровов. Частыми осложне-
ниями серповидно-клеточной анемии являются хронические язвы дисталь-
ных отделов нижних конечностей, резистентные к лечению.
Со стороны органа зрения отмечаются инфаркты сетчатки, кровоизлияния
в стекловидное тело, отслойка сетчатки, что ведет к снижению остроты зре-
ния у этих больных.
Анемия представляет собой один из первых симптомов заболевания и
проявляет себя в детском возрасте в виде гемолитических кризов, которые
определяют тяжесть течения заболевания. Провоцирующим фактором обыч-
но служит выраженная гипоксия: снижение парциального давления кислоро-
да в атмосферном воздухе при полетах в самолете, подводном плавании, тя-
желой пневмонии.
Гетерозиготные носители аномального гемоглобина клинически не имеют
проявлений заболеваний в обычных условиях, однако при гипоксии у них мо-
жет быть микрогематурия, почечные кровотечения, возможна внезапная смерть.
Осложнения серповидно-клеточной анемии — интеркуррентные инфек-
ции, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, окклюзия крупных сосу-
дов, почечная недостаточность.
Диагностика основана на учете этнического фактора, клинической симп-
томатике — артропатии, болевые кризы, трофические язвы на нижних конеч-
ностях.
Периферическая кровь характеризуется нормохромной анемией, микро-
цитозом, пойкилоцитозом и патогномоничными изменениями — серповид-
ными эритроцитами, которые можно определить в неокрашенной капле кро-
ви, а также в условиях пониженного Ро2 при проведении специальных проб.
28 «Терапия Заболевании органов дыхания *
849

Часто обнаруживаются нормобласты и ретикулоцитоз (10—40%). Количество
тромбоцитов обычно повышено. В период кризов в костном мозге могут быть
апластические изменения.
Для определения формы гемоглобинопатии проводят электрофорез гемо-
глобина. При гомозиготной форме заболевания определяется 2—20% HbF, 2—
4% НЬА2, остальное количество — HbS, при серповидно-клеточной форме —
35—40% HbS и 55—60% НЬА. Для выявления HbS используются также пробы,
основанные на его низкой растворимости в присутствии солей металлов.
Для целей пренатальной диагностики предложена методика полимеразной
цепной реакции для исследования первичной структуры гемоглобина.
Во время гемолитического криза в сыворотке крови повышен билирубин,
в кале и моче — уробилиноген.
Лечение. Специфических методов терапии не существует, так как молеку-
лярные механизмы заболевания генетически обусловлены. Для предупрежде-
ния болевых и гемолитических кризов необходимо устранять провоцирующие
факторы: состояние гипоксии, инфекционные осложнения. Рекомендуется
применение поливалентной пневмококковой вакцины, а при наличии забо-
левания — своевременное назначение антибиотиков.
Симптоматическая терапия состоит в проведении гемотрансфузии, кото-
рая показана в период апластического криза, при выраженном болевом кри-
зе, при тяжелой инфекции, остром нарушении мозгового кровообращения,
сердечной недостаточности. Такой метод лечения эффективен при длительно
незаживающих язвах на ногах. Предпочтение следует отдавать переливанию
отмытых или размороженных эритроцитов. Целесообразны гемотрансфузии
больным перед проведением общего наркоза при полостных операциях.
Лечение кризов заболевания состоит в проведении внутривенной гидрата-
ции и введении анальгетиков.
При выраженной анемии назначают фолиевую кислоту по 1 мг внутрь
1 раз в сутки.
Профилактика серповидно-клеточной анемии основана на медико-гене-
тическом консультировании супружеских пар. Антенатальная диагностика
осуществляется с помощью метода рекомбинантной ДНК.
Талассемии — группа хронических анемий с дефектным синтезом гемо-
глобина. Заболевание распространено среди жителей стран Средиземноморья,
Африки и Юго-Восточной Азии. Заболевание регистрируется также на Се-
верном Кавказе, в Закавказье и Средней Азии.
Причинами развития этой патологии являются количественные изменения
синтеза цепей глобина (а, р\ у, 5) в результате делеции генов, кодирующих этот
процесс. Это приводит к снижению продукции гемоглобина и морфологиче-
ским нарушениям эритроцитов. В зависимости от спектра генетических нару-
шений цепей глобина выделяют следующие виды талассемии: гетерозиготная
Р-талассемия, гомозиготная Р-талассемия (большая талассемия или болезнь
Кули), а2-талассемия или «немая» — гомозиготная по одному генному де-
фекту, а,-талассемия — гетерозиготная по двум генным дефектам или гомо-
зиготная по одному. Разновидность Р-талассемии — гемоглобинопатия НЬН
с наличием избыточных Р-цепей, у грудных детей — гемоглобинопатия Bart с
наличием у-цепей. Гомозиготность по двум генным дефектам является ле-
тальной.
Клиническая картина талассемии обусловлена внутриклеточным гемоли-
зом с развитием гипохромной анемии с явлениями неэффективного эрит-
850

ропоэза и гемосидероза. Наблюдается желтуха с увеличением непрямого би-
лирубина, селезенка достигает значительных размеров. Гиперплазия костного
мозга приводит к утолщению костей лицевого черепа, формируются монголо-
идные черты лица, нарушается смыкание челюстей — «гемолитическое» лицо.
Наблюдаются частые патологические переломы в связи с вовлечением в процесс
длинных трубчатых костей. Рост и физическое развитие замедляется, задержи-
вается и может не наступить половое созревание. Отложения железа в сердце
сопровождаются кардиомегалией и развитием сердечной недостаточности.
Клинические проявления талассемий варьируют по степени тяжести в
зависимости от молекулярного патогенеза различных форм.
Гомозиготная $-талассемия, или анемия Кули — наиболее тяжелая форма
наследственной гемолитической анемии, которая проявляется после 4—
6 месяцев жизни. Продолжительность жизни больных небольшая. При тяже-
лой форме дети умирают ранее 1 года жизни, при средней тяжести заболева-
ния живут до периода полового созревания. При легкой форме отмечается
длительное течение, которое требует периодических гемотрансфузий, приво-
дящих к гемосидерозу миокарда, печени, эндокринных желез.
Гетерозиготная $-талассемия протекает более доброкачественно с анеми-
ей легкой степени, умеренной желтухой и увеличением селезенки.
Диагностика основана на клинических признаках и картине перифери-
ческой крови, которая характеризуется анизоцитозом, пойкилоцитозом, об-
наружением мишеневидных эритроцитов. Уровень гемоглобина колеблется
от 30—40 до 90—100 г/л, цветовой показатель гипохромный, содержание ре-
тикулоцитов повышено. В костном мозге — активный гемопоэз, но он неэф-
фективен, так как недостаточно количество гемоглобинизированных эритро-
кариоцитов. В организме повышенный запас железа, на что указывает
десфераловый тест. Возможна перинатальная диагностика (3-талассемии при
анализе ДНК-клеток амниотической жидкости.
Лечение проводится симптоматическое путем трансфузии эритроцитов
(отмытых или размороженных) начиная с детского возраста. Самочувствие
остается удовлетворительным при уровне гемоглобина 90 г/л и выше. Для
предотвращения гемосидероза применяется десферал в дозе 10 мг/кг массы
тела детям, 500 мг/сут взрослым. При значительном увеличении селезенки
показана спленэктомия. При гетерозиготной (3-талассемии рекомендуется
фолиевая кислота по 0,005 г 2 раза в день.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
Приобретенные гемолитические анемии обусловлены образованием ан-
тител к собственным антигенам эритроцитов, что приводит к их гемолизу.
Имеются антиэритроцитарные антитела следующих типов:
• образующиеся при несовместимой трансфузии; иммунизации бере-
менной антигенами эритроцитов плода;
• реагирующие при температуре тела;
• реагирующие при низких температурах;
• образующиеся против модифицированных экзогенных факторов.
Аутогемолитические анемии могут быть идиопатическими или как ослож-
нение других, чаще всего аутоиммунных заболеваний (коллагенозы, хрони-
ческий гепатит, системная красная волчанка, злокачественные опухоли, ге-
мобластозы, СПИД).
28*
851

Аутоиммунная анемия с тепловыми агглютининами может развиться в лю-
бом возрасте, однако чаще болеют взрослые, преимущественно женщины.
Начало заболевания обычно острое, с признаками внутрисосудистого гемо-
лиза, повышением в крови непрямого билирубина, обнаружением в моче ге-
моглобина и гемосидерина. Присоединяются тромботические осложнения —
тромбозы вен нижних конечностей, мезентериальных и воротных вен. Отме-
чается спленомегалия. Анемия приобретает тяжелое течение, может закон-
читься смертельным исходом. В периферической крови определяется сфероци-
тоз, полихроматофилия. Главный диагностический критерий — положительный
результат анти глобул и нового теста (проба Кумбса), основанного на взаимо-
действии антител с иммуноглобулинами IgS, а компонентов комплемента — с
эритроцитами больного.
Аутоиммунная анемия с Холодовыми агглютининами развивается внезапно,
чаще всего после инфекций (микоплазменная пневмония, инфекционный
мононуклеоз, лимфопролиферативные состояния). Провоцирующим факто-
ром служит переохлаждение, после которого возникает острый гемолитиче-
ский криз, спазм сосудов, акроцианоз ушей, носа, пальцев, крапивница.
Гемолиз не является выраженным и сопровождается гемоглобинемией.
Анемия и ретикулоцитоз чаще всего умеренные, определяются в холодное
время года. В мазках крови обнаруживаются эритроцитарные агрегаты.
Холодовые агглютинины — это обычно антитела класса IgM, реагирую-
щие с гл и ко протеида ми эритроцитарной мембраны, определяются в высоком
титре с помощью непрямой реакции Кумбса.
Аутоиммунная анемия с двухфазными Холодовыми агглютининами (синдром
Доната— Ландштейнера) характеризуется острым гемолитическим кризом с ге-
моглобинурией, синдромом Рейно, который появляется после переохлажде-
ния (питье холодной воды, мытье рук холодной водой). Появляются сильные
боли в спине и ногах, рвота, понос, выделяется моча темно-коричневого цве-
та, временно увеличиваются печень и селезенка.
Серологическое исследование выявляет холодовые гемолизины Доната—
Ландштейнера, которые фиксируются на поверхности эритроцитов при низ-
кой температуре и лизируют клетки после ее повышения.
Лечение приобретенных гемолитических анемий включает глюкокортико-
идные гормоны, спленэктомию, иммунодепрессивную терапию. При кризе
больному с аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми агглютини-
нами назначают глюкокортикоиды — преднизолон в дозе 60—80 мг в сутки,
при отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 150 мг. При улучше-
нии клинических показателей дозу преднизолона снижают по 2,5—5,0 мг в
день каждые 4—5 дней, затем назначают в поддерживающих дозах (5—15 мг
в сутки), после чего отменяют. При аутоиммунной гемолитической анемии с
Холодовыми агглютининами глюкокортикоиды менее эффективны и требу-
ются меньшие дозы преднизолона (15—25 мг/сут.).
Показанием к еппенэктомии служат частые рецидивы заболевания, корот-
кие ремиссии, в связи с чем больные вынуждены постоянно принимать под-
держивающие дозы преднизолона.
Если не достигнут положительный эффект от применения гормонов и
спленэктомии, больным назначают цитостатики: имуран (200—250 мг в сут-
ки), 6-меркаптопурин (150—200 мг в сутки), циклофосфан (400 мг через день),
винкристин (по 2 мг 1 раз в неделю). Курс лечения 2—3 месяца до уменьше-
ния гемолиза.
852

