М.Н. Буланов
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ГИНЕКОЛОГИЯ
Том 1
£ВИДАР
М.Н. Буланов
Ультразвуковая гинекология
Курс лекций в трех томах
Том 1
^ВИДАР
УДК 618.1-073.43(042.4)
ББК 53.6+57.1
Б90
М.Н. Буланов - доктор медицинских наук, заместитель главного врача Владимирской областной клинической больницы по медицинской части (диагностическая служба); главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Владимирской области по ультразвуковой диагностике; профессор Ивановской государственной медицинской академии и Новгородского государственного университета.
Буланов М.Н.
Б90 Ультразвуковая гинекология: курс лекций в трехтомах. Том 1. - М.: Издательский дом Видар-М, 2010. - 259 с.
ISBN 978-5-88429-134-8 (т.1)
ISBN 978-5-88429-133-1
В трехтомном издании подробно излагаются вопросы теории и практики ультразвуковой диагностики в гинекологии. «Ультразвуковая гинекология» отражает наработки ведущих отечественных и зарубежных ученых, а также более чем 20-летнюю деятельность автора в этой области. Книга актуальна и для начинающих, и для опытных специалистов. Первый том посвящен общим вопросам (в том числе ультразвуковым артефактам и настройке блоков прибора применительно к гинекологической эхографии), нормальной ультразвуковой картине гениталий, ультразвуковой диагностике нарушений развития репродуктивной системы, нейроэндокринной патологии, генитального эндометриоза, а также миомы матки.
УДК 618.1-073.43(042.4)
ББК 53.6+57.1
ISBN 978-5-88429-134-8 (т.1)
ISBN 978-5-88429-133-1
© М.Н. Буланов, 2010
© «Издательский дом Видар-М», 2010
Оглавление
Список сокращений......................................8
Предисловие............................................9
I. Общие вопросы.........................................13
Деонтология и условия работы..........................13
Правила медицинской этики...........................13
Подготовка кабинета ультразвуковой диагностики......14
Физические основы ультразвуковой диагностики..........15
Определение ультразвука. Физические характеристики акустической волны .................................16
Закономерности распространения ультразвуковой волны в биологической среде...............................17
Технические принципы работы приборов .................20
Принципы работы ультразвукового преобразователя ....20
Кратко об основных режимах ультразвуковых исследований (распространенные термины и аббревиатуры)...........21
В-режим (разрешающая способность, расчет глубин и расстояний).........................22
Допплерография......................................25
Ультразвуковые артефакты .............................28
Артефакты ультразвуковой визуализации в В-режиме..........................................28
Допплеровские артефакты ............................34
Настройка блоков прибора..............................37
Настройка блока В-режима при трансвагинальном доступе .. .37
Настройка блока цветовой допплерографии.............48
Настройка блока спектральной допплерографии.........54
Методика обследования.................................59
Основные принципы и алгоритмы. Значение сочетания трансабдоминального и трансвагинального доступов....59
Особенности проведения трансвагинального исследования........................................61
Протокол ультразвукового исследования в гинекологии ..65
Литература ...........................................70
Приложения ...........................................71
II.	Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин........................................75
Краткие сведения о физиологии менструального цикла ...75
3
Экстрагенитальные структуры малого таза...............79
Ультразвуковая анатомия и биометрия матки и яичников .86
Шейка матки.........................................86
Исследование гемодинамики шейки матки ..............92
Тело матки .........................................94
Яичники............................................101
Допплерография яичников ............................102
Маточные трубы .....................................104
Динамика эхокартины матки и яичников в течение менструального цикла.................................104
Десквамация и ранняя регенерация (1-4-й день цикла) ................................106
Ранняя фолликулярная фаза и ранняя пролиферация (5-7-й день цикла)...........109
Средняя фолликулярная/пролиферативная фаза.
Начало цервикальной секреции (8-10-й день цикла)...111
Созревание доминантного фолликула и овуляция.
Поздняя пролиферация. Формирование слизистой пробки (11-14-й день цикла)..............113
Ранняя лютеиновая фаза (формирование желтого тела).
Ранняя секреция (15-18-й день цикла)...............116
Средняя лютеиновая фаза (расцвет желтого тела).
Средняя секреция (19-23-й день цикла) .............118
Поздняя лютеиновая фаза (угасание желтого тела).
Поздняя секреция (24-28-й день цикла)..............121
Эхокартина матки и яичников в постменопаузе..........123
Яичники в постменопаузе ...........................123
Допплерография яичников в постменопаузе............123
Матка в постменопаузе .............................125
Допплерография матки в постменопаузе...............125
Литература ..........................................126
III.	Врожденные пороки развития внутренних половых органов..............................127
Актуальность проблемы. Классификация ................127
Особенности обследования. 3D-реконструкция ..........129
Аплазия матки и влагалища............................130
Аномалии влагалища с полной задержкой менструальной крови .................................131
Удвоение матки и влагалища (полное удвоение) без задержки менструальной крови.....................132
4
Удвоение матки (двурогая матка с двумя шейками) с единым влагалищем...................................135
Удвоение матки и влагалища с односторонней задержкой менструальной крови ..................................135
Двурогая матка с одной шейкой.........................135
Матка с рудиментарным рогом...........................138
Матка с перегородкой..................................140
Однорогая матка ......................................140
Седловидная матка.....................................142
Т-образная матка......................................142
Недоразвитие нормально сформированной матки...........145
Литература ...........................................147
IV.	Эндокринное бесплодие ...............................149
Отсутствие изображения фолликулярного аппарата.
Уменьшение количества видимых фолликулов. Отсутствие доминантного фолликула ....................150
Синдром поликистозных яичников........................151
История и терминология..............................151
Этиопатогенез ......................................152
Морфологические и клинико-лабораторные особенности.........................................153
Критерии ультразвуковой диагностики.................153
Мультифолликулярная эхоструктура яичников.............160
Синдром персистенции доминантного фолликула ..........163
Ультразвуковые признаки синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула .........................163
Недостаточность лютеиновой фазы.......................166
Множественные доминантные фолликулы (синдром гиперстимуляции) ............................168
Литература ...........................................170
V.	Эндометриоз...........................................171
Определение. Этиология и патогенез. Эпидемиология. Онкологические аспекты ...............................171
Определение.........................................171
Этиология и патогенез...............................171
Эпидемиология.......................................172
Онкологические аспекты..............................172
Классификация. Взаимосвязь клинических проявлений и ультразвуковой картины .............................172
5
Классификация .......................................172
Взаимосвязь клинических проявлений и ультразвуковой картины эндометриоза................173
Значимость метода. Показания...........................174
Ультразвуковая диагностика эндометриоза шейки матки ...175
Субэктоцервикапьный и субэндоцервикальный эндометриоз .........................................175
Перешеечный эндометриоз .............................177
Маска хронического эндоцервицита.....................179
Эндометриоз шейки матки - допплерография ............179
Ультразвуковая диагностика ретроцервикального эндометриоза...........................................179
Допплерография при ретроцервикальном эндометриозе ........................................181
Ультразвуковая диагностика внутреннего эндометриоза (аденомиоза) ..........................................181
Биометрия матки......................................181
Эхоструктура эндометрия и полости матки..............183
Эхоструктура миометрия...............................185
Маточная гемодинамика................................189
Практическое использование ультразвуковых критериев аденомиоза .................191
Ультразвуковая диагностика эндометриоза яичников ......192
Допплерографические особенности эндометриоидных кист.................................194
Ультразвуковая дифференциальная диагностика эндометриоидных кист.....................195
Практическое использование ультразвуковых критериев эндометриоидных кист яичников .............198
Ультразвуковая диагностика других форм наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза.........198
Эндометриоз крестцово-маточных связок................198
Малые формы наружного генитального эндометриоза............................199
Эндометриоз мочевого пузыря .........................202
Литература.............................................202
VI.	Миома матки...........................................205
Миома матки: патогенез, морфология, эпидемиология, клиническая картина.....................205
Ультразвуковая классификация миомы матки ..............206
Ультразвуковая топография миомы матки .................210
6
Субсерозная миома .................................211
Интрамуральная миома...............................217
Субмукозная миома .................................217
Интрамурально-субмукозная миома....................217
Полностью субмукозная миома .......................219
Перешеечная миома..................................224
Миома шейки матки .................................226
Ультразвуковая биометрия миомы матки ................226
Размеры узлов......................................229
Размеры матки с узлами ............................229
Количество узлов в матке ..........................230
Диффузный миоматоз ................................230
Динамика размеров миомы............................232
Эхоструктура миоматозных узлов (а также липомы и саркомы) ..........................232
Миома без признаков дегенеративных изменений.......232
Миома с признаками дегенеративных изменений .......233
Обызвествление ....................................236
Липоматоз и липома.................................238
Пролиферирующая миома матки........................239
Саркома матки......................................240
Допплерография при миоме, липоме, и саркоме матки....242
Допплеровская визуализация кровотока в узлах ......242
Топография васкуляризации..........................242
Тип васкуляризации ................................245
Интенсивность (выраженность) васкуляризации .......245
Количественные показатели гемодинамики миомы.......248
Липома матки.......................................252
Ультразвуковой мониторинг после оперативного лечения миомы матки...................252
Надвлагалищная ампутация матки.....................252
Миомэктомия........................................253
Эмболизация маточных артерий ......................253
Миома и беременность.................................253
Заключение...........................................258
Литература ..........................................259
7
Список сокращений
ЛГ - лютеинизирующий гормон
МГц - мегагерц
МРТ - магнитно-резонансная томография НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы ПКЯ - поликистоз яичников
СПКЯ - синдром ПОЛИКИСТОЗНЫХ яичников ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ШМ - шейка матки 3D - трехмерный режим
FI - индекс потока (индекс кровотока)
PI - пульсационный индекс
RI - индекс резистентности
THI - режим тканевой гармоники
Vmax - максимальная артериальная скорость
VFI - васкуляризационно-потоковый индекс
VI - индекс васкуляризации
Wmax - максимальная венозная скорость
8
Предисловие
Дорогие коллеги! Восемь лет назад вышло электронное руководство «Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике», благосклонно встреченное читателями и с легкой руки издателя доступное всем в интернете. Те, кто ждет обещанное второе издание, не ошибутся, купив «Ультразвуковую гинекологию».
Вместе с тем новая книга совсем другая по стилю, акцентам и, конечно, по объему и иллюстративному материалу. В ней отражен не только опыт врача, но также преподавателя и лектора. При этом по-прежнему главное в «Ультразвуковой гинекологии» - практическая направленность.
В основу книги положен материал лекций, подготовленных мною для курсов Ивановской государственной медицинской академии, Новгородского государственного университета, конференций и съездов Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в медицине.
На этот раз я попытался объединить жанр лекции-семинара с его доверительной интонацией и жанр научной монографии. Насколько это удалось - судить читателю.
Мне очень везет в жизни на хороших людей. Невозможно перечислить всех, кто внес вклад в мое становление. При этом выражаю искреннюю признательность тем, кого не упомянуть нельзя:
Аркадию Михайловичу Стыгару, открывшему мне дверь в специальность,
Владимиру Вячеславовичу Митькову, не просто «дорогому шефу», но и настоящему другу,
Юрию Петровичу Чегодарю, крестному отцу моего «медицинского писательства»,
Борису Ивановичу Зыкину, привившему мне навыки научной работы,
Евгении Викторовне Федоровой, мудрому и тонкому редактору этой книги.
Само название «Ультразвуковая гинекология» ко многому обязывает. Во время работы над книгой я осознал, что охватить все в гинекологическом ультразвуке - очень ответственно и очень трудно. Буду благодарен читателям за поправки и дополнения. Приведу слова всемирно известной японской пианистки Мицуко Утида, так прокомментировавшей свое прославленное исполнение одного из самых сложных произведений классического репертуара - сонаты «Hammerklavier» Бетховена: «Я знаю, что я никогда и близко не выполню все требования к игре этой сонаты, но есть определенный восторг, который вы чувствуете, когда пытаетесь что-то сделать».
Искренне Ваш,
М.Н. Буланов
9
Посвящается Майре
Общие вопросы
Деонтология и условия работы • Физические основы ультразвуковой диагностики • Технические принципы работы приборов • Ультразвуковые артефакты • Настройка блоков прибора • Методика обследования • Протокол ультразвукового исследования в гинекологии • Литература • Приложения
Деонтология и условия работы
Правила медицинской этики
Чехов однажды сказал устами своего героя, между прочим, врача (как и сам Антон Павлович): «В человеке должно быть все прекрасно: и лицо, и одежда, и душа, и мысли»1. Необходимость сочетания внешней и внутренней безупречности особенно важна для избравших медицинскую стезю. Поэтому наш достаточно длинный разговор об интереснейшей специальности - ультразвуковой диагностике в гинекологии начнется с вопросов именно медицинской этики.
Все начинается с двери. На ней должно висеть объявление о запрете входить не только без стука, но и без приглашения. Оптимальна светящаяся надпись: «Не входите, проводится исследование». Речь идет не только о так называемых посторонних. Почему-то многие, имеющие медицинское образование и одетые в белый халат люди непоколебимо уверены в своем праве беспардонно входить и вести непринужденную беседу с диагностом, невзирая на обнаженную пациентку, лежащую перед «публикой» с раздвинутыми ногами. Без необходимости в кабинет не должен входить никто, включая руководителя. Если ваши коллеги не реагируют на предложенные этические нормы, а ссориться не хочется, просто запирайте дверь ключом на время осмотра.
Но здесь вступает в силу другое деонтологическое правило: никто не должен сомневаться на счет вашей собственной этической безупречности во время пребывания с пациенткой наедине, особенно если вы - другого пола. Поэтому необходимо присутствие рядом коллеги, например медсестры. Впрочем, необходимо учитывать пожелания пациентки, в ряде случаев настаивающей, с целью сохранения врачебной тайны, на обследовании без свидетелей.
Вообще количество медиков в кабинете ультразвуковой диагностики во время гинекологического обследования может быть любым, но только ес
1 Из пьесы «Дядя Ваня» (1897), слова доктора Астрова.
лз
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
ли это обусловлено необходимостью (консилиум, обучение). При этом пациентке всегда нужно объяснить, почему в помещении присутствует кто-то еще, так как она может не согласиться с присутствием посторонних. Если вы не уговорите ее, с этим придется смириться. Исключение составляют клинические больницы, при поступлении в которые пациентки подписывают свое согласие на присутствие рядом «школяров». Особенно строго медицинская этика должна соблюдаться при обследовании несовершеннолетних - в кабинете обязательно (!) должна находиться мать девочки или другая близкая родственница.
Подготовка кабинета ультразвуковой диагностики
Планировка помещения
Помещение не должно быть маленьким. Нужно, чтобы в нем свободно разместились прибор (изучите инструкцию - там всегда скрупулезно описаны все условия размещения прибора в помещении с учетом расстояния от ближайших стен и предметов, заземление и пр.), кушетка, стол, стулья для персонала, ширма. Обязательно предусмотрите стулья или лавки для пациентки, на которых она могла бы удобно положить одежду и вещи. Необходим умывальник. Таким образом, оптимальная площадь кабинета должна составлять 18-20 м2. Меньше 12м2- плохо, поскольку будет грязно и душно, больше 25 м2 - неудобно (набегаетесь). Продумайте расположение прибора относительно окна и двери! Свет из окна не должен падать ни на экран, ни на ваши глаза, он должен быть сбоку, причем приглушен шторами или жалюзи, достаточно плотными для того, чтобы не пропускать прямых солнечных лучей. Кушетка не должна быть видна от двери, поэтому учтите, в какую сторону открывается дверь, а также предусмотрите эффективную ширму. Идеально, когда вы (будучи правшой) сидите за прибором лицом к стене, при этом окно находится слева, а дверь и умывальник -справа (рис. 1.1). Тогда посетительница, войдя, сразу проходит к кушетке и стоящим рядом с ней стульям. Обеспечьте хорошую вентиляцию помещения. Большое значение имеет расположенный рядом удобный и исправный туалет - ведь каждая ваша пациентка должна будет посетить его.
Подключение прибора
Электричество в розетке подвержено перепадам напряжения, особенно у нас. Некоторые производители учитывают это, встраивая в свои машины блоки электростабилизации. Будем считать, что в нашем с вами приборе такого встроенного блока нет, и позаботимся о безопасности его работы. Для этого никогда не будем вставлять вилку электропитания непосредственно в розетку. Прибор должен быть подключен к электросети только через блок бесперебойного питания, мощность которого в ваттах должна как минимум на 20-30% превышать мощность используемого оборудования. Часто традиционно используются «бесперебойники» для персональных компьютеров. Можно обойтись и ими, но оптимально подключать уже существующие специальные блоки для приборов ультразвуковой диагности-
Л4
I. Общие вопросы
Рис. 1.1. Оптимальная планировка кабинета ультразвуковой диагностики, а - близкая к оптимальной планировка кабинета ультразвуковой диагностики; б - не пропускающие свет ролльставни (или жалюзи и пр.) на окнах.
ки. Лучше всего еще на стадии оформления заказа предложить поставщику включить в спецификацию такой специализированный «бесперебойник», причем тот, который рекомендуется производителем.
При наличии персонального компьютера проверьте, не дает ли он помехи в работе прибора, всегда устанавливайте компьютер подальше. В кабинете не должно быть посторонних бытовых приборов: они не только отвлекают, но и могут создавать электронные помехи, мешающие нормальной работе прибора.
Помехи могут создавать электроприборы и в смежных помещениях (стабилизаторы, электроотсосы, вентиляторы и пр.). Важная реалия сегодняшнего дня: мобильный телефон пациентки должен быть отключен. Звонящий мобильник - помеха не только вашим нервам, но и вашему прибору.
Итак, условия созданы. Прибор включен. Что делать дальше?
Физические основы ультразвуковой диагностики
Врачи по определению - гуманитарии. А мы, акушеры-гинекологи, - гуманитарии вдвойне. Усвоив с определенными усилиями на доступном для меня уровне основы биофизики ультразвука и принципы работы диагностической техники, я почувствовал, что должен поделиться понятым со всеми желающими. А если серьезно, то в дифференциально-диагностическом процессе, которым мы вынуждены непрерывно заниматься, знание тех же акустических феноменов играет роль не меньшую, чем осведомленность о клинико-морфологических особенностях диагностируемой нозологической формы. Нижеизложенное не претендует на роль базового руководства, в списке литературы вы найдете фундаментальные источники. Данный
Л5
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
текст - скорее простенький и, я надеюсь, доступный ликбез по биофизике ультразвука и главным ультразвуковым артефактам, причем в контексте именно гинекологических исследований.
Определение ультразвука.
Физические характеристики акустической волны
Определение ультразвука
Звук и ультразвук - это акустическая волна. Акустические волны представляют собой чередования зон сжатия и разрежения в упругой среде вследствие колебания плоской пластины. В этом качестве могут работать голосовые связки, струны скрипки, пьезокристаллы ультразвукового датчика.
Частота ультразвуковой волны
Диапазон слышимого звука располагается в пределах от 20 до 20 000 колебаний в секунду, или герц (Гц). Ультразвук, это все, что выше. Мы знаем, что в природе с помощью ультразвука общаются летучие мыши и дельфины (поэтому первых полюбила кафедра Владимира Вячеславовича2, избрав их своей эмблемой, а вторых - ассоциация Михаила Васильевича3, тоже сделав своим логотипом).
В ультразвуковой диагностике оперируют уже не тысячами, а миллионами герц, или мегагерцами (МГц). Практический диапазон частоты (f) диагностического ультразвука 1-15 МГц. Разработаны датчики с более высокими частотами, но они используются очень редко.
Амплитуда ультразвуковой волны
Следующей после частоты важной характеристикой ультразвуковой волны является ее амплитуда (А). По сути это высота волны. Чем выше амплитуда волновых колебаний, тем больше количество энергии, переносимое волной. Именно за счет слишком высокой амплитуды волны могут происходить нежелательный нагрев и кавитация биологических тканей.
Скорость ультразвуковой волны
Скорость ультразвуковой волны (С) зависит от плотности среды, в которой проходит волна. Чем меньше расстояние между молекулами среды, тем быстрее передается волновой импульс и соответственно тем больше скорость волны. Поэтому в разреженной среде (газ) скорость звука низкая, а в вакууме ее нет вообще (Олег Юрьевич4 наверняка подтвердит, что в кос
2 Митьков В.В. - заведующий кафедрой УЗД РМАПО, президент Российской ассоциации специалистов УЗД в медицине (РАСУДМ).
3 Медведев М.В. - президент Российской ассоциации УЗД в акушерстве, гинекологии и перинаталогии.
4Атьков Олег Юрьевич - летчик-космонавт СССР, Герой Советского Союза, в 1991-2002 гг. президент РАСУДМ.
46
I. Общие вопросы
мосе кричать бессмысленно - не слышно). Напротив, чем плотнее среда, тем больше скорость проходящей в ней звуковой волны. Скорость ультразвука составляет: в воздухе 350 м/с, в мягких тканях 1500-1600 м/с, в камнях 1500-2200 м/с, в костях 4000-5000 м/с. Знание этих особенностей очень пригодится нам, когда будем рассматривать принципы измерений расстояний и размеров в ультразвуковых приборах.
Длина ультразвуковой волны
Теперь осталось рассмотреть четвертую важную составляющую из физических характеристик ультразвуковой волны - ее длину (X). Длина волны является производной скорости и частоты и рассчитывается по формуле:
X = С • f.
Длина волны в мягких тканях составляет:
X = 0,44 мм при f = 3,5 МГц (основная частота абдоминального датчика), X = 0,31 мм при f = 5,0 МГц (основная частота полостного датчика), X = 0,21 мм при f = 7,5 МГц (основная частота поверхностного датчика), X = 0,15 мм при f = 10,0 МГц (основная частота поверхностного датчика высокого разрешения).
Закономерности распространения ультразвуковой волны в биологической среде
Ультразвуковой импульс, посланный датчиком в ткани, возвращается обратно значительно ослабленным и искаженным отражением, если вообще возвращается. Это не теннисный шарик, который совершенно таким же прилетает обратно после каждого нового удара. Рассмотрим, что приводит к изменениям (порой до неузнаваемости) акустической ультразвуковой волны в биологической среде.
Отражение
Отражение волны происходит на границе раздела сред с различным акустическим сопротивлением, или импедансом (рис. 1.2). Важная деталь: волна отразится от препятствия, только если размер препятствия существенно больше длины волны X. Это хорошо продемонстрировано на рис. 1.3: волны на воде не проходят дальше плавающего куска дерева, поскольку его размер больше длины волн. Таким образом, часть энергии волны отражается и идет обратно (в нашем случае неся первую порцию диагностической информации). Чем выше разница сопротивлений сред, тем больше энергии ультразвука отражается. Так практически весь ультразвуковой импульс отражается на границе воздух-кожа. Именно поэтому между датчиком и кожей воздух устраняют за счет контактного геля, превращающего датчик и тело в относительно однородную с акустической точки зрения среду. Однако часть энергии волны звука проникает дальше в прямом направлении. Это происходит за счет следующего акустического феномена, который называется дифракцией.
Л7
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.2. Отражение волны на границе раздела сред с различным акустическим сопротивлением (иллюстрация из электронной «Большой энциклопедии Кирилла и Мефодия». М., 2007).
Рис. 1.3. Дифракция. Волны на воде, отражаясь от большого куска дерева (б, в), одновременно «не замечают» стебли осоки (а), поскольку размер этих преград гораздо меньше длины волн (иллюстрация из электронной «Большой энциклопедии Кирилла и Мефодия». М., 2007).
Рис. 1.4. Преломление. При переходе из одной среды в другую волна преломляется, меняя свое направление (иллюстрация из электронной «Большой энциклопедии Кирилла и Мефодия». М., 2007).
И8
I. Общие вопросы
Дифракция
Дифракция - это огибание волнами препятствий в том случае, если размер препятствий сопоставим или меньше длины волны X. На рис. 1.3 хорошо видно, что волны на воде, отражаясь от большого куска дерева, одновременно «не замечают» стебли осоки, поскольку размер этих преград гораздо меньше длины волн. Чем больше длина волны X по сравнению с размером препятствия, тем сильнее выражена дифракция, тем больше энергии волны идет дальше в ткани.
Преломление
При переходе из одной среды в другую волна преломляется. Преломление - это изменение направления волны в момент преодоления границы между средами с разной акустической плотностью (рис. 1.4). В оптике это может приводить к геометрическим искажениям получаемого изображения. Для нас это чревато тем, что импульс, посланный от одного пьезокристалла, может вернуться в виде отражения совсем к другому пьезокристаллу датчика. Это приведет к очень распространенному артефакту боковых лучей (подробней о нем будет рассказано ниже).
Рассеивание и поглощение
Множественные изменения направления волны за счет мелких неоднородностей приводят к рассеиванию волновых импульсов в среде. Рассмотренные процессы, а также вязкость среды приводят к поглощению волны, а именно потере ее энергии за счет перехода в другие виды энергии, в основном в тепло.
Реверберация
Важным акустическим феноменом, приводящим к значительным искажениям ультразвукового изображения, является реверберация. Реверберация - это «послезвучие», сохраняющееся после выключения источника звука и обусловленное неодновременным приходом в данную точку отраженных или рассеянных звуковых волн. В нашей работе очень мешает реверберация в виде многократных переотражений ультразвуковых импульсов между препятствиями - ловушками. Так волна может несколько раз отразиться между датчиком и сильным отражателем (например, дистальной стенкой мочевого пузыря). Различные примеры реверберации будут подробно рассмотрены в соответствующем разделе.
Для ультразвуковой диагностики большое значение имеет знание того, как сильно и как быстро ослабевает ультразвуковая волна в различных биологических средах. Вот примерные расстояния двукратного уменьшения мощности: вода - 300 см, мягкие ткани - 5 см, кости - 1 см. Очевидно, что вода и сходные с ней биологические жидкости являются превосходными проводниками ультразвука, тогда как в большинстве тканей происходит его быстрое ослабевание.
Л9
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Технические принципы работы приборов
Принципы работы ультразвукового преобразователя
Пьезоэлектрический эффект
Принцип работы ультразвукового диагностического прибора (ультразвукового преобразователя) сснован на использовании пьезоэлектрического эффекта. Различают прямей пьезоэффект - возникновение электрической поляризации в пьезокристаллах при их механических упругих деформациях и обратный пьезоэффек^т - появление механических деформаций в пьезокристаллах под действием электрического поля. Механические деформации в свою очередь преобразуются в ультразвуковые волны.
Схема работы ультразвукового преобразователя
Сам ультразвуковой преобразователь, т.е. прибор с датчиком, устроен весьма сложно [1 ]. Упрощенная схема его работы выглядит следующим образом (рис. 1.5):
1.	Ультразвуковой датчик получает электрический импульс и преобразует его в ультразвуковые колебания (волновой фронт) с последующим их распространением в биологические ткани.
2.	Ткани отражают, поглощают, рассеивают, преломляют волновой фронт.
3.	Отраженная волна возвращается к датчику, при этом ткани снова отражают, поглощают, рассеивают, преломляют возвратившуюся эховолну.
4.	Датчик переключается в режим приемника, принимает ультразвуковые эхосигналы, затем преобразуя их в электрические импульсы для дальнейшей обработки.
5.	Из этих электрических импульсов компьютером прибора формируется ультразвуковое изображение.
1 - демпфер; 2 - пьезоэлементы (решетка); 3 - акустическая линза; 4 - ультразвуковой луч; 5 - зона фокуса; 6 - ось луча.
Рис. 1.5. Ультразвуковой преобразователь, а - внешний вид; б - схема сканирующей поверхности датчика.
20
I. Общие вопросы
Принцип устройства и работы ультразвукового датчика
Рассмотрим схему на рис. 1.5. Сканирующая поверхность датчика представлена пьезокристаллической решеткой. Это ряд из нескольких десятков пьезокристаллов. Чем больше пьезокристаллов в решетке, тем выше разрешающая способность и соответственно качество изображения. К пьезокристаллам подведены многочисленные тончайшие электропровода, осуществляющие передачу электрических импульсов. Позади ряда пьезокристаллов расположен демпфер - поглотитель энергии ультразвуковой волны (она не должна распространяться в руку врача). Кпереди от ряда пьезокристаллов установлена акустическая линза, фокусирующая ультразвуковые импульсы в нужном направлении. Каждый пьезоэлемент обеспечивает одну вертикальную линию изображения, обновляемую много раз за секунду. Совокупность этих линий, параллельных или расходящихся веером, и формирует ультразвуковое изображение.
Кратко об основных режимах ультразвуковых исследований (распространенные термины и аббревиатуры)
•	A-режим (от английского слова Amplitude - амплитуда): исторически первый метод ультразвуковой диагностики. Изображение формирует 1 пьезоэлемент в виде линии осциллографа. До сих пор используется для скрининга в неврологии.
•	В-режим (от английского слова Brightness - яркость): двухмерное изображение, причем с использованием шкалы оттенков серого цвета (серой шкалы). Метод является краеугольным камнем ультразвуковой диагностики. Все режимы важны, но главное в приборе - хороший В-режим. На первых этапах развития двухмерной ультразвуковой диагностики метод использовался без серой шкалы - только черные и белые точки; он назывался бистабильным, сегодня имеет лишь историческое значение.
•	М-режим (от английского слова Motion - движение): двухмерное изображение с координатами глубины и времени. Фактически это развертка A-режима в реальном времени. Широко используется в кардиологии (исследование подвижности створок клапанов и пр.).
•	D-режим (от английского слова Doppler): исследование скорости движения потока в виде развертки допплеровской кривой. Спектральный D-режим подразделяется на импульсно-волновой (Pulse Wave Doppler) и постоянно-волновой (Continues Wave Doppler). Последний в гинекологии не используется.
•	CD (от английского словосочетания Color Doppler - цветовой допплер): кодирование движущегося потока цветовыми пятнами разной окраски и интенсивности. Позволяет визуализировать потоки.
•	PD (от английского словосочетания Power Doppler - энергетический допплер): фактически это более чувствительный вариант CD, к тому же отличающийся относительной уголнезависимостью.
2П
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
В-режим (разрешающая способность, расчет глубин и расстояний)
Диагностические возможности прибора обусловлены его разрешающей способностью. Выделяют пространственное, контрастное и временное разрешение.
Пространственная разрешающая способность
Пространственное разрешение - это способность прибора с датчиком «различить» как можно более мелкие объекты (точки), расположенные рядом (рис. 1.6). Если две точки отображаются прибором как две точки, то можно говорить о хорошем разрешении, если на экране прибора они сливаются в одну - разрешение плохое. В зависимости от возможности различить точки, расположенные рядом по вертикали или горизонтали, говорят о продольном (вертикальном, осевом) или поперечном разрешении.
Разрешение ультразвуковых датчиков напрямую зависит от их рабочей частоты и соответственно длины волны. Чем меньше частота, тем больше длина волны А. и тем больше пенетрация за счет мощной дифракции: хорошо отображаются дальние и относительно более крупные структуры. Но пространственная разрешающая способность низкая - мелкие структуры не отражаются или сливаются друг с другом.
Чем больше частота, тем меньше длина волны X и тем лучше пространственное разрешение за счет малой дифракции и соответственно низкой пенетрации: хорошо отображаются близкие и мелкие структуры. Но дальние структуры видны плохо - основная часть энергии ультразвука отражается раньше.
В таблице 1.1 приведена пространственная разрешающая способность прибора в зависимости от частоты датчика. Обратите внимание, как суще-
Рис. 1.6. Пространственное разрешение. Эхограмма фантома (емкости, заполненной жидостью, в которой натянуты тонкие металлические струны). В ближней зоне сканирования две струны, расположенные рядом, визуализируются как два образования (1). В дальней зоне их изображения сливаются в одно (2)
22
I. Общие вопросы
Таблица 1.1. Продольное и поперечное разрешение в зависимости от частоты датчика [1]
Частота, МГц	Продольное, мм	Поперечное, мм	Глубина, см
3,5	0,8	2,5	20
5,0	0,6	1,5	13
7,5	0,4	0,8	7
10,0	0,3	0,4	4
ственно уменьшается глубина эффективного разрешения с увеличением частоты датчика.
Контрастная разрешающая способность
Контрастная разрешающая способность - это возможность оценить, насколько сильно обследуемый объект отражает исходящие от датчика ультразвуковые волны, иначе говоря, насколько выражено его эхо. Степень выраженности генерирования эхо, или эхогенность, распознается за счет так называемого динамического диапазона прибора. Эхосигналы отличаются по своей интенсивности - последнюю принято отражать на экране прибора в виде оттенков, или полутонов, серого цвета (серой шкалы). Принято различать следующие типы эхогенности тканей (рис. 1.7):
•	Эхонегативность (анэхогенность). Эхогенности нет. Среда полностью пропускает через себя ультразвуковой сигнал, не отражая его. Таким образом, эхонегативная структура обладает максимальной звукопроводимостью. Эхонегативны вода, моча, серозные жидкости. Желчь и кровь в норме при обследовании на небольшой глубине также обычно проявляют эхонегативные свойства. Отсутствие эхосигналов в среде принято отображать на экране прибора черным цветом.
•	Гипоэхогенность (низкая эхогенность). Среда очень незначительно отражает меньшую часть ультразвукового сигнала, пропуская остальное дальше. Звукопроводимость в данном случае будет считаться высокой (но уже не максимальной). Низкая эхогенность характерна для жидкостей с дисперсной взвесью, а также обладающих повышенной вязкостью (старая кровь, гной, слизь и пр.). Паренхиматозные структуры с повышенной гидрофильностью также обладают низкой или пониженной эхогенностью (застойная печень и пр.). Для изображения на экране таких структур принято использовать темные оттенки серого цвета.
•	Изоэхогенность (средняя эхогенность). Для структур с таким типом эхогенности в сходной степени характерна и эхогенность, и звукопроводимость. Средняя эхогенность (и средняя же звукопроводимость) обычно характерны для большинства нормальных паренхиматозных органов - печень, селезенка, корковый слой почек и т.д. На экране это обычно серые полутона, располагающиеся примерно на середине спектра серой шкалы.
•	Повышенная эхогенность. При отражении большей части энергии ультразвукового импульса принято говорить о повышенной эхогенности иссле-
23
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.7. Контрастное разрешение. На одной эхограмме почти всегда можно найти все варианты эхогенности5. 1 - эхонегативность (анэхогенность); 2 - низкая эхогенность; 3 -средняя эхогенность; 4 - повышенная эхогенность; 5 - высокая эхогенность.
дуемых структур. Звукопроводимость при этом очень низкая, но она все же сохраняется, благодаря чему можно оценить, пусть нечеткие, особенности внутренней эхоструктуры объекта и увидеть изображение его дальнего от датчика (дистального) контура. Изображается светло-серыми полутонами. Так выглядят многие паренхиматозные органы при диффузных изменениях (стеатозе, фиброзе, склерозе).
•	Гиперэхогенность (высокая эхогенность). Для гиперэхогенных структур характерно полное отражение ультразвукового сигнала от датчика. Звукопроводимость в них полностью отсутствует. Максимальное отражение ультразвуковых сигналов изображается на экране белым цветом. При этом обычно виден только ближайший к датчику (проксимальный) контур образования. Дистальная часть, в которую ультразвук не проходит вообще, изображается черным цветом - зона акустической тени. Так возникает один из важнейших парадоксов формирования ультразвукового изображения - черным цветом изображаются как зоны с максимальной звукопроводимостью, так зоны, в которые ультразвук не попал вообще. Подробнее об этом и подобных ему феноменах будет сказано в разделе, посвященном ультразвуковым артефактам.
В заключение подчеркнем, что четких границ между типами эхогенности нет, они в известной степени условны. Более того, эхогенность одного и того же органа может значимо различаться в зависимости от использования приборов разного класса, соответственно имеющих разный динамический диапазон. Прибор с малым диапазоном не будет способен на тонкую дифференциацию серошкальных оттенков, демонстрируя очень контрастное, жесткое изображение. Эхогенность одной и той же зоны может меняться и на одном и том же приборе в зависимости от его настройки. Не забудем об освещенности в кабинете, разной чувствительности глазной сетчатки у разных вра-
5 Здесь и далее приводятся 2 одинаковых изображения в оригинале и с графическими пояснениями, поскольку слишком подробные пояснения скрывают детали изображения. - Прим. авт.
24
I. Общие вопросы
чей-диагностов и прочих субъективных факторах. Таким образом, контрастное разрешение является очень важным, но качественным, следовательно, обладающим известной степенью субъективизма показателем.
Временное разрешение
Временное разрешение (иначе говоря, быстродействие системы) - это способность ультразвукового преобразователя воспринимать и отображать с достаточной скоростью изменение акустических характеристик биологических структур во времени. На практике это выражается в частоте смены кадров за секунду. Частота смены кадров может варьировать от 1 до 10ОО кадров/с и больше. Временное разрешение зависит от очень большого количества факторов. В первую очередь - это мощность самого компьютерного блока прибора. При этом изменение настроек почти всех рабочих режимов ультразвуковой системы приводит к изменению частоты смены кадров. Меняя настройки, мы уменьшаем или увеличиваем объем нагрузки на компьютер прибора и соответственно меняем его быстродействие. Частота смены кадров имеет существенное значение, особенно при обследовании двигающихся объектов - плод, сердце. Обследование пациента, который ввиду тяжелого общего состояния не может задержать дыхание, также требует использования высокой частоты смены кадров. В разделе, посвященном настройкам блоков прибора, мы уделим много внимания оптимальной настройке временного разрешения.
Расчет глубин и расстояний в обследуемых тканях
В компьютере прибора заложена величина скорости (С) ультразвуковой волны в тканях. Обычно принимается, что С = 1540 м/с. Второй важный показатель для расчета расстояний - это время, прошедшее от посыла ультразвукового импульса датчиком до возврата его отражения. Зная скорость и время пробега волны, нетрудно вычислить расстояние. Это делается в приборе по формуле: 1/2  Т (время) • 1540. Сразу подчеркнем, что в реальных клинических условиях машина будет рассчитывать расстояния (и размеры) с некоторыми погрешностями. Ведь скорость ультразвука в тканях неодинакова и существенно меняется в зависимости от акустической плотности структур. Например, в камнях она гораздо выше по сравнению с жидкостью. Таким образом, при измерении совершенно одинаковых по диаметру камня и кисты прибор рассчитает, что камень немного меньше кисты - ведь через камень ультразвук прошел быстрее, и время прохождения в расчетной формуле тоже будет меньше. В современных приборах это уже учитывается: величина скорости в формуле меняется в зависимости от акустической плотности исследуемой среды.
Допплерография
Метод имеет существенное вспомогательное значение. Целесообразно использовать допплеровский блок при каждом ультразвуковом исследовании в гинекологии.
25
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ * Курс лекций
Эффект Допплера
В чем же заключается эффект Допплера? Частота звука, отражаемого объектом, движущимся по направлению к приемнику, возрастает; напротив, частота звука, отражаемого объектом, движущимся по направлению от приемника, снижается. Чем быстрее движется объект, тем больше изменение, или сдвиг, частоты. Так, шум мотора машины, едущей в нашу сторону, постепенно повышается; затем, когда машина начнет удаляться от нас, шум понижается. Мы можем и с закрытыми глазами понять, что машина движется, а не стоит на месте. При допплеровском исследовании по сдвигу частот частиц движущегося потока (кровотока) можно выявить наличие движения, а также измерить его скорость.
Цветовая и энергетическая допплерография
В последние десятилетия широкое распространение в гинекологической практике получил метод цветовой допплерографии. В англоязычной литературе широко используется аббревиатура CD (от английского слово сочетания Color Doppler - цветовой или цветной). При цветовой допплерографии (или цветовом картировании) движущийся поток изображается (употребляемые в литературе синонимы - кодируется, картируется) на экране цветовыми пятнами разной окраски и интенсивности (рис. 1.8). Важ-
Рис. 1.8. Допплерография, а - цветовая допплерография. Красные и желтые цветовые пятна означают направление кровотока в сторону датчика: красный цвет - относительно более медленный поток, желтый - более быстрый. Синие и голубые пятна означают направление потока в сторону от датчика: синий цвет - относительно более медленный, голубой - относительно более быстрый поток. Угол между осью потока (а) и осью луча (р) составляет 52°; б - спектральная допплерография. Уголзависимые показатели гемодинамики: Vmax, Vmed, Vmin; в - типичная кривая скорости кровотока высокой резистентности (RI = 0,87); г - типичная кривая скорости среднерезистентного кровотока (RI = 0,51); д - типичная кривая скорости низкорезистентного кровотока (RI = 0,28).
ДИЛИ
» I Hl й «Дм» >i ».ni afcllb» t*l i*Abif. t 1 i
26
I. Общие вопросы
ное значение имеет угол инсонации потока, т.е. угол между осями допплеровского импульса и обследуемого сосуда. Острый угол будет обеспечивать оптимальную регистрацию допплеровского сдвига, и мы сможем увидеть на мониторе четкое изображение цветовых сигналов. Если угол будет составлять 90°, сдвиг частот не будет происходить, ведь эритроциты для допплеровского излучателя остаются в одном месте (условный перекрест осей луча и датчика), т. е. образно говоря, кровь в сосуде для допплеровского блока будет казаться «неподвижной».
Как уже отмечалось выше, разновидностью цветовой допплерографии является метод энергетической допплерографии, облегчающий визуализацию не только разнонаправленных, но и медленных потоков. Энергетическая допплерография имеет существенное значение при исследованиях в гинекологии, особенно онкогинекологии.
Спектральная допплерография
После визуализации кровотока в сосуде с помощью цветовой допплерографии врач переходит к количественной оценке гемодинамики в сосуде, т.е. к спектральной допплерографии (см. рис. 1.8). Кстати, среди допплеровских методик этот режим стал использоваться первым (в 70-е годы).
Значение количественных (допплерометрических) показателей гемодинамики также существенно зависит от угла инсонации потока. Как и при цветовой допплерографии, если угол будет составлять 90°, сдвиг частот не будет происходить. При остром угле допплеровский сдвиг частот будет происходить, но он каждый раз будет другим в зависимости от величины угла. А поскольку первый и главный допплерометрический показатель это скорость, рассчитываемая по значению сдвига частот, она тоже каждый раз будет разной. В связи с этим величина рассчитанной скорости кровотока, всегда зависящая от угла инсонации, справедливо считается не очень точным допплерометрическим показателем. Наиболее распространенные уголзависимые допплерометрические показатели (см. рис. 1.8): максимальная систолическая скорость - Vrnax; минимальная диастолическая скорость - Vmin; средняя за сердечный цикл скорость - Vmed (см/с).
Вместе с тем соотношения между скоростями в разные фазы сердечного цикла всегда остаются прежними, поэтому широко используются различные, так называемые уголнезависимые показатели, отражающие эти соотношения. Наиболее распространены два из них (см. рис. 1.8):
•	Индекс резистентности (resistance index - RI): RI (ИР) = (Vmax - Vmin) / Vrnax. Рассчитывается в условных единицах в диапазоне 0,0-1,0. Легко понять, что для венозного потока, почти не меняющего скорость в течение сердечного цикла, показатель RI будет близок к нулю, тогда как в артериальном сосуде с очень высоким периферическим сопротивлением, когда скорость в диастолу падает до нуля, RI будет равен 1,0.
•	Пульсационный индекс (pulsative index - PI): PI (ПИ) = (Vmax - Vmin) I I Vmed. Величина RI составляет от 0,0 и выше. Этот индекс считается более корректным для оценки периферического сосудистого сопротивления.
27
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Однако, по моему мнению, удобней использовать RI: показатель быстрее рассчитывается, он гораздо более удобен для восприятия (от нуля к единице, а не от нуля к «бесконечности»). К тому же наши статистические исследования показали его высокую прямую корреляционную связь с PI. В зависимости от величины RI достаточно условно можно выделять сосуды с низкой (<0,45), средней (0,46-0,60) и высокой (>0,6) резистентностью (см. рис. 1.8).
Ультразвуковые артефакты
Об ультразвуковых артефактах мы также будем говорить в разделе настроек прибора. Но основная часть информации будет именно в этом разделе. Последовательно рассмотрим артефакты В-режима (ультразвуковой визуализации) и допплеровские артефакты.
Артефакты ультразвуковой визуализации в В-режиме [1-5]
Помехи и наводки
Помехи и наводки от расположенного рядом электрооборудования. Это не собственно ультразвуковые артефакты, но мешать получению диагностической информации они могут не меньше. Очень опасны приборы, вызывающие частые перепады напряжения в сети (компрессоры, холодильники и пр.). Вызывать помехи на экране прибора может расположенное рядом электронное оборудование (компьютеры, мобильные телефоны и пр.). В целом любое электрооборудование, расположенное рядом или даже за стеной, может влиять на работу вашего диагностического прибора. По возможности все источники помех должны быть удалены или по крайней мере отдалены от диагностического прибора. Посоветуйтесь с инженерами о целесообразности и возможности дополнительного экранирования приборов - источников помех.
Мертвая зона
Мертвая зона - область глубиной 1-2 мм от поверхности датчика (рис. 1.9). Выглядит как послойное чередование белых и темных линий. Не нужно принимать ее за слои кожи и подкожно-жировой клетчатки. Оценивать эхоструктуру этой зоны бессмысленно. Толщина мертвой зоны обратно пропорциональна частоте датчика. При использовании высокочастотных датчиков мертвая зона становится очень тонкой, хотя все равно не исчезает полностью.
Рис. 1.9. Мертвая зона, занимающая 1 мм от поверхности датчика (стрелки).
28
I. Общие вопросы
Артефакты фокусного расстояния
Артефакты фокусного расстояния (или ширины и толщины ультразвукового луча) - не в зоне фокуса изображение выглядит не столь четко, более размытым (подробнее в разделе настроек блоков прибора).
Артефакт боковых лучей
Не менее 10% (а иногда больше) энергии ультразвукового импульса распространяется не вдоль оси «луча», а в стороны в виде «боковых лучей» (лепестков, долей). При столкновении с сильными отражателями (особенно на границе жидкость - плотная ткань) достаточно сильное эхо от препятствия на пути бокового луча под углом возвращается к другому пьезокристаллу, формирующему изображение структуры, которой перед ним на самом деле нет (рис. 1.10). Данный артефакт - основная причина получения ложного впечатления о «взвеси в водах», «кудрявых волос» на голове плода. В гинекологии следствием «неучитывания» артефакта боковых лучей может стать ложный вывод о взвеси в полости фолликула, детрите в полости кист и пр. (см. рис. 1.10).
Реверберация
Реверберация - многократные переотражения акустической волны внутри ткани, а также переотражения между сканирующей решеткой и сильным отражателем. Приведем пример «двукратной» реверберации: сильный отражатель продуцирует мощное эхо с минимальной потерей энергии, которое пьезокристаллы не «успевают» полностью воспринять. Не погашенные и еще не «обработанные» датчиком волны уходят обратно от датчика в ткани, на самом деле являясь уже не первичным, а вторичным импульсом. Снова отразившись, они возвращаются к датчику, который наконец их воспринимает и полностью обрабатывает. Как мы видим, в итоге эти эховолны все же доходят до пьезокристалла, но с двойным запозданием, и прибор интерпретирует большую, чем на самом деле, глубину залегания этих
Рис. 1.10. Артефакты боковых лучей (1) и реверберации (2). Ретродевиация матки. В малом тазу содержится небольшое количество свободной жидкости.
29
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.11. Кистозное образование в шейке матки. Сочетание артефактов реверберации (1) и боковых лучей (2). Оба эффекта создают картину слабоэхогенного ободка («дымки») по внутреннему контуру кисты.
структур (рис. 1.10, 1.11). Переотра-жения на самом деле бывают многократными (вспомните ряд отражений, уходящих в бесконечность, когда вы стоите между двумя зеркалами). Именно реверберация причина многократной псевдовизуализации проксимальной стенки жидкостных структур, особенно наглядно это проявляется при сканировании мочевого пузыря.
Сочетание двух артефактов - боковых лучей и реверберации очень часто приводит к ложному впечатлению о тревожно сложной внутренней структуре на самом деле абсолютно
однородного жидкостного образования - простой кисты, мочевого пузыря ит.д. (см. рис. 1.10, 1.11).
Реверберация лежит в основе еще двух очень распространенных артефактов: зеркального изображения и хвоста кометы.
Зеркальное изображение
Артефакт зеркального изображения возникает при наличии косо расположенных сильных отражателей (диафрагма, перикард и пр.) в результате реверберации и преломления (рефракции, эффекта линзы) эхосигнала. Типичный пример этого артефакта в абдоминальной диагностике - изображение «второй», а иногда и «третьей» печени дистальнее гиперэхогенной линии диафрагмы. При гинекологических исследованиях артефакт зеркала может привести к визуализации, например, двух шеек матки (рис. 1.12).
Артефакт хвоста кометы
Артефакт хвоста кометы - еще один вариант реверберации за счет отражения и переотражения от очень плотных структур (камни, металл, кристаллы холестерина, пузырьки газа) с формированием множества ложных эхосигналов, видимых «глубже» истинного источника эхо (рис. 1.13).
Акустическая тень (латеральная эхотень)
Наверное, это самый распространенный артефакт. Он возникает в результате «наталкивания» ультразвуковой волны на структуру, полностью отражающую или поглощающую волну. Дистальнее этого образования определяется зона отсутствия визуализации эхосигнала (рис. 1.14). Часто «черная» зона определяется уже сразу дистальнее ближнего контура образования, таким образом, невозможно судить ни об истинных размерах, ни о внутренней структуре образования, «закрытых тенью». Бывает очень трудно дифференцировать «черные» зоны тени и эхонегативной жидкости.
30
I. Общие вопросы
Рис. 1.12. Артефакт зеркала. Косо расположенный сильный отражатель - складка брюшины (косая линия) приводит к появлению артефакта зеркального изображения (2) культи шейки матки (1).
Рис. 1.13. Артефакт хвоста кометы от внутриматочного контрацептива в полости матки. 1 -матка; 2 - контрацептив; 3 - артефакт хвоста кометы (реверберация).
31
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.15. Гиперэхогенная линия границы между средами. 1 - ближний контур гиперэхогенного образования (кишечник); 2 -дальний контур эхонегативного образования (карман с жидкостью); 3 - граница между средами со сходной эхогенностью (передняя и задняя стенки эндоцервикса и эндометрия); 4 - реверберации от гиперэхогенного образования (кишечник).
Косвенно в этом помогают другие артефакты, более типичные для того или иного типа акустической проводимости. Например, гиперэхогенная линия границы между средами будет располагаться по ближнему контуру гиперэхогенного образования и дальнему контуру эхонегативного (рис. 1.15).
Затухание сигнала
Затухание - вариант артефакта акустической тени. Обычно проявляется в образованиях повышенной эхогенности, например при аденомиозе. По сути это своеобразная «диффузная» тень. Ближние зоны образований с артефактом затухания выглядят более светлыми, более глубокие отделы уже темнее, причем дистальный контур виден плохо или «скрыт в темноте» (рис. 1.16). Затухание сигнала формируется не только за счет изменения звукопроводимости обследуемой ткани, но также и расположенных проксимально и рядом структур (волосы, кожа, клетчатка, апоневроз, кишечник и пр.). Поэтому при возникновении этого артефакта не стоит торопиться с выводом о диффузных изменениях в обследуемой структуре, возможно, дело не в ней, а в перечисленных выше препятствиях между ней и датчиком.
Артефакт дистального усиления эхосигнала
Этот известный артефакт представляет собой усиление, а на самом деле просто псевдоусиление, сигнала дистальнее структур с хорошей звукопроводимостью (т.е. низкой эхогенностью). В результате дистального усиления среди структур, расположенных на одинаковой глубине, лучше будут видны те, что расположены позади среды с хорошей звукопроводимостью (рис. 1.17). Хорошо известный артефакт, обычно помогающий в работе. Любая эхонегативная структура, как физиологическая, как патологическая, может быть использована как акустическое окно для улучшения видимости глубже расположенных объектов. Дистальное усиление может сыграть злую шутку с неопытным диагностом, который может принять ярко-светлую зону усиления за эхогенное образование (рис. 1.18).
32
I. Общие вопросы
Рис. 1.16. Затухание сигнала в миометрии (обведено). Вызвано акустическим препятствием - дубликату-рой мочевого пузыря и брюшины в проекции пузырноматочного пространства.
Рис. 1.17. Артефакт дистального усиления эхосигнала. Псевдоусиление эхосигнала дистальнее эхонегативных включений в новообразовании яичника. Эхонегативные образования обведены сплошным контуром, зоны псевдоусиления эхосигнала - пунктиром.
Рис. 1.18. Латеральные эхотени. Множественные кисты шейки матки. Тени выделены пунктиром. Зоны псевдоусиления эхосигнала, которые можно принять за эхогенные включения, обведены сплошным контуром.
33
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Латеральные тени (артефакт преломления)
Две тонкие латеральные акустические тени практически всегда видны дистальнее боковых поверхностей округлых эхонегативных образований с четкими контурами - так выглядят, например, простые кисты (см. рис. 1.18). Механизм возникновения артефакта несколько иной, чем при формировании дистальных эхотеней. Эффект возникает за счет преломления ультразвуковых лучей, под углом падающих на расположенные под косым углом стенки кисты.
Искажение формы и расстояния
Артефакт изменения скорости ультразвукового луча в ткани дистальных жидкостных образований по сравнению со скоростью параллельных лучей, дошедших до этого же места через плотную ткань за более короткое время, в итоге неправильно оцениваются форма, глубина и соответственно размеры. Приведем пример из раздела по принципам работы приборов: при измерении совершенно одинаковых по диаметру камня и кисты прибор рассчитает, что камень немного меньше кисты - ведь через камень ультразвук прошел быстрее, и время прохождения в расчетной формуле тоже будет меньше. В современных приборах это учитывается: величина скорости в формуле меняется в зависимости от акустической плотности исследуемой среды. Практический совет по преодолению артефакта искажения размеров: линейные структуры нужно измерять при их положении вдоль, а не поперек поверхности датчика, тем самым расстояния от всех фрагментов измеряемой «линии» до кристаллов решетки датчика будут сходными.
Спекл-шум
Спекл-шум проявляется мерцанием пикселей, т.е. зерен, из которых построено изображение. Артефакт часто приводит к хаотичной мозаичности эхокартины. Одна из основных причина артефакта - неодинаковая амплитуда возвращающихся эхосигналов. О борьбе со спекл-шумом подробнее будет сказано в разделе настроек.
Допплеровские артефакты
Aliasing (артефакт смешивания)
Aliasing (элиасинг), или артефакт смешивания (буквальное значение слова - эффект наложения; совмещения), - возникает при несоответствии скоростей в исследуемом сосуде соответствующей настройке прибора, а именно, когда допплеровский блок настроен на более низкую скорость. При цветовой допплерографии проявляется в виде постоянно меняющихся разноцветных сигналов. Исчезает при правильной настройке блока частоты повторения импульсов (на английском языке обычно используется аббревиатура PRF - от pulse repetition frequency).
Во время проведения спектральной допплерографии aliasing проявляется в виде «обрезания» верхушек кривых скоростей кровотока, выходящих
34
I. Общие вопросы
Рис. 1.19. Артефакт мерцания. Рис. 1.20. Краевой артефакт. Наблюдается по контуру Наблюдается в проекции изоб- изображения профиля плода.
ражения кишечника.
снизу (подробнее об исправлении этого артефакта см. в разделе допплеровских настроек (см. рис. 1.37, 1.45)).
Если блок PRF, наоборот, настроен на более высокие скорости по сравнению с таковыми в исследуемом сосуде, артефакта смешивания не будет. Напротив, цветовые пятна «правильной» раскраски будут не полностью заполнять просвет сосуда (см. рис. 1.38).
Артефакт мерцания и краевой артефакт
Мерцание возникает позади сильного отражателя (камня, металла, пузырьков газа и пр.) в виде цветовых пятен (рис. 1.19). К допплеровскому сдвигу частот эти пятна отношения не имеют. Попытка провести в них количественный анализ безуспешна, кривой скорости не получится.
Краевой артефакт представляет вариант артефакта мерцания: цветовые пятна по краю камней и других плотных структур (рис. 1.20).
Артефакт вспышки
Артефакт вспышки проявляется в виде «всплеска» цветового сигнала в пределах всей рамки при резких движениях датчика, дыхании пациента (рис. 1.21). Особенно часто проявляется при использовании энергетической допплерографии. Медленные постепенные движения вагинального датчика способствуют слабому проявлению или вообще не появлению этого артефакта.
Растекание цвета
Распространение цветовых пятен за пределы области потока (стенок сосуда) называется артефактом растекания цвета. Нивелируется регулировкой Gain, PRF (Velocity range), фильтра, шумопонижением (рис. 1.22).
35
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.21. Энергетическая допплерография печени. Артефакт вспышки.
1 - цветовое изображение кровотока; 2 - артефакт вспышки.
Рис. 1.23. Артефакт акустической текучести. В пределах рамки режима энергетической допплерографии(1)определяется движение рассеянных эхосигна-лов (2) и цветовых пятен (3).
Рис. 1.22. Цветовая допплерография печени. Артефакт растекания цвета (выделен пунктирами).
36
I. Общие вопросы
Артефакт акустической текучести
Акустическая текучесть (течение) появляется в режиме цветовой энергетической допплерографии в виде медленного перемещения частиц дисперсной эховзвеси в пределах цветового окна, иногда с появлением множественных цветовых пятен, совпадающих с эхочастицами (рис. 1.23). При отключении режима цветовой допплерографии признак исчезает.
Настройка блоков прибора
Некоторые врачи ультразвуковой диагностики, включив аппарат, начинают проводить обследование, не касаясь почти ни одной из ручек настройки. Они знают, что есть необходимая кнопка «Freeze», а также небесполезная ручка «Gain», и этой пары (не считая кнопок измерения) им хватает на весь рабочий цикл. До остальных таинственно и страшновато светящихся элементов панели очередь доходит далеко не сразу, если вообще доходит. Звучит анекдотично, но я встречал коллегу, проработавшего на своей новой диагностической машине примерно два года и понятия не имевшем, что можно менять рабочую частоту датчиков. Современные ультразвуковые системы вообще могут повергнуть в ужас, поскольку комбинации управления в них исчисляются уже сотнями, и это не предел. Фирмы-производители хорошо знают об априорной технической наивности пользователя, создавая так называемые пресеты, минимизируя (всегда ли удачно?) количество рукояток и кнопок и т.д. Это помогает далеко не всегда. Как быть? По моему ответ один - осваивать технику. Ведь мы как должное воспринимаем утонченную виртуозность Вадима Репина, гениально управляющегося со своей «Гварнери», или мастерство пилота «Аэробуса», также блестяще «играющего» на сложнейшей панели управления самолета. Мы с вами не имеем права быть хуже. Плохо настроенный для решения конкретной диагностической задачи прибор может быть косвенной причиной неправильного диагноза и, следовательно, непоправимого урона здоровью и жизни доверившегося нам человека.
Настройка блока В-режима при трансвагинальном доступе
Отдавая должное трансабдоминальному доступу, мы осознаем его вспомогательное значение в гинекологической практике. Решающее значение в большинстве случаев имеют результаты именно трансвагинального сканирования. Поэтому рассмотрим вопросы оптимизации работы блока В-режима применительно к полостному датчику. Попутно рассмотрим вопросы оптимальной конструкции датчика.
Конструкция датчика
Датчик не должен быть коротким. Удобная длина рабочей части, вводимой во влагалище, - не менее 14-15 см. Определенное значение имеют форма и диаметр сканирующей поверхности, прежде всего для удобства
37
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.24. Конструкция датчика, а - датчик с изогнутой ручкой; б - датчик с прямой ручкой.
трансректального доступа. Диаметр должен быть минимальным, исходя из возможностей фирмы-производителя, а форма - правильная круглая. Если вы не планируете заниматься пункциями под контролем ультразвука, приобретайте датчик с прямой ручкой, его использование и удобней, и безопасней для самого датчика - меньше вероятность повреждения о кушетку места отхождения кабеля (рис. 1.24). Некоторые производители предлагают датчики с изменяемым углом положения ручки. Заранее продумайте, будут ли в вашей практике диагностические пункции. Датчики, приспособленные под пункции, дороже и чуть менее удобны в работе. Вообще до приобретения датчик лучше подержать в руках.
Контрастность и яркость монитора
Если вас не полностью устраивает качество изображения, начните его оптимизацию не с изменений настроек ультразвукового преобразователя, а с самого простого - монитора. Нередко бывает, что неправильная яркость и контрастность самого экрана существенно ухудшают качество информации. Ручки настройки находятся на самом мониторе, а не на рабочей панели прибора.
Плотность линий развертки изображения монитора
Максимальная плотность линий обеспечивает наилучшее изображение монитора, но уменьшает частоту смены кадров. Поэтому плотность линий стоит уменьшать при обследовании быстродвижущихся объектов. В малом тазу такой проблемы обычно нет. Поэтому при полостном исследовании включаем режим максимальной плотности линий.
Рабочая частота датчика
Все современные полостные датчики позиционируются как мультичас-тотные. Инженеры-специалисты знают, что в этом заявлении есть некоторая доля лукавства. Датчик обычно обеспечивает оптимальную визуализацию на так называемой основной рабочей частоте, а сдвиги вниз и вверх -часто результат сочетания программных ухищрений и маркетинга. Лучше
38
I. Общие вопросы
Рис. 1.25. Настройка рабочей частоты датчика, а - высокая частота. Хорошее разрешение ближних к датчику отделов матки. Плохо визуализируются дистальные отделы матки; б -низкая частота. Хорошо визуализируются дистальные отделы матки. Хуже разрешение ближних зон.
всего использовать датчики с максимальной рабочей частотой (обычно это примерно середина заявляемого мультичастотного диапазона). В «домуль-тичастотное» время большинство полостных датчиков имело частоту 5 МГц, что давало хорошую визуализацию. Некоторые производители предлагали датчики частотой 6 МГц, что обеспечивало еще лучшую видимость. Таким образом, сегодня следует отдавать предпочтение датчикам с максимальным верхним показателем диапазона частоты, т.е. если вам предлагают датчик с как бы большим диапазоном частот, например 3-8 МГц, то это будет не так значимо, как датчик 6-10 МГц. Как правило, все важное в малом тазу расположено не более чем в 5-7 см от сканирующей поверхности датчика, а это как раз оптимальное расстояние для базовой частоты 7-10 МГц. Таким образом, лучше всего использовать полостные датчики с наибольшей частотой (рис. 1.25).
Практические рекомендации по использованию мультичастотности полостного датчика. Никогда не ограничивайтесь одной частотой. Последовательно проанализируйте разрешение эхограммы на всех предлагаемых частотах. Начните с минимальной частоты, затем последовательно поднимитесь до максимальной, а потом также последовательно вернитесь снова к минимальной частоте.
Масштаб или глубина изображения
Следует начинать с мелкого, т.е. обзорного, масштаба. Получив общее представление о состоянии органов малого таза, начинаем постепенно увеличивать масштаб для улучшения качества эхокартины (рис. 1.26). Увеличивать масштаб следует до тех пор, пока качество изображения не перестанет улучшаться из-за физических ограничений (разрешающая способность). При изучении зон особого интереса следует переходить к режиму Zoom. Во время использования Zoom зона интереса (эндометрий, желтое тело и т.д.) должна занимать весь экран прибора (рис. 1.27). Большинство
39
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.26. Масштаб или глубина изображения, а - мелкий масштаб; б - большой масштаб.
Рис. 1.27. Использование Zoom, а - мелкий масштаб, рамкой выделена зона Zoom; б - увеличенное изображение зоны интереса в режиме Zoom.
производителей предлагают режим Zoom без так называемой потери качества - именно это нам и требуется. Но иногда для удешевления прибора предлагается режим Zoom без сохранения качества, а такой вариант нисколько не улучшит качество визуализации. Оговаривайте это при покупке прибора.
Угол или ширина сектора сканирования
В предлагаемых производителями датчиках максимальный угол сектора сканирования колеблется от 90 до 200°. Использование большого угла сканирования очень удобно, оно позволяет, например, одновременно визуализировать тело и шейку матки (см. рис. 1.10, 1.11, 1.50). Иногда может потребоваться сужение сектора сканирования. Например, если включено большое количество режимов оптимизации изображения, а также допплеровских блоков, частота смены кадров может существенно уменьшиться. Уменьшение ширины (угла) сектора сканирования в этом случае позволит
40
I. Общие вопросы
Рис. 1.28. Угол или ширина сектора сканирования, а -большой сектор сканирования (200°) - частота смены кадров 13 в секунду; б - малый сектор сканирования (90°) - частота смены кадров 26 в секунду.
одновременно сохранить и высокое качество визуализации, и высокую частоту смены кадров (рис. 1.28).
Динамический диапазон или контрастность
ультразвукового преобразователя
Понятия «динамический диапазон» и «контрастность ультразвукового преобразователя» являются синонимами. Просто разные производители по-разному называют эту функцию. Технологически более правильным является термин «динамический диапазон». Для лучшей визуализации границы между жидкой и плотной средами целесообразно использовать режим более высокой контрастности, что подразумевает уменьшение динамического диапазона. Визуализация оттенков эхоструктуры солидных образований требует большего количества оттенков серой шкалы, т.е. увеличения динамического диапазона, что означает уменьшенную контрастность изображения.
Для хорошего качества полостных исследований обычно требуется несколько повышенная контрастность. Нередко контрастность нужно менять при изменении масштаба изображения (глубины сканирования). Изображение в режиме Zoom часто требует дополнительного усиления контрастности. Как и в случае с частотой, контрастность должна быть несколько раз изменена в ходе исследования для получения оптимальной картины (рис. 1.29). Следует подчеркнуть, что потеря информации может произой-
ди
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.29. Динамический диапазон или контрастность ультразвукового преобразователя, а - слишком низкий динамический диапазон (высокая контрастность) - ухудшение визуализации миометрия за счет слияния мелких пикселей в более крупные; б - слишком высокий динамический диапазон (низкая контрастность) - ухудшение визуализации миометрия за счет «размытости» изображения; в - оптимальный динамический диапазон - оптимальная визуализация миометрия.
42
I. Общие вопросы
Рис. 1.30. Количество зон фокусировки (треугольники по правому краю изображения). а - 1 фокусная зона -частота смены кадров 32 в секунду; 6-4 фокусные зоны - частота смены кадров 14 в секунду. Обратите внимание, что четвертая (нижняя) зона фокуса уже не нужна - она расположена ниже исследуемого объекта. При этом хорошо видно, что качество изображения при использовании большего количества фокусных зон улучшается.
ти как при слишком пониженной, так и повышенной контрастности, например при оценке тонких диффузных изменений (аденомиоз, взвесь в жидкости и пр.).
Количество зон фокусировки
Большое количество фокусных зон повышает качество визуализации, но снижает частоту смены кадров. Последнее для нас не очень актуально, поэтому можно пожертвовать частотой смены кадров во имя лучшего разрешения. Вместе с тем нужно помнить, что в большинстве приборов в области оптимальной визуализации полостного датчика может быть размещено не более 3-4 фокусных зон. Поэтому не обязательно сохранять включенные фокусные зоны на большом расстоянии от сканирующей поверхности, где фокусировка уже не имеет существенного значения (рис. 1.30).
Выходная акустическая мощность (acoustic power)
Рекомендуем использовать максимальную выходную мощность. Как правило, это обеспечивает наиболее высокое качество изображения. Правда, иногда при сканировании сильных отражателей, например стенок и перегородок в жидкостных образованиях, при завышении акустической мощности может возникнуть артефакт реверберации, представляющий собой переотражения сигналов (рис. 1.31). Тогда уровень акустической мощности следует уменьшить. Напомню, что увеличение уровня acoustic power
43
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.31. Реверберация за счет высокой выходной акустической мощности. Слишком большая акустическая мощность (100%) может привести к появлению дополнительных артефактов реверберации на фоне «дорожки» псевдоусиления дистальнее эхонегативных структур (стрелки).
приводит к усилению мощности генерируемого датчиком ультразвукового сигнала, что теоретически может быть причиной негативного воздействия на органы и ткани (кавитация, перегрев). Поэтому в случае наличия или возможности наличия малого срока беременности следует использовать уровень выходной мощности, рекомендуемый производителем для акушерской программы установки.
Усиление принимаемых сигналов (B-gain)
Уровень Gain во время обследования следует менять постоянно, приспосабливая его для всех изменений всех используемых режимов. Слишком большие и слишком маленькие значения Gain приводят к потере информации (рис. 1.32), когда изображение становится или чересчур ярким, или слишком темным. Важно помнить, что изменения уровня Gain не приводят к изменению мощности ультразвукового сигнала, поэтому не нужно, например, бояться завышать Gain при обследовании во время беременности. В некоторых приборах используется функция Auto-Gain, т.е. прибор сам определяет оптимальный уровень усиления. Функция предназначена для скрининга. По моему мнению, ее можно отключить.
Тканевая гармоника или гармоническое изображение
Режим тканевой гармоники предлагается во многих современных приборах, в том числе и для полостных датчиков. Включение этого режима позволяет получить дополнительную полезную информацию за счет приема и обработки не только основного эхосигнала, но также его дополнительных (гармонических) составляющих. Кратко о принципе метода. Ткани, выступающие в роли отражателей, отражают ультразвуковой сигнал в виде нескольких частотных (гармонических) составляющих. Так струна после удара вибрирует определенное время, издавая не один, а несколько гармонических звуков. Гармонические составляющие (гармоники) эхосигнала кратны по возрастающей частоте импульса, посланного датчиком: если
44
I. Общие вопросы
Рис. 1.32. Усиление принимаемых сигналов (B-gain). Слишком большие и слишком маленькие значения Gain приводят к потере информации. а - низкий уровень Gain: очень темное изображение, большие потери полезной информации; б - завышенный уровень Gain: искажение эхост-руктуры миометрия за счет появления сливающихся ярких пикселей; в - оптимальный уровень Gain: оптимальная визуализация миометрия.
«посланная» частота 3 МГц, то гармоническая волна будет 6 МГц, следующая за ней 12 МГц и т.д. В режиме тканевой гармоники принимаются именно гармонические эхосигналы. При этом соотношение полезный сигнал/шум меняется в сторону полезного сигнала, шум в значительной степени нивелируется.
Режим тканевой гармоники существенно снижает ультразвуковые артефакты при исследовании жидкостных структур и ожирении. Это метод для улучшения визуализации у «трудных» больных. У «легких» пациентов соотношение сигнал/шум и при обычном В-режиме оптимальное, поэтому тканевая гармоника может не дать преимущества.
45
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.33. Тканевая гармоника. а -режим THI не включен; б - при включении режима THE изображение становится несколько более качественным, однако существенно падает яркость.
Следует признать, что для высокочастотных датчиков (а полостные датчики относятся именно к таким) включенный режим тканевой гармоники не дает значимого увеличения полезной информации. Все равно пренебрегать им не следует. Целесообразно всегда попробовать включить этот режим во время полостного исследования, дабы увидеть, что это даст. Режим гармоники тоже мультичастотен, поменяйте последовательно все предлагаемые частоты во время исследования. Положительным результатом включения этого режима могут быть более четкая визуализация контуров образований, уменьшение или даже исчезновение артефактов боковых лучей и реверберации (рис. 1.33). Иногда включение режима гармоники приводит к потере качества изображения. Ввиду неоднозначности результатов использования этого режима при гинекологических обследованиях не стоит устанавливать его включенным по умолчанию, как это, например, можно делать при акушерских исследованиях.
Многолучевое или многоугловое сканирование
Режим многолучевого сканирования некоторые производители называют аналогом ультразвуковой компьютерной томографии (SonoCT). При его использовании учитываются отражения от ультразвуковых волн, направленных на объект под разными углами. Тем самым, в частности, может быть нивелирован или уменьшен артефакт дистальной эхотени. Как правило, этот режим доступен только в приборах высокого класса. В результате его использования изображение может стать более четким
46
I. Общие вопросы
Рис. 1.34. Режим подавления спекл-шумов. а - не включен; б - включен (изображение становится более качественным).
и более «анатомичным». Но использовать этот метод всегда по умолчанию не нужно, всегда стоит проверить, как выглядит эхокартина с использованием режима и без него.
Режим подавления спекл-шумов
Данная функция появилась недавно, но ей можно дать самые теплые рекомендации. У разных производителей она носит названия «Х-Res», «MR», «SR», «А1Р», «MicroScan» и пр. В основе ее лежит подавление спекл-шумов, дающих неприятную зернистость и мерцание изображения. Понимая некоторую ненаучность обоснования его использования, в первую очередь отмечу, что при включении этого режима изображение становится «красивым». На самом деле уменьшение зернистости, сглаженность контуров приводят к гораздо более четкой «прорисовке» деталей, особенно при анализе тонких диффузных изменений исследуемых тканей (рис. 1.34).
Трехмерная реконструкция
Блоки трехмерной визуализации в основном устанавливаются в приборах высокого класса. Поговорим о самом простом варианте объемного изображения - трехмерной реконструкции методом «свободной руки». Основное значение этой простой функции - возможность построения фрон-
47
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.35. Трехмерная реконструкция. Фронтальный срез тела матки (стрелка), позволяющий оценить форму полости матки.
тального среза тела матка, позволяющего наглядно оценить форму ее полости, получить дополнительную информацию о ее патологии (рис. 1.35). Подробнее о значении этой методики поговорим в разделе, посвященном врожденным аномалиям матки.
Настройка блока цветовой допплерографии
Настройка блока цветовой допплерографии для трансвагинального датчика отличается от таковой при трансабдоминальном обследовании. Для большинства сосудов малого таза характерны относительно низкие скорости кровотока, а также часто существенная извитость. Таким образом, от допплеровского блока в первую очередь требуется настройка на максимальную чувствительность для «улавливания» малых и разнонаправленных скоростей. Вместе с тем для кровотока малого таза характерна своеобразная статичность, т.е. практическое отсутствие движения тканей и передаточной пульсации. Таким образом, нам не требуются ухищрения, направленные на борьбу с движениями стенок сосудов, т.е. не нужна чрезмерная фильтрация шумов. Очевидно, что в этих условиях большое значение приобретает энергетическая допплерография, в полной мере соответствующая требованиям регистрации медленного и разнонаправленного кровотока. Удобно использовать такую разновидность энергетического допплера, как направленная энергетическая допплерография. В свете изложенного рассмотрим оптимальные настройки цветового допплеровского блока для полостного исследования. Я не буду разделять настройки цветовой, энергетической и направленной энергетической допплерографии (в том числе недавно появившейся так называемой динамической допплерографии) - они сходны.
48
I. Общие вопросы
Рис. 1.36. Цветовая допплерография. Угол сканирования (угол между осью луча и потоком). При угле, приближающемся или равном 90°, возникает артефакт двойного раскрашивания потока с пропаданием цветового сигнала в центре (короткая стрелка): а - абдоминальное сканирование; б - вагинальное сканирование. При угле меньше 60° поток прокрашивается равномерно и монохромно, соответственно направлению (длинная стрелка).
Угол между осью луча и потоком
Хотя делать это при полостном исследовании не всегда легко, все же стоит добиваться, чтобы угол между направлением акустической волны (луча) и осью обследуемого сосуда был минимальным. Это способствует в итоге лучшей «прокраске» исследуемого потока за счет увеличения допплеровского сдвига (рис. 1.36).
Выходная акустическая мощность
Производители по умолчанию в большинстве программ предварительной установки устанавливают не самый высокий уровень акустической мощности режима цветовой допплерографии. Вместе с тем в случае отсутствия беременности считаю допустимым использовать максимальный уровень этого режима. Это обеспечит высокую чувствительность допплерографии, которой мы и добиваемся. Учитывая, что увеличение уровня акустической мощности приводит к увеличению энергии допплеровского сигнала, в случае наличия или возможности наличия малого срока беременности следует использовать уровень выходной мощности, рекомендуемый производителем для акушерской программы предварительной установки.
Частота повторения импульсов или диапазон скорости
Частота повторения импульсов (Pulse repetition frequency - PRF) - важнейший режим настройки допплеровского блока. Многие производители называют его в своих приборах по-другому - диапазон скорости (Velocity Range). С помощью этой функции мы настраиваем допплеровский блок для приема и обработки потоков с определенным диапазоном скоростей. Так, зная, что нормальная скорость кровотока в стромальных сосудах шейки матки редко превышает 10 см/с, мы можем заранее установить значение
49
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.37. Цветовая допплерография Диапазон скорости, а - артефакт Aliasing (стрелки); б - при правильной настройке диапазона соответственно скорости исследуемого потока артефакт исчезает.
Velocity Range в пределах +10 см/с, а начиная допплерографию общих маточных артерий, сразу стоит увеличить этот показатель до ±30-40 см/с и т.д. Поскольку скорости кровотока в гениталиях в большинстве случаев невысоки, предлагаю по умолчанию устанавливать значение Velocity Range не больше +10-12 см/с. Пренебрежение правильной настройкой этого блока приведет к тому, что если мы будем обследовать внутришеечные артерии с уровнем настройки +30-40 см/с, то увидим в цветовом окне либо единичные цветовые пятна, либо вообще сделаем заключение об авас-кулярности этой зоны (рис. 1.37, 1.38). И наоборот, обследуя восходящие ветви маточных артерий при значении Velocity Range ±10 см/с, увидим выраженный артефакт смешивания (Aliasing) в виде хаотичных, постоянно меняющихся разноцветных сигналов. Артефакт исчезнет при увеличении значения Velocity Range до величины, соответствующей скоростям в обследуемом сосуде (см. рис. 1.37, 1.38).
Размеры окна цветового изображения
Большое окно цветового изображения приводит к очень существенному замедлению работы прибора и выраженному снижению частоты смены кадров. Эту проблему успешно преодолевают только приборы экспертного класса. Поэтому лучше всего, чтобы размер цветового окна был настолько маленьким, насколько это возможно для получения адекватной информации. К маленькому размеру окна легко привыкнуть, и это хорошо компенсируется удобным быстродействием прибора (рис. 1.39). В конечном счете многое зависит от вашего собственного восприятия. Мне кажется удобным при цветовой допплерографии устанавливать такие размеры цветового окна, которые обеспечивают частоту смены кадров не менее 8-10 в секунду.
Подавление шумов (motion reject)
Режим подавления шумов имеет значение при больших скоростях и большой передаточной пульсации. Как уже отмечалось, при трансваги-
50
I. Общие вопросы
Рис. 1.38. Цветовая допплерография. Диапазон скорости, а - при настройке на показатель скорости, существенно превышающий реальную, цветовые пятна в окне опроса могут вообще не определяться; б - при правильной настройке поток хорошо визуализируется.
Рис. 1.39. Цветовая допплерография. Размеры окна цветового изображения, его влияние на частоту смены кадров, а - большое окно-5 кадров в секунду; б -малое окно - 11 кадров в секунду. Другие параметры настроек прибора не менялись.
51
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.40. Цветовая допплерография. Высокая и низкая плотность цветовых линий, а - низкая плотность: относительно более размытое изображение, частота смены кадров 11 в секунду; б - высокая плотность: более четкое изображение цветовых пятен, частота смены кадров 5 в секунду.
Рис. 1.41. Цветовая допплерография. Приоритет цвета, а - низкие значения - цветовые пятна почти не видны; б - максимальное значение - улучшение визуализации потоков в цвете.
52
I. Общие вопросы
Рис. 1.42. Цветовая допплерография. Чрезмерное усиление принимаемых сигналов (Flow-gain). Артефакт цветного снега.
нальном исследовании такой проблемы почти не возникает, поэтому рекомендую этот режим по умолчанию вообще отключать или делать его значение минимальным (если понадобится, включите в процессе исследования).
Фильтр колебаний стенки
Режим, по своим задачам сходный с подавлением шумов (ряд производителей и сливают их в один режим). Делаем по умолчанию его значение тоже минимальным.
Плотность цветовых линий
Поскольку нас очень интересует хорошая прорисовка цветом исследуемых потоков, лучше установить по умолчанию максимальную плотность линий (рис. 1.40). Немного снизится частота смены кадров, но это не страшно. Ее всегда легко поднять без потери качества изображения, например уменьшением ширины сектора сканирования.
Приоритет цвета
Увеличение значения этого режима делает более насыщенной цветовую прокраску потока без каких-либо явных потерь качества изображения и в целом, и в частностях. Уверенно делаем его по умолчанию максимальным или близким к максимальному (рис. 1.41).
Усиление принимаемых сигналов (Flow-gain)
Значения этого режима нужно делать максимальными до тех пор, пока не появляется артефакт цветного снега (рис. 1.42). Как в случае с B-gain, не нужно бояться вредного воздействия на ткани, поскольку при изменении параметров этого режима уровень энергетического воздействия на ткани не меняется.
53
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Частота допплеровского сигнала
Качество визуализации потока по-разному реагирует на изменения частоты допплеровского сигнала. Если вас не во всем устраивает визуализация, смените частоту до минимума и потом до максимума.
Настройка блока спектральной допплерографии
Размеры пробного объема
Известно, что размер окошка пробного объема (sample volume) должен быть не менее диаметра обследуемого сосуда. Правда, большинство сосудов матки и яичников в В-режиме вообще не визуализируются ввиду малого диаметра. Включив цветовой допплеровский блок, настроенный на низкие скорости потоков, мы можем визуализировать цветовые пятна, сливающиеся в изображения потоков. Напомню, что размеры этих цветных пятен и линий совершенно не соответствуют истинным анатомическим параметрам сосудов. Поэтому не стоит измерять диаметр сосуда по толщине цветового пятна, вы заведомо ошибетесь. А как быть с размером пробного объема? Вот его как раз можно и нужно делать таким, чтобы он полностью перекрывал или даже чуть превышал толщину цветового пятна. Не нужно бояться, что в пробный объем попадет несколько сосудов, это легко корректируется. Хуже, если из-за малого размера пробного объема вы не «поймаете» тонкий сосуд (рис. 1.43). На практике иногда приходится устанавливать размер пробного объема весьма большим (до 5-7 мм) исходя из задачи - только бы не потерять поток. По умолчанию стоит устанавливать значение пробного объема не слишком маленьким, хотя бы 3-4 мм.
Коррекция угла
Во время исследования нужно добиться, чтобы угол между осью сканирования и осью сосуда в идеале составлял меньше 45°, в крайнем случае не
Рис. 1.43. Спектральная импульсно-волновая допплерография. Оптимальные размеры пробного объема (стрелка), обеспечивающие изображение корректной кривой скорости кровотока.
54
I. Общие вопросы
превышал 60°. На самом деле, при трансвагинальной допплерографии органов малого таза добиться правильного угла в большинстве случаев несложно (рис. 1.44). Вообще уголзависимые показатели часто недооцениваются. Между тем их клиническое значение весьма велико. А залог правильной клинической интерпретации показателей скоростей кровотока в органах малого таза - точная коррекция угла между осью сканирования и осью сосуда.
Выходная акустическая мощность
Можно пользоваться значением показателя выходной акустической мощности блока спектральной допплерографии, установленным по умолчанию. Если кривые скоростей кровотока контурируются не очень четко, «съедаются» верхушки, стоит увеличить значение акустической мощности до максимального.
Усиление принимаемых сигналов (D-gain)
Значения этого режима нужно делать максимальными до тех пор, пока не появляется артефакт снега в окне развертки. Вообще здесь важна золотая середина, поскольку завышенное значение D-gain приведет к нечеткости визуализации и псевдоувеличению некоторых участков кривой.
DGA1N 70 1.0	ФС	100
83	PRF	4.0
70	СР	8
•ОЩН. 100
 45.42 OVS PGa. 0 ВЗмНд . 5.71 civs Рй 0 01нпНд И 2 08	RI 0.87
•II: и,??	S/5 7 95
riRe В.590 s
DGAIN 70 1.0	ФС	100
83	PRF	4.0
ГЯАЖ.	70	СР	8
I 4ЦН	100
  53 56 civs PGa 1 15яп№ : 6 74 civs PGb 0 SZfflHg
I 2.08 Я1 0.07
II: 13.29 S4 7.95 ine 0.590 s
Рис. 1.44. Спектральная импульсно-волновая допплерография. Коррекция угла: а - коррекция угла не проводится - Vmax45,4 см/с; б - коррекция угла проводится - Уп,ах53,5 см/с
55
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
В свою очередь занижение D-gain, напротив, приведет к псевдоуменыле-нию некоторых участков кривой. Как в случае с B-gain и F-gain, не нужно бояться вредного воздействия на ткани, поскольку при изменении параметров этого режима уровень энергетического воздействия на ткани не меняется.
Прекомпрессия спектра (Doppler Precompession)
Воспользоваться этой функцией стоит, если вас не устраивает качество изображения кривой скорости кровотока. Увеличивая или уменьшая значения этой функции, можно добиться более четкой картины кривой. Например, можно улучшить изображение кривой только с помощью прекомпрессии, не прибегая к D-gain, часто дающей артефакты.
Частота повторения импульсов или диапазон скорости
С помощью этой функции мы настраиваем допплеровский блок для приема и обработки потоков с определенным диапазоном скоростей. Повторим приведенный в разделе настройки цветового доплеровского блока пример. Зная, что нормальная скорость кровотока в стромальных сосудах шейки матки редко больше 10 см/с, можно заранее установить значение Velocity Range в пределах ±10 см/с. Начиная же допплерографию общих маточных артерий сразу стоит увеличить этот показатель до ±30-40 см/с. Поскольку скорости кровотока в гениталиях в большинстве случаев невысоки, считаю целесообразным по умолчанию устанавливать значение Velocity Range не больше ±10-12 см/с. Пренебрежение правильной настройкой этого блока приведет к тому, что если мы будем обследовать внутришеечные артерии с уровнем настройки +30-40 см/с, то в окне развертки увидим очень маленькую кривую скорости кровотока. Причем может показаться, что в момент диастолы кривая практически достигает изолинии либо она может быть вообще не видна, если установлено высокое значение спектрального допплеровского фильтра (рис. 1.45). В результате может быть высказано ошибочное мнение о высокой резистентности исследуемого потока. И наоборот, обследуя восходящие ветви маточных артерий при значении Velocity Range ±10 см/с, увидим выраженный артефакт смешивания (aliasing), когда кривая скорости не умещается в окне развертки, верхушки кривой обрезаны и «вылезают» снизу (см. рис. 1.45). Оптимальная настройка диапазона скорости - когда высота кривой составляет примерно 2/з расстояния между изолинией и максимальным значением установленного спектра (см. рис. 1.45).
Положение изолинии допплеровского спектра
Исправить aliasing можно не только сменив значение диапазона скорости. Если артефакт не выражен, коррекции легко добиться, сменив положение изолинии (см. рис. 1.45). Кстати, если вы заметите, что в большинстве случаев вашей работы кровоток направлен в одну сторону, по умолчанию сместите вниз изолинию. Вам реже придется корректировать aliasing.
56
I. Общие вопросы
«бЯ^^83
;ГЛАЖ. 70
1.4ЦН 100
? J
OGAN

шшшв
Рис. 1.45. Спектральная импульсно-волновая допплерография. Частота повторения импульсов, или диапазон скорости. а - aliasing. Артефакт можно исправить не только за счет изменения диапазона скорости, но и смещением вниз изолинии; б - показатель диапазона гораздо больше скорости в исследуемом потоке. Плохо визуализируется величина конечной диастолической скорости; в - оптимальная настройка диапазона: хорошо визуализируются все отделы кривой.
DDGAIN 1.0 ФС 83 PRF ГЛАЖ. 70 СР «ОЩН 100
Aft.*, u.	й^шиц»
57
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.46. Спектральная импульсно-волновая допплерография. Скорость развертки, а - низкая; б -высокая.
Скорость развертки
Установите значение скорости развертки кривой таким, чтобы в окне развертки одновременно помещалось изображение кривых не менее 5 кардиоциклов. Слишком большое количество кардиоциклов в одном окне исказит их форму и может привести к неправильному измерению скоростей, особенно диастолической. Слишком малое количество кардиоциклов в окне делает контур кривой размытым, что тоже затрудняет определение точек максимальной и минимальной скоростей (рис. 1.46).
Допплеровский фильтр
Функция предназначена для борьбы с шумами. На самом деле она отрезает малые значения кривой скорости. Поэтому, если значение фильтра большое, а диастолическая скорость низкая, может показаться, что последняя равна нулю (рис. 1.47). Поскольку, как уже отмечалось, в малом тазу мы в основном имеем дело с низкоскоростными потоками без особой передаточной пульсации, рекомендую не бояться шумов и отключать или делать минимальным значение допплеровского фильтра.
Частота допплеровского сигнала
Начните с использования значения этой функции по умолчанию. При необходимости меняйте частоту. Иногда производители включают такую
58
I. Общие вопросы
Рис. 1.47. Спектральная импульсно-волновая допплерография. Допплеровский фильтр, а - минимальное значение фильтра, хорошо видны все отделы кривой; б - высокое значение фильтра. «Обрезаны» участки кривой, соответствующие низким скоростям.
практическую разновидность управления частотой, как включение режимов пенетрации или, напротив, резолюции (разрешения). Для спектрального блока, пожалуй, важнее режим повышенной пенетрации. При нем будет немного хуже качество спектра, но важнее в первую очередь «поймать» спектр, пусть даже он будет не очень красивым.
Методика обследования
Основные принципы и алгоритмы.
Значение сочетания трансабдоминального и трансвагинального доступов
Ультразвуковое исследование в гинекологии всегда должно начинаться с трансабдоминального исследования и всегда должно заканчиваться трансвагинальным. Пренебрежение любым из них чревато серьезными диагностическими ошибками. Раньше мы часто сравнивали плюсы и минусы трансабдоминального и трансвагинального доступов при обследовании гениталий. Сейчас я принципиально не буду этого делать отдельно, по
59
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
скольку оба доступа являются неотъемлемыми частями полноценного ультразвукового исследования в гинекологии.
Итак, взяв в руки трансабдоминальный датчик, мы сначала проводим обследование органов брюшной полости. Оно носит, если угодно, стратегический характер. Сначала мы должны получить общее представление об эхокартине абдоминальных органов, исключить распространение в брюшную полость образований из малого таза. Сколько раз мы с вами слышали о том, что при проведении эхографии гениталий ничего не обнаружили, а опухоль яичника была на длинной ножке и располагалась чуть ли не под селезенкой! Не будем повторять этих ошибок!
Итак, мы обследовали органы брюшной полости и только затем «спускаемся» в малый таз. Причем сначала малый таз также обследуется тем же трансабдоминальным датчиком. При этом желательно (но не строго обязательно) наполнение мочевого пузыря. Оно не должно быть тугим (как в дотрансвагинальные 80-е), достаточно, чтобы мочевой пузырь был просто обозначен в малом тазу как эхонегативное образование. Трансабдоминальное исследование органов малого таза несет исключительно вспомогательное значение. Мы в целом оцениваем, насколько изменена или нет топография этой области.
Если все же по ряду причин нам придется обойтись исключительно трансабдоминальным доступом, напомним подготовку: пациентка выпивает 1 л жидкости за 1-2 ч до обследования (для ускорения подготовки возможен прием фуросемида). Существеннейшим недостатком метода являются проблемы детализации за счет поглощения ультразвукового сигнала на пути к зоне интереса и относительно низкое разрешение трансабдоминального датчика. При очень толстой брюшной стенке, а также выраженном спаечном процессе могут возникнуть практически непреодолимые трудности визуализации.
Трансвагинальное исследование позволяет детально изучить эхострук-туру образований малого таза, размер которых не превышает примерно 10 см. Верхние отделы более крупных образований придется обследовать трансабдоминально, а нижние отделы - трансвагинально.
Очень полезно прибегать к инструментально-мануальному исследованию, напоминающему бимануальное обследование на гинекологическом кресле. При этом свободная рука пальпирует брюшную стенку, располагая обследуемое образование малого таза между пальцами свободной руки сверху и сканирующей поверхностью датчика снизу.
Есть очень мудрое правило завершения ультразвукового исследования в гинекологии: если при трансвагинальном исследовании ничего серьезного не обнаружено, а сомнения остаются, следует отложить полостной датчик и повторить трансабдоминальное обследование.
Какие виды ультразвуковых исследований нужно провести, для того чтобы получить адекватное впечатление о состоянии гениталий. Их немало. Перечислим основные (причем все это возможно на большинстве приборов среднего класса):
60
I. Общие вопросы
•	трансабдоминальное исследование: В-режим, цветовая/энергетичес-кая, направленная энергетическая допплерография, спектральная допплерография (допплерометрия);
•	трансвагинальное исследование: В-режим, трехмерная реконструкция, цветовая/энергетическая, направленная энергетическая допплерография, спектральная допплерография (допплерометрия).
Особенности проведения трансвагинального исследования
Правильное размещение пациентки
Только получив с помощью трансабдоминального обследования общее представление о состоянии органов брюшной полости и таза, мы имеем право перейти к трансвагинальному исследованию. Оно должно быть физически и психологически удобным для всех участников, прежде всего -пациентки. Гинекологическое кресло не всегда удобно. Поэтому можно приспособить обычную кушетку. Подсовывание собственных кулаков пациентки под себя нежелательно: очень неудобно для нее и малоэффективно для вас. Просто под крестец пациентки подкладывается упругий и плотный валик размером примерно 50 х 30 х 10 см (рис. 1.48). Сделайте его сами: чехол сшивается из обычной медицинской клеенки и очень плотно заполняется послойно кусками поролона вперемешку, например, со старыми регистрационными журналами. Использованием валика вы добиваетесь двух важных целей: во-первых, удобного угла размещения датчика, во-вторых, избегания перегиба провода датчика о кушетку. В связи с этим попутно порекомендую использовать датчики с прямыми ручками для той же цели -профилактики перегиба провода. Датчики с изогнутой «пистолетом» ручкой удобны только для пункционных пособий.
Подготовка и использование полостного датчика
На датчик надевается презерватив, немного геля должно быть помещено между наконечником датчика и презервативом и обязательно немного
на презерватив снаружи - этим значительно облегчается введение датчика. При надевании презерватива датчик должен находиться в гнезде прибора (рис. 1.49). Не нужно держать датчик в это время в руках, вы рискуете его уронить. Ни в коем случае не следует прижимать к своему животу датчик тыльной стороной, от которой отходит провод, - вы можете необратимо повредить сам кабель (см. рис. 1.49).
Рис. 1.48. Подушка-валик для проведения полостного исследования.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.49. Надевание защитного чехла на датчик, а - правильно; б - неправильно.
О презервативах. В последние годы распространились специальные чехлы для полостных исследований. Помимо очевидных плюсов, у них есть минус - отсутствие силиконовой смазки. К тому же спермоприемники (отсутствующие на чехлах), как ни странно, тоже часто помогают в обследовании, создавая дополнительное акустическое мини-окно. В конечном счете главное требование для чехла - прочность, герметичность, отсутствие повреждающего эффекта на датчик (химические агенты смазок и т.д.), а также на слизистые пациентки.
Исследование проводится с опорожненным мочевым пузырем. Правда, в ряде случаев целесообразно полостное исследование на фоне наличия мочи в пузыре, например для исключения его органической патологии. Перед введением датчика нельзя предлагать пациентке самой разводить половые губы - это грубое нарушение и деонтологии, и гигиены. Датчик вводить во влагалище должны исключительны вы сами, опять-таки соблюдая как санитарные, так и деонтологические правила. По окончании обследования ни в коем случае не предлагайте пациентке самой снять презерватив с датчика, это должны сделать вы или ваша помощница.
При обследовании virgo (или других причинах невозможности трансвагинального доступа) исследование проводится трансректально. Если пациентка не достигла совершеннолетия, необходимо присутствие рядом матери или близкой родственницы. Трансректальное исследование обычно достаточно легко переносится, нужно только доступно и доброжелательно объяснить девочке необходимость именно такого исследования. Желательно (но не обязательно) предварительное опорожнение толстой кишки. При необходимости проведения трансректального исследования без подготовки визуализация вначале может оказаться неудовлетворительной за счет содержимого кишечника, оказавшегося между датчиком и стенкой кишки. Легкое и бережное давление датчиком позволяет быстро достичь слизистой и обеспечивает адекватное изображение. Следует помнить, что по своим возможностям трансректальное исследование ничем не уступает трансвагинальному.
62
I. Общие вопросы
Как добиться оптимального диагностического изображения при трансвагинальном исследовании
Сканирующая поверхность полостного датчика, введенного во влагалище, располагается при положении матки anteflexio-versio в переднем своде влагалища. Не нужно прилагать специальные усилия для размещения датчика в соответствующем своде, это происходит само собой. При этом направление сканирующих волн идет почти перпендикулярно оси шейки и тела матки, что обеспечивает оптимальную визуализацию (рис. 1.50). Ориентировать переключатель вправо-влево общепринято таким образом, что при продольном сканировании дно матки расположено для врача на экране слева (по левую руку), а шейка матки справа (по правую руку). При поперечном сканировании правые придатки располагаются для врача на экране слева, а левые - справа (рис. 1.51). Переключатель вертикальной ориентации «Т1» традиционно обеспечивает расположение передней стенки матки в проксимальной (ближней) от датчика зоне, а задней стенки матки - в дистальной (дальней).
Препятствием для хорошей визуализации может быть содержимое пузырно-маточного пространства. Часто это бывает недостаточно опорожненный мочевой пузырь. Не следует преуменьшать значение этой помехи. Наполненный пузырь меняет угол между осью матки и сканирующим лучом, что может существенно исказить изображение (рис. 1.52) и привести вас, например, к ложноположительному диагнозу аденомиоза или гиперплазии эндометрия (искажаются его толщина и эхогенность).