Гемотрансфузии следует проводить с осторожностью, при наличии Холо-
довых агглютининов переливаемую кровь обязательно согреть. Показанием к
гемотрансфузии является острый гемолитический криз с признаками шока,
при тяжелой анемии с гипоксией жизненно важных органов. Переливают
только индивидуально подобранную с помощью непрямой реакции Кумбса
эритроцитарную взвесь.
При синдроме Доната—Ландштейнера лечение состоит в устранении Хо-
лодовых воздействий. Спленэктомия не рекомендуется. Цитостатики дают
положительный эффект, однако их назначение следует ограничить в связи с
тяжелым течением.
7.9. МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ
Мегалобластные анемии — формы заболевания в результате нарушения
синтеза ДНК, в условиях дефицита витамина В12 (цианокобаламина) и фоли-
евой кислоты.
Распространенность мегалобластных анемий варьирует в разных регио-
нах мира и определяется частотой встречаемости этиологического фактора.
Чаще болеют жители Северной Европы, преимущественно старших возраст-
ных групп. Одинаковая поражаемость лиц обоего пола. Редко это заболева-
ние встречается улиц молодого возраста и у детей. В|2-дефицитная анемия в
возрасте 60—70 лет наблюдается у одного из 100, в возрасте 30—40 лет — у
одного из 10 000 человек. Значительно реже мегалобластные анемии обнару-
живаются у жителей Южной Европы, Азии, представителей негроидной по-
пуляции.
В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
(ПЕРНИЦИОЗНАЯ, ЦИАНОКОБАЛАМИНОДЕФИЦИТНАЯ)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины дефицита витамина В|2:
• нарушение поступления — вегетарианство, парентеральное питание;
• нарушение всасывания — заболевания желудка (атрофический гаст-
рит, резекции желудка, опухоли желудка), заболевания тонкого кишечника
(хронический энтерит, целиакия-спру, болезнь Крона, резекция кишки, ами-
лоидоз, рак), нарушение функции поджелудочной железы;
• повышенная потребность — беременность, грудной возраст, гиперти-
реоз, хроническая гемолитическая анемия, гемодиализ, хронические эксфо-
лиативные поражения кожи;
• конкурентное поглощение витамина В12 — глистная инвазия (широ-
кий лентец), дисбактериоз кишечника;
• нарушения метаболизма — алкоголь, прием препаратов, нарушающих
метаболизм ДНК (6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, цитозин-ара-
бинозид).
Витамин В12 поступает в организм человека с белковыми продуктами
животного происхождения (мясо, печень, молоко, яйца) и с растительными
культурами. Для его всасывания необходимо наличие так называемого внут-
853

реннего фактора — гастрогликопротеида с молекулярной массой 50 000, кото-
рый продуцируется париетальными клетками желудка. Комплекс витамина
В12 и внутреннего фактора транспортируется в дистальные отделы подвздош-
ной кишки, в которых специфические рецепторы слизистой оболочки захва-
тывают его с последующей резорбцией, далее витамин В12 транспортируется
в капиллярную сеть, где связывается с другим транспортным протеидом —
транскобаламином и поглощается печенью, костным мозгом и клетками дру-
1их органов. За сутки всасывается 4—5 мкг витамина В12, который депониру-
ется в печени, и его запасов достаточно на 3—5 лет при условии полного
прекращения поступления витамина извне. Кофермент витамина В|2 — ме-
тилкобаламин, катализируя процесс перехода фолиевой кислоты в ее актив-
ную форму, способствует образованию из уридинмонофосфата тимидина,
который участвует в синтезе ДНК.
При дефиците витамина В|2 нарушается синтез ДНК, однако синтез РНК
продолжается и это приводит к появлению клеток с увеличенной массой и
степенью зрелости цитоплазмы. Цитоплазма опережает в своем созревании
ядро, что приводит к образованию в костном мозге мегалобластов — больших
клеток с тонкими нитями хроматина, а также мегалоцитов и макроцитов —
больших эритроцитов, насыщенных гемоглобином. Нарушение нормального
созревания клеток сопровождается неэффективным эритропоэзом — ретику-
лоцитопенией. Поражаются все линии кроветворения, возможна лейкопения
и тромбоцитопения.
Недостаток витамина В|2 способствует биохимическим нарушениям —
дефектам превращения гомоцистеина в метионин, который необходим для вы-
работки холина и холиносодержаших фосфолипидов, участвующих в мети-
лировании протеида — миелина. Наряду с этим, отсутствие кофактора адено-
зилкобаламина, являющегося метаболически активной формой витамина В12,
сопровождается синтезом нефизиологичных жирных кислот, которые включа-
ются в структуру нейролипидов. Эти изменения метаболизма способствуют
развитию неврологических осложнений при дефиците витамина В|2 (рис. 7.9.1).
Отсутствие
гастрогликопротеида
Атрофия слизистой
желудка
Пищеварительный
тракт
Глоссит Хантера —
"лакированный язык"
Атрофия слизистой
желудка, кишечника
Увеличение печени
—► Эндогенный —
дефицит витамина В|.
-► Нарушение -
синтеза ДНК
-► Нормальный
синтез РНК
\
Нарушение
превращения
гомоцистеина
в метионин
Нарушение
структуры
нейролипидов,
гибель нейронов
Костномозговое кроветворение—
образование клеток с увеличенной массой
I
Неврологический синдром
(фуникулярный мислоз):
потеря пространственной
и вибрационной чувстви-
тельности
Мсгал областное
кроветворение
Анемия
_i—.
органов: мозг, сердце
Головокружение
Головная боль
Сердцебиение
Неэффективный
эритропоэз
Укорочение сроков
жизни эритроцитов
Утилизация
продуктов распада:
Интоксикация
Субфебрнльная
температура
Желтуха
Рис. 7.9.1. Патогенез и клинические синдромы мегалобластных анемий
854

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В проявлениях заболевания можно выделить три синдрома: анемический,
поражение пищеварительной системы и неврологический.
Анемия обычно развивается медленно и незаметно, может быть различ-
ной степени выраженности. По мере истощения запасов витамина В12 в пече-
ни отмечается прогрессирование анемии. Больные жалуются на слабость,
быструю утомляемость, сердцебиение, головные боли, головокружение, одыш-
ку при небольшой физической нагрузке. Однако у ряда больных в связи с
хорошей функциональной активностью макроцитов и развитием процессов
адаптации симптомы гипоксии могут длительно не появляться.
Кожные покровы бледные, с лимонным оттенком, выражена желтушность
склер, одутловатость лица, отечность нижних конечностей. Со стороны сер-
дечно-сосудистой системы определяются изменения, характеризующиеся та-
хикардией, систолическим шумом на верхушке и на легочной артерии, «шу-
мом волчка» на яремных венах, развитием сердечной недостаточности.
Вследствие анемии на ЭКГ появляются нарушения реполяризации — отри-
цательные зубцы Т во всех отведениях. Температура тела обычно субфеб-
рильная, в период выраженной анемии, вплоть до развития пернициозной
комы, температура повышается до 39—40°С.
Поражение пищеварительной системы проявляется жалобами на сниже-
ние аппетита, появляется отвращение к некоторым продуктам, боли в живо-
те, перемежающиеся запоры и поносы. К ранним классическим проявлениям
болезни относится глоссит — ощущение «жжения» и боли в языке, а также
слизистой оболочке десен и губ. Края и кончик языка ярко-красного цвета, с
изъязвлениями и афтозными изменениями. В дальнейшем сосочки языка ат-
рофируются и он становится «лакированным». Атрофические процессы, со-
четающиеся с воспалением, наблюдаются на слизистой оболочке полости рта,
горла, глотки, желудка, что сопровождается стойкой ахилией и диспепсиче-
скими явлениями — отрыжкой, тошнотой. У 50% больных отмечается увели-
чение печени, несколько реже — спленомегалия.
Неврологический синдром характеризуется развитием фуникулярного мие-
лоза боковых и/или задних столбов спинного мозга. Этот процесс начинается
с разрушения миелиновых оболочек с дальнейшей дегенерацией аксонов и
гибелью нейрона. При поражении задних столбов возникает потеря простран-
ственной, глубокой и вибрационной чувствительности, атаксия и нарушение
координации движений пальцев рук, но болевая чувствительность сохраняет-
ся. Больные жалуются на ощущения «ползания мурашек», шаткости и неуве-
ренности при ходьбе, может присоединиться дисфункция тазовых органов по
типу недержания, сухожильные рефлексы снижены, при тяжелой анемии раз-
вивается атрофия мышц нижних конечностей. Если избирательно поражают-
ся боковые столбы спинного мозга, преобладают симптомы спастического
спинального паралича — положительные патологические симптомы Бабин-
ского и Ромберга, гиперрефлексия, нижний спастический парапарез, наруше-
ние функции тазовых органов по типу задержки.
В процесс могут вовлекаться периферические и черепные нервы, голов-
ной мозг. Возникают психические нарушения — бред, галлюцинации, психозы.
Появляются раздражительность, депрессия, снижение памяти, слабоумие,
может нарушаться восприятие желтого и синего цветов.
855