Рис. 1.50. Матка в положении anteflexio-versio. Датчик в переднем своде влагалища. Направление сканирующих волн идет почти перпендикулярно оси шейки и тела матки, что обеспечивает оптимальную визуализацию.
Рис.1.51. При поперечном сканировании правый яичник располагаются для нас на экране слева (а), а левый - справа (б).
63
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.52. Неопорожненный мочевой пузырь (стрелка) меняет угол между осью матки и сканирующим лучом, что может ухудшить изображение. В прямоугольнике неоднородная эхогенность миометрия - не за счет особенностей структуры, а за счет нео-порожненного мочевого пузыря.
Рис. 1.53. При положении матки retroflexio-retroversio сканирующая поверхность полостного датчика, введенного во влагалище, располагается уже в заднем своде влагалища.
Рис. 1.54. Матка отклонена кзади. Невозможность корректно оценить эндоцервикс и эндометрий (стрелка).
При спаечном процессе или отклонении матки кзади в пузырноматочном пространстве оказывается более серьезное препятствие -тонкая кишка или даже сальник. Ликвидировать эту проблему часто не удается. Важно учесть, что в такой ситуации информация об эхогенности и диффузных изменениях миометрия может быть существенно искажена.
При положении матки retroflexio-retroversio сканирующая поверхность полостного датчика, введенного во влагалище, располагается уже в заднем своде влагалища (рис. 1.53). Опять-таки не нужно прилагать специальные усилия для размещения датчика в соответствующем своде, это происходит само собой. При продольном сканировании дно матки теперь будет располагаться для нас на экране справа (по правую руку), а шейка матки слева (по левую руку). Расположение передней стенки матки теперь будет в дистальной (дальней) от датчика зоне, а задней стенки матки - в проксимальной (ближней).
При слабости мышц тазового дна (особенно часто это наблюдается в постменопаузе) угол между телом и шейкой практически отсутствует, а матка отклонена кзади. При этом сканирующую поверхность датчика не удается расположить ни в одном из сводов влагалища, и датчик практически упирается в наружный зев шейки матки. Направления осей шейки и тела матки, таким образом, практически совпадают с направлением оси сканирования, что фатально ухудшает качество визуализации. Полученные при таком сканировании данные очень сомнительны.
64
I. Общие вопросы
Особенно это касается толщины эндометрия (рис. 1.54). Лучше всего вообще не производить измерений толщины эндометрия в подобной ситуации, а попытаться каким-то образом изменить угол сканирования (например, прибегнув к трансабдоминальному исследованию).
Протокол ультразвукового исследования в гинекологии
Процесс анализа данных ультразвукового исследования требует глубоких знаний нормальной и патологической анатомии и физиологии исследуемых органов и систем, а также клинической картины заболеваний, в диагностике которых вы будете участвовать.
Протокол ультразвукового исследования принципиально должен состоять из двух очень важных частей: описания и заключения. Описание можно делать в привычной и удобной для вас форме. При желании стоит воспользоваться устраивающей вас формой протокола. Ниже приводятся два используемых мною шаблона протокола ультразвукового исследования -упрощенного (скринингового) и специализированного (приложения 1 и 2). Некоторые врачи предпочитают использовать для протокола чистый лист бумаги. В таком подходе есть плюсы - шаблоны не сковывают творческую мысль, но есть и минусы - больше писанины. Следует критически высказаться в адрес слишком подробных шаблонов, предлагающих, например, подчеркнуть тип эхогенности исследуемой зоны, наличие, количество, форму узлов и т.д. Такой подход способствует резкому ограничению клинического мышления - в конечном счете врач, привыкший к такой трафаретной форме, растеряется перед необычным случаем.
В конечном счете главное не шаблон протокола, а его содержание. Оно должно исчерпывающе отражать впечатление исследователя о состоянии органов малого таза, а также о том, какой нозологической форме (или нескольким формам) наиболее соответствует увиденное. Следует помнить, что анализ данных ультразвукового исследования - это в первую очередь непрерывный дифференциально-диагностический процесс.
Итак, описательная часть протокола. Сначала характеризуются органы малого таза с указанием особенностей их расположения, подвижности, размеров, внутренней эхоструктуры и гемодинамики. В случае визуализации в малом тазу дополнительных образований следуют такому алгоритму их изучения: локализация, подвижность, форма, три линейных размера и объем, контур, эхогенность, звукопроводимость, эхоструктура. При описании особенностей эхоструктуры не нужно употреблять общеклинические и общефизические выражения: жидкий, жидкостный, плотный, каменистый, тканевой, мягкотканный и пр. Нужно характеризовать исключительно акустические особенности изучаемых объектов. При оценке эхоструктуры дополнительных образований малого таза можно, например, оттолкнуться от известной терминологической классификации Б.И. Зыкина [6]:
• Эхонегативное, анэхогенное (рис. 1.55).
65
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.55. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхонегативное, анэхогенное образование (в контуре). Параовариальная киста яичника. Стрелкой показан артефакт боковых лучей.
Рис. 1.56. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхонегативное с линейными включениями (в контуре). Фолликулярная киста яичника с расположенными рядом мелкими антральными фолликулами, стенки которых и выглядят внутренними линейными включениями.
Рис. 1.57. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхонегативное с нелинейными включениями (в контуре). В нелинейном включении в свою очередь находится мелкое эхонегативное включение (стрелка). Папиллярная цистаденома яичника.
66
I. Общие вопросы
Рис. 1.58. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхонегативное с включениями всех типов (в контуре). Папиллярная цистаденома яичника. Линейные включения - внутренние перегородки, нелинейные - пристеночные папиллярные разрастания.
Рис. 1.59. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхопозитивное однородное гиперэхогенное, или высокой эхогенности (в контуре). Мелкая зрелая тератома яичника.
•	Эхонегативное с линейными включениями (рис. 1.56).
•	Эхонегативное с нелинейными включениями (рис. 1.57).
•	Эхонегативное с включениями всех типов (рис. 1.58).
•	Эхопозитивное однородное гиперэхогенное, или высокой эхогенности (рис. 1.59).
•	Эхопозитивное однородное изоэхогенное, или средней эхогенности (рис. 1.60).
•	Эхопозитивное однородное гипоэхогенное, или пониженной эхогенности (рис. 1.61).
•	Эхопозитивное с гиперэхогенными включениями (рис. 1.62).
•	Эхопозитивное с гипоэхогенными включениями (рис. 1.63).
•	Эхопозитивное с включениями всех типов (рис. 1.64).
•	Смешанный тип эхоструктуры (рис. 1.65).
Не нужно опасаться того, что описательная часть протокола ультразвукового исследования будет слишком сложной и малопонятной для «непосвященных». Главное, она должна полностью отражать то, что обнаружено при исследовании. По сути описательная часть пишется для «себя».
67
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 1.60. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхопозитивное однородное изо-эхогенное, или средней эхогенности (в контуре). Фиброма яичника.
Рис. 1.61. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхопозитивное однородное гипо-эхогенное, или пониженной эхогенности (в контуре). Эндометриоидная киста яичника.
Рис. 1.62. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхопозитивное с гиперэхогенными включениями (в контуре). Зрелая тератома (дермоидная киста) яичника.
68
I. Общие вопросы
Рис. 1.63. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхопозитивное с гипоэхогенными включениями (в контуре). Аденокарцинома яичника.
Рис. 1.64. Типы эхоструктуры образований малого таза: эхопозитивное с включениями всех типов (в контуре). Рак яичника.
Рис. 1.65. Типы эхоструктуры образований малого таза: смешанный тип эхоструктуры (в контуре). Рак яичника.
69
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Второй и важнейший этап протокола - диагностическое заключение. Вот оно-то должно быть написано на абсолютно внятном общеклиническом языке, доступном любому человеку с высшим медицинским образованием. В идеале это должен быть точный ультразвуковой диагноз с указанием нозологической формы, распространенности процесса и пр. При этом следует подчеркнуть, что первыми словами заключения должны быть следующие: «Ультразвуковые признаки...» (или «Эхокартина...»). Например: «Ультразвуковые признаки миомы матки с деформацией ее полости за счет цен-трипетального роста миоматозного узла, исходящего из передней стенки матки. Ультразвуковых признаков гиперпластических процессов эндометрия не обнаружено. Ультразвуковая картина яичников соответствует норме. Эхопризнаков дополнительных образований в малом тазу нет». Полагаю, что после прочтения такого заключения, у акушера-гинеколога не останется сомнений в том, что является причиной гиперполименореи у направленной к вам на обследование больной.
Однако не всегда удается дать достаточно элегантное заключение, подобное приведенному выше, ввиду недостаточной специфичности эхокар-тины. Тогда придется ограничиться приведением перечня заболеваний, которые могут вызвать данную ультразвуковую картину, причем нозологические формы следует перечислять в порядке уменьшения вероятности. Категорически недопустимо выдавать протокол без заключения или просто повторить в заключении лишь описание эхограммы («эхогенное образование в полости матки»).
Часто, несмотря на явную клиническую картину, эхографическая картина не отличается от нормы, поскольку ряд заболеваний (или стадий) не проявляется четкими ультразвуковыми признаками (острый неосложненный сальпингоофорит, малые формы эндометриоза малого таза и пр.). В случае «нацеленности» клинициста на такие нозологические варианты допустимо отметить в заключении, что при таком-то конкретном заболевании эхокартина может достоверно не отличаться от нормальной.
Литература
1.	Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы: Практическое руководство для пользователей. М.: Видар, 1999.
2.	Митьков В.В. (ред.) Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. М.: Видар, 2003.
3.	Strong J. et al. Физические основы ультразвука / Догра В., Рубенс Д.Дж. // Секреты ультразвуковой диагностики: Пер. с англ. М.: Медпресс-информ, 2005. С. 15-44.
4.	Kubale R., Hetzel G. Physical and technical principles I Schmidt O., Kurjak A. // Color Doppler sonography in gynecology and obstetrics. Stuttgart; New York: Thieme, 2005. P. 9-38.
5.	Peisner D.B. Scanning techniques and instrumentation/ I.E. Timor Tritsch, S.R. Goldstein //Ultrasound in gynecology. Philadelphia: Churcill-Livingstone, 2007. P. 9-53.
6.	Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар, 1997. Т. III.
70
I. Общие вопросы
Приложение 1. Шаблон протокола ультразвукового исследования в гинекологии I уровня
Владимирская областная клиническая больница Диагностический центр Отделение ультразвуковой диагностики
Ультразвуковое исследование в гинекологии I уровня
Ф.И.О.№Дата день МЦ (//) Положение матки
Шейка матки:_см см__см, передняя стенка см, задняя стенка см,
эхоструктура_____________________________________
цервикальный канал_______________________________
эндоцервикс:см; эхоструктура_____________________
Тело матки:_см см см, передняя стенка см, задняя стенка см,
дно см, эхоструктура миометрия___________________
полость матки ___________________________________________________
эндометрий см; эхоструктура______________________________________
Правый яичник:см см см; объем.см3; положение
эхоструктура_____________________________________________________
Левый яичник:см_______см___см; объем_см3; положение
эхоструктура_____________________________________________________
Малый таз__________________
Заключение:__________________________________________________________
Рекомендации:________________________________________________________
Врач_________________________________________________________________
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ * Курс лекций
Приложение 2. Шаблон протокола ультразвукового исследования в гинекологии II уровня
Владимирская областная клиническая больница Диагностический центр Отделение ультразвуковой диагностики
Ультразвуковое исследование в гинекологии II уровня
ф.И.О.№Дата. день МЦ (//) Положение матки
Шейка матки: форма;см см см;
объем см3; передняя стенка см; задняя стенка см;
эхоструктура передней стенки_____________________________
субэндоцервикальная зона ________________________________
субэктоцервикальная зона_________________________________
Vmax см/с; RI; Wmax см/с
эхоструктура задней стенки_______________________________
Субэндоцервикальная зона_________________________________
субэктоцервикальная зона_________________________________
Утя> см/с; RI; Wmax см/с
Шеечные артерии: восходящие Vmax см/с; RI; нисходящие Vmax см/с; RI;
Эндоцервикс:см; объем см3; эхогенность;
эхоструктура ____________________________________________
Vmax см/с; RI; VVmax см/с
Цервикальный канал:______________________________________
Тело матки:см___см см; передняя стенка см; задняя стенка см;
дно см; объем см3; форма_________________________________
субмукозная область______________________________________
интерстициальная область_________________________________
субсерозная область______________________________________
Артерии: маточные Vmax см/с; RI;дуговые: см/с. RI;
радиальные: Vmax см/с; RI; базальные/спиральные: Vmax см/с; Rl;
вены миометрия см; вены параметрия: справа см; слева см
Эндометрий:см; эхогенность_______________________________
передний функциональный слой см, эхоструктура
проекция базального слоя_________________________________
задний функциональный слой см; эхоструктура
проекция базального слоя_________________________________
72
I. Общие вопросы
Васкуляризация эндометрия_________________________________________________
Vma!<___см/с; RI; VVmax см/с
Полость матки:____________________________________________________________
Правая маточная труба визуализируется;
Левая маточная труба визуализируется
Правый яичник:см см см; объем см3; положение
форма  эхоструктура:______________________________________________________
интраовариальные артерии: Vmsx см/с; RI;
интраовариальные вены: VVmax см/с. 
Параовариальные вены см_______________________________________________
Левый яичник:см см см; объем см3; положение
форма  эхоструктура:__________________________________________________
интраовариальные артерии: Vmsx см/с; RI;
интраовариальные вены: VVmax см/с._______________________________________
Параовариальные вены см__________________________________________________
Малый таз:_______________________________________________________________
Заключение:___________________________________________________________
Рекомендации:_________________________________________________________
Врач__________________________________________________________________
73
II
Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Краткие сведения о физиологии менструального цикла • Экстрагенитальные структуры малого таза • Ультразвуковая анатомия и биометрия матки и яичников • Динамика эхокарти-ны матки и яичников в течение менструального цикла • Эхокар-тина матки и яичников в постменопаузе • Литература
Краткие сведения о физиологии менструального цикла
Известно не менее пяти уровней регуляции репродуктивной системы (рис. 2.1). Высшим, или пятым, считаются области конечного мозга, связанные с гипоталамусом (четвертый уровень), в свою очередь передающим нейроэндокринные сигналы гипофизу (третий уровень). Гипофиз взаимодействует с яичниками (второй уровень), которые влияют на органы мишени - матку, влагалище и т.д. (первый уровень). Взаимодействие между уровнями происходит по известным принципам прямой и обратной связи. Эта связь (влияние) может быть ультракороткой, по принципу ауторегуляции, короткой, когда взаимодействие осуществляется между «соседними» уровнями, длинной, при взаимодействии между «несоседними» уровнями. Пример короткой прямой связи: гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), повышение концентрации последнего в результате приводит к увеличению синтеза эстрогенов в яичниках. Пример короткой обратной связи: повышение концентрации эстрогенов в крови приводит к снижению выработки гипофизом ФСГ.
Схематически рассмотрим уровни репродуктивной регуляции [1]. Высший пятый уровень - многочисленные внегипоталамические структуры головного мозга, в том числе кора большого мозга, воздействуют на нижний уровень за счет выработки нейронами нейротрансмиттеров (ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, дофамина и пр.), а также нейромодуляторов (в частности, опиоидных пептидов). Академический пример высшего уровня регуляции - аменорея военного времени. Также известно, что дисфункция яичников легко возникает на фоне стрессов и переутомления.
75
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.1. Схема регуляции репродуктивной системы (приводится по [1] с изменениями).
Четвертый уровень - гипоталамус, вырабатывающий нейрогормоны: ли-берины и статины, оказывающие соответственно прямое стимулирующее либо подавляющее действие на тропные функции гипофиза. Высвобождение нейрогормонов генетически запрограммировано и имеет пульсирующий, или цирхоральный (ежечасный), характер. Реальная частота варьирует в пределах 90 мин, будучи максимальной в периовуляторный период и минимальной во вторую фазу цикла. Гипоталамус вырабатывает всего один нейрогормон, непосредственно отвечающий за репродуктивную регуляцию. Это гонадолиберин (гонадотропин-рилизинг-фактор, люлиберин). Интенсивность его выработки регулируется прямыми и обратными влияниями (связями): прямая связь (нейротрансмиттеры), ультракороткая обратная связь (ауторегуляция), короткая обратная связь (гонадотропины гипофиза) и длинная обратная связь (половые стероиды).
Третий уровень (рис. 2.2) - в передней доле гипофиза (аденогипофизе) синтезируется три гонадотропных гормона: ФСГ, лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин. Выделяют тоническую и циклическую секрецию этих гормонов. Тоническая секреция поддерживается цирхоральным выбросом гонадолиберина. Частота и интенсивность циклической секреции ЛГ и ФСГ меняются в зависимости от фазы менструального цикла, регулируются по принципу отрицательной и положительной обратной связи, т.е. зависят от воздействия половых стероидов на гипофиз. ФСГ влияет на такие процессы, как пролиферация гранулезы фолликула и синтез рецепторов ЛГ на ее поверхности, синтез ароматаз, необходимых для метаболизма андрогенов в эстрогены, совместное ЛГ содействует овуляции. Под контролем Л Г идет синтез андрогенов в теке и эстрадиола в гранулезе доминантного фолликула. Пролактин влияет на метаболизм разнообразно, в частности контролируя лактацию.
76
11. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.2. Схема взаимодействия уровней регуляции репродуктивной системы в течение менструального цикла (приводится по [9] с изменениями).
Второй уровень - яичники (рис. 2.3). Анатомически в яичнике выделяют ворота, корковое и мозговое вещество. В области ворот вокруг кровеносных и лимфатических сосудов, нервных стволов располагаются соединительнотканные элементы, сеть яичника и хилюсные клетки (клетки Сертоли и клетки Лейдига). К воротам яичника примыкает мозговое вещество, состоящее из рыхлой соединительной ткани, окружающей сосуды и нервы. Над ним находится корковое вещество, занимающее 2/з объема яичника и окруженное соединительнотканной белочной оболочкой и покровным целомическим эпителием. Строма коры образована соединительной тканью и интерстициальными клетками, также секретирующими андрогены. В ней расположены фолликулы, желтые и белые тела. В фолликулах ооцит окружен несколькими слоями гранулезных клеток, расположенных на базальной мембране, вокруг которой находятся слои текаклеток. Количество слоев гранулезы и теки зависит от стадии созревания фолликула. В зрелом
77
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Широкая связка
Полость матки
Маточная труба .	,
I Ампула трубы
Мезосальпинкс
Овариальные сосуды
Фимбрии Гидатида Фолликул Белое тело
Яичник
Желтое тело
Кардинальная связка
Шейка матки Цервикальный канал Свод влагалища
Влагалище
Подвешивающая связка яичника
Рис. 2.3. Схема строения матки и яичников (приводится по [9] с изменениями).
яичнике андрогеногенез является промежуточным звеном на пути синтеза эстрогенов. Из андрогенов тестостерона и андростендиона в гранулезных клетках образуются эстрогены эстрадиол и эстрон.
В одном яичнике у женщины детородного возраста насчитывается примерно 100 000 фолликулов, содержащих ооциты (от примерно миллиона у новорожденной до нескольких десятков в пременопаузе). Набор когорты антральных фолликулов происходит каждый день. У женщин молодого репродуктивного возраста (20-30 лет) ежедневно около 40 растущих фолликулов покидает примордиальный пул. Механизм этого процесса не выяснен до сих пор. Почему происходит селекция конкретного фолликула и его превращение в доминантный, тоже не ясно.
Любопытно, что рост фолликула от примордиального до преовуляторно-го последователен и непрерывен. Он подчиняется не только циклической секреции гормонов гипофиза, поскольку длится около 85 сут. Считается, что рост до стадии малых антральных фолликулов гормонально независим и регулируется местными яичниковыми факторами (уже сейчас обратим особое внимание на то, что визуализация у молодых женщин большого количества малых антральных фолликулов в раннюю фолликулярную фазу часто приводит к необоснованному диагнозу поликистоза).
Однако с размера 3-4 мм антральный фолликул уже подпадает под влияние гормонов гипофиза, и его дальнейшее существование обычно ограничено во времени настоящим менструальным циклом. Гонадотропинзависи-мый рост фолликулов начинается с повышения уровня ФСГ в конце предыдущего менструального цикла. Выработка ФСГ гипофизом немного снижается в середине пролиферативной фазы, но снова существенно возрастает
78
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
в течение 3 дней перед овуляцией. ЛГ секретируется гипофизом сравнительно монотонно весь менструальный цикл, за исключением 2-3 дней, непосредственно предшествующих овуляции.
Под воздействием ФСГ гранулезные клетки стенки доминантного фолликула все более интенсивно продуцируют эстрогены, приводящие к соответствующим пролиферативным изменениям эндометрия. Овуляция, представляющая собой разрыв фолликула и выход ооцита в брюшную полость, также строго регулируется тропным воздействием ФСГ и ЛГ (пик секреции последнего имеет место за 1 сут до овуляции). Быстрая лютеинизация стенок лопнувшего фолликула приводит к формированию и функционированию желтого тела. Прогестерон, секретируемый желтым телом, способствует секреторным изменениям эндометрия. К концу менструального цикла желтое тело без наступления беременности постепенно атрофируется и превращается в белое тело, а затем малозаметный рубец.
Применительно к ультразвуковой анатомии вопросы гормональной регуляции менструального цикла будут дополнительно рассмотрены в разделе «Динамика эхокартины матки и яичников в течение менструального цикла».
Экстрагенитальные структуры малого таза
Неопытные врачи-диагносты при ультразвуковом исследовании внутренних гениталий часто торопятся приступить к «самому интересному» -обследованию матки и яичников, забывая о необходимости сначала уделить должное внимание «окружающей среде» - экстрагенитальным органам и тканям малого таза. Столь поспешный подход чреват серьезными ошибками. Именно поэтому сначала поговорим об ультразвуковой визуализации разнообразных экстрагенитальных структур этой области.
Кости таза. Хорошо визуализируются поясничный отдел позвоночника, крестцовая кость, пояснично-подвздошные кости, а также кости лонного сочленения (рис. 2.4).
Связочный аппарат матки и яичников. Визуализация связочного аппарата внутренних гениталий возможна только при наличии жидкости в малом тазу. Эти анатомические структуры важно дифференцировать со спайками во избежание ложного диагноза «спаечной болезни». Доступны визуализации: широкая связка, круглая связка матки, собственная связка яичника, подвешивающая (воронкотазовая) связка яичника (рис. 2.5).
Мышцы малого таза. Также следует обратить внимание на визуализацию мышц малого таза. Это важно и для дифференциации последних с патологическими структурами, и для выявления очень редких, но весьма опасных для жизни женщины случаев гнойного воспаления мышечной ткани (например, пояснично-подвздошной мышцы). При трансабдоминальном исследовании сначала следует обратить внимание на мышцы живота: прямые мышцы живота, белая линия, пояснично-подвздошные мышцы (рис. 2.6, а, б). Мышцы нижней конечности и малого таза могут достаточно хорошо визуализироваться и при трансабдоминальном, и при трансваги-
79
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.4-1. Кости таза: пояснично-подвздошные кости. а - продольное трансабдоминальное сканирование гребня левой подвздошной кости (стрелки); б - поперечное трансабдоминальное сканирование гребня левой подвздошной кости (стрелка). 1 - передняя брюшная стенка; 2 - эхо-тень дистальнее гребня подвздошной кости.
Рис. 2.4-2. Кости таза: лонные кости, а - поперечное трансабдоминальное сканирование лонных костей; б - продольное трансабдоминальное сканирование лонной кости. 1 - лонные кости; 2 - эхотень дистальнее лонных костей; 3 -лонное сочленение.
Рис. 2.5. Связочный аппарат матки и яичников. Поперечное трансабдоминальное сканирование правых придатков матки. На фоне выраженного асцита отчетливо визуализируются: 1 - правый яичник; 2 - собственная связка яичника; 3 - подвешивающая (воронкотазовая) связка яичника; 4 - правая маточная труба; 5 - матка; 6 - правая стенка малого таза; 7 - свободная жидкость в малом тазу.
80
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.6. Мышцы живота, а - поперечное трансабдоминальное сканирование ниже пупочной области. 1 -кожа и подкожно-жировая клетчатка; 2 - прямые мышцы живота (между стрелками); 3 - белая линия; 4 - поперечная фасция; б - поперечное трансабдоминальное сканирование чуть выше лона. 1 - кожа и подкожножировая клетчатка; 2 - пояснично-подвздошные мышцы (между стрелками). Неопытный исследователь может принять их за яичники; 3 - мочевой пузырь; 4 - эффект дистального усиления сигнала.
Мышцы таза, в - трансвагинальное продольное латеральное сканирование (правее сагиттальной плоскости). 1 - наружные запирательные мышцы (обтураторы); 2 - матка; г - косопоперечное трансвагинальное сканирование. Правая (1) и левая (2) внутренние запирательные мышцы (между стрелками); д - поперечное коронарное сканирование. Правая (1) и левая (2) грушевидные мышцы (между стрелками). Сканирование получилось не строго поперечным, поэтому правая мышца кажется толще; 3 -нисходящий отдел толстой кишки.
81
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
нальном исследовании. Многое зависит от конституции пациентки. Проводя ультразвуковое исследование этой области, нужно дифференцировать пояснично-подвзошные, запирательные (обтураторы), а также грушевидные мышцы (рис. 2.6, в-д) [9].
Кишечник. Необходимо иметь четкое представление о том, как визуализируются в малом тазу петли тонкой кишки, нисходящая толстая, сигмовидная и прямая кишка (рис. 2.7). Очень часто приходится дифференцировать нормальные кишечные структуры с патологическими образованиями малого таза. К тому же нередко, особенно у пожилых женщин, в малом тазу приходится диагностировать опухоли кишечника.
Мочевой пузырь и уретра. Необходимо внимательно обследовать эти органы сначала трансабдоминально, а затем трансвагинально (рис. 2.8).
Сосуды малого таза. При ультразвуковом исследовании хорошо определяются подвздошные артерии и вены, маточные вены, вены параметрия (рис. 2.9).
Рис. 2.7-1. Трансвагинальное сканирование. Изображение кишечника в малом тазу. 1 - петли тонкой кишки, заполненные преимущественно газообразным содержимым; 2 - матка.
Рис. 2.7-2. Трансвагинальное сканирование. Изображение кишечника в малом тазу. 1 - петли тонкой кишки, заполненные преимущественно жидкостным содержимым; 2 -матка.
Рис. 2.7-3. Трансвагинальное сканирование. 1 - пе-ристальтирующая петля тонкой кишки. Пунктиром показано изменение диаметра кишки соответственно движению перистальтической волны; 2 - мочевой пузырь.
82
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.7-5. Трансвагинальное сканирование сигмовидной кишки (стрелки), а - поперечное сканирование; б - продольное сканирование.
Рис. 2.7-6. Трансвагинальное продольное сканирование. 1 - сигмовидная кишка; 2 - ампула прямой кишки.
Рис. 2.7-4. Трансабдоминальное сканирование нисходящего отдела толстой кишки (стрелки), а - продольное сканирование; б -поперечное сканирование. 1 - передняя брюшная стенка; 2 - мышцы живота; 3 -эхотень дистальнее кишки.
Рис. 2.7-7. Трансвагинальное поперечное сканирование. 1 - сигмовидная кишка; 2 - ампула прямой кишки.
83
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.8-1. Мочевой пузырь и уретра: трансвагинальное продольное сканирование. 1 - уретра; 2 - полость мочевого пузыря; 3 - стенка мочевого пузыря; 4 - матка; 5 - область лонного сочленения; 6 - тонкая кишка; 7 -пузырно-маточное пространство.
Рис. 2.8-2. Мочевой пузырь: трансвагинальное поперечное сканирование. 1 - полость мочевого пузыря; 2 -стенка мочевого пузыря.
Рис. 2.9-1. Трансвагинальное сканирование. 1 - наружная подвздошная артерия; 2 - вена; 3 - яичник.
84
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.9-2. Трансвагинальное поперечное сканирование тела матки. 1 - маточные вены; 2 - вены параметрия.
Рис. 2.9-3. Трансвагинальное сканирование. 1 - венозное сплетение рядом с яичником; 2- подвздошная вена; 3 - яичник с доминантным фолликулом (4).
Рис. 2.10. Трансвагинальное продольное сканирование. Полость малого таза. 1 - матка; 2 - пузырно-маточное пространство; 3 -нижний край опорожненного мочевого пузыря; 4 - маточно-прямокишечное пространство.
Лимфатические узлы малого таза в норме не видны. Всегда следует искать (особенно при подозрении онкопатологии) увеличенные подвздошные, тазовые, а также паховые лимфатические узлы. Последние должны исследоваться только с помощью высокочастотных поверхностных датчиков.
Полость малого таза (рис. 2.10). В результате исследования малого таза необходимо получить четкое представление о состоянии прямокишечно-маточного пространства (так называемое дугласово пространство, иногда еще его называют заднее дугласово пространство - Douglas), пузырно-маточного пространства (или переднего дугласова пространства); висцеральных клетчаточных пространств (параметрий).
85
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ •/<урс/\е/<ций
Ультразвуковая анатомия и биометрия матки и яичников
Шейка матки
Долгое время при описании протокола ультразвукового исследования в гинекологии шейке матке (LUM) уделялось недостаточно большое внимание. Ошибочно считалось, что этот орган и так хорошо визуализируется при объективном гинекологическом обследовании. Использование современной высокоразрешающей аппаратуры позволяет детально изучить внутреннюю структуру этого органа, «скрытую» от глаза гинеколога. Как оказалось, это значительно помогает в ранней диагностике предопухолевых и опухолевых заболеваний ШМ. В связи с этим уделим особое внимание особенностям эхоструктуры и гемодинамики ШМ.
Размеры шейки матки
Сначала оценивается форма ШМ (рис. 2.11, 2.12). Она может быть цилиндрическая, коническая, цилиндрическая неправильная, коническая неправильная, неопределенная. В норме преобладает правильная цилиндрическая форма ШМ, гораздо реже - правильная коническая. Правильную форму ШМ можно наблюдать практически у всех, не имевших беременностей. Чаще всего (более чем у 40%) неправильная форма ШМ встречается у женщин, имеющих в анамнезе только аборты, среди рожавших этот показатель достоверно ниже (24%).
Линейные размеры ШМ (см. рис. 2.12): длина оценивается как расстояние от проекции внутреннего зева до проекции наружного зева, при этом за проекцию внутреннего зева принимается точка пересечения условных прямых, проводимых вдоль полости матки и цервикального канала при сагиттальном сканировании.
За толщину принимается расстояние по перпендикуляру оси цервикального канала между наиболее отдаленными точками передней и задней стенок ШМ.
Рис. 2.11. Трансвагинальное продольное сканирование. Неправильная форма шейки матки. Передняя губа (1) выглядит короче задней (2). У пациентки эктропион после разрыва шейки матки в родах. 3 - цервикальный канал
86
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.12-1. Биометрия матки: определение точки проекции внутреннего зева (стрелка). В нижней трети цервикальный канал выглядит изогнутым (тонкие стрелки). В данном случае ось канала (короткая пунктирная линия) проведена вдоль его более длинной части, заканчивающейся проекцией внутреннего зева. Длинная пунктирная линия соответствует длинной оси тела матки. Шейка матки имеет правильную форму
Рис. 2.12-2. Линейные размеры матки. 1 - проекция внутреннего зева; 2 -проекция наружного зева. Длина шейки матки - короткая сплошная двунаправленная стрелка, толщина шейки матки - короткая пунктирная двунаправленная стрелка. Длина тела матки - длинная сплошная двунаправленная стрелка. Толщина тела матки -длинная пунктирная двунаправленная стрелка.
Рис. 2.12-3. Трасвагинальное поперечное сканирование. Линейные размеры шейки матки: ширина шейки матки - двунаправленная пунктирная стрелка.
87
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.12-4. Трансвагинальное поперечное сканирование. Линейные размеры тела матки: ширина тела матки - двунаправленная пунктирная стрелка.
Ширина - поперечное расстояние между наиболее отдаленными точками правой и левой наружных поверхностей ШМ.
Объем ШМ (длина х ширина х толщина х 0,5). Биометрические нормативы шейки матки представлены в табл. 2.1.
Обращают на себя внимание достоверное увеличение размеров ШМ при наличии родов в анамнезе (Р < 0,05), а также тенденция к увеличению ШМ у живущих половой жизнью по сравнению с группой virgo.
Эхокартина стромы шейки матки
Для изучения эхоструктуры стромы ШМ условно выделим ее следующие области (рис. 2.13): основная область, субэндоцервикс (область стромы на расстоянии 2 мм от наружного контура эндоцервикса, что соответствует глубине 1 поля зрения при малом увеличении микроскопа), а также субэк-тоцервикс (область стромы на расстоянии 2 мм от наружного контура экто-цервикса, что также соответствует глубине 1 поля зрения при малом увеличении микроскопа).
Таблица 2.1. Размеры шейки матки в норме (М ± SD, min-max) [3]
Репродуктивный возраст	Длина, мм	Толщина, мм	Ширина, мм	Объем, см3
Virgo	31,3 + 6,4	22,5 + 4,6	24,6 + 4,1	9,8 ±4,5
	16-45	12-34	13-30	1,3-18,5
Без беременностей	31,5 + 6,6	23,5 ± 4,5	25,5 + 4,3	9,9 ±4,2
в анамнезе	19-42	12-35	13-31	1,30-17,0
Только аборты	31,8 + 5,3	24,3 ±3,8	27,3 + 3,5	10,4 ±4,5
	26-38	20-28	22-31	5,2-15,2
1 роды	36,8 + 4,0	26,0 + 3,9	30,2 + 4,2	17,1 ±5,2
	31-42	22-31	28-35	11,9-23,4
>1 родов	37,2 + 5,1	29,2 + 4,3	32,8 ±5,0	17,7 ±5,3
	31-42	25-33	27-38	12,2-24,1
88
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.13. Трансвагиналь-ное продольное сканирование.
а - эхограмма шейки матки; б - условное деление шейки матки на области (границы между ними отмечены контурными линиями): 1 -основная область; 2 - суб-эндоцервикс; 3 - субэкто-цервикс; 4 - гипоэхогенный зндоцервикс; 5 - цервикальный канал (не расширен). Большие белые точки - проекции внутреннего и наружного зева.
Затем оценивается эхогенность ШМ (основной, субэндоцервикальной и субэктоцервикальной областей). Образцом средней эхогенности можно считать неизмененный миометрий, пониженной - нормальный эндометрий в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла, а повышенной -нормальный эндометрий в позднюю секреторную фазу менструального цикла. Преобладает средняя эхогенность стромы ШМ.
Затем обратим внимание на эхоструктуру выделенных областей стромы ШМ. Выделим типы эхоструктуры: однородная; однородная с эхонегативными образованиями; диффузно неоднородная; диффузно неоднородная с эхонегативными образованиями; диффузно неоднородная с гипоэхоген-ными образованиями; диффузно неоднородная с образованиями повышенной эхогенности и гиперэхогенными образованиями. При выявлении эхонегативных (кисты) и эхопозитивных/гиперэхогенных образований оценим их локализацию, размеры, количество. Однородная эхоструктура всех отделов ШМ определяется только у 20-25% обследуемых женщин, чаще всего наблюдаясь у не имевших беременностей (причем не более чем у 45-50%). Почти не встретить однородной эхоструктуры ШМ у имевших в анамнезе только аборты и многорожавших.
89
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Эхокартина эндоцервикса
До недавнего времени не существовало единого мнения о том, какую именно область эхокартины ШМ считать отражением эндоцервикса и как определять его границы. Тщательное сопоставление высокоразрешающей эхокартины и микрофотографий гистологических срезов ШМ (рис. 2.14) позволило нам решить эту проблему следующим образом:
Как известно, эндоцервикс состоит из призматического (цилиндрического) эпителия и соединительнотканной собственной оболочки без четких границ переходящей в строму ШМ. Эпителий образует множественные складки в виде бухт (крипт), которые еще называют трубчатыми железами, другие авторы считают, что в слизистой канала в норме не содержится истинных шеечных желез, последние (с выводными протоками и устьями) имеются у наружного зева ШМ. Направление желез (крипт) - обычно от просвета в сторону тела матки. Расстояние от просвета канала до конечных отделов крипт составляет 2-3 мм (иногда 1 -2 см), это и можно считать толщиной листка эндоцервикса [2, 3].
Таким образом, эндоцервикс определяется при продольном сканировании ШМ в виде двух полосок пониженной эхогенности (что наглядно сопоставимо с микрофотографией гистосреза ШМ), тянущихся от проекции внутреннего зева к переходной зоне (см. рис. 2.13, 2.14). Их внутренняя граница выглядит достаточно ровной и четкой, поскольку образована гиперэхогенной линией М-эхо цервикального канала. Благодаря этой линии
Рис. 2.14. а - рисунок с микрофотографии продольного гистологического среза шейки матки [3]. 1 - цервикальный канал; 2 - трубчатые железы; б, в - трансвагинальное продольное высокочастотное сканирование в режиме Zoom. Эхоструктура шейки матки в норме на 15-й день менструального цикла. 1 - цервикальный канал, расширенный до 1,2 мм за счет слизистой пробки; 2 - трубчатые железы. Контуром отмечены условные границы эндоцервикса. Двунаправленной стрелкой отмечена толщина заднего слоя эндоцервикса.
90
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
легко дифференцировать передний и задний слои эндоцервикса. Его внешние границы, как правило, не имеют четкого контура. Мы считаем, что этот феномен можно попытаться объяснить особенностями анатомии -соединительнотканная собственная оболочка эндоцервикса без четких границ переходит в строму ШМ. На эхограммах хорошо видно, что слои эндоцервикса равномерно сужаются ближе к проекции внутреннего зева (см. рис. 2.13).
Следует определить четкость и ровность наружного контура эндоцервикса, его эхогенность (низкая, пониженная, средняя, повышенная, высокая) и эхоструктуру (наличие гиперэхогенных и эхонегативных включений). Эхогенность нормального эндоцервикса в большинстве случаев пониженная (80%).
При отсутствии расширения канала ШМ толщина эндоцервикса измеряется как сумма толщины переднего и заднего слоев (рис. 2.15), т.е. так же, как толщина эндометрия. При утолщении М-эхо канала, или его расширении, по отдельности измеряется толщина переднего и заднего слоев эндоцервикса, значения суммируются. Толщина эндоцервикса в течение менструального цикла не меняется сколько-нибудь значимо в зависимости от периода менструального цикла (от 5-6 мм в пролиферативную фазу до 7-8 мм в секреторную).
Эхокартина цервикального канала
Нужно обратить внимание на четкость, ровность, толщину М-эхо цервикального канала. При наличии расширения измерим диаметр просвета шеечного канала. Не расширенный цервикальный канал определяется в виде линейного образования высокой эхогенности с четкими контурами (см. рис. 2.13).
Диаметр просвета цервикального канала постепенно расширяется в течение пролиферативной фазы, достигая максимума к моменту овуляции (1 мм на 4-7-й день и 1,7-2 мм на 11-14-й день, Р < 0,05). Это соответствует данным о наиболее обильной секреции слизи в предовуляторный период. После овуляции просвет канала сужается почти полностью (до 0,5 мм), причем наиболее активно в раннюю секреторную фазу (см. рис. 14,6).
Рис. 2.15. Эхограмма эндоцервикса в норме. Измерение толщины эндоцервикса (пунктирная линия). Нередко точное измерение затруднено из за нечеткого наружного контура эндоцервикса (которого на самом деле и нет).
94
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Исследование гемодинамики шейки матки
Описанная ниже методика оценки гемодинамики ШМ имеет значение при ее экспертном ультразвуковом исследовании с целью выявления зон патологической васкуляризации на начальных стадиях карциномы [2]. При изучении васкуляризации ШМ целесообразно выделять 5 уровней (бассейнов) шеечной перфузии (рис. 2.16):
I - нисходящие ветви маточных артерий, идущие от проекции перешейка по направлению к влагалищной части ШМ вдоль ее боковых стенок. Эти достаточно крупные сосуды перестают визуализироваться как самостоятельные пучки на уровне перехода надвлагалищной части ШМ во влагалищную. Параллельно нисходящим ветвям маточных артерий определяются венозные сосуды соответствующего калибра. II - артерии дуговой формы, отходящие от нисходящих маточных ветвей аналогично дуговым маточным артериям, а также соответствующие вены. Эти сосуды оказалось удобнее визуализировать при поперечном сканировании ШМ. Ill - артерии стромы, идущие радиально по направлению к цервикальному каналу, а также вены стромы. IV - субэндоцервикальные артерии и вены. V - интраэндоцерви-кальные артерии и вены.
Качественный анализ гемодинамики ШМ
При цветовой допплерографии по количеству цветовых локусов можно следующим образом достаточно условно определить выраженность васкуляризации ШМ: 1 - отсутствует; 2 - скудная (1-5 сосудов на см2); 3 - средняя, или умеренная (6-10 сосудов на см2); 4 - выраженная (>10 сосудов на см2).
В норме при энергетической допплерографии удается визуализировать васкуляризацию ШМ у всех женщин во всех бассейнах. В основном во всех исследуемых зонах определяется скудная (2/з наблюдений) и умеренная васкуляризация (1/з наблюдений).
Рис. 2.16. Трансвагинальное продольное сканирование. Цветовая допплерография. а - стромальные (1), субэндоцервикальные (2), эндоцервикальные (3), суб-эктоцервикальные (4) сосуды.
92
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.16 (окончание).
б, в - стромальные (1), субэндоцервикальные (2), эн-доцервикальные (3) сосуды. Белой точкой отмечен цервикальный канал (а—в);
г - триплексный режим. Кривая скорости кровотока в субэндоцервикальной артерии (Vmax 4,2 см/с, RI 0,52).
93
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Количественный анализ гемодинамики шейки матки
При импульсной допплерометрии измеряются Vmax, RI в нисходящих ветвях маточных артерий, те же показатели, а также максимальная венозная скорость (Wmax) - в субэндоцервикальных и субэктоцервикальных сосудах.
Основные допплерометрические характеристики ШМ в норме представлены в табл. 2.2 и на рис. 2.16, г. В репродуктивном возрасте показатели Vmax во всех бассейнах в течение менструального цикла меняются мало. Обращает на себя внимание снижение скорости по направлению от перешейка к переходной зоне. Как и показатели скорости артериального кровотока, RI во всех бассейнах в течение цикла также меняется мало. При этом RI достоверно снижается от перешейка к переходной зоне. Следует отметить, что в суб-эктоцервиксе определяются самые низкие показатели RL Показатели Wmax в различные фазы цикла также меняются мало. При этом показатель существенно увеличивается от перешейка (4 см/с) к эктоцервиксу (8-9 см/с).
Тело матки
Размеры тела матки
Форма тела матки в норме грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Так она выглядит при продольном сканировании, при поперечном сканировании это достаточно правильный овал (см. рис. 2.12). Биометрия тела матки включает в себя измерение длины, толщины, ширины, а также объема по формуле: длина х ширина х толщина х 0,523.
При проведении трансабдоминального исследования с наполненным мочевым пузырем следует учитывать возможные погрешности измерения за счет того, что меняется угол между телом и шейкой (с возможной погрешностью измерения длины), а форма тела матки может стать более уплощенной за счет сдавления наполненным мочевым пузырем (с возможной погрешностью измерения толщины и ширины).
Длина и толщина тела матки измеряются при строго сагиттальном трансвагинальном сканировании тела матки. За длину принимается наибольшее расстояние между наружным контуром дна матки и точкой проекции внутреннего зева. При этом практически всегда ось измерения совпадает с эхогенной тонкой линией М-эхо тела матки, представляющей собой границу соприкосновения передней и задней стенок матки (переднего и заднего слоев эндометрия).
Толщину, или передне-задний размер тела матки, следует измерять в той же плоскости сканирования, в которой проводилось измерение длины. Измеряется наибольшее расстояние между наружными контурами задней и передней стенок матки по оси, расположенной строго перпендикулярно той линии, по которой проводилось измерение длины (см. рис. 2.12). Ошибочно измерять толщину тела матки при поперечном сканировании, произойдет завышение размера за счет возможного измерения в не строго поперечной, а косой плоскости тела матки.
94
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
энь менструаль	Эндо-церви-кальные сосуды	4,8 ± 1,0 О	К	0,53 ±0,05 П 4R-П RQ	) )
1атки на 5-7-й д<	Субэндо-церви-кальные сосуды	О т-см « °. «: Т-" со" ° с +l I +l I со со о со со со о с		г г
отока в шейке iv	Субэктоцервикал ьные сосуды	3,8 ± 1,2 3,0-5,7 0,64 ±0,06 0,51-0,67		
нормального кров	Радиальные сосуды стромы ШМ	7,0 ± 1,4 5,0-8,0 0,70 ± 0,09 П RO—П 7R		) )
эские показатели ]	Дуговые ветки нисходящих ветвей	9,7 ±3,0 7,3-11,2 0,76 ±0,06 П 73-П 79		г г
Допплерометриям 1 ± SD, min-max) [3	Нисходящие ветви маточных артерий	18,0 ±3,5 11,0-23,0 0,75 ± 0,04 П R7-n 7R		г
Габлица 2.2. ного цикла (М	Показатель	О о й Е >	СС	
95
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 2.3. Размеры тела матки в норме (М ± SD, min-max) [4]
Репродуктивный возраст	Длина, мм	Толщина, мм	Ширина, мм	Объем, см3
Virgo	40,2 ±7,3	30,0 + 5,3	40,5 + 5,7	24,7 + 8,5
	34-43	28-35	32-46	15,2-34,5
Без беременностей	42,2 + 7,4	32,0 + 5,3	42,5 + 5,7	26,4 + 8,3
в анамнезе	36-44	28-35	34-46	15,23-34,62
Только аборты	47,3 + 6,2	35 + 5,4	46 + 5,5	37,8 + 9,6
	39-54	30-42	39-53	28,3-47,4
1 роды	51,5 + 7,3	40,1 +5,5	50,3 + 5,2	52,5+ 12,2
	43-59	35-47	42-58	43,2-62,3
>1 родов	55,3 + 7,5	43,4 + 6,1	54,6 + 5,8	65,9 ± 14,5
	45-62	36-48	44-60	48,2-82,3
Ширина матки определяется при поперечном сканировании, строго горизонтально. Тело матки должно при этом выглядеть, как правильный овал. Методика: после измерения длины и толщины поворачиваем датчик вокруг своей оси против часовой стрелки на 90°. Шириной тела матки считается наибольшее расстояние (см. рис. 2.12) между правым и левым краями тела матки (margo uteri dexter et sinister).
Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин репродуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены в табл. 2.3. На размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла - матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы [4, 9, 10].
Эхоструктура миометрия
У миометрия обычно средняя или немного сниженная эхогенность. Известно 3 слоя маточной мышцы: внутренний слой, состоящий из продольных и циркулярных волокон, он очень тонкий и выглядит как гипоэхогенный «ободок» вокруг эндометрия; промежуточный слой из спиральных волокон - имеет среднюю эхогенность, его условная наружная граница - вены миометрия; внешний слой из продольных волокон - имеет несколько меньшую эхогенность по сравнению с промежуточным слоем. Эхоструктура миометрия в норме достаточно однородна и напоминает эхоструктуру паренхиматозных органов (рис. 2.17). Важно помнить, что нередко визуализируемые так называемые неоднородности миометрия могут быть обусловлены не органическими изменениями, а многочисленными ультразвуковыми артефактами (об этом подробнее см. в главе 1).
Полость матки
В норме не должна выглядеть расширенной (см. рис. 2.17), за исключением периода менструального кровотечения, когда она незначительно щелевидно расширена.
96
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.17. Трансвагиналь-ное продольное сканирование. Эхоструктура миометрия в норме - слои миометрия (границы между слоями выделены контуром). 1 -внутренний слой; 2 - промежуточный слой; 3 - внешний слой; 4 - эндометрий; 5 - вены миометрия.
Рис. 2.18. Трансвагинальное продольное сканирование. 1 - измерение толщины эндометрия (пунктир); 2 - сомкнутая полость матки в виде тонкой эхогенной линии.
97
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Эндометрий
Хорошо определяется в виде переднего и заднего слоев, плотно примыкающих друг к другу (рис. 2.18). Визуализируемый эндометрий - это функциональный слой. Базальный эндометрий - структура микроскопического порядка и эхографически не визуализируется. Его проекцией принято считать границу между функциональным слоем и миометрием.
Толщина эндометрия методологически измеряется так же, как и толщина тела матки. При этом учитывается толщина всего М-эхо, т. е. суммарная толщина переднего и заднего слоев эндометрия (см. рис. 2.18). Хотя представляется, что с повсеместным внедрением все более высокоразрешающих трансвагинальных датчиков наконец должна наступить эпоха измерения каждого слоя эндометрия по отдельности. Поскольку эхоанатомия эндометрия -категория очень динамическая, то информацию о его нормальной толщине и эхоструктуре будет уместней рассмотреть в разделе, посвященном состоянию внутренних гениталий в различные периоды менструального цикла.
Допплерография тела матки
Методика допплерографического исследования матки не очень сложна, но требует навыков и строгого соблюдения определенных правил [5]. Вопросы настройки допплеровского блока изложены в соответствующем разделе. Рассмотрим приемы, позволяющие наиболее корректно оценить качественные и количественные показатели маточной гемодинамики (рис. 2.19).
Маточная артерия. Исследование начинается с сагиттального сканирования тела матки. Затем медленно переходят в косо-сагиттальное сканирование, отклоняя датчик вправо (в сторону правой маточной артерии) а затем влево (в сторону левой маточной артерии) примерно на 30°, добиваясь, таким образом, визуализации края матки на уровне перешейка. В серошкальном режиме артерия обычно не видна, но ее извилистый ход легко обнаруживается при цветовой допплерографии (см. рис. 2.19). Следует помнить о необходимости дифференциации нисходящей ветви маточной артерии (к шейке) и восходящей (к телу). Именно в последней и нужно установить пробный объем для получения допплеровского спектра.
Дуговые (аркуатные) артерии. Добиваются визуализации этих сосудов при цветовой допплерографии в сагиттальной и парасагиттальных плоскостях тела матки. Дуговые артерии обнаруживаются близко от наружного контура матки (они и направлены вдоль него), т.е. их следует искать в проекции границы среднего и наружного слоев миометрия, в зоне видимости вен миометрия (см. рис. 2.19). Измерение количественных показателей гемодинамики в дуговых артериях представляет известные трудности из-за не всегда возможного достижения оптимального угла сканирования (<45°). Соответственно к скоростным показателям этих артерий нужно относиться с некоторой долей осторожности в связи с высокой вероятностью погрешности измерения.
Радиальные артерии. Искать эти сосуды следует при цветовой допплерографии также в сагиттальной и парасагиттальных плоскостях тела
98
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Овариальные Яичник
Желтое тело
Трубные ветви яичниковой артерии
Влагалище
Цервикальная ветвь
Круглая связка
маточной артерии
Рис. 2.19-1. Схема кровоснабжения матки и яичников (приводится по [9] с изменениями).
Трубная ветвь маточной артерии
Маточная артерия Маточная вена Мочеточник
Рис. 2.19-3. Трансвагинальная энергетическая допплерография матки на 25-й день цикла. Матка 20-летней молодой матери (роды были 6 мес назад, уже прошло 3 менструации). 1 - аркуатные артерии; 2 -радиальные артерии; 3 -базальные артерии; 4 -спиральные артерии.
Рис. 2.19-2. Схема кровоснабжения матки (идея рисунка заимствована у Е.В. Федоровой и А.Д. Липмана [5]). Трансвагинальное продольное сканирование. 1 -аркуатные артерии; 2 - радиальные артерии; 3 - базальные артерии; 4 - спиральные артерии.
99
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 2.4. Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока. Vmax, см/с (М ± SD) [4]
День менструального цикла	Маточная артерия	Дуговая артерия	Радиальная артерия	Базальная артерия
5-7-й	42,4 + 0,4	30,2 ± 0,4	10,2 ±0,2	7,5 + 0,2
8-10-й	43,7 + 0,6	32,1 +0,5	10,8 + 0,3	7,7+ 0,2
11-14-й	48,3 + 0,7	37,3 + 0,3	12,2 + 0,4	8,1 ±0,4
15-18-й	49,4+0,6	38,1 ±0,2	14,1 +0,7	8,7 ±0,3
19-23-й	51,2 ±0,5	40,4 + 0,4	16,5 ±0,7	9,2+ 0,6
24-28-й	50,1 ±0,2	42,3 + 0,3	16,6 + 0,4	9,1 +0,3
Таблица 2.5. Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока. RI (М ± SD) [4]
День менструального цикла	Маточная артерия	Дуговая артерия	Радиальная артерия	Базальная артерия
5-7-й	0,88 + 0,2	0,82 + 0,1	0,76 + 0,3	0,55 + 0,4
8-10-й	0,89 + 0,2	0,80 + 0,1	0,72 ±0,2	0,53 + 0,2
11-14-й	0,87 + 0,2	0,77 + 0,2	0,66 ±0,2	0,51 ±0,3
15-18-й	0,85 + 0,1	0,74 + 0,2	0,66 + 0,1	0,50 + 0,4
19-23-й	0,83 + 0,2	0,72 + 0,2	0,68 ±0,2	0,48 ± 0,3
24-28-й	0,85 + 0,2	0,74 + 0,3	0,70 ±0,3	0,52 ±0,4
матки, лучше всего в срединных отделах миометрия. Ход радиальных артерий обычно почти перпендикулярен М-эхо матки, поэтому и визуализировать их, и получить спектр кровотока относительно нетрудно (см. рис. 2.19, 2.25,г, 2.26, г, 2.27, е, 2.28, в, 2.29, д, 2.30, г).
Базальные артерии являются продолжением радиальных, поэтому их поиск является логическим завершением допплерографии радиальных сосудов. Оптимально сагиттальное сканирование, артерии определяются на границе миометрия и эндометрия (см. рис. 2.19, 2.25, г, 2.26, г, 2.27, е, 2.29, д, 2.30, г). Визуализация базальных артерий часто затруднена из-за их малого диаметра и тесного расположения, когда в пробный объем попадает одновременно несколько сосудов. Если для адекватной допплерографии маточных, дуговых и радиальных сосудов достаточно аппаратуры среднего класса, то корректное исследование базальных артерий требует наличия допплеровского блока высокого разрешения. То же самое, но только с еще более высоким уровнем трудности относится к спиральным артериям, в норме определяющимся в секреторную фазу менструального цикла (см. рис. 2.19, 2.28, в, 2.29, д, 2.30, г). Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период.
Количественные показатели маточной гемодинамики представлены в табл. 2.4, 2.5.
400
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Яичники
Яичники обычно расположены у боковых стенок таза в месте деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически яичники в основном можно визуализировать сбоку от матки (иногда сбоку и выше), но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. При затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные рядом подвздошные артерия и вена. Яичники подвижны, довольно легко смещаются при аккуратном надавливании трансвагинальным датчиком [6].
Форма яичника овоидная и немного сплюснутая кзади. На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют относительно более плотные поверхностные слои коркового слоя. Эхографически описанные выше анатомические структуры не визуализируются.
Строма яичника, представляющая в том числе и соединительнотканную основу коркового вещества, эхографически определяется как зона средней эхогенности (рис. 2.20). В ней визуализируется фолликулярный аппарат в виде антральных фолликулов начиная с диаметра 1,5-2 мм. Многочисленные «преантральные» фолликулы (примордиальные, первичные и вторичные) не определяются при ультразвуковом исследовании, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.
Место вхождения сосудов, или ворота яичника, эхографически дифференцировать трудно, однако они достаточно хорошо выявляются при цветовой допплерографии в виде участка интенсивной васкуляризации с самыми высокими в яичнике показателями как скорости, так резистентности артериального кровотока (рис. 2.21) [7]. Придатки яичника в норме не видны.
Рис. 2.20. Эхоструктура яичника в норме. 1 - строма яичника; 2 - антральные фолликулы, а - продольное сканирование яичника. Измерение длины (длинная пунктирная линия) и толщины (короткая пунктирная линия) яичника; б - поперечное сканирование яичника. Измерение ширины яичника (пунктирная линия).
404
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.21. а - трансвагинальная цветовая допплерография яичника в фолликулярную фазу менструального цикла. 1 - сосуды стромы яичника; 2 - пери-фолликулярные сосуды (некоторые авторы расценивают их как артерии, кровоснабжающие фолликулы); 3 - ворота яичника -яичниковая артерия с высокой скоростью кровотока и артефактом aliasing (допплеровский блок настроен на гораздо более низкие скорости); 4 - кровоток в подвздошной вене; 5 -строма яичника; 6 - антральные фолликулы;
б - кривая скорости кровотока в яичниковой артерии (Vmax 54 см/с, RI 0,78).
Размеры яичников в норме
Биометрия яичников включает в себя измерение длины, толщины, ширины (см. рис.2.20), а также объема по формуле: длина х ширина х толщина х 0,523 [6]. Наиболее достоверным является определение объема яичника, этот показатель должен обязательно включаться в протокол исследования. Размеры яичников в норме чрезвычайно варьируют. Это зависит в первую очередь от фазы менструального цикла, но также от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и пр. (табл. 2.6). И в течение жизни, и в течение менструального цикла размеры яичника могут увеличивать-ся/уменьшаться почти в 2-3 раза. Не будет большим преувеличением сказать, что один и тот же яичник в разные периоды жизни и цикла выглядит почти как совершенно разные органы.
Допплерография яичников
Цветовая допплерография хорошо демонстрирует нормальную гемодинамику яичника (см. рис. 2.21). Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока отражают существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в раз-
102
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Таблица 2.6. Размеры яичников в репродуктивном возрасте (М ± SD, max-min)
Показатель	Длина, мм	Толщина, мм	Ширина, мм	Объем, см3
Размеры яичника без учета овуляторных изменений Изменения размеров овулирующего яичника в течение менструального цикла	30 ±8,2 20-37 25-40	19 ± 6,1 16-22 10-25	27 ± 6,5 18-29 15-30	7,8 ±2,6 3,0-9,6 4,0-15,0
Таблица 2.7. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока. Vmax, см/с (М ± SD) [4]
День менструального цикла	Овулирующий яичник	Неовулирующий яичник
5-7-й	13,6 ±0,8	8,7 ±0,8
8-10-й	16,6 ±0,7	10,6± 1,0
11-14-й	18,6 ±0,5	9,6 ± 0,5
15-18-й	23,2 ± 0,7	8,9 ±0,6
19-23-й	29,8 ±2,1	11,7 ± 1,1
24-28-й	18,46 ±0,8	10,8 ±0,9
Таблица 2.8. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока. Rl (М ± SD) [4]
День менструального цикла	Овулирующий яичник	Неовулирующий яичник
5-7-й	0,49 ±0,01	0,54 ±0,01
8-10-й	0,51 ±0,02	0,52 ±0,02
11-14-й	0,49 ±0,02	0,51 ±0,02
15-18-й	0,43 ±0,02	0,51 ±0,03
19-23-й	0,41 ±0,02	0,52 ±0,03
24-28-й	0,46 ±0,01	0,50 ±0,01
личные фазы менструального цикла (табл. 2.7, 2.8, диаграммы 2.1, а,б). Так, показатели Vmax, незначительно увеличиваясь в течение всей пролиферативной и ранней секреторной фаз, скачкообразно возрастают в период расцвета желтого тела, снова снижаясь в период угасания последнего. В свою очередь показатели RI в овулирующем яичнике мало меняются в течение пролиферативной фазы, значительно снижаясь после овуляции и достигая минимума к расцвету желтого тела, а затем снова повышаясь к концу менструального цикла. Вместе с тем эхоструктура, а также качественные и количественные показатели васкуляризации неовулировавшего яичника достоверно не меняются в течение всего менструального цикла.
103
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
 Неовулирующий яичник
□ Овулирующий яичник
Диаграмма 2.1. Vmax (а) и RI (б) овариального кровотока в течение менструального цикла.
Еще более детально вопросы качественной и количественной оценки гемодинамики яичников будут рассмотрены в разделе, посвященном состоянию внутренних гениталий в различные периоды менструального цикла.
Маточные трубы
В норме видны плохо или не визуализируются вообще. Хорошо помогает наличие жидкости в малом тазу, даже ее небольшое количество позволяет достаточно уверенно дифференцировать истмический и ампулярный отделы маточной трубы (рис. 2.22). При достаточном количестве жидкости в малом тазу хорошо видны даже фимбрии воронки маточной трубы. Довольно часто можно обнаружить привески брыжейки маточных труб - так называемые гидатиды или перитубароные серозные кисты. Диагностика этих, малозначимых на первый взгляд образований довольно важна, поскольку последние могут играть роль в синдроме тазовых болей при их перекруте. При эхогистерографии возможно получить достаточно большую информацию о проходимости маточной трубы (рис. 2.23).
Динамика эхокартины матки и яичников в течение менструального цикла
Четкое представление об изменениях эхоанатомии, а также гемодинамических показателей матки и яичников в течение менструального цикла -ключ к правильной диагностике большинства патологических состояний внутренних гениталий женщины. Особенность эхоструктуры, являющаяся признаком абсолютной нормы в конце менструального цикла, может быть сигналом тревожного состояния при ее визуализации в начале менструального цикла и т.д.
104
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.22-1. Трансабдоминальное поперечное сканирование. Нормальные правые придатки на фоне выраженного асцита экстрагенитальной этиологии.
а: 1 - маточный угол; 2 - истмический отдел правой трубы; 3 - ампулярный отдел трубы; 4 -свободная жидкость в брюшной полости; 5 - видны многочисленные реверберационные артефакты; 6 - стенка таза;
б: 1 - правая труба; 2 - яичник; 3 - свободная жидкость в брюшной полости. Стрелкой показана киста брыжейки маточной трубы.
Рис. 2.22-2. а - трансвагинальное поперечное сканирование здоровых правых придатков матки. 1 - правый маточный угол; 2 - сканируемый по длиннику истмический отдел нормальной маточной трубы, хорошо визуализируемый на фоне небольшого количества жидкости (3) в малом тазу после овуляции;
б - трансвагинальное поперечное сканирование здоровых левых придатков матки (пациентка обследовалась в связи с бесплодием в браке). Эхогистеросаль-пингоскопия с использованием физиологического раствора. 1 - матка; 2 - косопоперечное сканирование ампулярного отдела нормальной маточной трубы, хорошо визуализируемого на фоне небольшого количества эхонегативного физиологческого раствора (3), попавшего в малый таз.
105
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.23. Трансвагинальное поперечное сканирование здоровых правых придатков матки (пациентка обследовалась в связи с бесплодием в браке). Эхогистеросальпингоско-пия с использованием эхоконтрастного вещества. 1 -правый маточный угол, 2 -яичник.
а - хорошо видно прохождение контрастного вещества по интерстициальному (3) и истмическому (4) отделам маточной трубы;
б - прохождение контрастного вещества по истмическому (4) и ампулярному (5) отделам трубы. Эти эхограммы наглядно демонстрируют неэффективность попыток поиска нормальных маточных труб без наличия жидкости в их просвете или малом тазу. Согласитесь, что без эхогенной полоски контрастного вещества проблематично догадаться о нахождении в этом месте трубы.
Десквамация и ранняя регенерация (1-4-й день цикла)
Первым днем менструального цикла считается 1 -й день менструального кровотечения. Образно выражаясь, менструация - это результат гибели желтого тела [2]. Пожалуй, наиболее логично с точки зрения физиологии начать изложение именно с менструации.
Яичники в это время примерно одинаковых размеров, обычно содержат по несколько антральных фолликулов диаметром не более 3-5 мм. В одном из яичников с трудом можно визуализировать изоэхогенную и аваскуляр-ную эхоструктуру со скудным периферическим кровотоком - «остатки» желтого тела, превращающегося в «белое» тело. Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течение первых трех дней менструации. Существуют разные точки зрения относительно возможности визуализации «corpus albicans». Я склоняюсь к мысли, что данную структуру уверенно визуализировать трудно.
Сама менструация делится на два периода - десквамации и регенерации, каждый из которых длится по 2-3 дня. Падение уровня прогестерона
406
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
в конце менструального цикла приводит к резкому нарушению кровообращения, спазму и тромбозу спиральных артерий функционального слоя. Стремительно прогрессирует отек, сменяющийся некрозом, аутолизом и отторжением омертвевшего функционального эндометрия. Так начинается фаза десквамации. Эхографически полость матки в это время выглядит немного расширенной (обычно не более чем на 3-4 мм), содержащей неоднородное, преимущественно эхонегативное содержимое с дисперсным эхо (жидкая кровь), а также эхогенными включениями неправильной формы (сгустки, фрагменты некротизированного и отслоившегося эндометрия). Эти включения определяются преимущественно в нижнем отделе полости матки за счет процесса их эвакуации сокращениями миометрия (рис. 2.24). Проекция базального слоя определяется в виде тонкого гиперэхогенного контура вокруг полости матки (см. рис. 2.24). Очевидно, что так визуализируется не сам базальный слой (толщина которого имеет микроскопические размеры), а граница между средами с разной эхогенностью (миометрий -полость матки). Окончание фазы десквамации знаменуется визуализацией тонкого линейного гиперэхогенного М-эхо - сомкнутой полости матки, иногда имеющей узкую щелевидную полость (см. рис. 2.24).
Уже на 3-й день менструации эхокартина полости матки меняется - мы можем визуализировать быстро восстанавливающийся функциональный слой. Начинается фаза регенерации. Поразительна быстрота, с которой картина постнекротического разрушения и отторжения - «смерти» сменя-
Рис. 2.24. Десквамация и ранняя регенерация, а - 2-й день менструального цикла. Десква-мация. Продольное трансвагинальное сканирование матки в режиме колоризации серой шкалы в коричневые оттенки. В ряде случаев такая псевдоколоризация позволяет четче визуализировать границы между средами, незначительно различающимися по эхогенности. Тело матки (1), вены миометрия (2), немного расширенная полость матки (3) с неоднородным по эхогенности содержимым - сгустки крови (4), жидкая кровь (5), фрагменты отслоившегося эндометрия (6). Я сознательно прибег к столь детальной морфологической интерпретации содержимого полости матки, чтобы сразу подвергнуть себя же критике - на самом деле детальная морфология визуализируемого в данном случае содержимого в полости матки практически недоказуема. Цервикальный канал также расширен за счет геморрагического содержимого (7).
107
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.24 (окончание), б - 3-й день менструального цикла. Завершение десквамации. Трансвагинальное продольное сканирование матки. Полость матки уже практически не расширена. Определяется только щелевидное расширение в среднем отделе полости за счет эхонегативного геморрагического содержимого (стрелка). Обращает на себя внимание относительно высокая эхогенность стенок полости матки (пунктирная стрелка). Некоторые авторы полагают, что это за счет отложений фибрина. Цервикальный канал также щелевидно расширен на незначительном протяжении (между тонкими стрелками); в - 4-й день менструального цикла. Регенерация. Продольное трансвагинальное сканирование матки. Полость матки не расширена. Хорошо виден тонкий изоэхогенный эндометрий (короткая стрелка) и тонкая эхогенная граница между передним и задним листками эндометрия (пунктирная стрелка). Визуализировать эндометрий помогает то, что его эхогенность все же чуть выше эхогенности миометрия, а также гипоэхогенный ободок на границе между эндометрием и миометрием (длинная стрелка).
408
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
ется «возрождением» - разрастающимся функциональным эндометрием. Толщина последнего составляет в этот период не более 2-3 мм, эхогенность средняя или немного пониженная. Современные высокочастотные трансвагинальные датчики позволяют достаточно уверенно визуализировать даже настолько тонкий функциональный слой (см. рис. 2.24).
Ранняя фолликулярная фаза и ранняя пролиферация (5-7-й день цикла)
Яичники. Ультразвуковое изображение яичников в этот период еще мало отличается от предшествующего. За счет повышения уровня ФСГ могут незначительно увеличиться количество и диаметр видимых антральных фолликулов. Обычно это 5-8 округлых эхонегативных включений диаметром 3-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 2.25, а). Иногда в яичниках в этот период видны единичные фолликулы большего диаметра - до 10-12 мм. Скорее всего это могут быть персистирующие и еще не подвергнувшиеся полной атрезии доминантные фолликулы. Изредка в раннюю фолликулярную фазу в яичниках могут определяться старые желтые тела из предыдущих циклов. Обратим внимание, что эхокартина обоих яичников в этот период остается сходной, без принципиальных различий.
Известно, что сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале ранней фолликулярной фазы [7]. Использование цветовой допплерографии позволяет определить кровоток в виде немногочисленных цветовых сигналов в строме яичника и по периферии антральных фолликулов (рис. 2.25, б). Васкуляризация обоих яичников также принципиально не отличается - она сравнительно равномерна и качественно, и количественно.
Рис. 2.25. Ранняя фолликулярная и ранняя пролиферативная фазы (5-7-й день цикла), а -правый яичник. Трансвагинальное сканирование. 1 - строма; 2 - фолликулярный аппарат; гиперэхогенные артефакты псевдоусиления в проекции проксимальной (3) и дистальной (4) поверхностей яичника; б - правый яичник. Трансвагинальное сканирование. Цветовая допплерография. Определяются немногочисленные цветовые пятна (стрелка) в области стромы яичника.
109
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.25 (окончание), в -матка. Трансвагинальное продольное сканирование. Эндометрий средней эхогенности (между сплошными стрелками). Эхогенная граница между передним и задним слоями эндометрия отмечена пунктирной стрелкой. Цервикальный канал не расширен (отмечен белой звездочкой);
г - матка. Трансвагинальное продольное сканирование. Эндометрий средней эхогенности (между сплошными стрелками). Эхогенная граница между передним и задним слоями эндометрия отмечена пунктирной стрелкой. Цервикальный канал не расширен (отмечен белой звездочкой);
д - матка. Трансвагинальное поперечное сканирование, энергетическая допплерография. Определяется васкуляризация миометрия в виде цветовых пятен в проекции радиальных (1) и базальных (2) сосудов. Эндометрий выглядит авас-кулярным (3).
140
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Эндометрий. Растущие и созревающие фолликулы секретируют эстрогены, повышение уровня которых приводит к началу фазы пролиферации эндометрия. В описываемый период эндометрий еще достаточно тонкий (3-6 мм, в среднем 5 мм), имеет низкую эхогенность, однородную эхост-руктуру. Между двумя гипоэхогенными слоями функциональной слизистой видна тонкая гиперэхогенная полоска, представляющая границу соприкосновения слизистой передней и задней стенок матки (рис. 2.25, в). Допплерографически эндометрий выглядит еще аваскулярным, так как спиральные артерии еще не развиты (рис. 2.25, г).
Миометрий. Мышечная стенка имеет минимальную толщину и эхогенность по сравнению с последующими фазами цикла. Васкуляризация миометрия: при цветовой допплерографии хорошо определяются общие маточные, дуговые (аркуатные), радиальные и базальные артерии. При этом показатели скорости артериального кровотока во всех артериях миометрия минимальны, а резистентности - максимальны по сравнению с последующими фазами менструального цикла. При анализе гемодинамических показателей в артериальном русле матки обращает внимание последовательное снижение скорости (Vmax) и RI от 43-45 см/с и 0,89-0,86 в восходящих маточных артериях до 7,5 см/с и 0,55 в базальных артериях соответственно.
Шейка матки. Цервикальный канал не расширен, толщина эндоцервик-са практически постоянна в течение всего менструального цикла.
Средняя фолликулярная/пролиферативная фаза. Начало цервикальной секреции (8-10-й день цикла)
Яичники. Иначе этот период можно назвать фазой появления доминантного фолликула. Примерно к 8-му дню в одном из яичников происходит селекция доминантного фолликула на фоне плавного снижения уровня ФСГ. Размер антральных фолликулов при этом должен быть не меньше 5-10 мм. Доминантным становится фолликул наибольшего диаметра, как правило, больше 10 мм (11-15 мм) (рис. 26, а). Эхокартина другого яичника остается примерно такой же, какой она была в раннюю фолликкулярную фазу. Хотя иногда доминантные фолликулы появляются в обоих яичниках. Фолликул, ставший доминатным, продолжает увеличиваться в диаметре примерно на 1-2 мм в день, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они, достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в их постепенном уменьшении и исчезновении во второй половине менструального цикла).
Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет 2-3 стромальных артерий, при допплерографии визуализируемых по периферии или даже в стенке последнего (рис. 2.26, a-в). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула сначала достоверно не отличаются. В дальнейшем с каждым днем происходит усиление васкуляризации, проявляющееся повышением скорости и снижением резистентности в артериях, осуществляющих кровоснабжение доминантного фолликула. К 10-му дню цикла

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.26. Средняя фолликуляр-ная/пролиферативная фаза. Начало цервикальной секреции (8-10-й день цикла).
а - трансвагинальное поперечное сканирование правого яичника в режиме двойного динамического дисплея (слева - серошкальное изображение, справа -энергетическая допплерография). Помимо небольших антральных фолликулов (1), определяется доминантный фолликул (2). Хорошо видна относительно более выраженная васкуляризация стромы яичника в сравнении с предыдущей фазой цикла, особенно по периферии доминантного фолликула (3); 4 - кровоток в подвздошной вене;
б - трансвагинальное поперечное сканирование правого яичника с энергетической допплерографией. 1 - доминантный фолликул; 2 - достаточно интенсивная васкуляризация стромы яичника. Кровоток в вене яичникового сплетения (3) и подвздошной артерии (4);
в - трансвагинальное сканирование в триплексном режиме. Кровоток в проекции стенки доминантного фолликула отмечен стрелкой. Кривая скорости кровотока в проекции стенки доминантного фолликула (Vmax 7 см/с, RI0,54). 1 - доминантный фолликул; 2 - кровоток в подвздошной вене;
г - трансвагинальное продольное сканирование матки в режиме двойного динамического дисплея на 10-й день цикла. Слева - серошкальное изображение: 1 - матка; 2 - эндометрий. Справа в режиме энергетической допплерографии определяется васкуляризация миометрия. Проекция радиальных (3) и базальных (4) сосудов. Эндометрий выглядит аваскулярным.
112
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
количественные показатели кровотока начинают достоверно отличаться от стромального кровотока [8].
Эндометрий. На 8-10-й день цикла эндометрий несколько утолщается - в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2.26, г). При цветовой допплерографии эндометрий по-прежнему выглядит аваскулярным.
Миометрий. Эхокартина миометрия также остается прежней. При этом меняются количественные показатели кровотока, свидетельствующие о постепенном усилении перфузии.
Шейка матки. Цервикальный канал обычно еще не расширен (изредка определяется «просвет» менее 1 мм). Качественные и количественные показатели васкуляризации шейки матки достоверно не меняются
Созревание доминантного фолликула и овуляция.
Поздняя пролиферация. Формирование слизистой пробки (11-14-й день цикла)
Яичники. В течение 3-4 дней до овуляции доминантный фолликул быстро растет (2-3 мм в день), достигая в диаметре к 14-му дню в среднем 2 см (1,8-2,5 см). Остальные антральные фолликулы в этом яичнике не увеличиваются. При цветовой допплерографии отчетливо определяется более интенсивная васкуляризация доминантного фолликула, непосредственно перед самой овуляцией приобретающая характер «тонкого цветового кольца» (рис. 2.27, а), резистентность в его питающих сосудах становится минимальной (RI < 0,45 считается прогностическим признаком овуляции). Эхокартина неовулирующего яичника по сравнению с предыдущими фазами цикла принципиально не меняется.
К прогностическим признакам скорой овуляции (в течение нескольких ближайших часов) относятся: доминантный фолликул диаметром более 1,7 см, при этом его контур может выглядеть двойным или фрагментарно утолщенным и неровным (рис. 2.27, б). Вряд ли кто-то может похвастаться тем, что смог визуализировать сам момент овуляции (мне это не удалось). Обычно удается отметить признаки недавно произошедшей овуляции: исчезновение или резкое уменьшение доминантного фолликула с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, появление свободной жидкости в дугласовом пространстве.
Эндометрий. В фазу поздней пролиферации (11-14-й день), помимо дальнейшего утолщения в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия - теперь ее можно назвать средней (рис. 2.27, в-д). При этом продолжает хорошо определяться тонкая эхогенная полоска в центре М-эхо, эхоструктура эндометрия остается однородной. Также хорошо определяется гиперэхогенный контур на границе эндометрия и миометрия. Таким образом, перед овуляцией М-эхо приобретает своеобразный 5-слойный тип (рис. 2.27, в). При цветовой допплерографии сосуды в эндометрии по-прежнему не определяются (рис. 2.27, е).
113
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.27. Созревание доминантного фолликула и овуляция. Поздняя пролиферативная фаза. Формирование слизистой пробки (11-14-й день цикла).
а - трансвагинальное сканирование левого яичника. Левый маточный угол (1); поперечный срез кишки (2) с дистальным реверберационным артефактом (3); 4 - вены малого таза; 5 -яичник; 6 - преовуляторный доминантный фолликул диаметром 19 мм. Определяется неровность внутреннего контура фолликула (стрелка). Некоторые авторы считают это признаком яйценосного бугорка. Но эта точка зрения дискута-бельна. Стенка малого таза (7), представленная мышечной тканью (вероятно, это фрагмент поясничноподвздошной мышцы);
б - трансвагинальное сканирование в триплексном режиме яичника с доминантным фолликулом (1) на 14-й день цикла. Кривая скорости кровотока (2) в проекции стенки фолликула (Vmax 20 см/с, RI 0,49). 3 - подвздошная вена;
в - поздняя пролиферативная (11-14-й день цикла). Трансвагинальное поперечное сканирование матки. 1 - матка; 2 - эндометрий; 3 - мочевой пузырь. Пятислойный тип эхоструктуры эндометрия показан пятью точками.
114
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.27 (продолжение). г - поздняя пролиферативная фаза (11-14-й день цикла). Трансвагинальное продольное сканирование матки. 1 - матка; 2 - эндометрий; 3 - расширенный цервикальный канал за счет сформированной слизистой пробки;
д - поздняя пролиферативная фаза (11-14-й день цикла). Трансвагинальное продольное сканирование матки: 1 - матка; 2 - эндометрий; 3 - расширенный цервикальный канал за счет сформированной слизистой пробки;
е - поздняя пролиферация. (11-14-й день цикла). Трансвагинальная энергетическая допплерография матки в режиме Zoom. Обращают на себя внимание признаки достаточно интенсивного кровотока в радиальных и базальных сосудах (1), при этом эндометрий (2) по-прежнему выглядит аваскулярным.
115
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.27 (окончание). ж - формирование слизистой пробки (11-14-й день цикла). Шейка матки. Трансвагинальное продольное сканирование в режиме Zoom. 1 - строма шейки матки; 2 - проекция наружного зева. Определяется расширение цервикального канала на всем протяжении. Максимальный диаметр просвета составляет 1,6 мм (между стрелками).
Миометрий. Толщина миометрия по сравнению с предыдущей фазой незначительно увеличивается, эхогенность также становится незначительно больше. Как уже отмечалось, обращает на себя внимание качественное и количественное усиление васкуляризации миометрия. Особое внимание обращает на себя усиление субэндометриального кровотока. Низкие показатели субэндометриального кровотока на 13-14-й день цикла считаются положительным прогностическим признаком фертильности [5].
Шейка матки. В норме в этот период всегда должно определяться равномерное расширение цервикального канала за счет однородного эхонегативного содержимого (слизистая пробка). Диаметр просвета канала при этом может достигать 2 мм (рис. 2.27, д-ж). Васкуляризация стромы ШМ усиливается, особенно в эндоцервиксе (см. рис. 2.16, в). Резистентность артериального кровотока в эндоцервиксе, особенно в его нижней трети, становится минимальной за все время менструального цикла (RI 0,49-0,46).
Ранняя лютеиновая фаза (формирование желтого тела). Ранняя секреция (15-18-й день цикла)
Яичники. После овуляции клетки гранулезной оболочки лютеинизируются и начинают вырабатывать прогестерон: бывший доминантный фолликул превращается в желтое тело. Стенка этой новой структуры неравномерно утолщена, в полости - сгусток крови, который называют ядром желтого тела. Эхографически вновь образованное желтое тело имеет диаметр 12-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), неправильную форму, неровные контуры, а также весьма разнообразную внутреннюю эхост-руктуру различной эхогенности (от средней и почти не визуализируемой в В-режиме до почти эхонегативной). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тром-бообразования и лизиса. Преимущественно эхонегативный тип эхоструктуры желтого тела встречается чаще (рис. 2.28, а). Желтые тела «солидного» типа эхоструктуры наблюдается примерно в 1/3 случаев. Иногда их бывает
116
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.28. a - ранняя лютеиновая фаза (формирование желтого тела) (15-18-й день цикла). Трансвагинальное сканирование левого яичника. 1 -яичник; 2 - желтое тело; 3 -антральные фолликулы;
б - ранняя лютеиновая фаза (формирование желтого тела) (15-18-й день цикла). Трансвагинальное сканирование с цветовой допплерографией. 1 - яичник; 2 - желтое тело «солидного» типа эхоструктуры; 3 - антральные фолликулы; 4 - интенсивный кровоток по периферии желтого тела; 5 -основная питающая артерия желтого тела. Несмотря на многочисленные артефакты (aliasing), хорошо видно, что кровоток в сосуде направлен по направлению к желтому телу (стрелки);
в - трансвагинальное исследование матки с использованием энергетической допплерографии на 16-й день цикла. Видны признаки начальных секреторных изменений эндометрия в виде повышения эхогенности его периферических отделов (1), в то время как центральные отделы эндометрия остаются еще гипоэхоген-ными (2). Другой признак секреторных изменений - визуализация кровотока не только в сосудах миометрия (3), но также в проекции эндометрия (4). Это признак появления спиральных артерий.
ЛЛ7
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
очень трудно отличить от окружающей овариальной стромы (рис. 2.28, б). В этих случаях большое значение приобретает цветовая допплерография, легко демонстрирующая «цветовое кольцо» по периферии желтого тела (см. рис. 2.28, б). Количественные показатели гемодинамики желтого тела существенно отличаются от таковых в других отделах яичника. Это связано с тем, что в течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная многослойная сосудистая сеть. Описанные выше качественные и количественные допплеровские показатели - наглядное проявление бурной физиологической неоваскуляризации [7, 8-10].
Эндометрий. Для фазы ранней секреции (15-18-й день) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке (рис. 2.28, в)). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко, часто выглядит прерывистой. В начале секреторной фазы в функциональном слое начинается рост спиральных артерий. При допплерографии в этот период еще трудно визуализировать эти мелкие сосуды в проекции эндометрия, однако в ряде случаев использование высокочувствительного допплеровского блока это позволяет (см. рис. 2.28, в).
Миометрий. Миометрий чуть утолщается, его эхогенность становится немного выше.
Шейка матки. «Просвет» цервикального канала становится тоньше, примерно в половине случаев он может уже не определяться.
Средняя лютеиновая фаза (расцвет желтого тела). Средняя секреция (19-23-й день цикла)
Яичники. Для «цветущего» желтого тела характерно некоторое увеличение его диаметра (до 22-24 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика по периферии. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования «кистозного» желтого тела (рис. 2.29, а). Мы уже отмечали, что в течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, и она особенно выражена в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное («толстое») цветовое кольцо (рис. 2.29, б), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 2.29, в). Все это типично для продолжающейся интенсивной физиологической неоваскуляризации [7, 11]. Неовулировавший яичник остается «в покое».
Эндометрий. Эндометрий в среднюю секреторную фазу достигает максимальной толщины - в среднем 14 мм (колебания 10-16 мм). Его эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо (рис. 2.29, г). Допплерография позволяет оценить доста-
118
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Рис. 2.29. Средняя лютеиновая фаза (расцвет желтого тела). Средняя секреция (19-23-й день цикла).
а - трансвагинальное сканирование. 1 - яичник; 2 -желтое тело; 3 - антральные фолликулы;
б - трансвагинальное сканирование с энергетической допплерографией в режиме двойного динамического дисплея. 1 - яичник; 2 -желтое тело; 3 - антральные фолликулы. Интенсивный кровоток по периферии желтого тела, цветовые сигналы образуют почти сплошное цветовое кольцо; в - трансвагинальное сканирование яичников в триплексном режиме на 20-й день цикла. 1 - интенсивный кровоток по периферии «цветущего» желтого тела; 2 - кривая скорости кровотока (Vmax 41 см/с, RI 0,37).
119
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.29 (окончание). Трансвагинальное продольное (г) и поперечное (д) сканирование матки. Средняя секреторная фаза (19-23-й день цикла). Определяется утолщенный эндометрий с типичными признаками середины секреторной фазы: зона повышенной эхогенности (1) распространилось почти на всю толщу эндометрия, за исключением его центральных отделов (2), остающихся ги-позхогенными;
е - трансвагинальная энергетическая допплерография матки на 21 -й день цикла. Допплерографический признак секреторных изменений - визуализация кровотока не только в сосудах миометрия (1), но также в проекции эндометрия (2).
120
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
точно развитые спиральные артерии в толще функционального слоя. Они определяются в виде немногочисленных цветовых пятен - интенсивность интраэндометриального кровотока представляется гораздо менее выраженной по сравнению с кровотоком миометрия, особенно в субэндоцервикаль-ной области (рис. 2.29, д). Однако и такая выраженность физиологической васкуляризации эндометрия является наибольшей за весь менструальный цикл. Подобный интраэндометриальный кровоток не должен наблюдаться ни в один другой период менструального цикла.
Миометрий. Наблюдаемые изменения в основном физиологического характера - усиленная васкуляризация с минимальными показателями периферического сопротивления (см. рис. 2.29, д).
Шейка матки. Расширение («просвет») цервикального канала должно исчезнуть.
Поздняя лютеиновая фаза (угасание желтого тела).
Поздняя секреция (24-28-й день цикла)
Яичники. Если беременность не наступает, фаза расцвета желтого тела сменяется его угасанием. При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9-му дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением и повышением периферической резистентности местного кровотока (рис. 2.30, а). Желтое тело уменьшается в размерах (до 10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко плохо визуализируется (рис. 2.30, б). Важная деталь: в обоих яичниках начинают появляться новые антральные фолликулы диаметром 2-3 мм. Это происходит под влиянием вновь повышающегося уровня ФСГ - гипоталамо-гипофизарная система готовится к запуску нового менструального цикла.
Эндометрий. На 24-27-й день цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается - в среднем до 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 2.30, в).
Миометрий. Эхогенность миометрия незначительно повышается. Васкуляризация миометрия выглядит относительно бедной по сравнению с фазой расцвета желтого тела. Повышается резистентность во всех артериях матки, скорости снижаются, особенно это заметно в базальных артериях. Спиральные артерии, которые определялись при цветовой допплерографии в фазу средней секреции, теперь практически не видны (рис. 2.30, г).
Шейка матки. Цервикальный канал должен быть полностью сомкнут. Васкуляризация LUM не подвергается столь существенным изменениям, как тело.
Л2Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.30. а - поздняя лютеиновая фаза (угасание желтого тела) (24-28-й день цикла). Трансвагинальное сканирование яичника. Определяется уменьшенное желтое тело (в стрелках), уже преимущественно солидного типа эхоструктуры, с трудом дифференцируемое от окружающей овариальной стромы (1); 2 - антральные фолликулы;
б - поздняя лютеиновая фаза (угасание желтого тела) (24-28-й день цикла). Трансвагинальное сканирование яичников в режиме двойного динамического дисплея. Справа -изображение желтого тела в В-ре-жиме (1), слева - с энергетической допплерографией. По периферии желтого тела определяются немногочисленные цветовые сигналы (2). 3 - антральные фолликулы;
в - поздняя секреторная фаза (24-28-й день цикла). Трансвагинальное продольное сканирование матки (1). Эндометрий (2) с типичными признаками конца секреторной фазы: повышенная эхогенность всей толщи эндометрия, включая центральные отделы. На этом фоне в эндометрии появляются мелкие эхонегативные включения, соответствующие участкам дистрофии и некроза (стрелки), контуры эндометрия становятся неровными (пунктирная стрелка); г - поздняя секреторная фаза (24-28-й день цикла). Трансвагинальная энергетическая допплерография матки на 25-й день цикла. Основной допплерографический признак поздней секреторной фазы - в эндометрии почти не определяется признаков васкуляризации, за исключением единичных цветовых пятен в его периферических отделах (1); 2 - васкуляризация миометрия. Матка женщины 45 лет.
И 22
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Эхокартина матки и яичников в постменопаузе
Яичники в постменопаузе
В постменопаузе яичники существенно уменьшаются (табл. 2.9), при этом размеры правого и левого яичника должны быть практически одинаковыми [10].
Подчеркнем, что показатели, превышающие границы возрастной нормы, а также разница в объемах правого и левого яичников более 1,5 см3 должны считаться отклонением от нормы. Асимметричное увеличение одного из яичников более чем в 2 раза следует рассматривать как маркер ма-лигнизации (симметричное увеличение тоже должно привлечь внимание, как проявление, например, гипертекоза; подробней об этом будет изложено во 2-м томе). При этом нужно быть уверенным, что вы хорошо визуализируете оба яичника, иначе «асимметричность» размеров яичников окажется лишь результатом ошибки измерения. В постменопаузе визуализация и измерение яичников затруднены. Особенно это касается левого яичника. Важное примечание: если вам не удалось обнаружить яичники в постменопаузе (а это может случиться нередко), честно напишите об этом. Недопустимо отмечать в протоколе о визуализации и размерах необнаруженных яичников. Эта ложь запросто приведет к слишком поздней диагностике овариальной карциномы.
В течение постменопаузального периода фолликулярный аппарат постепенно подвергается практически полной редукции. Первые 5 лет после менопаузы в паренхиме яичника «имеют право» визуализироваться единичные фолликулы диаметром менее 10 мм. В последующем яичники выглядят как образования овальной формы, эхоструктура которых характеризуется достаточно однородной средней эхогенностью (рис. 31). Мы убеждены, что после 5 лет постменопаузы визуализация в яичниках персистирующих кистозных включений любых размеров должна расцениваться как патология.
Допплерография яичников в постменопаузе
Интраовариальная перфузия в постменопаузе крайне незначительна. Наши исследования показывают, что если в первые 5 лет единичные цветовые локусы еще выявляются как при цветовой, так и при энергетической допплерографии, то уже в следующие 5 лет постменопаузы цветовая допп-
Таблица 2.9. Размеры яичников в постменопаузе (М ± SD) [4]
Постменопауза	Длина, мм	Толщина, мм	Ширина, мм	Объем, см3
1 год	25 ± 6,3	12 ±3,4	15±4,1	4,5 ±0,9
2-5 лет	23 ± 4,3	11 ±3,6	14±3,2	3,5 ±0,8
6-10 лет	22 ± 5,4	10 ±4,2	13 ±2,2	2,5 ±0,8
>10 лет	20 ±4,1	9 ± 3,1	12±3,3	1,5 ±0,7
Н23
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 2.31. Трансвагинальное поперечное сканирование. Постменопауза 4 года, а: 1 - правый яичник; 2 -матка; 3 - подвздошная вена; 6:1 левый яичник; 2 -подвздошная вена; 3 - мочевой пузырь.
Рис. 2.32. Трансвагинальное продольное сканирование. Постменопауза 4 года. 1 - матка; 2 - М-эхо.
Н24
II. Ультразвуковое исследование органов малого таза у здоровых женщин
Таблица 2.10. Размеры шейки матки в постменопаузе (М ± SD, min-max) [4]
Постменопауза	Длина, мм	Толщина, мм	Ширина, мм	Объем, см3
1-5 лет	30,5 + 4,2	24,3 ± 5,0	26,5 ±5,2	10,0 ±4,6
	26-35	19-30	21-31	5,1-15,0
6-10 лет	27,4 ±4,5	22,2 ±3,3	24,5 ± 3,8	7,4 ±4,2
	21-32	18-26	19-29	3,1-12,6
>10 лет	23,1 ±3,8	20,2 ±3,5	22,3 ±3,3	5,1 ±3,8
	18-27	16-24	16-25	2,0-10,7
Таблица 2.11. Размеры тела матки в постменопаузе (M+SD, min-max) [4]
Постменопауза	Длина, мм	Толщина, мм	Ширина, мм	Объем, см3
1 -5 лет	38,5 ±6,5	31,3 ±5,3	37,5 ± 6,4	21,8±7,3
	32-45	26-37	30-44	14,3-30,5
6-10 лет	36,3 ± 5,8	28,5 ±5,2	35,5 ± 4,8	17,6 ±5,2
	30-43	22-34	29-40	12,6-23,4
>10 лет	33,6 ±5,3	25,2 ±4,3	31,3 ±4,2	12,8 ±4,5
	27-39	20-30	26-36	7,2-19,3
лерограмма обычно полностью ахроматична, и выявить кровоток можно только с помощью энергетического допплера. После 10 лет постменопаузы интраовариальный кровоток, как правило, не визуализируется даже при использовании энергетической допплерографии [8]. Допплерометрические показатели интраовариального кровотока в постменопаузе характеризуются низкой скоростью (<6 см/с) и высоким импедансом (RI 0,6-0,7).
Матка в постменопаузе
В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (табл. 2.10, 2.11). Форма матки уплощается, со временем становится продолговатой [9].
В постменопаузе эндоцервикс постепенно истончается до 3-4 мм.
Полость матки в постменопаузе представляет собой М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 2.32). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4 мм. Вокруг М-эхо определяется зона сниженной эхогенности толщиной 0,2-0,4 см.
Допплерография матки в постменопаузе
Васкуляризация ШМ существенно снижается с увеличением продолжительности постменопаузы. При этом в случае визуализации кровотока видны только единичные сосуды (скудная васкуляризация). В поздней постменопаузе васкуляризация в строме ШМ видна у 40% женщин, в суб-эндоцервиксе у 19%, а в эндоцервиксе - лишь у 10%. Исследование допплерометрических показателей в постменопаузе показывает достоверное
Н25
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
снижение скорости и повышение резистентности артериального кровотока во всех бассейнах с увеличением продолжительности постменопаузы. Подобная же закономерность обнаружена и при исследовании венозного кровотока [3].
Допплерометрия тела матки обнаруживает интересную особенность: в отличие от васкуляризация шейки тело матки выглядит достаточно хорошо васкуляризованным даже в глубокой постменопаузе. В проекции эндометрия кровоток в постменопаузе определяться не должен. Показатель RI в маточных артериях достигает высоких значений - до 0,9 и выше, a Vmaxсущественно снижается по сравнению с репродуктивным возрастом [8].
Литература
1.	Подзолкова Н.М., Глазкова О.П. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 25-71.
2.	Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб.: Сотис, 1994. С. 334-354.
3.	Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки: Дис.... д-ра мед. наук. М., 2004.
4.	Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике. М.: Искра, 2002. CD-ROM.
5.	Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования в гинекологии. М.: Видар-М, 2002.
6.	Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Ультразвуковое исследование яичников // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Мить-кова В.В., Медведева М.В. T. 3. М.: Видар, 1997. С. 132-174.
7.	Kurjak A., Kupesic S. (Eds). Ап atlas of transvaginal color Doppler. Second edition // The Parthenon publishing group. New Jork; London, 2000. P. 21-23.
8.	Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Допплерэхография яичников //Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е издание. М.: Реальное время, 2000. С. 93-98.
9.	Merz Е. Ultrasound in obstetrics and gynecology. Vol. 2: Gynecology. Stuttgart; New York: Thieme, 2007. P. 96-120.
10.Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005.
11.	Jokubkiene L., Sladkevicius R, Rovas L., Valentin L. Assessment of changes in volume and vascularity of the ovaries during the normal menstrual cycle using three-dimensional power Doppler ultrasound // Hum. Reprod. 2006. 21(10). V 2661-2668.
Ill
Врожденные пороки развития внутренних половых органов
Актуальность проблемы. Классификация • Особенности обследования. ЗО-реконструкция • Аплазия матки и влагалища •Аномалии влагалища с полной задержкой менструальной крови • Удвоение матки и влагалища (полное удвоение) без задержки менструальной крови • Удвоение матки (двурогая матка с двумя шейками) с единым влагалищем • Удвоение матки и влагалища с односторонней задержкой менструальной крови • Двурогая матка с одной шейкой • Матка с рудиментарным рогом • Матка с перегородкой • Однорогая матка • Седловидная матка • Т-об-разная матка • Недоразвитие нормально сформированной матки •Литература
Актуальность проблемы. Классификация
Как известно, все встречающиеся варианты врожденных аномалий развития обусловлены одной из трех причин: недоразвитием, нарушением реканализации или неполным слиянием парамезонефральных, или мюллеро-вых, протоков и урогенитального синуса. Поэтапность слияния мюллеровых протоков выглядит так: в 8-9 нед у эмбриона женского пола имеет место еще полное удвоение матки, в 10-12 нед уже имеется общая шейка, но два тела матки (полная двурогость). К 13-14-й неделе наблюдается неполная двурогость матки, от которой к 15-20-й неделе беременности остается только седловидная форма матки. С 21 -й недели беременности матка плода женского пола приобретает совершенно правильную форму. Остановка процесса реканализации и слияния мюллеровых протоков в соответствующем сроке беременности и приводит к возникновению соответствующего порока. Происходить это может под воздействием разнообразных факторов, например инфекции.
Параллельно с нарушением слияния мюллеровых протоков сходные проблемы могут возникать с расположенными в непосредственной близости вольфовыми протоками, из которых, как известно, формируется мочевыделительная система. Именно поэтому одновременно с нарушением развития гениталий часто наблюдаются аномалии мочевой систе-
Н27
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
мы, реже кишечника, опорно-двигательного аппарата, а также сердечнососудистой системы.