ДИАГНОСТИКА
Периферическая кровь характеризуется гиперхромной анемией с цвето-
вым показателем выше 1 и достигает 1,5. Это объясняется тем, что количе-
ство эритроцитов снижается в большей степени, чем концентрация гемогло-
бина. Эритроциты морфологически изменены, больших размеров — макроциты,
мегапоциты, эритрокариоциты, мегалобласты с повышенной концентрацией
гемоглобина в каждой клетке. Определяются пойкилоцитоз, шизоцитоз, а
также эритроциты с остатками ядер — кольца Кэбота и тельца Жолли. Коли-
чество ретикулоцитов снижено, в период обострения заболевания — полное
исчезновение. Наблюдаются изменения со стороны белой крови — лейкопе-
ния, нейтропения с характерным сдвигом вправо и появлением гигантских
нейтрофилов с полисегментацией ядер. Отмечается моноцитопения, эозино-
пения, относительный лимфоцитоз. Часто определяется тромбоцитопения с
необычными по форме и величине клетками.
В миелограмме находят эритроидную гиперплазию и нарушение созрева-
ния клеток — большое количество мегалобластов с ранней гемоглобинизаци-
ей цитоплазмы и отсутствие оксифильных форм. Нарушается также созрева-
ние гранулоцитов. Снижается соотношение миелоидных и эритроидных
элементов.
В связи с неэффективным эритропоэзом в костном мозге и распадом до
90% мегалобластов в сыворотке крови повышается непрямой билирубин, уве-
личивается выделение стеркобилина с калом, резко возрастает активность лак-
татдегидрогеназы.
Для определения дефицита витамина В12 как источника мегалобластоза
необходимо исследование его в сыворотке крови. Нормальные показатели со-
ставляют 200—900 нг/мл. Уровень ниже 100 нг/мл свидетельствует о недостат-
ке витамина В|2. Дополнительным методом оценки истинного дефицита вита-
мина В|2 служит определение в моче метилмалоновой и пропионовой кислот.
Патогенез дефицита витамина В12 устанавливают с помощью теста Шил-
линга, который состоит в том, что больной получает внутрь радиоактивный
витамин В12, спустя 1—6 часов парентерально вводят 1000 мкг немеченого
витамина для насыщения печеночного депо. Затем измеряют содержание ра-
диоактивной метки в суточной моче. Существующие модификации теста по-
зволяют сделать заключение о причине дефицита витамина В,2:
• нарушение процессов всасывания в кишечнике;
• дефицит внутреннего фактора;
• обсемененность кишечника кишечной флорой.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика В|2-дефицитной анемии проводится с
аутоиммунной гемолитической анемией, эритромиелозом, фолиеводефицит-
ной анемией.
При аутоиммунной гемолитической анемии не обнаруживаются мегало-
бласты, характерны ретикулоцитоз и положительная прямая реакция Кумбса.
При эритромиелозе бластные клетки имеют сходство с мегалобластами,
однако для них не характерны признаки созревания.
У больных с дефицитом фолиевой кислоты отсутствуют неврологические
нарушения в виде фуникулярного миелоза, свойственного В12-дефицитной
856

анемии. Важным показателем, подтверждающим мегалобластную анемию,
служит терапевтическая эффективность витамина В|2.
При преобладании у больного неврологической симптоматики диффе-
ренциальный диагноз необходимо проводить с компрессионными повреждени-
ями спинного мозга и рассеянным склерозом.
Для дифференциальной диагностики пернициозной анемии важное зна-
чение имеет установление основного патологического процесса. С этой целью
необходимо всестороннее клиническое обследование больного, включающее
определение желудочной секреции не только в базальных условиях, но и при
стимуляции гистамином, рентгенологическое и эндоскопическое исследова-
ние желудочно-кишечного тракта, по показаниям биопсии слизистой, иссле-
дования кала для исключения глистной инвазии.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация В|2-дефицитной анемии основана на этиологическом фак-
торе, который в ряде случаев можно обнаружить у больного. Различают перни-
циозную анемию, обусловленную отсутствием «внутреннего фактора» — гаст-
рогликопротеида при атрофии слизистой оболочки желудка, тотальной и
субтотальной резекции желудка. Дефицит цианокобаламина можс! возникнуть
при заболеваниях тонкого кишечника, особенно в условиях обсеменения боль-
шим количеством бактерий. Патология полвздошной кишки (спру, энтерит,
туберкулез) приводит к нарушению процессов всасывания витамина В|2 и со-
провождается мегалобластной анемией. Выделяют также клинические формы
этой анемии, которая отмечается у больных дифиллоботриозом, поскольку при
глистной инвазии происходит конкурентное потребление витамина В12.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Особенности течения характеризуются периодами ремиссии и рецидивов,
однако в условиях современной терапии можно достичь полного излечения.
Агастрическая пернициозная анемия развивается после тотальной резек-
ции желудка в результате нарушения абсорбции алиментарного витамина В|2
вследствие выпадения секреции внутреннего фактора. Симптомы могут по-
явиться через 1—3 года после оперативного вмешательства. Наиболее частые
жалобы на общую слабость, жжение языка, парестезии. В более поздние пе-
риоды заболевания присоединяются спинальные нарушения. Со стороны крови
определяется макроцитоз и в дальнейшем — мегалобластная анемия.
Целиакия-спру — заболевание, встречающееся в тропических странах, со-
провождается морфологическими изменениями в слизистой оболочке тонкого
кишечника, что способствует нарушению всасывания жиров, углеводов, абсорб-
ции комплекса витамин В|2 + внутренний фактор. Наряду с диареей, у больных
появляется симптомокомплекс — глоссит, стоматит, трещины у углов рта, раз-
вивается недостаточность эндокринных желез (гипофиза, надпочечников).
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения В12-дефицитной анемии развиваются в случаях выраженной
анемии и проявляются коматозным состоянием, при несвоевременной диаг-
ностике и длительном течении заболевания специфические неврологические
нарушения могут приобретать необратимый характер.
857

ЛЕЧЕНИЕ
Залогом успешного лечения больных с мегалобластной анемией служит
специфическая терапия основного заболевания и коррекция патофизиологи-
ческих механизмов, которые привели к дефициту витамина В12.
1. Лечение пернициозной анемии основано на заместительном введении
витамина В|2.
Циаиокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день.
Оксикобаламин — по 1 мг/сут через день на протяжении 4—6 недель.
На 3—4-й день от начала лечения витамином В|2 улучшается картина
периферической крови — увеличивается содержание ретикулоцитов, в мие-
лограмме отмечается трансформация мегалобластического кроветворения в
нормобластическое.
Гематологические показатели нормализуются за 6 недель, однако невро-
логические нарушения остаются на протяжении 18 месяцев, в связи с чем
необходимо продолжить введение витамина В|2 1 раз в неделю в течение
2 месяцев, а затем 2 раза в месяц по 400—500 мкг.
При наличии фуникулярного миелоза дозы витамина В12 увеличивают до
1000 мкг ежедневно.
Подтверждением эффективности лечения являются улучшение самочув-
ствия больного, ретикулоцитоз, увеличение уровня гемоглобина и количе-
ства эритроцитов, нормализация числа лейкоцитов и тромбоцитов.
2. Переливание эритроцитарной массы рекомендуется при развитии ане-
мической комы, признаках сердечной недостаточности, энцефалопатии. Эрит-
роцитарная масса должна вводиться медленно в начальной дозе 100 мл.
ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Фолиеводефицитная анемия — заболевание, характеризующееся мегало-
бластным типом кроветворения в результате нарушения синтеза ДНК. Чаще
развивается у лиц молодого возраста, у детей, беременных.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины дефицита фолиевой кислоты состоят в недостаточном ее по-
ступлении, недостаточном всасывании, нарушении метаболизма, повышен-
ной потребности.
Неадекватное поступление с пищей фолиевой кислоты отмечается у неко-
торых детей при искусственном вскармливании, у подростков, часто у боль-
ных алкоголизмом, при отсутствии в рационе сырых овощей и фруктов. Не-
достаточное всасывание фолиевой кислоты характерно для синдрома слепой
кишки, мальабсорбции, кишечных инфекций, спру, болезни Крона, лимфо-
мы кишечника. Нарушение метаболизма возникает в связи с тем, что некото-
рые лекарственные препараты являются антагонистами фолатов (метотрек-
сат); антагонистами пуринов (6-меркаптопурин, азатиоприн); антагонистами
пиримидинов (5-фторурацил, цитозин-арабинозид). Повышенная потребность
в фолиевой кислоте определяется в период беременности, лактации, грудном
возрасте, при хронических гемолитических анемиях в связи с повышенным
гемопоэзом, хроническом гемодиализе.
858