Частота врожденных пороков внутренних половых органов у женщин может достигать 3-4% от всех гинекологических заболеваний. Актуальность проблемы врожденных пороков матки может быть продемонстрирована показателями частоты различных осложнений у женщин с обсуждаемой патологией (Адамян Л.В. и др., 1998):
•	неоправданные операции вследствие ложноположительного диагноза опухоли у 30%;
•	альгодисменорея у 35%;
•	аменорея у 5%;
•	бесплодие у 13%;
•	самопроизвольный выкидыш у 23%;
•	преждевременные роды у 18%;
•	слабость родовой деятельности у 15%;
•	тазовое и поперечное положение плода у 40%;
•	разрыв матки в родах у 5%;
•	плацентарные кровотечения у 5%;
•	послеродовые кровотечения у 35%.
Прежде чем перейти к классификации аномалий внутренних гениталий, уточним некоторые термины: «агенезия» - отсутствие органа или даже его зачатка; «аплазия» - отсутствие части органа; «атрезия» - вторичное недоразвитие, часто вследствие внутриутробного воспаления.
Наиболее распространенной является классификация пороков развития производных мюллеровых протоков V. Buttram и W. Gibbons (1979) [2]. Согласно этой классификации, выделяются 6 классов пороков:
I.	Сегментарная агенезия: влагалища, шейки матки, тела матки, маточных труб либо комбинированная.
II.	Однорогая матка: а) с рудиментарным рогом, имеющим полость, сообщающуюся или нет с полостью матки, либо не имеющим полости; б) без рудиментарного рога.
III.	Раздвоенная матка.
IV.	Двурогая матка: а) рога разделены до внутреннего зева; б) не достигают внутреннего зева; в) седловидная матка.
V.	Матка разделена перегородкой (полностью или частично).
VI.	Изменения формы полости матки.
Существующая отечественная классификация врожденных аномалий развития половых органов А.Г. Курбановой (1984) [1] выглядит более практической, она разработана с учетом клинического значения того или иного порока. Здесь выделяется 5 классов пороков:
I.	Аплазия матки и влагалища.
II.	С полной задержкой менструальной крови: а) атрезия гимена; б) поперечная перегородка влагалища; в) аплазия влагалища.
III.	С односторонней задержкой менструальной крови: а) добавочное замкнутое влагалище; б) добавочный замкнутый рог матки.
Н28
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
IV.	Без задержки оттока менструальной крови: а) внутриматочная перегородка (полная и неполная); б) две матки, полная или неполная влагалищная перегородка; в) однорогая матка.
V.	Редкие формы: аплазия влагалищной части матки, кишечно-мочеполовые аномалии.
Важным дополнением к этой классификации является классифицирование сочетания врожденных аномалий развития половых органов (по классификации А.Г. Курбановой) и мочевыделительной системы:
•	Для класса I: сливная тазовая почка, тазовая эктопия почки, отсутствие одной почки.
•	Для класса II: отсутствие почки с одной стороны, умеренный гидронефроз - с другой.
•	Для класса III: отсутствие почки с одной стороны.
•	Для класса IV: отсутствие почки с одной стороны.
•	Для класса V: удвоение чашечно-лоханочной системы с одной стороны, гипоплазия одной почки с компенсаторным увеличением другой.
Особенности обследования. ЗО-реконструкция
При подозрении на аномалии внутренних гениталий, помимо проведения обследования традиционно в первую фазу менструального цикла, его обязательно следует повторить перед менструацией. В этом случае более четкая визуализация полости матки за счет эхогенного эндометрия помогает лучше выявить наличие врожденных пороков матки.
Учитывая, что пороки гениталий часто сочетаются с аномалиями почек, при выявлении аномалий развития половых органов необходимо также провести ультразвуковое исследование почек. И наоборот, выявленные эхографически аномалии почек должны повлечь за собой прицельное обследование гениталий с той же целью.
Особое значение приобретает внимательный сбор анамнеза, особенности которого могут стать решающим диагностическим фактором (классический пример - визуализация срединного жидкостного образования в малом тазу на фоне ежемесячных болей без каких-либо выделений у 13-летней девочки и т.д.).
В настоящее время появился уже целый ряд приборов, оснащенных ЗО-блоком. Уже первый опыт использования этого метода в гинекологии показал его большое значение для точной диагностики врожденных аномалий матки [3, 4]. Для поставленной цели достаточно использовать метод свободной руки с использованием обычного трансвагинального датчика и ЗО-блока. Получение блока ЗО-реконструкции занимает 10-15 с. Основное внимание нужно уделить построению корректного фронтального среза тела матка, позволяющего наглядно оценить форму ее полости. По окончании реконструкции перед нами возникают изображения в трех плоскостях, причем в каждой плоскости можно использовать режим кинопетли. Ис-
Н29
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.1. Нормальная матка, а - схематическое изображение; б - 3D -реконструкция фронтального среза.
Рис. 3.2. Аплазия матки. Схематическое изображение.
Рис. 3.3. Аплазия матки и влагалища. Трансабдоминальное исследование. Стрелкой отмечена матка в виде тяжа средней эхогенности.
пользуя прокрутку кинопетли, добиваемся оптимального среза, особенно это важно при получении фронтального среза матки, ведь именно этот срез является главной целью ЗО-реконструкции (рис. 3.1).
Аплазия матки и влагалища
Этот порок возникает при двустороннем недоразвитии парамезонеф-ральных протоков (рис. 3.2). При синдроме Майера-Рокитанского-Кюстне-ра аплазированная матка определяется в виде тяжа средней или повышенной эхогенности длиной до 3 см (рис. 3.3), в то время как яичники (нередко нормальных размеров) расположены высоко у стенок малого таза (рис. 3.4). Довольно часто у этих больных можно также обнаружить аномалии мочевыделительной системы по типу удвоения почек или, напротив, их односторонней агенезии.
Невизуализация матки (либо визуализация в виде тяжа) обычно наблюдается у больных с первичным гипогонадизмом (синдром Тернера, дисгене-
лзо
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
Рис. 3.4. Аплазия матки и влагалища. Трансабдоминальное исследование. Стрелкой отмечен яичник.
Рис. 3.5. Трансабдоминальное исследование. Пациентка 13 лет. 1 - гематокольпос; 2 - гипоплазия матки.
зия гонад и пр.) [5, 6]. Сходная картина наблюдается и при тестикулярной феминизации, когда яички, расположенные в паховых каналах или брюшной полости, вырабатывают фактор регрессии мюллеровых протоков.
Аномалии влагалища с полной задержкой менструальной крови
Существует несколько причин полной задержки оттока менструальной крови, практически всегда это происходит на уровне влагалища. К таким причинам относятся: сегментарная агенезия (или аплазия) влагалища, атрезия гимена, а также поперечная перегородка влагалища.
Поскольку влагалище возникает из различных эмбриональных зачатков, его нижняя треть, развивающаяся из урогенитального синуса, часто выглядит неизмененной.
Повод к появлению этих девочек у врача - циклические (обычно ежемесячные) боли, причем с каждым разом их интенсивность обычно нарастает, боли становятся схваткообразными. Очевидна причина симптомокомплекса -скопление менструальной крови в замкнутой полости в следующей последовательности: гематокольпос, гематоцервикс, гематометра, гематосальпинкс.
Чем выше место облитерации влагалища, тем быстрее развивается гематометра. Особенно тяжела клиническая симптоматика при очень редко встречающихся полной аплазии влагалища или атрезии шейки матки.
Если механическое препятствие, ведущее к полному нарушению оттока менструальной крови, диагностируется вовремя, при ультразвуковом обследовании определяется эхокартина только гематокольпоса (рис. 3.5). Не распознанные вовремя полные перегородки во влагалище, а также атрезия девственной плевы, ведущие к нарушению оттока менструальной крови, проявляются визуализацией типичной эхографической триады -гематокольпос, гематоцервикс, гематометра (рис. 3.6, 3.7). Иногда к триаде присоединяется четвертый компонент - гематосальпинкс. Выраженное растяжение менструальной кровью полового тракта приводит к появлению

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.6. Трансвагинальное продольное сканирование. Полная поперечная перегородка влагалища, при вскрытии гематокольпоса получено 400 мл крови. 1 -гематокольпос; 2 - начинающийся гематоцервикс; 3 -тело матки; 4 - мочевой пузырь.
Рис. 3.7. Трансабдоминальное продольное сканирование. 1 - гематометра; 2 - гематоцервикс; 3 - гематокольпос.
Рис. 3.8. Трансабдоминальное поперечное сканирование. Гематометрокольпос (стрелка).
трудно дифференцируемой эхокартины тонкостенного эхонегативного образования - гематометрокольпоса (рис. 3.8).
Удвоение матки и влагалища (полное удвоение) без задержки менструальной крови
При полном неслиянии парамезонефральных ходов возникает полное удвоение матки. Могут определяться либо две совершенно независимые друг от друга матки (uterus didelphys), либо они соприкосаются в области шеек (uterus duplex). В обоих вариантах имеет место удвоение влагалища (рис. 3.9).
При ультразвуковом обследовании в малом тазу определяются расположенные рядом две матки, причем, проводя последовательное поперечное сканирование снизу вверх, удается получить поперечные изображения расположенных рядом шеек, перешейков и расходящихся тел маток со своими М-эхо (рис. 3.10-3.14). Обращает на себя внимание не грушевид-
Н32
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
Рис. 3.9. Схема полного удвоения матки и влагалища.
Рис. 3.10. Трансвагинальное поперечное сканирование. Полное удвоение матки. Поперечный срез на уровне шеек. Стрелками показаны два цервикальных канала.
Рис. 3.11. Трансвагинальное поперечное сканирование. Полное удвоение матки. Поперечный срез на уровне двух перешейков (стрелки).
Рис. 3.12. Трансвагинальное поперечное сканирование. Полное удвоение матки. Поперечный срез на уровне двух тел маток (стрелки).
Рис. 3.13. Трансвагинальное поперечное сканирование. Полное удвоение матки. Поперечный срез на уровне двух тел маток ближе к дну (стрелки).
нзз
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.14. Удвоение тела и шейки матки. Обращают на себя внимание расходящиеся в разные стороны тела маток (1 и 2).
Рис. 3.15. Схема удвоения матки (двурогая матка с двумя шейками) с единым влагалищем.
Рис. 3.16. Удвоение матки и влагалища с односторонней задержкой менструальной крови. 1 - гематометра; 2 - эндометрий в нормально функционирующей матке.
Л34
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
ная, а продолговатая форма маток, все биометрические показатели каждой из них меньше нормы.
Удвоение матки (двурогая матка с двумя шейками) с единым влагалищем
Основное морфологическое отличие этого порока от предыдущего -в наличии единого влагалища (рис. 3.15). В остальном же ультразвуковое изображение принципиально не отличается от картины полного удвоения матки.
Удвоение матки и влагалища с односторонней задержкой менструальной крови
Удвоение матки и влагалища с аплазией или атрезией одного из удвоенных влагалищ - едва ли не самый сложный для диагностики порок развития. У этих девочек также появляются циклические и нарастающие по интенсивности боли, но при этом они менструируют (первичная альгомено-рея). На рис. 3.16 показано, как поперечное сканирование позволяет визуализировать гематометру справа и функционирующую матку слева.
Двурогая матка с одной шейкой
Двурогая матка с одной шейкой - самая распространенная аномалия развития матки (рис. 3.17). Иногда рога неодинаковы (например, за счет вынашивания беременности в одном из рогов). Часто порок выражен в различной степени - от полного до чуть заметного разделения двух половин
Рис. 3.17. Схема двурогой матки.
Н35
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.18. Двурогая матка. Трансвагинальное поперечное сканирование на уровне верхней трети тела матки.
Рис. 3.19. Продольное сагиттальное сканирование двурогой матки. Ретродевиация. Определяется только нижняя половина М-эхо (стрелка).
Рис. 3.20. Продольное латеральное сканирование двурогой матки. Ретродевиация. Определяется только верхняя половина М-эхо (стрелка).
Н36
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
Рис. 3.21. Трансвагинальное сканирование. SD-реконструкция фронтального среза матки. Двурогая матка. Расхождение рогов на уровне верхней трети полости матки (стрелки).
Рис. 3.22. Двурогая матка. 3D. Расхождение рогов на уровне нижней трети полости матки (1). Хорошо видна «впадина» наружного контура дна матки (стрелка).
Рис. 3.23. Двурогая матка. Рожавший правый рог (1) больше левого (2). а - ЗО-реконструк-ция фронтального среза матки; б - трансвагинальное поперечное сканирование.
матки. Последний вариант уже граничит с седловидной формой матки и может быть неотличим от нее.
Для эхокартины двурогой матки характерна визуализация двух М-эхо при поперечном сканировании уже в области тела матки (рис. 3.18), причем чем более выражен порок, тем ближе к внутреннему зеву появляется эта типичная эхокартина. При этом ширина тела двурогой матки превышает ее длину. Подчеркнем, что всегда визуализируется одна шейка матки. При продольном сканировании обращает на себя внимание невозможность одновременного изображения нижней и верхней трети М-эхо (рис. 3.19, 3.20).
Использование SD-реконструкции существенно помогает в уточнении степени выраженности этого порока (рис. 3.21-3.23), особенно большое значение имеет возможность измерений ЗО-изображения. Предполагаю, что в данной области метод 3D по своим возможностям приближается к рентгеновской эхогистеросальпингографии, гистероскопии и даже МРТ.
Н37
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Матка с рудиментарным рогом
Недоразвитие только одного из парамезонефральных протоков проявляется аномалиями матки с наличием рудиментарного рога. Выделяют 3 варианта этого порока: нефункционирующий рудиментарный рог, функционирующий замкнутый и незамкнутый рудиментарный рог (рис. 3.24).
Матка с нефункционирующим рудиментарным рогом эхографически легко принимается за матку с субсерозным миоматозным узлом, расположенным в области маточного угла.
Функционирующий незамкнутый рудиментарный рог дифференцируется несколько легче за счет визуализации эндометрия в его полости. Необходимо еще раз напомнить о важности обследования во вторую половину менструального цикла, поскольку в первую половину за счет невизуализации или плохой визуализации эндометрия рудиментарный рог также может быть принят за миоматозный узел или даже солидное новообразование яичника (рис. 3.25). Гораздо более драматичная ошибка в этом случае - нераспознанная беременность в рудиментарном роге, осложнением которой может быть разрыв рога с артериальным кровотечением в брюшную полость.
В тех случаях, когда функционирующий рудиментарный рог не соединяется с полостью матки (замкнутый рог), возникает гематометра. Ее размеры варьируют от небольших (рис. 3.26) до эхокартины толстостенной кисты. Существенную дополнительную информацию дает использование 3D-pe-конструкции (рис. 3.27).
Рис. 3.24. Схематическое изображение матки с рудиментарным рогом, а - нефункционирующий; б - функционирующий замкнутый; в - функционирующий незамкнутый.
Н38
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
Рис. 3.25. Трансвагинальное поперечное сканирование у пациенток разного возраста, а -пациентка 17 лет. 1 - рудиментарный функционирующий незамкнутый правый рог; 2 - левый рог более крупного размера, выглядит как нормальная матка. Один из предварительных диагнозов при поступлении - развивающаяся внематочная беременность справа; б - пациентка 48 лет. 1 - рудиментарный функционирующий незамкнутый правый рог; 2 - рожавший левый рог. Возраст - 48 лет. Несколько лет выставлялся ультразвуковой диагноз - субсерозная миома на ножке. Правильный диагноз установлен при лапароскопии.
Рис. 3.26. Замкнутый функционирующий рудиментарный рог слева. Поперечное сканирование. Незначительно выраженная гематометра в полости рудиментарного рога (стрелка).
Рис. 3.27. Замкнутый функционирующий рудиментарный рог слева. ЗО-реконструкция. Незначительно выраженная гематометра в полости рудиментарного рога (стрелка). Правый рог имеет неправильную треугольную форму - обведен.
Н39
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Матка с перегородкой
Частичное неслияние мюллеровых протоков приводит к несколько менее выраженным порокам развития матки - так называемой перегородчатой матке, или матке с перегородкой. От дна в полость распространяется продольная перегородка, которая может быть полной, т.е. достигающей область внутреннего зева, а также неполной (рис. 3.28). Важная особенность этой группы пороков заключается в том, что матка может выглядеть совершенно нормально, так же как шейка и влагалище.
Считается, что если во время поперечного сканирования определяются два раздельных М-эхо на фоне нормальной ширины матки, следует заподозрить наличие перегородки. На самом деле дифференциальная диагностика этого порока с двурогой, седловидной и даже нормальной маткой весьма сложна. Порок часто пропускается при двухмерном ультразвуковом исследовании. Наш опыт использования метода ЗО-реконструкции показал его надежность в диагностике перегородчатой матки. На 3D-эхограммах хорошо видны полная и неполная перегородки в полости матки (рис. 3.29, 3.30).
Однорогая матка
К возникновению этого порока приводит неполное слияние парамезо-нефральных протоков, один из которых является недоразвитым (рис. 3.31).
При двухмерной эхографии диагноз однорогой матки довольно труден, часто патологию можно только предположить. Обращает на себя внимание не сразу бросающаяся в глаза асимметрия матки при поперечном сканировании: один из ее углов выглядит более тупым, или скошенным (рис. 3.32). Большое значение в диагностике этого порока имеет ЗО-реконструкция, позволяющая уверенно визулизировать наличие однорогой полости матки (рис. 3.33).
Рис. 3.28. Схематическое изображение перегородчатой матки, а - неполная перегородка; б - полная перегородка.
Л4О
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
Рис. 3.29. ЗО-реконструкция фронтального среза матки. Перегородчатая матка. Неполная перегородка (стрелка). Полость матки обведена.
Рис. 3.30. ЗО-реконструкция фронтального среза матки. Перегородчатая матка. Полная перегородка (стрелка). Полость матки обведена.
Рис. 3.31. Схематическое изображение однорогой матки.
Рис. 3.32. Однорогая матка. Нет правого рога. Поперечное сканирование. «Скошенность» правого угла матки (стрелка).
Н4Н
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.33. Однорогая матка. ЗО-реконструкция фронтального среза тела матки. Хорошо видны закругленность правого угла полости (1) и нормальный левый угол (2).
Седловидная матка
Седловидная форма матки - самый мягкий вариант двурогости. Дно полости матки имеет незначительно вогнутую форму (рис. 3.34). Очень часто седловидная матка при эхографическом исследовании не отличается от нормальной. Иногда при поперечном сканировании можно определить небольшую деформацию или углубление в области дна матки, что выглядит как два М-эхо при поперечном сканировании (рис. 3.35). В остальном, как мы уже отметили, ультразвуковое изображение не отличается от нормы. Вместе с тем ЗО-реконструкция с легкостью позволяет определить эту анатомическую особенность у большинства пациенток (рис. 3.36, 3.37).
Т-образная матка
Аномалия развития матки в виде Т-образной формы ее полости встречается относительно редко (рис. 3.38). Порок возникает у пациенток, чьи матери во время беременности проходили курс лечения диэтилстильбэстро-лом с целью сохранения. В основном это пациентки среднего возраста, поскольку препарат использовался для этих задач в 50-60-е годы.
Полость матки при этой аномалии уменьшена в размерах, имеет характерную Т-образную форму. Во время ультразвукового исследования порок можно заподозрить, обнаружив «уплощение» матки в области ее дна, при этом ширина матки будет несколько больше, а толщина - несколько меньше нормы. Последовательное поперечное сканирование тела матки также обнаруживает особенности размеров и формы М-эхо: в проекции нижней и средней трети тела его форма будет более округлой, а ширина небольшой по сравнению с нормой. К тому же в норме при поперечном сканировании от перешейка к дну ширина М-эхо будет постепенно увеличи-
442
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
Рис. 3.34. Схематическое изображение седловидной матки.
Рис. 3.35. Седловидная матка. Поперечное сканирование.
Рис. 3.36. Седловидная матка. ЗО-реконструкция фронтального среза тела матки. Стрелкой отмечена седловидная форма дна полости матки.
Рис. 3.37. Седловидная матка, а - ЗО-реконструкция фронтального среза тела матки. Стрелкой отмечена седловидная форма дна полости матки; б - поперечное сканирование полости матки. Стрелками отмечены два М-эхо полостей рогов матки.
443
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.38. Схематическое изображение Т-образной матки.
Рис. 3.39. Т-образная матка, а - ЗО-реконструкция наглядно демонстрирует Т-образную полость матки (обведена контуром); б - при поперечном сканировании определяется относительно равномерно суженная полость матки на протяжении нижней и средней трети полости (обведена контуром).
444
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
Рис. 3.40. Двурогая матка. Вариант сочетания особенностей форм двурогой и Т-образной матки (Y-вариант). а - SD-реконструкция фронтального среза тела матки. Хорошо видна Y-форма полости матки (обведено контуром); б - поперечное сканирование, видны две полости (обведено контурами).
ваться ввиду треугольной формы полости, тогда как при Т-матке ширина не будет меняться до проекции дна, а затем сразу значительно увеличится. Использование ЗО-реконструкции позволяет легко диагностировать эту аномалию (рис. 3.39).
Как вариант данного порока можно расценить Y-образную матку (рис. 3.40), строение полости которой представляет своеобразное сочетание двурогости и Т-образной формы.
Недоразвитие нормально сформированной матки
Нормально сформированная в эмбриональном периоде матка может задерживаться в своем развитии. В своей классической монографии А.Э. Мандельштам (1959) [7] выделяет 3 степени гипоплазии матки: а) рудиментарная матка (длина тела и шейки вместе не более 3 см, соотношение шейка/тело > 2:1); б) инфантильная матка (длина тела и шейки вместе не более 4-5 см, соотношение шейка/тело 1:1); в) гипоплазия матки (длина тела и шейки вместе 6-7 см, соотношение шейка/тело 1:3).
145
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 3.41. Инфантильная матка. Трансвагинальное продольное сканирование, а - пациентка с дисгенезией гонад. Соотношение тела и шейки 1:1. 1 - шейка; 2 - тело; 3 - перешеек; б - пациентка с генитальным инфантилизмом, соотношение тела и шейки 1:1. Толщина тела меньше толщины шейки. Продолговатая форма тела. 1 - шейка; 2 - тело.
Рудиментарная и инфантильная матка часто являются составной частью разнообразных наследственных и эндокринных синдромов, обычно имеет место первичная аменорея.
При гипоплазии матки жалоб часто и не бывает. Возможно позднее менархе, невынашивание беременности.
При ультразвуковой диагностике этих состояний большое значение следует придавать тщательному измерению всех линейных размеров шейки и тела матки с расчетом соотношения длины шейки и тела (рис. 3.41). Несмотря на то, что эхографически область внутреннего зева визуализируется у этих больных весьма нечетко, точное соблюдение методики исследования позволяет в большинстве случаев выполнить эту задачу.
Также большое значение нужно придавать оценке формы матки, которая при рудиментарной и инфантильной матке будет иметь не типичную грушевидную, а близкую к продолговатой форму.
Вообще давать ультразвуковое заключение о наличии гипоплазирован-ной или инфантильной матки нужно с большой осторожностью. Вспоминается давний случай из практики, произошедший еще в эпоху трансабдоминального гинекологического ультразвукового исследования с наполнением мочевого пузыря. На исследование пришла 16-летняя пациентка с задержкой менструации на 10 дней. При трансабдоминальном обследовании обнаружены яичники обычных размеров с обычной картиной фолликулярного
446
III. Врожденные пороки развития внутренних половых органов
аппарата. Матка уменьшена в размерах (4,0 х 2,2 х 4,1 см), эндометрий 5 мм. Нами было высказано предположение об инфантильной матке, нарушении менструального цикла. Пациентке было предложено прийти на повторное исследование через 2 нед. Однако она не явилась на контрольный осмотр и повторно пришла уже только через 2,5 мес с маточной беременностью 11-12 нед.
Литература
1.	Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. М . Медицина, 1994.
2.	Гинекология по Эмилю Новаку под ред. Дж. Берека, И. Адаши и П. Хиллард. М.: Практика, 2002. С.280-304.
3.	Гажонова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. 3D. М., 2005.
4.	Three-Dimentional Ultrasound in gynecology I I.E. Timor Tritsch, S.R. Goldstein. Ultrasound in gynecology.: Philadelphia: Elsevier Churcill-Livingstone, 2007. P. 268-286.
5.	Демидов B.H., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990.
6.	Fleisher A., Entman S. Ультразвуковая диагностика заболеваний матки / Флейшер А., Мэннинг Ф. и др. Эхография в акушерстве и гинекологии. Часть II. М.: Видар, 2004. С.299-328.
7.	Мандельштам А.Э. Семиотика и диагностика женских болезней: Руководство для врачей Л.: Медгиз, 1959.
147
IV
Эндокринное бесплодие
Отсутствие изображения фолликулярного аппарата. Уменьшение количества видимых фолликулов. Отсутствие доминантного фолликула • Синдром поликистозных яичников • Мультифол-ликулярная эхоструктура яичников • Синдром персистенции доминантного фолликула • Недостаточность лютеиновой фазы • Множественные доминантные фолликулы (синдром гиперстимуляции) • Литература
Гинекологическая эндокринология - один из наиболее непростых разделов клинической медицины. Именно здесь, порой с чрезвычайной легкостью, ставятся, а затем так же легко снимаются сложнейшие синдромологические диагнозы, часто влекущие за собой дорогостоящую и весьма небезвредную терапию либо далеко не всегда оправданное хирургическое вмешательство. И в первых рядах этой нередко довольно лихой и не менее нередко весьма сомнительной диагностической тактики стоит наш метод. Широкое внедрение эхографии в диагностический процесс при эндокринном бесплодии с начала 80-х годов прошлого века позволило корифеям российской неоперативной гинекологии В.П. Сметник и Л.Г. Тумилович сначала сделать весьма обнадеживающее высказывание: «Данные эхоскопии в сочетании с клинической картиной и анамнезом позволяют диагностировать первичные поликистозные яичники без дополнительных исследований». Весьма скоро они были вынуждены отметить, что «...в последние годы диагноз поликистоза яичников с необычайной легкостью ставится после ультразвукового исследования, при котором отмечают (так называемые) кистозные изменения яичников» (1999) [1]. Цитата прекрасно иллюстрирует, каким обоюдоострым оружием становится эхография при решении проблем эндокринной гинекологии.
Очевидно, что в клинической ультразвуковой диагностике в целом, а в ультразвуковой диагностике причин эндокринного бесплодия в частности неотъемлемой частью диагностического процесса является не только и не столько адекватное диагностическое оборудование, сколько прилагаемое к нему адекватное клиническое мышление на фоне обязательной высокой профессиональной подготовки.
Теперь относительно методологического подхода к изложению названной темы. Было бы заманчиво сопроводить описание конкретной эндокринной проблемы соответствующей эхографической иллюстрацией. Кажущийся на первый взгляд весьма перспективным такой подход оказывается в конечном счете достаточно неблагодарным ввиду удручающей неспеци-фичности ультразвукового изображения гениталий при различных вариантах эндокринопатий.
^149
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
В связи с этим полагаю обоснованным подход от противоположного -сначала описывается эхографический признак или симптомокомплекс, а затем более или менее подробно рассказывается, для каких нозологических вариантов эта картина наиболее характерна.
Отсутствие изображения фолликулярного аппарата.
Уменьшение количества видимых фолликулов. Отсутствие доминантного фолликула
По-другому признак отсутствия изображения фолликулярного аппарата можно назвать эхокартиной пери- и постменопаузы в репродуктивном возрасте. Данные визуализации подтверждаются наличием вторичной аменореи и прочих признаков угасания репродуктивной функции.
К основным нейрообменно-эндокринным синдромам, сопровождающимся отсутствием изображения фолликулярного аппарата, относятся: послеродовой гипопитуитаризм (синдром Шиена или Шихана), гиперпролактинемия (синдром галактореи-аменореи), синдром резистентных яичников, синдром истощенных яичников, а также гипертекоз. Из ятрогенных состояний это в первую очередь синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза, возникающий как осложнение после отмены длительной гормональной контрацепции.
Нужно отметить, что при всех перечисленных синдромах фолликулярный аппарат перестает визуализироваться не сразу. На начальных этапах патологического состояния (обычно это несколько месяцев) отмечается отсутствие созревания доминантного фолликула, затем постепенно начинают уменьшаться диаметр и количество антральных фолликулов. Полное исчезновение последних может наступить через 2-3 года после включения пускового механизма этих синдромов (рис. 4.1).
Среди перечисленных состояний особняком стоит гипертекоз. Дело в том, что при этом состоянии плохая визуализация (вплоть до исчезновения) фолликулярного аппарата сопровождается не уменьшением, а увеличением объема яичников. Гипертекоз чаще всего развивается на фоне гиперплазии коры надпочечников с вирилизацией, нарушением жирового и углеводного обмена, артериальной гипертонией. Яичники при гиперте-козе овоидной округлой формы, увеличены незначительно (иногда асимметрично). Эхоструктура: в основном однородная средняя эхогенность (однородный стромальный тип). Гемодинамические показатели интраова-риального кровотока не отличаются от нормы. Эхокартину при гипертекозе нужно дифференцировать с опухолевой патологией (об этом будет сказано в соответствующей главе).
Об отсутствии доминантного фолликула следует говорить, если при динамическом наблюдении в течение всего менструального цикла ни один развивающийся антральный фолликул не достигает диаметра >10 мм. При-
150
IV. Эндокринное бесплодие
Рис. 4.1. Пациентка 32 лет с целью контрацепции 2 года принимает трирегол.
а - исследование проводится на 10-й день менструального цикла. Трансвагинальное сканирование. Яичники уменьшены в размерах, фолликулярный аппарат определяется в виде лишь нескольких фолликулов диаметром < 5 мм (стрелки), нет доминантного фолликула;
б - та же пациентка. Матка уменьшена в размерах, эндометрий очень тонкий (3 мм).
чем обычно эхокартина, наблюдаемая при обследовании сразу после окончания менструации, принципиально не меняется в течение всего менструального цикла. Динамические допплерографические показатели также «монотонны» как качественно, так и количественно.
Этот ультразвуковой синдром характерен для целого ряда постоянных и преходящих патологических, физиологических, а также ятрогенных состояний, описываемых ниже. Главной патологической причиной отсутствия доминантного фолликула является синдром поликистозных яичников.
Синдром поликистозных яичников
История и терминология
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - самая распространенная женская эндокринопатия, она же и главная причина эндокринного бесплодия (70-75%). Встречается почти у 10% женщин детородного возраста (не-
151
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
которые авторы считают, что даже у 20-30%). Почти 90% случаев гиперан-дрогении вызваны именно СПКЯ.
Впервые синдром в 1935 г. описали I.F. Stein и M.L Leventhal в своей, ставшей классической работе «Аменорея, ассоциированная с двусторонними поликистозными яичниками». Авторы включили в него аменорею, увеличение яичников, гирсутизм (у 70%), ожирение (у 50%), назвав синдромом склерокистозных яичников. До недавнего времени для определения этого состояния широко использовался термин «болезнь поликистозных яичников» [1] с упором на то, что в данном случае именно яичники являются источником гиперандрогении. Распространен даже такой терминологиче-кий синоним состояния - «овариальная гиперандрогения неопухолевого генеза». Под СПКЯ (или «вторичными поликистозными яичниками») подразумевается ситуация, при которой андрогения несет экстраовариальный характер. Сюда относят СПКЯ центрального (на фоне нейрообменно-эндо-кринного синдрома), а также надпочечникового (на фоне постпубертатной формы адреногенитального синдрома) генеза.
Сегодня большинство авторитетов рекомендуют говорить не о болезни и синдроме, а именно и только о СПКЯ, включая в этот термин то состояние, которое описали LF. Stein и M.L. Leventhal. Учитывая озабоченность этой эндокринопатией многими авторами, она, пожалуй, является и чемпионом по количеству определений: «болезнь поликистозных яичников», «первичные поликистозные яичники», «истинные поликистозные яичники», «склерокистозные яичники», «синдром Штейна-Левенталя», «овариальная гиперандрогения неопухолевого генеза» и т.д.
Этиопатогенез
Следует признать, что этиопатогенез СПКЯ до сих пор окончательно не изучен, при том, что ежегодно этому вопросу посвящаются сотни (если не тысячи) новых публикаций. В каждом конкретном случае заговаривать о СПКЯ можно только после исключения других источников гиперандрогении: андрогенпродуцирующие опухоли, гиперпролактинемия, гиперплазия коры надпочечников и пр.
На сегодняшний день сложилось следующее понимание этиопатогенеза СПКЯ. Главным патофизиологическим моментом считается нарушение стероидогенеза в яичниках в виде относительно большего синтеза андрогенов, а не эстрогенов. Причины этого сбоя могут быть как интраовариальными (внутренние дефекты), так и экстраовариальные (гиперсекреция ЛГ и инсулина). Полагают, что все начинается с генетически обусловленного нарушения цирхорального ритма секреции люлиберина, приводящего к гиперсекреции ЛГ и соответственно низкой секреции ФСГ. Повышенная концентрация ЛГ стимулирует клетки теки и стромы яичников, в которых синтезируются андрогены. В яичниках нарушается фолликулогенез, что выражается в стойкой атрезии фолликулов, достигших диаметра 2-9 мм. Доминантные фолликулы (в которых синтезируются эстрогены) не образуются. Увеличивается внутрияичниковая концентрация сосудисто-эндотелиального факто-
Л52
IV. Эндокринное бесплодие
ра при СПКЯ, которая может нарушать регуляцию внутрияичникового кровотока, приводя к персистенции множества фолликулов, в результате чего выявляются характерные признаки поликистоза яичников (ПКЯ).
Овариальная гиперандрогения проявляется кожными изменениями, дисменореей, ожирением и, конечно, ановуляцией. Подавление овариального синтеза эстрогенов ведет к его усилению в жировой ткани, что способствует пролиферации последней, т.е. ожирению. Гиперандрогения снижает синтез транспортных белков в печени, что увеличивает уровень свободных активных фракций андрогенов и эстрогенов. Таким образом, одновременно усугубляется и гиперандрогения, и гиперэстрогения, что способствует развитию гиперпластических процессов и даже рака в эндометрии.
Дополнительную важную роль в своеобразном «раскручивании» этих патологических циклов играет инсулинорезистентность (особенно типа С) и компенсаторная гиперинсулинемия. Последняя способствует увеличению продукции андрогенов в яичниках.
Таким образом, СПКЯ - это составная часть метаболического синдрома и в целом - мультифакториальное заболевание.
Морфологические и клинико-лабораторные особенности
Морфологические особенности яичников при СПКЯ общеизвестны: двустороннее увеличение яичников в 2-6 раз; гиперплазия стромы, а также теки с участками лютеинизации; множество кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром до 9 мм; утолщение белочной оболочки («капсулы») яичника до 600 мкм (лапароскопически перламутровый оттенок поверхности яичника без следов овуляции, фолликулы не просвечивают).
Пожалуй, первым клиническим проявлением СПКЯ являются нарушения менструального цикла по типу олиго- или даже аменореи. Существенная особенность - дисменорея начинается уже с менархе, обычно пациентка не может вспомнить ни одной, пришедшей в срок менструации. При этом возраст менархе традиционный - 12-13 лет. У 20-30% больных возникают менструальные кровотечения за счет развития гиперпластических процессов эндометрия. Гирсутизм отмечается в 70% у восточных женщин и на 10% реже у европейских. В случаях тяжелой инсулинорезистентности в паховой и подмышечной областях появляется гиперпигментация. Абдоминальное или висцеральное ожирение отмечается у половины больных, часто с нарушением толерантности к глюкозе. У больных СПКЯ повышается уровень ЛГ (соотношение Л Г/ФСГ > 2,5), а также уровень основных я ич ни ковых ан дроге -нов - тестостерона и андростендиола. Возрастает уровень инсулина.
Критерии ультразвуковой диагностики
Первые сообщения о диагностике СПКЯ с помощью эхографии появились 25 лет назад. Общее число эхопризнаков, известных сегодня, насчитывает более трех десятков. Многие представляют уже только исторический интерес. Очень краткая эволюция становления алгоритма ультразвуковой
453
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
диагностики СПКЯ такова. Еще в серошкальную эпоху была отмечена легкая возможность выявления двустороннего увеличения яичников с визуализацией в них множественных мелких фолликулов [2]. Однако многие годы продолжались споры, что считать увеличением яичника - линейные размеры свыше 4-5 см или объем, а если объем, то какой: 8 см3 или 10 см3, или 12 см3? Отмечали относительное увеличение площади или объема овариальной стромы, ее эхогенности, а также толщины и эхогенности овариальной капсулы. Однако использование этих критериев на практике быстро показало их субъективность. Появление допплеровских методик привело ко второй волне критериев СПКЯ: диффузная гиперваскуляризация стромы, повышение скоростей кровотока в строме в раннюю фолликулярную фазу, монотонность количественных показателей гемодинамики в течение менструального цикла и т.д. Третья волна критериев СПКЯ нарастает в наши дни с внедрением трехмерных методик. Я не считаю нужным подробно рассматривать здесь все известные критерии ультразвуковой диагностики СПКЯ. Самые значимые из них будут представлены в табл. 4.1 ниже.
Довольно быстро стало ясно, что, с одной стороны, наш метод дает великолепные возможности для своевременного выявления СПКЯ, с другой -он весьма низкоспецифичен и в неразумных руках приводит к драматически большому числу неоправданных диагнозов и, главное, неоправданных оперативных вмешательств. Так, метаболические расстройства могут наблюдаться у женщин с нормальной ультразвуковой морфологией яичников, а эхокартина ПКЯ - у фенотипически нормальных женщин.
Долгие поиски, пробы, ошибки и дебаты привели к разумному выводу, с которым согласилось большинство: ультразвуковая диагностика может считаться «золотым стандартом» диагностики ПКЯ, но при условии строгой стандартизации признаков. Вместе с тем единых стандартов для диагностики СПКЯ не существовало до начала нового века.
В последние годы в медицинском мире наконец достигнут относительный консенсус касательно стандартизации критериев диагностики СПКЯ, декларированный в так называемом Роттердамском соглашении 2003 г. [3]: Rotterdam European Society for Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine sponsored PCOS Consensus Workshop Group (2003) с дополнениями Androgen Excess Society (2006). Диагноз СПКЯ может быть поставлен при наличии следующей триады признаков:
1.	Гиперандрогенизм.
2.	Овуляторная дисфункция.
3.	Эхографические признаки ПКЯ: двустороннее увеличение яичников >10 см3, а также >12 фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике (последние сами по себе не являются определяющими для диагностики СПКЯ).
Анализ большого количества публикаций (в списке литературы перечислены лишь наиболее значимые публикации [4-11]), посвященных этой проблеме, а также собственные исследования позволили нам предложить практическую классификацию существующих многочисленных ультразвуковых критериев диагностики СПКЯ (табл. 4.1).
454
IV. Эндокринное бесплодие
Таблица 4.1. Классификация ультразвуковых критериев диагностики СПКЯ
О)
I-
2 СК
О) S 3 2 О) 2 S о> т
о |_ О)
3
2
05
3 О) Cl
455
Таблица 4.1 (продолжение)
£9U	99U
Значимость признака	Описание признака	Комментарии
	Многочисленные цветовые локусы в строме яичников при цветовой допплерографии в раннюю пролиферативную фазу (3-5-й день), тогда как в норме строма яичников выглядит относительно менее васкуляризованной при сходных настройках допплеровского блока (рис. 4.6) Высокая Vmax (>16 см/с) интраовариальных артерий на 5-7-й день цикла (см. рис. 4.6) Низкий RI (< 0,45) овариального кровотока в раннюю фолликулярную фазу (см. рис. 4.6)	Субъективный признак, зависящий от чувствительности допплеровского блока Считается, что такая диффузная гиперваскуляризация овариальной стромы обусловлена повышенным уровнем ЛГ. Последний запускает такие механизмы, как активация факторов неоангиогенеза, катехоламинов, цитокинов Уголзависимый показатель При поликистозном эхоморфотипе яичников, но с овуляторным менструальным циклом, RI > 0,5
Недостоверные ультразвуковые признаки СПКЯ	Утолщение и повышение эхогенности капсулы яичников (см. рис. 4.6) Повышение эхогенности овариальной стромы (см. рис. 4.5) Реверсный диастолический кровоток в общей яичниковой артерии	Толщина склерозированной белочной капсулы не более 600 мкм, «утолщение и уплотнение» -артефакт псевдоусиления эхосигнала Субъективный качественный признак Трудновыполнимое исследование
Косвенные ультразвуковые признаки СПКЯ	Уменьшение матки преимущественно за счет толщины Относительно тонкий эндометрий (<6 мм) Утолщение эндометрия >10 мм	Форма матки обычно грушевидная, а не инфантильная. У 1/з больных матка не уменьшена Примерно у 2/з больных, преимущественно без ожирения У 1/3 больных, в основном у тучных (высокий риск малигнизации!)
Таблица 4.1 (окончание)
Значимость признака	Описание признака	Комментарии
	Отсутствие циклических изменений эхоструктуры эндометрия Отсутствие визуализируемых спиральных артерий в тонком эндометрии Множественные цветовые локусы с низким RI (<0,45) в утолщенном эндометрии Высокая резистентность кровотока в маточных артериях (RI > 0,9), обусловленная вазоконстриктивным действием андрогенов. Отмечена прямая корреляция между RI и массой тела Реверсный диастолический кровоток в маточных артериях	Нередко наблюдается неоднородная эхогенность эндометрия Субъективный признак, зависящий от чувствительности допплеровского блока Возникает при гиперплазии эндометрия. В расчет принимается минимальный показатель RI из любого участка эндометрия Это связано с гиперинсулинемией, повышением гематокрита, повышением концентрации триглицеридов на фоне снижения концентрации липопротеидов высокой плотности Преимущественно у тучных пациенток
Отличительные ультразвуковые признаки СПКЯ при постпубертатной форме адреногенитального синдрома	Асимметричное увеличение яичников Чаще продолговатая форма яичников (рис. 4.7) При динамическом наблюдении изредка могут наблюдаться созревание фолликула и овуляция	Отличительный признак поликистоза при адреногенитальном синдроме При такой форме яичника не всегда удается правильно измерить его длину и соответственно точно оценить объем Овуляция может происходить один раз в несколько месяцев или даже лет
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций	_______________________________IV. Эндокринное бесплодие
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.2. СПКЯ. Яичник увеличен (14 см3), в его строме не менее 18 кистозных включений диаметром 2-5 мм. Эхокартина другого яичника сходная. Наблюдаемая эхокартина принципиально не менялась в течение всего менструального цикла.
Рис. 4.3. СПКЯ. На 23-й день менструального цикла сохраняются почти те же показатели интраовариаль-ной гемодинамики, что в начале менструального цикла (Vmax 16 см/с, RI 0,56).
Рис. 4.4. СПКЯ. а - трансвагинальное сканирование. Округлая форма яичника. У молодой женщины (19 лет) определяется диффузный тип распределения антральных фолликулов в яичнике; б - та же пациентка. Поперечное сканирование матки в области перешейка (1). Визуализируются оба увеличенных яичника (2) с множественными антральными фолликулами, диффузно расположенными в строме яичника.
158
IV. Эндокринное бесплодие
Рис. 4.5. СПКЯ. 1 - увеличение площади (и объема), а также повышение эхогенность стромы яичника; 2 -признак жемчужного ожерелья.
Рис. 4.6. СПКЯ. Трансвагинальное сканирование, энергетическая допплерография. Признак гиперваскуляризации стромы яичников в раннюю фолликулярную фазу (стрелки) с высокой скоростью кровотока (Vmax 16 см/с) и низкой ре-зистентностью (RI 0,44).
Рис. 4.7. СПКЯ. а - продолговатая форма яичника; б - первичное бесплодие в течение 7 лет. Эхограмма сделана через год после клиновидной резекции яичников. Яичник нормальных размеров. Определяется доминантный фолликул диаметром 15 мм. Еще через год женщина забеременела. В сроке 12 нед занялась генеральной уборкой по дому и поскользнулась на подоконнике, развешивая шторы. Произошел выкидыш. Это случилось 10 лет назад. Больше беременностей не наступало.
159
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
В последние годы опубликованы многочисленные работы об использовании ЗО-эхографии для диагностики ПКЯ. Ряд авторов считают, что эта методика позволяет проводить более корректную оценку изменения размеров яичника, в частности за счет автоматического расчета объема яичника, а также соотношения объемов стромы и фолликулярного аппарата.
Много внимания уделяется и ЗО-энергетической допплерографии. Методика перспективна, но все еще находится на этапе разработки. Так, одни авторы отмечают, что при ЗО-энергетической допплерографии показатели интраовариальной васкуляризации (VI, Fl, VFI) были достоверно больше при ПКЯ по сравнению с нормой, положительно коррелируя с индексами периферического сопротивления, а также клинико-биохимическими параметрами [11]. В тоже время М.А. Pascual и соавт. [9] не находят достоверных отличий между группой с СПКЯ и контролем при сравнении показателей ЗО-энергетической допплерографии. Очевидно, что ситуация войдет в реальное практическое русло после повсеместного внедрения 3D, как это, например, наконец-то почти произошло с цветовой допплерографией.
В заключение раздела необходимо повторить: ультразвуковая диагностика может считаться «золотым стандартом» диагностики СПКЯ, но при условии строгой стандартизации признаков.
Мультифолдикулярная эхоструктура яичников
Уже говорилось о том, что многие авторы справедливо указывают на частые случаи гипердиагностики СПКЯ. Особенно часто неоправданное ультразвуковое заключение о наличии ПКЯ делается при так называемом мультифолликулярном типе эхоструктуры яичников. Синоним названия состояния «мультифолликулярная эхоструктура яичников». Распространенный термин «мультифолликулярные яичники» некорректен, ведь морфологически яичники мультифолликулярны всегда, имея в своей структуре определенное, заложенное еще в эмбриональный период количество примордиальных фолликулов. В данном же случае мы говорим только о фолликулах диаметром более 1 мм и визуализируемых эхографически, т.е. об антральных фолликулах.
Причины того, что в яичнике визуализируется более 10 фолликулов диаметром 2-9 мм, достаточно разнообразны. В первую очередь это бывает обусловлено физиологическим состоянием. В период полового созревания, а также у молодых женщин количество растущих фолликулов, покидающих примордиальный пул, может доходить до 30-40 ежедневно. Известны вполне обоснованные работы, авторы которых, используя высокоразрешающую аппаратуру, визуализировали в каждом из здоровых молодых яичников до 30-35 фолликулов! А ведь именно в юношеском и молодом возрасте часто диагностируют «ПКЯ», причем уже через 1 -2 года с удивле-
^160
IV. Эндокринное бесплодие
Рис. 4.8. Физиологическая мультифолликулярная эхоструктура яичников у пациентки 18 лет. «Гиперваскуляризация» стромы яичника в раннюю фолликулярную фазу. Цикл оказался овуляторным. Лечение не проводилось. В течение года женщина забеременела.
нием констатируя, что эхокартина яичников стала «нормальной». А она и была нормальной, просто с учетом особенностей физиологии «молодых» яичников (рис. 4.8).
Изменения в гипоталамо-гипофизарной системе в периоды лактации, а также перименопаузы тоже могут привести к визуализации «избыточного» количества антральных фолликулов (рис. 4.9).
К нефизиологическим причинам появления мультифолликулярной эхоструктуры яичников следует отнести психогенные нарушения, хронические воспалительные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, ятрогенные причины (гормональная и внутриматочная контрацепция, прием стероидных и нестероидных гормонов).
Итак, отличительные признаки мультифолликулярной эхоструктуры яичников:
•	Отсутствуют клинические проявления болезни или СПКЯ.
•	Яичники увеличены незначительно, чаще объем на верхней границе нормы (7-8 см3).
•	>10 интраовариальных кистозных включений диаметром 5-9 мм.
•	Стойкая ановуляция нехарактерна, при динамическом наблюдении часто наблюдаются доминантный фолликул и желтое тело (рис. 4.10).
•	Увеличение яичников и множественные фолликулярные структуры являются преходящим состоянием, регрессирующим после прекращения воздействия внешнего фактора.
Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики мультифолликулярной эхоструктуры яичников и СПКЯ представлены в табл. 4.2.
В заключение темы важно отметить, что ультразвуковое заключение о наличии мультифолликулярной эхоструктуры яичников следует делать с осторожностью. Малейшие сомнения следует толковать в пользу нена-писания такого заключения. Очевидно, что данный тип эхокартины яичников можно с большим основанием считать вариантом нормы. Другое дело, что окончательное заключение о «нормальности» яичников должно даваться только после динамического наблюдения в течение менструального цикла. С точки зрения фертильного здоровья яичников нас не должны очень сильно настораживать особенности эхоструктуры яичников в ран-

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.9. Физиологическая мультифолликулярная эхоструктура яичников.
а - женщина родила 1 год назад. Менструальный цикл только начал устанавливаться. Правый яичник увеличен (12 см3), в его строме не менее 14 антральных фолликулов;
б - та же пациентка. Левый яичник нормальных размеров (9 см3). В его строме 7 антральных фолликулов. В течение нескольких месяцев установился регулярный менструальный цикл, при динамическом наблюдении определялись доминантные фолликулы и желтое тело. Очевидно, что здесь имела место физиологическая мультифолликулярная эхоструктура яичников, первоначально весьма напоминавшая СПКЯ.
Рис. 4.10. Мультифолликулярная эхоструктура яичников, а - вторая половина менструального цикла. Затрудненная оценка эхострукгуры стромы, похоже, что ее эхогенность повышена, а площадь увеличена (стрелки); б - тот же случай При допплерографии определяется признак цветового кольца, соответствующий желтому телу (стрелка).
462
IV. Эндокринное бесплодие
Таблица 4.2. Ультразвуковые критерии дифференциальной диагностики муль-тифолликулярной эхоструктуры яичников и СПКЯ
Мультифолликулярная эхоструктура яичников	СПКЯ
Отсутствуют клинические проявления СПКЯ	Имеются клинические проявления СПКЯ
Яичники увеличены, но незначительно: <10 см3 (чаще всего 7-8 см3)	Яичники увеличены значительно: >10 см3
Увеличение яичников часто	Увеличение яичников
асимметричное	симметричное
В раннюю фолликулярную фазу >10 антральных фолликулов диаметром 2-9 мм	В раннюю фолликулярную фазу >10 антральных фолликулов диаметром 2-9 мм
В течение менструального цикла часто наблюдаются созревание доминантного фолликула, овуляция	В течение менструального цикла не наблюдается созревания доминантного фолликула
Преходящее состояние	Непреходящее состояние
нюю фолликулярную фазу, все решает уточнение времени овуляции и состоятельности желтого тела.
Синдром персистенции доминантного фолликула
В англоязычной литературе это состояние обычно называют синдромом лютеинизации неразорвавшегося фолликула (LUF Syndrome: syndrome of luteinized but unruptured follicle). Этиопатогенез состояния окончательно не выяснен. Главной причиной считается нарушение пикового выброса ЛГ в середине менструального цикла, а также, возможно, патология самой яйцеклетки. Истинная частота синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула неизвестна, но не менее 6%.
У пациенток с синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула регулярные менструации, почти нормальные циклические изменения уровня половых гормонов, секреторные изменения в эндометрии, но нет главного - овуляции. Поверхностное отношение к таким больным может привести к ложному заключению о нормальной овариальной функции. Именно ультразвуковая диагностика играет ведущую роль при выявлении недостаточности лютеиновой фазы, поскольку позволяет визуализировать анову-ляцию и лютеинизацию.
Ультразвуковые признаки синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула
До середины менструального цикла определяется нормальное развитие доминантного фолликула, заключающееся в ежедневной прибавке диамет-
Л63
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 4.11. Лютеинизация доминантного фолликула, а - фолликул сохраняет максимальный диаметр несколько дней и уже начал терять «напряженную» форму. Его стенка неравномерно утолщена, имеет повышенную эхогенность (1). При энергетической допплерографии отмечается незначительное усиление васкуляризации по периферии фолликула (2);
б - 24-й день цикла. Стенка фолликула утолщена, в его полости незначительное дисперсное эхо. При цветовой допплерографии скудная васкуляризация по периферии фолликула.
ра на 1-2 мм, а также в умеренном усилении васкуляризации стенки пре-овуляторного фолликула (обычно это 13-14-й день) с довольно низкой резистентностью кровотока (RI < 0,45).
Однако с 14-15-го дня цикла эволюция прекращается. В течение последующих 3-4 дней фолликул сохраняет один и тот же диаметр и округлую форму. Образное выражение A. Kurjak и S. Kupesic - «напряженная форма лютеинизирующегося фолликула» [12]. Содержимое фолликула эти 3-4 дня остается эхонегативным, но отмечается некоторое визуальное утолщение и повышение эхогенности его стенки. Появления жидкости в малом тазу весь этот период не отмечается. При цветовой допплерографии в стенке определяется несколько усиленная васкуляризация по сравнению с первой половиной цикла. Однако она существенно беднее васкуляризации нормального желтого тела, отсутствует известный признак «непрерывного цветного кольца» (рис. 4.11). Другое важное отличие от нормы - отсутствие достоверных изменений Vmax и RI по сравнению с первой половиной цикла, сохраняющееся и в дальнейшем. Отметим, что «монотонность» показателей гемодинами-
464
IV. Эндокринное бесплодие
Рис. 4.11 (окончание).
в - высокая резистентность кровотока по периферии фолликула (RI 0,52);
г - 24-й день цикла. Пусть незначительно выраженные, но все же имеющие место секреторные изменения эндометрия, повышение эхогенности его периферии (стрелки).
ки сохраняется на фоне того, что даже может наблюдаться выброс ЛГ в кровь. Это сочетание «биохимической псевдоовуляции» и гемодинамического «покоя» может послужить уточняющим критерием диагностики синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула.
После описанного выше «плато диаметра» доминантный фолликул начинает медленно уменьшаться, одновременно и постепенно теряя «напряженную» форму (она становится неправильной), а васкуляризация по периферии выглядит еще более скудной - в виде единичных цветовых пятен (см. рис. 4.11). Иногда в содержимом фолликула может начать определяться своеобразная разреженная эховзвесь. Трудно объяснить ее морфологию, возможно, это просто артефакт. К концу менструального цикла лютеинизированный фолликул обычно уже не визуализируется (атрезия). Главные ультразвуковые критерии диагностики синдрома лютеинизации доминантного фолликула представлены в табл. 4.3.
Следует не забывать еще об одном исходе персистенции доминантного фолликула, когда он не подвергается атрезии, а напротив, растет, превра-
165
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 4.3. Главные ультразвуковые критерии диагностики синдрома лютеинизации доминантного фолликула
Яичники	Эндометрий	Дополнительно
Нормальное развитие доминантного фолликула до середины менструального цикла Примерно с 14-го дня «плато диаметра» доминантного фолликула 3-4 дня с последующим постепенным уменьшением и исчезновением к концу цикла Монотонность гемодинамики по периферии доминантного фолликула	Нормальные циклические изменения	В сыворотке крови нормальные уровни гормонов (биохимическая псевдоовуляция)
щаясь в фолликулярную кисту. Но об этом подробнее в разделе об опухолевидных образованиях яичников.
Недостаточность лютеиновой фазы
В англоязычной литературе широко используются такие синонимы недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ), как «дефект лютеиновой фазы», «короткая лютеиновая фаза», «неадекватная лютеиновая фаза». Оно наступает при сбое взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, а также органических или функциональных нарушениях в органах-мишенях. Все это может происходить под воздействием внутренних и внешних фактов (тяжелая физическая нагрузка, ятрогении и пр.). Сущность патологии заключается в недостаточном синтезе прогестерона, укорочении лютеиновой фазы менее 11 дней, задержке развития секреторных изменений эндометрия. Отсутствие условий для нормальной имплантации плодного яйца часто приводит к бесплодию, а также выкидышам на ранних сроках беременности.
В ультразвуковой диагностике этого состояния очень важную роль играет допплерография, поскольку объективная серошкальная оценка состояния желтого тела представляет значительные трудности. Большое значение также имеет оценка состояния эндометрия во вторую фазу менструального цикла, при НЛФ не будут определяться характерные секреторные изменения в виде повышения эхогенности. Ежедневное динамическое исследование в В-режиме (которое нужно начинать проводить не позднее 13-14-го дня от начала менструации) позволяет установить дату овуляции и соответственно точное начало секреторной фазы. Продолжительность последней, как уже указывалось, менее 11 дней свидетельствует в пользу НЛФ.
166
IV. Эндокринное бесплодие
Рис. 4.12. Недостаточность лютеиновой фазы. Овуляция была между 17-м и 18-м днем менструального цикла, а - исследование проводится на 19-й день цикла. В-режим. Кистозный тип желтого тела (стрелки); б - тот же случай. Цветовая допплерография. Скудная васкуляризация по периферии желтого тела; в - тот же случай. Относительно высокая резистентность кровотока в стенке желтого тела (RI 0,50).
Эхоструктура желтого тела при НЛФ неспецифична. Вместе с тем отметим, что у этих пациенток размеры желтого тела уменьшены, а стенка тонкая. В большинстве случаев наблюдается эхокартина кистозного желтого тела (рис. 4.12).
Допплерографически по периферии желтого тела при НЛФ будет определяться более бедный и прерывистый сосудистый рисунок по сравнению нормой (см. рис. 4.12). Наиболее показательна допплеровская визуализация обедненного цветового кольца на 2-3-й день после овуляции, т.е. в фазу предполагаемого расцвета желтого тела. Количественный анализ гемодинамики демонстрирует снижение Vmax в стенке желтого тела до 13 см/с, а также повышение RI > 0,55 (см. рис. 4.12). Последние исследования в очередной раз подтверждают достоверное повышение RI в сосудах желтого тела по сравнению с нормой в среднюю лютеиновую фазу [10].
Известнь данные о том, что при НЛФ определяется повышение RI по сравнению с нормой в гравидарном желтом теле на ранних сроках беременности. Информация заслуживает внимания, но, вероятно, в начале I триместра лучше просто оценить концентрацию прогестерона в сыворотке крови беременной, чем проводить высокоамплитудное допплеровское исследование, - возможность вредного воздействия высокоэнергетической ультразвуковой диагностики на эмбриогенез не доказана, но и не опровергнута.
467
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 4.4. Ультразвуковые критерии диагностики недостаточности лютеиновой фазы
Яичники	Эндометрий	Дополнительно
Нормальное развитие доминантного фолликула Овуляция происходит позже 14-го дня менструального цикла Тонкая стенка и почти эхонегативная структура желтого тела «Признак обедненного цветового кольца» при допплерографии в среднюю лютеиновую фазу В сосудах желтого тела в течение всей лютеиновой фазы Vmax< 14 см В сосудах желтого тела в течение всей лютеиновой фазы RI > 0,56	Секреторный тип эхокартины эндометрия появляется с опозданием на 2-4 дня В базальных сосудах эндометрия RI > 0,7 в течение всей лютеиновой фазы	В сыворотке крови снижение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу, а также в ранние сроки беременности
A. Kurjak и S. Kupesic [12] обнаружили значительные различия (Р < 0,05) периферического сосудистого сопротивления при НЛФ по сравнению с нормой не только в сосудах желтого тела, но также во всех ветвях маточных артерий, например, в базальных артериях в течение всей второй половины менструального цикла отмечен RI > 0,7 (в норме 0,5-0,53).
Допплерография может успешно использоваться для оценки эффективности лечения НЛФ. Например, Н. Taktura и соавт. [10] отметили, что назначение витамина Е, L-аргинина, хорионического гонадотропина человека улучшило васкуляризацию желтого тела (в виде снижение RI) у 83, 100 и 100% обследуемых соответственно. Ультразвуковые критерии диагностики недостаточности лютеиновой фазы представлены в табл. 4.4.
Множественные доминантные фолликулы (синдром гиперстимуляции)
В норме иногда можно визуализировать более одного доминантного фолликула, но обычно не более 1-2 с каждой стороны. В основном же мы имеем дело с визуализацией множественных доминантных фолликулов при ятрогенной причине - стимуляции овуляции. При ее проведении, особенно перед экстракорпоральным оплодотворением, развитие множественных доминантных фолликулов является целью. Однако при пере
Л68
IV. Эндокринное бесплодие
дозировке фармакологических препаратов возникает синдром гиперстимуляции яичников.
Для него характерны увеличение яичников за счет множественных фолликулярных кист, асцит, гидроторакс, в особенно тяжелых случаях даже возможно присоединение тромбоэмболии.
При легкой форме синдрома гиперстимуляции максимальный диаметр яичников не превышает 5 см, в строме определяется несколько эхонегативных включений диаметром до 20 мм (рис. 4.13).
Средняя тяжесть: диаметр яичников превышает 5 см, а количество и диаметр эхонегативных включений увеличиваются.
При тяжелой форме диаметр яичников превышает 12 см, и они представляют собой эхонегативные многокамерные образования с тонкими внутренними перегородками (стенки фолликулярных кист). Овариальная строма не визуализируется. В малом тазу, брюшной и плевральной полостях определяется свободная жидкость.
При цветовой допплерографии визуализируются множественные пери-фолликулярные сосуды (рис. 4.14) с низкой резистентностью кровотока, причем RI понижается прямо пропорционально выраженности синдрома, при тяжелой форме опускаясь до 0,33 (при этом в яичниках даже могут возникать артериовенозные шунты).
Все описанные изменения спонтанно регрессируют в течение 1-2 мес после прекращения стимуляции.
Рис. 4.13. Синдром гиперстимуляции яичников. Множественные фолликулы диаметром до 16-18 мм.
Рис. 4.14. Синдром гиперстимуляции яичников. Множественные фолликулярные кисты. При энергетической допплерографии усиление васкуляризации.
469
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Литература
1.	Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: МИА, 1998.
2.	Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Медицина, 1990.
3.	Nardo L.G., Gelbaya ТА. Evidence-based approach for the use of ultrasound in the management of polycystic ovary syndrome // Minerva GinecoL 2008. V. 60( 1). P. 83-89.
4.	Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Опухолевидные образования яичников//Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е изд. М.: Реальное время, 2000. С.99-106.
5.	Кузьмина С.А., Зудикова С.И. Возможности эхографической диагностики синдрома овариальной гиперандрогении//Ультразвук, и функцион. диагн. 2001. №2. С. 34-38.
6.	Zaidi J., Campbell S., Pittrof R. et. al. Ovarian stromal blood flow in women with polycystic ovaries-a possible new marker for diagnosis? // Hum. Reprod. 1995. V. 10(8). P. 1992-1996.
7.	Battaglia C., Artini P.G., D’Ambrogio G. et. al. The role of color Doppler imaging in the diagnosis of polycystic ovary syndrome//Am. J. Obstet.Gynecol. 1995. V. 172. P. 108-113.
8.	Carmina E., Longo A., Lobo R.A. Does ovarian blood flow distinguish between ovulatory and anovulatory patients with polycystic ovary syndrome? J. Obstet. Gynecol. 2003. V. 189 (5). P. 1283-1286.
9.	Pascual M.A., Graupera B., Hereter L. Assessment of ovarian vascularization in the polycystic ovary by three-dimensional power Doppler ultrasonography // Gynecol. Endocrinol. 2008. V. 24(11). P. 631-636.
10.	Tamura H., Takasaki A., Taniguchi K. etal. Luteal blood flow and luteal function //J. Ovarian Res. 2009. V. 14. N2. P. 1.
11	.Mala Y.M., Ghosh S.B., Tripathi R. Three-dimensional power Doppler imaging in the diagnosis of polycystic ovary syndrome // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2009.V. 105 (1). P. 36-38.
12.	Kurjak A., Kupesic S. (Eds). An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. New Jork; London: The Parthenon publishing group, 2000. P. 107-119.
Эндометриоз
Определение. Этиология и патогенез. Эпидемиология. Онкологические аспекты • Классификация. Взаимосвязь клинических проявлений и ультразвуковой картины • Значимость метода. Показания • Ультразвуковая диагностика эндометриоза шейки матки • Ультразвуковая диагностика ретроцервикально-го эндометриоза • Ультразвуковая диагностика внутреннего эндометриоза (аденомиоза) • Ультразвуковая диагностика эндометриоза яичников • Ультразвуковая диагностика других форм наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза • Литература
Определение. Этиология и патогенез.
Эпидемиология. Онкологические аспекты
Определение
Эндометриоз (endometriosis), синоним - эндометриоидная гетеротопия. Заболевание характеризуется появлением в любых органах и тканях (главное, вне слизистой оболочки полости матки) клеточных элементов, по строению сходных с эндометрием и также подвергающихся циклическим изменениям соответственно фазам менструального цикла. Однако десквамации этих тканей обычно не происходит ввиду отсутствия естественных путей оттока, что приводит к постепенному доброкачественному разрастанию эндометриоидных гетеротопий. Также возможен инфильтративный рост эндометриоза. Часто (особенно в яичниках) образуются эндометриоидные кисты, заполненные геморрагическим содержимым.
Этиология и патогенез
Наиболее распространенные этиопатогенетические теории эндометриоза: метапластическая (развитие эндометриоидной ткани из целомических клеток за счет их метаплазии); эмбриональная (из остатков эмбриональных клеток); имплантационная (из клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью в брюшную полость, а также по сосудам в отдаленные органы, также считается, что это может происходить при травме миометрия во время оперативных вмешательств). Существуют аутоиммунные и наследственные теории эндометриоза. Развитию эндометриоза способствуют осложненные роды и кюретаж, любые внутриматочные манипуляции, воспалительные заболевания гениталий, эндокринная патология.
"17Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Эпидемиология
Генитальный эндометриоз является вторым по частоте заболеванием женских половых органов (после воспалительных процессов). По данным литературы [1, 2], частота эндометриоза в зависимости от диагностических методик, а также критериев отбора исследуемых колеблется от 20 до 60%. При этом эндометриоз - один из несомненных лидеров в списке «трудного диагноза», часто заболевание выявляется только после оперативного вмешательства.
Онкологические аспекты
Как писал один из корифеев проблемы В.П. Баскаков [3]: «Эндометриоз -это дисгормональная гиперплазия эктопированного эндометрия, обладающая риском малигнизации». Одновременно некоторые авторитетные ученые убеждены в отсутствии значимого повышения онкологического риска у больных с этой нозологической формой. Тем не менее приведем некоторые литературные данные. Так, М. Koshiyama и соавт. [4], М. Hsu и соавт. [5] описывают случаи аденокарциномы, развившейся из аденомиоза, a Lu Y. и соавт. [6] - 67 случаев злокачественной опухоли яичника из эндометриоидной кисты. Серьезного внимания заслуживают статистические данные К. Takahashi [7]: больные со злокачественными опухолями яичников в сочетании с эндометриозом различной локализации в среднем на 10 лет моложе больных с изолированным раком яичников (46 ± 9 и 55 ± 16 лет соответственно). Таким образом, резонно относить больных эндометриозом к группе повышенного онкологического риска.
Классификация. Взаимосвязь клинических проявлений и ультразвуковой картины
Классификация
Классификация по локализации: различают генитальный (92-94%) и экстрагенитальный (6-8%) эндометриоз [1-3]. Генитальный эндометриоз делят на внутренний (эндометриоз миометрия, или аденомиоз) и наружный (шейки матки, влагалища и промежности, маточных труб, яичников, ретроцервикальный, брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок).
В зависимости от глубины поражения миометрия различают 3 степени аденомиоза: I степень - не более 1 мм, II степень - до середины толщины миометрия, III степень - до серозной оболочки матки [1]. Также принято выделять диффузную и узловую формы аденомиоза. Некоторые авторы выделяют IV степень аденомиоза - вовлечение париетальной брюшины и соседних органов (рис. 5.1).
Выделяют 4 степени распространения ретроцервикального эндометриоза: 1) поражение эндометриозом ограничено в пределах ректовагинальной
4 72
V. Эндометриоз
Рис. 5.1. Схема степени аденомиоза: I - не более 1 мм, II - до середины толщи миометрия, III - до серозной оболочки матки (также принято выделять диффузную и узловую форму аденомиоза). Некоторые авторы выделяют IV степень аденомиоза - вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.
клетчатки; 2) прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища; 3) в патологический процесс вовлечены крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки; 4) эндометриоз распространяется на брюшину прямокишечно-маточного углубления с образованием спаечного процесса в области придатков матки и прорастает стенку прямой и/или сигмовидной кишки [1].
Под малыми формами наружного генитального эндометриоза подразумеваются единичные мелкие очаги на брюшине и яичниках. Экстрагениталь-ный эндометриоз может поражать практически любые органы, чаще это пупок, послеоперационные рубцы, толстая кишка, мочевой пузырь, мочеточники, легкие.
Взаимосвязь клинических проявлений и ультразвуковой картины эндометриоза
Как оказалось, тяжесть клинических проявлений может совершенно не соответствовать выраженности ультразвуковых признаков эндометриоза и наоборот. Например, не обнаруживается корреляционной связи между размерами эндометриоидных кист и выраженностью спаечного процесса, выраженная ультразвуковая картина аденомиоза может не сопровождаться альгодисменореей и т.д. Сказанное накладывает особую ответственность на врача-диагноста. Большой ошибкой является «подстраивание» ультразвукового диагноза под жалобы больного. Типичный пример: врач ультразвуковой диагностики обнаруживает незначительно выраженные диффузные изменения миометрия при нормальных размерах тела матки у двух женщин. При этом одна из них жалуется на обильные и болезненные месячные, другую ничего не беспокоит. В первом случае будет выдано заключение: эхокартина аденомиоза, во втором - эхокартина нормы. Для того чтобы избегать подобных «ляпов», следует, во-первых, провести тщательный сбор жалоб и анамнеза, во-вторых, комплексно и всесторонне оценить все особенности ультразвуковой картины.
Л 73
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Значимость метода. Показания
Приводимый ниже краткий обзор литературы в целом показывает неоднозначную оценку эффективности метода при выявлении различных форм эндометриоза. Нужно подчеркнуть, что точность ультразвуковой диагностики напрямую зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры, а также от вида исследования. Вне всяких сомнений, значимая информация может быть получена только при трансвагинальном исследовании.
Именно использованием неодинаковой по уровню разрешения аппаратуры можно объяснить столь разнящиеся данные об эффективности эхографии. Так, если у А.Н. Стрижакова и А.И. Давыдова [1] точность диагностики аденомиоза даже при трансвагинальной эхографии составила всего 64%, то у В.Н. Демидова и соавт. [8] она достигает уже 89% с также высокими чувствительностью (92%) и специфичностью (86%). Вместе с тем авторы справедливо отмечают низкую чувствительность метода на ранних этапах заболевания - 65%, также обращая внимание на то, что очаговая форма аденомиоза или его сочетание с миомой матки значительно снижают чувствительность до 20-40%.
Авторы, приводящие результаты работ 90-х и начала 2000-х годов, показывают достаточно высокие диагностические показатели трансвагинальной эхографии при аденомиозе. Поданным Е. Atzori [9], чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность эхографии в диагностике аденомиоза составили 87, 96, 68, 98% соответственно. Результаты других исследований свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности, но низкой специфичности метода. A. Kurjak и S. Kupesic [10] приводят данные о достаточно высокой чувствительности (86%), но низкой специфичности (50%) трансвагинальной эхографии в диагностике аденомиоза.
Обратимся к результатам оценки точности метода в диагностике эндометриоза последних лет (табл. 5.1).
Каковы выводы ученых? Конечно, обескураживает пессимизм О. Wery [14] считающего, что правильный диагноз аденомиоза чаще всего устанавливается только после гистологического исследования удаленной матки. М. Levgur [13] вторит ему, считая, что чувствительность эхографии при
Таблица 5.1. Диагностическая ценность эхографии в диагностике эндометриоза по данным разных авторов
Авторы	Чувствительность, %	Специ-фич-ность, %	П рогностическая ценность, %		Точность, %
			положительная	отрицательная	
В. Bromley etal. [11]	84	84	—	—	—
М. Bazotetal. [12]	38-78	95-100	—	—	—
М. Levgur -обзор [13]	50-87	—	—	—	—
Л 74
V. Эндометриоз
аденомиозе субоптимальна. Более взвешенную оценку значимости метода дают М. Dueholm и Е. Lundorf [15]: трансвагинальная эхография при аденомиозе достаточно высокоинформативна, однако точность существенно зависит от опыта врача.
Следует отметить, что несколько заниженная оценка значимости ультразвукового метода декларируется на фоне демонстративно постулируемой высокой эффективности метода магнитно-резонансной томографии (МРТ). Не умаляя блестящие возможности МРТ, считаю, что точность ультразвуковой диагностики аденомиоза существенно зависит от правильного методологического подхода с использованием четких и информативных критериев заболевания.
Несомненна высокая эффективность ультразвукового исследования при выявлении эндометриоза шейки матки, внутреннего эндометриоза (аденомиоза), эндометриоидных кист яичников. Ультразвуковая диагностика других форм наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза (ретроцервикальный, крестцово-маточных связок и пр.) также возможна, но затруднена и требует сочетания высокой квалификации врача и высокоразрешающей диагностической аппаратуры. Несмотря на впечатляющие успехи МРТ, эхография (особенно в России) остается ведущим методом неинвазивной диагностики эндометриоза.
Ультразвуковая диагностика эндометриоза шейки матки
Справедливо считается, что прерогатива в диагностике эндометриоза шейки матки принадлежит визуальному осмотру (осмотр в зеркалах, кольпоскопия) в сочетании с гистологическим исследованием биоптата, взятого из зоны интереса. Вместе с тем эндометриоидные гетеротопии, расположенные в толще шейки матки, часто недоступны визуальному исследованию. В целом, по нашим данным, почти в 40% случаев эндометриоз шейки матки неинвазивно определяется только с помощью ультразвуковой диагностики, будучи недоступным для исследования при обычном гинекологическом осмотре, а также кольпоскопии [16].
Субэктоцервикальный и субэндоцервикальный эндометриоз
При исследовании в пролиферативную фазу менструального цикла преимущественно в субэктоцервиксе определяются образования диаметром от 2 до 12 мм (в среднем 4,2 ±1,2 мм) округлой или неправильной округлой формы с достаточно ровным контуром с дисперсным содержимым средней или повышенной эхогенности (рис. 5.2-5.4). Они увеличиваются перед менструацией в диаметре на 15,2 мм (в среднем 6,1 ± 1,5 см) (Р < 0,05). Мелкие кисты диаметром 25,3 мм, определяемые в позднюю секреторную фазу менструального цикла, после менструации в половине случаев исчезают.
Л 75
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.2. Субэктоцервикальный эндометриоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Эктоцервикс обозначен черной стрелкой, множественные эндометриоидные гетеротопии - белыми стрелками.
Рис. 5.3. Субэктоцервикальный эндометриоз. Трансвагинальное продольное сканирование, эктоцервикс обозначен черными стрелками. Эндометриоидная кисточка -белой стрелкой.
Рис. 5.4. Субэктоцервикальный эндометриоз. Поперечное сканирование. Эндометриоидная киста диаметром 1,5 см обозначена стрелкой.
Рис. 5.5. Субэндоцервикальный эндометриоз. Продольное сканирование. 1 - эндоцервикс; субэндоцервикальная эндометриоидная гетеротопия (черная стрелка); энергетическая допплерография - цветовые пятна по контуру эндометриоидной кисты (белая стрелка).
Л 76
V. Эндометриоз
Рис. 5.6. Перешеечный эндометриоз.
а - продольное сканирование. Локальное скопление в области внутреннего зева мелких (1-2 мм) гиперэхогенных включений, часто сливающихся друг с другом (стрелки);
б - поперечное сканирование. Локальное скопление в области внутреннего зева мелких (1-2 мм) гиперэхогенных включений, часто сливающихся друг с другом (стрелки).
Примерно в 20% наблюдений эндометриоидные гетеротопии могут определяться в субэндоцервикальной зоне (рис. 5.5). При этом их эхоструктура и «поведение» в течение менструального цикла сходные.
Важно отметить, что оба варианта не видны при осмотре «ad oculus», даже если расстояние между нижним полюсом эндометриоидной гетеротопии и эпителием эктоцервикса составляет не более 1,5-2 мм.
Перешеечный эндометриоз
Эхография имеет большое значения для диагностики перешеечного эндометриоза, составляющего до 9-10% эндометриоза шейки матки. Достаточно типичным ультразвуковым признаком этого варианта является локальное скопление в области внутреннего зева мелких (1-2 мм) гиперэхогенных включений, часто сливающихся друг с другом (рис. 5.6). Количество и размер этих образований в течение менструального цикла достоверно не меняются.
В перешеечной области может определяться и типичная эхокартина картина эндометриоидной кисты (рис. 5.7).
Л 77
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.7. Продольное сканирование. В перешеечной области может определяться и типичная эхокартина эндометриомы с дисперсной эховзвесью (короткая стрелка). Длинной стрелкой обозначен эктоцервикс.
Рис. 5.8. Шеечный эндометриоз. Маска хронического эндоцервицита. Неровный контур эндоцервик-са, множественные кисты эндоцервикса (стрелки).
Рис. 5.9. Допплерография при шеечном эндометриозе. Скудный кровоток по контуру гетеротопии Vmax 11 см/с, RI 0,6
478
V. Эндометриоз
Рис. 5.10. Невизуализация внутреннего кровотока позволяет в сложных случаях провести дифференциальную диагностику с новообразованиями шейки матки. 1 - эндометриоидная киста шейки матки неправильной формы, с гетерогенным содержимым. Необходима дифференциация с опухолью. В режиме цветовой допплерографии (зона допплерографии в пунктире) образование выглядит аваскулярным, что позволяет сделать вывод об отсутствии неоваскуляризации в образовании.
Маска хронического эндоцервицита
Иногда при эндометриозе шейки эхокартина не имеет специфических особенностей. Так, в 4-5% случаев мы наблюдали варианты подтвержденного гистологически эндометриоза шейки матки в виде эхокартины хронического эндоцервицита - гипертрофия шейки матки, неровный и несколько расширенный цервикальный канал, множественные мелкие эхонегативные включения и пр. (рис. 5.8).
Эндометриоз шейки матки - допплерография
Допплерографически по периферии эндометриоидных кисточек шейки матки определяются единичные сосуды (рис. 5.9) с низкой Vmax (5,7 ± ± 2,6 см/с) и высоким Rlmin (0,68 ± 2,6). Допплерометрические показатели достоверно не меняются в течение менструального цикла с тенденцией к снижению Rlmin в фазу поздней секреции (0,64 ± 2,8). Внутренний кровоток никогда не определяется. Невизуализация внутреннего кровотока позволяет в сложных случаях провести дифференциальную диагностику с новообразованиями шейки матки (рис. 5.10). При перешеечном эндометриозе в области гиперэхогенных включений васкуляризация также не определяется.
Ультразвуковая диагностика ретроцервикального эндометриоза
Ультразвуковая диагностика этой формы заболевания достаточно сложна. Врачу-диагносту следует всегда быть нацеленным на поиск позадишеечно-го (ретроцервикального) эндометриоза. Основной признак - визуализация позади шейки или перешейка образования неправильной продолговатой формы длиной от 1 до 4 см, а толщиной и шириной до 1-2 и 2-4 см соответственно (рис. 5.11). Его контур обычно неровен и нечеток, а эхогенность понижена. Внутренняя эхоструктура диффузно неоднородна. Особое внимание следует обращать на связь образования с прямой кишкой, при этом в проекции стенки последней определяется эхонегативная зона толщиной 0,5-1,5 см (см. рис. 5.11). Часто обращает на себя внимание «спаянность»
4 79
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.11. Ретроцерви-кальный эндометриоз. Трансвагинальное продольное сканирование.
а-в: 1 - шейка матки; 2 -эндометриоз;. 3 - прямая кишка;
в - Zoom.
480
V. Эндометриоз
друг с другом шейки, гетеротопии и прямой кишки при надавливании датчиком, несмещаемость кишки. Манипуляция болезненна (!), проводить ее следует очень осторожно. Как отмечают В.Н. Демидов и соавт. [8], само по себе болезненное прицельное надавливание на эту зону может служить дополнительным критерием диагностики ретроцервикального эндометриоза. S. Dessole и соавт. [17] для повышения точности диагностики предлагают проводить ультразвуковую «вагинографию», заключающуюся в проведении трансвагинального исследования на фоне заполнения влагалища жидкостью. Такая методика создает дополнительное акустическое окно и позволяет лучше визуализировать мелкие структуры, тесно прилегающие к стенке влагалища.
Допплерография при ретроцервикальном эндометриозе
Результаты допплерографических исследований при ретроцервикальном эндометриозе весьма любопытны. В большинстве случаев (94%) при цветовой допплерографии в гипоэхогенной зоне определяется васкуляризация в виде немногочисленных, идущих «веером» сосудов (рис. 5.12, а). Особенно нагляден признак «веера» при SD-реконструкции (рис. 5.12, б). Уже визуально хорошо определяется выраженная пульсация сосудов (рис. 5.12, в). Это можно рассматривать в качестве косвенного признака высокой резистентности, что и подтверждается при количественном анализе (рис. 5.13). Допплерометрически определяется низкая скорость (Vmax 12,7 ±3,1 см/с) и высокая резистентность артериального кровотока (RI 0,81 ± 2,2).
Ультразвуковая диагностика внутреннего эндометриоза (аденомиоза)
Описаны многочисленные ультразвуковые диагностические критерии аденомиоза. Их можно условно разделить на 4 группы: 1) биометрия матки; 2) эхоструктура эндометрия и полости матки; 3) эхоструктура миометрия; 4) маточная гемодинамика.
Биометрия матки
«Диффузное» увеличение матки. Один из основных эхографических признаков аденомиоза - увеличение матки не за счет миоматозных узлов, иначе говоря, «диффузное» увеличение матки (рис. 5.14). Матку следует считать увеличенной при ее объеме 130-150 см3 и более (или > 5-6 нед) [18]. При I степени заболевания матка может сохранять нормальные размеры.
Округлая форма матки. Увеличение матки при аденомиозе происходит в основном за счет толщины, и матка постепенно приобретает округлую (шаровидную) форму (см. рис. 5.14). При II-III степени заболевания у большинства больных толщина матки составляет 5 см и более [19]. Об изменении формы матки также можно судить по изменению соотношения между длиной и толщиной ее тела. В норме показатель длина/толщина тела
184
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.12. Допплерография при ретроцервикаль-ном эндометриозе. Признак «веера», а - двухмерная допплерография; б ЗО-реконструкция; в - визуально хорошо определяется выраженная пульсация сосудов: в1 - в систолу хорошо виден признак «веера»; в2 - в диастолу сосуды почти не видны за счет высокого периферического сопротивления.
Рис. 5.13. Допплерография при ретроцервикаль-ном эндометриозе: триплексный режим. Допплерометрически определяется низкая скорость (Vmax 12,7 ± 3,1 см/с) и высокая резистентность артериального кровотока (RI 0,81 ±2,2).
482
V. Эндометриоз
Рис. 5.14. Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. «Диффузное» увеличение и шаровидная форма матки. Асимметрия толщины стенок матки. 1 - передняя стенка матки; 2 - полость матки; 3 -задняя стенка матки.
Рис. 5.15. Аденомиоз. Трансвагинальное сканирование. Зазубренность проекции базального слоя эндометрия (стрелки).
матки должен быть более 1,2, при аденомиозе он уменьшается, часто достигая 1,0 и менее [1]. Следует отметить, что на начальных этапах заболевания форма матки, как и ее размеры, может еще не отличаться от нормы.
Асимметрия толщины стенок матки. Разница в толщине передней и задней стенок матки является важным диагностическим критерием аденомиоза. Асимметрию толщины стенок миометрия следует считать достоверной при разнице 1 см и более. При аденомиозе III степени этот показатель, как правило, превышает 2 см (см. рис. 5.14). Об асимметрии стенок можно также судить по показателю отношения толщины передней и задней стенок, его величина более 1,4 свидетельствует о достоверной ассиметрии [20]. Однако этот признак определяется не всегда, относительная симметричность толщины стенок может сохраняться у большинства больных при I степени заболевания, а также иногда и при аденомиозе II степени. Также важно помнить, что толщина стенок матки может оказаться различной и в норме, это происходит за счет локального повышения тонуса миометрия (в установлении правильного диагноза в этом случае поможет повторное обследование через даже сравнительно короткий промежуток времени: 1-2 дня или даже несколько часов).
Эхоструктура эндометрия и полости матки
Достаточно частым сопутствующим признаком аденомиоза является эхокартина гиперпластических процессов эндометрия. Считается, что гиперплазия эндометрия может иметь место у 60-90% больных аденомиозом.
Зазубренность проекции базального слоя эндометрия (рис. 5.15). Для аденомиоза характерны изменения в эхоструктуре проекции базального слоя эндометрия, т.е. границы между изображением эндометрия
Л 83
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.16. Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Нечеткость наружного контура эндометрия (стрелки).
Рис. 5.17. Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Мелкие кисты в проекции базального слоя эндометрия (стрелки).
и миометрия. Часто наблюдается деформация и зазубренность либо своеобразная изрезанность наружного контура эндометрия [19]. Эти изменения описываются еще как эхокартина «лохматого эндометрия» [2].
Нечеткость наружного контура эндометрия. Многие авторы отмечают нечеткость, своеобразную «размытость» изображения наружного контура эндометрия [2, 15]. В ряде случаев этот признак не позволяет точно измерить толщину эндометрия (рис. 5.16).
Кистозные включения в проекции базального слоя эндометрия (рис. 5.17). В.Н. Демидовым и соавт. [19] описаны эхонегативные структуры диаметром 1-2 мм в проекции базального слоя эндометрия.
Гипоэхогенный валик вокруг эндометрия (рис. 5.18). Ряд авторов отмечают возможность визуализации тонкой зоны сниженной эхогенности вокруг эндометрия или так называемого гипоэхогенного валика [18].
184
V. Эндометриоз
Рис. 5.18. Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Гипоэхо-генный валик вокруг эндометрия (стрелки).
Рис. 5.19. Трансвагинальное продольное сканирование. Дугообразная деформация полости матки (стрелки). Узловая форма аденомиоза.
Дугообразная деформация полости матки. Этот признак наиболее характерен для узловой формы аденомиоза («аденомиомы»). Иногда при аденомиозе дугообразная деформация полости матки появляется на фоне только диффузных изменений миометрия, без четкой визуализации в нем каких-либо очаговых образований (рис. 5.19).
Эхоструктура миометрия
Эхогенные «борозды» в миометрии. Уже на начальных этапах заболевания в миометрии могут определяться эхогенные включения обычно неправильной линейной формы, распространяющиеся от проекции базального слоя эндометрия в миометрий (рис. 5.20). Эти изменения могут
485
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.20. Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Эхогенные «борозды» в миометрии (стрелки). Просим не путать с признаком «вертикальных полос».
Рис. 5.21. Начальная степень аденомиоза. Эхогенный очаг в миометрии (стрелка). 3D-pe-конструкция. а - поперечное сканирование; б - фронтальное сканирование.
приводить к эхокартине «псевдоутолщения» эндометрия. С. Reinhold и соавт. [21] назвали описанный признак «эхогенной бороздчатостью» миометрия. Очевидно, что картина «эхогенной бороздчатости» является более выраженным вариантом описанного выше признака зазубренности проекции базального слоя эндометрия.
Эхогенные очаги в миометрии. В миометрии могут визуализироваться включения повышенной и высокой эхогенности, имеющие небольшие размеры (2-4 мм) и неправильную форму. Они могут наблюдаться в толще мышцы без признаков связи с базальным слоем эндометрия. На начальных этапах заболевания эхогенные очаги могут быть единичными, хорошо видимыми на фоне еще практически неизмененного миометрия. Признак проявляется особенно четко при SD-реконструкции (рис. 5.21). С распространением процесса в толщу миометрия признак «теряется» на фоне в целом гетерогенной эхотекстуры миометрия.
Неокруглая форма узлов (очагов). При формировании очаговых образований в миометрии (узловая форма аденомиоза) последние обычно имеют не округлую (как при миоме), а близкую к эллипсоидной либо неправильную форму [2].
186
V. Эндометриоз
Рис. 5.22. а - аденомиоз. Трансвагинальное продольное (справа) и поперечное (слева) сканирование. Кисты миометрия (стрелки); б - эндометриоидная киста миометрия. Трансвагинальное сканирование в режиме двойного динамического дисплея (одновременная визуализация изображений в В-режиме и режиме цветовой допплерографии). Слева - изображение кисты в В-режиме (стрелки); справа - изображение в режиме энергетической допплерографии: васкуляризация по контуру кисты (стрелки).
Кисты миометрия. Кисты миометрия (диаметром 2-10 мм, но бывают и больше) определяются примерно у половины больных аденомиозом (рис. 5.22, а). Часто они эхонегативные, но нередко в них определяется густая дисперсная эхогенная взвесь. Форма таких кист может быть любой (округлой, овоидной, неправильной), контур часто утолщен и имеет высокую эхогенность. При относительно больших размерах таких кист (20-30 мм) в них всегда определяется эхогенная взвесь, а эхогенная капсула утолщена до 2-3 мм; таким образом, определяется типичная эхокартина эндометриоидной кисты (эндометриомы) миометрия (рис. 5.22,6).
Изменение эхогенности миометрия. За счет выраженного диффузного процесса эхогенность миометрия в целом отличается от нормы [1].
Л87
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.23. Аденомиоз. Трансвагинальное косое сканирование. Изменение эхогенности миометрия. Повышенная эхогенность передней (1) и пониженная эхогенность задней стенки (2). Также определяются асимметричное утолщение стенок матки и признак «вертикальных полос».
Рис. 5.24. Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Признак «вертикальных полос» (стрелки).
Чаще всего при аденомиозе наблюдается понижение эхогенности миометрия. Также может наблюдаться разница в эхогенности передней и задней стенок матки, при этом задняя стенка матки имеет относительно пониженную эхогенность, очевидно, за счет ухудшения звукопроводимости миометрия в целом (рис. 5.23).
Признак «вертикальных полос». При аденомиозе III степени имеет место выраженное диффузное снижение звукопроводимости миометрия, что проявляется признаком «вертикальных полос» [19]. В миометрии визуализируются многочисленные чередующиеся полосы низкой и высокой эхогенности, ориентированные параллельно оси ультразвукового луча и перпендикулярно плоскости сканирования (рис. 5.24).
Гетерогенная эхотекстура миометрия это наиболее часто описываемый эхопризнак аденомиоза. Имеет многочисленные литературные назва-
188
V. Эндометриоз
Рис. 5.25. Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Гетерогенная эхотекстура миометрия. Неравномерно чередующиеся включения повышенной и пониженной эхогенности (в зоне, ограниченной прямоугольником).
ния: «ячеистость», «лунный пейзаж», «швейцарский сыр» и пр. На самом деле это комплекс из большинства описанных выше признаков, приводящий в итоге к эхокартине диффузной неоднородности миометрия. В целом представляет собой неравномерное повышение эхогенности миометрия с гипоэхогенными и эхонегативными включениями, имеющими описанные выше особенности эхоструктуры (рис. 5.25). По-другому этот признак можно описать как неравномерно чередующиеся в миометрии нечетко очерченные гиперэхогенные (эндометриоидные гетеротопии) и гипоэхогенные (участки гиперплазии гладкомышечной ткани) участки [2]. Признак гетерогенной эхотекстуры миометрия более выражен и соответственно более информативен перед менструацией. В оценке степени неоднородности миометрия может помочь количественный анализ с построением гистограмм [22].
Попадание эхоконтрастного вещества в миометрий. У больных аденомиозом при соногистерографии с использованием эхоконтрастного вещества отчетливо визуализируется попадание его в миометрий в виде эхогенных включений неправильной линейной формы (рис. 5.26).
Маточная гемодинамика
Радиальный тип васкуляризации миометрия. Использование цвето-вой/энергетической допплерографии может иметь существенное значение при дифференциальной диагностике узловой формы аденомиоза и миомы матки. Так, в зоне аденомиоза определяются не новообразованные, а нативные, хоть и нередко деформированные, сосуды миометрия, в основном радиальные (рис. 5.27). Некоторые авторы называют такую картину «рассыпным типом васкуляризации» при аденомиозе [21]. Такой тип васкуляризации будет сохраняться даже при визуализации «узлов» аденомиоза, радиальные сосуды миометрия как бы проходят через такие «узлы». И напротив, для миомы матки характерен «циркулярный» тип васкуляризации с часто наблюдаемым эффектом «огибания» сосудами узла (рис. 5.28).
189
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.26. Аденомиоз. Трансвагинальное продольное сканирование. Попадание эхоконтрастного вещества в миометрий в виде мелких гиперэхогенных включений (стрелки), не визуализировавшихся до введения контрастного вещества.
Рис. 5.27. Трансвагинальное продольное сканирование в режиме двойного динамического дисплея (одновременная визуализация изображений в В-режиме и режиме цветовой допплерографии). Справа изображение в В-режиме: определяется узел без четких контуров гетерогенной эхоструктуры (стрелки). Слева изображение в режиме энергетической допплерографии: определяется радиальный тип васкуляризации миометрия (стрелки). Узловая форма аденомиоза.
190
V. Эндометриоз
Рис. 5.28. Миома матки. Трансвагинальное сканирование. Циркулярный тип васкуляризации миоматоз-ного узла в режиме энергетической допплерографии (стрелка).
Усиление васкуляризация эндометрия и параэндометриальной области в позднюю секреторную фазу по сравнению с нормой. Признак описан Р. Xavier и соавт. [23].
Повышение резистентности в маточных артериях. При аденомиозе II-III степени определяется повышение резистентности кровотока в маточных (RI 0,88-0,9), а также радиальных артериях (RI 0,67-0,78).
Описывается достоверное уменьшение скорости кровотока в маточных артериях при аденомиозе II-III степени [1]. Авторы также отмечают увеличение продолжительности полупериода фазы систолы (индекс Hatle). Измерение производится между точками максимальной систолической скорости и проекцией дикротической выемки (смыкание клапанов в конце систолы). Именно последний показатель авторы расценивают как наиболее достоверный допплерометрический критерий диагностики аденомиоза II-III степени, предлагая пороговое значение индекса Hatle более 110 мс (в норме 54,22 ± 2,01 мс) [1].
Практическое использование ультразвуковых критериев аденомиоза
Ни один из многочисленных приведенных здесь ультразвуковых критериев аденомиоза не может быть изолированно использован для постановки диагноза. Только выявление совокупности нескольких из этих признаков может быть основанием для достоверного ультразвукового диагноза аденомиоза. Так, по В. Bromley и соавт. [11] эхографический диагноз аденомиоза правомочен при наличии не менее 2 эхопризнаков из 4: 1) «ячеистость» (гетерогенная эхоструктура миометрия); 2) «шаровидная матка»; 3) «мелкие кисты миометрия»; 4) «зазубренный эндометрий».
R. Andreotti и A. Fleisher [24] считают, что в диагностике аденомиоза эхография - это 1 -й этап для «симптомных» пациенток (следующий уточняющий этап - МРТ). К основным эхографическим критериям аденомиоза они относят: гетерогенность эхоструктуры миометрия, асимметричную
191
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 5.2. Основные критерии ультразвуковой диагностики аденомиоза
Признак	Баллы
Отношение длина/толщина матки (< 1)	1
Асимметрия толщины стенок матки (> 1 см)	1
Кисты миометрия любой локализации	2
Гетерогенная эхотекстура миометрия	1
Признак «вертикальных полос» без очаговой патологии	2
Дугообразная деформация полости матки	1
Радиальный тип васкуляризации гетерогенных очагов	1
Попадание эхоконтрастного вещества в миометрий при эхогистеросальпингографии	3
толщину стенок матки, нечеткую визуализацию контуров эндометрия, кисты миометрия, линейную бороздчатость миометрия.
Предлагаемая нами балльная схема ультразвуковой диагностики аденомиоза позволила диагностировать заболевание с чувствительностью 89% и специфичностью 95%. Ультразвуковой диагноз аденомиоза выставлялся при сумме ультразвуковых баллов 4 и более.
Ультразвуковая дифференциальная диагностика должна проводиться с миомой матки. Основные критерии дифференциальной ультразвуковой диагностики приведены в табл. 5.2, при этом важно учитывать, что довольно часто наблюдается сочетание миомы матки и аденомиоза.
Ультразвуковая диагностика эндометриоза яичников
Существуют достаточно четкие ультразвуковые критерии эндометриоидных кист яичников (в англоязычной литературе используется термин «эн-дометриома яичника»), совокупность которых позволяет с очень высокой точностью поставить правильный ультразвуковой диагноз.
Фиксированная локализация кист сбоку и кзади от матки. При постепенном накопления геморрагического содержимого в полости эндометриоидных кист рано или поздно происходят микроперфорации их стенок. Содержимое кист изливается в малый таз, приводя к образованию плотных спаек с окружающими тканями. Поэтому для эндометриоидных кист яичников является типичной фиксированная локализация, обычно сбоку и позади матки (рис. 5.29). Двусторонние кисты наблюдаются в 20-30% случаев (рис. 5.30). При этом может иметь место эффект «целующихся кист», иногда создающий иллюзию одного большого образования с перегородкой. При возникновении 2 и более очагов эндометриоза в одном яичнике со временем также может возникать эхокартина перегородки в односторонней эндометриоидной кисте (рис. 5.31). Размеры эндометриоидных кист варьируют от 1 -2 см до гигантских при многолетней персистенции.
"192
V. Эндометриоз
Рис. 5.29. Трансвагинальное сканирование. Фиксированная локализация эндометриоидной кисты (1) кзади от матки (2).