Фолиевая кислота (птероилглутаминовая кислота) содержится в таких
продуктах, как овощи, фрукты, дрожжи, печень и грибы. Фолаты всасывают-
ся в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки. В эпители-
альных клетках полиглутаматы восстанавливаются до дигидро- и тетрагидро-
фолатов, которые связываются с белками и транспортируются в форме
метилтетрагидрофолата. Тетрагидрофолиевая кислота совместно с цианоко-
баламином участвует как кофермент в биосинтезе пуриновых и пиримидино-
вых нуклеотидов, в превращениях аминокислот (гисгидина в глутаминовую
кислоту), необходимых для образования ДНК. Общее количество фолата в
организме около 70 мг, третья часть представлена печеночными запасами.
В условиях дефицита фолиевой кислоты нарушается процесс эритропоэза и
развивается мегалобластный тип кроветворения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиника фолиеводефицитной анемии включает общеклинические симпто-
мы — головокружение, слабость, одышку, сердцебиение, бледность кожных
покровов, увеличение селезенки.
Имеются изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, однако
степень их выраженности меньше, чем при d,,-дефицитной анемии. Атрофи-
ческие процессы слизистых незначительны., желудочная секреция снижена,
однако ахилия не отмечается. Отсутствует неврологическая симптоматика
фуникулярного миелоза.
ДИАГНОСТИКА
Диагностика основана на характерных изменениях периферической крови
и костного мозга, которые свидетельствуют о мегалобластном типе эритропо-
эза. Лабораторный показатель, имеющий решающее значение для отличия
фолиеводефицитной анемии от других мегалобластных анемий, — это сни-
жение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах. Дополни-
тельным лабораторным тестом служит определение в моче после нагрузки
гистидином форминоглутаминовой кислоты, которая выделяется в увеличен-
ном количестве при дефиците фолиевой кислоты.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика фолиеводефицитной анемии проводится
с мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В12.
Для отличия этих заболеваний необходимо обращать внимание на возраст
больного, В 12-дефицитная анемия чаще развивается в пожилом возрасте, фо-
лиеводефицитная— в молодом. Для фолиеводефицитной анемии не характер-
ны атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта,
неврологические изменения. Главным критерием дифференциации мегало-
бластных анемий является уровень цианокобаламина и фолиевой кислоты в
сыворотке крови и эритроцитах, результаты теста Шиллинга для оценки вса-
сывания цианокобаламина, а также нагрузочная проба с гистидином с после-
дующим определением выделения форминоглутаминовой кислоты. Регенера-
торный тип кроветворения возникает при цианокобаламинодефицитной анемии
859

при назначении витамина В|2 и фолиевой кислоты. У больных с дефицитом
фолиевой кислоты лечебный эффект отмечается только при ее назначении,
что также необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заключается в назначении фолиевой кислоты в дозе 5—15 мг/сут
на протяжении 4—6 недель до улучшения гематологических показателей.
С профилактической целью в период беременности и лактации необходимо
принимать 1 мг/сут фолиевой кислоты.
7.10. АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
Алластическая анемия — заболевание, характеризующееся значительным
угнетением костномозгового кроветворения, нарушением созревания эрит-
роидных, миелоидных и мегакариоцитарных элементов, развитием панцито-
пении.
Апластическая анемия встречается преимущественно в молодом и сред-
нем возрасте, чаще у женщин. У пожилых людей в результате ограниченных
резервов костного мозга после инфекции или воспаления возможно развитие
апластического состояния. В педиатрической практике апластическая ане-
мия проявляется в школьном, реже в дошкольном возрасте.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Существуют наследственные и приобретенные формы апластической ане-
мии. Выделяют апластические анемии Фанкони и Эстрена—Дамешека, насле-
дуемые по аутосомно-рецессивному типу. У 50% больных с приобретенными
формами не удается установить этиологический фактор, и такие анемии отно-
сят к идиопатическим. В остальных случаях выявлены различные экзогенные
причины, которые вызывают депрессию костного мозга.
К экзогенным факторам относятся:
• лекарственные препараты:
• цитостатики и иммунодепрессанты (антагонисты фолиевой кислоты,
алкилирующие препараты, антрациклины, производные нитрозомочевины,
аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований);
• антибактериальные препараты — левомицетин (хлорамфеникол), стреп-
томицин, сульфаниламиды);
• золото- и серосодержащие соединения;
• химические вещества — бензол и его производные, мышьяк, инсек-
тициды, тяжелые металлы (ртуть, висмут);
• ионизирующая радиация;
• инфекционные агенты (вирус Эпштейна—Барра), парвовирус, вирусы
инфекционного гепатита А, С, инфекционного мононуклеоза, гриппа, ВИЧ-
инфекции. Редко апластическая анемия развивается у больных туберкулезом,
системной красной волчанкой, сепсисом, пароксизмальной ночной гемогло-
бинурией.
Апластические состояния возникают также при замещении костного моз-
га метастазами злокачественных опухолей, при миелофиброзе, болезнях на-
копления.
860

Патогенез наследственной апластической анемии обусловлен, по-види-
мому, нарушением обмена ДНК, что сопровождается угнетением гемопоэза.
У больных с анемией Фанкони и Эстрена—Дамашека определяются, как пра-
вило, хромосомные аберрации, обусловленные дефектом репарации ДНК.
В основе апластической анемии лежит патология полипотентных гемопо-
этических стволовых клеток, сопровождающаяся уменьшением их количе-
ства и функциональной несостоятельностью, что подтверждается обнаруже-
нием у больных снижения колониеобразующей способности костного мозга.
В качестве возможного механизма развития гипоплазии гемопоэза рассмат-
ривается нарушение стромы, составляющей микроокружение стволовым клет-
кам и определяющей их дифференциацию.
С помощью цитохимических исследований у больных апластической ане-
мией выявлены изменения метаболизма кроветворных клеток, в первую оче-
редь это касается нуклеопротеидов, что ведет к нарушению утилизации раз-
личных гемопоэтических веществ, участвующих в процессах пролиферации —
железа, фолиевой кислоты, гемопоэтинов, цианокобаламина.
Некоторые клинические наблюдения свидетельствуют, что апластическая
анемия опосредуется иммунными механизмами. У ряда больных токсическое
действие химических веществ, вирусов, ионизирующей радиации приводит к
относительной аплазии костного мозга, панцитопении, однако эти измене-
ния являются обратимыми и сопровождаются нормализацией клеточных эле-
ментов крови при устранении повреждающего фактора. В некоторых случаях
возникает необратимая супрессия костного мозга, которая не является дозо-
зависимой по отношению к токсическому агенту. В последние годы боль-
шинство случаев апластической анемии объясняется нарушением функцио-
нирования иммунной системы. Подтверждением служат данные о наличии у
ряда больных апластической анемией антител к клеткам периферической крови
или костного мозга. В экспериментальных условиях воспроизведена иммун-
ная аплазия костного мозга при введении животным антикостномозговой,
антиэритроцитарной, антилейкоцитарной и антитромбоцитарной сывороток.
Предполагается, что апластическая анемия опосредуется антителом, направ-
ленным против антигена на уровне стволовой клетки. Этот механизм может
проявляться также на уровне коммитированной клетки, что подтверждается
существованием изолированной эритроцитарной аплазии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В результате поражения всех трех ростков кроветворения в клинической
картине заболевания проявляются общеанемические симптомы, кровоточи-
вость и инфекционные осложнения. По течению апластическая анемия мо-
жет быть острой, подострой и хронической. Симптоматика зависит от степе-
ни выраженности панцитопении и скорости прогрессировать! процесса.
При остром и подостром вариантах заболевания больной жалуется на сла-
бость, сердцебиение, одышку, головокружение, потерю аппетита, боль в ко-
стях. Присоединяются геморрагические проявления — кровотечения из носа,
десен, почек, желудка, матки. Они обычно выражены нешачшелыю, но ха-
рактерными являются кровоизлияния в сетчатку и нешральную нервную си-
стему. При объективном исследовании определяйiси бледность кожных по-
кровов и слизистых с восковидным оттенком. На коже, слизистых и
конъюнктивальных оболочках имеются пепехни, жхнмозы. В патогенезе ге-
861

моррагических осложнений имеет значение тромбоцитопения и нарушение
функции тромбоцитов, что приводит к нарушениям в системе свертывания
крови. Важная роль в развитии геморрагического синдрома принадлежит по-
вышению проницаемости стенки сосудов. Подкожно-жировая клетчатка со-
хранена при остром течении. Язвенно-некротические изменения слизистых
обычно не выявляются. Лимфатические узлы не увеличиваются. Температура
тела остается нормальной. Лихорадочное состояние обусловлено присоеди-
нением вюричной инфекции. Из-за выраженной нейтропении воспалитель-
ные реакции не проявляются. Со стороны сердечно-сосудистой системы от-
мечается смещение границ сердечной тупости, глухость тонов, систолический
шум на верхушке и сосудах. Печень и селезенка не увеличены.
При хроническом варианте начало заболевания медленное, однако несмотря
на то, что аплазия костного мозга может прогрессировать, возможно частич-
ное восстановление кроветворения. Причиной смерти обычно являются кро-
вотечения или присоединившиеся инфекционные заболевания (грипп, пнев-
монии, абсцессы).
ДИАГНОСТИКА
Картина периферической крови характеризуется панцитопенией: анемией,
лейкопенией, тромбоцитопенией. Анемия чаще нормохромная, реже — ги-
перхромная. Эритроциты обычно нормохромно-нормоцитарные, может быть
выражен незначительный макроцитоз. Рстикулоциты в незначительном ко-
личестве или полностью отсутствуют. Количество лейкоцитов менее 1,5х109/л
за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом относительного
или абсолютного характера.
Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов снижена. Наря-
ду с уменьшением количества тромбоцитов отмечаются дефекты плазменных
факторов гемостаза с явлениями гипокоагуляции. СОЭ увеличена. При тяже-
лой форме апластической анемии в периферической крови уменьшается ко-
личество гранулоцитов — менее 500, количество тромбоцитов — менее 20x1 С/л,
а ретикулоцитов — менее 0,1%.
В костномозговом пунктате при апластической анемии выявляется умень-
шение клеточных элементов как гранулоцитарного, так и эритроцитарного
ряда с нарушением созревания их на ранних стадиях. Мегакариоциты встре-
чаются редко или отсутствуют. При прогрессировании заболевания происхо-
дит опустошение костного мозга, обнаруживаются лишь единичные костно-
мозговые элементы — плазматические клетки, лимфоциты, эритробласты.
В тяжелых случаях гемопоэтические элементы замещены жировой тканью.
В трепанобиоптате значительно уменьшено количество клеток мегакариоци-
тарной и миелоидной линии, преобладает жировая ткань, на фоне которой
видны очаговые участки сохраненного гемопоэза.
В сыворотке крови повышена концентрация железа, а ее железосвязываю-
щая способность остается в пределах нормы, процент насыщения трансфер-
рина около 100. У больных развивается гемосидероз в результате усиленного
разрушения функционально неполноценных эритроцитов, нарушения синте-
за гема, существенного снижения включения железа в эритроидные клетки.
Гемосидероз носит генерализованный характер, железосодержащий пигмент
выявляется в печени, селезенке, коже, костном мозге, лимфатических узлах.
862

Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика проводится с острым лейкозом (алейке-
мический вариант), мегалобластной анемией, болезнью Маркиафави—Мике-
ли, миелодиспластическим синдромом, метастазами рака в костный мозг. Для
дифференциации этих состояний важное значение имеют результаты иссле-
дования миелограммы и трепанобиопсии. При остром лейкозе определяется
бластная инфильтрация костного мозга в отличие от апластической анемии,
при которой костный мозг обеднен клеточными элементами. При В ^-дефи-
цитной анемии в костном мозге — гиперплазия эритроидного ростка, эритро-
поэз совершается по мегалобластному типу. Болезнь Маркиафави—Микели
имеет сходную клиническую картину с апластической анемией, протекаю-
щей с гемолитическим компонентом. Отличительными признаками служат
тромбозы, гипосидеринемия, раздражение красного ростка, нормальное ко-
личество миелокариоцитов в костномозговом пунктате, характерные для ге-
молитической анемии.
Основными признаками миелодиспластического синдрома являются цито-
пения и выраженные морфологические изменения кроветворных клеток. В пе-
риферической крови обнаруживаются макроциты, овалоциты, нормобласты,
мсгалобласты. В отличие от апластической анемии, при мислодиспластиче-
ском синдроме имеются лейкемические признаки: в периферической кро-
ви — единичные властные клетки, в гемограмме — повышенное содержание
миелобластов и монобластов с тельцами Ауэра.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Выделяют наследственные анемии Фанкони, Эстрена—Дамешека, Блек-
фана-Даймонда и приобретенные апластические анемии. В соответствии с кли-
ническими проявлениями существует несколько вариантов болезни: анемия
с симптомами гипоксии, геморрагическим компонентом, гемолитическим
компонентом. По морфологической картине периферической крови, миело-
граммы и трепанобиоптата различают формы с поражением всех трех ростков
кроветворения и с преимущественным нарушением эритроидного ростка (пар-
циальная форма — красноклеточная аплазия).
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
Наследственная апластическая анемия Фанкони передается по аутосом-
но-рецессивномутипу, проявляется в детском возрасте. Характеризуется пан-
цитопенией — анемией, лейкоцитопенией, тромбоцитопенией. Патология
крови сочетается с врожденными соматическими аномалиями с характерным
фенотипом: карликовость, микроцефалия, деформация ушных раковин, по-
лидактилия, гипоплазия первых пальцев кистей лучевой кости или их отсут-
ствие, гиперпигментация кожных покровов, гипогенитализм, аномалии раз-
вития сердца, почек. У многих детей определяют хромосомные нарушения.
Наследственная апластическая анемия Эстрена—Дамешека по гематоло-
гическим проявлениям сходна с анемией Фанкони, однако не сопровождает-
ся врожденными аномалиями развития.
Наследственная парциальная апластическая анемия Блекфана—Даймонда
проявляется уже в течение первых трех месяцев жизни. Происходит избира-
863

тельное поражение эритроцитарного ростка, количество лейкоцитов и тром-
боцитов в пределах нормы. У детей определяются низкий рост и деформация
пальцев рук.
Клинический вариант заболевания с преобладанием геморрагического ком-
понента характеризуется повторяющимися кровотечениями из десен, носа,
желудка и меноррагиями. Петехии и кровоподтеки на коже, кровоизлияния в
сетчатку глаз. В костномозговом пунктате выявляется избирательное угнете-
ние мсгакариоци1арной функции — о1сую1вие или резкое снижение количе-
ства мегакариоцитов.
Особая форма апластической анемии проявляется внутрисосудистым ге-
молизом по типу пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Наряду с панци-
топенией и общеанемическими симптомами у больных периодически появ-
ляется желтуха, повышается уровень непрямого билирубина, свободного
гемоглобина в плазме, наблюдаются гемоглобинурия, гемосидеринурия, по-
ложительный кислотный тест Хема.
Приобретенная красноклеточная аплазия развивается в зрелом возрасте.
У 1/3 больных обнаружена связь заболевания с опухолью вилочковой железы
(тимомой). У ряда больных обнаруживается комплемент IgG, обладающий
избирательной цитотоксичностью в отношении эритробластов костного моз-
га. Описаны случаи заболевания с наличием Т-киллеров, которые разрушают
эритроидные элементы. У некоторых больных антитела ингибируют эритро-
поэтин.
Клинические проявления состоят из жалоб на слабость, одышку, сердце-
биение, головокружение, определяется бледность кожных покровов, печень
и селезенка не увеличены. В кропи — нормохромная анемия, снижение коли-
чества рстикулоцитоп, лейкоциты и тромбоциты в пределах нормы. Течение
заболевания хроническое, возможна трансформация заболевания в гемоблас-
тоз — острый недифференцированный лейкоз, эритромиелоз.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Переливание крови и ее продуктов следует производить только при осо-
бой необходимости. Трансфузии эритроцитов показаны при выраженной ане-
мии, признаках гипоксии мозга; трансфузии лейкоцитов — при гнойно-сеп-
тических процессах; трансфузии тромбоцитов — при геморрагических
осложнениях. Эритроцитарная масса должна содержать отмытые эритроци-
ты, а при наличии гемолитического компонента — отмытые размороженные
эритроциты. Частота гемотрансфузий определяется уровнем гемоглобина —
до 80—90 г/л. Осложнения длительных и массивных трансфузий эритроци-
тов — гиперсидероз, изосенсибилизация. Необходимо иметь в виду, что пред-
шествующие гемотрансфузий создают риск для последующей миелотранс-
плантации.
2. Трансплантация костного мозга служит эффективным методом лечения
апластической анемии, особенно у лиц молодого возраста. Идеальным доно-
ром является однояйцевый близнец или специально подобранный и совмес-
тимый по HLA-системе. Для профилактики реакции отторжения перед транс-
плантацией применяют иммунодепрессию цитостатиками и облучением.
3. Глюкокортикоиды показаны при аутоиммунной форме заболевания, при
парциальной красноклеточной аплазии. Эффект глюкокортикоидов при ап-
ластической анемии связывают с их способностью стимулировать эритроци-
864

тарный, мегакариоцитарный ростки кроветворения. Суточная доза преднизо-
лона составляет 60—120 мг с последующим переходом на поддерживающие
дозы (15—20 мг в сутки). При эффективности препарата продолжительность
лечения составляет от 4 недель до 3—4 месяцев. Если на протяжении 2 недель
не наступает улучшение гемограммы, глюкокортикоиды отменяют.
4. Лечение анаболическими препаратами оправдано в связи с их способно-
стью стимулировать кроветворение. При базисной терапии глюкокортикои-
дами анаболические стероидные препараты устраняют нежелательные ката-
боличекие эффекты преднизолона. Назначают неробол по 20 мг/сут, анаполон
(оксиметолон) по 200 мг/сут в течение 5—6 месяцев, тестостерона пропионат
5% раствор по 1 мг 2 раза в сутки, сустанон-250 1 раз в месяц. Осложнением
длительного лечения этими препаратами является холестатический гепатит.
5. Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется у пожилых боль-
ных апластической анемией, при отсутствии идентичного донора костного
мозга. Механизм лечебного эффекта обусловлен подавлением антител против
клеток крови. Препарат вводится внутривенно капельно по 120—160 мг 1 раз
в день в течение 10—15 дней. Положительный эффект отмечен у 60% боль-
ных и характеризуется увеличением количества эритроцитов и лейкоцитов.
Количество лимфоцитов и тромбоцитов снижается в процессе лечения.
Осложнения при назначении антилимфоцитарного глобулина: аллерги-
ческие реакции, геморрагический синдром, инфекционно-воспалительные
процессы.
6. Лечение иммунодепрессантами представляет собой эффективный метод
подавления продукции у-интерферона и фактора некроза опухолей.
Циклоспорин А (сандиммун) — метаболит грибка Tolipocladium infeatum.
Применяют по 5 мг/кг в сутки внутрь или внутривенно в течение 2—6 меся-
цев. Если на протяжении 3 месяцев не отмечается гематологическое улучше-
ние, препарат отменяют. Циклоспорин обладает нсфротоксичностью, повы-
шает артериальное давление.
При парциальной красноклеточной аплазии препаратами выбора являют-
ся 6-меркаптопурин по 50—100 мг, циклофосфан 100—150—300 мг в сутки в
течение 4—6 недель.
7. Лечение колониестимулирующими факторами основано на способности
миелоидных факторов роста устранять нейтропению. С помощью рекомби-
нантного метода созданы гранулоцитарные колониестимулируюшие факторы
(ленограстим, фил-грастим, нартограстим) и гранулоцитарно-макрофагаль-
ные факторы роста — лейкомакс, молграмостим.
Применяют колониестимулируюшие факторы внутривенно вдозе 5 мкг/кг/сут
в течение 14 дней.
8. Спленэктомия показана больным, у которых отсутствует эффект от при-
менения глюкокортикоидов. Для оценки результативности операции необхо-
димо принимать во внимание степень колониеобразуюшей способности кост-
ного мозга.
9. При планировании тактики лечения больных с парциальной краснокле-
точной анемией необходимо исключить тимому, и в этих случаях показана
тимэктомия. Идиопатическая форма поддается лечению иммунодепрессантами
(преднизолоном, циклофосфаном, 6-меркаптопурином, винкристином). По-
ложительный эффект отмечен при применении циклоспорина. /^
< *t&
- ««к

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
CLC -
Нр
18
ISl -
NO
RAST -
ААП -
АБА -
АВ-бло-
када —
АВ -
ЛГ
АД
АДГ -
АКТГ -
АКШ -
АЛТ -
АМК -
АОС -
АПФ -
АРЗТ -
АРНТ -
АРПТ -
ACT -
АСГ -
АСК -
АСЛ-0 -
AT II -
АФП -
АЧТВ -
АШ -
БА -
БКА -
БП -
БЭБ -
ВИЧ -
ВКС -
ВПГ -
ВЭМ -
ГБ -
866
синдром синусового узла
хеликобактсрная (кампилобак-
терная) инфекция
иммуноглобулин
международный индекс чувстви-
тельности
оксид азота
радиоаллергосорбентный тест
антиаритмические препараты
аневризма брюшной аорты
атриовентрикулярная блокада
атриовентрикулярной
артериальная гиперкнзия
артериальное давление
антидиуретический гормон
ааснокортикотропный гормон
аортокоронарное шунтирование
аланинаминотрансфераза
аминокислота
анионобменные смолы
ангиотензинпревращающий фер-
мент
аллергическая реакция замед-
ленного типа
аллергическая реакция немед-
ленного типа
аллергическая реакция поздне-
го типа
аспартатаминотрансфераза
антистрептогиалуронидаза
антистрептокиназа
антистрептолизин-0
ангиотензин II
ал ьфа-фетопротеи н
активированное частичное тром-
бопластиновое время
анафилактический шок
бронхиальная астма
балонная коронароангиоплас-
тика
базисные препараты
бронхоэктатическая болезнь
вирус иммунодефицита человека
внезапная коронарная смерть
вирус простого герпеса
велоэргометрия
гипертоническая болезнь
1 ИГ -
ГК -
ГКМП -
ГКС -
ГЛЖ -
ГЛП -
ДАД -
ДВС-
синдром—
ДКМП -
ДМ
ДМВ -
ДМЖП-
ДМПП -
дп
дпк -
дпп -
ДФАР -
ЖЕЛ -
ЖКТ -
ЖТ -
ЖЭ -
зен -
иАПФ -
ИБС -
ИВЛ -
ИДСК -
ИЛ -
ИМ -
ип -
ипд -
иэ -
КА -
кдо -
кид -
дкм -
КР -
гепарининдуцированная тром-
боцитопения
гипертонический криз
гипертрофическая кардиомиопа-
тия
гл юкокорти костероиды
Гипертрофия левого желудочка
гиперлипопротеидемия
диастолическое артериальное
давление
синдром диссиминированного
внутрисосудистого свертывания
дмлаташюнная кардномиопатия
дерматомиозит
волны дециметрового диапазона
дефект межжелудочковой пере-
городки
дефект межпредсердной перего-
родки
дополнительный путь (пути)
двенадцатиперстная кишка
дополни гельные пути проведения
дифениламиновая реакция
жизненная емкость легких
желудочно-кишечный тракт
желудочковая тахикардия (тахи-
кардии)
желудочковая экстрасистола (эк-
страсистолы)
застойная сердечная недостаточ-
ность
ингибитор ангиотензинпревра-
щаюшего фермента
ишемическая болезнь сердца
искусственная вентиляция легких
имплантируемый дефибрилля-
тор сердца — кардиовертер
интерлейкин
инфаркт миокарда
истинная полицитемия
индивидуальная полная доза
инфекционный эндокардит
коронарная артерия
конечный диастолический объем
комбинированный иммуноде-
фицит'
дилатационная кардномиопатия
коронарный резерв

кт -
КФК -
кш -
кщс -
ЛА -
лдг -
лпвп -
лпнп -
лпонп-
лт -
ЛФК -
MAC -
мг -
МКБ -
MHO -
мнп -
МО -
мод -
МПС -
МРТ -
НГР -
нжт -
нк -
НРСД -
нспвс-
нс -
НФГМ -
НФП -
нцд -
нэжк -
нэп -
няк -
ОА -
ОАП -
ОЕЛ -
ОЗБА -
оке -
олжн -
олл -
омл -
онмк -
компьютерная томография
креатинфосфокиназа
коронарное шунтирование
кислотно-щелочное состояние
лекарственная аллергия
лактатдегидрогеназа
липопротеиды высокой плотно-
сти
липопротеиды низкой плотности
липопротеиды очень низкой плот-
ности
лейкотриен
лечебная физкультура
синдром Морганьи—Адамса—
Стокса
миогеотин
Международная классификация
болезней
Международное нормализацион-
ное отношение
мозговой натрийуретический пеп-
тид
минутный объем
минутный объем дыхания
мочеполовая система
магнитно-резонансная томогра-
фия
нейрогуморальная регуляция
наджелудочковая тахикардия
недостаточность кровообраще-
ния
нарушение ритма сердечной де-
ятельности
нестероидные противовоспали-
тельные средства
нестабильная стенокардия
натрийуретический фактор го-
ловного мозга
натрийуретический фактор пред-
сердий
нейроциркуляторная дистония
неэстерицированные жирные
кислоты
нейтральная эндопептидаза
неспецифический язвенный ко-
лит
остеоартроз
открытый артериальный проток
общая емкость легких
окклюзивные заболевания брюш-
ной аорты
острый коронарный синдром
острая левожелудочковая недо-
статочность
острый лимфобластный лейкоз
острый миелообластный лейкоз
острое нарушение мезентериаль-
ного кровообращения
ООК -
ООЛ -
ОП -
ОПН -
ОПС -
ОССН -
ОФВ -
ОЦК -
ПАР -
ПВ -
ПГ -
ПЖ -
ПНУФ -
пос -
пев
(ПС вьш.).
PEF -
ПТ -
ПТФС -
РА -
РААС -
РАО -
РБТЛ -
РЖ -
РИСТ -
РИФ -
РН -
РОК -
РСК -
РТГА -
РУА -
РФ -
РФП -
СА -
САД -
САС -
СБ -
СВ -
СВПВ -
СВЧ -
СЖК -
СИ -
синдром
WPW -
СКВ -
СКФ -
острая остановка кровообраще-
ния
остаточный объем легких
острая пневмония
острая почечная недостаточ-
ность
общее периферическое сопро-
тивление
острая сердечно-сосудистая не-
достаточность
объем форсированного выдоха
объем циркулирующей крови
псевдоаллергическая реакция
протромбиновое время
простогландины
поджелудочная железа
предсердный натрийуретический
фактор
пиковая объемная скорость
пиковая скорость выдоха
иароксизмальная тахикардия
поеттромбофлебитический син-
дром
ревматоидный артрит
ренин-ангиотензин-альдостеро-
новая система
расслаивающая аневризма аорты
реакция блаеттрансформации
лимфоцитов
рак желудка
радиоиммуносорбентный тест
реакция иммунофлюоресценции
реакция нейтрализации
розеткообразуюшая клетка
реакция связывания комплемента
реакция торможения гемагглю-
тинации
реакция угольной агглютинации
ревматоидный фактор
радиофармакологический препа-
рат
синоатриальный
систолическое артериальное дав-
ление
симпатоадрсналовая система
сывороточная болезнь
сердечный выброс
синдром верхней полой вены
сверхвысокой частоты поля
свободные жирные кислоты
суточный индекс
синдром Вольфа—Паркинсона—
Уайта
системная красная волчанка
скорость клубочковой фильтрации
867

СЛР
смж
сн
со
сож
соэ
спд
спид
СРБ
сед
СССУ
СУ
ТАФ
тг
ТГФ
тж
т
'н
тп
тегм
ттг
тэ
ТЭЛА
УП
УФО
ФВ
ФВД
ФВЛЖ
ФГА
ФГДС
ФДЭ
ФЖ
ФЖЕЛ
(FEV)
ФК
ФЛ
ФН
ФИО
— сердечно-легочная реанимация
— спинно-мозговая жидкость
— сердечная недостаточность
— слизистая оболочка
— слизистая оболочка желудка
— скорость оседания эритроцитов
— средняя полная доза
— синдром приобретенного имму-
нодефицита
— С-реактивный белок
— системная склеродермия
— синдром слабости синусового
узла
— синусовый узел
— тромбоцитактивирующий фак-
тор
— триглицериды
— тимусный гормональный фактор
— трепетание желудочков
— тропойин
— трепетание предсердий
— тромбоз сосудов головного мозга
— тирсогроиный трмон
— тромбоэмболия
— тромбоэмболия легочной арте-
рии
— узелковый периартериит
— ультрафиолетовое облучение
— фракция выброса
— функция внешнего дыхания
— фракция выброса левого желу-
дочка
— фитогемагглютинины
— фиброгастродуоденоскоиия
— фосфодиэстефаза
— фибрилляция желудочков
— форсированная жизненная ем-
кость легких
— функциональный класс
— фосфолипиды
— физическая нагрузка
— фактор некроза опухоли
ФОЕЛ -
ФП -
ХБ -
ХМ -
хнк -
ХОЗЛ -
хп -
хпн -
хпп -
хс
хен -
цАМФ —
цвд -
иГМФ -
ЦИК -
цмв -
ЦИС -
ЦОГ -
ЦТЛ -
ЧКТА -
чпэкг-
чес -
эгпг -
ЭКГ -
экс -
ЭРП -
эс -
ЭФИ -
ЭхоКГ -
ЭЭГ -
ЯБ
функциональная остаточная ем-
кость легких
фибрилляция предсердий
хронический бронхит
хиломикроны
хроническая недостаточность
кровообращения
хроническое обструктивнос за-
болевание легких
хронический панкреатит
хроническая почечная недоста-
точность
хондропротективные препараты
холестерин
хроническая сердечная недоста-
точность
циклический адснозинмонофос-
фат
центральное венозное давление
циклический гуанозинмонофос-
фат
циркулирующий иммунный ком-
плекс
цитомсгаловирус
центральная нервная система
циклооксигеназа
цитотоксические лимфоциты
чрескожная транслюминалышя
коронарная ангиопластика
чреспищеводная ЭКГ
частота сердечных сокращений
электрограмма пучка Гиса
электрокардиограмма
элсктрокардиостимуляция
эффективный рефрактерный пе-
риод
электростимуляция
электрофизиологическое иссле-
дование
эхокардиография
электроэнцефалограмма
язвенная болезнь