Рис. 5.30. Трансвагинальное сканирование. Двусторонние эндометриоидные кисты. Киста справа (1) выглядит менее эхогенной по сравнению с кистой слева (2). Возможно, это связано с поглощением эхосигнала за счет мягких тканей между датчиком и кистой (стрелки).
Рис. 5.31. Трансвагинальное сканирование. Две эндометриоидные кисты одного яичника. Эффект перегородки в односторонней эндометриоидной кисте (1). Пристеночные гиперэхогенные включения на внутренней поверхности кисты (2).
193
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.32. Трансвагинальное сканирование. Эндометриоидная киста яичника, а - утолщенная стенка с двойным контуром (1); содержимое с «дисперсной взвесью» (2). Трансвагинальное сканирование. Эндометриоидная киста яичника; б - содержимое с «дисперсной взвесью» (1) и «осадком» (2).
Утолщенная стенка с двойным контуром. Морфологически стенка эндометриоидных кист представлена плотной и толстой фиброзной капсулой. Поэтому при эхографии даже в относительно небольших эндометриоидных кистах (2-3 см) визуализируется утолщенная до 2-4 мм стенка. Нередко определяется эффект «двойного контура» стенки кисты (рис. 5.32), обычно не обнаруживаемый при других объемных образованиях яичников [25]. Внутренний контур стенки обычно ровный, но встречаются кисты с неровной внутренней поверхностью и даже пристеночными гиперэхогеными включениями небольшого размера (< 5 мм) (см. рис. 5.32). При допплерографии признаков васкуляризации в этих включениях не определяется.
Содержимое с «дисперсной взвесью». Старое геморрагическое содержимое кист, имеющее цвет дегтя или шоколада, дает при ультразвуковом исследовании изображение густой дисперсной взвеси (см. рис. 5.16-5.19). Эхогенность такого содержимого может варьировать от низкой до высокой. Обусловлено это не столько морфологическими особенностями, сколько звукопроводимостью окружающих тканей, зависящей от конституции пациентки, а также выраженности спаечного процесса (см. рис. 5.32).
Допплерографические особенности эндометриоидных кист
При цветовой допплерографии обычно в стенке кисты видны немногочисленные сосуды (рис. 5.33) с низкой скоростью (Vmax 11,4 ± 5,2 см/с) и высокой резистентностью артериального кровотока (RI 0,54 ± 0,03). Исключение могут составить эндометриоидные кисты с гнойно-некротическими изменениями в стенке, при этом Vmax может достигать более 20 см/с [26].
Отсутствие «акустической текучести». Важной особенностью содержимого эндометриоидных кист является отсутствие признака «акустичес-
494
V. Эндометриоз
Рис. 5.33. а - трансвагинальное сканирование в режиме двойного динамического дисплея. Слева изображение эндометриоидной кисты с неоднородным содержимым (1), что требует дифференциальной диагностики с новообразованием. Справа при энергетической допплерографии визуализация кровотока только в проекции стенки кисты (2); б - эндометриоидная киста яичника. Триплексный режим. Vmax7 см/с, RI 0,57.
кой текучести» [27]. Данный признак появляется при включении режима цветовой/энергетической допплерографии в виде флоттирующего перемещения частиц дисперсной эхогенной взвеси в пределах рамки допплеровского опроса, иногда с появлением множественных цветовых пятен, совпадающих с эхочастицами. При отключении режима цветовой/энергетической допплерографии признак исчезает [27]. «Акустическая текучесть» обычно хорошо видна в муцинозных цистаденомах.
Ультразвуковая дифференциальная диагностика эндометриоидных кист
Дифференциальный ряд при эндометриозе яичников достаточно разнообразен:
•	Киста желтого тела - обычно имеет не такое гомогенное содержимое, при допплерографии в ее стенке определяется интенсивный кровоток с более высокой скоростью и низкой резистентностью. В течение 1-2 менструальных циклов киста желтого тела исчезает (рис. 5.34).
•	Дермоидная киста (зрелая тератома). Некоторые морфотипы опухоли трудно отличить от эндометриоидной кисты. Вместе с тем дермоидная киста, как правило, хорошо подвижна (рис. 5.35).
195
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.34. Ультразвуковая дифференциальная диагностика эндометриоидных кист. Эхоструктура эндометриоидной кисты сходна с кистозным желтым телом.
Рис. 5.35. Ультразвуковая дифференциальная диагностика эндометриоидных кист. Эхоструктура эндометриоидной кисты сходна с дермоидной кистой.
Рис. 5.36. Ультразвуковая дифференциальная диагностика эндометриоидных кист. Эхоструктура эндометриоидной кисты сходна с пиоваром.
•	Пиовар. Имеет более сложную эхоструктуру, богаче васкуляризован. Но при стертом клиническом течении пиовара дифференциация со «сложной» эндометриоидной кистой может быть очень затруднена (рис. 5.36).
•	Муцинозная цистаденома. Необходимость дифференциальной диагностики возникает при небольших однокамерных опухолях. Важное значение имеет допплерография - для муцинозной цистаденомы характерна «акустическая текучесть», отсутствующая в эндометриоидной кисте (рис. 5.37).
•	Пиосальпинкс - при сходных акустических свойствах содержимого эндометриоидной кисты и пиосальпинкса для последнего обычно характерна
Л96
V. Эндометриоз
Рис. 5.37. Ультразвуковая дифференциальная диагностика эндометриоидных кист. Эхоструктура эндометриоидной кисты сходна с муцинозной цистадено-мой.
Рис. 5.38. Ультразвуковая дифференциальная диагностика эндометриоидных кист Эхоструктура эндометриоидной кисты сходна с пиосальпинксом.
Рис. 5.39. Ультразвуковая дифференциальная диагностика эндометриоидных кист. Эхоструктура эндометриоидной кисты сходна с солидной опухолью яичника.
более продолговатая или неправильная форма с признаком неполных перегородок. Дополнительное значение для дифференциальной диагностики имеют анамнез и клиническая картина (рис. 5.38).
•	Солидные опухоли яичников. При высокой эхогенности содержимого эндометриоидной кисты ее можно принять за опухоль яичника. Решающее значение при дифференциальной диагностике имеет цветовая допплерография - содержимое эндометриоидной кисты всегда выглядит аваскуляр-ным, в то время как в большинстве солидных опухолей яичников визуализируются кровеносные сосуды (рис. 5.39).
Л97
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Практическое использование ультразвуковых критериев эндометриоидных кист яичников
Совокупность описанных эхографических и допплерографических критериев позволяет с высокой точностью диагностировать эндометриоидные кисты яичников. Однако тактически очень важно не выставлять окончательный ультразвуковой диагноз при первом же исследовании, это может быть сделано только после наблюдения в течение не менее чем 3 менструальных циклов.
A. Kurjak и S. Kupesic [ 10] предлагают заслуживающую внимание балльную систему для комплексной диагностики эндометриоза яичников, позволяющую, по их данным, дифференцировать эндометриоз придатков с чувствительностью 99% и специфичностью 99,6% (табл. 5.3).
Ультразвуковая диагностика других форм наружного генитального и экстрагенитального эндометриоза
Эндометриоз крестцово-маточных связок
Особого внимания заслуживает проблема ультразвуковой диагностики эндометриоза крестцово-маточных связок как одной из трудно диагностируемых причин бесплодия и синдрома тазовых болей. В.Н. Демидов и соавт. [8]
Таблица 5.3. Балльная система для комплексной диагностики эндометриоза яичников (пороговая сумма баллов 20) [10]
Признак	Баллы
Репродуктивный возраст	2
Хроническая тазовая боль (предменструальная или менструальная)	1
Положение кисты (медиальное, позади матки)	2
Двусторонние кисты	1
Кисты сохраняются при динамическом наблюдении	2
Толстые стенки	2
Содержимое - гомогенная эхогенная взвесь	2
Четкая демаркация с нормальной яичниковой тканью	1
Васкуляризация кровотока по периферии кисты и в области ворот яичника	2
Регулярно расположенные сосуды	2
Отсутствие выемки на кривой кровотока	1
RI < 0,40 во время менструации	2
PI 0,41-0,60 в позднюю фолликулярную/лютеиновую фазу	2
СА-125 35-65 МЕ/мл	2
"198
V. Эндометриоз
считают, что эндометриоз крестцово-маточных связок можно заподозрить при появлении выраженной болезненности во время компрессии датчиком области крестцово-маточных связок.
Малые формы наружного генитального эндометриоза
Использование высокочастотных полостных датчиков значительно повысило точность диагностики этой формы заболевания. Но часто (особенно при малых формах) эхография не отражает реальной картины, которая иногда вообще не отличается от нормы. Изредка (в 15-18%) нам удавалось визуализировать единичные мелкие очаги (приблизительно 5-7 см) на брюшине и яичниках (рис. 5.40-5.46).
Рис. 5.40. Эндометриоз малого таза. 1 - эндометриоидный очаг; 2 - прямая кишка.
Рис. 5.41. Эндометриоз малого таза. Признак «ладьи» (белые линии).
"199
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 5.42. Эндометриоз малого таза. 1 - эндометриоидная киста; 2 - поперечное сканирование шейки матки; 3 - эндометриоидный очаг в стенке прямой кишки (поперечное сканирование).
Рис. 5.43. Эндометриоз малого таза. Очень маленький (0,5 см) эндометриоидный очаг на висцеральной брюшине малого таза (стрелки). 1 - яичник с кистозным желтым телом (исчезло после менструации); 2 - жидкость в малом тазу.
Рис. 5.44. Эндометриоз малого таза. Эндометриоидные очаги позади тела (1) и шейки матки (стрелка).
200
V. Эндометриоз
Рис. 5.46. Эндометриоз малого таза. Энергетическая допплерография. Признак «веера» (стрелки).
Рис. 5.45. Эндометриоз малого таза. Эндометриоидный очаг позади яичника, а - продольное сканирование очага;
б - поперечное сканирование очага. 1 - яичник; 2 -очаг эндометриоза.
201
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Эндометриоз мочевого пузыря
Данная форма заболевания встречается довольно редко, однако D. Timmerman [2] считает, что диагностировать ее даже легче, чем, например, ретроцервикальный вариант. L. Savelli и соавт. [28] отмечают отличную специфичность (100%) трансвагинальной эхографии при диагностике эндометриоза мочевого пузыря, правда, чувствительность, метода по данным этих же авторов, оказалась неудовлетворительной (44%). Особенностью подготовки к исследованию является то, что мочевой пузырь должен быть слегка наполнен. Эхокартина: в проекции задней стенки мочевого пузыря определяется образование овоидной или неправильной овоидной формы, имеющее пониженную эхогенность. Бережная попытка сместить его относительно матки обычно успешна, но болезненна для пациентки [2].
Литература
1.	Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М.: Медицина, 1995.
2.	Timmerman D. Adenomyosis / I.E. Timor Tritsch, S.R. Goldstein. Ultrasound in gynecology. Philadelphia: Churcill-Livingstone, 2007. P. 86-92.
3.	Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. М.: Медицина, 1990.
4.	Koshiyama М., Suzuki A., Ozawa М. et al. Adenocarcinomas arising from uterine adenomyosis: a report of four cases // Int. J. Gynecol. Pathol. 2002. V. 21. P. 239-245.
5.	Hsu M., Chou S., Lin S. et al. Very Early Stage Adenocarcinoma Arising from Adenomyosis in the Uterus // Taiwanese J. Obstet. Gynecol. 2006. V. 45 (4). P. 346-349.
6.	Lu Y, Liu M.H., Zheng Y. et al. Clinicopathological features of 67 cases of endometriosis-associated epithelial ovarian carcinoma // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2009. V. 44 (11). P. 832-836.
7.	Takahashi K., Kurioka H., Irikoma M. et al. Benign or malignant ovarian neoplasms and ovarian endometriomas // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2001. V. 8(2). P. 278-284.
8.	Демидов B.H., Адамян Л.В., Хачатрян А.К. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. I. Ретроцервикальный эндометриоз // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1995. №2. С. 70-78.
9.	Atzori Е. Transvaginal ultrasound in the diagnosis of diffuse adenomyosis // Gynecol. Obstet. Invest. 1996. V. 42. P. 39-41.
1O.	KurjakA., Kupesic S. (Eds). An atlas of transvaginal color Doppler. Second edition. New Jork; London: The Parthenon publishing group, 2000.
11.	Bromley B., Shipp T. D., Benacerraf B. Adenomyosis: sonographic findings and diagnostic accuracy //J. Ultrasound Med. 2000. V. 19 (8). P. 529-534.
12.	Bazot M., Malzy R, Cortez A. et al. Accuracy of transvaginal sonography and rectal endoscopic sonography in the diagnosis of deep infiltrating endometriosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007. V. 30 (7). P. 994-1001.
13.	LevgurM. Diagnosis of adenomyosis: a review//J. Reprod. Med. 2007. V. 52(3). P. 177-193.
14.	Wery O., Thille A., Gaspard U., van den Brule F. Adenomyosis: update on a frequent but difficult diagnosis //J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2005. V. 34(7. Pt 1). P. 633-648.
15.	Dueholm M., Lundorf E. Transvaginal ultrasound or MRI for diagnosis of adenomyosis // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2007. V. 19(6). P. 505-512.
202
V. Эндометриоз
16.	Буланов М.Н. Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки: Дис.... д-ра мед. наук. М., 2004.
17.	Dessole S., Farina М., Rubattii G. et al. Sonovaginography is a new technique for assessing rectovaginal endometriosis // Fertil. Steril. 2003. V. 79(4). P. 1023-1027.
18.	Дамиров M.M. Аденомиоз. M., 2004.
19.	Демидов B.H., Адамян Л.В., Хачатрян А.К. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. II. Внутренний эндометриоз //Ультразвук, диагн. 1996. №1. С. 32-42.
20.	Hirai М., Shibata К., Sagai Н. et al. Transvaginal impulse and colour Doppler sonography in evaluation of an adenomyosis //J. Ultrasound Med. 1995. V. 5. N 7. P. 529-532.
21.	Reinhold C., Tafazoli F., Mehio A. et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR imaging features with histopathologic correlation // Radiographics. 1999. V. 19. Spec No. P. 147-160.
22.	Поморцев A.B., Макухина Т.Б., Князев И.О., Платонов В.П. Допплерографические особенности аденомиоза // Ультразвук, и функцион. диагн. 2003. №4. С. 46-50.
23.	Xavier R, Beires J., Barros Н., Martinez-de-Oliveira J. Subendometrial and intraendome-trial blood flow during the menstrual cycle in patients with endometriosis // Fertil. Steril. 2005. V. 84(1). P. 52-59.
24.	Andreotti R.F., Fleischer A.C. The sonographic diagnosis of adenomyosis // Ultrasound Quarterly. 2005. V. 21(3). P. 167-170.
25.	Демидов B.H., Гус А.И., Адамян Л.В. и др. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. Варианты изображения эндометриоидных кист яичников // Ультразвук, диагн. 1996. №2. С.17-21.
26.	Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Опухолевидные образования яичников //Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медведева М.В. 1-е изд. М.: Реальное время, 2000. С.99-106.
27.	Edwards A., Clarke L., Piessens S. et al. Acoustic streaming: a new technique for assessing adnexal cysts // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. V. 22(1). P. 74-78.
28.	Savelli L., Manuzzi L, Pollastri P. et al. Diagnostic accuracy and potential limitations of transvaginal sonography for bladder endometriosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. V. 34(5). P. 595-600.
203


VI
Миома матки
Миома матки: патогенез, морфология, эпидемиология, клиническая картина • Ультразвуковая классификация миомы матки • Ультразвуковая топография миомы матки • Ультразвуковая биометрия миомы матки • Эхоструктура миоматозных узлов (а также липомы и саркомы) • Допплерография при миоме, липоме и саркоме матки • Миома и беременность • Заключение • Литература
Миома матки: патогенез, морфология, эпидемиология, клиническая картина
Миома матки - самое распространенное очаговое заболевание женской половой сферы [1, 2]. Чаще всего она обнаруживается у женщин старше 30 лет, но может наблюдаться в любом возрасте. Авторы обычно приводят длинные и разнообразные перечни генитальных и экстрагенитальных заболеваний, способствующих возникновению миомы. Сама попытка их перечисления в сочетании с цифрами распространенности миомы в женской популяции (по разным данным, от 10 до 70%!) заставляет провести параллель с известной статистической шуткой о влиянии огурцов на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (все, перенесшие инфаркт миокарда, ели огурцы!). При всей кажущейся несерьезности такого подхода данные об обнаружении миоматозных узлов у 50% женщин, подвергшихся аутопсии, заставляют задуматься. Все же упомянем о возможной роли очагов хронической инфекции в гениталиях (считается, что при воспалении повреждаются гладкомышечные слои, прилегающие к пораженной слизистой, и образуется грануляционная ткань). Также могут иметь значение механические повреждения миометрия (роды и кюретаж). Имеется информация о генетической предрасположенности, что может объяснить не такое уж редкое обнаружение миомы в возрасте моложе 20 лет.
Рассуждать о морфологической сущности, а также этиопатогенезе заболевания можно почти бесконечно долго, тем более что определенности на этот счет до сих пор нет. Общепринято считать, что это гормонозависимая патология, возможно, обусловленная дисбалансом эстрадиола и прогестерона, недостаточностью эстрогенных рецепторов миометрия и пр. Вместе с тем показано, что у почти 70% больных гормональный статус не отличается от нормы.
Также не совсем понятно, что такое миома с онкологической точки зрения - доброкачественная опухоль, или даже не опухоль вообще, а лишь гиперплазия миометрия. Сразу напрашиваются параллели с коллегами-
205
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
урологами, в конце концов договорившимися между собой и вообще переставшими употреблять термин «аденома», заменив его громоздким, но гораздо менее тревожным определением «доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Может быть, и гинекологи когда-нибудь придут к «доброкачественной гиперплазии миометрия». Сегодня же сосуществует несколько равноправных точек зрения: а) миома - это опухоль; б) миома -это гиперплазия; в) миома - это гиперплазия, со временем превращающаяся в опухоль.
Для нас этот вопрос важен исключительно с практической точки зрения, а именно с точки зрения риска малигнизации миоматозных узлов. Риск этот крайне низок, тем более что (как уже говорилось) миома имеется у 50-70% женской популяции. С этих позиций, может быть, следует говорить даже возможно не о патологии, а об определенном физиологическом состоянии (например, упоминаемый выше гормональный дисбаланс).
Поскольку, как уже отмечалось выше, до сей поры отсутствует морфологическая ясность, будем считать миому очаговой патологией миометрия, обладающую свойствами и гиперплазии, и доброкачественной опухоли.
Очень важно отметить, что практически всегда имеет место первично множественный рост миоматозных узлов. Причем сначала это просто многочисленные зоны роста вокруг мелких сосудов, в основном артериол [3, 4].
На начальном этапе развития узлов морфологи предпочитают говорить о «лейомиоме» - это узел, состоящий из гипертрофированных гладкомышечных волокон. В дальнейшем периферические отделы узла могут склерозироваться, образуя достаточно выраженную псевдокапсулу (истинной капсулы у миоматозных узлов нет). С возрастом количество стромы в узле увеличивается все больше, и говорят уже о «фибромиоме», а затем и «фиброме». Учитывая, что морфологическая основа узла - мышечная ткань, общепринятым обобщающим термином является «миома».
В большинстве случаев миома бессимптомна, диагноз устанавливается после эхографической находки. С ростом узлов могут появляться боли внизу живота и пояснице, гиперполименорея, анемия, нарушение функции смежных органов. Фоном заболевания часто являются ановуляция, фибрознокистозная мастопатия и другие проявления гормонального дисбаланса.
Ультразвуковая классификация миомы матки
В последние годы самое широкое распространение получили малоинвазивные высокотехнологические методы хирургического лечения миомы матки - лапароскопическая, кульдоскопическая, а также гистероскопическая хирургия; рентгенохирургические пособия - эмболизация маточных артерий. Главная цель применения новых технологий - максимально физиологичное удаление (или редукция) миоматозных узлов с сохранением фертильной функции либо оптимизации качества жизни женщины. Это является особенно актуальным в последние годы в связи с существенным возрас
206
VI. Миома матки
танием «фертильного» возраста и параллельным снижением «возраста возникновения миомы». Несомненно, что для эндохирурга важно иметь четкое представление о топографии миоматозных узлов еще на дооперационном этапе. Современная аппаратура позволяет также получить адекватное представление о степени васкуляризации узлов. Это может быть, например, важным для прогнозирования эффективности эмболизации маточных артерий. Так, при крупных узлах со скудным кровоснабжением эффект от эмболизации может быть незначительным, и, напротив, при гиперваскуляризованных узлах, расположенных в области магистральных сосудов, чаще возникают такие осложнения, как ишемия смежных тканей и пр. На дооперационном этапе также большое значение имеет правильная оценка выраженности пролиферативных изменений в узлах и, по возможности, риска малигнизации.
В связи со сказанным выше актуальна развернутая ультразвуковая классификация миомы матки, детально учитывающая особенности локализации миоматозных узлов, особенности их эхоструктуры и гемодинамики, а также роста. Представленная ниже ультразвуковая классификация является именно такой попыткой систематизации всех основных топографических, морфологических и гемодинамических особенностей миомы матки с точки зрения современных клинических требований. Особенностью представленной классификации является стремление провести четкие границы между тем или иным состоянием миомы, желание помочь врачу-диагносту (особенно начинающему) в постановке по возможности четкого и недвусмысленного ультразвукового диагноза. Мне хотелось, чтобы врач ультразвуковой диагностики не колебался, например, в том, какую миому назвать в своем заключении большой, а какую гигантской и т.д.
Как уже отмечалось, в оценке состояния миомы матки важное значение имеют допплеровские методы. Их использованию посвящен отдельный раздел. Однако в ряде случаев невозможно обойтись без параллельного описания эхографических и допплерографических признаков того или иного патологического состояния. Таким образом, вопросы допплерографии миомы матки, в основном будучи сконцентрированы в одном разделе, все же оказались в некоторых случаях «разбросаны» по другим главам.
С учетом большого материала сначала необходимо представить всю классификацию, а уже затем подробно рассказать о ее практическом использовании.
Ультразвуковая классификация миомы матки
I. По отношению узлов к слоям стенки матки (рис. 6.1)
1.	Субсерозная миома
1.1.	Отдаленная от матки
1.1.1.	На смежных органах
1.1.2.	Межсвязочная
1.1.3.	На ножке
207
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
1.2.	Интимно связанная с маткой
1.2.1.	На основании
1.2.2.	Интрамурально-субсерозная
2.	Интрамуральная миома
2.1.	Без влияния на топографию полости матки
2.2.	Деформирующая полость матки
2.3.	Примыкающая к полости матки
3.	Субмукозная миома
3.1.	Интрамурально-субмукозная
3.1.1.	С интрамуральным компонентом более половины узла (II тип узла по эндоскопической классификации)
3.1.2.	С примерно одинаковыми интрамуральным и субмукозным компонентами
3.1.3.	С интрамуральным компонентом менее половины узла (I тип узла по эндоскопической классификации)
3.2.	Полностью субмукозная («О» тип узла по эндоскопической классификации)
3.2.1.	На основании
3.2.2.	На ножке в полости матки
3.2.3.	На ножке с нижним полюсом узла в цервикальном канале
3.2.4.	На ножке с нижним полюсом узла во влагалище (рождающаяся)
Рис. 6.1. Ультразвуковая классификация миомы матки по отношению узлов к слоям стенки матки. Пояснения в тексте.
208
VI. Миома матки
II.	По отношению узлов к оси матки
1.	Миома шейки матки
2.	Перешеечная миома
3.	Миома тела матки
III.	По размерам узлов (максимальный диаметр узла)
1.	Узлы малых размеров менее 2 см
2.	Узлы средних размеров 2,1-6,9 см
3.	Большие узлы 7-10 см
4.	Гигантские узлы более 10 см
IV.	По размерам матки с узлами
1.	Малые размеры матки с узлами 80-150 см3 (5-7 нед)
2.	Средние размеры матки с узлами 151-300 см3 (8-11 нед)
3.	Большие размеры матки с узлами 301-600 см3 (12-16 нед)
4.	Гигантские размеры матки с узлами более 600 см3 (>17 нед)
V.	По количеству узлов
1.	Единичные узлы 3 и более
2.	Умеренное количество узлов 4-6
3.	Множественные узлы 7 и более
4.	Диффузный миоматоз, отдельные узлы не дифференцируются
VI.	По скорости роста (интервал наблюдения 6 мес)
1.	Миома без роста, отсутствие увеличения максимального диаметра узла
2.	Миома с медленным ростом, прирост максимального диаметра узла 1 см и менее или прирост объема матки с узлами менее 150 см3
3.	Миома с быстрым ростом, прирост максимального диаметра узла более 1 см или прирост объема матки с узлами 150 см3 и более
VII.	По эхоструктуре узлов
1.	Без признаков дегенеративных изменений
2.	С признаками дегенеративных изменений
2.1.	Неравномерное снижение звукопроводимости (типичная эхо-структура миомы)
2.2.	Отечная дегенерация
2.3.	Кистозная дегенерация
2.4.	Обызвествление
2.5.	Липоматоз и липома
VIII.	По васкуляризации узлов
1.	Топография васкуляризации
1.1.	По контуру узла
209
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
1.2.	Периферическая
1.3.	Центральная
1.4.	Диффузная (смешанная)
2.	Тип васкуляризации
2.1.	Циркулярный
2.2.	Радиальный (рассыпной)
2.3.	Ветвящийся
3.	Интенсивность васкуляризации
3.1.	Скудная - 1-2 сосуда на 1 см2
3.2.	Умеренная - 3-4 сосуда на 1 см2
3.3.	Выраженная - 5 сосудов и более на 1 см2
4.	Скорость артериального кровотока в узле (Vmax)
4.1.	Низкая: < 15 см/с
4.2.	Средняя: 15-40 см/с
4.3.	Высокая: > 40 см/с
5.	Резистентность артериального кровотока в узле (RI)
5.1.	Высокая: >0,7
5.2.	Средняя: 0,45-0,69
5.3.	Низкая: <0,44
6.	Скорость венозного кровотока в узле (Wmax)
6.1.	Низкая: < 6 см/с
6.2.	Высокая: > 6 см/с
Ультразвуковая топография миомы матки
При классифицировании топографических особенностей миомы матки нужно учитывать ее рост «по горизонтали», т.е. относительно слоев тела матки, и «по вертикали» - относительно оси матки. Участки гиперплазии возникают в миометрии, поэтому правильнее всего считать, что изначально любой миоматозный узел является интрамуральным (интерстициальным, межмышечным). При дальнейшем росте в сторону субсерозной оболочки (т.е. центрифугальном) развиваются различные варианты субсерозной (подбрюшинной) миомы, при росте в сторону слизистой оболочки полости матки (т.е. центрипетальном) - различные варианты субмукозной (подслизистой) миомы. На практике почти не бывает узлов, которые можно было бы абсолютно уверенно отнести к одному из трех вариантов, большинство узлов по своей топографии представляют сочетания двух вариантов - межмышечно-субсерозного и межмышечно-субмукозного. Более того, при больших размерах узла может происходить деформация как полости матки, так и ее наружного контура, т.е. имеет место субсероз-но-интрамурально-субмукозная локализация узла. Относительно оси матки выделяют 3 варианта локализации: миома тела матки (корпоральная миома) - 90%, перешеечная миома - 5-7%, а также миома шейки матки (шеечная, цервикальная) - 3-5%.
2ЛО
VI. Миома матки
Субсерозная миома
Большинство миоматозных узлов, растущих под серозным покровом и деформирующих его, являются на самом деле межмышечно-субсероз-ными (рис. 6.2). За счет роста этих узлов матка приобретает неровный бугристый контур. Нередки варианты полностью субсерозного расположения узлов, при этом имеющих широкое основание, т.е. как бы сидящих на матке. Такие узлы называются субсерозными узлами на основании (рис. 6.3, а, б). Эти 2 топографических варианта интимно связанных с маткой субсерозных узлов сравнительно нетрудны для диагностики. Правда, при небольших размерах узла на основании, расположенного по задней стенке матки, визуализация может быть затруднена - узел «теряется» на фоне окружающих структур, особенно если это звукопоглощающие петли кишечника (рис. 6.3, в). Какова дальнейшая судьба субсерозного узла на основании при условии его дальнейшего роста? За счет увеличения размеров и массы узла, а также периодического гипертонуса миометрия диаметр основания узла становится меньше диаметра узла, а само основание постепенно вытягивается, превращаясь в ножку, сначала достаточно широкую и короткую (рис. 6.4). Со временем ножка становится все более длинной
Рис. 6.2. Трансвагинальное поперечное сканирование. а- интрамурально-суб-серозный узел справа (1), эндометрий (2). Звукопроводимость узла неравномерно снижена; б -интра-му рал ьно-субсерозный узел слева (1) с полостью (2) - признак кистозной дегенерации; 3 - матка; 4 -эндометрий.
2ЛЛ
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.3. а - продольное трансвагинальное сканирование. Субсерозная миома (1) на широком основании (2) по передней стенке матки (3). Эхоструктура узла неоднородна, признаки вторичных изменений - ги-поэхогенные участки, вертикальные полосы акустических теней (4). Ближние к датчику зоны узла выглядят несколько гиперэхогенными (5), очевидно, не только за счет морфологии узла, а еще по причине реверберации от тканей между датчиком и узлом, в структуре которых определяется сильный косой отражатель - гиперэхогенная линия (стрелка);
б - поперечное трансвагинальное сканирование. Субсерозная миома (1) на широком основании справа (2), внутриматочный контрацептив в полости матки (3); в - продольное трансвагинальное сканирование. Небольшая субсерозная миома на основании (1) по задней стенке матки (2). Такой узел легко «пропустить», поскольку он совершенно не деформирует контур матки, а основание миомы может не попасть в срез (как на этом снимке), из-за чего создается иллюзия интактного гиперэхогенного контура матки (3).
2Л2
VI. Миома матки
Рис. 6.4. Трансвагинальное поперечное сканирование, а - субсерозная миома (1) на ножке (2) справа, тело матки (3). Ножка выглядит толстой и короткой. Неоднородная эхоструктура узла с вертикальными полосами акустических теней (4) обусловлена не столько вторичными изменениями в узле, сколько плохой звукопроводимостью тканей между датчиком и узлом (5);
б - большой субсерозный узел справа (1) на короткой ножке (между стрелками), матка (2). Эхоструктура узла неоднородна (участки разной эхогенности, мелкие эхонегативные включения, снижение звукопроводимости).
и тонкой. Диагностика такого субсерозного узла на ножке уже труднее. Узел обычно довольно подвижен, сама ножка часто визуализируется плохо или не видна вообще (рис. 6.5, a-в). Относительную помощь при уточнении наличия ножки узла может оказать цветовая допплерография, демонстрирующая сосуды между узлом и телом матки (рис. 6.5, г). Дальнейшее растягивание ножки может привести к истончению и атрофии последней. Сами узлы не всегда подвергаются полной дегенерации. Может возникать так называемое паразитирование узлов на смежных органах за счет развития вторичного кровообращения. Так возникает вариант отдаленной от матки субсерозной миомы на смежных органах (рис. 6.6). Третий топографический вариант отдаленной от матки миомы - межсвязочный. Межсвязочная (интралигаментарная) миома растет между широкими связками матки, эхографически определяясь как полностью субсерозный узел, примыкающий к углу или ребру матки (рис. 6.7). Во всех трех случаях отдаленной локализации узлов мы должны проводить дифференциальную диагностику с овариальными новообразованиями. Залог успеха здесь один - не особенности эхоструктуры и васкуляризации, не наличие ножки, а лишь и только визуализация обоих яичников.
2ЛЗ
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.5. а - маленький гипоэхо-генный узел справа (1) на ножке. Ножка узла в срез не попала. Давление датчиком не производится, узел рядом с маткой (2). В малом тазу очень незначительное количество свободной жидкости (3) - вторая половина менструального цикла;
б - тот же случай. Маленький гипо-эхогенный узел справа (1). Производится легкое давление датчиком между узлом и маткой (2), при этом узел латерально смещается. Между маткой и узлом стала определяться тонкая ножка (стрелки);
в - поперечное трансвагинальное сканирование. Большой субсерозный узел слева (1) - ножка не видна, матка (2). Эхоструктура узла неоднородна (участки разной эхогенности, мелкие эхонегативные включения, снижение звукопроводимости); г - поперечное трансвагинальное сканирование. Цветовая допплерография. Субсерозная миома слева (1) на ножке (2). Кровоток в ножке узла (черная стрелка) и миометрии (белая стрелка).
2Н4
VI. Миома матки
Рис. 6.6. Трансвагинальное поперечное сканирование. Отдаленная от матки миома слева, расположенная у стенки малого таза (1). Эхоструктура узла представлена участками незначительно повышенной и пониженной эхогенности без четких границ - признак незначительно выраженных вторичных изменений (2). Признак отдаленной, а не межсвязочной локализации: расположение узла латеральнее яичника (3). В яичнике единичные антральные фолликулы по периферии (4) - состояние в перименопаузе.
Рис. 6.7. Трансвагинальное поперечное сканирование, а - межсвязочная миома слева (1). В узле определяются гипоэхогенные участки неправильной формы (2), соответствующие вторичным (дегенеративным) изменениям. Признак межсвязочной локализации: расположение узла медиальнее яичника (3). Яичник с хорошо различимым фолликулярным аппаратом (4);
б - межсвязочная миома слева (1). Эхоструктура узла имеет незначительную неоднородность (типичная эхоструктура миомы матки). Виден поперечный срез матки (2) и эндометрия (3), а также вены (4). Левый яичник не определяется. В данном случае в заключении необходимо указать на необходимость дифференциальной диагностики с солидной опухолью яичника, несмотря на то что образование имеет все типичные ультразвуковые признаки миомы матки.
2Л5
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.7 (окончание). в - межсвязочная миома слева (1). В центральном отделе узла определяется гипоэхогенное образование с достаточно ровными контурами - признак кистозной дегенерации (2). Видны поперечный срез матки (3) и эндометрия (4), а также вены (5). Левый яичник не определяется. В данном случае в заключении следует указать на необходимость дифференциальной
диагностики с солидной опухолью яичника, а при соответствующих клинических проявлениях - и с внематочной беременностью (особенности эхоструктуры узла, фертильный возраст пациентки).
Рис. 6.8. Трансвагинальное продольное сканирование.
а - интерстициальная миома небольших размеров в задней стенке матки (1). Полость матки не деформирована (2), между узлом и полостью определяется тонкая прослойка миометрия (стрелка);
б - интерстициальная миома небольших размеров передней стенки (1). Несмотря на небольшие размеры узла, в нем определяются признаки вторичных изменений (неравномерная эхогенность). Хорошо видна тонкая эхогенная псевдокапсула узла (2). Полость матки не деформирована (3), между узлом и полостью определяется тонкая прослойка миометрия (стрелка).
2Л6
VI. Миома матки
Интрамуральная миома
Интрамуральная миома без влияния на топографию полости матки при эхографии определяется как образование небольших размеров, расположенное в толще миометрия (рис. 6.8). Обычно имеет достаточно правильную округлую или овоидную форму с ровными контурами и сниженную эхогенность. У миомы нет анатомической капсулы, что можно заметить при исследовании маленьких узлов. На рис. 6.8, а видно, что граница между узлом и миометрием определяется только за счет разницы в эхогенности этих структур. При росте узла образуется его псевдокапсула за счет сдавливания периферических мышечных волокон с их дальнейшим уплотнением и склерозированием (см. рис. 6.8, б). При описываемом варианте интрамуральной миомы обычно не определяется деформации не только полости матки, но и ее контура. За счет дополнительных образований в толще миометрия, а также увеличения в целом его массы матка немного и достаточно равномерно увеличивается.
Центрипетальный рост интрамурального узла проявляется в виде двух вариантов. Интрамуральная миома, примыкающая к полости матки: узел касается полости матки, но форма матки выглядит еще неизмененной (рис. 6.9, а, б). При таком варианте особенно наглядна ЗО-реконструкция фронтального среза тела матки (рис. 6.9, в). Интрамуральная миома, деформирующая полость матки: чаще центрипетальный рост узла проявляется деформацией полости матки, даже если непосредственного контакта между узлом и слизистой еще нет, т.е. между узлом и полостью матки определяется прослойка миометрия (рис. 6.10, а). При таком варианте роста узла полость матки первоначально еще не деформируется или, иначе говоря, эта деформация еще почти незаметна и выглядит как смещение или некоторая ротация какого-то отдела полости матки. Опять-таки детально анализировать эти изменения очень удобно, используя режим 3D (рис. 6.10, б, в). Выделение двух последних вариантов центрипетального роста интрамурального узла представляется актуальным именно с учетом интересов эндохирургов, планирующих объем оперативного вмешательства.
Субмукозная миома
Детальная классификация вариантов субмукозной миомы особенно важна при планировании гистероскопической резекции узла.
Интрамурально-субмукозная миома
При этом топографическом варианте часть миоматозного узла расположена интрамурально, а часть субмукозно, деформируя полость матки. И.А. Озерская [5] считает, что детальную оценку выраженности субмукозного роста узла надежнее проводить во вторую фазу менструального цикла, когда узел лучше контурируется на фоне гиперэхогенного секреторного эндометрия. Верная рекомендация, а еще лучше для наиболее точного анализа взаимоотношений узла и полости провести исследование дважды -
2Л7
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.9. а - поперечное трансвагинальное сканирование. Интрамуральная миома, примыкающая к полости матки. Узлы расположены сзади (1) и слева (2). Строго говоря, задний узел уже чуть-чуть деформирует стенку полости матки (стрелка); б - продольное трансвагинальное сканирование. Интрамуральная миома задней стенки (1), примыкающая к полости матки. Как и на предыдущем снимке, строго говоря, задний узел уже чуть-чуть деформирует стенку полости матки (стрелка). Эхоструктура узла неоднородна, представлена зонами повышенной (2) и пониженной (3) эхогенности; в - фронтальное сканирование матки через ее полость, полученное при ЗЭ-реконструкции. Интрамуральный узел справа (1), примыкающий к полости матки (2). Эхоструктура узла с признаками вторичных изменений - участки высокой и низкой эхогенности.
2Л8
VI. Миома матки
Рис. 6.10. a - трансвагинальное поперечное сканирование. Интрамуральная миома (1), дугообразно деформирующая полость матки (2). Эхоструктура узла диффузно неоднородна. Между узлом и полостью определяется прослойка миометрия (3); б - фронтальное сканирование матки через ее полость, полученное при ЗЭ-реконструкции. Интрамурально-субсе-розная миома слева (1), деформирующая полость матки. Эхоструктура миомы неоднородна, с признаками кистозной дегенерации в центре узла (2). Полость матки деформирована еще незначительно и дугообразно (3); в - фронтальное сканирование матки через ее полость, полученное при ЗЭ-реконструкции. Интрамурально-субсерозная миома справа (1), деформирующая полость матки. Эхоструктура миомы неоднородна, с признаками дегенерации. Полость матки отклонена влево и деформирована в сагиттальном направлении (2).
в пролиферативную и секреторную фазы. Современная высокоразрешающая трансвагинальная эхография, особенно в сочетании с ЗО-реконст-рукцией, надежно позволяет выявить 3 топографических типа интрамураль-но-субмукозной миомы: с интрамуральным компонентом более половины узла (рис. 6.11), с примерно одинаковыми интрамуральным и субмукозным компонентами (рис. 6.12), а также с интрамуральным компонентом менее половины узла (рис. 6.13).
Полностью субмукозная миома
Дальнейший рост интрамурально-субмукозной миомы ведет к полному вытеснению - погружению узла в полость матки. Причем сначала определяется узел на основании, иначе говоря, «сидящий» на внутренней поверхности полости матки (рис. 6.14). Дальнейшее вытягивание и истончение основания превращает его в ножку. В зависимости от длины ножки следует различать узлы на короткой ножке, расположенные еще в полости матки (рис. 15), узлы на ножке с нижним полюсом узла в цервикальном канале (рис. 6.16, а, б), а также узлы на ножке с нижним полюсом узла во влагалище - рождающаяся миома (рис. 6.17).
Дифференциальная диагностика должна проводиться с полипом эндометрия при узлах на основании и на короткой ножке. В полипе эндометрия
2Л9
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.11. Продольное трансвагинальное сканирование. а - небольшая субмукозная миома задней стенки с интрамуральным компонентом более 50%. 1 - субмукозный компонент; 2 - интрамуральный компонент;
б - маленькая субмукозная миома в дне матки с интрамуральным компонентом более 50%. 1 - субмукозный компонент; 2 - интрамуральный компонент;
в - поперечное трансвагинальное сканирование. Небольшая субмукозная миома задней стенки с интрамуральным компонентом более 50%. 1 - субмукозный компонент; 2 - интрамуральный компонент;
г - фронтальное сканирование через полость матки (ЗО-реконструкция). Субмукозная миома с интрамуральным компонентом более 50%. 1 - субмукозный компонент; 2 - интрамуральный компонент. Полость матки (пунктир).
220
VI. Миома матки
Рис. 6.12. Трансвагинальное продольное сканирование. Субмукозная миома задней стенки матки, ближе к дну. Соотношение субмукозного (1) и интрамурального компонентов (2) приблизительно 50%/50%. Звукопроводимость в узле существенно снижена дистальные акустические тени (стрелки).
Рис. 6.13. Трансвагинальное продольное сканирование. Субмукозная миома с интрамуральным компонентом менее 50%. Очень большой субмукозный узел (11 см в диаметре). Стрелками отмечена деформированная полость матки.
Рис. 6.14. Трансвагинальное продольное сканирование, энергетическая допплерография. а - маленький субмукозный узел (1) на основании. Основание узла не визуализируется, так как не попало в срез. Кровоток определяется в периферических отделах узла (белая стрелка) и окружающем узел эндометрии (черная стрелка). Несмотря на небольшие размеры узла, обращает на себя внимание его низкая эхогенность и неоднородная эхоструктура - вероятно, это признаки вторичных изменений за счет сдавливания узла стенками матки.
221
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.14 (окончание), б-субмукозный узел (1) на основании в дне матки. Основание узла визуализируется нечетко за счет акустической тени (2). Кровоток определяется в периферических отделах узла (белая стрелка) и окружающем миометрии (черная стрелка). Несмотря на небольшие размеры узла, обращает на себя внимание его низкая эхогенность и неоднородная эхоструктура - вероятно, это признаки вторичных изменений (отек узла) за счет сдавливания узла стенками матки.
Рис. 6.15. Трансвагинальное продольное сканирование. Субмукозная миома (ограничена стрелками) на ножке (1) в полости матки. Хорошо видно, что основание ножки в дне полости матки. В узле выраженные признаки вторичных изменений (в центре гипоэхоген-ная полость с эхогенным контуром, в периферии множественные мелкие эхогенные участки). Полость матки ниже узла незначительно расширена за счет гипоэхо-генного геморрагического содержимого (длинная стрелка) - осмотр проводится на фоне кровотечения.
222
VI. Миома матки
Рис. 6.16. a - трансвагинальное продольное сканирование. 1 - рождающийся в цервикальный канал субмукозный узел; 2 - ножка узла; 3 - эндометрий. Узел значительно деформирован, вытянут. Его эхоструктура - специфический слоистый тип. Область перешейка отмечена стрелкой. От нижнего полюса узла до наружного зева 8 мм;
б - тот же случай. Косопродольное трансвагинальное сканирование. Хорошо видно, что ножка узла исходит из задней стенки матки (стрелка). Интересная акустическая особенность: за счет сдавливания ножка узла выглядит гипоэхогенной и при этом дает акустическую тень (длинная стрелка). Возможно, низкая эхогенность самой ножки обусловлена низкой звукопроводимостью содержимого расположенной спереди полости матки (черная стрелка);
в - цветовая допплерография. Субмукозная миома (1) на ножке (2). Узел расположен в цервикальном канале. 3 - нижний полюс узла. Перешеек отмечен стрелкой. Кровоток определяется в ножке узла (4) и в его периферических отделах (5).
223
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.17. Трансвагинальное продольное сканирование. Субмукозная миома (1) на ножке (2) с нижним полюсом узла во влагалище (3). Область перешейка отмечена стрелкой.
определяется четкая сосудистая ножка, в виде цветового мостика связывающая миометрий и полип. Если полип крупный, а также сосудистый или аденоматозный, внутри него будет наблюдаться характерный признак ветвления сосудистой ножки. В субмукозных узлах при допплерографии обычно не удается визуализировать столь же четкий сосудистый «мостик», а видимые внутренние сосуды будут распределяться не по типу ветвления, а циркулярно, располагаясь преимущественно в периферических отделах узла. При этом не будем забывать, что некоторые морфологи отождествляют фиброзный полип эндометрия и субмукозную миому.
Миому, рождающуюся в цервикальный канал и влагалище, всегда нужно дифференцировать с карциномой шейки матки. Это достаточно легко делается с помощью допплерографии: в узле определяются немногочисленные сосуды с циркулярной архитектоникой и невысокими скоростями кровотока (рис. 6.16, в); в карциноме наблюдается несопоставимо более выраженная васкуляризация (даже не в разы, а в порядки) с хаотичным распределением сосудов, беспорядочно ветвящихся, во всех отделах опухоли (рис. 6.16, г). Артериальная скорость внутриопухолевого кровотока при этом будет в 2-3 раза больше таковой в рождающемся узле.
Перешеечная миома
Диагностика перешеечной локализации миомы не представляет больших трудностей при небольших размерах узлов (рис. 6.18, а). Однако в отличие от шеечного варианта узлы в области перешейка часто бывают достаточно большими. При этом привычная топография малого таза нарушается, матка «распластывается, растягивается» на узле (рис. 6.18, б, в). Шейка матки при этом становится существенно истонченной и удлиненной, ее бывает достаточно трудно дифференцировать от деформирующего узла (рис. 6.18, г). Точная диагностика именно этого варианта локализации миомы имеет особое значение. Дело в том, что перешеечные узлы - распространенная причина так называемой симптомной миомы; подрастая, такие узлы нарушают функцию смежных органов, в основном мочевого пузыря и прямой кишки, являются существенным фактором бесплодия.
224
VI. Миома матки
Рис. 6.18. Трансвагинальное продольное сканирование. а - маленькая перешеечная миома задней стенки (стрелка);
б - большой шеечно-перешеечный узел спереди (1), выполняющий всю переднюю стенку шейки матки. 2 - матка; 3 - цервикальный канал. Эхоструктура узла с признаками вторичных изменений: неоднородная эхоструктура, признак «вертикальных полос» (4);
в - большой шеечно-перешеечный узел сзади (1). Матка (2) «распластана на узле». Шейка сдавлена узлом, уплощена и удлинена (стрелки);
225
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.18 (окончание).
г - большая перешеечная миома сзади (1) с признаками вторичных изменений -неравномерное повышение эхогенности, снижение звукопроводимости с плохой визуализацией заднего контура миомы (2). Шейка матки значительно деформирована и уплощена за счет сдавливания узлом, она практически не визуализируется (3). Тело матки также значительно уплощено (выделено стрелками), виден эхогенный эндометрий (4).
Миома шейки матки
Для шеечной миомы характерно наличие не более чем одного узла, вместе с тем данный тип очень редко бывает изолированным, в 90% случаев сочетаясь с миомой тела матки. Чаще всего миоматозные узлы расположены в задней стенке шейки.
Размеры шеечной миомы редко превышают 2,5 см (а у женщин моложе 30 лет не более 1 см), изредка достигая 5 см в диаметре (рис. 6.19, а-д). Встречаются и еще большие размеры миомы такой локализации, однако, по нашим данным, это всегда были случаи пролиферирующей миомы. Тело матки при этом выглядит как бы сидящим на узле и не всегда легко визуализируется (рис. 6.19, е). Тогда особое значение здесь приобретает сочетание трансабдоминального и трансвагинального исследований.
Узлы в шейке матки обычно правильной округлой или овоидной формы с четкими и ровными контурами. У молодых женщин наблюдается низкая и пониженная эхогенность миоматозных узлов, после 40 лет в основном определяется повышенная (рис. 6.19, ж) и средняя эхогенность миомы.
Ультразвуковая биометрия миомы матки
Как уже отмечалось, миома матки - первично многоузловая очаговая патология миометрия. Современные гистологические методы подтверждают: в миометрии могут одновременно находиться сотни (!) миоматозных узлов [1]. Однако подавляющее большинство этих узлов (точнее, зон гиперплазии) являются величиной микроскопической. Только увеличение до размеров, значимо превышающих длину ультразвуковой волны, приводит к возможности ультразвуковой визуализации миоматозного узла. Использование высокочастотных трансвагинальных датчиков позволяет обнаружить узлы
226
VI. Миома матки
Рис. 6.19. Трансвагинальное продольное сканирование. а - маленькая миома (1) задней стенки шейки матки, близко к перешейку (2), затрагивающая цервикальный канал (3). В передней губе шейки киста (4). Эхоструктура узла относительно однородна;
б - миома (1) задней стенки шейки матки диаметром 2,5 см, близко к перешейку (2), незначительно деформирующая цервикальный канал (3). В передней губе шейки мелкие кисты (4). Эхоструктура узла с признаками вторичных изменений - на фоне сниженной эхогенности мелкие гиперэхогенные и эхонегативные включения;
в - энергетическая допплерография. В периферических отделах узла определяется умеренный кровоток (стрелка).