Приложение
ОСНОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Таблица 1
Показатели клинического анализа крови
Показатель
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Гематокритное число, %
СОЭ, мм/ч
Цветной показатель
Ретикулоциты, %
Лейкоциты, Ю'/л
Мужчины
130-160
4,0-5,1
40-48
1-10
Женщины
120-140
3,7-4,7
36-42
2-15
0,86-1,05
0,2-1,2
4-9
Лейкоцитарная формула, % (х. 10 9/л)
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Тромбоциты, 109/л
1-6 (0,04-0,3)
45-70 (2,0-5,5)
0-5 (0,02-0,3)
0-1 (0,0-0,065)
18-40 (1,2-3,0)
2-9 (0,09-0,6)
180-320
Таблица 2
Показатели анализа мочи
Показатель
1
Объем мочи
рН мочи
Бактерии
Белок
Относительная плотность мочи при пробе Зимницкого
Нормальная величина
2
800-1800 мл/сут
4,5-8,0
до 1000/мл
до 0,075 г/сут
максимальная выше 1020
Форменные элементы
Эритроциты в препарате
Лейкоциты в поле зрения
0-2
0—3 (муж.), 0—6 (жен.)
869

Продолжение таблицы 2
Эритроциты
Лейкоциты
Эритроциты
Лейкоциты
Цилиндры
Эритроциты
Лейкоциты
Ураты
Фосфаты
1
Проба Нечипоренко
Проба Каковского—Аддиса
Проба Амбюрже
Кристаллы
2
до 1 000 000/л
до 4 000 000/л
до 2 000 000/сут
до 4 000 000/сут
до 20 000/сут
до 150/мин
до 250/мин
В кислой моче
В щелочной моче
Таблица 3
Показатели секреторной функции желудка
Показатель
Объем сока, мл
Общая кислотность, ммоль/л
Свободная соляная кислота, ммоль/л
Связанная соляная кислота, ммоль/л
Общая кислотная продукция, дебит-час
соляной кислоты, ммоль/мг
Дебит-час свободной соляной
кислоты, ммоль/мг
Пепсин по Туголукову,
концентрация: мг/л
Дебит-час пепсина, мг
Вид секреции
Назальная
50-100
40-60
20-40
10-15
1,5-5,5
55-200
1-4
40-150
200-400
10-40
Последую-
щая
50-110
40-60
20-40
10-15
1,5-6,0
60-220
1-4,5
40-160
200-450
10-50
Субмакси-
мальная
100-140
80-100
65-85
10-15
8-14
300-500
6,5-12
250-540
500-650
50-90
Макси-
мальная
180-200
100-120
90-110
10-15
18-26
650-950
16-24
600-900
500-750
90-100
Таблица 4
Бактериологическое исследование кала
Микрофлора
1
Патогенные микробы семейства кишечных
Общее количество Е. coli
Количество микробов
2
—
lO'-lO8
870

Продолжение таблицы 4
1
Е. coli со слабо выраженными ферментативными свойствами, %
Лактозонегативные энтеробактерии, %
£. coli гемолизирующая
Кокковые формы в обшей сумме микробов, %
Гемолитический стафилококк, % от всех кокковых форм
Бифидобактерии
Микробы рода Proteus
Грибы рода Candida
Е. coli М-17у лиц, леченных колибактерином, бификолом, %
2
до 10
до 5
0
до 25
0
10" и выше
0-103
0-104
0
Таблица 5
Копрологическое исследование
Показатель
Синдромы
Реакция
Мышечные волокна
Нейтральный жир
Жирные кислоты и мыла
Крахмал
Перевариваемая клетчатка (растительная)
Соединительная ткань
Слизь
Оксалаты
Стеркобилин
Билирубин
Результаты
Отсутствуют
Слабощелочная или нейтральная
± (измененные)
Отсутствует
+
Отсутствует
+
Отсутствует
Отсутствует
Отсутствуют
40-280 мг
Отсутствует
Таблица 6
Показатели внешнесекреторной функции поджелудочной железы
Показатель
Амилаза по Wohlgemut, ЕД
Амилаза по Smit—Roe, ЕД
Липаза,
мл (по Comfort)
ЕД (по Tuba—Ноагс)
В крови
16-32
80-120
0,2-1,5
В моче
16-64
до 400
200-500
871

Таблица 7
Диагностические критерии транссудатов и экссудатов
Показатель
Относительная плотность
Белок, г/л
Альбумины/глобулины
Проба Ривальти
Лейкоциты
ЛДГ плевральной жидкости
Транссудат
1,005-1,015
5-25
2,5-4,0
-
до 15
0,6
Экссудат
Выше 1,016
Выше 30
0,5-2,0
+
Выше 15
0,6
Таблица 8
Основные биохимические показатели желчи
Показатель
Билирубин, мкмоль/л
Холестерин, мкмоль/л
Желчные кислоты суммарные, г/л
Белок, г/л
Липопротеидный комплекс, г/л
ДФА-реакция, ЕД опт. пл.
Холато-холестериновый коэффициент
Пузырная
225-702
3,5-8,0
20,3-63,3
5,9-6,9
12,5-17,5
0,05-0,10
6-8
Печеночная
37-154
1,0-5,0
5,2-13,5
2,5-2,9
1,9-2,9
0,070-0,073
Таблица 9
Показатели многофракционного дуоденального зондирования
Фаза
1 — холедоховая
II — закрытого сфинктера Одди
(вводят в зонд 40 мл 33% р-ра
сернокислой магнезии)
III — открытого сфинктера Одди
(пузырного протока)
IV — открытого сфинктера
Л юткенса—Мартынова
(пузырная, порция В)
V — открытого сфинктера Марицци
(печеночная, порция С)
Длительность
10-20 мин
2—6 мин
3—6 мин
20-30 мин
20-30 мин
Количество
желчи
15-20 мл
-
3—5 мл
30-50 мл
> порции В
Скорость
выделения
1—2 мл/мин
-
1 мл/мин
2,5 мл/мин
1 — 1,5 мл/мин
872

Таблица 10
Показатели белкового обмена (сыворотка крови)
Показатель
Общий белок, г/л
Белковые фракции:
Альбумины
01,-глобулины
а2-глобулины
Р-глобулины
Y-глобулины
А/Г-коэффициент
Единицы СИ
70-90
Г/л
32-55
1-4
5-9
6-10
8-18
%
56-66,5
2,5-5
5,1-9,2
8-12,2
12,8-19,0
1,2-2,0
Таблица 11
Показатели углеводного обмена (сыворотка крови)
Показатель
Глюкоза, ортотолуидиновый метод, ммоль/л
Галактоза, мкмоль/л
Пировиноградная кислота
по методу Лу, ммоль/л
Молочная кислота, ммоль/л
Единицы СИ
3,5-5,5
111-943
0,04-0,14
0,99-1,75
Таблица 12
Показатели липидного обмена (сыворотка крови)
Показатель
Холестерин, ммоль/л
Триглицериды, ммоль/л
Коэффициент атерогенности
Общие липиды, г/л
Р-липопротеины, опт. ед.
Липопротеины высокой плотности, ммоль/л
Липопротеины низкой плотности, ммоль/л
НЭЖК, мкмоль/л
Единицы СИ
< 5,2
0,5-2,1
до 3,0 ед.
4-8
35-55
0,9-1,9
< 2,2
400-800
Таблица 13
Содержание азотистых веществ в сыворотке крови
Показатель
Азот остаточный, ммоль/л
Мочевина, ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л
Креатин, мкмоль/л
Мочевая кислота, ммоль/л
Единицы СИ
14,3-25,0
4,2-8,32
50-115
Женщины
15,25-45,75
0,21-0,46
Мужчины
45,75-76,25
0,15-0,40
873

Таблица 14
Показатели ферментного обмена (сыворотка крови)
Показатель
Аланинаминотрансфераза по Райтману и Френкелю,
мкмольДч -л)
Аспартатаминотрансфераза, мкмольДч -л)
Лактатдегидрогеназа по Савелю, мкмольДч • мл)
ЛДГ-5, мкмольДч ■ л)
Сорбитолдегидрогеназа, ммоль/(ч • л)
Креатинкиназа, Е/л
Псевдохолинэстераза, D рН
Кислая фосфатаза по Бесси и Броку, ммоль/(ч -л)
Щелочная фосфатаза, мккат/л
у-глютамилтранспептидаза, нмольДс • л)
Церулоплазмин по Ревину, мкмоль/л
Единицы СИ
0,1-0,68
0,1-0.45
0,9-4,04
0,16-0,82
0-0,02
0,6-17
0,51-0,91
5,0-6,67
0,7-2,3
до 800
1,19-2,45
Таблица 15
Показатели перекисного окисления липидов и АОЗ сыворотки крови
Показатель
Малоновый диальдегид в крови, мкмоль/л
Малоновый диальдегид в мембранах эритроцитов,
мкмоль/л
Каталаза, мг
Пероксидаза, мг/(мин-л)
Единицы СИ
0,48-1,16
5,71-10,9
14,0-19,0
257-305
Таблица 16
Содержание электролитов и микроэлементов в плазме крови
Показатель
Калий, ммоль/л
Натрий, ммоль/л
Хлор, ммоль/л
Кальций, ммоль/л
Магний, ммоль/л
Фосфор неорганический, ммоль/л
Железо сывороточное, мкмоль/л
Единицы СИ
3,6-6,3
135-152
95-110
2,25-2,75
0,75-1,25
0,81-1,55
11,6-30,0
Таблица 17
Содержание билирубина в сыворотке крови
Показатель
Билирубин общий по Ендрашику, ммоль/л
Билирубин конъюгированный (прямой), ммоль/л
Единицы СИ
8,5-20,5
0-5,1
874