227
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.19 (окончание).
г - большая шеечная миома спереди (1), выполняющая всю переднюю губу. Задняя стенка шейки матки также значительно деформирована и уплощена (2). Эхоструктура узла диффузно неоднородна, с чередующимися мелкими участками разной эхогенности;
д - тот же случай, что на рис. 19, г. При подобной выраженной деформации шейки, в данном случае почти полностью представленной узлом, необходима дифференциальная диагностика с карциномой шейки матки. В отличие от последней в миоме определяется гораздо менее выраженная васкуляризация. В данном случае васкуляризация в узле не определяется. Видны сосуды примыкающего к узлу миометрия (стрелка);
е - трансабдоминальное продольное сканирование. Огромная шеечная миома (1). Тело матки (2) выглядит «сидящим» на узле. Эхогенность миомы снижена, но ввиду выраженного поглощения ультразвуковых волн толстой передней брюшной стенкой (пунктир) делать выводы об эхоструктуре узла некорректно;
ж - трансвагинальное продольное сканирование. Миома (ограничена стрелками) задней стенки шейки матки неоднородно повышенной эхогенности - признак дегенерации. 1 - матка; 2 - эндометрий.
228
VI. Миома матки
диаметром 4-5 мм, при использовании трансабдоминального метода минимальный «размер выявления» увеличивается в 2 раза, т.е. до сантиметра [4].
Точное определение размеров миоматозных узлов - задача не столь простая, как кажется на первый взгляд. Небрежное измерение, пренебрежение биометрией в трех плоскостях (часто оценивается только один размер, как будто узел - это геометрически идеальный шар) может приводить к существенным погрешностям. Негативных последствий такого подхода хватает. Во-первых, при мониторинге может сложиться неправильное представление о динамике роста узла, особенно когда исследования проводят разные врачи. Во-вторых, неточное определение размеров узла приводит к необоснованной отсрочке оперативного вмешательства (или, напротив, необоснованной торопливости при его назначении). В-третьих, получив неточную информацию о размерах миомы, хирург будет неверно ориентирован при разработке плана операции, а также может столкнуться с непредвиденными сложностями при ее проведении. Дополнительная (но уже объективная) сложность: определяемые при эхографии размеры могут отличаться от данных измерения удаленного препарата. По мнению Е.М. Вихляевой и соавт. [3], это связано с особенностями кровенаполнения и тонуса «прижизненного» узла.
Таким образом, рекомендуем придерживаться следующих правил при биометрии миомы. Измерение следует проводить по наружному контуру узла. Всегда оцениваются 3 максимальных линейных размера в трех плоскостях, при этом желательно рассчитать объем узла. Результаты измерений, при возможности, документируются на снимках. Затруднения могут возникнуть при множественных, сливающихся на эхограмме друг с другом узлах. Следует обязательно отразить их в протоколе исследования.
Размеры узлов
Помимо точного отражения биометрии узлов в описательной части протокола исследования, целесообразно дать общую оценку их размеров в заключительной части протокола. Например: «Ультразвуковые признаки миомы матки малых размеров». Подобная общая оценка размеров узлов имеет определенное клиническое значение. Так, известно, что при максимальном диаметре узлов более 7-8 см миома чаще оказываются пролиферирующей, она с большей вероятностью будет одним из определяющим факторов синдрома тазовых болей и т.д. Предлагаю эмпирическое деление миоматозных узлов на 4 группы, исходя из их максимального диаметра: малых размеров (<2см), средних размеров (2,1-6,9 см), большие (7-10 см), гигантские узлы (>10 см).
Размеры матки с узлами
В практической гинекологии сохраняется традиция давать оценку размеров миомы матки в неделях беременности. При этом подразумеваются не размеры отдельных узлов, а всего комплекса матки с узлами, пальпируемого при бимануальном исследовании в виде единого целого. С точки
229
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Таблица 6.1. Приблизительные размеры матки с узлами в неделях
Малые размеры
80 см3
120 см3
150 см3
5 нед
6 нед
7 нед
Средние размеры
180 см3
230 см3
270 см3
300 см3
8 нед
9 нед
10 нед
11 нед
Большие размеры
320 см3
400 см3
500 см3
600 см3
12 нед
14 нед
15 нед
16 нед
Рис. 6.20. Трансабдоминальное продольное сканирование. Гигантская миома матки, занимающая нижнюю половину брюшной полости. 1 - миометрий; 2 - узлы.
Гигантские размеры (рис. 6.20)
700 см3 | 17 нед
зрения сегодняшнего дня такой подход представляется несколько старомодным. Однако, чтя классические традиции, а также желая сохранить преемственные связи с глубоко уважаемыми акушерами-гинекологами, предлагаю пользоваться еще одной эмпирической классификацией оценки размеров матки с узлами. При ее использовании в заключительной части протокола вы сможете давать оценку размеров матки с узлами в неделях, что будет привычным для читающих ваше заключение клиницистов (табл. 6.1). Например: «Ультразвуковые признаки миомы матки 12 нед» или: «Ультразвуковые признаки миомы матки больших размеров».
Количество узлов в мотке
Визуализация в миометрии 3 узлов и менее позволяет дать заключение о единичных миоматозных узлах, 4-6 узлов - об умеренном количестве узлов. Если в матке определяется 7 узлов и более, целесообразно дать заключение о множественной миоме матки.
Диффузный миомотоз
Очень редко встречается состояние так называемого диффузного мио-матоза (лейомимоматоза, фиброза), когда миома представлена огромным количеством узлов, часто микроскопических (рис. 6.21, a-в). Со временем происходит диффузное превращение миометрия в фибромиоматозную ткань [1]. При ультразвуковом исследовании определяется только относительно равномерное увеличение матки с некоторой диффузной неоднородностью эхоструктуры миометрия (рис. 6.21, г). Последняя при этом не характерна для аденомиоза.
230
VI. Миома матки
Рис. 6.21. Диффузный мио-матоз. а - продольное трансвагинальное сканирование. Диффузный миома-тоз. Диагностирован в 28 лет 3 года назад. Во время первичного обследования дифференциальный ряд: пролиферирующая миома, саркома, диффузный мио-матоз. Была проконсультирована в отделении УЗД НЦАГП заведующим отделением проф. В.Н. Демидовым и проф. А.М. Стыга-ром. За время наблюдения пациентка родила. Ребенку 8 мес. Эхокартина матки до и после родов принципиально не изменилась. Матка (1) увеличена до 13-14 нед. Эхоструктура миометрия диффузно неоднородна. 2 - эндометрий; б - трансвагинальная цветовая допплерография. Во всех отделах матки достаточно интенсивный кровоток. Картина принципиально не изменилась в течение 3 лет наблюдения;
в - триплексный режим. В миометрии определяется очень высокая скорость кровотока (Vmax 41 см/с, RI 0,57). За 3 года наблюдения показатели принципиально не изменились.
234
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.21 (окончание).
г - продольное трансвагинальное сканирование. Диффузный фиброматоз. Постменопауза. В миометрии множественные, сливающиеся друг с другом мелкие гиперэхогенные включения (стрелки).
Динамика размеров миомы
Простая миома матки растет довольно медленно. Нередко размер узлов не меняется годами. Однако известно, что быстрорастущая миома матки -фактор риска развития пролиферирующей миомы, а также саркомы матки. Приблизительно считается, что медленный рост миомы - это динамика прироста, заметная с годами наблюдения, в то время как быстрый рост -динамика прироста, заметная с месяцами.
Тем не менее очевидна целесообразность разработки четких критериев динамики роста миоматозных узлов, а также матки с узлами в целом, например через каждые 6 мес. Миома с медленным ростом: прирост максимального диаметра узла 1 см и менее или прирост объема матки с узлами менее 150 см3. Миома с быстрым ростом: прирост максимального диаметра узла более 1 см или прирост объема матки с узлами 150 см3 и более.
Эхоструктура миоматозных узлов (а также липомы и саркомы)
Миома без признаков дегенеративных изменений
Интрамуральные миоматозные узлы небольших размеров являют собой типичный образец эхокартины миомы без дегенеративных изменений. Они имеют правильную округлую или овальную форму. Контур достаточной ровный и четкий, однако хорошо видно, что собственной капсулы эти узлы не имеют, просто изоэхогенная зона миометрия сменяется гипоэхогенной зоной узла. Внутренняя эхоструктура узлов достаточно однородна (см. рис. 6.8, а). Следует отметить, что эта однородность относительна. Ни один миоматозный узел не имеет такую же однородную эхоструктуру, как, например, паренхиматозные органы (печень, селезенка и пр.).
232
VI. Миома матки
Миома с признаками дегенеративных изменений
Узлы диаметром более 3 см в подавляющем большинстве имеют неоднородную эхоструктуру (причем, образно выражаясь, степень однородности эхоструктуры обратно пропорциональна размеру узла). Эта особенность морфологически обусловлена чередованием в узле: 1) относительно гиперэхогенного стромального компонента (соединительная ткань, участки склероза); 2) изоэхогенного паренхиматозного компонента (гладкомышечные клетки); 3) гипоэхогенного инфильтративного компонента (очаговое и периваскулярное скопление лимфоидных и плазматических клеток). Удельный вес этих трех компонентов в узлах всегда неодинаков, он зависит от возраста и соответственно от выраженности вторичных изменений, иначе говоря, дегенерации (дистрофии) узлов. К сказанному добавим, что со временем на границе между узлом и миометрием образуется все более выраженная псевдокапсула узла, представленная сдавленными гладкомышечными волокнами, переплетенными с коллагеном. Псевдокапсула, являясь мощным отражателем эхосигналов, добавляет немалую лепту в своеобразную эхокартину миоматозного узла. По данным разных авторов [1-4], вторичные изменения возникают в 32-65% миоматозных узлов. Не будет большим преувеличением считать, что со временем дегенерация в том или ином виде возникает в каждом узле миомы.
Из отмеченного выше становится понятно, что вообще неравномерная внутренняя звукопроводимость - характерный («фирменный») ультразвуковой признак миомы матки, к тому же в каждом узле он выглядит по-разному. Осмелюсь предположить, что вы почти наверняка не найдете двух миоматозных узлов с идентичной эхоструктурой (см. рис. 6.3-6.7), и это при том, что миома - самая распространенная очаговая патология внутренних гениталий. Тем не менее внутренняя эхоструктура миоматозных узлов имеет свои особенности с учетом типа дегенерации. Рассмотрим их.
Неравномерное снижение звукопроводимости, как уже указывалось выше, следует считать типичным вариантом эхоструктуры миомы (см. рис. 6.4, 6.7).
Отечная дегенерация миомы проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла (см. рис. 6.14, б). Может появляться признак дистального псевдоусиления эхосигнала (рис. 6.22, а).
Кистозная дегенерация. При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические (точнее, постнекротические) изменения, визуализируемые как эхонегативные участки (иногда с мелкодисперсной несмещаемой взвесью), обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму, с четкими и гиперэхогенными контурами за счет склероза и фиброза. Морфология этих изменений разнообразна (красная дегенерация, апоплексия, гиалиноз, муцинозная дегенерация, серозная дегенерация ит.д.). К сожалению, разнообразные попытки проведения морфоэхографических параллелей не увенчались успехом. На основании эхоструктуры
233
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
V¥.
Рис. 6.22. а - трансвагинальное сканирование. Большой миоматозный узел (1). В центральном отделе эхонегативное включение неправильной формы (2) - признак кистозной дегенерации. По периферии узла выраженные латеральные тени, в основном они обусловлены плохой звукопроводимостью примыкающих к узлу петель тонкой кишки (3). Несмотря на диффузно неоднородную эхост-руктуру узла, его звукопроводимость достаточно хорошая - обратите внимание на хорошую визуализацию дистального контура узла (4). Это связано с повышенным содержанием жидкости в узле (отека).
б - продольное трансвагинальное сканирование. Кистозная дегенерация в большом узле (1). В периферическом отделе узла определяется эхонегативное образование неправильной формы с четким контуром (2). Дистальнее образования определяется зона псевдоусиления эхосигнала (ограничена стрелками);
в - кистозная дегенерация в субмукозной миоме. 1 - матка; 2 - деформированная полость матки. Узел выделен стрелками. В центральном отделе узла относительно большое эхонегативное образование неправильной формы (3) с эхогенным контуром (4).
234
VI. Миома матки
Рис. 6.22 (продолжение), г -выраженная кистозная дегенерация в узле (гиалиноз). Узел практически полностью выполнен кистозным образованием с утолщенной эхогенной стенкой (1) и эхонегативным содержимым с дисперсным эхо (2); д - трансвагинальное сканирование. Выраженная кистозная дегенерация гигантской миомы матки. В узле определяются множественные зхонегативные включения. При допплерографии в солидном компоненте узла определялся умеренно выраженный кровоток с низкой резистентностью (RI 0,39). До-операционный диагноз: новообразование яичника с малиг-низацией. Послеоперационный гистологический диагноз: миома матки с выраженными дегенеративными изменениями (гиалиноз, склероз), е - выраженная кистозная дегенерация в узле с образованием множественных, сливающихся друг с другом кистозных включений (с формированием ячеистого типа эхоструктуры) в периферических отделах узла (стрелка). Гистологическое заключение после миомэктомии - муцинозная дегенерация узла.
235
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.22 (окончание), ж -тот же случай, что на рис. 6.22, е. Другая проекция сканирования. Множественные, сливающиеся друг с другом кистозные включения в периферических отделах узла (стрелка).
почти невозможно четко дифференцировать конкретный гистотип дегенерации узла. Правильнее всего объединить эти морфологические варианты в группу с ультразвуковыми признаками кистозной дегенерации. Ее разнообразные варианты с соответствующими комментариями представлены на многочисленных эхограммах (рис. 6.22, а-ж).
Обызвествление
Другой исход некроза - обызвествление узла, наблюдаемое у 7-25% больных миомой матки. Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень (рис. 6.23, а, б). Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла (рис. 6.23, в). Не будем забывать, что внутренняя эхоструктура узлов с выраженным периферическим обызве-
Рис. 6.23. Трансвагинальное продольное сканирование. а - ретродевиация матки. Маленький обызвествленный узел (1) передней стенки матки с дистальной акустической тенью (2).
236
VI. Миома матки
Рис. 6.23 (окончание).
б - трансвагинальное сканирование. Эхокартина вторичных изменений в 2 субсерозных узлах (1 и 2). Эхоструктура узлов представлена многочисленными эхогенными включениями различной формы и размеров с дистальными акустическими тенями (участки склероза и обызвествления);
в - обызвествление узла (стрелка). Оценка внутренней эхоструктуры узла затруднена ввиду плохой звукопроводимости за счет обызвествления;
г - обызвествление узла (стрелка), оценить внутреннюю эхоструктуру узла невозможно из-за дистальной акустической тени (длинная стрелка), начинающейся от переднего контура узла.
237
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.24. а - трансвагинальное сканирование. Вторичные изменения в узле. Узел неправильной формы, преимущественно повышенной эхогенности (1). Центральная зона узла имеет сниженную эхогенность (2). Такое относительно однородное повышение эхогенности узла может наблюдаться при его жировом перерождении.
б - вторичные изменения в узле Узел неправильной формы, преимущественно повышенной эхогенности (1). Такая эхоструктура наиболее характерна для жирового перерождения узла. Обращает на себя внимание неравномерное снижение звукопроводимости в узле - акустическая тень (2);
ствлением практически недоступна для изучения, поскольку представляет собой всего лишь зону акустической тени (рис. 6.23, г). Не нужно пытаться как-то по другому интерпретировать эти «теневые» области.
Липоматоз и липома
Изредка дистрофические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани, иначе говоря, жировым перерождением узла (рис. 6.24, а, б). Происходит это обычно в постменопаузе в 3-5% миоматозных узлов. Ряд авторов считают, что и так называемая липома матки не что иное, как тот же вариант жирового перерождения. В зависимости от степени выраженности в таком узле жирового, мышечного, стромального компонентов морфологически выделяют лейомиолипому, фибролипому, чистую липому и т.д.
Клинически для липомы матки характерны отсутствие симптоматики в сочетании с возрастом старше 50 лет, очень медленный рост узлов.
238
VI. Миома матки
Рис. 6.24 (окончание).
в - продольное трансвагинальное сканирование. Липома матки небольших размеров. Узел (стрелка) имеет несколько неправильную овальную форму, четкий контур, высокую эхогенность;
г - большая липома матки. Пациентке 55 лет. За 5 лет наблюдения узел (1) увеличился с 5 до 7 см. Обращает на себя внимание низкая звукопроводимость узла с формированием акустической тени (2), за счет которой не визуализируется задний контур узла.
По нашим данным, липоматозные узлы могут быть расположены как интер-стициально (рис. 6.24, в), так и субсерозно (рис. 6.24, г). Изредка встречается липома шейки матки.
Эхографически липома - это образование различной формы (чаще округлой и овальной) с четкими и ровными контурами, но без признаков капсулы. Для внутренней эхоструктуры типична однородная высокая эхогенность с также равномерным и часто весьма выраженным снижением звукопроводимости. Часто акустическая тень начинается уже от проксимальных отделов липомы, иногда даже от ее ближнего к датчику контура (см. рис. 6.24, г).
Пролиферирующая миома матки
Эхографические признаки пролиферирующей миомы матки весьма неспецифичны. Пожалуй, можно выделить 3 особенности, позволяющие за-
239
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.25. а - продольное трансвагинальное сканирование. Большая быстрорастущая миома Обращает на себя внимание дольчатая, относительно однородная эхоструктура миомы без выраженных признаков вторичных изменений; б - продольное трансабдоминальное сканирование. Пролиферирующая шеечная миома. Пациентке 20 лет. Тело матки (1) «сидит» на узле (2). Эхогенность узла выглядит несколько сниженной, эхоструктура относительно однородная; в - тот же случай, что на рис. 6.25, б. Продольное трансвагинальное сканирование. Хорошо видно, что эхогенность узла на самом деле не низкая, а средняя. Эхоструктура выглядит гораздо более однородной по сравнению с узлами простой миомы сходных размеров.
подозрить пролиферирующую миому матки: 1) быстрый рост; 2) большие размеры узла; 3) относительно однородная эхоструктура узлов.
Как показывает наш опыт, довольно часто даже большие узлы пролиферирующей миомы имеют достаточно однородную эхоструктуру (рис. 6.25, a-в), в то время как для больших узлов простой миомы всегда характерна типичная для вторичных изменений неоднородность. Такая особенность эхоструктуры, возможно, связана с хорошо развитой собственной сосудистой сетью за счет неоваскуляризации.
Саркома матки
Эта злокачественная опухоль встречается очень редко. По различным статистическим данным, на 1000 случаев миомы матки приходится не более 1 саркомы, да и эти цифры представляются завышенными. К сожалению, в большей части случаев саркома диагностируется только после гистологического исследования удаленной матки (или узла). При этом наиболее частый дооперационный диагноз - миома матки.
240
VI. Миома матки
Рис. 6.26. Трансвагинальное сканирование, а - саркома матки. Опухоль (1) имеет неправильную овоидную форму. Обращает на себя внимание повышенная эхогенность центральных отделов опухоли (2) без снижения звукопроводимости. Несмотря на диффузную неоднородность эхоструктуры, в опухоли не определяется характерных для миомы признаков вторичных изменений; б - саркома матки. В эхоструктуре опухоли обращает на себя внимание своеобразная дольчатость за счет чередующихся зон повышенной (1) и пониженной (2) эхогенности.
Причины такой ситуации достаточно объективны: нет практически ни одного диагностического признака, который бы был характерен исключительно для саркомы. К тому же мы подразумеваем не только ультразвуковые признаки опухоли. Результаты использования рентгеновской и магнито-резонансной компьютерной томографии, биохимические тесты также не дают абсолютно обнадеживающих результатов. Низкая специфичность известных диагностических критериев в сочетании с тем, что очень редкие случаи саркомы «растворяются» в море эхографически сходных случаев миомы матки, в конечном счете и ведут к столь низкой диагностической точности.
Один из моих учителей, М.А. Фукс, вообще не рекомендовал ни пытаться эхографически дифференцировать миому и саркому, ни брать на себя ответственность ультразвукового диагноза «миома матки», которая всегда может оказаться саркомой. По-своему он был прав. Всех нас, не боящихся давать заключение «эхокартина миомы матки», спасает почти казуистическая редкость саркомы. Однако с тех пор «утекло» уже более 20 лет, наши технические возможности выросли в разы, и мы обязаны продолжать стараться преодолеть эту стену между понятиями «саркома матки» и «ранняя диагностика».
Что позволяет нам сегодня предположить наличие саркомы матки или хотя бы включить пациентку в группу повышенного риска? Это следующие признаки:
•	быстрый рост узла;
•	рост узла в постменопаузе;
•	нечеткий контур узла (рис. 6.26, а);
•	дольчатое строение узла (рис. 6.26, б);
•	участки повышения эхогенности в узле, особенно в центральных отделах (см. рис. 6.26, а);
24Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Допплерография при миоме, липоме и саркоме матки
Допплеровская визуализация кровотока в узлах
Сосуды простой миомы матки по своей морфологии изначально не отличаются от нормальных сосудов миометрия. Уже отмечалось, что для тканей большинства простых миом характерны процессы ишемии и некроза с последующим склерозом. Соответственно большая часть сосудов в таких узлах (особенно в их центральных отделах) облитерируется. Функционирующие сосуды также часто подвергаются деформации, «оттеснению» к периферическим отделам узла. По сути увеличивающийся узел раздвигает, отдавливает оказавшиеся рядом артерии и вены миометрия. Гистология сосудов пролиферирующей миомы сходная. Иная ситуация при саркоме матки: в опухоли имеет место злокачественный неоангиогенез. Новообразованные сосуды в основном лишены мышечного и адвентициального слоев. Имеются многочисленные артериовенозные шунты. Описанные морфологические изменения сосудов вкупе с увеличением перфузии проявляются высокой скоростью и низкой резистентностью внутриопухолевого кровотока [6].
Допплерографические исследования внутренних гениталий при миоме матки проводятся уже около 25 лет, достаточно подробно исследованы гемодинамика маточных артерий, их ветвей различного порядка, а также вну-триузловой кровоток. Главный предварительный вывод: при миоме матки решающее значение имеет оценка только внутриузлового кровотока. Исследование гемодинамики самих маточных артерий малоинформативно, поскольку эти показатели существенно меняются только при миоме больших размеров [7].
Современные допплеровские технологии позволяют регистрировать кровоток в миоме матки практически во всех случаях. Сегодня невизуализация кровотока во всех отделах узла - казуистическая редкость. Причина этого - не только тотальная ишемия. В трудных случаях (плохая звукопроводимость при ожирении и спаечном процессе и пр.) может просто не хватать чувствительности допплеровского блока либо он может оказаться неправильно настроенным (подробно об этом см. в главе 1).
Топография васкуляризации
Кровоток по контуру миоматозного узла определяется всегда (рис. 6.27, а). Однако далеко не всякий «контурный» сосуд будет иметь отношение к узлу, скорее это будет оказавшаяся на его границе «огибающая» артерия или вена. Соответственно количественные показатели васкуляризации в таком сосуде вряд ли будут объективно отражать состояние узловой гемодинамики. К тому же такие «огибающие» артерии и вены часто сдавлены, локально сужены. В результате при допплерометрии могут быть получены весьма «маргинальные» показатели скорости и резистентности, каковые
242
VI. Миома матки
Рис. 6.27. a - продольное трансвагинальное сканирование. Направленная энергетическая допплерография. Субмукозная миома с интрамуральным компонентом более 50% (1). Эхоструктура узла неоднородна, звукопроводимость снижена. Кровоток определяется только по контуру узла (стрелки); б - косое трансвагинальное сканирование. Энергетическая допплерография. Интерстициальная миома небольших размеров задней стенки матки (1). Узел маленький, имеет однородно низкую эхогенность. Определяется кровоток в периферических отделах узла в виде немногочисленных цветовых пятен (стрелка); в - продольное трансвагинальное сканирование. Энергетическая допплерография. Перешеечная миома задней стенки (1). Узел деформирует переше-
ек, достигая проекции цервикального канала (длинная стрелка). Эхогенность узла в целом снижена, с рассеянными мелкими нелинейными и линейными гиперэхогенными включениями - признаки незначительно выраженной дегенерации. Васкуляризация узла умеренная, преимущественно в периферических отделах (стрелка). В задней стенке матки еще один мелкий интрамуральный узел (2); г - поперечное трансвагинальное сканирование. Энергетическая допплерография. Небольшая интрамуральная миома (1). Эхоструктура узла неоднородна, звукопроводимость снижена. Кровоток определяется в центральных отделах узла (2) и окружающем узел миометрии (3).
243
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.27 (окончание).
д - то же наблюдение, что на рис. 25, а. Энергетическая допплерография. Васкуляризация пролиферирующей миомы умеренная в периферических отделах (1), в центральных отделах миомы определяется более скудный кровоток (2);
е - энергетическая допплерография. Рецидив пролиферирующей миомы через 2 года после миомэктомии. Узел (1) интрамурально-субсерозный, расположен слева, несколько неправильной формы, неоднородной эхоструктуры, с умеренной васкуляризацией в периферических и центральных отделах. 2 -матка;
ж - трансвагинальная энергетическая допплерография. Саркома матки. Интенсивный кровоток во всех отделах опухоли с «рассыпным» (стрелки) и «ветвящимся» (длинные стрелки) типами васкуляризации.
244
VI. Миома матки
при попытке их привязки к внутриузловой гемодинамике могут быть превратно истолкованы как признаки серьезной ишемии или, напротив, злокачественной неоваскуляризации. Таким образом, нецелесообразно принимать во внимание допплерометрические показатели огибающих узел сосудов.
При цветовой допплерографии кровоток легко регистрируется в периферических отдела узла (рис. 6.27, б, в). В простой миоме матки добиться демонстрации кровотока в периферических отделах миоматозных узлов удается практически в 100% случаев. Гораздо труднее визуализировать сосуды в центральном отделе миомы (рис. 6.27, г), обычно это удается сделать в 30-40%. При вторичных изменениях регистрация кровотока в центральных отделах узла - большая редкость. В пролиферирующей миоме в основном наблюдается диффузный, или смешанный, тип кровотока, т.е. сосуды обычно визуализируются во всех отделах узла (рис. 6.27, д, е). Для саркомы матки практически всегда характерен диффузный тип распределения сосудов в узле (рис. 6.27, ж).
Тип васкуляризации
Интересная и важная особенность: сосудистая архитектура миомы тяготеет к циркулярному типу, очень условно рисунок сосудов в узле можно сравнить с круговыми линиями мишени (рис. 6.28, а). Радиальный, или рассыпной, тип распространения видимых сосудов в простой миоме матке -достаточно большая редкость. Еще реже удается визуализировать ветвление сосудов в простой миоме. Сходный (циркулярный) тип васкуляризации наблюдается и в узлах с вторичными изменениями. Для пролиферирующей миомы более характерен радиальный (рассыпной) тип васкуляризации, а также иногда с признаком ветвления сосудов (рис. 6.28, б), хотя редко могут встречаться узлы только с циркулярным типом. В саркоме матки визуализируются почти исключительно рассыпной и ветвящийся типы распределения внутриопухолевых сосудов (см. рис. 6.27, ж).
Интенсивность (выраженность) васкуляризации
Объективная оценка выраженности перфузии - очень непростая задача. Количество цветовых пятен зависит от совокупности множества факторов. Это не только количество сосудов, их диаметр, архитектура, интенсивность кровотока. Значение имеет чувствительность и настройка допплеровского блока, звукопроводимость окружающих узел тканей. В результате сосудистый рисунок узла, получаемый при цветовой допплерографии, представляется очень субъективным показателем, почти не поддающимся количественной оценке. Я не предлагаю пренебрегать данными цветовой допплерографии, но призываю всегда помнить о лабильности методики.
Тем не менее с учетом сказанного выше можно пытаться производить подсчет количества видимых сосудов в миоме. Мне несколько более точным представляется подсчет количества сосудов на единицу площади узла. При визуализации 1-2 сосудов на 1 см2 васкуляризацию можно расценивать как скудную, 3-4 сосудов на 1 см2 - как умеренную, >5 сосудов на
245
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.28. Трансвагинальная энергетическая допплерография.
а - характерный сосудистый рисунок кровотока в простой миоме матки: циркулярный тип, или «мишень» (стрелки). Пролиферирующая миома;
б - обращает на себя внимание интенсивный кровоток в центральных отделах узла с признаком ветвления сосудов (стрелка).
1 см1 2 * * * * * В - как выраженную. Для простой миомы матки наиболее типична уме-
ренная васкуляризация, при вторичных изменениях кровоток чаще скудный.
Зоны некроза и постнекротических изменений обычно выглядят аваскуляр-
ными. Невизуализация сосудов во всем узле - большая редкость, такая картина свидетельствует либо о выраженной ишемии всего узла, либо о недо-
статке чувствительности допплеровского блока (рис. 6.29). В пролифери-
рующей миоме наблюдается обычно умеренный или интенсивный кровоток
(см. рис. 27, е). В саркоме матки кровоток всегда интенсивен (см. рис. 27, ж).
В последние годы для объективизации данных о гемодинамике миомы матки стали использовать 30-методики, которые должны позволить количественно оценить степень выраженности перфузии узла (рис. 30, а, б). Для этого разработаны некоторые ЗО-показатели - индекс васкуляризации (Vascular index -VI), индекс потока (Flow index - Fl), васкуляризационно-по-токовый индекс (Vascular flow index - VFI). Считается, что чем больше величина этих индексов, тем больше перфузия узла. Получены первые очень интересные результаты. Так, С.Н. Буянова и соавт. [8] обнаружили, что по
246
VI. Миома матки
Рис. 6.29. Трансвагинальная энергетическая допплерография. Миома матки (1) с вторичными изменениями. Кровоток определяется практически только по контуру узла (2).
Рис. 6.30. То же наблюдение, что на рис. 25, а.
а - пролиферирующая миома. Энергетическая допплерография - ЗЭ-реконструк-ция;
б - трансвагинальное исследование. Энергетическая допплерография с ЗО-рекон-струкцией. Саркома матки. Интенсивный кровоток во всех отделах опухоли.
247
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
сравнению со здоровым миометрием (VI = 4,4; VFI = 1,6) в простой миоме с ишемией и отеком 30-показатели перфузии были достоверно меньше (VI = 0,9; VFI = 0,3), в то время как в пролиферирующей миоме - достоверно больше (VI = 6,6; VFI = 2,8). Очевидна перспективность этих методик.
Количественные показатели гемодинамики миомы
Наш достаточно большой опыт использования допплеровских методик при гинекологических заболеваниях показывает, что количественные допплеровские показатели достаточно объективно отражают физиологические процессы, происходящие в узле в периоды роста, вторичных изменений и даже пролиферации. Для достижения максимальной информативности при использовании этих методик целесообразно комплексно использовать как уголзависимые (скорость), так и уголнезависимые показатели (периферическое сопротивление). Также важно не забывать об оценке не только артериального, но и венозного кровотока. Пожалуйста, никогда не ограничивайтесь анализом только показателей резистентности!
Расчетом средних допплерометрических показателей при различных морфотипах миомы и саркомы матки занимались очень многие авторы. Одними из наиболее авторитетных мне представляются данные Е.Д. Лютой (2000). Ограничусь приведением только их [7], тем более что данные большинства других авторов сходные. Итак, Vmax и RI: простая миома -14 см/с и 0,61, пролиферирующая миома - 30 см/с и 0,45, саркома -67 см/с и 0,35 соответственно.
Длительное изучение допплерометрических показателей при различных морфотипах миомы матки позволяет мне предложить следующие градации трех наиболее важных: Vmax (максимальная артериальная скорость в узле), Rlmjri (минимальный индекс резистентности в узле), Wmax (максимальная венозная скорость в узле). Скорость артериального кровотока в узле (Vmax): низкая - <15 см/с, средняя - 15-40 см/с, высокая - >40 см/с. Резистентность артериального кровотока в узле (RI): высокая - >0,7, средняя -0,45-0,69, низкая - <0,44. Скорость венозного кровотока в узле (Wmax): низкая - <6 см/с, высокая - >6 см/с. Важное методологическое пояснение: при исследовании целесообразно принимать во внимание только самые высокие показатели Vmax и Wmax из всех обнаруженных в узле, а также самые низкие показатели RI из всех обнаруженных в узле.
Именно такая градация представляется мне весьма логичной, поскольку в основном соответствует главным морфотипам миомы: простая, с вторичными изменениями, пролиферирующая, саркома. Оказалось, что для простой миомы наиболее типичны низкая скорость артериального и венозного кровотока, а также средняя резистентность артериального кровотока (рис. 6.31, а). В миоме с нарушением питания чаще наблюдается низкая артериальная и венозная скорость в сочетании с высокой артериальной резистентностью. Пролиферирующая миома: в основном средние скорости, резистентность достаточно часто и низкая, и средняя (рис. 6.31, б). Саркома матки: высокие скорости кровотока, низкая резистентность (рис. 6.31, в).
248
VI. Миома матки
Рис. 6.31. a - трансвагинальное продольное сканирование. Триплексный режим. Субмукозная миома с интрамуральным компонентом более 50%. Кровоток определяется только по контуру узла (V^ 11 см/с, RI 0,60); б - триплексный режим. Рецидив пролиферирующей миомы. В центральных отделах узла регистрируется низкорезистентный кровоток (Vrrax 10 см/с, RI 0,42);
в - саркома матки. Триплексный режим. Высокая скорость внутриопухоле-вого венозного кровотока (Vmax 17 см/с);
г - миома матки больших размеров. Триплексный режим. Высокая скорость артериального кровотока в узле (Vmax 70 см/с).
249
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.31 (окончание).
д - трансвагинальное сканирование. Узел небольших размеров. Гистологический диагноз: миома с нарушением питания. В центральном отделе узла наблюдается эхогенный участок с акустической тенью (стрелка). В периферическом отделе узла определяется высокая скорость артериального кровотока (Vr.a/ 60 см/с);
е - узел небольших размеров. Гистологический диагноз: миома с нарушением питания. В периферическом отделе узла определяется низкорезистентный кровоток (RI 0,35).
Далеко не все здесь гладко, эти допплерометрические критерии, как обычно в нашей специальности, отличаются прекрасной чувствительностью, но очень низкой специфичностью. Например, высокую скорость и низкую резистентность кровотока мы всегда наблюдаем в саркоме матки, часто в пролиферирующей миоме, но иногда и в простой миоме больших размеров (рис. 6.31, г), а также в простой миоме с быстрым ростом за счет отека узла (ложный рост миомы матки). Мы наблюдали даже небольшие миоматозные узлы с гистологически подтвержденным нарушением питания, в которых регистрировалась высокая скорость и низкая резистентность кровотока (рис. 6.31, д, е). Результаты сравнительно недавних исследований подтверждают, что кровоток с низкой резистентностью может быть характерен как для тканей с активной пролиферацией, так и для участков нарушения питания и деструкции в доброкачественных структурах [7].
Именно поэтому использование пороговых значений допплерометрических показателей (например, Vmax > 40-45 см/с и RI < 0,35-0,4) при дифференциации миомы и саркомы пока не оправдало себя в полной мере. Вместе с тем очень интересными представляются результаты оценки гемодинамических показателей саркомы с использованием современной экспертной аппаратуры. Так, Е.В. Федоровой (2007) получены данные о снижении средних показателей RI до 0,18 (!) в саркоме матки [9]. Очевидно, что ясность должны внести дальнейшие углубленные исследования.
Тем не менее суммируем допплеровские тенденции при различных мор-фотипах миомы матки (табл. 6.2).
250
VI. Миома матки
Таблица 6.2. Допплерографические особенности различных морфотипов миомы матки Тип миомы
саркома	+ + + + + + ii+	ii+	I++	I++	+ Т +	1 + + + + + + + +
пролиферирующая миома	+ + + ++ + 111 t + + + + + ::
большая простая миома с выраженными вторичными изменениями	+ +	+	+++++ + + +	++i	+ii	+ ? +	i + + + + + + + + +
простая миома с умеренными вторичными изменениями	+	+	+	+ + +++	+++	++i	+T+	II1 +| + + + + + ++ +
простая миома малых и средних размеров	+ + ++++++ + + +	+ + +	+T+	+ T i I I + +i + + + + +
Примечание. «+++» - признак весьма типичен; «++» - признак умеренно типичен; «+» признак нетипичен, встречается редко; «-» - признак практически не встречается.
25Л
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Липома матки
С позиции допплерографии липома матки стоит особняком. Внутри нее практически никогда не удается визуализировать сосуды. Регистрация кровотока удается только по контуру липомы (рис. 6.32, а, б), для него характерна низкая скорость (Vmax 14 см/с) и высокая резистентность (RI 0,56).
На рис. 6.32,а видно, что в режиме цветовой допплерографии цветовые пятна визуализируются не только по контуру липомы, но и в центральных отделах узла. Конечно, это не отражение кровотока, а только лишь цветовые артефакты вспышки. Нивелировать их можно путем увеличения значений допплеровского фильтра, а также неподвижного положения датчика и пациентки. Иногда добиться абсолютно статичного положения невозможно ввиду ощутимой передаточной пульсации от подвздошных артерий.
Ультразвуковой мониторинг после оперативного лечения миомы матки
Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа удаленного узла, а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств.
Надвлагалищная ампутация матки
Надвлагалищная ампутация матки до сих пор является методом выбора при оперативном лечении миомы матки. В раннем послеоперационном периоде эхография очень полезна при уточнении таких состояний, как пери-культит, а также гематомы малого таза.
В отдаленном послеоперационном периоде ультразвуковой мониторинг культи шейки матки преследует две цели: диагностика рецидивов миомы, а также заболеваний собственно шейки матки - атрезия цервикального канала, эндометриоз и, главное, - карцинома. О последнем врачи-диагносты
Рис. 6.32. Трансвагинальное сканирование, а - цветовая допплерография. 1 - субсерозная липома матки. Кровоток определяется только по контуру узла (2) и в примыкающем к узлу миометрии (3); б - режим Zoom. 1 - липома матки. Кровоток определяется только по контуру узла (2) и в примыкающем к узлу миометрии (3).
252
VI. Миома матки
иногда забывают, подсознательно считая, что если одна операция уже перенесена, то с оставшимися гениталиями уже ничего плохого не случится. В отдаленном послеоперационном периоде всегда нужно тщательно отслеживать состояние не только культи шейки матки (рис. 6.33, а), но и яичников. Последние в основном занимают характерное положение - двусторонняя фиксация у верхнего полюса культи (рис. 6.33, б). При другой локализации яичников их порой приходится «поискать» - у стенок малого таза, часто прикрытых петлями вовлеченной в спаечный процесс тонкой кишки и т.д.
Миома культи шейки матки в большинстве случаев возникает после высокой ампутации матки. У этих пациенток часто сохраняется менструальная функция. Кстати, именно этот признак и должен служить настораживающим фактором риска рецидива миомы. Почти всегда узлы возникают в верхнем отделе культи (где сохранилась гладкомышечная ткань). Небольшие узлы не всегда легко визуализируются (рис. 6.33, в, г). С большим узлами проблема иного рода - их бывает нелегко отличить от солидных новообразований яичников.
Миомэктомия
Современная оперативная гинекология предлагает широкий спектр хирургических пособий при органосохраняющей тактике - от традиционной лапаротомической миомэктомии до современной интерстициальной лазер-индуцированной термотерапии [9]. Эхографический мониторинг актуален на всех этапах послеоперационного периода: это диагностика разнообразных ранних послеоперационных осложнений, а главное - выявление рецидивов миомы в отдаленном послеоперационном периоде (рис. 6.34, а-г). Мониторинг ультразвуковой анатомии матки после миомэктомии очень важен при подборе типа и длительности гормональной терапии, в динамической оценке состояния формы полости матки на фоне рецидива узлов (это очень важно при хирургическом лечении маточного бесплодия) и т.д.
Эмболизация маточных артерий
Данный эндохирургический метод рассматривается многими авторами как альтернатива оперативному лечению. Он заключается в «закупоривании» питающих узел артерий полимерными эмболами или металлическими спиралями через проводник, введенный после катетеризации бедренной артерии. После эмболизации маточных артерий за счет ишемии и дегенерации в течение года миома в большинстве случаев редуцируется примерно в 2-3 раза. Эхоструктура миоматозных узлов при этом существенно меняется в сторону картины кистозной дегенерации и обызвествления.
Миома и беременность
Поведение миомы во время беременности достаточно вариабельно. Решающее значение имеет локализация узла по отношению к основным сосудистым пучкам. Так, узлы, расположенные в передней или задней стенке
253
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.33. Трансвагинальное сканирование, а - культя шейки матки с кальцинатом в дистальном отделе (стрелка), дающим дистальную акустическую тень (длинная стрелка); б -надвлагалищная ампутация матки без придатков 3 года назад. Яичники (1) примыкают к культе шейки матки (2); в - продольное трансвагинальное кососагиттальное сканирование. Рецидив миомы матки после высокой надвлагалищной ампутации матки 7 лет назад. 1 -культя шейки матки; 2 - рецидив миомы; г - при строго сагиттальном сканировании узел (стрелка) виден плохо.
254
VI. Миома матки
Рис. 6.34. a - поперечное трансвагинальное сканирование. Через 2 мес после лапароскопической миомэктомии. 1 - матка. Ложе удаленного узла определяется в виде гипоэхогенного образования с эхогенным контуром, имеющим нечеткие внешние границы и неодинаковую толщину (2). Дистальнее узла определяется светлая зона псевдоусиления эхосигнала (3); б - продольное трансвагинальное сканирование. Матка после миомэктомии 1 год назад. Ложе удаленного узла в виде эхогенного образования неправильной формы без четких контуров (стрелка);
в - матка после миомэктомии 6 мес назад (был удален интрамурально-субсероз-ный узел задней стенки диаметром 10 см) Стрелкой показана деформированная задняя стенка матки.
255
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
Рис. 6.34 (окончание), г -то же случай, что и на рис. в, но еще через 6 мес. По передней стенке матки появился интрамурально-суб-серозный узел (1).
в относительном отдалении от главных ветвей маточных артерий, растут очень медленно. В течение всей беременности в них может сохраняться примерно один и тот же тип эхоструктуры и васкуляризации без развития признаков ишемии, отечной или муцинозной дегенерации. Часто небольшие узлы задней стенки матки в III триместре беременности уже не определяются (не хватает мощности сигнала для пенетрации всей толщи большой беременной матки). Небольшие узлы передней стенки с увеличением срока беременности тоже могут «теряться» за счет своей «миграции», обусловленной значительным увеличением матки. Известны случаи, когда мелкие миоматозные узлы, определяемые в I и II триместрах (рис. 6.35, а), переставали визуализироваться к концу беременности. Считается, что это может быть связано с изменением гормонального фона.
Если миоматозные узлы расположены рядом с крупными сосудами, например по «ребру матки», то в течение беременности они могут многократно увеличиваться (рис. 6.35, б). Это связано в первую очередь с резко выраженной гравидарной гиперваскуляризацией миометрия, а также с застойными явлениями. Хорошо помню высказывание одного из моих учителей, Г.Л. Доронина, еще более 20 лет тому назад рассказывавшего нам, начинающим врачам, что при увеличении узлов свыше 5 см в них почти всегда начинаются процессы ишемии и последующей дегенерации. Рассуждая об особенностях гемодинамики миомы во время беременности, отметим, что до наступления этапа ишемии в узлах отмечается существенное повышение скорости артериального кровотока в сочетании с понижением резистентности, что полностью соответствует гравидарной динамике допплеровских показателей в маточных артериях во время беременности. Ишемия узлов соответственно меняет не только эхоструктуру узлов, но и все основные качественные и количественные допплеровские показатели, что описано в соответствующем разделе.
Как было уже отмечено, ишемические изменения могут значительно влиять на эхоструктуру узла, которая при его субсерозной, особенно межсвязочной, локализации может привести к ложному диагнозу кистомы яич-
256
VI. Миома матки
Рис. 6.35. a - трансвагинальное поперечное сканирование. Беременность 5 нед (1), интрамуральная миома небольших размеров слева (2);
б - трансабдоминальное поперечное сканирование. Беременность 11 нед (1), интра-мурально-субсерозная миома больших размеров справа (2);
в - трансвагинальное сканирование. Беременность 11 нед. 1 - эмбрион; 2 - локальное повышение тонуса миометрия.
257
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ • Курс лекций
ника. Эта диагностическая ошибка должна быть особенно ожидаема во время беременности с учетом затрудненной визуализации яичников при больших размерах беременной матки.
Важно помнить и об ошибках другого рода, когда за субмукозную миому принимается локальное повышение тонуса миометрия и наоборот (рис. 6.35, в). В отличие от узла зона гипертонуса по эхогенности обычно не отличается от окружающего миометрия, не имеет четких границ и обычно исчезает при повторных исследованиях, особенно на фоне патогенетического лечения.
Как влияет миома на течение беременности? Считается, что ретропла-центарно расположенные узлы могут приводить к внутриутробной задержке развития плода; при шеечной/перешеечной миоме возникают препятствия для естественного родоразрешения, а узел больших размеров, особенно при локализации ближе к дну матки, - важный фактор невынашивания. При верности перечисленного выше следует помнить об индивидуальном течении беременности на фоне миомы в каждом конкретном случае, когда и тревожные, и спокойные прогнозы часто не оправдываются.
Каково значение ультразвуковой диагностики при мониторинге беременности на фоне миомы матки? Главнейшим принципом здесь является -не навредить! Нередко диагностируемые ишемические изменения в узле интерпретируются испуганными диагностами и доверчивыми акушерами как сигналы к активным действиям, которые, к сожалению, могут закончиться весьма печально для плода, да и для матери тоже. Соответственно, если значительный рост и прогрессирующая неоднородность, а также меняющаяся гемодинамика узлов не сопровождаются клинико-инструментальными признаками страдания матери и плода, какая-либо активная тактика не рекомендуется.
В заключение несколько слов о миоме и беременности малых сроков, заканчивающейся инструментальным абортом. Не следует пытаться давать объективную картину миоме на фоне беременности даже малого срока. Следует провести повторное исследование через одну, а лучше через две менструации после аборта. К этому времени матка уже вернется к своему обычному состоянию, спадут явления гиперваскуляризации, отека и можно будет получить объективную эхокартину миомы.
Заключение
В 2002 г. я писал в электронном пособии «Ультразвуковая диагностика в гинекологической практике»: миома матки может прекрасно служить «своеобразным оселком» для оттачивания мастерства врача-диагноста за счет таких факторов, как массовое распространение в женской популяции, медленный рост, относительная редкость осложнений, практически абсолютная доброкачественность течения.
Еще на начальных этапах развития эхографии малого таза В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин [10] смогли сделать обнадеживающий вывод о том, что «использование метода в подавляющем большинстве случаев позволяет точно
258
_______________________________________________. Vl- MmomQmqtkm
определить локализацию, размеры, состояние миоматсэзных узлов и ог вываясь на этих данных, разработать наиболее рациональную такт^,. дения». Уровень современной ультразвуковой аппарат-уры в сочета(,И1/]Ве знаниями и опытом врачей-диагностов обязывает наос только пов,п С° эти замечательные слова.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Литература
Сидорова И.С. (ред.). Миома матки (современные проблемы ^этиологии, патц диагностики и лечения). М.: МИА, 2003.	енеза,
Шиляев А.Ю. Лейомиома матки (в помощь начинающему гврачу) // Гинеи, 2005. Т. 7. №1. С. 65-70.	•'ЛОгия.
Вихляева Е.М. (ред.). Руководство по диагностике и леченино лейомиомы щ
М.: МЕДпресс-информ, 2004.	ТКи Ч
Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки:(проблемы патогенеза и патоген^ кой терапии). СПб.: «ЭЛБИ», 2000.	«тичес-
Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005.
Kurjak A., Kupesic S. (Eds). An atlas of transvaginal color Doppl er. Second editi^
York; London: The Parthenon publishing group, 2000.	' ew
Допплерография в гинекологии / Под ред. Зыкина Б.И., Медв едева М.В. 1-е^, Реальное время, 2000.	Д М.:
Буянова С.Н., Титченко Л.И., Титченко И.П. и др. Возможности^ современных^ нологий в определении клинико-патогенетического варианту миомы // Рос Тех' акушера-гинеколога. 2007. №5. С. 36-38.	вестн.
Ланчинский В. И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирурги^ лечения миомы матки: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2Q)07.	010
10. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии М  Мел 1990.	’ " ^ЦИна’
259