Таблица 18
Показатели аминокислотного состава сыворотки крови
Показатель
Лизин, ммоль/л
Серинглицин, ммоль/л
Треонинглютаминовая кислота, ммоль/л
Алании, ммоль/л
Тирозин, ммоль/л
Валин, ммоль/л
Фенилаланин, ммоль/л
Лейцин, ммоль/л
Единицы СИ
0,04-0,36
0,04-0,09
0,04-0,077
0,09-0,17
0,06-0,14
0,08-0,18
0,06-0,14
0,09-0,17
Таблица 19
Содержание сульфгидрильных групп в сыворотке крови
Показатель
Обшие SH-группы, ммоль/л
SH-небелковая группа, ммоль/л
SH-белковая группа, ммоль/л
Среднемолекулярные пептиды [254—280], опт.пл.
Коэффициент распределения плотности
Единицы СИ
2,24-2,62
0,79-0,91
1,06-2,09
0,21-0,28
0,30-0,38
1,3-1,6
Таблица 20
Показатели активности воспалительного процесса
Показатель
Тимоловая проба по Гуэрго и Попперу, ЕД
Сиаловая кислота, мг/л
а,-серомукоид, мкмоль/л
С-реактивный белок (протеин)
Антистрептолизин-0 (АСЛ-О), ЕД
Антистрептогиалуронидаза (АСГ), ЕД
Единицы СИ
93-173
550-790
12,47-31,75
Отрицательный
до 250
до 250
Таблица 21
Показатели электрокардиограммы
Зубцы и интервалы
1
Зубец Р
Интервал Р—Q
Длительность, с
2
0,06-0,10
0,12-0,20
Высота (глубина), направленность
3
0,5—2,5 мм (не более 1/6—1/8 зубца R
в стандартных отведениях), положи-
тельный
Изоэлектрический
875

Продолжение таблицы 21
1
Зубец Q
Зубец R
Зубец S
Комплекс QRS
Сегмент ST
Зубец Т
Зубец U
2
< 0,03
0,03-0,04
< 0,03
0,06-0,1
0,02-0,12
0,1-0,25
0,06-0,16
3
0—3 мм (не более 1/4 последующего
зубца R в стандартных отведениях),
отрицательный
6—24 мм, положительный
< 8 мм (в I, II), < 25 мм (в V,)
Изоэлектрический, смещение не бо-
лее 0,5 мм
3—5 мм (не более 1/3—1/4 последу-
ющего зубца R в стандартных отведе-
ниях), положительный
2—3 мм, положительный
Таблица 22
Показатели фонокардиограммы
Тон
I
11
111 (непостоянный)
IV (непостоянный)
Длительность
и частота
колебаний
0,09-0,16 с
(30-120 Гц)
0,06-0,1 с
(70-150 Гц)
0,04-0,06 с
(10-50 Гц)
0,03-0,1 с
Амплитуда
На верхушке сердца
I тон больше
II тона в 1 — 1,5 раза
На основании сердца
II тон больше I тона
в два и более раз
2—5 мм
3—8 мм
Временное соотношение
тонов с зубцами ЭКГ
Интервал Q—I тон 0,0—0,06 с
На 0,02 с опережает или
на 0,04 с запаздывает
по отношению к зубцу Т
На 0,2—0,18 с после 11 тона;
предшествует зубцу Р
На 0,06—0,15 с после начала
зубца Р или за 0,05—0,06 с
до I тона на ФКГ
Таблица 23
Основные показатели ультразвукового исследования сердца
Показатель
1
Левый желудочек:
— размер полости в момент диастолы
— степень укорочения размера полости в момент систолы
— скорость циркулярного укорочения волокон миокарда
Фракция выброса
Масса миокарда:
— толщина задней стенки в момент диастолы
— экскурсия задней стенки в момент систолы
Межжелудочковая перегородка:
— толщина в момент диастолы
— экскурсия в момент систолы
Значение
2
3,5—5,6 см
25-42%
1,02-1,94 с
40-60%
0,6—1 см
0,6-1,4 см
0,6—1 см
0,5—0,9 см
876

Продолжение таблицы 23
1
Правый желудочек:
— размер полости
— толщина стенки
Левое предсердие:
— размер в момент диастолы
— размер в момент систолы
Аорта:
— диаметр устья аорты
— раскрытие створок клапанов в момент систолы
Митральный клапан:
— амплитуда раннего диастолического открытия
передней створки
— скорость раннего диастолического закрытия
передней створки
— площадь митрального отверстия
2
до 3 см
0,5-0,7 см
до 4 см
до 2 см
2-3,7 см
1,5-2,6 см
2 см и более
120-170 мм/с
не менее 4 см2

СОДЕРЖАНИЕ
Глава 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1.1. Острые пневмонии (В. Н. Хворостинка) 5
1.2. Инфекционные деструкции легких (В. И. Хворостинка, Л. М. Пасиешвили) 43
1.3. Бронхоэктатическая болезнь (И. В. Летик) 55
1.4. Острые бронхиты (Л. М. Пасиешвили) 66
1.5. Хронические бронхиты (Л. М. Пасиешвили) 73
1.6. Бронхиальная астма (В. Н. Хворостинка) 90
1.7. Плевриты (В. Н. Хворостинка, И. В. Летик) 131
1.8. Легочное сердце (И. В. Летик) 149
1.9. Рак легкого (Л. Т. Малая) 167
Глава 2
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
2.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (В. И. Хворостинка, О. И. Цивенко) .... 193
2.2. Хронические гастриты (В. Н. Хворостинка) 202
2.3. Язвенная болезнь (В. Н. Хворостинка, Н. К. Александрова) 227
2.4. Рак желудка (В. Н. Хворостинка, И. К. Александрова) 259
2.5. Хронические энтериты (В. Н. Хворостинка, Л. Р. Бобронникова) 277
2.6. Хронические колиты (В. Н. Хворостинка, Л. Р. Бобронникова) 310
2.7. Неспецифический язвенный колит (В. Н. Хворостинка, Л. Р. Бобронникова).... 335
2.8. Болезнь Крона (В. Н. Хворостинка, О. И. Цивенко) 356
2.9. Хронические холециститы. Желчно-каменная болезнь
(В. Н. Хворостинка) 365
2.10. Хронический панкреатит (В. Н. Хворостинка, О. В. Сокруто) 397
2.11. Хронические гепатиты (В. Н. Хворостинка, Л. В. Журавлева) 424
2.12. Циррозы печени (В. Н. Хворостинка, Л. В. Журавлева) 444
2.13. Злокачественные опухоли печени (В. Н. Хворостинка, Н. П. Косенко) 464
Глава 3
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (Ж. Д. Семидоцкая)
3.1. Острый гломерулонефрит 472
3.2. Хронический гломерулонефрит 480
3.3. Пиелонефрит 493
3.4. Хроническая почечная недостаточность 503
3.5. Амилоидоз 511
3.6. Опухоли почки 514
Г Л Я R Я 4
ИММУНОЛОГИЯ. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
4.1. Оценка иммунного статуса человека (П. Г. Кравчун) 515
4.2. Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния (В. И. Малодан) 534
4.3. Иммуномодулируюшая терапия (Л. И. Овчаренко) 596
4.4. Аллергические реакции (Л. А. Лапшина) 614
4.5. Сывороточная болезнь (Л. А. Лапшина) 624
4.6. Анафилактический шок (Л. А. Лапшина) 630
4.7. Пищевая аллергия (М. И. Кожин) 639
4.8. Инсектная аллергия (А. Н'. Шелест) 647
4.9. Лекарственная аллергия (А. Н. Шелест) 661
878

Глава 5
СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
5.1. Системная красная волчанка (И. К. Латогуз, П. П. Гуйда) 673
5.2. Системная склеродермия (П. П. Гуйда) 688
5.3. Дерматомиозит (И. К. Латогуз, П. П. Гуйда) 705
5.4. Узелковый периартериит (И. К. Латогуз, П. П. Гуйда) 714
Глава 6
ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
6.1. Ревматоидный артрит (В. Н. Хворостинка) 722
6.2. Деформирующий остеоартроз (В. Н. Хворостинка, Т. А. Моисеенко) 748
6.3. Подагра (В. Н. Хворостинка, Т. А. Моисеенко) 765
Глава 7
ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ (О. Н. Ковалева)
7.1. Острые лейкозы 780
7.2. Хронический миелолейкоз 794
7.3. Хронический лимфолейкоз 802
7.4 Миеломная болезнь 810
7.5. Лимфогранулематоз 816
7.6. Истинная полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) 824
7.7. Железодефицитная анемия 829
7.8. Гемолитические анемии 839
7.9. Мегалобластные анемии 853
Список сокращений 866
Приложение 869

Учебное издание
МАЛАЯ Любовь Трофимовна
ХВОРОСТИНКА Владимир Николаевич
ТЕРАПИЯ
Заболевания органов дыхания. Заболевания органов пищеварения.
Заболевания почек. Иммунология. Аллергические заболевания.
Системные заболевания соединительной ткани.
Заболевания системы крови
Руководство для врачей-интернов и студентов
Главный редактор Н. Е. Фомина
Ответственный за выпуск А. Н. Гопаченко
Художественный редактор Б. Ф. Бублик
Компьютерная верстка: В. Н. Амелин
Технический редактор Е. В. Триско
Корректоры А. Г. Жемерова, Г. В. Донина, Н. Л. Шип, В. М. Ходаревская
Подписано в печать 1.12.2004. Формат 60x90 1/16.
Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 55,0. Усл. кр-отт. 55,5. Уч.-изд. л. 73,6.
Тираж I 500 экз. Заказ № 4-514.
ТОВ «Видавництво Фолю»
Свшоцтво про внесения суб'екта видавиичо! справи
до Державного реестру видавшв, випупвнимв
i розповсюджува'пв видавничо! продукцп
ДК№ 502 вш 21.06.2001 р.
ТОВ «Фолю»
Свшоцтво про внесения суб'екта видавничо1 справи
до Державного реестру видавшв, вигствнимв
i розповсюджувач1в видавпичо! продукцн
ДК № 683 вш 21.11.2001 р.
61057, Харюв, вул. Донець-Захаржевського, 6/8
Електронна адреса:
www.folio.com.ua
E-mail: realization@folio.com.ua
1нтернет магазин
www.bookpost.com.ua
Вщдруковано з готових позитив1в
у ВАТ «Харювська книжкова фабрика iM. M. В. Фрунзе»
61057, м. Харюв, вул. Донець-Захаржевського, 6/8